Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong ung thư biểu mô tiết niệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRƢỜNG GIANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ MỘT SỐ DẤU ẤN HÓA MÔ MIỄN DỊCH TRONG UNG THƢ BIỂU MÔ TIẾT NIỆU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

========

NGUYỄN TRƢỜNG GIANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ MỘT SỐ DẤU ẤN HÓA MÔ MIỄN DỊCH TRONG UNG THƢ BIỂU MÔ TIẾT NIỆU

Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh và Pháp y

Ngành: Khoa học y sinh Mã số: 9720101

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

1. PGS.TS. Nguyễn Văn Hưng

2. PGS.TS. Lê Minh Quang

HÀ NỘI – 2023

LỜI CẢM ƠN

Luận án này được hoàn thành đã nhận được sự giúp đỡ của nhiều cơ quan, tập thể, các Quý Thầy, Cô và các đồng nghiệp cùng với sự cố gắng, nỗ lực của bản thân. Nhân dịp này, em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

- Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý và Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Giải phẫu

bệnh, Trường Đại học Y Hà Nội.

- Đảng ủy, Ban Giám đốc và các Khoa, Phòng của Bệnh viện Hữu nghị Việt

Đức, Hà Nội và Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng.

Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận án này.

Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: - PGS.TS. Nguyễn Văn Hưng người thầy hết lòng dạy bảo, giúp đỡ, dìu dắt tôi từ ngày bắt đầu bước vào chuyên ngành Giải phẫu bệnh và hướng dẫn tôi trong học tập, nghiên cứu, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong cuộc sống và công việc.

- PGS.TS. Lê Minh Quang người thày hết lòng dạy bảo, hướng dẫn và giúp đỡ

tôi trong học tập và nghiên cứu.

Em xin trân trọng cảm ơn các thày cô trong hội đồng chấm đề cương, chuyên đề và tiểu luận tổng quan. Các nhà khoa học trong và ngoài Hội đồng khoa học, các nhà khoa học phản biện độc lập đã giành nhiều thời gian để đánh giá và đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi để hoàn thành luận án này. Các thày cô đã giảng dạy giúp đỡ em từ khi bước vào Giải phẫu bệnh

Em xin gửi tới toàn thể các Anh, Chị, Các bạn đồng nghiệp và bạn bè lời biết

ơn chân thành vì đã dành cho tôi những tình cảm và sự giúp đỡ quý báu để hoàn

thành luận án này.

Em vô cùng biết ơn công lao sinh thành và dưỡng dục của Cha, Mẹ, Anh, Chị, Em, Người thân trong đại gia đình và hai con là nguồn động viên to lớn để phân đấu. đã luôn chia sẻ, động viên, giúp đỡ và đồng hành cùng tôi trong cuộc sống, trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn và tri ân tới các bệnh nhân, những người không may mắn bị bệnh đã cung cấp cho tôi các tư liệu quý để nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

Hà nội ngày 8 tháng 5 năm 2023

Nguyễn Trƣờng Giang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Trường Giang, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh và Pháp y, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Nguyễn Văn Hưng và PGS.TS. Lê Minh Quang.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhân và chấp nhận của cơ sở nơi

nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 08 tháng 05 năm 2023

Tác giả

Nguyễn Trƣờng Giang

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

BMTN : Biểu mô tiết niệu

: Carcinoma in Situ – ung thư biểu mô tại chỗ CIS

CS : Cộng sự

CTU : Chụp cắt lớp đường niệu

HE : Hematoxilin- eosin

HMMD : Hóa mô miễn dịch

IVU : Chụp XQ đường niệu

MBH : Mô bệnh học

TBH : Tế bào học

TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới

TH : Trường hợp

UTBM : Ung thư biểu mô

UTBMBQ : Ung thư biểu mô bàng quang

UTBMTN : Ung thư biểu mô tiết niệu

UTBQ : Ung thư bàng quang

WHO : World Heath Organization

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Dịch tễ học và nguyên nhân ................................................................... 3 1.1.1. Dịch tễ học ....................................................................................... 3 1.1.2. Nguyên nhân .................................................................................... 4 1.2. Đặc điểm giải phẫu và mô học hệ tiết niệu ............................................ 6 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu .......................................................................... 6 1.2.2. Đặc điểm mô học ............................................................................. 7 1.3. Sinh bệnh học ......................................................................................... 9 1.4. Các phương pháp chẩn đoán ................................................................ 10 1.4.1. Phương pháp lâm sàng ................................................................... 10 1.4.2. Phương pháp cận lâm sàng ............................................................ 11 1.5. Phương pháp điều trị: ........................................................................... 13 1.6. Đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô tiết niệu. .............................. 14 1.6.1. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN. ............................................... 14 1.6.2. Độ mô học UTBMTN. ................................................................... 15 1.6.3. Mô bệnh học UTBMTN. ............................................................... 18 1.7. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN theo phân loại WHO 2016. .......... 20 1.7.1. Đặc điểm mô bệnh học UTBMNTN ............................................. 21 1.8. Hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán UTBMTN. .................................. 32 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 35 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 35 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 35 2.2. Phương pháp nghiên cứu. ..................................................................... 36 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 36 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 36 2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu : ............................................... 36 2.2.4. Quy trình nghiên cứu. .................................................................... 37

2.2.5. Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá. ............................ 40 2.3. Xử lý số liệu. ........................................................................................ 48 2.4. Hạn chế sai số. ...................................................................................... 48 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu. ................................................................... 49 2.6. Sơ đồ nghiên cứu. ................................................................................. 50 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 51 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. ......................................... 51 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính. ................................................. 51 3.1.2. Phân bố độ tuổi theo giới ở bệnh nhân ung thư biểu mô tiết niệu. 52 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo vị trí ung thư biểu mô tiết niệu. .............. 53 3.1.4. Mối liên quan độ tuổi với vị trí UTBMTN. ................................... 53 3.1.5. Mối liên quan giới tính với vị trí UTBMTN. ................................ 54 3.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh UTBMTN. ................................................... 54 3.2.1. Đặc điểm đại thể UTBMTN. ......................................................... 54 3.2.2. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN. ............................................... 57 3.2.3. Mối liên quan giữa các đặc điểm mô bệnh học UTBMTN. .......... 59 3.2.4. Mối liên quan giữa đặc điểm đại thể với đặc điểm mô bệnh học

UTBMTN. ....................................................................................... 61 3.3. Đặc điểm các dấu ấn miễn dịch và mối liên quan với UTBMTN. ....... 64 3.3.1. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch trong khối u bàng quang đã phẫu thuật. ... 64 3.3.2. Mối liên quan dấu ấn CK20 với mô bệnh học UTBMTN. ............ 65 3.3.3. Mối liên quan dấu ấn Ki67 với mô bệnh học UTBMTN. ............. 68 3.3.4. Mối liên quan dấu ấn miễn dịch p63 với UTBMTN. .................... 70 3.3.5. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và p63 với đặc điểm mô bệnh học. .. 72 3.3.6. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và CK20 với mô bệnh học

UTBMTN. ....................................................................................... 74

3.3.7. Mối liên quan cặp dấu ấn p63 và CK20 với mô bệnh học

UTBMTN. ....................................................................................... 76

3.3.8. Mối liên quan 3 dấu ấn CK20, Ki67, p63 với mô bệnh học

UTBMTN. ....................................................................................... 79

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 81 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. ......................................... 81 4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi của đối tượng nghiên cứu. ...................... 81 4.1.2. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu. ................................. 82 4.1.3. Đặc điểm vị trí u tại hệ tiết niệu và mối liên quan với độ tuổi, giới tính. ...... 84 4.2. Đặc điểm chung ung thư biểu mô tiết niệu. ......................................... 84 4.2.1. Đại thể và mối liên quan với giai đoạn u sau phẫu thuật. ............ 84 4.2.2. Số lượng khối u. ............................................................................. 86 4.2.3. Đặc điểm kích thước u và mối liên quan với mô bệnh học

UTBMTN. ....................................................................................... 88 4.3. Đặc điểm mô bệnh học. ........................................................................ 93 4.3.1. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN xâm nhập ............................... 93 4.3.2. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN không xâm nhập. ................... 99 4.3.3. Giai đoạn bệnh học của tổn thương, mối liên quan độ mô học, giai đoạn u và típ mô học UTBMTN. .................................................. 105 4.4. Đặc điểm hóa mô miễn dịch ............................................................... 106 4.4.1. Đặc điểm bộc lộ CK 20 trong UTBMTN. ................................... 106 4.4.2. Đặc điểm bộc lộ Ki67 trong UTBMTN. ..................................... 111 4.4.3. Đặc điểm bộc lộ p63 trong UTBMTN. ....................................... 114 4.4.4. Đặc điểm bộc lộ kết hợp dấu ấn CK20, Ki67, p63 trong UTBMTN. .. 117 KẾT LUẬN .................................................................................................. 122 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 124 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Nguy cơ tương đối các loại chẩn đoán trong hệ thống Paris .......... 11

Bảng 2.1. Các chỉ số và biến số nghiên cứu ................................................... 40

Bảng 2.2. Chỉ số và biến số nghiên cứu của u tại bàng quang . ..................... 41

Bảng 2.3. Phân loại mô học WHO 2016 về các u của đường tiết niệu. .......... 42

Bảng 2.4. Khối u nguyên phát ........................................................................ 43

Bảng 2.5. Chỉ số và biến số nghiên cứu đặc điểm hoá mô miễn dịch của khối

u tại bàng quang ............................................................................ 47

Bảng 3.1. Phân bố độ tuổi theo giới ở bệnh nhân UTBMTN. ........................ 52

Bảng 3.2. Mối liên quan độ tuổi với vị trí UTBMTN. .................................... 53

Bảng 3.3. Mối liên quan giới tính với vị trí UTBMTN. ................................. 54

Bảng 3.4. Đặc điểm đại thể khối u sau phẫu thuật. ......................................... 54

Bảng 3.5. Phân bố giá trị các kích thước u. .................................................... 55

Bảng 3.6. Phân bố vị trí u tại bàng quang. ...................................................... 56

Bảng 3.7. Đặc điểm phân bố típ mô học UTBMTN. ...................................... 57

Bảng 3.8. Phân bố giai đoạn u sau phẫu thuật. ............................................... 58

Bảng 3.9. Phân bố típ mô bệnh học và giai đoạn u sau phẫu thuật. ....................... 59

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa độ mô học và giai đoạn u sau phẫu thuật. ..... 60

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa độ mô học với típ mô học UTBMTN. .......... 60

Bảng 3.12. Mối liên quan vị trí u với giai đoạn UTBMTN. ........................... 61

Bảng 3.13. Mối liên quan vị trí u và độ mô học UTBMTN. .......................... 61

Bảng 3.14. Mối liên quan kích thước và giai đoạn u sau phẫu thuật. .................. 62

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa kích thước u và típ mô học UTBMTN. ......... 62

Bảng 3.16. Mối liên quan hình ảnh đại thể và giai đoạn u sau phẫu thuật. .... 63

Bảng 3.17. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch CK20. ............................................... 64

Bảng 3.18. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch Ki67. ................................................ 64

Bảng 3.19. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch p63. ................................................. 65

Bảng 3.20. Mối liên quan dấu ấn CK20 với độ mô học. ............................... 65

Bảng 3.21. Mối liên quan dấu ấn CK 20 với giai đoạn u sau phẫu thuật. ...... 66

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa dấu ấn CK20 với típ mô học. ........................ 67

Bảng 3.23. Liên quan dấu ấn Ki67 với độ mô học. ........................................ 68

Bảng 3.24. Liên quan dấu ấn Ki67 với giai đoạn u sau phẫu thuật. ............... 68

Bảng 3.25. Mối liên quan dấu ấn Ki67 với típ mô học. .................................. 69

Bảng 3.26. Mối liên quan dấu ấn p63 với độ mô học. .................................... 70

Bảng 3.27. Liên quan dấu ấn p63 với giai đoạn u sau phẫu thuật. ................. 70

Bảng 3.28. Mối liên quan dấu ấn p63 với típ mô học. .................................... 71

Bảng 3.29. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và p63 với độ mô học................. 72

Bảng 3.30. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67và p63 với giai đoạn u sau

phẫu thuật. ..................................................................................... 72

Bảng 3.31. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và p63 với típ mô học. ............... 73

Bảng 3.32. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và CK20 với độ mô học. ............ 74

Bảng 3.33. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và CK20 với giai đoạn u sau

phẫu thuật. ..................................................................................... 74

Bảng 3.34. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và CK20 với típ mô học. ............ 75

Bảng 3.35. Mối liên quan cặp dấu ấn p63 và CK20 với độ mô học. .............. 76

Bảng 3.36. Mối liên quan cặp dấu ấn p63 và CK20 với giai đoạn khối u sau

phẫu thuật. ..................................................................................... 77

Bảng 3.37 Mối liên quan dấu ấn p63 và CK20 với típ mô học. ..................... 78

Bảng 3.38. Mối liên quan cả 3 dấu ấn với độ mô học .................................... 79

Bảng 3.39. Mối liên quan cả 3 dấu ấn với giai đoạn u sau phẫu thuật. .......... 79

Bảng 3.40. Mối liên quan cả 3 dấu ấn với típ mô học. ................................... 80

Bảng 4.1. Bảng so sánh tỷ lệ mắc bệnh theo giới giữa các tác giả ................. 83

Bảng 4.2. Hệ thống chấm điểm cho các khối u nhú không xâm nhập .......... 100

Bảng 4.3.Tổng điểm trong các khối u nhú .................................................... 101

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới tính .................................. 51

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo vị trí ung thư biểu mô tiết niệu. .......... 53

Biểu đồ 3.3. Phân bố số lượng khối u. ............................................................ 55

Biểu đồ 3.4. Đặc điểm phân bố độ mô học UTBMTN. .................................. 58

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.Giải phẫu đường niệu ...................................................................... ] 6

Hình 1.2.Cấu tạo mô học biểu mô đường niệu .............................................. ] 8

Hình 2.1. Sơ đồ bàng quang trên nội soi ........................................................ 41

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Sinh bệnh học UTBMTN ............................................................... 9

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ phương pháp phát hiện UTBMTN của bàng quang hiện nay ....... 10

Sơ đồ 1.3. Phân độ u theo hệ thống phân độ của TCYTTG năm 1973 và

2004/2016 ..................................................................................... 15

DANH MỤC ẢNH

Ảnh 3.1. Ung thư biểu mô tiết niệu không xâm nhập típ nhú độ mô học thấp ... 25

Ảnh 3.2. Ung thư biểu mô tiết niệu không xâm nhập típ nhú độ mô học cao 25

Ảnh 3.3. Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập típ thông thường .................... 26

Ảnh 3.4 Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập biệt hóa vảy ............................ 26

Ảnh 3.5. Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập biệt hóa tuyến ........................ 27

Ảnh 3.6 Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập dạng ổ ..................................... 27

Ảnh 3.7. Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập dạng vi nhú ............................ 28

Ảnh 3.8. Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập dạng tương bào ...................... 28

Ảnh 3.9. Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập típ kém biệt hóa ..................... 29

Ảnh 3.10. Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập dạng tế bào sáng .................. 29

Ảnh 3.11. Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập dạng ổ .................................. 30

Ảnh 3.12. Ung thư biểu mô tiết niệu nhú độ thấp không xâm nhập ............... 30

Ảnh 3.13. UTBMTN típ thông thường bộc lộ dấu ấn CK20 dương tính lan

tỏa. Tế bào u dương tính bào tương chiếm hết phần lớn bề dày lớp

biểu mô .......................................................................................... 31

Ảnh 3.14. UTBMTN típ thông thường bộc lộ dấu ấn CK 20 dương tính ổ ... 31

Ảnh 3.15. UTBMTN biệt hoá vảy bộc lộ dấu ấn CK 20 âm tính ................... 32

Ảnh 3.16. UTBMTN típ thông thường bộc lộ dấu ấn Ki67 dương tính mức độ

cao. Tế bào u dương tính nhân tới 80% khối u ............................. 32

Ảnh 3.17. UTBMTN típ thông thường ổ bộc lộ dấu ấn Ki67 ở mức độ thấp 33

Ảnh 3.18. UTBMTN típ thông thường bộc lộ dấu ấn p63 mức độ thấp ........ 33

Ảnh 3.19. UTBMTN típ thông thường bộc lộ dấu ấn p63 dương tính mạnh . 34

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tiết niệu (UTBMTN) (urothelial carcinoma) hoặc ung

thư biểu mô (UTBM) tế bào chuyển tiếp (Transitionnel cell carcinoma) là tổn

thương phổ biến nhất trong số các ung thư của hệ tiết niệu, trong đó, vị trí

bàng quang là thường gặp nhất (khoảng 90 - 95% các trường hợp), trong khi

vị trí đài – bể thận chỉ chiếm khoảng 5% [1].

UTBMTN là một trong bảy loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới,

chiếm 3,2% tổng số ca ung thư nói chung [1],[2],[3] ước tính vào khoảng

260000 trường hợp (TH) được phát hiện mới mỗi năm ở nam giới và 76000

TH ở nữ giới với ở độ tuổi thường gặp trên 60, trong khi hiếm gặp thanh thiếu

niên. Khoảng 70 – 80% TH mới được chẩn đoán UTBMTN thuộc giai đoạn

sớm của bệnh (giai đoạn không xâm lấn hay đầu xâm lấn) [4],[5].

Theo WHO 2016 (World Health Organization) biến thể mô học phổ

biến nhất là biến thể nhú chiếm tới 80 đến 90%, tiếp đó là biến thể vảy, biến thể

tuyến trong khi các biến thể mô học khác như biến thể vi nang, biến thể ổ, biến

thể vi nhú, biến thể dạng sarcom,... lại rất hiếm gặp [1]. Do mở rộng về nghiên

cứu về các gen đột biến, hoá mô miễn dịch (HMMD) có đối chiếu với biểu hiện

lâm sàng, một số biến thể mô học mới được bổ xung trong phân loại 2016 như

biến thể giàu lipid, biến thể tế bào sáng trong khi một số biến thể khác lại bị loại

bỏ như biến thể giống u lympho biểu mô. Về độ mô học của UTBMTN nhú

chưa xâm nhập, Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) 2016 đã phân biệt “độ mô học

cao”, “độ mô học thấp” và khái niệm “U biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác

tính thấp” nên việc chẩn đoán mô bệnh học (MBH) trở lên phù hợp hơn so với

tiến triển lâm sàng, nhờ đó đã tránh được việc điều trị không thoả đáng [1].

Những trường hợp UTBMTN có độ mô học cao thường gặp ở giai đoạn

lâm sàng muộn nên tiên lượng kém, trong khi những u này có độ mô học thấp

lại thường thuộc giai đoạn lâm sàng sớm nên tiên lượng rất khả quan

[6],[7],[8],[9]. Ngoài ra số lượng và kích thước khối u cũng góp phần tiên

lượng thời gian sống thêm của người bệnh [10].

2

Tuy nhiên, việc phân biệt giữa UTBMTN nhú chưa xâm nhập có độ mô

học thấp với u biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp luôn là vấn đề

thách thức đối với các nhà Giải phẫu bệnh nếu chỉ dựa vào mô bệnh học

thường quy. Do vậy, một số dấu ấn HMMD đã được bổ sung nhằm cải thiện

việc chẩn đoán này. Các dấu ấn như CK20, p63 và Ki67 đã được nhiều

nghiên cứu trên thế giới sử dụng rộng rãi. Ở biểu mô tiết niệu lành tính, dấu

ấn CK20 chỉ bộc lộ ở lớp tế bào dù hoặc đôi khi ở một vài tế bào biểu mô tiết

niệu trung gian, trong khi dấu ấn p63 lại bộc lộ ở hầu hết tế bào biểu mô tiết

niệu lành tính. Khi biểu mô tiết niệu tăng bộc lộ dấu ấn CK 20 hoặc giảm bộc

lộ dấu ấn p63 thì thường là dấu hiệu ác tính của biểu mô này [11],[12]. Dấu

ấn Ki67 là tiêu chuẩn bổ sung đánh giá khả năng phát triển, tái phát u thông

qua tỷ lệ phân bào [13].

Do việc sinh thiết chẩn đoán UTBMTN, đặc biệt vị trí bàng quang ngày

càng phổ biến nên việc phân định những trường hợp khó chẩn đoán như đã

nêu trên là một yêu cầu cấp thiết. Trong hầu hết các nghiên cứu trong nước về

mô bệnh học đã được công bố trước đây, việc xác định mô bệnh học trên các

mẫu sinh thiết không phải khi nào cũng giải quyết được do nhiều trường hợp

UTBMTN nhú độ thấp có hình thái rất giống biểu mô tiết niệu lành tính quá sản.

Do vậy, kỹ thuật hóa mô miễn dịch đã được bổ sung nhằm xác định tính chất ác

tính của tổn thương. Ngoài ra, hiện vẫn còn ít nghiên cứu về mô bệnh học

UTBMTN cập nhật theo phân loại mô học của TCYTTG năm 2016. Vì vậy,

chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và một số dấu

ấn hóa mô miễn dịch trong ung thƣ biểu mô tiết niệu” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm mô học ung thư biểu mô tiết niệu theo phân loại của TCYTTG năm 2016 và giai đoạn pT theo AJCC 8th năm 2017 cho các

mẫu bệnh phẩm phẫu thuật ung thư biểu mô tiết niệu.

2. Xác định tình trạng, tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn hóa mô miễn dịch

CK20, p63, Ki67 và mối liên quan với đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn

bệnh ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học và nguyên nhân

1.1.1. Dịch tễ học

* Quốc tế:

Trong các loại ung thư trên toàn thế giới, ung thư bàng quang (UTBQ)

phổ biến thuộc hàng thứ 7 đối với nam giới và chung cho cả hai giới được xếp

vào hàng thứ 10, trong đó ở nữ giới thậm chí không được xếp vào nhóm 10

loại ung thư hay gặp [14],[15]. Trong một báo cáo gần đây của tạp chí nghiên

cứu ung thư thế giới, lấy số liệu mắc UTBQ của 184 quốc gia được lập từ cơ

quan quốc tế về nghiên cứu ung thư, năm 2018 có khoảng hơn 549.000 TH

UTBQ mới mắc, với tỷ lệ 5,7/100.000 dân [15]. Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau

giữa các vùng miền, quốc gia trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh trên 100.000 dân

cao nhất ở Bắc Mỹ là 11,9; Châu Âu là 11,3; Châu Đại Dương là 5,0; Châu

Phi là 4,0; Châu Mỹ La Tinh và Caribbean là 3,7 và thấp nhất ở Châu Á là 3,6

[15]. Ở Mỹ năm 2019, ước tính có khoảng hơn 80.470 ca mới mắc, trong đó

17.670 ca tử vong [16]. Tỷ lệ mắc bệnh UTBQ cao nhất cả nam và nữ được

quan sát ở Bắc Mỹ và ở các nước liên minh châu Âu [17].

Người ta cho rằng có sự khác biệt giữa các vùng trên toàn thế giới

[4],[5]. UTBQ phổ biến nhất ở các nước phát triển có nguồn gốc từ biểu mô

đường niệu, chiếm hơn 90% UTBQ ở Mỹ, Pháp hoặc Italy. Tuy nhiên, trong

các khu vực khác (ví dụ: Đông và Bắc Âu, Châu Phi, Châu Á) tỉ lệ UTBMTN

lại khá thấp. Đối với UTBMTN nói chung, tại bàng quang chiếm 84% ở nam

giới và 79% ở nữ giới. Các loại UTBMTN khác như là UTBMTN tế bào vảy

và ung thư tuyến có tần số tương đối thấp hơn nhiều, trong đó UTBMTN tế

bào vảy chiếm 1,1% và 2,8% hay UTBMTN thể tuyến tương ứng 1,5% và

4

1,9% của tất cả các bệnh UTBQ ở nam giới và phụ nữ tương ứng trên toàn thế

giới [18]. Người ta ước tính rằng khoảng 70-80% bệnh nhân (BN) mới chẩn

đoán UTBQ hiện tại với không xâm lấn hoặc đầu xâm lấn (nghĩa là giai đoạn

Ta, Tis, hoặc T1) [1].

* Việt Nam

UTBMTN ngày càng được phát hiện nhiều cũng bởi các kỹ thuật phát

hiện được các tổn thương sớm. Nghiên cứu riêng về UTBQ, theo Nguyễn Kỳ

[19] trong 15 năm (1982-1996) có 436 BN hay Đỗ Trường Thành [20] báo

cáo trong 3 năm gần đây (2000-2003), mỗi năm trung bình có 142 TH UTBQ

cũng được điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Theo thống kê trong 5

năm (1996-2001) của Nguyễn Phúc Cương và cs [21], ung thư biểu mô bàng

quang (UTBMBQ) chiếm tỷ lệ 81,2% các ung thư thuộc hệ tiết niệu; ngược

lại, ung thư biểu mô (UTBM) đường tiết niệu trên lại có tỷ lệ rất thấp

(5,45%).

Theo Nguyễn Kỳ, UTBQ gặp nhiều ở người lớn tuổi, từ 40-70 tuổi,

chiếm tỷ lệ 78% và tỷ lệ nam: nữ = 6:1 [22],[23]. Với UTBM đường tiết niệu

trên tỉ lệ nam/nữ là 3/1 [21],[24]. Một số tác giả như Nguyễn Vượng và cs

[25], Nguyễn Văn Hưng và cs [26] bước đầu đánh giá đặc điểm mô bệnh học

của UTBMTN. Các tác giả Lê Thanh Xuân [27] hay Lê Trung Thọ và cs [28]

có những nghiên cứu ban đầu với số lượng còn hạn chế, về mô bệnh học chủ

yếu tập trung các khối u không xâm nhập và nhận xét đánh giá hoá mô miễn

dịch một số dấu ấn trên các u này.

1.1.2. Nguyên nhân

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây UTBMTN nhưng trong đó thuốc lá hút

thuốc và tiếp xúc với các amin thơm là quan trọng nhất [29]. Một số yếu tố

biến đổi trên nhiễm sắc thể cũng làm cho biến đổi kiểu hình gây các bất

thường hay ung thư nhú ở tuổi trẻ, hội chứng béo phì, Luynch …[30].

5

* Môi trƣờng nghề nghiệp:

Hóa chất dùng trong các ngành kỹ nghệ, đặc biệt là phẩm nhuộm màu

Anilin và nhiều chất hóa học hữu cơ khác được sử dụng trong các ngành như

cao su, sơn, thuộc da, ... [31].

* Ký sinh trùng:

Một số tác giả cho rằng nhiễm mạn tính ký sinh trùng Schistosomia

haematobim (gây bệnh sán máng) có khả năng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh

UTBQ và phần lớn là UTBMTN tế bào vảy [1].

* Thuốc lá:

Thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến hay gặp nhất và liên quan đến

khoảng 50% các TH mắc UTBMTN. Tỉ lệ mắc bệnh UTBMTN ở người hút

thuốc lá tăng gấp 2 đến 6 lần so với người không hút thuốc, tỉ lệ này còn tùy

thuộc thời gian hút và số điếu trong ngày [29].

* Thuốc:

Người sử dụng quá nhiều thuốc giảm đau chứa phenacetin, điều trị

bằng cyclophosphamide đã được báo cáo cũng là một yếu tố nguy cơ gia tăng

UTBM tế bào vảy và sarcom, đặc biệt là sarcom cơ trơn, dễ có nguy cơ bị

UTBM đường tiết niệu [31].

* Thức ăn:

Theo Negri E, La Vecchia C [29] cho rằng chưa có bằng chứng thuyết

phục nhân tạo chất ngọt (như saccharin) đóng vai trò trong nguyên nhân của

UTBMTN. Không có bằng chứng rõ ràng về chất gây ung thư tác dụng của

caffeine trong động vật thí nghiệm, nhưng một số nghiên cứu dịch tễ học ở

người cho thấy nguy cơ cao trong uống cà phê so với không uống cà phê. Vì

vậy người ta còn nghi ngờ cà phê là yếu tố có thể gây ung thư, song vẫn còn

nhiều ý kiến trái ngược nhau [32].

6

1.2. Đặc điểm giải phẫu và mô học hệ tiết niệu

1.2.1. Đặc điểm giải phẫu [33].

* Thận:

Hình thể chung: Mỗi cơ thể có 2 thận nằm sau phúc mạc ở hố sườn

lưng, dọc theo bờ ngoài cơ thắt lưng và theo hướng nghiêng chếch vào giữa,

thận phải thấp hơn thận trái. Thận người lớn dài 12 cm, rộng 6cm, dày 3 cm,

nặng chừng 130g.

* Đài bể thận:

 Đài thận: Các đài nhỏ hứng nước tiểu từ các gai thận để đổ vào 2 hoặc

3 đài lớn trước khi nhập vào bể thận. Các đài nhỏ sắp xếp thành 2 hàng dọc

theo mặt trước và mặt sau thận.

 Bể thận có hình phễu dẹt, miệng

phễu mở hướng ra các đài, rốn phễu tiếp

với niệu quản thường ở 1cm dưới bờ dưới

rốn thận. Bể thận có thể nằm chìm trong

thận hoặc lộ ra ngoài thận.

 Mạch máu, cuống thận nằm ngay

trước bể thận. Từ các nhánh trước và sau bể

thận có các nhánh bên cho bể thận, đài thận.

* Niệu quản: Hình 1.1.Giải phẫu đường niệu [34]

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25

cm, nằm ép vào thành bụng đi thẳng xuống eo trên, sau khi bắt chéo các động

mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch ra trước và đổ vào bàng quang. Niệu

quản có đoạn đi vào thành bàng quang dài 1 – 1,5 cm, có độ chếch xuống đưa

vào trong.

7

* Bàng quang:

Bàng quang là một túi đựng nước tiểu từ thận xuống trước khi bài xuất

ra ngoài, dung tích từ 250ml-350ml, nằm trong chậu hông bé, ngoài phúc mạc

và tiếp nối với thận bằng 2 niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách

nhau khoảng 2-3cm. Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với 2 lỗ niệu quản hợp thành

tam giác bàng quang (vùng trigone).

* Niêu đạo:

Niệu đạo ở nam giới là đường dẫn nước tiểu từ cổ bàng quang qua đáy

chậu đến dương vật, được chia làm hai phần là niêu đạo sau (niệu đạo tuyến

tiền liệt và niệu đạo màng) và niệu đạo dương vật.

Niệu đạo ở nữ giới dài khoảng 04 cm đi từ cổ bàng quang tới lỗ niệu

đạo ngoài nằm giữa hai môi bé, trước lỗ âm đạo, dưới và sau quy đầu âm vật.

1.2.2. Đặc điểm mô học

Lớp biểu mô của bàng quang và niệu đạo có nguồn gốc từ nội bì của

xoang niệu dục, trong khi lớp dưới biểu mô, cơ niêm và lớp áo ngoài lại phát

triển từ thành phần trung mô bao quanh. Ở giai đoạn đầu của quá trình phát

triển bào thai, phần đuôi của ống trung thận tham gia hình thành niêm mạc

của tam giác bàng quang, nhưng sau đó ngẫu nhiên được thay bằng mô ngoại

bì. Niêm mạc đài bể thận và niệu quản có nguồn gốc trung bì. Mặc dù tạo mô

học của đường tiết niệu không đồng nhất nhưng chúng đều được lót bằng biểu

mô chuyển tiếp và tên thông dụng hiện nay là biểu mô tiết niệu.

Trong quá trình phát triển bào thai, dây niệu nang có cấu trúc giống ống

với vách dày, đi từ vòm bàng quang tới rốn. Sau sinh, nó bị teo xơ trở thành

dây chằng rốn giữa. Nếu di tích nội bì này còn sót lại sẽ có thể phát triển

thành nang giống như u biểu mô. Khoảng 25-35% TH phát hiện được di tích

này ở bàng quang khi khám nghiệm tử thi. Vị trí di tích thường ở vòm bàng

8

quang, nhưng cũng có thể ở dọc mặt trước và hiếm hơn ở dọc mặt sau bàng

quang. Biểu mô lót của dây niệu nang thường là tế bào chuyển tiếp, nhưng

khoảng 33% TH là biểu mô tuyến. Nếu u xuất hiện từ di tích dây niệu nang

thì thường là UTBM tuyến.

Hình 1.2.Cấu tạo mô học biểu mô đường niệu [34]

Đường niệu căng đầy nước tiểu, biểu mô đường niệu có 3 lớp tế bào (A,B);

6 – 7 lớp khi xẹp xuống, các tế bào lớp trung gian có trục dọc thẳng góc với

màng đáy (C,D)

Lớp niêm mạc: được cấu tạo bởi lớp biểu mô tiết niệu (biểu mô tế bào

chuyển tiếp) gồm từ 3-7 lớp tế bào, gồm: một lớp tế bào nền (lớp đáy), trên

lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, trên bề mặt là các tế bào hình

ô phẳng. Các tế bào biểu mô tiết niệu có hướng cùng với trục dọc bầu dục của

nhân và vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp biểu mô tính phân cực rõ. Toàn bộ

lớp biểu mô được chống đỡ bằng mô đệm dưới niêm mạc [35],[36].

Lớp dưới niêm mạc có các mô liên kết chun

Lớp cơ trơn nằm phía dưới lớp niêm mạc lại có cấu trúc khác nhau tùy

theo cấu trúc giải phẫu của đường tiết niệu như:

Đài bể thận, niệu quản: lớp cơ dọc ở ngoài, lớp cơ vòng ở trong.

Bàng quang: đỉnh bàng quang khá dày, gồm các thớ cơ dọc ở ngoài, cơ

vòng ở giữa và cơ đan chéo ở trong. Lớp cơ ở vùng tam giác tạo thành đáy

bàng quang, cơ thắt ngoài thuộc loại cơ vân, cơ thắt trong là hỗn hợp của sợi

cơ vòng của cổ bàng quang và các sợi cơ dọc trong của niệu đạo sau.

9

Lớp ngoài cùng là lớp tổ chức liên kết (Tunica adventila)

Niêm mạc niêu đạo có đặc điểm mô học khác biệt. Với nam giới, niêm

mạc niệu đạo là biều mô lát tầng (trừ niêm mạc niệu đạo đi qua tuyến tiền liệt

là biểu mô chuyển tiếp). Niêm mạc niệu đạo nữ cũng là biểu mô lát tầng,

nhưng đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang lại là biểu mô chuyển tiếp [37].

1.3. Sinh bệnh học

Theo quan điểm hiện nay, dựa trên những bằng chứng lâm sàng, Giải

phẫu bệnh và sinh học phân tử cho thấy UTBMTN tiến triển theo hai con

đường riêng biệt.

UTBM không

FGFR3

xâm nhập cơ

Mất dị hợp tử NST số 9

HRAS

Tăng sản

U nhú độ thấp

p53

p21

U nhú độ cao

Biểu mô bình thường

Di căn

p53

Loạn sản

UTBM xâm nhập cơ

Mất dị hợp tử NST số 9

UTBM tại chỗ

p16

Sơ đồ 1.1. Sinh bệnh học UTBMTN [38].

- Con đường độ cao bắt nguồn từ sự mất dị hợp tử của NST số 9, dẫn

đến hình thành loạn sản. Khi có đột biến gen p53, tổn thương loạn sản có thể

tiến triển thành UTBM tại chỗ ( CIS) hoặc u nhú độ cao. Đột biến một vài gen

p53, p21, p16 và RB1 liên quan đến tiến triển từ UTBM tại chỗ hoặc u nhú độ

cao thành ung thư xâm nhập cơ và tiềm ẩn nguy cơ di căn [39],[40].

- Con đường độ thấp cũng bắt nguồn từ sự mất dị hợp tử NST số 9, dẫn

đến tạo thành tăng sản biểu mô và u nhú độ thấp. Con đường này có liên quan

với đột biến một số gen như FGFR3, HRAS và PIK3CA. Các u này có nguy

cơ tái phát cao nhưng nguy cơ tiến triển thấp [41],[42],[43].

10

1.4. Các phƣơng pháp chẩn đoán

Hiện nay, hai phương pháp tiếp cận chẩn đoán UTBMTN tại bàng quang

thường được sử dụng nhất trên thực tế lâm sàng là TBH (tế bào học) niệu và nội

soi kết hợp sinh thiết.

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ phương pháp phát hiện UTBMTN của bàng quang hiện nay [44]

Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô hệ tiết niệu thường áp

dụng phối hợp hay từng phương pháp sau:

1.4.1. Phương pháp lâm sàng

Vấn đề quan trọng nhất của phương pháp lâm sàng là xác định được

nhóm đối tượng có nguy cơ cao với UTBMTN, cụ thể là UTBMBQ. Phần lớn

BN có u đường niệu đều có ít nhất là biểu hiện tiểu máu vi thể, xảy ra ở 85%

TH và tùy thuộc vào kích thước, vị trí u [45],[46]. Một số triệu chứng như

đau, viêm đường niệu hoặc đi tiểu nhiều lần cũng là dấu hiệu cần được lưu ý

[47],[48]. Bên cạnh đó các dấu hiệu như sụt cân, đau chướng bụng, thận ứ

nước, khối u vùng chậu kèm phù thũng chi dưới… thường coi như một dự

báo xấu và tiên lượng nặng [49],[50].

11

1.4.2. Phương pháp cận lâm sàng

1.4.2.1. Tế bào học niệu

Papanicolaou và Marshall đã giới thiệu phương pháp tế bào học (TBH)

niệu như là một test sàng lọc UTBMTN vào năm 1945. Các tác giả đã nêu

tiêu chuẩn chẩn đoán TBH gồm: nhân tế bào bất thường, có những thay đổi

trong bào tương tế bào, rối loạn về hình dạng và kích thước tế bào [51].

Bảng 1.1. Nguy cơ tương đối các loại chẩn đoán trong hệ thống Paris[44]

Nguy cơ ác Loại chẩn đoán Cách thức quản trị tính (%)

Không thoả < 5 – 10

đáng/không chẩn

Nhắc lại TBH, soi bàng quang cứ 3 tháng nếu dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ tăng lên. đoán

tính UTBMTN Cần theo dõi lâm sàng.

Âm độ cao 0 – 10

tiết niệu

Tế bào không điển hình 8 – 35 Theo dõi lâm sàng, có thể dùng các test liên quan.

50 – 90

Nghi ngờ UTBMTN độ cao Theo dõi chặt chẽ hơn, nội soi, sinh thiết.

U biểu mô tiết niệu độ thấp Gần 10 Nội soi bàng quang, sinh thiết đánh giá độ mô học và giai đoạn bệnh.

UTBMTN độ cao

>90

Theo dõi chặt chẽ hơn, nội soi bàng quang, sinh thiết, đánh giá giai đoạn bệnh.

Ác tính khác >90

Nội soi bàng quang và sinh thiết để đánh giá độ mô học và giai đoạn bệnh.

Tháng 5/2013 dựa trên cơ sở cách thức sinh bệnh học và đặc tính sinh

học của chúng. Hệ thống Paris về chẩn đoán TBH niệu đã phân chia

12

UTBMTN thành 2 nhóm chính là nhóm độ thấp và nhóm độ cao và tập trung

chủ yếu phát hiện UTBMTN độ cao mà ít chú ý vào nhóm độ thấp [44].

TBH niệu là một phương pháp rất hữu ích đối với những u có độ mô

học cao. Độ nhạy nói chung của phương pháp đạt 40 -62% và độ đặc hiệu cao

94 – 100% [52],[53]. TBH niệu là thử nghiệm không xâm nhập cơ bản nhờ quan

sát bằng kính hiển vi quang học để phát hiện tế bào bất thường trong nước tiểu

của người bệnh. Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp này là độ nhạy thấp, đặc

biệt trong UTBMTN độ thấp và bệnh ở giai đoạn sớm. Với UTBMTN giai đoạn

sớm, độ nhạy của phương pháp TBH niệu vào khoảng 20%. Tuy nhiên, kết quả

xét nghiệm còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như phương pháp lấy mẫu và xử lý

mẫu, kinh nghiệm người đọc (dịch) tổn thương.

1.4.2.2. Test phân tử

Một số test phân tử được cho rằng phát hiện sớm tế bào u hoặc nhóm

có độ mô học thấp mà phương pháp TBH niệu khó phát hiện như:

- UroVysion huỳnh quang lai tại chỗ (UroVysion fluorescence in situ

hybridization (FISH) [54].

- Test CxBladder [55],[56].

- Test ImmunoCyt với 3 kháng thể (19A211, LDQ10, and M344) [57], [58].

- Test BTA stat® (BTA: Bladder Tumor Antigen) và BTA TRAK® [59].

- Thử nghiệm miễn dịch NMP22™ (Nuclear Matrix Protein) [60].

1.4.2.3. Nội soi

Trên những BN nghi ngờ UTBMTN sẽ được thực hiện nội soi và tiến

hành sinh thiết những tổn thương nghi ngờ để chẩn đoán mô bệnh học là một

thủ tục chẩn đoán và điều trị bước đầu. Khi nội soi cần mô tả chi tiết các đặc

điểm đại thể của khối u như vị trí, kích thước, số lượng, hình dạng và bất

thường niêm mạc. Tuy nhiên, nội soi bàng quang cần được xem xét cẩn trọng

13

bởi rất khó phát hiện và đánh giá chính xác các tổn thương dẹt có kích thước

nhỏ [61].

1.4.2.4. Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm bụng: Siêu âm thận và bàng quang nên được chỉ định đầu tiên ở

BN tiểu máu do nó cho phép đánh giá được các khối ở thận, phát hiện thận ứ

nước và u trong lòng bàng quang. Dù đây là một công cụ hữu ích giúp phát

hiện dấu hiệu tắc nghẽn ở BN tiểu máu, tuy nhiên không thể loại trừ được có

UTBMTN trên hay không và vai trò không thể thay thế CTU (chụp cắt lớp

đường niệu) [62].

- CTU và IVU (chụp XQ đường niệu): Nếu phát hiện dấu hiệu thận ứ nước

trên siêu âm và nghi ngờ có UTBQ thì vẫn nên chỉ định CTU hoặc IVU. IVU

là phương pháp thay thế khi CTU không có sẵn. Trong khối u không xâm

nhập cơ và UBMTN thì CTU cho nhiều thông tin hơn IVU như tình trạng di

căn hạch và xâm nhập cơ quan kế cận. Có thể thực hiện lại CTU/IVU nếu lần

đầu không phát hiện nhưng vẫn còn nghi ngờ [62].

1.5. Phƣơng pháp điều trị:

Điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và độ mô học [63].

Với thận và niệu quản: ưu tiên chỉ định phẫu thuật với TH độ mô học

và giai đoạn cao. Có thể điều trị bảo tồn cắt u qua nội soi với các TH độ mô

học và giai đoạn thấp. Vai trò miễn dịch điều trị, xạ trị, hoá trị chưa rõ ràng.

Với bàng quang:

- Nếu bệnh chưa xâm nhập:

+ Tư vấn cai thuốc lá

+ Dù trong giai đoạn chẩn đoán đã tiến hành nội soi bàng quang cắt

hoàn toàn u ở giai đoạn Ta, T1 nhưng u thường tái phát và tiến triển thành

xâm nhập cơ trong vòng 3 tháng nên cần phải điều trị hỗ trợ ở tất cả BN: bơm

hóa chất (mitomycin C, epirubicin, pirarubicin,…) vào bàng quang, điều trị

14

miễn dịch BCG trong bàng quang. Nếu điều trị hỗ trợ thất bại thì chỉ định cắt

bàng quang. Tuy nhiên, nếu có chống chỉ định của phẫu thuật thì có thể điều

trị bảo tồn như hóa trị hoặc liệu pháp miễn dịch trong bàng quang.

+ Nếu phát hiện có UTBM tại chỗ tại niệu đạo tiền liệt thì tiến hành cắt

tuyến tiền liệt trên nội soi qua đường niệu đạo và bơm BCG vào bàng quang

sau đó [64].

- Nếu bệnh đã xâm nhập:

+ Khi bệnh vẫn còn giai đoạn tại chỗ (T2 – T4a N0M0): điều trị tiêu

chuẩn vẫn là phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ kèm bóc hạch, bảo tồn niệu

đạo nếu diện cắt âm tính, thời gian phẫu thuật không nên trì hoãn >3 tháng,

cân nhắc hóa trị trước mổ vì chỉ cải thiện tỉ lệ sống 5 năm thêm 5 -8%.

+ Khi bệnh tiến triển xa (T4b) hoặc đã di căn thì chủ yếu là hóa trị và

chăm sóc giảm nhẹ như cắt bàng quang để cải thiện triệu chứng, đặt stent niệu

quản giải quyết tắc nghẽn đường niệu…

1.6. Đặc điểm mô bệnh học ung thƣ biểu mô tiết niệu.

1.6.1. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN.

UTBM tế bào chuyển tiếp chiếm tỷ lệ trên 90% ung thư đường tiết niệu,

chỉ có 2-7% là ung thư thể tuyến (Adeno carcinoma), ung thư tế bào vảy

(Squamous cell carcinoma)...[18]. Người ta ước tính rằng khoảng 70-80% BN

mới chẩn đoán UTBMBQ hiện tại với mức độ không xâm lấn hoặc đầu xâm

lấn (nghĩa là giai đoạn Ta, Tis, hoặc T1). UTBMTN độ biệt hóa cao chiếm tỷ

lệ 40%- 45% và 55%- 60% là độ biệt hoá thấp [33].

UTBMTN biểu hiện bằng tăng số lớp tế bào biểu mô, rối loạn cấu trúc

biểu mô, mất cực tính của tế bào và kèm nhân tế bào không điển hình rõ cũng

có thể biểu hiện bởi sự xâm lấn của mô u. Tuỳ từng giai đoạn bệnh học mà

các dấu hiệu tổn thương này được thể hiện ở các mức độ khác nhau.

15

Đặc trưng của các tế bào ung thư loại này là: tế bào lớn, nhiều nhân, tỷ

lệ nhân/bào tương tăng, bắt màu đậm (kiềm tính), chất nhiễm sắc kết thành

khối và tăng hiện tượng phân bào, đặc biệt là phân bào không điển hình và sự

xuất hiện của hạt nhân, có thể có nhiều hạt nhân [65].

1.6.2. Độ mô học UTBMTN.

Phân độ mô học u biểu mô tiết niệu (BMTN) cũng dựa vào các đặc

điểm không điển hình của tế bào, mẫu phát triển và nhân chia. Đặc tính không

đồng nhất của u bàng quang không xâm nhập cơ rất có ý nghĩa trên lâm sàng.

Trong khi giai đoạn u là yếu tố quan trọng bậc nhất cho việc lựa chọn phương

pháp điều trị thì độ mô học u lại phản ảnh đặc tính tấn công vốn có của u. Độ

mô học u được sử dụng như một chỉ số tiên lượng quan trọng nhất, đặc biệt

trong UTBMBQ không xâm nhập cơ. Những u có độ mô học cao chính là

những u có nguy cơ cao tái phát hoặc tiến triển thành dạng xâm nhập cơ và

- Phân chia lại độ mô học của bảng phân độ năm 1973: độ 1 được chia

trong những TH đó, cần theo dõi và điều trị tích cực hơn.

lại thành u nhú biểu mô tiết niệu tiềm năng ác tính thấp (UNTNATT) và

UTBM độ thấp; độ 2 thì được phân lại thành UTBM độ thấp và UTBM độ

cao và tất cả độ 3 đều được xếp lại thành UTBM độ cao [62].

Sơ đồ 1.3. Phân độ u theo hệ thống phân độ của TCYTTG năm 1973 và

2004/2016[66].

Theo WHO/ISUP [36] có 3 mức độ biệt hoá với các u biểu mô tiết niệu nhú:

Độ 1: Chiều dầy của biểu mô tiết niệu nhiều hơn 7 lớp tế bào. Kích

thước nhân hầu như ít thay đổi. Hiếm nhân chia, <5 nhân chia/10 vi trường.

16

Độ 2: Có những tế bào bất thường rõ nằm trong lớp biểu mô; nhân chia

lan toả hơn trong các lớp biểu mô, có từ 5 đến 10 nhân chia/10 vi trường. Số

hàng tế bào tăng, tuy nhiên BMTN vẫn còn ít nhiều giữ được trật tự cấu trúc

mô học bình thường.

Độ 3: Mất cấu trúc mô học bình thường của biểu mô kèm theo những

bất thường rõ rệt về mặt tế bào học; nhiều nhân chia không điển hình phân bố

khắp nơi trong biểu mô. Có > 10 nhân chia/10 vi trường.

Độ mô học của u BMTN có tầm quan trọng đặc biệt đối với các tổn

thương không xâm nhập, nhất là u nhú của BMTN. Những u không xâm nhập

được chia thành 2 loại là nhú và dẹt. UTBM không có cấu trúc nhú được gọi

là UTBM tại chỗ (CIS) và theo định nghĩa, chúng thuộc độ mô học cao. Điều

quan trọng là BMTN dẹt bộc lộ tổn thương không điển hình nhưng rất phong

phú, từ dạng phản ứng tới tiền ung thư và ung thư thực sự. U nhú cũng rất

khác nhau, như tăng sinh phản ứng, u nhú hoặc tăng sinh phản ứng BMTN

nhú có tiềm năng ác tính thấp, UTBMTN nhú độ thấp và độ cao. Nhìn chung,

hiện nay có sự khác biệt rất lớn về kết quả đánh giá giữa các nhà bệnh học, kể

cả các nhà Giải phẫu bệnh có kinh nghiệm. Tiếp theo năm 2004, phân loại độ

mô học của WHO 2016 vẫn được đề nghị áp dụng phân loại độ mô học lần

đầu tiên do ISUP giới thiệu vào năm 1997. Cách phân loại này vẫn được

nhiều tổ chức uy tín trên thế giới cũng như các sách giáo khoa, sách hướng

dẫn về bệnh học chấp nhận, như ISUP, Atlat bệnh học u của AFIP, ấn bản

mới nhất của Hội khớp học Mỹ về ung thư, đồng thời, các cộng tác Quốc tế

cũng sử dụng chúng trong các báo cáo của họ về ung thư. Rất nhiều nghiên

cứu đã báo cáo so sánh phân loại WHO 2016 này với các phân loại khác,

đặc biệt là phân loại WHO 1973, cả về tính tái lặp của thuật ngữ cùng tác

động lâm sàng của chúng. Tuy kết quả nghiên cứu rất đa dạng nhưng nhìn

17

chung, phân loại mới được chấp nhận khá rộng rãi trên thế giới do những

tiến bộ sau [67]:

- Thuật ngữ và định nghĩa đều thống nhất dựa trên mức độ bất thường

về cấu trúc và tế bào học (trật tự và rối loạn trật tự cấu trúc) cùng việc xây

dựng tiêu chuẩn chi tiết cho các tổn thương tiền ung thư và độ mô học u.

- Định nghĩa nhóm tổn thương (độ mô học cao) có nguy cơ tiến triển

cao là ứng viên cần điều trị bổ trợ.

- Loại bỏ các tiêu chuẩn chẩn đoán không rõ ràng trong phân loại của

WHO 1973 (độ 1 – 2, độ 2 – 3).

- Các loại u nhú không có dấu hiệu xâm nhập vào lúc chẩn đoán và ít có

nguy cơ tiến triển nhưng do tiềm năng tái phát nên cần phải lưu ý theo dõi

lâm sàng.

Tuy vẫn còn một số ý kiến trái chiều về tính đa yếu tố mà phân loại đã

đề cập, nhưng sự thật về nguy cơ tái phát và tiến triển lâm sàng không chỉ liên

quan đến mẫu mô học và độ mô học của u mà còn bởi nhiều yếu tố khác nữa

như kích thước u, tính đa ổ của u, thời gian tái phát cũng như phương pháp

điều trị bàng quang trước đây [68]. Tuy nhiên, một điều phải chấp nhận rằng

phân độ này vẫn mang nhiều tính chủ quan và trong tương lai, các nghiên cứu

hiện đại hoặc là HMMD hoặc phân tích phân tử sẽ giúp tăng tính tái lặp trong

chẩn đoán cũng như có được mối liên quan tốt hơn với diễn biến lâm sàng.

Thuật ngữ “quá sản BMTN có tiềm năng ác tính không chắc chắn”

được sử dụng để thay thế cho thuật ngữ “quá sản”. Quá sản là hiện tượng dày

BMTN có hoặc không có đặc điểm tế bào không điển hình ở mức độ tối thiểu

và không có trục nhú thực sự mặc dù thường có hình ảnh biểu mô gợn sóng.

Thực thể này được xem như là mới hình thành và hiện chưa biết mối liên

quan với lâm sàng của nó. Thông thường, tổn thương này thường gặp ở BN

có tiền sử ung thư hoặc nằm kề cận với tổn thương nhú của BMTN. Có vẻ

18

như hầu hết tổn thương này lan rộng ở mặt bên của u nhú. Giả định này được

ủng hộ bởi sự mất đoạn của NST số 9 với tần số cao và bất thường gen

FGFR3 với tần số thấp hơn nhưng có ý nghĩa thống kê.

“Loạn sản biểu mô tiết niệu” được định nghĩa là một loại tổn thương

dẹt có sự bất thường về cấu trúc và tế bào có thể nhận ra được. Những bất

thường này được cho là tổn thương tiền ung thư nhưng thiếu tiêu chuẩn của

UTBMTN tại chỗ. Loạn sản là tổn thương khó xác định về hình thái do được

đánh giá rất khác nhau giữa các nhà giải phẫu bệnh và đồng thời không có

những nghiên cứu lâm sàng đủ lớn chứng minh mối liên quan của chúng với

hậu quả tiến triển thành UTBMTN tại chỗ. Ở BN có tiền sử UTBMTN, chẩn

đoán loạn sản là một thách thức lớn và không phải khi nào cũng thống nhất

giữa các nhà Giải phẫu bệnh. Những thay đổi này có thể là do vị trí sinh thiết,

liệu pháp điều trị nội bàng quang đã được áp dụng hoặc sử dụng tiêu chuẩn

hình thái không giống nhau [67].

1.6.3. Mô bệnh học UTBMTN.

Việc mô tả chính xác hình thái của biến thể mô học luôn được đặc biệt

quan tâm; điều này được thể hiện trong phân loại WHO 2016 về UTBMTN,

trong đó có giới thiệu loại “UTBMTN xâm nhập biệt hóa theo hướng khác”

cho những u có cả thành phần mô học của UTBMTN “típ thông thường” phối

hợp với các hình thái mô học khác [1]. Cả hai vấn đề về việc quyết định điều

trị và việc quản trị cá thể hóa của UTBQ có thể chịu tác động của biến thể mô

học. Điểm nổi bật của phân loại của WHO 2016 về UTBM của hệ tiết niệu, cụ

thể là UTBQ là:

+ Phân loại đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của việc mô tả chi tiết

hình thái của các biến thể mô học ở UTBQ.

+ Các biến thể mô học được chia thành 2 dưới nhóm là “thuộc BMTN”

và “không thuộc BMTN”, trong đó, dưới nhóm “không thuộc BMTN” chiếm

25% UTBQ.

19

+ Các biến thể mô học hiện là thách thức cho việc chẩn đoán, tiên

lượng và dự báo do đặc điểm lâm sàng và tiềm năng sinh học của chúng rất

khác nhau.

+ Tỷ lệ của biến thể mô học có trong mẫu mô và việc phối hợp giữa

chúng với UTBMTN do nhà Giải phẫu bệnh nghiên cứu, báo cáo.

+ Luôn đánh giá các mẫu mô học khác nhau có trên mảnh mô UTBQ

cắt nội soi qua niệu đạo, đồng thời việc quản trị UTBQ cần được thay đổi cho

phù hợp với giai đoạn lâm sàng và biến thể mô học.

Các nhà Giải phẫu bệnh đôi khi bắt gặp những mẫu mô học độc đáo

(khác thường) và ít gặp nên thường diễn giải sai. Biểu hiện lâm sàng của các

mẫu mô học khác nhau ở những u có mẫu mô học hỗn hợp vẫn còn là vấn đề

cần bàn luận khi so sánh chúng với UTBMTN thông thường có cùng giai

đoạn và độ mô học nhưng một số biến thể mô học có đặc điểm tấn công (như

biến thể UTBM tế bào nhỏ, biến thể UTBM vi nhú) [1]. Như vậy, trọng tâm

của vấn đề không chỉ là xác định mẫu mô học mà còn cả việc báo cáo số

lượng mẫu mô học có trong các mẫu bệnh phẩm. Ngoài ra, các di căn thường

phản ánh mẫu mô học của u nguyên phát. Việc báo cáo các mẫu mô học khác

nhau có thể giúp tăng hiểu biết về tính sinh học của u nguyên phát cùng các mẫu

di căn của chúng. Ví dụ, Rice và CS [69] đã chỉ ra các biến thể mô học chiếm ưu

thế trong di căn hạch lympho bất chấp ưu thế của chúng ở bàng quang, đặc biệt

là biến thể vi nhú (85%) và biến thể tế bào sáng (100%), gợi ý những biến thể

này liên quan với di căn hạch [6]. Hai dưới nhóm: “thuộc BMTN” và “không

thuộc BMTN” phản ánh sự hiện diện của các mẫu đột biến di truyền đặc hiệu.

Hiện vẫn chưa biết tỷ lệ cụ thể của một số biến thể mô học do chúng rất hiếm

gặp, chỉ xảy ra ở một số vùng địa lý và hơn nữa, lại bị đánh giá không đồng nhất

theo nhận định của các nhà giải phẫu bệnh.

20

1.7. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN theo phân loại WHO 2016.

Tiên lượng của UTBMTN phụ thuộc rất nhiều vào việc xác định chính

xác độ mô học của u. Hiện vẫn còn một số hạn chế về những đánh giá khác

biệt giữa các nhà quan sát trong các phân loại của WHO năm 1973 và 2004.

Khả năng lặp lại chẩn đoán vẫn luôn được quan tâm trong các phân loại của

WHO. Do sự khác biệt về mô học giữa các típ u không phải khi nào cũng dễ

phát hiện nên sự không đồng thuận giữa các nhà Giải phẫu bệnh là không thể

tránh khỏi. Phân loại của WHO 2016 gần đây đã cho thấy những tiến bộ hơn

so với phân loại WHO 2004, đặc biệt đã đạt được những tiến bộ về dấu ấn

phân tử trong các biến thể mô bệnh học của UTBMTN.

Một số thay đổi trong phân loại mô học của WHO năm 2016 so với

năm 2004:

* Thêm một số biến thể mới: Biến thể giàu lipid, Biến thể tế bào sáng.

* Chỉnh sửa danh pháp một số tổn thương: “UTBMTN xâm nhập biệt hóa theo

xu hướng khác nhau” của năm 2016 thay cho “UTBMTN xâm nhập: Có biệt

hóa vảy, Có biệt hóa tuyến và Có biệt hóa nguyên bào nuôi” của năm 2004.

* Bỏ “Biến thể giống u lympho”

Vẫn còn những hạn chế cố hữu trong tất cả các hệ thông phân loại u

hiện hành. WHO 1973 giới thiệu khá mơ hồ về phân loại nhóm u độ mô học 2

và lại có độ mô học 1-2 và độ mô học 2-3. WHO 2004 đưa ra khái niệm u có

độ mô học cao và độ mô học thấp cũng như “U biểu mô tiết niệu nhú có tiềm

năng ác tính thấp” vẫn còn được giữ lại trong WHO 2016 trong khi các dấu

ấn phân tử ngày càng phong phú có thể góp phần xác định chính xác hơn độ

mô học của UTBMTN.

21

1.7.1. Đặc điểm mô bệnh học UTBMNTN

1.7.1.1. Đặc điểm mô bệnh học UTBMNTN không xâm nhập

- UTBMTN tại chỗ.

Theo TCYTTG 2016, CIS là tổn thương BMTN dẹt với độ dày biểu mô

khác nhau có các tế bào ác tính về mặt tế bào học. Tế bào u chưa xâm nhập

qua màng đáy biểu mô.

Về mô bệnh học, tổn thương có thể liên quan đến một phần hoặc toàn

bộ chiều dày lớp biểu mô, có thể vẫn còn tế bào dù. Các nhóm nhỏ tế bào u

nằm rải rác và xen lẫn với các tế bào BMTN bình thường (mẫu dạng paget).

Nhân tế bào giảm biệt hoá rõ giống UTBMTN độ cao (nhân lớn đa

hình, tăng sắc, chất nhiễm sắc rất thô, hạt nhân lớn) với các nhân chia không

điển hình lan tới tế bào lớp trên của biểu mô tiết niệu, mất cực tính của nhân.

Bào tương ưa eozin hoặc lưỡng sắc. Tế bào u mất khả năng dính kết

[70],[71],[72]. Các ổ Von Brunn và viêm bàng quang thể nang (cystitis

cystica) có thể bị thay thế hoàn toàn hoặc từng phần bằng các tế bào ác tính.

Trong UTBM tại chỗ thường hay gặp típ tế bào nhỏ hơn. Mức độ bất thường

của tế bào ở từng vị trí cũng không giống nhau. Trong lớp dưới niêm mạc

thường có ngấm các tế bào viêm, đôi khi có phù và sung huyết niêm mạc.

Về HMMD trong TH bình thường, CK20 chỉ dương tính với lớp tế bào

dù, trong khi với CIS lại cho phản ứng ở toàn bộ chiều dày lớp biểu mô.

CD44 thường bộc lộ ở lớp đáy của biểu mô tiết niệu bình thường nhưng trong

CIS lại không bộc lộ. Tổn thương CIS bộc lộ với tỷ lệ cao Ki67 và p53

thường mạnh và lan tỏa [73].

- UTBMTN nhú không xâm nhập

Theo WHO năm 2016, UTBMTN nhú không xâm nhập là tăng sinh ác

tính của BMTN nhú kèm theo một số mức độ rối loạn về cấu trúc và tế bào có

22

thể nhìn thấy được ở độ phóng đại thấp đến trung bình và không có dấu hiệu

xâm nhập qua màng đáy biểu mô [74].

** UTBMTN nhú độ thấp: tổn thương gồm các nhú mảnh chia nhánh trên diện

rộng. Ở độ phóng đại thấp, các nhú có cấu trúc khá trật tự nhưng ở độ phóng

đại vừa, một số nhú mất cực tính biểu mô cùng với nhân không đều và đa

hình ở mức độ nhẹ. Nhân chia có thể có hoặc không nhưng nhân không điển

hình và có thể tìm thấy ở vùng xa màng đáy [74],[29].

** UTBMTN nhú độ cao: Các nhú có thể hòa nhập với nhau nên trông mô u

đặc hơn. Các rối loạn về tế bào học như kích thước nhân không đều, nhân đa

hình và không đều thường được nhìn thấy rõ ràng ngay ở độ phóng đại thấp.

Hạt nhân nổi trội và cũng không đều, nhiều nhân chia (không điển hình và

không đều). Chiều dày của BMTN rất khác nhau và một số u có nhân không

biệt hóa rõ ràng. Bộc lộ điển hình các dấu ấn miễn dịch sau: GATA3, CK20,

p63, CK5/6 và cytokeratin trọng lượng phân tử cao.

** UTBMTN nhú có mẫu đảo ngược: Một số UTBMTN có mẫu phát triển đảo

ngược. Tổn thương đặc trưng là nhú chia nhánh cùng các dây biểu mô tiết

niệu nối thông nhau. Một số nhú phát triển bành trướng, đường ranh giới giữa

mô đệm với biểu mô vẫn còn mềm mại. Đặc điểm cấu trúc và tế bào giống

với UTBMTN độ thấp và độ cao. Theo kinh điển, các u này không có phản

ứng mô đệm, vẫn còn duy trì cấu trúc mạch mảnh ở ranh giới giữa mô đệm và

biểu mô; không xâm nhập cơ niêm và mô đệm [74].

- U biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp

Về mô bệnh học, ở độ phóng đại thấp, u BMTN nhú có tiềm năng ác

tính thấp có cấu trúc nhú được phủ bởi BMTN với nhiều lớp tế bào hơn so với

BMTN bình thường nhưng không có dấu hiệu bất thường về cấu trúc do không

23

mất cực tính. Về tế bào học, u có vẻ khá đơn điệu với các tế bào gần như giống

nhau. Hầu hết nhân tế bào hơi to hơn và xếp chồng lên nhau nhiều hơn so với

bình thường, nhân có khía có thể gặp; tuy nhiên, ở độ mô học cao lại ít có dấu

hiệu này. Hạt nhân hoặc không có hoặc không rõ ràng. Chất màu nhân khá đồng

điệu; không có nhân tăng sắc phân bố rải rác. Đặc điểm này gặp trong UTBMTN

nhú độ thấp. Nhân chia vô cùng hiếm và thường khu trú ở lớp đáy [74].

1.7.1.2. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN xâm nhập.

- UTBMTN xâm nhập biệt hóa theo xu hướng khác nhau.

UTBMTN từ lâu đã được biết luôn có xu hướng biệt hóa rất khác nhau

gồm biệt hóa vảy, tuyến, tế bào nhỏ, nguyên bào nuôi hoặc biểu mô xoang nội bì.

UTBMTN xâm nhập rất đa dạng về mẫu hình thái học. Một số mẫu

khác biệt tới mức được ghi nhận như những biến thể đặc biệt của UTBMTN.

Nói chung, các u được xếp loại biến thể đặc biệt là do mẫu mô học của chúng

giả lành tính; chúng có thể rất giống u khác hoặc liên quan đến điều trị hoặc

tiên lượng đặc biệt. Những u có đặc tính lâm sàng tấn công hơn thì thường là

u có giai đoạn bệnh muộn.

+ Biệt hóa vảy.

Theo định nghĩa, tổn thương được coi là biệt hóa vảy khi xuất hiện cầu

nối gian bào hoặc chất sừng có hay không có mối liên quan tới HPV [75]. Các

nghiên cứu gen gần đây đã phát hiện 3 dưới típ UTBMTN xâm nhập có biệt

hoá vảy là đáy/giống vảy, lòng ống và giống p53 [76],[77]. Dưới típ đáy về

hình thái học thường có tế bào u dạng vảy hoặc vảy thực sự. Tế bào u bộc lộ

với CK5 nhưng âm tính với CK20.

+ Biệt hóa tuyến.

Tổn thương được coi là biệt hóa tuyến khi xuất hiện cấu trúc tuyến

trong mô u [75],[78]. Trong biệt hóa tuyến, rất thường gặp hình thái tuyến

24

ruột, trông giống các tuyến trong UTBM tuyến đại tràng, UTBM tuyến nhầy có

thể có hoặc không có tế bào dạng nhẫn. Tổn thương biệt hóa tuyến cần được

phân biệt với các khoảng giả tuyến có thể gặp trong mô UTBMTN thông

thường. HMMD của vùng u biệt hóa tuyến dương tính với CK20 và CDX2.

Trong một số TH, các dấu ấn tiết niệu như GATA3, p63, cytokeratin trọng lượng

phân tử cao cũng bộc lộ nhưng cũng có thể hoàn toàn âm tính [79].

+ Biệt hóa nguyên bào nuôi.

Biệt hóa nguyên bào nuôi được ghi nhận bằng các tế bào u khổng lồ

đứng riêng lẻ trông giống hợp bào nuôi khổng lồ và trong một số TH không

thể phân biệt với UTBM màng đệm nếu chỉ sử dụng kỹ thuật nhuộm thường

quy. Những TH βhCG được phát hiện bằng HMMD chiếm khoảng 35% các u

không có bằng chứng biệt hóa nguyên bào nuôi về mô học [80],[81]. βhCG

rất ít gặp trong mô UTBMTN độ cao và mức cao βhCG trong huyết thanh

chiếm 20 – 76% UTBMTN di căn.

- Các biến thể khác của UTBMTN.

+ Biến thể dạng ổ.

Đặc điểm khá hiền lành về tế bào học so với các thể UTBMTN xâm

nhập khác. Mẫu điển hình là mẫu rối loạn tăng sinh có giới hạn và tạo nhiều ổ

nhỏ hợp nhất nằm phía dưới BMTN. Những ổ nhỏ mô u xâm lấn trong mô

đệm, gồm các cấu trúc ống, vi nang và ổ lớn. Phía rìa tổn thương thường có

ranh giới không đều do mô u xâm lấn. Nhân tế bào thường nhỏ hoặc không rõ

tính điển hình hoặc chỉ có một số tế bào không điển hình thường nằm phía

đáy tổn thương đôi khi khá dễ bắt gặp nhân chia. Mô đệm có những ổ xơ sợi,

hoặc dạng nhầy điển hình hoặc không có đáp ứng [82]. Biến thể dạng ổ này

có thể phối hợp với UTBMTN típ thông thường. Hai tổn thương cần được

phân biệt nhất, gồm u tuyến sinh thận (nephrogenic adenoma) và các ổ von

25

Brunn. U tuyến sinh thận có biểu mô lót ống là lớp đơn tế bào dạng khối

vuông, trụ hoặc tế bào dạng đầu đinh lớn. Các dấu hiệu giúp phân biệt với các

ổ von Brunn tăng sinh gồm nhiều ổ nhỏ đang hợp nhất và đáy xâm nhập của

tổn thương. Những ổ tế bào biểu mô trông hiền lành nằm trong lớp cơ niêm

chính là ổ UTBM, không được phép nhầm với ổ von Brunn. Ở niệu quản và

bể thận, ổ von Brunn trông rất giống các ổ UTBM tới mức không nên chẩn

đoán ung thư thể ổ thuần khiết trên các mảnh sinh thiết tại những vị trí này.

UTBM thể ổ lớn được phân biệt với mẫu phát triển đảo ngược của UTBM

không xâm nhập bằng các dấu hiệu như xâm nhập cơ niêm, tính chất đa hình

của các ổ xâm nhập hoặc có phản ứng mô đệm. Các dấu ấn bộc lộ tương tự so

với biến thể thông thường, như bộc lộ GATA3, CK34BE12, p63, CK7, CK20.

Trong một số TH đặc biệt, việc phát hiện đột biến gen khởi động TERT sẽ rất

có giá trị [83],[84].

+ Biến thể vi nang (Microcystic).

UTBMTN biến thể vi nang có mẫu mô học đặc trưng là các vi nang

phần lớn dạng tròn tới dạng bầu dục (kích thước từ 1 – 2 mm), được lót bởi

biểu mô hiền lành hoặc trông như nhân trần. Lòng ống chứa chất tiết có thể bị

canxi hóa. Gần như không có phản ứng mô đệm. Các nang ác tính xâm nhập

cả vào lớp cơ bàng quang. Thường rất khó phân biệt với biến thể biệt hóa

tuyến/ống của BMTN. Bộc lộ miễn dịch trong biến thể nang gồm GATA3,

S100, CK7, CK20, p63 và CK34BE12, uroplakin III và thrombo-modulin.

Mô bệnh học dễ nhầm với một số tổn thương lành tính như viêm bàng quang

thể nang và viêm bàng quang thể tuyến [83],[85].

+ Biến thể vi nhú.

UTBM vi nhú thường là các ổ hoặc tập hợp nhỏ tế bào u, được bao

quanh bằng hốc nhỏ, trông giống hình ảnh xâm nhập mạch. Hình ảnh đặc

trưng của tổn thương là nhiều ổ nhỏ tế bào u không có lõi mạch nằm trong

26

khoang/ hốc nhỏ. Các tế bào u trong UTBM vi nhú có nhân không điển hình

có xu hướng nằm phía ngoại vi của ổ và tổn thương được xếp vào độ cao. Bào

tương hốc hóa cùng với chu vi nhân xoắn vặn (cũng được gọi là dạng nhẫn) là

tiêu chuẩn đặc trưng về tế bào học và thường có xâm nhập mạch [86],[87].

Mô u bộc lộ với GATA3 (88%), S100 (96%), uroplakin II (91%), uroplakin

III (33%), CK7 (95%), CK20 (61%), p63 (69%), thrombomodulin (49%), CK

trọng lượng phân tử cao (96%). Bộc lộ quá mức MUC1, CA125 mặc dù

không đặc hiệu. Khuếch đại quá mức ERBB2 (Her2) thường gặp trong biến

thể này hơn so với UTBMTN thông thường [83],[88]. Biến thể vi nhú thường

phối hợp với UTBMTN thông thường hoặc biến thể mô học khác. Hiện chưa

có ngưỡng đặc hiệu nào để xếp vào loại UTBM vi nhú (có thể là bất cứ tỷ lệ

nào, thậm chí <10% thành phần vi nhú).

Cấu trúc giống vi nhú có thể gặp trong UTBMTN nhú không xâm

nhập. Các nhú này có cấu trúc đặc trưng với kích thước nhỏ, mảnh như sợi

chỉ, rất hiếm khi có trục xơ mạch. Nếu cấu trúc nhú này chỉ tồn tại trong thành

phần không xâm nhập thì u sẽ không được xếp vào loại UTBM vi nhú.

+ Biến thể giống u lympho-biểu mô.

Về mô bệnh học, u này trông khá giống u lympho biểu mô của vòm

họng. Thường gặp u ở nam giới sau tuổi trung niên với độ tuổi trung bình 69.

Đái máu là dấu hiệu thường gặp nhất và hầu hết BN ở giai đoạn T2-3.

Biến thể này có thể thuần khiết hoặc chiếm tỷ lệ trội hơn hoặc phối

hợp khu trú với UTBMTN típ thông thường hoặc biến thể khác. Về mô học, u

gồm các ổ, mảng và dây các tế bào không biệt hóa với nhân lớn đa hình và hạt

nhân nổi trội, bờ bào tương không rõ ràng nên trông có dáng vẻ hợp bào. Nền

của tổn thương chủ yếu là ngấm các lympho bào T và B, một số tương bào,

27

mô bào, đôi khi có bạch cầu đa nhân trung tính và ưa toan; rất hiếm khi bạch

cầu đa nhân ưa toan chiếm ưu thế. Trong một số TH, có thể gặp thành phần

không xâm nhập của BMTN. Tế bào u phản ứng với một số cytokeratin và

bộc lộ p63, GATA3 [67],[89],[90],[91]. Có thể nhầm u này với tổn thương

tăng sinh mô lympho hoặc viêm bàng quang mạn tính mức độ nặng; tuy

nhiên, nếu xem xét cẩn thận hoặc nhuộm cytokeratin sẽ phân biệt được chúng.

UTBM giống u lympho biểu mô cũng được mô tả ở phần niệu đạo, bể

thận và niệu quản. Tổn thương không liên quan với EBV (Epstein Barr virus).

+ Biến thể dạng tương bào/tế bào nhẫn/lan tỏa.

Đái máu là biểu hiện lâm sàng chủ yếu của bệnh và khi soi bàng quang,

niêm mạc thường phù nề [92],[93]. Biến thể dạng tương bào gồm các tế bào u

giống tương bào hoặc bạch cầu đơn nhân. Tổn thương đặc trưng về mô bệnh

học là các tế bào u đơn độc, mất khả năng kết dính nhau, phân tán trong mô

đệm dạng nhầy hoặc lỏng lẻo. Các tế bào u có bào tương ưa eosin hoặc sáng

với nhân lớn, tăng sắc, lệch tâm hoặc ở trung tâm kèm hạt nhân nhỏ. Tính

không điển hình về tế bào học chỉ ở mức tối thiểu. Trong một số TH, có thể

bắt gặp thành phần không xâm nhập (CIS hoặc UTBM nhú) và những ổ tế

bào u kết đặc trong mô đệm ngay dưới biểu mô. Thành phần UTBMTN độ

cao có thể xuất hiện trong khoảng 50% các TH. Ngoài hình thái dạng tương

bào, trong u còn có số lượng rất khác nhau các tế bào tách biệt với bào tương

hốc hóa dạng tế bào nhẫn kèm chế nhầy nội bào hoặc không. Rất nhiều y văn

đã báo cáo UTBM tế bào nhẫn của bàng quang không liên quan với các chất

nhầy ngoại bào, theo quan điểm hiện này, chúng được xếp vào loại UTBM

dạng tương bào. Khác với UTBM tuyến nhầy có các tế bào nhẫn, u này không

liên quan với chất nhầy ngoại bào [83],[94],[95],[96],[97]. Tế bào u bộc lộ

28

cytokeratin (AE1/AE3, CK7, CK20, CK34BE12), p63, GATA3, uroplakin II

và uroplakin III. Phần lớn các u mất bộc lộ màng với E-cadherin thường liên

quan với đột biến mất đoạn của gen này, tương tự với đột biến mất đoạn gen

được mô tả trong UTBM tiểu thùy tuyến vú. HMMD với dấu ấn lympho hoàn

toàn âm tính nhưng tế bào u lại dương tính với CD138 [98]. Hầu hết biến thể

này ở giai đoạn tiến triển (muộn) với các tế bào u xâm nhập sâu và lan tỏa

trong lớp cơ và mô quanh bàng quang và nguy cơ cao lan tràn vào phúc mạc.

+ Biến thể dạng sacom (sarcomatoid).

Biến thể dạng sacom của UTBMTN cho thấy không thể phân biệt được

với sacom về mô bệnh học. Tuổi trung bình của người bệnh là 66 tuổi, tỷ lệ

nam/nữ là 3/1và thường gặp đái máu đại thể [99]. Về đại thể, tổn thương có

kích thước lớn, dạng polyp với bờ xâm nhập kèm với hoại tử, chảy máu và

hốc hóa. Về vi thể, biến thể dạng sacom có thể phối hợp với nhiều thành

phầm mô học khác của UTBMTN như dạng vảy, tuyến, thông thường, tế bào

nhỏ, trong đó, thành phần dạng sacom chiếm ưu thế. Vùng mô dạng sacom có

các thành phần tế bào thoi hoặc thành phần tế bào đa hình có độ mô học cao.

Có thể gặp những thành phần dị loại khác như sacom xương, sacom sụn,

sacom cơ vân, sacom cơ trơn, sacom mỡ và sacom mạch. Thành phần dị loại

có thể được ghi nhận trong chẩn đoán. Khoảng 80% các tế bào biểu mô trong

u bộc lộ vimentin, trong khi thành phần dạng sacom lại bộc lộ cytokeratin ít

nhất là dạng ổ khu trú, thường là cytokeratin trọng lượng phân tử cao và có

thể cả p63, GATA3 [100],[101],[102]. Chẩn đoán phân biệt gồm các nốt tế

bào thoi sau phẫu thuật, UTBMTN có mô đệm giả sacom, u nguyên bào xơ cơ

viêm và sacom nguyên phát của bàng quang.

29

+ Biến thể tế bào khổng lồ.

Biến thể tế bào khổng lồ rất hiếm gặp, thường ở dạng tấn công và luôn

phối hợp với biến thể thông thường. Thành phần UTBM tế bào khổng lồ đa

hình (chiếm 20 – 100% mô u) là những tế bào u khổng lồ rất kỳ quái trông

giống như UTBM tế bào khổng lồ của phổi. Thường không có sự chuyển tiếp

từ UTBMTN kém biệt hóa độ cao tới UTBM không biệt hóa với tế bào u đơn

nhân, sau đó là UTBM tế bào khổng lồ có nhân không điển hình. Hình ảnh

phổ biến là nhân chia điển hình hoặc không điển hình, xâm nhập cơ niêm và

hoại tử lan rộng. Biến thể này thường gặp ở người già, nam giới và phân biệt

với biến thể có sự biệt hóa nguyên bào nuôi hoặc giống hủy cốt bào [103].

+ Biến thể kém biệt hóa.

Biến thể kém biệt hóa (kể cả các u có tế bào khổng lồ giống hủy cốt

bào) gồm phổ rộng các u có hình thái hỗn hợp (như UTBM không biệt hóa tế

bào nhỏ), UTBM dạng sacom, UTBM tế bào khổng lồ và UTBM không biệt

hóa không kèm định danh khác (NOS). Một loại dưới nhóm của u này là

UTBM không biệt hóa giàu hủy cốt bào thường chủ yếu là do phản ứng giống

hủy cốt bào tạo ra và về hình thái trông rất giống u tế bào khổng lồ của

xương. U gồm các tế bào ác tính đơn nhân không biệt hóa (dương tính với

dấu ấn biểu mô) và tế bào nhiều nhân giống hủy cốt bào (dương tính với dấu

ấn đại thực bào). Tất cả các UTBM kém biệt hóa có thể phối hợp với biến thể

khác của UTBMTN hoặc biến thể có xu hướng biệt hóa khác, gồm biệt hóa

dạng vảy, dạng tuyến [104],[105].

+ Biến thể giàu lipid.

UTBMTN giàu lipid được đặc trưng bởi tế bào lớn giống nguyên bào

mỡ với một hoặc nhiều hốc bào tương sáng làm lõm nhân tế bào. Dưới kính

30

hiển vi điện tử, các hốc bào tương chứa lipid thực sự. Thành phần giàu lipid

chiếm 10–50% mô u và thường phối hợp với biến thể thông thường hoặc biến

thể khác của UTBMTN và ở giai đoạn bệnh muộn [106],[107],[108].

+ Biến thể tế bào sáng.

UTBMTN tế bào sáng (giàu glycogen) gồm các tế bào chứa nhiều

glycogen trong bào tương làm cho bào tương tế bào sáng hơn, gợi hình ảnh

UTBM tế bào thận típ tế bào sáng. Các tế bào sáng vẫn giữ được mẫu xâm

nhập điển hình của UTBMTN và thường phối hợp với thành phần tại chỗ

hoặc thành phần nhú hoặc phối hợp với UTBMTN thông thường dạng xâm

nhập. Tế bào u nhuộm dương tính với PAS nhưng sẽ âm tính nếu mảnh cắt

được xử lý bằng enzym tiêu hóa [109]. Tế bào u bộc lộ dấu ấn miễn dịch với

GATA3, S100, p63, thrombomodulin, CK7 và CK20. [83].

1.7.1.3. Đặc điểm mô bệnh học UTBM tế bào vảy.

- UTBM tế bào vảy thuần khiết (pure).

Về mô bệnh học, UTBM tế bào vảy được áp dụng cho những u có

thành phần tế bào vảy thuần khiết với điểm đặc trưng là hình ảnh cầu sừng và

cầu nối gian bào. Nếu UTBMTN tại chỗ hoặc bất kỳ thành phần nào của

UTBM thông thường được tìm thấy cùng những vùng UTBM vảy thì những u

đó sẽ được phân loại vào nhóm UTBMTN có biệt hóa vảy. Các dấu hiệu như

dị sản vảy sừng hóa nằm kề sát biểu mô dẹt, đặc biệt nếu đi kèm với loạn sản,

thường giúp ích cho chẩn đoán UTBM tế bào vảy. Hầu hết UTBM tế bào vảy

của bàng quang là kém biệt hóa hoặc biệt hóa vừa. UTBM vảy biệt hóa cao

gồm các ổ, đảo tế bào vảy sừng hóa, rất rõ cầu nối gian bào và nhân đa hình

chỉ ở mức tối thiểu. UTBM tế bào vảy kém biệt hóa đặc trưng bởi các tế bào u

có tỷ lệ nhân/bào tương cao, nhân đa hình rõ, nhiều nhân chia và biệt hóa vảy

31

khu trú. Típ dạng đáy của UTBM tế bào vảy rất hiếm gặp và thường xuất hiện

ở những BN phải đặt sond tiểu trường diễn và có liên quan với HPV. Một số

dấu ấn như desmoglein 3, CK14 và MAC387 được cho là những dấu ấn quan

trọng liên quan đến biệt hóa vảy của BMTN [110],[111].

- UTBM típ mụn cơm (Verrucous).

UTBM típ mụn cơm là u biểu mô vảy ác tính gồm nhiều nhú hình lá,

được lót bởi các nếp gấp dày của BMTN biệt hóa cao, phát triển lồi lên trên bề

mặt biểu mô hơn là cắm sâu xuống ranh giới xâm nhập [74].

Về mô bệnh học, u có đặc điểm tương tự như xuất phát từ các cơ quan

khác. Chúng phát triển lên phía trên bề mặt biểu mô với các nhú dày lớp tế

bào gai (acanthosis) và dày sừng, tính đa hình về cấu trúc và tế bào chỉ ở mức

tối thiểu, bờ lấn xuống thường tròn, không có ổ xâm nhập với bờ không đều

dạng răng cưa [112],[113].

1.7.1.4. Đặc điểm mô bệnh học UTBM tuyến.

- UTBM tuyến: UTBM tuyến là u ác tính xuất nguồn từ BMTN có kiểu hình

tuyến thuần khiết về mô học.

** UTBM tuyến típ ruột: UTBM tuyến típ ruột của BMTN tương tự như

UTBM tuyến típ ruột của đường tiêu hóa. Các tuyến được lót bởi biểu mô giả

tầng chế nhầy với tính đa hình rõ của tế bào biểu mô và có chất hoại tử trung

tâm tuyến [114].

** UTBM tuyến típ nhầy: Các tế bào u thường tập trung thành ổ nhỏ bơi

trong bể chất nhầy mucin. Đôi khi có ít tế bào dạng nhẫn đứng rời rạc [74].

** UTBM tuyến hỗn hợp: Thành phần u gồm hỗn hợp cả típ nhày và típ ruột.

Trong một số TH, khi các tuyến ác tính không giống típ đặc biệt, u được xếp

vào loại không kèm định danh khác (NOS).

32

Về hóa mô miễn dịch: panel miễn dịch trùng lặp với panel miễn dịch

trong UTBM tuyến của ống tiêu hóa. Tế bào u bộc lộ CDX2 và CK20. Beta-

catenin (+) trong u nguồn gốc đại tràng nhưng âm tính trong u bàng quang

nguyên phát [74].

- U tuyến nhung mao.

U tuyến nhung mao là u lành tính hiếm gặp của đường tiết niệu và ống

dây rốn (urachus) và giống u tuyến nhung mao của đại tràng về mô bệnh học.

Đặc điểm mô học của u có các vi nhú kéo dài (nhung mao), được lót

bởi biểu mô típ ruột. Hầu hết các u có loạn sản độ thấp và thậm chí có cả

UTBM tuyến tại chỗ. U có phản ứng miễn dịch với CK7, CK20 và CDX2

nhưng âm tính với GATA3, PSA và phosphatase đặc hiệu tuyến tiền liệt. Có

thể gặp hiện tượng bộc lộ sai lạc kháng nguyên tuyến tiển liệt (P501S và

kháng nguyên màng đặc hiệu tuyến tiền liệt).

1.8. Hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán UTBMTN.

Kĩ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD) và các dấu ấn HMMD thường

được sử dụng trong chẩn đoán u và là công cụ chẩn đoán không thể thiếu

trong một số trường hợp. Việc áp dụng HMMD trong chẩn đoán mô bệnh học

UTBMTN chủ yếu nhằm các mục đích sau:

- Xác định nguồn gốc biểu mô tiết niệu tại những vị trí di căn hoặc

những trường hợp u có đặc điểm mô học không điển hình.

- Phân biệt giữa bất thường phản ứng và UTBMTN tại chỗ.

- Hỗ trợ trong đánh giá giai đoạn.

- Phân biệt các loại tổn thương tế bào hình thoi tại bàng quang.

- Loại trừ những di căn từ vị trí khác đến nhưng hình ảnh mô học có thể

giống UTBMTN [115].

33

Hiện nay mặc dù không có dấu ấn HMMD nào sử dụng thường quy

trong thực hành, nhưng gần đây một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra sự liên

quan giữa kiểu hình bộc lộ bất thường của CK20, p63 và mức độ bộc lộ cao

của Ki67 với độ mô học và giai đoạn bệnh học của UTBMTN cũng như có

khả năng dự báo sự tái phát và tiến triển của khối u sau khi phẫu thuật.

CK20: Cytokeratin là một họ gia đình các sợi trung gian có bản chất

polypeptid tham gia cấu tạo bộ xương tế bào [34]. CK20 là một cytokeratin có

thể được tìm thấy trong các tế bào biểu mô dạ dày, ruột, các tế bào Merkel và

các tế bào biểu mô đường niệu. CK20 chỉ dương tính ở lớp tế bào dù bề mặt

hoặc một vài tế bào trung gian của lớp biểu mô bình thường; tuy nhiên khi

mức độ bộc lộ vượt quá các giới hạn trên thì có thể gợi ý UTBMTN tiến triển

[11]. Một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa mức độ bộc lộ CK20

tăng theo độ mô học và giai đoạn.

p63: là một protein gồm ít nhất 06 dạng đồng phân protein khác nhau

tương đồng với protein ức chế p53 được tạo ra bởi 01 gen duy nhất bởi hai

trình tự khởi động và ghép nối thay thế của phiên mã ARN. Một số dạng đồng

phân nhất định có khả năng chuyển hoá các gen mục tiêu p53 gây ra sự bắt

giữ và quá trình chết theo chương trình của tế bào u. Một số đồng phân khác

đóng vai trò chủ yếu chi phối, ức chế liên quan tế bào gốc và tế bào dự trữ.

Các đồng phân khác nhau chi phối riêng lẻ và có vai trò khác nhau trong biến

đổi khối u. Một số nghiên cứu gần đây cho rằng sự thay đổi mất bộc lộ p63

liên quan đến giai đoạn tiến triển ung thư bàng quang ở người [12].

Ki67: Kháng nguyên KI-67 hay còn được gọi là Ki67 hay MKI67 là

một protein của nhân tế bào, được mã hóa với gen MKI67 nằm trên NST số

10 [116]. Tham gia hình thành phức hợp nhân đôi DNA, Protein này có chức

34

năng như một dấu ấn của sự tăng sinh tế bào và sự bộc lộ Ki67 trong HMMD

được dùng để dự đoán hoạt động tăng sinh, do đó có thể dự đoán độ ác tính

trong u. Nhiều nghiên cứu trên ung thư biểu mô tiết niệu cho thấy có sự tương

quan giữa giai đoạn, độ mô học của u và sự dương tính của Ki67 [13].

35

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 158 bệnh nhân ung thư biểu mô tiết niệu

được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u nguyên phát tại hệ tiết niệu và vét hạch

nếu có. Các bệnh nhân nghiên cứu đều có đầy đủ hồ sơ bệnh án, tiêu bản và

các khối nến lưu trữ đảm bảo chất lượng tại Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện

Hữu nghị Việt Đức trong khoảng thời gian từ tháng 1/2018 đến tháng 3/2019.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u nguyên phát của

hệ tiết niệu và có kết quả chẩn đoán mô bệnh học là UTBMTN.

- Mỗi bệnh nhân nghiên cứu đều có đủ tiêu bản H.E thường quy và khối

nến, trong đó khối nến được lưu trữ tốt còn đủ bệnh phẩm thực hiện nhuộm

lại HE và chất lượng mẫu tốt để nhuộm hóa mô miễn dịch.

- Có hồ sơ bệnh án được lưu trữ với đầy đủ thông tin cần thiết cho bệnh

án nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp đã được hoá trị hoặc xạ trị trước phẫu thuật.

- Các ung thư thứ phát xâm lấn hệ tiết niệu.

- Không đủ tiêu bản H.E hoặc bệnh án, không đủ thông tin cần cho

nghiên cứu.

- Khối nến không đảm bảo số lượng mẫu cần thiết để thực hiện nhuộm

hoá mô miễn dịch hoặc không bộc lộ kháng nguyên khi nhuộm hoá mô miễn

dịch khi có chứng ngoại kèm theo.

36

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu và tiến cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Được tính theo công thức:

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

: Mức ý nghĩa thống kê (= 0,05)

Z: Giá trị tới hạn độ tin cậy (Z = 1,96 tương ứng với = 0,05) [26]

p: Tỉ lệ UTBMTN trong số các UTBMTN theo một số nghiên cứu trước:

93,7% (p = 0,937)

: Mức chênh lệch giữa mẫu và quần thể chọn = 0,05

Thay vào công thức trên ta có: n = 91. Như vậy, mẫu nghiên cứu ít nhất

phải là 91 BN.

- Nghiên cứu của chúng tôi được thiết kế theo tiêu chuẩn lấy mẫu tiện

ích khi nào đủ số lượng mẫu tối thiểu để đảm bảo theo công thức trên thì

chúng tôi dừng lại. Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 158 bệnh nhân, trong đó

số lượng bệnh nhân tiến cứu là 99 bệnh nhân và số lượng bệnh nhân hồi cứu

theo bệnh án thiết kế sẵn là 59 bệnh nhân. Do đó về tổng số mẫu là thỏa mãn

về cỡ mẫu nghiên cứu và đảm bảo kết quả nghiên cứu là tin cậy khi phân tích

các chỉ số nghiên cứu.

2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu :

- Thời gian: Từ tháng 1/2018 đến tháng 3/2019

37

- Địa điểm nghiên cứu:

+ Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội.

+ Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng.

2.2.4. Quy trình nghiên cứu.

- Thu thập số liệu bằng phương pháp hồi cứu và tiến cứu vào mẫu bệnh

án nghiên cứu được thiết kế sẵn. Thu thập các thông tin về đặc điểm chung

của bệnh nhân, đặc điểm mô bệnh học của UTBMTN. Một số đặc điểm đại

thể khối u tại các vị trí của hệ tiết niệu như thận, niệu quản và bàng quang.

Tiến hành nhuộm HMMD nhằm đánh giá đặc điểm bộc lộ các dấu ấn HMMD

của UTBMTN tại bàng quang. Mã hóa các thông tin bằng phần mềm SPSS

20.0 và tiến hành xử lý số liệu, sau đó tiến hành bàn luận.

2.2.4.1. Đối với nhóm hồi cứu.

- Tiến hành thu thập các thông tin trong hồ sơ bệnh án lưu tại Phòng lưu

trữ hồ sơ và thông tin trong phiếu kết quả giải phẫu bệnh tại Khoa Giải phẫu

bệnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức để thu thập các thông tin vào bệnh án

nghiên cứu.

- Tìm lại toàn bộ tiêu bản và khối nến của từng bệnh nhân nghiên cứu để

đọc tiêu bản, đánh giá tiêu chuẩn và phân típ MBH theo TCYTTG năm 2016.

Tiến hành cắt nhuộm lại từ khối nến nếu các tiêu bản H.E lưu trữ không đạt

yêu cầu về màu sắc nhuộm hoặc cần khai thác thêm khi cần thiết.

- Tiến hành nhuộm HMMD với các dấu ấn CK20, p63 và Ki67. Đọc và

đánh giá kết quả nhuộm theo các tiêu chuẩn của mẫu bệnh án nghiên cứu.

2.2.4.2. Đối với nhóm tiến cứu.

- Kỹ thuật phẫu tích bệnh phẩm hệ tiết niệu sau mổ bao gồm tất cả các

trường hợp cắt bỏ toàn bộ bàng quang, ở nam giới có thể kèm với tuyến

tiền liệt, túi tinh hay một phần niệu đạo. Bệnh phẩm được cố định ngay,

38

không quá 30 phút kể từ khi bệnh phẩm được lấy ra khỏi cơ thể, trong

formol đệm trung tính 10%.

+ Chuẩn bị:

* Đánh dấu bằng mực ở mặt ngoài bệnh phẩm (gồm tuyến tiền liệt, nếu có).

* Dùng kéo cắt thành trước hay sau đi từ niệu đạo đến hết thân bàng

quang mở sang ngang hai bên đáy theo hình Y hoặc bổ đôi bàng quang theo

mặt trước sau đi qua niệu đạo với mục đích tránh cắt qua u và quan sát khối u

tốt nhất. Với những khối u ở cổ bàng quang bắt buộc cắt qua u, sau đó dùng

kim ghim bệnh phẩm trên bảng làm bằng chất liệu nhẹ và cố định trong

formol đệm trung tính 10% qua đêm.

+ Mô tả đại thể

* Kích thước bàng quang, chiều dài các niệu quản và cơ quan khác (nếu có).

* Tính chất u: kích thước (bao gồm chiều sâu xâm nhập), vị trí, xâm

nhiễm xung quanh, hình dạng (nhú, loét), tổn thương nhiều ổ.

* Hình thái của niêm mạc không u; chiều dày vách bàng quang ngoài u.

* U: ít nhất là cắt 3 mẫu, lấy theo hết chiều dày thành bàng quang.

+ Cắt lọc bệnh phẩm để lấy mẫu làm xét nghiệm vi thể

* Cổ bàng quang: 1 mẫu.

* Tam giác bàng quang: 2 mẫu.

* Vách trước bàng quang: 2 mẫu.

* Vách sau bàng quang: 2 mẫu.

* Đáy bàng quang: 2 mẫu.

* Bất kỳ vùng nào của niêm mạc bàng quang bất thường mà chưa được

lấy mẫu trước đó. Các lỗ niệu quản, bao gồm cả phần thành bàng quang.

* Diện cắt niệu quản.

39

* Ở nam giới: tuyến tiền liệt (2 mẫu cho mỗi l/4 tuyến) và các túi tinh (1

mẫu cho mỗi bên).

* Những cơ quan khác.

* Những hạch cạnh túi tinh (nếu có).

- Kỹ thuật phẫu tích thận và niệu quản

+ Mô tả đại thể:

* Thận: khối lượng kích thước, tình trạng đài bể thận

* Niệu quản chiều dài, đường kính

* Đặc điểm kích thước hình dạng màu sắc, vị trí, lan rộng, độ đồng nhất

hoại tử chảy máu, xấm lấn đài bể thận niệu quản…

* Hạch: số lượng, kích thước, hình dạng (nếu có)

+ Cắt lọc bệnh phẩm để lấy mẫu làm xét nghiệm vi thể: 03 lát với các u đài bể

thận và nhu mô kế cận hoặc với niệu quản cách nhau 01cm. Hạch lấy hết nếu có.

- Các mẫu bệnh phẩm sau khi pha xong được cố định trong dung dịch foocmol

trung tính 10% và thực hiện các bước kỹ thuật tiếp theo như chuyển, đúc, cắt và

nhuộm màu tiêu bản theo quy trình kỹ thuật thường quy.

- Tiêu bản mô bệnh học thường quy được tiến hành theo Quy trình kỹ thuật

ban hành kèm theo Quyết định số 5199/QĐ-BYTngày 25 tháng 12 năm 2013

của Bộ trưởng Bộ Y tế [73].

- Tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học với các độ phóng đại từ 50

đến 400 lần cùng với Thầy hướng dẫn, ghi các thông tin vào bệnh án nghiên

cứu, chụp ảnh vi thể một số trường hợp để báo cáo.

- Nhuộm HMMD với các dấu ấn CK20, p63 và Ki67, đọc và đánh giá kết

quả cùng với nhóm hồi cứu.

40

2.2.5. Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá.

2.2.5.1. Đặc điểm chung UTBMTN.

Nghiên cứu đặc điểm chung UTBMTN với 158 TH bao gồm các chỉ số

và biến số sau:

STT

Tên nhóm biến số/biến số

Chỉ số/Định nghĩa

1

Giới

Nam hoặc nữ

2

Nhóm tuổi

Tính theo đơn vị năm

≤29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

≥80

Thận

3

Vị trí u

Ghi nhận khi Bs GPB nhận xét,

đánh giá tổn thương trên bệnh

Niệu quản

phẩm đại thể

Bàng quang

Niệu đạo

4

Số lượng khối u

1

Bs GPB nhận xét, đánh giá tổn

thương trên bệnh phẩm đại thể

>1

5

Đặc điểm đại thể

Polyp

Ghi nhận khi Bs GPB nhận xét,

hình dạng khối u

đánh giá tổn thương trên bệnh

Lồi

phẩm đại thể

Loét

Lồi loét

Xâm nhập

6

Đường kính khối

<3cm

Đo bằng thước cm, đo đường

u

kính lớn nhất của khối u và đo

≥3cm

từng khối u.

Bảng 2.1. Các chỉ số và biến số nghiên cứu (n = 158)

41

- Đối với vị trí khối u tại bàng quang.

Hình 2.1. Sơ đồ bàng quang trên nội soi [63].

Bảng 2.2. Chỉ số và biến số nghiên cứu của u tại bàng quang (n=99).

1 Tam giác bàng quang

2 Lỗ niệu quản trái

3 Lỗ niệu quản phải

4 Thành bên trái Vị trí khối u

tại bàng quang 5 Thành bên phải

6 Thành trước

7 Thành sau

8 Đáy bàng quang

42

2.2.5.2. Đặc điểm típ mô học và độ mô học ung thư biểu mô tiết niệu.

Chúng tôi áp dụng bảng phân loại các típ mô bệnh học theo TCYTTC

năm 2016.

Bảng 2.3. Phân loại mô học WHO 2016 [1]về các u của đường tiết niệu.

Ung thư BMTN xâm nhập UTBMTN xâm nhập biệt hóa theo các hướng khác nhau gồm: ICD 8120/3

+ Biệt hóa vảy + Biệt hóa tuyến + Biệt hóa nguyên bào nuôi

Biến thể ổ, kể cả ổ lớn Biến thể vi nang Biến thể vi nhú Biến thể giống lympho biểu mô Biến thể dạng tương bào/tế bào nhẫn/lan tỏa Biến thể dạng sarcoma Biến thể tế bào khổng lồ Biến thể kém biệt hóa Biến thể giàu lipid Biến thể tế bào sáng Tân sản/U biểu mô tiết niệu không xâm nhập UTBMTN tại chỗ UTBMTN nhú không xâm nhập độ thấp UTBMTN nhú không xâm nhập độ cao U nhú biểu mô tiết niệu tiềm năng ác tính thấp Các u tế bào vảy UTBM tế bào vảy thuần khiết (pure) UTBM típ mụn cơm (Verrucous) Các u tuyến UTBM tuyến UTBM tuyến típ ruột UTBM tuyến típ nhầy UTBM tuyến hỗn hợp 8131/3 8082/3 8122/3 8031/3 8020/3 8120/2 8130/2 8130/2 8130/1 8070/3 8051/3 8140/3 8144/3 8480/3 8140/3

43

Đặc điểm chi tiết được mô tả cụ thể theo từng típ mô học, độ mô học

trong phần tổng quan (từ trang 21 đến 31).

2.2.5.3. Đánh giá giai đoạn khối u UTBMTN (trích dẫn phần khối u trong TNM cho u hệ tiết niệu AJCC 8th năm 2017 [117].

Bảng 2.4. Khối u nguyên phát [117].

Vị trí u

Bể thận, niệu quản

Bàng quang

Loại T

Khối u nguyên phát không thể đánh giá

TX

Không có bằng chứng của khối u nguyên phát

T0

UTBM không xâm nhập thể nhú

Ta

UTBM tại chỗ

UTBMĐN tại chỗ: Dạng phẳng

Tis

U xâm nhập lớp mô liên kết dưới biểu mô

T1

U xâm nhập lớp cơ

U xâm nhập lớp cơ:

T2

pT2a: U xâm nhập lớp cơ nông pT2b: U xâm nhập lớp cơ sâu

U xâm nhập vào mô mềm quanh bàng quang:

T3

-U tại bể thận: U xâm nhập qua lớp cơ đến lớp mỡ quanh bể thận hoặc đến nhu mô thận.

pT3a: Trên vi thể

pT3b: Trên đại thể

- Nếu u tại niệu quản: U xâm nhập xuyên qua lớp cơ đến lớp mỡ quanh niệu quản.

T4

U xâm nhập các tạng kế cận, hoặc xuyên qua nhu mô thận vào lớp mỡ quanh thận

U xâm nhập trực tiếp ra ngoài bàng quang vào bất kỳ cấu trúc: mô đệm tuyến tiền liệt, túi tinh, tử cung, âm đạo, thành chậu, thành bụng.

T4a: U xâm nhập trực tiếp vào mô đệm tuyến tiền liệt, túi tinh, tử cùn, âm đạo

T4b: U xâm nhập trực tiếp vào thành chậu, thành bụng

44

2.2.5.4. Đặc điểm bộc lộ các dấu ấn HMMD trong UTBMTN.

Nhuộm HMMD và đánh giá kết quả nhuộm:

- Các tiêu bản dùng để nhuộm HMMD được lấy từ khối bệnh phẩm đúc

trong parafin và được nhuộm theo quy trình của ngành Giải phẫu bệnh đã

được Bộ y tế phê duyệt [118].

- Dấu ấn CK20, P63 và Ki67 được nhập từ hãng Cell Marque (Mỹ) đã

được pha sẵn theo nhà sản xuất CK20 (lô 0000051892) tỷ lệ 1/200; Ki67 ( lô

0000062100) tỷ lệ 1/200; p63 (lô P06312061) tỷ lệ 1/50.

- Phương pháp nhuộm: sử dụng phương pháp nhuộm HMMD men gián tiếp.

Quy trình nhuộm HMMD bằng tay được thực hiện tại Khoa Giải phẫu

bệnh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp như sau:

- Cắt và dán mảnh cắt: Các mảnh cắt dày 3-4 µm, dán lên phiến kính đã được

tráng Silan (3-aminopropyltriethoxy-silane).

- Nhuộm hóa mô miễn dịch theo các bước như sau:

+ Sấy khô các phiến kính có lát cắt ở tủ ấm 37℃: 12 giờ (qua đêm)

+ Khử parafin : 10 phút

+ Nhúng nước cất : 5 phút

+ Khử peroxidase nội sinh bằng dung dịch H2O2 (3%): 5 phút

+ Rửa các phiến kính có lát cắt bằng nước cất : 5 phút

+ Bộc lộ kháng nguyên: bằng PH9 trong lò vi sóng 90℃: 20 phút

+ Rửa nước cất : 5 phút

+ Rửa các mảnh cắt bằng dung dịch TBS : 6 phút (Qua 2 bể, mỗi bể 3 phút)

+ Ủ với kháng thể thứ nhất (primary antibody) : 60 phút

+ Rửa bằng dung dịch TBS : 6 phút (Qua 2 bể, mỗi bể 3 phút)

+ Ủ với kháng thể thứ hai có gắn với biotin : 30 phút

45

(Biotinylated secondary antibody)

+ Rửa bằng dung dịch TBS : 6 phút (Qua 2 bể, mỗi bể 3 phút)

+ Phủ dung dịch tạo màu DAB (Diamino benzidin): 10 phút

+ Rửa phiến kính có lát cắt bằng dung dịch TBS : 6 phút (Qua 2 bể, mỗi

bể 3 phút)

+ Nhuộm nhân: bằng Hematoxylin : 1 phút

+ Rửa nước chảy:

+ Khử nước bằng cồn, rồi qua xylen

+ Gắn lá kính bằng Bom Canada.

Đọc và đánh giá kết quả nhuộm HMMD:

- CK20 chỉ dương tính ở lớp tế bào dù bề mặt hoặc một vài tế bào trung gian

của lớp biểu mô bình thường; tuy nhiên khi mức độ bộc lộ vượt quá các giới

hạn trên thì có thể gợi ý UTBMTN tiến triển, vì trong UTBMTN marker

CK20 dương tính ở toàn bộ biểu mô UTBMTN. CK20 dương tính khi bào

tương và/hoặc màng tế bào bắt màu nâu đỏ.

CK20: biến định tính thứ hạng, gồm 3 giá trị âm tính, dương tính ổ,

dương tính lan tỏa theo tác giả Mumtaz S. và cs [11].

+ Âm tính: CK20 chỉ bộc lộ giới hạn trong lớp tế bào bề mặt hoặc dưới

03 tế bào ở lớp trung gian của biểu mô đường niệu.

+ Dương tính: CK20 bộc lộ ở trong những lớp sâu hơn hoặc thành ổ >3

tế bào ở lớp trung gian hoặc lan tỏa trong biểu mô tiết niệu. Dương tính chia

thành 2 nhóm với ngưỡng cắt là 10%:

* Dương tính ổ khi CK20 dương tính <10% tế bào u bắt màu ở vùng

bộc lộ nhiều nhất.

* Dương tính lan tỏa khi CK20 dương tính ≥10% tế bào u bắt màu.

46

- Ki67 hay MKI67 là một protein của nhân tế bào. Protein này có chức năng

như một dấu ấn của sự tăng sinh tế bào và sự bộc lộ Ki67 trong HMMD được

xem như một yếu tố dự báo cho sự phát triển của khối u, và sự biểu hiện của

nó có tương quan với tiên lượng xấu ở một số loại ung thư [119]. Ki67 nhuộm

dương tính khi nhân tế bào bắt màu nâu đỏ.

( ) ( )

Ki67: Biến định tính thứ hạng, gồm 2 giá trị: bộc lộ thấp và bộc lộ cao.

Ngưỡng bộc lộ là 15% theo tác giả Bertz và cs [13].

+ Bộc lộ thấp là tỉ lệ bộc lộ Ki67<15% tế bào dương tính ở vùng bộc lộ

nhiều nhất.

+ Bộc lộ cao là tỉ lệ bộc lộ Ki67≥15% tế bào dương tính ở vùng bộc lộ

nhiều nhất.

- Theo tác giả Marshall J. Urist và cs [120] cho rằng p63 biểu hiện trong biểu

mô tiết niệu bình thường và được điều chỉnh trong quá trình sinh UTBMBQ

và biểu hiện p63 bị mất trong hầu hết các ung thư xâm lấn, trong khi các khối

u chưa xâm lấn vẫn duy trì bộc lộ p63. Với dấu ấn P63 nhuộm dương tính khi

nhân bắt màu nâu đỏ.

P63: Biến định tính thứ hạng gồm 07 giá trị theo tác giả Cord Langner

và CS [12]. Dấu ấn p63 dương tính ở nhân tế bào và được phân chia như sau:

+ Âm tính: không có phản ứng

+ Dương tính: chia thành các nhóm

* <10% nhân tế bào dương tính

* 10- 25% nhân tế bào dương tính

* 26-50% nhân tế bào dương tính

* 51- 75% nhân tế bào dương tính

47

* 76- 90% nhân tế bào dương tính

* > 90% nhân tế bào dương tính

Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi gộp các nhóm dương tính p63 <10%,

10-25% và 26-50% thành nhóm p63 dương tính <50%.

Các dấu ấn miễn dịch được đánh giá và mối liên quan với típ mô học,

độ mô học, giai đoạn xâm lấn u.

Bảng 2.5. Chỉ số và biến số nghiên cứu đặc điểm hoá mô miễn dịch

của khối u tại bàng quang (n = 99).

CK20

Ki67 Đặc điểm bộc lộ dấu ấn hoá mô miễn dịch

P63

Ki67-, CK20-

Ki67-, CK20+

Ki67+, CK20-

Ki67+, CK20+

Ki67-, p63-

Ki67+. P63-

Ki67-, p63+ Đặc điểm bộc lộ cặp dấu ấn hoá mô miễn dịch

Ki67+, p63+

p63-, CK20- Xác định típ mô bệnh học, độ mô học, giai đoạn u theo tiêu chuẩn của TCYTTG năm 2016 và AJCC năm 2017. Mối liên quan của các dấu ấn hoá mô miễn dịch với típ mô học, độ mô học và giai đoạn u.

p63-,CK20+

p63+, CK20-

p63+, CK20+

Cùng âm

Không đồng nhất

Đặc điểm bộc lộ bộ 3 dấu ấn hoá mô miễn dịch Cùng dương

48

Tiêu bản đã hoàn thành được đọc dưới kính hiển vi quang học ở các độ

phóng đại khác nhau: 50, 100, 200, 400 lần cùng các bác sỹ kinh nghiệm

Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và được thầy hướng dẫn

kiểm tra.

2.3. Xử lý số liệu.

Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 22.0

- Thống kê mô tả:

+ Đối với biến định lượng thì dùng kiểm định Kolmogorov-Smirnov khi

cỡ mẫu ≥ 50 hoặc kiểm định Shapiro-Wilk khi cỡ mẫu < 50 để đánh giá xem

số liệu có phân phối chuẩn hay không, được gọi là phân phối chuẩn khi giá trị

p>0,05. Nếu phân phối chuẩn thì mô tả biến định lượng bằng các thông số:

giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và biểu diễn

bằng biểu đồ cột. Nếu phân phối không chuẩn thì mô tả biến định lượng bằng

các thông số: trung vị (Median), Mode (giá trị có tần số cao nhất) và biểu diễn

bằng biểu đồ hộp.

+ Đối với biến định tính thì mô tả bằng tần số, tỉ lệ phần trăm và được

biểu diễn bằng biểu đồ tròn.

- Thống kê phân tích: So sánh các giá trị trung bình bằng kiểm định

trung bình. So sánh các tỉ lệ và phân tích mối liên quan bằng kiểm định χ²

hoặc kiểm định Fisher Exact (test Fisher’s Exact). Giá trị p được sử dụng để

so sánh và phân tích mối liên quan, nếu p < 0,05 là sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê hoặc có mối liên quan có ý nghĩa thống kê.

2.4. Hạn chế sai số.

- Số liệu được kiểm tra cẩn thận trước khi nhập và xử lý.

- Số liệu được phân tích trên phần mềm SPSS 22.0

49

- Mời thầy hướng dẫn xem trực tiếp cùng học viên hoặc hội chẩn các

trường hợp khó, hiếm gặp.

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.

- Mẫu nghiên cứu là bệnh phẩm phẫu thuật ung thư biểu mô hệ tiết niệu

và trong quy trình xét nghiệm của Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

- Mục tiêu nghiên cứu đã được thông quan bởi Hội đồng chấm đề cương

và sự đồng ý của Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh

viện Hữu Nghị Việt Đức.

- Đây là nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích góp phần nâng cao chất

lượng của việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh, phục vụ công tác chăm

sóc sức khỏe cộng đồng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

- Các thông tin về đối tượng nghiên cứu được bảo mật tuyệt đối.

50

2.6. Sơ đồ nghiên cứu.

158 trường hợp ung thư biểu mô tiết niệu

tại hệ tiết niệu đủ điều kiện đưa vào

nghiên cứu

Nghiên cứu các đặc điểm chung của đối

tượng nghiên cứu: tuổi, giới, vị trí khối u

- Nghiên cứu mối liên quan của một số

Nghiên cứu phân loại típ

(n=158)

đặc điểm đại thể như: vị trí, số lượng, mô bệnh học vi thể, độ

mô học và giai đoạn bệnh kích thước khối u với típ mô học, độ

theo phân loại của mô học, giai đoạn khối u (n=158).

TCYTTG năm 2016 và - Nghiên cứu phân tích sâu hơn về đặc

điểm vị trí khối u tại bàng quang AJCC năm 2017

(n=158)

(n=99)

Nghiên cứu đặc điểm bộc lộ các dấu ấn miễn

dịch: CD20, Ki67 và P63 của UTBMTN tại

bàng quang và mối liên quan với típ mô học,

độ mô học và giai đoạn bệnh (n=99)

51

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 158 bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTN và điều trị

phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức thời gian

từ tháng 1/2018 đến tháng 3/2019. Chúng tôi thu được kết quả như sau.

3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính.

Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét: trong 158 BN thấy 134 TH nam giới chiếm 84,8% và 24 TH nữ giới chiếm 15,2%. Tỷ lệ nam/ nữ là 5,6/1.

52

3.1.2. Phân bố độ tuổi theo giới ở bệnh nhân ung thư biểu mô tiết niệu.

Nam

Nữ

Tổng

Nhóm tuổi

n

%

%

n

%

n

≤29

0

0

0

0

0

0

30-39

2

1,5

4,2

3

1,9

1

40-49

5

3,7

4,2

6

3,8

1

50-59

29

21,6

25,0

35

22,1

6

60-69

49

36,6

20,8

54

34,2

5

70-79

37

27,6

33,3

45

28,5

8

≥80

12

9,0

12,5

15

9,5

3

Tổng số

134

100

24

100

158

100

X ± SD

66,06 ±10,60

66,42±10,55

66,11±10,87

p=0,883>0,05

Bảng 3.1. Phân bố độ tuổi theo giới ở bệnh nhân UTBMTN.

Nhận xét: với 158 BN thấy:

Bệnh nhân trẻ nhất 35 tuổi và nhiều tuổi nhất là 90.

Nhóm tuổi hay gặp nhất là độ tuổi 60-69 (34,2%) tiếp theo là độ tuổi 50-

59 (22,1%) và 70-79 (28,5%).

Độ tuổi trung bình: Cả hai giới 66,11 ± 10,87. Nam giới: 66,06± 10,60.

Nữ giới: 66,42 ± 10,55.

Không có sự khác biệt ở hai giới về độ tuổi mắc bệnh với p=0,883>0,05.

53

3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo vị trí ung thư biểu mô tiết niệu.

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo vị trí ung thư biểu mô tiết niệu.

Nhận xét: 158 TH ung thư biểu mô tiết niệu:

Khối u tại bàng quang chiếm đa số với 99 TH (62,7%), tiếp theo tại

thận có 50 TH (31,6%) và tại niệu quản có 9 TH (5,7%). Không thấy có TH ở

niệu đạo.

3.1.4. Mối liên quan độ tuổi với vị trí UTBMTN.

Niệu quản Bàng quang Niệu đạo

Tổng

Thận

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

Nhóm tuổi

n(%)

0

0

0

0

<=29

0

0

3(3,0)

0

3(1,9)

30-39

0

0

5(5,1)

0

6(3,8)

40-49

1(2,0)

1(11,1)

24(24,2)

0

35(22,1)

50-59

10(20,0)

4(44,5)

28(28,3)

0

54(34,2)

60-69

22(44,0)

3(33,3)

29(29,3)

0

45(28,5)

70-79

13(26,0)

1(11,1)

10(10,1)

0

15(9,5)

≥80

4(8,0)

0

Tổng số

50(100,0)

9(100,0)

99(100,0)

158(100,0)

p=0,740>0,05

Bảng 3.2. Mối liên quan độ tuổi với vị trí UTBMTN.

54

Nhận xét:

Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 60-69 tuổi có 54 TH (34,2%) và nhóm

tuổi <=29 không bắt gặp TH nào. Vị trí u không có mối liên quan với độ tuổi

mắc bệnh với p=0,740>0,05.

3.1.5. Mối liên quan giới tính với vị trí UTBMTN.

Nam

Nữ

Tổng

Giới Vị trí khối u

n(%)

n(%)

n(%)

Thận

38(76,0)

12(24,0)

50(100)

Niệu quản

7(77,8)

2(22,2)

9(100)

Bàng quang

89(89,9)

10(10,1)

99(100)

Tổng

134(84,7)

24(15,3)

158(100)

p=0,069>0,05

Bảng 3.3. Mối liên quan giới tính với vị trí UTBMTN.

Nhận xét: UTBMTN luôn có tỷ lệ cao ở nam giới, tại bàng quang có 89 TH

(89,9%) và mắc bệnh giữa hai giới là không có sự khác biệt (p=0,069>0,05).

3.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh UTBMTN.

3.2.1. Đặc điểm đại thể UTBMTN.

3.2.1.1. Đặc điểm hình dạng đại thể khối u sau phẫu thuật.

BQ

Thận

Niệu quản

Tổng

Dạng u

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

Dạng polyp

20(12,7)

1(0,6)

2(1,3)

23(14,6)

Dạng lồi

47(29,7)

29(18,3)

2(1,3)

78(49,3)

Dạng loét

9(5,7)

0(0,0)

0(0,0)

9(5,7)

Dạng lồi loét

11(7,0)

6(3,8)

1(0,6)

18(11,4)

Dạng xâm nhập

12(7,6)

14(8,9)

4(2,5)

30(19,0)

9(5,7)

158(100)

Tổng

99(62,7)

50(31,6)

Bảng 3.4. Đặc điểm đại thể khối u sau phẫu thuật.

55

Nhận xét: trong 158 TH, dạng lồi chiếm số lượng nhiều nhất với 78 TH

chiếm tỷ lệ 49,3% tiếp theo dạng xâm nhập có 30 TH chiếm 19,0%. Trong khi

đó dạng loét không bắt gặp ở thận hay niệu quản.

3.2.1.2. Đặc điểm phân bố kích thước u.

BQ

Thận

Niệu quản

Tổng

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

Kích thước u

21(13,3)

12(7,6)

6(3,8)

39(24,7)

< 3cm

78(49,4)

38(24,0)

3(1,9)

119(75,3)

≥ 3cm

99(62,7)

50(31,6)

9(5,7)

158(100)

Tổng số

4,78 ± 2,29

5,06 ± 3,07

3,18 ± 3,10

4,78 ± 2,62

Bảng 3.5. Phân bố giá trị các kích thước u.

X SD Nhận xét:

Với 158 TH trong đó gồm 99 TH tại bàng quang thấy 21TH có kích

thước < 3cm và 78 TH có kích thước ≥ 3cm, kích thước trung bình của khối

u: 4,78 2,29 cm. Kích thước trung bình tại thận lớn nhất: 5,06 ± 3,07cm và

tại niệu quản nhỏ nhất: 3,18 ± 3,10cm.

3.2.1.3. Đặc điểm số lượng u.

Biểu đồ 3.3. Phân bố số lượng khối u.

56

Nhận xét:

Trong 158 TH gồm 99 TH tại bàng quang có 59 TH (59,6%) có 01 u và

40 TH (40,4%) có nhiều hơn 01 u. Trong khi đó tại thận có 50 TH và niệu

quản 09 TH chỉ gặp 01 u.

3.2.1.3. Đặc điểm vị trí u tại bàng quang.

Trong nghiên cứu UTBMTN tại vị trí bàng quang chúng tôi có 99 TH

đạt tiêu chuẩn đánh giá.

Vị trí

%

n

Thành bên

4,0

4

Thành sau

26,3

26

Đáy

0

0

Tam giác

0

0

Cổ bàng quang

9,1

9

Lỗ niệu quản

1,0

1

Không xác định

59,6

59

Tổng

100,0

99

Bảng 3.6. Phân bố vị trí u tại bàng quang.

Nhận xét:

Với UTBMTN tại bàng quang gồm 99 TH, trong đó vị trí u không xác

định được (nằm trên nhiều vị trí trong bàng quang) có 59 TH với tỷ lệ cao

nhất 59,6% tiếp đến là vị trí u ở thành sau 26 TH (26,3%).

57

3.2.2. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN.

3.2.2.1. Đặc điểm phân bố típ mô học UTBMTN.

Típ mô học

n

%

Nhú độ thấp

17

10,8

Không xâm nhập

Nhú độ cao

11

7,0

Thông thường

68

43,0

Biệt hóa vảy

32

20,2

Biết hóa tuyến

9

5,7

Dạng ổ

7

4,4

Xâm nhập

Dạng vi nhú

2

1,3

Dạng tương bào

3

1,9

Dạng kém biệt hóa

7

4,4

Dạng tế bào sáng

2

1,3

Tổng

158

100%

Bảng 3.7. Đặc điểm phân bố típ mô học UTBMTN.

Nhận xét:

Trong nhóm u không xâm nhập, típ nhú độ thấp chiếm ưu thế với 17

TH (10,8%) và típ nhú độ cao 11 TH (7,0%).

Trong nhóm u xâm nhập, típ thông thường hay gặp nhất với 68 TH

(43,0%) tiếp theo là típ biệt hóa vảy với 32 TH (20,2%), típ biệt hóa tuyến 9

TH (5,7%), típ dạng ổ 7 TH (4,4%), típ dạng kém biệt hóa 7 TH (4,4%).

58

3.2.2.2. Đặc điểm phân bố giai đoạn u sau phẫu thuật.

Không xâm nhập cơ

Xâm nhập cơ

Tổng

Giai đoạn

pTa

pT1

pT2

pT3

pT4

28

31

19

55

25

158

n

17,7

19,6

12,1

34,8

15,8

100

%

Bảng 3.8. Phân bố giai đoạn u sau phẫu thuật.

Nhận xét:

Nhóm u giai đoạn xâm nhập cơ pT2-4 có 99 TH (62,7%).

Nhóm u không xâm nhập cơ có 59 TH (37,3%) trong đó giai đoạn pT1

có 31 TH (19,6%) và giai đoạn pTa có 28 TH (17,7%).

3.2.2.3. Đặc điểm phân bố độ mô học của UTBMTN.

Biểu đồ 3.4. Đặc điểm phân bố độ mô học UTBMTN.

Nhận xét: UTBMTN gồm 158 TH trong đó có 141 TH (89,2%) có độ mô học

cao, chiếm ưu thế và 17 TH (10,8%) có độ mô học thấp.

59

3.2.3. Mối liên quan giữa các đặc điểm mô bệnh học UTBMTN.

3.2.3.1. Mối liên quan típ mô bệnh học và giai đoạn u sau phẫu thuật.

Giai đoạn

Không XN cơ

XN cơ

Tổng

pTa

pT1

pT2

pT3

pT4

n

Típ mô học

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

(100)

0

Nhú độ thấp

17(60,7)

0

0

0

17

Không

xâm nhập

0

Nhú độ cao

11(39,3)

0

0

0

11

0

Thông thường

28(90,4) 9(47,4) 28(50,9) 3(12,0)

68

0

Biệt hóa vảy

1(3,2)

4(21,0) 16(29,2) 11(44,0)

32

0

Biết hóa tuyến

1(3,2)

2(10,5)

4(7,3)

2(8,0)

9

0

0

Dạng ổ

2(10,5)

2(3,6)

3(12,0)

7

Xâm nhập

0

0

Dạng vi nhú

1(5,3)

1(1,8)

0

2

0

0

Dạng tương bào

0

1(1,8)

2(8,0)

3

0

0

Dạng kém biệt hóa

1(5,3)

2(3,6)

4(16,0)

7

0

Dạng tế bào sáng

1(3,2)

0

1(1,8)

0

2

Tổng

28

31

19

55

25

158

p=0,000<0,05

Bảng 3.9. Phân bố típ mô bệnh học và giai đoạn u sau phẫu thuật.

Nhận xét: với 158 TH thấy:

Giai đoạn không xâm nhập pTa có 28 TH thuộc típ nhú, trong đó típ

nhú, độ thấp 17 TH (60,7%) và típ nhú, độ cao có tỷ lệ thấp hơn với 11 TH

(39,3%).

Giai đoạn xâm nhập, típ thông thường và các típ khác tập trung ở các

giai đoạn khác nhau và có mối liên quan giữa típ mô học và giai đoạn với

p=0,000<0,05.

60

3.2.3.2. Mối liên quan giữa độ mô học và giai đoạn u sau phẫu thuật.

Độ mô học

Thấp

Cao

Giai đoạn u

%

n

n

%

Tổng n

100,0

17

pTa

11

7,8

28

Không xâm nhập cơ

0

0

pT1

31

22,0

31

0

0

pT2

19

13,5

19

Xâm nhập cơ

0 0

0 0

pT3 pT4

55 25

39,0 17,7

55 25

17(100,0)

141 (100,0)

158

Tổng

p=0,000<0,05

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa độ mô học và giai đoạn u sau phẫu thuật.

Nhận xét: UTBMTN với 158 TH thấy:

Trong 141 TH có độ mô học cao, giai đoạn xâm nhập cơ pT3 có tỷ lệ

cao nhất 55 TH (39,0%) và ở giai đoạn không xâm nhập cơ pT1 có 31 TH

(22,0%), trong khi đó có 17 TH (100,0%) khối u có độ mô học thấp đều ở giai

đoạn pTa, với p=0,000<0,05.

3.2.3.3. Mối liên quan độ mô học và típ mô học UTBMTN.

Độ mô học

Cao

Thấp

Tổng

Típ mô học

n (%)

n (%)

n (%)

0

17(60,7)

Nhú độ thấp

17

Không xâm nhập

Nhú độ cao

0

11(39,3)

11

Thông thường

0

68(100,0)

68

Xâm nhập

Biệt hóa vảy Biết hóa tuyến Dạng ổ Dạng vi nhú Dạng tương bào Dạng kém biệt hóa

0 0 0 0 0 0

32(100,0) 9(100,0) 7(100,0) 2(100,0) 3(100,0) 7(100,0)

32 9 7 2 3 7

Dạng tế bào sáng

Tổng

2(100,0) 136

0 22

2 158(100)

p=0,000< 0,05

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa độ mô học với típ mô học UTBMTN.

61

Nhận xét: trong nhóm 28 u không xâm nhập, có 17 TH (60,7%) có độ mô học thấp và 11 TH (39,3%) có độ mô học cao, trong khi đó tất cả TH xâm nhập ở

các típ khác đều có độ mô học cao (p=0,000<0,05).

3.2.4. Mối liên quan giữa đặc điểm đại thể với đặc điểm mô bệnh học

UTBMTN.

3.2.4.1. Mối liên quan vị trí u với giai đoạn UTBMTN.

Không xâm nhập cơ

Xâm nhập cơ

Tổng

pTa

pT1

pT2

pT3

pT4

Giai đoạn u Vị trí u

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

Thận

8(16,0)

6(12,0)

2(4,0)

27(54,0)

7(14,0)

50(100)

Niệu quản

2(22,2)

1(11,1)

1(11,1)

5(55,6)

0

9(100)

Bàng quang

18(18,2)

24(24,2) 16(16,2) 23(23,2) 18(18,2)

99(100)

Tổng số(%)

28(17,7)

31(19,6) 19(12,1) 55(34,8) 25(15,8) 158(100)

p=0,013<0,05

Bảng 3.12. Mối liên quan vị trí u với giai đoạn UTBMTN.

Nhận xét: các u ở giai đoạn xâm nhập cơ ở vị trí thận và niệu quản chiếm tỷ

lệ cao hơn bàng quang với p=0,013<0,05.

3.2.4.2. Mối liên quan vị trí u và độ mô học UTBMTN.

Thấp

Cao

Tổng

Độ mô học Vị trí u

n(%)

n(%)

n(%)

Thận

4(8,0)

46 (92,0)

50(100)

Niệu quản

0

9(100)

9(100)

Bàng quang

13(13,1)

86(82,9)

99(100)

Tổng số(%)

17(10,8)

141(89,2)

158(100)

p=0,110>0,005

Bảng 3.13. Mối liên quan vị trí u và độ mô học UTBMTN.

Nhận xét: vị trí u không có mối liên quan độ mô học với p=0,110.

62

3.2.4.3. Liên quan giữa kích thước với giai đoạn u sau phẫu thuật.

Kích thước

<3cm

≥ 3cm

Giai đoạn u

Không xâm nhập cơ

Xâm nhập cơ

n 10 13 6 9 1

% 25,6 33,3 15,4 23,1 2,6

n 18 18 13 46 24

% 15,1 15,1 10,9 38,7 20,2

pTa pT1 pT2 pT3 pT4 Tổng

39(100)

119(100)

Tổng n 28(17,7) 31(19,6) 19(12,1) 55(34,8) 25(15,8) 158(100)

p= 0,005<0,05

Bảng 3.14. Mối liên quan kích thước và giai đoạn u sau phẫu thuật.

Nhận xét: với 158 TH thấy:

Trong 39 u có kích thước <3cm tập trung ở giai đoạn không xâm nhập

pTa có 10TH (25,6%) và pT1 có 13TH (33,1%). Trong khi đó với 119 u có

kích thước ≥ 3cm lại tập trung ở giai đoạn xâm nhập pT3 có 46 TH (38,7%)

và pT4 có 24 TH (20,2%).

3.2.3.6. Mối liên quan giữa kích thước u và típ mô học UTBMTN.

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa kích thước u và típ mô học UTBMTN.

Kích thước

Típ mô học

Không xâm nhập

Xâm nhập

Nhú độ thấp Nhú độ cao Thông thường Biệt hóa vảy Biết hóa tuyến Dạng ổ Dạng vi nhú Dạng tương bào Dạng kém biệt hóa Dạng tế bào sáng

Tổng ≥ 3cm <3cm n (%) n (%) 11(9,2) 6(15,4) 7 (5,9) 4(10,2) 50(42,0) 18(46,1) 29(24,4) 3(7,7) 7(5,9) 2(5,1) 4(3,4) 3(7,7) 2(1,7) 0 2(1,7) 1(2,6) 6(5,0) 1(2,6) 1(2,6) 1(0,8) 39(100) 119(100) Tổng n(100) 17 11 68 32 9 7 2 3 7 2 158

p=0,195>0,05

63

Nhận xét:

Với u có kích thước ≥3cm chiếm tỷ lệ cao gồm 119 TH trong đó:

- Nhóm u không xâm nhập có độ mô học thấp có tỷ lệ cao với 11 TH (9,2%).

- Nhóm khối u xâm nhập thấy típ thông thường chiếm tỷ lệ cao nhất 50 TH

(42,0%) tiếp theo típ biệt hoá vảy 29 TH (24,4%), típ biệt hoá tuyến 7 TH

(5,9%).

Không có sự khác biệt giữa hai nhóm kích thước u (p=0,195>0,05).

3.2.3.8. Mối liên quan hình ảnh đại thể và giai đoạn u sau phẫu thuật.

Dạng u

Polyp

Lồi

Loét

Lồi loét

Xâm nhập

Tổng

Giai đoạn u

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

pTa

11(47,8) 16(20,5)

0(0,0)

1(5,6)

0(0,0)

28

Không xâm

nhập cơ

pT1

8(34,7) 22(28,2)

0(0,0)

1(5,6)

0(0,0)

31

pT2

2(8,7)

13(16,7) 3(33,4)

1(5,6)

0(0,0)

19

Xâm nhập

pT3

1(4,4)

19(24,4) 4(44,4) 14(77,6) 17(56,7)

55

cơ

pT4

1(4,4)

8(10,2)

2(22,2)

1(5,6)

13(43,3)

25

Tổng

23

78

9

18

30

158

p=0,000<0,05

Bảng 3.16. Mối liên quan hình ảnh đại thể và giai đoạn u sau phẫu thuật.

Nhận xét: với 158 TH thấy:

Khối u thể lồi có tỷ lệ cao nhất với 78 TH với giai đoạn pT1 có 22 TH

(28,2%). Giai đoạn không xâm nhập chủ yếu ở thể lồi hay polyp trong khi đó

dạng u có loét hay xâm nhập thường có giai đoạn muộn (p=0,000<0,05).

64

3.3. Đặc điểm các dấu ấn miễn dịch và mối liên quan với UTBMTN.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với 03 dấu ấn miễn dịch CK20, Ki67,

p63 với nhóm u tại bàng quang gồm 99 trường hợp.

3.3.1. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch trong khối u bàng quang đã phẫu thuật.

3.3.1.1. Đặc điểm phân bố dấu ấn miễn dịch CK20.

Mức độ bộc lộ

n

%

Âm tính

32

32,3

ổ

27

27,3

Dương tính

Lan toả

40

40,4

Tổng

99

100

Bảng 3.17. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch CK20.

Nhận xét: với 99 TH bộc lộ dấu ấn CK20 thấy: Khối u âm tính với 32 TH

(32,3%) và số u dương tính chiếm ưu thế 67 TH trong đó dương tính lan tỏa

42TH (40,4%) và dương tính ổ chỉ có 27TH (27,3%).

3.3.1.2. Đặc điểm phân bố dấu ấn miễn dịch Ki67.

n

%

Thấp (<15%)

65

65,7

Mức độ bộc lộ

(% tế bào u)

Cao (≥15%)

34

34,3

99

100

Tổng

Bảng 3.18. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch Ki67.

Nhận xét: UTBMTN với 99 TH tại bàng quang, mức độ bộc lộ thấp (<15% tế

bào u dương tính) chiếm ưu thế 65TH (65,7%).

65

3.3.1.3. Đặc điểm phân bố dấu ấn miễn dịch p63.

Mức độ bộc lộ (% nhân tế bào u)

n

%

Âm tính

6

6,1

< 10%

7

7,1

10-25%

5

5,0

Dương tính

26-50% 51-75%

18 15

18,2 15,2

76-90%

24

24,2

>90%

24

24,2

Tổng số

99

100

Bảng 3.19. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch p63.

Nhận xét: UTBMTN tại bàng quang gồm 99 TH thấy:

Có 06 TH âm tính (6,1%).

Với nhóm dương tính, ở mức độ thấp <10% có 07 TH (7,1%) mức độ

cao nhất với 02 nhóm 76-90% và nhóm >90% có 24 TH chiếm 24,2%.

3.3.2. Mối liên quan dấu ấn CK20 với mô bệnh học UTBMTN.

Chúng tôi tiến hành phân tích với 99 TH được chẩn đoán UTBMTN tại

bàng quang.

3.3.2.1. Mối liên quan dấu ấn CK20 với độ mô học.

Dấu ấn CK 20

Dương tính

Tổng

Âm tính

Độ mô học

Cao

Thấp

n % n % n

20 23,3 12 92,3 32

ổ 27 31,4 0 0,0 27

Lan tỏa 39 45,3 1 7,7 40

86 100 13 100 99

Tổng

%

32,3

27,3

40,4

100

p=0,00<0,05

Bảng 3.20. Mối liên quan dấu ấn CK20 với độ mô học.

66

Nhận xét: với 99 TH tại bàng quang:

Trong 86 u có độ mô học cao thấy có 20 TH (23,3%) âm tính có tỷ lệ

thấp, ngược lại những u có độ mô học thấp có tới 12 TH (92,3%) chiếm tỷ lệ

cao, p=0,00<0,05.

3.3.2.2. Mối liên quan dấu ấn CK20 với giai đoạn u sau phẫu thuật.

Dương tính

Dấu ấn CK 20

Âm tính

Tổng

Giai đoạn u

Lan tỏa

ổ

15

n

1

2

pTa

18 (100)

83,3

%

5,6

11,1

8

n

7

9

Không xâm nhập cơ

pT1

24 (100)

%

33,3

29,2

37,5

4

n

5

7

pT2

16 (100)

%

25,0

31,3

43,7

4

n

7

12

pT3

23 (100)

%

17,4

30,4

52,2

Xâm nhập cơ

1

n

7

10

pT4

18 (100)

5,5

%

38,9

55,6

32

n

27

40

99

Tổng

32,3

%

27,3

40,4

100

P=0,001<0,05

Bảng 3.21. Mối liên quan dấu ấn CK 20 với giai đoạn u sau phẫu thuật.

Nhận xét: UTBMTN tại bàng quang với 99 TH thấy:

Trong 18 TH ở giai đoạn pTa thấy 15 TH (83,3%) âm tính chiếm tỷ lệ

cao trong khi đó giai đoạn pT3 có 12 TH (52,2%) và pT4 có 10 TH (55,6%) ở

giai đoạn xâm nhập cơ lại có tỷ lệ cao ở những u dương tính lan tỏa với

p=0,001<0,05.

67

3.3.2.3. Mối liên quan giữa dấu ấn CK20 với típ mô học UTBMTN.

Dấu ấn CK20

Dương tính

Âm tính

Tổng

Ổ

Lan tỏa

Típ mô học

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Nhú độ thấp

12(92,3)

0

1(7,7)

13

Không xâm

nhập

Nhú độ cao

3(60,0)

1(20,0)

1(20,0)

5

Thông thường

9(31,0)

8(27,6)

12(41,4)

29(100)

Biệt hóa vảy

4(18,2)

6(27,3)

12(54,5)

22(100)

Biết hóa tuyến

1(11,1)

2(22,2)

6(66,7)

9(100)

Dạng ổ

1(14,3)

2(28,6)

4(57,1)

7(100)

Xâm nhập

Dạng vi nhú

1(50,0)

1(50,0)

2(100)

0

0

Dạng tương bào

1(33,3)

2(66,7)

3(100)

Dạng kém biệt hóa

7(100)

0

7(100)

0

Dạng tế bào sáng

1(50,0)

1(50,0)

2(100)

0

Tổng

32(32,3)

27(27,3)

40(40,4)

99

p=0,000 < 0,05

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa dấu ấn CK20 với típ mô học.

Nhận xét: UTBMTN tại bàng quang với 99 TH thấy:

Với những u không xâm nhập, dấu ấn CK20 âm tính chủ yếu tập trung

típ nhú độ thấp 12 TH (92,3%), típ nhú độ cao 3 TH (60,0%). Ngược lại với

những u xâm nhập, dấu ấn CK20 dương tính có tỷ lệ cao ở típ thông thường

và các típ khác như kém biệt hóa, biệt hoá tuyến hay biệt hoá vảy,

(p=0,000<0,05).

68

3.3.3. Mối liên quan dấu ấn Ki67 với mô bệnh học UTBMTN.

Chúng tôi tiến hành phân tích UTBMTN với 99 TH tại bàng quang

được bộc lộ dấu ấn hoá mô miễn dịch Ki67.

3.3.3.1. Liên quan dấu ấn Ki67 với độ mô học.

Bộc lộ Ki67

Thấp ( <15%)

Cao( ≥15%)

Tổng

Độ mô học

n(%)

n(%)

n(%)

Thấp

13(100)

0

13(100)

Cao

52(60,5)

34(39,5)

86(100)

Tổng

65(65,7)

34(34,3)

99(100)

p= 0,013<0,05

Bảng 3.23. Liên quan dấu ấn Ki67 với độ mô học.

Nhận xét: với 99 TH thấy:

Trong 86 TH có độ mô học cao, dấu ấn Ki67 bộc lộ ở mức độ cao 34

TH (39,5%) trong khi đó 13 TH ở độ mô học thấp không có TH nào bộc lộ

mức độ cao dấu ân Ki67, p=0,013<0,05.

3.3.3.2. Liên quan dấu ấn Ki67 với giai đoạn u sau phẫu thuật.

Bộc lộ Ki67

Thấp ( <15%)

Cao( ≥15%)

Tổng

Giai đoạn

n (% )

n(%)

n(%)

17(94,4)

pTa

1(5,6)

18(100)

Không xâm nhập cơ

19(79,2)

pT1

5(20,8)

24(100)

7(43,8)

pT2

9(56,2)

16(100)

Xâm nhập cơ

pT3

10(43,5)

13(56,5)

23(100)

pT4

12(66,7)

6(33,3)

18(100)

Tổng

65(65,7)

34(34,3)

99(100)

p= 0,004< 0,05

Bảng 3.24. Liên quan dấu ấn Ki67 với giai đoạn u sau phẫu thuật.

69

Nhận xét: UTBMTN tại bàng quang với 99 TH thấy: với 65 TH có mức độ

bộc lộ Ki67 thấp, nhóm u không xâm nhập cơ chiếm tỷ lệ cao 19 TH (79,2%)

ở giai đoạn pT1, ngược lại với mức độ bộc lộ cao của dấu ấn Ki67 giai đoạn

xâm nhập cơ chiếm tỷ lệ cao với 13 TH (56,5%) giai đoạn pT3 và 9 TH

(56,2%) giai đoạn pT2 và 6 TH (33,3%) ở giai đoạn pT4 (p=0,004<0,05).

3.3.3.3. Mối liên quan dấu ấn Ki67 với típ mô học UTBMTN.

Dấu ấn Ki67

Thấp (<15%)

Cao (≥15%)

Tổng

Típ mô học

n (%)

n (%)

n (%)

Nhú độ thấp

13(100,0)

0

13

Không

xâm nhập

Nhú độ cao

4(80,0)

1(20,0)

5

Thông thường

21(72,4)

8(27,6)

29(100)

Biệt hóa vảy

10(45,5)

12(54,5)

22(100)

Biết hóa tuyến

5(55,6)

4(44,4)

9(100)

Dạng ổ

5(71,4)

2(28,6)

7(100)

Xâm nhập

Dạng vi nhú

1(50,0)

1(50,0)

2(100)

Dạng tương bào

3(100,0)

0

3(100)

Dạng kém biệt hóa

2(28,6)

5(71,4)

7(100)

Dạng tế bào sáng

1(50,0)

1(50,0)

2(100)

Tổng

65(65,7)

34(34,3)

99(100)

p=0,029<0,05

Bảng 3.25. Mối liên quan dấu ấn Ki67 với típ mô học.

Nhận xét: đối với 99 TH UTBMTN tại bàng quang:

Trong nhóm u không xâm nhập, 13 TH (100,0%) u có độ mô học thấp

bộc lộ Ki67 ở mức độ thấp và 4 TH (80,0%) ở típ nhú độ cao.

Trong nhóm u xâm nhập, típ thông thường có 21 TH (72,4%) và típ

tương bào 3 TH (100,0%) có mức độ bộc lộ Ki67 thấp, trong khi đó các típ

khác đều tập trung ở mức cao (p=0,029<0,05).

70

3.3.4. Mối liên quan dấu ấn miễn dịch p63 với UTBMTN.

Chúng tôi tiến hành đánh giá dấu ấn miễn dịch p63 với 99 u tại bàng

quang được chẩn đoán UTBMTN, trong đó các nhóm được đánh giá dương

tính <10% ; 10-25% ; 26-50% được gộp chung thành nhóm ≤50%.

3.3.4.1. Mối liên quan dấu ấn p63 với độ mô học.

Thấp

Cao

Tổng

Độ mô học Mức độ bộc lộ

n

%

n

%

n

%

Âm tính

0

0,0

6

7,0

6

6,1

≤50%

3

23,0

27

31,4

30

30,3

51-75%

2

15,4

13

15,0

15

15,2

76-90%

4

30,8

20

23,3

24

24,2

Dương Tính (% nhân tế bào u)

>90%

4

30,8

20

23,3

24

24,2

99

100

Tổng số

13(100)

86(100)

p= 0,802>0,05

Bảng 3.26. Mối liên quan dấu ấn p63 với độ mô học.

Nhận xét: trong nhóm có độ mô học thấp không gặp TH nào dấu ấn p63 âm

tính, dương tính mạnh >90% tế bào u với 4 TH (30,8%) và 76-90% tế bào u

với 4 TH (30,8%).

3.3.4.2. Liên quan dấu ấn p63 với giai đoạn u sau phẫu thuật.

Giai đoạn

Không XN cơ

XN cơ

Tổng

Mức độ bộc lộ

Âm tính

≤50% 51-75% 76-90%

pTa n(%) 0 6(33,3) 3(16,7) 4(22,2)

pT1 n(%) 2(8,3) 7(29,2) 3(12,5) 5(20,8)

pT2 n(%) 0 5(31,2) 3(18,8) 3(18,8)

pT3 n(%) 2(8,7) 7(30,4) 3(13,1) 7(30,4)

pT4 n(%) 2(11,0) 5(27,8) 3(16,7) 5(27,8)

n 6 30 15 24

Dương Tính (% nhân tế bào u)

>90%

5(27,8)

7(29,2)

5(31,2)

4(17,4)

3(16,7)

24

Tổng số

18

24

16

23

18

99

p=0,976>0,05

Bảng 3.27. Liên quan dấu ấn p63 với giai đoạn u sau phẫu thuật.

71

Nhận xét: với 99 TH tại bàng quang thấy;

Đặc điểm dấu ấn p63 âm tính bộc lộ thấp cả ở 2 nhóm và không tìm

thấy TH nào ở giai đoạn pTa và pT2. Bộc lộ >50% tế bào hầu hết chia đều

cho các giai đoạn.

3.3.4.3. Mối liên quan dấu ấn p63 với típ mô học.

Bộc lộ p63

Dương tính

Âm tính

Tổng

≤50%

51-75

76-90

>90

Típ mô học

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Nhú độ thấp

3(23,0) 2(15,4) 4(30,8) 4(30,8) 13(100)

0

Không

xâm nhập

Nhú độ cao

3(60,0) 1(20,0)

0

1(20,0) 5(100)

0

Thông thường

1(3,5) 10(34,5) 4(13,8) 7(24,1) 7(24,1) 29(100)

Biệt hóa vảy

2(9,1)

5(22,7) 4(18,2) 4(18,2) 7(31,8) 22(100)

Biết hóa tuyến

1(11,1) 3(33,4) 2(22,2) 2(22,2) 1(11,1) 9(100)

Dạng ổ

1(14,3) 1(14,3)

3(42,8) 2(28,6) 7(100)

0

Xâm nhập

Dạng vi nhú

0

1(50,0) 1(50,0) 2(100)

0

0

Dạng tương bào

1(33,3) 1(33,,3) 1(33,3)

0

3(100)

0

Dạng kém biệt hóa 1(14,2) 2(28,6) 2(28,6) 2(28,6)

0

7(100)

Dạng tế bào sáng

1(50,0)

0

0

1(50,0) 2(100)

0

Tổng

30

15

24

24

99

6

p=0,983>0,05

Bảng 3.28. Mối liên quan dấu ấn p63 với típ mô học.

Nhận xét: nghiên cứu UTBMTN tại bàng quang với 99 TH thấy:

Nhóm u không xâm nhập, típ nhú độ cao có xu hướng giảm dần, mức

độ bộc lộ ≤50% tế bào u có 3 TH (60,0%), trong khi đó típ nhú độ thấp mức

bộc lộ >90% có 4 TH (30,8%) và mức 76-90% có 4 TH (30,8%).

Trong nhóm u xâm nhập, típ thông thường chỉ có 01 TH (3,5%) âm

tính, còn lại các típ khác đều bộc lộ ở mức độ cao.

72

3.3.5. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và p63 với đặc điểm mô bệnh học.

Chúng tôi thực hiện phân tích 99 TH tại bàng quang được chẩn đoán

UTBMTN với cặp dấu ấn miễn dịch Ki67 và p63.

3.3.5.1. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và p63 với độ mô học.

Độ mô học

Cao

Thấp

Tổng

Cặp dấu ấn

n

%

n

%

n

%

Ki67-, p63-

1

1,2

0

0

1

1,0

Ki67+. P63-

5

5,8

0

0

5

5,1

Ki67-, p63+

13

15,1

7

53,8

20

20,2

Ki67+, p63+

67

77,9

6

46,2

73

73,7

Tổng

86

100

13

100

99

100

p=0,013<0,05

Bảng 3.29. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và p63 với độ mô học.

Nhận xét:

Trong 86 u có độ mô học cao cặp dấu ấn Ki67 và p63 có cùng bộc lộ

dương tính chiếm tỷ lệ cao với 73 TH (73,7%) và chỉ có 01 TH (1,0%) cùng

âm tính.

Cặp dấu ấn cùng dương tính đều có tỷ lệ cao ở độ mô học cao 67 TH

(77,9%) và độ mô học thấp là 6 TH (46,2%) với p=0,013<0,05.

3.3.5.2. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và p63 với giai đoạn u sau phẫu thuật.

Bảng 3.30. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67và p63 với giai đoạn u

Giai đoạn

Không xâm nhập cơ

Tổng

Cặp dâu ấn

n

%

Xâm nhập cơ %

n

n

%

1 1 14

2,4 2,4 33,3

0 4 6

0,0 7,0 10,5

1 5 20

1,0 5,1 20,2

Ki67-, p63- Ki67+. P63- Ki67-, p63+

26

61,9

47

82,5

73

73,7

Ki67+, p63+

42

100

57

100

99

100

Tổng

p=0,019<0,05

sau phẫu thuật.

73

Nhận xét: với 99 TH tại bàng quang thấy:

Ở giai đoạn xâm nhập cơ có 57 TH, cặp dấu ấn cùng dương tính chiếm

tỷ lệ cao với 47 TH (82,5%) trong khi đó cặp dấu ấn cùng âm tính không có

TH nào. Tương tự như vậy với giai đoạn không xâm nhập cơ có 1 TH (2,4%)

cùng âm tính và 26 TH (61,9%) cùng dương tính. Cặp dấu ấn cùng dương

tính bộc lộ tỷ lệ cao ở cả hai nhóm giai đoạn với p=0,019<0,05.

3.3.5.3. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và p63 với típ mô học.

Bộc lộ Ki67

Tổng

Típ mô học

Ki67- P63- n (%)

Ki67+ P63- n (%)

Ki67- P63+ n (%)

Ki67+ P63+ n (%)

n (%)

Nhú độ thấp

0

0

7(53,8)

6(46,2) 13(100)

Không xâm nhập

Nhú độ cao

0

0

0

5(100)

5(100)

0

Thông thường

1(3,5)

7(24,1) 21(72,4) 29(100)

Biệt hóa vảy

0

2(9,1)

1(4,5)

19(86,4) 22(100)

Biết hóa tuyến

0

1(11,1)

0

8(88,9)

9(100)

Dạng ổ

0

1(14,3)

0

6(85,7)

7(100)

Xâm nhập

Dạng vi nhú

0

0

1(50,0)

1(50,0)

2(100)

Dạng tương bào

0

0

2(66,7)

1(33,3)

3(100)

Dạng kém biệt hóa

0

1(14,3) 1(14,3)

5(71,4)

7(100)

Dạng tế bào sáng

0

0

1(50,0)

1(50,0)

2(100)

Tổng

1(1,0)

5(5,1) 20(20,2) 73(73,7) 99(100)

p=0,230>0,05

Bảng 3.31. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và p63 với típ mô học.

Nhận xét: UTBMTN với 99 TH tại bàng quang thấy:

Trong nhóm u không xâm nhập, cặp dấu ấn Ki67 và p63 cùng âm tính

không có TH nào, trong khi đó cặp dấu ấn cùng dương tính ở típ nhú độ cao 5

TH (100,0%) và nhú độ thấp 6 TH (46,2%).

Nhóm u xâm nhập, típ thông thường 1TH (3,5%) cùng âm tính, cặp dấu

ấn cùng dương có 73 TH (73,7%) tập trung ở các típ đều có tỷ lệ cao.

74

3.3.6. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và CK20 với mô bệnh học UTBMTN.

Chúng tôi thực hiện phân tích UTBMTN với 99 TH tại bàng quang và

mối liên quan cặp dấu ấn miễn dịch Ki67 và CK20. 3.3.6.1. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và CK20 với độ mô học.

Độ mô học

Cao

Thấp

Tổng

Cặp dấu ấn

n

%

n

%

n

%

Ki67-, CK20-

3

3,5

3

23,0

6

6,1

Ki67-,CK20+

11

12,8

4

30,8

15

15,1

Ki67+, CK20-

26

30,2

4

30,8

30

30,3

Ki67+, CK20+

46

53,5

2

15,4

48

48,5

Tổng

86

100

13

100

99

100

p=0,005<0,05

Bảng 3.32. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và CK20 với độ mô học.

Nhận xét:

Cặp dấu ân cùng dương tính thường gặp nhất với 48 TH (48,5%) trong

đó ở nhóm có độ mô học cao với 46 TH (53,5%) và 2 TH (15,4%) ở độ mô

học thấp. Tương tự như vậy với nhóm có độ mô học thấp chỉ có 03 TH

(23,0%) cùng âm tính và độ mô học cao có 3 TH (3,5%) cặp dấu ấn cùng

âm tính. p=0,005<0,05.

3.3.6.2. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và CK20 với giai đoạn u sau phẫu thuật.

Bảng 3.33. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và CK20 với giai đoạn u

Giai đoạn

Xâm nhập cơ

Tổng

Cặp dâu ấn

Không xâm nhập cơ % n

n

%

n

%

Ki67-, CK20-

4

9,5

2

3,5

6

6,1

Ki67-,CK20+

11

26,2

4

7,0

15

15,1

Ki67+, CK20-

10

23,8

20

35,1

30

30,3

Ki67+, CK20+

17

40,5

31

54,4

48

48,5

Tổng

99

100

42(100)

57(100)

p=0,026<0,05

sau phẫu thuật.

75

Nhận xét: với 99 TH UTBMTN tại bàng quang thấy:

Cặp dấu ấn này cùng dương tính tăng cao cả ở hai nhóm với 17 TH

(40,5%) nhóm không xâm nhập cơ và 31 TH (54,4%) ở nhóm xâm nhập cơ.

Trái lại, cặp dấu ấn cùng âm tính chỉ chiếm tỷ lệ thấp với 4 TH (9,5%) ở

nhóm không xâm nhập cơ và 2 TH (3,5%) ở nhóm xâm nhập cơ với

p=0,026<0,05.

3.3.6.3. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và CK20 với típ mô học.

Bộc lộ Ki67

Tổng

Ki67- CK20-

Ki67+ CK20-

Ki67- CK20+

Ki67+ CK20+

Típ mô học

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n(%)

Nhú độ thấp

3(23,0)

4(30,8)

4(30,8)

2(15,4)

13

Không xâm nhập

Nhú độ cao

0

1(20,0)

4(80,0)

5

0

Thông thường

1(3,5)

5(17,2)

7(24,1)

16(56,2) 29(100)

Biệt hóa vảy

1(4,5)

13(59,1)

8(36,4)

22(100)

0

0

Biết hóa tuyến

1(11,1)

8(88,9)

9(100)

0

0

Dạng ổ

2(28,6)

5(71,4)

7(100)

0

Xâm nhập

Dạng vi nhú

1(50,0)

1(50,0)

0

2(100)

0

0

0

3(100)

Dạng tương bào

1(33,3)

2(66,7)

0

Dạng kém biệt hóa

2(28,6)

1(14,3)

4(57,1)

7(100)

0

Dạng tế bào sáng

0

1(50,0)

1(50,0)

2(100)

Tổng

6(6,1)

30(30,3)

15(15,1) 48(48,5) 99(100)

p=0,002<0,05

Bảng 3.34. Mối liên quan cặp dấu ấn Ki67 và CK20 với típ mô học.

Nhận xét: UTBMTN tại bàng quang với 99 TH thấy:

Nhóm u không xâm nhập, cặp dấu ấn cùng âm có 3 TH (23,0%) ở típ

nhú độ thấp trong khi ở típ nhú độ cao có 4 TH (80,0%) bộc lộ cùng dương.

76

Nhóm u xâm nhập, cặp dấu ấn cùng âm tính có tỷ lệ thấp ở các nhóm

như típ thông thường 1 TH (3,5%) hay típ biệt hoá vảy 1 TH (4,5%). Ngược

lại cặp dấu ấn cùng dương tính đều chiếm tỷ lệ cao ở các nhóm típ với

p=0,002<0,05.

3.3.7. Mối liên quan cặp dấu ấn p63 và CK20 với mô bệnh học UTBMTN.

Chúng tôi thực hiện phân tích với 99 TH được chẩn đoán UTBMTN tại

bàng quang với cặp dấu ấn miễn dịch p63 và CK20.

3.3.7.1. Mối liên quan cặp dấu ấn p63 và CK20 với độ mô học.

Độ mô học

Cao

Thấp

Tổng

Cặp dấu ấn

n

%

n

%

n

%

p63-, CK20-

3

3,5

0

0,0

3

3,0

p63-,CK20+

3

3,5

0

0,0

3

3,0

p63+, CK20-

26

30,2

7

53,8

33

33,3

p63+, CK20+

54

62,8

6

46,2

60

60,7

Tổng

86

100

13

100

99

100

p=0,346>0,05

Bảng 3.35. Mối liên quan cặp dấu ấn p63 và CK20 với độ mô học.

Nhận xét:

Không gặp TH nào cùng âm tính ở độ mô học thấp. Cặp dấu ấn cùng

dương tính chiếm tỷ lệ cao ở cả nhóm có độ mô học cao với 54 TH (62,8%)

và độ mô học thấp với 6 TH (46,2%).

77

3.3.7.2. Mối liên quan cặp dấu ấn p63 và CK20 với giai đoạn khối u sau

phẫu thuật.

Bảng 3.36. Mối liên quan cặp dấu ấn p63 và CK20 với giai đoạn

Giai đoạn u

Không xâm nhập cơ

Xâm nhập cơ

Tổng

Cặp dâu ấn

n

%

n

%

n

%

p63-, CK20-

1

2,4

2

3,5

3

3,0

p63-, CK20+

1

2,4

2

3,5

3

3,0

p63+, CK20-

13

31,0

20

35,1

33

33,3

p63+, CK20+

27

64,2

33

57,9

60

60,7

Tổng

42

100

57

100

99

100

p=0,921>0,05

khối u sau phẫu thuật.

Nhận xét: UTBMTN với 99 TH tại bàng quang thấy:

Cặp dấu ấn cùng dương tính có tỷ lệ cao ở cả hai nhóm xâm nhập cơ

với 33 TH (57,9%) và không xâm nhập cơ 27 TH (64,2%) và đều thấp cả hai

nhóm xâm nhập cơ 2 TH (3,5%) và không xâm nhập cơ 1 TH (2,4%).

78

3.3.7.3. Mối liên quan cặp dấu ấn p63 và CK20 với típ mô học.

Bộc lộ Ki67

p63-

p63-

p63+

p63+

Tổng

CK20-

CK20+

CK20-

CK20+

Típ mô học

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Nhú độ thấp

7(53,8)

6(46,2)

13

0

0

Không xâm nhập

Nhú độ cao

1(20,0)

4(80,0)

5

0

0

0

Thông thường

1(3,5)

5(17,2)

23(79,3) 29(100)

0

Biệt hóa vảy

2(9,1)

14(63,6)

6(27,3)

22(100)

0

Biết hóa tuyến

1(11,1)

1(11,1)

7(77,8)

9(100)

0

Dạng ổ

1(14,3)

1(14,3)

5(71,4)

7(100)

Xâm nhập

0

0

Dạng vi nhú

2(100)

0

2(100)

0

0

Dạng tương bào

1(33,3)

2(66,7)

3(100)

0

Dạng kém biệt hóa

1(14,3)

1(14,3)

5(71,4)

7(100)

0

0

Dạng tế bào sáng

0

2(100)

2(100)

Tổng

3(3,0)

3(3,0)

33(33,3) 60(60,7) 99(100)

p=0,056>0,05

Bảng 3.37 Mối liên quan dấu ấn p63 và CK20 với típ mô học.

Nhận xét: đánh giá UTBMTN với 99 TH tại bàng quang thấy:

Nhóm u không xâm nhập, cặp dấu ân cùng dương tính luôn chiếm tỷ lệ

cao, típ nhú độ thấp 6 TH (46,2%) và típ nhú độ cao 4 TH (80%).

Nhóm u xâm nhập, cặp dấu ấn cùng âm tính ở típ thông thường có 1

TH (3,4%), dạng ổ 1 TH (14,3%), dạng kém biệt hóa 1TH (14,3%) có tỷ lệ

thấp và cặp dấu ấn CK20 và p63 cùng dương luôn chiếm tỷ lệ cao ở các nhóm

típ mô học.

79

3.3.8. Mối liên quan 3 dấu ấn CK20, Ki67, p63 với mô bệnh học UTBMTN.

Chúng tôi thực hiện phân tích với 99 TH UTBMTN tại bàng quang với

cả 03 dấu ấn miễn dịch CK20, p63 và Ki67.

3.3.8.1. Mối liên quan 3 dấu ấn CK20, Ki67, p63 với độ mô học.

Độ mô học

Cao

Thấp

Tổng

03 dấu ấn

n

%

n

%

n

%

Cùng âm

1

1,2

0

0,0

1

1,0

Không đồng nhất Cùng dương

42 43

48,8 50,0

11 2

84,6 15,4

53 45

53,5 45,5

Tổng

86

100

13

100

99

100

p=0,054>0,05

Bảng 3.38. Mối liên quan cả 3 dấu ấn với độ mô học

Nhận xét: với 99 TH thấy:

Cả 03 dấu ấn cùng âm tính, độ mô học cao chỉ có 01 TH (1,2%) và

không có TH nào ở độ mô học thấp. 03 dấu ấn cùng dương có 45 TH (45,5%) và

53 TH (53,5%) không đồng nhất (có 1 hoặc 2 dấu ấn dương tính và dấu ấn còn

lại âm tính).

Trong nhóm u có bộc lộ cặp dấu ấn cùng dương, nhóm có độ mô học cao

43 TH (50,0%) và nhóm có độ mô học thấp 2 TH (15,4%).

3.3.8.2. Mối liên quan 3 dấu ấn CK20, Ki67, p63 với giai đoạn u sau phẫu

thuật.

Giai đoạn

Không xâm nhập cơ

Tổng

03 dâu ấn

n

%

Xâm nhập cơ % n

n

%

Cùng âm Không đồng nhất

1 25

2,4 59,5

0 28

0,0 49,1

1 53

1,0 53,5

Cùng dương

16

38,1

29

50,9

45

45,5

Tổng

42

100

57

100

99

100

p=0,921>0,05

Bảng 3.39. Mối liên quan cả 3 dấu ấn với giai đoạn u sau phẫu thuật.

80

Nhận xét: với UTBMTN tại bàng quang gồm 99 TH thấy:

Ở giai đoạn xâm nhập cơ, không có TH nào cùng âm, cặp dấu ấn cùng

dương tính chiếm tỷ lệ cao ở nhóm xâm nhập cơ 29 TH (50,9%) và cả ở nhóm

không xâm nhập cơ 16 TH (38,1%).

3.3.8.3. Mối liên quan 3 dấu ấn CK20, Ki67, p63 với típ mô học.

03 dấu ấn

Tổng

Típ mô học

Cùng âm tính n (%)

Không đồng nhất n (%)

Cùng dương tính n (%)

n (%)

Nhú độ thấp

11(84,6)

2(15,4)

13(100)

0

Không xâm nhập

Nhú độ cao

1(20,0)

4(80,0)

5(100)

0

Thông thường

1(3,4)

12(41,4)

16(56,2)

29(100)

Biệt hóa vảy

16(72,7)

6(27,3)

22(100)

0

Biết hóa tuyến

2(22,2)

7(7,8)

9(100)

0

Dạng ổ

2(28,6)

5(71,4)

7(100)

0

Xâm nhập

Dạng vi nhú

2(100)

0

2(100)

0

Dạng tương bào

3(100)

0

3(100)

0

Dạng kém biệt hóa

3(42,9)

4(57,1)

7(100)

0

Dạng tế bào sáng

1(50,0)

1(50,0)

2(100)

0

Tổng

1(1,0)

53(53,5)

45(45,5)

99(100)

p=0,141>0,05

Bảng 3.40. Mối liên quan cả 3 dấu ấn với típ mô học.

Nhận xét: nghiên cứu UTBMTN với 99 TH tại bàng quang thấy:

Khối u không xâm nhập, bộ 3 dấu ấn cùng âm tính không có TH nào,

cùng dương tính ở típ nhú độ thấp 2 TH (15,4%) và típ nhú độ cao 4 TH

(80,0%).

Khối u xâm nhập, 3 dấu ấn cùng âm tính ở típ thông thường 01 TH

(3,4%) và 3 dấu ấn cùng dương tính cũng gặp tỷ lệ cao ở típ thông thường với

16 TH (56,2%), típ biệt hóa ổ 5 TH (71,4%) và típ biệt hóa vảy 6 TH (27,3%).

81

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.

4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi của đối tượng nghiên cứu.

Trong nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi với 158 BN được chẩn

đoán UTBMTN (bảng 3.1) có độ tuổi thay đổi từ 35 đến 90. Độ tuổi trung

bình chung cả hai giới là 66,11±10,87; với nam là 66,06±10,60; với nữ là

66,42±10,55. Bên cạnh đó, độ tuổi hay gặp nhất là nhóm tuổi từ 60-69 tuổi có

54 TH (34,2%) tiếp theo nhóm tuổi từ 70-79 có 45 BN (28,5%), nhóm tuổi từ

50-59 có 35 TH (22,1%) và không có BN nào dưới 30 tuổi. Chúng tôi cũng

nhận thấy độ tuổi mắc UTBMTN không có sự khác biệt giữa hai giới với

p=0,883>0,05.

Một số báo cáo trong nước như Lê Thanh Xuân Xuân [27] nghiên cứu

51 BN thấy độ tuổi trung bình là 62,73±11,16. BN trong nhóm tuổi 60-69 ở

cả hai giới có tỉ lệ cao nhất 22/51 BN chiếm 43,1%. Một số nghiên cứu khác

như Nguyễn Vượng và cs [25] ghi nhận độ tuổi trung bình là 62,7; nhóm tuổi

hay gặp nhất là 61-70 (30,5%), trên 60 tuổi (61,2%) hay theo Nguyễn Văn

Hưng và cs [26] cho biết độ tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là

60,3 trong đó tuổi thấp nhất là 27 và cao nhất là 84, nhóm tuổi hay gặp nhất là

50-59 chiếm (31,5%). Các kết quả này cho thấy độ tuổi UTBMTN tăng dần

và nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao là trên 60 tuổi. Bên cạnh đó, Vũ Văn Lại [121]

nghiên cứu 72 BN cho thấy tuổi trung bình là 56,6813,8 hay theo Nguyễn

Kỳ [122] tuổi trung bình BN bị UTBQ là 57. Các kết quả nghiên cứu trên có

nhóm tuổi tập trung ở thập niên 60 và có độ tuổi trung bình thấp hơn nghiên

cứu của chúng tôi do nhóm BN nghiên cứu là những mẫu phẫu thuật và

thường ở giai đoạn phát hiện muộn hoặc có thể khó hay không xử trí được

trên nội soi. Bên cạnh đó, kết quả của chúng tôi cũng tương tự với Hinotsu

Shiro và cs [123] cho thấy tuổi trung bình là 64,3 nhưng thấp hơn so với một

số nghiên cứu khác như Matsuda Tomohiro và cs [124] là 72 tuổi hoặc theo

82

Tanaka MF và Sonpavde G [125] tuổi trung bình của nam là 69, của nữ là 73

hay Theo Bertz và cs [13] tuổi trung bình cả 2 giới là 71,7 và dao động từ 38

đến 87 tuổi. Để giải thích cho độ tuổi của nghiên cứu chung của các nghiên

cứu trong nước thấp hơn do đất nước ta đang trong giai đoạn công nghiệp hóa

phát triển nên môi trường ô nhiễm là một lý do quan trọng, ngoài ra yếu tố

bảo hộ lao động v.v. và đặc biệt tỷ lệ sử dụng rượu bia ở nước ta nằm trong

nhóm cao nhất thế giới cũng góp phần đưa độ tuổi mắc sớm hơn. Đặc biệt các

nghiên cứu phát hiện khối u qua nội soi càng có độ tuổi giảm đáng kể.

Trong các nghiên cứu UTBMTN trên thế giới có xu hướng gặp ở

những người cao tuổi nhưng cũng có thể xảy ra ở BN trẻ tuổi và thậm chí đã

có những BN là trẻ em mắc UTBMTN được báo cáo [126],[127]. Nghiên cứu

của chúng tôi có 01 TH dưới 35 tuổi, được chẩn đoán là UTBMTN độ thấp.

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng UTBMTN ở BN trẻ tuổi tiên lượng tốt hơn

BN lớn tuổi do UTBMTN ở BN trẻ tuổi thường ở giai đoạn chưa xâm nhập và

có độ mô học thấp. Điều này có vẻ hơi trái ngược với quan điểm chung về

bệnh ung thư, BN trẻ tuổi thường có tiên lượng xấu. Nguyên nhân có thể là do

hầu hết những BN trẻ tuổi mắc UTBMTN thường có đặc điểm sinh học riêng

biệt và ít khi có sự mất ổn định về gen [128].

Như vậy hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng UTBMTN thường gặp ở

BN nhiều tuổi. Nhìn chung, tuổi mắc bệnh trung bình trong nghiên cứu của

chúng tôi tương đương với kết quả của một số nghiên cứu trong nước, nhưng

trẻ hơn so với nghiên cứu của nước ngoài. Có thể lý giải bởi khả năng tầm

soát và phát hiện sớm ở nước ngoài khá tốt. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi

theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các tác

giả được dẫn chiếu ở trên.

4.1.2. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu.

Biểu đồ 3.1 cho thấy với 158 TH nghiên cứu của chúng tôi, số BN nam

giới có 134 TH chiếm 84,8% và nữ giới có 24 TH chiếm 15,2%. Các BN mắc

UTBMTN ở nam cao hơn nhiều so với nữ, với tỷ lệ nam/ nữ là 5,6/1. Kết quả

83

của chúng tôi thấp hơn với một số nghiên cứu trong nước như Lê Thanh Xuân

cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 9,2/1 [27] hay các nghiên cứu nước ngoài như

Koyuncuer và cs [129] tỷ lệ nam/nữ 9,4/1. Tuy nhiên một số báo cáo trong

nước và nước ngoài khác lại cho thấy tỷ lệ tương đương kết quả của chúng

tôi, có những nghiên cứu như Hoke và cs [130] cho thấy tỷ lệ giữa hai giới là

ngang nhau.

Tác giả

Tỷ lệ nam/ nữ

Nguyễn văn Hưng [26]

5,8/1

Nguyễn Vượng [25]

4,3/1

Canter và cs [131]

4/1

Nakagawa và cs [132]

4,2/1

Miyazaki và Nishiyama [133]

12,7/2,7

Horstmann và cs [134]

2/1

Hoke và cs [130]

1,33/1

Tanaka và Sonpavde [125]

3/1

Bảng 4.1. Bảng so sánh tỷ lệ mắc bệnh theo giới giữa các tác giả

Bên cạnh đó, theo TCYTTG [1] UTBMTN gặp ở nam giới nhiều hơn nữ

giới khoảng 3-4 lần và kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.

Giải thích về sự khác biệt ở tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ có thể do

nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh và tỉ lệ phơi nhiễm với các tác nhân sinh ung

thư (như thuốc lá, hóa chất…). Yếu tố nguy cơ hàng đầu mà các nghiên cứu

đều đề cập tới là thói quen hút thuốc lá, gặp chủ yếu ở nam giới [133]. Mặt

khác, đa phần mọi người đều nhất trí cho rằng có liên quan đến phơi nhiễm

môi trường và có khả năng phòng ngừa được. Sự phơi nhiễm với các hóa chất

độc hại liên quan đến công việc, nghề nghiệp khi hầu hết công việc nặng nhọc

nguy hiểm, nguy cơ cao đều do nam giới đảm nhận và đó chính là nguyên

nhân dẫn đến sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới. Ngoài ra, chế độ ăn

uống, sự khác biệt về giải phẫu, thói quen đi tiểu hoặc các yếu tố nội tiết tố

84

khác nhau giữa nam và nữ cũng đóng vai trò nhất định trong nguyên nhân gây

bệnh [135],[136].

4.1.3. Đặc điểm vị trí u tại hệ tiết niệu và mối liên quan với độ tuổi, giới tính.

Theo biểu đồ 3.2 chúng tôi nhận thấy có tới 62,7% tại ví trí bàng quang

trong khi đó tại vị trí thận 31,6% hay niệu quản 5,7% và niệu đạo không gặp BN

nào. Kết quả của chúng tôi thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Phúc

Cương và cs [21] với 93,3% tại bàng quang hoặc Nguyễn Văn Hưng và cs là

91,6% hay một tác giả khác William C.B và cs [26] nghiên cứu 20 năm cho rằng

UTBMTN tại bàng quang: thận: niệu quản có tỷ lệ 51:4:1. Để lý giải kết quả trên

có thể nguyên nhân chính do chỉ định phẫu thuật rộng rãi hoặc điều kiện phẫu

thuật còn hạn chế cũng như nhóm nghiên cứu của chúng tôi tập trung chủ yếu

vào các mẫu phẫu thuật. Ngày nay, cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật

đặc biệt các kỹ thuật thăm dò chức năng nội soi phát hiện ung thư sớm, do vậy

các u ở bàng quang được phát hiện sớm cũng như phương pháp điều trị cắt khối

u đơn giản hơn giảm nguy cơ phẫu thuật cắt bỏ bàng quang triệt để, trong khi đó

các khối u ở thận và niệu quản thường khó phát hiện sớm hơn.

Đối với độ tuổi mắc bệnh tại các vị trí khác nhau của hệ tiết niệu, theo

bảng 3.2 độ tuổi mắc UTBMTN tại các vị trí hầu hết >50 tuổi và tập trung ở

nhóm tuổi 60-69 cao nhất như tại thận 22 TH (44,0%) hay niệu quản 04 TH

(44,5%) và tại bàng quang là 28 TH (28,3%) và 29 TH (29,3%) với độ tuổi

70-79 tuổi. Không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi ở các vị trí u tại hệ tiết

niệu với p=0,740 >0,05. Tương tự như trên, bảng 3.3 cho thấy tại các vị trí

của hệ tiết niệu cũng tập trung vào nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn và không có

sự khác biệt tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới với p=0,069.

4.2. Đặc điểm chung ung thƣ biểu mô tiết niệu.

4.2.1. Đại thể và mối liên quan với giai đoạn u sau phẫu thuật.

Đánh giá và phân chia nhóm đại thể của khối u, một số nghiên cứu của

A. Lopez-Beltran và cs [137] và Robbins và cs [138] hay Vũ Văn Lại [121]

cũng chia thành các nhóm sau:

85

- Dạng lồi gồm có cuống hoặc không có cuống và được gắn với lớp

niêm mạc. Sự xâm nhập qua màng đáy bởi các tế bào u của dạng này thường

gặp ở giai đoạn sớm.

- Dạng loét, phẳng hay xâm nhập có tế bào u của dạng này nhìn chung

có khuynh hướng giảm biệt hóa hơn dạng lồi và có thể xâm nhập qua màng

đáy hay các tạng liền kề.

Theo bảng 3.4 cho thấy 158 TH trong đó u có đặc điểm đại thể ở dạng

lồi với số lượng nhiều nhất 78 TH (49,3%), dạng polyp có tới 23 TH (14,6%),

dạng lồi loét 18 TH (11,4%) và dạng xâm nhập có tỷ lệ thấp gồm 30 TH

(19,0%). Theo Nguyễn Vượng và cs [25] dựa trên sự phân chia này, nghiên

cứu với 95 khối u BMTN ở bàng quang cho thấy dạng lồi chiếm nhiều nhất

với 70 TH, tiếp đó là dạng loét với 19 TH, dạng phẳng không gặp TH nào.

Kết quả trên tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi với 119 TH (75,3%)

bao gồm dạng lồi, lồi loét và polyp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bảng 3.16 cho thấy với 78 TH có dạng

lồi, trong đó ở giai đoạn không xâm nhập cơ gồm giai đoạn pT1 có tới 22 TH

(28,2%) và 16 TH (20,5%) ở giai đoạn pTa, hoặc 23 TH dạng polyp trong đó

giai đoạn pTa và pT1 chiếm đa số 19 TH (82,5%). Giai đoạn không xâm nhập

cơ chủ yếu ở dạng lồi hay polyp, ngược lại dạng u có đặc điểm loét hay thâm

nhiễm thường ở giai đoạn xâm nhập cơ và mối liên quan này có ý nghĩa thống

kê với p=0,000<0,05.

Theo một số nghiên cứu như A. Lopez-Beltran và cs [137] và Robbins

và cs [138] cho rằng hầu như toàn bộ UTBMTN không xâm nhập ở dạng lồi,

thể này có cuống hay không có cuống. Kết quả trong nghiên cứu của chúng

tôi khá tương đồng với các nghiên cứu trên, ở bảng 3.16 nhóm không xâm

nhập cho thấy có tới 27/28 TH ở dạng lồi hay polyp trong khi đó chỉ có 01

TH ở dạng lồi loét. Những u có hình ảnh đại thể có cuống hoặc không cuống

với đặc điểm thường phát triển có xu hướng lồi vào lòng bàng quang. Chính

86

vì đặc điểm này mà UTBMTN dạng lồi hay polyp hoặc có cuống càng nhỏ,

không xâm nhập thường có tiên lượng rất tốt.

Mặt khác với UTBMTN xâm nhập, Nguyễn Vượng và cs [25] nghiên

cứu với 39 TH có chẩn đoán UTBMTN thấy 15 TH có dạng lồi (38,5%), dạng

loét với 18 TH (46,2%). Cũng theo A. Lopez-Beltran và cs [137] cho rằng

UTBMTN xâm nhập gặp chủ yếu ở dạng thâm nhiễm và loét. Nghiên cứu của

chúng tôi có khác biệt khi với 119 TH có đặc điểm dạng lồi hay polyp trong

đó có 101 TH (84,9%) gồm dạng polyp 12 TH hoặc 62 TH dạng lồi và 17 TH dạng lồi loét ở giai đoạn xâm nhập, còn lại 39 TH là dạng loét hay xâm nhập

thâm nhiễm thì hoàn toàn ở giai đoạn xâm nhập. Lý giải cho việc tại sao thể

lồi hay polyp trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cao hơn các nghiên cứu

khác bởi nhóm nghiên cứu của chúng tôi là các TH phẫu thuật cắt toàn bộ

khối u và với kích thước u ở mức độ lớn. Mặc dù những khối u dạng này có

xu hướng phát triển vào trong lòng nhưng thường ở giai đoạn muộn nên đã

xâm nhập với tỷ lệ cao hơn.

4.2.2. Số lượng khối u.

Đánh giá về số lượng u trong UTBMTN, theo biểu đồ 3.3 với 158 BN

thấy 118 BN có 01 u đơn độc chiếm tỷ lệ cao 74,7% và 40 BN có từ 02 u trở

lên chiếm 25,3% hoặc có những TH có nhiều u có thể tới 5 u hay hơn, hoặc kết

lại thành khối u lớn, kết quả này phù hợp với một số tác giả trong và ngoài nước.

Theo một số nghiên cứu trong nước như Lê Thanh Xuân [27] cho thấy

có 43 TH có 01 u (84,3%) và 8 TH (15,7%) còn lại có hai hoặc nhiều u. Theo

Lê Trung Thọ và cs [28] cho biết có 51 TH có một u, chiếm 56,0% hay gặp

hơn những TH có từ hai u trở lên (40 TH chiếm 44,0%) hoặc như nghiên cứu

của Nguyễn Văn Hưng và cs [26] cho thấy 63,6% TH có một u; 33,3% TH có

từ 2-3 u; chỉ 5,6% ca có > 5 u.

Theo nghiên cứu của chúng tôi, tại bàng quang với 99 TH trong đó 59

TH (59,6%) có 01 u chiếm tỷ lệ cao và 40 TH (40,4%) có nhiều hơn 01 u. Kết

quả này phần nào phù hợp với Nguyễn Vượng và cs [25] nghiên cứu 95 BN

87

thấy 73 BN mắc UTBMTN ở bàng quang có 1 u đơn độc chiếm 76,8%, còn

lại 22 BN chiếm 23,2% có từ 2 u trở lên. Theo Vũ Văn Lại [121] báo cáo

48,6% BN mắc UTBQ nông có 1 u đơn độc. Bên cạnh đó, một số nghiên cứu

nước ngoài cũng cho kết quả tương tự như Mariappan và cs [139] ghi nhận

84,6% TH có một u và chỉ 15,4% TH có nhiều u. Theo Mark Frydenberg và

cs [140] thì tỉ lệ này là 63,6% và theo Patard JJ và cs [141] là 58,8%.

Đánh giá về nguồn gốc xuất phát số lượng u theo Juan Rosai [142] cho

rằng, những bằng chứng về gen và lâm sàng gợi ý rằng trong phần lớn những

u thứ phát đều được phát triển từ một u nguyên phát bằng cách reo rắc những

tế bào u trong lớp niêm mạc và thường xuất hiện muộn hơn. Ngoài ra, hiện

tượng u có nhiều ổ là một đặc trưng của các u đường tiết niệu. Có hai giả

thuyết chính được ra để giải thích cho hiện tượng này. “Giả thuyết đơn dòng”

cho rằng các u cùng xuất hiện trong lòng bàng quang đều có chung một nguồn

gốc từ một dòng tế bào chuyển dạng ban đầu ở một vị trí nhất định, sau đó sẽ

phát triển lan ra các vị trí xung quanh nhờ hiện tượng cấy ghép. Ngược lại,

“giả thuyết hiệu ứng vùng” lại cho rằng các u này không có cùng nguồn gốc,

các tác nhân sinh ung thư tác động một cách độc lập lên các vị trí khác nhau,

gây ra các bất thường và hình thành nên những u khác nhau về mặt di truyền.

Hiện nay, cả hai cơ chế này được cho là cùng phối hợp trong quá trình hình

thành nên các u ở bàng quang hay các vị trí khác của hệ tiết niệu [143]. Số

lượng u được cho là một yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến tái phát. Tỷ lệ các

TH có một u đơn độc tái phát thay đổi từ 18% đến 60%, trong khi tỷ lệ những

TH có nhiều u tái phát dao động từ 40% đến 90%.

Cũng trong một phân tích đa biến về các biến số tiên lượng, Herr và cs

[144] đã báo cáo rằng yếu tố dự đoán khả năng tái phát nhiều nhất là tính đa

điểm của u, trong khi giai đoạn và độ mô học tương quan ở một mức độ thấp

hơn. Kết quả của chúng tôi có phần trái ngược lại những nhận định trên có lẽ

do cách tính số lượng u, đặc điểm lấy mẫu được phẫu thuật thường là giai

đoạn muộn nên các u nhỏ có thể hợp nhất lại thành khối lớn.

88

4.2.3. Đặc điểm kích thước u và mối liên quan với mô bệnh học UTBMTN.

4.2.3.1. Kích thước khối u.

UTBMTN với 158 TH trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.5) nhận

thấy kích thước u trung bình là 4,78 ± 2,62 cm, trong đó 39 TH có kích thước

< 03cm (24,7%) và có 119 TH (75,3%) có kích thước ≥ 03cm.

Một số nghiên cứu trong nước như Lê thanh Xuân [27] cho thấy kích

thước u nhỏ nhất là 0,5cm, kích thước u lớn nhất là 4,5cm, kích thước trung

bình là 1,87±0.97cm. Trong tổng số 51 BN có 43 TH u kích thước < 3cm

chiếm 84,3% và chỉ có 8 BN có u kích thước ≥ 03 cm chiếm 15,7%. Nhóm u

này có kích thước nhỏ hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Theo

Nguyễn Văn Hưng và cs [26] ghi nhận kích thước trung bình của các u là

3,63±1,91 cm, trong đó nhóm u <3 cm chiếm 56,8%. Theo Nguyễn Vượng và

cs [25] cho thấy kích thước UTBQ cả trên bệnh phẩm phẫu thuật và nội soi

phần nhiều có kích thước u nhỏ hơn 3cm (51/95 BN) và 44/95 BN là có kích

thước u ≥3 cm. Kích thước u trung bình 3,0  2,0 cm, trong đó u nhỏ nhất là

0,5cm và lớn nhất là 10 cm. Trên nội soi, kích thước u < 3cm chiếm 52%, còn

trên bệnh phẩm phẫu thuật chiếm 59%, tác giả không thấy sự khác biệt có ý

nghĩa giữa hai nhóm này. Nhìn chung, kích thước u trong nghiên cứu của chúng

tôi lớn hơn các nghiên cứu này và sự khác biệt này do hầu hết các u phẫu thuật

qua nội soi thường có kích thước nhỏ hơn so với các u được phẫu thuật triệt căn.

Ngoài ra cũng có thể do hiện nay, phương pháp điều trị u bàng quang thường là

điều trị tại chỗ, ít cắt bỏ bàng quang (do sau cắt bỏ phải chuyển đường nước tiểu

ra ngoài hoặc vào ruột) nên kích thước u ít liên quan đến phương pháp điều trị và

vì vậy không phải những TH cắt bỏ bàng quang là những TH có kích thước lớn

và ngược lại [25]. Đôi khi cũng do vị trí và phát hiện sớm u bởi các phương pháp

thăm dò, đặc biệt phương pháp nội soi ngày càng phát triển.

Kết quả của chúng tôi cũng có kích thước u lớn hơn kết quả của một số

nghiên cứu nước ngoài như Xylians và cs [145] cho rằng có 79% u có kích

thước < 3cm, 21% u có kích thước ≥ 3cm. Theo Mariappan và cs [139] các u

89

có kích thước < 3cm chiếm tỷ lệ 73,3% và chỉ có 24,5% u có kích thước ≥

3cm. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Divrik và cs [146] chỉ

ra rằng chỉ có 35,2% u < 3 cm và có tới 64,8% u ≥ 3 cm.

Qua các kết quả nghiên cứu khác nhau có thể thấy kích thước u có sự

thay đổi khá lớn. Chúng tôi nhận thấy rằng kích thước u tùy thuộc vào nhóm

đối tượng lựa chọn, thời điểm phát hiện, phương pháp đánh giá u. Kích thước u

cũng có thể là một yếu tố tiên lượng UTBMTN chưa xâm nhập. Theo Sylvester

và cs [147] báo cáo rằng sự tiến triển đến xâm lấn cơ đã được thấy ở 35% BN có

u kích thước > 5 cm so với chỉ 9% BN có u kích thước nhỏ trong bàng quang.

4.2.3.2. Kích thước và giai đoạn u sau phẫu thuật.

Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 158 TH (bảng 3.14) thấy đối với u

không xâm nhập cơ, kích thước u < 3cm chiếm tỷ lệ cao với 23 TH (58,9%)

và với u ≥ 3 cm có 36 TH (30,2%). Ngược lại, đối với những u xâm nhập cơ,

kích thước < 3cm chiếm tỷ lệ thấp với 16 TH trong đó giai đoạn pT2 có 06

TH (15,4%), pT3 có 09 TH (23,1%) và pT4 có 01 TH (2,6%) và nhóm những

u ≥ 3cm có tổng số 83 TH trong đó pT2 có 13 TH (10,9%), pT3 có 46 TH

(38,7%), pT4 có 24 TH (20,2%). Chúng tôi thấy có mối liên quan giữa kích

thước và giai đoạn u với p=0,005< 0,05.

Một số tác giả cho rằng việc đánh giá mô bệnh học của UTBMTN là

nhận ra sự hiện diện hay mở rộng xâm nhập của tế bào u, đôi khi kích thước u

hay mức độ ác tính không quan trọng bằng sự đánh giá độ sâu của xâm nhập

bởi vì người ta cho rằng một số u có kích thước nhỏ, độ mô học thấp nhưng

vẫn tái phát nhiều lần sau khi phẫu thuật. Ngược lại, một số u có kích thước

lớn và độ mô học cao nhưng hầu như không bị tái phát sau phẫu thuật. Chính

vì điều này, khi sinh thiết chúng ta phải lấy tối thiểu được lớp cơ niêm. Nhóm

u ở giai đoạn sớm pT1 xâm nhập được biểu hiện bằng ổ hay đám thậm chí có

thể là một tế bào đơn lẻ trong trục liên kết của nhú hay mô đệm. Tiêu chuẩn

để đánh giá mức độ xâm nhập của mô đệm bao gồm phản ứng sinh xơ của mô

90

đệm, tế bào u ở trong khoảng co kéo của mô đệm và sự biệt hóa bất thường

của những tế bào u xâm nhập [137].

Theo Nguyễn Văn Hưng và cs [26] cho thấy phần lớn các u ở giai đoạn

bệnh học thấp (pT1) có kích thước < 3cm; ngược lại, hầu hết các TH (32/46)

ở giai đoạn bệnh học cao (pT2 – pT4) có kích thước u lớn hơn 3 cm. Cũng

theo Sciarra A và cs [148] với 20 năm kinh nghiệm nghiên cứu u bàng quang

(3113 BN nam và 620 nữ), hầu hết các nghiên cứu cho thấy kích thước u liên

quan đến độ mô học, giai đoạn bệnh học: các u có độ mô học cao thường

thuộc giai đoạn bệnh học cao (pT2 – pT4) và có kích thước lớn hơn 3 cm.

Một nghiên cứu khác của Nguyễn Vượng và cs [25] cho thấy có tới 56 TH

chiếm 58,9% là u không xâm nhập, 18,9% xâm nhập tới mô đệm, 14,8% xâm

nhập tới lớp cơ và 7,4% xâm nhập tới thanh mạc. Mặt khác, với UTBMTN

xâm nhập có 44 TH trong đó u có kích thước ≥ 3cm chiếm 79,5%; với

UTBMTN không xâm nhập có 51 TH trong đó có 43 TH có u < 3cm chiếm

76,8% và có mối liên quan giữa kích thước u với mức độ xâm nhập u có ý

nghĩa thống kê với p<0,001.

Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi phù hợp hầu hết các nghiên cứu

khác đều cho rằng kích thước u càng lớn thì giai đoạn xâm nhập u càng tăng

và ngược lại.

4.2.3.3. Kích thước u và típ mô học UTBMTN.

Nghiên cứu 158 TH (bảng 3.15), với kích thước < 3cm, nhóm u không

xâm nhập có 6 TH (15,4%) ở típ nhú có độ mô học thấp và 4 TH (10,2%) típ

nhú có độ mô học cao. Nhóm u xâm nhập trong đó típ thông thường 18 TH

(46,1%) và típ biệt hoá vảy 3 TH (7,7%) các típ khác có số lượng thấp mà tập

trung ở nhóm u có kích thước ≥ 3cm. Kết quả của chúng tôi phù hợp với

nghiên cứu Nguyễn Văn Hưng và cs [26] cho thấy kích thước u <3 cm, tỷ lệ

các típ nhú, vảy, tuyến theo thứ tự là 43,2%; 8,4% và 0%. Kích thước u ≥

3cm, tỷ lệ các típ nhú, vảy, tuyến và các típ khác theo thứ tự là 31,5%; 5,3%;

2,1% và 9,5% với (p=0,05). Tương tự là nghiên cứu của Murphy W.M. và cs

91

[149] cũng cho rằng kích thước u không liên quan đến típ mô bệnh học. Nhìn

chung, với UTBMTN chủ yếu vẫn là típ nhú chiếm ưu thế với tỷ lệ cao dù ở

nhóm kích thước nào. Các nhóm còn lại lần lượt xuất hiện với tỷ lệ thấp và

cũng chỉ xác nhận một vài típ, chúng tôi cũng chưa có khả năng nghiên cứu

sâu rộng trên BN với số lượng lớn để có đánh giá tổng quát hơn đầy đủ hơn.

4.2.4. Đặc điểm mối liên quan với vị trí với típ mô bệnh học và mức độ xâm

lấn của UTBMTN.

Bảng 3.13 nghiên cứu 158 TH, không có TH nào ở niệu quản, tại thận

với 50 TH trong đó 04 TH (8,0%) và tại bàng quang với 99 TH có 13 TH

(13,1%) có độ mô học thấp còn lại là độ mô học cao. Chúng tôi không tìm

thấy mối liên quan giữa vị trí u UTBMTN với độ mô học (p=0,110). Theo

Nguyễn Vượng và cs [25] hay Lê Trung Thọ và cs [28] cho rằng tỷ lệ u có độ

mô học cao và độ mô học thấp là tương đương nhau. Theo Koyuncuer và cs

[129] cho biết 68% u có độ mô học thấp và 32% có độ mô học cao. Ngược

lại, Wasco và cs [78] cho rằng u có độ mô học thấp 16,4% và độ mô học cao

là 83,6%. Tóm lại, kết quả tỷ lệ độ mô học thay đổi teo các nghiên cứu khác

nhau tuỳ thuộc cỡ mẫu hay đối tượng nghiên cứu.

Theo bảng 3.12 trong số 158 TH trong nghiên cứu, giai đoạn u chưa

xâm nhập cơ gồm: thận có 14/50 TH chiếm 28,0%, niệu quản có 3/9 TH

chiếm 33,3% và tại bàng quang chiếm tỷ lệ cao hơn gồm 42/99 TH (42,4%).

Trong khi đó giai đoạn xâm nhập cơ tăng cao ở nhóm vị trí u tại thận, niệu

quản và không tăng hay tăng không đáng kể ở bàng quang với p=0,013<0,05.

Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Hưng

và cs [26] với 46 TH trong đó có 10 TH (21,7%) ở giai đoạn không xâm nhập

cơ. Điều này cũng được lý giải bởi các u được phẫu thuật thường ở giai đoạn

muộn hơn so với các mẫu nội soi hay khó phát hiện và khi phát hiện được

thường ở giai đoạn xâm lấn.

92

4.2.5. Vị trí ung thư biểu mô tiết niệu tại bàng quang.

Trong nghiên cứu này, ngoài vấn đề đánh giá tại từng vị trí của hệ tiết

niệu, chúng tôi đánh giá vị trí u tại bàng quang với 99 TH. Theo bảng 3.6 thấy

những u có vị trí không xác định là những u lớn chiếm nhiều vị trí hoặc không

xác định được vị trí khởi phát ban đầu có tỷ lệ cao nhất 59 TH (59,6%), tiếp đến

là u tại thành sau với 26 TH (26,3%). Các vị trí khác có tỷ lệ thấp như cổ bàng

quang có 09 TH (9,1%), thành bên chỉ có 04 TH (4,0%) và lỗ niệu quản có 01

TH (1,0%), trong khi không có TH nào nằm chỉ tại vùng đáy hay tam giác.

Theo một nghiên cứu trong nước như Lê Thanh Xuân [27] cho rằng tại

bàng quang vị trí u hay gặp nhất ở hai thành bên và thành sau với số lượng

tương ứng là 17 TH (33,3%) và 14 TH (27,5%). Các vị trí khác gặp ít hơn bao

gồm: 6 TH có ở vị trí đáy (11,8%); vùng tam giác và cổ đều có 3 TH (5,9%),

2 TH u ở gần lỗ niệu quản 2 bên chiếm 3,9%; vị trí không rõ ràng hoặc lan tỏa

có 4 TH (7,8%). Theo Lê Trung Thọ và cs [28] cũng nhận thấy vị trí u hay

gặp nhất là ở hai thành bên với 53 ca (56,4%), ít gặp hơn ở các vị trí thành sau

29,8%, vùng cổ 16,0%, vùng đáy 14,9% và thành trước 10,6%. Vùng tam

giác bàng quang và lỗ niệu quản hai bên là những vị trí ít gặp nhất (7,4% và

6,4%). Theo Nguyễn Vượng và cs [25] cho thấy vị trí u gặp nhiều nhất là hai

mặt bên 45/95 BN chiếm 47,3% và chỉ có 6,3% là nhiều u rải rác trong bàng

quang. Theo Vũ Văn Lại [121] với 72 TH UTBQ nông cho thấy u gặp nhiều

nhất ở hai mặt bên 51,4% và nhiều u rải rác trong bàng quang 8,3%. Kết quả

nghiên cứu Nguyễn Kỳ [122] cũng cho thấy vị trí u ở hai mặt bên là 40,9%.

Một số nghiên cứu nước ngoài như Juan Rosai [142] đánh giá khoảng

1000 u biểu mô tế bào chuyển tiếp của bàng quang thấy vị trí ở hai mặt bên

chiếm nhiều nhất 37%. Theo Vukomanovic và cs [150] thấy 71,7% u nằm ở

hai thành bên, thành sau 21,7%, vùng cổ và đáy bàng quang đều là 17,4%,

vùng tam giác gặp 6,5%. Cũng theo ghi nhận của TCYTTG, khối u có thể gặp

ở bất kì vị trí nào của bàng quang, nhưng hay gặp nhất là ở vị trí hai thành bên

và thành sau [1]. Hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước nêu trên đều

93

cho rằng khối u tập trung ở thành bên bàng quang. Bên cạnh đó, theo Adiyat

và cs [151] lại cho rằng u hay gặp nhất ở thành trước 33%, tiếp theo 31% ở

thành sau và tam giác bàng quang, 26% ở thành bên, 7,5% ở đáy bàng quang

và 2,5% ở vùng niệu đạo tiền liệt.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy phù hợp hầu hết các nghiên cứu

trong và ngoài nước ở vị trí thành sau và cổ bàng quang. Chỉ có vị trí không

xác định là do trong nghiên cứu của chúng tôi mẫu nghiên cứu là các TH phẫu

thuật, thường ở giai đoạn muộn và khối u lớn nằm trên nhiều vị trí của bàng

quang nên được phân vào nhóm không xác định được chính xác vị trí của u.

Do vậy nhóm này có tỷ lệ cao nhất và có khác biệt với nghiên cứu khác cũng

là điều dễ chấp nhận.

Vị trí u cũng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng như hướng

điều trị. Nếu u nằm ở chỗ đổ vào bàng quang của hai lỗ niệu quản hoặc ở vị

trí cổ bàng quang dễ gây ra triệu chứng bí đái hơn so với những vị trí khác

[152]. Ngoài ra vị trí u cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng đối với đáp

ứng điều trị BCG ở BN chẩn đoán UTBQ không xâm lấn cơ mức độ cao hay

những u ở cổ bàng quang có thể có tỷ lệ tái phát cao hơn sau liệu pháp miễn

dịch nội khoa. Hơn nữa, các u ở phía sau và bên thành bàng quang có thể có

nguy cơ tái phát cao hơn khi điều trị nên được theo dõi và chăm sóc đặc biệt

trong quá trình quản lý. Việc thực hiện các nghiên cứu có quy mô lớn hơn

trong tương lai là cần thiết để có thêm kết quả chính xác và giúp BN trong

việc bảo tồn bàng quang đặc biệt các u nhỏ và phát hiện sớm.

4.3. Đặc điểm mô bệnh học.

4.3.1. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN xâm nhập [1].

UTBMTN xâm nhập được biểu hiện với sự đa dạng về hình thái, một

số đặc điểm hình thái đặc biệt được coi là một biến thể của UTBMTN.

UTBMTN xâm nhập có thể xuất hiện với một loạt các kiểu kiến trúc,

bao gồm các ổ tế bào có kích thước khác nhau, dạng tấm, hình bè, dây hay

các tế bào đơn lẻ và thường có một hỗn hợp các mẫu. Bên cạnh đó, hầu hết

94

không có đặc điểm cụ thể nào giống với BMTN bình thường. Đối với những

u xâm nhập có ý nghĩa tiên lượng xấu hơn với nhiều ổ thâm nhiễm hơn và mô

hình tế bào đơn lẻ.

Phần lớn UTBMTN xâm nhập có độ mô học cao. Tuy nhiên, đối với

UTBMTN xâm nhập đặc biệt là ở các u đã xâm nhập lớp đệm có nhiều báo

cáo nêu lên có sự khác biệt đáng kể giữa các u xâm nhập có độ mô học thấp

hoặc độ mô học cao và mức độ xâm lấn u. Các tế bào này đặc trưng bởi sự đa

dạng hạt nhân, nổi bật với các hạt nhân tăng sắc có kích thước và hình dạng

khác nhau. Nhiều nhân chia, các đường viền của hạt nhân không đều và các

hạt nhân thường có các góc nhọn, bào tương thường từ nhạt màu đến ưa toan.

Một số vùng có thể có sự xuất hiện biệt hóa vảy rõ ràng, cần được phân biệt

với sự khác biệt có vảy thực sự. Chất mucin trong bào tương không nhìn thấy

trên các u thông thường nhưng có thể phát hiện được ở 60% các u độ mô học

cao khi được nhuộm mucin. Sự hiện diện của các tế bào chứa mucin rải rác

hoặc mucin tế bào chất được phát hiện trên hóa mô không được coi là dấu

hiệu của sự biệt hóa tuyến. UTBMTN xâm nhập gây ra phản ứng mô đệm

trong hầu hết các TH, hiện tượng xơ hóa này có thể được phát hiện trong một

số các TH thâm nhiễm lan tỏa. Biểu hiện tăng sinh nguyên bào sợi, tế bào cần

được phân biệt với UTBM dạng sarcom thực sự. Mô đệm phản ứng cũng có

thể là nhày hóa và có thể xuất hiện trong một số ít TH và những mẫu này phải

được phân biệt với thành phần dạng sarcom nhày. Phản ứng mô đệm có thể có

và thường thấy nhất trong TH xâm lấn sớm mô liên kết dưới biểu mô và điều

này không nên được chẩn đoán quá mức là xâm lấn mạch bạch huyết. Các

nghiên cứu còn hạn chế nên đã không chứng minh được ý nghĩa tiên lượng

của loại phản ứng mô đệm. Một số UTBM xâm lấn gây ra phản ứng viêm

lympho tương bào có thể lan rộng dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán.

Theo một số tác giả cho rằng UTBMTN chiếm 90 đến 95% [153] và

một số nước UTBM tế bào vảy chiếm tới 75% [154]. Cũng theo Charles F và

cs [153] cho rằng trong số 67.528 TH nghiên cứu UTBMTN, u nhú chiếm tỷ

95

lệ cao hơn nhiều (73,4%) so với ung thư không phải u nhú (26,6%). Loại mô

học phổ biến thứ hai là UTBM tế bào vảy chỉ được chẩn đoán ở 1,4%, UTBM

tuyến chỉ chiếm 1,2%, UTBM tế bào nhỏ và các loại mô học khối u thần kinh

nội tiết liên quan rất hiếm khi được chẩn đoán, chỉ chiếm 0,2% các mô học

quan sát được. Các nghiên cứu này nhìn chung có kết quả cao hơn của chúng

tôi ở thể nhú trong đó với các biến thể vảy và tuyến lại có xu hướng thấp hơn.

Tuy nhiên cũng có sự thay đổi tỷ lệ giữa các nghiên cứu về các biến thể hay

gặp như vảy và tuyến. Trong nghiên cứu 165 TH cắt bỏ qua nội soi, Billis và

cs [155] ghi nhận rằng 7,0% TH có biểu hiện biệt hóa dạng vảy hoặc tuyến.

Tương tự như vậy, một nghiên cứu lớn hơn của Wasco và cs [78] với 448 ca

phẫu thuật phát hiện ra rằng 25,0% TH có sự biệt hóa khác nhau, trong đó tất

cả đều ở độ mô học cao và tất cả đều là giai đoạn xâm lấn với các dạng phụ

mô học được ghi nhận là dạng vảy, tuyến, sarcoma, vi nhú, tế bào nhỏ và

plasmacytoid. Sau khi loại trừ tất cả UTBMTN độ mô học thấp, Wasco và cs

[78] lưu ý rằng với các biến thể mô học khác có nhiều khả năng xâm lấn hơn

(p <0,001) khi so sánh với UTBMTN thông thường. Hơn nữa, trên mô hình

phân tích đa biến, sự hiện diện của sự biệt hóa khác nhau là một yếu tố dự báo

độc lập về sự xâm lấn của u. Tóm lại, UTBMTN nhú có biệt hóa vảy hay

tuyến, đảm bảo cho sự tăng lên của độ ác tính tế bào hơn. Dựa trên những

nghiên cứu này, các bác sĩ lâm sàng phải đối mặt với các đặc điểm mô học

hỗn hợp do đó cần có sự cảnh giác cao về sự hiện diện của một biến thể mạnh

hơn của UTBMTN với thể nhú.

Biệt hóa vảy

Theo các nghiên cứu đều cho rằng UTBMTN có biệt hóa vảy được đặc

trưng bởi sự hiện diện của sự sừng hóa hoặc cầu nối gian bào và là biến thể phổ

biến nhất, với các báo cáo gần đây ghi nhận sự hiện diện trong khoảng 16,8%

đến 22,1%. Kết quả của chúng tôi có 32 TH (20,2%) tương đương với phần

lớn các nghiên cứu, mặc dù vậy, theo TCYTTG 2016 [1] có thể đạt tới 40%

UTBMTN xâm nhập. Antunes và cs [156] đã phân tích kết quả của 113 BN

96

được điều trị bằng phương pháp cắt bàng quang triệt căn và phát hiện ra biệt hóa

vảy hiện diện trong 22,1% cũng thấp hơn thông báo mới năm 2016 của

TCYTTG. Để lý giải cho điều này cũng có thể do phương pháp đánh giá yếu tố

vảy trong mẫu mô hay còn có sự khai thác chưa triệt để và toàn diện cả khối u

mà chúng tôi còn dựa trên sự đại diện của u ở các vị trí nhất định. Theo Antunes

và cs [156] thì yếu tố biệt hóa vảy còn là một yếu tố dự báo độc lập về khả năng

sống sót cụ thể của bệnh ung thư trên phân tích đa biến (p = 0,002).

Biệt hóa tuyến

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9 TH (5,7%) là UTBMTN biệt hóa

tuyến. Theo Venu Chalasani và cs [156] cho rằng biệt hóa tuyến là một biến

thể không thường xuyên của UTBMTN, với tỷ lệ lên đến 16%. Những BN chỉ

có biệt hóa tuyến nên được gọi là UTBM tuyến, hơn là UTBM có biệt hóa

tuyến. Hầu hết các báo cáo được công bố đã không xem xét sự biệt hóa tuyến

một cách đơn lẻ, mà đã kết hợp nó với sự biệt hóa vảy. Do ít tài liệu về biến

thể này nên chưa có khuyến nghị cụ thể nào có thể được đưa ra.

Biến thể ổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 07 TH (4,4%), theo Tavora F và cs

[157] cho rằng đây là típ hiếm gặp. Bên cạnh đó, theo WHO 2016 cho rằng

đây là biến thể phổ biến nhất trong bàng quang, có đặc điểm khá hiền lành về

tế bào học so với các thể UTBMTN xâm nhập khác. Nhân tế bào thường nhỏ

hoặc không rõ tính điển hình hoặc chỉ có một số tế bào không điển hình

thường nằm phía đáy tổn thương, đôi khi khá dễ bắt gặp nhân chia. Mô đệm

có những ổ xơ sợi, hoặc dạng nhầy điển hình hoặc không có đáp ứng [82].

Biến thể dạng ổ này có thể phối hợp với UTBMTN típ thông thường; tuy

nhiên, thường là biến thể khá thuần khiết. Hai tổn thương cần được phân biệt

nhất, gồm u tuyến sinh thận (nephrogenic adenoma) và các ổ von Brunn.

Trong một số TH đặc biệt, việc phát hiện đột biến gen khởi động TERT sẽ rất có

giá trị [83],[84]. Các dấu ấn như Ki67 và p53 không được sử dụng để chẩn đoán.

Nhìn chung, tiên lượng của biến thể này xấu hơn do được phát hiện muộn.

97

Biến thể vi nhú

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 02 TH (1,3%) thấp hơn so với

nghiên cứu Alvarado-Cabrero I và cs [158] cho rằng típ mô bệnh học này

chiếm tới 6,0%. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi phù hợp với TCYTTG cho

rằng biến thể vi nhú của UTBMTN chiếm khoảng 0,6 - 2,2% các UTBMTN

[159],[160]. Bệnh hay gặp ở nam giới với tỷ lệ nam/ nữ là 3/1 và đỉnh cao ở

khoảng thập niên 60 tuổi. UTBMTN dạng vi nhú thường là các ổ hoặc tập

hợp nhỏ tế bào u, được bao quanh bằng hốc nhỏ, trông giống hình ảnh xâm

nhập mạch. Bào tương hốc hóa cùng với chu vi nhân xoắn vặn (cũng được gọi

là dạng nhẫn) là tiêu chuẩn đặc trưng về tế bào học [86],[87]. Khuếch đại quá

mức ERBB2 (Her2) thường gặp trong biến thể này hơn so với UTBMTN

thông thường [83],[88]. Biến thể vi nhú thường phối hợp với UTBMTN thông

thường hoặc biến thể mô học khác. Hiện chưa có ngưỡng đặc hiệu nào để xếp

vào loại UTBM vi nhú (có thể là bất cứ tỷ lệ nào, thậm chí <10% thành phần

vi nhú). Biến thể này thường liên quan đến tỷ lệ tử vong cao và giai đoạn

bệnh học là chỉ báo có ý nghĩa đối với sự sống còn đặc hiệu bệnh.

Biến thể tƣơng bào

Theo Mai KT và cs [95] cho rằng đây là biến thể hiếm gặp, trong

nghiên cứu của chúng tôi có 3 TH (1,9%). Biến thể dạng tương bào gồm các

tế bào u giống tương bào và/hoặc bạch cầu đơn nhân. Dịch tễ học của u tương

tự dịch tễ học của UTBMTN thông thường với đái máu là biểu hiện lâm sàng

chủ yếu của bệnh. Khi soi bàng quang, niêm mạc thường phù nề trong khi tổn

thương bề mặt niêm mạc không phải khi nào cũng xuất hiện [92],[93]. Tổn

thương đặc trưng về mô bệnh học là các tế bào u đơn độc, mất khả năng kết

dính nhau, phân tán trong mô đệm dạng nhầy hoặc lỏng lẻo. Các tế bào u

có bào tương ưa eosin hoặc sáng với nhân lớn, tăng sắc, lệch tâm hoặc ở

trung tâm kèm hạt nhân nhỏ. Thành phần UTBMTN độ cao có thể xuất

hiện trong khoảng 50% các TH. Ngoài hình thái dạng tương bào, trong u

còn có số lượng rất khác nhau các tế bào tách biệt với bào tương hốc hóa

98

dạng tế bào nhẫn kèm chế nhầy nội bào hoặc không. Rất nhiều y văn đã

báo cáo UTBM tế bào nhẫn của bàng quang không liên quan với các chất

nhầy ngoại bào, theo quan điểm hiện này, chúng được xếp vào loại UTBM

dạng tương bào. Khác với UTBM tuyến nhầy có các tế bào nhẫn, u này

không liên quan với chất nhầy ngoại bào [94],[95].

Đặc điểm HMMD với dấu ấn lympho hoàn toàn âm tính nhưng tế bào u

lại dương tính với CD138 [98].

Hầu hết biến thể này ở giai đoạn tiến triển (muộn), tỷ lệ tái phát và tử

vong cao hơn TH có phối hợp với biến thể thông thường.

Biến thể kém biệt hóa

Nhóm mô học này chúng tôi gặp 7 TH (4,4%). Đây là nhóm có đặc

điểm mô học biến đổi qua các giai đoạn phát triển.

Đối với nhóm UTBM tế bào nhỏ, tuổi trung bình là 66 và có khuynh

hướng nam giới nổi bật (tỷ lệ nam/nữ > 3/1). Về mặt mô học, những u này

không thể phân biệt được với UTBM tế bào nhỏ của phổi, thường biểu hiện

các dấu hiệu nội tiết thần kinh bao gồm chromogranin và synaptophysin. CK7

được biểu hiện trong khoảng 60% các TH trong khi CK20 thường âm tính,

điều này phù hợp với quy trình HMMD được báo cáo về ung thư tế bào nhỏ

ngoài phổi. Theo Cheng L và cs [161] thì bằng chứng di truyền phân tử đã chỉ

ra một mô hình mất alen gần giống hệt nhau trong thành phần UTBM tế bào

nhỏ và UTBMTN thông thường lân cận, với tần suất mất alen tổng thể là

90%. Dữ liệu này gợi ý nguồn gốc vô tính chung cho UTBM tế bào nhỏ và

UTBMTN đồng thời. Khi xuất hiện tế bào nhỏ ở phổi và bàng quang thì ưu

tiên cho những u bàng quang được xử lý. Trong u tế bào nhỏ này cần chú ý

tới các mô hình hay thành phần đi kèm như phế nang, tuyến tiền liệt hay biểu

mô tiết niệu để phân biệt nguồn gốc. Một chú ý nữa cũng cần quan tâm khi có

đặc điểm tế bào nhỏ thì nên đưa về nhóm này.

Với nhóm tế bào khổng lồ, theo Kitazawa M và cs [162] báo cáo TH tế

bào khổng lồ giống như xương và đến nay có khoảng 25 TH, những u này có

99

đặc điểm ở độ tuổi 70 và tập trung ở nam giới. Nhìn chung, đây là nhóm bệnh

hiếm gặp cần được nghiên cứu thêm và biến thể này tiên lượng thường kém.

Biến thể tế bào sáng

Nghiên cứu của chúng tôi có 2 TH (1,3%), theo tác giả Paner GP và cs

[83] đây là bệnh hiếm gặp. UTBMTN tế bào sáng (giàu glycogen) gồm các tế

bào chứa nhiều glycogen trong bào tương làm cho bào tương tế bào sáng hơn,

gợi hình ảnh UTBM tế bào thận típ tế bào sáng. Tế bào u dương tính với PAS

nhưng sẽ âm tính nếu mảnh cắt được xử lý bằng enzym tiêu hóa [109]. Ý

nghĩa tiên lượng của biến thể này vẫn chưa rõ ràng do bệnh quá hiếm [83].

Đánh giá về tỷ lệ các típ mô bệnh học UTBMTN, theo Nguyễn Vượng

và cs [25] cho thấy típ không biệt hóa có 01 TH, biến thể vi nhú 01 TH, biệt

hóa tuyến 06 TH, biệt hóa vảy 21 TH, thể nhú không kết hợp với biệt hóa 10

TH. Theo Nguyễn văn Hưng và cs [26] cho thấy biến thể nhú chiếm đa số, với

71 TH (74,7%); 13 TH (13,6%) có ổ biệt hoá vảy và hiếm gặp các biến thể

khác như vi nhú (3 TH), dạng ổ (1 TH), ổ biệt hoá tuyến (2 TH), dạng vi nang

(2 TH), dạng lympho- biểu mô (1 TH). Không gặp các biến thể dạng tương

bào, dạng sarcom và biến thể tế bào khổng lồ.

Các nghiên cứu trong và ngoài nước có nhận định chung UTBMTN

chủ yếu là thể nhú và có kèm theo các biệt hóa vảy hay tuyến, các nhóm khác

thường hiếm gặp phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi, có chăng tỷ lệ các

biến thể hay nhóm UTBMTN khác hiếm gặp nên khó có đánh giá hay nhìn

nhận chi tiết hơn.

4.3.2. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN không xâm nhập.

Đánh giá độ mô học có ý nghĩa quan trọng trong sự theo dõi tái phát,

tiên lượng và điều trị UTBMTN. Theo TCYTTG 2016 [1], ngoài UTBMTN

tại chỗ, UTBMTN nhú không xâm nhập được chia thành 2 nhóm chính:

UTBMTN nhú có độ mô học thấp và độ mô học cao.

- UTBMTN nhú độ thấp: tổn thương gồm các nhú mảnh chia nhánh

trên diện rộng. Ở độ phóng đại thấp, các nhú có cấu trúc khá trật tự nhưng ở

100

độ phóng đại vừa, một số nhú mất cực tính biểu mô cùng với nhân không đều

và đa hình ở mức độ nhẹ. Nhân chia có thể có hoặc không nhưng nhân không

điển hình và có thể tìm thấy ở vùng xa màng đáy [74],[29].

- UTBMTN nhú độ cao: Các nhú có thể hòa nhập với nhau nên trông

mô u đặc hơn. Các rối loạn về tế bào học như kích thước nhân không đều,

nhân đa hình và không đều thường được nhìn thấy rõ ràng ngay ở độ phóng

đại thấp. Hạt nhân nổi trội và cũng không đều, nhiều nhân chia (không điển

hình và không đều). Chiều dày của BMTN rất khác nhau và một số TH có

nhân không biệt hóa rõ ràng.

Những nhận định đều mang tính chất hết sức cảm tính và phụ thuộc

nhiều vào yếu tố chủ quan của mỗi cá nhân. Jung-Weon Shim và cs [163] đưa

ra những tiêu chí khá chi tiết để đánh giá phân loại tổn thương nhú nhằm khắc

phục các hạn chế có khả năng mắc phải.

Đặc điểm

Điểm

0 nhân chia

0

Nhân chia

5/ 10 vi trường có VK 40

1

5-10/ 10 vi trường có VK 40

2

>10/10 vi trường có VK40

3

<7,còn nguyên vẹn tế bào dù

0

Độ dày lớp biểu mô

<7, với mất tế bào dù

1

>7,còn nguyên vẹn tế bào dù

2

>7, với mất tế bào dù

3

Không

0

Tế bào không điển hình

Lan tỏa mức độ nhẹ

1

Lan tỏa mức độ vừa và nặng

2

Không

Kết hợp nhú

0

Có

1

Bảng 4.2. Hệ thống chấm điểm cho các khối u nhú không xâm nhập [163]

101

Trong hệ thống này, mỗi tổn thương được cho điểm riêng lẻ từ 0 đến 3

đối với quá trình nguyên phân và độ dày của tế bào, từ 0 đến 2 đối với chứng

mất tế bào và một điểm bổ sung cho sự hợp nhất của nhú. Ba điểm được đưa

ra trong các tiêu chí có thể tái tạo tốt nhất, độ dày của các lớp và nhân chia, và

sự không điển hình của tế bào học. Một điểm đã được đưa ra trong tham số

với nhiều biến thể là sự hợp nhất nhú. Các tổn thương được tổng hợp trong

bảng sau:

Độ dày lớp

không điển

Kết hợp

Nhân chia

Tổng

biểu mô

hình

nhú

UP

0-1

0

0

0

0-1

IP

0-1

0-1

0-1

1

2-3

PUNLMP

0-1

1-2

0

1

2-4

LGPUC

2

1-3

1

1

5-7

HGPUC

3

2-3

2

1

8-9

Bảng 4.3.Tổng điểm trong các khối u nhú [163]

ATÍPIA: tăng sắc tố, đường viền hạt nhân không đều và hạt nhân nổi bật.

UP: Urothelial papilloma (u nhú)

IP: Inverted papilloma ( u nhú đảo ngược)

PUNLMP: Papillary urothelial neoplasm low malignant potential (khối

u nhú tiết niệu tiềm năng ác tính thấp)

LGPUC: Low-grade papillary urothelial carcinoma, UTBM tế bào

chuyển tiếp độ thấp

HGPUC: High-grade papillary urothelial carcinoma (UTBM tế bào

chuyển tiếp độ cao)

Ngoài hệ thống tính điểm, các nghiên cứu phụ trợ về chỉ số MIB và p53 với

phân tích mẫu biểu hiện CK20 được so sánh cùng với các thông số lâm sàng.

102

Việc phân loại dựa trên hình mẫu chủ đạo, thay vì khu vực có độ mô

học cao nhất, sẽ dẫn đến xếp hạng thấp hơn. Về vấn đề này, vẫn còn phải xem

liệu một khu vực nhỏ (ví dụ, 5%) của mẫu HGPUC có ảnh hưởng đến tiên

lượng của một u độ thấp hay không.

Theo Frank vom Dorp và cs [164] phân loại mới của WHO 2016 làm rõ

rằng các giai đoạn khác nhau của UTBM có các điểm biểu mô chứa các phân

lớp của u có mức độ ác tính cao hơn và khả năng tiến triển lớn hơn. Bên cạnh

đó, ngoài việc đưa ra bảng đánh giá để sử dụng có tính thống nhất giữa các

chẩn đoán, nhằm khắc phục thêm những sai sót do cá nhân đánh giá đã nêu ở

trên và ngày càng được phân loại kỹ hơn, các dưới lớp này ngày càng được

phân loại về mặt di truyền. Các u ổn định về mặt di truyền được gọi là "ác

tính cấp thấp", trong khi các u không ổn định về mặt di truyền được gọi là "ác

tính cấp cao". Các u nhú, biệt hóa tốt không còn được phân loại là ác tính và

hiện nay được gọi là "u tân sinh biểu mô nhú với tiềm năng ác tính thấp,"

hoặc PUNLMP. Một tập hợp nhỏ các tế bào bất thường được bao quanh bởi

BMTN bình thường phải được chỉ định là CIS, bởi vì, bất kể số lượng tế bào

nhỏ, những tổn thương như vậy có khả năng tiến triển tại chỗ cao.

UTBMTN nhú độ thấp đã liên tục được chứng minh tỷ lệ tái phát

(34%-72%) cao hơn u nhú (0%-31%) và PUNLMP (32%-51%) nhưng thấp

hơn HGPUC (43%-74%). Tỷ lệ tiến triển ở LGPUC (4%-10,5%) cao hơn ở

bệnh u nhú (0%) hoặc PUNLMP (0%-3%). Ngoài ra, Hiroshi Miyamoto

và cs [165] còn nhận thấy có dấu hiệu nâng cấp độ mô học từ thấp thành

cao nên được áp dụng do tính tái phát và tái phát với độ mô học cao hơn.

Đối với các u được phân loại theo tiêu chí của WHO/ISUP, tỷ lệ phụ nữ

mắc u biểu mô nhú có tiềm năng ác tính thấp (PUNLMP) lớn hơn so với các

loại u biểu mô khác (tức là UTBM nhú độ mô học thấp và độ mô học cao) với

giá trị p=0,028. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo độ tuổi.

Không có sự khác biệt về giới tính hoặc tuổi tác rõ ràng đối với giai đoạn u

hoặc đối với các u được phân loại theo tiêu chí của WHO.

103

Theo dữ liệu phân loại và cả hai tiêu chí của WHO/ISUP và WHO

2004, A. Lopez-Beltran và cs [137] cho thấy tổn thương u nhú có độ mô

học thấp bao gồm u PUNLMP và UTBMTN nhú độ mô học thấp chiếm

60,0% các u. UTBMTN nhú độ mô học cao chiếm 22,6%, UTBMTN độ

cao không có thành phần nhú chiếm 10,1%. UTBM tại chỗ chiếm 5,5% và

1,5% các khối u không phải dạng BMTN.

Theo Alan R. Schned và cs [166] phân bố các u theo tiêu chuẩn phân

loại và giai đoạn của WHO (1973) cho kết quả như sau: u độ mô học 1 chiếm

52,5%, u độ mô học 2 là 21,4% và u độ mô học 3 là 26,1%. Nhìn chung,

21,7% của tất cả các u trong số này là xâm lấn (giai đoạn pT1 trở lên). Chỉ có

5% u có độ mô học 1 hay 13,3% u độ mô học 2 và hơn 80% u có độ mô học 3

ở giai đoạn xâm lấn. Tóm lại độ mô học càng cao thì thì tỷ lệ tái phát cũng

như xâm lấn hoặc tiến triển càng cao [166].

Phương pháp điều trị UTBMTN không xâm lấn cơ là cắt bỏ qua nội

soi, trong TH ở giai đoạn pT1 hoặc u ở độ mô học cao thì phương pháp tái

TUR được chỉ định. Đối với UTBM tại chỗ được điều trị BCG nội khoa ít

nhất 3 tháng. UTBM dai dẳng tại chỗ được điều trị bằng liệu pháp điều trị

thuốc lặp đi lặp lại hoặc cắt bỏ bàng quang triệt để.

Các yếu tố tiên lượng quan trọng đối với UTBM niệu quản là độ sâu và

mức độ biệt hóa của nó. Với u không xâm lấn (pTa) phát triển di căn trong

0,7% các TH, không phụ thuộc vào mức độ biệt hóa. Nếu lớp đệm bị thâm

nhiễm, di căn sẽ được dự đoán trong 14% đến 23% TH. Nguy cơ tái phát tăng

lên nếu có nhiều u hoặc có đường kính trên 3 cm, nếu típ kém biệt hóa, nếu

kèm theo UTBM tại chỗ, hoặc nếu giai đoạn của nó là pT1 (xâm lấn qua

màng đáy). Hầu hết BN có u "nguy cơ thấp" (pTa độ mô học 1) chủ yếu

không phát triển di căn, mà thường tiến triển tại chỗ.

Tiến triển tại chỗ là một yếu tố tiên lượng xấu chủ yếu đối với những u

ở giai đoạn pT1 có độ mô học 3. Người ta khẳng định chắc chắn rằng sự tái

phát u ở BN này có ảnh hưởng xấu đến khả năng sống sót. Những u không

104

xâm lấn pTa độ mô học 1–2 có tỷ lệ di căn thấp hơn và tỷ lệ tái phát tại chỗ

thấp hơn những người bị UTBMTN ở giai đoạn pT1 độ mô học 3.

Điều trị UTBMTN không xâm lấn tạo thành một nhóm không đồng

nhất: tỷ lệ sống sót được điều chỉnh của những BN có u không xâm lấn cơ

(pTa độ mô học 1–3, pT1 độ mô học 1–2) năm năm sau khi cắt bỏ qua ống

niệu đạo (TUR) nằm trong khoảng từ 81% đến 96%. UTBMTN ở pT1, độ mô

học 3 có tiên lượng kém hơn các u không xâm lấn (pTa) di căn trong ít hơn

1% các TH và khoảng 99,3% những BN này sống sót ít nhất 5 năm mà không

có di căn.

Tuy nhiên các biện pháp điều trị với những u này khá hiệu quả có thể

đạt tỷ lệ sống sót và khỏi bệnh khá cao > 90%. Do đó đánh giá chính xác độ

mô học và giai đoạn là hết sức cần thiết [164].

Theo phân loại của TCYTTG năm 2016 [1] về UTBMTN ở giai đoạn

chưa xâm nhập cơ được chia làm 2 mức độ mô học: độ mô học thấp và độ mô

học cao, trong đó UTBMTN độ thấp thường chiếm trên 50%, đặc biệt trong

nhóm pTa những u có độ mô học thấp thường gặp nhiều hơn u có độ mô học

cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi với nhóm u chưa xâm nhập có 28 TH

thuộc típ nhú trong đó có 17 TH (60,7%) ở độ mô học thấp và 11 TH (39,3%)

có độ mô học cao. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của một số

nghiên cứu khác như theo Koyuncuer và cs [129] thấy rằng có 68% u độ thấp

và 32% u độ cao hay tương tự như vậy, Stewart và cs [167] nhận thấy 66% u

độ thấp và 34% u độ cao. Trong khi đó, một số nghiên cứu trong và ngoài

nước lại ghi nhận tỷ lệ khá chênh lệch như Nguyễn Vượng và cs [25] cho thấy

48,2% u độ thấp và 41,3% các u độ cao. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi

phù hợp với kết quả của Lê Trung Thọ và cs [28] cho thấy nhóm u độ cao hay

gặp hơn các u độ thấp (55,1% so với 44,9%) hay theo Wasco và cs [78] nhận

thấy u độ thấp và độ cao có tỷ lệ lần lượt là 16,4% và 83,6%. Do đó, tỉ lệ u có

độ mô học thấp và độ cao là khá thay đổi, tùy thuộc vào cỡ mẫu và đối tượng

chọn mẫu của từng nghiên cứu.

105

Sự không đồng nhất trong phân độ là đặc trưng của UTBMTN, sự kết

hợp của các thành phần mô học có thể xuất hiện trong 3% - 43% các tổn

thương biểu mô đường niệu dạng nhú. Theo phân loại TCYTTG năm 1998 và

2004 gợi ý rằng việc đánh giá độ mô học của các tổn thương này nên dựa vào

thành phần có độ mô học cao nhất, ngay cả khi thành phần đó chỉ chiếm một

tỉ lệ rất nhỏ [168]. Tuy nhiên, ý kiến này vẫn chưa có bằng chứng thuyết phục

về mặt lâm sàng. Một nhóm tác giả đã đề xuất một hệ thống xếp độ mô học

sửa đổi, trong đó một u được xếp là độ cao nếu có thành phần độ cao chiếm >

5% và các u có thành phần độ cao chiếm < 5% được xếp vào nhóm độ thấp.

4.3.3. Giai đoạn bệnh học của tổn thương, mối liên quan độ mô học, giai

đoạn u và típ mô học UTBMTN.

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.9, bảng 3.10, bảng 3.11) thấy

giai đoạn pTa 28 TH chỉ gồm típ nhú trong đó u có độ mô học thấp 17 TH

(60,7%) và độ mô học cao 11 TH (39,3%). Trong các u xâm nhập, giai đoạn

pT1 có 31 TH trong đó típ thông thường có tới 28 TH (90,4%) có cấu trúc

nhú, bên cạnh đó các u giai đoạn pT2 có 19 TH, giai đoạn pT3 có 55 TH, giai

đoạn pT4 có 25 TH phân bố rải rác các típ mô học khác nhau. Các nhóm

không típ nhú hoàn toàn ở nhóm có độ mô học cao (p=0,000) và giai đoạn

xâm nhập (p= 0,000). Kết quả của chúng tôi khá tương đồng với nhận xét của

Nguyễn Văn Hưng và cs [26] cho thấy ở giai đoạn pT1 có 10 TH (21,7%)

đều thuộc típ nhú; 19 TH (41,3%) pT2 (phối hợp cả típ nhú và không

nhú); 12 TH (26,1%) pT3; 5 TH (10,9%) pT4. Ở giai đoạn pT3 và pT4 tất

cả các TH không thuộc típ nhú với phân bố như sau: có ổ biệt hoá vảy (6

TH), ổ biệt hoá tuyến (2 TH), dạng vi nhú (2 TH), dạng ổ (1 TH), dạng vi

nang (1 TH), dạng lympho biểu mô (1 TH) và dạng không biệt hoá (2

TH). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi khi típ nhú là chủ

yếu và phân giai đoạn là tương đương. Mặc dù vậy, một số nghiên cứu

khác lại có tỷ lệ u không xâm nhập cao như theo Andrew và cs [166] cho

106

biết có tới 2/3 tổng số u là giai đoạn pTa, 20,8% giai đoạn pT1 và 7,6% giai

đoạn ≥ pT2.

Phần lớn các nghiên cứu đều cho rằng các u ở giai đoạn pTa chiếm

tỷ lệ cao khoảng 30% trở lên đến 66%, giai đoạn pT1cũng chiếm 18 đến

48%. Theo Heney N và cs [169] thì khối u ≥ pT2 chiếm 17% và có nghiên

cứu đạt tới 54%. Trong khi đó, kết quả của chúng tôi giai đoạn không xâm

nhập thấp với giai đoạn pTa của chúng tôi thấp hơn hẳn các báo cáo khác và

giai đoạn xâm nhập rất cao có tỷ lệ cao hơn rất nhiều. Lý giải cho sự khác biệt

này là mẫu nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu các mẫu phẫu thuật ở giai đoạn

muộn hơn khi không còn có thể sử dụng các biện pháp điều trị khác do đó tỷ

lệ nhóm không xâm nhập thường có tỷ lệ thấp.

Theo Andrew và cs [166] chỉ có 5% những u có độ mô học 1 hay

13,3% u có độ mô học 2 và hơn 80% u có độ mô học 3 là xâm nhập. Kết quả

này khá phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi thấy u có độ mô học thấp 17

TH (100%) ở giai đoạn pTa (không xâm nhập) trong khi các u có độ mô học

cao 141 TH có tới 130 TH (92,2%) ở giai đoạn xâm nhập và có mối liên quan

giữa độ mô học và giai đoạn xâm lấn của u sau phẫu thuật với p=0,000<0,05.

Mối liên quan giữa các loại u nhú trong hệ thống phân loại của WHO/ISUP

và WHO tương đương với kết quả của chúng tôi với 100% u xâm lấn có độ

mô học cao. Điều đó càng chứng tỏ chắc chắn rằng những u có độ mô học

càng cao thì khả năng xâm lấn càng mạnh, cũng như tái phát triển càng lớn và

cũng phù hợp với rất nhiều nghiên cứu khác.

4.4. Đặc điểm hóa mô miễn dịch [27].

Chúng tôi tập trung lựa chọn nhóm nghiên cứu tại bàng quang nhuộm

HMMD với 99 TH đạt tiêu chí lựa chọn ở các típ mô học đa dạng UTBMTN.

4.4.1. Đặc điểm bộc lộ CK 20 trong UTBMTN.

Cytokeratin là một họ gia đình các sợi trung gian có bản chất

polypeptid tham gia cấu tạo bộ xương tế bào. CK20 là một cytokeratin có thể

107

được tìm thấy trong các tế bào biểu mô dạ dày, ruột, các tế bào Merkel và các

tế bào biểu mô đường niệu [73],[170],[171].

CK20 chỉ dương tính ở lớp tế bào dù bề mặt hoặc một vài tế bào trung

gian của lớp biểu mô bình thường; tuy nhiên khi mức độ bộc lộ vượt quá các

giới hạn trên thì có thể gợi ý UTBMTN tiến triển, vì trong UTBMTN dấu ấn

CK20 dương tính ở toàn bộ biểu mô UTBMTN. Một số nghiên cứu cho thấy có

sự liên quan giữa mức độ bộc lộ CK20 tăng theo độ mô học và giai đoạn [115].

Có nhiều nghiên cứu lựa chọn điểm cắt mức độ dương tính khác nhau,

trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành đánh giá kiểu hình bộc lộ gồm 3 giá

trị âm tính, dương tính ổ, dương tính lan tỏa theo tác giả Mumtaz và cs [11]

đồng thời đánh giá sự liên quan của kiểu hình bộc lộ CK20 với độ mô học của

các khối u.

+ Âm tính: CK20 chỉ bộc lộ giới hạn trong lớp tế bào bề mặt hoặc dưới

3 tế bào ở lớp trung gian của biểu mô đường niệu.

+ Dương tính: CK20 bộc lộ ở những lớp sâu hơn hoặc thành ổ > 3 tế

bào ở lớp trung gian hoặc lan tỏa trong biểu mô tiết niệu. Dương tính chia

thành 2 nhóm với ngưỡng cắt là 10%: dương tính ổ khi CK20 dương tính

<10% tế bào u và dương tính lan tỏa khi CK20 dương tính ≥10% tế bào u bắt

màu ở vùng bộc lộ nhiều nhất.

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.17) với 99 TH tại bàng quang

thấy 32 TH (32,3%) âm tính. Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với Lê Thanh

Xuân [27] khi có tới 26/51 TH không bộc lộ dấu ấn CK20 chiếm 51% hay

Desai và cs [172] nghiên cứu với 120 TH thấy trong nhóm u giai đoạn pTa có

46,6% bộc lộ bình thường hay âm tính. Cũng nghiên cứu các TH chưa xâm

nhập cơ, theo Harnden và cs [173] kết quả thu được tỷ lệ các TH có kiểu hình

bộc lộ dấu ấn CK20 âm tính với 39,1% lại khá tương đồng kết quả của chúng

tôi. Tương tự, Burge và cs [174] nghiên cứu 71 BN thấy 40% bộc lộ âm tính.

Theo nghiên cứu của Raheem và cs [170] đối với mức độ bộc lộ với dấu ấn

CK20 âm tính lại có tỷ lệ 24% thấp hơn chút và thấp hơn nữa là nghiên cứu

108

của Mumtaz và cs [11] lại cho kết quả các TH âm tính với dấu ấn CK20 chỉ

chiếm tỷ lệ 12,6%. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ âm tính với dấu ấn CK20 thay

đổi theo từng nghiên cứu và phụ thuộc đối tượng mẫu được lấy.

Đối với đặc điểm dương tính của dấu ấn CK20, nghiên cứu của chúng

tôi có kết quả dương tính 67 TH (67,7%) trong đó dương tính ổ 27 TH

(27,3%) và dương tính lan tỏa 40 TH (40,4%). Kết quả này tương đồng với

nghiên cứu của Raheem và cs [170] đánh giá theo dương tính mức độ yếu,

trung bình và mạnh, tỷ lệ mắc UTBMTN tương xứng 3 mức độ bộc lộ của

dấu ấn CK20 (dương tính yếu – trung bình – mạnh) là 4%, 28% và 44%.

Harnden và cs [173] cho rằng nhóm u có kiểu hình bộc lộ dấu ấn CK20 bất

thường với 60,9% hoặc Mumtaz và cs [11] cho rằng tỷ lệ các u có kiểu hình

bộc lộ dương tính lan tỏa và dương tính ổ lần lượt là 54,7% và 32,6%. Burge

và cs [174] cho kết quả với 60% các TH bộc lộ bất thường. Thấp hơn là Lê

Thanh Xuân [27] cho rằng nhóm u có kiểu hình bộc lộ dấu ấn CK20 dương

tính ổ là 16 TH chiếm tỷ lệ 31,4% và u dương tính lan tỏa với dấu ấn CK20

chỉ có 10 TH chiếm tỷ lệ 19,6%. Bên cạnh đó, Desai và cs [172] cho biết có

tới 53,4% bộc lộ bất thường (trong đó: 8% mất bộc lộ, tỷ lệ dương tính thật sự

là 45,4% gồm 13,6% dương tính ổ và 31,8% dương tính lan tỏa).

Nhận xét mối liên quan dấu ấn CK20 với độ mô học (bảng 3.20), đối

với độ mô học thấp có 12 TH âm tính (92,3%) chiếm tỷ lệ cao và 1 TH

(7,7%) dương tính lan toả, ngược lại đối với độ mô học cao có 20 TH (23,3%)

âm tính chiếm tỷ lệ thấp và 66 TH (76,7%) dương tính với p=0,000<0,05.

Đối với nhóm u độ thấp, kết quả của chúng tôi tương đương với tác giả

Lê Thanh Xuân [27] cho rằng nhóm u có độ mô học thấp có kiểu hình bộc lộ

dấu ấn CK20 chiếm phần lớn (72,7%) TH âm tính. Số TH dương tính ổ với

dấu ấn CK20 chiếm tỷ lệ thấp hơn: 7 TH chiếm 21,2%. Có 02 TH độ mô học

thấp và dương tính lan tỏa với CK20 chiếm 6,1%. Sự khác biệt là có ý nghĩa

thống kê với p < 0,001.

109

Đối với nhóm u độ mô học cao, Lê Thanh Xuân [27] lại cho rằng trong

nhóm u độ cao, chỉ có 02 TH âm tính với marker CK20. Lê Trung Thọ và cs

[28] đánh giá kiểu hình bộc lộ bình thường với CK20 (chỉ giới hạn ở lớp tế

bào dù hoặc rải rác ở các tế bào thuộc lớp trung gian) và bộc lộ bất thường

(bộc lộ dương tính cục bộ đến lan tỏa trên toàn bộ bề dày biểu mô hoặc mất

bộc lộ), kết quả cho thấy trong nhóm u độ cao, tỉ lệ kiểu hình bộc lộ bình

thường chiếm 11,1%. Mumtaz và cs [11] còn cho kết quả thấp hơn với tỷ lệ

âm tính là 8,3%. Hầu hết các nghiên cứu trên có tỷ lệ thấp hơn nghiên cứu của

chúng tôi về đặc điểm bộc lộ dấu ấn CD20 âm tính ở nhóm có độ mô học cao,

trong khi đó có 66 TH (76,7%) dương tính lại thấp hơn phần nào với hầu hết

các nghiên cứu như Lê Trung Thọ và cs [28] có kiểu hình bất thường bộc lộ ở

83,3% hay thấp hơn Lê Thanh Xuân [27] với kết quả dương tính ổ và dương

tính lan tỏa với CK20 có số lượng là 09 TH và 07 TH, chiếm tỷ lệ tương ứng

là 50,0% và 38,9%. Theo Mumtaz và cs [11] trong nhóm u độ cao tỉ lệ bộc lộ

dương tính lan tỏa của CK20 là 68,8%, tỉ lệ dương tính ổ là 22,9%.

Đánh giá đặc điểm dấu ấn CK20 liên quan với giai đoạn u, kết quả của

chúng tôi (bảng 3.21) trong nhóm dấu ấn CK20 âm tính có 32 TH (32,3%)

thấy: với giai đoạn không xâm nhập cơ chiếm tỷ lệ cao pTa có 15 TH (83,3%)

âm tính và giai đoạn pT1 thấp hơn có 8 TH (33,3%), với giai đoạn xâm nhập

cơ luôn có tỷ lệ thấp với pT2 có 4 TH (25,0%), pT3 có 4 TH (17,4%), pT4 có

1 TH (5,5%). Kết quả của chúng tôi cao hơn so với Desai và cs [172] nghiên

cứu 120 TH cho rằng trong nhóm u giai đoạn pTa có 46,6% bộc lộ bình

thường hay âm tính. Theo Harnden và cs [173] khi nghiên cứu trên 51 TH giai

đoạn chưa xâm nhập cơ cũng thấy kiểu hình bộc lộ bất thường hay gặp hơn

với 41 TH (80,4%), kiểu hình bộc lộ bình thường chỉ gặp ở 10 TH (19,6%).

Trong nghiên cứu của chúng tôi với những UTBMTN chưa xâm nhập cơ có

42 TH trong đó có 23 TH (54,8%) âm tính cao hơn trong khi với TH dương

tính lại thấp hơn. Các nghiên cứu trên đều tìm thấy mối liên quan giữa đặc

điểm bộc dấu ấn CK20 với giai đoạn của khối u. Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn này của

110

chúng tôi có khác biệt, có chăng do cỡ mẫu chưa đủ lớn mà tập trung chủ yếu

vào nhóm u sau phẫu thuật nên mức độ biến đổi tính chất và giai đoạn muộn

hơn so với những mẫu còn phẫu thuật đơn giản hơn hay phẫu thuật qua nội

soi hoặc chỉ là sinh thiết chẩn đoán và điều trị. Mặc dù vậy, kết quả của chúng

tôi cũng cho thấy có sự tương đồng về mức độ bộc lộ dấu ấn CK20 với các u

có độ mô học cao thì bộc lộ cao hơn cũng như giai đoạn xâm nhập càng cao

thì càng bộc lộ mạnh dấu ấn này (p=0,001).

Bên cạnh đó, đánh giá dấu ấn miễn dịch CK20 với toàn bộ các típ mô

học của các nghiên cứu còn hạn chế. Trong nghiên cứu này của chúng tôi

(bảng 3.22) cho thấy típ nhú hay giai đoạn không xâm nhập bao gồm có độ

mô học cao và thấp với 18 TH, trong đó độ mô học thấp có 12 TH (92,3%)

âm tính, độ mô học cao 3 TH (60,0%) âm tính luôn có tỷ lệ cao và có mối liên

quan giữa độ mô học và mức độ bộc lộ dấu ấn CK20 (p=0,000). Trái ngược

với nghiên cứu của Mumtaz và cs [11] cho kết quả với tỷ lệ âm tính 8,3%

hoặc Desai và cs [172] nghiên cứu 120 TH cho thấy giai đoạn pTa có tỷ lệ

bộc lộ dấu ấn CK20 âm tính 46,6% và dương tính 53,4%. Trong nhóm u xâm

nhập, típ thông thường có đặc điểm cấu trúc nhú có 9 TH (31,0%) âm tính và

dương tính là 20 TH (69,0%) tăng dần mức độ dương tính với dấu ấn CK20.

Mặt khác nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm các típ mô học khác chủ yếu

tập trung nhóm có đặc điểm CK20 dương tính.

Theo nghiên cứu của Harnden và cs [173] cho rằng đây là yếu tố dự

báo độc lập về sự tái phát u. Sự bộc lộ theo các mức độ khác nhau của CK20

cùng với các tiêu chuẩn về lâm sàng, mô bệnh học đã được chứng minh trong

một số nghiên cứu là có liên quan đến khả năng tái phát và tiến triển của

UTBMTN. Cũng theo nghiên cứu của Yin và Leong [175] nhận thấy mối liên

quan giữa bộc lộ CK20 dương tính với độ mô học cũng như giai đoạn bệnh

học của u (p = 0,001), đồng thời nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa sự bộc

lộ bất thường của CK20 với khả năng tái phát cao hơn ở những khối u có giai

đoạn và độ mô học cao hơn.

111

Tóm lại, với UTBMTN dấu ấn CK20 là một yếu tố quan trọng đánh giá

sự liên quan với độ mô học và giai đoạn phát triển cũng như dự báo độc lập

về sự tái phát, tiến triển u.

4.4.2. Đặc điểm bộc lộ Ki67 trong UTBMTN.

Kháng nguyên Ki-67 hay còn được gọi là Ki67 hay MKI67 là một

protein của nhân tế bào, được mã hóa với gen MKI67 nằm trên NST số 10

[116] tham gia hình thành phức hợp nhân đôi DNA[176]. Protein này có chức

năng như một dấu ấn của sự tăng sinh tế bào và sự bộc lộ Ki67 trong HMMD

được xem như một yếu tố dự báo cho sự phát triển của u, sự biểu hiện của nó

có tương quan với tiên lượng xấu ở một số loại ung thư [119]. Tuy nhiên, vai

trò của Ki67 trong tiên lượng UTBMTN vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau.

Sự lựa chọn điểm cắt: hiện nay, điểm cắt có ý nghĩa dùng cho việc đánh

giá mối tương quan với độ mô học và giai đoạn bệnh học không xâm nhập

của dấu ấn Ki67 trong UTBMTN tại bàng quang vẫn còn chưa thống nhất

giữa các nghiên cứu. Giá trị này có thể thay đổi từ 5% - 55% khác nhau tùy

từng nghiên cứu [177]. Theo Bert và cs [13] hay Burger và cs [174] đã sử

dụng ngưỡng Ki67 là 15%, tỷ lệ bộc lộ Ki67< 15% là bộc lộ thấp, tỷ lệ bộc lộ

Ki67≥15% là bộc lộ cao. Theo Şentürk N và cs [176] được gọi là dương tính

khi tỷ lệ bộc lộ ≥13% và âm tính khi tỷ lệ bộc lộ < 13%. Do vậy, chúng tôi

chọn ngưỡng 15% đánh giá mức độ cao và thấp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.18) khi đánh giá 99 TH tại

bàng quang thấy mức độ bộc lộ thấp (<15% tế bào u dương tính) có 65 TH

(65,7%) và bộc lộ mức độ cao (≥15% tế bào u dương tính) có 34 TH (34,3%).

Kết quả này tương đương với Lê Thanh Xuân nghiên cứu 36/51 TH có kiểu

hình bộc lộ thấp khi nhuộm dấu ấn Ki67 chiếm tỷ lệ 70,6%. Các TH có kiểu

hình bộc lộ cao với dấu ấn Ki67 có số lượng ít hơn (15 TH chiếm 29,4%).

Theo Burger và cs [174] tỷ lệ bộc lộ Ki67 cao chiếm 30% với ngưỡng cắt

15%. Trong nghiên cứu của Lê Trung Thọ và cs [28] tỷ lệ bộc lộ trung bình

Ki67 là 17,1% thay đổi từ 0,3% đến 75% và với ngưỡng cắt 15%, nhóm có tỷ

112

lệ bộc lộ thấp gặp ở 39 TH chiếm 56,5%; nhóm có tỷ lệ bộc lộ cao với 30 TH

chiếm 43,5%. Kết quả này khá tương đồng với chúng tôi, tuy nhiên theo Bert

và cs [13] thì tỉ lệ bộc lộ Ki67 cao chiếm 54,3% (168/309) với ngưỡng cắt

15% lại cho tỷ lệ bộc lộ cao hơn chúng tôi. Theo báo cáo của Suganthi [178]

cho hay với điểm cắt Ki67 ở 20%, nghiên cứu với 50 TH với bộc lộ Ki67 ở

mức độ thấp (< 20% tế bào u) có 20 TH (40%) và 30 TH (60%) bộc lộ cao (>

20% tế bào u) cũng cho kết quả tương tự.

Đánh giá mối liên quan với độ mô học (bảng 3.23) cho thấy u có độ mô

học thấp gồm 13 TH, mức độ bộc lộ cao của Ki67 không có TH nào, trong

khi bộc lộ ở mức thấp lại có tỷ lệ cao hơn nhiều với 13 TH (100,0%). Kết quả

này cao hơn nghiên cứu của Lê Thanh Xuân [27] với nhóm u độ mô học thấp

có kiểu hình bộc lộ Ki67 chiếm tỷ lệ 87,9%; chỉ có 4 TH (12,1%) bộc lộ cao

với Ki67. Tương tự như vậy Suganthi [178] đánh giá độ bộc lộ thấp có 20 TH

trong đó có tới 16 TH ( 80%) có độ mô học thấp và 04 TH (20%) có độ mô

học cao. Đối với nhóm u có độ mô học cao chúng tôi có 86 TH, chỉ có 52 TH

(60,5%) bộc lộ mức độ thấp có tỷ lệ cao hơn và 34 TH (39,5%) bộc lộ mức độ

cao. Điều đó cho thấy u có độ mô học cao thường có đặc điểm bộc lộ dấu ấn

Ki67 ở mức cao (p=0,013). Theo nghiên cứu của Lê Thanh Xuân [27] cũng

cho kết quả tương đối tương tự, trong 18 TH thuộc nhóm độ mô học cao có

11 TH chiếm tỷ lệ 61,1% bộc lộ cao với Ki67, chỉ có 07 TH với tỷ lệ 38,9%

có bộc lộ thấp với Ki67, có mối tương quan giữa dấu ấn miễn dịch Ki67 và độ

mô học với p=0,02<0,05. Báo cáo của Suganthi [178] cho thấy trong nhóm

Ki67 có bộc lộ cao gồm 30 TH thì có tới 27 TH (90,0%) độ mô học cao, 03

TH (10,0%) độ mô học thấp. Những u có độ mô học cao thường có mức độ

bộc lộ Ki67 cao và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,029 < 0,05.

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, mức bộc lộ cao dấu ấn Ki67 có tới 34

TH (100,0%) có độ mô học cao và không có TH có độ mô học thấp. Với Lê

Thanh Xuân [27] nghiên cứu chỉ khu trú UTBMTN ở giai đoạn pTa nhưng

kết quả cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác và đều có

113

chung nhận định rằng tỷ lệ bộc lộ Ki67 cao ở nhóm u có độ mô học cao hơn

và ngược lại, tỷ lệ bộc lộ Ki67 thấp thường gặp ở nhóm u có độ mô học thấp

hơn. Điều đó chứng minh rằng, mức độ bộc lộ càng cao đối với u có độ mô

học cao và theo tác giả Quintero và cs [179] cũng cho rằng mức độ bộc lộ

Ki67 gia tăng theo sự gia tăng độ mô học của u.

Tuy nhiên các giá trị đánh giá còn khác biệt đôi chút một phần cũng do

sự đan xem giữa cùng một u nhưng có thể tồn tại nhóm độ mô học cao và

thấp, với cách đánh giá khối u có tỷ lệ <5% u có độ cao xếp vào nhóm độ cao

hay không hoặc xếp theo tỷ lệ của các tế bào u chiếm ưu thế. Do vậy cũng cần

có sự thống nhất cần thiết để đánh giá khối u thống nhất và chính xác.

Đánh giá về giai đoạn u, phần lớn các tác giả đánh giá với những u có

hay không xâm lấn cơ bàng quang. Theo bảng 3.24 chúng tôi nhận thấy bộc lộ

dấu ấn Ki67 ở mức độ thấp với 36/42 TH ở giai đoạn chưa xâm nhập cơ,

trong đó giai đoạn pTa có 17 TH (94,4%) và giai đoạn pT1 có 19 TH

(79,2%). Nhóm u không xâm nhập cơ, mức độ bộc lộ Ki67 thấp chiếm tỷ lệ

vượt trội so với bộc lộ Ki67 ở mức độ cao gồm 06 TH trong đó 01 TH ở giai

đoạn pTa và 05 TH ở giai đoạn pT1. Kết quả này không được tương đồng với

báo cáo của Suganthi [178] nghiên cứu 22 TH gồm 07 TH chưa xâm nhập cơ

trong đó có 04 TH (57,1%) bộc lộ ở mức độ cao >20% và 03 TH (42,9%) bộc

lộ ở mức thấp <20%. Nhóm xâm nhập cơ với 15 TH gồm 13 TH (86,7%) bộc

lộ mức độ cao >20% và 02 TH (13,3%) bộc lộ mức độ thấp (< 20%), tác giả

cho rằng không có mối liên quan giữa bộc lộ Ki67 và giai đoạn u. Trái ngược

lại với kết quả trên, chúng tôi nhận thấy với giai đoạn xâm nhập cơ với tổng

số 57 TH, dấu ấn Ki67 bộc lộ ở mức độ thấp ở giai đoạn pT2 có 07 TH

(43,8%), giai đoạn pT3 có 10 TH (43,5%) và 12 TH (66,7%) ở giai đoạn pT4.

Ở mức bộc lộ Ki67 cao có 28 TH trong đó giai đoạn pT2 có 09 TH (56,2%),

giai đoạn pT3 có 13 TH (56,5%), giai đoạn pT4 có 06 TH (33,3%). Dấu ấn

Ki67 bộc lộ mạnh ở những u có giai đoạn muộn xâm nhập và ngược lại bộc lộ

yếu ở những u ở giai đoạn sớm chưa xâm nhập và có mối liên quan chặt chẽ

114

(p=0,004< 0,05). Kết quả của chúng tôi phần lớn phù hợp với một số nghiên

cứu đều cho rằng với UTBMTN cho thấy có sự tương quan giữa giai đoạn, độ

mô học của u và sự dương tính của Ki67.

Đánh giá về mối liên quan giữa dấu ấn Ki67 với típ mô học UTBMTN

tại bàng quang thấy, với những típ mô học khác không có cấu trúc nhú luôn

trong nhóm xâm nhập và số lượng khối u thấp (bảng 3.25). Chúng tôi nhận

thấy với các u có cấu trúc nhú, thuộc típ nhú hay típ thông thường luôn có tỷ

lệ dấu ấn Ki67 bộc lộ thấp, chiếm tỷ lệ cao và ngược lại những khối u xâm

nhập thường có mức bộc lộ Ki67 cao (p=0,029). Theo Chen và cs [180] xác

nhận rằng Ki-67 là một yếu tố dự báo độc lập về sự tái phát và tiến triển u

trong một nghiên cứu với 72 TH không xâm nhập cơ. Theo Gontero và cs

[181] đã chứng minh rằng Ki67 chỉ là một yếu tố dự đoán độc lập về sự tiến

triển và không tái phát ở BN mắc UTBMTN không xâm nhập cơ. Trái ngược

với các nghiên cứu trên, theo Acikalin và cs [182] trong một nghiên cứu với

68 BN ở giai đoạn chưa xâm nhập cơ đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ khối u qua

nội soi báo cáo rằng không có mối tương quan giữa Ki67 và sự tái phát, sự

tiến triển u hoặc tỷ lệ tử vong. Đối với các TH ở giai đoạn xâm lấn cơ được

phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn bàng quang, theo Lujia Wang và cs [183] đánh

giá giai đoạn u và cho rằng yếu tố Ki67 là yếu tố tiềm năng cho sự tiến triển u

bàng quang sau phẫu thuật, đặc biệt ở giới nữ khả năng bộc lộ cao Ki67 là yếu

tố nguy cơ đáng kể đối với khả năng sống sót sau này.

4.4.3. Đặc điểm bộc lộ p63 trong UTBMTN.

Dấu ấn p63 là một thành viên của họ gen p53 mã hóa nhiều protein có

thể kích hoạt gen đáp ứng p53. Do gen nằm trên NST số 3q 27-29 mã hóa bao

gồm 15 exon và 02 promoter. Gần đây, dấu ấn p63 được cho rằng dấu hiệu

trong các dòng UTBMBQ cho thấy một số dòng bắt nguồn từ UTBM xâm

của u có nguồn gốc đường niệu. Theo Marshall J. Urist và cs [120] cho rằng

nhập bộc lộ p63. Bên cạnh đó, p63 không cần thiết để hình thành biểu mô

bàng quang nhưng cần thiết để phân biệt cụ thể nhóm u biểu mô tiết niệu.

115

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.19) thấy với 99 TH tại bàng

quang được chia thành các nhóm mức độ bộc lộ tế bào u. Nhóm âm tính có 06

TH (6,1%). Nhóm dương tính tế bào u, trong đó chúng tôi phân chia nhóm

dưới 50% tế bào u dương tính có 32 TH trong đó gồm nhóm < 10% có 07 TH

(7,1%), nhóm 10-25% có 5 TH (5,0%), nhóm 25-50% có 18 TH (18,2%). Các

nhóm còn lại gồm: nhóm 51-75% có 15 TH (15,2%) và nhóm 76-90% có 24

TH (24,2%) và > 90% với 24 TH (24,2%). Kết quả khá phù hợp với báo cáo

của Langner và cs [12] nghiên cứu 53 TH thấy p63 biểu hiện âm tính có 02

TH (3,8%), biểu hiện < 50% nhân tế bào được tìm thấy có 07 TH (13,7%),

mức bộc lộ 50-75% có 09 TH (17,6%), mức bộc lộ 75-90% có 11 TH (21,6%)

và hơn 90% có 24 TH (47,0%). Kết quả chúng tôi thấp hơn không đáng kể ở

nhóm bộc lộ cao > 90% tế bào u và nhóm < 50% tế bào u dương tính.

Nhằm đánh giá mức độ bộc lộ p63 với độ mô học, theo báo cáo của

Suganthi [178] nghiên cứu với 50 TH cho thấy với p63 lấy điểm phân biệt là

10%. Với mức bộc lộ p63 ở mức độ thấp <10% có 22 TH trong đó có 21 TH

ở độ mô học cao chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với độ mô học thấp chỉ có 01 TH

(4,5%). Với p63 dương tính >10% thì u có độ mô học thấp có 18 TH, độ mô

học cao 10 TH và có mối liên quan độ mô học với bộc lộ p63 dương tính. Kết

quả của chúng tôi (bảng 3.26) cho thấy nhóm có độ mô học thấp không có TH

nào âm tính, nhóm dương tính có 03 TH (23,0%) có mức bộc lộ ≤50%, có 04

TH (30,8%) có mức bộc lộ >90% tế bào u, 04 TH ở nhóm mức bộc lộ tế bào u

76-90% và 02 TH ở nhóm mức bộc lộ tế bào u 51-75%. Nhóm UTBMTN

độ mô học cao có 06 TH (7,0%) âm tính; nhóm bộc lộ dương tính ≤50% tế

bào u có 27 TH (31,4%), nhóm 51-75% tế bào u có 13 TH (15,0%), nhóm

76-90% tế bào u 20 TH (23,3%) và >90% tế bào u có 20 TH (23,3%). Kết

quả của chúng tôi cũng khá phù hợp với nghiên cứu này bởi các TH âm

tính tập trung ở nhóm u có độ mô học cao. Bên cạnh đó, theo Cord Langner

và cs [12] cũng cho kết quả tương đồng, về độ mô học 28 TH (52,8%) ở độ

116

mô học 2 trong đó không có TH nào âm tính, ở 25 TH (47,2%) ở độ mô

học 3 có 02 TH âm tính (3,8%).

Đánh giá mức độ bộc lộ p63 với giai đoạn u, nghiên cứu của chúng tôi

(bảng 3.27) giai đoạn không xâm nhập pTa có 18 TH không thấy có TH âm

tính, với mức độ bộc lộ ≤50 % tế bào u có 6 TH (33,3%), mức bộc lộ 51-75%

có 3 TH (16,7%), >90% tế bào u dương tính có 5 TH (27,8%). Giai đoạn pT1

có 24 TH trong đó có 02 TH âm tính (8,3%).

Giai đoạn xâm nhập cơ có 04 TH âm tính, chia đều cho giai đoạn pT3

và pT4 mỗi nhóm 2 TH. Kết quả của chúng tôi có phần nào tương đồng với

kết quả của Cord Langner và cs [12] nghiên cứu 53 TH thấy 22 TH (41,5%)

giai đoạn pT1, 9 TH (17%) giai đoạn pT2 và 22 TH (41,5%) giai đoạn pT3,

trong đó 02 TH âm tính giai đoạn pT3. Theo Cord Langner và cs [12] cho

thấy p63 giảm biểu hiện các u giai đoạn cao (pT1 và pT2 100% và pT3 là

90,9%) và cho thấy độ mô học 1 và 2 đạt 100% độ mô học 3 đạt 92%. Đối với

giai đoạn và độ mô học thấy có sự giảm biểu hiện p63 trong pT3 và độ mô

học cao. Theo báo cáo của Suganthi [178] với giai đoạn theo phân chia với 02

nhóm chưa xâm nhập cơ gồm pTa và pT1, nhóm xâm nhập cơ gồm pT2 trở

lên. Trong số 22 TH có 07 TH chưa xâm nhập cơ có 04 TH (57,1%) bộc lộ

<10% và 03 TH bộc lộ >10%. Trong số 15 TH xâm nhập cơ 09 TH (60%) bộc

lộ < 10% và 06 TH (40%) bộc lộ >10%, cũng cho kết quả giảm bộc lộ ở

những u có độ mô học cao và giai đoạn muộn hơn, tuy nhiên chưa tìm thấy có

mối liên quan giữa bộc lộ p63 và giai đoạn u có ý nghĩa thống kê. Ngược lại,

Marshall J. Urist và cs [120] nghiên cứu 160 u bàng quang chia làm 03 giai

đoạn bao gồm: xâm nhập có tổn thương độ cao 106 TH và không xâm nhập

có chia làm 02 nhóm độ thấp và độ cao có 54 TH ( 37 và 17 TH). Với những

u chưa xâm nhập và có độ mô học thấp, số tế bào dương tính trung bình cao ở

mức 93±4%. Các u độ mô học thấp có tỷ lệ dương tính thấp hơn là 68 4% và

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,0002. Trong khi đó, với những u

xâm nhập có tỷ lệ thấp hẳn với 16±2% và có sự khác biệt giữa UTBNTN xâm

117

lấn và không xâm lấn có ý nghĩa thống kê với p=0,0001. Tác giả cho rằng bộc

lộ p63 giảm đi không liên quan đến độ mô học trong UTBMTN nhú không

xâm nhập và với tiến triển từ không xâm lấn thành xâm lấn, trong đó một số u

xâm lấn vẫn có biểu hiện dương tính mạnh. Tương tự nghiên cứu của chúng

tôi, những u xâm nhập chủ yếu dương tính (bảng 3.28) típ nhú có đặc điểm

không xâm nhập và độ mô học thấp hoặc cao không bắt gặp TH âm tính, với

nhóm típ thông thường chỉ có 01 TH (3,5%) âm tính. Các nhóm típ khác như

biệt hóa vảy có 2 TH (9,1%) và biệt hóa tuyến 1 TH (11,1%) các típ còn lại có

số lượng thấp nên đánh giá còn hạn chế. Tuy nhiên theo Park JJ và cs [184] sự

giảm bộc lộ p63 có liên quan đến giai đoạn và độ mô học và có xu hướng biểu

hiện quá mức p63 ở một số TH. Sự giảm hay mất bộc lộ p63 trong UTBMTN

chung xảy ra với sự mất biệt hóa BMTN tiến triển liên quan giai đoạn và độ

mô học có thể do các dòng p63 khác nhau. Cũng theo Marshall J. Urist và cs

[120] cho rằng p63 biểu hiện trong BMTN bình thường và được điều chỉnh

trong quá trình sinh UTBMTN và biểu hiện p63 bị mất trong hầu hết các ung

thư xâm lấn, trong khi các u chưa xâm lấn vẫn duy trì bộc lộ p63. Đối với

UTBM vảy cho rằng p63 tạo điều kiện sinh ung thư bằng cách ức chế sự trưởng

thành của tế bào u, chuyển sản vảy trong biểu mô bàng quang có liên quan dấu

ấn p63 tăng cao trong UTBM vảy xâm nhập. Bên cạnh đó, El-Gendi, S và cs

[185] nghiên cứu đặc điểm dấu ấn p63 cho rằng nhóm p63 ≥ 35% nguy cơ tái

phát thấp và p63 ≥ 87,5% hầu như không thấy tái phát.

Tóm lại p63 vẫn có thể tồn tại có vai trò thúc đẩy hay ức chế phát triển

khối u cũng còn nghiên cứu thể do có nhiều đồng dạng có chức năng đối lập.

Chính vì vậy đây là vấn đề cần được nghiên cứu thêm và có đánh giá chính xác

và khách quan tiếp theo.

4.4.4. Đặc điểm bộc lộ kết hợp dấu ấn CK20, Ki67, p63 trong UTBMTN.

4.4.4.1. Đặc điểm bộc lộ kết hợp dấu ấn CK20 và Ki67 trong UTBMTN.

Đối với cặp dấu ấn CK20 và Ki67 (bảng 3.32) chúng tôi nhận thấy 99

TH tại bàng quang trong đó 06 TH (6,1%) cùng âm tính, 48 TH (48,5%) cùng

118

dương tính, 45 TH không đồng nhất trong đó có 15 TH (15,1%) có Ki67(-);

CK20(+) và 30 TH (30,3%) Ki67 (+); CK20 (-). Trong nhóm u có độ mô học

cao, cặp dấu ấn này tập trung cao vào nhóm cùng dương tính với 46 TH

(53,5%) chiếm tỷ lệ cao và cùng âm tính chỉ có 03 TH (3,5%), trong khi đó ở

nhóm có độ mô học thấp, cặp dấu ấn cùng dương hay cùng âm đều chiếm tỷ

lệ thấp với p=0,005.

Theo (bảng 3.33) với giai đoạn u xâm nhập cơ, 31 TH (54,4%) cặp dấu

ấn này cùng dương tính trong khi đó cùng âm tính với tỷ lệ thấp chỉ có 02 TH

(3,5%). Tương tự, ở giai đoạn không xâm nhập cơ, chúng tôi thấy có 17 TH

(40,5%) cùng dương tính, 04 TH (9,5%) cùng âm tính và có mối liên quan

giữa mức độ bộc lộ cặp dấu ấn này với độ mô học có ý nghĩa thống kê

(p=0,026<0,05). Nhóm cặp dấu ấn cùng dương tính luôn chiếm tỷ lệ cao so

với cặp dấu ấn cùng âm tính.

Đánh giá cặp dấu ấn này với típ mô học (bảng 3.34) chúng tôi nhận

thấy cặp dấu ấn CK20 và Ki67 cùng dương tính ở nhóm u không xâm nhập

với típ nhú có độ thấp 2 TH (15,4%) có tỷ lệ thấp, tuy nhiên với típ nhú độ

cao gồm 4 TH (80,0%) có tỷ lệ cao và cặp dấu ấn miễn dịch cùng âm có 03

TH (23,0%) ở típ nhú độ thấp. Trong nhóm UTBMTN típ thông thường có 29

TH trong đó có 1 TH (3,5%) cùng âm tính và 16 TH (56,2%) cùng dương

tính. Các nhóm típ khác chủ yếu ở nhóm xâm nhập và độ mô học cao do vậy

thường có đặc điểm tỷ lệ cùng dương tính cao. Như vậy, cặp dấu ấn cùng

dương tính tập trung chủ yếu ở típ nhú và thông thường, cũng như các nhóm

típ khác trong khi cặp cùng âm chỉ xuất hiện chủ yếu ở típ nhú và típ thông

thường, với p=0,002<0,05.

Với nhóm cặp CK20 và Ki67 chúng tôi nhận thấy có chiều đồng thuận

tăng khi độ ác tính tăng cũng như giai đoạn xâm nhập sâu hơn. Đánh giá về

cặp dấu ấn này, Bert và cs [13] nghiên cứu 309 BN mắc UTBQ giai đoạn pT1

cho rằng mối tương quan đáng kể giữa CK20 và Ki67 trong phân tích đa biến

khi kết hợp CK20 và Ki67 càng tăng thì thời gian tái phát giảm (ngắn lại đáng

119

kể, p=0,026) nguy cơ tăng tiến triển (tăng độ mô học và tăng giai đoạn

p=0,003) thời gian sống thêm giảm đáng kể (p=0,001) cũng cho rằng đây là

các chỉ số tăng độ ác tính của UTBMTN.

Theo Ye Yk và cs [186] đánh giá CK 20 và Ki67 có mối tương quan

đồng thuận (Spearman rs =0,86. p=0,02). Khi CK20 và Ki67 cùng dương tính

càng tăng cao khả năng tái phát, tiến triển của khối u (p=0,01). Liên quan đến

độ mô học (p=0,03, p<0,01), di căn xa (p<0,01), TNM (p=0,01, p=0,03). Cặp

dấu ấn miễn dịch này có giá trị trong tiên lượng UTBMTN tại bàng quang..

4.4.4.2. Đặc điểm bộc lộ kết hợp dấu ấn Ki67 và p63 trong UTBMTN.

Với 99 TH mắc UTBMTN tại bàng quang, cặp dấu ấn Ki67 và p63

thấy 01 TH (1,0%) cùng âm tính, trong khi đó số cặp dấu ấn cùng dương tính

ở mức cao với 73 TH (73,7%) và không đồng nhất 25 TH (25,3%). Bảng 3.29

thấy nhóm u có cặp dấu ấn cùng âm và cặp dấu ấn (Ki67+, P63-) cũng chỉ

xuất hiện ở độ mô học cao, không có ở độ mô học thấp, cặp dấu ấn cùng

dương có tỷ lệ cao với 67 TH (77,9%). Ngược lại ở nhóm có độ mô học thấp,

cặp dấu ấn cùng âm không có TH nào ở độ mô học thấp và cặp dấu ấn cùng

dương cũng chiếm tỷ lệ thấp 6 TH (46,2%), với p=0,013.

Theo bảng 3.30 đối với giai đoạn xâm nhập cơ, cặp dấu ấn cùng âm ở

giai đoạn không xâm nhập cơ 01 TH (2,4%). Ngược lại, cặp dấu ấn này cùng

dương tính cũng tập trung chủ yếu ở nhóm xâm nhập cơ với 47 TH (82,5%)

và không xâm nhập cơ 26 TH (61,9%). Chúng tôi nhận thấy có sự chuyển

dịch ở cặp dấu ấn từ cùng âm sang cùng dương và có mối liên quan với giai

đoạn xâm nhập hay không với p=0,019<0,05 có ý nghĩa thống kê.

Tuy nhiên, trong nghiên cúu của El-Gendi, S và cs [185] khi nghiên

cứu 100 BN mắc UTBMBQ cho rằng dấu ấn miễn dịch p63 kết hợp với Ki67

chưa đem lại sự đánh giá có hiệu quả mà chủ yếu khẳng định vai trò tiên

lượng đánh giá khả năng tái phát của các dấu ấn này riêng biệt độc lập với

nhau. Tương tự khi kết hợp nghiên cứu 02 dấu ấn Ki67 và p63, Lujia Wang

120

và cs [183] nghiên cứu 103 BN được điều trị cắt bàng quang triệt để cho rằng

Ki67 tăng và p63 giảm là những yếu tố độc lập đánh giá nguy cơ tái phát.

Tương tự như vậy, theo típ mô học (bảng 3.31) cặp dấu ấn cùng âm

tính chỉ xảy ra ở típ thông thường và có số lượng rất thấp là 01 TH (3,5%).

Nhóm cặp dấu ấn cùng dương, đối với nhóm u không xâm nhập típ nhú độ

thấp có 6 TH (46,2%), típ nhú độ cao 5 TH (100%); nhóm u xâm nhập, típ

thông thường có 21 TH (72,4%), típ biệt hóa vảy có 19 TH (86,4%) và típ biệt

hóa tuyến là 08 TH (88,9%) và các nhóm típ khác cặp dấu ấn p63 và Ki67

cùng dương đều có tỷ lệ cao.

4.4.4.3. Đặc điểm bộc lộ kết hợp dấu ấn CK20 và p63 trong UTBMTN.

Bảng 3.35 đánh giá bộc lộ cặp dấu ấn CK20 và p63 với 99 TH tại bàng

quang, nhận thấy cặp dấu ấn cùng âm có tỷ lệ thấp với 03 TH (3,0%), cặp dấu

ấn này không đồng nhất với 36 TH (36,3%) và hay gặp nhất vẫn là cặp dấu ấn

cùng dương có tới 60 TH (60,7%). Đánh giá cặp dấu ấn này trong mối liên

quan với độ mô học thấy nhóm có độ mô học cao tỷ lệ cặp dấu ấn cùng dương

tính cao 54 TH (62,8%), trong khi đó ở độ mô học thấp có tỷ lệ thấp hơn 6

TH (46,2%).

Trong mối liên quan với giai đoạn u (bảng 3.36) tương tự như ở độ mô

học, cặp dấu ấn cùng dương tính luôn có tỷ lệ cao cả ở nhóm xâm nhập và

không xâm nhập. Ở giai đoạn xâm nhập cơ, cặp dấu ấn cùng âm tính xuất

hiện tỷ lệ thấp chỉ có 02 TH (3,5%) và cặp dấu ấn cùng dương tính là 33 TH

(57,9%). Ở giai đoạn không xâm nhập có cặp dấu ấn cùng âm chỉ có 01 TH

(2,4%) và 27 TH (64,2%) cùng dương tính. Chúng tôi chưa tìm thấy mối liên

quan giữa cặp dấu ấn này với giai đoạn u khi p=0,921>0,05.

Đối với típ mô học (bảng 3.37) UTBMTN không xâm nhập không bắt

gặp TH nào cùng âm tính mà cặp dấu ấn cùng dương luôn chiếm tỷ lệ cao ở

típ nhú độ thấp là 6 TH (46,2%) và típ nhú độ cao 4 TH (80,0%). Nhóm u

xâm nhập, típ thông thường có 01 TH (3,5%) cùng âm tính và 23 TH (79,3%)

121

cùng dương tính. Các típ mô học khác thường bắt gặp cặp dấu ấn cùng dương

tính trong khi cặp dấu ấn cùng âm tính là hiếm gặp.

4.4.4.4. Đặc điểm bộc lộ kết hợp dấu ấn CK20, Ki67, p63 trong UTBMTN.

Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học UTBMTN với 99 TH tại bàng

quang, trong mối liên quan giữa bộ ba dấu ấn CK20, p63, Ki67 (bảng 3.38) có

01 TH (1,0%) cùng âm tính, 45 TH (45,5%) cùng dương tính và cao nhất là

bộ ba không đồng nhất với 53 TH (53,5%). Với mối liên quan tới độ mô học,

trong bộ ba dấu ấn cùng dương tính thì chúng tôi thường gặp ở độ mô học cao

43 TH (50,0%) và độ mô học thấp 02 TH (15,4%). Đối với mối liên quan giai

đoạn của khối u (bảng 3.39) thấy giai đoạn xâm nhập cơ gồm 29 TH (50,9%)

và giai đoạn không xâm nhập cơ gồm 16 TH (38,1%). Bảng 3.40 đánh giá

mối liên quan cả 03 dấu ấn miễn dịch với típ mô học thấy bộ ba dấu ấn cùng

âm tính chỉ xuất hiện ở 1 TH có đặc điểm có cấu trúc nhú, độ mô học cao và ở

giai đoạn pT1.

Trong một số nghiên cứu các tác giả chủ yếu nghiên cứu độc lập từng

dấu ấn miễn dịch, khi ghép cặp các cặp dấu ấn còn rất ít, một số nghiên cứu

có ghép cặp CK20 và Ki67 đây là cặp dấu ấn miễn dịch đồng thuận khi mức

độ Ki67 dương tính tăng cũng như tăng tỷ lệ dương tính CK20 càng làm cho

mức độ ác tính của khối u tăng cao [13]. Ngược lại, đối với dấu ấn miễn dịch

p63 càng tăng bộc lộ khi khối u giảm độ ác tính. Chính vì vậy, khi ghép cặp

các dấu ấn này với các dấu ấn CK20, Ki67 hoặc cả hai dấu ấn trên chưa đem

lại những kết quả mong muốn mà chỉ đem lại những nhận xét ban đầu.

Tóm lại, phần lớn các tác giả đã nêu nên vai trò dự báo, tiên lượng độc

lập cho từng dấu ấn như trên đã nêu và đặc biệt hữu ích với nhóm không xâm

nhập hoặc u có cấu trúc nhú.

122

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 158 trường hợp ung thư biểu mô hệ tiết niệu gồm thận,

niệu quản và bàng quang được phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức,

trong thời gian 1/2018 đến tháng 3/2019 chúng tôi có một số kết luận:

1. Đặc điểm mô học của ung thƣ biểu mô tiết niệu theo phân loại của TCYTTG 2016 và giai đoạn bệnh theo AJCC 8TH năm 2017 nhƣ:

- Đặc điểm típ mô bênh học: Nhóm ung thư biểu mô tiết niệu không xâm

nhập thấy chủ yếu típ nhú có độ mô học thấp chiếm ưu thế 60,7%. Nhóm ung

thư biểu mô tiết niệu xâm nhập, típ thông thường chiếm đa số với 43,0%, típ

biệt hóa vảy chiếm 20,2% và biệt hóa tuyến 5,7%.

- Độ mô học: độ mô học cao chiếm ưu thế là 89,2% so với độ mô học

thấp 10,8%.

- Giai đoạn khối u: giai đoạn không xâm nhập cơ gồm pTa 17,7%, pT1

có 19,6% và giai đoạn xâm nhập cơ gồm pT2 có 12,1%, pT3 có 34,8% và

pT4 có 15,8%.

- Ung thư biểu mô tiết niệu giai đoạn không xâm nhập thường là típ nhú

(100%, p=0,00) và độ mô học thấp (60,7%, p=0,00).

2. Đặc điểm bộc lộ các dấu ấn miễn dịch và mối liên quan với đặc điểm

mô bệnh học và giai đoạn khối u tại bàng quang.

- Dấu ấn CK20: (32,3%) âm tính, (67,7%) dương tính trong đó (27,3%)

dương tính ổ và (40,4%) dương tính lan tỏa.

- Dấu ấn CK20 bộc lộ cao ở những khối u không có cấu trúc nhú (84,6%) và

có độ mô học cao (76,7%) thuộc giai đoạn xâm nhập cơ (84,2%) hơn là ở những

cấu trúc nhú (48,9%, p=0,00), có độ mô học thấp (7,7%,p=0,00) và giai đoạn

không xâm nhập cơ (45,2%, p=0,001).

- Dấu ấn Ki67: bộc lộ mức độ cao (34,3%) và mức độ thấp (65,6%).

123

- Dấu ấn Ki67 thường bộc lộ cao ở những u có độ mô học cao (100,0%,

p=0,013) và giai đoạn xâm nhập cơ (82,4%, p=0,004) và không có cấu trúc

nhú (73,5%, p=0,029).

- Dấu ấn P63 dương tính (93,9%) chiếm ưu thế và được chia thành các nhóm

theo tỷ lệ các tế bào u: nhóm <10% có 7,1%, nhóm 10-25% có 5,0%, nhóm 25-50%

có 18,2%, nhóm 50-75% 15,2%, nhóm 75-90% có 24,2% và >90% có 24,2%.

- Cặp dấu ấn Ki67 và P63 cùng âm tính 1,0%, cùng dương tính 73,7%.

- Khi kết hợp cặp dấu ấn Ki67 và P63 cùng dương tính tỷ lệ cao với các khối u

có giai đoạn xâm nhập cơ (82,5%, p=0,019), độ mô học cao (91,8%, p=0,013).

Không tìm thấy mối liên quan với típ mô học.

- Cặp dấu ấn Ki67 và CK20 cùng dương tính 48,5%, cùng âm tính 6,1%.

- Khi kết hợp cặp dấu Ki67 và CK20 cùng dương tính hay gặp ở nhóm

xâm nhập (64,6%), nhóm không có đặc điểm cấu trúc nhú (54,2%) và độ mô

học cao (95,8%), trong khi bộc lộ thấp ở nhóm không xâm nhập (40,5%,

p=0,026), típ mô học nhú (46,8%, p=0,006) và độ mô thấp (15,4%, p=0,005).

- Cặp dấu ấn CK20 và p63 cùng dương tính 60,6%.

- Đặc điểm bộ ba dấu ấn CK20, p63, Ki67 cùng âm tính 1% và cùng

dương tính là 45,5%. Không tìm thấy mối liên quan với độ mô học, giai đoạn

và típ mô học.

124

KIẾN NGHỊ

Bên cạnh đánh giá típ mô bệnh học trên tiêu bản HE một cách toàn diện

đầy đủ thì việc đánh giá trên hóa mô miễn dịch với các dấu ấn CK20, Ki67 và

p63 là cần thiết giúp các nhà lâm sàng tiên lượng và hướng xử trí điều trị tiếp

theo cho bệnh nhân. Cần thiết áp dụng kỹ thuật nhuộm HMMD với các dấu

ấn trên để định típ mô bệnh học chính xác, đánh giá toàn diện hơn, giúp các

nhà lâm sàng có định hướng điều trị toàn diện, đầy đủ.

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyễn Trường Giang, Nguyễn Văn Hưng (2020). Mô bệnh học ung

thư biểu mô tiết niệu qua mẫu phẫu thuật bàng quang tại bệnh viện Việt

Đức. Tạp chí Y học Việt Nam, số 497 năm 2020: 52-59

2. Nguyễn Trường Giang, Nguyễn Văn Hưng (2021). Bộc lộ dấu ấn hóa

mô miễn dịch CK20 trong ung thư biểu mô bàng quang. Tạp chí y học

Việt Nam. tập 504 số 02 tháng 07 năm 2021: 219-223

3. Nguyễn Trường Giang, Nguyễn Văn Hưng, Lê Minh Quang (2023).

Đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô tiêt niệu được phẫu thuật tại

bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2018 đến tháng 3/2019. Tạp

chí y học Việt Nam. Số 02 tháng 04 năm 2023.

[1] Moch H, Humphrey PA, Ulbright TM et al.(2016), "WHO classification of

tumours of the urinary system and male genital organs. 4th Edition, Volume

8. International Agency for Research on Cancer (IARC)", World Health

Organization,vol. pp.

[2]

Ferlay J, Bray F, Pisani P et al.(2001), "Cancer Incidence, Mortality and

Prevalence Worldwide", GLOBOCAN 2000, IARC Press: Lyon,vol. pp.

[3]

Pisani P, Bray F, and Parkin DM(2002), "Estimates of the world-wide

prevalence of cancer for 25 sites in the adult population", Int J Cancer vol.

97, pp. 72-81.

[4] Kirkali Z, Chan T, Manoharan M et al.(2005), "Bladder cancer:

epidemiology, staging and grading, and diagnosis", Urology.,vol. 66(6), pp.

4-34.

[5]

Siegel R, Ma J, Zou Z et al.(2014), "Cancer statistics", 2014 CA Cancer J

Clin,vol. 64, pp. 9-29.

[6]

Chor PJ, Gaum LD, and Young RH(1993), "Clear cell adenocarcinoma of

the urinary bladder: report of a case of probable mullerian origin", Mod

Pathol,vol. 6, pp. 225-228.

[7] Hasui Y, Osada Y, Kitada S et al.(1994), "Significance of invasion to the

muscularis mucosae on the progression of superficial bladder cancer",

Urology,vol. 43, pp. 782-786.

[8]

Talbert ML and Young RH(1989), "Carcinomas of the urinary bladder with

deceptively benign-appearing foci. A report of three cases", Am J Surg

Pathol vol. 13, pp. 374-381.

[9] Younes M, Sussman J, and True LD(1990), "The usefulness of the level of

the muscularis mucosae in the staging of invasive transitional cell carcinoma

of the urinary bladder", Cancer Causes Control,vol. 66, pp. 543-548.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[10] Rodriguez-Alonso A, Pita-Fernandez S, Gonzalez-Carrero J et al.(2002),

"Multivariate analysis of survival, recurrence, progression and development

of mestastasis in T1 and T2a transitional cell bladder carcinoma", Cancer

Causes Control,vol. 94, pp. 1677-1684.

[11] Mumtaz S, Hashmi AA, Hasan SH et al.(2014), "Diagnostic utility of p53

and CK20

immunohistochemical

expression

grading

urothelial

malignancies", International archives of medicine,vol. 7(1), pp. 36.

[12] Cord Langner, Manfred Ratschek, Oleksiy Tsybrovskyy et al.(2003), "P63

Immunoreactivity Distinguishes Upper Urinary Tract Transitional-cell

Carcinoma and Renal-cell Carcinoma Even in Poorly Differentiated

Tumors", J Histochem Cytochem vol. 51(8), pp. 1097-1099.

[13] Bertz S, Otto W, Denzinger S et al.(2014), "Combination of CK20 and Ki-67

immunostaining analysis predicts recurrence, progression, and cancer-

specific survival in pT1 urothelial bladder cancer", European urology,vol.

65(1):, pp. 218-226.

[14] Babjuk M, Burger M, Compérat E.M et al.(2019), "European Association of

Urology Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and

Carcinoma In Situ) - 2019 Update.", Eur Urol,vol. 76, pp. 639-657.

[15] Mohammadian M, Safari A, Bakeshei F.A et al.(2020), " Recent Patterns of

bladder cancer incidence and mortality: A Global overview.", World Cancer

Research Journal,vol. 7, pp. 1464.

[16] Flaig T.W, Spiess P.E, Agarwal N et al.(2020), "Bladder Cancer, Version

3.2020.", J Natl Compr Canc Netw,vol. 18(3), pp. 329-354

[17] Pisani P, Bray F, and Parkin DM(2002), "Estimates of the world-wide

prevalence of cancer for 25 sites in the adult population.", Int J Cancer vol.

97, pp. 72-81.

[18] Parkin DM, Whelan S, Ferlay J et al.(2003), "Cancer Incidence in Five

Continents. IARC Scientific Publications", ARC Press: Lyon,vol. No155, pp.

[19] Nguyễn Kỳ(1997), "Nhận xét và kết quả điều trị 436 trường hợp ung thư

bàng quang tại bệnh viện Việt Đức trong 15 năm từ 1982-1996", Ngoại khoa

vol. 2, pp. 19-29.

[20] Đỗ Trường Thành(2004), "Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư bàng quang tại

bệnh viện Việt Đức trong 3 năm (2000-2003)", Y học thực hành,vol. 491, pp.

466-469.

[21] Nguyễn Phúc Cương, Nguyễn Sỹ Lánh, and Nguyễn Phương Hồng(2002),

"Nghiên cứu hình ảnh giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô đài bể thận", Báo

cáo khoa học tại bệnh viện Việt Đức- Hà Nội.,vol. pp.

[22] Nguyễn Kỳ(2004), "U bàng quang", bệnh học tiết niệu,vol. Nhà xuất bản Y

học. 2004, pp. 471-482.

[23] Nguyễn Kỳ and Nguyễn Bửu Triều(1995), "Góp phần chẩn đoán sớm ung

thư bàng quang trong điều kiện hiện tại", Tạp chí ngoại khoa,vol. 6, pp. 11-

16.

[24] Đỗ Xuân Hợp(1997), "Giải phẫu bàng quang", Giải phẫu,vol. Nhà xuất bản

Y học. 1997, pp. 285-287.

[25] Trịnh Tiên Phong and Nguyễn Vượng(2010), "Nghiên cứu đặc điểm giải

phẫu bệnh u biểu mô đường niệu của bàng quang", Luận văn Thạc sĩ Y học.

Trường Đại học Y Hà Nội,vol. pp.

[26] Nguyễn Văn Hưng and Nguyễn Thị Hồng Điệp(2010), "Nghiên cứu mô bệnh

học, một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư biểu mô tiết

niệu", Tạp chí Y học thực hành,vol. pp. 4:714.

[27] Lê Thanh Xuân(2020), "Đặc điểm mô bệnh học và sự bộc lộ các dấu ấn hoá

mô miễn dịch CK20, P53, Ki67 trong ung thư biểu mô nhú đường niệu",

luận văn thạc sỹ y học. đại học y hà nội.,vol. pp.

[28] Phạm Thuần Mạnh and Lê Trung Thọ(2018), "Nghiên cứu đặc điểm nội soi,

mô bệnh học và sự bộc lộ dấu ấn CK20, Ki67 của ung thư biểu mô đường

niệu nguyên phát ở bàng quang.", Luận văn Thạc sĩ Y học. Trường Đại học

Y Hà Nội.,vol. pp.

[29] Negri E and La Vecchia C(2001), "Epidemiology and prevention of bladder

cancer", Eur J Cancer Prev vol. 10, pp. 7-14.

[30] Mueller CM, Caporaso N, and Greene M(2008), "Familial and genetic risk of

transitional cell carcinoma of the urinary tract", Urol Oncol,vol. 26, pp. 451-

64.

[31]

IARC(1987), "IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks

to Humans. Overall evaluations of carcinogenicity: an updating of IARC

Monographs ", IARC Press: Lyon,vol. 1 to 42, pp.

[32] Woolcott CG, King WD, and Marrett LD(2002), "Coffee and

tea

consumption and cancers of the bladder, colon and rectum", Eur J Cancer

Prev vol. 11, pp. 137-145.

[33] Lê Ngọc Từ, "Giải phẫu bệnh hệ tiết niệu sinh dục," in Bệnh học tiết niệu, N.

x. b. Y. học, Ed., 2003, pp. 13-23.

[34] Pawlina W and Ross MH(2018), "Histology: a text and atlas: with correlated

cell and molecular biology. China", Lippincott Williams & Wilkins,vol. 7th

ed, pp.

[35] Catalona W.J(1992), "Bladder cancer", Campell, Urology,vol. six edition,

pp. 1094- 1136.

[36] Epstein J.I(2003), "The New Worid Health Organization/ International

Society of Urological Pathology (WHO/ISUP) classification for Ta, T1

bladder

tumours:

is

it

animprovement?”", Critical

reviews

in

Oncology/Hematology,vol. 47, pp. 83-89.

[37] Drew PA, Furman J, Civantos F et al.(1996), "The nested variant of

transitional cell carcinoma: an aggressive neoplasm with

innocuous

histology", Mod Pathol,vol. 9, pp. 989-994.

[38] Falke J and Witjes JA(2011), "Contemporary management of low-risk

bladder cancer ", Nature Reviews Urology.,vol. 8(1), pp. 42.

[39] Wallerand H, Bakkar AA, De Medina SGD et al.(2005), "Mutations in TP53,

but not FGFR3, in urothelial cell carcinoma of the bladder are influenced by

smoking: contribution of exogenous versus endogenous carcinogens",

Carcinogenesis,vol. 26(1), pp. 177-184.

[40] López-Knowles E, Hernández S, Malats N et al.(2006), "PIK3CA mutations

are an early genetic alteration associated with FGFR3 mutations in

superficial papillary bladder tumors", Cancer research,vol. 66(15), pp. 7401-

7404.

[41] Knowles MA(2008), "Molecular pathogenesis of bladder cancer",

International journal of clinical oncology,vol. 13(4), pp. 287-297.

[42] Dinney CP, McConkey DJ, Millikan RE et al.(2004), "Focus on bladder

cancer", Cancer cell,vol. 6(2), pp. 111-116.

[43] McConkey DJ, Lee S, Choi W et al.(2010), "Molecular genetics of bladder

cancer", Emerging mechanisms of

tumor

initiation and progression.

Elsevier,vol. pp. 429-440.

[44] Barkana G.A, Wojcika E.M, Nayarb R et al.(2016), "The Paris System for

Reporting Urinary Cytology: The Quest to Develop a Standardized

Terminology", Acta Cytologica,vol. 60, pp. 185–197.

[45] Lopez-Beltran A, Requena MJ, Alvarez-Kindelan J et al.(2007), "Squamous

differentiation in primary urolhelial carcinoma of the urinary tract as seen by

MAC387 immunohistochemislry", J Clin Pathol vol. 60, pp. 332-5.

[46] Thyavihally YB, Tongaonkar HB, Srivaslava SK et al.(2006), "Clinical

outcome of 36 male patients with primary urethral carcinoma: a single

center experience", Int J Urol,vol. pp. 716-20.

[47] Sutton JM(1990), "Evaluation of hematuria in adults", JAMA,vol. 263, pp.

2475–80.

[48] Khadra MH, Pickard RS, Charlton M et al.(2003), "A prospective analysis of

1,930 patients with hematuria to evaluate clinical practice", J Urol,vol. 163,

pp. 524–7.

[49] Davidson P(2011), "Re-design of a haematuria clinic: assessment of 2346

haematuria patients", J Urol,vol. 185(4S), pp. 495.

[50] Ananlhanarayanan V, Pan Y, Tretiakova M et al.(2014), "Influence of

histologic criteria and confounding factors in staging equivocal cases for

microscopic perivesical tissue invasion (pT3a): an interobserver study

among genitourinary pathologists", Am J Surg Pathol,vol. 38, pp. 167-75.

[51] Eissa S, Swellam M, Sadek M et al.(2002), "Comparative evaluation of the

nuclear matrix protein, fibronectin, urinary bladder cancer antigen and

voided urinary cytology in the detection of bladder tumors", J Urol,vol. 168,

pp. 465–469.

[52] Ramakumar S, Bhuijan J, Besse JA et al.(1999), "Comparison of screening

methods in the detection of bladder cancer", J Urol,vol. pp. 388–394.

[53] Wiener HG, Mian C, Haitel A et al.(1998), "Can urine bound diagnostic tests

replace cystoscopy in the management of bladder cancer", J Urol,vol. 159,

pp. 1876–1880.

[54] Lavery H.J, Zaharieva B, McFaddin A et al.(2017), "A prospective

comparison of UroVysion FISH and urine cytology in bladder cancer

detection", BMC Cancer,vol. 17, pp. 1-7.

[55] Kavalieris L, O’Sullivan PJ, Suttie JM et al.(2015), "A segregation index

combining phenotypic (clinical characteristics) and genotypic (gene

expression) biomarkers from a urine sample to Triage out patients presenting

with hematuria who have a low probability of urothelial carcinoma.", BMC

Urol,vol. 15, pp. 23.

[56] Breen A, Kasabov N, Kamat AM et al.(2015), "A holistic comparative

analysis of diagnostic tests for urothelial carcinoma: a study of Cxbladder

Detect, UroVysion FISH, NMP22 and cytology based on imputation of

multiple datasets", BMC Med Res Methodol,vol. 15, pp. 45.

[57] Sullivan PS, Nooraie F, Sanchez H et al.(2009), "Comparison of

ImmunoCyt, UroVysion and urine cytology in detection of recurrent

urothelial carcinoma: a “split-sample” study", Cancer Cytopathol,vol. 117,

pp. 167-73.

[58] Mian C, Maier K, Comploj E et al.(2006), "uCyt1/ImmunoCyt in the

detection of recurrent urothelial carcinoma: an update on 1991 analyses",

Cancer,vol. 108, pp. 60-65.

[59] Landman J, Chang Y, Kavaler E et al.(1998), "Sensitivity and specificity of

NMP-22, telomerase, and BTA in the detection of human bladder cancer",

Urology,vol. 52, pp. 398–420.

[60] Flezar M.S(2010), "Urine and bladder washing cytology for detection of

urothelial carcinoma: standard test with new possibilities", Radiol Oncol,vol.

44(4), pp. 207-214.

[61] Almallah YZ, Rennie CD, Stone J et al.(2000), "Urinary tract infection and

patient satisfaction after flexible cystoscopy and urodynamic evaluation",

Urology,vol. 56, pp. 37–9.

[62] Rouprêt M, Babjuk M, Burger M et al.(2020), "European Association of

Urology Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma 2020

Update", European urology,vol. pp.

[63] Babjuk M, Burger M, Compérat E et al.(2017), "EAU guidelines on non-

muscle-invasive bladder cancer (Ta, T1 and CIS)", Eur Urol,vol. 71(3), pp.

447-61.

[64] Chang SS, Boorjian SA, Chou R et al.(2016), "Diagnosis and treatment of

non-muscle invasive bladder cancer: AUA/SUO guideline", The Journal of

urology,vol. 196(4), pp. 1021-1029.

[65] Bostwick DG and Lopez-Beltran A(1999), "Bladder Biopsy Interpretation",

United Pathologists Press: Washington, DC,vol. pp.

[66] MacLennan GT, Kirkali Z, and Cheng L( 2007), "Histologic grading of

noninvasive papillary urothelial neoplasms", European urology,vol. 51(4),

pp. 889-898.

[67] Amin MB, Ro JY, Lee KM et al.(1994), "lymphoepithelial lke carcinoma of

the urinary bladder", Am J Surg Palhol,vol. 18, pp. 466-73.

[68] Douglas J, Sharp A, Chau C et al.(2014), "Serum total hCGB level is an

independent prognostic factor in transilional cell carcinoma of the urothelial

tracl.", Br J Cancer,vol. 110, pp. 1759-66.

[69] K. R Rice and et al.(2015), "Lymphonode metastases in patients with

urothelial carcinoma variants: influence of the specific variant on nodal

histology", Urol. Oncol,vol. 33, 20., pp. e23–20.e29.,

[70] Amin MB and McKenney JK(2002), "An approach to the diagnosis of flat

intraepithelial lesions of the urinary bladder using the World Health

Organization/ International Society of Urological Pathology consensus

classification system", Adv Anat Pathol,vol. 9, pp. 222- 232.,

[71] Amin MB, Smith SC, Reuter VE et al.(2015), "Update for lhe practicing

pathologist: The International Consultation On Urologic Disease-European

association of urology consultation on bladder cancer", Mod Palhol,vol. 28,

pp. 612-30.

[72] McKenney JK, Gomez JA, Desai S et al.(2001), "Morphologic expressions

of urolhelial carcinoma in situ, a detailed evaluation of its histologic patterns

with emphasis on carcinoma in silu with microinvasion", Am J Surg Palhol

vol. 25, pp. 356-62

[73] Amin MB, Trpkov K, Lopez-Beltran A et al.(2014), "Members of lhe ISUP

lmmunohistochemistry in Diagnostic Urologic Pathology Group. Best

practices recommendations in the application of immunohistochemistry in

the bladder lesions: report from the International Society of Urologic

Pathology consensus conference", Am J Surg Pathol,vol. 38, pp. 20-34.

[74] Epstein JI, Amin MB, Reuter VR et al.(1998), "Bladder Consensus

Conference Committee, The World Health Organizalion/lnlernational

Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial

(transitional cell) neoplasms of lhe urinary bladder ", Am J Surg Pathol,vol.

22, pp. 1435-48.

[75] Hansel DE, Amin MB, Comperal E et al.(2013), "A contemporary update on

pathology standards for bladder cancer: transurethral resection and radical

cystectomy specimens", Eur Urol,vol. 63, pp. 321-32

[76] Choi W, Czerniak B, Ochoa A et al.(2014), "lnlrinsic basal and luminal

subtypes of muscle-invasive bladder cancer", Nal Rev Ural vol. 11, pp. 400-

10

[77] Damrauer JS, Hoadley KA, Chism DD et al.(2014), "Intrinsic subtypes of

high-grade bladder cancer reflect the hallmarks of breast cancer biology",

Proc Natl Acad Sci USA vol. 111, pp. 3110-5

[78] Wasco MJ, Daignault S, Zhang Y et al.(2007), "Urolhelial carcinoma with

divergent histologic differentiation (mixed hislologic features) predicts the

presence of locally advanced bladder cancer when detected at transurethral

resection", Urology,vol. 70, pp. 69-74.

[79] Logothelis CJ, Dexeus FH, Chong C et al.(1989),

"Cisplatin,

cyclophosphamide and doxorubicin chemotherapy for unresectable urothelial

tumors: the M.D. Anderson experience", J Ural,vol. 141, pp. 33-7.

[80] Grammatica D, Grignon DJ, Ebeiwein P et al.(1993), "Transitional cell

carcinoma of the renal pelvis with choriocarcinomatous differentiation.

lmmunohistochemical and immunoelectron microscopic assessment of

human chorionic gonadotropin production by transitional cell carcinoma of

the urinary bladder", Cancer,vol. 71, pp. 1835-41.

[81] Regalado JJ(2004), "Mixed micropapillary and trophoblastic carcinoma of

bladder: report of a first case with new immunohistochemical evidence of

urothelial origin", Hum Pathol,vol. 35, pp. 382-4.

[82] Cox R and Epstein JI(2011), "Large nested variant of urothelial carcinoma:

23 cases mimicking von Brunn nests anh invented growth pattern of

noninvasive papillary urothelial carcinoma", Am J Sung Pathol,vol. 35, pp.

1337-42.

[83] Paner GP, Annaiah C, Gulmann C et al.(2014), "lmmunohistochemical

evaluation of novel and traditional markers associated with urothelial

differentiation in a spectrum of variants of urothelial carcinoma of the

urinary bladder", Hum Pathol,vol. 45, pp. 1473-82.

[84] Zhong M, Tian W, Zhuge J et al.(2015), "Distinguishing nested variants of

urothelial carcinoma from benign mimickers by TERT promoter mutation",

Am J Surg Palhol,vol. 39, pp. 127-31.

[85] Venyo AK(2013), "Microcystic variant of urothelial carcinoma", Adv Urol

2013, 654751,vol. pp.

[86] Comperal E, Roupret M, Yaxley J et al.(2010), "Micropapillary urolhelial

carcinoma of lhe urinary bladder: a clinicopathological analysis of 72 cases",

Pathology,vol. 42, pp. 650-4.

[87] Samaratunga H and Khoo K(2004), "Micropapillary variant of urolhelial

carcinoma

of

the

urinary

bladder;

a

clinicopathological

and

immunohistochemicat study", Histopathology,vol. 45, pp. 55-64.

[88] Li W, Liang Y, Deavers MT et al.(2014), "Uroplakin II is a more sensitive

immunohislochemical marker than uroplakin Ill in urothelial carcinoma and

its variants", Am J Clin Palhol,vol. 142, pp. 864-71.

[89] Holmang S, Borghede G, and Johansson SL(1998), "Bladder carcinoma with

lymphoepithelioma-like differentiation: a report of 9 cases", J Ural vol. 159,

pp. 779-82.

[90] Lopez-Beltran A, Luque RJ, Vicioso L et al.(2001), "Lymphoepllhelioma-

hke carcinoma of the urinary btaddor: a ctlnioopaU1ologlc: study of 13

cases.", Virchows Arch vol. 438, pp. 552-7

[91] Tamas EF, Nielsen ME, Schoenberg MP et al.(2007), "Lymphoepithelioma-

like carcinoma of the urinary tracl: a clinicopathological study of 30 pure and

mixed cases", Mod Pathol,vol. 20, pp. 828-34.

[92] Sahin AA, Myhre M, Ro JY et al.(1991), "Plasmacytoid transitional cell

carcinoma. Report of a case with initial presentation mimicking multiple

myetoma", Acta Cytot,vol. 35, pp. 277-80.

[93] Zukerberg LR, Harris NL, and Young RH(1991), "Carcinomas of the urinary

bladder simulating malignant lymphoma. A report of five cases", Am J Surg

Pathol,vol. 15, pp. 569-76.

[94] Lopez-Beltran A, Requena MJ, Monti• roni R et al.(2009), "Plasmacytoid

urolhelial carcinoma of the bladder", Hum Palhol,vol. 40, pp. 1023-8.

[95] Mai KT, Park PC, Yazdi HM et al.(2006), "Plasmacytoid urothelial

carcinoma of the urinary bladder report of seven new cases", Eur Ural,vol.

50, pp. 1111-4.

[96] Nigwekar P, Tamboli P, Amin MB et al.(2009), "Plasmacytoid urothelial

carcinoma: detailed analysis of morphology with clinicopathologic

correlation in 17 cases ", Am J Surg Pathol,vol. 55, pp. 417-24

[97] Ro JY, Shen SS, Lee HI et al.(2008), "Plasmacytoid transitional cell

carcinoma of urinary bladder: a clinicopathologic study of 9 cases", Am J

Surg Pathol,vol. 32, pp. 752-7.

[98] Grignon DJ, Ro JY, Ayala AG et al.(1991), "Primary signet-ring cell

carcinoma of the urinary bladder", Am J Clin Pathol vol. 95, pp. 13-15.

[99] Ehdaie B, Maschino A, Shariat SF et al.(2012), "Comparative outcomes of

pure squamous cell carcinoma and urothelial carcinoma wilh squamous

differentiation in patients treated with radical cystectomy", J Urol,vol. 187,

pp. 74-9.

[100] Jones EC and Young RH(1997), "Myxoid and sclerosing sarcomatoid

transitional cell carcinoma of the urinary bladder: a clinicopathologic and

immunohistochemical study of 25 cases.", Mod Palhol,vol. 1, pp. 908-16

[101] Lopez-Beltran A, Escudero AL, Cavazzana AO et al.(1996), "Sarcomatoid

transitional cell carcinoma of the renal pelvis A report of five cases with

clinical. palhological, immunohislochemical and DNA ploidy analysis",

Pathol Res Pract,vol. 192, pp. 1218- 24.

[102] Lopez-Beltran A, Pacelli A, Rothenberg HJ et al.(1998), "Carcinosarcoma

and sarcomaloid carcinoma of the bladder: clinicopathological study of 41

cases", J Ural vol. 159, pp. 1497-503.

[103] Lopez-Beltran A, Blanca A, Montironi R et al.(2009), "Pleomorphic giant

cell carcinoma of the urinary bladder", Hum Pathol,vol. 40, pp. 1461-6.

[104] Amin MB, McKenney JK, Paner GP et al.(2012), "International Consultation

on Urologic Disease-European Association of Urology Consultation on

Bladder Cancer 2012 (2013). ICUD-EAU International Consultation on

Bladder Cancer 2012", Pathology. Eur Ural,vol. pp. 16-35.

[105] Baydar D, Amin MB, and Epstein JI(2006), "Osteoclast-rich undifferentiated

carcinomas of the urinary tract", Mod Pathol,vol. 19, pp. 161-71.

[106] Kojima Y, Takasawa A, Murata M et al.(2013), "A case of urothelial

carcinoma, lipid cell variant", Pathol Int,vol. 63, pp. 183-7.

[107] Lopez-Beltran A, Amin MB, Oliveira PS et al.(2010), "Urolhelial carcinoma

of the bladder, lipid cell variant: clinicopathologic findings and LOH

analysis", Am J Surg Pathol,vol. 34, pp. 371-6.

[108] Shimada K, Nakamura M, and Konishi N(2009), "A case of urothelial

carcinoma with triple variants featuring nested, plasmacytoid, and lipoid cell

morphology", Diagn Cytopathol vol. 37, pp. 272-6.

[109] Korde LA, Premkumar A, Mueller C et al.(2008), "Increased prevalence of

testicular microlithiasis in men with familial testicular cancer and their

relatives", Br J Cancer,vol. 99, pp. 1748-53.

[110] Lagwinski N, Thomas A, Stephenson AJ et al.(2007), "Squamous cell

carcinoma of the bladder: a clinicopathologic analysis of 45 cases", Arn J

Surg Palhol vol. 31, pp. 1777-87.

[111] Sarma KP(1970), "Squamous cell carcinoma of the bladder", Int Surg,vol.

53, pp. 313-9.

[112] El-Bolkainy MN, Mokhlar NM, Ghoneim MA et al.(1981), "The impact of

schislosomiasis on lhe pathology of bladder carcinoma", Cancer,vol. 48, pp.

2643-8.

[113] el-Sebai I, Sherif M, el-Bolkainy MN et al.(1974), "Verrucose squamous

carcinoma of bladder", Urology,vol. 4, pp. 407-10.

[114] Grignon DJ, Ro JY, Ayala AG et al.(1991), "Primary adenocarcinoma of the

urinary bladder_ A clinicopathologic analysis of 72 cases", Cancer,vol. 67,

pp. 2165-72.

[115] Xiao X, Hu R, Deng F-M et al.(2017), "Practical applications of

immunohistochemistry in the diagnosis of genitourinary tumors. ", Archives

of pathology & laboratory medicine.,vol. 141(9), pp. 1181-1194.

[116] Bullwinkel J, Baron‐Lühr B, Lüdemann A et al.(2006), "Ki‐67 protein is

associated with ribosomal RNA transcription in quiescent and proliferating

cells", Journal of cellular physiology,vol. 206(3, pp. 624-635.

[117] Amin MB and Edge SB(2017), "AJCC cancer staging manual", American:

Springer,vol. pp.

[118] Bộ y tế(2016), "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành giải phẫu bệnh,

tế bào học", Nhà xuất bản y học hà nội,vol. pp.

[119] Tian Y, Ma Z, Chen Z et al.(2016), "Clinicopathological and prognostic

value of Ki-67 expression in bladder cancer: a systematic review and meta-

analysis.", PloS one,vol. 11(7), pp.

[120] Marshall J. Urist, Charles J. Di Como, ing-Lan Lu et al.(2002), "Loss of p63

Expression Is Associated with Tumor Progression in Bladder Cancer.

American", Journal of Pathology,vol. 161(4), pp. 1199- 1206.

[121] Vũ Văn Lại(2007), "nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu

thuật nội soi cắt u qua niệu đạo kết hợp với bơm BCG vào bàng quang",

Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội,vol. pp. 43, 44, 85-95.

[122] Nguyễn Kỳ(1991), "Kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng cắt u nội

soi", tạp chí ngoại khoa,vol. 6, pp. 6-13.

[123] Hinotsu Shiro, Akaza H, and Isaka S(2006), "Sustained prophylactic effect

of intravesical bacilli Calmette-Guerin for superficial bladder cancer: A

smoothed hazard analysis in a randomized prospective study", Urology,vol.

67, pp. 545-549.

[124] Matsuda Tomohiro, ApTel I, Exbrayat C et al.(2003), "Determinants of

quality of life of bladder cancer survivors five years after treatment in

France", International Journal of Urology,vol. 10, pp. 423.

[125] Tanaka MF and Sonpavde G(2011), "Diagnosis and management of

urothelial carcinoma of the bladder", Postgraduate Medicine,vol. 123(3), pp.

43-55.

[126] Paner GP, Zehnder P, Amin AM et al.(2011), "Urothelial neoplasms of the

urinary bladder occurring in young adult and pediatric patients: a

comprehensive

review of

literature with

implications

for patient

management", Advances in anatomic pathology,vol. 18(1), pp. 79-89.

[127] Wang Z, Li Y, Hu Z et al.(2012), "Does urothelial cancer of bladder behave

differently in young patients? ", Chinese medical journal,vol. 125(15), pp.

2643-2648.

[128] Wild P, Giedl J, Stoehr R et al.(2007), "Genomic aberrations are rare in

urothelial neoplasms of patients 19 years or younger", The Journal of

Pathology: A Journal of the Pathological Society of Great Britain and

Ireland,vol. 211(1), pp. 18-25.

[129] Koyuncuer A(2017), "Histopathologic Evolution of Urothelial Carcinoma

Recurrence

in Transurethral Resection of

the Urinary Bladder: 35

Consecutive Cases And Literature Review.", Asian Pacific journal of cancer

prevention: APJCP,vol. 18(2), pp. 459.

[130] Hoke GP, Stone BA, Klein L et al.(1999), "The influence of gender on

incidence and outcome of patients with bladder cancer in Harlem", Journal of

the National Medical Association.,vol. 91(3), pp. 144.

[131] Canter D, Guzzo T, Resnick M et al.(2008), "The presence of

lymphovascular invasion in radical cystectomy specimens from patients with

urothelial

carcinoma portends

a poor

clinical prognosis", BJU

international,vol. 102(8), pp. 952-957.

[132] Nakagawa T, Hara T, Kawahara T et al.(2013), "Prognostic risk stratification

of patients with urothelial carcinoma of the bladder with recurrence after

radical cystectomy", The Journal of urology,vol. 189(4), pp. 1275-1281.

[133] Miyazaki J and Nishiyama H(2017), "Epidemiology of urothelial

carcinoma", International Journal of Urology,vol. 24(10), pp. 730-734.

[134] Horstmann M, Witthuhn R, Falk M et al.(2008), "Gender-specific

differences in bladder cancer: a retrospective analysis", Gender medicine,vol.

5(4), pp. 385-394.

[135] Hartge P, Harvey EB, Linehan WM et al.(1990), "Unexplained excess risk of

bladder cancer in men. JNCI", Journal of the National Cancer Institute,vol.

82(20), pp. 1636-1640.

[136] Horn EP, Tucker MA, Lambert G et al.(1995), "A study of gender-based

cytochrome P4501A2 variability: a possible mechanism for the male excess

of bladder cancer", Cancer Epidemiology and Prevention Biomarkers,vol.

4(5), pp. 529-533.

[137] A. Lopez-Beltran, G. Sauter, T. Gasser et al.(2004), "“Tumours of the

urinary system”, Pathology & genetics tumours of the urinary system and

male genital organs", World Health Organization classification of

tumours,vol. pp. 89-154.

[138] Ramzi S, Cotran, Vinay Kumar et al.(1994), "“The lower urinary tract”",

Pathologic basis of disease,vol. pp. 991-1007.

[139] Mariappan P, Zachou A, and Grigor KM(2010), "Detrusor muscle in the

first, apparently complete transurethral resection of bladder tumour specimen

is a surrogate marker of resection quality, predicts risk of early recurrence,

and is dependent on operator experience.", European urology,vol. 57(5), pp.

843-849.

[140] Mark Fridenberg, Milar J.L, Guy Toner et al.(2005), "“Management of

superficial bladder cancer in Victoria”", ANZJ of surgery,vol. 75, pp. 270.

[141] Patard J.J, Muscatelli B, Saint F et al.(1996), "“Evaluation of local respone

after intravesical bacilli Calmette-Guerin treatment for superficial bladder

cancer”," Br-J-Urol,vol. 78(5), pp. 709-714.

[142] Juan Rosai(2004), "“ Urinary tract”", Rosai and Ackerman’s surgical

pathology,vol. 1, pp. 1163-1317

[143] Bostwick DG and Cheng L(2008), "Urologic surgical pathology. 2nd ed",

Elsevier Health Sciences,vol. pp.

[144] Herr HW, Donat SM, and Dalbagni G.T(2007), "Can restaging transurethral

resection of T1 bladder cancer select patients for immediate cystectomy?",

The Journal of urology,vol. 177(1), pp. 75-79.

[145] Xylinas E, Kent M, Kluth L et al.(2013), "Accuracy of the EORTC risk

tables and of the CUETO scoring model to predict outcomes in non-muscle-

invasive urothelial carcinoma of the bladder.", British journal of cancer,vol.

109(6) pp. 1460-1466.

[146] Divrik RT, Şahin AF, Yildirim Ü et al.(2010), "Impact of routine second

transurethral resection on the long-term outcome of patients with newly

diagnosed pT1 urothelial carcinoma with respect to recurrence, progression

rate, and disease-specific survival: a prospective randomised clinical trial",

European urology,vol. 58(2), pp. 185-190.

[147] Sylvester RJ, Vander-Meijden AP, Oosterlinck W et al.(2006), " Predicting

recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder

cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from

seven EORTC trials", European urology.,vol. 49(3), pp. 466-477.

[148] Sciarra A, De Matteis A, Mariotti G et al.(2004), "Histopathological aspects

of transitional cell carcinoma of the bladder: analysis of 20 years

experience", Int J Urol,vol. 11(7), pp. 467-475.

[149] Williams M. Murphy, David J. Grignon, and Elizabeth J. Perlman(2004),

"Tumors of the kidney, bladder, and related urinary structures", AFIP Atlas

of Tumor pathology,vol. 04, pp. 241- 344.

[150] Vukomanovic I, Colovic V, Soldatovic I et al.(2012), "Prognostic

significance of tumor location in high-grade non-muscle-invasive bladder

cancer", Medical Oncology,vol. 29(3), pp. 1916-1920.

[151] Adiyat KT, Katkoori D, Soloway CT et al.(2010), "“Complete transurethral

resection of bladder

tumor”: are

the guidelines being followed?",

Urology,vol. 75(2), pp. 365-367.

[152] Catto J, Yates D, Rehman I et al.(2007), "Behavior of urothelial carcinoma

with respect to anatomical location", The Journal of urology,vol. 177(5), pp.

1715-1720.

[153] Charles F. Lynch, Jessica A. Davila, and Charles E. Platz(2006), "SEER

Survival Monograph", Cancer of the Urinary Bladder National Cancer

Institute,vol. 23, pp. 181-192.

[154] Jemal A, Siegel R, and Ward E(2009), "Cancer statistics", CA Cancer J

Clin,vol. 59, pp. 225-249.

[155] Billis A, Schenka AA, Ramos CC et al.(2001), "Squamous and/or glandular

differentiation in urothelial carcinoma: Prevalence and significance in

transurethral resections of the bladder", Int Urol Nephrol,vol. 33, pp. 631-

633.

[156] Venu Chalasani, Joseph L. Chin, Jonathan I et al.(2009), "Histologic variants

of urothelial bladder cancer and nonurothelial histology in bladder cancer",

Can Urol Assoc J vol. 3, pp. 193-198.

[157] Tavora F and Epstein JI(2008), "Bladder cancer, pathological classification

and staging", BJU Int,vol. 102, pp. 1216-20.

[158] Alvarado-Cabrero I, Sierra-Santiesteban FI, Mantilla-Morales A et al.(2005),

"Micropapillary carcinoma of the urothelial tract. A clinicopathologic study

of 38 cases.", Ann Diagn Pathol,vol. 9, pp. 1-5.

[159] Arnin MB, Ro JY, el-Sharkawy T et al.(1994), "Micropapllary variant of

urothelial cell carcirroma of the urinary bladder Hislologic pattem

resembling ovarian papillary serous carcinoma", Am J Surg Palhol,vol. 18,

pp. 1224-32.

[160] Kamat AM, Gee JR, Dinney CP et al.(2006), "The case for early cystectomy

in lhe treatment of nonmuscle invasive micropapillary bladder carcinoma", J

Urol,vol. 175(3 Pt 1 ), pp. 881-5.

[161] Cheng L, Jones TD, McCarthy RP et al.(2005), "Molecular genetic evidence

for a common clonal origin of urinary bladder small cell carcinoma and

coexisting urothelial carcinoma.", Am J Pathol,vol. 166, pp. 1533–1539.

[162] Kitazawa M, Kobayashi H, Ohnishi Y et al.(1985), "Giant cell tumor of the

bladder associated with transitional cell carcinoma.", J Urol,vol. 133, pp.

472–475.

[163] Jung-Weon Shim, Kang Su Cho, Young-Deuk Choi et al.(2008), "Diagnostic

algorithm for papillary urothelial tumors in the urinary bladder", Virchows

Arch,vol. 452, pp. 353–362.

[164] Frank vom Dorp, Ingo Kausch, and Dieter Jocham(2007), "Diagnosis and

Treatment of NonMuscle-Invasive Urothelial Carcinomas", Dtsch

Arztebl,vol. 104(12), pp. 797–802.

[165] Hiroshi Miyamoto, Fadi Brimo, Luciana Schultz et al.(2010), "MD Low-

Grade Papillary Urothelial Carcinoma of

the Urinary Bladder, A

Clinicopathologic

Analysis

of

a

Post–World

Health

Organization/International Society of Urological Pathology Classification

Cohort From a Single Academic Center", Arch Pathol Lab Med,vol. 134, pp.

1160-1163.

[166] ALAN R. SCHNED, ANGELINE S. ANDREW, CARMEN J. MARSIT et

al.(2008), "Histological classification and stage of newly diagnosed bladder

cancer in a population-based study from the Northeastern United States. ",

Scand J Urol Nephrol,vol. 42(3), pp. 237–242.

[167] Stewart GD, Bariol SV, Grigor KM et al.(2005), "A comparison of the

pathology of transitional cell carcinoma of the bladder and upper urinary

tract", BJU international,vol. 95(6), pp. 791-793.

[168] Sauter G, Eble J, Epstein J et al.(2004), "Pathology and Genetics of Tumours

of the Urinary System and Male Genital Organs (IARC WHO Classification

of Tumours). Lyon", World Health Organization,vol. pp.

[169] Heney N, Proppe K, Prout GR Jr et al.(1983), "Invasive bladder cancer:

tumor configuration, lymphatic invasion, and survival.", J Urol,vol. 130, pp.

1083–7.

[170] Raheem SA, Saied AN, Al Shaer R et al.(2014), "The role of CK20, P53 and

P63 in differentiation of some urothelial lesions of urinary bladder,

immunohistochemical study", Open journal of pathology,vol. 4(04), pp. 181.

[171] Arias-Stella JA, Shah AB, Gupta NS et al.(2018), "CK20 and p53

Immunohistochemical Staining Patterns in Urinary Bladder Specimens With

Equivocal Atypia: Correlation With Outcomes.", Archives of pathology &

laboratory medicine.,vol. 142(1), pp. 64-69.

[172] Desai S, Lim SD, Jimenez RE et al.(2000), " Relationship of cytokeratin 20

and CD44 protein expression with WHO/ISUP grade in pTa and pT1

papillary urothelial neoplasia", Modern Pathology,vol. 13(12), pp. 1315-

1323.

[173] Harnden P, Mahmood N, and Southgate J(1999), "Expression of cytokeratin

20 redefines urothelial papillomas of the bladder.", The Lancet,vol.

353(9157), pp. 974-977.

[174] Burger M, Denzinger S, Hartmann A et al.(2007), "Mcm2 predicts

recurrence hazard in stage Ta/T1 bladder cancer more accurately than CK20,

Ki67 and histological grade.", British journal of cancer,vol. 96(11), pp. 1711-

1715.

[175] Yin H and Leong AS-Y(2004), "Histologic grading of noninvasive papillary

urothelial

tumors: validation of

the 1998 WHO/ISUP system by

immunophenotyping and

follow-up.", American

journal of clinical

pathology,vol. 121(5), pp. 679-687.

[176] Şentürk N, Aybek Z, and Düzcan E(2010), "Ki-67, p53, Bcl-2 and bax

expression in urothelial carcinomas of urinary bladder", Turkish Journal of

Pathology,vol. 26(1), pp. 25-30.

[177] Tian Y, Ma Z, Chen Z et al.(2016), "Clinicopathological and prognostic

value of Ki-67 expression in bladder cancer: a systematic review and meta-

analysis", PloS one,vol. 11(7), pp.

[178] SUGANTHI.P(2020), “VALUE OF Ki - 67 AND p63 IN GRADING OF

UROTHELIAL NEOPLASMS

- AN

IMMUNOHISTOCHEMICAL

STUDY”,vol. pp.

[179] Quintero A, Alvarez-Kindelan J, Luque R et al.(2006), "Ki-67 MIB1

labelling index and the prognosis of primary TaT1 urothelial cell carcinoma

of the bladder", ournal of clinical pathology,vol. 59(1), pp. 83-88.

[180] Qi N, Chen Y, Gong K et al.(2018), "Concurrent renal cell carcinoma and

urothelial carcinoma: long-term follow-up study of 27 cases", World journal

of surgical oncology,vol. 16(1), pp. 16.

[181] Gontero P, Casetta G, Zitella A et al.(2000), "Evaluation of P53 protein

overexpression, Ki67 proliferative activity and mitotic index as markers of

tumour recurrence in superficial transitional cell carcinoma of the bladder",

European urology,vol. 38(3), pp. 287-296.

[182] Acikalin D, Oner U, Can C et al.(2012), "Predictive value of maspin and Ki-

67 expression in transurethral resection specimens in patients with T1

bladder cancer. ", Tumori Journal,vol. 98(3), pp. 344-350.

[183] Wang L, Zhou M, Feng C et al.(2016), "Prognostic value of Ki67 and p63

expressions in bladder cancer patients who underwent radical cystectomy",

Int Urol Nephrol,vol. 48(4), pp. 495-501.

[184] Park JJ, Sun D, Quade BJ et al.(2000), "Stratified mucin-producing

intraepithelial lesions of the cervix: adenosquamous or columnar cell

neoplasia? ", Am J Surg Pathol vol. 24, pp. 1414 –1419.

[185] Saba El-Gendi and Ghada Abu-Sheasha(2018), "Ki-67 and Cell Cycle

Regulators p53, p63 and cyclinD1 as Prognostic Markers for Recurrence/

Progression of Bladder Urothelial Carcinoma", Pathology & Oncology

Research,vol. 24, pp. 309-322.

[186] Yk. Ye, Xc. Bi, Hc He et al.(2010), "CK20 and Ki-67 as significant

prognostic factors in human bladder carcinoma", Clin Exp Med vol. 10, pp.

153–158.

PHIẾU XÉT NGHIỆM GIẢI PHẪU BỆNH CHẨN ĐOÁN BỆNH

I.Thông tin chung về đối tƣợng

Mã số GPB:

Họ và tên BN:..........................................Tuổi......Giới.Nam □ Nữ. □

Địa chỉ:................................................................................................................

II. Chẩn đoán Giải phẫu bệnh

* Đại thể

1 . Vị trí giải phẫu khối u:

Tam giác bàng quang □

Lỗ niệu quản - trái □ - phải □

Thành bên: -trái □ -phải □

Thành trước □ Thành sau □ Đáy bàng quang □ Không xác định □

Ghi chú:

2. Số lượng u: □ 1 u □ ≥ 2 u ghi chú

3. Kích thước u: □ < 3 cm □ > 3cm ghi chú

4. Đặc điểm đại thể: dạng polyp □ lồi □ loét □ lồi loét □ xâm

nhiễm □

Khác: ( ghi rõ đặc điểm)

* Vi thể:

Độ mô học Thấp Cao pTa pT1 pT3 pT4 Giai đoạn pT2

Típ mô học Nhú độ thấp Nhú độ cao Thông thường Biệt hoá vảy Biệt hoá tuyến Dạng ổ Dạng vi nhú Dạng tương bào Dạng không biệt hoá Dạng tế bào sáng

Đặc điểm hoá mô miễn dịch ( ghi rõ số % )

Ki67

âm <15% ≥15%

Típ mô học Nhú độ thấp Nhú độ cao Thông thường Biệt hoá vảy Biệt hoá tuyến Dạng ổ Dạng vi nhú Dạng tương bào Dạng không biệt hoá Dạng tế bào sáng CK20 ≥10% <10% P63 âm dương

Ngày......... tháng .......... năm............

Người đọc

PHỤ LỤC: MỘT SỐ ẢNH MINH HỌA KẾT QUẢ TRONG LUẬN ÁN THEO

PHÂN LOẠI CỦA TCYTTG NĂM 2016 VỀ UNG THƢ BIỂU MÔ TIẾT NIỆU

Ảnh 3.1. Ung thư biểu mô tiết niệu không xâm nhập típ nhú độ mô học thấp

Tế bào u đứng thành nhú, tăng sinh số hàng tế bào, hiếm nhân chia

Mã số MBH. VĐ19- 19806. HE x200

Ảnh 3.2. Ung thư biểu mô tiết niệu không xâm nhập típ nhú độ mô học cao

Tế bào u lớn và có nhân chia lan lên bề mặt lớp biểu mô

Mã số MBH VĐ19-08328. HE x200

Ảnh 3.3. Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập típ thông thường

Mô u có cấu trúc nhú xâm nhập qua màng đáy

Mã số MBH VĐ19-28826. HE x200

Ảnh 3.4 Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập biệt hóa vảy

Tế bào u đa diện, nhân lớn, xếp thành ổ đám có hình ảnh cầu nối gian bào

Mã số MBH.VĐ19-8328. HE x200

Ảnh 3.5. Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập biệt hóa tuyến

Tế bào u hình trụ đứng thành tuyến giống đại tràng

Mã số MBH. VĐ19-04853. HE x200

Ảnh 3.6 Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập dạng ổ

Các ổ tế bào tập trung thành đám hay giống lòng ống

Mã số MBH. VĐ19-46884. HE x200

Ảnh 3.7. Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập dạng vi nhú

Tế bào u là những ổ, đám không có lõi mạch thường nằm trong hốc nhỏ.

Mã số MBH. VĐ19-4477. HE x200

Ảnh 3.8. Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập dạng tương bào

Tế bào u có nhân lệch một phía, bào tương hồng, đứng rời rạc.

Mã số MBH. VĐ19-51987. HEx200

Ảnh 3.9. Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập típ kém biệt hóa

Tế bào nhiều nhân quái, đa hình thái và xen kẽ ổ hoại tử

Mã số MBH. VĐ19-03447. HE x200

Ảnh 3.10. Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập dạng tế bào sáng

Tế bào u có nhân tròn bào tương sáng giống tế bào sáng ở thận,.

Mã số MBH. VĐ19-5287. HE x200

Ảnh 3.11. Ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập dạng ổ

Tế bào u có nhân lớn, đứng thành đám hay ổ xâm nhập lớp cơ

Mã số MBH. VĐ19-40980. HE x200

Ảnh 3.12. Ung thư biểu mô tiết niệu nhú độ thấp không xâm nhập

Tế bào u nhân nhỏ đều và tăng sinh hàng tế bào, hiếm nhân chia

Mã số MBH. VĐ19-51628. HE x200

Ảnh 3.13. UTBMTN típ thông thường bộc lộ dấu ấn CK20 dương tính lan

tỏa. Tế bào u dương tính bào tương chiếm hết phần lớn bề dày lớp biểu mô

Mã số MBH VĐ19-02655. CK20 x200

Ảnh 3.14. UTBMTN típ thông thường bộc lộ dấu ấn CK 20 dương tính ổ

Tế bào u dương tính bào tương, xếp thành ổ đám trong lớp biểu mô

Mã số MBH VĐ19-40980. CK20 x200

Ảnh 3.15. UTBMTN biệt hoá vảy bộc lộ dấu ấn CK 20 âm tính

Tế bào u dương tính tế bào dù bề mặt trên lớp biểu mô

Mã số MBH. VĐ19-00572. CK20 x200

Ảnh 3.16. UTBMTN típ thông thường bộc lộ dấu ấn Ki67 dương tính mức độ

cao. Tế bào u dương tính nhân tới 80% khối u

Mã số MBH VĐ19-08328. Ki67 x200

Ảnh 3.17. UTBMTN típ thông thường ổ bộc lộ dấu ấn Ki67 ở mức độ thấp

(khoảng 10% nhân tế bào u dương tính)

Mã số MBH VĐ19-5077. HE x200

Ảnh 3.18. UTBMTN típ thông thường bộc lộ dấu ấn p63 mức độ thấp

(Dương tính nhân tế bào rải rác trong mô u khoảng 5%)

Mã số MBH. VĐ19-5077. P63 x200

Ảnh 3.19. UTBMTN típ thông thường bộc lộ dấu ấn p63 dương tính mạnh

Tế bào u dương tính nhân đạt tỷ lệ cao >70%

Mã số MBH VĐ19-54077. P63 x200