Kết quả nội soi mật - tụy ngược dòng cấp cứu điều trị viêm đường mật và viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi đường mật ngoài gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ NỘI SOI MẬT - TỤY NGƯỢC DÒNG CẤP CỨU<br /> ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG MẬT VÀ VIÊM TỤY CẤP THỂ PHÙ NỀ<br /> DO SỎI ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN<br /> Lê Quang Nhân*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của nội soi mật - tụy ngược dòng (NSMTND) cấp cứu trong điều trị viêm<br /> đường mật và viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi đường mật ngoài gan.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc. Chúng tôi thu thập và phân tích số liệu từ 72 trường<br /> hợp được NSMTND cấp cứu trong thời gian từ 01/2014 đến 07/2015 tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược<br /> TP HCM.<br /> Kết quả: Có 29 bệnh nhân nam và 43 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 47,3 tuổi. Trong đó<br /> có 6 trường hợp sốc nhiễm trùng do sỏi OMC (có 1 nam và 5 nữ), 6 trường hợp viêm mủ đường mật kèm viêm<br /> tụy cấp thể phù nề do sỏi OMC (có 2 nam và 4 nữ), 20 trường hợp viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi OMC (có 8<br /> nam và 12 nữ) và 46 trường hợp viêm mủ đường mật do sỏi ống mật chủ và ống gan chung (có 18 nam và 28<br /> nữ). Tỉ lệ thành công của ERCP là 98,6%. Thời gian nằm viện trung bình là 6,2 ngày. Kết quả qua theo dõi trong<br /> 1 tháng không thấy có tai biến và biến chứng.<br /> Kết luận: Những kết quả của chúng tôi cho thấy NSMTND cấp cứu hiệu quả và an toàn trong điều trị<br /> viêm đường mật và viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi đường mật ngoài gan.<br /> Từ khóa: Nội soi mật - tụy ngược dòng, sỏi đường mật ngoài gan, sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan chung,<br /> choáng nhiễm trùng do sỏi ống mật chủ, viêm mủ đường mật do sỏi đường mật ngoài gan, viêm tụy cấp thể<br /> phù nề.<br /> ABSTRACT<br /> INITIAL RESULTS OF EMERGENCY ERCP<br /> IN TREAMENT OF ACUTE OBSTRUCTIVE SUPPURATIVE CHOLANGITIS<br /> AND EDEMATOUS PANCREATITIS CAUSED BY EXTRAHEPATIC STONES<br /> Le Quang Nhan* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 127 - 130<br /> Objectives: To assess the initial results of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in<br /> treatment of acute obstructive suppurative cholangitis and edematous pancreatitis caused by extrahepatic stones.<br /> Method: This is an observation study of 72 patients. These patients were treated by emergency ERCP from<br /> Jan 2014 to July 2015 in the endoscopy department, University Medical Center of HCM city.<br /> Results: There were 29 males and 43 females with mean age 47.3. Of them, there were 6 cases of septic shock<br /> caused by common bile duct (CBD) stones (1 male and 5 female patients), 6 cases of acute obstructive suppurative<br /> cholangitis combined with acute edematous pancreatitits by CBD stones (2 male and 4 female patients), 20 cases<br /> of acute edematous pancreatitis caused by CBD stones (8 male and 12 female patients) and 46 cases of acute<br /> obstructive suppurative cholangitis caused by CBD and common hepatic duct (CHD) stones (18 male and 28<br /> female patients). The success rate of ERCP is 98.6%. Average length of stay is 6.2 days. The overall results were<br /> no complications of ERCP after 1 month follow-up.<br /> Conclusion: Our study shows that emergency ERCP can be used effective and safe in treatment of acute<br /> <br /> *Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: TS BS. Lê Quang Nhân ĐT: 0908853389 Email: quangnhan1974@yahoo.com<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 127<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> obstructive suppurative cholangitis and edematous pancreatitis caused by extrahepatic stones.<br /> Keywords: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), extrahepatic stone, common bile duct<br /> (CBD) stone, common hepatic duct (CHD) stone, septic shock caused by CBD stone, acute obstructive<br /> suppurative cholangitis, acute edematous pancreatitis.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> Viêm đường mật và viêm tụy cấp do sỏi Bệnh nhân nhỏ hơn 15 tuổi hoặc không đồng<br /> ống mật chủ (OMC) là bệnh lý thường gặp trong ý NSMTND.<br /> cấp cứu. Phẫu thuật cấp cứu mở OMC gắp sỏi Có nhồi máu cơ tim cấp.<br /> và dẫn lưu đường mật với ống T đã từ lâu được Bệnh nhân có viêm tụy cấp thể hoại tử.<br /> xem là phương pháp điều trị hữu hiệu. Tuy<br /> Hoặc bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực<br /> nhiên, phẫu thuật cấp cứu trong các trường hợp<br /> quản độ II, độ III.<br /> này có tỉ lệ tử vong và biến chứng cao, nhất là<br /> Bệnh nhân có tiền sử cắt dạ dày, hẹp thực<br /> đối với sỏi tái phát(8,2). Từ khi có NSMTND,<br /> quản, tâm vị hoặc hẹp môn vị.<br /> NSMTND đã góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong và<br /> biến chứng trong điều trị viêm đường mật và Cách tiến hành:<br /> viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi OMC. Bệnh nhân có chỉ định NSMTND với các kết<br /> Hiện tại chưa có nghiên cứu được báo cáo quả đông máu INR PT và aPTT < 1,3.<br /> về kết quả NSMTND điều trị viêm đường mật Trong khi NSMTND có gây mê nội khí quản,<br /> và viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi OMC và sau khi thông thành công vào đường mật chính,<br /> OGC. Đây là lý do chúng tôi thực hiện nghiên dịch mật được hút ra để cấy và kháng sinh đồ<br /> cứu này. nếu có mủ trong dịch mật. Sau khi xác định số<br /> Mục tiêu nghiên cứu lượng và kích thước sỏi mật qua chụp hình<br /> đường mật, chúng tôi cắt cơ vòng Oddi rộng<br /> Xác định tỉ lệ thành công của NSMTND cấp<br /> khoảng 75%. Tùy kích thước sỏi mà chúng tôi<br /> cứu trong điều trị viêm đường mật và viêm tụy<br /> dùng bóng kéo, rọ kéo hoặc rọ tán sỏi cơ học. Để<br /> cấp thể phù nề do sỏi đường mật ngoài gan.<br /> kiểm tra sạch sỏi, chúng tôi kiểm tra bằng bóng<br /> Xác định tỉ lệ tử vong, tai biến và biến chứng<br /> và chụp hình đường mật. Trước khi ngừng thực<br /> của NSMTND (bao gồm chảy máu, viêm tụy cấp<br /> hiện thủ thuật, chúng tôi bơm rửa đường mật và<br /> tiếp diễn, thủng gây viêm phúc mạc).<br /> kiểm tra có chảy máu vết cắt Oddi hay không.<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối với các trường hợp viêm đường mật, từ<br /> Thiết kế nghiên cứu ngày thứ nhất sau NSMTND, bệnh nhân ăn<br /> Nghiên cứu mô tả dọc. uống bình thường kèm dùng thuốc kháng sinh<br /> điều trị. Đối với các trường hợp sốc nhiễm trùng<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> đường mật, bệnh nhân ăn uống bình thường trở<br /> Tất cả bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn<br /> lại khi sốc đã được điều trị ổn. Đối với các<br /> đoán viêm đường mật và viêm tụy cấp thể phù<br /> trường hợp viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi<br /> nề do sỏi đường mật ngoài gan có chỉ định<br /> OMC, bệnh nhân ăn uống trở lại bình thường<br /> NSMTND cấp cứu.<br /> khi không còn đau bụng, ói, siêu âm kiểm tra<br /> Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu: không có biến chứng viêm tụy cấp thể hoại tử,<br /> Bệnh nhân trên 15 tuổi. amylase máu giảm dần.<br /> Bệnh nhân có viêm đường mật và viêm tụy KẾT QUẢ<br /> cấp thể phù nề do sỏi đường mật ngoài gan.<br /> Trong thời gian từ 01/2014 đến 07/2015, tại<br /> INR PT và aPTT < 1,3. khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP<br /> <br /> <br /> 128 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HCM, chúng tôi đã thực hiện NSMTND cấp cứu Thời gian trung bình thực hiện NSMTND là<br /> cho 29 bệnh nhân nam và 43 bệnh nhân nữ. 43 phút.<br /> Tuổi trung bình của bệnh nhân: 47,6 ± 11,5 tuổi. Tỉ lệ thành công của ERCP là 98,6%. Thời<br /> Tổng số ca Nam Nữ gian nằm viện trung bình là 6,2 ngày.<br /> Sốc nhiễm trùng đường 6 1 5<br /> mật do sỏi OMC Kết quả qua theo dõi trong 1 tháng không<br /> Viêm mủ đường mật 6 2 4 thấy có tai biến và biến chứng.<br /> kèm viêm tụy cấp thể<br /> phù nề do sỏi OMC BÀN LUẬN<br /> Viêm tụy cấp thể phù 20 8 12 Viêm đường mật và viêm tụy cấp là các biến<br /> nề do sỏi OMC<br /> chứng có thể gặp ở khoảng 30% bệnh nhân có<br /> Viêm mủ đường mật do 46 18 28<br /> sỏi OMC và OGC sỏi mật, đây là các biến chứng thường gặp trong<br /> Tổng số ca 72 29 43 cấp cứu với tỉ lệ tử vong cao(11). Viêm đường mật<br /> Trong các trường hợp viêm đường mật do do sỏi sẽ dẫn đến 100% tử vong nếu không điều<br /> sỏi đường mật ngoài gan, trị số trung bình của trị(2). Bên cạnh đó nếu chẩn đoán và điều trị<br /> bilirubin liên hợp trước khi NSMTND là 5,7 không kịp thời sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong ở các<br /> mg/dL, sau 2 ngày NSMTND thì trị số này giảm bệnh nhân bị viêm đường mật do sỏi(2).<br /> đi trung bình 4 mg/dL. Phương pháp điều trị kinh điển trong viêm<br /> - Số lượng bạch cầu trung bình là đường mật là mổ cấp cứu dẫn lưu mật với tỉ lệ<br /> 12.300/mm3. tử vong có thể lên đến 40%(2). Từ những năm<br /> - Kết quả cấy dịch mật: Escherichia coli ESBL thập niên 1970 cho đến những năm gần đây với<br /> (+) (43 trường hợp, chiếm 59,7%), Klebsiella sự phát triển của NSMTND trong điều trị sỏi<br /> ESBL (+) (16 trường hợp, chiếm 22,2%) và đường mật ngoài gan, giải áp mật qua<br /> ESBL (-) (3 trường hợp, chiếm 4,1%), tất cả NSMTND cho các bệnh nhân viêm đường mật<br /> đều nhạy với Meropenem hoặc do sỏi là lựa chọn đầu tiên vừa giúp tránh một<br /> Cefoperazon phối hợp với Sulbactam, ngoài cuộc mổ vừa giúp giảm tỉ lệ tử vong. Sullivan<br /> ra có 10 trường hợp (14%) vi trùng không nhận thấy NSMTND giải áp mật là phương<br /> mọc. Không thực hiện cấy máu ở tất cả các pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật mở ống<br /> bệnh nhân. mật chủ ở những bệnh nhân lớn tuổi có nhiều<br /> yếu tố nguy cơ(10). Trong viêm mủ đường mật do<br /> Trong các trường hợp viêm tụy cấp do sỏi<br /> sỏi, lấy sỏi qua NSMTND là lựa chọn đầu tiên,<br /> OMC, trị số trung bình của amylase máu trước<br /> nếu không thuận lợi, nên xét đến vấn đề đặt<br /> khi NSMTND là 895 IU/L, sau 2 ngày NSMTND<br /> stent dẫn lưu trong hoặc đặt stent mũi - mật(4).<br /> thì trị số này giảm đi trung bình 600 IU/L.<br /> Để giải áp mật trong điều trị viêm đường mật,<br /> Đối với các trường hợp có sỏi đường mật<br /> Lee và Hui đề nghị NSMTND cắt cơ vòng Oddi<br /> ngoài gan, chúng tôi ghi nhận không còn sỏi<br /> và đặt stent đường mật(3, 5).<br /> đường mật trong lúc NSMTND kiểm tra bằng<br /> Trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện<br /> bóng và chụp hình đường mật, cũng như qua<br /> NSMTND cấp cứu có cắt cơ vòng và kéo sỏi một<br /> kiểm tra bằng siêu âm bụng trước khi xuất viện<br /> thì với tỉ lệ thành công là 98,6%, tỉ lệ sạch sỏi là<br /> và khi tái khám sau 1 tháng.<br /> 100% và không có trường hợp nào tử vong, sở dĩ<br /> Đối với các trường hợp viêm tụy cấp do sỏi<br /> chúng tôi đạt được thành công như vậy là vì các<br /> OMC: không ghi nhận có viêm tụy cấp tiến triển<br /> bệnh nhân đã được hồi sức tích cực có huyết<br /> hoặc có biến chứng nặng khi theo dõi amylase<br /> động học ổn định trong lúc NSMTND cấp cứu<br /> máu và nước tiểu, siêu âm bụng trước khi xuất<br /> nên chúng tôi cắt cơ vòng kéo sỏi trong một thì<br /> viện và khi tái khám sau 1 tháng.<br /> và tránh đặt stent nhựa giải áp mật tạm thời để<br /> <br /> <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 129<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> sau này lấy sỏi thì hai. Một số tác giả khuyên nên của thế giới khi thực hiện NSMTND trước 72<br /> đặt stent ở những bệnh nhân có nguy cơ tim giờ sau khi khởi bệnh và trong vòng 24 giờ<br /> mạch cao hoặc có rối loạn đông máu, việc cắt cơ nhập viện, chính nhờ can thiệp NSMTND sớm<br /> vòng kéo sỏi to sẽ kéo dài thời gian gây mê ảnh nên tỉ lệ khỏi bệnh tăng và không có trường<br /> hưởng đến chức năng gan. Theo Gogel(2), tỉ lệ hợp nào tử vong khi điều trị các bệnh nhân<br /> thành công của cắt cơ vòng trong viêm đường viêm tụy cấp do sỏi OMC, kết quả này cũng<br /> mật do sỏi là hơn 95% với tỉ lệ sạch sỏi là 90%, tỉ giống như kết quả nghiên cứu của Tenner(10).<br /> lệ tử vong là 1%. KẾT LUẬN<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, cấy và Những kết quả sớm của chúng tôi cho thấy<br /> kháng sinh đồ dịch mật trong NSMTND điều NSMTND cấp cứu hiệu quả và an toàn trong<br /> trị viêm đường mật được thực hiện thường điều trị viêm đường mật và viêm tụy cấp thể<br /> qui. Theo Negm(7), tác giả ghi nhận tỉ lệ thành phù nề do sỏi đường mật ngoài gan.<br /> công trong cấy dịch mật trong viêm đường<br /> mật là 72%, trong đó vi trùng thường gặp<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Cotton P.B (1984). Endoscopic management of bile duct<br /> trong viêm đường mật là E.Coli và nhóm stones: (apples and oranges). Gut, 25: 587 – 97.<br /> Enterobacter Gram dương. Trong nghiên cứu 2. Gogel H.G, Bruce A.R, Volpicelli N.A, et al. (1987). Acute<br /> của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự và rất suppurative obstructive cholangitis due to stones: treatment<br /> by urgent endoscopic sphincterotomy. Gastrointest Endosc,<br /> may là các chủng vi trùng này vẫn nhạy với 33: 210 – 13.<br /> kháng sinh Meropenem hoặc Cefoperazon 3. Hui C-K, Lai K-C, Yuen M-F, et al. (2003). Does the addition of<br /> phối hợp với Sulbactam. Theo Negm(7), nguyên endoscopic sphincterotomy to stent insertion improve<br /> draingae of the bile duct in acute suppurative cholangitis?.<br /> nhân cấy dịch mật có kết quả âm tính có thể do Gastrointest Endosc, 58: 500 – 4.<br /> có tắc nghẽn đường mật nhiều nơi. 4. Itoi T, Kawai T, Atsushi S, et al. (2008). Efficacy and safety of<br /> 1-step transnasal endoscopic nasobiliary drainage for the<br /> Trong viêm tụy cấp do sỏi đường mật treatment of acute cholangitis in patients with previous<br /> ngoài gan, Cotton(1) khuyến cáo thực hiện endoscopic sphincterotomy (with video). Gastrointest Endosc,<br /> 68: 84 – 90.<br /> NSMTND cắt cơ vòng kéo sỏi thì một. Trong<br /> 5. Lee D.W.H, Chan A.C.W, Lam Y.H, et al. (2002). Biliary<br /> nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường decompression by nasobiliary catheter or biliary stent in acute<br /> hợp chẩn đoán viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi suppurative cholangitis: a prospective randomized trial.<br /> Gastrointest Endosc, 56: 361 – 5.<br /> ống mật chủ đều được dựa trên kết quả xét 6. Liu C.L, Lo C.M, Fan S.T (1997). Acute biliary pancreatitis:<br /> nghiệm amylase máu và nước tiểu, chụp CT diagnosis and management. World J Surg, 21: 149 – 54.<br /> bụng có cản quang. Ngay sau NSMTND 1 7. Negm A.A, Schott A, Vonberg R-P, Weismueller T.J, et al.<br /> (2010). Routine bile collection for microbiological analysis<br /> ngày, tình trạng viêm tụy cấp cải thiện rõ rệt during cholangiography and its impact on the management<br /> với triệu chứng đau bụng vùng thượng vị và of cholangitis. Gastrointest Endosc, 72(2): 284 – 91.<br /> 8. Nguyễn Thế Hiệp (1996). Mổ cấp cứu nhiễm trùng đường<br /> amylase máu giảm trung bình sau 2 ngày<br /> mật do sỏi. Ngoại khoa, 9: 325-29.<br /> NSMTND là 600 IU/L, siêu âm không còn sỏi, 9. Sullivan D.M, Ruffin-Hood T, Griffin W.O (1982). Biliary tract<br /> đường mật trong gan không giãn. Trong surgery in the elderly. Am J Surg, 143: 218 – 20.<br /> 10. Tenner S, Baillie J, Dewitt J, et al. (2013). American college of<br /> nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành công của gastroenterology guideline: management of acuter<br /> NSMTND cắt cơ vòng kéo sỏi ống mật chủ là pancreatitis. Am J Gastroenterol, pp. 1 – 16.<br /> 100%, tỉ lệ này cũng phù hợp với kết quả 11. Zhang W-Z, Chen Y-S, Wang J-W, et al. (2002). Early<br /> diagnosis and treatment of sever acute cholangitis. World J<br /> nghiên cứu của Liu(6). Tất cả các bệnh nhân Gastroenterol, 8(1): 150 – 2.<br /> đều có cải thiện rõ rệt về đau bụng và sốt sau Ngày nhận bài báo: 24/11/2015<br /> 24 giờ NSMTND cấp cứu, sau 2 ngày Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2015<br /> NSMTND thì trị số trung bình của bilirubin Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015<br /> liên hợp giảm đi 4 mg/dL. Có được kết quả<br /> như trên là do chúng tôi theo đúng khuyến cáo<br /> <br /> <br /> 130 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />