Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim bẩm sinh thường gặp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HẢI NAM

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

TRONG DỊ TẬT TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

=======

BÙI HẢI NAM

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

TRONG DỊ TẬT TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP

Chuyên ngành : Sản Phụ Khoa

Mã số

: 9720105

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người dẫn khoa học:

PGS.TS. TRẦN DANH CƯỜNG

HÀ NỘI – 2023

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, trước hết em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến.

Ban Giám hiệu và phòng đào tạo Sau Đại học của trường Đại học Y Hà

Nội.

Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Trung tâm Chẩn đoán trước

sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

Ban lãnh đạo Bộ môn Phụ Sản, trường Đại học Y Hà Nội.

Với tấm lòng của một người trò, em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết

ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Danh Cường thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận

tình, giúp đỡ và chia sẻ những khó khăn cùng em trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu để hoàn thành luận án này.

Em xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học, các Thầy/Cô trong các hội

đồng đã giành thời gian đọc và có nhiều góp ý sâu sắc, khoa học và thiết thực

giúp em hoàn thiện luận án.

Tôi xin gửi lời cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái

Nguyên, Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Dược Thái Nguyên nơi tôi công

tác đã tạo mọi điều kiện để tôi được học tập và nghiên cứu.

Tôi xin gửi lời tri ân đến tất cả các thai phụ đã tham gia nghiên cứu để

tôi hoàn thành luận án.

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân trong gia

đình và bạn bè đã luôn ủng hộ, động viên em trong suốt thời gian thực hiện

luận án này. Đặc biệt gửi lời cảm ơn đến vợ và hai con cùng chia sẻ những vất

vả niềm vui trong quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả học tập này.

Hà Nội, ngày 5 tháng 4 năm 2023

Học viên

Bùi Hải Nam

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Bùi Hải Nam, nghiên cứu sinh khóa 35, Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Trần Danh Cường.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 5 tháng 4 năm 2023

Người viết cam đoan

Bùi Hải Nam

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BACs-on-Beads

BOBS

Copy Number Variations - Biến thể số lượng bản sao

CNV

Array Comparative Genomic Hybridization microarray –

CGH

array CGH - Kỹ thuật lai so sánh bộ gen trên microarray

Deoxyribonucleic acid

DNA

Động mạch chủ

ĐMC

Động mạch phổi

ĐMP

Fluorescence in situ hybridization - Lai tại chỗ phát huỳnh

FISH

quang

Khoảng sáng sau gáy

KSSG

Nhiễm sắc thể

NST

QF- PCR

Quantitative fluorescence – Polymerase chain reaction -

Huỳnh quang định lượng PCR

Tim bẩm sinh

TBS

Tĩnh mạch phổi

TMP

Tĩnh mạch chủ

TMC

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3

1.1. Giải phẫu học tim thai và quá trình hình thành tim thai .................................. 3

1.1.1. Giải phẫu học tim thai .............................................................................. 3

1.1.2. Phôi thai học tim thai ................................................................................ 5

1.2. Dị tật tim bẩm sinh........................................................................................... 7

1.2.1. Phân loại dị tật tim bẩm sinh .................................................................... 7

1.3. Siêu âm chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh của thai nhi ....................................... 11

1.3.1. Các phương pháp chẩn đoán siêu âm ..................................................... 11

1.3.2. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh ........................ 12

1.3.3. Siêu âm tim thai – các mặt cắt cơ bản .................................................... 13

1.3.4. Đặc điểm siêu âm một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp ở thai nhi ..... 21

1.4. Chẩn đoán nhiễm sắc thể thai ........................................................................ 30

1.4.1. Bộ nhiễm sắc thể bình thường ................................................................ 30

1.4.2. Bất thường nhiễm sắc thể ....................................................................... 31

1.4.3. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm sắc thể trước sinh .......................... 34

1.5. Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh dị tật tim bẩm sinh và bất

thường nhiễm sắc thể thai nhi ...................................................................... 39

1.5.1. Nghiên cứu chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh ............................................. 39

1.5.2. Nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể trên thai dị tật tim bẩm sinh .. 41

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 44

2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 44

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 44

2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ.................................................................................... 44

2.2. Phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu ............................................................ 44

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 44

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................. 44

2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................................... 45

2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ................................................................... 46

2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................ 46

2.4.2. Đánh giá kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh .................................... 46

2.4.3. Mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể ... 47

2.4.4. Định nghĩa các biến số ........................................................................... 47

2.5. Các tiêu chuẩn, kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu .................................... 48

2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh theo siêu âm ........................ 48

2.5.2. Đánh giá các bất thường ngoài tim trên siêu âm. ................................... 55

2.5.3. Đánh giá nhiễm sắc thể thai nhi. ............................................................ 60

2.6. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................................. 64

2.7. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................................... 64

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu. ............................................................................ 65

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 66

3.1. Kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu âm tại bệnh viện

Phụ Sản Trung Ương ...................................................................................... 66

3.1.1. Đặc điểm chung của thai phụ ................................................................. 66

3.1.2. Đặc điểm các dị tật tim bẩm sinh ........................................................... 67

3.1.3. Đặc điểm phối hợp bất thường cơ quan ở thai dị tật tim bẩm sinh ........ 69

3.1.4. Đặc điểm siêu âm ở một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp .................. 73

3.1.5. Kết quả diễn biến thai kỳ chẩn đoán trước sinh tim bẩm sinh ............... 76

3.2. Mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể .......... 80

3.2.1. Kết quả nhiễm sắc thể ở thai dị tật tim bẩm sinh ................................... 80

3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh và đặc điểm nhiễm

sắc thể ...................................................................................................... 83

3.2.3. Kết quả nhiễm sắc thể ở một số loại dị tật tim bẩm sinh thường gặp .... 86

3.2.4. Đặc điểm dị tật tim bẩm sinh ở một số bất thường nhiễm sắc thể

thường gặp. .............................................................................................. 88

3.2.5. Giá trị của kỹ thuật Karyotype và BoBs trong chẩn đoán nhiễm sắc thể ở

thai dị tật tim bẩm sinh ............................................................................ 90

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 93

4.1. Kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu âm tại bệnh viện

Phụ Sản Trung Ương ...................................................................................... 93

4.1.1. Đặc điểm chung của thai phụ ................................................................. 93

4.1.2. Đặc điểm các dị tật tim bẩm sinh ........................................................... 94

4.1.3. Đánh giá kết quả sau sinh dị tật tim bẩm sinh ...................................... 101

4.1.4. Đình chỉ thai nghén ở thai dị tật tim bẩm sinh ..................................... 107

4.2. Mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể .......... 109

4.2.1. Kết quả nhiễm sắc thể ở thai dị tật tim bẩm sinh ................................. 109

4.2.2. Mối liên quan giữa bất thường nhiễm sắc thể với các nhóm dị tật tim bẩm sinh . 110

4.2.3. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp ...... 112

4.2.4. Đặc điểm dị tật tim bẩm sinh ở các trường hợp bất thường nhiễm sắc thể

thường gặp ............................................................................................. 116

4.2.5. Giá trị của kỹ thuật Karyotype và BoBs trong chẩn đoán nhiễm sắc thể ở

thai dị tật tim bẩm sinh .......................................................................... 124

4.3. Ưu điểm và hạn chế của đề tài ..................................................................... 128

KẾT LUẬN ............................................................................................................ 129

KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 131

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các dạng và tỷ lệ dị tật TBS sau sinh ........................................................ 8

Bảng 1.2. Phân loại theo mức độ phức tạp của bệnh tim bẩm sinh ......................... 11

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của thai phụ ....................................................................... 66

Bảng 3.2. Đặc điểm số lần sinh đẻ của thai phụ ....................................................... 66

Bảng 3.3. Tuổi thai tại thời điểm siêu âm phát hiện dị tật tim bẩm sinh .................. 66

Bảng 3.4. Tỷ lệ xuất hiện các dị tật tim bẩm sinh ..................................................... 67

Bảng 3.5. Tỷ lệ các bất thường hệ cơ quan ở thai có tim bẩm sinh .......................... 69

Bảng 3.6. Đặc điểm bất thường vùng mặt cổ ở thai dị tật tim bẩm sinh .................. 70

Bảng 3.7. Đặc điểm bất thường hệ thần kinh ở thai dị tật tim bẩm sinh .................. 70

Bảng 3.8. Đặc điểm bất thường hệ cơ xương ở thai dị tật tim bẩm sinh .................. 71

Bảng 3.9. Đặc điểm bất thường hệ tiêu hóa ở thai nhi có dị tật tim bẩm sinh .......... 71

Bảng 3.10. Đặc điểm bất thường hệ tiết niệu sinh dục ở thai dị tật tim bẩm sinh .... 72

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nhóm dị tật tim bẩm sinh đơn thuần/phối hợp và bất

thường cơ quan khác ngoài tim .................................................................. 72

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa nhóm dị tật tim bẩm sinh đơn giản/phức tạp và bất

thường cơ quan khác ngoài tim. ................................................................. 73

Bảng 3.13. Diễn biến thai kỳ những trường hợp thai dị tật tim bẩm sinh ................ 76

Bảng 3.14. Dị tật tim trong những trường hợp đình chỉ thai nghén có nhiễm sắc thể

bình thường ................................................................................................ 77

Bảng 3.15. Đối chiếu các trường hợp chẩn đoán khác sau sinh ............................... 79

Bảng 3.16. Phân bố số lượng các trường hợp thực hiện kỹ thuật Karyotype và BoBs .... 80

Bảng 3. 17. Kết quả nhiễm sắc thể ở kỹ thuật Karyotype và BoBs .......................... 80

Bảng 3.18. Tỷ lệ các loại bất thường NST ở thai dị tật tim bẩm sinh ...................... 82

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh đơn giản/phức tạp và

bất thường nhiễm sắc thể ........................................................................... 83

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh đơn thuần/phối hợp và

bất thường nhiễm sắc thể ........................................................................... 83

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh phối hợp cơ quan khác

và bất thường nhiễm sắc thể ...................................................................... 84

Bảng 3.22. Đặc điểm loại bất thường NST ở các nhóm dị tật tim bẩm sinh ............ 84

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa bất thường nhiễm sắc thể trong các nhóm dị tật tim

bẩm sinh phối hợp bất thường cơ quan khác ............................................. 85

Bảng 3.24. Tỷ lệ bất thường NST ở thai có dị tật thông liên thất ............................. 86

Bảng 3.25. Tỷ lệ bất thường NST ở thai dị tật tứ chứng Fallot ................................ 86

Bảng 3.26. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh ở thai ở thai Trisomy 18 ........................... 88

Bảng 3.27. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh ở thai Trisomy 21 ..................................... 89

Bảng 3.28. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh ở thai Trisomy 13 ..................................... 89

Bảng 3.29. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh ở thai hội chứng Digeorge ....................... 90

Bảng 3.30. Đánh giá sự đồng nhất của kỹ thuật Karyotype và BoBs ....................... 90

Bảng 3.31. Chi tiết đặc điểm NST những trường hợp bất thường NST khi cùng

được phát hiện ở kỹ thuật BoBs và kỹ thuật Karyotype ............................ 91

Bảng 3.32. Chi tiết đặc điểm NST những trường hợp bất thường NST khi không

được phát hiện ở kỹ thuật BoBs /kỹ thuật Karyotype ................................ 92

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh được chẩn đoán trước sinh ...................... 9

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ loại dị tật tim bẩm sinh đơn thuần và phối hợp ........................... 68

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nhóm dị tật tim bẩm sinh theo mức độ bất thường ..................... 68

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thông liên thất ........................ 73

Biểu đồ 3.4. Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật tứ chứng Fallot ....................... 74

Biểu đồ 3.5. Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thông sàn nhĩ thất ................... 74

Biểu đồ 3.6. Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật chuyển gốc động mạch .......... 75

Biểu đồ 3.7. Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thiểu sản tâm thất ................... 75

Biểu đồ 3.8. Số lượng các trường hợp chẩn đoán trước sinh và sau sinh dị tật tim

bẩm sinh ..................................................................................................... 78

Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bất thường NST ở thai dị tật bẩm sinh ........................................ 81

Biểu đồ 3.10. Đặc điểm loại bất thường nhiễm sắc thể ở thai dị tật tim bẩm sinh ... 81

Biểu đồ 3.11. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở thai có dị tật thông sàn nhĩ thất ................ 87

Biểu đồ 3.12. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở thai có dị tật chuyển gốc động mạch........ 87

Biểu đồ 3.13. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở thai có dị tật thiểu sản tâm thất ................ 88

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hệ tuần hoàn máu trước sinh ..................................................................... 4

Hình 1.2. Sự tạo ra các mào (gờ) nón-thân và bít lỗ liên thất .................................... 7

Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm mặt cắt bốn buồng ....................................................... 15

Hình 1.4. Hình ảnh hiển thị mặt cắt năm buồng ...................................................... 16

Hình 1.5. Hình ảnh mặt cắt 3 mạch máu .................................................................. 17

Hình 1.6. Hình ảnh mặt cắt 3 mạch và khí quản ...................................................... 18

Hình 2.1. Hình ảnh siêu âm thông liên thất trên siêu âm 2D và hình ảnh Doppler mã

hóa màu ..................................................................................................... 48

Hình 2.2. Hình ảnh siêu âm tứ chứng Fallot ............................................................ 49

Hình 2.3 Hình ảnh siêu âm thông sàn nhĩ thất ......................................................... 50

Hình 2.4. Siêu âm chuyển gốc động mạch ............................................................... 51

Hình 2.5. Hình ảnh siêu âm trong bệnh Ebstein ..................................................... 52

Hình 2.6. Hình ảnh 2D thiểu sản tâm thất trái ......................................................... 52

Hình 2.7. Hình ảnh 2D thiểu sản tâm thất phải ........................................................ 53

Hình 2.8. Hình ảnh siêu âm khối u cơ tim ................................................................ 53

Hình 2.9. Hình ảnh Doppler màu mặt cắt 3 mạch máu trong hẹp eo ĐMC ............. 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật tim bẩm sinh là những bất thường trong cấu trúc tim và các mạch máu

lớn xuất hiện trong khi mang thai ở tháng thứ 2 – 3 của thai kỳ. Có tỷ lệ 4 – 14/1000

trẻ sinh sống 1. Dị tật tim bẩm sinh là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ

sinh, nhiều trường hợp dị tật tim bẩm sinh có thể phẫu thuật được với kết quả tốt.

Theo Lưu Thị Hồng (2008) trẻ bị dị tật tim bẩm sinh chiếm 7,04% trong tổng số trẻ

mang dị tật bẩm sinh 2, Phan Quang Anh (2010) có 25 trường hợp dị tật tim bẩm

sinh được xét nghiệm di truyền thì có 12 trường hợp có bất thường nhiễm sắc thể 3,

theo Dykes (2016) có khoảng 12 – 18% trẻ dị tật tim bẩm sinh có bất thường nhiễm

sắc thể 4.

Hầu hết trẻ sinh ra có dị tật tim bẩm sinh thì không kèm các dị tật bẩm sinh

khác, nếu dị tật tim bẩm sinh kết hợp với các dị tật khác thường xuất hiện trong các

hội chứng bất thường nhiễm sắc thể. Do vậy các trường hợp thai dị tật tim bẩm sinh

có bất thường nhiễm sắc thể tiên lượng điều trị sau sinh rất khó khăn. Tỷ lệ thai bất

thường nhiễm sắc thể lên đến 18 – 22% trong tất cả các trường hợp dị tật tim bẩm

sinh, hầu hết là Trisomy 21 (hội chứng Down), Trisomy 18 (hội chứng Edward) và

hội chứng vi mất đoạn 22q11.2 (hội chứng DiGeorge)….. 5, 6, 7. Theo thống kê của

Ashleigh và cộng sự tỷ lệ dị tật tim bẩm sinh đối với mỗi loại bất thường nhiếm sắc

thể thường gặp là 80% ở Trisomy 13, lên đến 100% ở Trisomy 18, 40 – 50% ở

Trisomy 21, 25 – 35% ở Monosomy X, 50% ở hội chứng Klinefelter, 75% trong hội

chứng DiGeorge .... Các dị tật thường gặp là thông liên nhĩ, thông liên thất, thiểu

sản tim trái, tứ chứng Fallot….8. Siêu âm kết hợp với các xét nghiệm sàng lọc, chẩn

đoán trước sinh là rất cần thiết để giúp phát hiện sớm các bất thường nhiễm sắc có

liên quan đến dị tật tim bẩm sinh.

Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm sắc thể bằng phương pháp di truyền tế bào

– phân tử từ mẫu dịch ối, tua rau. Các phương pháp này có thể phát hiện những bất

thường về số lượng và cấu trúc nhiễm sắc thể, tuy nhiên chưa phát hiện ra một số

bất thường vi đoạn nhỏ ở nhiễm sắc thể trong đó liên quan đến dị tật tim bẩm sinh.

Kỹ thuật BoBs (BACs-on-Beads) được sử dụng phát hiện các thêm hoặc mất đoạn

DNA (Deoxyribonucleic acid), trong các vùng nhiễm sắc thể liên quan đến 9 hội

chứng vi mất đoạn bên cạnh phát hiện bất thường liên quan các nhiễm sắc thể

thường gặp. Theo tác giả Choy (2014) kỹ thuật BoBs có độ nhậy 96,7%, độ đặc

hiệu 100% 9. Áp dụng kết hợp nhiều xét nghiệm chẩn đoán sẽ phát hiện được đúng

các bất thường nhiễm sắc thể của thai mà có thể bị bỏ sót khi chỉ thực hiện 1 xét

nghiệm chẩn đoán nhiễm sắc thể 10.

Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, siêu âm chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh

được thực hiện thường quy trong quá trình khám thai định kỳ. Từ khi trung tâm

Chẩn đoán trước sinh thành lập và đi vào hoạt động thì việc phát hiện các dị tật tim

bẩm sinh và tư vấn xét nghiệm di truyền một cách thường quy và đạt được những

kết quả nhất định. Với mục đích tìm hiểu các bất thường nhiễm sắc thể ở thai nhi có

dị tật tim bẩm sinh, từ đó có thêm nhiều bằng chứng lâm sàng cho các bác sĩ sản

khoa trong việc tư vấn, quản lý thai nghén thai phụ có thai dị tật tim bẩm sinh. Vì

vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong

dị tật tim bẩm sinh thường gặp”

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Đánh giá kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu

âm tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.

2. Đánh giá mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm

sắc thể.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu học tim thai và quá trình hình thành tim thai

1.1.1. Giải phẫu học tim thai

Tim thai gồm hai phần là các buồng tim và các mạch máu lớn. Động mạch

phổi (ĐMP) và tâm thất phải nằm ở phía trước, bên phải; Động mạch chủ (ĐMC) và

tâm thất trái có hướng ra sau và sang trái. ĐMC và ĐMP thông với nhau bởi ống

thông động mạch. Hai tâm nhĩ phải và trái là phần sau nhất của đáy tim, kích thước

gần bằng nhau và thông nhau qua lỗ bầu dục. Van Vieussen là một tổ chức dạng

màng mỏng, bám một đầu vào vách nguyên thủy đầu kia bám vào vách thứ phát,

van này luôn luôn di động trong nhĩ trái, có vai trò quan trọng là sẽ đóng lỗ bầu dục

sau khi trẻ ra đời. Tâm nhĩ trái nhận máu từ tĩnh mạch phổi (TMP) và tâm nhĩ phải

nhận máu từ tĩnh mạch chủ (TMC) trên và TMC dưới. Hai tâm thất phải và trái có

kích thước gần bằng nhau và được ngăn với nhau bởi vách liên thất. Tâm thất phải ở

phía sau, cơ của tâm thất phải dày và thành không nhẵn. Tâm thất trái ở phía trước

hơn và cơ thất trái mỏng và nhẵn hơn. Van nhĩ thất phải (van ba lá) tiếp nối giữa

tâm nhĩ phải và tâm thất phải, vòng bám van ba lá ở gần ở phía mỏm tim hơn. Van

nhĩ thất trái (van hai lá) tiếp nối giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái, vòng bám của van

này cao hơn van ba lá 11.

Tuần hoàn phôi thai: sự tuần hoàn ở thai khác với sau khi trẻ ra đời chủ yếu

bởi máu được oxy hóa không phải ở phổi mà ở rau thai. Thai nhận máu có oxy từ

rau thai qua tĩnh mạch rốn, tĩnh mạch rốn dẫn máu đến gan. Một phần lớn máu được

đổ trực tiếp vào TMC dưới, một phần nhỏ đổ vào các xoang gan và trộn lẫn với máu

của tuần hoàn cửa. TMC dưới dẫn máu đổ vào nhĩ phải, từ nhĩ phải máu vào ĐMP,

vì phổi chưa hoạt động nên phần lớn máu ĐMP qua ống thông động mạch để vào

ĐMC. Từ ĐMC một phần máu sẽ đến các tạng và một phần được dẫn theo động

mạch rốn đến rau thai 12.

Hình 1.1. Hệ tuần hoàn máu trước sinh 13

Các mũi tên chỉ hướng máu chảy. Các vị trí có sự pha trộn máu giàu oxy với

máu kém oxy được đánh số thứ tự: (I) gan; (II) TMC dưới; (III) tâm nhĩ phải; (IV)

tâm nhĩ trái và (V) chỗ ống động mạch đổ vào ĐMC xuống

Tuần hoàn sau sinh: Khi trẻ ra đời, tuần hoàn máu có những biến đổi quan

trọng và đột ngột do phổi đảm nhiệm chức năng hô hấp và tuần hoàn rau mất đi.

Khi phổi bắt đầu hô hấp, các phế nang, lòng các mạch máu trong phổi giãn ra,

sức cản của các ĐMP giảm xuống đột ngột nên áp lực máu trong tâm nhĩ phải và

tâm thất phải giảm đi, ống động mạch bị bịt lại vì vậy lượng máu chảy qua các

mạch phổi tăng lên nhanh chóng. Kết quả là làm xuất hiện áp lực ở nhĩ trái và

làm áp lực ở nhĩ trái cao hơn ở nhĩ phải nên vách nguyên phát bị đẩy về phía

vách thứ phát làm khép lối thông liên nhĩ do lỗ thứ phát và lỗ bầu dục bị bịt lại,

sự bịt của các động mạch rốn xảy ra vùi phút sau sinh. Đoạn xa của động mạch

rốn sẽ trở thành dây chằng rốn bên và đoạn gần sẽ trở thành động mạch bàng

quang trên. Sự bịt lại của các tĩnh mạch rốn và ống tĩnh mạch xuất hiện ngay sau

khi động mạch rốn bịt lại, sau khi bịt lại, tĩnh mạch rốn sẽ trở thành dây chằng

tròn, ống tĩnh mạch sẽ thành dây chằng của tĩnh mạch gan, ống động mạch bị bịt

ngay sau sinh, sẽ thành dây chằng động mạch 12.

1.1.2. Phôi thai học tim thai

Tim được hình thành từ ống tim nguyên thuỷ bắt đầu từ ngày thứ 18 của phôi

và hoàn thiện vào cuối tuần thứ 6 của thai kỳ.

Vào cuối tuần thứ 4 của thời kỳ phôi, trên ống tim nguyên thuỷ phân biệt

được 5 đoạn theo hướng đầu – đuôi. (1) Hành ĐMC: là nguồn gốc của mạch máu

lớn; (2) Hành tim (phần tiếp nối): là nơi tiếp nối của động mạch vào tâm thất và

cũng là một phần thất phải; (2) Tâm thất nguyên thuỷ: là nguồn gốc của tâm thất trái

và tâm thất phải sau này; (3) Tâm nhĩ nguyên thuỷ: là nguồn gốc của tâm nhĩ trái và

tâm nhĩ phải sau này. Tâm nhĩ nguyên thủy được phân cách với tâm thất nguyên

thuỷ bởi ống nhĩ thất. (4) Xoang tĩnh mạch: góp một phần vào sự tạo ra tâm nhĩ

vĩnh viễn và là nơi sát nhập của các tĩnh mạch vào tâm nhĩ. Trong quá trình phát

triển tiếp theo ống tim nguyên thuỷ trở thành tim vĩnh viễn có 3 hiện tượng chính

xảy ra đồng thời là: Sự dài ra và gấp khúc của ống tim nguyên thuỷ; Sự bành trướng

không đều của các đoạn ống tim nguyên thuỷ; Sự tạo ra các vách ngăn của tim 14.

Các vách ngăn chính của tim được hình thành khoảng từ ngày 27 đến ngày thứ

37 của quá trình phát triển, khi phôi đạt chiều dài từ 5mm đến 16- 17mm.

Sự ngăn của ống nhĩ thất và sự tạo ra các van 3 lá và van mũ

Lúc đầu buồng tâm nhĩ nguyên thủy thông với cả 2 buồng thất qua ống nhĩ

thất. Khoảng cuối tuần thứ 4, trong lòng ống nhĩ thất, trung mô và màng tim xuất

hiện 2 gờ gọi là gờ nội tâm mạc bụng và gờ nội tâm mạc lưng, 2 gờ này phát triển

sát nhập vào nhau được tạo ra một vách ngăn được gọi là vách trung gian, ngăn ống

đó thành hai đoạn: bên phải, ở đó van 3 lá sẽ được tạo ra thành ngăn tâm thất và tâm

nhĩ bên phải. Đoạn bên trái, ở đó van mũ (van 2 lá) sẽ được tạo thành ngăn tâm thất

và tâm nhĩ trái 12, 15.

Sự tạo ra vách ngăn tâm nhĩ

Sự ngăn tâm nhĩ nguyên thuỷ thành hai tâm nhĩ phải và trái được tiến hành

bằng cách lần lượt tạo ra hai vách ngăn: vách nguyên phát và vách thứ phát. Vách

nguyên phát: xuất hiện vào khoảng cuối tuần thứ 4, phát triển ở phần giữa của nóc

tâm nhĩ nguyên thuỷ lan xuống dưới đến gờ nội tâm mạc của ống nhĩ thất và tại đó

tạo ra lỗ nguyên phát. Chia buồng nhĩ thành nhĩ phải và nhĩ trái. Vách thứ phát:

(cuối tuần thứ 5) cũng phát triển từ nóc của khoang tâm nhĩ xuống và nằm bên phải

vách nguyên phát. Vách thứ phát không bao giờ trở thành một vách ngăn hoàn toàn,

có có một bờ tự do (bờ dưới). Cuối cùng, bờ dưới tự do của vách thứ phát phủ lỗ

thứ phát làm cho lỗ thông giữa 2 buồng nhĩ thành một khe chéo từ dưới lên trên và

từ phải sang trái, khe đó gọi là lỗ bầu dục, làm máu lưu thông từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái 15, 12.

Sự tạo ra vách ngăn tâm thất

Vách liên thất nguyên thuỷ xuất hiện ở đoạn đuôi và ở ranh giới giữa hành

tim và tâm thất nguyên thuỷ, tạo ra đoạn cơ của vách liên thất vĩnh viễn. Sự phát

triển nhanh của vách liên thất nguyên thủy làm hẹp lối thông giữa các tâm thất và

tạm thời tạo ra một lỗ thông liên thất. Lỗ này mau chóng bị bịt lại do sự phát triển

của vách ngăn thân động mạch - nón tim và vách ngăn ống nhĩ thất về phía bờ tự do

và sát nhập với bờ tự do của vách liên thất nguyên thủy tạo ra đoạn màng của vách

liên thất vĩnh viễn 12. Hai gờ nội tâm mạc và hai mào thân nón nảy ra từ thành ĐMC

cộng với bờ tự do của vách liên thất nguyên thuỷ tạo ra đoạn màng của vách liên

thất vĩnh viễn.

Sự ngăn thân - nón động mạch và sự tạo ra van ĐMC và ĐMP

Một vách xoắn 225° được hình thành ngăn thân động mạch - nón tim thành 2

mạch xoắn với nhau là ĐMC và thân chung của ĐMP phải và trái. Sự ngăn thân nón

động mạch làm cho tâm thất trái thông với ĐMC, còn tâm thất phải thông với thân

chung các ĐMP phải và ĐMP trái. Vách ngăn này xuất hiện dưới hình thức hai cái

mào gọi là mào thân nón, một mào trước và một mào sau, có đường đi xoắn. Sự

ngăn thân nón động mạch kết thúc bằng sự sát nhập của hai mào để chia thân nón

động mạch làm hai mạch xoắn với nhau, đường kính của lòng mạch thì gần bằng

nhau và đó là ĐMC và thân chung của các ĐMP phải và ĐMP trái. Ở đoạn dưới, hai

mào nằm trong cùng một mặt phẳng với vách liên thất nguyên thuỷ và sát nhập vào

vách ấy, góp phần vào việc ngăn tâm thất 12.

Hình 1.2. Sự tạo ra các mào (gờ) nón-thân và bít lỗ liên thất 13.

Các mào/gờ nón tim phải và trái tăng sinh kết hợp với sự tăng sinh của các

gờ nội tâm mạc bụng tạo ra phần màng của vách liên thất giúp bít lỗ

liên thất. A: 6 tuần. B: Đầu tuần thứ 7. C: Cuối tuần thứ 7

Sự tạo ra van ĐMC và van ĐMP

Ở mặt ngoài thân nón động mạch có hai rãnh (tương ứng với hai mào ở phía

trong), rãnh này lõm sâu xuống làm cho ĐMC và thân chung các ĐMP phải và

ĐMP trái bị ngăn cách nhau hoàn toàn. Ở thành bên các mạch này xuất hiện hai chỗ

dày lên tạo thành những gờ, những gờ này đến tiếp xúc với mào đã gắn vào nhau để

tạo ra các van ĐMC và ĐMP 12.

1.2. Dị tật tim bẩm sinh

1.2.1. Phân loại dị tật tim bẩm sinh

Dị tật tim bẩm sinh (TBS) là các khuyết tật ở tim hoặc ở các mạch máu lớn

do sự ngừng hoặc kém phát triển các thành phần của phôi tim trong thời kỳ bào thai.

Trong phân loại dị tật TBS dựa trên dấu hiệu lâm sàng tím và mức độ tưới

máu phổi (tăng, bình thường, giảm), có 13 dị tật TBS thường gặp được liệt kê. Các

dị tật này chiếm khoảng 80% trong tổng số trẻ em mắc bệnh TBS, các dị tật bào

gồm: thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, thông sàn nhĩ thất, chuyển

gốc động mạch, thân chung động mạch, bất thường tĩnh mạch về phổi, hẹp eo

ĐMC, hẹp van ĐMP, hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim, tứ chứng Fallot, bệnh Ebstein,

teo tịt van 3 lá 16. Tỷ lệ các loại dị tật TBS thường gặp trong một số nghiên cứu:

Bảng 1.1. Các dạng và tỷ lệ dị tật TBS sau sinh 17

Dị tật TBS Tỉ lệ/1000 trẻ sinh sống

Thông liên thất 3,570

Thông liên nhĩ 0,941

Còn ống động mạch 0,799

Hẹp ĐMP 0,729

Tứ chứng Fallot 0,421

Hẹp eo ĐMC 0,409

Hẹp ĐMC 0,401

Thông sàn nhĩ thất 0,348

Chuyển gốc động mạch 0,315

Thiểu sản tim trái 0,266

Thiểu sản tim phải 0,222

Thất phải 2 đường ra 0,157

Bệnh Ebstein 0,114

Thân chung động mạch 0,107

Trong tổng hợp của tác giả Lê Kim Tuyến dựa trên các nghiên cứu dị tật

TBS thường gặp ở trẻ sinh sống theo thứ tự giảm dần là: hội chứng thiểu sản tim

trái (13,45%), thông sàn nhĩ thất (13,36%), thông liên thất (11,87%), tứ chứng

Fallot (9,27%), tâm thất độc nhất (8,48%), thất phải hai đường ra (6,18%), hẹp eo

ĐMC (4,63%), chuyển gốc động mạch (4,63%),…18. Bên cạnh đó, nghiên cứu của

tác giả tổng kết về siêu âm tim thai trên thế giới từ 2001 đến nay thấy tần suất dị tật

TBS thường gặp theo thứ tự giảm dần: thông sàn nhĩ thất (21,9%), thông liên thất

(14,8%), hội chứng thiểu sản tim trái (8,5%), tứ chứng Fallot (7,2%), bệnh Ebstein

(7,1%), tâm thất độc nhất (4,0%) … 18. Tỷ lệ các dị tật TBS, được chẩn đoán có sự

khác nhau trong các nghiên cứu, báo cáo của tác giả Gurleen, S về tỷ lệ các dị tật

TBS tại một bệnh viện nhi đồng của nước Anh được ghi nhận như sau:

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh được chẩn đoán trước sinh 19

Như vậy trong các nghiên cứu, tùy từng nhóm đối tượng thai nhi hoặc trẻ

nhỏ, hoặc người lớn mà có các tỷ lệ từng loại dị tật TBS khác nhau. Dưới đây là

một số phân loại dị tật TBS dựa theo đặc điểm lâm sàng, mức độ đơn giản/phức tạp

của dị tật.

1.2.1.1. Phân loại dị tật tim bẩm sinh theo lâm sàng

Tật bẩm sinh chung của tim

Vị trí bất thường của tim (tim sang phải, đảo ngược phủ tạng).

Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh.

Bất tương hợp nhĩ thất và thất đại động mạch 20.

Dị tật TBS không tím, không có luồng thông

Bất thường bắt nguồn từ bên trái của tim

+ Hẹp ĐMC (dưới van, tại van, trên van), hẹp eo ĐMC .

+ Tim có 3 buồng nhĩ .

Bất thường bắt nguồn từ bên phải của tim

+ Hẹp ĐMP (dưới van, tại van, trên van)

+ Bệnh Ebstein 20

Dị tật TBS không tím có luồng thông (shunt) trái – phải

Thông liên thất

Thông liên nhĩ

Còn ống động mạch

Thông sàn nhĩ thất (Ống nhĩ thất) 20

Dị tật TBS có tím, luồng thông phải-trái

Có tăng tuần hoàn ĐMP

+ Chuyển gốc động mạch.

+ Thất phải 2 đường ra.

+ Thân chung động mạch.

+ Nối liền bất thường TMP hoàn toàn.

+ Tim chỉ có 1 thất .

+ Tim chỉ có 1 nhĩ chung.

Tuần hoàn ĐMP bình thường hoặc giảm

+ Tứ chứng Fallot

+ Tam chứng Fallot

+ Teo van 3 lá

+ Bệnh Ebstein với thông nhĩ phải qua nhĩ trái

Có tăng áp phổi: Phức hợp Eisenmenger 20.

1.2.1.2. Phân loại theo mức độ phức tạp của bệnh tim bẩm sinh

Có nhiều cách phân loại dị tật TBS khác nhau, cách phân loại dưới đây dự

trên phân loại của các Hiệp hội tim mạch Hòa Kỳ và Châu Âu, cách phân loại dựa

theo mức độ thay đổi cấu trúc tim, mạch, mức độ ảnh hưởng đến bệnh nhân, đồng

thời theo mức độ cần can thiệp, hỗ trợ y tế cho bệnh nhân.

Bảng 1.2. Phân loại theo mức độ phức tạp của bệnh tim bẩm sinh 21, 22

Mức độ Loại bệnh TBS

Thông liên nhĩ Mức độ đơn giản

Thông liên thất

Hẹp ĐMP

Còn ống động mạch

Hẹp ĐMC Mức độ trung bình

Bệnh Ebstein

Tứ chứng Fallot thể trung bình

Tất cả dị tật gây tím Mức độ phức tạp

Các bất thường tâm thất

Tâm thất hai đường ra

Teo van 3 lá

Thông sàn nhĩ thất

Chuyển gốc động mạch lớn

Tứ chứng Fallot phức tạp

Thân chung động mạch

1.3. Siêu âm chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh của thai nhi

1.3.1. Các phương pháp chẩn đoán siêu âm

Siêu âm 2 chiều cho phép khảo sát cấu trúc tim đang vận động và các bất

thường hình thái của tim.

Siêu âm Doppler tim thai nhi: Kỹ thuật siêu âm Doppler hiện nay đóng vai

trò quan trọng trong siêu âm chẩn đoán dị tật TBS của thai nhi.

Có ba kỹ thuật siêu âm Doppler được sử dụng trong thăm dò tim

+ Doppler xung: cho phép định vị chính xác dòng chảy nhưng hạn chế trong

trường hợp dòng chảy lớn.

+ Doppler liên tục: có thể đo được các dòng chảy kể cả các dòng chảy tốc độ

lớn nhưng nhược điểm là không định vị được dòng chảy.

+ Doppler mã hoá màu: cho phép định vị được dòng chảy cũng như xác định

hướng của dòng chảy thông qua sự hiển thị của màu sắc. Sử dụng Dopper trong siêu

âm tim thai có giá trị tiên lượng trong một số bệnh lý. Khẳng định sự thông của một

tổ chức bình thường hay bị bệnh lý. Đánh giá mức độ nặng, nhẹ của những tổn

thương hẹp hoặc hở van tim thông qua mức độ chênh lệch áp lực giữa các buồng nhĩ

và buồng thất 11, 19, 23,.

1.3.2. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh

Cho đến thời điểm này, siêu âm được coi là phương tiện hàng đầu để phát

hiện các dị tật TBS thai nhi. Với sự tiến bộ của khoa học công nghệ, những máy

siêu âm thế hệ mới cho ta những hình ảnh rất rõ nét, cho phép có thể chẩn đoán

được rất nhiều những bất thường cấu trúc giải phẫu của tim thai. Một số dị tật TBS

nặng mà trước đây chỉ có thể chẩn đoán được trong thời kỳ sơ sinh thì nay có thể

phát hiện sớm trong thời kỳ thai nhi 23.

Tất cả các cấu trúc của tim thai đều có thể quan sát được bằng siêu âm ngay

từ khi thai 15 - 16 tuần. Nhưng để thăm khám một cách toàn diện, dễ dàng nhất các

cấu trúc của tim sẽ được làm vào tuổi thai 21 đến 24 tuần 19, 23.

Mục tiêu phát hiện các dị tật TBS thai nhi trong chẩn đoán trước sinh nhằm

giúp cho các bác sĩ sản khoa và nhi khoa có thái độ xử trí đúng đắn, kịp thời với thai

nhi cũng như trẻ khi ra đời:

+ Một số dị tật TBS thai nhi nằm trong bệnh cảnh của một thai nhi có mang bộ

nhiễm sắc thể (NST) bất thường như: thông sàn nhĩ thất, tứ chứng Fallot hay gặp

trong hội chứng Down (Trisomy 21). Như vậy khi siêu âm thấy dị tật TBS loại này

cần chọc hút dịch ối làm nhiễm sắc đồ thai nhi nếu có bất thường NST thì có chỉ

định đình chỉ thai nghén.

+ Hoặc là một số bệnh tim cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu như: chuyển gốc

động mạch lớn, hẹp eo ĐMC, những trường hợp này khi phát hiện được bằng siêu

âm chẩn đoán trước sinh khi trẻ ra đời cần phẫu thuật kịp thời để cứu sống trẻ.

Siêu âm chẩn đoán dị tật TBS thai nhi là kỹ năng khó vì vậy phải được làm

sớm và một cách hệ thống trong điều kiện có thể, đòi hỏi phải làm đi làm lại nhiều

lần để khẳng định chẩn đoán. Việc tiên lượng mức độ nặng nhẹ của các dị tật TBS

thai nhi còn khó khăn hơn nữa nếu chỉ dựa vào các thông tin cung cấp qua kết quả

của một lần siêu âm mà phải dựa vào sự theo dõi tiến triển của bệnh ở lần siêu âm

sau. Tuy nhiên không phải tất cả các dị tật TBS thai nhi đều có thể phát hiện được

bằng siêu âm chẩn đoán trước sinh. Các dị tật TBS thai nhi bị bỏ qua không được

chẩn đoán có thể là do các nguyên sau:

+ Thành bụng ở một số bệnh nhân quá dày, âm vang siêu âm không tốt do đó

khó quan sát.

+ Siêu âm ở tuổi thai quá lớn, tổ chức xương đã hoàn thiện có độ canxi hoá lớn,

cản âm mạnh tạo ra bóng tối không thể quan sát được một số cấu trúc của tim thai.

+ Có một số bệnh lý của tim mà cấu trúc giải phẫu của lại gần với cấu trúc giải

phẫu tim bình thường, hoặc một số bệnh lý của tim mà siêu âm khó có thể phát hiện

được như: sự trở về không bình thường của TMP... 18, 19,23.

+ Nguyên nhân do kinh nghiệm người làm siêu âm. Để siêu âm phát hiện và

chẩn đoán chính xác dị tật TBS cần phải được thực hiện bởi người làm siêu âm có

kinh nghiệm và được đào tạo về siêu âm tim thai.

1.3.3. Siêu âm tim thai – các mặt cắt cơ bản

1.3.3.1. Mặt cắt tim bốn buồng

Mặt cắt 4 buồng tim được xem như một kỹ thuật tầm soát dị tật TBS, không

đòi hỏi kỹ năng siêu âm đặc biệt vì hình ảnh dễ thực hiện ở mặt cắt ngang ngực.

Một vài bệnh tim có mặt cắt 4 buồng bình thường, đây cũng là hạn chế lớn nhất của

việc sử dụng thường quy mặt cắt 4 buồng trong tầm soát dị tật TBS.

Ở mặt cắt 4 buồng, nhận biết những đặc điểm sau :

- Vị trí của tim: Mỏm tim nằm phía trước trái của lồng ngực

- Tỉ lệ kích thước tim so với lồng ngực là chỉ số có ích đánh giá suy tim ở

người lớn và trẻ em. Ở thai nhi, tỉ lệ tim/ lồng ngực cũng là một phương tiện tiên

lượng có ích, dễ ghi nhận; trong bất thường cấu trúc và chức năng có nguy cơ tiến

triển đến suy tim. Tỉ lệ chu vi tim và chu vi lồng ngực có thể đo được và diễn tả

dưới dạng tỉ lệ (tỉ lệ chu vi tim - ngực). Mặt cắt ngang là thích hợp để đo đạt khi

thấy toàn bộ lồng ngực, và bao gồm mặt cắt 4 buồng chuẩn, khi thấy toàn bộ một

xương sườn và không có cơ quan của ổ bụng. Tỉ lệ chu vi tim/ ngực thường hằng

định, với giá trị trung bình là 0,45 lúc 17 tuần và 0,5 lúc sinh. Cách khác, người ta

có thể tính tỉ lệ diện tích tim và lồng ngực (tỉ lệ diện tích tim/ngực). Tỉ lệ này cũng

khá hằng định với giá trị bình thường từ 0,25 – 0,35 trong suốt thai kỳ 24.

- Trục của tim tạo một góc khoảng 45o với đường giữa

- Hai tâm nhĩ có kích thước gần bằng nhau. Nhĩ trái hơi ở phía sau và gần cột

sống. Nhĩ phải tiếp xúc với phổi phải. Cả hai nhĩ nối với hai thất tương ứng qua van

nhĩ thất.

- Hai tâm thất có kích thước và độ dày gần bằng nhau, thất phải thường nằm ở

phía trước, ngay sau thành ngực trước. Thất trái nằm giữa thất phải và phổi trái.

Thất trái thì cơ bè mịn hơn, mỏm tim thường không có bó cơ, do vậy phần mỏm

thường được hiển thị tốt hơn ở mặt cắt 4 buồng. Trên hình ảnh động, hai thất co

bóp như nhau. Ở 3 tháng giữa thai kỳ, hai nhĩ và hai thất có kích thước tương

đương, nhưng ở 3 tháng cuối thai kỳ, thường các buồng tim phải hơi lớn hơn các

buồng tim trái.

- Hai van nhĩ thất có độ mở tương đương và kích thước vòng van tương tự

nhau. Van 2 lá ở bên trái và van 3 lá ở bên phải, gặp vách liên nhĩ và vách liên thất

ở trung tâm của trái tim tạo nên một dấu chéo “lệch”. Điều này do sự gắn kết của

vòng van 3 lá hơi thấp hơn về phía mỏm so với vòng van 2 lá.

- Vách liên nhĩ thường kín ở một phần nhỏ trên van nhĩ thất, gắn kết với vách

liên thất ngay vị trí trung tâm của trái tim. Lỗ bầu dục chiếm 1/3 của vách liên nhĩ

được bảo vệ bởi 1 màng mỏng gọi là van của lỗ bầu dục, bình thường mở vào trong

lòng nhĩ trái.

- Vách liên thất thường là kín. Dịch chuyển nhẹ đầu dò, có thể thấy được sự

kết nối giữa TMP trái và phải với tâm nhĩ. Hai TMP dưới được thấy ở mặt cắt 4

buồng đi vào thành sau của nhĩ trái ở hai bên của ĐMC xuống. Từ mặt cắt 4 buồng

hướng tia siêu âm về phía bụng thấy lỗ của TMC dưới ở sàn của nhĩ phải, gần phần

dưới của vách liên nhĩ, ngay sau rãnh nhĩ thất bên trái là xoang vành đi vào phần

dưới của nhĩ phải. Do cấu trúc của xoang vành đi ngoài tim dọc phía sau của rãnh

nhĩ thất, cấu trúc này được nhìn thấy khi quét mặt cắt về phía dưới của nhĩ trái. Do

vậy, buồng nhĩ trái và vòng van 2 lá không thể thấy cùng một lúc với xoang vành ở

mặt cắt ngang 18, 23.

Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm mặt cắt bốn buồng 25

L, trái; R, phải; LA, tâm nhĩ trái; LV, tâm thất trái; RV, tâm thất phải; PV,

TMP; TV, van ba lá; MV, van hai lá; AO, ĐMC.

Các bất thường tim có mặt cắt 4 buồng bình thường:

- Tứ chứng Fallot

- Chuyển gốc động mạch

- Thất phải hai đường ra thông liên thất nhỏ

- Thân chung động mạch

- Hẹp nhẹ van 3 lá

- Bất thường cung ĐMC

Các bệnh tim có mặt cắt 4 buồng bất thường

- Không lỗ van ĐMC / hai lá

- Không lỗ van ĐMP/ Không lỗ van ba lá

- Bệnh Ebstein/ Loại sản van ba lá

- Thông sàn nhĩ thất

- Thông liên thất lỗ lớn

- Tâm thất độc nhất

- Hẹp nặng van ĐMC / ĐMP

- Hẹp nặng eo ĐMC

- Kết nối tĩnh mach bất thường toàn phần

- Bệnh cơ tim/ U tim 11, 18.

1.3.3.2. Mặt cắt năm buồng

Từ mặt cắt 4 buồng hướng chùm tia siêu âm về phía đầu, thấy đường ra của

thất trái nằm giữa hai van nhĩ thất. Nghiêng thêm về phía đầu thấy được van và gốc

ĐMC. Ở tim bình thường, gốc ĐMC hướng về phía bên phải theo trục dọc của tim. Ở

mặt cắt 5 buồng, thường chỉ thấy được một phần cơ bè thất phải. Trong thực tế, khi

thấy gốc của ĐMC, van 3 lá, và không thấy được phần nhận của thất phải do nằm ở

bên dưới của mặt cắt này. Ở phía trước và bên trái, thấy thất trái có 3 thành phần

(buồng nhận, phần cơ bè, và buồng tống). Ở phía sau, thấy được sự kết nối của hai

TMP trên với nhĩ trái, và kết nối TMC trên với nhĩ phải. Thấy ĐMC xuống nằm ở

giữa phần sau nhĩ trái và cột sống.

Hình 1.4. Hình ảnh hiển thị mặt cắt năm buồng 25

AO, động mạch chủ; LV, tâm thất trái; AOv, van động mạch chủ; M, van hai lá;

IVS, vách liên thất.

Ở mặt cắt 5 buồng, thấy được sự liên tục giữa lá trước van 2 lá và gốc ĐMC.

Hơn nữa, mặt cắt này đặc biệt hữu ích trong đánh giá sự liên tục giữa phần màng

của vách liên thất và thành trước của ĐMC. Kết hợp với mặt cắt trục dọc của thất

trái – khó ghi nhận hơn – trên mặt cắt này có thể thấy thông liên thất ở vị trí dưới

động mạch có kèm hoặc không kèm theo động mạch cưỡi ngựa 24. Ở tim bình

thường, gốc ĐMC hướng về phía bên phải theo trục dọc của tim. Ở mặt cắt 5 buồng

góc tạo giữa ĐMC lên và vách liên thất rộng. Trong chuyển vị đại động mạch,

không có hướng đi như vậy, trục giữa ĐMP với thất trái gần như song song với trục

dọc của vách liên thất 18.

1.3.3.3. Mặt cắt 3 mạch máu

Mặt cắt 3 mạch máu là mặt cắt ngang ở phần lồng ngực trên thai nhi, được

thực hiện bằng cách dịch chuyển đầu dò từ mặt cắt 4 buồng song song về phía đầu

tới phần trung thất trên của thai nhi. Bởi vì đa số các dị tật TBS nặng liên quan đến

đường ra của thất, mặt cắt này được xem như là mặt cắt thay thế trong khám nghiệm

đường ra của thất 18.

Hình 1.5. Hình ảnh mặt cắt 3 mạch máu 25

PA, Động mạch phổi; AO, động mạch chủ; SVC, tĩnh mạch chủ trên; R,

phải; L, trái.

Ở mặt cắt này siêu âm tim bình thường cho thấy thân ĐMP, ĐMC lên và

TMC trên xếp hàng với nhau trên một đường chéo và có kích thước giảm dần. Thân

ĐMP là mạch máu lớn nhất nằm ở phía trước bên trái, và TMC trên có kích thước

nhỏ nhất, là mạch máu nằm ở phía sau và bên phải. ĐMC lên có kích thước trung

gian và nằm giữa hai mạch máu kể trên. Để nhìn thấy sự chia đôi của thân ĐMP cho

nhánh ĐMP phải và trái, như trong ví dụ này, thường phải hướng tia siêu âm về

phía chân và qua bên trái. ĐMC xuống ở phía sau bên trái của cột sống. Với máy

siêu âm có độ phân giải cao, thấy hai phế quản gốc ở trung thất sau và tĩnh mạch vô

danh thường ở bên phải của cột sống. Thực quản thường khó thấy trên siêu âm do

lòng “ảo” ở thai nhi bình thường 24 , 18.

1.3.3.4. Mặt cắt ngang cung ĐMC và ống động mạch (mặt cắt 3 mạch máu và khí quản)

Từ mặt cắt 3 mạch máu nghiêng nhẹ đầu dò về phía đầu bên phải, sẽ thấy

đồng thời cung ĐMC và ống động mạch. Ở thai nhi bình thường, mặt cắt này có

hình chữ V, là sự thông thương giữa cung ĐMC và cung ống động mạch, với ĐMC

xuống ở phía trước bên trái cột sống. Nhánh trái của hình chữ V được tạo bởi thân

ĐMP và ống động mạch, nhánh phải được tạo bởi cung ĐMC. Trên mặt cắt ngang

cả hai cung này nằm bên trái khí quản (chứa đầy dịch ối). Ở thai nhi bình thường,

không có cấu trúc mạch máu ở sau khí quản, và bất kỳ mạch máu nào nằm ở phía

sau nó cũng đều bị xem là mạch máu bất thường. Có thể so sánh đường kính của 2

cung ở mặt cắt này, và có sự khác biệt đáng kể giữa hai mạch máu. Tuy nhiên, do

mặt cắt này hơi nghiêng, đánh giá kích thước tuyệt đối của những mạch máu này là

không đáng tin cậy. Do vậy, tốt hơn hết nên đánh giá ở mặt cắt có tia siêu âm thẳng

góc với cấu trúc cần đo đạc 18, 24.

Hình 1.6. Hình ảnh mặt cắt 3 mạch và khí quản 25

PT, thân động mạch phổi; LP, động mạch phổi trái; RP, động mạch phổi

phải; AO, động mạch chủ; SVC, tĩnh mạch chủ trên; thymus, tuyến ức.

1.3.3.5. Mặt cắt trục dọc tĩnh mạch chủ trên và dưới (mặt cắt 2 tĩnh mạch)

Mặt cắt này được ghi nhận bằng cách để đầu dò đứng dọc theo cơ thể thai

nhi, ngay bên phải đường giữa. Một cách khác, dễ thực hiện bằng cách từ mặt cắt

dọc của cung ĐMC dịch chuyển nhẹ đầu dò về bên phải lồng ngực. Do mặt cắt này

cho thấy sự kết nối của TMC trên và dưới với nhĩ phải, còn được gọi là mặt cắt 2

tĩnh mạch.

Trên siêu âm tim mặt cắt 2 tĩnh mạch cho thấy TMC trên và dưới ở mặt cắt

đứng dọc với chỗ kết nối vào nhĩ phải. Ở thai nhi bình thường, kích thước của 2

TMC là tương đương với nhau, ngoại trừ phần gần của TMC dưới dãn rộng do nhận

máu từ tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch trên gan. Tiểu nhĩ phải nằm ở phía trước, và một

phần nhỏ của nhĩ trái nằm ở phía sau được tách biệt bởi phần sau trên của vách liên

nhĩ. Thấy ĐMP phải bị cắt ngang ở phía sau TMC trên và ở trên trần của nhĩ trái.

Khi dịch chuyển nhẹ đầu dò thấy được phần xa của tĩnh mạch rốn, ống tĩnh mạch và

thông thường là 1 tĩnh mạch trên gan. Van eustache thấy ở nhĩ phải gần lỗ đổ vào

của TMC dưới. Khi mặt cắt này ở phía bên ngực phải và hướng nhẹ đầu dò từ phải

sang trái có thể thấy được một phần của ĐMC xuống dọc theo cột sống 24, 18.

1.3.3.6. Mặt cắt dọc cung ĐMC

Mặt cắt này được thực hiện bằng cách cắt dọc theo cơ thể thai nhi với đầu dò

hướng từ bên phải xương ức sang vai trái. Đối với các buồng tim, sơ đồ cho thấy

mặt cắt này bao gồm cắt xéo qua hai nhĩ kèm với mặt cắt trục dọc của cung ĐMC.

Ở tim bình thường ĐMC đi ra từ thất phía sau, cắt ngang qua cung ĐMC như

một đường cong hẹp. Tuy nhiên, phần cong hẹp không phải là đặc điểm đặc trưng

đủ để mô tả ĐMC. Ở tim có sai vị trí đại động mạch, và ĐMC nằm ở phía trước thì

đường cong của cung ĐMC rộng hơn. Do đó, đặc điểm đặc trưng nhất của cung

ĐMC là sự xuất phát 3 mạch máu lên đầu và cổ, từ phần trên của cung này. Thậm

chí khi thai ở tư thế thuận lợi nhất, rất khó thấy tất cả 3 mạch máu cùng một lúc.

Mặt cắt trục dọc của cung ĐMC là hữu ích trong đánh giá toàn bộ cung, để đo đạc

kích thước các đoạn và đánh giá doppler từ van ĐMC đến ĐMC xuống 18, 24.

1.3.3.7. Mặt cắt ngang van ĐMC (đường ra thất phải)

Do tim thai có vị trí nằm ngang, mặt cắt trục ngang tim thai gần tương đương

với mặt cắt trục dọc thai nhi. Từ mặt cắt trục dọc song song với cột sống thai nhi,

mặt cắt này được thực hiện bằng cách xoay nhẹ đầu dò về phía trái của thai nhi, để

mặt cắt khám nghiệm từ hạ sườn phải đến vai trái. Bằng cách duy trì hướng này và

dịch chuyển dần về phía lồng ngực bên trái thai nhi, ghi nhận một loạt các mặt cắt

từ đáy đến mỏm tim. Mặt cắt trục ngắn tim được thực hiện bằng cách quét tia siêu

âm về phía trái từ mặt cắt cung ĐMC đứng dọc. Do gốc ĐMC gần như song song

với trục dọc của tim, mặt cắt trục ngắn cho thấy gốc ĐMC bị cắt ngang. Hơn nữa,

do đường ra của thất phải gần như vuông góc với đường ra của thất trái, thấy đường

ra của thất phải ở trục dọc. Điều này do ở tim bình thường, đại động mạch quấn

quanh nhau và đường ra của chúng bắt chéo nhau 18, 24.

Đa số các cấu trúc của tim bên phải có thể khảo sát được ở mặt cắt này. Các

cấu trúc này bao gồm nhĩ phải, van 3 lá, phần phễu, van ĐMP và thân ĐMP. Bởi vì

thấy được gốc của đại động mạch, mặt cắt này rất lý tưởng để đo đạc đường kính

của ĐMC và ĐMP, cho phép đánh giá thông liên thất phần màng và sự di lệch của

vách phễu. Ở phía sau thường thấy thân ĐMP chia đôi, cho ĐMP phải và ống động

mạch. Phía sau gốc ĐMC, thấy mặt cắt ngang của nhĩ trái và vách liên nhĩ 24.

1.3.3.8. Mặt cắt ngang van 2 lá

Mặt cắt này được thực hiện với tia siêu âm vuông góc với trục dọc của thất

trái. Ở tim bình thường mặt cắt này được thực hiện bằng cách cắt dọc thai nhi,

hướng nhẹ tia siêu âm về vai trái. Có hai mặt cắt dễ nhận ra là: (1) ở vị trí van nhĩ

thất và (2) ở vị trí cơ trụ thất trái. Các mặt cắt này lần lượt được ghi nhận bằng cách

chuyển dịch chùm tia siêu âm từ đường giữa về phía trái của thai nhi.

Vị trí ngang van 2 lá và 3 lá: khi mặt cắt ở gần vị trí kết nối nhĩ thất, thấy đặc

điểm hình dạng khác nhau của hai thất: ở phía trước thất phải với dạng hình bán

nguyệt, và ở phía sau thất trái với dạng hình tròn. Hai van nhĩ thất có các đặc điểm

khác biệt: van 3 lá gồm ba mảnh và gắn vào vách liên thất, van 2 lá có 2 mảnh và

không gắn vào vách liên thất. Phần nhận của vách liên thất nằm giữa 2 van nhĩ thất

có dạng thẳng do áp lực hai thất bằng nhau. Ở mặt cắt ngang của thất trái thường

thấy phần phễu thất phải kèm thân ĐMP và van ĐMP 24.

Mặt cắt ngang cơ trụ: ở mặt cắt ngang tim về phía mỏm, cũng có thể thấy sự

khác nhau về hình dạng của thất nhưng không còn thấy phần phễu. Bộ máy dưới

van của van 2 lá có 2 trụ cơ trong thất trái và cắt ngang qua dải điều hòa ở thất phải.

Khi van nhĩ thất ở vị trí bình thường, van 2 lá và van 3 lá không thấy ở mặt cắt này.

Thấy phần giữa của vách liên thất nằm giữa thất trái và thất phải. Vì vậy, toàn bộ

vách liên thất phần màng và phần cơ bè được khảo sát bằng một loạt các mặt cắt

bằng cách dịch chuyển chùm tia siêu âm từ đáy đến mỏm tim. Bởi vì ở mặt cắt này

vách liên thất vuông góc với chùm tia siêu âm, các mặt cắt này đặc biệt đáng tin cậy

trong phân biệt thông liên thất thật sự với hình ảnh giả. Hơn nữa, có thể thấy thông

liên thất trên doppler màu do dòng chảy qua lỗ thông hầu như song song với chùm

tia siêu âm 11, 26.

1.3.3.9. Mặt cắt trục dọc thất trái

Mặt cắt này ở vị trí trung gian giữa mặt cắt ngang và mặt cắt đứng dọc, đi từ

hạ sườn bên trái đến vai phải. Mặt cắt trục dọc chuẩn đi qua trục dọc của thất trái,

được thực hiện bằng cách từ mặt cắt 4 buồng xoay đầu dò và hướng về vai phải. Ở

thai nhi, khi các xương sườn gần và một phần xương ức chưa bị hóa xương, mặt cắt

này có thể thực hiện từ phía trước lồng ngực.

Mặt cắt trục dọc thất trái đặc biệt có ích trong đánh giá đường vào và đường

ra của thất trái. Hơn nữa, có thể khảo sát thông liên thất phần cơ bè trước và phần

dưới động mạch. Khi cắt ngang, đây là mặt cắt đáng tin cậy nhất để đánh giá mức

độ cưỡi ngựa của thông liên thất dưới động mạch, do vách liên thất phần này và gốc

động mạch gần như vuông góc với chùm tia siêu âm 11, 24.

1.3.4. Đặc điểm siêu âm một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp ở thai nhi

1.3.4.1. Các bất thường về vị trí, kích thước và định vị của tim

Tim to

Tăng kích thước của tim hay còn gọi là tim to, có thể to toàn bộ hoặc từng

buồng. Tim to do bệnh lý tại tim hoặc cũng có thể do bất thường ngoài tim. Các

nguyên nhân tại tim gây tim to làm ảnh hưởng tới toàn bộ tim bao gồm bệnh cơ tim

và block nhĩ - thất hoàn toàn. Các nguyên nhân ngoài tim làm tăng cung lượng tim

gây tim to như thông nối động - tĩnh mạch, thiếu máu thai nhi, u quái vùng vùng cụt

và hội chứng truyền máu song thai. Trong bệnh Ebstein và bệnh loạn sản van ba lá

có tình trạng hở van ba lá đáng kể làm nhĩ phải giãn dẫn đến tim to. Ngoài ra, rò

động mạch vành vào nhĩ phải và bất sản ống tĩnh mạch với tĩnh mạch rốn đủ trực

tiếp vào nhĩ phải cũng có thể gây giãn nhĩ phải. Khi van ba lá hở mức độ nặng có

thể gây giãn nhĩ trái. Tình trạng này cũng có thể thấy trong trường hợp hẹp van

ĐMC nặng, đặc biệt khi có lỗ bầu dục hạn chế. Ngoài ra, rò động mạch vành vào

nhĩ trái hoặc tĩnh mạch rốn đổ trực tiếp vào nhĩ trái trong trường hợp bất sản ống

tĩnh mạch cũng là những nguyên nhân gây dãn nhĩ trái.

Một số bệnh lý như hẹp van ĐMP nặng, hội chứng không van ĐMP, phình

thất phải, rò động mạch vành vào thất phải và bệnh cơ tim thất phải cũng làm giãn

thất phải.

Một số nguyên nhân gây giãn thất trái như hẹp van ĐMC nặng, đường hầm

ĐMC thất trái, phình thất trái, rò động mạch vành vào thất trái và bệnh cơ tim thất

trái 19.

Tim nhỏ

Nhĩ phải nhỏ gặp trong bệnh không lỗ van ba lá. Trong các bệnh lý như hội

chứng thiểu sản tim trái, hẹp eo ĐMC, hồi lưu TMP bất thường hoàn toàn cũng làm

cho kích thước nhĩ trái nhỏ.

Thất phải nhỏ cũng có thể gặp trong không lỗ van ba lá, không lỗ van ĐMC

với vách liên thất kín, một số trường hợp hẹp van ĐMP nặng, thông sàn nhĩ thất

không cân đối với tim trái nhỏ, thất trái hai đường vào và một số dạng bệnh cơ tim.

Thất trái nhỏ cũng thấy trong hội chứng thiểu sản tim trái, không lỗ van hai lá với

thất phải hai đường ra, hẹp eo ĐMC, hẹp van ĐMC nặng, kênh nhĩ thất không cân

đối với tim trái nhỏ và thất phải hai đường vào 19.

Mỏm tim bên phải

Mỏm tim bên phải có thể xảy ra trong định vị phụ phủ tạm bình thường, đảo

ngược phụ tạng hoặc định vị mơ hồ. Mỏm tim bên phải cũng có thể có cấu trúc tim

bình thường nhưng nếu có bất thường thì thường là phức tạp. Những trường hợp

mỏm tim bên phải kèm theo dị tật TBS khác thường sẽ được phát hiện cùng với các

bất thường tim kèm theo.

Tim lệch sang phải có nghĩa tim bị dịch chuyển hoặc bị đẩy về bên phải.

Tình trạng này xảy ra khi có khối choáng chỗ ở ngực trái đẩy tim sang bên phải ví

dụ như thoát vị hoành trái hoặc bên tăng sinh tuyến dạng nang bẩm sinh ở phổi trái.

Tim lệch sang trái thỉnh thoảng kèm theo bất thường cấu trúc như tứ chứng Fallot,

thân chung động mạch, không lỗ van ĐMP kèm thông liên thất 19.

Hội chứng đồng dạng nhĩ

Đồng dạng nhĩ trái là định vị mơ hồ kèm theo cấu trúc hai bên đều trái. Vì

vậy các cấu trúc ở hai bên đều mang đặc điểm của bên trái bình thường và các đặc

điểm của cấu trúc bên phải nhiều khả năng không có. Tiểu nhĩ hai bên đều có kiểu

hình tiểu nhĩ trái, phổi hai bên đều có dạng phổi trái (hai thùy). Gián đoạn TMC là

đặc điểm điển hình của đồng dạng nhĩ trái và tĩnh mạch gan đổ trực tiếp vào nhĩ.

Khi TMC dưới gián đoạn thì sự sắp xếp bình thường của ĐMC xuống và TMC dưới

không còn nữa. Lúc đó siêu âm sẽ thấy một mạch máu chạy sau ĐMC xuống ở cả

hai mặt cắt ngang và dọc thay vì TMC dưới. Đó là tĩnh mạch đơn hoặc tĩnh mạch

bán đơn và dẫn máu tĩnh mạch từ phần dưới cơ thể thay cho TMC dưới gián đoạn.

Nếu đồng dạng nhĩ trái kèm theo dị tật TBS phức tạp như thông sàn nhĩ thất thì trục

tim thai nhi có thể bất thường với mỏm tim nằm giữa lồng ngực hơn. Ngoài ra nhịp

tim chậm thường có block nhĩ thất hoàn toàn. Tim to và phì đại cơ tim nếu có block

nhĩ - thất hoàn toàn, hồi lưu tính mạch phổi bất thường 19.

Đồng dạng nhĩ phải

Đồng dạng nhĩ phải là định vị mơ hồ kèm cấu trúc hai bên đều phải vì vậy

các cấu trúc ở hai bên đều mang đặc điểm của bên phải bình thường và các đặc

điểm của cấu trúc bên trái nhiều khả năng không có. Tiểu nhĩ sẽ có dạng kiểu hình

bên phải ở cả hai bên. Cả hai phổi đều có đặc điểm của phổi phải (ba thùy). Siêu

âm tim thai ở mặt cắt ngang bụng cao thấy mất tương quan bình thường giữa ĐMC

xuống và TMC dưới, với cả hai nằm cùng bên của cơ thể và TMC dưới nằm ngay

trước ĐMC xuống. Trục tim thai thường có bất thường, với trục tim lệch phải hoặc

chính giữa mặc dù vẫn có thể có trục trái. Có thể có hai TMC trên, các TMP

thường dẫn về một ống góp tĩnh mạch rồi đổ trực tiếp vào khối nhĩ hoặc dẫn lưu

vào vị trí khác như TMC trên hoặc TMC dưới hoặc vị trí dưới hoành. Mặt cắt bốn

buồng thường có bất thường vì có kèm theo thông sàn nhĩ thất và thường là thể

không cân đối với một tâm thất lớn hơn hẳn thất kia. Kết nối của các đại động

mạch thường có bất thường với cả hai động mạch đều xuất phát từ thất phải kèm

hẹp hoặc không lỗ van ĐMP 19.

1.3.4.2. Thông liên thất

Là dị tật TBS hay gặp nhất, chiếm khoảng 60% trong số các dị tật tim.

Thông liên thất là có một lỗ thủng ở vách giữa hai buồng thất. Vách liên thất là một

cấu trúc dạng vòm và được phân thành bốn vùng dựa vào các mốc giải phẫu ở thất

phải. Bốn vùng đó là vách màng, vách cơ, vách đường ra và vách đường vào (buồng

nhận). Siêu âm ở mặt cắt bốn buồng tim và mặt cắt dọc tim trái ở vị trí xuất phát

của ĐMC sẽ thấy hình ảnh gián đoạn của vách liên thất. Trên siêu âm 2D, có thể

phát hiện lỗ thông có kích thước từ 2 – 3 mm trở lên 6.

Thông liên thất phần cơ hiếm khi được phát hiện trên siêu âm 2D khi lỗ

thông dưới 2-3 mm. Mặt cắt ngang 4 buồng giúp khảo sát dòng thông tốt nhất trên

siêu âm màu. Khi đó vách liên thất vuông góc với sóng siêu âm, dòng máu qua lỗ

thông gần như song song với chùm sóng và cho tín hiệu Doppler tốt nhất. Dòng

máu qua lỗ thông là hai chiều, trên siêu âm màu sẽ thấy 2 màu khác nhau tùy theo

thời kỳ co bóp tim. Thông liên thất phần quanh màng, hầu hết được phát hiện

trên siêu âm ở mặt cắt 5 buồng tim. Hình ảnh mất liên tục giữa vách liên thất và

thành trong ĐMC lên. Cần khảo sát chi tiết thêm bất thường vùng thân động

mạch – nón tim, vì liên quan mật thiết đến thông liên thất phần quanh màng 24.

Qua Doppler màu có thể thấy luồng thông giữa hai tâm thất qua vị trí lỗ hở.

Các luồng thường có hai chiều trong thời kì bào thai. Những lỗ thông có kích thước

nhỏ hơn 1 - 2 mm không thấy được trên siêu âm 19, 23, 27.

1.3.4.3. Thông liên nhĩ

Có hai loại là: thông liên nhĩ lỗ nguyên phát và thông liên nhĩ lỗ thứ phát.

Siêu âm chẩn đoán trước sinh thường khó chẩn đoán được thông liên nhĩ đơn

thuần vì không phân biệt được với lỗ bầu dục (thông liên nhĩ sinh lý) 11.

1.3.4.4. Thông sàn nhĩ thất

Thông sàn nhĩ thất chiếm 3 – 7% tổng số dị tật TBS ở nhiều nhóm sau sinh

khác nhau. Thông sàn nhĩ thất là một nhóm các bất thường bao gồm: có chỗ nối nhĩ

- thất chung kèm theo bất thường vách nhĩ thất và bất thường cấu tạo van - nhĩ thất.

Trên đường cắt tim bốn buồng có khiếm khuyết gối nối mạc của tim kèm

theo mất sự chênh nhau ở vị trí gắn của các van nhĩ – thất. Ở dạng thông sàn nhĩ

thất toàn phần, sẽ có khiếm khuyết cả vách liên nhĩ lẫn vách liên thất ở vị trí mà

bình hai van nhĩ – thất gắn vào. Hai van nhĩ – thất không được hình thành một cách

bình thường thay vào đó là một van – nhĩ thất chung bắt ngang qua lỗ thông dẫn đến

mất độ chênh của hai van nhĩ – thất tại vị trí gắn. Vì vậy đặc điểm của siêu âm thai

là có một van nhĩ – thất chung mở vào cả hai buồng thất. Trong ống nhĩ thất bán

phần, sẽ không có thông liên thất, có khiếm khuyết ở phần thấp của vách liên nhĩ,

kèm theo mất độ chênh ở vị trí gắn của hai van nhĩ – thất 19, 27.

1.3.4.5. Tứ chứng Fallot

Là một bệnh có 4 tổn thương: thông liên thất, hẹp ĐMP, phì đại thất phải và

ĐMC chờm lên vách liên thất.

Trục của tim có bất thường ở một số trường hợp. Tuy nhiên mặt cắt bốn

buồng trong đa số trường hợp lại bình thường dù thông liên thất thỉnh thoảng

thấy được trên mặt cắt này. Trên mặt cắt trục dọc thất trái, thấy hình ảnh ĐMC

xuất phát từ thất trái, thông liên thất và ĐMC chờm lên vách liên thất. Có hình

ảnh ĐMC nhận máu từ hai tâm thất trên siêu âm Doppler màu. ĐMP xuất phát

từ thất phải và thường có kích thước nhỏ. Trong các trường hợp có tắc nghẽn

đường ra của ĐMP nặng, thì ĐMP thiểu sản nặng và có dòng chảy ngược từ

ống động mạch. Ở một số trường hợp tứ chứng Fallot, cung ĐMC bên phải và

dễ dàng thấy được trên mặt cắt ba mạch máu lớn 19.

1.3.4.6. Thiểu sản tim trái

Trên đường cắt bốn buồng tim thấy: thất trái và ĐMC lên nhỏ hơn bình

thường, đôi khi thất trái nhỏ tới mức quan sát thấy như một khe nhỏ, cơ tim tăng âm

vang và co bóp kém. Thất phải giãn to kèm theo ĐMP cũng giãn to. Tỷ số giữa kích

thước thất phải trên kích thước thất trái > 1,4. Thậm chí van hai lá vẫn tồn tại với

dòng máu nhỏ chảy từ nhĩ xuống thất và thỉnh thoảng cũng có dòng hở van hai lá.

Trong hội chứng thiểu sản tim trái, sẽ có luồng thông trái – phải qua lỗ bầu dục.

Một số ít trường hợp lỗ bầu dục nhỏ hoặc không có luồng thông. Trong trường hợp

này, các TMP có thể dãn và Doppler TMP sẽ giúp ích để dự đoán khả năng hạn chế

hoặc không có luồng thông qua lỗ bầu dục. Trên siêu âm Doppler TMP có thể thấy

tăng vận tốc của sóng đảo ngược và mất dòng tâm trương bình thường 11, 19.

1.3.4.7. Hẹp van động mạch chủ

Hẹp van ĐMC chiếm khoảng 2,9% các dị tật TBS của nhóm sau sinh. Hẹp

van ĐMC là có tắc nghẽn dòng máu ở đường ra từ thất trái (từ thất trái ra ĐMC). Có

thể ở trên van, dưới van hoặc tại van, tuy nhiên trong thời kì bào thai thì hẹp tại van

là chủ yếu.

Trường hợp mức độ nhẹ: không phát hiện được qua siêu âm.

Trường hợp mức độ vừa: Thất trái có thể bình thường hoặc thỉnh thoảng phì

đại. Van ĐMC dày, loạn sản và hình vòm. Hình siêu âm Doppler màu thấy dòng

xoáy qua van và cung ĐMC ở một số trường hợp. Dùng Doppler xung phát hiện

được vận tốc dòng máu qua van ĐMC cao hơn giới hạn bình thường là khẳng định

được có hẹp van ĐMC.

Trường hợp mức độ nặng: thất trái dãn và co bóp kém rất điển hình. Thường

có tăng hồi âm ở thành thất trái và cơ trụ của van hai lá. Dòng máu qua van hai lá

giảm và hở van hai lá cũng thường thấy trong trường hợp này. Vận tốc dòng máu

thường ở mức cao và có thể ước lượng được áp lực thất trái. Van ĐMC dày và hạn

chế vận động. Có thể thấy dòng chảy ngược ở cung ĐMC từ ống động mạch. Luồng

thông qua lỗ bầu dục có thể bị hạn chế hoặc ở một số trường hợp có vách liên nhĩ

kín. Ở các trường hợp sẽ có dãn nhĩ trái và tăng chỉ số tim lồng ngực 19.

1.3.4.8. Hẹp van ĐMP

Siêu âm sẽ thấy van ĐMP không mở hoàn toàn, các lá van dày hơn, phì đại

thất phải. Siêu âm Doppler sẽ thấy áp lực trong ĐMP lớn hơn áp lực trong ĐMC .

Trường hợp mức độ nặng: thất phải giảm chức năng, có thể thiểu sản hoặc

phì đại hoặc dãn. Van ba lá mở hạn chế. Thỉnh thoảng khó thấy được dòng máu từ

thất phải qua van ĐMP vì thất phải giảm chức năng co bóp. Một số trường hợp có

dòng phụt ngược qua ống động mạch, điều đó cho thấy rằng mức độ tắc nghẽn rất

nghiêm trọng 19.

1.3.4.9. Hẹp eo động mạch chủ

Hẹp eo ĐMC chiếm từ 5 – 10% các dị tật TBS của nhóm sau sinh. Hẹp eo

ĐMC là hẹp riêng biệt một vùng của cung động mạch thường có vị trí sát ống động

mạch. Có thể hẹp lan tỏa dọc cung ĐMC và thường có bất thường khác kết hợp,

thường được gọi là thiểu sản cung ĐMC dạng ống.

Vấn đề khó khăn đối với chẩn đoán hẹp eo ĐMC trước sinh là tổn thương

vùng eo thường chỉ được phát hiện sau sinh, vì vậy chẩn đoán chỉ là nghi ngờ dựa

vào dấu hiệu gợi ý. Các dấu hiệu đó gồm mất cân đối bốn buồng tim, có sự chênh

lệch về kích thước của động mạch lớn. Vì thế trên mặt cắt bốn buồng, thất phải dãn

tương đối so với thất trái, sẽ có dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái qua van hai lá và

thất trái vẫn tạo nên mỏm tim. Bằng chứng chính để chẩn đoán hẹp eo ĐMC trước

sinh là sự chênh lệch kích thước hai động mạch lớn đặc biệt trên mặt cắt ba mạch

máu và các mặt cắt ngang qua cung động mạch. Ở những mặt cắt này, ĐMP và ống

động mạch dãn so với ĐMC lên và cung ĐMC với vùng eo nhỏ và thiểu sản 19.

1.3.4.10. Hẹp ĐMP

Hẹp ĐMP đơn thuần chiếm khoảng 9% các dị tật TBS của nhóm sau sinh.

Hẹp ĐMP có nghĩa là tắc nghẽn dòng máu đến tuần hoàn phổi. Thường gặp nhất là

hẹp vị trí van ĐMP nhưng có thể dưới van hoặc vùng phễu của thất phải hoặc là các

nhánh ĐMP.

Các bất thường trên siêu âm tim thai thay đổi phụ thuộc vào mức độ nặng

nhẹ của sự tắc nghẽn ĐMP. Thất phải có thể thiểu sản, dãn, phì đại hoặc bình

thường. Kích thước ĐMP từ bình thường đến thiểu sản, một số trường hợp lại giãn.

Van ĐMP thượng bị loạn sản và có tăng tốc độ dòng máu qua van với dòng xoáy

được thấy trên siêu âm Doppler màu. Tuy nhiên, ở các trường hợp có thiểu sản

ĐMP rõ, mặc dù có dòng máu qua van nhưng vận tốc không tăng. Ở các trường hợp

này, có thể chẩn đoán được tắc nghẽn ĐMP thời kỳ bào thai khi thấy ĐMP nhỏ trên

siêu âm 19.

1.3.4.11. Thất phải hai đường ra

Thất phải hai đường ra chiếm khoảng 1 – 1,5% tất cả các dị tật TBS giai

đoạn sau sinh. Trong thất phải hai đường ra, cả hai động mạch đều xuất phát từ thất

phải hoặc chủ yếu từ thất phải. Bệnh lý này có thể xảy ra đơn độc hoặc kèm theo

với các bất thường tim khác. Thất phải hai đường ra có bốn dạng: kèm theo theo

thông liên thất dưới ĐMC, kèm theo thông liên thất dưới ĐMP, kèm theo thông liên

thất dưới hai động mạch và thất phải hai đường ra có thông liên thất không phải

dưới hai động mạch mà lỗ thông nằm ở vách liên thất phần buồng nhận hoặc cơ bè.

Các đặc điểm trên siêu âm tim thai sẽ phụ thuộc vào dạng của bệnh và vị trí

tương đối của hai động mạch cũng như các bất thường tim khác kèm theo. Ở các

trường hợp không có bất thường khác kèm theo thì mặt cắt bốn buồng có thể bình

thường dù rằng thông liên thất không cân đối trên mặt cắt này. Có thể thấy hai

buồng thất không cân đối trên mặt cắt bốn buồng. Mặt cắt qua các đại động mạch sẽ

có bất thường ở tất cả các trường hợp với hai đại động mạch đều xuất phát chủ yếu

từ thất phải. Tương tự như bất thường về vị trí xuất phát, các đại động mạch có thể

bị tắc nghẽn 19.

1.3.4.12. Chuyển gốc động mạch lớn

Chuyển gốc động mạch chiếm khoảng 5 -7% các dị tật TBS ở nhóm sau sinh.

Trong chuyển gốc động mạch, ĐMC xuất phát từ thất phải thay vì thất trái và ĐMP

xuất phát từ thất trái thay vì thất phải.

Hầu hết các trường hợp chuyển gốc động mạch đơn thuần có mặt cắt bốn

buồng bình thường và chỉ có thể chẩn đoán được ở mặt cắt qua các động mạch lớn.

Từ mặt cắt bốn buồng di chuyển đầu dò về phía đầu thai nhi thì mạch máu đầu tiên

thấy được trong trường hợp chuyển gốc động mạch là ĐMP chia nhánh. Ở tim thai

bình thường thì mạch máu đầu tiên thấy được khi dịch chuyển đầu dò về phía đầu là

ĐMC. Trong chuyển gốc động mạch, ĐMC xuất phát trên và trước so với ĐMP, hai

động mạch lớn xuất phát từ tim theo hướng song song và mất dấu bắt chéo. Siêu âm

Doppler màu thấy dòng chảy trong hai mạch máu theo hướng song song. Theo dấu

mạch máu xuất phát từ thất trái sẽ thấy đoạn phân nhánh thành ĐMP phải và ĐMP

trái, mạch máu xuất phát từ tâm thất phải sẽ có các nhánh lên đầu, mặt, cổ 19.

1.3.4.13. Thân chung động mạch

Thân chung động mạch chiếm 1 – 1,5% tổng số dị tật TBS sau sinh. Đặc

trưng của bất thường này là chỉ có một động mạch lớn xuất phát từ tim và cho các

nhánh đến tuần hoàn hệ thống, tuần hoàn phổi và cung cấp máu cho động mạch

vành, có kèm theo thông liên thất.

Một số trường hợp có bất thường vị trí tim, mỏm tim hướng về phía nách trái

nhiều hơn so với bình thường. Mặt cắt bốn buồng bình thường mặc dù cũng có thể

thấy lỗ liên thất. Thỉnh thoảng có một thất trội hơn thất còn lại và xuất phát từ tim

và cho nhánh là cung ĐMC và ĐMP. Van của thân chung thường dày và loạn sản

có thể kèm theo hẹp hoặc hở. Dòng máu xoáy được phát hiện tại van thân chung

bằng siêu âm Doppler màu và có tăng tốc độ qua van, điều đó cho thấy van đã bị

hẹp và mức độ hẹp thay đổi tùy từng trường hợp. Hở van thân chung cũng được

phát hiện bằng siêu âm Doppler màu. Ở một số trường hợp cung ĐMC bên phải.

Thân chung động mạch hiếm khi kèm theo gián đoạn cung ĐMC 19.

1.3.4.14. Tĩnh mạch phổi trở về bất thường

Bất thường hồi lưu TMP hoàn toàn chiếm khoảng 1,5 – 2,6% các dị tật TBS ở

nhóm sau sinh. Bất thường này là TMP không kết nối vào tâm nhĩ có kiểu hình nhĩ trái.

Thay vào đó chúng kết nối trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua các kết nối bất thường

vào nhĩ phải. Một hoặc nhiều TMP có thể bị ảnh hưởng.

Chẩn đoán hồi lưu bất thường TMP đơn độc rất khó trong thời kỳ bào thai và

thường hay bị bỏ sót. Các đặc điểm chính để giúp chẩn đoán là không nhìn thấy các

TMP dẫn lưu vào nhĩ trái bình thường bằng sử dụng siêu âm Doppler màu. Nhĩ trái

có thể nhỏ kèm theo thành sau nhẵn. Có một khoảng trống giữa thành sau nhĩ trái và

ĐMC xuống. Trong một số trường hợp thể dẫn lưu trên hoặc tại tim có thể thấy nhĩ

phải và thất phải trội tạo nên hình ảnh bất thường trên mặt cắt bốn buồng. Tuy

nhiên, mức độ quá tải thể tích thất phải bị ảnh hưởng bởi mức độ tắc nghẽn và trong

một số trường hợp mặt cắt bốn buồng lại bình thường. Nếu TMP dẫn lưu vào xoang

vành thì có thể gây ra dãn, dãn xoang vành có thể kèm theo tồn tại TMC trên trái

với dẫn lưu TMP bình thường 19.

1.3.4.15. Bệnh Ebstein

Đây là một bất thường hiếm gặp, chiếm khoảng 0,3 – 1% các dị tật TBS của

nhóm sau sinh. Trong bệnh Ebstein, vị trí gắn của lá vách và lá sau của van ba lá bị

dịch chuyển về phía thất phải, lá trước van ba lá bị dài ra.

Trên mặt cắt bốn buồng thấy chố bám của van ba lá dịch chuyển về phía

mỏm tim làm tăng khoảng cách giữa van hai lá và van ba lá. Mức độ dịch chuyển

của van ba lá có thể thay đổi, ở một số trường hợp, lá của van ba lá dính vào vách

liên thất. Lá trước van ba lá sẽ dài ra, thường có hở van ba lá, mức độ nặng thì tùy

trường hợp. Thường có tắc nghẽn đường ra thất phải, trong đó có hẹp hoặc không lỗ

van ĐMP 19.

1.4. Chẩn đoán nhiễm sắc thể thai

1.4.1. Bộ nhiễm sắc thể bình thường

Bình thường bộ NST ở người là 46 NST được chia làm 23 cặp, trong đó có 22

cặp NST thường và 1 cặp NST giới tính.

Năm 1966 tại hội nghị ở Chicago (Mỹ) các nhà di truyền học đồng thuận đưa

ra 3 tiêu chuẩn sau để xếp bộ NST bình thường của người:

- Dựa vào kích thước của NST: chiều dài của NST giảm dần từ đôi số 1 đến

đôi số 22, đến số 23 là đôi NST giới tính.

p: là chiều dài nhánh ngắn của NST

q: là chiều dài nhánh dài của NST

- Dựa vào chiều dài tương đối của NST: đó là tỷ lệ giữa chiều dài của một

NST nào đó so với chiều dài tổng cộng của bộ NST đơn bội có chứa NST X, tính

theo phần nghìn trên cùng một tế bào. Tế bào cơ thể người có 46 NST, chia thành 3

nhóm căn cứ vào vị trí của tâm.

+ Nhóm tâm giữa: p = q

+ Nhóm tâm lệch: p < q

+ Nhóm tâm đầu: chiều dài nhánh ngắn rất ngắn (p ≈ 0)

Để mô tả bộ NST của một tế bào sinh dưỡng thì đầu tiên là viết số lượng NST,

tiếp theo là dấu phẩy (,) rồi đến NST giới tính. Nếu có bất thường về số lượng hoặc

cấu trúc NST thì tiếp đó là dấu phẩy (,) rồi đến ký hiệu bất thường và NST bị bất

thường. Nếu là bất thường số lượng NST giới tính thì sau khi viết số lượng bộ NST

và sau dấu phẩy viết luôn công thức NST giới tính. Ví dụ 47,XYY.

Nếu tế bào bị bất thường liên quan đến nhiều NST thì thứ tự mô tả các bất

thường là: NST giới, NST có số thứ tự nhỏ viết trước.Ví dụ: 49,XXY,+13,+19 hoặc

46,XX,+9,-10. Bất thường NST được chia 3 loại gồm: bất thường về số lượng NST,

bất thường về cấu trúc NST và loại khảm 28.

1.4.2. Bất thường nhiễm sắc thể

1.4.2.1. Bất thường số lượng nhiễm sắc thể

Bất thường số lượng NST gồm hai dạng: đa bội và lệch bội.

Bất thường đa bội

Cơ chế gây đa bội:

Có 4 cơ chế có thể dẫn đến hiện tượng đa bội .

- Thụ tinh của các giao tử bất thường: bình thường sau 2 lần phân chia của quá

trình giảm phân thường, mỗi giao tử được tạo thành chứa bộ NST đơn bội (n). Đôi khi,

vì một nguyên nhân nào đó các NST không phân ly khiến cho cả 2 bộ NST đi vào một

giao tử, tạo nên giao tử bất thường chứa 2n NST.

- Thụ tinh của một giao tử bình thường (n) với một giao tử bất thường (2n) tạo

hợp tử tam bội (3n).

- Thụ tinh của 2 giao tử bất thường (2n) tạo thành hợp tử tứ bội (4n).

- Sự phân chia bất thường của hợp tử: đôi khi trong các lần phân chia sớm, bộ

NST 2n của hợp tử nhân đôi nhưng tế bào chất không phân chia theo nên hình thành

tế bào 4n, sau đó các tế bào này tiếp tục phân chia nên các phôi bào 4n, phôi bào

phát triển thành cơ thể tứ bội (4n). Trong các lần phân chia sớm của hợp tử 2n có sự

phân chia không đồng đều NST tạo thành phôi bào có 1n NST và phôi bào có 3n

NST, phôi bào 1n NST bị tiêu vong còn phôi bào 3n NST phát triển thành cơ thể

tam bội.

Các thể đa bội:

- Thể tam bội (triploid): 3n = 69NST: 69,XXX hoặc 69,XXY. Có thể do cực

cầu hòa nhập với noãn, một noãn thụ tinh với 2 tinh trùng hoặc thụ tinh với 1 tinh

trùng 2 đầu.

- Thể tứ bội: 4n = 92 NST, hay gặp trong túi thai rỗng. Ngày nay nguyên nhân

gây ra thể tam bội, tứ bội còn do tiến hành bơm tinh trùng vào bào tương của noãn

hoặc thụ tinh trong ống nghiệm ở các trường hợp thiểu năng tinh trùng và các kỹ

thuật hỗ trợ sinh sản khác, cũng như sử dùng thuốc phóng noãn 28, 29.

Bất thường lệch bội

Cơ chế gây lệch bội:

Cơ chế gây lệch bội là do giảm phân tạo ra giao tử bất thường: n +1(24 NST) hoặc:

n - 1 (22 NST) . Một giao tử bất thường khi thụ tinh sẽ tạo thành một hợp tử bất thường,

có thể bất thường ở NST thường hoặc NST giới tính .

Hiện tượng không phân ly trong quá trình giảm phân có thể xảy ra trong quá

trình tạo ra noãn hoặc tạo tinh trùng, xảy ra ở lần phân bào thứ nhất hoặc thứ hai, có

thể xảy ra với NST thường hay NST giới tính.

Các thể lệch bội:

- Hội chứng Down hay hội chứng 3 NST 21 (Trisomy 21): là loại bất thường số

lượng NST hay gặp nhất với tần suất 1/700 - 1/800 trẻ sơ sinh, tỷ lệ theo giới là 3nam/2

nữ. Về mặt di truyền tế bào học, hội chứng Down có 3 thể là: thể ba nhiễm 21 thuần

(chiếm 92%, NST đồ: 47,XX,+21 hoặc 47,XY,+21), thể khảm (chiếm 2 - 3%, NST đồ:

46,XX/47,XX,+21 hoặc 46,XY/47,XY,+21), thể chuyển đoạn chiếm 4 - 5%). Hội

chứng Down thường liên quan đến tuổi thai phụ, tuổi thai phụ càng cao thì tỷ lệ sinh

con mắc hội chứng Down càng cao 30.

- Hội chứng Edwards hay hội chứng 3 NST 18: tần suất hội chứng này là 1/4.000

- 1/8.000 trẻ sinh sống. Hội chứng Edwards có 3 thể là 3 NST thuần NST đồ:

47,XX(XY),+18 chiếm 80%, khoảng 10% là thể khảm: 46,XX(XY)/ 47,XX(XY),+18

và khoảng 10% ở thể chuyển đoạn hoặc thể ba nhiễm kép, ví dụ: 48,XXY,+18 31.

- Hội chứng Patau hay Hội chứng 3 NST 13 (Trisomy 13): tần suất 1/5.000 -

1/10.000 lần sinh, 80% thể thuần do bố mẹ di truyền cho hoặc do mới phát sinh,

gặp ở nữ nhiều hơn nam: 47,XX(XY),+13; 20% là thể khảm

46,XX(XY)/47,XX(XY),+13 hoặc chuyển đoạn 13/13. Hầu hết trẻ đều chết lưu

hoặc chết trước khi sinh, trong số trẻ sinh sống thì 80% chết trong tháng đầu, 95%

chết trước 6 tháng tuổi 32.

- Hội chứng Klinefelter: là dạng lệch bội thể 3 nhiễm hoặc 4 nhiễm của cặp

NST giới tính XY (47,XXY; 48,XXXY). Đặc điểm là vô sinh nam, teo tinh hoàn,

thoái hóa ống sinh tinh, nam vú to. Tần suất là 1,8/1.000 trẻ sơ sinh nam.

- Hội chứng 3 NST X: do lệch bội dạng thể 3 nhiễm thuộc cặp NST giới tính

XX (47,XXX). Biểu hiện lâm sàng thường là kinh nguyệt ít, mãn kinh sớm, có thể

bị thiểu năng trí tuệ. Tần suất gặp 8/10.000 trẻ sơ sinh gái.

- Hội chứng Turner hay hội chứng 1 NST giới tính X (45,X). Lệch bội thuần

chiếm 57%. Do bất thường cấu trúc 1 NST X như mất đoạn NST giới tính X, NST

đều nhánh ngắn 46,X,i(Xp) hoặc đều nhánh dài 46,X,i(Xq) chiếm 27%, các trường

hợp khảm chiếm 16%. Tần suất gặp là 4/10.000 trẻ sinh sống 33, 34, 35.

1.4.2.2. Bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể

Do chất liệu di truyền của NST bị mất một phần hoặc chuyển một đoạn sang

NST khác.

Đứt đoạn NST: đứt đoạn nhánh ngắn NST số 5 gây hội chứng mèo kêu. Trẻ bị

tật này có đầu nhỏ, thiểu năng trí tuệ, tiếng khóc như tiếng mèo. Ví dụ NSTĐ:

46,XX,del(5)(p).

NST vòng: Khi một NST mất đoạn ở cả 2 đầu và hai đầu còn lại dính vào nhau

tạo ra một vòng NST. Ví dụ: 46,XY,r(2)(p21q13).

Chuyển đoạn: đoạn NST bị mất nối trở lại vào một NST khác, do đó chất liệu

di truyền vẫn đủ nhưng khi tạo giao tử thì có bất thường và gây bệnh cho con. Có 2

dạng là chuyển đoạn tương hỗ và chuyển đoạn hòa nhập tâm.

Ví dụ chuyển đoạn tương hỗ: 46,XY,t(2;5)(q21;q31).

Ví dụ chuyển đoạn hòa nhập tâm: 45,XX,rob(13;14)(p11;q11).

Đảo đoạn: Một đoạn NST bị đảo ngược thứ tự. Ví dụ: 46,XY,inv (2)

(p21;q31)

Nhân đoạn NST: Đoạn NST được lặp lại ở dạng mảng dính vào NST của cặp

tương đồng đấy hoặc dính vào một NST khác 36, 37, 38.

1.4.2.3. Bất thường nhiễm sắc thể dạng khảm

Khảm là trường hợp một người có ít nhất hai dòng tế bào cùng tồn tại theo một

tỷ lệ nào đó. Thường gặp hội chứng Down, hội chứng Turner, hội chứng Klinefelter.

Thường gặp khảm về số lượng NST hơn về cấu trúc NST

Hội chứng Turner: khảm 45,X/46XX

Hội chứng Klinefelter: khảm 47,XXY/46XX

1.4.3. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm sắc thể trước sinh

Kết quả của các xét nghiệm sàng lọc chỉ là bước khởi đầu xác định thai có

nguy cơ cao bất thường. Để chẩn đoán xác định phải tiến hành làm các xét nghiệm

di truyền. Tất cả các xét nghiệm di truyền này chỉ thực hiện được khi có được tế bào

có nguồn gốc từ thai.

Mục đích: Phân tích vật chất di truyền của thai nhi để chẩn đoán các bệnh do

rối loạn NST hoặc phát hiện một số bệnh di truyền của thai ở mức độ phân tử.

1.4.3.1. Các phương pháp lấy tế bào thai

Chọc hút dịch ối

Chọc hút dịch ối ở ba tháng giữa của thai được thực hiện từ những năm 1970

và ngày càng trở thành phổ biến cho chẩn đoán trước sinh. Kỹ thuật này có hiệu

quả cao trong chẩn đoán những thai có nguy cơ cao bị bất thường NST (Trisomy

21, Trisomy 18, Trisomy 13, Turner…).

Chọc ối tuần thứ 15-18 là tiêu chuẩn vàng áp dụng cho chẩn đoán di

truyền tế bào trước sinh với độ chính xác cao (99,4 - 99,8%) và có tỷ lệ sẩy thai

0,5-1%. Phân tích Karyotype của tế bào ối có kết quả sau khoảng 10-12 ngày.

Chọc ối được thực hiện ở thời điểm này vì: Lúc này tử cung to, lượng dịch ối

100-180ml, cho phép rút một lượng nhỏ dịch ối mà không làm ảnh hưởng đến sự

phát triển của thai. Thời điểm này số lượng tế bào thai bong ra và có mặt trong

dịch ối đủ để làm xét nghiệm và nuôi cấy tế bào thành công. Tỷ lệ sảy thai tự

nhiên sau 16 tuần bắt đầu giảm. Sau khi lấy được tế bào thai theo phương pháp

trên, các tế bào thai đó được dùng để chẩn đoán xác định thai có bị dị tật bẩm

sinh hay không ở mức độ tế bào hoặc mức độ phân tử 39.

Sinh thiết gai rau

Hạn chế của sinh thiết gai rau là tỷ lệ sẩy thai cao (khoảng 9%) tăng 0,8% so

với chọc hút ối kinh điển. Chỉ định chủ yếu cho các trường hợp thai nhi có những

bất thường lớn phát hiện sớm trong các quý đầu của thai nghén. Phương pháp sinh

thiết gai rau được làm dưới hướng dẫn của siêu âm. Kết quả sau 5 đến 7 ngày.

Chọc hút máu cuống rốn

Chọc hút máu cuống rốn được thực hiện từ tuần thai 18 dưới hướng dẫn của

siêu âm, một kim chọc tủy chọc qua thành bụng thai phụ vào mạch máu dây rốn để

lấy khoảng 15ml máu. Ưu điểm của kỹ thuật này là cho kết quả trong vòng 48-72h.

Tuy nhiên, những chỉ định cho kỹ thuật này ngày càng hạn chế vì có tai biến như:

Sẩy thai, chết trước sinh, chảy máu kéo dài, chảy máu từ thai sang mẹ.

Lấy tế bào gián tiếp

Được xem là một trong những bước đi có tính đột phá trong lĩnh vực y sinh

học phân tử, phương pháp lấy tế bào gián tiếp hay còn gọi là phương pháp chẩn

đoán trước sinh không can thiệp là phân tích vật liệu di truyền của thai nhi mà

không can thiệp vào tử cung, thay vào đó là từ vật liệu di truyền thai nhi có trong

máu ngoại vi của người mẹ. Bằng cách phân biệt tính kháng nguyên giữa mẹ và thai

có thể thu được hai sản phẩm của thai từ máu người mẹ, đó là: DNA tự do phôi thai

lưu hành trong máu mẹ và tế bào phôi thai lưu hành trong máu mẹ 40.

1.4.3.2. Những kỹ thuật di truyền áp dụng trong chẩn đoán trước sinh

Phương pháp di truyền học tế bào Karyotype

Nuôi cấy tế bào dịch ối: Phân tích NST của tế bào nuôi cấy từ dịch ối được

xem như là phương pháp thuận tiện nhất, tin cậy cho chẩn đoán trước sinh. Cơ sở

của mọi kỹ thuật nhuộm băng là dựa vào cấu trúc và hoạt động của DNA trong

NST, trên NST có những vùng nhiễm sắc thực và vùng dị nhiễm sắc. Khi nhuộm

bằng những phương pháp khác nhau, các vùng sẽ bắt màu thuốc nhuộm khác nhau

và thể hiện bằng những băng sẫm và băng nhạt ở từng đoạn của NST. Nhuộm băng

G cho phép phân biệt rõ từng vùng của từng NST, qua đó các đột biến dạng chuyển

đoạn, đứt đoạn, Trisomy hay Monosomy từng phần được phát hiện. Tuy nhiên, cho

đến ngày nay, mất đoạn nhỏ tức những mất đoạn dưới 2Mb (x106 bases) vẫn chưa

thể phát hiện.

Phương pháp này có hai hạn chế: Thời gian thực hiện kéo dài, trả lời kết quả

cho bệnh nhân muộn, sau 10 – 14 ngày kể từ ngày chọc ối. Các bước của quy trình

từ chọc ối, nuôi cấy đến thu hoạch và đọc kết quả đều cần người làm trực tiếp tiến

hành, không sử dụng máy móc nên rất cần nguồn nhân lực lớn. Đây sẽ là yếu tố làm

chậm trễ thêm việc đưa ra chẩn đoán cho thai phụ ở những nơi không có đủ nhân

lực 41.

Phương pháp di truyền tế bào – phân tử, kỹ thuật lai tại chỗ huỳnh quang

(Fluorescent in stitu hybridization – FISH)

FISH là kỹ thuật lai giữa kỹ thuật tế bào và kỹ thuật phân tử, dùng một trình

tự ngắn của chuỗi DNA sợi đơn, được gọi là mẫu DNA dò (các mẫu DNA dò này

được đánh dấu bằng các đồng vị phóng xạ). Các mẫu DNA dò này được lai với

trình tự của DNA trên tiêu bản NST ở kỳ giữa, kỳ đầu hoặc gian kỳ. Qua sự lai của

mẫu DNA dò với trình tự bổ sung có thể phát hiện, định vị được chuỗi DNA đặc

hiệu qua phân tích dưới kính hiển vi huỳnh quang để xác định các bất thường của

NST. Ưu điểm của kỹ thuật FISH là phát hiện nhanh chóng những bất thường NST

trong vòng 24-48 giờ do sử dụng trực tiếp tế bào ối, tế bào tua rau không cần qua

nuôi cấy. FISH có thể 26 phát hiện các rối loạn NST nhỏ, các đột biến gen mà

phương pháp phân tích NST không phát hiện được. Nếu so sánh với phương pháp di

truyền tế bào thì FISH tỏ ra là một phương pháp ưu điểm hơn nhưng trên thực tế

FISH không thể thay thế được vai trò của phương pháp truyền thống này vì những

lý do sau: Chỉ chẩn đoán được một số NST nhất định; Các NST chồng lên nhau,

khó phân biệt; Có thể gặp thất bại trong phản ứng lai; Không thể thiết kế ADN dò

nếu không biết trước đột biến cần tìm; Đòi hỏi thiết bị phức tạp, khả năng chuyên

môn tốt nên giá thành cao, không phù hợp với mọi đối tượng 42, 43.

Các kỹ thuật di truyền phân tử

Kỹ thuật định lượng phản ứng chuỗi polymerase bằng huỳnh quang (Quantitative

fluorescence PCR – QF PCR)

Kỹ thuật QF-PCR sử dụng các cặp mồi được thiết kế để khuếch đại các trình

tự lặp nối tiếp ngắn của các NST đặc hiệu và của các vùng có tính đa hình cao.

Bằng cách kết hợp màu huỳnh quang trong quá trình khuếch đại nên kỹ thuật này

cho phép định lượng các sản phẩm cho đặc hiệu của từng NST. Dựa trên nguyên tắc

này QF-PCR có thể phát hiện các dạng lệch bội phổ biến và các bất thường số

lượng NST giới tính một cách nhanh chóng thông qua chỉ một phản ứng 43. Một

điểm thuận lợi nữa của kỹ thuật QF-PCR là không đòi hỏi phải thực hiện việc nuôi

cấy tế bào và tự động hóa do đó cho phép trả kết quả chẩn đoán trước sinh chỉ trong

vòng từ 24 đến 48 giờ.

Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của kỹ thuật này so với kỹ thuật lập

Karyotype truyền thống là QF-PCR không cho phép đánh giá toàn bộ gen và do

đó không thể phát hiện hết được tất cả các bất thường của các NST trong bộ NST

như khi đánh giá bằng phân tích Karyotype 44. QF-PCR vẫn chưa thể phát hiện

được các NST tái cấu trúc như chuyển đoạn, mất đoạn, nhân đoạn, đảo đoạn,

thêm đoạn, NST hình vòng hay các trường hợp thể khảm với tỷ lệ thấp. Hơn nữa,

cũng giống như kỹ thuật di truyền tế bào, QF-PCR không phát hiện được các

trường hợp vi mất đoạn NST với đoạn mất có kích thước dưới 2Mb.

Kỹ thuật lai so sánh bộ gen trên microarray (Array Comparative Genomic

Hybridization microarray – array CGH)

Kỹ thuật array CGH thực hiện việc so sánh mẫu DNA cần phân tích với mẫu

DNA chứng và thông qua sự khác biệt giữa 2 DNA này để phát hiện các trường hợp

mất đoạn hoặc nhân đoạn nếu có trên DNA. Nguyên lý của kỹ thuật array CGH

được dựa trên khả năng bắt cặp hoặc còn được gọi một cách khác là lai giữa một

mạch đơn của DNA này và một mạch đơn của DNA khác theo nguyên tắc bổ sung.

Kỹ thuật array CGH là khả năng đánh giá trên toàn bộ 46 NST chỉ trong một xét

nghiệm duy nhất và phát hiện các bất thường mất cân bằng của NST bao gồm các

trường hợp lệch bội, mất hoặc nhân đoạn của NST chính xác hơn nhiều so với

phương pháp lập karyotype. Kỹ thuật array CGH cho phép phát hiện các bất thường

của NST ngay cả khi không có định hướng trong chẩn đoán, đây là một ưu thế của

array CGH so với kỹ thuật FISH. Array CGH cũng phát hiện được các trường hợp

khảm tuy nhiên sự chính xác trong chẩn đoán còn phụ thuộc vào tỷ lệ giữa dòng tế

bào bình thường và tế bào đột biến 43, 45. Array CGH là kỹ thuật hiệu quả nhất cho

phép phân tích một cách toàn diện bộ NST, cho phép xác định một cách chính xác

các bất thường không cân bằng của NST, phát hiện các gen liên quan đến những

bệnh cảnh điển hình giúp cho việc đánh giá, theo dõi và điều trị hiệu quả hơn. Tuy

nhiên yêu cầu trình độ kỹ thuật cao, và giá thành khó đáp ứng ở cộng đồng.

Hạn chế của array CGH nằm chính trong ưu điểm của kỹ thuật này. Array

CGH có khả năng phát hiện các NST đánh dấu nhỏ bổ sung là một đoạn NST có

nguồn gốc từ một trong 24 NST người, có thể được xem là chiếc thứ 47 trong bộ

NST. NST đánh dấu nhỏ bổ sung có kích thước nhỏ đến mức kỹ thuật lập karyotype

không thể phát hiện được. Có khoảng 70% trường hợp mang NST đánh dấu nhỏ bổ

sung là đột biến mới, 30% di truyền trong gia đình. Trong số này chỉ có 30% có

biểu hiện bất thường trên lâm sàng. Nếu NST đánh dấu nhỏ bổ sung được phát hiện

trong chẩn đoán trước sinh thì lời khuyên di truyền về tiên lượng của thai nhi sẽ là

vấn đề khó khăn đối với các nhà di truyền học 36.

o Kỹ thuật Bacs-on-Beads (BoBs)

Kỹ thuật BoBs chẩn đoán sự vắng mặt hay có mặt (đủ hay thừa) của một

vùng gen đặc hiệu. Phát hiện các trường hợp mất hoặc thêm vật liệu di truyền trong

các vùng NST liên quan đến 9 hội chứng vi mất đoạn bao gồm: Wolf-Hirschhorn,

Cri du Chat, Smith-Magenis, DiGeorge, William-Beuren, Langer-Giedion, Prader-

Willi/Angelman và Miller-Dieker (microdeletion syndromes) và các NST 13, 18,

21, X, và Y trên DNA của người, sử dụng hệ thống thiết bị Luminex 100/200 nhờ

việc so sánh mẫu DNA cần phân tích với mẫu DNA chứng 9, 41.

Kỹ thuật BoBs thực hiện việc so sánh mẫu DNA cần phân tích với mẫu DNA

chứng và thông qua sự khác biệt giữa 2 DNA này để phát hiện các trường hợp mất

đoạn hoặc nhân đoạn nếu có trên DNA. Nguyên lý của kỹ thuật BOBs được dựa

trên khả năng bắt cặp giữa DNA dò với một mạch đơn của DNA mẫu theo nguyên

tắc bổ sung giữa các base adenine (A) với tymine (T) và guanine (G) với cytosine

nhân tạo (Bacterial artificial chromosome - BAC) chứa các đoạn ngắn DNA của

người được sử dụng để phát hiện các thay đổi trong gene với độ nhạy khá cao 46, 47.

Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật BoBs là khả năng phát hiện các đột biến mất

đoạn NST có kích thước dưới 5Mb trong một lần xét nghiệm. Những hội chứng vi

mất đoạn được lựa chọn là những hội chứng có tần suất mắc tương đối cao (1/4.000 –

1/20.000), dấu hiệu chỉ điểm trên hình ảnh siêu âm không đặc hiệu hoặc đôi khi rất

nhỏ, dễ bị bỏ qua mặc dù hậu quả trên lâm sàng rất đa dạng và nặng nề, trong khi đó

phương pháp lập karyotype với nhuộm băng độ phân giải cao cũng không thể phát

hiện được. Một ưu điểm khác của kỹ thuật BoBs là quy trình hoàn toàn tự động hóa

và có thể tiến hành với nhiều mẫu trong một lần chạy máy. Điều này không những

góp phần tiết kiệm được thời gian xét nghiệm mà còn giảm thiểu được áp lực về số

lượng cũng như chất lượng tay nghề người thực hiện kỹ thuật. Kết quả sẽ được trả

trong vòng 48h, thời gian chờ đợi được rút ngắn hơn so với phương pháp lập

karyotype truyền thống giúp giải quyết vấn đề tâm lý thường xảy ra với những thai

phụ phải tiến hành chẩn đoán trước sinh.

Hạn chế của kỹ thuật BoBs đó là kỹ thuật được xây dựng nhằm mục đích

phát hiện tình trạng thừa hoặc thiếu vật liệu di truyền do đó các trường hợp mang

đột biến cấu trúc NST dạng cân bằng như chuyển đoạn tương hỗ, đảo đoạn và

chuyển đoạn hòa hợp tâm không thể được phát hiện bằng phương pháp này. BoBS

không cho phép phát hiện các trường hợp đa bội thể. Điều này cho thấy phương

pháp di truyền tế bào có một tầm quan trọng nhất định mà hiện nay các kỹ thuật di

truyền phân tử dù có nhiều ưu việt hơn vẫn chưa thể thay thế hoàn toàn được 48.

1.5. Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh dị tật tim bẩm sinh và bất

thường nhiễm sắc thể thai nhi

1.5.1. Nghiên cứu chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh

Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Việt Hùng năm 2006 về giá trị của một số

phương pháp phát hiện dị tật bẩm sinh của thai nhi ở tuổi thai 13 – 26 tuần. Trong

nghiên cứu này tỷ lệ bất thường của hệ tim mạch ở thai nhi chiếm khoảng 12,98%

trong tổng số các dị tật bẩm sinh. Trong đó thông liên thất 3,24%, tứ chứng Fallot

0,65%, thiểu sản thất trái là 2,6%. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các bất

thường có độ nhạy là 95,2%, độ đặc hiệu 100%, tỷ lệ âm tính giả 0,75%, giá trị

chẩn đoán dương tính 100%, giá trị của chẩn đoán âm tính 99,25% 49.

Tác giả Lưu Thị Hồng năm 2008 nghiên cứu phát hiện dị dạng thai nhi bằng

siêu âm và một số yếu tố liên quan đến dị dạng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.

Trong nghiên cứu này tỷ lệ các thai có dị tật TBS chiếm 70,25% trong số các bất

thường ở vùng ngực và chiếm 7,04% trong các dị tật bẩm sinh 2.

Tác giả Phan Quang Anh (2009) nghiên cứu về dị tật TBS thai nhi được chẩn

đoán bằng siêu âm. Trong tổng số 2549 thai phụ có thai bị dị tật bẩm sinh ở các cơ

quan thì có 276 trường hợp có thai bị dị tật TBS chiếm 10,8%. Tỷ lệ một số dị tật

TBS thường gặp là thông liên thất chiếm 32,2%, thiểu sản tâm thất 21,4%, tứ chứng

Fallot 11,9%, thông sàn nhĩ thất 9,4% 3.

Theo nghiên cứu của Lê Kim Tuyến công bố năm 2014, có 157 dị tật TBS

phát hiện sau sinh, trong đó 137 trường hợp được chẩn đoán trước sinh. Độ nhạy

của siêu âm tim thai trong chẩn đoán dị tật TBS trước sinh trong là 87,3% (khoảng

tin cậy 95%: 81,0-92,0%) 18.

Nghiên cứu của Lê Minh Trác và Đặng Tuấn Anh (2018), tỷ lệ phát hiện

TBS trước sinh phù hợp với chẩn đoán ở sơ sinh là 93,6%. Siêu âm chẩn đoán trước

sinh cho thấy sự phù hợp cao ở nhóm bệnh tim có luồng thông như thông liên thất,

ống nhĩ thất, tứ chứng Fallot và nhóm bất thường cấu trúc trong buồng tim nặng

như thiểu sản thất. Nhóm bệnh tim tắc nghẽn đường ra các thất như hẹp ĐMP, hẹp

eo ĐMC có xu hướng ít được phát hiện trên siêu âm trước sinh hơn 50.

Nghiên cứu trên thế giới

Yang và cộng sự (2009) nghiên cứu tổng số 84062 trẻ mới sinh có 686 trẻ dị

tật TBS, tỷ lệ chung 8,2/1000. Trong số 686 trẻ bị dị tật TBS có 151 trường hợp

được chẩn đoán trước sinh và đã phát hiện thai bị dị tật TBS, 128/151 trường hợp

đình chỉ thai nghén, 2 trường hợp chết trước khi sinh 51.

Theo tác giả Changlani và cộng sự báo cáo năm 2015, nghiên cứu 552

trường hợp có chẩn đoán TBS có 121 trường hợp được đưa đến trung tâm thai nhi

có kế hoạch chăm sóc vào cuối thai kỳ, có 74 trường hợp (61,2%) có dị tật TBS

nhẹ, còn lại là nặng. Chẩn đoán siêu âm tim sau sinh có 107 trẻ phù hợp chẩn đoán

trước sinh (88,4%) có 7 trường hợp chẩn đoán khác nhưng không ảnh hưởng đến

kết quả 52.

Tác giả Myriam Bensemlali và cộng sự (2016) nghiên cứu sự khác nhau giữa

chẩn đoán dị tật TBS trước và sau sinh, đánh giá 1258 trẻ được chẩn đoán dị tật

TBS thời kỳ thai nghén có 368 trường hợp (29,3%) có sự khác nhau về chẩn đoán

trước và sau sinh. Có 36 trường hợp chẩn đoán khác nhau hoàn toàn. Có 97 trường

hợp chẩn đoán khác nhau một phần nhưng tác động lớn đến điều trị trẻ sơ sinh. Có

235 chẩn đoán khác nhau 1 phần nhưng không ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị trẻ

sơ sinh 53.

Tác giả Cai và cộng sự (2018), nghiên cứu 146 trường hợp dị tật TBS, trong

đó 110 (75,3%) là chỉ bất thường tại tim. Trong số 110 đó có 61 trường hợp bị dị tật

vách ngăn (57 trường hợp bị thông liên thất và 4 trường hợp bị dị tật thông liên nhĩ),

14 trường hợp bị dị tật liên quan quá trình ngăn thân động mạch – nón tim, và 41

trường hợp phối hợp cùng nhiều dạng dị tật tại tim 54

1.5.2. Nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể trên thai dị tật tim bẩm sinh

Nghiên cứu trong nước

Tác giả Tô Văn An (2007) tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn NST và một

số bất thường của thai phát hiện bằng siêu âm cho thấy tỷ lệ bất thường hệ tuần

hoàn là 44,2%. Trong đó thông liên thất 25 trường hợp (10 hội chứng Edwards, 2

hội chứng Down), thiểu sản tâm thất có 11 trường hợp (3 hội chứng Edwards) 23.

Tác giả Phan Quang Anh (2009) nghiên cứu về dị tật TBS thai nhi được chẩn

đoán bằng siêu âm. Trong 25 trường hợp tham gia chọc ối làm xét nghiệm NST có

12 trường hợp bất thường NST chiếm 48%. Trong đó 6 trường hợp thông liên thất

(4 hội chứng Edward, 2 hội chứng Down), 2 trường hợp Thông sàn nhĩ thất (1 hội

chứng Patau, 1 hội chứng Down), 1 trường hợp Fallot (hội chứng Edward) 3.

Tác giả Phan Thị Thu Giang (2017) ứng dụng kỹ thuật BoBs để phát hiện một

số hội chứng lệch bội và mất đoạn nhỏ NST của thai trong chẩn đoán trước sinh. Kết

quả có 20 trường hợp có bất thường NST đều có siêu âm thai bất thường, trong đó có

18/20 có liên quan đến tim mạch. Có 7 trường hợp vi mất đoạn NST có 5 trường hợp

hội chứng DiGeorge (4 tứ chứng Fallot, 1 thông liên thất và đứt quai ĐMC ), 1 hội

chứng Cri-du Chat (hẹp đường ra thất trái, hẹp van ĐMP), có 6 hội chứng Down (1 tứ

chứng Fallot kèm theo tắc tá tràng bẩm sinh, 1 thông sàn nhĩ thất, 2 thông liên thất, 1

thông liên thất với hội chứng Dandy Walker,1 thông liên thất với tăng KSSG), 4

trường hợp hội chứng Edwards (thông liên thất với đa ối, hội chứng Dandy Walker) 1

hội chứng Patau (tứ chứng Fallot với khe hở môi) 41.

Tác giả Hoàng Thị Ngọc Lan và cộng sự năm 2018 phát hiện 28/100 thai

có bất thường NST trong đó 8 trường hợp liên quan với vi mất đoạn hoặc nhân đoạn

nhỏ NST chỉ được phát hiện bằng kỹ thuật BoBs (5 DiGeorge, 1 Cri-du-chat, 1

Prader Willi/ Anggelman, 1 trisomy 1phần NST 18 (q22.1q22.2) và 20 trường hợp

lệch bội NST được phát hiện cả bằng BoBs và xét nghiệm NST thường quy gồm 10

trường hợp Trisomy 21, 9 trisomy 18, 1 trisomy 13. 4/5 thai DiGeorge có tứ chứng

Fallot, còn 1 DiGeorge, 1 Prader Willi/Anggelman và 1 nhân đoạn nhỏ NST 18

(q22.1q22.2) có thông liên thất, 1 Cri-duchat có bất thường hệ thống mạch máu 55.

Nghiên cứu trên thế giới

Tác giả Du và cộng sự (2013), nghiên cứu trên 214 thai thông liên thất, kết

quả có 21,5% thông liên thất đơn thuần, 15,9% trường hợp thông liên thất phối hợp

bất thường khác tại tim, 40,6% thông liên thất đơn thuần và bất thường khác ngoài

tim và 22,0% thông liên thất phối hợp tại tim và cơ quan khác ngoài tim. Đánh giá

NST 126 trường hợp, trong đó có 36,5% có bất thường NST. Nguy cơ NST bất

thường trong các trường hợp có phối hợp tại tim và tại cơ quan khác cao hơn đáng

kể so với nhóm thông liên thất đơn thuần (p <0,01) 56.

Zhang J và cộng sự (2015), nghiên cứu trong 225 thai có dị tật TBS được

chẩn đoán bằng siêu âm, có 11 trường hợp (4,9%) có bất thường NTS liên quan đến

22q11.2 bao gồm mất đoạn 22q11.2 (7 trường hợp), mất đoạn 22q11 hội chứng mắt

mèo (1 trường hợp), nhân đôi 22q11.2 (1 trường hợp), mất đoạn 22q13.3 (1 trường

hợp) và mất đoạn 17p13.3 (1 trường hợp). Cho thấy có mối liên quan giữa đột biến

22q11 với dị tật TBS 57.

Nghiên cứu của tác giả Wu và cộng sự (2017), nhận tỷ lệ trẻ mắc dị tật TBS

đơn giản và phức tạp lần lượt là 58,7% (61/104) và 41,3% (43/104). Tỷ lệ phát hiện

bất thường NST trong dị tật TBS đơn thuần và dị tật TBS phối hợp lần lượt là

17,9% và 33,8%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm này (p> 0,05) 58,

Yang Y và công sự (2018) nghiên cứu 602 trường hợp có chẩn đoán trước

sinh có dị tật TBS, xác định 125 trường hợp bất thường NST (20,8%), trong đó có

52,0% bất thường số lượng NST. Tỷ lệ bất thường NST trong dị tật TBS nhiều hơn

với dị tật cơ quan khác (48,9% so với 14,3%, p <0,0001) 59.

Nghiên cứu của Luo và cộng sự (2018) đánh giá NST của 362 thai dị tật

TBS, có tỷ lệ bất thường NST là 140/362 (38,7%); 111 trường hợp bất thường số

lượng NST; 10 trường hợp bất thường cấu trúc NST; khi áp dụng kỹ thuật Biến thể

số lượng bản sao (Copy Number Variations – CNV) phát hiện được 19 trường hợp

vi mất đoạn/nhân đoạn 60.

Tác giả Cai và cộng sự (2018) báo cáo tỷ lệ thai dị tật TBS có bất thường

NST là 19/146 – 13,01%.Trong số 110 thai chỉ có dị tật tại tim, khi phân tích

Karyotype xác định được 9 trường hợp bất thường NST, bao gồm: Trisomy 21, mất

đoạn 2q37, mất đoạn 18p11.2, nhân đôi 8q21, dị bội một phần bất thường liên quan

đến NST 18, Trisomy 18, vi mất đoạn 18p11.32p11.31, nhân đôi 18p11.31p11.21,

chuyển vị cân bằng t (4; 8) (q31.1; q24), một đảo vị trí theo hướng tâm (9) (p12q13),

một 14p + và một 13p + 54.

Qua các kết quả nghiên cứu trong nước và thế giới cho thấy rằng thai di tật

TBS có tỉ lệ không nhỏ bất thường NST, đặc biệt là các trường hợp vi mất đoạn mà

kỹ thuật Karyotype thường quy không phát hiện được, tuy nhiên cũng có trường

hợp bất thường NST mà một số kỹ thuật mới không phát hiện được. Vì vậy, đánh

giá NST thai khi phát hiện sớm nhất trường hợp thai có di tật TBS, bất thường hệ

mạch, cũng như các bất thường cơ quan khác, thì cần thiết phải đánh giá NST.

Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu đánh giá kết quả chẩn đoán trước sinh

và sau sinh, cũng như đánh giá NST thai dị tật TBS. Kết quả của nghiên cứu là

bằng chứng lâm sàng, cận lâm sàng cụ thể về chẩn đoán trước sinh, giúp các cán

bộ y tế có thể tư vấn, quản lý thai nghén cho thai phụ.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 370 thai phụ có thai được chẩn đoán có dị tật

TBS bằng siêu âm. Các thai phụ đồng ý thực hiện kỹ thuật học hút dịch ối để nuôi

cấy làm tế bào di truyền, lập NST đồ thai tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh

viện Phụ Sản Trung Ương trong giai đoạn 1/2017 - 4/2020.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Thai phụ có đầy đủ thông tin trong hồ sơ của thai phụ đến siêu âm tại Trung

tâm Chẩn đoán trước sinh, Bệnh viện phụ sản Trung ương và thai được chẩn đoán

xác định có dị tật TBS.

- Dị tật TBS trong nghiên cứu là tất cả những bất thường hình thái, cấu trúc

của tim và các mạch máu lớn xuất phát từ tim.

- Hồ sơ chẩn đoán rõ từng loại dị tật TBS trên siêu âm, ghi rõ tuổi thai tại các

thời điểm siêu âm, chọc hút dịch ối.

- Có kết quả NST của thai được thực hiện bằng kỹ thuật Karyotype hoặc kỹ

thuật BoBs

2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ

- Những hồ sơ không kết luận cụ thể từng loại dị tật TBS.

- Bất thường về chức năng tim.

- Thai phụ không đồng ý thưc hiện chọc hút ối xác định NST thai

2.2. Phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu trong hai mục tiêu được tính theo công thức:

(1 -

/2)

n = Z2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu.

z (1-α/2): Hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% → z (1-α/2) = 1,96.

d: Độ chính xác tương đối mong muốn chọn d = 0,05

p: tỷ lệ dị tật TBS trong số các dị tật bẩm sinh, theo nghiên cứu của tác giả

Rosa, RCM và cộng sự (2013) 61 tỷ lệ là 40%, lấy p = 0,4

Thay vào công thức cỡ mẫu tối thiểu: n = 369

Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi thu thập được 370 trường hợp thai có

dị tật TBS và có kết quả phân tích NST.

2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu

Số liệu thu thập được điền vào phiếu nghiên cứu.

Thai phụ đến đến khám tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh được thực hiện

qua các bước sau:

- Hỏi ghi nhận tiền sử bệnh tật, tiền sử sản khoa, tiền sử gia đình, khai thác

kết quả những lần khám trước để có thông tin về thai phụ trong lần mang thai này.

Người thực hiện: Bác sĩ lâm sàng

- Siêu âm thai: Xác định các đặc điểm của thai, loại dị tật TBS và các loại dị

tật cơ quan khác. Người thực hiện: Bác sĩ lâm sàng

- Chọc hút dịch ối làm NST đồ thai nhi. Người thực hiện: Bác sĩ lâm sàng,

điều dưỡng.

- Hội chẩn liên viện để có thái độ xử trí. Người thực hiện: Các bác sĩ, nhà

khoa học thành viên ban hội chẩn liên viên.

- Tư vấn tình trạng thai và cung cấp thông tin về dư hậu cho gia đình. Gia

đình quyết định đình chỉ thai nghén hay tiếp tục theo dõi thai. Người thực hiện: Bác

sĩ lâm sàng.

- Những trường hợp chọn tiếp tục thai kỳ, liên hệ gia đình để có thông tin về

chẩn đoán sau sinh. Người thực hiện: Bác sĩ lâm sàng, học viên.

2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi thai phụ: giá trị trung bình và chia nhóm < 35, ≥ 35.

- Tiền sử sản khoa: số lần sinh con: chưa, 1 lần, 2 lần và ≥ 3 lần.

- Tuổi của thai tại thời điểm chẩn đoán siêu âm TBS: giá trị trung bình, chia

các nhóm: <18 tuần, 18 – 22 tuần, > 22 tuần.

2.4.2. Đánh giá kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh

- Kết quả dị tật TBS:

+ Các loại dị tật TBS: Thông liên thất, tứ chứng Fallot, thông sàn nhĩ thất,

chuyển gốc động mạch, thiểu sản tâm thất, hẹp ĐMP, hẹp ĐMC, Hẹp van ĐMP,

thất phải 2 đường ra, hở van 3 lá, hẹp van 3 lá, thân chung động mạch, TMP bất

thường, bệnh Ebstein, u cơ tim.

+ Tỷ lệ dị tật TBS đơn thuần và dị tật TBS phối hợp

+ Tỷ lệ dị tật TBS đơn giản và dị tật TBS phức tạp

+ Tỷ lệ có/không phối hợp cơ quan khác ngoài tim

+ Tỷ lệ bất thường hệ cơ quan phối hợp: vùng mặt cổ, hệ thần kinh, hệ cơ

xương, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu – sinh dục, hệ hô hấp.

+ Tỷ lệ các loại dị tật theo hệ cơ quan:

Vùng mặt cổ: tăng KSSG, khe hở môi, hở vòm hàm, bất thường xương sống

mũi, cằm nhỏ, nang bạch huyết.

Hệ thần kinh: nang đám rối mạch mạc, giãn não thất, hội chứng Dandy

Walker, giãn bể lớn hố sau, bất sản thể chai.

Hệ cơ xương: không thấy dấu hiệu bàn tay mở, bất thường tư thế chi, bàn

chân vẹo, thừa ngón, xương đùi ngắn.

Hệ tiêu hóa: thoát vị rốn, tắc tá tràng, tràn dịch màng bụng, teo thực quản,

tắc ruột, ruột tăng âm vang, khối canxi hóa trong gan.

Hệ tiết niệu sinh dục: giãn bể thận, loạn sản thận, thân đôi, thận lạc chỗ,...

Hệ hô hấp: tràn dịch màng phổi, và các bất thường khác.

- Diễn biến thai kỳ: đình chỉ thai nghén, thai lưu, đẻ non, theo dõi sau sinh

- Kết quả siêu âm tim sau sinh ở những trường hợp giữ thai

2.4.3. Mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể

- Số lượng thai phụ thực hiện các kỹ thuật Karyotype và BoBs

- Số lượng thai NST bình thường, NST bất thường

- Bất thường số lượng NST, bất thường cấu trúc NST

- Đánh giá mối liên quan tuổi mẹ với bất thường NST thai

- So sánh kết quả NST ở 2 kỹ thuật Karyotype và BoBs

- Đánh giá mối liên quan giữa các nhóm dị tật TBS với bất thường NST

- Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm dị tật TBS thường gặp với bất thường NST.

2.4.4. Định nghĩa các biến số

- Dị tật TBS đơn thuần: Chỉ có 1 loại dị tật TBS

- Dị tật TBS phối hợp (có từ 2 dị tật tim trở lên cùng kết hợp tại tim). Một số dị

tật TBS phối hợp thường gặp: thông liên thất và chuyển gốc động mạch, thông liên

thất và thân chung động mạch, hẹp ĐMP với thông liên thất, thiểu sản thất trái và

thất phải hai đường ra… 58, 59.

- Chia nhóm dị tật TBS theo mức độ, theo nghiên cứu của tác giả Qiu X và cộng

sự (2020) 62:

Dị tật TBS đơn giản: có 1 dị tật, thường không gây ra hoặc thay đổi nhẹ

huyết động. Bao gồm: Thông liên thất, hẹp ĐMP, hẹp ĐMC, hẹp - hở van Bệnh

Ebstein, u cơ tim.

Dị tật TBS phức tạp: có 1 hoặc nhiều dị tật tim phối hợp, gây ra những thay

đổi huyết động nghiêm trọng. Bao gồm: tứ chứng Fallot, chuyển gốc động mạch,

thân chung động mạch, hội chứng thiểu sản tim, thông sàn nhĩ thất, thất phải hai

đường ra, các dị tật tim phối hợp.

- Chia nhóm dị tật TBS có/không có phối hợp cơ quan: xác định các đặc

điểm bất thường cơ quan khác ngoài tim.

- Bất thường NST: có sự thay đổi về số lượng, cấu trúc của NST thường hay

NST giới tính.

2.5. Các tiêu chuẩn, kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu

2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh theo siêu âm

Thai phụ được siêu âm thai bởi bác sĩ tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh,

Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Phương tiện siêu âm: máy siêu âm SamSung

WS80A

Thông liên thất

Siêu âm ở mặt cắt bốn buồng tim và mặt cắt dọc tim trái ở vị trí xuất phát của

ĐMC sẽ thấy hình ảnh gián đoạn của vách liên thất. Qua Doppler màu có thể thấy

luồng thông giữa hai tâm thất qua vị trí lỗ hở 11.

Hình 2.1. Hình ảnh siêu âm thông liên thất trên siêu âm 2D và hình ảnh Doppler

mã hóa màu 63.

Tứ chứng Fallot

Qua đường cắt bốn buồng tim từ đỉnh tim hoặc đường cắt bốn buồng tim

bên ta thấy hình ảnh thông liên thất, ĐMC chờm lên vách liên thất và hẹp ĐMP 11.

Hình ảnh thông liên thất

Hình ảnh ĐMC chờm lên vách liên thất

Hình ảnh ĐMP nhỏ

Hình 2.2. Hình ảnh siêu âm tứ chứng Fallot 63

Thông sàn nhĩ thất

Quan sát trên đường cắt tim bốn buồng trong thì tâm thu và thì tâm trương.

Mất hình ảnh điển hình của chữ thập của tim (không nhìn thấy hình ảnh của vách

nguyên thuỷ). Trong thì tâm thu van nhĩ thất duy nhất không tạo ra hình ảnh số 3

bình thường mà tạo ra hình ảnh cái võng. Không thấy hình ảnh của van Vieussen

trong tâm nhĩ 11.

Hình ảnh thông liên nhĩ, thông liên thất, không thấy hình ảnh chữ thập tim

Hình ảnh các buồng tim thông nhau trong thì tâm thu

Van nhĩ thất tạo ra hình ảnh cái võng trong tâm thu

Hình 2.3 Hình ảnh siêu âm thông sàn nhĩ thất 63

Chuyển gốc động mạch

Qua đường cắt dọc cũng như đường cắt ngang tim: ĐMC và ĐMP chạy song

song với nhau tạo ra một hình ảnh nòng súng 11.

(Hình ảnh ĐMC đi ra từ tâm thất phải, ĐMP đi ra từ tâm thất trái. ĐMC ở phía

trước, ĐMP ở phía sau )

Hình ảnh hai mạch máu lớn chạy song song , dấu hiệu hình nòng súng

Hình 2.4. Siêu âm chuyển gốc động mạch 63

Bệnh Ebstein

Ở mặt cắt tim bốn buồng: nhĩ phải to, kích thước ĐMP nhỏ, van ba lá nằm

thấp hơn van hai lá, thường hở van ba lá do đó khi làm Doppler màu sẽ thấy máu

phụt ngược qua van ba lá, tim trái và ĐMC bình thường 11.

Hình 2.5. Hình ảnh siêu âm trong bệnh Ebstein 63

Thiểu sản tâm thất

Trên đường cắt bốn buồng tim thấy: thất trái và ĐMC lên nhỏ hơn bình

thường, đôi khi thất trái nhỏ tới mức quan sát thấy như một khe nhỏ, cơ tim tăng âm

vang. Thất phải giãn to kèm theo ĐMP cũng giãn to. Tỷ số giữa kích thước thất

phải trên kích thước thất trái > 1,4 11.

Hình 2.6. Hình ảnh 2D thiểu sản tâm thất trái 63

Hình 2.7. Hình ảnh 2D thiểu sản tâm thất phải 63

U cơ tim

Trên siêu âm có hồi âm đồng nhất giới hạn rõ có thể là nhiều khối hoặc chỉ

một khối. Có thể ở thành tự do của tâm thất, vách liên thất, hoặc thành tự do của

tâm nhĩ.

Hình 2.8. Hình ảnh siêu âm khối u cơ tim

Thất phải hai đường ra

Các đặc điểm trên siêu âm tim thai sẽ phụ thuộc vào dạng của dị tật và vị trí

tương đối của hai động mạch cũng như các bất thường tim khác kèm theo. Ở

trường hợp không có bất thường tim khác kèm theo thì mặt cắt bốn buồng có thể

bình thường dù thông liên thất thỉnh thoảng cũng thấy ở mặt cắt này. Mặt cắt qua

các đại động mạch có bất thường ở tất cả các trường hợp với hai động mạch đều

xuất phát chủ yếu từ thất phải các đại động mạch cũng có thể bị tắc nghẽn 11.

Hẹp ĐMC

Ở mặt cắt bốn buồng cho thấy tim phải lớn hơn so với tim trái. Mặt cắt 3

mạch máu cho thấy ĐMC nhỏ đáng kể so với ĐMP. Cung ĐMC thiểu sản, thiểu sản

vùng eo ĐMC. thỉnh thoảng có luồng thông chiều trái - phải ở lỗ bầu dục.

Hình 2.9. Hình ảnh Doppler màu mặt cắt 3 mạch máu trong hẹp eo ĐMC, thấy

ĐMC nhỏ dần về phía eo ĐMC 18

Hẹp van ĐMC

Trên siêu âm hẹp van ĐMC có đặc điểm tùy theo mức độ. Mặt cắt 4 buồng

có thể bình thường có thể phì đại hoặc giảm chức năng thất trái. Van ĐMC dày, mở

kém hoặc mở hạn chế. Thường có dòng xoáy tại van ĐMC kèm theo tăng tốc độ

dòng chảy trên siêu âm Doppler hoặc khó phát hiện dòng chảy qua van ĐMC 11.

Hẹp ĐMP, hẹp van ĐMP

Hẹp ĐMP có nghĩa là sự tắc nghẽn dòng máu đến tuần hoàn phổi thường gặp

nhất là hẹp vị trí van ĐMP nhưng có thể ở dưới van hoặc vùng phễu của thất phải

hoặc là các nhánh ĐMP.

Các bất thường trên siêu âm tim thai thay đổi phụ thuộc vào mức độ nặng

nhẹ của sự tắc nghẽn ĐMPi. Thất phải có thể bình thường, thiểu sản hoặc phì đại.

Kích thước ĐMP bình thường hoặc nhỏ lại, hoặc dãn. Van ĐMP thường dày và vận

động hạn chế và có dòng xoáy trên siêu âm Doppler màu. Khó phát hiện dòng chảy

xuôi chiều qua van ĐMP, có dòng chảy ngược từ ống động mạch vào thân động

mạch phổi 11.

Thân chung động mạch

Trên siêu âm một số trường hợp có bất thường vị trí tim, mỏm tim hướng về

phía nách trái nhiều hơn so với bình thường. Mặt cắt bốn buồng bình thường mặc

dù cũng có thể thấy lỗ thông liên thất. Sẽ thấy có một thân chung động mạch xuất

phát từ tim và cho các nhánh là cung động mạch chủ và động mạch phổi. Dòng

máu xoáy được phát hiện tại van thân chung bằng siêu âm Doppler màu và có tăng

vận tốc qua van, điều đó cho thấy van đã bị hẹp. Hở van của thân chung cũng được

phát hiện bằng siêu âm Doppler màu. Ở một số trường hợp cung động mạch chủ ở

bên phải 11.

Tĩnh mạch phổi hồi lưu bất thường

Không nhìn thấy các TMP dẫn lưu vào nhĩ trái trên siêu âm Doppler màu.

Nhĩ trái có thể nhỏ, thất phải có thể lớn, có thể giãn xoang vành. Có hợp lưu tĩnh

mạch sau nhĩ trái, có thể thấy dòng hợp lưu tĩnh mạch đi xuống hoặc đi lên .

Hở van ba lá

Bất thường hình ảnh van 3 lá thường được ghi nhận qua mặt cắt 4 buồng từ

mỏm tim. Khi làm Doppler màu sẽ thấy máu phụt ngược qua van ba lá.

Hẹp van ba lá

Van ba lá dày, mở kém hoặc mở hạn chế. Thường có dòng xoáy tại van ba lá kèm

theo tăng tốc độ dòng chảy trên siêu âm Doppler hoặc khó phát hiện dòng chảy qua

van ba lá.

2.5.2. Đánh giá các bất thường ngoài tim trên siêu âm.

Một số các bất thường thường gặp theo các hệ cơ quan:

Bất thường hệ thần kinh

Hội chứng Dandy Walker: Tiêu chuẩn chẩn đoán: (1) Bất tạo hoàn toàn của của

thùy nhộng tiểu não hoặc một phần của thùy nhộng dưới. (2) Não thất 4 mở thông

với bể lớn. (3) Giãn bể lớn trên 10mm. (4) Khoang dạng nang lớn đẩy nâng lều tiểu

não và hội lưu xoang tĩnh mạch lên trên. (5) Giãn não thất trên lều. Mặt cắt ngang

qua tiểu não: giãn hố sau, hố sau và não thất IV thông nhau có hình tam giác đỉnh ở

não thất IV mở rộng vào hố sau. Mặt cắt đứng dọc đánh giá sự hiện diện, tính toàn

vẹn và vị trí của thùy nhộng; vị trí của lều tiểu não. Ở mặt cắt này, thùy nhộng nhỏ

với hình thể bình thường hoặc bất thường (không có rãnh) hoặc bất sản một phần

thùy nhộng thường được xem là teo thùy nhộng nói chung. Ở mặt cắt này còn đánh

giá góc tạo bởi thùy nhộng với thân não vượt quá 45° và sự thay đổi đi lên của lều

tiểu não 64.

Nang đám rối mạch mạc: Thực hiện mặt cắt ngang não thất bên thấy một hay

nhiều nang có kích thước hơn 2mm nằm bên trong đám rối mạch mạc.

Giãn não thất: Mặt cắt ngang qua não thất bên: đi qua phần trước và phần sau

của não thất bên. Mặt cắt này khảo sát não thất bên cùng các cấu trúc: đường giữa,

hộp vách trong suốt, hố quanh, vòm sọ. Sừng trước (sừng trán) não thất bên xuất

hiện là hai cấu trúc chứa dịch như hình dấu phẩy (comma- shaped), có thành rõ và

ngăn cách nhau bởi vách trong suốt. Hai sừng chẩm chứa đầy dịch và ngã tư não

thất chứa đám rối mạch mạc tăng sáng. Sừng trước hoặc sừng sau não thất bên >

10mm 23, 63.

Bất sản thể chai: Tiêu chuẩn chẩn đoán bất sản thể chai hoàn toàn: (1) Không

có hộp vách trong suốt ở mặt cắt ngang. (2) Không có hình ảnh thể chai ở mặt cắt

dọc. (3) Không có động mạc quanh thể chai khi siêu âm Doppler. Mặt cắt ngang:

không có hộp vách trong suốt, hai bán cầu não tách xa nhau qua đường giữa, dấu

hiệu hình dấu phẩy (comma- shaped: hai sừng trán não thất bên bị đẩy xa nhau làm

dẹt lại), dấu hiệu hình giọt nước (teardrop- sign: dấu hiệu này tạo bởi ngã tư não thất và

sừng chẩm giãn rộng hơn bình thường trong khi sừng trán không thay đổi kích thước

nhưng lại bị ép xa đường giữa hơn bình thường). Nếu nghi ngờ bất sản thể chai sử

dụng mặt cắt vành và mặt cắt đứng dọc gữa để chẩn đoán trực tiếp. Mặt cắt vành:

không có hình ảnh thể chai. Mặt cắt đứng dọc giữa: không có hình ảnh thể chai, dấu

hiệu tia nắng mặt trời (Sunburst – sign) do các rãnh não hội tu về não thất ba tạo nên,

không thấy động mạch quanh thể chai (một nhánh của động mạch não giữa) 64.

Giãn bể lớn hố sau: Đo kích thước bể lớn hố sau được thực hiện bằng cách đặt

con trỏ thước đo lên bờ tiểu não và xương sọ. Giãn bể lớn hố sau khi kích thước

trên 10mm.

Bất thường về mặt cổ

Khe hở môi: Theo đường cắt mũi cằm quan sát hình khuyết ở một bên môi trên

kéo dài tới lỗ mũi cùng bên. Khe hở môi hai bên thấy hình khuyết ở hai bên môi

kéo dài lên lỗ mũi hai bên, phần xương hàm ở giữa hai khe hở môi lồi ra phía trước.

Cằm nhỏ: Thực hiện đường cắt dọc đầu thai nhi quan sát được trán, mũi miệng

và cằm. Ta dựng một đường thẳng tiếp tuyến với xương trán, đi qua gốc mũi thì

phải tiếp tuyến với cằm, khi cằm nằm ở phía sau đường thẳng này thì gọi là cằm

nhỏ 23, 63.

Bất sản xương sống mũi: không quan sát thấy xương mũi trên mặt cắt chính dọc

của mặt, xương mũi hiện diện như là một cấu trúc nằm ngang tăng âm nằm ngay

dưới bờ da; hoặc thiểu sản xương mũi là khi xương mũi kích thước ngắn hoặc kém

âm hơn.

Tăng khoảng sáng sau gáy: thực hiện đường cắt dọc giữa thai từ phía lưng hoặc

từ phía bụng, là đường cắt đo chiều dài đầu mông thai nhi. Thai nhi trong tư thế

không quá cúi và không quá ngửa. Chọn con trỏ của thước đo có hình dấu cộng, đặt

con trỏ của thước đo sao cho thanh ngang trùng lên ranh giới giữa phần thưa âm

vang và phần đậm âm vang, hay chỉ đo khoảng âm vang thưa, đo 3 lần liên tục lấy

trị số lớn nhất. Khi số đo khoảng sáng sau gáy thực tế lớn hơn 2,5mm hoặc lớn hơn

3,0mm được coi là tăng khoảng sáng sau gáy 63.

Nang bạch huyết vùng cổ: Trên đường cắt đứng dọc thai từ phía lưng cũng như

từ phía bụng, thấy những khoang chứa dịch nằm phía sau gáy có kích thước từ vài

mm tới hàng chục mm. Da đầu dày trên 5 mm đo ở phía trước của xương trán, da

bụng cũng có thể dày trên 5 mm. Trên đường cắt ngang qua vùng cổ thai nhìn thấy

hình ảnh điển hình có dạng nang trong có một hoặc hai vách ngăn đậm âm vang 63.

(Trong nghiên cứu này, thai khi được chẩn đoán dị tật TBS có tuổi thai sớm nhất

là 16 tuần, kết quả siêu âm về khoảng sáng sau gáy và nang bạch huyết được ghi

nhận ở lần siêu âm trước đó của thai, dựa trên hỏi tiền sử của thai)

Bất thường về hô hấp

Tràn dịch màng phổi: thực hiện đường cắt ngang lồng ngực hay đường cắt dọc

bên lồng ngực thấy có dịch trong lồng ngực thường nằm ở ngoại biên của lồng ngực,

dịch đồng nhất, không có hình ảnh vách ngăn. Tùy vào mức độ mà tràn dịch có tạo ra

những hình ảnh khác nhau như tim và trung thất bị đẩy lệch về một bên 23, 63.

Bệnh phổi tuyến nang: siêu âm trong nhu mô phổi có nhiều nang to nhỏ không

đều, không thông với nhau. Vòm hoành có thể bình thường, có thể bị đẩy ngược về

phía ổ bụng. Tim và trung thất sẽ bị đẩy lệch về một phía.

Thoát vị hoành bẩm sinh: siêu âm quan sát thấy các tạng trong ổ bụng nhưng lại

nằm trong lồng ngực: dạ dày, các quai ruột, hay gan .

Bất thường về hệ tiêu hóa.

Thoát vị rốn. Đây là một bất thường nằm ở trung tâm của thành bụng tại vị trí

của dây rốn đi vào ổ bụng. Trên các đường cắt khác nhau có thể nhận ra hình ảnh

khối thoát vị là một khối âm vang không đồng nhất, có ranh giới rõ do được bao

phủ bởi một màng, khối này lồi ra ngoài thành bụng trước, kích thước khác nhau.

Tắc tá tràng bẩm sinh. Thực hiện đường cắt ngang bụng để đo các kích thước

của bụng, quan sát dấu hiệu giãn các phần trên bóng Vater, đó là dạ dày và phần đầu tá

tràng qua môn vị. Ta thấy hình ảnh quả bóng đôi trong ổ bụng đó là hai khối chứa dịch,

một khối tương ứng với dạ dày nằm dưới vòm hoành bên trái, một khối tương ứng với

phần tá tràng trên bóng Vater, phía dưới của môn vị, hoặc quan sát thất hình ảnh đồng

hồ cát, đó là sự thông thương của hai khối dịch này, thấy dịch của hai khối này đi lại

qua lỗ môn vị. Dấu hiệu này có giá trị chẩn đoán tắc tá tràng 23, 63.

ruột tăng âm vang thì quan sát thấy ruột có màu trắng như xương.

Ruột tăng âm vang: Thông thường, ruột sẽ có màu xám giống với gan, nhưng

Teo thực quản bẩm sinh: Dấu hiệu nghi ngờ teo thực quản bẩm sinh là đa ối, và

không thấy hình ảnh của dạ dày hoặc dạ dày nhỏ hơn bình thường. Hình ảnh quan

sát thấy giãn thực quản phía thượng lưu trên vị trí teo.

Tràn dịch màng bụng:Siêu âm thấy dịch tự do trong khoang bụng thai, có thể ở

vùng chậu, quanh vùng gan, lách, và giũa các cơ quan trong ổ bụng.

Tắc ruột: Sử dụng đường cắt ngang bụng. Trong ổ bụng của thai quan sát thấy

những khối chứa dịch liên tiếp nhau, các khối này thành mảnh, liên tục, và thông

nhau gọi là dấu hiệu tổ ong. Số lượng các quai ruột giãn phụ thuộc vào vị trí tổn

thương, vị trí tổn thương càng thấp thì số lượng quai giãn càng nhiều, và ngược lại.

Dấu hiệu chống đối, bản chất là hoạt động co bóp ruột, hay nhu động ruột, việc co

bóp mạnh của ruột dãn đến làm thay đổi hình thái của hình ảnh giãn của các quai

ruột giữa các lần siêu âm.

Canxi hóa ở gan: siêu âm thấy vùng sáng lên bất thường nhìn thấy được trong gan.

Bất thường hệ tiết niệu

Thận lạc chỗ: Thực hiện đường cắt dọc thận thai nhi thì không quan sát được

thận ở vị trí hố thận, có thể thấy thận nằm thấp ở vùng chậu, phía trên bàng quang,

khó nhận biết vì mật độ giống các quai ruột,sử dụng Doppler màu có thể theo dấu

động mạch thận tới vị trí thận ở vùng chậu 23, 63.

Giãn bể thận: Chẩn đoán của giãn bể thận dựa theo đường kính trước – sau bể

thận, đo trên mặt cắt axial (từ mặt cắt ngang bụng tịnh tiến xuống phía dưới thai nhi,

ngang mức rốn thận). Đường kính trước – sau bể thận ≥ 4 mm ở quý 2 (cho đến

27,9 tuần) và/hoặc ≥ 7 mm ở quý 3. Giãn bể thận khi đường kính bể thận từ 4 đến

9,9 mm, và thận ứ nước khi ≥ 10 mm.

Loạn sản thận dạng nang: Các dấu hiệu trên siêu âm bao gồm nhiều nang lớn,

không thông thương với nhau, trống âm, thay thế nhu mô thận và làm biến dạng

hình dạng thận. Khối nhiều nang có thể được xác định có nguồn gốc từ thận bởi vị

trí của nó nằm trong hố thận, gần với cột sống thai nhi. Đài bể thận gần như không

thể quan sát được, teo tịt chỗ nối bể thận – niệu quản .

Thận hình móng ngựa: Hai thận dính nhau thành hình móng ngựa, phần eo là

mô cầu nối, thường nối giữa các thuỳ dưới, có thể đối xứng hoặc không đối xứng.

Thuỳ trái thường dài hơn/lớn hơn thuỳ phải, ác thận nằm thấp hơn bình thường. Hay

gặp thận xoay bất thường. Các thuỳ dưới hướng vào giữa hơn, các bể thận hướng ra

phía trước. Phần eo nằm trước động mạch chủ. Có thể đi kèm với tắc nghẽn chỗ nối

bể thận – niệu quản vì bất thường đường đi niệu quản.

Bất thường hệ cơ xương

Bất thường tư thế chi trên, không dấu hiệu bàn tay mở: Thực hiện đường cắt

dọc từng chi với điều kiện nước ối vừa đủ. Nhìn rõ được ba đoạn: 1 xương cánh tay,

2 xương cẳng tay, quan sát được bàn tay. Quan sát bàn tay mở, đếm số ngón tay và

các xương đốt ngón tay. Qua đây để chẩn đoán bàn tay không mở, thiếu hoặc thừa

ngón. Bất thường tư thế chi trên bàn tay vẹo thấy hình ảnh bàn tay co quắp, cử động

hạn chế, không thấy dấu hiệu bàn tay mở, bàn tay gập lại quay vào trong và về phía

thân thai, cẳng tay và cánh tay không bao giờ duỗi thẳng, cẳng tay và bàn tay luôn

tạo góc cố định.

Bất thường tư thế chi dưới, bàn chân vẹo: Thực hiện đường cắt dọc chi dưới.

Bình thường bàn chân luôn vuông góc với cẳng chân, khi nhìn thấy cẳng chân thì

không nhìn được gan bàn chân và ngược lại. Hình ảnh bàn chân vẹo quan sát thấy

một góc tù tạo bởi bàn chân và cẳng chân, hình ảnh gan bàn chân quan sát thấy trên

cùng mặt phẳng cẳng chân.

Xương đùi ngắn: Thực hiện đường cắt dọc đùi, đặt thước đo lên hai đầu xương,

đo dọc thân xương, chiều dài xương đùi tăng song hành với tuổi thai. Theo dõi tốc

độ phát triển xương đùi cho phép phát hiện bất thường về sự phát triển cấu trúc

xương. Kết hợp đo chiều dài bàn chân, thiết lập phân số chiều dài xương đùi/ chiều

dài bàn chân, nếu bình thường thì trị số của phân số gần bằng 1, < 0,85 thì là xương

đùi ngắn 23, 63.

Thừa ngón: siêu âm quan sát thêm ngón của bàn tay hay bàn chan

2.5.3. Đánh giá nhiễm sắc thể thai nhi.

Mẫu ối sẽ được thu thập (kỹ thuật chọc hút dịch ối theo quy trình tại Bệnh

viện Phụ sản Trung Uơng). Mẫu dịch ối được xử lý tại trung tâm Chẩn đoán trước

sinh, Bệnh viện Phụ sản Trung Uơng và được tiến hành 2 kỹ thuật BoBs và

Karyotype. Người thực hiện: Bác sĩ, chuyên viên phòng xét nghiệm.

2.5.3.1. Quy trình thực hiện kỹ thuật Karyotype.

Cho mẫu dịch ối vào ống ly tâm, hút bỏ dịch nổi

Cấy ối

- Cho môi trường vào trong ống đã ly tâm thành 3ml, sau đó đổ ra chai flaxk cổ

nghiêng, cấy hở.

- Để trong tủ ấm 7 ngày ở nhiệt độ 370C, CO2 5%

- Sau 7 ngày kiểm tra tế bào phát triển tốt được chưa, nếu phát triển tốt thì thay

môi trường

- Nếu phát triển kém thêm môi trường

- Sau khi thay môi trường 3 ngày thì thu hoạch tế bào.

Thu hoạch

- Trước khi thu hoạch 3h, nhỏ 180 µl dung dịch Colcemid ( mục đích dừng tế

bào ở kì giữa)

- Đánh bong tế bào:

+ Đổ bỏ môi trường

+ Rửa 3ml dung dịch Hanks + Thêm 3ml Trypsin loại pha sẵn để tủ ấm 370C trong 3-5 phút

+ Đổ ra ống falcon 15 ml

+ Rửa ống cổ nghiêng bằng 3ml hanks và đổ vào ống cao falcon 15ml.

- Ly tâm 1000 vòng/10 phút, hút dịch nổi để lại 2ml cặn

- Nhược trương bằng nhỏ 3-5ml KCl/ mẫu để phá màng, vừa nhỏ vừa lắc, sau

đó để tủ ấm 370C trong 20 phút.

- Ly tâm 1000 vòng/p, hút dịch nổi để lại giữ cặn

- Cố định bằng dung dịch Carnoy, vừa nhỏ dung dịch vừa lắc. Ly tâm ống lấy

cặn, để trong tủ đá 30 phút.

hơ kính - Lấy 2ml cặn, trộn đều, dàn lên lam kính ( có tuyết phủ trên mặt )

trên đèn cồn.

- Để lam kính vào tủ ấm, nếu thực hiện nhuộm sau 24h thì để ở nhiệt độ 60 0C,

nêú nhuộm sau 2 -3 ngày thì để ở nhiệt độ 370C

Nhuộm mẫu

- Cắt băng bằng Trypsin

- Nhuộm Giemsa

2.5.3.2. Quy trình thưc hiện kỹ thuật BoBs

Chuẩn bị

Sau khi DNA được tách chiết, được đo kiểm tra nồng độ. Nồng độ DNA

được sử dụng cho xét nghiệm từ 50 – 100ng.

DNA được bảo quản trong môi trường Tris-EDTA (pH 7,2) tại 2 - 8°C trong

1 năm, tại - 20°C trong vòng 7 năm, tại - 70°C cho ít nhất 7 năm.

Các bước thực hiện

Quy trình được thực hiện với 5 bước chính:

Bước 1: Gắn nhãn DNA: sử dụng enzyme Polymerase để nối các nucleotide

đã được gắn biotin.

Bước 2: Tinh sạch DNA đã được gắn nhẵn bằng hóa chất tinh sạch cho sản

phẩm PCR.

Bước 3: Lai DNA. Sản phẩm DNA đã được gắn nhãn được lai với các hạt

BoBs qua đêm.

Bước 4: Rửa sản phẩm và gắn các phân tử huỳnh quang để nhận biết tín hiệu.

Bước 5: Sử dụng Luminex 100/200 để đọc tín hiệu và BoBSoft để phân tích

tín hiệu thành kết quả.

2.5.3.3. Đặc điểm nhiễm sắc thể thai được xác định

- Bộ NST thai nhi bình thường khi: gồm 46 NST, bình thường về cấu trúc và số

lượng: 46XX hoặc 46XY

- Bộ NST thai nhi bất thường

Bất thường NST được xác định ở kỹ thuật Karyotype

Bất thường số lượng NST

Hội chứng Down: Trisomy 21: 47,XX(XY),+21

Hội chứng Edward: Trisomy 18: 47,XX(XY),+18

Hội chứng Patau: Trisomy 13: 47,XX(XY),+13

Hội chứng Turner: 45, X

Hội chứng Klinefelter: 47, XXY

Hội chứng 47, XYY

Hội chứng 47, XXX

Đa bội thể: ví dụ: 69,XXY, 69,XXX….

Bất thường số cấu trúc NST

Chuyển đoạn hòa hơp tâm: ví dụ: 46,XX,rob(14;21)(q10;q10);

46,XY,rob(13;13)(q10;q10); 46,XY,rob (13,14)(q10;q10); …..

Chuyển đoạn tương hỗ, chuyển đoạn không tương hỗ: ví dụ:

46,XY,t(6;16)(q13;q12,1); 46XX,t(2;8)(q21;q13); .....

Bất thường NST dạng khảm: ví dụ: 49,XX,+7,+14,+20/46,XX;

47,XY,+9[50]/47,XY,+mar[22]; 46XX,t(2;8)(q21;q13)[6]/46,XX[174]

Thêm đoạn: ví dụ: 46xy,add (6)(q26)

Nhân đoạn: 46,XX,dup(10)(q25q26); ….

Bất thường đảo đoạn: ví dụ: Đảo đoạn quanh tâm NST số 9:

46xx,inv(9)(p11q13), 46,XX,inv(9)(p12;q13); ….

Tăng kích thước NST: ví dụ: 46,XY,15pstk+; 46,XY,21pstk+; …..

Bất thường NST được xác định ở kỹ thuật Karyotype

Bất thường số lượng NST

Hội chứng Down: Trisomy 21: 47,XX(XY),+21

Hội chứng Edward: Trisomy 18: 47,XX(XY),+18

Hội chứng Patau: Trisomy 13: 47,XX(XY),+13

Hội chứng Turner: 45, X

Hội chứng Klinefelter: 47, XXY

Hội chứng 47, XYY

Hội chứng 47, XXX

Bất thường số cấu trúc NST

Các hội chứng vi mất đoạn

Bảng 2.1. Các hội chứng vi mất đoạn 48

Hội chứng Vị trí mất đoạn

Wolf – Hirschhorn 4p16.3

Cri – du Chat 5p15.3 – p15.2

Williams – Beuren 7q11.2

Langer - Giedion 8q23 – q24

15q11 – q12

Prader – Willi Angelman Miller - Dieker 17p13.3

Smith - Magenis 17p11.2

DiGeorge 22q11.2 - 10p14

Nhóm nhân đoạn, thêm đoạn: ví dụ: nhân đoạn 18q22.1, nhân đoạn 18q21.1-

18q22.2, nhân đoạn 17p13.3, nhân đoạn15q.11, nhân đoạn 8q23.3, nhân đoạn

13q21.2.; ….

2.6. Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được thu thập bằng mẫu bệnh án nghiên cứu, được mã hóa, nhập liệu

và xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20.0. Số liệu

được nhập và phân tích chính xác.

- Phân tích kết quả tỷ lệ các loại dị tật TBS, tỷ lệ theo nhóm dị tật đơn thuần,

dị tật phối hợp, dị tật TBS đơn giản, dị tật TBS phức tạp.

- Phân tích kết quả tỷ lệ đặc điểm NST: tỷ lệ NST bình thường, NST bất

thường về số lượng, NST bất thường về cấu trúc.

- Sử dụng kiểm định Chi-bình phương để so sánh hai tỷ lệ theo loại dị tật TBS,

theo loại bất thường NST giữa các nhóm nghiên cứu về loại dị tật TBS đơn thuần –

phối hợp, dị tật TBS đơn giản – phức tạp.... Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p

≤ 0,05.

- Đánh giá sự đồng nhất trong chẩn đoán NST của hai kỹ thuật Karyotype và

BoBs bằng hệ số Kappa. (K < 0,4: Mức yếu; 0,04 – 0,6: Mức trung bình; 0,61 – 0,8: Mức tốt; 0,81 – 1: Mức rất tốt) 65.

2.7. Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.

Nghiên cứu được Hội đồng chuyên môn thông qua đề cương. Nghiên cứu

được chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Trường Đại

học Y Hà Nội theo Quyết định số 137/HĐĐĐĐHYHN ngày 29/09/2017.

Mục đích của nghiên cứu chúng tôi mang lại lợi ích của sản phụ nên:

Đối tượng nghiên cứu được thông báo đúng về mục đích nghiên cứu, giải

thích những ưu điểm của xét nghiệm cũng như những rủi ro khi chọc hút dịch ối.

Đối tượng tự nguyện tham gia xét nghiệm, nếu sản phụ tham gia chọc hút ối được

hướng dẫn làm đơn xin xét nghiệm.

Đối tượng nghiên cứu sẽ được giữ bí mật khi cung cấp thông tin, các thông

tin chỉ phục vụ cho nghiên cứu.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng số có 370 thai phụ có thai được chẩn đoán dị tật TBS và đồng ý chọc

hút dịch ối chẩn đoán NST. Kết quả nghiên cứu được thể hiện như sau:

3.1. Kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu âm tại bệnh

viện Phụ Sản Trung Ương

3.1.1. Đặc điểm chung của thai phụ

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của thai phụ

Số lượng Tỷ lệ Đặc điểm

303 81,89% < 35

67 18,11% ≥ 35

29,26 ± 5,53 (18 - 48) Tuổi trung bình

Nhận xét: Tuổi trung bình của thai phụ là 29,26 ± 5,53 (18 - 48), trong đó

nhóm thai phụ < 35 tuổi chiếm số lượng lớn với 81,89%.

Bảng 3.2. Đặc điểm số lần sinh đẻ của thai phụ

Số lượng Tỷ lệ Số lần đẻ

151 40,81% Chưa

133 35,95% 1 lần

70 18,92% 2 lần

16 4,32% ≥ 3 lần

370 100,0% Tổng

Nhận xét: Số thai phụ có thai chưa đẻ lần nào và đẻ một lần chiếm ưu thế lần

lượt với 40,81% và 35,95%.

Bảng 3.3. Tuổi thai tại thời điểm siêu âm phát hiện dị tật tim bẩm sinh

Thời điểm Số lượng Tỷ lệ

75 20,27% < 18 tuần

172 46,49% 18 – 22 tuần

123 33,24% > 22 tuần

Trung bình (tuần) 21,3± 3,6 (16 tuần – 33 tuần)

Nhận xét: Tuổi thai trung bình phát hiện dị tật TBS theo siêu âm là 21,3± 3,6 (16

tuần – 33 tuần). Tỷ lệ thai được phát hiện sớm có dị tật TBS là 20,27%, phát hiện đúng

thời điểm khuyến cáo (18 – 22 tuần) là 46,49%, và phát hiện sau 22 tuần là 33,24%.

3.1.2. Đặc điểm các dị tật tim bẩm sinh

Bảng 3.4. Tỷ lệ xuất hiện các dị tật tim bẩm sinh

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ

Thông liên thất 213 51,20%

Tứ chứng Fallot 75 18,03%

Thông sàn nhĩ thất 33 7,93%

Chuyển gốc động mạch 21 5,05%

Thiểu sản tâm thất 20 4,81%

Hẹp ĐMC 14 3,37%

Hẹp ĐMP 9 2,16%

Thất phải 2 đường ra 8 1,92%

Hẹp van ĐMP 6 1,44%

Hở van 3 lá 5 1,20%

Thân chung động mạch 3 0,72%

TMP bất thường 3 0,72%

Bệnh Ebstein 2 0,48%

U cơ tim 2 0,48%

Hẹp van 3 lá 2 0,48%

100% Tổng 416

Nhận xét: Trong 370 thai dị tật TBS, xuất hiện tổng số 416 đặc điểm các loại

dị tật, trong đó dị tật thông liên thất đơn thuần chiếm tỷ lệ lớn với 51,20%. Các

dị tật khác chiếm tỷ lệ giảm dần lần lượt là tứ chứng Fallot 18,03%, thông sàn

nhĩ thất 7,93%, thiểu sản tâm thất 4,81%... Các dị tật còn lại số lượng gặp dưới

20 trường hợp.

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ loại dị tật tim bẩm sinh đơn thuần và phối hợp

Nhận xét: Trong 370 thai dị tật TBS có 86,22% đơn thuần 1 dị tật, và

13,78% có phối hợp 2-3 dị tật tại tim.

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nhóm dị tật tim bẩm sinh theo mức độ bất thường

Nhận xét: Có 53,24% thai có dị tật TBS đơn giản và 46,76% thai có đặc

điểm dị tật phức tạp.

3.1.3. Đặc điểm phối hợp bất thường cơ quan ở thai dị tật tim bẩm sinh

Bảng 3.5. Tỷ lệ các bất thường hệ cơ quan ở thai có tim bẩm sinh

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ

Không phối hợp cơ quan khác 235 63,51%

36,49% Có phối hợp cơ quan khác 135

Đặc điểm phối hợp theo vị trí, hệ cơ quan

70 Vùng mặt cổ 37,23%

23,94% 45 Hệ thần kinh

18,62% 35 Hệ cơ xương

8,51% 16 Hệ tiêu hóa

7,98% 15 Hệ tiết niệu - sinh dục

3,72% 7 Hệ hô hấp

188 100% Tổng

Nhận xét: Có 63,51% thai chỉ có dị tật tại tim và 135/370 (36,49%) thai có

bất thường phối hợp bất thường cơ quan khác. Trong số 135 thai có phối hợp dị tật

cơ quan, được chia ở 6 vùng, hệ cơ quan với 188 đặc điểm bất thường, trong đó 3

hệ cơ quan gặp nhiều nhất là: vùng mặt - cổ (37,23%) hệ thần kinh (23,94%), hệ cơ

xương (18,62%).

Bảng 3.6. Đặc điểm bất thường vùng mặt cổ ở thai dị tật tim bẩm sinh

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ

43 61,43% Tăng KSSG

9 12,86% Khe hở môi, hở vòm hàm

7 10,00% Bất thường xương sống mũi

5 7,14% Cằm nhỏ

5 7,14% Nang bạch huyết vùng cổ

1 1,43% Nang bạch huyết dưới lưỡi

70 100% Tổng

Nhận xét: Bất thường vùng cổ hay gặp ở thai dị tật TBS là tăng KSSG với

61,43%. Các đặc điểm bất thường ở mặt thường bao gồm khe hở môi, bất thường

xương sống mũi và cằm nhỏ.

Bảng 3.7. Đặc điểm bất thường hệ thần kinh ở thai dị tật tim bẩm sinh

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ

23 Nang đám rối mạch mạc 51,11%

24,44% 11 Giãn não thất

13,33% 6 Hội chứng Dandy Walker

8,89% 4 Giãn bể lớn hố sau

2,22% 1 Bất sản thể chai

100% 45 Tổng

Nhận xét: Thai dị tật TBS có phối hợp bất thường hệ thần kinh với các bất

thường hay gặp bao gồm nang đám rối mạch mạc (51,11%), giãn não thất (24,44%),

hội chứng Dandy Walker (13,33%).

Bảng 3.8. Đặc điểm bất thường hệ cơ xương ở thai dị tật tim bẩm sinh

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ

17 48,57%

11 31,43% Không thấy dấu hiệu bàn tay mở Bấ thường tư thế chi

4 11,43% Bàn chân vẹo

2 5,71% Thừa ngón

1 2,86% Xương đùi ngắn

35 100% Tổng

Nhận xét: Không thấy dấu hiệu bàn tay mở là đặc điểm xuất hiện nhiều ở

thai dị tật tim bẩm sinh, ngoài ra hay gặp bất thường tư thế chi (bao gồm cả chi trên

và chi dưới).

Bảng 3.9. Đặc điểm bất thường hệ tiêu hóa ở thai nhi có dị tật tim bẩm sinh

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ

5 31,25% Thoát vị rốn

4 25,00% Tắc tá tràng

2 12,50% Tràn dịch màng bụng

2 12,50% Teo thực quản

1 6,25% Tắc ruột

1 6,25% Ruột tăng âm vang

1 6,25% Khối canxi hóa trong gan

16 100% Tổng

Nhận xét: Những bất thường ở hệ tiêu hóa có thể gặp đối với thai dị tật TBS

đó là thoát vị rốn, tắc tá tràng.

Bảng 3.10. Đặc điểm bất thường hệ tiết niệu sinh dục ở thai dị tật tim bẩm sinh

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ

9 60,00% Giãn bể thận

3 20,00% Loạn sản thận dạng nang

2 13,33% Thận đôi, thận hình móng ngựa

1 6,67% Thận lạc chỗ

15 100% Tổng

Nhận xét: Trong 15 trường hợp có bất thường hệ sinh dục tiết niệu ở thai dị

tật tim bẩm sinh chủ yếu gặp giãn bể thận (hai bên hoặc 1 bên).

Có 7 trường hợp bất thường hệ hô hấp trong đó cả 7 thai có tràn dịch

màng phổi.

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nhóm dị tật tim bẩm sinh đơn thuần/phối hợp và

bất thường cơ quan khác ngoài tim

Nhóm dị tật TBS Dị tật TBS Dị tật TBS p

đơn thuần phối hợp

Phối hợp cơ quan

128 (40,13%) 7(13,73%) Có phối hợp

191 (59,87%) 44 (86,27%) < 0,0001 Không phối hợp

319 51 Tổng

Nhận xét: Số lượng thai có bất thường cơ quan khác trong nhóm TBS đơn

thuần chiếm tỷ lệ 40,13% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phối hợp là 13,7%, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa nhóm dị tật tim bẩm sinh đơn giản/phức tạp và

bất thường cơ quan khác ngoài tim.

Nhóm dị tật TBS Dị tật TBS đơn Dị tật TBS p

Phối hợp cơ quan giản phức tạp

97 (49,24%) 38(21,97%) Có phối hợp cơ quan

< 0,0001 100 (50,76%) 135 (78,03%) Không phối hợp cơ quan

197 173 Tổng

Nhận xét: Số lượng thai có bất thường cơ quan khác trong nhóm TBS đơn

giản chiếm tỷ lệ 49,24% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phức tạp là 21,97%, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.

3.1.4. Đặc điểm siêu âm ở một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thông liên thất

Nhận xét: Tổng số 213 thai có thông liên thất, thông liên thất phối hợp với

bất thường cơ quan khác chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,25% và các trường hợp chỉ có

thông liên thất đơn thuần chiếm tỷ lệ cao với 37,56%.

Biểu đồ 3.4. Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật tứ chứng Fallot

Nhận xét: 75 trường hợp thai dị tật tứ chứng Fallot có 77,33% trường hợp

không phối hợp cơ quan khác ngoài tim và 22,67% có phối hợp.

Biểu đồ 3.5. Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thông sàn nhĩ thất

Nhận xét: 33 thai dị tật thông sàn nhĩ thất có 66,67% trường hợp thông sàn

nhĩ thất đơn thuần, 30,30% phối hợp bất thường cơ quan khác.

Biểu đồ 3.6. Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật chuyển gốc động mạch

Nhận xét: có 76,19% trường hợp thai có đặc điểm dị tật chuyển gốc động

mạch và có phối hợp với dị tật tim khác, và 9,52% vừa có phối hợp dị tật tim khác

và dị tật cơ quan ngoài tim.

Biểu đồ 3.7. Đặc điểm các trường hợp thai có dị tật thiểu sản tâm thất

Nhận xét: Tổng số có 20 thai dị tật thiểu sản tâm thất (phải hoặc trái). Có

10/20 (50,0%) là thiểu sản tâm thất đơn thuần, có 6/20 thai có phối hợp thiểu sản

tâm thất với dị tật tim khác, và 4/20 trường hợp phối hợp bất thường cơ quan

khác.

3.1.5. Kết quả diễn biến thai kỳ chẩn đoán trước sinh tim bẩm sinh

Bảng 3.13. Diễn biến thai kỳ những trường hợp thai dị tật tim bẩm sinh

Diễn biến Số lượng Tỷ lệ

210 56,76% Đình chỉ thai nghén

2 0,54% Thai lưu, phù thai

2 0,54% Đẻ non

105 28,38% Theo dõi sau sinh

51 13,78% Mất theo dõi

370 100% Tổng

Nhận xét: Trong tổng só 370 trường hơp thai có dị tật TBS, có 210 trường

hợp đình chỉ thai nghén chiếm tỷ lệ 56,8%. Tổng số trường hợp ghi nhận được kết

quả sau sinh là 105 trẻ. Trong số 210 trường hợp đình chỉ thai nghén, có 136 thai

bất thường NST và 74 thai NST bình thường.

Bảng 3.14. Dị tật tim trong những trường hợp đình chỉ thai nghén có nhiễm sắc

thể bình thường

Dị tật tim Số lượng Đặc điểm siêu âm cơ quan khác

Nhóm dị tật TBS đơn giản (29)

Thông liên thất ( - ) 10

Hội chứng Dandy Wanker; Cằm nhỏ; Khe hở môi Bất thường tư thế chi trên; Không dấu hiệu bàn tay mở Nang bạch huyết vùng cổ; KSSG tăng Tràn dịch ổ bụng, Tràn dịch màng phổi Ruột tăng âm vang; Tắc tá tràng bẩm sinh ( - ) Hẹp van ĐMP 1

Hẹp ĐMP 2 ( - )

Hẹp ĐMC 1 ( - )

1 Khe hở môi

Hẹp chít van 3 lá 1 ( - )

TMP bất thường 1 KSSG tăng

Bệnh Ebstein 1 ( - )

Nhóm dị tật TBS phức tạp (45)

6 ( - )

Tứ chứng Fallot 1 Phổi tuyến nang

Thông sàn nhĩ thất 14 ( - )

2 KSSG tăng; Teo thực quản

8 ( - ) Thiểu sản tâm thất

1 KSSG tăng và tràn dịch màng phổi

( - ) Phối hợp dị tật tim 13

74 Tổng số

( - ): Không có

Nhận xét: Trong số 74 trường hợp đình chỉ thai nghén có NST bình thường, bao

gồm dị tật tim phức tạp, có phối hợp với cơ quan khác.

Biểu đồ 3.8. Số lượng các trường hợp chẩn đoán trước sinh và sau sinh dị tật tim

bẩm sinh

Nhận xét: 105 trường hợp ghi nhận kết quả dị tật TBS sau sinh, có tỷ lệ chẩn

đoán đúng theo chẩn đoán trước sinh là 87/105(82,86%). Có 18 trường hợp chẩn

đoán sai khác. Tỷ lệ chẩn đoán đúng ở nhóm dị tật TBS đơn giản là 50/60 (83,33%),

nhóm phức tạp là 80,92%. Trong số các dị tật TBS thường gặp, dị tật thông liên thất

có tỷ lệ chẩn đoán đúng là 47/56 (82,93%), tứ chứng Fallot là 25/29 (86,21%).

Bảng 3.15. Đối chiếu các trường hợp chẩn đoán khác sau sinh

Chẩn đoán trước sinh Chẩn đoán sau sinh

Bình Loại dị tật (n) Có dị tật (n) thường (n)

Thông sàn nhĩ thất (1) Thông liên thất (9) (7) Nhóm dị Tứ chứng Fallot (1) tật TBS Bệnh Ebstein (1) Thiểu sản thất trái (1) 0 đơn giản

Hẹp ĐMP (1) 1

Thân chung động mạch (1)

Thất phải hai đường ra (2) Tứ chứng Fallot (4) 0

Thông liên thất (1) Nhóm dị

tật TBS Chuyển gốc động mạch Thất phải hai đường ra (2) 0 phức tạp (2)

Thông liên thất và hẹp Thiểu sản tâm thất (1) 0 đường ra thất trái (1)

18 10 8 Tổng

Nhận xét: Dị tật thông liên thất có chẩn đoán khác chiếm số lượng nhiều

nhất. Có 8 trường hợp sau sinh không có dị tật TBS, trong số đó 7 thai dị tật thông

liên thất và 1 thai hẹp ĐMP. 10 trường hợp có chẩn đoán dị tật khác. Ở những dị tật

TBS đơn giản có chẩn đoán sau sinh thuộc nhóm dị tật TBS phức tạp, 2 trường hợp

trước sinh chẩn đoán thuộc nhóm dị tật phức tạp có chẩn đoán sau sinh thuộc nhóm

dị tật đơn giản.

3.2. Mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể

3.2.1. Kết quả nhiễm sắc thể ở thai dị tật tim bẩm sinh

Bảng 3.16. Phân bố số lượng các trường hợp thực hiện kỹ thuật Karyotype và

BoBs

Karyotype BoBs

71 Chỉ làm Karyotype

6 Chỉ làm BoBs

293 Đồng thời 2 kỹ thuật

364 299 Tổng

Nhận xét: Trong số 370 thai phụ được tư vấn chọc hút dịch ối thực hiện xét

nghiệm NST thai. Có 293 trường hợp làm đồng thời 2 kỹ thuật Karyotype và BoBs,

71 trường hợp chỉ thực hiện kỹ thuật Karyotype và 6 trường hợp chỉ thực hiện kỹ

thuật BoBs.

Bảng 3. 17. Kết quả nhiễm sắc thể ở kỹ thuật Karyotype và BoBs

Số lượng Tỷ lệ

Kỹ thuật Karyotype

Bất thường 108

29,67% 70,33% Bình thường 256

Tổng 364 100%

Kỹ thuật BoBs

Bất thường 93

31,10% 68,90% Bình thường 206

Tổng 299 100%

Nhận xét: Ở kỹ thuật Karyotype phát hiện 29,67% thai bất thường NST. Đối

với kỹ thuật BoBs phát hiện 31,10% thai bất thường NST.

Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bất thường NST ở thai dị tật bẩm sinh

Nhận xét: Kết hợp 2 kỹ thuật Karyotype và BoBs số lượng thai phát hiện có

bất thường NST là 136/370 chiếm 36,76%.

Biểu đồ 3.10. Đặc điểm loại bất thường nhiễm sắc thể ở thai dị tật tim bẩm sinh

Nhận xét: Đặc điểm bất thường NST của thai dị tật TBS bao gồm: Bất thường về

số lượng NST là 91/136 (66,91%), bất thường về cấu trúc NST là 45/136 (33,09%).

Bảng 3.18. Tỷ lệ các loại bất thường NST ở thai dị tật tim bẩm sinh

Số lượng Tỷ lệ

Bất thường số lượng NST

Trisomy 18 57 41,91%

17,65% Trisomy 21 24

3,68% Trisomy 13 5

2,21% Bất thường số lượng NST giới tính 3

1,47% Thêm NST không rõ nguồn gốc 2

Bất thường cấu trúc NST

Mất đoạn 22 16,18%

5,88% Nhân đoạn 8

3,68% Đảo đoạn 5

5,15% Chuyển đoạn 7

2,21% Tăng kích thước NST 3

136 100% Tổng

Nhận xét: thai dị tật TBS có bất thường NST Trisomy 18 chiếm tỷ lệ cao

nhất với 41,91%, tiếp đến là Trisomy 21 với 17,65%. Bất thường mất đoạn chiếm tỷ

lệ cao với 16,18%

3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh và đặc điểm nhiễm sắc thể

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh đơn giản/phức tạp

và bất thường nhiễm sắc thể

Dị tật TBS Dị tật TBS Dị tật TBS p đơn giản phức tạp Đặc điểm NST

83 (42,13%) 53 (30,64%) Bất thường NST

114 (57,87%) 120 (69,36%) 0,022 Bình thường NST

197 173 Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai dị tật TBS đơn giản là 42,13%

cao hơn so với nhóm dị tật TBS phức tạp (30,64 %), sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p = 0,022.

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh đơn thuần/phối hợp

và bất thường nhiễm sắc thể

Dị tật TBS Dị tật TBS Dị tật TBS p

đơn thuần phối hợp

Đặc điểm NST

127 (39,81%) 9 (17,65%) Bất thường NST

0,002

192 (60,19%) 42 (82,35%) Bình thường NST

319 51 Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai dị tật TBS đơn thuần là

39,81% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phối hợp (17,65 %), sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p = 0,002.

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa đặc điểm dị tật tim bẩm sinh phối hợp cơ quan

khác và bất thường nhiễm sắc thể

Phối hợp cơ quan Có phối hợp Không phối hợp p

Đặc điểm NST

80 (59,26%) 56 (23,83%) < 0,001 Bất thường NST

55 (40,74%) 179 (76,17%) Bình thường NST

135 235 Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ bất thường NST ở nhóm có phối hợp bất thường cơ quan

khác là 59,26 % cao hơn nhóm không có phối hợp (23,83%), sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.22. Đặc điểm loại bất thường NST ở các nhóm dị tật tim bẩm sinh

Đặc điểm Bất thường số lượng Bất thường cấu trúc

bất thường NST NST Tổng NST Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Nhóm dị tật TBS

Dị tật TBS đơn giản 60 72,29% 23 27,71% 83

31 58,49% 22 41,51% 53 Dị tật TBS phức tạp

86 67,72% 41 32,28% 127 Dị tật TBS đơn thuần

5 55,56% 4 44,44% 9 Dị tật TBS phối hợp

63 78,75% 17 21,25% 80 Có phối hợp cơ quan

Không phối hợp cơ 28 50,0% 28 50,0% 56 quan

Nhận xét: Bất thường số lượng NST thường gặp ở những trường hợp có dị

tật TBS đơn giản (72,29%), và những trường hợp có phối hợp cơ quan (78,75%).

Bất thường cấu trúc NST gặp nhiều những trường hợp dị tật TBS phức tạp và dị tật

TBS phối hợp.

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa bất thường nhiễm sắc thể trong các nhóm dị tật

tim bẩm sinh phối hợp bất thường cơ quan khác

Nhóm TBS Phối hợp cơ Bất thường Bình thường Tổng p

quan khác NST NST

Nhóm dị tật Có 59(60,82%) 38 (39,18%) 97 TBS đơn

giản < 0,001

100 Không 24 (24,00%) 76 (76,00%)

Nhóm dị tật Có 21 (55,26%) 17 (44,74%) 38 TBS phức

tạp < 0,001

Không 32 (23,70%) 103 (76,30%) 135

Nhận xét: Tỷ lệ bất thường NST ở thai dị tật TBS đơn giản có phối hợp cơ

quan khác cao hơn tỷ lệ của nhóm dị tật TBS đơn giản không phối hợp cơ quan

khác (60,82% so với 24,00%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tỷ lệ

bất thường NST ở thai dị tật TBS phức tạp có phối hợp cơ quan cao hơn tỷ lệ dị

tật TBS phức tạp không phối hợp cơ quan (55,26% so với 23,70%), sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

3.2.3. Kết quả nhiễm sắc thể ở một số loại dị tật tim bẩm sinh thường gặp

Bảng 3.24. Tỷ lệ bất thường NST ở thai có dị tật thông liên thất

NST Tổng Bình thường Bất thường NST NST Dị tật TBS

20 (25,0%) 60 (75,0%) 80 Đơn thuần

Phối hợp dị tật tim khác 4 (10,81%) 33 (89,19%) 37

Phối hợp cơ quan 54 (60,0%) 36 (40,0%) 90

Phối hợp dị tật tim khác 6 3 (50,0%) 3 (50,0%) và cơ quan

81 (38,03%) 132 (61,97%) 213 Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ bất thường NST ở thai dị tật thông liên thất là 38,03%.

Những trường hợp thông liên thất đơn thuần có tỷ lệ bất thường NST là 25,0%; nếu

phối hợp di tật tim khác thì bất thường NST chiếm 10,81%; nếu phối hợp cơ quan

khác thì bất thường NST cao đến 60,0%.

Bảng 3.25. Tỷ lệ bất thường NST ở thai dị tật tứ chứng Fallot

NST Bất thường Bình thường Tổng p Dị tật TBS NST NST

Không phối hợp cơ 18 (31,03%) 40 (68,97%) 58 quan 0,037 Phối hợp cơ quan 10 (58,82%) 7 (41,18%) 17

28 (37,33%) 47 (62,67%) 75 Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ bất thường NST ở thai tứ chứng Fallot là 37,33%. Tỷ lệ bất

thường NST ở nhóm thai tứ chứng Fallot phối hợp cơ quan khác cao hơn ở nhóm tứ

chứng Fallot đơn thuần (58,82% so với 31,03%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p=0,037.

Biểu đồ 3.11. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở thai có dị tật thông sàn nhĩ thất

Nhận xét: tỷ lệ bất thường NST ở thai có dị tật thông sàn nhĩ thất là 15/33,

45,45%

Biểu đồ 3.12. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở thai có dị tật chuyển gốc động mạch

Nhận xét: tỷ lệ bất thường NST ở thai có dị tật chuyển gốc động mạch là

2/21, 9,52%

Biểu đồ 3.13. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở thai có dị tật thiểu sản tâm thất

Nhận xét: tỷ lệ bất thường NST ở thai có dị tật thiểu sản tâm thất là 2/20,

10,0%.

3.2.4. Đặc điểm dị tật tim bẩm sinh ở một số bất thường nhiễm sắc thể thường gặp.

Bảng 3.26. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh ở thai ở thai Trisomy 18

Dị tật Số lượng Tỷ lệ

46 80,70% Thông liên thất

7 12,28% Thông sàn nhĩ thất

3 5,26% Tứ chứng Fallot

1 1,75% Chuyển gốc động mạch

57 100% Tổng

Nhận xét: Trong số 57 trường hợp thai dị tật tim bẩm sinh có bất thường

NST Trisomy 18, dị tật thông liên thất chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 80,70%.

Bảng 3.27. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh ở thai Trisomy 21

Dị tật Số lượng Tỷ lệ

10 41,67% Thông liên thất

6 25,00% Thông sàn nhĩ thất

5 20,83% Tứ chứng Fallot

1 4,17% Hẹp ĐMC

1 4,17% Hở van 3 lá

1 4,17% Thiểu sản tâm thất

24 100% Tổng

Nhận xét: Trong số 24 trường hợp thai dị tật tim bẩm sinh có bất thường

NST Trisomy 21, các dị tật thường gặp là thông liên thất, thông sàn nhĩ thất và tứ

chứng Fallot với tỷ lệ lần lượt là 41,67%, 25,0% và 20,83%.

Bảng 3.28. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh ở thai Trisomy 13

Dị tật Số lượng Tỷ lệ

3 60,0% Thông liên thất

1 20,0% Tứ chứng Fallot

1 20,0% Tim 4 buồng không cân xứng

5 100% Tổng

Nhận xét: Trong số 5 trường hợp thai dị tật tim bẩm sinh có bất thường NST

Trisomy 13, dị tật thông liên thất chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 60,0%.

Bảng 3.29. Tỷ lệ các dị tật tim bẩm sinh ở thai hội chứng Digeorge

Dị tật Số lượng Tỷ lệ

15 78,95% Tứ chứng Fallot

3 15,79% Thông liên thất

1 5,26% Hẹp ĐMP

19 100% Tổng

Nhận xét: Trong số 19 trường hợp thai dị tật tim bẩm sinh có bất thường

NST hội chứng Digeorge, dị tật tứ chứng Fallot chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 78,95%.

3.2.5. Giá trị của kỹ thuật Karyotype và BoBs trong chẩn đoán nhiễm sắc thể ở

thai dị tật tim bẩm sinh

Bảng 3.30. Đánh giá sự đồng nhất của kỹ thuật Karyotype và BoBs

Có 293 thai phụ cùng thực hiện song song 2 kỹ thuật Karyotype và BoBs, kết

quả thể hiện như sau:

Karyotype Tổng

Bất thường NST Bình thường NST

67 Bất thường NST 26 93 BOBS 12 Bình thường NST 188 200

79 214 293 Tổng

0,69 Kappa

87,0% Tỷ lệ tương đồng

Nhận xét: Kỹ thuật Karyotype và BoBs có tỷ lệ chẩn đoán NST với tỷ lệ

tương đồng là 87,0%, với giá trị Kappa = 0,69 (mức tốt).

293 thai phụ cùng thực hiện song song 2 kỹ thuật Karyotype và BoBs có 105

thai được xác định bất thường NST, chi tiết đối chiếu xác định các trường hợp bất

thường NST ở hai kỹ thuật được thể hiện như sau:

Bảng 3.31. Chi tiết đặc điểm NST những trường hợp bất thường NST khi cùng

được phát hiện ở kỹ thuật BoBs và kỹ thuật Karyotype

(n) BOBS bất thường (n) Karyotype bất thường

(40) Trisomy 18 (40) Trisomy 18

Trisomy 18 46,XX,rob(14;21)(q10;q10),+18

(15) Trisomy 21 (15) Trisomy 21

(4) Trisomy13 (4) Trisomy13

Trisomy13 46,XY,rob(13;13)(q10;q10), +13

Trisomy13 46,XY,rob (13,14)(q10;q10), +13 trường

hợp 47XXX 47XXX

Nhân đoạn 18q22.1 46,XY,add (6)(q26)

Nhân đoạn 18q21.1-18q22.2 46,XY,add(11)

HC Wolf Hirschhorn – Mất 46,XX,add(4) đoạn 4p16.3

45X 45X

Nhận xét: Các trường hợp tương đồng kết quả bất thường NST ở cả 2 kỹ

thuật là các bất thường về số lượng NST.

Bảng 3.32. Chi tiết đặc điểm NST những trường hợp bất thường NST khi không

được phát hiện ở kỹ thuật BoBs /kỹ thuật Karyotype

Kết quả BoBs bất thường – Karyotype bình thường

(19) HC Digeorge

HC Cri – du Chat 26 (2) Nhân đoạn 17p13.3 trường Bình thường 46XX hoặc 46XY (2) Nhân đoạn15q.11 hợp Nhân đoạn 8q23.3

Mất đoạn 13q14.12

Kết quả BoBs bình thường – Karyotype bất thường

(2) 46,XY,15pstk+

46,XY,21pstk+

46,XX,dup(10)(q25q26)

(3) 46xx,inv(9)(p11q13) 12 Bình thường 46XX hoặc 46,XX,inv(9)(p12;q13) trường 46XY hợp 46XX,t(2;8)(q21;q13)[6]/46,XX[174]

46,XY,t(6;16)(q13;q12,1)

49,XX,+7,+14,+20/46,XX

47,XY,+9[50]/47,XY,+mar[22]

Nhận xét: Kỹ thuật BoBs phát hiện 19 trường hợp thai hội chứng Digeorge

(vi mất đoạn 22q11.2) và các trường hợp nhân đoạn và mất đoạn khác, mà kỹ thuật

Karyotype bình thường. Kỹ thuật Karyotype phát hiện 12 trường hợp có bất thường

về cấu trúc NST: đảo đoạn NST (inv), chuyển đoạn NST (t), đa hình NST (pstk+)

…. mà kỹ thuật BoBs bình thường.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu âm tại bệnh

viện Phụ Sản Trung Ương

4.1.1. Đặc điểm chung của thai phụ

Thai phụ trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 29,25 ± 5,3 (17 - 48)

tuổi, nhóm tuổi thai phụ ≥ 35 tuổi chiếm 18,11%(Bảng 3.1). Nghiên cứu của

chúng tôi có kết quả tương đồng, hoặc chênh lệch không nhiều so với các nghiên

cứu khác: Phan Quang Anh (2010), tuổi trung bình là 28,86 ± 5,7 3, Lê Kim

Tuyến (2014): tuổi trung bình là 29 18, Phan Thị Thu Giang (2017) là 29,34 ±

5,478 (19 - 44) 41, của Nguyễn Thị Vân Anh (2016) là 30,94 ± 6,77 48. Tác giả

Qiu X và cộng sự (2020), độ tuổi trung bình là 27,60 ± 3,89(19– 42) 62, Luo S

và cộng sự (2018): độ tuổi trung bình là 31,1 ± 5,1 66. Độ tuổi trung bình của thai

phụ có chênh lệch nhỏ trong các nghiên cứu, tuy nhiên đều nằm trong độ tuổi

sinh sản.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thai được chẩn đoán dị tật TBS

tại thời điểm tuổi thai 21,3± 3,6 (16 tuần – 33 tuần) (Bảng 3.3). Tương tự với

nghiên cứu của Mademont Soler (2013) về nghiên cứu dị tật TBS và bất thường

NST, tuổi thai trung bình được chọc ối là 23 tuần 2 ngày (15- 38 tuần) 67, tác giả

Lou (2018), cũng ghi nhận tuổi thai chẩn đoán TBS là 24,4 ± 3,8 tuần 66. Kết quả

nghiên cứu cho thấy những thai phụ trong đối tượng nghiên cứu chủ yếu sống ngoài

Hà Nội. Một số trường hợp đến Trung tâm chẩn đoán trước sinh, bệnh viện Phụ Sản

Trung ương muộn là từ tuyến dưới gửi lên. Do vậy, việc siêu âm chẩn đoán phát

hiện sớm các dị tật TBS nói riêng và các dị tật thai nói chung là rất quan trọng, khi

có nghi ngờ bất thường, thai phụ nên đến các trung tâm chẩn đoán trước sinh ở các

đơn vị lớn để được chẩn đoán sớm, chính xác, cũng như thực hiện các xét nghiệm

cần thiết để đánh giá thai.

Kết quả của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thai được phát hiện sớm có dị tật TBS

là 20,27%, phát hiện đúng thời điểm khuyến cáo (18 – 22 tuần) là 46,49%, và phát

hiện sau 22 tuần là: 33,3% (Bảng 3.3). Thời điểm tối ưu để thực hiện siêu âm tim

thai toàn diện qua ổ bụng là thai từ 18 đến 22 tuần. Hình ảnh có thể khó thu được

hơn khi thai sau 30 tuần tuổi, do tỷ lệ giữa khối lượng cơ thể thai nhi và nước ối

tăng lên 22. Hẹp van bán nguyệt và dòng chảy ngược của van nhĩ-thất, không thể

được phát hiện cho đến tuần 30 hoặc muộn hơn, do đó cần chú ý khi siêu âm tim ở

tuần thứ 30. Do lượng nước ối giảm xuống gần cuối thai kỳ, thai nhi cố định ở tư

thế nằm sấp và khung xương bị vôi hóa. Việc quan sát tim thai trở nên khó khăn

trong những điều kiện này. Ngoài ra, khi siêu âm tim thai phát hiện bất thường ở

tuần thai lớn, không đủ thời gian để kiểm tra chi tiết tim thai sau đó hoặc khó khăn

tư vấn cho thai phụ để quyết định theo dõi thai hay có thực hiện đình chỉ thai nghén.

Vì vậy, nên kiểm tra tim thai lần đầu vào giữa tuần 18 và đầu tuần thứ 20 và lặp lại

vào khoảng tuần thứ 30 của thai kỳ 68.

4.1.2. Đặc điểm các dị tật tim bẩm sinh

4.1.2.1. Tỷ lệ các loại dị tật tim bẩm sinh

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ xuất hiện các loại dị tật tim

bẩm sinh thường gặp, trong đó thông liên thất chiếm tỷ lệ lớn với 51,20%, dị tật

thông liên thất có thể gặp đơn thuần hoặc trong nhóm phối hợp dị tật. Các dị tật

khác chiếm tỷ lệ giảm dần lần lượt là tứ chứng Fallot (18,03%), thông sàn nhĩ thất

(7,93%), chuyển gốc động mạch (5,05%) thiểu sản tâm thất (4,81%)…. Các dị tật còn

lại số lượng gặp dưới 20 trường hợp (Bảng 3.4). Kết quả nghiên cứu ghi nhận có

86,22% dị tật TBS đơn thuần và 13,78% dị tật tim phối hợp (Biểu đồ 3.1). Nhóm dị tật

TBS đơn thuần là những trường hợp chỉ có 1 loại tật TBS, không có kèm theo dị tật tại

tim khác. Tuy nhiên, trong kết quả chúng tôi xếp tứ chứng Fallot trong nhóm dị tật tim

đơn thuần vì loại bất thường này gồm 4 dị tật đặc trưng cùng xuất hiện.

Một số nghiên cứu về dị tật TBS tại Việt Nam cho thấy dị tật TBS thường

gặp là thông liên thất, thiểu sản tâm thất, tứ chứng Fallot, thông sàn nhĩ thất. Tuy

nhiên tỷ lệ xuất hiện trong các nghiên cứu chênh lệch nhau: kết quả của tác giả Phan

Quang Anh về dị tật TBS trong báo năm 2010 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương,

ghi nhận trong số 276 thai nhi có dị tật TBS, thông liên thất có tỷ lệ cao nhất

(32,2%), các dị tật khác có số lượng thấp hơn lần lượt là: thiểu sản tâm thất

(21,4%), tứ chứng Fallot (11,9%), thông sàn nhĩ thất (9,4%)… 3. Đối tượng nghiên

cứu của chúng tôi là toàn bộ thai phụ đồng ý chọc hút nước ối xác định NST sau khi

có kết quả siêu âm tim thai. Có nhiều thai phụ đồng ý đình chỉ thai nghén, không

làm NST khi biết thai có dị tật TBS, đặc biệt là những trường hợp TBS nặng. Vì

vậy, tỷ lệ thông liên thất trong nghiên cứu của chúng tôi là rất cao. Trong kết quả

của tác giả Lê Kim Tuyến (2014), nghiên cứu trong 553 thai có dị tật TBS, dị tật

thông sàn nhĩ thất chiếm tỷ lệ cao nhất (21,9%), tiếp sau lần lượt là thông liên thất

14,8%, thiểu sản tâm thất 8,5%, tứ chứng Fallot 7,2%, bệnh Ebstein 7,1% 18.

4.1.2.2. Đặc điểm phân nhóm dị tật tim đơn giản và dị tật tim phức tạp.

Dị tật TBS đơn giản khi dị tật có cấu trúc bất thường đơn giản, kỹ thuật

phẫu thuật sau sinh không quá phức tạp, khả năng phục hồi tốt, quá trình chăm

sóc và theo dõi có thể thực hiện tại các tuyến cơ sở, y học gia đình. Ví dụ: thông

liên thất, hẹp van ĐMP, hẹp van ĐMC… Dị tật TBS phức tạp là những dị tật

thay đổi cấu trúc tim nhiều, cần phải phẫu thuật can thiệp sớm, theo dõi điều trị

tại các tuyến chuyên khoa sâu. Ví dụ: chuyển gốc động mạch, hội chứng thiểu

sản tim, thông sàn nhĩ thất, tứ chứng Fallot, thân chung động mạch ….21, 22.

Kết quả của chúng tôi ghi nhận nhóm dị tật TBS đơn giản là 53,24% và dị tật

TBS phức tạp chiếm tỷ lệ là 46,76% (Biểu đồ 3.2). Như vậy dị tật đơn giản chiếm

số lượng nhiều hơn so với dị tật phức tạp, kết quả này tương đồng so với một số các

nghiên cứu khác như trong nghiên cứu của tác giả Wu và cộng sự (2017), phân tích

NST ở những trẻ dị tật TBS, kết quả ghi nhận tỷ lệ trẻ mắc dị tật TBS đơn giản và

phức tạp lần lượt là 58,7% và 41,3% 69. Tác giả Cai và cộng sự (2018), nghiên cứu

146 trường hợp dị tật TBS, trong đó 75,3% là chỉ bất thường tại tim. Trong số 110

đó có 61 trường hợp bị dị tật vách ngăn (57 trường hợp bị thông liên thất và 4

trường hợp bị dị tật thông liên nhĩ), 14 trường hợp bị dị tật liên quan quá trình ngăn

thân động mạch (4 trường hợp tứ chứng Fallot, 2 trường hợp chuyển gốc động

mạch, 3 trường hợp bị hẹp van ĐMP, 2 trường hợp thân chung động mạch và 1

trường hợp với vòm ĐMC bị gián đoạn), 4 dị tật ĐMC, và 41 trường hợp phối hợp

cùng nhiều dạng dị tật tại tim. Như vậy, số lượng thai dị tật TBS đơn giản cao hơn

so với nhóm phức tap 54. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Qiu và cộng sự (2020) ghi

nhận tỷ lệ dị tật TBS đơn giản thấp hơn so với nhóm phức tạp, kết quả lần lượt là:

681/1492 (45,64%) và 811/1492 (54,36%). Chẩn đoán trước sinh những trường hợp

dị tật đơn giản bao gồm thông liên thất, dò động mạch vành, hẹp ĐMP, hẹp ĐMC;

các trường hợp dị tật phức tạp bao gồm tứ chứng Fallot, thất phải hai đường ra thiểu

sản tim trái, thân chung động mạch… 62.

4.1.2.3. Đặc điểm dị tật tim bẩm sinh phối hợp bất thường cơ quan khác

Trong kết quả chúng tôi thống kê được 135 trường hợp thai dị tật TBS có phối

hợp bất thường cơ quan khác ngoài tim chiếm 36,49%. Trong đó chia 6 nhóm/hệ cơ

quan, bất thường thường mặt - cổ chiếm tỷ lệ cao nhất: 37,23%, trong đó xuất hiện

nhiều trường hợp ghi nhận có tăng KSSG ở lần kiểm tra trước đó, tiếp sau đó các

hệ/nhóm cơ quan có tỷ lệ gặp ít hơn lần lượt là: hệ thần kinh (23,94%) với dị tật hay

gặp đó là nang đám rối mạch mạc; hệ cơ xương (18,62%) với đặc điểm hay gặp là

không thấy dấu hiệu bàn tay mở, hệ tiêu hóa (8,51%), hệ tiết niệu - sinh dục (7,98%),

và hệ hô hấp (3,72%) (Bảng 3.5). Bên cạnh đó, chúng tôi phân tích thêm về đặc

điểm phối hợp cơ quan theo nhóm đặc điểm dị tật TBS, trong đó tỷ lệ thai có bất

thường cơ quan khác trong nhóm TBS đơn thuần chiếm tỷ lệ 40,13% cao hơn so với

nhóm dị tật TBS phối hợp (13,73%), p < 0,0001 (Bảng 3.11); và tỷ lệ bất thường cơ

quan khác trong nhóm TBS đơn giản chiếm tỷ lệ 49,24% cao hơn so với nhóm dị tật

TBS phức tạp (21,97%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 (Bảng

3.12). Như vậy với những trường hợp thai TBS đơn thuần, đơn giản thì có thể gặp

các bất thường cơ quan khác.

Một số nghiên cứu về thai dị tật TBS có ghi nhận tỷ lệ phối hợp bất thường cơ

quan khác ngoài tim: kết quả nghiên cứu của Cai và cộng sự (2018), tỷ lệ thai có dị

tật TBS kèm theo bất thường cơ quan khác là 36/146 trường hợp – 24,66% 54. Nghiên

cứu của Qiu và cộng sự (2020) có 464 trường hợp thai nhi TBS có đồng thời bất

thường ngoài tim (464/1492, 31,1%), trong đó dị tật đa hệ (23,6%) và dị tật hệ thần

kinh trung ương (22,9%) là phổ biến nhất, ngoài ra là các nhóm bệnh, cơ quan có số

lượng ít hơn: hội chứng phù (12,4%), loạn sản xương (11,2%), bất thường niệu sinh

dục (8,5%), bất thường trên khuôn mặt (7,8%), và bất thường hệ tiêu hóa (7,3%) 62.

Đặc điểm các nhóm bất thường cơ quan có tỷ lệ thay đổi, không đồng nhất ở các

nghiên cứu, tuy nhiên nhóm hệ thần kinh là bất thường thường gặp nhất ở những thai

có dị tật TBS, đây cũng bất thường xuất hiện nhiều trong các trường hợp thai có dị tật

bẩm sinh liên quan đến bất thường NST.

4.1.2.4. Một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp

Thông liên thất

Kết quả nghiên cứu ghi nhận dị tật thông liên thất ở trong nhóm chỉ có 1 dị

tật đơn thuần là 37,56%, bên cạnh đó, dị tật này cũng xuất hiện trong nhóm phối

hợp dị tật tim khác là 17,37%, phối hợp cơ quan khác là 42,25%, kết hợp bất

thường khác tại tim và ngoài tim là 2,82%. (Biểu đồ 3.3). Trong nghiên cứu về đối

chiếu kết quả chẩn đoán trước sinh và sau sinh dị tật TBS của tác giả Lê Minh Trác,

cũng ghi nhận tỷ lệ dị tật thông liên thất chiếm tỷ lệ cao nhất (trước sinh là 40,6%,

sau sinh là 39,1%). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của tác giả Lê Kim Tuyến, thông

liên thất chiếm tỉ lệ 14,8%, đứng vị trí thứ 3 sau hội chứng thiểu sản tim trái và

thông sàn nhĩ thất. Độ nhạy của siêu âm tim thai trong chẩn đoán thông liên thất là

60,6% và độ đặc hiệu là 99,3%, trong các dị tật TBS thường gặp trước sinh, thông

liên thất có độ nhạy thấp nhất, có thể sửa chữa hoàn toàn sau sinh 18.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy dị tật thông liên thất chiếm số lượng lớn,

có tỷ lệ cao vượt trội hơn các dị tật tim khác, cũng như trong các nghiên cứu khác.

Dị tật thông liên thất có tỷ lệ xuất hiện nhiều nhất, cả ở nhóm dị tật đơn thuần và dị

tật phối hợp. Điều này liên quan đến sự hình thành vạch liên thất thời kỳ phôi thai,

lỗ liên thất được đóng lại tạo ra phần màng của vách liên thất ở thời điểm muộn nhất so với các vách ngăn khác là khi thai ở tuần thứ 6 70. Ngoài ra, do dị tật thông

liên thất là loại dị tật đơn giản, có thể điều trị sớm và cho kết quả tốt sau sinh. Đối

tượng nghiên cứu của chúng tôi là toàn bộ thai phụ đồng ý chọc hút nước ối xác

định NST sau khi có kết quả siêu âm tim thai. Có nhiều thai phụ đồng ý đình chỉ

thai nghén, không làm NST khi biết thai có dị tật TBS, đặc biệt là những trường hợp

TBS nặng. Vì vậy, tỷ lệ thông liên thất trong nghiên cứu của chúng tôi là cao.

Ngoài ra, thống kê ghi nhận nhiều trường hợp có phối hợp các bất thường tại

tim và cơ quan khác ở thai dị tật thông liên thất. Trong y văn thông liên thất được

ghi nhận kết hợp với nhiều dị tật tim khác bao gồm nhóm kết hơp bắt buộc với:

thông sàn nhĩ thất, không lỗ van 3 lá, không lỗ van 2 lá, tâm thất độc nhất, không lỗ

van ĐMP, thất phải hai đường ra, thân chung động mạch, đứt đoạn cung ĐMC; và

kết hợp ngẫu nhiên với: hẹp eo ĐMC, chuyển gốc động mạch 24. Những dị tật phối

hợp với thông liên thất rất đa dạng và phong phú.

Tứ chứng Fallot

Tứ chứng Fallot gồm 4 bất thường về giải phẫu tim: tắc nghẽn đường ra thất

phải, thông liên thất, ĐMC chờm lên vách liên thất và phì đại tâm thất phải. Khi thai

trong tử cung, phì đại tâm thất phải thường không phát triển do còn có lỗ bầu dục và

ống động mạch, giải phóng tải áp lực ở tâm thất phải. Đây là loại dị tật thường gặp

trong dị tật TBS, là loại chiếm số lượng nhiều nhất liên quan đến bất thường quá

trình ngăn thân động mạch khi có sự phân chia không đồng đều của thân động mạch

kết hợp với không hình thành phần màng của vách liên thất. Tứ chứng Fallot với

hẹp ĐMP, tứ chứng Fallot với bít tắc ĐMP và tứ chứng Fallot với không có van

ĐMP là 3 tiểu loại chính của tứ chứng Fallot. Kết quả của tứ chứng Fallot phụ thuộc

vào mức độ nghiêm trọng của dị tật, phối hợp bệnh lý bẩm sinh cơ quan khác và

điều trị sau sinh 71.

Tỷ lệ chẩn đoán trước sinh được báo cáo gần đây đối với tứ chứng Fallot

nằm trong khoảng từ 30% đến 60% 72. Tác giả Lê Kim Tuyến ghi nhận tứ chứng

Fallot chiếm tỉ lệ 7,2%, ở vị trí thứ 4 sau hội chứng thiểu sản tim trái và thông sàn

nhĩ thất và thông liên thất. Độ nhạy của siêu âm tim thai trong chẩn đoán bệnh tứ

chứng Fallot là 85,7% và độ đặc hiệu là 100% 18. Trong các dị tật TBS thường gặp

trước sinh, tứ chứng Fallot có độ nhạy khá và độ đặc hiệu rất cao 73.

Tác giả Peng và cộng sự (2019), nghiên cứu 96 trường hợp thai có tứ chứng

Fallot, bao gồm 80 trường hợp tứ chứng Fallot với hẹp ĐMP, 14 trường hợp với bít

tắc van ĐMP và 2 trường hợp kết hợp không có van ĐMP. Tứ chứng Fallot phối

hợp dị tật ngoài tim có 51,0% trường hợp. Hơn nữa, các bất thường tại tim cùng tồn

tại ghi nhận 43,8% trường hợp, tứ chứng Fallot và vòm ĐMC bên phải là bất

thường cùng tồn tại phổ biến nhất, với tỷ lệ mắc là 22,9% 74. Trong nghiên cứu của

chúng tôi có 75 trường hợp thai dị tật tứ chứng Fallot, có 77,33% trường hợp không

phối hợp cơ quan khác ngoài tim và 22,67% có phối hợp. Điều đặc biệt trong

nghiên cứu nghiên cứu của chúng tôi là các trường hợp tứ chứng Fallot đa phần

không phối hợp dị tật tim khác, đồng thời số lượng phối hợp các bất thường cơ quan

chiếm số lượng ít. Tứ chứng Fallot là một bất thường nặng, mặc dù với sự phát triển

của kỹ thuật phẫu thuật tim mang lại kết quả tốt. Tuy nhiên, khi tứ chứng Fallot

phối hợp với các dị tật tim khác, cũng như cơ quan khác, sẽ dẫn đến mức độ nặng,

ảnh hưởng đến sự phát triển của thai và sau sinh.

Thông sàn nhĩ thất

Nghiên cứu của chúng tôi thu nhận được 33 thai dị tật thông sàn nhĩ thất

chiếm 8,9% trong các loại dị tật TBS. trong đó có 66,67% trường hợp thông sàn nhĩ

thất đơn thuần, 1 trường hợp kèm theo dị tật tim khác và 30,30% trường hợp phối

hợp bất thường ở cơ quan khác (Biểu đồ 3.5). Trong các nghiên cứu y văn, thông

sàn nhĩ thất có tỷ lệ 4 - 5 % trong các dị tật TBS, chiếm 0,1% tỷ lệ trẻ sinh sống75.

Nghiên cứu Lê Văn Tuyến (2014) báo cáo thông sàn nhĩ thất chiếm tỉ lệ 21,9%, ở vị

trí thứ 2 sau hội chứng thiểu sản tim trái. Độ nhạy của siêu âm tim thai trong chẩn

đoán dị tật này là 91,7% và độ đặc hiệu là 99,9%, nhận thấy rằng trong các dị tật

TBS thường gặp trước sinh, siêu âm chẩn đoán có độ nhạy cao với dị tật này 18. Kết

quả của Phan Quang Anh, thông sàn nhĩ thất có tỷ lệ là 9,4%; trong đó số tường hợp

chọc hút dịch ối là 1,6% 3; Đặng Tuấn Anh (2018), thông sàn nhĩ thất toàn bộ có tỷ

lệ mắc trước sinh và sau sinh tương ứng là 7,1% và 11,0%. Tỷ lệ chẩn đoán đúng

trước sinh dị tật này là 64,7% 76. Một số các nghiên cứu khác trên thế giới cũng báo

cáo tỷ lệ chẩn đoán đúng dị tật thông sàn nhĩ thất chiếm tỷ lệ cao 57-92% 77, 78.

Siêu âm phát hiện dị tật thông sàn nhĩ thất có thể ở cuối quý đầu, một nghiên

cứu phân tích cộng gộp cho thấy tỷ lệ phát hiện dị tật này trong quý đầu là 42,9% 79.

Tuy nhiên, các nghiên cứu đều thống nhất thông sàn nhĩ thất được chẩn đoán hoặc

xác nhận trong khoảng tuần thứ 18 - 24, trong sàng lọc siêu âm ở quý II 78. Một

nghiên cứu lớn trên 29.460 thai nhi báo cáo tỷ lệ thông sàn nhĩ thất toàn bộ là 7,1%.

Tỷ lệ phát hiện theo tuổi thai là: 19% được phát hiện sớm trong tuần thứ 11- 14,

48% trong tuần thứ 19 -24, và 5% vào cuối thai kỳ. Tỷ lệ chẩn đoán khi thai chỉ có

dị tật thông sàn nhĩ thất là 67% và gần như 100% khi dị tật này có phối hợp các dị

tật tim khác 80. Quá trình hình thành tim thời kỳ phôi thai, vách ngăn ống nhĩ thất

được hình thành sớm, và vách này là điểm để những vách ngăn tim phát triển, lan

tới và hình thành các vách ngăn trong tim, vì vậy khi bất thường hình thành vách

100

ngăn ống nhĩ thất thì tường kèm theo các dị tật hở vách ngăn nhĩ, vách ngăn thất 70.

Tuy nhiên ở nghiên cứu của chúng tôi, thu thập những tường hợp dị tật tim và có

chọc hút dịch ối. Chỉ có 1 trường hợp thông sàn nhĩ thất có phối hợp với dị tật tim

khác là teo ĐMP. Thông sàn nhĩ thất là một dị tật phức tạp, kèm theo những dị tật

tim loại phức tạp khác nữa, nên đa số những trường hợp này thai phụ đã lựa chọn

đình chỉ thai nghén trước khi chọc hút dịch ối.

Chuyển gốc động mạch

Chuyển gốc động mạch xảy ra do nguyên nhân vách thân nón động mạch

không xoắn bình thường, hậu quả là tâm thất trái nhập vào tuần hoàn phổi, tâm thất

phải nhập vào tuần hoàn hệ thống. Chuyển gốc động mạch chiếm tỷ lệ khoảng 5%

trong các bệnh TBS. Nếu không được can thiệp và điều trị, chuyển gốc động mạch

gây tử vong sớm, với 30% trẻ tử vong rong vòng tuần đầu sau sinh, 50% tháng đầu

sau sinh, 70% tử vong 6 tháng đầu và 90% trong vòng 12 tháng sau sinh 16. Trong

kết quả của nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tỷ lệ thai có dị tật chuyển gốc động mạch

là 21/370, 5,05% (bảng 3.4). Chỉ có 2 trường hợp dị tật chuyển gốc động mạch đơn

thuần, 16 trường hợp thai phối hợp với dị tật tim khác, 2 vừa có phối hợp dị tật tim

khác và dị tật cơ quan ngoài tim, và 1 trường hợp phối hợp dị tật cơ quan ngoài tim

(Biểu đồ 3.6). Như vậy, dị tật chuyển gốc động mạch thường phối hợp với dị tật tim

khác, trong đó chúng tôi ghi nhận 17/21 trường hợp phối hợp với thông liên thất và

1 trường hợp phối hợp thiểu sản thất trái, thất phải hai đường ra. Một nghiên cứu

của tác giả Gurleen, ghi nhận 155 trường hợp thai chuyển gốc động mach, trong đó

có 84 trường hợp (54,2%) chuyển gốc động mạch đơn thuần và 71 trường hợp

(45,8%) là phối hợp dị tật thông liên thất 19.Quá trình hình thành vách ngăn tâm thất

phần màng là kết quả sau khi hình thành ngăn thân nón động mạch, sự bất thường

quá trình này như với dị tật chuyển gốc động mạch dẫn đến bất thường sự hình

thành vách ngăn liên thất, do đó dẫn đến các đăch điểm dị tật này thường xuất hiện

cùng nhau 13.

Hội chứng thiểu sản tim

Sự hình thành hội chứng thiểu sản tim liên quan đến dòng chảy bất thường,

gợi ý rằng việc giảm kích thước của khoang tâm thất trái là thứ phát do giảm dòng

101

chảy qua van hai lá, với sự giảm sự phát triển của các cấu trúc phía xa bên trái. Tâm

thất bị suy giảm đã được chứng minh trên các mô hình động vật trong đó có sự xâm

nhập của dòng máu ngược dòng đến tâm thất đang phát triển. Các mô hình này cho

thấy sự giảm tăng sinh của các tế bào cơ tim thất trái 81, 82. Tuy nhiên, việc giải

phóng van ĐMC bị tắc nghẽn trong hầu hết các trường hợp không ngăn chặn được

sự phát triển liên tục của hội chứng. Trong phần lớn thai nhi phát triển các đặc điểm

của hội chứng sau khi giải phóng van ĐMC, nguyên bào sợi nội tâm mạc xuất hiện

trong hẹp van hai lá. Đây là một dấu hiệu chỉ điểm cho tổn thương nội tâm mạc, cho

thấy rằng các yếu tố bổ sung góp phần vào giảm sản thất trái 82. Có khoảng 23%

tổng số ca tử vong do TBS ở tuần đầu sau sinh có nguyên nhân do dị tật hội chứng

thiểu sản tim trái 83.

Kết quả của chúng tôi ghi nhận có 20/370 (4,81%) thai dị tật thiểu sản tâm

thất (phải hoặc trái). Trong đó 50,0% là thiểu sản tâm thất đơn thuần, có 6/20 thai

có phối hợp thiểu sản tâm thất với dị tật tim khác, và 4/20 trường hợp phối hợp bất

thường cơ quan khác (Biểu đồ 3.7). Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với kết quả

nghiên cứu của của Lê Kim Tuyến (2014), hội chứng thiểu sản tim trái chiếm tỉ lệ 8,5%.

Độ nhạy của siêu âm tim thai trong chẩn đoán hội chứng thiểu sản tim trái là 85,7% và

độ đặc hiệu là 100% 18. Và cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Qui (2020), ghi nhận

32 trường hợp hội chứng thiểu sản tim trái và 18 trường hợp hội chứng thiểu sản tim

phải, tỷ lệ thai dị tật hội chứng thiểu sản tim là 50/1492 3,35% 62.

4.1.3. Đánh giá kết quả sau sinh dị tật tim bẩm sinh

Quá trình liên lạc với thai phụ và gia đình thai phụ, chúng tôi thu thập được

kết quả siêu âm sau sinh của 105 trẻ.

4.1.3.1. Tỷ lệ chẩn đoán đúng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng nghiên cứu được xác định là thai

có dị tật TBS, đồng thời đánh giá NST mẫu dịch ối, nên kết quả chúng tôi không

đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm tim trong chẩn đoán TBS. Chúng tôi

đánh giá tỷ lệ chẩn đoán đúng của siêu âm ở dị tật TBS. Tuy nhiên, số lượng đình

chỉ thai nghén cao, số liệu bị mất theo dõi sau sinh, nên chúng tôi chỉ ghi nhận 105

trường hợp sau sinh. Tỷ lệ chẩn đoán đúng theo chẩn đoán trước sinh là 87/105

102

(82,86%). Tỷ lệ chẩn đoán đúng ở nhóm dị tật TBS đơn giản là 83,33%, nhóm phức

tạp là 80,92%. Trong số các dị tật TBS thường gặp, dị tật thông liên thất có tỷ lệ

chẩn đoán đúng là 47/56 (82,93%), tứ chứng Fallot là 25/29 (86,21%) (Biểu đồ 3.8).

Kết quả của chúng tôi thấp hơn không đáng kể so với một số nghiên cứu khác: tác

giả Huang Q và cộng sự (2009) báo cáo tỷ lệ này là 87,89% 84; tác giả Cui D và

cộng sự (2015) là 92,9% 85; trong nghiên cứu năm 2020 của tác giả Qiu X và cộng

sự, độ chính xác của siêu âm trước khi sinh chẩn đoán dị tật TBS phức tạp là 90,5–

91,66% và TBS đơn giản là 98,6% 62.

Đánh giá về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán dị tật TBS, một số nghiên

cứu ghi nhận kết quả: nghiên cứu của tác giả Zhang Y và cộng sự (2015) có độ

nhạy, độ đặc hiệu là 68,5% (Khoảng tin cậy 95% 66,8% –70,2%), 99,8% (Khoảng

tin cậy 95%, 99,7% –99,8 %) 86; tác giả Lê Kim Tuyến (2014), báo cáo độ nhạy của

siêu âm tim thai chi tiết trong chẩn đoán dị tật TBS trước sinh là 87,3% và độ đặc

hiệu là 99,1%. Đối với nhóm dị tật TBS nặng, độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 99,7% 18.

Tác giả Lê Minh Trác (2018), nghiên cứu đánh giá ban đầu chẩn đoán trước và sau

sinh dị tật TBS ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, ghi nhận kết quả: tỷ

lệ phát hiện TBS trước sinh phù hợp với chẩn đoán ở thời kỳ sơ sinh là 93,6% 50.

4.1.3.2. Phân tích chẩn đoán sai loại dị tật tim bẩm sinh

Chúng tôi có 18 trường hợp có chẩn đoán sai khác sau sinh, trong đó bao

gồm 8 trường hợp sau sinh tim bình thường không có dị tật và 10 trường hợp có kết

quả là loại dị tật khác. Vì các nghiên cứu có phương pháp và đối tượng nghiên cứu

khác nhau, nên đặc điểm loại dị tật và giá trị chẩn đoán đúng có sự chênh lệch nhau.

Tỷ lệ chẩn đoán sai được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu, trong nghiên cứu

của Trivedi và cộng sự báo cáo tỷ lệ chẩn đoán đúng của bác sĩ chẩn đoán trước

sinh là 77,9%, của bác sĩ nhi khoa tim mạch là 85%, kết hợp chẩn đoán của 2 nhóm

bác sĩ là 81,7%, tỷ lệ chẩn đoán sai khác là 18,3%. Một số lý do dẫn đến chẩn đoán

sai khác hoặc khó chẩn đoán như: đa ối hoặc thiểu ối, thai dị tật bẩm sinh, thai

hygroma kystique, phù thai, đặc điểm cơ thể mẹ. Các trường hợp chẩn đoán sai phổ

87. Trong nghiên cứu của Cui và cộng sự (2015) đánh giá giá trị siêu âm tim thai ở

biến nhất bao gồm thông liên thất, hẹp ĐMP, thân chung động mạch, hẹp eo ĐMC

103

tuyến y tế cơ sở báo cáo tỷ lệ chẩn đoán bỏ sót là 6,2% (8/130), chẩn đoán nhầm là

3,8% (5/130) 85.

Trong báo cáo của Yagel và cộng sự (1997), khi siêu âm tim thai được thực

hiện bởi các chuyên gia, các nguyên nhân chậm chẩn đoán dị tật tim thai có thể

được phân thành ba loại chính: độ phân giải hạn chế, có thể liên quan đến cả thiết bị

đo và kích thước và vị trí của thai nhi (loại A); tiến triển của tổn thương trong tử

cung, dẫn đến dị dạng tim khởi phát muộn (loại B); và chẩn đoán sai (loại C) 88.

- Nhóm A: do độ phân giải của máy siêu âm kém, cũng như kích thước và tư

thế thai nhi. Ví dụ thông liên thất có thể chẩn đoán dễ dàng ở thai nhi, nhưng cũng

dễ bị bỏ sót trong siêu âm tim thai. Có thể do kích thước lỗ thông nhỏ hơn độ phân

giải của máy siêu âm. Do đó, việc chẩn đoán bệnh thông liên thất lỗ nhỏ trước sinh

thường rất khó. Hơn nữa, trong nhiều trường hợp lỗ thông liên thất có thể tự đóng

lại trong thai kì hoặc sau sinh. Hiện nay, với các đầu dò có tần số cao (5-7MHz) và

siêu âm doppler màu có thể làm tăng khả năng chẩn đoán đối với một số trường hợp

thông liên thất.

Nhóm này giải thích cho các trường hợp trường hợp thông liên thất lỗ nhỏ bị

bỏ sót khi siêu âm tim thai trong nghiên cứu của Lê Kim Tuyến (2014), Những

18. Báo cáo của tác giả Lê Minh Trác (2018) có 7 trường hợp bỏ sót chẩn đoán trước

bệnh này không cần phải can thiệp phẫu thuật, chỉ cần theo dõi nội khoa đơn thuần

sinh, không phát hiện được có dị tật TBS 50. Trong nghiên cứu của chúng tôi không

có trường hợp nào thuộc nhóm này, vì tất cả đối tượng nghiên cứu đều được chẩn

đoán có dị tật TBS. Chúng tôi đưa thêm vấn đề này trong bàn luận để lưu ý giá trị

của siêu âm tim thai trong những trường hợp chẩn đoán âm tính giả.

- Nhóm B: Một số tổn thương có xu hướng tiến triển trong tử cung. Ví dụ cho

các tổn thương bao gồm hẹp mạch máu lớn và tắc nghẽn đường ra tâm thất. Các

dạng tổn thương đường ra do tắc nghẽn này có thể không rõ ràng trong nửa đầu của

thai kỳ, chủ yếu là do quá trình ngăn chặn sự phát triển trong thu hẹp mạch máu

không đủ để có thể phát hiện bằng siêu âm hai chiều. Ví dụ, hẹp eo ĐMC có xu

104

hướng là một bệnh tiến triển. Tuơng tự, hẹp ĐMP nhẹ được chẩn đoán sớm trong

quý II, có thể tiến triển thành hẹp ĐMP nặng và giảm sản tâm thất phải. Giảm sản

của vòm ĐMC và ĐMP có thể phát triển với hẹp ĐMC và tứ chứng Fallot. Sự phát

triển muộn của các tổn thương đường dẫn lưu thất trái và phải làm cho nhóm dị tật

TBS này chỉ có thể nhận biết được trong quý II, thậm chí là quý III. Cơ chế sinh lý

bệnh được đề xuất cho sự phát triển của hẹp ĐMC bao gồm chủ yếu là giảm lưu

lượng máu qua cung ĐMC. Điều này gây ra sự giảm sản dần dần mô thành ĐMC,

điều này có thể giải thích sự phát triển của hẹp ĐMC sau khi sinh 88.

Marasini và cộng sự đã báo cáo sự tiến triển của hai trường hợp bệnh tim trái

tắc nghẽn với giảm sản tâm thất. Do đó, trong một số dạng của hội chứng giảm sản

tim trái, tâm thất trái có thể có kích thước bình thường hoặc thậm chí giãn ra trong

thời kỳ đầu mang thai 89. Điều này có thể chỉ ra rằng các dấu hiệu tinh vi hơn của co

bóp thất trái kém có thể bị bỏ qua khi nhìn 4 buồng thông thường. Phổ siêu âm thay

đổi của chứng giảm sản tim thai đã được mô tả bởi McGahan và cộng sự 90. Trong

kết quả cuả chúng tôi cũng ghi nhận 1 trường hợp chẩn đoán trước sinh là bệnh

Ebstein, kết quả chẩn đoán sau sinh là thiểu sản tâm thất trái.

- Nhóm C: sai lầm trong chẩn đoán và có sự nhầm lẫn giữa 2 dị tật TBS có cấu

trúc giải phẫu gần giống nhau (như dị tật thân chung động mạch và không lỗ van

ĐMP kèm thông liên thất), thường có tiên lượng như nhau.

Kết quả của chúng tôi đa phần ghi nhận chẩn đoán sai khác trong nhóm này.

Ví dụ, chẩn đoán trước sinh là tứ chứng Fallot, nhưng chẩn đoán sau sinh là thân

chung động mạch, thất phải hai đường ra. Chẩn đoán trước sinh là chuyển gốc động

mạch, chẩn đoán sau sinh là thất phải hai đường ra. Những dị tật TBS này đều là

những dị tật TBS phức tạp, có cùng cơ chế xuất hiện liên quan đến quá trình

ngăn thân động mạch – nón tim và có tiên lượng điều trị giống nhau. Dị tật bẩm

sinh ở tim có rất nhiều dạng khác nhau, trong đó, bất thường vùng thân động

mạch - nón tim là nhóm bệnh lý khá thường gặp và việc chẩn đoán trước sinh rất

quan trọng trong chăm sóc và điều trị trong giai đoạn sau sinh. Bất thường vùng

thân động mạch - nón tim đặc trưng bởi khiếm khuyết vách nón và nhóm này có

nhiều bệnh lý khác nhau như thông liên thất có ĐMC chờm lên vách liên thất, tứ

105

chứng Fallot, hội chứng không lá van ĐMP, thất phải hai đường ra, chuyển gốc

động mạch, sai vị trí động mạch lớn và thân chung động mạch. Việc chẩn đoán

phân biệt giữa các bệnh lý trong nhóm này nhiều trường hợp gặp không ít khó

khăn, đặc biệt là các bệnh lý có hai động mạch lớn song song như: chuyển gốc

động mạch và thất phải hai đường ra. Ngoài ra, tứ chứng Fallot cũng là bất

thường hay bị chẩn đoán nhầm với thất phải hai đường ra 91. Điểm mấu chốt để

chẩn đoán phân biệt các dị tật trên là khảo sát các kết nối trong tim, đặc biệt là

kết nối tâm thất – động mạch lớn.

Sự khác biệt rõ ràng nhất của bệnh lý thất phải hai đường ra với hai bệnh

lý còn lại là trong thất phải hai đường ra có một động mạch lớn xuất phát hoàn

toàn từ thất phải và một động mạch còn lại xuất phát chủ yếu (trên 50%) từ thất

phải 92. Ngược lại, trong chuyển gốc động mạch lớn, ĐMP xuất phát từ thất trái,

ĐMC xuất phát từ thất phải. Khi có một động mạch xuất phát từ thất phải và

động mạch còn lại chờm lên vách liên thất nếu động mạch này xuất phát trên

50% từ thất phải thì chẩn đoán thất phải hai đường ra. Trong tứ chứng Fallot

cũng có ĐMC chờm lên vách liên thất, kèm thông liên thất dưới ĐMC. Tuy

nhiên, khác với thất phải hai đường ra, trong tứ chứng Fallot thì ĐMC xuất phát

chủ yếu từ thất trái (trên 50% từ thất trái) và thành sau ĐMC liên tục với lá trước

của van hai lá, còn thất phải hai đường ra thì thường không có sự liên tục giữa

ĐMC và van hai lá do có phần cơ vùng phễu dưới ĐMC 92, 91

Chúng tôi ghi nhận 5 trường hợp có cùng nhóm dị tật phức tạp, mặc dù có

sai lệch trong chẩn đoán loại dị tật, nhưng có cùng nhóm tiên lượng bệnh, mức

độ điều trị và chăm sóc tại các tuyến chuyên khoa sâu. Tuy nhiên, trong nghiên

cứu có 3 trường hợp chẩn đoán sau sinh thuộc nhóm dị tật tim phức tạp nhưng

chẩn đoán trước sinh trong nhóm dị tật tim đơn giản; 2 trường hợp chẩn đoán sau

sinh thuộc nhóm dị tật tim đơn giản nhưng chẩn đoán trước sinh trong nhóm dị

tật phức tạp. Những trường hợp chẩn đoán có sai lệch giữa các nhóm TBS đơn

giản – phức tạp, liên quan đến vấn đề tiên lượng và điều trị bệnh nhi sau sinh.

Do đó cần khuyến cáo các bác sĩ nâng cao năng lực siêu âm để hạn chế sai lệch

chẩn đoán.

106

Để nâng cao giá trị của siêu âm trong chẩn đoán trước sinh dị tật TBS và

cuối cùng là cải thiện kết quả sơ sinh, nhóm tác giả Cui và cộng sự (2015) đề xuất:

(1) nên thêm các góc nhìn bổ sung vào khám sàng lọc tim, ví dụ: hình 3 mạch và

hình vòm; (2) hình ảnh doppler màu và/hoặc doppler xung nên được sử dụng để

đánh giá vách ngăn, dòng chảy van tim và kích thước buồng thất; (3) sàng lọc tim

trong tất cả các lần khám siêu âm ban đầu và tiếp theo; và (4) bác sĩ siêu âm được

đào tạo liên tục để nâng cao năng lực 87. Các tác giả cũng đã nghiên cứu đề xuất

thêm quan sát khác nhau, chẳng hạn như quan sát đường ra thất phải và trái, mặt cắt

3 mạch, và quan sát ống động mạch và cung ĐMC, vào khảo sát tim thai định kỳ

trước khi sinh giúp cải thiện việc phát hiện dị tật TBS. Sklansky và cộng sự đã

phỏng đoán rằng độ nhạy tiềm năng để phát hiện những dị tật TBS cao hơn khi

quan sát đường chảy ra khi so sánh với quan sát mặt cắt 4 buồng (91% so với 63%;

p <0,001). Độ nhạy thấp của mặt cắt 4 buồng phù hợp với các báo cáo trước đây

cho thấy rằng hình chiếu đường ra ngoài cải thiện độ chính xác tổng thể của việc

phát hiện dị tật TBS 93. Wu và cộng sự nghiên cứu 8025 thai nhi và xác định rằng

độ nhạy của sự kết hợp của hình ảnh mặt cắt 4 buồng và mặt cắt 3 mạch là 81,3%,

và độ đặc hiệu là 99,9%, cao hơn độ nhạy của mặt cắt 4 buồng (65,6%) 94. Kết hợp

siêu âm 2D và 4D được đề xuất, theo kết quả của tác giả Wang và cộng sự (2019),

độ nhạy của chẩn đoán siêu âm 2D kết hợp với chẩn đoán siêu âm 4D cao hơn đáng

kể so với chẩn đoán siêu âm 2D và siêu âm 4D. Độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán

dương tính của chẩn đoán siêu âm 4D cao hơn đáng kể so với chẩn đoán siêu âm 2D

và chẩn đoán siêu âm 2D kết hợp với chẩn đoán siêu âm 4D. Do đó khi chẩn đoán

kết hợp có thể nâng cao tỷ lệ phát hiện dị tật tim thai và đang được phổ cập tại

phòng khám 95.

4.1.3.3. Phân tích về chẩn đoán dương tính giả

Thông liên thất có thể tiến triển tự đóng lại dần dần theo phát triển của

tim, đặc biệt là các trường hợp lỗ thông liên thất nhỏ, thông liên thất ở phần cơ.

Độ phân giải của máy siêu âm là khoảng 2mm, do đó những lỗ thông nhỏ hơn

kích thước này, như thông liên thất lỗ nhỏ không thể phát hiện bằng siêu âm tim

thai. Chúng tôi ghi nhận có 7 trường hợp được chẩn đoán thông liên thất trước

107

sinh, 1 trường hợp chẩn đoán trước sinh là hẹp ĐMP nhưng kết quả sau sinh tim

bình thường (Bảng 3.10). Kết quả của tác giả Lê Kim Tuyến (2014), cũng ghi

nhận 7 trường hợp sau sinh tim thai bình thường có chẩn đoán trước sinh là dị tật

thông liên thất 18. Những trường hợp này chưa hẳn đã sai hoàn toàn, vì nhiều

trường hợp thông liên thất phần quanh màng và thông liên thất cơ bè đơn độc

được phát hiện và theo dõi trong thai kì cho thấy có một tỉ lệ cao tự đóng lại, lỗ

thông liên thất càng nhỏ, cơ hội tự đóng lại càng cao. 96, 97. Vách liên thất thai

nhi dễ thấy ở mặt cắt 4 buồng (từ mỏm hoặc dưới sườn). Ở mặt cắt tương đương

4 buồng từ mỏm, chùm tia siêu âm lúc này sẽ song song với vách liên thất. Do

phần màng của vách liên thất mỏng, vách liên thất phần gần trung tâm bị

“trống”. Điều này làm có cảm giác vách liên thất bị mất liên tục, dẫn đến chẩn

đoán dương tính giả bệnh thông liên thất. Để giảm sai sót, nên dịch chuyển đầu

dò để chùm tia siêu âm vuông góc với vách liên thất. Sử dụng doppler màu có

thể làm tăng khả năng phát hiện thông liên thất 18. Do áp lực trong thất trái và

thất phải ở thai nhi gần bằng nhau, độ chênh áp lực qua lỗ thông rất thấp, do đó

cần phải hạ thấp ngưỡng vận tốc màu, hoặc sử dụng doppler năng lượng để phát

hiện dòng chảy vận tốc thấp 98, 99.

Kết quả sau sinh của chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp chẩn đoán hẹp ĐMP,

nhưng kết quả sau sinh bình thường. Kết quả khác biệt sau sinh ở dị tật hẹp ĐMP

được ghi nhận trong một số nghiên cứu: tác giả Bronshtein và cộng sự (2016) báo

cáo có 23/24185 hẹp ĐMP có chẩn đoán sai khác, trong đó có 6/8 trường hợp bình

thường khi siêu âm hẹp ĐMP với tốc độ dòng chảy 100 – 120cm/s; 2/12 trường hợp

bình thường khi siêu âm hẹp ĐMP có van dạng nếp răng cưa và tốc độ dòng chảy >

320cm/s, tuy nhiên nhóm tác giả chưa đưa lời giải thích cho sự khác biệt này 100.

4.1.4. Đình chỉ thai nghén ở thai dị tật tim bẩm sinh

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có 210/370 trường hợp đình chỉ

thai nghén chiếm tỷ lệ 56,76% (Bảng 3.13). Trong đó bao gồm tất cả các trường

hợp bất thường NST và không bất thường NST. 74 trường hợp đình chỉ thai nghén

có NST bình thường, đa số là các trường hợp dị tật tim phức tạp, có phối hợp với cơ

quan khác (Bảng 3.14). Có 29 trường hợp dị tật tim đơn giản, trong đó có 10 trường

108

hợp thai thông liên thất. Một số trường hợp trong bệnh án tại đơn vị lúc đầu thai

phụ không đình chỉ thai nghén, tuy nhiên khi liên hệ để đánh giá kết quả sau sinh

thì chúng tôi ghi nhận nhiều trường hợp người mẹ đã đình chỉ thai nghén tại địa

phương, trong đó đa số là thai thông liên thất. Mặc dù hiện này các phương pháp

điều trị, phẫu thuật tim có nhiều kết quả tốt, trẻ sống tốt sau phẫu thuật, nhưng với

nhiều lý do khác nhau mà thai phụ quyết định đình chỉ thai nghén như: số con đã

đủ, tình hình kinh tế gia đình, áp lực có thể gặp trong điều trị và chăm sóc con dị

tật tim, thai có nhiều bất thường phối hợp khác…. Qua thống kê chúng tôi thấy

rằng chủ yếu các trường hợp thai dị tật tim đơn giản có phối hợp bất thường cơ

quan khác ngoài tim: hội chứng Dandy Wanker, cằm nhỏ, khe hở môi, bất

thường tư thế chi trên, không dấu hiệu bàn tay mở, giãn bạch mạch cổ, Hygroma

kystique, KSSG tăng, tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màng phổi, ruột tăng âm vang,

tắc tá tràng bẩm sinh, …

So sánh với kết quả nghiên cứu của Phan Quang Anh (2010), 276 thai phụ

có thai dị tật TBS, 185 trường hợp đình chỉ thai nghén chiếm tỷ lệ 67% 3. Sự

phức tạp của dị tật TBS có liên quan đáng kể đến tỷ lệ đình chỉ thai nghén. Trong

nghiên cứu của tác giả Qiu và cộng sự, tỷ lệ đình chỉ thai nghén ở những trường hợp

có dị tật TBS phức tạp cao tới 87,0%. Tỷ lệ đình chỉ thai nghén, thai lưu và tử vong

sơ sinh liên quan đến dị tật TBS phức tạp ở thai nhi. Tỷ lệ đình chỉ thai nghén và tử

vong thai nhi ở những trường hợp thai dị tật TBS có bất thường ngoài tim cao hơn

so với thai không có bất thường ngoài tim (p <0,05). Tuy nhiên, không có sự khác

biệt đáng kể về ảnh hưởng của các bất thường ngoài tim đối với tử vong sơ sinh 62.

Những trường hợp phát hiện có dị tật TBS muộn kèm theo có bất thường

NST thì việc theo dõi thai tiếp tục hoặc đình chỉ thai được tư vấn kỹ cho thai phụ

sau khi có hội chẩn bệnh viện. Tại trung tâm Chẩn đoán trước sinh số lượng thai

có phát hiện dị tật TBS tương đối nhiều, tuy nhiên chỉ một nửa số thai phụ đồng

ý chọc ối làm NST, những trường hợp còn lại là chọn đình chỉ thai hoặc giữ lại

theo dõi thai kỳ tiếp tục theo nguyện vọng của thai phụ và gia đình. Để đưa ra

các chỉ định đình chỉ thai nghén, tư vấn thai phụ nên đình chỉ hoặc giữ thai,

109

người bác sĩ sản khoa cần tham vấn các nhà chuyên môn khác, cũng như có hiểu

biết nhiều lĩnh vực về thành tựu phẫu thuật tim, về đặc điểm di truyền.... và

quyết định cuối cùng là của thai phụ và gia đình.

4.2. Mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể

4.2.1. Kết quả nhiễm sắc thể ở thai dị tật tim bẩm sinh

4.2.1.1. Kết quả nhiễm sắc thể

Đánh giá về NST thai chúng tôi ghi nhận được những kết quả như sau: có

364 thai phụ đồng ý thực hiện kỹ thuật Karyotype, trong đó tỷ lệ phát hiện bất

thường NST là 29,67%. 299 thai phụ đồng ý thực hiện kỹ thuật BoBs, trong đó tỷ lệ

phát hiện bất thường NST là 31,10% (Bảng 3.17). Tỷ lệ các bất thường NST ở thai

có dị tật TBS là 136/370 36,76% (Biểu đồ 3.9). Đặc điểm bất thường NST của thai

dị tật TBS bao gồm: Bất thường về số lượng NST là 91/136 (66,91%) (Biểu đồ

3.10), trong đó Trisomy 18 chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,91%, bất thường về cấu trúc

NST là 45/136 (33,09%) (Biểu đồ 3.10), mất đoạn NST chiếm tỷ lệ cao với 16,18%

(Bảng 3.18).

Tỷ lệ bất thường NST ở thai dị tật TBS có sự khác nhau trong một số nghiên

cứu, có đặc điểm cỡ mẫu thực hiện hiện chẩn đoán NST thai. Kết quả nghiên cứu

của Phan Quang Anh (2010), tỷ lệ thai nhi dị tật TBS có bất thường NST là 48%,

Trisomy 18 chiếm tỷ lệ cao nhất 58,3% 3. Trong nghiên cứu của Lê Văn Tuyến

(2014), chỉ có 57 (36%) thai phụ có thai dị tật TBS đồng ý chọc ối vì nhiều lí do:

kinh tế, lo ngại biến chứng khi chọc ối, có nhiều dị tật kèm… Tỷ lệ có kết quả chọc

ối bất thường là 12,3% 18. Kết quả của tác giả Hoàng Thị Ngọc Lan và cộng sự

(2018), nghiên cứu về đặc điểm NST ở 100 trường hợp thai có bất thường hệ tim

mạch, kết quả ghi nhận 28/100 thai có bất thường NST. Trong đó 8 trường hợp liên

quan với vi mất đoạn hoặc nhân đoạn nhỏ NST và 20 trường hợp lệch bội NST 55.

Trong nghiên cứu của tác giả Luo và cộng sự (2018) có tỷ lệ bất thường NST

ở thai dị tật TBS là 140/362 (38,7%). Các bất thường về số lượng NST bao gồm

Trisomy 18 (61 trường hợp), Trisomy 21 (31 trường hợp) và Trisomy 13 (19 trường

hợp). Các trường hợp vi mất đoạn bao gồm: hội chứng DiGeorge (8 trường hợp),

110

hội chứng Jacobsen (2 trường hợp), hội chứng Angelman / Prader-Willi (1 trường

hợp) … 101. Báo cáo của tác giả Cai và cộng sự (2018), bằng kỹ thuật Karyotype xác

định 19/146 – 13,01% thai dị tật TBS có bất thường NST, bao gồm: Trisomy 21,

mất đoạn 2q37, mất đoạn 18p11.2, nhân đôi 8q21, dị bội một phần bất thường liên

quan đến NST 18, Trisomy 18, vi mất đoạn 18p11.32p11.31, và nhân đôi

18p11.31p11.21. Khi áp dụng thuật CNV phát hiện thêm 22 trường hợp bất thường

(15,2%), trong đó có 15 trường hợp là gây bệnh, 3 trường hợp là các biến thể không

chắc chắn có ý nghĩa lâm sàng và 4 trường hợp là lành tính. Như vậy tỷ lệ thai dị tật

TBS bất thường NST trong nghiên cứu này là 41/146, 28,08% 54.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi áp dụng hai kỹ thuật Karryotyping và

BoBs cũng xác định tỷ lệ cao bất thường NST ở thai dị tật tim bẩm sinh. Như

vậy, Khi phối hợp các kỹ thuật phân tích NST, có thể phát hiện được nhiều dạng

đột biến bên cạnh những dạng đột biến thường gặp. Các bất thường NST liên

quan đến dị tật TBS rất đa dạng, cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa về vấn đề này

phối hợp các kỹ thuật phân tích NST khác nhau, để có thêm bằng chứng di

truyền để bác sĩ sản khoa, nhà tư vấn di truyền có tư vấn phù hợp cho thai phụ

theo dõi thai kỳ hay nên chấm dứt thai kỳ ở trường hợp thai có dị tật TBS.

4.2.2. Mối liên quan giữa bất thường nhiễm sắc thể với các nhóm dị tật tim bẩm sinh

Đánh giá mối liên quan giữa bất thường NST và nhóm dị tật TBS đơn

giản/phức tạp có tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai có dị tật TBS đơn giản có tỷ lệ

42,13% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phức tạp là 30,64 %, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p = 0, 022 (Bảng 3.19). Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận

mối liên quan giữa bất thường NST và loại dị tật TBS. Trong nghiên cứu của tác giả

Wu và cộng sự (2017), phân tích NST 104 trẻ dị tật TBS, với kỹ thuật CNV xác

định 29 trẻ bất thường NST (27,9%). Tỷ lệ phát hiện ở trẻ em mắc TBS đơn giản và

TBS phức tạp lần lượt là 31,1% và 23,2%. Và tỷ lệ bất thường NST trong dị tật

TBS đơn thuần và dị tật TBS phối hợp lần lượt là 17,9% và 33,8%, tuy nhiên sự

khác biệt không có ý nghĩa giữa hai nhóm này (p> 0,05) 69. Tác giả Qui và cộng sự

(2020), cũng ghi nhận sự khác biệt không có y nghĩa thống kê về tỷ lệ bất thường

111

NST ở thai dị tật TBS đơn giản (23/135) – dị tật phức tạp (25/100), với p = 0.134 62.

Sự khác nhau về các tỷ lệ có thể nghiên cứu của chúng tôi với cỡ mẫu lớn trên thai

nhi, áp dụng hai kỹ thuật chẩn đoán NST nên tỷ lệ bất thường NST ở các nhóm di

tật tim cao hơn so với các tác giả khác.

Kết quả của chúng tôi khi phân tích tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai có

phối hợp bất thường cơ quan khác là 59,26 % cao hơn có ý nghĩa thống kê so với

nhóm không có phối hợp (23,83%) (Bảng 3.21). Tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai

dị tật TBS đơn giản có phối hợp cơ quan khác cao hơn tỷ lệ của nhóm dị tật TBS

đơn giản không phối hợp cơ quan khác (60,82% so với 24,0%, p < 0,001). Tỷ lệ bất

thường NST ở nhóm thai dị tật TBS phức tạp có phối hợp cơ quan khác cao hơn tỷ

lệ của nhóm dị tật TBS phức tạp không phối hợp cơ quan khác (55,26% so với

23,70%) (Bảng 3.23). Như vậy, các trường hợp có dị tật phối hợp các cơ quan có

khả năng gặp bất thường NST. Trong kết quả của tác giả Qui và cộng sự (2020)

cũng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê: tỷ lệ bất thường NST 41/103

(39,8%) ở nhóm có phối hợp cơ quan so với 7/132 (5,3%), (p< 0.001) 62. Khi nghiên

cứu trên trẻ dị tật TBS, tác giả Wu và cộng sự (2017) báo cáo tỷ lệ phát hiện bất

thường NST là 20% (5/25) ở nhóm dị tật TBS có phối hợp bất thường đa cơ quan,

63,2% (12/19) ở nhóm dị tật TBS kèm theo khuyết tật trí tuệ/ chậm phát triển, và

23,8% (5/21) ở nhóm dị tật TBS bao gồm cả dị tật đa cơ quan và khuyết tật trí tuệ/

chậm phát triển. Tỷ lệ bất thường NST của dị tật TBS kèm theo khuyết tật trí tuệ/

chậm phát triển cao hơn đáng kể so với dị tật TBS đơn thuần (63,2% so với 17,9%,

p = 0,001) và dị tật TBS phối hợp bất thường đa cơ quan (63,2% so với 20%, p =

0,004) 69. Tác giả Cai và cộng sự báo cáo trong số 36 thai nhi có TBS với bất

thường ngoài tim, phân tích Karyotype xác định được bất thường NST ở 10 trường

hợp (27,8%) 54.

Khi phân tích về loại dị tật TBS theo loại bất thường NST, kết quả cho thấy

trong nhóm dị tật TBS đơn giản có bất thường NST thì bất thường số lượng chiếm

72,29% và bất thường cấu trúc là 27,71%. Trong nhóm dị tật TBS phức tạp có bất

thường NST thì bất thường số lượng NST chiếm 58,49% và bất thường cấu trúc là

41,51% (Bảng 3.22). Các trường hợp bất thường cấu trúc NST dẫn đến bất thường

112

TBS đa số là các trường hợp dị tật phức tạp, nặng. Nhiều nghiên cứu ở các dị tật tim

phức tạp đã ghi nhận đa dạng các đột biến NST liên quan đến gen, gây rối loạn

nhiều hiện tượng trong quá trình hình thành vách ngăn thân động mạch, hoặc gây

rối loạn trong sự hình thành và phát triển mô nội mạc, mô cơ tim. Ngoài ra, trong

nhóm dị tật TBS phối hợp cơ quan có bất thường NST thì bất thường số lượng NST

chiếm 78,75% và bất thường cấu trúc là 21,25%. Trong nhóm dị tật TBS không

phối hợp cơ quan có bất thường NST thì bất thường số lượng chiếm 50,0% và bất

thường cấu trúc là 50,0% (Bảng 3.22). Các bất thường số lượng NST: lệch bội

(Trisomy 18, 21, 13…), đa bội là các bất thường đã được xác định trong y văn, gây

ra nhiều bất thường kiểu hình đặc trưng, những kiểu hình này đa số có thể chẩn

đoán trước sinh.

Với những kết quả trên có thể thấy rằng những trường hợp thai có bất thường

đa di tật, bao gồm dị tật tim khả năng thai có bất thường NST rất cao, tuy nhiên, có

nhiều loại bất thường cơ quan, hệ thống (ví dụ khuyết tật trí tuệ, hệ miễn dịch…) rất

khó phát hiện trên siêu âm. Vì vậy, khi phát hiện trường hợp NST bình thường ở

thai có bất thường đa cơ quan hoặc chỉ bất thường tại tim, cần bổ sung thêm xét

nghiệm chẩn đoán để tránh bỏ sót phát hiện bất thường NST, nên phối hợp các kỹ

thuật phân tích NST khác nhau, theo từng ưu điểm của kỹ thuật phát hiện những bất

thường NST trên thai có đa dị tật.

4.2.3. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp

4.2.3.1. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở dị tật thông liên thất.

Kết quả của chúng tôi ghi nhận tổng số 213 thai dị tật thông liên thất bao gồm

thông liên thất đơn thuần và thông liên thất phối hợp với dị tật tim khác, hoặc bất

thường cơ quan khác, hoặc cả hai. Tỷ lệ bất thường NST ở thai có dị tật thông liên

thất là 38,03% (Bảng 3.24). Thông liên thất là loại dị tật TBS hay gặp nhất do

khuyết vách phần màng hoặc phần cơ; tỉ lệ dị tật thông liên thất đơn thuần là

12/10.000 ca sinh 70. Thông thường, thông liên thất được kết hợp với dị tật TBS

khác: với tứ chứng Fallot, chuyển gốc động mạch lớn .... Thông liên thất được chẩn

đoán trước sinh bằng siêu âm một cách chính xác và có liên quan bất thường NST

với tỷ lệ bất thường NST 26 – 32% 102.

113

Một số nghiên cứu đã báo cáo về đặc điểm NST ở những trường hợp thai có

dị tật thông liên thất cả ở những trường hợp đơn thuần, hoặc phối hợp với dị tật tim

khác hoặc phối hợp bất thường cơ quan khác. Hầu hết trẻ sinh ra có bệnh thông liên

thất ít kèm theo các dị tật bẩm sinh khác, nếu thông liên thất phối hợp với các dị tật

khác tại tim và các cơ quan thường xuất hiện trong các hội chứng bất thường NST.

Tác giả Du và cộng sự (2013), nghiên cứu trên 214 thai thông liên thất. Đánh giá

NST 126 trường hợp, trong đó có 46/126 (36,5%) có bất thường NST. Nguy cơ

NST bất thường trong các trường hợp có phối hợp tại tim và tại cơ quan khác cao

hơn đáng kể so với nhóm thông liên thất đơn thuần (p <0,01). Trong nghiên cứu của

Cai và cộng sự (2018), phân tích Karyotype đã xác định được 16 bất thường NST

trong 151 trường hợp thông liên thất. Trong số các thai thông liên thất đơn thuần,

Karyotype chỉ xác định được một bất thường NST liên quan đến 13p +, một loại đa

hình dị nhiễm sắc, không được tìm thấy với kỹ thuật Microarray. Tuy nhiên, ở

những thai nhi thông liên thất có phối hợp dị tật khác kỹ thuật Karyotype xác định

được các bất thường NST có ý nghĩa lâm sàng liên quan đến Trisomy 18, Trisomy

21, Trisomy 13, hội chứng Klinefelter, mất đoạn 22q11.2 và Trisomy 18 với một

NST biểu hiện nhân đoạn 18p11.32p11.31 và 18p11.31p11.21 103. Một nghiên cứu

trước đây cũng đã báo cáo mối liên quan giữa thông liên thất và các bất thường

NST như Trisomy 21, Trisomy 18, Trisomy 13 và hội chứng Klinefelter, cũng như

hội chứng DiGeorge 104.

4.2.3.2. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở dị tật tứ chứng Fallot

Bảng 3.25 đánh giá mối liên quan giữa dị tật tứ chứng Fallot và bất thường

NST. Tỷ lệ bất thường NST ở thai tứ chứng Fallot là 37,33%. Tỷ lệ bất thường NST

ở thai tứ chứng Fallot phối hợp cơ quan cao hơn ở thai tứ chứng Fallot không phối

hợp cơ quan (58,82% so với 31,03%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =

0,037. Chúng tôi nhận thấy rằng khi phối hợp 2 kỹ thuật xét nghiệm NST đã xác

định tỷ lệ lớn thai tứ chứng Fallot có bất thường NST. Tứ chứng Fallot là dạng dị tật

TBS không đồng nhất về di truyền. Hội chứng vi mất đoạn 22q11.2 (hội chứng

DiGeorge) và Trisomy 21 chiếm khoảng 15% và 7% của tất cả các trường hợp tứ

chứng Fallot. Tứ chứng Fallot cũng là một phát hiện đặc trưng trong nhiều hội

114

chứng (ví dụ: hội chứng Alagille, CHARGE và VATER), hiện có từ 15 đến 20%

tứ chứng Fallot bị hẹp ĐMP và gần 50% trường hợp mắc chứng xơ vữa ĐMP và các

ĐMC ĐMC lớn. Hội chứng DiGeorge là một rối loạn đa hệ thống bởi dị tật TBS, dị tật

vòm miệng, hạ canxi máu, suy giảm miễn dịch, khuyết tật về khả năng nói và học tập,

rối loạn hành vi và tâm thần và các đặc điểm trên khuôn mặt 105.

Nghiên cứu của Gurleen Sharland báo cáo: tứ chứng Fallot kèm theo bất

thường NST chiếm 21%; trong đó 32% là trisomy 21, 23% là hội chứng DiGeorge,

19% là trisomy 18, 6% là trisomy 13 và 13% là các dạng bất thường khác bao gồm

chuyển đoạn không cân bằng, mất đoạn, 1 trường hợp 47XXY, 1 trường hợp

69XXX và 1 trường hợp 92XXYY. Hơn 14% có bất thường ngoài tim (có NST

bình thường) bao gồm: không có nhãn cầu, khe hở môi, hở hàm ếch, nang bạch

huyết, hội chứng Dandy Walker, thoát vị bẹn, teo tá tràng, thoát vị rốn, đốt sống

một nửa, đầu nhỏ, bất thường thận, vẹo cột sống, teo khí thực quản 19. Trong nghiên

cứu cộng gộp của Zhao Y (2016), tổng số 622 trường hợp tứ chứng Fallot có số

lượng bất thường NST như sau: 4% Trisomy 21; 3,2% Trisomy 18; 3,7% Trisomy

13; 13,5% hội chứng Digeorge và các bất thường NST khác chiếm 5%; như vậy tỷ

lệ bất thường NST ở những trường hợp tứ chứng Fallot chiếm 29,4% 71. Phân tích

nhiễm NST và biến thể số lượng bản sao trên toàn bộ bộ gen ở những bệnh nhân tứ

chứng Fallot, cho thấy có rất nhiều loại bất thường NST. Nghiêu cứu trên 86 bệnh

nhân tứ chứng Fallot, phát hiện 11 trường hợp có các bất thường như vi mất đoạn,

nhân đoạn ở những vùng NST như 22q11,21; 12p12.3p12.2; 14q23.2q23.3;

1q21.1q21.2; 1q42.13….106. Những phát hiện bất thường NST ở bệnh nhân tứ

chứng Fallot giúp ích cho tư vấn di truyền và chẩn đoán trước sinh cho tứ chứng

Fallot và cung cấp cơ sở lý thuyết để khám phá cơ chế bệnh sinh của dị tật TBS.

4.2.3.3. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở dị tật thông sàn nhĩ thất

Biểu đồ 3.11, ghi nhận tỷ lệ bất thường NST ở thai có dị tật thông sàn nhĩ thất

là 15/33, 45,45%. Dị tật thông sàn nhĩ thất thường gặp ở một số trường hợp bất

thường NST như: Trisomy 21, Trisomy 9, Trisomy 18 107. 50 % bệnh nhân dị tật

thông sàn nhĩ thất có bất thường NST là Trisomy 21, và 30% trong số đó là thông sàn

nhĩ thất toàn bộ 75. Một nghiên cứu cũng chỉ ra rằng cũng có nguy cơ dị tật thông sàn

115

nhĩ thất ở những bệnh nhân mắc hội chứng Noonan. Đặc điểm được thấy ở những

bệnh nhân mắc hội chứng Noonan khác với những bệnh nhân bị hội chứng Down ở

chỗ là ở hội chứng Noonan thì thường gặp thông sàn nhĩ thất một phần, trong khi ở

hội chứng Down thì đa số gặp là thông sàn nhĩ thất toàn bộ 108. Các yếu tố nguy cơ

khác bao gồm: có cha hoặc mẹ bị dị tật TBS, uống rượu khi mang thai, đái tháo

đường type 1 109.

4.2.3.4. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở dị tật chuyển gốc động mạch

Biểu đồ 3.12, ghi nhận chỉ 2/21 trường hợp thai dị tật chuyển gốc động mạch

bất thường NST. Báo cáo của tác giả Gurleen Sharland, chuyển gốc động mạch

thường xảy ra đơn độc và hiếm khi đi kèm theo bất thường NST, dù rằng bất thường

ngoài tim có thể xuất hiện kèm theo (5%), các bất thường ngoài tim bao gồm: mỏm

tim bên phải, tật đốt sống một nửa, đầu hình quả chanh, dạ dày ở bên phải. Những

trường hợp chuyển gốc động mạch kèm theo thông liên thất thì bất thường NST

chiếm 2%, trong đó có 2 trường hợp có bộ NST 47XXX. Hơn 4% có bất thường

ngoài tim như teo tá tràng và các bất thường thận 19. Kết quả của chúng tôi có ghi

nhận hai trường hợp bất thường NST bao gồm Trisomy 18 và 46,XY,15pstk+, trong

đó trường hợp thai 46,XY,15pstk+ có bất thường kèm theo dị tật thông liên thất.

4.2.3.5. Đặc điểm nhiễm sắc thể ở dị tật thiểu sản tâm thất

Biểu đồ 3.13. ghi nhận tỷ lệ bất thường NST ở thai có dị tật thiểu sản tâm

thất là 2/20 (10,0%). Một nghiên cứu đánh giá liên quan thiểu sản tim trái với hội

chứng Turner: báo cáo có 11/542 bệnh nhân hội chứng Turner, và 71/542 bệnh

nhận có bất thường NST khác. Một số loại bất thường NST được xác định ở dị tật

thiểu sản tim trái: nhân đoạn 8p, chuyển đoạn 8p, Trisomy 13, Trisomy 18, hội

chứng VATER, hội chứng Kabuki, hội chứng Rubinstein-Taybi, hội chứng

Jacobsen, hội chứng Goldenhar, mất đoạn 15q, … 6. Zakaria và cộng sự (2018),

nghiên cứu trên 5721 trẻ sơ sinh có hội chứng thiểu sản tim trái: 282 (5%) có bất

thường NST. Ba bất thường NST phổ biến nhất là hội chứng Turner (25%), hội

chứng DiGeorge (22%) và hội chứng Down (12,7%) 110.

116

4.2.4. Đặc điểm dị tật tim bẩm sinh ở các trường hợp bất thường nhiễm sắc thể

thường gặp

4.2.4.1. Bất thường số lượng nhiễm sắc thể

Hội chứng Edwards (Trisomy 18)

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi xác nhận thai Trisomy 18 chiếm số lượng

lớn những trường hợp bất thường NST. 4 loại dị tật TBS được ghi nhận là: thông

liên thất, kênh nhĩ thất, tứ chứng Fallot, chuyển gốc động mạch. Ở những thai

Trisomy 18 có phối hợp nhiều dạng bất thường cơ quan như: bất thường tư thế chi,

không thấy dấu hiệu bàn tay mở, thoát vị rốn, thận trái lạc chỗ, đầu hình trái dâu,

nang đám rối mạch mạc, tăng KSSG, hội chứng Dandy–Walker, bất sản thể chai,

giãn bể lớn hố sau, khe hở môi, cằm nhỏ. Trong nghiên cứu của Luo và cộng sự

(2018) về bất thường NST ở thai có dị tật TBS cũng ghi nhận tỷ lệ cao Trisomy 18

trong số thai bất thường NST (61/142 – 42,96%) 101 . Ở những trẻ Trisomy 18 cho

thấy 80% - 100% có dị tật TBS; các dị tật phổ biến nhất là thông liên thất, thông

liên nhĩ, còn ống động mạch và dị tật đa van tim. Dị tật phức tạp hơn như thất phải

hai đường ra, các dị tật liên quan ngăn thân động mạch – nón tim, hẹp đường ra thất

trái có trong khoảng 10% trường hợp dị tật TBS ở thai Trisomy 18 33.

Chẩn đoán trước sinh trên siêu âm thai Trisomy 18 có đặc điểm: thai chậm

phát triển, đa ối, đầu "hình quả dâu tây", nang đám rối mạch mạc, chồng ngón tay,

dị tật TBS, thoát vị rốn, và đơn động mạch rốn. Tỷ lệ chậm phát triển và đa ối tăng

theo tuổi thai: 28% và 29% trong quý II và 87% và 62% trong quý III 33, 35. Nghiên

cứu của tác giả Hoàng Thị Ngọc Lan và cộng sự (2014) đánh giá NST ở những

trường hợp có nguy cơ cao bất thường NST, xác định tỷ lệ bất thường NST chung là

122/1803 (6,67%), ghi nhận thai Trisomy 18 có tỷ lệ là 25/122 (20,49%) trong tổng

số thai có bất thường NST. Đối với thai hội chứng Trisomy 18 nếu dựa sàng lọc

huyết thanh mẹ thì tỷ lệ phát hiện 90,91%. Dựa siêu âm thai tỷ lệ phát hiện là 100%

trong đó có 8/25 thai Trisomy 18 có tăng KSSG chiếm 32% 111. Như vậy với những

trường hợp có dị tật TBS và phối hợp những bất thường cơ quan khác thì nguy cơ

thai Trisomy 18 có tỷ lệ cao.

117

Hội chứng Down (Trisomy 21)

Kết quả chúng tôi ghi nhận 24/136 (17,65%) trường hợp thai Trisomy 21,

với các dị tật TBS: Thông liên thất, thông sàn nhĩ thất, tứ chứng Fallot, thiểu sản

thất trái, với các bất thường cơ quan khác: tràn dịch màng phổi, tăng KSSG, giãn

não thất, xương đùi ngắn, tắc tá tràng bẩm sinh, thừa ngón tay. Dị tật tim phổ biến

nhất liên quan đến hội chứng Down là dị tật thông sàn nhĩ thất, dị tật này chiếm tới

40% các dị tật TBS trong hội chứng Down. Dị tật tim phổ biến thứ hai trong hội

chứng Down là thông liên thất, gặp ở khoảng 32% trường hợp. Cùng với thông sàn

nhĩ thất, chúng chiếm hơn 50% các dị tật TBS ở hội chứng Down. Các dị tật tim

khác liên quan đến Trisomy 21 là thông liên nhĩ (10%), tứ chứng Fallot (6%) và còn

ống động mạch (4%), ngoài ra có khoảng 30% bệnh nhân có nhiều hơn một khuyết

tật tim 30.

Hội chứng Patau (Trisomy 13)

Kết quả chúng tôi ghi nhận 5/136 (3,68%) thai Trisomy 13, với các dị tật

TBS là: tim 4 buồng không cân xứng, thông liên thất, tứ chứng Fallot, và các bất

thường cơ quan khác bao gồm: khe hở môi, hội chứng Dandy – Walker, thoát vị

rốn. Nhiều báo cáo ghi nhận hơn 50% thai Trisomy 13 có dị tật TBS, bao gồm các

dị tật: thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, đứt đoạn ĐMC, ĐMC

giảm sản, hẹp ĐMP và TMP hồi lưu bất thường. Tỷ lệ trung bình dị tật TBS được

phát hiện trước khi phẫu thuật dựa trên các bài báo về Trisomy 13 là 47,2%

(119/252) 112. Dị tật thông liên thất phổ biến hơn và xảy ra ở 66,7% trường dị tật

TBS ở thai Trisomy 13. Dị tật hệ thần kinh trung ương được xác định trong tất cả

các trường hợp Trisomy 13 35.

Một số bất thường số lượng nhiễm sắc thể khác

Kết quả nghiên cứu xác nhận có một số trường hợp bất thường số lượng NST

giới tính: 45X (tứ chứng Fallot), 47XXX (Thông liên thất), 47XYY (thông sàn nhĩ

thất), không phát hiện bất thường cơ quan khác ở những tường hợp này. Những dị

tật TBS thường gặp liên quan đến bất thường NST giới tính: các bất thường van,

các bất thường về ĐMC (hẹp ĐMC, mất đoạn ĐMC), tim sang phải, thông liên thất,

118

thông liên nhĩ, thông sàn nhĩ thất, bất thường TMP, thân chung động mạch, chuyển

gốc động mạch 113.

Hội chứng Turner là một tình trạng NST phổ biến khác, gây ra do mất một

phần hoặc toàn bộ NST X ở nữ giới. Các dị thường cấu trúc tim thường liên quan

đến phía bên trái của tim và phổ biến nhất bao gồm hẹp van ĐMC và hep ĐMC

115. Tỷ lệ bất thường tim mạch ở những người mắc hội chứng Turner thay đổi từ

và ít phổ biến hơn là bất thường hồi lưu TMP và hội chứng giảm sản tim trái 114,

20% đến 40% và cao hơn ở những người đơn NST X so với những người có bất

thường cấu trúc NST X và ở những cô gái có kiểu hình lâm sàng rõ rệt hơn 116.

Những người mắc hội chứng Klinefelter thường không được coi là tăng nguy

cơ mắc các dị tật cấu trúc lớn, bao gồm cả dị tật TBS. Một số nghiên cứu cho thấy

sự gia tăng nhỏ về tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong liên quan đến TBS và các dị tật bẩm

sinh khác 117.

Dị tật TBS không phải là đặc điểm điển hình của hội chứng 47, XXX. Một

số nghiên cứu về hội chứng này đều không ghi nhận loại dị tật TBS nào. Tuy nhiên,

dị tật TBS có thể xảy ra ở những người có dạng khảm hội chứng Turner liên quan

đến 47, XXX và 45, X, xuất hiện hội chứng thiểu sản tim trai, van hai lá và van ba

lá chảy ngược 113.

Ngoài ra nghiên cứu của chúng tôi còn ghi nhận các trường hợp bất thường

NST khảm, thêm dòng NST không rõ nguồn gốc: 47 XX, +mar (thông liên thất, bàn

chân vẹo), 47,XY,+9[50]/47,XY,+mar[22] (tứ chứng Fallot); lệch bội nhiều NST:

49,XX,+7,+14,+20/46,XX (hẹp ĐMP). Đây là những bất thường NST được báo cáo

trong một số nghiên cứu, tuy nhiên dị tật TBS không phải là dị tật đặc trưng ở

những bất thường này.

4.2.4.2. Bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể

Nhóm mất đoạn

Hội chứng DiGeorge (mất đoạn 22q11.2)

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 19 trường hợp hội chứng

DiGeorge. Những đặc điểm dị tật TBS ở các trường hợp hội chứng mất đoạn

22q11.2 là: tứ chứng Fallot (gặp chủ yếu 15/19 trường hợp), thông liên thất, hẹp

119

đường ra thất trái, hẹp ĐMP. Các đặc điểm bất thường cơ quan khác rất ít gặp, chủ

yếu là ở thai tứ chứng Fallot với đặc điểm: giãn bể thận, loạn sản thận dạng nang,

tăng KSSG. Hội chứng DiGeorge với nhiều đặc điểm bất thường gặp bao gồm bất

thường khuôn mặt, dị tật TBS (đặc biệt là dị tật liên quan ngăn thân động mạch –

nón tim và dị tật vòm ĐMC), dị tật vòm miệng, khó khăn trong học tập và suy giảm

miễn dịch. Các đặc điểm trên khuôn mặt là đặc trưng nhưng có thể tương đối ẩn,

đặc biệt là ở trẻ sơ sinh. Các phát hiện bổ sung bao gồm hạ calci huyết, các vấn đề

về ăn và nuốt, táo bón, bất thường ở thận, mất thính giác, bất thường về khí quản,

bất thường về hóc môn tăng trưởng, rối loạn tự miễn dịch, co giật, bất thường hệ

thần kinh trung ương, bất thường về xương, bất thường nhãn khoa, men giảm sản và

khối u ác tính 116.

Tỷ lệ ước tính của mất đoạn 22q11.2 trong số các dị tật tim mạch khác nhau

là 1,9% 118. Dị tật liên quan ngăn thân động mạch – nón tim chiếm 70% các dị tật

tim liên quan đến mất đoạn 22q11.2. Các dị tật tim mạch phổ biến nhất bao gồm tứ

chứng Fallot (20%), thông liên thất (14%), thân chung động mạch (6%), gián đoạn

vòm ĐMC và các dị tật khác của vòm ĐMC (13%), thông liên nhĩ, hẹp van ĐMP,

hội chứng thiểu sản thất trái, thất phải hai đường ra, chuyển gốc động mạch, và hội

chứng heterotaxy ít phổ biến hơn nhưng cũng đã được báo cáo 116. Trong nghiên

cứu của Peyvandi và cộng sự (2015), tỷ lệ xuất hiện hội chứng mất đoạn 22q11.2 có

ở bệnh nhân tứ chứng Fallot là 82/619 (13,2%), thân chung động mạch là 33/93

(35,5%), gián đoạn ĐMC là 45/93 (43,4%). Tỷ lệ tứ chứng Fallot ở bệnh nhân hội

chứng mất đoạn 22q11.2 là 82/187 (43,8%), thân chung động mạch là 33/187 (17,5%),

gián đoạn cung ĐMC là 45/187 (20,1%) 119.

Trong nghiên cứu của chúng tôi kỹ thuật BoBs có thể phát hiện được vi mất

đoạn NST mà kỹ thuật Karyotype không phát hiện được. Đặc biệt là hội chứng mất

đoạn 22q11.2, là hội chứng thường gặp trong dị tật TBS. Mặc dù, hội chứng này có

nhiều bất thường lâm sàng, nhưng là những bất thường liên quan đến sự phát triển

sau này của cá thể, rất khó có thể chẩn đoán trước sinh. Như vậy chẩn đoán trước

120

sinh hội chứng mất đoạn 22q11.2 rất quan trọng, đặc biệt trên thai nhi có phát hiện

dị tật TBS. Do đó việc áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán NST có thể phát hiện vi mất

đoạn là cần thiết trong chẩn đoán trước sinh.

Hội chứng Cri du Chat (mất đoạn 5p)

Kết quả của chúng tôi có 1 trường hợp thai hội chứng Cri du Chat, với đặc

điểm dị tật tim là: hẹp đường ra thất trái, và không kèm theo bất thường cơ quan

khác. Dị tật TBS chiếm khoảng 20% các trường hợp hội chứng này, bao gồm các di

tật như: thông liên thất, tứ chứng Fallot, thất phải hai đường ra, hẹp ĐMP, hẹp

ĐMC 120 . Nghiên cứu của Hils và cộng sự (2006), có 21 bệnh đã được xác định là

mắc hội chứng Cri du Chat, với dị tật TBS là: thông liên thất, còn ống động mạch,

tứ chứng Fallot, hở van ĐMP kèm thông liên thất, hẹp van ĐMP, và tâm thất phải ra

đôi 121. Một nghiên cứu mới gần đây ghi nhận tỷ lệ thai hội chứng Cri du Chat

0,034% (12 / 35,233). Với các đặc điểm bất thường trên siêu âm được thông kê:

thông liên thất, bất thường não bộ, nang đám rối mạch mạc, một động mạch rốn,

phù thai, giảm sản xương mũi 122.

Hội chứng Wolf-Hirschhorn (mất đoạn nhánh ngắn NST số 4)

Chúng tôi ghi nhận được một trường hợp thai hội chứng Wolf-Hirschhorn –

mất đoạn 4p16.3, với đặc điểm dị tật thông liên thất đơn thuần, và không có phối

hợp bất thường cơ quan khác. Sự mất đoạn dải tận cùng của nhánh ngắn của NST số

4, với điểm đứt ở vùng 4p15 đến 4p16, là đột biến di truyền phổ biến nhất gây ra

hội chứng Wolf-Hirschhorn. Dị tật TBS liên quan đến hội chứng Wolf-Hirschhorn

thường là: thông liên thất, thông liên nhĩ; tuy nhiên cũng có một số trường hợp báo

cáo về dị tật TBS phức tạp ở hội chứng này. Ở hội chứng Wolf-Hirschhorn dị tật

TBS có tỷ lệ xuất hiện là 50% 120. Tác giả Vol Elten (2013) báo cáo một trường hợp

trẻ sơ sinh bị mất đoạn 4p12 có dị tật hội chứng thiểu sản tim trái, có mối liên hệ có

thể có giữa kích thước của sự mất đoạn NST trong hội chứng Wolf-Hirschhorn và

mức độ nghiêm trọng của khuyết tật tim 123.

121

Hội chứng mất đoạn 13q

Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phát hiện được một trường hợp mất

đoạn NST 13q14.12, với dị tật TBS là thông liên thất, phối hợp với loạn sản thận

dạng nang. Hội chứng mất đoạn 13q là một rối loạn di truyền hiếm gặp do mất đoạn

dài của NST số 13. Bệnh nhân bị mất đoạn 13q có nhiều đặc điểm kiểu hình khác

nhau. Tác gải Shen (2019) báo cáo hội chứng này với các đặc điểm điểm: dị tật

thông liên thất, tăng áp ĐMP nặng, trào ngược van ba lá, còn ống động mạch, và

viêm phổi nặng, viêm phổi nặng và suy gan 124. Trong một báo cáo mới năm 2020,

tác giả He và cộng sự báo cáo một bệnh nhân có vi mất đoạn 11,56 Mb tại vùng

13q33,1-34. Với các đặc điểm bất thường: loạn sắc mặt, chậm phát triển, thiểu năng

trí tuệ, động kinh, dị tật TBS, thiểu sản thận. Hầu hết các trường hợp liên quan được

đặc trưng bởi biến dạng khuôn mặt và dị tật tim, nhưng có rất ít báo cáo về dị dạng

thận, đặc biệt liên quan đến thiểu sản thận với tiểu máu 125. Trong nghiên cứu của

chúng tôi cũng ghi nhận đặc điểm bất thường thận: loạn sản thận dạng nang.

Nhóm nhân đoạn, thêm đoạn

Ở nhóm bất thường NST này chúng tôi phát hiện được 8 trường hợp. Với các

dạng dị tật TBS: thông liên thất, hẹp đường ra thất trái, hẹo ĐMC, tứ chứng Falllot;

với các bất thường cơ quan khác ngoài tim: giãn bể thận 2 bên, hội chứng vùng nối

bể thận, giãn não thất bên, tăng KSSG.

Nhân đoạn 17p13.3

NST 17p13.3 là một vùng không ổn định của bộ gen có liên quan đến các

bệnh di truyền phát triển thần kinh hiếm gặp khác nhau, tùy thuộc vào việc vùng đó

đã xảy ra mất đoạn hay nhân đoạn. Các vi mất đoạn 17p13.3 có thể dẫn đến hội

chứng nhẵn vỏ não hoặc hội chứng Miller-Dieker (đầu nhỏ, nhẵn não, dị tật TBS, dị

tật mặt, thừa ngón tay chân). Trong nghiên cứu này chúng tôi không phát hiện trường

hợp vi mất đoạn, nhưng với kỹ thuật BoBs thì phát hiện 2 trường hợp nhân đoạn

17p13.3: 1 trường hợp thông liên thất đơn thuần, và 1 trường hợp hẹp đường ra thất

trái kết hợp hẹp ĐMC, và có giãn bể thận hai bên, hội chứng vùng nối bể thận. Một

báo cáo trường hợp ở trẻ sau sinh ghi nhận ở hội chứng này có đặc điểm thận ứ nước

122

và lỗ thông liên nhĩ nhỏ 126. Báo cáo về một trẻ sơ sinh Trung Quốc có các đặc điểm

dị hình, tật đầu nhỏ và hẹp eo ĐMC, được xác nhận nhân đoạn 17p13.3 bằng kỹ

thuật array CGH. Từ tổng quan tài liệu, các dị tật TBS thuộc các loại khác nhau đã được xác định ở 20% bệnh nhân có vi nhân đoạn17p13.3 127.

Nhân đoạn 15q.11

Chúng tôi có xác nhận một trường hợp nhân đoạn15q.11, với đặc điểm dị tật

TBS là tứ chứng Fallot, không có phối hợp bất thương cơ quan khác. Hội chứng

nhân đoạn NST 15q11.2-13.1 là một hội chứng có thể nhận dạng lâm sàng là kết

quả của sự sao chép phần của NST 15q11.2-13.1 (còn được gọi là vùng quan trọng Prader-Willi / Angelman 128. Trong quá trình tìm hiểu tài liệu, chúng tôi tìm được 1

tài liệu liên quan đề cập xuất hiện dị tật TBS ở hội chứng nhân đoạn 15q.11., tuy

nhiên trong phần kết quả không đề cập loại dị tật TBS gì, có đề cập phối hợp bất thường cơ quan khác như: não úng thủy, bất thường thận, bất thường mặt…. 129.

Mặc dù, có nhiều tài liệu đề cập hội chứng mất đoạn 15q11.2, trong có có ghi nhận

bệnh nhận có dị tật TBS. Soemedi và cộng sự. lần đầu tiên báo cáo sự liên quan của

sự mất đoạn 15q11.2 với dị tật TBS, trong nghiên cứu của họ, các kiểu hình có chứa dị tật tim trái, hẹp, khiếm khuyết vách ngăn và tứ chứng Fallot 130.

Nhân đoạn 18q22.1

Kết quả của chúng tôi xác nhận có 2 trường hợp nhân đoạn 18q22.1 có dị tật

TBS là thông liên thất, phối hợp với giãn não thất bên. Phần lớn các bệnh nhân bị

nhân đoạn 18q một phần có biểu hiện dị tật tim, tuy nhiên không tìm thấy đặc điểm

vùng nhân đoạn chung duy nhất. Phần lớn các trường hợp nhân đoạn bao gồm

18q21.2 và 18q22.1 – q22.2. Ngoài ra, những bệnh nhân khác có dị tật TBS cũng có

bất thường NST nhân đoạn là 18p11.21–18q11.2. Bên cạnh dị tật TBS, còn ghi

nhận dị tật cơ quan sinh dục ở trường hợp 18q12.2 – q12.3 và 18q22.1 – q22.2 31.

Nhân đoạn 8q23.3

Kết quả của chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp nhân đoạn 8q23.3, với dị tật

thông liên thất và giãn não thất bên. Tác giả Barber và cộng sự (2013), báo cáo

trường hợp về hội chứng nhân đoạn 8p23.1. Đây là một tình trạng di truyền

tương đối hiếm gặp đã được xác nhận bằng phương pháp di truyền tế bào phân

tử 5 thành viên trong gia đình. Mô tả một bệnh nhân trước khi sinh và 5 bệnh

123

nhân sau khi sinh có nhân đoạn 8p23.1được phân tích bằng phép lai bộ gen so

sánh mảng oligonucleotide (oaCGH). Các đặc điểm được ghi nhận là: chậm

phát triển nhẹ hoặc trung bình và / hoặc khó khăn trong học, dị tật TBS, các vấn

đề về hành vi, sứt môi và / hoặc vòm miệng, tật đầu to và co giật… 131.

Nhân đoạn 13q21.2

Trong nghiên cứu này ghi nhận 1 trường hợp nhân đoạn 13q21.2, với dị tật

thông liên thất, không có bất thường cơ quan khác kèm theo. Nhân đoạn là một bất

thường về NST xảy ra khi có thêm một bản sao (nhân đôi) của vật liệu di truyền

trên nhánh dài (q) của NST số 13. Mức độ nghiêm trọng của tình trạng và các dấu

hiệu và triệu chứng phụ thuộc vào kích thước và vị trí của nhân đôi và những gen

nào tham gia. Các đặc điểm thường xảy ra ở những người có nhân đoạn 13q bao

gồm chậm phát triển, thiểu năng trí tuệ, các vấn đề về hành vi và các đặc điểm khác

biệt trên khuôn mặt 132. Tác giả Warburton và cộng sự (2014) đánh giá các bất

thường NST là các đột biến mới phát sinh ở dị tật TBS ở trẻ em bị dị tật quá trình

ngăn thân động mạch – nón tim hoặc thiểu sản thất trái, trong kết quả có ghi nhận 1

trường hợp nhân đoạn 13q21.33 với dị tật hội chứng thiểu sản tim trái 133.

Nhân đoạn (10)(q25q26)

Chúng tôi có ghi nhận được 1 trường hợp 46,XX,dup(10)(q25q26), dị tật

thông liên thất. Trong một số báo cáo trước đây cũng ghi nhận dị tật TBS trên loại

bất thường NST này, cũng có báo cáo ca bệnh không phát hiện dị tật TBS, chỉ có

các bất thường hệ xương, tiết niệu sinh dục….134.

Nhóm đa hình nhiễm sắc thể

Đảo đoạn quanh tâm NST số 9

Đảo đoạn quanh tâm NST số 9 cũng được coi là được phân lại đa hình NST

bình thường với tần số theo công bố gặp từ 1 - 2% trong quần thể nói chung 135.

Kết quả của chúng tôi ghi nhận 5 trường hợp: 4 trường hợp inv(9)(p11q13) và 1

trường hợp inv(9)(p12q13), với các loại dị tật TBS là thông liên thất, thiểu sản

thất trái, hẹp ĐMP, và hẹp ĐMC. Tác giả Smitha Ramegowda (2007), báo cáo

hai trường hợp của đảo đoạn quanh tâm sắc thể số 9: inv(9)(p11q13), có dị tật

toàn bộ TMP hoàn lưu và tứ chứng Fallot. Ở trường hợp tứ chứng Fallot, NST

124

của người mẹ cũng có có đảo đoạn tương tự mà không có dị tật tim; tác giả dự

đoán rằng, các gen chịu trách nhiệm cho sự phát triển bình thường của tim có thể

hiện diện trên NST số 9 xung quanh vùng p11-q13, có thể đã bị lỗi trong quá

trình đảo ngược và do đó dẫn đến dị tật TBS 136.

Tăng kích thước

Chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp bất thường NST tăng kích thước kết quả

gặp ở thai trai: 46,XX,15pstk+ (Thông liên thất), 46,XY,15pstk+ (Thông liên thất);

46,XY,21pstk+ (Chuyển gốc ĐM).

Bất thường đa hình NST được báo cáo trong một nghiên cứu cho thấy loại

bất thường này có liên quan đến chức năng sinh sản: nhóm tác giả Brazil (2012),

nghiên cứu đánh giá NST ở những trường hợp nam giới vô sinh (vô tinh, thiểu tinh,)

ghi nhận một số trường hợp có đa hình NST loại này 137, ở người nữ thì liên quan

đến sẩy thai liên tục 138.

Với khả năng phát hiện các bất thường cấu trúc NST: đảo đoạn NST, chuyển

đoạn NST, đa hình NST…. của kỹ thuật Karyotype, mà các bất thường này có thể

ảnh hưởng đến chức năng của một số cơ quan trong cơ thể như chức năng sinh sản,

không phát hiện được ở siêu âm thai kỳ hay giai đoạn sớm của cá thể. Do vây, đây

cũng là một trong những định hướng trong tư vấn di truyền cho thai phụ. Trong

nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, kỹ thuật Karyotype phát hiện được các bất

thường đảo đoạn, chuyển đoạn, đa hình NST mà kỹ thuật BoBs không phát hiện ra.

4.2.5. Giá trị của kỹ thuật Karyotype và BoBs trong chẩn đoán nhiễm sắc thể ở

thai dị tật tim bẩm sinh

Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng phân tích bất thường NST theo hai

kỹ thuật là Karyotype và BoBs. Có trường hợp thai phụ đồng ý thực hiện cả 2 kỹ

thuật, hoặc chỉ thực hiện 1 trong 2 kỹ thuật. Khi đánh giá nhóm thai phụ thực hiện

đồng thời cả 2 kỹ thuật (n= 293), chúng tôi xác định được có 93 trường hợp bất

thường NST. Theo kết quả bảng 3.30 cho thấy: tỷ lệ tương đồng trong chẩn đoán

NST của hai kỹ thuật là 87,0%, với giá trị Kappa mức tốt là 0,69. Kết quả của Phan

Thị Thu Giang (2017), cho thấy kết quả di truyền tế bào và kết quả kỹ thuật BOBS

tương đồng với nhau trong 12/25 trường hợp có bất thường NST chiếm 48%. Trong

125

đó 12 trường hợp lệch bội NST số 21, 18, 13 đều được phát hiện bằng cả hai

phương pháp 41. Nghiên cứu của Nguyễn Duy Ánh và cộng sự (2017) khi so sánh

kết quả BOBS và Karyotype cho thấy sự tương đồng của 2 xét nghiệm là 188/189

trường hợp với bất thường các NST 13, 18, 21, 23 chiếm 99,47%. Trong đó, 13

trường hợp phát hiện bất thường qua kỹ thuật BoBs cũng được chẩn đoán bất

thường qua nuôi cấy tế bào ối 139. Nghiên cứu của Hoàng Thị Ngọc Lan (2018),

trong 100 thai có dị tật tim mạch thì bất thường di truyền là 28 trường hợp (28%).

BoBs đã phát hiện cả 28 trường hợp bất thường, nhưng kỹ thuật Karryotyping chỉ

phát hiện được 20/28 trường hợp bất thường NST. Tỷ lệ bất thường NST nói chung

được BoBs phát hiện là 28%, trong đó liên quan với vi đoạn NST tỷ lệ là 8%. Kỹ

thuật BoBs phát hiện được 7 trường hợp có đột biến vi mất đoạn đó là 5 trường hợp

thai hội chứng Digeogre, 1 trường hợp Cri-du-chat, 1 trường hợp Prader

Willi/Anggelman và 1 trường hợp nhân đoạn 1 phần NST số 18 mà không

được phát hiện bằng phương pháp phân tích NST thông thường 55.

Kết quả của chúng tôi có 26 trường hợp kỹ thuật BoBs phát hiện bất thường

nhưng kỹ thuật Kayotyping không phát hiện được, trong khi đó, kỹ thuật Karyotype

phát hiện 13 trường hợp có bất thường về cấu trúc NST: đảo đoạn NST (inv),

chuyển đoạn NST (t), đa hình NST (pstk+) … mà kỹ thuật BOBS bình thường.

Nghiên cứu của Phan Thị Thu Giang (2017) có 13/25 trường hợp không tương đồng

giữa kết quả BoBs và kết quả di truyền tế bào. Trong đó, kỹ thuật BOBS phát hiện

được 7 trường hợp thai mắc hội chứng vi mất đoạn mà kết quả Karyotype bình

thường, đó là: 5 trường hợp được chẩn đoán thai mắc hội chứng DiGeorge và 2

trường hợp thai mắc hội chứng Cri du chat 41. Như vậy, kỹ thuật BOBS có kết quả

tương đồng với kỹ thuật Karyotype với độ chính xác 100% ở tất cả các trường hợp

Trisomy 21, Trisomy 18 và Trisomy 13, phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả

như Choy và cộng sự (2014), Miao và cộng sự (2019) khi so sánh kỹ thuật BOBS

với hai phương pháp lập Karyotype và QF- PCR ở 2153 mẫu cho thấy tất cả trường

hợp lệch bội của NST 13, 18, 21, X và Y đều được phát hiện 9, 10 . Bên cạnh những

phát hiện tương đồng ở những thai lệch bội, thì có 3 trường hợp kỹ thuật Karyotype

chỉ phát hiện là có bất thường cấu trúc NST nhưng không rõ đặc điểm thì kỹ thuật

126

BOBS đã xác nhận rõ (Karyotype/BOBS): 46XY, add (6)(q26)/ Nhân đoạn

18q22.1; 46,XY,add(11)/ Nhân đoạn 18q21.1-18q22.2; 46,XX,add(4)/ Hội chứng

Wolf – Hirschhorn (mất đoạn mới 4p16.3), đây là những hội chứng nhân đoạn, mất

đoạn hay găp và có ghi nhận có dị tật TBS.

Tương tự với nghiên cứu của Garcia-Herrero S và cộng sự (2014), ứng dụng

kỹ thuật BOBS để phát hiện lệch bội và vi mất đoạn NST 140. Đây là những hội

chứng vi mất đoạn với đoạn mất có kích thước dưới 5 Mb, trong khi phương pháp

di truyền tế bào chỉ phát hiện được mất đoạn với kích thước lớn hơn 10Mb 141. Tác

giả Miao và cộng sự (2019), đã kiểm tra mẫu từ 4852 thai phụ, BOBS chỉ ra rằng

4708 mẫu bình thường (97,03%), và 144 mẫu bất thường (2,97%); Karyotype thông

thường chỉ ra 4656 (95,96%) mẫu là bình thường và 196 (4,04%) là bất thường.

Việc sử dụng kết hợp cả hai phương pháp cho thấy 4633 trong số 4852 mẫu là bình

thường (95,49%) và 219 trong số 4852 mẫu (4,51%) là bất thường. Hệ số Kappa là

0,70, cho thấy sự nhất quán đáng kể giữa BoBs và Karyotype thông thường (95%

CI = 0,65–0,76, p <0,001) 10. Trong nghiên cứu của Zhuang và cộng sự (2021) xét

nghiệm BoBs phát hiện nhanh chóng các thể dị bội nhiễm sắc thể tương đồng với kỹ

thuật Karyotype. Ngoài ra, 23 trường hợp vi mất đoạn/nhân đoạn được phát hiện

bằng kỹ thuật BOBS nhưng bị bỏ sót bởi Karyotype, bao gồm vi mất đoạn/nhân

đoạn 22q11.2, vi mất đoạn 5p15.32p15.33, vi mất đoạn/nhân đoạn Xp22.3, vi mất

đoạn Xq27.3, và vi nhân đoạn Yp11.2 và Yq11.22q11.222 142.

Tuy nhiên, kỹ thuật BoBs còn có một số nhược điểm đó là không cho phép phát

hiện tình trạng khảm với tỉ lệ thấp dưới 20% và những đột biến không có đầu dò bao

gồm trong bộ kit 48. Trong nghiên cứu của tác giả Phan Thị Thu Giang báo cáo cho thấy

trường hợp mẫu ối có bất thường NST có kiểu karyotyp là 46,XY,t(2;10)(q37.3;p11.2),

46,XY,der(11)t(3;11)(p21;q24), 46,XY,t(X;1) (p11.2;p36.3), 46,XX,inv(9)(q10;p10),

46,XX,22pstk+. Các mẫu ối này được chẩn đoán bằng phương pháp di truyền tế bào mà

không được phát hiện bằng kỹ thuật BOBS. Sở dĩ có điều này là do vị trí bị mất vật liệu

di truyền không có đầu dò đặc hiệu bao gồm trong bộ kit Prenatal-BOBS Kit của hãng

PerkinElmer. Không có đầu dò đặc hiệu nào cho NST số 1, 2, 3, 9, 10, 11 trong số

75 đầu dò đặc hiệu của bộ kit. Do đó có một số hạn chế trong chẩn đoán như: chỉ

127

phát hiện một số bất thường NST tương ứng với các vị trí đặc hiệu vì vây để khảo

sát toàn bộ 46 NST là rất khó thực hiện 41.

Garcia-Herrero S và cộng sự (2014) ghi nhận BoBs không phát hiện được 2

trường hợp chuyển đoạn hòa nhập tâm là 45,XX,t(13;14)(q10;q10) và

46,XX/45,XX,t(13;14)(q10;q10) cùng 1 trường hợp chuyển đoạn tương hỗ

46,XY,t(3;4)(p22;q21) 140. Theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Ánh và cộng sự

(2017) có một trường hợp kết quả xét nghiệm BOBS trả lời bình thường trong khi

nuôi cấy tế bào có kết quả tam bội (69,XXX). Trong trường hợp này thai phụ được

chỉ định chọc ối do trên siêu âm thai nhi có tình trạng chậm phát triển trong tử cung

và phát triển bất cân xứng các phần của thai. Kết quả BoBs không phát hiện tín hiệu

bất thường ở các NST 13, 18, 21, X và 9 hội chứng vi mất đoạn. Mẫu dịch ối này

sau đó tiếp tục được xét nghiệm QF-PCR và kết quả có phát hiện bất thường số

lượng ở các NST 13, 18, 21 139. Shaffer và cộng sự báo cáo 3 trường hợp đa bội

không được phát hiện trong 430 mẫu bệnh phẩm. Trong đó, một là 69,XXX được

xác định như nữ bình thường, hai trường hợp 69,XXY 143. Qua đây cho thấy các

trường hợp tam bội, sự thiếu khả năng phát hiện các thêm và bớt của các vùng NST

không được bao gồm trong thiết kế của sản phẩm, các đột biến điểm đơn, các đảo

đoạn và chuyển đoạn cân bằng, đa bội thể, và các biến thể do methylation là một

hạn chế trong khả năng chẩn đoán của kỹ thuật BoBs. Điều này cho thấy phương

pháp di truyền tế bào có một tầm quan trọng nhất định mà hiện nay các kỹ thuật di

truyền phân tử dù có nhiều ưu việt hơn vẫn chưa thể thay thế hoàn toàn được.

Mặc dù hầu hết kết quả sàng lọc trước sinh đều chỉ điểm tới các hội chứng

lệch bội NST là những hội chứng bất thường NST hay gặp, nhưng trên thực tế còn

gặp một số dạng đột biến cấu trúc NST và đột biến vi mất đoạn NST. Mặt khác, hội

chứng lệch bội NST hoàn toàn có thể phát hiện dựa vào phương pháp di truyền tế

bào. Do đó, nếu chỉ căn cứ vào kết quả Karyptyp hay QF-PCR thì sẽ là một thiếu

sót rất lớn 41. Hơn nữa, hầu hết các hội chứng vi mất đoạn NST đều gây tổn thương

nhiều cơ quan, bộ phận, đặc biệt là chậm phát triển trí tuệ vì vậy việc phát hiện

trước sinh những dạng đột biến này là rất cần thiết. Ngoài ra, kỹ thuật BoBs có thể

đánh giá nhiều mẫu bệnh phẩm trong một lần xét nghiệm, thời gian thực hiện

128

nhanh, chính xác, giá thành phù hợp áp dụng tại cộng đồng. Vì vậy, việc phối kết

hợp phương pháp di truyền tế bào và kỹ thuật BoBs trong chẩn đoán trước sinh giúp

chẩn đoán nhanh, chính xác và tránh bỏ sót nhiều thường hợp bất thường, giúp thai

phụ và gia đình có hướng xử trí kịp thời.

4.3. Ưu điểm và hạn chế của đề tài

Ưu điểm

Trong nghiên cứu này chúng tôi phân tích cỡ mẫu lớn với 370 thai dị tật TBS

đồng thời có chọc hút dịch ối đánh giá NST thai. Nghiên cứu đã xác định được tỷ lệ

các dị tật TBS thường gặp cũng như một số các dị tật tim khác ít gặp hơn. Luận án

đã xác định được giá trị của siêu âm trong chẩn đoán trước sinh, xác định được chi

tiết các dị tật tim đơn thuần và nhiều dị tật tim cùng phối hợp. Bên cạnh đó nghiên

cứu đã đánh giá được các bất thường cơ quan khác ngoài tim, đánh giá được mối

liên quan giữa các loại bất thường TBS và mối liên quan đến bất thường cơ quan.

Nghiên cứu đánh giá kết quả NST ở cả 2 kỹ thuật chẩn đoán NST là

Karyotype và BOBS, đã xác định được tỷ lệ cao bất thường NST ở thai dị tật TBS.

Kết quả của nghiên cứu xác định được mối liên quan giữa dị tật TBS với bất thường

NST. Phân tích và phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bất thường

NST theo các nhóm dị tật TBS: tỷ lệ bất thường NST ở nhóm dị tật TBS đơn thuần

cao hơn so với nhóm phối hợp đa dị tật tim, nhóm dị tật TBS đơn giản cao hơn so

với nhóm TBS phức tạp, nhóm có phối hợp bất thường cơ quan cao hơn so với

nhóm không phối hợp.

Hạn chế

Kết quả nghiên cứu thu nhận được 370 trường hợp thai dị tật TBS tuy nhiên

có tỷ lệ đình chỉ thai nghén cao bao gồm đình chỉ thai thực hiện tại viện và tại địa

phương nơi ở của thai phụ. Bên cạnh đó số lượng mất theo dõi sau sinh còn cao,

chỉ ghi nhận được 105 trường hợp theo dõi sau sinh, do đó xác định kết quả chẩn

đoán sau sinh tim trẻ còn hạn chế.

Trong 370 trường hợp, số thai phụ đồng ý thực hiện cả hai xét nghiệm là

293, số còn lại thực hiện một trong hai hoặc xét nghiệm là Karyotype hoặc BoBs,

do đó có thể còn bỏ sót bất thường NST chưa được phát hiện ra ở thai dị tật TBS.

129

KẾT LUẬN

Phân tích 370 thai phụ có thai bị dị tật tim bẩm sinh và có kết quả nhiễm sắc

thể từ mẫu chọc hút dịch ối, nghiên cứu có các kết luận sau:

1. Kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu âm tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.

- Các dị tật tim bẩm sinh thường gặp: thông liên thất chiếm tỷ lệ cao nhất với

51,20%, tiếp theo là tứ chứng Fallot (18,033%), thông sàn nhĩ thất (7,93%), chuyển

gốc động mạch (5,05%), thiểu sản tâm thất (4,81%)…. Có 86,22% đơn thuần 1 dị

tật, và 13,8% có phối hợp 2-3 dị tật tại tim. Nhóm thai dị tật TBS phức tạp có tỷ lệ

là 46,76%, và nhóm dị tật TBS đơn giản là 53,24%.

- Có 36,49% trường hợp phối hợp bất thường cơ quan khác. Thai có bất thường

cơ quan khác trong nhóm TBS đơn thuần chiếm tỷ lệ 40,13% cao hơn so với nhóm

dị tật TBS phối hợp (13,73%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Thai

dị tật TBS đơn giản có phối hợp cơ quan có tỷ lệ 49,24% cao hơn so với nhóm thai

dị tật TBS phức tạp có phối hợp cơ quan có tỷ lệ là 21,97% (p < 0,001).

- Thai dị tật thông liên thất: chỉ dị tật đơn thuần có tỷ lệ 37,56%, phối hợp dị tật

tim khác là 17,37%, phối hợp cơ quan khác là 42,25%, kết hợp bất thường khác tại

tim và ngoài tim là 2,82%. Thai dị tật tứ chứng Fallot có 22,67% trường hợp phối

hợp cơ quan khác. Thai dị tật thông sàn nhĩ thất: có 66,67% thông sàn nhĩ thất đơn

thuần, 3,03% phối hợp dị tật tim khác và 30,30% phối hợp bất thường cơ quan. Thai dị

tật chuyển gốc động mạch: có 76,19% trường hợp thai có đặc điểm dị tật chuyển gốc

động mạch và có phối hợp với dị tật tim khác, và 9,52% vừa có phối hợp dị tật tim

khác và dị tật cơ quan ngoài tim. Thiểu sản tâm thất có 50,0% thiểu sản tâm thất

đơn thuần, 30,0% phối hợp dị tật tim khác, và 20,0% phối hợp bất thường cơ quan.

- Ghi nhận 105 trường hợp có kết quả sau sinh, tỷ lệ chẩn đoán đúng theo chẩn

đoán trước sinh là 87/105 (82,86%). Tỷ lệ chẩn đoán đúng ở nhóm dị tật TBS đơn giản là 50/60 (83,33%), nhóm phức tạp là 34/42 (80,95%).

130

2. Đánh giá mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc

thể.

- Tỷ lệ bất thường NST ở thai có dị tật TBS là 36,76%. Trong đó 66,91% bất

thường số lượng và 33,09% bất thường cấu trúc NST. Có 41,91% Trisomy 18;

17,65% Trisomy 21; 3,68% Trisomy 13; mất đoạn NST chiếm tỷ lệ cao với

16,18%. Kỹ thuật BoBs phát hiện 19 trường hợp thai hội chứng Digeorge và các

trường hợp nhân đoạn và mất đoạn khác. Kỹ thuật Karyotype phát hiện 12 trường

hợp có bất thường về cấu trúc NST: đảo đoạn, chuyển đoạn, đa hình NST.

- Tỷ lệ bất thường NST ở dị tật TBS đơn giản là 41,92% cao hơn so với dị tật

TBS phức tạp (30,64%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,022. Tỷ lệ bất

thường NST ở dị tật TBS đơn thuần là 39,81% cao hơn so với nhóm dị tật TBS

phối hợp (17,64 %), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,002. Tỷ lệ bất thường

NST ở nhóm phối hợp bất thường cơ quan khác là 59,26 % cao hơn nhóm không

phối hợp (23,83%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

- Tỷ lệ bất thường NST ở dị tật thông liên thất là 38,03%, tứ chứng Fallot là

37,33%, thông sàn nhĩ thất là 45,45%, chuyển gốc động mạch là 9,52%; thiểu sản

tâm thất là 10,0%.

131

KIẾN NGHỊ

Từ kết quả nghiên cứu của luận án này, tôi xin đưa ra kiến nghị như sau:

- Siêu âm tim thai có giá trị chẩn đoán cao, có nhiều loại dị tật xuất hiện tại tim và

ngoài tim nên cần siêu âm kỹ trên nhiều hướng cắt để đánh giá đầy đủ nhất.

- Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể ở các trường hợp dị tật tim bẩm sinh cao. Do

vậy các trường hợp dị tật tim bẩm sinh cần thiết phải được tư vấn lấy dịch ối nuôi

cấy làm tế bào di truyền, lập nhiễm sắc thể đồ cho thai nhi. Bên cạnh đó, nên kết

hợp cả hai kỹ thuật di truyền khác nhau (kỹ thuật BoBs và kỹ thuật Karyotype)

trong chẩn đoán nhiễm sắc thể thai. Từ đó có hướng tư vấn cho thai phụ, theo dõi

thai kỳ, điều trị sau sinh cho trẻ dị tật tim bẩm sinh.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

1. Bùi Hải Nam và Trần Danh Cường (2018), “Bất thường nhiễm sắc thể trên thai

nhi dị tật tim bẩm sinh”. Tạp chí Phụ sản 16 (1), trang 52 - 57.

2. Bùi Hải Nam, Trần Danh Cường, và Nguyễn Thị Hiệp Tuyết (2018), “Chẩn

đoán trước sinh dị tật bẩm sinh thông liên thất.” Tạp chí Y học Việt Nam, số

đặc biệt chào mừng 50 năm thành lập Hội hình thái học Việt Nam 1968 – 2018,

tập 496, trang 397 – 402.

3. Bùi Hải Nam, Trần Danh Cường, Nguyễn Thị Hiệp Tuyết và Nguyễn Hải Long

(2019), “Chẩn đoán trước sinh bất thường nhiễm sắc thể ở thai có tứ chứng

Fallot”. Tạp Chí Phụ sản 16 (4), trang 6 -10.

4. Bùi Hải Nam, Trần Danh Cường, và Nguyễn Thị Hiệp Tuyết (2020). “Chẩn

đoán trước bất thường nhiễm sắc thể ở thai mắc tim bẩm sinh liên quan đến quá

trình ngăn thân động mạch – nón tim”. Tạp Chí Phụ sản 18 (2), trang 9-14.

5. Bùi Hải Nam, Trần Danh Cường, và Nguyễn Thị Hiệp Tuyết (2022). “Chẩn

đoán trước sinh nhiễm sắc ở thai dị tật tim bẩm sinh”. Tạp Y học Việt Nam, số

chuyên đề tháng 9, tập 518, trang 179 – 184.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bakker M, Bergman J, Krikov S, et al. Prenatal diagnosis and prevalence of

critical congenital heart defects: an international retrospective cohort study.

BMJ Open. 2019;9(7): 1 - 12.

2. Lưu Thị Hồng. Phát hiện dị dạng thai bằng siêu âm và một số yếu tố liên quan

đến dị dạng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. Luận án Tiến sĩ Y học,

Trường đại học Y Hà Nội. 2008.

3. Phan Quang Anh. Nghiên cứu về di tật tim bẩm sinh thai nhi được chẩn đoán

bằng siêu âm tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Luận văn Thạc sĩ, Trường

Đại học Y Hà Nội. 2010.

4. Dykes J, Abuchaibe E, Silva J, Zadinsky J, Duarte D, Welch E. The incidence

of chromosome abnormalities in neonates with structural heart disease. Heart.

2016 102(8):634-637.

5. Jung Y, Lee B, Kim G. Efficacy of fetal cardiac axis evaluation in the first

trimester as a screening tool for congenital heart defect or aneuploidy. Obstet

Gynecol Sci. 2020;63(3):278-285.

6. Lara D, Ethen M, Canfield M, Nembhard W, Morris S. A population-based

analysis of mortality in patients with Turner syndrome and hypoplastic left

heart syndrome using the Texas Birth Defects Registry. Congenit Heart Dis.

2017;12(1):105-112.

7. Lin A, Santoro S, High F, Goldenberg P, Gutmark-Little I. Congenital heart

defects associated with aneuploidy syndromes: New insights into familiar

associations. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in

Medical Genetics. 2020;184(1):53-63.

8. Ashleigh A, Vidu G. Genetics of Congenital Heart Disease. Curr Cardiol Rev.

2010 6(2): 91-97.

9. Choy K, Kwok Y, Cheng Y. Diagnostic accuracy of the BACs-on-Beads TM

assay versus karyotyping for prenatal detection of chromosomal abnormalities: a

retrospective consecutive case series. Fetal medicine. 2014 121(10):1245-1252.

10. Miao Z, Liu X, Hu F, Zhang M, Yang P, Wang L. Combined use of bacterial

artificial chromosomes-on-beads with karyotype detection improves prenatal

diagnosis. Molecular cytogenetics. 2019/02/22 2019;12(1): 1- 9.

11. Trần Danh Cường. Thực hành siêu âm tim thai. Nhà xuất bản Y học; 2010:11

- 23, 38 - 84.

12. Sadler T. Lang man's Medical Embryology. Wolters Kluwer Health; 2015.

13. Nguyễn Trí Dũng. Chương 13 - Sự tạo hệ tim mạch Phôi thai Y học Langman

bản dịch tiếng Việt. Nhà xuất bản Y học. 2018:211 - 265.

14. Schoenwolf G, Bleyl S, Brauer P, Francis-We P. Development of the Heart.

Larsen's Human Embryology 5th Edition. Churchill Livingstone; 2014.

15. Kính Đ. Phôi thai học thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng. Hệ tim mạch. Nhà

xuất bản Y học. 2008.

16. Nguyễn Lân Hiếu. Đại cương tim bẩm sinh, Chương 22. Chuyển gốc động

mạch. Lâm sàng tim bẩm sinh. Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội;

2021:43, 453 - 468.

17. Hoffman J, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. Journal of the

American college of cardiology. 2002;39(12):1890-1900.

18. Lê Kim Tuyến. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh. Luận

án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh; 2014.

19. Gurleen S. Bệnh học tim thai giản yếu - Biên dịch: Đặng Ngọc Tuyên. Nhà

xuất bản Y học; 2018.

20. Phạm Nguyễn Vinh, Hoàng Trọng Kim, Nguyễn Lân Việt. Xử trí nội ngoại

khoa bệnh tim bẩm sinh. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. 2001;26:4 - 22.

21. Carole A, Roberta G, Thomas M, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the

Management of Adults With Congenital Heart Disease: Executive Summary.

Circulation. 2008;118(23):2395-2451.

22. Philip Saul J, Kanter R, Abrams D, et al. PACES/HRS expert consensus

statement on the use of catheter ablation in children and patients with

congenital heart disease: Developed in partnership with the Pediatric and

Congenital Electrophysiology Society (PACES) and the Heart Rhythm Society

(HRS). Endorsed by the governing bodies of PACES, HRS, the American

Academy of Pediatrics (AAP), the American Heart Association (AHA), and

the Association for European Pediatric and Congenital Cardiology (AEPC).

Heart Rhythm. 2016;13(6):251-289.

23. Bệnh viện Hùng Vương. Siêu âm Sản phụ khoa thực hành. Hệ tuần hoàn. Nhà

xuất bản Y học; 2007.

24. Abuhamad A, Chaoui R. Practical Guide to Fetal Echocardiography, A:

Normal and Abnormal Hearts. Lippincott Williams & Wilkins; 2016.

25. Bravo-Valenzuela N, Peixoto A, Araujo Júnior E. Prenatal diagnosis of

congenital heart disease: A review of current knowledge. Indian Heart J. Jan-

Feb 2018;70(1):150-164.

26. Trần Danh Cường. Thực hành siêu âm ba chiều trong sản khoa. Ngực và một

số dị dạng của lồng ngực. Nhà xuất bản Y học; 2005.

27. Phan Trường Duyệt. Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản phụ khoa. Siêu âm

chẩn đoán các dị dạng bẩm sinh về tim. Nhà xuất bản Khoa học kĩ thuật; 2003.

28. Trần Đức Phấn, Lương Thị Lan Anh, Hoàng Thị Ngọc Lan . Di truyền y học. 2021.

29. Cheng R, Ma Y, Nie Y, et al. Chromosomal polymorphisms are associated

with female infertility and adverse reproductive outcomes after infertility

treatment: a 7-year retrospective study. Reproductive BioMedicine Online.

2017;35(1):72-80.

30. Faisal A. Today's Pearl - Down Syndrome. Statpearls.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/n/statpearls/article-20693

31. Peron A, Carey J. The Molecular Genetics of Trisomy 18: Phenotype–

Genotype Correlations. eLS, John Wiley & Sons, Ltd (Ed). 2014/11/14 2014:1-

14. Major Reference Works.

32. Cho R, Chu P, Smith-Bindman R. Second trimester prenatal ultrasound for the

detection of pregnancies at increased risk of Trisomy 18 based on serum

screening. Prenatal diagnosis. 2009;29(2):129-139.

33. Cereda A, Carey J. The trisomy 18 syndrome. Orphanet J Rare Dis.

2012;7:81-81.

34. Lehman C, D N, Winter T, Kapur R, Resta R, Luthy D. Trisomy 13 syndrome:

prenatal US findings in a review of 33 cases. Radiology. 1995;194(1):217-222.

35. Emer C, Duque J, Müller A, et al. Prevalence of congenital abnormalities

identified in fetuses with 13, 18 and 21 chromosomal trisomy. Prevalência das

malformações congênitas identificadas em fetos com trissomia dos

cromossomos 13, 18 e 21. Rev Bras Ginecol Obstet. 2015;37(7):333-8.

36. Tyson C, Harvard C Fau - Locker R, Locker R Fau - Friedman J, et al.

Submicroscopic deletions and duplications in individuals with intellectual

disability detected by array-CGH. Am J Med Genet A. 2005;139(3):173-185.

37. Valderramos S, Rao R, Scibetta E, Silverman N, Han C, Platt L. Cell-free

DNA screening in clinical practice: abnormal autosomal aneuploidy and

microdeletion results. American journal of obstetrics and gynecology.

2016;215(5):626.e1-626.e10.

38. Tang XH, Yang BC, Zhu S, et al. Prenatal diagnosis of chromosome

abnormalities and nine microdeletion syndromes using both traditional

karyotyping and BoBs. Zhonghua fu chan ke za zhi. 05/25 2016;51(5):325-

330.

39. Trần Danh Cường. Một số nhận xét về kết quả chọc hút nước ối trong chẩn

đoán trước sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Báo cáo: Hội nghị sản phụ

khoa Việt - Pháp; 2009; Hà Nội.

40. Hoàng Hải Yến. Nghiên cứu giá trị của phương pháp giải trình tự gen thế hệ

mới phát hiện lệch bội nhiễm sắc thể thai bằng DNA thai tự do trong máu mẹ.

Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 2020.

41. Phan Thị Thu Giang. Ứng dụng kỹ thuật Bobs để phát hiện một số hội chứng

lệch bội và mất đoạn nhỏ nhiễm sắc thể của thai trong chẩn đoán trước sinh.

Luận văn Thạc sĩ,Trường Đại học Y Hà Nôi; 2017.

42. Alexioy E, Alexioy E Fau - Trakakis E, Trakakis E Fau - Kassanos D, et al.

Predictive value of increased nuchal translucency as a screening test for the

detection of fetal chromosomal abnormalities. J Matern Fetal Neonnatal Med.

2009;22(10):857-62.

43. Mansfield E. Diagnosis of Down syndrome and other aneuploidies using

quantitative polymerase chain reaction and small tandem repeat

polymorphisms. Hum Mol Genet. 1993;2(1):43-50.

44. Shin YJ, Chung JH, Kim DJ, et al. Quantitative fluorescent polymerase chain

reaction for rapid prenatal diagnosis of fetal aneuploidies in chorionic villus

sampling in a single institution. Obstet Gynecol Sci. 2016;59(6):444-453.

45. Xiang B, Li A, Valentin D, Nowak N, Zhao H, Li P. Analytical and clinical

validity of whole-genome oligonucleotide array comparative genomic

hybridization for pediatric patients with mental retardation and developmental

delay. Am J Med Genet A. 2008;146A(15):1942-1954.

46. Vialard F, Simoni G Fau - Aboura A, Aboura A Fau - De Toffol S, et al.

Prenatal BACs-on-Beads™ : a new technology for rapid detection of

aneuploidies and microdeletions in prenatal diagnosis. Prenatal diagnosis.

2011;31(5):500-508.

47. Choy R, Chen Y, Sun X, Kwok Y, Leung T. BACs-on-beads: a new robust

and rapid detection method for prenatal diagnosis. Expert Review of Molecular

Diagnostics 2014;14(3):273-280.

48. Nguyễn Thị Vân Anh. Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật BoBs trong chẩn đoán

trước sinh một số hội chứng bất thường nhiễm sắc thể. Luận văn Thạc sĩ,

Trường đại học Y Hà Nội; 2016.

49. Nguyễn Việt Hùng. Xác định giá trị của một số phương pháp phát hiện dị tật

bẩm sinh cuả thai nhi ở tuổi thai 13-26 tuần. Luận án Tiến sĩ Y học, Trường

Đại học Y Hà Nội; 2006.

50. Lê Minh Trác, Đặng Tuấn Anh. Đánh giá ban đầu chẩn đoán trước và sau sinh

bệnh tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương. Tạp chí Phụ

sản. 05/01 2018;16(1):73 – 77.

51. Yang X, Li X, Lu X, Liu Y. Incidence of congenital heart disease in Beijing,

China. Chinese medical journal. May 20 2009;122(10):1128-32.

52. Changlani TD, Jose A Fau - Sudhakar A, Sudhakar A Fau - Rojal R, Rojal R

Fau - Kunjikutty R, Kunjikutty R Fau - Vaidyanathan B, Vaidyanathan B.

Outcomes of Infants with Prenatally Diagnosed Congenital Heart Disease

Delivered in a Tertiary-care Pediatric Cardiac Facility. 52. 2015;10(Indian

Pediatr):852-856.

53. Bensemlali M, Stirnemann J, Le Bidois J, et al. Discordances Between Pre-

Natal and Post-Natal Diagnoses of Congenital Heart Diseases and

Impact on Care Strategies. J Am Coll Cardiol. 2016;68(9):921-930.

54. Cai M, Huang H, Su L, et al. Fetal congenital heart disease: Associated

anomalies, identification of genetic anomalies by single-nucleotide

polymorphism array analysis, and postnatal outcome. Medicine. 2018;97(50):

1-15.

55. Hoàng Thị Ngọc Lan, Trần Danh Cương, Bùi ĐứcThắng, Lê Phương Thảo.

Ứng dụng kỹ thuật BoBs để phát hiện một số hội chứng mất đoạn nhỏ và lệch

bội nhiễm sắc thể thai trong chẩn đoán thai nhi có siêu âm bất thường hệ tim

mạch. Tạp chí Phụ sản. 05/01 2018;16(1):37 – 41.

56. Du L, Xie HN, Huang LN, Xie YJ, Wu L-H. Prenatal diagnosis of

submicroscopic chromosomal aberrations in fetuses with ventricular septal

defects by chromosomal microarray-based analysis. Prenatal diagnosis.

2016;36(13):1178-1184.

57. Zhang J, Ma D, Wang Y, et al. Analysis of chromosome 22q11 copy number

variations by multiplex ligation-dependent probe amplification for prenatal

diagnosis of congenital heart defect. Molecular cytogenetics. 2015;8: 1- 15.

58. Wu X, Li R, Fu F, et al. Chromosome microarray analysis in the investigation

of children with congenital heart disease. BMC Pediatr. 2017;17(1):1-9.

59. Wang Y, Cao L, Liang D, et al. Prenatal chromosomal microarray analysis in

fetuses with congenital heart disease: a prospective cohort study. American

journal of obstetrics and gynecology. Feb 2018;218(2):1-17.

60. Luo S, Meng D, Li Q, et al. Genetic Testing and Pregnancy Outcome Analysis

of 362 Fetuses with Congenital Heart Disease Identified by Prenatal

Ultrasound. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 08/20 2018;111(4): 571–

577.

61. Rosa R, Rosa R, Zen P, Paskulin G. Congenital heart defects and extracardiac

malformations. Revista Paulista de Pediatria. 2013;31:243-251.

62. Qiu X, Weng Z, Liu M, et al. Prenatal diagnosis and pregnancy outcomes of 1492

fetuses with congenital heart disease: role of multidisciplinary-joint consultation in

prenatal diagnosis. Scientific Reports. 12/01 2020;10(1):64591-64593.

63. Trần Danh Cường. Chẩn đoán trước sinh di dạng thai bằng siêu âm 3D - 4D.

Nhà xuất bản Y học; 2022.

64. Trần Thị Sơn Trà. Nghiên cứu chẩn đoán một số bệnh lý của hệ thống não thất

thai nhi. Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội; 2020.

65. McHugh M. Interrater reliability: the kappa statistic. Biochemia medica.

2012;22(3):276-282.

66. Luo S, Meng D, Li Q, et al. Genetic Testing and Pregnancy Outcome Analysis

of 362 Fetuses with Congenital Heart Disease Identified by Prenatal

Ultrasound. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2018;111(4):571-577.

67. Mademont-Soler I, Morales C Fau - Soler A, Soler A Fau - Martínez-Crespo J,

et al. Prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities in fetuses with

abnormal cardiac ultrasound findings: evaluation of chromosomal microarray-

based analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(4):375-382.

68. Satomi G. Guidelines for fetal echocardiography. Pediatrics International.

2015;57(1):1-21.

69. Wu X, Li R, Fu F, et al. Chromosome microarray analysis in the investigation

of children with congenital heart disease. BMC Pediatr. 2017;17(1):117-127.

70. Dũng NT. Sự tạo hệ tim mạch Phôi thai Y học Langman bản dịch tiếng Việt.

Nhà xuất bản Y học; 2018:209 - 260.

71. Y Z, A A, J F, et al. Prenatal and Postnatal Survival of Fetal Tetralogy of

Fallot: A Meta-analysis of Perinatal Outcomes and Associated Genetic

Disorders. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American

Institute of Ultrasound in Medicine. May 2016;35(5):905-915

72. Hill G, Block J, Tanem J, Frommelt M. Disparities in the prenatal detection of

critical congenital heart disease. Prenatal diagnosis. 2015;35(9):859-863.

73. Tuo G, P V, D B, R D, Marasini M. Assessment of the ductus arteriosus in

fetuses with tetralogy of Fallot and the implication for postnatal management.

2007;(1747-0803 (Electronic))

74. Peng R, Zheng J, Xie H, He M, Lin M. Genetic anomalies in fetuses with

tetralogy of Fallot by using high-definition chromosomal microarray analysis.

Cardiovascular Ultrasound. 2019/05/06 2019;17(1): 1-8

75. Abuhamad A, Chaoui R. A practical guide to fetal echocardiography: normal

and abnormal hearts. Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

76. Đặng Anh Tuấn. Đối chiếu kết quả chẩn đoán trước và sau sinh bệnh tim bẩm

sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Luận văn Thạc sĩ,

Trường Đại học Y Hà Nội; 2018.

77. Van Velzen CL, Clur SA, Rijlaarsdam ME, et al. Prenatal detection of

congenital heart disease--results of a national screening programme. BJOG.

2016;123(3):400-407.

78. Muresan D, Mărginean C, Zaharie G, Stamatian F. Complete atrioventricular

septal defect in the era of prenatal diagnosis. Medical Ultrasonography. 12/05

2016;18: 1- 10.

79. Khalil A, Nicolaides K. Fetal heart defects: Potential and pitfalls of first-

trimester detection. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine.

2013;18(5):251-260.

80. Tegnander E, Fau WW, Johansen O, Blaas H, Eik-Nes S. Prenatal detection of

heart defects in a non-selected population of 30,149 fetuses--detection rates

and outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27(3):252-265.

81. Angela d, Tim M, David S. Increased Ventricular Preload Is Compensated by

Myocyte Proliferation in Normal and Hypoplastic Fetal Chick Left Ventricle.

Circulation Research. 2007;100(9):1363-1370.

82. Grossfeld P, Nie S, Lin L, Wang L, Anderson R. Hypoplastic Left Heart

Syndrome: A New Paradigm for an Old Disease? J Cardiovasc Dev Dis.

2019;6(1):10.

83. Kritzmire S, Cossu A. Hypoplastic left heart syndrome. StatPearls. 2020:1-23.

84. Huang Q, Zhang D, Huang Y, Huang J, Zhong X. Screening fetal congenital

cardiac malformations with two-dimensional ultrasound "three sections"

method. Chinese Journal of Medical Imaging Technology. 09/20

2009;25:1654-1656.

85. Cui D, Liu Y, Zhao H, et al. Clinical value of the fetal echocardiography

routine inspection in grass-roots hospitals. 09/01 2015;95:2698-2700.

86. Zhang Y, Zeng X, Zhao E, Lu H. Diagnostic Value of Fetal Echocardiography

for Congenital Heart Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis.

Medicine. 2015;94(42):e1759-e1759.

87. Trivedi N, Levy D, Tarsa M, et al. Congenital Cardiac Anomalies. Journal of

Ultrasound in Medicine. 2012;31(3):389-399.

88. Yagel S, Weissman A, Rotstein Z, et al. Congenital Heart Defects.

Circulation. 1997;96(2):550-555.

89. Marasini M, De Caro E, Pongiglione G, Ribaldone D, Caponnetto S. Left

heart obstructive disease with ventricular hypoplasia: Changes in the

echocardiographic appearance during pregnancy. Journal of Clinical

Ultrasound. 1993;21(1):65-68.

90. McGahan J, Choy M, Parrish M, Brant W. Sonographic spectrum of fetal

cardiac hyopoplasia. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the

American Institute of Ultrasound in Medicine. 1991;10:539-546.

91. Đặng Ngọc Tuyên, Hà Tố Nguyên. Báo cáo loạt ca bệnh tim bẩm sinh ở thai

nhi có hai đại động mạch song song: Tiếp cận chẩn đoán phân biệt. Chi hội

siêu âm Việt Nam. https://sieuamvietnam.vn/bao-cao-haidm-song/

92. Tongsong T, Chanprapaph P, Sittiwangkul R, Khunamornpong S. Antenatal

diagnosis of double outlet of right ventricle without extracardiac anomaly: a

report of 4 cases. 35. 2007;4:221 - 225.

93. Sklansky M, Miller D, Devore G, et al. Prenatal screening for congenital heart

disease using real‐time three‐dimensional echocardiography and a novel

‘sweep volume’acquisition technique. Ultrasound in Obstetrics and

Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in

Obstetrics and Gynecology. 2005;25(5):435-443.

94. Wu Q, Li M, Ju L, et al. Application of the 3‐vessel view in routine prenatal

sonographic screening for congenital heart disease. Journal of Ultrasound in

Medicine. 2009;28(10):1319-1324.

95. Wang B, Li J, Yin J. Diagnostic value of echocardiography in fetal cardiac

malformation and clinical classification. Exp Ther Med. 2019/09/01

2019;18(3):1595-1600.

96. Axt-Fliedner R, Schwarze A, Smrcek J, Germer U, Krapp M, Gembruch U.

Isolated ventricular septal defects detected by color Doppler imaging:

evolution during fetal and first year of postnatal life. Ultrasound in Obstetrics

& Gynecology. 2006;27(3):266-273.

97. Chau A, Jones A, Sutherland M, et al. Characteristics of Isolated Ventricular

Septal Defects Less Likely to Close In Utero. Journal of ultrasound in

medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in

Medicine. 2018;37(8):1891-1898.

98. Zhu M, Ashraf M, Tam L, et al. Quantification of Shunt Volume Through

Ventricular Septal Defect by Real-Time 3-D Color Doppler

Echocardiography: An in Vitro Study. Ultrasound Med Biol. 2016;42(5):1193-

200.

99. Tracy E, Zhu M, Streiff C, Sahn D, Ashraf M. Quantification of the area and

shunt volume of multiple, circular, and noncircular ventricular septal defects:

A 2D/3D echocardiography comparison and real time 3D color Doppler

feasibility determination study. Echocardiography. 2018;35(1):90-99.

100. Bronshtein M, Blumenfeld Z, Khoury A, Gover A. Diverse outcome following

early prenatal diagnosis of pulmonary stenosis. Ultrasound in Obstetrics &

Gynecology. 2017;49(2):213-218.

101. Luo S, Meng D, Li Q, et al. Genetic Testing and Pregnancy Outcome Analysis

of 362 Fetuses with Congenital Heart Disease Identified by Prenatal

Ultrasound. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 08/20 2018; 1-11

102. Ludmir J, Sehdev H. Anatomy and physiology of the uterine cervix. Clinical

obstetrics and gynecology. 2000;43(3):433-439.

103. Cai M, Huang H, Su L, et al. Chromosomal abnormalities and copy number

variations in fetal ventricular septal defects. Molecular cytogenetics.

2018/11/28 2018;11(1):58.

104. Costain G, Silversides CK, Bassett AS. The importance of copy number

variation in congenital heart disease. npj Genomic Medicine. 2016/09/14

2016;1(1):16031.

105. La Maestra S, De Flora S, Micale RT. Effect of cigarette smoke on DNA

damage, oxidative stress, and morphological alterations in mouse testis and

spermatozoa. International journal of hygiene and environmental health. Jan

2015;218(1):117-22.

106. Liu L, Wang H, Cui C, et al. Application of array-comparative genomic

hybridization in tetralogy of Fallot. Medicine (Baltimore). Dec 2016;95(49):

1- 15.

107. Mahadevaiah G, Gupta M, Ashwath R. Down Syndrome with Complete

Atrioventricular Septal Defect, Hypertrophic Cardiomyopathy, and Pulmonary

Vein Stenosis. Tex Heart Inst J. 2015;42(5):458-461.

108. Marino B, Digilio M, Toscano A, Giannotti A, Dallapiccola B. Congenital

heart diseases in children with Noonan syndrome: An expanded cardiac

spectrum with high prevalence of atrioventricular canal. The Journal of

Pediatrics. 1999;135(6):703-706.

109. Boyd R, Patel J, Harden B. Complete Unbalanced Atrioventricular Septal

Defect With a Common Arterial Trunk in an Uncontrolled Type 1 Diabetic

Mother:A Case of Diabetic Embryopathy. Journal of Diagnostic Medical

Sonography. 2016;32(5):304-307.

110. Zakaria D, Tang X, Bhakta R, ElHassan N, Prodhan P. Chromosomal

Abnormalities Affect the Surgical Outcome in Infants with Hypoplastic Left

Heart Syndrome: A Large Cohort Analysis. Pediatr Cardiol. 2018;39(1):11-

18.

111. Hoàng Thị Ngọc Lan, Ngô Minh Thắng, Lê Phương Thảo, Ngô Tuyết Nhung.

Những bất thường số lượng nhiễm sắc thể của thai tại Trung tâm Chẩn đoán

trước sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ năm 2011-2012. Tạp chí Phụ

sản. 05/01 2014;12(2):156-159.

112. Chen C. Prenatal Sonographic Features of Fetuses in Trisomy 13 Pregnancies

(III). Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology. 2009/12/01/

2009;48(4):342-349.

113. Manshaei R, Merico D, Reuter M, et al. Genes and Pathways Implicated in

Tetralogy of Fallot Revealed by Ultra-Rare Variant Burden Analysis in 231

Genome Sequences. Original Research. Frontiers in Genetics. 2020;11(957): 1-15.

114. Gravholt C, Andersen N, Conway G, et al. Clinical practice guidelines for the

care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016

Cincinnati International Turner Syndrome Meeting. Eur J Endocrinol.

2017;177(3): 1- 10.

115. Sybert V. Cardiovascular Malformations and Complications in Turner

Syndrome. Pediatrics. 1998;101(1): 1-11.

116. Pierpont M, Brueckner M, Chung W, et al. Genetic Basis for Congenital Heart

Disease: Revisited: A Scientific Statement From the American Heart

Association. Circulation. 2018;138(21):e653-e711.

117. Gravholt C, Chang S, Wallentin M, Fedder J, Moore P, Skakkebæk A.

Klinefelter syndrome: integrating genetics, neuropsychology, and

endocrinology. Endocrine Reviews. 2018;39(4):389-423.

118. Agergaard P, Olesen C, Østergaard J, Christiansen M, Sørensen K. The

prevalence of chromosome 22q11.2 deletions in 2,478 children with

cardiovascular malformations. A population-based study. American Journal of

Medical Genetics Part A. 2012;158A(3):498-508.

119. Peyvandi S, Lupo P, Garbarini J, et al. 22q11.2 deletions in patients with

conotruncal defects: data from 1,610 consecutive cases. Pediatric cardiology.

2013;34(7):1687-1694.

120. Chatfield K, MA D. Chromosomal Anomalies Associated with Congenital

Heart Disease. Pediatric and Congenital Cardiology, Cardiac Surgery and

Intensive Care. Springer; 2014.

121. Hills C, Moller J, Finkelstein M, Lohr J, Schimmenti L. Cri du Chat Syndrome

and Congenital Heart Disease: A Review of Previously Reported Cases and

Presentation of an Additional 21 Cases From the Pediatric Cardiac Care

Consortium. Pediatrics. 06/01 2006;117:e924-7.

122. Su J, Fu H, Xie B, et al. Prenatal diagnosis of cri-du-chat syndrome by SNP

array: report of twelve cases and review of the literature. Molecular

cytogenetics. 2019;12:49-49.

123. Von Elten K, Sawyer T, Lentz-Kapua S, Kanis A, Studer M. A Case of Wolf-

Hirschhorn Syndrome and Hypoplastic Left Heart Syndrome. Pediatric

Cardiology. 2013/06/01 2013;34(5):1244-1246.

124. Shen N, Gou R, Yu H, et al. Genetic analysis of a child with 13q deletion

syndrome featuring congenital heart disease. Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue

Za Zhi. 2019;36(9): 1-15.

125. He X, Shen H, Fu H, et al. Reduced anogenital distance, hematuria and left

renal hypoplasia in a patient with 13q33.1-34 deletion: case report and

literature review. BMC Pediatr. 2020;20(1):327-327.

126. Farris N, Wu H, Said S, Suskin B, Klugman S. 17p13.3 quadruplication: A

prenatal and postpartum clinical characterization of a copy number variant.

Molecular Case Studies. 06/01 2018;4: 1-10.

127. Ho A, Lun K, Tang W, et al. A newborn with a 790 kb chromosome 17p13.3

microduplication presenting with aortic stenosis, microcephaly and

dysmorphic facial features - is cardiac assessment necessary for all patients

with 17p13.3 microduplication? Eur J Med Genet. 2012;55(12):758-62.

128. Finucane B, Lusk L, Arkilo D, et al. 15q Duplication Syndrome and Related

Disorders. 2016.

129. Maini I, Ivanovski I, Djuric O, et al. Prematurity, ventricular septal defect and

dysmorphisms are independent predictors of pathogenic copy number variants:

a retrospective study on array-CGH results and phenotypical features of 293

children with neurodevelopmental disorders and/or multiple congenital

anomalies. Italian Journal of Pediatrics. 2018/03/09 2018;44(1):34-44.

130. Soemedi R, Wilson J, Bentham J, et al. Contribution of global rare copy-

number variants to the risk of sporadic congenital heart disease. The American

Journal of Human Genetics. 2012;91(3):489-501.

131. Barber J, Rosenfeld J, Foulds N, et al. 8p23.1 duplication syndrome; common,

confirmed, and novel features in six further patients. American Journal of

Medical Genetics Part A. 2013;161(3):487-500.

132. (CDO) CDO, Group URCDS. Chromosome 13q duplication.

https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/1929/chromosome-13q-duplication

133. Warburton D, Ronemus M, Kline J, et al. The contribution of de novo and rare

inherited copy number changes to congenital heart disease in an unselected

sample of children with conotruncal defects or hypoplastic left heart disease.

Hum Genet. 2014/01// 2014;133(1):11-27.

134. Rahbarimanesh A, Derakhshandeh-Peykar P, Barkhordari A, Ebrahimzadeh-

Vesal R, Kalkhoran S. Partial distal 10q trisomy due to de novo amplification:

A new case without furrows or ridges in fingers and palms. Reports of

Biochemistry Molecular Biology. 2013;1(2):87 - 85.

135. Dana M, Stoian V. Association of pericentric inversion of chromosome 9 and

infertility in romanian population. Maedica (Bucur). 2012;7(1):25-29.

136. Ramegowda S, Savitha M, Krishnamurthy B, Doddaiah N, Prasanth S,

Ramachandra N. Association Between Pericentric Inversion in Chromosome 9

and Congenital Heart Defects. Int J Hum Genet. 09/01 2007;7:241-248.

137. Christofolini D, Mafra F, Neto R. Correlation between Chromosomal Variants

and Male Infertility in a Population of Brazilian Infertile Men. Reproductive

System & Sexual Disorders. 01/01 2012;01:1-12.

138. Ananthapur V, Avvari S, Cingeetham V, Maddireddi S, Nallari P, Akka J. A

novel chromosomal translocation and heteromorphism in a female with

recurrent pregnancy loss--a case study. J Assist Reprod Genet.

2012;29(7):651-656.

139. Nguyễn Duy Ánh, Đinh Thúy Linh , Hoàng Hải Yến. Ứng dụng kỹ thuật

Prenatal Bobs chẩn đoán trước sinh một số bất thường nhiễm sắc thể tại Bệnh

viện Phụ Sản Hà Nội. Tạp chí Phụ sản. 05/01 2017;15(2):30 - 33.

140. García-Herrero S, Campos-Galindo I, Martínez-Conejero J, et al. BACs-on-

Beads technology: a reliable test for rapid detection of aneuploidies and

microdeletions in prenatal diagnosis. Biomed Res Int. 2014; 1-15.

141. Cirigliano V, Ejarque M Fau - Cañadas M, Cañadas Mp Fau - Lloveras E, et

al. Clinical application of multiplex quantitative fluorescent polymerase chain

reaction (QF-PCR) for the rapid prenatal detection of common chromosome

aneuploidies. Mol Hum Reprod. 2001;7(10):1001-1006.

142. Zhuang J, Chen C, Jiang Y, et al. Application of the BACs-on-Beads assay for

the prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities in Quanzhou, China.

BMC pregnancy childbirth. 2021;21(1):1-10.

143. Shaffer LG, Coppinger J, Morton SA, et al. The development of a rapid assay

for prenatal testing of common aneuploidies and microdeletion syndromes.

2011;31(8):778-787.

PHỤ LỤC

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

A. HÀNH CHÍNH

Mã trả lời

Câu hỏi

ST

T

A1 Họ và tên

:………………………………………………………

A2 Tuổi

:………………………………………………………

A3 Địa chỉ

:………………………………………………………

A4 Điện thoại

:………………………………………………………

A5 Nghề nghiệp

:………………………………………………………

A6 Ngày vào viện

:………………………………………………………

A7 Mã bệnh nhân

:………………………………………………………

1. Thành thị 2. Nông thôn

A8 Nơi ở

B. TIỀN SỬ

STT

Câu hỏi

Mã trả lời

B1. Tiền sử bản thân

B11 Tiền sử nội khoa

1.Có 2. Không

B12 Tiền sử ngoại khoa

1.Có 2. Không

B13 Tiền sử bệnh tim

1.Có 2. Không

B14 Bệnh khác

………………………

B2. Tiền sử sản khoa

B21 Số lần sinh con đủ tháng

:……………..Lần

B22 Số lần sinh con thiếu tháng

:……………..Lần

B23 Số lần sảy thai tự nhiên hoặc hút thai

:……………..Lần

B24 Số con hiện còn sống

:……………..Con

B25 Số con bị bệnh tim bẩm sinh

:……………..Con

B26 Loại tim bẩm sinh bất thường

:………………………

B27 Bất thường khác

:………………………

C. TÌNH TRẠNG THAI LẦN NÀY

STT

Câu hỏi

Mã trả lời

C1. Tuổi thai phát hiện TBS

C11 Theo ngày đầu của kỳ

:…………….. tuần

kinh cuối

C12 Theo siêu âm

:…………….. tuần

Cách thụ thai

1. Tự nhiên 2. Can thiệp

SIÊU ÂM THAI

1.Thông liên thất

2. Bệnh Fallot

3. Thông sàn nhĩ thất

4. Thiểu sản

tâm

thất

Loại bất thường TBS

6. U cơ tim

5. Đảo gốc động mạnh

7. Khác:……………………..

Bệnh tim kèm theo

……………………………………………….

Các bất thường hình thái khác

C51

1. Đầu

Cụ Thể:……………………………………..

C52

2. Mặt

Cụ Thể:……………………………………..

C53

3. Cổ

Cụ Thể:……………………………………..

C54

4. Ngực

Cụ Thể:……………………………………..

C55

5. Bụng

Cụ Thể:……………………………………..

C56

6. Tứ chi

Cụ Thể:……………………………………..

C57

7. Cột sống

Cụ Thể:…………………………………..

C58

8. Dị tật hệ TK

Cụ Thể:……………………………………..

trung ương

C59

9. Dị tật hệ tiêu

Cụ Thể:……………………………………..

hóa

C510

10. Dị tật thận –

Cụ Thể:……………………………………..

tiết niệu

C511

11. Đa ối

Cụ Thể:……………………………………..

Khoảng sáng sau gáy

:……………mm (điền 999 nếu không đo)

Kết quả test sàng lọc

1. Dương tính

2. Âm tính

trước sinh

3. Không làm

Nguy cơ

0: Không 1: Down

2: Down/ tuổi mẹ

4: T13

3: T18

5: OTK

Tuổi thai chọc ối

:…………….. tuần…….Ngày

C10 Kết quả xét nghiệm Bosb

C101 Nhiễm sắc thể thường

1. 46XX 2. 46XY 3. Khác………..

C102 Bất thường nhiễm sắc

0: Bình thường

thể

1: T13

2: T18

3: T21

4: Bất thường cấu trúc

5: Vi mất đoạn

6: Khác……………………………………..

C11 Kết quả xét nuôi cấy ối

C111 Nhiễm sắc thể thường

2. 46XX 2. 46XY 3. Khác………..

C112 Bất thường nhiễm sắc

0: Bình thường

thể

1: T13

2: T18

3: T21

4: Bất thường cấu trúc

5: Vi mất đoạn

Khác………………………………………..

D. KẾT QUẢ THAI NGHÉN

STT

Câu hỏi

Mã trả lời

D1 Đình chỉ thai nghén

Có

2. Không

D2 Ngày sinh

:…………..

D3 Giới tính

1. Nam 2. Nữ

D4 Cân nặng lúc sinh

:…………….gam

D5 Kết quả siêu âm sau sinh

1.Thông liên thất

2. Bệnh Fallot

(Gọi điện cho bà mẹ)

3. Thông sàn nhĩ thất4. Thiểu sản tâm thất

5. Đảo gốc động mạnh 6. U cơ tim

7. Khác:…………………..

Người lập phiếu

Bùi Hải Nam

QUY TRÌNH LẤY MẪU ỐI (CHỌC HÚT DỊCH ỐI)

I. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

- 02 Bác sỹ chuyên khoa.

- 02 Điều dưỡng (y tá).

Phương tiện

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng.

- Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh.

- Bao cao su vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

Hình 1. Máy siêu âm và bàn làm thủ thuật

Thuốc

- Dung dịch sát khuẩn da (cồn povidine 10%).

Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 5ml.

- Dây nối có khóa 3 chạc (sử dụng khi cần dẫn lưu nước ối )

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: kẹp, cốc kim loại, khay quả đậu, xe đẩy

có mặt bàn đựng dụng cụ.

- Bông, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến.

Hình 2. Khay dụng cụ

Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc hút chuyên dụng (B/Braun G27).

Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Người bệnh được xét nghiệm đánh giá tình trạng đông máu.

- Hướng dẫn đi tiểu không để bàng quang căng.

- Cho người bệnh nằm, sát trùng da, sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có biên bản hội chẩn chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Kết quả siêu âm.

II. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Giải thích cho người bệnh.

- Xem xét chỉ định, chống chỉ định.

- Tiến hành trong phòng thủ thuật: 3 lần kiểm tra thông tin người bệnh:

đối khớp bệnh nhân nằm trên giường với hồ sơ bệnh án và thông tin trên ống

lấy mẫu.

- Thủ thuật viên rửa tay, đeo khẩu trang, đeo găng, áo phẫu thuật vô khuẩn.

- Siêu âm xác định vị trí chọc kim trên nguyên tắc : tuân thủ quy tắc đường

giữa, tìm vị trí có nhiều nước ối, tránh chọc phải thai và phần phụ của thai.

- Sát khuẩn rộng vị trí chọc kim theo hình xoắn ốc từ trong ra ngoài

- Bác sĩ xuyên kim vào buồng ối dưới hướng dẫn của siêu âm.

- Dùng bơm tiêm rút ra khoảng 10 - 12ml dịch ối. Mẫu dịch này được

bảo quản và chuyển đến phòng xét nghiệm sinh hóa, tế bào.

- Kết thúc thủ thuật, băng ép nhẹ vùng chọc. Người bệnh được theo dõi

tại phòng lưu 1 - 2 giờ.

Hình 3. Minh họa hình ảnh chọc ối

III. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Đau bất thường ở vùng bụng dưới.

- Thấy chảy máu ở âm đạo.

- Thấy chảy dịch ở âm đạo.

Cần hội chẩn chuyên khoa phụ sản ngay khi có một trong những biểu

hiện trên để có kế hoạch xử trí kịp thời.

MỘT SỐ HÌNH ẢNH DỊ TẬT TIM BẨM SINH

(Hình ảnh siêu âm tim thai ở thai phụ NGUYỄN THỊ T, thai 24 tuần)

Hình ảnh siêu âm dị tật thông liên thất

(Hình ảnh siêu âm tim thai ở thai phụ Đào Bích N, thai 24 tuần)

Hình 2. Hình ảnh siêu âm dị tật tứ chứng Fallot

Hình 3. Hình ảnh siêu âm dị tật thông sàn nhĩ thất

(Hình ảnh siêu âm tim thai ở thai phụ Hoàng Thị H, thai 33 tuần)

KẾT QUẢ NHIỄM SẮC THỂ

Hình 1. Bệnh nhân số 1: Mai Thị Th ( thông sàn nhĩ thất) kết quả NST 2 kỹ

thuật bình thường

Hình 2:Bệnh nhân số 2: Nguyễn Thị Th 36 tuổi (Thông liên thất) kết quả

NST Trisomy 13

Hình 3. Bệnh nhân số 3: Nguyễn Thị Xuân L 22 tuổi (thông liên thất) kết quả

NST: Trisomy 18

Hình 4. Bệnh nhân số 4: Hoàng Thị L 34 tuổi (thông sàn nhĩ thất) kết quả

NST Trisomy 21

Karyotype: 46 XX

BoBs: Hc Digeorge (22q11)

Hình 5. Bệnh nhân số 5: Nguyễn Thị Hồng Nh 33 tuổi (tứ chứng Fallot)

Karyotype: 46XX,add(4)

Hình 6. Bệnh nhân số 6: Hoàng Thị H 23 tuổi (Thông liên thất)

Karyotype: 46 XY

BoBs: HC Wolf hirschhorn

Hình 7. Bệnh nhân số 7: Mai Bích H 35 tuổi (hẹp đường ra thât trái)

BoBs: HC Cri du chat

Karyotype: 46,XX,inv(9)(p11q13)

Hình 8. Bệnh nhân số 8: Nguyễn Thị H 37 tuổi (hẹp động mạch phổi)

Karyotype: 46,XY,t(6,16)(q13;q12,1)

BoBs: Bình thường

Hình 9. Bệnh nhân số 10: Lê Thị Th 32 (thông sàn nhĩ thất)

BoBs: Bình thường