Khuyến cáo về triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông để duy trì nhịp xoang

Chia sẻ: Nguyễn Tình | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu để nắm chi tiết về chỉ định, khuyến cáo, biến chứng của triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông để duy trì nhịp xoang.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khuyến cáo về triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông để duy trì nhịp xoang

KHUYẾN CÁO VỀ TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG ĐỂ DUY TRÌ NHỊP XOANG Chỉ định loại I 1. Nếu lựa chọn phương thức kiểm soát nhịp, phương pháp triệt đốt RN qua đường ống thông là một biện pháp hữu ích để điều trị RN kịch phát có triệu chứng, kháng trị hoặc không dung nạp với ít nhất 1 thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc nhóm III. (Mức độ bằng chứng A). 2. Trước khi xem xét triệt đốt RN qua đường ống thông, cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ của thủ thuật đối với từng BN. (Mức độ bằng chứng C). Chỉ định loại IIa 1. Triệt đốt RN qua đường ống thông có thể chỉ định cho một số BN chọn lọc bị RN bền bỉ có triệu chứng, kháng trị hoặc không dung nạp với ít nhất 1 thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc nhóm III. (Mức độ bằng chứng A) 2. Ở những BN tái phát nhiều cơn RN kịch phát có triệu chứng, có thể đặt ra chiến lược kiểm soát nhịp từ đầu bằng phương pháp triệt đốt RN qua đường ống thông trước khi thử điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp, nhưng cần thận trọng cân nhắc lợi ích và rủi ro giữa điều trị thuốc và thủ thuật triệt đốt. (Mức độ bằng chứng B). Chỉ định loại IIb 1. Nếu lựa chọn phương thức kiểm soát nhịp, triệt đốt RN qua đường ống thông có thể cân nhắc áp dụng cho những BN rung nhĩ dai dẳng kéo dài (> 12 tháng), có triệu chứng, kháng trị hoặc không dung nạp với ít nhất 1 thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc nhóm III. (Mức độ bằng chứng B). 2. Nếu lựa chọn phương thức kiểm soát nhịp, triệt đốt RN qua đường ống thông có thể cân nhắc áp dụng cho những BN rung nhĩ bền bỉ có triệu chứng, trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc nhóm III. (Mức độ bằng chứng C). Chỉ định loại III: có hại 1. Triệt đốt RN qua đường ống thông không nên tiến hành trên những BN không thể điều trị thuốc chống đông trong và sau thủ thuật. (Mức độ bằng chứng C). 2. Triệt đốt RN qua đường ống thông để phục hồi nhịp xoang không nên tiến hành với mục đích duy nhất là để tránh việc phải uống thuốc chống đông. (Mức độ bằng chứng C).
a. Lựa chọn bệnh nhân Việc quyết định điều trị RN bằng triệt đốt qua đường ống thông phụ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm loại RN (RN cơn hay RN bền bỉ hay RN dài hạn), mức độ triệu chứng của cơn RN, bệnh tim cấu trúc kèm theo, nguy cơ biến chứng, nguyện vọng của BN và khả năng có thể áp dụng các biện pháp khác mà không cần triệt đốt, ví dụ như kiểm soát tần số thất hoặc điều trị nội khoa bằng thuốc chống loạn nhịp. Một điểm quan trọng cần ghi nhận là phần lớn BN tham gia thử nghiệm triệt đốt RN qua đường ống thông nói chung đều trẻ tuổi, khỏe mạnh, bị RN cơn có triệu chứng, đã điều trị ≥ 1 thuốc chống rối loạn nhịp. Tuy nhiên, chưa có đầy đủ các dữ kiện về tính an toàn và hiệu quả của triệt đốt RN qua đường ống thông ở các đối tượng BN khác, đặc biệt là các BN bị RN dai dẳng, BN cao tuổi và BN suy tim, kể cả bệnh cơ tim do rối loạn nhịp nhanh. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã được tiến hành ở những BN được lựa chọn chiến lược kiểm soát nhịp từ đầu. Mục tiêu của hai thử nghiệm này là so sánh hiệu quả triệt đốt RN bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông với điều trị thuốc chống loạn nhịp. Thử nghiệm RAAFT – II được tiến hành ở 127 BN (88% RN cơn) nhằm so sánh hiệu quả của kiểm soát nhịp bằng phương pháp triệt đốt RN qua đường ống thông với phương pháp dùng thuốc chống loạn nhịp. Thử nghiệm MANTRA- PAF được tiến hành ở 294 BN với mục tiêu nghiên cứu tương tự. Sau thời gian theo dõi 24 tháng, có nhiều BN ở nhóm triệt đốt RN không còn cơn RN hoặc có cơn RN nhưng không triệu chứng, và cải thiện chất lượng cuộc sống tốt hơn nhóm điều trị nội khoa và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, gánh nặng RN tổng thể khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm và các biến chứng nặng đòi hỏi phải can thiệp gặp nhiều hơn ở nhóm triệt đốt. Dựa trên nền tảng các số liệu này, nếu lựa chọn phương thức kiểm soát nhịp cho BN thì phương pháp triệt đốt RN bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông có thể cân nhắc như là điều trị khởi đầu ở một số BN chọn lọc trước khi thử dùng thuốc chống loạn nhịp. b. Tái phát sau triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông Tái phát RN sau triệt đốt qua đường ống thông thường xảy ra trong 3 tháng đầu và không tránh khỏi ảnh hưởng đến kết quả dài hạn. Tái phát RN làm tăng tỷ lệ thất bại của thủ thuật và tăng tỷ lệ tái nhập viện. Do đó, khi RN tái phát sớm sau triệt đốt, nên cân nhắc chuyển nhịp lại bằng thuốc hơn là thực hiện ngay thủ thuật đốt lại. Có thể cân nhắc chuyển nhịp lại ở các BN tái phát RN bền bỉ sau khi đã được triệt đốt RN qua đường ống thông. RN tái phát sau 3 tháng thường là biểu hiện của sự phục hồi dẫn truyền điện học giữa tĩnh mạch phổi và nhĩ trái và có thể cần phải cô lập lại tĩnh mạch phổi bằng triệt đốt hoặc bắt đầu lại thuốc chống loạn nhịp. Nhiều trung tâm báo cáo RN tái phát muộn > 1 năm sau triệt đốt. c. Liệu pháp chống đông quanh thủ thuật triệt đốt Do thủ thuật triệt đốt RN có thể gây ra biến chứng đột quị hoặc TIA nên thuốc chống đông được chỉ định trước, trong và sau thời gian thủ thuật bất kể nguy cơ đột quị của BN là cao hay thấp. Đã có nhiều khuyến cáo được công bố liên quan đến cách thức dùng thuốc chống đông trước,
trong và sau thủ thuật triệt đốt RN qua đường ống thông. Trong thủ thuật, ta cần dùng Heparin không phân đoạn. Sau thủ thuật, cần dùng thuốc chống đông đường uống kéo dài trên 2 tháng. Triệt đốt RN qua đường ống thông chống chỉ định ở những BN không thể dùng được thuốc chống đông trong và sau thủ thuật. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp hơn khi triệt đốt RN nếu BN được dùng bắc cầu VKA đường uống sau thủ thuật thay cho Heparin không phân đoạn hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp. Một vài trung tâm đã tổng kết kinh nghiệm sử dụng chất ức chế trực tiếp Thrombin hay ức chế yếu tố Xa (chủ yếu là Dabigatran) xung quanh thời điểm triệt đốt. Điển hình là Dabigatran được ngừng 1 hoặc 2 liều trước triệt đốt, lý do một phần vì hiện tại chưa có thuốc đối kháng với Dabigatran. Các nghiên cứu này đưa ra kết luận rằng việc sử dụng Dabigatran có tỷ lệ chảy máu và tỷ lệ tắc mạch do huyết khối tương tự như dùng liên tục VKA. Tuy nhiên, đây không phải là một kết luận chắc chắn. Nếu triệt đốt thành công, việc tiếp tục dùng chống đông sau 2 tháng đầu nên được cân nhắc dựa vào đánh giá nguy cơ huyết khối của BN, nguy cơ chảy máu, và nguyện vọng của BN. So với trước khi triệt đốt, RN tái phát sau triệt đốt có tỉ lệ không triệu chứng gấp từ 3 - 7 lần. RN tái phát muộn cũng có thể xảy ra. Một vài nghiên cứu chùm bệnh lớn cho thấy nguy cơ đột quị sau triệt đốt là thấp. Theo các nghiên cứu này, mặc dù tỷ lệ đột quị thấp, nhưng một số BN có nguy cơ đột quị cao vẫn được theo dõi chặt chẽ trong một khoảng thời gian đáng kể sau khi dừng thuốc chống đông. d. Triệt đốt qua đường ống thông ở bệnh nhân suy tim Một số thử nghiệm lâm sàng nhỏ đánh giá vai trò của triệt đốt RN qua đường ống thông ở nhóm BN có rối loạn chức năng thất trái và suy tim đã cho thấy một tỉ lệ có thể chấp nhận các BN duy trì được nhịp xoang và cải thiện triệu chứng và phân số tống máu thất trái. Mức độ cải thiện phân số tống máu thất trái phụ thuộc vào đặc điểm từng BN. Trong các trường hợp rối loạn chức năng thất trái nghi do RN, triệt đốt RN qua đường ống thông và duy trì nhịp xoang có thể cải thiện rõ rệt. Điều khó khăn là làm thế nào để xác định các triệu chứng là do RN hay do suy tim, và liệu bản thân RN có góp phần làm suy giảm phân số tống máu thất trái hay không. Khi đó, việc kiểm soát tần số thất hoặc chuyển nhịp bằng thuốc có thể góp phần giúp xác định nguyên nhân. Do nhóm BN suy tim có mức độ tái cấu trúc cơ tim lớn và do bệnh tim nền nên tỷ lệ tái phát RN sau triệt đốt cao hơn các nhóm BN khác. Một nghiên cứu phân tích gộp cho thấy nếu chỉ thực hiện thủ thuật triệt đốt một lần đầu, nhóm BN có giảm chức năng tâm thu thất trái có tỷ lệ thành công thấp hơn, nhưng nếu tiến hành thủ thuật nhiều lần, tỷ lệ thành công là tương đương giữa hai nhóm có hoặc không có suy giảm chức năng tâm thu thất trái. Tuy nhiên, các sai số trong lựa chọn BN có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Nhìn chung, triệt đốt RN qua đường ống thông có thể áp dụng để điều trị RN có triệu chứng ở nhóm BN có rối loạn chức năng thất trái và suy tim. e. Biến chứng do triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông
Thủ thuật triệt đốt RN qua đường ống thông có nguy cơ bị các biến chứng nặng. Năm 2010, một báo cáo quốc tế cho thấy có 4,5% BN gặp phải biến chứng nặng, bao gồm 1,3% bị tràn dịch màng tim gây ép tim cấp, 0,94% bị đột quị hoặc nhồi máu não thoáng qua, 0,04% bị rò nhĩ trái - thực quản và 0,15% tử vong. Một nghiên cứu sổ bộ đa quốc gia ở châu Âu cho thấy tỷ lệ biến chứng là 7,7%, trong đó có 1,7% là biến chứng nặng. Một báo cáo khác từ số liệu BN nội trú tỷ lệ biến chứng là 5% với tỉ lệ tái nhập viện là 9%. Phần lớn các dữ liệu về tỷ lệ biến chứng được công bố bởi các trung tâm nhiều kinh nghiệm hoặc các nghiên cứu sổ bộ tình nguyện. Bảng 14 liệt kê các biến chứng liên quan đến triệt đốt RN qua đường ống thông. Tổng kết chi tiết về cách chẩn đoán và cách phòng tránh các biến chứng đặc biệt được trình bày ở tài liệu khác. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ biến chứng gồm tuổi cao, giới nữ, và điểm CHADS2 ≥ 2. Ngoài ra, việc phải đưa dây thông điện cực triệt đốt vào trong nhĩ trái để thực hiện thủ thuật có thể gây ra một tỷ lệ nhỏ bị nhồi máu não không triệu chứng chỉ phát hiện được trên phim chụp cộng hưởng từ não. Đa số các trường hợp này cục máu đông sẽ tiêu biến theo thời gian. Các nghiên cứu sâu hơn cần được tiến hành để xác định mối liên hệ giữa chỉ định triệt đốt với nguy cơ biến chứng, và để xác định phương pháp phòng tránh các biến chứng của thủ thuật.