Hồi sức sau ghép phổi: Nhận một trường hợp ghép phổi thành công tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018<br /> <br /> HỒI SỨC SAU GHÉP PHỔI: NHÂN MỘT TRƢỜNG HỢP<br /> GHÉP PHỔI THÀNH CÔNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Tô Vũ Khương1; Bùi Văn Mạnh1; Đỗ Quyết2<br /> Trần Viết Tiến1; Nguyễn Trường Giang2<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: ghép phổi là kỹ thuật khó thành công nhất trong ghép tạng do việc hồi<br /> sức sau mổ rất khó khăn. Mục tiêu: nhận xét về kết quả hồi sức sau ghép phổi từ<br /> người cho sống nhân 1 trường hợp đầu tiên thành công. Đối tượng và phương pháp:<br /> nghiên cứu ca bệnh, bệnh nhân nam 7 tuổi, nhận phổi từ 2 người cho sống cùng huyết<br /> thống. Các biện pháp chính hồi sức sau mổ: thở máy, bù dịch điện giải, ức chế miễn<br /> dịch. Tiến hành thu thập số liệu về biện pháp hồi sức và kết quả điều trị, từ đó nhận xét<br /> kết quả điều trị. Kết quả: bệnh nhân được rút nội khí quản sau 3 ngày. Chức năng phổi<br /> hồi phục tốt, khí máu trở về kết quả bình thường sau 1 tuần. Bệnh nhân ra viện sau 6 tháng,<br /> không có đợt thải ghép cấp. Kết luận: tiếp tục thông khí nhân tạo sau mổ đến khi ổn định,<br /> bù dịch giữ phổi “khô” và điều trị chống thải ghép phù hợp sau mổ là các biện pháp hồi<br /> sức cơ bản giúp ghép phổi thành công<br /> * Từ khóa: Ghép phổi; Hồi sức.<br /> <br /> Critical Care after Lung Transplantation: A Case Study Report at<br /> 103 Military Hospital<br /> Summary<br /> Introduction: Lung transplantation is the most difficult technique in organ<br /> transplanttaion due to difficulty in the critical care post operation. Objectives: To remark<br /> on critical care results of the first case of living lung transplantation. Subjects and<br /> method: A case study; a man 7 years old received the lung from 2 living related donors.<br /> The main management postoperation: Ventilation, water and electrolyte replacement<br /> and immunosuppression. The main management and results was collected. Results:<br /> Patient was extubated after 3 days. The lung function was smoothly recovered, blood gaz<br /> returned to normal value within the first week. Patient was discharged after 6 months without<br /> episode of acute rejection. Conclusions: Continue to ventilate until condition of patient is<br /> stable, kept lung in “dry side” and proper immunosuppressive management are major<br /> critical care regimen to ensure the success of lung transplant.<br /> * Keywords: Lung transplantation; Critical care.<br /> 1. Bệnh viện Quân y 103<br /> 2. Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh(drmanhbui@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 21/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/09/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 05/10/2018<br /> <br /> 104<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ghép phổi đến nay vẫn là hy vọng<br /> duy nhất cho rất nhiều bệnh nhân<br /> (BN) bị bệnh phổi giai đoạn cuối và<br /> ngày càng phát triển, được chấp nhận<br /> rộng rãi hơn trong vài thập niên qua<br /> [1]. Điều trị hồi sức BN sau ghép phổi<br /> gặp nhiều khó khăn, ngoài lý do kỹ<br /> thuật, chức năng của phổi còn liên<br /> quan rất chặt chẽ với chức năng tim,<br /> nhiễm trùng, thải ghép (không có tiêu<br /> chuẩn chẩn đoán chính xác)…, đặc<br /> biệt trong giai đoạn sớm sau ghép [4].<br /> Tại Bệnh viện Quân y 103, ca ghép<br /> 2 thùy phổi từ hai người cho sống<br /> cùng huyết thống đầu tiên ở Việt Nam<br /> được thực hiện ngày 21 - 02 - 2017.<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này<br /> nhằm: Nhận xét hiệu quả các biện<br /> pháp hồi sức sau ghép ở 1 BN đã<br /> được ghép phổi thành công.<br /> <br /> điều trị và kiểm soát nhiễm trùng (hô hấp);<br /> điều chỉnh dinh dưỡng (đường tiêu hóa,<br /> tĩnh mạch); hướng dẫn và tập hô hấp liệu<br /> pháp (3 tuần).<br /> - Phương pháp phẫu thuật: lấy thùy<br /> dưới phổi trái của bố (28 tuổi) và thùy dưới<br /> phổi phải của bác (30 tuổi); cắt 2 phổi của<br /> BN; ghép 2 thùy phổi của 2 người cho<br /> vào 2 bên.<br /> <br /> Bác<br /> <br /> Người nhận<br /> <br /> Bố<br /> <br /> Hình 1: Mô hình ghép 2 thùy phổi từ<br /> 2 người hiến sống.<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> * Quy trình hồi sức sau mổ [2]:<br /> <br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> <br /> - Thở máy:<br /> <br /> BN nam, 7 tuổi, chẩn đoán giãn phế<br /> quản lan tỏa bẩm sinh, biến chứng suy hô<br /> hấp, tâm phế mạn, suy dinh dưỡng độ III.<br /> BN được ghép 2 thùy phổi từ 2 người<br /> cho sống cùng huyết thống vào ngày<br /> 21 - 02 - 2017 tại Bệnh viện Quân y 103.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Mô tả ca bệnh.<br /> - Nhận xét kết quả điều trị với các<br /> biện pháp hồi sức đã áp dụng.<br /> * Các bước tiến hành nghiên cứu:<br /> - Người nhận: được khám lâm sàng,<br /> xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan;<br /> <br /> + Máy thở: Newport E (trẻ em), phương<br /> thức thở kiểm soát áp lực. Mode thở và<br /> PEEP điều chỉnh linh hoạt phù hợp tình<br /> trạng cụ thể của BN.<br /> + Khi BN tự thở được sẽ rút ống nội<br /> khí quản (NKQ), tiếp tục cho thở máy với<br /> phương thức không xâm nhập dòng cao<br /> (NHF: Non-invasive High Flow), có kết hợp<br /> thở khí NO thời gian ngắn đến khi ổn định.<br /> - Bù dịch điện giải:<br /> + Dung dịch truyền: glucose 5% và<br /> ringer lactat.<br /> + Điện giải: bù đủ kali và canxi theo xét<br /> nghiệm, bù yếu tố vi lượng: magie.<br /> 105<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018<br /> + Tính cân bằng vào - ra chặt chẽ, kết<br /> hợp dùng lợi tiểu để luôn giữ tình trạng<br /> BN thiếu nước nhẹ để giữ phổi “khô”,<br /> tránh phù phổi.<br /> <br /> + Hút đờm, lấy bệnh phẩm cấy khuẩn<br /> và xét nghiệm.<br /> <br /> + Dùng dopamin giữ mạch, huyết áp,<br /> các thông số huyết động ổn định.<br /> <br /> - Các thuốc hỗ trợ: PGE1, immunoglobuline.<br /> <br /> + Duy trì lượng nước tiểu tối thiểu<br /> 0,5 ml/phút.<br /> - Giảm đau: kết hợp propofol và fantanyl<br /> để giảm đau sau mổ, bảo đảm thông khí<br /> ổn định, hỗ trợ tập lý liệu phổi và vận<br /> động sớm.<br /> - Chống nhiễm trùng:<br /> + Kháng sinh mạnh chống nhiễm khuẩn:<br /> meronem: 60 mg/kg/ngày chia 3 lần, trong<br /> 5 ngày đầu; klacid: 5 mg/kg/ngày chia 2 lần,<br /> từ ngày 6 - 21 sau phẫu thuật; azithromicin:<br /> 10 mg/kg/ngày, cách ngày, từ ngày thứ<br /> 22 sau phẫu thuật dùng kéo dài.<br /> + Chống nấm: amphotericine B,<br /> fluconazol.<br /> - Điều trị ức chế miễn dịch [3]:<br /> <br /> + Kiểm tra siêu âm: đánh giá dịch màng<br /> phổi và chỉ định rút dẫn lưu.<br /> - Lý liệu hô hấp và vận động: quan trọng,<br /> sớm, tăng dần thời gian và cường độ.<br /> + Giai đoạn ở hồi sức tích cực: thay<br /> đổi tư thế mỗi 2 giờ, tập vận động thụ<br /> động và chủ động (bắt đầu 48 giờ sau<br /> ghép), hỗ trợ thở, tập thở bụng, hỗ trợ ho,<br /> dẫn lưu tư thế, tập vận động vùng, tập<br /> tăng sức cơ (gian sườn, cơ ngực, chân,<br /> tay...) tại giường.<br /> + Ngày thứ 5 cho BN ngồi xe đẩy, sau<br /> đó tập đi quanh giường (thổi bóng bay,<br /> thổi bằng dụng cụ tập hô hấp, đo thông<br /> khí phổi).<br /> + Các vận động sớm: ngồi, đứng, đi bộ.<br /> + Giai đoạn sau: tăng dần các bài tập,<br /> hướng dẫn vận động hàng ngày, tập với<br /> trang bị vật lý trị liệu, giáo dục sau ra viện.<br /> - Dinh dưỡng sớm:<br /> <br /> + Dẫn nhập: basiliximab (simulec)<br /> ngày mổ và ngày 4 sau mổ (10 mg).<br /> <br /> + Sau phẫu thuật: truyền ringer actat<br /> và glucose 5%.<br /> <br /> + Ức chế miễn dịch duy trì: neoral<br /> (6 mg/kg/ngày), cellcept (25 mg/kg/ngày),<br /> corticoid liều giảm dần.<br /> <br /> + Sau 18 giờ: nutrison MF6 nhỏ giọt<br /> chậm 10 giọt/phút qua sonde dạ dày.<br /> <br /> + Ngày 2 lần trong những ngày còn<br /> thông khí nhân tạo.<br /> <br /> + Khi BN được rút ống NKQ, bắt đầu<br /> có thể ăn đường miệng, cắt nutrison, tiếp<br /> tục duy trì truyền dung dịch lactat ringer +<br /> glucose 5%, đồng thời cho ăn thức ăn<br /> theo chế độ tăng dần độ cứng và kích<br /> thước cho đến khi ăn được như bữa ăn<br /> thông thường. Khi di chuyển mỗi bước,<br /> cần đánh giá kỹ khả năng nuốt, điều<br /> chỉnh chế độ ăn hàng ngày.<br /> <br /> + Kiểm tra, đánh giá lưu thông khí phế<br /> quản, miệng nối phế quản.<br /> <br /> + Mục tiêu năng lượng: P (kg) x 35 45 kcal; protein: P (kg) x 1,2 - 1,5 g; 24 - 48 giờ<br /> <br /> Điều chỉnh liều cyclosporine theo nồng<br /> độ mục tiêu C0: 200 - 250 ng/ml trong<br /> 2 tuần đầu, sau đó giảm dần 150 - 200 rồi<br /> 100 - 150 ng/ml sau 3 tháng.<br /> - Nội soi phế quản, siêu âm:<br /> <br /> 106<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018<br /> đầu sau phẫu thuật: 20 kcal/kg/ngày; sau<br /> 48 giờ: 25 - 30 kcal/kg/ngày.<br /> <br /> + Cấy khuẩn đầu catheter tĩnh mạch<br /> cảnh (sau khi rút).<br /> <br /> - Kiểm soát nhiễm khuẩn: cực kỳ quan<br /> trọng:<br /> <br /> + Vệ sinh cá nhân: sử dụng xà bông<br /> tắm khô, mặc quần áo vô trùng.<br /> <br /> + Cấy khuẩn 2 thuỳ phổi cho khi ghép.<br /> + Cấy khuẩn: cấy đờm (lấy qua nội soi<br /> phế quản ở ngày 1, 2, 3 sau mổ), cấy<br /> dịch ho khạc/dịch khoang miệng (ngày 4<br /> sau phẫu thuật).<br /> + Cấy máu (ngày 1 sau phẫu thuật).<br /> + Cấy khuẩn các đầu chân dẫn lưu<br /> khoang màng phổi (sau khi rút).<br /> <br /> + Vệ sinh răng miệng bằng bông gạc<br /> vô trùng: betadin 1% trước ăn 15 phút<br /> (dự phòng nhiễm trùng, dùng lâu dài);<br /> fungizone sau ăn 30 phút (dự phòng nấm<br /> miệng, dùng 1 tháng).<br /> + Rửa tay bằng dung dịch sát trùng.<br /> + Khí dung: bromhexin 3 - 4 lần/ngày,<br /> ampho B 1 lần/ngày (1 tháng).<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Các thông số huyết động giai đoạn sớm sau mổ.<br /> Ngày sau mổ<br /> <br /> Mạch (lần/phút)<br /> <br /> Huyết áp (mmHg)<br /> <br /> CVP (cmH2O)<br /> <br /> EF (%)<br /> <br /> Ngày thứ 1<br /> <br /> 130<br /> <br /> 90/60<br /> <br /> 18<br /> <br /> 60<br /> <br /> Ngày thứ 2<br /> <br /> 110<br /> <br /> 90/60<br /> <br /> 18<br /> <br /> 62<br /> <br /> Ngày thứ 3<br /> <br /> 100<br /> <br /> 100/60<br /> <br /> 15<br /> <br /> 59<br /> <br /> Ngày thứ 5<br /> <br /> 100<br /> <br /> 100/60<br /> <br /> 14<br /> <br /> 65<br /> <br /> Ngày thứ 7<br /> <br /> 95<br /> <br /> 100/60<br /> <br /> 12<br /> <br /> 62<br /> <br /> Các thông số huyết động khá ổn định sau mổ. Mạch ngày đầu nhanh, sau đó giảm<br /> dần và về bình thường sau mổ 1 tuần.<br /> Bảng 2: Các thông số về hô hấp giai đoạn sớm sau mổ.<br /> Ngày sau mổ<br /> <br /> Thở máy<br /> <br /> Tự thở (lần/phút)<br /> <br /> SpO2 (%)<br /> <br /> Ran nổ<br /> <br /> Ngày thứ 1<br /> <br /> +<br /> <br /> > 95%<br /> <br /> ++<br /> <br /> Ngày thứ 2<br /> <br /> +<br /> <br /> > 95%<br /> <br /> +<br /> <br /> Ngày thứ 3<br /> <br /> +<br /> <br /> > 95%<br /> <br /> +<br /> <br /> Ngày thứ 4<br /> <br /> NHF (ngắt quãng)<br /> <br /> 30<br /> <br /> > 95%<br /> <br /> +<br /> <br /> Ngày thứ 5<br /> <br /> NHF (ngắt quãng)<br /> <br /> 30<br /> <br /> > 95%<br /> <br /> -<br /> <br /> Ngày thứ 7<br /> <br /> Tự thở<br /> <br /> 26 - 28<br /> <br /> > 95%<br /> <br /> -<br /> <br /> Ngày thứ 5 sau mổ, BN được rút ống NKQ, các thông số về hô hấp tốt và ổn định.<br /> 107<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018<br /> Bảng 3: Các thông số về khí máu giai đoạn sớm sau mổ.<br /> Ngày sau mổ<br /> <br /> pH<br /> <br /> PaO2 (mmHg)<br /> <br /> paCO2 (mmHg)<br /> <br /> HCO3- (mmHg)<br /> <br /> Ngày thứ 1<br /> <br /> 7,37<br /> <br /> 80<br /> <br /> 37,2<br /> <br /> 21,9<br /> <br /> Ngày thứ 3<br /> <br /> 7,40<br /> <br /> 132<br /> <br /> 36,5<br /> <br /> 22,0<br /> <br /> Ngày thứ 7<br /> <br /> 7,38<br /> <br /> 129<br /> <br /> 33,5<br /> <br /> 20,0<br /> <br /> Từ ngày thứ 3 sau mổ, các thông số khí máu đã về bình thường.<br /> Bảng 4: Một số thông số khác ở giai đoạn sớm sau mổ.<br /> Ngày sau mổ<br /> <br /> Nƣớc tiểu<br /> <br /> Bilan dịch<br /> <br /> Cân nặng<br /> <br /> Vận động<br /> <br /> Ngày thứ 1<br /> <br /> 950 ml<br /> <br /> -200 ml<br /> <br /> 11,5 kg<br /> <br /> Tập tại chỗ<br /> <br /> Ngày thứ 3<br /> <br /> 670 ml<br /> <br /> -200 ml<br /> <br /> 11,3 kg<br /> <br /> Nghiêng 2 bên<br /> <br /> Ngày thứ 5<br /> <br /> 350 ml<br /> <br /> -100 ml<br /> <br /> 11,2 kg<br /> <br /> Ngồi xe đẩy<br /> <br /> Ngày thứ 7<br /> <br /> 690 ml<br /> <br /> + 800ml<br /> <br /> 12,0 kg<br /> <br /> Đi quanh giường<br /> <br /> Thải ghép<br /> <br /> Không<br /> <br /> Lượng nước tiểu ở mức bình thường, có lúc thiểu niệu; tuần đầu BN luôn xu hướng<br /> cân bằng dịch âm; không có biểu hiện thải ghép cấp.<br /> Bảng 5: Xét nghiệm sinh hóa ở giai đoạn sớm sau mổ.<br /> Ngày sau mổ<br /> <br /> Ure/creatinin<br /> (mmol/μmol/l)<br /> <br /> Pro-BNP<br /> (ng/ml)<br /> <br /> SGOT/SGPT<br /> (u/l)<br /> <br /> Na/K<br /> (mmol/l)<br /> <br /> Ngày thứ 1<br /> <br /> 7/39<br /> <br /> 758,5<br /> <br /> 65,7/18,5<br /> <br /> 142/4,0<br /> <br /> Ngày thứ 3<br /> <br /> 6,5/44<br /> <br /> 239,2<br /> <br /> 43/26<br /> <br /> 136/4,2<br /> <br /> Ngày thứ 7<br /> <br /> 10,8/34<br /> <br /> 180,2<br /> <br /> 31/42<br /> <br /> 131/4,5<br /> <br /> Các thông số hóa sinh khá ổn định, Pro-BNP tăng nhẹ ngày đầu, sau đó giảm<br /> nhanh về bình thường.<br /> <br /> Hình 1:<br /> Ngày 1 sau ghép.<br /> <br /> 108<br /> <br /> Hình 2:<br /> Ngày 3 sau ghép.<br /> <br /> Hình 3:<br /> Ngày 7 sau ghép.<br /> <br />