lỗi cấp cứu nhi: phần 2

Group Cập nhật kiến thức Y khoa<br /> <br /> 165<br /> <br /> Bài 76 - Đừng quên kháng sinh dự phòng viêm nội tâm<br /> mạc cho những BN mắc bệnh tim<br /> Sarika Joshi MD<br /> Nên làm gì?<br /> Dự phòng kháng sinh cho bệnh nhân bị một số bệnh tim (ví<br /> dụ: thâp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh tim bẩm sinh<br /> (CHD: congenital heart disease)) là một phần của điều trị tiêu chuẩn<br /> ở hầu hết các quốc gia phát triển. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn<br /> (IE: Infective endocarditis) ít phổ biến ở trẻ em hơn người lớn. Mặc<br /> dù tỷ lệ thấp bệnh ở các nước phát triển đã giảm, nhưng dường như<br /> tỷ lệ IE ở trẻ em đã tăng lên, một phần là do cải thiện khả năng sống<br /> của những trẻ có nguy cơ cao, như có CHD và đang được đặt ống<br /> tĩnh mạch bên trong. Ở các nước phát triển, CHD là yếu tố nguy cơ<br /> phổ biến nhất đối với IE.<br /> Tổn thương nội tâm mạc là yếu tố khởi đầu cho IE. Ở trẻ em<br /> bị CHD, lực ép mạnh từ dòng máu có tốc độ cao bất thường có thể<br /> phá huỷ nội tâm mạc. Ngoài ra, tổn thương có thể là do chấn thương<br /> gây ra bởi catheter. Một cục máu đông có thể hình thành tại chỗ bị<br /> tổn thương. Nếu sau đó đứa trẻ bị vãng khuẩn huyết thoáng qua với<br /> một vi khuẩn có khả năng gây viêm nội tâm mạc, thì chỗ huyết khối<br /> có thể bị nhiễm khuẩn. Vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất ở trẻ em là<br /> Streptococci và Staphylococci, đặc biệt là streptococci nhóm<br /> Viridans và Staphylococcus aureus. Sự sinh sôi của vi khuẩn dẫn đến<br /> sự hình thành sùi. Mục tiêu của kháng sinh dự phòng là để ngăn<br /> ngừa hoặc điều trị nhanh chóng tình trạng vãng khuẩn huyết và ngăn<br /> chặn IE ở những trẻ dễ mắc bệnh. Mặc dù được áp dụng rộng rãi,<br /> nhưng chưa có nghiên cứu nào chứng minh rằng dự phòng kháng<br /> sinh ở những trẻ có nguy cơ cao trước khi thực hiện các thủ tục xâm<br /> lấn sẽ ngăn ngừa được IE.<br /> Lỗi cấp cứu nhi<br /> <br /> 166<br /> <br /> Group Cập nhật kiến thức Y khoa<br /> <br /> Bởi vì biểu hiện của IE nói chung là kín đáo với sốt và những<br /> triệu chứng toàn thân không đặc hiệu khác (ví dụ: yếu, mệt mỏi và<br /> sụt cân) bác sĩ phải có sự nghi ngờ cao trong tình huống lâm sàng<br /> thích hợp. Một khi nghi ngờ, các tiêu chuẩn của Duke, bao gồm các<br /> tiêu chí lớn và nhỏ, có thể được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán IE ở trẻ<br /> em. Các tiêu chuẩn chính của Duke như sau:<br /> <br /> 2 lần cấy máu riêng biệt dương tính với tác nhân gây IE<br /> thường gặp<br /> <br /> Có bằng chứng tổn thương tim kèm theo (ví dụ: phát<br /> hiện trên siêu âm hoặc có dòng phụt ngược mới qua van).<br /> Tiêu chuẩn phụ:<br /> <br /> Tình trạng trước đó (ví dụ CHD, đang đặt catheter nội<br /> mạch)<br /> <br /> Sốt<br /> <br /> Biến chứng mạch máu (ví dụ: tổn thương Janeway)<br /> <br /> Biến chứng miễn dịch (ví dụ: nốt Osler, chấm Roth)<br /> <br /> Bằng chứng vi trùng học nhưng không thỏa tiêu chuẩn<br /> chính<br /> <br /> Bằng chứng siêu âm tim nhưng không thỏa tiêu chuẩn<br /> chính.<br /> Sử dụng các tiêu chí lâm sàng này, IE được chẩn đoán xác<br /> định bằng hai tiêu chuẩn chính: một tiêu chí chính và ba tiêu chí phụ,<br /> hoặc năm tiêu chí phụ. Siêu âm tim là phương thức hình ảnh chính<br /> sử dụng trong chẩn đoán IE.<br /> The American College of Cardiology (ACC) và the American<br /> Heart Association (AHA) đã đưa ra hướng dẫn để giúp các bác sĩ<br /> quyết định khi nào nên kê toa kháng sinh dự phòng IE. Bệnh nhân<br /> được phân tầng thành các nhóm có nguy cơ cao, nguy cơ trung bình<br /> và nguy cơ thấp. Dự phòng kháng sinh được khuyến cáo cho các<br /> nhóm có nguy cơ cao và trung bình trước khi thực hiện thủ thuật<br /> xâm lấn. Các thủ thuật xâm lấn phổ biến cần điều trị dự phòng kháng<br /> sinh bao gồm các thủ thuật trong miệng và nha khoa, bao gồm làm<br /> sạch răng thường quy, các thủ thuật niệu-sinh dục và tiêu hóa. Vì<br /> nguy cơ vãng khuẩn huyết là cao nhất đối với các thủ thuật trong<br /> miệng và nha khoa, việc duy trì vệ sinh răng miệng tốt đặc biệt quan<br /> trọng ở trẻ em có nguy cơ mắc bệnh IE.<br /> Lỗi cấp cứu nhi<br /> <br /> 167<br /> <br /> Group Cập nhật kiến thức Y khoa<br /> <br /> Nguy cơ mắc IE của trẻ được xác định dựa theo guidelines của<br /> ACC và AHA. Những trẻ có nguy cơ mắc IE cao là những trẻ có van<br /> tim nhân tạo, tiền sử từng bị IE, bệnh tim bẩm sinh có tim phức tạp<br /> (ví dụ: tứ chứng Fallot) được phẫu thuật tạo hình hệ thống hay đặt<br /> ống dẫn tim-phổi (surgically constructed systemic or pulmonary<br /> conduits).<br /> Những trẻ có nguy cơ mắc IE trung bình bao gồm những trẻ<br /> mắc CHD khác, ngoại trừ những trẻ đã phẫu thuật trên 6 tháng để<br /> sửa chữa thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, và<br /> thông liên nhĩ thứ phát; bị rối loạn chức năng van mắc phải hoặc sửa<br /> chữa van trước đó; bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn; hở van hai lá có<br /> trào ngược hoặc dày lá van; và sửa chữa những vấn đề bên trong tim<br /> trong vòng 6 tháng qua.<br /> Các phác đồ dự phòng kháng sinh khuyến cáo khác nhau với<br /> mỗi loại thủ thuật xâm lấn. Đối với các thủ thuật đường miệng, nha<br /> khoa và hô hấp trên, một liều amoxicillin (50 mg/kg/liều, tối đa<br /> 2g/liều) 1 giờ trước khi làm thủ thuật. Đối với các thủ thuật niêu-sinh<br /> dục và tiêu hóa, ampicillin (50 mg/kg/liều, tối đa 2g/liều) và<br /> gentamicin (1,5 mg/kg/liều) 30 phút trước khi làm thủ thuật, tiếp<br /> theo là liều thứ hai: ampicillin hoặc amoxicillin sau 6 giờ được đề<br /> nghị cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. Đối với những người có<br /> nguy cơ trung bình, khuyến cáo ampicillin hoặc amoxicillin trong<br /> vòng 30 phút kể từ khi bắt đầu quy trình. Các bác sĩ nên cảnh giác<br /> với nhu cầu sử dụng kháng sinh dự phòng IE trong bối cảnh lâm<br /> sàng thích hợp, chẳng hạn như trẻ bị CHD trước khi làm thủ thuật<br /> nha khoa.<br /> <br /> Lỗi cấp cứu nhi<br /> <br /> Group Cập nhật kiến thức Y khoa<br /> <br /> 168<br /> <br /> Bài 77 - Không được bỏ qua những âm thổi trào ngược,<br /> chúng là bệnh lý<br /> Russell Cross MD<br /> Nên làm gì?<br /> Có rất nhiều cách để phân loại những tiếng thổi có thể giúp<br /> xác định xem liệu đó có phải là bệnh lý hay không. Tiếng thổi tâm<br /> thu cần phải phân loại theo thời gian chúng chiếm trong thì tâm thu<br /> cũng như là tiếng thổi phụt ra hay trào ngược lại.<br /> Các tiếng thổi tâm thu bắt đầu ngay lập tức sau tiếng tim đầu<br /> tiên (S1) là trào ngược, trong khi những tiếng thổi có phần chậm trễ<br /> sau tiếng S1 là tiếng phụt ra. Tiếng S1 được tạo ra bằng cách đóng<br /> các van hai lá và van ba lá xảy ra khi thất trái bắt đầu co. Tiếng thổi<br /> trào ngược thì tâm thu bắt đầu ngay sau S1. Máu trong một thất áp<br /> lực cao có thể ngay lập tức bắt đầu chảy vào một nơi có áp lực thấp<br /> ngay khi thất trái co. Sự chậm trễ giữa S1 và tiếng thổi phụt ra thì<br /> tâm thu là do áp lực thất trước hết phải tăng cao hơn áp lực ở nơi<br /> khác trước khi sự tống máu bắt đầu. Điều quan trọng là phải xác<br /> định được thời gian bắt đầu tiếng thổi tâm thu, vì điều này có thể<br /> giúp phân biệt được nguyên nhân của tiếng thổi.<br /> Trong thời kỳ tâm thu, máu từ tâm thất có thể chảy vào trong<br /> tâm nhĩ tương ứng hoặc trong mạch máu lớn hoặc vào tâm thất khác.<br /> Theo sinh lý bình thường, tâm thất trái thường có áp suất cao hơn ở<br /> bên phải, và cả hai tâm thất có áp suất cao hơn so với các tâm nhĩ<br /> tương ứng của chúng. Do đó, những tiếng thổi trào ngược thì tâm thu<br /> được tạo ra bởi sự trào ngược của van nhĩ thất (trào ngược van 3 lá<br /> hoặc 2 lá) hoặc do thông liên thất. Những tiếng thổi trào ngược<br /> thường được mô tả là "thô ráp" (harsh) về chất lượng hoặc "toàn tâm<br /> thu" (pansystolic) theo thời gian. Mặc dù điều quan trọng là sử dụng<br /> các đặc điểm khác của tiếng thổi như vị trí, chất lượng, cường độ, và<br /> hướng lan để xác định nguyên nhân của tiếng thổi, nhưng bất kỳ<br /> Lỗi cấp cứu nhi<br /> <br /> 169<br /> <br /> Group Cập nhật kiến thức Y khoa<br /> <br /> tiếng thổi nào được xác định là trào ngược đều là bệnh lý và không<br /> được bỏ qua.<br /> Những âm thổi phụt ra, hay nói cách khác, là được tạo ra bởi<br /> sự tắc nghẽn của dòng chảy khi tống vào mạch máu lớn, vì áp lực<br /> trong tâm thất phải tăng cao hơn so với áp lực trong mạch máu lớn<br /> tương ứng của nó trước khi sự tống máu bắt đầu. Các tiếng thổi phụt<br /> ra thường được mô tả là " hình quả trám" (crescendo-decrescendo)<br /> hoặc "hình kim cương." Chú ý cẩn thận đến các âm thanh bất thường<br /> khác của tim như tiếng click tống máu, S2 tách đôi cố định, hay<br /> tiếng ngựa phi sẽ phân biệt tiếng thổi phụt ra là lành tính hay bệnh<br /> lý.<br /> Có rất nhiều loại tiếng thổi lành tính hay không phải bệnh lý<br /> có thể được nghe thấy ở những đứa trẻ bình thường. Chúng bao gồm<br /> tiếng thổi hẹp động mạch phổi ngoại biên ở trẻ sơ sinh, tiếng thổi<br /> động mạch chủ và phổi, tiếng thổi tĩnh mạch (Venous hum) và âm<br /> thổi Still. Tất cả những tiếng thổi này thường có cường độ từ 1 đến 2<br /> trên thang 6 và có khuynh hướng ít thô ráp hơn. Tiếng thổi của hẹp<br /> động mạch phổi ngoại biên là 1-2/6 tiếng thổi loại systolic loại<br /> thường được nghe ở vùng nách tương ứng. Chìa khóa để xác định<br /> tiếng thổi này là nó thường được nghe ở trẻ dưới 6 tháng tuổi và chỉ<br /> nghe thấy ở nách mà không ở ngực hoặc lưng. Điều này được so<br /> sánh với tiếng thổi hẹp động mạch phổi bệnh lý, được nghe thấy ở<br /> ngực và thường lan ra sau lưng.<br /> Âm thổi hẹp động mạch phổi lành tính thường được nghe thấy<br /> ở trẻ nhỏ, thanh thiếu niên và người trẻ trưởng thành. Cường độ từ 12/6 được nghe ở cạnh trái trên của xương ức, nhưng không liên quan<br /> đến bất kỳ dấu hiệu bất thường nào khác như S2 tách đôi, click tống<br /> máu, và rung miêu, hoặc lan ra sau lưng, như trong hẹp van phổi<br /> bệnh lý. Sự hiện diện của S2 tách đôi làm tăng nghi ngờ thông liên<br /> nhĩ. Tiếng thổi động mạch chủ lành tính cũng tương tự nhưng được<br /> nghe ở bờ phải phía trên xương ức và được nghe thấy vào lúc cung<br /> lượng tim tăng lên, như sốt, thiếu máu, căng thẳng, và cũng có thể<br /> xảy ra trong thời kỳ tăng trưởng của thanh thiếu niên. Tiếng thổi<br /> động mạch chủ lành tính không có những đặc điểm bệnh lý khác liên<br /> quan đến nó. Tiếng thổi tĩnh mạch là tiếng ồn liên tục được nghe ở<br /> phần ngực trên do sự rối loạn của dòng chảy trong hệ tĩnh mạch từ<br /> TM vùng đầu và chi trên. Tiếng thổi lớn hơn khi bệnh nhân đứng<br /> <br /> Lỗi cấp cứu nhi<br /> <br />