Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br />
<br />
KĨ THUẬT CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO ĐẠI TRÀNG<br />
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI DO UNG THƯ<br />
Nguyễn Hữu Thịnh*, Trần Xuân Hùng*, Nguyễn Hoàng Bắc*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Đặt vấn đề: Năm 2009, Hohenberger đưa ra khái niệm cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) trong phẫu<br />
thuật điều trị ung thư đại tràng. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và an toàn của<br />
kĩ thuật CME trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư.<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân được chẩn đoán là carcinôm<br />
tuyến nguyên phát của đại tràng phải và được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải với kĩ thuật cắt toàn bộ mạc<br />
treo đại tràng 11/08/2010 đến 11/08/2013 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.<br />
Kết quả: Có 40 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Không có trường hợp nào xảy ra tai biến trong lúc mổ,<br />
tỉ lệ biến chứng hậu phẫu 10%. Thời gian mổ trung bình 125 phút, lượng máu mất trung bình 17ml, thời gian<br />
trung tiện sau 2,65 ngày, thời gian xuất viện trung bình sau 8 ngày.<br />
Kết luận: Kĩ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung<br />
thư là an toàn và khả thi.<br />
Từ khóa: Ung thư đại tràng, cắt toàn bộ mạc treo đại tràng, tai biến, biến chứng.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
LAPAROSCOPIC COMPLETE MESOCOLIC EXCISION FOR RIGHT COLON CANCER – TECHNICAL<br />
ASPECT<br />
Nguyen Huu Thinh, Tran Xuan Hung, Nguyen Hoang Bac<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 166 - 170<br />
Background: Complete mesocolic excision (CME) in Colon cancer Surgery was first introduced by<br />
Hohenberger in 2009. The aim of study was to investigate the the feasibility of laparoscopic CME for right Colon<br />
cancer.<br />
Method: Retrospective study, we reviewed right colon cancer patients who underwent laparoscopic<br />
right-hemicolectomie with CME technique at UMC from 11/08/2010 to 11/08/2013.<br />
Results: There was no intra-operative complication, post-operative complication rate was 10%, mean<br />
operative time was 125 minutes, mean-counted blood loss was 17 mL, the median time for passage of flatus and<br />
hospitalization were 2.65 and 8 days respectively.<br />
Conclusion: Laparoscopic CME for right colon cancer is safe and feasible.<br />
Keywords: Colon cancer, complete mesocolic excision, intra-operative complication, complication.<br />
tràng 1/3 giữa và dưới. Áp dụng những nguyên<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
lý của TME và dựa trên kiến thức về giải phẫu<br />
Cách đây hơn 20 năm, Heald đưa ra kĩ thuật<br />
học và phôi thai học, năm 2009 Hohenberger(8)<br />
cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) và đã<br />
lần đầu tiên đưa ra khái niệm cắt toàn bộ mạc<br />
được chứng nhận trên toàn thế giới như một<br />
treo đại tràng (CME: complete mesocolic<br />
phẫu thuật tối ưu trong điều trị ung thư trực<br />
excision) trong phẫu thuật điều trị ung thư đại<br />
<br />
<br />
Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM<br />
<br />
Tác giả liên lạc: BS. Trần Xuân Hùng<br />
<br />
166<br />
<br />
ĐT: 0905 778 278<br />
<br />
Email: drhung93@yahoo.com.vn<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br />
tràng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy so với phẫu<br />
thuật tận gốc kinh điển, phẫu thuật cắt đại tràng<br />
với kĩ thuật CME có thể cắt trọn nguyên khối<br />
(en-bloc) khối u và mạc treo đại tràng và lấy<br />
được số lượng hạch tối ưu nhưng không làm<br />
tăng nguy cơ phẫu thuật, biến chứng hậu phẫu,<br />
kết quả sớm sau mổ là rất tốt(5,16), tăng thời gian<br />
sống còn, giảm tỉ lệ tái phát và di căn xa (1,18).<br />
Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng được thực<br />
hiên đầu tiên trên thế giới năm 1991 bởi Jacob,<br />
những nghiên cứu y học chứng cứ mức độ III đã<br />
công nhận lợi ích của phẫu thuật nội soi trong<br />
điều trị ung thư đại trực tràng như giảm chấn<br />
thương phẫu thuật, giảm biến chứng hậu phẫu,<br />
thời gian hồi phục hồi nhanh, sẹo mổ nhỏ, tỉ lệ<br />
sống còn tương tự như các phẫu thuật mổ mở<br />
kinh điển và đạt được những kết quả tốt về mặt<br />
ung thư học.<br />
Ở Việt Nam, khái niệm về CME còn tương<br />
đối mới và chưa có những công trình nghiên cứu<br />
về kĩ thuật này.<br />
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm<br />
đánh giá tính khả thi và an toàn của kĩ thuật<br />
CME trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải<br />
do ung thư.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
Các bệnh nhân tại bệnh viện Đại học Y Dược<br />
TPHCM được chẩn đoán là carcinôm tuyến<br />
nguyên phát của đại tràng phải và được điều trị<br />
bằng phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải với kĩ<br />
thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng từ 11/08/2010<br />
đến 11/08/2013 với cùng một nhóm phẫu thuật<br />
viên.<br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả.<br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ<br />
Không liên lạc được bệnh nhân.<br />
Không lấy được hồ sơ bệnh án.<br />
Bệnh nhân có u khác trên khung đại tràng<br />
hoặc di căn xa được phẫu thuật mở rộng.<br />
<br />
Ngoại Tổng Quát<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Bệnh kèm theo: Đa pô-líp đại trực tràng,<br />
viêm loét đại tràng.<br />
Chuyển mổ mở.<br />
Trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải<br />
với kĩ thuật CME tại BV Đại học Y Dược TP<br />
HCM, chúng tôi áp dụng kĩ thuật phẫu tích từ<br />
trong ra: đầu tiên xác định và nhấc bó mạch hồi<br />
kết tràng lên trên, xuống dưới và hướng về<br />
phía bên phải bệnh nhân, mở phúc mạc dọc<br />
theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Phẫu tích<br />
và thắt tận gốc của động tĩnh mạch hồi kết<br />
tràng, trong lúc phẫu tích tá tràng phải được<br />
tách rời ra. Tiếp tục phẫu tích dọc theo tĩnh<br />
mạch mạc treo tràng trên hướng về phía đầu<br />
bệnh nhân, thắt bó mạch đại tràng phải tận gốc<br />
nếu có, sau đó tiếp tục phẫu tích vào giữa hai<br />
lớp của mạc Told, bảo tồn được lá tạng của mạc<br />
treo đại tràng, quá trình phẫu tích từ trong ra<br />
hoàn tất khi đi qua cân Gerota, trong lúc phẫu<br />
tích cần phải nhận ra và tránh làm tổn thương<br />
tá tràng, niệu quản phải và bó mạch sinh dục<br />
phải. Bước kế tiếp, cắt mạc nối lớn, phẫu tích từ<br />
ngoài vào di động đại tràng góc gan và di động<br />
hoàn toàn đại tràng lên và mạc treo đoạn cuối<br />
hồi tràng ra khỏi thành bụng sau.<br />
Trong trường hợp u ở đại tràng góc gan, cần<br />
phải cắt đại tràng mở rộng, chúng tôi thắt luôn<br />
nhánh phải của động mạch đại tràng giữa, cắt<br />
mạc nối lớn sát bó mạch vị mạc nối phải dọc theo<br />
bờ cong lớn dạ dày trong vòng 15cm từ vị trí<br />
khối u.<br />
Chúng tôi hồi cứu băng ghi hình của tất cả<br />
bệnh nhân để đánh giá lại chất lượng phẫu<br />
thuật. Những trường hợp phẫu tích không đủ<br />
các bước trên cũng không được tính vào<br />
nghiên cứu.<br />
Số liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án từ lúc<br />
mổ đến sau phẫu thuật 1 tháng, gọi điện thoại<br />
cho bệnh nhân, xem lại băng ghi hình được thu<br />
<br />
167<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
lại. Số liệu được lưu trữ và thống kê bằng phần<br />
mềm IBM SPSS 20.0.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Chúng tôi theo dõi được 40 bệnh nhân thỏa<br />
tiêu chuẩn chọn bệnh, trong đó có 19 nam<br />
(47,5%), 21 nữ (52,5%). Tuổi trung bình 57,2 ±<br />
12,52 (35-81).<br />
Bảng 1. Các thông số của cuộc mổ và hậu phẫu.<br />
<br />
Thời gian mổ (phút)<br />
Lượng máu mất<br />
(ml)<br />
Thời gian trung tiện<br />
(ngày)<br />
Thời gian cho ăn<br />
(ngày)<br />
Thời gian rút dẫn<br />
lưu (ngày)<br />
Lượng dịch dẫn lưu<br />
trong 3 ngày đầu<br />
(ml)<br />
Thời gian xuất viện<br />
(ngày)<br />
<br />
Nhỏ<br />
nhất<br />
<br />
Lớn<br />
nhất<br />
<br />
Trung<br />
Độ lệch chuẩn<br />
bình<br />
<br />
70<br />
<br />
180<br />
<br />
124,75<br />
<br />
31,38<br />
<br />
5<br />
<br />
50<br />
<br />
17,38<br />
<br />
12,25<br />
<br />
1<br />
<br />
4<br />
<br />
2,65<br />
<br />
0,74<br />
<br />
3<br />
<br />
5<br />
<br />
3,85<br />
<br />
0,62<br />
<br />
4<br />
<br />
8<br />
<br />
5,60<br />
<br />
0,9<br />
<br />
10<br />
<br />
400<br />
<br />
105,50<br />
<br />
99,95<br />
<br />
6<br />
<br />
23<br />
<br />
7,98<br />
<br />
3,39<br />
<br />
“lấy rộng mạc treo… và đi xuống cho tới gốc<br />
mạch máu”. Bokey(3) và cộng sự giới thiệu<br />
phương pháp phẫu tích theo giải phẫu và cột cao<br />
và hiện tại nhiều phẫu thuật viên tin rằng<br />
nguyên lý cắt cách ly không đụng u (no-touch)<br />
mà Turnbull (14) đề xuất chỉ có thể được thực hiện<br />
thành công khi tiến hành cột mạch máu trước<br />
khi di động khối u.<br />
Điểm mấu chốt của kĩ thuật CME là: (1) phẫu<br />
tích chính xác giữa 2 lớp của mạc Told, tránh làm<br />
rách lá tạng của mạc treo đại tràng; (2) cột mạch<br />
máu tận gốc; (3) lấy được số lượng hạch tối ưu,<br />
Tất cả các điều này đã mang lại hai ưu điểm<br />
quan trọng về mặt ung thư học cho kĩ thuật<br />
CME(10): (1) Cắt trọn nguyên khối khối u (enbloc), tránh làm rách mạch máu và mạch bạch<br />
huyết làm giảm nguy cơ rơi vãi tế bào ung thư;<br />
(2) Lấy được lượng hạch tối ưu, điều này rất có<br />
lợi về mặt ung thư học trong trường hợp ung<br />
thư giai đoạn III.<br />
Đã có nhiều nghiên cứu so sánh về mặt đại<br />
thể và vi thể(2,13), cho thấy kĩ thuật CME có<br />
được chất lượng bệnh phẩm tốt hơn hẳn so<br />
với kĩ thuật kinh điển. Nghiên cứu của tác giả<br />
Gouvas năm 2012(6) trên 34 mẫu bệnh phẩm<br />
đại tràng phải và 56 mẫu bệnh phẩm đại tràng<br />
trái, trong kĩ thuật CME của cả mổ nội soi và<br />
mổ mở cho thấy chất lượng bệnh phẩm giữa 2<br />
phương pháp mổ nội soi và mổ mở là tương<br />
đương nhau.<br />
(17)<br />
<br />
Vị trí u: U ở manh tràng có 11 trường hợp<br />
(27,5%), đại tràng lên 17 trường hợp (42,5%), đại<br />
tràng góc gan 12 trường hợp (30%),<br />
Giai đoạn theo T: Có 9 trường hợp u ở giai<br />
đoạn T3 (22,5%), 20 trường hợp T4a (50%), 11<br />
trường hợp giai đoạn T4b (27,5%),<br />
Không có trường hợp nào xảy ra tai biến<br />
trong lúc mổ.<br />
Tỉ lệ biến chứng 10% (4 trường hợp) trong đó<br />
02 trường hợp viêm phổi, 01 trường hợp áp-xe<br />
dưới hoành phải, 01 trường hợp viêm phúc mạc<br />
nghi do nhiễm trùng dịch báng.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Vai trò của TME trong phẫu thuật điều trị<br />
ung thư trực tràng đã quá rõ ràng nhưng kĩ<br />
thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) là gì,<br />
và có vai trò như thế nào trong ung thư đại<br />
tràng? Kĩ thuật này đã được phát triển trong một<br />
vài thập niên qua nhưng vẫn chưa có quy trình<br />
kĩ thuật chuẩn, ví dụ như năm 1971 Stearns và<br />
Schottenfeld(12) nhấn mạnh sự cần thiết của việc<br />
<br />
168<br />
<br />
Tuy nhiên để đạt được mục tiêu trên, đòi hỏi<br />
phẫu thuật viên phải được đào tạo một cách bài<br />
bản về kĩ thuật mổ, một nghiên cứu được thực<br />
hiện năm 2012 tại bệnh viện Đại học nhân dân<br />
Bắc Kinh(6) cho thấy một phẫu thuật viên có thể<br />
nắm vững kĩ thuật CME sau 25 ca mổ. Những<br />
biến đổi của mạch máu đại tràng phải rất đa<br />
dạng nên trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng<br />
phải do ung thư, kĩ thuật CME đòi hỏi phẫu<br />
thuật viên phải nắm vững giải phẫu mạch máu<br />
đại tràng phải, nhất là hai bó mạch hồi kết tràng<br />
và đại tràng phải, Khi phẫu tích 2 bó mạch này,<br />
tĩnh mạch mạc treo tràng trên là mốc giải phẫu<br />
quan trọng nhất, tất cả mạch máu đại tràng bên<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br />
phải của tĩnh mạch mạc treo tràng trên phải<br />
được thắt tận gốc. Do đó, việc nhận định động<br />
mạch hồi kết tràng đi trước hay sau tĩnh mạch<br />
mạc treo tràng trên giúp phẫu thuật viên chủ<br />
động trong phẫu tích tận gốc bó mạch này.<br />
Trong trường hợp động mạch hồi kết tràng bắt<br />
chéo trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên, khi đó<br />
cần phải phẫu tích sang bên trái bó mạch này, Về<br />
giải phẫu động mạch đại tràng phải, trên<br />
phương diện phẫu thuật nội soi, chỉ khi nào<br />
động mạch này xuất phát trực tiếp từ động mạch<br />
mạc treo tràng trên mới được gọi là động mạch<br />
đại tràng phải. Một nghiên cứu năm 2012 của<br />
Nguyễn Hoàng Bắc(11) và cộng sự cho thấy động<br />
mạch hồi kết tràng hiện diện trong tất cả các<br />
trường hợp và có 36% trường hợp bắt chéo phía<br />
trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch<br />
đại tràng phải xuất phát trực tiếp từ động mạch<br />
mạc treo tràng trên trong 38% trường hợp.<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Nghiên cứu năm 2012 của tác giả Gao ZD(5),<br />
so sánh 2 nhóm: mổ mở với kĩ thuật CME (54<br />
bệnh nhân) và nhóm mổ mở kinh điển (38 bệnh<br />
nhân), cho thấy không có sự khác biệt giữa 2<br />
nhóm về thời gian mổ, thời gian có trung tiện,<br />
thời gian nằm viện và tỉ lệ biến chứng, tuy nhiên<br />
lượng máu mất trong nhóm CME ít hơn rõ rệt<br />
(100ml Vs 115 ml, p
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
