Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Ferguson

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT FERGUSON<br /> Phan Sỹ Thanh Hà*; Nguyễn Xuân Hùng*; Trần Minh Đạo*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật Ferguson áp dụng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.<br /> Đối tượng và phương pháp: 190 bệnh nhân (BN) trĩ độ 3, độ 4, được phẫu thuật theo phương<br /> pháp Ferguson tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1 - 9 - 2012 đến 31 - 12 - 2013. Kết quả:<br /> tuổi trung bình 46,58 ± 14,72 (18 - 83 tuổi). Nam 57,4%, nữ 42,6%. Trĩ độ 3 chiếm 72,6%, trĩ độ<br /> 4 chiếm 27,4%. Chảy máu sau mổ 2,1%, bí tiểu 23,1%. Tại thời điểm kết thúc: 92,6% có chức<br /> năng đại tiện rất tốt, 7,4% đạt chức năng tốt. Hẹp hậu môn 0,5%. Tái phát trĩ 3,7%. Kết quả<br /> xa tốt 90%. Kết luận: phẫu thuật Ferguson điều trị bệnh trĩ là phẫu thuật an toàn, hiệu quả,<br /> chăm sóc sau mổ đơn giản, nhanh lành vết mổ. Không có tai biến và biến chứng cần phải can<br /> thiệp lại.<br /> * Từ khóa: Bệnh trĩ; Phẫu thuật Ferguson; Kết quả điều trị.<br /> <br /> Treatment Outcomes of Hemorrhoids by Ferguson Technique<br /> Summary<br /> Objectives: To determine the efficacy and safety of Ferguson technique. Subjects and<br /> methods: A prospective study on 190 patients with grade III, IV and thrombosed external<br /> hemorrhoids were treated by Ferguson technique from 01 September 2012 to 31 December<br /> 2013 at Vietduc Hospital. Results: Mean age 46.58 ± 14.72 years old (18 - 83 years old). Male<br /> accounted for 57.4%; female 42.6%. Hemorrhoids grade III accounted for 72.6%, hemorrhoids<br /> grade IV occupied 27.4%. Postoperative bleeding 2.1%, urinary retention 23.1%. At the end of<br /> the study, 92.6% achieved very good bowel function, 7.4% had good bowel function; anal<br /> stenosis 0.5%. Hemorrhoids recurrence was found in 3.7%. Long-term results were excellent<br /> with the rate of 90%.Conclusions: Removal of hemorrhoids by Ferguson technique is a safe and<br /> effective surgery with simple postoperative care. No accidents and complications need to be<br /> intervented again.<br /> * Key words: Hemorrhoids; Ferguson technique; Treatment outcome.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Năm 1959, Ferguson cắt trĩ cải tiến từ<br /> phương pháp Miligan - Morgan. Điểm<br /> khác biệt của kỹ thuật này là sau khi cắt<br /> bũi trĩ, sẽ khâu lại hai mép niêm mạc trực<br /> tràng - hậu môn - da. Do đó còn được gọi<br /> <br /> là cắt trĩ kín. Phẫu thuật Ferguson có ưu<br /> điểm chăm sóc sau mổ đơn giản hơn, BN<br /> ít đau, nhanh lành vết mổ. Tuy nhiên, việc<br /> khâu kín da, niêm mạc hậu môn trực<br /> tràng có thể gây áp xe, nhiễm khuẩn sau<br /> mổ, nên phẫu thuật viên còn e ngại khi sử<br /> dụng phương pháp này.<br /> <br /> * Bệnh viện 198<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phan Sỹ Thanh Hà (drha198@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 17/02/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/04/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/05/2017<br /> <br /> 159<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> Năm 2010, báo cáo đầu tiên của<br /> Nguyễn Xuân Hùng cho thấy phẫu thuật<br /> Ferguson an toàn, hiệu quả, chăm sóc<br /> sau mổ dễ dàng hơn [2]. Tuy vậy, nghiên<br /> cứu điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật<br /> Ferguson ở các cơ sở còn lẻ tẻ [1, 3],<br /> chưa đánh giá được kết quả xa. Do đó,<br /> mục tiêu đề tài này nhằm: Đánh giá kết<br /> quả phẫu thuật Fergusson điều trị bệnh trĩ<br /> tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 190 BN trĩ độ 3, độ 4 phẫu thuật theo<br /> phương pháp Ferguson tại Bệnh viện<br /> Hữu nghị Việt Đức từ 1 - 9 - 2012 đến<br /> 31 - 12 - 2013.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Mô tả tiến cứu, can thiệp lâm sàng và<br /> theo dõi dọc.<br /> * Các chỉ tiêu nghiên cứu: một số đặc<br /> điểm lâm sàng BN nghiên cứu.<br /> * Theo dõi gần:<br /> - Đau sau mổ đánh giá theo thang<br /> điểm VAS (Visual Analog Scale).<br /> - Biến chứng hậu phẫu: chảy máu, bí tiểu.<br /> - Thời gian nằm viện, thời gian trở lại<br /> sinh hoạt bình thường.<br /> - Liền vết mổ: liền viết mổ thì đầu 7 10 ngày, thì 2 > 10 ngày.<br /> * Theo dõi xa: BN mời khám theo lịch<br /> sau mổ 2 tuần, 6 tháng, 12 tháng, 24<br /> tháng, 36 tháng và thời điểm kết thúc<br /> nghiên cứu để đánh giá:<br /> - Đại tiện chủ động (kiểm soát đại<br /> tiện): có cảm giác buồn đại tiện, có nhiều<br /> phân trong trực tràng, buồn đại tiện thốt<br /> ra thành lời nhưng nhịn được đại tiện.<br /> Phân độ kiểm soát đại tiện:<br /> 160<br /> <br /> + Kiểm soát đại tiện hoàn toàn (kiểm<br /> soát được cả phân đặc và phân lỏng,<br /> kiểm soát được trong mọi lúc mọi nơi,<br /> nhịn đại tiện hàng phút).<br /> + Kiểm soát đại tiện không hoàn thành<br /> (lúc kiểm soát được, lúc không; kiểm soát<br /> được phân đặc, không kiểm soát được<br /> phân lỏng, nhịn đại tiện hàng giây).<br /> + Không kiểm soát được đại tiện.<br /> * Đánh giá chức năng đại tiện: tại các<br /> thời điểm theo dõi, dựa vào ba tiêu chí là<br /> kiểm soát đại tiện, táo bón và tình trạng<br /> són phân. Cơ sở đánh giá chức năng đại<br /> tiện theo phân loại Krickenbeck [5] và cải<br /> tiến như sau:<br /> - Kiểm soát đại tiện:<br /> + Kiểm soát đại tiện hoàn toàn: nhịn<br /> đại tiện hàng phút: 3 điểm. Nhịn đại tiện<br /> hàng giây: 2 điểm.<br /> + Kiểm soát đại tiện không hoàn toàn:<br /> 1 điểm.<br /> + Không kiểm soát được đại tiện:<br /> 0 điểm.<br /> - Táo bón:<br /> + Không táo bón: đại tiện 1 lần/2 ngày:<br /> 2 điểm. Đại tiện 1 lần/ngày: 3 điểm.<br /> Đại tiện 2 lần/ngày: 2 điểm. Đại tiện 3 4 lần/ngày: 1 điểm.<br /> Đại tiện > 4 lần/ngày: 0 điểm.<br /> + Táo bón độ I (có thể điều trị bằng<br /> thay đổi chế độ ăn): 2 điểm.<br /> + Táo bón độ II (cần dùng thuốc nhuận<br /> tràng): 1 điểm.<br /> + Táo bón độ III (cần phối hợp cả hai hoặc<br /> thụt tháo và thay đổi chế độ ăn): 0 điểm.<br /> - Són phân:<br /> + Không són phân: 3 điểm.<br /> + Són phân độ I (hiếm khi són phân:<br /> són ≤ 2 lần/tuần): 2 điểm.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> + Són phân độ II (thỉnh thoảng són<br /> phân: són phân 3 - 4 lần/tuần, không có<br /> vấn đề về tâm lý xã hội): 1 điểm.<br /> <br /> chức năng đại tiện rất tốt và tốt, không<br /> hẹp hậu môn, không có da thừa hay các<br /> di chứng khác.<br /> <br /> + Són phân độ III (thường xuyên són<br /> phân: ngày nào cũng bị són phân, són<br /> nhiều lần/ngày. Có các vấn đề về tâm lý<br /> xã hội): 0 điểm.<br /> <br /> - Trung bình: còn các triệu chứng biểu<br /> hiện của bệnh trĩ, nhưng ở mức độ nhẹ,<br /> ra máu dính phân hoặc nhỏ giọt. Kiểm<br /> soát đại tiện không hoàn toàn, chức năng<br /> đại tiện trung bình, hẹp nhẹ hậu môn, có<br /> da thừa ít, có một số di chứng sau mổ<br /> nhưng không phải can thiệp bằng phẫu<br /> thuật.<br /> <br /> * Phân loại chức năng đại tiện: tổng tối<br /> đa 9 điểm. Chức năng đại tiện rất tốt 8 - 9<br /> điểm, tốt 6 - 7 điểm, trung bình 3 - 5 điểm,<br /> kém 0 - 2 điểm.<br /> - Hẹp hậu môn, trĩ tái phát...<br /> * Phân loại kết quả xa: theo Nguyễn<br /> Mạnh Nhâm [4] và cải tiến như sau:<br /> - Tốt: không còn đại tiện ra máu hoặc<br /> sa búi trĩ, kiểm soát đại tiện hoàn toàn,<br /> <br /> - Xấu: chảy máu nhiều, tái phát trĩ.<br /> Không kiểm soát đại tiện, chức năng đại<br /> tiện kém, hẹp hậu môn nặng, da thừa hậu<br /> môn nhiều phải can thiệp bằng phẫu<br /> thuật.<br /> Số liệu xử lý trên phần mềm SPSS 22.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng.<br /> - Tuổi trung bình 46,58 ± 14,72; lớn nhất 83 tuổi, nhỏ nhất 18 tuổi. Tuổi mắc bệnh<br /> cao nhất từ 21 - 60 (82,1%). Nam: 57,4%, nữ: 42,6%. Tỷ lệ nam/nữ = 1,34.<br /> - Trĩ độ 3 chiếm 72,6%, trĩ độ 4 chiếm 27,4%.<br /> 2. Kết quả sớm.<br /> <br /> Biểu đồ 1: Điểm đau trung bình 2 tuần sau mổ.<br /> 161<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> 112/190 BN được đánh giá đau sau<br /> mổ 14 ngày (58,9%).<br /> * Đau sau phẫu thuật: các biến chứng<br /> hay gặp sau mổ là chảy máu, bí tiểu,<br /> nhiễm khuẩn vết mổ... và đau. Đau xuất<br /> hiện đầu tiên và là biến chứng đáng sợ<br /> nhất của BN cũng như phẫu thuật viên.<br /> Đây là lý do khiến BN trì hoãn phẫu thuật.<br /> Điều trị đau là một khâu quan trọng trong<br /> việc chăm sóc BN sau mổ, điều trị tốt sẽ<br /> giúp BN hồi phục nhanh chóng. Điểm đau<br /> giảm nhanh ngày thứ 2, những ngày sau,<br /> đa số BN đau vừa và nhẹ, đến ngày 14<br /> gần như hết đau. Đau sau phẫu thuật có<br /> thể do nhiều yếu tố như mức độ tổn<br /> thương bệnh lý, phương pháp phẫu thuật,<br /> phẫu thuật phối hợp... Để hạn chế đau<br /> sau cắt trĩ Ferguson cần chú ý:<br /> - Trong phẫu thuật, phẫu tích tỷ mỉ bóc<br /> tách đúng lớp, hạn chế dùng dao điện do<br /> dao điện có thể gây bỏng tổ chức, làm<br /> tăng nguy cơ bục vết mổ, đau kéo dài.<br /> - Dùng chỉ khâu tiêu chậm càng nhỏ<br /> càng tốt (vicryl 4.0 hoặc 5.0).<br /> - Hạn chế nhét gạc ống hậu môn.<br /> - Dùng kháng sinh metronidazol phòng<br /> nhiểm khuẩn vết mổ gây đau.<br /> - Dùng thuốc nhuận tràng tránh táo<br /> bón, ứ đọng phân ở bóng trực tràng gây<br /> kích thích đại tiện và đau. Đặt viên đạn trĩ<br /> (protolog) vào ngày thứ 7 sau mổ. Không<br /> chủ trương đặt sau mổ 24 - 48 giờ gây<br /> đau cho BN.<br /> Như vậy, với phương pháp Ferguson<br /> phần nào hạn chế được vấn đề đau kéo<br /> dài sau mổ so với phẫu thuật cắt trĩ<br /> truyền thống khác.<br /> 162<br /> <br /> Bảng 1: Biến chứng sau mổ.<br /> Biến chứng<br /> Bí<br /> tiểu<br /> <br /> n<br /> <br /> Thông tiểu<br /> <br /> 39 (20,5%)<br /> <br /> Chườm nóng<br /> <br /> 5 (2,6%)<br /> <br /> %<br /> 23,1<br /> <br /> Toác vết mổ<br /> <br /> 33<br /> <br /> 17,9<br /> <br /> Hẹp hậu môn nhẹ sau mổ<br /> 2 tuần<br /> <br /> 6<br /> <br /> 3,7<br /> <br /> Chảy máu<br /> <br /> 4<br /> <br /> 2,1<br /> <br /> Đau đầu sau mổ<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1,6<br /> <br /> Áp xe vết mổ<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Có 4 BN (2,1%) chảy máu sau mổ từ<br /> ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 không phải<br /> can thiệp ngoại khoa. Cả 4 BN này không<br /> phải mổ lại khâu cầm máu. 6 BN hẹp hậu<br /> môn nhẹ từ ngày thứ 10 sau mổ được<br /> hướng dẫn nong hậu môn hàng ngày.<br /> Biến chứng nhiễm khuẩn, áp xe vết<br /> mổ sau phẫu thuật Ferguson luôn là mối<br /> quan tâm đặc biệt của phẫu thuật viên.<br /> Đây là lý do mà từ trước đến nay nhiều<br /> phẫu thuật viên e ngại sử dụng phương<br /> pháp này. Việc cầm máu trong mổ phải<br /> được thực hiện một cách tỷ mỉ, kỹ càng<br /> sẽ tránh tụ máu vết mổ gây căng vết mổ,<br /> dẫn đến nhiễm khuẩn vết mổ. Dao đốt<br /> điện có thể sử dụng để cầm máu một<br /> cách hiệu quả. Tuy nhiên, dụng cụ này<br /> gây tổn thương mô xung quanh làm suy<br /> yếu khả năng lành vết mổ [3]. Chúng tôi<br /> thấy 100% BN không có áp xe, nhiễm<br /> khuẩn sau mổ. Liền thì đầu: 156 BN<br /> (82,1%), 17,9% liền thì 2. Đến tuần thứ 8,<br /> 100% BN liền vết mổ hoàn toàn.<br /> * Chăm sóc tại chỗ vết mổ: là vấn đề<br /> hết sức quan trọng sau phẫu thuật<br /> Ferguson. Ngoài công tác thay băng hàng<br /> ngày, tuyệt đối không ngâm hậu môn,<br /> điều này sẽ gây bục vết mổ. Giữ vệ sinh<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> sạch sẽ tầng sinh môn, đặc biệt sau đại<br /> tiện, không nong hậu môn hàng ngày từ 4<br /> đến 6 tuần sau mổ. Nếu sau 4 ngày, BN<br /> chưa đi đại tiện, dùng 1 gói fortran 1 g<br /> pha uống tránh ứ đọng phân ở bóng trực<br /> tràng gây kích thích đau và nguy cơ<br /> nhiễm khuẩn vết mổ.<br /> <br /> Thời gian nằm viện trung bình: 3,44 ±<br /> 1,3 ngày (1 - 8 ngày). Gặp nhiều nhất 3 4 ngày (63,1%).<br /> Thời gian trở lại sinh hoạt bình<br /> thường: 2,41 ± 0,76 ngày (1 - 4 ngày).<br /> Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường<br /> ngày thứ 2 và thứ 3 sau mổ 83,7%.<br /> <br /> 3. Kết quả xa.<br /> - Thời gian theo dõi trung bình: 30,65 ± 4,54 tháng (24 - 39 tháng).<br /> <br /> Biểu đồ 2: Kiểm soát đai tiện.<br /> Kiểm soát đại tiện không hoàn toàn giảm qua thời gian theo dõi, khác biệt về khả<br /> năng đại tiện sau phẫu thuật từ 2 tuần đến 24 tháng có ý nghĩa thông kê (p < 0,05).<br /> Đại tiện là chức năng sinh lý bình thường của hậu môn. Đại tiện sau mổ có thể xem<br /> như một bước chuyển từ trạng thái bệnh lý sang trạng thái hồi phục. Khi hậu môn ở<br /> trạng thái bệnh lý, chức năng đại tiện thay đổi, nhất là khi có tác động của thủ thuật,<br /> phẫu thuật ở vùng này dễ gây đại tiện đau, đại tiện nhiều lần do bị kích thích, đại tiện<br /> có máu, mất kiểm soát đại tiện....<br /> <br /> Biểu đồ 3: Phân loại về chức năng đại tiện sau phẫu thuật.<br /> 163<br /> <br />