KỸ THUẬT ILIZAROV TRONG UNG THƯ XƯƠNG

Chia sẻ: A A | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

50
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'kỹ thuật ilizarov trong ung thư xương', y tế - sức khoẻ, y dược phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: KỸ THUẬT ILIZAROV TRONG UNG THƯ XƯƠNG

Hoäi nghò thöôøng nieân laàn thöù XV 27-28/06/2008 SÖÛ DUÏNG KYÕ THUAÄT ILIZAROV TRONG ÑIEÀU TRÒ UNG THÖ XÖÔNG VUØNG GOÁI Leâ Vaên Thoï*, Leâ Chí Duõng* BV CTCH TP HCM TOÙM TAÉT laønh xöông keùo daøi, nguy cô gaõy cal sau khi thaùo khung, chuøng da nôi khuyeát hoång, Trong 7 naêm (töø 1/2000 – 12/ 2007), nhieãm truøng chaân ñinh, co ruùt gaân goùt,… khoa Beänh hoïc Cô- Xöông- Khôùp Beänh vieän Chaán Thöông Chænh Hình ñaõ aùp duïng kyõ thuaät Ilizarov ñeå taùi taïo caáu truùc xöông SUMMARY trong ñieàu trò caùc ung thö xöông vuøng goái We present the results of 34 patients (15 cho 34 tröôøng hôïp bao goàm: females, 19 males) who had malignant bone – 30 sarcoâm taïo xöông, tumors of the knee region that were treated with en bloc resection and bone lengthening – 1 sarcoâm caän voû by Ilizarov’s technique at the Orthopeadic – 1 sarcoâm Ewing, Department, Hospital for Traumatology and – 1 sarcoâm maøng xöông, Orthopaedics, Hochiminh City, from January2000 to December 2007, including: – 1 sarcoâm sôïi. – 30 conventional osteosarcomas, OÅ khuyeát hoång xöông trung bình sau khi caét böôùu laø 14,5 cm (10- 17 cm). – 1 Ewing’sarcoma, Trong ñieàu kieän taïi thaønh phoá Hoà Chí – 1 periosteal sarcoma, Minh hieän nay: nguoàn cung caáp xöông gheùp – 1 fibrosarcoma. ñoàng loaïi ñoâng khoâ vaø töôi coøn haïn cheá , – 1 Parosteal osteosarcoma khoâng coù khôùp nhaân taïo chuyeân duøng cho khoái u, ñaõ gaây khoâng ít khoù khaên trong vieäc The average bone defect after resection laáp ñaày oå khuyeát hoång naøy. was 14,5 cm (10-17 cm). Vôùi thôøi gian theo doõi trung bình 48,8 Actual status in Hochiminh City- thaùng (töø 5 thaùng- 96 thaùng), phaãu thuaät caét Vietnam: not enough supply of freeze dried roäng böôùu + keùo daøi cal xöông baèng kyõ and frozen fresh allograft, no customized thuaät Ilizarov ñeå taùi taïo caáu truùc xöông sau prosthesis for bone tumors. So, effective khi caét boû khoái u xöông kích thöôùc lôùn ñaõ restoration of bone defects is still difficult. giaûi quyeát nhöõng khoù khaên treân vaø böôùc ñaàu With average follow-up period was 48,8 ñaõ mang laïi moät soá keát quaû ñaùng kích leä. months (5- 96 months), our results indicate Hoùa trò boå tuùc cho caùc u coù ñoä aùc cao. that the Ilizarov method allows effective Moät soá khoù khaên vaø bieán chöùng thöôøng restoration of bone defects in the treatment gaëp: leäch truïc trong quaù trình keùo, thôøi gian of bone tumors despite various *: BV CTCH TP HCM 129
Hoäi Chaán thöông Chænh hình Tp. Hoà Chí Minh disadvantages. Adjuvant chemotherapy loaïi), khôùp nhaân taïo, keùo daøi cal xöông ñeå were indicated for high grade sarcomas. laáp ñaày loã khuyeát hoång , nhaèm phuïc hoài veà maët giaûi phaãu cuûa xöông vaø duy trì moät Certain disadvantages and complications phaàn chöùc naêng chi bò beänh. are common: possible axial deviation during lengthening, long time to bone union, risk of Taïi thaønh phoá Hoà Chí Minh, nguoàn cung fracture after removal of the external caáp xöông gheùp ñoàng loaïi ñoâng khoâ vaø töôi fixator, slack skin problems, pin tract coøn haïn cheá, khoâng coù khôùp nhaân taïo infection, achilles’tendon contraction, etc. chuyeân duøng cho khoái u. Vì vaäy, keùo daøi cal xöông baèng kyõ thuaät Ilizarov laø moät trong nhöõng phöông phaùp ñöôïc löïa choïn trong ÑAËT VAÁN ÑEÀ ñieàu kieän hieän nay. Vieäc ñaùnh giaù keát quaû Ñieàu trò ung thö xöông laø vaán ñeà luoân ñieàu trò cuõng nhö öu khuyeát ñieåm cuûa noù gaây khoù khaên vaø thaùch thöùc cho caùc nhaø caàn phaûi ñöôïc nghieân cöùu chi tieát vaø cuï theå. phaãu thuaät chænh hình cuõng nhö caùc nhaø ung Muïc tieâu nghieân cöùu: böôùu hoïc. Tröôùc kyû nguyeân hoùa trò, ñoaïn chi luoân laø söï löïa choïn ñaàu tieân trong vieäc ñieàu Thöïc hieän ñeà taøi naøy, chuùng toâi nhaèm 2 trò caùc loaïi böôùu naøy, tuy nhieân döï haäu vaãn muïc tieâu: raát xaáu, hôn 90% cheát trong voøng 1 naêm ñoái 1. Ñaùnh giaù keát quaû böôùc ñaàu trong vôùi caùc sarcoâm taïo xöông, thöôøng do di caên vieäc taùi taïo caáu truùc xöông baèng kyõ sôùm vaø roäng khaép ñeán phoåi vaø caùc cô quan thuaät Ilizarov ñeå keùo daøi cal trong khaùc. Söï phaùt trieån cuûa ña hoùa trò trong suoát ñieàu trò ung thö xöông vuøng goái. 30 naêm qua ñaõ môû ra trieån voïng môùi laøm 2. Phaân tích nhöõng khoù khaên vaø thuaän gia taêng ñaùng keå tæ leä soáng coøn cho caùc lôïi khi söû duïng phöông phaùp naøy. beänh nhaân ung thö xöông, tæ leä soáng 5 naêm ñaõ ñaït ñeán 70% ñoái vôùi sarcoâm taïo xöông vaø sarcoâm Ewing. Vôùi nhöõng tieán boä veà VAÄT LIEÄU – PHÖÔNG PHAÙP chaån ñoaùn, hình aûnh y hoïc hieän ñaïi, ña hoùa NGHIEÂN CÖÙU trò, kyõ thuaät giaûi phaãu, gaây meâ hoài söùc… , Vaät lieäu: ñaëc bieät nhöõng ñoùng goùp quan troïng cuûa Enneking veà baûng phaân giai ñoaïn böôùu aùc – 34 t.h. ung thö xöông vuøng goái coù xöông vaø caùc khaùi nieäm veà khoang vaø bôø kích thöôùc lôùn hôn 10cm ñöôïc ñieàu phaãu thuaät ñaõ cho pheùp thöïc hieän caùc phaãu trò taïi Khoa Beänh Hoïc Cô-Xöông- thuaät baûo toàn chi, nhaèm naâng cao chaát löôïng Khôùp trong 7 naêm (01/ 2000 – 12/ soáng cho beänh nhaân. 2007). Toån thöông caùc u xöông aùc tính thöôøng – Thôøi gian theo doõi töø 5 thaùng- 96 khaù lôùn, ña soá toån thöông thöôøng ñaõ xaâm thaùng (trung bình 48,8 thaùng). laán ra phaàn meàm xung quanh (ngoaøi Phöông phaùp nghieân cöùu: khoang- giai ñoaïn IIB). Vieäc caét boû toaøn boä khoái u thöôøng ñeå laïi oå khuyeát hoång lôùn bao Ñaây laø nghieân cöùu tieàn cöùu theo maãu goàm caû xöông vaø phaàn meàm. Taùi taïo caáu chung cuûa khoa Beänh Hoïc Cô-Xöông-Khôùp. truùc xöông sau khi caét u laø vaán ñeà raát quan Xaùc ñònh chaån ñoaùn vaø giai ñoaïn: baèng troïng. Coù nhieàu phöông caùch coù theå ñöôïc söû giaûi phaãu beänh-laâm saøng-hình aûnh hoïc, duïng nhö duøng xöông gheùp (töï thaân, ñoàng 130
Hoäi nghò thöôøng nieân laàn thöù XV 27-28/06/2008 Phöông phaùp keùo daõn: söû duïng 2 döïa theo phaân loaïi cuûa Leâ Chí Duõng vaø baûng phaân giai ñoaïn cuûa Enneking. phöông phaùp: Chæ ñònh phaãu thuaät keùo daøi cal: – Keùo daõn laáp ñaày (chuû yeáu thôøi kyø 2000- 2006), trong ñoù keùo daøi cal 1 oå – U xöông ñoä aùc cao (sarcoâm taïo thöôøng aùp duïng cho caùc khuyeát hoång xöông, sarcoâm Ewing….) ñaùp öùng toát < 12 cm vaø keùo daøi cal 2 oå cho caùc vôùi hoùa trò, chöa xaâm laán caùc maïch khuyeát hoång > 12 cm. maùu vaø thaàn kinh chính cuûa chi. – Taïo xöông keùo daõn keát hôïp vôùi ñinh – U xöông ñoä aùc thaáp (sarcoâm maøng noäi tuûy (töø 10/ 2006 trôû ñi), thöôøng xöông, sarcoma caän voû,..). chæ keùo daøi cal 1 oå. – Vò trí u: haàu heát ñeàu laø caùc u vuøng Theo doõi ñònh kyø, ñaùnh giaù keát quaû quanh goái (32 ca), coù 2 t.h. ôû thaân döïa vaøo caùc tieâu chuaån: xöông ñuøi (1 sarcoâm maøng xöông, 1 sarcoâm Ewing). – Veà maët phöông phaùp: vaán ñeà laønh xöông, chöùc naêng, bieán chöùng vaø di – Tuoåi: chuû yeáu aùp duïng cho löùa tuoåi chöùng. töø 13- 30, chæ 1 t.h cho beù 11 tuoåi vaø khoâng tröôøng hôïp naøo lôùn hôn 30 tuoåi. – Veà maët ung böôùu hoïc: taùi phaùt, di caên. KEÁT QUAÛ Phaân boá theo tuoåi, giôùi: Coäng U/ Tuoåi, giôùi 10- 12 13- 20 21- 30 (nam, nöõ) 30 (18; 12) Sar. taïo xöông 1 22 7 (88,2%) 1 (0, 1) Sar. Ewing 1 (2,94%) 1 (0, 1) Sar. maøng xöông 1 (2,94%) 1 (1, 0) Sar. sôïi 1 (2,94%) 1 (0, 1) Sar. caän voû 1 (2,94%) Coäng 1 25 8 34 (19, 15) (3%) (73,5%) (23,5%) 100% 131
Hoäi Chaán thöông Chænh hình Tp. Hoà Chí Minh Phaân giai ñoaïn u: U/ giai ñoaïn IA IB Coäng II A II B 30 Sar. taïo xöông 1 29 1 Sar. Ewing 1 1 Sar. maøng xöông 1 1 Sar. sôïi 1 1 Sar. caän voû 1 Coäng 2 1 31 34 (5,88%) (2,94%) (91,2%) (100%) Phaân boá theo vò trí toån thöông: Ñaàu treân xöông chaøy: 16 ca. Ñaàu döôùi xöông ñuøi: 16 ca. Thaân xöông ñuøi: 2 ca (khi caét u coù chöøa laïi maët khôùp ñaàu döôùi xöông ñuøi, sau ñieàu trò coù theå gaäp duoãi goái 1 phaàn). Phaân boá theo phöông phaùp taïo xöông keùo daõn: Phöông phaùp keùo daõn laáp ñaày: 25 ca, trong ñoù: – Keùo daøi cal 1 oå: 16 ca – Keùo daøi cal 2 oå: 9 ca Phöông phaùp taïo xöông keùo daõn keát hôïp vôùi ñinh noäi tuûy: 9 ca (1 oå). Chieàu daøi khuyeát hoång sau khi caét böôùu: 10- 18 cm, trung bình 15 cm. Thôøi gian mang khung - keát quaû laønh xöông, taùi phaùt vaø di caên: Coù 3 t.h. coøn mang khung vaø keùo daøi cal, tieán trieån toát, hieän ñang tieáp tuïc theo doõi. 6 t.h. sar.taïo xöông thaùo khung sôùm goàm: – 3 t.h.: u taùi phaùt taïi choã trong khi ñang keùo daøi cal. Beänh nhaân ñaõ ñöôïc thaùo khung vaø ñoaïn chi. Hieän taïi 2 t.h oån ñònh, 1 t.h töû vong do di caên phoåi sau ñoù. – 3 t.h.: u di caên xöông nôi khaùc (sarcoâm taïo xöông nhieàu nôi loaïi khoâng ñoàng thôøi), trong ñoù 1 ñaàu treân xöông caùnh tay, 1 ñaàu treân xöông maùc beân ñoái dieän, 1 t.h di caên coät soáng. Caû 3 t.h sau ñoù ñeàu töû vong do di caên phoåi. – 25 t.h.: thaùo khung sau khi cal xöông phaùt trieån toát. Phaãu thuaät haøn khôùp vaø boù boät taêng cöôøng tieáp theo sau. Caùc tröôøng hôïp duøng phöông phaùp taïo xöông keùo daõn keát hôïp vôùi ñinh noäi tuûy ñeàu coù gheùp xöông vaøo vò trí noái. Haàu heát ñeàu mang laïi keát quaû laønh xöông. Tuy nhieân, coù 1 t.h. sar.sôïi sau ñoù phaûi ñoaïn chi vì u taùi phaùt, hieän taïi oån ñònh, 2 t.h bò khôùp giaû taïi vò trí noái (1 t.h ñaõ laønh sau khi gheùp xöông boå tuùc) vaø 1 t.h bò di caên phoåi sau ñoù. Thôøi gian mang khung phaân boá nhö sau: 132
Hoäi nghò thöôøng nieân laàn thöù XV 27-28/06/2008 U/ thôøi gian mang 11– 14 15- 17 18- 20 21- 24 Coäng khung (thaùng) 21 Sar. taïo xöông 3 4 8 6 1 Sar. Ewing 1 1 Sar. maøng xöông 1 1 Sar. sôïi 1 1 Sar. caän voû 1 Coäng 3 6 8 8 25 Chöùc naêng: – Haàu heát caùc t.h. ñeàu cöùng goái do haøn khôùp sau keùo daøi cal vì u xaûy ra ôû ñaàu xöông. Chæ coù 2 t.h. (1 sar.maøng xöông, 1 sar.Ewing) coøn giöõ ñöôïc maët khôùp do u xaûy ra ôû thaân xöông. Beänh nhaân coù theå gaäp duoãi goái ñöôïc moät phaàn (350- 00) sau ñieàu trò. – Trong soá 22 ca ñaõ hoaøn taát quaù trình keùo daøi cal, laønh xöông, khoâng taùi phaùt vaø di caên, keát quaû chöùc naêng ñöôïc ñaùnh giaù laø toát (18 ca # 82%), khaù (4 ca # 18%) (döïa theo tieâu chuaån ñaùnh giaù cuûa Enneking veà caùc phaãu thuaät taùi taïo sau khi caét böôùu heä cô- xöông- khôùp naêm 1987). Bieán chöùng: Nhieãm truøng: chuû yeáu laø nhieãm truøng chaân ñinh trong thôøi gian mang khung 22/ 34 t.h. (# 65%), haàu heát ñöôïc ñieàu trò oån baèng khaùng sinh vaø saên soùc veát thöông. Co ruùt gaân goùt: 9/ 27 t.h. (# 33,3%), trong ñoù möùc ñoä nheï 7 t.h. (# 26%), trung bình 2 t.h. (# 7,3%). Ngaén chi: 2- 3 cm: 3/ 27 t.h. (# 11%); 1- 2 cm: 4/ 27 t.h.(# 14,8%) Chuøng da taïi nôi khuyeát hoång xöông, gaây caûn trôû quaù trình keùo: 21/ 34 t.h (# 61,8%); leäch truïc trong quaù trình keùo daøi cal: 6/ 28 t.h (# 21,5%); gaõy cal xöông sau khi thaùo khung: 7/ 28 t.h (# 25%). Caùc bieán chöùng chuøng da vaø leäch truïc trong khi keùo ñeàu ñöôïc phaãu thuaät ñeå chænh truïc, xöû lyù vuøng da thöøa, vaø thöôøng keát hôïp vôùi haøn khôùp goái khi cal xöông ñaõ taïo ra toát. Caùc tröôøng hôïp gaõy cal sau khi thaùo khung thöôøng ñöôïc ñieàu trò baèng naén chænh vaø boù boät theâm moät thôøi gian. Nhöõng bieán chöùng keå treân chuû yeáu xaûy ra ôû phöông phaùp keùo daõn laáp ñaày, trong khi ñoù caùc tröôøng hôïp duøng phöông phaùp taïo xöông keùo daõn keát hôïp vôùi ñinh noäi tuûy haàu nhö khoâng gaëp bieán chöùng naøy. Baùn traät khôùp coå chaân ra ngoaøi: 2 t.h, nguyeân nhaân seõ ñöôïc baøn trong phaàn baøn luaän. 133
Hoäi Chaán thöông Chænh hình Tp. Hoà Chí Minh Sar.taïo xöông ñaàu Sau moå caét roäng Sau 4,5 naêm theo doõi, xöông laønh toát, khoâng thaân treân xöông chaøy U+ keùo daøi cal 20 taùi phaùt U, beänh nhaân sinh hoaït toát (P) ôû BN nam, 21 tuoåi thaùng, taïo cal toát Sar.taïo xöông ñaàu Sau moå caét roäng Sau 5 naêm theo doõi, xöông laønh toát, khoâng thaân döôùi xöông ñuøi U+ keùo daøi cal 18 taùi phaùt U, beänh nhaân sinh hoaït toát (P) ôû BN nam, 16 tuoåi thaùng, taïo cal toát Sar.taïo xöông ñaàu Sau moå caét roäng Sau 23 thaùng theo doõi, cal xöông ñang tieán thaân döôùi xöông ñuøi U+ keùo daøi cal 14 trieån toát, ñaõ gheùp xöông vò trí noái, khoâng taùi (T) ôû BN nam, 22 tuoåi thaùng, taïo cal toát phaùt U, beänh nhaân ñi laïi vôùi hoã trôï neïp chænh hình. 134
Hoäi nghò thöôøng nieân laàn thöù XV 27-28/06/2008 BAØN LUAÄN Ñoái vôùi beänh nhaân laø treû con, chuùng toâi ít thöïc hieän keùo daøi cal xöông vì ñoä cheânh leäch Chæ ñònh phaãu thuaät ñieàu trò keùo daøi cal cuûa 2 chaân quaù lôùn khi beänh nhaân ñeán tuoåi xöông: tröôûng thaønh. Do ñoù, phaãu thuaät keùo daøi cal Veà maëc ung böôùu hoïc: chæ aùp duïng toát cho ngöôøi tröôûng thaønh hoaëc gaàn ñeán tuoåi haøn suïn tieáp hôïp. Trong töông Hieän nay, nhôø coù ña hoùa trò ñaõ laøm thay lai, khi coù caùc khôùp nhaân taïo coù theå ñieàu ñoåi döï haäu caùc ung thö xöông raát nhieàu, chænh chieàu daøi ñöôïc thì phöông phaùp naøy coù nhaát laø caùc sarcoâm taïo xöông, tæ leä soáng 5 theå aùp duïng cho löùa tuoåi treû hôn. naêm töø 0- 5% tröôùc ñaây leân 30- 75% hieän nay (8). Hoùa trò, tuy khoâng laøm thay ñoåi Veà vò trí: ñöôïc giai ñoaïn cuûa u, nhöng giuùp thay ñoåi Chuû yeáu laø caùc u vuøng quanh goái (32 ca bôø phaãu thuaät, nhôø vaäy ñieàu trò baûo toàn chi # 94,1%), chæ coù 2 tröôøng hôïp (# 5,9%) u ôû coù theå thöïc hieän ñöôïc. vuøng thaân xöông ñuøi. Chaån ñoaùn xaùc ñònh vaø phaân giai ñoaïn laø Sôû dó phaãu thuaät keùo daøi cal thöôøng thöïc coâng vieäc raát quan troïng khoâng theå thieáu hieän cho caùc u vuøng goái, laø vì: u aùc xöông tröôùc khi ñaët keá hoaïch ñieàu trò moät u aùc thöôøng xaûy ra ôû vuøng naøy (ñaàu – ñaàu thaân xöông. Trong nghieân cöùu naøy, coù 31 ca (# döôùi xöông ñuøi, ñaàu- thaân treân xöông chaøy). 91,2%) böôùu ôû giai ñoaïn IIB, chuû yeáu laø caùc Caùc u aùc vuøng ñaàu döôùi xöông caúng sarcoâm taïo xöông (29 ca# 85,3%), chæ coù 1 ca chaân khoù thöïc hieän do ñaây laø vuøng da saùt ôû giai ñoaïn IIA vaø 2 ca ôû giai ñoaïn IB. Ñieàu xöông, moâ meàm bao quanh ít, nguoàn cung ñoù chöùng toû raèng phaãu thuaät caét roäng caùc caáp maùu nuoâi keùm, hôn nöõa caùc u aùc ôû giai böôùu naøy, ngoaøi vieäc caét boû khoái u xöông coøn ñoaïn xaâm laán ngoaøi khoang thöôøng ra saùt phaûi caét boû caùc phaàn meàm bao quanh moâ da, khoù caét roäng heát böôùu ñöôïc. böôùu vaø thöôøng ñeå laïi oå khuyeát hoång xöông vaø phaàn meàm khaù lôùn. Do ñoù vieäc taùi taïo caáu Caùc u aùc vuøng thaân xöông luoân ñaët vaán truùc xöông caøng khoù khaên hôn. ñeà baûo toàn chi, neáu caùc ñieàu kieän neâu treân cho pheùp. Chuùng toâi coù 2 tröôøng hôïp: 1 Taïi khoa Beänh Hoïc Cô Xöông Khôùp sarcoâm maøng xöông, 1 sarcoâm Ewing ñöôïc BVCTCH: hoùa trò chæ aùp duïng ñoái vôùi u coù phaãu thuaät caét roäng böôùu, giöõ laïi maët khôùp ñoä aùc cao nhö sarcoâm taïo xöông, sarcoâm ñaàu döôùi xöông ñuøi vaø keùo daøi cal xöông. Ewing…., vaø phaãu thuaät caét böôùu- baûo toàn Keát quaû sau 6 naêm theo doõi thaáy laønh chi chæ thöïc hieän khi coù ñaùp öùng vôùi hoùa trò. xöông toát, chöùc naêng gaäp duoãi goái ñöôïc 1 Caùc u coù ñoä aùc thaáp seõ coù chæ ñònh baûo toàn phaàn (400 – 00), beänh nhaân haøi loøng vôùi keát chi ngay töø ñaàu. quaû ñieàu trò. Tuoåi: Vaán ñeà laønh xöông vaø chöùc naêng chi: Tuoåi caùc beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät Vaán ñeà laønh xöông: keùo daøi cal taäp trung khoaûng töø 13 ñeán 30 tuoåi (33 ca # 97%) vaø ñaây laø tuoåi thöôøng Vôùi toác ñoä keùo daøi cal 1 mm/ ngaøy, haàu gaëp ñoái vôùi caùc u aùc xöông nguyeân phaùt, heát caùc tröôøng hôïp cal xöông ñöôïc thaønh ñaët bieät laø sarcoâm taïo xöông, chæ coù 1 laäp toát töø thaùng thöù 6 trôû ñi. Tuy nhieân, tröôøng hôïp sarcoâm taïo xöông 11 tuoåi ñöôïc trong loâ nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, coù leõ do ñieàu trò baûo toàn chi trong loâ nghieân cöùu aûnh höôûng cuûa quaù trình hoùa trò, ñoàng thôøi naøy, hieän ñang tieáp tuïc theo doõi. 135
Hoäi Chaán thöông Chænh hình Tp. Hoà Chí Minh vò trí caét xöông ñeå taïo xöông keùo daõn ñieåm ñau, chöùc naêng, caûm nhaän chuû quan, thöôøng ñöôïc thöïc hieän ôû vuøng thaân xöông nhu caàu trôï giuùp, khaû naêng ñi boä, daùng ñi, (do böôùu xaûy ra haàu heát ôû vuøng ñaàu xöông), thì trong soá 22 ca ñaõ hoaøn taát quaù trình keùo cho neân quaù trình taïo xöông thöôøng dieãn ra daøi cal, laønh xöông, khoâng taùi phaùt vaø di chaäm hôn. Vì vaäy, chuùng toâi aùp duïng quy caên ñaõ coù 18 ca ñaït keát quaû toát vaø 4 ca khaù. taéc keùo daøi cal: 3 tieán – 1 luøi töùc cöù 3 ngaøy Ñaây laø moät keát quaû chaáp nhaän ñöôïc so vôùi keùo daõn seõ coù 1 ngaøy keùo chuøng laïi, hoaëc 1 caùc taùc giaû khaùc ngaøy keùo 1 ngaøy nghæ nhaèm kích thích quaù Caùc bieán chöùng vaø di chöùng: trình taïo cal maïnh hôn, toát hôn. Nhieãm truøng: Ñoái vôùi u aùc xöông, do oå khuyeát hoång Thöôøng gaëp laø caùc nhieãm truøng chaân xöông sau khi caét roäng böôùu thöôøng khaù lôùn ñinh 22 t.h.(# 65%), tæ leä naøy cao hôn caùc (10- 17 cm), hôn nöõa phaûi chôø cho cal xöông taùc giaû khaùc. Nguyeân nhaân coù leõ laø do haàu ñöôïc taïo ra phaûi thöïc söï vöõng chaéc, do ñoù heát beänh nhaân keùo daøi cal ñöôïc ñieàu trò thôøi gian mang khung thöôøng keùo daøi. Trong ngoaïi truù, töï vaän haønh khung taïi nhaø theo nghieân cöùu naøy, thôøi gian mang khung ngaén söï höôùng daãn, thôøi gian ñieàu trò keùo daøi, nhaát laø 11 thaùng (tröôøng hôïp sarcoâm taïo ñieàu kieän veä sinh moâi tröôøng keùm, söï chaêm xöông ôû beù 11 tuoåi- chieàu daøi khuyeát hoång soùc ñieàu döôõng chöa thaät kyõ trong quaù trình xöông caàn keùo # 10 cm) vaø daøi nhaát 24 mang khung. Hôn nöõa chuùng toâi nhaän thaáy thaùng (caùc sarcoâm taïo xöông- caàn keùo 17 raèng nhöõng chaân ñinh naøo bò loûng seõ deã bò cm), chuû yeáu thöôøng gaëp töø 15- 20 thaùng. nhieãm truøng hôn nhöõng chaân ñinh khaùc. Sau khi thaùo khung, caùc tröôøng hôïp keùo Tuy nhieân, haàu heát caùc nhieãm truøng naøy daõn laáp ñaày thöôøng ñöôïc haøn khôùp baèng ñeàu ñöôïc ñieàu trò oån baèng khaùng sinh vaø neùn eùp 2 ñaàu xöông trong khi caùc beänh saên soùc veát thöông. Nhöõng ñinh naøo bò nhaân söû duïng phöông phaùp taïo xöông keùo loûng, gaây nhieãm truøng keùo daøi seõ ñöôïc ruùt daõn keát hôïp vôùi ñinh noäi tuûy thöôøng ñöôïc vaø thay theá baèng ñinh khaùc ôû vò trí khaùc. gheùp xöông vaøo vò trí noái. Taát caû ñeàu ñöôïc Ngoaøi ra, chuùng toâi khoâng gaëp tröôøng hôïp boù boät taêng cöôøng theâm moät thôøi gian nhaèm naøo bò nhieãm truøng saâu trong quaù trình keùo. giuùp cho xöông ñuû söùc chòu löïc khi ñi ñöùng Co ruùt gaân goùt: vaø sinh hoaït thöôøng ngaøy. Ñaây laø bieán chöùng cuõng thöôøng gaëp. Veà chöùc naêng chi: Theo chuùng toâi, nguyeân nhaân chính laø do Do caùc u aùc xöông hay xaûy ra ôû ñaàu beänh nhaân taäp vaät lyù trò lieäu chöa thaät söï xöông vuøng goái, vieäc caét roäng böôùu thöôøng tích cöïc. Trong nghieân cöùu naøy, chuùng toâi khoâng giöõ ñöôïc maët khôùp. Vì theá haøn khôùp coù 9/ 27 tröôøng hôïp (# 33,3%), trong ñoù 7 daãn ñeán cöùng goái ñöôïc thöïc hieän ôû haàu heát t.h. (26%) bò möùc ñoä nheï ñaõ phuïc hoài sau caùc tröôøng hôïp. Chuùng toâi chæ coù 2 tröôøng moät thôøi gian taäp tích cöïc, 2 t.h. (7,3%) bò hôïp u xaûy ra ôû thaân xöông ñuøi coøn giöõ ñöôïc möùc ñoä trung bình ñaõ gaây aûnh höôûng moät moät phaàn chöùc naêng sau khi ñieàu trò (ñaõ phaàn khi ñi laïi. Ñeå giaûi quyeát vaán ñeà naøy, trình baøy ôû treân). Theo tieâu chuaån ñaùnh giaù caàn taùi khaùm theo doõi ñònh kyø vaø thöôøng keát quaû chöùc naêng cuûa caùc phaãu thuaät taùi xuyeân, nhaéc nhôû beänh nhaân taäp toát, hy taïo sau khi caét böôùu heä cô- xöông- khôùp voïng coù theå traùnh ñöôïc bieán chöùng naøy. cuûa Enneking ñöa ra naêm 1987 vôùi caùc ñaëc 136
Hoäi nghò thöôøng nieân laàn thöù XV 27-28/06/2008 Gaõy cal xöông sau khi thaùo khung: Taùi phaùt u: Nhöõng tröôøng hôïp taïo xöông keùo daõn Coù 4 tröôøng hôïp u taùi phaùt taïi choã, trong keát hôïp vôùi ñinh noäi tuûy chöa gaëp bieán ñoù 3 t.h sarcoâm taïo xöông taùi phaùt trong chöùng naøy. Chuùng toâi coù 7 tröôøng hôïp bò thôøi gian mang khung vaø 1 t.h sarcoâm sôïi gaõy cal, taát caû ñeàu xaûy ra khi duøng phöông taùi phaùt sau khi ñaõ thaùo khung vaø haøn khôùp. phaùp keùo daõn laáp ñaày, trong ñoù 1 tröôøng Taát caû ñeàu ñöôïc ñoaïn chi sau ñoù. Hieän taïi 3 hôïp bò tai naïn giao thoâng teù, coøn laïi ñeàu bò t.h vaãn oån ñònh vaø 1 t.h töû vong do di caên gaõy ngay sau khi thaùo khung töø möùc ñoä nheï phoåi. Nguyeân nhaân taùi phaùt coù leõ do lieân ñeán möùc ñoä trung bình. Nguyeân nhaân coù quan ñeán vieäc caét roäng böôùu khoâng ñuû theå do cal xöông coøn non, chöa ñuû vöõng roäng, cuõng nhö hoùa trò ñaõ khoâng ñaùp öùng coäng vôùi thao taùc moå chöa thaät nheï nhaøng. toát trong caùc tröôøng hôïp naøy. Chính vì vaäy, Taát caû caùc tröôøng hôïp naøy ñeàu laønh xöông hoùa trò hoã trôï cuõng nhö vieäc phaân giai ñoaïn sau khi boù boät, nhöng ñaõ ñeå laïi di chöùng caùc böôùu aùc xöông ñoùng moät vai troø heát söùc bieán daïng gaäp goùc nheï taïi vò trí gaõy cal. Ñeå quan troïng. Noù raát caàn thieát giuùp cho phaãu haïn cheá xaûy ra bieán chöùng naøy, caàn thieát thuaät vieân ñaùnh giaù ñöôïc möùc ñoä lan roäng neân ñeå cho cal xöông vöõng hôn theâm moät cuûa böôùu cuõng nhö bôø phaãu thuaät , töø ñoù caét thôøi gian tröôùc khi thaùo khung hoaëc duøng böôùu ñuû roäng nhaèm haïn cheá toái ña nguy cô phöông phaùp taïo xöông keùo daõn keát hôïp taùi phaùt taïi choã cuûa böôùu. vôùi ñinh noäi tuûy. Di caên xa ñeán xöông vaø phoåi: Khôùp giaû: Chuùng toâi coù 4 tröôøng hôïp di caên phoåi, Coù 2 t.h, trong ñoù 1 t.h ôû beänh nhaân nöõ trong ñoù coù 3 tröôøng hôïp keát hôïp vôùi 1 oå 14 tuoåi xaûy ra sau khi thaùo khung vaø haøn sarcoâm taïo xöông nôi khaùc xaûy ra sau oå khôùp. Tuy nhieân do baát ñoäng khoâng vöõng sarcoâm taïo xöông ban ñaàu 1 thôøi gian (1 vaø ñuû thôøi gian ñaõ daãn ñeán khôùp giaû taïi vò ñaàu treân xöông caùnh tay, 1 ñaàu treân xöông trí noái. Phaãu thuaät gheùp xöông boå tuùc sau maùc beân ñoái dieän vaø 1 di caên ñeán coät soáng). ñoù ñaõ mang laïi keát quaû laønh xöông toát ôû Nhöõng tröôøng hôïp naøy ñöôïc xeáp vaøo loaïi tröôøng hôïp naøy. Tröôøng hôïp coøn laïi xaûy ra sarcoâm taïo xöông nhieàu nôi loaïi khoâng ôû beänh nhaân nam 28 tuoåi bò sarcoâm taïo ñoàng thôøi. Theo quan ñieåm cuûa nhieàu taùc xöông ñaàu treân xöông chaøy (P), ñöôïc phaãu giaû, oå sarcoâm taïo xöông thöù phaùt laø do di thuaät caét roäng U vaø keùo daøi cal. Sau khi caên töø xöông ñeán xöông xuaát phaùt töø oå keùo 15 thaùng, maëc duø oå khuyeát hoång coøn sarcoâm taïo xöông ban ñaàu, thöôøng hieám thieáu xöông khoaûng 2 cm, nhöng do bò gaëp vaø coù tæ leä töû vong cao. nhieãm truøng chaân ñinh keùo daøi neân ñöôïc Toùm laïi, ñoái vôùi böôùu aùc cuûa xöông, taùi thaùo khung sôùm. Hôn 2 naêm sau ñoù, beänh phaùt taïi choã vaø di caên xa luoân laø vaán ñeà nhaân ñöôïc moå gheùp xöông töï thaân vaøo vò trí quan taâm haøng ñaàu, vì noù aûnh höôûng tröïc noái vaø ñöôïc boù boät taêng cöôøng. Tuy nhieân, tieáp ñeán döï haâu cuûa beänh nhaân. Ñeå haïn cheá do khoâng taùi khaùm theo doõi chaët cheõ cuõng ñöôïc bieán chöùng naøy, caàn phaûi tuaân thuû nhö vieäc baát ñoäng khoâng ñuû vöõng vaø khoâng ñuùng caùc quy trình ñieàu trò baûo toàn chi töø ñuû thôøi gian daãn ñeán khôùp giaû ngay taïi vò trí khaâu chaån ñoaùn, phaân giai ñoaïn, phaãu thuaät noái. Hieän taïi beänh nhaân vaãn töï ñi ñöùng vaø caét böôùu ñuû roäng, hoùa trò boå tuùc ñoái vôùi sinh hoaït ñöôïc nhöng phaûi coù söï hoã trôï cuûa böôùu ñoä aùc cao. neïp taêng cöôøng. 137
Hoäi Chaán thöông Chænh hình Tp. Hoà Chí Minh Nhöõng khoù khaên vaø thuaän lôïi khi thöïc – Leäch truïc trong quaù trình keùo: xaûy ra chuû yeáu ôû phöông phaùp keùo daõn laáp ñaày, hieän keùo daøi cal caùc ung thö xöông: khoâng keát hôïp vôùi ñinh noäi tuûy. Ñieàu naøy Thöïc hieän phaãu thuaät keùo daøi cal ñeå raát deã xaûy ra vì ñoaïn cal xöông taïo ra di baûo toàn chi ñoái vôùi caùc ung thö xöông laø chuyeån khoâng theo moät höôùng daãn chaët cheõ moät coá gaéng lôùn cuûa caùc phaãu thuaät vieân naøo. Giaûi quyeát tình traïng naøy, moät soá taùc ngaønh beänh hoïc cô-xöông-khôùp. Trong quaù giaû ñaõ söû duïng khung Ilizarov keát hôïp vôùi trình thöïc hieän ñaõ naûy sinh raát nhieàu khoù ñinh noäi tuûy coù tính chaát meàm deûo nhöng khaên caàn phaûi khaéc phuïc: vöõng nhaèm giuùp cho cal xöông taïo ra ñi – Kích thöôùc u thöôøng lôùn vaø coù xaâm ñuùng höôùng, traùnh bò leäch truïc, ñoàng thôøi laán phaàn meàm. Do vaäy, vieäc caét roäng bao haïn cheá ñöôïc nguy cô chuøng da taïi nôi goàm khoái u vaø moät soá phaàn meàm bao quanh khuyeát hoång. Chuùng toâi coù 9 tröôøng hôïp aùp ñaõ ñeå laïi oå khuyeát hoång khaù lôùn veà maëc duïng phöông phaùp naøy vaø qua theo doõi ñaõ giaûi phaãu hoïc (10- 17 cm). traùnh ñöôïc caùc bieán chöùng keå treân. – Do khieám khuyeát veà moâ meàm vuøng – Baùn traät khôùp coå chaân ra ngoaøi: 2 t.h caét böôùu neân maïch maùu nuoâi döôõng vuøng (ñeàu laø sarcoâm taïo xöông ñaàu döôùi xöông naøy trôû neân haïn cheá ñi raát nhieàu. ñuøi, keùo daøi cal 2 oå). Vò trí caét xöông ñeå – Toång traïng cuûa caùc beänh nhaân ung keùo daõn ñaàu döôùi ôû vò trí 1/3 treân xöông thö thöôøng keùm, beân caïnh ñoù taùc duïng phuï chaøy keát hôïp vôùi caét xöông maùc ñeå keùo daõn cuûa caùc thuoác hoùa trò caøng goùp phaàn laøm ñoàng thôøi. Trong quaù trình keùo daõn, do cho söùc khoûe giaûm ñi raát nhieàu, gaây aûnh xöông maùc laønh xöông sôùm, trong khi höôûng ñaùng keå ñeán quaù trình keùo daøi cal. xöông chaøy vaãn tieáp tuïc keùo daõn daãn ñeán ñaàu döôùi xöông maùc bò keùo leân treân, phaù vôõ – Haàu heát u thöôøng ôû ñaàu xöông, neân goïng chaøy maùc, baøn chaân ñoå ra ngoaøi. Ñeå vò trí caét xöông ñeå keùo daøi cal thöôøng ôû ñeà phoøng bieán chöùng naøy, ôû voøng döoùi thaân xöông. Ñaây laø vò trí khoâng thuaän lôïi ñeå cuøng cuûa khung, chuùng toâi xuyeân 1 ñinh töø taïo cal keùo daõn. xöông chaøy qua xöông maùc ñeå coá ñònh Taát caû nhöõng yeáu toá treân ñaõ goùp phaàn goïng chaøy maùc. gaây aûnh höôûng raát lôùn, laøm cho quaù trình keùo daøi cal xöông chaäm vaø toán nhieàu thôøi gian, ñoøi hoûi ngöôøi beänh nhaân vaø caû thaày KEÁT LUAÄN thuoác phaûi kieân nhaãn, hôïp taùc môùi hy voïng Duø coøn nhieàu khoù khaên, nhöng phaãu ñaït keát quaû toát ñöôïc. thuaät keùo daøi cal xöông aùp duïng cho caùc u Ngoaøi ra coøn moät soá khoù khaên khaùc xöông aùc tính vuøng goái ñaõ ñaït ñöôïc moät soá phaûi keå ñeán: keát quaû raát ñaùng khích leä, nhö sau: – Do oå khuyeát hoång lôùn, neân da vuøng – Tuoåi thöôøng aùp duïng keùo daøi cal: caét u thöôøng bò chuøng laïi, gaây caûn trôû trong 13-30 (97%). quaù trình keùo daøi cal. Coù tröôøng hôïp ñaàu – Böôùu thöôøng ôû giai ñoaïn IIB (91,2%). xöông ñaâm ra da, raát deã bò nhieãm truøng. Ñeå khaéc phuïc tình traïng naøy, chuùng toâi ñaõ – Haàu heát ñeàu cho keát quaû laønh xöông duøng chæ theùp xuyeân qua xöông baùnh cheø toát, 1 t.h khôùp giaû. Tuy nhieân ña soá ñeàu treo vaøo thanh doïc cuûa khung, ñaõ giaûi quyeát cöùng goái, chöùc naêng chi chaáp nhaän ñöôïc, phaàn naøo tình traïng treân. sinh hoaït toát. 138
Hoäi nghò thöôøng nieân laàn thöù XV 27-28/06/2008 ñoaùn döï haäu. Trong Y hoïc TP.Hoà Chí Minh, – 4 t.h taùi phaùt taïi choã vaø 4 t.h di caên Phuï baûn soá 1, Taäp 4, 156 – 162, Tröôøng Ñaïi xa. Ñaây laø nhöõng thaát baïi trong ñieàu trò lieân Hoïc Y Döôïc TP.Hoà Chí Minh, 2000. quan chuû yeáu ñeán baûn chaát cuûa beänh. Leâ Chí Duõng: Taùi taïo caáu truùc xöông trong 8. ñieàu trò u xöông aùc tính vaø taán coâng; Ñieàu trò – Thôøi gian mang khung: thöôøng töø baûo toàn chi caùc u aùc vaø giaùp bieân aùc cuûa xöông. 15- 20 thaùng. Trong Y hoïc TP.Hoà Chí Minh, Chuyeân ñeà Chaán – Moät soá bieán chöùng: nhieãm truøng Thöông Chænh Hình, Phuï baûn soá 4, Taäp 4, 270- 285, Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.Hoà Chí Minh, chaân ñinh, co ruùt gaân goùt, gaõy cal sau khi 2000. thaùo khung… Leâ Chí Duõng: Moái töông quan laâm saøng– 9. Noùi chung, phaãu thuaät keùo daøi cal baèng Xquang– giaûi phaãu beänh trong chaån ñoaùn caùc böôùu xöông. Trong Y hoïc TP.Hoà Chí Minh, Soá kyõ thuaät Ilizarov raát höõu ích trong ñieàu trò ñaëc bieät chuyeân ñeà Chaán Thöông Chænh Hình, caùc khuyeát hoång xöông kích thöôùc lôùn, ñaët Phuï baûn soá 4, Taäp 1, 80 – 87, Tröôøng Ñaïi Hoïc bieät ñoái vôùi caùc u aùc cuûa xöông, caàn ñöôïc Y Döôïc TP.Hoà Chí Minh, 1997. tieáp tuïc aùp duïng vaø phaùt trieån. Naggar L, Chevalley F: Treatment of large 10. bone defects with the Ilizarov technique. J Trauma.1993,Mar;34(3):390-3. Ozaki T, Nakatsuka Y: Reconstruction of bone TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 11. defect using the bone transport technique for a Enneking W F: A System for the Surgical 1. case of osteosarcoma of the femur. Acta Med Staging of Musculoskeletal Sarcoma. In Clinical Okayama. 1998 Feb;52(1):67-70. Orthopaedics and Related Research, Ozaki T, Nakatsuka Y: High complication rate 12. J.B.Lippincott Co, Philadelphia and Toronto, of reconstruction using Ilizarov bone transport No.153, pp106 – 120, 1980. method in patients with bone sarcomas. Arch Enneking W F: A System for the Surgical 2. Orthop Trauma Surg. 1998;118(3):136-9. Staging of Musculoskeletal Sarcoma. In Clinical Stoffelen D, Lammens J: Resection of a 13. Orthopaedics and Related Research, periosteal osteosarcoma and reconstruction J.B.Lippincott Co, Philadelphia and Toronto, using the Ilizarov technique of segmental No.153, pp106 – 120, 1980. transport. J Hand Surg [Br]. 1993 Enneking W F: Clinical Musculoskeletal 3. Apr;18(2):144-6. Pathology Seminar University of Florida, Shevtsov VI, Popkov AV: Elastic stable 14. Department of Orthopaedics. University of intramedullary nailing in Ilizarov bone Florida Orthopaedic Association, Inc. & lengthening. Rev Chir Orthop Reparatrice Howmedica, 1998. Appar Mot. 2004 Sep;90(5):399-410. Erler K, Yildiz C: Reconstruction of defects 4. Tsuchiya H, Tomita K: The Ilizarov method in following bone tumor resections by distraction the management of giant-cell tumours of the osteogenesis. Arch Orthop Trauma Surg. 2005 proximal tibia. J Bone Joint Surg Br. 1996 Apr;125(3):177-83. Epub 2005 Feb 19. Mar;78(2):264-9. Iacobellis C, Olmeda A.: The Ilizarov method 5. Yildiz C, Uzun O: Psychiatric symptoms in 15. in the treatment of malignant neoplasms of the patients treated with an Ilizarov external tibia. Chir Organi Mov. 2004 Jul- fixator.Acta,Orthop,Traumatol,Turc.2005;39(1): Aug;89(3):245-50. 59-63. Inan M, Mizrak B: The factors affecting 6. thermal necrosis secondary to the application of the Ilizarov transosseous wire. Acta Orthop Traumatol Turc. 2005;39(1):70-75. Leâ Chí Duõng: Phaân giai ñoaïn caùc böôùu xöông: 7. yeáu toá quyeát ñònh phöông phaùp ñieàu trò vaø tieân 139