Luận văn Thạc sĩ Tâm lý học: Can thiệp tâm lí cho một trường hợp nữ bệnh nhân trầm cảm tuổi trung niên

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

------------------------------------------

NGUYỄN THỊ BẢO TRÂM

CAN THIỆP TÂM LÍ CHO MỘT TRƢỜNG HỢP

NỮ BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TUỔI TRUNG NIÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

HÀ NỘI – 2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

------------------------------------------

NGUYỄN THỊ BẢO TRÂM

CAN THIỆP TÂM LÍ CHO MỘT TRƢỜNG HỢP

NỮ BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TUỔI TRUNG NIÊN

Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Tâm lý học lâm sàng

Mã số: Thí điểm

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Minh Hằng

HÀ NỘI – 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự

hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Thị Minh Hằng.

Các số liệu, tài liệu trong luận văn có nguồn gốc, xuất xứ rõ ràng.

Hà Nội, ngày 25 tháng 08 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Bảo Trâm

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sĩ, trước hết em xin được bày tỏ lòng biết ơn

tới các thầy, cô trong Khoa Tâm lý học trường Đại học Khoa học, Xã hội & Nhân

văn – Đại học Quốc gia Hà Nội – những người luôn tận tâm giảng dạy, truyền đạt

cho em những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt 2 năm học tập tại khoa.

Đặc biệt, em xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Nguyễn Thị

Minh Hằng – người đã dành nhiều thời gian tận tình giúp đỡ, động viên, hướng

dẫn em trong suốt quá trình tiến hành nghiên cứu và đóng góp những ý kiến quý

báu giúp em hoàn thành luận văn thạc sĩ này.

Đồng thời, tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới thân chủ, gia

đình của thân chủ đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ để tôi thực hiện được đề tài

nghiên cứu.

Sau cùng, xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và các học

viên trong lớp Cao học tâm lý học lâm sàng (theo định hướng ứng dụng) khóa 2 đã

luôn đồng hành và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 25 tháng 08 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Bảo Trâm

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Viết đầy đủ

Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders

DSM Sách chẩn đoán thống kê các rối loạn tâm thần của Hội

tâm thần học Hoa Kì

RLTC Rối loạn trầm cảm

International statistical classification of diseases and

related health problems ICD

Bảng phân loại quốc tế về bệnh và các vấn đề sức khỏe

WHO Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục các ký hiệu và chữ viết tắt

MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 4

1. Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu .............................................................. 4

2. Nhiệm vụ nghiên cứu ......................................................................................... 5

3. Khách thể nghiên cứu ........................................................................................ 5

4. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................. 5

CHƢƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ TRẦM CẢM VÀ LIỆU PHÁP

TÂM LÍ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM ........................................................................... 7

1.1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm ................................................................... 7

1.1.1. Các nghiên cứu ở nước ngoài .................................................................. 7

1.1.2. Các nghiên cứu trong nước ...................................................................... 8

1.2. Một số vấn đề lý luận về rối loạn trầm cảm ở tuổi trung niên. ................ 10

1.2.1. Khái niệm trầm cảm ................................................................................ 10

1.2.2. Các lý thuyết về trầm cảm ....................................................................... 11

1.2.3. Đặc điểm lâm sàng tuổi trung niên ........................................................ 14

1.2.4. Trầm cảm ở phụ nữ tuổi trung niên ....................................................... 16

1.2.5. Các triệu chứng trầm cảm. ..................... Error! Bookmark not defined.

1.2.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm ...................................................... 17

1.3. Các phƣơng pháp đánh giá và can thiệp rối loạn trầm cảm ở phụ nữ tuổi

trung niên.............................................................................................................. 21

1.3.1. Liệu pháp nhận thức hành vi. ................................................................ 21

1.3.2. Liệu pháp thư giãn .................................................................................. 28

1.3.3 Các phương pháp đánh giá ...................................................................... 30

CHƢƠNG 2: ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƢỜNG HỢP NỮ BỆNH

NHÂN TRẦM CẢM TUỔI TRUNG NIÊN ......................................................... 35

2.1. Thông tin chung về thân chủ ....................................................................... 35

2.1.1. Thông tin hành chính ............................................................................. 35

1

2.1.2. Lý do thăm khám ..................................................................................... 35

2.1.3. Hoàn cảnh gặp gỡ ................................................................................... 35

2.1.4. Ấn tượng chung về thân chủ .................................................................. 36

2.2 Các vấn đề đạo đức ........................................................................................ 36

2.2.1. Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng .................................................... 36

2.2.2. Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy

trình đánh giá .................................................................................................... 37

2.2.3. Đạo đức trong can thiệp trị liệu .............................................................. 38

2.3. Đánh giá ......................................................................................................... 39

2.3.1. Mô tả vấn đề ............................................................................................. 39

2.3.2. Kết quả đánh giá ...................................................................................... 41

2.3.3. Định hình trường hợp ............................................................................. 44

2.4. Lập kế hoạch can thiệp ................................................................................. 47

2.4.1. Xác định các mục tiêu ............................................................................ 47

2.4.2. Kế hoạch can thiệp .................................................................................. 49

2.5. Thực hiện can thiệp ...................................................................................... 52

2.5.1. Phiên trị liệu thứ nhất ............................................................................. 52

2.5.2. Phiên trị liệu thứ hai ............................................................................... 54

2.5.3. Phiên trị liệu thứ ba ................................................................................ 59

2.5.4. Phiên trị liệu thứ tư ................................................................................. 63

2.5.5. Phiên trị liệu thứ năm ............................................................................. 67

2.5.6. Phiên trị liệu thứ sáu ............................................................................... 70

2.5.7. Phiên trị liệu thứ bảy ............................................................................... 76

2.5.8. Phiên trị liệu thứ tám .............................................................................. 78

2.5.9. Phiên trị liệu thứ chín ............................................................................. 80

2.6. Đánh giá hiệu quả can thiệp ........................................................................ 82

2.6.1. Cách thức đánh giá và các công cụ lâm sàng sử dụng để đánh giá ..... 82

2.6.2. Kết quả đánh giá ...................................................................................... 82

2.7. Kết thúc ca và theo dõi sau trị liệu .............................................................. 84

2.7.1. Tình trạng hiện thời của thân chủ ......................................................... 84

2

2.7.2. Kế hoạch theo dõi sau trị liệu ................................................................. 85

2.8. Bàn luận chung ............................................................................................. 85

2.8.1. Bàn luận về ca lâm sàng đã thực hiện ................................................... 85

2.8.2. Tự đánh giá về chất lượng can thiệp trị liệu .......................................... 85

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 91

PHỤ LỤC

3

MỞ ĐẦU

1. Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu

Trong xã hội ngày càng phát triển như hiện nay, những mối nguy hại tiềm

tàng đe dọa đến sức khỏe tâm trí của chúng ta ngày càng gia tăng. Theo đánh giá

chung của nhiều quốc gia trên thế giới, các rối loạn liên quan đến tâm lý chiếm

20%- 25% dân số. Trong đó, trầm cảm là rối loạn rất thường gặp và phổ biến. Tỉ lệ

trầm cảm chiếm 3-6% dân số. Trầm cảm thường gặp ở lứa tuổi đã trưởng thành,

nguy cơ tái diễn khoảng 50%, nếu được điều trị có thể phục hồi hoàn toàn và ổn

định, nếu không đươc điều trị có thể trở thành mạn tính. Nữ giới mắc trầm cảm

nhiều gấp 3 lần nam giới (nữ chiếm 9% dân số, nam chiếm 3% dân số) [22]. Trầm

cảm có thể gặp ở mọi vùng dân cư và mọi lứa tuổi, tần suất trầm cảm thay đổi phụ

thuộc vào nhiều yếu tố như nghề nghiệp, giới tính, trình độ, mức sống, văn hóa xã

hội và lứa tuổi [27].

Trầm cảm có thể gặp ở bất cứ tuổi nào, từ vị thành niên đến người già, nhưng

trầm cảm hay gặp nhất là độ tuổi 40. Và đặc biệt là phụ nữ tuổi trung niên. Ở hầu

hết các quốc gia, không phân biệt về văn hóa, đều thấy tỷ lệ trầm cảm ở nữ cao hơn

ở nam từ 1,5 đến 3 lần. Lý do của sự khác biệt này có thể do khác nhau về hormone

và do phụ nữ phải sinh con [1].

Theo khảo sát của tổ chức Chăm sóc Sức khỏe Phụ nữ Trung niên

Melbourne - Úc, khoảng 40% phụ nữ trung niên thường gặp phải những căng thẳng

thần kinh, buồn rầu và trầm cảm. Còn theo nghiên cứu của bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ

trầm cảm ở phụ nữ quanh tuổi mãn kinh tại Việt Nam lên đến 38% [Dẫn theo 18].

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh trầm cảm cướp đi mỗi năm

khoảng 850.000 nhân mạng, đến năm 2020 trầm cảm sẽ là căn bệnh xếp thứ 2 trong

số những căn bệnh phổ biến toàn cầu với 121 triệu người mắc bệnh [25].

Thông thường, hầu hết bệnh nhân trầm cảm được trị liệu bằng liệu pháp hóa

dược. Nhưng như chúng ta biết, thuốc chống trầm cảm có rất nhiều tác dụng phụ

như đau đầu, chóng mặt, hồi hộp, run tay, táo bón… một số thuốc khi dùng ở giai

đoạn đầu có khi làm tăng nguy cơ tự sát ở bệnh nhân [34]. Trong khi đó, một số

nghiên cứu chỉ ra rằng, khi kết hợp thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lí trong

4

điều trị trầm cảm thì cho kết quả tốt trên 71%, còn nếu điều trị đơn độc thuốc chỉ

đạt tỉ lệ 61%. Ngày nay, sự phát triển của trị liệu tâm lí như là một hướng điều trị

chính đã được chấp nhận rộng rãi. Liệu pháp hành vi – nhận thức thực chất là sự kết

hợp giữa các kĩ thuật của liệu pháp hành vi và liệu pháp nhận thức. Các liệu pháp

hành vi – nhận thức đều có những kĩ thuật chung: xác định mục tiêu; đánh giá hành

vi – nhận thức; tự giám sát; giải quyết vấn đề; kích hoạt hoạt hành vi và phòng ngừa

tái phát [16]. Mục tiêu của trị liệu nhận thức – hành vi là giúp người bệnh giải quyết

được những rối loạn tâm thần của họ, nó có những đóng góp rất đáng kể không chỉ

công tác điều trị và phòng ngừa các chứng bệnh tâm thần mà còn giúp giải quyết

các vấn đề khác của y học (phục hồi các chứng bệnh thực thể, chăm sóc sức khỏe

cộng đồng) và xã hội [8].

Từ những mong muốn mang lại hiệu quả trong việc điều trị cho bệnh nhân

trầm cảm, chúng tôi chọn đề tài: “Can thiệp tâm lí cho một trường hợp nữ bệnh

nhân trầm cảm tuổi trung niên”.

2. Nhiệm vụ nghiên cứu

- Điểm luận một số nghiên cứu về trầm cảm và điều trị trầm cảm bằng liệu

pháp tâm lí

- Trình bày một số vấn đề lý luận liên quan đến rối loạn trầm cảm.

- Đánh giá tâm lý cho một trường hợp nữ bệnh nhân trầm cảm tuổi trung niên.

- Áp dụng các liệu pháp tâm lí đối với trường hợp bệnh nhân trầm cảm tuổi

trung niên.

- Đánh giá hiệu quả của liệu pháp tâm lí đối với một trường hợp bệnh nhân

trầm cảm tuổi trung niên.

- Đưa ra kết luận và kiến nghị cho ca lâm sàng.

3. Khách thể nghiên cứu

Trường hợp một bệnh nhân nữ trầm cảm tuổi trung niên.

4. Phƣơng pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu tài liệu.

- Phương pháp quan sát lân sàng.

- Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng.

5

- Phương pháp nghiên cứu tiểu sử cuộc đời.

- Phương pháp đánh giá hiệu quả can thiệp.

- Phương pháp trắc nghiệm/ thang đo.

6

CHƢƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ TRẦM CẢM VÀ LIỆU

PHÁP TÂM LÍ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM

1.1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm

1.1.1. Các nghiên cứu ở nước ngoài

Lịch sử nghiên cứu từ xa xưa cho đến thời điểm chúng tôi tiến hành đề tài

này có rất nhiều nhà khoa học khác nhau, tìm hiểu và nghiên cứu về trầm cảm và

trong phạm vi đề tài này, chúng tôi dựa trên những công trình nghiên cứu sau:

Rối loạn trầm cảm đã được mô tả từ thời Cổ đại. Tuy nhiên, Emil Kraepelin

– nhà tâm thần học người Đức – là người đầu tiên tách bệnh trầm cảm thành một

bệnh độc lập dựa trên sự thống nhất về các biểu hiện lâm sàng và tính chất tiến

triển, ông đã hợp nhất các thể bệnh trước kia được coi như là những bệnh độc lập

như “Bệnh thao cuồng”, “Bệnh sầu uất”, “Bệnh loạn tâm thần tuần hoàn”, với sự

thay đổi lần lượt các giai đoạn trái ngược nhau hoặc sự kết hợp những giai đoạn

tương phản nhau.

Theo Levitan (1997) đã nghiên cứu trên 8116 bệnh nhân từ 15 – 64 tuổi và

xác định tỉ lệ trầm cảm điển hình là 8%, và có xu hướng tăng lên gấp 2 - 3 lần trong

25 năm gần đây, nữ cao gấp 2 lần nam và tăng lên ở tuổi 40. Viện nghiên cứu sức

khỏe tâm thần Hoa Kì (NIMH), cũng cho thấy tỉ lệ trầm cảm là 5% [Dẫn theo 3].

Theo nghiên cứu của Polit, D;& Martinez (2001), chỉ ra rằng, những người

phụ nữ có nguy cơ trầm cảm cao thì khả năng lạm dụng chất cao, còn những người

phụ nữ có lạm dụng chất thì có nguy cơ trầm cảm cao [Dẫn theo 44].

Theo Dunlop (2003), tỉ lệ trầm cảm ở người da trắng và cộng đồng người

Hispanic (Tây ban nha và Bồ Đào Nha) thì cao hơn người da đen [Dẫn theo 41].

Theo Sadock (2007), rối loạn trầm cảm gặp ở 10% tổng số bệnh nhân đi

khám bệnh và chiếm 15% tổng số các nhân phải nằm điều trị. Ở độ tuổi 45 – 65, tỷ

lệ trầm cảm của phụ nữ là 25%, nghĩa là cứ 4 người ở độ tuổi này thì có 1 người

đang bị trầm cảm [Dẫn theo 1].

Nghiên cứu của O’Hara và cs (2012) cho thấy, trầm cảm ảnh hưởng đến

khoảng 19% phụ nữ sau sinh trong thời gian 3 tháng đầu sau sinh với mức độ trầm

cảm nặng [Dẫn theo 24].

7

Nghiên cứu của Sendra – Gutierrez và cộng sự (2017) tại Tây Ban Nha cho

thấy, rối loạn trầm cảm ở người có độ tuổi trên 40 tuổi là 12,6% và các yếu tố liên

quan đến rối loạn trầm cảm gồm tình trạng sức khỏe, các bệnh mãn tính, thiếu sự

quan tâm chăm sóc [Dẫn theo 25].

Như vậy, từ kết quả của các nghiên cứu trên có thể thấy, tỷ lệ trầm cảm trong

cộng đồng dân cư nói chung dao động từ khoảng 4% đến 20% tùy thuộc vào từng

nghiên cứu và từng địa bàn nghiên cứu khác nhau. Ở một số nhóm đặc biệt, tỷ lệ

mặc trầm cảm cao hơn, chẳng hạn, phụ nữ từ 40 tuổi trở lên (12,6% - 25%), phụ nữ

sau sinh (19%) và bệnh nhân nằm điều trị ở bệnh viện (15%).

1.1.2. Các nghiên cứu trong nước

Tuy chưa phát triển mạnh như các nước trên thế giới và cũng chưa có nhiều

công trình nghiên cứu chuyên sâu về bệnh trầm cảm, nhưng ở Việt Nam, các nghiên

cứu cũng đang ngày càng nhiều về số lượng và càng nâng cao về chất lượng, có

nhiều đóng góp vào việc nhận biết sớm, điều trị, phòng ngừa rối loạn tâm thần này.

Theo Trần Quỳnh Anh, Tạ Đình Cao, Cao Văn Tuân (2018), nghiên cứu rối

loạn trầm cảm ở người trưởng thành xã Chiềng Đen – Thành phố Sơn La – Tỉnh

Sơn La năm 2017, cho thấy rối loạn trầm cảm ở người trưởng thành tại xã Chiềng

Đen là 3,62%, tỷ lệ ở nữ cao hơn nam. Kết quả này tương đương với công bố mới

đây của Tổ chức Y tế Thế giới cho biết năm 2017 có khoảng 300 triệu người mắc

rối loạn trầm cảm, tương đương 3,94% [25].

Nghiên cứu “Xây dựng mô hình chăm sóc sức khỏe tinh thần cho học sinh ở

thành phố Đà Nẵng” do bác sĩ Nguyễn Văn Thọ và cộng sự thực hiện từ năm 1998-

2000, cho thấy lo âu, trầm cảm chiếm 10 - 21% trong số những học sinh có vấn đề

sức khỏe tâm thần [33].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Đạt (2003), nghiên cứu rối loạn trầm cảm

và một số yếu tố tâm lý xã hội liên quan đến học sinh trung học phổ thông tại Hà

Nội cho kết quả 18,8% có các biểu hiện của rối loạn trầm cảm và 9,1% được khẳng

định là rối loạn trầm cảm [7].

Một nghiên cứu khác của Hồ Ngọc Quỳnh (2009) liên quan tới trầm cảm của

nhóm đối tượng là sinh viên. Tác giả đã lấy sinh viên điều dưỡng và y tế công cộng

8

tại Thành phố Hồ Chí Minh để nghiên cứu, kết quả cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm ở

sinh viên y tế công cộng là 17,6 %, trầm cảm ở sinh viên điều dưỡng là 16,5%. Trầm

cảm của sinh viên liên quan tới một số yếu tố như sự quan tâm của cha mẹ, gắn kết

với nhà trường, thành tích học tập, quan hệ xã hội, tự nhận thức về bản thân [2].

Nguyễn Thị Mỹ Hạnh (2008) nhận thấy tỷ lệ trầm cảm ở lứa tuổi mãn kinh rất

cao và liên quan nhiều đến yếu tố bệnh tật như nghỉ hưu, sự ra đi của người thân [18].

Tác giả Trần Thị Minh Đức, Bùi Thị Hồng Thái và Ngô Xuân Điệp (2016)

đã có nghiên cứu trầm cảm ở phụ nữ sau sinh, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ

17,3% phụ nữ sau sinh được xác định có trầm cảm sau sinh [24].

Ngoài ra còn có một số nghiên cứu về RLTC được thực hiện trên các khách

thể đặc biệt như bệnh nhân, công nhân,... Có thể kể đến một số nghiên cứu như sau:

Theo Trần Văn Cường (2011), điều tra dịch tễ 10 bệnh nhân tâm thần tại 8

địa điểm của các vùng sinh thái khác nhau, cho kết quả về tỷ lệ mắc các bệnh tâm

thần là 12,5%, trong đó RLTC 2,47%, rối loạn lo âu 2,27% dân số. Tỷ lệ bệnh nhân

khám tại các cơ sở y tế nhà nước là 31,9%, tại các cơ sở y tế tư nhân là 21,9% và số

bệnh nhân chưa bao giờ đi khám là 68,5% [28].

Nghiên cứu của Cao Tiến Đức, Phạm Quỳnh Giang, Nguyễn Tất Định

(2012) về đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm và lo âu ở bệnh nhân ung thư dạ

dày, nghiên cứu ở 60 bệnh nhân ung thư dạ dày điều trị nội trú ở bệnh viện 103 từ

tháng 1/2010 đến tháng 6/2012. Kết quả nghiên cứu cho thấy rối loạn trầm cảm

chiếm 65%, mệt mỏi chiếm 65%, cảm giác buồn chán chiếm 60%, khí sắc trầm

chiếm 55%, giảm hoạt động chiếm 45% và rối loạn lo âu chiếm 81,67%. Các bệnh

nhân có các biểu hiện như lo sợ chiếm 81,67%, buồn chán đứng ngồi không yên 6

chiếm 65%, đau căng đầu chiếm 51%, hồi hộp đánh trống ngực chiếm 48%. Rối

loạn trầm cảm kết hợp với rối loạn lo âu chiếm 46,67%. Nghiên cứu dẫn đến kết

luận là trầm cảm, lo âu ở bệnh nhân ung thư dạ dày có tỷ lệ cao [4].

Nghiên cứu trên đối tượng công nhân, tác giả Lê Minh Công (2016) quan

tâm đến tỷ lệ và các biểu hiện lâm sàng của một số rối loạn tâm thần của công nhân

tại khu công nghiệp Biên Hòa 2 và tiến hành trên 840 công nhân, kết quả nghiên

cứu cho thấy tỷ lệ một số rối loạn tâm thần (trầm cảm, lo âu, suy nhược, rối loạn

9

giấc ngủ) ở công nhân tại khu công nghiệp Biên Hòa 2 là 14,2%. Trong đó, trầm

cảm: 7,26% (Trầm cảm mức độ nhẹ là 6,17%, trầm cảm mức độ vừa là 0,71%, trầm

cảm mức độ nặng là 0,35%); rối loạn lo âu là 3,57%, suy nhược là 11,5% và rối

loạn giấc ngủ là 9,5% [3].

Từ kết quả của các nghiên cứu trên có thể thấy, tỷ lệ trầm cảm trong cộng

đồng dân cư nói chung dao động từ khoảng 4% đến 20% tùy thuộc vào từng nghiên

cứu và từng địa bàn nghiên cứu khác nhau. Ở một số nhóm đặc biệt, tỷ lệ mặc trầm

cảm cao hơn, chẳng hạn, học sinh sinh viên (9,1% - 18,8%), phụ nữ từ 40 tuổi trở

lên (12,6% - 25%), phụ nữ sau sinh (17,3%) và bệnh nhân ung thư đang điều trị ở

bệnh viện (21,9% - 46,7%), công nhân (7,26%).

Nhìn chung các nghiên cứu về rối loạn trầm cảm ở Việt Nam mới được đề

cập đến ở góc độ tâm thần, đề cập với những vấn đề lâm sàng trầm cảm. Chưa có

nhiều nghiên cứu về trị liệu, hỗ trợ cho những bệnh nhân có rối loạn trầm cảm nên

còn nhiều khó khăn trong việc chăm sóc, giúp đỡ, định hướng can thiệp và xây

dựng chiến lược phòng ngừa, hỗ trợ đúng đắn cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm.

1.2. Một số vấn đề lý luận về rối loạn trầm cảm ở tuổi trung niên.

1.2.1. Khái niệm trầm cảm

Định nghĩa của WHO về bệnh trầm cảm: “Trầm cảm là một rối loạn tâm thần

phổ biến, đặc trưng bởi sự buồn bã, mất đi hứng thú hoặc khoái cảm, cảm thấy tội

lỗi hoặc tự hạ thấp giá trị bản thân, bị rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống và kém tập

trung” [Dẫn theo 16].

Theo Từ điển Tâm lý học do Vũ Dũng chủ biên: “Trầm cảm là trạng thái xúc

cảm mạnh đặc trưng bởi bối cảnh cảm xúc âm tính, bởi những thay đổi của môi

trường về những quan điểm của động cơ nhận thức và bởi tính thụ động của hành vi

nói chung” [31].

Nguyễn Đăng Dung và Nguyễn Văn Siêm (1991) đã định nghĩa về trầm cảm

như sau: “Trầm cảm là trạng thái giảm khí sắc, giảm năng lượng và giảm hoạt động.

Trong các cơn điển hình, có biểu hiện ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần. Bệnh

nhân có khí sắc buồn rầu, ủ rũ, giảm hứng thú và quan tâm, cảm thấy tương lai ảm

đạm, tư duy chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình là hèn kém, giảm sút lòng

10

tự tin, thường hoang tưởng bị tội, dẫn đến tự sát, giảm vận động, ít nói, thường nằm

hoặc ngồi lâu ở một tư thế, kèm theo sự rối loạn các chức năng sinh học (mất

ngủ, chán ăn, mệt mỏi…)” [9].

Như vậy, có rất nhiều quan điểm khái niệm khác nhau về trầm cảm từ các

nhà tâm thần học, tâm lý học, có thể thấy trầm cảm có những đặc điểm sau:

- Khí sắc trầm buồn, giảm hứng thú và không quan tâm đến mọi thứ xung quanh

- Giảm vận động, ít giao tiếp, thu mình, rối loạn giấc ngủ, sút cân hoặc tăng cân

- Đánh giá thấp bản thân, có mặc cảm tội lỗi, tự ti, có ý tưởng tự sát

Trong nghiên cứu này, tôi sử dụng khái niệm trầm cảm theo bảng phân loại

bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD -10): Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý, biểu hiện

đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dễ mệt

mỏi, phổ biến là tăng mệt mỏi rõ rệt nhiều khi chỉ sau một cố gắng nhỏ. Kèm theo là

các triệu chứng phổ biến khác như: giảm sút tập trung chú ý, giảm sút lòng tự trọng

và lòng tự tin; có ý tưởng bị tội và không xứng đáng; bi quan về tương lai; có ý

tưởng và hành vi tự huỷ hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ; giảm cảm giác ngon miệng.

Ngoài ra còn có các triệu chứng loạn thần. Các biểu hiện trên tồn tại trong một

khoảng thời gian tối thiểu hai tuần liên tục [22].

Gọi “trầm cảm” là “rối loạn trầm cảm” để thể hiện rõ tính chất bệnh lí của

trạng thái cảm xúc này. Trong luận văn này, hai thuật ngữ trầm cảm và rối loạn trầm

cảm được sử dụng với nội hàm như nhau.

1.2.2. Các lý thuyết về trầm cảm

- Thuyết Phân tâm học

Freud cho rằng trầm cảm là một quá trình tương tự như đau buồn. Khi quá

đau buồn cá nhân có thể thoái lui về giai đoạn môi miệng của sự phát triển, như là

một cơ chế phòng vệ chống lại những nỗi buồn quá lớn. Điều này dẫn cá nhân đến

chỗ phụ thuộc hoàn toàn vào người mà họ yêu quý. Hậu quả là, họ đồng nhất mình

với những người đó và qua đó, một cách tượng trưng, họ giành lại được mối quan

hệ đã mất. Tiếp theo, qua một quá trình gọi là phóng nội (introjection), cá nhân

hướng những cảm nhận về người họ yêu quý đến chính bản thân. Những cảm xúc

này có thể bao gồm cả sự giận dữ, kết quả của các xung đột không giải quyết được.

11

Phản ứng như thế, nhìn chung, chỉ diễn ra trong thời gian ngắn, nhưng có thể trở

thành bệnh lí nếu cá nhân tiếp tục trong một thời gian dài, dẫn đến tự căm ghét bản

thân và trầm cảm [38].

- Thuyết hành vi

Các lí thuyết Tâm lý học hành vi giải thích trầm cảm tập trung chủ yếu vào

các quá trình điều kiện hóa quan sát được.

Lewinson và cộng sự (1979) đã chỉ ra rằng trầm cảm là kết quả của tỉ lệ thấp

các củng cố xã hội tích cực. Điều này dẫn đến khí sắc giảm sút, chán nản và thu hẹp

những hành vi mang xu hướng được xã hội tán thưởng. Cá nhân tự tách mình ra

khỏi các liên hệ xã hội, một hành động mà trên thực tế, có thể làm tăng tạm thời liên

hệ xã hội bởi họ có thể có được sự cảm tình chú ý nhờ hành vi của mình. Điều này

có thể tạo ra củng cố khác, được biết đến như là lợi ích thứ phát, mà trong đó cá

nhân được tán thưởng nhờ những hành vi có tính trầm cảm của mình. Tuy nhiên,

giai đoạn này lại thường đi cùng với sự thu hẹp về chú ý (tần suất tán thưởng có giá

trị từ phía môi trường giảm đi) [38].

Abramson và cộng sự (1978) đã đưa ra ý kiến rằng trầm cảm là kết quả của

sự quy gán gồm 3 yếu tố đối với những sự kiện tiêu cực: sự quy kết cho bản thân

(“Đó là lỗi của tôi”), sự khái quát hóa (“Bất cứ việc gì tôi làm cũng không có kết

quả”) và sự cố định (“ Điều đó luôn xảy ra với tôi”). Những suy nghĩ này có xu

hướng dẫn cá nhân đến trầm cảm [21].

Abela và Seligman (2000) tuyên bố rằng những quy gán này chỉ dẫn đến

trầm cảm nếu như chúng gây ra cảm giác tuyệt vọng: nghĩa là, cá nhân tin rằng

mình không còn cách nào để thay đổi tình trạng của mình và họ cho rằng sẽ không

đạt được những kết quả mong muốn [38].

- Thuyết nhận thức

Beck, Epstein và Harrison (1983) cũng nghiên cứu các đặc điểm nhân cách

của bệnh nhân trầm cảm và phát hiện ra rằng, các cá nhân có tính phụ thuộc xã hội

thường trở nên suy sụp khi các mối quan hệ của họ bị gián đoạn, còn những người

tự chủ lại rơi vào trầm cảm khi họ thất bại trong việc đạt được mục tiêu mà họ

mong muốn.

12

Tuy nhiên, các tác giả này cũng cho rằng, phụ thuộc xã hội hay tự chủ không

phải là các cấu trúc cố định của nhân cách mà là các kiểu hành vi mà hầu hết ai

trong chúng ta cũng có một vài biểu hiện của chúng. Khác biệt ở chỗ, người trầm

cảm có cái nhìn tiêu cực về bản thân và thế giới, họ cho rằng bản thân không có giá

trị, tương lai của họ là không thể cải thiện được. Chính những giả định này lại được

củng cố thêm bởi các triệu chứng về cảm xúc và hành vi và kết quả là chúng càng

làm trầm trọng thêm các vấn đề về cảm xúc, động cơ và hành vi (Beck và cộng sự,

1983) [13].

Có một sự tương tác mạnh mẽ giữa khí sắc và nhận thức: nhận thức tiêu cực

làm giảm khí sắc và khí sắc trầm làm cho nhận thức tiêu cực trở nên nổi trội hơn.

Người ta có thể phân ra những ý nghĩ chán nản ở chủ thể không bị trầm cảm bằng

cách tiến hành kỹ thuật kích thích cảm xúc; trong đó; mọi người đọc thành tiếng

một chuỗi các tính từ mô tả những trạng thái tâm lí tiêu cực/âm tính. Người bị trầm

cảm nhớ lại nhiều kỉ niệm tiêu cực hơn những người bình thường (Lloyd &

Lishman,1975) [10].

Lewinsohn (1988) đã thấy rằng suy nghĩ tiêu cực, bản thân không thõa mãn

và tỉ lệ stress cao trong cuộc sống dẫn đến một đợt trầm cảm: sự nghèo nàn các mối

quan hệ xã hội và thu hẹp các hỗ trợ tích cực luôn luôn đi cùng với nó [31].

Rush và cộng sự (1986) nhận định rằng những phụ nữ tiếp tục giữ nhận thức

tiêu cực khi đã đi đến giai đoạn cuối của trị liệu trầm cảm, nguy cơ tái phát trầm

cảm cao hơn những người có suy nghĩ tích cực [38].

- Thuyết liên cá nhân

Trong thuyết này chúng ta đề cập đến những khía cạnh hành vi của bệnh

nhân trầm cảm, bao gồm trong đó tổng thể mối quan hệ giữa người trầm cảm với

những người khác.

Những người trầm cảm có mạng lưới giao tiếp xã hội thưa thớt và coi chúng

như nguồn nâng đỡ. Sự nâng đỡ xã hội giảm sút có thể làm yếu đi năng lực của cá

nhân trong việc phản ứng với những sự kiện tiêu cực trong cuộc sống, và làm cho cá

nhân dễ cảm ứng với trầm cảm. (Billings, Cronkite và Moos, 1983) [9].

13

Theo Coyne (1976), người trầm cảm cũng có thể nhận được những phản ứng

tiêu cực từ phía người khác, khả năng này đã được nghiên cứu theo nhiều cách khác

nhau, từ các cuộc nói chuyện hướng dẫn qua điện thoại với bệnh nhân trầm cảm,

đến việc nghe băng ghi âm của họ, và kể cả việc tiếp xúc trực tiếp [15].

Carnelly, Pietomonaco & Jaffe (1994) cho rằng có lẽ do hậu quả của sự nuôi

dưỡng trong sự ghẻ lạnh và cách ly với môi trường, bệnh nhân trầm cảm luôn tìm

kiếm sự đảm bảo rằng họ luôn được người khác quan tâm một cách thực sự, nhưng

thậm chí ngay cả khi đã được đảm bảo họ cũng chỉ yên tâm được một lúc [6].

Tự nhận thức tiêu cực của bệnh nhân trầm cảm làm cho họ nghi ngờ sự thật

về những phản hồi mà họ nhận thức được. Sau đó họ đi tìm những phản hồi âm tính

mà họ cảm thấy có giá trị. Sự hắt hủi xảy ra chủ yếu bởi những hành vi không nhất

quán của họ. (Carnelly và cộng sự,1994) [6].

Thuyết liên nhân cách đã không vạch ra được nguyên nhân sâu xa dẫn đến

trầm cảm, nhưng đóng góp to lớn của học thuyết này là đã chỉ ra những hành vi kém

thích ứng của người bệnh và mối quan hệ của người bệnh với mọi người xung quanh.

1.2.3. Đặc điểm tâm lý tuổi trung niên

1.2.3.1. Khái niệm tuổi trung niên

Tuổi trung niên là quãng giữa của tuổi người lớn, đa số các nhà tâm lí nhất trí

giai đoạn tuổi trung niên kéo dài từ 40 đến 60 tuổi, giới hạn về mặt tâm lý xã hội là

độ chín về nhân cách và kinh nghiệm sống. Tuy nhiên, cảm nhận về thời điểm bắt

đầu và kết thúc tuổi trung niên ở mỗi người còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: sức

khỏe, kinh nghiệm cá nhân và những trải nghiệm của mỗi người [30].

1.2.3.2. Đặc điểm tâm lí ở phụ nữ tuổi trung niên

Đặc điểm tâm lí ở phụ nữ tuổi trung niên có sự thay đổi rõ nét nhất là ở thời

kì mãn kinh - tức là ngừng rụng trứng và tắt kinh nguyệt. Thời kì mãn kinh thường

kéo theo những triệu chứng cơ thể như cảm thấy nóng bức, chảy mồ hôi vào ban

đêm, hay đau đầu, chóng mặt, đánh trống ngực, đau xương khớp. Những thay đổi

thể chất có thể kéo theo những biến đổi cảm xúc như nuối tiếc, mất mát hoặc buồn

chán… Tuy nhiên điều đó còn tùy thuộc vào sự nhận thức của mỗi người [30].

Sự thay đổi các khả năng nhận thức ở tuổi trung niên

14

Kết quả các nghiên cứu kéo dài xác nhận rằng tuổi càng cao chức năng nhận

thức của con người càng giảm, song quá trình này diễn ra chậm và chỉ liên quan đến

một số mặt của trí tuệ (vd: trí nhớ). Một số khả năng trí tuệ thậm chí tăng lên ở tuổi

trung niên. Điều này thể hiện rất rõ ở những người có trình độ đại học đang tiếp tục

lao động sáng tạo và có cuộc sống tích cực (Schaie, 1983, 1995).

Trí tuệ lưu chuyển (khả năng giải quyết các nhiệm vụ và tình huống mới lạ)

phát triển chi đến thời kỳ thanh niên, sau đó giảm dần trong suốt những năm trưởng

thành, song trí tuệ kết tinh (trí thông minh có được nhờ tích lũy các loại tri thức,

kinh nghiệm đặc thù của mỗi người cũng như sự tinh tế khéo léo vận dụng trí tuệ

lưu chuyển) thường được nâng cao trong suốt cuộc đời chừng nào con người còn

khả năng giao tiếp nhận và lưu giữ thông tin.

Đánh giá lại các giá trị ở tuổi trung niên

Tuổi trung niên là thời gian tương đối ổn định về nhân cách và thế giới quan.

Họ đã hoàn thành hầu hết nhiệm vụ đặt ra cho người trưởng thành như thể hiện bản

sắc, xây dựng gia đình, nuôi con lớn, khẳng định vị trí của mình trong nghề nghiệp

và các mối quan hệ xã hội. Tuy nhiên họ có thêm trách nhiệm mới: Trách nhiệm của

cha mẹ với con đã lớn, với cha mẹ già, trách nhiệm của người quản lý hay người lao

động có kinh nghiệp đối với ngành nghề. Họ còn quan tâm đến những vấn đề thời

sự, chính trị trong xã hội.

Đến tuổi trung niên con người có xu hướng xem xét đánh giá lại cuộc sống

của mình. Họ suy nghĩ về các giá trị sống, về ý nghĩa cuộc đời, về quá khứ, thời

gian còn lại, về cái chết.

Những suy nghĩ và các trình đánh giá bản thân diễn ra trên 3 lĩnh vực: cá

nhân, gia đình, xã hội.

Sự phát triển của bản thân với tư cách là một cá nhân (quá trình thực hiện

hóa các khả năng của bản thân đến đâu).

Sự phát triển bản thân với tư các là thành viên của gia đình (thực hiện vai trò

của gia đình góp phần vào sự phát triển của gia đình đến đâu).

Sự phát triển bản thân với tư cách là người lao động (thành công và thăng

tiến tới mức nào trong công việc nghề nghiệp).

15

Khủng hoảng tâm lí tuổi trung niên

Một số nhà nghiên cứu cho rằng khủng hoảng tâm lí ở giai đoạn giữa cuộc

đời là điều không tránh khỏi. Trên thực tế, phần lớn mọi người đều biết trước và

chuẩn bị cho các sự kiện quan trọng sẽ diễn ra kế tiếp nhau trong đời sống và xây

dựng các kế hoạch đối phó với chúng. Nhiều sự kiện có thể gây ra những khó khăn

lớn về tâm lí, xã hội nhưng nếu chưa dự đoán, lường trước thì sẽ có người không

thể thích ứng được và không thể tránh được cuộc khủng hoảng vào giữa cuộc đời.

Như vậy, giai đoạn giữa cuộc đời là thời gian phân tích có phê phán và đánh

giá cuộc đời mình. Một số người có thể hài lòng với bản thân vì họ đã đạt được tới

đỉnh các khả năng của mình. Một số người khác cảm thấy buồn khi phân tích lại

những năm tháng đã qua.

Tuy nhiên, khủng hoảng giữa đời không phải là điều tất yếu. Nó xảy ra phần

lớn ở những người có xu hướng trốn tránh tự phân tích, không chấp nhận hoặc sử

dụng cơ chế phủ nhận để cố tình không nhận thấy những biến đổi diễn ra trong cơ

thể và trong cuộc đời họ. Nhiều tác giả cho rằng những người khá giả dễ bị khủng

hoảng hơn những người ít của cải thuộc tầng lớp lao động [30].

1.2.4. Trầm cảm ở phụ nữ tuổi trung niên

Nghiên cứu tại ĐH Rockefeller chỉ ra rằng các hormone nữ do hệ trục não bộ

- tuyến yên - buồng trứng quyết định đã tác động mạnh mẽ đến các dẫn truyền thần

kinh ở não bộ. Khi nồng độ các hormone nữ bắt đầu thay đổi thất thường, tâm trạng

của người phụ nữ trở nên bất ổn [Dẫn theo 18].

Nội tiết tố giảm, có những biểu hiện của thời kì mãn kinh gây nên những

biến đổi về sức khỏe: nóng bức, chảy mồ hôi vào ban đêm (hiện tượng bốc hỏa),

đau đầu, chóng mặt,… Những thay đổi thể chất có thể kéo theo những thay đổi cảm

xúc ở người phụ nữ tuổi trung niên như buồn chán, nuối tiếc,…

Đến tuổi trung niên phụ nữ có xu hướng xem xét đánh giá lại cuộc sống của

mình và đây là thời gian họ tĩnh tâm nhìn lại mình, tự xem xét về những thành công

hay thất bại trong cuộc sống của mình. Họ suy nghĩ và đánh giá quá trình hiện thực hóa

các khả năng của bản thân đến đâu, thực hiện vai trò của mình trong gia đình góp phần

vào sự phát triển gia đình đến đâu và sự phát triển trong công việc nghề nghiệp.

16

Khi đánh giá, nếu họ thấy không hài lòng với bản thân, cảm thấy những năm

sống qua là một quá trình buồn tủi, bản thân không đạt được giá trị mong muốn, gia

đình gặp vấn đề, nghề nghiệp không như kỳ vọng thường rơi vào trạng thái stress,

tình cảm, lòng tự trọng bị tổn thương,…[30].

Các biến động trên làm phụ nữ tuổi trung niên tăng tính dễ tổn thương, từ rối

loạn tâm trạng nhẹ đến nghiêm trọng, gây ra tính khí thất thường, hoang tưởng,

ghen tuông, sợ hãi, mất ngủ, nhiều mộng mị, cảm giác buồn bã và tuyệt vọng, dễ

gây hấn, rối loạn chức năng sinh dục, lãnh cảm và không hứng thú với bất cứ điều

gì… Nếu tình trạng này kéo dài có thể dẫn đến trầm cảm.

Theo báo cáo mới nhất của Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống dịch

bệnh Mỹ (CDC), so với nam giới, phụ nữ dễ mắc bệnh trầm cảm nhất, đặc biệt là

nhóm tuổi trung niên. Tại Mỹ hiện nay, trung bình cứ 8 người thì có 1 người mắc

bệnh, nhóm người từ 40 - 59 có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất (12,3%). Bệnh trầm cảm

tăng theo tỷ lệ thuận với tuổi tác, trung bình độ tuổi 12 - 17, tỷ lệ tăng bệnh là 5,7%,

đến độ tuổi 40 - 59 tỷ lệ này là 9,8% [Dẫn theo 25].

Kết quả từ nghiên cứu của Đại học Harvard (Mỹ), tỷ lệ trầm cảm ở những

phụ nữ quanh tuổi mãn kinh từ 36-45 tăng gấp 2 lần so với những phụ nữ vẫn còn

kinh nguyệt với biểu hiện thường gặp là mất ngủ, tính khí thất thường, dễ tuyệt

vọng [Dẫn theo 18].

1.2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm

1.2.5.1. Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10)

Trong phân loại quốc tế về các rối loạn tâm thần và hành vi ICD-10 tiêu

chuẩn chẩn đoán như sau:

- Có ít nhất 2 trong số 3 triệu chứng chủ yếu là:

a/ Khí sắc trầm cảm.

b/ Mất mọi quan tâm và thích thú.

c/ Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động.

- Có ít nhất 2/7 triệu chứng phổ biến khác là:

d/ Giảm tập trung chú ý.

e/ Giảm tự trọng và lòng tự tin.

17

f/ Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng.

g/ Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan.

h/ Có ý tưởng và hành vi tự sát.

i/ Rối loạn giấc ngủ.

k/ Ăn không ngon miệng.

- Các điều kiện khác:

+ Thời gian tồn tại ít nhất là 2 tuần.

+ Giảm khí sắc không tương ứng với hoàn cảnh.

+ Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh.

+ Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm.

+ Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/ 1 tháng [22].

Tiêu chuẩn chẩn đoán trong các giai đoạn trầm cảm điển hình:

* Giai đoạn trầm cảm nhẹ

Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều khó tiếp tục công

việc hằng ngày và hoạt động xã hội. Ít nhất phải có 2 trong số những triệu chứng

chủ yếu cộng thêm 2 trong số những triệu chứng phổ biến khác ở trên để chẩn đoán

xác định. Thời gian tối thiểu phải có khoảng 2 tuần và không có hoặc có những triệu

chứng cơ thể nhưng nhẹ.

* Giai đoạn trầm cảm vừa

Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu đặc trưng cho giai đoạn trầm cảm

nhẹ, cộng thêm 3 hoặc 4 triệu chứng phổ biến khác.

Thời gian tối thiểu là khoảng 2 tuần và có nhiều khó khăn trong hoạt động xã

hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình; không có hoặc có 2-3 triệu chứng cơ thể

ở mức độ trầm trọng vừa phải.

* Giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng rối loạn tâm thần

Buồn chán, chậm chạp nặng hoặc kích động; mất tự tin hoặc cảm thấy vô

dụng hoặc thấy có tội lổi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát.

Triệu chứng cơ thể hầu như có mặt thường xuyên; có 3 triệu chứng điển hình

của giai đoạn trầm cảm, cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng phổ biến khác khác. Thời

gian kéo dài ít nhất là 2 tuần, nếu có triệu chứng đặc biệt không cần đến 2 tuần;

18

ít có khả năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp và công việc gia đình

* Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng rối loạn tâm thần

Thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn rối loạn trầm cảm và có hoang tưởng, ảo giác

phù hợp với khí sắc bệnh nhân hoặc sững sờ trầm cảm.

Hoang tưởng gồm tự buộc tội, hèn kém hoặc có những tai họa sắp xãy ra; ảo

giác gồm áo thanh, ảo khứu, những lời phỉ báng bệnh nhân, mùi khó chịu và giảm

hoặc mất vận động [22].

1.2.5.2. Theo Hiệp hội tâm thần học Hoa Kì (DSM-5)

Theo Hiệp hội tâm thần Hoa Kì, tiêu chuẩn chẩn đoán:

(A) Có ít nhất 5 triệu chứng cùng tồn tại trong thời gian tối thiểu là 2 tuần và

có thay đổi chức năng so với trước đây trong đó phải có ít nhất 2 triệu chứng là khí

sắc trầm cảm và mất quan tâm hứng thú bao gồm:

(1) Khí sắc trầm cảm biểu hiện cả ngày và kéo dài.

(2) Giảm hoặc mất quan tâm hứng thú với mọi hoạt động trước đây vốn có.

(3) Giảm trọng lượng cơ thể trên 5%/1 tháng.

(4) Mất ngủ vào cuối giấc (ngủ dậy sớm ít nhất là 2 giờ so với bình thường).

(5) Ức chế tâm thần vận động hoạt kích động trong phạm vị hẹp (kích động

trong phạm vi xung quanh giường ngủ của mình).

(6) Mệt mỏi hoặc cảm giác mất năng lượng kéo dài.

(7) Có cảm giác vô dụng hoặc có cảm giác tự tội quá đáng hoặc cảm giác

không thích hợp khác.

(8) Giảm năng lượng suy nghĩ, giảm tập trung chú ý, giảm khả năng đưa ra

các quyết định.

(9) Có hành vi tự sát.

(B) Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn của giai đoạn hỗn hợp.

(C) Các triệu chứng gây ra đau khổ, gây ảnh hưởng đến chức năng hoạt động

xã hội, nghề nghiệp, và các chức năng khác.

(D) Các triệu chứng không do hậu quả của một chất hoặc một bệnh cơ thể khác.

(E) Các triệu chứng không thể giải thích do stress, các triệu chứng tồn tại dai

19

dẳng trên 2 tuần kèm theo giảm rõ rệt các chức năng xã hội, nghề nghiệp [36].

Các mức độ của trầm cảm

- Nhẹ: Bệnh nhân chỉ có 5-6 triệu chứng, đủ để chẩn đoán, các triệu chứng

này ít ảnh hưởng đến chức năng lao động, xã hội của bệnh nhân.

- Vừa: Bệnh nhân có 7-8 triệu chứng và bị ảnh hưởng chức năng lao động xã

hội rõ ràng.

- Nặng: Bệnh nhân có tất cả các triệu chứng (9), các chức năng xã hội, nghề

nghiệp bị ảnh hưởng trầm trọng. Mức độ nặng chia làm:

* Nặng không có triệu chứng loạn thần.

* Nặng có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác), bao gồm loạn thần

phù hợp với khí sắc (hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng tự buộc tội) và loạn thần

không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị hại, bị chi phối, bị theo dõi, ảo thanh

bình phẩm, ảo thanh ra lệnh).

- Lui bệnh hoàn toàn: tất cả các triệu chứng của bệnh đã hết.

- Lui bệnh một phần: bệnh nhân vẫn còn vài triệu chứng, nhưng không đủ để

chẩn đoán cho cơn trầm cảm chủ yếu (chỉ còn 4 triệu chứng hoặc ít hơn).

1.2.6. Chẩn đoán phân biệt

- Mất ngủ tiên phát.

Bệnh nhân có mất ngủ kéo dài trên 1 tháng, có thể là mất ngủ đầu giấc, mất

ngủ giữa giấc, mất ngủ cuối giấc, thậm chí là mất ngủ toàn bộ. Tuy nhiên, khác với

trầm cảm, bệnh nhân mất ngủ tiên phát thường chỉ than phiền có cảm giác mệt mỏi

và lo lắng nhẹ vì không ngủ được. Các bệnh nhân này ban ngày thường buồn ngủ,

nhưng buổi tối lại hơn vui vẻ. Khi xem tivi, họ có thể ngủ gật, nhưng khi vào đến

giường ngủ thì họ lại tỉnh táo và không làm sao ngủ được. Nhìn chung, tình trạng

mất ngủ của họ không quá trầm trọng và hầu như không ảnh hưởng nhiều đến khả

năng làm việc và cuộc sống của họ. Khi khám bệnh, chúng ta không phát hiện được

các triệu chứng khác của trầm cảm như khí sắc giảm, mất hứng thú và sở thích,

chán ăn, bi quan, chán nản hoặc ý nghĩ muốn chết. Khi làm điện não đồ, chúng ta

thấy sóng alpha giảm cả về biên độ và chỉ số, phản ứng với ánh sáng kém, trong khi

sóng bêta lại chiếm ưu thế khắp hai bán cầu.

20

- Tâm thần phân liệt

Bệnh nhân tâm thần phân liệt có các hoang tưởng (bị hại, bị theo dõi, bị chi

phối), ảo giác (ảo thanh ra lệnh, xui khiến, bình phẩm) chiếm ưu thế trong bệnh

cảnh lâm sàng. Tuy nhiên, khoảng 50% số bệnh nhân tâm thần phân liệt có triệu

chứng trầm cảm đi kèm. Nếu bệnh nhân tâm thần phân liệt có các triệu chứng trầm

cảm đi kèm thì chúng ta rất khó phân biệt chúng với trầm cảm có loạn thần (vì cả 2

bệnh này đều có trầm cảm, hoang tưởng hoặc ảo giác). Các bệnh nhân có triệu

chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) chiếm ưu thế, xuất hiện ngay từ đầu và kéo

dài kể cả khi không còn các triệu chứng trầm cảm, thì đó là tâm thần phân liệt.

Trường hợp ngược lại, bệnh nhân có bảng lâm sàng của trầm cảm chiếm ưu thế,

hoang tưởng và ảo giác chỉ xuất hiện khi tình trạng trầm cảm rất nặng và hết sớm

hơn trầm cảm, khi đó ta kết luận bệnh nhân bị trầm cảm có loạn thần.

- Nghiện rƣợu và ma túy

Bệnh nhân nghiện rượu, ma túy lâu ngày sẽ có hội chứng trầm cảm. Ngoài

ra, trầm cảm cũng xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân sau cai rượu và ma túy. Chính

hội chứng trầm cảm này khiến cho bệnh nhân mất ngủ và chúng ta khó phân biệt

với bệnh trầm cảm.

Để phân biệt giữa trầm cảm và nghiện rượu, ma túy, chúng ta cần khai thác

bệnh sử, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm tìm ma túy trong máu, nước tiểu để có

được chẩn đoán chính xác.

- Cơn trầm cảm của rối loạn cảm xúc lƣỡng cực

Bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng của giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Tuy

nhiên, khi khai thác tiền sử, chúng ta sẽ phát hiện ra bệnh nhân đã có một hay nhiều

giai đoạn hưng cảm, hỗn hợp hoặc hưng cảm nhẹ trong tiền sử [40].

1.3. Các phƣơng pháp đánh giá và can thiệp rối loạn trầm cảm ở phụ nữ

tuổi trung niên.

1.3.1. Liệu pháp nhận thức hành vi.

Vào những năm 70, trị liệu nhận thức – hành vi nổi lên như là một xu hướng

điều trị chủ yếu có hiệu quả nhất của tâm lí học lâm sàng. Đến những năm 80, trị liệu

nhận thức – hành vi đã giành được những vị trí quan trọng trong sự phát triển của

21

mình. Thứ nhất, trị liệu nhận thức – hành vi nổi lên như là một lực lượng chính, chiếm

ưu thế hơn hẳn đối với các loại trị liệu khác. Thứ hai, nó bắt đầu có những đóng góp

đáng kể không chỉ trong công tác điều trị và ngăn cản các rối loạn tâm lí [8].

Các nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp nhận thức – hành vi (bao gồm

trong đó liệu pháp nhận thức và liệu pháp hành vi) vô cùng nhiều và phần lớn trong

đó đều thừa nhận liệu pháp nhận thức – hành vi có hiệu quả với rất nhiều các rối

loạn tâm lý khác nhau và trong đó có rối loạn trầm cảm.

Theo Ellen Greenlaw (2010), liệu pháp tâm lí có thể cung cấp cho thân chủ

những kỹ năng để xử lí trầm cảm. Hiện có nhiều hình thức khác nhau của liệu pháp

tâm lí, trong đó có hiệu quả trong một thời gian dài và thường được sử dụng cho

người có rối loạn trầm cảm là trị liệu nhận thức – hành vi. Liệu pháp nhận thức –

hành vi tập trung vào cách nhìn, kiểu suy nghĩ tiêu cực có thể ảnh hưởng đến tâm

trạng của thân chủ. Nhà trị liệu tâm lí sẽ giúp thân chủ thực hiện những thay đổi tích

cực trong suy nghĩ và hành vi của thân chủ. Trị liệu này có hiệu quả trong can thiệp

cho người có trầm cảm, đặc biệt cho phụ nữ có rối loạn trầm cảm, lo âu sau sinh [24].

Butler và cộng sự (2006) đã điểm luận 16 nghiên cứu cho thấy liệu pháp

nhận thức và nhận thức hành vi có hiệu quả lớn đối với một loạt các rối loạn tâm

thần: trầm cảm đơn sắc, rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn hoảng sợ có hoặc không có

ám sợ đám đông, ám sợ xã hội và các rối loạn lo âu và trầm cảm ở trẻ em. Các

nghiên cứu khác phát hiện ra rằng, tỉ lệ tái phát khi sử dụng trị liệu nhận thức –

hành vi thấp hơn so với trị liệu bằng thuốc chống trầm cảm (Hollon, DeRubeis,

Shelton và cộng sự, 2005) và nguy cơ tái phát các triệu chứng sau khi kết thúc trị

liệu lo âu và trầm cảm cũng giảm đi (Hollon, Stewart và Strunk, 2006) [13].

Vì vậy trong quá trình can thiệp cho nữ bệnh nhân trầm cảm tuổi trung niên

tôi đã lựa chọn sử dụng liệu pháp Nhận thức – Hành vi là liệu pháp sử dụng chính

trong quá trình can thiệp trị liệu cho bệnh nhân.

1.3.1.1. Khái niệm về liệu pháp nhận thức – hành vi

Liệu pháp nhận thức – hành vi (Cognitive Behavior Therapy – CBT), trị liệu

kết hợp nền tảng lý thuyết và kỹ thuật của Tiếp cận nhận thức và Tiếp cận hành vi.

Liệu pháp nhận thức – hành vi dựa trên Lý thuyết Nhận thức – xã hội của Bandura

22

với ba yếu tố: (1) sự kiện kích thích ngoại cảnh, (2) sự củng cố bên ngoài và (3) các

quá trình nhận thức trung gian bên trong. Liệu pháp này tập trung vào vai trò của

quá trình nhận thức bên trong chi phối hành vi bên ngoài và ảnh hưởng mạnh mẽ

đến sự diễn giải của cá nhân về tác động của sự kiện ngoại cảnh. Theo đó, cơ chế

của tâm lí trị liệu là thay đổi các quá trình nhận thức của cá nhân. Mô hình này ngày

càng “mượn” thêm các quan điểm cũng như kỹ thuật của Tiếp cận Nhận thức

(A.Beck, A.Ellis) [13].

Các liệu pháp nhận thức – hành vi chứa đựng ba điều cốt lõi sau:

(1) “Hoạt động nhận thức ảnh hưởng đến hành vi”

Lý luận này là cơ sở cho một mô hình mang tính “dàn xếp, hóa giải” cơ bản.

Sự đánh giá của một người về các sự kiện có thể ảnh hưởng tới sự đáp ứng của

người đó với những sự kiện đó. Vì vậy, sự thay đổi nội dung đánh giá này có ý

nghĩa lớn trong lâm sàng. Muốn thay đổi đáp ứng hành vi (bất thường, không mong

muốn) của người bệnh, ta có thể tác động bằng cách thay đổi sự đánh giá của người

bệnh về sự kiện đang tác động đến họ.

(2) “Hoạt động nhận thức có thể được giám sát và có thể thay đổi”.

Ý nghĩa của điều này như sau:

Thứ nhất, “chúng ta có thể tiếp cận hoạt động nhận thức”: chúng ta có thể tự

biết và định giá được sự nhận thức của chúng ta.

Thứ hai, “sự đánh giá hoạt động nhận thức là việc mở đầu cho sự thay đổi

hoạt động nhận thức”.

(3) “Thông qua thay đổi nhận thức có thể tác động đến sự thay đổi hành

vi theo mong muốn”.

Điều cốt lõi thứ ba này là kết quả trực tiếp của sự chấp nhận mô hình “dàn

xếp”. Có nghĩa là, các nhà lý luận liệu pháp nhận thức – hành vi chấp nhận rằng

những sự kiện xảy ra ngẫu nhiên được củng cố công khai có thể làm thay đổi hành

vi, đồng thời họ nhấn mạnh một cách chắc chắn rằng sự thay đổi nhận thức sẽ làm

thay đổi hành vi [19].

1.3.1.2. Quy trình thực hiện liệu pháp nhận thức - hành vi

1/ Xác định các sự kiện gây kích hoạt (A) hoặc tình huống

23

Một sự kiện kích hoạt là bất cứ những gì mà thân chủ phản ứng lại. Có thể là

một sự kiện, hành vi của bản thân hay của người khác, một suy nghĩ mà thân chủ

có, một tình cảm của thân chủ. Nếu chúng ta xem xét một sự kiện cụ thể sẽ có lợi

hơn là xem xét một cái gì đó trừu tượng.

2/ Xác định hệ quả (C) hoặc các cảm xúc

Nhà trị liệu giúp thân chủ xác định các cảm xúc, hành vi, cảm giác cơ thể khi

sự kiện (A) xảy ra. Nhà trị liệu không gọi tên, xác định cảm xúc mà cần giúp thân chủ

gọi tên cảm xúc của họ, thân chủ có thể có một số cảm xúc đáp lại một tình huống.

3/ Đánh giá hệ quả (C)

Thân chủ thực hiện nhiệt kế cảm xúc, cảm xúc tại thời điểm xảy ra sự kiện

(A) nếu xét theo mức điểm từ 0 đến 10 điểm, trong đó 0 là điểm cảm xúc tệ nhất, 10

điểm là cảm xúc ổn định, tích cực nhất. Nhà trị liệu giúp thân chủ đánh giá các hành

vi, đánh giá cảm giác cơ thể. Tìm hiểu về sự thống nhất của cảm xúc, hành vi và

cảm giác cơ thể.

4/ Đánh giá sự hiện diện của cảm xúc thứ cấp

5/ Gọi ra B (Những suy nghĩ hay những niềm tin)

6/ Phân tích mối liên kết B – C (Những suy nghĩ, niềm tin – Hệ quả)

7/ Thách thức những niềm tin không lành mạnh (có hại)

8/ Hình thành các niềm tin có ích

9/ Giao bài tập

Mục tiêu – Đặt những điều mới học vào thực tế - củng cố những niềm tin và

thực hành mới.

1.3.1.3. Các kĩ thuật của liệu pháp nhận thức – hành vi

Liệu pháp nhận thức – hành vi có nhiều kĩ thuật đã được chứng minh tính

hiệu quả trong trị liệu cho rối loạn trầm cảm. Trong đó phải kể đến:

- Kĩ thuật kích hoạt hành vi: Đây là một nhóm các kỹ thuật được xây dựng

dựa trên mối quan hệ giữa hành vi, hoạt động và cảm xúc nhằm giúp bệnh nhân

hoạt động, hạn chế thời gian nhàn rỗi, tăng giá trị bản thân, tăng cảm xúc tích cực.

Nhà trị liệu cùng bệnh nhân xác định hoạt động yêu thích của bệnh nhân, sau đó

cùng lên kế hoạch thực hiện hành vi một cách hợp lý và khả thi. Bệnh nhân cam kết

24

thực hiện hành vi đó. Một hành vi được thực hiện thuần thục thì chuyển sang hành

vi mới với cách làm trên. Các kỹ thuật kích hoạt hành vi thường được áp dụng với

bệnh nhân trầm cảm, rối loạn lưỡng cực, tâm thần phân liệt, rối loạn ăn uống,

nghiện chất [13, tr 224].

- Các kỹ thuật dựa trên tưởng tượng: nhà trị liệu cùng với thân chủ xây dựng

một danh mục những tình huống gây ra cảm xúc tiêu cực, từ căng thẳng nhẹ đến

những tình huống đáng sợ nhất. Việc làm này còn được gọi là xây dựng cảm xúc kế

(nhiệt kế đo cảm xúc). Tiếp theo, thân chủ được yêu cầu tưởng tượng ra những tình

huống gây căng thẳng, lần lượt từ nhẹ cho đến đáng sợ nhất. Bất kỳ khi nào thân chủ

cảm thấy lo sợ quá mức, họ có thể ra tín hiệu và nhà trị liệu nói với thân chủ dừng

tưởng tượng để thư giãn (trước đó, thân chủ được hướng dẫn các bài tập thư giãn

khác nhau nhằm làm giãn các nhóm cơ khác nhau một cách có hệ thống). Cứ tiếp tục

kết hợp tưởng tượng và thư giãn như vậy cho đến tình huống đáng sợ nhất trong danh

mục đã được lập ra trước. Sau khi thân chủ đã thuần thục với các tình huống tưởng

tượng (nghĩa là không còn sợ khi tưởng tượng ra các tình huống gây căng thẳng nữa)

thì có thể bắt đầu giai đoạn sau. Giai đoạn hai có mục đích làm cho thân chủ tiếp xúc

và quen dần các tình huống đó trên thực tế chứ không phải trong tưởng tượng bằng

kỹ thuật giải mẫn cảm hệ thống. Nhà trị liệu cùng với thân chủ tiếp cận thực tế với

các tình huống gây căng thẳng trên từ nhẹ đến đáng sợ nhất [13, tr 225].

- Tái cấu trúc nhận thức: Kỹ thuật này được xây dựng dựa trên giả định

rằng, cảm xúc tiêu cực có thể là hệ quả của tư duy phi chức năng, bao gồm cả nhận

thức sai lệch so với thực tế vốn có. Nhiệm vụ của nhà trị liệu là hướng dẫn thân chủ

thay đổi kiểu tư duy gây ra các cảm xúc tiêu cực này bằng cách chỉ ra, đưa ra bằng

chứng về sự không hợp lý trong lối tư duy của thân chủ. Kỹ thuật này có nguồn gốc

từ liệu pháp nhận thức của A. Beck và A. Ellis [13, tr 227].

- Bài tập về nhà: Kỹ thuật này thường được sử dụng ngay sau buổi đầu tiên.

Bệnh nhân được yêu cầu ghi lại các ý nghĩa tự động của mình khi họ cảm thấy căng

thẳng hoặc đơn giản là ghi lại các ý nghĩa và hành vi của mình đối với một sự kiện

nào đó xảy ra trong cuộc sống của họ. Mục đích của bài tập này là nhằm chỉ ra mối

quan hệ giữa nhận thức, cảm xúc và hành vi. Trong các phiên trị liệu sau thì thân

25

chủ dần dần đóng một vai trò chủ động hơn trong việc ra các quyết định bài tập về

nhà; các bài tập lúc này sẽ hướng đến việc thực nghiệm để kiểm định các giả định

cụ thể [13, tr262].

- Diễn tập hành vi: Thân chủ muốn thực hiện hành vi nào đó trong thực tế

nhưng bị cản trở bởi lo lắng, sợ hãi hay không dám chắc về hiệu quả của nó. Khi đó,

nhà trị liệu sẽ đóng vai trò là đối tượng giao tiếp của thân chủ để thân chủ có thể tập

thực hiện hành vi mà họ dự định. Khi thân chủ đã tự tin với việc thực hiện hành vi

đó rồi thì họ được khuyến khích thực hiện nó trong thực tế. Thân chủ cũng có thể

ghi lại cuộc diễn tập, sau đó nghe và tự phân tích, đánh giá về hiệu quả hành vi của

mình. Sau khi đã diễn tập hành vi trong phòng trị liệu, thân chủ sẽ thực hiện hành vi

đó trong cuộc sống thực [13, tr 263].

- Ghi lại và tự củng cố: Thân chủ được hướng dẫn để ghi lại hành vi và cảm

xúc của mình để tìm ra những tiến bộ của bản thân với mục đích tạo động lực cho

sự thay đổi tiếp theo [13, tr 264].

- Hình ảnh tích cực: Thân chủ được yêu cầu tưởng tượng ra một hình ảnh

nào đó mà cảm thấy an tâm và dễ chịu nhất, ví dụ, hình ảnh Đức Mẹ Maria, Đức Bồ

Tát Quán Thế Âm. Thông thường, bất cứ một ai cũng có những nơi chốn nào đó

gắn liền với những kỷ niệm êm đềm và đẹp đẽ trong quá khứ, đó có thể là một khu

vườn yên tĩnh, một dòng sông êm đềm, hay một cánh đồng đầy hoa. Vì vậy, đề nghị

thân chủ tưởng tượng ra một nơi mà họ cảm thấy bình yên và thoải mái nhất nhằm

làm dịu cảm xúc và các cảm giác cơ thể [13, tr267].

- Đối tượng chung: Thân chủ chọn một đối tượng và quan sát nó cho đến khi

họ tin rằng mình hiểu kĩ nó. Sau đó họ sẽ được yêu cầu nhắm mắt và hình dung họ

vẫn đang quán chiếu đối tượng ấy, cố gắng nhìn nó nhất có thể và từ mọi góc độ.

Sau một vài phút, họ mở mắt và quan sát lại đối tượng thực sự để họ xem họ có bỏ

sót bất kì chi tiết hay thay đổi khía cạnh nào của nó không. Một khi khả năng sử

dụng hình ảnh của thân chủ được nâng cao đáng kể thì bất kì kĩ thuật nào sau đây

đều có thế được sử dụng [13, tr 266].

- Hình ảnh xuyên thời gian: Hướng dẫn thân chủ lùi lại trong quá khứ hoặc

tiến vào tương lai để nhìn nhận về các sự kiện đã hoặc sẽ diễn ra dưới những góc độ

26

khác nhau. Chẳng hạn, thân chủ được đề nghị tưởng tượng ra cuộc sống tự do hơn

và cơ hội gặp gỡ với những người mới như thế nào khi kết thúc mối quan hệ hiện

tại. Cơ chế của kỹ thuật này là giúp thân chủ thấy được tính chất tạm thời của các sự

kiện, chúng đến và đi, sự kết thúc cái này lại có thể là sự mở đầu của một cái khác

tốt đẹp hơn [13, tr 267].

- Kỹ thuật tăng cường: Nhà trị liệu yêu cầu thân chủ tưởng tượng ra hình ảnh

tệ nhất có thể xảy ra, sau đó họ lại được đề nghị tưởng tượng ra họ đã ứng phó

thành công với điều tồi tệ nhất ấy. Nhà trị liệu và thân chủ có thể cùng nhau phân

tích để lựa chọn cách thức ứng phó khả thi nhất và hiệu quả nhất [13, tr 267].

- Tự nhủ: Bệnh nhân rối loạn lo âu thường lo lắng thái quá về những điều

chưa xảy ra trên thực tế. Chẳng hạn, trước khi đến một cuộc hẹn, họ lo rằng không

biết mình nên nói những điều gì? Họ có thích điều mình nói ra không? Liệu người

ta cười mình và nhìn mình chằm chằm thì mình phải làm sao [13,tr 268].

- Giải quyết vấn đề: Bước đầu tiên, cần xác định xem vấn đề cần giải quyết là

gì, phân tích xem vấn đề đó có thể chia ra thành các vấn đề nhỏ hơn không. Bước thứ

hai là tìm giải pháp cho vấn đề/tiểu vấn đề bằng phương pháp tấn công não. Bước thứ

ba là phân tích ưu điểm và nhược điểm của mỗi giải pháp; tìm kiếm thêm thông tin có

thể làm tăng ưu điểm và giảm nhược điểm; Bước thứ tư là chọn giải pháp có xác suất

thành công lớn nhất, nhiều ưu điểm nhất và ít nhược điểm nhất. Bước tiếp theo là

thực hiện giải pháp đó. Cuối cùng, xem giải pháp chưa thực sự mang lại hiệu quả thì

cần tìm ra điều gì cản trở nó. Nếu giải pháp thật sự không khả thi hoặc không hiệu

quả thì có thể bắt đầu lại từ giai đoạn lựa chọn giải pháp [13, tr 268].

- Điều chỉnh quan niệm sai lệch: Có thể điều chỉnh quan niệm sai lệch thông

qua việc cung cấp thông tin, giáo dục tâm lý hoặc để cho thân chủ thử nghiệm

những thí nghiệm nhỏ nhằm giúp họ nhận ra rằng, không có bằng chứng thuyết

phục cho nỗi lo sợ của mình [13,tr 269].

- Các kĩ thuật quan hệ liên cá nhân: Các kĩ thuật liên cá nhân giúp cho thân

chủ thử nghiệm thiết lập các quan hệ liên cá nhân mà hầu hết các cá nhân có khó

khăn/ rối loạn tâm lý đều gặp phải. Trong các kĩ thuật sau đây sẽ có những chồng

lấn lên nhau và cũng chồng lấn với các kĩ thuật hành vi như diễn tập hành vi, làm

mẫu và đóng vai [13,tr 269].

27

- Huấn luyện tạo lập quan hệ thân thiết: Thân chủ sẽ được học cách chia sẻ

với những người khác, bộc lộ bản thân, chăm sóc chu đáo cho người khác và không

ganh đua với họ [13, tr 270].

- Tập thể dục: Tập thể dục đã được chứng minh là có vai trò rất quan trọng

trong việc cải thiện tam trạng ở những trầm cảm bởi nó giúp sản sinh ra endorphin.

Nhà trị liệu đa phương diện thường có thông tin chính xác về các trung tâm thể

thao, các trung tâm tập luyện để giới thiệu cho thân chủ của mình. Thân chủ được

khuyến khích tập ít nhất 2 lần mỗi tuần và mỗi lần không dưới 15 phút một số các

bộ môn như bơi lội, aerobic, đi bộ, chạy, đạp xe đạp, chơi cầu lông, đánh bóng

bàn,…[13,tr 271].

- Trị liệu cảm xúc hành vi hợp lí (REBT): Lý thuyết REBT cho rằng khi một

cảm xúc mãnh liệt tích tụ như một hệ quả (C) xảy ra sau một sự kiện kích hoạt quan

trọng (A); sự kiện A có vẻ là nguyên nhân gây nên hệ quả C, song thực tế không

phải như vậy. Thay vào đó, phần lớn các hệ quả cảm xúc là sản phẩm của B – hệ

thống niềm tin của cá nhân. Các rối loạn tâm lí có nguồn gốc từ các niềm tin phi lí.

Niềm tin phi lí thường được bộc lộ thông qua những cụm từ như phải, cần phải,

nên, đương nhiên, lẽ ra,… [13,tr 241].

1.3.2. Liệu pháp thư giãn

Thư giãn được xem là một trong những phương pháp thường dùng và rất có

hiệu quả trong việc điều trị các chứng bệnh tâm thần. Đó là quá trình làm giãn mềm

cơ bắp, giúp cho thần kinh, tâm trí được thư thái, qua đó làm giảm những cảm xúc

tiêu cực hoặc chứng bệnh tâm thần. Các chuyên gia tâm thần, các nhà trị liệu tâm lý

đều cho rằng thư giãn làm giảm chuyển hóa cơ bản, tiết kiệm năng lượng, khiến

máu về tim dễ hơn và nhiều hơn. Thư giãn giúp tập trung tư tưởng, ức chế vỏ não,

ngắt bỏ những kích thích bên ngoài giúp tinh thần hết căng thẳng, làm chủ được

giác quan và cảm giác. Thư giãn giúp dập tắt dần những phản xạ được điều kiện hóa

có hại cho cơ thể [8].

Thư giãn là học cách để cơ thể nghỉ ngơi, học cách thở chậm và điều hòa

nhịp thở. Những kĩ thuật này có thể áp dụng khi người bệnh sắp có cơn hoảng sợ.

28

Sự luyện tập trước sẽ giúp các triệu chứng cơ thể không xuất hiện khi cơn sợ hãi

xâm nhập. Chiến lược đương đầu với sợ hãi qua can thiệp bằng thư giãn giúp các cá

nhân giảm được rối loạn lo âu, hoảng sợ. Thư giãn bao gồm các chương trình được

thiết kế để giúp cá nhân học cách thư giãn cơ thể, biết cách thở chậm và kiểm soát

được nhịp thở khi có lo lắng [24].

Có nhiều cách khác nhau giúp cho các thân chủ có rối loạn trầm cảm thư

giãn, trong luận văn này chúng tôi chọn lọc và sử dụng một số bài tập như sau:

Thư giãn tĩnh dựa vào tưởng tượng: khi thư giãn, thân chủ đồng thời quán

tưởng những cảnh như dạo chơi trên bãi biển thanh bình lúc sáng sớm mặt trời mọc

hoặc nghe tiếng sóng vỗ nhè nhẹ, hoặc tiếng kêu của đàn chim hải âu. Cũng có thể

quán tưởng đang ở trên một mỏm núi cao phóng tầm mắt vào khoảng không tuyệt

đẹp, mênh mông rộng lớn phía trước, trong khi nghe tiếng gió thì thầm qua những

hàng cây. Cũng có thể tưởng tượng ra một khuôn mặt của bạn bè, người thân hoặc

người yêu…Các bài tập thư giãn bằng tưởng tượng cung cấp những phương tiện tự

nhận biết, tự điều chỉnh tự học cách kiểm soát xúc cảm và kiểm soát các trạng thái

bất ổn của cơ thể, đây là điều rất cần thiết cho các thân chủ có rối loạn trầm cảm [8].

Thư giãn bằng thở sâu: Kỹ thuật phổ biến nhất là thư giãn qua thở sâu có sử

dụng các cơ bụng. Kĩ thuật này cung cấp cho cơ thể lượng lớn oxy, mở rộng phổi và

điề hòa tuần hoàn máu. Lợi ích sức khỏe của hơi thở sâu là giúp: giải phóng chất

độc ra khỏi cơ thể; thư giãn cơ bắp, massage cơ quan bên trong cơ thể; tăng huyết

sắc tố trong máu, tăng cường hoạt động của phổi; giúp trao đổi chất nhanh hơn, dẫn

đến tiêu hóa chất béo nhanh hơn; nuôi dưỡng và tăng cường não, tủy sống và tất cả

các dây thần kinh lan truyền khắp cơ thể; giúp giảm sự căng thẳng, cơ thể thư thái

và dễ tập trung vào những công việc và tăng cường sức chịu đựng [8].

Thư giãn bằng âm nhạc: Các chuyên gia trị liệu qua can thiệp thư giãn bằng

âm nhạc cho rằng, việc dành hai mươi phút nghe nhạc (rock hoặc nhạc cổ điển) là

một biện pháp nhằm làm bình thường hóa điện não đồ của trên thùy trán ở phụ nữ

có triệu chứng trầm cảm mãn tính. Bản nhạc thư giãn với giai điệu nhẹ nhàng, thư

thái ngoài việc giúp cá nhân chìm sâu vào giấc ngủ, không mơ mộng, còn có tác

dụng chữa bệnh mất ngủ, giúp thư giãn tinh thần, xả stress, cân bằng sức khỏe thì

29

nó còn có tác dụng như việc học ngồi thiền, giúp cá nhân cảm thấy khỏe hơn, yên

bình, tinh thần minh mẫn sáng suốt, giảm bệnh tật và tính cách cũng sẽ làm dịu nhẹ,

bình tĩnh và sáng suốt hơn trong các ứng xử xã hội, học tập, làm việc và chăm sóc

con [8].

1.3.3 Các phương pháp đánh giá

1.3.3.1 Phương pháp nghiên cứu tài liệu

Mục đích chính của phương pháp này là nghiên cứu các tài liệu liên quan

trầm cảm; các ứng dụng của các phương pháp tâm lý trị liệu cho rối loạn ca trầm

cảm để xây dựng cơ sở lý luận cho đề tài và định hướng lựa chọn các phương pháp

tâm lý trị liệu cho các thân chủ có trầm cảm.

1.3.3.2 Phương pháp quan sát lâm sàng

Quan sát lâm sàng là một công cụ lâm sàng thuộc nhóm các phương pháp mô

tả. Phương pháp này nhằm mục tiêu ghi nhận bức tranh sinh động nhất, đưa ra

những hình ảnh chân thực nhất về đối tượng nghiên cứu. Quan sát lâm sàng cho

phép nhà tâm lí tri giác những biểu hiện sinh động ở các mặt nhận thức, thái độ, xúc

cảm, hành vi, các cơ chế phòng vệ của thân chủ trong những hoàn cảnh cụ thể.

Quan sát cách ứng xử của thân chủ với những người xung quanh và của những

người xung quanh với thân chủ. Nhà tâm lý có thể hướng dẫn người thân quan sát

các biểu hiện của hành vi, cảm xúc của thân chủ trong những tình huống sinh hoạt ở

gia đình, các môi trường xã hội khác. Bằng phương pháp quan sát, nhà tâm lí có thể

thu thập được chính xác không những các thông tin định tính và cả những thông tin

định lượng. Các quan sát lâm sàng này giúp ghi nhận và mô tả chính xác các biểu

hiện của trầm cảm của thân chủ nhằm mục đích đánh giá mức độ sang chấn cũng

như cơ sở để đánh giá hiệu quả của can thiệp.

1.3.3.3 Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng

Hỏi chuyện lâm sàng là một phương pháp thu thập thông tin dựa trên cơ sở

của mối tương tác nghề nghiệp đặc biệt giữa nhà tâm lý và thân chủ nhằm làm rõ

các đặc điểm nhân cách, các biểu hiện nhận thức, cảm xúc hành vi cũng như các

triệu chứng, các cơ chế tâm lý và cấu trúc rối loạn/vấn đề của thân chủ để hỗ trợ

việc lập kế hoạch và đưa ra quyết định can thiệp phù hợp.

30

Thông qua hỏi chuyện lâm sàng, nhà tâm lý cũng có thể thăm dò phản ứng

của thân chủ đối với một hay một số phương pháp tác động tâm lý trực tiếp của họ

đến thân chủ. Trong nghiên cứu và thực hành tâm lý lâm sàng, nhà lâm sàng không

thể đưa ra các chuẩn đoán, đánh giá chính xác về thân chủ cũng như vấn đề của họ

mà không sử dụng một công cụ đắc lực là hỏi chuyện lâm sàng. Một trong những

mục đích cơ bản của hỏi chuyện lâm sàng là đánh giá nhận thức, cảm xúc và hành

vi cũng như các đặc điểm nhân cách của thân chủ, phân tích và sắp xếp chúng vào

một hiện tượng tâm lý hoặc tâm bệnh lý nào đó với các tiêu chí như loại hình, mức

độ…Khác với cuộc hỏi chuyện bình thường của các bác sĩ, hỏi chuyện lâm sàng

không chỉ nhằm lắng nghe những than phiền của thân chủ về vấn đề của họ mà còn

làm rõ động cơ tiềm ẩn và các cơ chế tâm lý bên trong thân chủ, cũng như trợ giúp

tâm lý “khẩn cấp” cho họ trong những trường hợp cần thiết.

1.3.3.4 Phương pháp nghiên cứu tiểu sử cuộc đời

Nhằm thu thập các thông tin về các sự kiện quan trọng diễn ra trong từng giai

đoạn cuộc đời của thân chủ có liên quan đến sự xuất hiện, biểu hiện và làm tăng

thêm mức độ trầm trọng của rối loạn ở thân chủ. Khi sử dụng phương pháp này

trong nghiên cứu của mình, tôi tập trung tìm hiểu các vấn đề như: các sự kiện quan

trọng diễn ra trong suốt tiến trình cuộc sống của thân chủ từ thời thơ ấu cho đến thời

điểm hiện tại; các sự kiện quan trọng diễn ra trước khi trầm cảm xuất hiện và ảnh

hưởng của chúng; các sự kiện quan trọng diễn ra sau khi trầm cảm xuất hiện và ảnh

hưởng của chúng.

1.3.3.5 Phương pháp đánh giá hiệu quả can thiệp tâm lý

Mục đích là để đánh giá lại hiệu quả của từng giai đoạn hoặc cả tiến trình can

thiệp, trị liệu tâm lý nhằm điều chỉnh các kĩ thuật tâm lý trị liệu cho phù hợp; giúp

cho thân chủ có thêm niềm tin, động lực tiếp tục nỗ lực khắc phục các rối loạn của

mình. Có nhiều tiếp cận khác nhau khi sử dụng phương pháp này; nhưng trong

nghiên cứu của mình tôi sử dụng 2 cách khác nhau để đánh giá hiệu quả của quá

trình can thiệp đó là:

Thứ nhất: sử dụng lại các công cụ đã dùng để đánh giá tình trạng của thân

chủ trước khi trị liệu.

31

Thứ 2 là sử dụng thang lâm sàng của Karvasarxki B. D theo tiếp cận từ góc

độ lâm sàng-xã hội đó là đánh giá hiệu quả của can thiệp tâm lý theo 4 tiêu chí:

1) Mức độ giảm bớt của các triệu chứng

2) Mức độ ý thức về cơ chế nảy sinh rối loạn.

3) Mức độ thay đổi thái độ của nhân cách

4) Mức độ cải thiện các chức năng xã hội.

1.3.3.6 Phương pháp trắc nghiệm/ thang đo

Mục đích của việc sử dụng các trắc nghiệm là thu thập những minh chứng

bằng định lượng về mức độ cũng như biểu hiện của các triệu chứng ở thân chủ, để

hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá. Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi sử dụng các

trắc nghiệm sau:

- Thang đo trầm cảm Beck (Beck Depression Inventory-BDI)

Thang đo trầm cảm Beck được nhà tâm lý học Aaro Beck và các cộng sự xây

dựng năm 1961, được chuẩn hóa vào năm 1969. Thang đáng giá trầm cảm Beck là

một chuỗi những câu hỏi được xây dựng để đánh giá cường độ, mức độ và sự nhận

thức về trầm cảm ở những người có dấu hiệu trầm cảm. Thang đo có 2 phiên bản,

bản đầy đủ có 21 mục và phiên bản rút gọn gồm 13 mục. Trong nghiên cứu của

mình tôi sử dụng phiên bản đầy đủ gồm 21 mục. Các câu lựa chọn của BDI đánh

giá tâm trạng, sự bi quan, cảm giác thất bại, sự hài lòng với bản thân, mặc cảm tội

lỗi, đánh giá về bản thân, ý tưởng tự sát, thu mình, khả năng làm việc, cảm giác về

hình ảnh bản thân, mệt mỏi, mất cảm giác ngon miệng [8].

Cách xử lý kết quả: Sau khi thân chủ thực hiện xong trắc nghiệm, nhà trị liệu

tính tổng điểm của các mục (mỗi mục chỉ chọn 1 câu có điểm cao nhất). Tổng điểm

của thang đo dao động trong khoảng từ 0 – 36 điểm. Sau đó tiến hành xem xét mức

độ trầm cảm theo bảng:

Điểm Mức độ trầm cảm

0-13 Không có trầm cảm

14-19 Trầm cảm nhẹ

20-29 Trầm cảm trung bình

>30 Trầm cảm nặng

32

- Thang đo trầm cảm Hamilton

Thang Hamilton ra đời năm 1960, thang này thể hiện một phương pháp đơn

giản để đánh giá bằng định lượng mức độ nghiêm trọng của tình trạng rối loạn trầm

cảm, thang Hamilton gốc có 21 đề mục (Hamilton, 1960), phiên bản được tác giả

coi là vĩnh viễn có 17 đề mục (Hamilton, 1967) để đánh giá rối loạn trầm cảm trong

tuần vừa qua, đây là một thang được công nhận có giá trị và độ tin cậy cao được sử

dụng trong nghiên cứu lâm sàng và để chứng minh những chuyển biến của rối loạn

này trong quá trình điều trị và nên được thực hiện bởi người phỏng vấn đã được

huấn luyện.

Cách xử lý kết quả: Thang đánh giá trầm cảm Hamilton bao gồm 21 mục

nhưng chỉ tính điểm ở 17 mục đầu tiên. Trắc nghiệm viên phỏng vấn cho điểm để

đánh giá mức độ trầm cảm của người bệnh. Tổng điểm các câu từ 1 đến 17, tổng

điểm của thang đo dao động trong khoảng từ 0 – 52 điểm. Sau đó tiến hành xem

mức độ trầm cảm theo bảng:

Điểm Mức độ trầm cảm

0-7 Không có trầm cảm

8-13 Trầm cảm nhẹ

14-18 Trầm cảm vừa

19-22 Trầm cảm nặng

>23 Trầm cảm rất nặng

- Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI)

Chỉ số chất lượng giấc ngủ được xây dựng năm 1988 bởi Buysse và các cộng

sự tại Đại học Pittsburgh. Đây là một bảng câu hỏi hỗ trợ cho các bác sĩ lâm sàng và

các nhà nghiên cứu xác định có hay không rối loạn giấc ngủ. Nó sử dụng dễ dàng

được dùng cho mọi người và rất phổ biến trong thực hành lâm sàng tâm thần. Thang

đánh giá gồm 3 phần, 9 mục đánh giá về các khía cạnh của giấc ngủ: chất lượng

giấc ngủ chủ quan, độ trễ ngủ (nghĩa là phải mất bao lâu để ngủ), thời gian ngủ,

33

hiệu quả ngủ thường xuyên (tỉ lệ thời gian nằm trên giường ngủ), rối loạn giấc ngủ,

thuốc, và rối loạn chức năng ban ngày. [39].

- Thang đo lo âu Zung

Thang đo SAS được thiết kế bởi Wiliam W. K. Zung - một giáo sư về tâm

thần học của Đại học Duke. SAS là một công cụ đánh giá dưới dạng tự khai báo,

gồm 20 mục tính điểm trên 4 nhóm biểu hiện: các triệu chứng về nhận thức, tự

động, vận động và hệ thần kinh trung ương, nhằm để đánh giá mức độ lo âu của

người bệnh.

Mỗi item có 4 phương án trả lời theo thang điểm từ 1 đến 4: (1) không có hoặc

ít thời gian, (2) đôi khi, (3) phần lớn thời gian, (4) hầu hết hoặc tất cả thời gian.

Cách xử lý kết quả: cho điểm từng câu theo mức độ mà người bệnh lựa chọn.

Tổng điểm của thang đo dao động trong khoảng từ 20 -80 điểm. Sau đó tiến hành

xem xét mức độ lo âu theo bảng:

Điểm Mức độ lo âu

Không có lo âu 20-44

45-59 Lo âu mức độ nhẹ đến trung bình

60-74 Lo âu mức độ nặng

75-80 Lo âu mức độ rất nặng

34

CHƢƠNG 2: ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƢỜNG HỢP NỮ BỆNH

NHÂN TRẦM CẢM TUỔI TRUNG NIÊN

2.1. Thông tin chung về thân chủ

2.1.1. Thông tin hành chính

Thân chủ là một phụ nữ, tên là H, năm nay 40 tuổi, từng là giáo viên cấp 1

dạy môn Tiếng Anh, hiện chị đang ở nhà nội trợ. Gia đình chị có 2 con, bé trai 14

tuổi và bé gái 7 tuổi, gia đình chị sống với bố mẹ chồng tại Thái Nguyên. Năm

2010, chị phát hiện bị u não và đã làm phẫu thuật. Sau khi phẫu thuật mặc dù thành

công nhưng khuôn mặt của chị để lại di chứng, miệng và mắt hơi bị lệch sang bên

trái. Từ đấy, chị khép kín hơn, hạn chế giao tiếp với mọi người xung quanh, nghỉ

dạy ở trên trường và hầu như chỉ ở nhà. Chị dành thời gian chăm sóc cho gia đình

rất chu đáo, chị nấu ăn, thêu thùa, làm bánh và dạy con học. Hiện tại chị đang ở nhà

mẹ đẻ ở Hải Phòng vì chị và chồng đang có mâu thuẫn. Chồng chị vì công việc khá

bận nên cũng chưa lên Hải Phòng thăm chị trong suốt thời gian chị ở nhà mẹ ruột.

2.1.2. Lý do thăm khám

- Ở người thân: Qua trao đổi với mẹ thân chủ. Từ phía gia đình mong muốn

nhận được sự can thiệp tâm lý cho thân chủ, đồng thời cũng muốn biết những suy

nghĩ lo lắng của thân chủ hiện tại. Gia đình cũng có đề nghị sẽ hỗ trợ hết mình trong

quá trình NTL can thiệp tâm lý đối với thân chủ. Mẹ thân chủ mong muốn rằng sự hỗ

trợ tâm lý sẽ đem đến cho thân chủ sự thoải mái về mặt tinh thần đồng thời thông qua

sự hỗ trợ này gia đình hiểu rõ hơn về những khó khăn cũng như nguyện vọng của

thân chủ đối với gia đình là gì, NTL nếu có mong muốn gia đình hỗ trợ hay thay đổi

như thế nào trong quá trình hỗ trợ tâm lý cho thân chủ thì phía gia đình sẵn sàng.

- Ở thân chủ: Thân chủ mong muốn được chia sẽ những cảm xúc, những suy

nghĩ của bản thân. Và thân chủ mong muốn sự can thiệp về tâm lý sẽ giúp thân chủ

giải quyết mâu thuẫn gia đình, thân chủ mong muốn được chồng con hiểu và yêu

thương mình nhiều hơn, chồng dành nhiều tình thương cho con cái và quan tâm đến

chị, mong rằng mẹ chồng sẽ thay đổi trong cách ứng xử với mình trong gia đình.

Vấn đề tiếp theo đó là thân chủ mong muốn thoát khỏi những suy nghĩ tiêu

cực về bản thân, thoát nỗi sợ hãi khi đến nơi đông người.

35

2.1.3. Hoàn cảnh gặp gỡ

Chị H được hỗ trợ tâm lí ở hoàn cảnh khá ngẫu nhiên: Trong quá trình thực

tập tại khu T6 Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai, nhà trị liệu biết đến

chị H qua sự giới thiệu của bác sĩ đang điều trị chính tại Viện, bác sĩ nhận thấy chị

có vấn đề tâm lí cần được hỗ trợ. Chị và nhà trị liệu gặp mặt vào buổi sáng sau khi

chị nhập viện được 3 ngày. Là một người có học thức, chị nhận ra ngay những bất

ổn trong chị nên chị xin được trị liệu tâm lí.

2.1.4. Ấn tượng chung về thân chủ

Trong buổi gặp đầu tiên, chị hơi cúi mặt, ngại ngùng. Chị mang quần áo

bệnh nhân, đầu tóc được buộc sơ sài, không trang điểm. Ấn tượng đầu tiên của nhà

trị liệu với chị là sự dịu dàng; nét mặt và cảm xúc trầm buồn, ánh mắt hay nhìn

xuống dưới. Trong khoảng thời gian đầu của buổi gặp đầu tiên khi mẹ nói chuyện

với nhà trị liệu, chị ngồi lưng ngả ra phía sau ghế, hai chân duỗi thẳng, mắt lim dim

hướng xuống. Chị thường đưa ra câu trả lời ngắn, nhưng thể hiện sự lịch sự phù

hợp. Khi chị và nhà trị liệu làm việc riêng với nhau thì chị hay đưa mắt nhìn xung

quanh. Trong suốt buổi làm việc đầu tiên chị vẫn luôn đan hai bàn tay lại, mắt nhìn

xuống dưới.

2.2 Các vấn đề đạo đức

2.2.1. Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng

Nhà trị liệu biết đến thân chủ qua sự giới thiệu của bác sĩ đang điều trị chính

tại cơ sở thực tập, trong trường hợp của thân chủ bác sĩ nhận thấy rằng thân chủ cũng

cần có sự kết hợp giữa điều trị bằng thuốc và trị liệu tâm lý để đạt hiệu quả tốt nhất.

Trong ca lâm sàng này nhà trị liệu không làm việc độc lập với thân chủ mà

có sự phối hợp với bác sĩ tâm thần. Nhà trị liệu cũng chia sẻ với bác sĩ về nguyên

tắc làm việc với thân chủ và đề cập đến nguyên tắc bảo mật thông tin của thân chủ.

Sự trao đổi thông tin giữa nhà trị liệu và bác sĩ tâm thần về vấn đề của thân chủ khi

nhà trị liệu nhận được sự đồng ý của thân chủ rằng thông tin đó nhà trị liệu có thể

chia sẽ với bác sĩ. Ngoài ra thì những vấn đề có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng

của thân chủ hoặc của 1 người nào đó mà thân chủ đề cập đến thì thông tin đó sẽ

được nhà trị liệu cung cấp cho bác sĩ mà không cần sự đồng ý của thân chủ. Bác sĩ

36

cũng có mong muốn nhà trị liệu có thể cập nhật tình hình của thân chủ với bác sĩ để

cùng nhau có sự phối hợp thống nhất trong việc hỗ trợ thân chủ.

Sau khi tiếp nhận yêu cầu hỗ trợ cho thân chủ, nhà trị liệu giới thiệu và giải

thích cho thân chủ và mẹ của chị về quy trình, các phương pháp đánh giá can thiệp

được sử dụng để đáp ứng yêu cầu của chị, quyền lợi và trách nhiệm của chị cũng

như nhà trị liệu. Những thông tin khác như thời gian, số lần gặp gỡ, địa điểm gặp

gỡ. Nhà trị liệu và chị đã thảo luận và đi đến thống nhất các khuôn khổ làm việc

nhưng vì chị đang điều trị tại Viện nên nhà trị liệu không thực hiện kí kết hợp đồng

trị liệu với chị.

Chị H đã được phổ biến rõ về các nguyên tắc bảo mật thông tin. Nhà trị liệu

có bổn phận bảo vệ bí mật về thông tin của chị dưới bất kì hình thức lưu trữ nào và

phải nhận thức về những giới hạn của những sự bí mật được quy định bởi pháp luật.

Trước khi ghi lại các thông tin âm thanh hoặc hình ảnh, nhà trị liệu cần được sự cho

phép của chị. Nhà trị liệu có thể tiết lộ thông tin dưới sự đồng ý của chị với cơ quan

của chị, cá nhân, hoặc những người có trách nhiệm đại diện cho chị trừ những

trường hợp bị cấm bởi pháp luật. Nhà trị liệu có thể tiết lộ thông tin mà không cần

sự đồng ý của chị chỉ trong trường hợp bị quy định bởi pháp luật hoặc phục vụ các

mục đích như: Cung cấp cho các dịch vụ cần thông tin để phục vụ chị, cần thông tin

để tiến hành tư vấn một cách phù hợp bảo vệ chị khỏi các nguy cơ. Trong các

trường hợp này, lượng thông tin tiết lộ sẽ được tối thiểu hóa và chỉ cung cấp những

thông tin thực sự cần thiết phục vụ cho các mục đích trên.

Dưới sự đồng ý của chị, nhà trị liệu đã phối hợp với bác sĩ tâm thần điều trị

chính cho chị tại Viện để giúp cho chị hồi phục một cách hiệu quả và phù hợp.

Việc cung cấp thông tin của chị cho người thân đã được thỏa thuận và nhà trị

liệu sẽ không tiết lộ cho người thân của chị khi không có sự đồng ý của chị.

2.2.2. Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy

trình đánh giá

Để đảm bảo độ tin cậy của những trắc nghiệm, thang đo nhà trị liệu đã tham

khảo ý kiến từ chuyên gia tâm lý và bác sĩ điều trị tại Viện. Các trắc nghiệm, thang

đo được sử dụng trong luận văn đều đã được thích ứng, sử dụng rộng rãi trên thế

37

giới, có độ tin cậy và độ hiệu lực tương đối cao. Nhà trị liệu đã sử dụng các công cụ

đánh giá mà mình đã được đào tạo và rèn luyện trong trường học và trong quá trình

thực tập. Nhà trị liệu giải thích cho chị về bản chất, mục tiêu của đánh giá và việc

sử dụng kết quả trắc nghiệm cho những mục tiêu cụ thể.

Thân chủ là phụ nữ trí thức và đang ở độ tuổi trung niên do vậy các trắc

nghiệm, thang đo phù hợp với độ tuổi và trình độ nhận thức của thân chủ.

Thân chủ được điều trị tại Viện trong quá trình làm việc với nhà trị liệu, do

vậy nhà trị liệu đã lựa chọn những trắc nghiệm, thang đo đảm bảo nguyên tắc tối ưu

và tiết kiệm (chi phí, thời gian, sức lực) của thân chủ.

Thân chủ được thực hiện các công cụ trong phòng trắc nghiệm tại Viện và

dưới sự hướng dẫn, giám sát của nhà trị liệu. Bất kì một bất thường nào xảy ra trong

quá trình làm trắc nghiệm cũng đều được ghi lại và lưu ý trong quá trình lý giải trắc

nghiệm về tính chính xác của các chỉ số.

2.2.3. Đạo đức trong can thiệp trị liệu

Trong ca lâm sàng này, nhà trị liệu đã sử dụng liệu pháp Nhận thức –

Hành vi trong hỗ trợ can thiệp các vấn đề của thân chủ. Các kĩ thuật can thiệp mà

nhà trị liệu sử dụng can thiệp phù hợp với độ tuổi, trình độ nhận thức cũng như

các vấn đề thân chủ đang gặp khó khăn. Việc sử dụng các kĩ thuật của liệu pháp

Nhận thức – Hành vi đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng, nghiên cứu khoa học

chứng minh liệu pháp Nhận thức – Hành vi mang lại hiệu quả đối với các vấn đề

về rối loạn trầm cảm.

Quy trình can thiệp được thực hiện liên tục dưới sự chỉ dẫn của cán bộ hướng

dẫn và bác sĩ tại cơ sở thực tập.

Can thiệp có dựa vào thế mạnh, sở thích của thân chủ và huy động được sự

tham gia của chồng và con thân chủ trong quá trình can thiệp.

Kết thúc can thiệp được thực hiện sớm hơn dự kiến do thân chủ được xuất

viện sớm và nhà thân chủ ở xa, gặp khó khăn trong việc đi lại nên không thể thu xếp

gặp nhà trị liệu trong buổi cuối cùng. Theo dõi sau trị liệu được thực hiện kéo dài 1

năm sau buổi trị liệu cuối cùng, điều kiện đi lại gặp khó khăn do vậy nhà trị liệu và

thân chủ chủ yếu trao đổi qua điện thoại để thân chủ báo cáo tình hình của bản thân.

38

2.3. Đánh giá

2.3.1. Mô tả vấn đề

- Tóm tắt vấn đề của thân chủ

Chị H sinh ra trong một gia đình trí thức, có 2 chị em (chị H là chị cả, có 1 em

trai kém chị 4 tuổi). Trong gia đình, họ hàng trong vòng 3 đời không có ai/ có vấn đề

sức khỏe tâm thần. Bố vì tính chất công việc phải thường xuyên công tác vì vậy từ

nhỏ cả hai chị em chủ yếu ở với mẹ. Bố vốn là một người nghiêm khắc, do vậy luôn

yêu cầu chị phải nấu ăn và làm việc nhà. Chị từng nói với mẹ, chị ghét bố vì chị luôn

cảm thấy mình không được yêu thương, bố thiên vị, chỉ thương em. Chị luôn cảm

thấy mình thua kém, không giỏi bằng em mình nên chị luôn nỗ lực và suốt ngày chỉ

học, ít giao lưu kết bạn. Bố cũng có khoảng thời gian quan hệ tình cảm ngoài luồng

với cô đồng nghiệp cùng cơ quan, lúc ấy gia đình rất căng thẳng, chị bức xúc và thể

hiện sự phẫn nộ mạnh mẽ, chị thường xuyên mâu thuẫn với bố, chị dọn sang nhà mẹ

đẻ ở trong khoảng thời gian ấy. Chị và bố hiện nay không còn căng thẳng như xưa

nhưng ít khi tâm sự, chủ yếu chị tâm sự với mẹ. Em trai sau khi cưới vợ đã sống và

làm việc ở Hà Nội, thi thoảng dịp lễ tết hai chị em mới gặp nhau.

Theo lời kể của mẹ thì chị H là đứa con gái đầu tiên của hai vợ chồng bà.

Quá trình mang thai và sinh chị đều bình thường. Gia đình không có ai có tiền sử về

bệnh tâm thần. Từ bé đến thời điểm phát bệnh, thân chủ phát triển bình thường

không có vấn đề gì về sức khỏe tâm thần. Chị khỏe mạnh không mắc bệnh mãn tính

nào cho đến năm 2010 phát hiện u não và đã phẫu thuật thành công.

Từ nhỏ chị đã tỏ ra chín chắn hơn tuổi. Hầu hết thời gian trong thời thơ ấu

chị sống cùng mẹ và em trai, bố chị thường xuyên đi công tác và ít có thời gian ở

nhà. Chị rất thương mẹ, chị ở nhà làm việc nhà (nấu cơm, rửa bát, dọn nhà), vừa

trông em giúp mẹ. Chị cũng tự giác hoàn toàn trong việc học, chưa bao giờ mẹ phải

nhắc nhở. Chị luôn tự đặt ra mục tiêu là phải học, học giỏi hơn nữa, phải học giỏi

hơn tất cả các bạn trong lớp. Và thực tế, chị đã đáp ứng được nguyện vọng ấy của

bố mẹ và của chính mình. Ngoài ra, chị còn giúp đỡ em học để mẹ đỡ vất vả.

Ở trường, trước đây chị luôn là học sinh giỏi. Chị còn là một học sinh tích

cực, tham gia hoạt động ngoại khóa, văn nghệ của trường, lớp. Chị hát rất hay và

39

từng dành được một giải các cuộc thi ở trường. Chị đã đỗ đại học với số điểm rất

cao, là hoa khôi của trường và ra trường trở thành giáo viên dạy Tiếng Anh tại một

trường cấp 2 ở một tỉnh miền núi phía Bắc.

Chị đã tốt nghiệp Đại học ngoại ngữ và kết hôn năm 26 tuổi (năm 2005).

Hiện tại vợ chồng chị đã có 2 con, bé trai 13 tuổi và bé gái 6 tuổi. Chồng chị là bác

sĩ chuyên khoa răng hàm mặt, là con trai một trong gia đình có bố là bộ đôi, mẹ ở

nhà nội trợ. Gia đình chồng rất khuôn phép, mẹ chồng là người phụ nữ theo kiểu

truyền thống, chăm lo việc nhà, chăm lo cho chồng con. Từ khi về làm dâu, chị

sống hòa thuận với bố mẹ chồng và cuộc sống gia đình.

Năm 2010, chị đã phẫu thuật u não và để lại biến chứng trên khuôn mặt.

Thân chủ không mắc các bệnh cơ thể nào khác. Tình trạng thể lực có chút yếu đi

sau khi phẩu thuật. Khoảng thời gian đầu sau phẩu thuật, chị đã khóc và buồn rất

nhiều, chị không muốn gặp ai vì không muốn ai thấy gương mặt của mình. Sau ba

tháng, chị đã ổn định lại tâm lí. Năm 2011, chị quyết định nghỉ dạy và ở nhà nội trợ

chăm sóc con cái và chị cũng thỉnh thoảng tiếp xúc với bạn bè, hàng xóm. Chị nói

rằng, trước đây chị không quan tâm đến vấn đề tiền nong vì chị cũng có thu nhập.

Nhưng bây giờ, khi chị không còn đi làm, nguồn thu nhập chính của gia đình phụ

thuộc vào chồng và chị cảm thấy mình bị phụ thuộc vào chồng.

Sau phẩu thuật u não, tháng 7/2017, chị cùng chồng đi du lịch Đà Nẵng với

cơ quan chồng. Trong khoảng thời gian du lịch, chị cảm thấy chồng ít quan tâm đến

mình, chủ yếu trò chuyện với các đồng nghiệp nữ. Và vô tình vợ chồng chị cầm

nhầm điện thoại, chị đã phát hiện chồng chị có nhắn tin với một đồng nghiệp nữ, rủ

cô ấy đi ăn riêng một mình mà không có ai trong đoàn. Chị đã nghi ngờ chồng mình

ngoại tình, tra hỏi chồng nhưng anh ấy chỉ nói là đi vì công việc. Sau chuyến du

lịch, chị bắt đầu theo dõi chồng và cũng bắt gặp chồng cùng đồng nghiệp đi ăn trưa

với nhau. Từ đó, hai vợ chồng thường xuyên cãi vã nhau. Sự mâu thuẫn trong gia

đình và giữa chị với mẹ chồng bắt đầu từ khi chị nghi ngờ chồng mình ngoại tình.

Chị nói rằng mẹ chồng trách móc, la mắng chị và không hiểu cho tình cảnh của chị.

Chị thường xuyên cáu gắt với mọi người trong gia đình và gọi điện thoại than khóc

với mẹ đẻ. Tháng 02 năm 2018 chị dọn về nhà mẹ đẻ sinh sống và tháng 3 năm

2018 mẹ đẻ dẫn chị đến khám tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai.

40

 Thông qua hỏi chuyện lâm sàng với thân chủ và mẹ của thân chủ

trong 2 buổi, chúng tôi nhận thấy ở chị có những triệu chứng sau:

- Các triệu chứng về cơ thể: mệt mỏi, chân và tay đôi khi bị run lên, thường

xuyên bị chóng mặt, khó thở, ngất đi.

- Các cảm xúc tiêu cực: sợ hãi, chán nản, buồn rầu (những cảm xúc này

thường xuất hiện vào những thời điểm chồng đi công tác và khi dọn về nhà mẹ ruột,

chị sợ chồng mình đi ngoại tình), xấu hổ, mặc cảm, tự ti vì bản thân (vì cảm thấy

mình xấu xí, sợ mọi người thấy khuôn mặt của mình). Cảm xúc thất thường: dễ cáu

giận, dễ bị kích động.

- Niềm tin sai lệch: mình là người bất hạnh, mình là người tồi tệ, xấu xí, yếu

đuối, không có giá trị. Nghi ngờ chồng mình ngoại tình, không tin tưởng về sự

chung thủy của chồng mặc dù chị không có bằng chứng rõ ràng. Cho rằng mọi

người không yêu thương và không muốn tiếp xúc với mình, bao gồm cả chồng, con,

bố mẹ chồng.

- Hành vi kém thích ứng và hành vi tự gây hại: không đến những chỗ đông

người, nghỉ dạy, né tránh tiếp xúc với mọi người, không ra khỏi nhà chỉ ở trong

phòng khóc một mình, đập đầu vào tường.

- Các vấn đề trong sinh hoạt: khó đi vào giấc ngủ, chán ăn, không thích làm

việc nhà, không muốn chăm sóc gia đình, không muốn gặp chồng con; không thích

tham gia bất kì hoạt động nào; không thích giao tiếp với mọi người; không thích

tham dự các đám tiệc, nơi đông người; không chăm chút bản thân.

- Mối quan hệ của thân chủ với mọi người xung quanh: Không tiếp xúc với

mọi người kể cả các thành viên trong gia đình. Mâu thuẫn với chồng con và mẹ

chồng.

Thân chủ đã được chẩn đoán trước khi gặp nhà tâm lí và kết quả chẩn đoán

trong bệnh án là rối loạn trầm cảm.

2.3.2. Kết quả đánh giá

 Đối chiếu với tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm theo DSM-5 thì

thân chủ đáp ứng:

Ở mục A: Có 7/9 các triệu chứng sau được biểu hiện trong thời gian 2 tuần.

41

(1) Chị H thường có cảm giác buồn bã, chán nán, bối rối, trống rỗng, vô

vọng, khóc hoặc muốn khóc mà chẳng rõ lí do.

(2) Giảm sút rõ rệt các sở thích và hoạt động. Những sở thích trước đây

như ca hát, thể dục/thể thao, tham gia sinh hoạt cùng chị em trong khu dân cư

không còn nữa. Chị H hầu như không thích làm bất cứ việc gì cả, không làm việc

nhà cũng không quan tâm và chăm sóc chồng con, không làm bánh hay nấu ăn, né

tránh tất cả mọi người.

(3) Khó đi vào giấc ngủ, hay thức giấc vào nửa đêm và không thể ngủ lại được.

(4) Chị cảm thấy cơ thể mệt mỏi không có năng lượng để hoạt động và

tình trạng này kéo dài hơn một tháng nay.

(5) Chị luôn ý mình xấu xí, mình vô dụng vì vậy mọi người chán ghét

mình, không yêu thương mình; chị thường chỉ trích bản thân khi nghĩ rằng mình

luôn làm mọi người thất vọng.

(6) Chị chậm chạp trong suy nghĩ, lời nói và hành động rất chậm chạp;

chị hay đau đầu và không thể tập trung được lâu.

(7) Hành vi tự gây hại là đập đầu vào tường.

Ở mục B: Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn của giai đoạn hỗn hợp.

Đã gần ba tháng nay chị trở nên ít nói, hay ở một mình và khóc; không vui vẻ hay

hứng thú điều gì cả.

Ở mục C: Mối quan hệ của chị H với gia đình đang gặp trục trặc. Chị và

chồng có mâu thuẫn với nhau và chị chia sẻ rằng chồng chị ít quan tâm tới vợ con,

thường xuyên đi công tác; chị nghi ngờ chồng mình ngoại tình; mẹ chồng hay nói

bóng gió khó chịu với chị. Chị ít tiếp xúc với hàng xóm, mọi người xung quanh chỉ

thường hay ở nhà.

Ở mục D: Thân chủ không sử dụng chất kích thích nào, thân chủ từng mổ u

não nhưng đã ngưng dùng thuốc được 5 năm và theo bệnh án thì không ảnh hưởng

gì đến tình trạng rối loạn trầm cảm hiện nay.

Ở mục E: Thân chủ đáp ứng các tiêu chí sau:

(1) Dễ tức giận, cáu gắt

(2) Đập đầu vào tường hai lần

42

(3) Không thể tập trung làm việc nhà và chăm sóc con cái.

(4) Khó đi vào giấc ngủ

(5) Buồn rầu, chán nản.

 Chẩn đoán phân biệt: Bệnh nhân không đáp ứng các rối loạn được yêu

cầu chẩn đoán phân biệt như: (1) Giai đoạn hưng cảm kèm theo các phản ứng cáu

gắt; (2) Rối loạn khí sắc do một bệnh cơ thể khác; (3) Rối loạn khí sắc do một chất,

thuốc hay rối loạn lưỡng cực; (4) Rối loạn tăng động giảm chú ý; (5) Rối loạn thích

ứng có khi sắc trầm.

- Dựa trên các thông tin thu được từ hỏi chuyện lâm sàng với thân chủ và mẹ

của thân chủ, chúng tôi nhận thấy thân chủ có một số dấu hiệu của rối loạn trầm cảm,

lo âu. Chính vì vậy chúng tôi quyết định sử dụng 4 công cụ sau đây để đánh giá:

- Thang đo trầm cảm Beck

- Thang đo trầm cảm Hamilton

- Trắc nghiệm rối loạn giấc ngủ PSQI

- Thang đo lo âu Zung

- Kết quả thực hiện các trắc nghiệm và thang đo

- Thang đo trầm cảm Beck

Ở thang đo này, thân chủ có 27/36 điểm nghĩa là thân chủ có trầm cảm ở

mức độ trung bình. Trong đó các vấn đề được ghi nhận tập trung ở đánh giá tâm

trạng, đánh giá bản thân, mặc cảm tội lỗi, bi quan về tương lai, khó tập trung chú ý

và một số vấn đề về cơ thể như ăn không ngon miệng, dễ bị mệt mỏi.

- Thang đo trầm cảm Hamilton

Ở thang đo này, thân chủ đạt 16/52 điểm nghĩa là thân chủ có trầm cảm ở

mức độ trung bình. Trong đó các vấn đề được ghi nhận tập trung ở đánh giá tâm

trạng, cảm giác, khí sắc buồn, giấc ngủ không ngon, hoạt động chậm chạp và triệu

chứng cơ thể, triệu chứng sinh dục.

- Thang đo đánh giá chất lượng giấc ngủ PSQI

Ở thang đo này, thân chủ có 17 điểm nghĩa là thân chủ có rối loạn chất

lượng giấc ngủ ở mức độ trung bình. Trong đó các vấn đề được ghi nhận tập trung ở

43

đánh giá chất lượng giấc ngủ chủ quan, độ trễ ngủ, thời gian ngủ, hiệu quả ngủ

thường xuyên, rối loạn chức năng ban ngày.

- Thang đo lo âu Zung

Ở thang này thang chủ đạt 49/80 điểm có nghĩa là thân chủ có lo âu ở mức

độ nhẹ. Ở thân chủ có biểu hiện một số triệu chứng của lo âu như dễ nóng nảy và lo

sợ không có lý do, dễ bối rối và cảm thấy hoảng sợ, bị khó thở, mặt bị nóng và đỏ,

thường xuyên có cảm giác chuyện xấu gì đó sắp xảy ra.

Như vậy, thông qua hỏi chuyện lâm sàng và kết quả thực hiện các trắc

nghiệm chúng tôi đã thu được những kết quả về định tính và định lượng phục vụ

việc chẩn đoán và đánh giá tình trạng tâm lý của chị H. Cụ thể, chị H đáp ứng tiêu

chuẩn chẩn đoán ở các rối loạn: Rối loạn trầm cảm mức độ vừa kèm theo biểu hiện

lo âu nhẹ.

2.3.3. Định hình trường hợp

Những vấn đề hiện tại của chị H là hệ quả của những trải nghiệm tiêu cực đã

trải qua trong cuộc đời. Chị H sống trong gia đình thường xuyên thiếu vắng bóng

dáng người bố, chị chủ yếu ở với mẹ, bố vì tính chất công việc phải thường xuyên

công tác xa nhà. Chị không cảm nhận được tình yêu thương từ bố, chị nói rằng bố

mình rất nghiêm khắc, thiên vị và yêu thương em trai nhiều hơn mình. Chính vì vậy

chị có những mặc cảm về bản thân, chị cho rằng bản thân mình kém giá trị, không

có gì đặc biệt.

Chị H đã từng phát hiện bố mình có mối quan hệ tình cảm ngoài luồng với

đồng nghiệp cùng cơ quan, chị bức xúc và thể hiện sự phẫn nộ mạnh mẽ. Chị cho

rằng bố mình là một người đàn ông không tốt và chị rất thương cho mẹ mình. Chị

cho rằng đàn ông thường không chung thủy, chị không tin tưởng vào đàn ông.

Chị H có rất ít những củng cố tích cực trong cuộc đời. Cách đây 10 năm chị

phẫu thuật u não và để lại biến chứng trên khuôn mặt. Từ đó, chị mặc cảm tự ti khi

giao tiếp với mọi người, sợ mọi người nhìn thấy khuôn mặt của mình; khi ai hỏi

thăm chị cảm thấy căng thẳng, khó chịu và có xu hướng né tránh. Chị đã quyết định

xin nghỉ đi dạy trên trường, ở nhà nội trợ. Ở nhà chăm lo cho chồng con đôi lúc chị

cảm thấy không thoải mái vì phụ thuộc kinh tế vào chồng, chi tiêu bị gò bó hơn khi

chị còn đi dạy.

44

Việc dẫn đến xuất hiện các triệu chứng của rối loạn trầm cảm từ chuyến du

lịch của vợ chồng chị với cơ quan chồng. Chị bắt đầu nghi ngờ chồng mình ngoại

tình. Theo chia sẻ của chị H “Cả chuyến du lịch chồng không hề quan tâm đến mình,

dắt theo người vợ như mình là một điều gì đó đáng xấu hổ, ở bên cạnh mình thì

thường xuyên khó chịu, mình phải tự đi chơi, tự chụp ảnh. Nhưng chồng mình lại

thường xuyên quan tâm cô đồng nghiệp trẻ đẹp.” Và sau chuyến du lịch, chị vô tình

phát hiện chồng mình hai lần hẹn cô đồng nghiệp đi ăn bên ngoài với nhau. Chị bắt

đầu thấy chồng mình không minh bạch về chuyện tiền bạc, chi nghi ngờ chồng mình

có quỹ đen. Chị đã rất tức giận và đau buồn. Điều này phù hợp với diễn biến tâm lý

của cá nhân đang có mặc cảm tự ti về khuôn mặt và đã từng chứng kiến bố mình

ngoại tình. Khi sự việc diễn ra họ thường sốc mạnh, không thể bình tĩnh, tức giận và

phẫn nộ. Chính sự nghi ngờ càng khiến chị mặc cảm tự ti về bản thân, chị cho rằng

mình xấu xí và chính sự mặc cảm này lại khiến chị nghi ngờ chồng mình nhiều hơn.

Chị theo dõi, kiểm tra, chất vấn chồng để cảm thấy mình được chú ý, vẫn còn cảm

giác mình liên quan, có ảnh hưởng, có giá trị với chồng. Nhưng sau mỗi lần chất vấn

và chồng giải thích thì chị lại căng thẳng, đau buồn nghĩ chồng mình ngoại tình mỗi

lúc càng cao hơn. Mỗi khi chồng đi công tác, chị cho rằng chồng đang đi ngoại tình

và lúc đấy chị bị khó thở, chóng mặt, đổ mồ hôi, run chân tay và có lúc ngất đi; chị dễ

cáu gắt, cảm xúc thất thường, không thể tập trung chú ý được, điều này gây ra những

xáo trộn trong sinh hoạt (khó ngủ, ăn uống thất thường) và cả trong hành vi (không

muốn làm gì, không muốn chăm sóc chồng con).

Từ sự không cảm nhận được tình yêu thương của tất cả mọi người từ những

người trong gia đình như bố mẹ chồng, chồng, con đến bạn bè, hàng xóm điều đó

càng củng cố cho niềm tin bản thân mình là người không có giá trị. Chị H hoàn toàn

mất niềm tin vào thế giới thực, việc chị đòi về nhà mẹ ruột là cách né tránh mọi

người xung quanh, tránh nơi khiến chị cảm thấy mệt mỏi.

Như vậy, có thể thấy các vấn đề của chị H phát sinh sau khi nghi ngờ chồng

mình ngoại tình dẫn đến sự mặc cảm tự ti về bản thân chị ngày càng cao, các yếu tố

trong môi trường xung quanh càng làm gia tăng mức độ trầm trọng các vấn đề của

chị H theo thời gian.

45

Từ góc độ thuyết Nhận thức, chị H có nhận thức tiêu cực và niềm tin không

hợp lí về bản thân, về thế giới và về những người xung quanh. Chị nghi ngờ chồng

mình ngoại tình, không minh bạch về chuyện thu nhập, có quỹ đen, mỗi lần chồng

đi công tác sẽ khiến chị lo lắng và cho rằng chồng đang đi ngoại tình; chị cho rằng

hai đứa con không yêu thương mình; bố mẹ chồng khó chịu với chị; chị cho rằng

mọi người tiếp xúc sẽ dè bỉu khuôn mặt của chị. Từ góc độ thuyết Hành vi, chị H có

rất ít những củng cố tích cực. Mối quan hệ gia đình cũng đem rất ít củng cố tích cực

mà chủ yếu là sự cô đơn, không cảm nhận được tình yêu thương của chồng con và

bố mẹ chồng. Các mối quan hệ bạn bè cũng mang lại rất ít củng cố tích cực, bởi vì

chị không biểu lộ mong muốn hay nhu cầu kết bạn. Với mối quan hệ mọi người

xung quanh, chị không thích tiếp xúc với hàng xóm, nghỉ đi dạy ở nhà nội trợ chăm

sóc chồng con, bố mẹ chồng, không thích tụ họp, tiệc tùng những nơi đông người.

Sau khi bị biến chứng ở mặt, chị H mặc cảm tự ti, khi giao tiếp sợ bị nhìn, hỏi thăm

sẽ cảm thấy căng thẳng, có xu hướng muốn né tránh và chính sự mặc cảm khiến chị

nghi ngờ chồng, không tin tưởng vào sự chung thủy của chồng.

Từ góc độ Nhân văn, chị H không tìm thấy ý nghĩa cuộc sống, thiếu các điều

kiện giá trị tích cực để phát triển bản thân, thiếu sự chấp nhận vô điều kiện. Chị

không được tôn trọng và nhìn nhận tích cực, vô điều kiện từ người khác nên không

hình thành được tiêu điểm đánh giá bên trong. Chị cảm thấy chồng mình không

quan tâm đến mình, hai đứa con cũng không yêu thương mình, bố mẹ chồng thì khó

chịu với chị. Có thể nói, những người quan trọng trong cuộc đời chị H đến hiện tại

không có bất kì ai mang lại sự nhìn nhận tích cực vô điều kiện giúp chị H chấp nhận

bản thân và xây dựng một cấu trúc bản ngã mạnh mẽ với tiêu điểm đánh giá bên

trong. Kết quả tất yếu là chị H không có khả năng chấp nhận bản thân, tự đánh giá

bản thân mình thấp kém. Việc chị H có hành động nghi ngờ chồng mình, cảm thấy

không ai yêu thương mình càng làm cho chị H càng trở nên trầm cảm và ngày càng

cảm thấy không có lối thoát.

Trước khi tiến hành trị liệu, chúng tôi đã đánh giá những yếu tố thuận lợi và

khó khăn khi thực hiện ca. Về mặt thuận lợi thì có những yếu tố sau:

46

(1) Bản thân chị H có động cơ trị liệu, sẵn sàng hợp tác để giải quyết rối

loạn, bệnh lý.

(2) Chị H là người hướng ngoại, linh hoạt, kĩ năng giao tiếp xã hội tốt,

đây là một điểm quan trọng giúp cho quá trình phục hồi các mối quan hệ của chị.

(3) Chị H có mẹ rất quan tâm và có mong muốn hỗ trợ con.

Quá trình trị liệu cho chị H cũng gặp phải rất nhiều khó khăn như:

(1) Chị H có tiền sử mổ u não và để lại biến chứng trên khuôn mặt

(2) Các mối quan hệ trong gia đình chị H không tốt, chồng là chỗ dựa tinh

thần nhưng vợ chồng chị cũng có nhiều căng thẳng kể từ sau khi chuyến du lịch

cùng cơ quan chồng, bên cạnh đó người chồng lại bận cho công việc, ít dành thời

gian cho vợ con. Mẹ chồng thì hay trách móc, đổ lỗi cho chị.

(3) Chị H hiện đang ở nhà nội trợ, ít có các mối quan hệ xã hội.

2.4. Lập kế hoạch can thiệp

2.4.1. Xác định các mục tiêu

Trên cơ sở phân tích và đánh giá thực trạng các vấn đề chị H gặp phải, chị H

và nhà trị liệu xác định được ba mục tiêu đầu ra: (1) Giảm các triệu chứng trầm

cảm; (2) Cải thiện các mối quan hệ với những người xung quanh (3) Dự phòng tái

trầm cảm. Để đạt được những mục tiêu đầu ra như trên nhà trị liệu cần đạt được các

mục tiêu quá trình, các mục tiêu quá trình được thể hiện trong sơ đồ mục tiêu đầu ra

và mục tiêu quá trình trong trị liệu cho chị H như sau:

47

Sơ đồ: Mục tiêu đầu ra và mục tiêu quá trình trong trị liệu cho chị H

4. Cải thiện mối quan

hệ với những ngƣời

1. Giảm các triệu chứng trầm cảm

2. Cải thiện các mối quan hệ

3. Dự phòng tái trầm cảm

tương

Lên kế hoạch định lai hướng (D)

Điều chỉnh lại lịch sinh hoạt, thư giãn, chánh niệm (D)

Thử nghiệm kỹ năng xã hội trong tình huống thực (D)

thành

Tìm kiếm nguồn hỗ trợ cho chị H (C)

Kích hoạt hành vi: Thực hiện công việc yêu thích (C)

và Hình luyện tập các kĩ năng xã hội (C)

Điều chỉnh nhận thức tiêu cực về bản thân, về người khác (B)

Luyện tập cách xử lý và phòng tránh tình huống gây căng thẳng (B)

Tái cấu trúc nhận thức về bản thân, về người khác, về cuộc sống (B)

Giúp chị H cảm thấy tôn được trọng, chấp nhận vô điều kiện (A)

Giúp chị H nhận diện tình các huống gây căng thẳng (A)

xung quanh

thường hóa Bình phản ứng của chị H. Giúp chị H cảm thấy tôn được mình trọng, chap nhận vô điều kiện (A)

48

2.4.2. Kế hoạch can thiệp

1. Giảm các triệu chứng trầm cảm

Nguyên nhân hàng đầu gây ra trầm cảm ở chị H là (1) mặc cảm tự ti, nhận

thức tiêu cực về bản thân; (2) thiếu củng cố tích cực từ môi trường sống; (3) thiếu

sự quan tâm, tôn trọng, chấp nhận vô điều kiện và thấu cảm của người khác, đặc

biệt là người thân; (4) bi quan về tương lai. Với các vấn đề như trên, việc đầu tiên

nhà trị liệu cần làm là xây dựng được mối quan hệ trị liệu tích cực với chị H, đó là

thể hiện sự tôn trọng, chấp nhận vô điều kiện và thấu cảm với chị H để chị H cảm

nhận được sự ấm áp và tin cậy trong mối quan hệ này – điều mà chị H đã lâu rồi

không được trải nghiệm nó. Mối quan hệ trị liệu tích cực sẽ giúp chị H nhận ra

bản thân chị xứng đáng được tôn trọng, bản thân chị có những giá trị riêng, những

điều người khác đánh giá về chị khác với những điều chị có. Điều này là điểm

khởi đầu giúp chị H tự tin hơn và dần hình thành được tiêu điểm đánh giá bên

trong, không còn phải sợ cách nhìn của những người xung quanh. Tiếp theo, nhà

trị liệu giúp chị H bình thường hóa phản ứng của chị H với những gì đã xảy ra. Có

nghĩa là, chị H cần được giúp để hiểu rằng những phản ứng của chị như nỗi lo

lắng, mệt mỏi; các triệu chứng trầm cảm là những phản ứng bình thường đối với

những người đã trải qua những sự kiện như chị H. Tái cấu trúc nhận thức là bước

tiếp theo cần phải thực hiện để chị H có cái nhìn tích cực về bản thân, về những

người xung quanh và về cuộc sống nói chung. Nhà trị liệu tìm bằng chứng chống

lại những suy nghĩ tiêu cực, những mặc cảm tự ti, đánh giá thấp bản thân mình.

Mục tiêu chủ yếu là giúp chị H hiểu một phần nguyên nhân của việc thiếu những

củng cố tích cực là do (1) niềm tin rằng bản thân mình xấu xí, cuộc đời mình

không may mắn; (2) nỗi lo lắng, nghi ngờ chồng ngoại tình làm cho chị H không

chú ý đến những hoạt động yêu thích trước đây của mình. Vì vậy, mục tiêu can

thiệp cũng phải làm tăng tần suất những hoạt động thích thú mà chị H có thể tham

gia trong cuộc sống. Để làm được việc này, nhà trị liệu trước tiên cần xác định

xem chị H đã từng thích làm gì, tham gia những hoạt động nào. Cho đến hiện tại,

có những gì cản trở khiến chị H không còn tham gia được các hoạt động đó (bao

gồm cả những cản trở về niềm tin và nhận thức). Thảo luận với chị H về những

49

cản trở đó để tìm ra giải pháp. Sau các bước trên, nhà trị liệu sẽ đưa ra một danh

sách các hoạt động yêu thích để yêu cầu chị H thực hiện. Trước khi thực hiện trên

thực tế, chị H cần thực hành các hoạt động này với nhà trị liệu để đảm bảo không

có những khó khăn phát sinh. Đây chính là nội dung của liệu pháp kích hoạt hành

vi đã được nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả trong can thiệp hỗ trợ bệnh nhân

trầm cảm. Thông thường, những người bị trầm cảm kéo dài một thời gian thì việc

sinh hoạt bị đảo lộn. Họ có thể gặp phải các vấn đề như chán ăn, khó ngủ, ngủ ít,

ác mộng, thời gian rảnh rỗi quá nhiều vì họ không thể tập trung vào việc gì hoặc

không có năng lượng để làm bất cứ việc gì. Trong trường này, chị H đã gặp phải

vấn đề về giấc ngủ và công việc.Vì vậy, nhà trị liệu hỗ trợ chị H điều chỉnh lại lịch

sinh hoạt và hướng dẫn chị H các bài tập thư giãn, chánh niệm tỉnh thức để tăng

chất lượng giấc ngủ cũng như tăng độ tập trung tâm trí, sống với hiện tại, hạn chế

các vọng tưởng về quá khứ và tương lai không cần thiết.

2. Cải thiện các mối quan hệ

Những yếu tố khiến chị H không có được những mối quan hệ tốt bao gồm

(1) không được trải nghiệm mối quan hệ tích cực trong gia đình; (2) nhận thức sai

lệch và tiêu cực về bản thân; (3) Mặc cảm tự ti. Khi giải quyết được tốt các vấn đề

từ bản thân chị H cũng gián tiếp giúp chị cải thiện được mối quan hệ với bạn bè và

những người xung quanh. Như vậy, mục tiêu quá trình ở đây sẽ bao gồm: xây dựng

mối quan hệ lâm sàng tích cực; cấu trúc lại nhận thức nhằm loại bỏ những nhận

thức và niềm tin tiêu cực về bản thân và về cuộc sống. Bên cạnh đó, nhà trị liệu

cũng giúp chị H luyện tập và hình thành một số kỹ năng xã hội cần thiết như kỹ

năng bộc lộ bản thân, kiểm soát cảm xúc, kỹ năng xử lý tình huống, thiết lập và duy

trì các giao tiếp xã hội; khuyến khích chị H thực hiện các kỹ năng này trong các tình

huống giao tiếp thực trong cuộc sống. Bên cạnh đó chị H cần được hỗ trợ cải thiện

các mối quan hệ trong gia đình, nhà trị liệu cần liên hệ trực tiếp với chồng (sau khi

nhận được sự đồng ý của chị) nhằm tìm kiếm thêm các nguồn hỗ trợ cho chị. Để

mục tiêu cải thiện các mối quan hệ đạt được hiệu quả nhanh và tốt hơn, nhà trị liệu

cần tìm hiểu xem trước đây chị H từng có mối quan hệ nào tốt đẹp, nếu có thì cần

khuyến khích chị khởi động lại, nối lại mối quan hệ đó. Trong quá trình làm việc

50

với chị H, chúng tôi nhận thấy chị H rất mong muốn được gia nhập lại nhóm tập thể

dục ở khu phố, thiết lập các mối quan hệ với mọi người. Đây chính là yếu tố thức

đẩy chị H, tìm kiếm các giải pháp, luyện tập các kĩ năng để chị có thể nhanh chóng

hòa nhập được với mọi người. Trước khi chị xuất viện trở về nhà, chị tham gia tập

thể dục cùng các bệnh nhân vào buổi sáng. Đây là cơ hội tốt để chị H thử nghiệm

các kĩ năng mà chị đã học được khi trị liệu trước khi quay trở về nhà.

Ngoài kế hoạch làm việc với chị H, chúng tôi còn lên kế hoạch làm việc với

chồng của chị, bởi tùy vào cách hành động của mình, người chồng là yếu tốt có thể

làm tăng nặng hoặc giảm nhẹ vấn đề của chị. Nhìn nhận lại sự việc, chúng tôi nhận

thấy chồng chị cũng có những căng thẳng, lo lắng khi chị gặp tình trạng như hiện

nay; không những thế chồng chị còn thiếu kĩ năng quan tâm, chăm sóc vợ con.

Chính vì vậy mục tiêu khi làm việc với chồng chị H là: giúp làm giảm căng thẳng

bằng cách làm tâm lí giáo dục cho chồng chị về vấn đề của chị; hướng dẫn chồng

chị thực hiện một số kĩ thuật thư giãn đơn giản; cung cấp kiến thức, kĩ năng trong

việc quan tâm, chăm sóc và hỗ trợ chị trong gia đình.

3. Dự phòng tái phát trầm cảm

Mục tiêu là giúp chị H có những kĩ năng cần thiết để nhận diện các tình

huống gây căng thẳng, cách thức xử lý các tình huống để bản thân không bị căng

thẳng, cung cấp các kiến thức và kỹ năng để giúp cho chị H phòng tránh các tình

huống gây căng thẳng. Cùng chị H trao đổi và luyện tập, khuyến khích chị H thực

hiện những bài tập thư giãn khi đối diện với tình huống gây căng thẳng và có tâm

thế sẵn sàng trước các tình huống gây căng thẳng trong cuộc sống. Phân tích cách

xử lý các tình huống và những thay đổi trong cách xử lý tình huống khi chị đã được

trang bị những kỹ năng trong quá trình trị liệu. Tìm kiếm các nguồn hỗ trợ cho chị

H tại gia đình và môi trường xung quanh. Hỗ trợ tìm kiếm các nguồn lực về công

việc, tài chính cho chị.

Dựa trên phân tích các vấn đề của chị H chúng tôi dự kiến sẽ sử dụng một số

các kĩ thuật trong nhóm kĩ thuật thư giãn, tái cấu trúc lại nhận thức và kích hoạt

hành vi. Với kĩ thuật thư giãn, thời gian hướng dẫn và luyện tập cho thân chủ khá

ngắn. Thân chủ có thể lĩnh hội ngay và được củng cố vào mỗi phiên trị liệu sẽ thành

51

thói quen. Với một số kĩ thuật hành vi khác như luyện tập kỹ năng với nhà trị liệu sẽ

mất nhiều thời gian hơn đòi hỏi phải có thời gian mới hình thành nên được các hành

vi mới. Với kĩ thuật cấu trúc lại nhận thức cũng đòi hỏi rất nhiều thời gian và nhiều

phiên trị liệu bởi thay đổi nhận thức là một điều không dễ và cần phải có thời gian

để thân chủ hiện thực hóa nhận thức trong thực tế. Như vậy, tất cả các kĩ thuật trên,

dù chiếm ít hay nhiều thời gian đều đòi hỏi phải được luyện tập nhiều lần qua nhiều

phiên trị liệu. Do vậy, dựa vào kết quả đánh giá tình trạng rối loạn cũng như đặc

điểm nhân cách của chị H mà chúng tôi đưa ra số buổi trị liệu dự kiến là 12 buổi.

Trên cơ sở phân tích hoàn cảnh của chị H chúng tôi nhận thấy chị đang được điều

trị tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai, thời gian chị điều trị sẽ không

lâu dài, nhà chị lại ở xa, gia đình không có điều kiện để đi lại nên chúng tôi đề xuất

thời gian là từ 8 – 10 buổi, để quá trình trị liệu tâm lí có thể kết thúc trước khi chị

xuất viện trở về nhà, nhằm phù hợp với tình hình gia đình của chị.

Thời lượng các phiên trị liệu thông thường là 60 phút, nhưng trường hợp của

chị dự kiến mỗi phiên trị liệu kéo dài 90 phút để tạo điều kiện phù hợp với tình hình

ở Viện. Tần suất là 1 buổi/ tuần. Bắt đầu tiến hành can thiệp – trị liệu cho thân chủ

từ ngày 05/03/2018.

2.5. Thực hiện can thiệp

Chúng tôi đã có 9 phiên làm việc trực tiếp với chị H và chồng của chị. Cụ thể

nội dung và các kĩ thuật được sử dụng trong từng phiên được trình bày ở phần sau

đây:

2.5.1. Phiên trị liệu thứ nhất

Thời gian: Ngày: 05/03/2018 từ 9 giờ đến 10 giờ 30 phút

Mục tiêu buổi trị liệu

- Thiết lập mối quan hệ trị liệu

- Thu thập các thông tin về thân chủ

Kỹ thuật sử dụng trong buổi

- Kĩ năng hỏi chuyện lâm sàng

- Kĩ thuật quan sát lâm sàng

-Kĩ năng đặt câu hỏi

52

- Kĩ năng thấu cảm

- Kĩ năng tóm lược

- Kĩ thuật đánh giá cảm xúc

Các hoạt động

Đầu tiên nhà trị liệu gặp gỡ cả 2 mẹ con chị H để giới thiệu, làm quen và

thảo luận về nguyên tắc làm việc. Sau đó, nhà trị liệu làm việc riêng với mẹ trong

20 phút để thu thập các thông tin liên quan đến gia đình, tiểu sử, bệnh sử và các vấn

đề của chị H. Sau khi lắng nghe các chia sẻ của mẹ chị thì nhà trị liệu làm việc với

chị H.

Bắt đầu buổi làm việc riêng với chị H, nhà trị liệu nhắc lại một số các nguyên

tắc làm việc vừa thảo luận với chị để chị hiểu hơn về cách thức làm việc. Khi được

hỏi về mong muốn của chị khi đến với trị liệu thì chị trả lời “Chị muốn gia đình

mình hạnh phúc”.

Chị H: Chị cảm thấy buồn chán và mệt mỏi quá em ơi. Đã lâu lắm rồi chị

chưa cảm nhận được tình cảm từ gia đình.

Nhà trị liệu: Điều gì khiến chị cảm nhận như vậy?

Chị H: Chồng chị thì suốt ngày đi làm rồi đi công tác, con cái thì đi học suốt

cả ngày, đến tối chồng con cũng không dành thời gian quan tâm đến chị. Chị cảm

thấy mệt mỏi và cô đơn. Chị đã cố gắng làm những việc yêu thích để khiến mình vui

vẻ nhưng không được.

Sau đó Chị H và nhà trị liệu đã trò chuyện về sở thích, những việc yêu thích

của chị. Chị H chủ động chia sẻ và rất cởi mở.

Nhà trị liệu: Vậy bây giờ chị cảm thấy cơ thể mình như thế nào?

Chị H: Bây giờ chị cảm thấy cơ thể mệt mỏi, run rẩy chân tay, vận động kém

và thường xuyên không ngủ được. Trước giờ chỉ ngủ ngon lắm, chỉ có vận động thì

chị hơi chậm một chút vì cách đây 10 năm chị có mổ u não nên từ đó vận động của

chị bị giảm đi một chút và em thấy đấy khuôn mặt của chị bị lệch hẳn qua một bên.

Nhà trị liệu: Theo như chị chia sẻ thì chị thường xuyên không ngủ được và

giấc ngủ không ngon. Để nắm rõ tình trạng hiện nay của chị nhằm giúp chị cải

53

thiện tốt hơn thì em có một trắc nghiệm nhanh về đánh giá chất lượng giấc ngủ. Chị

có muốn thử không?

Chị H đồng ý. Khi thực hiện đánh giá chất lượng giấc ngủ, chị H rất tập

trung suy nghĩ.

Sau khi thấy chị H cởi mở hơn, nhà trị liệu có gợi ý để chị thực hiện bảng mô

tả tâm trạng (nhiệt kế cảm xúc) và chị đồng ý. Trong bảng nhiệt kế cảm xúc sẽ tìm

hiểu về cảm xúc tại thời điểm hiện tại nếu xét theo mức điểm từ 1 – 10 điểm, trong

đó 1 điểm là điểm cảm xúc tệ nhất, 10 điểm là điểm cảm xúc ổn định, tích cực nhất.

Khi nhà trị liệu hướng dẫn sử dụng nhiệt kế cảm xúc, thân chủ hiểu nhanh, thực

hiện được luôn việc đánh giá tâm trạng của mình lúc đó và đánh giá tâm trạng của

mình ở mức 2 điểm. Dựa trên bảng nhiệt kế cảm xúc, nhà trị liệu hỏi thêm để làm rõ

các triệu chứng, các vấn đề mà chị H đang có. Chị H hợp tác tốt, chủ động chia sẻ

các vấn đề của mình.

Nhận xét, đánh giá về phiên trị liệu

Ban đầu tiếp xúc chị H có sự phòng vệ cao, sau khi chia sẻ về các vấn đề chị

quan tâm như sở thích, đặc biệt là sau khi thực hiện trắc nghiệm đánh giá chất lượng

giấc ngủ PSQI thì chị đã cởi mở hơn. Đến khi thực hiện các trắc nghiệm chị H cũng

hợp tác trong việc chia sẻ các vấn đề của mình. Như vậy, quá trình thiết lập mối

quan hệ trị liệu đã có những thành công nhất định. Và thông qua những chia sẻ của

mẹ và chị H, những thông tin thu thập được nhà trị liệu nhận thấy chị H có nguy cơ

cao mắc rối loạn trầm cảm, lo âu. Từ kết quả thu được trong buổi làm việc đầu tiên,

chúng tôi đặt mục tiêu trong buổi làm việc tiếp theo là đánh giá xác định vấn đề và

xác định mục tiêu trị liệu.

2.5.2. Phiên trị liệu thứ hai

Thời gian: ngày 09/03/2018 từ 9 giờ đến 11 giờ.

Mục tiêu của buổi làm việc:

- Đánh giá, xác định vấn đề của thân chủ

- Bình thường hóa phản ứng của chị H

- Giới thiệu về liệu pháp hỗ trợ

- Tái cấu trúc nhận thức

54

- Hướng dẫn chị H thực hiện kĩ thuật thư giãn để chị lấy lại sự cân bằng về

cảm xúc.

Kỹ thuật sử dụng

- Kĩ năng hỏi chuyện lâm sàng

- Kĩ năng đặt câu hỏi

- Kĩ năng thấu cảm

- Kĩ năng tóm lược

- Kĩ thuật đánh giá cảm xúc

- Kĩ thuật tái cấu trúc nhận thức

- Kĩ thuật đối tượng chung

- Kĩ thuật dựa trên tưởng tượng

- Giáo dục tâm lí

- Kĩ thuật thư giãn chánh niệm

Các hoạt động

Khi bắt đầu buổi làm việc nhà trị liệu cho thân chủ thực hiện đánh giá tâm

trạng ban đầu và tâm trạng trong những ngày vừa qua, chị H đánh giá tâm trạng của

mình ở mức 3 điểm bởi chị cảm thấy người chị trong những ngày vừa qua đều mệt

mỏi, khó ngủ.

Với mục tiêu đánh giá xác định vấn đề, nhà trị liệu có trao đổi với chị H về

kết quả thực hiện các trắc nghiệm buổi trước và có đề nghị chị thực hiện thêm một

số trắc nghiệm khác để xác định chính xác vấn đề chị đang gặp phải là gì. Chị đồng

ý và nhà trị liệu cho chị thực hiện lần lượt 3 trắc nghiệm: Thang đo trầm cảm Beck,

Thang đo trầm cảm Hamilton. Kết quả thang đo Beck = 15 điểm có nghĩa là chị H

có trầm cảm mức độ vừa. Kết quả thang đo trầm cảm Hamilton = 16 điểm có nghĩa

là chị H có trầm cảm mức độ trung bình. Kết quả thang đo lo âu Zung = 49 điểm, có

nghĩa là chị H có rối loạn lo âu ở mức độ nhẹ. Nhà trị liệu giải thích ý nghĩa từng

thang đo cho thân chủ và dựa trên các lựa chọn của thân chủ trong từng câu hỏi, nhà

trị liệu đã hỏi thêm nhằm xác định rõ các triệu chứng mà chị đang có.

55

Nhà trị liệu cùng chị H nói về những sở thích, hoạt động yêu thích trước đây

của chị, những điều cản trở khiến chị không còn tham gia các hoạt động đó để xây

dựng một số hoạt động hàng ngày cho chị.

Chị H: Chị có sở thích là ca hát, nấu ăn và tập yoga với những chị em trong

khu phố. Nhưng bây giờ chị không còn thực hiện những sở thích đó nữa.

Nhà trị liệu: Điều gì khiến chị không còn tham gia các hoạt động đó nữa?

Chị H: Việc ca hát đã ngưng từ sau khi chị phẫu thuật, miệng chị như vậy

sao mà hát được. Từ một người hát hay bỗng trở thành người hát tệ nên chị không

thích hát nữa. Chị thích nấu ăn từ nhỏ, đến khi có gia đình thì chị thường xuyên nấu

ăn và làm bánh cho bố mẹ và chồng con nhưng khoảng thời gian trở lại đây chị nấu

gì cũng bị chê bai và chẳng ai muốn ăn nên chị cũng không còn muốn nấu.

Sau đó nhà trị liệu tiến hành giáo dục tâm lý cho chị H về rối loạn trầm cảm

giúp bình thường hóa phản ứng của chị. Đầu tiên nhà trị liệu cung cấp các thông tin

liên quan đến rối loạn trầm cảm, giúp chị nhận biết được rằng trong cuộc sống đôi

khi chúng ta có cảm xúc buồn bã, chán nản trước những sự việc không may xảy ra

như mất mát người thân, mất tiền, gặp tai nạn hay bị bạn bè nói xấu. Ở mọi người

hầu hết cảm giác buồn bã đó sẽ giảm dần theo thời gian, nhưng nếu cảm giác đó kéo

dài trên 2 tuần và nó làm cản trở cuộc sống thường nhật của chúng ta, khiến chúng

ta cảm thấy buồn rầu, kém ăn, mất ngủ, cơ thể mệt mỏi, đau nhức, không muốn hoạt

động, không còn hứng thú với các sở thích trước đây thì đó chính là những dấu hiệu

của trầm cảm. Có thể xảy ra ở nhiều lứa tuổi nhưng phổ biến nhất là 18 – 45 tuổi,

phụ nữ nhiều hơn nam giới. Ước tính có khoảng 3 – 6% dân số thế giới có rối loạn

trầm cảm rõ rệt. Bởi vậy, việc chị cảm thấy mệt mỏi, lo lắng, buồn rầu, cảm thấy có

lỗi,… là điều dễ hiểu. Những người từng trải qua sự việc như chị thường gặp các

vấn đề tương tự như vậy.

Sau khi được giáo dục tâm lí về rối loạn trầm cảm chị H chia sẻ “Chị thấy nó

rất đúng với mình, đúng là khoảng thời gian vừa qua chị đã gặp các vấn đề như

vậy”.

Nhà trị liệu giới thiệu qua một số cách thức làm việc với chị H (nói rõ về các

phép trị liệu căn bản sẽ dùng để hỗ trợ chị), trong đó nhấn mạnh hơn tới can thiệp

56

rối loạn trầm cảm bằng liệu pháp Nhận thức – Hành vi. Chị H được giải thích về 6

bước ABCDEF để chị rõ: Sự kiện (A) gây ra Niềm tin (B) dẫn tới Hiệu quả (C),

thay đổi niềm tin sai lệch B (D) có thể dẫn tới Hiệu quả tăng cảm xúc tích cực (E)

và chị cần Hành động để thay đổi niềm tin sai lệch và hành vi không hợp lí (F).

Nhà trị liệu cùng chị H xác định mục tiêu trị liệu. Chị H có mong muốn mình

mau khỏi bệnh, thoát khỏi tình trạng ngất và được xuất viện. Tuy nhiên, khi được

hỏi những điều gì chị muốn được hỗ trợ trước hết, chị nói mong muốn thoát khỏi

tình trạng căng thẳng, chóng mặt, run chân tay và hay ngất.

Do chị H có tiền sử phẫu thuật u não nên nhà trị liệu trò chuyện với chị cùng

với việc tham khảo bệnh án, kết quả hội chẩn từ bác sĩ để chắc chắn rằng những

triệu chứng trên không phải do biến chứng hay do thuốc gây ra.

Nhà trị liệu: Chị đã thực hiện phẫu thuật được bao lâu rồi ạ?

Chị H: Chị đã làm được hơn 10 năm rồi em à, trước khi chị mang thai đứa sau.

Nhà trị liệu: Vậy sau khi phẫu thuật thì chị cảm thấy như thế nào?

Chị H: Lúc mới phẫu thuật xong chị sốc với khuôn mặt mình lắm, chị đã

khóc rất nhiều và chị hay bị đau đầu, chóng mặt và đi lại khó khăn. Sau một tháng

khi chị được bác sĩ giúp đỡ tâm lí và tập vật lí trị liệu, chị đã ổn định tâm trạng và

xuất viện. Chị uống thuốc duy trì một năm và sau đó ngưng hoàn toàn đến bây giờ.

Sau một năm, chị cảm thấy cơ thể hoàn toàn bình thường chỉ đi lại chậm hơn so với

trước đây, chị không còn đau đầu hay chóng mặt và bác sĩ đã đồng ý việc chị dự

định mang thai.

Nhà trị liệu tham khảo bệnh án và kết quả hội chẩn từ bác sĩ T6, Viện sức

khỏe tâm thần và thấy rằng việc phẩu thuật u não của chị chỉ để lại biến chứng trên

khuôn mặt và đi lại chậm nhưng không để lại triệu chứng đau đầu, chóng mặt hay

ngất; loại bỏ nguyên nhân gây ra các triệu chứng cơ thể như trên là do biến chứng

phẫu thuật và thuốc trị bệnh gây ra.

Nhà trị liệu nhận thấy rằng các rối loạn cơ thể, rối loạn cảm xúc và đặc biệt

là trạng thái ngất được chị chia sẻ nó thường xuất hiện khi chị suy nghĩ về chồng

mình, khi chồng mình đi công tác và nghi ngờ chồng ngoại tình.

Từ mong muốn giảm các rối loạn về cơ thể và cảm xúc của chị H, nhà trị liệu

đã hướng dẫn cho chị H thực hiện kỹ thuật đối tượng chung bởi đây là kỹ thuật đơn

57

giản nhất giúp người mới bắt đầu trị liệu dễ hiểu cách thực hiện các kỹ thuật thư

giãn dựa trên tưởng tượng. Để thực hiện kỹ thuật này nhà trị liệu hướng dẫn chị H

quan sát cây bút, quan sát nó cho đến khi chị H thấy rằng mình có thể ghi nhớ được

các chi tiết về cây bút. Sau đó chị H được yêu cầu nhắm mắt và hình dung chị vẫn

đang trực tiếp nhìn nó, cố gắng nhìn rõ nhất có thể và từ mọi góc độ. Sau một phút,

chị mở mắt và quan sát lại cây bút để xem mình có bỏ sót bất kỳ chi tiết hay thay

đổi khía cạnh nào của cây bút không. Kết quả là chị H có thể hình dung lại chính

xác hình ảnh cây bút.

Khi thấy chị H có khả năng thực hiện bài tập quan sát cây bút, nhà trị liệu

tiếp tục hướng dẫn cho chị H kĩ thuật thư giãn tĩnh dựa trên tưởng tượng. Khi được

hỏi về nơi khiến cho chị H cảm thấy bình an nhất, chị đã lựa chọn là khi đứng trên

đồi chè vào buổi sáng sớm, bởi vậy nhà trị liệu quyết định hướng dẫn chị tưởng

tượng mình đang đứng trước đồi chè vào buổi sáng. Đầu tiên, nhà trị liệu hướng dẫn

chị cách thở bằng bụng, tập trung vào theo dõi hơi thở của mình khi hít vào, thở ra,

tự nhủ bản thân “ tôi đang hít vào không khí trong lành mát mẻ, thở ra những bụi

bẩn; hít vào sự vui vẻ thoải mái, thở ra những muộn phiền…” khi chị H đã biết cách

thở bằng bụng, theo dõi được hơi thở của mình, nhà trị liệu đọc lời dẫn đưa chị H

tưởng tượng đến thăm đồi chè vào buổi sáng. Chị H có đáp ứng tốt với kĩ thuật thư

giãn dựa trên tưởng tượng, bản thân chị cảm thấy thoải mái hơn sau hoạt động này.

Chị H: Chị cảm thấy thoải mái và nhẹ nhõm vô cùng, cứ như vừa trút được

hết gánh nặng em à.

Nhà trị liệu: Chị vừa nói “chị vừa trút được hết gánh nặng”. Chị có thể giải

thích cho em rõ hơn không?

Chị H: Thì lúc ấy đầu óc chị không còn nghĩ bất cứ cái gì nữa, chỉ có mỗi

hình ảnh đồi chè thơm mát, đã lâu lắm rồi chị mới cảm thấy nhẹ nhõm như vậy.

Nhà trị liệu: Điều đó chứng tỏ chị đã thực hành rất tốt kĩ thuật mà em hướng

dẫn, chị làm tốt lắm.

Chị H: Ừ, chị thích đồi chè lắm, cảnh đó thật bình yên, khi xưa lúc hai vợ

chồng chị mới quen nhau hay đến đồi chè đi dạo lắm, chị rất nhớ cảm giác đó.

Nhà trị liệu: Đúng vậy, cảnh đó thật bình yên và chị có thể tự quay lại nơi đó

bằng tưởng tượng của mình bất cứ lúc nào chị muốn, khi chị cảm thấy mệt mỏi, khi

58

rơi vào tình trạng nửa tỉnh nửa mê thì chị hãy quay lại đó nhé. Làm như vậy sẽ giúp

chị bớt căng thẳng và mệt mỏi hơn. Chị nhớ đầu tiên hãy tập trung vào hơi thở của

mình, tự nhủ với mình “hít vào không khí trong lành, mát mẻ, sự vui vẻ và thở ra

bụi bẩn, mệt mỏi, buồn phiền”.

Nhận xét, đánh giá về phiên trị liệu

Trong phiên làm việc thứ hai này chị H đã cởi mở và hợp tác trong việc thực

hiện các trắc nghiệm và chia sẻ sở thích, hoạt động yêu thích của chị. Nhà trị liệu đã

giáo dục tâm lý cho chị H về trầm cảm nhằm bình thường hóa phản ứng của chị và

đồng cảm với những khó khăn mà chị đã trải qua.

Kết quả là đã xác định chị H đang có trầm cảm ở mức độ trung bình và lo âu

ở mức độ nhẹ, nhà trị liệu và chị H đã xác định được mục tiêu là làm giảm sự căng

thẳng, run chân tay và hay ngất. Nhà trị liệu đã tìm hiểu và loại bỏ những triệu

chứng, rối loạn tâm lí không do biến chứng phẫu thuật gây ra.

Thân chủ hiểu được cách thức làm việc với nhà trị liệu và đồng ý thực hiện

theo cách thức.

Trong quá trình thực hành các kỹ thuật, thân chủ thể hiện sự chủ động và có

khả năng tiếp nhận, thực hành theo hướng dẫn rất nhanh. Chị đã biết cách thực hiện

kĩ thuật thư giãn dựa trên tưởng tượng và thực hiện bảng đánh giá nhanh tâm trạng

(nhiệt kế cảm xúc).

Bài tập về nhà

-Chị H có nhiệm vụ theo dõi tâm trạng hàng ngày theo bảng mô tả tâm trạng

đã được hướng dẫn và ở buổi sau chị sẽ nói về những tâm trạng của mình trong

tuần.

- Khuyến khích chị H đi dạo trong khuôn viên bệnh viện vào buổi sáng.

2.5.3. Phiên trị liệu thứ ba

Thời gian: 16/03/2018 từ 9 giờ đến 10 giờ 30 phút.

Mục tiêu của phiên trị liệu:

- Giúp chị H hiểu được mối liên hệ giữa nhận thức – cảm xúc – hành vi.

- Giúp chị H cải thiện giấc ngủ.

Các kĩ thuật sử dụng:

59

- Kĩ năng hỏi chuyện lâm sàng

- Kĩ năng đặt câu hỏi

- Kĩ năng thấu cảm

- Kĩ năng tóm lược

- Kĩ thuật đánh giá cảm xúc

- Kĩ thuật hình ảnh tích cực

- Giáo dục tâm lí

- Tái cấu trúc nhận thức

- Kĩ thuật thư giãn

Các hoạt động

Trước tiên, nhà trị liệu cùng chị H thực hiện thang đánh giá nhanh tâm trạng,

chị H đánh giá tâm trạng hiện tại của chị ở mức 4 điểm. Nhà trị liệu cùng chị trò

chuyện về thang đánh giá tâm trạng trong những ngày vừa qua. Nhà trị liệu cùng chị

rà soát lại việc thực hiện bài tập của kĩ thuật thư giãn dựa trên tưởng tượng để chị

kiểm soát tâm trạng, cảm xúc của mình, chị rất chủ động trong việc thực hành kĩ

thuật, trong quá trình thực hiện gặp phải khó khăn thì chị chủ động gọi điện thoại

cho nhà trị liệu để được trợ giúp.

Sau đó, nhà trị liệu giáo dục tâm lí, giải thích cho chị H hiểu nguyên nhân

gây ra trầm cảm và các dấu hiệu trầm cảm đang có. Trầm cảm khiến cơ thể chị cảm

thấy mệt mỏi, làm chị khó ngủ, cảm giác bi quan về tương lai, cảm giác chán nản

mất hết hứng thú với các hoạt động yêu thích của mình trước đây… chứ không phải

bản thân chị càng ngày càng lười biếng, không có trách nhiệm, người vợ và người

mẹ không tốt. Và khi chị đẩy lùi trầm cảm ra khỏi người mình chị sẽ lại cảm thấy

vui vẻ, lại cảm thấy có nhiều suy nghĩ tích cực, nhiều năng lượng để thực hiện hoạt

động yêu thích của mình. Sau khi nhà trị liệu sử dụng kĩ thuật ngoại hóa vấn đề, chị

H như bừng tỉnh, chị chia sẻ “Chị như vừa ngộ ra vấn đề em à, chị hiểu rồi, đúng

như em nói, nó là trầm cảm, nó không phải là chị, con người chị không như thế, chị

cũng không muốn mình như thế, chị muốn làm cách nào đó đẩy nó ra khỏi người

chị càng nhanh càng tốt, chứ bây giờ chị cũng chán chị lắm rồi”.

60

Nhận thấy đây là thời điểm phù hợp để tăng cường động cơ trị liệu cho chị

H, nhà trị liệu đã giải thích, làm rõ các khía cạnh rối nhiễu trầm cảm, nhà trị liệu

giải thích về mối quan hệ giữa thể chất – tâm lí (nhận thức, cảm xúc tâm trạng…) –

xã hội (các mối quan hệ, công việc, cuộc sống,…) trong việc duy trì tình trạng trầm

cảm ở chị.

Những rối loạn về cơ thể, những suy nghĩ tiêu cực về bản thân, như chị cho

rằng khuôn mặt mình quá xấu xí, ai thấy cũng sẽ dè bỉu, rằng mình ở nhà ăn bám

chồng nên bố mẹ chồng không ưa, mình xấu xí nên chồng chán,… đã gây ra những

cảm xúc tiêu cực ở chị, khiến chị sợ ra ngoài, sợ phải đi làm, chị ngại tiếp xúc với

mọi người xung quanh, chị luôn cho rằng chồng chị chê chị xấu nên đã ngoại tình,

con cái cũng không nghe lời chị, rằng chị cô đơn, bất lực, gia đình của mình chẳng

thể hạnh phúc được nữa. Ngoài ra, việc chị H suốt ngày ở nhà còn chồng thì bận đi

làm suốt cả ngày ít dành thời gian cho gia đình lại dẫn tới những suy nghĩ tiêu cực

về bản thân và dẫn chị đến những hành vi như nghi ngờ chồng ngoại tình, kiểm tra

điện thoại của chồng, to tiếng với chồng, la lối, quát mắng con cái. Những suy nghĩ

nghi ngờ chồng ngoại tình lại khiến chị có cảm giác căng thẳng, mệt mỏi, run chân

tay và ngất đi. Những suy nghĩ và ứng xử tiêu cực này đã dẫn tới sự sứt mẻ trong

tình cảm vợ chồng chị, tình cảm mẹ con chị.

Chị H hiểu vấn đề và thường ngồi suy nghĩ sau mỗi phân tích của nhà trị

liệu. Nhà trị liệu cũng giới thiệu lại cho chị H liệu pháp nhận thức – hành vi mà

mình sẽ sử dụng để hỗ trợ chị cùng đẩy lùi trầm cảm ra khỏi cơ thể, nhấn mạnh tầm

quan trọng của việc có những suy nghĩ tích cực để có cảm xúc tích cực để có nhiều

năng lượng thực hiện những việc mình mong muốn.

Để giúp cải thiện vấn đề giấc ngủ, nhà trị liệu tiến hành giáo dục tâm lí về

giấc ngủ như cung cấp các thông tin về chế độ ăn uống, luyện tập, cách đặt giờ đi

ngủ và giờ thức giấc cố định, không ngủ nhiều ban ngày và hướng dẫn chị H thực

hiện vệ sinh giấc ngủ như tập các bài thư giãn chị yêu thích. Nhà trị liệu trao đổi với

mẹ trong việc hỗ trợ chị cải thiện vấn đề giấc ngủ khi ở Viện và mẹ chị sẽ cố gắng

nhắc nhở chị đi ngủ hoặc gọi dậy khi đến giờ.

61

Bên cạnh đó, khi trò chuyện với mẹ chị, mẹ chị có chia sẻ trước đây chị đã

có hai lần đập đầu vào tường, trán vẫn còn vết sẹo. Nhà trị liệu đã trò chuyện với

chị về vết sẹo trên trán, chị nói rằng “Chị đã đập đầu vào tường hai lần, lần đầu là

vào đêm giao thừa vừa rồi, khi mọi người đang quây quần ở phòng khách để đón

giao thừa còn mình chị ở trong phòng nên cảm thấy tủi thân, cô đơn và mệt mỏi, chị

đã đập đầu vào tường. Lần thứ 2 là khi chị chuyển về nhà mẹ đẻ sống, chồng con

toàn gọi điện thoại nhưng chẳng xuống thăm chị”.

Để tìm hiểu ý nghĩa của việc đập đầu vào tường, nhà trị liệu hỏi “Chị cảm

thấy như thế nào khi đập đầu vào tường”.

Chị H: Chị muốn trách rằng chính u não ở đầu làm khuôn mặt chị xấu đi,

làm chồng con chị không còn yêu thương chị nữa.

Nhà trị liệu: Vậy sau khi đập đầu chị cảm thấy như thế nào?

Chị H: Cũng vẫn như vậy, không có gì tốt hơn.

Nhà trị liệu: Trong thời gian tới chị có ý định sẽ đập đầu vào tường nữa

không?

Chị H: Chị nghĩ là không vì đập đầu vào tường cũng đau lắm nhưng không

giải quyết được việc gì mà giờ căng thẳng, mệt mỏi thì chị sẽ tập bài thư giãn mà

em đã chỉ chị.

Nhà trị liệu: Chị định là sẽ sử dụng bài thư giãn nào?

Chị H: Chị thích tưởng tượng đến đồi chè vào buổi sáng sớm.

Nhà trị liệu: Như vậy, là thời gian tới chị sẽ không đập đầu vào tường nữa

nhé, thay vào đó những lúc chị căng thẳng chị sẽ tưởng tượng là mình đến đồi chè

vào buổi sáng sớm.

Chị H: Ừ em.

Như vậy, có thể thấy hành vi tự đập đầu vào tường của chị H là với mục đích

để giải toả cảm xúc chứ không phải là hành vi tìm đến cái chết.

Nhà trị liệu: Như những điều chị chia sẻ thì em hiểu là chị đập đầu vào

tường để mình cảm thấy bớt căng thẳng hơn. Ngoài mục đích đó ra thì việc đập đầu

vào tường còn có ý nghĩa gì khác với chị?

62

Chị H: Thật ra, việc chị đập đầu vào tường để thỏa mãn sự khó chịu, bức bối

của mình vì căn bệnh cũ, nó khiến khuôn mặt chị xấu đi, khiến mọi người không còn

yêu thương mình nữa. Chị muốn gia đình chị trở lại hạnh phúc như xưa.

Sau khi chị H chia sẻ suy nghĩ của mình, nhà trị liệu đặt thêm các câu hỏi

nhằm tìm hiểu xem điều gì khiến chị H cho rằng mọi người không yêu thương

mình.

Nhận xét, đánh giá về phiên trị liệu

Trong buổi làm việc thứ ba này, chị H đã thành thạo thực hiện kĩ

thuật thư giãn dựa trên tưởng tưởng, nhà trị liệu đã giáo dục tâm lí cho chị H về

trầm cảm, giúp chị H hiểu hơn về cơ chế phát sinh các vấn đề của bản thân và giáo

dục tâm lí về giấc ngủ.

Qua những chia sẻ của chị H, nhà trị liệu nhận thấy chị H có nhận thức chưa

đầy đủ về sự quan tâm, tình yêu thương. Sự mặc cảm của chị vẫn còn khá nhiều,

nhận thức về ý nghĩa của các hành động vẫn chưa được đầy đủ. Chính vì lí do trên

nên chúng tôi đặt mục tiêu cho buổi tiếp theo là tái cấu trúc nhận thức.

Bài tập về nhà

- Thực hành theo dõi tâm trạng bản thân

- Thực hành đi dạo trong khuôn viên bệnh viện

- Thực hành chủ động trò chuyện với mẹ và mọi người xung quanh

- Thực hành thư giãn

2.5.4 Phiên trị liệu thứ tư

Ngày: 23/03/2018 từ 14 giờ đến 15 giờ 30

Mục tiêu của phiên trị liệu

- Giúp chị H có nhận thức phù hợp hơn về bản thân và cuộc sống.

- Giúp chị H nhận diện cảm xúc.

Các kĩ thuật sử dụng

- Kĩ thuật nhận diện cảm xúc

- Kĩ thuật kiểm soát suy nghĩ tự động

- Kĩ thuật tự nhủ

- Kĩ thuật thư giãn

63

- Kĩ thuật chánh niệm

- Trị liệu cảm xúc hành vi (REBT)

- Tái cấu trúc nhận thức

- Kĩ thuật xử lí mặc cảm tự ti

Các hoạt động

Trước tiên chị H thực hiện đánh giá tâm trạng ban đầu, chị H đánh giá tâm

trạng hiện tại của chị ở mức 5 điểm. Chị chia sẻ rằng tối qua chị không hề bị thức

giấc hay mất ngủ và sáng hôm nay chị đã đi dạo trong khuôn viên bệnh viện, chị

cảm thấy mình thoải mái hơn, đỡ mệt mỏi và cảm giác ngất ít xuất hiện hơn lúc mới

vào viện.

Nhà trị liệu hướng dẫn chị thực hiện kĩ thuật kiểm soát suy nghĩ tự động với

mục tiêu giúp kiểm soát suy nghĩ thường xuất hiện trong đầu và giúp chị cảm thấy

bớt mệt mỏi.

Chị H được yêu cầu dành 1 phút ra để tập trung vào hơi thở của mình, sau đó

dành 1 phút để quan sát cách suy nghĩ đang có trong đầu mình, rồi chị dùng bút ghi

lại tất cả các suy nghĩ xuất hiện trong 1 phút đó. Khi chị H liệt kê các suy nghĩ ra,

nhà trị liệu nhận thấy hầu hết đó là những lo sợ về hạnh phúc gia đình, cảm giác

buồn, chán, những băn khoăn về tương lại, cảm thấy giận chồng con, cảm thấy cô

đơn.

Nhà trị liệu hướng dẫn chị thực hiện kĩ thuật tự nhủ nói “dừng lại” để dừng

các suy nghĩ đó lại. Tiếp đến nhà trị liệu hướng dẫn chị thực hiện một số kĩ thuật

chánh niệm như nhắm mắt tập trung vào hơi thở, hít thở thật sâu; lắng nghe 5 âm

thanh hay ngửi và gọi tên các mùi vị đang có tại nơi chị đang ngồi; quan sát, cảm

nhận cảm giác ở bàn chân.

Tiếp theo nhà trị liệu sử dụng kĩ thuật nhận diện cảm xúc để giúp chị tập

trung câu chuyện vào các rối loạn cảm xúc của chị trong tương tác với các thành

viên trong gia đình và mọi người xung quanh, giúp chị học cách nhận biết cảm xúc

thông qua quan sát những thay đổi của cơ thể và sử dụng các kĩ thuật thư giãn để

giảm kích thích cơ thể. Nhà trị liệu đã cùng chị sắp xếp những lo âu phiền muộn

theo các mức độ từ cao xuống thấp, hoạt động này giúp chị ghi lại những lo âu liên

64

quan đến những suy nghĩ và hành vi của chị với những người có liên quan. Qua câu

chuyện của chị về mối quan hệ giữa các thành viên trong gia đình, nhà trị liệu giúp

chị nhận biết nguồn gốc lo âu liên quan đến những căng thẳng do chị lo sợ chồng

mình ngoại tình như bố mình đã từng làm thời chị còn bé và có thể nó ảnh hưởng

đến mối quan hệ gắn bó của chị ở hiện tại. Vì vậy, những lúc chồng chị đi công tác

vắng nhà, chị cảm thấy không an bình, việc chị H “không nhìn thấy chồng” khiến

chị có những nghi ngờ vô căn cứ về sự chung thủy của người chồng và đó là lý do

các phản ứng lo âu được kích hoạt. Lo âu xuất hiện ở chị như một cơ chế cảnh báo

về “Điều xấu sẽ xảy ra”. Lo âu càng tăng khiến chị tin rằng “Anh có người đàn bà

khác”; rằng “Mình bị chồng bỏ rơi” – ngay cả khi chị không có chứng cứ để duy trì

niềm tin sai lệch này, nhưng chị lại không có các kĩ năng xã hội để giải quyết các

mối lo âu này.

Như vậy, việc chị H lo sợ mất chồng có thể xuất phát từ nỗi lo âu về sự thiếu

vắng người đàn ông – người bố trong chị và sự không tin tưởng vào đàn ông, mà chị

“được” củng cố từ bố của mình đã khiến chị khó có thể tin tưởng vào người chồng

đẹp trai của mình.

Nhà trị liệu chỉ ra các niềm tin phi lí, thách thức các niềm tin phi lí của chị.

Sử dụng phép trị liệu cảm xúc hành vi hợp lý (REBT) nhà trị liệu giúp chị liệt kê

một loạt các triệu chứng trầm cảm của chị. Khi anh đi công tác, chị lo sợ anh ngoại

tình, anh nhắn tin mời đồng nghiệp đi ăn, chị nghĩ rằng anh đang mờ ám dan díu với

đồng nghiệp; hay việc con chị không vâng lời cãi lại chị thì chị lập tức nghĩ nó

không yêu thương chị; việc mẹ chồng chị nhắc nhở chuyện nấu ăn và khuyên chị

đừng nghi ngờ quá thì lập tức nghĩ rằng họ không yêu mình, khó chịu với mình, họ

muốn tách chồng khỏi mình; khi chị đi ra ngoài, mọi người tụm lại nói chuyện thì

chị lại nghĩ mọi người đang bàn tán về khuôn mặt của mình.

Chị H có mặc cảm tự ti về khuôn mặt nên nhà trị liệu sử dụng kĩ thuật xử lí

mặc cảm tự ti để giúp chị giảm thiểu ý nghĩ tiêu cực về bản thân.

Bước 1: Bình thường hóa phản ứng của chị H.

Bước 2: Giúp chị H nhìn nhận lại lí do khiến chị mặc cảm.

65

Bước 3: Giúp chị H nhận thấy những hạn chế, cản trở khi chị mặc cảm như

vậy.

Nhà trị liệu giúp chị H nhận ra ngoại hình của chị không quyết định việc mọi

người có thích hay ghét mình mà việc đó được thể hiện ở tấm lòng, sự chân thành

của mình. Chị H đã nhận thấy việc mặc cảm tự ti về khuôn mặt đã cản trở chị rất

nhiều trong cuộc sống. Nhà trị liệu nhận thấy để thay đổi các vấn đề liên quan đến

nhận thức không thể làm nhanh và làm ngay lập tức, cần có thời gian cho thân chủ

suy nghĩ là kiểm định nhận thức của mình với thực tế nên đã nói “Chị có thể tiếp

tục suy nghĩ về những điều mà chị em mình vừa trao đổi, bất cứ khi nào chị muốn

thì chúng ta sẽ thảo luận tiếp về vấn đề này”.

Cuối cùng nhà trị liệu đã hướng dẫn chị thực hiện đánh giá tâm trạng hàng

ngày theo cách đánh giá tâm trạng chị đã thực hiện ở đây nhưng cách đánh giá này

sẽ được thực hiện trước, trong và sau khi chị thực hiện các hoạt động tại gia đình.

Bài tập về nhà

- Thực hành kĩ thuật kiểm soát suy nghĩ

- Thực hành nhận diện cảm xúc và quan sát đối tượng

- Thực hành vệ sinh giấc ngủ

- Thực hành thư giãn

- Thực hành đi dạo trong khuôn viên bệnh viện

- Thực hành trò chuyện với bệnh nhân cùng phòng

Nhận xét, đánh giá về phiên trị liệu

Trong buổi làm việc thứ tư này, nhà trị liệu tập trung điều chỉnh lại nhận

thức sai lệch của chị H, để làm được việc này nhà trị liệu đã hướng dẫn chị H kiểm

soát các suy nghĩ thường xuyên xuất hiện khiến chị căng thẳng, mệt mỏi và kĩ thuật

nhận diện cảm xúc, kĩ thuật xử lí mặc cảm tự ti.

Kết quả là chị H đã biết cách thực hiện các kĩ thuật. Chị H đã nhận diện được

cảm xúc quan sát cơ thể bản thân, kể được những ưu điểm của bản thân và chị đã

bước đầu có nhận thức tích cực về bản thân, nhận thức về sự cản trở trong cuộc

sống vì sự mặc cảm tự ti của bản thân. Tuy nhiên, chị H chưa thể thay đổi được mặc

cảm tự ti của bản thân.

66

2.5.5 Phiên trị liệu thứ năm

Thời gian: ngày 30/03/2018 từ 10 giờ đến 11 giờ

Mục tiêu của phiên trị liệu:

- Giúp chị H cân bằng cảm xúc.

- Tăng cường nhận thức tích cực về bản thân và cuộc sống.

- Tăng cường kĩ năng giao tiếp

Các kĩ thuật sử dụng

- Kĩ thuật ghi lại và tự củng cố

- Kĩ thuật tăng cường

- Kĩ thuật khám phá có hướng dẫn

- Kĩ năng giải quyết vấn đề

- Điều chỉnh nhận thức sai lệch

- Tái cấu trúc nhận thức

- Giáo dục tâm lí

- Kích hoạt hành vi

- Kĩ thuật thư giãn

Các hoạt động

Đầu tiên nhà trị liệu cho chị H thực hiện đánh giá tâm trạng ban đầu và rà

soát việc thực hiện bài tập về nhà của chị.

Tiếp theo để giúp chị nhận ra được các điểm mạnh của bản thân nhà trị liệu

cho chị H thực hiện biểu mẫu “Điểm mạnh của tôi”. Nhà trị liệu phân tích từng

điểm mạnh của chị, nên lên những lợi thế để giúp chị nhận ra nhiều khả năng của

chính mình, giúp chị nâng cao sự tự tin vào bản thân.

Theo chia sẻ của mẹ chị rằng chồng con chị thường xuyên gọi điện thoại

nhưng chị không nghe máy, chị hay viện cớ mệt mỏi hoặc đang bận việc. Nhưng

mỗi tối chị đều nói với mẹ chị rất nhớ hai đứa con nhưng vì chị nghĩ con mình

không thương mình nên chị không muốn nghe điện thoại của con. Sau khi nghe như

vậy, nhà trị liệu sẽ giúp chị H giải tỏa cảm xúc của chính mình.

Nhà trị liệu sử dụng kĩ thuật chiếc ghế trống để giúp chị H giải tỏa cảm xúc

khó chịu trong quá khứ.

67

Bước 1: Chị H được yêu cầu tưởng tượng là chồng chị đang ngồi trên chiếc

ghế trống trước mặt chị. Và chị nói với chồng những điều chị suy nghĩ nhưng không

dám nói trực tiếp với chồng.

Bước 2: Hỏi về cảm nhận của chị H khi thực hiện kĩ thuật này.

Bước 3: Hỏi xem chị H có muốn nói chuyện với ai khác nữa không? Chị H

muốn nói chuyện với hai đứa con và mẹ chồng của mình.

Bước 4: Nhà trị liệu lần lượt yêu cầu chị H tưởng tượng là hai đứa con/mẹ

chồng chị đang ngồi trên chiếc ghế trống bên cạnh và chị H nói với mẹ những điều

mà chị suy nghĩ nhưng không dám nói trực tiếp.

Bước 5: Hỏi về cảm nhận của chị H sau khi chị đối thoại tưởng tượng với 4

người đó.

Sau khi thực hiện kĩ thuật chiếc ghế trống, nhà trị liệu quan sát thấy cơ thể

chị có dấu hiệu mệt mỏi bởi vậy đã cho chị thực hiện kĩ thuật thư giãn.

Nhà trị liệu sử dụng kĩ thuật thư giãn tập trung vào hơi thở; căng cơ, chùng

cơ.

Để giúp chị H giảm thiểu ý nghĩ tiêu cực về bản thân và cuộc sống, nhà trị

liệu cùng chị rà soát lại những biểu hiện mà chị thường gặp phải, như tự ti về ngoại

hình, tự đổ lỗi cho bản thân là kém cỏi, ngại giao tiếp, cảm thấy không ai yêu

thương mình, mất lòng tin, nghi ngờ,… Chị H được thảo luận về vòng tròn luẩn

quẩn của những niềm tin tiêu cực trước mỗi vấn đề/sự kiện. Ví dụ: Chồng đi công

tác thì suy nghĩ chồng có thể vui thú nơi nào, chồng có người đàn bà khác,… Cảm

thấy căng thẳng, buồn bực, giận dữ, thất vọng,…Tim đập nhanh, mệt mỏi, mất ngủ,

cơ thể rối loạn, chìm vào trạng thái lả đi. Hành vi không phù hợp, tiêu cực: kiểm

soát điện thoại, tra hỏi lớn tiếng với chồng. Vấn đề không được giải quyết dẫn đến

căng thẳng, buồn rầu tiếp tục tăng lên suy nghĩ càng tiêu cực, dẫn đến nổi nóng,

quát mắng con và cho rằng anh bỏ rơi mình và con, con lại không vâng lời, không

yêu thương mình, tâm trí lang thang nhiều chuyện – tính đến chuyện li hôn… Cơ

thể càng rối loạn, không ăn uống, yếu ớt, phát bệnh. Không làm gì hoặc có thể có

hành vi hủy diệt: chán ghét con, không muốn thấy chồng con, đòi li hôn trong khi

sợ li hôn,…

68

Nhà trị liệu cũng giúp chị tham gia tranh luận về những cảm xúc và niềm tin

không hợp lí về một số tình huống, sự kiện. Tham vấn tâm lí cũng giúp chị H nhận

ra ngoại hình của chị không quyết định việc mọi người có thích hay ghét mình mà

việc đó được thể hiện ở tấm lòng, sự chân thành của mình. Trước những sự kiện xảy

ra trong cuộc sống, chị H tự nhận là mình có xu hướng giải thích nguyên nhân từ

hoàn cảnh tác động bên ngoài, chị có xu hướng “đổ lỗi” và dựa dẫm từ bên ngoài

thay vì xem xét bản thân và trải nghiệm kinh nghiệm bản thân để ứng phó. Đối với

các mối quan hệ, chị H cho rằng mình là người vốn không thích chia sẻ, không

thích bạn bè. Vì vậy khi bố mẹ chồng không hài lòng ở chị thì chị chỉ im lặng, cho

rằng bố mẹ chồng khó chịu với mình nhưng chị lại không trò chuyện với bố mẹ

chồng để tìm ra lí do. Cách chị giải quyết những khó khăn tâm lí của mình là chạy

trốn, lờ đi hoặc tự trách bản thân và đợi cho sự việc tự qua đi trong khi chị không

ngừng dằn vặt và suy nghĩ về chúng. Cách ứng xử này càng làm tăng tình trạng rối

nhiễu của chị.

Ngoài ra, nhà trị liệu còn giúp chị tăng cường các bài tập tự trải nghiệm tâm

trạng khi thực hiện các công việc ở nhà để chị nhận biết về cảm xúc ở bản thân, về

vấn đề xảy ra xung quanh mình một cách sâu sắc hơn. Các công việc ở nhà, các

hoạt động yêu thích sẽ được chị chia sẻ vào buổi trị liệu tiếp theo.

Sau đó, nhà trị liệu giúp chị H tăng cường kĩ năng giao tiếp, kĩ năng gửi

thông điệp và nhận phản hồi. Chị H được phân tích về ý nghĩa quan trọng của giao

tiếp mắt, điệu bộ của cơ thể âm điệu và giọng nói. Giúp chị H tăng cường kĩ năng

nhận phản hồi bao gồm việc lắng nghe tích cực, cách đặt câu hỏi để chắc chắn xem

mình có hiểu đúng những gì người khác nói không. Ngoài ra, nhà trị liệu còn nói về

một số động tác massage khuôn mặt, nhà trị liệu còn gợi ý chị tham khảo một số

động tác massage qua một số clip hướng dẫn trên mạng để chị tập hàng ngày.

Nhận xét, đánh giá về phiên trị liệu

Chị H cảm thấy được giải tỏa cảm xúc sau khi sử dụng kĩ thuật chiếc ghế

trống để đối thoại với chồng, với mẹ chồng. Ở kĩ thuật này chị H đã nói ra hết

những cảm xúc khó chịu của mình với chồng và mẹ chồng trong suốt thời gian qua.

69

Khi thực hiện kĩ thuật thư giãn tập trung vào hơi thở, thư giãn căng cơ,

chùng cơ, ban đầu chị cảm thấy khó nhưng dần chị cũng có thể thực hiện được.

Chị H đã tiếp thu rất nhanh về các kĩ năng giao tiếp, chị sẽ thực hành các kĩ

năng này trong việc trò chuyện với các bệnh nhân ở viện.

Thông qua kĩ thuật chiếc ghế trống và trò chuyện cùng chị, nhà trị liệu nhận

thấy bản thân chị H có nhiều mâu thuẫn trong mối quan hệ với chồng, hai vợ chồng

không hiểu nhau và chị có nhận thức sai lệch về hai đứa con của mình. Bởi vậy,

mục tiêu buổi làm việc tiếp theo sẽ là cải thiện mối quan hệ giữa chị với chồng con.

Bài tập về nhà

- Thực hành đánh giá tâm trạng

- Thực hành kiểm soát suy nghĩ tự động

- Thực hành đi dạo khuôn viên bệnh viện

- Thực hành trò chuyên với mọi người

- Thực hành nghe điện thoại chồng con

- Thực hành kĩ năng giao tiếp

- Thực hành quan sát đối tượng

- Thực hành thư giãn

2.5.6 Phiên trị liệu thứ sáu

Thời gian : ngày 03/04/2018 từ 9 giờ đến 10 giờ 30 phút.

Mục tiêu của phiên trị liệu:

- Điều chỉnh lại nhận thức sai lệch

- Cải thiện mối quan hệ giữa chị với chồng con.

- Xác định các hoạt động chị H yêu thích để lên kế hoạch thực hiện nó.

Các kĩ thuật sử dụng

- Kĩ thuật tăng cường

- Điều chỉnh quan niệm sai lệch

- Tái cấu trúc nhận thức

- Kích hoạt hành vi

- Diễn tập hành vi

- Kĩ thuật thư giãn

70

- Huấn luyện tạo lập quan hệ thân thiết

- Hình ảnh xuyên thời gian

- Giải quyết vấn đề

- Liệu pháp liên cá nhân

Các hoạt động

Buổi trị liệu bắt đầu bằng hoạt động đánh giá tâm trạng ban đầu và rà soát

việc thực hiện bài tập về nhà của chị H. Hôm nay, khí sắc của chị đã cải thiện rất

nhiều, chị tươi tắn hơn. Chị đã dậy sớm và tự đi dạo khuôn viên bệnh viện một

mình. Chị chia sẻ rằng chị đã làm quen được 4 bệnh nhân, chị đã kể cho nhà trị liệu

về hoàn cảnh và bệnh tình của các bệnh nhân đó. Chị bây giờ cảm thấy bớt sợ hãi

khi giao tiếp với mọi người nhưng vẫn còn hơi ngại ngùng. Tuần này các rối loạn

cơ thể hầu như không xuất hiện, chị cảm thấy thoải mái, ngủ ngon giấc hơn và ăn

ngon miệng hơn trước.

Để giúp chị cải thiện mối quan hệ với chồng con, đầu tiên nhà trị liệu cùng

thân chủ nói về chồng chị, nói về những ưu điểm của chồng chị.

Nhà trị liệu: Theo cảm nhận từ chị thì chồng mình là một người như thế nào?

Chị H: Chồng chị là một người khô khan, ít quan tâm vợ con suốt ngày chỉ lo

công việc.

Nhà trị liệu: Chị mới chia sẻ rằng chồng mình là người khô khan. Vậy

khoảng thời gian gần đây anh ấy mới khô khan hay từ lúc anh chị mới cưới đã vậy

rồi ạ?

Chị H: Từ lúc mới quen đã khô khan rồi em à. Từ lúc quen rồi cưới nhau đến

bây giờ đã mười mấy năm rồi nhưng anh ấy chưa bao giờ tặng quà hay hoa cho

chị, kể cả sinh nhật chị.

Nhà trị liệu: Vậy tính cách anh ấy vốn là người khô khan, không biết bộc lộ

cảm xúc nhiều chứ không phải khoảng thời gian gần đây mới thay đổi như vậy.

Chị H: Đúng rồi. Khô quá khô luôn, chị là người muốn được tặng hoa trong

các dịp lễ và sinh nhật nhưng chồng chị thì không bao giờ làm như vậy.

Nhà trị liệu: Theo chị, chồng chị có những ưu điểm nào?

71

Chị H: Ưu điểm của chồng chị là hiền lành, tốt bụng, hay giúp đỡ mọi người.

Là người chăm lo làm ăn, tham công tiếc việc mà cũng chính vì điều này nên chồng

chị thường xuyên ở bệnh viện, ít thời gian cho gia đình,…

Chị H đã nêu ra được ưu điểm của chồng mình, những kỉ niệm đẹp của hai

vợ chồng, cảm thấy chồng mình trước kia rất tốt với mình.

Tiếp theo, nhà trị liệu sẽ tái cấu trúc lại nhận thức về sự chung thủy, ngoại

tình và hạnh phúc gia đình ở chị.

Bước 1: Cung cấp những hiểu biết đúng về sự chung thủy, ngoại tình và

hạnh phúc gia đình.

Bước 2: Thách thức các suy nghĩ sai lệch của chị H, đưa ra các giải thích

thay thế, phân tích những lợi và hại khi chị H tiếp tục giữ các quan điểm như vậy.

Nhà trị liệu: Điều gì khiến chị nghi ngờ chồng mình ngoại tình?

Chị H: Dạo gần đây chồng chị liên tục đi công tác, về nhà quần áo đều bám

mùi nước hoa và vô tình hai lần chị thấy chồng mình nhắn tin cùng cô đồng nghiệp

đi ăn ở bên ngoài.

Nhà trị liệu: Chị có nghĩ rằng chồng chị mời cô đồng nghiệp đi ăn để bàn

chuyện công việc?

Chị H: Chuyện công việc thì bàn ở cơ quan cần gì phải ra tới quán ăn, cứ

mập mờ như vậy không thể không nghi ngờ được.

Nhà trị liệu: Khi thấy tin nhắn vậy chị có đến quán ăn đó để chắc chắn rằng

chỉ có hai người hay có thêm một vài người đồng nghiệp khác cùng ăn với họ?

Chị H: Khi chị đọc được tin nhắn, tay chân của chị đã bủn rủn, chị chóng

mặt, không thể bình tĩnh được và chị không thể đối mặt với chuyện này được nên

chị đã không đến quán ăn.

Nhà trị liệu: Ai trong chúng ta gặp trường hợp như vậy đều sẽ có những cảm

xúc như chị. Và khi chị nói chuyện với chồng thì anh đã trả lời chị như thế nào?

Chị H: Anh ấy nói giống em đó, nói là ăn để bàn công việc. Chị hỏi lại vụ đi

du lịch anh hay quan tâm đến cô ấy thì anh trả lời: “Vì anh thấy cô ấy đi một mình

không có chồng nên khi cô ấy nhờ thì anh giúp đỡ thôi không có ý gì khác nhưng

72

chị cảm thấy anh ấy chỉ ngụy biện thôi, vợ mình đây mà chẳng bao giờ quan tâm

cả”.

Nhà trị liệu: Vậy chị có thể nhớ lại có lúc nào đó anh đã lắng nghe, quan tâm

đến chị và chị đã cảm thấy hạnh phúc chưa ạ?

Chị H: Khi chị thực hiện phẫu thuật u não, lúc đấy hai vợ chồng gặp khó

khăn về kinh tế, anh đã chạy vay mượn khắp nơi để đủ tiền làm phẫu thuật.

Nhà trị liệu: Chị nghĩ, nếu tình trạng quan hệ giữa hai vợ chồng chị cứ kéo

dài như thế này thì chị nghĩ điều gì sẽ xảy ra ?

Chị H: Gia đình sẽ tan vỡ, không còn hạnh phúc nữa (khóc).

Nhà trị liệu yêu cầu chị làm một bảng kiệt kê lợi ích và bất lợi giữa việc sống

với chồng hay chấm dứt cuộc sống vợ chồng:

Bảng tự luận của chị H về ưu nhược của giải pháp chia tay với chồng

Sống với chồng: Không sống với chồng:

Được quan hệ tình dục Không có  

Con mình có cha Không có  

Có một gia đình đầy đủ Không có  

Chia sẻ trách nhiệm về con cái Không có  

 Bị căng thẳng thường xuyên Giảm nổi lo sợ về nguy cơ căng 

thẳng do chồng gây ra

Sẽ luôn cảm thấy căng thẳng và  Không bị 

chán nản khi chồng đi công tác, chồng

có mối quan hệ với người phụ nữ khác,

chồng không lo về kinh tế

Nhận được kinh tế được nhà  Phải lo về kinh tế để nuôi con 

chồng khi gặp khó khăn một mình

Không có cơ hội trải nghiệm hạnh  Có cơ hội tìm hạnh phúc mới 

phúc mới

Nguy cơ bị trầm cảm tái phát do  Nguy cơ bị trầm cảm tái phát do 

cuộc sống hôn nhân cuộc sống của bà mẹ đơn thân

73

 Làm sao sống với một người  Làm sao sống đơn thân nuôi con

chồng như thế này mà không bị trầm mà không bị trầm cảm

cảm

 Có thể tiên lượng được tương lai  Không tiên lượng được

Những điểm chung rút ra: Dù sống hay không sống với chồng cũng gặp khó khăn

trong việc dạy dỗ con cái. Việc sống với chồng sẽ làm tăng nguy cơ trầm cảm và

không sống với chồng cũng không đảm bảo là không bị trầm cảm.

Điều quan trọng là cân nhắc và phân tích cùng nhà tâm lý xem nguy cơ nào có thể

xảy ra hơn và mức độ thiệt hại của nó?

Sau khi chia sẻ “những điều tự luận” chị H nhận thấy rằng cảm xúc của chị

vẫn thiên về phía sống với chồng. Chị đặt ra nhiều câu hỏi cho nhà tâm lý như: Có

nên chấp nhận như là số phận của mình không? Nếu có thì luyện tập như thế nào?

Giải pháp nào để chị tránh thiệt hại lớn nhất?,v.v…

Nhà trị liệu đặt tiếp các câu hỏi đại loại như: Những lúc chị làm lỗi, chị đã

nói gì/ làm gì để nhận được sự thông cảm từ anh? Để đạt được mong muốn hàng

ngày là anh về nhà đúng giờ, chị nghĩ anh muốn gì ở chị? Giả sử có một phép màu

xảy ra, giả sử thôi, buổi sáng khi chị tỉnh dậy chị cảm thấy mình rất hạnh phúc thì

hạnh phúc đó là gì? Chị đã làm gì để có được hạnh phúc đó, v.v… Bằng các cách

hỏi khác nhau nhà trị liệu đã giúp chị H nhận ra nhiều khả năng của mình, giúp chị

nâng cao sự tự tin trong giao tiếp, giữ được sự khách quan trong suy luận.

Sau đó, nhà trị liệu lên kế hoạch để giúp chị H cải thiện mối quan hệ với

chồng.

Bước 1: Nhà trị liệu cùng chị H xác định các vấn đề giữa chị H và chồng.

Bước 2: Nhà trị liệu cùng chị H tìm giải pháp cho các vấn đề trên bằng kĩ

thuật giải quyết vấn đề.

Bước 3: Nhà trị liệu cùng chị H phân tích ưu điểm và nhược điểm của mỗi

giải pháp.

Bước 4: Chị H chọn giải pháp mà chị cho là có khả năng thành công nhất

cho mỗi vấn đề.

74

Bước 5: Giao bài tập về nhà cho chị để chị H thực hiện giải pháp đó trong

thời gian tới để kiểm định hiệu quả của nó. Bài tập về nhà mà nhà trị liệu yêu cầu

chị phải thực hiện ngay trong hôm nay chính là gọi điện thoại cho chồng.

Sau đó, nhà trị liệu điều chỉnh lại nhận thức của chị về hai đứa con. Nhà trị

liệu nêu ra những ưu điểm của hai đứa con. Nhà trị liệu giúp chị H nhận ra sự đồng

nhất cảm xúc của chị vào người bố của mình, tạo cho chị một sự định hình ứng xử

lệ thuộc vào “quá trình cảm xúc gia đình gốc”, làm chị mất khả năng hành động

bằng lí trí. Chị bắt buộc con mình răm rắp vâng lời chị như chị từng vâng lời bố

mình, việc con không vâng lời là chứng tỏ con không yêu thương mình. Đây là

những suy nghĩ không phù hợp.

Tiếp theo, nhà trị liệu cùng chị H lên kế hoạch cải thiện mối quan hệ mẹ con.

Bước 1: Nhà trị liệu cùng chị H xác định các vấn đề giữa chị H và hai đứa

con.

Bước 2: Nhà trị liệu cùng chị H tìm giải pháp cho các vấn đề trên bằng kĩ

thuật giải quyết vấn đề.

Bước 3: Nhà trị liệu cùng chị H phân tích ưu điểm và nhược điểm của mỗi

giải pháp.

Bước 4: Chị H chọn giải pháp mà chị cho là có khả năng thành công nhất

cho mỗi vấn đề.

Bước 5: Giao bài tập về nhà để chị H thực hiện giải pháp đó trong thời gian

tới nhằm kiểm định hiệu quả của nó. Bài tập về nhà mà nhà trị liệu đề nghị chị thực

hiện ngay trong hôm nay chính là gọi điện thoại cho con.

Nhà trị liệu hướng dẫn chị H xác định vai trò của mình trong gia đình nhà

chồng làm tăng lòng tự tin ở chị, như vai trò làm mẹ của chị với hai đứa con, vai trò

quan trọng đối với việc chị sống trong gia đình nhà chồng, có một con trai duy nhất

là chồng chị nên họ sẽ trông đợi, nhờ cậy chị sau này.

Kích hoạt hành vi: Nhà trị liệu cùng chị H xác định các hoạt động yêu thích

trước đây của chị, nhà trị liệu đề nghị chị liệt kê các hoạt động chị muốn thực hiện

trong 6 tháng tới (khi chị xuất viện trở về nhà) và xếp theo các mức độ từ 1 đến 10:

từ ít quan trọng nhất (điểm 1) đến rất quan trọng (điểm 10). Để hiện thực hóa các

75

hoạt động này, nhà trị liệu cùng chị lên kế hoạch thực hiện hoạt động mà chị yêu

thích: nấu ăn, làm việc nhà, tham gia hoạt động với các chị em trong khu phố,…cho

mỗi ngày, mỗi tuần và mỗi tháng. Và chị mong muốn sẽ mở lớp dạy Tiếng Anh ở

nhà để chị có thể tự lực trong tài chính.

Nhận xét, đánh giá về phiên trị liệu

Trong buổi làm việc này, nhà trị liệu tập trung nhiều vào việc cải thiện mối

quan hệ giữa chị với chồng con, bởi đây là mối quan hệ có ý nghĩa nhất với chị H

và chồng là người tốt nhất trong việc hỗ trợ chị phục hồi. Bên cạnh đó, nhà trị liệu

đã trang bị thêm các kiến thức, điều chỉnh lại một số nhận thức sai lệch của chị.

Liệu pháp trị liệu liên cá nhân đã giúp chị H tập trung vào cách chị tương tác

với chồng, con, gia đình chồng. Chị H nhận ra kiểu suy nghĩ tiêu cực của mình đã

gây ra những tâm trạng tiêu cực làm ảnh hưởng tới sự cân bằng của hệ thống thần

kinh và cơ thể của chị và dẫn đến những hành vi tiêu cực đối với chồng và những

người xung quanh. Kết quả là chị H đã có nhận thức đầy đủ về sự chung thủy, sự

ngoại tình và hạnh phúc gia đình. Chị H đã tháo bỏ được những hiểu lầm về chồng

con. Chị đã lên được kế hoạch để nấu ăn, làm bánh cho gia đình, tham gia tập thể

dục với các chị em trong khu phố, có ý tưởng mở lớp dạy tiếng Anh để tăng cảm

nhận về giá trị bản thân.

Bài tập về nhà

- Thực hành theo dõi tâm trạng

- Thực hành gọi điện thoại cho chồng và con

- Thực hành đi dạo khuôn viên

- Thực hành trò chuyện với mọi người xung quanh

- Thực hành quan sát đối tượng

- Thực hành thư giãn

2.5.7 Phiên trị liệu thứ bảy

Thời gian: ngày 13/04/2018 từ 15 giờ đến 16 giờ 30 phút.

Mục tiêu phiên trị liệu

- Tăng cường cho thân chủ kĩ năng giải quyết vấn đề

- Tìm kiếm nguồn hỗ trợ và tổ chức lại công việc

76

Các kĩ thuật sử dụng

- Kĩ thuật diễn tập hành vi

- Kích hoạt hành vi

- Kỹ thuật tăng cường

- Giải quyết vấn đề

- Huấn luyện tạo lập quan hệ thân thiết

- Thư giãn

Các hoạt động

Nhà trị liệu cùng chị thực hiện các kĩ thuật thư giãn để giúp chị ổn định tâm

lí, giảm lo lắng.

Nhà trị liệu cùng trao đổi lại những điều chị muốn nói với chồng con, những

ưu điểm của chồng con. Nhà trị liệu khuyến khích chị nói với chồng về những

mong muốn của mình, giải thích rằng: “Điều quan trọng hơn chưa phải ở chỗ anh

có đồng ý với những yêu cầu của chị hay không mà là chị nói ra được những điều

chị mong muốn – chị cần nói cho anh rõ chị muốn gì?’. Nhà trị liệu hướng dẫn chị

một số kĩ năng trò chuyện, như cách đặt câu hỏi, cách bày tỏ sự thông cảm với anh

(ngay cả khi anh không đồng ý), cách kiểm soát bản thân và cách chị đương đầu khi

bàn luận về vấn đề có mâu thuẫn.

Một tiếng sau nhà trị liệu gặp chồng của thân chủ nhằm tìm kiếm nguồn hỗ

trợ và tổ chức lại công việc cho thân chủ.

Nhà trị liệu đã trò chuyện với chồng chị. Nhà trị liệu nói qua tình trạng trầm

cảm của chị và quá trình chị nhờ giúp đỡ. Anh đã rất bất ngờ về những điều mong

muốn của chị cho gia đình mình và hứa là sẽ nghiêm túc xem xét chúng. Chồng chị

chia sẻ về công việc của mình, sự mệt mỏi khi chị luôn nghi ngờ anh, những khó

khăn trong công việc và trong việc hiểu vợ, anh nói khá nhiều về chị với những

phẩm chất tích cực như: nhường nhịn, hiền, chân thành, tốt bụng, trung thực…. Anh

cũng nói sẽ giảm thời gian làm việc ở phòng khám, sau giờ làm tại bệnh viện sẽ về

nhà dành thời gian cho chị và các con – dù thu nhập có thể bị thấp đi.

Nhà trị liệu trao đổi về quá trình làm việc của nhà trị liệu với chị, những vấn

đề tâm lí, khó khăn mà chị đã trải qua, sự cố gắng của chị trong thời gian vừa qua.

77

Nhà trị liệu cùng người chồng thảo luận về sự hỗ trợ từ gia đình nhằm giúp cho chị

H nhanh chóng thoát khỏi tình trạng hiện nay; nhấn mạnh sự hỗ trợ từ anh chính là

nguồn động lực lớn góp phần thúc đẩy sự tiến triển tích cực của chị. Ngoài ra nhà trị

liệu cũng đề nghị gia đình – nhất là anh chồng chủ động trò chuyện với chị mỗi

ngày, quan tâm tới chị nhiều hơn.

Nhà trị liệu trò chuyện với anh về kế hoạch chị muốn thực hiện trong 6 tháng

tới, trao đổi về sự hỗ trợ của gia đình trong việc tìm kiếm một việc làm cho chị để

giúp chị quay trở lại công việc mà công việc chị yêu thích hiện nay là mở lớp Tiếng

Anh tại nhà; giúp chị tăng cường cảm giác có giá trị, có ích của bản thân.

Nhận xét, đánh giá về phiên trị liệu

Thân chủ đã sẵn sàng gặp chồng con.

Chồng của chị sau khi trò chuyện với nhà trị liệu đã cảm thấy rất có lỗi với

vợ của mình, từ trước đến nay anh cứ nghĩ anh cật lực lo làm việc kiếm thật nhiều

tiền lo cho vợ con mới là quan trọng, anh sẽ quan tâm chăm sóc chị nhiều hơn, sẽ

giảm bớt thời gian làm việc để dành thời gian cho vợ con. Anh cam kết sẽ mở lớp

Tiếng Anh tại nhà cho chị.

2.5.8. Phiên trị liệu thứ tám

Thời gian: Ngày 15/04/2018 từ 14 giờ đến 15 giờ 30 phút.

Mục tiêu phiên trị liệu

- Cải thiện mối quan hệ giữa chị và mẹ chồng

- Tăng cường kĩ năng giải quyết vấn đề

Các kĩ thuật sử dụng

- Giải quyết vấn đề

- Kĩ thuật tăng cường

- Kích hoạt hành vi

- Huấn luyện tạo lập quan hệ thân thiết

- Thư giãn

Các hoạt động

Buổi trị liệu bắt đầu bằng hoạt động đánh giá nhanh tâm trạng ban đầu. Cùng

chị trò chuyện về thang đánh giá tâm trạng trong những ngày vừa qua, phân tích

hành động theo thang đánh giá. Rà soát việc thực hiện bài tập về nhà của chị.

78

Tiếp theo, nhà trị liệu cùng chị lên kế hoạch cải thiện mối quan hệ của chị

với mẹ chồng.

Bước 1: Nhà trị liệu cùng chị xác định các vấn đề giữa chị và mẹ chồng là

việc mẹ chồng chị hay nói bóng gió khó chịu với chị; vấn đề 2 là mẹ hay đi nói xấu

chị với họ hàng rằng chị là người vợ ăn bám chồng nhưng lại không biết điều.

Bước 2: Nhà trị liệu cùng chị phân tích để nhận thức đúng về vấn đề.

Bước 3: Nhà trị liệu cùng chị tìm giải pháp cho các vấn đề bằng kĩ thuật giải

quyết vấn đề.

Bước 4: Nhà trị liệu cùng chị phân tích ưu điểm và nhược điểm của mỗi giải

pháp.

Bước 5: Chị H chọn giải pháp mà chị cho là có khả năng thành công nhất

cho mỗi vấn đề. Và chị thực hiện giải pháp đó trong thời gian xuất viện trở về nhà

để kiểm duyệt hiệu quả của nó và sẽ báo lại tình hình cho nhà trị liệu.

Nhằm giúp chị H tăng cường tâm thế, kĩ năng cho sự chuẩn bị xuất viện trở

về nhà, nhà trị liệu giúp chị học cách chia sẻ với người khác, cách bộc lộ bản thân

và chăm sóc chu đáo cho người khác.

Buổi trị liệu kết thúc sớm hơn dự kiến vì chị H được bác sĩ đề nghị sang

Trung tâm phục hồi chức năng thăm khám tình hình để xem xét việc thực hiện phẫu

thuật chỉnh hình khuôn mặt chị trong thời gian sắp đến. Khi nghe tin này, chị rất

vui, chị chia sẻ rằng: “Chị vừa vui mà cũng vừa hồi hộp em à, không biết khám

xong kết quả như thế nào nữa, không biết chị có thể thực hiện phẫu thuật chỉnh hình

được không?” Nhà trị liệu cùng chị H sang thăm khám ở Trung tâm phục hồi chức

năng. Trước khi vào khám, nhà trị liệu nhận thấy chị H lo lắng, hồi hộp, vì vậy nhà

trị liệu đã yêu cầu chị thực hiện kĩ thuật thư giãn bằng hít thở sâu. Kết quả thăm

khám rất khả quan, chị đủ sức khỏe để thực hiện phẫu thuật và chờ sự sắp xếp trung

tâm sẽ thông báo ngày giờ phẫu thuật sau cho chị. Trên đường về, chị vui hẳn lên,

chị nói chuyện đùa vui và nói về dự định trong tương lai của chị.

Nhận xét, đánh giá về phiên trị liệu

Trong buổi làm việc này, nhà trị liệu tập trung nhiều vào việc cải thiện mối

quan hệ giữa chị với mẹ chồng. Bên cạnh đó, nhà trị liệu đã trang bị thêm các kiến

79

thức, kĩ năng giúp chị học cách chia sẻ với người khác, cách bộc lộ bản thân và

chăm sóc chu đáo cho người khác.

Chị H đã có sự tiến triển tích cực khi được thông báo đủ điều kiện sức khỏe

thực hiện phẫu thuật chỉnh hình khuôn mặt. Chị đã có mong muốn trở về nhà do vậy

mục tiêu buổi trị liệu tiếp theo là lên kế hoạch trở về nhà, dự phòng tái trầm cảm.

2.5.9 Phiên trị liệu thứ chín

Thời gian: Ngày 20/04/2018 từ 9 giờ đến 10 giờ 30 phút.

Mục tiêu phiên trị liệu:

- Chuẩn bị cho việc trở về nhà

- Tăng cường kĩ năng giải quyết vấn đề

- Dự phòng tái trầm cảm

Các kĩ thuật sử dụng

- Kĩ thuật tăng cường

- Giải quyết vấn đề

- Kích hoạt hành vi

- Giáo dục tâm lí

- Huấn luyện tạo lập quan hệ thân thiết

Các hoạt động

Buổi trị liệu bắt đầu bằng hoạt động đánh giá nhanh tâm trạng ban đầu. Cùng

chị trò chuyện về thang đánh giá tâm trạng trong những ngày vừa qua, phân tích

hành động theo thang đánh giá. Rà soát lại việc thực hiện bài tập ở nhà của chị H.

Tiếp theo, nhà trị liệu tiến hành cung cấp các kĩ năng nhằm dự phòng tái

trầm cảm.

Bước 1: Cung cấp các kiến thức, kĩ năng để chị H nhận diện các tình huống

gây căng thẳng.

Bước 2: Phân tích các tình huống gây căng thẳng, giúp chị H đưa ra giải

pháp, cách thức xử lý các tình huống đó để bản thân không bị căng thẳng. Phân tích

những thay đổi trong cách xử lý tình huống khi chị đã được trang bị những kỹ năng

trong quá trình trị liệu.

80

Bước 3: Nhà trị liệu cùng chị trao đổi và luyện tập cách ứng phó trước những

tình huống gây căng thẳng.

Bước 4: Khuyến khích chị H thực hiện những bài tập thư giãn khi đối diện

với tình huống gây căng thẳng và có tâm thế sẵn sàng trước các tình huống gây căng

thẳng trong cuộc sống.

Sau đó, nhà trị liệu cùng chị lên kế hoạch mở lớp Tiếng Anh tại nhà.

Mục đích: Giúp chị H có sự chuẩn bị cần thiết để có thể mở lớp dạy Tiếng

Anh tại nhà khi chị xuất viện, trở về nhà.

Bước 1: Nhà trị liệu cùng chị H xác định những vấn đề mà chị H có thể gặp

phải khi chị mở lớp dạy Tiếng Anh tại nhà.

Bước 2: Nhà trị liệu cùng chị H tìm giải pháp cho các vấn đề trên bằng kĩ

thuật giải quyết vấn đề.

Bước 3: Nhà trị liệu cùng chị H phân tích ưu điểm và nhược điểm của mỗi

giải pháp.

Bước 4: Chị H chọn giải pháp mà chị cho là có khả năng thành công nhất.

Bước 5: Nhà trị liệu cùng chị H xác định thứ tự các nhiệm vụ mình cần phải

thực hiện để đạt được mục tiêu mở lớp Tiếng Anh tại nhà.

Lên kế hoạch cho chị H cho việc chị chuẩn bị xuất viện trở về nhà (Kĩ thuật

giải quyết vấn đề, kĩ thuật tăng cường)

Mục đích: Tăng cường kĩ năng giải quyết vấn đề cho chị H.

Bước 1: Nhà trị liệu cùng chị H xác định các khó khăn có thể gặp phải khi

chị trở về nhà.

Bước 2: Nhà trị liệu cùng chị H tìm giải pháp cho các khó khăn trên bằng kĩ

thuật giải quyết vấn đề.

Bước 3: Nhà trị liệu cùng chị H phân tích ưu điểm và nhược điểm của mỗi

giải pháp.

Bước 4: Chị H lựa chọn giải pháp mà chị cho là có khả năng nhất.

Bước 5: Chị H được yêu cầu tưởng tượng ra hình ảnh tệ nhất có thể xảy ra,

sau đó lại yêu cầu tưởng tượng ra chị đã ứng phó thành công với điều tồi tệ nhất ấy

81

bằng giải pháp chị lựa chọn ở bước 4. Nhà trị liệu nhắc chị có thể tưởng tượng

nhiều lần về cách mình đã ứng phó thành công với điều tồi tệ nhất.

Bước 6: Nhà trị liệu cùng chị H thảo luận xây dựng một thời gian biểu phù

hợp khi ở nhà.

Theo lịch hẹn làm việc thì tuần sau sẽ có buổi trị liệu tiếp theo và đó cũng là

buổi trị liệu cuối cùng của chị bởi chị cũng cảm thấy mình có thể tự giải quyết các

vấn đề đang có. Bởi vậy mục tiêu của buổi trị liệu tiếp theo là đánh giá tổng kết quá

trình trị liệu với chị H, đồng thời thảo luận về kế hoạch tự kiểm soát (tự trị liệu)

trong tương lai của chị H. Tuy nhiên, hôm nay chị H báo với nhà trị liệu rằng mai

chị sẽ được xuất viện trở về nhà, do vậy buổi làm việc cuối cùng theo dự kiến đã

không diễn ra. Bởi vậy, nhà trị đã gọi điện thoại nói chuyện với chị, trao đổi với chị

về kế hoạch tự trị liệu trong tương lai và động viên khích kệ chị.

Nhận xét, đánh giá về phiên trị liệu

Đến buổi làm việc này, chị H đã tự kiểm soát được các vấn đề của thân, chị

cũng thể hiện mình có kĩ năng giải quyết các vấn đề của mình.

Chị H đã lên được kế hoạch cụ thể cho việc quay trở về nhà, mở lớp Tiếng

Anh tại nhà.

2.6. Đánh giá hiệu quả can thiệp

2.6.1. Cách thức đánh giá và các công cụ lâm sàng sử dụng để đánh giá

Trong nghiên cứu của mình, ban đầu chúng tôi dự định sử dụng hai cách

khác nhau để đánh giá hiệu quả của quá trình can thiệp. Tuy nhiên do thân chủ xuất

viện sớm hơn dự kiến và không thể tham gia buổi trị liệu cuối cùng nên chúng tôi

chưa thể thực hiện được cách đánh giá lại bằng các thang đo sử dụng ban đầu. Đây

cũng là hạn chế của quá trình trị liệu này, đó là không có được những kết quả định

lượng, chỉ có kết quả đánh giá định tính.

2.6.2. Kết quả đánh giá

Từ trường hợp nghiên cứu chúng tôi nhận thấy hiệu quả của can thiệp là nhờ

sự kết hợp giữa điều trị bằng thuốc và trị liệu tâm lí. Hiệu quả trị liệu tâm lí phụ

thuộc rất nhiều vào nội lực của thân chủ. Xét về các yếu tố khác ngoài thân chủ như

môi trường sống, các vấn đề trong cuộc sống mà thân chủ phải đối mặt, mức độ hỗ

82

trợ xã hội và các bệnh tật trong cuộc đời thì ở trường hợp này tất cả đều bất lợi. Chị

H khi ở độ tuổi vẫn xuân xanh thì có chịu đựng nỗi đau từ phẫu thuật u não và để lại

biến chứng trên khuôn mặt. Chồng vì tính chất công việc nên thường xuyên đi trực

và công tác, ít dành thời gian quan tâm vợ con. Không những thế chị H ở nhà nội

trợ, suốt ngày ở nhà quần quật chăm lo cho chồng con, ít giao tiếp với mọi người,

cảm thấy bí bách và khó chịu khi thường xuyên bị mẹ chồng xem là phụ thuộc kinh

tế vào chồng. Bản thân chị H là yếu tố thuận lợi nhất, ở đây chị là người linh hoạt,

sáng tạo, chị đã chủ động tận dụng các kinh nghiệm trị liệu để tìm kiếm sự trợ giúp

giải quyết các vấn đề của mình trong cuộc sống. Bên cạnh đó, mỗi lần thực hiện các

kĩ thuật không thành công, chị đều gọi điện cho nhà trị liệu để tìm kiếm sự trợ giúp

giải quyết ngay khó khăn

Dựa trên các mục tiêu đầu ra thì sau 9 phiên trị liệu, về cơ bản cả 3 mục tiêu

đã đạt được những bước tiến triển tích cực và các triệu chứng cũng như các vấn đề

của chị H hầu như đã giảm.

Chất lượng cuộc sống của chị được tăng lên khá nhiều, tình trạng rối nhiễu

tâm lý của chị H đã chấm dứt (các triệu chứng trầm cảm được thuyên giảm rõ rệt),

chị không còn đổ lỗi cho bản thân hay đánh giá tiêu cực về mình nữa, và điều quan

trọng hơn cả là chị đã không còn tránh giao tiếp với mọi người xung quanh nữa. Chị

cũng đã trải nghiệm được các mối quan hệ tốt với nhà trị liệu, với mẹ ruột của mình

và đã cải thiện được mối quan hệ với chồng con, mẹ chồng. Đây là điểm tựa giúp chị

có thể tiếp tục nỗ lực tự giải quyết các khó khăn của mình. Có thể nói, một khía cạnh

quan trọng của trị liệu tâm lí cho người có trầm cảm là nhà tâm lí sử dụng biện pháp

giáo dục tâm lí để chị H nâng cao hiểu biết về rối nhiễu tâm lí của mình và các sự

kiện, hoàn cảnh sống của chị đã gây ra trầm cảm như thế nào. Liệu pháp nhận thức

hướng dẫn chị H tập trung vào kiểu suy nghĩ tích cực, điều này ảnh hưởng tốt đến

tâm trạng và hành vi của chị. Nhà tâm lí đã giúp chị H thực hiện những thay đổi tích

cực qua việc kích hoạt hành vi, rằng tình trạng bệnh của chị chỉ có thể thuyên giảm

khi chị cố gắng làm điều gì đó tích cực cho bản thân mình. Rối nhiễu tâm lí ở chị H

được thuyên giảm khi nhà tâm lí kết hợp áp dụng trị liệu liên cá nhân, giúp chị nâng

cao nhận thức về bản thân và thay đổi cách thức suy nghĩ, cảm xúc và hành vi tiêu

83

cực trong tương tác với những người xung quanh, đặc biệt là với chồng, con và gia

đình nhà chồng. Và quan trọng hơn cả là chị H sẽ mở lớp dạy Tiếng Anh tại nhà và

duy trì thực hiện các hoạt động thư giãn để giảm thiểu tình trạng trầm cảm.

Bên cạnh đó thì mục tiêu thứ hai chưa giải quyết một cách triệt để. Cụ thể chị

H dù không còn tránh tiếp xúc với mọi người nhưng chị cũng hơi ngại khi đi đến

đám tiệc, nơi đông người.

Còn dựa trên tiêu chí đánh giá của thang lâm sàng của Karvasarxki B.D theo

tiếp cận từ góc độ lâm sàng – xã hội, chúng tôi có thể thấy trị liệu đem lại những

hiệu quả như sau:

1) Mức độ giảm bớt các triệu chứng: Theo báo cáo của thân chủ theo từng

buổi về việc thực hiện các kĩ thuật thì thân chủ đã kiểm soát được cảm xúc của bản

thân, giảm các triệu chứng chóng mặt, khó thở, run chân tay, ngất đi,… và giấc ngủ

tốt hơn. Thân chủ không dùng biện pháp đập đầu vào tường để tự giải tỏa nữa mà

đã biết cách sử dụng các kĩ thuật thư giãn để lấy lại cân bằng. Tự đánh giá về bản

thân đã được nâng lên, chị không còn đổ lỗi và mặc cảm tự ti về bản thân, đã lên kế

hoạch cho tương lai và từng bước thực hiện nó.

2) Mức độ ý thức về cơ chế nảy sinh rối loạn: Thân chủ đã hiểu được cơ chế

nảy sinh và duy trì của rối loạn trầm cảm, hiểu được sự tác động qua lại giữa nhận

thức – cảm xúc – hành vi, trong quá trình trị liệu, thân chủ đã có cơ hội kiểm định

lại những nội dung mà nhà trị liệu cung cấp nên hiểu và vận dụng nó rất tốt trong

việc kiểm soát các vấn đề của mình.

3) Mức độ thay đổi thái độ nhân cách: Thân chủ được trải nghiệm khi nhìn

nhận một vấn đề dưới nhiều góc độ khác nhau nên dễ chấp nhận quan điểm của

người khác hơn.

4) Mức độ cải thiện chức năng xã hội: Thân chủ đã khởi động lại việc nấu

ăn, làm bánh, tập thể dục, thăm hỏi họ hàng và hàng xóm.

2.7. Kết thúc ca và theo dõi sau trị liệu

2.7.1. Tình trạng hiện thời của thân chủ

Hiện tại thân chủ cảm thấy tươi vui hơn trong cuộc sống. Những suy nghĩ

tiêu cực về bản thân giảm dần, thân chủ công nhận những giá trị mà mình đạt được

84

không còn sự chối bỏ những giá trị của chính mình. Thân chủ đã chủ động giao tiếp

với mọi người xung quanh, sẵn sàng chia sẻ với chồng và mẹ ruột những suy nghĩ,

những vấn đề của mình.

Thân chủ đã có những thay đổi trong nhận thức của mình không còn những ý

nghĩ tiêu cực về bản thân, về tương lai. Bên cạnh đó, sau 2 tuần trở về nhà, thân chủ

gọi điện thoại cho nhà trị liệu và bảo rằng thân chủ cảm thấy mình có thể thích nghi

được khá ổn, không cần đến sự trợ giúp của nhà trị liệu nữa, cần vấn đề gì thân chủ

sẽ trao đổi qua điện thoại với nhà trị liệu.

2.7.2. Kế hoạch theo dõi sau trị liệu

Sau khi kết thúc trị liệu, chúng tôi lên kế hoạch theo dõi như sau:

Về thời gian: Dự kiến sẽ theo dõi trong vòng 1 năm.

Về tần suất: 3 tháng đầu duy trì trao đổi 1 tháng 1 lần, những tháng tiếp theo

duy trì 3 tháng 1 lần.

Nội dung theo dõi: Theo dõi các vấn đề liên quan đến cảm xúc, hành vi và

khả năng thích ứng của thân chủ. Chia sẽ thêm những vấn đề phát sinh nêú thân chủ

cảm thấy khó khăn.

Cách thức: Nhà trị liệu sẽ chủ động liên lạc để nắm tình hình của thân chủ

những kế hoạch có được duy trì và thân chủ có gặp khó khăn hoặc phát sinh vấn đề

mới cần hỗ trợ. Ngoài ra cũng khuyến khích thân chủ chủ động liên lạc với NTL nếu có

tình huống/ vấn đề phát sinh mà thân chủ cần được hỗ trợ.

2.8. Bàn luận chung

2.8.1. Bàn luận về ca lâm sàng đã thực hiện

Tính đến thời điểm hiện tại, về cơ bản những vấn đề của thân chủ hầu như đã

có sự tiến triển khá tốt. Thân chủ đã giảm đi các ý nghĩ tiêu cực về bản thân, mặc

cảm tội lỗi, vô dụng đã không còn; thân chủ đã có những điều chỉnh về nhận thức

của mình. Các mối quan hệ xã hội của thân chủ cũng đã được cải thiện. Sự chủ

động của thân chủ trong quá trình can thiệp trị liệu là điều kiện tốt dẫn đến những

cải thiện tích cực trong vấn đề của thân chủ.

Sự hợp tác hỗ trợ từ gia đình một lần nữa giúp thân chủ cảm thấy mình

không đơn độc, mình luôn được yêu thương và được bao dung từ nơi bắt nguồn

85

những khó khăn của thân chủ.Trong ca lâm sàng này, tôi nhận thấy gia đình là nơi

bắt nguồn những vấn đề mà thân chủ trải qua, những cảm xúc, suy nghĩ và hành vi

không mong muốn ở thân chủ nhưng cũng chính gia đình là nơi phù hợp nhất để

chữa lành những vết thương ấy.

Để đạt sự hiệu quả như hiện tại đó là sự kết hợp hài hòa giữa thuốc và liệu

pháp Nhận thức – Hành vi. Thuốc kiểm soát, làm giảm các triệu chứng trầm cảm

của thân chủ và sự kết hợp với liệu pháp Nhận thức – Hành vi đã mang đến hiệu

quả tốt nhất cho thân chủ.

2.8.2. Tự đánh giá về chất lượng can thiệp trị liệu

- Ưu điểm

Trị liệu đem lại nhiều hiệu quả trong việc hỗ trợ thân chủ, sức khỏe tâm lí và

thể chất; hoạt động thường ngày và các mối quan hệ xã hội của thân chủ cũng đã

được cải thiện. Quá trình trị liệu tôi cũng đã vận dụng kết hợp được các kĩ thuật

thuộc tiếp cận Nhận thức – Hành vi và sử dụng các kĩ thuật thư giãn để có thể đem

lại hiệu quả tốt nhất cho thân chủ. Tôi cũng đã nỗ lực trong việc tìm kiếm thêm các

nguồn lực hỗ trợ xã hội khác để chị có thể phục hồi nhanh hơn.

Trong suốt tiến trình trị liệu cho thân chủ, tôi thật sự nhận được rất nhiều sự

hỗ trợ từ đội ngũ chuyên môn, bác sĩ tâm thần đang điều trị cho thân chủ và sự hợp

tác của gia đình thân chủ.

Thứ nhất về sự hỗ trợ năng lực chuyên môn: Tôi đã nhận được sự hỗ trợ

nhiệt tình của giảng viên PGS.TS Nguyễn Thị Minh Hằng. Cô đã hỗ trợ tôi rất

nhiều trong quá trình tôi làm việc với thân chủ và cô đã đưa ra cho tôi những định

hướng phù hợp với thân chủ đồng thời cô cũng giúp tôi vượt qua những nỗi sợ hãi,

những kĩ năng chuyên môn chưa thực sự tốt. Những đóng góp của cô giúp tôi có cái

nhìn rõ hơn về những điều mình đang làm với thân chủ nó thật sự có phù hợp không

hay nó còn những hạn chế nào trong quá trình trị liệu tâm lý cho thân chủ

Thứ hai: Đó là sự hỗ trợ của bác sĩ điều trị cho thân chủ tại Viện Sức khỏe

Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai. Chị đã tạo điều kiện để tôi có cơ hội làm việc với

thân chủ và có sự trao đổi giữa bác sĩ tâm thần và nhà tâm lí về vấn đề của của thân

chủ để tìm ra phương hướng trị liệu phù hợp với thân chủ dưới sự kết hợp giữa tâm

86

lý và tâm thần. Sự trao đổi giữa nhà tâm lí và bác sĩ tâm thần giúp cho quá trình trị

liệu cho thân chủ đạt nhiều hiệu quả. Bên cạnh đó thì nhờ có sự hỗ trợ từ thuốc thân

chủ đã giảm các triệu chứng trầm cảm. Điều này giúp quá trình trị liệu của tôi trong

thời gian được sự hỗ trợ tích cực và tối đa.

Thứ ba: Là sự hỗ trợ từ phía gia đình thân chủ, đây là một sự hỗ trợ lâu dài

và xuyên suốt không những đối với thân chủ mà còn đối với cả nhà tâm lí đang

trong quá trình hỗ trợ thân chủ. Sự tin tưởng và phối hợp giữa gia đình và nhà tâm lí

đã giúp nhà tâm lí đi sâu và khai phá những góc khuất trong tâm hồn của thân chủ.

Từ đó có thể cùng thân chủ xây dựng một kế hoạch trị liệu không những phù hợp

với thân chủ mà còn có sự kết hợp thống nhất giữa các nguồn hỗ trợ.

- Tồn tại

Quá trình can thiệp mặc dù có những cải thiện đối với thân chủ nhưng bên

cạnh đó vẫn còn một số tồn tại trong hỗ trợ cho thân chủ. Trong quá trình theo dõi

sau điều trị, những cảm xúc tiêu cực đôi khi vẫn quay lại và làm ảnh hưởng nhất

định đến cảm xúc hành vi của thân chủ. Và một tồn đọng nữa đó chính là vẫn chưa

thể hỗ trợ thân chủ trong ca lâm sàng này là sự sẵn sàng của thân chủ khi quay lại

nơi đông người. Môi trường sống của thân chủ tiềm ẩn rất nhiều yếu tố có thể làm

các triệu chứng trầm cảm của thân chủ quay lại.

Trong quá trình đánh giá hiệu quả can thiệp, tôi chỉ thực hiện được cách

đánh giá định tính, không có được những kết quả định lượng.

Trong thời gian trị liệu cho thân chủ, tôi chưa kết nối được với tổ chức nào

có hoạt động nhóm cho các phụ nữ trung niên bị trầm cảm nên hiệu quả can thiệp

cũng phần nào bị hạn chế.

Trong suốt quá trình hỗ trợ thân chủ, tôi cảm thấy bản thân chưa thực hiện

tốt kĩ năng thấu cảm với thân chủ trong một số trường hợp sau khi ngẫm nghĩ lại

nếu có cơ hội thực hiện lại tôi mong muốn được sửa chữa để hỗ trợ thân chủ một

cách hiệu quả nhất.

- Những trải nghiệm về nghề nghiệp, về các vấn đề đạo đức

Trong quá trình làm việc với thân chủ, được trải nghiệm chính thức về việc

trở thành một NTL, bản thân tôi đã trải qua rất nhiều cung bậc cảm xúc. Đôi khi là

87

sự vui mừng khi nhìn thấy thân chủ một ngày một tươi tỉnh hơn, nhìn nhận vấn đề

của mình một cách tích cực hơn. Và rồi cũng trong quá trình trải nghiệm công việc

của mình đã có đôi lúc bản thân tôi cũng đặt ra cho chính mình câu hỏi. Tôi có đang

chọn đúng nghề phù hợp với mình? Mình đã mang đến giá trị gì cho thân chủ? Và

những lúc ấy bản thân tôi trải qua sự dằn vặt mình đang đi đúng hướng hay mình

đang cố chấp trong khi bản thân không thể làm thân chủ tốt hơn.

Tôi coi trọng việc có giám sát chuyên môn trong quá trình thực hành nghề vì

có những lúc bản thân tôi muốn bỏ cuộc, cảm thấy bế tức với vấn đề của thân chủ

nhưng có sự giám sát chuyên môn mặc dù tôi có thể tự đánh giá mình ít gặp gỡ

giám sát chuyên môn của mình. Nhưng những lúc tôi không tìm ra được cách giải

quyết cho vấn đề của thân chủ, những lúc cảm xúc của chính tôi bị trôi tuột nhờ có

sự giám sát chuyên môn mà tôi đã tìm được hướng giải quyết, cảm xúc tồi tệ được

nâng đỡ lên rất nhiều và đặc biệt đó cũng là cách để học hỏi, trao dồi kiến thức từ

người đi trước trong quá trình làm nghề.

88

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ

Kết luận về lý luận

Sau quá trình nghiên cứu tài liệu về trầm cảm và các vấn đề có liên quan,

chúng tôi xây dựng được khái niệm trầm cảm. Trầm cảm là một trạng thái rối loạn

cảm xúc được biểu hiện một cách rõ rệt bởi trạng thái giảm khí sắc, giảm năng

lượng hoạt động; hành vi, ứng xử thể hiện sự buồn rầu, kèm theo cảm giác chán

chường, bi quan thậm chí có ý nghĩ tự sát, ức chế gần như toàn bộ các mặt hoạt

động thể chất và tâm lý và các biểu hiện kéo dài ít nhất 2 tuần.

Để đánh giá và chẩn đoán các vấn đề sức khỏe tâm thần trong đó có rối loạn

trầm cảm chúng ta có thể kết hợp nhiều phương pháp khác nhau như quan sát, hỏi

chuyện lâm sàng dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo DSM-5 và kết quả

một số thang đo như: thang đánh giá trầm cảm Beck, thang đánh giá trầm cảm

Hamilton, thang đánh giá lo âu Zung, thang đánh giá chất lượng giấc ngủ PSQI…

Kết luận về can thiệp trị liệu

Luận văn đã sử dụng liệu pháp Nhận thức – Hành vi nhằm giải quyết các vấn

đề khác nhau của thân chủ.

Qua quá trình trị liệu và theo dõi sau trị liệu, chúng tôi nhận thấy thân chủ có

đáp ứng tốt với trị liệu. Về nhận thức: thân chủ đã không còn mặc cảm tự ti, đánh

giá bản thân tích cực hơn. Về cảm xúc: giảm hẳn các cảm xúc tiêu cực như sợ hãi,

xấu hổ, lo lắng; có trải nghiệm các cảm xúc tích cực như vui vẻ, hạnh phúc, hào

hứng… cảm xúc được duy trì ổn định hơn. Về hành vi: thân chủ thay thế hành vi

quát mắng con cái khi căng thẳng bằng việc tập thư giãn, tham gia vào các hoạt

động như làm việc nhà, nấu ăn, chị đã dạy Tiếng Anh tại nhà. Các hoạt động chức

năng được cải thiện rõ rệt: chị đã ngủ, ăn uống ngon miệng, đã giao tiếp với mọi

người xung quanh.

Nhìn chung các kỹ thuật của liệu pháp Nhận thức – Hành vi được sử dụng

một cách linh hoạt trong quá trình hỗ trợ làm thuyên giảm các dấu hiệu của trầm

cảm, cải thiện các mối quan hệ xã hội của thân chủ hiện tại. Thân chủ cũng có

những phản hồi về sự hài lòng của mình trong quá trình can thiệp. Thân chủ tham

gia đầy đủ các phiên trị liệu và luôn làm bài tập về nhà giữa các phiên.

89

Khuyến nghị

- Phía gia đình: Sự hỗ trợ từ gia đình là điều cần được duy trì thường xuyên

với thân chủ. Gia đình tạo cho thân chủ những buổi chia sẽ những suy nghĩ, vấn đề

của mọi người lẫn nhau.

- Phía thân chủ: Chế độ sinh hoạt, hoạt động thể thao vẫn duy trì hàng ngày

và có sự tự giám sát của thân chủ

- Phía nhà tâm lí: Hỗ trợ thân chủ thêm về mặc cảm tự ti bản thân và cải

thiện các mối quan hệ xã hội.

90

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bùi Quang Huy (2016), Rối loạn trầm cảm, NXB Y học.

2. Hồ Ngọc Quỳnh (2010), “Sức khỏe tâm thần của sinh viên y tế công cộng và

sinh viên điều dưỡng tại đai học y dược thành phố Hồ Chí Minh năm 2009”,

Y học thực hành thành phố Hồ Chí Minh, 14, tr. 95 -100.

3. Lê Minh Công (2016), Tỷ lệ và các biểu hiện lâm sàng của một số rối loạn

tâm thần của công nhân tại khu công nghiệp Biên Hòa 2, Tạp chí Khoa học –

Đại học Đồng Nai, số 2 – 2016.

4. Lê Minh Thuận (2015), “Nghiên cứu trầm cảm ở sinh viên đại học”, Luận

án Tiến sĩ Tâm lý học, Học viện Khoa học xã hội.

5. Ngô Ngọc Tản, Nguyễn Văn Ngân, Nguyễn Sinh Phúc (2007), Tâm thần học

& Tâm lý học Y học, NXB QĐ-ND.

6. Ngô Tất Linh (2005), Bài giảng rối loạn trầm cảm nặng, ĐH Y dược TP. Hồ

Chí Minh.

7. Nguyễn Bá Đạt (7/2003), “Kết quả chẩn đoán trầm cảm ở học sinh THPT

Hà Nội”, Tạp chí Tâm lý học.

8. Nguyễn Công Khanh (2000), Tâm lí trị liệu, NXB ĐHQG Hà Nội

9. Nguyễn Đăng Duy, Nguyễn Văn Siêm (1991), Rối loạn trầm cảm, Bách

khoa thư bệnh học tập 1, Trung tâm Quốc gia biên soạn từ điển Bách khoa

Việt Nam.

10. Nguyễn Minh Tuấn (2002), “Rối loạn trầm cảm”, Các rối loạn tâm thần

chẩn đoán và điều trị, Nxb Y học

11. Nguyễn Minh Tuấn (1994), Các rối loạn cảm xúc, Bệnh học tâm thần thực

hành, Nxb Y học.

12. Nguyễn Quang Uẩn (1999), Tâm lí học đại cương, NXB Đại học Quốc gia

Hà Nội.

13. Nguyễn Thị Minh Hằng (chủ biên), Trần Thành Nam, Nguyễn Bá Đạt,

Nguyễn Ngọc Diệp (2016), Giáo trình Tâm lý học lâm sàng, NXB Đại học

Quốc gia Hà Nội.

91

14. Nguyễn Thị Uyên Thy (2006), Bước đầu nghiên cứu chứng trầm cảm ở phụ

nữ sống trong gia đình có chồng bạo hành tại thành phố Hồ Chí Minh, Luận

văn thạc sĩ tâm lý học.

15. Nguyễn Thơ Sinh (2007), Bệnh trầm cảm trong xã hội hiện đại, cách nhận

diện và phòng tránh, NXB Phụ Nữ, Quý IV

16. Nguyễn Sinh Phúc (2014), Giáo trình đại cương chăm sóc Sức khỏe tâm

thần, NXB Lao động- Xã hội.

17. Nguyễn Văn Siêm (2007), Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên, NXB

Đại học Quốc gia Hà Nội.

18. Nguyễn Thị Mỹ Hạnh (2008), “Tỷ lệ và các yếu tố liên quan của rối loạn

trầm cảm ở phụ nữ quanh tuổi mãn kinh”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí

Minh, số 13, tr. 87 – 91.

19. Nguyễn Văn Thọ (2017), Bài giảng Thực hành trị liệu tâm lý, Đại học Văn

Hiến.

20. Phạm Minh Hạc (2005), Tuyển tập Tâm lý học, NXB Chính trị.

21. Phạm Quỳnh Diệp (2005), Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin

trong trầm cảm ở trẻ em, Chuyên đề tâm thần học, 7, Nxb Y học.

22. Tổ chức Y tế thế giới (1992), Rối loạn khí sắc (cảm xúc), Phân loại bệnh

Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) về các rối loạn tâm thần và hành vi, Geneve,

tr79-105.

23. Trần Hữu Bình (2003), Nghiên cứu rối loạn trầm cảm ở những người có

bệnh lý dạ dày- ruột thực thể và chức năng- Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y

học Hà Nội, Hà Nội.

24. Trần Thị Minh Đức, Bùi Thị Hồng Thái, Ngô Xuân Điệp, (2016), Phụ nữ

sau sinh rối nhiễu tâm lý và biện pháp hỗ trợ, Nhà xuất bản Đại học Quốc

Gia Hà Nội.

25. Trần Quỳnh Anh, Tạ Đình Cao, Cao Văn Tuân (2018), Rối loạn trầm cảm ở

người trưởng thành xã Chiềng Đen – Thành phố Sơn La – Tỉnh Sơn La năm

2017, Tạp chí nghiên cứu Y học số 114, tr. 123 -130.

92

26. Trần Đình Xiêm (1995), “Các rối loạn khí sắc”, Tâm thần học, Nxb Y học,

tr.315

27. Trần Hữu Bình (2005), “Nghiên cứu rối loạn trầm cảm tại một phường dân

cư thành phố Hà nội”, Chuyên đề tâm thần học, Nxb Y học.

28. Trần Văn Cường (2011), “Điều tra dịch tễ học lâm sàng một số bệnh tâm

thần thường gặp ở các vùng kinh tế xã hội khác nhau của nước ta hiện nay”,

Tạp chí Y học thực hành, tr. 1 - 13.

29. Trần Trọng Thủy (1992), Khoa học chẩn đoán tâm lý, NXB Giáo Dục.

30. Trương Thị Khánh Hà (2013), Tâm lý học phát triển, NXB ĐHQGHN.

31. Vũ Dũng (2008), Từ điển tâm lý học, NXB Từ điển bách khoa.

32. Vũ Thị Lan (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn hỗn hợp lo âu

và trầm cảm ở bệnh nhân nữ độ tuổi 45-59 điều trị nội trú tại Viện sức khỏe

tâm thần, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú.

33. Võ Văn Bản (2002), Cơ sở xây dựng liệu pháp tâm lý, Thực hành điều trị

tâm lý, Nxb Y học, tr.10.

34. Võ Văn Bản (2008), “Liệu pháp hành vi - nhận thức”, Thực hành điều trị

tâm lý, Xuất bản lần thứ 2, NXB Y học.

35. Võ Văn Bản (2007), Đặc điểm lâm sàng và điều trị các rối loạn tâm bệnh ở

trẻ em vị thành niên, Hội nghị tâm thần Việt Pháp 2007, Bệnh viện Việt

Pháp.

36. American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders, 5th Edition.

37. American Psychiatric Asociation (2006), “ Text book of mood disorders”,

Sun phsrmaceutical in dust Ries Ltd,1.

38. Bloch S., Singh B.S. (2001), Cơ sở của lâm sàng Tâm thần học, NXB Y

học, Hà Nội. (Bản dịch của Trần Viết Nghị và CS)

39. Busysee DJ et al (1989), “The Pittsburgh sleep quality index: A new

instrument for psychiatric practice and research”, Psychiatry Research 28

(2), 193 – 213.

93

40. Paul Bennet (2003), Tâm lí học dị thường và lâm sàng, Nguyễn Sinh Phúc

(dịch), NXB Đại học Quốc gia Hà Nội.

41. García Juan Antonio Becerra (2010), Activity of the Behavioural Activation

System and the Behavioural Inhibition System and Psychopathology,

Annuary of Clinical and Health Psychology, pp.57

42. Keck Martin E. (2010), Depression: What causes it?. How is it treated? How

is it linked to stress?, Depression and Anxiety, www.clienia.ch.

43. Loosen P.T., John L.B, (2008), “Mood Disorders”, Current Diagnosis and

Treatment in Psychiatry, second edition, McGraw – Hill International

edition, 304-309.

44. Lawrence Sharmila, Michelle Chau, Mary Clare Lennon (2004), Depression,

Substance Abuse, and Domestic Violence, National Center for Children in

Poverty, pp. 3.

94

PHỤ LỤC

Phụ lục 1

BIÊN BẢN LÀM VIỆC VỚI THÂN CHỦ BUỔI 1

Thời gian: 9h00 đến 10h30 ngày 05/03/2018 .Độ dài của buổi tham vấn: 1h30 phút

Họ tên thân chủ: LTVH. Cán bộ tham vấn: Nguyễn Thị Bảo Trâm

Địa điểm tham vấn: Viện sức khỏe tâm thần Bạch Mai. Hình thức tham vấn: Trực

tiếp

Tình hình hiện tại của thân chủ (phân biệt điều TC nói và nhận định của NTV)

Trong buổi gặp mặt đầu tiên, thân chủ tỏ ra khá mệt mỏi và không muốn chia sẻ

nhiều, hơi cúi mặt và ngại ngùng. Thân chủ trả lời bằng những câu ngắn gọn nhưng

lịch sự. Trong khoảng 15 phút ban đầu làm quen với thân chủ, thân chủ đã cởi mở

hơn và cũng đã chủ động chia sẻ các triệu chứng, vấn đề của mình.

- Về mặt cơ thể: Thân chủ luôn cảm thấy mệt mỏi, run chân tay, đau nhức hết cả

người cứ như bị ai đánh, đau lưng, đau nửa đầu sau gáy. Thân chủ chia sẻ, cách đây

10 năm đã từng làm phẩu thuật u não. Hằng ngày thân chủ chỉ muốn nằm ở giường

và thường xuyên xuất hiện cảm giác nữa tỉnh nửa mê.

- Về mặt cảm xúc: Thân chủ luôn cảm thấy chán nản, buồn rầu không lí do. Thân

chủ cảm thấy mình cô độc, không ai yêu thương mình và thường xuyên khóc một

mình vì không biết chia sẻ nỗi niềm với ai.

- Về mặt nhận thức: Thân chủ cảm thấy mình yếu đuối, xấu xí và vô dụng nên chẳng

ai yêu thương mình. Thân chủ cho rằng vì mình xấu xí nên chồng mình đã ngoại

tình, bỏ bê vợ con. Thân chủ cho rằng cuộc sống này không có giá trị và muốn nghĩ

đến cái chết để kết thúc nỗi bi thương này.

Mục tiêu

- Thiết lập mối quan hệ lâm sàng.

- Thu thập các thông tin về thân chủ.

Hoạt động

- Đầu tiên nhà trị liệu gặp gỡ cả 2 mẹ con chị H để giới thiệu, làm quen và thảo luận

về nguyên tắc làm việc. Sau đó, nhà trị liệu làm việc riêng với mẹ trong 20 phút để

thu thập các thông tin liên quan đến gia đình, tiểu sử, bệnh sử và các vấn đề của chị

H. Sau khi lắng nghe các chia sẻ của mẹ chị thì nhà trị liệu làm việc với chị H.

- Lắng nghe những cảm xúc, nhận thức của thân chủ.

- Khai thác thông tin lâm sàng bằng việc thực hiện các trắc nghiệm.

- Thực hiện bảng đánh giá tâm trạng.

Kết quả ban đầu

(Lưu ý: Đây không phải là kết luận. Kết quả test chỉ có giá trị tham khảo).

-Thân chủ đã chia sẻ cảm xúc và câu chuyện của mình.

- Thân chủ đã thực hiện nhiệt kế cảm xúc, cảm xúc tại thời điểm hiện tại nếu xét

theo mức điểm từ 0 - 10 điểm, trong đó 0 điểm là điểm cảm xúc tệ nhất, 10 điểm là

điểm cảm xúc ổn định, tích cực nhất; thân chủ chọn mình ở mức 2 điểm.

- Thân chủ cảm thấy thoải mái hơn và sẵn sàng tham gia trị liệu.

- Thân chủ hiểu và nắm rõ nguyên tắc khi tham gia trị liệu.

Bài tập về nhà

- Thân chủ theo dõi tâm trạng theo bảng mô tả tâm trạng (nhiệt kế cảm xúc) đã

được hướng dẫn.

Mục tiêu buổi tiếp theo

- Đánh giá, xác định vấn đề của thân chủ

- Bình thường hóa phản ứng của chị H

- Giới thiệu về liệu pháp hỗ trợ

- Tái cấu trúc nhận thức

- Hướng dẫn chị H thực hiện kĩ thuật thư giãn để chị lấy lại sự cân bằng về cảm

xúc.

Câu hỏi giám sát

1. Liệu những rối loạn tâm lí của thân chủ có liên quan đến tiền sử phẫu thuật u não

không?

2. Trạng ngất đi của thân chủ thực sự có ý nghĩa trong phân tích sự vướng mắc của

thân chủ đối với chồng?

3. Liệu thân chủ chỉ đang nghi ngờ và chưa có chứng thực gì về hành vi ngoại tình

của chồng?

Những thông tin khác

1. Hỏi thêm về mối quan hệ giữa thân chủ với những người thân trong gia đình:

chồng, con, bố mẹ chồng, bố mẹ ruột, anh chị em.

2. Kế hoạch tự tử của thân chủ bắt đầu từ đâu? Tại sao thân chủ lại chọn cách này

mà không chọn cách khác?

BIÊN BẢN LÀM VIỆC VỚI THÂN CHỦ BUỔI 2

Thời gian: 9h00 đến 11h00 ngày 09/ 03/ 2018 .Độ dài của buổi tham vấn: 2 giờ

Họ tên thân chủ: LTVH. Cán bộ tham vấn: Nguyễn Thị Bảo Trâm

Địa điểm tham vấn: Viện sức khỏe tâm thần Bạch Mai. Hình thức tham vấn: Trực

tiếp

Tình hình hiện tại của thân chủ (phân biệt điều TC nói và nhận định của NTV)

Hôm nay thân chủ nhìn khí sắc đã tươi tỉnh hơn, thân chủ đã cười khi gặp nhà trị

liệu. Nhà trị liệu cùng thân chủ trò chuyện về thang đánh giá tâm trạng, thân chủ

chia sẻ đã thấy tâm trạng đã ổn định một chút so với trước và thân chủ đã chủ động

nói chuyện với mẹ, tự ngồi dậy ăn cơm không cần mẹ gọi. Thân chủ chia sẻ rằng

hôm đầu tiên thân chủ gặp nhà trị liệu thân chủ vẫn chưa biết bắt đầu từ đâu nên chia

sẻ mọi chuyện rối tung lên. Hôm nay thân chủ sẽ bình tĩnh và chia sẻ kĩ hơn để nhà

trị liệu hiểu rõ vấn đề của mình.

- Về mặt cơ thể: Thân chủ chia sẻ vẫn cảm thấy mệt mỏi dù đã uống thuốc tại bệnh

viện được hơn 1 tuần. Thân chủ vẫn còn đau đầu, cảm giác nữa tỉnh nữa mê vẫn còn

xuất hiện. Trong quá trình trò chuyện đôi khi hai tay của thân chủ vẫn còn run và đôi

khi thân chủ run cả người, giọng nói chậm khi nhắc về chồng con.

- Về mặt cảm xúc: Thân chủ thể hiện sự tức giận khi nhắc về chồng, về chuyến đi du

lịch cùng chồng. Trong câu chuyện thân chủ kể về chồng, thân chủ luôn có cảm giác

đổ lỗi cho bản thân vì mình xấu xí, tự ti về bản thân. Sự tự ti còn thể hiện ở việc thân

chủ cảm thấy xấu hổ, ngại khi giao tiếp với mọi người. Thân chủ cảm thấy cô độc,

không ai quan tâm đến mình.

- Về mặt nhận thức: Thân chủ chia sẻ về ý nghĩ tự tử của mình, thân chủ muốn kết

thúc cuộc đời bi thương của mình. Thân chủ luôn cho rằng mình xấu xí nên chẳng ai

có thể yêu mình. Thân chủ luôn mang trong mình ý nghĩ như vậy và bắt đầu xa lánh

mọi người, không muốn tiếp xúc với bất kì ai.

- Về mặt hành vi: Thân chủ không tiếp xúc với ai, vào viện được hơn một tuần

nhưng thân chủ chưa tiếp xúc với bất kì bệnh nhân nào trong phòng. Thân chủ chia

sẻ rằng chỉ thích ngủ, không thích ăn uống hay làm việc gì cả.

Mục tiêu

- Đánh giá, xác định vấn đề của thân chủ

- Bình thường hóa phản ứng của chị H

- Giới thiệu về liệu pháp hỗ trợ

- Tái cấu trúc nhận thức

- Hướng dẫn chị H thực hiện kĩ thuật thư giãn để chị lấy lại sự cân bằng về cảm

xúc.

Hoạt động

- Khi bắt đầu buổi làm việc nhà trị liệu cho thân chủ thực hiện đánh giá tâm trạng

ban đầu và tâm trạng trong những ngày vừa qua, chị H đánh giá tâm trạng của mình

ở mức 3 điểm bởi chị cảm thấy người chị trong những ngày vừa qua đều mệt mỏi,

khó ngủ.

- Với mục tiêu đánh giá xác định vấn đề, nhà trị liệu có trao đổi với chị H về kết quả

thực hiện các trắc nghiệm buổi trước và có đề nghị chị thực hiện thêm một số trắc

nghiệm khác để xác định chính xác vấn đề chị đang gặp phải là gì.

- Khai thác thông tin lâm sàng bằng các thang đo trầm cảm Beck, trầm cảm

Hamilton, thang lo âu Zung.

- Sử dụng kĩ năng đặt câu hỏi để khai thác thông tin lâm sàng.

- Nhà trị liệu cùng chị H nói về những sở thích, hoạt động yêu thích trước đây của

chị, những điều cản trở khiến chị không còn tham gia các hoạt động đó để xây dựng

một số hoạt động hàng ngày cho chị.

- Sau đó nhà trị liệu tiến hành giáo dục tâm lý cho chị H về rối loạn trầm cảm giúp

bình thường hóa phản ứng của chị.

- Nhà trị liệu giới thiệu qua một số cách thức làm việc với chị H (nói rõ về các phép

trị liệu căn bản sẽ dùng để hỗ trợ chị), trong đó nhấn mạnh hơn tới can thiệp rối loạn

trầm cảm bằng liệu pháp Nhận thức – Hành vi.

- Nhà trị liệu cùng chị H xác định mục tiêu trị liệu.

- Do chị H có tiền sử phẫu thuật u não nên nhà trị liệu trò chuyện với chị cùng với

việc tham khảo bệnh án, kết quả hội chẩn từ bác sĩ để chắc chắn rằng những triệu

chứng trên không phải do biến chứng hay do thuốc gây ra.

- Từ mong muốn giảm các rối loạn về cơ thể và cảm xúc của chị H, nhà trị liệu đã

hướng dẫn cho chị H thực hiện kỹ thuật đối tượng chung, nhà trị liệu tiếp tục hướng

dẫn cho chị H kĩ thuật thư giãn tĩnh dựa trên tưởng tượng.

Kết quả ban đầu

(Lưu ý: Đây không phải là kết luận. Kết quả test chỉ có giá trị tham khảo).

- Trong phiên làm việc thứ 2 này chị H đã cởi mở và hợp tác trong việc thực hiện

các trắc nghiệm và chia sẻ sở thích, hoạt động yêu thích của chị. Nhà trị liệu đã giáo

dục tâm lý cho chị H về trầm cảm nhằm bình thường hóa phản ứng của chị và đồng

cảm với những khó khăn mà chị đã trải qua.

- Kết quả là đã xác định chị H đang có trầm cảm ở mức độ trung bình và lo âu ở mức

độ nhẹ, nhà trị liệu và chị H đã xác định được mục tiêu là làm giảm sự căng thẳng,

run chân tay và hay ngất. Nhà trị liệu đã tìm hiểu và loại bỏ những triệu chứng, rối

loạn tâm lí không do biến chứng phẫu thuật gây ra.

- Thân chủ hiểu được cách thức làm việc với nhà trị liệu và đồng ý thực hiện theo

cách thức.

- Trong quá trình thực hành các kỹ thuật, thân chủ thể hiện sự chủ động và có khả

năng tiếp nhận, thực hành theo hướng dẫn rất nhanh. Chị đã biết cách thực hiện kĩ

thuật thư giãn dựa trên tưởng tượng và thực hiện bảng đánh giá nhanh tâm trạng

(nhiệt kế cảm xúc).

Bài tập về nhà

- Chị H có nhiệm vụ theo dõi tâm trạng hàng ngày theo bảng mô tả tâm trạng

đã được hướng dẫn và ở buổi sau chị sẽ nói về những tâm trạng của mình

trong tuần.

- Khuyến khích chị H H đi dạo trong khuôn viên bệnh viện vào buổi sáng.

Mục tiêu buổi tiếp theo

- Giúp chị H hiểu được mối liên hệ giữa nhận thức – cảm xúc – hành vi.

- Giúp chị H cải thiện giấc ngủ.

Câu hỏi giám sát

Những thông tin khác

BIÊN BẢN LÀM VIỆC VỚI THÂN CHỦ BUỔI 3

Thời gian: 9h00 đến 10h30 ngày 16/ 03/ 2018 .Độ dài của buổi tham vấn: 1h30

phút

Họ tên thân chủ: LTVH. Cán bộ tham vấn: Nguyễn Thị Bảo Trâm

Địa điểm tham vấn: Viện sức khỏe tâm thần Bạch Mai. Hình thức tham vấn: Trực

tiếp

Tình hình hiện tại của thân chủ (phân biệt điều TC nói và nhận định của NTV)

Hôm nay khí sắc thân chủ có vẻ tốt hơn hai buổi trước, thân chủ chia sẻ rằng vẫn

còn giật mình tỉnh dậy nhiều lần khi ngủ, tình trạng nửa tỉnh nửa mê, chân tay run

lên vẫn còn xuất hiện nhưng hai đến ba ngày mới xuất hiện không còn diễn ra

thường xuyên hằng ngày. Thân chủ chỉ đi dạo khuôn viên bệnh viện một lần trong

tuần và được khoảng 5 phút, thân chủ chia sẻ chị mệt mỏi nên không thể đi được. -

Về mặt cơ thể: Hôm nay thân chủ ngồi đối diện và có thể thoải mái hơn khi giao tiếp

bằng mắt với nhà trị liệu. Đôi khi gương mặt co lại, chau mày, mắt hướng xuống rồi

lại thở dài khi nhắc về bản thân và gia đình.

- Về mặt cảm xúc: Thân chủ luôn tự trách mình là một người phụ nữ không tốt khi

không thể lo cho chồng, cho con. Suốt ngày bệnh tật, làm phiền đến mọi người xung

quanh. Thân chủ muốn gia đình mình hạnh phúc nhưng không thể nào làm được.

Nghĩ đến chồng con, thân chủ cảm thấy vừa nhớ và vừa giận.

- Về mặt nhận thức: Thân chủ chia sẻ về bản thân và gia đình. Thân chủ chia sẻ rằng

cô muốn mình đẹp hơn nhưng điều này không thể làm được, cô cảm thấy mình xấu

xí đã dẫn đến quá nhiều điều tồi tệ. Chồng không còn yêu thương mình vì thấy mình

xấu xí và đã ra ngoài kiếm người phụ nữ khác. Những đứa con vì thấy mẹ xấu xí nên

không bao giờ giới thiệu mẹ với bạn, luôn luôn cãi lời, không yêu thương chị. Mọi

người xung quanh cũng không thể nào yêu thương nổi một người xấu xí, vô dụng

như chị.

Mục tiêu

- Giúp chị H hiểu được mối liên hệ giữa nhận thức – cảm xúc – hành vi.

- Giúp chị H cải thiện giấc ngủ.

Hoạt động

- Nhà trị liệu cùng thân chủ trò chuyện về thang đánh giá tâm trạng (nhiệt kế cảm

xúc) trong những ngày vừa qua. Phân tích hành động theo thang đánh giá tâm trạng.

- Nhà trị liệu cùng chị rà soát lại việc thực hiện bài tập của kĩ thuật thư giãn dựa trên

tưởng tượng để chị kiểm soát tâm trạng, cảm xúc của mình, chị rất chủ động trong

việc thực hành kĩ thuật, trong quá trình thực hiện gặp phải khó khăn thì chị chủ động

gọi điện thoại cho nhà trị liệu để được trợ giúp.

- Sau đó, nhà trị liệu giáo dục tâm lí, giải thích cho chị H hiểu nguyên nhân gây ra

trầm cảm và các dấu hiệu trầm cảm đang có.

- Nhà trị liệu đã giải thích, làm rõ các khía cạnh rối nhiễu trầm cảm, nhà trị liệu giải

thích về mối quan hệ giữa thể chất – tâm lí (nhận thức, cảm xúc tâm trạng…) – xã

hội (các mối quan hệ, công việc, cuộc sống,…) trong việc duy trì tình trạng trầm

cảm ở chị.

- Nhà trị liệu cũng giới thiệu lại cho chị H liệu pháp nhận thức – hành vi mà mình sẽ

sử dụng để hỗ trợ chị cùng đẩy lùi trầm cảm ra khỏi cơ thể, nhấn mạnh tầm quan

trọng của việc có những suy nghĩ tích cực để có cảm xúc tích cực để có nhiều năng

lượng thực hiện những việc mình mong muốn.

- Để giúp cải thiện vấn đề giấc ngủ, nhà trị liệu tiến hành giáo dục tâm lí về giấc ngủ

như cung cấp các thông tin về chế độ ăn uống, luyện tập, cách đặt giờ đi ngủ và giờ

thức giấc cố định, không ngủ nhiều ban ngày và hướng dẫn chị H thực hiện vệ sinh

giấc ngủ như tập các bài thư giãn chị yêu thích.

Kết quả ban đầu

(Lưu ý: Đây không phải là kết luận. Kết quả test chỉ có giá trị tham khảo).

- Trong buổi làm việc thứ ba này, chị H đã thành thạo thực hiện kĩ thuật thư giãn dựa

trên tưởng tưởng, nhà trị liệu đã giáo dục tâm lí cho chị H về trầm cảm, giúp chị H

hiểu hơn về cơ chế phát sinh các vấn đề của bản thân và giáo dục tâm lí về giấc ngủ.

- Qua những chia sẻ của chị H, nhà trị liệu nhận thấy chị H có nhận thức chưa đầy

đủ về sự quan tâm, tình yêu thương. Sự mặc cảm của chị vẫn còn khá nhiều, nhận

thức về ý nghĩa của các hành động vẫn chưa được đầy đủ.

Bài tập về nhà

- Thực hành theo dõi tâm trạng bản thân.

- Thực hành đi dạo trong khuôn viên bệnh viện.

- Thực hành chủ động trò chuyện với mẹ và mọi người xung quanh.

- Thực hành thư giãn.

Mục tiêu buổi tiếp theo

- Tái cấu trúc nhận thức

Câu hỏi giám sát

Những thông tin khác

BIÊN BẢN LÀM VIỆC VỚI THÂN CHỦ BUỔI 4

Thời gian: 14h00 đến 15h30 ngày 23/ 03/ 2018 .Độ dài của buổi tham vấn: 1h 30

phút

Họ tên thân chủ: LTVH. Cán bộ tham vấn: Nguyễn Thị Bảo Trâm

Địa điểm tham vấn: Viện sức khỏe tâm thần Bạch Mai. Hình thức tham vấn: Trực

tiếp

Tình hình hiện tại của thân chủ (phân biệt điều TC nói và nhận định của NTV)

- Thân chủ đã tự đánh giá tâm trạng trong tuần vừa qua, chị chia sẻ rằng tuần này chị

đã không còn khó chịu, bực bội với mẹ của mình, thấy tâm trạng tốt hơn, chị cảm

thấy nhớ con mình nhiều lắm. Chị đã bước đầu nắm được mối quan hệ giữa thể chất

- tâm lí - xã hội. Hiểu cách thức làm việc với nhà trị liệu và đồng ý thực hiện theo

cách thức đó. Thân chủ đã lập thời gian biểu hằng ngày và chia sẻ về những khó

khăn trong việc thực hiện, cần sự hỗ trợ nào khác.

- Chị chia sẻ rằng tối qua chị không hề bị thức giấc hay mất ngủ và sáng hôm nay

chị đã đi dạo trong khuôn viên bệnh viện, chị cảm thấy mình thoải mái hơn, đỡ mệt

mỏi và cảm giác ngất ít xuất hiện hơn lúc mới vào viện.

- Thân chủ chia sẻ rằng chị đã bắt chuyện với bệnh nhân nữ nằm bên cạnh, chị chỉ

giao tiếp được với 1 người vì chị vẫn còn rất ngại giao tiếp với mọi người, ngoại trừ

mẹ và nhà trị liệu, chị luôn sợ khi giao tiếp.

Mục tiêu

- Giúp chị có nhận thức phù hợp hơn về bản thân và cuộc sống.

- Giúp chị H nhận diện cảm xúc

Hoạt động

- Nhà trị liệu cùng thân chủ trò chuyện về thang đánh giá tâm trạng (nhiệt kế cảm

xúc) trong những ngày vừa qua. Phân tích hành động theo thang đánh giá tâm trạng

- Nhà trị liệu hướng dẫn chị thực hiện kĩ thuật kiểm soát suy nghĩ tự động với mục

tiêu giúp kiểm soát suy nghĩ thường xuất hiện trong đầu và giúp chị cảm thấy bớt

mệt mỏi.

- Nhà trị liệu hướng dẫn chị thực hiện một số kĩ thuật chánh niệm.

- Tiếp theo nhà trị liệu sử dụng kĩ thuật nhận diện cảm xúc

- Nhà trị liệu đã cùng chị sắp xếp những lo âu phiền muộn theo các mức độ từ cao

xuống thấp, hoạt động này giúp chị ghi lại những lo âu liên quan đến những suy nghĩ

và hành vi của chị với những người có liên quan.

- Nhà trị liệu chỉ ra các niềm tin phi lí, thách thức các niềm tin phi lí của chị. Sử

dụng phép trị liệu cảm xúc hành vi hợp lý (REBT) nhà trị liệu giúp chị liệt kê một

loạt các triệu chứng trầm cảm của chị.

- Chị H có mặc cảm tự ti về khuôn mặt nên nhà trị liệu sử dụng kĩ thuật xử lí mặc

cảm tự ti để giúp chị giảm thiểu ý nghĩ tiêu cực về bản thân.

- Cuối cùng nhà trị liệu đã hướng dẫn chị thực hiện đánh giá tâm trạng hàng ngày

theo cách đánh giá tâm trạng chị đã thực hiện ở đây nhưng cách đánh giá này sẽ

được thực hiện trước, trong và sau khi chị thực hiện các hoạt động tại gia đình.

Kết quả ban đầu

(Lưu ý: Đây không phải là kết luận. Kết quả test chỉ có giá trị tham khảo).

- Nhà trị liệu tập trung điều chỉnh lại nhận thức sai lệch của chị H, để làm được việc

này nhà trị liệu đã hướng dẫn chị H kiểm soát các suy nghĩ thường xuyên xuất hiện

khiến chị căng thẳng, mệt mỏi và kĩ thuật nhận diện cảm xúc, kĩ thuật xử lí mặc cảm

tự ti.

- Kết quả là chị H đã biết cách thực hiện các kĩ thuật. Chị H đã nhận diện được cảm

xúc quan sát cơ thể bản thân, kể được những ưu điểm của bản thân và chị đã bước

đầu có nhận thức tích cực về bản thân, nhận thức về sự cản trở trong cuộc sống vì sự

mặc cảm tự ti của bản thân. Tuy nhiên, chị H chưa thể thay đổi được mặc cảm tự ti

của bản thân.

Bài tập về nhà

- Thực hành kĩ thuật kiểm soát suy nghĩ

- Thực hành nhận diện cảm xúc và quan sát đối tượng

- Thực hành vệ sinh giấc ngủ

- Thực hành thư giãn

- Thực hành đi dạo trong khuôn viên bệnh viện

- Thực hành trò chuyện với bệnh nhân cùng phòng

Mục tiêu buổi tiếp theo

- Giúp chị H cân bằng cảm xúc.

- Tăng cường nhận thức tích cực về bản thân và cuộc sống.

- Tăng cường kĩ năng giao tiếp

Câu hỏi giám sát

Những thông tin khác

BIÊN BẢN LÀM VIỆC VỚI THÂN CHỦ BUỔI 5

Thời gian: 9h00 đến 10h 30 ngày 30/ 03/ 2018 .Độ dài của buổi tham vấn: 1h 30

phút

Họ tên thân chủ: LTVH. Cán bộ tham vấn: Nguyễn Thị Bảo Trâm

Địa điểm tham vấn: Viện sức khỏe tâm thần Bạch Mai. Hình thức tham vấn: Trực

tiếp

Tình hình hiện tại của thân chủ (phân biệt điều TC nói và nhận định của NTV)

- Thân chủ đã gọi điện thoại thăm hỏi hai đứa con của mình nhưng thân chủ vẫn

chưa nghe điện thoại khi chồng gọi đến, thân chủ chia sẻ vẫn chưa sẵn sàng nói

chuyện với chồng. Chị chia sẻ rằng chị không còn có ý định tự tử nữa, chị muốn

mau khỏi bệnh để về với con, chị nhớ con mình nhiều lắm.

- Thân chủ đã trò chuyện với thêm 2 bệnh nhân chung phòng. Vẫn duy trì đi dạo

quanh khuôn viên bệnh viện cùng nhà trị liệu vào buổi sáng.

- Thân chủ đã học được cách kiểm soát suy nghĩ tự động, nhận biết được cảm xúc

qua quan sát thay đổi cơ thể.

- Thân chủ vẫn đánh giá bản thân thấp, vẫn nghĩ mình xấu xí, mình sẽ không được ai

yêu mến. Thân chủ nhận thứ sai lệch về bản thân, về cuộc sống.

Mục tiêu

- Giúp chị H cân bằng cảm xúc.

- Tăng cường nhận thức tích cực về bản thân và cuộc sống.

- Tăng cường kĩ năng giao tiếp

Hoạt động

- Đầu tiên nhà trị liệu cho chị H thực hiện đánh giá tâm trạng ban đầu và rà soát việc

thực hiện bài tập về nhà của chị.

- Tiếp theo để giúp chị nhận ra được các điểm mạnh của bản thân nhà trị liệu cho chị

H thực hiện biểu mẫu “Điểm mạnh của tôi”.

- Theo chia sẻ của mẹ chị rằng chồng con chị thường xuyên gọi điện thoại nhưng chị

không nghe máy, chị hay viện cớ mệt mỏi hoặc đang bận việc. Nhưng mỗi tối chị

đều nói với mẹ chị rất nhớ hai đứa con nhưng vì chị nghĩ con mình không thương

mình nên chị không muốn nghe điện thoại của con. Sau khi nghe như vậy, nhà trị

liệu sẽ giúp chị H giải tỏa cảm xúc của chính mình.

- Nhà trị liệu sử dụng kĩ thuật chiếc ghế trống để giúp chị H giải tỏa cảm xúc khó

chịu trong quá khứ.

- Sau khi thực hiện kĩ thuật chiếc ghế trống, nhà trị liệu quan sát thấy cơ thể chị có

dấu hiệu mệt mỏi bởi vậy đã cho chị thực hiện kĩ thuật thư giãn.

- Nhà trị liệu sử dụng kĩ thuật thư giãn tập trung vào hơi thở; căng cơ, chùng cơ.

- Để giúp chị H giảm thiểu ý nghĩ tiêu cực về bản thân và cuộc sống, nhà trị liệu

cùng chị rà soát lại những biểu hiện mà chị thường gặp phải, như tự ti về ngoại hình,

tự đổ lỗi cho bản thân là kém cỏi, ngại giao tiếp, cảm thấy không ai yêu thương

mình, mất lòng tin, nghi ngờ,… Chị H được thảo luận về vòng tròn luẩn quẩn của

những niềm tin tiêu cực trước mỗi vấn đề/sự kiện.

- Nhà trị liệu cũng giúp chị tham gia tranh luận về những cảm xúc và niềm tin không

hợp lí về một số tình huống, sự kiện.

- Nhà trị liệu còn giúp chị tăng cường các bài tập tự trải nghiệm tâm trạng khi thực

hiện các công việc ở nhà để chị nhận biết về cảm xúc ở bản thân, về vấn đề xảy ra

xung quanh mình một cách sâu sắc hơn. Các công việc ở nhà, các hoạt động yêu

thích sẽ được chị chia sẻ vào buổi trị liệu tiếp theo.

- Sau đó, nhà trị liệu giúp chị H tăng cường kĩ năng giao tiếp, kĩ năng gửi thông điệp

và nhận phản hồi.

- Ngoài ra, nhà trị liệu còn nói về một số động tác massage khuôn mặt, nhà trị liệu

còn gợi ý chị tham khảo một số động tác massage qua một số clip hướng dẫn trên

mạng để chị tập hàng ngày.

Kết quả ban đầu

(Lưu ý: Đây không phải là kết luận. Kết quả test chỉ có giá trị tham khảo).

- Chị H cảm thấy được giải tỏa cảm xúc sau khi sử dụng kĩ thuật chiếc ghế trống để

đối thoại với chồng, với mẹ chồng. Ở kĩ thuật này chị H đã nói ra hết những cảm xúc

khó chịu của mình với chồng và mẹ chồng trong suốt thời gian qua.

- Khi thực hiện kĩ thuật thư giãn tập trung vào hơi thở, thư giãn căng cơ, chùng cơ,

ban đầu chị cảm thấy khó nhưng dần chị cũng có thể thực hiện được.

- Chị H đã tiếp thu rất nhanh về các kĩ năng giao tiếp, chị sẽ thực hành các kĩ năng

này trong việc trò chuyện với các bệnh nhân ở viện.

- Thông qua kĩ thuật chiếc ghế trống và trò chuyện cùng chị, nhà trị liệu nhận thấy

bản thân chị H có nhiều mâu thuẫn trong mối quan hệ với chồng, hai vợ chồng

không hiểu nhau và chị có nhận thức sai lệch về hai đứa con của mình. Bởi vậy, mục

tiêu buổi làm việc tiếp theo sẽ là cải thiện mối quan hệ giữa chị với chồng con.

Bài tập về nhà

- Thực hành đánh giá tâm trạng.

- Thực hành kiểm soát suy nghĩ tự động.

- Thực hành đi dạo khuôn viên bệnh viện.

- Thực hành trò chuyên với mọi người.

- Thực hành nghe điện thoại chồng con.

- Thực hành kĩ năng giao tiếp.

- Thực hành quan sát đối tượng.

- Thực hành thư giãn.

Mục tiêu buổi tiếp theo

- Điều chỉnh lại nhận thức sai lệch.

- Cải thiện mối quan hệ giữa chị với chồng con.

- Xác định các hoạt động chị H yêu thích để lên kế hoạch thực hiện nó.

Câu hỏi giám sát

Những thông tin khác

BIÊN BẢN LÀM VIỆC VỚI THÂN CHỦ BUỔI 6

Thời gian: 9h00 đến 10h30 ngày 03/ 04/ 2018 .Độ dài của buổi tham vấn: 1h30

phút

Họ tên thân chủ: LTVH. Cán bộ tham vấn: Nguyễn Thị Bảo Trâm

Địa điểm tham vấn: Viện sức khỏe tâm thần Bạch Mai. Hình thức tham vấn: Trực

tiếp

Tình hình hiện tại của thân chủ (phân biệt điều TC nói và nhận định của NTV)

- Hôm nay khí sắc của thân chủ đã cải thiện rất nhiều, tươi tắn hơn. Chị đã dậy sớm

và tự đi dạo quanh khuôn viên bệnh viện một mình. Chị chia sẻ rằng chị đã làm quen

được 4 bệnh nhân và người nhà bệnh nhâ. Chị đã kể cho nhà trị liệu nghe về hoàn

cảnh và bệnh tình của các bệnh nhân chung phòng.

- Chị bây giờ cảm thấy đỡ sợ hơn khi giao tiếp với mọi người nhưng vẫn còn cảm

giác ngại ngùng.

- Chị đã ngủ ngon giấc hơn, ít giật mình trong lúc ngủ, ăn được nhiều hơn trước.

- Chị đã nhận ra mâu thuẫn của bản thân trong mối quan hệ với chồng, với con, bố

mẹ chồng và chị có mong muốn tìm cách cải thiện mối quan hệ này.

- Chị đã nghe điện thoại từ chồng, chị chưa thể chủ động gọi điện thoại cho chồng,

khi trò chuyện với chồng chị cảm thấy rất ngại, trả lời ừ à, chưa thể thoải mái được.

Nhưng chị cảm thấy rất vui khi chồng mình hỏi thăm tình hình sức khỏe của mình.

Chồng chị nói tuần sau chồng cùng hai đứa con sẽ lên Hà Nội thăm mình và chị đã

đồng ý gặp, nhưng chị nói là chị cảm thấy lo lắng lắm, không biết gặp sẽ như thế

nào, trò chuyện như thế nào với chồng vì cũng đã vài tháng rồi chị không muốn gặp

chồng.

Mục tiêu

- Điều chỉnh lại nhận thức sai lệch

- Cải thiện mối quan hệ giữa chị với chồng con.

- Xác định các hoạt động chị H yêu thích để lên kế hoạch thực hiện nó.

Hoạt động

- Nhà trị liệu cùng thân chủ trò chuyện về thang đánh giá tâm trạng (nhiệt kế cảm

xúc) trong những ngày vừa qua. Phân tích hành động theo thang đánh giá tâm trạng.

- Để giúp chị cải thiện mối quan hệ với chồng con, đầu tiên nhà trị liệu cùng thân

chủ nói về chồng chị, nói về những ưu điểm của chồng chị.

- Tiếp theo, nhà trị liệu sẽ tái cấu trúc lại nhận thức về sự chung thủy, ngoại tình và

hạnh phúc gia đình ở chị.

Nhà trị liệu yêu cầu chị làm một bảng kiệt kê lợi ích và bất lợi giữa việc sống với

chồng hay chấm dứt cuộc sống vợ chồng.

- Nhà trị liệu lên kế hoạch để giúp chị H cải thiện mối quan hệ với chồng.

- Sau đó, nhà trị liệu điều chỉnh lại nhận thức của chị về hai đứa con. Nhà trị liệu nêu

ra những ưu điểm của hai đứa con.

- Tiếp theo, nhà trị liệu cùng chị H lên kế hoạch cải thiện mối quan hệ mẹ con.

- Nhà trị liệu hướng dẫn chị H xác định vai trò của mình trong gia đình nhà chồng

làm tăng lòng tự tin ở chị, như vai trò làm mẹ của chị với hai đứa con, vai trò quan

trọng đối với việc chị sống trong gia đình nhà chồng, có một con trai duy nhất là

chồng chị nên họ sẽ trông đợi, nhờ cậy chị sau này.

- Kích hoạt hành vi: Nhà trị liệu cùng chị H xác định các hoạt động yêu thích trước

đây của chị, nhà trị liệu đề nghị chị liệt kê các hoạt động chị muốn thực hiện trong 6

tháng tới.

Kết quả ban đầu

(Lưu ý: Đây không phải là kết luận. Kết quả test chỉ có giá trị tham khảo).

- Liệu pháp trị liệu liên cá nhân đã giúp chị H tập trung vào cách chị tương tác với

chồng, con, gia đình chồng. Chị H nhận ra kiểu suy nghĩ tiêu cực của mình đã gây ra

những tâm trạng tiêu cực làm ảnh hưởng tới sự cân bằng của hệ thống thần kinh và

cơ thể của c hị và dẫn đến những hành vi tiêu cực đối với chồng và những người

xung quanh. Kết quả là chị H đã có nhận thức đầy đủ về sự chung thủy, sự ngoại

tình và hạnh phúc gia đình. Chị H đã tháo bỏ được những hiểu lầm về chồng con.

Chị đã lên được kế hoạch để nấu ăn, làm bánh cho gia đình, tham gia tập thể dục với

các chị em trong khu phố, có ý tưởng mở lớp dạy tiếng Anh để tăng cảm nhận về giá

trị bản thân.

Bài tập về nhà

- Thực hành theo dõi tâm trạng.

- Thực hành gọi điện thoại cho chồng và con.

- Thực hành đi dạo khuôn viên.

- Thực hành trò chuyện với mọi người xung quanh.

- Thực hành quan sát đối tượng.

- Thực hành thư giãn.

Mục tiêu buổi tiếp theo

- Tăng cường cho thân chủ kĩ năng giải quyết vấn đề.

- Tìm kiếm nguồn hỗ trợ và tổ chức lại công việc.

Câu hỏi giám sát

Những thông tin khác

BIÊN BẢN LÀM VIỆC VỚI THÂN CHỦ BUỔI 7

Thời gian:15h00 đến 16h30 ngày 13/ 04/ 2018 .Độ dài của buổi tham vấn: 1h30

phút

Họ tên thân chủ: LTVH. Cán bộ tham vấn: Nguyễn Thị Bảo Trâm

Địa điểm tham vấn: Viện sức khỏe tâm thần Bạch Mai. Hình thức tham vấn: Trực

tiếp

Tình hình hiện tại của thân chủ (phân biệt điều TC nói và nhận định của NTV)

- Thân chủ chia sẻ rằng hai hôm nay chị cảm thấy hồi hộp và lo lắng về việc sắp

được gặp chồng con.

- Chị đã gọi điện thoại về cho chồng con mặc dù cuộc trò chuyện ngắn chỉ trong vài

phút nhưng chị rất vui vì mình đã thực hiện được.

- Chị sẽ gặp chồng con và sẽ ôm con vào lòng, hỏi thăm chồng, kể cho anh nghe tin

vui là chị sắp được làm phẩu thuật chỉnh hình khuôn mặt.

Mục tiêu

- Tăng cường cho thân chủ kĩ năng giải quyết vấn đề.

- Tìm kiếm nguồn hỗ trợ và tổ chức lại công việc.

Hoạt động

- Nhà trị liệu làm việc với thân chủ trong khoảng 30 phút để hỗ trợ chị chuẩn bị tâm

lí tốt nhất để gặp chồng con.

- Nhà trị liệu cùng chị thực hiện các kĩ thuật thư giãn để giúp chị ổn định tâm lí,

giảm lo lắng.

Nhà trị liệu cùng trao đổi lại những điều chị muốn nói với chồng con, những ưu

điểm của chồng con.

- Nhà trị liệu gặp chồng của thân chủ nhằm tìm kiếm nguồn hỗ trợ và tổ chức lại

công việc cho thân chủ.

- Nhà trị liệu đã trò chuyện với chồng chị. Nhà trị liệu nói qua tình trạng trầm cảm

của chị và quá trình chị nhờ giúp đỡ.

- Nhà trị liệu trao đổi về quá trình làm việc của nhà trị liệu với chị, những vấn đề

tâm lí, khó khăn mà chị đã trải qua, sự cố gắng của chị trong thời gian vừa qua. Nhà

trị liệu cùng người chồng thảo luận về sự hỗ trợ từ gia đình nhằm giúp cho chị H

nhanh chóng thoát khỏi tình trạng hiện nay

- Nhà trị liệu trò chuyện với anh về kế hoạch chị muốn thực hiện trong 6 tháng tới,

trao đổi về sự hỗ trợ của gia đình trong việc tìm kiếm một việc làm cho chị để giúp

chị quay trở lại công việc

Kết quả ban đầu

(Lưu ý: Đây không phải là kết luận. Kết quả test chỉ có giá trị tham khảo).

- Thân chủ đã sẵn sàng gặp chồng con.

- Chồng của chị sau khi trò chuyện với nhà trị liệu đã cảm thấy rất có lỗi với vợ của

mình, từ trước đến nay anh cứ nghĩ anh cật lực lo làm việc kiếm thật nhiều tiền lo

cho vợ con mới là quan trọng, anh sẽ quan tâm chăm sóc chị nhiều hơn, sẽ giảm bớt

thời gian làm việc để dành thời gian cho vợ con. Anh cam kết sẽ mở lớp Tiếng Anh

tại nhà cho chị.

Bài tập về nhà

- Thực hành theo dõi tâm trạng.

- Thực hành gọi điện thoại cho chồng con và bố mẹ chồng.

- Thực hành đi dạo khuôn viên.

- Thực hành trò chuyện với mọi người xung quanh.

- Thực hành quan sát đối tượng.

- Thực hành thư giãn.

Mục tiêu buổi tiếp theo

- Cải thiện mối quan hệ giữa chị và mẹ chồng.

- Tăng cường kĩ năng giải quyết vấn đề.

Câu hỏi giám sát

Những thông tin khác

BIÊN BẢN LÀM VIỆC VỚI THÂN CHỦ BUỔI 8

Thời gian: 16h00 đến 17h30 ngày 15/04/ 2018 .Độ dài của buổi tham vấn: 1h 30

phút

Họ tên thân chủ: LTVH. Cán bộ tham vấn: Nguyễn Thị Bảo Trâm

Địa điểm tham vấn: Viện sức khỏe tâm thần Bạch Mai. Hình thức tham vấn: Trực

tiếp

Tình hình hiện tại của thân chủ (phân biệt điều TC nói và nhận định của NTV)

- Trong tuần qua, chị vẫn duy trì thực hiện đi dạo khuôn viên bệnh viện vào buổi

sáng, đã trò chuyện được tất cả bệnh nhân trong phòng và thêm hai bệnh nhân trong

khuôn viên bệnh viện. Chị đã giúp mẹ dọn dẹp giường ngủ và đi lấy cơm hai buổi

trưa và tối.

- Chị chia sẻ tuần này chị cảm thấy dễ ngủ hơn, tâm trạng tốt hơn

- Chị chia sẻ rằng chị và chồng đã bình thường với chồng và con, chị cảm thấy hạnh

phúc khi ở bên chồng con.

- Chị mong muốn sớm về với gia đình, nấu một bữa cơm thật ngon cho chồng con và

bố mẹ chồng

Mục tiêu

- Cải thiện mối quan hệ giữa chị và mẹ chồng.

- Tăng cường kĩ năng giải quyết vấn đề.

Hoạt động

- Buổi trị liệu bắt đầu bằng hoạt động đánh giá nhanh tâm trạng ban đầu. Cùng chị

trò chuyện về thang đánh giá tâm trạng trong những ngày vừa qua, phân tích hành

động theo thang đánh giá. Rà soát việc thực hiện bài tập về nhà của chị.

- Tiếp theo, nhà trị liệu cùng chị lên kế hoạch cải thiện mối quan hệ của chị với mẹ

chồng.

- Nhằm giúp chị H tăng cường tâm thế, kĩ năng cho sự chuẩn bị xuất viện trở về

nhà, nhà trị liệu giúp chị học cách chia sẻ với người khác, cách bộc lộ bản thân và

chăm sóc chu đáo cho người khác.

- Buổi trị liệu kết thúc sớm hơn dự kiến vì chị H được bác sĩ đề nghị sang Trung tâm

phục hồi chức năng thăm khám tình hình để xem xét việc thực hiện phẫu thuật chỉnh

hình khuôn mặt chị trong thời gian sắp đến.

Kết quả ban đầu

(Lưu ý: Đây không phải là kết luận. Kết quả test chỉ có giá trị tham khảo).

- Trong buổi làm việc này, nhà trị liệu tập trung nhiều vào việc cải thiện mối quan hệ

giữa chị với mẹ chồng. Bên cạnh đó, nhà trị liệu đã trang bị thêm các kiến thức, kĩ

năng giúp chị học cách chia sẻ với người khác, cách bộc lộ bản thân và chăm sóc

chu đáo cho người khác.

- Chị H đã có sự tiến triển tích cực khi được thông báo đủ điều kiện sức khỏe thực

hiện phẫu thuật chỉnh hình khuôn mặt.

Bài tập về nhà

- Thực hành theo dõi tâm trạng.

- Thực hành gọi điện thoại cho chồng con và bố mẹ chồng.

- Thực hành đi dạo khuôn viên.

- Thực hành trò chuyện với mọi người xung quanh.

- Thực hành thư giãn.

Mục tiêu buổi tiếp theo

- Chuẩn bị cho việc trở về nhà.

- Tăng cường kĩ năng giải quyết vấn đề.

- Dự phòng tái trầm cảm.

Câu hỏi giám sát

Những thông tin khác

BIÊN BẢN LÀM VIỆC VỚI THÂN CHỦ BUỔI 9

Thời gian: 9h00 đến 10h30 ngày 20/04/ 2018 .Độ dài của buổi tham vấn: 1h 30

phút

Họ tên thân chủ: LTVH. Cán bộ tham vấn: Nguyễn Thị Bảo Trâm

Địa điểm tham vấn: Viện sức khỏe tâm thần Bạch Mai. Hình thức tham vấn: Trực

tiếp

Tình hình hiện tại của thân chủ (phân biệt điều TC nói và nhận định của NTV)

- Trong tuần qua, chị vẫn duy trì thực hiện đi dạo khuôn viên bệnh viện vào buổi

sáng.

- Chị H đã có sự tiến triển tích cực khi được thông báo đủ điều kiện sức khỏe thực

hiện phẫu thuật chỉnh hình khuôn mặt. Chị có tâm trạng rất tốt và có mong muốn trở

về nhà

Mục tiêu

- Chuẩn bị cho việc trở về nhà.

- Tăng cường kĩ năng giải quyết vấn đề.

- Dự phòng tái trầm cảm.

Hoạt động

- Buổi trị liệu bắt đầu bằng hoạt động đánh giá nhanh tâm trạng ban đầu. Cùng chị

trò chuyện về thang đánh giá tâm trạng trong những ngày vừa qua, phân tích hành

động theo thang đánh giá. Rà soát lại việc thực hiện bài tập ở nhà của chị H.

- Tiếp theo, nhà trị liệu tiến hành cung cấp các kĩ năng nhằm dự phòng tái trầm cảm.

- Sau đó, nhà trị liệu cùng chị lên kế hoạch mở lớp Tiếng Anh tại nhà.

- Lên kế hoạch cho chị H cho việc chị chuẩn bị xuất viện trở về nhà (Kĩ thuật giải

quyết vấn đề, kĩ thuật tăng cường).

Kết quả ban đầu

(Lưu ý: Đây không phải là kết luận. Kết quả test chỉ có giá trị tham khảo).

- Đến buổi làm việc này, chị H đã tự kiểm soát được các vấn đề của thân, chị cũng

thể hiện mình có kĩ năng giải quyết các vấn đề của mình.

- Chị H đã lên được kế hoạch cụ thể cho việc quay trở về nhà, mở lớp Tiếng Anh tại

nhà.

Bài tập về nhà

- Thực hành theo dõi tâm trạng.

- Thực hành trò chuyện với mọi người xung quanh.

- Thực hành thư giãn.

Mục tiêu buổi tiếp theo

- Đánh giá tổng kết quá trình trị liệu với chị H, đồng thời thảo luận về kế hoạch tự

kiểm soát (tự trị liệu) trong tương lai của chị H.

Câu hỏi giám sát

Những thông tin khác

ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ

TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1. Europlin

2. Alizectin

3. Levosulpirid

4. Saihasin

5. Morganin

Phụ lục 2