Hoại tử xương hàm liên quan bisphosphonate - những điều cần biết trong thực hành răng hàm mặt

TỔNG QUAN<br /> <br /> <br /> HOẠI TỬ XƯƠNG HÀM LIÊN QUAN<br /> BISPHOSPHONATE – NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT<br /> TRONG THỰC HÀNH RĂNG HÀM MẶT<br /> Huỳnh Anh Lan* Bùi Hữu Lâm**<br /> TÓM TẮT đã trở thành một vấn đề thời sự của ngành Răng<br /> Bisphosphonate (BP) là một nhóm thuốc được sử dụng<br /> Hàm Mặt (RHM) toàn cầu. Tại Việt Nam, hiện nay<br /> ngày càng nhiều để điều trị một số bệnh lý xương và nhất là loãng xương đang là một vấn đề được ngành y tế<br /> loãng xương. Từ khi có cảnh báo là BP có thể gây hoại tử và toàn xã hội rất quan tâm và số người dùng BP<br /> xương hàm (BRONJ: Bisphophonate Related Osteonecrosis<br /> of the Jaws), nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để làm<br /> ngày càng nhiều hơn. Chắc chắn các bác sĩ RHM<br /> sáng tỏ dịch tễ học, nguyên nhân, bệnh sinh học, diễn tiến sẽ phải đối mặt với dạng bệnh lý xương tương đối<br /> lâm sàng của bệnh lý này. Bên cạnh đó đã có nhiều khuyến mới này và sẽ phải điều trị răng miệng cho không<br /> cáo về dự phòng và điều trị BRONJ và cách xử trí đối với<br /> bệnh nhân dùng BP cần điều trị nha khoa. Bài này giúp các<br /> ít bệnh nhân sẽ, đang hay đã dùng BP. Bài tổng<br /> bác sĩ Răng Hàm Mặt (RHM) hiểu rõ hơn về BRONJ và tự tin quan này cập nhật về BRONJ nhằm cung cấp cho<br /> hơn để xử trí bệnh lý tương đối mới này. các BS RHM những kiến thức cơ bản để:<br /> SUMMARY 1. Hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của BRONJ<br /> BISPHOSPHONATE RELATED OSTEONECROSIS 2. Phát hiện và xử trí được BRONJ<br /> OF THE JAWS – ITS IMPACT IN DENTAL 3. Đánh giá được các yếu tố nguy cơ để dự<br /> PRACTICE phòng BRONJ<br /> The use of Bisphosphonate (BP) is rapidly increasing in 4. Điều trị răng miệng an toàn cho bệnh nhân<br /> the treatment of many bone pathologies and especially for<br /> osteoporosis. Since a warning related its use to dùng BP hay các thuốc tương tự<br /> osteonecrosis of the jaws (BRONJ), many research studies<br /> were conducted in order to clarify its epidemiological<br /> II. LỊCH SỬ VÀ MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA<br /> features, etiology and pathogenesis as well as its clinical Hoại tử xương hàm (OsteoNecrosis of the Jaws,<br /> progression. Besides, many recommendations were<br /> released by professional bodies about the prevention and<br /> ONJ) đã được biết từ lâu và thường là trong mối<br /> treatment of BRONJ and the management of dental patients liên quan với xạ trị. Vào năm 2003, hoại tử xương<br /> using BP. The aim of this article is to provide information for hàm ở người dùng thuốc BP bằng đường tĩnh mạch<br /> a better understanding and proper management of this<br /> relatively new pathology.<br /> trong điều trị di căn xương được Robert E. Marx<br /> cảnh báo lần đầu tiên và gọi đó là hoại tử xương<br /> I. MỞ ĐẦU hàm vô mạch (Avascular OsteoNecrosis of the<br /> Trong hai thập niên gần đây, Bisphosphonate Jaws).(5) Đến năm 2006, ONJ được cho là có thể<br /> (BP) là một nhóm thuốc được sử dụng rất nhiều để xảy ra ở cả người dùng BP bằng đường tĩnh mạch<br /> điều trị một số bệnh lý xương nguyên phát, biến lẫn đường miệng do gây mất cân bằng chuyển hóa<br /> chứng xương của ung thư di căn và nhất là loãng xương. Do đó, Hội Nha khoa Hoa Kỳ đã ra khuyến<br /> xương. Vào năm 2003, đã có cảnh báo đầu tiên cho cáo đầu tiên về cách xử trí đối với bệnh nhân dùng<br /> là BP ở dạng tiêm tĩnh mạch có thể gây biến chứng BP trong thực hành nha khoa. Đến năm 2007, tên<br /> hoại tử xương hàm. Tuy những điều tra sau đó đã gọi thống nhất Hoại tử xương hàm liên quan BP<br /> xác định tỷ lệ biến chứng này không đáng kể (chỉ (BRONJ: BP Related OsteoNecrosis of the Jaws,<br /> vào khoảng 0,7/100.000 ca), nhưng với xu hướng hay BP Induced OsteoNecrosis of the Jaws,<br /> điều trị loãng xương với BP ngày càng phổ biến, BIONJ) được định nghĩa là: một vùng xương hàm<br /> số người dùng thuốc này tăng rất nhanh (ở Hoa kỳ bị lộ ra hơn 8 tuần ở bệnh nhân không từng bị xạ<br /> năm 2006 đã có 30 triệu người dùng BP); do đó trị. Đến năm 2009, bệnh lý này càng được quan<br /> nguy cơ hoại tử xương hàm liên quan BP tâm nhiều hơn khi một nghiên cứu thực hiện ở khu<br /> (BRONJ). điều trị của trường Đại học Nha khoa USC ở Hoa<br /> Kỳ cho thấy tỷ lệ BRONJ lên đến 9 ca trong tổng<br /> *Hội Răng Hàm Mặt TP.HCM số 28.000 người đến điều trị nha khoa.(11) Kế đến<br /> **Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương tại TP.HCM<br /> các nghiên cứu cho thấy ONJ không chỉ liên quan<br /> <br /> THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 5<br /> CHUYÊN ĐỀ RĂNG HÀM MẶT<br /> <br /> đến BP mà còn xảy ra với nhiều nhóm thuốc khác diphosphonate synthase tham gia trong tổng hợp<br /> có tác dụng chống tiêu xương tương tự BP do ức các protein thiết yếu cho hoạt động chức năng và sự<br /> chế hủy cốt bào như Denosumab (một kháng thể sống còn của tế bào. Ngoài ra BP còn làm giảm yếu<br /> chống RANKL). Do đó đã xuất hiện thuật ngữ hoại tố tăng trưởng nội mô thành mạch (VEGF), do đó<br /> tử xương hàm liên quan thuốc chống tiêu xương làm giảm sự tạo mạch trong xương. Tác dụng làm<br /> (Anti-Resorptive Related OsteoNecrosis of the giảm hoạt động của hủy cốt bào và giảm tạo mạch<br /> Jaws, ARONJ).(4) Các nghiên cứu tiếp theo lại cho được cho là có liên quan với BRONJ do làm chậm<br /> thấy ONJ còn có thể xảy ra ở người dùng thuốc ức chu trình chu chuyển xương bình thường rất nhanh<br /> chế tạo mạch máu, như Suntinib, Bevacizumab và ở xương ổ răng. Tuy nhiên, gần đây đã có chứng cứ<br /> do đó có tên gọi hoại tử xương hàm liên quan thuốc cho thấy chu chuyển xương không hề giảm trong<br /> chống tạo mạch (Anti-Angionesis related BRONJ. Nghiên cứu của Hansen(3) so sánh số<br /> OsteoNecrosis of the Jaws, AARONJ). Cuối cùng lượng hủy cốt bào ở các bệnh nhân bị BRONJ, bệnh<br /> đến năm 2014, Hội Phẫu thuật Hàm mặt Hoa Kỳ nhân hoại tử xương do xạ trị và nhóm chứng, kết<br /> cho ra thông cáo về hoại tử xương hàm liên quan luận số lượng hủy cốt bào cao nhất ở các bệnh nhân<br /> thuốc (Medication-Related OsteoNecrosis of the BRONJ và cao gấp 4 lần so với nhóm chứng. Ngoài<br /> jaws, MRONJ) với hai nhóm thuốc liên quan chính ra chụp xạ hình cũng cho thấy chu chuyển xương<br /> là nhóm ức chế tạo hủy cốt bào và nhóm ức chế tạo không những không bị ảnh hưởng tại vị trí hoại tử<br /> mạch, cùng với phân loại lâm sàng và hướng dẫn xương, mà thực tế còn cao hơn bình thường.(13)<br /> xử trí.(15) Song song với các nghiên cứu dịch tễ học Độc tính của BP trên các tế bào<br /> và lâm sàng, các nghiên cứu cơ bản đã làm sáng tỏ Sau 4 năm sử dụng zoledronate với liều 4mg/<br /> dần cơ chế sinh bệnh học của BRONJ. tháng sẽ dẫn đến tích tụ trong xương khoảng<br /> III. BỆNH SINH HỌC CỦA MRONJ 70nmol/g và gấp 2 đến 3 lần số lượng này trong<br /> xương ổ. Trong khi đó các nghiên cứu đã cho thấy<br /> Từ 2003 đến nay đã có nhiều giả thuyết được<br /> độc tính tế bào xảy ra khi có nồng độ zoledronate<br /> nêu để giải thích cơ chế bệnh sinh của BRONJ.<br /> 1nmol/ml trong dung dịch. Thông thường, độc tính<br /> Cho đến nay, những chứng cứ đang hướng về vai<br /> của BP ảnh hưởng nhiều nhất trên hủy cốt bào,<br /> trò quan trọng của mảng bám vi khuẩn bên cạnh<br /> nhưng khi nồng độ BP trong xương hay trong môi<br /> những biến đổi xương do thuốc.<br /> trường lên cao, thì có thể tác động đến tất cả các<br /> Ảnh hưởng của BP trên chu chuyển xương(7,12)<br /> loại tế bào khác như tế bào miễn dịch, biểu mô,<br /> BP là những chất tương đồng với pyro-<br /> mạch máu, trung mô …. Các tế bào này hấp thụ<br /> phosphate vô cơ, ít được hấp thu qua ruột và được BP bằng cơ chế nhập bào dạng dịch (fluid phase<br /> bài tiết qua thận mà không bị chuyển hóa. BP có ái endocytosis), dẫn đến sự tích tụ thuốc ngày càng<br /> lực đặc biệt với tinh thể hydroxyapatite của xương nhiều bên trong tế bào và gây chết tế bào. Điều này<br /> và được hấp thu ở bề mặt xương. Khoảng một nửa giải thích tại sao ở xương hàm, là nơi tập trung<br /> liều BP tĩnh mạch được hệ xương hấp thụ và được nồng độ BP cao nhất cũng là nơi dễ bị ONJ nhất.<br /> giữ lại rất lâu với thời gian bán hủy lên đến 11 năm. Đến đây câu hỏi đặt ra là do đâu mà có sự tăng hoạt<br /> Trong tất cả các xương, xương hàm dưới có chu động tiêu xương trong khi hủy cốt bào lại bị hủy<br /> trình chuyển hoá xương cao hơn các xương chi, và do BP.(16)<br /> xương ổ răng còn cao hơn nữa. Do vậy, BP được<br /> Vai trò của nhiễm khuẩn<br /> tích tụ có chọn lọc ở xương hàm. Tác dụng điều trị<br /> Những khảo sát dưới kính hiển vi điện tử quét cho<br /> của BP là làm giảm tiêu xương nhờ ức chế hoạt<br /> thấy ở bề mặt xương hàm bị BRONJ luôn luôn có<br /> động của hủy cốt bào, giúp ổn định xương. Cơ chế<br /> sự hiện diện của một mảng bám vi khuẩn rất phong<br /> tác động của BP trên hủy cốt bào tùy theo phân tử<br /> phú và đa dạng (Hình 2). Có thuyết cho rằng sở dĩ<br /> này có hay không có chứa nhóm amin. BP không<br /> xương có BP dễ hấp thu vi khuẩn là vì điện thế<br /> amin được hủy cốt bào chuyển hóa thành chất tương<br /> (+) được amin trên nhóm thuốc này tạo ở bề mặt<br /> đồng adenosine triphosphate không thủy phân<br /> xương tương thích với điện thế (-) ở bề mặt vi<br /> được, có độc tính tế bào và làm tế bào chết theo lập<br /> khuẩn (Hình 1). Và sau đó, cũng như trong mọi<br /> trình. Thế hệ BP mới có chứa amin có dược lực<br /> tình huống nhiễm trùng xương khác, các hủy cốt<br /> mạnh hơn do có thêm tác động ức chế men farnesyl<br /> <br /> 6 THỜI SỰ Y HỌC 11/2016<br />  TỔNG QUAN<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Sự tương thích của xương gắn BP với vi Hình 2: Hình ảnh dưới SEM bề mặt xương bị BRONJ,<br /> khuẩn, Shuler(16) Shuler(16)<br /> <br /> Tổn thương niêm<br /> mạc<br /> <br /> <br /> BP gây độc cho tế<br /> bào biểu mô, trung mô,<br /> mạch máu, miễn dịch<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chấn thương Nhiễm trùng, hình<br /> (nhổ răng, phẫu thành màng sinh học<br /> thuật..)<br /> <br /> Phóng thích<br /> BP<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tổn thương<br /> xương Tiêu xương do hủy cốt<br /> bào<br /> <br /> Hình 3: Kịch bản giả định về tương tác giữa các yếu tố góp phần gây ra BRONJ(14)<br /> <br /> bào được huy động đến vị trí có vi khuẩn và gây hủy cốt bào và gây tiêu xương. Khi xương bị tiêu<br /> tiêu xương. thì BP được phóng thích và phát huy độc tính trên<br /> Những nghiên cứu in vitro cho thấy dung dịch tất cả các tế bào khác đưa đến BRONJ.(15) (Hình 3)<br /> BP có độc tính đối với nhiều loại tế bào nhưng độc IV. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BRONJ<br /> tính này giảm đi rất nhiều khi có sự hiện diện của<br /> xương. Tuy nhiên, khi cho thêm hủy cốt bào vào, Trong thực hành RHM, để phát hiện BRONJ,<br /> xương bị tiêu hủy và lúc đó nồng độ BP tăng lên cần lưu ý tiền sử bệnh toàn thân có liên quan đến<br /> trong dung dịch gây độc tính cho các loại tế bào xương, nhất là ở phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh và<br /> khác. Như vậy, cơ chế sinh bệnh học của BRONJ mọi bệnh nhân ngoài 65 tuổi. Nên chú ý hỏi thêm<br /> hiện nay có thể ví như một cơn bão bệnh lý trong về các thuốc chống tiêu xương và chống tạo mạch.<br /> đó sang thương xương và mô mềm ban đầu làm Loại thuốc, hình thức sử dụng thuốc, thời gian đã<br /> cho nhiều loại vi khuẩn tụ tập trên bề mặt xương sử dụng thuốc và thuốc có tác dụng cộng hưởng<br /> chứa BP. Tình trạng nhiễm khuẩn này hoạt hóa tiêu xương như estrogen hay glucocorticoids cũng<br /> ảnh hưởng đến nguy cơ BRONJ (Bảng 1). Khi<br /> <br /> THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 7<br /> CHUYÊN ĐỀ RĂNG HÀM MẶT<br /> <br /> khám trong miệng, cần lưu ý đến những yếu tố tại thân xương hàm dưới có thể lan đến khớp TDH,<br /> chỗ có thể khởi phát BRONJ như: chấn thương do đau vùng xoang hàm có thể liên quan đến viêm<br /> phẫu thuật can thiệp trên răng và xương ổ (nhổ xương và dày thành xoang, rối loạn cảm giác, răng<br /> răng, tiểu phẫu, phẫu thuật nha chu, phẫu thuật lung lay không do bệnh nha chu mạn tính, lỗ dò<br /> quanh chóp), chấn thương do hàm giả, và tình<br /> trạng viêm nhiễm mô nha chu. Ngoài ra cũng phải Bảng 1: Một số loại BP hiện có trên thị trường(14)<br /> biết BRONJ thường gặp ở hàm dưới hơn hàm trên Tên generic Tên thương mại Đường dùng<br /> (2:1) và ở những vùng xương có niêm mạc mỏng Alendronic Acid a<br /> Alendronic acid Uống<br /> phủ bên trên như vùng torus hàm dưới, đường chéo Foxamax Uống<br /> trong của xương hàm dưới, torus hàm trên, lồi Foxavance Uống<br /> Uống<br /> xương.(8) Sodium Cloronate Bonefos<br /> Uống<br /> Gần đây nhất, vào năm 2014, Hội phẫu thuật<br /> Clasteon<br /> Loron 520 Uống<br /> Miệng và Hàm Mặt Hoa kỳ (AAOMS) đã phân Disodium Didronel Uống<br /> loại BRONJ làm 4 giai đoạn lâm sàng từ giai đoạn Etidronate<br /> “có nguy cơ” đến giai đoạn 3 với những hướng Ibandronic Acida Bondronat Uống, tĩnh mạch<br /> điều trị tương ứng cho từng giai đoạn.(8) (Bảng 2) Bonviva Uống<br /> Disodium Disodium Tĩnh mạch<br /> (Hình 4). Pamidronate Pamidronatea<br /> - Giai đoạn có nguy cơ: không cần điều trị Aredia Tĩnh mạch<br /> nhưng cần lưu ý bệnh nhân về nguy cơ BRONJ, Risedronate Actonel Uống<br /> cách chăm sóc răng miệng và những dấu chứng Sodiuma<br /> Uống<br /> ban đầu cần phát hiện để đến khám ngay. Tiludronic Acid Skelid<br /> Zoledronic Acida Tĩnh mạch<br /> - Giai đoạn 0: khó được phát hiện do chưa có<br /> Aclasta<br /> Zometa Tĩnh mạch<br /> hoại tử xương nhưng có một số triệu chứng lâm a: Biphosphonate có chứa nitrogen<br /> sàng và trên phim tia X không đặc hiệu như: đau<br /> răng nguyên nhân không do răng, đau âm ỉ trong<br /> <br /> Bảng 2: Phân giai đoạn và chiến lược điều trị theo AAOMS(8)<br /> Phân giai đoạn MRONJ Chiến lược điều trị<br /> Có nguy cơ - không thấy xương hoại tử ở BN dùng BP uống hay Không có chỉ định điều trị<br /> tiêm tĩnh mạch Giáo dục BN<br /> Giai đoạn 0 - không thấy xương hoại tử nhưng có dấu hiệu lâm Xử trí toàn thân bao gồm kiểm soát đau và dùng<br /> sàng không đặc hiệu, thay đổi trên phim tia X và vài triệu kháng sinh nếu cần<br /> chứng<br /> Giai đoạn 1 - xương hoại tử bị lộ hoặc lỗ dò thông đến xương, Súc miệng bằng dung dịch kháng khuẩn<br /> không có triệu chứng và không thấy nhiễm trùng Theo dõi lâm sàng mỗi 3 tháng<br /> Giáo dục BN và xem xét lại chỉ định tiếp tục điều trị<br /> BP hay không<br /> Giai đoạn 2 - xương hoại tử bị lộ hoặc lỗ dò thông đến xương, Điều trị triệu chứng bằng kháng sinh uống<br /> kết hợp với nhiễm trùng biểu hiện bằng một vùng đỏ có hay Súc miệng bằng dung dịch kháng khuẩn<br /> không có mủ nơi xương bị lộ<br /> Kiểm soát đau<br /> Làm sạch vết thương để giảm kích thích mô mềm và<br /> kiểm soát nhiễm khuẩn<br /> Giai đoạn 3 - xương hoại tử bị lộ hoặc lỗ dò thông đến xương ở Súc miệng bằng dung dịch kháng khuẩn<br /> BN bị đau, nhiễm trùng và có ≥ 1 trong những dấu chứng sau: Điều trị kháng sinh và kiểm soát đau<br /> xương bị lộ và hoại tử lan ra khỏi xương ổ (đến bờ dưới và<br /> cành lên ở hàm dưới, xoang hàm và xương gò má ở hàm trên) Làm sạch vết thương bằng phương pháp phẫu thuật<br /> dẫn đến gãy xương bệnh lý, lỗ dò ngoài miệng, thông giữa hoặc cắt bỏ xương để giảm nhẹ đau và nhiễm<br /> miệng và xoang hàm hay giữa miệng và mũi, hay tiêu xương khuẩn lâu dài<br /> lan đến bờ dưới xương hàm dưới hay sàn xoang hàm<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 8 THỜI SỰ Y HỌC 11/2016<br />  TỔNG QUAN<br /> <br /> chóp răng hay nha chu không liên quan với chết<br /> tủy răng hay sâu răng. Các dấu chứng trên phim tia<br /> X có thể bao gồm: tiêu xương ổ răng không do<br /> bệnh nha chu, xương mất hình ảnh xương bẹ thành<br /> xương non và hình ảnh xương không được tái cấu<br /> trúc còn tồn tại trong ổ răng, dày màng nha chu,<br /> hẹp ống răng dưới. Ở giai đoạn này cần xử trí<br /> những vấn đề răng miệng tại chỗ như sâu răng,<br /> bệnh nha chu. Có thể cho thuốc giảm đau và kháng<br /> sinh nếu có chỉ định.<br /> - Giai đoạn 1: dùng dung dịch súc miệng kháng<br /> khuẩn như chlorhexidine 0,12%, không cần can<br /> thiệp phẫu thuật.<br /> - Giai đoạn 2: dùng dung dịch súc miệng kháng Diễn biến của BRONJ: từ giai đoạn 0- 2, Shuler 16<br /> khuẩn kết hợp với kháng sinh. Nhiễm trùng thứ<br /> phát của BRONJ thường do những chủng vi khuẩn<br /> nhạy với nhóm penicillin. Trong trường hợp dị ứng<br /> với PNC, có thể dùng quinolone, metronidazole,<br /> clindamycin, doxycyclin hay erythromycin. Trong<br /> trường hợp có cấy vi khuẩn và phát hiện<br /> actinomyces thì điều trị kháng sinh cần được điều<br /> chỉnh theo kháng sinh đồ, phối hợp nhiều kháng<br /> sinh, dùng kháng sinh truyền tĩnh mạch và duy trì<br /> kháng sinh trong thời gian lâu. Có thể dùng thêm BRONJ giai đoạn 3, Shuler 16<br /> thuốc giảm đau. Chỉ lấy mảnh xương hoại tử khi<br /> lung lay và tránh bộc lộ xương lành. Khi cần, có<br /> thể nhổ răng trong vùng xương chết bị lộ, thường<br /> nhổ răng một cách nhẹ nhàng và kiểm soát nhiễm<br /> khuẩn tốt sau đó sẽ không làm hoại tử xương lan<br /> rộng thêm.<br /> - Giai đoạn 3: Khi ONJ bắt đầu lan rộng mới<br /> nghĩ đến can thiệp phẫu thuật rộng hơn để lấy bỏ<br /> mảnh xương chết và làm sạch xương, kể cả cắt<br /> đoạn xương hàm tránh xâm phạm vào xương lành,<br /> kết hợp với điều trị kháng sinh. Những biến chứng<br /> trầm trọng có thể là: gãy xương bệnh lý, lỗ dò BRONJ giai đoạn 3, Shuler 16<br /> ngoài mặt, thông xoang hàm, tiêu xương lan đến Hình 4: Diễn biến các giai đoạn của BRONJ<br /> bờ dưới xương hàm dưới.<br /> sâu răng và/ hoặc nha chu trước khi bắt đầu điều<br /> V. ĐIỀU TRỊ RĂNG MIỆNG CHO BỆNH NHÂN DÙNG trị.<br /> BP(2,4) - Bệnh nhân đã điều trị BP dưới 2 năm: nguy<br /> ADA đã có những khuyến cáo để hướng dẫn cơ BRONJ rất thấp. Có thể lợi dụng thời gian này<br /> chăm sóc răng miệng và điều trị nha khoa cho bệnh để trao đổi với bệnh nhân về BRONJ nếu như bệnh<br /> nhân dùng BP như sau: nhân chưa biết. Trong điều trị nên áp dụng chiến<br /> - Bệnh nhân chuẩn bị điều trị BP: Đây là thời lược điều trị bảo tồn, nếu cần có thể phẫu thuật ít<br /> gian tốt nhất để làm tăng ý thức bệnh nhân về sức sang chấn và dùng dung dịch chlorhexidine.<br /> khỏe răng miệng và lưu ý về nguy cơ BRONJ. Cần - Bệnh nhân đã điều trị BP trên 2 năm: nói<br /> đánh giá toàn bộ răng miệng và loại bỏ hoặc điều chung nguy cơ BRONJ vẫn rất thấp, không nên đề<br /> trị tất cả những răng hiện có hoặc có thể có vấn đề nghị gián đoạn điều trị BP và không nên thay đổi<br /> <br /> THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 9<br /> CHUYÊN ĐỀ RĂNG HÀM MẶT<br /> <br /> kế hoạch điều trị nha khoa. Tuy nhiên cần giải nhân tiếp tục súc miệng trong 4-8 tuần. Có nghiên<br /> thích về nguy cơ BRONJ và lưu ý vệ sinh răng cứu cho rằng kháng sinh dùng 1 ngày trước phẫu<br /> miệng và chăm sóc răng miệng định kỳ. thuật và kéo dài 3- 7 ngày sau có tác dụng phòng<br /> Tùy theo loại điều trị nha khoa cần thực hiện có ngừa BRONJ.<br /> thể áp dụng những thận trọng sau:(2,4) Nội nha: Điều trị nội nha ở bệnh nhân dùng BP<br /> Điều trị phẫu thuật: mọi can thiệp trên răng và cho kết quả không khác ở người không dùng BP.<br /> xương ổ ở bệnh nhân dùng BP cần được đánh giá Tuy nhiên cần lưu ý tránh xâm phạm vào vùng<br /> nguy cơ BRONJ và tiến hành một cách nhẹ nhàng xương quanh chóp. Nếu răng vỡ lớn nhưng chân<br /> và thận trọng. Nếu không có dấu hiệu viêm nhiễm răng còn cứu được thì nên điều trị nội nha và cưa<br /> cấp tính và cần nhổ nhiều răng thì nên can thiệp ngang thân răng để giữ lại chân răng thay vì nhổ<br /> trước ở một răng hay một phần tư hàm trước để răng.<br /> theo dõi tình hình lành thương. Dùng dung dịch Điều trị phục hồi và phục hình: điều trị phục<br /> chlorhexidine cho đến khi vết thương hết phản ứng hồi có thề tiến hành một cách bình thường với lưu<br /> viêm tấy và đỏ. ý là giảm tối đa tác động trên xương để tránh gây<br /> Điều trị nha chu: bệnh nhân dùng BP có bệnh viêm nhiễm. Đối với phục hình tháo lắp nên điều<br /> nha chu mạn tính đang hoạt động cần được điều trị chỉnh nền hàm nhanh chóng để tránh gây loét ở<br /> nha chu không phẫu thuật và đánh giá lại mỗi 4- 6 niêm mạc có nguy cơ làm lộ và hoại tử xương.<br /> tuần. Trong trường hợp cần điều trị phẫu thuật nha Điều trị chỉnh nha: tuy có mối quan tâm là<br /> chu thì nên tiến hành một cách ít sang chấn nhất và điều trị chỉnh nha ở người trưởng thành dùng BP<br /> từng phần hàm một. Sau phẫu thuật nha chu, nên có thể bị cản trở do khả năng tái cấu trúc của xương<br /> đóng kín phần mềm nếu có thể. Trong mọi tình bị ảnh hưởng nhưng các nghiên cứu chưa ghi nhận<br /> huống, điều trị nha chu dự phòng và chăm sóc răng trường hợp BRONJ nào trong điều trị chỉnh nha.<br /> miệng tại nhà tích cực là biện pháp tốt nhất để giảm Tuy không có chống chỉ định điều trị chỉnh nha<br /> nguy cơ BRONJ ở BN bị bệnh nha chu. nhưng phải thận trọng hơn khi di chuyển răng.<br /> Đặt implant: một điều đáng ngạc nhiên là tuy VI. KẾT LUẬN<br /> implant được đặt nhiều ở người dùng BP nhưng<br /> gần như không có trưởng hợp BRONJ nào được Tỷ lệ BRONJ tuy rất thấp nhưng do tính chất<br /> ghi nhận trong y văn. Tỷ lệ thành công của implant trầm trọng của biến chứng này và do số người dùng<br /> sau 10 năm ở nhóm người dùng BP không khác với BP hiện nay đang tăng nhanh và tình trạng răng<br /> tỷ lệ thành công ở người không dùng BP (> 90%). miệng lại thường ít được chú ý nên BS RHM có<br /> Điều này đã cho phép lập luận có lẽ BRONJ liên thể áp dụng ngay từ bây giờ một số nguyên tắc đơn<br /> quan đến nhiễm khuẩn nhiều hơn là với thay đổi giản trong thực hành như sau:<br /> xương, vì thường phẫu thuật đặt implant tuân thủ - Khi hỏi tiền sử bệnh ở người trưởng thành, nên<br /> theo những nguyên tắc ít sang chấn và vô trùng rất hỏi thêm về tình trạng loãng xương và tình hình<br /> nghiêm ngặt và sau đó implant được theo dõi duy dùng thuốc chống tiêu xương để sơ bộ đánh giá<br /> trì kỹ hơn răng tự nhiên. Dùng BP không là chống nguy cơ BRONJ.<br /> chỉ định cho đặt implant, tuy nhiên phải trao đổi - Nếu BN có dùng BP thì nên:<br /> trước với BN về nguy cơ BRONJ và giáo dục vệ • Trao đổi với bệnh nhân về nguy cơ BRONJ,<br /> sinh răng miệng tăng cường. giải thích cho bệnh nhân hiểu cách dự phòng<br /> Phẫu thuật miệng và hàm mặt: trong trường hợp BRONJ tốt nhất là tự chăm sóc răng miệng bằng<br /> không thể điều trị bảo tồn thì nên trao đổi với bệnh biện pháp vệ sinh răng miệng có tăng cường súc<br /> nhân về nguy cơ BRONJ và đề nghị viết cam kết miệng bằng dung dịch kháng khuẩn.<br /> là chấp thuận phẫu thuật sau khi đã hiểu rõ vấn đề. • Khám răng miệng toàn diện để phát hiện<br /> Sau phẫu thuật, nên đóng kín phần mềm khi có thể nhửng yếu tố nguy cơ tại chỗ.<br /> và nếu không đóng kín được thì nên đặt màng bán • Lưu ý tầm soát BRONJ đặc biệt ở giai đoạn<br /> thẩm thấu trên vùng xương lộ ra sau phẫu thuật. sớm, và nếu phát hiện bệnh thì điều trị theo phác<br /> Trước, trong và sau khi nhổ răng cần rửa sạch bằng đồ đã trình bày.<br /> dung dịch chlorhexidine, đồng thời về nhà bệnh • Tái khám theo dõi mỗi 3- 6 tháng.<br /> <br /> <br /> 10 THỜI SỰ Y HỌC 11/2016<br />  TỔNG QUAN<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Ruggiero L.S., Dodson T.B., Assael L.A. American association of Oral and<br /> Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related<br /> 1. Cartsos V.M., Shao Zhu, Zavras A.I. Bisphosphonate use and the risk of<br /> osteonecrosis of the jaws- 2009 update. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 2-<br /> adverse jaw outcomes: A medical claims study of 714,217 people. JADA<br /> 12, Suppl 1.<br /> 2008, 139: 23-30.<br /> 9. Ruggiero L.S., Dodson T.B., Assael L.A. American association of Oral and<br /> 2. Edwards B.J., Hellstein J.W. Updates recommendation for managing the<br /> Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related<br /> care of patients receiving bisphosphonate therapy - An advisory statement<br /> osteonecrosis of the jaws - 2014 update. J Oral Maxillofac Surg 2014; 72:<br /> from the American Dental Association Council on scientific affairs. JADA<br /> 1938-56.<br /> 2008; 139(12): 1674-1677.<br /> 10. Saloufa A., Almazrooa và Sook-Bin Woo. Bisphosphonate and<br /> 3. Hansen T. et al. Increased numbers of osteoclasts expressing cysteine<br /> nonbisphosphonate- associated osteonecrosis of the jaw: A review. JADA<br /> proteinase cathepsin K in patients with infected osteoradionecrosis and<br /> 2009; 140(7): 868-875.<br /> bisphosphonate associated osteonecrosis – a paradoxical observation?<br /> 11. Shedghizadeh P., Stanley K, Shuler C. Oral bisphosphonate use and the<br /> Virchos Archiv 2006; 449 (4) 448 – 454<br /> prevalence of osteonecrosis of the jaws: An institutional inquiry. JADA 2009;<br /> 4. Hollstein J.W., Adler R.A., Edward B. Managing the care of patients receiving<br /> 140: 61-66.<br /> antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis. JADA<br /> 12. Sook-Bin Woo, Hellstein J. Systematic review: Bisphosphonates and<br /> 2011; 142(11): 1243-1251<br /> osteonecrosis of the jaws. Annals of Internal Medicine 2006; 144: 753-761.<br /> 5. Marx R.E. Pamidronate and Zoledronate induced avascular necrosis of the<br /> 13. Zahrowski J.J. Osteonecrosis of the jaws is associated with high-dose<br /> jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003, 61: 1115-1118.<br /> bisphosphonate treatment in patients with cancer. JADA 2010, 141: 887-<br /> 6. Melo M.D., Obeid G. Osteonecrosis of the jaws in patients with a history of<br /> 888.<br /> receiving bisphosphonate therapy. Strategies for prevention and early<br /> 14. Bùi Hữu Lâm. Tổng quan Hoại tử xương hàm do bisphosphonate. Chuyên<br /> recognition. JADA 2005; 136: 1675-1681.<br /> san RHM, số 2 Quý 2, 2014.<br /> 7. Ruggiero L.S., Fantasia J., Carlson E. Bisphophonate-related osteonecrosis<br /> of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging and 15. Shuler C. When oral biology and dentistry collide. Bài thuyết trình tại Hội<br /> management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 2006; 102(4): nghi khoa học Bệnh viện RHM trung ương ngày 14.12.2012.<br /> 433-441. 16. Shuler C. Medication-Related OsteoNecrosis of the Jaws. Bài thuyết trình<br /> tại Hội nghị khoa học Bệnh viện RHM trung ương ngày 14.5.2015.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> THỜI SỰ Y HỌC 11/2016 11<br />