Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai

Ộ

Ụ

Ạ

Ộ

Ố

B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O

B  QU C PHÒNG

Ọ

Ệ

ƯỢ

Ứ VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D

C LÂM SÀNG 108

Ầ

Ế TR N TH  QUANG

Ứ Ả

ƯỞ

Ủ

Ị

NGHIÊN C U  NH H

NG C A V  TRÍ GÂY TÊ VÀ

Ủ Ố

Ế Ả

Ư

Ụ

Ằ   T  TH  S N PH  TRONG GÂY TÊ T Y S NG B NG

Ỷ Ọ

Ố Ợ Ớ   BUPIVACAIN 0,5% T  TR NG CAO PH I H P V I

Ổ Ấ

FENTANYL TRONG M  L Y THAI

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ộ HÀ N I ­ 2015

Ộ

Ụ

Ạ

B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O

Ố   Ộ         B  QU C

PHÒNG

Ọ

Ệ

ƯỢ

Ứ VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D

C LÂM SÀNG 108

Ầ

Ế TR N TH  QUANG

NGHI£N CøU ¶NH H¦ëNG CñA VÞ TRÝ G¢Y T£ Vµ T¦ THÕ S¶N PHô TRONG G¢Y T£ TñY SèNG B»NG BUPIVACAIN 0,5% Tû TRäNG CAO PHèI HîP VíI FENTANYL TRONG Mæ LÊY THAI

ồ ứ Chuyên ngành : Gây mê h i s c

Mã số : 62.72.01.22

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

ọ ẫ Ng ườ ướ i h ng d n khoa h c:

ễ ụ 1. GS. Nguy n Th

ễ 2. TS. Nguy n Minh Lý

Ộ HÀ N I ­ 2015

Ờ

L I CAM ĐOAN

ứ ủ ấ ả Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi, t t c  các

ư ừ ự ế ả ậ ượ ố ệ s  li u, k t qu  trong lu n án này là trung th c và ch a t ng đ c ai công

ấ ỳ ộ ứ ố b  trong b t k  m t công trình nghiên c u nào khác.

ự ủ ố ệ ế ả ả Tôi xin đ m b o tính khách quan, trung th c c a s  li u và k t qu  x ả ử

ố ệ ứ lý s  li u trong nghiên c u này.

Tác giả

ầ ế Tr n Th  Quang

Ờ Ả Ơ L I C M  N

ọ ậ ể ậ ờ ứ Sau th i gian h c t p và nghiên c u đ  hoàn thành lu n án này, tôi xin

ỏ ự ế ơ ắ ớ bày t s  bi t  n sâu s c t i:

ủ ị ụ ễ ộ ệ ­ GS. Nguy n Th , nguyên ch  t ch H i GMHS Vi t Nam, nguyên

ưở ủ ệ ườ ạ ọ ệ Hi u   tr ộ ng,   ch   nhi m   B   môn   GMHS   tr ộ   ng   Đ i   h c   Y   Hà   N i,

ủ ệ ệ ệ ệ ứ ườ ầ nguyên ch  nhi m khoa GMHS B nh vi n Vi t Đ c, ng i th y đã h ướ   ng

ộ ỡ ừ ạ ọ ẫ d n, quan tâm, đ ng viên giúp đ  tôi t khi còn là sinh viên Đ i h c Y Hà

ộ ế ả ậ N i đ n khi tôi hoàn thành b n lu n án này.

ủ ệ ễ ộ ồ ứ ấ   ­ TS. Nguy n Minh Lý, Phó ch  nhi m b  môn Gây mê ­ H i s c c p

ứ ệ ọ ượ ệ ứ c u Vi n Nghiên c u khoa h c Y d ủ c lâm sàng 108, Ch  nhi m khoa Gây

ồ ứ ệ ươ ườ ầ ậ ệ mê H i s c B nh vi n Trung ộ ng Quân đ i 108, ng i th y đã t n tình

ỉ ẫ ậ ộ ch  d n, đ ng viên tôi hoàn thành lu n án này.

ễ ệ ưở ủ ệ ộ ữ ­ GS.TS. Nguy n H u Tú, Phó  hi u tr ng  ­ Ch  nhi m B  môn

ườ ạ ọ ộ ườ ỉ ả ầ ậ GMHS Tr ng Đ i h c Y Hà N i, ng i th y đã t n tình ch  b o, giúp đ ỡ

ự ậ ệ tôi trong quá trình th c hi n và hoàn thành lu n án.

ị ệ ủ ệ ộ ­ PGS.TS Lê Th  Vi ồ ứ ấ   t Hoa, ch  nhi m B  môn Gây mê ­ H i s c c p

ứ ệ ọ ượ ệ ứ c u Vi n nghiên c u khoa h c Y d ồ   ủ c lâm sàng 108, ch  nhi m khoa H i

ệ ươ ườ ầ ậ ệ ứ ấ ứ s c c p c u B nh vi n Trung ộ ng Quân đ i 108, ng i th y đã t n tình

ỉ ẫ ự ệ ậ ỡ ch  d n, giúp đ  tôi trong quá trình th c hi n và hoàn thành lu n án.

ư ả ủ ệ ệ ễ ố ­ TS.Nguy n Duy Ánh, Bí th  Đ ng  y ­ Giám đ c b nh vi n Ph ụ

ụ ả ủ ộ ộ ườ ạ ọ ệ ả s n Hà N i, phó ch  nhi m B  môn Ph  s n, tr ộ   ng Đ i h c Y Hà N i,

ạ ọ ụ ả ủ ệ ộ ố ườ ch  nhi m b  môn Ph  s n Đ i h c Qu c gia Hà Nôi, ng ậ i đã t n tình

ỉ ẫ ậ ợ ề ệ ạ ộ ỡ ọ ch  d n, đ ng viên, giúp đ  và t o m i đi u ki n thu n l i cho tôi trong

ệ ệ ậ ự công vi c và trong th c hi n lu n án này.

ễ ệ ạ ọ ệ   ủ ­   TS.   Nguy n   Quang   Chung,   ch   nhi m   Khoa   Sau   đ i   h c   Vi n

ứ ọ ượ ườ ộ Nghiên c u khoa h c Y d c lâm sàng 108, ng i luôn đ ng viên, giúp đ ỡ

ậ ợ ề ệ ạ ậ và t o đi u ki n thu n l i cho tôi hoàn thành lu n án này.

ả ơ ầ ọ ộ ồ ứ   ­ Xin trân tr ng c m  n các Th y, Cô trong B  môn Gây mê h i s c

ệ ọ ượ ạ ọ ứ Vi n Nghiên c u khoa h c Y d ộ   c lâm sàng 108, Đ i h c Y Hà N i,

ệ ệ ệ ọ ệ ỉ ẫ ứ ậ H c vi n Quân Y 103, B nh vi n Vi t Đ c đã t n tình ch  d n và cho tôi

ữ ế ậ nh ng ý ki n quý báu  giúp tôi hoàn thành lu n án này.

ả ơ ộ ồ ầ ấ ậ ọ ­ Xin trân tr ng c m  n các Th y, Cô trong H i đ ng ch m lu n án đã

ế ệ ậ ể đóng góp ý ki n quý báu đ  tôi hoàn thi n lu n án này.

ả ơ ớ ọ Xin trân tr ng c m  n t i:

ạ ọ ạ ố ộ ồ ứ   ­ Ban Giám đ c, phòng Đào t o sau đ i h c, B  môn Gây mê h i s c

ệ ọ ượ ệ ả ứ Vi n Nghiên c u khoa h c Y d c lâm sàng 108 đã nhi ạ   t tình d y b o và

ọ ậ ứ ậ ỡ giúp đ  tôi trong quá trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành lu n án.

ồ ứ ể ậ ố ộ ­ Ban Giám đ c, t p th  cán b  nhân viên khoa Gây mê H i s c, khoa

ụ ả ệ ệ ẻ ơ ộ   Đ , khoa S  sinh và các khoa phòng liên quan B nh vi n Ph  s n Hà N i

ậ ợ ệ ạ ọ ứ ỡ ề đã t o m i đi u ki n thu n l i giúp đ  tôi trong quá trình nghiên c u và

ự ệ ậ th c hi n lu n án.

ượ ả ơ ụ ế ả ườ ả ­ Xin đ c c m  n đ n các s n ph , ng ụ i nhà s n ph  đã tham gia

ậ ỡ và giúp đ  tôi hoàn thành lu n án này.

ố ọ ế ơ ạ ợ ­ Cu i cùng, xin trân tr ng bi t  n gia đình, v , con, b n bè đã luôn

ệ ạ ậ ợ ệ ọ ộ đ ng viên khích l ề , t o m i đi u ki n thu n l ộ ố   i giúp tôi trong cu c s ng

ọ ậ ứ ư ọ cũng nh  trong h c t p và nghiên c u khoa h c.

ộ Hà N i, ngày 3 tháng 6 năm 2015

ế ầ Tr n Th  Quang

Ụ

Ụ

M C L C

Ề Ấ Ặ   Đ T V N Đ                                                                                                              1     ..........................................................................................................     ƯƠ  4     .............................................................................................................                                                                                                                      NG 1 CH Ổ  T NG QUAN  4       ..........................................................................................................                                                                                                               Ộ Ố

Ụ Ữ

Ổ

Ả

Ẫ

Ủ I PH U, SINH LÝ C A PH  N  CÓ THAI

1.1. M T S  THAY Đ I GI

Ủ Ố

Ế

LIÊN QUAN Đ N GÂY TÊ T Y S NG

4                                                             ....................................................

ộ ố

4       1.1.1. C t s ng ..................................................................................................

ệ ố

ằ

6       1.1.2. H  th ng dây ch ng ...............................................................................

1.1.3. Khoang ngoài màng c ngứ  7       ........................................................................

ủ

ị

8       1.1.4. D ch não t y ............................................................................................

ủ ố

9       1.1.5. T y s ng .................................................................................................

ầ

ố

ủ   1.1.6. Chi ph i th n kinh theo khoanh t y

11                                                               .....................................................

ệ ầ

ự ậ   1.1.7. H  th n kinh th c v t

13                                                                                    ..........................................................................

Ổ Ủ

Ơ

Ữ

1.2. NH NG THAY Đ I C A CÁC C  QUAN KHÁC

Ở ƯỜ  NG

Ụ Ữ I PH  N

17        CÓ THAI ......................................................................................................

ổ ề

ấ

17        1.2.1. Thay đ i v  hô h p ...............................................................................

ổ ề ầ

ế ọ  18        1.2.2. Thay đ i v  tu n hoàn, huy t h c .......................................................

ổ ệ ầ

19        1.2.3. Thay đ i h  th n kinh ..........................................................................

1.2.4. Thay đ i v  n i ti

ổ ề ộ ế  24                                                                                        ..............................................................................   t

ổ ệ

24        1.2.5. Thay đ i h  tiêu hoá .............................................................................

ử

ầ   1.2.6. Tu n hoàn t

24         cung ­ rau ........................................................................

ươ

1.2.7. Các ph

26        ng pháp đánh giá đau .............................................................

Ủ Ố

Ổ Ấ

1.3. GÂY TÊ T Y S NG TRONG M  L Y THAI

27                                                   .........................................

ơ ượ ề ị

ủ ố

ử

1.3.1. S  l

27        c v  l ch s  gây tê t y s ng ......................................................

ủ ố

28        1.3.2. Gây tê t y s ng .....................................................................................

ạ ủ

ủ ố

ứ

ế

ề  29        1.3.3. Bi n ch ng và phi n n n c a gây tê t y s ng ....................................

ố

33        1.3.4. Thu c tê bupivacain ..............................................................................

36        1.3.5. Fentanyl .................................................................................................

ượ ộ

ủ ố

ọ ủ

ố

1.3.6. D c đ ng h c c a các thu c gây tê t y s ng

40                                              ....................................

ủ ố

ổ ấ

ứ

ằ

1.3.7. Nghiên c u gây tê t y s ng b ng bupivacain trong m  l y thai trên th

ế

iớ   48        .......................................................................................................                                                                                                            gi

ủ ố

ứ

ằ

ở

ệ

1.3.8. Nghiên c u gây tê t y s ng b ng bupivacain

Vi

t Nam

54                            ..................

ọ ủ

ơ ở

ề

ọ

ố

ị

ư ế ệ

ệ ự 1.3.9. C  s  khoa h c c a vi c l a ch n li u thu c tê và v  trí, t

th  b nh

55        nhân khi gây tê. ....................................................................................

ƯƠ

Ứ

NG VÀ PH

Ố ƯỢ

Ứ

ƯƠ   CH Ố ƯỢ Đ I T     2.1. Đ I T

58        NG 2 ...........................................................................................................                                                                                                                                                             58      NG PHÁP NGHIÊN C U ........................................    58      NG NGHIÊN C U ....................................................................

ẩ ự

ọ   2.1.1. Tiêu chu n l a ch n

58                                                                                       .............................................................................

ạ ừ

ẩ

2.1.2. Tiêu chu n lo i tr

58                                                                                         ...............................................................................

ẩ ư

ỏ

ứ  59        2.1.3. Tiêu chu n đ a ra kh i nghiên c u ......................................................

ƯƠ

Ứ

2.2. PH

59        NG PHÁP NGHIÊN C U ...............................................................

ế ế

ứ

2.2.1. Thi

59        t k  nghiên c u ..............................................................................

ứ

ể

ờ

ị  59        2.2.2. Th i gian và đ a đi m nghiên c u ........................................................

ứ ừ

ờ

Th i gian nghiên c u t

12/2011 ­ 6/2014.

59                                                              ....................................................

ồ ứ

ụ ả

ứ

ể

ệ

ệ

ộ

ị

Đ a đi m nghiên c u: khoa Gây mê H i s c, B nh vi n Ph  S n Hà N i.

.  60

ỡ ẫ

60        2.2.3. C  m u  ................................................................................................

ố ượ

ứ

2.2.4. Chia nhóm đ i t

60        ng nghiên c u .........................................................

ươ

ứ

ệ

2.2.5. Ph

61        ng ti n nghiên c u .......................................................................

ứ

ộ

61        2.2.6. N i dung nghiên c u .............................................................................

ậ ế

ỹ

63        2.2.7. K  thu t ti n hành ................................................................................

2.2.8. Theo dõi các bi n sế ố  66        .............................................................................

Ố Ệ

Ử

2.3. X  LÝ S  LI U

77                                                                                                   .........................................................................................

Ạ Ứ

Ứ

78        2.4. Đ O Đ C TRONG NGHIÊN C U ...........................................................

ứ

ể

ươ                                                                                                                     ch ng 3  79      ................................................................................................................     ả ế  79      k t qu  nghiên c u ..............................................................................................                                                                                                       ặ  79        3.1. Đ c đi m chung ...........................................................................................

ỉ ố

79        3.1.1. Các ch  s  chung ...................................................................................

ộ

80        3.1.2. Phân đ  ASA .........................................................................................

ỉ ệ

3.1.3. T  l

con so, con r

ạ  81        ...............................................................................

ướ

ẩ   3.1.4. Ch n đoán tr

c m

ổ  81                                                                                       .............................................................................

ổ

82        3.1.5. Tu i thai ................................................................................................

ượ

ề

ị

ượ

ề

ế

ạ

ố

ỉ

3.1.6. L

ng d ch truy n và l

ử ng thu c đi u ch nh m ch, huy t áp s

ụ   d ng trong m

ổ  84        .....................................................................................

ẫ

ậ

ẫ

ờ

ờ

ậ   3.1.7. Th i gian gây tê và các thì ph u thu t, th i gian ph u thu t

85                         ...............

ằ ở

ờ

ồ ỉ

ằ

3.1.8. Th i gian n m

ệ ờ  phòng h i t nh, th i gian n m vi n

86                                    ..........................

ả

ả

ệ  87        3.2. Đánh giá hi u qu  vô c m ..........................................................................

ế ả

ả ứ

ệ

87        3.2.1. Hi u qu   c ch  c m giác đau ............................................................

ế ậ

ệ

ộ

ả ứ  90        3.2.2. Hi u qu   c ch  v n đ ng ..................................................................

Ổ

Ả

3.3. CÁC THAY Đ I KHÁC TRÊN S N PH

Ụ  96        ................................................

Ẻ Ơ

Ổ

118      3.4. CÁC THAY Đ I TRÊN TR  S  SINH ...................................................

Ố ƯỢ

Ứ

Ể

ươ  119    ng 4                                                                                                                 ch     ..............................................................................................................     bàn lu nậ  120                                                                                                                         ...............................................................................................................     Ặ    120    NG NGHIÊN C U ..............................................

4.1. Đ C ĐI M Đ I T

ỉ ố

120      4.1.1. Các ch  s  chung .................................................................................

ộ

121      4.1.2. Phân đ  ASA .......................................................................................

ỷ ệ

4.1.3. T  l

con so, con r

ạ    121      ............................................................................

ướ

ẩ   4.1.4. Ch n đoán tr

c m

ổ    121                                                                                   ...........................................................................

ổ

121      4.1.5. Tu i thai ..............................................................................................

ượ

ề

ị

ượ

ề

ế

ạ

ố

ỉ

4.1.6. L

ng d ch truy n và l

ử ng thu c đi u ch nh m ch, huy t áp s

ụ   d ng trong m

ổ    122      ...................................................................................

ẫ

ờ

ậ    123      4.1.7. Th i gian các thì ph u thu t ...............................................................

ằ ở

ờ

ồ ỉ

4.1.8. Th i gian n m

125       phòng h i t nh .........................................................

Ộ

Ả

Ậ

Ệ

Ả    126      4.2. ĐÁNH GIÁ HI U QU  VÔ C M VÀ V N Đ NG ...............................

ế ả

ả ứ

ệ

126      4.2.1. Hi u qu   c ch  c m giác đau ..........................................................

ế ậ

ệ

ộ

ả ứ    130      4.2.2. Hi u qu   c ch  v n đ ng ................................................................

Ả

ƯỞ

Ầ

Ấ

Ế

4.3. ĐÁNH GIÁ  NH H

NG Đ N TU N HOÀN, HÔ H P VÀ CÁC TÁC

Ố

Ụ

D NG KHÔNG MONG MU N

136                                                                       ...............................................................

ổ ầ ố

ổ    136      4.3.1. Thay đ i t n s  tim trong và sau m   .................................................

ế

ổ

4.3.2. Thay đ i huy t áp tâm thu trong và sau m

ổ    138      ........................................

ế

ổ

ươ

4.3.3. Thay đ i huy t áp tâm tr

ng trong và sau m

ổ    140                                         .................................

ế

ạ

ổ

ộ

4.3.4. Thay đ i huy t áp đ ng m ch trung bình trong và sau m

ổ    142                        ................

ổ ầ ố ở   4.3.5. Thay đ i t n s  th  trong và sau m

ổ    143                                                          ..................................................

ổ ộ

ổ

4.3.6. Thay đ i đ  bão hòa oxy máu (SpO2) trong m  và sau m

ổ    144                       ...............

ộ ố

ụ

ố   4.3.7. M t s  tác d ng không mong mu n

145                                                           ...................................................

ứ ộ

ủ

ậ

ẫ

151      4.3.8. Đánh giá m c đ  hài lòng c a ph u thu t viên .................................

ủ ả

ề ộ

4.3.9. Đánh giá v  đ  hài lòng c a s n ph

ụ    152                                                         .................................................

Ề Ề ƯỢ

Ư Ế Ả

Ố

Ị

4.4. BÀN V  LI U L

Ọ NG THU C, V  TRÍ CH C KIM, T  TH  S N

Ụ     152      PH  TRONG VÀ SAU GÂY TÊ ..............................................................

Ả

ƯỞ

Ẻ Ơ

Ế

4.5. ĐÁNH GIÁ  NH H

NG Đ N TR  S  SINH

158                                            ....................................

ơ

ặ    158      4.5.1. Cân n ng s  sinh .................................................................................

ỉ ố

158      4.5.2. Đánh giá ch  s  Apgar .........................................................................

ố ơ

ỉ ố

ạ

ộ

4.5.3. Đánh giá các ch  s  khí máu đ ng m ch r n s  sinh

159                                 .........................

Ậ

Ế Ế

Ọ

Ố

Ứ

Ế

Ả Ệ

161    ..........................................................................................................                                                                                                                   K T LU N Ị  163                                                                                                             KI N NGH       .........................................................................................................     Ậ   ưỢ c công b  có liên quan đ n lu n các công trình nghiên c u khoa h c đã đ    164    án  ..........................................................................................................................                                                                                                                                 TÀI LI U THAM KH O

Ụ Ụ PH  L C

Ữ Ế

Ậ

Ắ

CÁC CH  VI T T T TRONG LU N ÁN

ỉ ố ẻ ạ ơ ổ APGAR : Ch  s  đánh giá tình tr ng s  sinh lúc đ , m

ạ ứ ế ẻ ộ ASA ỳ : X p lo i s c kho  theo h i gây mê Hoa K

(American Society of Anesthesiology)

ố ủ ơ ể ỉ ố BMI : Ch  s  kh i c a c  th  (Body Mass Index)

: Chu kỳ CK

ộ ố : C t s ng CS

ố ố ắ ư : Đ t s ng th t l ng (Lombes) L

ủ ị : D ch não t y DNT

ơ ị ướ : Gauge ­ đ n v  đo kích th c kim tiêm G

GMHS ồ ứ : Gây mê h i s c

HA : Huy t ápế

ế ạ ộ HAĐM : Huy t áp đ ng m ch

ế HATT : Huy t áp tâm thu

ế ươ HATTr : Huy t áp tâm tr ng

ế ạ ộ HATB : Huy t áp đ ng m ch trung bình

: T i đaố Max

ố ể : T i thi u Min

ụ ố ả : S  s n ph n

ả ộ : N i khí qu n NKQ

ộ ộ ạ : Đ  bão hòa oxy máu đ ng m ch (Saturation artery Oxygen) SaO2

ụ ả : S n ph SP

ộ : Đ  bão hoà oxy máu mao m ch ạ  (Saturation Pulse Oxygen) SpO2

ố ố ự : Đ t s ng ng c (Thoracic) T

TNMC : Tê ngoài màng c ngứ

ủ ố TTS, GTTS : Tê t y s ng ủ ố , gây tê t y s ng

ể ạ ồ ộ : Thang đi m hình đ ng d ng đánh giá đ  đau (Visual Analogue VAS

Scale)

Ả

Ụ DANH M C B NG

ế ố ả

ả

ưở

ớ ự

ố ủ

B ng 1.1. Các y u t

nh h

ng t

ố i s  phân b  c a thu c tê trong khoang d

ướ   i

ệ   45        nh n [], [] ...........................................................................................

ề ộ

ủ

ậ

ả

ẫ

B ng 2.1. Đánh giá c a ph u thu t viên v  cu c m

ổ  74                                                    ..........................................

ủ ả

ả

ứ ộ   B ng 2.2. Đánh giá m c đ  hài lòng c a s n ph

ụ  75                                                          ................................................

ỉ ố

ả

B ng 2.3. Ch  s  Apgar []

76                                                                                                ......................................................................................

ả

ị

ườ

ẻ ơ

ủ

ộ

ố

B ng 2.4. Giá tr  bình th

ạ ng c a khí máu đ ng m ch r n tr  s  sinh [], []

77                 .......

ố ệ

ề

ặ

ả

ổ

79        B ng 3.1. Phân b  b nh nhân theo tu i, chi u cao, cân n ng, BMI .....................

ỉ ệ

ả

B ng 3.2. T  l

con so, con r

ạ  81        ................................................................................

ả

ượ

ề

ị

ượ

ề

ố

ỉ

B ng 3.3. L

ng d ch truy n (ringerlactat) và l

ạ   ng thu c  đi u ch nh m ch,

ế

ử ụ   huy t áp s  d ng trong m

ổ  84        ...............................................................

ậ

ẫ

ẫ

ả

ờ

ờ

ậ   B ng 3.4. Th i gian gây tê và các thì ph u thu t, th i gian ph u thu t

85                         ...............

ằ ở

ả

ồ ỉ

ằ

ờ   B ng 3.5. Th i gian n m

ệ ờ  phòng h i t nh, th i gian n m vi n

86                                    ..........................

ế ả

ứ

ả

ờ

ở

ạ

B ng 3.6. Th i gian kh i phát  c ch  c m giác đau t

87        i T12, T10, T6 và T4 .......

ứ ứ

ả

ấ ế ả  88        B ng 3.7. M c  c ch  c m giác đau cao nh t ......................................................

ế ả

ứ

ề

ả

ờ

ở

B ng 3.8. Th i gian kh i phát  c ch  c m giác đau theo chi u cao

88                              ....................

ế ả

ả

ờ

ứ  89        B ng 3.9. Th i gian  c ch  c m giác đau .............................................................

ứ ứ

ế ả

ả

ở

ở ờ

ể

B ng 3.10. M c  c ch  c m giác đau

T12, T10, T6, T4

90         th i đi m t3 ..........

ể

ờ

90        (sau th i đi m gây tê 3 phút) .................................................................................

ứ ứ

ế ả

ả

ở

ở ờ

ể

B ng 3.11. M c  c ch  c m giác đau

T12, T10, T6, T4

90         th i đi m t5 ..........

ể

ờ

90        (sau th i đi m gây tê 5 phút) .................................................................................

ế ậ

ứ

ả

ờ

ộ

ở   B ng 3.12. Th i gian kh i phát  c ch  v n đ ng

91                                                          ................................................

ế ậ

ứ ứ

ấ

ả

ộ  92        B ng 3.13. M c  c ch  v n đ ng cao nh t sau gây tê 5 phút ..............................

ế ậ

ứ

ả

ờ

ộ

ở

B ng 3.14. Th i gian  c ch  v n đ ng

ứ  92         các m c ..............................................

ả ả

ả

ệ   B ng 3.15. Đánh giá hi u qu  gi m đau sau m

ổ  93                                                            ..................................................

ể

ả

B ng 3.16. Đánh giá đi m VAS trong m

ổ  93        .............................................................

ỷ ệ ả

ụ

ả

ầ

ả

ả

B ng 3.17. T  l

ố  s n ph  ph i dùng thêm thu c an th n gi m đau trong m

ổ

93        (Midazolam + fentanyl) ......................................................................

ả

ượ

ử ụ

ả

ố

B ng 3.18. L

ng thu c gi m đau paracetamol s  d ng sau m

ổ  95                                  ........................

ổ ầ ố

ả

B ng 3.19. Thay đ i t n s  tim trong m

ổ  96                                                                       .............................................................

ế

ả

ổ

B ng 3.20. Thay đ i huy t áp tâm thu trong m

ổ    100                                                         .................................................

103

ế

ả

ươ

ổ   B ng 3.21. Thay đ i huy t áp tâm tr

ng trong m

ổ    104                                                   ...........................................

ả

ổ

ế   B ng 3.22. Thay đ i huy t áp trung bình trong m

ổ    108      ............................................

ỉ ệ ả

ổ ề

ế ộ

ụ

ả

B ng 3.23. T  l

s n ph  có các thay đ i v  huy t đ ng

111                                           ...................................

ẻ ơ

ả

118      B ng 3.24. Trên tr  s  sinh .................................................................................

ố ơ

ỉ ố

ạ

ả

ộ

B ng 3.25. Các ch  s  khí máu đ ng m ch r n s  sinh

119                                              ......................................

Ể Ồ

Ụ DANH M C BI U Đ

ố ệ

ể

ồ

ổ  80        Bi u đ  3.1. Phân b  b nh nhân theo tu i .............................................................

ể

ộ

ồ

80        Bi u đ  3.2. Phân đ  ASA .....................................................................................

ể

ẩ

ồ

ướ

Bi u đ  3.3. Ch n đoán tr

c m

ổ  82                                                                                   .........................................................................

ể

ồ

ổ

83        Bi u đ  3.4. Tu i thai ............................................................................................

ấ ượ

ể

ồ

ả

Bi u đ  3.5. Ch t l

89        ng vô c m ...........................................................................

ổ ở ạ

ể

ồ

ố

ể   Bi u đ  3.6. Đi m VAS sau m

94         tr ng thái tĩnh sau khi đã ch ng đau ..............

ổ ở ạ

ể

ồ

ộ

ố

ể   Bi u đ  3.7. Đi m VAS sau m

95         tr ng thái đ ng sau khi đã ch ng đau ............

ổ ầ ố

ể

ồ

Bi u đ  3.8. Thay đ i t n s  tim trong m

ổ  97                                                                     ...........................................................

ổ ầ ố

ể

ồ

Bi u đ  3.9. Thay đ i t n s  tim sau m

ổ  99                                                                        ..............................................................

ế

ể

ồ

ổ

Bi u đ  3.10. Thay đ i huy t áp tâm thu trong m

ổ    101                                                     .............................................

ể

ế

ổ

ồ

Bi u đ  3.11. Thay đ i huy t áp tâm thu sau m

ổ    103                                                        ................................................

ể

ế

ổ

ồ

ươ

Bi u đ  3.12. Thay đ i huy t áp tâm tr

ng trong m

ổ    105                                               .......................................

ể

ế

ồ

ổ

ươ

Bi u đ  3.13. Thay đ i huy t áp tâm tr

ng sau m

ổ    107                                                  ..........................................

ể

ồ

ổ

ế

ộ

ạ

Bi u đ  3.14. Thay đ i huy t áp đ ng m ch trung bình trong m

ổ    109                             .....................

ể

ồ

ổ

ế

ộ

ạ

Bi u đ  3.15. Thay đ i huy t áp đ ng m ch trung bình sau m

ổ    110                                ........................

ổ ầ ố ở

ể

ồ

Bi u đ  3.16. Thay đ i t n s  th  trong m

ổ    112                                                               .......................................................

ể

ồ

ổ

Bi u đ  3.17. Thay đ i SpO2 trong m

ổ    112      ...............................................................

ể

ổ

ồ

Bi u đ  3.18. Thay đ i SpO2 sau m

ổ    113      ..................................................................

ỉ ệ

ể

ồ

ồ

Bi u đ  3.19. T  l

114       nôn và bu n nôn  ..................................................................

ể

ồ

ố ụ    115      Bi u đ  3.20. Các tác d ng không mong mu n ...................................................

ủ

ể

ậ

ẫ

ồ

116      Bi u đ  3.21. Đánh giá c a ph u thu t viên .......................................................

ủ ả

ể

ộ

ồ

Bi u đ  3.22. Đánh giá đ  hài lòng c a s n ph

ụ    117                                                        ................................................

Ụ DANH M C HÌNH

ư ế ẳ

ả ơ ồ

ả

ầ ả

ế

ạ

ủ

ơ

ơ ồ ữ

ố ử

ố ầ ng d n truy n th n kinh chi ph i t

ụ  cung []

ườ ố ủ

ẫ ố ủ

ơ ồ

ẫ ộ ố                                    Hình 1.1: Gi i ph u c t s ng nhìn t    th  th ng và nghiêng []  6     ...............................   ố ả ủ Hình 1.2: S  đ  chi ph i c m giác các khoanh t y []  12      ............................................                                                     ố ạ ả  15                                                                                   ...........................................................................       Hình 1.3: Giao c m c nh s ng [] ố                                                            Hình 1.4: Chi ph i giao c m cho tu n hoàn []  15      .......................................................     ầ ố                                              Hình 1.5: Chi ph i th n kinh giao c m đ n các t ng []  16      .........................................     ầ  22      Hình 1.6: S  đ  chi ph i th n kinh c a các c  quan sinh d c [] ...........................                                    ề                            Hình 1.7: Nh ng đ  23      .......................                                                                                 Hình 1.8: Phân b  c a thu c gây tê  34      ........................................................................     ụ  35                                                              ......................................................       Hình 1.9: S  đ  tác d ng c a bupivacain [], []

1

Ặ

Ấ

Ề

Đ T V N Đ

ổ ấ ủ ề ệ ề ả ấ Vô c m trong m  l y thai hi n nay là v n đ  quan tâm c a nhi u bác

ồ ứ ả ề ươ ả ỹ s  gây mê h i s c s n khoa , có nhi u ph ng pháp vô c m nh ư gây tê t yủ

ả ộ ứ s ngố  (GTTS), gây tê ngoài màng c ng, gây mê n i khí qu n. Trên th  gi ế ớ   i,

ư ở ệ ệ ổ ấ ế cũng nh Vi t Nam hi n nay , t ỷ ệ GTTS trong m  l y thai chi m trên l

ủ ố ươ ữ ệ ệ ễ 95%. Gây tê t y s ng là ph ự ng pháp h u hi u, th c hi n nhanh, d  dàng,

ậ ẫ ụ ả ả ưở làm hài lòng ph u thu t viên, hài lòng s n ph  và ít  nh h ấ ế ng nh t đ n tr ẻ

ặ ệ ượ ụ ả ả ơ s  sinh [ ], [], []. Đ c bi t, GTTS giúp tránh đ c cho các s n ph  ph i gây

ả ớ ượ ị ơ ư ặ ộ mê toàn thân v i các nguy c  nh  đ t n i khí qu n khó, nôn, trào ng c d ch

ầ ả ổ ỷ ệ ử ẹ ơ ạ d  dày vào ph i …, ph n nào giúp gi m t t l vong m  và s  sinh [ ], [], [],

[], [], [].

ấ ớ ủ ợ ươ ổ ấ L i ích c a GTTS trong m  l y thai r t l n, tuy nhiên ph ng pháp này

ụ ộ ố ế ể có th  gây t t huy t áp sau gây tê và theo m t s  nghiên c u t ứ ỷ ệ ụ  l t ế   t huy t

ể ớ ỷ ệ ụ ớ ề ậ ố áp có th  lên t i 90%. T  l t ế t huy t áp t ỷ ệ  l thu n v i li u thu c tê s ử

ể ạ ụ ế ề ố ươ ụ d ng, đ  h n ch  tác d ng không mong mu n này, đã có nhi u ph ng pháp

ế ệ ớ ư ử ụ ụ ề ả ố ố ượ đ c áp d ng nh  s  d ng các thu c tê th  h  m i, gi m li u thu c tê,

ố ọ ố ợ ộ ố ề ể ớ ố ị ị ph i h p thu c tê v i m t s  thu c h  morphin, truy n d ch tinh th  và d ch

ướ ử ụ ạ ố keo tr c và trong gây tê, s  d ng các thu c co m ch ….

ể ổ ấ ệ ồ ượ ổ ế ụ Hi n nay, phác đ  GTTS đ  m  l y thai đ ấ   c áp d ng ph  bi n nh t

ế ớ ư ở ệ ố ợ trên th  gi i cũng nh Vi t Nam là ph i h p bupivacain 0,5% t ỷ ọ    tr ng

ớ cao v i fentanyl.

ượ ế ố ế ế ả ể ạ Đ   đ t   đ ả c   k t   qu   gây   tê   t ợ t   ph i   k t   h p   các   y u   t ố   li uề :

ượ ể ộ ố ỷ ọ ủ ố l ồ ng, th  tích, n ng đ  thu c tê ; t tr ng c a thu c tê, t ỷ ệ  l hòa tr n ộ ;

ư ế ệ ộ ố ị t th  b nh nhân khi gây tê, sau gây tê ề ; v  trí tiêm, chi u cong c t s ng,

ộ ố t c đ  tiêm [ ], [], [], [].

ề ề ượ ứ ố ợ ố Đã có nhi uề  nghiên c u v  li u l ng, ph i h p thu c trong GTTS,

2

ứ ư ụ ị ư nh ng ở ướ  n c ta ch a có nghiên c u nào ủ ề v  tác d ng c a v  trí gây tê, t ư

ế ả ụ ằ ỷ ọ th  s n ph  trong và sau GTTS b ng bupivacain 0,5% t ố    tr ng cao ph i

ể ổ ấ ớ ư ế ả ợ h p v i fentanyl đ  m  l y thai ị . Trong khi v  trí gây tê và t ụ    th  s n ph  có

ả ưở ấ ớ ứ ế ầ ậ ộ nh h ế ả ng r t l n đ n m c phong b  c m giác, v n đ ng và th n kinh

ể ổ ươ ủ ố th c v t. ng t y s ng, khi gây tê ự ậ  Khi gây tê cao trên L2­3 có th  gây t n th

ể ổ ấ ế ả ủ ứ ậ ộ th p d i L ấ ướ 3­4 không đ   c ch  c m giác, v n đ ng đ  m  l y thai.

ự ế ườ Trong th c t ả  lâm sàng gây mê s n khoa, chúng tôi th ặ ng g p các

ườ ấ ứ ổ ấ ầ ợ ỉ ị tr ả ấ   ng h p ch  đ nh m  l y thai c p c u vì thai suy. Lúc này c n ph i l y

ơ ủ ể ấ ố thai r t nhanh mà không mu n gây mê đ  tránh các nguy c  c a gây mê

ẽ ầ ậ ả ờ ở ụ toàn thân, vì v y khi GTTS các s n ph  này s  c n th i gian kh i tê nhanh,

ơ ụ ể ề ể ố ẽ ế trong khi không th  tăng li u thu c tê đ  tránh nguy c  t t huy t áp s  làm

ạ ế ặ n ng lên tình tr ng thi u oxy trong thai suy.

2­3 ho c gây tê L

ả ủ ố ở ị ặ ậ V y gi i pháp gây tê t y s ng v  trí L ố ợ   3­4 ph i h p

ể ễ ấ ố ắ   ớ ể ầ v i đ  đ u th p cho thu c d  dàng lan lên phía trên có th  làm rút ng n

ờ ở ườ ợ ượ ừ ự ế th i gian kh i tê trong các tr ng h p này đ c không. T  th c t đó,

ế ề chúng tôi ti n hành đ  tài:

ả ưở ủ ị ư ế ả ụ "Nghiên c u ứ nh h ng c a v  trí gây tê và t th  s n ph  trong gây

ỷ ọ ớ tê t y s ng ủ ố   b ng  ằ bupivacain 0,5% t ố ợ  tr ng cao ph i h p v i fentanyl

ụ ớ ổ ấ trong m  l y thai ", v i các m c tiêu:

ế ả ả ứ ủ ộ ệ ậ ủ   1. So sánh hi u qu   c ch  c m giác, v n đ ng c a gây tê t y

ư ế ầ ủ ố ố s ng ở 2­3 t  L th  đ u ngang v i ớ gây tê t y s ng ở L3­4 t thư ế

ổ ấ ấ ầ đ u th p trong m  l y thai .

ả ưở ủ ế ầ ậ ỹ 2. Đánh giá  nh h ng c a hai k  thu t trên đ n tu n hoàn, hô

ấ ủ ả ụ ố h p c a s n ph ụ và các tác d ng không mong mu n khác .

ả ưở ỉ ố ủ ế ậ ỹ 3. Đánh giá  nh h ng c a hai k  thu t trên đ n ch  s  Apga r, pH

ộ máu đ ng m ch ố ủ ẻ ơ ạ  r n c a tr  s  sinh.

3

4

ƯƠ

CH

NG 1

Ổ

T NG QUAN

Ộ Ố Ụ Ữ Ổ Ủ Ả Ẫ 1.1. M T S  THAY Đ I GI I PH U, SINH LÝ C A PH  N  CÓ

Ủ Ố Ế THAI LIÊN QUAN Đ N GÂY TÊ T Y S NG

ộ ố 1.1.1. C t s ng

ượ ạ ừ ố ố ề ế ộ ố C t s ng đ c t o thành t nhi u đ t s ng ti p giáp m t d ặ ướ ươ   i x ng

ế ươ ẩ ệ ủ ố ộ ố ụ ả ọ ế ch m đ n h t x ộ ố   ng c t. C t s ng bao b c và b o v  t y s ng. C t s ng

ừ ố ố ế ờ ố ồ ồ có t 33 ­ 35 đ t s ng x p ch ng lên nhau, 24 đ t trên r i nhau g m có 7

ố ố ố ố ố ố ư ự ế ổ ố ố đ t s ng c , 12 đ t s ng ng c và 5 đ t s ng l ng. Năm đ t s ng ti p d ướ   i

ạ ạ ươ ố ố ấ ố ỏ dính l i t o thành x ng cùng và 4 ­ 6 đ t s ng cu i cùng r t nh  dính l ạ   i

ươ ạ t o thành x ng c t [ ụ ], [], [].

ộ ố ự ở C t s ng có hai ị v  trí cong ngay sau khi sinh là  ở  ng c và vùng

ơ ể ớ ư ế ẳ x ngươ   cùng. Khi c  th  l n lên và có t th  th ng đ ng ấ   ứ ,  c t s ng xu t ộ ố

ệ ỗ ắ ư ề ồ ướ hi n thêm hai ch  cong ổ  ở c  và ở th t l ng đ u l i ra tr ỗ ố ố   c. M i đ t s ng

ố ố ố ố ạ ồ ỗ ố ố ấ c u   t o   g m   thân   đ t   s ng   và   cung   đ t   s ng   vây   quanh   l đ t   s ng.

ướ ủ ố ố ế ố ế ố Khuy t s ng d i c a đ t s ng ủ   phía  trên cùng  v i  ớ khuy t s ng trên c a

ỗ ố ố ầ ơ ố ố đ t s ng phía d i ướ t oạ  nên l ố    gian đ t s ng, n i mà các dây th n kinh s ng

ỗ ố ố ố ố ữ ạ ằ ố   và các m ch máu đi qua. L  đ t s ng n m gi a thân đ t s ng và cung đ t

ố ố ộ ố ạ ồ ỗ ố s ng. Khi các đ t s ng ch ng lên nhau t o thành c t s ng thì các l ạ    này t o

ứ ủ ố ố ố thành  ng s ng ch a t y s ng.

2 ­

ằ ấ ấ ố ố ấ ố ố Khi n m ngang, đ t s ng th p nh t là T4 ­ T5, đ t s ng cao nh t là L

ố ố ữ ủ ạ ằ ố L3. Gi a hai gai sau c a hai đ t s ng n m c nh nhau là khe liên đ t.

ườ ộ ố ụ ữ ị ưỡ ướ Khi ng i ph  n  mang thai, c t s ng b  cong n ra tr c, làm cho

ố ố ữ ẹ ơ ớ ườ khe gi a hai gai đ t s ng h p h n so v i ng i không mang thai , làm gi mả

5

ữ ả ậ ỹ ị ị ặ   ệ kho ng cách gi a các gai sau, nên vi c xác đ nh v  trí và k  thu t GTTS g p

ả ưở ố ủ ế ố ổ ướ khó khăn và  nh h ng đ n phân b  c a thu c tê; t ứ  ch c d i da vùng

ườ ướ ệ ọ ị ư l ng th ng dày lên do tích n ố c nên vi c xác đ nh m c ch c kim cũng khó

4. Do v y,ậ  ở

ườ ưỡ ướ ơ khăn h n ng i bình th ể ườ , đi m cong ng n ra tr ấ c nh t là L

ư ế ằ ử ể ầ ư ấ ạ ỉ t th  n m ng a, đi m L ể ự ề 4  t o đ nh cao nh t, đi u này c n l u ý đ  d

ả ủ ấ ộ ố ỷ ọ ố đoán đ  lan to  c a thu c tê nh t là thu c tê có t tr ng cao [ ], [], []. phỞ ụ

ươ ườ ụ ượ ả ộ ữ n  có thai, x ậ ng ch u th ng giãn r ng do đó khi s n ph  đ c GTTS ở

ư ế ằ ẽ ố ề t ộ ố  th  n m nghiêng thì c t s ng s  d c v  phía đ u ầ [], [].

6

ả ẫ ộ ố ư ế ẳ Hình 1.1: Gi i ph u c t s ng nhìn t th  th ng và nghiêng []

ệ ố ằ 1.1.2. H  th ng dây ch ng

ộ ố ượ ắ ế ạ ớ ằ ắ ở C t s ng đ c g n k t l i v i nhau b i các dây ch ng ch c và dai :

ằ ầ ố ỏ ­ Dây ch ng trên gai n i hai đ u m m gai.

ữ ằ ỏ ươ ắ ố ạ ­ Dây ch ng liên gai, ch y gi a hai m m gai, t ng đ i ch c

ằ ọ ớ ố ọ ­ Dây ch ng d c sau và d c tr ướ ở c phía sau và phía tru c thân s ng

7

ằ ắ ố ồ ợ ề   ờ ủ ả ố ­ Dây ch ng vàng n i hai b  c a b n s ng, là s i đàn h i ch c, b n,

ứ ằ ị dày 3 ­ 3,5 mm. Ở ườ  ng i già dây ch ng này b  vôi hoá nên c ng và khó xuyên kim [],

[].

1.1.3. Khoang ngoài màng c ngứ

ứ ộ ớ ạ Khoang ngoài màng c ng (NMC) là m t khoang kín. Gi i h n trên là

ớ ạ ướ ươ ậ ỗ l ẩ  ch m, gi i h n d i là khoang x ng cùng và t n cùng là màng cùng

ỗ ố ề ứ ẩ ớ ươ ẩ c t.  ụ Ở  l ch m, màng c ng n i li n v i màng x ng ch m nên khoang

ươ ứ NMC không thông v i h p s ớ ộ ọ, trong vùng x ng cùng ừ   , túi màng c ng d ng

ạ ở ố ố ặ ướ ượ ớ ạ l đ t s ng cùng th  2 ứ . M t tr i c khoang NMC đ c gi ở i h n b i dây

ặ ằ ằ ọ ỗ ợ ơ ch ng d c sau, m t sau là dây ch ng vàng, hai bên là l liên h p n i 31 đôi

ừ ủ ố ướ ễ ầ r  th n kinh t t y s ng đi ra ầ . Ph n tr ả c, bên ph i, bên trái c a ủ khoang

ấ ẹ ầ ộ ỉ ở ổ ộ ả NMC r t h p, ch  có ph n sau là r ng, c  r ng kho ng 3 mm, ở ư    l ng

ở ắ ư ả ả kho ng 3 ­ 5 mm, th t l ng kho ng 5 ­ 6 mm. Trong khoang NMC có:

ế ỏ ẻ ạ ạ ỡ ế . ­ Mô liên k t l ng l o: mô m , m ch b ch huy t

ạ ạ ạ ộ ố ố ­ Các m ch máu: đ ng m ch s ng và các đám r i tĩnh m ch Batson .

ạ ườ ồ ư ủ ủ ố ố ớ Tĩnh m ch NMC là đ ầ   ng h i l u c a t y s ng và màng não n i v i tu n

ằ ậ ạ ạ ườ hoàn toàn thân b ng tĩnh m ch ch u trong, tĩnh m ch liên s ạ   n, tĩnh m ch

ầ ớ ở ạ ạ ơ ố ộ ố c t s ng và tĩnh m ch đ n. Tĩnh m ch NMC phân b  ph n l n hai bên

ộ ề khoang NMC, không có van và truy n vào khoang NMC các dao đ ng áp

ổ ụ ự ự ừ l c t khoang ồ  b ng và l ng ng c.

ườ ở Bình th ng k hoang NMC có áp l c t ự ừ  1 đ n ­ế  2 mmHg, ­ ư    vùng l ng

ự ể ươ ệ ặ ch u ị áp l c khoang NMC có th  d ắ   ng khi b nh nhân ho, r n. Vùng th t

ự ấ ư l ng có áp l c âm cao nh t.

ể ả ứ ở Th  tích khoang NMC kho ng 80 ­ 150 ml. Theo nghiên c u ng ườ   i

ệ ả ố Vi t Nam là kho ng 120 ml và c  m i 1 ứ ỗ ,5  ml thu c tê tiêm vào khoang

8

ộ ố ố ể ạ ỏ ỗ NMC có th  lan t a m t đ t s ng. T i các l liên h p ợ , khoang NMC có thể

ủ ạ ấ ớ ổ thông v i khoang sau phúc m c và màng ph i, c u trúc c a màng não t y ủ ở

ễ ầ ố ố ơ ể đây bám sát vào thân th n kinh là n i đ  thu c tê d  dàng phân b  vào thân

ầ ị th n kinh và d ch não t y ủ  [], [].

ễ ầ ứ ố Khi tiêm thu c tê vào khoang ngoài màng c ng, các r  th n kinh này

ậ ố ừ ẽ ấ ầ ố ng p trong thu c tê, t đó thu c tê s  ng m vào dây th n kinh và gây ra

ệ ả hi u qu  tê [], [], [].

ủ ị 1.1.4. D ch não t y

ủ ị ượ ạ ừ ạ ố D ch não t y đ c t o ra t đám r i tĩnh m ch m c ạ não th tấ  (thông

ướ ệ ỏ ị ầ ớ v i khoang d i nh n qua l ỗ Magendie và l ộ  ỗ Luschka), m t ph n nh  d ch

ượ ạ ừ ủ ố ủ ượ ấ ủ não t y đ c t o ra t ị  t y s ng. D ch não t y đ ở   c h p thu vào máu b i

ỏ ằ ở ọ ạ các búi mao m ch nh  n m ạ  xoang tĩnh m ch d c (h t ạ Pachioni). Tu nầ

ủ ấ ư ậ ậ ố ướ ị hoàn d ch nã o t y r t ch m vì v y khi đ a thu c vào khoang d ệ   i nh n,

ố ẽ ủ ế ủ ủ ể ế ị ị thu c s  khu ch tán trong d ch não t y là ch  y u. Th  tích d ch não t y vào

ả ứ ả ứ ấ kho ng 120 ­ 140 ml t c kho ng 2 ả    ml/kg, trong đó các não th t ch a kho ng

ố ộ ủ ả ứ ả ổ ị 25 ml. T c đ  trao đ i d ch não t y kho ng 0,5 ml/phút t c kho ng 30 ml/1

gi .ờ

ỷ ọ ủ ầ ị ị ỷ ọ ừ T  tr ng và thành ph n d ch não t y ủ : d ch não t y có t tr ng t 1,003

0C. Thành ph n: glucose 50 ­ 80

ở ệ ộ ầ ­ 1,009 nhi t đ  37 mg/l, Cl­  120 ­ 130

ơ mEq/l, Na+  140 ­ 150  mEq/l, bicarbonat 25 ­ 150  mEq/l, nit ả    không ph i

ấ ừ protein 20 ­ 30%, Mg và protein r t ít, pH t 7,4 ­ 7,5.

ủ ấ ầ ị Áp su t và tu n hoàn d ch não t y:

ấ ị ủ ượ ẽ ề ấ Áp su t d ch não t y đ ặ c đi u hòa r t ch t ch  thông qua ự s  cân

ự ấ ấ ị ủ ủ ả ị b ng  ằ ư ượ l u l ng s n xu t d ch não t y và s  h p thu d ch não t y qua

9

ệ ủ nhung mao c a màng nh n.

ườ ụ ữ ử ạ Khi ng i ph  n  có thai, t cung chèn ép vào tĩnh m ch ch  d ủ ướ   i

ệ ố ệ ạ ị ứ nên h  th ng tĩnh m ch quanh màng nh n b  giãn do máu , do  đó khi

ề ố GTTS li u thu c tê s ả ẽ ph i ả gi m h n ơ so v i ớ ng i ườ không mang thai.

ủ ị ị ả ủ ầ ưở ề ở Tu n hoàn c a d ch não t y b   nh h ng b i nhi u y u t ế ố: thay đ iổ

ư ế ự ổ ổ ụ ồ t th , thay đ i áp l c trong b ng, trong l ng ng c ủ   ự   …,  tu n hoàn c a ầ

ứ ủ ế ậ ậ ộ ể ấ ị d ch não t y ch m do v y ta có th  th y các bi n ch ng mu n sau GTTS

ấ ả ấ ấ ằ b ng morphin. Các ch t có b n ch t là lipid và các ch t tan trong lipid có

ẽ ị ư ấ ả ả ấ   kh  năng th m qua hàng rào máu não nhanh nh ng cũng s  b  đào th i r t

nhanh chóng [], [], [], [].

ủ ố 1.1.5. T y s ng

ộ ộ ụ ẹ ủ ố ạ ặ ắ T y s ng có hình d ng m t c t tr d t màu tr ng xám, n ng 26 ­ 28

ủ ủ ố ế ượ ề g, dài 42  ­  43  cm, chi m 2/3 chi u dài c a t y s ng. Phía trên đ c gi ớ   i

ủ ở ướ ế ứ ư ố ế ạ h n b i hành t y và bên d i đ n đ t ố th t ắ l ng th  2 (L ằ   2), n i ti p b ng

ữ ầ ợ ủ ố ữ ự nh ng s i th n kinh ọ g i là chùm đuôi ng a. Hai bên t y s ng có nh ng đôi

ừ ủ ố ễ ầ r  th n kinh t t y s ng đi ra.

ủ ố ượ ọ ở ớ T y s ng đ c bao b c b i 3 l p màng:

ộ ổ ứ ề ứ ứ ạ ­ Màng c ng: Màng c ng là m t t ắ  ch c b n và ch c, t o thành các l ỗ

ủ ố ầ ầ ạ ọ . b c quanh các thành ph n m ch máu, th n kinh t y s ng đi qua

ấ ỏ ứ ẻ ệ ặ ­ Màng nh n: R t l ng l o, sát vào m t trong màng c ng, tách bi ệ   t

ứ ằ ướ ớ v i màng c ng b ng khoang d ứ . i màng c ng

ề ạ ấ ớ ỏ ­ Màng nuôi: Là l p trong cùng, m ng và r t nhi u m ch máu, đ ượ   c

ư ồ ứ ế ặ ằ ờ ắ g n ch t vào màng c ng b ng các dây liên k t răng c a đ ng th i bao sát

10

ứ ủ ủ ặ ố ữ ố quanh t y s ng làm cho t y s ng bám ch t vào màng c ng, gi ủ    cho t y

ứ ố ố ữ ố s ng luôn đ ng gi a trong  ng s ng.

ướ ừ ệ ế ­ Khoang d i màng nh n: T  phía ngoài màng nuôi đ n phía trong

ệ ướ ệ màng nh n. Trong khoang d ằ   ứ ễ ầ i màng nh n ch a r  th n kinh, dây ch ng

ủ ư ữ ệ ế ị răng c a liên k t gi a màng nh n và màng nuôi, d ch não t y. Khoang d ướ   i

ớ ệ ố ễ ầ ệ ằ ấ màng nh n thông v i h  th ng não th t. R  th n kinh n m trong khoang

ướ ễ ệ ấ ớ ố d i màng nh n không có l p màng bao, do đó thu c tê d  ng m vào.

ủ ố ễ ầ ễ ướ ữ Hai bên t y s ng có nh ng đôi r  th n kinh đi ra, r  tr c là các r ễ

ễ ầ ễ ậ ầ ậ ả ộ th n kinh v n đ ng, r  sau là các r  th n kinh c m giác thu nh n các tín

ệ ừ ề ạ ộ ợ ả hi u c m giác t ầ    ngo i biên v  não b . Chúng h p nhau thành dây th n

ướ ỗ ủ ố ợ ủ ố kinh t y s ng tr c khi chui qua l liên h p ra ngoài. T y s ng có 31 đôi

ắ ư ự ầ ổ dây th n kinh: 8 đôi c , 12 đôi ng c, 5 đôi th t l ng, 5 đôi cùng và 1 đôi

c t. ụ

ố ả ủ ậ ộ ỗ ộ ở ộ M i m t khoanh t y chi ph i c m giác, v n đ ng ấ    m t khoanh nh t

ủ ơ ể ợ ả ừ ử ớ ị đ nh c a c  th . Các s i c m giác t thân và đáy t ợ    cung đi kèm v i các s i

ợ ả ả ậ ố giao c m qua đám r i ch u đ n ừ ổ ử  c  t cung và ế T11, T12, các s i c m giác t

2 ­ S4, các s iợ

ế ạ ầ ầ ạ ậ ph n trên âm đ o đi kèm các th n kinh t ng ch u hông đ n S

ừ ướ ợ ả ạ ậ ả c m giác t ầ  ph n d ả   i âm đ o và đáy ch u đi kèm các s i c m giác b n

2 ­ S4. Vì th  GTTS đ  m  l y thai c n đ t đ

ế ẹ ể ầ ể ổ ấ ế ầ th  qua th n kinh th n đ n S ạ ộ

ố ủ cao c a tê t i thi ểu t i ớ T6.

ự ế ư ủ ử ự ể Nh ng trong th c t do s  phát tri n c a t ả    cung cao nên gây  nh

ưở ớ ạ ổ ụ ậ ợ ả ậ ả h ng t i các t ng trong ố  b ng, vì v y mu n đ m b o thu n l i cho

ậ ẫ ế ả ứ ơ ph u thu t thì ế ả   ả m c phong b  c m giác ph i cao h n, khi phong b  c m

ẽ ả ưở ớ ầ giác cao s   nh h ng t i tu n hoàn, hô h p ấ nhi u ề h n.ơ

11

ủ ủ ố ứ ẫ ả ậ ộ ề Ch c năng c a t y s ng: d n truy n c m giác, v n đ ng và là trung

ủ ố ẽ ứ ư ủ ề ạ ả ố ố tâm c a nhi u ph n x . Khi đ a thu c tê vào t y s ng, thu c tê s   c ch ế

ợ ả ờ ả ụ ả ậ ộ ạ   t m th i c  các s i c m giác và v n đ ng do đó có tác d ng gi m đau và

ơ ạ ậ ợ ệ ề ề m m c  t o đi u ki n thu n l ẫ i cho ph u thu t ậ  [], [], [], [], [].

ố ầ ủ 1.1.6. Chi ph i th n kinh theo khoanh t y

ơ ả ầ ố Các m c th n kinh c  b n:

ủ ầ ố ố . ­ Vùng vai do các nhánh c a đám r i th n kinh cánh tay chi ph i

ơ ­ C  hoành do các nhánh t ừ T4 chi ph iố .

ứ ụ ­ Vùng hõm  c b ng do nhánh t ừ T8 chi ph iố .

ố ­ Vùng r n do các nhánh t ừ T10 chi ph iố .

ế ẹ ­ Vùng n p b n do các nhánh t ừ T12 chi ph iố .

ướ ừ ắ ư ­ Hai chi d i do các nhánh t ố .   th t l ng chi ph i

ụ ể ặ ố .  ­ Vùng ti u khung và m t sau đùi do các nhánh cùng c t chi ph i

ệ ả ệ ầ ủ ậ ạ ộ ặ Đ c bi t c m giác và v n đ ng c a các t ng do h  th n kinh t ự ủ   ch

ủ ệ ấ ấ ả ố chi ph i, trong đó c u trúc c a h  giao c m r t khác nhau .

ầ ố ­ Các nhánh th n kinh chi ph i cho tim n m ằ ở ứ T1 –T4.  m c

ầ ố ­ Các nhánh th n kinh chi ph i cho th n ậ ở ứ T5 ­ T6.  m c

ầ ợ ự ủ ướ ợ ầ ỏ Các s i th n kinh t ch  có kích th c nh  là các s i đ u tiên b ị

ứ ố thu c tê  c ch ế [], [].

12

ơ ồ ố ả Hình 1.2: S  đ  chi ph i c m giác các khoanh t y ủ  []

13

ệ ầ ự ậ 1.1.7. H  th n kinh th c v t

ệ ầ ự ệ ả ồ H  th n kinh th c v t ệ ầ ậ  g m hai h  là h  th n kinh giao c m và h ệ

ả ầ th n kinh phó giao c m.

ợ ề ệ ầ ồ ừ ả ạ ắ ừ H  th n kinh giao c m, s i ti n h ch b t ngu n t neuron s ng bên

ườ ủ ễ ế ớ ủ ố t y s ng t ủ   ng đi c a r  sau, ti p xúc v i các neuron c a ừ T1 ­ L2 theo đ

ạ ỗ ạ ợ ậ ộ ố ả ạ ạ ợ ậ h ch ạ s i h u t ế   i chu i h ch giao c m c nh c t s ng, s i h u h ch đi đ n

ị ứ ệ ạ ố ổ ế   ạ chi ph i các t ng, trong đó có tim, m ch, ph i, nên khi h  này b   c ch ,

ế ộ ể ổ ấ ề ạ ố ấ các r i lo n v  hô h p, huy t đ ng s  x ẽ ảy ra. Trong GTTS đ  m  l y thai

ế ả ế ế ầ ứ ư ầ ứ c n  c ch  c m giác đ n T ệ ố   4 nên cũng  c ch  g n nh  hoàn toàn h  th ng

ả ầ ạ ụ th n kinh giao c m do đó gây giãn m ch và t ế t huy t áp.

ợ ề ệ ầ ạ ả ấ ừ H  th n kinh phó giao c m: các s i ti n h ch xu t phát t các neuron

ủ ừ ằ ở ừ ủ ố ằ n m trong nhân c a dây X (phía trên), t neuron n m s ng bên t y s ng t ừ

ễ ướ ố ớ ế ế cùng 2 đ n ế cùng 4  theo r  tr ủ ợ ậ   c đ n ti p n i v i các neuron c a s i h u

ạ ạ ả ằ ơ ạ h ch t i các h ch phó giao c m n m sát các c  quan mà nó chi ph i ố  [], [], [].

Ứ ế ủ ứ ơ ứ ả ế ả c ch  giao c m cao h n  c ch  c m giác 2 ­ 6 khoanh t y,  c ch ế

ủ Ứ ế ơ ứ ế ậ ả ộ ả c m giác cao h n  c ch  v n đ ng 2 ­ 3 khoanh t y.  c ch  giao c m gây

ạ ạ ộ giãn tĩnh m ch và giãn đ ng m ch.

ễ ứ ế ề ả ậ ấ ẫ ợ ỏ ỏ ợ   S i giao c m nh  (m ng), d n truy n ch m nên d   c ch  nh t. S i

ầ ợ ấ ớ ề ạ ả ạ ậ ạ ấ ố ợ   giao c m ti n h ch B nh y nh t v i thu c tê g p 3 l n s i C h u h ch. S i

ế ơ ứ ề ẫ ậ ớ ộ ứ   ậ v n đ ng l n (dày), d n truy n nhanh nên khó  c ch  h n. Vì v y khi  c

ế ẽ ứ ự ụ ồ ả ậ ả ch  s  theo th  t ộ : giao c m, c m giác, v n đ ng. Khi ph c h i theo th  t ứ ự

ụ ồ ụ ả ậ ấ ố ng ượ ạ c l ứ   i, giao c m ph c h i ch m nh t. Khi thu c tác d ng lên cao gây  c

14

1­T4 tác đ ng lên s i gia t c tim d n đ n m ch ch m, vô tâm thu.

ẫ ế ạ ậ ộ ố ợ ế ế ch  đ n T

15

Các xi náp  giao c mả

Tim

ố ạ ả Hình 1.3: Giao c m c nh s ng [ ]

ả   ố Chi ph i giao c m ạ ộ đ ng m ch và tĩnh   m chạ

ố ầ ả ] Hình 1.4: Chi ph i giao c m cho tu n hoàn [

16

ố ầ ế ả Hình 1.5: Chi ph i th n kinh giao c m đ n các t ng ạ  []

17

Ổ Ủ Ơ Ữ Ở 1.2.   NH NG   THAY   Đ I   C A   CÁC   C   QUAN   KHÁC NG ƯỜ   I

Ụ Ữ PH  N  CÓ THAI

ổ ề ấ 1.2.1. Thay đ i v  hô h p

ự ổ ề ồ Thay đ i v  l ng ng c

ướ ủ ử ầ ổ Khi mang thai, kích th c c a thai tăng d n theo tu i thai. T  cung có

ẩ ơ ơ ườ ở thai đ y c  hoành lên cao h n bình th ả ng kho ng 4 cm ố ỳ  cu i k  thai

ướ ủ ồ ự ả ườ nghén. Đ ng kính tr c sau c a l ng ng c tăng kho ng 2 cm, vòng đáy

ự ng c tăng 5­7 cm [], [], [].

ổ Thay đ i thông khí

ở ụ ự ể ả ở Do thai phát tri n, th  b ng gi m và th  ng c tăng. S  cự o giãn c aủ

ự ố ỳ ư ể ồ l ng ng c g ẫ   ả i m. Th  tích khí l u thông tăng 40% cu i k  thai nghén d n

ự ữ ở ể ả ặ ế đ n tăng thông khí ố   . Th  tích khí c n và d  tr  th  ra gi m 15% ­ 20% cu i

ỉ ố ả ố ổ ỳ k  thai nghén, dung tích s ng và dung tích toàn ph i gi m ít, ch  s  thông

ướ khí/t i máu ít thay đ i ổ  [], [], [].

ổ ề ổ Thay đ i v  trao đ i khí

ủ ế ổ Tăng thông khí là thay đ i chính, cu i ố thai kỳ tăng 50%, ch  y u là th ể

ứ ư ể ế ầ   tích khí l u thông và làm tăng thông khí ph  nang (70%) đ  đáp  ng nhu c u

ế ế ẹ ặ ạ oxy cho thai và m . Khu ch tán khí ph  nang mao m ch không ho c ít thay

đ i.ổ

ế ẽ ể ả ạ ạ Khi chuy n d , ph n x  đau s  gián ti p làm tăng thông khí. Thông khí

ả ạ ộ ế tăng làm gi m phân áp khí carbonic trong máu đ ng m ch (PaCO 2) đ n 10 ­ 15

ề ấ ườ mmHg và pH = 7,55 ­ 7,60, ki m hô h p làm đ ng cong phân ly hemoglobin

ể ạ ử (Hb) chuy n sang trái và gây co m ch t cung ­ rau làm gi mả  oxy thai. Khi

ạ ạ ắ ầ ả ờ ế h t đau, do ả    khí carbonic gi m trong khi đau, b t đ u giai đo n t m th i gi m

2 < 70 mmHg) làm  nh h

ở ẹ ả ưở thông khí gây gi m ả oxy m  (PaO ế ng đ n thai.

ể ể ạ ở ẹ ể ỹ Chuy n d  kéo dài làm toan chuy n hoá m , tích lu  lactat có th  làm tăng

18

ơ ườ ầ ợ ườ nguy c  suy thai trong tr ng h p thi u ế oxy, do đó c n cho ng i m  th ẹ ở

ả ả ưở thêm oxy. Khi gây tê làm gi m đau do đó ít tăng thông khí, ít  nh h ế   ng đ n

ẹ m  và thai [], [], [].

ổ ề ầ 1.2.2. Thay đ i v  tu n hoàn ế ọ , huy t h c

ầ ố ớ ườ T n s  tim tăng lên 10 ­ 15 l nầ  /phút so v i bình th ng.

ố ỳ ể ầ Th  tích tu n hoàn cu i k  thai nghén tăng 35% ­ 45%.

ố ượ ế ươ ể ầ ồ S  l ng h ng c u tăng 20%, trong khi đó th  tích huy t t ng tăng

trên 50% làm Hematocrit gi m.ả

ẻ ườ ấ ấ M t máu sinh lý khi đ  đ ng d ướ ừ i t 300 ­ 500 ml, m t máu do m ổ

ứ ệ ả ấ l y thai 500 ­ 700 ế  ml. N u m t ấ trên 1000 ml sẽ có tri u ch ng gi m th ể

ầ tích tu n hoàn và c n x  trí ầ ử  [], [].

ế ộ ổ ề ­ Thay đ i v  huy t đ ng

ế ố ế ầ ầ ả ồ Huy t áp (HA) t ứ i đa gi m ngay tu n th  7 r i tăng d n đ n đ ủ

tháng.

ứ ả ố ỳ ạ ạ ả S c c n m ch máu ngo i biên gi m 20% và tăng cu i k  thai nghén

ể ầ ử ạ (do   phát   tri n   tu n   hoàn   t cung   rau,   co   m ch   do   hormon:   estrogen,

progesteron, prostaglandin) [], [].

ự ộ ố ỳ ạ ổ ả Áp l c đ ng m ch ph i gi m 30% cu i k  thai nghén.

ư ượ ứ ế ầ ầ L u l ng tim tăng d n, tăng 30% ­ 40% tu n th  8 đ n cu i ố quý 1,

ở ế ủ tăng nh  ẹ  quý 3 đ n đ  tháng.

ư ượ ướ ử ầ ừ L u l ng t i máu t cung tăng d n t 50 ml/phút ở giai đo n ạ đ uầ

ế ơ ử ậ thai nghén đ n 500 ủ  ml/phút lúc đ  tháng. C  t ậ    cung nh n 20%, rau nh n

ư ượ ử ầ ử 80% l u l ng máu t cung rau. Tu n hoàn t cung ạ   ứ ả  ­ rau có s c c n m ch

máu th pấ  [], [], [].

ư ượ ạ ẻ ắ ấ L u l ứ   ể ng tim tăng cao nh t khi chuy n d  đ  do đau, do g ng s c

ệ ượ ự ề ơ ử ẽ và hi n t ng t truy n máu khi có c n co t ạ  cung, giai đo n này s  khó

ạ ở ứ ụ ễ ế ệ ả ạ dung n p các s n ph  có b nh tim m ch do đó d  gây bi n ch ng phù

ổ ấ ph i c p, suy tim [ ].

19

ế ộ ổ ư ế  th ­ Thay đ i huy t đ ng do t

ờ ỳ ụ ằ ư ượ ử ả ố ỗ Cu i th i k  thai nghén, s n ph  n m ng a du i chân l u l ng tim

ớ ằ ả gi m 15% so v i n m nghiêng, HA gi m ả trên 10%.

ủ ướ ứ ạ ộ ả ạ H i ch ng chèn ép tĩnh m ch ch  d i làm gi m tĩnh m ch ch  v ủ ề

ư ượ ả ư ượ ả ạ ử tim, làm gi m l u l ng tim, h  HA làm gi m l u l ng máu t cung rau

ụ ấ ể ố ứ ệ ả ồ ồ ạ   gây suy thai, s n ph  th y tri u ch ng vã m  hôi, bu n nôn, có th  r i lo n

ẩ ử ứ ự ằ ộ ứ ý th c. D  phòng h i ch ng này b ng cách đ y t ằ    cung sang trái (n m

ố ướ ặ ề ả ị ướ nghiêng trái ho c kê g i d i hông ph i), truy n d ch tr c gây tê. Chèn ép

ủ ướ ạ ứ ạ tĩnh m ch ch  d i làm gi ẽ ả   ãn tĩnh m ch khoang ngoài màng c ng s  gi m

ứ ề ả ầ ọ ố 40% dung tích khoang màng c ng do đó c n gi m li u thu c tê và ch c kim

ể ọ ơ gây tê ngoài c n co đ  tránh ch c kim vào tĩnh m chạ  [], [], [].

ổ ề ­ Thay đ i v  khí máu

2 từ

ể ạ ự ả Khi chuy n d  đau, kích thích tăng thông khí, làm gi m áp l c PaCO

ạ 10 ­ 15 mmHg, làm tăng pH máu lên 7,55 ­ 7,60, gây ra tình tr ng nh ề   ễ i m ki m

ấ ườ ể ạ hô h p, làm đ ng cong phân ly hemoglobin chuy n sang trái gây co m ch t ử

ủ ể ả ạ   cung ­ rau, có th  làm gi m oxy c a thai gây suy thai, do đó trong giai đo n

ể ạ ẻ ặ ụ ở ổ ấ ầ ả ả chuy n d  đ  ho c m  l y thai c n ph i cho s n ph  th  oxy qua mask [], [], [].

ổ ề ­ Thay đ i v  đông máu

ụ ữ ế ố ạ Giai đo n ph  n  mang thai có tăng các y u t đông máu VII, VIII và

ế ợ ế ừ ầ ứ ả ẫ ợ ờ X, k t h p tăng sinh s i huy t t tu n th  12. Th i gian máu ch y v n gi ữ

ở ứ ườ m c bình th ng [ ], [], [].

ổ ệ ầ 1.2.3. Thay đ i h  th n kinh

ệ ố ụ ữ ạ ầ ổ ụ   Giai đo n ph  n  mang thai, h  th ng th n kinh thay đ i do tác d ng

ứ ở ộ ủ c a progesteron và endorphin. Gintzler đã ch ng minh chu t có thai, ng ưỡ   ng

ầ ầ ạ ộ ủ ị ch u đau tăng lên d n d n do tăng ho t đ ng c a endorphin [ ], [], [].

ự ổ ụ ạ Áp l c trong b ng tăng làm cho các tĩnh m ch trong khoang NMC

ế ướ ể căng lên, xung huy t, làm cho th  tích khoang NMC và khoang d ệ i nh n b ị

ả ỗ ễ ầ ẹ ạ ố gi m xu ng, các l ủ  ra c a các r th n kinh cũng h p l i do có các tĩnh

20

ậ ạ ả ả ố ừ ố ớ ề m ch đi kèm. Vì v y li u thu c tê ph i gi m t 20 ­ 30% đ i v i gây tê

ố ớ ả NMC và gi m 30 ­ 50% đ i v i GTTS [ ], [], [].

ả ứ ặ ợ ầ Ngoài   ra,   khi   có   thai,   các   s i   th n   kinh   tăng   c m   ng   ho c   tăng

ế ố ở ụ ứ ả ở khu ch tán thu c tê màng c m th . Fagraeus đã ch ng minh ng ườ   i

ủ ụ ả ầ ố ỏ mang thai tu n 8 ­ 12, kh  năng lan t a tác d ng c a thu c tê cũng tăng nh ư

ườ ả ủ ệ ắ ng i có thai s p sinh. Datta đã so sánh hi u qu  c a bupivacain trên s ự

ề ủ ậ ở ỏ ầ ả ẫ d n truy n c a th n kinh phó giao c m cô l p th  không có thai và th ỏ

ệ ơ ế ả ụ ấ ỏ ơ có thai th y tác d ng phong b  x y ra nhanh h n, rõ r t h n trên th  có thai

[], [], [].

21

22

ố ầ ơ ồ ủ ơ ụ ] Hình 1.6: S  đ  chi ph i th n kinh c a các c  quan sinh d c [

23

ữ ườ ố ử ề ẫ Hình 1.7: Nh ng đ ầ ng d n truy n th n kinh chi ph i t cung [ ]

24

ổ ề ộ ế 1.2.4. Thay đ i v  n i ti t

ế 1.2.4.1. Tuy n yên

ụ ữ ể ế ạ Giai đo n ph  n  mang thai, th  tích tuy n yên tăng 136%. Prolactin

ể ầ ấ ế ủ ế ữ tăng g p 10 l n đ  giúp cho các t ế  bào c a tuy n vú tăng ti t s a sinh ra

ẽ ụ ộ ạ ố ể ể ạ ờ ữ s a non, hormon này s  t ộ t xu ng đ t ng t t i th i đi m chuy n d  sinh.

ể ế ế Estrogen cũng kích thích làm phát tri n các t ữ  bào tuy n s a. Thùy sau

ế ộ ớ tuy n yên kích thích làm tăng bài ti ế ượ t l ng l n oxytoxin n i sinh làm tăng

ử ờ ử ạ co bóp t ế ả  cung, h n ch  ch y máu do đ  t cung sau sinh [ ], [], [].

ế ượ 1.2.4.2. Tuy n th ậ ng th n

ổ ề ụ ữ ủ ạ ế   ự Giai đo n ph  n  mang thai, có s  thay đ i v  hình thái c a tuy n

ượ ượ ư ầ th ậ ng th n, l ổ   ng cortisol toàn ph n tăng lên nh ng không làm thay đ i

ượ ự ủ ự ả ơ ử l ng cortisol t ị  do, làm tăng kh  năng ch u đ ng c a các c n co t cung.

ượ ữ ướ L ng aldosteron tăng lên gây ra phù do gi ố  mu i và n ặ c, đ c bi ệ ừ  t t

ủ ứ ầ tu n th  15 c a thai k  [ ỳ ], [], [].

ổ ệ 1.2.5. Thay đ i h  tiêu hoá

ự ạ ự ổ ụ ươ ự ơ ắ Áp l c d  dày tăng do tăng áp l c b ng, tr ng l c c  th t tâm v ị

ư ế ạ ị ẽ ễ ằ ở ả gi m, t th  d  dày n m ngang làm m  góc tâm phình v  s  d  gây nguy c ơ

trào ng c.ượ

ể ồ ị ị Th  tích và n ng đ  a ộ xít d ch v  tăng do gastrin rau thai.

ơ ượ ề ấ ỹ Phòng nguy c  trào ng ồ   ầ ủ c là v n đ  hàng đ u c a bác s  gây mê h i

ả s cứ  s n khoa . Do v yậ , gây tê vùng nói chung và GTTS nói riêng tránh đ cượ

ượ ạ ổ ơ nguy c  trào ng c hít ị d ch d  dày vào ph i gây ứ ộ h i ch ng Me ndelson [], [].

ử ầ 1.2.6. Tu n hoàn t cung ­ rau

ữ ơ ể ẹ ễ ấ ơ ổ Bánh rau là n i di n ra quá trình trao đ i ch t gi a c  th  m  và thai.

ế ượ ấ ế ồ ồ ở ộ Bánh rau ngâm trong h  huy t, h  huy t đ ạ   c c p máu b i các đ ng m ch

ắ ử ủ ẹ ạ ấ ộ ố ừ ộ ậ ạ xo n t cung c a m . Đ ng m ch r n xu t phát t đ ng m ch ch u trong

ỏ ầ ế ấ ạ c a ủ thai nhi, c p máu đ n bánh rau, các m ch máu phân chia nh  d n thành

ủ ạ ượ các mao m ch trong các nhung mao c a rau, các nhung mao này đ c ngâm

25

ế ạ ồ ữ ễ ấ ổ trong các h  huy t, t i đây di n ra quá trình trao đ i ch t gi a máu thai nhi

ủ ẹ ượ ổ ớ và máu m  qua thành nhung mao. Máu c a thai đ ủ   c trao đ i v i máu c a

ể ẹ ạ ố ử ờ ế m  và theo tĩnh m ch r n đ n thai. Thai phát tri n trong t ấ    cung nh  ch t

ưỡ ơ ể ẹ ấ ơ dinh d ấ   ng, vitamin, ch t vô c  và các hormon do máu c  th  m  cung c p

qua rau thai.

ư ượ ử ượ ươ L u l ng máu t cung đ c tính theo ph ng trình:

MAP ­  UVP

UBF =

UVR

ư ượ ử Trong đó: UBF là l u l ng máu t cung .

ạ ộ MAP là HA đ ng m ch trung bình .

ạ ử UVP là HA tĩnh m ch t cung .

ứ ả ệ ạ ử UVR là s c c n h  m ch t cung.

ẹ ả ủ ứ ế ấ ế   Công th c trên cho th y, khi huy t áp trung bình c a m  gi m, huy t

ạ ử ệ ạ ử áp tĩnh m ch t ặ ứ ả  cung tăng ho c s c c n h  m ch t ả    cung tăng, làm gi m

ử ẽ ế ấ ưỡ ư ượ l u l ng máu t cung s  gây ra thi u oxy và các ch t dinh d ng cho thai.

ủ ế ệ ườ ẹ ả Nh  v y ư ậ , vi c duy trì huy t áp c a ng ấ   ả i m  cũng là đ m b o cung c p

ấ ưỡ ữ ụ ạ ố ch t   dinh   d ng   liên   t c   cho   thai.   Nh ng   thu c   co   m ch   ( adrenalin,

ệ ạ ủ ử ả ẫ ả ứ noradrenalin) làm tăng s c c n h  m ch c a t ư   ế  cung d n đ n gi m l u

ượ ử ễ ả ưở ế l ng máu t cung d   nh h ng  đ n thai. Tuy nhiên ,  ephedrin ít  nhả

ưở ử ố ượ ự ể h ng t ớ ư ượ i l u l ng máu t cung nên là thu c đ ọ c l a ch n đ  nâng

ế ả huy t áp khi GTTS trong s n khoa [ ], [], [], [], [].

ữ ơ ể ẹ ệ ạ ự ấ ổ Trao đ i ch t gi a c  th  m  và thai nhi th c hi n t i bánh rau, các

ơ ể ọ ọ ề ẹ ấ ố   ch t có trong máu m  sang c  th  con có ch n l c, tuy nhiên nhi u thu c

ẹ ượ ố ể ế có trong máu m  có th  đ n thai nhi qua rau thai, l ng thu c qua rau thai

ộ ườ ụ ơ ể ẹ ề ượ ư ố ả ố ph  thu c đ ng đ a thu c vào c  th  m , li u l ấ   ng thu c và b n ch t

ọ ủ ơ ể ố ố hoá h c c a thu c. Khi thu c đi qua rau thai vào c  th  con, 50% đi qua gan

26

ượ ử ộ ầ ộ ướ ơ ể và đ c gan kh  đ c m t ph n tr c khi đi vào c  th  thai nhi [], [], [].

ươ 1.2.7. Các ph ng pháp đánh giá đau

ể ề ậ ỹ Ngày nay có khá nhi u k  thu t lâm sàng đ  đánh giá đau và đáp

ứ ủ ề ị ươ ố ấ ự ớ ng c a nó v i đi u tr , ph ng pháp t ể ệ t nh t là đ  b nh nhân t đánh giá

ủ ự ủ ơ ườ m c ứ đau c a mình h n là s  đánh giá c a ng ệ i quan sát, vi c quan sát các

ệ ủ ệ ố ữ ệ ể ấ bi u hi n c a đau và các d u hi u s ng là nh ng bi n pháp không đáng tin

ử ụ ừ ệ ể ậ c y và không nên s  d ng đ  đánh giá đau tr  khi b nh nhân không có kh ả

ủ ệ ự ự ể ế ệ năng giao ti p. Các bi u hi n đau c a b nh nhân và s  t đánh giá đau c a h ủ ọ

ấ ớ ẽ ự ề cũng không luôn luôn nh t quán v i nhau có l là do s  khác nhau v  kh ả

ị ự năng ch u đ ng.

ưở ươ ổ ế ể ự Ở ườ  ng i tr ng thành có 3 ph ng pháp ph  bi n đ  t đánh giá

đau:

ể ằ ạ ồ Thang đi m đau b ng nhìn hình đ ng d ng VAS (Visual Analog Scale),

ể ượ ộ ướ ặ ướ là thang đi m đ ự c đánh giá d a theo m t th c dài 20 cm, m t th c phía

ươ ầ ậ ứ ứ ộ ớ ệ b nh nhân có 5 hình t ng  ng v i 5 m c đ  đau, đ u t n cùng bên trái

ươ ứ ấ ậ ầ ớ t ng  ng v i không đau, còn t n cùng đ u kia là đau nh t có th  t ể ưở   ng

ượ ượ ặ ầ ố ượ ệ ạ t ng đ c. M t phía th y thu c đ c chia thành 10 v ch. B nh nhân

ượ ể ầ ỏ ị ị ứ ớ đ c yêu c u di chuy n và đ nh v  con tr  trên th ướ ươ c t ứ   ng  ng v i m c

ủ ặ ướ ả ừ ể ệ ỉ đau c a mình. M t sau th c kho ng cách t ế    đi m b nh nhân ch  ra đ n

ể ể ể ượ ề đi m O chính là đi m VAS. Thang đi m này đ c nhi u tác gi ả ử ụ    s  d ng

ớ ễ ưở ễ ượ ệ do nó d  nh , d  t ng t ồ   ỉ ầ ng và b nh nhân ch  c n nhìn vào hình đ ng

ươ ỉ ượ ứ ể ứ ộ ủ ạ d ng t ng  ng là có th  ch  đ c m c đ  đau c a mình. Chúng tôi cũng

ể ượ ủ ệ ể ể dùng   thang   đi m   này   đ   l ng   giá   đi m   đau   c a   các   b nh   nhân   trong

nghiên c u.ứ

ự ượ ể ả ờ ằ Thang đi m đau theo s  l ng giá tr ố i b ng s  VNRS l (Verbal

ầ ướ ệ Numerical Rating Scale): cách đánh giá này không c n th c, b nh nhân

ẫ ươ ứ ớ đ ượ ướ c h ể ng d n thang đi m đau, đi m ể 0 t ế   ng  ng v i không đau cho đ n

27

ể ưở ể ể ấ ượ ượ ồ ượ đi m 10 là đi m đau nh t có th  t ng t ng đ c, r i l ng giá và tr ả

ờ ằ ứ ừ ố ứ ủ ứ ớ l i b ng s   ng v i m c đau c a mình là bao nhiêu trong các m c t 1­10

ể ằ ạ Thang   đi m   đau   theo   s ự ượ   l ng   giá   b ng   cách   phân   lo i   CRS

(Categorical Rating Scale):

ứ ộ ệ ể ầ ố ư Theo thang đi m này, th y thu c đ a ra 6 m c đ  đau và b nh nhân

ượ ầ ự ượ ủ ứ ươ ứ ộ ứ ớ đ c yêu c u t l ng giá m c đau c a mình t ng  ng v i m c đ  nào

ộ ừ ứ ừ ẹ trong   6   m c   đ   t ả     không   đau   (none),   đau   nh   (mild),   đau   v a   ph i

ấ ữ ộ ữ ộ ế (moderate), đau d  d i (severe), đau r t d  d i (very severe), cho đ n đau

ể ưở ấ ượ nh t có th  t ng t ng đ ượ most pain imaginable). c (

ượ ệ ơ ỉ Đau nên đ c đánh giá khi b nh nhân đang ngh  ng i. Tuy nhiên , m tộ

ỉ ể ả ạ ủ ệ ệ ả ch  đi m cho vi c đánh giá c a gi m đau hi u qu  l i là đánh giá đau khi ho,

ụ ậ ặ ở ở ườ ộ khi hít th  sâu ho c khi v n đ ng (ví d : khi tr  mình trên gi ồ   ng, khi ng i

ạ ượ ề ặ ộ ặ ậ d y ho c khi đi l i). Đau nên đ c đánh giá m t cách đ u đ n trong th i k ờ ỳ

ố ầ ế ẫ ầ ượ ể ậ h u ph u và c n tăng s  l n đánh giá n u đau không đ c ki m soát t ố   t

ổ ề ự ệ ề ặ ặ ị ho c có s  thay đ i v  kích thích gây đau ho c li u pháp đi u tr  đau [], [],

[].

Ủ Ố Ổ Ấ 1.3. GÂY TÊ T Y S NG TRONG M  L Y THAI

ơ ượ ề ị ủ ố ử 1.3.1. S  l c v  l ch s  gây tê t y s ng

ươ ấ ả ạ ậ ộ ờ GTTS là ph ng pháp làm m t c m giác, v n đ ng t m th i đã đ ượ   c

ế ỷ ữ ố ử ụ s  d ng vào nh ng năm cu i th  k  XIX. Vào năm 1885 ,  Corning tiêm

ố ố ữ ả ụ ấ ậ cocain vào gi a các đ t s ng, tác gi ấ    đã nh n th y có tác d ng làm m t

ử ụ ạ ầ ả c m giác t m th i ầ ờ .  Năm 1898,  August Bier l n đ u tiên s  d ng GTTS

ụ ữ ạ ẻ ộ ổ ể ằ b ng cocain trên m t ph  n  chuy n d  đ  34 tu i, sau đó GTTS đ ượ   c

ề ả ụ nhi u tác gi áp d ng trên ng ườ  []. i

ậ ằ ẫ Năm 1899, Tufier đã GTTS thành công trong ph u thu t b ng cocain.

ậ ỹ ượ ở Cũng trong năm này k  thu t GTTS  đã đ ử ụ c s  d ng San Francisco,

28

ừ ươ Matas và Taicaglieri. T  đó ph ằ ng pháp GTTS b ng cocain đã đ ượ ử  c s

ẫ ậ ồ ờ ườ ậ ộ ụ d ng trong ph u thu t, đ ng th i ng i ta cũng nh n ra đ c tính và tính

ủ ệ gây nghi n c a cocain. Vào năm 1904, Einhorn tìm ra procain (Novocain) ,

ừ ề ố ộ ượ ổ ụ ợ ố t đó nhi u thu c tê ít đ c tính đã đ c t ng h p và có tác d ng t ư   t nh :

Stovain   (1904),   Tetracain   (1931),   Lidocain   (1943),   Mepivacain   (1957).

ượ ổ ợ ế Bupivacain   đ c  t ng  h p  vào   năm  1963 ,  đ n năm   1966  bupivacain   đã

ả ấ ố ở ử ụ ế ấ đ cượ   Ekbom và Vidlman s  d ng GTTS cho th y k t qu  r t t ờ   t b i th i

ữ ế ầ ố gian gây tê kéo dài. Cho đ n nh ng năm g n đây, thu c này ngày càng đ ượ   c

ử ụ ể ế ả các tác gi ả ưa thích s  d ng đ  GTTS. Năm 1977, Nolte báo cáo k t qu  5000

ườ ợ ở ứ ổ ườ tr ằ ng h p gây tê b ng bupivacain Đ c. Stientra ế  t ng k t 3000 tr ợ   ng h p

ấ ố ụ ằ ấ ế gây tê b ng bupivacain cho th y tác d ng gây tê r t t t và ít có bi n ch ng ứ  [].

ệ ậ ớ ố ỹ ầ   Cùng v i vi c tìm ra các thu c gây tê thì các k  thu t gây tê cũng l n

ố ớ ệ ỹ ậ ượ ượ l t đ c công b . Vào năm 1935, Sise gi i thi u k  thu t Tetracain Dextros.

ụ ủ ể ậ ố ỹ Năm 1944, k  thu t dùng  ng thông liên t c c a Tuohy đ  gây tê. Davidson,

ớ ệ ậ ố ỹ Hingson và Hellman năm 1951 gi i thi u k  thu t gây tê dùng  ng vinyl và

ừ ố ế ứ ứ ề ả polyethylen, t ủ    đó nhi u nhà nghiên c u công b  k t qu  nghiên c u c a

ấ ỉ ệ ư ứ ơ mình cho th y t  l thành công cao h n nhóm ch ng nh  Burns, Biboulet [], [].

ủ ụ ụ ề ặ ố ố ệ Nhi u thu c có tác d ng làm tăng tác d ng c a thu c tê, đ c bi t là

ả ầ ố ố các thu c gi m đau nhóm opiat và các thu c an th n kinh (Clopromazine).

ế ợ ữ ế ẽ ả ố ố Nh  v y ư ậ ,  n u k t h p gi a thu c tê và thu c gi m đau s  làm tăng tác

ể ả ủ ế ề ẫ ả ố ố ụ d ng c a thu c tê, do đó có th  gi m li u thu c tê d n đ n gi m các tác

ữ ố ố ẽ ụ d ng không mong mu n do thu c tê gây ra. Chính vì nh ng l ề    đó nhi u

ế ợ ứ ẫ ậ ả ố ố nghiên c u k t h p thu c tê và thu c gi m đau trong ph u thu t đã đ ượ   c

ố ặ ệ công b , đ c bi t dùng trong GTTS [], [], [], [], [] [], [].

ủ ố 1.3.2. Gây tê t y s ng

ả ơ ị ễ ự   ị GTTS đ n gi n, cho phép xác đ nh chính xác v  trí kim và d  th c

29

ế ầ ứ ứ ệ ơ hi n h n gây tê ngoài màng c ng. GTTS làm  c ch  th n kinh nhanh chóng

ả ử ụ ứ ọ ơ h n gây tê ngoài màng c ng và ít ph i s  d ng các thu c ố h  morphin h nơ

ỉ ầ ộ ượ ệ ớ ể ổ ỏ ố so v i gây mê toàn di n. Ch  c n m t l ng nh  thu c gây tê đ  m , do đó

ẹ ả ả ơ ố ượ ộ ộ GTTS làm gi m nguy c  ng  đ c thu c tê cho m  và gi m l ố   ng thu c

ộ ỹ ụ ư ữ ể ậ ấ   qua thai. Vì nh ng  u đi m đó mà GTTS là m t k  thu t thông d ng nh t

ụ ồ ổ ấ ụ ậ   ả trong m  l y thai. GTTS cho phép s n ph  ph c h i nhanh chóng sau h u

ph uẫ  [].

ườ ườ ử ụ ặ ướ Ng i ta th ng s  d ng kim 27 ỏ ơ   G ho c nh  h n. Kích th c và

ả ưở ộ ặ ầ hình dáng kim  nh h ng  đ n t ế ỷ ệ ắ  l m c và đ  n ng c a ủ đau  đ u sau

ử ụ ủ ứ GTTS. Nghiên c u này s  d ng kim 27 G c a hãng B.Braun.

ỹ ệ ở ứ ự ử ụ ấ ị ậ K  thu t gây tê th c hi n m c L ơ 2­L3 hay th p h n. S  d ng v  trí

ể ổ ươ ủ ố ủ ố ế ặ này đ  tránh t n th ng t y s ng, m c dù t y s ng k t th úc ở ầ    h u Lở 1

3  đ i v i

ườ ớ ể ế ư ế h t ng i l n nh ng nó có th  k t thúc L ộ ố   ố ớ   m t s  ít ở 2  đ n Lế

ng iườ  [].

ạ ủ ủ ố ế ứ 1.3.3. Bi n ch ng và phi n ề n n c a gây tê t y s ng

ấ ạ ọ ượ ướ ề ệ Th t b i không ch c đ c vào khoang d ứ ộ   i nh n. Có nhi u m c đ :

ứ ộ ể ơ ậ ọ ố ị nh n đ nh sai m c đ  ch c kim có th  b m thu c vào khe liên gai sau, vào

ử ứ ngoài màng c ng ho c ử ặ kim gây tê n a trong n a ngoài [], [].

ặ ặ ủ ố ế ỏ ơ Tai bi n gãy kim tê t y s ng khi dùng kim nh , ho c n ng h n là gây

ứ ạ ả ố ọ máu t ụ ở khoang ngoài màng c ng do ch c ph i đám r i tĩnh m ch.

ứ ụ ế ế ặ T t huy t áp là bi n ch ng hay g p v i t ớ ỷ ệ khá cao. Nguyên nhân l

ủ ế ế ệ ứ ạ ậ ạ ả ả   ch  y u do  c ch  h  giao c m gây giãn m ch ngo i vi và h u qu  là

ố ượ ế ầ ươ ả ố ượ thi u kh i l ng tu n hoàn t ng đ i và gi m cung l ng tim [], [], []. T tụ

ố ớ ễ ả ố ượ ế ệ ế ơ huy t áp d  x y ra h n đ i v i các b nh nhân thi u kh i l ầ ng tu n hoàn,

ấ ướ ủ ặ ặ ạ m t n ệ   c ho c chèn ép tĩnh m ch ch  (do có thai, do u), ho c các b nh

30

ị ườ ả ứ ả ố ớ nhân b  c ng phó giao c m do ph n  ng v i thu c tê [], []. M t s ộ ố ít các

ườ ợ ụ ế ơ ứ ế tr ng h p t t huy t áp gây ra do  c ch  c  tim nh ư GTTS lên cao [], [], [],

ụ ộ ố ế ả ề ị ể ề [], [].  Đ  đ  phòng t t huy t áp m t s  các tác gi ụ    đ  ngh  nên áp d ng

ộ ố ệ ể ệ m t s  các bi n pháp sau: ả  không đ  b nh nhân th  thõng hai bàn chân khi

ở ư ế ị ướ ệ ượ gây tê th  ng i ồ ; truy n ề d ch t tr c khi gây tê cho b nh nhân l ị ng d ch

ượ ằ ờ ệ ặ bù sinh lý đ c tính b ng 1ml/kg/gi x cân n ng b nh nhân (kg) x s  gi ố ờ

ị ướ ả ề ị ướ ệ b nh nhân nh n ăn u ng  ố tr c m . ổ   Có  tác gi đ  ngh  tr c  khi  GTTS

ướ ị ườ ả ề truy n   tr c   200   ­   1000 ml   d ch   tinh   th . ể   Th ụ ằ   ng   cho   s n   ph   n m

ố ể ạ nghiêng sang trái đ  tránh chèn ép tĩnh m ch ch . ề ủ   Cho truy n thu c co

ạ ướ ặ m ch ephedrin 30 ­ 60 mg tr c ho c trong khi gây tê. Trong các tr ngườ

ồ ứ ế ế ầ ặ ầ ầ ợ ụ h p t t huy t áp n ng c n ti n hành h i s c tu n hoàn đ y đ : ủ  bù nhanh

ố ượ ạ ố ợ ủ kh i l ầ ng tu n hoàn ; cho thu c co m ch và tr ố    tim khi đã bù đ  kh i

ượ ế ầ ạ ấ ộ l ng tu n hoàn mà huy t áp đ ng m ch còn th p.

ứ ế ề ặ ả ộ ộ ơ ố   GTTS toàn b  là m t bi n ch ng n ng x y ra khi b m nhi u thu c

ủ ố ặ ở ệ ồ ệ tê vào t y s ng ho c gây tê quá cao. ứ  Các tri u ch ng bao g m: li t toàn

ở ụ ế ấ ặ ố ừ thân, ng ng th , t t huy t áp n ng và thu c lan lên não gây m t tri giác.

ấ ứ ị ệ ả ẩ ờ ấ Đòi h i ỏ ph i ch n đoán s m ớ  và có bi n pháp c p c u k p th i: h ô h p nhân

ề ạ ố ợ ị ườ t oạ ; truy n d ch, cho thu c co m ch và tr  tim . Thông th ế ấ ứ   ng n u c p c u

ể ạ ậ ả ờ ị đúng và k p th i không gây nguy hi m cho tính m ng, do v y ph i theo dõi

ẽ ệ ị ẵ ẩ ặ ươ ệ ch t ch  b nh nhân và chu n b  s n các ph ố ấ ứ ầ   ng ti n và thu c c p c u c n

thi t.ế

ổ ươ ầ ổ ươ T n th ng th n kinh: có hai c chứ ế gây t n th ầ ng th n kinh , do

ọ ổ ứ ấ ầ ặ ố ị kim gây tê ch c vào t ch c th n kinh ho c do các ch t thu c tiêm vào d ch

ủ ổ ươ ườ ả ớ ọ não t y. Các t n th ng này th ng x y ra s m ngay sau khi ch c kim và

ổ ố ươ ầ ườ ơ b m thu c tê, các t n th ng th n kinh th ớ ả ng đi kèm v i c m giác đau

ệ ả ọ ơ ố chói, do v yậ , khi ch c và b m thu c mà b nh nhân kêu đau chói ph i rút

31

ừ ơ ổ ươ ớ b t kim tiêm và ng ng b m thu c ố   [], [].  Các t n th ể ồ   ng này có th  h i

ụ ể ầ ặ ổ ươ ễ ph c sau 1 ­ 2 tu n ho c có th  thành t n th ng vĩnh vi n.

ộ ố ổ ươ ắ ầ ộ ộ Ngoài ra có m t s  t n th ạ   ng th n kinh mu n do t c đ ng m ch

ệ ụ ươ ố s ng, viêm màng nh n hay t máu chèn ép ổ , các t n th ẩ   ng này khó ch n

ể ể ạ ậ ề đoán và đi u tr  h n ị ơ , có th  đ  l ả i h u qu  lâu dài.

ả ứ ư ớ ử ả ố ớ ọ   Ph n  ng v i thu c tê: ít x y ra và nguyên lý x  trí nh  v i m i

ươ ph ng pháp gây tê.

ớ ỷ ệ ế ặ ổ ừ ứ Đau đầu: là bi n ch ng khá hay g p v i t l thay đ i t 1,6 ­ 30%

ứ ề ế và cũng là bi n ch ng gây nhi u tranh cãi nh t. ấ  Nguyên nhân có th  doể

ủ ủ ứ ọ ị ệ ch c th ng màng c ng và màng nh n gây thoát d ch não t y ra khoang

ự ị ữ ứ ấ ả ngoài màng c ng làm gi m áp l c d ch não t y ự   ủ , m t cân b ng gi a áp l c ằ

ộ ọ ẫ ự ướ ự ế ạ ộ đ ng m ch và áp l c n i s  d n đ n tăng áp l c t i máu do đó phù não

ố ượ ế ộ gây  đau  đ u.ầ   M t nguyên nhân khác là do thi u kh i l ầ ng tu n hoàn

ễ ặ ấ ơ ổ cũng d  gây phù não , hay do có h i ho c các ch t gây kích thích t ứ    ch c

ư ồ ấ ầ ọ th n kinh nh  c n, ch t sát trùng l t vào lan lên gây kích thích các sàn

ấ ộ ố ể ử ậ não th t gây phù não ộ   , đau đ u.ầ  Do v y, đ  x  trí có m t s  cách sau: m t

ả ề ự ọ ỗ ở ố s  tác gi ị ơ  đ  ngh  b m máu t thân vào ch  ch c kim gây tê khoang

ỗ ủ ứ ị ả ngoài màng c ng b t ch  th ng màng c ng ứ . Các tác gi ủ  Pháp  ng h  gi ộ ả   i

ộ ố ả ồ ỹ pháp này, song m t s  tác gi Anh M  không đ ng ý [], [].

ố ủ ụ Tác d ng không mong mu n c a GTTS

ể ả ạ ồ ồ ế   ­ Nôn, bu n nôn: nôn, bu n nôn sau GTTS có th  x y ra do h  huy t

ằ ở ế áp gây thi u oxy não do đó kích thích trung tâm nôn n m hành não.

ả ử ụ ư ề ạ ố ị Đi u tr  nôn lúc này là ph i s  d ng các thu c co m ch nh  ephedrin

ố ộ ề ị và tăng t c đ  truy n d ch.

32

ủ ố ử ụ ố ọ Ngoài ra, các thu c h  morphin s  d ng trong gây tê t y s ng cũng

ị ằ ề ể ầ ả ồ ổ có th  gây nôn và bu n nôn sau m . Lúc này c n ph i đi u tr  b ng các

ố ố thu c ch ng nôn.

ử ụ ứ ể ố ọ ứ   ­ Ng a: s  d ng các thu c h  morphin trong GTTS có th  gây ng a,

ụ ể ả ở ắ ứ các s n ph  có th  ng a toàn thân hay khu trú ự    vùng mũi, m t, ng c.

ứ ẫ ư ượ ế ầ ứ ủ ị Nguyên nhân gây ng a v n ch a đ ể c hi u bi ề t đ y đ . Đi u tr  ng a sau

ể ử ụ ố ậ ố ớ ố   gây tê vùng có th  s  d ng các thu c đ i v n v i opioid, droperidol, thu c

ề ặ ỏ ố ậ đ i v n serotonin (ondansetron) ho c dùng li u nh  propofol.

ư ể ị ệ   ­ Rét run: rét run tuy không nguy hi m nh ng gây khó ch u cho b nh

ư ế ẫ ơ ượ ế ầ ư ủ ườ nhân. C  ch  rét run v n ch a đ ể c hi u bi t đ y đ  nh ng th ặ   ng g p

ườ ợ ả ắ ệ ộ ườ ạ ố trong các tr ụ ng h p s n ph  lo l ng, nhi t đ  môi tr ng l nh, thu c tê

ổ ả ụ ệ ủ ủ ố ị ằ ề ạ l nh, gây kích thích các c m th  nhi t c a t y s ng, đi u tr  b ng ủ ấ     m

ạ và tiêm tĩnh m ch 30 mg Dolargan.

ủ ố ụ ứ ể ể ố ủ ­ Bí ti u: bí ti u là do tác d ng c a thu c tê lên t y s ng do  c ch ế

ả ầ ơ ố th n kinh phó giao c m chi ph i bàng quang làm giãn c  vòng bàng quang,

ễ ặ ể ở ể ệ gây tăng th  tích bàng quang. Ngoài ra d  g p bí ti u các b nh nhân s ử

ườ ế ề ọ ố ỡ ị ằ ụ d ng các thu c h  morphin. Đi u tr  b ng ch m nóng, n u không đ  thì

ứ ể ặ đ t thông ti u, châm c u…

33

ố 1.3.4. Thu c tê bupivacain

ồ ố 1.3.4.1. Ngu n g c

ố ố Bupivacain  là thu c tê thu c nhóm amino amid. Bupivacain  đ ượ   c

ấ ợ ổ ọ Ekstam t ng h p vào năm 1957. C u trúc hóa h c c a ủ bupivacain g nầ

ằ ố ỉ gi ng v i ớ mepivacain, ch  khác là thay nhóm methyl b ng nhóm butyl

ắ ả ổ g n trên v òng piperidin. Chính Ekstam và Eguer là các tác gi ợ    t ng h p

ượ ra  mepivacain   năm   1956.   Bupivacain   đ ử ụ c   Widman   s   d ng   vào   lâm

sàng năm 1963 [], [], [], [].

ọ ấ 1.3.4.2. Tính ch t hóa h c

ố ồ   ủ Bupivacain là mu i hydrochlorid c a butyl­2'6'­pipecolo­xylidine t n

ệ ạ ỗ ợ t ạ ướ i  d i   d ng  h n  h p   chùm.  Hi n  có  L­bupivacain và  S­bupivacain   là

ử ệ ơ ạ d ng đ n đang trong quá trình th  nghi m lâm sàng.

ấ ầ ễ ỡ ệ ố ộ Bupivacain là m t ch t d u d  tan trong m , h  s  phân ly là 28, pKa là

ỷ ệ ắ ế ươ ủ ừ ế ị 8,01 và t g n vào protein c a huy t t l ng t 88% đ n 96%. Dung d ch

ố ộ ừ mu i hydrochlorid c a ủ bupivacain tan trong n ướ ở ậ c, đ m đ  1% có pH t 4,5

đ n 6.ế

Ở ậ ộ ử ụ ụ ạ đ m đ  s  d ng trên lâm sàng, tác d ng c a ấ   ủ bupivacain m nh g p

ầ ộ ạ ủ 4 l n so v i ớ lidocain, tăng thêm đ m đậ ộ c a thu c ố  cũng tăng đ  m nh tác

ư ồ ộ ồ ố ườ ờ ụ d ng nh ng đ ng th i cũng tăng đ c tính. N ng đ  c a ộ ủ  thu c th ng s ử

ụ d ng trên lâm sàng là 0,25% và 0, 5% [], [], [], [], [].

ọ ượ ộ 1.3.4.3. D c đ ng h c

ấ * H p thu:

ượ ấ ườ ể ấ Bupivacain đ c h p thu nhanh qua đ ng toàn thân, có th  h p thu

ườ ư ư ệ ạ ượ ử ụ qua đ ng niêm m c nh ng hi n nay ch a đ c s  d ng trên lâm sàng.

ạ ố ườ ượ ử ụ ấ Các   d ng  thu c   và  đ ng dùng  hay  đ c   s   d ng   là  gây   tê  th m l pớ

ứ (infiltration), gây tê đám r i, ố gây tê ngoài màng c ng, gây tê khoang cùng và

34

ụ ệ ộ GTTS. Vì tác d ng đ c c a ủ bupivacain lên  tim  nên hi n nay không dùng

ằ ườ ạ bupivacain cho gây tê b ng đ ng tĩnh m ch.

ộ ợ ả ố ế ễ * Phân b  và th i tr : ừ Bupivacain có m t l i th  là nó d  tan trong

ấ ỡ ế ễ m  nên ng m d  dàng qua màng t ầ  bào th n kinh [ ], [], [], [].

Tiêm thu c têố

ỗ i ch

ố ạ ng

ạ ạ

ố ệ ố Phân b  h  th ng ố ­ Phân b  trong lòng m ch ố ­ Phân b  ngoài lòng m ch ể ­ Chuy n hóa ­ Th i trả ừ

ượ ạ Phân b  t ề ượ ­ Li u l ể ­ Th  tích ộ ­ Đ m đậ ­ pH  ư ­   L u   l ng   máu   t ỗ i   ch   (co

ớ ầ m ch)ạ ả ­ Kho ng cách t i th n kinh

ạ ụ ụ Tác d ng t i ch  ( ỗ gây tê) Tác   d ng   toàn   thân   ( tác   d ngụ

ố ủ không mong mu nố ) ố Hình 1.8: Phân b  c a thu c gây tê

ể * Chuy n hóa và th i tr ả ừ bupivacain:

ể ờ ở ạ Chuy n hóa c a ủ bupivacain là nh  các enzym ể ủ  ty l p th  c a gan đ ể

ẩ ả ạ t o ra các s n ph m là 2,6­pipecoloxylidid, 2,6­xylidin và pipecolic acid.

ể ạ ể ấ ả Trên ng ẩ   iườ , ít th y chuy n hóa theo th y phân amid đ  t o ra s n ph m ủ

ỉ ấ ề ượ ử ố ượ kh  butyl­N (PPX) vì ch  th y 5% li u l ng thu c đ c đào th i d ả ướ   i

ỉ ả ấ ướ ạ d ng PPX. Ch  4 ­ 10% đào th i nguyên ch t qua n c ti u [ ể ], [], [], [].

ờ ặ ễ ỡ ố ễ Khi tiêm vào mô, nh  đ c tính d  tan trong m  mà thu c d  dàng

ủ ế ấ ầ ơ ng m qua màng phospholipid c a t bào th n kinh. H n n a ữ , do bupivacain

35

ượ ố ướ ạ ờ có pKa cao (8,1) nên l ng thu c d ộ   ề i d ng ion hóa nhi u. Nh  tác đ ng

ố ễ ề ể ạ ự ể ể ủ ệ ề ở c a h  ki m mô , thu c d  chuy n sang d ng ki m t ấ    do đ  có th  ng m

ế ầ ế ề ạ ự vào qua màng t bào th n kinh, khi vào trong t bào, d ng ki m t ủ    do c a

+  đ  t o ra d ng ion phân t ạ

ạ ế ợ ớ ể ạ bupivacain l i k t h p v i ion H ử bupivacain.

ể ắ ạ ượ ể D ng ion này có th  g n đ c vào các receptor đ  làm đóng các kênh natri ,

ử ự ấ ườ làm m t kh  c c  màng (depolari ặ sation)  ho c làm c ử ự ng  kh  c c màng

ề ế ầ ơ (hyperdepolarisation) đ u làm cho màng t ấ ẫ   ị  bào ph n kinh b  "tr " m t d n

ề ầ truy n th n kinh [].

+ +●

ị B t kênh Đóng kênh

● ế Màng t ầ  bào th n kinh

● ● + + + + ++ ­ ­

+ +●

ơ ồ ụ Hình 1.9: S  đ  tác d ng c a ủ bupivacain [], []

ạ ơ ơ ớ ớ   Bupivacain có ái tính v i các receptor m nh h n và lâu h n so v i

ư ắ ờ ờ ủ   ọ lidocain: th i gian g n vào receptor g i là th i gian c  trú "dwell time" c a

ề ỉ lidocain ch  là 0,15 giây, còn c a ủ bupivacain là 1,5 giây. Đi u đó làm cho tác

ư ả ờ ộ ụ d ng vô c m c a ủ   ủ bupivacain kéo dài, nh ng đ ng th i cũng làm đ c tính c a ồ

bupivacain trên tim kéo dài [], [], [], [], [].

Ngoài ra, khác v i  ớ lidocain, do  bupivacain có pKa cao và t ỷ ệ ắ    g n l

ượ ố ự ắ ầ ề ậ ớ v i protein cao nên l ng thu c t do không nhi u, do v y khi b t đ u có

ữ ứ ế ả ụ ự ệ ấ ậ ộ ặ   tác d ng ta th y có s  chênh l ch gi a  c ch  c m giác và v n đ ng; đ c

36

ệ ở ậ ơ ứ ế ả ứ ề ố ộ bi đ m đ  thu c th p, ấ bupivacain  c ch  c m giác nhi u h n  c ch t ế

ứ ứ ấ ở ậ ề ộ ộ ế ậ ậ v n đ ng, m c  c ch  v n đ ng nhi u nh t đ m đ ộ bupivacain 0,75%.

ế ả ầ ứ ầ ậ ả ộ Trong khi  lidocain  c ch  c  th n kinh c m giác và v n đ ng g n nh ư

ề ồ đ ng đ u.

ệ ệ ủ ử ụ Khi s  d ng ạ   bupivacain  trong  GTTS,  do h  đ m trong não t y h n

ế ế ố ị ỷ ọ ch  nên n u dùng dung d ch thu c tê có t tr ng cao ( marcain heavy 0,5%)

ề ượ ả ố ố ẽ ổ li u l ừ ng thu c v a ph i (≤ ủ ế ậ     0,2  mg/kg) thu c s  phân b  ch  y u t p

ủ ế ụ ẽ ố ị ị ở trung quanh v  trí tiêm thu c, v  trí tác d ng ch  y u s  là các r ễ ầ    th n

ế ả ứ ụ ậ ằ ộ ố kinh n m trong vùng có đ m đ  thu c cao. Tác d ng  c ch  c m giác và

ộ ậ v n đ ng khác nhau không nhi u [ ề ], [], [].

1.3.5. Fentanyl

1.3.5.1. D c l c ượ ự  h cọ

ủ ế ả ố ộ Fentanyl là thu c gi m đau nhóm opioid, tác đ ng ch  y u trên th ụ

ể ị ủ ế ủ ồ ề th  M­opioid. Tác ả dụng đi u tr  ch  y u là gi m đau và gây ng . N ng đ ộ

ả ả ệ ế ệ ư   fentanyl trong huy t thanh cho hi u qu  gi m  đau trên b nh nhân ch a

ụ ụ ườ dùng opioid bao gi ờ là  0,3 ­ 1,5 ng/ml. Tác d ng ph  gia tăng th ng ở

ố ớ ộ ơ ộ ệ ả ố ả ể ồ n ng đ  thu c l n h n 2 ồ  ng/ml. C  hai n ng đ  hi u qu  t ồ   i thi u và n ng

ạ ộ ố ộ ớ ộ ộ đ  gây đ c gia tăng cùng v i đ  dung n p thu c gia tăng ạ   ,  đ  dung n p

ữ ố ổ ề thu c thay đ i nhi u gi a các cá th  [ ể ], [], [], [] [], [].

ọ ượ ộ 1.3.5.2. D c đ ng h c

ự ấ ủ ề ễ ấ ằ ố S  h p thu c a thu c: fentanyl d  dàng h p thu b ng nhi u đ ườ   ng

ắ ạ ố ướ ủ ố khác nhau: u ng, tiêm tĩnh m ch, tiêm b p, tiêm d i da, tiêm t y s ng,

tiêm ngoài màng c ng.ứ

ả ừ ấ ố ở ữ ự Phân ph i và th i tr : fentanyl h p thu nhanh nh ng khu v c có

37

ầ ở ư ậ ả ổ ạ nhi u ề m ch máu nh : não, th n, tim, ph i, lách và gi m d n ự    các khu v c

ạ ít m ch máu [], [], [], [], [], [].

β ả ả ố ờ Thu c có th i gian bán th i (T1/2 ) kho ng 3,7 gi ờ ở ng ườ ớ   i l n,

ả ờ ở ẻ ự ươ ữ ụ ắ ả ấ kho ng 2 gi tr  em. Có s  t ng ph n gi a tác d ng r t ng n và th iờ

ủ ả ố ỡ ậ gian đào th i ch m c a thu c. Do thu c ố tan nhi u ề trong m  nên thu cố  qua

ụ ắ ậ ố hàng rào máu não nhanh, vì v y thu c có tác d ng nhanh và ng n.

38

ể ể ở ố đ Chuy n hoá: thu c c  ượ chuy n hoá ờ ệ ố    gan 70 ­ 80% nh  h  th ng

ả ứ ằ ả ứ   mono­oxygenase b ng các ph n  ng N ­ Dealkylation oxydative và ph n  ng

ạ ộ ể ạ ấ ỷ thu   phân   đ   t o   ra   các   ch t   không   ho t   đ ng   Norfentanyl,   Depropionyl

fentanyl.

ả ả ố ướ ể ướ ạ ể Đào th i: thu c đào th i qua n c ti u 90% d i d ng chuy n hoá

ướ ạ ầ ộ ạ ộ không ho t đ ng và 6% d ổ i d ng không thay đ i, m t ph n qua m t ậ  [], [].

1.3.5.3. Tác d ngụ

ệ ầ ụ ươ * Tác d ng lên h  th n kinh trung ng

ụ ạ ả ố Khi tiêm thu c vào tĩnh m ch có tác d ng gi m đau sau 30 giây, tác

ụ ố ả ở ề d ng t i đa sau 3 phút và kéo dài kho ng 20 ­ 30 phút ẹ  li u nh  và duy

ụ ấ ầ ả ố ơ ạ nh t. Thu c có tác d ng gi m đau m nh h n morphin 50 ­ 100 l n, có tác

ủ ụ ị ụ d ng làm d u, không gây ng  gà, tuy nhiên fentanyl làm tăng tác d ng gây

ủ ủ ạ ố ở ề ố ng  c a các lo i thu c mê khác, li u cao ạ   ể , thu c có th  gây tình tr ng

ư ườ quên nh ng không th ng xuyên.

ụ ạ * Tác d ng trên tim m ch

ế ộ ụ ấ ả Fentanyl có tác d ng r t kín đáo lên huy t đ ng ngay c  khi dùng

ề ấ ự ổ ề ươ ố ị ự li u cao (75 mcg/kg). Thu c không làm m t s   n đ nh v  tr ng l c thành

ạ ụ ế ế ượ ể m ch nên không gây t ở t huy t áp lúc kh i mê. Vì th  nó đ c dùng đ  thay

ế ẫ ạ ậ th  morphin trong gây mê ph u thu t tim m ch.

ề ậ ấ ở ị ị ằ   Fentanyl   làm   ch m   nh p   xoang   nh t   là   lúc   kh i   mê,   đi u   tr   b ng

atropin.

ẹ ư ượ ố ụ ơ ả Thu c làm gi m nh  l u l ng vành và tiêu th  oxy c  tim.

ụ ấ * Tác d ng trên hô h p

ấ ở ề ề ế ế ị ứ Fentanyl gây  c ch  hô h p ứ  li u đi u tr  do  c ch  trung tâm hô

ầ ố ở ư ề ả ả ể ấ h p, làm gi m t n s  th , gi m th  tích khí l u thông khi dùng li u cao.

39

ố ươ ự ơ ả ổ Thu c gây tăng tr ng l c c , gi m compliance ph i.

ắ ạ ề ề ầ ẽ ứ ơ Khi dùng li u cao và nh c l ấ   i nhi u l n s  gây co c ng c  hô h p,

ị ằ ứ ề ể ồ co c ng l ng ng c ự  có th  gây suy hô h p ấ , đi u tr  b ng benzodiazepin.

ụ * Các tác d ng khác

ư ồ ơ Gây bu n nôn, nôn nh ng ít h n morphin .

2 bình th

ử ự ả ầ ồ Co đ ng t , gi m áp l c nhãn c u khi PaCO ngườ .

ạ ệ ườ Gây h  thân nhi t, tăng đ ng máu do tăng catecholamin .

ả Gây táo bón, bí ti uể , gi m ho.

* Tác d ng ụ không mong mu nố

ế ấ ạ ậ ồ ị Gây suy hô h p, bu n nôn, nôn, táo bón, h  huy t áp, ch m nh p tim,

ổ ồ ẫ ả ứ ể ả ồ bu n ng , ủ đau đ u, ầ lú l n,  o giác, s ng khoái, ng a, đ  m  hôi và bí ti u.

ả ứ ẩ ả ỏ ỏ ỉ Ph n  ng da: m n đ , ban đ  và th nh tho ng gây ng aứ .

ử ụ ố * S  d ng thu c trong lâm sàng

ượ Fentanyl đ c trình bày ngố  10 ml có 500 mcg fentanyl ho c ặ ng ố 2

ứ ể ắ ạ ml có ch a 100 mcg, không màu, không mùi, có th  tiêm b p, tĩnh m ch,

ủ ố ứ tiêm t y s ng hay tiêm ngoài màng c ng.

ườ ố ợ ố ớ Dùng trong gây mê thông th ầ   ng ph i h p v i các thu c an th n,

ặ ộ ủ ả ố ố ố ơ thu c ng , thu c mê, thu c giãn c  khi đ t n i khí qu n.

ở ướ ớ ề ượ ặ ộ Kh i mê: Tiêm tr ả c khi đ t n i khí qu n 2 ­ 3 phút v i li u l ng 5

ể ạ ệ ế ả ậ ỳ ả   ­ 7 mcg/kg tu  theo th  tr ng b nh nhân, n u suy th n, suy gan ph i gi m

ố ớ ề ườ ề ế ừ ầ li u. Đ i v i ng i cao huy t áp nên dùng li u cao ngay t đ u, có th  t ể ớ   i

ặ ộ ể ế ả 200 mcg đ  tránh kích thích làm tăng huy t áp khi đ t n i khí qu n.

40

ườ ứ ề Duy trì mê: Th ắ   ng dùng li u 1,2 ­ 2 mcg/kg c  30 phút tiêm nh c

ạ ộ ố ầ ả ụ l i 1 l n, m t s  tác gi ạ  khuyên không nên l m d ng quá nhi u. ề   Dùng

ố ợ ứ ả ặ ớ   gi m đau trong GTTS ho c ngoài màng c ng: Khi ph i h p fentanyl v i

ứ ặ ặ marcain ho c lidocain trong GTTS ho c gây tê ngoài màng c ng có th ể

ề dùng fentanyl li u 1 – 2 mcg/kg [], [], [], [].

ủ ố ượ ộ 1.3.6. D c đ ng h c c a ọ ủ  các thu cố  gây tê t y s ng

ố ủ ự ố 1.3.6.1. S  phân b  c a thu c tê

ướ ố * Các h ố ủ ng phân b  c a thu c tê:

ố ượ ễ ị ủ ơ ị Trong GTTS, thu c tê sau khi đ c b m vào d ch não t y d  b  pha

ầ ở ủ ị ướ ổ ứ loãng d n trong d ch não t y tr ế c khi đ n các t ầ  ch c th n kinh và

ạ ở ủ ổ ứ m ch máu trong khoang t y và các t ệ    ch c khác. Trong  đó các hi n

ượ ư ả t ủ ế ng x y ra ch  y u nh  sau:

ầ ạ ỗ ượ ố ị ủ ớ ị ­ Thu c tê b  pha loãng d n t i ch  đ c tiêm vào d ch não t y. V i các

ố ỷ ọ ớ ị ệ ượ ủ ỗ ả thu c tê có cùng t tr ng v i d ch não t y, hi n t ạ ng pha loãng t i ch  x y ra

nhi u.ề

ủ ẽ ầ ố ộ ị ầ   ể ­ M t ph n thu c tê s  di chuy n trong d ch não t y lên phía đ u

ụ ứ ề ể ể ặ ỗ ố ộ ho c di chuy n xu ng ch  cùng c t. M c đ  di chuy n này nhi u hay ít

ụ ỷ ọ ủ ố ư ế ủ ườ ệ ộ ph  thu c vào t tr ng c a thu c tê và t th  c a ng i b nh.

ự ế ầ ấ ộ ố ổ ứ ­ M t ph n thu c tê ng m tr c ti p vào các t ầ  ch c th n kinh , t ổ ứ    ch c

ễ ầ ủ ế ầ ấ ố ị th n kinh ch  y u “b ” thu c tê ng m vào là các r  th n kinh. Theo nghiên

ứ ự ế ả ụ   ứ ủ c u c a Bromage năm 1975 d a trên k t qu  nghiên c u lâm sàng và ch p

ạ ử ụ ắ ấ ố ị ấ   ồ đ ng v  phóng x  s  d ng lidocain và mepivacain g n C14 th y thu c ng m

ễ ầ ầ ấ ộ ố ủ ế ch  y u và ề ặ ủ ủ   o các r  th n kinh s ng và m t ph n ng m vào b  m t c a t y

ố ở s ng trên cao.

ẽ ầ ấ ỏ ộ ố ễ ầ ­ M t ph n nh  thu c tê s  ng m theo các r ấ    th n kinh và ng m

41

ứ ứ ể ố ượ qua màng c ng đ  ra khoang ngoài màng c ng và thu c tê đ ấ   c ng m

ệ ầ ặ ứ ứ ỡ vào h  tu n hoàn chung ho c tích lũy ở ổ  t ồ    ch c m  trong màng c ng r i

ượ đ c th i tr ả ừ [], [], [].

ế ố ả ưở ố nh h ố ủ ng phân b  c a thu c tê: * Các y u t

ế ố ố ủ ế ị ự ấ ọ ố ở ­ Y u t quan tr ng nh t quy t đ nh s  phân b  c a thu c tê trong

ủ ỷ ọ ủ ố ị d ch não t y là t tr ng c a thu c tê:

(cid:0) ỷ ọ ủ ố ọ ượ ằ T  tr ng c a thu c tê (density) là tr ng l ủ   ng tính b ng gram c a

ố ở ộ ệ ộ ấ ị ị 1ml dung d ch thu c tê m t nhi t đ  nh t đ nh (g/ml).

ỷ ọ ứ ả ủ ị ủ ế Ở 370C t tr ng c a d ch não t y là 0,9998 đ n 1,0008 và c  gi m đi

ỷ ọ ạ ố ị ườ 50C t tr ng l i tăng lên 0,0001. Trong khi dung d ch thu c tê th ng đ ượ   c

0C do v y khi tr n vào d ch não t y trong khi t

ả ở ủ ậ ộ ị ỷ ọ ố ả b o qu n 23 tr ng thu c tê

ướ ả ầ ủ ị ủ ạ ộ có xu h ng gi m d n thì t ỷ ọng c a d ch não t y t tr i ch ỗ tr n thu c l ố ạ   i

tăng d n.ầ

ể ả ớ ị ậ ả ặ ộ ố ơ ị Vì v y đ  đ m b o m t dung d ch thu c tê là n ng h n so v i d ch

ủ ả ỷ ọ ố ồ não t y, nó ph i có t tr ng ≥ 1,020 (hyperbaric). Còn thu c tê là đ ng t ỷ

ọ ỷ ọ ế ỷ ọ tr ng khi t ủ  tr ng c a nó t ừ ,001 đ n 1,010 (isobaric) và khi t 1 ủ    tr ng c a

ẹ ơ ố ượ ươ ớ ị ủ thu c tê <1,000 là nh  h n, nh c tr ng so v i d ch não t y (hypobaric).

ữ ỷ ọ ớ ỷ ọ ủ ố ị ị So sánh gi a t tr ng dung d ch thu c tê v i t tr ng d ch não t y mà

ư ố ở ộ ệ ộ ẽ ế ố ị thu c đó đ a vào cùng m t nhi t đ  s  cho bi t dung d ch thu c tê đó là

ả ồ ỷ ọ ướ ử ụ ệ ị tăng, đ ng hay gi m t tr ng. Xu h ng hi n nay hay s  d ng dung d ch

ỷ ọ ể ề ể ễ ộ ỉ ố thu c tê t tr ng cao đ  có th  đi u ch nh đ  tê d  dàng h n [ ơ ], [].

ố ợ ỷ ọ ủ ớ T  tr ng c a 8,5 mg bupivacain 0,5% ph i h p v i 30 mcg fentanyl là

ị ỷ ọ ấ ầ 1,023 g/ml là dung d ch tăng t ể ệ  tr ng. Do đó khi đ  b nh nhân đ u th p thì

ố ẽ ế ả ơ ưở ề ượ ế ố thu c s  lan lên trên. Có hai c  ch   nh h ng đ n li u l ng thu c tê

42

ổ ấ ủ ạ   trong m  l y thai là do vai trò c a hormon progesteron cao trong giai đo n

ạ ả ớ ự ủ ệ ố   ố mang thai làm tăng nh y c m v i thu c tê và do tăng áp l c c a h  th ng

ủ ủ ệ ế ạ ủ ễ ầ   m ch máu t y do chèn ép c a thai làm tăng di n tích ti p xúc c a r  th n

ớ ố kinh v i thu c tê.

ớ ỷ ọ ủ ố ư ế ệ Cùng v i t tr ng c a thu c tê, t th  b nh nhân ngay trong và sau

ả ố ưở ấ ớ ớ ự ả khi tiêm thu c tê (kho ng 15 phút) có  nh h ng r t l n t ố ủ   i s  phân b  c a

ủ ố ố ị thu c tê trong d ch não t y. Sau 15 phút thu c tê đã pha loãng thì t ư ế   th

ả ưở ớ ự ố ủ ữ ồ ệ b nh nhân không  nh h ng t ờ   ố i s  phân b  c a thu c tê n a. Đ ng th i

ủ ộ ố ề ả ưở ỏ ớ ự các chi u cong sinh lý c a c t s ng có  nh h ng không nh  t i s  phân

ố ướ ố b  thu c tê trong khoang d ệ i nh n.

ế ầ ố ơ ố ớ ị ứ ầ ứ   ­ V  trí tiêm thu c tê n u n i tiêm thu c tê càng g n v i m c c n  c

ế ẫ ụ ề ầ ả ả ạ ch  d n truy n th n kinh thì tác d ng vô c m càng x y ra nhanh và m nh.

4 do đó khi gây tê càng

ế ả ổ ấ ế ầ Trong m  l y thai, c n phong b  c m giác đ n T

4 thì càng có tác d ng phong b  c m giác t

ế ả ụ ố ở ị ấ g n Tầ t, gây tê v  trí cao nh t có

2­3, vì khi gây tê cao h n v  trí này thì có nguy c  gây t n th

ể ơ ơ ổ ị ươ th  là L ủ   ng t y

s ng.ố

ố ố ị ­ T c đ  b ộ ơm thu c tê vào d ch não t y ủ : hi nệ  nay chúng ta hay dùng

ẽ ạ ế ơ ố các kim GTTS nh  (2ỏ 7G), n u b m thu c vào quá nhanh s  t o xoáy tr nộ

ố ở ể ầ ậ ố thu c ngay đ u mũi kim gây tê, có th  làm thu c ch m phân bố. Ng cượ

ủ ậ ố ố ị ạ ơ l ị i b m thu c vào quá ch m thu c tê b  hòa tan nhanh trong d ch não t y làm

ủ ỷ ọ ề ấ ậ ầ ặ ơ ố ụ m t tác d ng c a t ụ    tr ng. Do v y c n b m thu c tê đ u đ n và liên t c,

ườ ủ ố ể ơ ầ ố thông th ng qua kim t y s ng s  2 ố 7G đ  b m 1 ml thu c tê c n 30 giây

ế đ n 1 phút.

ủ ầ ớ ướ ủ ặ ủ ố ­ Vai trò c a m t vát c a đ u kim gây tê v i h ầ   ng c a thu c tê c n

ố ớ ườ ủ ặ phân b  không l n, song ng i ta cũng khuyên nên xoay m t vát c a kim

ề ướ ầ GTTS v  h ng c n phân b ố ố thu c tê.

43

ề ượ ủ ể ố ả ố ưở ­ Th  tích c a thu c tê (hay li u l ng thu c) cũng  nh h ng t ớ   i

ể ố ố ố ớ ị ủ ự s  phân b  thu c tê trong d ch não t y. Th  tích thu c tê càng l n phân

ố ố b  thu c càng nhanh.

ủ ủ ể ả ị ưở ớ ự ­ Th  tích c a d ch não t y cũng có  nh h ng t ố ủ   i s  phân b  c a

ố ổ ứ ổ ớ ầ ổ thu c tê. Do các t ch c th n kinh không có thay đ i l n nên thay đ i th ể

ủ ị ủ ượ ự ủ ị ủ ả tích c a d ch não t y đ c ph n ánh thông qua áp l c c a d ch não t y. Khi

ự ủ ị ố ố ủ ố ố áp l c c a d ch não t y tăng cao, thu c tê khó phân b  lên các đ t s ng ở

ễ ị ế ứ ệ ầ cao và b nh nhân d  b  bi n ch ng đau đ u sau GTTS. Tuy nhiên , tăng đ tộ

ự ủ ộ ị ườ ủ ng t áp l c d ch não t y do ho, do ép ng i ho c ặ làm th  thu t ậ Valsalva

ưở ế ố ố ả không  nh h ng đ n phân b  thu c tê.

ể ả ộ ố ị ­ Khi tr n thêm adrenalin vào dung d ch thu c tê có th   nh h ưở   ng

ớ ỷ ọ ứ ả ự ấ ố ưở ớ t i pH, t ụ  tr ng và s  h p th  thu c tê ch  ít  nh h ng t ố   ố i phân b  thu c

tê.

ộ ố ế ố ả ưở ớ ự ố ố ­ M t s  các y u t khác cũng  nh h ng t i s  phân b  thu c tê

ứ ư ề ặ nh  cân n ng chi u cao, l a tu i ổ  [], [] ,[], [].

44

ự ấ ố 1.3.6.2. S  h p thu thu c

ớ ố * V i thu c tê:

ở ự ề ấ ấ ố ễ ầ Các r  th n kinh ụ  vùng đuôi ng a h p th  nhi u thu c tê nh t vì

ễ ầ ộ ướ ạ ỏ các r  th n kinh này sau khi ch y ra kh i các c t tr ủ ủ ố   c và sau c a t y s ng

ượ ữ ễ ể ầ ớ ố không còn đ ọ c b c b iở  l p bi u mô th n kinh n a nên thu c tê d  dàng

ượ ễ ầ ụ ế ấ ớ đ ề ặ ủ ủ   c h p th  vào các r  th n kinh này. Ti p sau đó là l p b  m t c a t y

ố ượ ề ở ộ ễ ấ ả ố s ng, thu c tê đ c th y nhi u c t bên, r  sau, gi m d n ầ ở ộ ướ   c,  c t tr

ủ ừ ừ ấ ướ ề ố ch t xám c a s ng sau, s ng tr ặ c. Đ c bi ấ ệ ,  thu c tê ng m nhi u vào t

ạ quanh các m ch máu và khoang Virchow Robin [], [], [].

ứ ấ ắ ố ổ ể Ngoài ra, thu c tê còn ng m qua màng c ng đ  ra g n vào t ứ    ch c

ỡ ở ứ ễ ạ ạ ấ m khoang ngoài màng c ng vào h ch r  sau và ng m vào m ch máu v ề

ệ ầ h  tu n hoàn chung.

ự ấ ố ổ ứ ầ ộ ụ S  h p th  thu c vào t ụ  ch c th n kinh ph  thu c vào các y u t ế ố

sau:

ủ ổ ứ ư ượ ướ ổ ứ ấ ­ Tính th m c a t ch c và l u l ng t i máu t ch c đó.

ướ ủ ề ỡ ­ Tính tan trong n ấ c c a ch t nhi u m

ủ ị ệ ệ ủ ­ pH và h  đ m c a d ch não t y

ấ ố ọ * H p thu các thu c h  morphin (opiates):

ụ ừ ằ ầ ố ể ổ ự ấ Tr  GTTS b ng dolargan đ  m , s  h p th  dolargan g n gi ng nh ư

ụ ấ ố ố ọ các thu c tê, các thu c h  morphin khác có quá trình h p th  khác h n ơ do

ề ượ ấ ố ố ổ ứ li u l ng thu c dùng quá ít. Thu c ng m vào các t ầ  ch c th n kinh nh ư

ễ ầ ộ ướ ủ ể ứ ế ẫ ề ầ r th n kinh c t tr c … không đ  đ   c ch  d n truy n th n kinh,

ư ặ ệ ớ ở nh ng ng ượ ạ c l i do ái tính đ c bi t v i các receptor opioid ấ    vùng ch t

ủ ố ủ ừ ở ủ ủ ừ ớ keo c a s ng t y s ng ấ  các l p I, II, III c a ch t xám s ng sau t y, các

ự ẫ ủ ụ ề ả ộ receptor này có tác d ng vô c m do tác đ ng lên s  d n truy n c a c ả

ướ ủ ả màng tr ộ   ầ c xy náp và sau xy náp c a th n kinh c m giác. Ngoài ra m t

ượ ạ ỏ ố ọ l ấ ng nh  thu c h  morphin còn ng m vào các m ch máu và theo h ệ

45

ầ ớ ắ tu n hoàn chung t i g n vào các receptor opioid ở các trung tâm cao h nơ

ụ ể ầ ả ủ ố t y s ng đ  góp ph n vào tác d ng gi m đau [ ], [], [].

ộ ố ả ư ử ằ ỏ M t s  tác gi ề    cũng th  GTTS b ng morphin nh ng  đòi h i li u

ượ ứ ụ ế ấ ờ ờ l ấ   ng r t cao, th i gian ch  tác d ng lâu và kèm theo có  c ch  hô h p

ế ễ ổ ọ ố ỡ trong và sau m , còn n u dùng các thu c h  morphin d  tan trong m  nh ư

ư ụ ắ ờ ờ ơ ờ fentanyl, sufentanil th i gian ch  tác d ng ng n h n nh ng th i gian tác

ả ậ ẫ ụ d ng vô c m ph u thu t quá ng n [ ắ ], [], [], [], [].

ả ừ ố ở ủ ố 1.3.6.3. Th i tr  thu c t y s ng

ộ ủ ụ ố ị Đ m đậ ộ   ả  thu c tê trong d ch não t y gi m đi nhanh chóng ph  thu c

ế ố vào 3 y u t sau:

ủ ủ ố ị ­ Phân tán c a thu c tê trong d ch não t y.

ấ ở ­ H p thu b i các t ổ ứ .  ch c

ấ ỏ ướ ­ Ng m ra kh i khoang d ệ . i nh n

ể ố ị ở ấ ị ỉ Thu c tê không b  chuy n hóa ủ  trong d ch não t y mà ch  ng m ra

ứ ạ ngoài màng c ng và vào các m ch máu . Năm 1979, Giasi và CS đã đo th yấ

ế ầ ằ ộ ậ đ m đ  lidocain trong huy t thanh sau GTTS g n b ng sau gây tê ngoài màng

ế ươ ậ ố ứ c ng. Tuy nhiên ,  đ m đ  c a ộ ủ   thu c tê trong huy t t ng không có nghĩa

ươ ụ ớ ượ ủ ươ t ng đ ng v i tác d ng d c lý c a GTTS [], [], [], [], [].

ế ố ả ả ưở ớ ự ố ủ ố B ng 1.1. Các y u t nh h ng t i s  phân b  c a thu c tê trong

ướ khoang d i nh n [ ệ ], []

ườ ệ ỹ ổ ứ Ng i b nh ậ K  thu t ầ   T  ch c th n Thu c têố

kinh

ớ ị ể ỷ ọ ổ ­   Tu i,   gi i,   cân ­ V  trí tiêm ­   Th   tích   và   t ỷ ậ   ­ T  tr ng,  đ m

ề ọ ặ n ng, chi u cao. tr ng DNT độ ố ộ ­ T c đ  tiêm

ả ấ ể ­   Gi ộ   ẫ i   ph u   c t ­ C u trúc r ễ ủ    c a ề   ­   Th   tích   li u ướ ầ ­   H ng   đ u   vát

46

ự ầ ố s ng, áp l c trong ủ c a kim TTS th n kinh l ngượ

ổ ụ b ng ộ ố ộ ­ Pha tr n thu c ­   Tr n thêm

ạ ố ­ T  thư ế thu c co m ch

47

ả ụ 1.3.6.4. Tác d ng gi m đau

ầ ạ ướ ị ứ ệ Các lo i dây th n kinh khác nhau trong khoang d i nh n b   c ch ế

ộ ố ậ ậ ộ ố ể ố ở b i các đ m đ  thu c tê khác nhau. Đ m đ  t ủ ể ả   i thi u thu c tê đ  đ  gi m

ế ố ụ ộ đau ph  thu c vào 6 y u t sau đây:

ạ ổ ứ ổ ứ ầ ầ Thành ph n và lo i t ầ  ch c  th n kinh: t ọ    ch c th n kinh có  b c

ộ ố ậ ể ủ ố myelin làm tăng đ m đ  t i thi u c a thu c tê.

ế ở ộ ứ ộ ả ộ ệ ủ M c đ  gi m c a biên đ  đi n th  kh i đ ng.

ế ế ậ ả ớ ờ ố Th i gian ti p xúc v i thu c tê: càng ti p xúc lâu càng gi m đ m đ ộ

ể ủ ố ố t i thi u c a thu c tê.

ễ ề ạ ấ ổ ứ ầ ươ ố pH: d ng ki m thu c tê d  ng m qua t ch c th n kinh ion d ng.

ạ ươ ụ ứ ế ẫ ớ Tuy nhiên, chính là d ng ion d ề ủ   ng m i có tác d ng  c ch  d n truy n c a

ư ậ ộ ố ậ ả ả ể ủ ợ ụ s i tr c, nh  v y pH càng gi m thì càng gi m đ m đ  t ố   i thi u c a thu c

ư ở ỏ ọ ầ ậ ợ ộ ố ố tê, nh ng các s i th n kinh có v  b c myelin đ m đ  thu c tê t i thi u l ể ạ   i

tăng.

ầ ố ầ ố ầ ộ ơ   T n s  kích thích th n kinh: tăng t n s  xung kích thích trong m t đ n

ộ ố ậ ả ể ủ ố ở ộ ố ạ ị ờ v  th i gian làm gi m đ m đ  t i thi u c a thu c tê ầ    m t s  lo i dây th n

kinh.

ạ ợ ầ ầ ợ ượ ặ Lo i s i dây th n kinh: các s i th n kinh đ ể   c chia theo các đ c đi m

ả ẫ ạ gi i ph u và sinh lý thành 3 lo i A, B, C.

ượ ọ ườ ừ ượ ợ ­ Các s i A đ c b c myelin có đ ng kính t 1 ­ 22µ và đ c chia

ề ẫ ậ ả ộ ị ị thành 4 nhóm nh :ỏ ­ A(cid:0) ạ     (alpha) d n truy n xung v n đ ng, c m giác đ nh v  và ho t

ề ả ự ẫ ờ ả ạ ộ đ ng ph n x . + A(cid:0) (beta) d n truy n c m giác s  và áp l c.

ề ươ + A(cid:0) ẫ  (gama) d n truy n tr ự ơ ng l c c  vân.

ấ ẫ ề ẫ ợ ỏ + A(cid:0)  (delta) là s i nh  nh t d n truy n nhanh 20 m/giây, d n truy n ề

48

đau và nhi ệ ộ t đ .

ượ ầ ợ ọ ự ộ ­ Các s i ợ B cũng đ c b c myelin là các s i th n kinh t ự    đ ng (th c

ướ ạ ườ ậ v t) tr c h ch, có đ ng kính d ướ (cid:0) i 3 .

(cid:0) ợ ượ ọ ườ ừ ­ Các s i C không đ c b c myelin, đ ng kính t 0,2 ­ 1,5 d nẫ

ề ả ệ ộ ở ễ ư ầ ợ truy n c m giác đau và nhi t đ , chúng có các r  l ng, các s i th n kinh

ậ ạ ả ầ ạ giao c m h u h ch và các dây th n kinh ngo i vi.

ầ ậ ầ ợ ộ ố Nhìn chung, các s i th n kinh càng to thì càng c n đ m đ  thu c tê

ề ặ ớ ế ẫ ể ứ ề ơ ợ cao h n đ   c ch  d n truy n, vì các s i này có b  m t l n và kênh natri

ơ ự ứ ế ủ ầ ợ ừ c ch  c a các s i th n kinh là t

ự ế ầ ể ứ ư ế ợ h u nh  không th   c ch  hoàn toàn các s i A ế   ợ  các s i B đ n (cid:0)  = 0,3

ớ l n h n. Do đó, trình t A(cid:0)  và C. Trên th c t ­ 0,7 mm còn A(cid:0) = 0,8 ­ 1,4 mm.

ề ầ ệ ượ ố ấ ầ ụ Sau nhi u l n tiêm thu c tê có hi n t ả   ng m t d n tác d ng gi m

ơ ớ ủ ề ố ọ ố ượ đau c a thu c hay g i là tr  v i thu c (tachyphylaxis). Đi u đó đ c gi ả   i

ạ ả ả ầ ộ ố ớ ủ ợ thích không ph i do đ  nh y c m c a s i th n kinh v i thu c tê mà do các

ổ ủ ị thay đ i pH c a d ch não t y [ ủ ].

ấ ủ ộ ẩ ộ ẩ ố ấ ủ   ố Ngoài ra, do đ  th m th u c a thu c tê không gi ng đ  th m th u c a

ấ ủ ị ổ ộ ẩ ủ ủ ậ ố   ị d ch não t y, do v y, cũng làm thay đ i đ  th m th u c a d ch não t y. Thu c

ộ ẩ ư ấ ươ ụ ả ạ ơ có đ  th m th u cao ( u tr ng) có tác d ng gi m đau m nh h n và kéo dài

ấ ố ườ ộ ẩ ơ h n thu c có đ  th m th u bình th ng [ ], [], [], [].

ủ ố ứ ằ ổ ấ 1.3.7. Nghiên c u gây tê t y s ng b ng bupivacain trong m  l y thai

trên th  gi ế ớ i

ậ ả ẫ ặ ệ ổ ấ ệ Ph u thu t trong s n khoa đ c bi t trong m  l y thai hi n đang s ử

ươ ướ ụ d ng hai ph ng pháp vô c mả  là: gây mê toàn thân và gây tê. Tr c đây vào

ữ ế ậ ả ề nh ng năm 1950, GTTS gây nhi u tai bi n nên th m chí tác gi Greenhill

ỏ ệ ặ ả ử ụ J.P [] còn đ t câu h i li u có nên s  d ng trong s n khoa hay không. Tuy

ớ ự ủ ể ệ ả   nhiên, v i s  phát tri n c a ngành GMHS thì hi n nay GTTS trong s n

49

ự ữ ư ể ọ ầ   ể khoa đã có nh ng  u đi m không th  tranh cãi mà là l a ch n hàng đ u.

ộ ứ ồ ứ ề ỷ ệ ử ụ ủ ươ M t nghiên c u h i c u c a Dresner v  t s  d ng ph l ng pháp gây

ổ ấ ấ tê và gây mê dùng trong m  l y thai vào năm 2001 cho th y trong 20 năm

ử ụ ệ ẫ ậ ả qua, s  d ng gây mê trong ph u thu t gi m đi rõ r t trong khi đó ph ươ   ng

ử ụ ầ ả ử pháp gây tê đ c ượ s  d ng tăng lên, góp ph n gi m t ỷ ệ t  l vong do gây mê

ở ụ ữ ỉ ả ỷ ệ ử ở ẹ ẻ ơ ấ nh t là ph  n  có thai. Không ch  gi m t l t vong m  và tr  s  sinh,

ượ ứ ả ượ ấ ớ GTTS còn đ c ch ng minh là làm gi m l ng máu m t so v i gây mê

ượ ả ố ố ơ ử toàn thân do tránh đ c các thu c mê b c h i gây gi m co t cung [ ], [], [],

[], [], [].

ể ủ ớ ự ề ạ ọ ố ớ Cùng v i s  phát tri n c a y h c đã tìm ra nhi u lo i thu c tê m i và

ả ủ ụ ứ ệ ề ề ố đã có nhi u nghiên c u v  tác d ng và hi u qu  c a các thu c tê này khi

ự ệ ả ườ GTTS c  trên th c nghi m và trên ng i.

ứ ụ ủ ố ố   Meininger D nghiên c u tác d ng c a thu c tê mepivacain 2% ph i

ể ổ ấ ặ ợ ớ h p v i fentanyl ho c sufentanil hay gi ả ượ  d c trong GTTS đ  m  l y thai [ ].

ả ứ Các tác gi Chung C.J., Dony P. và Whiteside J.B đã nghiên c u so sánh

ự ụ ủ ộ ố ớ ệ   tác d ng và đ c tính c a thu c tê ropivacain v i bupivacain trên th c nghi m,

ể ẫ ư ậ ạ ả cũng nh  trong GTTS đ  ph u thu t ngo i khoa và s n khoa [ ], [], [].

ả ứ Các tác gi ụ    Alley E.A và Liao R.Z thì nghiên c u so sánh tác d ng

ố ớ ủ c a levobupivacain so v i bupivacain trong GTTS [ ớ   ], []. Các thu c tê m i

ế ậ ứ ạ ộ ộ ơ ớ   này   có   ít   đ c   tính   trên   tim   m ch   và   ít   c   ch   v n   đ ng   h n   so   v i

ệ ả ả ấ ơ   bupivacain,   tuy   nhiên   khi   GTTS   thì   hi u   qu   vô   c m   th p   h n

ư ệ ậ ồ ỳ bupivacain. Chính vì  v y, hi n nay FDA Hoa K  ch a  đ ng ý cho  áp

ụ ạ ố d ng đ i trà các thu c tê này trong GTTS [ ], [].

ụ ố ư ế ạ Marcain dùng GTTS có tác d ng t t, nh ng hay gây ra h  huy t áp .

ế ợ ứ ề ấ ớ ể ả   ề Nhi u nghiên c u đã dùng marcain li u th p k t h p v i morphin đ  gi m

ứ ế ạ ẫ ả ả ẫ ậ ớ b t ch ng h  huy t áp, v n đ m b o cho ph u thu t. Tuy nhiên , các nhà

50

ồ ứ ẫ ả ử ụ ể ế ạ ố gây mê h i s c v n ph i s  d ng ephedrin đ  phòng và ch ng h  huy t áp

ứ ủ do gây tê gây ra. Nghiên c u c a Choi DH, Ahn HJ (2000), dùng marcain

ề ế ả ứ ụ ế ả li u 8 mg và 10 ấ  mcg fentanyl, k t qu  cho th y tác d ng  c ch  c m giác

ả ẫ ả ậ ẫ ả ố t ư t, đ m b o cho ph u thu t nh ng v n ph i dùng ephedrin [ ].

ộ ạ ổ ấ ấ ằ   Choi DH, Ahn HJ cho th y  đau n i t ng trong m  l y thai b ng

ự ề ế ả ố GTTS gi m đi khi li u thu c tê khu v c tăng lên, n u cho thêm fentanyl

ể ả ượ ư ế ẫ ả ả thì có th  gi m l ả ng marcain nh ng k t qu  gây tê v n đ m b o cho

ứ ủ ẫ ph u thu t [ ậ ]. Ben ­ David. B, trong hai nhóm nghiên c u c a mình nhóm I

ằ ằ ỷ ọ GTTS b ng marcain 10 mg và nhóm II b ng marcain 5 mg t tr ng cao cho

ấ ả ả ấ ế thêm 25 microgam fentanyl, k t qu  cho th y m t c m giác ở ấ ả ệ   t c  b nh t

ư ứ ở ử ụ ầ ơ nhân nghiên c u, nh ng nhóm s  d ng marcain đ n thu n có t ỷ ệ ả    gi m l

ế ơ ượ huy t áp cao h n nhóm có thêm fentanyl và l ả ử ụ   ng ephedrin ph i s  d ng

cũng nhi u ề h nơ  [].

ự ủ ứ ộ Nghiên c u c a Inglis A. và c ng s  năm 2007 [ ] v  t ề ư ế ủ ả    th  c a s n

ể ổ ấ ụ ả ứ ả ph  khi GTTS đ  m  l y thai. Tác gi nghiên c u thêm 40 s n ph  đ ụ ượ   c

ằ ỷ ọ ể ổ ấ ượ GTTS b ng 12,5mg bupivacain 0,5% t tr ng cao đ  m  l y thai đ c phân

ể ẫ ạ ộ ượ ở ư ế lo i ng u nhiên đ  chia làm 2 nhóm, m t nhóm đ c GTTS ồ    th  ng i t

ộ ượ ở ư ế ế ả ấ ờ và m t nhóm đ c gây tê th  nghiêng trái. K t qu  cho th y th i gian t

ở ằ ồ ớ gây tê ớ  nhóm n m nghiêng trái dài so v i nhóm ng i (240 giây so v i 115

ệ ấ ố ự giây, s  khác bi t r t có ý nghĩa th ng kê p < 0,01). Nhóm nghiêng trái có

ế ả ứ ế ở ờ ắ ơ th i gian kh i phát  c ch  c m giác đau đ n T ố   6 ng n h n có ý nghĩa th ng

ặ ớ ồ ở ớ ờ ứ   kê so v i nhóm ng i (8 phút so v i 10 phút) m c dù th i gian kh i phát  c

4 thì không có s  khác bi

ế ả ế ự ệ ữ ch  c m giác đau đ n T t gi a 2 nhóm (8 phút so

ự ệ ề ứ ứ ế ả ớ v i 10 phút). Tuy nhiên, không có s  khác bi t v  m c  c ch  c m giác t ố   i

ộ ứ ứ ộ ế ậ đa sau gây tê và m c đ   c ch  v n đ ng. Nhóm nghiêng trái c n l ầ ượ   ng

51

ụ ầ ả ơ ớ ephedrin cao h n trong 10 phút đ u sau GTTS so v i nhóm s n ph  gây tê ở

ư ế ồ ớ t th  ng i (13,5 mg  so v i 10,5 mg ephedrin, p < 0,05).

ứ ủ ế ộ ụ Nghiên c u c a Obasuyi B.I [ ủ   ] so sánh tác d ng trên huy t đ ng c a 2

ư ế ể ổ ấ ế ả ả t th  GTTS trong vô c m đ  m  l y thai. Ti n hành trên 100 s n ph ụ

ạ ỏ ượ ề ồ ỷ ọ kh e m nh đ c GTTS L tr ng là 10 ­ 12 mg ở 3­4 li u bupivacain đ ng t

ủ ả ụ ụ ề ả ượ tùy theo chi u cao c a s n ph , các s n ph  này đ c chia làm 2 nhóm.

ở ư ế ằ ở ư ế Nhóm gây tê th  n m nghiêng trái và nhóm gây tê t ồ  th  ng i. Sau t

ấ ả ụ ề ả ượ ử ằ ằ gây tê t t c  các s n ph  đ u đ ầ c n m ng a, đ u b ng, kê g i d ố ướ   i

ả ể ẩ ử ự ế ả ấ mông ph i đ  đ y t cung sang trái. K t qu  cho th y không có s  khác

ệ ề ấ ủ ế ấ bi ớ   t v  huy t áp tâm thu th p nh t c a hai nhóm (99,2 ± 8,9 mmHg so v i

ấ ở ế ấ 95,4 ± 12,3 mmHg). Tuy nhiên, huy t áp trung bình th p nh t ằ    nhóm n m

ơ ớ ư ế nghiêng trái là 72,9 ± 11,2 mmHg cao h n so v i nhóm gây tê t ồ    th  ng i

ỷ ệ ụ ở ằ 68,2 ± 9,6 mmHg, (p = 0,025). T  l t ế t huy t áp nhóm n m nghiêng trái

ấ ơ ớ ồ ờ   (34%) th p h n so v i nhóm gây tê ng i (56%, p < 0,05). Tuy nhiên, th i

ụ ự ế ệ ữ ả ế gian t t huy t áp không có s  khác bi t gi a hai nhóm. Tác gi ậ    k t lu n:

ở ư ế ằ ằ ồ nhóm gây tê th  n m nghiêng trái khi gây tê b ng bupivacain đ ng t t ỷ

ọ ụ ế ơ ớ ở ư ế ồ tr ng thì t t huy t áp h n so v i nhóm gây tê th  ng i. Nhóm nghiêng t

ế ấ ấ ớ ơ ớ ị trái có giá tr  huy t áp trung bình th p nh t sau gây tê l n h n so v i nhóm

ư ế ồ gây tê t th  ng i.

ứ ủ ự ộ ề Nghiên c u c a Kohler F. và c ng s  năm 2002 [ ụ ] v  tác d ng c a t ủ ư

ể ổ ấ ụ ượ ế ả ồ th  ng i sau khi GTTS đ  m  l y thai. 98 s n ph  đ ể ổ ấ   c GTTS đ  m  l y

2­3

ằ ỷ ọ ở ư ế thai b ng 14 mg bupivacain 0,5% t tr ng cao L ồ    th  ng i t ở 3­4 ho c Lặ

ượ ằ đ ử ầ   c chia làm 2 nhóm: nhóm 1, sau khi gây tê xong thì cho n m ng a đ u

ế ụ ồ ớ ể   ằ b ng; nhóm 2, sau khi gây tê thì ti p t c cho ng i 3 phút sau đó m i chuy n

ư ế ằ ử ầ ế ả sang t ằ  th  n m ng a đ u b ng. K t qu  cho th y t ấ ỷ ệ ụ  l t ế t huy t áp tr ướ   c

52

ự ấ ệ ữ ờ khi l y thai không có s  khác bi t gi a hai nhóm. Tuy nhiên, th i gian t ừ

ế ụ ấ ở ế ấ ắ ằ khi gây tê đ n khi t t huy t áp th p nh t ơ   ử  nhóm n m ng a ngay ng n h n

ớ ớ ồ so v i nhóm ng i 3 phút (9,1 ± 4,5 phút so v i 11,7 ± 3,7 phút, p < 0,01). T  l ỷ ệ

ụ ử ụ ướ ự ấ ệ ữ ả s n ph  s  d ng ephedrin tr c khi l y thai không có s  khác bi t gi a 2 nhóm

ử ụ ự ề ệ ớ (67% so v i 57%). Li u ephedrin s  d ng cũng không có s  khác bi t có ý

ố ự ớ ệ ề ạ nghĩa th ng kê (10,9 mg so v i 9), không có s  khác bi t v  tình tr ng s ơ

ở ả ế ậ ả ồ sinh 2 nhóm. Tác gi k t lu n: cho s n ph ụ ở ư ế  t th  ng i 3 phút sau khi

ả ưở ế ở ư ế GTTS không có  nh h ng đ n t ế ỷ ệ ụ  l t t huy t áp sau GTTS ồ    th  ng i t

ỷ ọ ằ b ng 14 mg bupivacain 0,5% t tr ng cao.

ứ ả ưở ủ Nghiên c u  nh h ổ ấ   ng c a gây mê và GTTS lên thai nhi khi m  l y

ữ ứ thai có Krishnan L, Gunasekaran (1995) nghiên c u so sánh gi a gây mê và

ẻ ơ ủ ể ấ ở ả ư ố GTTS cho th y đi m s  Apgar c a tr  s  sinh c  hai nhóm là nh  nhau.

ứ ế Chung C.J, Choi S.R trong năm 2001 ti n hành nghiên c u so sánh GTTS

ỷ ọ ỷ ọ ằ b ng marcain 0,5% t tr ng cao và ropivacain 0,5% t ấ    tr ng cao cho th y

ề ẻ ơ ự ữ ờ ừ không có s  khác nhau gi a hai nhóm v  tr  s  sinh, th i gia n t lúc gây tê

ư ủ ơ ờ ạ ắ ơ i ng n h n marcain [ ]. ậ đ n ế T10 c a ropivacain ch m h n nh ng th i gian tê l

ứ ả ưở ủ Nghiên c u  nh h ủ ng c a GTTS lên thai nhi c a Ramanathan J, Vaddadi A

ự ệ ề ấ ằ ấ ả   th c hi n vào năm 2001 cho th y gây tê b ng marcain li u th p không  nh

ể ế ố ưở h ng đ n đi m s  Apgar và pH máu ạ ộ đ ng m ch r n ẻ ơ ố  tr  s  sinh [ ].

ả ệ ế ợ ấ ả ố ứ ủ Qua nghiên c u c a các tác gi cho th y vi c k t h p thu c gi m đau

ụ ấ ẫ ớ ố ề morphin, fentanyl v i marcain li u th p v n cho tác d ng gây tê t ả   t, ít  nh

ưở ổ ấ ế ẫ ạ ậ h ng đ n thai nhi trong ph u thu t m  l y thai. Bên c nh đó còn có tác

ả ỷ ệ ạ ứ ệ ế ả ố ụ d ng gi m t ồ    h  huy t áp do thu c tê gây ra, gi m các tri u ch ng bu n l

nôn và nôn [], [].

ữ ộ ướ ố ợ ớ ủ M t trong nh ng xu h ớ   ng m i c a gây tê vùng là GTTS ph i h p v i

53

ứ ớ ươ ể ử ụ ề gây tê ngoài màng c ng, v i ph ấ   ng pháp này ta có th  s  d ng li u th p

ẽ ả ỷ ệ ụ bupivacain do đó s  gi m t t l ế t huy t áp [ ], [], [], [], [].

ế ể ạ ố ố Đ  tránh và ch ng h  huy t áp do GTTS gây ra ,  đa s  các nghiên

ụ ụ ạ ố ố ồ   ứ ử ụ c u s  d ng thu c co m ch là ephedrin, thu c này có tác d ng ph c h i

ượ ư ế ạ ụ ả ộ đ c huy t áp nh ng l i có tác d ng làm gi m pH máu đ ng m ch ạ  r nố

ế ử ụ ế ợ ề ấ ớ ả   thai nhi. N u s  d ng marcain li u th p k t h p v i fentanyl, thì ít ph i

ử ụ ớ ượ ế ỉ ấ ử ụ s  d ng ephedrin và n u có s  d ng thì ch  dùng v i l ư ậ   ng th p nh  v y

ưở ẻ ơ ế ẽ ả s  ít  nh h ng đ n tr  s  sinh [ ].

ế ợ ứ ả ằ ớ ố ố Qua các nghiên c u GTTS b ng thu c tê k t h p v i thu c gi m đau

ế ợ ấ ớ ủ c a các tác gi ả ướ  n c ngoài cho th y: khi dùng marcain k t h p v i fentanyl,

ề ề ề ấ ấ ấ ớ ấ   li u cao nh t là 12 mg và li u th p nh t là 5 mg v i marcain, li u cao nh t

ế ợ ề ấ ấ ớ ớ   là 25 mcg và li u th p nh t là 10 mcg v i fentanyl, khi dùng k t h p v i

ề ề ấ ấ ấ morphin, li u cao nh t là 0,2 mg và li u th p nh t là 0,1 mg [], [].

54

ủ ố ứ ệ 1.3.8. Nghiên c u gây tê t y s ng b ng ằ bupivacain ở Vi t Nam

ứ ụ ề ế ướ  Ở N c ta , cho đ n nay đã có nhi u nghiên c u đánh giá tác d ng gây

ư ằ ứ ằ tê b ng marcain nh  Bùi Ích Kim nghiên c u GTTS b ng marcain vào năm

ứ ủ ễ ụ   1984 []. Năm 1997 có nghiên c u c a Nguy n Minh Lý, đánh giá tác d ng

ụ ứ ằ ậ ẫ ướ gây tê màng c ng b ng Marcain 0,5% trong ph u thu t vùng b ng d i trên

ễ ọ ệ b nh   nhân   cao   tu i   [ ổ ].  Năm   2001,   Nguy n   Tr ng   Kính   đã   dùng   5   mg

ế ợ ớ ướ ệ ể bupivacain k t h p v i fentanyl 50 mcg gây tê d ả   i màng nh n đ  vô c m

ụ ậ ẫ ướ ườ ổ cho các ph u thu t vùng b ng d i và chi d ướ ở i ng ấ   i cao tu i cho th y:

ệ ươ ầ ử ụ ơ ớ ả hi u qu  gây tê t ố ươ t t ng đ ng v i nhóm đ n thu n s  d ng bupivacain

ặ ả ượ ề ị ế 0,2  mg/kg  cân  n ng,  huy t   áp  trung  bình  gi m   ít  l ng  d ch  truy n  và

ố ợ ả ợ ỗ ephedrin ph i dùng ít h n [ ề   ơ ]. Đ  Văn L i (2007) ph i h p bupivacain li u

ể ổ ấ ụ ế ấ ả ớ th p (7,5mg) v i morphin GTTS đ  m  l y thai, cho k t qu  tác d ng vô

ừ ễ ố ợ ả c m trong m  t ổ ố ]. Nguy n Văn Ch ng năm 200 t [ 1,  ph i h p bupivacain

ố ươ ể ả ạ ẻ ể ả ớ v i thu c gi m đau trung ế   ng đ  gi m đau trong chuy n d  đ  cho k t

ả ả ố ả ưở ế qu  gi m đau t t và không  nh h ng đ n thai nhi []. Năm 2010, Nguy nễ

ứ ọ ớ ở ố ợ Hoàng Ng c nghiên c u ph i h p bupivacain v i morphin ề  các li u khác

ổ ấ ể ả ấ ổ ờ nhau đ  GTTS trong m  l y thai và gi m đau sau m , cho th y th i gian

ả ổ gi m đau sau m  kéo dài [ ].

ườ ề ệ ầ ả ằ ứ Tr n Văn C ng (2013) nghiên c u hi u qu  GTTS b ng các li u 7

ỷ ọ ớ ợ mg, 8 mg và 10 mg bupivacain t ế  tr ng cao 0,5%  k t  h p  v i 40 mcg

ể ổ ấ ả ứ ệ ấ ề fentanyl đ  m  l y thai cho th y li u 8 mg, 10 mg cho hi u qu   c ch ế

ậ ộ ố ơ ả c m giác và v n đ ng t ề t h n li u 7 mg [ ].

ả ủ ứ ễ ệ ươ Nguy n Đ c Lam (2013) đánh giá hi u qu  c a ph ng pháp GTTS

ể ổ ấ ố ợ ứ ở ệ và GTTS ph i h p ngoài màng c ng đ  m  l y thai ề ả    b nh nhân ti n s n

55

ậ ặ ả ả ố gi ệ t n ng, cho hi u qu  vô c m t t và kéo dài sau m  [ ề   ổ ]. Vũ Th  Thu Hi n ị

ề ượ ứ ỷ ọ ề (2013) nghiên c u li u l ng bupivacain t tr ng cao theo chi u cao, cân

ể ổ ấ ủ ộ ệ ả ấ ả ặ n ng trong GTTS đ  m  l y thai ch  đ ng, cho th y hi u qu  vô c m t ố   t

ố ợ ế ộ ả ự ễ ệ ứ []. Nguy n Th  L c (2014) nghiên c u hi u qu  s  ph i h p bupivacain

ỷ ọ ề ấ ớ 0,5% t tr ng cao v i sufentanyl và morphin li u th p trong GTTS đ  m ể ổ

ả ả ố ệ ấ l y thai cho hi u qu  vô c m t t và kéo dài [ ].

ọ ề ọ ủ ơ ở ố ị ệ ự 1.3.9. C  s  khoa h c c a vi c l a ch n li u thu c tê và v  trí, t ư ế  th

ệ b nh nhân khi gây tê.

ủ ứ ề Nghiên c u c a Miyabe M. năm 1993 [ ụ ] v  tác d ng c a t ủ ư ế ầ    th  đ u

ể ổ ấ ế ế ấ ạ ộ ả th p đ n huy t áp đ ng m ch sau GTTS đ  m  l y thai. Tác gi chia làm 2

ấ ầ ầ Ở nhóm: nhóm đ u th p (n = 17) và nhóm đ u ngang (n = 17). ầ    nhóm đ u

ẽ ượ ụ ả ấ ặ ư ế ằ ử ầ th p, các s n ph  ngay sau gây tê s  đ c đ t t ấ    th  n m ng a đ u th p

ẽ ượ ầ 10o. Trong khi nhóm đ u b ng thì sau khi gây tê s  đ ằ c đ t ặ ở ư ế ằ    th  n m t

ử ế ằ ả ầ ế ng a, đ u b ng. K t qu  cho th y t ấ ỷ ệ ụ  l t t huy t áp sau gây tê không có s ự

ệ ứ ữ ượ ượ khác bi t gi a hai nhóm nghiên c u. L ng ephedrin s  d ng ử ụ , l ị ng d ch

ượ ứ ứ ế ả ấ ở ề ringerlactat đ c truy n và m c  c ch  c m giác cao nh t 20 phút sau

ự ệ ữ ứ GTTS cũng không có s  khác bi ớ   t gi a hai nhóm nghiên c u (T4 ± 2 so v i

ả ậ ư ế ầ ả ấ ưở T4 ± 1). Tác gi ế  rút ra k t lu n: t th  đ u th p không  nh h ng đ n t ế ỷ

ể ổ ấ ế ệ ụ l  t t huy t áp sau GTTS đ  m  l y thai.

ứ ủ ề ả ạ ị ưở ­ Nghiên c u c a Cao Th  Bích H nh (2007) v   nh h ủ ị ng c a v  trí

ọ ư ế ệ ằ ch c kim gây tê và t th  b nh nhân trong GTTS b ng bupivacain 0,5%

ỷ ọ ở ẫ ậ ướ ở t tr ng cao các ph u thu t chi d ệ i. Các b nh nhân ấ   ầ  nhóm đ u th p

ặ ở ư ế ầ ấ ả ấ ị ẽ ượ s  đ c đ t ộ  th  đ u th p 10 đ  trong 3 phút. Tác gi t th y v  trí

56

ọ ư ế ệ ả ưở ế ch c kim và t th  b nh nhân sau gây tê có  nh h ờ ng đ n th i gian và

ứ ứ ế ả ậ ộ m c  c ch  c m giác, v n đ ng.

ồ ứ ề ể ệ ế ­ Theo các tài li u kinh đi n v  gây mê h i s c thì khuy n cáo không

2­3 vì có nguy c  ch c kim và t y s ng gây

ủ ố ở ứ ơ ọ ủ ố nên gây tê t y s ng trên m c L

ươ ổ t n th ủ ố ng t y s ng [ ],[].

ự ế ặ ườ ­ Trong th c t ả  lâm sàng gây mê s n khoa, có g p các tr ợ ng h p m ổ

ấ ứ ầ ầ ờ ở   ả ấ ấ l y thai c p c u vì suy thai, c n ph i l y thai nhanh nên c n th i gian kh i

ơ ụ ề ể ố ố tê nhanh mà không mu n tăng li u thu c tê đ  tránh nguy c  t ế t huy t áp

2­3

ủ ố ặ ạ ầ ở ứ làm n ng lên tình tr ng suy thai. Lúc này c n gây tê t y s ng m c cao L

3­4 sau đó đ  đ u th p. Chúng tôi mu n so sánh hai ph

ể ầ ấ ố ươ ho c Lặ ng pháp này

độ

ươ ố ơ ơ ở ủ ọ ư ế ầ ệ ấ ể đ  tìm ra ph ng pháp t t h n. C  s  c a vi c ch n t th  đ u th p 10

ứ ự ạ ị ủ trong 2 phút d a theo nghiên c u c a Miyabe và Cao Th  Bích H nh, tuy

ụ ả ơ ở ườ ờ nhiên do các s n ph  có th i gian kh i tê nhanh h n ng i không có thai

ấ ả ầ ộ ỉ ụ ằ nên chúng tôi ch  cho các s n ph  n m đ u th p 10 đ  trong 2 phút.

ơ ở ủ ề ệ ọ ố ỷ ọ ­ C  s  c a vi c ch n li u thu c tê bupivacain 0,5% t ề    tr ng cao, li u

ủ ự ế ộ ộ 8,5mg là d a trên khuy n cao c a H i GMHS Pháp 2010 và H i GMHS

ệ ổ ấ ề ể ế Vi t Nam. Khuy n cáo li u bupivacain đ  GTTS cho m  l y thai là 8 ­ 10

ố ợ ặ ớ mg có ph i h p v i Fentanyl ho c Sufentanil.

ủ ố ổ ấ ủ ứ ề ­ Theo các nghiên c u v  gây tê t y s ng trong m  l y thai c a các

ả ướ ườ ễ ầ ọ tác gi trong n ề c: Nguy n Hoàng Ng c (li u 7 mg), Tr n Văn C ng

ề ề ề ổ ề   ị (3 nhóm li u 7; 8 và 10 mg) và Vũ Th  Thu Hi n (li u thay đ i theo chi u

ề ề ề cao 1,5 ­ 1,6 m li u 8 mg, chi u cao > 1,6 m li u 9 mg).

57

ụ ề ả ọ Do đó, chúng tôi ch n li u bupivacain là 8,5 mg cho các s n ph  có

ề ừ ệ ố ọ chi u cao t ộ ề  1,55 ­ 1,65 m, vi c ch n m t li u bupivacain gi ng nhau s ẽ

ơ ả ệ ưở ủ ị ư ế ả ụ ở giúp phát hi n rõ h n  nh h ng c a v  trí gây tê và t th  s n ph hai

nhóm nghiên c u.ứ

58

ƯƠ

CH

NG 2

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ứ

Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

Ố ƯỢ Ứ 2.1. Đ I T NG NGHIÊN C U

ổ ấ ứ ạ ụ ả ấ ỉ ị Các s n ph  có ch  đ nh m  l y thai c p c u t ồ   i khoa Gây mê H i

ụ ả ệ ệ ộ ờ ừ ứ s c, B nh vi n Ph  S n Hà N i, trong th i gian t ế    tháng 12 năm 2011 đ n

tháng 6 năm 2014.

ẩ ự ọ 2.1.1. Tiêu chu n l a ch n

ụ 2.1.1.1. S n phả

Tu i t ổ ừ 18 ­ 50; ASA I ­ II.

ề Chi u cao 1 ,55 m ­ 1,65 m, cân n ng ặ 60 đ n ế 85 kg.

ấ M  ổ l y thai ầ . ầ l n đ u

ự ệ ứ . T  nguy n tham gia nghiên c u

2.1.1.2. Thai nhi

ủ ầ ­ Thai đ  tháng 38 ­ 42 tu n

ị ậ ẩ ẩ ướ ổ ­ Không có d  t t b m sinh (ch n đoán tr ổ ặ c m  ho c sau m )

ầ ị ­ Nh p tim thai 80 ­ 180 l n/phút

ạ ừ ẩ 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr

ả ị ứ ố S n ph ụ d   ng thu c tê .

ả ộ ố ệ ạ ệ S n ph ụ  có  b nh lý c t s ng: b i li t, gù, v o ễ ẹ , nhi m trùng t ạ   i

ỗ ọ ch  ch c kim .

ệ ầ Có các b nh tâm th n kinh.

59

ị ố ề ố ề ệ ạ ặ Có các b nh v  r i lo n đông máu ho c đang đi u tr  ch ng đông .

ề ệ ườ Có các b nh v  tim m ch ậ ạ , Basedow, th n, gan, đái tháo đ ng…

ế ạ ộ ướ Có   huy t   áp   đ ng   m ch tâm   thu  d i   90 mmHg  ho cặ   trên   160

mmHg.

ấ ứ ả ư ứ ị ỉ ­ Các ch  đ nh c p c u s n khoa t c thì nh : sa dây rau, suy thai n ngặ

ị ướ ườ ợ ị có nh p tim thai d ầ i 80 l n/phút (các tr ng h p suy thai có nh p tim thai

ẫ ượ ầ ứ ọ trên 80 l n/phút v n đ c ch n vào nghiên c u).

ơ ả ụ ả ố ượ ả ầ ­ Các s n ph  có nguy c  ch y máu , gi m kh i l ư   ng tu n hoàn nh :

ề ỡ ử ặ rau bong non, rau ti n đ o, ạ rau cài răng l ượ nghi v  t c, cung ho c v  t ỡ ử

cung.

ư ố ụ ệ ễ ả ắ ấ S n ph  đang m c các b nh c p tính nh : s t cao, nhi m trùng toàn

ế thân, thi u máu n ng ặ  …

ụ ị ề ả ụ ắ ộ ậ ả ặ ả ậ ặ ả ứ   ­ S n ph  b  ti n s n gi t n ng ho c s n gi t, s n ph  m c h i ch ng

HELLP.

ữ ụ ả ứ . ồ ­ Nh ng s n ph  không đ ng ý tham gia nghiên c u

ẩ ư ứ ỏ 2.1.3. Tiêu chu n đ a ra kh i nghiên c u

ế ẫ ậ ặ ­ Tai bi n do ph u thu t ho c GMHS.

ả ặ ­ Ch y máu n ng.

ƯƠ Ứ 2.2. PH NG PHÁP NGHIÊN C U

ế ế ứ 2.2.1. Thi t k  nghiên c u

ứ ệ ẫ Nghiên c u can thi p, ng u nhiên có so sánh

ứ ờ ể ị 2.2.2. Th i gian và đ a đi m nghiên c u

ứ ừ ờ Th i gian nghiên c u t 12/2011 ­ 6/2014.

60

ồ ứ ụ ả ứ ệ ệ ể ị Đ a đi m nghiên c u: khoa Gây mê H i s c, B nh vi n Ph  S n Hà

N i.ộ

ỡ ẫ 2.2.3. C  m u

ử ệ ế ớ ị ượ ­ Th  nghi m v i bi n đ nh l ng

2

­ Công th c: ứ

1

2/

2/

1

2

2

1 P( 1

(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) Z Z)P1(P2 (cid:0) n (cid:0) )P1(P)P1(P 1 2 )P 2

Trong đó:

ủ ỷ ệ  l thành công c a nhóm I là 96% [] P1 t

ủ ỷ ệ  l thành công c a nhóm II là 91% [] P2 t

P  = (P1 + P2) / 2

/2 = 1,96 (m c ý nghĩa th ng kê

(cid:0) ứ ố = 0,05) Z1­(cid:0)

(cid:0) ộ ạ = 80%) Z1­(cid:0) /2 = 0,842 (đ  m nh 1 ­

ố ầ ứ ế ở ỗ m i nhóm t Thay P1 = 96%; P2 = 91% vào công th c trên thì s  c n thi

ứ ủ ụ ở ỗ ả ọ là 380,5. Nghiên c u c a chúng tôi ch n 380 s n ph m i nhóm.

ố ượ ứ 2.2.4. Chia nhóm đ i t ng nghiên c u

ẫ ọ ươ ố Ch n ng u nhiên theo ph ng pháp b c thăm chia thành 2 nhóm b ngằ

ụ ẽ ươ ỗ ả ộ ầ ứ ố ố ớ ượ nhau. M i s n ph  s  t ng  ng v i m t l n b c thăm, b c đ c thăm

ự ế ệ ươ nào thì x p vào nhóm đó và th c hi n đúng theo ph ng pháp đó .

ở ị ầ ­ Nhóm 1: Gây tê v  trí L . 2 ­ 3, đ u ngang

o trong 2 phút sau gây tê.

3 ­ 4, đ u th p 10

ở ị ấ ầ ­ Nhóm 2: Gây tê v  trí L

61

2.2.5. Ph ươ ti nệ  nghiên c uứ ng

 Ph

ươ ệ ụ ụ ể ồ ứ ấ ứ ng ti n d ng c  đ  GTTS, theo dõi và h i s c c p c u

ủ ỡ Kim GTTS c  27G c a hãng B/Braun (Đ c).ứ

ơ B m tiêm nh a ự 3 ml, 5 ml vô trùng.

ể ộ ẩ . M t pince Kocher đ  sát khu n

ạ ổ Săng, g c, áo m  và găng tay vô trùng .

ủ ố Thu c: Marcain 0,5% heavy c a hãng Astra Zeneca (Th yụ   S )ỹ   ngố

ộ ố 20 mg/4ml, m t  ng fentanyl 0,1 mg/2 ml (Đ c)ứ .

ề ị ố ồ ứ ấ ứ . Dây truy n, d ch và thu c h i s c c p c u

ể ậ ả ­ Monitor đ  theo dõi (máy NIH ON KOHDEN) (Nh t B n).

ặ ạ ở Máy th , m t n , bóp bóng ambu, oxy.

ố Đèn đ tặ  NKQ,  ng NKQ có cuff.

ố ơ ạ ộ ủ   ­ Máy đo khi máu đ ng m ch r n s  sinh: máy CIBA ­ CORNING c a

ấ ể ứ ứ ệ ấ ủ Đ c, hóa ch t đ  xét nghi m c a hãng Beyer (Đ c) cung c p

ứ ộ 2.2.6. N i dung nghiên c u

 M c tiêu 1:

ụ ả ứ ủ ệ ậ ộ ế ả   So sánh hi u qu   c ch  c m giác v n đ ng c a 2

ươ ph ng pháp.

ế ả ả ứ ự ệ * Hi u qu   c ch  c m giác, d a vào các tiêu chí:

12, T10, T6 và

ế ả ờ ở ạ ứ ứ ­ Th i gian kh i phát  c ch  c m giác đau t i các m c T

ừ ế ả ứ ế ố khi tiêm thu c tê trong GTTS đ n khi  c ch  c m giác đau ờ T4 là th i gian t

ứ ươ ứ ế đ n các m c t ng  ng.

ứ ứ ứ ứ ế ả ế ả ấ ­ M c  c ch  c m giác đau cao nh t: là m c  c ch  c m giác đau

ấ ở ụ cao nh t sau khi gây tê ỗ ả  trên m i s n ph .

62

12, T10, T6 và T4: là th iờ

ế ả ứ ờ ở ứ ­ Th i gian  c ch  c m giác đau các m c T

ừ ấ ả ươ ứ ứ ế ớ gian t khi m t c m giác đau t ụ   ng  ng v i các m c trên cho đ n khi ph c

ở ồ ả h i c m giác đau ứ ộ  cùng m c đ .

ấ ượ ả ượ ộ ­ Ch t l ng vô c m theo Abouleish đ ổ c đánh giá trong cu c m .

ả ờ ổ ờ ừ ế ổ ­ Th i gian gi m đau sau m : là th i gian t khi m  xong đ n khi

ị ả ề ả ầ VAS ≥ 4, c n ph i đi u tr  gi m đau.

ế ậ ả ứ ệ ể ệ ộ * Hi u qu   c ch  v n đ ng, bi u hi n qua các tiêu chí:

ế ậ ứ ở ờ ộ ở ứ ­ Th i gian kh i phát  c ch  v n đ ng các m c Bromage I, II, III

ờ ừ ứ ế ố là th i gian t ế ậ    khi tiêm xong thu c tê trong GTTS đ n khi  c ch  v n

ở ứ ộ đ ng các m c Bromage I, II, III.

ế ậ ứ ứ ứ ứ ộ ấ ­ M c  c ch  v n đ ng cao nh t sau gây tê 5 phút: là m c  c ch ế

ấ ậ ộ ố ơ v n đ ng cao nh t sau khi b m xong thu c tê 5 phút.

ế ậ ứ ờ ộ ở ứ ờ ừ ­ Th i gian  c ch  v n đ ng các m c: là th i gian tính t ả    khi s n

ụ ị ứ ế ậ ộ ở ứ ụ ế ph  b   c ch  v n đ ng ồ ậ    các m c Bromage nào đ n khi ph c h i v n

ở ứ ủ ằ ộ đ ng cùng m c c a Bromage đó (tính b ng phút).

 M c tiêu 2:

ụ ả ưở ế ấ ầ Đánh giá  nh h ng đ n tu n hoàn, hô h p và các tác

ụ ố d ng không mong mu n

ầ * Trên tu n hoàn, thông qua các tiêu chí:

ổ ầ ố ổ ầ ố ượ + Thay đ i t n s  tim trong và sau m : t n s  tim đ c theo dõi liên

ế ổ ờ ụ ừ ướ t c t tr c khi gây tê đ n sau khi m  24 gi .

ổ ế ổ ờ + Thay đ i HATT, HATTr và HATB trong và sau m  đ n 24 gi .

ỷ ệ ả ứ ụ ề ế ả ớ + T  l s n ph  có gi m HATT > 30% so v i m c huy t áp n n: là

ụ ả ạ ộ ờ t ỷ ệ  l ả  các s n ph  có gi m HATT > 30% t ể   i m t trong các th i đi m

ứ ề ế ớ nghiên c u so v i huy t áp n n.

63

ỷ ệ ả ụ ầ ả ố ỷ ệ ố ả + T  l s n ph  có t n s  tim gi m > 20%: là t s  s n ph l ụ

ứ ứ ề ầ ả ố ớ ủ   trong nhóm nghiên c u có gi m t n s  tim > 20% so v i m c n n c a

ụ ạ ứ ể ộ ả s n ph  t ờ i m t trong các th i đi m nghiên c u.

ấ * Trên hô h p, thông qua các tiêu chí:

ố ở ủ ả ố ở ổ ầ ầ ổ + Thay đ i t n s  th  trong và sau m : là t n s  th  c a s n ph ụ

ượ ự ộ ổ ổ đ ế c đ m t đ ng trên monitor theo dõi trong m  và sau m  24 gi ờ ạ    t i

ứ ể ờ các th i đi m nghiên c u.

2) trong và sau m : là giá

ổ ộ ạ ổ + Thay đ i đ  bão hòa oxy mao m ch (SpO

ạ ị ượ ụ ằ tr  bão hòa oxy mao m ch đ c theo dõi liên t c b ng monitor.

ụ ố * Các tác d ng không mong mu n:

ỷ ệ ư ứ ể ầ ồ + T  l nôn, bu n nôn, ng a, rét run, bí ti u, đau đ u, đau l ng …

trong và sau m .ổ

 M c tiêu 3:

ụ ưở ủ ậ ơ ỹ Ả   nh h ng c a các k  thu t lên s  sinh, thông qua các

tiêu chí:

ỉ ố ứ ứ ấ ổ + Ch  s  Apgar phút th  nh t và phút th  5 sau m

ố ủ ẻ ơ ị ế ả ạ ộ + Giá tr  k t qu  pH và khí máu đ ng m ch r n c a tr  s  sinh.

ậ ế ỹ 2.2.7. K  thu t ti n hành

ụ ề ả ượ ướ Các s n ph  đ u đ c theo dõi ch t chặ ẽ tr c, trong và sau quá trình

2, t n sầ ố s  ố thở, b ng ằ monitor gây mê

ế ạ gây tê các thông số: m ch, huy t áp, SpO

ồ ứ h i s c.

ị ả ẩ ạ ả ụ ướ ổ ộ ụ ể Chu n b  s n ph  đ  GTTS: khám l i s n ph  tr c m , đ ng viên và

ả ề ỹ ể ả ụ ụ ả ậ gi ố ợ   i thích cho s n ph  yên tâm v  k  thu t gây tê đ  s n ph  cùng ph i h p

ổ ổ ồ ờ ả trong quá trình gây tê, trong m  và sau m . Đ ng th i gi i thích các tình

64

ệ ớ ậ ể ể ả ẫ ố hu ng có th  x y ra trong quá trình gây tê, ph u thu t đ  phát hi n s m, x ử

ờ ị trí k p th i.

ề ặ ạ ằ ạ ộ ồ Đ t m t catheter tĩnh m ch ngo i vi b ng kim lu n 20 G, truy n tĩnh

ạ ị ướ ề ặ m ch dung d ch ringerlactat tr c khi gây tê, li u 8 ­ 10 ml/kg cân n ng.

ụ ệ ế ặ ạ ố ­ Đ t máy theo dõi liên t c các thông s : đi n tim, m ch, huy t áp

2.

ầ ố ở ạ ấ ộ đ ng m ch không xâm l n, t n s  th , SpO

ở ­ Th  oxy 3 ­ 4 lít/phút qua mask.

ặ ả ụ ằ ư ầ ố ­ Đ t s n ph  n m nghiêng trái, cong l ng tôm, hai đ u g i sát vào

b ng.ụ

ấ ố ị ị ườ ố ề ­ Xác đ nh v  trí gây tê: l y m c gây tê là đ ậ   ng n i li n hai mào ch u

4­5. Qua đó làm m c đ  xác

ươ ố ố ứ ớ ố ể ớ ộ ố v i c t s ng, t ng  ng v i khe liên đ t s ng L

ị đ nh các khe khác.

ở ị Nhóm I: gây tê v  trí khe liên đ t L ố 2­3.

ở ị Nhóm II: gây tê v  trí khe liên đ t L ố 3­4.

ủ ề ố ố ố   Li u thu c gây tê c a hai nhóm gi ng nhau: 8,5 mg bupivacain ph i

ấ ớ ơ ợ h p v i 30 mcg fentanyl. Dùng b m tiêm 3 ml, l y 1,7 ml bupivacain và 0,6

ẹ ượ ắ ố ml fentanyl l c nh  đ ị c 2,3 ml dung d ch thu c gây tê.

ỹ ử ặ Bác s  r a tay, m c áo, đi găng vô trùng.

ư ẩ ầ ằ ị ị Sát trùng vùng l ng chu n b  gây tê b ng 2 l n dung d ch betadin và 2

0. Tr i khăn vô khu n có l

ắ ồ ả ẩ ỗ ỹ ứ ụ ậ ầ l n c n tr ng 70 , k  thu t viên đ ng ph  giúp

ướ ặ ả phía tr ụ c m t s n ph .

ố ươ ị ố ố ố Xác đ nh khe đ t đ t s ng theo m c x ng

4­5, sau đó xác đ nh lên các

ườ ẳ ậ ườ ị ố ­ Đ ng th ng n i 2 mào ch u th ng đi qua L

ươ ả ả ộ ệ   ng pháp này không đ m b o đ  chính xác tuy t khe đ t Lố 3­4, L2­3. Tuy ph

65

ư ườ ấ ứ ủ ờ ổ ấ ợ ố đ i, nh ng trong tr ng h p m  l y thai c p c u thì không có đ  th i gian đ ể

ươ ố ố ư ị ử ụ s  d ng các ph ng pháp khác nh  siêu âm xác đ nh các khe đ t s ng.

2­3 (nhóm I); L3­4 (nhóm II) b ng kim Quincke

ọ ở ị ằ Ch c kim gây tê v  trí L

ớ ộ ố ủ ả ụ ủ ặ ố s  27 G m t vát c a kim gây tê song song v i c t s ng c a s n ph . Khi

ủ ễ ả ấ ị ị ượ th y d ch não t y ch y ra d  dàng thì xác đ nh đ c kim đã vào khoang

ướ ể ặ ủ ụ ề ệ ầ ả d i nh n, xoay kim đ  m t vát c a kim v  phía đ u s n ph . Hút th ử

ủ ế ể ế ấ ị ễ ki m tra n u th y d ch não t y ra d  dàng và không có máu thì ti n hành

ẹ ể ộ ơ ố ố ơ ơ b m thu c tê, t c đ  b m trong 30 giây. Sau khi b m hút nh  ki m tra l ạ   i,

ễ ả ả ơ ộ ố ị ế n u d ch ra trong và d  dàng thì đ m b o đã b m toàn b  thu c vào khoang

ướ ệ ẩ d i nh n, sau đó rút kim, dán băng dính vô khu n.

ụ ằ ể ả ử ổ Sau khi gây tê xong đ  s n ph  n m ng a trên bàn m .

ổ ằ Nhóm I: bàn m  n m ngang.

0 trong 2 phút ngay sau khi cho s n ph  n m ụ ằ

ầ ấ ả Nhóm II: cho đ u th p 10

ử ạ ng a l i.

ổ ầ ộ ấ ả ệ ấ ị Cách xác đ nh bàn m  đ u th p 10 đ : t t c  các b nh nhân trong

ề ượ ổ ố ạ ầ ổ ộ ứ nghiên c u đ u đ c m  trên cùng m t lo i bàn m  gi ng nhau. Đ u tiên

ộ ộ ổ ế ề ề ỉ ướ ủ ả ầ c n đi u ch nh chi u cao c a b n m  đ n m t đ  cao quy c, sau đó s ử

ướ ổ ấ ể ầ ộ ạ ụ d ng th c góc đ  đo sao cho đ u bàn m  th p 10 đ . Đo và ghi l ề   i chi u

ừ ỉ ầ ừ ặ ổ ổ cao này (tính t ề    sàn phòng m  lên m t trên bàn m ). T  đó, ch  c n đi u

ổ ề ề ề ầ ằ ổ ỉ ch nh sao cho chi u cao bàn m  và chi u cao đ u bàn m  v  đúng h ng s ố

ướ ệ ở ư ế ầ ấ quy c thì chính xác là b nh nhân ộ  th  đ u th p 10 đ . t

ề ở ố ộ ế ụ Th  oxy qua mask (3 lít/phút), ti p t c truy n ringerlactat t c  đ  80

ml/giờ.

ầ ố ở ụ ế ạ ­ Theo dõi liên t c m ch, huy t áp, t n s  th , bão hòa oxy máu mao

ế ầ ầ ạ m ch ( ế   ầ SpO2) 1 phút/l n trong 10 phút đ u tiên, sau đó 5 phút/l n đ n h t

66

ờ ầ ướ ể gi đ u. Theo dõi n c ti u qua sonde bàng quang.

ứ ộ ứ ế ả ằ ươ ­ Đánh giá m c đ   c ch  c m giác b ng ph ầ   ng pháp châm kim đ u

ậ ộ ươ tù (20 G), đánh giá v n đ ng theo ph ng pháp Bromage.

ắ ầ ể ạ ử ậ ẫ ­ Sau gây tê 3 phút, ph u thu t viên b t đ u th  test đ  r ch da, 5 ­ 6

ấ ỏ ồ ử phút sau l y thai ra kh i bu ng t cung.

ử ụ ự ấ ­ Sau l y thai s  d ng oxytoxin, ergomethrin, kháng sinh d  phòng theo

đúng quy trình.

ụ ượ ư ề ề ạ ồ ỉ ể ổ ả ­ Sau m  s n ph  đ c đ a v  phòng h i t nh đ  theo dõi v  m ch,

ầ ố ở ộ ế ạ huy t áp, t n s  th , đ  bão hòa oxy máu mao m ch ( ồ ử ộ SpO2) đ  co h i t

ạ ượ ướ ể ờ ầ ấ cung, máu m t qua âm đ o, l ng n c ti u … trong vòng 6 gi đ u.

ượ ề ệ ế ể ể Sau đó đ c chuy n v  b nh phòng theo dõi ti p khi đi m Aldrete ≥

ệ 8, ra vi n sau 72 gi ờ ].  [

ụ ượ ả ả ụ ổ ­ Gi m đau sau m : Các s n ph  đ c theo dõi liên t c trong 24 gi ờ

ẽ ượ ớ ổ ề ạ sau m . Khi có đau v i VAS ≥ 4 s  đ c truy n tĩnh m ch 1g paracetamol.

2.2.8. Theo dõi các bi n sế ố

ế ố ứ 2.2.8.1. Các thông tin, bi n s  nghiên c u

ể ề ổ ­ Thông tin bi n s  v ặ ế ố ề đ c đi m chung ặ : Tu i, cân n ng, chi u cao .

ế ố ề ẩ ­ Thông tin, bi n s  v  lâm sàng: ASA, t ỷ ệ  l ạ  con so, co r , ch n đoán

ướ ầ ố ở ế ạ ở ờ tr c m , ổ m ch, huy t áp, t n s  th , SpO kh i phát , th i gian vô ờ 2, th i gian

ả ờ ờ ổ ậ ờ ộ ả c m, th i gian gi m đau sau m , th i gian c chứ ụ   ế v n đ ng, th i gian ph c

ụ ộ ồ ậ h i v n đ ng và các tác d ng ầ   không mong mu nố : bu n nôn, nôn, đau đ u, ồ

ng aứ …

ố ơ ộ ề ậ Thông tin v  c n lâm sàng: ạ khí máu đ ng m ch r n s  sinh.

67

ế ố ứ ậ 2.2.8.2. Quy trình thu th p thông tin và các bi n s  nghiên c u

ề ượ ả ư ế C  2 nhóm đ u đ c ti n hành theo quy trình nh  nhau

ồ ơ ệ ự ế ụ ể ể ả  Ki m tra h  s  b nh án và tr c ti p khám s n ph  đ  thu th p ậ

ế ố ủ ứ đ  các thông tin và bi n s  nghiên c u

ề ử ệ ậ ệ Khai thác ti n s  b nh t ặ t, đ c bi t là ti n s  d   ng ề ử ị ứ  kháng sinh và

ố thu c gây tê.

ề ặ Đo chi u cao và cân n ng c a ụ ủ s n ph . ả

ầ ố ạ ầ ố ế ế ấ . Đ m t n s  m ch, đo huy t áp, t n s  hô h p

ệ ể ậ Ki m tra các xét nghi m c n lâm sàng .

ệ ố ỉ ị Xem xét b nh nhân có ch ng ch  đ nh GTTS không.

ả ề ươ ể Gi i thích cho ả s n ph ụ hi u và yên tâm v  ph ẽ ế   ng pháp gây tê s  ti n

ướ ướ hành đ  ể s n phả ợ ụ cùng h p tác, h ng d n ẫ s n phả ử ụ ụ s  d ng th c VAS.

ầ ố ế ế ạ ạ ộ ộ ­ T n s  tim, huy t áp đ ng m ch tâm thu, huy t áp đ ng m ch tâm

ươ ạ ầ ố ở ượ tr ng, bão hòa oxy máu mao m ch ( c theo dõi liên SpO2), t n s  th  đ

ụ t c trên monitor.

ế ả ụ ứ ả ằ   ­ Theo dõi m c phong b  c m giác: đánh giá tác d ng gi m đau b ng

ươ ử ụ ầ ph ả   ng pháp châm kim (pin prick), s  d ng kim 20 G đ u tù châm vào da s n

ụ ườ ụ ậ ỏ ả ữ ặ ế ả ph  đ ng gi a đòn và m t trong đùi, sau đó h i s n ph  nh n bi t c m giác

ậ ế ươ ớ ả đau so sánh v i c m giác nh n bi ớ t đau này v i kích thích t ng t ự ở trên vai

ph i.ả

ế ả ứ ẩ ờ ờ   ở ­ Tiêu chu n đánh giá th i gian kh i phát  c ch  c m giác đau: là th i

ừ ờ ể ố ướ ệ ế gian tính t th i đi m tiêm thu c vào khoang d ả   i nh n cho đ n khi s n

68

ụ ấ ả ở ố ả ơ ồ ứ ộ ph  m t c m giác đau ủ    các m c đ  theo s  đ  phân ph i c m giác c a

ứ ự Scott ­ DB d a vào các m c chính.

ừ ế ẹ ở ố .   n p b n tr  xu ng ấ ả . T12 m t c m giác t

ừ ố ố .  ở  r n tr  xu ng ấ ả . T10 m t c m giác t

ừ ứ ở ố .  mũi  c tr  xu ng ấ ả . T6 m t c m giác t

ở ố . ừ núm vú tr  xu ng ấ ả . T4 m t c m giác t

ứ ứ ế ả ổ ấ ầ Trong m  l y thai, m c  c ch  c m giác đau c n đ t đ ạ ượ ở ứ    m c c

T4.

ờ ừ ờ ­ Đánh giá th i gian vô c m T ấ ả    khi m t c m ả ở 6: là th i gian tính t

6  cho đ n khi xu t hi n l

ở ứ ệ ạ ả ế ấ giác đau m c T i c m giác đau tr ở ạ  l i khi

6.

ở ứ châm kim m c T

ứ ứ ế ả ạ ượ ấ ­ Đánh giá m c  c ch  c m giác đau cao nh t: đ t đ c sau khi tiêm

ằ ố thu c tê, tính b ng phút.

ấ ượ ẩ ậ ự ủ ẫ ả ­ Tiêu chu n đánh giá ch t l ng gi m đau c a ph u thu t d a vào

ể ượ thang đi m Abouleish và đ c chia làm 4 m c [ ứ ].

ố ả . T t: s n ph ụ hoàn toàn không đau.

ụ ả ầ ả ơ ị . Khá: s n ph  có c m giác h i khó ch u, không c n thêm thu c ố gi mả

đau.

ị ượ ả ư ả . Trung bình: s n ph ẹ ụ đau nh , ch u đ ố   c nh ng ph i cho thêm thu c

ầ ả gi m đau, an th n.

ả ị ượ ả ố ụ . Kém: s n ph  không ch u đ ầ   c (đã dùng thu c gi m đau, an th n)

ể ả ph i chuy n gây mê NKQ.

ứ ộ ả ẩ ự ể ], [] 2.2.8.3. Tiêu chu n đánh giá m c đ  gi m đau : d a vào thang đi m VAS [

69

ứ ộ ướ Trong nghiên c u này chúng tôi đã dùng m t th ặ   c đo có hai m t.

ặ ạ ừ ế ị M t dành cho SP có các tr ng thái t ổ    không đau đ n đau không ch u n i.

ố ể ầ ư ể ả ặ M t sau có chia kho ng cách nh  thang đi m đánh s  đ  th y thu c l ố ượ   ng

ướ ạ ộ ừ giá. Đó chính là th c đo đ  đau VAS chia v ch t "0­10".

ượ ừ .  Hình t ứ ng th           1 A (t 0­1): không đau.

2       B 1­3: đau nh .ẹ

3       C 4­6: đau v a.ừ

4       D     6­8: đau nhi u.ề

ữ ộ 5       E 8­10: đau d  d i.

ứ ụ ự ể ả . D a vào thang đi m VAS đánh giá tác d ng gi m đau các m c theo

Oates:

ể ừ ế + T tố : Đi m đau t 0 đ n < 2,5

đi mể

ừ ế ể + Khá : T  2,5 đ n < 4,0 đi m

ừ ể ế + Trung bình : T  4,0 đ n < 7,5 đi m

ừ ể + Kém ế : T  7,5 đ n 10 đi m

ụ ể ả ổ ế   * Đánh giá tác d ng gi m đau sau m  theo thang đi m VAS (n u

ề ạ VAS ≥ 4 đi mể , truy n tĩnh m ch 1 gam paracetamol).

70

ậ ộ ề ứ 2.2.8.4. Đánh giá v  ch c năng v n đ ng theo Bromage

ệ ấ ố ỗ ớ t (kh p háng, g i và bàn chân g p du i hoàn + M0  (Br0): Không li

ườ toàn bình th ng).

ử ộ ể ẳ ượ ố   ớ c kh p g i ấ +  M1 (Br1): Không th  nh c c ng chân lên (c  đ ng đ

ươ ứ ứ ậ ộ ớ ị và bàn chân) t ế ng  ng v i 25% ch c năng v n đ ng b  phong b .

ượ ử ộ ớ ố ượ c   kh p   g i,   c   đ ng   đ c   bàn   chân. +  M2  (Br2):   Không   g p   đấ

ươ ứ ứ ậ ớ ộ ị T ế ng  ng v i 50% ch c năng v n đ ng b  phong b .

ệ ử ộ ượ ố ớ t hoàn toàn, không c  đ ng đ c các kh p háng, g i và +  M3 (Br3): Li

ươ ứ ứ ậ ớ ộ ị bàn chân. T ng  ng v i trên 75% ch c năng v n đ ng b  phong b  [ ế ].

ự ử ầ ổ 2.2.8.5. Đánh giá s  thay đ i trên tu n hoàn và x  trí

ế ạ ầ   ầ Theo dõi m ch, huy t áp, 1 phút/l n trên monitor trong 10 phút đ u,

ầ ỗ sau đó m i 5 phút/l n.

ụ ẩ ­ Tiêu chu n đánh giá t t HA [ ], [], []:

ố ề ố ả ớ ủ ả ụ ướ Khi HA t i đa gi m 20% so v i HA n n t i đa c a s n ph  tr c gây

tê.

ế ố ề ố ả ớ ầ N u HA t i đa gi m < 20% so v i HA n n t i đa ban đ u thì nâng HA

ề ị ố ộ ằ b ng tăng t c đ  truy n d ch.

ế ố ả ố ầ ặ ố N u HA t i đa gi m ≥ 20 HA t i đa ban đ u, ho c HA t i đa < 90

ắ ạ ử ể ạ mmHg, x  trí: tiêm tĩnh m ch 5 mg ephedrin, có th  tiêm nh c l ề   i nhi u

ề ố ơ ở ư ầ l n nh ng li u t i đa không nên quá 30 mg (tránh nguy c  toan hóa thai

nhi)

71

ề ủ ả ớ ầ ố ầ ố ậ ả ụ   ­ T n s  tim ch m khi gi m ≥ 20% so v i t n s  tim n n c a s n ph ,

ử ế ầ ặ ạ ố   ho c < 60 l n/phút x  trí tiêm tĩnh m ch 0,5 mg atropin sulfat, n u ph i

ớ ụ ạ ợ h p v i t t HA: tiêm thêm 5 mg ephedrin tĩnh m ch.

ổ ề ự ấ 2.2.7.6. S  thay đ i v  hô h p

ầ ố ở ườ ầ ­ T n s  th  bình th ng 16 ­ 20 l n/phút.

ộ ườ ạ ­ Đ  bão hòa oxy máu (SpO2) bình th ấ   ố ng 95 ­ 100%, r i lo n hô h p

ầ ố ở ổ ớ ạ ộ khi t n s  th  và đ  bão hòa oxy máu (SpO2) thay đ i ra ngoài gi i h n bình

ườ th ng.

ứ ộ ứ ế ấ M c đ   c ch  hô h p.

0 [], [], [].

ứ ộ Chia 4 m c đ  theo Samuel K

ộ ườ ầ ố ở ầ ở ề ­ Đ  0: th  đ u bình th ng, t n s  th  > 10 l n/phút.

ầ ố ở ầ ở ộ ­ Đ  1: th  ngáy, t n s  th  > 10 l n/phút.

ặ ầ ề ắ ở ộ ở ố ẽ ­   Đ   2:   th   không   đ u   t c   ngh n,   co   kéo   ho c   t n   s   th   <   10

ầ l n/phút.

ừ ắ ặ ở ộ ở ­ Đ  3: th  ng t quãng ho c ng ng th .

ắ ả ụ ở ứ ế ấ ả ộ Khi  c ch  hô h p đ  2, 3, ph i theo dõi sát, nh c s n ph  th , cho

ụ ặ ộ ẩ ả ở ị ụ th  oxy 100%, chu n b  d ng c  đ t n i khí qu n.

ứ ể ờ Các th i đi m nghiên c u.

ướ c GTTS. t0: tr

ừ 1 ­ 10 phút (cách 1 phút). t1 đ n tế 10: sau GTTS t

ừ 15 ­ 55 phút (cách 5 phút). t11 đ n tế 19: sau GTTS t

ụ ế ụ ượ ả ế ờ S n ph  ti p t c đ c theo dõi đ n 24 gi .

72

ổ ờ ế đ n 6 gi ờ . T  Hừ 1 đ nế  H6: sau m  1 gi

ổ ờ ờ , 18 gi , 24 gi ờ . H12, H18, H24: sau m  12 gi

ố ụ 2.2.7.7. Đánh giá các tác d ng không mong mu n khác

[]

ứ ộ ồ * M c đ  nôn, bu n nôn

ể ệ ấ ặ ồ ổ ứ   Nôn và bu n nôn có th  xu t hi n sau GTTS ho c sau m , chia 4 m c

ộ đ  theo Alfel.

ộ ồ + Đ  0 (không) : không bu n nôn.

ộ ồ ẹ + Đ  1 (nh ) ư : bu n nôn nh ng không nôn.

ộ ầ + Đ  2 (trung bình) : nôn 1 l n/gi ờ .

ặ ộ ầ + Đ  3 (n ng) : nôn > 1 l n/gi ờ .

ừ ộ ề ệ ấ ả ầ ổ ở Nôn t ị ế  đ  1 tr  lên là c n ph i đi u tr . N u nôn xu t hi n trong m , sau

ườ ớ ụ ố ộ ề ị ử ằ GTTS th ng đi cùng v i t t HA. X  trí b ng tăng t c đ  truy n d ch và dùng

ắ ạ ạ ư ephedrin 5 mg tiêm tĩnh m ch, tiêm nh c l ế i sau 2 phút n u HA ch a lên

ị ằ ư ế ề ề ổ ổ nh ng t ng li u không quá 30 mg. N u nôn sau m  thì đi u tr  b ng tiêm tĩnh

ạ ặ ố ố m ch 01  ng metoclopramid 10 mg (primperan) ho c 01  ng ondansetron 4

mg.

ứ ộ ể ] * Đánh giá m c đ  bí ti u [

ứ ộ Chia 3 m c đ  theo Aubrun F.

ể ườ + Đ  0ộ : ti u bình th ng.

ộ ườ ứ ể ặ ả ớ ẹ + Đ  1 (nh ) ể   : bí ti u ph i ch m nóng ho c châm c u m i ti u

đ c.ượ

ừ ộ ả ặ ể + Đ  2 (v a) : bí ti u ph i đ t sonde bàng quang.

73

* Đánh giá m c đ  ng a [ ứ ộ ứ ], [], []

ườ ặ ặ ệ ử ụ ố ứ Ng a   th ng   g p   sau   GTTS,   đ c   bi t   khi   s   d ng   các   thu c   h ọ

ứ ẩ ứ ộ morphin chia 3 m c đ : ng a, ban, s n.

ử ố X  trí: tiêm các thu c kháng histamin, corticoid.

ụ ụ ổ Theo dõi các tác d ng ph  khác trong và sau m

ừ ở ­ Trong m :ổ ấ ­ Suy hô h p, ng ng th

­ Run, rét run.

ầ ạ ố ­ R i lo n tâm th n.

ầ ­ Sau mổ ­ Đau đ u, đau vai gáy.

­ Đau l ng.ư

ễ ­ Nhi m trùng

ạ ả ậ ộ ố ­ R i lo n c m giác, v n đ ng

ứ ế ầ ­ Bi n ch ng th n kinh.

74

ứ ộ ủ ẫ ậ * Đánh giá m c đ  hài lòng c a ph u thu t viên

ề ộ ủ ả ẫ ậ ổ B ng 2.1. Đánh giá c a ph u thu t viên v  cu c m

ơ ố ấ ậ ợ ề ­ M m c  t t, r t thu n l ậ ẫ i cho ph u thu t

ụ ặ ụ ẹ ­ Không t t HA, ho c t t nh

T tố

ồ ­ Không nôn và bu n nôn

ầ ả ố ­ Không dùng thêm các thu c gi m đau, an th n

ề ơ ­ M m c  khá

ụ ồ Khá ­ Có t t HA, có bu n nôn

ị ủ ả ụ ả ấ ­ Có c m giác khó ch u c a s n ph  khi l y thai

ề ơ ­ M m c  trung bình

ụ ả ấ ị ­ S n ph  còn đau và khó ch u khi l y thai Trung bình

ả ầ ả ố ­  Có   ph i   dùng   thêm   thu c   an   th n   gi m   đau   (fentanyl,

ketamin)

ề ơ ­ M m c  kém

ả ả ố ầ ­   Có   ph i   dùng   thêm   an   th n,   gi m   đau   thu c   gây   mê Kém (ketamin)

ể ả ươ ­ Có ph i chuy n ph ng pháp mê NKQ

75

ứ ộ ủ ả ụ * Đánh giá m c đ  hài lòng c a s n ph

ủ ả ả ụ ứ ộ B ng 2.2. Đánh giá m c đ  hài lòng c a s n ph

ễ ị ả ấ ộ ố ổ ­ Không đau, r t tho i mái và d  ch u trong su t cu c m

T tố

ụ ụ ­ Không có các tác d ng ph .

ấ ả ị ­ Không đau, có c m giác khó ch u khi l y thai.

Khá

ụ ụ ­ Có các tác d ng ph .

­ Đau, khó ch u.ị

Trung bình

ả ố ­ Ph i cho thêm thu c.

ị ượ ­ Đau không ch u đ c.

Kém

ả ầ ả ố ­ Ph i dùng thu c an th n, gi m đau, gây mê.

ẻ ơ ạ  Theo dõi tình tr ng tr  s  sinh

ẻ ơ ượ ẽ ầ ặ ấ Tr  s  sinh đ c theo dõi ch t ch , nh t là trong 30 phút đ u tiên, bao

ấ ị ươ ự ơ ạ ỉ ố ồ g m: ch  s  Apgar (nh p tim, hô h p, tr ả ng l c c , ph n x , màu s c ắ da)

ứ ớ ừ ể ờ ị ậ ẩ ng v i t ng th i đi m 1 phút, 5 phút ệ  …. Phát hi n các d  t ủ   t b m sinh c a

ẻ ơ ị ậ ẩ ụ ả ẻ ơ tr  s  sinh, các tr  s  sinh có các d  t ẽ ị ạ   t b m sinh thì s n ph  đó s  b  lo i

ỏ ứ . kh i nghiên c u

76

ỉ ố ở ẻ ơ * Ch  s  Apgar tr  s  sinh:

ỉ ố ở ứ ứ Ch  s  Apgar phút th  1 và th  5

ỉ ố ả B ng 2.3. Ch  s  Apgar [ ]

Thông số 0 đi mể 1 đi mể 2 đi mể

ị Nh p tim Không ị = 100 nh p /phút ị > 100 nh p /phút

Hô h pấ Không thở Khóc y u ế Khóc to

ươ ấ ấ Tr ng l c c ự ơ  Không có ẹ G p nh  các chi ạ G p   m nh   các

chi

ạ ắ ơ Ph n xả Không đáp  ngứ Nhăn m t ặ Ho hay h t h i

ầ ồ Màu s c daắ Tái Tím môi, đ u chi H ng hào

ố ể ổ T ng s  đi m:

< 4 ạ ặ : ng t n ng.

ạ 4 ­ 5 : ng t trung bình.

6 ­ 7 ẹ ạ : ng t nh .

ườ > 7 : bình th ng.

ố ơ ộ ệ ạ * Xét nghi m khí máu đ ng m ch r n s  sinh

ố ơ ấ ấ ạ ộ ­ Quy trình l y máu đ ng m ch r n s  sinh: sau khi l y thai ra kh i t ỏ ử

ố ơ ế ấ ạ ộ ượ cung, ti n hành l y ngay máu đ ng m ch r n s  sinh, đ ị c xác đ nh theo

ậ ấ ẵ ơ ị ỏ ế   nh p đ p tim. L y 0,6 ml, vào b m tiêm 1ml có tráng s n heparin, b  h t

ư ế ẹ ậ ắ ắ ệ   ọ b t khí, đ y n p, l c nh  nhàng trên tay và đ a đ n phòng xét nghi m

ngay.

ệ ượ ế ­  Xét nghi m khí máu đ ệ ố c ti n hành trên h  th ng máy phân tích

ứ ạ ủ ụ ả ệ ệ ơ ộ CiBA ­ Corning c a Đ c, t i khoa S  sinh b nh vi n Ph  S n Hà N i.

77

ườ ủ ạ ơ ượ ị ­ Giá tr  bình th ộ ng c a khí máu đ ng m ch s  sinh đ ể ệ c th  hi n sau

đây.

ả ị ườ ẻ ơ ủ ộ ố ạ B ng 2.4. Giá tr  bình th ng c a khí máu đ ng m ch r n tr  s  sinh [ ], []

pH PaO2 PaCO2 Bicarbonat Ch  sỉ ố mEq/l mmHg mmHg mmHg

7,28±0,05 18,0 ± 6,2 49,2 ± 8,4 22,3 ± 2,5 ộ ạ   Đ ng m ch

r nố (7,15 ­ 7,43) (3,8 ­ 33,8) (31,1 ­ 74,3) (13,3 ­ 27,5)

Ố Ệ Ử 2.3. X  LÝ S  LI U

ố ệ ứ ượ ứ ế ượ S  li u nghiên c u, đ c ghi vào phi u nghiên c u và đ ử   c x  lý

ủ ẫ ị ạ ọ ộ d ướ ự ướ i s  h ộ ng d n c a B  môn D ch t ễ ườ  tr ng Đ i h c Y Hà N i theo

ươ ch ng trình SPSS 16.0.

ố ệ ố ệ ử ẳ ố ị ứ   Qua x  lý s  li u đã kh ng đ nh phân b  các s  li u trong nghiên c u

ể ử ụ ẩ ố ợ là phân b  chu n do đó có th  s  d ng các test phù h p.

ố ả * Th ng kê mô t

ế ố ề ị ấ ả ễ ọ ậ ­ T t c  các bi n s  v  d ch t h c, lâm sàng, c n lâm sàng đ ượ ử  c x

ố ả ư lý th ng kê mô t nh  sau:

ộ ệ ị ố ụ ế ẩ ­ Tính tr  s  trung bình và đ  l ch chu n cho các bi n liên t c.

ườ ụ ế ẩ ợ ố ­ Trong tr ng h p các bi n liên t c không theo phân ph i chu n thì

ướ ạ ữ ệ ượ d  li u đ c trình bày d ị ố i d ng s  trung v .

ầ ấ ế ầ ị ­ Tính t n xu t và t ỷ ệ  l ph n trăm cho các bi n đ nh tính.

ố * Th ng kê phân tích

ị ố ệ ố ­ Tính tr  s  p (p ­ value) và khác bi t có ý nghĩa th ng kê khi p < 0,05.

78

ể ượ ử ụ ể ể ự ị ­ Phép ki m T ­ Test đ c s  d ng đ  ki m đ nh s  khác bi ệ ề  t v

ụ ế ẫ ẩ ố ị ộ   ụ giá tr  trung bình cho các bi n liên t c phân ph i chu n 2 m u ph  thu c

ộ ậ hay đ c l p.

ườ ấ ủ ợ ươ ­ Trong tr ự ồ ng h p không có s  đ ng nh t c a các ph ặ   ng sai ho c

ế ể ố ị ẩ không rõ các bi n có phân ph i chu n hay không thì dùng phép ki m đ nh

phi tham s .ố

ị ể ể ị ể ­ Phép ki m đ nh (cid:0) 2 đ  ki m đ nh các bi n r i r c ế ờ ạ

ể ­ Phép ki m Fisher.

Ứ Ứ Ạ 2.4. Đ O Đ C TRONG NGHIÊN C U

ấ ượ ứ ệ ằ ề ị ả ­ Nghiên c u này nh m b o v  và nâng cao ch t l ng đi u tr  cho

ườ ệ ủ ấ ả ắ ơ ả ụ ả ng i b nh, tuân th  t t c  các nguyên t c c  b n cho các s n ph  tham

ứ ủ ứ ọ   gia nghiên c u và tuân th  tuyên ngôn Helsinki trong nghiên c u y sinh h c.

ụ ừ ố ứ ị ả Các s n ph  t ch i không tham gia vào nghiên c u không b  phân bi ệ ố   t đ i

ươ ậ ỹ ươ ượ ử ụ ử x . Ph ng pháp GTTS là k  thu t ph ng pháp đang đ c s  d ng đ ể

ổ ấ ế ớ ở ệ gây tê cho m  l y thai trên th  gi i và Vi t Nam.

ề ươ ứ ượ ứ ủ ộ ồ ạ Đ  c ng nghiên c u đã đ ệ   c thông qua H i đ ng đ o đ c c a Vi n

ứ ọ ượ ứ ủ ộ ồ ạ nghiên c u khoa h c Y d ệ   c lâm sàng 108, H i đ ng đ o đ c c a B nh

ụ ả ệ ộ ượ ệ ạ vi n Ph  S n Hà N i và đ ự c phép th c hi n t ồ ứ   i khoa Gây mê H i s c

ụ ả ệ ệ ộ B nh vi n Ph  S n Hà N i.

79

ƯƠ

CH

NG 3

Ứ

Ả

Ế

K T QU  NGHIÊN C U

ụ ượ ứ ả ổ ấ ứ Qua nghiên c u 760 s n ph  đ ấ c m  l y thai c p c u chia làm 2

ạ ụ ả ệ ộ ượ ế nhóm t ệ i khoa GMHS, B nh vi n Ph  S n Hà N i, thu đ c các k t qu ả

ư nh  sau:

Ặ Ể 3.1. Đ C ĐI M CHUNG

3.1.1. Các ch  s ỉ ố chung

ố ệ ổ ề ả ặ B ng 3.1. Phân b  b nh nhân theo tu i, chi u cao, cân n ng, BMI

Nhóm nghiên c uứ

ỉ ứ Ch  tiêu nghiên c u p Chung (n = 760)

18 – 47

Nhóm I (n = 380) 18 – 44 26,96 ± 4,61 Nhóm II (n = 380) 18 – 47 27,22 ± 4,46 27,09 ± 4,53 > 0,05 Tu iổ   (năm)

9 (2,4%) 8 (2,1%) 17 (2,2%)

286 (75,2%) 273 (71,8%) 559 (73,6%)

> 0,05 Nhóm tu iổ

79 (20,8%) 92 (24,2%) 171 (22,5%)

6 (1,6%) 7 (1,9%) 13 (1,7%)

Min ­ Max X  ± SD < 20 n (%) 20 – 30 n (%) 30 – 39 n (%) ≥ 40 n (%) Min ­ Max  ± SD 1,55 – 1,65 1,60 ± 0,03 1,55 – 1,65 1,59 ± 0,03 1,55 – 1,65 1,59 ± 0,03 > 0,05

Min – Max 47 – 65 50 – 63 47 – 65 ướ

± SD 54,9 ± 3,6 55,1 ±3,1 55,0 ±3,4 > 0,05

Min – Max 60 ­ 82 60 – 80 60 ­ 82

± SD 69,7 ± 3,7 69,3 ± 3,5 69,5 ± 3,6 > 0,05 ề Chi u cao (m) Cân n ngặ     c khi tr có thai (kg) Cân n ngặ   khi mổ  (kg)

80

Min – Max 24,84 ­ 32,03 24,84 ­ 32,03

BMI khi  mổ ± SD 27,34 ­ 0,94 27,32 ± 0,86 > 0,05 24,94 –  30,86 27,31 ± 0,78

ố ệ ể ồ ổ Bi u đ  3.1. Phân b  b nh nhân theo tu i

ậ ự ệ ề ổ ề ặ Không có s  khác bi t v  tu i, chi u cao, cân n ng, ch  s ỉ ố Nh n xét:

ổ ủ ụ ở ả ứ BMI khi m  c a các s n ph hai nhóm nghiên c u (p > 0,05).

ỷ ệ

T  l  (%)

ASA I

90,9

100

84

ASA II

90

80

70

60

50

40

16

30

9,1

20

10

0

Nhóm 1

Nhóm 2

ộ 3.1.2. Phân đ  ASA

ể ộ ồ Bi u đ  3.2. Phân đ  ASA

81

ậ ứ ủ ụ ả ố Đa s  các s n ph  trong nghiên c u c a chúng tôi là ASA Nh n xét:

ộ ố ự ệ ữ I, m t s  ít là ASA II. Không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê gi a 2

ứ nhóm nghiên c u (p > 0,05).

ỉ ệ ạ 3.1.3. T  l con so, con r

ỉ ệ ả ạ B ng 3.2. T  l con so, con r

Nhóm nghiên c uứ

ỉ ứ Ch  tiêu nghiên c u Nhóm I Nhóm II p

n (%) n (%)

Con so 311 82,13 316 83,47 > 0,05 Con rạ 69 17,87 64 16,53

ổ ố T ng s 380 100 380 100

ậ ứ ủ ổ ấ ầ ầ Trong nghiên c u c a chúng tôi, là m  l y thai l n đ u nên Nh n xét:

ố ự ạ ơ ệ đa s  là con so, t ỷ ệ  l con r  ít h n ­ tuy nhiên s  khác bi t không có ý nghĩa

ứ ữ ố th ng kê gi a 2 nhóm nghiên c u (p > 0,05).

ướ ổ ẩ 3.1.4. Ch n đoán tr c m

82

ỷ ệ T  l  (%)

78,9

Nhóm I

75,7

80

Nhóm II

70

60

50

40

t

30

15,2

12,3

20

9,1

8,8

10

0

ẩ

Thai suy

Thai to

Ch n đoán khác

ể ẩ ồ ướ ổ Bi u đ  3.3. Ch n đoán tr c m

ậ ứ ủ ầ ớ ượ ẩ Trong nghiên c u c a chúng tôi, ph n l n đ c ch n đoán Nh n xét:

ự ẩ ơ ệ là thai suy, các ch n đoán khác ít h n, không có s  khác bi t có ý nghĩa

ứ ữ ố th ng kê gi a 2 nhóm nghiên c u (p > 0,05).

ườ ợ ở ặ ị ố Đa s  các tr ng h p suy thai đây là nh p tim thai có Dip I, ho c Dip

ư ẫ ị ớ ạ ầ II nh ng nh p tim thai v n trong gi i h n 80 ­ 180 l n/phút.

ổ 3.1.5. Tu i thai

83

ỷ ệ T  l  (%)

Nhóm I

46,4 47,47

44,8

50

43,73

Nhóm II

45

40

35

30

25

20

15

8

5,6

10

1,87

2,13

5

0

39

40

41

42

ổ Tu i thai

ể ổ ồ Bi u đ  3.4. Tu i thai

ậ ứ ủ ụ ả ố ổ    Đa s  các s n ph  trong nghiên c u c a chúng tôi có tu i Nh n xét:

ầ ầ ấ ấ ấ ổ ầ   thai là 39, 40 tu n. Tu i thai th p nh t là 39 tu n, cao nh t là 42 tu n,

ự ệ ề ổ ữ ố không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  tu i thai gi a 2 nhóm nghiên

ứ c u (p > 0,05).

84

ượ ề ị ượ ố ề ế ạ 3.1.6. L ng d ch truy n và l ỉ ng thu c đi u ch nh m ch, huy t áp

ổ ử ụ s  d ng trong m

ả ượ ề ị ượ ố ề ỉ B ng 3.3. L ng d ch truy n (ringerlactat) và l ng thu c đi u ch nh

Nhóm nghiên c uứ

ỉ

ứ Ch  tiêu nghiên c u

Nhóm I

Nhóm II

p

n

± SD

n

± SD

ượ

ị L ng d ch truy n

ề  (ml)

1098±163

1053 ± 144

380

> 0,05

380

(Min – Max)

(700 – 1350)

(800 – 1300)

L ng

ượ atropin (mg)

0,38 ± 0,11

0,42 ± 0,16

59

> 0,05

82

(0,25 – 0,5)

(0,25 – 0,5)

(Min – Max)

L ngượ

12,68 ± 3,87

10,63 ± 2,44

80

> 0,05

Ephedrin (mg)

112

(5– 20)

(5– 20)

(Min – Max)

ử ụ ế ạ ổ m ch, huy t áp s  d ng trong m

ậ Nh n xét:

ự ệ ề ượ ố ị ­ Không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  l ề   ng d ch truy n

ữ ứ gi a 2 nhóm nghiên c u (p > 0,05).

ượ ố ượ ố ụ ả ở ­ L ng thu c và s  l ng s n ph  dùng atropin 2 nhóm nghiên

ự ệ ứ c u không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ượ ượ ử ụ ở ơ ­ L ng ephedrin trung bình đ c s  d ng ớ    nhóm I cao h n so v i

ự ệ ố nhóm II, tuy nhiên s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

85

ờ ờ ẫ ậ ẫ 3.1.7. Th i gian ậ gây tê và các thì ph u thu t, th i gian ph u thu t

ờ ờ ả ẫ ậ ẫ ậ B ng 3.4. Th i gian gây tê và các thì ph u thu t, th i gian ph u thu t

Nhóm nghiên c uứ

Nhóm I Nhóm II ỉ ứ Ch  tiêu nghiên c u p

( ± SD) ( ± SD)

ờ Th i gian gây tê

4,55 ± 0,48 4,23 ± 0,13 ố   ơ (sát trùng – b m xong thu c) > 0,05 (phút) (4,0 – 7,0) (4,0 – 7,0)

ờ (Min ­ Max) ắ ầ ạ Th i gian b t đ u r ch da (phút) 3,03 ± 0,58 4,08 ± 0,90 < 0,05

(1,0 – 4,0) (3,0 – 7,0)

ờ (Min – Max) ấ ạ Th i gian r ch da – l y thai(phút) 4,05 ± 0,45 4,16 ± 0,42 > 0,05 (3 – 5) (3 – 5)

ờ (Min – Max) ạ ơ ử Th i gian r ch c  t ấ  cung l y thai 1,56 ± 0,38 1,83 ± 0,24 (phút) > 0,05 (1,0 – 2,0) (1,5 – 2,0) (Min –Max)

33,84 ± ờ ổ Th i gian m  (phút) 32,80 ± 5,74 6,66 > 0,05 (Min – Max) (25 – 45) (20 – 50)

ậ Nh n xét:

ờ ừ ư ơ ­ Th i gian gây tê tính t ố   ế  khi sát trùng l ng đ n lúc b m xong thu c

ơ ử ạ ờ ế ấ ờ ổ tê, th i gian r ch c  t cung đ n khi l y thai, th i gian m  không có s ự

ệ ữ ố khác bi t có ý nghĩa th ng kê gi a 2 nhóm (p > 0,05).

86

ờ ừ ế ố ơ ắ ầ ạ ­ Th i gian b t đ u r ch da tính t khi b m xong thu c tê đ n lúc

ự ệ ữ ố ạ r ch da, có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê gi a 2 nhóm (p < 0,05).

ằ ở ờ ồ ỉ ờ ệ ằ 3.1.8. Th i gian n m phòng h i t nh , th i gian n m vi n

ằ ở ả ồ ỉ ờ ệ ằ ờ B ng 3.5. Th i gian n m phòng h i t nh, th i gian n m vi n

Nhóm nghiên c uứ

Nhóm I Nhóm II ỉ p ứ Ch  tiêu nghiên c u

( ± SD) ( ± SD)

ằ ở ờ Th i gian n m phòng 5,87 ± 0,41 5,73 ± 0,57 ờ ồ ỉ h i t nh (gi ) > 0,05

(4,0 – 6,5) (4,5 – 7,0) (Min – Max)

ệ ằ ờ Th i gian n m vi n 3,11 ± 0,31 3,14 ± 0,44 (ngày) > 0,05

(2,5 – 4,0) (2,5 – 4,0) (Min – Max)

ậ Nh n xét:

ự ệ ề ờ ố ­ Không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  th i gian n m ằ ở

ồ ỉ ứ ằ ờ ệ ủ phòng h i t nh, th i gian n m vi n c a 2 nhóm nghiên c u (p > 0,05).

87

Ả Ả Ệ 3.2. ĐÁNH GIÁ HI U QU  VÔ C M

ả ệ 3.2.1. Hi u qu ả c chứ ế c m giác đau

ế ả ứ ờ ở ả B ng 3.6. Th i gian kh i phát  c ch  c m giác đau t ạ 12, T10, T6 và T4 i T

Nhóm nghiên c uứ ở ờ ứ   Th i gian kh i phát  c Nhóm I Nhóm II p ế ả ch  c m giác đau (phút) ( ± SD) ( ± SD)

1,45 ± 0,61 2,62 ± 0,78

> 0,05 T12

(1 – 3) (2 – 5)

2,49 ± 0,61 3,18 ± 0,96

> 0,05 T10

(2 – 4) (3 – 6)

3,67 ± 0,72 4,67 ± 1,05

< 0,05 T6

(3 – 5) (4 – 7)

4,57 ± 0,80 5,19 ±1,08

< 0,05 T4

(3 – 7) (5 – 8)

ậ Nh n xét:

12  và T10, gi a 2ữ

ế ả ứ ế ờ ở ­ Th i gian kh i phát  c ch  c m giác đau đ n T

ự ứ ệ nhóm nghiên c u không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ế ả ứ ế ờ ở ­ Th i gian kh i phát  c ch  c m giác đau đ n T ữ 6 và T4 gi a 2 nhóm

ự ứ ệ nghiên c u có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05)

88

ứ ứ ả ấ ế ả B ng 3.7. M c  c ch  c m giác đau cao nh t

Nhóm nghiên c uứ ứ ứ ế ả   M c  c ch  c m Nhóm I Nhóm II p giác đau cao nh tấ

> 0,05

(%) 0 4,8 94,9 0,3 n 0 18 361 1 n 2 33 345 0 (%) 0,5 8,8 90,7 0 T6 T5 T4 >T4

ậ ứ ề ụ ả ả ạ ứ ứ   Các s n ph  trong c  2 nhóm nghiên c u đ u đ t m c  c Nh n xét:

ế ả Ở ấ ả ụ ề ả ch  c m giác đau cao nh t t nhóm I t ạ   t c  các s n ph  đ u đ t ấ ừ 4 ­ T6.   T

ứ ứ ế ả ự ệ m c  c ch  c m giác đau cao nh t t T t không có ý nghĩa ấ ừ 4. S  khác bi

ố th ng kê (p > 0,05).

ờ

Th i gian

Nhóm nghiên c uứ

Nhóm I

Nhóm II

ở

kh i phát

ề Chi u cao

ề Chi u cao

ề Chi u cao

ề Chi u cao

c chứ

ế

≤ 1,60m

>1,60m

p

≤ 1,60m

>1,60m

p

ả c m giác

(1)

(2)

(3)

(4)

đau (phút) T12 T10 T6 > T4

1,41 ± 0,59 2,45 ± 0,60 3,61 ± 0,70 4,52 ± 0,79

1,51 ± 0,63 > 0,05 2,60 ± 0,76 2,66 ±0,82 > 0,05 2,55 ± 0,63 > 0,05 3,10 ± 0,94 3,15 ± 0,98 > 0,05 3,75 ± 0,74 > 0,05 4,50 ± 1,05 4,63 ± 1,05 > 0,05 4,65 ± 0,81 > 0,05 5,02 ± 1,12 5,12 ± 0,98 > 0,05

ế ả ứ ờ ở ề ả B ng 3.8. Th i gian kh i phát  c ch  c m giác đau theo chi u cao

ậ ự ệ ề ờ ế ả ứ Không có s  khác bi t v  th i gian  c ch  c m giác đau theo Nh n xét:

ề ở chi u cao các m c t ứ ừ 4 ­ T12.  T

89

ế ả ờ ả ứ B ng 3.9. Th i gian  c ch  c m giác đau

Nhóm nghiên c uứ Th i gian c chứ ế c mả p ờ giác đau (phút)

> 0,05 T4

> 0,05 T6

> 0,05 T10

> 0,05 T12

4, T6, T10,

Nhóm II ( ± SD) 31,02 ± 10,19 (20 – 80) 82,54 ± 17,45 (60 – 140) 116,85 ± 24,59 (90 – 180) 155,21 ± 18,12 (130 – 220) ở ế ả ờ ậ ứ Nhóm I ( X  ± SD) 32,67 ± 6,09 (30 – 60) 84,41 ± 14,28 (70 – 140) 115,38 ± 14,07 (90 – 140) 156,92 ± 19,08 (120 – 200) ứ Th i gian kéo dài  c ch  c m giác đau các m c T Nh n xét:

ở ự ứ ệ 2 nhóm nghiên c u không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05). T12

ứ ộ

M c đ  theo Abouleish

ấ ượ ả * Ch t l ng vô c m theo Abouleish

ấ ượ ể ồ ả Bi u đ  3.5. Ch t l ng vô c m

ậ Nh n xét:

Ở ứ ạ ả ố nhóm I có 100% đ t m c vô c m t t. ­

ứ ạ ả ố ả t và 35 s n ph  ( ụ 9,21%)

­ Ở nhóm II có 90,79% đ t m c vô c m t ứ ả ạ đ t m c vô c m trung bình.

ự ệ S  khác bi ố t này có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05).

90

3

ứ ứ ế ả ả ở ờ ể B ng 3.10. M c  c ch  c m giác đau ở 12, T10, T6, T4 T th i đi m t

ờ ể (sau th i đi m gây tê 3 phút)

Nhóm nghiên c uứ ứ ứ M c  c ch ế Nhóm I Nhóm II p ả c m giác đau

(%) 100 100 74,67 0,26 (%) 100 100 68,53 0 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

n 380 380 283 1 ờ ứ ứ ế ả ể ạ T12 T10 T6 T4 ậ n 380 380 260 0 T i th i đi m sau gây tê 3 phút, m c  c ch  c m giác đau Nh n xét:

12, T10, T6, T4

ở ứ ở ự ệ các m c T ứ  2 nhóm nghiên c u có s  khác bi t không có ý

ố nghĩa th ng kê (p > 0,05).

5

ứ ứ ế ả ả ở ờ ể B ng 3.11. M c  c ch  c m giác đau ở 12, T10, T6, T4 T th i đi m t

ờ ể (sau th i đi m gây tê 5 phút)

Nhóm nghiên c uứ ứ ứ M c  c ch ế Nhóm I Nhóm II p ả c m giác đau

n 380 380 380 380 (%) 100 100 100 100 n 380 380 361 345 (%) 100 100 95,2 90,67 < 0,05 < 0,05 T12 T10 T6 T4

ậ Nh n xét:

ứ ứ ế ả ể ạ ờ ở ­ T i th i đi m sau gây tê 5 phút, m c  c ch  c m giác đau ứ    các m c

ở ự ệ ố ứ  2 nhóm nghiên c u có s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (p > T12, T10

0,05).

6, T4

ứ ứ ế ả ở ứ ở ­ Tuy nhiên m c  c ch  c m giác đau các m c T 2 nhóm

ứ ự ệ nghiên c u có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05).

ệ 3.2.2. Hi u qu ả c chứ ậ ộ ế v n đ ng

91

ế ậ ộ ứ ờ ả ở B ng 3.12. Th i gian kh i phát  c ch  v n đ ng

Nhóm nghiên c uứ ờ ở ứ   Th i gian kh i phát  c

Nhóm I Nhóm II ế ậ ộ ch  v n đ ng theo p

Bromage (phút) (n = 380) (n = 380)

M1 (Br1)

1,24 ± 0,46 1,29 ± 0,83

( ± SD) > 0,05

(1 – 2) (1 – 3)

(Max­Min)

M2 (Br2)

2,09 ± 0,50 2,51 ±0,94

> 0,05 ( X  ± SD)

(2 – 4) (2 – 4)

(Max­Min)

M3 (Br3)

3,80 ± 0,59 4,91 ± 0,63

< 0,05 ( X  ± SD)

(3 – 5) (4 – 6)

(Max­Min)

ậ ế ậ ứ ờ ộ ở Th i gian kh i phát  c ch  v n đ ng theo Bromage ở Nh n xét:

ứ ự ữ ứ ệ các m c Br1, Br2, gi a 2 nhóm nghiên c u có s  khác bi t không có ý

ế ậ ứ ố ở ộ ờ nghĩa th ng kê (p > 0,05). Th i  gian kh i phát  c ch  v n  đ ng theo

ở ứ ở ự ơ ệ Bromage m c Br3 nhóm I nhanh h n nhóm II, s  khác bi t có ý nghĩa

kê ố th ng

(p < 0,05).

92

ế ậ ộ ứ ứ ả ấ B ng 3.13. M c  c ch  v n đ ng cao nh t sau gây tê 5 phút

ứ ộ ứ M c đ   c ch ế Nhóm nghiên c uứ

Nhóm I Nhóm II ộ ậ v n đ ng theo p

n (%) n (%) Bromage

17 4,5 24 6,4 > 0,05 M2  (Br2)

363 95,5 356 93,6 > 0,05 M3  (Br3)

ậ ỷ ệ ạ ế ậ ứ ứ ộ T  l đ t m c  c ch  v n đ ng theo Bromage sau 5 phút Nh n xét:

ứ ự ữ ệ ố gây tê gi a 2 nhóm nghiên c u có s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (p >

0,05).

ế ậ ộ ở ứ ờ ả B ng 3.14. Th i gian  c ch  v n đ ng ứ  các m c

Nhóm nghiên c uứ ờ Th i gian c chứ ế

Nhóm I Nhóm II ộ ậ v n đ ng theo p

Bromage (phút) (phút)

74,60 ± 14,23 59,48 ± 15,67 M3  (Br3)

> 0,05

(26 ­ 115) (20 – 120) ( X  ± SD)

108,55 ± 13,61 99,01 ± 17,07 M2  (Br2)

> 0,05

(85 – 150) (80 – 160) ( X  ± SD)

143,30 ± 14,30 136,00 ± 14,69 M1  (Br1)

> 0,05

(100 – 180) (115 – 200) ( X  ± SD)

ậ ế ậ ộ ở ứ ờ ứ Th i gian  c ch  v n đ ng các m c theo Bromage (Br3, Br2, Nh n xét:

ự ứ ữ ệ ố Br1) gi a 2 nhóm nghiên c u có s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (p >

0,05).

93

ả ả ả ổ ệ B ng 3.15. Đánh giá hi u qu  gi m đau sau m

Nhóm nghiên c uứ ả ờ Th i gian gi m đau Nhóm I Nhóm II p sau mổ ( ± SD) ( ± SD)

ả ờ Th i gian gi m đau 5,73 ± 0,44 6,18 ± 0,57 ờ ổ sau m  (gi ) > 0,05

(5,0 – 6,5) (5,0 – 7,0) (Min – Max)

ậ ứ ả ờ ổ ữ Th i gian gi m đau sau m  gi a 2 nhóm nghiên c u có s ự Nh n xét:

ệ ố khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ể ả ổ B ng 3.16. Đánh giá đi m VAS trong m

Nhóm nghiên c uứ

X  ± SD min ­ max

X  ± SD min ­ max

ỉ ứ Ch  tiêu nghiên c u Nhóm I Nhóm II p

ể ạ ờ Th i đi m r ch da 0,6 ± 0,25 0 ­ 1 1,23 ± 0,56 0 ­ 2 < 0,05

ể ấ ờ Th i đi m l y thai 1,35 ± 0,72 0 ­ 2 2,07 ± 0,93 0 ­ 4 < 0,05

ậ ủ ể ấ ơ Đi m VAS trung bình c a nhóm I th p h n nhóm II Nh n xét:

ố ạ ả ể ạ ấ ờ có ý nghĩa th ng kê t i c  hai th i đi m: r ch da và l y thai (p < 0,05) .

ỷ ệ ả ụ ả ố ầ ả ả B ng 3.17. T  l s n ph  ph i dùng thêm thu c an th n gi m đau

ổ trong m  (Midazolam + fentanyl)

94

Nhóm nghiên c uứ

ỉ ứ Ch  tiêu nghiên c u Nhóm I Nhóm II p

(%) n (%) n

ố ả ụ S  s n ph  dùng

0 ầ   ố thêm thu c an th n 0 35 9,21 < 0,05

ả và gi m đau.

ậ Ở ụ ả ả ố nhóm I không có s n ph  nào ph i dùng thêm thu c an Nh n xét:

ầ ở ụ ả ả ố ả th n gi m đau, nhóm II có 35 s n ph  (9,21%) ph i dùng thêm thu c, s ự

ể

Nhóm I

Đi m đau VAS 5

Nhóm II

4

3

2

1

0

H1

H2

H3

H4

H12

H18

H24

H5 ờ ờ

H6 ờ Th i gian (gi ) Th i gian (Phút)

ệ khác bi ố t này có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05).

ổ ở ạ ể ồ ố ể Bi u đ  3.6. Đi m VAS sau m tr ng thái tĩnh sau khi đã ch ng đau

ậ ổ ở ạ ố ể Đi m VAS sau m tr ng thái tĩnh sau khi đã ch ng đau Nh n xét:

ự ệ ữ ứ ố có s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê gi a 2 nhóm nghiên c u (p >

0,05).

95

Nhóm I

ể

Đi m đau VAS

Nhóm II

6

5

4

3

2

1

0

H1

H2

H3

H12

H18

H24

H4

H6

ờ ờ

H5 ờ Th i gian (gi ) Th i gian (Phút)

ổ ở ạ ể ồ ộ ố ể Bi u đ  3.7. Đi m VAS sau m tr ng thái đ ng sau khi đã ch ng đau

ậ ổ ở ạ ố ộ ể Đi m VAS sau m tr ng thái đ ng sau khi đã ch ng đau Nh n xét:

ự ệ ữ ứ ố có s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê gi a 2 nhóm nghiên c u (p >

0,05).

ả ượ ử ụ ố ả ổ B ng 3.18. L ng thu c gi m đau paracetamol s  d ng sau m

ượ L ng paracetamol s ử Nhóm nghiên c uứ

Nhóm I Nhóm II ổ ụ d ng sau m p

( ± SD) ( ± SD) (gam)

ờ ầ Trong 24 gi đ u 1,94 ± 0,32 1,64 ± 0,48

> 0,05

(1 – 3) (1 – 2)

ậ ượ ử ụ ả ố L ổ ữ   ng thu c gi m đau praracetamol s  d ng sau m  gi a Nh n xét:

ự ệ ố ứ 2 nhóm nghiên c u có s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê p > 0,05.

96

Ổ Ả Ụ 3.3. CÁC THAY Đ I KHÁC TRÊN S N PH

Nhóm nghiên c uứ

p

ầ ố T n s  tim ầ (l n/phút)

> 0,05

t0

> 0,05

t1

> 0,05

t2

> 0,05

t3

> 0,05

t4

> 0,05

t5

> 0,05

t6

> 0,05

t7

> 0,05

t8

> 0,05

t9

> 0,05

t10

> 0,05

t11

> 0,05

t12

> 0,05

t13

> 0,05

t14

> 0,05

t15

Nhóm I ( ± SD) 82,66 ± 3,73 (75 – 90) 82,51 ± 3,68 (73 – 90) 82,06 ± 3,56 (75 – 90) 76,85 ± 4,63* (70 – 90) 74,97 ± 6,87* (60 – 90) 73,28 ± 10,41* (60 – 100) 71,84 ± 11,70* (55 – 110) 72,39 ± 10,58* (55 – 105) 79,82 ± 9,78 (60 – 105) 79,88 ± 8,82 (60 – 100) 78,59 ± 8,31 (60 – 100) 77,00 ± 7,46 (62 – 95) 76,25 ± 6,91 (64 – 95) 75,63 ± 6,32 (64 – 95) 76,18 ± 5,84 (65 – 90) 76,46 ± 5,08 (65 – 88)

Nhóm II ( ± SD) 78,32 ± 4,74 (70 – 90) 78,32 ± 4,74 (70 – 90) 78,29 ± 4,74 (70 – 90) 70,02 ± 5,05* (68 – 89) 70,49 ± 5,15* (65 – 87) 69,06 ± 6,27* (60 – 85) 65,58 ± 6,94* (55 – 80) 65,41 ± 6,98* (55 – 80) 81,57 ± 6,37 (60 – 82) 80,66 ± 6,28 (60 – 82) 79,73 ± 5,96 (60 – 84) 76,90 ± 5,38 (62 – 84) 75,55 ± 5,10 (64 – 86) 75,13 ± 4,97 (65 – 86) 74,92 ± 4,84 (65 – 86) 73,87 ± 4,73 (68 – 90)

ổ ầ ố ả ổ B ng 3.19. Thay đ i t n s  tim trong m

97

> 0,05

t16

> 0,05

t17

> 0,05

t18

> 0,05

t19

76,67 ± 4,54 (68 – 88) 76,78 ± 4,28 (68 – 88) 77,16 ± 4,00 (70 – 88) 77,08 ± 3,94 (70 – 86)

74,24 ± 4,71 (68 – 90) 74,83 ± 4,33 (68 – 86) 75,47 ± 4,13 (70 – 86) 75,60 ± 4,09 (70 – 89)

Nhóm I

Nhóm II

ầ ố T n s  tim ầ (l n/phút) 100

80

60

40

20

0

t0 t1

t2

t3 t4

t5

t6 t7

t8

t9 t10 t11 t12 t13 t14 t15 t16 t17 t18 t19

ờ

Th i gian (Phút) ờ Th i gian (phút)

Chú ý:      * p < 0,05 so v i tớ 0.

ổ ầ ố ể ồ ổ Bi u đ  3.8. Thay đ i t n s  tim trong m

ậ Nh n xét:

ể ạ ướ ủ ầ ố ờ ­ T i th i đi m tr c GTTS (t ứ   0) t n s  tim c a 2 nhóm nghiên c u

ươ ươ ằ ớ ạ ườ t ng đ ề ng nhau và đ u n m trong gi i h n bình th ng (p > 0,05).

ể ạ ủ ị ờ ­ T i th i đi m t ứ   3 đ n tế 7 nh p tim trung bình c a 2 nhóm nghiên c u

0), s  khác bi

ả ơ ớ ướ ờ ự ệ gi m h n so v i tr ể c th i đi m GTTS (t t này có ý nghĩa

98

ể ầ ầ ố ờ ố ở ề th ng   kê   (p   <   0,05),   các   th i   đi m   sau   t n   s   tim   d n   tr v   bình

ườ ớ ướ ệ ố th ng so v i tr ự c gây tê, s  khác bi t này không có ý nghĩa th ng kê

(p > 0,05).

99

Nhóm I

ầ ố T n s  tim ầ (l n/ phút)

Nhóm II

100

80

60

40

20

0

H1

H2

H3

H4

H12

H18

H24

H5 ờ ờ

H6 ờ Th i gian (gi ) Th i gian (Phút)

ổ ầ ố ể ồ ổ Bi u đ  3.9. Thay đ i t n s  tim sau m

ậ ổ ạ ầ ố ể ờ T n s  tim sau m  l ữ i các th i đi m gi a 2 nhóm nghiên Nh n xét:

ệ ố ự ứ c u có s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

100

ả ổ B ng 3.20. Thay đ i huy t áp tâm thu trong m

p

HA tâm thu (mmHg)

> 0,05

t0

> 0,05

t1

> 0,05

t2

> 0,05

t3

> 0,05

t4

> 0,05

t5

> 0,05

t6

> 0,05

t7

> 0,05

t8

> 0,05

t9

> 0,05

t10

> 0,05

t11

> 0,05

t12

> 0,05

t13

> 0,05

t14

> 0,05

t15

> 0,05

t16

Nhóm I ( ± SD) 124,87 ± 4,53 (110 ­ 135) 124,86 ± 4,46 (110 ­ 135) 124,00 ± 4,76 (105 ­ 131) 110,81 ± 5,01* (100 ­ 129) 112,69 ± 5,87* (95 ­ 123) 106,30 ± 7,18* (90 ­ 123) 102,27 ± 7,86* (85 ­ 122) 103,01± 7,38* (90 ­ 120) 114,98 ± 7,09 (90 ­ 120) 116,85 ± 6,96 (92­ 120) 117,72 ± 6,73 (92 ­ 123) 119,60 ± 7,15 (94 ­ 123) 116,50 ± 6,71 (94 ­ 123) 117,46 ± 6,17 (95­ 123) 116,63 ± 5,86 (96­ 126) 117,99 ± 5,53 (98 ­ 126) 115,56 ± 4,97 (100 ­ 126) 116,63 ± 4,90

Nhóm II ( ± SD) 122,94 ± 5,93 (110 ­ 140) 122,94 ± 5,93 (110 ­ 140) 122,87 ± 5,90 (110 ­ 140) 100,21 ± 7,31* (105 ­ 139) 115,58 ± 7,08* (100 ­ 135) 111,33 ± 8,18* (95 ­ 135) 108,42 ± 8,95* (90 ­ 135) 107,08 ± 9,35* (90 ­ 135) 119,02 ± 8,40 (90 ­ 135) 116,24 ± 8,28 (95 ­ 135) 117,25 ± 7,73 (95­ 135) 118,23 ± 7,56 (95­130) 117,64 ± 7,16 (98 ­ 130) 116,38 ± 6,65 (98 ­ 130) 116,84 ± 6,50 (100 ­ 129) 115,88 ± 6,22 (100­ 127) 116,96 ± 5,74 (105 ­ 130) 117,93 ± 5,54

> 0,05

t17

ổ ế Nhóm nghiên c uứ

101

> 0,05

t18

> 0,05

t19

(105 ­ 126) 117,87 ± 4,49 (105 ­ 126) 117,84 ± 4,42 (110 ­ 126)

(100 ­ 130) 118,74 ± 5,20 (100 ­ 130) 118,90 ± 5,54 (110 ­ 130)

Nhóm I

Nhóm II

HA tâm thu (mmHg)

140

120

100

80

60

40

20

0

t0

t1

t2

t3

t4

t5

t6

t7

t8

t9 t10 t11 t12 t13 t14 t15 t16 t17 t18 t19

ờ Th i gian (phút) ờ Th i gian (Phút)

Chú ý:      * p < 0,05 so v i tớ 0.

ể ế ồ ổ ổ Bi u đ  3.10. Thay đ i huy t áp tâm thu trong m

ậ Nh n xét:

ể ạ ướ ữ ờ ­ T i th i đi m tr c GTTS (t ứ   0), HA tâm thu gi a 2 nhóm nghiên c u

ươ ươ t ng đ ng nhau (p > 0,05).

3 đ n tế 7, HA tâm thu c a m i nhóm đ u t

ể ạ ờ ề ụ ơ ủ ỗ ­ T i các th i đi m t t h n so

0). S  khác bi

ể ờ ự ệ ố ớ v i th i đi m (t t này có ý nghĩa th ng kê (p<0,05).

ề ờ ể ể ấ ầ ờ ­ Các th i đi m sau l y thai HA tâm thu tăng d n v  th i đi m tr ướ   c

ự ệ ố t này không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05). gây tê (t0), s  khác bi

102

103

HA tâm thu sau mổ (mmHg)

Nhóm I Nhóm II

130

125

120

115

110

105

H1

H2

H3

H4

H5

H6

H12

H18

H24

ờ ờ

ờ Th i gian (gi ) Th i gian (Phút)

ế ể ồ ổ ổ Bi u đ  3.11. Thay đ i huy t áp tâm thu sau m

ậ ổ ầ ở ề ế ườ Huy t áp tâm thu sau m  d n tr  v  bình th ự ng, s  khác Nh n xét:

ệ ố bi t này không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

104

Nhóm nghiên c uứ

HA tâm tr

ngươ

p

(mmHg)

> 0,05

t0

> 0,05

t1

> 0,05

t2

> 0,05

t3

> 0,05

t4

> 0,05

t5

> 0,05

t6

> 0,05

t7

> 0,05

t8

> 0,05

t9

> 0,05

t10

> 0,05

t11

> 0,05

t12

> 0,05

t13

> 0,05

t14

> 0,05

t15

> 0,05

t16

Nhóm I  ( ± SD) 76,68 ± 4,95 (65 ­ 87) 76,68 ± 4,95 (65 ­ 87) 76,10 ± 4,96 (65 ­ 87) 70,72 ± 5,30* (60 ­ 86) 68,04 ± 5,30* (50 ­ 82) 63,34 ± 6,08* (50 ­ 82) 60,07 ± 6,97* (50 ­ 80) 59,58 ± 6,67* (50 ­ 75) 69,04 ± 6,13 (50 ­ 76) 68,16 ± 5,62 (55 ­ 76) 68,23 ± 5,30 (55 ­ 76) 67,29 ± 5,42 (55 ­ 76) 68,29 ± 5,04 (55 ­ 76) 67,99 ± 4,82 (55 ­ 78) 66,94 ± 4,69 (58 ­ 78) 67,89 ± 4,36 (58 ­ 78) 68,43 ± 4,44 (60 ­ 78)

Nhóm II ( ± SD) 71,87 ± 4,60 (65 ­ 80) 71,77 ± 3,83 (65 ­ 85) 71,77 ± 3,83 (65 ­ 85) 65,51 ± 4,09* (60 ­ 80) 60,13 ± 5,53* (50 ­ 80) 63,93 ± 6,17* (50 ­ 80) 61,25 ± 6,27* (50 ­ 80) 60,87 ± 6,06* (50 ­ 80) 68,02 ± 6,04 (50 ­ 80) 69,35 ± 5,43 (52 ­ 80) 69,20 ± 5,52 (52 ­ 80) 68,78 ± 5,29 (55 ­ 80) 67,63 ± 5,10 (55 ­ 80) 66,11 ± 4,38 (55 ­ 75) 66,69 ± 4,01 (55 ­ 75) 67,22 ± 3,93 (57 ­ 75) 68,21 ± 3,97 (60 ­ 75)

ả ổ ế ươ ổ B ng 3.21 . Thay đ i huy t áp tâm tr ng trong m

105

t17

> 0,05

t18

> 0,05

t19

> 0,05

69,13 ± 4,30 (60 ­ 78) 69,88 ± 4,19 (60 ­ 79) 70,10 ± 4,33 (60 ­ 88)

68,94 ± 3,86 (60 ­ 79) 68,96 ± 3,86 (60 ­ 79) 69,04 ± 3,86 (60 ­ 79)

HA tâm tr

ngươ

Nhóm I Nhóm II

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

t0

t1

t2

t3

t4

t5

t6

t7

t10 t11 t12 t13 t14 t15 t16 t17 t18 t19

t9 t8 ờ Th i gian (phút) ờ Th i gian

Chú ý:      * p < 0,05 so v i tớ 0

ể ế ồ ổ ươ ổ Bi u đ  3.12. Thay đ i huy t áp tâm tr ng trong m

ậ Nh n xét:

0), HA tâm tr

ể ạ ướ ươ ữ ờ ­ T i th i đi m tr c GTTS (t ứ   ng gi a 2 nhóm nghiên c u

ươ ệ ố ươ t ng đ ự ng nhau, s  khác bi t này không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

3 đ n tế 7, HA tâm tr

ể ạ ờ ươ ủ ­ T i các th i đi m t ứ   ng c a 2 nhóm nghiên c u

0) s  khác bi

ề ụ ầ ớ ờ ự ệ đ u t ể t so v i th i đi m ban đ u (t ố   t này có ý nghĩa th ng

kê (p < 0,05).

106

8  tr

ể ạ ờ ở ề ươ ự ­ T i các th i đi m t v  sau, HA tâm tr ầ ng tăng d n, s  khác

ệ ố bi t này không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

107

HA tâm tr

ngươ

(mmHg)

Nhóm I Nhóm II

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

H1

H2

H3

H4

H12

H18

H24

H5

ờ ờ

H6 ờ Th i gian (gi ) Th i gian (Phút)

ể ế ồ ổ ươ ổ Bi u đ  3.13. Thay đ i huy t áp tâm tr ng sau m

ậ ươ ổ ở ề ầ ớ ị HA tâm tr ng sau m  tr  v  g n v i giá tr  bình th ườ   ng Nh n xét:

ổ ố ự s  thay đ i này không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

108

Nhóm nghiên c uứ

p

HA trung bình (mmHg)

> 0,05

t0

> 0,05

t1

> 0,05

t2

> 0,05

t3

> 0,05

t4

> 0,05

t5

> 0,05

t6

> 0,05

t7

> 0,05

t8

> 0,05

t9

> 0,05

t10

> 0,05

t11

> 0,05

t12

> 0,05

t13

> 0,05

t14

> 0,05

t15

> 0,05

t16

> 0,05

t17

Nhóm I ( ± SD) 90,74 ± 3,82 (76,00 ­ 98,33) 92,74 ± 3,80 (85,00 ­ 101,67) 92,07 ± 3,94 (84,67 ­ 100,67) 78,08 ± 4,38* (76,67 ­ 98,67) 80,92 ± 4,69* (70,00 ­ 94,67) 77,66 ± 5,81* (63,33 – 93,00) 74,14 ± 6,07* (68,33 – 95,00) 84,06 ± 6,25* (63,33 ­ 90,00) 85,69 ± 5,74 (65,00 ­ 90,67) 87,06 ± 5,41 (66,00 ­ 90,67) 88,06 ± 5,07 (67,33 ­ 91,67) 89,39 ± 5,18 (68,33 ­ 91,67) 86,36 ± 4,84 (68,33 ­ 91,67) 87,15 ± 4,35 (68,33 ­ 93,00) 84,17 ± 4,24 (71,33 ­ 94,00) 83,26 ± 4,00 (71,33 ­ 94,00) 84,14 ± 3,83 (73,33 ­ 94,00) 84,96 ± 3,71 (75,00 ­ 94,00)

Nhóm II ( ± SD) 88,9 ± 4,55 (78,67 ­ 121) 88,82 ± 4,21 (80,00 ­ 103,33) 88,80 ± 4,21 (80,00 ­ 103,33) 77,01 ± 4,18* (75,00 ­ 98,33) 80,94 ± 5,27* (70,00 ­ 96,67) 79,73 ± 6,07* (68,33 ­ 95,00) 76,98 ± 6,74* (66,67 ­ 95,00) 76,28 ± 6,77* (63,33 ­ 95,00) 80,68 ± 6,29 (65,00 ­ 95,00) 84,89 ± 5,85 (68,33 ­ 95,00) 83,89 ±5,62 (69,00 ­ 95,00) 80,60 ± 5,49 (69,00 ­ 95,00) 81,63 ± 5,17 (69,33 ­ 95,00) 82,20 ± 4,41 (72,67­ 91,67) 82,74 ± 4,19 (73,33 ­ 91,67) 83,44 ± 3,99 (73,33 ­ 90,33) 84,46 ± 3,84 (75,00 ­ 91,67) 85,27 ± 3,71 (74,67 ­ 93,33)

ổ ả ổ ế B ng 3.22. Thay đ i huy t áp trung bình trong m

109

t18

> 0,05

t19

> 0,05

85,87 ± 3,45 (75,00 ­ 94,00) 86,01 ± 3,52 (78,33 ­ 103,67)

85,56 ± 3,64 (74,67 ­ 93,33) 85,84 ± 3,86 (70,33 ­ 93,33)

ờ

ờ Th i gian (gi )

Chú ý:      * p < 0,05 so v i tớ 0

ế ể ạ ồ ộ ổ ổ Bi u đ  3.14. Thay đ i huy t áp đ ng m ch trung bình trong m

ậ Nh n xét:

ạ ể ờ ướ ủ ­ HA trung bình t i th i đi m tr c GTTS (t ứ   0) c a 2 nhóm nghiên c u

ươ ươ ệ ố t ng đ ự ng nhau s  khác bi t này không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ả ừ ờ ể ể ờ ­ HA trung bình gi m t th i đi m t ướ   c ớ 3  đ n tế 7  so v i th i đi m tr

ự ổ ố TTS (t0). S  thay đ i này có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05).

ạ ở ề ể ầ ờ ườ ­ HA trung bình t i các th i đi m sau d n tr  v  bình th ự ng, s  thay

ố ổ đ i này không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

110

Nhóm I

HA trung bình (mmHg)

Nhóm II

96 94 92 90 88 86 84 82 80 78 76 74

H1

H2

H3

H4

H5

H6

H12

H18

H24

ờ ờ

ờ Th i gian (gi ) Th i gian (Phút)

ể ế ạ ồ ộ ổ ổ Bi u đ  3.15. Thay đ i huy t áp đ ng m ch trung bình sau m

ậ ổ ầ ở ề ườ ự HA trung bình sau m  d n tr  v  bình th ổ   ng, s  thay đ i Nh n xét:

ố này không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

111

Nhóm nghiên c uứ

Nhóm I

Nhóm II

ề Chi u cao

ề Chi u cao

ề Chi u cao

ề Chi u cao

ỉ

ứ Ch  tiêu nghiên c u

≤ 1,6 m

>1,6 m

≤ 1,6 m

>1,6 m

p

p

(1)

(2)

(3)

(4)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

ụ

T t HA > 30%

14 (3,7)

2 (0,5)

< 0,05

13 (3,4)

1 (0,2)

< 0,05

ụ

T t HA 10%

­ 30% 85 (22,4)

57 (14,9)

> 0,05

82 (21,6)

58 (15,4)

> 0,05

ụ

ế T t huy t áp chung

158 (41,6%)

153 (40,3%)

> 0,05

ầ ố T n s  tim

gi m >ả

62 (16,3)

21 (5,6)

< 0,05

47 (12,5)

12 (3,2)

< 0,05

20%

ỉ ệ ả ế ộ ổ ề ụ ả B ng 3.23. T  l s n ph  có các thay đ i v  huy t đ ng

ậ Nh n xét:

ỷ ệ ụ ề ủ ả ụ ở ế ­ T  l t t HA > 30% huy t áp n n c a s n ph ủ    nhóm I là 4,2% và c a

ự ệ nhóm II là 3,6% s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05).

ầ ố ả ở ở ­ T n s  tim gi m > 20% nhóm I là 21,9% và nhóm II là 15,7%.

ư ộ ở ữ ề ả ­  So sánh trong cùng m t nhóm nh ng ụ  nh ng s n ph  có chi u cao

ỷ ệ ụ ầ ố ả khác nhau (≤ 1,6m và > 1,6m) thì t l t t HA > 30%, t n s  tim gi m > 20%

ự ệ có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05).

112

 Thay đ i v  hô h p ấ ổ ề

ầ ố ở

T n s  th

Nhóm I Nhóm II

25

20

15

10

5

0

t0

t1

t2

t3

t4

t5

t6

t7

t8

t9 t10 t11 t12 t13 t14 t15 t16 t17 t18 t19

ờ

Th i gian (phút)

ổ

ổ ầ ố ở ổ ữ ồ ố ở ể ầ ự ứ ậ Bi u đ  3.16. Thay đ i t n s  th  trong m  T n s  th  trong m  gi a 2 nhóm nghiên c u có s  khác Nh n xét:

ờ

ệ ố bi t không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

Th i gian (phút) ổ Bi u đ  3.17. Thay đ i SpO

2 trong mổ

ể ồ

113

ổ ữ

ứ

ự

2 trong m  gi a 2 nhóm nghiên c u có s

ậ ộ

thay đ i không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

SpO2 sau mổ

Nhóm I

Nhóm II

100

99

98

97

96

H1

H2

H3

H4

H12

H18

H24

H5

ờ ờ

H6 ờ Th i gian (gi ) Th i gian (Phút)

Nh n xét: ổ Đ  bão hòa oxy SpO ố

2 sau mổ

ể ồ ổ Bi u đ  3.18. Thay đ i SpO

2 sau m  t

ậ ộ ả ổ ạ Nh n xét:

Đ  b o hòa oxy trong máu SpO ự ứ ệ ố ể   ờ i các th i đi m   t không có ý nghĩa th ng kê (p >

ữ gi a 2 nhóm nghiên c u có s  khác bi 0,05).

114

ỉ ệ ể ồ ồ Bi u đ  3.19. T  l nôn và bu n nôn

ậ ứ ữ ự ồ T  lỷ ệ nôn và bu n nôn gi a 2 nhóm nghiên c u có s  khác Nh n xét:

ệ ớ bi ố t không có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05.

115

ỷ ệ T  l  (%)

Nhóm I

13,16 13,33

14

Nhóm II

12,11 12,17

12

10

8

5,8

5,3

6

4,5

4,3

4

2,6

2,1

1,6

1,3

2

0

0

0

0

0

0

0

ng

Bí đái

Rét run

ư Đ au l

ể ồ ố ụ Bi u đ  3.20. Các tác d ng không mong mu n

ậ ụ ụ ấ ể   ư   Các tác d ng ph  khác nh  suy hô h p, rét run, bí ti u, Nh n xét:

ư ự ứ ề ầ ệ ng a, đau đ u, đau vai gáy, đau l ng… đ u có s  khác bi t không có ý

ố nghĩa th ng kê (p > 0,05).

116

ấ ượ ẫ ộ Đánh giá ch t l ậ ng cu c ph u thu t

ủ ể ẫ ậ ồ Bi u đ  3.21. Đánh giá c a ph u thu t viên

ậ ườ ợ ượ Ở nhóm I có 375 tr ng h p (98,7%) đ c đánh giá là t ố   t, Nh n xét:

ở ườ ợ ượ ố nhóm II có 281 tr ng h p (73,9%) đ c đánh giá là t ứ ộ t, m c đ  khá ở

ườ ợ ở ườ ợ nhóm I là 5 tr ng h p (1,3%), nhóm II là 64 tr ng h p (16,9%), có 35

ườ ợ ở ượ ự ệ tr ng h p (9,2%) nhóm II đ c đánh giá là trung bình. S  khác bi t này

ố có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05).

117

ủ ả ể ồ ộ ụ Bi u đ  3.22. Đánh giá đ  hài lòng c a s n ph

ậ Nh n xét:

Ở ả ụ  nhóm I có 377 s n ph  (99,2%) đánh giá là t ố ở t, ả    nhóm II có 263 s n

ụ ố ụ ả ả ph  (69,1%) đánh giá t t, 82 s n ph  (21,7%) đánh giá khá và 35 s n ph ụ

ự ệ (9,2%) đánh giá là trung bình. S  khác bi ố t này có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05).

118

Ẻ Ơ Ổ 3.4. CÁC THAY Đ I TRÊN TR  S  SINH

ẻ ơ ả B ng 3.24. Trên tr  s  sinh

Nhóm nghiên c uứ

Nhóm I Nhóm II ỉ ứ Ch  tiêu nghiên c u p

( ± SD) ( X  ± SD)

ặ ơ Cân n ng s  sinh (gam) 3361,95 ± 451,03 3319,38 ± 381,71

> 0,05

(Min ­ Max) (2500 – 4450) (2400 – 4150)

Apgar phút th  1ứ 8,08 ± 0,68 8,07 ± 0,26

> 0,05

(Min ­ Max) (8 – 9) (8 – 9)

Apgar phút th  5ứ 9,23 ± 0,42 9,09 ± 0,29

> 0,05

(Min ­ Max) (9 – 10) (9 – 10)

ậ ứ ữ ề ặ ơ ỉ Các ch  tiêu nghiên c u v  cân n ng s  sinh gi a 2 nhóm Nh n xét:

ự ứ ệ nghiên c u có s  khác bi ố t không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05), ch  s ỉ ố

ứ ữ ứ ự ứ ấ Apgar phút th  nh t và th  5 gi a 2 nhóm nghiên c u có s  khác bi ệ   t

ố không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

119

ố ơ ỉ ố ộ ả ạ B ng 3.25. Các ch  s  khí máu đ ng m ch r n s  sinh

Nhóm nghiên c uứ

ỉ Ch  tiêu nghiên Nhóm I Nhóm II p c uứ

( X  ± SD) ( X  ± SD)

pH 7,37 ± 0,03 7,37 ± 0,02

> 0,05

(Min ­ Max) (7,32 – 7,42) (7,32 – 7,42)

34,45 ± 5,96 33,71 ± 8,29 PaO2

> 0,05

(Min ­ Max) (24 – 48) (24 – 48)

45,55 ± 3,64 44,35 ± 4,45 PaCO2

> 0,05

­

(Min ­Max) (38 – 52) (36 – 52)

21,68 ± 1,45 22,35 ± 1,33 HCO3

> 0,05

(Min ­ Max) (19 – 25) (19 – 25)

BE 1,29 ± 2,22 2,32 ± 2,34

> 0,05

(Min ­ Max) (­5 – 5) (­5 – 5)

Lactat 3,39 ± 1,09 3,65 ± 0,95

> 0,05

(Min ­Max) (2 – 6) (2 – 6)

68,97 ± 22,58 78,52 ± 18,65 SaO2

> 0,05

(Min ­ Max) (30 – 99) (30 – 99)

ậ ỉ ố ứ ề ộ ỉ ạ   Các ch  tiêu nghiên c u v  các ch  s  khí máu đ ng m ch Nh n xét:

ứ ữ ố ố r n gi a 2 nhóm nghiên c u không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ỉ ố ề ằ ớ ạ ườ Các ch  s  khí máu đ u n m trong gi i h n bình th ng

ƯƠ

CH

NG 4

120

BÀN LU NẬ

Ố ƯỢ Ặ Ể Ứ 4.1. Đ C ĐI M Đ I T NG NGHIÊN C U

4.1.1. Các ch  s ỉ ố chung

ề ổ ộ ổ ụ ẻ ả ả ộ ổ   ụ ề V  tu i các s n ph : Các s n ph  đ u trong đ  tu i sinh đ . Đ  tu i

ủ ứ trung bình trong nghiên c u c a chúng tôi là 27,09 ± 4,53, trong đó nhóm

ổ ừ ế ủ ứ ễ ọ tu i t 20 ­ 30 chi m 73, 6%. Nghiên c u c a Nguy n Hoàng Ng c các

ộ ổ ứ ụ ả s n ph  có đ  tu i trung bình là 29,3 ± 5,6 tu i [ ủ   ổ ]. Trong nghiên c u c a

ườ ầ ộ ổ ụ Tr n Văn C ng ổ   ả []  đ  tu i trung bình các s n ph  là 27,13 ± 3,97 tu i.

ộ ổ ứ ủ ứ ễ Trong nghiên c u c a Nguy n Đ c Lam có đ  tu i trung bình là 30,13 ±

ứ ủ ộ ổ ụ ả 5,53 tu i [ổ ]. Trong nghiên c u c a Uma Srivastava s n ph  có đ  tu i trung

ủ ụ ề ứ ủ   bình là 25 tu i [ổ ]. Chi u cao c a các s n ph  trong hai nhóm nghiên c u c a ả

ừ ủ ả ề chúng tôi t 1,55 ­ 1,65m, chi u cao trung bình c a c  2 nhóm là 1,59 ± 0,03

ứ ủ ễ ề ọ m. Trong nghiên c u c a Nguy n Hoàng Ng c chi u cao trung bình là 1,56 ±

ứ ủ ứ ễ 0,47 m []. Nghiên c u c a Nguy n Đ c Lam là 155,53 ± 4,5cm [ ]. K t quế ả

ụ ữ ủ ệ ề ạ ệ ươ ủ c a chúng tôi đ i di n cho chi u cao c a ph  n  Vi t Nam, t ng đ ươ   ng

ụ ữ ở ề ướ ớ v i chi u cao c a ủ  các ph  n các n ứ   c Đông Nam Á. Trong nghiên c u

ủ ư ề ấ ớ ơ ủ c a Visalyaputra là 155 ± 5 cm [], nh ng th p h n so v i chi u cao c a ph ụ

ứ ủ ỹ ủ ữ n  Âu M , nghiên c u c a Aya (163 ± 6 cm) [], c a Ben­David trung bình là

ủ ả ẽ ế ề ặ ụ 164  cm [].  Chi u cao c a s n ph  có liên quan ch t ch  đ n li u l ề ượ   ng

ử ụ ố ở ướ ươ thu c   tê   s   d ng   trong   GTTS, các   n c   ph ng   Tây   li u ề bupivacain

ử ụ ề ể ổ ấ th ngườ  s  d ng li u 10 ­ 12 mg trong GTTS đ  m  l y thai [ ].

121

ủ ụ ặ ứ   ả ­ Cân n ng trung bình c a các s n ph  trong hai nhóm nghiên c u

ứ ủ ầ ườ   ủ c a chúng tôi là 69,5 ± 3,6 kg. Trong nghiên c u c a Tr n Văn C ng

là 64,2 ± 8,9 kg [].

ỉ ố ủ ươ ồ ­ Ch  s  BMI c a hai nhóm cũng t ng đ ng nhau (BMI khi m ổ

27,32 ± 0,86).

ề ặ ữ ứ ể ế ả ứ   K t qu  nghiên c u v  đ c đi m chung gi a 2 nhóm nghiên c u

ươ ề ổ ự ề ặ ồ ệ khá t ng đ ng v  tu i, chi u cao, cân n ng, BMI. S  khác bi t không

ố có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ộ 4.1.2. Phân đ  ASA

ứ ụ ề ả ượ ọ Các s n ph  trong 2 nhóm nghiên c u đ u đ c ch n ASA I và

ở ở ự ASA II t lỷ ệ ASA I nhóm I là 84% ; nhóm II là 90,9%. S  khác bi ệ   t

ủ ứ ố này không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05). Trong nghiên c u c a Vũ Th ị

ề ỷ ệ Thu Hi n t l ASA I là 76,7% [ ].

ỷ ệ ạ 4.1.3. T  l con so, con r

ứ ở ả ế ả ạ ở K t qu  nghiên c u b ng 3. 2, t ỷ ệ  l con so, con r hai nhóm nghiên

ệ ố ự ứ c u có s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ướ ổ ẩ 4.1.4. Ch n đoán tr c m

ế ế ả ở ở ấ K t qu  cho th y có đ n 75,7% nhóm I và 78,9% nhóm II đ ượ   c

ự ẩ ệ ữ ch n đoán là thai suy. S  khác bi ố   t gi a 2 nhóm không có ý nghĩa th ng

ữ ườ ượ ẩ kê (p > 0,05). Tuy nhiên, tr cướ  nh ng tr ợ ng h p đ c ch n đoán là thai

ố ợ ồ ứ ẫ ậ ả ỏ ỹ suy đòi h i bác s  gây mê h i s c và ph u thu t viên ph i ph i h p nhanh

ố ể ấ đ  l y thai ra càng nhanh càng t t.

ổ 4.1.5. Tu i thai

122

ấ ả ủ ả ỉ ệ ầ ụ ề T t c  các s n ph  đ u có thai đ  tháng (t ừ 8 ­ 42 tu n) t  l 3 thai 40

ầ ở ả ự ề ấ ệ ề ổ ữ tu n c  hai nhóm đ u cao nh t. S  khác bi t v  tu i thai gi a 2 nhóm

ứ ủ ứ ố nghiên c u không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05). Trong nghiên c u c a Vũ

ề ế ầ ổ ị Th  Thu Hi n, tu i thai 40 tu n chi m 46,2% [ ].

ượ ề ị ượ ố ế ề ạ ỉ 4.1.6. L ng d ch truy n và l ng thu c đi u ch nh m ch, huy t áp s ử

ổ ụ d ng trong m

ượ ị L ng  d ch truy n ả ề ringerlactat  trong c  2 nhóm nghiên c u t ứ ươ   ng

ươ ự đ ng nhau (nhóm I: 1098 ± 163 ml, nhóm II 1053 ± 144 ml) s  khác bi ệ   t

ố này không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05). Trong nghiên c u c a ứ ủ Nguy nễ  Hoàng

ượ ề ầ ị Ng c [ọ ] l ả ng d ch truy n c n ph i dùng là 1041 ± 114 ml. Trong nghiên c uứ

ỗ ượ ị ổ ủ c a Đ  Văn L i [ ợ ] l ề ng d ch truy n trong m là 1040 ± 267 ml, nghiên

ườ ủ ầ ứ ứ c u   c a   Tr n   Văn   C ng   [ ủ   ]   1000  ±   300  ml.   Theo   nghiên   c u   c a

ượ ề ầ ả ị Uchiyama A l ng d ch c n ph i truy n là 1320 ± 310 ư ậ ,    ml []. Nh  v y

ứ ủ ứ ủ ớ ợ nghiên c u c a chúng tôi phù h p v i các nghiên c u c a các tác gi ả

ộ ướ trên. Theo David. H và c ng s  [ ự ] truy n ề ringerlactat tr c và sau GTTS

ừ ượ ự ả ể ượ ụ ế có th  ngăn ng a đ c s  gi m cung l ng tim, t t huy t áp sau GTTS.

ượ ượ ứ ự ả ­ L ng atropin đ c dùng cho c  2 nhóm nghiên c u có s  khác bi ệ   t

ố không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ượ ở L ng ephedrin đã dùng trung bình nhóm I là 1 2,68 ± 3,87 mg, nhóm

ự ệ ố II là 10,63 ± 2,44  mg. S  khác bi t này không có ý nghĩa th ng kê (p >

ườ ứ ầ 0,05). Trong nghiên c u c a ủ Tr n Văn C ng [ ] li u ề ephedrin trung bình ở

ở ề nhóm gây tê li u 8ề mg bupivacain là 8,0 ± 3,0  mg nhóm gây tê li u 10 mg

ứ ủ ứ ễ bupivacain là 15,0 ± 5,0 mg. Trong nghiên c u c a Nguy n Đ c Lam [ ] li uề

ả ử ụ ephedrin ph i s  d ng trong nhóm GTTS là 12,6 ± 6,5 mg. Theo nghiên c uứ

ổ ị ủ c a Vũ Th  Thu Hi n [ ề ] li u ề ephedrin dùng trung bình trong m  là 12,1 ± 4,9

123

mg.

ế ố ộ ụ Theo Bogra J và c ng s  [ ự ], có 5 y u t ơ  nguy c  gây t ế t huy t áp

ế ố ồ ế ệ ượ ử ề bao g m 3 y u t ệ  liên quan đ n b nh nhân (nghi n r u, ti n s  cao

ế ố ế ự ứ ế ẩ huy t áp, BMI) và 2 y u t ấ    liên quan đ n gây tê (m c tê và s  kh n c p

ế ố ề ẫ ậ ộ ụ ứ ơ ủ c a ph u thu t). Khi có nhi u y u t nguy c  thì m c đ  t ế t huy t áp

ạ ễ ạ càng m nh. Theo Ph m Đông An và Nguy n Văn Ch ng ừ  [] khi GTTS v iớ

ề ố ợ ớ li u 12 mg bupivacain ph i h p v i 20 mcg fentanyl có t ỷ ệ  l 58,3% t ụ   t

ả ử ứ ế ầ ấ ế   huy t áp c n ph i x  lý. Qua các nghiên c u trên cho th y ngoài các y u

ố ệ ượ ơ ự ử ề ế ẩ ấ t nguy c  (nghi n r ủ   u, ti n s  cao huy t  áp, BMI, s  kh n c p c a

ề ượ ẫ ứ ả ố ưở ậ ph u thu t) thì li u l ng thu c gây tê và m c gây tê  nh h ấ ớ   ng r t l n

ơ ụ ế ủ ệ ế đ n nguy c  t t huy t áp c a b nh nhân.

ờ ẫ 4.1.7. Th i gian các thì ậ  ph u thu t

ờ ờ ẫ ờ ừ Th i gian g ây tê, th i gian ph u thu t ậ :  th i gian gây tê tính t khi

ắ ầ ủ ế ơ ố b t đ u sát trùng đ n lúc b m xong thu c tê c a nhóm I là 4,55 ± 0,48

ủ ả ủ ế phút,   c a   nhóm   II   là   4,23   ± 0,13   phút.   K t   qu   c a   chúng   tôi   t ươ   ng

ươ ả ủ ứ ễ ế ấ đ ng k t qu  c a Nguy n Đ c Lam ơ    [] là 4,6 ± 1,11 phút và th p h n

ủ ủ c a Dyer (6,3 ± 2,6 phút) [ ], c a Visalyaputra (12 ± 8 phút) [ ờ ]. Th i gian

ủ ủ ậ ơ làm th  thu t GTTS c a chúng tôi nhanh h n các tác gi ả ướ  n c ngoài có

ẽ ị ả ủ ụ ư ậ ẩ ỹ l do các k  thu t viên c a chúng tôi chu n b  s n ph  cong l ng t ố   t

ụ ủ ả ơ ơ ị h n, s n ph  c a chúng ta ít b  béo phì h n ng ườ ướ i n c ngoài và ng ườ   i

ề ệ ơ ơ gây tê làm nhi u h n, có kinh nghi m h n.

ắ ầ ạ ờ * Th i gian b t đ u r ch da

ờ ừ ủ ế Th i gian t ạ  khi gây tê xong đ n lúc r ch da c a nhóm I là 3,03 ±

ự ệ ủ 0,58 phút, c a nhóm II là 4,08 ± 0,90  phút. S  khác bi t này có ý nghĩa

124

ố ế ả ứ ậ ờ th ng kê ộ   (p < 0,05). Nhóm I có th i gian  c ch  c m giác và v n đ ng

ế ả ươ ươ ườ ầ ớ nhanh h n  ơ nhóm II, k t qu  này t ng đ ng v i Tr n Văn C ng (4

ủ ả ủ ễ ấ ơ phút) [], c a Dyer (6,3 ± ứ   ế  2,6 phút) []. Th p h n k t qu  c a Nguy n Đ c

ủ Lam (7,3 ± 2,2 phút) [], c a Aya [] là (16,7 ± 4,1 phút), trong nghiên c uứ

ổ ấ ứ ầ ẩ ớ ủ c a chúng tôi có g n 80% là m  c p c u v i ch n đoán là thai suy, do

ắ ậ ờ ố ờ ể ấ v y rút ng n th i gian ch  đ  l y thai ra càng nhanh càng t t.

ừ ấ ạ ờ * Th i gian t ế  khi r ch da đ n khi l y thai

ờ ừ ế ạ ấ ở Th i gian t khi r ch da đ n khi l y thai xong nhóm I là 4,05 ±

ở ả ủ ế 0,45 phút, nhóm II là 4,16 ± 0,42  phút. K t qu  c a chúng tôi t ươ   ng

ươ ị đ ớ ng v i Dyer ủ  [] (4,5 ± 1,1 phút), c a Vũ Th  Thu Hi n ề [] (4,17 ± 1,23

ứ ễ ấ ơ phút) th p h n Nguy n Đ c Lam [] (5,08 ± 1,06 phút) và Visalyaputra []

ủ ộ ổ ấ ứ (8,0 ± 3,2 phút) vì 2 tác gi ả này nghiên c u trên m  l y thai ch  đ ng.

ơ ử ờ ạ * Th i gian r ch c  t ấ  cung l y thai

ừ ơ ử ế ấ ờ Đây là th i gian tính t ắ ầ ạ  lúc b t đ u r ch c  t cung đ n lúc l y thai ra

ỏ ử ở kh i t cung, ế    nhóm I là 1,56 ± 0,38 phút, nhóm II là 1,83 ± 0,24 phút. K t

ả ươ ươ ủ ễ ớ qu  này t ng đ ng v i Nguy n Đ c ứ Lam [] (1,22 ± 0,45 phút), c a Dyer

ủ ị (1,2 ± 0,8 phút) [], c a Ramanathan ề   ủ  [] (1,7 ± 0,2 phút), c a Vũ Th  Thu Hi n

ư ấ ơ [] (1,84 ± 0,29 phút), nh ng th p h n Visaly aputra [] (2,8 ± 2,2 phút). Th iờ

ổ ấ ơ ử ấ ạ ọ ẽ gian này r t quan tr ng trong m  l y thai vì khi r ch c  t cung s  gây

ượ ử ạ ấ ộ gi m lả uư  l ng máu t ộ    cung rau, đ ng tác l y thai m nh làm chèn ép đ ng

ủ ủ ạ ạ m ch ch  và tĩnh m ch ch , ngoài ra khi kích thích vào thai làm thai c ử

ể ạ ổ ổ ộ đ ng có th  làm cho thai hít n ướ ố c i và o ph i gây viêm ph i, ng t. Ch  s ỉ ố

ẽ ả ế ờ ả Apgar s  gi m n u th i gian này kéo dài trên 3 phút [ ]. C  2 nhóm nghiên

ỏ ơ ủ ề ờ ộ   ứ c u c a chúng tôi đ u có th i gian này nh  h n 3 phút. Đây cũng là m t

125

ấ ượ ủ ộ ề ơ ạ ề ệ ả tiêu chí đánh giá c a ch t l ậ   ng vô c m, đ  m m c , t o đi u ki n thu n

ợ ậ ẫ l i cho ph u thu t viên.

ờ ẫ ậ * Th i gian ph u thu t

ậ ượ ẫ ờ ừ ắ ầ ạ ế Th i gian ph u thu t đ c tính t khi b t đ u r ch da đ n khi đóng

ứ ở ế ả ở da xong. K t qu  nghiên c u nhóm I là 32,80 ± 5,74 phút, nhóm II là

ự ệ ố 33,84 ± 6,66 phút, s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (p>0,05). K tế

ả ươ ươ ứ ớ ủ qu  này t ng đ ễ ng v i Nguy n Đ c Lam [] (29,95 ± 6,36 phút) c a Vũ

ề ị ư ơ Th  Thu Hi n (34,31 ± 12,05 phút) [ ấ ] nh ng th p h n Aya [] (40,6 ± 10,1

ủ ủ phút), c a Visalyaputra (46 ±13 phút) [ ] c a Subedi (60,5 ±3,4 phút) [ ] và

ụ ượ ể ả ổ ầ ầ ủ c a Dyer (78 ± 4 phút) [ ]. Có th  do các s n ph  đ c m  l n đ u, không

ơ ớ ị ướ dính, ít b  béo phì h n so v i các n c Âu M ỹ.

ẫ ẫ ờ ờ ờ ậ ủ   ậ Th i gian gây tê, th i gian ph u thu t, th i gian các thì ph u thu t c a

ự ệ ố ờ 2 nhóm không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê . Tuy nhiên, th i gian ch ờ

ậ ủ ẫ ố ơ ẽ ph u thu t c a nhóm II cao h n nhóm I có ý nghĩa th ng kê, có l ờ    do th i

ứ ậ ậ ơ ộ gian đáp  ng v  c m ủ ề ả giác và v n đ ng c a nhóm II ch m h n nhóm I.

ằ ở ờ ồ ỉ 4.1.8. Th i gian n m phòng h i t nh

ụ ượ ả ổ ồ ỉ ể ể Sau m  các s n ph  đ c chuy n sang phòng h i t nh đ  theo dõi

ố ở ộ ế ạ ạ ầ sát toàn tr ng, m ch, huy t áp, t n s  th , đ  bão hòa oxy (SpO2), ….

ồ ử ạ ượ ự ụ tình tr ng co h i t cung, l ng máu m tấ  qua âm đ o, ạ s  ph c h i ồ   cứ

0) và c m giác. Th i  gian n m

ế ậ ộ ả ằ ờ ở ồ ỉ ch  v n  đ ng (Br phòng h i t nh ở

ờ ự ệ nhóm I là 5,87 ± 0,41 gi ờ ở , nhóm II là 5,73 ± 0,57 gi . S  khác bi t này

ố không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ệ ằ ờ ủ ủ Th i gian n m vi n c a nhóm I là 3,11 ± 0,31 ngày c a nhóm II là

126

ổ ừ ụ ả ề ượ ấ ả 3,14 ± 0,44 ngày. T t c  các s n ph  sau m  t 2,5 ­ 4 ngày đ u đ c ra

ệ ườ ở ạ ạ ụ ệ ả vi n, thông th ng ra vi n sau 3 ngày khi các s n ph  đã tr  l i tr ng thái

ườ ề ạ ạ bình th ng v  toàn tr ng, m ch ế ạ , huy t áp, SpO i … ố 2, ăn u ng, đi l

Ậ Ộ Ả Ệ 4.2. ĐÁNH GIÁ HI U QU  VÔ C M Ả  VÀ V N Đ NG

ả ệ 4.2.1. Hi u qu ả c chứ ế c m giác đau

ế ả ứ ờ ở * Th i gian kh i phát  c ch  c m giác đau

ế ả ứ ờ ở ở Th i gian kh i phát  c ch  c m giác đau đ n nhóm I là 1,45 ± 0,61 ế T12

ở ở phút, nhóm II là 2,62 ± 0,78 phút. Đ n nhóm I là 2,49 ± 0,61 phút, ở ế T10

ự ệ ố nhóm II là 3,18 ± 0,96 phút, s  khác bi t này không có ý nghĩa th ng kê

ế ả ứ ở ờ ở (p > 0,05). Th i gian kh i phát  c ch  c m giác đau đ n nhóm I là ế T6

ở ở 3,67 ± 0,72 phút nhóm II là 4,67 ± 1,05 phút, đ n nhóm I là 4,5 7 ± 0,80 ế T4

ở ự ệ ố phút nhóm II là 5,19 ± 1,08 phút, s  khác bi t này có ý nghĩa th ng kê (p <

ả ạ ả ượ 0,05). Trong gây tê vùng, c m giác đau, nóng l nh, b n th ể đ c đánh giá

ặ ờ ẹ ầ ạ ằ b ng châ m kim đ u tù, hay áp đá l nh trên da ho c s  nh . Trong nghiên

ử ụ ươ ầ ứ ủ c u c a chúng tôi s  d ng ph ng pháp dùng kim đ u tù kích thích trên da.

ờ ủ ứ ở ươ Th i gian ế ả kh i phát  c ch  c m giác đau đ n ng đ ươ   ng ế T10 c a chúng tôi t

ủ ễ ị ớ v i Nguy n Hoàng Ng c ọ [] (3,2 ± 0,66 phút) c a Vũ Th  Thu Hi n ề [] (3,62 ±

ứ ễ ấ ơ ớ ủ 0,8 phút)  th p h n so v i Nguy n Đ c Lam []  (3,95 ± 1,53 phút) c a Công

ế ạ ổ Quy t Th ng ổ ấ   ắ  [] (5,68 ± 2,77 phút) trong m  ngo i khoa. Do trong m  l y

ụ ạ ả ả ố ớ ơ thai thì các s n ph  nh y c m v i thu c gây tê h n.

ế ả ở ờ ở ứ Th i gian kh i phát  c ch  c m giác đau nhóm I nhanh ở T6 và T4

ả ủ ế ộ ố ơ h n nhóm II m t cách có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05). K t qu  c a chúng tôi

ươ ươ ườ ầ ớ ủ ị t ng đ ng v i Tr n Văn C ng []  3,39 ± 0,54 phút, c a Vũ Th  Thu

ả ủ ứ ế ễ ơ Hi n ề [] 4,62 ± 1,02 phút, nhanh h n k t qu  c a Nguy n Đ c Lam [] (5,62

127

ủ ủ ễ ỗ ± 1,46 phút), c a Nguy n Hoàng Ng c ợ   ọ [] (5,63 ± 1,1 phút) c a Đ  Văn L i

ị ủ []  (5,63 ± 1,1 phút), c a Cao Th  Bích H nh ạ   []  (17,2 ± 3,7 phút) khi dùng

ỷ ọ ứ ủ ể ầ ơ marcain 0,5% t tr ng cao đ n thu n đ  GTTS. Trong nghiên c u c a Bùi

ố ề ứ ờ Qu c Công []  dùng li u marcain 7,5 ế ả   ở   mg, th i gian kh i phát  c ch  c m

ủ giác đau là 6,0 ± 0,7 phút, c a Va n de Velde (5,5 ± 2,2 phút) [].

ộ ứ ờ Lowson SM và c ng s ự [], nghiên c u GTTS L ở 2­3 và L4­5 cho th i gian

ế ả ứ ở ắ ơ ố kh i phát  c ch  c m giác đau ở T6 Lở 2­3 ng n h n có ý nghĩa th ng kê so

ự ứ L ộ v i Lớ 4­5. Chin K.W [] và c ng s  nghiên c u GTTS ứ ứ   ở 2­3 và L4­5 cho m c  c

ế ả ậ ộ ệ ch  c m giác và v n đ ng ố   t có ý nghĩa th ng ở T6, T4 ự  Lở 2­3 có s  khác bi

kê so v i Lớ 4­5.

ạ ị ứ ấ ọ ị Cao Th  Bích H nh ứ ứ   [] nghiên c u th y v  trí ch c kim cao có m c  c

ế ả ớ ư ế ệ ề ấ ơ ch  c m giác đau cao nh t nhi u h n so v i t ,   th  b nh nhân sau gây tê

ậ ủ ớ ế ứ ủ ả ợ ế k t qu  nghiên c u c a chúng tôi cũng phù h p v i k t lu n c a Veering

ệ ử ụ ể ề ạ B.T. []. Vi c s  d ng t ề ư ế không cho phép đi u khi n nhi u lên ph m vi th

ư ườ ị ỉ ọ ủ c a dung d ch t  tr ng cao nh  ng ẫ i ta v n nghĩ.

ớ ề ư ế ộ Kooger N.E. và c ng s  [ ậ ằ ự ] đã đ a ra k t lu n r ng v i li u bupivacain

ỷ ọ ụ ủ ờ ơ ơ t tr ng cao ế   ẽ , th i gian tác d ng c a GTTS s  nhanh h n và kéo dài h n n u

ế ướ ế ướ ế ượ ố ẽ ề ạ h n ch  h ng lan. N u h ạ ng lan h n ch , l ơ   ng thu c s  nhi u h n

ạ ủ ế ấ ỗ ố ề ặ ộ   trong m i phân đo n t y. Thu c h p thu và khuy ch tán trên b  m t r ng

ế ố ượ ượ ủ ố ạ ỗ ị ấ ơ h n n u s  l ng, hàm l ng c a thu c tê t ỗ ơ   i ch  b  m t đi trong m i đ n

ế ả ề ậ ơ ộ ấ   ứ ứ ị ờ v  th i gian nhi u h n làm cho m c  c ch  c m giác và v n đ ng th p

ả ứ ủ ở ề ơ h n. Đi u này gi i thích cho nghiên c u c a chúng tôi ứ ứ    nhóm I có m c  c

ế ả ậ ộ ơ ớ ch  c m giác v n đ ng nhanh và cao h n so v i nhóm II.

ể ả ổ ấ ụ ẫ ậ Trong m  l y thai đ  s n ph  hoàn toàn không đau và ph u thu t viên

ậ ợ ả ạ ượ ứ ứ ế ả ầ ế thu n l i thì m c  c ch  c m giác đau c n ph i đ t đ c đ n m c ứ T4.

128

ộ ố ườ ứ ứ ư ả ợ M t s  tr ế ả ng h p m c  c ch  c m giác đau đ n ụ ẫ   ế T5 nh ng s n ph  v n

ứ ấ ặ ị ổ ụ ặ ệ ấ r t khó ch u, đau t c khi l y thai ho c khi lau b ng, đ c bi t khi l y t ấ ử

ặ ể ể cung ra ngoài đ  ki m tra m t sau [], [].

ả * M c ứ c chứ ấ ế c m giác đau cao nh t

ủ ở ứ ạ ứ Trong nghiên c u c a chúng tôi nhóm I có 94,9% đ t m c c chứ ế

ườ ứ ạ ợ ả ả c m giác đ n ng h p (4,8%) đ t m c c chứ ế c m giác đ n ế T4, có 18 tr ế T5

ườ ứ ợ ả Ở và có 1 tr ạ ng h p đ t m c c chứ ế c m giác nhóm II có 90,7% trên T4.

ứ ả ườ ỉ ạ ứ ợ ạ đ t m c c chứ ế c m giác đ n ng h p (0,5%) ch  đ t m c cứ ế T5 và có 2 tr

ả ở ế ả ủ ớ ợ ch  ế c m giác đ n nhóm I c a chúng tôi phù h p v i Vũ Th ị ế T6. K t qu

ạ Thu Hi nề   []  (80%) và có 0,67% đ t trên c chứ T4;  m c  ứ ế  đ n  ế T4  cao h nơ

ỷ ệ ụ ễ Nguy n Đ c ứ Lam [] 46,67%. Năm 2005 Aya [] so sánh t l t ế t huy t áp

ụ ữ ả ườ ụ ề ả ả sau GTTS gi a 2 nhóm s n ph  bình th ng và s n ph  ti n s n gi ậ , th yấ t

ứ ứ ế ủ ụ ườ ơ ỷ ệ ụ ủ ế m c  c ch  c a thai ph  bình th ng cao h n, t t l t huy t áp c a nhóm

ườ ụ ề ả ả ơ ậ ả s n ph ụ bình th ng cũng cao h n nhóm s n ph  ti n s n gi t (53,3% so

ụ ế ậ ả ườ ủ ớ v i 16,6%). Aya k t lu n: Do các s n ph  bình th ng thai nhi đ  tháng

ụ ề ả ặ ả ớ ớ ơ ậ nên cân n ng thai nhi l n h n so v i các s n ph  ti n s n gi ư   t thai nhi ch a

ủ ướ ạ ộ ề ặ ơ ứ ủ đ  tháng, nên gây h i ch ng chèn ép m ch ch  d i nhi u h n. M t khác

ủ ẽ ố ệ ạ ự s  chèn ép c a kh i thai s  làm gi ãn h  tĩnh m ch trong khoang ngoài màng

ậ ợ ệ ề ẹ ạ ủ ố ứ c ng, làm h p khoang t y s ng t o đi u ki n thu n l ố i cho thu c tê lan v ề

ầ ả ụ ơ ể ẽ ề phía đ u s n ph  nhi u h n nên m c đ ứ ộ c chứ ơ   ế có th  s  lan lên cao h n

ụ ề ả ớ ả ậ so v i s n ph  ti n s n gi t.

ả ỗ ơ ờ ụ ấ Trong m i nhóm thì các s n ph  th p h n (1,55 ­ 1,60m) có th i gian

ế ả ứ ở ở kh i phát  c ch  c m giác đau các m c ứ T12, T10, T6 và T4 nhanh h n soơ

ề ả ừ ự ệ ụ ớ v i các s n ph  có chi u cao t 1,60 ­ 1,65m s  khác bi t này không có ý

ả ố nghĩa th ng kê (p > 0,05) (b ng 3. 8).

129

ế ả ứ ờ * Th i gian  c ch  c m giác đau

ế ả ứ ờ ở ả ủ ứ ế Th i gian  c ch  c m giác đau các m c khác nhau, k t qu  c a 2

ệ ố Ở ự nhóm có s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05). ờ    nhóm I th i

ế ả ứ ế ở gian  c ch  c m giác đau đ n m c nhóm I I là ứ T4 là 32,67 ± 6,09 phút,

ẫ ậ ớ ờ 31,02 ± 10,19  phút  v i th i gian này thì ph u thu t viên đã hoàn thành

ư ấ ể ậ ẫ ổ ụ ọ xong các thì ph u thu t quan tr ng nh  l y thai, lau và ki m tra b ng.

ế ả ứ ờ ủ Th i gian  c ch  c m giác đau m c ở ứ T6 c a nhóm I là 84,41 ± 14,28 phút

ả ủ ế ợ ớ   ủ c a nhóm II là 82,54 ± 17,45 phút. K t qu  c a chúng tôi phù h p v i

ễ ọ ứ ễ ớ Nguy n   Hoàng   Ng c   [ ]   (85,08   ±   20,25   phút)   v i   Nguy n   Đ c   Lam   [ ]

ễ ớ (86,33 ± 18,84 phút) và Nguy n Th  L c [ ờ   ế ộ ] 85,09 ± 20,26 phút. V i th i

ư ả ể ẫ ậ ộ gian vô c m nh  trên, đ  ủ đ  hoàn thành cu c ph u thu t.

ấ ượ ự ủ ể ả * Đánh giá ch t l ng vô c m d a vào thang đi m c a Aboulei sh

ứ ủ Trong nghiên c u c a chúng tôi, nhóm GTTS L lỷ ệ ở 2­3  (nhóm I) có t

ở ỷ ệ ố ả ố t t là 100%, nhóm II GTTS L t l t là 90,7 9%, có 35 s n ph ụ ở 3­4 có t

ạ ở ứ ả ầ ả ố (9,21%) đ t m c trung bình ph i cho thêm thu c an th n và gi m đau.

ụ ả ể ấ ị Các s n ph  này có ả c m giác đau và khó ch u khi l y thai và lau ki m tra ổ

ứ ủ ế ắ ụ b ng. Nghiên c u c a Công Quy t Th ng [ ] t ỷ ệ  l là 97,65%, trung bình là

ừ ễ ỷ ệ ố ủ 1,58%, kém là 0,77%, c a Nguy n Văn Ch ng [ ] t l t t 94,84%, trung

ạ ị ỷ ệ ố bình 3,72%, kém 1,43%. Cao Th  Bích H nh [ ] t t l t là 91,11% trung

ứ ủ ễ ỷ ệ ố bình là 8,89% c a Nguy n Đ c Lam [ ] t t l t là 95%, trung bình là 5%.

ườ ầ ề ạ Tr n Văn C ng [ ] t ỷ ệ ố ở  t l t nhóm I (GTTS li u 7mg) đ t 73%, nhóm II

ạ ạ ề (8mg) đ t 95,9% và nhóm 3 (li u 10mg) đ t 99,2%. Nh  v y ư ậ , trong nghiên

ủ ở ậ ợ ạ ấ ứ c u c a chúng tôi theo Abouleish nhóm I đ t 100% r t thu n l i cho

ậ ấ ố ứ ộ ậ ẫ ả ẫ ph u thu t viên và m c đ  vô c m cho ph u thu t r t t t.

ứ ứ ế ả * Đánh giá m c  c ch  c m giác đau sau 3 phút gây tê. Trong nghiên

ủ ườ ổ ấ ấ ứ c u c a chúng tôi, th ứ ng là m  l y thai c p c u (>75% thai suy), do đó

130

ắ ầ ạ ổ ấ ả ỏ ờ đòi h i ph i m  l y thai nhanh và th i gian b t đ u r ch da là 3 phút sau

ả ả ế ở ả gây tê. K t qu  (b ng 3.1 0) cho th y ấ sau 3 phút thì c  2 nhóm có 100%

ứ ứ ạ ươ ươ ớ ế ả ế ả đ t m c  c ch  c m giác đau đ n ng đ ng v i k t qu  nhóm ế T10, t

ườ ủ ầ II, III c a Tr n Văn C ng [ ].

ứ ứ ế ả ế ả ủ   * Đánh giá m c  c ch  c m giác đau sau 5 phút gây tê. K t qu  c a

ả ở chúng tôi (b ng 3.1 1) sau 5 phút gây tê nhóm I đã có 10 ứ ứ 0% m c  c ch ế

ở ườ ợ ạ ượ ế ả c m giác đ n nhóm II có 34 5 tr ng h p (90,7 9%) đ t đ ứ   c đ n m c ế T4,

ấ ờ ở ữ ườ ợ nhóm II đã có nh ng tr ứ   ng h p đau t c, ể T4, đây là th i đi m l y thai nên

ự ị ệ ố ứ ỏ khó ch u. S  khác bi t này có ý nghĩa th ng kê (p<0,05). Ch ng t khi gây

ở ị ứ ứ ế ả ầ ẫ tê v  trí L ơ   2­3 đ u ngang thì m c  c ch  c m giác v n lên cao và nhanh h n

0 trong 2 phút. Theo Chin K.W và c ngộ

3­4 đ u th p 10

ớ ở ị ấ ầ so v i gây tê v  trí L

ấ ự ệ s  [ự ] cũng tìm th y s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê khi GTTS L ở 2­3 đ tạ

ứ ứ ế ả ạ ơ ở ứ m c  c ch  c m giác ấ    m c th p ở T4 và T6 nhanh và m nh h n khi GTTS

2­3 thì đ tạ

ế ậ ở ị ơ h n. Lowson S.M ộ  và c ng s  [ ự ] cũng k t lu n khi gây tê v  trí L

ứ ứ ế ả ậ ộ ớ ơ m c  c ch  c m giác và v n đ ng ở T6 và T4 nhanh h n so v i gây tê ở 3­  L

4. Kooger N.E và c ng s  [

ộ ả ằ ố ớ ự ] gi i thích r ng v i m c ấ   ứ GTTS cao thu c h p

ế ấ ứ ứ ế ơ ố ớ ạ thu và khuy ch tán nhanh h n, so v i m c  c ch  th p thu c tê t i ch  b ỗ ị

ỗ ơ ề ấ ơ ứ ứ   ị ờ ấ h p thu và m t đi trong m i đ n v  th i gian nhi u h n làm cho m c  c

ế ả ậ ậ ấ ơ ơ ộ ch  c m giác và v n đ ng th p h n, ch m h n.

ệ 4.2.2. Hi u qu ả c chứ ậ ộ ế v n đ ng

ế ậ ứ ờ ở ộ ở Th i gian kh i phát  c ch  v n đ ng theo Bromage ả   ứ  các m c (b ng

1 và Br2 có sự

ế ậ ứ ấ ờ ở ộ ở ứ 3.12), cho th y th i gian kh i phát  c ch  v n đ ng m c Br

3

ệ ố Ở ứ ở khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05). m c Br nhóm I là 3, 80

ở ự ệ ± 0,59 phút, nhóm II là 4,91 ± 0,63 phút. S  khác bi t này có ý nghĩa

ố ấ ượ th ng kê (p < 0,05). Trong GTTS ngoài đánh giá ch t l ề ứ ng v   c ch ế

131

ộ ề ơ ụ ế ậ ứ ứ ế ả ộ ạ   ả c m giác còn ph i tính đ n m c  c ch  v n đ ng, đ  m m c  b ng t o

ề ệ ẫ ấ ổ ụ ể ặ ậ đi u ki n cho ph u thu t viên khi l y thai, lau b ng, ki m tra m t sau t ử

cung …

2  và Br3  sau gây tê 5

ả ế ậ ả ứ ế ộ B ng 3.1 3  cho k t qu   c ch  v n  đ ng Br

Ở ườ ế ậ ứ ứ ạ phút. nhóm I có 3 63  tr ợ ng h p (95, ộ   5%) đ t m c  c ch  v n đ ng

2,

ườ ế ậ ạ ợ ộ ở ứ ứ ng h p (4,5%) đ t m c  c ch  v n đ ng Br nhóm II có Br3, 17 tr

3  và 24 tr

ườ ế ậ ứ ứ ạ ợ ộ 356  tr ng  h p (93,6%)  đ t m c  c ch  v n  đ ng Br ngườ

2.

ứ ứ ế ạ ợ h p (6,4%) đ t m c  c ch  Br

ạ ọ ị ư ế ệ ị Theo Cao Th  Bích H nh [ ], v  trí ch c kim, t th  b nh nhân trong

ư ế ệ ề ả ưở ớ gây tê, t th  b nh nhân sau gây tê đ u có  nh h ng khác nhau t ờ   i th i

2­3 đ  đ u cao v n cho

ệ ậ ộ ở ộ ở ị ể ầ ẫ gian li t v n đ ng đ  III (Br v  trí L ọ 3), ch c kim

ệ ậ ộ ở ộ ơ ị ể ầ th i ờ gian li t v n đ ng đ  III nhanh h n v  trí L ấ 4­5 đ  đ u th p có ý nghĩa

ố ế ậ ứ ờ ộ ở ở th ng kê (p < 0,05) [ ]. Th i gian kh i phát  c ch  v n đ ng ứ ủ    các m c c a

1 là 1,3 ±

ươ ươ ườ ủ ầ ớ chúng tôi t ng đ ng v i nhóm II c a Tr n Văn C ng [] v i Brớ

ế ơ ả ủ   0,4 phút, Br2 là 2,1 ± 0,7 phút, Br3 là 3,8 ± 0,2 phút; nhanh h n k t qu  c a

1 là 2,56 ± 0,73 phút, Br2 là 6,33 ± 1,77 phút,

ễ ớ Nguy n Hoàng Ng c ọ [] v i Br

1 là 2,60 ± 0,67 phút,

ủ ễ ế ộ [] v i Brớ Br3 là 10,0 ± 2,92 phút, c a Nguy n Th  L c

ủ ạ ị ] Br2 là 4,3 ± 0,88 phút, Br3 là 6,07 ± 0,98 phút, c a Cao Th  Bích H nh [

3  là 7,03 ± 1,34. K t qu  c a chúng tôi  c ch  v n  đ ng

3

ớ ế ậ ả ủ ứ ế ộ ở v i Br Br

ề ơ ơ nhanh h n do chúng tôi dùng li u marcain cao h n (8,5 mg).

ả ủ ủ ế ậ ợ ị ớ K t qu  c a chúng tôi phù h p v i các nh n xét c a Cao Th  Bích

ộ H nhạ  [], Veering B.T [], Chin K.F và c ng s  [ ự ].

ế ậ ộ ở ứ ờ ứ ả * Th i gian  c ch  v n đ ng các m c (b ng 3.1 4).

ế ậ ứ ờ ộ ở ứ ủ Th i gian  c ch  v n đ ng các m c c a chúng tôi là:

Ở nhóm I :  Br3  là 74,60 ± 14,23 phút;  Br2  là 108,55 ± 13,61 phút;

132

Br1 là 143,30 ± 14,30 phút.

Ở nhóm II :  Br3  là 59,48 ± 15,67 phút;  Br2  là 99,01 ± 17,07 phút;

Br1 là 136,00 ± 14,69 phút.

ự ệ ữ ố S  khác bi ờ   t gi a 2 nhóm không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05). Th i

ứ ộ ượ ừ ụ ị ứ ế ậ ả ộ ế ậ gian  c ch  v n đ ng đ c tính t khi s n ph  b   c ch  v n đ ng ở ứ    m c

ụ ồ ậ ế ộ ứ ế Bromage I đ n khi ph c h i v n đ ng cũng ả ủ   ở m c Bromage I. K t qu  c a

ươ ươ ủ ớ chúng tôi t ng đ ị ng v i Vũ Th  Thu Hi n [ ầ   ề ] 135,4 ± 41,9 phút, c a Tr n

ứ ễ ườ Văn C ng [ ủ ] 130,3 ± 16,2 phút, c a Nguy n Đ c Lam [ ] 155,65 ± 20,15 phút.

ộ Theo Ben ­ David B và c ng s  [ ự ự ] không có s  khác nhau v ờ ề th i gian c chứ ế

ứ ủ ộ ậ ộ v n đ ng khi GTTS L .H và c ng s ự ở 2­3 và L3­4. Theo nghiên c u c a Olsen K

ấ ự ế ậ ứ ộ ề ờ [] không tìm th y s  khác nhau v  th i gian  c ch  v n đ ng khi GTTS ở

ứ ủ ộ ­ David B, và c ng s  [ ấ ằ ự ] th y r ng khi L2­3 và L4­5. Theo nghiên c u c a Ben

ế ả ộ ứ ứ ớ ế ợ k t h p bupivacain v i fentanyl làm tăng m c đ   c ch  c m giác đau

ế ậ ụ ứ ứ ư ờ ộ ế ậ   nh ng không làm tăng th i gian  c ch  v n đ ng. Vì tác d ng  c ch  v n

ủ ế ứ ề ầ ố ộ ủ   ế ẫ ộ đ ng ch  y u là do thu c tê  c ch  d n truy n xung đ ng th n kinh c a

ế ậ ứ ậ ầ ộ ờ ộ dây th n kinh v n đ ng. Th i gian  c ch  v n đ ng ở 2 nhóm trong nghiên

ủ ờ ứ ề ẫ ộ ứ c u này hoàn toàn đ  th i gian m m c ậ   ơ đáp  ng cho m t cu c ph u thu t ộ

ổ ấ ễ m  l y thai di n ra thu n l ậ ợi, an toàn.

133

ả ả ệ ả ờ * Đánh giá hi u qu  gi m đau sau m ả ổ: (b ng 3. 15) th i gian gi m đau

ổ ủ ờ ủ sau m  c a nhóm I là 5,73 ± 0,4 4 gi c a nhóm II là 6,18 ± 0,57 gi ờ ự  . S

ệ ố ế khác bi t này không có ý nghĩa th ng kê ứ ủ   ả (p > 0,05). K t qu  nghiên c u c a

ươ ươ ớ chúng tôi t ng đ ị ng v i Vũ Th  Thu Hi n [ ề ] 245,4 ± 32,7 phút.

ễ Theo Nguy n Hoàng Ng c [ ố ợ ọ ] GTTS ph i h p bupivacain v iớ  fentanyl

ụ ồ ả ả ầ ả ố ở ị th i gờ ian ph c h i c m giác và c n ph i cho th êm thu c gi m đau v  trí

ố ủ ứ ỗ ợ   ợ ]   khi   ph i   h p T12  là   177  ±   23,92  phút.   Nghiên   c u   c a   Đ   Văn   L i   [

ờ bupivacain  v iớ   fentanyl  th i  gian giảm đau ở T12  là 175,03 ± 23,9 phút.

ừ ứ ủ ễ ạ ệ ấ Nghiên c u c a Ph m Đông An, Nguy n Văn Ch ng [ ],  th y hi u qu ả

ằ ố ợ ổ ấ ờ GTTS b ng bupivacain ph i h p v i ớ  fentanyl trong m  l y thai, th i gian

ụ ồ ả ở ị ph c h i c m giác v  trí T12 là 185 ± 24,4 phút.

ứ ủ ế ả ờ Theo nghiên c u c a Công Quy t Th ng ắ  [] th i gian gi m đau là 5,17

ứ gi ờ ở nhóm không s  d ng ử ụ morphin, theo nghiên c u c a ủ C.J  Chung và

ằ ố ợ ể ổ ấ ộ c ng s  [ ự ] khi gây tê b ng bupi vacain ph i h p v i ớ  fentanyl đ  m  l y thai,

ả ờ ổ th i gian gi m đau sau m  là 6,43 gi ờ .

ứ ủ ộ Theo nghiên c u c a Ben ­  David B và c ng s  [ ự ] khi GTTS b ngằ

ố ợ ể ổ ấ ả ờ ế bupivacain ph i h p v i ụ   ớ  fentanyl đ  m  l y thai cho k t qu  th i gian ph c

ở ị ồ ả h i c m giác đau v  trí T12 là 210 ± 18,6 phút.

ứ ủ ố ợ ử ụ Theo nghiên c u c a Belzarena SH [ ớ   ] s  d ng bupivacain ph i h p v i

ể ổ ấ ả ờ ụ ế ồ ả   fentanyl trong GTTS đ  m  l y thai, cho k t qu  th i gian ph c h i c m

ở ị ứ ủ giác đau v  trí T ộ   12 là 195 ± 23,4 phút. Theo nghiên c u c a Bogra J và c ng

ằ ố ợ ể ổ ấ s  [ự ] khi GTTS b ng bupivacain ph i h p v i ớ  fentanyl đ  m  l y thai cho

ả ờ ệ ấ ả ế k t qu  th i gian xu t hi n c m giác đau tr  l ở ạ ở ị i v  trí T12 là 230 ± 22,5

phút.

134

ả ả ả ả ổ ủ ế ế ắ ơ K t qu  gi m đau sau m  c a chúng tôi ng n h n k t qu  gi m đau

ả ố ợ ủ ủ c a các tác gi có ph i h p thêm 100 ễ    mcg morphin khi GTTS, c a Nguy n

ờ ủ ứ Hoàng Ng c [ọ ] 24,8 ±1,1 gi ễ , c a Nguy n Đ c Lam [ ] là 22,45 ± 2,16 gi ,ờ

ế ắ ờ ộ ủ c a   Công   Quy t   Th ng []  20,8   gi ,   Jain   K   và   c ng   s ự ]   s   [ ử ụ     d ng

ể ả ờ ổ bupivacain và 0,25mg morphin đ  GTTS cho th i gian gi m đau sau m  kéo

dài 28 gi .ờ

ể ả ổ * Đánh giá gi m đau theo thang đi m VAS trong m . Trong nghiên

ả ạ ể ạ ờ ở c u  ứ này  (b ng 3. 16) t i th i đi m r ch da nhóm I có 100 %  các tr ngườ

ở ợ h p có VAS ≤ 1, nhóm II có 90, 67% có VAS ≤ 1 và 9,33% có VAS > 1.

Ở ờ ể ấ ở th i đi m l y thai nhóm I có 85,33% có VAS ≤ 1 và 14,67% có VAS >

ở ự ệ 1, nhóm II có 69,3 3% có VAS ≤ 1 và 30,67% có VAS >1. S  khác bi t này

ứ ủ ố ị có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05). Trong nghiên c u c a Vũ Th  Thu Hi n [ ề ]

ứ ủ ầ ổ 80% có VAS trong m  ≤1. Nghiên c u c a Tr n Văn ườ C ng [ ] có VAS ≤ 1

ở ở nhóm I là 73%, nhóm II là 95,9%, và ứ ủ    nhóm III là 99,2%. Nghiên c u c a

ằ ố ợ Choi D.H, Ahn H.J, Kim M.H [], khi GTTS b ng bupivacain ớ   ph i h p v i

ổ ấ ể ổ ứ fentanyl trong m  l y thai, đi m VAS trong m  luôn ủ   > 1. Nghiên c u c a

ế ợ ộ Duck Hwan Choi và c ng s  [ ự ] khi k t h p bupivacain v iớ   fentanyl trong

ổ ấ ụ ạ ơ ả GTTS đ  ể m  l y thai tác d ng gi m đau nhanh và m nh h n khi dùng

ầ ơ bupivacain đ n thu n.

ấ ở ứ ế ể Qua nghiên c u đi m VAS trong m , ổ nh nậ  th y nhóm I có k t qu ả

ổ ặ ệ ở ờ ể ố ơ ở t t h n nhóm II trong quá trình m , đ c bi ấ   ạ  th i đi m r ch da và l y t

thai.

ỷ ệ ả ụ ả ả ầ * T  l ố  s n ph  ph i dùng thêm thu c an th n, gi m đau (midaz olam

ứ ế ả ả ấ ườ + fentanyl) k t qu  nghiên c u (b ng 3. 17) cho th y, không có tr ợ   ng h p

ở ả ầ ả ố ở nào nhóm I ph i dùng thêm thu c an th n gi m đau, nhóm II có 35

ườ ả tr ợ ng h p (9, 21%) ph i dùng thêm 1mg midazolam và 100mcg fenta nyl.

ự ệ ứ ủ ố S  khác bi t này có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05). Trong nghiên c u c a Vũ

135

ổ ủ ễ ả ố ị Th  Thu Hi n [ ứ   ề ] có 3,3% ph i cho thêm thu c trong m , c a Nguy n Đ c

ở ứ ứ ủ ễ Lam [] có 5% m c trung bình. Trong nghiên c u c a Nguy n Th  L c ế ộ  []

ụ ả ả ả ố ổ ứ   có 5% s n ph  ph i cho thêm thu c gi m đau trong m . Trong nghiên c u

ườ ầ ở ả ủ c a Tr n Văn C ng [ ] nhóm I có 27%, nhóm II có 4,1% ph i dùng thêm

ả ả ố ố ụ thu c, nhóm III không s n ph  nào ph i dùng thêm thu c.

ả ả ệ ổ * Hi u qu  gi m đau sau m .

ổ ở ạ ế ể K t qu ứ ả nghiên c u cho th y ấ đi m VAS sau m tr ng thái t ĩnh đã

ự ố ệ ữ ố ch ng đau, có s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05) gi a hai

ự ể ổ ớ nhóm, tuy nhiên có s  khác bi ệ ừ ờ ứ  gi th  6 sau m  so v i đi m VAS t t ở

ờ ứ ấ ổ ự ệ ố gi th  nh t sau m , s  khác bi t này có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05).

ổ ở ạ ể ế K t qu ứ ả nghiên c u cho th y ấ đi m VAS sau m ộ    tr ng thái đ ng

ụ ả ạ ấ ử ể ể ị (khi s n ph  đi l i, ho,  n đ áy t ố   ả  cung đ  ki m tra s n d ch…) đã ch ng

ệ ữ ố ự đau, có s  khác bi t gi a hai nhóm không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05),

ừ ờ ứ ự ệ ờ ứ ệ t ổ  th  6 sau m  có s  khác bi gi ớ t so v i gi ấ ự  th  nh t, s  khác bi t này

ố có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05).

ộ ấ ề ớ ổ ượ ả ứ Đau sau m  là m t v n đ  l n đã đ ề c nhi u tác gi ặ    nghiên c u, đ c

ệ ụ ấ ổ ấ ả ạ ị bi t là đau sau m  l y thai làm cho các s n ph  r t khó ch u, làm h n ch ế

ữ ệ ộ ậ v n đ ng t ừ đó gây ra nh ng khó khăn trong vi c chăm sóc con sau m , s ổ ự

ấ ả ồ ử ị ế ạ ạ ộ bài xu t s n d ch, co h i t ể   ộ  cung, h n ch  nhu đ ng d  dày ru t, bí ti u,

ứ ể ầ ả ổ stress tâm lý, lo âu và tr m c m sau m . Trong nghiên c u, khi đi m VAS

ổ ớ ơ ượ ả sau m  l n h n 4 thì đ ề c truy n 1 gam gi m đau paracetamol tĩnh m ch.ạ

Ở ả ấ ượ ả ố b ng 3.25 cho th y l ng thu c gi m đau paracetamol ử ụ s  d ng sau m ổ

ở ự ệ ế ố 2 nhóm có s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05). K t qu ả

ươ ươ ả ở ủ ễ ủ c a chúng tôi t ng đ ớ ế ng v i k t qu ọ    nhóm I c a Nguy n Hoàng Ng c

[].

136

Ả ƯỞ Ấ Ầ Ế 4.3.  ĐÁNH  GIÁ   NH   H NG   Đ N  TU N   HOÀN,  HÔ   H P  VÀ

Ố Ụ CÁC TÁC D NG KHÔNG MONG MU N

4.3.1. Thay đ i tổ ần s  tố im trong và sau m  ổ

0) do h iồ

ở ả ướ ả Theo b ng 3.19, ứ r  c  hai nhóm nghiên c u t c khi gây tê (t

ầ ố ẹ ả ộ h p và do đau nên t n s  tim ủ c a các s n ph ả   ụ tăng nh . Sau khi gây tê, s n

ụ ượ ế ợ ầ ổ ứ ụ ả ớ ơ ị ph  đ c gi m đau và tinh th n  n đ nh h n, k t h p v i tác d ng  c ch ế

ớ ướ ả ầ ả ơ ị th n kinh giao c m nên nh p tim gi m h n so v i tr c gây tê (t ừ 0). T  phút

3) đ n ế phút th  7 ứ (t7) t n s  tim gi m so v i tr

ầ ố ớ ướ ả ứ th  3 (t c gây tê (t ộ 0) m t cách

ố ở ề ầ ườ có ý nghĩa th ng kê (p<0,05). Sau đó t n sầ ố tim d n tr  v  bình th ầ   ng. T n

ữ ự ệ ố ố s  tim gi a 2 nhóm có s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05)

ả ờ ổ trong c  th i gian m .

ế ả ấ ườ K t qu  nghiên c u ứ (bảng 3.23) cho th y nhóm I có 8 3 tr ợ ng h p có

ụ ề ả ậ ả ầ ố t n s  tim gi m 20%. Tro ng đó t p trung và các s n ph  có chi u cao t ừ

ườ ợ ườ ợ 1,55  m ­ 1,60  m là 62  tr ng h p (16,3%); có 21 tr ng h p (5,6%) có

ề Ở ườ chi u cao t rên  1,60  m. nhóm II có 59 tr ng h p ợ (15,7%)  có t n s  t ầ ố im

ả ườ ề ợ ừ gi m 20%, trong đó có 47 tr ng h p (12,5%) có chi u cao t 1,55 ­ 1,60 m,

ườ ề ợ ự ệ có 12 tr ng h p (3,2%) có chi u cao trên 1,60 m, s  khác bi t này có ý nghĩa

ố ụ ề ế ấ ả th ng kê (p < 0,05). ả  K t qu  trên cho th y các s n ph  có chi u cao và cân

ứ ứ ế ấ ả ạ ơ ạ   ả ặ n ng th p h n thì m c  c ch  giao c m và tim m ch x y ra nhanh và m nh

ứ ủ ườ ế ả ầ ố ả ơ h n. Theo k t qu  nghiên c u c a Tr n Văn C ng [ ] có 13,2% s  s n ph ụ

ầ ả ố ở ứ ứ ế ả gi m t n s  tim ủ    phút th  4 sau gây tê. Theo k t qu  nghiên c u c a

ứ ễ ố ả ụ ả ị ở Nguy n Đ c Lam [ ] có 20% s  s n ph  có nh p tim gi m trên 20% phút

ứ ủ ứ ế ố ả ụ ả th  5 sau gây tê. K t qu  nghiên c u c a Aya [ ] có 26,1% s  s n ph  có

ơ ị ả nh p tim gi m h n 20%.

ứ ủ ả ở ườ Trong nghiên c u c a chúng tôi (b ng 3. 3) nhóm I có 82 tr ợ   ng h p,

137

ườ ả ử ụ ợ ừ nhóm II có 59 tr ng h p ph i s  d ng t 0,25 ­ 0,5mg atropin tiêm  tĩnh

ề ạ ị m ch đ ậ . ể đi u tr  nh p tim ch m ị

ạ ấ ạ ả ị Theo   Cao   Th   Bích   H nh   [ ằ   ]   th y   m ch   gi m   ngay   sau   GTTS   b ng

ủ ứ ộ bupivacain. Theo nghiên c u c a Randalls B và c ng s ự [],  so sánh 4 li uề

ố ố ườ ấ ầ ố ả ợ thu c GTTS cho m ổ l y thai, có 20% s  tr ớ   ng h p gi m t n s  tim so v i

ướ ạ ể ấ ờ tr c gây tê t i th i đi m l y thai.

ử ụ ồ Theo Ben­David B [] s  d ng 10 mg bupivacain 0,5% đ ng t ọ ỉ tr ng đ ể

ầ ố ụ ả ả ấ ố ả ổ ấ ế GTTS cho m  l y thai, k t qu  th y có 40% s  s n ph  gi m t n s  tim ,

ử ụ ơ ợ ố ớ cao h n  nhóm s  d ng 5 mg bupivacain ph i h p v i  25 mcg fentanyl

ầ ố ụ ả ố ả (20%) s  s n ph  gi m t n s  tim.

ứ ủ ộ Theo nghiên c u c a P.Joha nna Sarvela và c ng s  [ ự ] khi GTTS đ  mể ổ

ỷ ọ ố ợ ớ ấ l y thai v i 9 ớ  mg bupivacain t tr ng cao ph i h p v i 25 mcg fentanyl thì

ả ồ ỷ ọ ầ ố có 38% gi m t n s  tim, khi dùng 9 mg bupivacain đ ng t ố ợ    tr ng ph i h p

ố ườ ả ợ v i 25ớ mcg fentanyl thì có 18% s  tr ầ ố ng h p gi m t n s  tim. Theo Bùi

ố ườ ướ Qu c Công [ ầ ố ] thì t n s  tim th ả ng gi m d i 90 l nầ /phút sau GTTS b ngằ

ớ ườ ả ợ ố ợ bupivacain ph i h p v i fentan ể ổ ấ yl đ  m  l y thai , có tr ng h p gi m t ừ

ố ễ ọ ứ 99l nầ /phút xu ng còn 56 l nầ /phút. Theo Nguy n Tr ng Kính [ ả   ] m c gi m

ướ ầ ố t n s  tim trung bình tr c và sau gây tê là 7,8 ± 4,11 l nầ /phút. Theo Chung

ở ờ ể ạ ấ ộ ừ ộ C.J và c ng s  [ ầ ố ự ] t n s  tim th i đi m r ch da và l y thai dao đ ng t 60

ạ ứ ế ­ 100 l nầ /phút. Theo Nakamura K, Ykoyama K [] khi GTTS đ t  c ch  giao

ứ ủ ế ẽ ả ả c m trên ầ ố im 30%. K t qu  nghiên c u c a chúng tôi ả T6 s  làm gi m t n s  t

ợ ả ầ ố ấ ạ cũng phù h p v i ớ  các tác gi trên ủ   . Ở giai đo n sau l y thai, t n s  tim c a

ụ ườ ụ ủ ố ử ả s n   ph   th ng   tăng   do   tác   d ng   c a   các   thu c   co   t cung   oxytoxin,

ở ề ầ ườ ầ ố ergomethrin. Sau đó t n s  tim d n tr  v  bình th ng.

ổ ầ ầ ố ở ề ườ ả T n s  tim sau m  d n tr v  bình th ụ ng, do s n ph  không đau,

138

ượ ự ư ả ơ ỉ ệ ố đ c th  giãn ngh  ng i tho i mái, s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê

ữ gi a 2 nhóm (p > 0,05).

4.3.2. Thay đ i ổ huy t ápế tâm thu trong và sau mổ

ả ở ả ở ả ướ ế Theo k t qu b ng 3.20, ứ r  c  hai nhóm nghiên c u t c lúc gây tê,

ụ ườ ế ồ ộ ẹ ắ ổ ả huy t áp s n ph  th ng tăng nh , do h i h p lo l ng khi lên bàn m  và do

ụ ế ụ ứ ế ả ả đau. Sau khi gây tê do s n ph  h t đau, do tác d ng  c ch  giao c m làm

ượ ả ượ ả gi m l ố ng catecholamin, do kh i thai chèn ép làm gi m l ng máu đ  v ổ ề

3) đ n th i đi m 7 phút

ừ ờ ể ế ể ế ờ gây gi mả  huy t áp. T  th i đi m 3 phút sau gây tê (t

ế ứ ả ơ ớ     c aủ   2 nhóm nghiên c u gi m h n so v i sau gây tê (t7) huy t áp tâm thu

0), s  khác bi

ướ ự ệ tr c gây tê (t ố t này có ý nghĩa th ng kê (p <0,05). Tuy nhiên,

ự ế ệ ữ huy t áp tâm thu gi a 2 nhóm nghiên c u ứ không s  khác bi t (p > 0,05).

ỷ ệ ụ ứ ủ ế ả T  l t t huy t áp trong nghiên c u c a chúng tôi (b ng 3. 23) là 41,6%

ở ở ố nhóm I và 40,3% nhóm II ự s  khác bi ệ  không có ý nghĩa th ng kê (p > t

0,05).

ỷ ệ ụ ớ ở T  l t ế t huy t áp > 30% so v i HA tâm thu n nề nhóm I là 14 s nả

ụ ụ ề ả ộ ừ ả ph  (3,7%) thu c nhóm s n ph  có chi u cao t 1,55 ­ 1,60m và 2 s n ph ụ

ụ ề ộ ừ ự ở ổ ả (0,5%) thu c nhóm s n ph  có chi u cao t 1,60m tr  lên, s  thay đ i này

ố có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05).

ỷ ệ ụ ế ở ả T  l t t huy t áp > 30% ả   ụ  nhóm II có 14 s n ph , trong đó có 13 s n

ụ ề ộ ừ ụ ả ph  (3,4%) thu c nhóm có chi u cao t 1,55 ­ 1,60m và 1 s n ph  có (0, 2%)

ừ ự ở ố ổ ề có chi u cao t 1,60m tr  lên. S  thay đ i này có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05).

ỷ ệ ụ ướ ở ự T  l t ế t huy t áp d i 30% ứ  2 nhóm nghiên c u có s  khác bi ệ   t

ố ỷ ệ ụ ữ ế không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05). Nh  v y ư ậ , t l t t huy t áp gi a hai

ứ ườ ơ ở ả ặ ấ nhóm nghiên c u th ng x y ra n ng h n ơ   ề  nhóm có chi u cao th p h n

139

ộ ứ ứ ế ả ạ ơ ứ   (1,55 ­ 1,60 m) m c đ   c ch  giao c m m nh h n, do trong nghiên c u

ề ấ ồ này chúng tôi dùng li u đ ng nh t th u cố  gây tê là 8,5 mg bupivacain ph iố

ợ ớ h p v i 30 mcg fentanyl.

ệ ụ ủ ứ ấ Trong nghiên c u c a chúng tôi, khi có d u hi u t ế t huy t áp đ uề

ượ ứ ế ề ề ố ị đ ạ   c tăng d ch truy n, n u không đáp  ng thì cho li u thu c co m ch

ả ể ả ế ả ephedrin t ừ 5  ­  20  mg (b ng 3. ổ   3) đ  đ m b o cho huy t áp tâm thu  n

ổ ấ ầ ố ổ ị ị đ nh trong su t quá trình m  l y thai, giúp cho tu n hoàn rau thai  n đ nh,

ự ướ ụ ặ ụ ủ ế ả ộ vì áp l c t i máu c a rau thai ph  thu c vào huy t áp s n ph , đ c bi ệ   t

ồ ứ ả ỏ ế ỹ là huy t áp tâm thu. Do v y ậ ,  đòi h i bác s  gây mê h i s c ph i tránh

ụ ị ụ ể ả ổ ấ ế không đ  cho s n ph  b  t t huy t áp trong m  l y thai [ ], [], [].

ứ ủ ườ ầ ỷ ệ ụ ế Theo nghiên c u c a Tr n Văn C ng [ ] t l t t huy t áp tâm thu là

ớ ề ố ợ ớ ể ổ ấ 42,2% khi GTTS đ  m  l y thai v i li u 10 mg bupivacain ph i h p v i 40

mcg fentanyl.

ừ ứ ủ ễ ạ Theo nghiên c u c a Ph m Đông An và Nguy n Văn Ch ng [ ] khi

ố ợ ớ ể ổ ấ GTTS v i 12ớ mg bupivacain ph i h p v i 20 mcg fentanyl đ  m  l y thai

ụ ị ụ ố ả ứ ủ ế ế ả thì có 58,3% s  s n ph  b  t ễ   t huy t áp. K t qu  nghiên c u c a Nguy n

ọ ỷ ệ ụ ế Hoàng Ng c có t l t t huy t áp là 20% ­ 26,7% [ ứ ủ   ]. Theo nghiên c u c a

ứ ễ ở ể ổ ấ ỷ ệ ụ ế Nguy n Đ c Lam [ ] nhóm GTTS đ  m  l y thai, t l t t huy t áp trên

ế ớ ế ứ 30% so v i m c huy t áp n nề  là 21,67%. K t qu ả nghiên c u c a ứ ủ  Aya [] có

ị ụ ế ỷ ệ ụ ế ố ả 24,4% s  s n ph ụ b  t t huy t áp trên 30%. T t l t huy t áp trong nghiên

ủ ị ị ụ ế c uứ  c a Vũ Th  Thu H i nề  [] là 36,6% ­ 40% b  t ế   t huy t áp trên 30%. K t

ả ủ ử ụ ề ể qu  c a Visalyaputra [ ] khi s  d ng li u 11 mg bupivacain đ  GTTS có

ụ ị ụ ố ả ỷ ệ ụ ế ứ ế 51% s  s n ph  b  t t huy t áp. T  l t ủ   t huy t áp trong nghiên c u c a

ề ấ ấ ơ ơ chúng tôi th p h n do chúng tôi dùng li u bupivacain th p h n (8,5 mg).

ứ ủ ố ợ ộ Theo nghiên c u c a Umasrivastava và c ng s  [ ớ   ự ] ph i h p bupivacain v i

140

ị ụ ế ể ổ ấ fentanyl trong GTTS đ  m  l y thai có 20 ­ 52% b  t t huy t áp tâm thu.

ủ ứ ề ớ Theo   nghiên   c u   c a   Ben­David []  khi   GTTS   v i   li u   10 mg

ị ụ ế bupivacain thì có 94% b  t t huy t áp, khi GTTS li u 5 ề mg bupivacain ph iố

ị ụ ế ế ả ớ ợ h p v i 25 mcg fentanyl thì ch  ỉ có 11% b  t ứ   t huy t áp. K t qu  nghiên c u

ớ ề ộ c aủ  Bogra Jaishri và c ng s  [ ể ổ ấ ự ] khi GTTS đ  m  l y thai v i li u 10 mg

ố ợ ớ ị ụ bupivacain ph i h p v i 12,5 mcg fentanyl thì có 42,6% b  t ế t huy t áp.

ụ ụ ế T t huy t áp là tác d ng không mong mu n ể ố   nguy hi m và đáng s ợ

ể ổ ấ ừ ể ấ ườ ẹ nh t trong GTTS đ  m  l y thai, v a nguy hi m cho ng i m  và cho c ả

ậ ầ ẻ ơ ể ả ượ ủ ả ế ộ tr  s  sinh, do v y c n ph i ki m soát đ ụ ằ   c huy t đ ng c a s n ph  b ng

ề ượ ạ ố ố ị d ch truy n ề , thu c co m ch ephedrin và có li u l ợ   ng thu c gây tê phù h p.

ể ả ệ ả ả ố ổ ấ ỏ ả Tuy nhiên, đ  đ m b o hi u qu  vô c m t ứ   t trong m  l y thai, đòi h i m c

ứ ả ạ ượ ế ế ả ớ ứ c ch  c m giác đau ph i đ t đ c đ n m c ế ượ ả   c c m ứ T4, thì m i  c ch  đ

ố ừ ồ ộ ề ơ ố ể ạ ạ giác đau có ngu n g c t các t ng và có đ  m m c  t t đ  t o thu n l ậ ợ   i

ễ ậ ấ ể ạ ượ cho phẫu thu t viên l y thai d  dàng [], []. Theo Dyer [] đ  đ t đ ề   c đi u

ề ầ ơ này thì li u bupivacain dùng đ n thu n không đ ượ ướ c d i 10 mg và khi ph iố

ớ ọ ố ượ ợ h p v i các thu c h  morphin không đ c d ướ   mg bupivacain. Trong i 8

ứ ủ ử ụ ề ố ợ ớ nghiên c u c a chúng tôi s  d ng li u 8,5 mg bupivacain ph i h p v i 30

ể ạ ụ ụ ư ế ợ mcg fentanyl là phù h p đ  h n ch  các tác d ng ph  nh ng l ạ ạ ượ   c i đ t đ

ứ ứ ế ả ậ ợ ậ ạ ộ ẫ ậ ộ m c  c ch  c m giác và v n đ ng t o thu n l i cho cu c ph u thu t.

ổ ở ế ở ề ườ Huy t áp tâm thu sau m ứ ầ  2 nhóm nghiên c u d n tr  v  bình th ng,

ụ ề ẹ ả ấ ự ệ ề ả các s n ph  đ u th y tho i mái, nh  nhàng, không đau , s  khác bi ế   t v  huy t

ạ ể ờ ổ ố áp tâm thu t i các th i đi m sau m  không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ổ ế ươ 4.3.3. Thay đ i huy t áp tâm tr ng trong và sau mổ

ự ế ổ ươ ạ ờ Có s  thay đ i huy t áp tâm tr ả ng (b ng 3. 21) t ể i th i đi m 3 phút

7) sau gây tê, s  khác bi

ế ự ệ ố t này có ý nghĩa th ng kê (p < (t3) đ n 7 phút (t

141

ệ ề ươ ổ ữ ự 0,05). S  khác bi ế t v  huy t áp tâm tr ng trong m  gi a hai nhóm không

ố có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05 ).

ứ ủ ườ ầ ổ ề ự ế Trong nghiên c u c a Tr n Văn C ng [ ] có s  thay đ i v  huy t áp

4 đ n tế 6 so v i huy t áp tâm tr

ươ ạ ể ờ ế ớ ươ tâm tr ng t i th i đi m t ng n nề , huy t ápế

ươ ạ ể ờ tâm tr ng t i th i đi m t6 là 50,2 ± 9,6 mmHg.

ứ ủ ế ễ Trong nghiên c u c a Nguy n Hoàng Ng c [ ổ ọ ], thay đ i huy t áp tâm

4 là 66,2 ± 14,11 mmHg đ n t6

ươ ạ ể ờ ế tr ng t i th i đi m t là 66,8 ± 11,28 mmHg.

ủ ứ ế ả ộ K t qu  nghiên c u c a Bogra Jaishri và c ng s  [ ự ] khi GTTS b ngằ

ố ợ ớ ổ ấ ế bupivacain ph i h p v i fenta nyl trong m  l y thai, có huy t áp tâm tr ươ   ng

ả ộ dao đ ng trong kho ng 45 ­ 68 mmHg.

ủ ứ ế ả ộ K t qu  nghiên c u c a P.Johanna Sarvela và c ng s  [ ự ] khi GTTS

ố ợ ớ ể ổ ấ ằ b ng 9 mg bupivacain ph i h p v i 20 mcg fentanyl đ  m  l y thai, có

ươ ả ộ ả ế huy t áp tâ m tr ng dao đ ng trong kho ng 42 ­ 63 ế  mmHg. K t qu  nghiên

ươ ươ ủ ế ế ả ộ ứ ủ c u c a chúng tôi t ng đ ự ng các k t qu  trên, s  dao đ ng c a huy t áp

ươ ả ưở ủ ả ế ộ ụ ề ế tâm tr ng không làm  nh h ng nhi u đ n huy t đ ng c a s n ph  trong

ả ủ ổ ấ ứ ế ế ả ấ ơ ủ   m  l y thai. K t qu  c a chúng tôi th p h n k t qu  nghiên c u  c a

ể ổ ấ ớ ề ộ Nikhil và c ng s  [ ự ] khi GTTS đ  m  l y thai v i li u 12,5 mg bupivacain

ỷ ệ ụ ươ ề ớ ầ ơ đ n   thu n   có   t l t ế t   huy t   áp   tâ m  tr ng   là   50%,   v i   li u   10 mg

ố ợ ớ ỷ ệ ụ ươ bupivacain ph i h p v i 50 mcg clonidin có t l t ế t huy t áp tâ m tr ng là

ả ề 40%. Nh  v y ư ậ , tác gi này đã dùng li u cao bupivacain trong GTTS đ  m ể ổ

ả ưở ủ ả ế ấ l y thai làm  nh h ng ụ ấ ợ đ n huy t đ ng c a s n ph . ế ộ b t l i

ổ ươ ở ề ườ ự ệ ế Sau m  huy t áp tâm tr ng tr  v  bình th ng. S  khác bi t không có

ữ ữ ể ố ổ ờ ý nghĩa th ng kê gi a các th i đi m sau m  (p > 0,05) và gi a hai nhóm

ị ủ ứ ế ươ nghiên c u (p > 0,05). Giá tr  c a huy t áp tâm tr ổ ng sau m  là 60 ­ 80

mmHg.

142

ổ ế ạ ộ 4.3.4. Thay đ i huy t áp đ ng m ch trung bình trong và sau mổ

ế ạ ả ộ ổ Huy t áp đ ng m ch trung bình thay đ i (b ng 3. ổ   ự 22) do có s  thay đ i

ế ươ ế ạ ế ủ c a huy t áp tâ m thu và huy t áp tâm tr ộ ng. Huy t áp đ ng m ch trung

ả ừ ờ ể ể ế ự ầ bình b t ắ đ u gi m t th i đi m t ờ 3 đ n th i đi m t ổ   7 sau GTTS, s  thay đ i

ế ạ ố ộ ổ ự này có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05). S  thay đ i huy t áp đ ng m ch trung

ữ ứ ố bình gi a 2 nhóm nghiên c u không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ư ượ ế ạ ả ả ộ ướ Huy t áp đ ng m ch trung bình gi m, gây gi m l u l ng t i máu

ử ồ ứ ả ỹ t ề   ỏ  cung rau (UBF), gây suy thai, đòi h i bác s  gây mê h i s c ph i đi u

ờ ằ ề ạ ộ ố ố ỉ ị ị ch nh k p th i b ng tăng t c đ  truy n d ch, thu c co m ch ephedrin đ ể

ư ượ ướ ử ả tránh gi m l u l ng t i máu t cung rau kéo dài [ ].

ứ ủ ườ ầ ớ ề Theo nghiên c u c a Tr n Văn C ng [ ], khi GTTS v i li u 8 mg và 10

ể ổ ấ ế ạ ộ ố ợ ớ mg ph i h p v i 40 mcg fentanyl đ  m  l y thai có huy t áp đ ng m ch trung

4 đ n tế 6 sau gây tê, s  khác bi

ụ ạ ờ ể ự ệ ố bình t i th i đi m t t t t có ý nghĩa th ng kê (p <

0,05).

ủ ứ ế ả K t qu  nghiên c u c a Bromage P.R [ ằ ] khi GTTS b ng bupivacain

ề ấ ụ ế ạ ộ li u th p có 12% t t huy t áp đ ng m ch trung bình.

ứ ủ ớ ề ộ Theo nghiên c u c a Sheskey M.C và c ng s  [ ự ] khi GTTS v i li u 10

ấ ả ạ ộ ừ ế mg và 15 mg bupivacain th y huy t áp đ ng m ch trung bình gi m t 9 ­

ầ 17% sau 30 phút đ u sau GTTS.

ầ ố ả ấ ế ế ả ạ ậ ộ Gi m t n s  tim và huy t áp đ ng m ch là h u qu  t t y u sau GTTS

ỗ ạ ứ ả ứ ế ả ạ ố ớ do  c ch  chu i h ch giao c m c nh s ng. M c  nh h ưởng t ạ   i m ch,

ử ụ ị ứ ứ ủ ụ ề ế ộ ố ế   huy t áp ph  thu c vào li u thu c tê s  d ng, m c khoanh t y b   c ch ,

ư ế ệ ứ ủ ế ả t th  b nh nhân trong và sau gây tê [ ], []. K t qu  nghiên c u c a chúng

ươ ươ ồ ứ ế ả ớ ỹ tôi t ng đ ả   ỏ ng v i các k t qu  trên, đòi h i bác s  gây mê h i s c ph i

143

ờ ằ ộ ử ể ế ị theo dõi sát v  m ch ố   ề ạ , huy t áp đ  có thái đ  x  lý k p th i b ng tăng t c

ề ạ ố ộ ị đ  d ch truy n và cho thêm thu c co m ch ephedrin.

ế ế ươ ế ộ Sau mổ, huy t áp tâm thu, huy t áp tâm tr ạ   ng và huy t áp đ ng m ch

ở ề ầ ệ ố trung bình d n tr  v  bình th ự ườ , s  khác bi ng t không có ý nghĩa th ng kê (p >

0,05).

ổ ầ ố ở 4.3.5. Thay đ i t n s  th  trong và sau mổ

0) tr

ứ ủ ế ả ạ ể ờ ướ K t qu  nghiên c u c a chúng tôi t i th i đi m (t c GTTS, t n s ầ ố

ở ủ ự th  c a 2 nhóm là 19,28 ± 1,66 l nầ /phút và 19,06 ± 0,77 l nầ /phút. S  khác bi ệ   t

ố ạ ẩ ờ này không có ý nghĩa th ng kê ị ấ   ể  (p > 0,05). T i th i đi m (t3) khi chu n b  l y

ầ ố ở ủ ầ ầ thai, t n s  th  c a 2 nhóm là 19,68 ± 1,57 l n/phút và 19,10 ± 0,85 l n/phút.

ự ệ ố S  khác bi t này không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ủ ứ ạ ị ố ở ướ ầ Theo nghiên c u c a Cao Th  Bích H nh [ ] t n s  th  tr c và sau

ở ả ứ ố GTTS c  12 nhóm nghiên c u khác nhau không có ý nghĩa th ng kê (p >

0,05).

ườ ứ ầ ố ở ủ ầ ủ Theo nghiên c u c a Tr n Văn C ng [ ] t n s  th  c a nhóm I là

ầ ầ 19,5 ± 3,0 l n/phút, nhóm II là 19,4 ± 2,1 l n/phút , nhóm III là 19,2 ± 2,1

ữ ự ể ổ ờ ố ầ l n/phút, s  thay đ i gi a các th i đi m không có ý nghĩa th ng kê (p >

ệ ữ ố ự 0,05), s  khác bi t gi a các nhóm cũng  không có ý nghĩa th ng kê (p >

ứ ủ ế ả ươ ươ ớ 0,05). K t qu  nghiên c u c a chúng tôi cũng t ng đ ng v i các tác gi ả

ứ ễ ủ ễ Nguy n Đ c Lam [ ] 18,4 ±1,8 l nầ /phút c a Nguy n Hoàng Ng c [ ọ ] 21,37 ±

ầ ầ ỗ ủ 2,97 l n/phút, c a Đ  Văn L i ợ [] 20,5 ± 2,66 l n/phút.

ể ả ưở ứ ế ế ấ Trong GTTS có th   nh h ng đ n ch c năng hô h p n u GTTS

ẽ ặ ằ ấ ầ ệ ơ cao, ho c n m đ u th p quá s  gây li t c  hoành và c  li ơ ên s nườ  [], [].

ụ ứ ủ ả ả ưở Trong nghiên c u c a chúng tôi không có s n ph  nào có  nh h ế   ng đ n

ị ệ ứ ế ườ ẫ ơ ấ ch c năng hô h p, còn n u b  li ơ t các c  liên s n thì c  hoành v n còn

144

ả ộ ọ kh  năng bù tr ế ầ   ừ ], []. M t nguyên nhân quan tr ng có liên quan đ n t n [

ộ ụ ế ạ ạ ố ở s  th  và đ  bão hòa oxy là do t ả   ộ t m nh huy t áp đ ng m ch, làm gi m

ừ ế máu đ n thân não và gây ng ng th  [ ở ], []. Trong nghiên c u c a c ứ ủ húng tôi

ụ ụ ế ề ộ ẽ ả không có s n ph  nào t ạ t huy t áp đ ng m ch quá nhi u, có l ậ  vì v y mà

ườ ể ấ ợ ị ố không có tr ng h p nào b  suy hô h p. Do đó ki m soát t ế t huy t áp

ạ ố ề ộ đ ng m ch cũng là bi nệ  pháp t ấ t đ  phòng suy hô h p khi GTTS cho m ổ

ấ l y thai.

ố ở ổ ầ ổ ơ ượ ả Sau m  t n s  th  không thay đ i, do c  hoành đã đ c gi i phóng

ụ ả ả ấ ố b i ở kh i thai và s n ph  không còn ph i cung c p oxy và đào th iả  CO2 cho

ữ ự ệ ữ ể ờ ổ thai nhi n a. S  khác bi t gi a các th i đi m sau m  không có ý nghĩa

ố ự ệ ữ ố th ng kê (p > 0,05). S  khác bi t gi a 2 nhóm không có ý nghĩa th ng kê (p

> 0,05).

ổ ộ ổ 4.3.6. Thay đ i đ  bão hòa oxy máu (SpO ổ 2) trong m  và sau m

2) đ

ộ ượ ụ Đ  bão hòa oxy máu (SpO ổ   c theo dõi liên t c trong và sau m .

2  c a 2 nhóm là 98,56 ±

ể ạ ờ ướ ộ ủ T i th i đi m tr c m  (t ổ 0) đ  bão hòa oxy SpO

3) đ  bão hòa oxy SpO

2 c aủ

ể ấ ờ ộ ạ 0,70 và 98,19 ± 0,39. T i th i đi m l y thai (t

ự ệ 2 nhóm là 98,40 ± 0,62 và 98,77 ± 0,42. S  khác bi t này không có ý

ố ổ ề ụ ả ượ nghĩa th ng kê (p > 0,05). Các s n ph  trong và sau m  đ u đ ở c th  oxy

3 lít/phút.

ứ ủ ạ ị ấ ả Theo nghiên c u c a Cao Th  Bích H nh [ ] t ệ t c  các b nh nhân ở ả   c

2  đ u đ t trên 98%

ứ ề ạ ướ 12 nhóm nghiên c u có SpO ở ả tr  c c, trong và sau

ệ ố ự GTTS, s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ứ ủ ầ ườ ủ ộ Theo   nghiên   c u   c a   Tr n   Văn C ng   [ ]   đ   bão   hòa   oxy   c a   3

ự ệ nhóm là 98,3 ± 2,0%, 99,0 ± 0,6%; 98,6 ± 0,9%, s  khác bi t không có ý

145

ố nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ứ ủ ứ ễ ủ ộ Theo nghiên c u c a Nguy n Đ c Lam [ ] đ  bão hòa oxy c a 3 nhóm

ộ ủ ệ là 98,0 ± 1,1; 98,3 ± 1,0; 98,3 ± 0,9; đ  bão h òa oxy c a các b nh nhân có s ự

ệ ố khác bi t không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ủ ứ ủ ễ ộ Theo nghiên c u c a Nguy n Hoàng Ng c [ ọ ] đ  bão hòa oxy c a 3

ự ệ nhóm là 99,1 ± 0,82; 90,0 ± 0,45; 98,9 ± 0,56; s  khác bi t không có ý nghĩa

ố th ng kê (p > 0,05).

ủ ế ả ươ ươ ế ớ ứ K t   qu   nghiên   c u   c a   chúng   tôi   t ng   đ ng   v i   các   k t   qu ả

ứ nghiên c u trên.

ộ ả ủ ế Đ  bão hòa oxy máu SpO ổ   2 là k t qu  c a quá trình thông khí, trao đ i

ở ủ ấ khí ạ  màng hô h p và tình tr ng hemoglobin c a máu.

ủ ứ ằ Theo nghiên c u c a Ngiam SKK [ ơ   ] khi GTTS b ng bupivacain đ n

ổ ộ ầ thu n thì không làm thay đ i đ  bão hòa oxy máu SpO ớ   ế ợ 2, khi k t h p v i

ả ố ộ ế ợ sufentanil có 45% s  ca gi m đ  bão hòa oxy máu (SpO ớ   2), khi k t h p v i

2), tuy nhiên, khi cho

ả ố ộ fentanyl có 5,6% s  ca gi m đ  bão hòa oxy máu (SpO

ạ ở ượ ụ ắ th  oxy thì tình tr ng này đ c kh c ph c ngay.

ứ ủ ằ ộ Theo nghiên c u c a Ch ung C.J và c ng s  [ ố   ự ] cho r ng khi GTTS ph i

ứ ế ể ấ ọ ố ớ ợ h p v i các thu c dòng h  morphin có th  gây  c ch  trung tâm hô h p làm

ế ệ ố ợ ạ ở ớ gi mả   thở, quên th  nên đã làm h n ch  vi c ph i h p v i morphin trong

GTTS.

ộ ố 4.3.7. M t s  tác d ng ụ không mong mu nố

ồ * Nôn và bu n nôn

ụ ứ ế ả ả ấ ị K t qu  nghiên c u cho th y, không có s n ph  nào b  nôn và buôn

ở ứ ộ ặ ở ụ ả ị ở ứ nôn m c đ  n ng, nhóm I có 21 s n ph  (5, 52%) b ộ  m c đ  trung

146

ụ ả ị ở ứ ộ ẹ Ở ụ ả bình; 38 s n ph  (10%) b m c đ  nh . nhóm II có 11 s n ph  (2, 89%)

ụ ả ộ ở ứ ẹ ự ộ ị ở ứ b m c đ  trung bình; 21 s n ph  (5, 52%) m c đ  nh . S  khác bi ệ   t

ố không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ồ ượ ụ ể ể ề ọ ở Nôn và bu n nôn đ c đi u khi n b i các th  th  hóa h c n m ằ ở

ở ậ vùng postrema và trung tâm nôn hành não. Trung tâm nôn nh n các xung

ộ ừ ầ ợ ở ố ố ầ đ ng th n kinh t các s i th n kinh ủ     ng tiêu hóa,  ng bán khuyên c a

ở ỏ ụ ể ề ộ ọ ộ tai trong, ấ   ự  v  não và các th  th  v  áp l c n i s . Các xung đ ng xu t

ừ ị ả ấ ưở ở phát t các c u trúc này b   nh h ụ ể ng  b i  các th  th  dopaminergic,

ụ ể ụ ậ muscarinic, histamin và opioid. Do v y các th  th  này là m c tiêu tác

ủ ộ ố ố ồ đ ng c a các thu c ch ng nôn [ ổ   ]. Nôn và bu n nôn trong và sau m  là

ứ ụ ữ ề ề ệ ả ị nh ng khó ch u mà các s n ph  than phi n nhi u sau tri u ch ng  đau ;

ườ ớ ụ ế ộ ồ nôn và bu n nôn th ng đi kèm v i t t huy t áp đ ng m ch ạ , làm thi uế

ở máu não gây kích thích trung tâm nôn hành não.

ườ ứ ầ ở ở ủ Theo nghiên c u c a Tr n văn C ng [ ] nhóm II có 3,3% ; nhóm

ứ ễ ồ III có 37,2%  nôn bu n nôn. Theo Nguy n  Đ c Lam [ ] có  13,33%, theo

ủ ứ ế ễ ả Nguy n Hoàng Ng c [ ọ ] có 12%. K t qu  nghiên c u c a chúng tôi t ươ   ng

ươ ứ ế ớ đ ả ng v i các k t qu  nghiên c u trên.

ể ổ ấ ớ ề ứ ủ Theo nghiên c u c a Moslem F [ ] khi GTTS đ  m  l y thai v i li u 6

ề ồ mg   bupivacain   có   13,6%   nôn   và   bu n   nôn   còn   khi   GTTS   li u   12 mg

ồ ươ ươ ả ụ bupivacain có 54,5% nôn và bu n nôn, t ng đ ớ ế ng v i k t qu  t ế   t huy t

ạ ộ áp đ ng m ch sau GTTS (27,27% và 63,64%). Theo Ngan Kee [ ], khi huy tế

ượ ẽ ả ể ằ ồ áp đ c ki m soát b ng ephedrin thì s  gi m t ỷ ệ  l nôn và bu n nôn, t ỷ ệ   l

ế ồ ớ ườ nôn, bu n nôn là 4% khi duy trì huy t áp 100% so v i bình th ng; 16% khi

ượ ế ở ứ duy trì đ c 90%; 40% nôn, bu n ồ nôn khi huy t áp duy trì m c 80% so

ầ ớ ơ ớ v i bình th ườ . Theo Chung C.J [] khi GTTS v i bupivacain đ n thu n, t ng ỷ

147

ố ợ ồ ệ l nôn bu n nôn là 11,8%, khi ph i h p v i f ớ entanyl là 22,2%.

ồ ử ố ồ Các thu c gây co h i t cung cũng gây nôn và bu n nôn. Oxyt oxin có

ụ ế ể ạ ồ th  gây nôn, bu n nôn do h  huy t áp thông qua tác d ng phóng thích oxit

ằ ồ nitric và atrial natriuretic peptide. Ergotamin gây nôn, bu n nôn b ng cách

2α cũng

ụ ể tác d ng lên th ụ th  dopaminergic và serotoninergic. Prostaglandin F

ể ồ ơ ổ ố có th  gây nôn, bu n nôn do kích thích c  vòng  ng tiêu hóa. Trong m  khi

ổ ụ ể ộ ộ ử b c l t cung ra ngoài, lau ộ   ạ  b ng, lôi kéo phúc m c có th  gây đau n i

ầ ạ t ng kích thích dây th n kinh X và kích thích trung tâm nôn gây ra nôn và

ế ử ụ ổ ồ ố ồ bu n nôn. Sau m , nôn và bu n nôn có liên quan đ n s  d ng thu c h ọ

ộ morphin gây tác đ ng lên trung tâm nôn [], [], [].

ế ề ề ằ ồ ộ ố ị ị Đi u tr  nôn và bu n nôn b ng tăng t c đ  truy n d ch, nâng huy t áp

ư ự ề ằ ố ằ b ng ephedrin, d  phòng nôn b ng tiêm các thu c nh  dexamethason, đi u tr ị

ằ ớ ề ụ ề ứ ả ạ nôn b ng ondansetron t iêm tĩnh m ch, các s n ph  đ u đáp  ng v i đi u tr  [ ị ],

[].

ừ ở * Suy hô h p ấ ­ ng ng th

ứ ụ ả ả ấ ị ừ   Trong c  2 nhóm nghiên c u, không có s n ph  nào b  suy hô h p, ng ng

ứ ở ỏ ị ụ ụ ả ặ ứ ế th . Ch ng t không có s n ph  nào b  t ế ậ   t huy t áp quá sâu ho c  c ch  v n

ệ ộ ệ ố ấ ơ ơ ộ đ ng quá cao gây li t toàn b  h  th ng c  hô h p, c  hoành, c  li ơ ên s nườ  …

* Rét run

ứ ủ ế ả ở ụ ả K t qu  nghiên c u c a chúng tôi nhóm I có 50 s n ph  (13, 16%) ở

ụ ả ự ị ệ nhóm II có 46 s n ph  (12,1 1%) b  rét run. S  khác bi t này không có ý

ố ứ nghĩa th ng kê (p > 0,05) ễ . Theo Nguy n Đ c Lam [ ] t ỷ ệ  l rét run sau gây tê

là 11,67% ­ 18,33%.

ố ằ Theo Bùi Qu c Công [ ] khi GTTS b ng bupivacain ph i h p v i ố ợ ớ fentanyl

148

ử ụ ầ ơ thì t ỷ ệ  l rét run là 10%, nhóm s  d ng bupivacain đ n thu n là 50%.

ứ ủ ế ả ươ ươ ế K t qu  nghiên c u c a chúng tôi t ng đ ư   ả ng các k t qu  trên nh ng

ơ ủ ạ ị ễ cao h n c a Cao Th  Bích H nh [ ] là 6,66% và Nguy n Minh Lý [ ] là 5,45%,

ẽ ả ơ ủ ề có l do các tác gi ấ  này dùng li u bupivacain th p h n c a chúng tôi. Theo

ứ ủ ằ nghiên c u c a Ngian SKK, Chong J.L [ ] khi GTTS b ng 7,5 mg bupivacain

ố ợ ớ ằ ph i h p v i 15 mcg fentanyl t ỷ ệ  l rét run là 27,8%. Khi GTTS b ng 7,5 mg

ố ợ ớ bupivacain ph i h p v i 10 mcg sufentanil thì t ỷ ệ  l rét run là 35%.

ứ ủ ụ ị ề ả Trong nghiên c u c a chúng tôi, các s n ph  b  rét run đ u đ ượ ủ ấ     m c

ạ ậ ổ ị và tiêm tĩnh m ch ch m 30 mg dolargan thì  n đ nh. Rét run tuy không gây

ụ ơ ế ủ ự ư ể ả ị nguy hi m nh ng gây ra s  khó ch u cho s n ph . C  ch  c a run, rét run

ư ượ ế ẫ ế ư ườ ặ sau GTTS đ n nay v n ch a đ c bi t chính xác, nh ng th ng g p trong

ườ ụ ả ắ ợ ệ ộ ườ ề ạ các tr ng h p, s n ph  lo l ng, nhi t đ  môi tr ng l nh, truy n nhi uề

ố ụ ả ị d ch không đ ượ ủ ấ c ạ   m, do thu c tê l nh kích thích các ổ c m th  nhi ệ ủ   t c a

ố ng s ng ố  [], [], [].

* Bí ti uể

ỷ ệ ở ự ệ T  l bí ti uể nhóm I là 4,5%, nhóm II là 4,3% , s  khác bi t không có

ứ ủ ế ả ố ươ ý nghĩa th ng kê (p > 0,05). K t qu  nghiên c u c a chúng tôi t ng đ ươ   ng

ứ ễ ủ ễ ớ v i Nguy n Đ c Lam [ ] là 3,33%; c a Nguy n Hoàng Ng c [ ủ ọ ], c a Chu

ủ ụ ề ộ Xuân Anh [] 9,1%. Nguyên nhân c a bí ti uể   ph  thu c vào nhi u y u t ế ố

ứ ộ ứ ủ ố ế ầ ế ủ ứ ờ ố như: th i gian, m c đ   c ch  c a thu c tê lên t y s ng  c ch  th n kinh

ả ố phó giao c m chi ph i bàng quang làm giãn c  v ơ òng bàng quang gây tăng

ể ố ứ ộ ủ ề ố ộ ổ ị th  tích t i đa c a bàng quang, m c đ  và t c đ  truy n d ch trong m  và

ủ ả ụ ả ả ị ự kh  năng ch u đ ng c a s n ph  [ ụ ], []. Các s n ph  bí ti uể   trong nghiên

ề ượ ả ứ ủ c u c a chúng tôi đ u đ c ch ườm  mấ  vùng bàng quang và nâng s n ph ụ

ồ ậ ề ổ ụ ả ị ng i d y sau đó đ u  n đ nh, không có s n ph  nào ph i đ t l ả ặ ạ thông ti uể . i

149

* Ng aứ

ỷ ệ ả ứ ở ở ự T  l ụ ị  s n ph  b  ng a nhóm I là 5,8%, nhóm II là 5,3% , s  khác

ệ ố ợ ố bi t không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05). Khi ph i h p v i ớ  morphin thì tỉ

ể ế ớ ố ngệ l aứ  cao h n (cơ ó th  đ n 30%) so v i các thu c khác thu c h ộ ọ morphin.

ả ế ư ố ụ ể Các gi thuy t đ a ra là do các thu c h ọ morphin gây kích thích th  th  µ ­

ủ ố ố ậ ế ậ ấ ứ ể ớ opioid ở s ngừ  sau t y s ng, đ i v n v i các ch t  c ch  v n chuy n trung

ạ ộ ứ ở ầ ươ gian và kích ho t đ ng trung tâm ng a th n kinh trung ả   ng. Các s n

ụ ườ ứ ả ở ự ặ ph  th ng có c m giác ng a, khu trú vùng mũi, m t, ng c, c ứ   ể ó th  ng a

ứ ủ ế ả ươ ươ ớ toàn thân [], []. K t qu  nghiên c u c a chúng tôi t ng đ ng v i Tô Văn

ứ ễ ấ ơ Thình [] là 4,5%, th p h n Nguy n Đ c Lam [ ọ   ễ ] 15%, Nguy n Hoàng Ng c

ử ụ ứ ề ị [] 42,31% (nhóm có s  d ng 0,15 mg morphin). Đi u tr  ng a sau GTTS có

ể ử ụ ố ậ ố ừ ừ ậ ố ồ th  s  d ng các thu c đ i v n opioi ố ậ   d,  thu c v a đ ng v n v a đ i v n

ố ậ ặ ố ề   opioid (droperidol), thu c đ i v n serotonin (ondansetron), ho c dùng li u

ỏ ố ườ ệ ả nh  Diprivan. Các thu c kháng histamin th ề   ng không hi u qu  trong đi u

ự ả ứ ứ ả ị tr  ng a sau gây tê vùng vì ng a không ph i do s  gi i ph óng histamin [].

ứ ủ ứ ụ ẹ ả ỉ ị Các s n ph  trong nghiên c u c a chúng tôi ch  b  ng a nh  (không dùng

ị ằ ề ả ạ ố morphin) thoáng qua nên không ph i đi u tr  b ng các lo i thu c trên.

* Đau đ uầ , đau vai gáy

ứ ủ ế ả K t qu  nghiên c u c a chúng tôi, cho th y t ầ ấ ỷ ệ đau đ u, đau vai gáy l

ở ự ệ nhóm I là 2,1%, nhóm II là 2,6%, s  khác bi ố   t này không có ý nghĩa th ng

ứ ủ ị ứ kê (p > 0,05). Theo nghiên c u c a Cao Th  Bích ạ H nh [ ] t ỷ ệ  l ầ    nh c đ u,

ở ừ ế đau vai gáy 12 nhóm t 4,76 %  đ n 7,14%, khác nhau không có ý nghĩa

ứ ủ ứ ễ ố th ng kê (p > 0,05). Theo nghiên c u c a Nguy n Đ c Lam [ ] t ỷ ệ  l ầ  đau đ u là

ứ ủ ụ ả ườ 1,67%; các s n ph  trong nghiên c u c a chúng tôi th ng có đau đ u ầ ở

ứ ệ ộ ờ ầ ượ ề ấ m c đ  trung bình, xu t hi n trong vòng 48 gi đ u, đ ị ằ   c đi u tr  b ng

150

ỉ ạ ằ ườ ả ố n m ngh  t i gi ố ầ ng, g i đ u cao, dùng thu c gi m đau paracetamol u ngố

ề ố ướ ố ổ ố cà phê, cocacola, u ng nhi u n c, u ng diazepam 10 mg vào bu i t i, sau

ả ị ườ ụ ề ổ đó các s n ph  đ u  n đ nh bình th ng.

ỷ ệ ế ầ ườ T  l đau đ u, đau vai gáy có liên quan đ n kim GTTS, th ng thay

ố ổ ừ đ i t 1,5% ­ 11,2%. ầ Dùng kim Whitacre (đ u bút chì) s  27 thì t ỷ ệ  l này là

ầ ỉ ệ ọ ầ ủ ố 1,7%, dùng kim t y s ng Quincke (đ u v át nh n) thì t  l đau đ u là 2,9% .

ằ ướ ớ ứ Khi GTTS b ng kim c ó kích th c l n (24 ­ 25 G) làm rách màng c ng và

ủ ứ ệ ả ị màng nh n, gây thoát d ch não t y ra khoang ngoài màng c ng làm gi m áp

ộ ọ ữ ự ủ ấ ằ ạ ộ ị ự l c d ch não t y gây m t cân b ng gi a đ ng m ch và áp l c n i s  gây

ế ạ ạ ả ầ ph n x  giãn m ch máu não làm tăng dòng máu đ n não, gây ra đau đ u do

ủ ệ ọ ớ phù não. Khi vô tình ch c th ng màng nh n v i kim gây tê ngoài màng

ầ ỷ ệ ầ ủ ứ c ng gây ra t ỷ ệ  l đau đ u là 52,1% [ ]. T  l đau đ u c a các tác gi ả ướ   c tr

ấ ọ ễ đây là: Nguy n Thanh Đ c [ ầ ứ ] 12,5%; Tr n Ng c Tu n [ ] 5,94%; Bùi Ích

Kim [] 10,86%; Chambers W.A [] 20%, Frenkel.C [] 3,5%, Russell I.F []

23%, Ryan D.W [] 1,5%.

* Đau l ngư

ỷ ệ ư ở ở ự T  l đau l ng nhóm I là 1,3%; nhóm II là 1,6% ,  s  khác bi ệ   t

ỏ ư ể ố không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05). Đau m i l ng có th  do quá trình

ứ ủ ướ ề mang thai gây ra. Trong nghiên c u c a chúng tôi, tr c khi GTTS đ u gi ả   i

ụ ả ẹ ố ỉ thích cho s n ph  chu đáo , quá trình gây tê nh  nhàng, đa s  ch  ph i ả  ch cọ

ụ ỉ ỏ ư ộ ầ ẹ ả kim m t l n. Các s n ph  ch  có đau m i l ng nh  trong vòng 24 gi ờ ầ    đ u

ề ả ổ ị ị sau đó  n đ nh không ph i đi u tr  gì.

ứ ố ế ễ ậ ả ạ * Nhi m trùng, r t lo n c m giác, v n đ ng ầ   ộ , bi n ch ng th n

kinh

ứ ủ ặ ả ụ ễ ị Trong nghiên c u c a chúng tôi, không g p s n ph  nào b  nhi m trùng,

151

ứ ế ầ ở ả ố ạ ả r i lo n c m giác , v n đ ng ậ ộ và bi n ch ng th n kinh sau GTTS c  2 nhóm.

ứ ộ ủ ẫ ậ 4.3.8. Đánh giá m c đ  hài lòng c a ph u thu t viên

ủ ứ ế ả ượ ậ ẫ K t qu  nghiên c u c a chúng tôi cho th y,  ấ đ c ph u thu t viên

ở ệ đánh giá t ố ở t nhóm I là 98,7%, nhóm II là 73, ự 9%. S  khác bi t có ý nghĩa

ủ ậ ẫ ố ứ th ng kê (p < 0,05). Trong nghiên c u c a chúng tôi, các ph u thu t viên

ổ ấ ề ạ ậ ỹ ượ ỏ ể ề đ u thành th o trong k  thu t m  l y thai và đ u đ c h i đ  đánh giá

ề ứ ứ ế ả ộ m t cách khách quan v  m c  c ch  c m giác đau ạ   ụ ủ ả c a s n ph  khi r ch

ể ấ ổ ụ ộ ề ấ ơ da, lúc l y thai, lúc lau ki m tra b ng; đ  m m c  khi l y thai và trong

ư ụ ụ ổ ộ ồ cu c m , các tác d ng ph  nh  rét run, nôn, bu n nôn …. Ở  nhóm II có

ở ứ ứ ứ ế ả ộ ố ả 9,2% s  s n ph ụ  m c đ  trung bình, do m c  c ch  c m giác đau, độ

ơ ư ố ầ ề ả ầ ả ố m m c  ch a t t, c n ph i cho thêm thu c gi m đau, an th n.

152

ộ ượ ứ ứ ầ ẫ ủ Theo nghiên c u c a Tr n Văn C ng ườ   [], m c đ  đ ậ   c ph u thu t

ố ứ ủ ế ị viên đánh giá t ề   t là 73% đ n 91,8%. Theo nghiên c u c a Vũ Th  Thu Hi n

ứ ộ ố ủ ế ậ ẫ [], m c đ  đánh giá t t c a ph u thu t viên là 43,3% đ n 86,7%.

ủ ả ề ộ ụ 4.3.9. Đánh giá v  đ  hài lòng c a s n ph

ấ ở ứ ế ả ố ả ụ ấ K t qu  nghiên c u cho th y nhóm I có 99,2% s  s n ph  r t hài

ở ố ả ụ ấ ự ệ lòng, nhóm II có 69, 1% s  s n ph  r t hài lòng, s  khác bi t có ý nghĩa

ụ ở ả ố ấ ấ ả ả th ng kê (p < 0,05). Các s n ph nhóm I c m th y r t tho i mái, không

ổ Ở ứ ả ộ ị ả ề h  có c m giác đau t c, khó ch u trong cu c m . nhóm II có 35 s n ph ụ

ị ầ ứ ấ ả ả ầ ố (9,2%) đau t c, r t khó ch u c n ph i cho thêm thu c an th n, gi m đau; có

ụ ả ả ấ ị 81 s n ph  (21, 7%) có c m giác đau t c ứ  nhẹ, khó ch u khi l y thai và lau ổ

b ng.ụ

Ề Ề ƯỢ Ọ Ố Ư Ị 4.4.  BÀN  V  LI U L NG THU C, V  TRÍ CH C KIM, T  TH Ế

Ụ Ả S N PH  TRONG VÀ SAU GÂY TÊ

ề ượ * Li u l ố ng thu c

ề ấ ươ ể ạ ụ ế Có r t nhi u ph ố   ng pháp đ  h n ch  tác d ng không mong mu n

ụ ế ớ ố ố ố ợ gây   t t   huy t   áp   sau   GTTS:   ph i   h p   thu c   tê   v i   các   thu c   h ọ

ổ ư ử ụ ế ả ụ ề ố morphin,   thay   đ i   t ị   th   s n   ph ,   truy n   d ch   và   s   d ng   thu c   co

ạ ươ ể ạ ế ụ ế m ch. Tuy nhiên, ph ng pháp chính đ  h n ch  t ả   t huy t áp là gi m

ề ề ứ ề ề ấ ố ố li u thu c tê. Đã có r t nhi u nghiên c u v  li u thu c tê bupivacain

ể ổ ấ trong GTTS đ  m  l y thai [ ], [], [], [], [], [], [], [], [], [], [], [], [], [], [],

ể ấ ư ằ ố ượ ề [], nh ng có th  th y r ng li u thu c tê bupivacain không đ ả   c gi m

ề ướ ố ớ ợ ố quá   nhi u,   không   nên   d i   8   mg   khi   có   ph i   h p   v i   các   thu c   h ọ

morphin.

ứ ủ ạ ị ử ụ ề Trong nghiên c u c a Cao Th  Bích H nh [ ] s  d ng li u bupivacain là

ườ ầ ử ụ ề ứ ủ 0,18 mg/kg. Nghiên c u c a Tr n Văn C ng [ ] s  d ng 3 li u (7 mg, 8 mg,

153

ố ợ ớ ế 10 mg bupivacain) ph i h p v i 40mcg fentanyl ả ề , cho k t qu  li u 8 mg, 10 mg

ả ứ ệ ậ ộ ế ả cho hi u qu   c ch  gi m đau và v n đ ng t ố ơ . t h n

ử ụ ề ứ ộ Theo nghiên c u Bogra Jaishri và c ng s  [ ự ], s  d ng các li u 8 mg, 10

ế ợ ầ ơ ớ mg, 12 mg bupivacain đ n thu n và k t h p v i 12,5 mcg fentanyl trên các

ụ ổ ấ ả ờ ế ở ứ ế ả ả s n ph  m  l y thai, cho k t qu  th i gian kh i phát c ch  c m giác và

ả ố ơ ấ ượ ế ơ ộ ệ ờ ơ ả ậ v n đ ng nhanh h n, k t qu  t t h n, ch t l ng gi m đau tuy t v i h n.

ứ ủ ử ụ ộ Theo nghiên c u c a Bryson GL và c ng s  [ ề ự ] s  d ng li u bupivacain

ế ể ổ ấ ỷ ệ ụ ế ơ đ n thu n t ầ ừ  mg đ n 15 8 mg GTTS đ  m  l y thai t l t t huy t áp là 60

­ 94%.

ươ ể ậ Năm 2001, Danelli [] đã dùng ph ề   ng pháp b c thang đ  tìm ra li u

ể ổ ấ ấ ỏ ươ ề ỏ nh  nh t trong GTTS đ  m  l y thai, theo ph ấ   ng pháp này, li u nh  nh t

ề ứ ế là 0,06 mg/cm chi u cao. Năm 2005, Harten [ ] đã ti n hành nghiên c u và

ử ụ ề ế ỉ ư đ a ra khuy n cáo s  d ng bupivacain không ch  theo chi u cao mà theo c ả

ặ ả ụ ự ể ề ả ồ cân n ng, tác gi xây d ng bi u đ  Harten: khi chi u cao s n ph  càng

ư ề ề ặ ố tăng thì li u thu c tê càng tăng, nh ng khi cân n ng càng tăng thì li u càng

ộ ố ự ứ ế ề ả ở ệ ố gi m do liên quan đ n chi u dài c t s ng và s máu h  th ng tĩnh

ệ ạ m ch quanh màng nh n.

ư ế ả ể ạ ơ ụ ế ế Nh  chúng ta đã bi t, gi i pháp đ  h n ch  nguy c  t t huy t áp sau

ố ọ ố ợ ề ả ố ớ ể ả   GTTS là gi m li u thu c tê và ph i h p v i các thu c h  morphin. Đ  đ m

ệ ả ả ố ứ ứ ả b o hi u qu  vô c m t ế ả t, nghĩa là m c  c ch  c m giác đau ph i đ t t ả ạ ớ 4  i T

ế ả ả ố ừ ồ ở ể ứ đ   c ch  c  c m giác đau có ngu n g c t ạ  các t ng ự ụ  khu v c b ng d ướ   i

ả ố ể ạ ậ ợ ề ệ ơ ộ ẫ ậ và đ  giãn c  ph i t t đ  t o đi u ki n thu n l ấ   i cho ph u thu t viên l y

ề ố ế thai thì theo Dyer [] li u thu c tê bupivacain không đ ượ ướ c d i 8 mg n u có

ố ợ ớ ố ọ ặ ướ ph i h p v i các thu c h  morphin ho c không d ế ử ụ   i 10 mg n u s  d ng

154

ầ ố ơ thu c tê đ n thu n.

ử ụ ứ ề ậ Chính vì v y, trong nghiên c u này chúng tôi s  d ng li u bupivacain

ố ợ ế ả ớ ượ là 8,5 mg, ph i h p v i 30 mcg fentanyl và k t qu  thu đ ấ ấ   c cho th y r t

ụ ườ ả ợ ớ ệ phù h p v i các s n ph  ng i Vi t Nam.

ọ ị * V  trí ch c kim

2. Khi GTTS, để

ủ ố ườ ậ ở ứ ố ố T y s ng th ng t n cùng m c ngang đ t s ng L

ổ ươ ườ ườ tránh gây t n th ủ ố ng t y s ng, ng i ta th ọ ng ch c kim d ướ ố ố   i đ t s ng

2­3 tr

ự ế ườ ở ố ở lâm sàng th ọ ng ch c kim khe liên đ t L ố  xu ng. L2. Trên th c t

ứ ủ ọ ầ Trong nghiên c u c a chúng tôi, nhóm I ch c kim L ở 2­3 đ u ngang, nhóm II

0 trong 2 phút. Ch c kim

3­4 đ u th p 10

2­3 cho thời gian

ở ị ầ ấ ọ ở ị v  trí L v  trí L

3­4, t o thu n l

ế ả ứ ậ ở ơ ộ ậ ợ ạ kh i phát  c ch  c m giác và v n đ ng nhanh h n L i cho

ổ ấ ấ ọ ỏ ị m  l y thai c p c u ể ấ ứ , đòi h i nhanh chóng đ  l y thai ra. V  trí ch c kim,

ứ ầ ứ ế ẫ ề ầ ầ ố ớ tiêm thu c tê càng g n v i m c c n  c ch  d n truy n th n kinh thì tác

ả ả ụ d ng vô c m càng x y ra nhanh và m nh ạ  [], [], [], [].

ấ ủ ẽ ộ ố ộ ồ Theo Rudolf S và c ng s  [ ự ], n ng đ  cao nh t c a thu c tê s  là ở ị   v

ươ ớ ị ứ ố ồ ị trí t ọ ng  ng v i v  trí GTTS (v  trí ch c kim và tiêm thu c tê) và n ng đ ộ

ở ị ị ả này gi m đi các v  trí cách xa v  trí gây tê.

ườ ủ ế ố ườ Thông th ng, t y s ng k t thúc L ng đ ượ   c ậ ở 1­2  vì v y GTTS th

2­3  tr

ự ệ ở ủ ể ố ơ ố ọ th c   hi n   L ổ     xu ng   đ   tránh   nguy   c   ch c   vào   t y   s ng   gây   t n

2­3,

ươ ả ở ứ ở ị th ng. Tuy ẫ nhiên, v n có tác gi GTTS trên m c L v  trí này, khoang

ủ ố ủ ế ủ ở ệ ồ ị ẽ ơ ướ d i nh n ch  y u bao g m t y s ng do đó d ch não t y đây s  ít h n so

ướ ắ ư ẽ ệ ấ ố ớ v i khoang d ủ   i nh n vùng th t l ng cùng. Do đó, thu c tê s  ng m vào t y

ượ ố ơ ớ ị ở ạ ố s ng và đ ủ c phân b  vào d ch não t y nhanh h n so v i gây tê ắ    đo n th t

ư l ng cùng.

155

ứ ủ ượ Nghiên c u c a Chin K.W năm 1994 [ ệ ] trên 40 b nh nhân đ c chia làm 4

2­3

ỷ ọ ở ằ ồ ị nhóm GTTS b ng 15 mg bupivacain 0,5% đ ng t  tr ng 2 v  trí khác nhau (L

ố ộ ế ả ớ và L4­5) và tiêm v i hai t c đ  khác nhau (15 giây và 30 giây). K t qu  là nhóm

ỷ ệ ứ ế ả ơ GTTS ớ     c ch  c m giác cao h n so v i ớ ố ộ  Lở 2­3 và tiêm v i t c đ  15 giây có t  l

6,4 so v i Tớ 10,3 v i p < 0,05).

ớ ố ộ ớ nhóm gây tê Lở 4­5 và tiêm v i t c đ  15 giây (T

Ở ị ứ cùng v  trí gây tê L ố ở 2­3 thì nhóm tiêm thu c 15 giây có m c lan lên

ỷ ệ ụ ơ ớ ố trên cao h n so v i nhóm tiêm thu c 30 giây (p < 0,05). T  l t ế t huy t áp

ầ ở trong vòng 15 phút đ u nhóm GTTS L ở 2­3 tiêm trong 15 giây cao h n soơ

ớ v i các nhóm khác (p < 0,01).

ứ ủ ự ộ Nghiên c u c a Tuominen M, và c ng s  năm 1989 [ ], khi GTTS b ngằ

ồ ỷ ọ ở ị ở ỗ 15 mg bupivacain đ ng t tr ng 2 v  trí khác nhau hai nhóm m i nhóm

2­3 và L4­5). Nhóm gây tê

ệ ứ ộ ứ ế ả 20 b nh nhân (L Lở 2­3 có m c đ   c ch  c m giác

7) so v i nhóm gây tê

ớ ệ ở đau cao h n (Tơ L nhóm ở 4­5 (T11). Có 1 b nh nhân

1  kèm theo t

ế ả ứ ớ ụ i T ế t huy t áp ộ ứ gây tê L2­3  có m c đ   c ch  c m giác lên t

ị ấ ả ề ệ ầ ả ở ạ ộ ặ n ng c n ph i đi u tr . T t c  các b nh nhân ề  hai nhóm đ u đ t đ  vô

ứ ủ ậ ầ ủ ể ẫ ố ẳ ả c m đ  đ  ph u thu t đ u g i và c ng chân. Trong nghiên c u c a chúng

ụ ượ ả ơ ờ tôi, nhóm s n ph  đ c gây tê L ở ở 2­3 có th i gian kh i phát nhanh h n so

ượ ằ ầ ấ ớ v i nhóm đ c gây tê ể ượ   c L ở 3­4 và n m đ u th p sau khi gây tê có th  đ

ả ầ ấ ả ụ ề ả ượ gi ộ i thích m t ph n do t t c  các s n ph  đ u đ c gây tê ở ư ế ằ    th  n m t

ẽ ố ề ộ ố ầ ậ   nghiêng trái mà theo sinh lý thai nghén, c t s ng s  d c v  phía đ u vì v y

ả ằ ầ ố ầ   ngay c  nhóm n m đ u ngang sau gây tê thì thu c cũng đã lan lên phía đ u

ử ụ ụ ố ị ả s n ph  trong quá trình gây tê (do dung d ch thu c chúng tôi s  d ng trong

ỷ ọ ứ ủ ợ ứ nghiên c u là tăng t ớ    tr ng). Nghiên c u c a chúng tôi cũng phù h p v i

ả các tác gi trên.

ư ế ả ụ * T  th  s n ph  sau gây tê

156

ư ế ả ế ị ấ ượ ụ ầ T  th  s n ph  sau gây tê cũng góp ph n quy t đ nh ch t l ng vô

ớ ị ọ ư ế ả ườ ả c m cùng v i v  trí ch c kim và t ụ  th  s n ph  trong gây tê. Do th ng s ử

ố ỷ ọ ể ụ d ng thu c tê  bupivacain  0,5%   t ề    tr ng  cao  đ  GTTS  nên  đã  có  nhi u

ủ ệ ề ị ứ ể ệ ả ả   nghiên c u v  v  trí c a b nh nhân sau khi gây tê đ  tăng hi u qu  vô c m

ề ặ ả ố ả ở ộ ỉ ầ ẫ ậ và gi m li u thu c tê, đ c bi ệ ở t các ph u thu t ch  c n vô c m m t bên

ư ậ ấ ươ ế ệ ẫ ơ ể c  th  nh  ph u thu t ch n th ng, ti t ni u … [ ], [], [], [], [], [], [], [], [],

2­3

ạ ị ộ ị ứ ấ ọ []. Cao Th  Bích H nh [ ] nghiên c u th y trên cùng m t v  trí ch c kim L

0 trong 3 phút có th i gian kh i phát  c ch

ư ế ầ ấ ứ ờ ở thì nhóm có t th  đ u th p 10 ế

ứ ứ ậ ầ ộ ơ ế ả   ớ ả c m giác, v n đ ng nhanh h n so v i nhóm đ u ngang, m c  c ch  c m

ậ ầ ạ ộ ơ ồ giác và v n đ ng cao h n nhóm đ u ngang. Hoàng M nh H ng [ ] khi GTTS

ề ỷ ọ ớ ớ v i li u bupivacain 0,5% t tr ng cao 0,18 ố ợ   mg/kg ph i h p v i 50 mcg

0 trong 2 phút, nhóm II để

ể ầ ấ fentanyl chia làm 2 nhóm, nhóm I đ  đ u th p 15

ấ ằ ệ ấ ố ờ ấ   ầ đ u ngang sau tiêm thu c tê, th y r ng nhóm I cho th i gian xu t hi n m t

ứ ứ ế ả ứ ơ ơ ả c m giác đau ả   ở T6 nhanh h n m c  c ch  c m giác đau cao h n, m c gi m

ố ơ đau t ớ t h n so v i nhóm II.

ả ủ ế ầ Trong k t qu  c a chúng tôi khi gây tê L ờ   ở 2­3 đ u ngang thì cho th i

ứ ậ ở ộ ơ ế ả gian kh i phát  c ch  c m giác, v n đ ng m c ứ ứ   ở ứ T6 nhanh h n, m c  c

ơ ả ế ả ậ ộ ưở ế ộ ế ch  c m giác và v n đ ng cao h n,  nh h ề   ng đ n huy t đ ng nhi u

0 trong 2 phút. Theo nghiên c u c a ủ

ấ ứ h n ơ so v i ớ gây tê ầ  Lở 3­4 đ u th p 10

ộ ọ ư ế ệ Veering B.T và c ng s  [ ự ] không nên hy v ng quá vào t th  b nh nhân đ ể

ớ ế ả ủ ứ ề ợ ỉ ộ đi u ch nh m c tê, phù h p v i k t qu  c a chúng tôi. ứ     M t nghiên c u

ự ề ộ ư ế ủ ả ổ ấ ụ ủ c a Cluver C. và c ng s  v  các t th  c a s n ph  trong m  l y thai,

ượ ư ế ầ ư ệ ấ ả ư ế ậ đ ấ   c xu t b n trên th  vi n Cochrane đ a ra k t lu n: T  th  đ u th p

ộ ủ ụ ả ỷ ệ ụ 10 đ  c a các s n ph  sau khi GTTS không làm tăng t t l ế t huy t áp so

ằ ầ ớ ả ế ậ v i nhóm n m đ u ngang. Tuy nhiên, tác gi ộ    ghi nh n huy t   áp  đ ng

ạ ươ ủ ả ầ ấ ấ m ch tâm tr ơ   ụ ng trung bình c a các s n ph  nhóm đ u th p có th p h n

157

ộ ố ớ m t cách có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm (p < 0,05) [ ]. Trong nghiên c uứ

ự ệ ố ủ c a chúng tôi, không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  t ề ỷ ệ ụ    l t t

ế ế ạ ộ ươ ữ huy t áp và huy t áp đ ng m ch tâm tr ầ   ng trung bình gi a nhóm đ u

ể ầ ấ ằ ầ ấ ờ th p và nhóm đ u ngang, có th  do th i gian n m đ u th p trong nghiên

ứ ủ ỉ ứ ủ c u c a chúng tôi ch  là 2 phút, trong khi trong nghiên c u c a Cluver C. là

ề ư ế ầ ứ ộ 7,1 ± 2,3 phút. Kim J.T và c ng s  [ ự ] khi nghiên c u v  t ấ    th  đ u th p

ấ ở ườ ế ả ứ ợ sau GTTS cho th y các tr ng h p m c phong b  c m giác sau GTTS

ứ ầ ấ ơ ế ể ẫ ậ ư ế ầ ế ợ ấ th p h n m c c n thi t đ  ph u thu t thì t ớ    th  đ u th p k t h p v i

ứ ứ ế ả ẽ ể ấ g p háng s  có th  làm tăng m c  c ch  c m giác. Tác gi ả ả  gi ề   i thích đi u

ộ ố ắ ư ạ ướ ẽ ả này là do c t s ng đo n th t l ng cong ra phía tr c s  có vai trò c n tr ở

3­4

ỷ ọ ặ ệ ở ị ơ ố thu c tê t tr ng cao lan lên trên, đ c bi t khi gây tê ấ  v  trí th p h n L

ủ ế ố ọ ở ự ụ ả vì lúc này thu c tê ch  y u đ ng ệ    khu v c cùng c t, ngay c  khi b nh

ượ ằ ầ ấ ấ ạ nhân đ c n m đ u th p. Tuy nhiên, khi g p háng l ạ i thì đo n cong ra

ướ ủ ộ ố ẽ ị ẹ ể ố phía tr ế   c c a c t s ng s  b  d t ra, do đó thu c tê có th  lan lên trên n u

ượ ứ ủ ằ ầ ấ ẽ ệ b nh nhân đ c n m đ u th p. Trong nghiên c u c a chúng tôi có l do

ố ợ ụ ầ ấ ớ ứ ứ   nhóm đ u th p không ph i h p v i co hai đùi vào b ng, do đó m c  c

ớ ầ ế ả ẫ ch  c m giác v n không lên cao so v i đ u ngang.

ủ ư ế ầ ứ ụ ề Miyabe M. [] nghiên c u v  tác d ng c a t ế   ấ  th  đ u th p lên huy t

ứ ạ ộ áp đ ng m ch sau khi GTTS. Nghiên c u chia 2 nhóm: nhóm 1 (40 b nhệ

ế ầ ấ ạ ộ ỉ ả nhân)  ch  cho đ u th p khi có gi m huy t áp đ ng m ch, nhóm 2 (50

ằ ở ư ế ầ ự ụ ừ ệ b nh nhân) cho n m ấ  th  đ u th p d  phòng t t ế t huy t áp t ngay sau

ế ế ầ ấ khi GTTS. Tác gi ả ấ ở  th y ả  nhóm đ u th p khi có gi m huy t áp thì huy t áp

ạ ỉ ở ữ ụ ế ế ặ ộ đ ng m ch ch  tăng ệ  nh ng b nh nhân t t huy t áp n ng (huy t áp tâm

ề Ở ứ ế ả ơ ầ ấ ớ thu gi m h n 30% so v i m c huy t áp n n). nhóm đ u th p ngay sau

ự ế ạ ằ ổ ộ ớ ầ   GTTS thì không có s  thay đ i huy t áp đ ng m ch so v i nhóm n m đ u

ế ả ộ ứ ứ ở ngang, tuy nhiên m c đ   c ch  c m giác sau gây tê 10 phút nhóm này

158

3,8 ± 1,6

ứ ứ ầ ớ ơ ế ằ lên cao h n so v i nhóm n m đ u ngang (m c  c ch trung bình là T

5,2 ± 1,9). Tác gi

ầ ả ế ậ ằ ệ trong khi nhóm đ u ngang là T k t lu n r ng: cho b nh nhân

ể ư ế ầ ấ ụ ế ỉ chuy n sang t th  đ u th p khi t t huy t áp sau khi GTTS ch  làm tăng

ở ườ ợ ụ ệ ệ ế ặ ế huy t áp ữ  nh ng tr ng h p t t huy t áp n ng và vi c cho b nh nhân

ể ự ấ ụ ế ệ ằ ở ư ế ầ n m th  đ u th p đ  d  phòng t t ả ế   t huy t áp là không có hi u qu . K t

ả ủ ợ ớ ả qu  c a chúng tôi cũng phù h p v i tác gi Miyabe.

Ả ƯỞ 4.5. ĐÁNH GIÁ  NH H NG Ẻ Ơ Đ NẾ  TR  S  SINH

ơ ặ 4.5.1. Cân n ng s  sinh

ẩ ủ ẻ ơ ủ ặ Theo tiêu chu n c a WHO (2007), tr  s  sinh đ  tháng có cân n ng t ừ

ứ ủ ế ế ả ả 2500 gam đ n 4000 gam. K t qu  nghiên c u c a chúng tôi (b ng 3. 24) ở

nhóm I là 3361,95 ± 451,03 gam; nhóm II là 3319,38 ± 381,71 gam s  ự khác

ế ố bi ả ủ   tệ  này không có ý nghĩa th ng kê gi a hai nhóm (p > 0,05). K t qu  c a ữ

ươ ươ ớ chúng tôi t ng đ ị ng v i Vũ Th  Thu Hi n [ ề ] là 3344,2 ± 361,2 gam.

ỉ ố 4.5.2. Đánh giá ch  s  Apgar

ự ư ể ả ệ   Năm 1953, Virginia Apgar   đã  đ a ra b ng  đi m d a vào các tri u

ề ầ ố ẻ ơ ứ ủ ắ ở ị ươ ch ng c a tr  s  sinh v  t n s  tim, nh p th , màu s c da, tr ự ơ ng l c c  và

ạ ủ ẻ ơ ẻ ơ ể ả ạ ọ ờ ph n x  c a tr  s  sinh đ  đánh giá tình tr ng tr  s  sinh khi ra đ i (g i là

ể ể ả ạ ơ ộ   b ng đi m Apgar). Đi m Apgar cho phép đánh giá toàn tr ng s  sinh m t

ả ủ ồ ứ ơ ệ ạ ế   cách nhanh chóng, đánh giá hi u qu  c a h i s c s  sinh, tình tr ng thi u

ố ử ụ ủ ơ ụ ặ ả ủ oxy c a s  sinh ho c do tác d ng c a các thu c s  d ng cho s n ph . ụ Hi nệ

ườ ứ ứ ể ấ nay th ng đánh giá đi m Apgar vào phút th  nh t và phút th  năm sau

sinh.

Khi Apgar ≥ 7: t tố

159

Apgar < 7: ng tạ

ạ ặ Apgar < 4: ng t n ng [ ]

ứ ả ứ ủ Trong nghiên c u c a chúng tôi (b ng 3. ấ ủ   24), Apgar phút th  nh t c a

ứ ủ hai nhóm là 8,08 ± 0,68 và 8,07 ± 0,26, phút th  năm c a hai nhóm là 9,23 ±

ự ệ 0,42 và 9,09 ± 0,29. S  khác bi ố t không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05). Nh ư

ứ ủ ề ệ v yậ , trong nghiên c u c a chúng tôi vi c dùng li u 8,5 mg bupivacain ph iố

ị ư ế ủ ả ụ ớ ợ h p v i 30 mcg fentanyl, v  trí và t ả    th  c a s n ph  sau gây tê không  nh

ề ượ ỉ ố ủ ẻ ế ị ưở h ẻ ơ ng đ n ch  s  Apgar c a tr  s  sinh. Các tr  sau sinh đ u đ c hút d ch

ầ ẻ ả và thở oxy khi c n thi ế , không có tr  nào ph i bóp bóng oxy và t ép tim ngoài

ự . ồ l ng ng c

ả ủ ế ươ ươ ạ ớ K t qu  c a chúng tôi t ng đ ễ   ng v i Ph m Đông An và Nguy n

ỉ ố ở ứ ấ ứ ể Văn Ch ng [ừ ], ch  s  Apgar phút th  nh t là 9,2 ± 0,4 đi m, phút th  năm

ủ ề ể ị ẻ ơ là 10 đi m. C a Vũ Th  Thu Hi n [ ],  có 100%  các tr ể    s  sinh có đi m

ở ứ ấ ứ ể Apgar phút th  nh t và phút th  năm trên 8 đi m.

ố ơ ỉ ố ộ ạ 4.5.3. Đánh giá các ch  s  khí máu đ ng m ch r n s  sinh

ứ ủ ế ả ả ỉ ố ấ K t qu  nghiên c u c a chúng tôi (b ng 3. 25) cho th y các ch  s  pH,

­, BE, Lactat, SaO2

ở ự ệ 2 nhóm có s  khác bi t không có ý PaO2, PaCO2, HCO3

ố nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ỉ ố ạ ạ ộ ơ ố Các ch  s  khí máu đ ng m ch r n s  sinh đánh giá tình tr ng cung

ữ ả ưở ủ ế ấ c p oxy cho thai và nh ng  nh h ạ ng c a tình tr ng thi u oxy c a ủ thai nhi,

ạ ấ ả đánh giá tình tr ng suy thai c p tính (PaO ạ   ạ 2 gi m), tình tr ng suy thai m n

2 tăng).

ả tính (PaO2 gi m PaCO

ứ ủ ế ả ỉ ố Theo k t qu  nghiên c u c a Visalya putra [] các ch  s  khí  máu

160

ủ ạ ố ơ ộ đ ng m ch r n s  sinh là (pH = 7,23; BE = 4,3); c a Ramanathan [ ] là

ủ (pH   =   7,29   ±   0,08;   BE   =   2,44   ±   0,3);   c a   Dyer   [ ]   là   (pH   =   7,2;

ế ả ứ ủ ứ ễ BE = 7,13 ± 4,0). Theo k t qu  nghiê n c u c a Nguy n Đ c Lam [ ] các chỉ

ố ơ ạ ộ ế   ố s  khí máu đ ng m ch r n s  sinh là pH = 7,3 ± 0,08, BE = 2,1 ± 4,86. K t

ả ứ ủ qu  nghiên c u c a chúng tôi (nhóm I là pH = 7,37 ± 0,03; BE = 1,29 ± 2,22;

ươ ươ ế ớ nhóm II là pH = 7,37 ± 0,02; BE = 2,32 ± 2,34) t ng đ ng v i các k t qu ả

ự ứ ệ ố nghiên c u trên, không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05) v  cácề

ỉ ố ứ ữ ạ ộ ố ch  s  khí máu đ ng m ch r n gi a hai nhóm nghiên c u.

161

Ậ

Ế

K T LU N

ụ ổ ấ ứ ầ ầ ạ ả ấ Qua nghiên c u 7ứ 60 s n ph  m  l y thai c p c u l n đ u t i khoa

ồ ứ ộ ằ ệ ệ ả ươ Gây mê H i s c, B nh vi n Ph ụ S n Hà N i b ng ph ả   ng pháp vô c m

ớ ề ỷ ọ ố ợ ớ GTTS v i li u 8,5 mg bupivacain 0,5% t tr ng cao ph i h p v i 30 mcg

ượ ẫ fentanyl đ c chia ng u nhiên thành 2 nhóm:

Nhóm I: Gây tê Lở 2­3 đ u ngang ầ .

0 trong 2 phút sau gây tê.

ấ Nhóm II: Gây tê ầ  Lở 3­4, đ u th p 10

ộ ố ế ậ Chúng tôi rút ra m t s  k t lu n sau:

ả ứ ộ ệ ậ ố ơ ế ả 1. Hi u qu   c ch  c m giác, v n đ ng, ủ c a nhóm I t t h n nhóm II

ể ệ th  hi n qua

ờ ứ ­ Th i gian kh ế ả ởi phát  c ch  c m giác đau ở T6 và T4  c aủ  nhóm I

ơ (3,67 ± 0,72; 4,57 ± 0,80) nhanh h n nhóm II (4,67 ± 1,05; 5,19 ± 1,08) (p < 0,05).

ế ậ ứ ở ờ ộ ở ứ ­ Th i gian kh i phát  c ch  v n đ ng m c Br omage III c a ủ nhóm I

ơ (3,80 ± 0,59) nhanh h n nhóm II (4,91 ± 0,63) (p < 0,05).

ấ ượ ủ ả ố ơ ­ Ch t l ng vô c m theo Abouleish c a nhóm I (100%) t t h n nhóm II

(90,67%) (p < 0,05).

ỷ ệ ả ụ ả ả ầ ố ở ­ T  l s n ph  ph i dùng thêm thu c an th n gi m đau nhóm II

ơ (9,21%) cao h n nhóm I (0%) (p < 0,05).

ế ả ứ ờ ậ ộ ờ ­ Th i gian  c ch  c m giác , v n đ ng ả và th i gian gi m đau sau m ổ

ự ủ c a 2 nhóm không có s  khác bi ố ệ có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05) t .

ả ưở ấ ủ ả ế ầ 2. Đánh giá  nh h ng đ n tu n hoàn, hô h p c a s n ph ụ và các tác

ụ ố d ng không mong mu n khác

162

Ở ả ầ ố ế ả ạ ả ộ ­ c  hai nhóm có s ự gi m t n s  tim và huy t áp đ ng m ch x y ra

ừ ế ờ ướ t 3 đ n 7 phút sau GTTS so v iớ  th i đi m ể  tr c khi gây tê (p < 0,05). Tuy

ự ệ ề ầ ố ữ ế ạ ộ nhiên không có s  khác bi t v  t n s  tim , huy t áp đ ng m ch gi a 2

ứ ở ổ nhóm nghiên c u trong và sau m  (p > 0,05).

2) trong và sau m  ổ gi a hai nhóm

ố ở ộ ầ ữ ­  T n s  th , đ  bão hòa oxy (SpO

ứ ự ệ ố nghiên c u không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ộ ố ụ ư ặ ố ồ ­ Có g p m t s  tác d ng không mong mu n nh : nôn, bu n nôn, rét

ư ự ứ ể ầ run, bí ti u, ng a, đau đ u, đau l ng …, tuy nhiên không có s  khác bi ệ   t

ữ ứ gi a hai nhóm nghiên c u (p > 0,05).

ả ưở ỉ ố ộ ế ạ 3. Đánh giá  nh h ố ủ   ng đ n ch  s  Apgar, pH máu đ ng m ch r n c a

ẻ ơ tr  s  sinh

ự ệ ề ỉ ố ­ Không có s  khác bi ỉ ố t v  ch  s  Apgar , pH và các ch  s  khí máu

ẻ ơ ứ ữ ủ ạ ộ đ ng m ch r n ố  c a tr  s  sinh gi a 2 nhóm nghiên c u (p > 0,05).

163

Ế

Ị KI N NGH

ứ ủ ề ể ấ ố ớ ổ ấ 1.  Khi   gây   tê   t y   s ng   đ   m   l y   thai   c p   c u   v i   li u   8,5mg

ỷ ọ ố ợ ớ bupivacain 0,5% t tr ng cao ph i h p v i 30mcg fentanyl, nên gây tê t ạ ị  i v

ở ư ế ầ ắ ượ ứ ờ ở th  đ u ngang vì rút ng n đ t ế ả   c th i gian kh i phát  c ch  c m trí L2­3

ấ ượ ả ả ậ ộ ả ố giác và v n đ ng, đ m b o ch t l ng vô c m t ổ t trong m .

ử ụ ề ị ề ầ ạ ố 2. C n nghiên c u ứ thêm v  d ch truy n, thu c co m ch s  d ng trong

ổ ấ ụ ụ ụ ể ế ị GTTS cho m  l y thai đ  tránh tác d ng ph  t ậ t huy t áp, ch m nh p tim.

ứ ể ả ố ụ ố 3. Nghiên c u đ  gi m t i đa các tác d ng không mong mu n sau GTTS

ứ ư ồ ầ ể ổ ấ đ  m  l y thai nh : nôn, bu n nôn, ng a, rét run, đau đ u, đau vai gáy…

Ứ

Ọ

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U KHOA H C ĐàĐ

ƯỢ   C

Ố

Ế

Ậ

CÔNG B  CÓ LIÊN QUAN Đ N LU N ÁN

ụ ễ ế ầ ủ ị ụ "Đánh giá tác d ng c a v  trí 1.  Tr n Th  Quang, Nguy n Th  (2011)

ư ế ả ủ ố ụ ằ gây tê và t th  s n ph  trong gây tê t y s ng b ng marcain heavy

ố ợ ổ ấ ớ ạ ượ T p chí Y d c lâm 0,5% ph i h p v i fentanyl trong m  l y thai".

ậ ố sàng 108, t p 6 ­ s  4/2011, tr. 107 ­ 113.

ụ ễ ế ầ ả ưở "Đánh giá  nh h ng c a v ủ ị 2. Tr n Th  Quang, Nguy n Th  (2014)

ư ế ả ủ ố ụ ằ trí gây tê và t th  s n ph  trong gây tê t y s ng b ng bupivacain t ỷ

ố ợ ổ ấ ế ọ ớ tr ng cao 0,5% ph i h p v i fentanyl trong m  l y thai  đ n ch  s ỉ ố

ố ủ ẻ ơ ố ạ ượ T p chí Y d c lâm sàng Apgar, pH máu cu ng r n c a tr  s  sinh",

ậ ố 108, t p 9 ­ s  1/2014, tr. 66 ­ 71.

ụ ễ ễ ễ ế ầ ứ 3.  Tr n Th  Quang, Nguy n Đ c Lam, Nguy n Th , Nguy n Minh

ướ ầ ứ ả ưở ủ ị ng c a v  trí gây tê và t ư ế   th Lý (2015) "B c đ u nghiên c u  nh h

ủ ố ụ ằ ỷ ọ ả s n ph  trong gây tê t y s ng b ng Bupivacain 0,5% t ố    tr ng cao ph i

ổ ấ ớ ự ạ ọ T p chí Y h c th c hành ợ h p v i Fentanyl trong m  l y thai", , s  2ố

(952), tr. 59 ­ 63.

Ả

Ệ

TÀI LI U THAM KH O

ế ệ Ti ng Vi t

ả ễ ạ 1. ủ   ừ  (2005), “Hi u qu  gây tê t y ệ Ph m Đông An, Nguy n Văn Ch ng

ằ ỗ ợ ổ ấ   ố s ng b ng h n h p bupivacaine (marcaine) và fentanyl trong m  l y

ồ ọ thai”, Y h c TP. H  Chí Minh , tr.20 – 24.

ụ ủ ố 2. ằ   Chu   Xuân   Anh  (2004),  So   sánh   tác   d ng   gây   tê   t y   s ng   b ng

ế ợ ầ ơ ớ ẫ   Bupivacain k t h p Adrenalin v i Bupivacain đ n thu n trong ph u

ậ ệ ậ ấ ọ ỹ thu t chi d i ướ , Lu n văn Bác s  Chuyên khoa c p II, H c vi n Quân

y, Hà N i.ộ

ụ ả ộ ườ ạ ọ ả 3. ả   ộ  (1999), Bài gi ng s n B  môn Ph  s n Tr ng Đ i h c Y Hà N i

ụ ấ ả ọ ph  khoa, Nhà xu t b n Y h c, tr. 22 – 36.

ừ ễ ễ ặ 4. (2001), Gây tê t yủ Nguy n Văn Ch ng, Nguy n Đ ng Thùy Trâm

ỷ ọ ụ ả ố ậ ườ ố s ng Bupivacain tăng t tr ng, ph  b n s  4, t p 5, Tr ạ ọ   ng Đ i h c

ượ ố ồ Y d c Thành ph  H  Chí Minh, tr.38­41.

ủ ố ụ ằ 5. ỗ    (2003), Đánh giá tác d ng gây tê t y s ng b ng h n ố Bùi Qu c Công

ế ợ ổ ấ ề ấ ớ ợ h p marcain li u th p k t h p v i fentanyl trong m  l y thai , Lu nậ

ấ ườ ạ ọ ộ văn chuyên khoa c p II, Tr ng Đ i h c Y Hà N i, tr. 30 – 60.

ủ ố ầ ứ ả 6. ằ   ườ (2013), Nghiên c u hi u qu  gây tê t y s ng b ng ệ Tr n Văn C ng

ề ỷ ọ các li u 7mg, 8mg và 10mg bupivacain t ế ợ ớ    tr ng cao 0,5% k t h p v i

ể ổ ấ ế ệ ậ ọ ỹ 40µg fentanyl đ  m  l y thai , Lu n án Ti n s  Y h c, Vi n nghiên

ọ ượ ứ c u khoa h c Y d c Lâm sàng 108.

ị ế ố ứ ơ ỷ ệ nguy c  t l nôn, 7. (2003), Nghiên c u các y u t Đào Th  Kim Dung

ổ ạ ệ ệ ồ ệ ố bu n nôn sau m  t i b nh vi n Vi t Đ c ậ ứ , Lu n văn t ệ t nghi p Bác

ệ ườ ạ ọ ộ ệ ỹ ộ s  N i trú b nh vi n, tr ng Đ i h c Y Hà N i, tr.1 ­ 13.

ễ ủ ố ằ ợ ỗ 8. ứ (1996), Gây tê t y s ng b ng h n h p marcaine Nguy n Thanh Đ c

ạ ỹ ậ ọ ườ 0,5% và dolargan, Lu n văn Th c s  Y h c, Tr ạ ọ ng Đ i h c Y Hà

N i.ộ

ị ưở ủ ị ọ ng c a v  trí ch c kim và t ư ế    th 9. Cao Th  Bích H nh ạ  (2007),  Ảnh h

ằ ỷ ọ ủ ố ệ b nh nhân trong gây tê t y s ng b ng Bupivacain 0,5% t tr ng cao ở

ậ ẫ ế ỹ ệ ọ các ph u thu t chi d i ọ ướ , Lu n ậ án ti n s  Y h c, H c vi n Quân Y, Hà

N i. ộ

ề ượ ứ ng bupivacain t ỷ ọ    tr ng ề (2013), Nghiên c u li u l ị 10. Vũ Th  Thu Hi n

ể ổ ấ ủ ố ề ặ cao theo chi u cao, cân n ng trong gây tê t y s ng đ  m  l y thai

ạ ỹ ậ ọ ườ ạ ọ ộ ch  đ ng ủ ộ , Lu n văn Th c s  Y h c, Tr ng Đ i h c Y Hà N i.

ồ ạ ủ ố ụ ằ   (2005), So sánh tác d ng gây tê t y s ng b ng 11. Hoàng M nh H ng

ế ợ ư ế ổ ấ ỏ Marcain k t h p Fentanyl theo t th  trong m  l y s i th n ậ ậ , Lu n văn

ấ ỹ ườ ạ ọ ộ bác s  Chuyên khoa c p II, Tr ng Đ i h c Y Hà N i.

ả ố ọ ,  ủ", D c lý h c ượ 12. Hoàng Tích Huy nề  (2001), "Thu c gi m đau gây ng

ấ ả ọ Nhà xu t b n Y h c, tr. 164­176.

ủ ằ ố 13. Bùi  Ích   Kim  (1984),  "Gây   tê   t y   s ng   b ng   Marcain   0,5%   kinh

ệ ườ ộ ị ợ Báo cáo h i ngh  gây mê h i s c nghi m qua 46 tr ng h p" ồ ứ , Hà N i.ộ

ễ ụ ướ i màng ,  So sánh tác d ng gây tê d ọ 14. Nguy n Tr ng  Kính (2001)

ớ ề ế ợ ề ệ ằ ấ ớ nh n b ng bupivacain li u th p k t h p v i fentanyl v i li u thông

ườ ụ ẫ ậ ướ ệ th ng trong ph u thu t vùng b ng d ổ ,  i trên b nh nhân cao tu i

ạ ỹ ệ ậ ọ ọ ượ Lu n văn th c s  khoa h c Y D c, H c vi n Quân Y, tr. 1­ 60.

ổ ấ ả ồ   Bài gi ng gây mê h i 15. Phan Đình Kỷ (2002), “Gây mê m  l y thai”,

ấ ả ậ ọ s cứ , t p II, Nhà xu t b n y h c, tr. 274 – 310.

ỗ ọ ả ọ ố Bài (2002),  "Thu c  gi m   đau  dòng  h   Morphine", 16. Đ  Ng c  Lâm

ả gi ng gây mê h i ậ ồ  s cứ , t p I, tr. 407­423.

ứ ả ủ ệ ươ ng pháp gây (2013), Đánh giá hi u qu  c a ph ễ 17. Nguy n Đ c Lam

ủ ố ủ ố ố ợ ứ ể ổ ấ   tê t y s ng và gây tê t y s ng – ngoài màng c ng ph i h p đ  m  l y

ở ệ ề ả ế ỹ ậ ọ thai b nh nhân ti n s n gi t n ng ậ ặ , Lu n án Ti n s  Y h c, Tr ườ   ng

ạ ọ ộ Đ i h c Y Hà N i.

ứ ề ứ ụ ổ ế    (1988), "T ng quan v   ng d ng tiêm các nha phi n 18. Tôn Đ c Lang

ặ ướ ệ (Opiates) vào khoang NMC ho c khoang d ể ả i nh n đ  gi m đau sau

ề ẻ ổ ị ư ả ậ ổ T p san m , trong đ , trong đi u tr  ung th và vô c m trong m ",

ậ ạ ngo i khoa , t p 16 (2), tr.1­ 13.

ả ủ ứ ệ ủ ố   ế ộ (2014), Nghiên c u hi u qu  c a gây tê t y s ng ễ 19. Nguy n Th  L c

ỗ ợ ỷ ọ ằ b ng h n h p bupivacain 0,5% t tr ng cao – sufentanil – morphin

ể ổ ấ ề ấ ế ỹ ệ ậ ọ li u th p đ  m  l y thai ứ   , Lu n án Ti n s  Y h c, Vi n Nghiên c u

ượ ọ Khoa h c Y d c Lâm sàng 108.

ủ ố ứ ằ ế   ợ  (2007), Nghiên c u gây tê t y s ng b ng Bupivacain k t ỗ 20. Đ  Văn L i

ổ ấ ạ ọ ậ ạ ọ ợ h p Morphine trong m  l y thai , Lu n văn th c sĩ Y h c, Đ i h c Y

ộ ộ Hà N i, Hà N i.

ụ ướ ệ   i màng nh n (1997), Đánh giá tác d ng gây tê d ễ 21. Nguy n Minh Lý

ụ ẫ ậ ướ ướ ằ b ng Marcain 0,5% trong ph u thu t vùng b ng d i, chi d i trên

ậ ạ ọ ọ ệ b nh nhân cao tu i ổ , Lu n văn th c sĩ Y h c, H c vi ện Quân Y, Hà

N i. ộ

ễ ả ả ụ ọ  (2010), Đánh giá tác d ng vô c m và gi m đau sau 22. Nguy n Hoàng Ng c

ổ ấ ủ ằ ổ ế ợ ớ   ủ ố m  trong m  l y thai c a gây tê t y s ng b ng Bupivacain k t h p v i

ở ề ạ ọ ậ Morphin các li u khác nhau , Lu n văn chuyên khoa II, Đ i h c Y Hà

N i. ộ

ố ượ D c lý h c ọ , Nhà xu t b n ấ ả Y h c,ọ 23. Đào Văn Phan (2001), Thu c tê",

ộ Hà N i, tr.145­ 151.

ụ ứ ễ ễ ế ầ ễ   24. Tr n   Th   Quang,   Nguy n   Đ c   Lam,   Nguy n   Th ,   Nguy n

ứ ả ướ ầ ưở ủ ị ng c a v  trí gây tê Minh Lý (2015) "B c đ u nghiên c u  nh h

ư ế ả ủ ụ ằ ố và t th  s n ph  trong gây tê t y s ng b ng Bupivacain 0,5% t ỷ

ố ợ ổ ấ ọ ớ ạ ọ   T p chí Y h c tr ng cao ph i h p v i Fentanyl trong m  l y thai",

ự th c hành , 2(952), tr. 59 ­ 63.

ả ễ ả ậ ẫ i ph u h c ề  (1999), Bài gi ng gi ọ , T p II, Nhà 25. Nguy n Quang Quy n

ấ ả ọ ồ xu t b n Y h c, TP H  Chí Minh, tr. 7­ 17.

ề ễ ả ẫ i ph u ng i ATLAT gi ườ , Nhà xu tấ 26. Nguy n Quang Quy n (1999),

ố ồ ọ ả b n Y h c thành ph  H  Chí Minh.

ế ủ ố ứ ắ  (2002), "Gây tê t y s ng, tê ngoài màng c ng", 27. Công Quy t Th ng

ả ườ ạ ọ ộ Bài gi ng gây mê h i s c ậ ồ ứ , t p 2, Tr ấ   ng đ i h c Y Hà N i, Nhà xu t

ộ ọ ả b n Y h c, Hà N i, tr. 44­ 83.

ế ế ợ ứ ụ ủ   ắ  (2004), Nghiên c u tác d ng k t h p gây tê t y 28. Công Quy t Th ng

ứ ằ ằ ặ   ố s ng   b ng   bupivacain   và   ngoài   màng   c ng   b ng   morphin   ho c

ể ổ ặ ả ậ dolargan ho c fentanyl đ  m  và gi m đau sau m ổ, Lu n án Ti n s ế ỹ

ườ ạ ọ Y h c, ọ Tr ộ . ng đ i h c Y Hà N i

ị ả Gây tê vùng s n khoa , tr 143­146. 29. Tô Văn Thình (biên d ch) (2002),

ụ ế ễ ắ   (2002),   "Các 30. Nguy n   Th ,   Đào   Huy   Phan,   Công   Quy t   Th ng

ạ ố ử ụ ỗ Thu c s  d ng trong gây mê ố thu c tê t i ch ", , NXB Y h cọ , tr.269­

301.

ụ ế ễ ắ "Các 31. Nguy n   Th ,   Đào   Văn   Phan,   Công   Quy t   Th ng   (2000),

ả ố ố ử ụ Thu c s  d ng trong gây mê thu c gi m đau ho Morphin", , Nhà xu tấ

ọ ộ ả b n Y h c, Hà N i, tr. 180­233.

ườ ạ ọ ụ ả ả ộ  (2004), Bài gi ng s n ph  khoa, tr. 352. 32. Tr ng Đ i H c Y Hà N i

ổ ấ Bài gi ngả (2011), “Gây mê và gây tê cho m  l y thai”, ầ 33. Tr n Đình Tú

ấ ả ọ ụ ả s n ph  khoa, ậ t p II, Nhà xu t b n Y h c, tr. 251 – 269.

ọ ầ ủ ụ ấ (2005),  So sánh tác d ng c a gây tê ngoài màng 34. Tr n Ng c Tu n

ướ ệ ằ ỗ ớ ứ c ng v i gây tê d ợ i màng nh n b ng h n h p Bupivacain – Fentanyl

ế ỹ ộ ố ẫ ậ ậ ệ ể đ  ph u thu t đĩa đ m c t s ng th t l ng ọ   ắ ư , Lu n án Ti n s  Y h c,

ệ ọ ộ H c vi n Quân Y, Hà N i.

ị ồ ễ ổ ấ ả Gây mê (2009), “Vô c m cho m  l y thai”, 35. Nguy n Th  H ng Vân

ụ ả ố ồ ồ ứ ộ ồ ứ h i s c trong s n ph  khoa , H i Gây mê h i s c thành ph  H  Chí

Minh,  tr. 179­204.

ị ồ ễ ị Chestnut’s  gây mê s nả (biên d ch), (2012), 36. Nguy n Th  H ng Vân

ấ ả ố ồ ế khoa: lý thuy t và lâm sàng ọ , Nhà xu t b n Y h c Thành ph  H  Chí

Minh.

ế Ti ng Anh

37. Abouleish E, Rawal N, Fallon K et al (1988), "Combined Intrathecal

Morphine and Bupivacaine for Cesarean Section", Anesth Analg, 67, pp.

370­374.

38. Albright G.A. (1999), ‘‘The safety and efficacy of combined spinal and

epidural analgesia/anesthesia (6002 blocks) in a community hospital’’,

Reg Anesthe Pain Med, 24, pp. 117­125.

39. Aldrete J.A. (1970), ‘‘Postanesthetic recovery score’’, Anesthesia and

analgesia, vol 49, no 6, pp. 924­934.

40. Alley E.A, Kopacz D.J, Mc Donald S.B, Liu S.S. (2002), “Hyperbaric

spinal   Levobupivacaine:   a   comparison   to   racemic   Bupivacaine   in

volunteers”, Anesth. Analg, Jan 94 (1), pp. 188­193.

41. Amanda   Pinder  (2006),   “Complications   of   obstetric   anaesthesia”,

Current Anaesthesia and Critical Care, 17, pp. 151­162.

42. Arzola C, Wieczorek P.M (2011), “Efficacy of low­dose bupivacaine

in spinal anaesthesia for cesarean delivery: systematic review and meta­

analysis”, British Journal of Anaesthesia 107 (3), pp.308­318.

43. Aya   A.G.  (2005),   ‘‘Spinal   anesthesia­induced   hypotension:   A   risk

comparison   between   patients   with   severe   preeclampsia   and   healthy

women   undergoing   preterm   cesarean   delivery’’,  Anesth   Analg  2005;

101, pp. 869–875.

44. Belzarena S.D.  (1992), "Clinical effects of intrathecally administered

fentanyl in patients undergoing cesarean section",  Anesth. Analg., 74,

pp. 653 ­ 657.

45. Ben­David B., Miller G., Gaviriel R., Gurevitch A.  (2000), "Low­

dose bupivacaine­fentanyl spinal anesthesia for cesarean delivery", Reg

Anesth Pain Med, 25(3), pp. 235­239.

46. Bogra   J,   Arona   N,   Srivastava   P,   (2005).   “Synergistic   effect   of

intrathecal fentanyl and bupivacaine in spinal anesthesia for caesarean

section”, BMC Anesthesiology 17; pp. 253­260.

47. Borghi B, Stagni F, Bugamelli S. (2003), “Unilateral spinal block for

outpatient  knee   arthroscopy:   a   dose   finding  study”,  J.  Clini.   Anesth,

August, 15, pp. 351­356.

48. Brendan Carvalho, Marie Durbin, David R. Drover  (2005), “The

ED50 and ED95 of intrathecal isobaric Bupivacaine with Opioids for

cesarean delivery”, Anesthesiology, 103; pp.606­612.

49. Bromage P.R (1975), ‘‘Mechanism of action of extradural analgesia’’,

Br. J. Anaesth, 47, pp.199­211.

50. Bromage   P.R.  (1997),   "Neurological   complications   of   subarachnoid

and epidural anaesthesia", Acta Anaesthesiol Scand., 41, pp. 439­444.

51. Bryson   GL,   Macneil   R,   Jeyaraj   LM.   (2007).   “Small   dose   spinal

bupivacaine   for   caesarean   delivery   does   not   reduce   hypotention   but

accelerates motor recovery”, Can J Anaesth 54; pp. 532­537.

52. Buklin BA, Hawkin JL, Anderson JR. (2005), “Obstetric anesthesia

worforce survey: twenty year update”, Anesthesiology, 103; 645­653.

53. Burstein R. (1999), ‘‘A survey of epidural analgesia for labour in the

United Kingdom’’, Anaesthesia, 1999, 54, pp. 634­640.

54. Carin Hagberg MD, Tiberiu Ezri MD and Ezzat Abouleish (2001),

“Etiology   and   incidence   of   endotracheal   intubation   following   spinal

anesthesia for caesarean section”, IMAJ 2001; 3: 653­656.

55. Casati A, Fanelli G. (2001), “Unilateral spinal anesthesia. State of the

art”, Minerva Anesthesiol, 67, pp. 855­863.

56. Casey W.F. (2000), “Spinal anesthesia – A pratical guide”, Update in

anesthesia, No 12, pp.21­34.

57. Chambers W.A., Edstrom H.H., Scott D.B (1981), "Effects of baricity on

spinal anaesthesia with Bupivacaine", Br. J. Anaesth., 53(3), pp. 279­282.

58. Chan V.W, Peng P, Chinyanga J, Lazorou S. (2000), “Determining

minimum effective anesthetic concentration of hyperbaric Bupivacaine

for spinal anesthesia”, Anesth. Analg, 90 (5), pp. 1135­1140.

59. Charuluxananan S, Somboonvibon W, Kyokong O, Nimcharoendee

K  (2000),  “Ondansetron  for   treatment   of  intrathecal  morphine­induced

pruritus after caesarean delivery”, Reg Anesth Pain Med; pp.25:535­539.

60. Charuluxananan   S,   Thien   Thong   S,   Rungreungvanich   M,   (2008),

“Cardiac arrest after spinal anesthesia in Thailand: a prospective multicenter

registry of 40271 anesthetics”, Anesth Analg 107; pp. 1735­1741.

61. Cheol Lee, Yong Son, Jae Seong Yoon. (2005), “Effects of adjusted dose

of local anesthetic considered patient’s characteristics for spinal anesthesia

for elective caesarean section”, Korean J Anesthesiol, 49; pp. 641­645.

62. Chestnut   D.   H.  (1997),   ‘‘Anesthesia   and   maternal   mortality’’,

Anesthesiology, 86, pp. 273­276.

63. Chin K.W., Chin N.M., Chin M. K. (1994), "Spread of spinal anesthesia

with 0,5% bupivacaine: influence of the vertebral interspace and speed of

injection", Med J Malaysia, 49(2), pp. 142­148.

64. Choi D.H, Ahn H.J, Kim M.H. (2000), "Bupivacaine sparing effect of

fentanyl   in   spinal   anesthesia   for   cesarean   delivery", Regional

Anesthesia Pain medicine., 25, pp. 240­245.

65. Choi D.H. (2000), ‘‘Effects of epidural injection on spinal block during

combined spinal and epidural anesthesia  for  cesarean delivry’’,  Reg.

Anesth Pain Med, 25, pp. 591­595.

66. Christian   Loubert,   Stephen   Hallworth,   Roshan   Fernando  (2011),

“Does   the   baricity   of   Bupivacaine   influence   intrathecal   spread   in   the

prolonged sitting position before elective cesarean delivery? A prospective

randomized controlled study”, Anesth Analg, 113; pp. 811­817.

67. Chung C.J., Choi S.R., Yeo K.H., Patk H.S., Lee S.I., chin Y.J. (2001),

"Hyperbaric spinal ropivacaine for caesarean delivery: a comparison to

hyperbaric bupivacaine", Anesth Analg., 93(1), pp. 157­161.

68. Cluver   C,   Novikova   N,   Hofmeyr   GJ,   Hall   DR  (2010),   “Maternal

position during caesarean section for preventing maternal and neonatal

complications (rewiew)”, The Cochrane Library, issue 6 pp 125 ­135.

(2002), 69. Cohan   U,   Afshan   G,   Hoda   M.Q,   Mahmud   S.

“Haemodynamic   effects   of   unilateral   spinal   anesthesia   in   hight   risk

patients”, Jpak Med Assoe, 52(2), pp.66­69.

70. Cox M. (1995), ‘‘Ambulatory extradural analgesia’’, Br J Anaesth,

75, pp. 114­115.

71. Crowhurst   J.   A.   (2000),   ‘‘Small   –   dose   neuroxial   block:   heading

toward the new millennium’’, Anesth Analg 2000; 90, pp. 241­242.

72. Dan   Benhamou,   Cynthia   Wong  (2009),   “Neuraxial   anesthesia   for

caesarean delivery: What criteria define the “optimal” technique”,  Int

Anesth Research Society, 109,(5); pp. 1370­1373.

73. Danelli G, Zangrillo A, Nucera et al. (2001). “The minimum effective

dose   of   0,5   %   hyperbaric   spinal   bupivacaine   for   caesarean   section”.

Minerva Anestesiol, 67, pp. 7­8.

74. David H Chestnut (2009). “Pratice guidelines for obstetric anesthesia”.

Chestnut’s Obstetric anesthesia: principles and pratice, pp. 1140­1147.

75. Denis J.W.  (2001), “Neurologic complications of spinal and epidural

anesthesia”, 52 nd annual refresher course lectures, 125, pp. 1­7.

76. Dennis A. T. (2012), ‘‘Acute pulmonary oedema in pregnant women’’,

Anaesthesia, 67, pp. 646­657.

77. Dominique A. (2002), “Intrathecal sufentanil – morphine shortens the

duration   of   intubation   and   improuves   analgesia   in   fast­track   cardiac

surgery”, Can J Anesth, 49, pp. 711­714.

78. Dony P, Dewinde V, Vanderick B. (2001), “The comparative toxicity

of Ropivacaine and bupivacaine at equipotent doses in rats”,  Anesth.

Analg, 96 (6), pp. 1489­1492.

79. Duck   Hwan   Choi.,   Hyun   Joo   Ahn.,   Myung   Hee   Kim.  (2000),

"Bupivacaine ­ sparing effect of fentanyl in spinal anesthesia for cesarean

delivery", Regional Ansthesia and Pain medicine., 25(3), pp. 240­245.

80. Dyer   R.A.  (2004),   ‘‘Low   –   dose   spinal   anaesthesia   for   Caesarean

section’’, Curr Opin Anaesthesiol, 17, pp. 301­308.

81. Enk D, Prien T, Van Aken H, Mertes N.  (2001), “Success rate of

unilateral   spinal   anesthesia   is   dependent   on   injection   flow”,  Reg.

Anesth. Pain Med, 26(5), pp. 420­427.

82. Eva   Roofthooft,   Marc   Van   de   Velde  (2008),   “Low­dose   spinal

anaesthesia   for   caesarean   section   to   prevent   spinal­induced

hypotension”, Curr Opin Anaesthesiol, 21, pp. 259­262.

83. Fanelli   G,   Borghi   B,   Casati   A.  Bertini   L.  (2000),   “Unilateral

bupivacaine spinal anesthesia for outpatient knee arthroscopy”, Can. J.

Anaesth, 47(8), pp. 746­751.

84. Farragher   R.  (2003).   ‘‘Recent   advances   in   obstetric   anesthesia’’,  J

Anesth, 17, pp. 30­41.

85. Ferrazzi e, rigano s and Partners (2000), "Umbilical vein blood flow

in growth­restricted fetuses", Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,

16: pp. 432­438.

86. Francis X, Riegler (2000), “Spinal anesthsia”, Principles and practice

of anaesthesiology, 2nd edition, 3, pp. 1363­1389.

87. Frenkel   C.,   Altscher   T.,   Groben   V.,   Hornchen   V.  (1992),   "The

incidence   of   post   spinal   headache   in   a   group   of   young   patients",

Anaesthesist, 41(3), pp. 142­145.

88. Gary   R,   Strichtz  (2000),   “Mechanisms   of   local   anesthetic   agents”,

Principles and practice of anaesthesiology, 2nd edition, 3, pp. 1295­1313.

89. Ginosar Y, Mirikatani E, Drover DR, Cohen SE  (2004). "ED50  and

ED95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministered with opioids

for cesarean delivery", Anesthesiology, 100(3), pp. 676­682.

90. Gori F, Corradetti F, Cerotto V, Aldo Peduto V, (2010), “Influence

of positioning on plain levobupivacaine spinal anesthesia in cesarean

section”,  Anesthesialogy Research and practice, volume 2010, article

ID 212696.

91. Greenhill J.P. (1950), ‘‘Shall spinal anesthesia be used in obstetrics ?’’

Anesthesiology, 11, pp. 283­288.

92. Gregory L, Robert MacNeil, Leo M. Jeyaraj, Ola P. Rosaeg (2007),

“Small dose spinal bupivacaine for caesarean delivery does not reduce

hypotention   but   accelerates   motor   recovery”,  Can   J   Anesth,   54(7),

pp.531­537.

93. Guyay J. (2006). ‘‘The effect of neuraxial blocks on surgical blood loss

and   blood   transfusion   requirements:   a   mets­analysis’’  J   Clin   Anesth

2006, 18, pp. 124­128.

94. Hallworth   P.S,   Fernando   R,   Columb   O.M,   Stocks   M.G.  (2005),

“The   effect   of   posture   and   baricity   on   the   spread   of   intrathecal

Bupivacaine   for   elective   cesarean   delivery”,  Anesth.   Analg,   100,

pp.1159­1165.

95. Harten J. M, Boyne I, Hannah P, Varveris D, Brown A (2005), “Effects

of   a   height   and   weight   adjusted   dose   of   local   anaesthetic   for   spinal

anaesthesia for elective caesarean section”, Anaesthesia 60, pp. 348­353.

96. Hawkins JL, (1997), ‘‘Anesthesia related deaths during obstetric delivry in

the United States 1979­1990’’, Anesthesiology 1997; pp. 86:277­284.

97. Hawkins JL, Chang J, Palmer  (2011), “Anesthesia – related maternal

mortality in the United States: 1997 ­ 2002”, Obstet Gynecol, pp.117, 69.

98. Inglis A, Daniel M, McGrady E, (1995), “Maternal position during

induction of spinal anaesthesia for caesarean section. A comparison of

right and sitting positions”, Anaesthesia, 50(4), pp. 363­365.

99. Jain  K.,  Griver   V.K.,  Mahajan  R.,  Batra  Y.K.  (2004),  "Effect  of

varying   doses   of   fentanyl   with   low   dose   spinal   bupivacaine   for

caesarean delivery in patients with pregnancy­induced hypertension",

Int J Obstet Anesth., 13(4), pp. 215­220.

100. Jeong Eun Kim (2012), ‘‘The effect of type of anesthesia on intra and

postoperative   blood   loss   at   elective   cesarean   section’’,  Korean   J

Anesthesiol, 62 (2), pp. 125­129.

101. Johanna Sarvela P., Pekka M., halonen, Kari T. Korttila.  (2000),

"Comparison of 9mg of Intrathecal plain and Hyperbaric bupivacaine

both with fentanyl for cesarean delivery", Obstetric Anesthesia section

editor, David J. Birnbach, pp 160 ­ 172.

102. Kan   RK,   Lew   E,   Yeo   SW,   et   al  (2004).  “General   anesthesia   for

caesarean   section   in   a   singapor   maternity   hospital:   a   retrospective

survey”, Int J Obstet Anesth, 13, pp. 221­226.

103. Katsuyki   Terajima,   Hidetaka   Onodera,   Masao   Kobayashi,

Hiroko   Yamanaka,   Takashi   Ohno,   Swiichi   Konuma   and   Ruo

Ogawa  (2003),  (cid:0) Efficacy   of   Intrathecal   Morphine   for   Analgesia

Following   Elective   Caesarean   Section:   comparison   with   Previous

Delivery”, J Nippon Med Sch, 70(4), pp. 85 ­ 47.

104. Kaul   H.  L.  (2002),   ‘‘Monitoring   depth   of   anaesthesia’’,  Indian   J.

Anaesth 2002, 46(4), pp. 323­332.

105. Kaya M, Oguz S, Aslan K, Kadiogullari N.  (2004), “A low – dose

Bupivacaine: A comparison of hyperbaric and hypobaric solutions for

unilateral spinal anesthesia”,  Regional Anesthesia and Pain Medicine,

29(1), pp.17­22.

106. Kei   Tanaka,   Shingo   Irikoma,   Sotaro   Kokubo  (2013),  “Analgesic

Effects of Intravenous Ketamine during Spinal Anesthesia in Pregnant

Women Undergone Caesarean Section; A Randomized Clinical Trial”,

Anesthesiology and Pain Medicine 3(2), pp. 230­233.

107. Kim J.T., Shim J.K., Kim S.H. et al (2007), "Trendelenburg position

with hip flexion as a rescue strategy to increase spinal anaesthetic level

after spinal block", British Journal of Anaesthesia, 98(3), pp. 396­400.

108. Kinsella S. M. (2011), ‘‘Anaesthetic deaths in the CMACE (Centre for

Maternal and Child Enquiries) saving mother’lives report 2006­2008’’,

Anaesthesia, 66, pp. 243­254.

109. Kohler F, Sorensen J.F, Helbo­Hansen H.S, (2002), “Effect of delayed

supine   positioning   after   induction   of   spinal   anaesthesia   for   caesarean

section”, Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 46, pp. 441­446.

110. Kooger N.E, Gessel V, Elizabeth M.D, Alain M.D. (2000), “Extent of

hyperbaric spinal anesthesia  influences the duration of spinal  block”,

Anesthesiology, 95 (5), pp. 1319­1323.

111. Kuusiniemi K.S, Pihlajamaki K.K, Pitkanen M.T.  (2000), “A low

dose   of   plain   of   hyperbaric   Bupivacaine   for   unilateral   Bupivacaine

spinal anesthesia”, Reg. Anesth. Pain Med, 25(6), pp.605­610.

112. Liang CC, Chang SD, Chang YL (2007), “Postpartum urinary retention

after cesarean delivry”, Int J Gynaecol Obstet, 99, pp. 229­232.

113. Liao R.Z,  Peng J.H, Chen  Y.X.  (2005), “Comparison  of  the block

characteristics of Levobupivacaine vs Bupivacaine for unilateral spinal

block”, 25 (12), pp. 1563­1564.

114. Lowson   S.M.,   Brown   J.,   Wilkins   C.J.  (1991),   "Influence   of   the

lumbar   interspace   chosen   for   injection   on   the   speread   of   hyperbaric

0,5% bupivacaine", Br J Anaesth, Apr., 66(4), pp. 465­468.

115. Luo D.  and all, (2004). ‘‘The effect of propofol on isolated human

pregnant   uterine   muscles   ’’,  Sichuan   Da   Xue   Xue   Bao   Yi   Xue   Ban,

35(5), pp. 668­670.

116. Martin   R,   Lena   P,   (2009),   “Lack   of   predictability   of   spinal   and

epidural   block   as   a   cause   of   failure”,  Le   Praticien   en   anesthesia

reanimation, 13, pp. 207­212.

117. Masayuki   Miyabe,   Akiyoshi   Namiki  (1993),   "The   effect   of   head­

down   tilt   on   arterial   blood   pressure   after   spinal   anesthesia",  Anesth

analg, 76, pp. 549­552.

118. Meininger   D,   Byhahn   C,   Kessler   P.  (2003),   “Intrathecal   Fentanyl,

Sufentanil or placebo combined with hyperbaric mepivacaine 2% for

parturients   undergoing   elective   cesarean   delivery”,  Anesth.   Analg,

96(3), pp.582­588.

119. Mhamed   S.  Mebazaa,   Sonia  Ouerghi,  Riadh   Ben   Meftah  (2010),

“Reduction   of   Bupivacaine   dose   in   spinal   anaesthesia   for   caesarean

section may improve maternal satisfaction by reducing incidence of low

blood pressure episodes”, M.E.J Anesth, 20(5), pp. 673­678.

120. Michelle   Wheeler,   Gary   M,   Oderda  (2002),   "Adverse   events

associated with postoperative opioid analgesia: A systematic review",

The Journal of Pain, 3(3), pp. 159­180.

121. Mitchell   R.W.D,   Bowler   G.M.R,   Scott   D.B,   (1988),   “Effects   of

posture and baricity on spinal anaesthesia with 0,5% bupivacaine 5 ml”,

British Journal of Anaesthesia, 2(9), pp. 35­45.

122. Miyabe M, Namiki A, (1993), “The effect of head­down tilt on arterial

blood pressure after spinal anesthesia”, Anesth Analg, 76, pp. 549­552.

123. Miyabe M, Sato S, (1997), “The effect of head­down tilt position on arterial

blood   pressure   after   spinal   anesthesia   for   cesarean   delivery”,  Regional

Anesthesia and Pain Medicine, 22(3), pp. 239­242.

124. Moran D.H, Perillo M., La Porta R.F., et al. (1991), "Phenylephrine

in   the   prevention   of   hypotension   following   spinal   anesthesia   for

cesarean delivery", J Clin Anesth, 3., pp. 301­305.

125. Moslem F. (2009), ‘‘Maternal hemodynamic and neonatal outcome in

preeclamptic parturients undergoing caesarean section with small dose

bupivacaine­sufentanil   spinal   anesthesia’’, Reseach   Journal   of

Biological Sciences, 4 (2), pp. 160­165.

126. Nagata E, Yoshimine K, Minoda Y. (2004), “Comparison of 8 mg and

10 mg hyperbaric bupivacaine during spinal anesthesia for caesarean

section in Japaneses parturients”, Masui, 53, pp. 131­136.

127. Nakamura   K.,   Yokoyama   K.   (1994),  "The   level   of   analgesia   and

changes in heart rate during spinal anesthesia", Masui., 43(2), pp. 177­181.

128. Ngan   Kee  (2010),   ‘‘Prevention   of   maternal   hypotention   after   regional

anaesthesia for caesarean section’’, Curr Opin Anaesthesiol, 23, pp. 304­309.

129. Ngan   Kee   W.  D  (2005),   “Confidential   enquiries   into   maternal

deaths: 50 years of closing the loop”, British Journal of Anaesthesia,

94(4), pp. 413­416.

130. Ngiam   SK.K.,   Chong   J.L  (1998),   "The   Addition   of   Intrathecal

Sufentanil   and   Fentanyl   to   Bupivacaine   for   Cesarean   Section",  Sing

Med J., 39(6), pp. 236­240.

131. Nikhil   Kothari.,   Jaishri   bogra.,   Ajay   K.  (2011),   "Evaluation   of

analgesic   effects   of   intrathecal   clonidine   along   with   bupivacaine   in

cesarean section", candi J Anesth, Anesth Analg, 5(1), pp. 31­35.

132. Norris   M.C.  (1994),   ‘‘Complications   of   labor   analgesia:   epidural

versus combined spinal epidural techniques’’,  Anesth Analg,  79, pp.

529­537.

133. Norris M.C.  (1990),  “Patient variables and the subarachnoid spead

of hyperbaric bupivacaine in the term parturient”, Anesthesiology, 72,

pp. 478­482.

134. Obasuyi B I, Fyneface­Ogan S, Mato CN (2013), “A comparison of

the heamodynamic effects of lateral and positions during induction of

spinal anaesthesai for caesarean section”, Int J Obstet Anesth, 22(2),

pp. 124­128.

135. Olsen   K.H.,   Niesen   T.H.,   Kristoffersen   E.,   Husegaard   H.C.,

Wernberg   M.,   dorup   J.  (1990),   "Spinal   analgesia   with   plain   0,5%

bupivacaine   administered   at   spinal   interspace   L2­3   or   L4­5",  Br

Anaesth 1990, 64(2), pp. 170­172.

136. Pollock J (2000), ‘‘Sedation during spinal anesthesia’’, Anesthesiology,

93; pp. 728­734.

137. Ramanathan J, Vaddadi AK, Arheart KL. (2001), Combined spinal

and epidural anesthesia  with low doses  of intrathecal bupivacaine in

women with severe preeclampsia: a preliminary report, Reg Anesth and

Pain Med, 26(1), pp. 46­51.

138. Randalls   B.,   Broadway   J.W.,   Browne   D.A.,   Morgan   B.M.   (1991),

"Comparison of four subarachnoid solutions in a needle­through needle

technique for elective cesarean section", Br J Anaesth., 66, pp. 314­318.

139. Richman J.M. (2006), ‘‘Does neuraxial anesthesia reduce intraoperative

blood loss? a meta ­ analysis’’, J Clin Anesth, 18, pp. 427­435.

140. Rudolf  Stienstra, Bernadette Th, Veering  (1998), Intrathecal Drug

Spread:   Is   it   Controllable?,  Regional   Anesthesia   and   Pain   Medicine

23(4), pp. 347­351.

141. Russell   I.F.,   Holmavist   E.L.  (1987),   "Subarachnoid   analgesia   for

cesarean section. A double­blind comparison of plain and hyperbaric

0,5% Bupivacaine", Br. J. Anaesth., 59(3), pp. 347­353.

142. Ryan D.W., Pridie A.K., Copeland P.F. (1983), "Plain Bupivacaine

0,5%: a preliminary evaluation as a spinal anaesthetic agent",  Ann. R.

Coll. Surg. Engl., 65(1), pp. 40­43.

143. Scheini   H,   Virtanen   T,   Kentala   E.  (2000),   “Epidural   infusion   of

Bupivacaine   and   Fentanyl   reduces   peri­operative   myocardial

ischemis in elderly patients with hip fracture”, Acta anesthsiol Scand,

65(3), pp. 237­239.

144. Shekoufeh   Behdad,   Mohammad   Reza   Hajiesmaeili,   Hamid   Reza

Abbasi, Vida Ayatollahi, Zahra Khadiv, Alireza Sedaghat  (2013),

“Analgesic effects of intravenous ketamine during spinal anesthesia in

pregnant   women  undergone  caesarean   section;  a   randomized  clinical

trial”, Anesthesiology and Pain Medicine, 3(2), pp. 230­233.

145. Sheskey M.C., Rocco A.G., Edstrom H., Francis D.M.  (1983), "A

Dose ­ Response Study of Bupivacaine for Spinal Anesthesia", Anesth

Analg., 62, pp. 931­935.

146. Sia A.T, Tan KH, Sng BL, Lim Y, Chan ES, Siddiqui FJ (2013), “Use

of   hyperbaric   versus   isobaric   bupivacaine   for   spinal   anaesthesia   for

caesarean section”, Cochrane database Syst Rev, 31(5), pp.121 ­ 132.

147. Stephen   P.  Hallworth,   Roshan   Fernando,   Malachy   O.   Columb,

Gary  M.   Stocks  (2005),  “The   effect   of   posture   and  baricity  on   the

spread   of   intrathecal   Bupivacaine   for   elective   cesarean   delivery”,

Anesth Analg, 100,  pp. 1159­1165.

148. Stienstra   R,   Veering   B,   (1998),   “Intrathecal   drug   spread:   is   it

controllables?”,  Regional   Anesthesia   and   Pain   Medicine  23   (4),

pp. 347­351.

149. Stoelting   K.R,   Miller   R.D.  (2000),   “Spinal,   epidural   and   caudal

block”, Basic of anesthesia, pp. 173­178.

150. Subedi A, Tripathi M, Bhattarai BK,  (2011).  “The effect of height

and   weight   adjusted   dose   of   intrathecal   hyperbaric   bupivacaine   for

elective caesarean section”, J Nepal Med Assoc, 51, pp. 1­6.

151. Sung Hee Chung, Hyeon Jeong Yang, Jong Yeon Lee, (2010), “The

relationship   between   symphysis   –   fundal   height   and   intravenous

ephedrine   dose   in   spinal   anaesthesia   for   elective   caesarean   section”,

Korean J Anesthesiol, 59, pp. 173­178.

152. Tuominen   M,   Taivainen   T,   Rosenberg   P.H,   (1989),   “Spread   of

spinal   anaesthesia   with   plain   0.5%   bupivacaine:   influence   of   the

vertebral   interspace   used   for   injection”, British   Journal   of

Anaesthesia, 62(4), pp. 358­361.

153. Turner   R.   T.  (2002),   ‘‘The   in­vitro   effects   of   sevoflurane   and

desflurane on the contractility of pregnant human uterine muscle’’, Int J

Obstet Anesth 2002, 11, pp. 246­251.

154. Tyagi A.  (2012).  ‘‘ED50 of hyperbaric bupivacaine with fentanyl for

cesarean delivery under combined spinal epidural in normotensive and

preeclamptic patients’’, Reg Anesth Pain Med, 37, pp. 40­44.

155. Uchiyama   A,   Ueyamaa   H,   Nakano   S,   Nishimura   M,   Tashiro   C.

(1994), "Low dose intrathecal morphine and pain relief following cesarean

section", International journal of obstetrical Anesthesia, 3, pp. 87­91.

156. Uma Srivastava., Aditya Kumar., N. K. Ngiam, Surekha Saxena,

Devesh Dutta, Parul Chandra, Saroj Singh.  (2004), "Hyperbaric or

plain Bupivacaine combined with fentanyl for spinal anaesthesia during

caesarean delivery", Indian J. Anaesth., 48(1), pp. 343­346.

157. Valanne J.V, Korhonen A.M, Jokela R.M.  (2001), “Selective spinal

anesthesia: a comparison of hyperbaric Bupivacaine 4 mg vs 6 mg for

outpatient knee arthroscopy”, Anesth. Analg, 93(6), pp.1377­1379.

158. Van de Velde M  (2006), ‘‘Combined spinal – epidural anesthesia for

caesarean delivry: dose ­ dependent effects hyperbaric bupivacaine on

maternal hemodynamics’’, Anesth Analg, 103, pp. 187­190.

159. Veering   B.T,   Immink­Speet   T.T.m,   Burm   A.G.L.  (2001),   “Spinal

anesthesia with 0,5 % hyperbaric Bupivacaine in elderly patients: effects

of duration spent in the sitting position”,  British Journal of anesthsia;

87(5), pp.738­742.

160. Visalyaputra   S.  (2005),  "Spinal   Versus   Epidural   Anesthesia   for

Cesarean Delivery in Severe Preeclampsia, A Prospective Randomized,

Multicenter Study", Anesth Analg, 101, pp. 862­868.

161. Whiteside   J.B,   Burke   D,   Wildsmith   J.A.  (2003),   “Comparison   of

Ropivacaine 0,5% (in glucose 5%) with Bupivacaine 0,5% (in glucose

8%) for spinal anesthesia for elective surgery”,  Br. J. Anaesth, 90(3),

pp.304­308.

162. Y Lim, S Jha, AT Sia, N Rawal (2005), (cid:0) Mophine for post­caesarean

section analgesia: intrathecal, epidural or intravenous?”, Singapore Med

J, 46(8), pp. 392.

ế Ti ng Pháp

163. Aubrun F, Benhamou D  (2000), ‘‘Attitude pratique pour la prise en

charge de la douleur’’, Ann Fr Anesth Reanim, 19, pp. 137­157.

164. Chauvin M. (1990), ‘‘Bupivacaine’’, Anesthesie loco­regionale,

12(2), pp. 87­101.

165. Chauvin   M.(1996),   ‘‘Morphiniques   en   anesthesie   locoregionale’’,

Conference de l’actualisation 2000, 42 Congres national d’ anesthesie

et reanimation, pp 87­100.

166. Dartayet   B  (1994),  Protocole   d’   Anesthesie   reanimation,   7e  edition

Mapar, pp 221.

167. Departement d’Anesthesia Reanimation Hopital de Bicetre, (2007).

‘‘Obstetrique’’,  Protocoles d’anesthesia­reanimation,  MAPAR Editon,

pp. 399­425.

168. Departement   d’Anesthesie   Reanimation   de   l’Hopital   de   Bicetre

(2007),   ‘‘Echelles   et   scores   de   douleur   et   sedation   chez   l’aldulte’’

Protocoles d’anesthesia­reanimation, MAPAR Editon, pp. 591­592.

169. Diemnsch   P,   Gros   A,   Schaeffer   R.  (1997),   ‘‘Complication   de

l’anesthesie   peridurale   en   obstetrique’’,  Conference   d’actualisation

39eme Congress nationale d’ anesthesie et de reanimation, pp. 105­110.

170. Eledjam J.J, Viel E, Dela Coussaye J.E. (1993), ‘‘Rachianesthesie’’,

EMC, A10, pp.10­18.

171. G.Aya, D. Benhamou  (2010), ‘‘Protocoles en anesthesie et analgesie

obstetricales’’,  Club   d’anesthesie   reanimation   obstetricale   (CARO),

Elsevier Masson pp. 112 ­ 118.

172. Kamran Samii (1990), ‘‘Anesthesie peridurale, caudale et rachidienne ­

Anesthesie reanimation chirurgicale’’,  Medecine Sciences Flammation,

pp. 319­361.

173. Keita­Meyer.   H  (2007),   ‘‘Rachianesthesie’’,  Cours   de   FEEA,

pp 110­116.

174. Lecron L (1990), ‘‘Anesthesie peridurale’’, Anesthesie loco­regionale,

2e edition Arnette, pp. 413­434.

175.   Mohnar   R.  (1995),   “Anesthesie   rachidienne,   peridurale   et   caudale”,

Manuel d’anesthesie clinique, Editions Pradel 11eme edition, pp. 229­248.

176. Palot   M  (1993),   ‘‘Choix   d’une   anesthesie   selon   indications   de   la

cesarienne’’, Anesthesie­Reanimation   obstetrique,   deuxieme   partie,

Arnette, pp. 191­196.

ườ ự ệ ế Ng i th c hi n ở S  Y t ộ  Hà N i

Ứ Ệ ế BVPS Hà N iộ B NH ÁN NGHIÊN C U ầ ThS.BS. Tr n Th  Quang

Khoa GMHS

2­3 đ u ngang; kim TS:27G

ọ ị ầ Nhóm I: V  trí ch c kim L

0 trong 2 phút, kim TS: 27G

3­4 đ u th p 10

ọ ị ầ ấ Nhóm II: V  trí ch c kim L

ụ ả ọ ổ ố H  và tên s n ph : ……………………Tu i: …………S  BA: ......................

ị Đ a ch : ỉ ...............................................................................................................

ề ặ ướ Chi u cao: …………Cân n ng tr c lúc có thai: .............................................

ặ ổ ổ Cân n ng khi m  …………….. BMI khi m  ……… PARA …….. ASA ........

ẩ ầ ổ Ch n đoán: …………………….Tu i thai:……………Thai l n th : ứ ..............

ệ ờ ệ Ngày vào vi n …gi …phút …ngày…/…/2013, Ra vi n …ngày …/…/2013

ướ ầ ổ ờ Tim thai tr c TTS ….. l n/phút; Ngày m : …gi … phút, ngày …./

…./2013

ổ ị ỉ Ch  đ nh m  ………… PTV …………

ế ả ứ ở ờ Th i gian kh i phát  c ch  c m giác đau (phút)

T12 ……………;  T10 ……………;  T6 ……………;  T4 ……………;

ứ ứ ế ả ấ M c  c ch  c m giác đau cao nh t ………..

ệ ạ ả ấ ờ Th i gian xu t hi n l i c m giác đau (phút)

T4 ……………;  T6 ……………;  T10 ……………;  T12 ……………;

ứ ộ ả ẫ ậ M c đ  gi m đau cho ph u thu t Abouleish

T t ố (cid:0)             Khá  (cid:0)                 Trung bình  (cid:0)                        Kém  (cid:0)

ế ậ ờ ở ộ ứ Th i gian kh i phát  c ch  v n đ ng (phút)

M1………phút,            M2………..phút,  M3 ………….phút

ứ ờ ộ ế ậ Th i gian  c ch  v n đ ng (phút)

M3………phút,            M2………..phút,  M1 ………….phút.

ắ ầ ạ ạ ấ ờ ờ Th i gian b t đ u r ch da .........phút, th i gian r ch da ­ l y thai …….phút

ấ ạ ơ ờ Th i gian r ch c  TC ­ l y thai ……. phút;

ể ể ấ ạ ờ ổ ờ VAS trong m : th i đi m r ch da ……….; th i đi m l y thai …………

1: Midazolam + fentanyl

(cid:0) ố ổ Thu c dùng thêm trong m :  + T

+ T2: Midazolam + fentanyl + ketamin

ồ ỉ ằ ổ ờ ổ ờ T ng th i gian m  ……….phút; th i gian n m h i t nh ……. gi ờ ;

ằ ờ ệ Th i gian n m vi n ……….. ngày

ứ ộ ủ ả M c đ  hài lòng c a s n ph : T t ụ ố (cid:0) ;   Khá (cid:0) ;   Trung bình (cid:0) ;   Kém (cid:0)

ứ ộ ủ M c đ  hài lòng c a PTV: T t ố (cid:0) ;   Khá (cid:0) ;   Trung bình (cid:0) ;   Kém (cid:0)

ố ầ ượ L ng thu c c n dùng: Ephedrin……mg; Atropin……mg; Adrenalin…..mg;

Canxiclorua……..g; Transamin……..mg, oxytoxin………UI

Duratocin……..mcg

0........ml;

ượ ề ầ ị L ng d ch truy n c n dùng RL ……ml; HTM9%

G5%...............ml

Máu…………ml; Voluven 6%............ml

ả ờ ổ ờ Th i gian gi m đau sau m  ……… gi

ượ ế ầ ả ố ổ L ng thu c gi m đau c n dùng 24h sau m  …………; 24h ti p

theo……...

Walking score…………….đi mể

ả ưở Đánh giá  nh h ệ ng lên h  Tk T t ố (cid:0) ;   Trung bình (cid:0) ;   Kém (cid:0)

Các ch  sỉ ố

Ch  sỉ ố HATTr HATB Nh p timị HATT T nầ SpO2 ầ l n/phút (mmHg) s  thố ở (mmHg) (mmHg)

ờ Th i gian ướ Tr c TTS Sau TTS 1 phút

2’ 3’ 4’ 5’ 6’ 7’ 8’ 9’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16 T17 T18 T19

ụ ụ ổ Các tác d ng ph  trong và sau khi m

ấ ả Theo dõi Xu t hi n ệ Kéo dài M c đứ ộ Đi u trề ị K t quế

ừ ấ ­ Suy hô h p, ng ng

thở

ồ ­ Bu n nôn, nôn

­ Run, rét run

­ Bí đái

­ Ng aứ

ứ ầ ­ Nh c đ u, đau vai gáy

­ Đau l ngư

ễ ­ Nhi m trùng

ả ậ ộ ­ Rl c m giác, v n đ ng

ế ứ ­ Bi n ch ng khác

ẻ ơ ặ ạ Tr  s  sinh: Trai (cid:0) ,  Gái   (cid:0) ; Cân n ng …..g; Tình tr ng bé sau 24h …..,

ỉ ố ể ể Ch  s  áp ga: 1 phút……….. đi m;                  5 phút………. đi m

­ BE Lactat SaO2

ố ố pH máu cu ng r n: pH PaO2 PaCO2 HCO3

Ch  sỉ ố

Nh pị

ể

ể

HATT

HATTr

HATB

T nầ

Đi m đau

Đi m đau

tim

SpO2

mmHg

mmHg

mmHg

s  thố ở

VAS tĩnh

VAS đ ngộ

ờ

Th i gian

Ck/p'

1h

2h

3h

4h

5h

6h

12h

18h

24h

ả ổ B ng theo dõi sau m

ỉ ố Các ch  s  khác

ố ổ Thu c dùng thêm trong m :

+ T1: 10mg midazolam + 100mcg fentanyl

+ T2: 10mg midazolam + 100 mcg fentanyl + 75mg ketamin

ồ ­ Bu n nôn, nôn:

+ Nhẹ

+ Trung bình

+ N ngặ

Ỏ

Ứ

Ả

Ậ

B N TH A THU N THAM GIA NGHIÊN C U

H  và tên:

ọ ...........................................................................................................

Tu i:ổ ....................................................................................................................

ị Đ a ch : ỉ ................................................................................................................

ượ ứ ề ờ Tôi đ c m i tham gia vào nghiên c u có tên đ  tài là: "Nghiên c uứ

ả ưở ủ ị ư ế ả ụ nh h ng c a v  trí gây tê và t ủ ố    th  s n ph  trong gây tê t y s ng

ố ợ ớ ỷ ọ ằ ổ ấ   b ng bupivacain 0,5% t  tr ng cao ph i h p v i fentanyl trong m  l y

thai".

ượ ườ ứ ả ọ ỏ Tôi đ c ng ậ   i  nghiên c u đ c và trình bày trong b n th a thu n

ứ ứ ế ồ   tham gia nghiên c u này các thông tin liên quan đ n nghiên c u bao g m

ộ các n i dung chính sau đây:

ụ ứ * M c tiêu nghiên c u:

ả ủ ứ ươ ệ ­ Nghiên c u hi u qu  c a 2 ph ể ổ ấ   ủ ố ng pháp gây tê t y s ng đ  m  l y

ấ ứ thai c p c u.

ự ứ ệ * Quy trình th c hi n nghiên c u:

ượ ả ề ộ ứ ­ Đ c BS gây mê khám và gi i thích rõ v  n i dung nghiên c u.

ể ổ ấ ượ ỉ ị ổ ­ Đ c gây tê đ  m  l y thai khi có ch  đ nh m .

ứ ẽ ạ ứ ủ ả ỉ ố ụ ­ Các nhà nghiên c u s  ghi l i các ch  s  nghiên c u c a s n ph  và

ổ ơ s  sinh trong và sau m .

ụ ượ ụ ả ả ­ Các s n ph  đ ổ c theo dõi và gi m đau liên t c sau m .

ợ ủ ứ ữ * Nh ng l i ích c a nghiên c u:

ượ ả ướ ổ ­  Đ c khám và đ ượ ư ấ c t v n và gi i thích tr c m

ổ ả ề ượ ụ ẽ ặ ả ­ Đ c theo dõi ch t ch  trong và sau m  c  v  phía s n ph  và s ơ

sinh.

ượ ả ố ­ Đ c gi m đau t ổ t sau m .

ể ả ủ ứ ữ * Nh ng r i ro có th  x y ra khi tham gia nghiên c u.

ơ ơ ệ ớ ­ Không tăng nguy c  h n so v i các b nh nhân không tham gia nghiên

ọ ỹ ứ ồ ứ c u. Sau khi đ c k  các thông tin trên, tôi đ ng ý tham gia nghiên c u này .

Ký tên

Ụ Ụ PH  L C 1

ạ ứ ệ ả ướ ẫ ỏ ể B ng phân lo i s c kh e đ  đánh giá b nh nhân tr ậ   c ph u thu t

ộ ỳ ồ ứ ủ c a H i Gây mê h i s c Hoa K  (ASA)

ế ắ ủ ASA là vi t t t c a American Society of Aenesthesiologist. Năm 1963,

ỏ ể ạ ứ ệ ấ ậ ẩ ASA đã ch p nh n 5 tiêu chu n phân lo i s c kh e đ  đánh giá b nh nhân

ướ ớ ượ ư ứ ề ẫ ậ tr ẩ c ph u thu t. Tiêu chu n th  6 v  sau m i đ c đ a thêm vào.

ệ ạ ỏ ườ ASA 1. B nh nhân kh e m nh bình th ng

ệ ệ ẹ ASA 2. B nh nhân có b nh toàn thân nh

ệ ệ ặ ASA 3. B nh nhân có b nh toàn thân n ng.

ệ ệ ạ ặ ọ ASA 4. B nh nhân có b nh toàn thân n ng đe d a tính m ng.

ẽ ử ệ ạ ị ế ASA 5. B nh nhân trong tình tr ng nguy k ch s  t ẫ    vong n u không ph u

thu t.ậ

ệ ơ ượ ấ ớ ế ASA 6. B nh nhân ch t não mà các c  quan đ ế   ụ c l y v i m c đích hi n,

t ng.ặ

Ụ Ụ 2 PH  L C

2

ỉ ố Ch  s  BMI (Body Mass Index)

ề ặ BMI = cân n ng (kg) / [chi u cao (m)]

ưở ặ Cân n ng lý t ng: 18,5 – 24,9 kg/m2

ừ Th a cân: 25 – 30 kg/m2

Béo phì: > 30 kg/m2

Béo phì n ng:ặ > 40 kg/m2

Béo phì quá n ngặ > 55 kg/m2

Ụ Ụ 3 PH  L C

ể

ả

ử ổ B ng đi m Aldrete s a đ i

ệ ỉ Ch  tiêu

Tri u ch ng ớ Đi mể 2 ứ ờ SpO2 > 92% v i khí tr i

ở ớ 1 SpO2 > 90% v i th  oxy ổ Trao đ i oxy

ở ớ

ể ở SpO2 < 90% v i th  oxy ạ Có th  th  sâu và ho kh c 0 2

ặ ạ ở ế Th  nhanh nông ho c h n ch 1 Hô h pấ

ừ ở

ặ ắ ứ ở t th Ng ng th  ho c t ề HA ± 20% m c HA n n 0 2

ầ ứ ề HA ± 20% ­ 20% m c HA n n 1 Tu n hoàn

ỉ ề ứ HA ± 50% m c HA n n T nh hoàn toàn 0 2

ọ ỉ T nh khi g i tên 1 Tri giác

Không đáp  ngứ ể ử ộ Có th  c  đ ng đ ượ ứ c t chi 0 2

ử ộ ượ C  đ ng đ c 2 chi 1 ử ộ C  đ ng

ử ộ Không c  đ ng đ ượ c 0

ố ể ồ ỉ ể ệ ổ ỏ ể Khi t ng s  đi m ≥ 8: có th  chuy n b nh nhân ra kh i phòng h i t nh.

ả ế ụ ượ ố ể ổ ạ ồ ỉ Khi t ng s  đi m ≤ 7: ph i ti p t c đ c theo dõi t i phòng h i t nh.

Ụ Ụ PH  L C 4

ứ ộ ứ

ể

ế

ấ

Thang đi m đánh giá m c đ   c ch  hô h p theo Samuel Ko

ộ ườ ầ ố ở ầ ở ề Đ  0: th  đ u bình th ng, t n s  th  > 10 l n/ phút.

ầ ở ộ ầ ố ở Đ  1: th  ngáy, t n s  th  > 10 l n/phút.

ặ ầ ề ắ ộ ở ố ở ẽ Đ   2:   th   không   đ u,   t c   ngh n,   co   kéo   ho c   t n   s   th   <   10

ầ l n/phút.

ừ ắ ặ ở ộ ở Đ  3: th  ng t quãng ho c ng ng th .

Ụ Ụ PH  L C 5

ể

ầ

ứ ộ Thang đi m đánh giá m c đ  an th n theo Zayer C

ộ ỉ Đ  0: t nh táo hoàn toàn.

ủ ứ ễ ả ộ ỉ Đ  1: th nh tho ng ng  gà, d  đánh th c.

ộ ườ ư ủ ạ ọ ỉ Đ  2: th ng xuyên trong tình tr n ng  gà nh ng g i thì t nh.

ộ ườ ớ ỉ ủ ả ạ Đ  3: th ng xuyên trong tình tr ng ng  gà ph i lay, kích thích m i t nh.

Ụ Ụ PH  L C 6

ứ ộ

ồ

ể

Thang đi m đánh giá m c đ  nôn và bu n nôn theo Alfel C

ồ ộ Đ  0: không bu n nôn.

ư ồ ộ Đ  1: bu n nôn nh ng không nôn.

ầ ộ Đ  2: nôn 1 l n/gi ờ .

ầ ộ Đ  3: nôn > 1 l n/gi ờ .

Ụ Ụ 7 PH  L C

ứ ộ ủ ự ẫ ậ * Đánh giá m c đ  hài lòng c a ph u thu t viên d a theo nghiên

ề ộ ề ị ổ ứ ủ c u c a Vũ Th  Thu Hi n (2014) v  cu c m

ề ộ ủ ẫ ậ ổ Đánh giá c a ph u thu t viên v  cu c m

ấ R t hài lòng Hài lòng Không hài

lòng: 0 đi mể 2 đi mể 1 đi mể

ờ ờ ợ Th i gian ch  đ i

ư ế ệ ổ T  th  b nh nhân trên bàn m

ệ ằ B nh nhân n m yên không kêu

ứ ụ đau, t c b ng

Không nôn

ứ ế Không bi n ch ng

ể ấ R t hài lòng 8 ­ 10 đi m

Hài lòng 5 ­ 7 đi mể

Không hài lòng 0 ­ 4 đi mể

ề ộ ủ ậ ẫ ộ ơ * Đánh giá đ  hài lòng c a ph u thu t viên v  đ  giãn c

ấ R t hài lòng 2 đi mể

Hài lòng 1 đi mể

Không hài lòng 0 đi mể

Ụ Ụ 8 PH  L C

ỷ ọ

ủ

ố

ị

T  tr ng c a dung d ch thu c gây tê 8,5mg bupivacain 0,5%

ố ợ ớ ỷ ọ t  tr ng cao ph i h p v i 30mcg fentanyl

0,12,13,17,18,29,57,67,68,69,75,80,81,83,84,86,87,89,90,92,93,95,96,97

,98,99

1­16,19­28,30­56,58­66,70­74,76­79,82,85,88,91,94,100­188