Giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân phẫu thuật tim mở bệnh van hai lá theo thang điểm Euroscore II

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> <br /> GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT<br /> TIM MỞ BỆNH VAN HAI LÁ THEO THANG ĐIỂM EUROSCORE II<br /> TÓM TẮT<br /> <br /> Phạm Thái Dũng*; Nguyễn Ngọc Thạch**<br /> <br /> Mục tiêu: nhận xét giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân (BN) phẫu thuật tim mở bệnh van<br /> hai lá (VHL) theo thang điểm EuroSCORE II. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu,<br /> mô tả trên 185 BN được phẫu thuật bệnh VHL đơn thuần hoặc có kết hợp với phẫu thuật khác<br /> từ tháng 7 - 2015 đến 7 - 2016 tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E. BN sau khi có kết quả<br /> khám lâm sàng và xét nghiệm được tính điểm theo EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE<br /> logistic. Kết quả: tỷ lệ tử vong gặp ở nhóm mức độ nặng cao nhiều nhất (4,6% và 3,3% lần lượt<br /> đối với EuroSCORE cộng điểm và logistic), nhưng có sự khác biệt giữa nhóm mức độ nặng<br /> trung bình của hai bảng điểm. Tỷ lệ tử vong của nghiên cứu đều thấp hơn so với tỷ lệ tử vong<br /> ước tính ở cả hai bảng điểm EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE logistic. Bảng điểm<br /> EuroSCORE cộng điểm ở ngưỡng điểm 5,4 có khả năng dự báo tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật<br /> tim mở bệnh VHL mức khá tốt (0,7 - 0,8) với diện tích dưới đường cong ROC 0,7; độ nhạy<br /> 0,833 và độ đặc hiệu 0,25. Bảng điểm EuroSCORE logistic ở ngưỡng điểm 4,4 có khả năng dự<br /> báo tỷ lệ tử vong tốt hơn với độ nhạy 0,85; độ đặc hiệu 0,207 và tỷ lệ tử vong chuẩn hóa 0,98.<br /> Kết luận: EuroSCORE II có giá trị tốt trong tiên lượng tử vong sau phẫu thuật tim mở bệnh VHL,<br /> có sự khác nhau giữa tỷ lệ tử vong chuẩn hoá giữa EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE<br /> logistic ở nhóm mức độ nặng trung bình và cao.<br /> * Từ khóa: Bệnh van hai lá; Điểm EuroSCORE; Tiên lượng tử vong.<br /> <br /> Mortal Prognosis Value in Open Heart Surgery for Mitral Valve<br /> Disease Patients on ON EuroSCORE II<br /> Summary<br /> Objectives: To comment mortal prognosis value in open heart surgery for mitral valve<br /> disease patients on EuroSCORE II. Subjects and methods: Prospective and descriptive study<br /> was performed on 185 cases with mitral valve surgeries or other combined surgeries from July 2015<br /> to July 2016 at the Heart Center of E Hospital. Patients after clinical and paraclinical examination<br /> would be calculated on additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE. Results: Mortality rates<br /> in the group of high severity were the highest (4.6% and 3.3% for additive EuroSCORE and<br /> logistic EuroSCORE, respectively), but there was the significant difference in the moderate<br /> severe groups between additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE. Observed mortality<br /> rates were lower than predicted mortality rates on additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Viện Bỏng Lê Hữu Trác<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thái Dũng (dzungdoctor@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 29/11/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 11/02/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 27/02/2017<br /> <br /> 179<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> Additive EuroSCORE at 5.4 point threshold had the mortality rate forecast ability after<br /> open heart surgeries for mitral valve disease at the good level (0.7 - 0.8) with area under<br /> curve ROC 0.7; the sensitivity 0.833; the specificity 0.25. Logistic EuroSCORE at 4.4 point<br /> threshold had the mortality rate forecast ability at higher level with the sensitivity 0.85; the<br /> specificity 0.207; and standard mortality rate 0.98. Conclusion: EuroSCORE II had good value<br /> in the mortal prognosis after open heart surgeries for mitral valve disease. There were the<br /> standard mortality rates between additive euroscore and logistic score at the high and mean<br /> severity groups.<br /> * Key words: Mitral valve disease; Pognosis; EuroSCORE II.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh VHL là một bệnh khá phổ biến ở<br /> nước ta, chiếm khoảng 40,3% các bệnh<br /> tim mắc phải. BN phẫu thuật VHL thường<br /> ở giai đoạn muộn [1]. Ngoài ra, BN VHL<br /> có kèm theo bệnh lý mạch vành và các<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 185 BN phẫu thuật bệnh VHL đơn<br /> thuần hoặc có kết hợp với phẫu thuật<br /> khác từ tháng 7 - 2015 đến 7 - 2016 tại<br /> Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E.<br /> <br /> bệnh khác đi kèm nên tiên lượng thường<br /> <br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn BN:<br /> <br /> nặng. Từ nhu cầu thực tế cần có mô hình<br /> <br /> - Tuổi > 18.<br /> <br /> phân loại mức độ nặng theo các yếu tố<br /> nguy cơ phẫu thuật tim mở để giúp bác sỹ<br /> có dự đoán đầy đủ cũng như tiên lượng<br /> cuộc phẫu thuật, bảng điểm EuroSCORE<br /> II (European System for Cardiac Operative<br /> <br /> - BN phẫu thuật VHL có sử dụng tuần<br /> hoàn ngoài cơ thể.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - BN < 18 tuổi.<br /> - BN có biến chứng trong quá trình<br /> phẫu thuật.<br /> <br /> Risk Evaluation II) là một bảng điểm cho<br /> <br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> <br /> phép tính toán nguy cơ, rủi ro tử vong sau<br /> <br /> Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích.<br /> <br /> phẫu thuật tim. Bảng điểm này được<br /> <br /> * Giai đoạn trước mổ:<br /> <br /> xác nhận với kết quả tốt ở trong và ngoài<br /> châu Âu [5]. Tại Việt Nam, hiện chưa có<br /> nhiều thông báo sử dụng bảng điểm<br /> EuroSCORE II trong tiên lượng tử vong<br /> BN phẫu thuật tim mở bệnh VHL. Chúng<br /> tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:<br /> Nhận xét giá trị tiên lượng tử vong ở BN<br /> phẫu thuật tim mở bệnh VHL theo thang<br /> điểm EuroSCORE II.<br /> 180<br /> <br /> BN sau khi khám lâm sàng và có kết<br /> quả cận lâm sàng sẽ được tính điểm<br /> EuroSCORE II. Chia EuroSCORE II thành<br /> hai loại: EuroSCORE cộng điểm (addictive<br /> EuroSCORE hay standard EuroSCORE)<br /> và EuroSCORE logistic (EuroSCORE tính<br /> theo phương trình hồi quy). EuroSCORE<br /> cộng điểm được chia các mức độ: thấp<br /> 0 - 2 điểm; trung bình 3 - 5 điểm; cao<br /> ≥ 6 điểm.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> Bảng 1: Bảng điểm EuroSCORE cộng điểm.<br /> STT<br /> <br /> Yếu tố nguy cơ<br /> <br /> Điểm<br /> <br /> Yếu tố liên quan đến BN<br /> 1<br /> Tuổi<br /> <br /> 2<br /> <br /> Giới<br /> <br /> < 60<br /> <br /> 0<br /> <br /> 60 - 64<br /> <br /> 1<br /> <br /> 65 - 69<br /> <br /> 2<br /> <br /> 70 - 74<br /> <br /> 3<br /> <br /> 75 - 79<br /> <br /> 4<br /> <br /> > 80<br /> <br /> 5<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3<br /> <br /> Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính<br /> <br /> 1<br /> <br /> 4<br /> <br /> Bệnh mạch máu ngoài tim<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> Giảm vận động<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6<br /> <br /> Tiền sử phẫu thuật tim mạch<br /> <br /> 3<br /> <br /> 7<br /> <br /> Suy thận trước mổ (creatinin máu > 200 µmol/l)<br /> <br /> 2<br /> <br /> 8<br /> <br /> Viêm nội tâm mạc tiến triển<br /> <br /> 3<br /> <br /> 9<br /> <br /> Tình trạng nặng trước mổ<br /> <br /> 3<br /> <br /> 10<br /> <br /> Đau thắt ngực không ổn định<br /> <br /> Yếu tố liên quan đến tim mạch<br /> 11<br /> <br /> Suy chức năng thất trái<br /> <br /> 2<br /> Trung bình EF 30 - 50%<br /> <br /> 1<br /> <br /> Nặng EF < 30%<br /> <br /> 3<br /> <br /> 12<br /> <br /> Nhồi máu cơ tim gần đây (trong vòng 90 ngày)<br /> <br /> 2<br /> <br /> 13<br /> <br /> Tăng áp lực động mạch phổi (áp lực động mạch phổi > 60 mmHg)<br /> <br /> 2<br /> <br /> Yếu tố liên quan đến phẫu thuật<br /> 14<br /> <br /> Phẫu thuật cấp cứu (ngay khi có chẩn đoán)<br /> <br /> 15<br /> <br /> Thay van tim kèm bắc cầu chủ vành<br /> <br /> 2<br /> <br /> 16<br /> <br /> Phẫu thuật động mạch chủ ngực<br /> <br /> 3<br /> <br /> 17<br /> <br /> Vỡ thành thất sau nhồi máu cơ tim<br /> <br /> 4<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> 2<br /> <br /> 42<br /> <br /> - EuroSCORE logistic ước lượng được tỷ lệ tử vong theo phương trình:<br /> Tỷ lệ tử vong = e (βo + ΣβiXi)/1 + e (βo + ΣβiXi)<br /> Trong đó: e logarit tự nhiên = 2,718281828…; βo: hằng số của phương trình hồi<br /> quy logistic = -4.789594; βi: hệ số của biến số Xi trong phương trình hồi quy logistic;<br /> Xi = 1 nếu có hiện diện yếu tố nguy cơ; Xi = 0 nếu không có yếu tố nguy cơ. Với yếu tố<br /> tuổi: Xi = 1 nếu tuổi BN < 60; Xi tăng dần từng điểm theo từng tuổi tiếp theo. Nếu tuổi<br /> ≤ 59, Xi = 1; 60 tuổi: Xi = 2; 61 tuổi: Xi = 3 và cứ thế tăng dần.<br /> - EuroSCORE logistic được chia làm 3 mức độ: thấp 0,17 - 0,8; trung bình 0,81 - 1,22;<br /> cao ≥ 1,23.<br /> 181<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> Bảng 2: Bảng điểm EuroSCORE logistic.<br /> STT<br /> <br /> Yếu tố nguy cơ<br /> <br /> Hệ số βi<br /> <br /> Yếu tố liên quan đến BN<br /> 1<br /> <br /> Tuổi (< 60)<br /> <br /> 0,0666354<br /> <br /> 2<br /> <br /> Giới (nữ)<br /> <br /> 0,3304052<br /> <br /> 3<br /> <br /> Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính<br /> <br /> 0,4931341<br /> <br /> 4<br /> <br /> Bệnh lý động mạch ngoài tim<br /> <br /> 0,6558917<br /> <br /> 5<br /> <br /> Rối loạn chức năng thần kinh<br /> <br /> 0,841626<br /> <br /> 6<br /> <br /> Phẫu thuật tim trước đây<br /> <br /> 1,00,2625<br /> <br /> 7<br /> <br /> Suy thận trước mổ (creatinin > 200 µmol/l)<br /> <br /> 0,6521653<br /> <br /> 8<br /> <br /> Viêm nội tâm mạc tiến triển<br /> <br /> 0,6558917<br /> <br /> 9<br /> <br /> Tình trạng nặng trước mổ<br /> <br /> 0,9058132<br /> Yếu tố liên quan đến tim mạch<br /> <br /> 10<br /> <br /> Đau thắt ngực không ổn định<br /> <br /> 11<br /> <br /> Suy chức năng thất trái<br /> <br /> 0,5677075<br /> Trung bình: EF 30 - 50%<br /> <br /> 0,4191643<br /> <br /> Nặng: EF < 30%<br /> <br /> 1,094443<br /> <br /> 12<br /> <br /> Nhồi máu cơ tim gần đây (trong vòng 90 ngày)<br /> <br /> 0,5460218<br /> <br /> 13<br /> <br /> Tăng áp lực động mạch phổi (áp lực động mạch phổi > 60 mmHg)<br /> <br /> 0,7676924<br /> <br /> Yếu tố liên quan đến phẫu thuật<br /> 14<br /> <br /> Phẫu thuật cấp cứu (ngay khi có chẩn đoán)<br /> <br /> 0,7127953<br /> <br /> 15<br /> <br /> Thay van tim kèm bắc cầu chủ vành<br /> <br /> 0,5420364<br /> <br /> 16<br /> <br /> Phẫu thuật động mạch chủ ngực<br /> <br /> 1,159787<br /> <br /> 17<br /> <br /> Vỡ thành thất sau nhồi máu cơ tim<br /> <br /> 1,462009<br /> <br /> * Giai đoạn trong mổ:<br /> Tất cả BN được gây mê theo phác đồ<br /> và do bác sỹ của Trung tâm Tim mạch,<br /> Bệnh viện E thực hiện. Ghi nhận thông số<br /> của BN trong mổ gồm: phương pháp<br /> phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian<br /> thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể, thời<br /> gian cặp động mạch chủ.<br /> * Giai đoạn sau mổ:<br /> BN được chuyển về phòng hồi sức<br /> sau khi phẫu thuật kết thúc và tình trạng<br /> huyết động cho phép. BN tiếp tục thở<br /> máy với các thông số duy trì như trên<br /> phòng mổ và điều chỉnh lại sau khi có kết<br /> 182<br /> <br /> quả khí máu. Các thông số của BN được<br /> ghi nhận sau mổ gồm:<br /> - Tỷ lệ tử vong quan sát (Observed<br /> mortality) sau mổ gồm tỷ lệ tử vong chung<br /> cho cả nhóm và cho từng nhóm mức độ<br /> nặng.<br /> - Tỷ lệ tử vong dự báo (Predicted<br /> mortality) theo EuroSCORE II chung cho<br /> cả nhóm và cho từng nhóm mức độ nặng.<br /> - Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa (tỷ lệ nghiên<br /> cứu/ước tính) (O/E).<br /> - Tỷ số tiên lượng quá mức, tiên lượng<br /> dưới mức (tỷ lệ ước tính/nghiên cứu).<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> - Diện tích dưới đường cong (ROC)<br /> của EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE<br /> logistic, độ nhạy và độ đặc hiệu của hệ<br /> thống EuroSCORE II.<br /> - Xác định điểm cut off: gọi là điểm J:<br /> J = max (độ nhạy + độ đặc hiệu - 1).<br /> - Xác định đường cong ROC (receiver<br /> operating characteristic): là một đồ thị,<br /> <br /> có một trục là độ nhạy, trục còn lại là độ<br /> đặc hiệu. ROC là tập hợp các điểm nối<br /> giao của độ nhạy (trục tung) và độ đặc<br /> hiệu (trục hoành). Diện tích được giới<br /> hạn bằng đường cong ROC và trục<br /> hoành gọi là diện tích dưới đường cong<br /> AUC (area under curve). Đánh giá giá trị<br /> của AUC như sau:<br /> <br /> Bảng 3:<br /> Đánh giá<br /> <br /> Rất tốt<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> Khá tốt<br /> <br /> Kém<br /> <br /> Không giá trị<br /> <br /> AUC<br /> <br /> 0,91 - 1<br /> <br /> 0,81 - 0,9<br /> <br /> 0,71 - 0,8<br /> <br /> 0,61 - 0,7<br /> <br /> 0,5 - 0,6<br /> <br /> * Xử lý số liệu:<br /> Các kết quả thu thập nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích theo phương<br /> pháp thống kê y học bằng phần mềm Stata 12.0, khác biệt có ý nghĩa thống kê với<br /> p < 0,05.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> Bảng 4: Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu và ước tính của EuroSCORE cộng điểm.<br /> Tỷ lệ tử vong<br /> <br /> Theo nghiên cứu<br /> <br /> Theo ước tính (%)<br /> <br /> p<br /> <br /> 3,2<br /> <br /> 4,7<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> -<br /> <br /> Trung bình (n = 96)<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,1<br /> <br /> 4,2<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Cao (n = 87)<br /> <br /> 4<br /> <br /> 4,6<br /> <br /> 5,4<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Mức độ nặng<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> (%)<br /> <br /> Chung (n = 185)<br /> <br /> 6<br /> <br /> Thấp (n = 2)<br /> <br /> Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu tăng khi điểm EuroSCORE cộng điểm tăng.<br /> Bảng 5: Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu và ước tính của EuroSCORE logistic.<br /> Tỷ lệ tử vong<br /> Mức độ nặng<br /> <br /> Theo nghiên cứu<br /> <br /> Theo ước tính (%)<br /> <br /> p<br /> <br /> 4,7<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 2<br /> <br /> -<br /> <br /> 1,1<br /> <br /> 2<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 5,7<br /> <br /> 5,8<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> (%)<br /> <br /> Chung (n = 185)<br /> <br /> 6<br /> <br /> 3,2<br /> <br /> Thấp (n = 2)<br /> <br /> 0<br /> <br /> Trung bình (n = 96)<br /> <br /> 1<br /> <br /> Cao (n = 87)<br /> <br /> 5<br /> <br /> Tỷ lệ tử vong theo ước tính của EuroSCORE logistic cao hơn theo nghiên cứu,<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ ở nhóm mức độ nặng trung bình (p < 0,05). Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong nghiên cứu chung 3,2%; thấp hơn tỷ lệ tử vong<br /> ước tính chung (4,7%). Nashef (2012) [4] nghiên cứu 22.381 BN tại 154 bệnh viện<br /> 183<br /> <br />