Giáo án khoa điều dưỡng - VIÊM GAN MẠN

Chia sẻ: Nguyễn Nhi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

72
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội Viêm gan mạn là bệnh gan với nguyên nhân và mức độ tổn thương khác nhau trong đó viêm và hoại tử liên tục ít nhất 6 tháng. Loại nhẹ không tiến triển hoặc tiến triển chậm trong khi loại nặng có sẹo và tái tạo cấu trúc, khi tiến triển dẫn đến xơ gan. Viêm gan mạn bao gồm: viêm gan virus mạn, viêm gan mạn do thuốc và viêm gan mạn tự miễn

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo án khoa điều dưỡng - VIÊM GAN MẠN

VIÊM GAN MẠN Tô đình Tân BM Nội Viêm gan mạn là bệnh gan với nguyên nhân và mức độ tổn thương khác nhau trong đó viêm và hoại tử liên tục ít nhất 6 tháng. Loại nhẹ không tiến triển hoặc tiến triển chậm trong khi loại nặng có sẹo và tái tạo cấu trúc, khi tiến triển dẫn đến xơ gan. Viêm gan mạn bao gồm: viêm gan virus mạn, viêm gan mạn do thuốc và viêm gan mạn tự miễn. 1. PHÂN LOẠI Trên hai thập kỷ trước đây viêm gan mạn thường chia ra các loại: viêm gan mạn tồn tại, viêm gan mạn thùy, viêm gan mạn hoạt động. Ngày nay do có nhiều thông tin về nguyên nhân, bệnh sử, bệnh sinh, huyết thanh học và tiến bộ điều trị, bởi vậy sự phân loại kết hợp giữa lâm sàng, huyết thanh học và tổ chức học. Phân loại viêm gan mạn dựa trên: - Nguyên nhân - Tình trạng tổ chức học hoặc độ - Mức độ tiến triển hoặc giai đoạn 1.1. Phân loại theo nguyên nhân Loại viêm gan Test chẩn đoán Tự kháng thể Điều trị V.G B mạn HBsAg, anti-HBc không thường xuyên INF-ỏ, Lamivudine HBeAg, HBV DNA V.G C mạn anti- HCV, HCV DNA INF-ỏ, Ribavirin anti-LKM1 V.G D mạn anti- HDV, HDV RNA INF-ỏ ? anti-LKM3 HBsAg, anti-HBc V.G tự miễn ANA, anti-LKM ANA, anti-LKM1 prednisone globulin tăng anti-SLA Azathioprine V.G do thuốc Không thường xuyên Ngừng thuốc - VG nguồn gốc ẩn âm tính không Prednisone ? Azathioprine ? LKM: Liver kidney microsome ANA: antinuclear antibody SLA: antibodies to soluble liver antigene 1.2. Phân loại theo độ
Chỉ số hoạt động tổ chức học( bảng điểm Knodell- Ishak) Hình ảnh tổ chức học Mức độ hoạt động Điểm 1) Hoại tử quanh khoảng cửa không 0 bao gồm hoại tử từng chỗ( PN) hoại tử từng chỗ nhẹ 1 và hoặc hoại tử bắc cầu (BN) PN trung bình 3 PN rõ 4 PN trung bình + BN 5 PN rõ + BN 6 hoại tử nhiều thuỳ 10 2) Hoại tử trong thuỳ không 0 nhẹ 1 trung bình 3 rõ 4 3) Viêm khoảng cửa không 0 nhẹ 1 trung bình 3 rõ 4 4) Xơ không 0 vùng cửa lan rộng 1 xơ bắc cầu 3 xơ gan 4 ___ Điểm tối đa 22 1.3. Phân loại theo giai đoạn 0 = không xơ 1 = xơ nhẹ 2 = xơ trung bình 3 = xơ nặng, bao gồm xơ bắc cầu 4 = xơ gan 1.4. Mối liên quan giữa phân loại trước đây và hiện nay Phân loại cũ Phân loại hiện tại ------------------------------------------------------------------ Độ ( mức độ hoạt động) Giai đoạn ( xơ) Viêm gan mạn tồn tại tối thiểu hoặc nhẹ không hoặc nhẹ Viêm gan thuỳ mạn nhẹ hoặc trung bình nhẹ Viêm gan mạn tấn công nhe, trung bình hoặc nặng nhẹ, trung bình hoặc nặng VIÊM GAN VIRUS MẠN 2.
Viêm gan A và E tự bị giới hạn không gây ra viêm gan mạn. Viêm gan virus mạn xảy ra ở bệnh nhân viêm gan virus B, C và viêm gan D cùng mắc chồng lên viêm gan B. 2.1. VIÊM GAN B MẠN 2.1.1. Đại cương Viêm gan B mạn thay đổi theo tuổi. Nhiễm lúc đẻ, dấu hiệu lâm sàng im lặng nhưng 90% khả năng nhiễm mạn tính, trong khi nhiễm ở tuổi thanh thiếu niên, những người có khả năng miễn dịch, biểu hiện viêm gan cấp rõ ràng trên lâm sàng nhưng nguy cơ mạn tính chỉ khoảng 1%. Tuy nhiên ở người lớn, nhiều trường hợp viêm gan mạn không có biểu hiện viêm gan cấp trên lâm sàng. Mức độ của tổn thương gan ( độ) cũng khác nhau, từ không triệu chứng đến nhẹ và nặng. Hình ảnh tổ chức học có tầm quan trọng về tiên lượng. 97% sống 5 năm với viêm gan tồn tại mạn( viêm gan mạn nhẹ), 86% với viêm gan mạn hoạt động( viêm gan trung bình đến nặng), 55% với viêm gan mạn hoạt động và xơ gan sau hoại tử. Nhưng tầm quan trọng hơn là mức độ nhân lên của virus. Trong viêm gan mạn có 2 pha. Pha nhân lên của virus đặc trưng bởi sự hiện diện các dấu ấn nhân lên của virus trong huyết thanh( HBeAg và HBV DNA), kháng nguyên bao nhân ( HBcAg) trong tế bào gan. Trong pha không nhân lên vắng mặt các dấu ấn HBV( HBeAg, HBV DNA) nhưng có anti-HBe. Trong pha nhân lên, xu hướng viêm gan nặng hơn còn pha không nhân lên viêm gan tối thiểu, nhẹ hoặc không triệu chứng. Khả năng chuyển từ viêm gan mạn nhân lên thành không nhân lên khoảng 10-15% mỗi năm.Viêm gan mạn nhiễm khi sinh và ở trẻ nhỏ liên quan đến nguy cơ tăng carcinoma tế bào gan. 2.1.2. Lâm sàng Phổ lâm sàng của viêm gan B mạn rộng, giới hạn từ không triệu chứng đến bệnh nặng, thậm chí giai đoạn cuối, suy gan tử vong. Bệnh khởi phát âm ỉ, mệt mỏi là triệu chứng phổ biến. Vàng da từng đợt hoặc kéo dài trong những ca nặng hoặc tiến triển. Có những trường hợp vàng da nặng, mệt mỏi, chán ăn giống như viêm gan cấp. Những đợt bùng phát như vậy có thể xuất hiện tự nhiên thường kèm theo sự tái hoạt động của virus, có thể dẫn đến tổn thương gan tiến triển và khi xơ gan xảy ra chồng lên gây ra mất bù gan. Những biến chứng của xơ gan xuất hiện: phù, cổ chướng, chảy máu tĩnh mạch thực quản, rối loạn đông máu, hội chứng não gan. Những biến chứng ngoài gan liên quan đến sự lắng đọng các phức hợp miễm dịch: đau khớp, viêm khớp, viêm mạch da, viêm cầu thận phức hợp miễn dịch, viêm nút đa động mạch... 2.1.3. Xét nghiệm Hình ảnh xét nghiệm trong viêm gan B mạn không phân biệt được viêm gan nhẹ và nặng. Aminotransferase tăng nhẹ, nhưng có thể dao động từ 100-1000 U. Alamin aminotransferase ( ALT hoặc SGPT) tăng hơn aspartate aminotransferase ( AST hoặc SGOT) giống như viêm gan cấp. Nhưng khi xơ gan xác định AST tăng hơn ALT. Phosphatase kiềm bình thường hoặc tăng nhẹ. Trường hợp nặng bilirubin tăng, albumin
máu giảm và thời gian prothrombin kéo dài trong những ca nặng hoặc bệnh giai đoạn cuối. Điều trị Trước đây interferon-ỏ (INF-ỏ) được lựa chọn đầu tiên, gần đây dideoxynucleoside lamivudine đã mở ra sự lựa chọn mới cho điều trị. Chỉ định điều trị là: viêm gan B nhân lên với HBeAg và HBV DNA dương tính, ALT tăng, tổn thương rõ viêm gan mạn về tổ chức học trên sinh thiết gan trong người lớn có khả năng miễn dịch. Một đợt điều trị 16 tuần INF-ỏ, liều 5 triệu đơn vị/ngày tiêm dưới da hoặc 3 lần/tuần liều 10 triệu đơn vị. Điều trị như trên gây ra sự chuyển đổi huyết thanh từ “virus nhân lên” thành “không nhân lên” trong khoảng 35%, khoảng 20% có anti-HBe, khoảng 8% mất HBsAg. Điều trị INF có hiệu quả thường kèm theo tăng aminotransferase giống viêm gan cấp do các tế bào T tiêu huỷ các tế bào gan nhiễm HBV. Tái phát hiếm khoảng 1-2%. Khả năng đáp ứng cao với INF trong bệnh nhân với mức HBV DNA thấp và ALT tăng thực sự. Điều trị INF không hiệu quả ở trẻ nhỏ nhiễm virus khi sinh, những người suy giảm miễn dịch, những người châu Á ALT tăng tối thiểu và nhẹ, nhiễm HBV đột biến trước lõi, bệnh nhân viêm gan mất bù Khi điều trị, trong số những người mất HBeAg, theo dõi thời gian dài thấy: 80% mất HBsAg, mất tất cả các dấu ấn huyết thanh và ALT trở lại bình thường. Hơn nữa bệnh nhân không có biến chứng của xơ gan và giảm tỷ lệ ung thư gan, điều đó đã đi đến kết luận rằng điều trị INF thành công đã cải thiện tổ chức học của viêm gan B mạn. Biến chứng của INF bao gồm: triệu chứng giống cúm, ức chế tuỷ xương, trạng thái kích thích, các phản ứng tự miễn đặc biệt viêm tuyến giáp tự miễn, rụng tóc, phát ban, ỉa chảy, tê chân tay...Các phản ứng phụ giảm khi giảm liều hoặc ngừng thuốc. Điều trị glucocorticoid không những không có hiệu quả mà còn có hại nên không dùng để điều trị viêm gan B mạn. Lamivudine, chất ức chế đảo ngược hoạt tính men phiên mã của cả HIV và HBV, một thuốc tác dụng mạnh và hiệu quả trong điều trị viêm gan B mạn. Liều uống hàng ngày 100mg. Điều trị lamivudine 12 tháng ức chế gần như toàn bộ HBV DNA, mất HBeAg 32-33%, ALT trở lại bình thường 40%, cải thiện hình ảnh tổ chức học 50% và làm chậm xơ 20%. Sự kết hợp lamivudine và interferon không hiệu quả hơn điều trị một loại. Tác dụng phụ của lamivudine là không đáng kể. Men ALT tăng tạm thời, sự an toàn của lamivudine với phụ nữ mang thai chưa được xác định. Chỉ định điều trị chống virus: Interferon Lamivudine Những dấu ấn sự nhân lên của virus có có ALT tăng có có Tổn thương viêm gan mạn trên sinh thiết gan có có Bệnh nhân có khả năng miễn dịch có có
Bệnh nhân giảm miễn dịch không có Mắc ở người lớn ( Châu Âu) có có Mắc ở trẻ em (Châu Á) không có Bệnh gan còn bù có có Bệnh gan mất bù không có Viêm gan B mạn đột biến trước lõi không có Không đáp ứng trước đó với interferon không có So sánh giữa interferon và lamivudine trong điều trị viêm gan B mạn: Interferon Lamivudine Đường dùng uống tiêm Thời gian điều trị ≥ 1 năm 4 tháng Khả năng chịu đựng kém tốt Mất HBeAg 33% 32-33% Đảo ngược huyết thanh HBeAg 18-20% 16-20% Bình thường hoá men ALT hạn chế đối với người > 40% đáp ứng HBeAg Mất HBsAg trong thời gian điều trị 3-8% 2-4% Mất HBsAg sau điều trị 80% trên 9 năm chưa xác định Cải thiện về tổ chức học hạn chế đối với người > 50% đáp ứng HBeAg Làm chậm xơ không rõ 20% Sự kháng của virus 15-30% trong 1 năm không Lịch sử tự nhiên giảm: tử vong, mất bù, K gan chưa được xác định Đột biến virus B trước lõi đáp ứng hạn chế > 60% Phạm vi sử dụng hẹp rộng Với bệnh viêm gan mạn B giai đoạn cuối, ghép gan có thể cứu sống bệnh nhân. Tái nhiễm viêm gan mới là phổ biến. Phòng viêm gan B tái phát sau ghép gan với globulin miễn dịch viêm gan B và các thuốc giống nucleoside như lamivudine 2.2.Viêm gan D mạn ( delta hepatitis) 2.2.1 Đại cương Viêm gan D mạn có thể đồng nhiễm với HBV nhưng ở tỷ lệ không cao hơn tỷ lệ viêm gan B mạn. Mặc dù đồng nhiễm HDV có thể làm tăng mức độ nặng của viêm gan B cấp nhưng nó không làm tăng khả năng tiến triển viêm gan B mạn Viêm gan B đồng nhiễm với viêm gan D có hình ảnh lâm sàng và xét nghiệm tương tự như trong viêm gan B mạn. Sự phân biệt hình ảnh huyết thanh học viêm gan D mạn là sự hiện diện kháng thể microsome gan- thận ( anti-LKM). Anti-LKM trong viêm gan D được xác định là anti- LKM3 trực tiếp chống lại uridine diphosphate glucoronosyltransferase, phân biệt với anti-LKM1 trong viêm gan tự miễn và trong dưới nhóm của viêm gan C mạn. 2.2.2 Điều trị:
Hiệu quả điều trị không chắc chắn. Glucocorticoid không có tác dụng và không được dùng. INF-ỏ liều thông thường làm giảm HDV RNA và aminotransferase chỉ tạm thời. Mặc dù liều cao ( 9 triệu đơn vị) 3 lần/tuần trong 12 tháng làm giảm nhân lên của virus kéo dài và cải thiện lâm sàng 50%, cuối cùng vẫn tái phát sau khi ngừng điều trị. Điều trị với lamivudine không có hiệu quả. Bệnh nhân gai đoạn cuối ghép gan là có ích. Thực tế kết quả ghép gan đối với viêm gan D mạn tốt hơn với viêm gan B mạn 2.3.VIÊM GAN C MẠN 2.3.1. Đại cương Viêm gan mạn sau viêm gan C cấp trong 50-70% trường hợp, ngay cả trong những người men aminotrasferase trở lại bình thường. Nhiễm virus mạn tính là phổ biến, có tới 85-90% nhiễm HCV sau viêm gan C cấp. Nguồn gốc của nhiễm HCV nhiều khi không được xác định.Trong số những người không có triệu chứng có anti-HCV, ngay cả khi aminotrasferase bình thường, khoảng 1/3-1/2 có viêm gan mạn trên sinh thiết gan. Tiên lượng thời gian dài với viêm gan C mạn là tương đối lành tính. Mặc dù tử vong trong nhóm viêm gan nhiều hơn và mặc dù sự mất bù có thể xảy ra khoảng 15% trong thời gian hàng thập kỷ, phần lớn bệnh nhân vẫn không có triệu chứng và vẫn bù trừ tốt. Như vậy viêm gan C mạn xu hướng tiến triển âm ỉ và rất chậm. Sự tiến triển của bệnh gan với viêm gan C mạn thường trong những người già, thời gian nhiễm kéo dài, phụ thuộc vào giai đoạn và độ tổn thương tổ chức học, kiểu gen typ 1b, nhiễm sắt ở gan tăng. Đánh giá tiên lượng tốt nhất là tổ chức học gan. Bệnh nhân có viêm và hoại tử nhẹ với xơ ít, có tiên lượng tốt và tiến triển đến xơ gan ít. Ngược lại bệnh nhân bị viêm hoại tử trung bình đến nặng hoặc xơ vách hay xơ bắc cầu tiến triển đến xơ gan cao trong thời kỳ 10-20 năm. Trong số những bệnh nhân xơ gan còn bù liên quan đến viêm gan C sống 10 năm khoảng 80%, tử vong với tỷ lệ 2-6%/năm, mất bù 4-5%/năm và ung thư gan 1-3%/năm. 2.3.2. Lâm sàng Hình ảnh lâm sàng của viêm gan C mạn tương tự như viêm gan B mạn. Mệt mỏi là triệu chứng phổ biến nhất, vàng da ít gặp. Những biến chứng ngoài gan qua trung gian miễn dịch ít gặp hơn viêm gan B mạn. 2.3.3.Xét nghiệm Biểu hiện xét nghiệm trong viêm gan C mạn cũng tương tự như viêm gan B mạn, nhưng men aminotrasferase dao động hơn và thấp hơn, đặc biệt những bệnh nhân bệnh kéo dài. Điều đáng quan tâm và đôi khi lẫn lộn trong viêm gan C mạn là sự hiện diện của tự kháng thể. Một số bệnh nhân viêm gan C mạn phát hiện thấy anti-LKM1. Sự xuất hiện của anti-LKM1 có thể là sự tương đồng giữa epitope được nhận biết bởi anti- LKM1 và 2 đoạn của polyprotein HCV. Sự có mặt của tự kháng thể này trong bệnh viêm gan C mạn gợi ý rằng tự miễn dịch có thể đóng vai trò trong bệnh sinh của bệnh.
2.3.4. Điều trị Có hai sự tiếp cận điều trị viêm gan C mạn là interferon đơn trị liệu và kết hợp interferon + ribavirin. Theo viện sức khoẻ quốc gia Mỹ, đáp ứng sau đợt điều trị gọi là đáp ứng cuối điều trị và đáp ứng kéo dài ít nhất 6 tháng sau khi ngừng điều trị gọi là đáp ứng kéo dài. Interferon đơn trị liệu: Interferon-ỏ tiêm dưới da 3 lần/tuần có khả năng đáp ứng sinh hoá cuối điều trị ( ALT trở lại bình thường) khoảng 50% và đáp ứng virus học ( không phát hiện được HCV RNA) bởi PCR khoảng 30%. Tỷ lệ tái phát 90% trong đáp ứng cuối điều trị, tuy nhiên đáp ứng tổ chức học cuối điều trị trong 3/4 bệnh nhân. Trong một số trường hợp, sự nhân lên của HCV có thể bị tiêu diệt bởi interferon và đáp ứng thời gian dài với ALT bình thường, cải thiện về tổ chức học và vắng mặt HCV RNA nhiều năm sau điều trị thành công. Một số nhỏ khoảng 10% thất bại “breakthrough” về sinh hoá được gọi là không đáp ứng. Những trường hợp như vậy liên quan đến kháng thể interferon hoặc sự đột biến của virus. Sự đáp ứng kéo dài với interferon bao gồm: mức HCV RNA thấp, viêm gan nhẹ về tổ chức học. Bệnh nhân xơ gan có thể đáp ứng nhưng ít hơn, đặc biệt không có khả năng đáp ứng kéo dài. Kiểu gen 1 HCV ít có khả năng đáp ứng hơn các kiểu gen khác. Những yếu tố khác liên quan đến đáp ứng tăng như thời gian điều trị, loại virus, khả năng miễn dịch và nhiễm sắt trong gan thấp. Sự tiếp cận hiệu quả nhất làm tăng đáp ứng với interferon là tăng thời gian điều trị tới 12 tháng hoặc hơn. 3 triệu đơn vị trong ít nhất 12 tháng là chế độ lựa chọn. Tăng liều, ví dụ 5-10 triệu đơn vị hoặc tiêm hàng ngày tỷ lệ đáp ứng cũng không hơn hẳn, giá cao và bệnh nhân không chịu đựng. Nếu bệnh nhân tái phát, điều trị lại INF không có khả năng đáp ứng kéo dài trừ khi tăng liều và thời gian điều trị. Trong trường hợp này đáp ứng kéo dài có thể đạt 40%. Khả năng đáp ứng không tăng khi điều trị lại với người không đáp ứng với điều trị INF trước đó. Điều trị kết hợp interferon + ribavirin Phương pháp tốt nhất để tăng hiệu quả điều trị INF là thêm ribavirin, một guanoside nucleoside uống. Khi dùng đơn trị liệu ribavirin không hiệu quả. Ngược lại khi kết hợp với interferon ở liều chuẩn 1000mg/ngày ( bệnh nhân < 75kg) làm tăng đáp ứng cuối điều trị và đáp ứng kéo dài. Các thử nghiệm quốc tế lớn cho thấy đáp ứng cuối điều trị ở 6 tháng hoặc 12 tháng > 50% và đáp ứng kéo dài 33% ở 6 tháng và 41% ở 12 tháng, như vậy hiệu quả gấp đôi interferon đơn trị liệu. Đáp ứng kéo dài phụ thuộc vào: lượng virus thấp ( < 2 triệu /ml), kiểu gen không phải là kiểu gen 1, xơ tối thiểu, tuổi < 40 và nữ giới Chỉ định điều trị chống virus trong viêm gan C mạn 1)Chỉ định chuẩn: - Men ALT tăng
- Xơ hoặc viêm gan trung bình đến nặng trên sinh thiết gan - HCV RNA (+) 2)Điều trị lại: - Tái phát sau đợt đầu điều trị interferon - Một đợt 6 tháng kết hợp interferon + ribavirin hoặc một đợt interferon kéo dài hơn đợt đầu 3)Không nên điều trị thường quy nhưng quyết định dựa trên trường hợp cụ thể: - Trẻ em (< 18 tuổi) - > 60 tuổi - Viêm gan nhẹ trên sinh thiết gan - Xơ gan mất bù - Bệnh nhân nhiễm HIV và đếm CD4 bình thường - Điều trị lại duy trì trong những người tái phát - Những người không đáp ứng với đợt điều trị interferon tái tổ hợp có thể điều trị một đợt 48 tuần interferon liên ứng ( consensus) 15ỡg 3 lần/tuần 4)Nên điều trị kéo dài: - Viêm mạch da và viêm cầu thận liên quan với viêm gan C mạn 5)Không nên điều trị chống virus: - Xơ gan mất bù - Men ALT bình thường 6)Chế độ điều trị: - Lựa chọn đầu tiên: + INF-ỏ 3 triệu đơn vị tiêm dưới da 3 lần/tuần + ribavirin uống 1000mg/ngày (< 75kg)-1200mg/ngày (> 75kg) + Thời gian điều trị: kiểu gen 1: 48 tuần, kiểu gen 2 và 3: 24 tuần - Chế độ khác: + INF-ỏ đơn trị liệu 3 triệu đơn vị ( hoặc INF tái tổ hợp ỏ-2a; ỏ-2b, hoặc 9ỡg consensus INF) tiêm dưới da 3lần/tuần trong 48 tuần ( bệnh nhân chống chỉ định điều trị kết hợp hoặc không chịu thuốc) 7)Những hình ảnh liên quan đến đáp ứng kém: - Tổn thương tổ chức học tiến triển( xơ gan tiến triển) - Bị bệnh kéo dài - Kiểu gen 1 - Lượng HCV RNA cao (> 2 triệu/ml) - HCV quasispecies diversity cao 3. VIÊM GAN TỰ MIỄN Viêm gan tự miễn trước đây gọi là viêm gan hoạt động mạn tự miễn là một bệnh mạn tính đặc trưng bởi viêm và hoại tử tế bào gan liên tục, thường có xơ, xu hướng tiến triển đến xơ gan và suy gan. Những hình ảnh ngoài gan của bệnh tự miễn cũng như bất thường về miễn dịch trong huyết thanh hỗ trợ quá trình tự miễn trong bệnh sinh của nó. Những khái niệm đã được phản ánh bởi các tên gọi: Viêm gan tự miễn, viêm gan tế bào
plasma hoặc dạng lupus. Vì tự kháng thể và những hình ảnh điển hình khác không xuất hiện trong tất cả các trường hợp, một khái niệm rộng hơn của viêm gan mạn này là “tự phát” hoặc nguồn gốc ẩn. 3.1 Bệnh sinh miễn dịch học Tổn thương gan trong bệnh viêm gan tự miễn/tự phát là kết quả của sự tấn công miễn dịch qua trung gian tế bào trực tiếp chống lại tế bào gan. Yếu tố tố bẩm là di truyền, trong khi sự đặc hiệu của tổn thương gan được kích thích bởi yếu tố môi trường ( hoá học, virus). Sự rõ ràng của bệnh sinh tự miễn biểu hiện: - Tổn thương tổ chức học trong gan nổi lên là những tế bào T độc tế bào và các tế bào plasma - Các tự kháng thể lưu hành( kháng nhân, kháng cơ trơn, kháng tuyến giáp), yếu tố dạng thấp và tăng globulin máu là phổ biến - Những rối loạn tự miễn khác như viêm tuyến giáp, viêm khớp dạng thấp, thiếu máu tan máu tự miễn, viêm đại tràng loét, viêm cầu thận tăng sinh, tiểu đường typ I, hội chứng sjogren xuất hiện với tần xuất cao trong bệnh nhân viêm gan tự miễn - Nửa kiểu gen phức hợp tương hợp tổ chức liên quan với bệnh tự miễn như HLA- B1,-B8,DR3,-DR4 thường gặp trong viêm gan tự miễn - Viêm gan mạn này đáp ứng với điều trị glucocorticoid/thuốc ức chế miễn dịch. Cơ chế miễn dịch tế bào đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh. Các lymphocyte có khả năng nhạy cảm đối với các protein màng tế bào gan và phá huỷ tế bào gan. Những bất thường trong kiểm soát điều hoà miễn dịch của các lympho T độc cũng có vai trò. Những tố bẩm di truyền biểu hiện các haplotype như đã nêu trên cũng có sự liên quan. Cơ chế điều hoà miễn dịch và các yếu tố khởi động chính xác vẫn chưa rõ. Đầu mối liên quan trong bệnh sinh xuất phát từ sự quan sát thấy rằng các tự kháng thể phát hiện phổ biến trong viêm gan tự miễn: kháng thể kháng nhân ( ANA) kháng thể kháng cơ trơn, anti-LKM... Cơ chế miễn dịch thể dịch đóng vai trò trong các biểu hiện ngoài gan: đau khớp, viêm khớp, viêm mạch da, viêm cầu thận...do sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch ở các cơ quan sau đó là sự hoạt hoá bổ thể, viêm và tổn thương tổ chức. Tuy nhiên bản chất của phức hợp miễn dịch vẫn chưa được xác định. 3.2. Lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của viêm gan tự miễn tương tự như viêm gan virus mạn. Khởi phát của bệnh có thể âm ỉ hoặc đột ngột. Bệnh có thể biểu hiện ban đầu như viêm gan virus cấp. Một số có những hình ảnh phân biệt như : phụ nữ tuổi trẻ hoặc trung niên, có globulin máu tăng và ANA chuẩn độ cao, đây là nhóm có xét nghiệm LE (+) được gọi là viêm gan dạng lupus. Những bệnh nhân này có những biểu hiện của bệnh tự miễn khác. Có những bệnh nhân biểu hiện: viêm khớp, ban sẩn, viêm mạch da, viêm đại tràng, tràn dịch màng phổi, viêm màng ngoài tim, thiếu máu, hội chứng sjogren... Một số bệnh nhân có những biểu hiện của xơ gan như phù, cổ chướng, cường lách, rối loạn đông máu, chảy máu tĩnh mạch thực quản, hội chứng não gan.
Quá trình của viêm gan tự miễn có thể khác nhau. Trường hợp nhẹ hoặc tổn thương tổ chức học hạn chế ít tiến triển đến xơ gan. Trường hợp viêm gan có triệu chứng nặng( aminotrasferase > 10 lần, globulin tăng cao, tổn thương tổ chức học nặng, hoại tử bắc cầu, xẹp nhiều thuỳ, xơ gan) tử vong trong vòng 6 tháng khoảng 40%. Những trường hợp như vậy chiếm 20%. Dấu hiệu tiên lượng xấu: xẹp nhiều thuỳ ở thời điểm biểu hiện ban đầu, không cải thiện bilirubin sau 2 tuần điều trị. 3.2. Xét nghiệm Hình ảnh xét nghiệm cũng tương tự như trong viêm gan virus mạn. Men AST( hoặc SGOT) và ALT(SGPT) tăng và dao động trong khoảng 100-1000 đơn vị. Trong trường hợp nặng bilirubin tăng, albumin máu giảm. Men phosphatase kiềm tăng nhẹ đến vừa. Thời gian prothrombin kéo dài trong giai đoạn muộn hoặc pha bệnh hoạt động. Tăng gamaglobulin(> 2,5g/dl) là phổ biến. RF, tự kháng thể lưu hành cũng thường gặp, đặc trưng nhất là ANA, kháng thể kháng cơ trơn ít đặc hiệu. Viêm gan tự miễn typ I là hội chứng kinh điển xuất hiện ở phụ nữ trẻ, tăng globulin máu rõ, hình ảnh dạng lupus và ANA (+). Viêm gan tự miễn typ II thường gặp ở trẻ em, không liên quan đến ANA mà với anti-LKM. Kháng thể là anti-LKM, chống lại P450 II D6, loại này giống anti-LKM gặp trong bệnh nhân viêm gan C mạn. Anti-LKM2 gặp trong viêm gan do thuốc, anti-LKM3 gặp trong viêm gan D mạn. Viêm gan tự miễn typ II được chia thành 2 loại: Typ Iia có vẻ tự miễn dịch, gặp ở phụ nữ trẻ, globulin máu tăng, anti-LKM1 tăng, đáp ứng với glucocorticoid. Typ Iib liên quan đến nhiễm virus viêm gan C, xu hướng gặp ở nam giới lớn tuổi, globulin bình thường, anti-LKM1 chuẩn độ thấp, đáp ứng với interferon. Loại khác là viêm gan tự miễn typ III, không có ANA và anti-LKM1, có kháng thể với kháng nguyên gan hoà tan, chống lại bào tương tế bào gan cytokeratin 8 và 12. Nhiều bệnh nhân là phụ nữ và có hình ảnh lâm sàng giống viêm gan tự miễn typ I 3.3. Điều trị Glucocorticoid được dùng để điều trị viêm gan tự miễn. Điều trị bằng corticoid cải thiện tổ chức học, sinh hoá, lâm sàng và thời gian sống. Đáp ứng với điều trị 80%. Điều không may là điều trị như vậy không ngăn được tiến triển cuối cùng đến xơ gan. Prednisone được nhiều tác giả sử dụng. Chế dộ điều trị phổ biến ở Mỹ bắt đầu với liều 60mg/ngày. Liều cao này được giảm dần trong vòng 1 tháng xuống mức duy trì 20mg/ngày. Một chế dộ điều trị khác với hiệu quả tương đương là : bắt đầu prednisone 30mg/ngày + azathioprine 50mg/ngày. Với azathioprine duy trì 50mg/ngày, liều prednisone giảm dần trong 1 tháng xuống liều 10mg/ngày. Lợi ích của điều trị kết hợp là giảm biến chứng của steroid trong thời gian điều trị kéo dài 18 tháng từ 66% xuống dưới 20%. Điều trị azathioprine đơn trị liệu là không hiệu quả. Không chỉ định điều trị đối với viêm gan mạn nhẹ ( viêm gan mạn tồn tại hoặc viêm gan thuỳ mạn). Sự cải thiện triệu chứng yếu, mệt, chán ăn, vàng da trong vài ngày đến vài tuần, cải thiện sinh hoá trong vài tuần đến vài tháng với giảm bilirubin, globulin và tăng albumin
. Aminotrasferase thường giảm nhanh, giảm AST và ALT một mình không phải là dấu hiệu tin cậy của sự hồi phục. Sự cải thiện tổ chức học đặc trưng bởi giảm xâm nhập tế bào một nhân và hoại tử tế bào gan có thể chậm từ 6-24 tháng. Thời gian điều trị liên tục ít nhất 12-18 tháng. Sau khi giảm và ngừng điều trị, khả năng tái phát 50%. Đa số bệnh nhân yêu cầu điều trị duy trì với liều tuỳ theo từng trường hợp. Tiếp tục điều trị azathioprine một mình sau khi ngừng prednisone có thể làm giảm tái phát. Nếu điều trị nội khoa thất bại hoặc viêm gan mạn tiến triển thành xơ gan với những biến chứng đe doạ đời sống, ghép gan được chỉ định