Luận án Tiến sĩ Y học: Vai trò tiên lượng của dấu ấn sinh học sST2 trong suy tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC KHÁNH

VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA

DẤU ẤN SINH HỌC sST2 TRONG SUY TIM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC KHÁNH

VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA

DẤU ẤN SINH HỌC sST2 TRONG SUY TIM

NGÀNH: NỘI TIM MẠCH

MÃ SỐ: 62720141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. GS.TS.BS ĐẶNG VẠN PHƯỚC

2. TS.BS LÊ THANH LIÊM

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên

cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công

bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Nguyễn Đức Khánh

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT ............. i

DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................... iv

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ......................................................................... vii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ .............................................................................. ix

DANH MỤC CÁC HÌNH .................................................................................. x

MỞ ĐẦU ............................................................................................................ 1

Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................ 4

1.1. Tổng quan về suy tim mạn .......................................................................... 4

1.2 Vai trò các dấu ấn sinh học trong tiên lượng suy tim mạn ......................... 13

1.3 Tổng quan về hệ trục IL-33/ST2 và ST2 hòa tan ....................................... 17

1.4 Các nghiên cứu của sST2 trong suy tim mạn ............................................. 27

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 36

2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 36

2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 36

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................. 37

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ............................................................................. 37

2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ............................................... 38

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ................................. 49

2.7. Quy trình nghiên cứu ................................................................................. 54

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu .................................................................. 55

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................... 57

Chương 3. KẾT QUẢ .................................................................................... 58

3.1 Khảo sát đặc điểm dân số nghiên cứu ........................................................ 59

3.2 Khảo sát nồng độ, phân bố và đặc điểm sST2 ........................................... 67

3.3 Khảo sát mối liên quan giữa sST2 và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và

đặc điểm điều trị trong suy tim mạn ...................................................... 69

3.4 Khảo sát vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn ........................... 74

Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 90

4.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu ................................................................ 90

4.2 Nồng độ, phân bố và đặc điểm sST2 ........................................................ 103

4.3 Mối liên quan giữa sST2 và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong suy tim

............................................................................................................. 105

4.4 Vai trò tiên lượng của sST2 với các biến cố nhập viện do suy tim, tử vong

do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân ..................................... 113

HẠN CHẾ ĐỀ TÀI ....................................................................................... 125

KẾT LUẬN ................................................................................................... 126

KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 128

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN .... 129

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1. Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu

PHỤ LỤC 2 Bảng thu thập số liệu

PHỤ LỤC 3. Quy trình xét nghiệm sST2

PHỤ LỤC 4. Triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, nguyên nhân và phân

loại suy tim mạn theo Hội tim Châu Âu 2016

PHỤ LỤC 5. Phác đồ điều trị suy tim của Bệnh viện Chợ Rẫy và Khuyến cáo

chẩn đoán và điều trị suy tim của Hội Tim mạch học Việt Nam

PHỤ LỤC 6. Quyết định của Hội đồng Y đức

PHỤ LỤC 7. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

Bệnh cơ tim giãn nở BCTGN

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BPTNMT

Bệnh tim bẩm sinh BTBS

Bệnh van tim BVT

Chẹn thụ thể angiotensin CTTA

Đối kháng thụ thể aldosterone ĐKA

Đường kính thất trái cuối tâm ĐKTTTTh

thu

Đường kính thất trái cuối tâm ĐKTTTTg

trương

Đường kính nhĩ trái ĐKNT

Độ lệch chuẩn ĐLC

Độ lọc cầu thận ước đoán ĐLCTƯĐ

Đái tháo đường ĐTĐ

Hội chứng mạch vành mạn tính HCMVMT

Hút thuốc lá HTL

Khoảng tin cậy KTC

Nhồi máu cơ tim NMCT

Phân suất tống máu PSTM

Phân suất tống máu thất trái PSTMTT

Tăng huyết áp THA

Thể tích thất trái cuối tâm thu TTTTTTh

Thể tích thất trái cuối tâm TTTTTTg

trương

TV-MNN Tử vong do mọi nguyên nhân

TV-TM Tử vong do tim mạch

TK-GC Thần kinh giao cảm

UCMC Ức chế men chuyển

ACC American College of Cardiology Trường môn Tim Hoa Kỳ

AHA American Heart Association Hội Tim Hoa Kỳ

AIC Akaike Information Criteria Tiêu chuẩn thông tin Akaike

ANP Atrial-type natriuretic peptide Peptide lợi niệu loại nhĩ

AUC Area Under Curve Diện tích dưới đường cong

BIC Bayes information criteria Tiêu chuẩn thông tin Bayes

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

BNP B-type natriuretic peptide Peptide lợi niệu loại B

BUN Blood Ure Nitrogen Ni-tơ Urê máu

CABG Coronary artery bypass graft Phẫu thuật bắc cầu nối mạch

surgery vành

CKMB Creatine Kinase – MB CKMB

Cre Creatinine Creatinin máu

CRP C-reactive protein Protein phản ứng C

cTn Cardiac troponin Troponin tim

EF Ejection Fraction Phân suất tống máu

ELISA Enzyme linked immunosorbent Kỹ thuật miễn dịch gắn enzym

assay

ESC European Society of Cardiology Hội Tim Châu Âu

GDF-15 Growth differentiation factor-15 Yếu tố biệt hóa tăng trưởng 15

HDL High density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng cao

HFpEF Heart Failure With Preserved Suy tim với phân suất tống

Ejection Fraction máu bảo tồn

iii

HFrEF Heart Failure With Reduced Suy tim với phân suất tống

Ejection Fraction máu giảm

HFmrEF Heart Failure With Mid- Suy tim với phân suất tống

Range Ejection Fraction máu giảm nhẹ

Hazard Ratio Tỷ số nguy hại HR

Hs- Tn T High sensitivity Troponin T Troponin T siêu nhạy

Interleukin Interleukin IL

Immunoglobulin Immunoglobulin Ig

LDL Low density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng thấp

NHANES National Health and Nutrition Khảo sát dinh dưỡng và sức

Examination Survey khoẻ quốc gia Hoa Kỳ

NOS/ROS Nitric oxide synthase/ reactive Men tổng hợp NO/ các phân tử

oxygen species Oxy phản ứng

NT-proBNP N-terminal pro-hormone BNP Tiền chất BNP ở đầu tận N

NYHA New York Heart Association Hội Tim New York

Pro-ANF Pro-Atrial Natriuretic Factor Tiền yếu tố bài natri niệu nhĩ

Renin_Angiotensin System Hệ Renin-Angotensin RAS

Receiver Operating Characteristic Đường cong ROC ROC

Curve

ST2 Supperssion of Tumorigenicity Gen ức chế tính sinh ung 2

gene 2

Soluble isoform of ST 2 ST2 dạng hòa tan sST2

Transmembrane isoform of ST2 ST2 dạng xuyên màng ST2L

World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới WHO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các phân tích gộp vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn ... 31

Bảng 1.2 Các nghiên cứu vai trò tiên lượng sST2 trong suy tim ..................... 32

Bảng 2.1 Phân loại chỉ số khối cơ thể theo tiêu chuẩn châu Á – Thái Bình Dương

........................................................................................................... 43

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo Tổ chức Y tế Thế Giới 225 .... 44

Bảng 2.3 Giá trị các biến số sử dụng trong nghiên cứu ................................... 47

Bảng 3.1 Giá trị trung bình tần số tim và huyết áp .......................................... 62

Bảng 3.2 Đặc điểm giá trị xét nghiệm huyết học ............................................. 62

Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa .......................................................... 63

Bảng 3.4 Đặc điểm các trị số siêu âm tim ........................................................ 64

Bảng 3.5 Đặc điểm điều trị nội khoa lúc thu dung và sau 6 tháng ................... 65

Bảng 3.6 Đặc điểm sST2 trong nghiên cứu ...................................................... 68

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa sST2 và các đặc điểm lâm sàng ......................... 69

Bảng 3.8 Sự khác biệt nồng độ sST2 theo giới và chỉ số khối cơ thể .............. 69

Bảng 3.9 Sự khác biệt nồng độ sST2 và NT-proBNP theo phân độ NYHA ... 70

Bảng 3.10 Nồng độ sST2 theo nguyên nhân suy tim ....................................... 70

Bảng 3.11 Sự khác biệt nồng độ sST2 ở các nhóm bệnh đồng mắc ................ 71

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa các chỉ số xét nghiệm và nồng độ sST2 .......... 72

Bảng 3.13 Liên quan giữa sST2 và NT-proBNP với các thông số siêu âm tim

........................................................................................................... 73

Bảng 3.14 Nồng độ sST2 theo số lần nhập viện .............................................. 73

Bảng 3.15 Nồng độ sST2 theo chỉ định các nhóm thuốc điều trị ..................... 74

Bảng 3.16 Phân tích hồi quy Cox đơn biến tử vong do mọi nguyên nhân....... 75

Bảng 3.17 Phân tích hồi quy Cox đa biến tử vong do mọi nguyên nhân ......... 76

Bảng 3.18 HR hiệu chỉnh theo biến cố tử vong do mọi nguyên nhân ............. 76

Bảng 3.19 Phân tích hồi quy Cox đơn biến đến tử vong do tim mạch ............. 77

Bảng 3.20 Phân tích hồi quy Cox đa biến tử vong do tim mạch ...................... 78

Bảng 3.21 Các yếu tố tiên lượng độc lập tử vong do nguyên nhân tim mạch . 78

Bảng 3.22 Phân tích hồi quy Cox đơn biến nhập viện do suy tim ................... 79

Bảng 3.23 Phân tích hồi quy Cox đa biến nhập viện do suy tim ..................... 80

Bảng 3.24 So sánh tỷ lệ các biến cố tim mạch theo phân nhóm nồng độ sST2

........................................................................................................... 82

Bảng 3.25 Liên quan giữa nồng độ sST2 với tử vong do mọi nguyên nhân .... 83

Bảng 3.26 So sánh giá trị thống kê C của giá trị sST2 và NT-proBNP ........... 86

Bảng 3.27 So sánh các mô hình tiên lượng ...................................................... 87

Bảng 3.28 So sánh các mô hình tiên lượng kết hợp ......................................... 87

Bảng 3.29 Phân tích theo nhóm với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân ..... 88

Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi trong các nghiên cứu ............................................ 90

Bảng 4.2 Đặc điểm bệnh đồng mắc trong các nghiên cứu ............................... 94

Bảng 4.3 Đặc điểm PSTM trong các nghiên cứu ............................................. 99

Bảng 4.4 Đặc điểm các thông số siêu âm tim trong các nghiên cứu .............. 100

Bảng 4.5 Đặc điểm điều trị nội khoa trong các nghiên cứu ........................... 102

Bảng 4.6 Đặc điểm nồng độ sST2 trong các nghiên cứu ............................... 103

Bảng 4.7 Liên quan giữa sST2 và các chỉ số sinh hóa trong các nghiên cứu 111

Bảng 4.8 Liên quan giữa sST2 và NT-proBNP trong các nghiên cứu ........... 111

Bảng 4.9 Liên quan giữa sST2 và PSTM, TTTTTTg, ĐKNT trong các nghiên

cứu ................................................................................................... 112

Bảng 4.10 Tần suất các biến cố trong các nghiên cứu ................................... 114

Bảng 4.11 Điểm cắt sST2 trong các nghiên cứu ............................................ 119

vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Tần suất suy tim mạn theo tuổi và giới ........................................... 5

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ sống còn sau chẩn đoán suy tim mạn .................................... 6

Biểu đồ 1.3 Giá trị tiên lượng của sST2 theo điểm cắt 28 ng/ml ..................... 30

Biểu đồ 1.4 So sánh tiên lượng của sST2, NT-proBNP và troponin T ............ 30

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính theo các nhóm tuổi ........................................... 59

Biểu đồ 3.2 Phân bố đặc điểm thể trạng của dân số nghiên cứu ...................... 59

Biểu đồ 3.3 Phân độ chức năng NYHA ........................................................... 60

Biểu đồ 3.4 Phân bố nguyên nhân suy tim mạn trong nghiên cứu ................... 60

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các bệnh đồng mắc .............................................................. 61

Biểu đồ 3.6 Phân bố số lượng các bệnh đồng mắc ........................................... 61

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ (%) các triệu chứng cơ năng và thực thể ............................. 62

Biểu đồ 3.8 Phân bố thiếu máu mạn ................................................................. 63

Biểu đồ 3.9 Phân bố mức lọc cầu thận ước đoán ............................................. 63

Biểu đồ 3.10 Đặc điểm X quang của dân số nghiên cứu ................................. 64

Biểu đồ 3.11 Biểu đồ tương quan giữa các chỉ số siêu âm tim ........................ 64

Biểu đồ 3.12 Biểu đồ phân bố của NT-proBNP ............................................... 65

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ các biến cố cộng dồn sau 3,6,12 tháng theo dõi ................ 66

Biểu đồ 3.14 Biểu đồ phân bố nguyên nhân tử vong ....................................... 66

Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ tần suất nhập viện trong 12 tháng ...................................... 67

Biểu đồ 3.16 Phân bố nồng độ sST2 ................................................................ 67

viii

Biểu đồ 3.17 Phân bố nồng độ sST2 và NT-proBNP theo phân độ chức năng

NYHA ........................................................................................... 70

Biểu đồ 3.18 Nồng độ sST2 và NT-proBNP theo số bệnh đồng mắc .............. 71

Biểu đồ 3.19 Biểu đồ tương quan giữa nồng độ sST2 và NT-proBNP ............ 72

Biểu đồ 3.20 Biểu đồ theo dõi sST2 và tử vong do mọi nguyên nhân theo thời

gian................................................................................................ 81

Biểu đồ 3.21 Đường cong ROC biểu diễn giá trị tiên đoán tử vong do mọi

nguyên nhân của sST2 .................................................................. 82

Biểu đồ 3.22 Đường biểu diễn tử vong do mọi nguyên nhân theo nồng độ sST2

...................................................................................................... 83

Biểu đồ 3.23 Đường cong ROC so sánh giá trị sST2 và NT-proBNP theo biến

cố tử vong do mọi nguyên nhân ................................................... 84

Biểu đồ 3.24 Đường cong ROC so sánh giá trị sST2 và NT-proBNP theo biến

cố tử vong do tim mạch ................................................................ 84

Biểu đồ 3.25 Đường cong ROC so sánh giá trị sST2 và NT-proBNP theo biến

cố nhập viện do suy tim ................................................................ 85

Biểu đồ 3.26 Tỷ lệ các biến cố tim mạch theo các phân nhóm của sST2 và NT-

proBNP ......................................................................................... 86

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh lý bệnh suy tim ............................................................... 7

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ chẩn đoán suy tim .................................................................. 10

Sơ đồ 1.3 Lược đồ các vùng gen khởi động giải mã gen ST2 ......................... 18

Sơ đồ 1.4 Cấu trúc hai đồng dạng ST2 chính: ST2L và sST2 ......................... 19

Sơ đồ 1.5 Cơ chế điều chỉnh tại chỗ và chức năng cytokine của IL-33 ........... 20

Sơ đồ 1.6 Chức năng viêm và miễn dịch động của hệ thống IL-33/ST2L ....... 23

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................. 54

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu .............................................................. 58

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Tần suất suy tim mạn trên thế giới ...................................................... 4

Hình 1.2 Các dấu ấn sinh học theo cơ chế sinh lý bệnh suy tim ...................... 13

Hình 1.3 Vị trí gen ST2 trên nhiễm sắc thể số 2 ............................................... 17

Hình 1.4 Chức năng chống tái cấu trúc và xơ hóa của hệ IL-33/ST2 .............. 24

Hình 1.5 Vai trò của hệ thống IL33/ST2 trong tim bình thường và tim suy .... 25

Hình 1.6 Các nguồn sản xuất protein sST2 trong suy tim ................................ 26

MỞ ĐẦU

Suy tim mạn là vấn đề sức khỏe phổ biến, đang ngày một gia tăng và có liên

quan đến bệnh suất, tử suất, chi phí chăm sóc sức khỏe cao đáng kể 1-3. Suy tim mạn

không những là gánh nặng ở Châu Âu và Hoa Kỳ mà còn đang gia tăng và có ảnh

hưởng to lớn ở Châu Á nói chung và các nước Đông Nam Á nói riêng 2,4,5,6. Mặc dù

có nhiều tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ tử vong và nhập viện của bệnh nhân suy tim mạn

có PSTM ≤ 40% vẫn còn cao 4,7,8,9,10, tỷ lệ tử vong do suy tim mạn và nhập viện ở

Đông Nam Á nhìn chung cao hơn trên thế giới 11,12. Chưa có nhiều số liệu thống kê

dịch tễ về suy tim được công bố ở Việt Nam, số người mắc suy tim mạn ước tính

khoảng 1,5 đến 3,5 triệu và tỷ lệ nhập viện do suy tim mạn còn cao 12. Điều này làm

gia tăng gánh nặng về kinh tế và xã hội 12,13. Tiên lượng bệnh nhân có nguy cơ cao

nhập viện và tử vong có vai trò rất quan trọng trong việc chăm sóc và điều trị bệnh

nhân nhằm nhận diện những bệnh nhân cần được theo dõi sát và chăm sóc tích cực.

Các peptide lợi niệu (BNP và NT-proBNP) là các dấu ấn sinh học đã được phát

triển và áp dụng rộng rãi, NT-proBNP được khuyến cáo Class I trong chẩn đoán, tiên

lượng và phân tầng nguy cơ bệnh nhân suy tim mạn có PSTM ≤ 40% trong các hướng

dẫn gần đây của các hiệp hội lớn như Hội Tim Châu Âu, Hội Tim Hoa Kỳ hay Hội

Tim mạch Việt Nam 14-16. NT-proBNP phản ánh sức căng cơ học trên thành tim và

tình trạng sung huyết nên có vai trò quan trọng trong chẩn đoán suy tim 17. Trong

thực hành lâm sàng, các peptide lợi niệu bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố cá nhân (như

tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể và mức lọc cầu thận) 18,19, NT-proBNP còn gia tăng trong

nhiều bệnh lý là các bệnh đồng mắc thường gặp trong suy tim mạn và thay đổi theo

các điều trị khác nhau 17. Do vậy, sử dụng NT-proBNP để tiên lượng ở bệnh nhân suy

tim mạn vẫn còn hạn chế do NT-proBNP không phản ánh tái cấu trúc cơ tim, thay

23,24. Phát triển và đánh giá các yếu tố hay công cụ mới phối hợp với NT-proBNP để

đổi theo nhiều yếu tố hay thay đổi theo điều trị nên cần định lượng nhiều lần 20,21,22,

tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh nhân suy tim mạn chính xác, hiệu quả hơn là

nhu cầu cấp thiết đặt ra trong xử trí suy tim mạn hiện nay.

Những nghiên cứu gần đây chỉ ra viêm, phì đại, xơ hóa và tái cấu trúc cơ tim là

những cơ chế đóng vai trò trung tâm trong sự suy giảm chức năng và tiến triển suy

tim mạn 25. sST2 và Gal- 3 là các dấu ấn sinh học có liên quan đến quá trình viêm,

phì đại, xơ hóa và tái cấu trúc cơ tim 25. Một số nghiên cứu cho thấy Gal-3 không có

vai trò tiên lượng độc lập trong suy tim mạn cả ngắn và dài hạn 26-28. Do vậy, sST2

có thể là dấu ấn sinh học tiềm năng trong việc tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh

nhân suy tim mạn 29,30. Ngoài ra, mô hình phối hợp với NT-proBNP, có liên quan đến

một cơ chế khác là tăng sức căng cơ học trên thành tim, có thể là mô hình hiệu quả

và hứa hẹn sẽ mang lại sự chính xác và hữu ích trong tiên lượng nhập viện và tử vong

ở bệnh nhân suy tim mạn.

Các nghiên cứu của Antoni (2010), Daniels (2010), Hanna Gaggin (2014),

Karolina (2014), Sebastian Sobczak (2014), Rongcheng Zhang (2014) hay của Heng-

Chen Yao (2015) đã chỉ ra vai trò vượt trội của sST2 trong tiên lượng tử vong do mọi

nguyên nhân, tử vong do tim mạch hay tái nhập viện do suy tim mạn ở các dân số

Hoa Kỳ, Châu Âu và Trung Quốc 31-36. Tại Việt Nam, Lê Ngọc Hùng nghiên cứu trên

nhóm dân số khỏe mạnh và Vương Anh Tuấn nghiên cứu trên nhóm dân số nhập viện

vì khó thở và chỉ theo dõi trong thời gian ngắn 37,38. Mặc dù đã có những bằng chứng

về giá trị tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn nhưng sST2 vẫn chưa được khuyến

cáo sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Các nghiên cứu chỉ giới hạn ở một số

quốc gia như Hoa Kỳ, Phần Lan, Ấn Độ và Trung Quốc nên cần có thêm bằng chứng

về vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn để có thể khuyến cáo sử dụng rộng

rãi trong thực hành lâm sàng. Do vậy, cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu về vai trò

của dấu ấn sinh học này trong tiên lượng suy tim mạn ở các nhóm dân số hay sắc tộc

khác nhau.

Xuất phát từ các nhu cầu thực tiễn trong thực hành lâm sàng, chúng tôi thực

hiện nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá vai trò tiên lượng các biến cố tử vong và

nhập viện do suy tim của sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá vai trò tiên lượng của sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn.

Mục tiêu chuyên biệt

1) Khảo sát nồng độ và đặc điểm của sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn có

PSTMTT ≤ 40%.

2) Khảo sát sự liên quan giữa sST2 và các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng

ở bệnh nhân suy tim mạn có PSTMTT ≤ 40%.

3) Xác định vai trò của sST2 trong tiên lượng ngắn hạn (trong 12 tháng) tử

vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim

ở bệnh nhân suy tim mạn có PSTMTT ≤ 40%.

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về suy tim mạn

1.1.1 Định nghĩa suy tim mạn

Theo định nghĩa suy tim được đồng thuận bởi các hiệp hội như Hội Suy tim Hoa

Kỳ, Hội Tim Châu Âu và Hội Suy tim Nhật Bản 39: Suy tim là một hội chứng lâm

sàng với bệnh nhân đang có hay trước đó có các triệu chứng cơ năng và/hoặc thực

thể do bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim. Và được chứng thực bởi ít nhất

một trong những điều sau: (1) Nồng độ peptide lợi niệu tăng cao, (2) Bằng chứng

khách quan về sung huyết do tim của phổi hoặc hệ thống qua các phương thức chẩn

đoán như hình ảnh học hoặc khảo sát huyết động khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức.

Định nghĩa suy tim theo phân suất tống máu của Hội Tim Châu Âu được trình

bày trong phụ lục 4 40. Hội Tim mạch Việt Nam năm 2020 cũng nêu định nghĩa: “Suy

tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu cầu ôxy

của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân” 41.

1.1.2 Dịch tễ học của suy tim mạn

Tỷ lệ mắc suy tim mạn trên toàn thế giới đã lên đến 64,34 triệu (năm 2018) và

là một gánh nặng lớn của cộng đồng 2,4,6,42. Số người mắc suy tim tại Hoa Kỳ là

khoảng 6,2 triệu 43 và tại Châu Âu là khoảng 15 triệu người 44. Tần suất suy tim mạn

trên thế giới nói chung dao động khoảng 1-4% (Hình 1.1) 45.

Hình 1.1 Tần suất suy tim mạn trên thế giới

“Nguồn: Amy Groenewegen, 2020” 45

12. Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê cụ thể về số người mắc suy tim. Tính theo

Tần suất suy tim mạn ở Đông Nam Á tương tự như tần suất chung trên thế giới

tần suất suy tim mạn trong khu vực (1,3-3,5%), số người mắc suy tim mạn tại Việt

Nam ước tính khoảng 1,5 đến 3,5 triệu người.

Tuổi trung bình của bệnh nhân suy tim mạn cao 46. Tần suất suy tim mạn gia

tăng theo tuổi trong dân số 47,48. Tần suất suy tim mạn giữa nam và nữ không có sự

khác biệt hay sự khác biệt là rất ít 46,47,48. Phân bố theo giới ở các nhóm tuổi được

trình bày trong Biểu đồ 1.1.

“Nguồn: Mozaffarian D.,2016” 49

Biểu đồ 1.1 Tần suất suy tim mạn theo tuổi và giới

Suy tim mạn cũng là nguyên nhân nhập viện và tái nhập viện hàng đầu trên thế

giới 4, tỷ lệ tái nhập viện gần 30% tại thời điểm 1 -3 tháng 7 và 50% trong vòng 6

tháng sau khi xuất viện 8.

Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân suy tim sau 1, 5 và 10 năm lần lượt là 70%, 35%

và 27,4% 9,50, giảm đáng kể so với tỷ lệ sống còn trong dân số chung ở thời điểm 1,5

và 10 năm là 97%, 85% và 75% theo thứ tự 51. Với các tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ

sống còn hiện nay trong suy tim mạn ở các thời điểm sau 1, 2, 5 và 10 năm lần lượt

là 81-87%, 73%, 51-57% và 30-35% (Biểu đồ 1.2) 10,52.

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ sống còn sau chẩn đoán suy tim mạn

“Nguồn: Nicholas R Jones, 2019” 52

Tại Việt Nam, số bệnh nhân nhập viện do suy tim mạn chiếm 15% tổng số nhập

viện 12. Ước tính chi phí trung bình cho bệnh nhân suy tim mạn nhập viện là khoảng

1000 đô la Mỹ (năm 2016) 12.

Tóm lại, suy tim mạn là vấn đề sức khỏe phổ biến với tần suất hiện mắc cao trên

toàn thế giới, tần suất hiện mắc gia tăng theo tuổi và có khuynh hướng cao hơn ở nam

giới. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn, trung hạn và dài hạn ở bệnh nhân suy tim mạn vẫn còn

cao. Tỷ lệ nhập viện và tái nhập viện của bệnh nhân suy tim mạn vẫn còn cao và ảnh

hưởng đáng kể đến tiên lượng sống còn cũng như chất lượng sống của người bệnh.

1.1.3 Sinh lý bệnh của suy tim

Suy tim là một tình trạng bệnh lý tiến triển khởi đầu từ một biến cố tim mạch

làm tổn thương cơ tim, làm mất chức năng tế bào cơ tim hoặc ngăn cản khả năng co

bóp cơ tim. Các biến cố tim mạch ban đầu có thể khởi phát đột ngột (như NMCT cấp)

hoặc có thể khởi phát từ từ hoặc âm thầm (như THA hoặc quá tải thể tích), quá trình

này dẫn tới sự kích hoạt của hệ thống tế bào thần kinh, thể dịch và các cytokine làm

tổn thương cơ tim được gọi chung là tái cấu trúc. Tái cấu trúc thất trái cũng có thể

dẫn đến suy tim tiến triển một cách độc lập với các tác động của hệ thống thần kinh

– thể dịch.

Chức năng co bóp của tim giảm dẫn tới sự giảm tưới máu các cơ quan và áp lực

động mạch. Các cơ chế bù trừ liên quan thần kinh - thể dịch, các thay đổi sinh hóa sẽ

53,54,55. Các cơ chế bù trừ này có hiệu quả trong giai đoạn đầu làm tăng sức co bóp cơ

được kích hoạt để duy trì huyết áp động mạch và cải thiện chức năng co bóp của tim

tim, tăng cung lượng tim và duy trì huyết áp động mạch. Sau đó, các cơ chế bù trừ

56. Cơ chế sinh lý bệnh suy tim mạn được trình bày trong Sơ đồ 1.1 54.

này bị hoạt hóa quá mức và gây nên tình trạng suy tim mạn sung huyết trên lâm sàng

Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh lý bệnh suy tim

“Nguồn: Braunwald’ Heart Disease 11th. 2018” 54

Mô hình hoạt hóa thần kinh thể dịch có thể giải thích được nhiều khía cạnh của

quá trình tiến triển của suy tim. Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng cho thấy mô hình

này không giải thích thỏa đáng hoàn toàn các thay đổi và diễn tiến trong suy tim. Điều

trị đối kháng thần kinh thể dịch có thể tác động đảo ngược ở một vài khía cạnh, nhưng

trong đa số các trường hợp quá trình suy tim mạn vẫn tiếp tục diễn tiến nhưng với tốc

độ chậm hơn 57.

Quá trình viêm, tái cấu trúc cơ tim tác động và ảnh hưởng trực tiếp lên quá trình

xấu đi của chức năng thất trái cũng như diễn tiến lâm sàng bất lợi ở bệnh nhân suy

tim. Tái cấu trúc cơ tim không những là các thay đổi về giải phẫu hình thái của tim,

quá trình tái cấu trúc còn bao gồm những thay đổi quan trọng về sinh học của cơ tim,

thể tích của tế bào cơ, chất nền ngoại bào và các thành phần khác ngoài tế bào cơ tim,

hình dạng và cấu trúc của buồng thất trái 54,56.

Tóm lại, cơ chế sinh lý bệnh của suy tim mạn phức tạp và có sự phối hợp của

nhiều cơ chế khác nhau. Tái cấu trúc bất lợi của cơ tim đang được xem là có vai trò

trung tâm và tác động chính vào quá trình tiến triển của suy tim mạn. Tái cấu trúc bất

lợi cơ tim được thể hiện ở nhiều mức độ từ vật chất di truyền, phân tử, tế bào và thay

đổi hình thái cấu trúc của tim.

1.1.4 Chẩn đoán suy tim mạn

Chẩn đoán suy tim mạn ở giai đoạn sớm thường khó do các triệu chứng không

giúp ích cho chẩn đoán. Chẩn đoán suy tim mạn dễ dàng hơn khi đã có gần như đầy

đủ các triệu chứng cơ năng và thực thể 58.

1.1.4.1 Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể của suy tim

Các triệu chứng thường không đặc hiệu và do đó không giúp phân biệt suy tim

mạn với các bệnh lý khác 59,60. Các triệu chứng thực thể như tăng áp lực tĩnh mạch

cảnh và mỏm tim lệch có giá trị cao nhưng khó phát hiện 60,61. Các triệu chứng của

suy tim mạn thường khó xác định và khó lý giải ở những người béo phì, ở người già

hay mắc bệnh phổi mạn tính 62,63. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim mạn

theo Hội tim Châu Âu được trình bày trong phụ lục 4 64.

1.1.4.2 Nguyên nhân gây suy tim

Bất kỳ tình trạng nào dẫn đến thay đổi cấu trúc hoặc chức năng của thất trái đều

có thể gây suy tim. Ở các nước phát triển, bệnh động mạch vành là nguyên nhân chính

gây suy tim mạn và chiếm 60% đến 75% các trường hợp suy tim. Bệnh van tim hậu

thấp vẫn là nguyên nhân chính gây suy tim mạn ở Châu Á. Các quốc gia đang phát

triển có phân bố nguyên nhân gây suy tim mạn giống với Tây Âu và Bắc Mỹ với

nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh mạch vành 65. Các nguyên nhân gây suy tim mạn

phân chia theo 3 nhóm là bệnh cơ tim, tình trạng quá tải và rối loạn nhịp được trình

bày trong phụ lục 4 64.

1.1.4.3 Phân loại suy tim

Suy tim mạn phân loại dựa trên phân suất tống máu thất trái theo Hội Tim Châu

Âu. Mỗi nhóm có nguyên nhân cơ bản, bệnh đồng mắc và đáp ứng với điều trị khác

nhau 66. Các điều trị giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chỉ hiệu quả với những bệnh

nhân suy tim mạn có PSTM giảm 40,64,67 và còn hạn chế ở bệnh nhân suy tim mạn có

PSTM bảo tồn 68-72.

Suy tim mạn tính là bệnh nhân có triệu chứng của suy tim hay đã được chẩn

đoán suy tim mạn một thời gian dài 64,67. Bệnh nhân có các triệu chứng không thay

đổi trong ít nhất một tháng được xem là suy tim mạn ổn định. Nếu suy tim mạn tính

thay đổi theo chiều hướng xấu với các triệu chứng xuất hiện hay gia tăng mức độ,

bệnh nhân có thể được mô tả là đợt mất bù. Đợt mất bù thường làm cho bệnh nhân

phải nhập viện, phải tăng liều thuốc lợi tiểu hay dùng đường tĩnh mạch 64,67.

Suy tim cấp là những trường hợp khởi phát đột ngột hoặc có sự thay đổi theo

chiều hướng xấu của các triệu chứng. Suy tim cấp có thể xảy ra lần đầu gọi là suy tim

cấp lần đầu hoặc xảy ra nhiều lần gọi là đợt mất bù cấp của suy tim mạn 64,73.

1.1.4.4 Phân giai đoạn và mức độ suy tim

Phân giai đoạn suy tim mạn của Hiệp hội Tim và Trường môn Tim Hoa Kỳ

(ACC/AHA) nhấn mạnh tầm quan trọng của sự xuất hiện và tiến triển của bệnh. Mức

độ suy tim mạn được phân loại theo phân độ chức năng của Hiệp hội Tim New York

(NYHA) dựa vào khả năng gắng sức của những bệnh nhân suy tim mạn 15. Chi tiết

được trình bày trong phụ lục 4.

1.1.4.5 Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân suy tim

Tiếp cận chẩn đoán suy tim mạn thường dựa vào hỏi bệnh sử, thăm khám lâm

sàng và các cận lâm sàng. Chẩn đoán suy tim mạn dựa chủ yếu vào bệnh cảnh lâm

sàng nghi ngờ và được xác định bằng xét nghiệm NT-proBNP, siêu âm tim sẽ được

thực hiện để phân loại và xác nhận lại chẩn đoán. Siêu âm tim cũng được thực hiện

trước nếu không thể xét nghiệm định lượng NT-proBNP. Quy trình tiếp cận chẩn

đoán suy tim mạn tính được ban hành theo Quyết định 1762/QĐ-BYT: “Hướng dẫn

chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính” ngày 17 tháng 4 năm 2020 được trình bày

trong sơ đồ 1.2 41.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SUY TIM MẠN

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ chẩn đoán suy tim

“Nguồn: Quyết định 1762/QĐ-BYT, 2020” 41

1.1.5 Tiên lượng suy tim mạn và các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng suy tim mạn

1.1.5.1 Các kết cục tiên lượng suy tim

Tử vong (Tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch)

Tỷ lệ tử vong do tim mạch và do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim mạn

76, sau 1 năm và 5 năm lần lượt là 30% và 70% 9,77.

vẫn còn cao 74,75. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau chẩn đoán suy tim mạn là 10-20%

Thời gian sống còn trung bình của bệnh nhân suy tim mạn là 1,7 năm với nam

và 3,2 năm với nữ, tỷ lệ sống sau 5 năm ở nam là 25% và ở nữ là 38% 9,75. Thời gian

sống mong đợi của bệnh nhân suy tim mạn bị mất khoảng 9 năm 75.

Nhập viện và tái nhập viện (do tim mạch hay do suy tim)

Suy tim mạn là nguyên nhân nhập viện và tái nhập viện hàng đầu 4, tỷ lệ tái

nhập viện tại thời điểm 1 -3 tháng và 6 tháng sau khi xuất viện lần lượt là 30% và

50% 7,8. Tỷ lệ tái nhập viện trong 5 năm là 80% khi theo dõi lâu dài 78. Ở bệnh nhân

suy tim mạn, 83% bệnh nhân nhập viện ít nhất một lần và 43% phải nhập viện ít nhất

bốn lần 79.

Nhập viện hay tái nhập viện làm tăng nguy cơ tử vong 80, nguy cơ tử vong cao

gấp 5 lần với bệnh nhân suy tim mạn đã nhập viện và cao nhất ở tháng đầu tiên 80,81.

Bệnh nhân nhập viện càng sớm hoặc thời gian nằm viện càng dài thì nguy cơ tử vong

càng cao 80.

1.1.5.2 Các yếu tố tác động lên tiên lượng suy tim mạn

Tuổi, giới tính

Ảnh hưởng của giới tính trong tiên lượng suy tim mạn vẫn còn là một vấn đề

đang thảo luận, phụ nữ mắc suy tim mạn có tiên lượng chung tốt hơn nam giới 82.

Tuổi là một trong những yếu tố tiên lượng mạnh mẽ và nhất quán nhất về kết

cục bất lợi trong suy tim mạn 10,83.

Nguyên nhân suy tim mạn

Suy tim mạn do các nguyên nhân khác nhau có tiên lượng khác nhau. Bệnh

mạch vành làm hạn chế lưu lượng mạch vành và có tiên lượng xấu 84. Bệnh nhân suy

tim mạn có NMCT trước đó có tỷ lệ nhập viện do suy tim mạn mất bù cao gấp 2 lần

và tỷ lệ tử vong cao hơn 4 lần so không có NMCT 85. Bệnh nhân rối loạn chức năng

tâm thu do NMCT trước đó gia tăng nguy cơ tử vong do tim mạch so với những người

không có NMCT trước đó 85.

Bệnh đồng mắc

Bệnh nhân suy tim mạn thường lớn tuổi và có nhiều bệnh đồng mắc khác nhau.

Các bệnh đi kèm thường gặp như ĐTĐ (28%), THA, béo phì (21.6–26.2%), bệnh

thận mạn, BPTNMT (16%), rung nhĩ, thiếu máu và thiếu sắt 86,87,88. Tỷ lệ có các bệnh

đồng mắc ngày càng gia tăng ở bệnh nhân suy tim mạn, 74% có ít nhất 1 bệnh đồng

mắc và 31% có từ hai bệnh đi kèm trở lên 88.

Các bệnh đồng mắc làm gia tăng tần suất nhập viện và tử vong ở bệnh nhân suy

tim mạn 89, các bệnh đồng mắc cũng là yếu tố tiên lượng độc lập ở bệnh nhân suy tim

mạn 83,90,91. Bệnh nhân suy tim mạn có nhiều hơn 1 bệnh đồng mắc gia tăng nguy cơ

tử vong 25% và nhập viện 17%, sự gia tăng nguy cơ này bất kể mức PSTMTT 92.

Phân độ NYHA

Bệnh nhân suy tim mạn NYHA thấp hơn thường trẻ hơn và có bệnh cảnh nhẹ

hơn 93. Nguy cơ tử vong và nhập viện do suy tim cao hơn ở bệnh nhân có phân độ

NYHA cao hơn 94. Nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim mạn ở bệnh

nhân NYHA III và IV cao hơn so với NYHA II lần lượt là 32% và 54%, nguy cơ tử

vong do mọi nguyên nhân của NYHA III và IV cũng cao hơn 30% và 68% so với

NYHA II 95.

Phân suất tống máu thất trái

PSTMTT là một yếu tố tiên lượng mạnh mẽ các kết cục lâm sàng như tử vong

và nhập viện do suy tim. Với PSTMTT <45%, với mỗi mức giảm PSTMTT 5% thì

nguy cơ các biến cố tăng khoảng 15%, nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện do

suy tim tăng 13% (HR 1,13; KTC 95% 1,11-1,16) và nguy cơ tử vong do mọi nguyên

nhân tăng 14% (HR 1,14; KTC 95% 1,12-1,17) 95. Ngoài ra, sự thay đổi PSTMTT

theo thời gian cũng có vai trò tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn 96.

Dấu ấn sinh học

Các dấu ấn sinh học được nghiên cứu và phát triển nhiều trong thời gian gần

đây. Các peptide lợi niệu đã được xác định có vai trò trong chẩn đoán, theo dõi, hướng

dẫn điều trị và tiên lượng trong nhiều công trình nghiên cứu 97,98. Các troponin cũng

có vai trò tiên lượng trong suy tim mạn 99,100. Troponin, BNP và NT-proBNP đã được

15,16,41,64,101-103.

khuyến cáo trong nhiều hướng dẫn về chẩn đoán, xử trí và tiên lượng suy tim mạn

Các yếu tố khác

Một số yếu tố có liên quan tiên lượng tử vong và nhập viện do suy tim mạn ở

bệnh nhân suy tim mạn là thời gian chẩn đoán suy tim, chỉ số khối cơ thể, tần số tim

lúc nhập viện, trị số huyết áp tâm thu và tâm trương, dung tích hồng cầu 10,94,95,104,105.

Tóm lại, các biến cố tiên lượng bệnh nhân suy tim mạn hiện nay theo các hướng

dẫn là tái nhập viện do suy tim, tử vong do tim mạch và do mọi nguyên nhân. Mặc

dù có nhiều tiến bộ trong xử trí nhưng bệnh nhân suy tim mạn vẫn có tỷ lệ tử vong

và tái nhập viện cao. Có nhiều yếu tố tiên lượng các biến cố đã được xác định như

tuổi, giới, tần số tim, nguyên nhân suy tim, bệnh đồng mắc, PSTMTT và các dấu ấn

sinh học.

1.2 Vai trò các dấu ấn sinh học trong tiên lượng suy tim mạn

Có nhiều dấu ấn sinh học đã được phát hiện và phát triển trong 20 năm vừa qua

để chẩn đoán, tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch nói chung và suy tim

mạn nói riêng. Trong số các dấu ấn sinh học đã được phát triển, các peptide lợi niệu

và các troponin tim đã được đưa vào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn

của Hiệp hội Tim Châu Âu và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ 40,102. Các dấu ấn sinh học khác

như sST2, yếu tố biệt hóa tăng trưởng-15 (GDF 15) và Galectin-3 (Gal-3) có thể sử

dụng trong hướng dẫn điều trị suy tim mạn 102.

Các đặc tính quan trọng của dấu ấn sinh học trong lĩnh vực tiên lượng suy tim

mạn là tính đặc hiệu tim hay hệ thống, thời gian bán hủy và mức độ ủng hộ của các

chứng cứ. Các dấu ấn sinh học theo cơ chế sinh lý bệnh trong suy tim (Hình 1.2).

Hình 1.2 Các dấu ấn sinh học theo cơ chế sinh lý bệnh suy tim

“Nguồn: Ståle H Nymo, 2017” 106

1.2.1 Các peptide lợi niệu

1.2.1.1 BNP và NT-proBNP

Có nhiều nghiên cứu đã đánh giá khả năng tiên lượng của các dấu ấn sinh học

109. Giá trị tiên lượng của NT-proBNP trong suy tim mạn chưa đạt được mong đợi

NT-proBNP hay BNP trong suy tim mạn và đã đưa ra các bằng chứng liên quan 107-

trong thực hành lâm sàng 110. Các nghiên cứu cho thấy sự thay đổi BNP và NT-

proBNP có giá trị tiên lượng nhập viện hay tái nhập viện do suy tim mạn và tử vong

do bệnh tim mạch 111-113. BNP và NT-proBNP tiên lượng tốt tử vong do mọi nguyên

nhân trong 1 năm với độ chính xác gia tăng theo diễn tiến thay đổi của các peptide

lợi niệu này trong quá trình nằm viện 114.

BNP và NT-proBNP là các dấu ấn sinh học chẩn đoán đáng tin cậy trong suy

tim mạn do liên quan đến sức căng cơ học trên tim. Tuy nhiên, giá trị tiên lượng của

peptide lợi niệu chỉ được thấy rõ khi sử dụng đồng thời với các chỉ dấu sinh học khác

hay theo dõi nối tiếp trong thời gian dài. Khi sử dụng đơn lẻ, các peptide lợi niệu có

giá trị tiên lượng hạn chế.

NT-proBNP vẫn là dấu ấn sinh học kinh điển và nổi bật nhất được khuyến cáo

trong các hướng dẫn gần đây về tiên lượng và phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân suy

tim mạn 40,115.

1.2.1.2 ANP (MR-proANP)

MR-proANP cao có giá trị tiên lượng lâu dài ở bệnh nhân suy tim 116,117. MR-

118,119. Các bằng chứng về tiên lượng không đóng vai trò nổi bật như trong chẩn đoán,

proANP nối tiếp giúp gia tăng độ chính xác tiên lượng và độc lập với NT-proBNP

giá trị tiên lượng chỉ rõ ràng khi kết hợp với các yếu tố khác hay theo dõi trong thời

gian dài 120.

1.2.2 Troponin I và T

Các hướng dẫn khuyến nghị xét nghiệm troponin tim cùng với peptide lợi niệu

tại thời điểm nhập viện để xác định hội chứng mạch vành cấp tính cũng như để tiên

lượng suy tim mạn 40,102. Các troponin tim giúp dự đoán biến cố nội viện nhưng không

phải là yếu tố tiên lượng độc lập các biến cố sau xuất viện 121. Hs-Troponin T tăng

cao có giá trị tiên lượng mạnh mẽ và độc lập tử vong do tim mạch, NMCT không tử

vong, đột quỵ không tử vong và nhập viện do suy tim mạn 122.

NT-proBNP và hs-Troponin cải thiện sự phân tầng nguy cơ đáng kể so với các

dấu ấn sinh học khác ở bệnh nhân suy tim mạn PSTMTT giảm và có giá trị tiên lượng

tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 123,124. Tuy nhiên, các troponin tim

được giải phóng một cách thụ động khi tổn thương tế bào cơ tim nên chỉ phát hiện

khi có tổn thương và làm chậm trễ khi đánh giá.

1.2.3 Protein C liên kết Myosin tim

Protein C liên kết Myosin tim là một dấu ấn sinh học có độ nhạy cao với tổn

thương cơ tim và các nghiên cứu gần đây cho thấy cMyBP-C có thể tốt hơn troponin

tim trong việc phát hiện sớm tổn thương 125,126. Đặc tính chuyên biệt tim và có độ

nhạy cao làm cho cMyBP-C trở thành một dấu ấn sinh học lý tưởng để đánh giá các

bệnh tim mạch dưới lâm sàng và cũng là một dấu ấn sinh học tiềm năng tiên lượng

suy tim mạn. Nồng độ cMyBP-C cao tại thời điểm nhập viện có liên quan đến tiên

lượng xấu hơn với tỷ lệ nhập viện và tử vong cao hơn 127.

1.2.4 Protein liên kết axit béo loại tim (hFABP)

Protein liên kết axit béo loại tim là một protein tế bào chất và được xem là dấu

hiệu chết tế bào tim 128. Khác với các troponin tim hoặc cMyBP-C, hFABP không

phải là một thành phần của cấu trúc cơ tim 129. Do đó, hFABP được giải phóng chủ

động ngay khi có tổn thương tế bào cơ tim và có thể phát hiện sớm hơn troponin tim

và cMyBP-C 130. Do vậy, hFABP có thể là dấu ấn tiên lượng tiềm năng ở bệnh nhân

suy tim mạn 131. Nồng độ hFABP liên tục cao phản ánh tổn thương cơ tim đang diễn

ra và có thể là một dấu hiệu sinh học có giá trị tiên lượng các kết cục xấu ở bệnh nhân

suy tim mạn 131. hFABP kết hợp BNP cao tại thời điểm nhập viện có liên quan đến

việc gia tăng các biến cố tim mạch và tử vong 132.

So sánh với troponin I, hFABP cao hơn có liên quan đến tử vong do mọi nguyên

nhân và nhập viện do suy tim mạn sau 5 năm, hFABP có thể dự đoán nhập viện do

suy tim mạn tốt hơn troponin I 133. So sánh với troponin T, hFABP tương quan với

phân độ NYHA và là một yếu tố tiên lượng độc lập các biến cố tim mạch 134.

1.2.5 Galectin 3

Sự gia tăng biểu hiện Gal-3 trong đại thực bào này được cho là gây ra viêm,

tăng sinh nguyên bào sợi và lắng đọng collagen trong tim, do đó thúc đẩy tái cấu trúc

tâm thất 135,136.

Các nghiên cứu về vai trò tiên lượng của Gal-3 còn nhiều tranh luận. Một số

nghiên cứu cho thấy Gal-3 không có vai trò tiên lượng độc lập trong suy tim mạn cả

ngắn và dài hạn 26-28. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác cho thấy Gal-3 có thể hữu

ích trong tiên lượng các kết cục bất lợi khi thực hiện nối tiếp và là một yếu tố tiên

lượng tái nhập viện và tử vong cả ngắn và dài hạn 137-139.

Các nghiên cứu trên cho thấy Gal-3 có thể là một dấu ấn sinh học tiên lượng

suy tim. Mặc dù Gal-3 liên quan quá trình xơ hóa cơ tim, nhưng nguồn gốc của Gal-

3 vẫn chưa xác định rõ và thiếu tính đặc hiệu cho tim. Vai trò của Gal-3 trong tiên

lượng suy tim mạn còn chưa rõ ràng và cần nghiên cứu thêm.

1.2.6 Yếu tố biệt hóa tăng trưởng 15

Yếu tố biệt hóa tăng trưởng 15 tăng được quan sát thấy trong tình trạng viêm,

tổn thương và tái cấu trúc tim. Nguồn gốc của sự biểu hiện GDF15 trong suy tim mạn

vẫn chưa rõ ràng 140.

GDF15 có liên quan độc lập với nguy cơ tử vong sau khi điều chỉnh NT-

proBNP, BNP, hs-Troponin-T và hs-CRP. GDF15 tăng kéo dài có liên quan đến chức

năng thận xấu đi và tăng các dấu ấn sinh học khác (như BNP, troponin T) 141,142.

GDF15 được coi là dấu ấn cho các nguyên nhân toàn thân của suy tim, vai trò tiên

lượng cụ thể của GDF15 trong suy tim mạn vẫn còn chưa rõ ràng.

1.2.7 Chất ức chế tính sinh ung 2 hòa tan (sST2)

sST2 có là yếu tố có vai trò tiên lượng độc lập các kết cục về tử vong và nhập

viện trong suy tim mạn 143. Các nghiên cứu xác nhận sST2 tăng cao ở thời điểm ban

đầu hoặc theo dõi nối tiếp có liên quan độc lập đến tăng nguy cơ tử vong, tái nhập

viện do suy tim và các biến cố rối loạn nhịp thất 144,145. Một số nghiên cứu cho thấy

sST2 có thể là yếu tố có vai trò tiên lượng tốt hơn so với NT-proBNP, troponin hay

Gal-3 32,146.

sST2 gia tăng vai trò tiên lượng trong suy tim khi phối hợp với các dấu ấn sinh

học khác, đặc biệt là NT-proBNP 146,147.

Tóm lại, trong các dấu ấn sinh học thì các peptide lợi niệu có nhiều giá trị trong

cả chẩn đoán và tiên lượng. NT-proBNP khuyến cáo trong nhiều hướng dẫn hiện nay

với mức chứng cứ cao và do có cả vai trò trong chẩn đoán và tiên lượng. Tuy vậy, giá

trị tiên lượng của NT-proBNP chỉ đạt được khi phải thực hiện xét nghiệm nối tiếp

nhiều lần hay phối hợp với dấu ấn sinh học khác. sST2 là một dấu ấn sinh học tiềm

năng trong tiên lượng suy tim mạn nhưng cần thêm chứng cứ để củng cố.

1.3 Tổng quan về hệ trục IL-33/ST2 và ST2 hòa tan

1.3.1 Cấu trúc, vị trí gen ST2 và các sản phẩm phiên mã

1.3.1.1 Cấu trúc và vị trí gen ST2

ST2 là thành viên của siêu họ thụ thể Toll-like/Interleukin-1 với tên chính thức

là Interleukin 1 receptor like 1 (IL1RL-1), được mô tả lần đầu tiên vào năm 1989.

Gen ST2 (còn được gọi là T1, IL1RL1 hoặc Fit) nằm trên nhiễm sắc thể 2q12 và là

một phần của cụm gen IL-1 148. Hình 1.3 thể hiện vị trí gen ST2 trên nhiễm sắc thể số

Hình 1.3 Vị trí gen ST2 trên nhiễm sắc thể số 2

“Nguồn: Tominaga, 1996”149

Trong nhiều năm, vai trò của thụ thể ST2 cũng như phối tử của thụ thể này

không được xác định và được cho rằng có liên quan đến quá trình viêm, phản ứng dị

150. ST2 có liên quan đến các bệnh lý hay tình trạng viêm khác nhau như viêm da dị

ứng, các bệnh lý miễn dịch liên quan đến tế bào mast và tế bào T-helper CD41 loại 2

ứng, hen suyễn, xơ hóa phổi, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh lý collagen mạch máu,

viêm đại tràng, bệnh lý tim mạch, ung thư và sốc nhiễm trùng 151.

Năm 2002, Weinberg đã báo cáo biểu hiện ST2 trong các tế bào tim khi đáp

ứng với stress lên cơ tim và xác định vai trò ST2 trong hệ tim mạch 152. Đến năm

2005, Schmitz đã xác định Interleukin 33 là phối tử của ST2 giúp tìm hiểu các chức

năng của ST2 một cách rõ ràng hơn với tác động chống phì đại và xơ hóa tế bào cơ

tim 153.

Sản phẩm phiên mã của gen tạo ra bốn đồng dạng, trong đó có hai dạng quan

trọng là IL1RL1-b và IL1RL1-a. Đồng dạng IL1RL1-b hoặc ST2L là thành viên của

nhóm thụ thể IL-1, còn IL1RL1-a hoặc sST2 là một thụ thể hòa tan có thể tìm thấy

trong huyết thanh. Sự ghép nối vùng gen khởi động thay đổi và giải mã ở đầu 3' của

mRNA giống nhau là cơ chế tạo thành sST2 và ST2L 148. Gen ST2 có hai vùng gen

khởi động khác nhau tác động lên cơ chế điều hòa phiên mã của gen 154, mỗi vùng

gen khởi động liên quan đến sự biểu hiện của mARN sST2 hoặc ST2L (Sơ đồ 1.3).

Sơ đồ 1.3 Lược đồ các vùng gen khởi động giải mã gen ST2

“Nguồn: Cheyenne C. S. Tseng, 2018” 155

1.3.1.2 Các sản phẩm phiên mã

Bốn đồng dạng của ST2:

- ST2L (ST2 ligand): (còn được gọi là IL1RL1-b) là một thụ thể gắn trên màng,

thuộc nhóm các thụ thể loại 1 của IL-1. ST2L có một miền ngoại bào gồm ba cấu trúc

giống Ig liên kết nhau, một đoạn xuyên màng tế bào và một miền TIR (thụ thể Toll /

interleukin-1) trong bào tương. Dạng ST2L được biểu hiện chủ yếu ở các tế bào tạo

máu (tế bào Th2 và tế bào mast). Khi IL-33 kích hoạt ST2L, một phản ứng viêm phụ

thuộc Th2 được hình thành để tạo ra các cytokine như IL-4 và IL-5 148.

- sST2 (soluble ST2): (còn được gọi là IL1RL1-a): là dạng hòa tan và lưu thông

trong huyết thanh khi có yếu tố cảm ứng. sST2 hoạt động như một chất ức chế IL-33

và Th2 chức năng. sST2 không có miền xuyên màng và nội bào tương và có chứa

một chuỗi C-terminal có chín amino acid. Sự biểu hiện của dạng lưu hành sST2 phần

lớn là cảm ứng và có mặt trong hầu hết các tế bào của cơ thể 148.

- ST2V : đặc trưng bởi sự thiếu một cấu trúc Ig và điểm nối thay đổi của phần

C-terminal, chủ yếu được tìm thấy ở các mô cơ quan tiêu hóa ở người.

- ST2LV : ST2LV được tạo ra do thay đổi điểm nối loại bỏ các miền xuyên

màng trong ST2L.

ST2 hòa tan không có phần xuyên màng và nội bào nên có thể lưu thông tự do

trong dòng máu (Sơ đồ 1.4) 148,153. ST2 hòa tan có chứa một trình tự tín hiệu giúp phát

hiện được trong huyết thanh một cách dễ dàng.

Sơ đồ 1.4 Cấu trúc hai đồng dạng ST2 chính: ST2L và sST2

“Nguồn: Domingo A Pascual-Figal, 2015” 156

1.3.2 Trục tín hiệu IL-33/ST2

Năm 2005, Schmitz đã xác định interleukin 33 (IL-33) là phối tử của ST2 cho

phép tìm hiểu rõ hơn về các chức năng của hệ tín hiệu này.

1.3.2.1 Interleukin-33

IL-33 được xác định là thành viên của gia đình các cytokine IL-1 và là phối tử

của thụ thể ST2L 153. IL-33 được tạo ra để đáp ứng với các kích thích khác nhau trong

các tế bào biểu mô, nguyên bào sợi cơ, tế bào mỡ, tế bào nội mô, tế bào cơ trơn và

đại thực bào như một cytokine tiền viêm 157,158.

IL-33 là một protein 30 kDa có chức năng kép, vừa như một yếu tố nhân giúp

phiên mã vừa như một cytokine tiền viêm [89]. Đầu N của IL-33 có chứa một tín hiệu

định vị tại nhân, là một chuỗi xoắn ốc gắn với DNA có chức năng như là nhân tố điều

hòa phiên mã của tiểu đơn vị p65 của phức hợp NF-κB và một miền liên kết nhiễm

sắc 153. Đầu C có chứa miền cytokine giống IL-1 có khả năng gắn vào thụ thể ST2L

và kích hoạt việc tạo ra các cytokine loại 2 (như IL-5 và IL-13) từ các tế bào T hỗ trợ

phân cực và các tế bào lympho bẩm sinh loại 2 153 . IL-33 có chiều dài đầy đủ có thể

liên kết với histone H2A và H2B 159 và có thể kích hoạt hoạt động histone deacetylase-

3 160. Theo đó, IL-33 ảnh hưởng đến biểu hiện gen bằng cách tái cấu trúc nhiễm sắc

và theo cơ chế biểu sinh. Các chức năng hạt nhân và cytokine của IL-33 được kiểm

soát và điều hòa một cách chặt chẽ 150. Như vậy, IL-33 vừa hoạt động như một yếu

tố nhân vừa hoạt động như một cytokine tiền viêm thông qua 2 tiến trình là kích hoạt

hay bất hoạt IL-33 (Sơ đồ 1.5)

Sơ đồ 1.5 Cơ chế điều chỉnh tại chỗ và chức năng cytokine của IL-33

“Nguồn: Kristen M. Larsen, 2018” 151

IL-33 thể hiện vai trò như một yếu tố nhân thông qua tương tác với miền N-

terminal của tiểu đơn vị p65 của yếu tố hạt nhân κB (NF-κB) và kìm hãm sự biểu

hiện của các gen được điều hòa bởi NF-κB cần thiết cho tín hiệu tiền viêm 161. Để đáp

ứng với tổn thương tế bào hay tổn thương mô hoặc nhiễm virus, IL-33 nhanh chóng

được phóng thích khỏi nhân tế bào hoại tử và được tiết vào khoang ngoại bào để liên

kết với thụ thể ST2L thông qua miền cytokine 162. Sự gắn kết này kích hoạt một dòng

thác phản ứng viêm, IL-33 hoạt động như một tín hiệu báo động và được xem như

một phân tử liên quan đến tổn thương 163. Chức năng hạt nhân của IL-33 như một yếu

tố phiên mã điều chỉnh biểu hiện gen cytokine và có liên quan đến quá trình đáp ứng

viêm qua chức năng báo động và cytokine của IL-33 150.

IL-33 cũng có chức năng như một cytokine sau khi phân cắt bởi men caspase-

1, protease cathepsin G và elastase (giải phóng bởi bạch cầu trung tính) men protease

chymase và tryptase (tiết ra bởi các tế bào mast đã hoạt hóa) trong điều kiện viêm

thành dạng hoạt động sinh học 164. Các dạng trưởng thành của IL-33 thiếu miền N-

terminal và hoạt động như các cytokine giống IL-1 thông qua miền C-terminal. Chức

năng của IL-33 được khuếch đại trong bối cảnh vi môi trường bị viêm thông qua hoạt

động của các protease được tiết ra bởi các tế bào miễn dịch bẩm sinh 164. IL-33 bị

thoái giáng bởi các men pro-apoptotic 3 và 7 thành dạng bất hoạt trong quá trình chết

tế bào theo chương trình nhằm đảm bảo dung nạp về miễn dịch trong quá trình chết

theo chương trình 165.

1.3.2.2 Thụ thể ST2L và sST2

ST2L là một thụ thể màng có trên bề mặt nguyên bào sợi, tế bào mast, bạch

cầu ái toan, tế bào lympho Th2, tế bào đuôi gai, bạch cầu ái kiềm, tế bào giết diệt tự

nhiên bất biến (iNKT) và đại thực bào 166. Để có thể truyền tín hiệu khi gắn vào IL-

33, ST2L phải gắn kết với protein phụ của thụ thể IL1 (IL1-RacP) tạo thành phức hợp

thụ thể dị thể xuyên màng 167.

sST2 được tiết ra dưới dạng protein glycosyl hóa. Khác với ST2L, sST2 tương

tác một cách độc lập với IL-33 ở ngoại bào và làm mất chức năng của liên kết IL-33

với ST2L. sST2 biểu hiện chủ yếu bởi các nguyên bào sợi, tế bào biểu mô và phế

nang 168.

1.3.2.3 Điều hòa và truyền tín hiệu theo con đường IL-33/ST2

IL-33 được tiết ra bởi các tế bào để phản ứng với tổn thương viêm hay sức

căng cơ học 169. IL-33 gắn kết với phức hợp thụ thể bao gồm ST2L và protein phụ

IL-1R (IL-1RAcP) để thực hiện các chức năng 162. IL-1RAcP cần thiết cho quá trình

truyền tín hiệu của IL-33 thông qua ST2L bằng cách tăng cường ái lực của IL-33 đối

với ST2L 170. Sự tương tác của IL-33 và ST2L kích hoạt các kinase protein hoạt hóa

mitogen và các con đường sinh hóa 153. Quá trình này sẽ kích hoạt hoạt động yếu tố

nhân-kB (NF-kB) và tạo ra các đáp ứng liên quan 148.

Trong cơ thể, sST2 có ái lực cao với IL-33 và làm giảm tương tác giữa IL33

và ST2L. Do đó, sự gắn kết sST2 với IL-33 làm mất các chức năng của trục ST2/IL-

33 và sST2 được xem là một thụ thể mồi. Hệ thống ST2 hoạt động vừa như khâu

trung gian về chức năng của IL-33 (dạng xuyên màng ST2L) vừa ức chế IL-33 (dạng

sST2). Ngoài ra, IL-33 dường như cũng điều hòa phiên mã mRNA của ST2L và sST2,

qua đó làm tăng hay giảm sự biểu hiện mRNA của gen ST2 171.

IL-33/ST2 kích hoạt sản xuất các cytokine Th2 như IL-4, IL-5 và IL-13 trong

các tế bào Th2 153. Trong các tế bào biểu mô, sự hoạt hóa IL-33 của ST2 dẫn đến sản

xuất các chemokine 172. Tín hiệu hoạt động của IL-33/ST2 dẫn đến kích hoạt các tế

bào là tác nhân miễn dịch 150,173.

Tín hiệu IL-33 có thể giảm bởi nhiều cơ chế khác nhau. Các hoạt động tiền

viêm của IL-33 bị giảm tại hạt nhân khi liên kết với nhiễm sắc để ức chế phiên mã và

bị thoái giáng bởi các protease pro-apoptotic để ngăn chặn sự phóng thích ra ngoại

bào. Cơ chế thứ hai là do các phản hồi làm giảm tín hiệu IL-33 nhằm làm giảm các

phản ứng miễn dịch trong điều kiện căng cơ học. Cơ chế thứ ba là sự kích hoạt kinase

bám dính tiêu điểm (FAK) và glycogen synthase kinase 3β (GSK-3β) khi có gắn kết

ST2L với IL-33, GSK-3β sẽ gắn kết và phosphoryl hóa ST2L 174. Cơ chế thứ tư là do

phân tử miễn dịch Ig đơn liên quan đến IL1-R (SIGIRR) phá vỡ cấu trúc liên kết

ST2L-IL1-RacP làm bất hoạt tín hiệu của hệ IL-33/ST2L 175. Ngoài ra, sST2 hoạt

176. Cuối cùng, IL-33 bị bất hoạt trong khoang ngoại bào do oxy hóa dư lượng cystein

động như một thụ thể mồi liên kết với IL-33 để ngăn tương tác của IL-33 với ST2L

của phân tử này và hình thành các liên kết disulfide trong miền cytokine 177.

Như vậy, cơ chế hoạt động của hệ IL-33/ST2 phức tạp với sự gắn kết của IL-

33 và phức hợp ST2L và protein phụ IL-1R để kích hoạt hoạt động yếu tố nhân-kB

(NF-kB) và tạo ra các đáp ứng liên quan. Có nhiều cơ chế để bất hoạt chức năng của

IL-33 trong đó sST2 hoạt động như một thụ thể mồi để bất hoạt hoạt động của IL-33.

1.3.3 Chức năng sinh học của IL-33/ST2 trong suy tim

1.3.3.1 Chức năng sinh học của hệ IL-33/ST2 trong suy tim mạn

Đáp ứng viêm và miễn dịch. IL-33/ST2 có chức năng điều hòa miễn dịch liên

quan tế bào lympho T trợ giúp loại 2 khi có tình trạng tăng sinh tế bào, trạng thái

viêm và các bệnh lý tự miễn 178. IL-33/ST2 tác động đến nhiều cơ quan thông qua hệ

thống đáp ứng viêm và miễn dịch. Sự kích hoạt các kinase nội bào và các yếu tố khác

nhau dẫn đến phiên mã các gen liên quan viêm và sản xuất các cytokine/chemokine

gây viêm tạo ra đáp ứng miễn dịch đầy đủ (Sơ đồ 1.6) 179.

Sơ đồ 1.6 Chức năng viêm và miễn dịch động của hệ thống IL-33/ST2L

“Nguồn: Irene Pusceddu, 2019” 179

Tái cấu trúc và xơ hóa cơ tim. Hệ thống IL-33/ST2 tác động lên nguyên bào

sợi tim hoặc tế bào cơ tim và có liên quan mật thiết đến quá trình tái cấu trúc bất lợi

cũng như xơ hóa trong suy tim 152. Hệ thống IL33/ST2 có tác động giảm xơ hóa cơ

tim, ngăn ngừa phì đại tế bào cơ tim, giảm quá trình chết theo chương trình và cải

thiện chức năng cơ tim. Như vậy, sự gắn kết của IL-33 với ST2L giúp bảo vệ tim

mạch qua tác động chống xơ hóa và chống tái cấu trúc tim. Tác động có lợi của hệ

156.

thống IL-33/ST2 sẽ mất đi khi IL-33 gắn kết với “thụ thể mồi nhử” sST2 (Hình 1.4)

Hình 1.4 Chức năng chống tái cấu trúc và xơ hóa của hệ IL-33/ST2

“Nguồn: Domingo A Pascual-Figal, 2015” 156

Tình trạng chức năng hệ thống tim - phổi - mạch máu. IL-33/ST2 không

chỉ phản ánh quá trình xơ hóa và tái cấu trúc tim mà còn phản ánh tình trạng của hệ

thống chức năng tim-phổi-mạch máu. Phế nang và nội mô mạch máu giải phóng sST2

khi có những thay đổi về huyết động trong bệnh cảnh suy tim 180. Như vậy, sST2 cũng

phản ánh tình trạng sung huyết ở bệnh nhân suy tim mạn và lý giải phần nào vai trò

của sST2 ở bệnh nhân khó thở. Mức độ và diễn tiến sung huyết phổi hay tĩnh mạch

hệ thống có thể làm thay đổi nồng độ sST2 180. Nghiên cứu của Pascual-Figal mở ra

một tiếp cận mới cho việc điều chỉnh biểu hiện sST2 như một mục tiêu điều trị tiềm

năng trong suy tim mạn 181.

1.3.3.2 Vai trò sST2 trong suy tim

sST2 là một dấu ấn sinh học có giá trị tiên lượng và tiên đoán các biến cố tim

mạch trong suy tim và nhiều bệnh lý tim mạch khác như THA, HCMVMT, NMCT

cấp 182. sST2 được phóng thích sau tổn thương cơ tim hay khi có sức căng cơ học trên

cơ tim 152. sST2 hoạt động như một thụ thể mồi nhử cho IL-33, nồng độ sST2 tăng

cao ngăn chặn các tác động có lợi của IL-33 bằng cách hạn chế sự tương tác IL-33 và

ST2L. sST2 lưu thông dư thừa làm mất hiệu quả bảo vệ của IL-33, dẫn đến xơ hóa,

tái cấu trúc tim và rối loạn chức năng tâm thất. Do đó, nồng độ sST2 cao trong tuần

hoàn có liên quan đến gia tăng xơ hóa cơ tim, tái cấu trúc tim bất lợi và kết cục tim

mạch xấu (Hình 1.5) 25,180.

Hình 1.5 Vai trò của hệ thống IL33/ST2 trong tim bình thường và tim suy

“Nguồn: Antoni Bayés-Genís, 2017” 180

ST2 hòa tan có mối liên quan chặt chẽ với rối loạn chức năng cơ tim, xơ hóa,

tái cấu trúc và tiến triển của xơ vữa động mạch 156. sST2 còn là một dấu ấn cho tình

trạng sung huyết ở bệnh nhân khó thở do suy tim 180. Nồng độ sST2 có thể tiên lượng

tình trạng mất bù và các kết cục tim mạch 30. Ưu điểm của sST2 so với các dấu ấn

sinh học khác là nồng độ không bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, chức năng thận hoặc chỉ

số khối cơ thể 25.

1.3.3.3 Nguồn gốc sản xuất ST2

Về nguồn gốc sản xuất sST2 trong cơ thể còn chưa được hiểu biết đầy đủ và

được thấy ở cả các tế bào tại tim và ngoài tim. Năm 2002, Richard nhận thấy mRNA

ST2 hiện diện trong tế bào tim chuột sơ sinh và cơ tim được cho là nguồn tiết ST2

duy nhất trong bệnh tim mạch 152. Cả ST2L và sST2 đều được biểu hiện bởi các tế

bào cơ tim và nguyên bào sợi tim để đáp ứng với sức căng cơ học 179. Biểu hiện gen

của IL-33 cũng như sST2 trong nguyên bào sợi tim nhiều hơn gấp 5 lần so với tế bào

cơ tim 152.

Năm 2008, Bartunek tìm thấy nguồn sản xuất sST2 thứ hai từ các tế bào nội

mô mạch máu của người 183. Demyanets (2013) phát hiện tế bào nội mô mạch máu

biểu hiện mRNA đặc hiệu của cả 2 đồng dạng ST2 và khẳng định các tế bào nội mô

mạch máu là nguồn sản xuất sST2 184.

Năm 2018, Pascual-Figal đã chỉ ra sự sản xuất sST2 tại nhu mô phổi. Có mối

liên quan giữa tăng độ dày phế nang và tăng sST2 thể hiện mối liên quan giữa mức

độ sung huyết phổi và sự sản xuất sST2. sST2 được phát hiện trong biểu mô phế nang

và được tiết ra bởi các tế bào phế cầu loại II để đáp ứng với sức căng cơ học. Như

vậy, phổi có liên quan đến sản xuất sST2 trong suy tim cấp và suy tim mạn 185.

Như vậy, nguồn sản xuất chính của sST2 không chỉ có cơ tim mà còn có sự

đóng góp của phổi và nội mô mạch máu khi có suy tim và sung huyết phổi. Sự gia

tăng sST2 không chỉ đáp ứng với tình viêm, xơ hóa, tái cấu trúc cơ tim mà còn đáp

ứng với những thay đổi về huyết động trong bệnh cảnh suy tim (Hình 1.6).

Hình 1.6 Các nguồn sản xuất protein sST2 trong suy tim

“Nguồn: Antonio Bayés-Genis, 2018” 181

1.3.4 Thực hiện xét nghiệm định lượng sST2 trong thực hành lâm sàng

1.3.4.1 Xét nghiệm sST2 trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng

Các xét nghiệm ELISA đầu tiên để định lượng sST2 được phát triển vào năm

2000 186. Có ba bộ mẫu xét nghiệm chính đã được phát triển là MBL ST2 ELISA

(Medical & Biological Laboratories), Human ST2/IL-1 R4 DuoSet® (ST2 R & D

Systems) và Presage ST2 Assay 187. Bộ kit xét nghiệm nhanh Aspect Plus assay

(Critical Diagnostics, San Diego, CA, Hoa Kỳ) đã được phát triển gần đây.

Chưa có đánh giá để xác định bộ mẫu nào tốt hơn. Các bộ mẫu xét nghiệm

không tương thích và làm cho việc lý giải, so sánh trên lâm sàng khó khăn. Các bộ

mẫu xét nghiệm MBL ST2 và ST2 R & D chủ yếu sử dụng trong các nghiên cứu.

Nồng độ sST2 được đo bằng xét nghiệm Presage ST2 là phương pháp duy nhất được

Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ cấp phép và được dán nhãn CE

(Conformitée Européenne). Kết quả từ xét nghiệm nhanh Aspect Plus ST2 và xét

nghiệm ELISA Presage ST2 có tương quan tốt ở giá trị ngưỡng được đề xuất là 35

ng/mL để tiên lượng bệnh nhân suy tim mạn 188. Nồng độ sST2 của ba bộ mẫu xét

nghiệm không tương quan với nhau do khác nhau về phương pháp và tiêu chuẩn 187.

1.3.4.2 Diễn giải kết quả sST2 trong thực hành lâm sàng

Nồng độ sST2 ở người Việt Nam có trung bình 16,3 ± 8,52 ng/mL, trung vị

13,68 ng/mL (10,46 - 19,16 ng/mL). Nồng độ sST2 ở nam cao hơn so với nữ 37.

ST2 hòa tan không chỉ phản ánh tình trạng viêm tại tim và hệ thống nhưng cũng

liên quan tình trạng căng cơ học tim. Tình trạng viêm xảy ra đồng thời ở bệnh nhân

suy tim có thể làm sST2 thay đổi. Do có liên quan đến cả viêm và sự căng cơ học tim,

sST2 có thể là một yếu tố dự báo kết quả mạnh và độc lập trong bệnh cảnh có đồng

thời suy tim mạn và các bệnh lý viêm 189. Sử dụng sST2 để tiên lượng bệnh nhân suy

tim mạn cần lưu ý các bệnh lý khác đi kèm có thể ảnh hưởng đến nồng độ sST2.

1.4 Các nghiên cứu của sST2 trong suy tim mạn

Dựa trên cơ sở nồng độ sST2 cao có liên quan đến gia tăng xơ hóa cơ tim, tái

cấu trúc tim bất lợi và kết cục tim mạch xấu hơn 180, có nhiều nghiên cứu về vai trò

tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn có PSTM giảm. Các nghiên cứu cho thấy

sST2 có vai trò tiên lượng độc lập và gia tăng khi kết hợp với các dấu ấn sinh học

khác ở bệnh nhân suy tim mạn 190-195.

1.4.1 Liên quan sST2 với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong suy tim mạn

Nồng độ sST2 trong các nghiên cứu Lori B. Daniels, Nils Kuster, İbrahim Gül,

Wayne Miller, Bahuleyan có phân phối không chuẩn, nồng độ sST2 trong các nghiên

26,31,196-198.

cứu trên bệnh nhân suy tim mạn có trung vị dao động từ 24 ng/ml đến 46,36 ng/ml

Các nghiên cứu của Bonnie Ky (năm 2011, 1141 bệnh nhân), Michele Emdin

(2018, 4268 bệnh nhân) cho thấy nhóm sST2 cao có tuổi, tỷ lệ nam giới, phân nhóm

NYHA, có tỷ lệ bệnh đồng mắc THA và ĐTĐ và nồng độ NT-proBNP cao hơn199,

200. Hanna Gaggin (năm 2013, 151 bệnh nhân) thì chỉ cho thấy sự khác biệt về giới ở

nhóm có sST2 cao và thấp, không có sự khác biệt về tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể,

nồng độ NT-proBNP, phân suất tống máu thất trái và phân độ NYHA 32.

Về nguyên nhân gây suy tim, nghiên cứu của Jamshed J. Dalal, Hanna K.

Gaggin, Lori B. Daniels cũng cho thấy không có sự khác biệt tỷ lệ suy tim mạn do

bệnh mạch vành ở nhóm có và không có tăng sST2 31,32,201. Nghiên cứu của Lori B.

Daniels cho thấy không có sự khác biệt tỷ lệ NMCT cũ ở nhóm có hay không có tăng

sST2 31.

1.4.2 Mối liên quan giữa sST2 và các yếu tố lâm sàng và dấu ấn sinh học khác

Các nghiên cứu của Damien Gruson (2014), Zhang (2014), Yao (2015),

Karolina (2014 và 2017), Sebastian Sobczak (2014), Dario Grande (2017) và Yucel

(2018) cho thấy sST2 có liên quan với phân độ NYHA và tần số tim lúc nhập viện.

Nồng độ sST2 cao hơn ở các nhóm có phân độ NYHA cao hơn, sự khác biệt giữa các

nhóm có ý nghĩa thống kê. Tần số tim lúc nhập viện cũng tương quan thuận với nồng

33-36,202-205.

độ sST2 trong khi các chỉ số HA tâm thu và HA tâm trương thì không có sự liên quan

Các nghiên cứu của Karolina (2014 và 2017) và Sebastian Sobczak (2014) cho

thấy sST2 có liên quan với tình trạng suy tim nặng hơn, tăng độ NYHA và cần tăng

liều hay bổ sung thuốc lợi tiểu trong thời gian theo dõi 1 năm 33,34,204.

Các nghiên cứu của Zhang (2014), Yao (2015) và İbrahim Gül (2017) cho thấy

sST2 có có tương quan nghịch với natri máu, triglycerid, cholesterol toàn phần,

cholesterol LDL, độ lọc cầu thận và hemoglobin lúc nhập viện 35,36,197.

Các nghiên cứu của Zhang (2014), Yao (2015), Dario Grande (2017) và

İbrahim Gül (2017) ghi nhận sST2 có tương quan nghịch với PSTMTT 35,36,197,202.

Nghiên cứu của İbrahim Gül (2017) ghi nhận sST2 có tương quan thuận với kích

thước nhĩ trái và sự hiện diện của giãn thất phải 197.

Các nghiên cứu của Damien Gruson (2014) Zhang (2014) Yao (2015) và

Denise Traxler (2020) ghi nhận nồng độ sST2 lúc nhập viện tương quan thuận với

NT-proBNP 35,36,203,206. Nghiên cứu của Damien Gruson (2014) ghi nhận sST2 tương

quan thuận với BNP 203. Nghiên cứu của Yao ghi nhận nồng độ sST2 tương quan

thuận với hsCRP 35. Nghiên cứu của Denise Traxler ghi nhận sST2 tương quan thuận

với GDF15 và không tương quan với hs-Troponin 206. Nghiên cứu của Ioannis

Ventoulis (2015) ghi nhận sST2 không tương quan với NGAL ở bệnh nhân suy tim

mạn 207.

Như vậy, các nghiên cứu khá tương đồng về mối liên quan giữa sST2 với các

chỉ số lâm sàng như phân độ NYHA, tần số tim lúc nhập viện, PSTMTT. sST2 cũng

có tương quan thuận với các dấu ấn sinh học như NT-proBNP, BNP, GDF15 ở bệnh

nhân suy tim. Một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa sST2 với nồng độ

natri máu, triglycerid, cholesterol toàn phần, cholesterol LDL, độ lọc cầu thận,

hemoglobin lúc nhập viện, kích thước nhĩ trái, tình trạng suy tim nặng hơn, cần tăng

liều hay bổ sung thuốc lợi tiểu trong thời gian theo dõi.

1.4.3 Vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn

1.4.3.1 Các phân tích tổng hợp (phân tích gộp)

Vai trò tiên lượng độc lập của sST2 trong suy tim mạn được đánh giá qua phân

tích gộp của Alberto Aimo và phân tích tổng quan hệ thống của Guoqi Dong.

Alberto Aimo (năm 2017) đánh giá tổng hợp 7 nghiên cứu với 6372 bệnh nhân

suy tim mạn tính cho thấy sST2 có vai trò tiên lượng đối với tử vong do mọi nguyên

nhân (HR 1,75; KTC 95% 1,37–2,22) và tử vong do tim mạch (HR 1,79; KTC 95%:

1,22–2,63) (cả hai với p < 0.001) 192. Guoqi Dong (năm 2021) trong phân tích gộp/

tổng quan hệ thống khảo sát 11 nghiên cứu với 5121 bệnh nhân cho thấy nồng độ

sST2 cao tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân dài hạn (HR 1,03; KTC 95% 1,02-

1,04), tử vong do mọi nguyên nhân kết hợp tái nhập viện do suy tim dài hạn (HR

1,42; KTC 95% 1,27-1,59) và tử vong do tim mạch kết hợp nhập viện do suy tim dài

hạn (HR 2,25; KTC 95% 1,82-2,79) 208. Như vậy, qua 2 phân tích gộp cho thấy sST2

có vai trò tiên lượng độc lập với các biến cố tử vong do tim mạch hay do mọi nguyên

nhân, nhập viện và tái nhập viện do suy tim.

Michele Emdin (2018) thực hiện phân tích gộp 6 nghiên cứu với 4268 bệnh

nhân suy tim mạn nhằm đánh giá giá trị tiên lượng độc lập và phối hợp của sST2

trong suy tim mạn. Trong thời gian theo dõi trung bình 2,4 năm, có 1319 bệnh nhân

(31%) tử vong do mọi nguyên nhân, trong đó có 932 bệnh nhân (22%) tử vong do

tim mạch. Điểm cắt sST2 tốt nhất để tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong

do tim mạch và nhập viện do suy tim là 28 ng/ml với log-rank lần lượt là 117.6, 61.0

và 88.6; tất cả p <0.001) (Biểu đồ 1.3).

Biểu đồ 1.3 Giá trị tiên lượng của sST2 theo điểm cắt 28 ng/ml

“Nguồn: Michele Emdin, 2018” 199

Trong mô hình phối hợp các yếu tố lâm sàng cũng cho thấy nguy cơ tử vong

do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim tăng lần lượt là

26%, 25% và 30% với mỗi mức sST2 tăng gấp đôi. sST2 có giá trị tiên lượng độc lập

trên các phân nhóm dân số nghiên cứu. Nghiên cứu kết luận sST2 không những có

giá trị tiên đoán mạnh mẽ, độc lập về tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim

mạch và nhập viện do suy tim mà còn gia tăng giá trị khi kết hợp với NT-proBNP và

troponin (Biểu đồ 1.4) 199.

Biểu đồ 1.4 So sánh tiên lượng của sST2, NT-proBNP và troponin T

“Nguồn: Michele Emdin, 2018” 199

Alberto Aimo thực hiện phân tích gộp lần 2 (2020) 13 nghiên cứu với 5301

bệnh nhân khảo sát các dấu ấn sinh học sST2, NT-proBNP, hs-TnT với thời gian theo

dõi lên đến 5 năm. Tiêu chí chính là tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim

mạch và nhập viện do suy tim tại thời điểm 1 và 5 năm. Dân số nghiên cứu có

PSTMTT trung bình 28%, NT-proBNP trung bình 1564 ng/L, hs-TnT 21 ng/L và

sST2 29 ng/mL. Nghiên cứu cho thấy sST2 có giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim

mạn không phụ thuộc vào tuổi, giới tính, PSTMTT, nhóm dân tộc và các biến số

khác. sST2 kết hợp với NT-proBNP và hs-TnT cho phép phân tầng nguy cơ chính

xác hơn so với NT-proBNP đơn lẻ hoặc kết hợp NT-proBNP và hs-TnT 209.

Bảng 1.1 Các phân tích gộp vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn

Tiêu chí đánh giá Kết quả Dấu ấn sinh học

sST2

Tác giả (năm) Alberto Aimo (2017)192 n (N) 6372 (7)

Michele Emdin (2018) 199 4268 (6)

Alberto Aimo (2020) 209 5301 (13) sST2, NT- proBNP, hs-TnT sST2, NT- proBNP, hs-TnT Tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch Tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim Tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim

sST2

Guoqi Dong (2021) 208 5121 (11) Tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch, nhập viện do suy tim. sST2 tiên lượng độc lập tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch sST2 tiên lượng mạnh mẽ và độc lập tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim sST2 có giá trị tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim và không phụ thuộc tuổi sST2 tiên lượng dài hạn tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch kết hợp nhập viện do suy tim, tử vong do mọi nguyên nhân kết hợp tái nhập viện do suy tim

• n (N): số bệnh nhân (số nghiên cứu) trong phân tích gộp

Như vậy, cả 4 phân tích gộp được thực hiện từ năm 2017 đến năm 2021 về vai

trò của sST2 trong suy tim mạn đều cho thấy sST2 là yếu tố tiên lượng mạnh mẽ, độc

lập các biến cố tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện trong

suy tim (Bảng 1.4).

1.4.3.2 Các nghiên cứu đánh giá vai trò của sST2 trong tiên lượng bệnh nhân

suy tim mạn phân suất tống máu giảm

Bảng 1.2 Các nghiên cứu vai trò tiên lượng sST2 trong suy tim

n

Theo dõi

Tiêu chí chính

Kết quả

BN PSTMTT Tây Ban Nha II-IV ≤40%

sST2, NT- proBNP 1 năm

Tử vong do tim mạch, nhập viện do suy tim, cần ghép tim khẩn

sST2 tiên lượng tử vong do tim mạch, nhập viện do suy tim, cần ghép tim khẩn

588

Hoa Kỳ II-IV <50%

sST2, BNP 1 năm

Tử vong do mọi nguyên nhân

sST2 tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm

Tác giả năm Antoni 2010 146 Daniels 2010 31

151

Hoa Kỳ II-IV ≤40%

Gaggin 2014 32

167

145

Phần Lan I-III ≤ 45% Phần Lan II-IV <30%

Suy tim xấu đi, nhập viện do suy tim, rối loạn nhịp thất, hội chứng vành cấp, tử vong do tim mạch Tử vong –Tổng hợp tái nhập viện do suy tim, tăng độ NYHA Tử vong do tim mạch, tái nhập viện, tăng độ NYHA, tăng liều lợi tiểu

sST2 có vai trò tiên lượng và dự đoán thay đổi chức năng thất trái. sST2 có giá trị tiên lượng phối hợp với lâm sàng và NT-proBNP sST2 có giá trị tiên lượng ngắn hạn TV và tổng hợp các biến cố trong thời gian theo dõi 1 năm sST2 có giá trị phân tầng nguy cơ ngắn hạn, gia tăng giá trị khi kết hợp với NT-proBNP

1244

Trung Quốc II-IV

Tử vong do mọi nguyên nhân

sST2 tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm

Karolina 2014 34 Sebastian 2014 33 Zhang 2014 36

126

Trung Quốc II-IV <40%

Tử vong do mọi nguyên nhân

sST2 tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân độc lập hay kết hợp với NT-proBNP, hsCRP, PSTM

Yao 2015 35

167

Nhập viện do suy tim

Phần Lan I-III≤ 45%

sST2 tiên đoán nhập viện do suy tim trong 1 năm

sST2, GDF- 15, hsTnT, NT-proBNP 10 tháng sST2, NT- proBNP 1 năm sST2, NT- proBNP 1 năm sST2, NT- proBNP 1 năm sST2, NT- proBNP, hsCRP 1 năm sST2, Glucose 1 năm

130

Tử vong do tim mạch

sST2 tăng cao dự đoán nguy cơ cao các kết cục bất lợi

sST2 1 năm

Thỗ Nhĩ Kỳ II-IV <40%

150

Ấn Độ II-IV

sST2 1-2 năm

Tử vong hay cần ghép tim

sST2 tiên lượng độc lập tử vong do tim mạch, sST2 có giá trị tốt hơn NT-proBNP và BNP

Karolina 2017 204 Gül 2017 197 Dalal 2018 201

141

sST2 1 năm

Tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim

sST2 tiên lượng tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim

Bahuleyan 2018 196

Ấn Độ II-IV <50%

132

Nga II-IV

Nhập viện do suy tim, cần ghép tim hay tử vong.

NT-proBNP, sST2,gal-3 1 năm

sST2 tiên lượng nhập viện do suy tim, cần ghép tim hay tử vong ở bệnh nhân suy tim NYHA III-IV.

Kurlians- kaya 210 2020

Tóm lại, các nghiên cứu lâm sàng về vai trò tiên lượng của sST2 ở bệnh nhân

suy tim mạn có PSTM giảm đều ghi nhận sST2 là yếu tố tiên lượng độc lập biến cố

nhập viện do suy tim, tử vong do mọi nguyên nhân hay tử vong do tim mạch với thời

gian theo dõi 1 năm. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra giá trị ưu thế của sST2 trong tiên

lượng các biến cố ở bệnh nhân suy tim, sST2 gia tăng giá trị tiên lượng khi kết hợp

với các yếu tố lâm sàng hay các dấu ấn sinh học khác như NT-proBNP, BNP.

1.4.3.3 Các nghiên cứu so sánh sST2 và các dấu ấn sinh học khác trong tiên lượng

bệnh nhân suy tim mạn

Nghiên cứu của Hanna Gaggin (2014), Jamshed Dalal (2018) so sánh các dấu

ấn sinh học sST2 với Troponin, GDF-15, BNP và NT-proBNP cho thấy sST2 có vai

trò tiên lượng vượt trội so với các dấu ấn còn lại về tử vong và nhập viện do suy tim

trên bệnh nhân suy tim mạn 32,201. Hơn nữa, giá trị tiên lượng của sST2 trong suy tim

mạn không phụ thuộc vào NT-proBNP và hs-TnT 199 và ít bị ảnh hưởng bởi tuổi tác

hơn so với hai dấu ấn sinh học này 209. sST2 cũng cho thấy vai trò tiên lượng vượt

trội so với một dấu ấn sinh học khác về xơ hóa cơ tim là Gal-3 146,211.

Các nghiên cứu của Hanna Gaggin (2014), Sebastian Sobczak (2014) và Heng-

Chen Yao (2015) cho thấy sST2 gia tăng giá trị tiên lượng các biến cố trên bệnh nhân

35. Nghiên cứu Manon Barutaut (2020) cho thấy sST2 gia tăng giá trị tiên lượng khi

suy tim mạn khi phối hợp với NT-proBNP, hs-CRP hay các yếu tố lâm sàng 32,146, 33,

phối hợp với Gal-3 212.

Như vậy, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy giá trị tiên lượng của sST2 vượt trội

so với Troponin, GDF-15, BNP và NT-proBNP. Giá trị tiên lượng các biến cố của

sST2 trong suy tim mạn gia tăng khi phối hợp với NT-proBNP, hs-CRP, Gal-3 hay

các yếu tố lâm sàng.

1.4.4 Các nghiên cứu về sST2 tại Việt Nam

Cho tới tháng 5 năm 2022, có 5 nghiên cứu về sST2 tại Việt Nam.

1.4.4.1 Nghiên cứu về khoảng tham chiếu của sST2 trên người bình thường

Lê Ngọc Hùng (2015, n = 151) thực hiện nghiên cứu đánh giá tính chuẩn hóa

của bộ kit xét nghiệm Presage™ ST2 ELISA và xác định khoảng tham chiếu ở người

Việt Nam. Nghiên cứu cho thấy bộ kit xét nghiệm Presage™ ST2 ELISA đạt các tiêu

chuẩn chất lượng cho định lượng sST2 trong huyết thanh. Phương pháp xét nghiệm

chính xác và tuyến tính với phạm vi rộng nồng độ và có thể đo nồng độ thấp đến 3

ng/ml. Nồng độ sST2 thì không khác biệt theo tuổi nhưng cao ở phái nam so với phái

nữ (19,33±9,5 so với 13,46±6,33 ng/mL, p<0,0001). sST2 ở người Việt Nam có trung

bình 16,3 ± 8,52 ng/mL, trung vị 13,68 ng/mL (10,46 - 19,16 ng/mL) tương đương

người Châu Âu nhưng thấp hơn người Mỹ. Đây cũng là bộ kit thực hiện trong nghiên

cứu này và các nghiên cứu tại BV Chợ Rẫy 37.

1.4.4.2 Nghiên cứu vai trò của sST2 trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp

Nguyễn Hữu Ngọc (2017) nghiên cứu trên 150 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên

phát tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu ghi nhận nồng độ sST2 trung bình là

19,27±4,81 ng/ml, sST2 ở nhóm tăng huyết áp giai đoạn 1 (17,91±4,44 ng/mL) thấp

hơn ở nhóm giai đoạn 3 (21,23±5,18 ng/mL) có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Có thể

dùng sST2 để tiên lượng nguy cơ dày thất trái. Tác giả kết luận có mối liên quan giữa

nồng độ sST2 và tăng huyết áp cũng như với chỉ số khối cơ thất trái 213.

1.4.4.3 Nghiên cứu vai trò của sST2 trong chẩn đoán khó thở do suy tim cấp

Vương Anh Tuấn (2015) thực hiện nghiên cứu với 200 bệnh nhân nhập viện vì

khó thở cấp tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu ghi nhận nồng độ sST2 ở

bệnh nhân khó thở là 73,44 ng/mL (39,26 – 169,43 ng/mL), nồng độ sST2 nhóm suy

tim thấp so với nhóm bệnh hô hấp 55,08 ng/mL (33,94 – 127,15 ng/mL) so với 99,98

ng/mL (53,83 – 205,62 ng/mL), tương ứng với p=0,004). sST2 tương quan với số

lượng bạch cầu, ĐLCTƯĐ, CRP, CKMB, troponin I và PSTMTT. sST2 không tương

quan với tuổi, BMI, hemoglobin, BNP. sST2 gia tăng tương ứng với mức độ nặng

của suy tim, nhưng không có giá trị chẩn đoán khó thở do suy tim cấp 38.

1.4.4.4 Nghiên cứu vai trò tiên lượng của sST2 trong nhồi máu cơ tim cấp

Trần Thị Thanh Trúc (2016) thực hiện nghiên cứu trên 38 bệnh nhân NMCT

cấp có ST chênh lên điều trị tại khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy, theo

dõi trong 30 ngày. Kết quả nồng độ sST2 lúc nhập viện cao (>35 ng/mL) có liên quan

đến tử suất (p = 0,01) và suy tim tiến triển (p= 0,002) trong 30 ngày theo dõi. Bệnh

nhân có sST2 > 35ng/ml và BNP > 500 pg/ml gia tăng dự đoán biến cố tim mạch

nặng trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên (P<0,0001) 214.

1.4.4.5 Nghiên cứu vai trò tiên lượng của sST2 ở bệnh nhân suy tim cấp

Phạm Nguyễn Vinh nghiên cứu trên 291 bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì suy

tim cấp (2016) tại bệnh viện tim Tâm Đức (TP.HCM) theo dõi trong 180 ngày. sST2

trung bình lúc nhập viện, ngày thứ 3 sau nhập viện và lúc xuất viện lần lượt là 1247,18

ng/mL, 1555,9 ng/mL và 757 ng/mL. Nghiên cứu ghi nhận sST2 đo lúc nhập viện và

ngày xuất viện có giá trị tiên lượng tử vong toàn bộ và tái nhập viện vì suy tim. Biến

đổi động học sST2 liên quan đến tử vong và tái nhập viện vì suy tim. Tác giả kết luận

sST2 có giá trị tiên lượng tử vong toàn bộ và tái nhập viện do suy tim ngắn hạn 215.

Như vậy, chưa có nghiên cứu về sST2 nào được thực hiện trên đối tượng suy

tim mạn tại Việt Nam. Hiện chỉ có 5 nghiên cứu về sST2 đã thực hiện trên các dân số

người khỏe mạnh, THA, khó thở, NMCT cấp và suy tim cấp cũng cho kết quả tương

đồng với các nghiên cứu trên thế giới.

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu

2.2. Đối tượng nghiên cứu

2.2.1. Dân số nghiên cứu

- Dân số mục tiêu: Những bệnh nhân suy tim mạn đến khám và điều trị tại bệnh

viện Chợ Rẫy.

- Dân số nghiên cứu: Những bệnh nhân suy tim mạn đến khám tại bệnh viện

Chợ Rẫy từ tháng 05/2016 đến tháng 05/2017 và đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2.2. Tiêu chuẩn nhận vào

Bệnh nhân đến khám có triệu chứng lâm sàng cơ năng và thực thể nghi ngờ suy

tim mạn kéo dài trên 4 tuần và được chẩn đoán xác định suy tim mạn khi có nồng độ

NT-proBNP > 125 pg/mL và có PSTMTT ≤ 40% (theo tiêu chuẩn của Hội Tim Châu

Âu 2012 và Hội Tim mạch Việt Nam 2015)

2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ

Có suy tim cấp hoặc có các tình trạng viêm hoặc bệnh lý tự miễn có thể gây

tăng sST2, cụ thể như:

- Có triệu chứng hay dấu hiệu lâm sàng của suy tim cấp, hội chứng vành cấp,

viêm cơ tim, viêm hay tràn dịch màng ngoài tim,

- Bệnh nhân đang bị nhiễm trùng

- Bệnh nhân có bệnh lý hệ thống như lupus hay xơ cứng bì, viêm đa khớp dạng

thấp, BPTNMT đã biết hoặc hen phế quản đang điều trị

Bệnh nhân đang có tình trạng bệnh lý nặng hay cấp tính hoặc có các bệnh lý

làm ảnh hưởng đáng kể tiên lượng sống còn của bệnh nhân, cụ thể như:

- Xuất huyết đang diễn tiến hay có chấn thương nặng hoặc trải qua phẫu thuật

lớn trong vòng 3 tháng.

- Có bệnh lý nặng về gan, thận tiên lượng sống dưới 1 năm hoặc có bệnh lý ác

tính hay đã biết nhiễm HIV.

- Bệnh nhân cường giáp mới phát hiện hay chưa ổn định hay đang có thai.

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3.1 Thời gian nghiên cứu

- Thời gian bắt đầu tuyển chọn bệnh: tháng 5/2016 đến khi đủ số lượng bệnh.

- Thời gian theo dõi: 12 tháng, nếu trong thời gian 12 tháng chưa đạt đủ số biến

cố theo cách tính cỡ mẫu thì tiếp tục theo dõi đến khi đạt số biến cố cần thiết.

- Thời điểm dự kiến kết thúc theo dõi tháng 05/2018, sau đó phân tích số liệu.

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu

Tuyển lựa bệnh, sàng lọc bệnh tại phòng khám Tim mạch, thực hiện đánh giá

xác định nguyên nhân và các biến số tại Khoa Nội Tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu

Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu phải đủ lớn để giải quyết mục tiêu chính của

nghiên cứu là vai trò sST2 trong tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân

suy tim mạn. Đây là phân tích sống còn nên cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công

2 (𝑍1−𝛼

2 2⁄ +𝑍1−𝛽 )

(𝑙𝑜𝑔𝑒𝐻𝑅)2

thức để ước đoán tỷ số nguy hại HR.

Số biến cố tính theo công thức: 𝑛𝑏𝑖ế𝑛 𝑐ố ≥ Số mẫu tính theo công thức: 𝑁𝑡ổ𝑛𝑔 = 𝑛 ⁄ 𝑃𝑟𝑒𝑣

Tại Việt Nam, hiện chưa có dữ kiện về tần suất tử vong sau 1 năm ở bệnh nhân

suy tim mạn, cũng chưa có tỷ số nguy hại của sST2 liên quan tử vong ở bệnh nhân

suy tim mạn. Qua khảo sát y văn thế giới, nghiên cứu của Eyal Shahar khảo sát trên

5503 hồ sơ chọn ra 2092 bệnh nhân không có suy tim cấp để theo dõi tiên lượng. Dân

số nghiên cứu này được đánh giá chặt chẽ và tương đồng với dân số dự định nghiên

cứu. Tần suất tử vong sau 1 năm theo dõi là 33,6% (37% ở nam và 30% ở nữ) 216.

Chọn tiêu chí tử vong do mọi nguyên nhân để tính cỡ mẫu,

- α = 0,05;

- β = 0,2

- Prev = 33,6 % với thời gian theo dõi 1 năm 216.

- HR = 1,87 36

1.96+0.84 1 𝑙𝑜𝑔𝑒 2

1+1.87 1−1.87

) + 3 = 41 𝑛𝑏𝑖ế𝑛 𝑐ố ≥ (

= 123 (theo dõi trong 1 năm) 𝑁𝑡ổ𝑛𝑔 ≥ 𝑛 ⁄ 𝑃𝑟𝑒𝑣

Tính thêm số bệnh nhân bỏ cuộc trong quá trình theo dõi, ước tính khoảng 20%.

Như vậy, cần tuyển lựa cỡ mẫu ban đầu N = 149 (theo dõi trong 1 năm) và cần

đạt được 41 biến cố tử vong trong thời gian theo dõi.

Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn các bệnh nhân thỏa tiêu chí nhận vào và không có tiêu chí loại trừ với

cách chọn mẫu ngẫu nhiện cho đến khi đủ số lượng bệnh nhân cần cho nghiên cứu.

Cách chọn mẫu: chọn mẫu theo phương pháp liên tiếp.

2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim mạn

Tiêu chuẩn xác định suy tim mạn theo Hội Tim Châu Âu (2012) khi có cả 3

tiêu chuẩn sau 14:

(1) Triệu chứng cơ năng suy tim: khó thở lúc nghỉ hoặc gắng sức, mệt, phù chân

(2) Triệu chứng thực thể suy tim: nhịp tim nhanh, thở nhanh, ran ở phổi, tràn

dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ phồng, phù ngoại biên và gan to

(3) Bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim lúc nghỉ:

tim to, T3, âm thổi tim, siêu âm tim với PSTM ≤ 40%, tăng peptide lợi niệu.

Về thực hành, chẩn đoán xác định suy tim mạn phân suất tống máu giảm

khi bệnh nhân có triệu chứng cơ năng và thực thể nghi ngờ suy tim (triệu chứng khởi

phát không cấp) và sẽ được xác nhận chẩn đoán khi có NT-proBNP ≥ 125 pg/mL và

PSTMTT ≤ 40%.

Xác định nguyên nhân suy tim: nguyên nhân suy tim được xác định theo quy

trình chẩn đoán suy tim của khoa Tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy phù hợp theo khuyến

cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 16. Nguyên nhân suy tim được ghi nhận là nguyên

nhân chẩn đoán sau cùng trong hồ sơ bệnh án. Chúng tôi xác định các nguyên nhân

quan trọng và thường gặp, các nguyên nhân ít gặp hơn nếu có sẽ được xác định nhóm

“các nguyên nhân khác”.

Nguyên nhân suy tim do bệnh mạch vành: được ghi nhận theo hồ sơ bệnh án

của bệnh nhân sau khi hoàn tất chẩn đoán suy tim mạn. Nguyên nhân suy tim mạn do

bệnh mạch vành được xác định khi bệnh nhân có đầy đủ 3 tiêu chuẩn sau: (1) Có

bằng chứng suy tim mạn PSTMTT giảm; (2) có bằng chứng bệnh mạch vành dựa trên

chụp mạch vành qua da cản quang, chụp cắt lớp vi tính mạch vành, chụp cộng hưởng

từ tim, xạ hình tim, siêu âm tim có dấu hiệu của bệnh mạch vành hoặc nhồi máu cơ

tim cũ xác định trên điện tâm đồ; (3) có diễn tiến và bằng chứng liên quan giảm

PSTMTT do bệnh mạch vành (được xác nhận qua siêu âm tim, cộng hưởng từ tim,

xạ hình tim).

Nguyên nhân suy tim do bệnh cơ tim dãn nở: được xác nhận khi có dãn lớn và

giảm động buồng thất trái hoặc cả hai thất sau khi loại trừ tình trạng dãn nở này là

hậu quả của bệnh mạch vành, bệnh van tim hay bệnh tim bẩm sinh.

Nguyên nhân suy tim do bệnh van tim được xác định khi:

(1) bệnh nhân có bệnh van tim do tổn thương thực thể tại van tim từ mức độ

trung bình đến nặng; (2) loại trừ bệnh van tim thứ phát do dãn vòng van hay do rối

loạn chức năng các cấu trúc liên quan van và (3) loại trừ các nguyên nhân gây suy

tim do các nguyên nhân khác.

Nguyên nhân suy tim do bệnh tim bẩm sinh: được xác định khi có khiếm khuyết

bẩm sinh xác định trên siêu âm tim và mức độ khiếm khuyết tương ứng với mức có

thể gây ảnh hưởng cấu trúc và chức năng tim.

Trong trường hợp có nhiều nguyên nhân khả dĩ đồng thời, nguyên nhân suy tim

chính được xác định dựa theo những thay đổi cấu trúc và chức năng tim trên siêu âm

hoặc cộng hưởng từ tim.

Xác định phân độ chức năng theo Hội tim New York (Phân độ NYHA): dựa

trên triệu chứng mệt và khó thở của bệnh nhân, khả năng gắng sức của bệnh nhân

theo phân độ của hội tim mạch New York.

Độ I: Không hạn chế các vận động thể lực. Vận động thể lực thông thường không

gây mệt, khó thở.

Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động

thể lực thông thường dẫn đến mệt, khó thở.

Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi,

nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng.

Độ IV: Mệt, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi.

2.5.2 Tiêu chí đánh giá và theo dõi

Tiêu chí đánh giá:

- Tử vong do mọi nguyên nhân

- Tử vong do tim mạch

- Nhập viện và tái nhập viện do suy tim

Theo dõi và đánh giá:

Chúng tôi ghi nhận các biến cố khi bệnh nhân đến tái khám mỗi tháng tại phòng

khám hay nhập viện điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong trường hợp bệnh nhân

phải nhập viện tại Bệnh viện khác, chúng tôi sẽ tham khảo hồ sơ bệnh án và thảo luận

với Bác sĩ điều trị tại Bệnh viện đó để đánh giá và xác nhận các biến cố.

Về xử lý mất theo dõi, chúng tôi tăng thêm 20% số bệnh nhân theo dự kiến để

dự trù cho số mẫu mất. Nếu trong thời gian thu thập số liệu, số mẫu mất liên lạc vượt

quá dự trù thì chúng tôi sẽ thu dung thêm bệnh nhân để đảm bảo cỡ mẫu đã tính. Tuy

vậy, chúng tôi cũng hạn chế tình trạng mất mẫu bằng cách ghi nhận đầy đủ thông tin

về địa chỉ, số điện thoại liên lạc để liên lạc khi cần. Chúng tôi cũng khuyến khích

người bệnh và thân nhân bệnh nhân thường xuyên liên lạc để có thể tư vấn về bệnh

tật và quá trình điều trị. Quá trình tư vấn sẽ tạo gắn kết giữa bệnh nhân và thân nhân

bệnh nhân với nghiên cứu và gia tăng tuân thủ điều trị. Chúng tôi cũng ghi nhận thêm

số điện thoại của thân nhân bệnh nhân đồng thời sẽ có sự hỗ trợ cần thiết để đảm bảo

bệnh nhân tái khám và được theo dõi liên tục, chặt chẽ.

Tử vong được xác định qua xác nhận tử vong của thân nhân hoặc hồ sơ bệnh

án, giấy ra viện hoặc giấy báo tử. Nguyên nhân tử vong được xác định thông qua hồ

sơ bệnh án, giấy ra viện, giấy báo tử và đánh giá của nghiên cứu viên dựa trên các

khuyến cáo hiện hành về kết cục trong suy tim mạn 217.

Cách xác định các biến cố kết cục tuân theo định nghĩa và khuyến cáo trong

Hướng dẫn “Các yếu tố dữ liệu chính và định nghĩa các biến cố về kết cục và tiêu chí

tim mạch trong thử nghiệm lâm sàng” năm 2014 của Hội Tim Hoa Kỳ/ Trường môn

Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) 217.

Tử vong do mọi nguyên nhân: Tình trạng tử vong ghi nhận trong thời gian

theo dõi, bao gồm tử vong do tim mạch, tử vong không do tim mạch và tử vong không

xác định nguyên nhân.

Tử vong tim mạch: Tử vong ghi nhận trong thời gian theo dõi, bao gồm tử

vong do các nguyên nhân được xác định cụ thể như: nhồi máu cơ tim cấp tính, đột tử

do tim, suy tim, đột quỵ, thủ thuật tim mạch, các tình trạng xuất huyết liên quan tim

mạch và các nguyên nhân tim mạch khác. Tử vong do các nguyên nhân tim mạch

khác là tử vong không nằm trong các phân loại kể trên nhưng có nguyên nhân cụ thể

như thuyên tắc phổi hoặc bệnh động mạch ngoại vi. Tử vong do xuất huyết tim mạch

là trường hợp tử vong liên quan đến xuất huyết như xuất huyết nội sọ không do đột

quỵ nhồi máu não, vỡ mạch máu không do thủ thuật hay do chấn thương như phình

động mạch chủ hoặc xuất huyết phổi sau thuyên tắc phổi.

Nhập viện hay tái nhập viện do suy tim cấp được xác định khi có một trong

các tiêu chí sau:

(1) Bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng và thực thể mới hoặc gia tăng do suy

tim khi nhập viện. Các triệu chứng cơ năng bao gồm một trong các triệu

chứng sau: khó thở, giảm khả năng gắng sức, mệt mỏi … hoặc một trong

các triệu chứng thực thể như: phù ngoại biên, báng bụng tăng không do

bệnh lý khác, ran phổi, tăng áp lực tĩnh mạch cổ và/hoặc phản hồi bụng

cảnh dương tính, gallop T3, tăng cân đáng kể hoặc nhanh chóng được cho

là có liên quan đến giữ nước.

(2) Bằng chứng cận lâm sàng về suy tim mới hoặc xấu đi thường trong vòng 24

giờ sau nhập viện, bao gồm: tăng nồng độ BNP hoặc NT-proBNP phù hợp

với đợt mất bù cấp suy tim hoặc các bằng chứng rối loạn chức năng tim trên

siêu âm

(3) Bệnh nhân được đưa vào bệnh viện với chẩn đoán chính là suy tim cấp và

thời gian nằm viện của bệnh nhân kéo dài ít nhất 24 giờ

(4) Bệnh nhân cần thay đổi điều trị: bắt đầu hay tăng liều thuốc lợi tiểu đường

uống, phối hợp thuốc lợi tiểu hay chuyển sang dùng thuốc lợi tiểu đường

tĩnh mạch, cần dùng thuốc vận mạch hoặc cần can thiệp cơ học hoặc phẫu

thuật.

Thời gian đến khi xuất hiện biến cố: thời gian từ lúc thu dung vào nghiên cứu

đến khi xuất hiện một trong biến cố nhập viện do suy tim hay tử vong, đơn vị tính

theo tháng. Thông tin để xác định dựa trên hồ sơ bệnh án, giấy ra viện, giấy chứng

nhận nằm viện.

2.5.3 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán và đánh giá

Tuổi: tuổi được tính tròn theo năm, cách tính tuổi bằng cách lấy năm nhập viện

trừ cho năm sinh.

Giới tính: được xác định theo ghi nhận các thông tin của giấy chứng minh nhân

dân và của thân nhân bệnh nhân, giới tính gồm 2 nhóm nam và nữ.

Chỉ số khối cơ thể tính theo công thức:

𝐶ℎỉ 𝑠ố 𝑘ℎố𝑖 𝑐ơ 𝑡ℎể = 𝑇𝑟ọ𝑛𝑔 𝑙ượ𝑛𝑔 𝑐ơ 𝑡ℎể (𝑘𝑔) (𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑚))2

Trọng lượng cơ thể không phù tính bằng kilogram (kg).

Được xác định bằng bàn cân, nếu bệnh nhân phù sẽ được xác định lại khi hết

phù.

Chiều cao tính bằng mét, với cách đo như sau: bệnh nhân đứng và đo từ gót

chân đến đỉnh đầu hoặc bệnh nhân nằm ngữa, mắt nhìn lên trần nhà, chân duỗi thẳng,

hai gót chạm sát vào nhau, đỉnh đầu sát với một cạnh thước đo, đo từ gót chân đến

đỉnh đầu.

Phân loại chỉ số khối cơ thể dựa theo phân loại của tiêu chuẩn châu Á- Thái

Bình Dương 218:

Phân loại

Chỉ số khối cơ thể (kg/m2)

Gầy

chỉ số khối cơ thể < 18,5

Bình thường

18,5 ≤ chỉ số khối cơ thể < 23

Quá cân và béo phì

23 ≤ chỉ số khối cơ thể

Bảng 2.1 Phân loại chỉ số khối cơ thể theo tiêu chuẩn châu Á – Thái Bình Dương

Các chỉ số chiều cao, cân nặng thực hiện khi thăm khám bệnh nhân để tuyển lựa

vào nghiên cứu, nếu bệnh nhân có phù thì chờ đến khi hết phù hoặc là cân năng thấp

nhất trong quá trình theo dõi.

Tăng huyết áp 219

Bệnh nhân được xác định có THA khi có một trong các tiêu chí sau:

- Đã được chẩn đoán tăng huyết áp bởi Bác sĩ hoặc đang dùng thuốc điều trị hạ

áp xác nhận qua toa thuốc hoặc giấy ra viện hoặc giấy hẹn tái khám.

- Hoặc qua các lần khám lâm sàng xác định có THA khi có ít nhất 1 trong 3 tiêu

chuẩn sau:

(1) đo ít nhất 2 lần ở 2 thời điểm khác nhau tại phòng khám/bệnh viện có trị số

huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

(2) trị số đo huyết áp tại nhà ≥ 135 mmHg với huyết áp tâm thu hoặc ≥ 85 mmHg

với huyết áp tâm trương

(3) đo huyết áp liên tục 24 giờ có huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc huyết áp

tâm trương ≥ 80 mmHg. Trong đó huyết áp liên tục ban ngày ≥ 135 mmHg

với tâm thu và ≥ 85 mmHg với tâm trương, hoặc huyết áp liên tục ban đêm

≥ 120 mmHg với tâm thu hoặc ≥ 70 mmHg với tâm trương.

Rối loạn lipid máu 220,221

- Bệnh nhân hiện đang điều trị thuốc hạ lipid máu cho chẩn đoán rối loạn lipid

máu trước đó hoặc có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn xét nghiệm sau:

- Cholesterol toàn phần ≥ 200 mg/dL (5,18 mmol/L);

- LDL cholesterol ≥ 130 mg/dL (3,34 mmol/L);

- HDL cholesterol < 40 mg/dL (1,03 mmol/L);

- Triglyceride ≥ 150 mg/dL (1,7 mmol/L).

Đái tháo đường type 2:

Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau 222:

(1) HbA1C ≥ 6,5%,

(2) đường huyết tương buổi sáng lúc đói ≥ 126 mg/dL (sau 8 giờ không ăn),

(3) đường huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL,

(4) đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL ở bệnh nhân có triệu chứng ĐTĐ.

Trong trường hợp không có triệu chứng tăng đường huyết và mất bù chuyển hoá

cấp thì phải lập lại xét nghiệm để xác định chẩn đoán.

- Hoặc đã được chẩn đoán ĐTĐ type 2 và hiện tại đang dùng thuốc hạ đường

huyết hoặc điều trị tiết chế xác định qua toa thuốc hoặc giấy ra viện, giấy hẹn tái

khám.

Độ lọc cầu thận ước đoán: được tính theo công thức MDRD-4 223:

ĐLCTƯĐ (ml/ph/1,73m2) = 1,86 x (Creatinin huyết thanh)-1,154x (tuổi)-0,203

Nhân với 0,742 nếu là nữ;

Giảm độ lọc cầu thận khi ĐLCTƯĐ < 60 ml/phút/1,73m2 theo Hướng dẫn

KDIGO 2012 224.

Thiếu máu mạn : theo tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu và đánh giá mức độ

nặng dựa trên nồng độ Hemoglobin của Tổ chức y tế thế giới (WHO):

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo Tổ chức Y tế Thế Giới 225

Không Thiếu máu Giới tính thiếu máu Nhẹ Trung bình Nặng

Nữ ≥120 g/L 110-119 g/L 80-109 g/L <80 g/L

Nam ≥130 g/L 110-129 g/L 80-109 g/L <80 g/L

Tiền căn nhồi máu cơ tim: khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

(1) bệnh nhân đã được chẩn đoán nhồi máu cơ tim ghi nhận trong giấy ra viện,

toa thuốc hoặc giấy hẹn tái khám

(2) điện tâm đồ ghi nhận có hiện diện sóng Q hoại tử

(3) bệnh nhân khai có tiền căn đau ngực cấp tính được nhập viện điều trị và

được Bác sĩ thông báo là bị nhồi máu cơ tim trong đợt nhập viện đó.

Tiền căn đột quỵ: bệnh nhân đã được chẩn đoán nhồi máu não hoặc xuất huyết

não dựa trên giấy ra viện, toa thuốc, giấy hẹn tái khám hoặc kết quả chụp cắt lớp vi

tính não hay chụp cộng hưởng từ não.

Rung nhĩ: là rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng mất đồng bộ điện học và sự

co bóp cơ tâm nhĩ, chẩn đoán qua: Các đặc điểm trên điện tâm đồ: không xác định

được sóng P, thay vào đó là sóng f lăn tăn, chiều dài chu kỳ nhĩ thường biến thiên và

< 200 mili giây (> 300 nhịp/ phút), khoảng RR hoàn toàn không đều, biên độ QRS

trên cùng chuyển đạo không đều 226,227, hoặc

- Đã được chẩn đoán rung nhĩ qua hồ sơ y khoa.

X quang ngực thẳng ghi nhận các đặc điểm: bóng tim to, tái phân bố tuần hoàn

phổi và tràn dịch màng phổi theo kết quả đọc X quang của chuyên viên X quang.

Nồng độ NT-proBNP định lượng được thực hiện tại Khoa Sinh hóa – Bệnh

viện Chợ Rẫy.

Kỹ thuật định lượng NT-proBNP theo quy trình sau:

– Lấy 2ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có chất chống đông EDTA. (Thời

điểm lấy máu trong vòng 24 giờ và cùng thời điểm với lấy máu định lượng sST2 và

các xét nghiệm sinh hóa khác)

– Bảo quản: ống nghiệm đựng bệnh phẩm cho vào hộp nước đá và đưa đến

phòng xét nghiệm. Nếu chưa đưa được ngay đến phòng xét nghiệm thì để bệnh phẩm

vào ngăn mát tủ lạnh.

* Máy xét nghiệm: Roche Cobas 6000. Thuốc thử của Roche

Các chỉ số siêu âm tim:

Phân suất tống máu thất trái, đường kính và thể tích thất trái cuối tâm thu, đường

kính và thể tích thất trái cuối tâm trương, đường kính nhĩ trái: được đo bằng siêu âm

tim theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ 228.

Máy thực hiện siêu âm là máy Phillip HD 7. Siêu âm tim được thực hiện bởi

bác sĩ chuyên khoa Tim mạch có chứng chỉ hành nghề siêu âm tim và có thâm niên

siêu âm tim tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 5 năm trở lên.

Siêu âm tim được thực hiện vào thời điểm khám sàng lọc và thực hiện theo đúng

quy trình khám chữa bệnh của Bệnh viện Chợ Rẫy.

Các chỉ số và kết quả siêu âm tim được xác nhận lại bởi chính nghiên cứu sinh

với sự hỗ trợ kỹ thuật của Khoa Nội Tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy nên không tính

phí với bệnh nhân.

Phân suất tống máu thất trái được xác định bằng phương pháp Simpson 2 bình

diện và được tính toán theo công thức sau:

𝑃ℎâ𝑛 𝑠𝑢ấ𝑡 𝑡ố𝑛𝑔 𝑚á𝑢 = 𝑇ℎể 𝑡í𝑐ℎ 𝑐𝑢ố𝑖 𝑡â𝑚 𝑡𝑟ươ𝑛𝑔 − 𝑡ℎể 𝑡í𝑐ℎ 𝑐𝑢ố𝑖 𝑡â𝑚 𝑡ℎ𝑢 𝑇ℎể 𝑡í𝑐ℎ 𝑐𝑢ố𝑖 𝑡â𝑚 𝑡𝑟ươ𝑛𝑔

Đường kính thất trái cuối tâm thu, đường kính thất trái cuối tâm trương và đường

kính nhĩ được thực hiện trên mặt cắt cạnh ức trục dài bằng cách tiếp cận M-mode có

hướng dẫn của siêu âm tim hai chiều (2DE). Các giá trị được xác định theo đường

khoảng cách vuông góc với trục dài thất trái và được đo ngang vị trí hoặc ngay dưới

các mép lá van hai lá.

Thể tích thất trái được đo trên siêu âm tim 2 chiều (2D) với phương pháp tổng

hợp đĩa kép (quy tắc Simpson sửa đổi). Thể tích thất trái được đo từ 2 bình diện là

bốn buồng và hai buồng từ mỏm. Đường viền để đo thể tích thất trái thường dựa trên

mặt phân cách giữa cơ tim và khoang thất trái. Ở vị trí van hai lá, đường viền được

đóng lại bằng cách nối hai phần đối diện của vòng hai lá bằng một đường thẳng.

Điều trị nội khoa: ghi nhận “có”/“không” ở toa thuốc thứ nhất và thời điểm 6

tháng sau (sau khi đã điều chỉnh nội khoa tối ưu) sử dụng các thuốc: ức chế men

chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II, chẹn beta, đối kháng thụ thể aldosterone, thuốc

digoxin, nhóm thuốc nitrat, nhóm thuốc statin, thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc

kháng đông.

Các lần tái khám bệnh nhân sẽ được ghi nhận toa thuốc, các nhóm thuốc khác

không liên quan đến điều trị suy tim mạn không được ghi nhận.

2.5.4 Giá trị các biến số sử dụng trong nghiên cứu

Bảng 2.3 Giá trị các biến số sử dụng trong nghiên cứu

STT Tên biến số Loại biến Giá trị, đơn vị

Tuổi Liên tục Năm 1

Giới Nhị phân Nam, nữ 2

Chỉ số khối cơ thể Liên tục kg/m2 3

Phân loại theo chỉ số khối cơ thể Thứ tự Theo phân loại

Tiền căn bệnh cơ tim dãn nở Nhị giá Có, không 4

Tiền căn bệnh van tim Nhị giá Có, không 5

Tiền căn nhồi máu cơ tim Nhị giá Có, không 6

Tiền căn tai biến mạch máu não Nhị giá Có, không 7

Tăng huyết áp Nhị giá Có, không 8

Đái tháo đường Nhị giá Có, không 9

Rối loạn lipid máu Nhị giá Có, không 10

Rung nhĩ Nhị giá Có, không 11

Phân độ NYHA Thứ tự I,II,II,IV 12

Nguyên nhân suy tim Định danh Theo nguyên nhân 13

Tần số tim lúc nhập viện Liên tục Lần/phút 14

Trị số huyết áp tâm thu lúc nhập viện Liên tục mmHg 15

Trị số huyết áp tâm trương lúc nhập viện Liên tục mmHg 16

Hemoglobin Liên tục g/L 17

Thiếu máu Nhị giá Có, không 18

Mức độ thiếu máu Thứ tự 19

Đường huyết Liên tục mg/dL 20

Creatinin huyết thanh Liên tục mg/dL 21

Độ lọc cầu thận ước đoán Liên tục ml/phút/1,73m2 22

Giảm ĐLCTƯĐ < 60ml/phút/1,73m2 Nhị giá Có, không 23

Natri Liên tục mEq/L 24

25 Kali Liên tục mEq/L

26 Clorua Liên tục mEq/L

27 NT-proBNP Liên tục pmol/mL, pg/mL

28 sST2 Liên tục ng/mL

29 Phân suất tống máu thất trái Liên tục %

30 Đường kính thất trái cuối tâm thu Liên tục mm

31 Đường kính thất trái cuối tâm trương Liên tục mm

32 Thể tích thất trái cuối tâm thu Liên tục ml/m2

33 Thể tích thất trái cuối tâm trương Liên tục ml/m2

34 Thể tích nhĩ trái Liên tục ml/m2

35 Bóng tim to (X quang ngực) Nhị giá Có, không

36 Tái phân bố tuần hoàn phổi (X quang) Nhị giá Có, không

37 Tràn dịch màng phổi (X quang) Nhị giá Có, không

38 Điều trị thuốc ức chế men chuyển Nhị giá Có, không

39 Điều trị chẹn thụ thể angiotensin II Nhị giá Có, không

40 Điều trị chẹn beta Nhị giá Có, không

41 Điều trị statin Nhị giá Có, không

42 Điều trị kháng kết tập tiểu cầu Nhị giá Có, không

43 Điều trị ĐKA Nhị giá Có, không

44 Điều trị thuốc kháng đông Nhị giá Có, không

45 Điều trị thuốc nhóm nitrat Nhị giá Có, không

46 Điều trị digoxin Nhị giá Có, không

47 Tử vong do mọi nguyên nhân Nhị giá Có, không

48 Tử vong do nguyên nhân tim mạch Nhị giá Có, không

49 Thời gian tử vong Liên tục Tháng

50 Nhập viện do suy tim xấu đi Nhị giá Có, không

51 Thời gian nhập viện lần 1 Liên tục Tháng

52 Tần suất nhập viện Liên tục Lần/năm

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

2.6.1 Xét nghiệm định lượng nồng độ sST2

- Thời điểm xét nghiệm: Thực hiện lấy máu xét nghiệm sST2 trong vòng 24 giờ

sau khi nhận vào nghiên cứu.

- Cách lấy mẫu: Dùng bơm tiêm vô trùng rút 2ml máu tĩnh mạch cho vào ống

nghiệm không chứa chất chống đông, chuyển đến phòng xét nghiệm.

- Nơi thực hiện xét nghiệm: Khoa Sinh Hoá, bệnh viện Chợ Rẫy

- Cách lưu trữ mẫu: Sau khi đưa đến phòng xét nghiệm, mẫu máu được quay li

tâm với tốc độ 3500 vòng/phút trong 10 phút. Sau khi quay li tâm, 200 µl huyết thanh

được trữ ở nhiệt độ ─2000C và được xét nghiệm khi có đủ mẫu. (Với nhiệt độ này,

mẫu huyết thanh ổn định trong 18 tháng).

- Phương pháp xét nghiệm: Định lượng nồng độ sST2 bằng bộ mẫu Presage®

ST2 của công ty Critical Diagnostics trên máy ASPECT theo phương pháp ELISA.

- Phương pháp thực hiện cụ thể: Quy trình xét nghiệm và tính toán nồng độ

sST2 được trình bày trong phụ lục 3.

- Giá trị sST2 ở người Việt Nam có trung bình 16,3 ± 8,52 ng/mL, trung vị 13,68

ng/mL (10,46 - 19,16 ng/mL) 37.

- Giá trị ngưỡng tham chiếu xác định tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn theo

Cục Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến cáo là 35 ng/ml 188.

2.6.2 Thu thập dữ liệu

2.6.2.1 Thu dung bệnh nhân và thu thập dữ liệu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mạn thỏa các tiêu chuẩn nhận bệnh

và không có các tiêu chuẩn loại trừ, bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu được thu

nhận vào nghiên cứu.

Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Chợ Rẫy có các triệu chứng nghi ngờ suy

tim và các triệu chứng này kéo dài ít nhất 4 tuần trước khi đến khám tại bệnh viện sẽ

được thăm khám cẩn thận và thực hiện siêu âm tim qua thành ngực, xét nghiệm định

lượng NT-proBNP để chẩn đoán xác định suy tim mạn (với NT-proBNP > 125

pg/mL).

Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán suy tim mạn và sàng lọc đủ điều kiện tham

gia nghiên cứu sẽ được giải thích về tình trạng bệnh và nghiên cứu. Người bệnh đồng

ý tham gia nghiên cứu sẽ được cho nhập viện để tiến hành đánh giá toàn diện, chẩn

đoán xác định và xác định nguyên nhân suy tim mạn.

Trong giai đoạn sàng lọc và đánh giá sau đó: chúng tôi không nhận vào nghiên

cứu các bệnh nhân có triệu chứng hay dấu hiệu lâm sàng suy tim cấp, hội chứng vành

cấp, viêm cơ tim cấp hay viêm màng ngoài tim. Chúng tôi cũng loại trừ bệnh nhân có

các tình trạng viêm hay bệnh lý tự miễn có thể gây tăng sST2, các tình trạng bệnh lý

cấp tính hoặc các bệnh lý năng coảnh hưởng đến tiên lượng sống còn.

Với các tiêu chuẩn loại trừ, nếu hỏi tiền căn, bệnh sử và thăm khám lâm sàng

chưa xác định thì sẽ được chỉ định thêm cận lâm sàng phù hợp để xác định. Bệnh

nhân có triệu chứng có liên quan nhiễm trùng như ho đàm, tiểu gắt buốt hay có thay

đổi về nhiệt độ, ran phổi, tăng bạch cầu...sẽ được chỉ định thực hiện Hs-CRP và/hoặc

Procalcitonin để xác định tình trạng liên quan viêm và nhiễm trùng (theo các hướng

dẫn và quy trình của bệnh viện và Bộ Y tế). Nếu các tình trạng hay bệnh lý liên quan

tiêu chuẩn loại trừ phát hiện sau đó thì chúng tôi cũng loại khỏi nghiên cứu và không

đưa vào phân tích.

Bệnh nhân được giải thích rõ ràng và chi tiết về mục đích và quy trình nghiên

cứu (lần 2). Bệnh nhân cũng được khuyến khích tái khám tại bệnh viện Chợ Rẫy sau

mỗi tháng. Bệnh nhân có thể rút khỏi nghiên cứu nếu không muốn tiếp tục mà không

gặp bất kỳ trở ngại nào. Bệnh nhân được cung cấp số điện thoại của nghiên cứu viên

để có thể liên lạc bất cứ lúc nào và được khuyến khích trao đổi với nghiên cứu viên

về tình trạng bệnh hay khi có thay đổi diễn tiến bệnh.

Đây là nghiên cứu quan sát (đoàn hệ tiến cứu) nên bệnh nhân được tiến hành

thăm khám và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng, xử trí theo phác đồ điều trị của

khoa Nội tim mạch- bệnh viện Chợ Rẫy phù hợp với các khuyến cáo năm 2015 của

Hội Tim mạch Việt Nam về chẩn đoán và xử trí suy tim. Nghiên cứu viên không can

thiệp vào quá trình điều trị tại khoa phòng và sau khi xuất viện nhưng theo dõi để

đảm bảo bệnh nhân được điều trị thích hợp theo các hướng dẫn hiện hành. Sau khi

xác định chẩn đoán suy tim mạn, bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm sST2 huyết

thanh. Chẩn đoán xác định và nguyên nhân suy tim mạn được xác nhận trên giấy ra

viện bởi bác sĩ điều trị và bác sĩ trưởng khoa Nội tim mạch.

Nghiên cứu viên thu thập thông tin cần thiết bằng phỏng vấn trực tiếp qua bảng

câu hỏi soạn sẵn, khám lâm sàng và các kết quả xét nghiệm từ hồ sơ bệnh án. Ghi

nhận các thông số lâm sàng, cận lâm sàng, phân độ NYHA, nguyên nhân suy tim.

Bệnh nhân được chẩn đoán, theo dõi và điều trị theo phác đồ của khoa Tim mạch,

bệnh viện Chợ Rẫy phù hợp với hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam 217.

Hoàn tất bảng thu thập số liệu, thăm khám để xác định các yếu tố liên quan đến

chẩn đoán và các thông tin liên quan. Lập kế hoạch theo dõi bệnh nhân và giải thích

cho bệnh nhân.

2.6.2.2 Điều trị sau chẩn đoán và theo dõi các biến cố

Điều trị sau chẩn đoán:

Bệnh nhân tiếp tục điều trị theo dõi tại phòng khám Tim mạch, bệnh viện Chợ

Rẫy. Đối với các bệnh nhân gặp trở ngại để tái khám tại bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên

cứu viên sẽ tìm hiểu và hỗ trợ để bệnh nhân có thể đến khám tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Bệnh nhân sẽ được tái khám mỗi tháng và tối ưu hóa thuốc và liều các thuốc theo các

hướng dẫn hiện hành.

Theo dõi tiên lượng:

Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu được theo dõi các biến cố tiên lượng và

thay đổi liên quan diễn tiến bệnh từ khi tham gia nghiên cứu cho đến khi kết thúc

nghiên cứu hoặc khi bệnh nhân tử vong.

Biến cố kết cục chính của nghiên cứu là tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong

do nguyên nhân tim mạch và tái nhập viện do suy tim trong 1 năm. Do đó, tình trạng

sống còn hay nhập viện của bệnh nhân phải được theo dõi cho đến hết 12 tháng. Định

kỳ mỗi tháng, thông tin về tử vong và nhập viện của bệnh nhân được nghiên cứu viên

ghi nhận thông qua việc tái khám. Nếu bệnh nhân có nhập viện sẽ ghi nhận theo giấy

ra viện hoặc mượn hồ sơ bệnh án từ phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện.

Trường hợp bệnh nhân phải nhập viện tại các cơ sở khác không phải bệnh viện

Chợ Rẫy, nghiên cứu viên sẽ trực tiếp liên hệ Bác sĩ điều trị và cơ sở y tế để trao đổi

và tham khảo hồ sơ bệnh án. Các yếu tố ghi nhận bao gồm tình trạng sống còn, tình

trạng và diễn tiến bệnh hay các thuốc đang sử dụng.

Mất dấu trong nghiên cứu là những trường hợp nghiên cứu viên đã cố gắng liên

lạc bằng nhiều hình thức nhưng không được bao gồm:

(1) không tìm thấy bệnh nhân trên hệ thống kiểm tra

(2) không liên lạc được qua điện thoại: tối thiểu là 3 lần gọi cách nhau mỗi tuần, với

số điện thoại được bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân cung cấp trước đó

(3) không tìm được bệnh nhân theo số địa chỉ nhà đã được cung cấp trong lần thăm

khám trước đó.

Tất cả bệnh nhân được theo dõi cho đến đủ 12 tháng hoặc cho đến khi bệnh

nhân tử vong (đối với các trường hợp tử vong trước khi đủ 12 tháng). Ở thời điểm đủ

12 tháng, nghiên cứu viên sẽ liên lạc với bệnh nhân và thân nhân để kiểm tra lại toàn

bộ thông tin của hồ sơ nghiên cứu.

2.6.3 Kiểm soát sai lệch

2.6.3.1 Kiểm soát sai lệch lựa chọn

Để khắc phục sai lệch lựa chọn, nghiên cứu đặt ra tiêu chuẩn nhận bệnh và tiêu

chuẩn loại bệnh rõ ràng, các trường hợp còn nghi ngờ chẩn đoán sẽ không được nhận

vào. Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào nghiên cứu, các trường hợp trùng sẽ

được loại ra dựa trên số hồ sơ. Thu nhận đủ mẫu nghiên cứu.

2.6.3.2 Kiểm soát sai lệch thông tin

Các thông tin được ghi nhận theo bảng thu thập dữ liệu đã được xây dựng. Các

thông tin liên quan hỏi bệnh được đảm bảo tính dễ hiểu và được xác định rõ ràng.

Phân loại các đặc tính dựa trên các tài liệu có tính chính xác cao và phù hợp với dân

số nghiên cứu.

Các thông số được xác định dựa trên theo dõi và thăm khám trực tiếp và tham

khảo hồ sơ bệnh án, giấy chứng nhận, giấy ra viện hay giấy báo tử để tránh sai số nhớ

lại.

Bảng thu thập được kiểm tra nhiều lần để xác định đầy đủ các biến cần ghi nhận

và kiểm tra tính chính xác, trường hợp có thông tin bị thiếu thì dùng các phương pháp

thống kê phù hợp để xử lý.

2.6.3 Kiểm soát sai lệch xét nghiệm

Các xét nghiệm thực hiện tại phòng xét nghiệm của Khoa Sinh hóa – bệnh viện

Chợ Rẫy được nội kiểm hàng ngày và và ngoại kiểm mỗi tháng một lần với Trung

tâm kiểm chuẩn Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hoặc các Trung tâm đạt chuẩn.

Bộ mẫu xét nghiệm sST2 được chứng với mỗi mẫu xét nghiệm của bệnh nhân

để đảm bảo giá trị của mẫu thử.

2.7. Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân nghi ngờ suy tim mạn (có triệu chứng cơ năng và thực thể nghi ngờ suy tim kéo dài > 4 tuần)

Hỏi bệnh sử, tiền căn -Thăm khám lâm sàng Thực hiện xét nghiệm thường quy, NT-proBNP Chụp X quang, đo ĐTĐ, Siêu âm tim

Không

NT-proBNP > 125 pg/mL và PSTMTT ≤ 40%

Không nhận vào nghiên cứu

Có

- Có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ suy tim cấp, hội chứng

Có

Loại khỏi nghiên cứu

vành cấp, viêm cơ tim hay viêm màng ngoài tim hoặc - Có bệnh lý viêm hay tự miễn có thể làm tăng sST2 hoặc - Có bệnh lý nặng hay cấp tính hay có bệnh lý ảnh hưởng tiên

lượng sống còn của bệnh nhân

Không

Nhận vào nghiên cứu Cho nhập viện để chẩn đoán nguyên nhân

Định lượng sST2

-Đánh giá nguyên nhân, phân độ, tình trạng lâm sàng -Ghi nhận kết quả cận lâm sàng

Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ tại BV Chợ Rẫy phù hợp Hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam

Theo dõi mỗi tháng (trong 12 tháng) ghi nhận biến cố: Nhập viện và tái nhập viện, Tử vong do tim mạch, Tử vong do mọi nguyên nhân

Đánh giá quá trình diễn tiến và điều trị theo hướng dẫn

Khảo sát đặc điểm sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn

Khảo sát mối liên quan giữa sST2 và LS, CLS

Xác định vai trò tiên lượng của sST2 trong 12 tháng

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu

2.8.1. Phần mềm thống kê

Nhập liệu bằng phần mềm Excel phiên bản 16.22.

Dữ liệu được làm sạch và kiểm tra các sai sót do nhập liệu.

Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm Stata phiên bản 15.1.

2.8.2. Phương pháp xử lý số liệu

Thống kê mô tả:

Các biến định lượng sẽ được kiểm tra phân bố xem có phân phối chuẩn hay

không. Các mô tả sẽ theo đúng phân bố của các biến định lượng này.

− Đối với các biến số định lượng có phân phối chuẩn mô tả bằng trung bình, độ

lệch chuẩn (dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn).

− Đối với các biến số định lượng không có phân phối chuẩn mô tả bằng trung

vị và khoảng tứ phân vị ứng với 25% và 75%.

− Đối với các biến số định tính mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm: n (%).

− Vẽ phân tán đồ thể hiện mức độ phân bố của các biến định lượng. Đối với

biến số mất tính đối xứng và không có phân phối chuẩn sẽ chuyển dạng sang logarit

thập phân, sau đó kiểm tra tính phân phối chuẩn của chuyển dạng logarit bằng phép

kiểm Kolmogorov Smirnov.

Thống kê phân tích:

− Sự khác biệt thống kê giữa các nhóm được so sánh bằng cách sử dụng kiểm

định χ2 cho các biến phân loại

− So sánh 2 trung bình bằng phép kiểm định t-test (đối với các biến có phân phối

chuẩn) hoặc phép kiểm định Wilcoxon range sum test (Mann-Whitney) (đối với các

biến không có phân phối chuẩn).

− So sánh nhiều hơn 2 trung bình bằng phép kiểm định E (đối với các biến có

phân phối chuẩn) hoặc Kruskal Wallis (đối với các biến không có phân phối chuẩn).

− Xác định mối liên quan giữa các biến số định tính bằng phép kiểm Chi-square.

Nếu có ô có vọng trị <5 chiếm tỷ lệ hơn 20% hay có ô có vọng trị <1 thì dùng phép

kiểm định Fisher.

− Tương quan Pearson (với biến định lượng có phân phối chuẩn) hoặc Spearman

(với biến định lượng không có phân phối chuẩn) được dùng để xác định mối tương

quan giữa 2 biến định lượng với hệ số tương quan r.

Với: r (+) là tương quan thuận, r (–) là tương quan nghịch.

Mức độ tương quan theo giá trị r thu được (đánh giá khi p<0,05):

0,5 - <0,7

r Tương quan < 0,3 rất ít 0,3 - < 0,5 mức độ vừa khá chặt chẽ ≥ 0,7 rất chặt chẽ

− Điểm cắt giới hạn (cut-off) dựa trên độ đặc hiệu, độ nhạy, giá trị tiên đoán

dương và giá trị tiên đoán âm bằng chỉ số Youden. Đánh giá khả năng chẩn đoán hay

độ chính xác của một xét nghiệm dựa vào diện tích dưới đường cong (AUC).

− Phân tích sống còn bằng phương pháp Kaplan-Meier và kiểm định Log-rank.

− Phân tích hồi quy Cox đa biến xác định giá trị HR hiệu chỉnh cho các yếu tố

tiên lượng.

Phân tích tỷ lệ sống sót được thực hiện bằng mô hình hồi quy Cox. Để đáp ứng

giả định về độ tuyến tính của các đồng biến sST2 và NT-proBNP, hàm logarit của

sST2 và NT-proBNP đã được sử dụng trong các mô hình Cox. Các biến sau được kết

hợp trong mô hình: tuổi, giới tính, PSTMTT (tính bằng %), độ lọc cầu thận ước tính

(mL/phút/1,73m2), phân độ chức năng NYHA, sự hiện diện của bệnh đái tháo đường,

THA, bệnh mạch vành, Hemoglobin (g/dL), natri huyết thanh (mmol/L), nồng độ

sST2 (ng / mL) và nồng độ NT-proBNP.

Các điểm cắt tốt nhất cho sST2 và NT-proBNP được tìm thấy bằng cách khởi

động chuỗi giá trị tối đa hóa khả năng ghi nhật ký của các mô hình Cox không được

điều chỉnh. Kiểm tra xếp hạng nhật ký cho các đường cong sống sót Kaplan – Meier

được thực hiện để kiểm tra sự khác biệt giữa các nhóm điểm cắt sST2 và NT-proBNP

tốt nhất.

Chúng tôi đã sử dụng các thống kê khác nhau để đánh giá giá trị tiềm năng của

việc đưa các dấu ấn sinh học này vào dự đoán nguy cơ tử vong: (i) mức độ phù hợp

của các mô hình sử dụng thử nghiệm Hosmer – Lemeshow; (ii) cải thiện khả năng

phân biệt của mô hình bao gồm các dấu ấn sinh học đối với một mô hình khác theo

chỉ số phù hợp (thống kê C); và (iii) phân loại lại với phương pháp được Pencina và

D'Agostino mô tả.

Giá trị p < 0,05 từ các thử nghiệm hai phía được coi là có ý nghĩa thống kê. Các

phân tích được thực hiện bằng gói phần mềm thống kê Stata phiên bản 15.

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu

Đề tài đã được thông qua bởi Hội Đồng Y Đức Đại học Y Dược Thành phố Hồ

Chí Minh số 454/ĐHYD-HĐ ngày 30 tháng 12 năm 2015. Nghiên cứu được tiến hành

sau khi đã được sự thông qua của Hội đồng Y đức Đại học Y Dược Thành phố Hồ

Chí Minh và Bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu tiến hành với sự đồng ý của người bệnh

hoặc thân nhân người bệnh và có quyền ngừng tham gia bất cứ lúc nào. Số liệu thu

thập chỉ sử dụng trong nghiên cứu, không dùng vào bất kỳ mục đích nào khác và

được giữ bí mật.

Đây là nghiên cứu quan sát tiến cứu không can thiệp (mẫu máu xét nghiệm sST2

được lấy đồng thời với các mẫu xét nghiệm huyết học và sinh hóa cơ bản), không can

thiệp thay đổi điều trị chuẩn do đó không ảnh hưởng đến kết quả điều trị của người

bệnh. Các bước tiến hành xét nghiệm và điều trị theo đúng phác đồ đã phê duyệt tại

bệnh viện Chợ Rẫy phù hợp khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam.

Xét nghiệm sST2 huyết thanh được thực hiện cùng lúc với mẫu máu thời điểm

nhận vào nghiên cứu. Chi phí xét nghiệm sST2 do nghiên cứu sinh chi trả, người bệnh

không phải trả chi phí cho xét nghiệm này, siêu âm tim lần 2 do nghiên cứu sinh thực

hiện và với sự hỗ trợ kỹ thuật của khoa Nội Tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy nên

không tính phí cho bệnh nhân.

Các câu hỏi liên quan đến chủ đề nghiên cứu không xâm phạm đến quyền riêng

tư và tự do cá nhân trong quá trình thu thập thông tin. Đảm bảo tính bí mật các thông

tin cá nhân cần thiết, đảm bảo quyền lợi người tham gia nghiên cứu bằng cách giải

thích rõ ràng trước khi nghiên cứu. Chỉ tiến hành khi đối tượng đồng ý tham gia và

đã được giải thích cặn kẽ.

Chương 3. KẾT QUẢ

Qua khảo sát 162 trường hợp suy tim mạn tham gia nghiên cứu (thu dung từ

ngày 1 tháng 5 năm 2016 đến ngày 30 tháng 9 năm 2016). Thời gian theo dõi 12

tháng và kết thúc thu thập dữ liệu ngày 30 tháng 10 năm 2017, sau 12 tháng theo dõi

ghi nhận có 54 biến cố tử vong (> 41 biến cố) và những kết quả nghiên cứu như sau:

Bệnh nhân nghi ngờ suy tim mạn NT-proBNP> 125ng/ml PSTMTT ≤ 40%

Có tiêu chuẩn loại trừ (n=79)

Bệnh nhân suy tim mạn đưa vào nghiên cứu (n = 201)

- Không liên lạc được (n=8) - Không tái khám tại BV Chợ Rẫy (n=24) - PSTM hồi phục nhanh < 3 tháng (n=4) - Xuất hiện bệnh lý khác có tiên lượng kém (n=3)

Bệnh nhân suy tim mạn đưa vào theo dõi và phân tích (n = 162)

Theo dõi 12 tháng

82 trường hợp nhập viện do tim mạch 48 trường hợp tử vong do tim mạch 6 trường hợp tử vong do nguyên nhân khác

sST2 ≥ 35 ng/mL (n = 83) sST2 < 35 ng/mL (n = 79)

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu

3.1 Khảo sát đặc điểm dân số nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm cá nhân (tuổi, giới và thể trạng) của dân số nghiên cứu

Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 66 ± 15 (năm), có 59,3% từ 65 tuổi

trở lên. Có 93/162 bệnh nhân nam giới (chiếm 57,4%), tỷ lệ nam nhiều hơn nữ (p =

0,035). Tuổi trung bình giới nam là 64 ± 16 thấp hơn tuổi trung bình giới nữ là 70 ±

35%

30%

12, với p= 0,01.

13,0%

25%

Nam Nữ

17,3%

20%

7,4%

15%

17,3%

14,2%

10%

r ầ p ệ

2,5% 11,1%

0,0%

8,0%

l ỷ T

4,3%

2,5% 2,5%

< 36

36-45

46-55

56-65

66-75

>75

ữ 0 4 4 1 8 21 Nam 7 4 18 23 13 N ổ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính theo các nhóm tuổi

Tần suất suy tim mạn có khuynh hướng gia tăng theo tuổi ở cả hai giới nam và

nữ. Ở các nhóm tuổi < 65, tỷ lệ mắc suy tim mạn của nữ chỉ bằng ½ so với nam. Ở

lứa tuổi > 65, tần suất suy tim mạn ở nữ nhiều hơn nam.

60%

48,1%

32,2%

40%

19,7%

r ầ p ệ

20%

l ỷ T

0%

<18,5 32

18,5-23 78

> 23 52

n

C ỉ số k ố ể (k / 2)

Biểu đồ 3.2 Phân bố đặc điểm thể trạng của dân số nghiên cứu

Chỉ số khối cơ thể trung bình là 20,9 [19,1-23,7] kg/m2, không có sự khác biệt

chỉ số khối cơ thể giữa hai giới nam và nữ (với p = 0,68).

3.1.2 Đặc điểm nền của dân số nghiên cứu

60%

3.1.2.1 Phân bố suy tim mạn theo phân độ NYHA

56,2%

40%

25,3%

r ầ p ệ

18,5%

20%

l ỷ T

NYHA II

n 41

NYHA III 91

NYHA IV 30

P â độ ứ NY A

Biểu đồ 3.3 Phân độ chức năng NYHA

Đa phần dân số nghiên cứu có triệu chứng NYHA III.

Bệnh mạch vành (n=119)

3.1.2.2 Nguyên nhân suy tim

26,5%

73,5%

Không do bệnh mạch vành (n=43)

Biểu đồ 3.4 Phân bố nguyên nhân suy tim mạn trong nghiên cứu

Bệnh mạch vành là nguyên nhân chủ yếu gây suy tim mạn.

3.1.2.3 Đặc điểm bệnh lý tim mạch và bệnh đồng mắc

NMCT cũ (n=23)

Rung nhĩ (n=26)

RL lipid máu (n=37)

c ắ m g n ồ đ

h n ệ B

Đái tháo đường (n=68)

Tăng huyết áp (n=87)

Thiếu máu mạn (n=96)

20%

60%

80%

40% Tỷ lệ phần trăm

Giảm ĐLCTƯĐ (n=112)

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các bệnh đồng mắc

Có 6 bệnh nhân TBMMN (3,7%). Giảm độ lọc cầu thận, thiếu máu mạn, tăng

huyết áp và đái tháo đường là các bệnh đồng mắc thường gặp.

Tỷ lệ có từ 2 bệnh đồng mắc trở lên chiếm 72,82%.

37,7%

40%

30%

24,1%

20,3%

20%

13,6%

r ầ p ệ

10%

l ỷ T

3,1%

1,2%

0 n 5

1 39

5 4 22 2

3 33

2 61 Số ệ đồ ắ

Biểu đồ 3.6 Phân bố số lượng các bệnh đồng mắc

3.1.3 Đặc điểm các triệu chứng và tình trạng liên quan suy tim mạn

3.1.3.1 Tần suất biểu hiện các triệu chứng

92%

100%

71%

80%

60%

41%

r ầ p ệ

33%

40%

26% 25% 23%

l ỷ T

15% 13%

20%

6%

Phù

Khó thở

Mệt

Tiếng T3 Ran phổi Âm thổi

Hồi hộp

149

115 Nặng ngực 66

53

37 Mỏm tim lệch trái 21

tim 24

42 41 Tr ứ

10

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ (%) các triệu chứng cơ năng và thực thể

Triệu chứng thường gặp nhất là mệt và khó thở. Các triệu chứng cơ năng chiếm

tỷ lệ cao, các triệu chứng thực tể chiếm tỷ lệ ít hơn.

3.1.3.2 Đặc điểm cá nhân của dân số nghiên cứu

Bảng 3.1 Giá trị trung bình tần số tim và huyết áp

Chỉ số Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất

Tần số tim (nhịp/phút) 86 ± 16 40 120

HA tâm thu (mmHg) 118 ± 21 80 180

HA tâm trương (mmHg) 72 ± 11 50 100

3.1.4 Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng

3.1.4.1 Đặc điểm các xét nghiệm huyết học

Bảng 3.2 Đặc điểm giá trị xét nghiệm huyết học

Chỉ số xét nghiệm Giá trị Chỉ số Giá trị

Hgb (g/L) 120,6 ± 1,8 Hgb (g/L) Nam 123,5 ± 2,4

Hct (%) 36,8 ± 6,8 Nữ 116,8 ± 2,8

Bạch cầu (G/L) 9,1 ± 4,0 Neutrophil (%) 68,5 ± 14,0

Tiểu cầu (G/L) 222,2 ± 94,3

Tỷ lệ thiếu máu trong dân số nghiên cứu là 59,62% với đa phần là mức độ nhẹ

và trung bình (theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới).

3,09%

Thiếu máu nặng (n=5)

29,01%

40,74%

Thiếu máu trung bình (n=47)

Thiếu máu nhẹ (n=44)

Không thiếu máu (n=66)

27,16%

Biểu đồ 3.8 Phân bố thiếu máu mạn

3.1.4.2 Đặc điểm các xét nghiệm sinh hóa

Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa

Chỉ số xét nghiệm Trung bình ± ĐLC TV (Khoảng TPV)

Đường huyết (mg%) 117,5 (94,5 - 161)

AST (UI/L) 40 (31 – 67,3)

ALT (UI/L) 26 (18 – 42,3)

BUN (mg%) 19,5 (14 – 27,3)

1,3 (1,1-1,5)

Creatinin huyết thanh (mg%) ĐLCTƯĐ (MDRD) ml/phút/1,73m2 55,4 (42,2 – 66,3)

Natri huyết thanh (mEq/L) 135,4 ± 4,6

Kali huyết thanh (mEq/L) 3,7 ± 0,7

Clorua huyết thanh (mEq/L) 100,6 ± 5,2

Đường huyết, AST, ALT, BUN, Creatinin và ĐLCTƯĐ có phân phối không

80%

chuẩn. Nồng độ các chất điện giải Na, K và Cl có phân phối chuẩn.

60,5%

60%

28,4%

40%

20%

7,4%

r ầ p ệ

2,5%

1,2%

ỷ T

> 89

60-89 n 4 46

30-59 98

< 15 2

15-29 12 Độ lọ ầ ướ đ á ( l/p ú /1,73 2 d )

Biểu đồ 3.9 Phân bố mức lọc cầu thận ước đoán

Có 69,1% bệnh nhân có ĐLCTƯĐ < 60 ml/phút/1,73m2. Đa phần bệnh nhân ở

nhóm có độ lọc cầu thận từ 30-59 ml/phút/1,73m2 (60,5%).

40,0%

3.1.4.3 Đặc điểm X quang ngực thẳng

37,0%

20,0%

10,5%

4,3%

0,0%

Bóng tim to

n 60

Tái phân bố tuần hoàn phổi 7

Tràn dịch màng phổi 17

Biểu đồ 3.10 Đặc điểm X quang của dân số nghiên cứu

3.1.5 Đặc điểm siêu âm tim và NT-proBNP

3.1.5.1 Đặc điểm siêu âm tim

Bảng 3.4 Đặc điểm các trị số siêu âm tim

Chỉ số siêu âm tim Giá trị TV (Khoảng TPV)

PSTMTT (%) 34 (27 - 37)

Đường kính thất trái cuối tâm trương (mm) 58 (54 – 68) Thể tích thất trái cuối tâm trương (ml/m2) 110,6 (91,5 – 152,4)

48,8 (44,5 – 57,8)

Đường kính thất trái tâm thu (mm) Thể tích thất trái tâm thu (ml/m2) 72,7 (57,5 – 106,8)

42,5 (40 – 47)

Đường kính nhĩ trái (mm) Thể tích nhĩ trái (ml/m2) 26,3 (21 – 34,6)

Biểu đồ 3.11 Biểu đồ tương quan giữa các chỉ số siêu âm tim

Các chỉ số đường kính và thể tích thất trái cuối tâm trương và tâm thu có tương

quan mạnh với nhau nên chỉ cần chọn một chỉ số để phân tích. Thể tích thất trái cuối

tâm trương có giá trị tốt nhất trong nhóm (chọn chỉ số này để phân tích).

3.1.5.2 Đặc điểm NT-proBNP

Biểu đồ 3.12 Biểu đồ phân bố của NT-proBNP

Nồng độ NT-proBNP của nhóm dân số nghiên cứu có phân phối lệch phải,

trung vị NT-proBNP là 297,2 [134,5 -625,4] pmol/mL, tương đương 2518 [1140 -

5300] pg/mL. NT-proBNP sẽ được chuyển thành Log (NT-proBNP) khi phân tích

tương quan hay hồi quy.

3.1.6 Đặc điểm về điều trị nội khoa

Bảng 3.5 Đặc điểm điều trị nội khoa lúc thu dung và sau 6 tháng

Thu dung (n=162) Sau 6 tháng (n=123)

Thuốc Tỷ lệ % Tỷ lệ % n n

Ức chế men chuyển 90 55,6 68 55,3

Chẹn thụ thể angiotensin II 54 33,3 49 39,8

Chẹn beta 38 23,5 78 63,4

Đối kháng thụ thể aldosterone 112 69,1 91 74,0

Digoxin 40 24,7 34 27,6

Lợi tiểu furosemide 105 64,8 64 52,0

Thuốc nhóm nitrat 87 53,7 69 56,1

Hydralazin 7 4,3 3 2,4

Tỷ lệ sử dụng thuốc renin-angiotensin-aldosterone cao, tỷ lệ sử dụng nhóm

thuốc chẹn beta ban đầu thấp và tăng lên 63,4% ở các bệnh nhân còn sống tại thời

điểm 6 tháng. Với các thuốc giảm triệu chứng của suy tim, nhóm thuốc lợi tiểu quai

và nhóm nitrat được sử dụng nhiều.

3.1.7 Tỷ lệ nhập viện do suy tim và tử vong sau 1 năm theo dõi

Sau 1 năm theo dõi có 82 trường hợp nhập viện, 54 trường hợp tử vong (48

trường hợp do nguyên nhân tim mạch). Trong 6 trường hợp tử vong không do nguyên

nhân tim mạch có 2 trường hợp do viêm phổi nặng, 1 trường hợp tai nạn giao thông,

1 trường hợp nhiễm trùng huyết và 2 trường hợp chết tại nhà nên không xác định

60%

được nguyên nhân.

50,6%

40%

34,0%

33,3%

29,6%

27,8%

24,1%

20,4%

r ầ p ệ

19,8%

16,7%

20%

l ỷ T

6 tháng

n 27

3 tháng 32

45 39 55

12 tháng 48 54 82

33 ờ

Tử vong do tim mạch Tử vong do mọi nguyên nhân Nhập viện do suy tim

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ các biến cố cộng dồn sau 3,6,12 tháng theo dõi

11,1%

51,9%

37,0%

Suy bơm (n=28) Đột tử (n=20) Nguyên nhân khác (n=6)

Biểu đồ 3.14 Biểu đồ phân bố nguyên nhân tử vong

Nguyên nhân tử vong ghi nhận trong nghiên cứu chủ yếu do suy bơm.

1 lần

3.1.8 Tần suất nhập viện và tái nhập viện trong thời gian theo dõi 1 năm

15,4%

2-4 lần

24,7%

5-9 lần

9,3%

10%

15%

20%

25%

30%

Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ tần suất nhập viện trong 12 tháng

Tỷ lệ nhập viện do suy tim trong 1 năm chiếm gần 1/2 số bệnh nhân suy tim

mạn, trong đó có tới 2/3 nhập viện từ 2 lần trở lên.

3.2 Khảo sát nồng độ, phân bố và đặc điểm sST2

3.2.1 Nồng độ và phân bố sST2

Biểu đồ 3.16 Phân bố nồng độ sST2

Nồng độ sST2 của đối tượng nghiên cứu có phân bố lệch phải, trung vị sST2 là

35,3 ng/mL, với khoảng tứ phân vị 25% và 75% là 19,1 ng/mL và 57,3 ng/mL tương

ứng. Có 79 bệnh nhân (48,77%) trong dân số nghiên cứu có nồng độ sST2 < 35ng/ml

và có 83 bệnh nhân (51,23%) có nồng độ sST2 ≥ 35 ng/ml. Do sST2 không có phân

phối chuẩn, sST2 sẽ được phân tích tương quan, hồi quy bằng chỉ số Log (sST2).

3.2.2 Đặc điểm sST2 trong dân số nghiên cứu

Nhóm có sST2 ≥ 35ng/mL có tần số tim, số bệnh đồng mắc trung bình, NT-

proBNP, thể tích thất trái tâm trương, đường kính nhĩ trái lớn hơn. Nhóm có sST2 ≥

35ng/mL có tỷ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ type 2, có từ 3 bệnh đồng mắc trở lên, phân

độ NYHA cao (III và IV), sử dụng lợi tiểu quai, tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong

do tim mạch và tái nhập viện cao hơn có ý nghĩa thống kê.

Nhóm có sST2 ≥ 35ng/mL có natri máu, clo máu và phân suất tống máu thấp

hơn có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.6 Đặc điểm sST2 trong nghiên cứu

sST2 ≥ 35 ng/ml (n=83) sST2 < 35 ng/ml (n=79)

Tuổi (năm) Giới

Nam

Nữ

Chỉ số khối cơ thể (kg/m2) Tần số tim (nhịp/ phút) Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Hút thuốc Bệnh đồng mắc

THA ĐTĐ RLLM NMCT cũ Rung nhĩ Bệnh đồng mắc trung bình

p 0,57 0,42 0,24 0,54 <0,0001 0,21 0,89 0,49 0,008 0,004 0,13 0,15 0,57 0,009

0 1 2 3 4 5

Nguyên nhân do bệnh mạch vành NYHA

0,28 <0,001

II III IV

Hemoglobine (g/L) Thiếu máu Creatinin máu (mg/dL) Độ lọc cầu thận ước đoán Độ lọc cầu thận < 60 ml/p/1,73m2 Natri (mEq/L) Kali (mEq/L) Clo (mEq/L) NT-proBNP (pmol/mL) Phân suất tống máu thất trái Thể tích thất trái tâm trương Đường kính nhĩ trái

66,4 ± 13,5 54,2% (45) 45,8% (38) 21,4 ± 3,4 90,7 ± 15,9 116,0 ± 20,1 72,2 ± 11,1 6,0% (5) 63,9% (53) 53,0% (44) 27,7% (23) 18,1% (15) 14,5% (12) 2,8 3,6% (3) 12,1% (10) 22,9% (19) 28,9% (24) 30,1% (25) 2,4% (2) 77,1% (64) 2,4% (2) 61,5% (51) 36,1% (30) 117,6 ± 22,4 63,9% (53) 1,5 ± 0,6 51,9 ± 17,8 72,3% (60) 134,4 ± 5,2 3,7 ± 0,8 99,9 ± 5,8 530,4 [158,6-1223] 28,9 ± 6,6 226,9 ± 67,6 45,7 ± 6,0

65,9±16,0 60,8% (48) 39,2% (31) 21,7 ± 3,5 80,7 ± 14,0 120,1 ± 21,4 72,4 ± 10,3 8,9% (7) 43,0% (34) 30,4% (24) 17,7% (14) 10,1% (8) 17,7% (14) 2,2 2,5% (2) 27,9% (22) 34,2% (27) 22,8% (18) 12,7% (10) 0,0% (0) 69,6% (55) 49,4% (39) 50,6% (40) 0,0% (0) 123,8 ± 23,8 54,4% (43) 1,4 ± 0,5 56,3 ±18,0 65,8% (52) 136,4 ± 3,7 3,7 ± 0,5 101,4 ± 4,5 159[127,5-441,8] 35,2 ± 4,9 164,5 ± 47,4 42,2 ± 6,3

0,08 0,22 0,32 0,12 0,37 0,007 0,53 0,033 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,0005

Đặc điểm sST2 trong nghiên cứu (tiếp theo)

sST2 ≥ 35 ng/ml (n=83) sST2 < 35 ng/ml (n=79)

UCMC CTTA Chẹn beta ĐKA Furosemide Nitrat

50,1% (42) 37,4% (31) 18,1% (15) 72,3% (60) 72,3% (60) 47,0% (39) 60,2% (50) 54,2% (45) 77,1% (64)

Điều trị Tử vong do mọi nguyên nhân Tử vong do tim mạch Nhập viện do suy tim

60,8% (48) 29,1% (23) 29,1% (23) 65,8% (52) 57,0% (45) 60,8% (48) 5,1% (4) 3,8% (3) 20,3% (16)

p 0,19 0,27 0,10 0,37 0,041 0,08 <0,001 <0,001 <0,001

3.3 Khảo sát mối liên quan giữa sST2 và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và

đặc điểm điều trị trong suy tim mạn

3.3.1 Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng với sST2

3.3.1.1 Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng với nồng độ sST2

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa sST2 và các đặc điểm lâm sàng

Yếu tố

r

p

Tuổi

-0,04

0,60

Chỉ số khối cơ thể

-0,05

0,53

Tần số tim

0,46

<0,001

HA tâm thu

-0,15

0,054

HA tâm trương

-0,06

0,43

Không có sự liên quan giữa nồng độ sST2 với tuổi hay chỉ số khối cơ thể, giữa

nồng độ sST2 với trị số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương. Có sự tương quan

thuận mức độ trung bình giữa tần số tim với nồng độ sST2 (với p < 0,0001).

Bảng 3.8 Sự khác biệt nồng độ sST2 theo giới và chỉ số khối cơ thể

n

sST2 (ng/mL)

p

Giới

Nam

33,2 (18,8 – 53,7)

0,40

Nữ

37,6 (19,7 – 64)

Thể trạng

Gầy

42,9 (22,5 – 80,2)

0,21

Bình thường

31,9 (18,8 – 57,2)

Thừa cân và béo phì

38,4 (24,2 – 54,3)

0,61

Không có sự khác biệt nồng độ sST2 giữa nam và nữ (p=0,40) hay giữa các

nhóm theo chỉ số khối cơ thể (p > 0,61).

3.3.1.2 Sự khác biệt nồng độ sST2 và NT-proBNP theo phân độ NYHA

Bảng 3.9 Sự khác biệt nồng độ sST2 và NT-proBNP theo phân độ NYHA

sST2(ng/mL)

NT-proBNP (pmol/ml)

n

NYHA

TV (TPV)

p1

p2

TV (TPV)

p1

p2

II 41 16,8 (14,5 – 19,5)

155,2 (129,1-444,2)

III 91 37,1 (24,2 – 51,8) <0,001

321,4 (130,6-612,3)

0,55

<0,001

0,009

IV 30 146,3 (101 – 165) <0,001

622 (305,2-1579,3)

0,007

p1: sự khác biệt giữa nhóm NYHA II so với III và IV, p2: sự khác biệt giữa nhóm NYHA III và IV

Nồng độ sST2 và NT-proBNP gia tăng tuyến tính theo mức độ NYHA, sự khác

biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001với các nhóm sST2, p = 0,009 với NT-proBNP).

Biểu đồ 3.17 Phân bố nồng độ sST2 và NT-proBNP theo phân độ chức năng NYHA

3.3.1.3 Sự khác biệt nồng độ sST2 giữa các nguyên nhân suy tim mạn

Bảng 3.10 Nồng độ sST2 theo nguyên nhân suy tim

n

sST2 (ng/mL)

p

Bệnh mạch vành

119

36,1 (19,3 – 57,4)

0,57

Không do bệnh mạch vành

30,3 (18,6 – 54,3)

Không có sự khác biệt nồng độ sST2 theo nguyên nhân suy tim giữa nhóm có

nguyên nhân do bệnh mạch vành hay hay không do bệnh mạch vành.

3.3.1.4 Mối liên quan giữa bệnh đồng mắc với sST2

Bảng 3.11 Sự khác biệt nồng độ sST2 ở các nhóm bệnh đồng mắc

sST2 (ng/ml) TV (TPV)

p

n

41,2 (21,8 – 70,9)

THA

<0,001

28,4 (17,4 – 48,7)

Không

50,7 (24,3 – 94),

ĐTĐ

<0,001

28,6 (18,3 – 45,7)

Không

40,5 (22,4 – 57,2)

RLLM

0,293

32,4 (19,1 – 56,2)

125

Không

41,2 (18,8 – 70,9)

NMCT cũ

0,308

33,2 (19,1 – 57,2)

139

Không

30,3 (17,1 – 54,3)

Rung nhĩ

0,492

35,9 (19,5 – 57,3)

136

Không

p Khác biệt sST2 giữa các nhóm, Mann-Whitney test

Nồng độ sST2 ở nhóm suy tim mạn có THA hay ĐTĐ type 2 cao hơn nhóm suy

tim mạn không có THA hay ĐTĐ type 2 (với p < 0,001).

Số bệnh đồng mắc có tương quan yếu với nồng độ sST2 (r=0,29; p = 0,007).

Nồng độ sST2 ở nhóm bệnh nhân suy tim mạn có 3-5 bệnh đồng mắc có nồng độ

sST2 cao hơn đáng kể nhóm suy tim mạn có 0-2 bệnh đồng mắc (p < 0,001).

Số bệnh đồng mắc sST2 (ng/mL) NT-proBNP (pmol/mL)

0-2 (n=83) 28,3 (17,5-40,3) 219,5 (132,4-584)

3-5 (n=79) 50,7 (22,9-91,5) 429,1 (138-903,8)

p < 0,001 0,037

Biểu đồ 3.18 Nồng độ sST2 và NT-proBNP theo số bệnh đồng mắc

3.3.2 Liên quan giữa các đặc điểm cận lâm sàng và sST2

3.3.2.1 Mối liên quan giữa sST2 và các chỉ số xét nghiệm

Không có sự khác biệt nồng độ giữa nhóm suy tim mạn có thiếu máu hay không

có thiếu máu (p = 0,47). Không có sự khác biệt nồng độ giữa nhóm suy tim mạn có

ĐLCTƯĐ trên hay dưới 60 ml/phút/1,73m2 (p = 0,22)

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa các chỉ số xét nghiệm và nồng độ sST2

r

p

-0,12

0,14

Chỉ số

0,10

0,23

Huyết đồ HGB

0,20

Bạch cầu

0,012

0,07

0,38

Neutrophil

-0,25

Sinh hóa Đường huyết

0,002

-0,03

0,75

Na+ huyết thanh

-0,20

K+ huyết thanh

0,011

0,16

Cl- huyết thanh

0,037

0,13

0,10

BUN

r: Hệ số tương quan Spearman, Tương quan giữa các đặc tính với sST2

Creatinin

Có mối tương quan yếu giữa nồng độ sST2 với bạch cầu đa nhân trung tính,

natri, clo, BUN máu. Không có sự tương quan giữa creatinin máu với nồng độ sST2.

3.3.2.2 Liên quan giữa NT-proBNP với sST2

Biểu đồ 3.19 Biểu đồ tương quan giữa nồng độ sST2 và NT-proBNP

Có sự tương quan mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP với nồng độ

sST2 (p < 0,001).

3.3.2.3 Liên quan giữa các đặc điểm X quang ngực thẳng với sST2

Không có sự khác biệt nồng độ sST2 với các nhóm có hay không có bóng tim

to, tái phân bố tuần hoàn phổi, tràn dịch màng phổi trên X quang (tất cả với p ≥ 0,5)

3.3.2.5 Liên quan giữa các chỉ số hình thái siêu âm tim với ST2

Bảng 3.13 Liên quan giữa sST2 và NT-proBNP với các thông số siêu âm tim

sST2

NT-proBNP

Chỉ số siêu âm tim

r

p

r

p

-0,59

<0,001

-0,41

<0,001

0,66

<0,001

0,44

<0,001

PSTMTT

0,39

<0,001

0,39

<0,001

TTTTTTg

ĐKNT

p: Kiểm định tương quan giữa các đặc tính với sST2, phép kiểm Spearman

Do có sự tương quan chặt chẽ giữa các chỉ số đường kính và thể tích thất trái

cuối tâm trương và tâm thu, chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương có chỉ số đại diện

tốt nhất.

Có sự tương quan khá chặt chẽ giữa các chỉ số PSTMTT, thể tích thất trái cuối

tâm trương với sST2 (với p < 0,001). Có sự tương quan mức độ trung bình giữa đường

kính nhĩ trái với sST2 (với p < 0,001).

3.3.3 Liên quan giữa điều trị với sST2

3.3.3.1 Liên quan giữa tần suất nhập viện với sST2

Bảng 3.14 Nồng độ sST2 theo số lần nhập viện

Số lần nhập viện

n

sST2 (ng/mL)

p

Lần 0ǂ

21,8 (16,6 – 32,1)

1-2 lần

52,3 (39,3 – 97,8)

< 0,001

≥3 lần

49,7 (32,0 – 55,7)

0,001

ǂ Nhóm tham chiếu; Mann-Whitney test

Nồng độ sST2 ở nhóm có nhập viện cao hơn nhóm không có nhập viện trong

thời gian theo dõi 1 năm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,001.

3.3.3.2 Liên quan giữa điều trị nội khoa với sST2

Bảng 3.15 Nồng độ sST2 theo chỉ định các nhóm thuốc điều trị

p

Ức chế men chuyển

0,29

Không

0,71

Không

Chẹn thụ thể Angiotensin

0,28

Không

Chẹn beta

0,53

Không

ĐKA

0,19

Không

Digoxin

0,22

Không

Furosemide

0,10

Không

Nitrat

0,83

Không

Aspirin

0,36

Không

Clopidogrel

0,33

Không

Statin

0,32

Kháng đông

n 90 72 54 107 38 124 112 50 40 122 105 57 87 75 82 80 76 86 124 38 22 140

Không

sST2 (ng/mL) 30,0 (17,5 – 57,4) 37,0 (22 – 54,3) 37 (20,6 – 54,3) 32,2 (18,6 – 60,1) 29,4 (22,3 – 43,8) 37,7 (19,1 – 63,6) 37,4 (19,4 – 62,1) 30,0 (19,1 – 56,2) 41,3 (20,9 – 80,3) 32,8 (19,1 – 53,6) 37,8 (20,5 – 57,2) 28,6 (18,3 – 56,2) 31,7 (18,8 – 54,3) 39,1 (19,7 – 70,8) 35,3 (22,4 – 52,4) 36 (17,3 – 68,8) 34,6 (18,6 – 54,4) 37,4 (19,5 – 63,2) 35,3 (19 – 55,1) 40,5 (19,7 – 91,9) 29,5 (17,1 – 53,7) 35,9 (19,5 – 59,5)

Không có sự khác biệt nồng độ sST2 giữa các nhóm được chỉ định hay không

được chỉ định các nhóm thuốc trong suy tim mạn.

3.4 Khảo sát vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn

3.4.1 Giá trị tiên đoán của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và sST2 với biến cố

tử vong do mọi nguyên nhân

3.4.1.1 Phân tích hồi quy Cox đơn biến kết cục tử vong do mọi nguyên nhân

Để đánh giá vai trò tiên lượng của sST2 và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng

với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân, tiến hành phân tích hồi quy Cox đơn biến

của các biến trong nghiên cứu với kết cục tử vong do mọi nguyên nhân.

Bảng 3.16 Phân tích hồi quy Cox đơn biến tử vong do mọi nguyên nhân

Biến số Log sST2 Log NT-proBNP Tuổi Giới (nam) Chỉ số khối cơ thể Nguyên nhân suy tim Bệnh đồng mắc

Số bệnh đồng mắc NYHA

THA ĐTĐ RLLM NMCT cũ Rung nhĩ II III IV

Tần số tim PSTMTT TTTTTTg Đường kính nhĩ trái ĐLCTƯĐ BUN Creatinin Hemoglobine Điều trị

UCMC CTTA Chẹn beta ĐKA HR (KTC 95%) 9,60 (5,35 – 17,22) 1,63 (1,26 – 2,12) 1,01 (0,99 – 1,03) 1,54 (0,91 – 2,63) 0,93 (0,86 – 1,01) 2,85 (1,55 – 5,24) 4,47 (2,46 – 8,14) 1,07 (0,58 – 2,00) 1,47 (0,74 – 2,92) 0,51 (0,20 – 1,28) 2,11 (1,56 - 2,86) 1 5,94 (1,40 – 25,1) 60,7 (14,1 – 262) 1,06 (1,05 – 1,08) 0,90 (0,87 – 0,93) 1,01 (1,01 – 1,02) 1,05 (1,02 – 1,09) 0,98 (0,97 – 0,99) 1,01 (0,99 – 1,03) 1,44 (0,99 – 2,10) 0,98 (0,97 – 0,99) 0,84 (0,49 – 1,43) 0,82 (0,46 – 1,47) 0,45 (0,20 – 0,99) 1,00 (0,57 – 1,78) P <0,001* <0,001* 0,20 0,11 0,09 >0,40 <0,001* <0,001* 0,82 0,27 0,15 <0,001* 0,016* <0,001* <0,001* <0,001* <0,001* 0,005* 0,010* 0,26 0,06 0,001* 0,52 0,51 0,047* 0,99 Thống kê C 0.829 0,727 0,541 0,559 0,572 0,546 0,626 0,687 0,507 0,527 0,536 0,756 0,805 0,810 0,746 0,779 0,639 0,590 0,556 0,560 0,633 0,525 0,523 0,564 0,505

Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho thấy có 14 yếu tố (*) có giá trị tiên lượng

tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm ở bệnh nhân suy tim mạn.

3.4.1.2 Phân tích hồi quy Cox đa biến

Để tiến hành phân tích hồi quy Cox đa biến, các biến số có ý nghĩa lâm sàng

hoặc các biến số có ý nghĩa thống kê được chọn. Thông qua nghiên cứu chúng tôi

chọn được 12 biến số đưa vào phân tích.

Bảng 3.17 Phân tích hồi quy Cox đa biến tử vong do mọi nguyên nhân

Biến số Tần số tim THA ĐTĐ Số bệnh đồng mắc RN NYHA Hgb ĐLCTƯĐ PSTMTT Thể tích thất trái tâm trương Log (NT-proBNP) Log (sST2) HR 1,05 1,92 3,90 0,78 0,56 3,09 0,99 1,00 0,87 1,04 1,22 2,80 KTC 95% 1,03 - 1,08 0,62 – 5,99 1,31 – 7,28 0,35 – 1,74 0,11 - 2,72 1,31 – 7,28 0,97 – 1,01 0,98 - 1,03 0,78 – 0,96 0,98 - 1,11 0,88 – 1,70 1,13 – 6,94 p <0,001* 0,26 0,045* 0,26 0,47 0,01* 0,41 0,81 0,006* 0,19 0,24 0,027*

Sau khi phân tích đa biến, có 5 yếu tố (*) tiên lượng độc lập tử vong do mọi

nguyên nhân trong 1 năm ở bệnh nhân suy tim mạn là tần số tim lúc nhập viện (p =

< 0,001), có bệnh Đái tháo đường kèm theo (p= 0,045), phân độ NYHA (p = 0,01),

PSTMTT (p = 0,006) và log sST2 (p = 0,027). Dựa trên 5 yếu tố có giá trị tiên lượng

độc lập này, tiếp tục phân tích hồi quy Cox đa biến với 5 yếu tố để tính tỷ số nguy cơ

(HR) hiệu chỉnh.

Bảng 3.18 HR hiệu chỉnh theo biến cố tử vong do mọi nguyên nhân

Biến số Tần số tim ĐTĐ Phân độ NYHA PSTMTT Log (sST2) HR hiệu chỉnh 1,05 2,88 3,98 0,95 2,33 KTC 95% 1,02 - 1,07 1,43 – 5,80 1,86 - 8,52 0,90 – 1,00 1,08 – 5,02 p <0,001 0,003 <0,001 0,046 <0,001

Cùng với 4 yếu tố kinh điển là tần số tim, bệnh đồng mắc ĐTĐ, phân độ NYHA

và phân suất tống máu thất trái, sST2 cũng là yếu tố có vai trò tiên lượng độc lập tử

vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim mạn. sST2 có tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh

là 2,33 theo một đơn vị Log (p<0,001).

3.4.2 Giá trị tiên đoán của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và sST2 với biến cố

tử vong do tim mạch

3.4.2.1 Phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến kết cục tử vong do tim mạch

Để đánh giá vai trò tiên lượng của sST2 và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng

với biến cố tử vong do nguyên nhân tim mạch, tiến hành phân tích hồi quy Cox đơn

biến của các biến trong nghiên cứu với kết cục tử vong nguyên nhân tim mạch.

Bảng 3.19 Phân tích hồi quy Cox đơn biến đến tử vong do tim mạch

Biến số Log (sST2) Log (NT-proBNP) Tuổi Giới (nam) BMI Nguyên nhân suy tim Bệnh đồng mắc

NYHA

THA ĐTĐ RLLM NMCT cũ Rung nhĩ II III IV

Tần số tim PSTMTT TTTTTTg Đường kính nhĩ trái ĐLCTƯĐ BUN Hgb Điều trị

UCMC CTTA Chẹn beta ĐKA HR (KTC 95%) 11,9 (6,33 – 22,5) 1,73 (1,32 – 2,28) 1,01 (0,99 – 1,03) 1.02 (0.98– 1.05) 0,93 (0,85 – 1,02) 3,00 (1,56 – 5,77) 4,64 (2,45 – 8,80) 1,13 (0,59 – 2,17) 1,71 (0,85 – 3,43) 0,58 (0,23 – 1,46) 1 4,96 (1,16 – 21,2) 58,8 (13,5 – 255) 1,06 (1,04 – 1,08) 0,88 (0,85 – 0,92) 1,01 (1,01 – 1,02) 1,06 (1,02 – 1,10) 0,97 (0,96 – 0,99) 1,02 (0,99 – 1,04) 0,98 (0,97 – 0,99) 0,72 (0,41 – 1,26) 0,89 (0,48 – 1,63) 0,43 (0,18 – 1,01) 0,92 (0,51 – 1,68) p <0,001* <0,001* 0,34 0.38 0,11 >0,40 0,001* <0,001* 0,72 0,13 0,25 0,031* <0,001* <0,001* <0,001* <0,001* 0,003* 0,001* 0,12 0,001* 0,25 0,70 0,05 0,79 Thống kê C 0,860 0,738 0,528 0,516 0,572 0,564 0,629 0,688 0,513 0,539 0,529 0,809 0,814 0,782 0,808 0,652 0,629 0,588 0,648 0,549 0,511 0,568 0,503

Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho thấy có 11 yếu tố (*) có giá trị tiên lượng

tử vong do tim mạch trong 1 năm theo dõi ở bệnh nhân suy tim mạn là NT-proBNP,

sST2, có bệnh đồng mắc THA và ĐTĐ, phân độ NYHA, tần số tim, PSTMTT, thể

tích thất trái cuối tâm trương, đường kính nhĩ trái, ĐLCTƯĐ và nồng độ Hgb.

3.4.2.2 Phân tích hồi quy Cox đa biến

Để tiến hành phân tích hồi quy Cox đa biến, các biến số có ý nghĩa lâm sàng

hoặc các biến số có ý nghĩa thống kê được chọn. Thông qua nghiên cứu chúng tôi

chọn được 11 biến số đưa vào phân tích. Tiến hành phân tích hồi quy Cox đa biến

cho thấy nồng độ Hemoglobin và ĐLCTƯĐ không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.20 Phân tích hồi quy Cox đa biến tử vong do tim mạch

Biến số Log (sST2) Log NT-proBNP Bệnh đồng mắc THA Bệnh đồng mắc ĐTĐ NYHA Tần số tim PSTMTT Thể tích thất trái cuối tâm trương Đường kính nhĩ trái HR (KTC 95%) 3,21 (1,24 – 8,34) 1,27(0,89 – 1,81) 1,53 (0,57 – 4,13) 2,30 (0,97 – 5,44) 3,81 (1,55 – 9,36) 1,05 (1,02 – 1,07) 0,88 (0,78 – 0,98) 0,99 (0,98 – 1,01) 0,93 (0,84 – 1,03) p <0,001* 0,18 0,40 0,06 0,004* 0,001* 0,02* 0,38 0,17

Sau khi phân tích đa biến, có 4 yếu tố (*) tiên lượng độc lập tử vong do nguyên

nhân tim mạch trong 1 năm ở bệnh nhân suy tim mạn là tần số tim lúc nhập viện (p

= 0,001), phân độ NYHA (p = 0,004), phân suất tống máu thất trái (p = 0,020) và

nồng độ sST2 (p < 0,001).

Bảng 3.21 Các yếu tố tiên lượng độc lập tử vong do nguyên nhân tim mạch

Biến số Log (sST2) NYHA Tần số tim PSTMTT HR (KTC 95%) 3,21 (1,24 – 8,34) 3,81 (1,55 – 9,36) 1,05 (1,02 – 1,07) 0,88 (0,78 – 0,98) p <0,001* 0,004* 0,001* 0,02*

3.4.3 Giá trị tiên đoán của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và sST2 với biến cố

nhập viện do suy tim

3.4.3.1 Phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến cố nhập viện do suy tim

Để đánh giá vai trò tiên lượng của sST2 và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng

với biến cố nhập viện do suy tim, tiến hành phân tích hồi quy Cox đơn biến của các

biến trong nghiên cứu với kết cục nhập viện do suy tim.

Bảng 3.22 Phân tích hồi quy Cox đơn biến nhập viện do suy tim

Biến số Log sST2 Log NT-proBNP Tuổi BMI Nguyên nhân suy tim Bệnh đồng mắc

NYHA

THA ĐTĐ RLLM NMCT cũ Rung nhĩ II III IV

Tần số tim PSTMTT TTTTTTg Đường kính nhĩ trái ĐLCTƯĐ BUN Hgb Điều trị UCMC CTTA Chẹn beta ĐKA Digoxin HR (KTC 95%) 3,61 (2,65 – 4,93) 1,37 (1,14 – 1,65) 1,00 (0,99 – 1,02) 0,96 (0,90 – 1,02) 1,67 (1,08 – 2,57) 2,43 (1,59 – 3,71) 1,13 (0,70 – 1,84) 1,30 (0,75 – 2,27) 0,68 (0,36 – 1,28) 1 4,29 (1,95 – 9,46) 19,6 (8,22 – 46,7) 1,04 (1,02 – 1,05) 0,89 (0,86 – 0,91) 1,01 (1,00 – 1,02) 1,08 (1,04 – 1,11) 0,98 (0,97 – 0,99) 1,01 (0,99 – 1,03) 0,99 (0,98 – 1,00) 0,80 (0,53 – 1,22) 1,00 (0,64 – 1,55) 0,49 (0,27 – 0,88) 1,27 (0,80 – 2,03) 1,61 (1,02 – 2,53) p <0,001* 0,001* 0,25 0,20 0,20 0,020* <0,001* 0,61 0,36 0,23 <0,001* <0,001* <0,001* <0,001* <0,001* <0,001* 0,009* 0,09 0,031* 0,31 0,99 0,018* 0,32 0,040* Thống kê C 0,832 0,665 0,530 0,555 0,540 0,575 0,633 0,512 0,516 0,530 0,744 0,701 0,762 0,794 0,677 0,572 0,586 0,580 0,526 0,507 0,563 0,524 0,554

Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho thấy có 13 yếu tố (*) có giá trị tiên lượng

nhập viện do suy tim trong 1 năm theo dõi ở bệnh nhân suy tim mạn là Log sST2,

Log NT-proBNP, bệnh đồng mắc THA và ĐTĐ, tần số tim, PSTMTT, TTTTTTg,

đường kính nhĩ trái, ĐLCTƯĐ, Hgb, điều trị chẹn beta và Digoxin.

3.4.3.2 Phân tích hồi quy Cox đa biến

Để tiến hành phân tích hồi quy Cox đa biến, các biến số có ý nghĩa lâm sàng

hoặc các biến số có ý nghĩa thống kê được chọn. Thông qua nghiên cứu chúng tôi

chọn được 13 biến số đưa vào phân tích.

Bảng 3.23 Phân tích hồi quy Cox đa biến nhập viện do suy tim

Biến số Log sST2 * Log NT-proBNP * Bệnh đồng mắc (Có)

THA ĐTĐ

HR (KTC 95%) 1,63 (0,99 – 2,70) 0,97 (0,76 – 1,23) 0,97 (0,56 – 1,68) 1,39 (0,80 – 2,42) 1,37 (0,79 – 2,37) 1,00 (0,98 – 1,01) 0,93 (0,87 – 1,00) 1,00 (0,99 – 1,01) 1,00 (0,98 – 1,01) 1,00 (0,99 – 1,01) 0,84 (0,62 – 1,13) 1,63 (0,92 – 2,87)

p 0,06 0,73 0,97 0,07 0,58 NYHA Tần số tim 0,84 0,05 PSTTTT Thể tích thất trái tâm trương 0,48 ĐLCTƯĐ 0,77 0,57 Hgb Sử dụng chẹn beta 0,26 Sử dụng Digoxin 0,09 Phân tích hồi quy Cox đa biến nhập viện do suy tim thay (*) bằng 2 biến sau: 0,68 NT-proBNP > 601,4 pg/mL <0,001 sST2 > 35ng/mL 1,16 (0,58 – 2,32) 3,46 (1,77 – 6,77)

Sau khi phân tích đa biến, không có yếu tố nào tiên lượng độc lập nhập viện do

suy tim trong 1 năm ở bệnh nhân suy tim. Cả nồng độ sST2 và NT-proBNP (phân

tích theo logarit) đều không thể hiện ý nghĩa tiên lượng độc lập nhập viện do suy tim

trong 1 năm theo dõi. Khi sử dụng biến sST2 tăng và NT-proBNP tăng thì sST2 ≥ 35

ng/mL là yếu tố có vai trò tiên lượng độc lập biến cố nhập viện do suy tim.

3.4.4 Xác định điểm cắt sST2 tối ưu với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân

3.4.4.1 Khảo sát sự liên quan giữa sST2 với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân

Biểu đồ 3.20 Biểu đồ theo dõi sST2 và tử vong do mọi nguyên nhân theo thời gian

Trong 162 bệnh nhân suy tim mạn được theo dõi, có 54 trường hợp tử vong

(33,3%). Biểu đồ 3.20 thể hiện biến cố tử vong trong thời gian theo dõi 1 năm và sự

liên quan giữa nồng độ sST2 với thời điểm tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong

do nguyên nhân tim mạch. Có sự tương quan tuyến tính giữa nồng độ sST2 và thời

điểm tử vong.

AUC

0,892

KTC95%

0,75–0,91

Ngưỡng

49,2 ng/ml

Nhạy

77,8%

Đặc hiệu

81,5%

Youden

0,6

Chính xác 80,3%

LR +

4,2

LR -

0,27

Biểu đồ 3.21 Đường cong ROC biểu diễn giá trị tiên đoán tử vong do mọi nguyên

nhân của sST2

Điểm cắt nồng độ sST2 trong nghiên cứu để tiên lượng tử vong do mọi nguyên

nhân tốt nhất là 49,2 ng/ml.

3.4.4.2 Giá trị tiên lượng của sST2 với các biến cố tử vong và nhập viện sau thời

gian theo dõi 1 năm với ngưỡng cắt 35 ng/ml và 49,2 ng/ml

Bảng 3.24 So sánh tỷ lệ các biến cố tim mạch theo phân nhóm nồng độ sST2

Phân nhóm sST2

Biến cố

Biến cố (N = 162)

Nhóm

N

n

Tỷ lệ

p

sST2<49,2ng/ml

7,8%

<0,001*

Tử vong do mọi nguyên nhân

sST2≥49,2 ng/ml

76,7%

sST2<49,2ng/ml

4,9%

102

tim

<0,001*

Tử vong do mạch

sST2≥49,2 ng/ml

71,7%

sST2<49,2ng/ml

102

29,4%

<0,001*

Nhập viện do suy tim

sST2≥49,2 ng/ml

102 5

83,3%

30 50

Các biến cố tim mạch được theo dõi ở nhóm sST2 cao và thấp (với ngưỡng 49,2

ng/ml) có sự khác biệt đáng kể, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (tất cả với

p<0,001).

Dựa trên ngưỡng 35 ng/ml (theo khuyến cáo chung của Cục Quản lý Thuốc và

Thực phẩm Hoa Kỳ) và 50 ng/ml (xấp xỉ điểm cắt trong nghiên cứu), chúng tôi khảo

sát tiếp tục bằng cách chia 3 phân nhóm theo nồng độ sST2. Đường biểu diễn sống

còn theo 3 nhóm được trình bày trong Biểu đồ 3.22.

Bảng 3.25 Liên quan giữa nồng độ sST2 với tử vong do mọi nguyên nhân

sST2 n Tử vong HR (KTC 95%) p

<35 ng/ml 79 3 (3,8) 1

35-49 ng/ml 27 6 (22,2) 6,21 (1,55 – 24,83) 0,010

≥50 ng/ml 56 45 (80,4) 38,95 (11,99 – 126,47) <0,001

So với nhóm có nồng độ sST2 < 35 ng/ml, nhóm có nồng độ sST2 từ 35-49

ng/ml và nhóm có nồng độ sST2 ≥ 50 ng/ml gia tăng rõ rệt khả năng tiên đoán nguy

cơ tử vong do mọi nguyên nhân (p= 0,01 và p<0,001 theo thứ tự).

Biểu đồ 3.22 Đường biểu diễn tử vong do mọi nguyên nhân theo nồng độ sST2

Nhóm có nồng độ sST2 ≥ 50 ng/ml có tỷ lệ tử vong theo thời gian cao hơn có ý

nghĩa thống kê so với 2 nhóm có nồng độ sST2 < 35 ng/ml và nồng độ sST2 từ 35-

49 ng/ml.

3.4.5 Đánh giá mô hình kết hợp tiên lượng trong suy tim mạn

3.4.5.1 So sánh giá trị tiên lượng của sST2 và NT-proBNP về các biến cố tử vong

do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim

AUC (KTC 95%)

0,829

Tử vong do mọi nguyên nhân

sST2

(0,751 – 0,908)

NT- pro

0,727

BNP

(0,636 – 0,817)

p

0,042

Biểu đồ 3.23 Đường cong ROC so sánh giá trị sST2 và NT-proBNP theo biến cố tử

vong do mọi nguyên nhân

Cả hai dấu ấn sinh học NT-proBNP và sST2 đều thể hiện giá trị tiên lượng tử

vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim mạn. Nồng độ sST2 có vai trò tiên

lượng tử vong do mọi nguyên nhân tốt hơn so với NT-proBNP, diện tích dưới đường

cong ROC của sST2 lớn hơn so với NT-proBNP, sự khác biệt này có ý nghĩa thống

kê với p = 0,042.

AUC (KTC 95%)

0,860

Tử vong do tim mạch

sST2

(0,784 – 0,935)

NT-

pro

0,738

BNP

(0,646 – 0,829)

p

0,022

Biểu đồ 3.24 Đường cong ROC so sánh giá trị sST2 và NT-proBNP theo biến

cố tử vong do tim mạch

Tương tự như vậy, nồng độ sST2 có vai trò tiên lượng tử vong do tim mạch tốt

hơn so với NT-proBNP, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,022.

AUC (KTC 95%)

0,832 (0,768 –

Nhập viện do suy tim

sST2

0,896)

NT-

pro

0,665

BNP

(0,579 – 0,750)

p

0,0005

Biểu đồ 3.25 Đường cong ROC so sánh giá trị sST2 và NT-proBNP theo biến cố

nhập viện do suy tim

Nồng độ sST2 có vai trò tiên lượng nhập viện tốt hơn so với NT-proBNP, sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,0005.

3.4.5.2 Phối hợp sST2 và NT-proBNP trong tiên lượng tử vong do mọi nguyên

nhân

Diện tích dưới đường cong ROC của NT-proBNP là 0,727 KTC 95% 0,636 -

0,817. Điểm cắt tối ưu NT-proBNP là 601,4 pg/mL, với độ nhạy 59,26%, độ đặc hiệu

86,11%, độ phân biệt chính xác 77,16%, LR+: 4,27, LR-: 0,47. Xác định tỷ số nguy

cơ với ngưỡng NT-proBNP là 601,4 pg/ml có HR 1,63 KTC 95% 1,26 - 2,12; p <

0,001 (theo mỗi đơn vị Log NT-proBNP).

So sánh tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện

theo 4 phân nhóm kết hợp sST2 và NT-proBNP theo ngưỡng cắt tối ưu. Tỷ lệ các

biến cố tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim

có sự tăng tuyến tính lần lượt ở các nhóm sST2 thấp/NT-proBNP thấp, sST2 thấp/NT-

proBNP cao, sST2 cao/NT-proBNP thấp và nhóm sST2 cao/NT-proBNP cao. Sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê (tất cả với p < 0,001).

84,4%

100%

84,4%

82,1%

78,1%

80%

57,1%

53,6%

53,3%

60%

33,3%

40%

26,7%

25,3%

6,9%

20%

4,6%

ST2 cao/NT cao

ST2 thấp/NT thấp

ST2 cao/NT thấp

Tử vong do tim mạch

ST2 thấp/NT cao Tử vong do mọi nguyên nhân

Tái nhập viện do suy tim

Biểu đồ 3.26 Tỷ lệ các biến cố tim mạch theo các phân nhóm của sST2 và NT-

proBNP

Với ngưỡng cắt của sST2 và NT-proBNP lần lượt là 49,2 ng/ml 601,4 pg/ml,

chỉ số thống kê C của các mô hình có giá trị:

Bảng 3.26 So sánh giá trị thống kê C của giá trị sST2 và NT-proBNP

Dấu ấn sinh học Giá trị C thống kê P

NT-proBNP 0,727 <0,001 sST2 kết hợp với NT-proBNP 0,918 0,031 sST2 0,829

Sự kết hợp NT-proBNP với sST2 giúp gia tăng giá trị tiên lượng so với khi sử

dụng NT-proBNP hay sST2 riêng lẻ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p <

0,0001 và p = 0,031 tương ứng).

Như vậy, khi sử dụng mô hình kết hợp NT-proBNP và sST2 làm gia tăng ý

nghĩa tiên lượng các biến cố tim mạch so với khi chỉ sử dụng sST2 hoặc NT-proBNP.

Các biến cố được đánh giá là tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và

nhập viện do suy tim xấu đi.

3.4.5.3 Vai trò tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân của sST2 và NT-proBNP

kết hợp các yếu tố lâm sàng, siêu âm tim

Chúng tôi tiến hành so sánh mô hình tiên lượng kết hợp sST2 và / hoặc NT-

proBNP với các yếu tố khác bằng cách so sánh các mô hình kết hợp các biến có thống

kê C >0,7 trong phân tích đơn biến. Các biến này phân thành 3 nhóm: (1) Dấu ấn sinh

học: NT-proBNP; sST2, (2) Phân độ NYHA, (3) Chỉ số siêu âm tim.

Bảng 3.27 So sánh các mô hình tiên lượng

M

Mô hình

Chỉ số C Log likelihood AIC BIC

0,829

sST2

219.263

440.5 443.6

0,727

2 NT-proBNP

256.465

514.9 518.0

0,918

sST2 + NT-proBNP

216.585

437.2 443.3

0.912

sST2 + NYHA

217.288

440.6 449.8

0.904

sST2 + PSTMTT

216.759

437.5 443.7

0.910

sST2 + TTTTTTg

215.870

435.7 441.9

0.844

7 NT-proBNP + NYHA

222.389

450.8 460.0

0.785

8 NT-proBNP + PSTMTT

246.994

498,0 504.2

0.803

9 NT-proBNP + TTTTTTG

242.762

489.5 495.7

Như vậy, phối hợp sST2 và NT-proBNP cho kết quả tốt hơn khi phối hợp sST2

hoặc NT-proBNP với một biến khác, khi dùng kiểm định thống kê thì sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Chúng tôi tiến hành thiết lập bước so sánh tiếp theo bằng cách phân tích giá trị

kết hợp với các biến lâm sàng có giá trị tiên lượng kết cục tim mạch theo y văn như

tần số tim, số bệnh đồng mắc, phân độ NYHA, Hgb và PSTMTT. Mô hình này kết

hợp với NT-proBNP, sST2 và kết hợp đồng thời các yếu tố lâm sàng với sST2, NT-

proBNP.

Bảng 3.28 So sánh các mô hình tiên lượng kết hợp

0 6

< 0

0 0 3

p2 Mô hình R2 AIC BIC p1

0 0 1

1 6

Log likehood -44,42 -42,61 -37,92 0,57 100,9 119,4 <0,001 0 0,59 0,63 99,2 120,8 <0,001 89,9 111,5 <0,001

89,9 114,6 <0,001 -36,92 0,64

Lâm sàng (LS) ǂ LS + NT-proBNP LS + sST2 LS + NT-proBNP + sST2 p1: giá trị p của mô hình, p2: giá trị p so sánh giữa các mô hình ǂ: Mô hình lâm sàng: tần số tim, số bệnh đồng mắc, phân độ NYHA, Hgb và PSTMTT

Mô hình kết hợp lâm sàng và sST2 tốt hơn so với mô hình chỉ sử dụng các yếu

tố lâm sàng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,003. Tuy nhiên, khi kết

hợp các yếu tố lâm sàng và NT-proBNP thì không cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p = 0,06). Sự khác biệt khi sử dụng thêm NT-proBNP vào mô hình sử dụng

các yếu tố lâm sàng kết hợp sST2 không có ý nghĩa thống kê (p = 0,16). Như vậy mô

hình kết hợp giữa các yếu tố lâm sàng với sST2 làm gia tăng ý nghĩa tiên lượng khi

so sánh với mô hình chỉ có lâm sàng hay lâm sàng kết hợp với NT-proBNP.

Như vậy sự phối hợp sST2 và NT-proBNP gia tăng ý nghĩa tiên lượng các biến

cố kết cục trong suy tim mạn. Khi sử dụng kết hợp với các biến lâm sàng đã được xác

nhận trong các nghiên cứu khác, mô hình kết hợp các lâm sàng với sST2 cho ý nghĩa

tiên lượng tốt các kết cục tim mạch.

3.4.5.4 Đánh giá vai trò tiên lượng tử vong trong các nhóm có đặc tính khác nhau

Bảng 3.29 Phân tích theo nhóm với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân

Tử vong do mọi nguyên nhân Biến số p

THA

ĐTĐ

Bệnh đồng mắc

NYHA

PSTMTT

NT-proBNP

HR (KTC 95%) 8,24 (4,17 – 16,3) <0,001 8,86 (2,50 – 31,4) 7,11 (3,44 – 14,7) 10,7 (3,70 – 31,0) 8,75 (2,34 – 32,8) 7,17 (3,62 – 14,2) 2,34 (0,04 – 154) 6,62 (2,17 – 20,2) 2,28 (1,01 – 5,19) 3,92 (0,81 – 19,0) 704 (8,41 – 58966) 5,60 (2,63 – 11,9) 4,35 (1,30 – 14,6) 6,36 (0,64 - 62,9) 31,8 (6,87 - 147) 8,26 (2,84 -24,0) Nhóm Có Không Có Không 0-2 3-5 II III IV 36-40 30-35 <30 < TPV I TPV I – TV TV- TPV III > TPV III 0,001 <0,001 <0,001 0,001 <0,001 0,69 0,001 0,049 0,81 0,004 <0,001 0,017 0,11 <0,001 <0,001

n/N 38/87 14/75 38/67 14/93 9/105 43/57 1/40 24/91 27/31 7/62 9/45 36/55 9/40 4/44 11/42 17/36 n/N: số biến cố tử vong/tổng số bệnh nhân nhóm NT-proBNP: TPV I: tứ phân vị thứ 1, TV: trung vị, TPV III: tứ phân vị thứ 3

Sau khi phân tích theo các phân nhóm, sST2 (phân tích theo Đơn vị Log) không

thể hiện sự khác biệt giữa các nhóm có hay không có THA và nhóm có 0-2 bệnh đồng

mắc hay nhiều hơn.

Với phân nhóm theo NYHA và PSTMTT, giá trị tiên lượng cao nhất ở phân

nhóm NYHA III và phân nhóm có PSTMTT 31-35%. sST2 không thể hiện giá trị tiên

lượng ở phân nhóm NYHA II và phân nhóm có PSTMTT từ 36-40%. Vai trò tiên

lượng của sST2 ở phân nhóm PSTMTT < 31% và nhóm NYHA IV cũng có ý nghĩa

thống kê nhưng giá trị không bằng phân nhóm NYHA III và PSTMTT 31-35%. Với

các phân nhóm theo tứ phân vị của nồng độ NT-proBNP thì sST2 chỉ thể hiện ý nghĩa

tiên lượng ở nhóm có nồng độ NT-proBNP từ trung vị đến tứ phân vị thứ 3, còn các

nhóm còn lại của nồng độ NT-proBNP thì không thể hiện ý nghĩa này.

Chương 4. BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu

4.1.1 Đặc điểm cá nhân của dân số nghiên cứu

4.1.1.1 Tuổi

Bệnh nhân trong các nghiên cứu suy tim mạn thường cao. Tuổi trung bình trong

nghiên cứu là 66,2 ± 14,7 (năm) tương đồng với nghiên cứu của Vương Anh Tuấn,

Nguyễn Văn Yêm và Nguyễn Ngọc Thanh Vân 38,229,230. Với các nghiên cứu tại Châu

Á và trên thế giới, tuổi của nhóm dân số trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương

đồng với các nghiên cứu khác (Bảng 4.1).

Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi trong các nghiên cứu

Năm n Dân số Tuổi trung bình

2021 302 Việt Nam 67 (57,5 - 76)

2020 88 Việt Nam 62,5 ± 13,4

2017 100 Việt Nam 60,9 (15,8)

2015 126 Trung Quốc 67,8 ± 10,2

2018 150 Ấn Độ 67,7 ± 13,3

2010 588 Hoa Kỳ 68 ± 12

2017 167 Phần Lan 62,92 ± 11,58

2014 137 Bỉ 67 ± 14

2017 230 Ý 64 ± 13

2017 150 Thổ Nhĩ Kỳ 67±11

Tác giả Nguyễn N. T. Vân 229 Nguyễn Văn Yêm 230 Vương Anh Tuấn 38 Heng-Chen Yao 35 Jamshed J Dalal 201 Lori B. Daniels 31 Karolina 204 Damien Gruson 231 Dario Grande 202 İbrahim Gül 197 Manon Barutaut 212 2020 101 Pháp 58 ±13

Như vậy, có sự tương đồng tương đối về tuổi của dân số suy tim trong nghiên

cứu này và các nghiên cứu trong và ngoài nước. Sự khác biệt về tuổi của các dân số

nghiên cứu phần lớn do các xác định tiêu chuẩn nhận vào và mục tiêu nghiên cứu.

Nhìn chung dân số suy tim mạn có tuổi cao, tuổi trung bình > 60 (năm).

4.1.1.2 Giới tính

Về phân bố giới tính trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận nam nhiều hơn

nữ. Phân bố này cũng tương đồng với các nghiên cứu trong nước của Nguyễn Ngọc

Thanh Vân, Nguyễn Văn Yêm và Vương Anh Tuấn 38,229,230. Phân bố này cũng tương

đồng với hai nghiên cứu sổ bộ lớn là Olmsted County Study và NHANES có tỷ lệ

nam/nữ khoảng 2/1,9 47,48. Như vậy, phân bố giới tính trong nghiên cứu này cũng có

sự tương đồng với các nghiên cứu tại Việt Nam cũng như trên thế giới với tỷ lệ nam

giới chiếm ưu thế.

Trong nghiên cứu có tần suất suy tim mạn cao khi tuổi gia tăng và tần suất suy

tim mạn gia tăng theo tuổi ở cả hai giới nam và nữ, sự gia tăng này tương đồng với

các nghiên cứu sổ bộ như CARLA Study, Rotterdam Study, Olmsted County Study,

NHANES 46-48,232. Nghiên cứu này cũng ghi nhận ở lứa tuổi < 65 tuổi tần suất suy tim

mạn ở nữ giới chỉ bằng ½ so với nam giới, còn ở lứa tuổi > 65 tuổi thì tần suất suy

tim mạn ở nữ nhiều hơn nam. Điều này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn

Văn Yêm và phù hợp với các báo cáo thống kê về dịch tễ suy tim gần đây 230. Như

vậy, tần suất suy tim gia tăng theo tuổi ở cả 2 giới nam và nữ và ở các nhóm tuổi lớn

thì có sự chuyển dịch phân bố với nữ nhiều hơn nam.

4.1.1.3 Thể trạng

Chỉ số khối cơ thể là một yếu tố quan trọng đánh giá người bệnh, đây là một

trong những công cụ đánh giá hội chứng chuyển hóa. Trong nghiên cứu, chỉ số khối

cơ thể dân số nghiên cứu có trung vị là 20,95 (19,1- 23,71) kg/m2, không có sự khác

biệt giữa nam và nữ. Kết quả này tương đồng với kết quả các nghiên cứu trong nước

như của Vương Anh Tuấn (21,7 ± 3,1 kg/m2), Nguyễn Văn Yêm (22,6 ± 2,9 kg/m2)

và Nguyễn Ngọc Thanh Vân 22,7 (20,3 - 24,4) kg/m2 38,229,230. Kết quả này cũng

tương đồng với các nghiên cứu tại Châu Á như của Su-Dan Xu (22,9 ± 2,8 kg/m2) và

Bahuleyan (24,6 ± 3,8) 196,233. Với các nghiên cứu suy tim mạn tại Châu Âu và Hoa

Kỳ như của Karolina (26,72 ± 3,85), Sebastian Sobczak 26,3 (23,7–28,7), Wayne

Miller 29,2 ± 6,7, Hanna Gaggin (29,5 ± 6,3) và Dario Grande (27 ± 5) thì có chỉ số

khối cơ thể cao hơn nghiên cứu của chúng tôi 26,32,33,202,204. Như vậy, có sự tương đồng

về chỉ số khối cơ thể trong dân số nghiên cứu này và các nghiên cứu khác trong nước

và ở Châu Á. Có sự khác biệt về chỉ số khối của cơ thể so với các nghiên cứu tại Châu

Âu và Hoa Kỳ, có thể do sự khác biệt về tạng người Châu Á so với Châu Âu hay Hoa

Kỳ.

4.1.2 Đặc điểm nền của dân số nghiên cứu

4.1.2.1 Phân độ suy tim mạn theo NYHA

Bệnh nhân suy tim mạn đến khám tại các cơ sở y tế trung ương thường có

khuynh hướng phân độ chức năng nặng hơn dân số ngoại trú hay trong cộng đồng.

Phân bố theo phân độ chức năng NYHA trong nghiên cứu chủ yếu NYHA III và IV

(3/4 số bệnh nhân). Tỷ lệ này cao hơn một số nghiên cứu trong cộng đồng như của

229,234. Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Văn Yêm (56,17% so với 78,40%

Nguyễn Ngọc Thanh Vân (61,9%) hay của Nguyễn Dương Khang NYHA (58,33%)

với NYHA III và 18,52% so với 20,50% với NYHA IV) 230. Sự khác biệt này do

nghiên cứu của Nguyễn Văn Yêm chọn đối tượng bệnh nhân suy tim mạn để cấy máy

CRT nên sẽ có phân độ chức năng III và IV là chủ yếu, còn nghiên cứu của Nguyễn

Ngọc Thanh Vân thấp hơn là do chọn bệnh bao gồm ngoại trú và nội trú đang điều trị

nên có phân độ chức năng nhẹ hơn.

So sánh với các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ phân độ III và IV trong nghiên

cứu cũng tương đồng với các nghiên cứu lâm sàng của Bahuleyan (85,8%), Karolina

(69,50%), nhưng cao hơn các nhiên cứu của tác giả Hanna Gaggin (55%), Su-Dan

Xu (59,7%), Nils Kuster 63,8%, Manon Barutaut (39%) 32,196,198,204,212,233. Nghiên cứu

của Wayne Miller thì có tỷ lệ NYHA III và IV lên đến 100% 26. Các nghiên cứu lâm

sàng về suy tim mạn nói chung có phân độ NYHA III và IV dao động từ 55% đến

85%, tùy thuộc mục tiêu và dân số nghiên cứu.

Trong các phân tích gộp, phân bố tỷ lệ giữa nhóm có NYHA I, II và nhóm có

NYHA III, IV có khuynh hướng cân bằng và đồng đều nhau 99,199,208,209.

Tỷ lệ NYHA III và IV trong các nghiên cứu liên quan đến dân số suy tim mạn

nhập viện hay đến khám tại các trung tâm chuyên sâu thường có khuynh hướng cao

hơn và dao động từ 70% đến 85%. Tóm lại, tỷ lệ phân độ chức năng NYHA có nhiều

khác biệt trong các dân số nghiên cứu tùy thuộc đối tượng nghiên cứu.

4.1.2.2 Nguyên nhân suy tim mạn

Nghiên cứu ghi nhận bệnh mạch vành là nguyên nhân chủ yếu gây suy tim mạn

ở các bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Chợ Rẫy (73,46%). Phân bố nguyên nhân

suy tim mạn trong nghiên cứu này cũng tương đồng với nghiên cứu tại bệnh viện Chợ

Rẫy của Nguyễn Dương Khang (69,23%), nghiên cứu trong nước của Nguyễn Ngọc

Thanh Vân (65,2%) và cao hơn đa phần các nghiên cứu khác trên thế giới dao động

từ 55% đến 60% như Sebastian Sobczak (57,24%), Karolina (55,17%), Bahuleyan

(55,3%) 33,196,204,229,234. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Jamshed Dalal tại Ấn

Độ là 82,0% 201.

Suy tim do các nguyên nhân khác nhau có điều trị khác nhau và có tiên lượng

khác nhau, biểu hiện lâm sàng và biến chứng suy tim cũng từng nguyên nhân cũng

khác nhau về thời điểm xuất hiện. Đa phần các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam,

tỷ lệ suy tim mạn do bệnh mạch vành thấp và tỉ lệ suy tim do bệnh van tim hậu thấp

hay tim bẩm sinh cao đáng kể. Trong các nghiên cứu gần đây, tỷ lệ suy tim do bệnh

mạch vành gia tăng và tỷ lệ suy tim do bệnh van tim hay tim bẩm sinh giảm đáng kể.

Sự gia tăng bệnh mạch vành trong dân số do sự gia tăng các bệnh lý yếu tố nguy cơ

như THA, ĐTĐ type 2 cũng như thay đổi lối sống, chế độ ăn uống và thói quen sinh

hoạt cũng như các tiến bộ trong điều trị bệnh mạch vành về nội khoa hay can thiệp

làm cho tỷ lệ suy tim do bệnh mạch vành gia tăng. Nguyên nhân suy tim mạn do bệnh

van tim đã giảm nhiều trong dân số trong những năm gần đây, tỷ lệ suy tim mạn do

nguyên nhân bệnh van tim trong nghiên cứu chỉ còn 13,6 %, điều này do các tiến bộ

trong điều trị can thiệp tim mạch và đặc biệt là trong phòng ngừa thấp tim.

4.1.2.3 Đặc điểm các bệnh đồng mắc

Tỷ lệ bệnh đồng mắc và số bệnh đồng mắc ngày càng tăng trong các nghiên cứu

gần đây, tỷ lệ này gia tăng theo tuổi của dân số. Các bệnh đồng mắc có ảnh hưởng

đến biểu hiện và tiên lượng của suy tim mạn như THA, ĐTĐ, NMCT cũ, rung nhĩ,

đột quỵ, BPTNMT, hen, thiếu máu mạn và suy thận. So sánh tỷ lệ các bệnh đồng mắc

trong các nghiên cứu được trình bày trong bảng 4.2. Đa phần các nghiên cứu có xác

định tỷ lệ đồng mắc THA và ĐTĐ, tỷ lệ hút thuốc lá cũng được đánh giá trong một

vài nghiên cứu. Tiền căn có NMCT, đột quỵ, rung nhĩ và bệnh phổi mạn hay hen ít

được đánh giá hay báo cáo trong các nghiên cứu. Tỷ lệ tiền căn NMCT, đột quỵ, rung

nhĩ và bệnh phổi mạn thay đổi trong các nghiên cứu tùy thuộc vào tuổi, đối tượng

nghiên cứu ngoại trú hay nội trú. Nhìn chung, có sự tương đồng về tỷ lệ đột quỵ và

bệnh phổi mạn trong nghiên cứu và các nghiên cứu có báo cáo. Tỷ lệ rung nhĩ và nhồi

máu cơ tim cũ thay đổi nhiều trong các nghiên cứu khác nhau.

Bảng 4.2 Đặc điểm bệnh đồng mắc trong các nghiên cứu

Tỷ lệ yếu tố hay bệnh đồng mắc Nghiên cứu Năm n HTL THA ĐTĐ ĐQ BPTNMT

2021 302 7,3% 53,8% 23,5% 7,3% 6,6%

2021 65 46% 50,8% 27,7%

2017 167 65,0% 54,4% 36,8% 10,3%

2014 151 52,3% 41,7%

2017 150 12,3% 58,5% 37,7% 20%

2018 141 59,6% 72,3% 9,2%

2018 150 72,7% 57.3%

2020 182 48% 63,7% 35,2% 22,3%

2015 126 35,7% 15,1%

N.N.T Vân 229 N.D. Khang 234 Karolina 204 Gaggin 32 İ. Gül 197 Bahuleyan 196 J. Dalal 201 Nils Kuster 198 H.C Yao 35 W. L.Miller 26 2015 180 65% 64% 14% 6% 26%

42% 3,7% 3,7% Chúng tôi 2016 162 7,4% 53,7%

Tỷ lệ hút thuốc lá thay đổi nhiều giữa các nghiên cứu trong nước và trên thế

giới. Tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn

Ngọc Thanh Vân 229. Tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu này thấp hơn các nghiên

cứu tại Châu Âu và Hoa Kỳ. Sự khác nhau này có thể do tiêu chuẩn của các nghiên

cứu tại Châu Âu hay Hoa Kỳ xác định tỷ lệ bệnh nhân đã từng hút thuốc lá và không

tính đến những bệnh nhân đã ngưng hút một thời gian dài. Ngoài ra, cũng có thể do

thói quen hút thuốc lá phổ biến ở cả hai giới tại những quốc gia này.

Tỷ lệ THA trong nghiên cứu tương đồng với các nghiên cứu trong nước của

Nguyễn Ngọc Thanh Vân và Nguyễn Dương Khang 229,234. Kết quả này cũng tương

đồng với các nghiên cứu của các tác giả tại Trung Quốc, Ấn Độ, Hoa Kỳ và Châu

Âu. Tỷ lệ THA tại Việt Nam đang ngày càng gia tăng và góp phần vào gia tăng tỷ lệ

suy tim trong dân số. Tình trạng gia tăng tỷ lệ THA do sự phát triển về kinh tế, xã hội

và sự thay đổi các thói quen sinh hoạt. Tỷ lệ THA tại Việt Nam hiện nay đã tương

đồng với các quốc gia tại Châu Âu và Hoa Kỳ.

Đái tháo đường là một bệnh đi kèm thường gặp trong suy tim mạn và có tác

động đáng kể đến tiên lượng của bệnh nhân suy tim mạn. Đái tháo đường dao động

từ 10% đến 30% trong suy tim mạn và tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường đang tăng đáng

kể ở những người mới phát hiện suy tim mạn 235. Ngoài ra, đái tháo đường type 2 và

tiền đái tháo đường mới được chẩn đoán có tỷ lệ cao ở những bệnh nhân nhập viện

vì suy tim xấu đi và có liên quan độc lập với việc tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên

nhân và do tim mạch 90. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tăng huyết áp và đái tháo đường

lần lượt là 53,7% và 41%, có 31,5% bệnh nhân có cả tăng huyết áp và đái tháo đường.

Tỷ lệ ĐTĐ type 2 trong nghiên cứu cao hơn với các nghiên cứu trong nước của

Nguyễn Ngọc Thanh Vân và Nguyễn Dương Khang 229,234. Kết quả này tương đồng

với các nghiên cứu của các tác giả tại Trung Quốc, Ấn Độ, Hoa Kỳ và Châu Âu. Cũng

như THA, ĐTĐ type 2 tại Việt Nam cũng đang ngày càng gia tăng và góp phần vào

tình trạng suy tim mạn trong dân số. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, tình

trạng gia tăng bùng phát ĐTĐ type 2 tại Việt Nam do sự phát triển về kinh tế xã hội

và sự thay đổi các thói quen sinh hoạt 236.

Số bệnh đồng mắc ở bệnh nhân suy tim mạn đang có khuynh hướng gia tăng

trong những năm gần đây. Số bệnh nhân suy tim mạn không có bệnh đồng mắc có tỷ

lệ giảm dần và số bệnh nhân có trên 3 bệnh đồng mắc chiếm tỷ lệ đáng kể 237. Bệnh

nhân có từ ba bệnh đồng năm và phụ nữ mất hơn 3,1 năm 88. Tỷ lệ số bệnh đồng mắc

trong nghiên cứu cao hơn trong nghiên cứu về suy tim mạn ở bệnh nhân ngoại trú 237.

Nhìn chung, các nghiên cứu về suy tim mạn thường chọn đối tượng suy tim

đang điều trị ổn định nên có mức độ suy tim nhẹ hơn về biểu hiện lâm sàng, phân độ

nặng suy tim theo NYHA. Một số nghiên cứu chọn bệnh đang điều trị trong cộng

đồng nên có khuynh hướng ít bệnh đồng mắc hơn và tình trạng lâm sàng suy tim cũng

ổn định hơn. Nghiên cứu của chúng tôi chọn bệnh đến khám tại bệnh viện tuyến cuối

nên bệnh có khuynh hướng nặng hơn, có nhiều bệnh đồng mắc hơn. Hơn nữa, dựa

trên các khuyến cáo của Hội Tim Châu Âu và Hội Tim mạch Việt Nam trước năm

2015 thì còn nhiều hạn chế trong việc phân biệt rõ ràng bệnh nhân suy tim mới được

chẩn đoán lần đầu là suy tim cấp hay suy tim mạn, đặc biệt là với các bệnh nhân có

triệu chứng ở mức NYHA IV hay bệnh nhân suy tim mạn chưa được điều trị ổn định.

Do vậy, các nghiên cứu ở đối tượng suy tim mạn mới được chẩn đoán thường có

khuynh hướng bệnh nặng hơn và nhiều bệnh đồng mắc hơn so với các nghiên cứu

lâm sàng.

4.1.3 Đặc điểm các triệu chứng và tình trạng liên quan suy tim mạn

4.1.3.1 Đặc điểm các triệu chứng

Triệu chứng thường gặp nhất là khó thở, mệt và đau ngực. Khác với triệu chứng

cơ năng, các triệu chứng thực thể hiện diện với tỷ lệ thấp ở bệnh nhân suy tim mạn.

Tần suất biểu hiện các triệu chứng cũng tương đồng với nghiên cứu của Vương Anh

Tuấn và Hanna Gaggin 32,38. Nhìn chung, triệu chứng cơ năng thường gặp nhất của

suy tim mạn là khó thở và tỷ lệ hiện diện các triệu chứng thực thể tùy thuộc dân số

nghiên cứu hay mức độ nặng của suy tim mạn.

4.1.3.2 Đặc điểm tần số tim và huyết áp

Tần số tim là một trong các yếu tố quan trọng trong tiên lượng các biến cố ở

bệnh nhân suy tim mạn. Tần số tim thay đổi theo mức độ nặng của suy tim mạn và

các bệnh đồng mắc, tần số tim cũng thay đổi theo quá trình điều trị và các thuốc sử

dụng. Trong nghiên cứu, tần số tim trung bình là 85,78 ± 15,77 lần/phút. Kết quả này

cũng tương đồng với các nghiên cứu trong nước như của Nguyễn Dương Khang

(84,42 ± 9,73 lần/phút), Nguyễn Văn Yêm (90,7 ± 17 lần/phút) và của Vương Anh

Tuấn (90 [80 – 107] lần/phút) 38,230,234. Giá trị tần số tim trong nghiên cứu cao hơn

các nghiên cứu trên thế giới như của Sebastian Sobczak (80 [70–85] lần/phút), Su-

Dan Xu (77 ± 16 lần/phút), Hanna Gaggin (72,8 ± 12,4 lần/phút) và Wayne Miller

(71 ± 13 lần/phút) 26,32,33,233.

Trị số HA tâm thu và tâm trương trung bình là 118,02 ± 20,76 mmHg và 72,27

± 10,65 mmHg. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trong nước như của

Nguyễn Văn Yêm (104,4 ± 14 mmHg và 65,5 ± 7,4 mmHg) và Vương Anh Tuấn

(120 [100 – 140] mmHg và 70 [60 – 80] mmHg) 38,230. Kết quả này cũng tương đồng

với các nghiên cứu trên thế giới như của Karolina (120,41 ± 17,97 mmHg và 72,18 ±

9,37 mmHg), Sebastian Sobczak (120 [110–130] mmHg và 75 [70–80] mmHg),

Hanna Gaggin (110,9 ± 14,2 mmHg), Nils Kuster (120 [110 – 140] mmHg) hay của

Wayne Miller (113 ± 21mmHg và 62 ± 11 mmHg) 26,32,33,198,204. Nhìn chung, có sự

tương đồng giữa các nghiên cứu trong và ngoài nước về tần số tim,huyết áp tâm thu

và tâm trương.

4.1.4 Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng

4.1.4.1 Đặc điểm các xét nghiệm huyết học

Nồng độ Hemoglobine trung bình trong nghiên cứu là 120,62 ± 23,21 g/L, tỷ lệ

có thiếu máu mạn trong dân số nghiên cứu là 59,62% với đa phần là mức độ nhẹ và

trung bình (theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới). Nồng độ Hgb trong nghiên cứu

thấp hơn các nghiên cứu trong nước như Nguyễn Văn Yêm (128 ± 18 g/L), Vương

Anh Tuấn (126 g/L; 109 - 136 g/L) và Nguyễn Dương Khang (128,75 ± 24,61 g/L)

với nhóm nhập viện và 124,04 ± 30,53 g/L với nhóm không nhập viện) 38,230,234. Kết

quả trong nghiên cứu này tương đồng với nghiên cứu của Méo Stéphane Ikama khi

khảo sát tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn (11,9 ± 4,4 g/L) nhưng thấp

hơn trong các nghiên cứu của İbrahim Gül (Hgb ở nhóm sống sót là 14±2 g/L và của

33,197,238.

nhóm tử vong là 11±2 g/L) hay của Sebastian Sobczak (14,30 g/L; [13,27 – 15,48])

Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 59,26%, chủ yếu là thiếu máu mức độ nhẹ

tới trung bình. Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Yêm (35,2%)

và của Méo Stéphane Ikama (42%) 230,238. Tỷ lệ thiếu máu cao hơn và nồng độ Hgb

trong nghiên cứu thấp hơn các nghiên cứu khác có thể phản ánh dân số nghiên cứu

này có nhiều bệnh nền hơn so với các dân số nghiên cứu khác.

Nồng độ Hgb và tỷ lệ thiếu máu mạn trong các nghiên cứu suy tim có sự khác

biệt giữa các tác giả. Sự khác biệt này tùy thuộc vào dân số nghiên cứu, cách chọn

mẫu nghiên cứu, thời gian mắc suy tim, số bệnh đồng mắc…

4.1.4.2 Đặc điểm các xét nghiệm sinh hóa

Đường huyết trong nghiên cứu có trung vị là 117,5 [94,5 – 161] mg/dL. AST

và ALT lần lượt là 40 [31 – 67,25] UI/L và 26 [18 – 42,25] UI/L. Các chất điện giải

Na, K và Cl có trung bình lần lượt là 135,36 ± 4,57, 3,69 ± 0,65 và 100,64 ± 5,23.

Kết quả này tương tự như các nghiên cứu khác như của Karolina, İbrahim Gül, Dario

Grande 197,202,204.

Suy giảm chức năng thận trong suy tim mạn là một bệnh đồng mắc thường gặp

và là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng suy tim. Trong nghiên cứu, BUN

và Creatinin máu có trung vị lần lượt là 19,5 [14 – 27,25] mg/dl và 1,29 [1,11-1,48]

mg/dl. Độ lọc cầu thận ước tính theo công thức MDRD có trung bình 55,36 [42,15 –

66,27] ml/phút/1,73m2, có 69,14% bệnh nhân có ĐLCTƯĐ < 60 ml/phút/1,73m2.

Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Dương Khang (ĐLCTƯĐ

trong nhóm nhập viện là 49,23 ± 31,91 ml/phút/1,73m2 và trong nhóm không tái nhập

viện là 69,77 ± 30,48 ml/phút/1,73m2) 234. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của

Nguyễn Văn Yêm (67,8 ± 18,5 ml/phút/1,73m2) và Vương Anh Tuấn (67 [48-83]

ml/phút/1,73m2) 38,230.

Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới Nils Kuster (54

[38 – 76] mL/phút/1,73 m2), Jamshed J. Dalal (Creatinine máu 1,5 ± 1,2 mg/dL),

İbrahim Gül (Creatinine máu 1,1 [0,6-3,6] mg/dL), Hanna K. Gaggine (61,4 ± 19,0

mL/phút/1,73 m2), Wayne L. Miller (46 ± 16 ml/phút/1,73m2) 26,32,197,198,201. Kết quả

này thấp hơn nghiên cứu của Dario Grande (71 ± 26 mL/phút/1,73 m2), Karolina

(84,22 ± 29,29 mL/phút/1,73 m2), Sebastian Sobczak (74 [55–103] mL/phút/1,73

m2), 33,202,204. Tỷ lệ bệnh thận mạn trong nghiên cứu là 69,14% cao hơn nghiên cứu

của Nils Kuster (2020) với tỷ lệ bệnh thận mạn là 52,6 % 198.

Tỷ lệ và phân bố mức độ suy thận trong các nghiên cứu tùy thuộc vào tình trạng

bệnh đồng mắc, tình trạng kèm theo THA và ĐTĐ type 2 cũng như thời gian mắc 2

bệnh lý này hay mức độ nặng của suy tim mạn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, dân số nghiên cứu là bệnh nhân đến khám tại

bệnh viện tuyến cuối, mức độ suy tim mạn NYHA III – IV nhiều, có nhiều bệnh đồng

mắc như THA và ĐTĐ type 2 nên có tỷ lệ suy thận nhiều hơn với mức độ năng hơn

trong một số nghiên cứu khác. Với nghiên cứu cùng bệnh viện Chợ Rẫy của Nguyễn

Dương Khang có sự tương đồng về tỷ lệ và phân bố các mức độ suy thận, còn của

Vương Anh Tuấn thì đối tượng chủ yếu là suy tim cấp có khó thở nên có sự khác biệt.

Nhìn chung, giảm độ lọc cầu thận là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân suy tim mạn.

4.1.4.3 Đặc điểm siêu âm tim

Phân suất tống máu thất trái vẫn còn là một yếu tố khá khách quan đo lường

chức năng thất trái và mức độ nặng trong suy tim mạn có PSTMTT giảm.

Phân suất tống máu trong một số nghiên cứu suy tim mạn tại bệnh viện Chợ

Rẫy, trong nước và nước ngoài thể hiện trong bảng 4.3.

Bảng 4.3 Đặc điểm PSTM trong các nghiên cứu

PSTMTT PSTMTT

31% 32 ± 17%

Tác giả N.N.T. Vân 1 N.D. Khang 234 30,42 ± 9,99% Tác giả Karolina 204 S. Sobczak 33 29 (24–35)%

33,11 ± 9,92% 33%±6%

24 ± 5,9% 33 ± 9%

32 ± 6 %

N.V. Yêm 230 Heng-Chen Yao 35 C.G. Bahuleyan 196 31,6 ± 7,1% 35 (27–40)%

Chúng tôi 34 (27 - 37) % İbrahim Gül 197 Dario Grande 202 Hanna K.Gaggin 32 26,4 ± 8,9% Denise Traxler 206 Nils Kuster 198 35 (25 – 45)%

Phân suất tống máu thất trái trong nghiên cứu tương đồng với hầu hết các nghiên

cứu suy tim mạn có PSTMTT giảm. Các nghiên cứu trên đối tượng phân suất tống

máu thất trái giảm thường chọn mức PSTM ≤ 40%, một số nghiên cứu chọn ngưỡng

PSTM ≤ 35% hay 45%.

So sánh với các nghiên cứu trong nước, PSTMTT trong nghiên cứu tương đồng

với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thanh Vân và cao hơn nghiên cứu của Nguyễn

Văn Yêm do nghiên cứu của Nguyễn Văn Yêm chọn bệnh để cấy máu tạo nhịp nên

có PSTM thất trái và mức độ suy tim mạn nặng hơn trong nghiên cứu này.

Với các nghiên cứu khác trên thế giới, đa phần dao động từ 29% đến 35%, nói

chung là có sự tương đồng giữa các nghiên cứu về PSTMTT. Một vài nghiên cứu có

100

PSTMTT giảm thấp hơn do đối tượng được chọn theo các tiêu chí có mức độ nặng

hơn hay chọn bệnh theo các điều trị chuyên sâu.

Bảng 4.4 Đặc điểm các thông số siêu âm tim trong các nghiên cứu

Đường kính thất trái tâm thu (mm)

Thể tích thất trái tâm thu (ml)

Đường kính nhĩ trái (mm)

Sobczak 33

Karolina 204

Đường kính thất trái tâm trương (mm) 69 (61–75) 70 (63–76) 65 (6–72)

Thể tích thất trái cuối tâm trương (ml) 190 (156–242) 218 (176–266) 176 (140–230)

56 (48–62) 60 (54–67) 54 (49–60)

137 (105–180) 168 (127–211) 120 (92–170)

60 (56–67) 57 (54–64)

N.V. Yêm 230

69,5 ± 7,9

58,9 ± 7,9

55±0,7

42±6

İbrahim Gül 197

57±0,8

46±5

Chúng tôi

58 (54 – 68)

49 (45 – 58)

168 (143– 238)

112 (90 – 167)

42 (40–47)

Các chỉ số hình thái tim được xác định qua siêu âm tim trong nghiên cứu có sự

tương đồng với nghiên cứu của İbrahim Gül, nhưng kích thước và thể tích thấp hơn

trong các nghiên cứu của Nguyễn Văn Yêm và nghiên cứu của S. Sobczak và

Karolina. Sự khác biệt này do chọn lựa đối tượng nghiên cứu khác nhau, với nghiên

cứu của Nguyễn Văn Yêm chọn bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ nên các chỉ

số này cao hơn.

4.1.4.4 Đặc điểm NT-proBNP

NT-proBNP là dấu ấn sinh học kinh điển và được khuyến cáo để chẩn đoán,

phân tầng nguy cơ và tiên lượng hiện nay trong các hướng dẫn về chẩn đoán và xử

trí suy tim mạn. Nồng độ NT-proBNP trong nghiên cứu là 297,15 (134,52 -625,42)

pmol/L tương đương 2518,35 (1140,06 - 5300,43) pg/ml. Kết quả NT-proBNP trong

nghiên cứu tương tự như kết quả trong nghiên cứu của Vũ Hoàng Vũ (2677 ± 957

pg/ml) 239 cũng ở dân số suy tim mạn tại bệnh viện Chợ Rẫy. Các nghiên cứu trên thế

giới thực hiện với nhóm dân số nghi ngờ suy tim mạn trong cộng đồng thì thấp hơn

như của Alex Zaphiriou 1537 [166–21 854] pg/ml, Gardner 1490 [511–3887] pg/ml

101

hay José Verdú 715 [510.5-1575] pg/mL 240-242. Nồng độ NT-proBNP trong các

nghiên cứu trên đối tượng suy tim cấp thì cao hơn như PRIDE (4054 [1675-10028]

pg/ml) hay ICON (4639 [1882 – 10818] pg/ml) 243,244. Nghiên cứu của Vương Anh

Tuấn ở bệnh nhân khó thở do suy tim tại bệnh viện Chợ Rẫy chỉ khảo sát nồng độ

BNP mà không khảo sát NT-proBNP 38. Như vậy, nồng độ NT-proBNP ở nhóm suy

tim cấp thì rất cao và ở nhóm suy tim mạn thì thấp hơn.

4.1.5 Đặc điểm về điều trị

4.1.6.1 Đặc điểm về điều trị nội khoa

Chỉ có nghiên cứu của Nguyễn Văn Yêm có báo cáo tỷ lệ sử dụng thuốc nhóm

nitrat là 70,5%, cao hơn thống kê trong nghiên cứu (53,7%). Thuốc nhóm nitrat là

thuốc giảm triệu chứng trong suy tim mạn, nghiên cứu của Nguyễn Văn Yêm trên

nhóm đối tượng có triệu chứng nặng cẩn đặt máy tái đồng bộ tim nên cần dùng thuốc

120%

100%

80%

60%

40%

20%

UCMC/UCTT

Furosemide

ĐK Aldosterol

Chẹn Beta

Gaggin

I Gul

NV Yêm

ND Khang

NNT Vân

giảm triệu chứng nhiều hơn.

Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone là thuốc cải thiện tiên lượng nên

tỷ lệ chỉ định cao, các nghiên cứu khác ở Việt Nam hay trên thế giới có tỷ lệ chỉ định

cao và tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ chỉ định thuốc ức chế men

chuyển và chẹn thụ thể angiotensin II dao động từ 71% đến 92%, ngoại trừ 2 nghiên

cứu từ Trung Quốc có tỷ lệ thấp hơn là 44,5% và 57,14%. Tỷ lệ chỉ định thuốc đối

kháng aldosterone có dao động nhiều giữa các nghiên cứu từ 26% đến 84%. Tỷ lệ chỉ

102

định thuốc đối kháng aldosterone tương đồng với cả 3 nghiên cứu tại Việt Nam và

một số nghiên cứu khác.

Bảng 4.5 Đặc điểm điều trị nội khoa trong các nghiên cứu

Nghiên cứu ĐKA Furosemide Digoxin

UCMC CTTA Chẹn beta

57% 49% 48% 13%

68.7% 67% 29.6% 71.5%

86% 86% 33% 74% 43%

57,1% 34,9% 52,4% 54,8%

75% 17% 78% 26% 59% 91%

79% 96% 84% 11% 92%

Daniels 2010 31 Kuster 2011 198 B. Ky 2012 200 H.C. Yao 2012 35 W. Miller 2015 26 D. Grande 2017 203 Bahuleyan 2018 196 79.4% 81.6% 57.4%

Chúng tôi 2015 55,6% 33,3% 23,5% 69,1% 64,8% 24,7%

Sự tương đồng về tỷ lệ chỉ định 3 nhóm thuốc này do có sự khuyến cáo mạnh

mẽ về hiệu quả cải thiện tiên lượng của các nhóm thuốc này và sự sử dụng dễ dàng

của các nhóm thuốc này trong thực hành (không có nhiều chống chỉ định, tác dụng

phụ ít và không cần chỉnh liều nhiều lần như các nhóm khác)

Tỷ lệ sử dụng thuốc chẹn beta trong các nghiên cứu dao động từ 23,46 % đến

96,02 %. Trong nghiên cứu, tỷ lệ chỉ định thuốc chẹn beta thấp nhất là 23,46% do

đây là nhóm bệnh nhân nhập viện và mới được chẩn đoán suy tim. Tại thời điểm 6

tháng tỷ lệ chỉ định chẹn beta là 63,4%. Chỉ định thuốc chẹn beta phụ thuộc nhiều

vào tình trạng của bệnh nhân cũng như thời gian mắc suy tim. Tỷ lệ chỉ định chẹn

beta tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Dương Khang thực hiện trên đối tượng

suy tim nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tỷ lệ dùng chẹn beta tại thời điểm 6 tháng

tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thanh Vân và Nguyễn Văn Yêm thực

hiện trên đối tượng đã được điều trị ổn định một thời gian dài.

Với các nhóm thuốc điều trị triệu chứng, tỷ lệ chỉ định thay đổi nhiều qua các

nghiên cứu. Tỷ lệ chỉ định thuốc lợi tiểu quai trong các nghiên cứu khá cao từ 48%

đến 96,6%, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ sử dụng lợi tiểu quai là 64,81%. Digoxin

cũng vẫn được chỉ định trong các nghiên cứu nhưng với tỷ lệ thấp.

103

4.2 Nồng độ, phân bố và đặc điểm sST2

4.2.1 Nồng độ và phân bố sST2

Nồng độ sST2 trong nghiên cứu có phân phối không chuẩn. Nồng độ sST2 của

đối tượng nghiên cứu có trung vị là 35,3 ng/mL, với khoảng tứ phân vị 25% và 75%

là 19,1 ng/mL và 57,.25 ng/mL tương ứng. So sánh với một số nghiên cứu khác sử

dụng cùng phương pháp định lượng sST2 ở Châu Á và trên thế giới.

Bảng 4.6 Đặc điểm nồng độ sST2 trong các nghiên cứu

Nghiên cứu Lori B. Daniels 31 Nils Kuster 198 İbrahim Gül 197 Wayne L. Miller 26 Heng-Chen Yao 35 C.G. Bahuleyan 196 Vương Anh Tuấn 38 Chúng tôi n 891 179 130 180 126 141 100 162 Trung vị (Tứ phân vị) TB ± ĐLC 24,2 [18,0-32,0] 37 [20 - 71] 28 [9–198] 37,8 [27,0 – 54,7] 46,36 [31,30–78,38] 55,08 [33,94; 127,15] 35,3 [19,1 - 57,25] 45,4 ± 28,8 27,66 ± 4,46 71,7 ± 83,9 51,63 ± 45,84

Nồng độ sST2 trong các nghiên cứu trên bệnh nhân suy tim mạn có trung vị dao

động từ 24 ng/ml đến 46,36 ng/ml với các nghiên cứu sử dụng bộ mẫu xét nghiệm

nồng độ sST2 siêu nhạy Presage ST2 Assay đã được Cơ quan Thuốc và Thực phẩm

Hoa Kỳ chấp thuận sử dụng trong lâm sàng. Đa phần các nghiên cứu khảo sát sST2

ở bệnh nhân suy tim mạn có phân phối không chuẩn và lệch phải. Nhìn chung, đặc

điểm nồng độ sST2 trong nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu khác trên

đối tượng suy tim mạn kể cả Châu Á, Châu Âu và Hoa Kỳ.

Với các nghiên cứu trên bệnh nhân suy tim mạn sử dụng bộ xét nghiệm sST2

siêu nhạy Presage ST2 Assay đã được Cơ quan Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ chấp

thuận, giá trị trung vị và ngưỡng cắt nồng độ sST2 tiên lượng tốt nhất cho các biến

cố cũng thay đổi giữa các nghiên cứu. Sự khác biệt này có thể do khác biệt về dân số

nghiên cứu, mức độ nặng của dân số suy tim (phân độ NYHA, bệnh đồng mắc ..) hay

mức độ ổn định liên quan đến điều trị. Phần này sẽ được thảo luận chi tiết trong phần

sau.

104

Nghiên cứu của Vương Anh Tuấn thực hiện trên đối tượng có khó thở và chủ

yếu trong nhóm suy tim là suy tim cấp nên thể hiện nồng độ sST2 cao hơn.

Với các nghiên cứu sử dụng các bộ mẫu khác như MBL hay R&D System sẽ có

khoảng tham chiếu khác nên khó có thể đối chiếu hay so sánh với kết quả thu được

từ bộ mẫu Presage ST2 Assay. Các tác giả sử dụng các bộ mẫu MBL hay R&D

System cũng có nhận xét sự ưu thế trong sử dụng lâm sàng của bộ mẫu Presage ST2

Assay đã được Cơ quan Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ chấp thuận.

4.2.2 Đặc điểm sST2 trong dân số nghiên cứu

Nhóm có sST2 ≥ 35ng/mL có tần số tim, số bệnh đồng mắc trung bình, nồng độ

NT-proBNP, thể tích thất trái tâm trương, đường kính nhĩ trái lớn hơn. Nhóm có sST2

≥ 35ng/mL có tỷ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ, có từ 3 bệnh đồng mắc trở lên, phân độ

NYHA cao (III và IV), sử dụng lợi tiểu quai, tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong

do tim mạch và tái nhập viện cao hơn có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, nhóm có sST2

≥ 35ng/mL có natri máu, clo máu và phân suất tống máu thấp hơn có ý nghĩa thống

kê.

Bonnie Ky (năm 2011, 1141 bệnh nhân ) cũng cho thấy nhóm sST2 cao (ST2>

36,3 ng/mL) có phân nhóm NYHA cao hơn, có tỷ lệ bệnh đồng mắc THA và ĐTĐ

type 2 cao hơn, nồng độ NT-proBNP cao hơn. Bonnie Ky còn cho thấy nhóm sST2

cao có tuổi cao hơn, tỷ lệ nam giới cao hơn, sử dụng thuốc ức chế men chuyển, chẹn

thụ thể angiotensin II và chẹn beta nhiều hơn 200. Hanna Gaggin (năm 2013, 151 bệnh

nhân) thì chỉ cho thấy sự khác biệt về giới ở nhóm có sST2 cao và thấp (ngưỡng sST2

là 35 ng/mL), không có sự khác biệt về tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, nồng độ NT-

proBNP, phân suất tống máu thất trái và phân độ NYHA 32.

Trong phân tích gộp của Michele Emdin (2018) với 4268 bệnh nhân cũng cho

thấy nhóm có nồng độ sST2 ≥ 27 ng/mL có tuổi cao hơn, tỷ lệ nam giới cao hơn, chỉ

số khối cơ thể cao hơn, nồng độ NT-proBNP cao hơn 199.

Về nguyên nhân gây suy tim, nghiên cứu của Jamshed J. Dalal, Hanna K.

Gaggin, Lori B. Daniels cũng cho thấy không có sự khác biệt tỷ lệ suy tim mạn do

bệnh mạch vành ở nhóm có và không có tăng sST2 31,32,201. Nghiên cứu của Lori B.

105

Daniels cho thấy không có sự khác biệt tỷ lệ NMCT cũ ở nhóm có hay không có tăng

sST2 31.

Như vậy, sự khác biệt các đặc điểm trong nhóm sST2 cao và thấp thay đổi theo

từng nghiên cứu với dân số nghiên cứu khác nhau, cách chọn mẫu khác nhau và đặc

biệt là cỡ mẫu. Trong các phân tích với cỡ mẫu lớn có thể phát hiện sự khác biệt dù

là rất nhỏ các đặc điểm khác biệt giữa hai nhóm này

4.3 Mối liên quan giữa sST2 và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong

suy tim

4.3.1 Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng với sST2

4.3.1.1 Mối liên quan giữa sST2 và giới tính

Trong nghiên cứu, sự khác biệt nồng độ sST2 giữa nam và nữ không có ý nghĩa

thống kê (p=0,39). Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Vương Anh Tuấn

thực hiện năm 2015 ở nhóm bệnh nhân khó thở do suy tim. Kết quả này cũng tương

33,38,206,245. Như vậy, nồng độ sST2 không khác biệt giữa nam và nữ, hay nói cách

đồng với các nghiên cứu của Ellen O. Weinberg, Denise Traxler, Sebastian Sobczak

khác là nồng độ sST2 không thay đổi theo giới tính trong đa phần các nghiên cứu.

Các nghiên cứu ghi nhận có sự ảnh hưởng của giới tính lên nồng độ sST2 ít và không

đáng kể.

4.3.1.2 Liên quan giữa sST2 và tuổi

Có nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ sST2 không thay đổi theo tuổi 202,246.

Nghiên cứu ghi nhận không có sự liên quan giữa nồng độ sST2 và tuổi (r = -0,04, p

= 0,6), nồng độ sST2 không có sự khác biệt giữa nhóm dưới 65 tuổi và trên 65 tuổi.

Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu trong nước của Vương Anh Tuấn hay các

nghiên cứu trên thế giới của Ellen O. Weinberg, Denise Traxler, Jamshed Dalal, Dario

Grande, Sergio Manzano-Fernández 38,201,202,206,245,247. Như vậy, đa phần các nghiên

cứu lâm sàng cho thấy không có sự liên quan giữa nồng độ sST2 và tuổi. Tuy nhiên,

khi phân phân tích theo nhóm sST2 thì nhóm có nồng độ sST2 cao hơn có tuổi trung

bình cao hơn.

106

4.3.1.3 Liên quan giữa sST2 và chỉ số khối của cơ thể

Trong nhiều bài tổng quan, nồng độ sST2 được cho là có đặc tính không phụ

thuộc BMI. Trên đối tượng khỏe mạnh, chỉ số khối cơ thể không ảnh hưởng trên nồng

độ sST2 37,248. Nghiên cứu ghi nhận không có sự liên quan giữa nồng độ sST2 với chỉ

số khối cơ thể ở bệnh nhân suy tim mạn. Nồng độ sST2 ở nhóm thiếu cân cao hơn

các nhóm có cân nặng bình thường, thừa cân hay béo phì. Tuy nhiên, sự khác biệt

giữa các nhóm trong nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê.

Trong nghiên cứu của Vương Anh Tuấn cũng ghi nhận không có sự liên quan

giữa sST2 và chỉ số khối của cơ thể (r = -0,02, p = 0,73) 38. Một số nghiên cứu trên

thế giới cũng ghi nhận không có sự liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và nồng độ sST2

như của Ellen O. Weinberg, Sergio Manzano-Fernández 245,247. Nghiên cứu của Lori

B. Daniels và Hanna K. Gaggin cho thấy không có sự khác biệt chỉ số khối cơ thể

giữa nhóm có hay không có tăng sST2 31,32.

Nghiên cứu của Alberto Aimo cũng cho thấy béo phì có ảnh hưởng lên nồng độ

NT-proBNP nhưng không ảnh hưởng lên nồng độ sST2, nghiên cứu này cũng kết

luận chỉ có sST2 có giá trị tiên lượng các biến cố ở bệnh nhân suy tim có béo phì 249.

Như vậy kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng tương đồng với các nghiên cứu

khác và cũng cho thấy sự không phụ thuộc chỉ số khối cơ thể của sST2 ở bệnh nhân

suy tim mạn.

Một số nghiên cứu khác lại cho thấy có sự liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và

sST2, nhưng sự liên quan rất yếu như nghiên cứu của Dario Grande (r = -0,121; p =

199,202,233.

0,032), Su-Dan Xu (r = -0,23; p < 0,001) hay phân tích gộp của Michele Emdin

Như vậy, khác với NT-proBNP, sST2 là dấu ấn sinh học ít bị ảnh hưởng của

tuổi, giới hay chỉ số khối cơ thể trong một số tình huống bệnh lý tim mạch. Nhận định

này cũng được xác nhận với phần lớn các nghiên cứu trong nước hay trên thế giới.

4.3.1.4 Mối liên quan của sST2 và phân độ chức năng NYHA

Mặc dù đã có từ lâu và được đánh giá một cách chủ quan, phân độ chức năng

NYHA vẫn còn được áp dụng để đánh giá và theo dõi bệnh nhân suy tim mạn trong

107

nhiều Hướng dẫn và nghiên cứu hiện nay. Nghiên cứu ghi nhận nồng độ sST2 cao

hơn ở các nhóm có phân độ chức năng suy tim mạn NYHA cao hơn (nặng hơn).

Khuynh hướng này tương đồng với nghiên cứu trong nước của Vương Anh Tuấn, tuy

nhiên giá trị nồng độ sST2 trong mỗi phân nhóm NYHA trong nghiên cứu của Vương

Anh Tuấn đều cao hơn trong nghiên cứu này 38. Điều này có thể do nghiên cứu của

Vương Anh Tuấn bao gồm cả bệnh nhân suy tim cấp và suy tim mạn trong khi nghiên

cứu của chúng tôi chọn lựa bệnh nhân suy tim mạn.

Kết quả nghiên cứu cũng tương đồng với các nghiên cứu tại Trung Quốc hay

Ấn Độ như nghiên cứu của Heng-Chen Yao, Bahuleyan 35,196. Các nghiên cứu khác

trên thế giới như của Stathis Dimitropoulos, Dario Grande, Bonnie Ky, O Yucel,

Sergio Manzano-Fernández cũng cho thấy có sự tương quan giữa phân độ NYHA và

nồng độ sST2, nồng độ sST2 cao hơn ở phân nhóm NYHA cao hơn 200,202,205,247,250.

Như vậy, sST2 có tương quan thuận với phân độ chức năng NYHA, bệnh nhân

ở nhóm phân độ chức năng NYHA cao thì có nồng độ sST2 cao hơn. Mối tương quan

này được chứng minh qua nhiều nghiên cứu trên thế giới.

4.3.1.5 Mối liên quan của sST2 và nguyên nhân suy tim mạn

Trong nghiên cứu, suy tim mạn do bệnh mạch vành và bệnh van tim có nồng độ

sST2 cao hơn nhóm suy tim mạn do bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim và tăng huyết

áp. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng tương

tự như nghiên cứu của Ellen Weinberg, Sebastian Sobczak 33,245. Nghiên cứu của

Jamshed Dalal không có sự khác biệt về nguyên nhân suy tim giữa nhóm có và không

có tăng sST2 201. Mặc dù có những nghiên cứu cho thấy sST2 có vai trò tiên đoán rối

loạn chức năng thất trái hay khởi phát suy tim ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tuy nhiên

với dân số suy tim mạn, sST2 ở nhóm nguyên nhân do THA không có sự khác biệt

với các nhóm suy tim do các nguyên nhân khác.

Như vậy, sST2 không có mối liên quan với nguyên nhân suy tim ở bệnh nhân

suy tim mạn, điều này cũng thể hiện trong nhiều nghiên cứu khác trên thế giới.

108

4.3.1.6 Mối liên quan của sST2 và bệnh đồng mắc

Với nhóm bệnh nhân có THA, nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt giữa nhóm

suy tim có THA và không có THA, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.

Có nhiều nghiên cứu cho thấy ở nhóm THA có nồng độ sST2 cao hơn nhóm không

THA và nhóm THA có phì đại đồng tâm hay rối loạn chức năng thất trái có nồng độ

sST2 cao hơn nhóm chưa có biến chứng. Tuy vậy, ở dân số suy tim nồng độ sST2 ở

nhóm kèm hay không kèm THA trong các nghiên cứu không đồng nhất. Nghiên cứu

Jamshed J. Dalal cho thấy không có sự khác biệt tỷ lệ THA ở nhóm có hay không có

tăng sST2 201. Nghiên cứu của Bonnie Ky cho thấy nhóm sST2 cao có tỷ lệ bệnh đồng

mắc THA cao hơn nhóm sST2 thấp hơn 200.

Các nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 cho thấy có sự liên quan giữa

nồng độ sST2 với bệnh nhân ĐTĐ. Nồng độ sST2 tăng ở nhóm ĐTĐ type 2 so với

bệnh nhân không có ĐTĐ hay nhóm ĐTĐ có rối loạn chức năng tâm trương thất trái

so với nhóm chưa có rối loạn chức năng thất trái. Nghiên cứu cho thấy có sự khác

biệt giữa nhóm có ĐTĐ và không có ĐTĐ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <

0,0001. Nghiên cứu của Nuria Alonso trên 1069 bệnh nhân suy tim nhằm đánh giá

tác động của ĐTĐ với các dấu ấn sinh học trong suy tim cho thấy nồng độ sST2 ở

nhóm suy tim có và không có ĐTĐ lần lượt là 38,6 (31,3–52,6) và 38 (30,3–49,9), sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,23 251. Các nghiên cứu khác của Lori

B. Daniels, Hanna K. Gaggin, Jamshed J. Dalal, Bonnie Ky cho thấy tỷ lệ ĐTĐ không

khác nhau giữa nhóm có hay không có tăng sST2 31,32,200,201. Sự khác biệt giữa nghiên

cứu này và các nghiên cứu khác một phần do dân số của chúng tôi khác với các dân

số nghiên cứu khác. Chúng tôi chọn những bệnh nhân suy tim mạn đến khám tại

tuyến cuối còn đa phần các nghiên cứu khác chọn dân số suy tim mạn đang điều trị

ổn định. Tuy vậy, vẫn cần có thêm nghiên cứu để xác thực điều này.

Rung nhĩ là một trong các biến chứng hoặc bệnh đồng mắc thường gặp trong

suy tim mạn, rung nhĩ cũng là một trong các yếu tố có ảnh hưởng đến tiên lượng sống

còn của bệnh nhân suy tim mạn. Trong nghiên cứu, không có sự khác biệt nồng độ

sST2 ở nhóm suy tim mạn có hay không có rung nhĩ. Trong nghiên cứu Changxi

109

Chen, Eugene S.J. Tan cho thấy nồng độ sST2 ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ cao hơn

nhóm bệnh nhân nhịp xoang 252,253. Nghiên cứu của Hanna Gaggin trên nhóm bệnh

nhân suy tim mạn cho kết quả tỷ lệ rung nhĩ ở nhóm có sST2 tăng và không tăng

không có sự khác biệt 32.

Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây suy tim mạn hàng đầu ở các nước đã và

đang phát triển. Tiền căn NMCT là một trong các yếu tố tiên lượng quan trọng các

biến cố tử vong và tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn. Nghiên cứu của chúng tôi

không thấy có sự khác biệt nồng độ sST2 giữa nhóm suy tim mạn do bệnh mạch vành

hay không do bệnh mạch vành. Nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt nồng

độ sST2 giữa nhóm có hay không có NMCT cũ.

Một trong các yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh mạch vành là rối loạn chuyển

hóa lipid máu. Trong nghiên cứu, không có sự khác biệt nồng độ sST2 của nhóm có

hay không có tiền căn rối loạn chuyển hóa lipid máu. Trong nghiên cứu của Lori B.

Daniels cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ có tiền căn rối loạn chuyển hóa hóa

lipid máu trong nhóm có hay không có tăng sST2 và ở nhóm sST2 tăng có tỷ lệ dùng

thuốc hạ lipid máu thấp hơn nhóm không tăng sST2 31.

Trong nghiên cứu, nồng độ sST2 có tương quan yếu với số bệnh đồng mắc và

nồng độ sST2 khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có 0-2 và nhóm có 3-5 yếu tố

nguy cơ. Tìm hiểu y văn trên thế giới thì chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu đánh giá

sự tương quan này. Về cơ sở sinh lý bệnh học, sự hiện diện nhiều yếu tố đồng mắc là

yếu tố tiên lượng xấu của suy tim mạn và nồng độ sST2 cũng tăng trong mỗi bệnh

đồng mắc này. Do vậy có cơ sở gợi ý nồng độ sST2 có tương quan với số bệnh đồng

mắc, số bệnh đồng mắc tăng thì nồng độ sST2 tăng. Giả thuyết này cần được nghiên

cứu thêm.

Như vậy, ở bệnh nhân suy tim mạn có triệu chứng mới được chẩn đoán, sự hiện

diện của THA, ĐTĐ có ảnh hưởng đến nồng độ sST2. Sự hiện diện của hút thuốc lá,

rối loạn chuyển hóa lipid máu không ảnh hưởng nồng độ sST2. Sự hiện diện của rung

nhĩ, NMCT cũ không ảnh hưởng đến nồng độ sST2. Tuy vậy, sự ảnh hưởng của rung

110

nhĩ và NMCT cũ lên nồng độ sST2 trong các nghiên cứu khác nhau và tỷ lệ bệnh

nhân có rung nhĩ và NMCT cũ trong nghiên cứu này ít nên cần nghiên cứu thêm.

4.3.1.7 Mối liên quan giữa tần số tim và huyết áp với sST2

Tần số tim được xem là yếu tố nguy cơ tiên lượng độc lập ở bệnh nhân suy tim

mạn. Trong nghiên cứu, có sự tương quan trung bình giữa nồng độ sST2 và tần số

tim. Trong nghiên cứu của Su-Dan Xu cũng cho thấy có sự tương quan giữa nồng độ

sST2 và tần số tim 233. Trong nghiên cứu cùa Sebastian Sobczak thì lại cho thấy không

có sự tương quan giữa tần số tim và nồng độ sST2 33. Nghiên cứu của Hanna K.

Gaggin thì cho thấy tần số tim ở nhóm có và không có tăng sST2 không có sự khác

biệt trong khi nghiên cứu của Lori B. Daniels lại cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê 31,32.

Trong nghiên cứu, không có sự tương quan giữa nồng độ sST2 và huyết áp. Kết

quả này cũng tương tự như trong các nghiên cứu của Su-Dan Xu và Sebastian

Sobczak 33,233. Trong nghiên cứu của Hanna Gaggin thì không có sự khác biệt trị số

huyết áp tâm thu và tâm trương ở nhóm có hay không có tăng nồng độ sST2, nghiên

cứu của Lori Daniels lại cho thấy có sự khác biệt về huyết áp tâm thu 31,32. Như vậy,

đánh giá tổng thể kết quả của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu khác trên

thế giới.

Như vậy, nồng độ sST2 ít bị ảnh hưởng bởi chỉ số huyết áp tâm thu và tâm

trương. Có sự tương quan mức độ trung bình giữa tần số tim và sST2 ở bệnh nhân

suy tim mạn.

4.3.2 Liên quan giữa các đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng và sST2

4.3.2.1 Mối liên quan sST2 và các chỉ số xét nghiệm

Trong nghiên cứu, không có sự liên quan giữa nồng độ sST2 và các chỉ số xét

nghiệm huyết học, nồng độ sST2 ở các nhóm phân theo mức độ thiếu máu cũng không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Mối tương quan giữa các chỉ số xét nghiệm huyết

học và nồng độ sST2 không được đề cập trong các nghiên cứu liên quan. Nghiên cứu

của İbrahim Gül và Dario Grande cho thấy có sự tương quan của Hemoglobin với

111

sST2, nghiên cứu của Sebastian Sobczak chỉ cho thấy có sự tương quan rất yếu của

số lượng bạch cầu với nồng độ sST2 33,197,202.

Bảng 4.7 Liên quan giữa sST2 và các chỉ số sinh hóa trong các nghiên cứu

ĐH BUN Creatinin ĐLCTƯĐ

Lori B. Daniels 31

r p r p r p r p

Hanna K. Gaggin 32

0,02 0,02

Dario Grande 202

0,69

İbrahim Gül 197

−0,13 0,03

Sebastian Sobczak 33

0,215 0,01

Chúng tôi

0,25 <0,01 0,08 0,4 0,18 0,04 –0,16 0,08

0,15 0,16 0,03 0,69 -0,02 0,82 0,02 0,83

Trong các nghiên cứu, sự tương quan của sST2 và các chỉ số sinh hóa có sự

khác biệt. Nhìn chung, sự tương quan giữa các chỉ số đường huyết, BUN, Creatinin

hay ĐLCTƯĐ rất yếu hay không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng tương đồng

với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi. Ngoài ra, nghiên cứu này cũng tương

đồng với nghiên cứu của Denise Traxler cho thấy không có sự khác biệt nồng độ

sST2 giữa các nhóm có độ lọc cầu thận khác nhau 206. Như vậy, sST2 không hay ít bị

ảnh hưởng của độ lọc cầu thận.

Như vậy, nồng độ sST2 không bị ảnh hưởng bởi độ lọc cầu thận như một số dấu

ấn sinh học khác trong tim mạch. Nồng độ sST2 cũng tương quan yếu hay không có

tương quan với các chỉ số xét nghiệm sinh hóa và huyết học.

4.3.2.2 Liên quan giữa NT-proBNP với sST2 trong suy tim

Jamshed

Sebastian

Heng-Chen

Traxler

Damien

H. Gaggin

Chúng

Dalal 201

Yao 35

206

231

tôi

Bảng 4.8 Liên quan giữa sST2 và NT-proBNP trong các nghiên cứu

r ------- 0,03 0,512 0,25 0,56 ---- 0,32

p <0,001 0,7 0,01 0,03 <0,001 0,19 <0,001

112

Mặc dù NT-proBNP là dấu ấn sinh học kinh điển trong chẩn đoán suy tim mạn

nhưng vai trò của NT-proBNP trong tiên lượng suy tim mạn còn hạn chế. Các nghiên

cứu của Heng Chen Yao, Damien Gruson và Su-Dan Xu cho thấy có sự tương quan

rõ rệt giữa NT-proBNP và sST2, các nghiên cứu của Jamshed Dalal và Denise Traxler

cũng cho thấy có sự tương quan nhưng yếu hơn 35,201,203,206,233. Các nghiên cứu của

Sebastian Sobczak và Hanna K. Gaggin lại cho thấy không có sự liên quan giữa hai

dấu ấn sinh học này 32, 33. Kết quả trong nghiên cứu này cũng tương đồng với hầu hết

kết quả của các nghiên cứu trên thế giới. Như vậy, nhìn chung có sự tương quan giữa

NT-proBNP với sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn, mặc dù cơ chế biểu hiện của hai dấu

ấn sinh học này có khác nhau.

4.3.2.3 Mối liên quan sST2 với PSTMTT, thể tích thất trái tâm trương và đường

kính nhĩ trái trong suy tim mạn

Các chỉ số liên quan đến kích thước và thể tích thất trái có liên quan đến quá

trình tái cấu trúc tim khi có các biến cố tác động và kích hoạt tiến trình suy tim. Quá

trình tái cấu trúc thất trái về mặt đại thể là sự biến đổi hình thái tim bao gồm sự giãn

lớn các buồng tim và sự giảm chức năng co bóp của tim, về mặt vi thể là sự thay đổi

của các tế bào cơ tim và chất nền vi thể thông qua biểu hiện của các chất đánh dấu

sinh học.Sự giãn lớn thất trái và giảm phân suất tống máu là những chỉ số phản ánh

mức độ nặng của tổn thương cơ tim. Mối liên quan giữa sST2 với PSTMTT, thể tích

thất trái tâm trương và đường kính nhĩ trái trong một số nghiên cứu được trình bày

trong bảng bên dưới

Bảng 4.9 Liên quan giữa sST2 và PSTM, TTTTTTg, ĐKNT trong các nghiên cứu

Chỉ số

Gül 197

Sebastian 33

Yao 35 Grande 202 Gruson 231 Chúng tôi

r

-0,26

–0,12

−0,32

−0,15

−0,20

-0,53

PSTM

p

0,003

0,2

0,01

0,001

0,018

0,001

r

0,27

0,12

0,59

TTTTTTg

p

0,002

0,2

0,001

r

0,27

0,33

ĐKNT

p

0,002

0,001

113

Trong đa phần các nghiên cứu như của İbrahim Gül, Heng Chen Yao, Dario

Grande hay Damien Gruson cho thấy có sự tương quan giữa PSTMTT và nồng độ

sST2 nhưng mức độ tương quan yếu 35,197,202,231. Sự tương quan giữa thể tích thất trái

trái tâm trương và đường kính nhĩ trái cũng thay đổi giữa các nghiên cứu, có sự tương

quan nhưng mức độ kém.

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự tương quan khá rõ rệt giữa PSTMTT, thể

tích thất trái tâm trương với nồng độ sST2. Sự khác biệt này có thể do cách chọn bệnh

với phân bố các nguyên nhân khac nhau, sự ảnh hưởng của điều trị và có thể do cách

xác định các thông số này. Giả thuyết này cần thêm nghiên cứu để xác thực.

Như vậy, có mối liên quan giữa phân suất tống máu thất trái và các chỉ số hình

thái thất trái với nồng độ sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn. Mối tương quan này ở mức

trung bình và có ý nghĩa thống kê.

4.4 Vai trò tiên lượng của sST2 với các biến cố nhập viện do suy tim, tử vong

do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân

4.4.1 Tỷ lệ nhập viện và tái nhập viện do suy tim mạn và tử vong sau 1 năm

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị suy tim, các nghiên cứu sổ bộ cho thấy

suy tim mạn vẫn có tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong sau 1 năm chẩn đoán suy tim

mạn lên đến 20% và tỷ lệ tái nhập viện từ 50% đến 80% 10.

Kết quả nghiên cứu có tỷ lệ tử vong do tim mạch 29,6%, tỷ lệ tử vong do mọi

nguyên nhân 33,3% và có tỷ lệ nhập viện 49,4% nhìn chung cao hơn trong các nghiên

cứu sổ bộ. Tỷ lệ các kết cục tử vong, nhập viện hay tái nhập viện trong nghiên cứu

cao hơn các nghiên cứu lâm sàng về tiên lượng suy tim mạn khác ở châu Á hay trên

thế giới do có sự khác biệt về dân số nghiên cứu. Bệnh nhân trong nghiên cứu có

nhiều bệnh đồng mắc, tỷ lệ NYHA III và IV cao nên các biến cố có khuynh hướng

nhiều hơn. Một nguyên nhân khác có thể ảnh hưởng là do chưa loại trừ hoàn toàn các

tình huống suy tim mạn chưa điều trị ổn định ở bệnh nhân được chẩn đoán suy tim

lần đầu.

Các nghiên cứu lâm sàng chọn đối tượng bệnh nhân suy tim mạn đang được

điều trị thường có khuynh hướng ổn định hơn và tần suất biến cố thấp hơn.

114

Bảng 4.10 Tần suất các biến cố trong các nghiên cứu

Nghiên cứu

n Nhập viện do

Tử vong do

Tử vong do mọi

Cộng gộp

suy tim

tim mạch

nguyên nhân

các biến cố

Bahuleyan 196

141

17,7% (25)

22,7% (32)

40,4% (57)

150

9,3% (14)

Dalal 201

130

11,7% (14)

18% (23)

Gül 197

Kurlianskaya 210

132

28,8% (38)

7,6% (10)

44% (58)

Sobczak 33

145

28,3% (41)

17,9% (26)

57,2% (83)

Karolina 204

167

38% (53)

14,6% (24)

Chúng tôi

162

49,4% (79)

29,6% (47)

33,3% (53)

53,4% (86)

Nguyên nhân tử vong ghi nhận trong nghiên cứu này có hơn 50% do suy tim

nặng (cơ chế suy bơm), hơn 1/3 do đột tử. Tỷ lệ phân bố này cũng tương đồng với

phần lớn các nghiên cứu trong suy tim như của İbrahim Gül, Antoni Bayes-Genis,

Damien Gruson 146,197,231. Như vậy, các điều trị trong suy tim mạn vẫn chưa có hiệu

quả giảm tử vong do cả suy tim nặng hay đột tử.

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong 1 năm từ 2 lần trở lên trong nghiên cứu chiếm

1/3 dân số nghiên cứu. Điều này cũng phù hợp với khuynh hướng chung các nghiên

cứu lâm sàng, nhập viện vẫn là một kết cục đáng quan tâm và có nhiều ảnh hưởng ở

bệnh nhân suy tim.

Như vậy, các biến cố tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và tái

nhập viện do suy tim vẫn còn cao. Nguyên nhân tử vong chủ yếu trong suy tim là do

suy tim diễn tiến nặng (theo cơ chế suy bơm).

4.4.2 Giá trị tiên đoán của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và sST2 với biến cố

tử vong do mọi nguyên nhân

4.4.2.1 Các yếu tố tiên lượng kết cục tử vong do mọi nguyên nhân

Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm đánh giá vai trò các yếu tố tiên lượng

trong suy tim, có nhiều yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng đã được xác định có vai trò

tiên lượng các biến cố tim mạch 254,255. Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho thấy các

yếu tố có giá trị tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân sau 1 năm ở bệnh nhân suy

115

tim mạn: tần số tim, tình trạng đồng mắc THA, ĐTĐ, số bệnh đồng mắc, phân độ

chức năng NYHA, nồng độ Hemoglobine, độ lọc cầu thận ước đoán, PSTMTT, Thể

tích thất trái cuối tâm trương, nồng độ NT-proBNP và sST2.

Tần số tim lúc nhập viện là một yếu tố tiên lượng quan trọng ở nhiều nhóm

dân số liên quan đến các bệnh lý tim mạch khác nhau, đặc biệt là bệnh mạch vành và

suy tim. Kimberley Lau trong bài tổng quan hệ thống/ phân tích gộp từ 62 nghiên cứu

có liên quan từ năm 2005 đến năm 2019 với 163 445 bệnh nhân suy tim cho thấy tần

số tim là yếu tố tiên lượng tử vong mạnh mẽ (HR 1,10; KTC 95% 1,08-1,13) 256. Kết

quả trong nghiên cứu cũng tương đồng với kết quả này, tần số tim lúc nhập viện có

vai trò tiên lượng mạnh mẽ kết cục tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn (HR 1,06 với p

< 0,001).

Tình trạng bệnh đồng mắc cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng ở nhiều nhóm

dân số liên quan đến các bệnh lý tim mạch khác nhau trong đó có suy tim mạn. Trong

nghiên cứu, số bệnh đồng mắc là yếu tố tiên lượng mạnh mẽ kết cục tử vong ở bệnh

nhân suy tim (với HR 2,11; p < 0,001). Kết quả trong nghiên cứu cũng tương đồng

với nghiên cứu của Michael Drozd 88.

Rushton (2020) trong phân tích gộp 9 nghiên cứu với 135 402 bệnh nhân suy

tim cho thấy ĐTĐ là yếu tố tiên lượng tử vong mạnh mẽ (HR 1,34; KTC 95% 1,24 –

1,46). Kết quả nghiên cứu cũng tương đồng với phân tích gộp của Rushton hay nghiên

cứu của Michael Drozd, ĐTĐ là yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim (HR

4,47; p < 0,001) 88.

Rối loạn chức năng thận được đề cập đến trong 7 nghiên cứu với 69 520 bệnh

nhân suy tim, có 28.596 bênh nhân (41%) rối loạn chức năng thận trong phân tích

gộp của Rushton (2020) 257. Rối loạn chức năng thận cũng là yếu tố tiên lượng tử

vong ở bệnh nhân suy tim (HR 1,52; KTC 95% 1,34 – 1,71). Nghiên cứu của Michael

Drozd cũng cho kết quả tương tự 88. Kết quả nghiên cứu cũng tương đồng với phân

tích gộp của Rushton hay nghiên cứu của Michael Drozd, rối loạn chức năng thận là

yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim (HR 0,98; p = 0,010).

116

Kazem Rahimi (2014) thực hiện phân tích gộp 48 nghiên cứu đánh giá vai trò

các yếu tố tiên lượng trong 64 mô hình tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn. Với 43

mô hình tiên lượng tử vong, 10 mô hình tiên lượng tái nhập viện và 11 mô hình tiên

lượng tử vong kết hợp tái nhập viện cho thấy bên cạnh chức năng thận, ĐTĐ, các yếu

tố huyết áp, PSTMTT, BNP (hay NT-proBNP), phân độ NYHA là các yếu tố tiên

lượng tử vong mạnh mẽ 255. Kết quả trong nghiên cứu cũng tương đồng với kết quả

này, các yếu tố có giá trị tiên lượng tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là bệnh

đồng mắc ĐTĐ và suy thận, bệnh đồng mắc THA, phân độ NYHA, PSTMTT, thể

tích thất trái tâm thu, thể tích thất trái cuối tâm trương và nồng độ NT-proBNP.

Nghiên cứu cho thấy nguyên nhân suy tim do bệnh mạch vành hay tiền căn nhồi

máu cơ tim không liên quan đến kết cục tử vong sau 1 năm ở bệnh nhân suy tim. Kết

88,198.

quả này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Nils Kuster và Michael Drozd

Như vậy, các yếu tố có vai trò tiên lượng tử vong do tim mạch, tử vong do mọi

nguyên nhân và tái nhập viện do suy tim trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương

đồng với các nghiên cứu khác trên thế giới. Một số yếu tố khác như nguyên nhân suy

tim do bệnh mạch vành hay tiền căn nhồi máu cơ tim thì có sự khác biệt giữa các

nghiên cứu, trong nghiên cứu này không tìm thấy mối liên quan giữa các yếu tố này

với các kết cục ở bệnh nhân suy tim mạn.

Trong nghiên cứu, tần số tim, bệnh đồng mắc ĐTĐ, phân độ NYHA, PSTMTT

và nồng độ sST2 là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong do mọi nguyên nhân. Phân tích

hồi quy Cox đa biến cho thấy nồng độ sST2 là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong do

mọi nguyên nhân với HR hiệu chỉnh Log sST2 là 2,33, KTC 95% 1,08 – 5,02, p <

0,001. Tương tự như vậy, các yếu tố tiên lượng độc lập tử vong do nguyên nhân tim

mạch sau 1 năm ở bệnh nhân suy tim mạn là tần số tim lúc nhập viện, phân độ NYHA,

phân suất tống máu thất trái và nồng độ sST2. Chỉ duy nhất sST2 tăng là yếu tố có

vai trò tiên lượng độc lập biến cố nhập viện do suy tim trong nghiên cứu.

117

Vai trò tiên lượng độc lập của sST2 với các biến cố tim mạch cũng được kết

luận qua 2 phân tích gộp của Alberto Aimo (năm 2017 và 2020) với biến cố tử vong

do mọi nguyên nhân (HR 1,75; KTC 95% 1,37–2,22) và tử vong do tim mạch (HR

1,79; KTC 95% 1,22–2,63) (cả hai với p < 0,001) 192,209. Phân tích gộp của Michele

Emdin (2018) cũng cho thấy sST2 có vai trò tiên lượng độc lập các biến cố nhập viện

do suy tim (HR 1,58; KTC 95% 1,47–1,69, p < 0,001), tử vong tim mạch (HR 1,51;

KTC 95% 1,40–1,62, p < 0,001) và do mọi nguyên nhân (HR 1,58; KTC 95% 1,48–

1,68, p < 0.001) 199. Phân tích gộp khác của Guoqi Dong (2021) cũng cho thấy nồng

độ sST2 cao tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân dài hạn (HR 1,03; KTC 95%

1,02-1,04) 208.

Kết quả về vai trò tiên lượng của sST2 trong nghiên cứu này cũng tương đồng

với các phân tích gộp hay các nghiên cứu trên thế giới.

Như vậy, vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn thể hiện qua nhiều

nghiên cứu trên thế giới. Nồng độ sST2 là yếu tố tiên lượng độc lập các biến cố tử

vong do tim mạch hay do mọi nguyên nhân, sST2 tăng ≥ 35ng/mL là yếu tố tiên lượng

nhập viện và tái nhập viện do suy tim.

4.4.2.2 Sự liên quan giữa giá trị ngưỡng sST2 với biến cố tử vong do mọi nguyên

nhân

Điểm cắt giá trị sST2 tối ưu để tiên lượng khác nhau giữa các nghiên cứu lâm

sàng, điều này tùy thuộc vào đặc điểm của dân số nghiên cứu. Ngưỡng nồng độ sST2

35 ng/ml được chấp nhận bởi Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ là điểm cắt

xác định tiên lượng suy tim mạn. Ngưỡng này được áp dụng theo nghiên cứu hậu

nghiệm của nghiên cứu HF-ACTION (năm 2013 với 910 bệnh nhân). Trong nghiên

cứu HF-ACTION cũng ghi nhận nồng độ sST2 có khuynh hướng cao hơn đáng kể ở

các bệnh nhân có mức độ nặng hơn của suy tim mạn dựa trên phân độ NYHA hay

nồng độ NT-proBNP.

Điểm cắt trong phân tích gộp của Emdin là 28 ng/ml (năm 2018 với 4268 bệnh

nhân), giá trị này tương đối thấp hơn so với giá trị khuyến nghị trước đó từ Cục quản

lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ. Điểm cắt trong các nghiên cứu lâm sàng thay đổi

118

từ 28 ng/ml đến 49 ng/ml, một số nghiên cứu sử dụng giá trị trung vị làm ngưỡng

phân tích nên giá trị chọn lựa điểm cắt cũng thay đổi.

Ngưỡng cắt trong nghiên cứu cao hơn đáng kể so với ngưỡng cắt được khuyến

cáo hay trong phân tích gộp của Emdin. Phân tích đặc điểm dân số nghiên cứu thì

phân tích gộp của Emdin có phân độ NYHA nhẹ hơn (với khoảng 50% bệnh nhân có

phân độ NYHA I và II) và trong nghiên cứu HF-ACTION thì có tới 62,6% NYHA II

(chỉ có 1,3% NYHA IV), trong khi trong nghiên cứu có tới 75% bệnh nhân NYHA

III và IV. Một đặc điểm khác cũng cần lưu ý là nồng độ NT-proBNP, NT-proBNP

trong nghiên cứu có trung vị cao hơn đáng kể trong nghiên cứu HF-ACTION là 2518

ng/ml so với 857 pg/mL tương ứng. Điều này có thể giải thích được với các hiểu biết

mới trong cơ chế sinh lý bệnh suy tim mạn, NT-proBNP cũng là một dấu ấn sinh học

của tái cấu trúc cơ tim bất lợi và sST2 cũng phản ảnh tình trạng sung huyết phổi và

hệ thống. Do vậy, trong nhiều nghiên cứu sST2 và NT-proBNP có mối liên quan có

ý nghĩa thống kê, mặc dù mối tương quan chỉ ở mức thấp hay trung bình.

Một điểm khác biệt lớn là các thuốc đang điều trị, các thuốc cải thiện tiên lượng

suy tim mạn đa phần đảo ngược tái cấu trúc bất lợi trong suy tim nên phần nào ảnh

hưởng đến nồng độ sST2 lúc xét nghiệm. Trong nghiên cứu HF-ACTION có tỉ lệ sử

dụng thuốc chẹn beta lên đến 95% còn trong nghiên cứu có tỉ lệ chẹn beta lúc thu

dung chỉ 23,5% và đạt đến 63,4% vào 6 tháng sau. Trong nghiên cứu cũng có tỷ lệ

bệnh đồng mắc nhiều hơn, đặc biệt là THA và ĐTĐ là các bệnh có liên quan đến mức

độ tăng sST2.

Các nghiên cứu lâm sàng khác nhau có ngưỡng sST2 thay đổi do có bệnh nhân

khác nhau, từ những bệnh nhân mới chẩn đoán đến những bệnh nhân đang được điều

trị nội khoa ổn định. Nghiên cứu của Bahuleyan (Ấn Độ) có điểm cắt tối ưu tương tự

như trong nghiên cứu này do có nhiều điểm tương đồng về dân số nghiên cứu 196.

Mức độ nặng suy tim mạn, các thuốc điều trị nội khoa liên quan tới chống tái cấu trúc

cơ tim cũng có thể tác động lên nồng độ sST2. Ngoài ra, sự thay đổi tình trạng sung

huyết phổi và hệ thống cũng có thể liên quan đến sự sản xuất của sST2 tại các phế

119

nang và mạch máu. Thêm vào đó, yếu tố chủng tộc cũng có thể có liên quan đến sự

khác biệt này.

Như vậy, ngưỡng cắt trong các nghiên cứu có thể tùy thuộc mức độ nặng hay

ổn định của suy tim mạn và tình trạng bệnh đồng mắc của dân số suy tim mạn. Các

nghiên cứu lâm sàng đa phần có điểm cắt sST2 cao hơn ngưỡng theo khuyến cáo của

Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ.

Điểm cắt sST2 trong các nghiên cứu lâm sàng và phân tích gộp được trình bày

trong bảng sau:

Bảng 4.11 Điểm cắt sST2 trong các nghiên cứu

Tác giả

n Tiêu chí

AUC Điểm cắt HR

p

Bahuleyan 196

141 Tử vong và tái nhập viện do

0.784 49 ng/ml 3,265 < 0,001

tim mạch

Dalal 201

150 Tử vong hoặc ghép tim

35 ng/ml

0,005

Gaggin 32

151 Biến cố tim mạch chính

42 ng/ml 1,12

0,02

Gül 197

130 Tử vong tim mạch

0.808 30 ng/ml 6,756 0,002

Su-Dan Xu 233

Tử vong do mọi nguyên nhân

2,19

và nhập viện do suy tim

0.75 48,8 <

Michele Emdin

4268

Tử vong do tim mạch và do

ng/ml 0,001

199

/6NC

mọi nguyên nhân, nhập viện

0.664 28 1,58 0,001

do suy tim

Chúng tôi

162 Tử vong do tim mạch, tử vong

ng/ml

do mọi nguyên nhân, nhập

0,829 49,2 <0,001

viện do suy tim

ng/ml

Phân nhóm theo các điểm cắt 49,2 ng/ml (ngưỡng cắt trong nghiên cứu) hay 35

ng/ml (ngưỡng khuyến cáo chung theo Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ)

và 50 ng/ml (ngưỡng thuận tiện gần với ngưỡng 49,2 ng/ml) cũng xác nhận giá trị

tiên lượng các biến cố tử vong và tái nhập viện của sST2 theo các phân nhóm (p <

0,001). Như vậy, ở bệnh nhân suy tim mạn, nồng độ sST2 càng cao càng có ý nghĩa

120

tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân, điều này cũng được xác nhận với các giá trị

tham chiếu là 35 ng/ml và 50 ng/ml.

Khảo sát y văn cho thấy, các dân số suy tim cấp có nồng độ và ngưỡng cắt sST2

cao hơn suy tim mạn. Các dân số suy tim mạn chưa được điều trị ổn định cũng có

nồng độ và ngưỡng cắt sST2 cao hơn với các bệnh nhân suy tim mạn đã điều trị ổn

định. Nghiên cứu của chúng tôi chọn bệnh nhân suy tim mới chẩn đoán lần đầu, chưa

điều trị ổn định, có phân độ NYHA cao và có nhiều bệnh đồng mắc nên ngưỡng cắt

sST2 cao. Việc xác định ngưỡng áp dụng lâm sàng chỉ dựa vào nghiên cứu của chúng

tôi với 162 bệnh nhân là chưa phù hợp, do vậy áp dụng theo ngưỡng cắt đã được Cục

Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ khuyến cáo là phù hợp trong thực hành lâm

sàng (ngưỡng 35 ng/ml).

Các kết quả này có khuynh hướng tương đồng với các nghiên cứu lâm sàng và

phân tích gộp khác trên thế giới đã trình bày ở phần trên. Sự tương đồng về điểm cắt

được thấy rõ ràng hơn ở các nghiên cứu trên đối tượng suy tim mạn tại Châu Á như

Ấn Độ hay Trung Quốc. Việc liên quan giữa điều trị nội khoa và can thiệp trong suy

tim mạn và nồng độ sST2 cần được nghiên cứu làm rõ thêm.

Như vậy, với ý nghĩa tiên lượng độc lập tử vong do tim mạch và mọi nguyên

nhân của sST2, sử dụng giá trị tham chiếu 35 ng/ml giúp cung cấp thêm thông tin tiên

lượng có giá trị phân tầng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim. Sử dụng các ngưỡng

tham chiếu này giúp thuận tiện hơn trong thực hành lâm sàng.

4.4.3 Đánh giá mô hình kết hợp tiên lượng của sST2 trong suy tim

4.4.3.1 So sánh giá trị tiên lượng của sST2 và NT-proBNP

NT-proBNP là một dấu ấn sinh học kinh điển trong chẩn đoán suy tim mạn

nhưng giá trị tiên lượng của NT-proBNP vẫn còn hạn chế do giá trị tại một thời điểm

không cao 110. Các nghiên cứu cũng phần nào cho thấy sự thay đổi NT-proBNP có

113. sST2 có vai trò tiên lượng các biến cố trong suy tim mạn tốt hơn NT-proBNP và

giá trị tiên lượng nhập viện hay tái nhập viện do suy tim và tử vong do tim mạch 111-

giá trị tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn là độc lập không phụ thuộc vào NT-

proBNP và các yếu tố khác 199,201,231.

121

Với 2 dấu ấn sinh học NT-proBNP và sST2, chỉ có sST2 là yếu tố có giá trị tiên

lượng độc lập các biến cố tử vong do tim mạch hay do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân

suy tim mạn. Sử dụng chỉ số AUC để so sánh cho thấy giá trị tiên lượng của sST2 tốt

hơn so với NT-proBNP với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân (p = 0,042) và biến

cố tử vong do nguyên nhân tim mạch (p = 0,022). Như vậy, sST2 có giá trị tiên lượng

tử vong do tim mạch và do mọi nguyên nhân tốt hơn NT-proBNP trong thời gian theo

dõi 1 năm ở bệnh nhân suy tim mạn.

Với biến cố nhập viện do suy tim, đây vừa là biến cố tiên lượng vừa là yếu tố

tác động đến tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn. Trong nghiên cứu chỉ có

giá trị sST2 tăng có ý nghĩa tiên lượng độc lập. Khi so sánh giá trị của sST2 và NT-

proBNP bằng chỉ số AUC thì sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Như

vậy, sST2 có giá trị tiên lượng tốt hơn NT-proBNP trong tiên đoán nguy cơ nhập viện

do suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn tại một thời điểm.

Như vậy, với cả 3 tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu là nhập viện do suy tim,

tử vong do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim mạn, sST2

là yếu tố tiên lượng độc lập và tốt hơn so với NT-proBNP trong thời gian theo dõi 1

năm. NT-proBNP tại một thời điểm còn nhiều hạn chế về tiên lượng, vai trò của NT-

proBNP rõ ràng hơn khi theo dõi nối tiếp hay lúc ra viện như trong các khuyến cáo,

hướng dẫn. Điều này cũng tương đồng với các nghiên cứu với các đối tượng suy tim

mạn khác nhau tại Châu Á, Châu Âu và Hoa Kỳ.

4.4.4.2 Phối hợp sST2 và NT-proBNP trong tiên lượng tử vong do mọi nguyên

nhân

Phối hợp nhiều yếu tố bao gồm các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và đặc biệt là

các dấu ấn sinh học để tiên lượng tốt hơn các biến cố trong suy tim mạn là vấn đề

đáng quan tâm. Trong nghiên cứu, chỉ số thống kê C của mô hình phối hợp 2 dấu ấn

sinh học này cao hơn có ý nghĩa thống kê so với khi sử dụng riêng lẻ NT-proBNP

hay sST2 (với p < 0,0001 và p = 0,031 tương ứng). Các nghiên cứu của Hanna K

Gaggin (2014), Sebastian Sobczak (2014) Su-Dan Xu và Heng-Chen Yao (2015)

cũng cho thấy sST2 gia tăng giá trị tiên lượng khi phối hợp với NT-proBNP hay các

122

yếu tố lâm sàng 32,33,35,233. Phân tích gộp của Alberto Aimo (2020) của 13 nghiên cứu

với 5301 bệnh nhân cũng đưa ra kết luận tương tự 209. Như vậy, sST2 và NT-proBNP

gia tăng ý nghĩa tiên lượng khi sử dụng phối hợp với nhau, điều này cũng phù hợp về

mặt cơ chế sinh lý bệnh của 2 dấu ấn sinh học này.

Mô hình kết hợp được kiểm chứng theo phân nhóm kết hợp giá trị ngưỡng của

sST2 và NT-proBNP cũng cho thấy có sự gia tăng tuyến tính về tỷ lệ các biến cố

trong các phân nhóm (p < 0,001). Kết quả tương tự cũng được báo cáo trong phân

199. Như vậy, vai trò tiên lượng các biến cố tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do

tích gộp của Michele Emdin (năm 2018, 6 nghiên cứu với 4.268 bệnh nhân suy tim)

tim mạch và tái nhập viện do suy tim của sST2 gia tăng khi kết hợp với NT-proBNP

với các giá trị điểm cắt cụ thể được xác định.

Như vậy, sST2 không những là yếu tố có vai trò tiên lượng độc lập các biến cố

nhập viện do suy tim, tử vong do tim mạch và do mọi nguyên nhân mà còn gia tăng

giá trị tiên lượng khi phối hợp với NT-proBNP ở bệnh nhân suy tim mạn.

4.4.4.3 Phối hợp với các yếu tố lâm sàng

Để tìm hiểu rõ vai trò tiên đoán các biến cố tim mạch ở bệnh nhân suy tim mạn

của sST2 trong thực hành lâm sàng, chúng tôi đã tiến hành kiểm định các mô hình

tiên lượng phối hợp phân độ NYHA, PSTMTT và TTTTTTg với sST2 và/hoặc NT-

proBNP. Thông qua kiểm định các mô hình, chúng tôi ghi nhận mô hình phối hợp 2

yếu tố sST2 và NT-proBNP giúp tiên lượng các biến cố nhập viện do suy tim, tử vong

do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân có chỉ số C thống kê cao hơn sự phối

hợp của sST2 hoặc NT-proBNP với chỉ số khác (p < 0,001). Điều này khẳng định

thêm giá trị tiên lượng khi kết hợp sST2 và NT-proBNP.

Mô hình kết hợp lâm sàng và sST2 tốt hơn so với mô hình chỉ sử dụng các yếu

tố lâm sàng (p = 0,003). Tuy nhiên, khi kết hợp các yếu tố lâm sàng và NT-proBNP

thì không cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,06). Sự khác biệt khi

sử dụng thêm NT-proBNP vào mô hình sử dụng các yếu tố lâm sàng kết hợp sST2

không có ý nghĩa thống kê (p = 0,16). Như vậy mô hình kết hợp giữa các yếu tố lâm

123

sàng với sST2 làm gia tăng ý nghĩa tiên lượng khi so sánh với mô hình chỉ có lâm

sàng hay lâm sàng kết hợp với NT-proBNP.

Giá trị tiên lượng của sST2 không có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân có

phân độ NYHA II hoặc có PSTMTT từ 36-40%. Giá trị tiên lượng có giá trị vừa phải

với nhóm NYHA IV hoặc nhóm có PSTMTT ≤ 30% vào cao đáng kể ở nhóm có

NYHA III hoặc PSTMTT 31-35%, đặc biệt nhóm có PSTMTT từ 31-35%. Với NT-

proBNP là dấu ấn được chỉ định class I về tiên lượng trong suy tim, sST2 chỉ thể hiện

giá trị tiên lượng với nhóm có nồng độ trong khoảng giữa trung vị và tứ phân vị thứ

3. Các nhóm còn lại vai trò của sST2 rất yếu hoặc không có.

Trong suy tim mạn, PSTMTT, phân độ NYHA và NT-proBNP là các yếu tố tiên

lượng quan trọng nhất. Các nhóm có mức độ nặng trung gian như phân độ NYHA III,

PSTMTT 31-35%, nồng độ NT-proBNP ở mức trung vị là các nhóm có tiên lượng

thay đổi và cần thêm các công cụ hay yếu tố giúp phân định rõ bệnh nhân nào có nguy

cơ cao trong nhóm này. Vai trò tiên lượng của sST2 phối hợp với các yếu tố lâm sàng

và NT-proBNP sẽ có giá trị cao nhất với nhóm có tiên lượng thay đổi, điểm này rất

quan trọng và phù hợp với thực tiễn. Như vậy, sST2 có giá trị tiên lượng cao và nên

được xem xét ở nhóm có mức độ trung bình là NYHA III và PSTMTT 31-35%.

Do cỡ mẫu nhỏ nên định ra mô hình tiên lượng suy tim mạn từ nghiên cứu này

sẽ không thích hợp. Kazem Rahimi (2014) thực hiện phân tích gộp cho thấy có tới 64

mô hình tiên lượng với 43 mô hình tiên lượng tử vong, 10 mô hình tiên lượng tái nhập

viện và 11 mô hình tiên lượng tử vong kết hợp tái nhập viện 255. Điều này cho thấy

cho đến hiện tại cũng chưa có mô hình tiên lượng suy tim mạn nào có giá trị ưu thế

hay vượt trội trong thực hành lâm sàng. Như vậy phối hợp thêm sST2 với NT-proBNP

giúp gia tăng có ý nghĩa giá trị tiên lượng các biến cố tử vong do tim mạch, tử vong

do mọi nguyên nhân và nhập viện do suy tim trong thời gian 1 năm ở bệnh nhân suy

tim mạn. Sự kết hợp này sẽ có giá trị cao đáng kể ở nhóm có PSTMTT 31-35% và

nhóm NYHA III.

Tóm lại, với mô hình nhiều yếu tố thì sST2 gia tăng ý nghĩa tiên lượng khi được

thêm vào với NT-proBNP và các yếu tố lâm sàng. sST2 cho ý nghĩa tiên lượng tốt

124

nhất các kết cục tim mạch trong thời gian theo dõi 1 năm ở bệnh nhân suy tim mạn ở

nhóm bệnh nhân có PSTMTT 31-35% và NYHA III. Với mô hình kết hợp các yếu tố

lâm sàng có giá trị tiên lượng kinh điển trong suy tim mạn, phối hợp thêm sST2 cũng

làm gia tăng có ý nghĩa tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn. Vai trò tiên lượng tốt

hơn NT-proBNP của sST2 cũng được thể hiện có ý nghĩa thống kê trong các mô hình

phối hợp.

Vai trò tiên lượng của sST2 đã được đánh giá và có nhiều hứa hẹn trong các

nghiên cứu lâm sàng cũng như các phân tích gộp lớn trên thế giới, tuy vậy các khuyến

cáo hiện hành của các hiệp hội Tim mạch lớn trên thế giới như Hội Tim Châu Âu hay

Hội Tim Hoa Kỳ cũng chưa công nhận và đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng sST2

trong tiên lượng suy tim. Điều này có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Thứ nhất,

trong các nghiên cứu lâm sàng và phân tích gộp thì sST2 có giá trị tiên lượng độc lập

và có thể vượt trội giá trị tiên lượng của NT-proBNP nhưng ngưỡng giá trị của sST2

thay đổi nhiều trong các nghiên cứu khác nhau và giá trị tiên lượng cũng chưa đồng

nhất giữa các dân số suy tim mạn khác nhau. Thứ hai, sST2 cạnh tranh với một dấu

ấn sinh học khác là NT-proBNP đã được nghiên cứu nhiều và đạt được sự công nhận

không những trong tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh nhân suy tim mà còn là một

chỉ điểm thiết yếu để chẩn đoán suy tim. Thứ ba, với chỉ định bắt buộc của NT-

proBNP cho chẩn đoán suy tim, chỉ định thêm sST2 ở bệnh nhân suy tim có thật sự

cần thiết, hiệu quả và có tính kinh tế ở bệnh nhân suy tim mạn. Như vậy, mặc dù đã

được xếp chỉ định nhóm IIb trong các khuyến cáo ACC/AHA năm 2013, năm 2017

và Hội TMVN 2015 nhưng các khuyến cáo của cả Hội Tim Châu Âu, Hội Tim Hoa

Kỳ và Hội Tim mạch Việt Nam năm 2021, 2022 không đưa vào với vai trò tiên lượng.

125

HẠN CHẾ ĐỀ TÀI

Nghiên cứu thực hiện trên những bệnh nhân suy tim mạn tại bệnh viện Chợ Rẫy

là bệnh nặng (chủ yếu NYHA III và IV) và có nhiều bệnh đồng mắc. Do vậy, tính đại

diện trong chọn mẫu không cao.

Do hạn chế về tài chính, nghiên cứu chỉ được thực hiện ở một trung tâm. Nghiên

cứu không thể đại diện cho dân số suy tim mạn của TP. Hồ Chí Minh hay của Việt

Nam, nên giá trị ngoại suy bị hạn chế.

Do là nghiên cứu đoàn hệ, một dạng của phương pháp nghiên cứu quan sát nên

chưa kiểm soát được hoàn toàn các yếu tố có khả năng gây nhiễu như các thông tin

thu thập được, tính ngẫu nhiên chưa cao hay mất theo dõi trong quá trình nghiên cứu.

Ngoài ra, nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu chưa được điều trị ổn định nên dân

số nghiên cứu chưa thật sự đồng nhất cũng như chưa phân biệt được rõ ràng các tình

huống nghi ngờ suy tim cấp và suy tim mạn chưa điều trị ổn định do các hạn chế

trong các hướng dẫn về chẩn đoán suy tim cấp trước năm 2015.

Trong nghiên cứu chưa tiến hành so sánh về tính giá trị - hiệu quả, giá trị xét

nghiệm chuỗi nối tiếp hay giá trị lúc xuất viện của sST2 và NT-proBNP nên chưa có

đánh giá đầy đủ giá trị của 2 dấu ấn sinh học này trong tiên lượng các biến cố của suy

tim mạn.

Nghiên cứu chỉ theo dõi trong thời gian 12 tháng, các kết quả chỉ áp dụng hạn

chế với tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân suy tim mạn. Nghiên cứu cũng chưa đánh

giá đầy đủ sự tuân trị các thuốc. Ngoài ra trong quá trình nghiên cứu chúng tôi không

tác động vào chiến lược điều trị, sự tuân thủ của điều trị để giảm các biến cố, đặc biệt

là tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn.

126

KẾT LUẬN

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu thực hiện trên 162 trường hợp suy tim mạn tại

bệnh viện Chợ Rẫy từ 5/2016 đến 10/2016 với thời gian theo dõi 1 năm.

1. Đặc điểm sST2 trong suy tim mạn: có phân phối không chuẩn, giá trị trung vị

35,3, khoảng tứ phân vị [19,1-57,25] ng/mL, có 83 bệnh nhân (51,23%) có nồng độ

sST2 ≥ 35 ng/ml. Nhóm suy tim mạn có nồng độ sST2 ≥ 35 ng/mL có tần số tim,

nồng độ NT-proBNP, thể tích thất trái tâm trương, đường kính nhĩ trái lớn hơn, số

bệnh đồng mắc nhiều hơn, tỷ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ nhiều hơn, phân độ NYHA

cao, cần sử dụng lợi tiểu quai nhiều hơn, tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do

tim mạch và tái nhập viện cao hơn. Nhóm có sST2 ≥ 35ng/mL có phân suất tống

máu thấp hơn.

2. Mối liên quan của sST2 với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong suy tim

mạn:

- Nồng độ sST2 không tương quan với tuổi (p=0,6), giới (p=0,4), chỉ số khối

cơ thể (p=0,53), nguyên nhân suy tim (p=0,57), tiền căn NMCT cũ (p=0,31), rung

nhĩ (p=0,49), nồng độ Hemoglobine (p=0,14) và độ lọc cầu thận ước tính (p=0,22).

Nồng độ sST2 có tương quan thuận với số bệnh đồng mắc (r=0,28,p= 0,007), tần

số tim lúc nhập viện (r=0,46, p<0,0001), đường kính và thể tích thất trái (p< 0,001),

NT-proBNP (r=0,38, p< 0,001).Nồng độ sST2 có tương quan nghịch với phân suất

tống máu thất trái (r= -0,59, p < 0,001).

- Nồng độ sST2 cao hơn ở nhóm có phân độ chức năng NYHA cao (p<0,001),

có THA (p<0,001), có ĐTĐ type 2 (p<0,001) và có nhiều bệnh đồng mắc (p=0,007).

3. Vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn:

- sST2 là yếu tố có vai trò tiên lượng độc lập biến cố tử vong do mọi nguyên

nhân ( HR 2,33; KTC 95% 1,08 – 5,02; p <0,001), tiên lượng độc lập tử vong do

tim mạch (HR 3,21; KTC 95% (1,24 – 8,34); p <0,001). Nồng độ sST2 tăng ≥ 35

ng/ml là yếu tố tiên lượng độc lập nhập viện do suy tim (HR 3,46; KTC 95% (1,77

- 6.77); p < 0,001).

127

- sST2 có vai trò tiên lượng nhập viện do suy tim, tử vong do tim mạch và do

mọi nguyên nhân tốt hơn NT-proBNP (tất cả với p < 0,05).

- sST2 kết hợp các yếu tố lâm sàng và / hoặc NT-proBNP giúp gia tăng ý nghĩa

tiên lượng so với chỉ sử dụng các yếu tố lâm sàng, NT-proBNP hay sST2 riêng lẻ

(p < 0,05), sự kết hợp sST2 và NT-proBNP cho giá trị tiên lượng tốt hơn kết hợp

NT-proBNP hay sST2 với các yếu tố còn lại.

- Phân tích theo các phân nhóm: Vai trò tiên lượng của sST2 có giá trị tiên lượng

biến cố tử vong cao với phân nhóm suy tim có PSTMTT 31-35% NYHA III và nồng

độ NT-proBNP trong khoảng trung vị đến tứ phân vị thứ 3 (297,2 - 625,4 pmol/mL).

128

KIẾN NGHỊ

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên về vai trò tiên lượng của sST2

ở bệnh nhân suy tim mạn. Qua kết quả ghi nhận từ nghiên cứu, chúng tôi kiến nghị

cần tiếp tục nghiên cứu về sST2 trên bệnh nhân suy tim mạn theo các định hướng

- Thực hiện đa trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng

- Thực hiện nghiên cứu giá trị xét nghiệm chuỗi nối tiếp (xét nghiệm hàng loạt

theo chuỗi) hay lúc xuất viện của sST2 và so sánh với giá trị tương ứng của

NT-proBNP.

- Nghiên cứu ảnh hưởng của các thuốc, phương thức điều trị lên nồng độ sST2

ở bệnh nhân suy tim mạn, đánh giá vai trò hướng dẫn điều trị của sST2.

- Đánh giá giá trị giữa hiệu quả - kinh tế khi sử dụng sST2 để tiên lượng ở bệnh

nhân suy tim mạn.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

1. Nguyễn Đức Khánh, Lê Thanh Liêm, Đặng Vạn Phước (2021), " Đặc

điểm lâm sàng và sST2 ở bệnh nhân suy tim nhập viện", Tạp chí Y Học

Thành phố Hồ Chí Minh, tập 25 ( số 5), tr. 452- 458.

2. Nguyễn Đức Khánh, Lê Thanh Liêm, Đặng Vạn Phước (2021), " Mối

liên hệ giữa sST2, NT-proBNP và phân suất tống máu thất trái ở bệnh

nhân suy tim mạn nhập viện", Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh,

tập 25 (số 6), tr. 244-250

3. Nguyễn Đức Khánh, Lê Thanh Liêm, Đặng Vạn Phước (2022), " Vai trò

tiên lượng ngắn hạn của sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn nhập viện", Tạp

chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 26 (số 1), tr. 76-83.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

Nguyễn Ngọc Thanh Vân, Châu Ngọc Hoa. Tổng quan quản lý suy tim. Tạp 1. chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. 2019;23(2):1-3.

2. Spencer L James, Degu Abate, Kalkidan Hassen Abate, Solomon M Abay, Cristiana Abbafati. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. Nov 10 2018;392(10159):1789-1858. doi:10.1016/s0140-6736(18)32279-7

Špinar J, Špinarová L, Vítovec J. Pathophysiology, causes and epidemiology 3. of chronic heart failure. Vnitr Lek. Fall 2018;64(9):834-838. Patofyziologie, příčiny a epidemiologie chronického srdečního selhání.

Ambrosy AP, Fonarow GC, Butler J, et al. The global health and economic 4. burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries. Journal of the American College of Cardiology. Apr 1 2014;63(12):1123-1133. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.053

Pillai HS, Ganapathi S. Heart failure in South Asia. Current cardiology 5. reviews. May 2013;9(2):102-11. doi:10.2174/1573403x11309020003

Sakata Y, Shimokawa H. Epidemiology of heart failure in Asia. Circulation 6. journal : official journal of the Japanese Circulation Society. 2013;77(9):2209-17. doi:10.1253/circj.cj-13-0971

Cardiology. College Jan 29 of Gheorghiade M, Vaduganathan M, Fonarow GC, Bonow RO. 7. Rehospitalization for heart failure: problems and perspectives. Journal of the American 2013;61(4):391-403. doi:10.1016/j.jacc.2012.09.038

8. Krumholz HM, Merrill AR, Schone EM, et al. Patterns of hospital performance in acute myocardial infarction and heart failure 30-day mortality and readmission. Circulation Cardiovascular quality and outcomes. Sep 2009;2(5):407- 13. doi:10.1161/circoutcomes.109.883256

9. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. The New England journal of medicine. Dec 23 1971;285(26):1441-6. doi:10.1056/nejm197112232852601

10. Taylor CJ, Ryan R, Nichols L, Gale N, Hobbs FR, Marshall T. Survival following a diagnosis of heart failure in primary care. Fam Pract. Apr 1 2017;34(2):161-168. doi:10.1093/fampra/cmw145

Lam CSP. Heart failure in Southeast Asia: facts and numbers. ESC Heart Fail. 11. Jun 2015;2(2):46-49. doi:10.1002/ehf2.12036

12. Reyes EB, Ha JW, Firdaus I, et al. Heart failure across Asia: Same healthcare burden but differences in organization of care. International journal of cardiology. Nov 15 2016;223:163-167. doi:10.1016/j.ijcard.2016.07.256

13. Orso F, Fabbri G, Maggioni AP. Epidemiology of Heart Failure. Handb Exp Pharmacol. 2017;243:15-33. doi:10.1007/164_2016_74

14. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European heart journal. Jul 2012;33(14):1787-847. doi:10.1093/eurheartj/ehs104

15. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal the American College of Cardiology. Oct 15 2013;62(16):e147-239. of doi:10.1016/j.jacc.2013.05.019

Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Lân Việt, Đặng Vạn Phước. Khuyến cáo về chẩn 16. đoán và điều trị suy tim của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam 2015. Hội Tim mạch học Việt Nam; 2015.

17. Gupta DK, Wang TJ. Natriuretic Peptides and Cardiometabolic Health. Circulation journal : official journal of the Japanese Circulation Society. 2015;79(8):1647-55. doi:10.1253/circj.CJ-15-0589

18. Mueller C, McDonald K, de Boer RA, et al. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. European journal of heart failure. Jun 2019;21(6):715-731. doi:10.1002/ejhf.1494

and Atrial Fibrillation. J Mol Sci. Jun Int 19. Baba M, Yoshida K, Ieda M. Clinical Applications of Natriuretic Peptides in Heart Failure 10 2019;20(11)doi:10.3390/ijms20112824

20. Cowie MR, Lopatin YM, Saldarriaga C, et al. The Optimize Heart Failure Care Program: Initial lessons from global implementation. International journal of cardiology. Jun 1 2017;236:340-344. doi:10.1016/j.ijcard.2017.02.033

21. Gaggin HK, Januzzi JL, Jr. Natriuretic peptides in heart failure and acute coronary syndrome. Clinics in laboratory medicine. Mar 2014;34(1):43-58, vi. doi:10.1016/j.cll.2013.11.007

22. Gonseth J, Guallar-Castillón P, Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F. The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital re-admission in older patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of

reports. European heart journal. Sep 2004;25(18):1570-95. published doi:10.1016/j.ehj.2004.04.022

23. Krumholz HM, Amatruda J, Smith GL, et al. Randomized trial of an education and support intervention to prevent readmission of patients with heart failure. Journal of the American College of Cardiology. Jan 2 2002;39(1):83-9. doi:10.1016/s0735- 1097(01)01699-0

failure. heart Nov of 24. Lainscak M, Cleland JG, Lenzen MJ, et al. Recall of lifestyle advice in patients recently hospitalised with heart failure: a EuroHeart Failure Survey analysis. European 2007;9(11):1095-103. journal doi:10.1016/j.ejheart.2007.08.001

Sarhene M, Wang Y, Wei J, et al. Biomarkers in heart failure: the past, current 25. and future. Heart Fail Rev. Nov 2019;24(6):867-903. doi:10.1007/s10741-019- 09807-z

26. Miller WL, Saenger AK, Grill DE, Slusser JP, Bayes-Genis A, Jaffe AS. Prognostic Value of Serial Measurements of Soluble Suppression of Tumorigenicity 2 and Galectin-3 in Ambulatory Patients With Chronic Heart Failure. J Card Fail. Apr 2016;22(4):249-55. doi:10.1016/j.cardfail.2015.07.017

27. Felker GM, Fiuzat M, Shaw LK, et al. Galectin-3 in ambulatory patients with heart failure: results from the HF-ACTION study. Circ Heart Fail. Jan 2012;5(1):72- 8. doi:10.1161/circheartfailure.111.963637

28. Gullestad L, Ueland T, Kjekshus J, et al. The predictive value of galectin-3 for mortality and cardiovascular events in the Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure (CORONA). Am Heart J. Dec 2012;164(6):878-83. doi:10.1016/j.ahj.2012.08.021

29. McCarthy CP, Januzzi JL, Jr. Soluble ST2 in Heart Failure. Heart Fail Clin. Jan 2018;14(1):41-48. doi:10.1016/j.hfc.2017.08.005

30. O'Meara E, Prescott MF, Claggett B, et al. Independent Prognostic Value of Serum Soluble ST2 Measurements in Patients With Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction in the PARADIGM-HF Trial (Prospective Comparison of ARNI With ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure). Circ Heart Fail. May 2018;11(5):e004446. doi:10.1161/circheartfailure.117.004446

31. Daniels LB, Clopton P, Iqbal N, Tran K, Maisel AS. Association of ST2 levels with cardiac structure and function and mortality in outpatients. Am Heart J. Oct 2010;160(4):721-8. doi:10.1016/j.ahj.2010.06.033

32. Gaggin HK, Szymonifka J, Bhardwaj A, et al. Head-to-head comparison of serial soluble ST2, growth differentiation factor-15, and highly-sensitive troponin T measurements in patients with chronic heart failure. JACC Heart failure. Feb 2014;2(1):65-72. doi:10.1016/j.jchf.2013.10.005

33. Sobczak S, Wojtczak-Soska K, Ciurus T, Sakowicz A, Pietrucha T, Lelonek M. Single sST2 protein measurement predicts adverse outcomes at 1-year follow-up in patients with chronic heart failure. Pol Arch Med Wewn. 2014;124(9):452-8. doi:10.20452/pamw.2403

34. Wojtczak-Soska K, Sakowicz A, Pietrucha T, Lelonek M. Soluble ST2 protein in the short-term prognosis after hospitalisation in chronic systolic heart failure. Kardiol Pol. 2014;72(8):725-34. doi:10.5603/KP.a2014.0085

35. Yao HC, Li XY, Han QF, et al. Elevated serum soluble ST2 levels may predict the fatal outcomes in patients with chronic heart failure. International journal of cardiology. 2015;186:303-4. doi:10.1016/j.ijcard.2015.03.269

Zhang R, Zhang Y, Zhang J, et al. Predict value of soluble ST2 on one-year 36. mortality for hospitalized patients with chronic heart failure. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. Sep 2014;42(9):726-30.

Lê Ngọc Hùng, Lê Ngọc Ánh, Thái Trúc Linh, Lương Thị Hồng Gấm, Lê Tự 37. Ngọc Sơn. Khảo sát khoảng tham chiếu của xét nghiệm sST2 trên huyết thanh người Việt Nam bình thường. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. 2016;20(1):208-219.

38. Vương Anh Tuấn, Lê Thanh Liêm. Vai trò của dấu ấn sinh học sST2 trong chẩn đoán khó thở do suy tim cấp. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. 2016;20(2):203-211.

39. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. Mar 1 2021;doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022

40. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European heart journal. Sep 21 2021;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368

Lương Ngọc Khuê, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Việt, et al. Hướng dẫn 41. chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính. Quyết định số 1762/QĐ-BYT 2020.

42. Châu Ngọc Hoa. Dịch tễ học suy tim. Suy tim trong thực hành lâm sàng. 2014:1-12.

43. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, et al. Heart Disease and Stroke Statistics- 2020 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. Mar 3 2020;141(9):e139-e596. doi:10.1161/cir.0000000000000757

López-Sendón J. The heart failure epidemic. Medicographia. 2011;33:363- 44. 369

journal of heart 45. Groenewegen A, Rutten FH, Mosterd A, Hoes AW. Epidemiology of heart failure. Aug 2020;22(8):1342-1356. failure. European doi:10.1002/ejhf.1858

46. Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC, et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population; The Rotterdam Study. European heart journal. Mar 1999;20(6):447-55.

47. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC, Jr., Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. Jama. Jan 8 2003;289(2):194-202. doi:10.1001/jama.289.2.194

Schocken DD, Arrieta MI, Leaverton PE, Ross EA. Prevalence and mortality 48. rate of congestive heart failure in the United States. Journal of the American College of Cardiology. Aug 1992;20(2):301-6. doi:10.1016/0735-1097(92)90094-4

49. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2016 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. Jan 26 2016;133(4):e38-360. doi:10.1161/cir.0000000000000350

Taylor CJ, Roalfe AK, Iles R, Hobbs FD. Ten-year prognosis of heart failure 50. in the community: follow-up data from the Echocardiographic Heart of England Screening (ECHOES) study. European journal of heart failure. Feb 2012;14(2):176- 84. doi:10.1093/eurjhf/hfr170

51. Mosterd A, Cost B, Hoes AW, et al. The prognosis of heart failure in the general population: The Rotterdam Study. European heart journal. Aug 2001;22(15):1318-27. doi:10.1053/euhj.2000.2533

failure. Nov heart of 52. Jones NR, Roalfe AK, Adoki I, Hobbs FDR, Taylor CJ. Survival of patients with chronic heart failure in the community: a systematic review and meta-analysis. 2019;21(11):1306-1325. journal European doi:10.1002/ejhf.1594

Trương Phi Hùng, Trương Quang Bình. Cơ chế sinh lý bệnh suy tim. Suy tim 53. trong thực hành lâm sàng. 2014:15-27.

54. Hasenfuss G, Mann DL. Pathophysiology of Heart Failure. Braunwald Heart Disease 11th. 2018:442-460.

Packer M. The neurohormonal hypothesis: a theory to explain the mechanism 55. of disease progression in heart failure. Journal of the American College of Cardiology. Jul 1992;20(1):248-54. doi:10.1016/0735-1097(92)90167-l

56. Kemp CD, Conte JV. The pathophysiology of heart failure. Cardiovasc Pathol. Sep-Oct 2012;21(5):365-71. doi:10.1016/j.carpath.2011.11.007

57. Mann DL. Mechanisms and models in heart failure: A combinatorial approach. Circulation. Aug 31 1999;100(9):999-1008. doi:10.1161/01.cir.100.9.999

Januzzi JJL, Mann DL. Approach to the Patient with Heart Failure. 58. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardio. 2018:403-417.

failure. May journal heart of 59. Oudejans I, Mosterd A, Bloemen JA, et al. Clinical evaluation of geriatric outpatients with suspected heart failure: value of symptoms, signs, and additional tests. European 2011;13(5):518-27. doi:10.1093/eurjhf/hfr021

Circulation. failure. Dec 20 60. Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, et al. The diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart 2011;124(25):2865-73. doi:10.1161/circulationaha.111.019216

61. Boonman-de Winter LJ, Rutten FH, Cramer MJ, et al. Efficiently screening heart failure in patients with type 2 diabetes. European journal of heart failure. Feb 2015;17(2):187-95. doi:10.1002/ejhf.216

journal of heart 62. Hawkins NM, Petrie MC, Jhund PS, Chalmers GW, Dunn FG, McMurray JJ. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and epidemiology. European failure. Feb 2009;11(2):130-9. doi:10.1093/eurjhf/hfn013

63. Daniels LB, Clopton P, Bhalla V, et al. How obesity affects the cut-points for B-type natriuretic peptide in the diagnosis of acute heart failure. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study. Am Heart J. May 2006;151(5):999- 1005. doi:10.1016/j.ahj.2005.10.011

Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the 64. diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European heart journal. Jul 14 2016;37(27):2129- 2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128

65. Mann DL. Management of Heart Failure Patients with Reduced Ejection Fraction. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardio. 2018:490-516.

66. Butler J, Fonarow GC, Zile MR, et al. Developing therapies for heart failure with preserved ejection fraction: current state and future directions. JACC Heart failure. Apr 2014;2(2):97-112. doi:10.1016/j.jchf.2013.10.006

67. Januzzi Jr.James L., Mann DL. Clinical Assessment of Heart Failure. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 2014:473-483.

68. Kjeldsen SE, von Lueder TG, Smiseth OA, et al. Medical Therapies for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Hypertension. Jan 2020;75(1):23-32. doi:10.1161/hypertensionaha.119.14057

69. Martin N, Manoharan K, Davies C, Lumbers RT. Beta-blockers and inhibitors of the renin-angiotensin aldosterone system for chronic heart failure with preserved ejection fraction. Cochrane Database Syst Rev. May 22 2021;5(5):Cd012721. doi:10.1002/14651858.CD012721.pub3

Sep 29 70. Mc Causland FR, Lefkowitz MP, Claggett B, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition and Renal Outcomes in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2020;142(13):1236-1245. doi:10.1161/circulationaha.120.047643

JAMA Netw Open. Dec 2 Silverman DN, Plante TB, Infeld M, et al. Association of β-Blocker Use With 71. Heart Failure Hospitalizations and Cardiovascular Disease Mortality Among Patients With Heart Failure With a Preserved Ejection Fraction: A Secondary Analysis of the TOPCAT Trial. 2019;2(12):e1916598. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.16598

72. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. The New England journal of medicine. Oct 14 2021;385(16):1451-1461. doi:10.1056/NEJMoa2107038

73. Felker GM, Teerlink JR. Diagnosis and Management of Acute Heart Failure. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 2018:462-488.

74. Mamas MA, Sperrin M, Watson MC, et al. Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year follow-up in Scotland. European journal of heart failure. Sep 2017;19(9):1095-1104. doi:10.1002/ejhf.822

75. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More 'malignant' than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. European journal of heart failure. Jun 2001;3(3):315-22. doi:10.1016/s1388- 9842(00)00141-0

76. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart (British Cardiac Society). Sep 2007;93(9):1137-46. doi:10.1136/hrt.2003.025270

77. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, et al. Incidence and aetiology of heart failure; a population-based study. European heart journal. Mar 1999;20(6):421-8. doi:10.1053/euhj.1998.1280

of Cardiology. Nov 14 78. Shah KS, Xu H, Matsouaka RA, et al. Heart Failure With Preserved, Borderline, and Reduced Ejection Fraction: 5-Year Outcomes. Journal of the American College 2017;70(20):2476-2486. doi:10.1016/j.jacc.2017.08.074

79. Dunlay SM, Redfield MM, Weston SA, et al. Hospitalizations after heart failure diagnosis a community perspective. Journal of the American College of Cardiology. Oct 27 2009;54(18):1695-702. doi:10.1016/j.jacc.2009.08.019

Solomon SD, Dobson J, Pocock S, et al. Influence of nonfatal hospitalization 80. for heart failure on subsequent mortality in patients with chronic heart failure. Circulation. Sep 25 2007;116(13):1482-7. doi:10.1161/circulationaha.107.696906

81. Koudstaal S, Pujades-Rodriguez M, Denaxas S, et al. Prognostic burden of heart failure recorded in primary care, acute hospital admissions, or both: a

population-based linked electronic health record cohort study in 2.1 million people. European journal of heart failure. Sep 2017;19(9):1119-1127. doi:10.1002/ejhf.709

82. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease and stroke statistics-- 2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. Jan 1 2013;127(1):e6-e245. doi:10.1161/CIR.0b013e31828124ad

83. Đỗ Thị Nam Phương, Nguyễn Anh Duy Tùng. Khảo sát các yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhập viện tại Viện tim TP.HCM. Chuyên đề Tim Mạch học. 2019;

84. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation. Dec 10 2002;106(24):3068-72. doi:10.1161/01.cir.0000039105.49749.6f

85. Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB, Cohn JN. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The New England journal of medicine. Aug 1 1991;325(5):293-302. doi:10.1056/nejm199108013250501

Trần Thị Ngọc Mỹ, Châu Ngọc Hoa. Đái tháo đường típ 2 ở bệnh nhân suy 86. tim với phân suất tống máu giảm. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. 2019;23(1):203-208.

87. Nguyễn Hồng Thoại, Trần Kim Trang. Thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. 2019;23(1):221-225.

88. Drozd M, Relton SD, Walker AMN, et al. Association of heart failure and its comorbidities with loss of life expectancy. Heart (British Cardiac Society). Sep 2021;107(17):1417-1421. doi:10.1136/heartjnl-2020-317833

89. Baldi I, Azzolina D, Berchialla P, Gregori D, Scotti L, Corrao G. Comorbidity- adjusted relative survival in newly hospitalized heart failure patients: A population- based study. International journal of cardiology. Sep 15 2017;243:385-388. doi:10.1016/j.ijcard.2017.05.080

Pavlović A, Polovina M, Ristić A, et al. Long-term mortality is increased in 90. patients with undetected prediabetes and type-2 diabetes hospitalized for worsening heart failure and reduced ejection fraction. Eur J Prev Cardiol. Jan 2019;26(1):72- 82. doi:10.1177/2047487318807767

91. Dinatolo E, Dasseni N, Metra M, Lombardi C, von Haehling S. Iron deficiency in heart failure. J Cardiovasc Med (Hagerstown). Dec 2018;19(12):706-716. doi:10.2459/jcm.0000000000000686

Iorio A, Senni M, Barbati G, et al. Prevalence and prognostic impact of non- 92. cardiac co-morbidities in heart failure outpatients with preserved and reduced ejection fraction: a community-based study. European journal of heart failure. Sep 2018;20(9):1257-1266. doi:10.1002/ejhf.1202

journal of heart 93. Braunschweig F, Linde C, Benson L, Ståhlberg M, Dahlström U, Lund LH. New York Heart Association functional class, QRS duration, and survival in heart failure with reduced ejection fraction: implications for cardiac resychronization therapy. European failure. Mar 2017;19(3):366-376. doi:10.1002/ejhf.563

94. Simpson J, Jhund PS, Lund LH, et al. Prognostic Models Derived in PARADIGM-HF and Validated in ATMOSPHERE and the Swedish Heart Failure Registry to Predict Mortality and Morbidity in Chronic Heart Failure. JAMA Cardiol. Apr 1 2020;5(4):432-441. doi:10.1001/jamacardio.2019.5850

95. Pocock SJ, Wang D, Pfeffer MA, et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. European heart journal. Jan 2006;27(1):65-75. doi:10.1093/eurheartj/ehi555

Sakata Y, Tsuji K, Nochioka K, Shimokawa H. Transition of Left Ventricular in Heart Failure. Adv Exp Med Biol. 2018;1067:5-15. 96. Ejection Fraction doi:10.1007/5584_2018_178

97. Oremus M, Don-Wauchope A, McKelvie R, et al. BNP and NT-proBNP as prognostic markers in persons with chronic stable heart failure. Heart Fail Rev. Aug 2014;19(4):471-505. doi:10.1007/s10741-014-9439-6

98. Santaguida PL, Don-Wauchope AC, Oremus M, et al. BNP and NT-proBNP as prognostic markers in persons with acute decompensated heart failure: a systematic review. Heart Fail Rev. Aug 2014;19(4):453-70. doi:10.1007/s10741-014-9442-y

99. Aimo A, Januzzi JL, Jr., Vergaro G, et al. High-sensitivity troponin T, NT- proBNP and glomerular filtration rate: A multimarker strategy for risk stratification in chronic heart failure. International journal of cardiology. Feb 15 2019;277:166- 172. doi:10.1016/j.ijcard.2018.10.079

100. Aimo A, Januzzi JL, Jr., Vergaro G, et al. Prognostic Value of High-Sensitivity Troponin T in Chronic Heart Failure: An Individual Patient Data Meta-Analysis. Circulation. Jan 16 2018;137(3):286-297. doi:10.1161/circulationaha.117.031560

101. Maddox TM, Januzzi JL, Jr., Allen LA, et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. Journal of the American College of Cardiology. Feb 16 2021;77(6):772-810. doi:10.1016/j.jacc.2020.11.022

102. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. Aug 8 2017;136(6):e137-e161. doi:10.1161/cir.0000000000000509

103. Taylor CJ, Moore J, O'Flynn N. Diagnosis and management of chronic heart failure: NICE guideline update 2018. Br J Gen Pract. May 2019;69(682):265-266. doi:10.3399/bjgp19X702665

104. Zhang J, Begley A, Jackson R, et al. Body mass index and all-cause mortality in heart failure patients with normal and reduced ventricular ejection fraction: a dose- response meta-analysis. Clin Res Cardiol. Feb 2019;108(2):119-132. doi:10.1007/s00392-018-1302-7

105. Oliva F, Sormani P, Contri R, et al. Heart rate as a prognostic marker and therapeutic target in acute and chronic heart failure. International journal of cardiology. Feb 15 2018;253:97-104. doi:10.1016/j.ijcard.2017.09.191

106. Nymo SH, Aukrust P, Kjekshus J, et al. Limited Added Value of Circulating Inflammatory Biomarkers in Chronic Heart Failure. JACC Heart failure. Apr 2017;5(4):256-264. doi:10.1016/j.jchf.2017.01.008

trial. 28 107. Hartmann F, Packer M, Coats AJ, et al. Prognostic impact of plasma N- terminal pro-brain natriuretic peptide in severe chronic congestive heart failure: a the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival substudy of 2004;110(13):1780-6. Sep Circulation. (COPERNICUS) doi:10.1161/01.Cir.0000143059.68996.A7

108. Masson S, Latini R, Anand IS, et al. Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain natriuretic peptide in Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial). Journal of the American College of Cardiology. Sep 16 2008;52(12):997-1003. doi:10.1016/j.jacc.2008.04.069

109. Logeart D, Thabut G, Jourdain P, et al. Predischarge B-type natriuretic peptide assay for identifying patients at high risk of re-admission after decompensated heart failure. Journal of the American College of Cardiology. Feb 18 2004;43(4):635-41. doi:10.1016/j.jacc.2003.09.044

110. Graham I, Shear C, De Graeff P, et al. New strategies for the development of lipid-lowering therapies to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. Apr 1 2018;4(2):119-127. doi:10.1093/ehjcvp/pvx031

111. Stolfo D, Stenner E, Merlo M, et al. Prognostic Impact of BNP Variations in Patients Admitted for Acute Decompensated Heart Failure with In-Hospital Worsening Renal Function. Heart Lung Circ. Mar 2017;26(3):226-234. doi:10.1016/j.hlc.2016.06.1205

112. Zile MR, Claggett BL, Prescott MF, et al. Prognostic Implications of Changes in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Patients With Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. Dec 6 2016;68(22):2425-2436. doi:10.1016/j.jacc.2016.09.931

113. Pascual-Figal D, Wachter R, Senni M, et al. NT-proBNP Response to Sacubitril/Valsartan in Hospitalized Heart Failure Patients With Reduced Ejection

Fraction: TRANSITION Study. JACC Heart failure. Oct 2020;8(10):822-833. doi:10.1016/j.jchf.2020.05.012

114. Noveanu M, Breidthardt T, Potocki M, et al. Direct comparison of serial B- type natriuretic peptide and NT-proBNP levels for prediction of short- and long-term outcome in acute decompensated heart failure. Crit Care. 2011;15(1):R1. doi:10.1186/cc9398

Circulation. May 3 115. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. 2022;145(18):e895-e1032. doi:10.1161/cir.0000000000001063

cardiology. Oct journal of 9 116. Seronde MF, Gayat E, Logeart D, et al. Comparison of the diagnostic and prognostic values of B-type and atrial-type natriuretic peptides in acute heart failure. International 2013;168(4):3404-11. doi:10.1016/j.ijcard.2013.04.164

117. Lê Xuân Trường, Nguyễn Chí Thanh. Giá trị của xét nghiệm MR-PROANP trong tiên lượng tử vong dài hạn trên bệnh nhân suy tim cấp. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. 2019;23(3):284-288.

118. Masson S, Latini R, Carbonieri E, et al. The predictive value of stable precursor fragments of vasoactive peptides in patients with chronic heart failure: data from the GISSI-heart failure (GISSI-HF) trial. European journal of heart failure. Apr 2010;12(4):338-47. doi:10.1093/eurjhf/hfp206

therapy. Europace. Nov 1 119. Arrigo M, Truong QA, Szymonifka J, et al. Mid-regional pro-atrial natriuretic peptide to predict clinical course in heart failure patients undergoing cardiac resynchronization 2017;19(11):1848-1854. doi:10.1093/europace/euw305

120. Maisel AS, Duran JM, Wettersten N. Natriuretic Peptides in Heart Failure: Atrial and B-type Natriuretic Peptides. Heart Fail Clin. Jan 2018;14(1):13-25. doi:10.1016/j.hfc.2017.08.002

121. Felker GM, Hasselblad V, Tang WH, et al. Troponin I in acute decompensated heart failure: insights from the ASCEND-HF study. European journal of heart failure. Nov 2012;14(11):1257-64. doi:10.1093/eurjhf/hfs110

Heart Fail. trial. Circ Jan 122. Gravning J, Askevold ET, Nymo SH, et al. Prognostic effect of high-sensitive troponin T assessment in elderly patients with chronic heart failure: results from the CORONA 2014;7(1):96-103. doi:10.1161/circheartfailure.113.000450

123. Welsh P, Kou L, Yu C, et al. Prognostic importance of emerging cardiac, inflammatory, and renal biomarkers in chronic heart failure patients with reduced

ejection fraction and anaemia: RED-HF study. European journal of heart failure. Feb 2018;20(2):268-277. doi:10.1002/ejhf.988

124. Rørth R, Jhund PS, Kristensen SL, et al. The prognostic value of troponin T and N-terminal pro B-type natriuretic peptide, alone and in combination, in heart failure patients with and without diabetes. European journal of heart failure. Jan 2019;21(1):40-49. doi:10.1002/ejhf.1359

Infarction. Circulation. Oct 17 125. Kaier TE, Twerenbold R, Puelacher C, et al. Direct Comparison of Cardiac Myosin-Binding Protein C With Cardiac Troponins for the Early Diagnosis of Acute Myocardial 2017;136(16):1495-1508. doi:10.1161/circulationaha.117.028084

126. Schulte C, Barwari T, Joshi A, et al. Comparative Analysis of Circulating Noncoding RNAs Versus Protein Biomarkers in the Detection of Myocardial Injury. Circ Res. Jul 19 2019;125(3):328-340. doi:10.1161/circresaha.119.314937

127. El Amrousy D, Hodeib H, Suliman G, Hablas N, Salama ER, Esam A. Diagnostic and Prognostic Value of Plasma Levels of Cardiac Myosin Binding Protein-C as a Novel Biomarker in Heart Failure. Pediatr Cardiol. Feb 2017;38(2):418-424. doi:10.1007/s00246-016-1532-2

128. Piek A, Du W, de Boer RA, Silljé HHW. Novel heart failure biomarkers: why do we fail to exploit their potential? Crit Rev Clin Lab Sci. Jun 2018;55(4):246-263. doi:10.1080/10408363.2018.1460576

129. Ishii J, Ozaki Y, Lu J, et al. Prognostic value of serum concentration of heart- type fatty acid-binding protein relative to cardiac troponin T on admission in the early hours of acute coronary syndrome. Clin Chem. Aug 2005;51(8):1397-404. doi:10.1373/clinchem.2004.047662

130. Lê Xuân Trường, Lê Xuân Minh Phúc, Nguyễn Thanh Trầm, Nguyễn Minh Thanh, Trần Thành Vinh. Giá trị của protein gắn acid béo cơ tim (H-FABP) trong chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim cấp. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. 2019;23(2):91-98.

131. Kazimierczyk E, Kazimierczyk R, Harasim-Symbor E, et al. Persistently elevated plasma heart-type fatty acid binding protein concentration is related with poor outcome in acute decompensated heart failure patients. Clin Chim Acta. Dec 2018;487:48-53. doi:10.1016/j.cca.2018.09.004

132. Niizeki T, Takeishi Y, Arimoto T, et al. Combination of heart-type fatty acid binding protein and brain natriuretic peptide can reliably risk stratify patients hospitalized for chronic heart failure. Circulation journal : official journal of the Japanese Circulation Society. Aug 2005;69(8):922-7. doi:10.1253/circj.69.922

133. Hoffmann U, Espeter F, Weiß C, et al. Ischemic biomarker heart-type fatty acid binding protein (hFABP) in acute heart failure - diagnostic and prognostic

insights compared to NT-proBNP and troponin I. BMC cardiovascular disorders. Jun 14 2015;15:50. doi:10.1186/s12872-015-0026-0

134. Kutsuzawa D, Arimoto T, Watanabe T, et al. Ongoing myocardial damage in patients with heart failure and preserved ejection fraction. J Cardiol. Dec 2012;60(6):454-61. doi:10.1016/j.jjcc.2012.06.006

135. Lin YH, Lin LY, Wu YW, et al. The relationship between serum galectin-3 and serum markers of cardiac extracellular matrix turnover in heart failure patients. Clin Chim Acta. Nov 2009;409(1-2):96-9. doi:10.1016/j.cca.2009.09.001

Circulation. 9 136. Sharma UC, Pokharel S, van Brakel TJ, et al. Galectin-3 marks activated macrophages in failure-prone hypertrophied hearts and contributes to cardiac 2004;110(19):3121-8. Nov dysfunction. doi:10.1161/01.Cir.0000147181.65298.4d

137. Lok DJ, Van Der Meer P, de la Porte PW, et al. Prognostic value of galectin- 3, a novel marker of fibrosis, in patients with chronic heart failure: data from the DEAL-HF study. Clin Res Cardiol. May 2010;99(5):323-8. doi:10.1007/s00392- 010-0125-y

138. Đặng Quang Toàn, Tạ Thị Thanh Hương. Dấu ấn sinh học galectin-3 trong suy tim cấp. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. 2019;23(2):135-144.

139. Bùi Thị Thanh Hiền, Hoàng Anh Tiến, Đinh Hiếu Nhân. Kết quả bước đầu nghiên cứu nồng độ Galectin-3 ở bệnh nhân suy tim. Tạp chí Y Dược học. 2019;9(6+7):89.

140. Frank D, Kuhn C, Brors B, et al. Gene expression pattern in biomechanically for a stretch-specific gene program. stretched cardiomyocytes: evidence Hypertension. Feb 2008;51(2):309-18. doi:10.1161/hypertensionaha.107.098046

141. Anand IS, Kempf T, Rector TS, et al. Serial measurement of growth- differentiation factor-15 in heart failure: relation to disease severity and prognosis in the Valsartan Heart Failure Trial. Circulation. Oct 5 2010;122(14):1387-95. doi:10.1161/circulationaha.109.928846

Cardiology. College Sep 11 of 142. Kempf T, von Haehling S, Peter T, et al. Prognostic utility of growth differentiation factor-15 in patients with chronic heart failure. Journal of the American 2007;50(11):1054-60. doi:10.1016/j.jacc.2007.04.091

143. Tang WH, Wu Y, Grodin JL, et al. Prognostic Value of Baseline and Changes in Circulating Soluble ST2 Levels and the Effects of Nesiritide in Acute failure. Jan 2016;4(1):68-77. Decompensated Heart Failure. JACC Heart doi:10.1016/j.jchf.2015.07.015

144. Skali H, Gerwien R, Meyer TE, Snider JV, Solomon SD, Stolen CM. Soluble ST2 and Risk of Arrhythmias, Heart Failure, or Death in Patients with Mildly

Symptomatic Heart Failure: Results from MADIT-CRT. J Cardiovasc Transl Res. Dec 2016;9(5-6):421-428. doi:10.1007/s12265-016-9713-1

145. Anand IS, Rector TS, Kuskowski M, Snider J, Cohn JN. Prognostic value of soluble ST2 in the Valsartan Heart Failure Trial. Circ Heart Fail. May 2014;7(3):418-26. doi:10.1161/circheartfailure.113.001036

146. Bayes-Genis A, de Antonio M, Vila J, et al. Head-to-head comparison of 2 myocardial fibrosis biomarkers for long-term heart failure risk stratification: ST2 versus galectin-3. Journal of the American College of Cardiology. Jan 21 2014;63(2):158-66. doi:10.1016/j.jacc.2013.07.087

failure. Eur Heart 147. Spoletini I, Coats AJS, Senni M, Rosano GMC. Monitoring of biomarkers in J Suppl. Dec 2019;21(Suppl M):M5-m8. heart doi:10.1093/eurheartj/suz215

148. Kakkar R, Lee RT. The IL-33/ST2 pathway: therapeutic target and novel biomarker. Nat Rev Drug Discov. Oct 2008;7(10):827-40. doi:10.1038/nrd2660

q11.2. Hum Genet. May 2 149. Tominaga S, Inazawa J, Tsuji S. Assignment of the human ST2 gene to chromosome 1996;97(5):561-3. at doi:10.1007/bf02281860

150. Liew FY, Girard JP, Turnquist HR. Interleukin-33 in health and disease. Nat Rev Immunol. Nov 2016;16(11):676-689. doi:10.1038/nri.2016.95

Tumorigenesis. Mol Sep Sci. in J 151. Larsen KM, Minaya MK, Vaish V, Peña MMO. The Role of IL-33/ST2 Pathway 9 Int 2018;19(9)doi:10.3390/ijms19092676

Circulation. 3 152. Weinberg EO, Shimpo M, De Keulenaer GW, et al. Expression and regulation of ST2, an interleukin-1 receptor family member, in cardiomyocytes and myocardial infarction. 2002;106(23):2961-6. Dec doi:10.1161/01.cir.0000038705.69871.d9

cytokines. Immunity. Nov 153. Schmitz J, Owyang A, Oldham E, et al. IL-33, an interleukin-1-like cytokine that signals via the IL-1 receptor-related protein ST2 and induces T helper type 2- 2005;23(5):479-90. associated doi:10.1016/j.immuni.2005.09.015

154. Baba Y, Maeda K, Yashiro T, et al. GATA2 is a critical transactivator for the human IL1RL1/ST2 promoter in mast cells/basophils: opposing roles for GATA2 and GATA1 in human IL1RL1/ST2 gene expression. J Biol Chem. Sep 21 2012;287(39):32689-96. doi:10.1074/jbc.M112.374876

155. Tseng CCS, Huibers MMH, van Kuik J, de Weger RA, Vink A, de Jonge N. The Interleukin-33/ST2 Pathway Is Expressed in the Failing Human Heart and Associated with Pro-fibrotic Remodeling of the Myocardium. J Cardiovasc Transl Res. Feb 2018;11(1):15-21. doi:10.1007/s12265-017-9775-8

156. Pascual-Figal DA, Januzzi JL. The biology of ST2: the International ST2 J Cardiol. Apr 2 2015;115(7 Suppl):3b-7b. Consensus Panel. Am doi:10.1016/j.amjcard.2015.01.034

'alarmin'? novel PLoS One. Oct 6 157. Moussion C, Ortega N, Girard JP. The IL-1-like cytokine IL-33 is constitutively expressed in the nucleus of endothelial cells and epithelial cells in vivo: a 2008;3(10):e3331. doi:10.1371/journal.pone.0003331

158. Haraldsen G, Balogh J, Pollheimer J, Sponheim J, Küchler AM. Interleukin- 33 - cytokine of dual function or novel alarmin? Trends Immunol. May 2009;30(5):227-33. doi:10.1016/j.it.2009.03.003

159. Roussel L, Erard M, Cayrol C, Girard JP. Molecular mimicry between IL-33 and KSHV for attachment to chromatin through the H2A-H2B acidic pocket. EMBO Rep. Oct 2008;9(10):1006-12. doi:10.1038/embor.2008.145

160. Zhang F, Tossberg JT, Spurlock CF, Yao SY, Aune TM, Sriram S. Expression of IL-33 and its epigenetic regulation in Multiple Sclerosis. Ann Clin Transl Neurol. May 1 2014;1(5):307-318. doi:10.1002/acn3.47

161. Ali S, Mohs A, Thomas M, et al. The dual function cytokine IL-33 interacts with the transcription factor NF-κB to dampen NF-κB-stimulated gene transcription. J Immunol. Aug 15 2011;187(4):1609-16. doi:10.4049/jimmunol.1003080

162. Cayrol C, Girard JP. The IL-1-like cytokine IL-33 is inactivated after maturation by caspase-1. Proc Natl Acad Sci U S A. Jun 2 2009;106(22):9021-6. doi:10.1073/pnas.0812690106

163. Cayrol C, Girard JP. IL-33: an alarmin cytokine with crucial roles in innate immunity, inflammation and allergy. Curr Opin Immunol. Dec 2014;31:31-7. doi:10.1016/j.coi.2014.09.004

164. Lefrançais E, Duval A, Mirey E, et al. Central domain of IL-33 is cleaved by mast cell proteases for potent activation of group-2 innate lymphoid cells. Proc Natl Acad Sci U S A. Oct 28 2014;111(43):15502-7. doi:10.1073/pnas.1410700111

through proteolysis by apoptotic caspases. 165. Lüthi AU, Cullen SP, McNeela EA, et al. Suppression of interleukin-33 bioactivity Immunity. Jul 17 2009;31(1):84-98. doi:10.1016/j.immuni.2009.05.007

166. Hardman C, Ogg G. Interleukin-33, friend and foe in type-2 immune responses. Curr Opin Immunol. Oct 2016;42:16-24. doi:10.1016/j.coi.2016.05.004

167. Bergers G, Reikerstorfer A, Braselmann S, Graninger P, Busslinger M. Alternative promoter usage of the Fos-responsive gene Fit-1 generates mRNA isoforms coding for either secreted or membrane-bound proteins related to the IL-1 receptor. Embo j. Mar 1 1994;13(5):1176-88.

Iwahana H, Yanagisawa K, Ito-Kosaka A, et al. Different promoter usage and 168. multiple transcription initiation sites of the interleukin-1 receptor-related human ST2

gene in UT-7 and TM12 cells. Eur J Biochem. Sep 1999;264(2):397-406. doi:10.1046/j.1432-1327.1999.00615.x

169. Millar NL, O'Donnell C, McInnes IB, Brint E. Wounds that heal and wounds that don't - The role of the IL-33/ST2 pathway in tissue repair and tumorigenesis. Semin Cell Dev Biol. Jan 2017;61:41-50. doi:10.1016/j.semcdb.2016.08.007

170. Chackerian AA, Oldham ER, Murphy EE, Schmitz J, Pflanz S, Kastelein RA. IL-1 receptor accessory protein and ST2 comprise the IL-33 receptor complex. J Immunol. Aug 15 2007;179(4):2551-5. doi:10.4049/jimmunol.179.4.2551

carcinoma Cytokine. cells. Nov 171. Schmieder A, Multhoff G, Radons J. Interleukin-33 acts as a pro-inflammatory cytokine and modulates its receptor gene expression in highly metastatic human 2012;60(2):514-21. pancreatic doi:10.1016/j.cyto.2012.06.286

172. O'Donnell C, Mahmoud A, Keane J, et al. An antitumorigenic role for the IL- 33 receptor, ST2L, in colon cancer. Br J Cancer. Jan 12 2016;114(1):37-43. doi:10.1038/bjc.2015.433

Immunol. Cell Sep 173. Akimoto M, Takenaga K. Role of the IL-33/ST2L axis in colorectal cancer 2019;343:103740. progression. doi:10.1016/j.cellimm.2017.12.014

174. Zhao J, Wei J, Mialki RK, et al. F-box protein FBXL19-mediated ubiquitination and degradation of the receptor for IL-33 limits pulmonary inflammation. Nat Immunol. Jun 3 2012;13(7):651-8. doi:10.1038/ni.2341

175. Kumar S, Tzimas MN, Griswold DE, Young PR. Expression of ST2, an interleukin-1 receptor homologue, is induced by proinflammatory stimuli. Biochem Biophys Res Commun. Jun 27 1997;235(3):474-8. doi:10.1006/bbrc.1997.6810

176. Hayakawa H, Hayakawa M, Kume A, Tominaga S. Soluble ST2 blocks interleukin-33 signaling in allergic airway inflammation. J Biol Chem. Sep 7 2007;282(36):26369-80. doi:10.1074/jbc.M704916200

177. Cohen ES, Scott IC, Majithiya JB, et al. Oxidation of the alarmin IL-33 regulates ST2-dependent inflammation. Nat Commun. Sep 14 2015;6:8327. doi:10.1038/ncomms9327

178. Xu D, Chan WL, Leung BP, et al. Selective expression of a stable cell surface molecule on type 2 but not type 1 helper T cells. J Exp Med. Mar 2 1998;187(5):787- 94. doi:10.1084/jem.187.5.787

179. Pusceddu I, Dieplinger B, Mueller T. ST2 and the ST2/IL-33 signalling pathway-biochemistry and pathophysiology in animal models and humans. Clin Chim Acta. Aug 2019;495:493-500. doi:10.1016/j.cca.2019.05.023

180. Bayés-Genís A, Núñez J, Lupón J. Soluble ST2 for Prognosis and Monitoring in Heart Failure: The New Gold Standard? Journal of the American

Cardiology. Nov 7 2017;70(19):2389-2392. College of doi:10.1016/j.jacc.2017.09.031

181. Bayés-Genis A, González A, Lupón J. ST2 in Heart Failure. Circ Heart Fail. Dec 2018;11(12):e005582. doi:10.1161/circheartfailure.118.005582

182. Dattagupta A, Immaneni S. ST2: Current status. Indian Heart J. Jul 2018;70 Suppl 1(Suppl 1):S96-s101. doi:10.1016/j.ihj.2018.03.001

College 16 of

183. Bartunek J, Delrue L, Van Durme F, et al. Nonmyocardial production of ST2 protein in human hypertrophy and failure is related to diastolic load. Journal of the American 2008;52(25):2166-74. Cardiology. Dec doi:10.1016/j.jacc.2008.09.027

184. Demyanets S, Kaun C, Pentz R, et al. Components of the interleukin-33/ST2 system are differentially expressed and regulated in human cardiac cells and in cells of the cardiac vasculature. J Mol Cell Cardiol. Jul 2013;60(100):16-26. doi:10.1016/j.yjmcc.2013.03.020

185. Pascual-Figal DA, Pérez-Martínez MT, Asensio-Lopez MC, et al. Pulmonary Production of Soluble ST2 in Heart Failure. Circ Heart Fail. Dec 2018;11(12):e005488. doi:10.1161/circheartfailure.118.005488

186. Kuroiwa K, Li H, Tago K, et al. Construction of ELISA system to quantify human ST2 protein in sera of patients. Hybridoma. Apr 2000;19(2):151-9. doi:10.1089/02724570050031194

187. Mueller T, Zimmermann M, Dieplinger B, Ankersmit HJ, Haltmayer M. Comparison of plasma concentrations of soluble ST2 measured by three different commercially available assays: the MBL ST2 assay, the Presage ST2 assay, and the R&D ST2 assay. Clin Chim Acta. Oct 9 2012;413(19-20):1493-4. doi:10.1016/j.cca.2012.06.021

ST2. Expert Rev Mol Diagn. soluble Jan 188. Mueller T, Dieplinger B. The Presage(®) ST2 Assay: analytical considerations and clinical applications for a high-sensitivity assay for measurement of 2013;13(1):13-30. doi:10.1586/erm.12.128

189. Dieplinger B, Gegenhuber A, Kaar G, Poelz W, Haltmayer M, Mueller T. Prognostic value of established and novel biomarkers in patients with shortness of breath attending an emergency department. Clin Biochem. Jun 2010;43(9):714-9. doi:10.1016/j.clinbiochem.2010.02.002

190. Januzzi JL, Jr., Peacock WF, Maisel AS, et al. Measurement of the interleukin family member ST2 in patients with acute dyspnea: results from the PRIDE (Pro- Brain Natriuretic Peptide Investigation of Dyspnea in the Emergency Department) study. Journal of the American College of Cardiology. Aug 14 2007;50(7):607-13. doi:10.1016/j.jacc.2007.05.014

191. Pascual-Figal DA, Ordoñez-Llanos J, Tornel PL, et al. Soluble ST2 for predicting sudden cardiac death in patients with chronic heart failure and left ventricular systolic dysfunction. Journal of the American College of Cardiology. Dec 1 2009;54(23):2174-9. doi:10.1016/j.jacc.2009.07.041

192. Aimo A, Vergaro G, Passino C, et al. Prognostic Value of Soluble Suppression of Tumorigenicity-2 in Chronic Heart Failure: A Meta-Analysis. JACC Heart failure. Apr 2017;5(4):280-286. doi:10.1016/j.jchf.2016.09.010

193. Mueller T, Dieplinger B, Gegenhuber A, Poelz W, Pacher R, Haltmayer M. Increased plasma concentrations of soluble ST2 are predictive for 1-year mortality in patients with acute destabilized heart failure. Clin Chem. Apr 2008;54(4):752-6. doi:10.1373/clinchem.2007.096560

194. Daniels LB, Bayes-Genis A. Using ST2 in cardiovascular patients: a review. Future Cardiol. Jul 2014;10(4):525-39. doi:10.2217/fca.14.36

195. Villacorta H, Maisel AS. Soluble ST2 Testing: A Promising Biomarker in the Management of Heart Failure. Arq Bras Cardiol. Feb 2016;106(2):145-52. doi:10.5935/abc.20150151

196. Bahuleyan CG, Alummoottil GK, Abdullakutty J, et al. Prognostic value of soluble ST2 biomarker in heart failure patients with reduced ejection fraction - A multicenter study. Indian Heart J. Jul 2018;70 Suppl 1(Suppl 1):S79-s84. doi:10.1016/j.ihj.2017.09.010

197. Gül İ, Yücel O, Zararsız A, et al. Prognostic role of soluble suppression of tumorigenicity-2 on cardiovascular mortality in outpatients with heart failure. Anatol J Cardiol. Sep 2017;18(3):200-205. doi:10.14744/AnatolJCardiol.2017.7741

198. Kuster N, Huet F, Dupuy AM, et al. Multimarker approach including CRP, sST2 and GDF-15 for prognostic stratification in stable heart failure. ESC Heart Fail. Oct 2020;7(5):2230-2239. doi:10.1002/ehf2.12680

199. Emdin M, Aimo A, Vergaro G, et al. sST2 Predicts Outcome in Chronic Heart Failure Beyond NT-proBNP and High-Sensitivity Troponin T. Journal of the American College of Cardiology. Nov 6 2018;72(19):2309-2320. doi:10.1016/j.jacc.2018.08.2165

200. Ky B, French B, McCloskey K, et al. High-sensitivity ST2 for prediction of adverse outcomes in chronic heart failure. Circ Heart Fail. Mar 2011;4(2):180-7. doi:10.1161/circheartfailure.110.958223

201. Dalal JJ, Digrajkar A, Das B, Bansal M, Toomu A, Maisel AS. ST2 elevation in heart failure, predictive of a high early mortality. Indian Heart J. Nov-Dec 2018;70(6):822-827. doi:10.1016/j.ihj.2018.08.019

202. Grande D, Leone M, Rizzo C, et al. A Multiparametric Approach Based on NT-proBNP, ST2, and Galectin3 for Stratifying One Year Prognosis of Chronic Heart

J Cardiovasc Dev Dis. Jul 15 Failure Outpatients. 2017;4(3)doi:10.3390/jcdd4030009

203. Gruson D, Ferracin B, Ahn SA, Rousseau MF. Comparison of fibroblast growth factor 23, soluble ST2 and Galectin-3 for prognostication of cardiovascular death in heart failure patients. International journal of cardiology. Jun 15 2015;189:185-7. doi:10.1016/j.ijcard.2015.04.074

204. Wojtczak-Soska K, Sakowicz A, Pietrucha T, Janikowski K, Lelonek M. Soluble ST2 protein and hospitalizations due to worsening chronic heart failure during a one-year follow-up in a population with reduced ejection fraction. Adv Clin Exp Med. Sep 2017;26(6):931-938. doi:10.17219/acem/63005

205. Yucel O, Gul I, Zararsiz A, et al. Association of soluble ST2 with functional capacity in outpatients with heart failure. Herz. Aug 2018;43(5):455-460. Zusammenhang zwischen löslichem ST2 und funktioneller Kapazität bei ambulant versorgten Herzinsuffizienzpatienten. doi:10.1007/s00059-017-4590-1

206. Traxler D, Zimmermann M, Simader E, et al. The inflammatory markers sST2, HSP27 and hsCRP as a prognostic biomarker panel in chronic heart failure patients. Clin Chim Acta. Nov 2020;510:507-514. doi:10.1016/j.cca.2020.07.050

Cardiovasc Aug J. 207. Ventoulis I, Mantziari L, Mouratoglou SA, et al. NGAL and ST2 levels in ambulatory patients with chronic heart failure. Clinical and echocardiographic 2015;49(4):213-9. Scand correlates. doi:10.3109/14017431.2015.1043141

208. Dong G, Chen H, Zhang H, Gu Y. Long-Term and Short-Term Prognostic Value of Circulating Soluble Suppression of Tumorigenicity-2 Concentration in Chronic Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiology. Apr 26 2021:1-8. doi:10.1159/000509660

209. Aimo A, Januzzi JL, Jr., Vergaro G, et al. Circulating levels and prognostic value of soluble ST2 in heart failure are less influenced by age than N-terminal pro- B-type natriuretic peptide and high-sensitivity troponin T. European journal of heart failure. Nov 2020;22(11):2078-2088. doi:10.1002/ejhf.1701

210. Kurlianskaya EK, Mrochek AG, Denisevich TL, Kaliadka MG, Russkich, II. [The Prognostic Role of Biomarkers in Patients With Chronic Heart Failure]. Kardiologiia. Feb 4 2020;60(1):16-22. doi:10.18087/cardio.2020.1.n882

211. Aimo A, Januzzi JL, Jr., Bayes-Genis A, et al. Clinical and Prognostic Significance of sST2 in Heart Failure: JACC Review Topic of the Week. Journal of the American College of Cardiology. Oct 29 2019;74(17):2193-2203. doi:10.1016/j.jacc.2019.08.1039

212. Barutaut M, Fournier P, Peacock WF, et al. sST2 adds to the prognostic value of Gal-3 and BNP in chronic heart failure. Acta Cardiol. Dec 2020;75(8):739-747. doi:10.1080/00015385.2019.1669847

213. Nguyễn Hữu Ngọc, Nguyễn Tri Thức, Nguyễn Hữu Thịnh, Lý Thụy Đoan Trinh, Lý Văn Chiêu, Huỳnh Văn Minh. Nghiên cứu nồng độ sST2 ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Tạp chí Tim Mạch học Việt Nam. 2017;80:61-70.

214. Trần Thị Thanh Trúc, Hoàng Anh Tiến, Võ Thành Nhân. Nghiên cứu sự kết hợp sST2 và BNP huyết thanh trong tiên lượng suy tim và tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Tạp chí Y Dược học. 2016;6(02)(02):61.

215. Phạm Nguyễn Vinh, Huỳnh Thanh Kiều, Jannuzzi J.L, Nguyễn Ngô Thanh Phương, Hồ Thị Tuyết Mai. Nghiên cứu về sST2 trong suy tim cấp ở người Việt Nam. Chuyên đề Tim Mạch học. 2018;

216. Shahar E, Lee S, Kim J, Duval S, Barber C, Luepker RV. Hospitalized heart failure: rates and long-term mortality. J Card Fail. Oct 2004;10(5):374-9. doi:10.1016/j.cardfail.2004.02.003

217. Hicks KA, Tcheng JE, Bozkurt B, et al. 2014 ACC/AHA Key Data Elements and Definitions for Cardiovascular Endpoint Events in Clinical Trials: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing Committee to Develop Cardiovascular Endpoints Data Standards). Journal of the American College of Cardiology. Jul 28 2015;66(4):403-69. doi:10.1016/j.jacc.2014.12.018

strategies. Lancet. for policy 218. Consultation; WE. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications Jan 10 intervention and 2004;363(9403):157-63. doi:10.1016/s0140-6736(03)15268-3

219. Huỳnh Văn Minh, Trần Văn Huy, Phạm Gia Khải. Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng tăng huyết áp 2015. Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam; 2015.

220. Đặng Vạn Phước, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn Lipid máu. Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam; 2016.

221. National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. Dec 17 2002;106(25):3143-421.

222. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2012. 2012/01/04 ed. Diabetes Care, 35 (1); 2012.

223. Arora P, Rajagopalan S, Patel N, Nainani N, Venuto RC, Lohr JW. The MDRD equation underestimates the prevalence of CKD among blacks and overestimates the prevalence of CKD among whites compared to the CKD-EPI equation: a retrospective cohort study. BMC Nephrol. Jan 20 2012;13:4. doi:10.1186/1471-2369-13-4

224. Stevens PE, Levin A. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice

guideline. Ann Intern Med. Jun 4 2013;158(11):825-30. doi:10.7326/0003-4819-158- 11-201306040-00007

225. World Health Organization. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. 2011;

226. Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Lân Việt, Đặng Vạn Phước. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rung nhĩ. Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam; 2016.

(ESC). Europace. Oct of Cardiology

227. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society 2010;12(10):1360-420. doi:10.1093/europace/euq350

J Cardiovasc 228. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Mar 2015;16(3):233-70. Imaging. Eur Heart doi:10.1093/ehjci/jev014

229. Nguyễn Ngọc Thanh Vân, Nguyễn Đinh Quốc Anh, Hoàng Văn Sỹ, Châu Ngọc Hoa. Khảo sát điều trị suy tim theo khuyến cáo của hội tim Châu Âu 2016. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh. 2021;25(2):35-41.

230. Nguyễn Văn Yêm, Châu Ngọc Hoa, Phạm Nguyễn Vinh. Tính an toàn và hiệu quả của máy tạo nhịp tái đồng bộ tim trong điều trị suy tim kháng trị với thuốc. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2020;24(3):260 - 268.

231. Gruson D, Lepoutre T, Ahn SA, Rousseau MF. Increased soluble ST2 is a stronger predictor of long-term cardiovascular death than natriuretic peptides in heart failure patients with reduced ejection fraction. International journal of cardiology. 2014;172(1):e250-2. doi:10.1016/j.ijcard.2013.12.101

232. Greiser KH, Kluttig A, Schumann B, et al. Cardiovascular disease, risk factors and heart rate variability in the elderly general population: design and objectives of the CARdiovascular disease, Living and Ageing in Halle (CARLA) Study. BMC cardiovascular disorders. Nov 11 2005;5:33. doi:10.1186/1471-2261-5-33

233. Xu SD, Su GH, Lu YX, et al. Elevated soluble ST2 and depression increased the risk of all-cause mortality and hospitalization in patients with heart failure. Int Heart J. 2014;55(5):445-50. doi:10.1536/ihj.13-371

234. Nguyễn Dương Khang, Châu Ngọc Hoa. Nghiệm pháp đi bộ 6 phút trước xuất viện và tỉ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân suy tim. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. 2021;25(2):42-47.

235. Paolillo S, Scardovi AB, Campodonico J. Role of comorbidities in heart failure prognosis Part I: Anaemia, iron deficiency, diabetes, atrial fibrillation. Eur J Prev Cardiol. Dec 2020;27(2_suppl):27-34. doi:10.1177/2047487320960288

236. World Health Organization. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. Oct 17 2020;396(10258):1223-1249. doi:10.1016/s0140- 6736(20)30752-2

237. Sharma A, Zhao X, Hammill BG, et al. Trends in Noncardiovascular Comorbidities Among Patients Hospitalized for Heart Failure: Insights From the Get With The Guidelines-Heart Failure Registry. Circ Heart Fail. Jun 2018;11(6):e004646. doi:10.1161/circheartfailure.117.004646

238. Ikama MS, Nsitou BM, Kocko I, Mongo NS, Kimbally-Kaky G, Nkoua JL. Prevalence of anaemia among patients with heart failure at the Brazzaville University Hospital. Cardiovasc J Afr. May-Jun 2015;26(3):140-2. doi:10.5830/cvja-2015-021

239. Vũ Hoàng Vũ, Đặng Vạn Phước. Giá trị của NT-proBNP (N-terminal B-type natriuretic peptide) trong chẩn đoán suy tim. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh. 2009;13(1):1-5.

240. Gardner RS, Ozalp F, Murday AJ, Robb SD, McDonagh TA. N-terminal pro- brain natriuretic peptide. A new gold standard in predicting mortality in patients with journal. Oct 2003;24(19):1735-43. advanced heart failure. European heart doi:10.1016/j.ehj.2003.07.005

241. Verdú JM, Comín-Colet J, Domingo M, et al. Rapid point-of-care NT-proBNP optimal cut-off point for heart failure diagnosis in primary care. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). Jul 2012;65(7):613-9. doi:10.1016/j.recesp.2012.01.019

242. Zaphiriou A, Robb S, Murray-Thomas T, et al. The diagnostic accuracy of plasma BNP and NTproBNP in patients referred from primary care with suspected heart failure: results of the UK natriuretic peptide study. European journal of heart failure. Jun 2005;7(4):537-41. doi:10.1016/j.ejheart.2005.01.022

243. Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. European heart journal. Feb 2006;27(3):330-7. doi:10.1093/eurheartj/ehi631

244. Januzzi JL, Jr. Camargo, C. A. Anwaruddin, et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol. Apr 15 2005;95(8):948-54. doi:10.1016/j.amjcard.2004.12.032

245. Weinberg EO, Shimpo M, Hurwitz S, Tominaga S, Rouleau JL, Lee RT. Identification of serum soluble ST2 receptor as a novel heart failure biomarker. Circulation. Feb 11 2003;107(5):721-6. doi:10.1161/01.cir.0000047274.66749.fe

246. Rehman SU, Mueller T, Januzzi JL, Jr. Characteristics of the novel interleukin family biomarker ST2 in patients with acute heart failure. Journal of the American College of Cardiology. Oct 28 2008;52(18):1458-65. doi:10.1016/j.jacc.2008.07.042

247. Manzano-Fernández S, Mueller T, Pascual-Figal D, Truong QA, Januzzi JL. Usefulness of soluble concentrations of interleukin family member ST2 as predictor of mortality in patients with acutely decompensated heart failure relative to left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol. Jan 15 2011;107(2):259-67. doi:10.1016/j.amjcard.2010.09.011

248. Wang Y, Zhou Q, An T, et al. Reference value and clinical correlates of soluble ST2 in healthy community-based Chinese population. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. Oct 2015;43(10):900-3.

249. Aimo A, Januzzi JL, Jr., Vergaro G, et al. Revisiting the obesity paradox in heart failure: Per cent body fat as predictor of biomarkers and outcome. Eur J Prev Cardiol. Nov 2019;26(16):1751-1759. doi:10.1177/2047487319852809

250. Dimitropoulos S, Mystakidi VC, Oikonomou E, et al. Association of Soluble Suppression of Tumorigenesis-2 (ST2) with Endothelial Function in Patients with Ischemic Heart Failure. Int J Mol Sci. Dec 9 2020;21(24)doi:10.3390/ijms21249385

251. Alonso N, Lupón J, Barallat J, et al. Impact of diabetes on the predictive value of heart failure biomarkers. Cardiovasc Diabetol. Nov 3 2016;15(1):151. doi:10.1186/s12933-016-0470-x

252. Tan ESJ, Chan SP, Liew OW, et al. Atrial Fibrillation and the Prognostic Performance of Biomarkers in Heart Failure. Clin Chem. Jan 8 2021;67(1):216-226. doi:10.1093/clinchem/hvaa287

253. Chen C, Qu X, Gao Z, et al. Soluble ST2 in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation and Prediction of Heart Failure. Int Heart J. Jan 27 2018;59(1):58-63. doi:10.1536/ihj.16-520

254. Di Tanna GL, Wirtz H, Burrows KL, Globe G. Evaluating risk prediction models for adults with heart failure: A systematic literature review. PLoS One. 2020;15(1):e0224135. doi:10.1371/journal.pone.0224135

255. Rahimi K, Bennett D, Conrad N, et al. Risk prediction in patients with heart failure: a systematic review and analysis. JACC Heart failure. Oct 2014;2(5):440-6. doi:10.1016/j.jchf.2014.04.008

256. Lau K, Malik A, Foroutan F, et al. Resting Heart Rate as an Important Predictor of Mortality and Morbidity in Ambulatory Patients With Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Card Fail. Mar 2021;27(3):349-363. doi:10.1016/j.cardfail.2020.11.003

257. Rushton CA, Satchithananda DK, Jones PW, Kadam UT. Non-cardiovascular comorbidity, severity and prognosis in non-selected heart failure populations: A systematic review and meta-analysis. International journal of cardiology. Oct 1 2015;196:98-106. doi:10.1016/j.ijcard.2015.05.180

258. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. Boston: Little, Brown & Co; 1994.

PHỤ LỤC 1. Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu

BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tên nghiên cứu: “ A RÒ Ê L ỢNG CỦA YẾU TỐ ST2 TRONG SUY TIM M N”

Nghiên cứu viên chính: Nguyễn Đức Khánh

Chúng tôi mời Ông/Bà tham gia một nghiên cứu lâm sàng. Trước khi quyết định

tham gia, Ông/Bà sẽ được giới thiệu về mục đích của nghiên cứu và phương pháp thực hiện;

về việc sử dụng những thông tin cá nhân của Ông/Bà; về những lợi ích, nguy cơ mà Ông/Bà

có thể gặp. Xin vui lòng dành thời gian đọc kỹ những thông tin dưới đây và hãy thảo luận

với bác sĩ điều trị hay nghiên cứu viên nếu Ông/Bà cảm thấy cần thiết

I. THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU MỤC ĐÍCH VÀ TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Ông/Bà được mời tham gia nghiên cứu này bởi vì Ông/Bà đang bị suy tim mạn. Suy

tim mạn là giai đoạn sau cùng của hầu hết các bệnh lý tim mạch đã bị trước đó như bệnh

tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh ... Suy tim mạn là tình

trạng bệnh lý mạn tính có nhiều biến chứng khác nhau từ nhẹ đến nặng và thậm chí có thể

đe dọa tính mạng. Nghiên cứu nhằm cung cấp thông tin về tiên lượng và diễn tiến của bệnh,

nguy cơ xảy ra các biến chứng và biến cố của tình trạng suy tim mạn và cũng để theo dõi

quá trình điều trị bệnh. Chúng tôi mời ông/bà (hoặc người thân của ông bà) tham gia nghiên

cứu.

ĐIỀU GÌ XẢY RA VỚI TÔI NẾU TÔI THAM GIA?

Nghiên cứu này gồm nhiều lần thăm khám trải dài trong thời gian theo dõi.

Các qui trình nghiên cứu sau đây sẽ được thực hiện:

Lần khám 1. Khi nhập viện, Ông/Bà sẽ ký Bản thoả thuận tham gia nghiên cứu.

Ông/Bà sẽ được hỏi về sức khỏe hiện tại của Ông/Bà, tiền sử nội khoa và phẫu thuật

và các loại thuốc đang sử dụng. Dữ liệu nhập viện liên quan hiện có sẽ được xem xét và ghi

nhận

Ông/Bà được thăm khám, làm các xét nghiệm điều trị theo qui trình chuyên môn của

bệnh viện bao gồm siêu âm tim và xét nghiệm nồng độ s-ST2.

Lần khám 2. Ngay ngày xuất viện, Ông/Bà sẽ được hỏi về:

Thuốc dùng hiện tại của Ông/Bà và nếu Ông/Bà có bất kỳ tác dụng ngoại ý nào

và/hoặc bất kỳ biến cố lâm sàng nào như đau ngực hoặc đột quị, khám và đánh giá trước khi

ra viện và thực hiện kiểm tra Siêu âm tim và đo nồng độ s-ST2.

Các lần khám tiếp theo sau mỗi tháng trong 3 tháng đầu và mỗi 3 tháng tiếp theo

cho đến khi kết thúc nghiên cứu. Cách thực hiện : Liên hệ qua điện thoại hoặc Ông/Bà đến

khám trực tiếp:

Thuốc dùng hiện tại của Ông/Bà, những biến cố lâm sàng nào như đau ngực hay đột

quị, diễn tiến bệnh như thế nào và Ông/Bà có phải tái nhập viện không (nếu như vậy Ông/Bà

cần phải đến trung tâm nghiên cứu để được đánh giá vào lần khám ngoài kế hoạch)

TÔI PHẢI LÀM GÌ? Sau khi xuất viện, chúng tôi mời ông/bà (hoặc người thân của ông bà) quay trở lại

tái khám nếu được, hoặc có thể tái khám ở nơi thuận tiện nhất và chúng tôi sẽ gọi điện hỏi

thăm và theo dõi định kỳ. Ông/bà cũng có thể gọi điện cho chúng tôi khi có vấn đề cần hỏi,

và chúng tôi khuyến khích ông/bà gọi điện ngay khi có bất kỳ sự cố bất thường nào liên quan

đến sức khỏe của người bệnh.

LỢI ÍCH CÓ THỂ CÓ KHI THAM GIA NGHIÊN CỨU NÀY LÀ GÌ? Hy vọng rằng với những dữ liệu, thông tin chúng tôi nhận được từ nghiên cứu này

có thể giúp cho chúng tôi có thể tiên lượng, theo dõi và điều trị tốt hơn bệnh nhân bị suy tim

mạn trong tương lai.

Khi tham gia nghiên cứu này, vấn đề chăm sóc điều trị của người bệnh vẫn hoàn toàn

tuân thủ phác đồ của bệnh viện và Bộ Y tế, sử dụng tất cả các phương pháp chẩn đoán và

điều trị tốt nhất và phù hợp nhất. Chúng tôi chỉ đơn giản thu thập thông tin hiện tại và các

thông tin về tiến triển bệnh, điều trị và các biến cố, biến chứng xảy ra trong vòng 1 năm sau

khi chẩn đoán. Trong quá trình nằm bệnh viện, chúng tôi sẽ giúp đảm bảo người bệnh luôn

được theo dõi sát và được điều trị đầy đủ kịp thời.

CÁC NGUY CƠ VÀ BẤT LỢI Các nguy cơ và bất lợi có thể xảy ra trong quá trình dùng thuốc, tương tự như các

bệnh nhân có cùng qui trình điều trị mà không tham gia nghiên cứu.

TÔI NÊN LIÊN HỆ VỚI AI NẾU TÔI CẦN THÊM THÔNG TIN HOẶC

GIÚP ĐỠ?

Trong trường hợp bất cứ khi nào Ông/Bà có thắc mắc về nghiên cứu hoặc về thuốc

nghiên cứu, xin hãy liên hệ với: BS. NGUYỄN ĐỨC KHÁNH. ĐT: 0983590679

CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

II. Tôi đã đọc và hiểu thông tin trên đây, đã có cơ hội xem xét và đặt câu hỏi về thông

tin liên quan đến nội dung trong nghiên cứu này. Tôi đã nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu

viên và được trả lời thỏa đáng tất cả các câu hỏi. Tôi nhận một bản sao của Bản Thông tin

cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu này. Tôi tự nguyện đồng ý

tham gia.

Chữ ký của người tham gia:

Chữ ký của người đại diện hợp pháp (nếu

người bệnh không thể ký):

Họ tên___________________

Ngày tháng năm_________________

Chữ ký của Nghiên cứu viên/người lấy chấp thuận:

Họ tên ___________________

Ngày tháng năm_________________

PHỤ LỤC 2 Bảng thu thập số liệu

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA YẾU TỐ ST2 TRONG SUY TIM MẠN Mã số:

Số bệnh án:

HÀNH CHÍNH

Họ và tên (viết tắt tên BN): ………………………………………………… : Giới : Nam □ Nữ □ Năm sinh: ……………… Số nhập viện : ……………………Số hồ sơ…………………..

1. 2. 3. 4. 5. Mã số nghiên cứu: ………………………………………............................... 6. 7.

Địa chỉ liên lạc: ……………………................................................................... Điện thoại: …………………………………………………………

YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH – TIỀN CĂN

Cân nặng (kg):

tăng cholesterol tăng triglyceride

Chiều cao (m): Tăng huyết áp Hút thuốc Đái tháo đường Rối loạn lipid máu Tiền sử gia đình bệnh động mạch vành sớm Rung nhĩ Đột quỵ Nhồi máu cơ tim cũ Stent hay CABG Bệnh thận mạn

BMI Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129)

Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129)

II.

III. CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH NGUYÊN NHÂN:

(cid:129)

Tăng huyết áp: Bệnh mạch vành: Bệnh cơ tim: Bệnh van tim : Bệnh tim bẩm sinh : Nguyên nhân khác gây suy tim:

(cid:129)

IV. CHẨN ĐOÁN SUY TIM 1. Lý do nhập viện: 2. Triệu chứng cơ năng : 3. Triệu chứng thực thể : 4. Bệnh nguyên nhân :

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA SUY TIM

Theo phân độ NYHA I (cid:129)

II (cid:129)

III (cid:129)

IV (cid:129)

Tháng Triệu chứng xấu đi hay mới xuất hiện Nhập viện do suy tim Hội chứng vành cấp Rối loạn nhịp thất Đột quỵ Tử vong do bệnh tim mạch Tử vong do mọi nguyên nhân

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

thời điểm

VI. CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH

ĐÁNH GIÁ SIÊU ÂM TIM

mm Thể tích thất trái thì tâm trương: mm Thể tích thất trái thì tâm thu: mm

ml ml % % cm²

cm²

MVA: Mô tả van: AVA: Mô tả van: Kích thước:

Siêu âm tim qua thành ngực: Đường kính thất trái thì tâm trương: Đường kính thất trái thì tâm thu: Kích thước nhĩ trái: Phân suất tống máu đo bằng phương pháp Teichholtz (EF): Phân suất tống máu đo bằng phương pháp Simpsons (EF): có (cid:129) không (cid:129) Hẹp van hai lá: Hở van hai lá: có (cid:129) không (cid:129) Hẹp van ĐMC: không (cid:129) có (cid:129) Hở van ĐMC: có (cid:129) không (cid:129) Huyết khối buồng tim:có (cid:129) không (cid:129) Tầm soát % PSTMTT ĐKTTTTg mm ĐKTTTTh mm ml TTTTTTg ml TTTTTTh

Lần 2

% mm mm ml ml

Tháng

% mm mm ml ml

VI.

CÁC THUỐC TIM MẠCH ĐƯỢC SỬ DỤNG ( khoanh tròn thuốc đang sử dụng và ghi liều cũng như chỉnh liều sau mỗi thuốc

6 tháng

Ức chế men chuyển: Chẹn thụ thể angiotensin: Aspirin: Clopidogrel:

Thu dung Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129)

Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129)

Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129)

Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129)

Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129)

Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129)

Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129)

Ức chế beta: Đối kháng aldosterone Ức chế calcium: Digoxin Sintrom Amiodarone Nitrat VII. ST2 và NT-proBNP NT-proBNP sST2

lần 1

lần 2

Hb…………g/dl Tiểu cầu ……..x 103/mm3 Bạch cầu ………/mm3 Hct: ……….. N:

2. Đông máu

PT………… s a PTT…………s

3. Sinh hóa Đường huyết đói (mg/dl) HbA1c (%) Creatinin (mg/dl) TC (mg/dl) HDL- c (mg/dl) LDL- C (mg/dl) TG (mg/dl) Troponin Hs-CRP Procalcitonin

……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ................................. ................................... ................................

4. X- quang ngực thẳng:

Bóng tim to : Thâm nhiễm nhu mô phổi : Tăng tuần hoàn phổi : Hình ảnh phù phổi cấp Tràn dịch màng phổi :

Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129) Có (cid:129)

Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129) Không (cid:129)

VIII. CẬN LÂM SÀNG KHÁC 1. Công thức máu :

PHỤ LỤC 3 Quy trình xét nghiệm sST2

QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM sST2 NGẮN GỌN

- Để các thành phần kit cân bằng với nhiệt độ phòng

- Pha đệm 1X từ đệm 20X

- Chuẩn bị working streptavidin-HRP liên hợp bằng cách pha loãng 100 lần

streptavidin_HRP tiếp hợp đậm đặc 100X với dd pha loãng tiếp hợp HRP

treptavidin

- Chuẩn bị các nồng độ mẫu chuẩn bằng cách pha loãng 50 lần với dd pha loãng

chất chuẩn ST2, chuẩn bị mẫu blank, hoàn nguyên control

- Chuẩn bị mẫu BN, mẫu control bằng cách pha loãng 50 lần với dd pha loãng mẫu

ST2

- Nạp 100ul các mẫu BN, chuẩn, blank, control vào giếng theo đúng vị trí bản đồ

định sẵn trong vòng tối đa 5 phút

- Ủ đĩa 1 giờ ± 5 phút, 18-250C, tốc độ lắc 750 vòng/phút

- Đổ và rửa với đệm 1X

- Nạp 100ul kháng thể kháng ST2 có gắn Biotin vào từng giếng

- Ủ đĩa 1 giờ ±5 phút, 18-250C, tốc độ lắc 750 vòng/phút

- Đổ và rửa với đệm 1X

- Nạp 100ul Working Streptavidin-HRP liên hợp vào từng giếng

- Ủ đĩa 30 phút ± 5 phút, 18-250C, tốc độ lắc 750 vòng/phút

- Đổ và rửa với đệm 1X

- Nạp 100ul TMB (Tetramethylbenzidin) vào từng giếng

- Ủ đĩa 20 phút ±5 phút, 18-250C, tốc độ lắc 750 vòng/phút trong tối

- Nạp 100ul dung dich Stop Solution vào mỗi giếng

- Loại bọt bằng cách sử dụng đầu pipet sạch

- Đo độ hấp thụ ở bước sóng 450 nm trong vòng 15 phút sau khi cho dung dịch

Stop solution vào

TÍNH TOÁN KẾT QUẢ

Sau khi hoàn tất các bước trong quy trình, độ hấp thụ của mỗi mẫu được đọc ở

bước sóng 450nm bằng máy đọc. Độ hấp thụ sẽ tỷ lệ thuận với nồng độ ST2 trong

mẫu. Nồng độ ST2 trong mẫu được tính từ phương trình đường chuẩn theo các bước

- Mỗi mẫu (mẫu BN, control, các mẫu chuẩn) sẽ có hai nồng độ đo lặp lại → tính

giá trung bình của từ 2 mẫu lặp lại đó và sử dụng giá trị này cho các phép tính tiếp sau.

- Giá trị độ hấp thu trung bình của mẫu blank phải thấp hơn giá trị hấp thụ của

mẫu chuẩn có nồng độ thấp nhất. Nếu giá trị độ hấp thu trung bình của blank cao hơn

của mẫu chuẩn có nồng độ thấp nhất → toàn bộ plate phải thực hiện lại.

- Xây dựng đường chuẩn dựa theo các giá trị độ hấp thu của mẫu chuẩn theo

phương trình tuyến tính. Khuyến cáo sử dụng phần mềm Excel hoặc Graphpad PRISM

hoặc các phần mềm tương tự khác, khuyến cáo nên xây dựng đường chuẩn theo

phương trình bậc hai.

- Tính toán nồng độ của mẫu và control dựa theo phương trình đường chuẩn

- Không lấy giá trị nồng độ mẫu và control nhân với 50 do mẫu chuẩn cũng đã

được pha loãng trước 50 lần để phù hợp cấp độ pha loãng mẫu rồi.

- Tính toán giá trị độ lệch chuẩn (SD) và hệ số biến thiên (CV) của các giá trị lặp

lại 2 lần của mẫu chuẩn, control, mẫu BN.

- Giá trị CV của 2 mẫu lặp lại phải nằm trong khoảng 10%. Những mẫu có

CV>10% phải thực hiện thử nghiệm lại.

- Kiểm tra giá trị trung bình của mẫu control phải nằm trong khoảng chấp nhận

tương ứng. nếu nằm ngoài, thử nghiệm phải được thực hiện lại. Giá trị CV của mẫu

control lặp lại lớn hơn 10% hoặc thì cũng phải thực hiện phân tích lại tất cả mẫu.

PHỤ LỤC 4. Định nghĩa suy tim theo phân suất tống máu của Hội tim Châu Âu

2021. Triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, nguyên nhân và phân độ suy

tim mạn theo Hội Tim Châu Âu 2016

Định nghĩa suy tim theo phân suất tống máu của Hội Tim Châu Âu

Tiêu chuẩn

Suy tim PSTM giảm Suy tim PSTM giảm nhẹ Suy tim PSTM bảo tồn

1

Triệu chứng cơ năng ± thực thể (Triệu chứng thực thể có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân đã điều trị lợi tiểu)

2

EF ≤ 40%

EF 41-49%

EF ≥ 50%

3 *

–

(*): Bằng chứng khách quan về các bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim phù hợp với sự hiện diện của rối loạn chức năng tâm trương thất trái / tăng áp lực làm đổ đầy thất trái, bao gồm cả Natri peptide lợi niệu tăng

“Nguồn: ESC, 2021”40

Bảng Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim theo Hội Tim Châu Âu 2016

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng thực thể (Dấu hiệu)

Điển hình

Đặc hiệu

TMC nổi, Phản hồi gan cảnh

Khó thở, Khó thở tư thế

Tiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop)

Khó thở kịch phát về đêm

Diện đập mỏm tim lệch

Giảm khả năng gắng sức

Mệt mỏi, tăng thời gian để phục hồi sau

Ít đặc hiệu

khi gắng sức. Phù chân

Tăng cân (> 2 kg/tuần)

Ít điển hình

Giảm cân, suy kiệt

Tiếng thổi tim

Ho về đêm, Thở khò khè

Phù ngoại biên (mắt cá chân, xương cùng,

Cảm giác sưng phồng

bìu). Ran phổi, Tràn dịch MP

Ăn mất ngon

Nhịp tim nhanh, Mạch không đều

Lẫn lộn (đặc biệt người lớn tuổi)

Thở nhanh, Nhịp thở Cheyne Stokes

Trầm cảm

Gan to, Cổ trướng

Đánh trống ngực

Chi lạnh, Thiểu niệu, HA kẹp

Choáng váng, Ngất

“Nguồn: ESC, 2016” 40

Bảng Nguyên nhân suy tim theo ESC 2016

BỆNH CƠ TIM

Bệnh mạch vành

Sẹo cơ tim

Cơ tim ngủ đông/choáng váng

Bệnh mạch vành thượng tâm mạc

Bất thường vi mạch vành

Rối loạn chức năng nội mạc

Tổn thương tim do độc chất

Lạm dụng chất kích thích

Rượu, cocaine, amphetamine, steroid đồng hóa.

Kim loại nặng

Đồng, sắt, chì, coban.

thể đơn dòng như

Thuốc

Thuốc độc tế bào (ví dụ anthracyclines),điều chỉnh miễn dịch trastuzumab, (interferon kháng Cetuximab), chống trầm cảm, chống loạn nhịp, NSAID, giảm đau

Xạ trị

Tổn thương do viêm và qua trung gian miễn dịch

Liên quan đến nhiễm trùng

Vi khuẩn, spirochaetes, nấm, động vật nguyên sinh, ký sinh trùng (bệnh Chagas), Rickettsia, virus (HIV/AIDS).

liên quan đến

Không nhiễm trùng

Viêm cơ tim tế bào khổng lồ/lymphocytic, bệnh tự miễn (Graves, viêm khớp dạng thấp, rối loạn mô liên kết, lupus đỏ hệ thống), viêm cơ tim bạch cầu ái toan và quá mẫn (Churg- Strauss).

Thâm nhiễm

Liên quan bệnh lý ác tính Xâm lấn trực tiếp hay do di căn

Không liên quan bệnh ác tính

Amyloidosis, sarcoidosis, haemochromatosis, bệnh liên quan chuyển hóa glycogen, bệnh Fabry.

RL chuyển hóa

Nội tiết

Bệnh tuyến giáp, cận giáp, to đầu chi, thiếu hụt GH, tăng cortisol trong máu, bệnh Conn’s, bệnh Addison, ĐTĐ, hội chứng chuyển hóa, U tủy thượng thận, các bệnh lý liên quan đến việc mang thai và chu sản.

Dinh dưỡng

Thiếu hụt thiamine, L-carnicitine, selenium, sắt, phosphate, calcium, Rối loạn dinh dưỡng phức tạp (bệnh ác tính, AIDS, chán ăn tâm thần), béo phì.

Bất thường di truyền

Đa dạng

Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn nở, bệnh cơ tim không lèn chặt, bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp, bệnh cơ tim hạn chế, chứng loạn dưỡng cơ bắp và laminopathies.

TÌNH TRẠNG QUÁ TẢI BẤT THƯỜNG

Tăng huyết áp Bệnh lý van tim và cấu trúc cơ tim

Mắc phải

Bệnh van 2 lá, van ĐMC, van 3 lá và van ĐMP

Bẩm sinh

Thông liên nhĩ, thông liên thất và các tổn thương khác

Bệnh lý nội mạc cơ tim và màng ngoài tim

Màng ngoài tim

Viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim

Nội mạc cơ tim

Hội chứng tăng bạch cầu ái toan, xơ hóa nội mạc cơ tim, fibroelastosis

Tình trạng cung lượng cao

Thiếu máu nặng, Nhiễm trùng huyết, cường giáp, bệnh Paget, dò động-tĩnh mạch, thai kỳ

Quá tải dịch

Suy thận, quá tải dịch do tai biến điều trị

RỐI LOẠN NHỊP

Rối loạn nhịp nhanh

Rối loạn nhịp nhĩ, thất

Rối loạn nhịp chậm

Rối loạn chức năng nút xoang, Rối loạn dẫn truyền

“Nguồn: ESC, 2016” 64

Phân loại theo mức độ triệu chứng và giai đoạn suy tim mạn

Bệnh nhân suy tim mạn được phân loại theo mức độ triệu chứng và giai đoạn

của bệnh. Phân giai đoạn suy tim mạn của Hiệp hội Tim và Trường môn Tim Hoa Kỳ

(ACC/AHA) nhấn mạnh tầm quan trọng của sự xuất hiện và tiến triển của bệnh, bệnh

nhân được chú ý và theo dõi ngay từ khi có nguy cơ cao gây suy tim. Mức độ suy tim

mạn được phân loại theo phân độ chức năng của Hiệp hội Tim New York (NYHA)

dựa vào khả năng gắng sức của những bệnh nhân suy tim mạn 15.

Phân loại chức năng NYHA được sử dụng để mô tả mức độ nặng của các triệu

chứng và khả năng dung nạp gắng sức (Bảng 1.3). Mặc dù mang tính chủ quan, phân

loại theo chức năng NYHA vẫn được sử dụng rộng rãi để đánh giá lâm sàng và xác

định điều kiện cho một số liệu pháp nhất định. Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng

theo NYHA tương quan kém với chức năng thất trái. Mặc dù có mối quan hệ rõ ràng

giữa mức độ nặng của các triệu chứng theo NYHA và khả năng sống còn, các bệnh

nhân có các triệu chứng nhẹ vẫn có nguy cơ nhập viện hay tử vong.

Bảng Phân độ chức năng suy tim mạn theo Hiệp hội Tim New York (NYHA)

Độ I: Không hạn chế các vận động thể lực. Vận động thể lực thông

thường không gây mệt, khó thở.

Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. BN khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động

thể lực thông thường dẫn đến mệt, khó thở.

Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù BN khỏe khi nghỉ ngơi,

nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng.

Độ IV: Mệt, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi.

“Nguồn: Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA)” 258

Phân độ nặng theo NYHA được áp dụng khi bệnh nhân đã có chẩn đoán suy tim

mạn lâm sàng, tương ứng từ giai đoạn C theo ACC/AHA trở lên. Suy tim mạn có

phân độ NYHA IV thường tương ứng với giai đoạn D theo ACC/AHA. Hình 1.2 so

sánh phân độ NYHA và giai đoạn suy tim mạn theo ACC/AHA 67.

Hình. So sánh phân độ NYHA và giai đoạn suy tim mạn theo ACC/AHA

“Nguồn: Braunwald's Heart Disease, 2014” 67