Hiệu quả của oresol giảm áp lực thẩm thấu trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em tại khoa tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2

HIỆU QUẢ CỦA ORESOL GIẢM ÁP LỰC THẨM THẤU<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM TẠI KHOA TIÊU HÓA<br /> BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II<br /> Dương Thanh Long*.Phạm Thị Ngọc Tuyết**Trần Thị Thanh Tâm***<br /> Mục tiêu: So sánh hiệu quả của ORS giảm thẩm thấu (Na 75 mmol/L, K 20 mmol/L, Cl 65 mmol/L, citrat<br /> 10 mmol/L và glucose 75 mmol/L; 245 mosm/L) với ORS chuẩn của WHO(311 mosm/L).<br /> Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng, mù đôi ngẫu nghiên có đối chứng ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa<br /> Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng II, với các biến: lượng ORS uống, lượng phân thải ra, tỉ lệ chuyển sang truyền<br /> tĩnh mạch, thời gian tiêu chảy kể từ lúc được chọn.<br /> Kết quả: Có 215 trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi bị tiêu chảy cấp với mất nước ≤ 10% được chọn ngẫu nhiên và<br /> phân nhóm vào nghiên cứu, trong đó 110 trẻ dùng ORS chuẩn WHO (ORS WHO), nhóm 1 và 105 trẻ dùng<br /> ORS giảm thẩm thấu (ORS GTT), nhóm 2. Lượng ORS (ml/kg) trung bình (se) uống trong 24 giờ đầu của ORS<br /> GTT lớn hơn ORS WHO là 55,5 (2,4) so 28,9 (1,4) (p < 0,05); lượng phân trung bình (g/kg) trong 24 giờ đầu<br /> của nhóm ORS GTT ít hơn ORS WHO lần lượt 45,3 (2,8) và 57,8 (2,9) (p < 0,05); tỉ lệ chuyển sang truyền tĩnh<br /> mạch của nhóm ORS WHO là 9,1% và 1,9% của nhóm ORS GTT (p < 0,05), RR = 4,8 (KTC 95%: 1,1 - 21,3);<br /> thời gian tiêu chảy không khác biệt ở hai nhóm. Tỉ lệ hạ natri máu sau 24 giờ (Na < 130 mmol/L) ở nhóm ORS<br /> GTT 1%.<br /> Kết luận: Trong 24 giờ đầu, trẻ tiêu chảy cấp uống ORS GTT nhiều hơn ORS WHO và lượng phân cũng ít<br /> hơn. Tỉ lệ chuyển sang truyền tĩnh mạch của nhóm ORS WHO cao gần 5 lần so nhóm ORS GTT, tỉ lệ hạ natri<br /> máu của nhóm uống ORS GTT thấp 1% và không có sự khác biệt về thời gian tiêu chảy của hai nhóm<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE EFFICACY OF A REDUCED OSMOLARITY ORAL REHYDRATION SALTS SOLUTION FOR<br /> TREATMENT ACUTE DIARRHEA AT CHILDREN’S HOSPITAL NO 2.<br /> Duong Thanh Long, Pham Thi Ngoc Tuyet, Tran Thi Thanh Tam<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 1 - 7<br /> Objective: To compare the efficacy of a reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) solution (75<br /> mmol/L of sodium (Na), 20 mmol/L of potassium (K), 65 mmol/L of chloride, 10 mmol/L of citrate, and 75<br /> mmol/L of glucose; osmolarity, 245 mosm/L) with that of the standard World Health Organization (WHO) ORS<br /> solution (311 mosm/L).<br /> Methods: A multicenter, double-blind, randomized, controlled clinical trial conducted in children with acute<br /> diarrhea in Department of Gastroenterology of Children’s Hospital No 2 to measure mean consumption of ORS<br /> and stool output, proportion of children who required unscheduled intravenous therapy in the 24 hours after<br /> randomization and diarrhea duration after randomization.<br /> Results: A total of 215 children who ranged in age from 2 to 60 months and who had acute diarrhea and<br /> some dehydration were enrolled in the trial. Group 1 (110 children) received WHO/ORS (311 mOsml/L) and<br /> group 2 (105 children) received a low-osmolarity solution (245 mOsm/L). In the first 24 hours, the mean (SE)<br /> intake of ORS solution (ml/kg) was 28.9 (1.4) in group 1 and 55.5 (2.4) in group 2 (p < 0.05); stool output (g/kg)<br /> was 57.8 (2.9) in group 1 and 45.3 (2.8) in group 2 (p < 0.05). In group 1. 9.1% required unscheduled<br /> intravenous fluid infusions and 1.9% in group 2 (p < 0.05), RR = 4.8 (95% CI : 1.1 - 21.3). The diarrhea duration<br /> in the two treatment groups were similar.<br /> Conclusion: The reduced osmolarity ORS has beneficial effects on the clinical course of acute diarrhea in<br /> * Bệnh viện ĐKTT An Giang.<br /> ** Bệnh viện Nhi đồng 2<br /> **** Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> children, in the first 24 hours, reduced osmolarity ORS when compared to standard WHO ORS is associated<br /> with consumption of ORS greater, fewer unscheduled intravenous fluid infusions, lower mean stool output post<br /> randomization. No additional risk of developing hyponatraemia when compared with standard WHO ORS was<br /> detected and The diarrhea duration were similar.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> - Xác định và so sánh lượng ORS trung bình<br /> uống được của 2 nhóm.<br /> Tiêu chảy cấp là bệnh thường gặp ở trẻ em<br /> Tại bệnh viện Nhi Đồng 2, hàng năm có trên<br /> 7000 trẻ nhập viện vì tiêu chảy, đa số mất nước<br /> từ nhẹ đến trung bình(13). Việc bù nước và điện<br /> giải cho bệnh nhi bị tiêu chảy theo phác đồ<br /> chung của Tổ Chức Y Tế Thế Giới đang được<br /> khoa Tiêu Hoá áp dụng là dùng Oresol chuẩn<br /> có áp lực thẩm thấu khoảng 311 mosm/L<br /> (WHO-ORS). Hiện nay trên thế giới đã sử<br /> dụng rộng rãi ORS giảm thẩm thấu (ORS GTT)<br /> (245 mosm/L) bởi vì các nghiên cứu của WHO<br /> cho rằng loại dịch này dễ hấp thu và không<br /> làm tăng natri máu so với WHO-ORS nhất là<br /> các trẻ có thể trạng dinh dưỡng tốt(10,7). Tại Việt<br /> Nam việc nghiên cứu OR GTT còn ít, tại Bệnh<br /> Viện Nhi Đồng I 1995 - 1997 có phối hợp với<br /> WHO nghiên cứu ORS GTT và bước đầu ghi<br /> nhận tính an toàn và một số ưu điểm của loại<br /> dịch này(12), tuy nhiên đối tượng nghiên cứu<br /> chỉ là các trẻ nam 1 đến 24 tháng còn các trẻ<br /> lớn hơn cũng như trẻ nữ thì chưa được nghiên<br /> cứu. Vì vậy Chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> này để có được thực tiễn, đánh giá về ORS<br /> giảm thẩm thấu nhằm tiến tới điều chỉnh lại<br /> phác đồ, nâng cao hiệu quả điều trị tiêu chảy<br /> cấp tại khoa Tiêu Hoá bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Xác định hiệu quả của ORS giảm thẩm thấu<br /> so với WHO - ORS trong bù dịch bằng đường<br /> uống ở trẻ bị tiêu chảy cấp dưới 5 tuổi tại khoa<br /> Tiêu Hoá bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 9/2007<br /> đến 6/2008<br /> Mục tiêu cụ thể<br /> - Xác định và so sánh trọng lượng phân<br /> trung bình thải ra của nhóm bệnh nhi uống ORS<br /> giảm thẩm thấu và nhóm bệnh nhi uống WHO ORS.<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> 2<br /> <br /> - Xác định và so sánh thời gian tiêu chảy<br /> trung bình của 2 nhóm bệnh nhi.<br /> - Xác định và so sánh tỉ lệ bệnh nhi chuyển<br /> sang bù dịch bằng truyền tĩnh mạch trong 24 giờ<br /> đầu của 2 nhóm.<br /> - Xác định và so sánh tỉ lệ hạ natri máu của 2<br /> nhóm sau 24 giờ nhập viện.<br /> - Xác định và so sánh tỉ lệ tăng natri máu của<br /> 2 nhóm sau 24 giờ nhập viện.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Dân số mục tiêu<br /> Bệnh nhi tiêu chảy cấp từ 2 tháng đến 5 tuổi<br /> nhập viện và điều trị tại khoa tiêu hóa bệnh viện<br /> Nhi Đồng 2.<br /> Dân số chọn mẫu<br /> Bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi bị tiêu chảy<br /> cấp nhập khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> trong khoảng thời gian từ 9/2007 đến 6/2008.<br /> Cỡ mẫu<br /> Cỡ mẫu được ước lượng dựa vào hai số<br /> trung bình của dân số.<br /> <br /> 2σ p2 [Z 1−α / 2 + Z 1− β ]<br /> <br /> 2<br /> <br /> n=<br /> <br /> σ p2 =<br /> <br /> (µ 1 − µ 2 )2<br /> <br /> (n1 − 1) s1 + (n2 − 1) s 2<br /> (n1 − 1) + (n2 − 1)<br /> 2<br /> <br /> 2<br /> <br /> Với:<br /> n là cỡ mẫu cho mỗi nhóm chứng và đối<br /> chứng.<br /> α là mức ý nghĩa hay sai lầm loại 1, chọn α =<br /> 0,01.<br /> là sai lầm loại 2, chọn β = 0,05.<br /> n = 97,19 ≈ 98 (mỗi nhóm). Vậy hai nhóm có: 196.<br /> Ước tính tỉ lệ bỏ cuộc khoảng 15%(11)⇒ n = 232<br /> <br /> Kỹ thuật chọn mẫu: ngẫu nhiên đơn và phân<br /> nhóm ngẫu nhiên<br /> Ước tính mỗi năm có khoảng 1500 trẻ bị tiêu<br /> chảy cấp ở lứa tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi nhập<br /> khoa Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng 2. Ta sẽ<br /> chọn ngẫu 232 đối tượng để nghiên cứu từ dân<br /> số 1500 trẻ này dựa vào phần mềm thống kê R,<br /> sau đó tiếp tục chia ngẫu nhiên 2 nhóm, mỗi<br /> nhóm có 116 đối tượng, một nhóm dùng WHOORS, nhóm kia dùng ORS giảm áp thẩm thấu.<br /> Tiêu chí chọn mẫu<br /> * Các bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi bị tiêu<br /> chảy cấp mất nước A, B. Có bệnh sử ≤ 4 ngày<br /> trước khi nhập viện.<br /> * Tại thời điểm nhập khoa không có chỉ định<br /> bù dịch bằng đường tĩnh mạch.<br /> * Nhập viện tại khoa Tiêu Hóa bệnh viện<br /> Nhi Đồng 2 trong khoảng thời gian từ 9/2007<br /> đến 6/2008.<br /> <br /> Tiêu chí loại trừ<br /> * Những bệnh nhi tiêu phân có máu và hoặc<br /> cấy phân dương tính vi trùng gây bệnh.<br /> * Có dấu nhiễm trùng nặng toàn thân mà cần<br /> phải dùng kháng sinh đường chích; Bệnh lý tim,<br /> phổi, thận kèm theo.<br /> * Suy dinh dưỡng nặng.<br /> * Trẻ tham gia và bị tiêu chảy kéo dài trên 7<br /> ngày.<br /> * Cha mẹ, người thân hợp pháp nuôi dưỡng<br /> không đồng ý tham gia từ đầu hoặc sau một thời<br /> gian điều trị xin chuyển khoa.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Thử nghiệm lâm sàng, mù đôi, đối chứng.<br /> * Y đức được thông qua bởi Hội đồng duyệt<br /> đề cương nghiên cứu khoa học kỹ thuật Bệnh<br /> Viện Nhi Đồng II.<br /> <br /> Thu thập dữ liệu<br /> * Các định nghĩa<br /> -Tiêu chảy cấp: khi trẻ tiêu phân nước hoặc<br /> không thành khuôn từ 3 lần trở lên trong ngày.<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> -Hết tiêu chảy: từ lần đi phân lỏng cuối cùng<br /> trước 2 lần phân đặc liên tiếp hoặc không đi tiêu<br /> trong 48 giờ.<br /> -Lượng phân 24 giờ: là khối lượng phân tiêu<br /> được trong 24 giờ đầu tính theo cân nặng (g/kg).<br /> -Tổng lượng phân: là khối lượng phân suốt<br /> đợt tiêu chảy trong thời gian điều trị, tính theo<br /> cân nặng (g/kg).<br /> -Lượng ORS trong 24 giờ đầu: là thể tích<br /> dung dịch ORS mà bệnh nhi uống được trong 24<br /> giờ tính theo cân nặng (ml/kg).<br /> -Tổng lượng ORS: là thể tích dung dịch ORS<br /> mà bệnh nhi uống được trong suốt đợt tiêu chảy,<br /> được tính theo cân nặng (ml/kg).<br /> -Natri máu có đơn vị mEq/L được đo vào<br /> thời điểm bệnh nhi lúc nhập khoa Tiêu hóa và<br /> sau 24 giờ nhập viện.<br /> - Tăng natri máu khi Na/máu ≥ 150 mEq/L.<br /> - Giảm natri máu khi Na/máu ≤ 130 mEq/L.<br /> - Suy dinh dưỡng phân loại theo Z score<br /> (WHO)(9).<br /> + Không suy dinh dưỡng: ≥ -2.<br /> + Suy dinh dưỡng vừa: (-3,-2).<br /> + Suy dinh dưỡng nặng: (-4,-3).<br /> + Suy dinh dưỡng rất nặng: (-5,-4).<br /> <br /> Các bước tiến hành - nguyên vật liệu<br /> - Để đảm bảo tính ngẫu nhiên, chúng tôi<br /> tiến hành chọn mẫu dựa vào bảng ngẫu nhiên<br /> rút ra từ phần mềm thống kê R và chia làm hai<br /> bước: ngẫu nhiên chọn mẫu và phân nhóm<br /> ngẫu nhiên.<br /> - Để đảm bảo tính mù đôi: ORS chuẩn của<br /> WHO và ORS giảm áp thẩm thấu được pha<br /> trong hai bình có kích thước và hình dạng bên<br /> ngoài giống nhau, có ghi ký hiệu (A, B) để phân<br /> biệt. Công việc dán nhãn bình, pha ORS được<br /> thực hiện bởi điều dưỡng trưởng khoa không<br /> trực tiếp theo dõi bệnh và không ai trong nhóm<br /> nghiên cứu biết được mã bình. Trong một tuần<br /> có ít nhất một lần điều dưỡng trưởng khoa sẽ<br /> tráo đổi thành phần pha ORS giữa hai bình với<br /> nhau, bảng mã do điều dưỡng trưởng khoa giử<br /> <br /> 3<br /> <br /> và chỉ cung cấp cho bác sỹ nhận bệnh hàng ngày<br /> tùy theo số lượng bệnh nhi mỗi ngày. Sau khi đã<br /> thu thập đủ mẫu thì điều dưỡng trưởng khoa sẽ<br /> cung cấp toàn bộ mã bệnh nhi cũng như ngày<br /> giờ thay đổi thành phần dịch khoa của hai bình<br /> có ký hiệu A, B.<br /> <br /> • ORS giảm thẩm thấu (Hydrite) có thành<br /> phần: natri clorua – 2,6g; trinatricitrat – 2,9g; kali<br /> clorua – 1,5g; gluco – 13,5g.<br /> <br /> - OSR giảm áp lực thẩm thấu do Công ty<br /> United Pharma Việt Nam cung cấp, ORS chuẩn<br /> của WHO do khoa Dược bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> cung cấp.<br /> <br /> Glucose (mmol/L)<br /> Sodium (mmol/L)<br /> Potassium (mmol/L)<br /> Chloride (mmol/L)<br /> Citrate (mmol/L)<br /> Osmolarity (mmol/L)<br /> <br /> - Bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và có sự<br /> ký kết của thân nhân bệnh nhi sẽ được chọn lựa<br /> theo bảng 2 và kết hợp với bảng danh sách bệnh<br /> nhi nhập khoa Tiêu Hóa bắt đầu từ ngày tiến<br /> hành nghiên cứu.<br /> <br /> • 01 cân đĩa có đơn vị 10g: dùng cân phân,<br /> nước tiểu.<br /> <br /> Bảng 1: Nồng độ Equivalent các chất trong ORS<br /> Thành phần<br /> <br /> ORS giảm<br /> thẩm thấu<br /> 75<br /> 75<br /> 20<br /> 65<br /> 10<br /> 245<br /> <br /> WHO – ORS<br /> chuẩn<br /> 111<br /> 90<br /> 20<br /> 80<br /> 10<br /> 311<br /> <br /> • 01 cân điện tử có đơn vị 1g: dùng cân tả.<br /> • Hai bình nhựa có thể tích 7 lít đựng dung<br /> dịch ORS.<br /> <br /> - Bệnh nhi được làm các xét nghiệm thường<br /> qui và ion đồ máu vào lúc nhập viện và 24 giờ<br /> sau nhập viện.<br /> <br /> • Một ly uống nước có phân chia ml để<br /> lường dung dịch ORS uống.<br /> <br /> - Bệnh nhi được hướng dẫn uống ORS theo<br /> phác đồ A, B tùy phân loại mất nước và được<br /> đánh giá tình trạng mất nước, sinh hiệu mỗi 4<br /> giờ, trong 48 giờ. Lượng ORS uống được theo<br /> dõi cho đến khi bệnh nhi hết tiêu chảy.<br /> <br /> Dữ kiện thu thập sẽ được kiểm tra tính hoàn<br /> tất và phù hợp. Nhập và xử lý dữ kiện bằng<br /> phần mềm SPSS 10.5.<br /> <br /> - Bệnh nhi được mang tả giấy và được cân tả<br /> mỗi khi có thay tả. Được mang túi dán nước tiểu<br /> để theo dõi lượng nước tiểu. Hàng ngày trong<br /> giờ hành chánh mỗi khi bệnh nhi có tiểu tiện<br /> người tham gia nuôi dưỡng bệnh sẽ báo cho<br /> điều dưỡng trong đơn nguyên chăm sóc bệnh và<br /> đem phân để cân rồi báo cho bác sỹ tham gia<br /> chương trình ghi vào bệnh án. Trong giờ trực thì<br /> điều dưỡng trực tham gia làm công việc này<br /> cùng với một bác sỹ tham gia chương trình<br /> nghiên cứu.<br /> - Bệnh nhi truyền dịch theo phác đồ khi:<br /> Trong giai đoạn bù nước, tình trạng mất nước<br /> không cải thiện trẻ uống kém, hoặc chuyển độ<br /> mất nước mặc dù uống đủ lượng ORS.<br /> <br /> * Các nguyên vật liệu<br /> • ORS chuẩn của WHO có thành phần: NaCl<br /> = 3,5g; KCl = 1,5g; Trisodium citrate = 2,9g;<br /> Glucose = 20g.<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> 4<br /> <br /> Xử lý dữ kiện<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Từ tháng 9 năm 2007 đến tháng 6 năm 2008<br /> tại khoa Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng 2 chúng<br /> tôi có 215 nhận vào nghiên cứu chia làm hai<br /> nhóm ngẫu nhiên: 110 trường hợp uống WHOORS và 105 trường hợp uống ORS GTT. Trong<br /> đó nam/nữ : 1,9/1. Tuổi trung bình 14,1 ± 8,2<br /> tháng, trong đó bệnh nhi có tuổi lớn nhất là 51<br /> tháng, nhỏ nhất 2 tháng, cư ngụ tại TP Hồ Chí<br /> Minh chiếm 57% còn lại là các tỉnh khác chiếm<br /> 43% tập trung ở các tỉnh miền Đông nam bộ.<br /> Lâm sàng đa số các trường hợp tiêu chảy cấp có<br /> mất nước A chiếm tỉ lệ 96%, mất nước B chiếm tỉ<br /> lệ 4%. Có 17 trường hợp bị loại khỏi nghiên cứu<br /> trước khi hết tiêu chảy, trong đó nhóm dùng<br /> WHO-ORS là 06 và 11 ở nhóm dùng ORS GTT.<br /> Lý do loại khỏi nghiên cứu: 05 trường hợp<br /> không hợp tác hoặc chuyển khoa khác; 02<br /> trường hợp cấy phân ra vi trùng (Shigella,<br /> Salmonella); 10 trường hợp có thời gian tiêu chảy<br /> trên 7 ngày sau khi đã phân lô nghiên cứu.<br /> <br /> Lượng ORS uống được của hai nhóm<br /> ml/kg<br /> 200<br /> <br /> 168. 13<br /> <br /> 150<br /> <br /> 123. 9<br /> <br /> 100<br /> <br /> WHO-ORS<br /> <br /> 55.54<br /> <br /> 50<br /> <br /> 28. 7<br /> <br /> ORS Giaû m TT<br /> <br /> 0<br /> Sau 24 G Suoát ñieàu<br /> trò<br /> <br /> - Lượng ORS GTT uống 24 giờ đầu: 55,5 ±<br /> 24,8 ml/kg so WHO-ORS: 28,9 ± 14,8 ml/kg (test<br /> U, p