Kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không sử dụng pigtail làm mốc trong nong van hai lá xuyên da qua đường tĩnh mạch bằng bóng inoue. kết quả tức thời và theo dõi dài hạn tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> KỸ THUẬT XUYÊN VÁCH LIÊN NHĨ KHÔNG SỬ DỤNG PIGTAIL<br /> LÀM MỐC TRONG NONG VAN HAI LÁ XUYÊN DA<br /> QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH BẰNG BÓNG INOUE. KẾT QUẢ TỨC THỜI<br /> VÀ THEO DÕI DÀI HẠN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Võ Thành Nhân*, Đỗ Thị Thu Hà**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không dùng pigtail làm mốc<br /> trong nong van hai lá (VHL) bằng bóng Inoue.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, kết hợp hồi cứu và tiến cứu. Những bệnh<br /> nhân được nong VHL từ tháng 4/2001 đến tháng 12/2002 là nhóm có dùng pigtail (n=147) và từ tháng 1/2003<br /> đến tháng 12/2003 là nhóm không dùng pigtail (n=115).<br /> Kết quả: tỉ lệ xuyên vách liên nhĩ thành công ở nhóm có dùng và không dùng pigtail lần lượt là 99.3% và<br /> 98.2%, p=0.42. Thủ thuật thành công ở nhóm có dùng và không dùng pigtail lần lượt là 95.7% và 93.8%<br /> (p=0.49). Nhóm không dùng pigtail có thời gian làm thủ thuật và thời gian soi ngắn hơn nhóm có dùng pigtail<br /> (58.55±28.45 phút và 664.76±567.29 giây so với 68.97±20.67 phút và 973.32±807.65 giây, p lần lượt là 0.02 và<br /> 0.03). Tai biến ở hai nhóm dùng và không dùng pigtail: tỉ lệ tử vong là 0.7% và 0%; tỉ lệ lấp mạch não không di<br /> chứng 0.71% và 0.88% (p=0.89); tỉ lệ hở van 2 lá nặng (>2/4) 2.1% và 1.8% (p=0.89); tỉ lệ tràn máu màng tim<br /> 0.71% và 0.88% (p=0.89).<br /> Theo dõi dài hạn, nhóm dùng pigtail có 97 bệnh nhân được theo dõi 7.09±1.87 năm và nhóm không dùng<br /> pigtail có 64 bệnh nhân được theo dõi 5.94±1.34 năm. Ở hai nhóm dùng và không dùng pigtail, diện tích van 2 lá<br /> lần lượt là 1.6±0.28 và 1.58±0.28 cm2 (P=0.65); tái hẹp lần lượt là 22.7% và 21.87% (p=0.9); tỉ lệ sống không<br /> biến cố (tử vong, nong van lại, thay van, suy tim NYHA III-IV) lần lượt là 68% và 71.87% (p=0.66).<br /> Kết luận: Kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không dùng pigtail làm mốc có tính khả thi, an toàn, hiệu quả<br /> tương đương với kỹ thuật có dùng pigtail, với thời gian soi và làm thủ thuật ngắn hơn.<br /> Từ khóa: Nong van 2 lá, bóng Inoue, xuyên vách liên nhĩ.<br /> <br /> SUMMARY<br /> TRANS-ATRIAL PUNCTURE TECHNIQUE WITHOUT THE USE OF PIGTAIL IN PERCUTANEOUS<br /> TRANS-MITRAL COMMISSUROTOMY WITH INOUE BALLOON. IMMEDIATE AND LONG TERM<br /> RESULTS AT CHO RAY HOSPITAL<br /> Vo Thanh Nhan, Do Thi Thu Ha<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 534 - 544<br /> Aims: To assess the feasibility, safety, immediate and long term results of trans-atrial puncture technique<br /> without the use of pigtail in PTMC with Inoue balloon in patients with symptomatic mitral stenosis.<br /> Methods and results: The success rate of trans-atrial puncture in the group with pigtail (n=147) and the<br /> group without pigtail used (n=115) were respectively 99.3% and 98.2% (p=0.42). Procedural success were<br /> * Khoa Tim Mạch Can Thiệp BV. Chợ Rẫy, ** Trường Trung Học Y Tế Đồng Tháp<br /> Tác giả liên lạc: PGS. TS. Võ Thành Nhân<br /> ĐT: 0903338192<br /> Email: drnhanvo@gmail.com<br /> <br /> 534<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> respectively 95.7% and 93.8% (p=0.49). Procedure and fluoroscopic time were respectively 68.97± 20.67 min<br /> and 973.32± 807.65 sec vs 58.55± 28.45 min and 664.76± 567.29 sec, p = 0.02 and 0.33. The mortality rates<br /> were respectively 0.7% and 0%; the rates of cerebral embolism without late sequelae 0.71% and 0.885 (p=0.89);<br /> severe mitral regurgitation (>grade 2/4) 2.1% and 1.8% (p=0.89); hemopericardium 0.71% and 0.88% (p=0.89).<br /> For long-term follow-up in 7.09±1.87 years with 97 patients in the group with pigtail used and 5.94±1.34 years<br /> with 64 patients in the without pigtail used, the mitral valve area were respectively 1.6 ± 0.28 cm2 vs 1.58± 0.28<br /> cm2, p=0.65, restenosis rate=22.7% vs 21.87%, p=0.9; event-free survival (death, redo MBV, mitral valve<br /> replacement, NYHA functional Class III or IV) in the two groups were 68% vs 71.87%, p=0.66.<br /> Conclusion Trans-atrial puncture technique without pigtail in PTMC with Inoue balloon has similar<br /> results with shorter procedure and fluoroscopic time versus the technique using pigtail.<br /> Key words: Percutaneous Trans-Mitral Commissurotomy (PTMC), Inoue balloon, trans-atrial puncture<br /> technique.<br /> Tim Mạch Can Thiệp Bệnh Viện Chợ Rẫy.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đâm kim xuyên vách liên nhĩ là giai đoạn<br /> quan trọng, quyết định việc thành công hay<br /> thất bại của thủ thuật nong van 2 lá xuyên da<br /> qua đường tĩnh mạch. Các điểm mốc giải phẫu<br /> để xác định vị trí đâm kim xuyên vách liên nhĩ,<br /> được Inoue đề xuất ban đầu, đã được Hung cải<br /> tiến sau đó và được hầu hết các thủ thuật viên<br /> áp dụng. Kỹ thuật của Hung dựa vào vị trí đầu<br /> ống thông pigtail đặt trong động mạch chủ để<br /> xác định điểm mốc đâm kim xuyên vách liên<br /> nhĩ. Tuy nhiên, dù có dùng đầu ống thông<br /> pigtail để làm mốc, vị trí đâm kim xuyên vách<br /> liên nhĩ trên thực tế cũng không hoàn toàn<br /> chính xác và vẫn dựa vào kinh nghiệm và kỹ<br /> năng của thủ thuật viên.<br /> Năm 2002 Vahanian có biểu diễn kỹ thuật<br /> xuyên vách liên nhĩ không sử dụng pigtail đặt<br /> trong động mạch chủ để làm điểm mốc trong<br /> phần truyền hình trực tiếp của hội nghị EuroPCR 2002. Do không cần đâm kim động mạch<br /> để luồng ống thông pigtail tới gốc đông mạch<br /> chủ, nên kỹ thuật này có thể làm giảm thời gian<br /> soi, thời gian làm thủ thuật và thời gian bất động<br /> bệnh nhân sau thủ thuật, thuận lợi cho bệnh<br /> nhân hơn. Tuy nhiên chưa có công trình nghiên<br /> cứu nào đánh giá tính khả thi, tính an toàn và<br /> hiệu quả thực sư của kỹ thuật này.<br /> Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá<br /> tính khả thi, tính an toàn, hiệu quả tức thời và<br /> dài hạn của kỹ thuật này trong thực tế tại Khoa<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả, kết hợp tiền cứu và hồi<br /> cứu.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả những bệnh nhân đã được nong<br /> VHL từ tháng 4/2001 đến tháng 12/2003 tại<br /> khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Nhóm 1 gồm các bệnh nhân được nong van 2<br /> lá bằng bóng Inoue với kỹ thuật xuyên vách<br /> liên nhĩ có sử dụng pigtail làm điểm mốc từ<br /> tháng 4-2001, thời điểm chúng tôi bắt đầu triễn<br /> khai nong van 2 lá bằng bóng Inoue, đến tháng<br /> 12-2002. Nhóm 2 gồm những bệnh nhân được<br /> nong van 2 lá với kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ<br /> không sử dụng pigtail từ tháng 1-2003, thời<br /> điểm chúng tôi chuyển sang kỹ thuật không<br /> dùng pigtail, đến tháng 12-2003.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Hẹp van hai lá có triệu chứng hoặc có diện<br /> tích lỗ van < 1cm2.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Có huyết khối ở tâm nhĩ trái.<br /> Tiền sử lấp mạch < 2 tháng.<br /> Kèm hở 2 lá hoặc hở động mạch chủ mức độ<br /> >2/4.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Chỉ số Wilkins > 10 điểm.<br /> <br /> 535<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Các tiêu chí đánh giá<br /> - Áp lực trung bình nhĩ trái được đo trực tiếp<br /> qua ống thông có bóng của Inoue.<br /> - Độ chênh áp qua van 2 lá và áp lực động<br /> mạch phổi được đánh giá dựa vào siêu âm tim<br /> Doppler.<br /> - Diện tích van 2 lá (MVA) được đo bằng<br /> phép đo diện tích (planimetry) trên siêu âm 2D<br /> trục ngắn.<br /> - Đánh giá bộ máy van 2 lá: Các biến đổi về<br /> hình thái của bộ máy van 2 lá được đánh giá<br /> theo thang điểm của Wilkins(28).<br /> - Mức độ hở van trước và sau mỗi lần nong<br /> được đánh giá bằng siêu âm Doppler và khi đánh<br /> giá có hở van 2 lá >2/4 chúng tôi sẽ chụp buồng<br /> thất trái cản quang sau khi nong. Phân độ hở van<br /> của Sellers được sử dụng làm “tiêu chuẩn vàng”<br /> để xác định mức độ hở van sau nong.<br /> - Kết quả thành công: khi diện tích VHL<br /> /diện tích da >1cm2/m2 và/hoặc diện tích VHL<br /> ≥1,5 cm2 và không có hở VHL nặng đi kèm (độ<br /> hở >2/4 và không tăng độ hở so với trước nong 1<br /> độ), và không có biến chứng khác. Kết quả tức<br /> thì là kết quả đạt được trong 24 giờ đầu sau thủ<br /> thuật. Kết quả ngắn hạn là sau 1 năm, trung hạn<br /> là sau 3 năm và dài hạn là sau 5 năm.<br /> - Sống sót không biến cố (biến cố được<br /> định nghĩa là tử vong do mọi nguyên nhân,<br /> thay VHL nong van lại, phân độ chúc năng<br /> NYHA III hoặc IV).<br /> - Tái hẹp sau nong van: khi mất >50% sự gia<br /> tăng MVA hoặc MVA theo dõi 1,8cm2). Nếu kết quả chưa đạt sẽ tăng đường<br /> kính bóng lên 1mm cho tới khi bằng đường kính<br /> lý thuyết là chiều cao bệnh nhân theo dm + 10.<br /> Chúng tôi chỉ tăng đường kính bóng 0,5mm khi<br /> van vôi hóa nhiều hoặc có xuất hiện hở van 2 lá<br /> hoặc tăng độ hở van 2 lá nhưng độ hở còn < 2/4<br /> hoặc khi đường kính bóng vượt quá lý thuyết<br /> nhưng kết quả vẫn chưa đạt. Chúng tôi cũng<br /> ngưng thủ thuật khi đường kính bóng đã vượt<br /> quá 1mm so với đường kính lý thuyết mà MVA<br /> vẫn chưa đạt, khi có hở van 2 lá mới xuất hiện<br /> hoặc tăng độ hở van 2 lá ≥ 2/4.<br /> <br /> Kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không sử dụng<br /> pgtail.<br /> Các bước ở tĩnh mạch đùi hoàn toàn giống<br /> kỹ thuật có dùng pigtail,chỉ bỏ qua giai đoạn<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đâm kim động mạch để đưa pigtail tới van sau<br /> động động mạch chủ. Khi rút ống thông có kim<br /> Brockenbrough từ tĩnh mạch chủ trên xuống,<br /> mũi nhọn ở đốc kim vẫn ở vị trí 4-5 giờ, tới<br /> khoảng giữa bề cao của cung dưới phải bóng<br /> tim, khi có cảm giác đầu ống thông sụp nhẹ<br /> xuống lổ bầu dục thì ngưng.Tay phải đang nắm<br /> đốc kim vừa đấy kim ra ngoài ống thông, vừa<br /> xoay đốc kim thuận chiều kim đồng hồ một góc<br /> nhỏ để mũi nhọn ở đốc kim từ vị trí 4-5 giờ xoay<br /> xuống vị trí 6 giờ. Theo dõi đường áp lực. Nếu<br /> đường áp lực tăng lên và có hình dạng đường<br /> áp lực của nhĩ trái là thành công. Chúng tôi cũng<br /> dùng tư thế chếch phải hoặc nghiêng trái 900 khi<br /> thất bại ở tư thế thẳng. Sau khi đâm kim xuyên<br /> vách liên nhĩ thành công, phần tiếp theo cũng<br /> giống kỹ thuật có dùng pigtail.<br /> <br /> Hình 1: Vị trí đâm kim xuyên vách liên nhĩ theo kỹ thuật của Hung.<br /> quả dài hạn sau nong về mức hở VHL sau nong,<br /> - Theo dõi: Đánh giá lâm sàng và siêu âm<br /> thông liên nhĩ tồn lưu, đánh giá sống sót không<br /> tim được thực hiện sau nong van trước khi bệnh<br /> biến cố, tử vong.<br /> nhân xuất viện, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng trong<br /> năm đầu và hàng năm sau đó để đánh giá kết<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 537<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Xử lý số liệu<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS for<br /> Window 16.0. Để so sánh 2 số trung bình của các<br /> mẫu độc lập có phân phối chuẩn, dùng kiểm<br /> định t (t test). Kiểm định t ghép cặp được dùng<br /> để so sánh những biến định lượng trước và sau<br /> thủ thuật. Sử dụng kiểm định chi bình phương 2<br /> đuôi để so sánh các tỉ lệ. Ngưỡng ý nghĩa là<br /> P