Lupus đỏ hệ thống và thai kỳ

Chia sẻ: ViDili2711 ViDili2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

40
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Lupus đỏ hệ thống (SLE) là một trong các rối loạn tự miễn thường gặp nhất ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Triệu chứng điển hình của SLE gồm mệt mỏi, sốt, viêm khớp, hồng ban nhạy cảm ánh sáng, viêm thanh mạc, hiện tượng Raynaud, viêm cầu thận, viêm mạch máu và bất thường về máu. Các đợt kịch phát của SLE ít xảy ra trong thai kỳ và thường điều trị dễ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Lupus đỏ hệ thống và thai kỳ

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 2, Tháng 05 – 2015 Lupus đỏ hệ thống và thai kỳ Đoàn Trung Hiếu*, Lê Hồng Cẩm** * BS. nội trú bộ môn Sản Đại học Y Dược Tp.HCM ** Giảng viên bộ môn Sản Đại học Y Dược Tp.HCM Tổng quan kháng phospholipid, có kháng thể anti-Ro/La (dự báo lupus sơ sinh), đa thai. Lupus đỏ hệ thống (SLE) là một trong các rối loạn tự miễn thường gặp nhất ảnh hưởng đến Nếu thai phụ có bất cứ yếu tố nào như sau, phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Triệu chứng quyết định tiếp tục mang thai phải được cân điển hình của SLE gồm mệt mỏi, sốt, viêm nhắc thận trọng vì khả năng xảy ra những khớp, hồng ban nhạy cảm ánh sáng, viêm biến chứng nặng:2 tăng áp phổi nặng (áp lực thanh mạc, hiện tượng Raynaud, viêm cầu trung bình > 50 mmHg), bệnh phổi giới hạn thận, viêm mạch máu và bất thường về máu. (dung tích sống gắng sức < 1 lít), suy tim, suy Các đợt kịch phát của SLE ít xảy ra trong thai thận mạn (creatinine > 2,8 mg/dL), bệnh thận kỳ và thường điều trị dễ. đang hoạt động, tiền sử tiền sản giật (TSG) nặng hay hội chứng HELLP, tai biến mạch SLE làm tăng nguy cơ sẩy thai, thai lưu, máu não trong vòng 6 tháng trước, đợt kịch tiền sản giật, thai chậm tăng trưởng trong tử phát lupus trong vòng 6 tháng trước. cung và sinh non. Viêm thận lupus cũng có thể nặng hơn trong thai kỳ. Nói chung, kết Sinh lý bệnh cuộc thai kỳ sẽ tốt khi thai phụ đạt các tiêu chuẩn sau:3 Người ta vẫn chưa biết rõ về hoạt động của SLE trong thai kỳ. Khi nồng độ estrogen, - Lupus đã được điều trị ổn ít nhất 6 tháng prolactin, các cytokine của tế bào T-helper trước khi mang thai. tăng, SLE có thể tăng hoạt động. Tần suất - Không có viêm thận lupus biểu hiện bằng các đợt kịch phát trong thời gian mang thai đạm niệu hay rối loạn chức năng thận. và hậu sản, ngày càng giảm dần trong vài thập kỷ qua.2 Nguyên nhân của các đợt kịch - Không có kháng thể antiphospholipid hay phát thời kỳ hậu sản gồm: giảm nồng độ các kháng đông lupus. steroid kháng viêm, tăng nồng độ prolactin, - Không có tiền sản giật. thay đổi trục thần kinh nội tiết và thay đổi Sức khỏe của mẹ và sự phát triển của thai nồng độ estrogen và progesterone. nên được theo dõi thường xuyên trong thai Dịch tễ học kỳ. Thai phụ mắc SLE có ≥1 yếu tố sau cần được khám thai và theo dõi bởi bác sĩ sản khoa Tại Mỹ, 20-30% bệnh nhân SLE mang thai bị giàu kinh nghiệm về thai kỳ nguy cơ cao:2 đợt kịch phát.1 Tần suất đợt kịch phát thay đổi Tiền sử kết cuộc thai kỳ xấu, tổn thương thận, tùy vào tình trạng bệnh tại thời điểm thụ thai. tổn thương tim, tăng áp phổi, bệnh mô kẽ Ở các phụ nữ đã lui bệnh tối thiểu 6 tháng, phổi, lupus đang hoạt động, điều trị corticoid chỉ 7-33% bị đợt kịch phát, 61-67% các phụ liều cao, điều trị ức chế miễn dịch, hội chứng nữ bị đợt kịch phát khi thụ thai lúc bệnh còn 40
THÔNG TIN CẬP NHẬT hoạt động.2 Bệnh thận là triệu chứng thường hồi cứu. gặp nhất của đợt kịch phát. Tràn dịch màng Lâm sàng thường khó phân biệt TSG và phổi và màng tim ít gặp hơn, chiếm 10% các viêm thận lupus, đôi khi phải dùng các xét bệnh nhân.1 nghiệm khác:2 Triệu chứng lâm sàng - Viêm thận lupus thường kèm đạm niệu và/ hoặc cặn lắng nước tiểu (hồng cầu, bạch cầu, Hỏi bệnh nhằm xác định mức độ hoạt động tinh thể từ tế bào), trong khi TSG thường chỉ của bệnh, các biến chứng liên quan tới thai có đạm niệu. kỳ, và tác dụng có hại của các thuốc trong điều trị. Thường thai kỳ không phải nguyên - Đợt kịch phát của SLE thường kèm giảm bổ nhân trực tiếp gây ra đợt kịch phát SLE. Các thể trong máu và tăng nồng độ các kháng thể đợt này thường xuất hiện vào 3 tháng đầu, kháng DNA; còn trong TSG, bổ thể thường 3 tháng giữa hay vài tháng sau sinh, làm tăng tăng. bệnh suất và tử suất, nhất là bệnh thận. Tuy - Giảm tiểu cầu, tăng men gan, tăng acid uric, nhiên đa số các đợt kịch phát thường nhẹ và giảm canxi niệu thường gặp ở bệnh nhân dễ điều trị bằng corticoid liều thấp. Tần suất TSG hơn bệnh nhân viêm thận lupus. Tuy nhiễm trùng tiểu, đái tháo đường, tăng huyết nhiên, giảm tiểu cầu cũng có thể gặp trong áp, ối vỡ non, tiền sản giật, thuyên tắc tĩnh hội chứng kháng phospholipid, ban xuất mạch cũng tăng lên khi thai phụ mắc SLE. huyết giảm tiểu cầu huyết khối, và giảm tiểu cầu tự miễn, các bệnh này đều có thể là biến Bệnh thận chứng của thai kỳ ở phụ nữ SLE. Việc mang thai ở phụ nữ bị viêm thận lupus làm tăng nguy cơ sẩy thai 75% và nặng thêm Huyết khối các triệu chứng tại thận và ngoài thận.1 Dù tần Bệnh nhân SLE kèm tăng kháng thể aPL có suất không cao, đợt kịch phát nặng tại thận nguy cơ huyết khối tăng lên trong thời gian vẫn có thể xảy ra, nhất là khi thai phụ có tăng mang thai và hậu sản.1 Bệnh nhân có tiền huyết áp mạn, đạm niệu và tăng azote máu. sử huyết khối động/tĩnh mạch đang dùng Vì vậy, phụ nữ viêm thận lupus được khuyến warfarin cần được chuyển qua heparin liều khích trì hoãn mang thai đến khi kiểm soát ổn điều trị càng sớm càng tốt, ngay khi biết có định tình trạng bệnh trong tối thiểu 6 tháng. thai. Bệnh nhân có tiền căn sẩy thai hoặc Tuy nhiên, ở một vài bệnh nhân, vẫn có thể các bệnh lý khác trong thai kỳ do hội chứng tiếp tục corticoid liều tối thiểu có hiệu quả kháng phospholipid cần điều trị heparin liều và/hoặc dùng thận trọng azathioprine. dự phòng hoặc aspirin liều thấp trong các thai kỳ kế tiếp. Nếu không có tiền căn sẩy thai Tiền sản giật không cần phải điều trị dự phòng huyết khối, Tiền sản giật (TSG) là biến chứng thường dù một số người cân nhắc dùng aspirin liều gặp (13%) ở thai phụ SLE. Khi có bệnh thận, thấp. tỷ lệ này tăng cao hơn (66%).2 TSG thường xảy ra trên bệnh nhân có kháng thể kháng Sẩy thai phospholipid, đái tháo đường, hay tiền căn Nguy cơ sẩy thai tăng trong nhóm thai phụ TSG. Giảm tiểu cầu từ trước khi có thai cũng tăng huyết áp, mắc lupus đang hoạt động, có thể là yếu tố nguy cơ. Tăng huyết áp mạn, hay viêm thận lupus, và nhóm thai phụ giảm mặc dù là nguy cơ của TSG trong dân số bổ thể, tăng anti-dsDNA, kháng thể aPL, chung, nhưng chưa được khẳng định trong hay giảm tiểu cầu. Các kháng thể anti-DNA dân số thai phụ mắc SLE trong 1 nghiên cứu có thể gây sẩy thai qua phản ứng chéo với 41
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 2, Tháng 05 – 2015 laminin, phân tử thiết yếu cho sự làm tổ của tái phát ở thai kỳ sau là 15%, và 6% vị hồng nhau. Sẩy thai có thể xảy ra ở mọi tuổi thai. ban lupus đơn thuần.2 Sẩy thai 3 tháng đầu thường kèm kháng thể Sản phụ dùng hydroxychloroquine có thể aPL và các xét nghiệm như bổ thể giảm, tăng liên quan đến giảm tần suất block tim bẩm anti-dsDNA, bệnh thận. Sẩy thai muộn hơn sinh và bệnh cơ tim ở trẻ sơ sinh, và giảm thường kèm kháng thể aPL. Tình trạng tăng nguy cơ tái phát lupus sơ sinh block tim trong đông do nguyên nhân khác (ngoài aPL) cũng các thai kỳ sau. làm tăng nguy cơ sẩy thai. Vì không phải mọi thai kỳ có tăng anti- Khi thai phụ mắc SLE bị sẩy thai nhưng các RO/La đều kèm theo block tim bẩm sinh, nên kháng thể aPL lại âm tính(kháng đông lupus điều trị dự phòng trong trường hợp này là (LA), anticardiolipin, anti-β2 glycoprotein không thích hợp. Thay vào đó, siêu âm tim 1), nên được tầm soát các nguyên nhân tăng thai 4 buồng được khuyến cáo thực hiện ở đông do di truyền như yếu tố V Leiden, đột tuổi thai 16-28 tuần. biến prothrombin, và tăng homocystein máu. Đa số trẻ bị block tim bẩm sinh đều có Ở các phụ nữ có anti-Ro/SSA và anti-La/ thể được sinh đủ tháng. Nếu phù thai nặng SSB tăng, có thể phát hiện được các kháng xảy ra, cần phải mổ lấy thai sớm. Đặt máy thể này trong sữa mẹ, tuy nhiên không có tạo nhịp cho trẻ sơ sinh đôi khi cần thiết. Vài bằng chứng nào cho thấy lupus sơ sinh là do trường hợp hiếm trẻ block tim bẩm sinh mắc bú mẹ gây ra.2 một bệnh mô liên kết ở tuổi thiếu niên. Vô sinh SLE không liên quan đến vô sinh, trừ Các biến chứng khác của SLE khi người phụ nữ đã được điều trị bằng SLE không làm tăng nguy cơ của các bất cyclophosphamide, thuốc có thể gây suy thường bẩm sinh khác. Rối loạn khả năng buồng trứng sớm. học tập, nhất là ở trẻ nam, có thể thường gặp Lupus sơ sinh hơn trong nhóm có mẹ mắc SLE. Lupus sơ sinh hiếm gặp trong các thai kỳ Bệnh nhân SLE có tần suất sinh non (cả SLE (3,5% trong 1 báo cáo loạt ca).1 Đó là tự nhiên lẫn do thầy thuốc) gấp 3 lần so với bệnh tự miễn truyền thụ động xảy ra ở vài nhóm không mắc SLE.2 Thai non tháng, thai trẻ sơ sinh có mẹ có kháng thể anti-Ro/SSA chậm tăng trưởng trong tử cung có liên quan và/hay anti-La/SSB. Những phụ nữ này có tới liều corticoid, biến chứng thận, tăng huyết thể chưa mắc lupus hay bệnh tự miễn khác, áp, kháng thể aPL, TSG, và vỡ màng ối. nhưng thường mắc bệnh trong thời gian theo dõi sau đó. Chẩn đoán Biểu hiện nặng nhất của lupus sơ sinh là Cần phân biệt các triệu chứng của thai kỳ block tim bẩm sinh (2%), ngoài ra còn có bình thường với của một đợt kịch phát SLE. hồng ban lupus. Hiếm hơn, bệnh có thể ảnh Phân biệt hồng ban cánh bướm với chloasma, hưởng chức năng gan và huyết học. tiểu đạm do TSG với tiểu đạm do viêm thận lupus. Bệnh thận do đợt kịch phát lupus có Lupus sơ sinh là nguyên nhân của 90-95% thể khó phân biệt với TSG. các trường hợp block tim trong thai kỳ hoặc sơ sinh, và 60-90% trường hợp block tim Phân biệt giảm tiểu cầu trong hội chứng hoàn toàn bẩm sinh. Ở phụ nữ đã từng sinh HELLP với giảm tiểu cầu trong đợt kịch trẻ bị block tim bẩm sinh, tần suất block tim phát của lupus (ban xuất huyết giảm tiểu cầu 42
THÔNG TIN CẬP NHẬT huyết khối hoặc ban xuất huyết giảm tiểu cầu nữa, có thể cần áp dụng một số biện pháp để idiopathic). tăng sự thải trừ của thuốc khỏi cơ thể, càng Phù bàn chân và tụ dịch trong khớp, nhất là sớm càng tốt, ngay khi vừa phát hiện có thai. khớp gối, có thể xảy ra trong giai đoạn muộn 2. Theo dõi của thai kỳ và cần phải phân biệt chúng với Cần có một êkíp gồm bác sĩ chuyên khoa viêm khớp SLE. thấp khớp, bác sĩ sản khoa nhiều kinh nghiệm Cận lâm sàng khác trong việc chăm sóc các thai kỳ nguy cơ cao và bác sĩ thận học làm việc phối hợp để chăm Siêu âm tim thai sóc cho một thai phụ mắc SLE. Ở những phụ nữ có kháng thể Ro/SSA hay Thai phụ cần được đánh giá độ hoạt động của La/SSB, thai có nguy cơ bị block tim, nên bệnh tối thiểu 1 lần mỗi quý, hoặc thường được theo dõi bằng siêu âm tim thai thường hơn nếu mắc lupus đang hoạt động. Lịch theo xuyên. Mục tiêu là để phát hiện block tim dõi như sau:2 ở giai đoạn sớm, khi can thiệp nội khoa có thể ngăn ngừa tiến triển của bệnh. Nếu block • Trong lần khám đầu tiên sau khi đã khẳng tim bất cứ mức độ nào được phát hiện, thai định có thai phụ được dùng dexamethasone 4 mg/ngày, vì - Khám triệu chứng lâm sàng, tìm xem có thuốc này qua được nhau.1 Block tim độ 3 thì tăng HA. hiếm khi phục hồi. - Xét nghiệm (XN) chức năng thận (độ lọc cầu Siêu âm thận, XN nước tiểu, tỉ số protein/creatinine Thai phụ mắc SLE tăng nguy cơ thai chậm niệu) phát triển trong tử cung và sinh non. Vì vậy, - Công thức máu. cần phải siêu âm trong lần khám thai đầu tiên để xác định chính xác tuổi thai, và tái khám - Anti-Ro/SSA và anti-La/SSB kháng thể đều mỗi tháng. - Kháng đông lupus và kháng thể anti- Sinh thiết thận: Ở thai phụ có bệnh thận, có cardiolipin. thể cần phải sinh thiết thận để phân biệt tiền - Kháng thể kháng double stranded DNA sản giật và viêm thận lupus khi lâm sàng khó - Bổ thể CH50 hoặc C3, C4. phân biệt. - Acid uric. Các khuyến cáo trong điều trị • Mỗi tháng trong 6 tháng đầu thai kỳ 1. Tham vấn tiền sản - CTM hay đếm tiểu cầu. Tham vấn tiền sản được khuyến cáo thực • XN cuối mỗi tam cá nguyệt thai kỳ: hiện. Tham vấn cho bệnh nhân về khả năng - Độ lọc cầu thận, tỉ số đạm/creatinine niệu gây quái thai và các tác dụng có hại của thuốc trước khi bắt đầu điều trị. Bệnh nhân cần được - Kháng thể anticardiolipin nhắc nhở về tầm quan trọng của việc ngừa - Bổ thể CH50 hoặc C3, C4 thai khi dùng methotrexate, leflunomide, cyclophosphamide và mycophenolate. - Anti-dsDNA Giải thích cho bệnh nhân rằng, vì thời gian • Trong 3 tháng cuối thai thai kỳ bán hủy kéo dài, vài loại thuốc cần ngừng vài - Nếu có TSG, tăng huyết áp, thai chậm phát tháng trước khi lên kế hoạch mang thai. Hơn triển, block tim thai, cần phải theo dõi tối 43
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 2, Tháng 05 – 2015 thiểu 1 lần/tuần bằng sinh trắc đồ vật lý hay bệnh có thể trầm trọng và dễ nhầm với tiền nonstress test (trường hợp không block tim) sản giật. kèm chỉ số ối. Điều trị nội khoa - Nếu ghi nhận thai chậm phát triển, cần siêu âm Doppler động mạch rốn để theo dõi sức Không có thuốc nào dùng điều trị SLE là an khỏe thai, và để giúp quyết định thời điểm toàn tuyệt đối trong thai kỳ. Vì vậy, việc dùng chấm dứt thai kỳ. Điều này đã được chứng thuốc hay không cần được quyết định cẩn minh làm giảm tử suất sơ sinh. thận, sau khi đã cân nhắc nguy cơ và lợi ích trong lúc tham vấn bệnh nhân. Trong 3 tháng - Các thai phụ có xét nghiệm huyết thanh đầu, nên tránh dùng mọi loại thuốc. dương tính nhưng vẫn không có triệu chứng cần được theo dõi sát hơn. Không điều trị khi Khi không có tiền sử các dấu hiệu của hội chỉ có xét nghiệm máu dương tính. chứng kháng phospholipid (sẩy thai liên tiếp, thuyên tắc động hay tĩnh mạch), bệnh 3. Hậu sản nhân có kháng đông lupus và/hoặc kháng thể Sản phụ có thể mắc đợt kịch phát SLE trong anticardiolipin cao nên được điều trị aspirin thời kỳ hậu sản. Nguy cơ này tăng lên khi liều thấp. Vài tác giả đề nghị dùng heparin lupus đang hoạt động ở thời điểm thụ thai, liều thấp và aspirin cho những bệnh nhân hay sản phụ có tổn thương cơ quan đích kèm này, thậm chí không cần tiền sử biến chứng ở theo. Vì vậy cần đánh giá định kỳ mức độ thai kỳ trước. hoạt động của bệnh trong thời kỳ hậu sản. Thuốc điều trị bệnh nhân SLE có thể được Các xét nghiệm được khuyến cáo thực hiện chia thành 4 nhóm: sau một cuộc sinh thường:2 - Thuốc có nguy cơ gây hại cho thai trung - XN nước tiểu, tỷ số đạm/creatinine niệu bình đến cao - Chức năng thận (nếu xét nghiệm nước tiểu - Thuốc có thể sử dụng chọn lọc trong thai kỳ bất thường) - Thuốc có nguy cơ gây hại cho thai và mẹ - Công thức máu thấp - Anti-dsDNA - Thuốc không rõ mức độ nguy cơ - Bổ thể CH50 hoặc C3, C4 Các thuốc thường dùng nhất được mô tả ngắn Điều trị cho sản phụ SLE trong giai đoạn hậu gọn dưới đây. sản cũng giống như phụ nữ không mang thai. • Thuốc có nguy cơ gây hại cho thai trung Tuy nhiên, tuỳ thuộc vào loại thuốc đang bình đến cao dùng, có thể cần phải ngưng cho con bú. Mycophenolate mofetil: (nhóm D) không 4. Điều trị lupus hoạt động nên dùng trong thai kỳ, vì tăng nguy cơ sẩy Điều trị SLE trong thai kỳ thường khó khăn. thai 3 tháng đầu và dị tật bẩm sinh. Để thay Cần phải đánh giá các yếu tố sau: thế mycophenolate, có thể dùng azathioprine Thuốc điều trị SLE có thể qua nhau và gây trước hoặc trong thai kỳ, hay corticoid liều hại cho thai. Do đó cần cân nhắc giữa nguy thấp nhất có khả năng kiểm soát bệnh. cơ và lợi ích của việc điều trị thuốc so với Cyclophosphamide: không nên dùng trong mức độ hoạt động của SLE và ảnh hưởng xấu thai kỳ, trừ khi không có biện pháp nào thay của bệnh đến sức khỏe mẹ và thai.Viêm thận thế điều trị SLE đang đe dọa tính mạng mẹ. trong thai kỳ cần được theo dõi đặc biệt, vì Sẩy thai là kết cục thường gặp nhất, vì độc 44
THÔNG TIN CẬP NHẬT tính của thuốc, vì bệnh nặng, hoặc kết hợp cả thai chậm phát triển trong tử cung. Liều được hai yếu tố này. khuyến cáo để kiểm soát bệnh là prednisone Methotrexate: methotrexate có thể gây liều thấp (< 10 mg/ngày).2 Tác dụng phụ lên quái thai và không nên dùng trong thai kỳ. mẹ của corticoid có thể giảm bớt khi áp dụng khẩu phần ăn ít muối (giảm tăng huyết áp, giữ Warfarin: warfarin hay các chất kháng nước), luyện tập thể dục (giảm mất xương và đông tương tự có thể gây quái thai khi dùng trầm cảm), bổ sung canxi và vitamin D (ngừa giai đoạn sớm của thai kỳ. Vài tác giả đề nghị loãng xương).2 Cần tránh luyện tập cường độ có thể dùng thận trọng thuốc này sau 3 tháng nặng khi bệnh nhân đang trong đợt kịch phát. đầu,2 Tuy nhiên, vì thuốc qua nhau nên có Azathioprine: nên được sử dụng thận trọng. thể gây kháng đông ở thai và gây xuất huyết. Heparin được xem là an toàn nhưng cần phải Cyclosporine: các dữ liệu về khả năng gây ngưng trước chuyển dạ để giảm nguy cơ băng quái thai của cyclosporine trên người chủ huyết sau sanh. yếu từ các bệnh nhân ghép cơ quan. Khi so sánh với khả năng thải ghép, nguy cơ cho thai • Thuốc được sử dụng chọn lọc trong thai kỳ thường được chấp nhận. Các thuốc được xem là an toàn bao gồm • Thuốc có nguy cơ cho mẹ và thai thấp NSAIDs, corticoid, azathioprine. Từng loại đều có nguy cơ thấp gây hại cho thai, nhưng NSAIDs an toàn từ cuối 3 tháng đầu đến 3 việc sử dụng chúng vẫn được chấp nhận khi tháng giữa, nhưng không nên sử dụng trong cần, để kiểm soát triệu chứng của SLE trong 3 tháng cuối thai kỳ. thai kỳ. Thuốc kháng sốt rét: Chưa rõ tính an toàn NSAIDs: Nên tránh dùng NSAIDs gần của các thuốc kháng sốt rét. Dữ liệu từ các thời điểm thụ thai hay giai đoạn sớm thai nghiên cứu quan sát trên những đứa trẻ kỳ vì chúng có thể ảnh hưởng đến sự làm có mẹ bị SLE hay thấp khớp được điều trị tổ, ngoại trừ trường hợp sử dụng aspirin liều bằng thuốc kháng sốt rét cho thấy các thuốc thấp trong trường hợp lupus kèm hội chứng này an toàn.2 Bệnh nhân ngưng sử dụng antiphospholipid. Sử dụng NSAIDs trong 3 hydroxychloroquine trước hoặc trong thai kỳ tháng cuối có thể gây đóng sớm ống động thường có các đợt kịch phát SLE hơn. mạch và làm chậm chuyển dạ. Nếu dùng • Thuốc không rõ mức độ nguy cơ indomethacin hay bất cứ NSAID khác hơn 48g, cần siêu âm thai để tìm các dấu hiệu của Các thuốc chống thấp khớp như kháng thể hở van 3 lá, dấu hiệu chỉ điểm của đóng sớm tế bào B (rituximab) hay chất ức chế đồng ống động mạch. kích thế tế bào T-B (abatacept) không được khuyến khích dùng, vì chưa đủ dữ liệu về Corticoid: tương đối an toàn khi dùng tính an toàn của các thuốc này trong thai kỳ. trong thai kỳ. Prednisone, prednisolone và methylprednisolone qua nhau ở nồng • Nuôi con bằng sữa mẹ độ rất thấp, trong khi dexamethasone và Việc cho con bú vẫn được chấp nhận cho betamethasone đến được thai với nồng độ hầu hết phụ nữ SLE, dù vài loại thuốc có thể cao hơn. Nghiên cứu trên người và động vật qua sữa mẹ. Chống chỉ định gồm các thuốc cho thấy có thể tăng nguy cơ chẻ vòm hầu khi ức chế miễn dịch, và cần tránh NSAIDs tác thai phơi nhiễm corticoid trong tử cung. Các dụng dài. Các NSAIDs tác dụng ngắn, thuốc nguy cơ khác khi dùng corticoid bao gồm: ối kháng sốt rét, prednisone liều thấp, warfarin vỡ non, tăng huyết áp mẹ, đái tháo đường, và heparin được tương đối an toàn vì không 45
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 2, Tháng 05 – 2015 có hoặc rất ít thuốc dạng hoạt động được tiết Tiên lượng vào sữa mẹ. Ảnh hưởng dài hạn của thai kỳ lên bệnh nhân Bệnh nhân vẫn có thể cho con bú nếu không SLE vẫn chưa được biết rõ. Dữ liệu từ các dùng azathioprine, methotrexate, cyclo- nghiên cứu hồi cứu cho thấy thai kỳ không phosphamide hay mycophenolate. Hydroxy- có ảnh hưởng có lợi hay có hại ý nghĩa thống chloroquine cũng được tiết qua sữa mẹ, nên kê lên diễn tiến bệnh SLE. Hiện tại, hơn 50% cần thận trọng khi dùng thuốc này, vì nó có những thai phụ mắc lupus có kết cuộc thai thể thay thế bilirubin, gây vàng da nhân. kỳ bình thường và khoảng 25% sinh non. Liều prednisone < 15-20 mg/ngày là an Sẩy thai chiếm 20% trường hợp.1 Bệnh nhân toàn khi cho bú vì chỉ một lượng nhỏ (5%) SLE có thể có tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn, do thuốc được tiết vào sữa. Khi dùng liều > 20 đợt kịch phát của bệnh thận hay do TSG. mg/ngày, cần phải vắt sữa bỏ đi (từ lúc uống Trong một nghiên cứu tiền cứu, tăng huyết viên thuốc) đến 4g sau liều cuối, để giảm áp thai kỳ, sinh non, mổ lấy thai cấp cứu, thiểu lượng thuốc mà trẻ phơi nhiễm.1 băng huyết sau sanh và thuyên tắc tĩnh mạch Cần thận trọng khi sử dụng NSAIDs ở trẻ thường gặp hơn ở nhóm sản phụ SLE so với sơ sinh, vì các thuốc này có thể thế chỗ của nhóm không mắc bệnh. Ngoài ra, thai chậm bilirubin và gây vàng da nhân. phát triển trong tử cung và tử vong sơ sinh cũng thường gặp hơn khi kèm SLE. 4. Bệnh thận Tử suất thai cũng tăng lên khi mẹ có kháng Các dấu hiệu của một đợt kịch phát ở thận thể Ro/SSA hay La/SSB, hay thai có block gồm xuất hiện cặn lắng nước tiểu và tăng tim. Để giảm nguy cơ này, cần có sự theo creatinine máu. Trong khi đó, tiểu đạm đơn dõi thai kỳ đầy đủ, siêu âm tim thai thường độc thường gặp trong mọi bệnh cầu thận thai xuyên, và can thiệp tích cực. kỳ, và không được xem là dấu hiệu của lupus hoạt động trở lại. Trong hơn 50 năm qua, tỷ lệ sống của bệnh Bệnh nhân viêm thận lupus nên được nhân SLE đã tăng đáng kể. Năm 1955, tỷ lệ điều trị bằng prednisone liều cao và hạ sống 5 năm là 50%, đến những năm 1990, tỷ áp (hydralazine, methyldopa, thuốc chẹn lệ sống 10 năm tăng lên hơn 90%, và tỷ lệ kênh canxi, không dùng thuốc ức chế men sống 20 năm khoảng 70%.1 Các yếu tố góp chuyển hay vài loại chẹn beta). Có ít dữ liệu phần cho cải thiện này là chẩn đoán sớm, về kết quả của điều trị methylprednisolone hiệu quả tăng lên của các chế phẩm dược, tĩnh mạch liều cao (pulse) trong thai kỳ và bước tiến trong điều trị (lọc máu, ghép thận). ảnh hưởng lên thai. Chống chỉ định dùng Nói chung, phụ nữ mắc lupus hay bệnh cyclophosphamide. Có thể dùng azathioprine thận hay mạch máu mạn tính nên giới hạn số nhưng phải thận trọng. Ngoài ra, nên chấm con, vì bản thân tình trạng bệnh lý, cũng như dứt thai kỳ càng sớm càng tốt. nguy cơ kết cuộc thai kỳ xấu. Hai thử nghiệm 5. Giảm tiểu cầu lâm sàng đa trung tâm cho thấy thuốc viên ngừa thai phối hợp (COCs) không tăng tần Giảm tiểu cầu xuất hiện trong thai kỳ SLE suất xảy ra đợt kịch phát lupus. có thể do nhiều nguyên nhân, gồm kháng thể kháng tiểu cầu, tiền sản giật, kháng thể Tuy nhiên, đến 2013, ACOG vẫn khuyến antiphospholipid. Việc điều trị bao gồm cáo nên tránh COC ở các phụ nữ có viêm prednisone liều cao và globulin miễn dịch thận, kháng thể antiphospholipid, hay bệnh đường tĩnh mạch. mạch máu. 46