BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108
PHẠM THỊ NGA
NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN ĐỎ DA
TOÀN THÂN BẰNG METHOTREXATE
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI-2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108
PHẠM THỊ NGA
NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN ĐỎ DA
TOÀN THÂN BẰNG METHOTREXATE
Ngành/Chuyên ngành: Nội khoa/Da liễu
Mã số: 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PSG.TS ĐẶNG VĂN EM
PGS.TS LÊ HỮU DOANH
HÀ NỘI-2023
LỜI CAM ĐOAN
Tôi tên là Phạm Thị Nga, nghiên cứu sinh chuyên ngành Da liễu khóa 2, Viện
nghiên cứu Y Dược học lâm sàng 108, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
Thầy PGS. TS. Đặng Văn Em, Chủ nhiệm Bộ môn Da liễu, Viện nghiên
cứu Y Dược học lâm sàng 108 và Thầy PSG.TS. Lê Hữu Doanh, Giám
đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, khách quan đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà nội, ngày 26/07/2023
Người viết cam đoan
(ký và ghi rõ họ tên)
PHẠM THỊ NGA
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các
Thầy Cô giáo, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình và cơ quan:
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đặng Văn
Em, PGS.TS Lê Hữu Doanh đã tận tình hướng dẫn, cung cấp cho tôi những
kiến thức quý báu và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện
luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Trung tâm Đào tạo Sau đại học,
Bộ môn-Trung tâm Da liễu dị ứng - Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm
sàng 108 đã trang bị kiến thức, tạo điều kiện giúp đỡ cho tôi trong suốt thời gian
học tập tại Viện.
Tôi xin bày tỏ lòng cám ơn đến Ban Giám đốc, tập thể Khoa khám bệnh,
khoa D2, Khoa D3, Khoa xét nghiệm- Bệnh viện Da liễu Trung ương, đến TS
Đỗ Khắc Đại- Bộ môn Miễn dịch- Học viện Quân y đã tạo điều kiện và giúp đỡ
để tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám đốc, Khoa Da liễu Bệnh viện
Hữu nghị Việt Tiệp - nơi tôi công tác, đã tạo điều kiện và động viên tôi học tập
tốt trong suốt quá trình làm nghiên cứu sinh.
Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân cùng gia đình họ đã đồng thuận, hợp tác
giúp tôi có được số liệu nghiên cứu quý báu này.
Hải phòng, ngày 26 /07/2023
Phạm Thị Nga
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CÁM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ
DANH MỤC ẢNH, HÌNH, SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Đại cương về bệnh vảy nến đỏ da toàn thân .............................................. 3
1.1.1. Tình hình bệnh vảy nến đỏ da toàn thân ........................................... 3
1.1.2. Sinh bệnh học bệnh vảy nến đỏ da toàn thân .................................... 5
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân .......................... 10
1.1.4. Mô bệnh học bệnh vảy nến đỏ da toàn thân ................................... 13
1.1.5. Chẩn đoán bệnh vảy nến đỏ da toàn thân........................................13
1.1.6. Biến chứng......................................................................................14
1.1.7. Cập nhật chiến lược điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân............15
1.2. Vai trò cytokin trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân..........................17
1.2.1. Vai trò cytokin trong bệnh vảy nến thông thường..........................17
1.2.2. Vai trò cytokin trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân.......................22
1.3. Methotrexate trong điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân.................24
1.3.1.Cấu trúc methotrexate......................................................................25
1.3.2. Cơ chế tác dụng của methotrexate..................................................25
1.3.3. Hấp thu và thải trừ...........................................................................26
1.3.4. Liều và cách dùng...........................................................................26
1.3.5. Chỉ định và chống chỉ đinh.............................................................27
1.3.6. Quá liều methotrexate.....................................................................27
1.3.7. Tác dụng không mong muốn...........................................................28
1.3.8. Dạng sản phẩm................................................................................28
1.4. Các nghiên cứu về cytokin và điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
bằng methotrexate trên Thế giới và Việt Nam....................................................28
1.4.1. Các nghiên cứu trên Thế giới..........................................................28
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam..........................................................29
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và vật liệu nghiên cứu.......................................................31
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................31
2.1.2. Vật liệu nghiên cứu.........................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................35
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................35
2.2.3. Các bước tiến hành..........................................................................35
2.2.4. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu..............................................37
2.2.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu...........................................38
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu...............................................................43
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................43
2.3.1. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................43
2.3.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................44
2.4. Đạo đức nghiên cứu...........................................................................44
2.5. Hạn chế của đề tài..............................................................................44
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh VNĐDTT........46
3.1.1. Một số yếu tố liên quan ..................................................................46
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân..........................50
3.2. Kết quả nồng độ IL-2, Il-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ
huyết thanh của bệnh nhân VNĐDTT.................................................................52
3.2.1. Đặc điểm của 2 nhóm......................................................................52
3.2.2. Kết quả nồng độ IL-2, Il-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ
huyết thanh trước điều trị của bệnh nhân VNĐDTT...........................................53
3.2.3. Kết quả nồng độ IL-2, Il-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ
huyết thanh sau điều trị của bệnh nhân VNĐDTT..............................................61
3.3. Kết quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate....65
3.3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu............................................................65
3.3.2. Kết quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate.66
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh VNĐDTT........71
4.1.1. Một số yếu tố liên quan...................................................................71
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân..........................79
4.2. Kết quả nồng độ IL-2, Il-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ
huyết thanh của bệnh nhân VNĐDTT.................................................................82
4.2.1. Đặc điểm của 2 nhóm......................................................................82
4.2.2. Kết quả nồng độ IL-2, Il-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ
huyết thanh trước điều trị của bệnh nhân VNĐDTT...........................................83
4.2.3. Kết quả nồng độ IL-2, Il-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ
huyết thanh sau điều trị của bệnh nhân VNĐDTT..............................................92
4.3. Kết quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate....93
4.3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu............................................................93
4.3.2. Kết quả điều trị bệnh VNĐDTT bằng methotrexate.......................93
KẾT LUẬN........................................................................................................98
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................100
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ẢNH MINH HỌA
PHIẾU NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ
Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
AND Deoxyribonucleic acid Acid nhân
Antigen Presenting Cell Tế bào trình diện kháng nguyên APC
Acid Ribonucleic Acid nhân ARN
Epidermal growth factor Bạch cầu BC
BCGF B cell growth factor Yếu tố phát triển tế bào B
Food and Drug Cục quản lý thực phẩm và dược FDA Administration phẩm Hoa kỳ
Epidermal growth factor Yếu tố phát triển thượng bì EGF
Human lymphocyte antigen Kháng nguyên bạch cầu người HLA
Immunglobulin E IgE
HDL-C High densitylipoprotein Cholesterol tỷ trọng cao
Human Immunodeficiency Virus gây suy giảm miễn dịch ở HIV Virus người
Intercellular adhesion ICAM-1 Phân tử kết dính TB-1 molecule-1
Immunoglobulin Globulin miễn dịch Ig
IL Interleukin
INF-y Interferon-y
KN Kháng nguyên
Low densitylipoprotein Cholesterol tỷ trọng thấp LDL-C Cholesterol
MTX Methotrexate
NNC Nhóm nghiên cứu
NĐC Nhóm đối chứng
NK-cell Natural killer cell Tế bào diệt tự nhiên
Chỉ số diện tích và mức độ nặng PASI Psoriasis area severity index của vảy nến
PUVA Psoralen Ultraviolet A Psoralen tia cực tím bước sóng A
Serum glutamat oxaloacetat SGOT transaminase
Serum glutamtat pyruvat SGPT transaminase
TCD4 T helper
TCD8 T supperssor
Th T helper
Th1 T helper 1
Th2 T helper 2
Th17 T helper 17
TNF-α Tumor necrosis factor- α,β Yếu tố hoại tử u
UVA, B Ultraviolet A,B Tia cực tím A, B
Erythrodermic Psoriasis VNĐDTT Vảy nến đỏ da toàn thân (EP)
VNTT Psoriasis vulgaris (PV) Vảy nến thông thường
DANH MỤC CÁC ẢNH
Ảnh 1.1. Vảy nến đỏ da toàn thân ............................................................. 11
Ảnh 1.2. Vảy nến đỏ da toàn thân (tổn thương da và móng) .................. 12
Ảnh 2.1. Mẫu thuốc Methotrexate ............................................................ 33
Ảnh 2.2. Bộ kit xét nghiệm 7 cytokin......................................................33
Ảnh 2.3. Bộ kit xét nghiệm IL-17, IL-23 .................................................. 34
Ảnh 2.4. Hệ Thống Bio-Plex xét nghiệm cytokin .................................... 34
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Ảnh hưởng của các cytokin đến đặc điểm lâm sàng ............... 22
Sơ đồ 2.1. Nguyên lý phát hiện đồng thời nhiều cytokin ......................... 40
Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu ..................................................................... 45
Sơ đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân VNĐDTT theo giới..................................46
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Quan niệm về sinh bệnh học bệnh vảy nến theo thời gian........10
Hình 1.2 Mạng lưới cytokin trong bệnh vảy nến......................................17
Hình 1.3. Cấu trúc methotrexate...............................................................25
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân VNĐDTT theo tuổi khởi phát .................. 46
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân VNĐDTTtheo tuổi đời .............................47
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân VNĐDTT theo thời gian bị bệnh ............. 47
Bảng 3.4. Phân bố từ VNTT sang VNĐDTT .......................................... 48
Bảng 3.5. Các yếu tố khởi phát liên quan đến VNĐDTT ........................ 48
Bảng 3.6.Tiền sử gia đình bị vảy nến của bệnh nhân VNĐDTT ............. 49
Bảng 3.7. Bệnh kết hợp gặp trong bệnh VNĐDTT ................................. 49
Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân VNĐDTT ...................... 50
Bảng 3.9. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân VNĐDTT ...................... 50
Bảng 3.10. Tổn thương móng của bệnh nhân VNĐDTT ........................ 51
Bảng 3.11. Vị trí khởi phát bệnh VNĐDTT ............................................. 51
Bảng 3.12. Phân bố mức độ bệnh VNĐDTT theo PASI .......................... 52
Bảng 3.13. So sánh đặc điểm của 2 nhóm ................................................ 52
Bảng 3.14. Đặc điểm riêng của nhóm nghiên cứu....................................53
Bảng 3.15. So sánh nồng độ các cytokine trước điều trị của 2 nhóm ....... 54
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine NNC trước điều trị
với giới tính .................................................................................... 55
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine NNC trước điều trị
theo nhóm tuổi khởi phát ............................................................... 56
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine NNC trước điều trị
theo nhóm tuổi ............................................................................... 57
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine NNC trước điều trị
với mức độ PASI ............................................................................ 58
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine nhóm NNC trước
điều trị với thời gian bị bệnh .......................................................... 59
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa các cytokine với nhau và với PASI trước
điều trị ............................................................................................ 60
Bảng 3.22. So sánh nồng độ các cytokine trước và sau điều trị của NNC
......................................................................................................... 61
Bảng 3.23. So sánh nồng độ các cytokine sau điều trị của NNC với NĐC
…….................................................................................................62
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa các cytokine NNC sau điều trị với giới tính
......................................................................................................... 63
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine nhóm bệnh sau điều
trị với mức độ PASI ....................................................................... 64
Bảng 3.26. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu ............................................ 65
Bảng 3.27. Thay đổi chỉ số PASI theo thời gian điều trị ......................... 66
Bảng 3.28. Đánh giá kết quả điều trị theo PASI-50, PASI-75, PASI-90 66
Bảng 3.29. Kết quả theo mức độ đánh giá với thời gian điều trị ............. 67
Bảng 3.30 Liên quan giữa kết quả điều trị với giới tính .......................... 67
Bảng 3.31. Liên quan giữa kết quả điều trị với nhóm tuổi đời ................ 68
Bảng 3.32. Liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian bị bệnh ........... 68
Bảng 3.33. Liên quan giữa kết quả điều trị với PASI .............................. 69
Bảng 3.34. Tác dụng không mong muốn của Methotrexate trên lâm sàng
......................................................................................................... 69
Bảng 3.35: Tác dụng không mong muốn của Methotrexate trên cận lâm
sàng ................................................................................................ 70
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vảy nến đỏ da toàn thân (VNĐDTT) là một trong những thể nặng của
bệnh vảy nến, chiếm khoảng 1-2,25% ở bệnh nhân vảy nến [1]. Lâm sàng bệnh
vảy nến đỏ da toàn thân đặc trưng là đa số có bệnh vảy nến thông thường trước
đó và bệnh tiến triển nặng với ban đỏ có vảy khắp cơ thể bao gồm mặt, bàn tay,
bàn chân, móng, thân mình và các chi, được chẩn đoán khi tổn thương chiếm
trên 90% diện tích bề mặt của cơ thể, kèm theo các rối loạn về sinh hóa, nước,
điện giải và thương tổn các cơ quan bộ phận, làm ảnh hưởng đến chức năng và
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [2], [3], [4]. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh vảy
nến đỏ da toàn thân có xu hướng tăng do lạm dụng corticioid khi điều trị bệnh
vảy nến, theo Đặng Văn Em và cộng sự gặp 6,8% [5].
Sinh bệnh học bệnh VNĐDTT vẫn chưa được hiểu đầy đủ so với bệnh
vảy nến thông thường (VNTT). Cơ chế bênh sinh bệnh VNTT được biết bắt
nguồn từ sự tương tác bất thường giữa các tế bào lympho T, tế bào đuôi gai, tế
bào sừng, bạch cầu trung tính và các cytokine tiền viêm, dẫn đến kích hoạt trục
miễn dịch Th17/Th1 [6]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của Th2 trong
bệnh VNĐDTT với ba khám phá: (1) tỷ lệ Th1/Th2 thấp hơn so với VNTT; (2)
nồng độ IL-4 và IL-10 cao hơn VNTT và người khỏe, (3) tỷ lệ IFN-γ/IL4 giảm
dưới 1 [7] và tập hợp con tế bào T chiếm ưu thế sau Th2 trong các tổn thương
VNĐDTT [8]. Như vậy, Th2 chiếm ưu thế trong VNĐDTT và các cytokine của
Th2 (IL-4, IL-6, IL-10, IL-13) trong bệnh VNĐDTT tăng hơn các cytokine khác
[8],[9],[10].
Điều trị bệnh VNĐDTT đã được Hội đồng y tế bệnh vảy nến Hoa Kỳ
công bố các hướng dẫn đồng thuận điều trị và quản lý bệnh VNĐDTT . Họ ủng
hộ sử dụng cyclosporine hoặc infliximab như một liệu pháp đầu tay trong khi
bệnh VNĐDTT cấp tính và không ổn định còn những trường hợp ổn định hơn
thì methotrexate và acitretine là thuốc được ưu tiên [1]. Với một chiến lược điều
trị bao gồm giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì, cùng với một chiến lược
2
dùng thuốc đơn độc-kết hợp luân chuyển và kế tiếp đã giúp cho người bệnh cải
thiện được chất lượng cuộc sống ngày một tốt hơn [5].
Methotrexate (MTX) đến nay vẫn được xác định là tiêu chuẩn vàng trong
điều trị bệnh vảy nến nói chung và bệnh VNĐDTT nói riêng [5]. Thực tế lâm
sàng thì MTX rất hiệu quả, an toàn nếu sử dụng đúng phương pháp, đúng liều.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về bệnh VNĐDTT, về các cytokine
trước điều trị nhưng chưa có nghiên cứu nào về cytokine sau điều trị. Tại Việt
Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu về mối liên quan của các cytokine (IL-2, IL-
4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF- γ) trong bệnh VNĐDTT trước điều trị
và sau điều trị bẳng methotrexate. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu thay đổi một số cytokine và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến đỏ
da toàn thân bằng methotrexate” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến đỏ
da toàn thân điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
2. Xác định một số nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α,
INF- γ huyết thanh của bệnh vảy nến đỏ da toàn thân trước và sau điều trị bằng
methotrexate.
3. Đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng
methotrexate.
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
1.1.1. Tình hình bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
Bệnh vảy nến là bệnh viêm da mạn tính ảnh hưởng đến khoảng 2-3% dân
số thế giới [11]. Bệnh vảy nến đỏ da toàn thân là một thể nặng của bệnh vảy
nến. Vảy nến đỏ da toàn thân được chẩn đoán xác định ở những bệnh nhân vảy
nến có tổn thương da trên 90% (có tác giả 75%) diện tích cơ thể [1].
Tại Việt Nam, hiện nay có rất ít nghiên cứu về bệnh VNĐDTT
1.1.1.1.Tỷ lệ mắc bệnh
Theo Rasnik và cộng sự [1], vảy nến đỏ da toàn thân chiếm 1-2,25% tổng
số bệnh nhân vảy nến. Tỷ lệ hàng năm thay đổi theo từng quốc gia.
Theo Goeckerman bệnh vảy nến đỏ da toàn thân chiếm 1% {trích dẫn
theo [5]}
Theo Huriez chiếm 6,3% tổng số bệnh vảy nến{trích dẫn theo [12]}.
Theo Đăng Văn Em và công sự gặp 6,8% tổng số bệnh nhân vảy nến điều
trị nội trú [5]
1.1.1.2.Tuổi và giới mắc bệnh
Bệnh vảy nến đỏ da toàn thân được quan sát ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ
yếu là nam giới.
Theo Hawilo và công sự -2011, với 60 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân
thì có 46 nam (76,7%), nữ 14 (23,3%), tuổi trung bình 53,7 [13], theo Boy và
cộng sự cho thấy tỷ lệ nam nữ là 3/1 [14].
Theo Viguier và cộng sự-2012, trong 28 bệnh nhân bệnh vảy nến đỏ da
toàn thân có 20 nam, 8 nữ trong đó bệnh nhân da trắng có 13, Bắc phi có 6, châu
Á có 4, da đen có 2. Tuổi trung bình bị vảy nến là 23, tuổi trung bình bị vảy nến
đỏ da toàn thân là 40 [2].
4
1.1.1.3.Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình gặp trong bệnh vảy nến có khác nhau ở các nghiên của
các tác giả chiếm từ 15-45% [1], [15]. Theo Viguier và cộng sự, tiền sử gia đình
có người bị bệnh vảy nến có 9 trường, hợp chiếm 32% [2]
Theo Boyd và cộng sự -1989, tiền sử gia đình chiếm 50% [14], theo
Nguyễn Hữu Sáu, tiền sử gia đình chiếm 15% [16].
1.1.1.4. Bệnh kết hợp
Các bệnh phối hợp trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân cũng giống như
bệnh vảy nến thể thông thường, thường kèm theo các bệnh lupus ban đỏ hệ
thống, pemphigus, bạch biến. Ngoài ra, đặc biệt bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
thường kèm theo các bệnh tăng huyết áp, xơ gan, đái tháo đường và có rối loạn
chuyển hóa. Hội chứng chuyển hóa là tập hợp một số yếu tố nguy cơ như đái
tháo đường, bệnh tim mạch.
Theo Bhakrao và cộng sự, tỷ lệ bị bệnh suy nhược thần kinh trong những
bệnh nhân vảy nến cao hơn người bình thường, thực tế phần lớn bệnh nhân vảy
nến thuộc type thần kinh dễ bị kích thích, dễ cáu gắt và hay lo lắng [17].
Theo Stinco và cộng sự-2015, bệnh mày đay gặp 12%, bệnh viêm mũi dị
ứng, hen phế quản gặp 14% trong tổng số bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân
[18]. Bệnh vảy nến kết hợp với cao huyết áp có thể được giải thích bởi những
yếu tố do dùng thuốc, ngoài ra tác động của lối sống cũng có thể được coi như
liên quan đến tính chất mạn tính của bệnh.
Những yếu tố nguy cơ chính của hội chứng chuyển hóa là béo phì, kháng
insulin, tăng đường huyết lúc đói, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp. Trong đó
nhiều nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới đều cho thấy rằng rối loạn lipid ở
bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân nói riêng và vảy nến nói chung chiếm tỷ lệ
rất cao. Rối loạn lipid là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid máu hoặc cả hai,
hoặc giảm nồng độ lipoprotein trọng lượng phân tử cao, tăng nồng độ
lipoprotein trọng lượng phân tử thấp làm tăng quá trình xơ vữa động mạch. Việc
5
rối loạn lipid máu phổ biến ở các bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân cũng làm
tăng nguy cơ bệnh tim mạch, đặc biệt là xơ vữa động mạch.
Nghiên cứu của Viguier và cộng sự, có một bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn
thân bị chết đột ngột nguyên nhân nghĩ nhiều đến là nhồi máu cơ tim [15].
1.1.2. Sinh bệnh học bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
1.1.2.1. Yếu tố khởi động bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
Bệnh vảy nến thể thông thường đã có những thông tin về sinh bệnh học khá
phong phú và đầy đủ còn sinh bệnh học bệnh vảy nến đỏ da toàn thân đến nay
còn rất ít thông tin được công bố. Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng với
các bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân có nhiều yếu tố kích hoạt làm phát bệnh:
nhiễm khuẩn, ánh nắng, chấn thương tâm lý, nghiện rượu, bệnh hệ thống, tiếp
xúc với thuốc, tiếp xúc với hóa học, đặc biệt tiền sử sử dụng cortioid đường toàn
thân có thể kích hoạt nhanh chóng vảy nến thông thường thành vảy nến đỏ da
toàn thân [19], [20], [21]. Các nguyên nhân kích hoạt vảy nến đỏ da toàn thân
đôi khi rất khó để phân biệt kích hoạt từ các bệnh kèm theo sau vảy nến đỏ da
toàn thân hay nguyên phát ban đầu.
Theo Nguyễn Hữu Sáu, số lượng bệnh nhân sau dùng corticoid đường toàn
thân dẫn đến vảy nến đỏ da toàn thân là 13,2%, sau dùng thuốc nam là 48,5%
[16].
Một nguyên nhân quan trọng nữa là hiện tượng bật bóng sau khi dừng đột
ngột thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc sinh học, trong đó việc sử dụng
corticoid là một trong những yếu tố thúc đẩy vảy nến thành vảy nến đỏ da toàn
thân và gây nên hiện tượng nhiễm trùng nặng [22].
Các yếu tố kích hoạt bệnh vảy nến đỏ da toàn thân, được Rasnik và cộng
sự-2016 xác định gồm:
-Yếu tố kích hoạt môi trường được ghi nhận cháy nắng, chấn thương da,
căng thẳng cảm xúc, nghiện rượu và nhiễm trùng... [4], [23], [24], [25].
-Yếu tố kích hoạt là các hóa chất: chất sử dụng chụp cắt lớp vi tính, hắc ín
bôi ngoài, thuốc lá, sử dụng Bupropion...[26], [27], 28].
6
-Yếu tố kích hoạt do bệnh toàn thân kết hợp: HIV, bệnh bạch cầu, u
lympho tế bào T, bệnh goutte, bệnh tiền ung thư... [23], [29], [30].
-Yếu tố kích hoạt là thuốc: thuốc chống sốt rét,
trimethoprim/sulfamethoxazole, lạm dụng cortiocoid đường toàn thân...[31],
[32], [33], [34], [35].
1.1.2.2. Vai trò của miễn dịch trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
Sinh bệnh học bệnh đỏ da toàn thân vảy nến cho đến nay chưa được làm
sáng tỏ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy bệnh có liên quan tới chủ yếu là
T helper 2 (Th2). Mặc dù lớp I của kháng nguyên HLA-CW6, HLA-B57, HLA-
B13, và HLA-B17 có liên quan đến đột biến bệnh vảy nến thông thường và đột
biến IL36RN đã được chứng minh gắn liền với bệnh vẩy nến mụn mủ nhưng
bệnh vảy nến đỏ da toàn thân rất ít được biết đến liên quan đến yếu tố di truyền.
Li và cộng sự-2005, nghiên cứu trên 16 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn
thân cho thấy sự gia tăng Immunoglobulin E trong huyết thanh bệnh nhân vảy
nến so với nhóm chứng với p<0,001 [36]. Sự chênh lệch này được được giải
thích do sự mất cân bằng Th1/Th2.
IgE là một kháng thể do tế bào lympho B tiết ra sau tác động của Th2, cụ
thể tế bào tương tác với những tế bào B và tiết IL-4 kết hợp với thụ thể bề mặt
của tế bàolympho B. Các cytokine Th1 chỉ đóng một vai trò bổ sung trong sự
tiết IgM, IgG và IgA, và IFN-γ được tiết ra bởi tế bào Th1 có tác dụng ức chế sự
bài tiết IgE. Các tác giả suy đoán rằng các cytokine Th2 có thể gắn liền với sinh
bệnh học của vảy nến đỏ da toàn thân và sự thay đổi cho vảy nến thể thông
thường thành vảy nến đỏ da toàn thân có thể được gây ra bởi sự mất cân bằng
Th1/Th2 [37].
IL-10 có thể kích thích sự tăng sinh và sự khác biệt của tế bàolympho B
và thúc đẩy khả năng miễn dịch dịch thể [38]. Các nồng độ IL-4, IL-10, IL-2 và
IFN-γ trong bệnh nhân vẩy nến đỏ da toàn thân được tăng lên so với nhóm
chứng khỏe mạnh và bệnh nhân vảy nến thông thường (p <0,01) [7], [38].
7
Có sự đảo ngược tỷ lệ IFN-γ/IL-4 ở bệnh nhân vảy nến, cho thấy cả
cytokine Th1 và Th2 đã tham gia vào sinh bệnh học của vảy nến đỏ da toàn
thân, đặc biệt vai trò của Th2 nổi bật hơn so với Th1 [7].
Nồng độ IFN-γ tăng lên đáng kể ở bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân và
vảy nến thể thông thường. Trong giai đoạn đầu, mức độ biểu hiện của IFN-γ
thấp và đóng vai trò bảo vệ cho cơ thể con người; vào giai đoạn cuối hoặc trong
đợt cấp của bệnh, biểu hiện quá mức bệnh lý của IFN-γ gây tăng tốc thiệt hại
của mô, và cùng một lúc liều cao IFN-γ tăng cũng làm tăng tính nhạy cảm của
da [38].
Các cytokine Th2 là IL-4 và IL-13 là tín hiệu cần thiết cho tổng hợp IgE
[38]. IL-4 được tạo ra bởi tế bào Th2, tế bào NK, tế bào mast, bạch cầu ưa eosin
và bạch cầu trung tính [36], [7], [39].
Tế bào Th2 hoạt hóa và tế bào mast sản xuất IL-13. Keratinocytes không
tạo ra IL-4 hoặc IL-13, nhưng được tham gia vào IL-4 hoặc IL-13.
Tăng IgE trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân cho thấy sự dịch chuyển từ
Th1 đến Th2 đã xảy ra trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân. Nếu như bệnh vảy
nến thông thường được coi là bệnh của Th1 thì bệnh vảy nến đỏ da toàn thân lại
được coi như bệnh liên quan nhiều đến Th2 hơn. Tuy nhiên, cũng cần phải có
thêm nhiều nghiên cứu để làm rõ mức độ IgE tăng trong bệnh vảy nến đỏ da
toàn thân đóng vai trò quan trọng như thế nào.
Các nghiên cứu gần đây trên 16 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân cho
thấy có sự tăng hoạt hóa Th2 [7], [40]. Nghiên cứu này đã phát hiện ba yếu tố
quan trọng liên quan đến sinh bệnh học của bệnh vảy nến đỏ da toàn thân:
- Thứ nhất là tỷ lệ của Th1/Th2 là thấp hơn đáng kể trong vảy nến đỏ da
toàn thân so với bệnh nhân vảy nến thông thường.
- Thứ hai là nồng độ IL-4 và IL-10 là cao hơn đáng kể ở bệnh nhân vảy
nến đỏ da toàn thân so với vảy nến thông thường và bệnh nhân khỏe mạnh.
- Thứ 3 là tỷ lệ (IFN)-γ/IL-4 và T-box thể hiện trong tế bào T/GATA-
binding protein-3 (GATA-3) ở bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân đều <1.0, thể
8
hiện sự đảo ngược khi so sánh với nhóm khỏe mạnh và nhóm bệnh nhân vảy nến
thể thông thường.
Các tác giả cũng thấy rằng khi kiểm tra sức khỏe định kỳ cho các bệnh
nhân vảy nến đỏ da toàn thân đã có nồng độ trong huyết thanh của các cytokine
Th1 (IFN-γ và IL-20) cũng như các cytokine Th2 (IL-4 và IL-10) cao hơn các
nhóm khác [40].
Một nghiên cứu khác cho thấy rằng các cytokine, chemokine và
angiogenic tăng trong bệnh vẩy nến thể nặng, bao gồm bệnh vẩy nến thể mảng
nặng, viêm khớp vẩy nến, và vảy nến đỏ da toàn thân [41]. Trong khi chỉ có vảy
nến đỏ da toàn thân là tăng đáng kể IL-13 và đại thực bào trong flamoniac
protein-1-beta so với khỏe mạnh [1], [7]. Những nghiên cứu này cũng gợi ý một
phản ứng Th2 tăng lên hơn so với phản ứng Th1 và các yếu tố rối loạn
andogenic là đặc trưng của bệnh vảy nến đỏ da toàn thân.
Bằng các nghiên cứu chứng minh mức độ tăng cao của tế bào TCD8 trong
giai đoạn đỏ da toàn thân so với mức độ tăng cao của IL-4 và IL-13, tăng sản
xuất CD4+ và CD8+ tế bào lympho T trong giai đoạn tiến triển của vảy nến đỏ
da toàn thân. Từ đó, cho thấy ưu thế Th2 rõ rệt hơn hẳn trong vảy nến đỏ da toàn
thân so với vảy nến thông thường và các thể vảy nến khác [39].
Dựa vào thay đổi miễn dịch như đã nói ở trên mà nhiều phương pháp
điều trị bệnh vẩy nến ra đời: hoặc sử dụng các thuốc sinh học chống lại các tế
bào lympho T, yếu tố hoại tử khối u (TNF-α), trục IL-12 / IL-23, hoặc chuyển
hướng miễn dịch tế bào phản ứng thành dạng hình thái Th2 bảo vệ IL-4. Xem
xét tất cả các nghiên cứu, người ta thấy rằng kiểu hình Th2 được thấy trong vảy
nến đỏ da toàn thân có liên quan đến tăng nặng bệnh và tăng tái phát bệnh.
Với việc góp phần chính gây nên bệnh vảy nến thể thông thường, sự xuất
hiện trong nguyên nhân gây nên bệnh vảy nến đỏ da toàn thân của các tế bào
Th17 gần đây đã được nghiên cứu. Th17 tế bào tiết ra IL-17, IL-22 và IFN-γ,
gây ra việc sản xuất các chemokine viêm bởi các tế bào lympho T, các tế bào
đuôi gai và bạch cầu trung tính [42 ].
9
Việc phản ứng bất thường Th1 và Th2 ở bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn
thân có thể liên quan đến các hiện tượng lâm sàng nhất định: bệnh nhân vảy nến
đỏ da toàn thân có sự gia tăng tính nhạy cảm của Staphylococcus aurous (SA) và
các hệ thực vật vi khuẩn khác. Trong số 90 trường hợp mắc bệnh vảy nến đỏ da
toàn thân trong nghiên cứu thu thập được, 39 trường hợp có sốt và tăng CRP.
Cấy máu ở bệnh nhân sốt cao có thể thấy được Staphylococcus arueus. Mặc dù,
các phản ứng Th1 và Th2 là tham gia vào quá trình sinh bệnh của cùng một lúc,
Th2 ức chế Th1 phản ứng để làm cho một số tế bào viêm không hoạt động.
Trong khi đó, Th2 sẽ thúc đẩy việc sản xuất một số lượng các kháng nguyên tự
gây miễn dịch cơ thể ở trạng thái cao. Do đó, sự nhạy cảm và độ nhạy của cơ thể
con người được tăng cường trong khi nhiễm khuẩn [1].
Th1 và Th2 có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy quá
trình viêm và tăng nguy cơ nhiễm trùng. Th1/Th2 mất cân bằng là một trong
những tác nhân chính gây bệnh quan trọng của vảy nến đỏ da toàn thân và vảy
nến thông thường. Nghiên cứu chuyên sâu về mô hình thông thường của Th1/
Th2 thay đổi trong suốt quá trình tiến triển bệnh vảy nến đỏ da toàn thân có thể
giúp chúng ta hiểu rõ hơn về quá trình sinh bệnh của vảy nến đỏ da toàn thân và
cũng cung cấp những ý tưởng mới để phòng ngừa và điều trị vảy nến đỏ da toàn
thân [1].Quá trình phát hiện sinh bệnh học bệnh vảy nến thông thường, được đi
song hành với các thuốc tương ứng và gần đây là nhóm thuốc sinh học.
10
Hình 1.1. Quan niệm về sinh bệnh học vảy nến theo thời gian [53]
{Nguồn: J Am Acad Dermatol. 2014 Jul;71(1):141-50}
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
Vảy nến đỏ da toàn thân được chẩn đoán khi diện tích tổn thương chiếm
≥90% diện tích bề mặt của cơ thể (có tác giả >75% diện tích cơ thể) [43], [44].
Vảy nến đỏ da toàn thân là dạng lan rộng của bệnh vảy nến, tác động lên
khắp cơ thể gồm mặt, bàn tay, bàn chân móng, thân mình và chi.
Hồng ban là đặc điểm nổi bật nhất, vảy nông khác với vảy nến thể mạn
mãn tính.
Ngoài ra, còn kèm theo các triệu chứng khác như phù nề, ngứa, mảng xơ
vảy nến, rụng tóc, đặc biệt thay đổi móng rất phổ biến ở bệnh nhân vảy nến đỏ
da toàn thân [2], [45]. Bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân mất nhiệt nhiều do
giãn mạch toàn thân, điều này có thể dẫn đến hiện tượng hạ thân nhiệt do giãn
mạch toàn thân. Nhiều bệnh nhân kèm theo sốt, ớn lạnh, đau da, mệt nhiều, nhịp
tim nhanh, tiêu chảy, táo bón, sút cân, suy tim trái do mất nước quá mức và phù
nề, rối loạn thị giác [3], [4], [46].
Các tác giả phân ra làm hai thể cổ điển khác nhau: đỏ da toàn thân vảy
nến thể khô và đỏ da toàn thân vảy nến thể ướt.
11
-Thể khô [47]:
Toàn thân da đỏ, róc vảy khô, vảy bong rất nhiều, đặc biệt sau đêm ngủ
dậy sẽ thu gom được rất nhiều vảy lá khô. Thể này có khi do tiến triển tự nhiên
của thể thông thường chuyển sang hay bị khởi phát từ đầu, không phải do hậu
quả của thuốc điều trị gây nên. Tổn thương thường còn vùng da lành, cạo theo
phương pháp Brocq ở một số vùng vẫn còn dấu hiệu điển hình vảy nến thông
thường và xét nghiệm mô bệnh học có khi vẫn còn các thay đổi đặc hiệu của
bệnh vảy nến thông thường ( tăng sừng, á sừng, tăng nhú và xâm nhiễm tế bào
viêm…). Do vậy, thể này còn được gọi là thể vảy nến toàn thân (Psoriasis
universalis). Toàn trạng bệnh nhân ít bị ảnh hưởng, ít ngứa, còn điều trị tại chỗ
và toàn thân phù hợp bệnh giảm sau 2-3 tuần.
-Thể phù nề, ẩm ướt [47]:
Vảy nến đỏ da toàn thân thể phù nề, ẩm ướt, biểu hiện toàn thân ban đỏ,
nền đỏ tươi, bóng, có phù nề, da căng, rớm dịch, có phủ vảy ướt khắp toàn bề
mặt da. Các nếp gấp thường bị trợt viêm, rất đau rát. Thể này thường kèm theo
bội nhiễm sau điều trị toàn thân, tại chỗ bằng các thuốc chống viêm không
steroid, corticoid toàn thân, tiên lượng nặng. Khác với thể đỏ da khô, thể này do
không còn vùng da lành, không còn dấu hiệu điển hình của vảy nến thông
thường khi cạo theo Brocq và xét nghiệm mô bệnh học. Triệu chứng toàn thân
nặng nề hơn, có thể kèm theo sốt, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, tiểu ít, gầy sút
nhanh.
Ảnh 1.1. Vảy nến đỏ da toàn thân
Nguồn ảnh: Tự chụp: Ảnh bệnh nhân số 29
12
Ảnh 1.2. Vảy nến đỏ da toàn thân (tổn thương da và móng)
Nguồn ảnh: Tự chụp: Ảnh bệnh nhân số 10
Vảy nến đỏ da toàn thân được phát hiện với các triệu chứng như phát ban,
phù nề, ngứa, mảng xơ vảy nến bị bệnh, tỷ lệ rụng tóc và thỉnh thoảng có thương
tổn hoại tử và ung thư phổi hoặc phồng rộp.
Thay đổi móng là rất phổ biến ở vảy nến đỏ da toàn thân, sốt, nhịp tim
nhanh. Mệt mỏi, buồn nôn, ớn lạnh, mất nước, hạch to, đau khớp, đau cơ, mất
ngủ, đổ mồ hôi, mệt mỏi, tiêu chảy, táo bón, sự thay đổi trọng lượng, nhịp tim
thay đổi và suy tim bất thường rất thấp (do mất nước quá mức).
Trên lâm sàng, vảy nến đỏ da toàn thân thường ở thể khô. Các dấu hiệu
chung của vảy nến đỏ da toàn thân chiếm trên 90% diện tích bề mặt cơ thể.
Theo Tunisie, 96,7% bệnh nhân biểu hiện vảy nến đỏ da toàn thân thể khô
và chỉ có 2 bệnh nhân vảy nến có đỏ da toàn thân thể ướt và phù nề, thể này
thường do kèm theo nhiễm tụ cầu khuẩn và biểu hiện nặng nề hơn hẳn [5].
Ngoài ra, tổn thương lòng bàn tay, bàn chân như dày sừng lòng bàn tay, bàn
chân cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể (58,3%), và rối loạn móng tay (75%). Các
biểu hiện khác cũng có thể cần phải được chú ý như là bệnh viêm khớp và / hoặc
lưỡi bản đồ và/hoặc viêm lưỡi. Những dấu hiệu này do đó có thể hướng tới chẩn
đoán giai đoạn sớm của vảy nến đỏ da toàn thân. Dấu hiệu cơ năng thường gặp
nhất ban đầu là ngứa (51,6%).
13
Theo Zhang P, nghiên cứu trong vòng 5 năm, có 84 bệnh nhân, trong đó
63,1% có biểu hiện ngứa,12 ca chiếm 14,3% có biểu hiện sốt ngắt quãng, 29
trường hợp có tổn thương hạch chiếm 34,5%. 72 trường hợp có giảm cân chiếm
85,7%, 15 trường hợp có phù đầu chi dưới chiếm 17,9%, 31 trường hợp có tổn
thương móng chiếm 36,9%, như thiểu sản móng, xuất huyết móng, ly móng và
dày sừng lòng bàn tay chân chiếm 46,4% [7].
Theo Nguyễn Hữu Sáu và cộng sự, màu sắc da đỏ tươi chiếm 86%, đỏ
thẫm chiếm 14%, vảy da chiếm 100%, phù nền chiếm 45%, đau khớp chiếm
11%, tiền sử gia đình bị vảy nến chiếm 6%, tăng huyết áp 25% [16].
Các biến chứng thường xảy ra như tổn thương da bội nhiễm, bệnh lý phổi
do nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, rối loạn điều hòa thân nhiệt, biến chứng tim
mạch trên những bệnh nhân cao tuổi, rối loạn nước và điện giải, thiếu máu, giảm
protein. Thể này thường do hậu quả của việc dùng thuốc không phù hợp, đặc
biệt là việc dùng corticoid đường toàn thân, thuốc đông y không rõ nguồn gốc.
Điều trị thể này có nhiều khó khăn, hiệu quả thường chậm, có biểu hiện đáp ứng
kém, dẫn tới suy kiệt và có thể tử vong sau một thời gian nhất định.
1.1.4. Mô bệnh học bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
Việc chẩn đoán dựa chủ yếu vào lâm sàng, việc sử dụng mô bệnh học
không bắt buộc làm thường quy. Trên thực tế kiểm tra mô học thường không đặc
hiệu, vì bệnh nhân đỏ da toàn thân vảy nến thường thay đổi rất đáng kể những
dấu hiệu mô học thông thường của bệnh vẩy nến, chủ yếu là do eczema hóa
thường xuyên có thể xốp bào biểu bì.Tuy nhiên, theo một số tác giả chẩn đoán
mô học dường như dễ dàng hơn cho vảy nến đỏ da toàn thân so với các nguyên
nhân khác của đỏ da toàn thân nói chung viêm da cơ địa, vảy cá.
Mô bệnh học bệnh vảy nến đỏ da toàn thân cho thấy sự thâm nhiễm quanh
mạch máu các tế bào lympho và bạch cầu ái toan, giãn mao mạch và tăng sừng
hóa. Các đặc điểm mô học được bổ sung của vảy nến đỏ da toàn thân bao gồm
các hình ảnh đặc hiệu của bệnh vảy nến thông thường (tăng sừng, á sừng, tăng
nhú, xâm nhiễm tế bào miễn dịch biểu bì, chân bì và tăng sinh, giãn rộng các
14
mao mạch chân bì) [1]. Tuy nhiên, do sự bong da, mất lớp sừng trong vảy nến
đỏ da toàn thân nên áp xe Munro, á sừng có thể không nổi bật. Hơn nữa, để chẩn
đoán xác định vảy nến đỏ da toàn thân, các bác sĩ lâm sàng phải loại trừ các
nguyên nhân khác có ban đỏ như viêm da dị ứng, viêm da tiếp xúc, viêm da tiết
bã....[47].
1.1.5. Chẩn đoán vảy nến đỏ da toàn thân
1.1.5.1. Chẩn đoán xác đinh
Chẩn đoán vảy nến đỏ da toàn thân đa số không khó do bệnh nhân đã có
thời gian trước đó bị vảy nến thông thường, sau một thời gian điều trị do tác
động của các yếu tố nội ngoại sinh gây nên vảy nến đỏ da toàn thân hoặc vảy
nến mụn mủ, viêm khớp vảy nến. Được chẩn đoán là vảy nến đỏ da toàn thân
khi tổn thương đỏ da và bong vảy chiếm ≥ 90% (có tác giả nêu tổn thương ≥
75% ) bề mặt diện tích cơ thể [47], [48].
Khi thật cần thiết mới tiến hành sinh thiết da làm mô bệnh học.
1.1.5.2.Chẩn đoán phân biệt vảy nến đỏ da toàn thân [48], [49]
- Đỏ da toàn thân do dị ứng: khởi đầu đột ngột, ở một số vị trí sau đó mới
lan rộng ra toàn thân, kèm theo ngứa và có tiền sử sử sụng thuốc hoặc các thức
ăn liên quan. Xác định nguyên nhân dị ứng bằng các xét nghiệm như độc tế bào,
phản ứng Boyden, chuyển dạng lympho…
- Đỏ da toàn thân do các bệnh ác tính: Mycosis fongoide, bệnh về
máu…chẩn đoán xác định cần xét nghiệm mô bệnh học da, các tổn thương khác
đi kèm về máu, gan, phổi…
- Đỏ da toàn thân do vi khuẩn: liên cầu, tụ cầu…chẩn đoán xác định cần
cấy tìm các ổ nhiễm khuẩn khu trú sâu, cấy tìm vi khuẩn và điều trị kháng sinh
bệnh tiến triển tốt.
1.1.6. Biến chứng
Bệnh vảy nến đỏ da toàn thân có tổn thương hàng rào bảo vệ da và có thể
có tổn thương nội tạng...Bệnh có thể gây một số biến chứng như [47], [50]:
- Bội nhiễm da và máu với tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) và
Streptococcus nhóm A.
15
- Viêm mô bào nặng, viêm quầng, và thậm chí có thể gây nhiễm khuẩn
huyết đe dọa đến tính mạng của người bệnh.
1.1.7. Cập nhật chiến lƣợc điều trị vảy nến đỏ da toàn thân
Điều trị vảy nến đỏ da toàn thân cần được điều trị và chăm sóc toàn diện,
ngoài thuốc khống chế bệnh vảy nến đỏ da toàn thân cần phải chăm sóc tại chỗ
và chế độ ăn phù hợp. Quan trọng là giải quyết bất thường về điện giải, tình
trạng dinh dưỡng. Hơn nữa, các biến chứng về huyết khối tắc nghẽn có thể xảy
ra cho thấy việc cần thiết theo dõi, giám sát chặt chẽ bệnh nhân tránh các tai
biến tử vong [47].
Chiến lược điều trị bệnh vảy nến nói chung và bệnh vảy nến đỏ da toàn
thân qua 2 giai đoạn:
- Giai đoạn tấn công: đưa ra phác đồ điều trị, chăm sóc để là sạch tổn
thương hoặc ổn định bệnh.
- Giai đoạn duy trì: đưa ra phác đồ điều trị, chăm sóc để duy trì sự làm
sạch hoặc ổn định bệnh của giai đoạn tấn công
Để thực hiện được chiến lược điều trị, bác sĩ chuyên khoa phải đưa ra một
chiến lược dùng thuốc phù hợp: “Đơn độc, kết hợp, luân chuyển và kế tiếp”
Mục tiêu điều trị là làm sạch tổn thương hoặc bệnh ổn định và nâng cao
chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Thuốc điều trị có 2 nhóm: Thuốc điều trị tại chỗ và thuốc điều trị toàn
thân.
1.1.7.1.Điều trị tại chỗ
Điều trị tại chỗ trong vảy nến đỏ da toàn thân rất được thận trọng vì tổn
thương diện rộng và có viêm. Các thuốc được khuyến cáo dùng:
-Corticoid hiệu lực trung bình.
- Vitamin D chỉ được sử dụng khi đã đạt được cải thiện bệnh sau dùng
thuốc an toàn ổn định và chỉ được dùng không quá 100g/tuần và có thể kết hợp
với tia cực tím B dải hẹp liều thấp [47].
- Không sử dụng nhựa than trong giai đoạn cấp của bệnh.
16
- Sử dụng sản phẩm dược mỹ phẩm làm mềm da cũng rất cần thiết. Chọn
loại dược mỹ phẩm phù hợp, không kích ứng da.....
Quang trị liệu không được chỉ định trong giai đoạn cấp của bệnh, nhưng
khuyến cáo được sử dụng để điều trị duy trì khi bệnh đã thoái lui và thường
được kết hợp calcipotriol tại chỗ với chiếu tia cực tím dải hẹp liều thấp [47].
1.1.7.2.Điều trị toàn thân
Các thuốc toàn thân được sử dụng gồm: Vitamin A acid, cyclosporine A,
methotrexate, các thuốc sinh học (infliximab, adalinumab, golimumab,
secukinumab…) [50], [51], và có thể kết hợp một số nhóm với nhau như
methotrexate kết hợp infliximab ….
Theo khuyến cáo điều trị năm 2010 của Hiệp hội Vảy nến quốc gia Mỹ,
phác đồ điều trị vảy nến đỏ da toàn thân được tóm tắt như sau [47]:
Đầu tiên cho tất cả bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân cả nam giới và nữ
giới (nữ không có ý định sinh con và không cho con bú): Sau khi được chẩn
đoán xác định vảy nến đỏ da toàn thân và loại bỏ các nguyên nhân đỏ da toàn
thân khác như: nhiễm trùng, phát ban đỏ da do thuốc và chàm thể tạng….sẽ thực
hiện liệu pháp điều trị toàn thân sau:
- Lựa chọn đầu tiên: Cyclosporine hoặc Infliximab là liệu pháp đầu tay
trong các trường hợp cấp tính, không ổn định. Đối với các trường hợp ổn định
hơn thì acitretin và methotrexate là tác nhân được tin dùng.
- Lựa chọn thứ hai gồm : Etanercept và liệu pháp kết hợp [50]:
1). Acitretin và Cyclosporine
2). Acitretin và ức chế TNF
3). Cyclosporine và MTX
4). Etanercept
5). MTX và ức chế TNF
Tuy nhiên, kể từ khi có hướng dẫn đồng thuận về quản lý và điều trị bệnh
vảy nến đỏ da toàn thân của Hiệp hội Vảy nến quốc gia Mỹ năm 2010 đến nay
đã có bổ sung các thuốc sinh học mới như adlimumab, ustekinumab,
secukinumab....[47].
17
Như vây, methotrexate vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh vảy nến
nói chung và vảy nến đỏ da toàn thân nói riêng [5], [47]. Do vậy, đề tài luận án
chúng tôi chọn methotrexate điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân là phù hợp
với khuyến cáo của Hiệp hội vảy nến quốc gia Mỹ.
1.2. Vai trò cytokine trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
1.2.1. Vai trò của cytokine trong bệnh vảy nến thông thƣờng
Cytokine là những protein sinh học, trọng lượng phân tử thấp, do các tế bào
miễn dịch tạo ra, tham gia vào quá trình biệt hoá tế bào, điều hoà đáp ứng miễn
dịch và viêm. Đáp ứng qua trung gian cytokine là một quá trình phức tạp, có sự
tham gia của nhiều thành phần, sự cần thiết của cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ
thể, nhưng khi sản xuất quá mức các cytokine trong da và huyết thanh đã dẫn
đến tăng sinh, biệt hoá các tế bào keratine cũng như các tế bào miễn dịch gây
nên tổn thương bệnh vảy nến [53], [54], [55].
Cytokine được nhiều tế bào sản xuất (tế bào đuôi gai, Langerhans, Th1,
Th2, Th17…) bao gồm IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-15, IL-17,
IL-18, IL-22, IL-23, TNF- , IFN- [55].
(Nguồn: Goldsmith LA và cs; Fitzpatric ’s Dermatology in General edicine, 8th Edition.)
Hình 1.2. ạng lưới cyto ine trong bệnh vảy nến[55]
18
- Interferon- (IFN- ):
Interferon- là interferon týp II, receptor của nó nằm trên bề mặt của rất
nhiều tế bào nhưng biểu hiện của nó khác nhau trên các tế bào [56]. IFN- được
tiết ra bởi các tế bào Th1, tế bào tua và tế bào NK [40].
IFN- là yếu tố rất quan trọng, đặc biệt xuất hiện trong giai đoạn sớm của
bệnh làm tăng số lượng các tế bào miễn dịch di chuyển đến da, ảnh hưởng đến
đáp ứng miễn dịch, điều chỉnh hoạt hoá tế bào, tăng sản và biệt hoá tế bào T, B,
đại thực bào, tế bào NK, nguyên bào sợi, tế bào nội mạch. IFN- kích thích sản
xuất nhiều yếu tố tiền viêm như IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-15, TNF- . IFN-
còn kích thích tế bào tua sản xuất IL-1, IL-23, IL-23 kích thích Th17, Th22 sản
xuất IL-17, IL-22 [56]. Nó còn ức chế quá trình chết theo chương trình của tế
bào biểu mô sừng, kích thích tăng sản các tế bào thượng bì. IL-2 tiết ra từ tế bào
lympho T, IL-12 tiết ra từ tế bào Langerhans điều chỉnh các bản sao IFN- cũng
như TNF- . IL-2 còn chịu trách nhiệm cho quá trình biệt hoá, tăng sản và
trưởng thành của các tế bào lympho T hiệu quả (T effector). IL-18 làm tăng kết
dính tế bào và giải phóng IFN- [55].
Nhiều nghiên cứu thấy rằng nồng độ IFN- tăng trong huyết thanh bệnh
nhân vảy nến và liên quan đến mức độ bệnh và tiêm IFN- vào da bệnh nhân
gây được thương tổn vảy nến tại nơi tiêm [57].
- Yếu tố hoại tử u (TNF- : Tumor necrosis factor):
TNF- , một cytokine của Th1 và Th17, ảnh hưởng đến quá trình tăng sản,
hoạt hoá và biệt hoá một số dạng tế bào, kích thích chết theo chương trình, tăng
tổng hợp một số cytokine như IL-1, IL-6, yếu tố ức chế bạch cầu (LIF), và hoạt
động của các phân tử kết dính ICAM-1 [55]. TNF- kích thích các tế bào trình
diện KN (APCs) tiết ra IL-23 và đáp ứng của Th17 [56]. TNF- chủ yếu làm
tăng sản các tế bào lympho tại chỗ, thúc đẩy thâm nhiễm tế bào lympho T và các
tế bào viêm khác. TNF- còn làm tăng biểu đạt IL-8, làm tăng hoá ứng động
bạch cầu tới ổ viêm, cùng với IFN- làm tăng biểu đạt các phân tử kết dính
19
ICAM-1 [55].
Đại thực bào trung bì, lympho T, keratinocyte, tế bào Langerhans là nguồn
quan trọng tiết ra TNF- trong da vảy nến [40], [58]. Nhiều nghiên cứu thấy
rằng nồng độ TNF- tăng trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến và có sự tương
quan với mức độ bệnh. Khi điều trị thành công bằng PUVA, UVB với bôi tại
chỗ Corticoid thì TNF- đều giảm ở cả huyết thanh và tổn thương vảy nến,
nhưng điều trị với cyclosporine A, acitretin không làm thay đổi nồng độ TNF-
[56].
- Interleukin 23( IL-23):
IL-23 được tế bào tua, đại thực bào sản xuất ra, IL-23 hoạt hoá, kích thích
sự tăng sản và kéo dài thời gian tồn tại của Th17, thúc đẩy sản xuất các cytokine
IL-17A, IL-22 và cytokine IL-23/IL-17 là chìa khoá trong bệnh lý vảy nến. Mặt
khác IL-23 làm tăng cường đáp ứng miễn dịch týp I ở da, gây ra hiện tượng tăng
gai và thâm nhiễm tế bào viêm ở trung bì. Cytokine này còn có khả năng kích
thích TNF- làm tăng biểu đạt trong đại thực bào. Có sự gia tăng Il-23 và
receptor của nó tại da tổn thương [55].
Nồng độ cytokine này giảm xuống khi bệnh nhân được điều trị bằng UVB,
PUVA, etanercept, alefacept. Khi IL-23 kích thích IL-22, TNF- đây được cho
là nguyên nhân khởi phát vảy nến. Mặt khác IL-22 có thể gây ra các đặc điểm
bệnh lý ở da bệnh nhân vảy nến khi nuôi cấy, điều này gợi ý rằng IL-23 là một
đích thích hợp trong điều trị bệnh vảy nến. Thật vậy, trục IL-23/Th17 được cho
là đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bênh sinh bệnh vảy nến, ức chế trục này
đạt được thành công trong điều trị. Điều này càng được củng cố bằng sự liên
quan giữa các biến thể gen IL-23R với nguy cơ gây bệnh vảy nến và điều trị
thành công bệnh vảy nến bằng các kháng thể đơn dòng gắn với dưới nhóm p30
của IL-23 và IL-12. Hơn nưã dựa vào trục IL-23/Th17 giải thích được hiện
tượng tăng sản các tế bào thượng bì trong vảy nến (gây bởi IL-22), thâm nhiễm
tế bào viêm (IL-17) [55].
20
- Interleukin 17 (IL-17):
IL-17 tế bào Th17 sản xuất ra IL-17, IL-17 có 6 loại được đặt tên từ IL-
17A đến IL-17F, trong đó IL-17A là một thành phần quan trọng hình thành và
duy trì quá trình viêm, do IL-17A kích thích tế bào nội mạc và đại thực bào sản
xuất ra các cytokine tiền viêm khác [59], [60].
Nồng độ IL-17 tăng cao trong huyết thanh bệnh nhân và tại da tổn thương,
liên quan với mức độ bệnh [55].
- Interleukin 22 (IL-22):
IL-22 là một cytokine họ IL-10, chất trung gian điều hành giữa hệ miễn
dịch và các tế bào thượng bì, làm tăng sản các tế bào thượng bì, gây ra những
đáp ứng tiền viêm như sản xuất ra các cytokine, chemokine, protein pha
cấp…IL-22 được xem là cytokine của Th17. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần
đây cho rằng Th22 cũng sản xuất ra IL-22 [55]. Sự hoạt hoá IL-22 không cần
TGF- , mặc dù IL-6, IL-23 kích thích sản xuất IL-22 trong thực nghiệm, dường
như chỉ có IL-23 là không thể thiếu để hoạt hoá IL-22 trong cơ thể. Bởi vậy số
lượng IL-22 phụ thuộc trực tiếp vào số lượng IL-23. IL-22 gây ra tăng gai, IL-23
gây viêm ở trung bì, điều này gợi ý mối quan hệ giữa hai cytokine này. Nồng độ
IL-22 tăng cao trong huyết thanh bệnh nhân và liên quan đến mức độ bệnh, gợi
ý IL-22 đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến. IL-22 đại
diện cho mối liên hệ giữa IL-23 với hoạt hoá và tăng sản tế bào thượng bì. Thực
vậy, khi phong toả IL-22 hoặc do thiếu hụt di truyền thì thấy giảm quá trình tăng
sản các tế bào gây bởi IL-23 [55].
- Interleukin 20 (IL-20):
IL-20 giống với IL-22 về cấu trúc, được sản xuất bởi tế bào keratin với sự
có mặt của IL-22, bạch cầu đơn nhân và tế bào đuôi gai. IL-20 tăng cả trong tổn
thương da và huyết thanh bệnh nhân vảy nến. Trong máu IL-20 liên quan với
mức độ bệnh [56].
- Interleukin 15 (IL-15):
21
IL-15 là một cytokine giống IL-2 là một cytokine tiền viêm. IL-15 tăng
kích hoạt tế bào T và một số tế bào khác gây sản xuất TNF- , IFN- , IL-17, gây
hình thành mạch và kích hoạt tế bào keratin [56].
- Interleukin 12 (IL -12):
IL-12, IL-23 tăng ở tổn thương vảy nến, có tác dụng thúc đẩy và duy trì
Th1 sản xuất ra IFN- , cũng là cytokine chủ yếu tham gia vào quá trình sinh
bệnh học bệnh vảy nến [58], [61]. Căn cứ vào cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến
người ta đã sản xuất ra các chế phẩm sinh học, là những kháng thể đơn dòng, đối
kháng IL-12, IL-23 điều trị bệnh vảy nến đạt hiệu quả cao. Đó là Ustekinumab
(Stelara), kháng thể đơn dòng đối kháng IL -12, IL -23, nó gắn với p40 ở cả IL-
12 và IL-23; ngăn cản những cytokine này gắn vào bề mặt tế bào T, đưa đến
ngăn cản quá trình viêm trong bệnh vảy nến [55], [58].
- Intreleukin 10 (IL-10) :
IL-10 có tác dụng ức chế sản xuất cytokine của Th1 (IL-2 và IFN ), ức
chế tế bào trình diện KN hoạt hoá, tăng sản xuất cytokine của Th2 như IL-4, IL-
5, IL-10… Người ta sử dụng IL-10 với liều 8μg/kg/ngày tiêm dưới da điều trị
bệnh vảy nến thấy có hiệu quả [62].
- Interleukin 8 (IL-8):
IL-8 trong bệnh vảy nến các tế bào biểu mô sừng tiết ra IL-8 làm di
chuyển và thoái hoá bạch cầu hạt. IL-8 hoạt hoá làm di chuyển các tế bào
lympho T, NK và bạch cầu. Ngoài ra IL-8 có vai trò quan trọng trong kết dính tế
bào, thúc đẩy tăng sinh tế bào keratin, tân tạo mạch [10]. IL-8 tăng trong huyết
thanh bệnh nhân vảy nến và có liên quan với mức độ bệnh [57].
-Interlekin 6 ( IL-6):
IL-6 kích thích sự tăng sinh và biệt hoá các lympho T, là yếu tố biệt hoá tế
bào B thành tương bào sản xuất kháng thể, thúc đẩy tăng sinh tế bào sừng và
lympho T hoạt hoá ở bệnh vảy nến [62], [63]. Góp phần vào sự tham gia của các
22
dòng tế bào Th17 trong nhiều tiến trình viêm và tự miễn bằng cách ngăn chặn sự
gia tăng của các tế bào Tr (T điều hoà) [64]. IL-6 tăng trong huyết thanh bệnh
nhân vảy nến tiến triển và cũng tăng đồng thời tại da vẩy nến [57].
- Interleukin 4 (IL-4):
IL-4 là yếu tố phát triển lympho B (BCGF), giúp tạo ra quần thể lympho
B để sinh kháng thể đặc hiệu [62].
-Interleukin 2 ( IL-2):
IL-2 được tiết ra từ các tế bào NK, Th1. Nó là yếu tố quan trọng trong sự
biệt hoá, tăng sinh và tăng trưởng tế bào T để trở thành Th1, Th2, Th17, Th22 và
kích thích hoạt động tế bào NK, tăng cường hoá ứng động bạch cầu và gây ngứa
[56]. Các nghiên cứu trong cơ thể và thực nghiệm đều cho thấy IL-2 tăng trong
các tổn thương bệnh vảy nến [62]. Thông qua IL-2 do TCD4 hoạt hoá tiết ra
giúp TCD8 gây độc cho tế bào đích [56].
IL-2 Ngứa
IL-17, IL-6, IL-22, IL-23, IL-20, IL-15, TGF-β Tăng gai
IL-23, IL-22, IL-20 Á Sừng
IL-23, IL-22, IL-17 Tăng sừng
IL-15, TGF-β, IL-20, IL-6 Tăng sinh mạch
IL-17, IL-20, IL-22 Hàng rào bảo vệ vi sinh vật
IL-17, IL-6, IL-15, IL-20, IL-20, TGF-β Hóa ứng động bạch cầu
IL-6, IL-17, IL-23, IL-22, IL-15, IL-20 Viêm thượng bì và trung bì
(Nguồn: Stoma AM và cs (2011), Cytokine network in psoriasis revisited. Eur.Cytokin Netw,
22(4):160-168) [56].
Sơ đồ 1.1. Ảnh hưởng của các cyto ine đến đặc điểm bệnh vảy nến [56]
23
1.2.2. Vai trò các cytokine trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
Sinh bệnh học bệnh vảy nến nói chung và bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
đến nay chưa hoàn toàn được sáng tỏ. Tuy vậy, với những nghiên cứu gần đây
về cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến đỏ da toàn thân cho thấy vai trò của chủ đạo
của Th2 được biểu hiện với ba khám phá: (1) tỷ số của Th1/Th2 là thấp hơn
đáng kể trong vảy nến đỏ da toàn thân so với bệnh nhân vảy nến thông thường,
(2) nồng độ IL-4 và IL-10 là cao hơn đáng kể ở bệnh vảy nến đỏ da toàn thân so
với vảy nến thông thường và người khỏe mạnh và (3) tỷ lệ Interferon (IFN)-
γ/IL-4 và T-betT/GATA-binding protein-3 (GATA-3) ở bệnh nhân vảy nến đỏ
da toàn thân đều <1.0, ngược lại so với nhóm khỏe mạnh và nhóm bệnh nhân
vảy nến thể thông thường đều >1 [1], [7]. Từ đó, các cytokine huyết thanh thuộc
Th2 trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân tăng hơn so với cytokin Th2 trong bệnh
vảy nến thông thường và người khỏe.
Theo Zhang P và cộng sự -2014, bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân đã có
nồng độ trong huyết thanh của các cytokine Th1 (IFN-γ và IL-20) cũng như các
cytokine Th2 (IL-4 và IL-10) cao hơn các nhóm khác [7]. Các tác giả suy đoán
rằng các cytokine Th2 có thể gắn liền với sinh bệnh học của vảy nến đỏ da toàn
thân và sự thay đổi cho vảy nến thể thông thường thành vảy nến đỏ da toàn thân
có thể được gây ra bởi sự mất cân bằng Th1/Th2 [7].
Theo Deeva và cộng sự -2010, nồng độ IL-4, IL-10, IL-2 và IFN-γ trong
bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân được tăng hơn so với nhóm chứng khỏe
mạnh và bệnh nhân vảy nến thông thường (p <0,01) và có sự đảo ngược tỷ lệ
IFN-γ/IL-4 ở bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân, cho thấy cả cytokine Th1 và
Th2 đã tham gia vào sinh bệnh học của vảy nến đỏ da toàn thân, đặc biệt vai trò
của Th2 nổi bật hơn so với Th1 [38].
Nồng độ IFN-γ tăng lên đáng kể ở bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân .
Trong giai đoạn đầu, mức độ biểu hiện của IFN-γ thấp và đóng vai trò bảo vệ
trên cơ thể con người; vào giai đoạn cuối hoặc trong đợt cấp của bệnh thì IFN-γ
tăng cao[39].
24
Theo Li và công sự, các cytokine Th2 là IL-4 và IL-13 là tín hiệu cần
thiết cho tổng hợp IgE và trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân có tăng nồng độ
IgE huyết thanh [36].
IL-4 được tiết ra bởi tế bào Th2, tế bào NK, tế bào mast, bạch cầu ưa
eosin và bạch cầu trung tính, IL-13 được tế bào Th2 hoạt hóa sản xuất ra [36],
[37].
Với việc góp phần chính gây nên bệnh vảy nến thông thường, sự xuất
hiện trong sinh bệnh học bệnh VNĐDTT của các tế bào Th17 gần đây đã được
nghiên cứu. Th17 tế bào tiết ra IL-17, IL-22 và IFN-γ, gây ra sản xuất các
chemokine viêm bởi các tế bào T, các tế bào đuôi gai và bạch cầu trung tính
[42].
TNF-α đã được chứng minh là biểu hiện quá mức trong các tổn thương
vảy nến thể mảng và với việc kích hoạt nhanh chóng hệ thống TNF-α trong vảy
nến đỏ da toàn thân là một trong những nguyên nhân làm cho bệnh khởi phát và
tăng nặng mức độ của bệnh [42].
Sử dụng phân tích miễn dịch hóa học, Moy và cộng sự đã tìm thấy Th17
là ưu thế nhất tiểu thể tế bào T sau Th2 trong tổn thương vảy nến đỏ da toàn
thân. Các tác giả cũng cho thấy sự chồng chéo miễn dịch có ý nghĩa của tế bào
Th17 ở bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân và viêm da dị ứng có đỏ da toàn thân
[65].
Như vậy, sinh bệnh học bệnh vảy nến đỏ da toàn thân có vai trò của Th2,
Th1, Th17 và các tế bào đuôi gai,...nhưng vai trò chủ yếu là Th2.
1.3. Methotrexate điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
Methotrexat (MTX) là thuốc điều trị bệnh vảy nến đầu tiên (1955) được
dùng bằng đường toàn thân có hiệu quả và ngày nay vẫn được dùng và coi như
là tiêu chuẩn vàng (gold standard) cho điều trị toàn thân bệnh vảy nến [66]. FDA
đã chấp nhận MTX là thuốc điều trị vảy nến từ 1972 [66].
Hiện nay có nhiều nhóm thuốc sinh học tác động cơ chế bệnh sinh của
bệnh vảy nến nói chung và vảy nến đỏ da toàn thân nói riêng đã mang lại hiệu
25
quả khả quan trong các giai đoạn tấn công, duy trì và nâng cao chất lượng cuộc
sống cho người bệnh, nhưng methotrexate (MTX) vẫn được xác định là tiêu
chuẩn vàng trong điều trị bệnh vảy nến nói chung và bệnh vảy nến đỏ da toàn
thân nói riêng.
1.3.1. Cấu trúc Methotrexate
Methotrexate tên khoa học 4-amino-N10 methyl pteroylglutamic acid, là
một chất đối kháng với acid folic.
Hình 1.3: Cấu trúc hóa học MTX [5]
1.3.2. Cơ chế tác dụng của methotrexate
- Ức chế phân bào:
MTX có tên khoa học 4-Amino-N10 methyl pteroylglutamic acide, một
chất đối kháng với acid folic. Methotrexate có cấu trúc giống như acid folic và
ức chế mạnh men dihydrofolate reductase. Nó xúc tác cho việc tạo ra acid
dihydrofolic và tetrahydrofolic từ acid folic. Acid tetrahydrofolic là tiền thân của
acid N5-10 methylen tetrahydrofolic, một yếu tố chủ yếu cho việc biến đổi của
acid deoxyuridylic thành acid thymidylic. Acid thymidylic là cần thiết cho việc
tổng hợp acid deoxyribonucleic (AND). Ở người, MTX ức chế tổng hợp AND
nhiều hơn là ARN. Điều này làm cho tế bào ức chế nếu MTX có mặt trong giai
đoạn S của chu kỳ tế bào [66], [67].
26
- Tác dụng chống viêm mạnh:
MTX ngoài tác dụng ức chế phân bào còn có tác dụng chống viêm mạnh
do ức chế một số cytokine [66], [67]. Do vậy, MTX rất có hiệu quả trong điều trị
bệnh vảy nến do ức chế cả hai quá trình xảy ra trong bệnh vảy nến là tăng sinh
thượng bì (vảy) và viêm (mảng viêm đỏ) [68].
1.3.3. Hấp thu và thải trừ
MTX được hấp thu tốt với liều thấp tại ống tiêu hóa với đỉnh cao trong
huyết thanh sau uống thuốc từ 1-2 giờ. Sau 3-7 ngày ngừng thuốc thì hết tác
dụng và thời gian bán huỷ của MTX là 6 - 8 giờ. MTX phần lớn được đào thải
qua thận, 65-80% đào thải ở dạng không đổi ở nước tiểu 12 giờ đầu sau khi
uống và một lượng nhỏ tồn tại nhiều tuần trong thận, gan [66]. MTX là một acid
hữu cơ yếu, đào thải tích cực ở ống lượn gần. Độc tính của MTX có thể tăng lên
ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận, chính vì vậy cần điều chỉnh liều
lượng thích hợp ở những bệnh nhân này [66].
1.3.4. Liều dùng và cách dùng
Qua nhiều nghiên cứu, đến nay thống nhất cách dùng và liều MTX như
sau [1], [69], [70], [71], [72]:
- Liều dùng: 5mg-7,5mg/tuần hoặc 15-20mg/tuần [1]. Liều thường dùng
7,5-15mg/tuần. Trước khi điều trị phải thử test của MTX với liều 2,5-5mg và có
thể bổ sung acid folic 1mg/ngày. Sau 3 ngày xét nghiệm máu nếu không phát
hiện bất thường do độc hại của thuốc và nếu các xét nghiệm đều bình thường thì
mới sử dụng các liều tiếp theo.
- Cách dùng:
+ Liều duy nhất trong tuần: Liều chỉ uống tất cả 1 lần vào 1 ngày cố định
trong tuần. Ví dụ: liều 7,5mg/tuần: viên 2,5mg x 3 viên sẽ được uống cả 3 viên
vào 1 ngày cố định trong tuần.
27
+ Liều 36 giờ/tuần: Liều tuần được chia làm 3 lần uống, mỗi lần cách
nhau 12 giờ. Ví dụ chỉ định 15mg/tuần: viên 2,5mg x 6 viên sẽ chia 3 lần uống
mỗi lầ 2 viên cách nhau 12 giờ (như vây 6 viên huống hết trong 36 giờ)
+ Điều chỉnh liều: Trong giai đoạn tấn công với khởi điểm thường dùng
3viên/tuần trong 15-30 ngày sẽ xảy ra 2 tình huống:
*Bệnh giảm rõ vẫn duy trì cho đến khi sạch tổn thương thường 3-5 tháng.
Sau đó giảm liều dần và có thể duy trì liều nhất định và có hiệu quả.
*Bệnh không giảm hoặc giảm rất ít thì tăng liều (thường tăng
7,5mg/tháng) cho đến khi đạt yêu cầu điều trị. Sau đó giảm liều dần với liều
bệnh ổn định.
1.3.5. Chỉ định và chống chỉ đinh
Chỉ định: Vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng, vảy nến đỏ da toàn
thân, viêm khớp vảy nến, vảy nến mụn mủ toàn thân, vảy nến móng, vảy nến cố
thủ một vùng có gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, công việc hàng ngày
và không đáp ứng với liệu pháp quang, quang hóa và retinoid [1], [66]. MTX
thường được dùng trong giai đoạn tấn công và cũng có thể dùng trong giai đoạn
duy trì nhưng phải theo dõi chặt chẽ chức năng gan, máu và thường không dùng
quá tổng liều 1,5gam (nếu dùng tiếp phải sinh thiết gan) và không quá 7 năm
[1], [5].
Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú, nghiện rượu, bệnh
gan do rượu, bệnh gan khác, suy giảm miễn dịch như HIV, bệnh máu, bệnh thận
nặng, nhiễm khuẩn nặng; mẫn cảm với MTX, phụ nữ , dưới 12 tuổi, nhưng có
thể xem xét là thuốc điều trị toàn thân cho trẻ vảy nến lớn hơn [66].
1.3.6. Quá liều Methotrexate
Khi dùng quá liều MTX biểu hiện bằng mệt mỏi, mất nước, có thể suy
thận nhưng chẩn đoán chắc chắn phải bằng định lượng MTX huyết thanh.
Điều trị bằng dùng Leucovorin càng sớm càng tốt (6-24h, còn sau 24h
liều cuối của MTX tác dụng của leucovorin là ít chắc chắn). Leucovorin là thuốc
28
đối kháng của MTX, liều dùng đầu tiên theo đường tĩnh mạch 75mg chia ra
trong 12h, tiếp theo là tiêm bắp thịt, cứ 12mg/ lần cách nhau 6 giờ. Định lượng
MTX máu bắt đầu 12h-24h và dùng leucovorin phải được theo dõi cho tới khi
nồng độ MTX<0,01M. Khi quá liều cao cần phải hydrat hóa và kiềm hóa nước
tiểu để tránh kết tủa với MTX, các chất chuyển hóa của nó hoặc cả hai trong ống
thận [69], [73].
1.3.7. Tác dụng không mong muốn [66], [74]
- Toàn thân: Đau đầu, sốt, ớn lạnh, chóng mặt.
- Da: Ngứa, đau, ban mày đay, rụng tóc.
- Máu: Ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, tăng nguy cơ nhiễm trùng, thiếu
máu hồng cầu khổng lồ, giảm tiểu cầu.
- Hệ thống tiêu hóa: Loét dạ dày, nôn, buồn nôn, ít gặp hơn viêm gan
nhiễm độc, viêm họng, ỉa chảy, viêm ruột.
- Hệ thống tiết niệu, sinh dục: tăng ure máu, đái máu vi thể, viêm bàng
quang, giảm tinh trùng thoáng qua, quái thai, rồi loạn kinh nguyệt.
- Hệ thần kinh: Tình trạng buồn ngủ, nhìn mờ, trầm cảm cấp.
Ngoài ra còn gặp tăng nhạy cảm với ánh sáng, viêm phổi kẽ, hoại tử
thượng bì nhiễm độc.
1.3.8. Dạng sản phẩm
MTX hiện nay có 2 dạng sản phẩm
- Dạng tiêm lọ 10mg, 25mg và 50mg
- Dạng viên: viên 2,5mg
1.4. Các nghiên cứu cytokine và điều trị bệnh VNĐDTT bằng methotrexate
trên Thế giới và Việt Nam
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
29
1.4.1.1. Nghiên cứu cyokine trong bệnh VNDDTT trên thế giới
Zhang P và cộng sự -2014, trên 16 bệnh vảy nến đỏ da toàn thân, 20 bệnh
nhân vảy nến thông thường và 15 người khỏe đã định lượng IFN-γ, IL-2, IL-4,
IL-10 huyết thanh và xác định Th1/Th2 trong máu cho thấy IL-4, IL-10 ở bệnh
nhân vảy nến đỏ da toàn thân cao hơn so với vảy nến thông thường và nhóm
người khỏe (p<0,05) và Th1/Th2 của bệnh nhân V vảy nến đỏ da toàn thân thấp
hơn vảy nến đỏ da toàn thân (p<0,01), tỷ lệ IFN-γ/IL-4 và T-bet/GATA-3 ở
bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân đều <1 [45].
Kano và cộng sự -2006,đã xét nghiệm IFN- , IL-4 và IL-13 huyết thanh
trên 1 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân cho thấy tăng hơn bình thường [51].
Groves và cộng sự -1995, định lượng ICAM-1, VCAM-1 và E-selectin
huyết tương của 14 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân và 17 người khỏe mạnh,
kết quả nồng dộ lượng ICAM-1, VCAM-1 và E-selectin huyết tương của bệnh
nhân vảy nến đỏ da toàn thân tăng cao hơn so với nhóm người khỏe mạnh [41].
1.4.1.2. Nghiên cứu điều trị bệnh VNĐDTT bằng methotrexate
Collins và Rogers-1992, 7/40 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân, điều trị
bằng MTX liều 10mg/ tuần, cho kết quả 4 bệnh nhân rất tốt, 2 bệnh nhân tốt, 1
bệnh nhân không đáp ứng [75].
Haustein và Rytter-2000, với 36 bệnh nhân, điều trị bằng MTX liều 7,5-
40mg/tuần sau đó duy trì 7,5-15mg, 28 bệnh nhân cho kết quả tốt, 6 bệnh nhân
cho kết quả trung bình [27].
Van Dooren-Greebe [76] nghiên cứu 10 bệnh nhân, với liều MTX 7,7-
15mg/ tuần, cho kết quả 9 tốt, 1 cho kết quả trung bình.
Khaled và công sự-2012, điều trị 21 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân
với liều 5-7,5mg/tuần trong 14 tháng đã cho kết quả 62% trường hợp thuyên
giảm hoàn toàn và 28,5% thuyên giảm một phần [77].
1.4.2. Các nghiên cứu tai Việt Nam
30
1.4.2.1. Nghiên cứu cytokine huyết thanh trong bệnh VNĐDTT
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu nồng độ cytokine huyết thanh của
bệnh vảy nến thông thường. Với những tài liệu tham khảo được chúng tôi tìm
được công bố nào tại Việt Nam về xác định nồng độ các IL-2, IL-4, IL-6, IL-8,
IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ.
1.4.2.2. Nghiên cứu điều trị bệnh VNĐDTT bằng methotrexate
Điều trị vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate đã được một số cơ sở
điều trị như BVTWQĐ108, Bệnh viện Da liễu Trung ương, Bệnh viện Da liễu
Tp. Hồ Chí Minh sử dụng, nhưng đều chưa có tổng kết công bố trên các Tạp chí
Y học Việt Nam.
31
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng và vật liệu nghiên cứu
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Mục tiêu 1: 112 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là bệnh vảy nến đỏ
da toàn thân được điều trị nội trú và ngoại trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương
từ 01/01/2017 đến 30/06/2019.
Mục tiêu 2:
- 30 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân (nhóm nghiên cứu-NNC) không
có chống chỉ định dùng MTX
- 30 người khỏe mạnh (nhóm đối chứng-NĐC) tương đồng về tuổi và giới
tính, không có bệnh tự miễn và bệnh nhiễm trùng.
Mục tiêu 3: 30 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân của nhóm nghiên cứu
tại mục tiêu 2.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Dựa vào lâm sàng là chủ yếu: theo Gudjonsson và cộng sự -2008 và mô
bệnh học ca khó chẩn đoán [78]:
- Lâm sàng: Tổn thương mảng viêm đỏ-vảy chiếm ≥ 90% diện tích bề mặt
cơ thể bệnh nhân. Tiền sử có bị bệnh vảy nến thông thường (đa số từ bệnh nhân
vảy nến thông thường chuyển sang, ít khởi đầu bằng vảy nến đỏ da toàn thân).
- Mô bệnh học: Thâm nhiễm quanh mạch máu của tế bào lympho và bạch
cầu ái toan, giãn mao mạch và tăng sừng hóa. Các đặc điểm mô bệnh học của
vảy nến đỏ da toàn thân còn bao gồm đặc điểm mô bệnh học của bệnh vảy nến
thông thường gồm: tăng sừng, tăng nhú, vi áp xe Munro. Tuy nhiên, do bong
vảy và mất lớp sừng trong vảy nến đỏ da toàn thân, vi áp xe Munro và tăng sừng
có thể không nổi bật trong vảy nến đỏ da toàn thân [1], [79].
32
2.1.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Mục tiêu 1:
+ Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là vảy nến đỏ da toàn thân
điều trị nội, ngoại trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Mục tiêu 2:
+ Nhóm nghiên cứu: 30 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân được tuyển
chọn từ mục tiêu 1:
* Bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân đủ tiêu chuẩn thuộc trong mục tiêu 1
* Bệnh nhân trên 12 tuổi
* Không có chống chỉ định dùng methotrexate (không có bệnh gan, thận,
bệnh máu, không nghiện rượu)
* Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và thực hiện đúng qui trình.
+ Nhóm đối chứng: 30 người khỏe, tương đồng về tuổi và giới tính với
nhóm bệnh và không có bệnh tự miễn, nhiễm trùng cấp.
- Mục tiêu 3:
Là nhóm nghiên cứu của mục tiêu 2.
2.1.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Mục tiêu 1: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Mục tiêu 2:
Nhóm nghiên cứu: Các thể vảy nến khác, tuổi<12, có chống chỉ định
dùng methotrexate (có bệnh gan, thân, bệnh về máu, phụ nữ có thai hoặc cho
con bú, nghiện rượu, nhiễm trùng cấp, mạn, bệnh suy giảm miễn dịch, bệnh ung
thư, dị ứng với MTX). Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc
không thực hiện đúng qui trình điều trị.
Nhóm người khỏe (NĐC): có bệnh tự miễn, bệnh gan, thận, nhiễm cấp,
mạn, HIV, ung thư các loại.
- Mục tiêu 3: Các thể vảy nến khác, tuổi<12, có chống chỉ định dùng
methotrexate (có bệnh gan, thân, bệnh về máu, phụ nữ có thai hoặc cho con bú,
33
nghiện rượu, nhiễm trùng cấp, mạn, bệnh suy giảm miễn dịch, bệnh ung thư, dị
ứng với MTX). Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không thực
hiện đúng qui trình điều trị.
2.1.2. Vật liệu nghiên cứu
- Thuốc methotrexate: Viên nén hàm lượng 2.5mg. Thuốc do Khoa Dược Bệnh
viên Da liễu Trung ương cung cấp. Thuốc do Công ty dược phẩm Trung ương I-
Hà Nội nhập khẩu và phân phối.
Ảnh 2.1. Mẫu thuốc Methotrexate
- Hóa chất sinh phẩm: Hai bộ kit và hóa chất xét nghiệm 7 cytokine (IL-2, IL-4,
IL-6, IL-8, IL-10, INF-γ, TNF-α do hãng Biorad Mỹ sản xuất, bộ kit xét nghiệm
IL-17, IL-23 do hãng Sigma (Mỹ) sản xuất.
+ Bộ kit và hóa chất xét nghiệm 7 cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10,
TNF-α và INF-γ) do hãng Bio-Rad (Mỹ) sản xuất.
Ảnh 2.2: Bộ kit xét nghiệm 7 cytokine
34
+ Bộ kit xét nghiệm IL-17, IL-23 do hãng Sigma (Mỹ) sản xuất
Ảnh 2.3. Kít xét nghiệm cytokine IL-17
Ảnh 2.4. Hệ Thống Bio-Plex xét nghiệm cytokine
+ Hỗn hợp với số lượng bằng nhau các loại hạt nhựa khác nhau, mỗi loại
được gắn lên bề mặt một trong các loại kháng thể đơn clon khác nhau đặc biệt
với các cytokine của người, yếu tố kích thích tạo colony các tế bào đơn nhân và
tế bào hạt, interferon gamma (INF- γ) và yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α).
+ Hỗn hợp kháng thể phát hiện (detecting antibody) chứa các kháng thể
đơn clon đặc hiệu với các cytokine đã gắn các biotin
+ Phức hợp chất huỳnh quang PE gắn streptavidin
+ Hỗn hợp chuẩn gồm 27 cytokine của người với nội tiết tố đã biết
+ Các dung dịch pha mẫu, dung dịch pha sinh phẩm, dung dịch rửa, dung
dịch chạy máy do Bio-Rad sản xuất và cung cấp.
+ Hệ thống Bio-Plex và phần mềm điều khiển đi kèm do hãng Rad chế tạo
35
+ Các vật liệu và thiết bị labo phụ trợ khác như máy lắc, máy hút chân
không, các loại pipet, đầu pipet, giấy bạc, giấy thấm, nước cất, ống nghiệm đều
đạt tiêu chuẩn quốc tế được cung cấp từ chính hãng sản xuất.
Các hóa chất sinh phẩm được quản lý tại Bộ môn Miễn dịch-Học viên Quân Y.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
+Mục tiêu 1: Tiến cứu mô tả cắt ngang.
+Mục tiêu 2: Tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng so sánh.
+Mục tiêu 3: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng tự so sánh trước sau.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Mục tiêu 1: Mẫu thuận tiện: Tất cả bệnh nhân VNĐDTT điều trị nội,
ngoại trú tại Bệnh viên Da liễu Trung ương được trực tiếp thăm khám.
Mục tiệu 2:
- Nhóm bệnh (nhóm nghiên cứu-NNC): Mẫu thuận tiễn (chọn bệnh nhân
VNĐDTT đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu) và kết quả cuối cùng phải đạt ≥30
bệnh nhân.
- Nhóm đối chứng (nhóm người khỏe-NĐC): chọn người không có bệnh
mạn tính, bệnh tự miễn, tương đồng về tuổi đời và giới tính với nhóm nghiên
cứu.
Mục tiêu 3: Chính là nhóm bệnh nhân nghiên cứu của mục tiêu 2
2.2.3. Các bƣớc tiến hành
2.2.3.1.Mục tiêu 1: Khảo sát một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng trong
bệnh VNĐDTT
-Lập phiếu nghiên cứu
- Khám lâm sàng xác định bệnh vảy nến đỏ da toàn thân.
- Tư vấn cho bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
- Tuyển chọn bệnh nhân cho mục 2 và 3
- Thu thập thông tin (theo mẫu bệnh án nghiên cứu-phần phụ lục)
36
Nhập số liệu vào máy tính và phiếu nghiên cứu.
2.2.3.2. Mục tiêu 2: Xác định sự thay đổi nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-
10, IL-17, TNF-α, IFN-γ trước và sau điều trị bằng MTX
- Nhóm nghiên cứu: chính là nhóm nghiên cứu cho mục tiêu 3
- Tuyển chọn bệnh nhân VNĐDTT đủ tiêu chuẩn
- Giải thích cho bệnh nhân hiểu qui trình nghiên cứu (dùng thuốc, xét
nghiệm máu, thời gian điều trị 12 tuần.
- Xét nghiệm máu lần 1 (trước khi điều trị):
* Lấy 3ml máu tĩnh mạch ly tâm tách huyết thanh để định lượng nồng độ
IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ.
* Lấy 3ml máu tĩnh mạch để xét nghiệm: HC, BC, TC, ure, creatinin,
AST, ALT.
- Tiến hành điều trị bằng MTX (12 tuần)
- Xét nghiệm máu lần 1 (sau khi kết thúc điều trị: 12 tuần):
* Lấy 3ml máu tĩnh mạch ly tâm tách huyết thanh để định lượng nồng độ
IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ.
* Lấy 3ml máu tĩnh mạch để xét nghiệm: HC, BC, TC, ure, creatinin,
AST, ALT.
- Lưu giữ huyết thanh cả lần 1 vào tủ lạnh -80 độ C liên tục cho đến khi
xét nghiệm, mã hóa số bệnh nhân ghi lên mẫu và lưu sổ sách.
- Tiến hành xét nghiệm cytokin khi dủ số mẫu và chạy máy cùng một lúc.
- Ghi chép mã hóa hóa bệnh nhân vào phiếu nghiên cứu
- Lưu giữ huyết thanh và thực hiện xét nghiệm cytokin tại Bộ môn Miễn
dịch-Học viên Quân y.
- Nhóm đối chứng (Người khỏe):
Tuyển chọn người khỏe đủ tiêu chuẩn: không có bệnh tự miễn, bệnh
nhiễm trùng cấp, mạn và tương đồng về tuổi và giới tính với nhóm nghiên cứu.
37
Lấy máu xét nghiệm: mỗi người lấy 3ml tĩnh mạch để xét nghiệm: IL-2,
IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α , IFN-γ. Lưu giữ huyết thanh như nhóm
nghiên cứu sau khi đã được mã hóa các mẫu.
2.2.3.3. Mục tiêu 3: Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh VNĐDTT bằng MTX
- Tuyển chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn (chính là bệnh nhân mục tiêu 2)
- Lấy máu xét nghiệm lần 1: HC, BC, TC, ure, creatinin, SGOT, SGPT
(tại Khoa xét nghiệm-Bệnh viện Da liễu Trung ương và các cytokin (tại Bộ môn
Miễn dịch-HVQY).
- Tiến hành điều trị: MTX 2,5mg: Liều khởi đầu 7,5mg/tuần trong tuần
đầu tiên (xét nghiệm chức năng gan, thận, công thức máu bình thường). Sau đó
tăng lên 10-15mg/tuần (<50 kg dùng 10mg/tuần, ≥50 kg dùng 15mg/tuần), dùng
uống trong 3 tháng (12 tuần).
- Đánh giá kết quả điều trị sau 1, 2, 3 tháng bằng PASI và tác dụng không
mong muốn (lâm sàng và xét nghiệm).
- Xét nghiệm lần 2: sau 3 tháng: HC, BC, TC, ure, creatinin, SGOT, SGPT
và các cytokin như lần 1.
2.2.4. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu
Tên biến P. pháp Công cụ Khái niệm Loại biến số thu thập thu thập
Tuổi Năm sinh, năm nghiên cứu Tỷ suất Phỏng vấn Phiếu hỏi
Biến nhị Giới Giới tính: Nam hay nữ Phỏng vấn Phiều hỏi phân
Mô tả địa dư: nông thôn, Biến danh Phỏng vấn Phiếu hỏi Địa dư thành thị mục
Trình độ nghề: Học sinh, Nghề Biến danh công nhân, tự do, nhân Phỏng vấn Phiếu hỏi nghiêp mục viên...
Tiền sử Bố mẹ, anh chị em ruột, ông Biến nhị Phỏng vấn Phiếu hỏi
38
gia đình bà bị vảy nến phân
Các yếu Thức ăn, rượu bia., stress, Biến danh tố khởi nhiễm khuẩn khu trú, thuốc, Phỏng vấn Phiếu hỏi mục động nội tiết, thời tiết....
Tuổi đời Tuổi đời: tính theo năm Biến tỷ và tuổi dương lịch, dựa trên năm Phỏng vấn Phiếu hỏi suất khởi phát sinh và năm nghiên cứu
Tính theo năm: tính từ khi bị Biến tỷ Tuổi bệnh Phỏng vấn Phiếu hỏi bệnh đến năm nghiên cứu suất
Vị trí tổn Các vị trí tổn thương: đầu, Biến nhị Khám Phóng vấn thương chi trên, chi dưới, thân mình, phân thực thể
Biến thứ Quan sát, Theo Mức độ Nhẹ, vừa, nặng hạng khám xét PASI bệnh
Phiếu Tổng Dựa theo PASI: nhẹ<10, Biến thứ Quan sát và đánh giá điểm triệu vừa: 10<20, nặng ≥20 hạng phóng vấn PASI chứng
AST, ALT, ure, creatinin, , Biến tỷ
HC, BC, TC, IL-2, IL-4,, IL- Cận lâm suất Phiếu xét Quan sát 6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF- sàng khoảng nghiệm
chia α, INF-𝑦
Tác dụng Tác dụng không mong Khám lâm Biến nhị không muốn: nhức đầu, chán ăn, đỏ sàng, Phiếu hỏi phân mong da, mụn nước, rát, mệt mỏi... phỏng vấn muốn
2.2.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
2.2.5.1. Kỹ thuật xét nghiệm cytokine
- Nguyên lý phản ứng phát hiện cytokine: Cytokine được phát hiện bằng
phản ứng miễn dịch huỳnh quang kiểu sandwich trên bề mặt của các vi hạt nhựa,
dựa trên kỹ thuật flow cytometry-assisted immunoassay sử dụng các hạt có kích
39
thước bằng nhau (tương tự như tế bào) nhưng phát ra tín hiệu huỳnh quang khác
nhau làm giá đỡ để gắn các phân tử sinh học kháng thể đặc hiệu lên bề mặt. Bề
mặt của vi hạt được gắn sẵn các phân tử kháng thể đơn clon đặc hiệu với một
quyết định kháng nguyên trên phân tử cytokine. Khi ủ mẫu xét nghiệm với hạt
phủ kháng thể, các phân tử cytokine sẽ bị kháng thể đặc hiệu bắt giữ và bám vào
bề mặt hạt. Sau đó kháng thể đơn clon thứ hai đặc hiệu với một quyết định
kháng nguyên khác của cytokine đã gắn biotin được thêm vào, tạo thành phức
hợp miễn dịch gồm phân tử cytokine kẹp giữa hai kháng thể đơn clon. Cuối
cùng phức hợp streptavidin-PE được thêm vào sẽ gắn vào kháng thể đơn clon
qua tương tác streptavidin-biotin. Dưới tác động của tia laser bước sóng tử ngoại
PE sẽ phát ra ánh sáng huỳnh quang chứng tỏ sự có mặt cytokine trong mẫu xét
nghiệm. Lượng PE gắn vào tỷ lệ thuận với lượng kháng thể thứ hai hay lượng
cytokine có trên bề mặt hạt nhựa. Dựa vào mật độ huỳnh quang phát ra từ các
hạt được ủ với những nồng độ cytokine đã biết cho phép định lượng được
cytokine.
- Nguyên lý kỹ thuật flow cytometry-assisted immunoassay: Kỹ thuật flow
cytometry-assisted immunoassay sử dụng các hạt có kích thước bằng nhau
(tương tự như tế bào) nhưng phát ra tín hiệu huỳnh quang khác nhau làm giá đỡ
để gắn các phân tử sinh học như kháng thể đặc hiệu lên bề mặt. Các hạt này
được phân tích bằng phương pháp đếm tế bào/ hạt theo dòng chảy
(flowcytometry) với hai nguồn laser và detector khác nhau để kích thích và nhận
hai loại tín hiệu huỳnh quang độc lập do hạt nhựa phát ra (tính hiệu định tính) và
từ phản ứng đặc hiệu trên bề mặt hạt phát ra (tính hiệu định lượng). Nhờ phần
mềm máy tính có khả năng phân biệt được nhiều loại hạt nhựa khác nhau cho
phép gắn mỗi loại hạt với một kháng thể đặc hiệu khác nhau rồi trộn lại để phát
hiện đồng thời nhiều kháng nguyên khác nhau trong cùng một mẫu xét nghiệm
40
Sơ đồ 2.1. Nguyên lý phát hiện đồng thời nhiều cytokine (minh họa cho hai chất)
- Quy trình định lượng cytokine: Lấy 5ml máu ly tâm tách huyết thanh ở
40c, tốc độ 4000 vòng/ phút trong 30 phút rồi chia đều trong 2 ống eppendof loại 1,5ml và bảo quản liên tục ở -80oc cho đến khi tiến hành làm xét nghiệm
- Quy trình bảo quản các cytokine: Sau khi ly tâm tách huyết thanh, chia
đều vào 2 ống eppendof loại 1,5ml. Các ống eppendof được mã hóa theo bệnh
nhân, loại bỏ những mẫu huyết thanh có tan máu, chuyển ngay các ống
eppendof có huyết thanh bảo quản liên tục ở -80oc cho đến khi xét nghiệm. Quá
trình ly tâm tách huyết thanh và bảo quản được tiến hành ở Trung tâm nghiên
cứu Y dược học-Học viên Quân Y.
Chia đều 25µl hỗn hợp các hạt nhựa đã gắn kháng thể vào các giếng của
một microplate 96 giếng. Cho 50µl huyết thanh hoặc mẫu cytokine chuẩn đã pha
loãng bậc hai với nồng độ khác nhau đã biết vào các giếng và ủ trong điều kiện
lắc nhẹ bằng máy lắc trong 30 phút tại nhiệt độ phòng. Rửa loại bỏ các thành
phần không bám vào hạt bằng phương pháp lọc qua màng lọc với máy hút chân
không. Các giếng sau đó được cho 50µ hỗn hợp kháng thể đơn clon kháng
cytokine đã gắn biotin vào ủ tiếp trong điều kiện như trên để hình thành phức
hợp miễn dịch kiểu sandwich. Sau khi rửa như mô tả trên, 50 µl dung dịch
streptavidin-PE được thêm vào ủ trong 15 phút cho gắn vào phức hợp miễn dịch
thông qua tương tác biotin-treptavidin. Sau khi rửa loại bỏ các phức hợp
streptavidin-PE tự do, các mẫu xét nghiệm được phân tích bằng hệ thống Bio-
Plex ở chế độ chọn độ nhạy cao. Hệ thống được lập trình phân tích tối thiểu 200
hạt nhựa cho mỗi cytokine. Chủng loại hạt nhựa được xác định bởi tín hiệu
huỳnh quang do hạt nhựa phát ra. Mật độ huỳnh quang trung bình do các hạt
41
nhựa cùng loại phát được dùng để định lượng cytokine bằng cách so sánh với tín
hiệu từ các mẫu chuẩn phát ra. Đường chuẩn cho mỗi cytokine được xây dựng
độc lập dựa vào nồng độ đã biết của cytokine đó trong mẫu cytokine chuẩn.
Kỹ thuật được tiến hành tại Bộ môn Miễn dịch- Học viện Quân y
2.2.5.2. Phương pháp xác định mức độ bệnh
- Psoriasis Area & Severity Index- PASI:
Mức độ nhẹ: PASI < 10.
Mức độ vừa: PASI: 10≤20
Mức độ nặng: PASI≥20.
+Cách tính PASI (Psoriasis Area and Severity Index) [5]:
PASI = 0,1(E+D+I)AH + 0,2(E+D+I)AU + 0,3(E+D+I) AT + 0,4(E+D+I) AL
Trong đó:
Chỉ số vùng: 0,1 + 0,2 + 0,3 + 0,4 = 1. Cụ thể: 0,1: đầu; 02: chi trên; 0,3:
thân và 0,4: chi dưới.
Chỉ số độ nặng:
E: erythema (ban đỏ);
D: desquamation (tróc vảy);
I: infitration (thâm nhiễm).
Mỗi một chỉ tiêu (E, D, I) phân ra 5 mức độ (0 - 4): Rất nặng:
4, nặng: 3, vừa: 2, nhẹ: 1 và không: 0
Chỉ số diện tích (area -A):
Đầu: head (H);
Thân: trunk (T);
Chi trên: upper limbs (U);
Chi dưới: lower limbs (L).
Mỗi một vùng được chia 7 mức độ (0 - 6):0: 0%; 1: 1 - 9%; 2: 10 - 29%; 3: 30 -
49%; 4: 50 - 69%; 5: 70 - 89%; 6: 90 - 100%.
Chỉ số PASI thay đổi từ 0-72, chỉ số càng cao thì bệnh càng nặng.
- Qui tắc số 9:
42
Đầu mặt cổ: 9 x 1 = 9%;
Chi trên: 9 x 2 =18%;
Thân trước: 9 x 2= 18%;
Thân sau: 9 x 2 = 18%;
Chi dưới T: 9 x 2= 18%;
Chi dưới P: 9 x 2 = 18%;
Sinh dục =1%.
Tổng: 100%.
43
2.2.5.3. Phương pháp đánh giá kết quả điều trị
Kết quả lâm sàng được tính bằng phần trăm giảm PASI theo công thức
của Heng-Leong Chan-1993.
Mức độ giảm chỉ số PASI:
(PASI trước điều trị - PASI sau điều trị) x 100 PASI (%) = PASI trước điều trị
Trong các thử nghiệm lâm sàng, các tác giả thồng nhất đánh giá hiệu quả
một phương pháp, một thuốc dựa vào PASI-50 và PASI-75, PASI-90, PASI-
100. Khi đạt được PASI-75 trở lên thì phương pháp, thuốc đó rất có hiệu quả
điều trị bệnh vảy nến thông thường. Trong thực hành lâm sàng, đánh giá kết quả
điều trị bệnh vảy nến theo 5 mức độ như sau: [5]
Rất tốt : PASI giảm 100%
Tốt : PASI giảm 75≤99%
Khá : PASI giảm 50≤75%
Vừa : PASI giảm 25≤50%
Kém, không két quả : PASI giảm<25%
2.2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Nhập và phân tích dữ liệu bằng phần mềm Epi InfoTM7. Dữ liệu được
trình bày bằng tần số, tỉ lệ phần trăm, trị số trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị.
Sử dụng phép kiểm χ2 để tìm ra mối liên quan cho các biến định tính hoặc phép
kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) khi có > 20% tần số mong đợi trong
bảng < 5, tính OR với khoảng tin cậy 95% và phân tích phương sai bằng phép
kiểm ANOVA. So sánh các trị số trung bình đối với các biến số định lượng có
phân phối chuẩn, dùng phép kiểm T Test đối để kiểm định 2 trị số trung bình và
phân tích phương sai ANOVA để so sánh nhiều trị số trung bình. Đối với các
phân phối không chuẩn dùng phép kiểm phi tham số Wilcoxon để kiểm định hai
trị số trung bình và Kruskal-Wallis để kiểm định nhiều trị số trung bình.
44
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.3.1. Địa điểm
- Bệnh viện Da liễu Trung ương,
- Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân Y
2.3.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 01/01/2017 – 30/06/2019
2.4. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức - Bệnh viện Da
liễu Trung ương và Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân Y.
- Nghiên cứu có sự tham gia tự nguyện của các bệnh nhân, bệnh nhân
hiểu rõ mục đích của nghiên cứu, đồng ý tham gia vào nghiên cứu và có quyền
dừng tham gia bất cứ lúc nào với bất cứ lý do gì và không có sự ép buộc nào.
- Các bệnh nhân đều được giữ bí mật về các thông tin cá nhân và liên
quan. Các kết quả nghiên cứu liên quan đến cá nhân sẽ được tôn trọng, đảm bảo
không bị tiết lộ.
- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích khoa học, ngoài ra không có mục đích
nào khác.
2.5. Hạn chế của đề tài
Chưa có nhóm đối chứng trong điều trị bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân
bằng methotrexate và không đánh giá chất lượng cuộc sống người bệnh
45
BN VNĐDTT (112 BN)
Yếu tố liên quan
Đặc điểm lâm sàng
30 BN VNĐDTT 30 ngƣời khỏe
XN thƣờng XN cytokin
quy lần 1 Lần 1
1
MTX
XN cytokin lần XN thƣờng
2 quy lần 2
KQ lâm sàng KQ miễn dịch
KQ miễn dịch
KQ chung
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
46
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh VNĐDTT
3.1.1. Một số yếu tố liên quan của bệnh VNĐDTT
- Phân bố bệnh theo giới tính:
13,40%
86,60%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân VNĐDTT theo giới tính
Nhận xét: Kết quả tại biểu đồ 3.1 cho thấy nam 86,6% nhiều hơn nữ
13,4% có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
- Phân bố bệnh theo tuổi khởi phát:
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân VNĐDTT theo tuổi khởi phát (n=112)
Độ tuổi khởi phát n %
<40 tuổi 66 58,93
≥40 tuổi 56 41,07
p <0,05
Nhận xét: Tuổi khởi phát <40 (58,93%) nhiều hơn tuổi khởi phát bệnh
≥40 (41,07%) và sự thay đổi có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.
47
- Phân bố bệnh theo nhóm tuổi:
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân VNĐDTT theo nhóm tuổi đời (n=112)
Nhóm tuổi n %
<20 5 4,5
20-29 9 8,0
30-39 14 12,5
40-49 16 14,3
50-59 35 31,2
≥60 33 29,5
Tổng 112 100
Tuổi trung bình 51,85±17,09
Nhận xét: Nhóm tuổi 51-60 chiếm tỷ lệ cao nhất là 31,2%, tiếp đến là độ
tuổi trên 60 chiếm 29,5%, độ tuổi 31-40 chiếm 12,5%.
- Phân bố bệnh theo thời gian bị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân:
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân VNĐDTT theo thời gian bị bệnh (n=112)
Thời gian (năm) n %
< 2 12 10,71
2- < 5 18 16,1
5-< 10 36 32,14
≥ 10 46 41,05
Tổng 112 100
Nhận xét: Thời gian mắc bệnh nhóm ≥ 10 năm chiếm cao nhất 41,05%,
thấp nhất là < 2 năm chiếm 10,71%..
48
- Phân bố bệnh theo thời gian bị bệnh VNTT sang VNĐDTT:
Bảng 3.4. Phân bố thời gian từ VNTT sang VNĐDTT (n=112)
Thời gian (năm) n %
< 2 29 25,9
2-< 5 55 49,12
5-< 10 25 22,32
≥ 10 3 2,66
Tổng 112 100,00
Nhận xét: Thời gian bệnh nhân VNTT chuyển thành VNĐDTT sau từ 2-
<5 năm chiếm cao nhất 49,12%, tiếp đến < 2 năm chiếm 25,9% và ít nhất là
nhóm ≥ 10 chỉ 2,66%..
- Các yếu tố khởi động gặp trong bệnh VNĐDTT:
Bảng 3.5. Các yếu tố khởi đông liên quan đến VNĐDTT (n=112)
Số bệnh nhân Số lƣợt BN %
Chấn thương tâm lý (Stress) 75 66,97
Nhiễm khuẩn khu trú 55,36 62
Thuốc đông y 63 56,25
Corticoid 36 32,14
Chấn thương da 11,61 13
Thuốc, đồ uống (cà phê, rượu bia..) 26 23,21
Thuốc lá 6,25 7
Nhận xét: Kết quả bảng trên cho thấy stress chiếm tỷ lệ cao nhất 66,97%,
tiếp đến thuốc đông y 56,25%, nhiễm khuẩn 55,36% và đặc biệt có 32,14% do
corticoid đường toàn thân.
49
-Tiền sử gia đình có người bị VNĐDTT:
Bảng 3.6.Tiền sử gia đình bị vảy nến của bệnh nhân VNĐDTT (n=112)
Tiền sử gia đình n %
Cha 2 1,8
Mẹ 1 0,9
Anh chị em ruột 6 5,4
Ông bà 1 0,9
Tổng 10 9,0
Nhận xét: Tiền sử gia đình gặp 9%. Trong đó, anh chị em ruột mắc bệnh
vẩy nến chiếm 5,4%, bị vảy nến chiếm 1,8%, mẹ và ông bà đều 0,9%.
- Bệnh kết hợp gặp trong VNĐDTT:
Bảng 3.7. Bệnh kết hợp gặp trong bệnh VNĐDTT (n=112)
Các bệnh kết hợp Sô lƣợt BN %
Tăng huyết áp 19 16,96
Rối loạn chuyển hóa lipid 17 15,18
Đái tháo đường 13 11,61
Bệnh gan (men gan tăng cao) 12 10,71
Bệnh thận (crestinin tăng) 4 3,57
3 2,68 Bệnh mạn tính đường hô hấp (COPD, HPQ)
Nhận xét: Bệnh kết hợp thường gặp trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
là tăng huyết áp chiếm 16,96%, tiếp đến đái tháo đường chiếm 11,61%, bệnh lý
mạn tính đường hô hấp 2,68% là ít nhất.
50
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh VNĐDTT
-Triệu chứng cơ năng:
Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân VNĐDTT (n=112)
Triệu chứng Số lƣợt BN %
Sốt 13 11,61
Ngứa 100 89,29
Nóng rát 39 34,82
Đau khớp 31 27,68
Mệt mỏi 43 38,39
Mất ngủ 30 26,79
Nhận xét: Triệu chứng ngứa có 100 lượt bệnh nhân, chiếm 89,29%, nóng
rát chiếm 34,82%, mệt mỏi 38,39%, đau khớp 27,68%, sốt 11,61%.
-Triệu chứng thực thể:
Bảng 3.9. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân VNĐDTT (n=112)
% Triệu chứng Số lƣợt BN
Đỏ da 112 100,00
Cộm (thâm nhiễm) 89 79,46
Vảy 112 100,00
Phù nề 35 31,25
Rụng tóc 11 9,82
Tổn thương móng 89 79,46
Nhận xét: Triệu chứng vảy, đỏ da đều 100%, tiếp cộm và tổn thương
móng đều 79,46%, ít nhất là rụng tóc 9,82%
51
-Tổn thương móng:
Bảng 3.10. Tổn thương móng của bệnh nhân VNĐDTT (n=112)
Số lƣợt BN %
87 77,68
49 43,38
29 25,89
42 37,50
59 52,68
20 17,86
7 6,25
Triệu chứng Thay đổi màu sắc Vạch dọc Vạch ngang Hố móng Mủn móng Bong móng Rỗ móng
Nhận xét: triệu chứng thay đổi màu sắc chiếm 77,68%, mủn móng chiếm
52,68%, và ít nhất là rỗ móng chỉ chiếm 6,25%
-Vị trí khởi phát bệnh :
Bảng 3.11.Vị trí khởi phát bệnh VNĐDTT (n=112)
Số lƣợt BN Vị trí %
96 Đầu 85,71
15 Chi trên 13,39
Thân mình (trước-sau) 12 10,71
1 Chi dưới 0,89
Nhận xét: vị trí khởi phát bệnh hay gặp nhấy là vùng đầu chiếm 85,71%,
tiếp đến chi trên là 13,39% và ít nhất chi dưới 0,89%.
52
-Phân bố mức độ bệnh theo PASI:
Bảng 3.12. Phân bố mức độ bệnh VNĐDTT theo PASI (n=112)
PASI n %
20 -<30 9 8,04
30 -<40 48 42,86
40 -<50 39 34,82
≥ 50 16 14,29
Tổng 112 100,00
Nhận xét: Tỷ lệ PASI ở nhóm từ 30-<40 chiếm nhiều nhất 42,86%, tiếp
đến 40-<50 chiếm 34,82% và thấp nhất là PASI từ 20-<30 chiếm 8,04%.
3.2. Kết quả nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ
huyết thanh của bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân
3.2.1. Đặc điểm của 2 nhóm
Bảng 3.13. So sánh đặc điểm của 2 nhóm
Đặc điểm NNC NĐC p
(n=30) (n=30)
Tuổi 59,9±1,0 59,2±2,0 0,6242 (Z-Test)
Giới tính:
-Nam 25 (83,3%) 24(80,0%) 0,136 (Z-Test)
-Nữ 5(16,7%) 6 (20,00%)
Nhận xét: Tuổi đời và giới tính của NNC và NĐC là tương đương nhau
với p>0,05. PASI trung bình là 43,3 ± 5,14.
53
Bảng 3.14. Đặc điểm riêng của nhóm nghiên cứu (n=30)
% Đặc điểm n
Tuổi đời:
10,00 <39 3
23,33 40-49 7
13,33 50-59 4
≥ 60 16 53,34
Tuổi khởi phát:
10,00 <40 3
≥ 40 27 90,00
PASI:
3,33 20-29 1
23,33 30-39 7
40-49 22 73,34
Trung bình(X±SD): 43,6±5,14
Nhận xét: Nhóm tuổi đời gặp nhiều nhất ≥ 60 tuổi chiếm 53,34%, tuổi
khởi phát gặp ≥40 tuổi 90% và PASI chiếm nhiều nhất từ 40-49 là 73,34%
3.2.2. Kết quả nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ
huyết thanh trƣớc điều trị bằng Methotrexate của bệnh nhân VNĐDTT
54
3.2.2.1.Kết quả nồng độ các cytokine trước điều trị so với nhóm đối chứng
Bảng 3.15. So sánh nồng độ các cyto ine trước điều trị của 2 nhóm
NNC NĐC
p (n=30) (n=30) Cytokine (Wilcoxon) X±SD X±SD
IL-2 (pg/ml) 32,16±79,53 5,00±0,00 <0,0001
IL-4 (pg/ml) 5,72±10,81 1,60±0,00 <0,0001
IL-6 (pg/ml) 66,28±221,61 1.06±2,80 <0,0001
IL-8 (pg/ml) 355,84±508,11 15,42±49,32 <0,0001
IL-10 (pg/ml) 5,95±10,42 0,09±0,00 <0,0001
IL-17 (pg/ml) 11,55±9,23 1,11±0 <0,0001
TNF-α (pg/ml) 6,56±14,60 0,96±0 0,0001
INF-γ (pg/ml) 11,55±9,23 0,30±1,08 <0,0001
INF-γ/IL-4 11,55/5,72 0,30/1,60
INF-γ/IL-10 11,55/5,95 0,30/0,09
Nhận xét: Nồng độ các IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α và
INF-γ ở 30 bệnh nhân nhóm nghiên cứu cao hơn nhóm đối chứng với sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,0001. Tỷ lệ INF-γ/IL-4=2,12, INF-γ/IL-
10=1,94 của nhóm nghiên cứu còn nhóm người khỏe: INF-γ/IL-4=0,19 (<1),
INF-γ/IL-10=3,3 (>1).
3.2.2.2. Mối liên quangiữa nồng độ các cytokine của NNC trước điều trị với
một số yếu tố
55
- Mối liên quang với giới tính:
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine NNC trước điều trị với giới
tính (n=30)
Cytokine/giới ính Nam (n=25) Nữ (n=5) p (Wilcoxon)
IL-2 (pg/ml) 35,5±86,9 15,4±7,6 0,6745
IL-4 (pg/ml) 5,1±10,1 8,6±14,9 0,8080
IL-6 (pg/ml) 74,0±242,3 27,7±39,7 0,5969
IL-8 (pg/ml) 368,8±525,6 290,9±455,9 0,9778
IL-10 (pg/ml) 9,4±41,4 12,7±22,9 0,4361
IL-17 (pg/ml) 4,9±9,1 11,1±15,7 0,3726
TNF-α (pg/ml) 6,9±15,5 4,7±9,9 0,8614
INF-γ (pg/ml) 11,7±9,2 10,8±10,3 0,4667
Nhận xét: Không có mối liên quan nào giữa kết quả nồng độ IL-2, IL-4,
IL-6, IL-8, IL-10, Il-17, TNF-α và INF-γ trước điều trị với giới tính, với p>0,05.
56
- Mối liên quan với tuổi khởi phát:
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine NNC trước điều trị
với nhóm tuổi khởi phát (n=30)
≥40 tuổi <40 tuổi Cytokine/Tuổi (n=27) (n=3) p (Wilcoxon) khởi phát (X±SD) (X±SD)
IL-2 (pg/ml) 34,3±83,7 13,1±9,7 0,4458
IL-4 (pg/ml) 4,9±9,7 13,1±19,2 1,4063
IL-6 (pg/ml) 67,9±233,6 51,8±45,4 0,2685
IL-8 (pg/ml) 305,0±475,9 812,9±671,6 0,3150
IL-10 (pg/ml) 10,7±40,7 3,3±5,2 1,0000
IL-17 (pg/ml) 6,0±10,9 5,6±6,1 0,2838
TNF-α (pg/ml) 5,9±14,1 12,3±21,1 0,7724
INF-γ (pg/ml) 11,0±9,1 16,4±10,6 0,0763
Nhận xét: Bảng trên cho thấy không mối liên quan giữa nồng độ các
cytokine trước điều trị với tuổi khởi phát, với p>0,05.
57
- Mối liên quan với tuổi đời:
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine NNC trước điều trị với
nhóm tuổi đời (n=30)
Cytokine, <39 40-49 50-59 ≥60 p
nhóm (n=3) (n=7) (n=4) (n=16) (Kruskal-
(X±SD) (X±SD) (X±SD) (X±SD) Wallis) tuổi
L-2 13,1±9,7 13,1±8,0 14,9±8,7 48,4±107,6 0,4004 (pg/ml)
IL-4 13,1±19,2 2,0±0 4,1±4.2 6,4±12,4 0,6485 (pg/ml)
IL-6 51,8±45,4 18,5±17,9 35,2±39.6 97,7±303,0 0,4983 (pg/ml)
IL-8 812,9±671,6 66,6±48,2 419,0±468,5 380,9±558,2 0,1819 (pg/ml)
IL-10 3,3±5,2 8,9±19,6 2,5±4,5 13,5±51,8 0,7580 (pg/ml)
IL-17 5,6±6,1 12,0±17,9 1,6±1,2 4,4±7,2 0,865 (pg/ml)
TNF-α 12,3±21,1 3,7±8,3 4,4±8,5 7,2±17,3 0,8742 (pg/ml)
INF-γ 16,4±10,6 6,5±3,5 11,4±5,8 12,9±10,9 0,1737 (pg/ml)
Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.18 cho thấy không có mối liên quan giữa
nồng độ các cytokine với nhóm tuổi đời, đều với p>0,05
58
- Mối liên quan với PASI:
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine của NNC trước điều trị với
mức độ PASI (n=30)
p 20-29 30-39 40-49 (Kruskal- IL / PASI (n=1) (n=7) (n=22) Wallis)
IL-2
18,77 19,9±21,92 36,67±92,28 0,7179 (pg/ml)
IL-4 24,15 3,19±3,17 5,69±11,85 0,2219
(pg/ml)
IL-6
185,97 21,17±28,17 75,18±257,19 0,2316
(pg/ml)
IL-8
1100 393,26±552,91 310,10±490,05 0,4719 (pg/ml)
IL-10 0,5 2,39±3,68 12,75±45,02 0,9573
(pg/ml)
IL-17
10,61 8,50±0,75 7,35±11,74 0,0213 (pg/ml)
TNF-α 7,27 7,76±14,24 7,76±14,24 0,4956
(pg/ml)
INF- γ
19,92 10,82±4,21 11,40±10,44 0,2103
(pg/ml)
Nhận xét: Nồng độ IL-17 của NNC trước điều trị liên quan nghịch với
PASI (PASI càng cao thì nồng độ IL-17 càng giảm) với p<0,05. Còn các
cytokine không có liên quan với PASI, đều với p>0,05.
59
-Mối liên quan với thời gian bị bệnh:
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine NNC trước điều trị với thời
gian bị bệnh (n=30)
≥ 5 năm < 5 năm
Cytokine p (Wilcoxon) (X±SD) (X±SD)
(n=22) (n=8)
38,6±92,5 0,3837 IL-2 14,5±7,8
(pg/ml)
4,7±7,8 6,1±11,9 0,4424 IL-4
(pg/ml)
39,9±61,1 75,9±257,3 0,3362 IL-6
(pg/ml)
421,7±665,1 331,9±454,8 0,9625 IL-8
(pg/ml)
7,0±18,6 11,0±44,1 0,7238 IL-10
(pg/ml)
10,4±14,3 4,3±8,4 0,2350 IL-17
(pg/ml)
5,7±8,6 6,9±16,4 0,5895 TNF-α
(pg/ml)
10,2±6,4 12,1±10,1 0,6587 INF- γ
(pg/ml)
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với thời
gian bị bệnh, với p>0,05
60
-Mối liên quan giữa các cytokine với nhau và với PASI trước điều trị:
IL
IL-2
IL-4
IL-6
IL-8
IL-10
IL-17
TNF-α
INF-γ
r
0,1726
-0,1222
0,0873
-0,2073
0,1911
0,2128
0,0315
-0,0084
PASI
p
0,3617
0,5200
0,6463
0,2716
0,3119
0,2589
0,8687
0,6423
r
1,0
IL-2
p
-
r
0,7367
1,0
IL-4
p
-
Bảng 3.21. Mối liên quan cytokine với nhau và với PASI trước điều trị (n=30)
<0,0001
r
0,9735
0,8156
1,0
IL-6
p
<0,001
<0,001
r
0,2815
0,5230
0,3875
1,0
IL-8
p
0,1318
0,0030
0,0344
-
r
0,9570
0,7347
0,9594
0,2734
1,0
IL-10
p
0,1438
-
<0,001
<0,001
<0,001
r
-0,0742 0,0255
-0,0398
-0,0746
0,0666
1,0
IL-17
p
0,6969
0,8934
0,8346
0,6952
0,7265
-
r
0,7698
0,5896
0,8122
0,6283
0,8134
0,0317
1,0
TNF-α
p
0,0006
0,0002
0,8677
-
<0,001
<0,001
<0,001
r
0,6973
0,8460
0,7661
0,7298
0,6665
-0,2311
0,7109
1,0
INF-
p
0,0001
0,2192
-
<0,001
<0,001
<0,001 <0,001
<0,001
γ
Nhận xét: Các cytokine không có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống
kê nào với chỉ số PASI. Nồng độ IL-2 có mối tương quan thuận với IL-4, IL-6,
IL-10 với p<0,001. Nồng độ IL-4 có mối tương quan thuận với IL-6, IL-10.
Nồng độ IL-6 có mối tương quan thuận với IL-10, nồng độ IL-8 có mối tương
quan thuận với INF-γ, nồng độ IL-10 có mối tương quan thuận với TNF-α, nồng
độ TNF-α có mối tương quan thuận với INF-γ.
61
3.2.3. Kết quả nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ
huyết thanh sau điều trị bằng Methotrexate của bệnh nhân VNĐDTT
3.2.3.1. Kết quả nồng độ các cytokine sau điều trị của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.22. So sánh nồng độ các cyto ine trước và sau điều trị của NNC (n=30)
Trƣớc điều trị Sau điều trị
p (n=30) (n=30) Cytokine (Wilcoxon) X±SD X±SD
IL-2 32,16±79.53 25,10±52,22 0.1912 (pg/ml)
IL-4 5,72±10.81 2,93±4,75 0,9618 (pg/ml)
IL-6 66,28±221.61 43,44±222,24 <0,001 (pg/ml)
IL-8 355,84±508.11 106,50±205,76 <0,001 (pg/ml)
IL-10 9,93±38.65 1,55±4,70 0,5067 (pg/ml)
IL-17 5,95±10.42 68,39±353,72 0,1389 (pg/ml)
TNF-α 6,56±14.60 6,70±34,97 <0,05 (pg/ml)
INF- γ 11,55±9.23 8,43±6,05 0,1389 (pg/ml)
Nhận xét: Nồng độ IL-6, IL-8, sau điều trị đã giảm so với trước điều trị có
ý nghĩa thống kê, đều với p<0,001, còn TNF-α tăng hơn so với trước điều trị với
p<0,05, còn các cytokine khác sau điều trị sự thay đổi chưa có ý nghĩa thống kê,
đều với p>0,05.
62
Bảng 3.23. So sánh nồng độ các cyto ine sau điều trị của NNC với NĐC
NĐC (n=30) NNC (n=30)
Cytokine p (Wilcoxon)
X±SD X±SD
IL-2 (pg/ml) 5,00±0,00 25,10±52,22 0,1516
IL-4 (pg/ml) 1,60±0,00 2,93±4,75 <0,001
IL-6 (pg/ml) 1,06±2,80 43,44±222,24 <0,001
IL-8 (pg/ml) 15,42±49,32 106,50±205,76 <0,001
IL-10 (pg/ml) 0,09±0,00 1,55±4,70 <0,01
IL-17 (pg/ml) 1,11±0,00 68,39±353,72 <0,001
TNF-α (pg/ml) 0,96±0,00 6,70±34,97 <0,001
INF-γ (pg/ml) 0,30±1,08 8.43±6.05 <0,001
Nhận xét: nồng độ IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL--17, TNF-α, INF- γ sau điều
trị đều vẫn cao hơn so với nhóm đối chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,001, chỉ có IL-2 sau điều trị thay đổi so với NĐC, không có ý nghĩa thống
kê với p>0,05.
63
3.2.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokin sau điều trị với một số yếu tố
-Mối liên quan với giới tính:
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa các cytokine NNC sau điều trị với giới tính
(n=30)
Cytokine Nam (n=25) Nữ (n=5) p (Wilcoxon)
IL-2 (pg/ml) 25,8±55,1 21,7±6,5 0,1175
IL-4 (pg/ml) 3,0±5,2 8,6±14,9 0,5935
IL-6 (pg/ml) 51,4±243,5 3,9±4,7 0,9556
IL-8 (pg/ml) 117,0±223,9 53,8±43,6 0,7596
IL-10 (pg/ml) 1,8±5,1 0,4±0,2 0,54
IL-17 (pg/ml) 81,7±387,4 1,6±0 0,5327
TNF-α (pg/ml) 8,0±38,3 0,3±0,1 0,2848
INF-γ (pg/ml) 8,7±6,6 7,3±1,2 0,3489
Nhận xét: Nồng độ các cytokine sau điều trị đều không liên quan với giới
tính, đều với p>0,05
64
-Mối liên quan với PASI:
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine nhóm nghiên cứu sau điều
trị với mức độ PASI (n=30)
20-29 30-39 40-49 p (Kruskal- IL / PASI (n=1) (n=7) (n=22) Wallis)
IL-2(pg/ml) 18,77 16,55±15,58 28,10±58,12 0,8921
IL-4(pg/ml) 1,98 1,99±0,01 3,26±5,54 0,5661
IL-6(pg/ml) 2,77 1,64±2,01 58,59±259,43 0,3398
IL-8(pg/ml) 172,93 43,97±77,20 123,36±234,41 0,0995
IL-10(pg/ml) 0,56 0,78±0,92 1,84±5,46 0,9339
IL-17(pg/ml) 3,29 1,65±1,01 92,58±412,88 0,4618
TNF-α (pg/ml) 0,94 0,11±0,08 9,05±40,83 0,2270
2,25 8,39±2,0 8,71±6,89 0,2826 INF- γ (pg/ml)
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa nồng độ các cytokine sau điều trị
với PASI, đều với p>0,05
65
3.3. Kết quả điều trị bệnh nhân VNĐDTT bằng Methotrexate
3.3.1. Đặc điểm đối tƣợng của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.26. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu (n=30)
% n Chỉ số
Tuổi:
10,00 3 <39
23,33 7 40-49
13,33 4 50-59
16 ≥60 53.34
Tuổi trung bình 59,9±1,0
25 Nam 83,33
16,77 5 Nữ
PASI:
3,33 1 20-29
23,33 7 30-39
22 ≥40 73,34
PASI trung bình 43,6±5,14
Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.25 cho thấy tuổi đời ≥60 chiếm tỷ lệ cao
nhất 53,34%, nam là chủ yếu 83,33%, PASI ≥40 chiếm nhiều nhất 73,34%..
66
3.3.2. Hiệu quả điều trị bệnh nhân VNĐDTT bằng Methotrexate
3.3.2.1. Kết quả điều trị
-Kết quả PASI theo thời gian điều trị:
Bảng 3.27. Kết quả PASI theo thời gian điều trị (n=30)
PASI sau PASI Thời gian điều trị p (Wilcoxon) (X±SD) (%giảm)
Trước điều trị (0) 43,6 ± 5,14
p0,1<0,001 Sau 1 tháng (1) 27,6 ± 6,17 15,5 (35,49%)
p1p2<0,001
p2p3<0,001 Sau 2 tháng (2) 19,0 ± 7,26 24,1 (55,93%)
p0p3<0,001
Sau 3 tháng (3) 14,00 ± 6,34 29,1(67,72%)
Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.26 cho thấy tỷ lệ PASI giảm dần theo thời
gian điều trị với p<0,001.
-Kết quả đạt PASI-50, PASI-75, PASI-90 theo thời gian điều trị:
Bảng 3.28. Đánh giá ết quả điều trị theo PASI-50, PASI-75, PASI-90 (n=30)
4 tuần 8 tuần 12 tuần
PASI
% n % n % n
100,00 30 100,00 30 100,00 30 PASI- 50
6,67 22 73,33 2 26 86,67 PASI- 75
0 2 6,66 0 9 30,00 PASI- 90
Nhận xét: Kết quả điều trị tăng dần theo thời gian điều trị. Kết thúc điều
trị sau 12 tuần có 30% đạt PASI-90 và 86,67% đạt PASI-75.
67
-Kết quả theo mức độ đánh giá với thời gian điều trị:
Bảng 3.29. Kết quả theo mức độ đánh giá với thời gian điều trị (n=30)
Tốt Khá Vừa Kém Rất tốt Thời
gian n % n % n % n % n %
0 0 2 6,67 26 86,67 2 6,67 4 tuần 0 0
3,33 20 66,67 7 23,33 1 3,33 8 tuần 1 3,33 1
12 13,33 0 0 26,67 17 56,67 4 1 3,33 8 tuần
Nhận xét: Kết quả điều trị tốt có xu hướng tăng dần theo thời gian điều trị.
Sau 12 tuần rất tốt 3,33%, tốt 26,67%, khá 56,67%, vừa 13,33%, không có bệnh
nhân không kết quả.
3.3.2.2. Mối liên quan giữa kết quả điều trị với một số yếu tố
-Kết quả điều trị liên quan với giới tính:
Bảng 3.30 Liên quan giữa kết quả điều trị sau 3 tháng với giới tính (n=30)
Nam Nữ p (Fisher) Mức độ n % % n
Rất tốt 1 0 3,33 0
Tốt 7 3,33 23,34 1 1,0
Khá 14 10,00 46,67 3
Vừa 3 3,34 10,00 1
Kém 0 0 0 0
Tổng 25 16,66 83,34 5
Nhận xét: Kết quả điều trị không liên quan với giới , với p>0,05.
68
-Kết quả điều trị liên quan với nhóm tuổi:
Bảng 3.31. Liên quan giữa kết quả điều trị với nhóm tuổi đời (n=30)
40-49 50-59 ≥60 p (Fisher) <39
Mức độ
n=7 n=4 n=16 n=3
Rất tốt 1 0 0 0
Tốt 1 1 1 5
0,401 Khá 1 6 1 9
Vừa 0 0 2 2
Kém 0 0 0 0
Tổng 3 7 4 16
Nhận xét: Kết quả điều trị không liên quan đến nhóm tuổi với p>0,05.
-Kết quả điều trị liên quan đến thời gian bị bệnh:
Bảng 3.32. Liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian bệnh (n=30)
<5 năm ≥5 năm P (Fisher)
Mức độ
n % n %
Rất tốt 1 3,33 0 0
Tốt 2 6,67 6 20,00
0,334
Khá 5 16,67 12 40,00
Vừa 0 0 4 13,33
Kém 0 0 0 0
Tổng 8 26,67 22 73,33
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa kết quả điều trị với tuổi bệnh
(thời gian bị bệnh), với p>0,05.
69
- Kết quả điều trị liên quan đến PASI:
Bảng 3.33. Liên quan giữa kết quả điều trị với PASI (n=30)
PASI: 30-39 PASI: 40-49 p (Fisher) PASI:20-29 Mức
độ n % n % n %
0 3,33 0 0 1 Rất tốt 0
6,67 6 20,00 0 2 Tốt 0
3,33 13,33 12 40,00 4 Khá 1 0,529
0 4 13,33 0 0 Vừa 0
0 0 0 0 Kém 0
7 Tổng 1 3,33 23,33 22 73,33
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa kết quả điều trị với PASI, với
p>0,05.
3.3.2.3. Tác dụng không mong muốn
-Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng:
Bảng 3.34. Tác dụng không mong muốn của MTX trên lâm sàng (n=30)
Sau 4 tuần Sau 8 tuần Sau 12 tuần Triệu chứng n % n % n %
Chán ăn 0 0,00 0 0,00 3 10,00
Mệt mỏi 15 3 19 50,00 10,0 63,33
Nôn/ buồn nôn 7 2 6,67 3 10,00 23,33
Đau đầu 2 6,67 0 0,00 0 0,00
Rụng tóc 2 6,67 3 3 10,00 10,00
Ớn lạnh 2 6,67 1 3,33 0 0,00
70
Nhận xét: Tác dụng không mong muốn khi sử dụng MTX điều trị bệnh
VNĐDTT đáng quan tâm là triệu chứng mệt mỏi: 4 tuần đầu mệt mỏi 50% bệnh
nhân và sau 12 tuần 63,33% tổng số bệnh nhân điều trị.
-Tác dụng không mong muốn của Methotrexate trên cận lâm sàng:
Bảng 3.35: Tác dụng không mong muốn của methotrexate trên cận lâm sàng
(n=30)
Trƣớc điều Sau điều trị Chỉ số p trị(X±SD) (X±SD)
SGOT (U/L) 30,0±18,6 29,0±13,1 0,8855
SGPT (U/L) 25,5±11,8 29,4±19,6 0,8451
Hemoglobine (g/dL) 143,4±12,8 141,8±12,2 0,6131
Số lượng bạch cầu (x103/L) 10,4±3,1 10,2±3,3 0,6884
Số lượng tiểu cầu (x103/L) 309,5±104,5 296,8±78,0 0,5371
Ure 4,4±2,1 4,7±1,7 0,4785
Creatinin 79,1±27,8 77,5±26,0 0,5095
Nhận xét: Chức năng gan, thận và máu trước và sau điều trị sự thay đổi
đều không có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05. Không có bệnh nhân men gan
tăng vượt quá giới hạn bình thường.
71
CHƢƠNG 4:
BÀN LUẬN
4.1. Một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
4.1.1. Một số yếu tố liên quan
- Phân bố bệnh theo giới tính:
Đỏ da toàn thân vảy nến là thể nặng của bệnh vảy nến. Qua nghiên cứu
112 bệnh nhân bị vảy nến đỏ da toàn thân được khám và điều trị tại Bệnh viện
Da liễu Trung ương từ 01/01/2017 đến 30/06/2019, chúng tôi thấy bệnh chủ yếu
xảy ra ở nam chiếm 87,2%, nữ chiếm 12,8%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê với p<0,01.
Trịnh thị Hồng Hanh-2019, nghiên cứu 36 bênh nhân vảy nến đỏ da toàn
thân cho thấy nam gặp 86,1% nhiều hơn nữ 13,9% [79]. Theo Đào Thị Mai
Hương-2017, trên 103 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân thì nam chiếm
77,57%, nữ chỉ chiếm 22,33% [80]. Kết quả chúng tôi tương đương Trịnh Thị
Hồng Hanh và Đào Thị Mai Hương là tỷ lệ nam giới bị vảy nến đỏ da toàn thân
nhiều hơn nữ giới, đêu với p>0,05.
Theo Hawilo, trên 60 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân thì nam 46 bệnh
nhân chiếm 76,57%, nữ 14 bệnh nhân chiếm 23,33%, nám gấp 3 lần nữ [13].
Theo Zhang và cộng sự, nam/nữ à 3/1 [37] và theo Singh -2016, tỷ lệ bị vảy nến
đỏ da toàn thân nam cao hơn nữ là 3/1 [1]. Như vậy, kết quả của chúng tôi tương
đương với kết quả của Hawilo, Zhang và Singh là nam chiếm gấp 3 lần nữ giới,
đều với p>0,05.
Như vậy trong các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy nam giới
bị bệnh đỏ da toàn thân nhiều hơn nữ giới.
Lý giải cho tỷ lệ nam nhiều hơn nữ là trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
có thể do đa số bệnh vảy nến đỏ da toàn thân đều từ bệnh vảy nến thông thường
chuyển sang do quá trình điều trị bệnh nhân không tuân thủ các căn dặn của thầy
thuốc chuyên khoa như không uống rượu bia, không dùng thuốc đông y, không
72
sử dụng corticoid đường toàn thân....Đặc biệt uống rượu bia là thói quen của
nam giới cả ở Việt Nam và thế giới. Do vậy, có thể là lý do bệnh vảy nến đỏ da
toàn thân nam giới bị nhiều hơn nữ giới, hơn nữa áp lực công việc của nam giới
cũng nhiều hơn nữ.
- Phân bố bệnh theo tuổi khởi phát:
Kết quả tại bảng 3.1 của chúng tôi cho thấy tuổi khởi phát bệnh <40 tuổi
58,93% và tuổi khởi phát bệnh ≥40 là 41,07%, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê,
với p<0,05. Trong đó bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 11 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi
nhất là 82 tuổi. Như vậy, tuổi khởi phát sớm (<40 tuổi) nhiều hơn khởi phát
muộn (≥ 40).
Theo Trịnh Hồng Hạnh, bệnh vảy nến đỏ da toàn thân khởi phát bệnh
trước 40 tuổi chiếm 58,3%, nhiều hơn tuổi khởi phát bệnh sau 40 tuổi là 41,7%
với p<0,05 [79], kết quả của chúng tôi tương đương với Trịnh Thị Hồng Hạnh.
Lý giải có thể do nghiên cứu của chúng tôi và Trịnh Thị Hồng Hạnh đều tại
Bệnh viện Da liễu Trung ương.
Theo Đào Thị Mai Hương -2017, tuổi khởi phát bệnh vảy nến đỏ da toàn
thân dưới 40 tuổi là 50,49% và sau 40 tuổi là 49,51%. Như vậy, tuổi khởi phát
của 2 nhóm là tương đương [80]. Như vậy, kết quả của chúng tôi so với kết quả
của Đào Thị Mai Hương-2017 thì sự thay đổi có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.
Có nghĩa là tuổi khởi phất trước 40 tuổi của chúng tôi cao hơn của Đào Thị Mai
Hương -2017.
Theo Boyd và cộng sự -1989, 50 bệnh nhân, tuổi bị vảy nến trung bình là
32, trong đó bệnh nhân thấp nhất là 4 tuổi, bệnh nhân cao nhất là 65 tuổi. Còn
tuổi bị vảy nến đỏ da toàn thân trung bình là 48, tuổi thấp nhất 19, tuổi cao nhất
77[14]. Như vậy, tuổi khởi phát của các tác giả cũng như của chúng tôi. Sự khác
biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Theo Viguier và cộng sự-1989, tuổi bị vảy nến thông thường từ 6-57,
trung bình 23 tuổi, tuổi bị vảy nến đỏ da toàn thân chậm hơn từ 19-60 tuổi và
trung bình là 40 tuổi [15].
73
Theo Moy và cộng sự-2015, tuổi bị vảy nến đỏ da toàn thân từ 18-75 tuổi
[65].
Các tác giả đã xác định tuổi khởi phát sớm (dưới 40 tuổi) và khởi phát
muộn (trên 40 tuổi) là một tiêu chí để xác định vảy nến típ 1 hay típ 2 cùng với
các chỉ tiêu HLA (HLA-CW6, HLA-DR7) và tiền sử gia định bị bệnh vảy nến
[5], [81]:
- Vảy nến típ 1: bao gồm khởi phát bệnh sớm trước 40 tuổi, có tiền sử gia
đình, có hiện diện HLA-CW6 và HLA-DR7.
- Vảy nến típ 2 là khởi phát bệnh muộn sau 40 tuổi, không có tiền sử gia
đình, không có hiện diện HLA-CW6, HLA-DR7, chiếm 10-15% tổng số bệnh
vảy nến [1], [5].
- Phân bố bệnh theo nhóm tuổi:
Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.2 cho thấy nhóm tuổi 51-60 chiếm tỷ lệ
cao nhất là 31,2%, tiếp đến là độ tuổi trên 60 chiếm 29,5%, độ tuổi 31-40 chiếm
12,5%. Tuổi trung bình là 51,85±17,09, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 11 tuổi và
bệnh lớn tuổi nhất là 82 tuổi.
Theo Trịnh Thị Hồng Hạnh -2019, trên 36 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn
thân cho thấy tuổi trung bình là 48.42 18.58. Trong đó, gặp tuổi thấp nhất là 13
tuổi và cao nhất là 86 tuổi [79]
Theo Đào Thị Mai Hương-2017 -2017 thì tuổi trung bình gặp trong vảy
nến đỏ da toàn thân là 53 16,79, trong đó có gặp bệnh nhân ít tuổi nhất là 10
tuổi và cao tuổi nhấy là 89 tuổi [80]. So sánh kết quả của chúng tôi với kết quả
của Đào Thị Mai Hương -2017 thì sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê, với
p>0,05.
Theo Hawilo và cộng sự, tuổi trung bình là 53,7, trong đó tuổi nhỏ nhất là
7, tuổi lớn nhất là 85 [13].
Theo Zhang P và cộng sự, trong 3 năm, 182 bệnh nhân có tuổi trung
bình là 54,26 ±16,77 [7].
74
Theo Ransnik và cộng sự -2016 cho thấy tuổi trung bình của bệnh vảy nến
đỏ da toàn thân mà tác giả nghiên cứu là 53,7 tuổi [1].
Như vậy, kết quả của chúng tôi là 51,85 tương đương với kết quả của các
tác giả trong và ngoài nước, đều với p>0,05.
- Phân bố bệnh theo thời gian bị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân:
Kết quả tại bảng 3.3 cho thấy thời gian bị bệnh < 2 năm 10,71%, 2-<5
năm 16,1%, 5-<10 năm 32,14% và ≥ 10 là 41,05%. Như vậy, thời gian bị bệnh
5-10 năm gặp nhiều nhất.
Theo Trịnh Thị Hồng Hạnh -2019 cho thấy thời gian bị bệnh hay gặp nhất
là 6-10 năm chiếm 30,6% và ít gặp nhất là dưới 1 năm [79]. Kết quả của chúng
tôi tương đương kết quả Trịnh Thị Hồng Hạnh là thời gian bị bệnh 5-10 năm
chiếm cao nhất, với p>0,05. Như vậy, thời gian bị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
từ 6-10 năm đều chiếm trêm 30% đã nói lên sự chịu đựng bệnh và ảnh hưởng rất
nhiều đến sinh hoạt, lao động và giảm chất lượng cuộc sống rất nhiều gây ảnh
hưởng nhiều đến kinh tế, tâm tư của bản thân, gia đình và cả xã hội của người
bệnh VNĐDTT.
- Thời gian bị bệnh vảy nến thông thường sang VNDDTT:
Kết quả tại bảng 3.4 cho thấy thời gian số bệnh nhân bị vảy nến thông
thường chuyển sang vảy nến đỏ da toàn thân dưới 2 năm 25,9%, từ 2-5 năm
49,12%, 5-<10 năm 22,32% và ≥ 10 năm ít nhất 2,66%. Như vậy, thời gian vị
VNTT từ 2-<5 năm chuyển sang VNĐDTT gặp nhiều nhất 49,12% và từ 2 đên
10 năm bị vảy nến thông thường chuyển sang vảy nến đỏ da toàn thân chiếm
71,44%. Lý giải cho vấn đề này có lẽ trong thời gian này người bệnh bị vảy nến
thông thường đã được khám và điều trị nhiều cơ sở cả bệnh viện và tư nhân
nhưng bệnh không ổn định. Với mong muốn khỏi bệnh nên người bệnh đã bị
lạm dụng sử dụng thuốc như dùng thuốc nam (tắm uống), corticoid đường toàn
thân... và đã gây nên hậu quả là từ bệnh vảy nến thông thường sang các thể
nặng, trong đó có vảy nến đỏ da toàn thân.
75
Với các tài liệu chúng tôi tham khảo được không có công bố nao trên các
tạp chí về nội dung này nên không có số liệu để so sánh và phân tích.
- Các yếu tố khởi động gặp trong bệnh VNĐDTT:
Các yếu tố khởi động trong bệnh vảy nến nói chung và bệnh vảy nến đỏ
da toàn thân đã được nhiều tác gia trong và ngoài nước quan tâm, vì điều trị
bệnh vảy nến trước tiên phải xác định người bệnh chịu sự tác động của yếu tố
khởi động nào là chủ yếu và từ đó trong chiến lược điều trị ngoài thuốc điều trị
bệnh vảy nến thì khống chế yếu tố khởi động không kém phần quan trọng.
Khống chế yếu tố khởi động tốt sẽ góp phần cho kết quả điều trị tốt hơn, nhanh
hơn và kéo dài thời gian ổn định hơn [5].
Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.5 cho thấy yếu tố chấn thương tâm lý
(stress) gặp nhiều nhất chiếm 66,97%, tiếp đến thuốc đông y 56,25%, nhiễm
khuẩn khu trú 55,36%, corticoid đường toàn thân 32,14%, chấn thương da
11,61%, thức ăn đồ uống 23,21% và thuốc lá 6,25%.
Chấn thương tâm lý (stress) là một yếu tố khởi động trong bệnh vảy nến
nói chung và bệnh vảy nến đỏ da toàn thân nói riêng. Đây là một yếu tố thường
trực quan trọng làm ảnh hưởng nhiều đến bệnh vảy nến, đặc biệt là vảy nến nặng
trong đó có vảy nến đỏ da toàn thân.
Theo Trịnh Thị Hồng Hạnh-2019, bệnh vảy nến đỏ da toàn thân có 77,8%
bệnh nhân bị tác động của yếu tố tâm lý (strees). Kết quả của chúng tôi gặp chấn
thương tâm lý là 66,97% tương đương kết quả Trịnh Thị Hồng Hạnh với p<0,05
[79], nhưng cao hơn kết quả của Đào Thị Mai Hương -2017 yếu tố tâm lý ảnh
hưởng đến bệnh vảy nến đỏ da toàn thân là 17,48%, với p<0,01 [80].
Thực tế, bệnh nhân vảy nến thông thường đã chịu tác động của yếu tố tâm
lý rất mạnh mẽ, theo kết quả nghiên cứu của Đặng văn Em-2000, chiếm 46,4%
[82], Nguyễn Bá Hùng-2015, 42,2% [83]. Khi bị bệnh vảy nến thể nặng trong đó
có vảy nến đỏ da toàn thân chắc chắn ảnh hưởng của yếu tố tâm lý càng nặng nề
76
và mạnh mẽ hơn. Bệnh nhân chịu áp lực về bệnh tật xấu xí, khó tiếp xúc với
người xung quanh kể cả người thân, vợ chồng, khó khăn về kinh tế.....
Chấn thương tâm lý được nhiều tác giả nghiên cứu và khẳng định là có
tầm quan trọng làm khởi phát và tái phát vượng bệnh vảy nến [1], [5], [84], [85].
Theo Trịnh Thị Hồng Hạnh-2019, có 28/36 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn
thân có tác động của một số thuốc chiếm 77,8%. Trong đó, thuốc có tác động
đến bệnh vảy nến đỏ da toàn thân nhiều nhất là corticoid đường toàn thân chiếm
44,4%, tiếp đến thuốc nam 25% [79].
Theo Đào Thị Mai Hương -2017 cho thấy có 75,73% bệnh nhân vảy nến
thông thường do điều trị không phù hợp sử dụng corticoid toàn thân và thuốc
nam đã chuyển sang vảy nến đỏ da toàn thân [80].
Như vậy kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với Trịnh Thị Hồng Hạnh
và Đào thị Mai Hương là bệnh nhân bị vảy nến thông thường do việc lạm dụng
thuốc đông y và corticoid đường toàn thân đã chuyển sang vảy nến đỏ da toàn
thân chiếm tỷ lệ cao. Đây cũng là một hồi chuông cảnh báo cho các bệnh nhân
vảy nến thông thường và các bác sĩ chuyên khoa cần có tư vấn điều trị hợp lý để
hạn chế chuyển sang thể nặng của bệnh vảy nến trong đó có vảy nến đỏ da toàn
thân.
Các nghiên cứu thuốc liên quan đến sự khởi phát, tái vượng bệnh vảy nến
thông thường đã được Đặng Văn Em-2000 chiếm 37,2% [82]; Nguyễn Thị Hồng
Hạnh-2009 chiếm 16,92% [86]; Nguyễn Bá Hùng-2015 chiếm 28,9% [47].
Theo y văn, ngoài thuốc corticoid đường toàn thân còn có một số thuốc
khác như lithium, thuốc chống sốt rét, trimethoprim/sulfamethoxazole và ngay
cả các thuốc điều trị bệnh vảy nến vẫn có thể gây nặng bệnh[1],[5],[87].
Bệnh vảy nến đỏ da toàn thân chiếm từ 1-2,5% tổng số bệnh vảy nến nói
chung nhưng bệnh là thể nặng và có thể gây tử vong nếu không được chăm sóc,
điều trị hợp lý. Bệnh chịu tác động của nhiều yếu tố môi trường bao gồm, cháy
77
nắng, chấn thương da, căng thẳng cảm xúc, nghiện rượu, nhiễm trùng....[5],
[22].
Theo Trịnh Thị Hồng Hạnh-2019, thức ăn, đồ uống có liên quan đến nặng
bệnh vảy nến đỏ da toàn thân chiếm 36,1% [79]. Kết quả của chúng tôi 23,21%
thấp hơn Trịnh Hồng Hạnh có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.
Nghiên cứu ảnh hưởng của thức ăn đồ uống đến sự phát sinh phát triển
bệnh vảy nến đỏ da toàn thân đã được một số tác giả ngoài nước nêu vai trò của
rượu đối với làm khởi phát và nặng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân [1], [49].
Các nghiên cứu ảnh hưởng của đồ ăn thức uống đối với bệnh vảy nến đỏ
da toàn thân chưa nhiều, nhưng các nghiên cứu ảnh hưởng của thức ăn đồ uống
đến bệnh vảy nến thông thường đã có khá nhiều tác giả công bố như Nguyễn
Thị Hồng Hạnh -2009, chiếm 36,47% [87], Nguyễn Lan Hương -2013, chiếm
28% [88], Nguyễn Bá Hùng-2015 là 61% [83]. Một số tác giả đã xác định ảnh
hưởng của rượu đến sự tiến triển của bệnh vảy nến như Habif -2010 [49], Nadi-
2001 [89].
-Tiền sử gia đình có người bị VNĐDTT:
Tại bảng 3.6 của chúng tôi cho thấy kết quả của chúng tôi tiền sử gia đình
gặp 9,0%, trong đó gặp anh chị em ruột 5,4%, cha 1,8%, mẹ và ông bà đều gặp
0,9%.
Theo Trịnh Thị Hồng Hạnh -2019, cho thấy tiền sử gia đình chỉ gặp 1/36
bệnh nhân chiếm 2,8% [79].
Như vậy, kết quả của chúng tôi cao hơn Trịnh Thị Hồng Hạnh có ý nghĩa
thống kê với p<0,01. Lý giải có sự chênh lệch này có thể do mẫu nghiên cứu
chúng tôi lớn (112 bệnh nhân) còn của Trịnh Thị Hồng Hạnh chỉ 36 bệnh nhân
vảy nến đỏ da toàn thân.
Nghiên cứu về tiền sử gia đình trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân thì các
kết quả công bố trong và ngoài nước chúng tôi chưa tham khảo được. Nhưng
78
nghiên cứu về tiền sử gia đình trong bệnh vảy nến thông thường thì được khá
nhiều nghiên cứu công bố.
Theo Đặng Văn Em-2000, thì tỷ lệ tiền sử gia đình gặp 12,42% [82],
Nguyễn Lan Hương-2013, tiền sử gia đình gặp 7% [88], Nguyễn Bá Hùng-2015,
tiền sử gia đình gặp 18,1% [83], Phạm Thị Mỹ Hằng-2017, tiền sử gia đình gặp
10% [90].
Các kết quả báo cáo của các tác giả trong nước có khác nhau, có thể do
khi khai thác bệnh thì bản thân người bệnh cũng không nắm hết được tình hình
bệnh tật của gia đình, họ hàng các thế hệ trước hoặc nghiên cứu tại các địa điểm
khác nhau.
Với các kết quả nghiên cứu đầy đủ với mẫu lớn, đa trung tâm mới hy
vọng có số liệu đầy đủ về tiền sử gia đinh (nghiên cứu phả hệ). Đến nay, người
ta xác định bệnh vảy nến có cơ địa di truyền và có cơ chế tự miễn. Do vậy, một
số nghiên cứu đã xác định tỷ lệ có tiền sử gia đình trong bệnh vảy nến nói chung
từ 35-90% [91].
- Bệnh kết hợp gặp trong VNĐDTT:
Trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân thì bệnh kết là một yếu tố quan trong
cần được chẩn đoán xác định để đưa ra một chiến lược điều trị phù hợp trên từng
bệnh nhân cụ thể.
Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.7 cho thấy kết quả của chúng tôi gặp
tăng huyết áp 19.96%, rối loạn chuyển hóa lipid 17,61%, đái tháo đường
11,61%, bệnh về gan 10,71%, bệnh thận 3,57%, bệnh phổi tăc nghẽn mạn tính
2,68%.
Theo Trịnh Thị Hồng Hạnh-2019, cho thấy bệnh kết hợp trong bệnh vảy
nến đỏ da toàn thân chiếm 36,11% , trong đó hay gặp nhất là rối loạn chuyển
hóa lipid chiếm 25,0%, tiếp đến tăng huyết áp chiếm 16,7%, tăng a.uric 13,9%
[79].
79
Như vậy, kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của Trịnh Thị
Hồng Hạnh về rối loạn chuyển hóa mỡ và tăng huyết áp, đều với p>0,05.
Theo Phạm Thị Mỹ Hằng-2017, bệnh kết hợp trong bệnh vảy nến chiếm
38,5%, trong đó hay gặp nhất là rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp, đái
tháo đường [90],
Theo Nguyễn Thị Kim Oanh-2007, bệnh kết hợp trong bệnh vảy nến là
27%[92], theo Nguyễn Bá Hùng-2015, tỷ lệ bệnh kết hợp là 65% [83].
Nghiên cứu gần đây về hội chứng chuyển hóa, bệnh tim mạch, đột
quị...trong bệnh vảy nến nói chung đã được quan tâm và có khá nhiều kết quả
công bố cả trong và ngoài nước. Các kết quả đều khẳng định bệnh vảy nến nói
chung và bệnh vảy nến đỏ da toàn thân nói riêng có liên quan khá chặt chẽ với
hội chứng chuyển hóa trong đó nổi bật rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp,
tăng acid uric....[1], [5], [78].
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh VNĐDTT
-Triệu chứng cơ năng:
Theo y văn có nêu triệu chứng cơ năng trong bệnh vảy nến đỏ da toàn
thân baao gồm sốt, ngứa, nóng rát, mệt mỏi, mất ngủ, đau khớp...[1], [15], [93].
Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.8 cho thấy ngứa gặp 89,29%, mệt mỏi
38,39%, nóng rát 34,82%, đau khớp 27,68%, mất ngủ 26,79% và sốt chiếm
11,61%.
Bệnh vảy nến đỏ da toàn thân có thể có triệu chứng sốt, nhịp tim nhanh,
mệt mỏi, khó chịu, ớn lạnh, mất nước, nổi hạch, đau khớp, đau cơ, mất ngủ, đổ
mồ hôi, tiêu chảy, táo bón, giảm cân, mất ngủ và suy mòn[1], [3], [4], [46].
Các triệu chứng cơ năng xuất hiện rõ khi bệnh đang giai đoạn thoạt động
và các triệu chứng như sốt, nóng rát, ngứa, mệt mỏi sẽ được giảm dần theo thời
gian điều trị.
80
Theo Zhang P, 84 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân có triệu chứng cơ
năng gồm: 63,1% ngứa, 14,3% bệnh nhân sốt ngắt quãng, 34,5% bệnh nhân có
nổi hạch, 85,7% bệnh nhân giảm cân nặng, 17,9% phù chi dưới, 36,9% bệnh
nhân có tổn thương móng (thiểu sản móng, xuất huyết móng, ly móng) và dày
sừng lòng bàn tay chân chiếm 46,4% [37].
Theo Nguyễn Hữu Sáu và cộng sự, màu sắc da đỏ tươi chiếm 86%, đỏ
thẫm chiếm 14%, vảy da chiếm 100%, phù nền chiếm 45%, đau khớp chiếm
11%, tiền sử gia đình bị vảy nến chiếm 6%, THA 25% [16].
-Triệu chứng thực thể:
Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.9 cho thấy đỏ da và vảy đều gặp 100%,
cộm và tổn thương móng đều 79,46%, phù nề 31,25%, rụng tóc 9,82% .
Vảy nến đỏ da toàn thân là một trong những thể đặc biệt của bệnh vảy nến
(vảy nến mụn mủ toàn thân, vảy nến đỏ da toàn thân và viêm khớp vảy nến) [5],
[94]. Bệnh có biểu hiện lâm sàng với ba triệu chứng chính là: đỏ da, vảy da và
cộm (dày) da.
Kết quả của Trịnh Thị Hồng Hạnh [79], Nguyễn Hữu Sáu và cộng sự-
2011 [16], Đào Thị Mai Hương-2017 [80] đều cho thấy bệnh vảy nến đỏ da
toàn thân có đầy đủ 3 triệu chứng điển hình là đỏ da, vảy da là gặp trên toàn bộ
bệnh nhân còn cộm có tỷ lệ thấp hơn và có bệnh nhân phù nề trong giai đoạn
đầu của bệnh. Thực tế, có những bong vảy rất nhiều sau một đêm ngủ dậy và
trong quá trình điều trị bôi ngoài và uống toàn thân thì triệu chứng bong vảy sẽ
giảm khá nhanh khi có hiệu quả điều trị.
Tổn thương móng là một triệu chứng gặp khá cao trong bệnh vảy nến đỏ
da toàn thân vì đa số bệnh đã có thời gian bị bệnh khá dài và tổn thương móng
thường đi theo cùng thời gian bị bệnh [1]. Tại bảng 3.10 kết quả của chúng tôi
cho thây các biểu hiện của tổn thương móng và triệu chứng mủn móng gặp
52,68% và bong móng gặp 17,86% là 2 triệu chứng nặng nhất của tổn thương
móng.
81
Theo Zhang P và cộng sự, tổn thương móng gặp 36,9% bệnh nhân (thiểu
sản móng, xuất huyết móng, ly móng). Kết quả của chúng tôi trong bệnh vảy
nến đỏ da toàn thân có 79,46% tổn thương móng. Như vậy, kết quả tổn thương
móng của chúng tôi cao hơn Zhang P và công sự có ý nghĩa thống kê với
p<0,05.
Tổn thương móng được một số tác giả nghiên cứu cho thấy mống tổn
thương từ rỗ cho đến loạn dưỡng móng [1], [3], [95].
-Vị trí khởi phát bệnh :
Vị trí khởi phát của bệnh vảy nến đỏ da toàn thân, thực ra là vị trí khởi
phát của bệnh vảy nến thông thường (vì 112 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân
chúng tôi nghiên cứu đều từ vảy nến thông thường chuyển sang).
Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.11 cho thấy vị khởi phát hay gặp nhất là
vùng đầu chiếm 85,71%, tiếp đến chi trên 13,39%, thân mình (trước-sau)
10,71% và chi dưới chỉ 1 bệnh nhân chiếm 0,89%.
Theo Phạm Diễm Thúy, tổn thương da khởi phát bệnh chủ yếu gặp ở vùng
da đầu chiếm 84,2%, chi trên 8,5%, chi dưới 4,2%, ngực 1,9% và lưng 1,2%
[96].
Theo Đỗ Tiến Bộ (2012), vị trí tổn thương khởi phát ở vùng đầu là 83,8%
[97],
Theo Nguyễn Lan Hương và cộng sự -2014 cho thấy khởi phát bệnh vảy
nến chủ yếu vùng đầu chiếm 80,51% [88],
Theo Nguyễn Bá Hùng và cộng sự -2015, khởi phát vùng đầu chiếm
80,7% [83].
Như vậy, kết quả của chúng tôi đều phù hợp với kết quả của các tác giả
trong nước nêu trên, đều với p>0.05.
Theo Mrowietz-2009, vị trí khởi phát đầu tiên là ở da đầu chiếm 30% và
trên 75% trong quá trình tiến triển của bệnh [98]. Kết quả của chúng tôi cao hơn
kết quả của Mrowietz với p<0,05.
82
Tỷ lệ bệnh nhân vảy nến có tổn thương khởi phát ở đầu thay đổi tùy tác
giả nhưng đều chiếm tỷ lệ cao [5], [98]. Tổn thương ở vùng da đầu thường vượt
quá rìa chân tóc thì chắc chắn là bị vảy nến. Tổn thương các mảng vùng đầu đơn
độc thì thường khó chẩn đoán xác định, phải làm mô bệnh học [5]. Khi bệnh đã
tiến triển một thời gian nhất định, với sự tác động của các yếu tố khởi động, các
tổn thương vảy nến đã xuất hiện ngoài vùng đầu sẽ còn xuất hiện nơi khác thì
việc chẩn đoán bệnh vảy nến là chắc chắn. Tuy nhiên, các vị trí “đặc hiệu” của
bệnh vảy nến (mặt trước cẳng chân, khuỷu tay, vùng tỳ đè khác..) cũng cần được
quan tâm và giúp nhiều cho việc chẩn đoán quyết định [5]. Như vậy, từ kết quả
nghiên cứu trên, khi tổn thương khởi phát khu trú ở da đầu là một gợi ý cho chẩn
đoán sớm bệnh vảy nến.
-Phân bố mức độ bệnh theo PASI:
Kết quả tại bảng 3.12 của chúng tôi cho thấy PASI từ 30-<40 chiếm nhiều
nhấy 42,86%, 40-<50 chiếm 34,82%, 50-<60 14,29% và 20-<30 là 8,03%.
Như vậy, qua kết quả trên cho thấy đa số bệnh nhân có PASI từ 30 trở lên
chiếm 91,97%.
4.2. Kết quả nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ
huyết thanh của bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân
4.2.1. Đặc điểm của 2 nhóm
Kết quả tại bảng 3.13 của chúng tôi cho thấy tuổi đời trung bình của nhóm
nghiên cứu (NNC) (59,9±1,0) tương đương với tuổi đời trung bình của nhóm
người khỏe (NĐC) (59,2±2,0 với p>0,05. Nhóm nghiên cứu có 25 nam và 5 nữ
tương đương với 24 nam và 6 nữ với p>0,05. Như vậy, khi so sánh nồng độ các
cytokin của 2 nhóm sẽ có độ chính xác và tin cậy.
Kết quả tại bảng 3.14 cho thấy nhóm nghiên cứu có tuổi đời ≥ 60 chiếm
nhiều nhất 53,34%, ít nhất <39 tuổi 10%.
Tuổi khởi phát gặp ≥40 là chủ yếu chiếm 90%. PASI hay gặp nhất là 40-49
chiếm 73,34%.
83
4.2.2. Kết quả nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ
huyết thanh trước điều trị băng methotrexate của bệnh nhân VNĐDTT
3.2.2.1.Kết quả nồng độ các cytokine trước điều trị so với nhóm đối chứng
Cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến đỏ da toàn thân vẫn chưa được hiểu
đầy đủ so với vảy nến thông thường. Cơ chế bệnh sinh của vảy nến thông
thường được biết là bắt nguồn từ sự tương tác bất thường giữa các tế bào
lympho T, tế bào đuôi gai, tế bào sừng, bạch cầu trung tính và các cytokin tiền
viêm, dẫn đến kích hoạt các trục miễn dịch Th17 và Th1 [5], [99]. Ngược lại,
lượng thông tin liên quan đến bệnh vảy nến đỏ da toàn thân chưa được công bố
nhiều.
Đến nay, đã có một nghiên cứu về nồng độ cytokin của bệnh nhân vảy
nến đỏ da toàn thân so với nhóm người khỏe mạnh đã được công bố trên một số
tạp chí y học thế giới.
Li và cộng sự -2005, đã chứng minh tăng nồng độ IgE huyết thanh của
bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân so với bệnh nhân vảy nến thong thường và sự
chênh lệch này được cho là mất cân bằng Th1/Th2 và do tăng Th2 [36].
Kết quả tại bảng 3.15 của chúng tôi cho thấy nồng độ các IL-2, IL-4, IL-6,
IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α và INF-γ của 30 bệnh nhân nhóm nghiên cứu trước
điều trị cao hơn nhóm đối chứng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,0001. Như vậy, kết quả của chúng tôi có tăng cả cytokin của Th1 (IL-4, IL-
10) và cả cytokine của Th2 (IL-2, INF-γ) và cả Th17.
Theo Zhang P và công sự -2014 [7], nghiên cứu về cytokin (IL-2, IL-4,
IL-10, IFN-γ huyết thanh và số tỷ lệ Th1/Th2 vói 3 nhóm: 16 bệnh nhân vảy nến
đỏ da toàn thân, 20 bệnh nhân vảy nến thông thường và 15 người khỏe cho kết
quả nồng độ: IL-4, IL-10 của nhóm bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân cao hơn
nhóm người khỏe và nhóm vảy nến thông thường.
Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Zhang P và cộng
sự với p>0,05. Kết quả của Zhang P và công sự còn đưa ra tỷ lệ IFN-γ/IL-4 <1
còn của chúng tôi >2 (11,55/5,72).
84
Nghiên cứu nồng độ một số cytokin trên bệnh nhân vảy nến thông thường
tại Việt Nam, đều cho thấy tăng nồng độ IL-17, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α, IFN-
γ huyết thanh và đa số sau điều trị đều chưa giảm rõ rệt [100].
Theo Wang và cộng sự -2021 [101], nghiên cứu 36 bệnh nhân vảy nến (15
nữ và 21 nam), tuổi trung bình 47,50±3,36 và 20 người khỏe (12 nữ và 8 nam)
tuổi trung bình 52,85±2,79. Trong 36 bệnh nhân vảy nến gồm 20 bệnh nhân vảy
nến thông thường (55,6%) với PASI: 14,45, 8 bệnh nhân vẩy nến mụn mủ
(22,2%) và 8 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân (22,2%) có PASI :26,1. Tất cá
được định lượng IL-17A, IL-22, IFN-γ, IL-36γ, TWEAK huyết thanh. Kết quả
mức độ trung bình của TWEAK, IL-17A, IL-22, IFN-γ, IL-36γ huyết thanh của
nhóm bệnh nhân vảy nến cao hơn nhóm người khỏe.
Theo Deeva và cộng sự-2010, nghiên cứu 30 bệnh nhân vảy nến nặng so
với 10 người khỏe cho thấy IL-4, IL-6, IL-10, IL-13 huyết thanh của nhóm bệnh
nhân vảy nến nặng tăng hơn so với nhóm đối chứng có ý nghĩa thống kê, đều
với p<0,01 [38].
Theo Kano và cộng sự -2006, định lương IFN-γ, IL-4, IL-13 thấy đều
tăng cao trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân [39].
Tại Việt nam, hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về nồng độ các
cytokine ở bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân.
- Nồng độ IL-2 trong bệnh VNĐDTT:
IL-2 được sản xuất chủ yếu bởi tế bào Th1 và được coi như yếu tố phát
triển cho Th1 và kích thích Th tăng sinh [102]. Tăng nồng độ IL-2 chỉ ra tăng
hoạt động của tế bào Th1 [103].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, IL-2 nhóm nghiên cứu là 32,16±79,53,
nhóm đối chứng là 5,0±0,0 (bảng 3.15) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,0001.
Theo Zhang P và cộng sự-2014, nghiên cứu 16 bệnh nhân vảy nến đỏ da
toàn thân, 20 bệnh nhân vảy nến thông thường, 15 người nhóm chứng người
khỏe mạnh, kết quả cho thấy nồng độ IL-2 của vảy nến đỏ da toàn thân:
85
17,87±9,56), của nhóm bệnh nhân vảy nến thông thương: 16,93±8,55 và nhóm
người khỏe mạng: 11,54±6,13pg/ml [7].
Kết quả của chúng tôi (32,16 ±79,53 pg/ml) cao hơn so với nghiên cứu
của Zhang , với p<0,01.
Sở dĩ nồng độ IL-2 của chúng tôi (32,16 ±79,53 pg/ml ) cao hơn Zhang và
cộng có lẽ do đươc nghiên cứu địa điểm khác nhau và máy định lượng của các
hang khác nhau. Minh chứng cho vấn đề này cho thấy nhóm người khỏe của
Zhang và cộng sự (11,54±6,13 pg/ml) cao hơn nhóm người khỏe của chúng tôi
(5,0±0,0) với p<0,01.
Tại Việt Nam, với những tài liệu chúng tôi tham khảo được chưa có công
bố nào trên các Tạp chí Y học, nên không có số liệu để so sánh và phân tích.
- Nồng độ cytokine IL-4 trong bệnh VNĐDTT:
IL-4 được sản sinh đầu tiên từ các tế bào T helper-2 hoạt động và tác động
sinh học trên nhiều loại tế bào như B, T, Macrophages, tế bào nội mạc, sinh nội
bào và tế bào mast [103]. Cytokine này có thể được tạo ra từ tế bào mast và
basophil hoạt động. IL-4 kích thích sự tăng trưởng và biệt hóa các tế bào B.
Kết quả chúng tôi tại bảng 3.15 về nồng độ IL-4 cho thấy nhóm bệnh
nhân VNĐTT (5,72±10,81pg/ml) cao hơn nhóm người khỏe (1,6±0,0pg/ml) với
p<0,001.
Theo Zhang và cộng sự, cho thấy nồng độ IL-4: nhóm vảy nến đỏ da toàn
thân là 69,44±11,45pg/ml, nhóm vảy nến thông thường nồng độ IL-4 là
40,21±7,79pg/ml và người khỏe mạnh là 26,75±10,54pg/ml.
Kết quả của chúng tôi thấp hơn nhiều so với của Zhang và cộng sự với
p<0,001.
Cũng tương tự như kết quả IL-2, nồng độ IL-4 của chúng tối thấp hơn
Zhang và cộng có lẽ do được tiến hành trên máy khâc nhau, địa điểm khác nhau
nên nhóm người khỏe của Zhang và cộng là 26,75±10,54pg/ml cao hơn nhóm
người khỏe của chúng tôi (1,6±0,0pg/ml) với p<0,01.
Theo Deeva và cộng sự-2010, nghiên cứu 30 bệnh nhân vảy nến nặng so
với 10 người khỏe cho thấy IL-4 [38],
86
Theo Kano và cộng sự- 2006, định lượng IL-4 tăng [39].
Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Deeva và cộng sự và Kano
và cộng sự với p>0,05.
Tại Việt nam hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về nồng độ các
cytokine ở bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân, trên thế giới cũng chưa có nghiên
cứu nào về cytokine sau điều trị ở bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân. Như vậy,
nồng độ cytokine IL-4 ở bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân tăng có ý nghĩa
thống kê so với nhóm chứng.
- Nồng độ IL-6 trong bệnh VNĐDTT:
IL-6 là một cytokine đa chức năng, tác động đến các tế bào T, B, tế bào
gốc tủy xương và tế bào gan. IL-6 thúc đẩy sự sản sinh IL-2, IL-2R và biệt hóa
các tế bào T, đồng thời IL-6 góp phần vào sự tham gia của các dòng tế bào Th17
trong nhiều tiến trình viêm và tự miễn bằng cách ngăn chặn sự gia tăng của các
tế bào T điều hòa [103].
Trong bảng 3.15 của chúng tôi cho thấy nồng độ IL-6 trong nhóm nghiên
cứu là 66,28±222,61pg/ml, trong nhóm đối chứng là 1,06±2,80pg/ml, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.0001.
Theo Deeva và cộng sự -2010, 30 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân và
10 người khỏe mạnh cho thấy nồng độ IL-6 huyết thanh ở bệnh nhân vảy nến đỏ
da toàn thân (66,28±221,61pg/ml) cao hơn nhóm người khỏe mạnh
(1,06±2,8pg/ml) với p<0,001.
Như vậy, kết quả chúng tôi tương đương kết quả của Deeva và cộng sự
với p>0,05.
- Nồng độ IL-8 trong bệnh VNĐDTT:
Trong bệnh vảy nến, các tế bào biểu mô sừng tiết ra IL-8, làm di chuyển
và thoái hóa bạch cầu hạt. IL-8 hoạt hóa, làm di chuyển các tế bào lympho T,
NK và bạch cầu. Ngoài ra, IL_8 có vai trò quan trọng trong kết dính tế bào, là
con đường thông thương cuối cùng qua IL-1 và TNF-α. Mặt khác, sau khi được
tiết ra, IL-8 lại kích thích tăng sản tế bào biểu mô sừng và gây viêm [103].
87
Nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.15 cho thấy nồng độ IL-8:
335,84±508,11pg/ml cao hơn nhóm người khỏe mạnh (15,42±49,32pg/ml) có ý
nghĩa thống kê với p<0,001 và tăng cao nhất trong các cytokin khác.
Với các tài liệu chúng tôi tham khảo được chưa tìm thấy công bố nào về
định lượng IL-8 huyết thanh bệnh vảy nến đỏ da toàn thân trên thế giới và Việt
Nam. Có lẽ vai trò của IL-8 trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân chưa được xác
nhận rõ, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi thấy IL-8 huyết thanh bệnh nhân
vảy nến đỏ da toàn thân cũng tăng cao như các cytokin khác.
- Nồng độ IL-10 trong bệnh VNĐDTT:
IL-10 có đặc tính chống viêm, ức chế sản xuất cytokine gây viêm (IFN-γ,
IL-2, IL-3, TNF-α, GM-CSF). Nó được sản xuất bởi Tregs, đại thực bào, tế bào
đuôi gai và tế bào Lympho B. IL-10 ức chế sản xuất IL-12 của đại thực bào,
chịu trách nhiệm cho sự trưởng thành Th-1 và tiết IFN- γ [103].
Trong bệnh vảy nến, sự thiếu hụt tương đối IL-10 trong huyết thanh và đã
được quan sát thấy, do đó nó được coi là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học
bệnh vảy nến nói chung và vảy nến đỏ da toàn thân nói riêng [5], [37], [38],
[104].
Trong bảng 3.15 của chúng tôi cho thấy nồng độ IL-10 nhóm nghiên cứu
là 5,95±10,42 cao hơn nhóm đối chứng 0,09±0,00 có ý nghĩa thống kê với
p<0,0001.
IL-10 là đại diện của cytokine Th2, được tạo ra bởi các đại thực bào kích
hoạt và một số chất kích hoạt keratinocyte, và nó có thể ức chế việc sản xuất IL-
2, INF-γ, các cytokine tiền viêm và tế bào trình diễn kháng nguyên( APC) để
thúc đẩy sự phát triển của cytokine mẫu và IL-10 là một trong những chất ức chế
miễn dịch tế bào quan trọng [1], [103].
Theo Zhang nồng độ IL-10 ở nhóm khỏe mạnh là 7,39±2,82, ở nhóm vảy
nến thông thường là 4.78±3.65, ở vảy nến đỏ da toàn thân là 12,62±4,57.
Như vậy, nồng độ IL-10 theo Zhang cao hơn nghiên cứu của chúng tôi có
ý nghĩa thống kê với p<0,01. Lý giải cho sự khác biệt đó, có thể do thực hiện
xác định nồng độ IL-10 trên hai máy khác nhau, trên hai dân tộc khác nhau nên
88
cho kết quả khác nhau và minh chứng nữa xác nhận là IL-10 người khỏe của
Zhang và cộng sự 7,39±2,82pg/ml cao hơn nhóm nguwoif khỏe của chúng tôi
(0,09±0,0pg/ml) có ý nghĩa thống kê, với p<0,001.
Theo Deeva và cộng sự-2010, trên 30 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân
và 10 người khỏe mạnh cho thấy nồng độ IL-10 ở bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn
thân cao hơn nhóm người khỏe mạnh có ý nghĩa thông kê, với p<0,01.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với Deeva và cộng sự là IL-10 của nhóm
nghiên cứu cao hơn nhóm người khỏe có ý nghĩa thống kê, với p<0,001.
Các nghiên cứu trong nước chưa có công bố nào về IL-10 trong huyết
thanh bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân.
- Nồng độ IL-17 trong bệnh VNĐDTT:
Tế bào Th17 sàn xuất IL-17, một thành phần quan trọng hình thành và
duy trì quá trình viêm, do IL-17 kích thích các tế bào nội mạc và đại thực bào
sản xuất ra các cytokine tiền viêm khác. Nồng độ IL-17 tăng cao trong huyết
thanh bệnh nhân và tại da tổn thương và có liên quan tới mức độ bệnh [1], [5],
[104].
Các nghiên cứu đều khẳng định vai trò chính của trục Th17/IL-23 trong
cơ chế sinh bệnh của vảy nến thông thường và sự đóng góp của tác tế bào Th17
vào sinh bệnh học bệnh vảy nến đỏ da toàn thân gần đây cũng đã được nghiên
cứu. Các tế bào Th17 tiết ra IL-17, IL-22 và IFN-γ, kích thích sản xuất các
chemokine gây viêm bởi tế bào lympho T, tế bào đuôi gai và bạch cầu trung tính
[105], [106].
Bằng phương pháp hóa mô iễn dịch, Moy và cộng sự đã tìm thấy Th17 là
tập hợp con tế bào lympho T chiếm ưu thế nhất sau Th2 trong các tổn thương
vảy nến đỏ da toàn thân [65]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ IL-17 nhóm nghiên cứu
(11,55±9,23pg/ml) cao hơn nhóm đối chứng (1,11±0,0pg/ml) có ý nghĩa thống
kê với p<0,0001 và không có sự thay đổi giữa nam và nữ.
Theo Wang và cộng sự-2021, nghiên cứu 36 bệnh nhân vảy nến (8 bệnh
nhân vảy nến đỏ da toàn thân, 8 bệnh nhân vảy nến mụn mủ, 20 bệnh nhân vảy
89
nến thông thường) và 20 người khỏe mạnh đều được định lượng IL-17A, IL-22,
IFN-γ, IL-36γ. Kết quả nồng độ IL-17A của vảy nến thông thường
(327,4±71,34pg/ml), vảy nến mụn mủ (118,2±17,54pg/ml), vảy nến đỏ da toàn
thân (131,1±21,41pg/ml) đều cao hơn nhóm người khỏe mạnh
(68,9±11,92pg/ml) có ý nghĩa thống kê đều với p<0,001 [101].
Như vậy, kết quả nồng độ IL-17A của Wang và cộng sự cao hơn kết quả
của chúng tôi (11,55±9,23pg/ml) có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Lý giả cho sự chênh lệch này cùng như các cytokin trên có thể do nghiên
cứu tai hai vùng địa dư dân tộc khác nhau và trên máy khác nhau nên cho kết
quả khác nhau. Một lý giải điều này thêm là kết quả nhóm người khỏe của
chungs tôi (1,11±0,0pg/ml) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với kết quả nhóm
người khỏe của Wang và cộng sự (68,9±11,92pg/ml) với p<0,001.
Với các tài liệu chúng tôi tham khảo được chưa có công bố nào về nồng
độ IL-17 huyết thanh của bệnh VNĐDTT tại Việt Nam.
- Nồng độ TNF-α trong bệnh VNĐDTT:
TNF-α là một cytokine của Th1, ảnh hưởng đến quá trình tăng sản, hoạt
hóa và biệt hóa một số dạng tế bào, kích thích chết theo chương trình, tăng tổng
hợp một số cytokine như IL-1, IL-6, yếu tố ức chế bạch cầu và hoạt động của
các phân tử kết dính ICAM-1. Yếu tố hoại tử khối u TNF-α là một cytokine tiền
viêm và có vai trò quan trọng trong đáp ứng viêm nhiễm trùng. TNF-α do nhiều
tế bào bài tiết, bao gồm đại thực bào, dưỡng bào, tế bào T [103]. TNF- α kích
thích các tế bào trình diện kháng nguyên tiết ra IL-23 và đáp ứng của Th17, tăng
sản các tế bào T tại chỗ. Nồng độ TNF-α tăng trong huyết thanh bệnh nhân vảy
nến và có tương quan với mức độ bệnh [104].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.15 cho thấy nồng độ TNF-α
huyết thanh của nhóm nghiên cứu (6,56±14,60pg/ml) tăng cao hơn so với nhóm
đối chứng (0,96±0,0pg/ml) có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Như vây, theo kết
quả của chúng tôi trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân nồng độ TNF-α huyết
thanh tăng cao và có vai trò nhất định trong sinh bệnh học bệnh vảy nến đỏ da
toàn thân.
90
Với các tài liệu trong và ngoài nước chúng tôi tham khảo được chưa có
công bố nào về nghiên cứu nồng độ TNF-α huyết thanh trong bệnh VNĐDTT.
- Nồng độ INF- γ trong bệnh VNĐDTT:
INF- γ được tiết ra bởi các tế bào Th1, tế bào tua và tế bào NK, làm tăng
các tế bào miễn dịch di chuyển đến da, ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch, điều
chỉnh hoạt hóa tế bào, tăng sản và biệt hóa tế bào T, B, đại thực bào, tế bào NK.
INF-γ kích thích sản xuất nhiều cytokin tiền viêm như IL-1, IL-6, IL-8, IL-15,
IL-23, TNF-α [102], [103]. Đây là cytokine tiền viêm có tác dụng kích thích
bạch cầu và tế bào nội mạc làm tăng sản xuất các phấn tử kết dính, IL-1, IL-12,
và TNF-α [1], [102].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.15 cho thấy nồng độ INF-γ ở
bệnh nhân nhóm nghiên cứu (11,55±9,23pg/ml) cao hơn nhóm đối chứng
(0,30±1,08pg/ml) có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Theo Zhang và cộng sự, nồng độ INF-γ của bệnh vảy nến đỏ da toàn thân
là 35,23±23,2pg/ml cao hơn vảy nến thông thường (14±18,92pg/ml) có ý nghĩa
thống kê với p<0,01.
Như vậy, kết quả của chúng tôi thấp hơn Zhang và cộng sự có ý nghĩa
thống kê, với p<0,01.
Theo Wang và cộng sự-2021, nghiên cứu 36 bệnh nhân vảy nến (8 bệnh
nhân vảy nến đỏ da toàn thân, 8 bệnh nhân vảy nến mụn mủ, 20 bệnh nhân vảy
nến thông thường và 20 người khỏe mạnh đều được định lượng IL-17A, IL-22,
IFN-γ, IL-36γ và TWEAK, kết quả IFN-γ của 8 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn
thân (57,72±13,96pg/ml) cao hơn nhóm người khỏe mạnh (6,081±0,3741pg/ml)
có nghĩa thống kê với p=0,0003.
Như vậy, kết quả IFN-γ của chúng tôi (11,55±9,23pg/ml) thấp hơn kết
quả của Wang và cộng sự (57,72±13,96pg/ml) có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Giải thích cho sự khác biệt có thể do nghiên cứu tai hai vùng địa dư dân
tộc khác nhau và trên máy khác nhau nên cho kết quả khác nhau. Điều này được
củng cố thêm là kết quả nhóm người khỏe của chúng tôi (0,3±1,08pg/ml) thấp
91
hơn có ý nghĩa thống kê so với kết quả nhóm người khỏe của Wang và cộng sự
(6,081±0,3741pg/ml) với p<0,001.
3.2.2.2. Mối liên quangiữa nồng độ các cytokine của nhóm nghiên cứu trước
điều trị với một số yếu tố
Kết quả tại bảng 3.16, bảng 3.17, bảng 3.18, bảng 3.20 của chúng tôi cho
thấy không có mối liên quan giữa kết quả nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10,
Il-17, TNF-α và INF-γ trước điều trị với giới tính, tuổi khỏi phát, tuổi đời và thời
gian bị bênh, đều với p>0,05.
Nồng độ IL-17 của nhóm nghiên cứu trước điều trị tại bảng 3.19 của
chúng tôi cho thấy có liên quan với PASI (PASI càng cao thì nồng độ IL-17
càng giảm) với p<0,05. Còn các IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α và INF-γ
không có liên quan với PASI, đều với p>0,05.
Điều này càng minh chứng vai trò của IL-17 trong bệnh vảy nến đỏ da
toàn thân. Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu chứng minh rằng trong bệnh vảy
nến đỏ da toàn thân có nêu vai trò của Th2/Th17/Th1, trong đó nêu vai trò của
Th17 đứng sau vai trò của Th2 [1], [7].
Kết quả tại bảng 3.21 của chúng tôi cho thấy các IL-2, IL-4, IL-6, IL-8,
IL-10, Il-17, TNF-α và INF-γ không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với
PASI. Nhưng nồng độ IL-2 có mối tương quan thuận với IL-4, IL-6, IL-10 với
p<0,001; nồng độ IL-4 có mối tương quan thuận với IL-6, IL-10; nồng độ IL-6
có mối tương quan thuận với IL-10, nồng độ IL-8 có mối tương quan thuận với
INF-γ; nồng độ IL-10 có mối tương quan thuận với TNF-α; nồng độ TNF-α có
mối tương quan thuận với INF-γ.
Như vậy, sự tương tác giữa các tế bào lympho T, tế bào đuôi gai, tế bào
sừng, tế bào bạch cầu trung tính...qua các IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, Il-17,
TNF-α và INF-γ đã tạo nên một mạng lưới cytokin liên quan mật thiết với nhau
[1].
92
Các tài liệu trong và ngoài nước chúng tôi tham khảo được không thấy tài
liệu nào công bố về mối giữa nồng độ các cytokin vớinhau, với tuổi đời, tuổi
bệnh và giới tính và PASI.
3.2.3. Kết quả nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ
huyết thanh sau điều trị bằng Methotrexate của bệnh nhân VNĐDTT
3.2.3.1. Kết quả nồng độ các cytokine sau điều trị của nhóm nghiên cứu
Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.22 cho thấy nồng độ IL-6, IL-8, sau điều
trị đã giảm so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê, đều với p<0,001, còn TNF-
α tăng hơn so với trước điều trị với p<0,05. Các IL-2, IL-4, IL-10, Il-17, INF-γ
sau điều trị sự thay đổi chưa có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05.
Như vậy, sau điều trị chỉ có IL-6, IL-8 đã giảm so với trước điều trị còn
các IL-2, IL-4, IL-10, IL-17, INF-γ vẫn chưa giảm rõ rệt. Điều này nói lên sự
mạn tính kéo dài của bệnh vảy nến đỏ da toàn thân, lâm sàng có giảm nhưng các
rối loạn miễn dịch vần chư ổn định. Từ đó, có chiến lược điều trị phù hợp cho
giai đoạn tấn công và duy trì là rất cần thiết.
Kết quả tại bảng 3.23 của chúng tôi cho thấy nồng độ IL-4, IL-6, IL-8, IL-
10, IL--17, TNF-α, INF- γ của nhóm nghiên cứu sau điều trị đều vẫn cao hơn so
với nhóm đối chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Riêng có IL-
2 sau điều trị của nhóm nghiên cứu so với nhóm đối chứng tương đương với
nhóm đối chứng, với p>0,05.
Như vậy, lâm sàng bệnh vảy nến đỏ da toàn thân sau 12 tuần điều trị
bằng methotrexate đã giảm PASI đã giảm 67,72% nhưng nồng độ các cytokin
sau điều trị vẫn chưa giảm rõ rệt. Điều này càng minh chứng điều trị bệnh vảy
nến đỏ da toàn thân nói riêng và bệnh vảy nến nói chung phải thực hiện theo một
chiến lược điều trị bao gồm: Giai đoạn tấn công (làm sạch tổn thương) và giai
đoạn duy trì (duy trì sự làm sạch hoặc ổn định bệnh) với một chiến lược dùng
thuốc: Đơn độc, kết hợp, luân chuyển và kế tiếp mới hy vọng đem lại hiệu quả
93
điều trị tốt, ổn định lâu dài và mang lại chất lượng cuộc sống cho người bệnh tốt
ngày một tốt hơn [5].
3.2.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokin sau điều trị với một số yếu tố
Kết quả tại bảng 3.24, bảng 3.25 cua chúng tôi cho thấy nồng độ các IL-2,
IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ sau điều trị đều không liên quan
với giới tính và PASI, đều với p>0,05.
Các tài liệu chúng tôi tham khảo được chưa có công bố nào về nồng độ
IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ sau điều trị bằng
methotrexate và mối liên quan với giới tính và PASI.
Các nghiên cứu về nồng độ các cytokin huyết thanh ở bệnh nhân vảy nến
thông thường đa được một số nghiên cứu công bố tại Việt Nam đều cho thấy
không có mối liên quan giữa nồng độ các cytokin với nhóm tuổi đời, tuổi khởi
phát, thời gian bị bệnh, giới tính và mức độ PASI [96].
4.3. Kết quả điều trị bệnh nhân VNĐDTT bằng Methotrexate
4.3.1. Đặc điểm đối tƣợng của nhóm nghiên cứu
Kết quả tại bảng 3.26 cho thấy nhóm nghiên cứu có tuổi đời gặp nhiều
nhất là ≥60 chiếm 53,34%, ít nhất là <39 tuổi 10% và tuổi trung bình 59,9±1,0.
Nam gặp 83,33& nhiều hơn nữ 16,77%. PASI gặp nhiều nhất là ≥40 chiếm
73,34%, ít nhất là 20-29 chiếm 3,33% và PASI trung bình 43,6±5,14.
4.3.2. Kết quả điều trị bệnh nhân VNĐDTT bằng Methotrexate
4.3.2.1. Kết quả điều trị
Methotrexate là một thuốc ức chế miễn dịch với sự ức chế phân bào đã
làm ổn định quá trinh chu chuyển tế bào và chu kỳ tế bào sừng với lâm sàng bợt
và sạch vảy và tác dụng thứ 2 là chống viêm rất mạnh và đã làm cho viêm trong
bệnh vảy nến nói chung và vảy nến đỏ da nói cung giảm nhanh chóng bằng biểu
hiện giảm đỏ trên lâm sàng.
94
Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.27 cho thấy sau 4 tuần điều trị bằng
MTX thì PASI giảm 35,49%, sau 8 tuần PASI giảm 55,93% và sau 12 tuần
PASI giảm 67,72%, kết quả tăng dần theo thời gian điều trị với p<0,001. Kết
quả sau 4 tuần đạt 100% PASI-50 có 6,67& đạt PASI-75, sau 8 tuần PASI-75
đạt 73,33% có 6,66 đạt PASI-90 và sau 12 tuần có 86,67% đạt PASI-75 có 30%
đạt PASI-90(bảng 3.28). Sau 12 tuần điều trị tại bảng 3.29 cho thấy rất tốt
3,33%, tốt 26,67%, khá 56,67%, vừa 13,33%, không có bệnh nhân không đạt kết
quả.
Theo Collins và Rogers-1992, 7/40 bệnh nhân VNĐDTT, điều trị bằng
MTX liều 10mg/ tuần, điều trị 16 tuần cho kết quả 4 bệnh nhân rất tốt, 2 bệnh
nhân tốt, 1 bệnh nhân không đáp ứng [75].
Haustein và Rytter-2000, với 36 bệnh nhân VNĐDTT, điều trị bằng MTX
liều 7,5-40mg/tuần trong 16 tuần, sau đó duy trì 7,5-15mg, 28 bệnh nhân cho kết
quả tốt, 6 bệnh nhân cho kết quả trung bình [27].
Van Dooren-Greebe [76] nghiên cứu 10 bệnh nhân VNĐDTT, với liều
MTX 7,7-15mg/ tuần, cho kết quả 9 tốt, 1 cho kết quả trung bình.
Khaled và công sự-2012, điều trị 21 bệnh nhân VNĐDTT với liều 5-
7,5mg/tuần trong 14 tháng đã cho kết quả 62% trường hợp thuyên giảm hoàn
toàn và 28,5% thuyên giảm một phần [77].
Như vậy, kết quả của chúng tôi sau 12 tuần điều trị tại bảng 3.29 cho thấy
rất tốt 3,33%, tốt 26,67%, khá 56,67%, vừa 13,33%, không có bệnh nhân không
đạt kết quả cũng phù hợp với kết quả của [27], [75], [76], [77].
Methotrexate (MTX) là một trong những thuốc ức chế miễn dịch được sử
dụng phổ biến nhất trong bệnh VNĐDTT [71], [107].
Các nghiên cứu trong nước công bố về kết quả điều trị bệnh VNĐDTT
chúng tôi chưa tham khảo được nên không có số liệu để phân tích và so
sánh.Riêng trong bệnh VNTT điều trị bằng MTX liều 7,5-15mg/tuần từ 4 tuần
đến 12 tuần đã có một số nghiên cứu công bố.
95
Theo Phạm Diễm Thúy và cộng sự -2018, 35 bệnh nhân VNTT được điều
trị bằng uống MTX 7,5mg/tuần kết hợp bôi kem phisiogel trong 4 tuần cho thấy
trước điều trị PASI là 16,6±4,6 giảm dần theo thời gian điều trị, sau 2 tuần PASI
còn 12,7 sau 3 tuần PASI còn 9,6 và sau 4 tuần PASI còn 7,3. Trong đó, tốt
2,8%, khá 71,4%, vừa 25,8%, không có bệnh nhân không kết quả. Kết quả điều
trị có liên quan với mức độ bệnh, không liên quan đến tuổi bệnh, không liên
quan với tuổi đời [108].
Theo Bùi Thị Vân và cộng sự-2014, 37 bệnh nhân VNTT được điều trị
bằng MTX 7,5mg/tuần kết hợp bôi mỡ salicylic 5% trong 4 tuần nội trú cho thấy
PASI giảm 61,57%, trong đó PASI-75 chiếm 8,1%, PASI-50 là 75,7%, PASI-25
là 16,2% [109].
Theo Đặng Văn Em và cộng sự-2015, nghiên cứu trên 60 bệnh nhân vảy
nến thông thường, chia ngẫu nhiêm 2 nhóm: nhóm 1: 30 bệnh nhân uống MTX
7,5mg/tuần kết hợp bôi Daivobet 1 lần/ngày trong 4 tuần nội trú cho thấy PASI
giảm 83,65%, trong đó tốt 17,14%, khá 74,29%, vừa 8,57% [110].
Theo Haustein và cộng sự-2000, với 157 bệnh nhan vảy nến được điều trị
bằng MTX liều tối đa là 15-20mg/tuần, dùng dài ngày và liều tích lũy trung
3394 mg, thời gian trung bình 237 tuần. Kết quả tốt 76%, vừa 18% và kém 6%,
61 % có tác dụng phụ hay gặp là bất thường chức năng gan, ức chế tủy xương,
buồn nôn, dạ dày và rụng tóc [76].
Theo Zunrita và cộng sự-2017, điều trị MTX sau 12 tuần PASI-75 đạt
33,5%, sau 16 tuần là 34,9% và 24 tuần là 44,7% và sau 48 tuần là 52,8% [111].
MTX là một loại thuốc ức chế miễn dịch, ức chế enzyme dihydrofolate
reductase, ngăn chặn sự tổng hợp pyrimidine và purine , dẫn đến giảm sự tăng
sinh tế bào B và tế bào T và cả tế bào keratin. Ngoài ra, MTX cũng có thể có tác
dụng chống viêm mạnh và úc chế IL-22 [112].
MTX đã được sử dụng làm đối chứng trong một số thử nghiệm sinh học
và MTX tuy có một số tác dụng không mong muốn nhưng đến nay MTX vẫn là
96
một lựa chọn hợp lý cho nhiều bệnh nhân vảy nến thông thường và vảy nến
nặng [113].
4.3.2.2. Mối liên quan giữa kết quả điều trị với một số yếu tố
Kết quả tại bảng 3.30, bảng 3.31, bảng 3.32 và bang 3.33 cho thấy kết
quả điều trị không liên quan với giới tính, nhóm tuổi đời, thời gian bị bệnh và
PASI, đều với p>0,05.
Các tài liệu trong và ngoài nước chưa thây công bố nào nói về các mối
liên quan trên, nên không có số liệu để phân tích và so sánh.
4.3.2.3. Tác dụng không mong muốn
Kết quả tại bảng 3.34 cho thấy tác dụng không mong muốn trên lâm sàng
hay gặp nhất là mệt mỏi sau 4 tuần gặp 50% và sau 12 tuần tăng lên 63%. Các
triệu chứng nôn/buồn nôn có gặp 4 tuần đầu 23,33% được giảm dần theo thời
gian điều trị, sau 12 tuần còn 10%, đau đầu gặp 4 tuần đầu 6,67%, ớn lanh
6,67% và được hết sau 12 tuần điều trị.
Kết quả tại bảng 3.35 cho thấy xét nghiệm nồng độ trung bình của SGOT,
SGPT, ure, creatinin, hemoglobin, BC, TC trước sau điều trị sự thay đổi không
có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05. Không có bệnh nhân men gan tăng vượt
quá giới hạn bình thường.
Như vậy, MTX được sử liều trung bình/tuần đã không ảnh hưởng đến
chức năng gan, thận, máu trong thời gian 12 tuần.
Theo Phạm Diễm Thúy và cộng sự-2018, đã điều trị 35 bệnh nhân vảy
nến thông thường bằng methotrexate liều 7,5mg/tuần trong 4 tuần nôi trú tại
BVTWQĐ108 cho thấy các tác dụng không mong muốn gặp trên lâm sàng chủ
yếu đau đầu, mệt và chức năng gan thận, máu trước sau điều trị đều trong giới
hạn bình thường[104]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với Phạm Diễm Thúy và
cộng sự.
Nghiên cứu điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate,
97
MTX là một thuốc có hiệu quả điều trị bệnh vảy nến và đến nay vẫn cho
MTX vẫn là “tiêu chuẩn vàng” (gold standar) trong điều trị bệnh vảy nến nói
chung và vảy nến đỏ da toàn thân nói riêng [1], [5].
Lý do vì MTX ngoài tác dụng ức chế phân bào còn có tác dụng chống
viêm rất mạnh. Tuy nhiên, MTX có một số tác dụng không muốn có gặp như tổn
thương gan, thận, ức chế tủy xương....và gần đây có nêu tác gây loét da với thời
gian kéo dài và liều cao [114].
Qua kết quả nghiên cứu về tác dụng không muốn của methotrexate cho
thấy đến nay các nhà khoa học chuyên ngành Da liễu vẫn xác định methotrexate
vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh vảy nến, vì rất hiệu quả, khá an toàn
nếu dùng đúng phương pháp và rẻ tiền.
98
KẾT LUẬN
Chúng tôi đã nghiên cứu 112 bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân (mục
tiêu 1), trong đó chon 30 bệnh nhân định lượng các cytokin trước sau điều trị
bằng methotrexate. Kết quả như sau:
1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh VNĐDTT
1.1. Một số yếu tố liên quan
- Nam chiếm 87,2%, nữ chiếm 12,8%. Tuổi hay gặp 50-59: 32,2% và
trung bình 51,85±17,09. Tuổi khởi phát gặp <40 là 58,93%
- Thời gian bị bệnh ≥ 10 năm chiếm 41,05%, ít nhất < 2 năm 10,71%.
Thời gian bị vảy nến thống thường sang vảy nến đỏ da toàn thân từ 2-5 năm
49,12%.
- Yếu tố khởi động gặp chấn thương tâm lý 66,97%, nhiễm khuẩn khu trú
55,36%, thuốc đông y 56,25%, corticoid đường toàn thân 32,14%.
- Tiền sử gia đình gặp 9%, trong đó an hem ruột 5,4%.
- Bệnh kết hợp gặp tăng huyết áp 16,96%, đái tháo đường 11,61%
1.2. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: Ngứa 89,289%, ssoots 11,61%, nóng rát 34,02%,
mệt mỏi 38,39%, mất ngủ 26,79%, đau khớp 27,68%.
Triệu chứng thực thể: Đỏ da và vảy gặp 100%, cộm 79,46%, phù nề
31,25%, tổn thương móng 79,46%, rụng tóc 9,8%
PASI từ 30-<40 chiếm 42,86%, 40-<50 là 34,82%. Khởi phát bệnh gặp
chủ yếu vùng đầu 85,71%
2. Thay đổi các cytokine IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ
ở bệnh vảy nến đỏ da toàn thân trƣớc và sau điều trị bằng MTX
+Trước điều trị:
- Nồng độ các IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, NF-γ huyết
thanh ở bệnh nhân VNĐDTT trước điều trị đều cao hơn so với người khỏe.
99
- Không có mối liên giữa nồng độ các IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-
α, INF-γ với giới tính, tuổi khởi phát bệnh, nhóm tuổi và PASI. Riêng IL-17 có
liên quan với mức độ PASI (PASI càng cao thì IL-17 càng giảm.
+Sau điều trị:
- Nồng độ IL-6 và IL-8 huyết thanh sau điều trị giảm rõ rệt so với trước
điều trị còn IL-2, IL-4, IL-10, IL-17, TNF-α, NF-γ huyết thanh sau điều trị sự
thay đổi chưa có ý nghĩa.
- Nồng độ các IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, NF-γ huyết thanh
sau điều trị vẫn cao hơn so với nhóm người khỏe.
3. Kết quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate
- Methotrexate có hiệu quả điều trị bệnh VNĐDTT: Sau 12 tuần rất tốt
3,33%, tốt 26,67%, khá 56,67%, vừa 13,33%, không có bệnh nhân không kết
quả (giảm PASI 67,7%)
- 100% đạt PASI-50, 86,67% đạt PASI-75 và 30% đạt PASI-90.
- Kết quả điều trị không liên quan với giới tính, tuổi đời và tuổi bệnh.
- Kết quả xét nghiệm Hb, BC, TC, AST, ALT, Ure, Creatinin trước và sau
điều trị đều trong giới hạn bình thường. Các triệu chứng đau đầu, ớn lạnh,
nôn/buồn nôn giảm dần theo thời gian điều trị. Riêng mệt mỏi tăng dần theo thời
gian điều trị sau 12 tuần: mệt mỏi 63,3%, nôn/buồn nôn: 33,3%. Không có bệnh
nhân nào phải ngừng điều trị.
100
KIẾN NGHỊ
1.Các nồng độ cytokine đều không giảm tương đồng với lâm sầng, nên
cần điều trị duy trị sau điều trị giai đoạn tấn công.
2. Vẫn nên sử dụng methotrexate trong điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn
thân vì dung nạp tốt, ít tác dụng phụ và giá thành rẻ.
CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1.Phạm Thị Nga, Đặng Văn Em, Lê Hữu Doanh (2018). Một số yếu tố
liên quan và đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân. Tạp chí Y
dược lama sàng 108. Tập 13-số 9, tr 307-312
2. Phạm Thị Nga, Đặng Văn Em, Lê Hữu Doanh (2018). Kết quả điều trị
bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng Methotrexate. Tạp chí Y dược lâm sàng 108.
Tập 13-số 9, tr 290-296.
3. Phạm Thị Nga, Đặng Văn Em, Lê Hữu Doanh (2022). Nghiên cứu thay
đổi một số cytokine trong bệnh vảy nến đỏ da toàn than. Tạp chí Y học Việt
Nam. Tập 521, 12(1), tr 366-371.
4. Phạm Thị Nga, Đặng Văn Em, Lê Hữu Doanh (2023). Đặc điểm lâm
sàng và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng Metrothrexate. Tạp
chí Y học Việt Nam. Tập 526, 5(1).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ransnik K, Singh RK, Lee KM, Ucmak D, et al. (2016). Erythrodermic
psoriasis: pathophysiology and current treatment perspectives.
Psoriasis;6: 93-104.
2. Viguier M, Pagès C, Aubin F, et al (2012). Efficacy and safety of biologics
in erythrodermic psoriasis: a multicentre, retrospective study. Br J
Dermatol;167(2):417–423.
3. Valenzuela F, Fernández J, Sánchez M, et al. (2018). Erythrodermic
psoriasis and human immunodeficiency virus: association and therapeutic
challenges. An Bras Dermatol.;93(3):438–440.
4 Mumoli N, Vitale J, Gambaccini L, et al. (2014). Erythrodermic psoriasis.
QJM.;107(4):315.
5. Đặng Văn Em. (2013). Bệnh vảy nến. Một số bệnh tự miễn dịch thường
gặp trong Da liễu. NXB Y học:319 – 511.
6. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J (2009). Psoriasis. N Engl J
Med;361(5):496–509.
7. Zhang P, Chen H, Duan Y, et al (2014). Analysis of Th1/Th2 response
pattern for erythrodermic psoriasis. J Huazhong Univ Sci Technolog Med
Sci;34(4):596–601.
8. Peters BP, Weissman FG, Gill MA. (2000). Pathophysiology and
treatment of psoriasis. Am J Health Syst Pharm.;57(7): 645–659.
9. Mahajan R, Handa S (2013). Pathophysiology of psoriasis. Indian J
Dermatol Venereol Leprol. 79(Suppl): S1-9
10. Kano Y, Teraki Y, Shiohara T(2006). Dramatic improvement of psoriatic
erythroderma after acute hepatitis: analysis of cytokine synthesis
capability in peripheral blood T cells. Br J Dermatol. 155(2):455–459.
11. Christophers E(2001). Psoriasis – epidemiology and clinical spectrum. Clin
Exp Dermatol;26(4):314–320.
12. Nguyễn Xuân Hiền, Nguyễn Cảnh Cầu, Trương Mộc Lợi. (1992), “Bệnh
vảy nến”, Nhà xuất bản y học: 139 tr.
13. Hawilo A, Zaraa I, Benmously R, et al. (2011). Erythrodermie psoriasique:
profil epidemio-clinique et therapeutique a propos de 60 cas; Tunis Med.
11 (89):841–847.
14. Boyd AS, Menter A. (1989). Erythrodermic psoriasis. Precipitating factors,
course, and prognosis in 50 patients. J Am Acad Dermatol. 21(1):985–
991.
15 Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. (2013). Fitzpatric’s color atlas and
synopsis of clinical Dermatology, Mc Graw Hill, Seventh Edition:49-61.
16. Nguyễn Hữu Sáu và cộng sự (2010). Tình hình bệnh nhân mắc bệnh vảy
nến tại Viện Da liễu Quốc gia. Tạp chí Thông tin Y dược. 2: 16 – 19.
17. Bhalerao J, Bowcock AM. (1998). The genetics of psoriasis: a complex
disorder of the skin and immune system. Hum Mol Genet. 7(10):1537–
1545.
18. Stinco G, Errichetti E (2015). Erythrodermic psoriasis: current and future
role of biologicals. BioDrugs. 29(2):91–101.
19. Chang SE, Choi JH, Koh JK. Congenital erythrodermic psoriasis. Br J
Dermatol. 1999;140(3):538–539.
20. Prystowsky JH, Cohen PR. Pustular and erythrodermic psoriasis. Dermatol
Clin. 1995;13(4):757–770.
21. Evans AV, Parker JC, Russell-Jones R(2002). Erythrodermic psoriasis
precipitated by radiologic contrast media. J Am Acad
Dermatol;46(6):960–961.
22. Heinrich M, Cook E, Roach J, et al. (2019). Erythrodermic psoriasis
secondary to systemic corticosteroids, Pro (Bayl Univ Med Cent),
33(1):113-114.
23. Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. (2017). Fitzpatric’s color atlas and
synopsis of clinical Dermatology, Mc Graw Hill, Seventh Edition:59-60.
24. Zhang F, Li H, Zhou Y, Gu Y, Wang L(2014). Caveolin-1 expression in
different types of psoriatic lesions: analysis of 66 cases. Indian J
Dermatol;59(3):225–229.
25. Sprecher E, Bergman R, Friedman-Birnbaum R (1999). Cyclosporine
treatment of psoriatic erythroderma complicated by bacterial sepsis. J Eur
Acad Dermatol Venereol;12(2):197–198.
26. Bowles AA, Smirnov B. (2019). Erythrodermic Psoriasis and HIV
Infection. N Engl J Med.;380(1):80.
27. Haustein UF, Rytter M (2000). Methotrexate in psoriasis: 26 years’
experience with low-dose long-term treatment. J Eur Acad Dermatol
Venereol;14(5):382–388.
28.. Patil JD, Chaudhary SS, Rani N, Mishra AK(2014). Follicular psoriasis
causing erythroderma in a child: a rare presentation. Indian Dermatol
Online J;5(1):63–65.
29. Chiricozzi A, Saraceno R, Cannizzaro MV (2012). Complete resolution of
erythrodermic psoriasis in an HIV and HCV patient unresponsive to
antipsoriatic treatments after highly active antiretroviral
therapy(Ritonavir,Atazanavir,Emtricitabine,Tenofovir),
Dermatology,225(4) : 333–337.
30. Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R (2003). Psoriasis. In: Hodgson S,
editor. Dermatology. 1st ed. London: Mosby:135–156.
31. Groves RW, Kapahi P, Barker JN, Haskard DO, MacDonald DM (1995).
Detection of circulating adhesion molecules in erythrodermic skin
disease. J Am Acad Dermatol;32(1):32–36.
32. van der Vleuten CJ, Gerritsen MJ, Steijlen PM, de Jong EM, van de
Kerkhof PC (1996). A therapeutic approach to erythrodermic psoriasis:
report of a case and a discussion of therapeutic options. Acta Derm
Venereol;76(1):65–67.
33. Kaplan YC, Ozsarfati J, Etwel F, Nickel C, Nulman I, Koren G (2015).
Pregnancy outcomes following first-trimester exposure to topical
retinoids: a systematic review and meta-analysis. Br J
Dermatol;173(5):1132–1141
34. Lotti T, Teofoli P, Panconesi E. (1995), Facteurs declenchants, Psosiasis,
Ised/ Editions du dôm, 14-18.
35. Ghoreschi K, Mrowietz U, Röcken M (2003). A molecule solves psoriasis?
Systemic therapies for psoriasis inducing interleukin 4 and Th2
responses. J Mol Med (Berl);81(8):471–480.
36. Li LF, Sujan SA, Yang H, Wang WH (2005). Serum immunoglobulins in
psoriatic erythroderma. Clin Exp Dermatol;30(2):125–127.
37. Gottlieb AB, Krueger JG. (1995). Role des lymphocytes T actives,
Psoriasis, Ised/ Editions du dôm, 63-71
38. Deeva I, Mariani S, De Luca C, et al (2010). Wide-spectrum profile of
inflammatory mediators in the plasma and scales of patients with psoriatic
disease. Cytokine;49(2):163–170.
psoriasis. QJM. 2014;107(4):315.
39. . Mumoli N, Vitale J, Gambaccini L, Sabatini S, Brondi B, Cei M. Erythrodermic
40. Zhu K, Ye J, Wu M, et al (2010). Expression of Th1 and Th2
cytokine-associated transcription factors, T-bet and
GATA-3, in peripheral blood mononuclear cells and skin
lesions of patients with psoriasis vulgaris. Arch Dermatol
Res,302(7):517-523.
infants: analytical study of eight cases. Indian J Dermatol. 2015;60(2):213.
41. . Kumar P, Thomas J, Dineshkumar D. Histology of psoriatic erythroderma in
42. Xing X, Liang Y, Sarkar MK, et al. (2016). IL-17 responses are the
dominant inflammatory signal linking inverse, erythrodermic and chronic
psoriasis, Jinvert dermatol, 136 (12), 2498.
43. Cox NH, Gordon PM, Dodd H. Generalized pustular and erythrodermic
psoriasis associated with bupropion treatment. Br J
Dermatol. 2002;146(6):1061–1063.44. Lo Y, Chiu HY, Tsai TF. (2020).
Clinical Features and Genetic Polymorphism in Chinese Patients with
Erythrodermic Psoriasis in a Single Dermatologic Clinic. Mol Diagn Ther.
2020;24(1): 85–93.
45. Richetta AG, Maiani E, Carlomagno V, et al. Treatment of erythrodermic
psoriasis in HCV+ patient with adalimumab. Dermatol
Ther. 2009;22(suppl 1):S16–S18.
46. Pescitelli L, Dini V, Gisondi P, et al. Erythrodermic psoriasis treated with
ustekinumab: an Italian multicenter retrospective analysis. J Dermatol
Sci. 2015;78(2):149–151.
47. Singgh RK, Lee KM, Ucmak D, et al. (2016). Erythrodermic psoriasis:
pathophysiology and current treatment perspectives. Psoriasis (Aukl), 6,
93-104.
48. Heinecke G và Lebwohl M (2013), "Erythroderma".Buka's Emergencies in
Dermatology Springer, New York: 133-145.
49. Habif TP (2010), Psoriasis, Clinical Dermatology, Fifth Edition, Mosby
Elseveier: 264 - 307.
50. Rosenbach M, Hsu S, Korman NJ, et al (2010). Treatment of erythrodermic
psoriasis: from the medical board of the National Psoriasis Foundation. J
Am Acad Dermatol;62(4):655–662.
51. Bộ môn Da liễu-VNCKHYDLS108. (2017). Giáo trình Da liễu, Nhà xuất
bản Y học, 117-132.
52. Lee.WK, Kim GW, Kim WJ, Song M, et al. (2015). Erythrodermic
psoriasis treated with Golimumab: A case report. Ann Dermatol, 27(4),
446.
53. Michaliak-Stoma A, Bartosinska, Kowal M, et al. (2013). Serum levels of
selected Th17 and Th22 cytokines in psoriasis patients, Disease Markers,
35(6), 625-631.
54. Baliwag J, Barnes DH. Johnston A. (2015). Cytokines in
psoriasis. Cytokine, 73(2): 342-350.
55. Coimbra S, Figueiredo A, Castro E, et al. (2012). The roles of cells and
cytokines in the pathogenesis of psoriasis. International journal of
dermatology, 51(4): 389-398.
56. Michalak-Stoma A. Pietrzak A, Szepietowski JC, et al. (2011). Cytokine
network in psoriasis revisited. European cytokine network, 22(4): 160-
168.
57. Arican O, Aral M, Sasmaz S, et al. (2005). Serum levels of TNF-α, IFN-γ,
IL-6, IL-8, IL-12, IL-17, and IL-18 in patients with active psoriasis and
correlation with disease severity. Mediators of inflammation, 2005.
58. Đặng Văn Em. (2013). Bệnh vảy nến, Một số bệnh tự miễn dịch thường
gặp
trong Da liễu. NXB Y học, 319 – 511.
59. Lynde CW, Poulin Y, Vender R, et al. (2014). Interleukin 17A: toward a
new understanding of psoriasis pathogenesis. Journal of the American
Academy of Dermatology, 71(1): 141-150.
60. Abuhilal MD, Walsh S, Shear N. (2016). The role of IL-17 in the
pathogenesis of psoriasis and update on IL-17 inhibitors for the treatment
of plaque psoriasis. Journal of cutaneous medicine and surgery, 20(6):
509-516.
61. Yawalkar N, Karlen S, Hunger R, et al. (1998). Expression of interleukin-
12 is increased in psoriatic skin. Journal of Investigative
Dermatology, 111(6): 1053-1057.
62. Asadullah K, Sterry W, Stephanek K, et al. (1998). IL-10 is a key cytokine
in psoriasis. Proof of principle by IL-10 therapy: a new therapeutic
approach. J Clin Invest.;101(4), pp. 783-794.
63. Brotas AM, Cunha JMT, Lago EHJ, et al. (2012). Tumor necrosis factor-
alpha and the cytokine network in psoriasis. Anais brasileiros de
dermatologia, 87(5): 673-683.
64. Michalak-Stoma A, Bartosińska J, Kowal.M, et al. (2013). Serum levels of
selected Th17 and Th22 cytokines in psoriatic patients. Disease markers,
35(6): 345-349.
65. Moy AP, Murali M, Kroshinsky D, et al. (2015). Immunologic overlap of
helper T-cell subtypes 17 and 22 in erythrodermic psoriasis and atopic
dermatitis. JAMA Dermatol. ;151(7):753–760.
66. Roenigk HH. (1995). Methotrexate, Psoriasis, ISED/Editions du dome,
France, 162-173.
67. Kaffenberger BH, Kaffenberger TM, Wong HK. (2013). Immunotargeting
in the management of psoriasis, Immunotarger Thr, 2013(2), 51-60.
68. Akhyani M, Chams-Davatchi C, Hemami MR, Fateh S. Efficacy and safety
of mycophenolate mofetil vs. methotrexate for the treatment of chronic
plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(12):1447–1451.
69. Menter NJ, Korman CA, Elmets SR, et al. (2009). Guidelines of care for
the management of psoriasis and psoriatic arthritis, section 4: guidelines
of care for the management and treatment of psoriasis with traditional
systemic agents. J Am Acad Dermatol;61:451-485.
70. Salim A, Tan E, Ilchyshyn A, et al. (2006). Folic acid supplementation
during treatment of psoriasis with methotrexate: a randomized, double-
blind, placebocontrolled trial. Br J Dermatol;154:1169-1174.
71. Lo Y, Tsai TF. (2021). Updates on the Treatment of Erythrodermic
Psoriasis. Psoriasis (Auckl).;11:59-73.
72. Shao S, Wang G, Maverakis E, et al. (2020). Targeted Treatment for
Erythrodermic Psoriasis: Rationale and Recent Advances. Drugs.;80(6):
525-534.
73. Chla´dek J, Simkova´ M, Vaneckova´ J, et al. (2008). The effect of folic
acid supplementation on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of
oral methotrexate during the remissioninduction period of treatment for
moderate-to-severe plaque psoriasis. Eur J Clin Pharmacol;64:347-55.
74. Dogra S, Krishna V, Kanwar AJ. (2012). Efficacy and safety of systemic
methotrexate in two fixed doses of 10 mg or 25 mg orally once weekly in
adult patients with severe plaque-type psoriasis: a prospective,
randomized, double-blind, dose-ranging study. Clin Exp
Dermatol;37:729-734.
75. Collins P, Rogers S. (1992). The efficacy of methotrexate in psoriasis – a
review of 40 cases. Clin Exp Dermatol. ;17(4):257–260.
76. Van Dooren-Greebe RJ, Kuijers AL, Mulder J et al (1994). Methotrexate
revisited: effects of long-term treatment in psoriasis. Br J Dermatol.
130(2):204-210.
77. Khaled A, Ben Hamida M, Zeglaoui F, Kharfi M, et al (2012). Treatment
of psoriasis by methotrexate in the era of biotherapies: a study in 21
Tunisian patients Thérapie. 2012;67(1):49–52.
78. Gudjonsson J, Elder J (2008). Fitzpatric’s Dermatology in general
Medicine, Mc Graw Hill, Seventh Edition:169-193.
79. Trịnh Thị Hồng Hạnh (2019). Nghiên cứu nồng độ kẽm và đồng trong
huyết thanh bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân và mối liên quan với lâm
sàng. Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viên Quân Y.
80. Đào Thị Mai Hương. (2017). Điều trị bệnh đỏ da toàn thân do vảy nến bằng
uống cyclosporine, Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
81. Henseler T, Christopher E. (1995). HLA et Psoriasis, Ised/ Editions du
doome, 10-13.
82. Đặng Văn Em (2000). Nghiên cứu một số yếu tố khởi động, cơ địa và thay
đổi miễn dịch trong bệnh vảy nến thông thường, Luận án Tiến sĩ , Đại học
Y Hà Nội, 126 tr.
83. Nguyễn Bá Hùng. (2015). Hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường
bằng kem Explaq kết hợp uống methotrexate, Luân văn bác sĩ chuyên
khoa cấp 2, Học viện Quân Y, 85 tr.
84. Lebwohi M, Tan MH. (1998). Psoriasis and stress, The Lancet, 35
(9096):82.
85. Hawkes J, Duffin KC. (2018). Erythrodermic psoriasis in adults, Literature
review current through, Jul:32-46.
86. Nguyễn Thị Hồng Hạnh. (2009). Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sầng
và tác dụng điều trị bệnh vảy nến bằng uống methotrexate trong 36
giờ/tuần, Luận văn Thạc sĩ y học, Học viện Quân y, 73 tr.
87. Kumar P, Thomas J, Dineshkumar D. Histology of psoriatic erythroderma
in infants: analytical study of eight cases. Indian J
Dermatol. 2015;60(2):213
88. Nguyễn Lan Hương. (2003). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên
quan và một số chỉ số sinh hóa, huyết học của bênh vảy nến thông thường,
Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân y.
89. Naldi L, Peli L, Parazzini F, et al. (2001). Family history of psoriasis,
stressful life events, and recent infectious disease are risk factor for a first
episode of acute guttate psoriasis: Results of a case-control study, J Am
Acad Dermatol, Mar, 44 (3):433-438.
90. Phạm Thị Mỹ Hằng, Đặng Văn Em. (2017) “Nghiên cứu nồng độ kẽm,
đồng trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến thông thường, Tạp chí Y học
Việt Nam, 1(458):174-176.
91. Shmit-Egenolf M, Eiermann TH, Boehncke WH, et al. (1996). Family
Juvenile onset psoriasis is associated with the human leukocyte antigen
(HLA) class I side of extended haplotype CW6-B57-DRB1*071-
DQA*0201-DQB1*0303: a population and family-based study, J Invest
Dermatol, 106:711-714.
92. Nguyễn Thị Kim Oanh. (2007). Nghiên cứu ảnh hưởng của bệnh vảy nến
đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, Luận văn Thạc sĩ y học, Học
viện Quân y, 69 tr.
93. Richetta AG, Maiani E, Carlomagno V, et al(2009). Treatment of
erythrodermic psoriasis in HCV+ patient with adalimumab. Dermatol
Ther;22(suppl 1):S16–S18.
94. Hội Da liễu Việt Nam. (2017). Hướng dẫn chăm sóc và điều trị bệnh vảy
nến, Nhà xuất bản y học, 103 tr.
95. Teran CG, Teran-Escalera CN, Balderrama C (2010). A severe case of
erythrodermic psoriasis associated with advanced nail and joint
manifestations: a case report. J Med Case Rep;4:179.
96. Phạm Diễm Thúy, Đặng Văn Em (2018). Nghiên cứu một số yếu tố liên
quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường điều trị tại Khoa
Da liễu- Dị ứng, BVTWQDD108 từ 2015-5/2018, Tạp chí Y dược lâm
sàng 108, 13 (5):14-20.
97. Đỗ Tiến Bộ. (2012). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan và
hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng uống vitamin A acid
(soriatane), Luận văn bác sĩ chuyên hoa cấp 2, Đại học Y Hà Nội, 84tr.
98. Mrowietz U, Reich K. (2009). Psoriasis-New insights into pathogenesis and
treatment, Dtsch Arztebl Int, 106(1-2):11-19.
99. Bhalerao J, Bowxock AM. (1998). The genetics of psoriasis: a complex
disorder of the skin and immune system. Hum Mol Genet, 7 (10): 1537-
1545.
100. Phạm Diễm Thúy, Đặng Văn Em, Lý Tuấn Khải. (2019). Nghiên cứu sự
thay đổi nồng độ một số cytokin trước và sau điều trị bệnh vảy nến thông
thường bằng chiếu UVB-311nm kết hợp uống methotrexate liều thấp, Tạp
chs Y dược lâm sàng 108, 14(3): 131-134.
101. Wang H, Sijia Wang, Liang Li, Xiuying Wang et al. (2021). Involvement
of the cytokine TWEAK in the pathogenesis of psoriasis vulgaris, pustular
psoriasis, and erythrodermic psoriasis, Cytokine,Volume 138, February:
155391.
102. Bai F, Zheng W, Dong Y, Wang J, Garstka MA, Li R, An J, Ma H.
(2018). Serum levels of adipokines and cytokines in psoriasis patients: a
systematic review and meta-analysis, Oncotarget, 9(2):1266-1278.
103. Meephansan J, Urairack Subpayasarn, Mayumi Komine and Mamitaro
Ohtsuki.(2017).Pathogenic Role of Cytokines and Effect of Their
Inhibition in Psoriasis, Psoriasis, Published: July 5th, DOI:
10.5772/intechopen:68421
104. Phạm Diễm Thúy, Đặng Văn Em, Lý Tuấn Khải. (2019). Nghiên cứu sự
thay đổi nồng độ một số cytokin trước và sau điều trj bệnh vảy nến thông
thường chiếu UVB-311nm kết hợp uống methotrexate liều thâp, Tạp chí Y
dược lâm sàng 108, 14(3): 131-134.
105. Nograles KE, Zaba LC, Guttman-Yassky E, et al (2008). Th17 cytokines
interleukin (IL)-17 and IL-22 modulate distinct inflammatory and
keratinocyte-response pathways. Br J Dermatol;159(5):1092–1102.
106. de Oliveira P S, Cardoso P R, Lima E V, et al. (2015). IL-17A, IL-22, IL-
6, and IL-21 Serum Levels in Plaque-Type Psoriasis in Brazilian Patients,
Mediators Inflamm. 2015:819149.
107. Si X, Ge L, Xin H, Cao W, Sun X, Li W. Erythrodermic psoriasis with
bullous pemphigoid: combination treatment with methotrexate and
compound glycyrrhizin. Diagn Pathol. 2014;9:102.
108. Phạm Diễm Thúy, Đặng Văn Em, Lý Tuấn Khải (2018). Nghiên cứu hiệu
quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng chiếu UVB-311nm kết hợp
uống methotrexate liều thấp, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 13(9): 302-
306.
109. Bùi Thị Vân, Nguyễn Lan Anh, Nguyễn Minh Tuấn. (2014). Đánh giá
hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng uống methotrexate liều
thấp kết hợp bôi mỡ salicylic 5%, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 9(2), 44-
48.
110. Đặng Văn Em, Bùi Thị Vân. (2015). Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh
vảy nến thông thường bằng daivobet kết hợp methotrexate liều thấp
(7,5mg/tuần), Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 10 (1), 20-24.
111. Zurita C, Grau Perez M, Hemandez Femandez CP, et al. (2017).
Effectveness and safety of methotrexate in psoriasis: an eight-year
experience with 218 patients, Journal of Dermatological Treatment,
28(5), 401-405.
112. Sin H, ét al. (2014). Erythrodermic psoriasis with bullous pephigoid:
combination treatment with methotrexate ang compound glycyrrhizin,
Diagn Pathol, 9: 102.
113. Meephansan J, Ruchusatsawat K, Sindhupak W, et al. (2011). Effect of
methotrexate on serum levels of IL-22 in patients with psoriasis, Eu J
Dermatol, 21(4): 501-504.
114. Robey RB, Bock CA. (2020) Adverse effects of low-dose methotrexate,
Expert opin Pharmacother, 2(3): 4-9-417.
MỘT SỐ ẢNH MINH HOẠ
Bệnh nhân Nguyễn Văn Kh, 1974, trước điều trị
Bệnh nhân Nguyễn Văn Kh, 1974, trước điều trị
Bệnh nhân Nguyễn Văn Kh, 1974, trước điều trị
Bệnh nhân Nguyễn Văn Kh, 1974, sau điều trị
Bệnh nhân Lê Đình L, 1956, trước điều trị
Bệnh nhân Lê Đình L, 1956, sau điều trị 3 tháng
Bệnh nhân Lê Đức L, 1965, trước điều trị
Bệnh nhân Lê Đức L, 1965, sau điều trị 3 tháng
BỆNH VIỆN TƢQĐ 108 PHIẾU NGHIÊN CỨU
BỘ MÔN- KHOA DA LIỄU - DỊ ỨNG
BỆNH VẢY NẾN ĐỎ DA TOÀN THÂN
-------------
I. HÀNH CHÍNH
Mã BN:..........................
1. Họ và tên:............................................................Giới:..........Tuổi:......... Dân tộc: ........................
2. Địa chỉ hiện nay: .............................................................................................................................
3. Điện thoại:........................................................... DĐ: ...................................................................
4. Nghề nghiệp:..........................................Trình độ văn hóa:.................Địa dư: ...............................
5. Tình trạng gia đình: Chưa kết hôn( ) Kết hôn ( ) Ly thân ( ) Ly dị ( )
6. Ngày điều trị:........./........./ 20..... Ngày kết thúc:........./........./ 20.....
7. Phương thức điều trị: Nội trú ( ) Ngoại trú ( ) Cả nội trú và ngoại trú ( )
II. TIỀN SỬ
1. Tiền sử:+ Bản thân: - Khỏe mạnh ( )
- Bệnh mạn tính:+Tăng huyết áp ( ) +Bệnh gan ( )
+Đái tháo đường ( ) +Bệnh thận ( )
+Bệnh mạn tính đường hô hấp COPD, HPQ ()
+Bệnh lý khác ( )
+Gia đình có người vảy nến: Cha ( ) Mẹ ( ) Anh chị em ruột ( ) Ông bà ( ) Không ()
2. Thời gian bị bệnh vảy nến (năm):
<1 năm ( ) 2-5 năm ( ) 5-10 năm ( ) >10 năm ( )
3.Thời gian chuyển vảy nến đỏ da toàn thân
<1 năm( ) 2-5 năm ( ) 5-10 năm ( ) >10 năm( )
4. Tuổi khởi phát: 40T ( ) ≥ 40T ( )
5. Vị trí khởi phát: Đầu ( ). Chi trên ( ). Lưng và thân mình ( ). Chi dưới ( ).
Tái phát: lần ( )
6. Vị trí tổn thương: Đầu ( ) Mặt ( ) Cổ ( ) Cánh, cẳng tay ( ) Bàn tay ( )
Đùi, cẳng chân ( ) Bàn chân ( ) Thân sau ( ) Thân trước ( )
Niêm mạc ( ) Sinh dục ( ) Móng ( )
điều
gần
Đã
trị
đây:
Toàn
7. thân:.................................................................Bôi:………………….
8. Tiền sử dùng thuốc:
Nam, lá: ( ). Corticoid: ( ). Nam, lá và corticoid ( ). Không rõ thuốc gì ( )
Phát ban ( )
Mất nước ( )
Phù nề ( )
Hạch to ( )
Ngứa ( )
Đau khớp ( )
Cộm ( )
Đau cơ ( )
Rụng tóc ( )
Mất ngủ ( ) Thương tổn hoại tử ( )
Đổ mồ hôi ( )
Bệnh phổi ( )
Tiêu chảy ( )
Nóng rát ( )
Sốt ( )
Thay đổi trọng lượng ( )
Nhịp tim nhanh ( ) Đỏ da ( )
Suy tim (do mất nước quá mức và phù nề ( )
Mệt mỏi ( ) Bong vảy ( )
Rối loạn thị giác ( ) Ớn lạnh ( )
Dày sừng ( )
Buồn nôn ( )
III. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HIỆN TẠI
*PASI trƣớc điều trị:
* Các tổn thƣơng móng:
+ Thay đổi màu sắc ( )
+ Vạch dọc ( )
+ Vạch ngang ( )
Rỗ móng ( )
+ Hố móng ( )
+ Mủn móng ( )
+ Bong móng ( ) Không ( )
* Tổn thương khớp: Có
Không
* Tổn thương niêm mạc
Có
Không
* Biểu hiện lâm sàng khác:
Tim mạch: ( )
Tiêu hóa: ( ) Hô hấp: ( )
Tâm thần: ( ) Không ( )
IV. YẾU TỐ KHỞI PHÁT
Chấn thương da
()
Stress
( )
Thuốc
( )
Nhiễm khuẩn KT
( )
Đồ uống
( )
Thức ăn
( )
Thuốc lá
( )
Nội tiết
( )
Không
( )
Cà phê
( )
( )
Bệnh kết hợp
V. PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
* Tại chỗ: Dưỡng ẩm
* Toàn thân: MTX: .................mg/tuần x.................
VI. KẾT QUẢ
1. KẾT QUẢ LÂM SÀNG
*PASI sau 1 tháng:
*PASI sau 2 tháng:
*PASI sau 3 tháng:
Chán ăn( ) Mệt mỏi ( ) Buồn nôn và nôn ( ) Đau đầu ( ) Rụng tóc ( )
Sốt/Ớn lạnh ( ) Khác ( )
* Tác dụng phụ của Methotrexate
2. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
Các xét nghiệm
Trước điều trị
Sau điều trị
Khác
Hồng cầu
Bạch cầu
Tiểu cầu
Hemoglobin
Hematocrit
Ure
Creatinin
SGOT
SGPT
Glucose
Protein
Albumin
Cholesteron
LDL
HDL
Triglycerid
IL - 2
IL - 4
IL - 6
IL - 8
IL-10
IL - 17
INF- γ
Ngày....... tháng........ năm 201....
TNF- α