Giáo trình Giải phẫu học định khu và ứng dụng: Phần 2 - Trịnh Xuân Đàn (Chủ biên)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:119

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp nội dung phần 1, phần 2 giáo trình "Giải phẫu học định khu và ứng dụng" tiếp tục cung cấp tới người học nội dung chính về: Tổng hợp các tạng trong lồng ngực, phân khu trung thất; Tổng hợp các tạng mạch, thần kinh ổ bụng, phân khu ổ bụng; Tổng hợp các tạng mạch, thần kinh và định khu chậu hông, đáy chậu; Giải phẫu hệ thần kinh;... Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Giải phẫu học định khu và ứng dụng: Phần 2 - Trịnh Xuân Đàn (Chủ biên)

C hương 5 TỔNG HƠP • các tạ n g t r o n g • NGựC, I ' PHAN KHU TRUNG THAT ĩ. K H A IQ U A TC H U N G Khoang ngực chứa đựng và bảo vệ tim, phối và các mạch máu lớn quan trọng được chia thành hai vùng bên chứa phôi, màng phổi và một vùng ở giữa là khoang trung thất. Trung thất lại được chia bởi mặt phẳng thẳng đứng đi qua khí, phê quản thành hai phần: 1. Góc ức 2. Van nhĩ thất phải 3. Núm vú 4. Bờ phải tim 5. Cơ hoành 6 . Bờ dưới tim 7. Mỏm tim 10 8 . Van nhĩ thất trái 9. Bờ trái tim 10. Van động mạch chủ 5 11 Van động mạch phổi 12. Xương đon Hỉnh 5.1. Sơ đồ đôi chiếu tim và các lỗ van tim trên thành ngực - Trung thất trước chiếm 2/3 trước chứa tim, màng ngoài tim, tuyến ức và các mạch máu lớn. - Trung thất sau chiếm 1/3 sau và chứa thực quản, động mạch chủ ngực, tĩnh mạch chủ trôn, bạch huyết. Giữa hai trung thất trước và sau có khí quản và dâychằng tam giác. Sự phân chia trung thất cho đến nay có nhiều cách khác nhau. Trong đó đáng chú ý nhất là cách chia của Baricty (1958) và Coury (1958) chia trung thất thành 9 khoang. John, Crofton (1975), Frader - Pere (1977) và một sô tác giả khác (Anh, Mỹ) chia trung thất ra thành các khu: trung thất trên, trung thất trước, trung that giữa và trung thất sau. 155
2. TỔNG HỢP CÁC TẠNG TRONG LỎNG NGựC • • • 2.1. Tim Tim (cor) là cơ quan quan trọng nhất của hệ tuần hoàn, có chức năng như một cái bơm hút máu về, vừa đẩy máu đi nuôi cơ thể. Nếu tim ngừng đập thì mọi hoạt động của cơ thể cũng bị ngừng. 2.1.1. Cấu tạo củ a tim Gồm 3 lớp: lớp cơ tim ở giữa; lớp nội tâm mạc lót ở trong tim và lớp ngoại tâm mạc bọc ở ngoài tim. * Cơ tim (myocardium) là khối cơ vân biệt hoá bao gồm những sợi cơ nối tiếp nhau thành một mạng lưối có nhiều nhân ở giữa. Những sợi cơ tim đều bám vào bốn vòng sợi bao quanh các lỗ của tim: hai vòng bao quanh hai lỗ nhi thất, một vòng bao quanh lỗ động mạch chủ một vòng bao quanh lỗ động mạch phổi. Từ mỗi vòng này tách ra các mảng sợi để hợp thành cơ tim và tạo nên các cột sợi của van tim (van ba lá, van hai lá, van tổ chim). Cơ tim gồm hai loại sợi: sợi co bóp và sợi mang tính chất thần kinh. - Loại sợi co bóp: gồm hai loại sợi chung và riêng. + ở tâm nhĩ: có hai lớp cơ nông và sâu. . Lớp nông gồm có sợi chung chạy ngang và vòng quanh nối liền 2 tâm nhĩ. . Lóp sâu gồm thớ cơ riêng chạy dọc theo từng tâm nhĩ. + ở tâm thất gồm ba lốp cơ: . Lớp nông gồm các sợi cơ chung chạy dọc từ vòng sợi bên này tối đỉnh tim thì vòng lên tạo thành lớp sâu đi lên bám vào vòng sợi bên đối diện. . Lớp giữa gồm các sợi riêng chạy vòng bao quanh từng tâm thất. . Lớp sâu tương tự như lớp nông. Như vậy mỗi buồng tim được bọc trong 1. Vòng sợi van động mạch chủ một túi riêng. Hai túi ở hai tâm nhĩ cũng 2. Vòng sợi van động mạch phổi như hai túi ở tâm thất lại được bọc trong 3 Vòng sợi van nhĩ thất trái 4. Sợi riêng tâm thất một túi chung cho tâm nhĩ hoặc tâm thất. 5. Sợi chung tâm thất Tâm thất dày hơn tâm nhĩ, nên khâu một 6 . Vòng sợi van nhĩ thất phải 7. Sã cơ tâm nhĩ vết thương tâm thất thường khâu từng mũi Hình 5.2. Sơ đó các sợi cơ co bóp của nhỏ một, còn khâu vết thương ở tâm nhĩ thì tim và các lỗ van tim khâu ghép vết thương như khâu mạch mạc. 156
Loại sỢi mang tính chất than kinh gồm một tô chức cơ có cấu trúc đặc biệt, Iighìa là trong dó rất ít các tơ cơ và giầu nguyên sinh chất cho nên nó sáng hơn cờ tim và được gọi là hệ thông dẫn truyền tự dộng của tim. + Nút xoang nhĩ (nút Keith - Flack) dài 3cm nằm trong thành tâm nhĩ phải, - giửa lỗ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới. Nút này phát xung động điều khiển sự hoạt động của hai tâm nhĩ co bóp nhịp nhàng. Đồng thời cũng từ nút này tách ra các sợi chạy dục thảnh sau tâm nhì phải đổ tới vách liên nhì rồi tập trung ở nút Aschoff - Tawara tạo nôn bó xoang nhĩ. + Nút nhĩ thất (nút Aschoff - Tawara) gồm hai nút nhỏ, một nút nằm gần lỗ tĩnh mạch vành, một nút nằm gần lá trong của van ba lá. Nút này nhận xung động từ nút xoang nhĩ truyển đến và phát xung động đến bó thất (bó Hiss). 1. Tĩnh mạch phổi 2. Tâm nhĩ trái 3. Van hai lá 4. Bó nhĩ thất 5. Phần phải và trái bó nhĩ thất 6 . Tám thất trái 7. Lưới Purkinje 8 . Vách liên thất 9. Tĩnh mạch chủ dưới 10. Tàm thất phải 11. Tâm nhĩ phải 12. Nút nhĩ thất 13. Nút xoang nhĩ 14. Tĩnh mạch chủ trên Hình 5.3. Sơ đổ hệ thần kinh tự động của tim + Bó nhì thất (bó Hiss) bắt đầu từ bò dưới phần màng của vách liên thất đến bờ trên phần cơ của vách này rồi chia thành hai ngành: ngành phải chạy bên phải vách, ngành trái chay bên trái vách, cả hai ngành chạy đến đỉnh tim thì tỏa thành mạng lưới thất (mạng lưới Purkinje) nằm sát ngay nội tâm mạc. Bó Hiss là hệ thông riêng điều hòa nhịp hoạt động của tâm thất. Toàn bộ hệ thông thần kinh tự dộng điểu khiển hoạt động của tim theo nhịp nhĩ thất. - Nội tâm mạc (endocardilum): còn gọi là màng trong tim, phủ kín cả vùng trong của tim, kể cả các van tim. Nội tâm mạc liên tiếp với nội mạc của các mạch máu. Trong nội tâm mạc có các cơ quan nhận cảm hình chùm rễ. Đó là cơ quan thụ cảm thần kinh tăng áp và giảm áp. Nội tâm mạc có thể bị viêm trong thấp khớp câp iẫn đến hở hẹp van tim. 157
- Ngoại tâm mạc (pericardium) hay gọi là màng ngoài tim là một túi kín còn bao bọc quanh tìm gồm hai bao: bao sợi ở ngoài bao thanh mạc ở trong. Bao thanh mạc gồm hai lá: + Lá tạng phủ sát ngoài cơ tim nên gọi là màng trên tim (epicardium). + Lá thành nông phủ mặt trong bao sợi và dính chặt vào bao sợi. Giữa hai lá là 9* a’ * * , ô tâm mạc. o tâm mạc là một khoang áo, chứa một ít dịch nhầy làm cho tim co bóp dễ dàng. Trong trường hợp bệnh lý, ổ tâm mạc có dịch máu hoặc mủ. Nếu số lượng 1. Bó mạch vành 2. Lá tạng dịch tăng đột ngột lên tới 250 cm3 có thể 3. Bao sợi 4. Lá thành 5. 0 tâm mạc 6 . Cơ tim chết đột ngột vì đè ép vào tim. Nếu dịch 7. Nội tâm mạc tăng từ từ như trong bệnh lao, nhiễm Hình 5.4. Câu tạo các lớp của tim trùng thì ở ổ tâm mạc có thể chứa tói 2000 cm3. Lá tạng sau khi quặt lại để liền tiếp vâi lá thành tạo nên những túi bịt. Có hai túi + Túi bịt ngang hay xoang Theile: Là do bao thanh mạc lách giữa vào động mạch chủ và động mạch phổi ỏ trưóc. tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch chủ trên ỏ sau.Túi bịt này nằm ngang, có thể thọc ngón tay qua. + Túi bịt chếch hay xoang Haller: Nằm ở mặt sau tâm nhĩ trái, lõm vào như một hô ở giữa các tĩnh mạch phổi (4 tĩnh mạch). Thực quản nằm ở sát sau xoang chếch nên trong tràn dịch ngoại tâm mạc, dịch nằm trong xoang sẽ đè ép vào thực quản, gây khó nuốt. 1. Động mạch chủ - Bao sợi: bọc ngoài bao thanh mạc có tác 2. Tĩnh mạch chủ trên dụng bảo vệ tim, có hình nón, nền ởdưới, đỉnh 3. Tĩnh mạch phổi phải trên 4. Tĩnh mạch phổi phải dưới ở trên, nền dính vào cơ hoành. Đỉnh liên tiếp 5. Tĩnh mạch phổi trái dưới với các bao quanh mạchmáu lớn ở nền tim và 6 . Túi cùng Haller (xoang chếch) 7. Tĩnh mạch phổi trái trên được dính vào thành ngực qua các cơ quan 8 . Động mạch phổi xung quanh. Hình 5.5. Nền tim và các túi bt 2.1.2. M ạch m á u và th ầ n k in h tim * Đ ộng m ạ c h nuôi tim : gồm động mạch vành trái và vành phảỉ đều tá(h từ phần đầu động mạch chủ, ngay phía trên van tổ chim. 158
Dộng mạch vành trái (a. coronaria sinistra) từ quai động mạch chủ, thoát ra ngoài qua khe giữa động mạch phổi và tam nhĩ trái rồi chia thành các ngành: t Ngành trước đi theo rãnh liên thất trước đôn đinh tim nuôi tâm thất. > Ngành lên đi ngang sang trái theo rãnh nhĩ thất vòng ra sau, nôi với động im.ich vành phải nuôi tâm nhĩ trái và tâm thất trái. + Các nhánh nuôi động mạch chu và động mạch phổi. Động mạch vành phải (a.coronaria dextra) thoát ra qua khe giữa động mạch chủ và tiểu nhĩ phải rồi chia thành các ngành: + Ngành liên thất sau đi theo rãnh liên thất sau. đến đỉnh tim để nôì vói ngành liên thất trước. Ngành này nuôi tâm thất. + Ngành nuôi tâm nhĩ và vách liên nhĩ. + Nhánh nuôi động mạch chủ và động mạch phổi. 1. Động mạch chủ lèn 2. Van động mạch phổi 3. Động mạch vành ừái 4. Động mạch mủ 5. Nhánh gian thất truớc 6 . Động mạch vành phải Hỉnh 5.6. Sơ đố động mạch vành của tim * Thần kinh của tim: Các sợi phó giao cảm là các ngành bên của dây X đi xuõng tạo thành các đám rối tim có chức năng làm tim đập chậm. Các sợi giao cảm từ hạch cổ và hạch ngực trên có chức năng làm tim đập nhanh. + Đám rối dưới quai động mạch chủ có hạch Wrisbeg. + Đám rôì trong thành sau tâm nhì phải. Từ các đám rối tim, các sợi đi vào cơ tim và màng tim để điều khiển hoạt động của tim cùng với hệ thần kinh tự dộng. 159
1. Các dây tim giao cảm 2. Hạch sao (hạch cổ ngụt) 3. Nhánh thông trắng 4. Đám rối tim 5. Nhánh thõng xám 6 . Hạch giao cảm ngụt 2 7. Các dây tim đối giao càm 8 . Hạch giao cảm cổ giũa 9. Hạch giao cảm cổ trên 10. Thần kinh lang thang Hình 5.7. Thẩn kinh thực vật của tim 2.2. T u yến ức Tuyến ức (thymus) nằm ở phần trên lồng ngực sau xương ức, trưốc bao tim, đè lên các mạch máu lổn ở nền tim và các dây thần kinh, khí quản. Tuyến ức có hai thùy: phải và trái, phần trên nhọn và hẹp, phần dưói phình to, kích thước thay đổi theo tuổi. ở trẻ sơ sinh tuyến ức nặng 12 gam, đến tuổi dậy thì nặng tói 30 - 40 gam, ở tuổi 14 - 15, tuyến đã có trọng lượng tối đa, sau đó 1. Tuyến giáp trạng 2. Tuyến ức 3. Màng ngoài tim 4 Phổi phải tuyến bắt đầu thoái hóa và teo dần. 5. Màng phổi 6 . Cơ hoành ở người lớn thường chỉ còn di tích là tổ Hinh 5.8. Tuyến ức chức xơ - mỡ. Tuyến bị thoái hóa nhanh khi bị bệnh nhiễm trùng và bệnh suy mòn. - Tuyến ức hoạt động như một cơ quan bạch huyết, sản sinh ra các tế bào lympho và là một tuyến nội tiết có liên quan đến sự lốn lên và phát triển của xương và sinh dục. Trong miễn dịch và đề kháng của cơ thể, tuyến ức là nguồn sinh sản các tế bào lympho. ỏ người trưởng thành, tuyến ức có vai trò trong miễn dịch và tăng sức đề kháng bằng cách kích thích sự hoạt động của tế bào lympho. 160
2.3. P hôi và m à n g phối 2.3. ĩ. K h á i q u á t Bộ máy hô hấp gồm cỏ dường dần khí. tổ chức phôi và các cơ quan vận động long ngực và được chia ra làm 3 khu vực lỏn: Khu vực dẫn truyền khí (khí dạo), bao gồm đường dẫn khí trôn (mũi, miệng, hầu) và (lường dẫn khí dưới (từ thanh quản đến các tiểu phê quản tận). Khu vực chuyển tiếp hay trung gian gồm các phế quản hô hấp cấp I, cấp II và cấp III. Khu vực trao đôi khí gồm các ông phê nang và các phế nang. 2.3.2. Cáu tao của p h ô i Phôi (pulmo) được cấu tạo từ các phô nang tạo nên nhu mô phổi và từ các cấu trúc không phải nhu mô như: phế quản và các mạch máu. - Sự phân chia của phô quản: Khí quản (trachea) khi đi từ cổ xuống ngang đốt sông ngực IV chia thành hai phế 1 Khí quản; 2. Phế quản gốc trái quản chính (gốc) phải và trái (bronchus 3. Phế quân thuỳ trên trái 4. Phế quản thuỳ dưới trái principalis dexter et sinister) ở ngoài phôi còn 5. Phế quản thuỳ giữa phải t ừ phế quản thùy trở đi là các phế quản trong 6 . Phế quản thuỳ dưới phải 7. Phế quản thuỳ trên phải phổi. 8 . Phế quản gốc phải So với phe quản chính trái thì phế quản Hình 5.9. Sơ đồ cấu tạo cây phế quản chính phải to hơn, ngắn hơn, đi chếch hơn. Do dó một dị vật từ khí quản vào thường rơi vào phê quản chính phải, các phê quản chính lại chia ra các phê quản thùy (bên phải 3, bên trái 2). Các phế quản thùy chia ra các phế quản phân thùy. Các phế quản phân thùy chia ra các phế quản dưới phân thùy, rồi phân chia nhiều lẩn đến các phế quản tiểu thùy. Phê quản tiểu thùy di vào trong tiểu thùy, tiếp tục phân chia nhiều lượt đến nhánh phế quản cuối cùng gọi là tiểu phế quản tận. Sự phân chia này tạo nên cây phô quản. Như vậy khí quản phân chia bằng cách phân phôi không đôi xứng. Người ta quy ước gọi khí quản là cấp 0, phế quản chính là cấp I, phế quản thùy là cấp II, phânthùy là cấp III...Từ phế quản chính phế quản phân chia ra từ 15 đến 25 lần cho đến tiểu phế quản tận (có khoảng 3 vạn tiểu phế quản tận) làm chức năng dẫn khí. Các tiểu phê quản tận lại tiếp tục phân chia cho 3 thế hộ tiểu phế quản hô hấp có các đoạn phế nang. Đây là khu vực có chức năng chuyển tiếp, gồm các ổng phế nang và các túi phế nang làm nhiệm vụ trao đổi khí. 161
1 1. Tiểu phế quản tận 2.6. Phê nang 3. ống phế nang 4. Các lỗ thông 5. Lỗ ống phế nang 7. Túi phế nang 8 . Các tiểu phế quàn hô hấp bậc 3 9. Các tiểu phế quản hô hấp bậc 2 10. Các tiểu phế quản hô hấp bậc 1 Hình 5.10. Sơ dố cấu trúc của đường đẫn khi trong phổi Mỗi tiểu phế quản tận có khoảng 50 tiểu phế quản hô hấp. Mỗi tiểu phế quàn hô hấp có khoảng 200 phế nang, bao gồm các ống phế nang, túi phế nang và các tô chức quanh phế nang. Từ các tiểu phế quản hô hấp các ống phế nang tách ra theo hình tia, ông phế nang tận cùng gọi là các túi phế nang (atveolus), tập hợp thành các chùm phế nang. Túi phế nang và các phê nang lạo nên một đơn vị chức phộn của phổi (acinus). Mỗi phế nang là một túi của tổ chức phổi có lỗ thông giữa phế nang này với phế nang khác lân cận. - Phân thùy phổi (segmentum pulmoralis): là một đơn vị hình thái chức phận có hình tháp, đáy ở bề mặt phổi, đỉnh ở rốn phổi. Các nhánh của động mạch phổi đi cùng phế quản đến tận phân thùy và các vùng nhỏ hơn phân thùy và các tĩnh mạch ở khoang liên kết quanh phần thùy. - Tiểu thùy phổi (lobulus pulmoralis): có hình chóp, đỉnh hướng về rốn phổi, ở đỉnh tiểu thùy có một tiểu phê quản và một động mạch phổi đi vào tạo nên l °!"? ™ / hỉ \ ạc.h 2. T nhmạch phổi T , 3. Vách liên tiếu thuỳ cuống tiểu thùy. Ngoại vitiểu thùy là 4, Màng phổi và cácmao mạch dưới màng ' L i:«_ 1 -'i. ' 5. Giường mao mạch phế nang vách hên kêt có tĩnh mạch phôi và động Hình 5.11. Sơ đó tuấn hoàn máu trong phổi mạch phổi. 162
2.3.3. M ach m á u và th ầ n kin h phổi Phổi được nuôi dưỡng bỏi hai hộ thông tuần hoàn khác nhau, nhưng lại giao lưu với nhau, gồm: - Hộ mạch chức phận có nhiệm vụ trao đổi khí. - Hệ mạch dinh dương nuôi các phế quản và phế nang. * Hệ mạch chức phận: - Động mạch phổi (a. pulmonalis) từ tâm thất phải đi ra chia thành hai nhánh vào rốn phổi hai bên. Sau khi đi chéo qua mặt trước hai phê quản gốc tạo thành dộng mạch phổi phải và động mạch phôi trái, rồi chia thành các nhánh tương ứng vối sự phân chia của cây phê quản để đi vào trung tâm tiểu thùy phổi cùng với tiểu phê quản tận rồi kết thúc và tạo nên mạng lưới mao mạch - phế nang.- Tĩnh mạch phôi (v. pulmonalis). Các tình mạch phôi phân bô' hoàn toàn khác với sự phân chia của cây phế quản và động mạch phổi. Nghĩa là từ các mao tĩnh mạch quanh phê nang, các ngành tĩnh mạch phổi đi trong các vách liên tiểu thùy rồi đi trong các vách liên phân thùy, ở ngoại vi (xung quanh các phân thùy phổi) rồi kết thúc bởi 4 tĩnh mạch phôi đố vào tâm nhĩ trái. * Hệ m ạch nuôi dưỡng: - Động mạch phế quản (a. bronchialis) nuôi dưõng phế quản đến các tiểu phế quản tận, được tách ra từ động mạch chủ ngực, dôi khi từ động mạch ngực trong hoặc từ động mạch gian sườn, mang máu đã oxy hóa, không đi vào phế nang, mà tạo nên những mạng lưới mao quản của nhánh đến phê quản. Các tiếp nốì của động mạch phế quản và động mạch phổi xuất hiện ở xung quanh phế quản. - Tĩnh mạch phế quản (v. bronchialis) gồm 2 nhóm: + Các tĩnh mạch của phê quản lón và vừa đổ về tĩnh mạch đơn lỏn, bên phải và đổ về tĩnh mạch đơn bé bên trái. + Các tĩnh mạch phế quản nhỏ đổ thẳng vào các tĩnh mạch quanh tiểu thùy mang máu đỏ, rồi đổ về tĩnh mạch phổi để về tim trái. * Thần kinh phổi: - Do các nhánh phó giao cảm của dây thần kinh X và các nhánh thần kinh giao cảm từ rốn phổi đi vào để tạo nên các đám rối phân bô' dọc theo phế quản và động mạch phổi. - Các nhánh phó giao cảm của dây thần kinh X làm co thắt phế quản, giãn tĩnh mạch và tiết nhày. - Các nhánh thần kinh giao cảm làm giãn nở phế quản. Sự cân bằng giữa giao cảm và phó giao cảm đảm bảo trương tục bình thường ở phế quản. 163
- Lá tạng của phổi do dây X và thần kinh giao cảm chi phôi, lá thành của phối do dây thần kinh hoành và dây thần kinh gian sườn chi phôi. 2.3.4. M àng p h ô i (pleura) Gồm 2 lá, lá thành và lá tạng luôn sát với nhau, giữa hai lá là một khoang ảo gọi là ổ phế mạc (khoang màng phổỉ). Bình thường ố phế mạc có một ít dịch nhầy đê hai lá thành và lá tạng trượt trên nhau dễ dàng. Trong trường hợp bệnh lý ố phế mạc có thể có khí (tràn khí phế mạc) hoặc có dịch (tràn dịch phế mạc) hoặc có máu mủ... Một vết thương gây thủng thành ngực và lá thành, hay khi phổi bị rách thủng lá tạng, khí tràn vào ổ phế mạc gây tràn khí phế mạc làm xẹp phổi và phổi co về phía rem phổi. - Lá thành màng phổi phủ mặt này của phổi, rồi quặt lại qua bờ phổi để phủ mặt khác tạo nên các túi cùng (túi bịt), ở những chỗ này lá tạng không tôi sát lá thành. Mỗi bên phổi có 4 ngách hay túi cùng. - Ngách hoành trung thất (recessus phrenicomediastinalis) nằm theo hướng trước sau, đi theo đoạn trong lõm của bờ dưới phổi. - Ngách sườn trung thất trước (recssus costomediastinalis anterior): đứng dọc theo bờ trước phổi . 1. Khe ngang phải 2. Khe chếch phải 3. Bờ dưỏi phổi phải 4. Góc sườn hoành phải 5. Góc sườn hoành trái 6 . Bờ dưới phổi trái 7. Khe chếch trái 8 . Bờ trước phổi trái 9. Bờ sau phổi trái Hlnh 5.12. Đôi chiếu phổi và mảng phổi lẻn lồng ngực (A. nhìn mặt truớc, B. nhìn măt sau) - Ngách sườn trung thất sau (recessus costomediastinalis posterior): dứng thẳng dọc theo bò sau phổi. - Ngách sườn hoành (recessus costodiaphragmaticus) là túi cùng sâu nhết và quan trọng nhất đi vòng từ trưốc ra sau theo đoạn ngoài cong của bờ dưới phổi. - Đáy túi cùng xuổng tận khoang liên sườn X trên đường nách sau. Trong tràn dịch màng phổi, người ta thường chọc dò màng phổi ở khoang liên sườn IX trên đường nách sau. 164
3. ĐỊNH KHU TRUNG THẤT Trung thất là một khoang trong lổng ngực giữa 2 ổ màng phối, là nơi chứa hầu hôt rác thành phần quan trọng của ngực. 3.1. Giới h ạ n và p h â n chia 3.1.1. Giới h a n Trung thất dược giới hạn phía trước bởi mặt sau xương ức và các sụn sườn; phía sau là bởi mặt trước cột sông ngực; ở trẽn là lỗ trên của lồng ngực, nơi trung thất thông với nền cổ; phía dưới là cơ hoành, nơi các thành phần đi từ ngực xuống bụng và ngược lại; 2 bên là lá thành trung thất của màng phối. 3.1.2. P h ả n ch ia Theo quy ước, để dễ mô tả, người ta phân chia trung thất thành nhiểu khu nhỏ. Có 2 cách phân chia khác nhau. - Quan niệm cổ điển chia trung thất thành 2 phần: một mặt phẳng đứng ngang đi qua khí phế quản gổc chia trung thất thành 2 phần là trung thất trước và trung thất sau. - Quan niệm hiện nay chia trung thất thành 4 khu. + Trung thất trên (mediastinum superius) nằm ở phía trên mặt phẳng đi ngang qua ngay phía trên màng ngoài tim tức ở phía sau ngang mức khe đốt sông ngực IV và V ở phía trước ngang mức giữa cán ức và thân ức. + Trung thất trước (mediastinum anterius): là một khoang hẹp nằm ngay trước màng ngoài tim và xương ức. 1. Trung thất trên 2. Trung thất sau 3. Trung thất giữa 4. Trung thát trước Hình 5.13. Sơ đồ phân chia trung thất + Trung thất giữa (mediastinum medinum). chứa tim và màng ngoài tim. + Trung thất sau (mediastinum posterius): nằm sau tim và màng ngoài tim. 165
3.2. T ru n g t h ấ t tr ê n Trung thất trên chứa tuyến ức (thymus); khí quản (trachea); các mạch máu lớn của tim như cung động mạch chủ và các nhánh của nó; thân độngmạch phổi; tĩnh mạch chủ trên và các dây thần kinh lang thang và dây thần kinh hoành. Đa phấn các thành phần đã được mô tả theo các bài tương ứng. 3.2.1. K h í q u ả n (tra c h e a ) Là một ống dẫn khí tiếp theo thanh quản ở ngang đốt sông cổ VI và tận hết ngang đốt sông ngực rv bằng cách chia ra làm 2 phê quản gốc phải và trái. Khí quản là một ông hình trụ dẹt ở phía sau, phồng tròn ở phía trước. Gồm có 16 đến 20 nửa vòng sụn. Ở sau mỗi nửa vòng sụn là tổ chức sợi. Khí quản dài 10cm. Đưòng kính 10- 15mm. Trong lòng khí quản được phủ một lớp niêm mạc có nhiều nhung mao. Khí quản chạy chếch từ trên xuống dưới, càng xuống dưới càng chui vào sâu và chia làm 1. Sụn nhẫn hai đoạn liên quan. 2. Khí quản 3. Phế quản chung trái * Đ o ạn cổ (portio cervicalis) kể từ đốt 4. Phế quản thuỳ trèn trái sống cổ VI đến đốt sống ngực II. 5. Phế quản thuỳ duới trái 6 . Phế quản thuỳ dưối phải - ở trưốc từ nông vào sâu có: da, tổ chức 7. Phế quản thuỳ giữa phải 8 . Phế quản trung gian tế bào dưới da, cân cổ nông, cân cổ giữa với các 9. Phế quàn thuỳ trên 10. Phế quản chung phải cơ dưối móng. Tuyến ức (ở trẻ dưới 3 tuổi), eo tuyến giáp phủ phía trước các vòng sụn khí Hlnh 5.14. Sơ đổ khf phô' quản quản 2, 3, 4. - ở mặt sau: có thực quản nằm hơi lệch sang trái. - ở hai mặt bên: liên quan vói thuỳ bên tuyến giáp trạng, động mạch giáp dưới và dây thần kinh quặt ngược X. * Đ oạn ngực (portio thoracalis) từ đốt sống ngực II đến đốt sông ngực IV. - Ở trưốc từ nông vào sâu có: da, tổ chức tế bào dưới da, đến xương ức, xuơng sườn, xương đòn, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái, thân động mạch cánh tay đầu và động mạch cảnh gốc trái ỏ phía dưói 2 động mạch này, chỗchia làm 2phế quản, là quai động mạch chủ và ngành phải của thân động mạch phổi. - Mật sau vẫn liên quan vối thực quản. 166
- B ôn p h ả i liên q u a n VỚI qua i t ĩ n h m ạ c h đơn lốn, t h â n đ ộ n g m ạ c h c á n h t a y đ ầ u phải, dây thần kinh X phải. - Bên trái liên quan vói phần ngang của quai dộng mạch chủ, động mạch cảnh gỏc trái, thần kinh X trái và dây quặt ngơợr trái. 3.3. Trung thất trước Chỉ chứa một ít tổ chức liên kết và một vài hạch bạch huyết nhỏ 3.4. T ru n g th ấ t giữa Chứa tim và màng ngoài tim (đã học trong bài hệ tuần hoàn) 3.5. Trung thất sau Là một ông dài hẹp, chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền 3 phần cổ - ngực - bụng như thực I. Thán giao cảm trái 2. Đốt sống ngực VIII 3. Tĩnh mạch bán đơn 4. Động mạch chủ ngực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh 5. Thụt quản 6 . Màng phổi 7. Cản nội ngực 8 . Thần kinh hoành mạch đơn, ông ngực, dây thần kinh 9. Động mạch hoành 10. Độnh mạch phổi lang thang phải và trái (thần kinh I I . Xoang chếch 12. Tĩnh mạch đơn lớn X), dây thần kinh hoành, chuỗi hạch Hỉnh 5.15. Thiết đổ cắt ngang thần kinh giao cảm. đốt sống ngực VIII (qua trung thất) 3.5.1. Các th à n h p h ầ n của tru n g th ấ t sau 3.5.1.1. Thực quản (ccsophagus) Là một ôYig cơ dẹt, tiếp theo hầu, ngang đốt sống cổ 6 đến đốt sông ngực XI. Thực quản từ ngực chui qua lỗ thực quản của cơ hoành xuống bụng tiếp nốì với dạ dày bởi lỗ tâm vị. Nửa trên thực quản dẹt theo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn. Dài 25cm, đưòng kính 2,2cm từ cổ xuống bụng có 3 chỗ hẹp lần lượt từ trên xuống, ở trên ứng với sụn nhẫn, giữa ứng với quai động mạch chủ, dưới ứng với lỗ thực quản của cơ hoành. Mặt trong thực quản, nhẵn màu hồng nhạt, chỗ nối dạ dày có van tâm vị thực quản. Thực quản chia làm 4 đoạn liên quan. * Đ oạn cổ thực quản liên quan với: - ở phía trước: trên liên quan với khí quản (khí quản hơi lệch sang phải so với thực quản) và dây thần kinh thanh quản quặt ngược trái, được bọc trong bao cân gọi là bao tạng cổ. - Ỏ sau là cân cổ sâu. 167
- Ở h a i b ê n liên q u a n với t h u ỳ b ê n t u y ế n giá p, bó m ạ c h c ả n h , r i ê n g b ê n phải liên quan với dây thần kinh quặt ngược X phải (đi phía trước thực quản). * Đoạn ngực - Ở trước liên quan với khí quản, chỗ chia đôi của khí quản, phô quản gôc trái, với các động mạch phê quản và động mạch phổi trái. Dưới phê quản gốc trái, Ihực quản tiếp giáp với túi cùng Haller của màng ngoài tim qua túi cùng này liên quan với tâm nhĩ trái. - ở sau: thực quản chạy sát mặt trước cột sông, khi tới đốt sống ngực IV liên quan (từ phải sang trái) tĩnh mạch đơn lớn, ống ngực, động mạch chủ ngực. - Hai bên từ đốt sống ngực IV trở xuống, thực quản tiếp giáp vói phổi, màng phổi và 2 dây thần kinh X, lúc đầu 2 dây X đi dọc 2 bên, xuống dưối dây X phải đi ra sau, dây X trái đi ra 1. Thanh quản; 2. Cung động mạch chủ I. Chỗ cung sụn nhân tỳ vào thực quản mặt trước thực quản. II. Chỗ cung động mạch chủ tỳ vào III. Chỗ thực quản chui qua cơ hoành * Đoạn cơ hoành Hình 5.16. Sđ đó thực quản và những chỗ hẹp Thực quản cùng với hai dây thần kinh lang thang (dây X) chui qua lỗ thực quản của cơ hoành xuống bụng. * Đoạn bụng Đoạn này dài 2 cm, ở trước qua phúc mạc liên quan với mặt sau gan, mặt sau áp sát vào cột trụ trái cơ hoành và liên quan với động mạnh chủ bụng. 3.5.1.2. Hệ tĩnh mạch đơn Hệ tĩnh mạch đơn gồm có một thân chung là tĩnh mạch đơn lớn và hai tĩnh mạch đơn nhỏ (tĩnh mạch bán đơn). Hệ tĩnh mạch đơn có thể coi là cầu nôi giữa hệ tinh mạch chủ trên và hệ tĩnh mạch chủ dưới. * T ĩn h m ạ c h đơn lớn (v. azygos) được cấu tạo bởi 2 rễ: - Rễ ngoài do tĩnh mạch liên sườn XII vàtĩnh mạch thắt lưng bên phải. - Rễ trong là một nhánh tách từ mặt sau tĩnh mạch chủ dưới hoặc ỏ mật sau tĩnh mạch thận phải. 168
Cả 2 rễ trên hợp thành tĩnh mạch tỉơn lớn, di dọc theo bờ phải thực quản, khi tới ngang đốt sông ngực IV thì cong ra trước thành quai tĩnh mạch dơn lốn, tới đô vào mặt sau tĩnh mạch chú trên. Trôn dường đi của tình mạch đơn lỏn nó nhận máu của các tình mạch liên sườn bên phải, tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch màng ngoài tim và 2 tĩnh mạch bán đơn Oiay tình mạch đơn nhỏ). * T ĩnh m ạch dơn nhỏ tr ê n hay bán đơn tr ê n (v. hemiazygos superior) do 6 hoặc 7 tĩnh mạch liên sườn trái trên tạo thành, chạy từ trên xuống dưới ngang đốt sống ngực 6, thì cong sang phải đô vào tĩnh mạch dơn lớn. * T ĩnh m ạ ch đơn nhỏ dưới hav bán đơn dưới (ư. hemiazygos inferior) C 2 ỈO rễ giông như tinh mạch dơn lớn, nhận õ - 6 tĩnh mạch liên sườn trái dưói, lên trên đôn xương sườn VII, cong sang phải đô vào tĩnh mạch đơn lớn. 1. Tĩnh mạch dưới đòn phải 2. Tĩnh mạch cảnh trong 3.Tĩnh mạch cánh tay đầu 4. Tĩnh mạch chủ trên 5 .Tĩnh mạch đơn nhỏ trên 6 . Các tĩnh mạch gian sườn 7. Tĩnh mạch đdn nhỏ dưới 8 . Tĩnh mạch thắt lưng 9. Tĩnh mạch sinh dục 1 0 .Tĩnh mạch thận phải 11. Tĩnh mạch chủ dưới 12 Tĩnh mạch đơn lớn Hình 5.17. Sơ đồ hệ tĩnh mạch đơn 3.5.1.3. Ông ngực (ductus thoracalis) Là ông bạch huyết to nhất cơ thể, thu nhận hầu hết bạch huyết của cơ thể, trừ nửa phải của đầu, cổ, ngực, chi trên bên phải (do ông bạch huyết phải đổ về tĩnh mạch dưới đòn phải. Ong ngực dài khoảng 20cm, đường kính 3mm, bắt đầu từ chỗ phình ở ngang mức đốt sông thắt lưng I hay đốt sông ngực XII. Nếu bắt nguồn từ vùng bụng thì đoạn đầu phình to gọi là bể bạch huyết Pecquet bể này do 2 thân bạch huyết đổ vào; 2 thân thắt lưng nhận bạch huyết toàn bộ các tạng tiêu hoá nằm trong ổ bụng. 169
- Liên quan đoạn bụng: ông ngực nằm ở bên phải động mạch chủ ngực và trước trụ phải cơ hoành. - Liên quan đoạn ngực: ông ngực đi ở sườn phải của động mạch chủ di chếch lên trên hơi sang trái, nằm hoàn toàn ở bên trái tĩnh mạch đơn lón, nằm trước các tĩnh mạch liên sườn phải và 2 tĩnh mạch bán đơn. - Liên quan đoạn cổ; ống ngực quặt ra trước thành 1 quai. Quai này đi trên đỉnh phổi từ sau ra trước vòng lên trên quai động mạch dưới đòn trái tói đổ vào tĩnh mạch dưới đòn trái hoặc đổ vào ngã 3 tinh mạch Pirogoff ở nền cổ. 1 2 3 1. Thân bạch huyết phải 2. Tĩnh mạch cánh tay đẩu phải 3. Tĩnh mạch cánh tay đầu trái 4. Tĩnh mạch cảnh trong 5. Tĩnh mạch dưới đòn trái 6 . Cột sống 7. óng ngực 8 . Tĩnh mạch bán đơn 9. Thân thắt lưhg trái 10. Tĩnh mạch chủ dưới 11. Thân thắt lưng phải 12. Bể bạch huyết Pecquet 13. Xương sườn 14. Tĩnh mạch chủ trên 15. Tĩnh mạch dưới đòn 10 Hỉnh 5.18. Sd đồ ống ngực 3.5.1.4. Hai dây thần kinh lang thang (dây thần kinh X) * Dây thần kinh lang thang phải hay dây X phải (n. vagus dexter) từ vùng cổ xuống dây X phải bắt chéo phía trước động mạch dưới đòn phải rồi đi ở bên phải khí quản, ở phía trong quai tĩnh mạch đơn lớn, phía sau cuông phổi phải, thần kinh đi dọc bò phải thực quản rồi chạy ra sau. * Dây thần kinh lang thang trái hay dây X trái (n. vagus sinister) từ vùng cổ xuống, dây X trái bắt chéo phía trước ngoài quai động mạch chủ ở trung th.ất trước, đi vào trung thất sau ở sau cuống phổi trái, chạy theo bờ trái thực quản rồi chạy ra trước. 170
3.5.1.5. Chuôi hạch giao cảm cạnh sống ơ trung thất sau còn có ('ác hạch giao cầm, chúng xỏp thành 2 chuỗi hạch năm (lọc 2 bôn cột sông. 1 Xương sườn VI 2 Xương sườn VII 3. Xương sườn VIII 4. Bó mach thần gian sườn 5. Xương sườn IX 6 . Xương sườn X 7. Dây tạng bé 8 . Cơ hoành 9. Thận trái 10. Động mạch thận 11. Hạch chủ thận 12. Hạch đám rối thản tạng 13. Dây tạng lớn 14. Thực quân 15. Động mạch chủ ngực Hình 5.19. Sơ đồ cấu tạo các dây thẩn kinh tạng 3.5.1.6. Quai động mạch chủ & động mạch chủ ngực Từ trung thất, cong lên trên sang trái và ra sau, tới sườn trái ThIv. Trên đường đi động mạch tách các nhánh: động mạch vành, thân tay đầu, cảnh chung trái, dưới đòn trái. Động mạch chủ ngực từ ThIVtối cơ hoành, dọc sườn trái cột sông và tách ra: động mạch phế quản, động mạch trung thất, các nhánh thực quản và các động mạch liên sườn (4 - 12). Qua cơ hoành, động mạch chủ ngực đổi tên thành động mạch chủ bụng tiếp tục đi xuống. 1. Động mạch dưới đòn trái 2. Động mạch cảnh gốc trái 3.5.2. L iên q u a n các th à n h p h ầ n tru n g 3. Thân động mạch tay đầu 4. Quaiđộng mạch chủ th ấ t sau 5. Động mạch phế quản 6 . Động mạch liên sườn Vì trung thất sau là một ông hẹp nên các Hình 5.20. Các nhánh ở ngực của thành phần nằm trong trung thất sau có môì liên động mạch chủ ngực quan mật thiết với nhau. Một khôi u của trung 171
thất sau có thể chèn ép vào tất cả các thành phần này gây ra các rối loạn chức năng do chèn ép. Nếu lấy thực quản làm mốc thì liên quan các thành phần trong trung thất sau gồm có: - Phía trước trên thực quản là khí phế quản, trưóc dưới thực quản là tâm nhi trái và xoang chếch màng ngoài tim. Khi tâm nhĩ trái phì đại (giãn) đè vào mặt trước thực quản gây khó nuốt và có thể phát hiện bằng chụp Xquang ngực từ phía bên sau khi cho bệnh nhân uổng thuốc cản quang. - Phía sau thực quản: ở giữa 'à ôYig ngực, bên trái là động mạch chủ ngực và các tĩnh mạch bán đơn; bên phải là tĩnh mạch đơn. Sau nữa và ở xa 2 bên sườn cột sống là chuỗi hạch giao cảm ngực. - Hai bên thực quản là 2 dây thần kinh lang thang nhưng xuống dưới thì dây trái lâ’n ra trước, dây phải đi ra sau thực quản. Tất cả các thành phần trên được bao bọc bởi một tổ chức tế bào liên kết mỡ dày mỏng tuỳ chỗ. Tổ chức này liên tiếp với tổ chức liên kết ở nền cổ, ở trung thất trước và tổ chức dưới phúc mạc, chính vì vậy các áp xe ở trung thất sau có thể lan tới các vùng lân cận đó. Ngoài ra còn có các hạch bạch huyết nằm rải rác trong trung thất sau, khi các hạch viêm sưng to hoặc một khối u trong trung thất có thể gây chèn ép vào các thành phần trong trung thất sau gây hội chứng trung thất (khó nuốt, khó thở, phù nền cổ và phần trên ngực...). 172
C hương 6 TỔNG HỢP CÁC TẠNG, MẠCH, THAN KINH VÀ PHÂN KHƯ Ổ BỤNG,7 ổ PHÚC MẠC • • l. PHẢN KHU Ổ BỤNG, ổ PHÚC MẠC 1.1. Khái q u á t c h u n g Lá thành phúc mạc ngăn cách ổ phúc mạc và khoang ngoài phúc mạc của ổ bụng. Khoang ngoài phúc mạc có hai khu vực lớn: - Khoang sau phúc mạc có: thận và niệu quản, các mạch máu lớn, các ồng bạch huyêt và các nhóm hạch bạch huyết, các đám rối thẩn kinh. - Khoang dưới phúc mạc trong chậu hỏng chứa các tạng tiết niệu, tiết phân, các tạng sinh dục, các động tĩnh mạch chậu, các ông bạch mạch, các nhóm hạch bạch huyết và các đốm rối thần kinh. 1.2. Ổ bụng o o bụng chứa các tạng được phúc mạc bao phủ. Mạc treo kết tràng ngang và đoạn kết tràng ngang nằm chắn ngang 0 phúc mạc từ trước ra sau và ngăn cách tầng trên với tầng dưới mạc troo. Tầng trên có gan, dạ dày, tụy và lách. Tầng dưới chứa các quai tiểu tràng và kết tràng. Tá tràng và tụy tạng có phúc mạc Mạt phảng đúng dọc qua g i ữ a dây chằng bẹn tạng bọc kín, nhưng vì hai tạng nàv áp 1 Mảt phảng nằm n g a n g qua m òn vị và dính vào thành bụng sau nên được C I O 2 Mạt phảng n ằ m n g a n g q u a g a i c h ậ u ỨUỚC t r ê n là các tạng sau phúc mạc. Vì có rễ mạc 4 Gai chậu ỨUỚC trẽn treo kết tràng ngang bắt chéo qua khúc Hình 6.1. Phân khu ổ bụng 173
hai tá tràng và đầu tụy nên phần lớn của hai tạng nằm ở tầng trên. Phần còn lại của đầu tụy, gối dưới và các khúc 3 và 4 tá tràng thuộc tầng dưới. 1.3,. P h ả n k h u ổ b ụ n g Ngưòi ta qui ước 4 bình diện đê định khu ô bụng và thành bụng. - Hai bình diện ngang: bình diện trên là bình diện ngang qua môn vị, cắt qua điểm giữa đường nôi mũi ức vói gồ mu hoặc là bình diện tiếp tuyến hai điểm thấp nhất của bò dưới mặt trưốc lồng ngực gọi là bình diện dưâi sườn. Bình diện dưới nối hai gai chậu trước trên. - Hai bình diện đứng hướng trưốc sau ở bên trái và phải, song song cắt qua điểm giữa đường nối gai chậu trước trên và đầu trên khốp mu. Như vậy, ổ bụng có thể chia thành 9 vùng: ở trên mặt phảng ngang trên có hai vùng dưói sườn phải và trái, tương ứng với hai ô dưói hoành phải và trái ỏ sâu, vùng thượng vị ở giữa. Ở phía dưới mặt phẳng dưới có hai vùng bẹn bụng (vùng hố chậu) trái và phải, vùng hạ vị (vùng dưối róm) ở giữa ngang trên gồ mu. ở giữa hai mặt phẳng ngang có hai vùng mạn sườn trái và phải, vùng quanh rốn ở giữa. 1.4. o phúc mạc Ổ phúc mạc (cavum peritonei) là một khoang kín (trừ ở nữ) nằm trong ổ bụng giới hạn bởi phúc mạc tạng và phúc mạc thành. 0 phúc mạc là một khoang ảo vì các thành của nó áp sát vào nhau và áp sát vào thành bụng. Liên tiếp giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng là các nếp phúc mạc gồm mạc treo, mạc nối, mạc chằng, mạc dính. Các mạc này thường gồm 2 lá phúc mạc treo hoặc chằng các tạng vào thành bụng hoặc nối 2 tạng với nhau. Giữa 2 lá của mạc thường có mạch, thần kinh đi vào tạng. Dựa vào sự che phủ nhiều hay ít của phúc mạc so với tạng mà các tạng được chia ra làm 3 loại: - Tạng trong ổ phúc mạc là tạng nằm hoàn toàn trong ổ phúc mạc, không có phúc mạc tạng bao phủ, buồng trứng là tạng duy nhất nằm trong ổ phúc mạc. - Tạng trong phúc mạc là tạng được phúc mạc che phủ, mặt ngoài của các tạng có mạc treo hoặc mạc chằng. - Tạng ngoài phúc mạc là tạng chỉ có một phần phúc mạc che phủ, mặt ngoài của tạng không có mạc treo hoặc mạc chằng, dựa vào vị trí người ta chia ra làm 2 loại: + Tạng sau phúc mạc như thận, niệu quản. + Tạng dưới phúc mạc gồm các tạng niệu dục trong chậu hông bé như bàng quang túi tinh, tử cung... - Tạng bị thành hoá là tạng lúc đầu được phúc mạc che phủ nhưng sau đó cả mạc treo và phúc mạc tạng dính vào phúc mạc thành của thành bụng sau trong như trật ra ngoài phúc mạc như tá tràng, kết tràng lên và xuống. 174