Hủy u gan bằng dòng điện có tần số radio: Kỹ thuật thực hiện qua da và các biến chứng

HỦY U GAN BẰNG DÒNG ĐIỆN CÓ TẦN SỐ RADIO:<br /> KỸ THUẬT THỰC HIỆN QUA DA VÀ CÁC BIẾN CHỨNG<br /> Nguyễn Quang Thái Dương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu : Trình bày qui trình thực hiện hủy u gan bằng dòng điện có tần số radio và đánh giá các biến<br /> chứng sau thủ thuật qua 35 trường hợp tại bệnh viện Đại Học Y Dược.<br /> Phương pháp nghiên cứu: 35 ca u gan từ 03/01/2006 đến ngày 26/09/2007 được thực hiện RFA dưới<br /> hướng dẫn của siêu âm. Trong đó gồm 25 nam, 10 nữ. Tuổi từ 16 tới 83, trung bình 53.7. Trong 35 ca, 32 ca<br /> thực hiện qua da, 01 ca thực hiện qua phẫu thuật mổ mở, 02 ca thực hiện qua phẫu thuật nội soi. Số bệnh nhân<br /> thực hiện 2 lần RFA qua da tại hai thời điểm khác nhau là 03. Thời gian nằm viện trung bình khoảng 02 ngày.<br /> Thiết bị RFA là máy Radionic loại Cool-tip (Hãng Valley labs, Hoa Kỳ) và máy siêu âm BK (Đan Mạch) có gá<br /> hướng dẫn. Tất cả các thủ thuật RFA qua da đều do một bác sĩ hình ảnh học can thiệp tại phòng siêu âm can<br /> thiệp (thuộc khoa chẩn đoán hình ảnh) và được thực hiện theo một qui trình đã định sẵn. Các biến chứng được<br /> đánh giá trong và sau thủ thuật (ngay sau thủ thuật, 24 tiếng sau trước khi xuất viện và 01 tháng sau).<br /> Kết quả: Kỹ thuật và qui trình thực hiện RFA thường khoảng 30 - 45 phút. Bệnh nhân được xuất viện sau<br /> 24 giờ. Tai biến xảy ra ngay trong quá trình thủ thuật: 01 chảy máu do vỡ khối u, một ca gây phỏng da ngay vị<br /> trí dán miếng dẫn điện tại vùng cơ tứ đầu đùi. Hầu hết các bệnh nhân chỉ đau nhẹ hạ sườn phải, sốt nhẹ trong 23 ngày sau thủ thuật.<br /> Kết luận: Hủy u bằng dòng điện có tần số radio (RFA) là một trong sự chọn lựa điều trị u gan nguyên phát<br /> và thứ phát. Kỹ thuật và qui trình thực hiện RFA qua da dễ triển khai; tai biến và biến chứng thấp. Tuy nhiên,<br /> xem xét cẩn trọng chỉ định và chống chỉ định thực hiện RFA là yếu tố quyết định giảm tai biến và biến chứng;<br /> đồng thời kỹ thuật RFA nên thực hiện ở những bệnh viện và trung tâm y tế có đơn vị chuyên sâu về u gan.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RADIO FREQUENCY ABLATION FOR LIVER TUMORS: TECHNIQUES AND COMPLICATIONS<br /> Nguyen Quang Thai Duong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 – 2008: 105 - 108<br /> Objective: demonstrating the protocol of radiofrequency ablation technique and complications of 35 cases at<br /> HoChiMinh University Medical Center<br /> Methods: perspective. Ultrasound guided RFA was performed on 35 cases from 03/01/2006 to 26/09/2007.<br /> All patients include 25males, 10 females with average age 53.7.. Of 35 cases, 32 cases was done percutaneously,<br /> 01 case in opened surgery and two cases laparoscopic surgery. RFA equipment is Radionic with the cool-tip<br /> (Valleylab, USA) and ultrasound unit is BK machine equipped with needle guide (Denmark). All the cases was<br /> performed along with the protocol set by one interventional radiologist. All complications was observed and<br /> managed during and right after the procedure (24hours before discharging the patients and one month later)<br /> Result: the time of RFA procedure is about 30-45 minutes per case. Two cases had complications during<br /> procedure. One case with intraperitonei hemorrhage was due to rupture of liver capsule, corresponding with<br /> tumor ablation site. The other case got the burn at the right thigh with the ground pad of the machine. The other<br /> complications of RFA procedure showed in litterature was not found in our study<br /> Conclusion: RFA is one of the good choices of liver tumor treatment. The technique is simple and rate of<br /> * Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh - Đại học Y dược TP. HCM.<br /> <br /> complication is low. However, considering the indications and contraindications carefully may reduce<br /> complications and increase effectivemess of the treatment.<br /> trong vòng 24 giờ. Tất cả các ca thực hiện RFA<br /> MỞ ĐẦU<br /> qua da được xuất viện trong vòng 24 giờ sau thủ<br /> Ung thư gan là một trong những ung thư<br /> thuật, RFA qua thủ thuật nội soi xuất viện 72 giờ<br /> xảy ra với tần suất cao, đặc biệt đối với ung thư<br /> sau thủ thuật.<br /> gan nguyên phát. Phương pháp kinh điển là<br /> phẫu thuật được xem là phương pháp điều trị<br /> triệt để. Tuy nhiên bệnh nhân có chỉ định phẫu<br /> thuật u gan không quá 20% do nhiều yếu tố như<br /> số lượng khối u, vị trí u, chức năng gan kém<br /> hoặc các bệnh lý khác đi kèm. Có nhiều phương<br /> pháp khác hiện nay đang được triển khai như<br /> chích cồn 99 độ, hủy u bằng dòng điện có tần số<br /> radio, hủy u bằng sóng vi ba, tắc động mạch<br /> nuôi u hoặc truyền hoá chất trực tiếp qua động<br /> mạch gan và ghép gan. RFA hiện trở nên một<br /> trong những phương pháp chọn lựa đầu tiên do<br /> những tính ưu việt như kỹ thuật triển khai đơn<br /> giản, thời gian nằm viện ngắn, tai biến và biến<br /> chứng thấp. Chúng tôi xin trình bày qui trình<br /> thực hiện RFA qua da và các tai biến-biến chứng<br /> của thủ thuật qua số lượng bệnh nhân đã được<br /> thực hiện RFA tại bệnh viện Đại Học Y Dược.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> <br /> Qui trình thực hiện RFA qua da: thực hiện<br /> tại phòng siêu âm can thiệp.<br /> Tư thế bệnh nhân nằm ngửa hoặc nghiêng<br /> trái, tùy thuộc vào vị trí HCC và đường kim<br /> được hoạch định.<br /> Sát trùng bằng betadine và trải khăn vô<br /> trùng.<br /> Tiền mê và tê tại chỗ bằng lidocain 2% bằng<br /> chích dọc theo đường kim dự tính từ vị trí mặt<br /> da tới phúc mạc.<br /> Rạch da bằng dao 11.<br /> Chọn loại kim RFA tùy theo kích thước khối<br /> u và vị trí khối u.<br /> Luồn kim RFA dưới hướng dẫn siêu âm<br /> trong thời gian thực hiện.<br /> Khởi động hệ thống làm lạnh đầu kim điện<br /> cực và nhiệt độ tại đầu kim phải 50.000/mm3- Taux de<br /> prothombine >50%). Bệnh nhân được đánh giá<br /> về chỉ định thực hiện RFA. Bác sĩ thực hiện RFA<br /> sẽ trực tiếp siêu âm để xem xét về chỉ định và dự<br /> kiến qui trình kỹ thuật (như chọn lựa loại kim, vị<br /> trí luồn kim RFA, phương thức thực hiện như<br /> qua da, hoặc kết hợp với phẫu thuật hoặc<br /> phương pháp tắc mạch nuôi u). Sau khi đã có chỉ<br /> định RFA, bệnh nhân được chuẩn bị đầy đủ các<br /> xét nghiệm tiền thủ thuật và thực hiện RFA<br /> <br /> Thời gian thực hiện thường khoảng 9-18<br /> phút.<br /> Có thể thực hiện từ 1 đến 2 lần trong một lần<br /> thực hiện RFA.<br /> Sau thủ thuật bệnh nhân được cho nằm ở tư<br /> thế nghiêng P để hạn chế biến chứng chảy máu.<br /> Bệnh nhân được theo dõi ngay tại phòng<br /> siêu âm can thiệp khoảng 15 phút: siêu âm kiểm<br /> tra dịch ổ bụng có hay không, kiểm tra mạch và<br /> huyết áp. Nếu bệnh nhân ổn định về mạch –<br /> huyết áp, không có dịch ổ bụng sau thủ thuật,<br /> chuyển bệnh nhân về trại. Thuốc sử dụng để<br /> giảm đau chủ yếu là paracetamol và kháng viêm<br /> nonsteroid.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tổng số bệnh nhân được thực hiện RFA là 35<br /> ca.<br /> Tỉ lệ nam: nữ = 5:2.<br /> Tuổi từ 16 tới 83. Trung bình : 53.4.<br /> Vị trí khối u: gan phải 33 ca; gan trái 02 ca.<br /> <br /> Phương thức thực hiện<br /> Qua da: 35 lần, qua phẫu thuật mổ mở: 01<br /> lần; qua phẫu thuật nội soi: 02 lần.<br /> Số bệnh nhân được thực hiện hai lần RFA tại<br /> hai thời điểm khác nhau là 03 lần.<br /> Số bệnh nhân thực hiện RFA sau thủ thuật<br /> tắc động mạch gan 05.<br /> Tai biến-biến chứng: 01 ca chảy máu trong ổ<br /> bụng ngay sau thực hiện thủ thuật (bệnh nhân<br /> đã làm thủ thuật tắc động mạch gan trước RFA);<br /> 01 ca bị phỏng tại vị trí dán miếng dẫn điện (tại<br /> 1/3 giữa đùi phải).<br /> Xử lý tai biến đối với ca chảy máu trong ổ<br /> bụng:<br /> Chuyển bệnh nhân qua phòng chụp mạch<br /> máu DSA, thực hiện angiography để xác định vị<br /> trí chảy máu và tắc mạch bằng gelfoam. Huyết<br /> động học bệnh nhân ổ định sau đó và được xuất<br /> viện 03 ngày sau.<br /> Các ca RFA qua phẫu thuật nội soi hoặc kết<br /> hợp trong phẫu thuật mổ mở: không ghi nhận<br /> tai biến-biến chứng.<br /> THẢO LUẬN<br /> RFA là một trong các phương pháp được<br /> chọn lựa trong điều trị u gan (ung thư tế bào gan<br /> hoặc ung thư di căn). Các phương pháp hủy tại<br /> chỗ với mục đích hủy toàn bộ tế bào ung thư.<br /> Phương pháp RFA được xem là một trong<br /> những phương pháp hủy u có hiệu quả và một<br /> số trung tâm về điều trị ung thư xem RFA là<br /> phương pháp điều trị triệt để đối với ung thư tế<br /> bào gan. Các nghiên cứu và ứng dụng RFA được<br /> xem là phương pháp an toàn, hiệu quả và kỹ<br /> thuật đơn giản(5).<br /> <br /> Nguyên tắc của RFA<br /> Bệnh nhân là một phần của dòng điện kín;<br /> dòng điện này bao gồm thêm máy phát dòng<br /> điện có tần số radio RF, kim điện cực và dây dẫn<br /> có mặt tiếp xúc lớn với vùng da của cơ thể<br /> (ground pads). Vùng điện thay đổi được tạo ra<br /> trong mô của bệnh nhân. độ điện trở của mô cao<br /> so với kim loại tạo ra sự giao động của các ion<br /> trong tế bào của mô quanh kim điện cực và các<br /> ions này giao động theo hướng của dòng điện.<br /> Sự giao động này tạo ra nhiệt do lực ma sát của<br /> các ion quanh kim điện cực. Sự khác biệt giữa<br /> diện tích tiếp xúc của kim điện cực và ground<br /> pads đã tạo ra nhiệt tập trung chủ yếu quanh<br /> đầu kim điện cực. để có thể hủy mô, nhiệt độ<br /> vùng mô phải đạt ngưỡng và thời gian nóng<br /> phải đủ lâu. Nhiệt độ mô đạt ít nhất 50-60 độ C<br /> và thời gian kéo dài ít nhất 4-6 phút sẽ dẫn tới<br /> hậu quả hủy mô không hồi phục(5,2).<br /> RFA có thể thực hiện qua da, qua phẫu thuật<br /> nội soi hoặc phối hợp với phẫu thuật mở cắt gan.<br /> RFA có thể thực hiện dưới hướng dẫn của siêu<br /> âm, máy điện toán cắt lớp hoặc máy cộng hưởng<br /> từ, tuy nhiên thủ thuật RFA thường thực hiện<br /> dưới hướng dẫn của siêu âm do những tính ưu<br /> việt như quan sát kim điện cực trong thời gian<br /> thực, chi phí thấp, và kỹ thuật đơn giản(*).<br /> Qui trình thực hiện RFA tại bệnh viện Đại<br /> Học Y Dược khá đơn giản. Thời gian thực hiện<br /> thủ thuật trung bình 30-45 phút. Thời gian nằm<br /> viện ngắn (thường xuất viện 24 giờ ngay sau thủ<br /> thuật) và các triệu chứng sau thủ thuật như đau<br /> hạ sườn phải, sốt nhẹ: thường chỉ xảy ra trong<br /> vài ngày. Đối với RFA qua phẫu thuật nội soi<br /> hoặc phối hợp với cắt gan, công đoạn thực hiện<br /> RFA với thời gian khoảng 30 phút<br /> Trong nhiều công trình báo cáo về các biến<br /> chứng của RFA, biến chứng được chia vào ba<br /> nhóm chính: nhóm mạch máu, nhóm đường<br /> mật, nhóm khác. Nhóm mạch máu bao gồm tụ<br /> máu dưới bao gan, chảy máu trong ổ bụng và<br /> thuyên tắc tĩnh mạch cửa; Nhóm đường mật: tụ<br /> dịch mật, hẹp đường mật, chảy máu đường mật;<br /> <br /> nhóm ngoài gan như tràn dịch – tràn khí màng<br /> phổi, tổn thương tạng lân cận như ruột, túi mật,<br /> cơ hoành. Các biến chứng xảy ra với tỉ lệ<br /> thấp(1,2,5).<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> Theo Hyunxhul Rhim và CS với một nghiên<br /> cứu đa trung tâm với cỡ mẫu 1139 bệnh nhân,<br /> các biến chứng xảy ra như áp xe gan, chảy máu<br /> trong ổ bụng, tụ dịch mật, phỏng tại vị trí<br /> ground pad, tràn khí màng phổi với tỉ lệ tương<br /> ứng là 0.66%, 0.46%, 0.20%, 0.20% và 0.20%. Một<br /> trường hợp tử vong trong lô nghiên cứu này là<br /> xuất huyết trong ổ bụng(5).<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Các tai biến-biến chứng trên 38 lần thực hiện<br /> gồm 02 ca. Ca chảy máu trong ổ bụng là do thực<br /> hiện RFA sau thủ thuật TOCE 03 lần trước đó. Vị<br /> trí khối u nằm sát mặt gan (HPT V) đã được thực<br /> hiện TOCE 3 lần. Chụp CT ghi nhận tái phát<br /> nằm sát u cách bao gan khoảng 2,5cm. Kim RFA<br /> được đâm xuyên qua vị trí u đã được TOCE để<br /> thực hiện RFA. Nguyên nhân chảy máu là do u<br /> đã hoại tử sau TOCE nên dễ dàng vỡ ra khi thực<br /> hiện RFA ở vị trí sát khối u. Ngay sau thủ thuật,<br /> siêu âm phát hiện dịch bụng, mạch huyết áp<br /> giao động. Bệnh nhân được chuyển ngay sang<br /> phòng chụp mạch máu để chụp chẩn đoán xác<br /> định và thực hiện thành công tắc mạch.<br /> 01 ca bị phỏng da và lớp mô dưới da tại vị trí<br /> dán miếng dẫn điện do tiếp xúc của miếng dán<br /> trên da không tốt.<br /> Các tai biến khác như các tác giả khác nêu ra<br /> không ghi nhận trong lô nghiên cứu này.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> RFA là một trong những phương pháp chọn<br /> lựa điều trị u gan. Kỹ thuật thực hiện RFA đơn<br /> giản, thời gian nằm viện thấp, tai biến và biến<br /> chứng thấp. Để thực hiện RFA thành công, xem<br /> xét chỉ định và chống chỉ định một cách thận<br /> trọng để chọn phương pháp thực hiện RFA và<br /> giảm được những tai biến-biến chứng của thủ<br /> thuật. Hiệu quả của RFA trong điều trị u gan sẽ<br /> được mở rộng nghiên cứu trong thời gian tiếp<br /> theo.<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Akahane M, Koga H, Kato N, et al. Complications of<br /> Percutaneous radiofrequency ablation for Hepato-cellular<br /> Carcinoma: Imaging Spectrum and Management.<br /> RadioGraphics 2005;25:S57-S68<br /> Choi H, Loyer EM, DuBrow RA, et al. Radio-frequency<br /> ablation of liver tumors: assessment of therapeutic<br /> response and complications. RadioGraphics 2001;21(spec<br /> no):S41–S54<br /> Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al.<br /> Hepatocellular carcinoma: radio-frequency ablation of<br /> medium and large lesions. Radiology 2000; 214:761-768<br /> Rhim H, Dodd GD 3rd, Chintapalli KN, et al.<br /> radiofrequency thermal ablation of abdominal tumors:<br /> lessons learned from complications. RadioGraphics<br /> 2004;24:41–52<br /> Rhim H, Yoon KH, Lee JM et al. Major Complications after<br /> Radio-frequency Thermal ablation of Hepatic Tumors:<br /> Spectrum of Imaging Findings<br /> Solbiati L, Goldberg SN, Ierace T, et al. Hepatic<br /> metastases: percutaneous radio-frequency ablation with<br /> cooled-tip electrodes. Radiology 1997; 205:367-373.<br /> <br />