Nc 584 Những điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người lớn

Chia sẻ: Hạnh Thơm | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

42
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi vẫn là một thách thức về mặt kỹ thuật nhất là ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu báo cáo về vấn đề này. Do đó, nghiên cứu tiến hành phân tích những điểm kỹ thuật để thấy những khó khăn trong phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi từ kinh nghiệm của 1 phẫu thuật viên duy nhất.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nc 584 Những điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người lớn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nc 584 NHỮNG ĐIỂM KỸ THUẬT CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI LỚN Đỗ Minh Hùng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi vẫn là một thách thức về mặt kỹ thuật nhất là ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu báo cáo về vấn đề này. Do đó, chúng tôi tiến hành phân tích những điểm kỹ thuật để thấy những khó khăn trong phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi từ kinh nghiệm của 1 phẫu thuật viên duy nhất. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 7‐2009 đến tháng 4‐2013, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ cho 39 bệnh nhân lớn tuổi. Tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật nội soi cắt nang thành một khối, nối ống gan‐hỗng tràng kiểu Roux‐en‐Y. Phân tích những điểm kỹ thuật của tất cả những trường hợp phẫu thuật này. Kết quả: Thời gian phẫu thuật 175‐360 phút. Không có trường hợp nào chuyển mổ hở. Có 35 trường hợp nối ống gan – hỗng tràng bằng kỹ thuật khâu nội soi ở mức ống gan chung, 4 trường hợp ở ngã 3 ống gan, 1 trường hợp ống gan trái có vách ngăn phải cắt vách. Nuôi ăn qua miệng bắt đầu từ 1‐4 ngày sau phẫu thuật và thời gian hậu phẫu từ 4 – 17 ngày. Thời gian theo dõi 1‐ 46 tháng. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ có thể thực hiện được và an toàn hơn với kinh nghiệm được tích lũy. Từ khóa: Những điểm kỹ thuật, phẫu thuật nội soi, cắt nang ống mật chủ. ABSTRACT TECHNICAL NOTE ON LAPAROSCOPIC EXCISION OF CHOLEDOCHAL CYSTS IN ADULTS Do Minh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 4 ‐ 2013: 304 ‐ 310 Background: Laparoscopic excision of choledochal cysts in adults is technically challenging. In Vietnam, there have been few reports on the laparoscopic treatment of choledochal cyst. We present technical notes of laparoscopic adult choledochal cyst excision from an only surgeon’s experience. Materials and methods: From July 2009 to April 2013, we performed laparoscopic resection choledochal cyst for 39 adult patients. The current report analyzes the author’s technique of laparoscopic en bloc excision of choledochal cysts with Roux‐en‐Y anastomosis. Results: The range operating time was 175‐360 min. There was no open conversion. Laparoscopic hepato‐ jejunostomy was fashioned at the level of the common hepatic duct in 35 and at the bifurcation in 4 patients. Oral feeds were started from the first to the fourth postoperative day and the duration of post‐operative stay was 4‐17 days. Follow‐up observations lasted 1‐46 months. Conclusion: With accumulated experience, laparoscopic resection of choledochal cyst in adult is feasible and safe. Key words: Technical note, laparoscopic excision, choledochal cyst. mật, tái tạo ống gan‐ruột vì nguy cơ diễn tiến ĐẶT VẤN ĐỀ thành ung thư đường mật chính và túi mật. Xử Nang ống mật chủ là 1 bệnh lý lành tính trí kinh điển nang đường mật là phẫu thuật mở. hiếm gặp của đường mật nhưng một khi được Với những tiến bộ cả về kỹ thuật và dụng cụ, các chẩn đoán nang phải được cắt đi cùng với túi * Khoa ngoại tổng quát bệnh viện Bình Dân, TP.HCM Tác giả liên lạc: Ths.BS. Đỗ Minh Hùng ĐT: 0903857495 304 Email: dominhhung@rocketmail.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 phẫu thuật viên đã thực hiện các phẫu thuật có mức độ phức tạp cao mà vẫn đảm bảo kết quả với ít chấn thương hơn và mau hồi phục hơn. Farello lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ type I, nối ống gan‐hỗng tràng Roux‐en‐Y vào 1995 cho 1 bé gái 6 tuổi(6,20,21). Shimura tiếp đó đã báo cáo một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật ở bệnh nhân 19 tuổi vào 1998(15). Nhiều tác giả đã báo cáo kinh nghiệm phẫu thuật cắt nang đường mật bằng phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi vẫn là một thách thức về mặt kỹ thuật nhất là ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu báo cáo về vấn đề này. Do đó, chúng tôi tiến hành phân tích những điểm kỹ thuật để thấy những khó khăn trong phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi qua 39 trường hợp từ kinh nghiệm của 1 phẫu thuật viên duy nhất, rút kinh nghiệm để có thể thực hiện phẫu thuật này ngày một hiệu quả, an toàn và dễ dàng hơn. ĐỐI TƯỢNG‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu tiền cứu mô tả loạt ca, đối tượng là những bệnh nhân có nang ống mật chủ từ 16 tuổi trở lên được phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh. Thời điểm nghiên cứu từ 7 – 2009 đến 4 – 2013, 39 trường hợp đã được chúng tôi thực hiện phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ thành một khối, nối ống gan‐hỗng tràng Roux‐en‐Y. Kỹ thuật Tư thế bệnh nhân Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái, dạng 2 chân. Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân. Vị trí trocars Chúng tôi sử dụng 4 trocars. 1 trocar 10‐mm ở rốn cho camera, 1 trocar 10‐mm ở thượng vị, 2 trocars 5‐mm ở hạ sườn phải, 1 trường hợp đặt thêm 1 trocar 5‐mm ở bên trái đường giữa giữa trocar thượng vị và rốn. Sử dụng dụng cụ đốt đơn cực. Nghiên cứu Y học Hình 1: Vị trí trocars và phẫu thuật viên Qui trình phẫu thuật Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt nang thành một khối, phẫu tích từ phần xa của ống mật trước, kẹp cắt đầu xa và phẫu tích ngược lên rốn gan. Kẹp túi mật vén lên phía hoành phải hoặc khâu treo lên thành bụng để phơi bày nang và làm rộng phẫu trường khi phẫu tích. Mở lớp thanh mạc che ống mật chủ để bộc lộ thành nang. Phẫu tích dọc thành nang để tách nang ra khỏi 2 thành phần còn lại của cuống gan là động mạch gan riêng và tĩnh mạch cửa. Phẫu tích về phía đầu xa của ống mật chủ. Không cố gắng tìm kênh chung mật tụy. Cột hoặc clip, cắt đoạn xa. Phẫu tích nang ra khỏi cấu trúc lân cận về phía trên. Phẫu tích, kẹp, cắt động mạch túi mật. Phẫu tích ống túi mật, làm rõ, rộng vùng tam giác gan mật. Cắt túi mật khỏi giường từ đáy. Phẫu tích nang lên sát 2 ống gan. Đánh dấu hỗng tràng cách góc Treitz khoảng 20cm. Mở rộng đường mổ ở rốn làm miệng nối hỗng‐hỗng tràng (40‐60cm tới rốn gan). Mở lỗ nối cách bờ cắt #2cm ở quai ruột nối với ống gan. Đưa ruột vào, đóng nhỏ lại vết mổ rốn. Đưa quai hỗng tràng để nối lên gần rốn gan. Tiến hành cắt đầu trên nang. Nối hỗng tràng‐ống gan. Mặt sau nối mũi liên tục, mặt trước nối mũi rời nếu ống gan > 10mm, nối mặt trước sau đều bằng mũi rời nếu ống gan 5mm, khả năng tổn thương ống tụy thấp khi phẫu tích xuống đoạn cuối ống mật nằm trong nhu mô tụy. Nếu khoảng cách này ≤5mm hoặc không có, phần nang trong tụy chỉ phẫu tích một phần, lòng bên trong ống được cột lại để tránh tổn thương ống tụy(1). Chúng tôi cũng không cố gắng phẫu tích để tìm kênh chung mật tụy một khi phần hẹp bình thường của ống mật chủ đã được xác định vì nguy hiểm(2). Một trường hợp trong nghiên cứu của Jang J.Y(4) bị đứt đoạn cuối ống mật chủ vì lôi kéo nang lên phía trên quá mức, cho nên thao tác cần hết sức cẩn trọng. Chúng tôi có 2 trường bị đứt đầu dưới ống mật chủ, 1 trường hợp được tìm thấy và kẹp lại, 1 trường hợp không xử trí gì thêm. Cả hai trường hợp này do cố gắng phẫu tích cho đoạn cuối nhỏ nhất và lực kéo căng nên gây đứt. Tuy nhiên, cả hai trường hợp này đều không có viêm tụy Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 307 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính đoạn cuối ống mật phần trong nhu mô tụy được phẫu tích trung bình 2,2 ± 0,4 mm (1‐3mm). Tạo chân hỗng‐hỗng tràng Chúng tôi tạo chân hỗng‐hỗng tràng ngoài ổ bụng bằng cách đưa đoạn đầu hỗng tràng ra ngoài qua việc mở rộng lổ trocar ở rốn khoảng 2‐4cm. Thực hiện kỹ thuật này giúp tiết kiệm chi phí đáng kể cho bệnh nhân, giảm thiểu thời gian phẫu thuật(7,17). Việc tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng trong ổ bụng bằng stapler gây mất thời gian vì các vị trí trocars không thích hợp lắm nhất là ở trẻ em(6). Tuy nhiên, trong ca đầu tiên chúng tôi mất hơn 1 giờ cho thì này vì sợ xoắn chân. Nối ống gan‐hỗng tràng Vấn đề cắt đầu trên nang, các phẫu thuật viên đều cố gắng cắt cao, ở ống gan chung hoặc gần chỗ hợp lưu của 2 ống gan phải và trái(9,14). Todani thích cắt cao và nối ở rốn gan nhưng Miyano cho rằng nối với ống gan chung là đủ hiệu quả, chỉ nối ở rốn gan trong một số trường hợp đặc biệt, và một số tác giả cũng ủng hộ quan điểm của Miyano(3,8,11). Trong nghiên cứu của Lee chỉ có 23% trường hợp (14/75 bệnh nhân) cần phẫu tích cao và nối ở chỗ hợp lưu 2 ống gan phải và trái(8). Tác giả Cho(1) thường nối ở ống gan chung cách chỗ hợp lưu 2 ống gan khoảng 5mm. Để hạn chế hẹp miệng nối sau mổ có tác giả khuyên nên tạo hình miệng nối có đường kính ít nhất 3cm(16); một số tác giả sử dụng đường khâu mũi rời cho những trường hợp ống gan nhỏ hơn 10mm(3,11), hoặc 15mm(13, 19), mũi liên tục ở mặt sau và mũi rời ở mặt trước cho miệng nối lớn hơn 10mm(3, 11), hoặc 15mm(13,19). Điều quan trọng là tạo được miệng nối niêm‐ niêm để mô lành tốt không gây xơ hẹp miệng nối(14). Trường hợp có vách ngăn trong ống gan phải cắt bỏ vách này đi. Nối ống gan hỗng tràng là thì phẫu thuật quan trọng và khó khăn nhất(2,4,6,15) vì đòi hỏi 1 kỹ năng khâu nội soi tốt để tránh hẹp miệng nối 308 sau mổ. Có 25 trường hợp của chúng tôi có phần ống gan còn lại >10mm, đều được khâu bằng mũi liên tục ở mặt sau và mũi rời ở mặt trước; 14 trường hợp khâu nối hoàn toàn bằng mũi rời vì phần ống gan nhỏ