Hiệu quả của liệu pháp massage trên sự tăng trưởng và phát triển của trẻ sơ sinh đủ tháng trong 2 tháng đầu sau sinh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Liệu pháp massage có tác dụng trên sự tăng trưởng và giảm đau ở trẻ nhỏ. Bài viết trình bày xác định hiệu quả của việc “bà mẹ trực tiếp massage cho trẻ” theo giáo trình của Hiệp hội Massage Nhũ nhi Quốc tế trên các đặc điểm về tăng trưởng, về tiêu hóa và tính khí của trẻ lúc 1 tháng tuổi và 2 tháng tuổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hiệu quả của liệu pháp massage trên sự tăng trưởng và phát triển của trẻ sơ sinh đủ tháng trong 2 tháng đầu sau sinh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 HIỆU QUẢ CỦA LIỆU PHÁP MASSAGE TRÊN SỰ TĂNG TRƯỞNG VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG TRONG 2 THÁNG ĐẦU SAU SINH Đào Nguyễn Phương Linh1, Phạm Diệp Thùy Dương2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Liệu pháp massage có tác dụng trên sự tăng trưởng và giảm đau ở trẻ nhỏ. Mục tiêu: Xác định hiệu quả của việc “bà mẹ trực tiếp massage cho trẻ” theo giáo trình của Hiệp hội Massage Nhũ nhi Quốc tế trên các đặc điểm về tăng trưởng, về tiêu hóa và tính khí của trẻ lúc 1 tháng tuổi và 2 tháng tuổi. Đối tượng và Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng không làm mù. Kết quả: Không có sự khác biệt về tăng trưởng giữa 2 nhóm trẻ tại thời điểm 1 tháng và 2 tháng tuổi. Về tiêu hóa, trung vị tổng số lần ọc trong 7 ngày cuối tháng đầu và tháng thứ 2 sau sinh ở nhóm massage đều ít hơn nhóm chứng (3 (0 – 18) so với 5,5 (0 – 49), p=0,024 và 2 (0 - 9) so với 3 (0 – 48), p=0,002), trong khi số lần đi tiêu/ ngày không có sự khác biệt. Về tính khí, thời gian ngủ/ ngày không có sự khác biệt; nhưng số trẻ không khóc khó dỗ trong nhóm massage cao gấp 1,29 lần so với nhóm chứng lúc 2 tháng tuổi, p=0,001. Kết luận: Liệu pháp massage giúp cải thiện tình trạng ọc và khóc khó dỗ ở trẻ đủ tháng trong 2 tháng đầu sau sinh. Từ khóa: liệu pháp massage, sơ sinh đủ tháng, tăng trưởng, tiêu hóa, tính khí ABSTRACT EFFECTS OF MASSAGE THERAPY ON TERM NEONATES’ GROWTH AND DEVELOPMENT DURING THE FIRST 2 MONTHS OF LIFE Đao Nguyen Phuong Linh, Pham Diep Thuy Duong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 5 - 2021: 332 - 338 Background: Massage therapy has shown positive effects on growth and pain relief in infants. Objectives: To determine the impacts of the massage therapy on the characteristics of the physical development, the digestion and the temperament in infanst at 1 and 2 months after birth, between the massage group and the control group. In this research, the mothers directly massaged their infants with the curriculum of the International Infant Massage Association. Methods: Non-blinded randomized controlled clinical trial. Results: The difference in the physical development characteristics between the 2 groups is not significant. Regarding the digestion characteristics, the mean of the total number of times that infants vomited within the last 7 days of the second month after birth in the massage group was less than that in the control group (3 (0 – 18) vs. 5.5 (0 – 49), p =0.024 and (2 (0 - 9) vs. 3 (0 – 48), p=0.002), while the number of bowel movements per day had no difference. As for the temperament characteristics, there was not any considerable change in total sleep hour per day; however, at 2 months after birth, the number of infants having the intense crying belonging to the massage group was 1.29 times higher than that in the control group, p=0.001. 1Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2 Tác giả liên lạc: TS.BS Phạm Diệp Thùy Dương ĐT: 0908143227 Email: thuyduongpd@ump.edu.vn 332 Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 Nghiên cứu Y học Conclusion: Massage therapy has reduced vomiting and intense crying in term-neonates during the first 2 months of life. Keywords: infant massage, term infant, physical development, digestion, temperament ĐẶT VẤNĐỀ đa dị tật, ngạt, vàng da nặng có bệnh lý não, dị ứng sữa bò, dị tật tại tim, phổi, hay hệ thần kinh Liệu pháp massage là một điều trị hỗ trợ, có trung ương. tác dụng cải thiện sự tăng trưởng và giảm đau ở trẻ nhỏ(1). Năm 1981, McClure và Audrey Phương pháp nghiên cứu Downes thành lập Hiệp hội Massage Nhũ nhi Thiết kế nghiên cứu Quốc tế (HHMNNQT) tại Thụy Điển; Hiệp hội Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối mở các lớp hướng dẫn cha mẹ massage cho trẻ chứng (RCT) không làm mù. theo giáo trình thống nhất, hiện đã được áp Cỡ mẫu dụng ở hơn 70 quốc gia trên thế giới(2). Đến nay, Có 120 cặp mẹ - trẻ sơ sinh đủ tháng. đã có hơn 600 nghiên cứu công bố về hiệu quả Kỹ thuật lấy mẫu tăng cân trên trẻ sơ sinh được massage, chủ yếu thực hiện trên trẻ sinh non(3). Lấy trọn, phân nhóm ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm massage (nhóm M) và nhóm chứng Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này để xác (nhóm Ch). định hiệu quả của việc “bà mẹ trực tiếp massage cho trẻ” theo giáo trình của HHMNNQT trên sự Biến số chính và định nghĩa tăng trưởng và phát triển của trẻ sơ sinh đủ Biến số về tăng trưởng: cân nặng (g), chiều tháng trong 2 tháng đầu sau sinh. dài (cm), và vòng đầu (cm). Đây là 3 biến định Mục tiêu tính, được người nghiên cứu đo lường vào cuối tháng thứ nhất và thứ 2 bằng các dụng cụ Xác định hiệu quả của việc “bà mẹ trực tiếp chuẩn hóa. massage cho trẻ” theo giáo trình của Hiệp hội Massage Nhũ nhi Quốc tế trên các đặc điểm về Biến số về tiêu hóa: số lần đi tiêu/ngày tăng trưởng, về tiêu hóa và tính khí của trẻ lúc 1 (lần), số lần ọc/tuần (lần). Đây là 2 biến định tháng tuổi và 2 tháng tuổi. lượng, được bà mẹ ghi nhận vào Nhật ký nuôi con mỗi ngày. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Biến số về tính khí: số lần khóc trên 15 Đối tượng nghiên cứu phút/ngày và thời gian ngủ/ngày (giờ tròn). Đây Cặp mẹ - trẻ sơ sinh đủ tháng điều trị tại là 2 biến định tính, được bà mẹ ghi nhận vào khoa Sơ sinh (SS) BV Nhi Đồng 2 (NĐ2) từ tháng Nhật ký nuôi con mỗi ngày. 12/2019 đến hết tháng 07/2020. Phương pháp phân tích số liệu Tiêu chuẩn chọn mẫu Sử dụng phần mềm SPSS 20.0. Cặp mẹ - trẻ sơ sinh, trong đó mẹ có địa chỉ Thống kê mô tả: tần số và tỉ lệ % với biến thường trú tại Thành phố Hồ Chí Minh, và con định tính (biến số về tính khí tình trạng khóc khó đủ tháng, đủ cân, 0 – 15 ngày tuổi, đã được chẩn dỗ); trung bình và độ lệch chuẩn với biến định đoán và điều trị ổn định một trong các bệnh lý lượng có phân phối bình thường (các biến số về sau: nhiễm trùng sơ sinh không biến chứng, tăng trưởng CN, CD, VĐ, biến số về tiêu hóa số viêm phổi không biến chứng, nhiễm trùng rốn lần đi tiêu/ ngày và biến số về tính khí thời gian không biến chứng. ngủ/ ngày); trung vị và khoảng tứ phân vị với Tiêu chuẩn loại ra biến định lượng có phân phối không bình Mẹ bị bệnh tâm thần, chậm phát triển, trầm thường (biến số về tiêu hóa số lần ọc/ tuần). cảm trước sinh, không trực tiếp chăm sóc trẻ; con Thống kê phân tích: So sánh các trung bình, Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học 333
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 tỉ lệ của 2 nhóm bằng kiểm định Chi bình Mann-Whitney. Khác biệt được xem là có ý phương, T – test, Fisher’s exact hoặc kiểm định nghĩa thống kê khi p
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 Nghiên cứu Y học Nhóm massage (NM1=50) Nhóm chứng (NCh1=50) Đặc điểm nền p n (%) hay TB ± SD n (%) hay TB ± SD Cân nặng lúc sinh (g) 3174,5 ± 339,13 3230 ± 405,82 0,460c Chiều dài lúc sinh (cm) 49,86 ± 1,59 49,46 ± 2,12 0,289c Vòng đầu lúc sinh (cm) 33,15 ± 1,24 33,40 ± 1,46 0,357c Bệnh lý bé lúc sinh Nhiễm trùng 7 (14) 7 (14) 1,0b Vàng da 42 (84) 43 (86) Nhiễm trùng rốn 1 (2) 0 (0) Cách sinh Sinh thường 25 (50) 26 (52) 0,897b Sinh mổ 23 (46) 21 (42) Sinh giúp 2 (4) 3 (6) Của mẹ Tuổi mẹ 26 - 30 31 (62) 30 (60) 0,838a 31 - 35 19 (38) 20 (40) Nghề nghiệp mẹ Lao động trí óc 40 (80) 33 (66) 0,115a Lao động chân tay 10 (20) 17 (34) Số con 1 26 (52) 27 (54) 0,841a >1 24 (48) 23 (46) Kiểm định Chi bình phương a bKiểm định Fisher’s Exact cKiểm định T-test Các cặp mẹ - con giữa nhóm massage và Đặc điểm Nhóm massage Nhóm chứng tăng (NM1=50, NM2=49) (NCh1=50, NCh2=50) p nhóm chứng có sự tương đồng về tất cả các đặc trưởng TB ± SD TB ± SD điểm nền của cả mẹ lẫn con. Trẻ trong cả 2 nhóm Chiều dài là đủ tháng và đủ cân (Bảng 1). 1 tháng tuổi 55,30 ± 2,00 55,39 ± 2,11 0,827a Cân nặng, chiều dài, vòng đầu của trẻ tại 2 tháng tuổi 59,17 ± 2,15 59,34 ± 2,51 0,724a Vòng đầu thời điểm 1 tháng tuổi và 2 tháng tuổi không có 1 tháng tuổi 36,52 ± 0,84 36,86 ± 1,13 0,090a sự khác biệt giữa nhóm massage và nhóm chứng 2 tháng tuổi 38,10 ± 0,86 38,27 ± 1,07 0,393a (Bảng 2). a Kiểm định T-test Bảng 2. Đặc điểm tăng trưởng thể chất của trẻ trong Số lần đi tiêu trung bình/ngày của trẻ tại thời 2 nhóm điểm 1 tháng tuổi và 2 tháng tuổi không có sự Đặc điểm Nhóm massage Nhóm chứng tăng (NM1=50, NM2=49) (NCh1=50, NCh2=50) p khác biệt giữa nhóm massage và nhóm chứng. trưởng TB ± SD TB ± SD Tổng số lần ọc trong 7 ngày cuối tháng đầu và Cân nặng tháng thứ 2 sau sinh ở nhóm massage ít hơn 1 tháng tuổi 4261,30 ± 429,81 4324,00 ± 434,15 0,470a nhóm chứng (Bảng 3). 2 tháng tuổi 5393,37 ± 578,17 5330,32 ± 493,56 0,561a Bảng 3. Đặc điểm tiêu hóa của trẻ trong 2 nhóm Nhóm massage (NM1=50, NM2=49) Nhóm chứng (NCh1=50, NCh2=50) Đặc điểm tiêu hóa p TB ± SD hay TV (min – max) TB ± SD hay TV (min – max) Số lần đi tiêu/ngày Trong 7 ngày cuối tháng đầu 3,61 ± 1,57 4,03 ± 2,58 0,338a Trong 7 ngày cuối tháng thứ 2 1,99 ± 1,35 2,5 ± 2,03 0,147a Tổng số lần ọc Trong 7 ngày cuối tháng đầu 3 (0 – 18) 5,5 (0 – 49) 0,024b Trong 7 ngày cuối tháng thứ 2 2 (0 – 9) 3 (0 – 48) 0,002b Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học 335
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 a Kiểm định T-test Kiểm định Mann-Whitney b Bảng 4. Đặc điểm tính khí của trẻ trong 2 nhóm Nhóm massage Nhóm chứng RR Đặc điểm tính khí (NM1=50, NM2=49) (NCh1=50, NCh2=50) p (95%CI) TB ± SD hay n% TB ± SD hay n% Tình trạng khóc khó dỗ 1 tháng tuổi Không khóc 40 (80,0) 32 (64,0) 1,25 0,075a Có khóc 10 (20,0) 18 (36,0) (0,97 – 1,61) 2 tháng tuổi Không khóc 48 (98,0) 38 (76,0) 1,29 0,001a Có khóc 1 (2,0) 12 (24,0) (1,10 – 1,51) Thời gian ngủ/ngày trong 7 ngày cuối tháng đầu 16,89 ± 2,11 16,19 ± 1,79 0,076b cuối tháng thứ 2 16,29 ± 1,97 15,94 ± 2,03 0,388b a Chi bình phương b Kiểm định T-test Tại thời điểm 2 tháng tuổi, nhóm massage có vì khách quan, cụ thể, đếm được và dễ ghi nhận. số trẻ không có tình trạng khóc khó dỗ cao gấp Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa cho thấy 1,29 lần so với nhóm chứng. Không có sự khác hiệu quả của liệu pháp massage trên vấn đề đi biệt giữa 2 nhóm về thời gian ngủ/ngày (Bảng 4). tiêu của trẻ. Nghiên cứu của Zaki NA, cũng thực BÀN LUẬN hiện trên đối tượng trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da, liệu pháp massage được thực hiện bởi nhân viên Nhóm massage và nhóm chứng có sự tương y tế 5 ngày liền, và các biến số được khảo sát đồng hoàn toàn về các đặc điểm nền của cả mẹ trong 5 ngày này(5), đã ghi nhận số lần đi tiêu của lẫn con, thỏa được các điều kiện cần và đủ cho nhóm massage có sự khác biệt rõ rệt giữa 2 thiết kế RCT không làm mù. nhóm. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng Các đặc điểm phát triển thể chất của trẻ tôi, trung bình số lần đi tiêu/ngày không có sự Ở cả 2 thời điểm, kết quả nghiên cứu đề cho khác biệt; và kết quả tương tự ở thời điểm 2 thấy liệu pháp massage không có ảnh hưởng lên tháng tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi theo dõi sự phát triển thể chất của trẻ. Kết quả này khác trong khoảng thời gian dài hơn, là 2 tháng sau với kết quả nghiên cứu năm 2010 của Serrano tại sinh, trong khi nghiên cứu của Zaki NA chỉ theo Chile(4) trên 100 trẻ sơ sinh đủ tháng, đã cho thấy dõi trong 5 ngày (của thời kỳ sơ sinh); theo y văn tại thời điểm 2 tháng tuổi, trẻ ở nhóm massage thì số lần đi tiêu của trẻ thường giảm dần một tăng cân vượt trội hơn nhóm chứng, nhưng sau cách sinh lý từ lúc mới sinh cho tới 3 tháng tuổi. thời điểm này thì sự khác biệt không còn nữa. Điều này có thể lý giải được sự khác nhau giữa Đối tượng và phương pháp can thiệp của 2 kết quả của 2 nghiên cứu. nghiên cứu giống nhau, nhưng kết quả khác Về tổng số lần ọc trong 7 ngày nhau, có thể do sự khác biệt về chủng tộc cũng Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận trung vị như cách thức nuôi con ở những nền văn hóa tổng số lần ọc trong 7 ngày của 2 nhóm có sự khác nhau. Vì vậy, cần có nhiều nghiên cứu hơn khác biệt đáng kể, cả tại thời điểm 1 tháng và 2 trên đối tượng tương đồng để đưa ra chứng cứ tháng tuổi (p
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 Nghiên cứu Y học bớt số lần ọc trong ngày như kết quả nghiên cứu cặp/nhóm). Trong quá trình thu thập số liệu, đã ghi nhận. chúng tôi đã phát hiện và loại ra khỏi mẫu Về tình trạng trẻ khóc trên 15 phút (hay khóc nghiên cứu những trường hợp bệnh lý gồm bất không dỗ được) sản thể chai (thuộc các bệnh lý liên quan dị tật não) và dị ứng đạm bò. Các bệnh lý này thuộc Nghiên cứu của chúng tôi hướng dẫn bà tiêu chuẩn loại ra, và phát hiện muộn sau khi trẻ mẹ ghi nhận số lần khóc trên 15 phút của trẻ đã được nhận vào nghiên cứu, nên chúng tôi loại (hoặc khóc không dỗ được) mỗi ngày. Sỡ dĩ khỏi mẫu, không tiếp tục thu thập số liệu. Trong chúng tôi chọn biến số này là do một khi trẻ khuôn khổ của nghiên cứu, chúng tôi không thể khóc quá nhiều, khó dỗ là yếu tố tác động yêu cầu siêu âm tầm soát dị tật ban đầu cho tất mạnh mẽ đến tâm lý bà mẹ, trở thành một cả các đối tượng tham gia, mà chỉ có thể khai trong những nguyên nhân dẫn đến trầm cảm thác qua tiền căn sản khoa, hồ sơ bệnh án sẵn có; sau sinh cho mẹ, thất bại NCBSM hoàn toàn, đây là một điểm yếu của nghiên cứu. thậm chí dẫn đến bạo hành trẻ em. Kết quả thu được từ nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ Mặt khác, việc chọn cỡ mẫu này là lấy mẫu lệ trẻ không khóc khó dỗ ở nhóm massage cao thuận lợi, xem xét dựa trên các nghiên cứu trên hơn ở nhóm chứng trong tháng đầu (80% so thế giới, phù hợp với khả năng của nghiên cứu với 64%) và trong tháng thứ 2 (98% so với viên. Với kết quả thu được thì khoảng tin cậy 76%). Điều này cho thấy liệu pháp massage có tính toán vào khoảng 95%, cỡ mẫu này phần nào thể có hiệu quả ngăn ngừa việc khóc khó dỗ. thể hiện được tính đại diện, tuy nhiên cũng cần Chúng tôi hướng dẫn bà mẹ theo giáo trình những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, đa dạng của HHMNNQT, trong đó, hướng dẫn bà mẹ đối tượng để nâng cao mức độ tin cậy cho các cách hiểu và đáp ứng những tín hiệu của trẻ, nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp massage. vì vậy góp phần giúp bà mẹ ứng phó tốt hơn KẾT LUẬN với những tình huống khóc quấy của trẻ(6). Mặt Ở trẻ đủ tháng, liệu pháp massage không có khác, theo giáo trình của HHMNNQT, hiệu quả của trên sự tăng trưởng của trẻ, nhưng massage bụng thường xuyên cho trẻ góp phần có cải thiện tình trạng ói ọc tại thời điểm tháng làm giảm đầy hơi, đau bụng do rối loạn chức đầu và tháng thứ 2, giảm tỉ lệ trẻ khóc khó dỗ tại năng(7), đây cũng là một điểm lý giải cho việc thời điểm 2 tháng tuổi. giảm quấy khóc, khó chịu ở trẻ. KIẾN NGHỊ Về thời gian ngủ mỗi ngày Khuyến khích bà mẹ trực tiếp massage cho Ban đầu chúng tôi đã đặt ra giả thuyết rằng trẻ đúng cách và khoa học theo giáo trình của liệu pháp massage giúp trẻ ngủ ngon hơn, đạt Hiệp hội Massage Nhũ nhi Quốc tế, nâng cao sự được số giờ ngủ lý tưởng theo y văn là 18 – 20 tự tin của bà mẹ trong chăm sóc trẻ. Cần có thêm giờ/ngày. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho những nghiên cứu theo dõi lâu dài hơn về hiệu thấy thời gian ngủ trung bình của cà 2 nhóm quả của liệu pháp massage của Hiệp hội massage và nhóm chứng đều vào khoảng 16 Massage Nhũ nhi Quốc tế. giờ/ngày và không có sự khác biệt giữa hai Lời cảm ơn: Các tác giả xin trân trọng cảm ơn nhóm, tương tự như kết quả nghiên cứu của Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã tài Neu M (2014)(7). trợ kinh phí cho đề tài này. Hạn chế của nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Về cỡ mẫu, chúng tôi chọn vào 100 cặp mẹ - 1. Doi S, Fujiwara T, Isumi A, et al (2020). "Preventing postpartum trẻ (50 cặp/nhóm); do dự kiến mất mẫu 10% nên depressive symptoms using an educational video on infant ban đầu nhận vào 120 cặp/2 nhóm (60 crying: A cluster randomized controlled trial". Depression and Anxiety, 37(5):449-457. Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học 337
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 5 * 2021 2. Field T (2016). "Massage therapy research review", 6. McClure V (2018). "How to massage your baby", Infant Complementary therapies in clinical practice, 24, pp. 19-31. massage: A handbook for loving parents, 4th ed, chapter 6, 3. Field T. (1998), "Touch therapy effects on development". pp.125-181. Souvenir Press Ltd. International Journal of Behavioral Development, 22(4):779-797. 7. Neu M, Pan Z, Workman R, et al (2014). "Benefits of massage 4. Serrano MSC, Doren FM, Wilson L. (2010). "Teaching Chilean therapy for infants with symptoms of gastroesophageal reflux mothers to massage their full-term infants: effects on maternal disease". Biological Research for Nursing, 16(4):387-397. breast-feeding and infant weight gain at age 2 and 4 months". Journal of Perinatal & Neonatal Nursing, 24(2):172-181. Ngày nhận bài báo: 01/10/2021 5. Zaki NA, Thabet AM (2019). "Effect of Field Massage on Bilirubin Level and Stool Passage Frequency among Neonates Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 05/10/2021 with Hyperbilirubinemia under Phototherapy". Egyptian Journal Ngày bài báo được đăng: 15/10/2021 of Health Care, 10(2): 45-55. 338 Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học