KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN HOÀN HỒI DỊCH TIÊU HÓA TRÊN BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN SAU MỔ

Chia sẻ: Nguyen Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

97
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu: Đánh giá kết quả của truyền hoàn hồi dịch tiêu hóa qua lỗ mở thông ruột ra da vào đoạn ruột còn lại, phối hợp với dinh dưỡng đường tĩnh mạch và đường ruột trên các bệnh nhân có hội chứng ruột ngắn sau mổ. Phương pháp: 7 bệnh nhân với hội chứng ruột ngắn sau mổ cắt đoạn ruột non do nhiều nguyên nhân khác nhau. Dịch tiêu hóa tống xuất qua lỗ mở thông hỗng tràng ra da được sử dụng để truyền lại ngay vào đầu ruột non còn lại, phối hợp với điều trị...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN HOÀN HỒI DỊCH TIÊU HÓA TRÊN BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN SAU MỔ

KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN HOÀN HỒI DỊCH TIÊU HÓA TRÊN BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN SAU MỔ TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của truyền hoàn hồi dịch tiêu hóa qua lỗ mở thông ruột ra da vào đoạn ruột còn lại, phối hợp với dinh dưỡng đường tĩnh mạch và đường ruột trên các bệnh nhân có hội chứng ruột ngắn sau mổ. Phương pháp: 7 bệnh nhân với hội chứng ruột ngắn sau mổ cắt đoạn ruột non do nhiều nguyên nhân khác nhau. Dịch tiêu hóa tống xuất qua lỗ mở thông hỗng tràng ra da được sử dụng để truyền lại ngay vào đầu ruột non còn lại, phối hợp với điều trị dinh dưỡng tĩnh mạch cũng như các biện pháp toàn thân khác. Chúng tôi đánh giá sự cải thiện về dinh dưỡng thông qua các chỉ số đánh giá dinh dưỡng lâm sàng và cận lâm sàng khác. Kết quả: Các bệnh nhân của chúng tôi đều có tiến triển tốt sau khi áp dụng phương pháp truyền dịch tiêu hóa hoàn hồi. Bệnh nhân ít có rối loạn về nước và điện giải, lên cân, và đáp ứng được khả năng phẫu thuật lập lại lưu thông tiêu hóa. Không có trường hợp nào tử vong trong quá trình điều trị. Các bệnh nhân đều được xuất viện ổn định.
Kết luận: Hội chứng ruột ngắn là một tình trạng bệnh lý nặng đòi hỏi có sự chăm sóc toàn diện về dinh dưỡng cũng như các phương pháp điều trị toàn thân khác. Phương pháp truyền hoàn hồi dịch tiêu hóa là khả thi và an toàn, giúp giảm những rối loạn về nước, điện giải, hỗ trợ tích cực trong điều trị dinh dưỡng, giảm các biến chứng và tử vong. Mặt khác phương pháp này còn giúp giảm bớt chi phí điều trị cho bệnh nhân. ABSTRACT RESULT OF REINFUSION OF JEJUNAL FLUID INTO REMNANT SMALL INTESTINE IN PATIENTS WITH POSTOPERATIVE SHORT BOWEL SYNDROME Lam Viet Trung, Nguyen Minh Hai, Luu Ngan Tam, Nguyen Ngoc Quoc Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 41 – 47 Aim: To evaluate the result of reinfusion of jejunal digestive fluid into remnant small intestine, in combined with enteral and parenteral nutrition in patients with postoperative short bowel syndrome. Method: 7 patient with short bowel syndrome following small intestine resection due to several reasons. The digestive fluid collected through jejunal stoma was quickly reinfused into the remnant small intestine, in combined with enteral and
parenteral nutrition. We evaluate the nutritional improvement by clinical and paraclinical criteria. Results: All of our patients have good improvement following the treatment. Patients have no water and electrolyte disturbances, gain weight and meet up with the surgical requirement for reestablishing intestinal continuity. No mortality was found. All patient were safely discharged. Conclusion: Short bowel syndrome is a severe and complicated situation that requires not only a complete nutritional support but also a multimodality management. Reinfusion of jejunal digestive fluid into into the remnant small intestine is feasible and safe. This method helps reducing water and electrolyte disturbance, improving nutritional condition and minimizing morbidity and mortality. Besides, this method also helps to reduce treatment cost for these patients.
MỞ ĐẦU Hội chứng ruột ngắn sau mổ thường gây những rối loạn trầm trọng về nước, điện giải, dinh dưỡng…. nhất là đối với các trường hợp còn lỗ mở thông ruột non ra da. Dinh dưỡng đường tĩnh mạch đơn thuần rất tốn kém và thường không đủ đáp ứng nhu cầu năng lượng và dinh dưỡng của cơ thể, trong khi đó lượng dịch ruột mất đi qua lỗ mở thông ruột ra da lại rất nhiều. Nghiên cứu này nhằm đánh giá những kết quả bước đầu đạt được với phương pháp sử dụng lại lượng dịch mất qua lỗ mở thông ruột ra da để truyền lại vào đoạn ruột non còn lại, phối hợp với điều trị dinh dưỡng tích cực qua đường tĩnh mạch và đường ruột trên các bệnh nhân với hội chứng ruột ngắn sau mổ. Sơ lưỢc vỀ hỘi chỨng ruỘt ngẮn Hội chứng ruột ngắn là gì? Trước đây hội chứng ruột ngắn được định nghĩa khi ruột non bị mất đi 50% chiều dài, đặc biệt là khi đoạn cuối hồi tràng bị cắt đi cùng với van hồi manh tràng. Ngày nay, người ta gọi là hội chứng ruột ngắn khi ruột non sau khi cắt bỏ còn lại
Năm 1880, ca phẫu thuật cắt 2 mét ruột non đầu tiên được báo cáo. Chỉ ít lâu sau đó, người ta đã chứng minh được có mối liên hệ giữa mức độ cắt đoạn ruột non và tỉ lệ sống còn. Năm 1935, Haymond đã báo cáo kết quả phẫu thuật cắt đoạn ruột non trên 257 bệnh nhân. Ông cho rằng, nếu cắt đi ít hơn 1/3 chiều dài ruột thì chức năng ruột non gần như không thay đổi, tuy nhiên nếu cắt trên 50% chiều dài ruột non thì những rối loạn bắt đầu xuất hiện(Error! Reference source not found.). Trong vài chục năm gần đây, nhiều tiến bộ y học đã giúp cho các bệnh nhân với hội chứng ruột ngắn có nhiều cơ hội hơn để sống và sống với chất lượng cuộc sống gần với bình thường hơn. Một trong những tiến bộ y học đáng kể phải nói đến là điều trị dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch (total parenteral nutrition). Điều này đã giúp cho nhiều bệnh nhân duy trì được tình trạng dinh dưỡng sau phẫu thuật cắt nhiều ruột. Mặt khác, người ta cũng quan sát thấy khả năng thích nghi tăng hấp thu ở đoạn ruột non còn lại sau cắt đoạn ruột non. Flint, một phẫu thuật viên ở bệnh viện John Hopskin, trong một nghiên cứu thực nghiệm, đã cho thấy chó vẫn có khả năng sống lâu sau khi bị cắt 80% ruột non. Một số loại thuốc giúp tăng khả năng hấp thu của đoạn ruột non còn lại cũng đã được giới thiệu và sử dụng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Với những bệnh nhân có hội chứng ruột ngắn sau mổ, sau khi đã qua thời gian thích nghi nhưng đoạn ruột còn lại vẫn không đảm nhận được chức năng nuôi dưỡng cơ thể thì biện pháp cuối cùng là ghép ruột nhằm giúp bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống bình thường. Nếu như trước đây, chỉ có khoảng 20% bệnh nhân với hội chứng
ruột ngắn sống được đến 1 năm thì gần đây tỉ lệ này đã đạt được là 70%. Con số này ngày nay chắc chắn đã tăng hơn nhiều. Nguyên nhân của hội chứng ruột ngắn sau mổ Có nhiều nguyên nhân gây nên hội chứng ruột ngắn sau mổ. Dưới đây là một số nguyên nhân chính thường gặp: + Tắc mạch mạc treo ruột (tắc động tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặc nhánh của nó). Nguyên nhân này chiếm khoảng hơn 40% trong các trường hợp cắt nhiều ruột non (đoạn ruột còn lại
(1) Giai đoạn 1: những vấn đề do bệnh lý nền tảng, phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu. (2) Giai đoạn 2: giai đoạn bán cấp: đoạn ruột còn lại bắt đầu thích nghi (3) Giai đoạn 3: giai đoạn mạn tính. Những bệnh nhân ở giai đoạn này hoặc là phụ thuộc hoàn toàn vào dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch, hoặc có thể bỏ dinh dưỡng đường tĩnh mạch với chế độ ăn thích hợp. Trong nghiên cứu này thì chúng ta đang can thiệp bệnh nhân ở trong giai đoạn 1 và bắt đầu vào giai đoạn 2. Các bệnh nhân của chúng tôi đều là các bệnh nhân có hội chứng ruột ngắn với lỗ mở thông hỗng tràng ra da. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Đặc điểm bệnh nhân Chúng tôi có 7 bệnh nhân, trong đó 6 nam và 1 nữ. Tuổi trung bình 32,4 ± 7,4 (23 tuổi – 43 tuổi). Bảng 1: Bệnh lý nền Bệnh lý Số Tỉ bệnh nhân lệ %
Hội chứng 1 14,3 thận hư Lymphoma 1 14,3 Lupus đỏ 1 14,3 K đại tràng 1 14,3 chậu hông Nguyên nhân cắt đoạn ruột Có nhiều nguyên nhân, trong đó tắc mạch mạc treo ruột chiếm tỉ lệ cao nhất (37,5%). Bảng 2: Nguyên nhân cắt ruột Nguyên nhân Số Tỉ bệnh nhân lệ % Tắc mạch mạc 3 42,8
Nguyên nhân Số Tỉ bệnh nhân lệ % treo tràng trên Xoắn ruột non 1 14,3 Viêm ruột hoại 1 14,3 tử Tắc ruột-dính 1 14,3 ruột sau mổ cắt đại tràng chậu hông do K Tắc ruột do 1 14,3 lymphoma ruột non Bảng 3: Phương pháp phẫu thuật Số Tỉ Phương pháp bệnh nhân lệ %
Cắt đoạn ruột 6 85,7 non hoại tử, đưa 2 đầu ruột ra da thiệp Can 1 14,3 mạch máu + cắt đoạn ruột non hoại tử Trong 7 bệnh nhân, có 5 bệnh nhân được mổ cắt ruột tại bệnh viện Chợ Rẫy, 2 trường hợp mổ tại bệnh viện tỉnh sau đó chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy. Chiều dài ruột non cắt đi trung bình 235 ± 98 cm (50 – 300 cm). Chiều dài ruột non còn lại từ góc Treizt đến lỗ mở thông hỗng tràng ra da trung bình 35,7 ± 20,7 cm (10 – 60). Chiều dài ruột non còn lại từ lỗ mở thông ruột non ra da đến van Bauhin trung bình 124 ± 93 cm (30 – 300 cm). Tổng chiều dài ruột non còn lại trung bình 155 ± 87 cm (20 - 310 cm). Phương pháp
Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng. Từ 11/2006 đến 4/2008, chúng tôi đã điều trị cho 7 trường hợp có hội chứng ruột ngắn sau mổ với lỗ mở thông hỗng tràng ra da (hai đầu ruột non đưa ra da). Các bệnh nhân này đã trải qua phẫu thuật cắt đoạn phần lớn ruột non với nhiều nguyên nhân khác nhau. Trong giai đoạn hậu phẫu sớm, chúng tôi cho truyền lại toàn bộ lượng dịch ruột tống xuất qua lỗ mở thông hỗng tràng ra da vào đầu ruột non còn lại. Dịch tiêu hóa sau khi được thu thập từ lỗ mở thông hỗng tràng được lọc qua lớp gạc mỏng, sau đó truyền nhỏ giọt liên tục vào đầu ruột non phía dưới qua ống Foley hay ống Pezzer. Phối hợp truyền xen kẽ với soup xay và sữa dinh dưỡng (Ensure, Isocal …). Bệnh nhân vẫn được cho ăn qua đường miệng bình thường kèm với dinh dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạch với các thành phần đạm, mỡ, đường và các yếu tố vi lượng. Các bệnh nhân được đánh giá tiến triển thông qua các chỉ số dinh dưỡng lâm sàng (tổng trạng, dấu mất nước, cân nặng, lượng nước tiểu, tính chất phân…) và cận lâm sàng: điện giải đồ, đạm máu, albumin máu, prealbumin, transferin, chức năng gan thận … Các biến chứng khác cũng được ghi nhận: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, suy thận cấp … KẾT QUẢ
Hình 1: Sơ đồ phẫu thuật và đường truyền lại dịch ruột Hình 2: Bệnh nhân với đường hút và truyền lại dịch ruột (đầu ruột non trên còn 30cm, dưới còn 2,5m) Lượng dịch tống xuất ra qua lỗ mở thông hỗng tràng Lượng dịch tống xuất qua lỗ mở hỗng tràng: từ 1200 ml/24h đến 10000 ml/24h, trung bình khoảng 2500 ml/24h. Cấy dịch tiêu hóa hồi truyền Chúng tôi lấy dịch tiêu hóa hồi truyền để thử cấy tìm vi trùng. Loại vi trùng thường gặp là E. coli và Streptococcus group D, đa số đề kháng với nhiều loại kháng sinh. Lượng dịch truyền lại Tỉ lệ truyền lại dịch vào đầu dưới ruột non từ 80 – 100% lượng dịch thu thập được. Tính chất phân Trong giai đoạn đầu khi bắt đầu chế độ truyền lại dịch tiêu hóa, bệnh nhân thường có tiêu chảy nhẹ trong 3 – 5 ngày, sau đó phân sệt hơn hoặc đặc hẳn. Các
bệnh nhân không có biểu hiện đau bụng, sốt hay nhiễm trùng đường ruột khi được truyền lại dịch tiêu hóa. Cân bằng nước và điện giải Bệnh nhân không hoặc ít có các dấu hiệu mất nước và rối loạn điện giải. Chúng tôi chỉ có một trường hợp biểu hiện mất nước nặng và co giật trong giai đoạn đầu điều trị, sau đó ổn định. Cân nặng Các bệnh nhân đều tăng cân khi bắt đầu quá trình điều trị. Có bệnh nhân đã tăng 16 kg (từ 35 kg lên 51 kg) sau 16 tuần điều trị. Đạm máu Trong tất cả các trường hợp protid máu và albumin máu đều tăng sau khi bắt đầu chế độ điều trị. Biến chứng và tử vong Biến chứng thường gặp nhất là viêm loét da quanh lỗ mở thông hỗng tràng (100%). Không có trường hợp nào tử vong. Bảng 4: Các biến chứng hậu phẫu
Biến chứng Số Tỉ bệnh nhân lệ % Viêm da 7 100 quanh lỗ mở ruột ra da Viêm phổi 3 42,8 Loét vùng 2 28,5 cùng cụt Nhiễm trùng 3 42,8 tiểu Động kinh 1 14,3 Thời gian nằm viện trung bình 70,5 ± 34,9 ngày (từ 37 ngày – 126 ngày). Lập lại lưu thông tiêu hóa
Các bệnh nhân đều được lên lịch mổ lập lại lưu thông tiêu hóa và xuất viện ổn định. Trong 5 bệnh nhân mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian nằm viện từ sau mổ cắt ruột non đến khi lập lại lưu thông tiêu hóa trung bình là 65,4 ngày (từ 28 – 110 ngày). BÀN LUẬN Ruột non có vai trò quan trọng trong việc hấp thu các chất dinh dưỡng, nước, điện giải và các yếu tố vi lượng khác. Niêm mạc ruột non là một cơ quan sản sinh miễn dịch chủ yếu của cơ thể từ hệ thống mô lymphô bào (gut associated lymphoid tissue) và thay đổi rất nhanh (nửa đời sống của niêm mạc ruột chỉ có 24 giờ) (Error! Reference source not found.). Do đó việc cắt đi nhiều ruột non là một việc làm cần đắn đo kỹ trước khi tiến hành. Trong số 3 bệnh nhân tắc mạch mạc treo ruột non, chỉ có 1 trường hợp được can thiệp mạch máu lấy máu cục thuyên tắc giúp xác định rõ hơn đoạn ruột còn giữ lại được. Với các bệnh nhân được đưa hỗng tràng ra da ở đoạn gần góc Treizt, thì lượng dịch mất qua hỗng tràng ra da mỗi ngày rất nhiều. Thành phần dịch này gồm nhiều thành phần trong đó có rất nhiều men tiêu hóa: dịch dạ dày, dịch tá tràng, dịch mật, dịch tụy, dịch ruột … Theo sinh lý bình thường, ruột non có khả năng hấp thu 7 – 8 lít nước mỗi ngày. Lượng dịch đổ xuống đoạn đầu hỗng tràng tối thiểu cũng là khoảng 2000 -2500 ml, đó là chưa kể lượng thức ăn đưa vào qua đường miệng. Các bệnh nhân của chúng tôi đa phần có đoạn ruột non còn lại phía trên (từ góc Treitz trở xuống) rất ngắn (từ 10 – 60 cm), do đó dịch tống xuất ra lỗ mở thông
hỗng tràng rất nhiều và lỏng như nước. Thực tế, có trường hợp bệnh nhân thu thập được đến 10 lít dịch mỗi ngày qua lỗ mở thông hỗng tràng và truyền lại được toàn bộ lượng dịch này xuống đầu ruột dưới. Đây là những thành phần dịch tiêu hóa rất có giá trị. Việc trả lại toàn bộ lượng dịch mất đi này vào ống tiêu hóa chắc chắn sẽ giúp cơ thể tránh những rối loạn trầm trọng về nước, điện giải cũng như sự hấp thu các chất dinh dưỡng. Việc thu thập lượng dịch qua lỗ mở thông tiêu hóa đôi khi cũng gặp khó khăn. Đa số các bệnh nhân đều bị viêm loét da quanh lỗ mở thông hỗng tràng, do đó việc đặt túi hậu môn nhân tạo đôi khi không thực hiện được. Với các trường hợp viêm loét nhiều, chúng tôi dùng một vòng nhựa tròn đặt quanh lỗ mở thông hỗng tràng và dùng ống hút hút dịch liên tục. Đầu ống hút được cách ly với niêm mạc ruột bằng một lớp gạc mỏng nhằm tránh áp lực hút làm tổn thương niêm mạc ruột hoặc thành bụng. Dịch hút ra được lọc lại và truyền lại ngay vào đầu ruột non phía dưới qua một ống Foley hoặc Pezzer đặt sâu vào lòng ruột. Chúng tôi cũng nhận thấy kết quả cấy vi trùng của dịch tiêu hóa trước khi cho truyền lại có nhiều loại vi trùng khác nhau, đa số vi trùng đề kháng với nhiều loại kháng sinh. Tuy nhiên, thực tế các bệnh nhân của chúng tôi không trường hợp nào có rối loạn tiêu hóa hoặc tiêu chảy nhiễm trùng. Thiết nghĩ, điều này có thể được giải thích do khả năng đề kháng miễn dịch rất tốt của niêm mạc ống tiêu hóa nói chung và niêm mạc ruột non nói riêng(Error! Reference source not found.).
Dinh dưỡng đường tĩnh mạch toàn phần (TPN: total parenteral nutrition) có khả năng đáp ứng được nhu cầu năng lượng và dinh dưỡng cho những bệnh nhân này. Dinh dưỡng đường tĩnh mạch có vai trò rất quan trọng đặc biệt là trong giai đoạn đầu hậu phẫu(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, nếu chúng ta nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch đơn thuần thì việc đáp ứng được nhu cần năng lượng tăng rất cao ở các bệnh nhân này đòi hỏi một khoản chí phí rất lớn. Đó là chưa kể những tai biến, biến chứng có thể xảy ra khi sử dụng dinh dưỡng đường tĩnh mạch kéo dài(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Việc truyền thức ăn và đặc biệt là hồi truyền lại dịch tiêu hóa từ đầu ruột trên vào đầu ruột dưới còn có những tác động tích cực khác. Việc nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa có vai trò giúp cho đoạn ruột còn lại hoạt động và có những tác động tốt hơn về mặt tăng khả năng hấp thu của niêm mạc ruột non, tác động tốt đến hệ thống miễn dịch, giảm nguy cơ nhiễm trùng và tăng khả năng lành vết thương(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Mazaki T.(Error! Reference source not found.), trong một nghiên cứu tổng hợp (meta-analysis) trên 2552 bệnh nhân, đã chứng minh rằng dinh dưỡng qua đường ruột còn có tác dụng giảm các biến chứng hậu phẫu, giảm tỉ lệ xì dò miệng nối, giảm nhiễm trùng và rút ngắn thời gian nằm viện. Chúng tôi cho rằng không có dịch truyền nào qua đường tiêu hóa nào có thể sánh được với dịch tiêu hóa của chính bệnh nhân được truyền lại. Cornelia và cộng sự(Error! Reference source not found.) cho thấy nhóm bệnh nhân nuôi dưỡng qua ống tiêu hóa 8 đến 12 tiếng sau phẫu thuật cắt đoạn ống tiêu hóa đạt được
cân bằng nitrogen tốt hơn và ngăn ngừa được tính khả thấm của niêm mạc ruột non so với nhóm được dinh dưỡng tĩnh mạch (p
Sự thành công bước đầu trong việc đưa các bệnh nhân này đủ khả năng thực hiện phẫu thuật lập lại lưu thông tiêu hóa chỉ là bước thứ nhất trong quá trình điều trị các bệnh nhân với hội chứng ruột ngắn. Việc hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn phù hợp và phối hợp dinh dưỡng đường tiêu hóa và tĩnh mạch đóng vai trò quan trọng giúp bệnh nhân vượt qua được những thiếu hụt về dinh dưỡng. Với sự tiến bộ của y học, nhiều hướng mới đã được mở ra hơn nhằm giúp các bệnh nhân này trở về với công việc và xã hội như việc sử dụng các yếu tố tăng trưởng tế bào ruột non, chất kích thích ruột thích nghi hoặc ghép ruột(Error! Reference source not found.)… KẾT LUẬN Hội chứng ruột ngắn với lỗ mở thông ruột non ra da là một tình trạng bệnh lý nặng đòi hỏi có sự chăm sóc tích cực về dinh dưỡng cũng như các phương pháp điều trị toàn diện khác. Phương pháp truyền hoàn hồi dịch tiêu hóa mất đi qua lỗ mở thông hỗng tràng ra da để truyền lại vào đoạn ruột non còn lại là khả thi và an toàn, giúp giảm những rối loạn về nước điện giải và dinh dưỡng, giảm bớt chi phí điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên theo dõi và điều trị lâu dài ở những bệnh nhân này vẫn còn nhiều khó khăn và thử thách đối với cả bệnh nhân và thầy thuốc. Chúng tôi mong rằng kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thể được vận dụng trong thực tế điều trị những bệnh lý tương tự như hội chứng ruột ngắn hoặc rò tiêu hóa cao ở các trung tâm y khoa tuyến tỉnh khác. Kết quả của các nghiên cứu khác với
số lượng bệnh nhân lớn hơn là cần thiết để giúp xác định vai trò và chỉ định của phương pháp điều trị này.