Laser và ứng dụng trong niệu khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> LASER VÀ ỨNG DỤNG TRONG NIỆU KHOA<br /> Nguyễn Tế Kha*, Nguyễn Ngọc Thái*, Nguyễn Lê Hoàng Anh*<br /> <br /> MỞ ĐẦU đã phát hiện ra hàng loạt các chất có khả năng<br /> phát ra bức xạ laser. Ví dụ hỗn hợp khí Heli và<br /> Laser là thuật ngữ viết tắt của cụm từ tiếng Neon là hoạt chất chứa trong buồng cộng hưởng<br /> Anh: Light Amplification by Stimulated of để chế tạo máy laser Heli – Neon (1961), tinh thể<br /> Radiation, dịch theo nghĩa tiếng Việt là: Sự bán dẫn Gallium Arsenid (GaAs) để chế tạo ra<br /> khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ kích thích. laser bán dẫn vào năm 1964, tinh thể Yttrium<br /> Mỗi loại laser phát ra ở một bước sóng đặc Aluminium Garnet (YAG) dùng nó để chế tạo<br /> hiệu, do đó có những ứng dụng khác nhau trong máy Neodym – YAG (1964). Vào năm 1966,<br /> y học. Ở mỗi bước sóng của laser có những đặc người ta đã dùng chất màu pha lỏng khác nhau<br /> trưng riêng của nó về sự hấp thụ, dẫn truyền và để tạo ra laser màu (11).<br /> hiệu ứng sinh học. Tùy thuộc vào ý đồ điều trị<br /> Năm 1962, Robert Hall phát minh ra loại<br /> mà người thầy thuốc cần lựa chọn một loại bước laser bán dẫn hay diode.<br /> sóng thích hợp (thực chất một loại laser thích<br /> Năm 1964 Kumar Patel cho ra đời laser C02.<br /> hợp) cho điều trị.<br /> Năm 1966, Parsons sử dụng laser hồng ngọc<br /> Chỉ một thời gian ngắn sau khi ra đời, laser<br /> ở chế độ phát xung ngắt quãng (pulsed), ông là<br /> đã trở nên một phương pháp điều trị yêu thích<br /> nhà niệu khoa đầu tiên thử nghiệm laser trên<br /> được chọn lựa bởi tính chất ưu việt. Tia laser đã<br /> bàng quang chó, hai năm sau Muvany cố gắng<br /> được ứng dụng rộng rãi trong ngoại khoa từ rất<br /> bắn vỡ sạn niệu cũng với laser hồng ngọc.<br /> nhiều năm qua.Trong lĩnh vực ngoại tiết niệu, tia<br /> laser cũng có vai trò quan trọng trong phẫu thuật Kể từ đó, đã có rất nhiều thế hệ laser mới ra<br /> như laser CO2, Holmium, KTP và thế hệ mới đời và được ứng dụng vào y khoa để phục vụ lợi<br /> nhất là Thulium. ích của con người.<br /> <br /> LỊCH SỬ PHẪU THUẬT LASER Các nhà phẫu thuật thường quan tâm đến<br /> bốn đặc điểm chính của laser là nhiệt độ, cơ học,<br /> Xuất phát từ ý tưởng của Albert Einstein ánh sáng và khả năng hàn gắn mô. Đến nay,<br /> năm 1917 về phát xạ kích thích. Năm 1954, nhà laser đã thâm nhập vào hầu các lĩnh vực khoa<br /> vật lý Mỹ Townes và hai nhà vật lý Liên Xô là học và đời sống như y khoa, quân sự. Ứng dụng<br /> Prokhorov và Basov cùng đồng thời công bố các laser trong y học được phát triển không ngừng<br /> công trình độc lập về việc phát hiện ra nguyên lý với sự xuất hiện một chuyên ngành mới của y<br /> laser dựa trên sự khuếch đại ánh sáng bằng phát học, đó là chuyên ngành laser y học và laser<br /> xạ cưỡng bức và giải thưởng Nobel đã được trao ngoại khoa (Laser Medicine and Surgery).<br /> cho ba nhà khoa học này vào năm 1964(11).<br /> CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG VÀ CẤU TẠO CƠ<br /> Năm 1960, nhà vật lý người Mỹ là Maiman.T<br /> BẢN CỦA LASER<br /> đã thành công trong việc chế tạo ra máy laser<br /> đầu tiên trên thế giới có thể nhìn thấy được bằng Cơ chế và cấu tạo(2)<br /> mắt thường, trên cơ sở sử dụng oxit nhôm tinh Eistein sử dụng hai nguyên lý vật lý cơ bản<br /> khiết có pha ion Crom gọi là laser hồng ngọc trong lý thuyết laser của ông(25):<br /> (Ruby). Chùm ánh sáng đi qua gói năng lượng được<br /> Sau thành công của Maiman.T, các nhà vật lý gọi là quang tử (photon).<br /> <br /> * Khoa Niệu Bệnh viện Bình Dân.<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS.Nguyễn Tế Kha ĐT: 0938898659 Email: nguyentekha64@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 1<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Hầu hết các nguyên tử hoặc phân tử tồn tại yếu cường độ ánh sáng, phát xạ tự do và phát xạ<br /> tự nhiên ở tình trạng “năng lượng đáy, hoặc cưỡng bức lại làm tăng cường độ ánh sáng.<br /> năng lượng thấp” Eo (ground , low-energy<br /> state).<br /> Tuy nhiên, có tỷ lệ nhỏ của nguyên tử tự<br /> nhiên tồn tại ở bất kỳ thời gian mong muốn nào<br /> đó trong mức độ năng lượng cao, riêng biệt ( E1,<br /> E2, En), đây là các nguyên tử ở dạng năng lượng<br /> kích thích.<br /> Các electron tồn tại ở các mức năng lượng<br /> riêng biệt trong một nguyên tử, các mức năng<br /> lượng này tương ứng với các quỹ đạo riêng biệt<br /> Hình 1: Cấu tạo cơ bản và cơ chế hoạt động của laser<br /> của electron quay xung quanh hạt nhân. Các<br /> (nguồn Encyclopedia)<br /> electron bên ngoài sẽ có mức năng lượng cao<br /> hơn các electron bên trong. Những đặc điểm của tia laser<br /> Dưới tác động của hiệu điện thế cao, nhiệt Bản chất của laser là nguồn ánh sáng đặc<br /> độ, hoặc năng lượng ánh sáng các electron ở tình biệt, những tính chất sau đây không có trong<br /> trạng năng lượng đáy sẽ di chuyển lên mức năng ánh sáng thường.<br /> lượng cao và ngược lại tạo nên trạng thái đảo Độ định hướng cao<br /> nghịch của các electron (population inversion). Ở Tia laser phát ra hầu như dưới dạng chùm<br /> mức năng lượng cao, các electron sẽ giải phóng ánh sáng song song. Tuy vậy, do ảnh hưởng<br /> năng lượng một cách tự phát ở dạng hạt ánh nhiễu xạ ở các biên chùm tia mà tia laser phát ra<br /> sáng (photon) hoặc sóng điện từ (EM: với một góc mở hết sức nhỏ, cỡ vài phút góc (1<br /> electromagnetic wave), sau đó trở về tình trạng phút góc = 1/60 độ góc) và có thể đạt tới vài giây<br /> năng lượng đáy ban đầu. góc(12).<br /> Quá trình này tiếp diễn khi hạt photon cùng Tính đơn sắc cao<br /> bước sóng đập vào một nguyên tử kích thích Độ đơn sắc của nguồn sáng được hiểu là<br /> (En) khác sẽ kích thích electron ở nguyên tử này chùm sáng đó có một mầu và khả năng tập trung<br /> rơi xuống tiếp, sinh ra thêm các photon cùng tần năng lượng vào một màu ấy. Những máy quang<br /> số, cùng pha (frequency, phase) và cùng hướng phổ có thể cho ta ánh sáng một màu với độ tinh<br /> bay, tạo nên một phản ứng dây chuyền khuếch tương đương với laser nhưng lại thua kém laser<br /> đại chùm ánh sáng. Các hạt photon bị phản xạ cỡ 1 tỷ lần về độ tập trung năng lượng. Mặt trời<br /> qua lại nhiều lần trong vật liệu, nhờ các gương cho năng lượng rất lớn, nhưng lại rải trên nhiều<br /> để tăng hiệu suất khuếch đại ánh sáng. Một số màu. Tính đơn sắc có ý nghĩa hết sức quan trọng<br /> photon thoát ra ngoài nhờ một gương bán mạ ở trong điều trị(12).<br /> đầu vật liệu, đó chính là tia laser.<br /> Tính kết hợp của các photon trong chùm tia<br /> Trong một tia laser, nguồn năng lượng<br /> laser<br /> thường được sử dụng là điện năng hoặc đèn<br /> chiếu bức xạ. Điều này được hiểu là các photon phát ra<br /> trong chùm tia laser đều giống hệt nhau, một sự<br /> Trong một môi trường truyền sáng, khi chiếu<br /> giống hệt không có gì có thể so sánh nổi. Độ nhịp<br /> vào một chùm ánh sáng đơn sắc, có 3 hiện tượng<br /> nhàng càng cao thì tính kết hợp càng lớn, còn<br /> xảy ra đồng thời đó là: quá trình hấp thụ làm suy<br /> trong trường hợp các photon hoạt động một<br /> cách hỗn loạn thì tính kết hợp bằng không. Nhờ<br /> <br /> <br /> 2 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> có tính kết hợp của laser mà trong y học cũng Bảng 1: Một số thông số vật lý cần nắm vững trong<br /> như công nghệ, nó được ứng dụng vào những vật lý laser(25).<br /> kỹ thuật tinh vi nhất(12). Các thông số Ký hiệu Đơn vị<br /> Bước sóng laser  1 = 1000 nm<br /> CẤU TRÚC ĐIỂN HÌNH CỦA MỘT MÁY (λ) nm 1nm = 1000 pm<br /> LASER f 1 pm =1000 Femtomet<br /> A 1A<br /> Cấu trúc Công suất P W<br /> 2<br /> Cấu trúc điển hình của một máy laser gồm 3 Mật độ công suất D W/cm<br /> thành phần: Năng lương J<br /> 2<br /> Mật độ năng W J/cm<br /> Hoạt chất laser. lượng<br /> Nguồn nuôi. Hệ quang dẫn(25)<br /> Buồng cộng hưởng. Thông thường, có 3 loại hệ dẫn tia.<br /> Thông thường, trong y khoa chúng ta rất ít Bộ phận rải tia<br /> khi phải tác động vào những yếu tố này của thiết<br /> Thường là một thấu kính phân kỳ, được lắp<br /> bị laser. Điều mà chúng ta quan tâm là hệ quang<br /> trực tiếp vào đầu ra của chùm tia. Sự mất mát<br /> dẫn và lựa chọn các thông số thích hợp với mục<br /> năng lượng qua các thấu kính này là thấp nhất.<br /> đích chẩn đoán và điều trị.<br /> Bộ phận rải tia này thường được lắp ở các máy<br /> Laser có thể phát ở chế độ liên tục hoặc chế laser dùng trong vật lý trị liệu. Có thể điều chỉnh<br /> độ xung ngắt quảng với độ dài xung cỡ micro mật độ công suất thông qua khoảng cách giữa<br /> giây (1ms = 1/1000 giây), cỡ nano giây (1ns – 1/tỷ máy phát và tổn thương cần được chiếu(25).<br /> giây) hoặc loại xung cực ngắn cỡ pico giây (1 ps =<br /> 1/1000 tỷ giây).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Vị trí của các laser y học trong thang bước sóng của sóng điện từ (Nguồn: www.laser-Professionals.com)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 3<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> Khớp quang cơ Một khi nước đã hoàn toàn bị bốc hơi ra khỏi<br /> mô bướu, nhiệt độ sẽ tăng lên rất nhanh, sự đốt<br /> Đây là một hệ dẫn truyền năng lượng nhờ<br /> các thấu kính được gắn rất chính xác trên 6 – 7 cháy mô (carbonization) sẽ diễn ra ở 2500C, và<br /> trục khuỷu khác nhau, tạo nên một cánh tay cuối cùng, sự bốc hơi (vaporization) sẽ diễn ra ở<br /> khớp uyển chuyển, cho phép dẫn chùm tia laser 3000C(13).<br /> tới mọi hướng mà chiều dài cánh tay khớp cho Tác dụng cơ học (mechanical effect) được<br /> phép. Sự tiêu hao năng lượng trên hệ dẫn truyền biểu hiện khi sử dụng laser để tán sỏi. Các chùm<br /> này là thấp so với dẫn truyền bằng quang sợi, nó photon ánh sáng sẽ được tập trung khẩn cấp ở<br /> rất cần thiết trước hết đối với laser C02, sau đó là bề mặt viên sỏi và tạo nên các bong bóng<br /> laser Ruby và laser Nd – YAG có lúc cũng được plasma, các bong bóng này lan rộng nhanh<br /> dẫn truyền bằng khớp quang cơ(25). chóng và hoạt động như sóng âm thanh phá vỡ<br /> sỏi dọc trên đường ứng suất cơ học (stress line)<br /> Quang sợi<br /> của nó(17).<br /> Đó là dây quang dẫn được chế tạo dựa<br /> Tác dụng quang hóa ánh sáng dùng để kích<br /> trên hiệu ứng phản xạ toàn phần, khiến cho tia<br /> hoạt các phân tử hoặc các thuốc đặc biệt.<br /> sáng chỉ có thể đi trong lòng ống mà không<br /> thoát ra ngoài. Vì hiệu ứng phản xạ toàn phần Cuối cùng là tác dụng hàn gắn mô (tissue-<br /> phụ thuộc vào bước sóng, nên các loại quang welding). Tác dụng này được thực hiện khi ánh<br /> sợi hiện nay thường được dùng cho các loại sáng được tập trung ở bước sóng đặc biệt sẽ tạo<br /> như: laser Heli – Neon, laser hơi đồng, laser nên các liên kết ngang giữa các phân tử collagen<br /> màu, laser Nd – YAG. Sự mất mát năng lượng dưới tác động của các chất xúc tác như<br /> trên hệ dẫn truyền là đáng kể, chưa kể đến albumin(13).<br /> đường kính của dây có loại lại rất nhỏ cỡ 400 – CÁC LOẠI LASER TRONG Y KHOA<br /> 600 micromet và sự lắp đặt đồng trục lại là<br /> việc rất khó khăn. Trên tất cả những điều đó<br /> Laser hồng ngọc<br /> chính là ý nghĩa của nó trong y học. Nhờ có hệ Là loại laser nhìn thấy được phát hiện đầu<br /> quang sợi ta có thể tiến hành phẫu thuật nội tiên trên thế giới. Hoạt chất là tinh thể<br /> soi một cách tinh tế, có thể tiến hành các kỹ Alluminium có gắn những ion Crom. Laser này<br /> thuật ngoại khoa can thiệp tối thiểu, có thể phát ra màu đỏ ruby ở bước sóng 694nm. Laser<br /> luồn vào trong mạch máu trong kỹ thuật tạo ruby được dùng chủ yếu trong điều trị bướu sắc<br /> hình mạch và luồn bức xạ laser Heli – Neon tố da hoặc tẩy các vết xăm, tẩy lông. Laser này<br /> chiếu vào trong máu để điều trị nhiều bệnh không có vai trò trong niệu khoa.<br /> hiểm nghèo(25). Laser CO2<br /> Các tác dụng quan trọng của laser trong Tia laser này không nhìn thấy được, phát ra<br /> phẫu thuật ở bước sóng 10600nm. Laser này có thể đốt cầm<br /> Các nhà phẫu thuật thường quan tâm đến máu các mạch máu có đường kính nhỏ hơn<br /> bốn tác dụng chính của laser là nhiệt độ, cơ học, 0,5mm.<br /> tính chất quang hóa ánh sáng và khả năng hàn Laser Neodymium: Yttrium-Alumium-<br /> gắn mô. Tác dụng được sử dụng nhiều nhất Garnet (YAG)<br /> chính là nhiệt năng của laser. Nhiệt năng laser Bước sóng laser này 1064nm cho phép xuyên<br /> làm biến tính (denaturation) protein ở khoảng thấu mô khoảng 10mm. Người ta sử dụng laser<br /> 42-650C. Tĩnh mạch và động mạch co lại ở 700C. này để cầm máu hoặc tán sỏi.<br /> Tế bào bị mất nước ở 1000C.<br /> <br /> <br /> <br /> 4 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> Laser KTP (potassium-titanyl-phosphate) Laser Erbrium<br /> Tia laser phát ra màu xanh nên cũng được Laser này đang được nghiên cứu để thay thế<br /> gọi là Green light laser, phát ra ở bước sóng cho Holmium. Các nghiên cứu cho rằng laser<br /> 532nm, vì thế khả năng xuyên thấu mô không này cắt xẻ niệu đạo, niệu quản chính xác hơn<br /> bằng Nd:YAG. Laser này thường được sử dụng laser Holmium. Laser Erbrium có thể là chọn lựa<br /> để cắt, xẻ, hoặc lấy mô ra bởi sự tiện lợi khi có tốt để thay thế dao lạnh. Ngoài ra, laser Erbrium<br /> thể đưa dây quang vào ống nội soi. Bất lợi của cũng hiệu quả hơn laser Holmium khi sử dụng<br /> laser này là nó đốt bốc hơi toàn bộ mô bướu nên tán sỏi cứng như sỏi Oxalate.<br /> không thể làm xét nghiệm mô học được, ngoài ra Laser Thulium<br /> trong khi mổ, phẫu thuật viên cần phải mang<br /> Là loại laser thế hệ mới nhất, với bước sóng<br /> kính bảo vệ mắt.<br /> 2013nm, laser này có thể được hấp thụ tốt nhất<br /> Trong những năm 2004-2006, Nguyễn Tuấn trong môi trường nước (λ= 1940nm), độ xuyên<br /> Vinh đã thực hiện phẫu thuật cắt đốt bướu lành thấu 0,5mm, chính vì ưu điểm vật lý này mà<br /> tuyến tiền liệt bằng laser KTP tại trung tâm chẩn laser Thulium là chọn lựa tuyệt vời cho các phẫu<br /> đoán y khoa thành phố Hồ Chí Minh. thuật cắt các mô mềm vì khả năng cắt đốt bốc<br /> Laser màu hơi và cầm máu.<br /> Môi trường hoạt chất là chất lỏng, chất ỨNG DỤNG LASER TRONG NGOẠI<br /> thường được sử dụng là Coumarin, laser phát ra TIẾT NIỆU<br /> ở bước sóng 504nm, ít được sử dụng trong niệu<br /> khoa. Điều trị ung thư bàng quang<br /> Laser được ứng dụng lần đầu tiên trong<br /> Laser Alexandrite<br /> phẫu thuật tiết niệu được báo cáo bởi Staehleret<br /> Bước sóng từ 380-830nm, thường sử dụng<br /> và cộng sự vào năm 1978(23).<br /> điều trị các u sắc tố.<br /> Tổng tỷ lệ biến chứng đã được báo cáo khác<br /> Laser diode bán dẫn nhau, từ 5,1% đến 43%. Tỷ lệ nhiễm trùng<br /> Loại thông dụng nhất là Gallium-Arsen có đường tiểu có khi lên đến 24%, xuất huyết (2,8-<br /> bước sóng 890nm. Laser này thường được sử 8%), xuất huyết cần truyền máu (0,9-13%) và<br /> dụng để cầm máu trong mô. thủng bàng quang (1,3-5%)(15). Việc sử dụng tia<br /> Laser Nitrogen laser Holmium lấy trọn bướu và gửi giải phẫu<br /> bệnh có thể giúp đánh giá giai đoạn và độ biệt<br /> Với bước sóng 337nm, laser này thường<br /> hóa(14). Tại thời điểm này, không có đủ dữ liệu để<br /> dùng để chẩn đoán bướu niệu mạc bàng quang<br /> dự đoán tỷ lệ tiến triển bướu. Nhưng dựa trên<br /> trong kỹ thuật phát huỳnh quang tự động.<br /> dữ liệu có sẵn, tỉ lệ tái phát sau khi sử dụng laser<br /> Laser Holmium: yttrium-alumium-garnet Holmium trong ung thư bàng quang xuất<br /> (Ho:YAG) hiện tương tự, hoặc thấp hơn, so với cắt đốt nội<br /> Người ta sử dụng nguyên tố đất hiếm soi bướu bàng quang.<br /> Holmium để hấp thụ tinh thể YAG rồi tạo nên Hiện tại, laser Thulium cũng được áp dụng<br /> laser ở bước sóng 2150nm. Laser này thường rộng rãi để cắt đốt nội soi bướu bàng quang. Kết<br /> được phát xung ngắt quãng (pulse), rất thích quả ban đầu rất tốt trên lâm sàng.<br /> hợp để tán sỏi đường tiết niệu. Đây là loại<br /> Trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc<br /> laser dùng để tán sỏi phổ biến và hiệu quả<br /> nhất hiện nay. Cắt thận bán phần<br /> Kẹp rốn thận trong trường hợp của nội soi<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 5<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> cắt thận một phần là cần thiết để tạo ra một phẫu gây hẹp không phải từ bên ngoài chèn ép vào<br /> trường không chảy máu trong cắt thận. Tuy bể thận niệu quản, bể thận không giãn lớn, có<br /> nhiên, kẹp rốn thận tăng thời gian thiếu máu khả năng đặt thông niệu quản lưu, chức năng<br /> nóng và làm giảm chức năng thận. Công nghệ thận dưới 20%, và sỏi thận cùng bên. Các báo<br /> laser một giải pháp thay thế đầy hứa hẹn để đạt cáo có tỷ lệ thành công khá cao, khoảng 80%,<br /> được mục đích cắt bỏ khối bướu, độ kín của đài thậm chí kết quả còn cao hơn đối với các bác sĩ<br /> bể thận, cầm máu chủ mô và mạch máu thận niệu khoa có kinh nghiệm. Tỷ lệ thành công<br /> một cách nhạy cảm với thời gian ngắn ngủi quí kém hơn đã được báo cáo trong trường hợp<br /> báu, có hoặc không có kẹp rốn thận. nguyên nhân gây thận ứ nước từ bên ngoài và<br /> Trong năm 1986, một báo cáo cắt thận bán chức năng thận kém(2,18).<br /> phần không cần kẹp cuốn của Malloy sử dụng Kỹ thuật này là phương pháp ít xâm lấn, mất<br /> laser Nd:YAG trong điều trị 3 bệnh nhân cao máu tối thiểu, giảm thời gian nằm viện, ít đau<br /> tuổi với ung thư tế bào sáng trên thận đơn độc. sau phẫu thuật và có thể là một trong những lựa<br /> Laser Nd:YAG sử dụng cùng với phẫu chọn điều trị tốt nếu đúng chỉ định. Khi so sánh<br /> thuật mổ mở kinh điển, không kẹp động mạch với các phương pháp khác (ví dụ như nong bằng<br /> thận và kết quả về ung thư học là tốt trong cả ống thông có bóng, xẻ bằng dao đốt điện hoặc<br /> ba trường hợp(9). dao lạnh), xẻ bằng laser được báo cáo là có tỷ lệ<br /> thành công tương tự hoặc cao hơn, tỷ lệ biến<br /> Gần đây, kinh nghiệm sơ bộ với cắt thận bán<br /> chứng thấp hơn(16).<br /> phần bằng robot sử dụng laser không cần kẹp<br /> cuốn đã được báo cáo trên hai bệnh nhân. Phẫu Trong phẫu thuật hẹp niệu đạo<br /> thuật bằng robot với laser KTP được thử nghiệm Tỷ lệ thành công của laser trong điều trị chít<br /> lần đầu tiên. Với tia laser xanh này, năng lượng hẹp niệu đạo được báo cáo 100% trong những<br /> được sử dụng lên đến 50 W, mức độ xuất huyết trường hợp lựa chọn. Chít hẹp niệu đạo đoạn<br /> không nhiều, độ sâu của thương tổn nhiệt được ngắn có tỷ lệ thành công cao. Tuy nhiên, chít<br /> ước tính là khoảng 1 mm, không xảy ra biến hẹp niệu đạo dài (>1.5 cm) hoặc tái phát được<br /> chứng nặng đã được báo cáo(1). báo cáo kém hiệu quả hơn.<br /> Cắt tuyến tiền liệt tận gốc bảo vệ thần kinh Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh<br /> cương hiệu quả của laser Nd:YAG với xẻ lạnh thông<br /> Một báo cáo sử dụng laser Nd: YAG (bước thường trong điều trị hẹp niệu đạo có chiều dài<br /> sóng 1064 nm, chế độ phát xung liên tục) để 0.3-2.4cm thì điều trị laser giảm đáng kể xác suất<br /> phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt tuyến tiền liệt thất bại và tái phát hẹp(8).<br /> tận gốc bảo vệ thần kinh cương trên 5 bệnh Trong phẫu thuật điều trị sỏi đường tiết<br /> nhân ung thư tuyến tiền liệt. Kết quả cho thấy niệu<br /> số lượng máu mất là tối thiểu, thời gian bóc<br /> Nội soi tán sỏi ngược dòng bằng laser được<br /> tách nhanh chóng và mức độ tổn thương mô<br /> sử dụng rộng rãi như là một điều trị sỏi trên<br /> xung quanh ước tính trung bình là 687µm đã<br /> đường tiết niệu. Laser là nguồn năng lượng lý<br /> được ghi nhận(4).<br /> tưởng thích hợp cho phẫu thuật nội soi ngược<br /> Phẫu thuật nội soi ngược dòng điều trị hẹp dòng hoặc lấy sỏi thận qua da(24).<br /> khúc nối bể thận niệu quản, hẹp niệu quản Tỷ lệ tán sỏi thành công trung bình lớn hơn<br /> Kinh nghiệm ban đầu điều trị hẹp khúc 90%(22).<br /> nối bể thận niệu quản với tia laser bắt đầu Đối với laser Ho:YAG laser, nguy cơ thủng<br /> những năm 1990(21). Chỉ định tối ưu cho điều niệu quản trong quá trình tán sỏi không đáng<br /> trị: chiều dài đoạn hẹp < 2 cm, nguyên nhân<br /> <br /> <br /> 6 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> kể vì độ sâu của tổn thương nhiệt là 0.5-1mm, 15.000wat khi phát xung từng đợt vì thế laser<br /> để tránh tổn thương niệu quản khoảng cách Holmium chỉ thích hợp để tán sỏi(6).<br /> giữa đầu của sợi quang và niệu quản là lớn Laser Thulium trong điều trị bướu lành<br /> hơn 1 mm(20).<br /> tuyến tiền liệt<br /> Đối với sỏi cứng và nằm tại các vị trí khó tiếp<br /> Năng lượng laser Thulium phát ra từ bước<br /> cận (ví dụ như sỏi đài dưới), có thể được điều trị<br /> sóng 2013nm ở chế độ liên tục (continuous-<br /> bằng cách sử dụng bán dẫn mỏng 150 đến 200<br /> wave). Ngược với cơ chế của laser Holmium là<br /> µm của laser Nd: YAG là kết hợp của laser rắn<br /> sự phản chiếu ánh sáng từ đèn, các ion Thulium<br /> và thuốc nhuộm. Trong các nghiên cứu(10) so<br /> được kích thích trực tiếp từ laser diode năng<br /> sánh Ho: YAG với Nd: YAG thì Nd: YAG kém<br /> lượng cao.<br /> hiệu quả hơn về khả năng tán vụn sỏi và không<br /> Mặc dù laser đã được ứng dụng trong y<br /> hiệu quả đối với sỏi cystine(3).<br /> khoa từ nhiều năm qua, tuy nhiên chỉ mới vài<br /> Laser Holmium hoạt động thông qua cơ chế<br /> năm gần đây, y khoa mới áp dụng laser trong<br /> ánh sáng nhiệt, liên quan đến việc trực tiếp hấp<br /> phòng mổ để cắt mô và bốc hơi bướu. Laser<br /> thụ năng lượng laser của đá. Sự vắng mặt của<br /> Thulium có 2 đặc điểm thích hợp hơn với mô<br /> bước sóng mạnh mẽ trong tia laser Holmium<br /> mềm là tính chất hấp thu trong mô mềm và môi<br /> tránh hiện tượng đẩy sỏi. Laser Holmium được<br /> trường nước cao hơn gấp 2,5 lần so với laser<br /> hấp thụ bởi hấu hết các loại sỏi.<br /> Holmium, đặc tính thứ hai ưu việt hơn<br /> LASER TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU LÀNH Holmium là chế độ phát liên tục(7).<br /> TUYẾN TIỀN LIỆT Vì bước sóng của nó ngắn hơn một chút so<br /> Laser KTP (potassium-titanyl-phosphate). với laser Holmium (2013 so với 2140nm) nên độ<br /> xuyên mô giảm bớt 250mcm. Với những đặc tính<br /> Còn gọi là green light laser vì phát ra tia sáng<br /> vật lý như vậy cho phép Thulium cắt xẻ mô nhẹ<br /> xanh lá cây ở bước sóng 532nm với độ xuyên<br /> nhàng, đốt bốc hơi tốt và cầm máu tuyệt vời. Sự<br /> thấu mô khoảng 2mm. Đích màu của laser này<br /> hiện diện khắp nơi của phân tử nước như là cái<br /> chủ yếu là Hemoglobin và một số lượng rất ít<br /> đích màu (target chromophore) để tương tác với<br /> nước trong mô vì thế laser này sẽ làm bốc hơi rất<br /> laser Thulium khi phẫu thuật. Nước giữ lại đặc<br /> tốt loại mô bướu nào có nhiều máu, ngược lại<br /> tính hấp thu của nó khi tia laser đạt đến điểm sôi<br /> mô nào có ít mạch máu thì laser này hoạt đông<br /> (boiling point) và làm mô bốc hơi. Phần mô còn<br /> không hiệu quả. Ngoài ra, khi phẫu thuật với<br /> lại sau khi tia laser đi qua sẽ được bao phủ bởi<br /> laser KTP, bác sĩ phẫu thuật cần phải mang kính<br /> một bề mặt kết tụ đông đặc, đó là phần mô sẽ<br /> để bảo vệ mắt.Khi cần lấy mẫu giải phẫu bệnh<br /> làm nhiệm vụ cầm máu.<br /> lý, loại laser này cũng không đáp ứng được.<br /> KẾT LUẬN<br /> Holmium:YAG laser<br /> Laser Holmium có tính vật lý ưu việt là hấp Sự ra đời và phát triển của laser trong y học<br /> thu rất tốt trong môi trường nước với bước sóng nhất là trong lãnh vực ngoại khoa đã làm nên<br /> 2123nm và độ xuyên mô khoảng 0,05-0,8mm.Cơ một cuộc cách mạng thật sự trong chẩn đoán và<br /> chế tác động của nó là nhiệt bức xạ điều trị.<br /> (photothermy) vì thế để đạt hiệu quả tối ưu cần Trong niệu khoa, tia laser đã góp phần cải<br /> sự tiếp xúc trực tiếp giữa tia laser và mô thiện và nâng tầm các phương pháp điều trị cổ<br /> bướu.Có hai kỹ thuật thường áp dụng là bóc điển làm cho các phương pháp này ngày càng<br /> bướu (HoLEP) và cắt đốt bướu (HoLAP).Năng trở nên hoàn hảo hơn nhất là trong vấn đề cắt<br /> lượng cực đại của Holmium có thể đạt đến 5.000-<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 7<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> đốt nội soi bướu lành tuyến tiền liệt và tán sỏi 10. Marguet CG, Sung JC, Springhart WP, L'Esperance JO, Zhou<br /> S, Zhong P, et al (2005), “In vitro comparison of stone<br /> nội soi đường tiết niệu. retropulsion and fragmentation of the frequency doubled,<br /> Mặc dù có nhiều nghiên cứu báo cáo rằng, double pulse nd:yag laser and the holmium:yag laser”, The<br /> Journal of urology, (173), pp.1797-800.<br /> giá trị của phương pháp cắt đốt nội soi bằng 11. Markolf HN (2007), “Laser-Tissue Interactions Fundamentals<br /> laser cũng chỉ tương đương như phương pháp and Applications”, Germany: Springer, p. 1-7.<br /> 12. Markolf HN (2007), “Light and Matter”,. Laser-Tissue<br /> cắt đốt nội soi cổ điển.Tuy nhiên sự phát triển<br /> Interactions Fundamentals and Applications”, Germany:<br /> của phương pháp này đã ở mức độ trên toàn thế Springer, p. 9-43.<br /> giới và được hầu hết các nhà niệu khoa đón 13. Markolf HN, “ Interaction mechanisms”,. Laser-Tissue<br /> Interactions Fundamentals and Applications”, Germany:<br /> nhận một cách nhiệt tình cho thấy giá trị của Springer, p. 45-149.<br /> phương pháp này thực sự vượt bậc nếu so sánh 14. Muraro GB, Grifoni R, Spazzafumo L (2005), “Endoscopic<br /> với các phương pháp điều trị khác. therapy of superficial bladder cancer in high-risk patients:<br /> Holmium laser versus transurethral resection”, Surgical<br /> Laser Thulium đã và đang chứng minh vai technology international, (14), pp.222-6.<br /> 15. Nieder AM, Meinbach DS, Kim SS, Soloway MS (2005),<br /> trò của nó không những trong điều trị ngoại<br /> “Transurethral bladder tumor resection: intraoperative and<br /> khoa bướu lành tuyến tiền liệt mà còn trong postoperative complications in a residency setting”, The<br /> nhiều phẫu thuật niệu khoa khác ở mức độ toàn Journal of urology, (174), pp.2307-9.<br /> 16. Ponsky LE, Streem SB (2006), “Retrograde endopyelotomy: a<br /> cầu. comparative study of hot-wire balloon and ureteroscopic<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO laser”, Journal of endourology / Endourological Society, (10),<br /> 1. Anderson JK, Baker MR, Lindberg G, Cadeddu JA (2007), pp.823-6.<br /> “Large-volume laparoscopic partial nephrectomy using the 17. Ranan DasGupta NH (2010) “Lasers and Urinary Calculi.<br /> potassium-titanyl-phosphate (KTP) laser in a survival porcine New Technologies in Urology”, United Kingdom: Springer;<br /> model”, European urology, (51), pp.749-54. 2010. p. 67-70.<br /> 2. Biyani CS, Cornford PA, Powell CS (2000), “Ureteroscopic 18. Renner C, Frede T, Seemann O, Rassweiler J. (1998), “Laser<br /> endopyelotomy with the Holmium:YAG laser. mid-term endopyelotomy: minimally invasive therapy of ureteropelvic<br /> results”, European urology, (38), pp.139-43. junction stenosis”, Journal of endourology / Endourological<br /> 3. Dubosq F, Pasqui F, Girard F, Beley S, Lesaux N, Gattegno B et Society. (12), pp.537-44.<br /> al (2006), “Endoscopic lithotripsy and the FREDDY laser: 19. Rosemberg SK (1985), “Clinical experience with carbon<br /> initial experience”, Journal of endourology / Endourological dioxide laser in renal surgery”, Urology, (25), pp.115-8.<br /> Society, (20), pp.296-9. 20. Santa-Cruz RW, Leveillee RJ, Krongrad A (1998), “Ex vivo<br /> 4. Gianduzzo TR, Chang CM, El-Shazly M, Mustajab A, Moon comparison of four lithotripters commonly used in the ureter:<br /> DA, Eden CG (2007), “Laser nerve-sparing laparoscopic what does it take to perforate?”, Journal of endourology /<br /> radical prostatectomy: a feasibility study”, British Journal of Endourological Society, (12), pp.417-22.<br /> Urology international, (99), pp.875-9. 21. Singal RK, Denstedt JD, Razvi HA, Chun SS (1998),<br /> 5. Gilling PJ, Cass CB, Cresswell MD, Fraundorfer MR (1996), “Holmium:YAG laser endoureterotomy for treatment of<br /> “Holmium laser resection of the prostate: preliminary results ureteral stricture”, Urology, (50), pp.875-80.<br /> of a new method for the treatment of benign prostatic 22. Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, Nott L, Razvi H, Denstedt<br /> hyperplasia”, Urology, (47), pp.48-51. JD (2002), “Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary<br /> 6. Gross AJ, Herrmann TRW (2007) “History of laser”. World J tract calculi in 598 patients”, The Journal of urology, (167),<br /> Urol 2007.25: 217-220. pp.31-4.<br /> 7. Herrman TRW, Evangelos N. Liatsikos, Nagele U, Traxer O, 23. Staehler G, Schmiedt E, Hofstetter A (1978), “Destruction of<br /> Merseburger SA (2012) “EAU guideline on laser technologies. bladder neoplasms by means of transurethral neodym-YAG-<br /> European Urology 61 pp 783-795”. laser coagulation”, Helvetica chirurgica acta, (45), pp.307-11.<br /> 8. Jablonowski Z, Kedzierski R, Miekos E, Sosnowski M (2010), 24. Sun Y, Gao X, Zhou T, Chen S, Wang L, Xu C, et al (2009), “70<br /> “Comparison of neodymium-doped yttrium aluminum W holmium: yttrium-aluminum-garnet laser in percutaneous<br /> garnet laser treatment with cold knife endoscopic incision of nephrolithotomy for staghorn calculi”, Journal of endourology<br /> urethral strictures in male patients”, Photomedicine and laser / Endourological Society, (23), pp.1687-91.<br /> surgery, (28), pp.239-44. 25. Vũ Công Lập và Đỗ kiên Cường (2008), “Laser và thiết bị laser<br /> 9. Malloy TR, Schultz RE, Wein AJ, Carpiniello VL (1986), dùng trong y học”, Đại Cương Về Laser y học và Laser Ngoại<br /> “Renal preservation utilizing neodymium:YAG laser”, Khoa 2 ed, NXB Y Học TP.HCM, tr. 14-22.<br /> Urology, (27), pp.99-103.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 8 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br />