Hiệu quả của phẫu thuật Meso-Rex Bypass trong điều trị tắc nghẽn tĩnh mạch cửa ngoài gan ở trẻ em

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Hiệu quả của phẫu thuật Meso-Rex Bypass trong điều trị tắc nghẽn tĩnh mạch cửa ngoài gan ở trẻ em trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật Meso-Rex bypass trong điều trị TALTMC do tắc nghẽn TMC ngoài gan ở trẻ em.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hiệu quả của phẫu thuật Meso-Rex Bypass trong điều trị tắc nghẽn tĩnh mạch cửa ngoài gan ở trẻ em

Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 31-42 Research Paper Effectiveness of Meso-Rex Bypass in the Management of Extrahepatic Portal Vein Obstruction in Children Ngo Kim Thoi1*, Pham Quoc Tung2, Truong Anh Linh1, Nguyen Huu Chi1, Dao Trung Hieu1 1 Children’s Hospital No1, 341 Su Van Hanh, Ward 10, District 10, Ho Chi Minh City, Vietnam 2 University of Medicine and Pharmacy, 217 Hong Bang, Ward 11, District 5, Ho Chi Minh City, Vietnam Received 12 April 2022 Revised 7 May 2022; Accepted 10 May 2022 Abstract Background: Portal hypertension is a term used to describe abnormally elevated pressures in the portal venous system or the pressure gradient between the portal vein and the inferior vena cava. Thrombosis and cavernous transformation of the portal vein are the most common extrahepatic portal vein obstruction causes in children. It may lead to variceal bleeding, ascites, jaundice, hepatic encephalopathy, coagulopathy and hypersplenism, which results in low platelet counts. Meso-Rex bypass is a surgical procedure that utlilizes an autologous shunt bridging from the superior mesenteric vein into the Rex recess of the left portal vein restore normal portal venous circulation. Meso-Rex bypass is therefore considered the gold standard treatment and shows good results. Objectives: This study was conducted to evaluate the effectiveness of Meso-Rex bypass in the management of extrahepatic portal vein obstruction in children. Methods: A retrospective study, describe a series of cases diagnosed as portal hypertension underwent Meso-Rex bypass from January 2020 to December 2020 at Children’s Hospital No.1. The patients were performed Doppler ultrasound, computed tomography angiography and wedged hepatic vein portography preoperatively to assess patency of portal venous system, superior mesenteric vein and internal jugular vein. Demographic statistics, clinical characteristics and imaging pre-op were all collected. Doppler US is utilized for subsequent follow up to assess the shunt after surgery. Results: From January 2020 to December 2020, there were 16 patients who diagnosed as portal hypertension underwent Meso-Rex bypass. The median age was 5,9 ± 3,0 years old (range 1 - 11 years old). Atresia, thrombosis and membrane of portal vein were hypertensive causes recorded. Pre-op variceal bleeding was seen in 9 patients (56,3%). The * Corresponding author. E-mail address: kimthoingo@yahoo.com.vn https://doi.org/10.47973/jprp.v6i3.415 31
Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 31-42 mean operative time was 285,6 ± 51,5 minutes (range 220 - 370 minute). The mean of post- operative hospital length of stay was 20,1 ± 3,7 days (range 15 - 26 days). On follow-up, 15 cases (93,8%) were patent with the mean diameter of shunt was 7,6 ± 1,7 mm (range 6,3 - 9,6 mm), 1 case (6,2%) was occluded due to thrombus. After surgery, no recurrent hemorrhage was recorded in patients with shunt patency. Platelet counts was improved remarkably (142,2 ± 24,2 vs 267,1 ± 44,4, p = 0,003). The mean size of spleen post-op (range 102,0 ± 4,5 mm) was smaller than pre-op (range 120,0 ± 7,8 mm) (p=0,006). Conclusion: Meso-Rex bypass helps to restore normal portal venous circulation, reduce the rate of rebleeding, elevate platelet counts and improve spleen size. Keyword: portal hypertension, extrahepatic portal vein obstruction, Meso-Rex bypass. 32
N.K. Thoi et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 31-42 33 Hiệu quả của phẫu thuật Meso-Rex Bypass trong điều trị tắc nghẽn tĩnh mạch cửa ngoài gan ở trẻ em Ngô Kim Thơi1*, Phạm Quốc Tùng2, Trương Ánh Linh1, Nguyễn Hữu Chí1, Đào Trung Hiếu1 1 Bệnh viện Nhi đồng 1, 341 Sư Vạn Hạnh, Phường 10, Quận 10, TP Hồ Chí Minh, Việt Nam 2 Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, 217 Hồng Bàng, Phường 11, Quận 5, TP. Hồ Chí Minh, Việt Nam Nhận ngày 12 tháng 4 năm 2022 Chỉnh sửa ngày 7 tháng 5 năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 10 tháng 5 năm 2022 Tóm tắt Đặt vấn đề: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) được định nghĩa là sự gia tăng bệnh lý của áp lực tĩnh mạch cửa (TMC) hoặc sự chênh lệch giữa áp lực TMC và tĩnh mạch chủ dưới. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do tắc nghẽn TMC ngoài gan có liên quan đến huyết khối và biến dạng thể hang của TMC là nguyên nhân thường gặp nhất ở trẻ em. Bệnh có thể dẫn đến xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày, báng bụng, vàng da, bệnh não gan, các rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu do cường lách. Meso-Rex bypass là phẫu thuật phục hồi lưu lượng máu TMC đến gan bằng cách sử dụng mảnh ghép để nối tĩnh mạch mạc treo tràng trên và TMC trái trong phần khe Rex, đồng thời có thể làm giảm xuất huyết tiêu hóa và các biến chứng khác liên quan đến tắc nghẽn TMC trước gan. Meso-Rex bypass được xem là phương pháp điều trị tối ưu và có kết quả tốt. Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật Meso-Rex bypass trong điều trị TALTMC do tắc nghẽn TMC ngoài gan ở trẻ em. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp bệnh được thực hiện trên những bệnh nhi TALTMC do tắc nghẽn TMC ngoài gan được phẫu thuật Meso-Rex bypass tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2020 đến tháng 12/2020. Bệnh nhi được đánh giá trước mổ bằng siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính mạch máu, chụp TMC qua tĩnh mạch gan bít để khảo sát giải phẫu TMC, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cảnh trong. Các đặc điểm về nhân khẩu học, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật được thu thập. Siêu âm Doppler được thực hiện lặp lại nhiều lần sau phẫu thuật để theo dõi hoạt động của thông nối mạch máu. Kết quả: Từ tháng 1/2020 đến tháng 12/2020 có 16 bệnh nhi TALTMC được phẫu thuật Meso-Rex bypass thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình của bệnh nhi là 5,9 ± 3,0 (1 - 11 tuổi). Teo tĩnh mạch cửa, huyết khối và màng ngăn TMC là các nguyên nhân gây tăng áp lực TMC được ghi nhận. Xuất huyết tiêu hóa trước phẫu thuật được ghi nhận ở 9 (56,3%) trường hợp. Thời gian phẫu thuật trung bình là 285,6 ± 51,5 phút (220 - 370 phút). Thời gian nằm viện sau mổ là 20,1 ± 3,7 ngày (15 - 26 ngày). Trong * Tác giả liên hệ E-mail address: kimthoingo@yahoo.com.vn https://doi.org/10.47973/jprp.v6i3.415
34 N.K. Thoi et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 31-42 thời gian theo dõi, 15 (93,8%) trường hợp thông nối hoạt động với đường kính trung bình là 7,6 ± 1,7 mm (6,3 - 9,6 mm), 1 (6,2%) trường hợp thông nối bị tắt do huyết khối. Sau phẫu thuật, không có trường hợp xuất huyết tiêu hóa tái phát nào được ghi nhận ở những bệnh nhi có thông nối hoạt động. Tình trạng giảm tiểu cầu được cải thiện đáng kể (142,2 ± 24,2 vs 267,1 ± 44,4, p = 0,003). Kích thước lách trung bình sau phẫu thuật (102,0 ± 4,5 mm) thấp hơn so với trước phẫu thuật (120,0 ± 7,8 mm), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,006). Kết luận: Phẫu thuật Meso-Rex bypass phục hồi lưu lượng máu đến gan, giảm tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa tái phát, cải thiện số lượng tiểu cầu và làm giảm kích thước lách. Từ khoá: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tắc nghẽn tĩnh mạch cửa ngoài gan, phẫu thuật Meso- Rex bypass I. Đặt vấn đề phẫu thuật thông nối cửa - chủ, làm giảm TALTMC được định nghĩa là sự gia tăng áp lực TMC bằng cách chuyển hướng dòng bệnh lý của áp lực tĩnh mạch cửa hoặc sự máu từ hệ cửa ra xa gan. Meso-Rex bypass chênh lệch giữa áp lực TMC và tĩnh mạch làm giảm áp lực TMC bằng cách mở lại chủ dưới [1,2]. Nguyên nhân thường gặp nhất đường tiếp cận vào nhu mô gan có kháng của TALTMC ở trẻ em là tắc nghẽn TMC lực thấp. Meso-Rex bypass còn cho phép ngoài gan [3]. Căn nguyên của tắc nghẽn đóng lại các thông nối cửa - chủ tự nhiên và TMC ngoài gan vẫn chưa được hiểu rõ. Một đảo ngược các tác dụng phụ liên quan đến số nghiên cứu đã xác định được các yếu tố TALTMC và/hoặc thông nối cửa-chủ. Kỹ như tiền sử đặt bệnh nhi được đặt catheter thuật này đã được chứng minh có tác dụng tĩnh mạch rốn, mất nước, chấn thương hoặc đảo ngược hội chứng gan phổi, cải thiện khả tình trạng tăng đông có liên quan đến tắc năng nhận thức thần kinh, giúp bình thường nghẽn TMC ngoài gan. Hơn 50% trường hợp hóa nồng độ amoniac trong máu hoặc đảo là vô căn [4]. Phẫu thuật Meso-Rex bypass ngược bệnh não gan gây ra bởi các thông được mô tả lần đầu bởi de Ville de Goyet và nối cửa - chủ. Meso-Rex bypass rất có hiệu cộng sự vào năm 1992 và được sử dụng để quả trong việc làm giảm áp lực TMC và giải điều trị tắc nghẽn TMC ngoài gan vào năm quyết được các biến chứng của nó như xuất 1996 [5,6]. Phẫu thuật giúp khôi phục dòng huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch và cường máu từ hệ TMC về gan bằng mảnh ghép tĩnh lách. Meso-Rex bypass có hiệu quả tương mạch nối giữa tĩnh mạch mạc treo tràng trên tự như thông nối cửa - chủ trong ngăn ngừa và phần cuối của TMC trái trong gan tại xuất huyết tiêu hóa đồng thời còn khôi phục hố Rex, bắc cầu qua TMC ngoài gan bị tắc lưu lượng dòng máu sinh lý từ hệ cửa đến nghẽn. Sau khi được giới thiệu, kỹ thuật này gan. Điều này giúp tránh được các tác dụng đã nhận được sự quan tâm và nhiều nhóm phụ của phẫu thuật thông nối cửa - chủ như nghiên cứu trên khắp thế giới đã bắt đầu áp tăng áp lực động mạch phổi, hội chứng gan dụng phương pháp này như lựa chọn đầu phổi, bệnh não gan và phổ biến hơn là các tiên trong thực hành lâm sàng [7-11]. Các nốt trong gan (thường là u tuyến và tăng sản kết quả tốt đã nhiều lần được báo cáo, ưu dạng nốt khu trú) [4,9]. Cuối cùng, phương điểm của kỹ thuật là làm giảm áp lực TMC pháp này giúp cải thiện sự phát triển thể một cách sinh lý bằng cách phục hồi lưu chất ở những bệnh nhân có biểu hiện chậm lượng TMC trong gan. Điều này khác với phát triển [12]. Meso-Rex bypass đã được
N.K. Thoi et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 31-42 35 khuyến nghị là phẫu thuật lựa chọn đầu tiên Đánh giá trước mổ ở những bệnh nhi TALTMC ngoài gan có Bệnh nhi được kiểm tra thường qui về chức năng gan bình thường và tồn tại hố công thức máu, chức năng gan và chức năng Rex [4]. Một số tác giả đề nghị kỹ thuật này đông máu. Siêu âm Doppler và chụp cắt lớp nên được thực hiện sớm trong quá trình điều vi tính mạch máu được sử dụng để đánh giá trị TALTMC trước gan nhằm ngăn ngừa các tĩnh mạch mạc treo tràng trên, TMC trái biến chứng phát triển theo thời gian và tuổi trong gan và tĩnh mạch cảnh trong (tĩnh mạch của bệnh nhi [3,11]. cảnh trong được sử dụng để làm mảnh ghép). Các nhánh TMC trong gan cũng được đánh II. Phương pháp nghiên cứu giá bằng kỹ thuật chụp TMC qua tĩnh mạch gan bít (wedged hepatic vein portography - Bệnh nhi được chẩn đoán TALTMC trước WHVP). Kỹ thuật này được thực hiện dưới gan được chuyển đến khoa Ngoại Tổng hợp, gây mê toàn thân bằng cách sử dụng một Bệnh viện Nhi đồng 1. Bệnh nhi bị xuất huyết catheter đưa vào tĩnh mạch đùi bên trái, đẩy tiêu hóa hoặc dãn tĩnh mạch thực quản/ dạ dần đến tĩnh mạch chủ dưới rồi vào một tĩnh dày độ II, III; cường lách; bệnh đường mật mạch gan, đến ngoại vi của tĩnh mạch gan. gây ra bởi u máu thể hang cho xem là chỉ định Chất cản quang được tiêm vào để khảo sát thích hợp cho phẫu thuật. hình ảnh các nhánh TMC trong gan. Hình 1. Hình ảnh chụp tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch gan bít Kỹ thuật Kỹ thuật được sử dụng tương tự như mô tả của de Ville de Goyet và cộng sự [5,13]. Dây chằng tròn được cắt ra đến gần phần xa của TMC trái, còn gọi là hố Rex. Vị trí tiếp nối của di tích tĩnh mạch rốn và TMC trái được bộc lộ để đánh giá mức độ thông thương. Nếu thông thương, mảnh ghép tự thân được lấy từ tĩnh mạch cảnh trong bên phải được sử dụng để khâu nối với TMC trái trong hố Rex. Phần gần của mảnh ghép được khâu nối vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
36 N.K. Thoi et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 31-42 Hình 2. Bộc lộ tĩnh mạch cửa trái trong khe Rex Hình 3. Tĩnh mạch cảnh trong bên phải được sử dụng để làm mảnh ghép Hình 4. Thực hiện khâu nối mảnh ghép và tĩnh mạch cửa trái
N.K. Thoi et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 31-42 37 Hình 5. Thực hiện khâu nối mảnh ghép và tĩnh mạch mạc treo tràng trên Chăm sóc sau mổ số định lượng được thể hiện bằng trung bình Heparin không phân đoạn được tiêm tĩnh và độ lệch chuẩn đối với biến có phân phối mạch với liều 75 UI/ kg tại thời điểm thực chuẩn; trung vị và phạm vi (giá trị nhỏ nhất hiện khâu nối TMC trái và mảnh ghép từ tĩnh - lớn nhất) đối với biến không có phân phối mạch cảnh trong phải. Sau đó, heparin tiếp chuẩn. Kiểm định t được sử dụng để so sánh tục được truyền tĩnh mạch với liều 10 UI/kg/ trung bình giữa hai biến định lượng có phân giờ và tiêm dưới da heparin trọng lượng phân phối chuẩn, kiểm định Mann-Whitney U tử thấp (enoxaparin) từ ngày hậu phẫu thứ được sử dụng để so sánh trung vị của hai biến 3. Wafarin sau đó được sử dụng để thay thế định lượng không có phân phổi chuẩn. Giá trị enoxaparin và duy trì đến sau khi xuất viện từ p
38 N.K. Thoi et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 31-42 Đặc điểm lâm sàng là 82,9 ± 34,9 giờ (22 - 120 giờ). Thời gian Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9 bệnh bệnh nhi được sử dụng heparin sau mổ trung nhi nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa (56,3%); bình là 95,9 ± 52,3 giờ (31 - 200 giờ). Thời 5 trường hợp nhập viện vì đau bụng (31,25%); gian từ lúc phẫu thuật đến lúc xuất viện là 9 bệnh nhi có triệu chứng lách to (56,25%), 20,1 ± 3,7 ngày (15 - 26 ngày). Có 3 bệnh nhi 3 bệnh nhi cường lách (18,75%) và 2 bệnh được can thiệp phẫu thuật lần hai: 1 trường nhi không có triệu chứng lâm sàng (12,50%). hợp tắc nhánh trái TMC do huyết khối, được Thời gian từ lúc chẩn đoán đến lúc phẫu thuật phẫu thuật thực hiện thông nối cửa - chủ; 1 trung bình là 7,5 ± 7,9 tháng; sớm nhất là 1 trường hợp tắc thông nối mạch máu do van tháng và trễ nhất là 24 tháng. tĩnh mạch của đoạn tĩnh mạch cảnh trong Một trường hợp có tiền căn phẫu thuật được sử dụng làm mảnh ghép, bệnh nhi được nội soi tắc tá tràng trong thời kỳ sơ sinh và phẫu thuật lần hai để cắt bỏ van tĩnh mạch; 1 thông tim can thiệp đóng lỗ thông liên nhĩ trường hợp hẹp miệng nối mảnh ghép - tĩnh bằng dụng cụ; một trường hợp hẹp có tiền mạch mạc treo tràng trên được phẫu thuật đặt căn phẫu thuật điều trị hẹp van động mạch stent qua miệng nối. Trong số 9 bệnh nhi có chủ, tắc động mạch phổi phải, thông liên nhĩ; xuất huyết tiêu hóa trước phẫu thuật, không 2 trường hợp đã được phẫu thuật cắt lách vì có trường hợp xuất huyết tiêu hóa tái phát nào cường lách. được ghi nhận. Đặc điểm cận lâm sàng Tất cả 16 bệnh nhi được đo đường kính TCM trái trước phẫu thuật và sau phẫu thuật Siêu âm Doppler trước mổ ghi nhận kích 24 giờ, 1 tuần, 6 tháng và 1 năm. Có sự tăng thước TMC trái trung bình là 3,9 ± 0,6 mm kích thước của TMC trái nhanh chóng sau (3,2 - 4,8mm), tất cả các trường hợp đều có phẫu thuật bắt cầu thành công so với trước hợp lưu hai nhánh của TMC. Chiều cao lách phẫu thuật. Đường kính TMC trái tăng dần trên siêu âm trung bình là 120 ± 7,8mm. Kích lên 5,1 ± 1,1mm sau phẫu thuật 24 giờ; 6,1 ± thước TMC trái trên phim chụp TMC qua 2,4mm sau 1 tuần; 6,4 ± 2,2 mm sau 6 tháng tĩnh mạch gan bít trung bình là 3,8 ± 0,9mm và 7,0 ± 1,7 mm sau 1 năm (p = 0,025). Ở (2,6 - 5,0mm), tất cả các trường hợp đều có nhóm bệnh nhi được phẫu thuật Meso-Rex hợp lưu của TMC trái và phải. Số lượng tiểu cầu trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi bypass thành công, trừ 2 bệnh nhi đã được là 142,2.103 ± 24,2.103/μL. phẫu thuật cắt lách, số lượng tiểu cầu tăng từ 142,2 ± 24,2 103/μL trước phẫu thuật lên Kết quả phẫu thuật 267,1 ± 44,4 103/μL sau phẫu thuật 6 tháng Trong nghiên cứu của chúng tôi, 16 bệnh và 294,3 ± 39,4 103/μL sau 1 năm (p=0,003). nhi đã được thực hiện phẫu thuật Meso-Rex Đồng thời, chiều cao lách giảm từ 120,0 ± 7,8 bypass với thời gian theo dõi trung bình 20,4 mm trước phẫu thuật xuống 102,0 ± 4,5mm ± 6,8 tháng (14 - 26 tháng). Thời gian thực sau phẫu thuật 6 tháng và 95,1 ± 5,7 mm sau hiện phẫu thuật trung bình là 285,6 ± 51,5 phẫu thuật 1 năm (p=0,006). phút (220 - 370 phút). Chiều dài của mảnh ghép mạch máu là 7,1 ± 1,3 cm (5,0 - 9,1 cm). IV. Bàn luận Thời gian cho ăn lại sau phẫu thuật là 41,9 ± Meso-Rex bypass là phẫu thuật đều trị triệt 28,0 giờ (16 - 96 giờ). Thời gian nằm hồi sức để vì kỹ thuật này giúp giải quyết tình trạng
N.K. Thoi et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 31-42 39 TALTMC ở những bệnh nhi tắc nghẽn TMC trước phẫu thuật; thứ hai, sự tồn tại của hệ ngoài gan và phục hồi dòng máu từ TMC về thống TMC trong gan và có sự thông thương gan, cho phép phục hồi sinh lý bình thường của TMC trái và phải; cuối cùng, có sẵn mảnh của gan [7]. Phẫu thuật Meso-Rex bypass ghép tĩnh mạch tự thân với đường kính và thành công làm đảo ngược các tác động của chiều dài phù hợp, phổ biến nhất là tĩnh mạch TALTMC [14]: phục hồi lưu lượng dòng máu cảnh trong [17]. Sự thông thương của thông cửa - gan, giải quyết tuần hoàn bàng hệ cửa nối phải được kiểm tra sau phẫu thuật trong - chủ, đảo ngược hội chứng gan - phổi, giải tuần đầu tiên bằng siêu âm Doppler và điều quyết triệu chứng cường lách, cải thiện chức trị dự phòng huyết khối sau phẫu thuật từ 3 - năng nhận thức thần kinh và giảm nguy cơ 6 tháng. hình thành các nốt tăng sản khu trú ở gan. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tắc Để phẫu thuật thành công, việc xác định nghẽn TMC ngoài gan là tình trạng có thể sửa chính xác giải phẫu mạch máu vùng trong chữa được. Sự tắc nghẽn trong TMC ngoài lập kế hoạch trước phẫu thuật rất quan gan có thể được giải quyết trong phần lớn trọng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy siêu âm bệnh nhi, lưu lượng mạch máu mạc treo đến Doppler có độ chính xác ước tính là 77,8% gan được phục hồi. Trong thời gian theo dõi, trong việc xác định tồn tại của nhánh trái triệu chứng của bệnh nhi đã được cải thiện TMC. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu và đáng kể. 14 trong tổng số 16 bệnh nhi đã cho chụp TMC qua tĩnh mạch gan bít có khả năng thấy lưu lượng dòng chảy rất tốt qua thông xác định nhánh trái TMC lần lượt là 100% nối đến gan, trong đó có 13 trường hợp vẫn và 90,9% [15,16]. Hình ảnh phải hiển thị rõ duy trì lưu lượng dòng máu ổn định trong thời ràng giải phẫu và sự thông thương của TMC gian theo dõi và chỉ có một trường hợp có trái, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch sự suy giảm lưu lượng dòng máu qua thông lách, tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch chủ dưới, nối do hẹp miệng nối thông nối - tĩnh mạch sự thông thương của TMC trái và phải. Tĩnh mạc treo tràng trên cần can thiệp đặt stent qua mạch cảnh trong cũng được đánh giá bằng miệng nối. Trong tất cả 9 bệnh nhi có xuất siêu âm Doppler. Việc lựa chọn mạch máu để huyết tiêu hóa trước phẫu thuật, không có sử dụng làm mảnh ghép ảnh hưởng đến tỉ lệ trường hợp xuất huyết tiêu hóa tái phát nào thông thương sau phẫu thuật. Nghiên cứu của được ghi nhận. Ở tất cả bệnh nhi phẫu thuật tác giả Patel và cộng sự cho thấy mảnh ghép Meso-Rex bypass thành công, số lượng tiểu từ tĩnh mạch cảnh trong có tỉ lệ thông thương cẩu trở lại mức bình thường hoặc gần bình cao nhất và mảnh ghép từ tĩnh mạch chậu thường, kích thước lách cũng giảm đáng kể có tỉ lệ thông thương thấp nhất [17]. Trong sau phẫu thuật. Rõ tràng từ kết quả nghiên nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tĩnh mạch cứu đã cho thấy phẫu thuật Meso-Rex bypass cảnh trong để làm mảnh ghép mạch máu nối giúp kiểm soát tuyệt vời các triệu chứng và giữa tĩnh mạch mạch treo tràng trên và TMC biến chứng của TALTMC ở bệnh nhi tắc trái trong hố Rex. nghẽn TMC ngoài gan. Ba đặc điểm cơ bản được xem là yếu tố Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung quyết định trong một phẫu thuật Meso-Rex bình của bệnh nhi tại thời điểm được phẫu bypass thành công: thứ nhất, không có dấu thuật là 5,9 ± 3,0 tuổi. Kết quả này nhỏ hơn so hiệu của tăng áp lực nặng trong xoang gan với nghiên cứu của Superina R., Lautz T.B. và
40 N.K. Thoi et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 31-42 Luoto T. [3,9,18]. Nghiên cứu của Superina (PT - prothrombin time) ở hầu hết bệnh nhi R. và cộng sự cho thấy khả năng thích ứng sau phẫu thuật bắc cầu thành công. Những của hệ TMC với sự phục hồi lưu lượng dòng bất thường trong chức năng đông máu được máu phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhi tại thời chứng minh do gan bị thiếu hụt máu từ hệ điểm phẫu thuật. Những bệnh nhi nhỏ tuổi TMC vì chúng được điều chỉnh khi khôi phục hơn có lưu lượng dòng chảy qua thông nối lưu lượng máu đến gan bằng phẫu thuật Meso- xấp xỉ lưu lượng TMC lý tưởng. Có thể thấy Rex bypass. Ngoài ra, tác giả cũng chỉ ra sự rằng việc thiếu dòng máu từ TMC dẫn đến gia tăng nhanh chóng kích thước của gan sau teo các nhánh TMC trong gan và tiến triển khi khôi phục lưu lượng máu đến gan. Kích theo thời gian. Sau khi phẫu thuật Meso-Rex thước gan tăng hơn 30% trong vòng 1 tuần bypass thành công, sự phục hồi dòng máu từ sau khi phẫu thuật thành công và duy trì tăng tuần hoàn bàng hệ có sức đề kháng cao đến kích thước sau 1 năm [3]. giường mạch máu gan có sức đề kháng thấp hơn xảy ra ngay lập tức, điều này được chứng V. Kết luận minh bằng sự gia tăng đột ngột của lưu lượng Phẫu thuật Meso-Rex bypass là một mạch máu mạc treo sau khi mở thông nối. phương pháp điều trị rất hiệu quả ở trẻ Giai đoạn thứ hai của sự thích ứng xảy ra dần TALTMC do tắc nghẽn TMC ngoài gan. dần và được chứng minh bằng sự gia tăng của Thành công của phẫu thuật giúp giải quyết lưu lượng mảnh ghép và gia tăng đường kính các triệu chứng của TALTMC ở hầu hết bệnh TMC. Những thay đổi không thể đảo ngược nhi. Lưu lượng máu cửa có thể được phục ở trẻ lớn hơn có thể làm giảm sự đàn hồi của hồi về mức gần bình thường, điều này có thể giường TMC và hạn chế sự giãn nở tức thời quan trọng trong sự phát triển của gan và tối cũng như sự thích ứng lâu dài của TMC trong ưu hóa chức năng trao đổi chất của gan, bao gan. Do vậy, phẫu thuật Meso-Rex bypass gồm tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi vào gan. Meso-Rex bypass là phương pháp chẩn đoán [3]. điều trị được lựa chọn ở trẻ TALTMC do tắc Trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa đánh nghẽn TMC ngoài gan và nên được thực hiện giả hiệu quả của phẫu thuật đến sự phát triển ngay khi chẩn đoán. của gan và chức năng tổng hợp của gan. Báo cáo của các tác giả khác cho thấy việc phục hồi lưu lượng TMC đến gan ngoài việc đảo Tài liệu tham khảo ngược các triệu chứng của TALTMC còn ảnh [1] Gugig R, Rosenthal P. Management hưởng tích cực đến sự phát triển của gan và tăng cường chức năng tổng hợp. Sự thiếu hụt of portal hypertension in children. dòng chảy của TMC đến gan ở trẻ tắc nghẽn World journal of gastroenterology TMC ngoài gan có thể gây ra những hậu quả 2012;18(11):1176-1184. https://doi. đáng kể lên chức năng gan. Các bất thường org/10.3748/wjg.v18.i11.1176 về đông máu là một trong những biểu hiện [2] Grammatikopoulos T, McKiernan PJ, của rối loạn chức năng gan ở những bệnh Dhawan A. Portal hypertension and its nhi này. Nghiên cứu của Superina R. cho management in children. Archives of thấy sự cải thiện của thời gian prothrombin Disease in Childhood 2018;103(2):186-
N.K. Thoi et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 31-42 41 191. https://doi.org/10.1136/archdischild 2013;100(12):1606-1613. http://dx.doi. -2015-310022 org/10.1002/bjs.9287 [3] Superina R, Bambini DA, Lokar [9] Lautz TB, Keys LA, Melvin JC et al. J et al. Correction of extrahepatic Advantages of the Meso-Rex Bypass portal vein thrombosis by the Compared with Portosystemic Shunts in mesenteric to left portal vein bypass. the Management of Extrahepatic Portal Annals of surgery 2006;243(4):515- Vein Obstruction in Children. Journal 521. https://doi.org/10.1097/01. of the American College of Surgeons sla.0000205827.73706.97 2013;216(1):83-89. https://doi. org/10.1016/j.jamcollsurg.2012.09.013 [4] di Francesco F, Grimaldi C, de Ville de Goyet J. Meso-Rex bypass--A procedure [10] Xu YE, McBride CA, Hodgkinson P. to cure prehepatic portal hypertension: Meso - Rex shunt using the inferior the insight and the inside. J Am Coll mesenteric vein in a paediatric patient. Surg 2014;218(2):23-36. http://dx.doi. Journal of Pediatric Surgery Case org/10.1016/j.jamcollsurg.2013.10.024 Reports 2020;61:101613. http://dx.doi. org/10.1016/j.epsc.2020.101613 [5] de Ville de Goyet J, Clapuyt P, Otte [11] Zhang J, Li L. Rex Shunt for Extra- JB. Extrahilar mesenterico-left portal Hepatic Portal Venous Obstruction in shunt to relieve extrahepatic portal Children. Children (Basel, Switzerland) hypertension after partial liver transplant. 2022:9(2):297. https://doi.org/10.3390/ Transplantation 1992;53(1):231-232. children9020297 [6] de Ville de Goyet J, Gibbs P, Clapuyt 12] Lautz B, Sundaram SS, Whitington P et al. Original extrahilar approach PF et al. Growth impairment in for hepatic portal revascularization and children with extrahepatic portal vein relief of extrahepatic portal hypertension obstruction is improved by mesenterico- related to later portal vein thrombosis after left portal vein bypass. J Pediatr Surg pediatric liver transplantation. Long term 2009;44(11):2067-2070. https://doi. results. Transplantation 1996;62(1):71- org/10.3390/children9020297 75. https://doi.org/10.1097/00007890- [13] de Ville de Goyet J, Alberti D, Falchetti 199607150-00015 D et al. Treatment of extrahepatic [7] Ateş O, Hakgüder G, Olguner M et portal hypertension in children by al.Mesenterico left portal bypass for mesenteric-to-left portal vein bypass: a variceal bleeding owing to extrahepatic new physiological procedure. European portal hypertension caused by portal Journal of Surgery 1999;165(8):777- vein thrombosis. J Pediatr Surg 781. 2006;41(7):1259-1263. https://doi. [14] Cortez AR, Kassam A, Jenkins TM et al. org/10.1016/j.jpedsurg.2006.03.043 The role of surgical shunts in the treatment [8] Guérin F, Bidault V, Gonzales E et al. of pediatric portal hypertension. Surgery Meso-Rex bypass for extrahepatic portal 2019;166(5):907-913. https://doi. vein obstruction in children. Br J Surg org/10.1016/j.surg.2019.05.009
42 N.K. Thoi et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 31-42 [15] Stefek HA, Rigsby CK, Berhane H et [17] Patel N, Grieve A, Hiddema J et al. al. MR angiography and 2-D phase- Surgery for portal hypertension in contrast imaging for evaluation of meso- children: A 12-year review. S Afr Med J rex bypass function. Pediatric Radiology 2017:107(10):S12-S15. 2019;49(2):168-174. [18] Luoto T, Pakarinen M, Mattila I et al. [16] Wang RY, Wang JF, Sun XG et al. Mesoportal bypass using a constructed Evaluation of Rex Shunt on Cavernous saphenous vein graft for extrahepatic Transformation of the Portal Vein in portal vein obstruction--technique, Children. World Journal of Surgery feasibility, and outcomes. J Pediatr 2017;41(4):1134-1142. https://doi. Surg 2012;47(4):688-693. http://dx.doi. org/10.1007/s00268-016-3838-x org/10.1016/j.jpedsurg.2011.10.065