Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh và mối liên quan với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

================

BÙI ĐỨC THÀNH

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

================

BÙI ĐỨC THÀNH

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 62.72.01.22

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS.Nguyễn Hồng Sơn

2. PGS.TS. Nguyễn Thị Qúy

HÀ NỘI – 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,

kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ một công

trình nào khác.

Nghiên cứu sinh

Bùi Đức Thành

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận

được sự hướng dẫn, hỗ trợ và giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các cơ quan,

tổ chức và các cá nhân. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được

bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất.

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến

PGS.Ts. Nguyễn Hồng Sơn; PGS.Ts. Nguyễn Thị Qúy hai người Thầy đã

hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc, Phòng Sau

Đại học, Bộ môn Gây mê Hồi sức Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng

108 đã giúp đỡ, góp ý và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình

nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và những người

thân đã luôn bên cạnh động viên, hỗ trợ và giúp đỡ tôi, là động lực và truyền

nhiệt huyết để tôi hoàn thành luận án này.

Nghiên cứu sinh

Bùi Đức Thành

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 4

1.1. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể ............. 4

1.1.1. Lịch sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành......................................................... 4

1.1.2. Tuần hoàn ngoài cơ thể và các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tim ở giai

đoạn sớm sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành......................................................... 5

1.1.2.1. Khái niệm về giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim ..........................................5

1.1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tim ở giai đoạn sớm .........................5

1.1.3. Biến chứng tim mạch ở giai đoạn sớm sau PT bắc cầu nối chủ vành ............ 6

1.1.3.1. Rối loạn về huyết áp ......................................................................................6

1.1.3.2. Rối loạn nhịp tim ...........................................................................................6

1.1.3.3. Hội chứng cung lượng tim thấp ....................................................................7

1.1.3.4. Suy thất phải và tăng áp động mạch phổi .....................................................7

1.1.3.5. Rối loạn chức năng tâm trương ....................................................................7

1.1.3.6. Sốc rối loạn phân bố ......................................................................................8

1.1.3.7. Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim ..........................................................8

1.2. Hội chứng cung lượng tim thấp do suy tim sau phẫu thuật ................ 8

1.2.1. Cung lượng tim và chỉ số tim ........................................................................... 8

1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim...................................................... 9

1.2.2.1. Tiền gánh .......................................................................................................9

1.2.2.2. Hậu gánh ......................................................................................................10

1.2.2.3. Sức co cơ tim ...............................................................................................10

1.2.2.4. Tần số tim ....................................................................................................11

1.2.3. Hội chứng giảm cung lượng tim do suy tim.................................................. 11

1.2.4. Nguyên nhân gây giảm cung lượng tim ........................................................ 12

1.2.5. Các phương pháp chính theo dõi huyết động trong gây mê hồi sức phẫu

thuật tim .................................................................................................................... 14

1.2.5.1. Phương pháp đo huyết áp động mạch xâm lấn ..........................................14

1.2.5.2. Catheter Swan-Ganz ...................................................................................14

1.2.5.3. Siêu âm tim ..................................................................................................14

1.2.5.4. Các phương pháp đo lưu lượng tim liên tục và thể tích nhát bóp..............15

1.2.6. Điều trị hội chứng cung lượng tim thấp do suy tim cấp [104], [105], [136].19

1.2.7. Chỉ số thuốc cường tim vận mạch VIS (Vasoactive Inotropic Score) ......... 21

1.3. N-Terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) ............... 23

1.3.1. Lịch sử phát hiện các natriuretic-peptide ....................................................... 23

1.3.2. Cấu trúc phân tử và sự tạo thành NT-proBNP .............................................. 23

1.3.3. Nồng độ NT-proBNP trong máu ................................................................... 24

1.3.4. Sự thanh thải của NT-proBNP ....................................................................... 24

1.3.5. Các yếu tố làm tăng NT-proBNP .................................................................. 26

1.3.6. So sánh BNP và NT-proBNP ........................................................................ 27

1.3.7. Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh [156] .................................... 27

1.3.8. Mối liên quan giữa NT-proBNP và hội chứng cung lượng tim thấp ........... 29

1.4. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án ........................... 30

1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới .......................................................................... 30

1.4.1.1. Sử dụng NT-proBNP trong suy tim............................................................30

1.4.1.2. Sử dụng NT-proBNP trong theo dõi, đánh giá chức năng tim sau phẫu

thuật tim mở ..............................................................................................................32

1.4.1.3. Sử dụng NT-proBNP trong theo dõi, đánh giá chức năng tim sau phẫu

thuật bắc cầu nối chủ vành .......................................................................................34

1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ......................................................................... 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 36

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................................... 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................................ 36

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: .............................................................. 36

2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 36

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 36

2.2.2. Nội dung và các tiêu chí đánh giá .................................................................. 37

2.2.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu..................................................................37

2.2.2.2. Nội dung và các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 1: Biến đổi nồng độ NT-

proBNP ....................................................................................................................38

2.2.2.3. Nội dung và các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 2: Mối liên quan của NT-

proBNP huyết thanh với HCCLTT sau mổ .......................................................38

2.2.3. Các phương tiện nghiên cứu chính ................................................................ 40

2.2.4. Các bước tiến hành ......................................................................................... 41

2.2.4.1. Chuẩn bị trước mổ: Các bệnh nhân nghiên cứu đều được thực hiện ........41

2.2.4.2. Giai đoạn trong mổ ......................................................................................42

2.2.4.3. Giai đoạn sau mổ về khoa hồi sức tích cực ................................................44

2.2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu .................................. 48

2.2.5.1. Định nghĩa ...................................................................................................48

2.2.5.2. Các tiêu chuẩn áp dụng ...............................................................................48

2.3. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................... 53

2.4. Đạo đức nghiên cứu:............................................................................ 55

2.5. Sơ đồ nghiên cứu: ................................................................................ 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 57

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .......................................................... 57

3.1.1. Tuổi giới ......................................................................................................... 57

3.1.2. Bệnh nền ......................................................................................................... 57

3.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnhnhân

phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. .............................................................. 62

3.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành....... 62

3.2.2. Biến đổi nồng độ NT-proBNP sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành........... 66

3.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung

lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành. .......................................... 74

3.3.1. Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng dự đoán hội chứng cung lượng

tim thấp ..................................................................................................................... 74

3.3.2. Mối liên quan của NT-ProBNP với khả năng tiên lượng hội chứng cung

lượng tim thấp sau mổ theo chỉ số EuroSCORE ..................................................... 78

3.3.3. Mối liên quan giữa NT-ProBNP huyết thanh với chỉ số cường tim vận mạch

sau mổ (VIS) ............................................................................................................. 86

3.3.3.1. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với giá trị VIS tại các

thời điểm sau mổ ......................................................................................................86

3.3.3.2. Khả năng dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp của NT-proBNP huyết

thanh theo giá trị VIS tại các thời điểm sau mổ ......................................................91

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 93

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 93

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới .................................................................................... 93

4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh của các đối tượng nghiên cứu.............................. 94

4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............................................. 96

4.1.4. Đặc điểm về chỉ số sinh trắc của đối tượng nghiên cứu ............................... 97

4.1.5. Đặc điểm suy tim trước phẫu thuật và phân chia giai đoạn A, B, C, D theo

ACC/AHA ................................................................................................................ 98

4.1.6. Đặc điểm phân độ suy tim theo NYHA trong nhóm suy tim. ...................... 98

4.1.7. Đặc điểm hẹp động mạch vành của đối tượng nghiên cứu ........................... 99

4.1.8. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo thang điểm EuroSCORE ............ 99

4.1.9. Đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu .......................................... 100

4.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân

phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. ............................................................ 101

4.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo nhóm tuổi trước phẫu thuật .............. 101

4.2.2. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước phẫu thuật theo phân độ NYHA và

giai đoạn suy tim ACC/AHA ................................................................................. 102

4.2.3. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số EuroSCORE trước phẫu thuật104

4.2.4. Thay đổi nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm sau phẫu thuật ............... 104

4.2.5. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo huyết áp sau phẫu thuật .................... 106

4.2.6. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo áp lực tĩnh mạch trung tâm sau phẫu

thuật ......................................................................................................................... 107

4.2.7. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu EF tại các thời

điểm trước và sau phẫu thuật ................................................................................. 108

4.2.8. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tim (CI) và cung lượng tim (CO)

sau phẫu thuật ......................................................................................................... 110

4.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung

lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ............................ 111

4.3.1. Hội chứng cung lượng tim thấp các ngày sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ

vành ......................................................................................................................... 112

4.3.2. Vai trò của NT-proBNP huyết thanh trong chẩn đoán hội chứng cung lượng

tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ....................................................... 115

4.3.3. Mối liên quan của NT-ProBNP huyết thanh với khả năng tiên lượng

HCCLTT sau mổ theo chỉ số EuroSCORE ........................................................... 119

4.3.4. Mối liên quan giữa NT-proBNP huyết thanh với chỉ số cường tim vận mạch

VIS sau mổ ............................................................................................................. 123

4.3.4.1. Mối liên quan giữa NT-proBNP huyết thanh với chỉ số VIS sau mổ .... 123

4.3.4.2. Ý nghĩa NT-ProBNP huyết thanh và tiên lượng hội chứng cung lượng tim

thấp sau mổ theo chỉ số VIS cao ........................................................................... 129

KẾT LUẬN ............................................................................................... 130

KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 132

MỘT SỐ CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACC-AHA Trường môn tim mạch Hoa Kỳ-Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

(American College of Cardiology-American

HeartAssociation)

BMI Chỉ số cơ thể (Body Mass Index)

BN Bệnh nhân

BNP B-Type – Natriuretic peptide

BSA Diện tích bề mặt cơ thể (Body Surface Area)

CHF Suy tim tiến triển (Congestive Heart Failure)

CI Chỉ số tim (Cardiac Index)

CNP Peptide bài natri niệu nhóm C (C-Type Natriuretic Peptide)

CO Cung lượng tim (Cardiac Output)

COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive

Pulmonary Disease)

CVP Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central Venous Pressure)

DNP Peptide bài natri niệu nhóm D (D-Type Natriuretic Peptide)

DSA Chụp mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction

ĐM Angiography)

Động mạch

ĐMV Động mạch vành

ECG Điện tâm đồ (Electrocardiogram)

ECLIA Xét nghiệm miễn dịch điện hóa huỳnh quang

(Electrochemiluminescence Immunoassay)

EF Phân suất tống máu (Ejection Fraction)

EVLW Thể tích nước ngoài mạch máu phổi

(Extravascular Lung Water)

FDA Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ

(Food and Drug Administration)

Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate) GFR

HA Huyết áp

HATT Huyết áp tâm thu

Hb Hemoglobin

HCCLTT Hội chứng cung lượng tim thấp

HR Nhịp tim (Heart Rate)

IABP Bóng đối xung nội động mạch chủ

(Intra-Aortic Balloon Pump)

ICU Khoa hồi sức tích cực

(Intensive Care Unit)

LAD Nhánh trái trước xuống (Động mạch liên thất trước)

(Left Anterior Descending)

LCD Nhánh chéo của động mạch vành trái

(Left Coronary Diagonal)

LCx Nhánh mũ của động mạch vành trái (Left Circumflex)

LVEF Phân suất tống máu thất trái

(Left Ventricular Ejection Fraction)

MAP Huyết áp trung bình (Mean Artery Pressure)

NT-ProBNP N-Terminal Pro-B-Type-Natriuretic peptide

NYHA Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

(New York Heart Association)

OM Nhánh bờ tù (Obtuse Marginal)

PAOP Áp lực động mạch phổi bít

(Pulmonary Artery Occlusion Pressure)

PAPs Áp lực động mạch phổi thì tâm thu

(Pulmonary Artery Pressure Systolic)

PEEP Áp lực dương cuối thì thở ra

(Positive End Exspiratory Pressure)

PiCCO Đo cung lượng tim liên tục

(Pulse Contour Cardiac Output)

PTCA Tạo hình mạch vành qua da

(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)

PT Phẫu thuật

ROC Đường cong R.O.C (Receiver Operating Characteristic)

SD Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)

SpO2 Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi

(Saturation of peripheral oxygen)

SV Thể tích nhát bóp (Stroke Volume)

SVI Chỉ số thể tích nhát bóp (Stroke Volume Index)

SVV Biến thiên thể tích nhát bóp (Stroke Volume Variation)

SVR Kháng lực mạch máu hệ thống

(Systemic Vascular Resistance)

THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể

TM Tĩnh mạch

VIS Chỉ số thuốc cường tim vận mạch

(Vasoactive Inotropic Score)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây giảm cung lượng tim .................................. 13

Bảng 1.2. Tương quan giữa NT-proBNP và độ lọc cầu thận ......................... 25

Bảng 1.3. So sánh BNP và NT-proBNP ....................................................... 27

Bảng 1.4. Các phương pháp định lượng NT-proBNP ................................... 29

Bảng 1.5. Giá trị điểm cắt chẩn đoán suy tim theo lứa tuổi ........................... 32

Bảng 2.1. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA ......................................... 49

Bảng 2.2. Giá trị điểm cắt chẩn đoán suy tim theo lứa tuổi. .......................... 51

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng theo tuổi với giới của nhóm nghiên cứu .......... 57

Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nền của các đối tượng nghiên cứu (n=107) .......... 57

Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng và các chỉ số sinh trắc của đối tượng nghiên cứu

(n=107) ........................................................................................................ 58

Bảng 3.4. Một số đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu. ................ 61

Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu ............................ 62

Bảng 3.6.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo tuổi trước phẫu thuật ............. 62

Bảng 3.7.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu thất trái EF

trước phẫu thuật ........................................................................................... 64

Bảng 3.8.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo áp lực động mạch phổi

PAPstrước phẫu thuật ................................................................................... 64

Bảng 3.9.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo rối loạn vận động thành tim trên

siêu âm trước phẫu thuật .............................................................................. 65

Bảng 3.10. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số EuroSCORE trước

phẫu thuật ..................................................................................................... 65

Bảng 3.11. Nồng độ NT-proBNP trung bình tại các thời điểm nghiên cứu ... 66

Bảng 3.12. Nồng độ NT-proBNP và huyết áp tâm thu sau phẫu thuật .......... 67

Bảng 3.13. Nồng độ NT-proBNP và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) sau

phẫu thuật ..................................................................................................... 68

Bảng 3.14. Nồng độ NT-proBNP và phân suất tống máu EF sau phẫu thuật 69

Bảng 3.15. Nồng độ NT-proBNP và áp lực động mạch phổi PAPs sau phẫu

thuật ............................................................................................................. 70

Bảng 3.16. Nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI sau phẫu thuật ................ 71

Bảng 3.17. Nồng độ NT-proBNP và cung lượng tim COsau phẫu thuật ....... 72

Bảng 3.18. Nồng độ NT-proBNP và chỉ số thể tích nhát bóp SVI sau phẫu

thuật ............................................................................................................. 73

Bảng 3.19. Số bệnh nhân có HCCLTT theo các ngày sau PT (n=107).......... 74

Bảng 3.20. Ngưỡng điểm cắt nồng độ NT-proBNP và giá trị chẩn đoán

HCCLTT sau mổ ở các thời điểm đánh giá (n=107) ..................................... 78

Bảng 3.21. Mức nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tiên lượng EuroSCORE và

HCCLTT ngày thứ nhất sau mổ ................................................................... 78

Bảng 3.22. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ nhất theo

chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày thứ nhất .......... 80

Bảng 3.23. Mức nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tiên lượng EuroSCORE và

HCCLTT ngày thứ hai sau mổ ..................................................................... 81

Bảng 3.24. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ hai theo

chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày thứ hai ............ 83

Bảng 3.25. Mức nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tiên lượng EuroSCORE và

HCCLTT ngày thứ ba sau mổ ...................................................................... 83

Bảng 3.26. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ ba theo chỉ

số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày thứ ba................... 86

Bảng 3.27. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc cường tim vận mạch sau mổ (n=107)

..................................................................................................................... 87

Bảng 3.28. Điểm VIS trung bình tại các thời điểm sau mổ ........................... 88

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng suy tim mạn tính trước mổ . 59

Biểu đồ 3.2. Phân chia giai đoạn suy tim theo ACC/AHA trước phẫu thuật . 59

Biểu đồ 3.3. Phân bố suy tim theo phân độ NYHA....................................... 60

Biểu đồ 3.4. Vị trí và số nhánh mạch vành hẹp............................................. 60

Biểu đồ 3.5. Phân nhóm điểm EuroSCORE của đối tượng nghiên cứu ......... 61

Biểu đồ 3.6. Nồng độ NT-proBNP theo phân độ NYHA .............................. 63

Biểu đồ 3.7. Nồng độ NT-proBNP theo giai đoạn suy tim ACC/AHA ......... 63

Biểu đồ 3.8. Biến đổi nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm nghiên cứu ..... 66

Biểu đồ 3.9. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 1 ... 75

Biểu đồ 3.10. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 2 . 76

Biểu đồ 3.11. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 3 . 77

Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa chỉ số EuroSCORE và NT-proBNP theo

HCCLTT sau mổ ngày thứ nhất ................................................................... 79

Biểu đồ 3.13. Ngưỡng NT-proBNP và giá trị chẩn đoán HCCLTT thông qua

chỉ số tiên lượng EuroSCORE ngày thứ nhất................................................ 79

Biểu đồ 3.14. Mối tương quan giữa chỉ số EuroSCORE và NT-proBNP theo

HCCLTT sau mổ ngày thứ hai ..................................................................... 81

Biểu đồ 3.15. Ngưỡng NT-proBNP và giá trị chẩn đoán HCCLTT thông qua

chỉ số tiên lượng EuroSCORE ngày thứ hai ................................................ 82

Biểu đồ 3.16. Mối tương quan giữa chỉ số EuroSCORE và NT-proBNP theo

HCCLTT sau mổ ngày thứ ba ...................................................................... 84

Biểu đồ 3.17. Ngưỡng NT-proBNP và giá trị chẩn đoán HCCLTT thông qua

chỉ số tiên lượng EuroSCORE ngày thứ ba................................................... 85

Biểu đồ 3.18. Điểm VIS trung bình tại các thời điểm sau mổ ....................... 87

Biểu đồ 3.19. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 1. ... 88

Biểu đồ 3.20. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 2. ... 89

Biểu đồ 3.21. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 3. ... 89

Biểu đồ 3.22. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 4. ... 90

Biểu đồ 3.23. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 5. ... 90

Biểu đồ 3.24. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 1 ở

nhóm có chỉ số VIS cao (VIS > 15). ............................................................. 91

Biểu đồ 3.25. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 2 ở

nhóm có chỉ số VIS cao (VIS > 15). ............................................................. 91

Biểu đồ 3.26. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 3 ở

nhóm có chỉ số VIS cao (VIS > 15). ............................................................. 92

DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ

Hình 1.1. Sơ đồ mô tả định luật Frank – Starling [21] .................................. 10

Hình 1.2. Mặc dù có huyết áp trung bình bằng nhau nhưng độ dốc của sóng

huyết áp giảm khi sức cản mạch máu thấp (A), trong khi đó độ dốc của sóng

huyết áp cao khi sức cản mạch máu cao mạch máu cao (B). ......................... 17

Hình 1.3. Đỉnh sóng huyêt áp hẹp khi độ dãn nở thành mạch kém (A). Đỉnh

sóng huyết áp rộng khi độ dãn nở tốt (B). ..................................................... 18

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ cấu trúc phân tử và sự tạo thành NT-proBNP .................... 24

Hình 2.1. Hệ thống Flotrac ........................................................................... 40

Hình 2.2. Monitor theo dõi chức năng sinh tồn ............................................. 40

Hình 2.3. Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e602 ........................................ 41

Hình 2.4. Sơ đồ lắp đặt hệ thống Flotrac ...................................................... 43

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................... 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật tim mở với tuần hoàn ngoài cơ thể được thực hiện đầu tiên

vào năm 1953 tại Mỹ. Từ đó đến nay, phẫu thuật tim mởngày càng phát triển,

cơ bản đáp ứng được nhu cầu phẫu thuật (PT) của những bệnh nhân có bệnh

lý tim mạch. Trong PT tim mở, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành được thực

hiện muộn hơn, nhưng là loại PT có số bệnh nhân (BN) đứng hàng đầu tại các

trung tâm mổ tim trên thế giới. Hàng năm có khoảng hơn 120.000 trường hợp

PT bắc cầu nối chủ vành được thực hiện tại Pháp và trên 500.000 trường hợp

được thực hiện tại Mỹ [137].

SauPT bắc cầu nối chủ vành dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) có

kẹp động mạch chủ, ở giai đoạn sớm thường xảy ra các biến chứng tim mạch

đặc biệt là tình trạng giảm cung lượng tim. Hội chứng cung lượng tim thấp là

tình trạng lâm sàng gây ra bởi sự giảm tưới máu hệ thống thoáng qua do rối

loạn chức năng tim, kết quả là gây mất cân bằng giữa cung và cầu oxy ở mức

tế bào dẫn đến toan chuyển hóa.Hội chứng cung lượng tim thấp thường gặp ở

BN cao tuổi, có giảm chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, thời gian kẹp

động mạch chủ hoặc thời gian THNCT kéo dài, phẫu thuật lại, phẫu thuật kết

hợp thay van và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành[16]

Có nhiều nguyên nhân gây hội chứng cung lượng tim thấp như giảm

chức năng co bóp cơ tim, các nguyên nhân do tiền gánh, hậu gánh.Các yếu tố

dẫn đến suy giảm chức năng thất trái sau THNCT gồm phản ứng viêm, thiếu

máu cơ tim, hạ thân nhiệt, tổn thương do tái tưới máu, bảo vệ tế bào cơ tim

không đầy đủ và phẫu thuật tâm thất [176].Với những tiến bộ tronggây mê hồi

sức, các nguyên nhân do tiền gánh, hậu gánh thường được giải quyết sớm. Vì

vậy sau mổ timchủ yếu là do giảm chức năng bơm của thất trái gây giảm cung

lượng tim. Giảm cung lượng tim do suy tim sau mổ khá thường gặp, chiếm tỷ

lệ khoảng 30% các ca PT bắc cầu nối chủ vành[176]. Việc đánh giá và kiểm

soát tốt tình trạng hội chứng cung lượng tim thấp sau PT bắc cầu nối chủ vành

giúp hạn chế các yếu tố nguy cơ, giảm thiểu tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian

điều trị.

Trong những năm gần đây, các nhà khoa học quan tâm nhiều đến vai

trò của các peptide lợi niệu (Natriuretic peptid). ProBNP được bài tiết chính

từ tâm thất, một phần từ nhĩ và được coi như là một chỉ điểm tình trạng quá

tải của tim. ProBNP tăng cao khi áp suất buồng thất trái tăng và sức căng

thành cơ tim tăng. Khi phóng thích vào máu, proBNP được phân tách thành

hai phần là NT-proBNP (N-Terminal pro-B-Type Natriuretic Peptide) và

BNP(B-type Natriuretic peptid)[177]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho

thấy vai trò của NT-proBNP trong chẩn đoán sớm suy tim, đánh giá mức độ

nặng cũng như đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng suy tim [82]. NT-

proBNP cũng được sử dụng để nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan đến

suy tim.

Trên thế giới, đã có một số công trình nghiên cứu vai trò của NT-pro

BNP trong đánh giá suy tim sau PT tim mở với THNCT[42], sự biến đổi nồng

độ NT-pro BNP ở bệnh nhân bắc cầu vành hay thay van động mạch chủ[92],

[143]. Tuy nhiên nghiên cứu trên những BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

còn ít. Đặc biệt tại Việt Nam các đề tài nghiên cứu biến đổi nồng độ NT-pro

BNP chủ yếu ở bệnh nhân suy tim trong lĩnh vực nội khoa. Còn trên phạm vi

ngoại khoa, với bệnh nhân PT bắc cầu nối chủ vành thì chưa có công trình

nào nghiên cứu về vai trò của NT-proBNP sau mổ. Chính vì vậy, chúng tôi

tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:

1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh

nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có sử dụng tuần hoàn ngoài

cơ thể.

2. Đánh giá mối liên quan củaNT-proBNP huyết thanh với hội

chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có sử

dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể

1.1.1. Lịch sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.

Phẫu thuật tim ra đời vào những năm cuối thế kỉ XIX, khởi đầu bằng

thành công của việc khâu các vết thương tim. Lauder Brunton là người đầu

tiên đề nghị điều trị hẹp van hai lá, có thể can thiệp bằng PT vào năm 1902

[171]. Phẫu thuật tim lần đầu tiên thành công với tuần hoàn ngoài cơ thể là PT

đóng lỗ thông liên nhĩ, được Gibbons thực hiện năm 1953 [171]. Năm1951,

Vineburg nối động mạch ngực trong trực tiếp vào cơ tim. [167].

Năm 1962, David Sabiston Jr. dùng tĩnh mạch (TM) hiển trong làm cầu

nối mạch vành. Sau đó, đến năm 1964, Kolesov (người Nga) lần đầu tiên đã

dùng động mạch ngực trong trái nối vào nhánh trước trái xuống (LAD) không

dùng THNCT. Sau đó đến năm 1968, ông dùng cả hai động mạch ngực trong

trái và phải làm cầu nối [68].

Năm 1971, Flemma và Johnson báo cáo kỹ thuật miệng nối liên tiếp

(sequential anatomosis) dùng tĩnh mạch hiển.

Năm 1972, tại Mỹ, Sazucki bắt đầu dùng hai động mạch ngực trong

trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành [159].

Năm 1973, Carpantier (người Pháp) đã báo cáo dùng động mạch quay

tự thân trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành.

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành tim đập (off-pump) thực hiện lần đầu bởi

Bailey vào năm 1957, cho thấy có nhiều ưu điểm nổi bật, nhất là khi dùng cho

các trường hợp có bệnh nặng kèm theo như suy thận, COPD…

Tại Việt Nam, từ những năm 1960, giáo sư Tôn Thất Tùng và cộng sự

là người đầu tiên tiến hành mổ tim hở với sự hỗ trợ của máy THNCT.

1.1.2. Tuần hoàn ngoài cơ thể và các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tim

ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

1.1.2.1. Khái niệm về giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim

Sau phẫu thuật tim dưới THNCT, bệnh nhân thoát khỏi sự hỗ trợ của

máy tim phổi nhân tạo, lúc này trên BN diễn ra quá trình phục hồi chức năng

các cơ quan đặc biệt là tim và phổi, quá trình này kéo dài trung bình khoảng 2

– 7 ngày, gọi đây là giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim và chia làm 3 pha:

- Pha thứ nhất: từ 0 – 12 giờ, phục hồi chức năng tim, làm ấm lại cơ

thể.

- Pha thứ hai: từ 12 – 72 giờ, giai đoạn phục hồi chức năng hô hấp.

- Pha thứ ba: từ 2 – 7 ngày, giai đoạn tập vận động, phòng loạn nhịp.

1.1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tim ở giai đoạn sớm

THNCT gây ảnh hưởng đến các phản xạ bình thường và thụ cảm thể hóa

học của hệ tuần hoàn cùng nhiều rối loạn khác như: rối loạn sự đông máu, hoạt

hóa các tế bào máu, hoạt hóa bổ thể và dòng thác Kallikrein - kinnin gây tăng

tính thấm thành mạch, rối loạn cân bằng dịch và phù, đáp ứng thần kinh nội tiết

mạnh với stress, tăng tiết các catecholamin, AVP, cortisol, glucagon… Hiện

tượng thiếu máu và tái tưới máu làm tăng tổn thương tim và các cơ quan khác.

THNCT gây phóng thích catecholamin làm tăng sức cản mạch máu ngoại vi,

giảm 20% các thụ cảm thể β ở cơ tim, giảm sức co bóp của cơ tim gây rối loạn vi

tuần hoàn và tưới máu các mô do co thắt trước mao mạch hoặc mở shunt tiểu

ĐM – tiểu TM.

Áp lực tưới máu khi THNCT thấp là nguyên nhân gây rối loạn chức

năng hệ thống bao gồm thay đổi chức năng thần kinh, suy thận và giảm tưới

máu tạng. THNCT cung cấp một áp lực tưới máu trung bình ổn định vào hệ

thống ĐM, áp lực tưới máu thường duy trì khoảng 70 mmHg.

Hoạt động của THNCT và hòa loãng máu làm dịch chuyển một phần dịch

qua các thành mao mạch vào khoang thứ 3, do đó thường dẫn đến phù, ứ dịch

ngoài lòng mạch phổi. Vào cuối giai đoạn kết thúc THNCT, cần phải loại bớt dịch

để duy trì Hematocrit trở về mức bình thường (Hematocrit khoảng 30%) [29].

Mức độ hạ nhiệt độ áp dụng trong THNCT: đẳng nhiệt,nhiệt độ cơ thể giữa mức 33,5 – 37oC; hạ nhiệt nông: 32 – 35oC, và hạ nhiệt độ trung bình 24 – 31oC. Một số trung tâm thường xuyên áp dụng hạ nhiệt mức độ trung bình

trong khi các trung tâm khác áp dụng đẳng nhiệt. Một lý do duy trì đẳng nhiệt

để tránh các rối loạn đông máu có thể xảy ra khi nhiệt độ cơ thể thấp hoặc

mức trung bình và giúp cho chức năng của các hệ thống enzym của cơ thể

hoạt động bình thường và đảm bảo cho thận đáp ứng tốt hơn với thuốc lợi tiểu

[29].

Có nhiều yếu tố nguy cơ như: cao tuổi, có các bệnh lý nặng đi kèm (tiểu

đường, suy thận, nhồi máu cơ tim…), giảm chức năng thất trái trước PT, suy

tim ứ huyết, phối hợp bệnh van tim và bệnh mạch vành, loạn nhịp tim, thời

gian THNCT và thời gian kẹp ĐM chủ kéo dài, cách thức gây mê là các yếu tố

đã góp phần làm cho tình trạng suy tim nặng hơn vào giai đoạn sau PT.

1.1.3. Biến chứng tim mạch ở giai đoạn sớm sau PTbắc cầu nối chủ vành

1.1.3.1. Rối loạn về huyết áp

Tụt huyết áp là biến đổi thường gặp nhất trong giờ đầu điều trị sau PT

tại hồi sức. Nguyên nhân thường gặp là sự phối hợp của giảm tiền gánh và

sức co bóp tâm thất, giảm trương lực thành mạch (do thuốc giãn mạch…).

Các nguyên nhân ít gặp hơn là nhịp tim chậm, mất đồng bộ giữa tâm nhĩ và

thất do rối loạn nhịp hoặc do rối loạn dẫn truyền [22].

1.1.3.2. Rối loạn nhịp tim

Có thể góp phần làm giảm huyết áp hoặc giảm tưới máu cơ quan [6].

Các dạng bất thường trong 24 giờ đầu bao gồm: nhịp chậm, nhịp xoang nhanh

(>110 lần/phút), nhịp nhanh bộ nối, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất hoặc block

nhánh… Rung nhĩ thường xuất hiện sau 48 giờ, hiếm khi có cơn rung nhĩ

nhanh trong 24 giờ đầu. Những BN với rung nhĩ kéo dài, thời gian đầu hậu

phẫu có thể là nhịp xoang, sau đó nhanh chóng trở thành rung nhĩ [22]. Các

rối loạn nhịp thất nặng, không đáp ứng với thuốc là ít gặp và thường phản ánh

mức độ tổn thương cơ tim[6], [16].

1.1.3.3. Hội chứng cung lượng tim thấp

Hội chứng cung lượng tim thấp là tình trạng lâm sàng gây ra bởi sự

giảm tưới máu hệ thống thoáng qua do rối loạn chức năng tim, kết quả là sự

mất cân bằng giữa cung và cầu oxy ở mức tế bào dẫn đến toan chuyển hóa. Hầu hết các tác giả thống nhất là khi chỉ số tim nhỏ hơn 2 – 2,2 l/phút/m2.

Chức năng tim thường giảm thấp trong khoảng thời gian 6 – 8 giờ sau PT, có

thể do tổn thương thiếu máu hoặc tái tưới máu sau sử dụng các dung dịch

ngừng tim và phục hồi trong vòng 24 giờ. Trong giai đoạn này, để duy trì tình

trạng huyết động, thường phải hỗ trợ tăng cường co bóp cơ tim hoặc sử dụng

các biện pháp hỗ trợ khác để cai THNCT cho đến khi cung lượng tim hồi

phục[22], [24].

1.1.3.4. Suy thất phải và tăng áp động mạch phổi

Có thể góp phần làm suy chức năng thất trái tiến triển do tâm thất phụ

thuộc lẫn nhau. Khi thất phải giãn, làm dịch chuyển vách liên thất sang trái,

làm cản trở sự giãn của thất trái, làm giảm tiền gánh thất trái. Rối loạn chức

năng thất trái tiến triển có thể làm giảm huyết áp hệ thống, gây thiếu máu thất

phải và có thể làm tăng áp lực động mạch phổi và hậu gánh thất phải [33].

1.1.3.5. Rối loạn chức năng tâm trương

Rối loạn chức năng tâm trương biểu hiện bằng giảm khả năng co bóp

tâm trương và thường kèm theo nhịp tim nhanh. Hậu quả cuối cùng là hội

chứng giảm cung lượng tim với buồng thất trái nhỏ ở cuối thì tâm trương và

áp lực đổ đầy tim trái cao. Cơ tim kém đàn hồi, điều này được khẳng định khi

chức năng tâm thu bình thường mặc dù BN có cung lượng tim thấp [33].

1.1.3.6. Sốc rối loạn phân bố

Tỉ lệ sốc rối loạn phân bố do giãn mạch chiếm khoảng 5 – 8% BN sau

THNCT [24] và cao hơn ở các BN đặt các thiết bị hỗ trợ thất do suy tim giai

đoạn cuối (có tỉ lệ 42%) hoặc những BN có chức năng thất trái giảm dưới

35% (có tỉ lệ 27%) [24]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm giảm phân suất tống

máu, thời gian kẹp động mạch chủ kéo dài, nam giới, điều trị trước PT bằng

thuốc ức chế men chuyển. Các BN bị sốc phân bố sau PT có tỉ lệ chảy máu,

suy chức năng gan thận, tổn thương thần kinh và suy hô hấp cao hơn bình

thường [24].

Hầu hết BN sốc rối loạn phân bố đáp ứng với norepinephrin ở liều thấp

[59]. Có rất ít nghiên cứu đánh giá tỉ lệ tử vong ở BN trải qua sốc rối loạn

phân bố sau THNCT, một nghiên cứu nhỏ cho rằng tỉ lệ này khoảng 5 –

8%[24], [59].

1.1.3.7. Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim

Thiếu máu cơ tim có thể là hậu quả của hẹp, huyết khối, co thắt trong

các mạch vành hoặc các cầu nối hoặc sự tái lưu thông không hoàn toàn. Thay

đổi trên điện tim cần được chú ý ngay và cần đánh giá tái lưu thông lại bằng

chỉ định can thiệp mạch vành [33]. Năm 2007, tổ chức

ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force [165] đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi

máu cơ tim ở BN được PT cầu vành (typ 5).

1.2. Hội chứng cung lượng tim thấp do suy tim sau phẫu thuật

1.2.1. Cung lượng tim và chỉ số tim

Hoạt động của tim được thể hiện bằng lưu lượng tim hay cung lượng

tim (CO: cardiac output). Đó là lượng máu mà tim bơm ra trung bình trong

mỗi phút để thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa của toàn cơ thể.

CO = Thể tích 1 nhát bóp x Tần số tim

Giá trị trung bình của CO: 5 – 6lít/phút.

Thể tích 1 nhát bóp được định nghĩa là thể tích máu mà tim bơm ra

động mạch chủ trong một nhát bóp. Nó được tính bằng hiệu số của thể tích

tâm thất cuối tâm trương trừ đi thể tích cuối tâm thu. Giá trị trung bình: 50 –

100ml.

Chỉ số tim (CI: cardiac index) được định nghĩa là lưu lượng máu bơm

ra từ tim trong một phút trên một đơn vị diện tích da, là một cách biểu thị

khác của cung lượng tim. Chỉ số này không phụ thuộc vào vóc người to, nhỏ,

nặng, nhẹ nên dễ so sánh trong khi áp dụng vào lâm sàng.

CI = CO / Diện tích cơ thể Giá trị trung bình của CI: 2,5 – 3,5 lít/phút/m2 diện tích cơ thể.

1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim

1.2.2.1. Tiền gánh

Tiền gánh thể hiện tình trạng làm đầy tâm thất. Theo định luật Frank -

Starling: chiều dài sợi cơ tim càng tăng thì sức co cơ càng khỏe, nhưng chỉ

đến một giới hạn nhất định.

Hình 1.1. Sơ đồ mô tả định luật Frank – Starling [21]

1.2.2.2.Hậu gánh

Hậu gánh được định nghĩa là gánh nặng chống lại sự co cơ tâm thất.

Như vậy để tống được máu vào động mạch, sức co của cơ thất phải vượt được

lực cản này. Hậu gánh càng lớn thì cơ tim co bóp kém, dễ suy. Hậu gánh phụ

thuộc vào sức đàn hồi của động mạch, sức cản mạch hệ thống cùng các yếu tố

nội tại của tim. Yếu tố nội tại của tim giữ vai trò quan trọng nhất nhưng trong

thực tế lâm sàng thường khó đo đạc.

1.2.2.3. Sức co cơ tim

Sức co cơ tim là một đặc điểm nội tại của tim. Khi sức co cơ thay đổi

thì hiệu suất làm việc, thể tích tống máu của cơ tim giảm dù tiền gánh hoặc

hậu gánh không đổi. Trên người hoặc động vật, đánh giá sức co cơ tim rất

khó. Các yếu tố ảnh hưởng đến sức co bóp cơ tim:

- Yếu tố kích thích:

+ Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm: Khi bị kích thích, hệ giao cảm.

+ Tiết ra norepinephrin làm tăng sức co bóp cơ tim.

+ Catecholamin tăng: Khi bị giảm thể tích tuần hoàn hay thiếu máu,

tuyến thượng thận tăng tiết catecholamin làm tăng co bóp cơ tim.

+ Các thuốc trợ tim: glucosid, canxi, kích thích thụ thể bêta, thuốc ức

chế men phosphodiesterase, cafein.

- Yếu tố ức chế:

+ Thiếu ôxy, tình trạng toan hóa.

+ Thuốc ức chế canxi, quinidin, thuốc mê họ halogen, bacbituric.

1.2.2.4. Tần số tim

Tần số tim thay đổi làm thay đổi cung lượng tim. Tần số tim tăng là

một cách đáp ứng với nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Tuy nhiên khi tần số

tim quá nhanh (180 – 200 chu kỳ/phút) thì cung lượng tim lại giảm vì khi

nhịp tim nhanh thì thời gian làm đầy tâm thất trong thời kỳ tâm trương ngắn

lại, do đó thể tích đổ đầy tâm thất giảm nên cung lượng tim giảm. Mặt khác

khi thời gian tâm trương ngắn lại thì lưu lượng mạch vành giảm dẫn tới cung

cấp ôxy cho cơ tim giảm làm sức co bóp cơ tim giảm và gâygiảm cung lượng

tim.

1.2.3. Hội chứng giảm cung lượng tim do suy tim

* Định nghĩa suy tim: Là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim

không đủ đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của

bệnh nhân [1].

Suy tim sau PT tim có sử dụng THNCT là một biến chứng thường gặp.

Cơ chế chính là chức năng tim mạch suy giảm liên quan đến bệnh lý tim và

tình trạng bệnh nhân trước mổ, giai đoạn thiếu máu cơ tim, cặp ĐM chủ, bảo

vệ cơ tim thiếu máu bằng sử dụng dung dịch làm liệt tim và cách sửa chữa tổn

thương tim trong mổ.Suy tim có biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng giảm

cung lượng tim.

* Giảm cung lượng tim do suy tim sau phẫu thuật tim: là tình trạng lâm

sàng gây ra bởi giảm áp lực tưới máu hệ thống, thứ phát của suy giảm chức

năng cơ tim. Kết quả gây ra mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ ôxy ở

ngưỡng tế bào, hình thành tình trạng toan chuyển hóa [98].

Không có một định nghĩa chính thức về hội chứng giảm cung lượng tim

do suy tim sau PT với THNCT. Tuy nhiên, theo nhiều tác giả, giảm cung

lượng tim do suy tim sau PT tim với THNCT là khi bệnh nhân cần phải đặt

bóng đối xung động mạch chủ sau mổ hoặc khi bệnh nhân cần dùng thuốc trợ

tim, vận mạch (liều dopamin>5µg/kg/phút hay dobutamin, adrenalin,

noradrenalin, milrinon với bất kỳ liều nào) từ ≥30 phút sau mổ để giữ được huyết áp tâm thu >90mmHg và chỉ số tim >2,2L/phút/m2, sau khi đã tối ưu

hóa tiền gánh, đảm bảo hậu gánh, cũng như điều chỉnh các rối loạn về điện

giải và khí máu [7], [93], [94]. Vela [164] đưa ra khuyến cáo về hội chứng giảm cung lượng tim do suy tim sau PT với THNCT: -Chỉ số tim <2,2L/phút/m2, không phối hợp với giảm thể tích tuần hoàn.

Có thể do suy thất phải hoặc suy thất trái hoặc cả hai và có thể đi kèm hoặc

không tình trạng ứ huyết phổi. HA động mạch bình thường hoặc giảm.

- Những biểu hiện lâm sàng xuất hiện trong hội chứng giảm cung lượng

tim: thường dùng khi BN không được theo dõi cung lượng tim: thiểu niệu

(nước tiểu <0,5ml/kg/giờ), độ bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trung tâm <60%

(với độ bão hòa ôxy máu động mạch bình thường) và/hoặc lactate >3 mmol/l,

không có tình trạng thiếu thể tích tuần hoàn.

- Trường hợp nặng hơn: chỉ số tim <2L/phút/m2, HA tâm

thu<90mmHg, thiểu niệu và không thiếu thể tích tuần hoàn.

Giảm lưu lượng tim do suy tim sau mổ làm tăng tỷ lệ biến chứng và tỷ

lệ tử vong PT, kéo dài thời gian nằm hồi sức sau mổ [19], [40].

1.2.4. Nguyên nhân gây giảm cung lượng tim

Dù kỹ thuật mổ và bảo vệ cơ tim đã có nhiều bước tiến mới, cũng như

đã có những sự thay đổi về việc lựa chọn các thuốc gây mê an toàn và phác

đồ gây mê hợp lý, nhưng vấn đề giảm cung lượng tim sau PT tim với THNCT

vẫn còn khá phổ biến[19], [31], [38]. Việc giảm cung lượng tim có thể tồn tại

nhiều giờ đến nhiều ngày sau mổ[62]. Nguyên nhân gây ra giảm cung lượng

tim do nhiều yếu tố phối hợp, nhưng chủ yếu phải kể đến thiếu máu cơ tim

kéo dài trong giai đoạn kẹp động mạch chủ, tổn thương tái tưới máu, mất

chức năng cơ tim gây ra bởi dung dịch làm liệt tim, phản ứng viêm và rối loạn

đông máu cũng như bệnh lý tiền kích thích tim từ trước.

Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây giảm cung lượng tim [51]

- Thiếu thể tích tuần hoàn Tiền gánh không đáp ứng - Áp lực dương tính cuối thì thở ra quá cao

- Co mạch do catecholamine nội sinh (kích

thích giao cảm)

- Kích thích đau, hạ nhiệt độ Tăng hậu gánh - Tăng HA từ trước, co mạch do dùng thuốc

- Hẹp ĐMC, bệnh lý phì đại do hẹp dưới van

ĐMC

- Sửa chữa tổn thương không hoàn thiện: tái

tưới máu mạch vành không hoàn toàn, hẹp

hoặc hở van, mất chức năng van cơ học, co Ức chế cơ tim thắt mạch vành.

- Bảo vệ cơ tim trong mổ không tốt: phù,

thiếu máu, nhồi máu, hoại tử cơ tim

- Thiếu: canxi, magie, oxy Rối loạn chuyển hóa - Toan chuyển hóa

Bất thường nhịp Loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền, ép tim cấp

Do sử dụng thuốc: các thuốc gây mê,

Ức chế dược lý quinidin, procainanid, lidocain, chẹn beta

giao cảm, chẹn kênh canxi

1.2.5. Các phương pháp chính theo dõi huyết động trong gây mê hồi sức

phẫu thuật tim

1.2.5.1. Phương pháp đo huyết áp động mạch xâm lấn

Là phương pháp theo dõi huyết áp động mạch được sử dụng thường

quy trong gây mê và hồi sức cho phẫu thuật tim. Catheter ĐM sẽ cung cấp các

sóng áp lực ĐM liên tục cho phép phân tích các hình dạng sóng và trên cơ sở

đó tính toán được cả lưu lượng tim[117],[12], [168]. Vị trí chọc ĐM thường

dùng để theo dõi huyết áp ĐM liên tục là ĐM quay. Các vị trí khác có thể

dùng là ĐM trụ, cánh tay, đùi và mu chân.

1.2.5.2. Catheter Swan-Ganz

Cho đến nay, catheter Swan-Ganz vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng

trong việc theo dõi huyết động phẫu thuật tim. Năm 1970, hai nhà phát minh

Jeremy Swan và William Ganz mới đưa ra loại catheter mang tên mình Swan-

Ganz sử dụng trên người [154]. Catheter Swan-Ganz có thể dùng để xác định

áp lực làm đầy của tim trái cũng như đo các áp lực ĐM phổi, ĐM phổi bít,

cung lượng tim và một số giá trị khác[123],[144],[129]. Catheter được sản

xuất từ polyurethan. Đầu tận cùng của catheter có gắn một bóng bằng latex

cho phép đẩy catheter trôi theo dòng máu và đo áp lực ĐM phổi bít. Catheter

bao gồm ít nhất 4 đường nếu để đo cả lưu lượng tim.

Catheter Swan-Ganz được đặt qua da theo phương pháp Seldinger.

Đường hay được dùng trong phẫu thuật tim là qua tĩnh mạch cảnh trong.

Khiđặt catheter bắt buộc phải theo dõi điện tim. Sau khi làm thủ thuật, cần

xác định chính xác vị trí của catheter bằng chụp X quang phổi thẳng thường

quy.

1.2.5.3. Siêu âm tim

Siêu âm tim là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng nhiều

nhất trong tim mạch. Là kỹ thuật không xâm lấn, siêu âm tim mang lại giá

trịchẩn đoán cao cho bệnh nhân tim mạch trước, trong và sau mổ, đồng thời

giúphướng dẫn cho điều trị bệnh nhân khi có tình trạng huyết động không ổn

định.

- Siêu âm tim qua thành ngực:

Siêu âm tim được phối hợp cả hai phương pháp là siêu âm 2 chiều (2D)

và siêu âm Doppler để xác định lưu lượng tim. Siêu âm 2D giúp đo đường

kính (d) của vòng van ĐM chủ, cho phép tính toán dòng qua diện tích cắt

ngang (flow CSA: cross-sectional area). Vận tốc dòng Doppler được xác định

qua van ĐM chủ. Với các giá trị thu thập được, máy sẽ tính được thể tích

dòng chảy hay thể tích nhát bóp. Từ đó tính toán được lưu lượng tim.

Siêu âm tim qua thực quản (TEE: -

Transoesophagealechocardiography):

Siêu âm tim qua thực quản là phương pháp thăm dò hoạt động của tim

khá hiệu quả trong phẫu thuật tim. Sử dụng một máy siêu âm tim có đầu dò

dành cho siêu âm tim qua thực quản, nó cung cấp những hình ảnh trực tiếp và

khá rõ nét do đầu dò nằm ngay trong thực quản, gần với dòng máu chảy.

Cung lượng tim xác định theo phương pháp này sẽ tránh được nguy cơ

xâm lấn của catheter ĐM phổi. Tuy nhiên đo bằng phương pháp này thường

có sự sai lệch, nhất là khi bệnh nhân có cử động. TEE có thể cung cấp được

tất cả các thông số tương tự như khi đo qua catheter ĐM phổi, nó còn cho

phép đánh giá hoạt động chung của tim, cấu trúc giải phẫu của tim, chức năng

các van tim, sức co bóp của tâm thất, chức năng tâm trương,… đồng thời xác

định được sự thay đổi của dòng chảy. Vì vậy trong phẫu thuật tim, TEE cần

thiết nhưng không phải dùng để xác định lưu lượng tim [37].

1.2.5.4. Các phương pháp đo lưu lượng tim liên tục và thể tích nhát bóp

* Theo dõi cung lượng tim bằng kỹ thuật hòa loãng toàn cơ thể:

Là phương pháp có nguồn gốc từ việc sử dụng kỹ thuật hòa loãng

nhuộm xanh indocyanin. Hai phương pháp thường được sử dụnglà PiCCO và

LiDCO[129], [138].

- PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output): Là phương pháp hòa loãng

nhiệt qua phổi (Transpulmonary thermodilution). Quá trình hòa loãng nhiệt

qua phổi được dàn trải từ tim phải, qua tuần hoàn phổi rồi tới tim trái. Phân

tích toán học thu được từ đường cong của đồ thị hòa loãng nhiệt cho ra các

giá trị về thể tích làm đầy của tim, thể tích máu trong lồng ngực và thể tích

nước ngoài phổi[138], [65], [106], [141].

- LiDCO (Lithium Dilution Cardiac Output): Nguyên lý hoạt động cũng

tương tự như PiCCO, việc tính toán dựa trên phương trình Stewart-Hamilton.

Tuy nhiên chất chỉ thị được dùng ở đây là lithium hòa loãng.

*Theo dõi cung lượng tim thông qua phân tích hình dạng sóng động

mạch đập (Pulse Pressure: PP, Pulse contour analysis) [37], [61], [63],

[130], [133]:

Đây là các phương pháp xác định thể tích nhát bóp (SV: stroke volume)

và cung lượng tim bằng việc phân tích hình dạng sóng của áp lực động mạch

đập qua phần mềm máy tính. Phương pháp này áp dụng việc áp lực động

mạch chủ tỷ lệ với thể tích nhát bóp.

Có 2 phương tiện hay dùng:

- Flotrac/Vigileo (Edwards Lifesciences Corporation, Irvine, CA,

USA)[70], [97], [99], [112], [146], [168].

- PRAM (Pressure Recording Analytical Method, Most Care, Vytech

Health, Padova, Italy)[131], [117].

* Flotrac: là một phương pháp theo dõi cung lượng tim bằng phân tích

biểu đồ sóng huyết áp động mạch kết hợp với các thông số nhân trắc học của

bệnh nhân, trong đó thể tích nhát bóp được tính bằng:

SV = ϭAP*χ

SV: thể tích nhát bóp

ϭAP: biến thiên áp lực mạch

Hệ số χ =M (HR, ϭAP,C, BSA, MAP, µ3ap, µ4ap...)

Trong đó: HR: nhịp tim, C: độ dãn nở của mạch máu, BSA: diện tích

da theo công thức Dubois, MAP: huyết áp trung bình và µ3ap, µ4ap là

các thông sốđánh giá tính chất của sóng huyết áp động mạch.

- Biến thiên áp lực mạch (ϬAP): Dựa trên giả thuyết của Frank, cho rằng thể

tích nhát bóp tỷ lệ với áp lực mạch. Trước tiên Flo-trac đo huyết áp ĐM ở tần

số 100 Hz, sau đó tính biến thiên áp lực

mạch từ 2000 điểm đo. Biến thiên áp

lực mạch được cập nhật mỗi 20 giây.

- Hệ số χ: Là một biến đa thông số

phản ánh trương lực mạch máu gồm hai

nhóm thông số: Các thông số nhân trắc

học: giới tính, chiều cao, cân nặng (thể

hiện trong công thức tính diện tích da) Hình 1.2. Mặc dù có huyết áp trung

bình bằng nhau nhưng độ dốc của

và các thông số phản ánh hình dạng

sóng huyết áp giảm khi sức cản

mạch máu thấp (A), trong khi đó độ

sóng huyết áp: độ dốc, độ rộng. Trong

dốc của sóng huyết áp cao khi sức

đó các thông số quan trọng nhất là độ

cản mạch máu cao mạch máu cao

dãn nở của mạch máu và các thông

(B).

sốđánh giá tính chất của sóng huyết áp.

Theo nghiên cứu của Langewouters, độ dãn nở của mạch máu lớn thay đổi

theo tuổi, giới tính và có thể tính được theo công thức:

L: chiều dài mạch máu.

Amax: diện tích cắt ngang tối đa của mạch máu.

P: huyết áp động mạch.

P0: huyết áp động mạch khi độ dãn nở đạt mức tối đa.

P1: huyết áp động mạch khi độ dãn nở đạt 50% (tuỳ thuộc độ dốc của

sóng huyết áp).

Sau này các thông số chiều cao, cân nặng, giới tính (trong công thức

tính diện tích da) được bổ sung thêm để việc tính toán độ dãn nở chính xác

hơn.

Các thông số đánh giá tính chất của sóng huyết áp có liên quan đến

kháng trở mạch máu gồm độ dốc và độ rộng.

Độ dốc của biểu đồ sóng huyết

áp phản ánh trương lực và/hoặc sức cản

của mạch máu. Hai bệnh nhân có thể có

huyết áp trung bình bằng nhau nhưng

hiếm khi có độ dốc sóng huyết áp như

nhau (hình 3.7). Độ rộng của đỉnh sóng

huyết áp phản ánh độ dãn nở của mạch

máu (hình 3.8). Hình 1.3. Đỉnh sóng huyêt áp hẹp

Tóm lại, Flotrac đo cung lượng khi độ dãn nở thành mạch kém

tim bằng cách đo khoảng biến thiên áp (A). Đỉnh sóng huyết áp rộng khi

lực mạch mỗi 20 giây. Sau đó tính các độ dãn nở tốt (B).

thông số phản ánh trương lực mạch

máu qua hệ số χ. Đồng thời hệ số χ cũng chuyển đổi từ mmHg, là số đo của

biến thiên áp lực mạch, qua mililitre là số đo của thể tích nhát bóp.

Độ chính xác của Flotrac [178]: Gần đây, Flotrac thế hệ thứ ba với

phần mềm được nâng cấp đã giảm đáng kể mức độ sai biệt cung lượng tim từ

–12,4% xuống –2,6%, cũng như không còn bị ảnh hưởng bởi sức cản ngoại

biên. Đặc biệt, với hệ thống Flotrac 4.0 sẽ cho các giá trị CO, CI, SV, SVV,

SVR tương đối chính xác ngay cả trên các BN có rối loạn nhịp tim nặng. Do

đó Flotrac 4.0 mở rộng phạm vi BN theo dõi, truyền tải liên tục SVV ngay cả

khi BN có rối loạn nhịp tim, giúp cho nhân viên y tế có tầm nhìn rộng hơn để

đưa ra các quyết định điều trị, đặc biệt liên quan tới vấn đề kiểm soát dịch.

1.2.6. Điều trị hội chứng cung lượng tim thấp do suy tim cấp[104], [105],

[136].

Chiến lược kiểm soát HCCLTT do suy tim cấp dựa trên các chỉ số hoạt

động tim hơn là triệu chứng học và áp dụng đối với suy timkhông do bệnh lý

van tim, chủ yếu tập trung vào điều trị hậu quả của suy chức năng tâm thu và

tâm trương. Biểu hiện ở các chỉ số huyết động thay đổi: áp lực ĐM phổi bít

tăng (PAWP), cung lượng tim giảm (CO), kháng trở mạch máu hệ thống tăng

(SVR). Trên cở sở các chỉ số đó, cùng với mức huyết áp khác nhau (tăng,

bình thường, giảm) sẽ tiếp cận điều trị khác nhau.

- Trường hợp huyết áp tăng:

Trong trường hợp này, việc điều trị chủ yếu sử dụng các thuốc giãn

mạch như nitroglycerin, nitroprussid hoặc nesiritid. Sau đó là liệu pháp lợi

niệu với furosemidnếu có bằng chứng quá tải thể tích, hoặc PAWP trên 20

mmHg mặc dù đã sử dụng các thuốc giãn mạch.

- Trường hợp huyết áp bình thường:

Liệu pháp giãn mạch nếu dung nạp, hoặc không giãn mạch với

dobutamin, miliron, hoặc levosimendan. Sử dụng lợi niệu furosemid khi có

dấu hiệu quá tải tuần hoàn hoặc PAWP thường xuyên trên 20 mmHg.

Liệu pháp giãn mạch (nitroglycerin) được ưa thích trong điều trị suy

tim có huyết áp bình thường, vì tránh được những kích thích tim mạch không

mong muốn, nhưng có nguy cơ tụt huyết áp. Nếuchống chỉ định, liệu pháp

không giãn mạch với các thuốc inotrop (+) là lựa chọn tiếp theo.

● Dobutamin: là thuốc đồng vận thụ thể β1 mạnh và β2 yếu. Kích thích

thụ thể β1 có tác dụng inotrop (+) và thụ thể β2 gây giãn mạch ngoại vi.

Dobutamin gây nhịp tim nhanhvà tăng tiêu thụ oxy cơ tim, do đó có thể dẫn

tới thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim. Liều bắt đầu 5µg/kg/phút, tăng dần liều

3-5 µg/kg/phút, nếu cần thiết. Liều thông thường 5-20 µg/kg/phút.

- Trường hợp huyết áp thấp:

Suy tim cấp kèm theo tụt huyết áp là tình trạng đe doa tính mạng,

thường là sốc tim và hậu quả của của nhồi máu cơ tim.

Điều trị: dobutamin hoặc liệu pháp co mạch với dopamin, adrenalin,

noradrenalin kết hợp hỗ trợ tim cơ học.

● Adrenalin (Epinephrin): là 1 đồng vận với các thụ thể α, β1 và β2.

Thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim. Ở ngoại biên, với liều thấp,

thuốc gây giãn mạch qua tác dụng trên thụ thể β, nhưng ở liều cao (>

0,2μg/kg/phút) thuốc làm co mạch qua thụ thể α. Adrenalin liều khởi đầu 1-2

µg/phút (0,01-0,02 µg/kg/phút), liều có thể tăng dần, mỗi lần 1-2 µg/phút đến

khi đạt hiệu quả. Liều thông thường 5-15 µg/phút (0,05-0,15 µg/kg/phút).

● Noradrenalin: tác dụng cả trên thụ thể α và β. Thuốc làm tăng

huyết áp hệ thống và áp lực ĐM phổi, tăng co bóp cơ tim, tăng cung lượng

tim. Noradrenalin liều khởi đầu 1 µg/phút (0,01 µg/kg/phút), có thể tăng dần,

mỗi lần 1-2 µg/phút đến khi đạt hiệu quả. Liều thông thường 0,015-0,2

µg/kg/phút.

Đôi khi cung lượng tim vẫn thấp dù đã tối ưu hóa tiền tải, hậu tải và đã

dùng các thuốc tăng co bóp cơ tim với liều khá cao. Lúc này phải xem xét

dùng các thiết bị hỗ trợ cơ học. Một trong những thiết bị thường được dùng

nhất là bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP). Bóng được đặt qua đường

ĐM đùi. Bóng làm tăng huyết áp tâm trương, giảm hậu tải, do đó làm tăng

tưới máu mạch vành và tăng cung lượng tim. Dùng bóng trước mổ cho các

trường hợp đau thắt ngực không ổn định, suy thất trái nặng, hoặc sốc tim.

Trong mổ đôi khi cũng cần dùng bóng cho các trường hợp khó cai máy

THNCT. Trong một số rất ít trường hợp, BN cần phải được hỗ trợ bằng các

phương tiện khác ngoài bóng đối xung nội động mạch chủ như thiết bị hỗ trợ

thất LAD. Thiết bị này có thể giúp bơm máu mà không cần thất làm việc.

1.2.7. Chỉ số thuốc cường tim vận mạch VIS (Vasoactive Inotropic Score)

Phẫu thuật tim mở với THNCT có nguy cơ tử vong và biến chứng cao.

Vì vậy, cần phải phát hiện và lượng giá các yếu tố lâm sàng ở giai đoạn sớm

sau phẫu thuật có giá trị tiên lượng kết quả ngắn hạn và dài hạn cuộc mổ. Mặc

dù có nhiều dữ liệu lâm sàng và sinh lý tại thời điểm nhập khoa hồi sức và

những thời điểm sau đó, tuy nhiên vẫn chưa có một chỉ số dùng cho tiên

lượng tử vong và biến chứng. Các bác sỹ cần một chỉ số hướng dẫn xác định

chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho BN sau PT. Một

phương tiện như vậy đã được sử dụng là chỉ số thuốc cường tim, vận mạch.

Năm 1995, G. Wernovsky và cộng sự [175]sử dụng chỉ số thuốc tăng

cường co bóp cơ tim (IS: Inotropic Score) lần đầu cho nhóm BN sơ sinh sau

PT chuyển gốc động mạch. Mục đích của chỉ số này là lượng giá sự hỗ trợ

tuần hoàn ở trẻ sơ sinh sau PT. Nghiên cứu của Wernovsky có mục tiêu đánh

giá chỉ số thuốc cường tim trong việc tiên lượng tử vong và biến chứng trong

giai đoạn hậu phẫu sớm ở những BN phẫu thuật tim mở có sử dụng THNCT.

IS lớn nhất trong 24 giờ đầu, 24 giờ tiếp theo và IS trung bình được ghi nhận.

Trị số trung bình IS được tính bằng trung bình chỉ số từng giờ trong 24 giờ

đầu và 24 giờ tiếp theo:

IS = liều dopamin (µg/kg/phút) + liều dobutamin (µg/kg/phút) + 100 x

liều epinephrin (µg/kg/phút).

Nghiên cứu đã chỉ ra chỉ số thuốc cường tim trong 24 giờ đầu là một

yếu tố tiên lượng có giá trị trong tiên lượng tình trạng nặng (tử vong, ngừng

tim, cần hỗ trợ THNCT kéo dài, lọc máu và biến chứng thần kinh). IS cao

cũng liên quan tới nguy cơ nằm hồi sức kéo dài, thở máy kéo dài. Tuy nhiên,

hạn chế của IS là không lượng giá được việc sử dụng các thuốc vận mạch như

nitroprusside, nitroglycerine, thuốc ức chế phosphodiester và vasopressin.

Davidson và cộng sự [66], [54] sau đó đã cải tiến chỉ số này, có tính

đến những thuốc vận mạch, chỉ số này được gọi là chỉ số thuốc cường tim vận

mạch (Vasoactive inotropic score – VIS):

VIS = IS + 10 x liều milrinon (µg/kg/phút) + 10000 x liều vasopressin

(UI/kg/phút) + 100 x liều norepinephrin (µg/kg/phút).

VIS và IS đồng thời được đánh giá vào các thời điểm 24 giờ, 48 giờ và

72 giờ sau cuộc PT (IS24, 48, 72 và VIS24, 48, 72). Các tác giả đã nhận thấy

VIS48 càng cao thì nguy cơ thở máy kéo dài, nằm hồi sức và nằm viện kéo

dài càng lớn và VIS có tác dụng tiên lượng tốt hơn IS. Sau đó nhiều nghiên

cứu đã được thực hiện để đánh giá về mối liên quan của VIS với nhiều vấn đề

sau PT.

Sanil và Aggarwal [147]đã tính toán giá trị đỉnh VIS trong 24 giờ và 48 giờ

đầu.Những BN có giá trị đỉnh VIS ≥ 15 được coi là nhóm có giá trị VIS cao.

Còn Gaies và cộng sự [67] định nghĩa giá trị VIS cao là > 15 trong 24 giờ

đầu.

Xử trí HCCLTT sau phẫu thuật tim mở chủ yếu bằng sử dụng thuốc

tăng cường co bóp cơ tim và vận mạch nhằm ổn định huyết động giai đoạn

ngay sau PT. Cách thức sử dụng thuốc vận mạch (số lượng thuốc, liều lượng

thuốc) có giá trị tiên lượng tốt cho mức độ nặng và kết quả điều trị PT tim có

THNCT. Vì vậy, HCCLTT có liên quan chặt chẽ với chỉ số thuốc cường tim

vận mạch VIS.

1.3. N-Terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP)

1.3.1. Lịch sử phát hiện các natriuretic-peptide

Năm 1950: quan sát thấy trong tế bào nội mạc cơ tim của tâm nhĩ

những hạt nhỏ giống những hạt được tìm thấy trong tế bào các tuyến nội tiết.

Điều này là gợi ý đầu tiên về chức năng nội tiết của tim.

Năm 1981, Adolfo deBold và cộng sự [71] đã lấy từ cơ tim tâm nhĩ

chuột một chất có tác dụng ngắn, tức thời trong việc bài natri niệu, lợi tiểu,

giảm huyết áp và tăng dung tích hồng cầu. Sau năm 1981, Flynn [109] đã tìm

thấy một chất có hoạt tính gọi là peptide bài natri niệu (atrial natriuretic

peptide: ANP).

Đến năm 1988, Sudoh [160]đã chứng minh rằng có một chất giống

ANP trong não heo, đặt tên là brain natriuretic peptide (BNP). Những thí

nghiệm sau đó đã cho thấy BNP được bài tiết ở tâm nhĩ và tâm thấtnên BNP

được gọi là B-type Natriuretic Peptide.

Năm 1990 tìm thấy peptide bài natri niệu thứ ba gọi là CNP (C-type

natriuretic peptide), được tạo ra trong não và mạch máu, nhất là cấu trúc nội

mạc nhưng không thấy ở cơ tim [161].

Mới đây họ peptide tăng bài niệu natri tim mạch này đã được chứng

minh vai trò tự nội tiết và cận nội tiết trong điều chỉnh chức năng và cấu trúc

cơ tim[163], [124]. Hệ peptide tăng bài niệu natri ở người và động vật có

xương sống gồm  6 các peptid tim mạch, bao gồm loại A (ANP), loại B

(BNP), loại C (CNP), loại D (DNP)[29], [156]và loại V (VNP) [173] cũng

như peptide thận urodilatin[75], [41].

1.3.2. Cấu trúc phân tử và sự tạo thành NT-proBNP

Cấu trúc phân tử: NT-proBNP là 1 chuỗi polypeptide gồm 76 amino

acid, được tạo thành do sự phân cắt 1 chuỗi polypeptide gồm 108 amino acid

là proBNP [177].

Sự tạo thành NT-proBNP: Trong tế bào cơ tim, preproBNP tách ra

thành proBNP (108 amino acid) và một peptide tín hiệu (26 amino acid). Khi

cơ tim bị tổn thương, quá tải về áp lực hoặc thể tích, proBNP sẽ được phóng

thích vào máu. Trong quá trình được phóng thích vào máu, dưới tác dụng của

men ly giải protein là corin/furin nó sẽ được tách thành hai thành phần gồm

BNP (32 amino acid) và NT-proBNP (76 amino acid)[177].

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ cấu trúc phân tử và sự tạo thành NT-proBNP

1.3.3. Nồng độ NT-proBNP trong máu

Sử dụng giá trị NT-proBNP bằng 125 pg/ml được xem là mốc đơn giản

ở BN có nguy cơ suy tim, với giá trị tiên đoán âm tính rất cao. Tuy nhiên theo

tuổi có thể hữu ích hơn [46]:

- Dưới 50 tuổi: 50 pg/ml

- Từ 50 đến 75 tuổi: 75 – 125 pg/ml

- Trên 75 tuổi: 125 pg/ml

1.3.4. Sự thanh thải của NT-proBNP

Phân tử BNP được thanh thải qua thận do gắn kết với thụ thể peptide

thải natri niệu type C, cũng như bị phân cắt thành các phân đoạn protein thông

qua hoạt động của men endopeptidase trung tính trong máu. Ngược lại, NT-

proBNP không có cơ chế thanh thải chủ động mà nó được thải thụ động chính

qua thận. Ảnh hưởng tương đối của thận đối với thải trừ NT-proBNP còn

nhiều bàn cãi. Các nghiên cứu về cơ chế cho thấy thận thải trừ NT-proBNP và

BNP như nhau và chỉ khoảng 15 – 20% [151].

Chức năng thận ảnh hưởng quan trọng đến cả nồng độ BNP và NT-

proBNP huyết thanh. Khi độ lọc cầu thận bình thường, sự ảnh hưởng này

tương tự giữa BNP và NT-proBNP. Nhưng độ lọc cầu thận thấp (GFR < 30

ml/phút) ảnh hưởng đến NT-proBNP có thể ít hơn[55]. Nồng độ NT-proBNP

huyết thanh tương quan nghịch với độ lọc cầu thận[56].

Bảng 1.2. Tương quan giữa NT-proBNP và độ lọc cầu thận [56]

Hệ số

Nghiên cứu Cỡ Đối tượng nghiên cứu tương

quan mẫu

DePhillipi và cộng sự [56] 207 Bệnh nhân thận mạn -0,31

Khan và cộng sự[90] 54 Bệnh nhân thận mạn -0,45

Richards và cộng sự [135] 1049 Bệnh nhân động mạch vành -0,51

Luchner và cộng sự [96] 469 Bệnh nhân động mạch vành -0,29

Bjorklund và cộng sự [32] 599 Bệnh nhân khó thở -0,55

Kimmenade và cộng sự [170] 720 Bệnh nhân suy tim -0,34

Tiến trình liên quan đến sự đào thải của NT-proBNP chưa được hiểu

biết thấu đáo, sự đào thải này một phần phụ thuộc vào độ thanh thải của thận.

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy NT-proBNP có thời gian bán hủy dài hơn so

với BNP. Thời gian bán hủy của BNP là 20 phút [173] của NT-proBNP là

120 phút [76]. Ở người bình thường, nồng độ BNP và NT-proBNP máu như

nhau. Nhưng khi có rối loạn chức năng thất trái, nồng độ NT-proBNP sẽ tăng

cao gấp 2 – 10 lần so với BNP.

1.3.5. Các yếu tố làm tăng NT-proBNP

Nguyên nhân tại tim: Suy tim, nhịp tim nhanh (rung nhĩ, cuồng nhĩ),

tăng áp lực buồng tim (hẹp hở chủ, hẹp hở van 2 lá), tổn thương cơ tim: viêm

cơ tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim.

Bệnh tim phổi: Tâm phế mạn, thuyên tắc phổi, tăng áp phổi.

Nguyên nhân ngoài tim: Suy thận, lọc thận, thiếu máu nặng, xơ gan mất

bù, sốc nhiễm trùng.

Giới tính: Nồng độ NT-proBNP ở phụ nữ cao hơn ở nam giới [55]. Sự

khác biệt này có lẽ gián tiếp bởi estrogen, giả thuyết này được chứng minh

qua khảo sát rằng những phụ nữ bổ sung estrogen cho thấy tăng nhẹ nồng độ

BNP huyết thanh hơn những người không bổ sung estrogen.

Tuổi:Nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan thuận giữa nồng độ

NT-proBNP huyết thanh với lớn tuổi. Điều này có thể giải thích là do tăng

khối lượng cơ tim và giảm độ lọc cầu thận[55]. Mặc dù, phân tử NT-proBNP

và BNP được phân tách ra với mức nồng độ như nhau nhưng sự liên quan

giữa nồng độ NT-proBNP và BNP với độ tuổi là khác nhau.

Béo phì:Nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan nghịch giữa nồng

độ BNP và NT-proBNP với chỉ số khối cơ thể[55]. Cơ chế này là do các thụ

thể thanh thải peptide thải natri niệu trong mô mỡ [55]. Tuy nhiên, một số

nghiên cứu cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết thanh không gắn kết với thụ

thể thanh thải. Vì vậy, thành phần cơ thể chắc hẳn là ảnh hưởng đến tổng hợp

và phóng thích peptide thải natri niệu hơn là sự thanh thải[55]. Krauser và

cộng sự đề nghị rằng chỉ số khối cơ thể gây giảm tiết các peptide thải natri

niệu [55].

Hơn nữa, nghiên cứu Dallas Heart chứng minh mối tương quan nghịch

giữa trọng lượng cơ thể với NT-proBNP và không tương quan đến khối mỡ

cơ thể dựa vào kết quả phân tích đa biến được hiệu chỉnh bởi tuổi, giới, chủng

tộc, đái tháo đường, tăng huyết áp, tiền sử nhồi máu cơ tim, khối cơ và thể

tích cuối tâm trương thất trái [53].

1.3.6. So sánh BNP và NT-proBNP

Bảng 1.3. So sánh BNP và NT-proBNP [107]

Đặc tính BNP NT-proBNP

Cấu trúc 32 amino acid 76 amino acid

Hoạt tính sinh lý Có Không

Thời gian bán hủy 20 phút 120 phút

Độ ổn định - 4 giờ ở 250C - 24 giờ ở 40C

- 3 ngày ở 20 – 250C - 6 ngày ở 2 – 80C - 24 tháng ở –200C

Bằng nhựa (ống thủy - Bằng nhựa

tinh không tráng - Thủy tinh Ống đựng mẫu máu silicone nhanh chóng

thoái biến BNP)

Chất chống đông EDTA EDTA hoặc Heparin

Nhanh ở phòng cấp cứu Chưa có (Việt Nam) Có

Đào thải 15 – 20% qua thận 15 – 20% qua thận

1.3.7. Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh[156]

Hunt và cộng sự là những người đầu tiên đưa ra phương pháp xét

nghiệm định lượng NT-proBNP huyết thanh. Về sau, nhiều phương pháp định

lượng khác được tìm ra và phát triển [122].Tất cả các phương pháp đều dựa

trên sự cạnh tranh trực tiếp của kháng thể.

Hiện nay, xét nghiệm NT-proBNP huyết thanh bằng phương pháp miễn

dịch điện hóa huỳnh quang là phương tiện xét nghiệm hoàn toàn tự động,

được tìm ra và phát triển rộng rãi. Trong xét nghiệm này, kháng thểgắn trực

tiếp vào vị trí acid amin 1 – 21 và 39 – 50 của phân tử NT-proBNP [122].

Phân tích sinh hóa của NT-proBNP được tiến hành bằng xét nghiệm

miễn dịch điện hóa huỳnh quang ECLIA (Electro chemilumin escence

immunoassay) một giai đoạn hoặc hai giai đoạn trên máy Roche Elecsys

2010, và phân tích xét nghiệm miễn dịch bằng MODULAR ANALYTICS

E170. Phương pháp miễn dịchđiện hóa huỳnh quang có đặc điểm như sau:

* Nguyên lý kẹp giữa (Sandwich):

- Thời kỳ ủ đầu tiên: kháng nguyên trong mẫu thử kẹp giữa một kháng

thể đơn dòng đặc hiệu NT-proBNP được biotin hóa và một kháng thể đơn

dòng đặc hiệu NT-proBNP được đánh dấu bằng ruthenium hình thành một

phức hợp kẹp giữa (sandwich).

- Thời kỳ ủ thứ hai: Sau khi thêm các vi hạt phủ ngoài bằng

Streptavidin thì phức hợp sandwich trở nên dính kết chuyển sang pha rắn nhờ

phản ứng của Biotin và Streptavidin. Hỗn hợp này được hút đưa vào buồng

đo, ở đây các vi hạt bị hút bằng từ tính lên bề mặt của điện cực. Sau đó các

chất không gắn kết sẽ bị loại cùng với dung dịch procell. Cho điện áp vàođiện

cực sẽ tạo nên sự phát quang hóa học. Tín hiệu phát quang được thu và đo

bằng bộ khuếch đại quang từ. Kết quả được xác định dựa trên một đường

cong chuẩn của máy. Lượng tín hiệu phát quang đo được sẽ tỉ lệ thuận với

nồng độ NT-proBNP trong bệnh phẩm.

Kỹ thuật này cực kỳ ổn định nên tạo ra sự tiện lợi cho thuốc thử có

dạng lỏng, nâng cao độ nhạy. Thời gian ủ ngắn tạo ra xét nghiệm có chất

lượng cao cho kết quả nhanh (tổng thời gian xét nghiệm 18 phút).Kỹ thuật có

giá trị dương tính: 80,6%, giá trị âm tính: 96,7%, Độ nhạy: 88%, độ đặc hiệu

92%.

* Thuốc thử:

- M: các vi hạt được phủ xung quanh bởi streptavidin

- R1: kháng thể đơn dòng kháng NT-proBNP (từ chuột) được Biotin hóa

- R2: kháng thể đơn dòng kháng NT-proBNP (cừu) được đánh dấu

bằng phức hợp ruthenium.

* Ống đựng và bảo quản bệnh phẩm:

- Ống đựng máu: mẫu máu 1ml sau khi lấy từ bệnh nhân được đựng

vào ống nghiệm có chứa sẵn K2- hoặc K3-EDTA plasma. Máu được

quay ly tâm và tách huyết thanh.

- Bảo quản: mẫu máu ổn định 3 ngày ở nhiệt độ 200C – 250C, 6 ngày ở

20C – 80C, 24 tháng ở –200C.

Các xét nghiệm định lượng NT-proBNP huyết thanh có thể không đồng

nhất kết quả. Điều này là do việc phát hiện đoạn NT-proBNP phụ thuộc chính

vào kháng thể gắn kết và phương pháp xét nghiệm đặc hiệu[122].

Bảng 1.4. Các phương pháp định lượng NT-proBNP [122]

Tác giả Phương pháp Trung vị (pmol/l)

Hughes Miễn dịch huỳnh quang 159 (120-245)

Schulz Miễn dịch phóng xạ 29 (13-75)

Mueller Miễn dịch men 78 (38-145)

Protera Miễn dịch điện hóa huỳnh quang 6,1 ± 4,1

Khoảng giới hạn xét nghiệm của nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 5

– 35000 pg/ml. Công thức chuyển đổi qua lại giữa pmol/l và pg/ml đối với

NT-proBNP là: pmol/l x 8,475=pg/ml ; pg/ml x 0,118 = pmol/l.

1.3.8. Mối liên quan giữa NT-proBNP và hội chứng cung lượng tim thấp

Vai trò tiên lượng HCCLTT, các biến chứng tim mạch và nguy cơ tử

vong của các peptid thải natri niệu đã được chứng minh trong các nghiên cứu

và được nhiều trung tâm phẫu thuật tim sử dụng. Năm 2019, Hội suy tim của

Hiệp hội tim mạch châu Âu đưa ra hướng dẫn sử dụng nồng độ các peptid thải

natri niệu bao gồm BNP, NT-proBNP và midregional proANP (MR-

proANP)[45]. Hướng dẫn này nêu rõ các chỉ định quan trọng của các peptid

thải natri niệu và nhấn mạnh 11 nguyên tắc cơ bản sử dụng trong lâm sàng.

Trong đó khẳng định, các peptid thải natri niệu là các chỉ điểm sinh học để

chẩn đoán sớm suy tim và các yếu tố nguy cơ của suy tim. Điểm cắt nồng độ

các peptid thải natri niệu để chẩn đoán suy tim cấp cao hơn so với suy tim

mạn. Theo Fabio Carmona[39],nồng độ NT-proBNP trước mổ > 455 pg/ml có

khả năng dự đoán được HCCLTT với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 68%.

Szekely và Breuer cho thấy NT-proBNP ≥ 79pmol/l dự đoán HCCLTT với độ

nhạy 89%, độ đặc hiệu 90% (AUC: 0,91±0,05[162], tác giả cũng kết luận có

mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ NT-proBNP với các thông số huyết

động và với mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng thận sau phẫu thuật.

Vì vậy, NT-proBNP là một chỉ số đáng tin cậy cho các nhà hồi sức trong tiên

lượng HCCLTT sau phẫu thuật tim [36].

1.4. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án

1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới

1.4.1.1. Sử dụng NT-proBNP trong suy tim

Có nhiều nghiên cứu về vai trò của NT-proBNP trong chẩn đoán, theo

dõi và điều trị suy tim. Đến năm 2002, Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm

Hoa Kỳ FDA chấp thuận và Hội Tim Mạch Châu Âu đề nghị sử dụng NT-

proBNP trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng suy tim.

*Xét nghiệm NT-proBNP ở bệnh nhân khó thở cấp

Bayes-Genis và cộng sự[28]nhận thấy tầm quan trọng của NT-proBNP trong

việc phát hiện ra các trường hợp mà trước đây không nghi ngờ suy tim trong

số những người có bệnh phổi, suy tim bị che lấp do bệnh phổi. Các nhà

nghiên cứu cũng đề nghị một chiến lược mới với hai điểm cắt, dùng mốc NT-

proBNP 253 pg/ml để loại trừ suy tim cấp (giá trị dưới mức này sẽ có khả

năng suy tim cực kỳ thấp) và mốc 973 pg/ml để xác định chẩn đoán suy tim

cấp (một giá trị trên mức này sẽ có khả năng suy tim cấp cao).

Nghiên cứu PRIDE [85] gồm 599 BN khó thở cấp đến khoa cấp cứu cho thấy

thêm vai trò NT-proBNP trong chẩn đoán BN có triệu chứng gợi ý suy tim tại

khoa cấp cứu. Trong đó 209 người có suy tim mất bù cấp có NT-proBNP cao

hơn đáng kể những người khó thở không phải do suy tim cấp (4435 pg/ml so

với 131 pg/ml, p < 0,001). Xét nghiệm NT-proBNP là hữu ích trong chẩn đoán

kể cả người rối loạn chức năng thận [23][23], bệnh phổi tắc nghẽn trước đó.

Xét nghiệm NT-proBNP đã phát hiện một tỷ lệ quan trọng BN bệnh phổi tắc

nghẽn có suy tim bị che giấu không phát hiện trước đây[169]. Quan trọng trong

nghiên cứu PRIDE là đánh giá vai trò của NT-proBNP trong việc xác định

chính xác suy tim cấp so với chỉ đơn thuần đánh giá lâm sàng. Khi dùng đơn

độc, xét nghiệm NT-proBNP có diện tích dưới đường cong ROC chẩn đoán

suy tim cấp là 0,94 vượt trội hơn so với chẩn đoán lâm sàng có diện tích dưới

đường cong ROC là 0,90. Trong nghiên cứu PRIDE [85], NT-proBNP là yếu tố

tiên đoán mạnh nhất chẩn đoán suy tim cấp ở BN khó thở, mạnh hơn các xét

nghiệm chẩn đoán khác như X-quang ngực và những yếu tố bệnh sử hay lâm

sàng. Tuy nhiên, điều rất quan trọng là kết hợp giữa NT-proBNP với đánh giá

lâm sàng chuẩn sẽ làm tăng diện tích dưới đường cong ROC chẩn đoán suy tim

lên 0,96. Nghiên cứu cải thiện điều trị BN suy tim mạn gần đây (Improved

Management of Patients with Congestive Heart Failure – IMPROVE – CHF)

[114]chứng minh xét nghiệm NT-proBNP liên quan đến 21% lưu bệnh ngắn

hơn tại khoa cấp cứu, giảm 35% tái nhập viện trong 60 ngày theo dõi sau đó.

Trong nghiên cứu PRIDE, điểm cắt 300 pg/ml cho ứng dụng rất tốt trong loại

trừ chẩn đoán suy tim cấp, giá trị tiên đoán âm tính (99%) cao hơn đáng kể so

với điểm cắt BNP riêng lẻ 100 pg/ml (89%). Điểm cắt 900 pg/ml chẩn đoán

suy tim cấp có giá trị tiên đoán dương tương tự với điểm cắt BNP 100 pg/ml

(76% so với 79%)[85], [102].

Trong nghiên cứu ICON [84] gồm 1256 người có hay không có suy tim đã

chứng minh chiến lược điểm cắt điều chỉnh theo tuổi là trội hơn so với điểm

cắt riêng lẻ. Các điểm cắt 450 pg/ml, 900 pg/ml và 1800 pg/ml có thể cải

thiện tổng giá trị tiên đoán dương tính đến 88% (có lợi hơn giá trị tiên đoán

dương tính 79% của BNP khi dùng một điểm cắt riêng lẻ)[84].

* Khuyến cáo điểm cắt NT-proBNP cho chẩn đoán suy tim ở BN khó thở cấp:

Bảng 1.5. Giá trị điểm cắt chẩn đoán suy tim theo lứa tuổi [85], [84].

Điểm cắt tối ưu Chẩn đoán suy tim Tuổi (pg/ml)

< 50  450

50 – 75  900 Chẩn đoán xác định suy tim

> 75  1800

< 300 Có thể loại trừ suy tim cấp mọi lứa tuổi

1.4.1.2. Sử dụng NT-proBNP trong theo dõi, đánh giá chức năng tim sau

phẫu thuật tim mở

Bên cạnh việc sử dụng NT-proBNP trong chẩn đoán, tiên lượng và điều

trị suy tim. Đã có những nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa nồng độ NT-

proBNP với các BN phẫu thuật tim có THNCT. Mục đích là xác định mối liên

quan giữa nồng độ NT-proBNP với các đặc điểm lâm sàng của BN sau PT,

đánh giá sự biến đổi của NT-proBNP sau PT và xác định tính hữu ích của

NT-proBNP như là một yếu tố tiên lượng các biến chứng tim mạch sau PT

tim.

Nghiên cứu của Guillermo Reyes và cộng sự [134] tiến hành trên 83

BN phẫu thuật tim mở. NT-proBNP được đánh giá ở các thời điểm: trước PT,

ngày PT, 2 lần vào ngày tiếp theo và mỗi 24 giờ cho đến khi có đủ 9 mẫu xét

nghiệm. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Gía trị NT-proBNP trước PT rất dao

động: 759,9 (SD:137,1; CI:95%), giá trị trung bình: 366,5 pg/ml. NT-proBNP

trước PT không liên quan tới loại PT (PT bắc cầu nối chủ vành hoặc PT

khác), giới tính, tuổi. NT-proBNP cao hơn ở các BN có yếu tố nguy cơ cao

(EuroSCORE 6 (p=0,021), phân độ NYHA nặng (p=0,02) và rung nhĩ

(p=0,001). Sau PT, nồng độ NT-proBNP bắt đầu tăng dần cho đến ngày thứ 4

(p=0,03) và giảm những ngày sau đó (p=0,019). Nồng độ NT-proBNP được

ghi nhận tăng cao ở những BN có sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim

(p<0,001). Nghiên cứu này cho thấy, nồng độ NT-proBNP trước PT phụ

thuộc vào tình trạng BN (EuroSCORE, phân độ NYHA, loạn nhịp tim), và giá

trị NT-proBNP tăng cao sau PT trên các đối tượng này. NT-proBNP cũng

được ghi nhận là tăng cao hơn trên các BN có sử dụng thuốc tăng co bóp cơ

tim sau PT.

Nghiên cứu của Cuthbertson.BH và cộng sự [49] trên 1010 bệnh nhân

PT tim. Kết quả nghiên cứu cho thấy: nồng độ NT-proBNP trung bình là 624

pg/ml với những BN tử vong trong 30 ngày sau PT (n=29) so với 279 pg/ml ở

những BN còn sống (OR 1,03/250, p=0,001). Nồng độ NT-proBNP vẫn giữ

nguyên giá trị tiên lượng khi so với EuroSCORE và ParsonnetSCORE. Như

vậy, NT-proBNP thực sự hữu ích trong dự đoán sớm hậu quả sau PT tim. NT-

proBNP có giá trị tiên lượng độc lập trong đánh giá các yếu tố nguy cơ sau

PT.

Nghiên cứu của Meyer Brigitte và cộng sự [111]trên 101 bệnh nhân sau

PT tim về điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU). NT-proBNP được đánh

giá khi BN sau mổ về hồi sức. Kết quả cho thấy: giá trị NT-proBNP trung

bình ở BN còn sống tại hồi sức thấp hơn BN tử vong (1443 pg/ml so với

21183 pg/ml, p < 0,001), NT-proBNP trung bình của BN còn sống tại bệnh

viện cũng thấp hơn BN tử vong tại bệnh viện (1411 pg/ml so với

21401pg/ml). Nghiên cứu khẳng định, NT-proBNP là một chất chỉ điểm sinh

học có giá trị tiên lượng các BN nặng sau phẫu thuật tim nằm tại hồi sức.

1.4.1.3. Sử dụng NT-proBNP trong theo dõi, đánh giá chức năng tim sau

phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

Để đánh giá tính chính xác trong chẩn đoán của NT-proBNP trước PT

và xác định mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với các biến chứng sau

PT bắc cầu nối chủ vành. Krzych LJ và cộng sự [92] đã tiến hành nghiên cứu

ngẫu nhiên trên 100 bệnh nhân PT bắc cầu nối chủ vành, NT-proBNP được

đánh giá vào ngày PT, trước khi gây mê. Các biến chứng sau PT được ghi lại

cho tới khi xuất viện (không quá 30 ngày). Kết quả cho thấy: nồng độ NT-

proBNP trung bình 526 pg/ml (IQR156,0 – 1150,0). NT-proBNP có mối

tương quan với thang điểm đánh giá nguy cơ sau PT EuroSCORE: r = 0,558

(95% CI 0,406; p <0,001), với thời gian nằm tại hồi sức và thời gian nằm

viện: r = 0,412 (95% CI 0,238 – 0,566; p<0,001) và r = 0,547 (95% CI 0,393

– 0,672; p<0,001).NT-proBNP được ghi nhận là yếu tố chẩn đoán chính xác

trong mối liên hệ với thời gian thở máy (AUROC: 0,854), suy hô hấp

(AUROC: 0,867), sử dụng IABP (AUROC: 0,889) và sử dụng thuốc tăng co

bóp cơ tim (AUROC: 0,929). Nghiên cứu của Mustafa Cerrahoglu và cộng sự

[42] trên 52 bệnh nhân PT bắc cầu nối chủ vành. Mục tiêu của nghiên cứu là

tìm mối liên quan giữa các chỉ số tim mạch sau PT với nồng độ NT-proBNP

chia theo nhóm trước PT: nhóm A (có nồng độ NT-proBNP bình thường) và

nhóm B (có nồng độ NT-proBNP tăng), giá trị bình thường với NT-proBNP

là < 220pg/ml. Kết quả cho thấy: phân suất tống máu thất trái (LVEF), cung

lượng tim (CO), chỉ số tim (CI) ở nhóm Bthấp hơn nhóm A. Liều lượng và

thời gian sử dụng thuốc vận mạch ở nhóm B cao hơn nhóm A. Như vậy, việc

đánh giá nồng độ NT-proBNP trước PT bắc cầu nối chủ vành có thể cho biết

tiên lượng của BN sau PT và là yếu tố dự đoán chức năng tim cũng như việc

sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim sau PT bắc cầu nối chủ vành.

1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Dung [10] trên 202 BN nguy cơ suy

tim và suy tim để tìm mối tương quan giữa NT-proBNP với các giai đoạn

trong quá trình tiến triển của suy tim theo ACC/AHA. Kết quả cho thấy,

ngưỡng chẩn đoán suy tim NT-proBNP huyết thanh là 820 pg/ml cho độ nhạy

92% và độ đặc hiệu 98%. Nồng độ NT-proBNP huyết thanh tương quan

thuận, khá chặt với phân độ suy tim theo NYHA (r = 0,67, p < 0,0001). Nồng

độ NT-proBNP nhóm đợt cấp suy tim mạn cao hơn nồng độ NT-proBNP

nhóm suy tim mạn có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Đánh giá vai trò của NT-proBNP trong dự báo suy tim và tiên lượng tử

vong trên 123 BN nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp ĐMV qua da. Nghiên

cứu của Đặng Đức Hoàn [2] đã cho thấy khả năng dự báo suy tim ở BN nhồi

máu cơ tim cấp (EF < 50%) với ngưỡng nồng độ NT-proBNP là 961,14 pg/ml

(độ nhạy 56% và độ đặc hiệu 68,4%, AUC: 0,75, p < 0,001). Ngưỡng NT-

proBNP dự báo tình trạng suy tim ở nhómBN nhồi máu cơ tim cấp có ST

chênh lên cao hơn nhóm không có ST chênh (1699,01 pg/ml so với 961,14

pg/ml).

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật

bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể được phẫu thuật (theo

chương trình, cấp cứu) tại Bệnh viện Tim - TP. Hồ Chí Minh, từ tháng

10/2012 đến tháng 6/2014.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi từ 18 trở lên, không phân biệt giới tính.

- Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Tuổi < 18

- Bệnh nhân có phẫu thuật tim kết hợp khác (PT thay hay sửa van 2 lá,

thay hay sửa van động mạch chủ, phẫu thuật vá lỗ thông liên thất, liên nhĩ…).

- Bệnh nhân có suy chức năng thận (Creatinin > 1,6 mg/dl)[42].

- Nhồi máu cơ tim cấp.

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nặng.

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu:

- Tử vong trong vòng 24h sau mổ.

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả theo dõi dọc có so sánh.

* Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỉ lệ ước tính của quần

thể:

× × (1 − ) =

Trong đó:

- Z là giá trị của độ tin cậy: với α=5% thì Z = 1,96

- p là tỷ lệ ước tính

- d là độ sai số tuyệt đối.

Với tỷ lệ hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) sau PT ước đoán

là p = 40 ± 10% [20],[176] mức tin cậy là 95%, độ sai số tuyệt đối d = 10%,

thì cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu là 93 BN đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên

cứu. Giả thiết có 15% số trường hợp sẽ bị loại do hồ sơ không hoàn chỉnh

(ghi nhận sai hoặc thiếu thông tin…) thì cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu là n

= 107 BN.

* Thu thập kết quả:

Kết quả nghiên cứu được thu thập tại các thời điểm:

- No: ngày hôm trước phẫu thuật (riêng xét nghiệm NT-proBNP và các

thông số huyết động được đánh giá qua hệ thống Flotrac sẽ được thực hiện

khi BN lên phòng mổ, trước phẫu thuật).

- N1: Ngày thứ nhất sau phẫu thuật (sau 2 giờ về hồi sức).

- N2: Ngày thứ 2 sau phẫu thuật (8 giờ sáng).

- N3: Ngày thứ 3 sau phẫu thuật (8 giờ sáng).

- N4: Ngày thứ 4 sau phẫu thuật (8 giờ sáng).

- N5: Ngày thứ 5 sau phẫu thuật (8 giờ sáng).

Ngoài ra, theo dõi chỉ số lâm sàng, các thông số tim mạch, xét nghiệm

NT-proBNP và liều lượng thuốc cường timvận mạch tại thời điểm BN có biểu

hiện suy giảm chức năng tim hoặc khi BN có biểu hiện HCCLTT trong vòng

5 ngày sau phẫu thuật.

2.2.2. Nội dung và các tiêu chí đánh giá

2.2.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- Đặc điểm tuổi, giới.

- Đặc điểm nhân trắc.

- Nguycơ phẫu thuật EuroSCORE, mức độ suy tim NYHA.

- Các bệnh lý kết hợp.

- Đặc điểm động mạch vành hẹp.

- Đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu.

2.2.2.2. Nội dung và các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 1:Biến đổi nồng độ

NT-proBNP

* Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước phẫu thuật:

- Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo tuổi trước phẫu thuật.

- Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân độ NYHA.

- Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo giai đoạn suy tim ACC/AHA.

- Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu thất trái EF,

động mạch phổi PAPs, rối loạn vận động thành tim trước phẫu thuật.

- Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số EuroSCORE.

* Biến đổi nồng độ NT-proBNP sau phẫu thuật:

- Giá trị trung bình nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm nghiên cứu.

- Nồng độ NT-proBNP và huyết áp tâm thu (HATT) sau phẫu thuật.

- Nồngđộ NT-proBNP và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).

- Nồng độ NT-proBNP và EF, PAPs, chỉ số tim CI, cung lượng tim

CO, chỉ số thể tích nhát bóp SVI sau phẫu thuật.

- Biến đổi nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm sau phẫu thuật giữa

nhóm có và không sử dụng thuốc cường tim vận mạch.

2.2.2.3. Nội dung và các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 2 : Mối liên quan

của NT-proBNP huyết thanh với HCCLTT sau mổ.

* Vai trò của NT-proBNP trong dự đoán HCCLTTsau mổ:

- Tỷ lệ HCCLTT ở các bệnh nhân nghiên cứu.

- Giá trị trung bình nồng độ NT-proBNP ở nhóm có và không có

HCCLTT tại các thời điểm nghiên cứu: sau mổ ngày 1, 2, 3, 4, 5.

- Khả năng dự đoán HCCLTT của NT-proBNP với các nồng độ

ngưỡng (cut-off value) tại các thời điểm nghiên cứu: diện tích dưới đường

cong ROC, độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) sau mổ ngày 1, 2, 3, 4, 5.

* Vai trò của NT-proBNP trong tiên lượng HCCLTT sau mổ:

- Giá trị trung bình nồng độ NT-proBNP ở các thời điểm xảy ra

HCCLTT sau mổ với thang điểm EuroSCORE khác nhau (EuroSCORE ≤ 5

và > 5 điểm).

- Mốitương quan (hệ số r) giữa nồng độ NT-proBNP ở các thời điểm

xảy ra HCCLTT sau mổ với thang điểm EuroSCORE.

- Khảnăng dự đoán HCCLTT của EuroSCORE tại các thời điểm sau

mổ ngày 1, 2, 3, 4, 5.

- Khả năng dự đoán HCCLTTcủa NT-proBNP phối hợp với

EuroSCORE tại các thời điểm sau mổ ngày 1, 2, 3, 4, 5.

- Đánhgiá hiệu quả của việc phối hợp NT-proBNP với EuroSCORE so

với việc sử dụng EuroSCORE đơn thuần trong dự đoán HCCLTT tại các thời

điểm sau mổ.

* Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với chỉ số cường tim vận

mạch VIS (Vasoactive inotropic score):

- Tỷ lệ bệnh nhân dùng các thuốc cường tim vận mạch.

- Điểm VIS trung bình và thời gian trung bình dùng thuốc cường

timvận mạch.

- Mối tương quan (hệ số r) của nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm

với các giá trị VIS lớn nhất ở các bệnh nhân dùng các thuốc này.

- Mối tương quan (hệ số r) của nồng độ NT-proBNP với thời gian sử

dụng thuốc cường timvận mạch ở các bệnh nhân dùng các thuốc này.

- Khả năng dự đoán VIS cao (VIS >15) của nồng độ NT-proBNP ở

các thời điểm nghiên cứu (với các ngưỡng) sau mổ: diện tích dưới đường

cong ROC, độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) ở giá trị ngưỡng (cut-off value).

2.2.3. Các phương tiện nghiên cứu chính

- Catheter động mạch cỡ 20G, hãng Vygon (Pháp).

- Catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng, 7Fr B.Braun (Đức).

- Máy siêu âm màu Philips Bothel.WA (Mỹ).

- Hệ thống theo dõi huyết động Flotrac/Vigileo (Edwards Lifesciences

Hình 2.1. Hệ thống Flotrac

Corporation, Mỹ).

- Máy theo dõi chức năng sinh tồn (monitor): Drager (Đức).

Hình 2.2. Monitor theo dõi chức năng sinh tồn

- Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e602, Roche (Thụy Sỹ)

Hình 2.3. Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e602

- Thuốc Dobutamin (Dobutamine-hameln, Bivid Co, Đức), ống thủy

tinh 250mg/20ml.

- Thuốc Noradrenalin (Levonor, Warsaw Pharmaceutical Works Polfa

S.A, Ba Lan), ống 1mg/ml.

- Thuốc Adrenalin (Công ty dược phẩm Minh Dân, Việt Nam), ống

1mg/ml.

2.2.4. Các bước tiến hành

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện theo quy trình của viện Tim-TP. Hồ

Chí Minh.

2.2.4.1. Chuẩn bị trước mổ: Các bệnh nhân nghiên cứu đều được thực hiện

- Ghi nhận tiền sử trước mổ của BN: cao huyết áp (HA), tiểu đường,

suy tim, nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim, rối

loạn nhịp tim, rối loạn chuyển hóa lipid, suy chức năng thận mạn, đột quỵ,

động kinh, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

- Ghi nhận các thông số của đối tượng nghiên cứu: tuổi, chiều cao, cân

nặng, chỉ số BMI.

- Chẩn đoán suy tim mạn tính theo tiêu chuẩn Framingham [109].

- Phân độ suy tim theo NYHA.

- Đánh giá thang điểm EuroSCORE theo 17 thông số [103], [118].

- Làm các xét nghiệm trước mổ:

+ Xét nghiệm máu: công thức máu, các yếu tố đông máu, nhóm máu,

sinh hóa máu, ion đồ, khí máu ĐM.

+ Chụp XQ tim phổi thẳng, nghiêng: đánh giá và ghi nhận bóng tim,

quai động mạch chủ, chỉ số Tim/Ngực (T/N) > 1/2 hoặc ≤ 1/2.

+ Chụp ĐM vành: đánh giá và ghi nhận nhánh ĐM vành hẹp (thân

chung (LM), ĐM liên thất trước (IVA), nhánh mũ (Cx), ĐM trung gian

(CD)), vị trí ĐM vành hẹp (đoạn gần, đoạn giữa, đoạn xa), mức độ ĐM vành

hẹp.

+ Siêu âm Doppler tim: đánh giá chức năng thất trái (EF) và cung

lượng tim (CO), áp lực ĐM phổi tâm thu (PAPs), van tim, rối loạn vận động

thành tim, phì đại thất trái, giãn buồng tim.

+ Siêu âm mạch máu (ĐM chủ, ĐM cảnh, ĐM quay…).

+ Điện tâm đồ (ECG) ghi 12 chuyển đạo: đánh giá nhịp tim, rối loạn

nhịp, sóng Q cũ, thay đổi của ST-T.

- Hội chẩn quyết định PT bắc cầu nối chủ vành với THNCT.

2.2.4.2. Giai đoạn trong mổ

Theo dõi các chỉ số sinh tồn và các thông số nghiên cứu của BN:

- Gắn monitor theo dõi ECG (D2, V5), có thể theo dõi được 12 chuyển

đạo, SpO2, EtCO2, đo huyết áp không xâm lấn.

- Đo nhiệt độ của BN: qua thực quản hoặc hậu môn, gắn với monitor.

- Đặt Catheter ĐM quay đo huyết áp ĐM xâm lấn với gây tê tại chỗ.

- Đặt Catheter 3 nòng vào TM cảnh trong để theo dõi áp lực TM trung

ương (CVP): đặt catheter Central-line số 16 qua TM cảnh trong. Vị trí đầu

catheter tương ứng với vị trí của TM chủ trên đổ vào nhĩ phải (độ sâu của

catheter khoảng 15 cm). Áp lực TM trung tâm đo bằng sensor Truwave đơn vị

mmHg, điểm zero đặt thước đo là giao điểm của đường nách giữa và khoảng

liên sườn 4.

- Đặt hệ thống Flotrac đo các chỉ số tim mạch: cung lượng tim (CO),

chỉ số tim (CI), thể tích nhát bóp (SV), chỉ số thể tích nhát bóp (SVI), biến

thiên thể tích nhát bóp (SVV) và sức cản mạch hệ thống (SVR).

Các bước tiến hành theo dõi huyết động bằng Flotrac:

+Vào các dữ liệu về bệnh nhân cho monitor EV1000: Họ tên, tuổi,

giới, chiều cao, cân nặng, chẩn đoán, ngày phẫu thuật.

+Chuẩn bị hệ thống đo áp lực TM trung tâm (CVP), huyết áp động mạch xâm

nhập.Zero chuẩn các đường đo CVP, huyết áp động mạch xâm nhập.

+Lấy đường truyền TM ngoại vi (2 đường truyền).

+Đặt Catheter động mạch quay (có thể là động mạch đùi) và nối với

đầu đo áp lực.

+ Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm và nối với đầu đo CVP.

+ Theo dõi các thông số huyết động trên monitor EV1000.

3.TruWavePressure

Transducer

4. Bedside pressure monitor

5. EV1000 Databox

6. CVP

1. FloTrac Sensor 2. 2EV1000 Monitor

Hình 2.4. Sơ đồ lắp đặt hệ thống Flotrac

- Đặt đầu dò siêu âm thực quản: Sử dụng máy siêu âm Nemio 30 với

đầu dò thực quản đa bình diện 5MHz. Đầu dò này có thể thăm dò ở các mode

TM, 2D cũng như doppler xung và liên tục, doppler mã hoá màu. Siêu âm tim

qua thực quản giúp đánh giá cấu trúc giải phẫu của tim, các chỉ số chức năng

tim, cũng như loại trừ các tổn thương ngoại khoa ngay sau mổ nếu có. Đầu dò

thực quản sẽ được rút tại phòng mổ, trước khi BN được chuyển về phòng hồi

sức.

- Xét nghiệm NT-proBNP ngay khi BN lên phòng mổ, trước khi thực

hiện các thủ thuật. Xét nghiệm khí máu động mạch, điện giải đồ, lactate và

giá trị hematocrit sau khi bệnh nhân thở máy 15 phút.

- Bệnh nhân sau phẫu thuật cần được ủ ấm, duy trì truyền dịch phù hợp

và bảo đảm tình trạng huyết động ổn định với huyết áp trung bình 70 – 80

mmHg, nhịp tim dưới 100 lần/phút, áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP = 8 – 12 cmH2O và chỉ số tim CI > 2,2 L/phút/m2[136].

2.2.4.3. Giai đoạn sau mổ về khoa hồi sức tích cực

BN sau mổ tạm ổn định về hô hấp và huyết động, được chuyển đến khoa

hồi sức tích cực. Tại đây BN được tiếp tục thở máy dưới chế độ kiểm soát thể

tích với FiO2 ban đầu là 60%, sau giảm xuống dưới 50% (thường duy trì ở mức

40%), Vt = 8-10 ml/kg, tần số thở 12-16 lần/phút, có hoặc không có PEEP +5

cm H2O.

Theo dõi liên tục các chỉ số sinh tồn trên monitor Phillip: nhịp tim,

huyết áp ĐM xâm lấn, nhịp thở, kiểu thở, độ bão hoà oxy máu (SpO2), áp lực

tĩnh mạch trung tâm (CVP) và nhiệt độ. Các chỉ số này được ghi nhận vào các

thời điểm nghiên cứu (2 giờ sau mổ về ICU và 8 giờ sáng hàng ngày vào các

ngày tiếp theo) hoặc tại thời điểm có thay đổi bất thường trên monitor (rối

loạn nhịp tim, huyết áp giảm, CVP tăng, SpO2 giảm).

Theo dõi chỉ số tim (CI), cung lượng tim (CO), chỉ số thể tich nhát bóp

(SVI) thông qua hệ thống đo cung lượng tim liên tục Flotrac: các thông số

huyết động này được theo dõi liên tục qua hệ thống Flotrac và được ghi nhận

vào các thời điểm nghiên cứu. Các thông số này cũng được ghi nhận tại thời

điểm khi bắt đầu có biểu hiện giảm trên monitor.

Theo dõi liên tục các thông số: dẫn lưu khoang màng phổi và trung thất

(số lượng và màu sắc dịch máu), dẫn lưu nước tiểu (số lượng và màu sắc).

Cho làm các xét nghiệm: công thức máu, các yếu tố đông máu (TQ,

TCK, INR, Prothrombin), Ure, Creatinine, Glucose, SGOT, SGPT, điện giải

đồ, khí máu động mạch, men tim (Troponin T, Troponin I), Protid, Albumin

máu mỗi 4 giờ trong ngày đầu sau mổ và ít nhất 1 lần/ngày (vào lúc 8 giờ

sáng) ở những ngày kế tiếp.

Đo ECG 12 chuyển đạo sau mổ 2 giờ, mỗi ngày một lần vào những

ngày tiếp theo (vào lúc 8 giờ sáng) hoặc khi bệnh nhân có thay đổi điện tim

bất thường trên monitor. Ghi nhận các thay đổi trên điện tâm đồ sau mổ (rung

nhĩ, blốc nhĩ thất, blốc nhánh trái hoặc phải, ngoại tâm thu thất, cắt cụt sóng R

> 25%, sóng Q mới, sự thay đổi của ST mới).

Chụp XQ tim phổi thẳng sau mổ: đánh giá bóng tim, mức độ ứ huyết

phổi, tràn dịch khoang màng phổi.

Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chức năng thất trái (EF), áp lực

động mạch phổi tâm thu (PAPs), rối loạn vận động vùng, tràn dịch màng

phổi, màng tim (nếu có). Các chỉ số này được ghi nhận vào các thời điểm

nghiên cứu (2 giờ sau mổ về ICU và 8 giờ sáng hàng ngày vào các ngày tiếp

theo) hoặc tại thời điểm có thay đổi bất thường trên monitor (rối loạn nhịp

tim, huyết áp giảm, CVP tăng, SpO2giảm, CI hoặc CO giảm).

* Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh:

- Chuẩn bị mẫu: lấy 1ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có chứa

K2- hoặc K3-EDTA plasma. Ống nghiệm được ghi họ tên, tuổi của BN nghiên

cứu và được dán mã vạch. Sau khi lấy máu cho ống đựng bệnh phẩm vào hộp

nước đá và đưa đến phòng xét nghiệm. Thời gian từ khi lấy máu xét nghiệm

trên BN đến khi cho ống xét nghiệm vào máy tối đa 30 phút. Xét nghiệm

được thực hiện trên máy miễn dịch tự động Cobas e602 của Roche.

- Tiến hành làm xét nghiệm:Dùng pipettes Roche CARDIAC lấy máu

từ ống chứa mẫu có nắp đậy bằng cao su. Trước khi lấy mẫu máu ra khỏi ống,

ấn hoàn toàn piston và sau đó đâm kim xuyên qua nắp ống cao su. Luôn đảm

bảo máu đã đồng nhất hoàn toàn trước khi cho vào que thử (bằng cách lắc ống

nhẹ nhàng nhiều lần trước khi lấy mẫu). Rút từ ống chứa mẫu đúng 150 µl

máu vào pipette (theo vạch trên pipette) và đảm bảo không chứa bọt khí.

- Máy phân tích tự động tính toán nồng độ chất phân tích trong mỗi

mẫu đo (dưới dạng pmol/L hoặc pg/mL).

- Thời điểm: NT-proBNP được xét nghiệm tại các thời điểm khi BN lên

phòng mổ trước phẫu thuật và 5 ngày sau phẫu thuật(sau 2 giờ về hồi sức và

vào 8 giờ sáng các ngày từ thứ 2 đến thứ 5 sau mổ). Ngoài ra, NT-proBNP

còn được xét nghiệm tại thời điểm BN có biểu hiện suy giảm chức năng tim

hoặc khi có HCCLTT.

* Theo dõi và điều trị hội chứng cung lượng tim thấp do suy tim

cấp sau mổ:

Ngay sau khi thả kẹp ĐM chủ, tim đập trở lại, BN cần được theo dõi

liên tục tình trạng suy tim cấp sau mổ. Nếu BN có biểu hiện suy chức năng thất, cung lượng tim thấp (CI ≤ 2,0 L/phút/m2), HA < 90 mmHg, co bóp cơ

tim kém, hỗ trợ inotrop[136].

- Các thuốc inotrop và liều lượng sử dụng [136], [23]:

+ Dobutamin liều khởi đầu 3 – 5 µg/kg/phút, liều có thể tăng dần, mỗi

lần 3 – 5 µg/kg/phút đến khi đạt hiệu quả. Liều thông thường 5 – 20

µg/kg/phút.

+ Adrenalin liều khởi đầu 1 – 2 µg/phút (0,01 – 0,02 µg/kg/phút), liều

có thể tăng dần, mỗi lần 1 – 2 µg/phút đến khi đạt hiệu quả. Liều thông

thường 5 – 15 µg/phút (0,05 – 0,15 µg/kg/phút).

+ Noradrenalin liều khởi đầu 1 µg/phút (0,01 µg/kg/phút), liều có thể

tăng dần, mỗi lần 1 – 2 µg/phút đến khi đạt hiệu quả. Liều thông thường

0,015 – 0,2 µg/kg/phút.

- Cách sử dụng: các thuốc inotrop trên được pha riêng biệt với dung dịch

NaCl 9‰ vào bơm tiêm (loại 50ml), sau đó duy trì bơm tiêm điện qua đường

truyền tĩnh mạch trung tâm. Tuỳ theo tình trạng suy tim và mức độ cần thiết

hỗ trợ để quyết định cho dobutamin hoặc ngay tức khắc epinephrin. Nếu tình

trạng huyết động vẫn chưa cải thiện ở liều dobutamin> 15 µg/kg/phút, phối

hợp thêm với epinephrin và/hoặc norepinephrin.

Khi tình trạng HCCLTT mức độ nặng (hiện tượng cơ tim choáng váng gây

suy toàn bộ chức năng co bóp của cả hai thất thoáng qua), dù đã phối hợp cả 2

hoặc 3 loại inotrop (dobutamin, epinephrin và norepinephrin) mà không cải

thiện được huyết động (HA tụt thấp, toan biến dưỡng nặng…), quyết định đặt

bóng đối xung nội ĐM chủ. Bóng đối xung nội ĐM chủ này sẽ tiếp tục duy trì

cho đến khi tình trạng huyết động ổn định. Khi liều lượng các thuốc inotrop

đã giảm thấp, chúng tôi mới tiến hành cai dần và ngưng.

Nếu cung lượng tim thấp (CI ≤ 2,0 L/phút/m2), sức cản mạch máu hệ thống cao (SVR > 1500 dyne-s/cm5), áp lực đổ đầy tim trái cao, HA cao (có

hoặc không sử dụng inotrop) cần dùng thuốc lợi tiểu (furosemid) và/hoặc

thuốc giãn mạch (nitroglycerin)[136].

- Xác định liều lượng thuốc inotrop trong nghiên cứu:

Liều lượng từng loại thuốc inotrop sử dụng cho BN nghiên cứu được

theo dõi liên tục và ghi lại hàng giờ qua bảng theo dõi và điều trị của BN.

Hàng ngày vào lúc 8 giờ sáng, đều tính liều lượng thuốc trung bình đã sử

dụng trong ngày và lưu lại trong bệnh án nghiên cứu, đơn vị µg/kg/phút. Thời

gian sử dụng từng loại thuốc inotrop được tính từ khi bắt đầu sử dụng (giai

đoạn sau mổ) cho đến khi kết thúc, đơn vị tính theo giờ. Liều lượng thuốc

trung bình được tính theo trung bình tổng qua các giờ sử dụng, đơn vị

µg/kg/phút.

2.2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

2.2.5.1. Định nghĩa

- Thời gian phẫu thuật (đơn vị: phút): là khoảng thời gian từ lúc bắt

đầu rạch da đến lúc đóng xong da bệnh nhân tại phòng mổ.

- Thời gian thở máy (đơn vị: giờ): là khoảng thời gian sau mổ tính từ

lúc BN được chuyển đến khoa hồi sức tích cực cho đến khi BN được rút nội

khí quản an toàn, tự thở.

- Thời gian nằm tại khoa hồi sức tích cực (đơn vị: ngày): là khoảng

thời gian sau mổ tính từ lúc BN được chuyển đến khoa hồi sức cho đến khi

được chuyển đi khoa khác, đã rút nội khí quản hoặc tử vong.

- Thời gian nằm viện sau mổ (đơn vị: ngày): là khoảng thời gian sau mổ tính

từ khi BN được chuyển đến khoa hồi sức cho đến khi ra viện hoặc tử vong.

- Thời gian phải dùng thuốc trợ tim – vận mạch (giờ): là khoảng thời gian BN

được dùng catecholamin (dobutamin, adrenalin hoặc noradrenalin) tính từ

thời điểm BN bắt đầu sử dụng cho đến khi ngừng thuốc.

2.2.5.2. Các tiêu chuẩn áp dụng

* Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu đặc điểm chung:

- Tuổi (năm): được chia làm 3 nhóm < 50 tuổi, từ 50 – 75 và > 75 tuổi.

- Giới: nam/ nữ, tỷ lệ % nam/ nữ

- Chiều cao (cm), cân nặng (kg). - Chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI (kg/m2da) = Cân nặng/(Chiều cao)2.

Theo tổ chức y tế thế giới: BMI < 18,5 thiếu cân

BMI = 18,5 – 24,99 bình thường

BMI ≥ 25 thừa cân

- Chẩn đoán suy tim mạn tính trước mổ theo Framingham

[109]:Chúng tôi chọn tiêu chuẩn Framingham để chẩn đoán suy tim mạn tính

ở giai đoạn trước mổ vì có các tiêu chuẩn chính, phụ rõ ràng, dễ áp dụng

trong nghiên cứu.

- Phân chia giai đoạn A, B, C, D theo ACC/AHA.

+ Giai đoạn A: có nguy cơ cao suy tim nhưng chưa tổn thương thực thể

tim.

+ Giai đoạn B: có tổn thương thực thể tim nhưng chưa triệu chứng suy

tim.

+ Giai đoạn C: suy tim – có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại

có triệu chứng suy tim.

+ Giai đoạn D: suy tim giai đoạn cuối: điều trị cuối đời hoặc ghép tim.

- Phân độ suy tim theo NYHA:

Bảng 2.1.Phân loại mức độ suy tim theo NYHA[8]

Độ suy tim Biểu hiện

I Không hạn chế vận động thể lực thông thường, không gây

mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

II Hạn chế nhẹ vận động thể lực. BN khỏe khi nghỉ ngơi. Vận

động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc

đau ngực.

III Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù BN khỏe khi nghỉ

ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.

IV Không vận động thể lực nào là không gây khó chịu. Triệu

chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ

một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.

+ Số lượng và vị trí nhánh ĐM vành hẹp: thân chung (LM), động mạch

liên thất trước (LAD), động mạch mũ (Cx), nhánh chéo (CD).

+ Số cầu nối mạch vành cần phẫu thuật: 1 cầu, 2 cầu, 3 cầu, 4 cầu, 5 cầu.

* Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-

proBNP với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

- Huyết áp tối đa, tối thiểu (mmHg): Chẩn đoán huyết áp thấp theo Hội

Tim mạch học Việt Nam: HA tâm thu < 90 mmHg và/hoặc HA tâm trương <

60 mmHg.

- Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): Đánh giá thông qua Flotrac.

+ CVP bình thường: CVP = 5-12 cmH2O

+ CVP cao: CVP > 12 cmH2O

Trong nghiên cứu, CVP được đo qua Flotrac có đơn vị tính là

mmHg. Vì vậy chúng tôi quy đổi sang đơn vị cmH2O theo công thức:

1cmH2O= 0,735 mmHg.

- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái:Dựa vào phân suất tống máu

(EF) trên siêu âm Doppler tim [127]:

+ EF bình thường:EF = 55 - 70%

+ EF giảm: EF < 55%

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng chỉ số EF ≤ 50% là có rối loạn chức

năng tâm thu thất trái.

- Đánh giá áp lực động mạch phổi thì tâm thu (PAPs)[127]:

+ PAPs bình thường: < 30 mmHg

+ PAPs tăng:≥ 30 mmHg

- Đánh giá các thông số huyết động: Dựa vào monitor theo dõi liên

tục cung lượng tim (CCO) thông qua hệ thống Flotrac [69]:

+ Chỉ số tim (CI):

CI bình thường: 2,5 – 4,0 L/phút/m2

CI giảm: ≤ 2,4 L/phút/m2

+ Cung lượng tim (CO):

CO bình thường: 4,0 – 8,0 L/phút

CO giảm: <4,0 L/phút

+ Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI):

SVI bình thường: 33 – 47 ml/m2

SVI giảm:≤ 32 ml/m2

+ Sức trở kháng thành mạch (SVR):

SVR bình thường: 1000 – 1500 dyn-s/cm5

SVR tăng: > 1500 dyn-s/cm5.

*Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứumối liên quan của NT-

proBNP với HCCLTT sau mổ:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCLTT sau mổ:Vela [164]đưa ra khuyến cáo về

hội chứng giảm cung lượng tim do suy tim sau phẫu thuật với THNCT: + Chỉ số tim CI<2,2 L/phút/m2, không phối hợp với giảm thể tích tuần

hoàn. Có thể do suy thất phải hoặc suy thất trái hoặc cả hai và có thể đi kèm

hoặc không tình trạng ứ huyết phổi. HA động mạch bình thường hoặc giảm. + Trường hợp nặng hơn: chỉ số tim CI<2,0 L/phút/m2, HA tâm thu <

90 mmHg, thiểu niệu và không thiếu thể tích tuần hoàn.

- Khuyến cáo điểm cắt NT-proBNP cho chẩn đoán suy tim cấp:

Bảng 2.2. Giá trị điểm cắt chẩn đoán suy tim theo lứa tuổi [85], [84].

Chẩn đoán suy tim Tuổi Điểm cắt tối ưu (pg/ml)

< 50  450

 900 Chẩn đoán xác định suy tim 50 – 75

> 75  1800

Có thể loại trừ suy tim cấp mọi lứa tuổi < 300

Xác định các điểm cắt nồng độ NT-proBNP dựa vào đường cong ROC.

Mức độ chính xác của test chẩn đoán (nồng độ NT-proBNP) dựa vào diện tích

dưới đường cong AUC được xác định như sau:

 0,8 – 0,9 = tốt

 0,6 – 0,7 = tạm được

 0,5 – 0,6 = không giá trị

Điểm cắt là điểm mà nồng độ NT-proBNP cho độ nhạy và độ đặc hiệu

lớn nhất, được xác định bằng chỉ số J (Youden Index) lớn nhất. J = max (độ

nhạy + độ đặc hiệu -1).

- Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng tiên lượng HCCLTT:

Trong nghiên cứu của chúng tôi có sử dụng chỉ số tiên lượng

EuroSCORE[103], [118], [13] để tiên lượng nguy cơ suy tim cấp sau phẫu

thuật bắc cầu nối chủ vành. Đây là chỉ số tương đối đơn giản dựa trên tính

toán 17 thông số do bệnh nhân, do tim hay do cuộc mổ. Thông thường chỉ số

EuroSCORE được chia làm 3 mức nguy cơ:

 EuroSCORE 0-2 điểm: nguy cơ thấp

 EuroSCORE 2-5 điểm: nguy cơ trung bình

 EuroSCORE > 5 điểm: nguy cơ cao

- Mối liên quan của NT-proBNP với chỉ số cường tim vận mạch sau

mổ:

Chỉ số thuốc cường tim vận mạch VIS: Là công thức tính điểm dựa vào

liều thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim có giá trị trong tiên lượng kết

quả lâm sàng sớm sau phẫu thuật tim. Liều hàng giờ của những thuốc cường

tim và vận mạch được ghi lại hàng ngày sau khi bệnh nhân về hồi sức:

Dopamin, dobutamin, epinephrin, norpinephrin, milrinone và vasopressin.

Trong phân tích của chúng tôi, IS được tính bằng công thức của Wernovsky

[175]và công thức được mở rộng để bao hàm các thuốc vận mạch phổ biến

trong thực hành để xác định giá trị VIS theo mô tả của Davidson [66], [54]và

Gaies [67].

IS = liều dopamin (µg/kg/phút) + liều dobutamin (µg/kg/phút) + 100 xliều

epinephrin (µg/kg/phút).

VIS = IS + 10 x liều milrinon (µg/kg/phút) + 10000 x liều vasopressin

(UI/kg/phút) + 100 x liều norepinephrin (µg/kg/phút).

Trong công thức trên, những thuốc không sử dụng có giá trị liều bằng 0.

Chúng tôi đánh giá VIS tại các thời điểm N1, N2, N3, N4, N5. Những

BN có VIS >15 được coi là nhóm có giá trị VIS cao và VIS ≤ 15 là thấp[67],

[147].

2.3. Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu định lượng được nhập bằng phần mềm Epi Data 6 và xử lý bằng

phần mềm STATA14.0. Thông tin chung của BN được thu thập ở tất cả các

công cụ,kết nối các biến số với nhau và với ngân hàng dữ liệu bệnh viện.

Các biến số liên tục có phân bố chuẩn được tính bằng Giá trị trung bình

± Độ lệch chuẩn ( ± SD), biến phân loại được tính tần suất, tỉ lệ và khoảng

tin cậy 95%.

Kiểm định t-Student/ Mann-Withney U

test/ Wilconxon và Chi2/Fisher’s exact test được sử dụng trong thống kê phân tích biến số liên tục

và biến số tỷ lệ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. Sự khác

biệt rất có ý nghĩa thống kê khi p < 0,01. Các kiểm định phi tham số được sử

dụng khi phân bổ giá trị của biến số không chuẩn, được kiểm định bằng

Kolmogorov Test.

Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP máu với các yếu

tố: tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, phân độ suy tim theo NYHA , các giai đoạn

suy tim, EF, PAPs, CI, CO, SVI. Đánh giá mối tương quan giữa nồng độ NT-

proBNP với các yếu tố này bằng tương quan Person, phương pháp hồi quy

tuyến tính đơn biến và đa biến.

- | r | ≥ 0,7 tương quan rất chặt

- | r | = 0,5 – 0,7 tương quan khá chặt r (+): tương quan thuận

- | r | = 0,3– 0,5 tương quan mức độ vừa r (-):tương quan nghịch

- | r | < 0,3 rất ít tương quan

- Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

Vẽ đường cong ROC để xác mối liên quan nồng độ NT-proBNP máu

và HCCLTT,tìm diện tích dưới đường cong của NT-proBNP.

Tính số ca dương tính thật, dương tính giả, âm tính thật, âm tính giả, từ

đó tính độ nhạy, độ đặc hiệu của NT-proBNP trong chẩn đoán HCCLTT tại

các điểm cắt khác nhau đồng thời xác định giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên

đoán dương và độ chính xác của NT-proBNP tại các điểm cắt đó.

Ma trận quyết định (Decision Matrix):

Giá trị NT-proBNP Có HCCLTT Không HCCLTT

Dương tính Dương tính thật (a) Dương tính giả (b)

Âm tính Âm tính giả (c) Âm tính thật (d)

Dương tính thật Độ nhạy =------------------------------------------ =---------- Dương tính thật + AÂm tính giả a + c

Âm tính thật Độ đặc hiệu =----------------------------------------=--------- Dương tính giả + Âm tính thật b + d

Dương tính thật a

Giá trị tiên đoán dương = -----------------------------------------=--------- Dương tính thật + Dương tính giả a + b

Âm tính thật + Âm tính giả b + d

Âm tính thật Giá trị tiên đoán âm =-------------------------------------=----------

2.4. Đạo đức nghiên cứu:

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện và được

thông tin đầy đủ về mục đích, ý nghĩa nghiên cứu. Đối tượng được quyền rút

lui tại bất cứ thời điểm nào trong thời gian tham gia nghiên cứu.

- Hồ sơ và các thông tin trong nghiên cứu chỉ được sử dụng cho mục

đích nghiên cứu, không tiết lộ cho bất cứ đối tượng không liên quan nào

khác.Đối tượng được cung cấp đầy đủ địa chỉ liên lạc với nghiên cứu viên khi

người đó thấy cần biết thêm thông tin.Nghiên cứu tuân thủ quy trình xét duyệt

của Hội đồng nghiên cứu khoa học và Hội đồng Đạo đức, Viện nghiên cứu Y

dược học lâm sàng 108. Nghiên cứu được tiến hành sau khi các Hội đồng

chấp thuận.

BN có chỉ định PT bắc cầu nối chủ vành

Loại trừ

Lựa chọn

N0: Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim Xét nghiệm NT-proBNP Đánh giá các thông số huyết động

PT bắc cầu nối chủ vành

2.5. Sơ đồ nghiên cứu:

Mổ về hồi sức

Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim

Xét nghiệm NT-proBNP

Đánh giá các thông số huyết động

N1 N2 N3 N4 N5

Mục tiêu 1

Mục tiêu 2

Không có Có HCCLTT

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Tuổi giới

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng theo tuổi với giới của nhóm nghiên cứu

Nam (n=72) Nữ (n=35) Tổng (n=107)

Nhóm tuổi p Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ

lượng (%) lượng (%) lượng (%)

8 11,1 0 0 8 7,5 < 50 tuổi

61 84,7 33 94,3 94 87,8 > 0,05 50 – 75 tuổi

3 4,2 2 5,7 5 4,7 > 0,05 ≥ 76 tuổi

60,7 ± 9,4 59,1 ± 10,2 63,9 ± 8,7 ± SD

Min-max 37 - 78 52 - 77 37 - 78

Nhận xét:

- Bệnh nhân ở độ tuổi 50-75 là chủ yếu với 94 BN (chiếm 87,8%).

- Bệnh nhân nam giới nhiều hơn nữ giới (72 BN nam so với 35 BN nữ).

3.1.2. Bệnh nền

Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nền của các đối tượng nghiên cứu (n=107)

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Cao Huyết áp 83 77,6

Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ 83 77,6

Tiểu đường 26 24,3

Nhồi máu cơ tim 10 9,4

Rối loạn chuyển hóa Lipid 8 7,5

Rối loạn nhịp tim 5 4,7

COPD 4 3,7

Bệnh thận mạn 2 1,9

Nhận xét:

Đa số các bệnh nhân nghiên cứu có bệnh nền cao huyết áp và bệnh cơ

tim thiếu máu cục bộ (đều chiếm tỷ lệ 77,6%).Số bệnh nhân có bệnh thận mạn

chiếm tỷ lệ thấp với 1,9%.

3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và các thông số cơ bản

Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng và các chỉ số sinh trắc của đối tượng nghiên

cứu (n=107)

Trung bình các chỉ số lâm sàng và sinh trắc Đặc điểm  ± SD Min – Max

Chiều cao (m) 1,61 ± 0,08 1,44 – 1,8

Cân nặng (kg) 58,7 ± 10,62 29 - 85

BMI 22,09 ± 2,93 15,6 – 30,3

HA tâm thu (mmHg) 115,68 ± 8,94 92 – 140

HA tâm trương (mmHg) 67,32 ± 6,95 50 – 90

Nhịp tim (chu kỳ/phút) 74,42 ± 10,99 45 – 120

Nhận xét:

Giá trị trung bình các chỉ số cơ thể và chỉ số tim mạch của đối tượng

nghiên cứu trước phẫu thuật trong giới hạn bình thường.

3.1.4. Tình trạng suy tim trước mổ

Không suy tim mạn 66.36%

(71 trường hợp)

33.64% Có suy tim mạn

(36 trường hợp)

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng suy tim mạn tính trước mổ

Nhận xét:

Có 36/107 trường hợp (33,64%) được chẩn đoán suy tim mạn tính trước mổ.

32,7 33,6 40 30,9

2,8 10

Giai đoạn A Giai đoạn B Giai đoạn C Giai đoạn D

Biểu đồ 3.2. Phân chia giai đoạn suy tim theo ACC/AHA trước phẫu thuật

Nhận xét:

- CácBN có nguy cơ suy tim giai đoạn A và giai đoạn B chiếm 66,3%.

- Các BN suy tim gồm giai đoạn C và giai đoạn D chiếm tỷ lệ 33,7%.

55,6

33,3

8,3 2.8

60 50 40 30 20 10 0

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

Biểu đồ 3.3. Phân bố suy tim theo phân độ NYHA.

Nhận xét:

Mức độ suy tim NYHA II và NYHA III là chủ yếu trong nghiên cứu, chiếm tỷ

lệ lần lượt 55,6% và 33,3% các BN suy tim trước mổ.

97,2 86,9 90,6

50,5 43,9 42,1

10,3 3,7

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

3.1.5. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật

Biểu đồ 3.4. Vị trí và số nhánh mạch vành hẹp

Nhận xét:

- ĐMV hẹp hầu hết là nhánh trái trước trước xuống (LAD), chiếm 97,2%.

Nhánh chéo (CD) và nhánh mũ (Cx) với tỷ lệ lần lượt 90,6% và 86,9%.

- Hẹp 3 nhánh và 4 nhánh ĐMV là chủ yếu, theo tỷ lệ là 43,9% và 42,1%.

[VALUE ].0 %

0 -2 điểm

2 - 5 điểm

> 5 điểm

Biểu đồ 3.5. Phân nhóm điểm EuroSCORE của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

Trước phẫu thuật, các BN có chỉ số EuroSCORE mức 3-5 điểm chiếm

nhiều hơn với tỷ lệ 58%, kế đến là mức > 5 điểm có 28% và ít hơn là nhóm 0-

2 điểm với chỉ 14%.

Bảng 3.4. Một số đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu.

Đặc điểm Số lượng(n=107) Tỷ lệ(%)

Mổ cấp cứu 3 2,8%

Mổ chương trình 104 97,2%

1 cầu nối 2 1,9%

2 cầu nối 15 14%

3 cầu nối 52 48,6%

4 cầu nối 36 33,6%

5 cầu nối 2 1,9%

Nhận xét:

- Mổ theo chương trình là chủ yếu, chiếm tỷ lệ 92,7%.

- PT nối 3 và 4 cầu mạch vành với tỷ lệ lần lượt 48,6%; 33,6%.

Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu

Thời gian (phút) Min – Max  ± SD

Thời gian mổ 320,5 ± 52,4 260 – 365

Thời gian THNCT 126,8 ± 27,1 90 – 144

87,7 ± 23,4 60 – 115 Thời gian kẹp ĐMC

52,6 ± 31,3 20 – 85 Thời gian hồi tỉnh

Nhận xét:

Thời gian THNCT và kẹp ĐMC trung bình của các đối tượng nghiên

cứu lần lượt 126,8 ± 27,1 phút và 87,7 ± 23,4 phút.

3.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân

phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.

3.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước phẫu thuật bắc cầu nối chủ

vành

Bảng 3.6.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo tuổi trước phẫu thuật

NT-proBNP (pg/ml)

Trung vị ± SD

Nhóm tuổi

621,95 ± 638,58 359 < 50 (n=9)

741,06 ± 972,58 282,1 50 – 75 (n=93)

5209 ± 774,5 124 > 75 (n=5)

p <0,001

Nhận xét: Trước PT, sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP giữa 3 nhóm tuổi

0 0 0 6

0 0 0 4

P N B o r P - T N

0 0 0 2

2 Độ NYHA

95% confidence intervals

có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Biểu đồ 3.6.Nồng độ NT-proBNP theo phân độ NYHA

Nhận xét: Nồng độ trung bình NT-ProBNP theo phân độ suy tim NYHA:

NYHA I: 626,8 pg/ml; NYHA II: 1366,5 ± 1097,1 pg/ml;

0 0 0 5

0 0 0 4

0 0 0 3

P N B o r

P - T N

0 0 0 2

0 0 0 1

ACC-AHA

95% confidence intervals

NYHA III: 3220,4 ± 5061,6 pg/ml; NYHA IV: 2291,7 ± 942,7 pg/ml.

Biểu đồ 3.7.Nồng độ NT-proBNP theo giai đoạn suy tim ACC/AHA

Nhận xét: Nồng độ trung bình NT-ProBNP theo giai đoạn suy tim

ACC/AHA:

Giai đoạn A: 235,1 ± 267,4 pg/ml; Giai đoạn B: 523,5 ± 705,8 pg/ml;

Giai đoạn C: 2081,5 ± 3223,2 pg/ml; Giai đoạn D:2291,7±942,7 pg/ml.

Bảng 3.7.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu thất trái

EF trước phẫu thuật

NT-proBNP (pg/ml) Trung vị ± SD EF(%)

≤ 50 (n=25) 2128,49 ± 3683,52 904

> 50 (n=82) 577,43 ± 784,6 201,45

p <0,001

Nhận xét:

Trước PT, những BN có EF ≤ 50% có nồng độ NT-proBNP trung bình cao

hơn nhóm BN có EF > 50%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

Bảng 3.8.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo áp lực động mạch phổi

PAPstrước phẫu thuật

NT-proBNP (pg/ml) Trung vị ± SD PAPs (mmHg)

< 30 (n=44) 462,18 ± 607,44 180,7

≥ 30 (n=63) 1273,42 ± 2503,8 0,6

p <0,05

Nhận xét:

Trước PT, những BN có PAPs≥ 30 mmHg có nồng độ NT-proBNP trung

bình cao gấp 3 lần nhóm BN có PAPs < 30 mmHg. Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.9.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo rối loạn vận động thành tim

trên siêu âm trước phẫu thuật

NT-proBNP

(pg/ml) Trung vị ± SD

Rối loạn vận động vùng

Có (n=66) 1232,02 ± 2436,01 525,6

Không (n=41) 469,46 ± 727,46 126

p <0,001

Nhận xét :

Trước PT, những BN có rối loạn vận động thành tim có nồng độ NT-

proBNP trung bình cao hơn nhóm không có rối loạn (p < 0,001).

Bảng 3.10. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số EuroSCORE

trước phẫu thuật

NT-proBNP (pg/ml)

Trung vị ± SD

EuroSCORE

EuroSCORE ≤ 5 (n=77) 550,32 ± 809,1 179 (Nguy cơ thấp – trung bình)

EuroSCORE > 5 (n=30) 1939,56 ± 3374,21 1134 (Nguy cơ cao)

p <0,001

Nhận xét:

Trước PT, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN nguy cơ cao cao hơn

so với nhóm nguy cơ thấp – trung bình. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <

0,001).

3.2.2. Biến đổi nồng độ NT-proBNP sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

Bảng 3.11. Nồng độ NT-proBNP trung bình tại các thời điểm nghiên cứu

NT-proBNP (pg/ml) Thời điểm Trung vị ± SD

491,2 ± 601,1 364,7 N0

972,5 ± 1608,05 838,5 N1

1915,1 ± 2513 1792,4 N2

4057,26 ± 4458,12 3766,2 N3

3981,78 ± 4549,03 3157,1 N4

3457,81 ± 4110,98 2845,3 N5

4057,26

3981,78

3457,81

1915,1

972,5

491,2

4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

NT-proBNP (pg/ml)

< 0,05 p

Biểu đồ 3.8. Biến đổi nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm nghiên cứu

Nhận xét: Sau PT, nồng độ NT-proBNP trung bình tăng nhẹ tại thời điểm N1

với972,5 pg/ml, sau đó tăng cao và đạt đỉnh4057,26 pg/ml tại N3, sau đó có

xu hướng giảm dần với 3457,81 pg/ml ở thời điểm N5. Sự khác biệt về nồng

độ NT-proBNP tại các thời điểm sau mổ so với trước mổ có ý nghĩa với

p<0,05.

Bảng 3.12. Nồng độ NT-proBNP và huyết áp tâm thu sau phẫu thuật

Thời HATT NT-proBNP (pg/ml) Hệ số tương

điểm (mmHg) quan (r) Trung vị ± SD

< 90 (n=14) 2350,88 ± 1658,64 2429,5

N1 765,04 ± 1562,38 265,5 -0,207; p>0,05 ≥ 90 (n=93)

<0,001 p

< 90 (n=6) 9434,5 ± 8583,59 7366

≥ 90 (n=101) N2 468,42 ± 2513 -0,033; p>0,05 1549

p <0,01

9798 ,1 < 90 (n=2) 9798

N3 -0,027; p>0,05 ≥ 90 (n=105) 2436 3947,92 ± 4458,12

p <0,05

< 90 (n=0)

≥ 90 (n=107) N4 3981,78 ± 4549,03 3430 0,039; p>0,05

< 90 (n=0)

N5 3457,81 ± 4110,98 3079 0,145; p>0,05 ≥ 90 (n=107)

Nhận xét:

- Tại các thời điểm N1, N2 và N3 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung

bình ở nhóm BN có HATT < 90 mmHg cao hơn nhóm có HATT ≥ 90 mmHg,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên, có mối tương quan

nghịch yếu giữa nồng độ NT-proBNP và HATT.

- Tại các thời điểm N4, N5 sau mổ, không có BN nào có huyết áp thấp.

Bảng 3.13. Nồng độ NT-proBNP và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) sau

phẫu thuật

Thời CVP NT-proBNP (pg/ml)

điểm (cmH2O) Trung vị ± SD

> 12 (n=26) 1649,47±1493,55 1469,5

N1 ≤ 12 (n=81) 755,24 ± 1656,18 232,7

p <0,001

6086,6 ± 5971,82 4196 >12 (n=18)

N2 ≤12 (n=89) 2206,39 ± 2244 1382

p <0,001

>12 (n=13) 7887,31 ± 8101,77 5612

N3 ≤12 (n=93) 3523,06 ± 3513,21 2299

p <0,05

> 12 (n=7) 4988 ± 2821,76 5976

N4 ≤12 (n=100) 3911,34 ± 4647,33 2426,5

p >0,05

>12 (n=5) 6873,4 ± 2629,53 6275

N5 ≤12 (n=102) 3290,38 ± 4105,74 1988

p <0,01

Nhận xét:

- Tại các thời điểm N1, N2, N3 và N5 sau mổ, nồng độ NT-proBNP

trung bình ở nhóm BN có CVP > 12 cmH2O cao hơn từ 2 đến 3 lần ở nhóm

có CVP ≤ 12 cmH2O. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Tại thời điểm N4 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm

BNcó CVP > 12 cmH2O vẫn cao hơn nhóm có CVP ≤ 12 cmH2O. Tuy

nhiên,sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.14. Nồng độ NT-proBNP và phân suất tống máu EF sau phẫu thuật

NT-proBNP (pg/ml) Thời Hệ số tương quan EF% điểm (r) Trung vị ± SD

≤ 50 (n=50) 571,65 ± 2196,71 949,15

N1 -0,396; > 0,05 > 50 (n=57) 447 ± 609,45 195,4

p <0,001

≤ 50 (n=49) 4450,07 ± 4417,48 2964

N2 -0,49; > 0,05 > 50 (n=58) 1514,91 ± 1384,37 1063

p <0,001

6026,43 ± 5597,83 4819 ≤ 50 (n=50)

N3 > 50 (n=57) 2301,03 ± 2081,84 -0,489; > 0,05 1816

p <0,001

≤ 50 (n=44) 5958,9 ± 5865,69 5066

N4 > 50 (n=63) 2600,93 ± 2608,74 -0,408; > 0,05 1873

p <0,001

≤ 50 (n=43) 5202,64 ± 5311,8 4069

N5 -0,392; > 0,05 > 50 (n=64) 2285,5 ± 2480,12 1743

p <0,001

Nhận xét:

Tại các thời điểm N1, N2, N3, N4 và N5 sau mổ, nồng độ NT-proBNP

trung bình ở nhóm BN có EF ≤ 50% cao hơn nhóm có EF > 50%, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tuy nhiên,có mối tương quan nghịch, mức

độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và EF.

Bảng 3.15. Nồng độ NT-proBNP và áp lực động mạch phổi PAPs sau phẫu

thuật

NT-proBNP (pg/ml) Thời PAPs Hệ số tương quan

điểm (mmHg) (r) Trung vị ± SD

≤30 (n=51) 772,2 ± 1974,44 229,8

N1 0,321; > 0,05 >30 (n=56) 1154,97 ± 1294,11 633,85

p <0,001

≤30 (n=65) 1762,33 ± 1985,75 1177

N2 0,374; > 0,05 >30 (n=42) 4256,34 ± 4480,86 3177,5

p <0,001

3223,22 ± 4242,92 4475 ≤30 (n=72)

N3 0,295; > 0,05 >30 (n=35) 3752,31 ± 4634,62 2003

p <0,001

≤30 (n=75) 5205,29 ± 155,33 2170

N4 >30 (n=32) 3459,75 ± 4635,23 0,21; > 0,05 4797

p <0,001

≤30 (n=83) 3255,35 ± 4522,93 1879

N5 0,159; > 0,05 >30 (n=24) 4158 ± 2072,45 4317

p <0,001

Nhận xét:

- Tại các thời điểm N1, N2, N3, N4 và N5 sau mổ, nồng độ NT-

proBNP trung bình ở nhóm BN có PAPs > 30 mmHg cao hơn nhóm có PAPs

≤ 30 mmHg, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

- Phân tích tương quan cho thấy, có mối tương quan thuận trung bình

giữa nồng độ NT-proBNP và PAPs taị thời điểm N1, N2. Nhưng lại có mối

tương quan thuận yếu tại N3, N4 và N5 sau mổ.

Bảng 3.16. Nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI sau phẫu thuật

NT-proBNP (pg/ml) Thời Hệ số tương quan

điểm CI (l/phút/m2) (r) Trung vị ± SD

< 2,4 (n=14) 2589,95 ± 1535 2731,5

N1 ≥ 2,4 (n=93) 729,1 ± 1539,95 255 -0,35; > 0,05

p <0,001

< 2,4 (n=11) 8376 ± 8321,13 5370

N2 ≥ 2,4 (n=96) 2472,86 ± 2525,27 -0,516; > 0,05 1529

p <0,01

< 2,4 (n=3) 10118 ± 3659,22 10758

N3 ≥ 2,4 (n=104) 3881,8 ± 4428,38 2431 -0,436; > 0,05

p <0,05

< 2,4 (n=0)

N4 ≥ 2,4 (n=107) 3981,78 ± 4549,03 2430 -0,309; > 0,05

< 2,4 (n=0)

N5 ≥ 2,4 (n=107) 3457,81 ± 4110,98 2079 -0,289; > 0,05

Nhận xét:

- Tại các thời điểm N1, N2 và N3 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có CI < 2,4 l/phút/m2 cao hơn nhóm có CI ≥ 2,4 l/phút/m2,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Có mối tương quan nghịch,

mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI.

- Tại các thời điểm N4, N5 sau mổ, không có BN nào có chỉ số tim giảm.

Bảng 3.17. Nồng độ NT-proBNP và cung lượng tim COsau phẫu thuật

NT-proBNP (pg/ml) Thời CO Hệ số tương quan

điểm (l/phút) (r) Trung vị ± SD

< 4,0 (n=17) 2184,03 ± 1633,9 2264

N1 ≥ 4,0(n=90) 743,69 ± 1567,08 260,25 -0,32; > 0,05

p <0,001

< 4,0 (n=8) 8067,38 ± 7753,17 5638,5

N2 ≥ 4,0(n=99) 438,17 ± 2514,06 1509 -0,451; > 0,05

p <0,01

< 4,0 (n=6) 8508,17 ± 2998,84 7541,5

N3 ≥ 4,0(n=101) 3791,31 ± 4460,29 2335 -0,434; > 0,05

p <0,001

< 4,0 (n=0)

N4 ≥ 4,0(n=107) 3959,48 ± 4578,14 2430 -0,255; > 0,05

< 4,0 (n=0)

N5 ≥ 4,0(n=107) 3457,81 ± 4110,98 2079 -0,289; > 0,05

Nhận xét:

- Tại các thời điểm N1, N2 và N3 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung

bình ở nhóm BN có CO < 4,0 l/phút cao hơn nhóm có CO ≥ 4,0 l/phút , sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Có mối tương quan nghịch, mức

độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và cung lượng tim CO.

- Tại các thời điểm N4, N5 sau mổ, không có BN nào có cung lượng tim

giảm.

Bảng 3.18. Nồng độ NT-proBNP và chỉ số thể tích nhát bóp SVI sau phẫu

thuật

NT-proBNP (pg/ml) Thời SVI Hệ số tương quan

điểm (mmHg) (r) Trung vị ± SD

≤ 32 (n=14) 2589,95 ± 1535 2731,5

N1 > 32 (n=93) 729,1 ± 1539,95 255 -0,353; > 0,05

<0,001 p

≤ 32 (n=10) 7895,3 ± 6882,77 5816,5

N2 > 32 (n=97) 2339,84 ± 2433,71 1425 -0,458; > 0,05

<0,001 p

≤ 32 (n=6) 7930,5 ± 3873,41 7556

N3 > 32 (n=101) 3825,97 ± 4460,88 -0,368; > 0,05 2335

<0,01 p

≤ 32 (n=0)

N4 > 32 (n=107) 3981,78 ± 4549,03 430 -0,368; > 0,05

≤ 32 (n=0)

N5 > 32 (n=107) 346,87 ± 4129,44 2057 -0,289; > 0,05

Nhận xét:

- Tại các thời điểm N1, N2 và N3 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung

bình ở nhóm BN có SVI ≤ 32 mmHg cao hơn nhóm có SVI > 32 mmHg , sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Có mối tương quan nghịch, mức

độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và chỉ số thể tích nhát bóp SVI.

- Tại các thời điểm N4, N5 sau mổ, không có BN nào có chỉ số thể tích

nhát bóp giảm.

3.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung

lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành.

3.3.1. Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng dự đoán hội chứng

cung lượng tim thấp

Bảng 3.19. Số bệnh nhân có HCCLTT theo các ngày sau PT (n=107)

Không có HCCLTT Có HCCLTT p Thời điểm n % n %

< 0,05 94 87,9 13 12,1 Ngày 1

< 0,05 85 79,4 9 8,4 Ngày 2

< 0,05 82 76,6 3 2,8 Ngày 3

- 82 76,6 0 0,0 Ngày 4

- 82 76,6 0 0,0 Ngày 5

< 0,05 82 76,6 Sau mổ chung 25 23,4

Nhận xét:

-Sau mổ, ngày thứ nhất có 13 trường hợp (chiếm 12,1%), ngày thứ 2 có thêm

9 trường hợp (8,4%), ngày thứ 3 có thêm 3 trường hợp (2,8%) được chẩn

đoán HCCLTT. Số BN có HCCLTT sau mổ là 25 trường hợp (chiếm 23,4 %).

- Sự khác biệt giữa nhóm BN có HCCLTT và không có HCCLTT là có

ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

0 0 . 1

0 0 1

5 7 0

5 7 . 0

y t i

c i f i

y t i

v i t i

0 5 0

0 5 . 0

c e p S / y t i v i t i

s n e S

5 2 0

5 2 . 0

0 0 0

0 0 . 0

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 Probability cutoff

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 1 - Specificity

Sensitivity

Specificity

Area under ROC curve = 0.8650

Biểu đồ 3.9.Ngưỡng NT-proBNP và khả năngdự đoán HCCLTT ngày 1

- Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 1: 951,5 pg/ml.

- Độ nhạy (Se): 92,3%; độ đặc hiệu (Sp): 78,7%.

- Chỉ số J (Youden Index): 0,71

- Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,865 (0,72 – 1) với

p<0,05.

Nhận xét:

Biểu đồ 3.9 cho thấy, với ngưỡng NT-proBNP sau mổ ngày 1 là 951,5

pg/ml và với tình trạng đánh giá, chẩn đoán HCCLTT sau mổ ngày 1, khả

năng chẩn đoán đúng những trường hợp có HCCLTT là 92,3% và chẩn đoán

đúng những trường hợp không có HCCLTT là 78,7%.

0 0 1

0 0 . 1

5 7 . 0

5 7 0

y t i c i f i

y t i v

0 5

0 5 . 0

c e p S / y t i v i t i

i t i s n e S

s n e S

5 2 . 0

5 2 0

0 0 . 0

0 0

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 Probability cutoff

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 1 - Specificity

Sensitivity

Specificity

Area under ROC curve = 0.8549

Biểu đồ 3.10. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 2

- Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 2: 2018 pg/ml.

- Độ nhạy (Se): 100,0%; độ đặc hiệu (Sp): 65,3%.

- Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,855 (0,75 – 0,95) với

- Chỉ số J (Youden Index): 0,65

p<0,05.

Nhận xét:

Biểu đồ 3.10 cho thấy, với ngưỡng NT-proBNP sau mổ ngày 2 là 2018

và với tình trạng đánh giá, chẩn đoán HCCLTT sau mổ ngày 2, khả năng chẩn

đoán đúng những trường hợp có HCCLTT là 100% và chẩn đoán đúng những

trường hợp không có HCCLTT là 65,3%.

0 0 1

0 0 . 1

5 7 . 0

5 7 0

y t i c

y t i v

0 5

0 5 . 0

i f i c e p S / y t i v

i t i s n e S

5 2 . 0

5 2 0

0 0 . 0

0 0

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 Probability cutoff

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 1 - Specificity

Sensitivity

Specificity

Area under ROC curve = 0.8479

Biểu đồ 3.11. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 3

- Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 3: 4601 pg/ml.

- Độ nhạy (Se): 100,0%; độ đặc hiệu (Sp): 74,8%.

- Chỉ số J (Youden Index): 0,748

- Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,848 (0,72 – 0,98) với

p<0,05.

Nhận xét:

Biểu đồ 3.11 cho thấy, với ngưỡng NT-proBNP sau mổ ngày 3 là 4601 pg/ml

và với tình trạng đánh giá, chẩn đoán HCCLTT ngày 3, khả năng chẩn đoán

đúng những trường hợp có HCCLTT là 100% và chẩn đoán đúng những

trường hợp không có HCCLTT là 74,8%.

Bảng 3.20. Ngưỡng điểm cắt nồng độ NT-proBNP và giá trị chẩn đoán

HCCLTT sau mổ ở các thời điểm đánh giá (n=107)

Điểm cắt Diện tích Thời điểm Se Sp Chỉ số J p NT-proBNP AUC

Ngày 1 951,5 (pg/ml) 92,3 78,7 0,71 0,865 <0,001

Ngày 2 2,018 (pg/ml) 100,0 65,3 0,653 0,855 <0,001

Ngày 3 4,601 (pg/ml) 100,0 74,8 0,748 0,848 <0,001

Nhận xét:

Bảng 3.20 cho thấy, để chẩn đoán HCCLTT, điểm cắt được xác định

dựa vào mức nồng độ NT-proBNP có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất, chỉ số

J (Youden Index) cao nhất là ở ngày 1 với ngưỡng 951,5 pg/ml.

3.3.2. Mối liên quan của NT-ProBNP với khả năng tiên lượng hội chứng

cung lượng tim thấp sau mổ theo chỉ số EuroSCORE

Bảng 3.21. Mức nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tiên lượng EuroSCOREvà

HCCLTT ngày thứ nhất sau mổ

NT-proBNP(pg/ml)

p Chỉ số EuroSCORE trước mổ Không HCCLTT (n=94) Có HCCLTT (n=13)

EuroSCORE ≤ 5 (n=77) 489,7 ± 612,2 1545,3 ± 1177,6 >0,05 (Nguy cơ thấp – trung bình)

EuroSCORE> 5 (n=30) 1687,1 ± 2955,9 2966,8 ± 1589,3 <0,01 (Nguy cơ cao)

p <0,001 >0,05

Nhận xét: Sau mổ ngày 1, nồng độ trung bình NT-proBNP ở nhóm BN có

HCCLTT cao hơn so với nhóm không có HCCLTT. Sự khác biệt chỉ có ý

nghĩa thống kê (p < 0,01) ở nhóm có chỉ số tiên lượng EuroSCORE nguy cơ

cao.

0 0 0 8

0 0 0 5 1

0 0 0 6

0 0 0 0 1

0 0 0 4

0 0 0 5

0 0 0 2

EURO-Scope

6 EURO-Scope

NT-ProBNP - N1

Fitted values

NT-ProBNP - N1

Fitted values

NT-proBNP=116.0xEuroscore+1717.1

NT-proBNP=185.8 x Euroscore – 23.4

Không có HCCLTT (n=94) Có HCCLTT (n=13)

r = 0,25 r = 0,147

Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa chỉ số EuroSCORE và NT-proBNP

theo HCCLTT sau mổ ngày thứ nhất

Nhận xét:

Biểu đồ 3.12 cho thấy,tương quan giữa NT-proBNP với chỉ số

0 0 . 1

5 7 . 0

y t i c i f i

y t i v

0 5 . 0

c e p S / y t i

0 5 . 0

v i t i

i t i s n e S

s n e S

5 2 . 0

0 0 . 0

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 Probability cutoff

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 1 - Specificity

Sensitivity

Specificity

Area under ROC curve = 0.8056

EuroSCORE là tương quan thuận, mức độ yếu, không có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.13. Ngưỡng NT-proBNP và giá trị chẩn đoán HCCLTT thông

qua chỉ số tiên lượngEuroSCORE ngày thứ nhất

- Điểm cắt 817,8 pg/ml.

- Độ nhạy (Se): 70,0%; độ đặc hiệu (Sp): 80,5%.

- Chỉ số J (Youden Index): 0,505

- Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,806 (0,71 – 0,9)

Nhận xét:

Biểu đồ 3.13 cho thấy, với ngưỡng NT-proBNP ngày thứ nhất sau mổ

là 871,8 pg/ml và với tình trạng đánh giá thông qua chỉ số EuroSCORE trước

mổ, khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT những trường hợp có chỉ số

EuroSCORE ≤ 5 điểm (nguy cơ thấp-trung bình) là 80,5% và chẩn đoán đúng

HCCLTT những trường hợp có chỉ số tiên lượng EuroSCORE> 5 điểm (nguy

cơ cao)là 70%.

Bảng 3.22. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ nhất

theo chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày thứ nhất

HCCLTT ngày thứ nhất

Tiêu chí Không(n=94) Có(n=13) Tổng p

n % n % n %

≤ 5 73 77,7 4 30,8 77 72,0 Chỉ số > 5 21 22,3 9 69,2 30 28,0 <0,01 EuroSCORE Se, Sp, ĐCX Se: 77,7%; Sp 69,2%; ĐCX: 76,64%

≤871,8pg/ml 70 74,5 1 7,7 71 66,4 Cut-off >871,8pg/ml 24 25,5 12 92,3 36 33,6 <0,001 NT-proBNP Se, Sp, ĐCX Se: 74,5%; Sp 92,3%; ĐCX: 76,64%

Nhận xét:

Bảng 3.22 cho thấy, ở ngày thứ nhất sau mổ, sử dụng điểm ngưỡng của

NT-proBNP cho thấy khả năng chẩn đoán có độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu(Sp)

cao hơn so với sử dụng điểm ngưỡng 5 của EuroSCORE trước mổ, tuy nhiên

độ chính xác là tương đương nhau với 76,64 %.

Bảng 3.23. Mức nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tiên lượng EuroSCOREvà

HCCLTT ngày thứ hai sau mổ

Chỉ số EuroSCORE Không HCCLTT Có HCCLTT p trước mổ (n=98) (n=9)

EuroSCORE ≤ 5 (n=77) 1770,1 ± 1466,1 3203 ± 1879,1 >0,05 (Nguy cơ thấp – trung bình)

EuroSCORE> 5 (n=30) 4181 ± 3511,9 10830 ± 7947,5 <0,05 (Nguy cơ cao)

p <0,01 >0,05

Nhận xét:

Sau mổ ngày thứ 2, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có

HCCLTT cao hơn so với nhóm không có HCCLTT, tuy nhiên chỉ ở nhóm có

chỉ số EuroSCORE nguy cơ cao là khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

0 0 0 5 1

0 0 0 5 2

0 0 0 0 2

0 0 0 0 1

0 0 0 5 1

0 0 0 0 1

0 0 0 5

EURO-Scope

6 EURO-Scope

NT-ProBNP - N2

Fitted values

NT-ProBNP - N2

Fitted values

NT-proBNP=443,6xEuroscore+418,5 NT-proBNP=764,4xEuroscore+3.446,4

Không có HCCLTT (n=98) Có HCCLTT (n=9)

r = 0,41 r = 0,28

Biểu đồ 3.14. Mối tương quan giữa chỉ số EuroSCORE và NT-proBNP

theo HCCLTT sau mổ ngày thứ hai

Nhận xét:

Biểu đồ 3.14 cho thấy, về cơ bản, tương quan giữa NT-proBNP với

0 0 1

0 0 . 1

5 7

5 7 . 0

y t i c

y t i v i t i

0 5 . 0

0 5 0

i f i c e p S / y t i v i t i

s n e S

5 2 . 0

5 2

0 0

0 0 . 0

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 Probability cutoff

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 1 - Specificity

Sensitivity

Specificity

Area under ROC curve = 0.7532

EuroSCORE là tương quan thuận, mức độ yếu, không có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.15. Ngưỡng NT-proBNP và giá trị chẩn đoán HCCLTT thông

qua chỉ số tiên lượngEuroSCORE ngày thứ hai

- Điểm cắt: 2516 pg/ml.

- Độ nhạy (Sensitivity): 66,7 %Diện tích AUC: 0,753 (0,64 – 0,87)

- Độ đặc hiệu (Specificity): 77,9%Chỉ số Youden – Index: 0,446.

Nhận xét:

Biểu đồ 3.15 cho thấy, với ngưỡng NT-proBNP ngày thứ 2 sau mổ là

2516 pg/ml và với tình trạng đánh giá thông qua chỉ số EuroSCORE trước

mổ, khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT những trường hợp có chỉ số

EuroSCORE ≤ 5 điểm (nguy cơ thấp-trung bình) là 77,9% và chẩn đoán đúng

những trường hợp có EuroSCORE> 5 điểm (nguy cơ cao) là 66,7%.

Bảng 3.24. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ hai

theo chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày thứ hai

HCCLTTngày thứ hai

Tiêu chí Không(n=98) Có(n=9) Tổng(n=107) p

% n % % n n

≤ 5 75,5 3 33,3 72,0 77 74 Euro- > 5 24,5 6 66,7 28,0 <0,05 30 24 SCORE Se, Sp, ĐCX Se: 75,5%; Sp 66,7%; ĐCX: 74,8%

≤ 2516pg/ml 69,4 2 22,2 65,4 70 68 Cut-off

NT- > 2516pg/ml 30,6 7 77,8 34,6 37 30 <0,01 proBNP Se, Sp, ĐCX Se: 69,4%; Sp 77,8%; ĐCX: 70,1%

Nhận xét:

Bảng 3.24 cho thấy, ở ngày thứ hai sau mổ, sử dụng điểm ngưỡng của NT-

proBNP cho thấy độ chính xác thấp hơn so với dùng điểm ngưỡng 5 của

EuroSCORE.

Bảng 3.25. Mức nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tiên lượng EuroSCOREvà

HCCLTT ngày thứ ba sau mổ

NT-proBNP(pg/ml) Chỉ số EuroSCORE p Không HCCLTT Có HCCLTT trước mổ (n=103) (n=3)

EuroSCORE ≤ 5 (n=77) 2802,7 ± 2240,7 6181 - (Nguy cơ thấp – trung bình) (n=75) (n=1)

EuroSCORE> 5 (n=30) 6985,9 ± 6987,0 9095 ± 6190,4 >0,05 (n=2) (Nguy cơ cao) (n=28)

- p <0,001

Nhận xét: Bảng 3.25 cho thấy

- Sau mổ ngày thứ 3, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có

HCCLTT cao hơn so với nhóm không có HCCLTT, tuy nhiên sự khác biệt là

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Ở nhóm có HCCLTT có 03 trường hợp trong đó có 1 trường hợp ở

nhóm có EuroSCORE≤ 5 và 2 trường hợp có EuroSCORE> 5 nên việc so

0 0 0 4 1

0 0 0 0 3

0 0 0 2 1

0 0 0 0 2

0 0 0 0 1

0 0 0 8

0 0 0 0 1

0 0 0 6

0 0 0 4

EURO-Scope

NT-ProBNP - N3

Fitted values

NT-ProBNP - N3

Fitted values

sánh là không thực hiện được.

NT-proBNP=798,2 x Euroscore+305,4 NT-proBNP=315,9xEuroscore+6544,4

r = 0,405

r = 0,18

Không có HCCLTT (n=103) Có HCCLTT (n=3)

Biểu đồ 3.16. Mối tương quan giữa chỉ số EuroSCORE và NT-proBNP

theo HCCLTT sau mổ ngày thứ ba

Nhận xét:

Biểu đồ 3.16 cho thấy, về cơ bản, tương quan giữa NT-proBNP với

EuroSCORE là tương quan thuận, mức độ yếu, không có ý nghĩa thống kê.

0 0 . 1

5 7 . 0

y t i c i f i

y t i

0 5 . 0

c e p S / y t i v i t i

v i t i s n e S

s n e S

5 2 . 0

0 0 . 0

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 Probability cutoff

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 1 - Specificity

Sensitivity

Specificity

Area under ROC curve = 0.7513

Biểu đồ 3.17. Ngưỡng NT-proBNP và giá trị chẩn đoán HCCLTT

thông qua chỉ số tiên lượng EuroSCORE ngày thứ ba

- Điểm cắt: 3556 pg/ml.

- Độ nhạy (Sensitivity): 60,0%Diện tích AUC: 0,751 (0,64 – 0,86)

- Độ đặc hiệu (Specificity): 81,6%Chỉ số Youden – Index: 0,416

Nhận xét:

Biểu đồ 3.17 cho thấy, ngưỡng NT-proBNP ngày thứ ba sau mổ là

3556 pg/ml và với tình trạng đánh giá thông qua chỉ số EuroSCORE trước

mổ, khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT những trường hợp có chỉ số

EuroSCORE ≤ 5 điểm (nguy cơ thấp – trung bình) là 81,6%,EuroSCORE> 5

điểm (nguy cơ cao) là 60%.

Bảng 3.26. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ ba theo

chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày thứ ba

HCCLTT ngày thứ ba

Không Tổng Tiêu chí Có(n=3) p (n=104) (n=107)

n % n % n %

76 73,1 1 33,3 77 72.0 ≤ 5 Điểm 28 26,9 2 66,7 30 28.0 > 5 Euro >0,05 Tổng 104 97,2 3 2,8 107 100.0 SCORE Se, Sp, ĐCX Se: 66,7%; Sp 73,1%; ĐCX: 72,9%

≤3556pg/ml 74 71,8 0 0.0 74 69.8 Cut-off >3556pg/ml 29 28,2 3 100,0 32 30.2 NT- <0,05 Tổng 103 97,2 3 2,8 106 100.0 proBNP Se, Sp, ĐCX Se: 100,0%; Sp 71,8%; ĐCX: 72,6%

Nhận xét:

Bảng 3.26 cho thấy, ở ngày thứ ba sau mổ, sử dụng điểm ngưỡng của

NT-proBNP cho thấy độ chính xác chẩn đoán thấp hơn so với sử dụng điểm

ngưỡng 5 của EuroSCORE.

3.3.3. Mối liên quan giữa NT-ProBNP huyết thanh với chỉ số cường tim

vận mạch sau mổ(VIS)

3.3.3.1. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với giá trị VIS tại

các thời điểm sau mổ

Bảng 3.27. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc cường tim vận mạch sau mổ

(n=107)

Thuốc sử dụng

Dobutamin Noradrenalin Adrenalin Thời điểm (%) (%) n (%) n n

Ngày 1 103 96,2 81,3 88 82,2 87

Ngày 2 91,6 82,2 89 83,2 88 98

Ngày 3 84,1 82,2 87 81,3 88 90

Ngày 4 82,2 80,4 87 81,3 86 88

Ngày 5 79,4 80,4 86 80,4 86 85

Nhận xét:

- Ngày thứ 1, thứ 2 và thứ 3 sau mổ, bệnh nhân sử dụng dobutamin

chiếm tỷ lệ cao (lần lượt 96,2%, 91,6% và 84,1%).

- Ngày thứ 4 và thứ 5 sau mổ, bệnh nhân sử dụng dobutamin,

0 3

0 2

0 1

VIS - N1

VIS - N2

VIS - N4

VIS - N5

VIS - N3

95% confidence intervals

noradrenalin, adrenalin với tỷ lệ gần tương đương nhau.

Biểu đồ 3.18. Điểm VIS trung bình tại các thời điểm sau mổ

Bảng 3.28. Điểm VIS trung bình tại các thời điểmsau mổ

Chỉ số VIS Thời điểm Trung vị ± SD

Ngày 1 14,44 ± 21,72 6

Ngày 2 13,93 ± 26,91 4

Ngày 3 10,31 ± 20,2 0

Ngày 4 9,2 ± 19,58 0

Ngày 5 13,19 ± 62,69 0

Nhận xét:

Bảng 3.28 và biểu đồ 3.18 cho thấy, 95% khoảng tin cậy của điểm VIS

trung bình có xu hướng giảm dần từ 14,44 ± 21,72 điểm của ngày thứ 1 xuống

9,2 ± 19,58 điểm vào ngày thứ 4. Ngày thứ 5 tăng lên 13,19 ± 62,69 điểm và

0 0 1

0 8

0 6

0 4

0 2

5000

10000

15000

NT-ProBNP - N1

VIS - N1

Fitted values

biên độ dao động của điểm VIS cũng tăng rõ rệt.

VIS Ngày 1 = 0,002 x NT-ProBNP Ngày 1 + 12,15; r=0,175; p>0,05

Biểu đồ 3.19. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 1.

Nhận xét:

Biểu đồ 3.19 cho thấy, tương quan giữa NT-proBNP và VIS là tương

quan thuận, mức độ yếu, không có ý nghĩa thống kê.

0 0 2

0 5 1

0 0 1

0 5

5000

10000

15000

20000

25000

NT-ProBNP - N2

VIS - N2

Fitted values

VIS Ngày 2 = 0.001 x NT-ProBNP Ngày 2 + 9,44; r= 0,193; p>0,05

Biểu đồ 3.20. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 2.

Nhận xét:

0 0 1

0 5

10000

20000

30000

NT-ProBNP - N3

VIS - N3

Fitted values

Biểu đồ 3.20 cho thấy,tương quan giữa NT-proBNP với chỉ số VIS là

tương quan thuận, mức độ yếu, không có ý nghĩa thống kê.

VIS Ngày 3 = 0.001 x NT-ProBNP Ngày 3 + 5,58; r= 0,257; p>0,05

Biểu đồ 3.21. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 3.

Nhận xét:

Biểu đồ 3.21 cho thấy, tương quan giữa NT-proBNP với chỉ số VIS là

tương quan thuận, mức độ yếu, không có ý nghĩa thống kê.

0 0 1

0 8

0 6

0 4

0 2

10000

30000

40000

20000 NT-ProBNP - N4

VIS - N4

Fitted values

VIS Ngày 4 = 0.0008 x NT-ProBNP Ngày 4 + 5,69; r= 0,203; p>0,05

Biểu đồ 3.22. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 4.

Nhận xét:

Biểu đồ 3.22 cho thấy, tươngquan giữa NT-proBNP với chỉ số VIS là

0 0 6

0 0 4

0 0 2

10000

20000

30000

NT-ProBNP - N5

VIS - N5

Fitted values

tương quan thuận, mức độ yếu, không có ý nghĩa thống kê.

VIS Ngày 5 = 0.001 x NT-ProBNP Ngày 5 + 8,42; r= 0,09; p>0,05

Biểu đồ 3.23. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 5.

Nhận xét:

Biểu đồ 3.23 cho thấy, về cơ bản, tương quan giữa NT-proBNP với chỉ

số VIS là tương quan thuận, mức độ yếu, không có ý nghĩa thống kê.

3.3.3.2. Khả năng dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp của NT-proBNP

0 0 . 1

0 0 1

5 7

5 7 . 0

y t i c i f i

y t i

0 5

c e p S / y t i

0 5 . 0

v i t i

v i t i s n e S

s n e S

5 2

5 2 . 0

0 0 0

0 0 . 0

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 Probability cutoff

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 1 - Specificity

Sensitivity

Specificity

Area under ROC curve = 0.8239

huyết thanh theo giá trị VIS tại các thời điểm sau mổ

Biểu đồ 3.24. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 1

ở nhóm có chỉ số VIScao (VIS > 15).

Nhận xét:

Sau mổ ngày 1, ở nhóm chỉ số VIS cao có 58 BN thì có 11 trường hợp

HCCLTT. Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP: 1682 pg/ml. Độ nhạy (Se):

0 0 . 1

5 7 . 0

y t i c i f i

y t i v

0 5 . 0

c e p S / y t i

0 5 . 0

v i t i

i t i s n e S

s n e S

5 2 . 0

0 0 . 0

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 Probability cutoff

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 1 - Specificity

Sensitivity

Specificity

Area under ROC curve = 0.7600

93,7%; Độ đặc hiệu (Sp): 72,7%; Chỉ số J (Youden Index): 0,664.

Biểu đồ 3.25. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT

ngày 2 ở nhóm có chỉ số VIS cao (VIS > 15).

Nhận xét:

Sau mổ ngày 2, ở nhóm chỉ số VIS cao có 25 BNthì có 5 trường hợp

HCCLTT; Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP: 8844 pg/ml.Độ nhạy (Se):

0 0 1

5 7

5 7 0

y t i c i f i

y t i v

0 5

c e p S / y t i

v i t i

i t i s n e S

s n e S

5 2 . 0

0 0 . 0

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 Probability cutoff

0.00

0.25

0.75

1.00

0.50 1 - Specificity

Sensitivity

Specificity

Area under ROC curve = 0.6842

90%; Độ đặc hiệu (Sp): 60%; Chỉ số J (Youden Index): 0,5

Biểu đồ 3.26. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 3

ở nhóm có chỉ số VIS cao (VIS > 15).

Nhận xét:

Sau mổ ngày 3, ở nhóm chỉ số VIS cao có 21 BNthì có 2 trường hợp

HCCLTT; Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP: 7125 pg/ml. Độ nhạy (Se):

63,2%; Độ đặc hiệu (Sp): 100%; Chỉ số J (Youden Index): 0,63.

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới

Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 60,7 ± 9,4

tuổi,hầu hết từ 50-75 tuổi với 94 BN. Chúng tôi phân nhóm tuổi làm ba nhóm:

dưới 50 tuổi, từ 50 đến 75 tuổi và trên 75 tuổi. Sự phân chia này cũng phù

hợp với Januzzi JL [85] trong việc chọn điểm cắt của tuổi để đánh giá NT-

proBNP. Cơ chế ảnh hưởng của độ tuổi đến nồng độ NT-proBNP vẫn chưa

được tìm hiểu rõ ràng. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan

thuận giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với lớn tuổi. Nghiên cứu của

Sayama và cộng sự năm 1999 cho thấy tuổi càng cao thì nồng độ BNP càng

tăng [149]. Lập luận của nhóm nghiên cứu cho rằng sự thay đổi của tuổi làm

thay đổi thể tích và khối lượng cơ tâm nhĩ và tâm thất dẫn đến rối loạn chức

năng tâm trương, từ đó ảnh hưởng tới nồng độ BNP. Để trả lời lập luận này,

năm 2002, nghiên cứu của Reifield và cộng sự [132] trên nhóm BN không có

rối loạn chức năng tâm trương cho thấy tác động của độ tuổi và giới tính lên

nồng độ BNP là độc lập với tình trạng rối loạn chức năng tâm trương. Vì vậy,

cơ chế của sự ảnh hưởng của tuổi lên nồng độ BNP vẫn còn đang được tiếp

tục nghiên cứu, tập trung vào giai đoạn sản xuất, bài tiết và giáng hóa BNP

liên quan tới tuổi. Trên lâm sàng, giá trị tham khảo của BNP và NT-proBNP

liên quan đến tuổi đã được thiết kế để quyết định xem có nhập viện hay không

đối với những BN suy tim xung huyết [101].Nghiên cứu trên những BN phẫu

thuật bắc cầu nối chủ vành có chọn lọc của Chen và cộng sự cho thấy tuổi cao

là yếu tố duy nhất trong mô hình hồi qui tuyến tính liên quan có ý nghĩa thống

kê với thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện [43]. Vì vậy, xét nghiệm

NT-proBNP có giá trị trong tiên lượng tình trạng BN sau PT và nó cũng như

là một yếu tố để theo dõi diễn biến bệnh.

Về phân bố BN theo giới, kết quả nghiên cứu cho thấy đối tượng nam

là chủ yếu với 72 BN, chiếm tỷ lệ 67,3%. Giới tính có ảnh hưởng đáng kể và

độc lập đến nồng độ BNP. Sự khác biệt liên quan đến giới tính được thể hiện

ở hoạt động của enzyme endothelin và enzyme chuyển đổi angiotensin, những

enzyme có liên quan mật thiết đến tình trạng hormone. Nhiều nghiên cứu chỉ

ra rằng, nồng độ BNP cao hơn ở phụ nữ có sử dụng liệu pháp hormone

(HRT). Điều này cho thấy quá trình sản xuất BNP có liên quan đến sự điều

hòa estrogen [132]. Tuy nhiên đối với nhóm BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ

vành, tỷ lệ nam thường cao hơn nữ, có khi cao gấp 3 lần[92]. Nguyên nhân do

nam giới thường có yếu tố nguy cơ mắc bệnh động mạch vành cao hơn nữ

giới. Nghiên cứu của Trần Viết An [14] đánh giá tổn thương động mạch vành

và hội chứng vành cấp trên 127 bệnh nhân cho thấy nam giới chiếm tới

72,4%. Còn nghiên cứu của Nguyễn Thị Qúy[9]trên 330 BN phẫu thuật bắc

cầu nối chủ vành thì tỷ lệ nam : nữ là 2,75 : 1.Nghiên cứu của chúng tôi cho

kết quả gần tương tự khi tỷ lệ nam hơn nữ tới 2,1 lần.

4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh của các đối tượng nghiên cứu

NT-proBNP có tính chất ổn định tốt hơn BNP, có thể thực hiện dễ dàng

ngay tại phòng cấp cứu với độ chính xác cao. Chính vì vậy trong điều kiện

cần xác định nhanh chóng như cấp cứu và đưa ra chẩn đoán chính xác để điều

trị, NT-proBNP có tính ưu điểm hơn. Để đạt độ chính xác cao nhất cần loại

bỏ tối đa những yếu tố nhiễu làm sai lệch kết quả. Tiền sử bệnh là một yếu tố

quan trọng góp phần vào dự đoán khả năng xảy ra những biến chứng sau PT

của những BN trải qua phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Nghiên cứu của

Schachner và cộng sự trên 819 bệnh nhân cho thấy tuổi, creatinin huyết thanh

trước phẫu thuật, mắc bệnh đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(COPD), phân suất tống máu thấp và lượng NT-proBNP tiền phẫu > 502

pg/ml là những yếu tố liên quan đến biến chứng và tử vong sau phẫu thuật

[150].

Creatinin huyết thanh là một chỉ số để đánh giá tình trạng của thận. NT-

ProBNP huyết thanh cũng tăng ở những bệnh nhân suy thận[81]. Vì vậy,

trong nghiên cứu các BN có nồng độ creatinin > 1,6 mg/dl[42] không được

lựa chọn vào đối tượng nghiên cứu. Với 107 BN, chỉ có 2 BN có tiền sử suy

thận, chiếm tỷ lệ 1,9%. Tuy nhiên cả 2 đối tượng này đều có xét nghiệm

creatinin và mức lọc cầu thận trong giới hạn bình thường. Thực tế BN có

creatinine > 1,6 mg/dl tại các khoa tim mạch không nhiều. Nghiên cứu của Vũ

Hoàng Vũ [15] trên 152 BN suy tim có creatinin trung bình là 1,0 ± 0,2

mg/dl, 98 BN không suy tim có creatinine trung bình là 1,1 ± 0,3 mg/dl.

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy ảnh hưởng của tình trạng suy thận tới nồng độ

của NT-proBNP huyết thanh. Nghiên cứu về ảnh hưởng của chức năng thận

trên BNP đã được thực hiện để tìm ra điểm cắt tối ưu trong chẩn đoán suy tim

có liên quan đến khó thở [108]. Nghiên cứu về chức năng thận ảnh hưởng tới

nồng độ NT-proBNP cho kết quả điểm cắt tăng khi mức lọc cầu thận giảm.

Cụ thể như sau: điểm cắt NT-proBNP từ 1360 pg/ml ở BN có mức lọc cầu thận 60 – 89 ml/phút/1,73m2 tới 6550pg/ml ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận 15 – 29 ml/phút/1,73m2[44]. Trong nghiên cứu này, cả nồng độ BNP và NT-

proBNP đều cho thấy mối tương quan tuy yếu nhưng có ý nghĩa thống kê với

mức lọc cầu thận trên cả nhóm BN có suy tim và không có suy tim. Điều đó

cho thấy nồng độ NT-proBNP có liên quan đến tăng thể tích tuần hoàn mạn

tính và tăng áp lực lên thành tim trái. Nghiên cứu cụ thể trên đối tượng là BN

phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, kết quả của Jo và cộng sự cho thấy với mức lọc cầu thận <90 ml/phút/1,73m2, nồng độ NT-proBNP trước mổ là một chỉ số

để tiên đoán những biến chứng sau PT[88]. Trong nghiên cứu của chúng tôi,

các BN có bệnh lý van tim kết hợp cũng bị loại trừ. Điều này làm giảm nguy

cơ sai lệch vì theo nghiên cứu của Jiang và cộng sự cho thấy BN mắc bệnh

van tim (hở ĐM chủ hoặc hẹp van hai lá) có nồng độ NT-proBNP trước mổ

cao hơn BN có bệnh lý mạch vành [86]. Nồng độ NT-proBNP cũng liên quan

với kích thước vùng nhồi máu cơ tim [116]. Sau tình trạng thiếu máu cơ tim

và nhồi máu cơ tim cấp có tình trạng giãn và tái đồng bộ thất dẫn đến tăng áp

lực và đường kính tâm thất gây phóng thích NT-proBNP [72]. Vì vậy các BN

bị nhồi máu cơ tim cấp trước PT không được lựa chọn trong nghiên cứu này.

Mặc dù có 10 BN có tiền sử nhồi máu cơ tim nhưng các triệu chứng lâm sàng

và cận lâm sàng đều ghi nhận tình trạng nhồi máu cơ tim mạn tính và không

ảnh hưởng tới độ chính xác của nghiên cứu.

4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhịp tim trung bình của các BN trước

phẫu thuật là 74,42 ± 10,99 lần/phút. Nhịp tim được xem là yếu tố trung thành

phản ánh tình trạng hoạt động của tim. Nó thay đổi nhanh và sớm hơn so với

các chỉ số khác. Nhịp tim nhanh kéo dài sẽ gây tăng cung lượng tim, tăng mức

tiêu thụ oxy của cơ tim, tăng công cơ tim lâu dần sẽ dẫn đến suy tim [52].

Trên thực tế hầu hết các BN đến khoa ngoại tim mạch của Viện tim TP.Hồ

Chí Minh đều là mổ chương trình theo hẹn do đó đã được điều trị nội khoa ổn

định nếu có bệnh lý tim mạch trước đó. Với các BN có nhịp tim nhanh đã

được điều chỉnh, vì vậy nhịp tim trung bình của các đối tượng nghiên cứu

trong giới hạn bình thường. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tường Vân và cộng

sự trên 52 BN nhồi máu cơ tim cho thấy các BN có tần số tim nhanh ≥ 90

lần/phút thì có nồng độ BNP huyết thanhcao hơn có ý nghĩa thống kê so với

BNP của các BN có nhịp tim bình thường[11]. Tác giả Dallas cũng ghi nhận

có sự tăng mức NT-proBNP huyết thanh trên giới hạn bình thường ở các BN

có tần số tim nhanh > 100 lần/phút[53].

Ngoài những triệu chứng lâm sàng theo thang điểm đánh giá suy tim,

các chỉ số theo dõi tình trạng huyết động thường qui như huyết áp (cả tâm thu

và tâm trương) và nhịp tim là các chỉ số rất hữu ích và được thực hiện bởi cả

điều dưỡng viên và bác sĩ. Nghiên cứu của Bahcivan cho thấy huyết áp trước

phẫu thuật chia thành 2 nhóm có giảm huyết áp về đêm và không giảm huyết

áp về đêm cho thấy cả 2 nhóm này đều có ý nghĩa tiên lượng sau PT bắc cầu

nối chủ vành, nhất là ở nhóm có giảm huyết áp về đêm [25]. Nhưng trong

nghiên cứu của chúng tôi, nhịp tim trung bình, huyết áp tâm thu 115,68 ± 8,94

mmHg và tâm trương 67,32 ± 6,95 mmHg trung bình đều trong giới hạn bình

thường. Chính vì vậy những chỉ số thường qui này khó đánh giá suy tim ngay

từ những thay đổi đầu tiên. Yêu cầu đặt ra là cần phải có một chỉ số theo dõi

thường xuyên và có khả năng đánh giá kịp thời tình trạng suy tim sẽ xảy ra.

Đo nồng độ NT-proBNP huyết thanh liên tục cho thấy hiệu quả trong giải

quyết vấn đề này.

4.1.4. Đặc điểm về chỉ số sinh trắc của đối tượng nghiên cứu

Chỉ số số khối cơ thể (BMI) trung bình của các đối tượng nghiên cứu là

22,09 ± 2,93, trong giới hạn bình thường. Điều này đảm bảo không làm sai

lệch chỉ số định lượng NT-proBNP trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị BN

có PT bắc cầu nối chủ vành. Nghiên cứu của chúng tôi có BMI trung bình

thấp hơn so với nghiên cứu của Krzych LJ và cộng sự [92]là 24,97 (23,42-

26,84). Có lẽ do đặc điểm người Việt Nam là nhỏ hơn so với các nước

phương Tây.

Chỉ số sinh trắc học là chỉ số cơ bản để đánh giá nguy cơ xảy ra tai

biến, biến chứng trong PT nói chung và PT bắc cầu nối chủ vànhnói riêng.

Người có chỉ số khối cơ thểcàng thấp thì nguy cơ càng cao vì trên một nền thể

trạng không tốt thì nguy cơ tai biến biến chứng rất dễ xảy ra. Đối tượng có chỉ

số khối cơ thể cao cũng gây khó khăn trong quá trình PT và thường kèm theo

các rối loạn chuyển hóa. Chính vì vậy, chỉ số khối cơ thể trong giới hạn bình

thường là một trong những yếu tố cơ bản về sinh trắc học củaBN để đánh gía

chung nhất về nguy cơ tai biến, biến chứng sau mổ. Krauser DG và cộng sự

[57] cho thấy nồng độ BNP và NT-proBNP thấp có ý nghĩa ở người quá cân

và béo phì.

4.1.5. Đặc điểm suy tim trước phẫu thuật và phân chia giai đoạn A, B, C, D

theo ACC/AHA

Để chẩn đoán suy tim trước PT, chúng tôi chọn tiêu chuẩn Framingham

vì có các tiêu chuẩn chính, phụ rõ ràng, dễ áp dụng trong nghiên cứu. Theo tiêu

chuẩn này, trong nghiên cứu có 71 BN không có suy tim trước mổ với tỷ lệ

66,36% và 36 trường hợp, chiếm tỷ lệ 33,64% được chẩn đoán suy tim và đều

là suy tim mạn tính. Nghiên cứu của Guillermo Reyes và cộng sự [134] cho kết

quả chẩn đoán suy tim trước mổ với 23 trường hợp trên tổng số 83 BN nghiên

cứu, chiếm tỷ lệ 27,8%. Sự khác biệt này có thể do ở các nước tiên tiến việc

tầm soát bệnh lý tim mạch, đặc biệt là tình trạng suy tim thuận lợi hơn so với

Việt Nam.

Để bổ trợ cho chẩn đoán chính xác suy tim trước PT, chúng tôi có phân

chia giai đoạn suy tim theo ACC/AHA.Trong đó giai đoạn A và B chỉ là nguy

cơ suy tim chiếm 66,36%. Còn giai đoạn C và D là suy tim có tỷ lệ 33,64%.

Kết quả này tương đồng với chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham.

Chính sự kết hợp trong chẩn đoán suy tim như vậy làm giảm đi sai số có thể

ảnh hưởng trong quá trình nghiên cứu, làm nghiên cứu có chất lượng cao hơn.

4.1.6. Đặc điểm phân độ suy tim theo NYHA trong nhóm suy tim.

Nghiên cứu này có 36 BN được chẩn đoán suy tim trước mổ và đều là

suy tim mạn tính. Trong đó suy tim NYHA II chiếm tỷ lệ cao nhất (55,6%),

kế đến là suy tim NYHA III (33,3%), NYHA IV (8,3%) và thấp nhất là suy

tim NYHA I (2,8%). Nghiên cứu của Krzych LJ và cộng sự [92]trên 100 BN

phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cũng cho kết quả suy tim NYHA II có tỷ lệ

cao nhất (81%), NYHA III (17%), NYHA I (2%) vàkhông có trường hợp nào

có suy tim NYHA IV. Còn nghiên cứu của Jo và cộng sự[88] cho tỷ lệ suy

tim NYHA III-IV trước PT là 18%. Như vậy cả 2 nghiên cứu này đều cho

thấy suy tim NYHA III và NYHA IV có tỷ lệ rất thấp. Trong đó, nghiên cứu

của chúng tôi cho tỷ lệ suy tim NYHA III và NYHA IV cao hơn hai lần với tỷ

lệ ở cả 2 nhóm là 41,6%. Sự khác biệt này có thể do ở các nước phương Tây

việc tầm soát bệnh lý tim mạch tốt hơn, dẫn đến việc phát hiện và điều trị suy

tim sớm hơn. Do đó sẽ giảm thiểu suy tim mức độ nặng. Suy tim giai đoạn

C,D và NYHA III/ IV trước PT được chứng minh là có ảnh hưởng tới kết quả

sau PT[95].

4.1.7. Đặc điểm hẹp động mạch vành của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các BN trước phẫu thuật bắc cầu

nối chủ vành đều được chụp động mạch vành (ĐMV) cản quang để đánh giá số

lượng ĐMV tổn thương, vị trí nhánh ĐMV tổn thương và mức độ tổn thương

ĐMV. Kết quả chụp ĐMV không chỉ có giá trị trong chỉ định PT, mà còn có ý

nghĩa trong quyết định phương pháp PT, tiên lượng các yếu tố nguy cơ sau PT

bắc cầu nối chủ vành. Kết quả nghiên cứu này cho thấy, phần lớn BN có hẹp từ

3-4 nhánh ĐMV (86%), phần nhỏ là có hẹp 2 nhánh (10,3%) và số lượng hẹp 1

nhánh là rất ít (3,7%).ĐMV hẹp hầu hết là nhánh trái trước xuống (LAD),

chiếm tỷ lệ tới 97,2%, nhánh chéo (CD) và nhánh mũ (Cx) với tỷ lệ lần lượt là

90,6% và 86,9%. Thân chung của ĐMV trái (LM) có tỷ lệ thấp hơn với 50,5%.

Nghiên cứu của Krzych LJ và cộng sự [92] cũng cho kết quả gần tương tự với

các tỷ lệ lần lượt là LAD (100%), CD (85%), Cx (90%) và LM (44%).

4.1.8. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo thang điểm EuroSCORE

Thang điểm EuroSCORE là thang điểm thường được dùng để đánh giá

các yếu tố nguy cơ trong PT tim nói chung và PT mạch vành nói riêng.

100

Nghiên cứu của Eliasdottir và cộng sự cho thấy EuroSCORE là một chỉ số với

khả năng tiên lượng tốt với diện tích dưới đường cong ROC là 0,814[58].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 58% BN cóchỉ số EuroSCORE mức nguy

cơ trung bình, 28% có điểm EuroSCORE mức nguy cơ cao và điểm

EuroSCORE mức nguy cơ thấp chỉ chiếm 14%. Nghiên cứu của Michel

Pompeu Barros và cộng sự [145] trên 500 BN phẫu thuật tim cho kết quả với

231 BN (46,2%) có chỉ số EuroSCORE mức nguy cơ trung bình, 150 BN

(30%) mức nguy cơ cao và 119 BN (23,8%) mức nguy cơ thấp. So với nghiên

cứu này, nghiên cứu của chúng tôi có chỉ số EuroSCORE mức nguy cơ thấp

chiếm tỷ lệ thấp hơn (14% so với 23,8%). Nguyên nhân do đối tượng nghiên

cứu của chúng tôi thuần nhất là PT bắc cầu nối chủ vànhdo đó theo thang

điểm EuroSCORE có thể tăng thêm 1 vài điểm số liên quan đến bệnh lý mạch

vành. Như vậy, có thể nói quần thể nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là BN

thuộc nhóm nguy cơ trung bình và cao. Việc phân bố BN theo thang điểm

EuroSCORE ưu thế về nhóm trung bình và cao làm cho việc định lượng NT-

proBNP xuyên suốt có điểm so sánh và ngưỡng cắt cụ thể cho từng thời điểm

và phản ánh rõ hơn tình trạng BN tại thời điểm đó. Đây cũng là cơ sởđể

chúng tôi gộp nhóm EuroSCORE mức nguy cơ thấp với nhóm mức nguy cơ

trung bình trong các tính toán liên quan đến nồng độ NT-proBNP.

4.1.9. Đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu

Các đặc điểm PT của đối tượng nghiên cứu như số cầu nối mạch vành,

thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐM chủ, phương thức gây mê… có liên quan

trực tiếp đến các yếu tố nguy cơ trong và sau PT bắc cầu nối chủ vành, đặc

biệt là nguy cơ suy tim sau PT. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN được

PT 3 cầu nối và 4 cầu nối là chủ yếu (có 88 BN chiếm tỷ lệ 82,2%). Kết quả

này gần tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Qúy khiPT 3 cầu nối và 4

101

cầu nối mạch vành với tỷ lệ 78,4%[9]. Còn nghiên cứu của Dương Ngọc Định

và cộng sự cho tỷ lệ 81% với 2 loại PT trên[3].

Kẹp ĐM chủ là một trong nhiều yếu tố quan trọng gây tổn thương tế

bào cơ tim trong quá trình PT bắc cầu nối chủ vành. Thời gian THNCT càng

dài và kẹp ĐM chủ càng lâu thì nguy cơ gây tổn thương tế bào cơ tim do thiếu

máu càng nhiều [152]. Trong nghiên cứu này, thời gian THNCT trung bình là

126,8 ± 27,1 phút, thời gian kẹp ĐM chủ trung bình là 87,7 ± 23,4 phút. Kết

quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Qúy[9] và Dương Ngọc

Định [3].Điều quan tâm là nghiên cứu của chúng tôi, cùng với nghiên cứu

Nguyễn Thị Qúy và Dương Ngọc Định cũng như một số tác giả khác trong

nước đều cho thấy thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐM chủ trung bình dài

hơn so với nghiên cứu của một số tác giả ngoài nước như Mustafa

Cerrahoglu[42] có thời gian THNCT 101 ± 36,41 phút, thời gian kẹp ĐM chủ

57,23 ± 20,66 phút, nghiên cứu của Guillermo Reyes[134] có thời gian

THNCT là 101,8 ± 35,3 phút, thời gian kẹp ĐM chủ là 66,4 ± 27,8 phútvà

Cuthberthson BH[49] có thời gian THNCT từ 81 ± 17 phút đến 102 ± 36

phút, thời gian kẹp ĐM chủ từ 45 ± 11 phút đến 70 ± 30 phút. Sự chênh lệch

về thời gian THNCT và thời gian kẹp ĐM chủ giữa các nghiên cứu trong

nước và nước ngoài có thể liên quan tới sự khác biệt về tỷ lệ các biến chứng

sau mổ trong đó có tình trạng suy tim.

4.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân

phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.

4.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo nhóm tuổi trước phẫu thuật

Phân tích sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh trước PT theo

tuổi chúng tôi nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi

< 50, 50 – 75 và > 75 tuổi. Kết quả cũng cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết

thanh cao nhất ở nhóm tuổi > 75, thấp nhất ở nhóm tuổi < 50 (Bảng 3.6).

102

Trong một quần thể nghiên cứu thuần tập khác, Richard và cộng sự[135]đã

phát hiện rằng BNP tăng theo tuổi, giới nữ cao hơn nam ở những đối tượng

không suy tim và không rối loạn chức năng tim. Một nghiên cứu khác trên các

đối tượng không suy tim cũng với phương pháp định lượng nồng độ BNP

huyết thanh bằng phân loại BNP cho thấy BNP huyết thanh tăng dần theo độ

tuổi [121].

Nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan thuận giữa nồng độ NT-

proBNP huyết thanh với lứa tuổi cao hơn. Điều này có thể giải thích là do ở

lứa tuổi cao hơn có tăng khối lượng cơ tim và giảm độ lọc cầu thận[55],

[158]. Các nghiên cứu cũng thấy rằng mặc dù phân tử NT-proBNP và BNP

được phân tách ra với mức nồng độ như nhau, nhưng liên quan giữa nồng độ

NT-proBNP và BNP với độ tuổi là khác nhau. Nghiên cứu của Omland và

cộng sự [120]ghi nhận độ tuổi trung bình của nhóm BN có NT-proBNP cao

(> 545 pmol/L) có độ tuổi trung bình là 69 tuổi so với 62 tuổi ở nhóm NT-

proBNP thấp (≤ 545 pmol/L), p < 0,001. Sự thay đổi của nồng độ NT-

proBNP huyết thanh liên quan đến độ tuổiđược thể hiện rõ trong nghiên cứu

của Weber và cộng sự, nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở nhóm tuổi ≤ 65

thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tuổi > 65 (660 pg/ml so với 2033

pg/ml, p < 0,001)[174]. Nghiên cứu của Trần Viết An và cộng sự [14] cho

thấy nồng độ NT-proBNP khác biệt giữa các nhóm tuổi (< 50, 50 – 75 và >

75) lần lượt là 754,4 pg/ml, 936,4 pg/ml và 1622,8 pg/ml.

4.2.2. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước phẫu thuật theo phân độ NYHA

và giai đoạn suy tim ACC/AHA

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ trung bình NT-proBNP huyết

thanh trước PT tăng theo mức độ suy tim NYHA và giai đoạn suy tim

ACC/AHA (Biểu đồ 3.6 và 3.7). Nồng độ NT-proBNP tăng cao song hành

với mức độ suy tim từ NYHA I đến NYHA IV (NYHA I: 626,8 pg/ml;

103

NYHA II: 1366,5 ± 1097,1 pg/ml; NYHA III: 3220,4 ± 5061,6 pg/ml; NYHA

IV: 2291,7 ± 942,7 pg/ml), cũng như từ giai đoạn A đến giai đoạn D (Giai

đoạn A: 235,1 ± 267,4 pg/ml; Giai đoạn B: 523,5 ± 705,8 pg/ml; Giai đoạn C:

2081,5 ± 3223,2 pg/ml; Giai đoạn D:2291,7±942,7 pg/ml). Sự thay đổi này

cũng phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Anh Tiến[5] khi kết quả cho thấy có

mối tương quan thuận, chặt chẽ giữa nồng độ NT-proBNP và suy tim theo

phân độ NYHA với r = 0,90; p < 0,001 và cũng phù hợp với nghiên cứu của

Januzzi JL và cộng sự [85]. Nguyên nhân liên quan tới cơ chế tiết NT-

proBNP chủ yếu là từ sức căng thành của cơ tim, NT-proBNP huyết thanh

tăng ở những BN suy tim và tương quan thuận với áp lực đổ đầy thất trái. Do

đó, đối với BN suy tim càng nặng tương ứng với phân độ suy tim theo NYHA

càng cao hay theo giai đoạn A, B, C, D của ACC/AHA thì nồng độ tiết ra của

NT-proBNP càng nhiều. Như vậy, cùng với sự tăng dần của suy tim theo phân

độ NYHA hay theo các giai đoạn suy tim theo ACC/AHA, NT-proBNP cũng

tăng theo một cách có ý nghĩa. Điều này đặc biệt có ý nghĩa trong việc đánh

giá độ nặng của suy tim dựa vào NT-proBNP, từ đó có thái độ và chỉ định

điều trị cũng như tiên lượng phù hợp cho BN. Tuy nhiên nồng độ NT-proBNP

trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Hoàng Anh

Tiến và thấp hơn so với nghiên cứu của Januzzi JL vì đối tượng nghiên cứu

của chúng tôi chủ yếu > 50 tuổi với 98 BN chiếm tỷ lệ 91,6%. Trong khi đó

nghiên cứu của Hoàng Anh Tiến trên các BN có độ tuổi ≤ 50. Còn nghiên cứu

của Januzzi và cộng sự trên các đối tượng khó thở cấp có biểu hiện suy tim

cấp. Mặt khác, sự khác biệt có lẽ liên quan đến sự phân nhóm bệnh không

đồng nhất và xét nghiệm được thực hiện ở những trung tâm khác nhau.

104

4.2.3. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số EuroSCORE trước phẫu

thuật

Trong quần thể nghiên cứu của chúng tôi nhóm BN nguy cơ thấp

(EuroSCORE = 0-2 điểm) rất ít, đây là cơ sở để chúng tôi gộp nhóm

EuroSCORE mức nguy cơ thấp với nhóm mức nguy cơ trung bình và chia

thành hai nhóm BN: nhóm nguy cơ thấp-trung bình (EuroSCORE ≤ 5) và

nhóm nguy cơ cao (EuroSCORE > 5). Kết quả cho thấy: vào thời điểm trước

PT, nồng độ trung bình NT-proBNP tăng cao ở nhóm nguy cơ cao (NT-

proBNP = 1939,56 ± 3374,21 pg/ml) so với nhóm nguy cơ thấp-trung bình

(NT-proBN = 550,32 ± 809,1 pg/ml). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p

< 0,05. Nghiên cứu của Guillermo Reyes và cộng sự [134] trên 83 bệnh nhân

PT tim cho giá trị NT-proBNP trung bình trước mổ thấp hơn trong từng nhóm

nguy cơ theo chỉ số EuroSCORE so với nghiên cứu của chúng tôi: nhóm nguy

cơ thấp là 118,2 pg/ml; nhóm nguy cơ trung bình là 365,9 pg/ml và nhóm

nguy cơ cao là 562,8 pg/ml. Sự khác biệt về nồng độ trung bình NT-proBNP

giữa hai nghiên cứu chủ yếu tập trung vào nhóm nguy cơ cao (EuroSCORE >

5) nguyên nhân có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi có nhiều yếu tố

trước mổ làm tăng các nguy cơ sau PT như tỷ lệ suy tim trước PT cao hơn

(33,6% so với 27,7%), mức độ suy tim cũng nặng hơn (NYHA III: 33,3%;

NYHA IV: 8,3%) so với nghiên cứu của Reyes (NYHA III: 25,3% và không

có NYHA IV), đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều là PT bắc cầu nối chủ

vành phức tạp hơn với PT tim chung trong nghiên cứu trên.

4.2.4. Thay đổi nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật nồng độ NT-proBNP huyết thanh trung bình có xu

hướng tăng nhẹ từ 491,2 ± 601,1 pg/ml trước mổ (thời điểm N0) lên972,8 ±

1608,05 pg/ml tại thời điểm N1 (sau 2 giờ về hồi sức). Ngày thứ 2 sau PT,

nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng cao với giá trị trung bình 1915,1 ±

105

2513 pg/ml. Ngày thứ 3 sau PT, nồng độ NT-proBNP huyết thanh tiếp tục

tăng và đạt đỉnh ở mức 4057,26 ± 4458,12 pg/ml . Ngày thứ 4 giảm nhẹ với

nồng độ trung bình 3981,78 ± 4549,03 pg/ml. Sau đó có xu hướng giảm

nhanh ở mức 3457,81 ± 4110,98 pg/ml vào ngày thứ 5 (Bảng 3.11 và Biểu đồ

3.8). Sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP trung bình tại các thời điểm sau mổ

so với trước PT có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nghiên cứu của Guillermo

Reyes và cộng sự [134] trên 83 BN phẫu thuật tim cũng cho thấy sự biến đổi

tương tự nồng độ NT-proBNP huyết thanh trong 7 ngày sau PT. Kết quả của

nghiên cứu này cho thấy, trong ngày đầu tiên sau PT, nồng độ NT-proBNP

thay đổi không đáng kể so với trước PT. Tuy nhiên, NT-proBNP sẽ bắt đầu

tăng vào ngày tiếp theo (2083,9 ± 2090,5; p < 0,001). Nồng độ NT-proBNP

huyết thanh tiếp tục tăng cho đến ngày thứ 4, sau đó có xu hướng giảm. Nồng

độ NT-proBNP tăng cao hơn nhiều trên những BN có dùng inotrop. Nghiên

cứu này cũng chỉ ra rằng nồng độ NT-proBNP huyết thanh không liên quan

đến thời gian THNCT và thời gian kẹp ĐM chủ (r = 0,12; p = 0,31; r = 0,15; p

= 0,18). Nghiên cứu của Thay-Hsiung Chen và cộng sự [43] trên 94 BN phẫu

thuật bắc cầu nối chủ vành để tìm sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết

thanh sau PT với các trường hợp có và không có biến chứng ở các thời điểm

sau PT 1 ngày và sau PT 7 ngày. Kết quả cho thấy, sau PT 1 ngày (tương ứng

với ngày tiếp theo sau PT trong nghiên cứu của chúng tôi) nồng độ NT-

proBNP trung bình ở nhóm không có biến chứng là 2004,6 ± 2728,5 pg/ml,

còn ở nhóm có biến chứng là 3734,9 ± 3530,3 pg/ml. Sau PT 7 ngày, nồng độ

NT-proBNP trung bình giảm ở cả 2 nhóm: nhóm không có biến chứng là

1293,2 ±1240,1 pg/ml, nhóm có biến chứng là 1425,4 ± 1289,8 pg/ml. K.

Morimoto và cộng sự [115] chỉ ra rằng nồng độ BNP và NT-proBNP huyết

thanh đạt đỉnh trong 24 giờ sau PT tim và có mối tương quan với chỉ số tim

106

(CI), tỷ lệ dùng dopamin và thời gian kẹp ĐM chủ. Tuy nhiên, cơ chế của sự

tăng nồng độ BNP và NT-proBNP huyết thanh sau PT vẫn còn chưa rõ ràng.

4.2.5. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo huyết áp sau phẫu thuật

Trong nghiên cứu này, huyết áp của BN sau phẫu thuật được đo bằng

huyết áp động mạch xâm lấn. Qua đó, những BN có huyết áp tâm thu (HATT)

< 90 mmHg được coi là huyết áp thấp. Kết quả cho thấy: tại các thời điểm

N1, N2 và N3 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có HATT

< 90 mmHg cao hơn nhóm có HATT ≥ 90 mmHg, sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05. Phân tích tương quan cho thấy, có mối tương quan

nghịch yếu giữa nồng độ NT-proBNP và HATT, khi huyết áp giảm thì nồng

độ NT-proBNP tăng lên. Tại các thời điểm N4, N5 sau mổ, không có BN nào

có huyết áp thấp. Nghiên cứu của Đặng Đức Hoàn [2] trên 123 BN nhồi máu

cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da cũng cho mối tương quan

nghịch mức độ vừa giữa huyết áp và nồng độ NT-proBNP (r = -0,381 và -

0,338; p < 0,0001). Còn nghiên cứu của Nguyễn Thị Tường Vân và cộng

sự[11] cũng cho thấy BNP huyết thanh với huyết áp tâm thu và huyết áp tâm

trương của BN nhồi máu cơ tim có mối tương quan tuyến tính nghịch ở mức

độ vừa (r = -0,41 và -0,46; p < 0,01). Điều này đúng với cơ chế tác dụng sinh

học của BNP và NT-proBNP, đồng thời cho thấy giá trị ứng dụng trong việc

đánh giá mức độ nặng của BN về mặt lâm sàng:huyết áp của BN càng thấp thì

càng có nguy cơ suy tim và suy tim càng nặng, tương ứng với nồng độ BNP

và NT-proBNP huyết thanh càng cao.Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết

các BN có HATT thấp < 90 mmHg là biểu hiện lâm sàng của HCCLTT nặng

do suy tim cấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành.

Các natriuretic peptide phụ thuộc vào sự giảm áp lực máu hậu quả một

phần từ việc giảm tiền gánh của tim gây nên bởi sự thoát dịch từ lòng mạch ra

bên ngoài. Phản xạ này làm tăng tính thấm của nội mạc mạch máu và có lẽ

107

gây tăng áp lực nước trong mô đệm của mao mạch. Tuy nhiên, sự thoát dịch

ra gian bào không phải là cơ chế duy nhất cho sự giảm tiền gánh, các ANP và

BNP làm tăng sức chứa của tĩnh mạch và thúc đẩy sự lợi tiểu thải natri, làm

giảm thể tích ngoại bào. Tác dụng chậm hơn của BNP là tác động trực tiếp

trên thận và ức chế trục renin-angiotensin-aldosterone do vậy BNP gây giãn

mạch hạ huyết áp. Mặt khác, BNP còn làm giảm trương lực giao cảm trên hệ

thống mạch ngoại vi. Sự giảm trương lực này gây lên bởi sự ngăn chặn của

các pro-receptor, bởi sự ức chế giải phóng các catecholamine từ chỗ tận cùng

của hệ thần kinh tự động và đặc biệt là bởi ức chế sự thoát giao cảm từ hệ

thần kinh trung ương. BNP thấp hơn ngưỡng hoạt động của các dây thần kinh

hướng tâm sẽ chặn phản xạ nhịp nhanh, ức chế phản xạ co thắt mạch gây

giảm tiền gánh và làm giảm huyết áp trung bình[79].

4.2.6. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo áp lực tĩnh mạch trung tâm sau

phẫu thuật

Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) là một thông số huyết động được

theo dõi thường quy trong phẫu thuật tim có THNCT. Nó là áp lực đo được

trong tĩnh mạch lớn của lồng ngực, thường được đo tại chỗ nối của tĩnh mạch

chủ trên và tâm nhĩ phải. Để có giá trị CVP, chúng tôi đo qua đầu xa của

catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt vào tĩnh mạch cảnh trong. Gía trị CVP bình

thường là từ 5 đến 12 cmH2O. CVP > 12 cmH2O được coi là áp lực tĩnh mạch

trung tâm cao. Kết quả cho thấy: Tại các thời điểm N1, N2, N3 và N5 sau mổ,

nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có áp lực tĩnh mạch trung tâm

cao(CVP > 12 cmH2O) cao hơn từ 2 đến 3 lần ở nhóm có CVP ≤ 12 cmH2O.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tại thời điểm N4 sau mổ, nồng

độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có CVP > 12 cmH2O vẫn cao hơn

nhóm có CVP ≤ 12 cmH2O. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê với p > 0,05 (Bảng 3.13).Nguyên nhân do các BN có suy chức năng tâm

108

thu thất trái thường kèm theo tăng áp lực đổ đầy thất trái dẫn đến tăng áp lực

mao mạch phổi bít và gây ra tình trạng gia tăng sức căng buồng thất phải làm

áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng. Vì vậy, CVP cao thường kèm theo tăng nồng

độ NT-proBNP huyết thanh.Nghiên cứu của Mustafa Cerrahoglu và cộng sự

[42] trên 52 bệnh nhân PT bắc cầu nối chủ vành cho kết quả trái ngược với

nghiên cứu của chúng tôi khi cho thấy không có sự khác biệt về giá trị CVP

giữa 2 nhóm có nồng độ NT-proBNP bình thường (NT-proBNP < 220 pg/ml)

và nhóm có nồng độ NT-proBNP cao. Điều này được giải thích bởi nghiên

cứu của Mustafa Cerrahoglu tìm mối liên quan giữa NT-proBNP trước mổ

với CVP sau mổ. Do đó kết quả không phản ánh chính xác được sự tăng nồng

độ NT-proBNP huyết thanh sau phẫu thuật. Hơn nữa số lượng BN nghiên cứu

còn quá nhỏ khi chỉ có 26 BN trong mỗi nhóm.

4.2.7. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu EF tại các

thời điểm trước và sau phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc siêu âm đánh giá các rối loạn vận

động cơ tim và chức năng tim là do các nhà tim mạch thực hiện, nên chúng tôi

thống nhất lấy kết quả EF Simpson ở mặt cắt 4 buồng để đảm bảo tính đồng

nhất của mẫu và làm tiêu chuẩn so sánh với NT-proBNP trong nghiên cứu

này.

Kết quả cho thấy, tại các thời điểm N0 trước phẫu thuật và N1, N2, N3,

N4, N5 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có EF ≤ 50%

cao hơn nhóm có EF > 50%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Phân tích tương quan cho thấy, có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình

giữa nồng độ NT-proBNP và EF (Bảng 3.7 và 3.14). Nghiên cứu của Omland

và cộng sự cho thấy giá trị của NT-proBNP tăng (> 545 pmol/L) liên quan với

chức năng thất trái giảm[121]. Tác giả Galvani cho thấy tần suất suy tim nặng

(phù phổi cấp hoặc choáng tim) tăng theo tứ phân vị của nồng độ NT-proBNP

109

(từ 2,1% đến 9,0%; p = 0,0001) ở 1756 BN hội chứng vành cấp. Kết quả

nghiên cứu của Đặng Đức Hoàn [2] cho thấy nồng độ NT-proBNP trước và

sau can thiệp mạch vành có liên quan chặt chẽ với phân suất tống máu thất

trái (p < 0,05). Gía trị trung vị nồng độ NT-proBNP ở nhóm có EF ≤ 50% cao

gấp đôi nhóm có EF > 50% (972,98 pg/ml và 514,19 pg/ml). Điều này cho

thấy nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng theo mức độ giảm của phân suất

tống máu thất trái. Nghiên cứu của Trần Viết An và cộng sự [14] ghi nhận có

khác biệt về nồng độ NT-proBNP huyết thanh giữa các nhóm theo phân suất

tống máu thất trái: bình thường (EF ≥ 55%) là 809,7 pg/ml, giảm nhẹ (EF =

45-54%) là 1893,7 pg/ml và giảm vừa (EF = 30-44%) là 2851,2 pg/ml (p <

0,001).

Các chỉ số cận lâm sàng của siêu âm tim, nhất là phân suất tống máu

(EF) phản ánh tình trạng hoạt động của tim và là một yếu tố để chẩn đoán suy

tim. Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh được ghi nhận có mối liên quan với

chức năng tống máu thất trái (LVEF). NT-ProBNP huyết thanh tăng ở những

BN có suy chức năng thất trái. Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh là một dấu

hiệu có ích đánh giá sự phục hồi chức năng tống máu thất trái (LVEF), đặc

biệt là ở những BN sau PT bắc cầu nối chủ vành có yếu tố nguy cơ cao. Và nó

có mối tương quan nghịch đảo với LVEF. Nếu NT-ProBNP tăng thì LVEF

giảm[140], [17]. Vai trò của nó trong tiên lượng sau PT tim đã được tìm hiểu.

Nghiên cứu của Eliasdottir và cộng sự trên 135 BN trải qua những dạng PT

tim khác nhau. Nhóm tác giả so sánh mối tương quan giữa phân suất tống

máu (EF), điểm EuroSCORE và nồng độ NT-proBNP. Kết quả cho thấy diện

tích dưới đường cong ROC của các chỉ số trên có giá trị tiên đoán sau PT tim.

Giá trị cụ thể trong trường hợp thời gian nằm hồi sức và tỷ lệ tử vong ngày

thứ 28 sau mổ cho thấy diện tích dưới đường cong ROC của phân suất tống

máu (đánh giá bằng siêu âm tim qua đường thực quản), EuroSCORE và NT-

110

pro-BNP lần lượt là 0,328; 0,814; 0,829. Điều đó cho thấy NT-proBNP có giá

trị tiên đoán cao nhất sau phẫu thuật tim. Phân suất tống máu cho dù vẫn có

giá trị tiên đoán nhưng so sánh với EuroSCORE và NT-pro-BNP thì độ chính

xác của phân suất tống máu vẫn thấp hơn [58].

4.2.8. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tim (CI) và cung lượng tim

(CO) sau phẫu thuật

Chỉ số tim (CI) và cung lượng tim (CO) là 2 giá trị được quan tâm

nhiều trong phẫu thuật tim với THNCT, phụ thuộc vào sức co bóp cơ tim và

tần số tim. Có nhiều cách để đo cung lượng tim. Trong nghiên cứu này, chúng

tôi đo cung lượng tim thông qua hệ thống theo dõi huyết động Flotrac. Kết quả bảng 3.16 cho thấy có 28 BN giảm chỉ số tim (CI < 2,4 L/phút/m2) và

bảng 3.17 có 31 BN giảm cung lượng tim (CO < 4,0 L/phút) sau mổ. Các

trường hợp này đều xảy ratại các thời điểm N1, N2 và N3 sau mổ. Không có

BN nào có giảm chỉ số tim và cung lượng tim vào ngày thứ 4 và thứ 5 sau mổ

.Các BN có giảm CIhoặc CO, nồng độ trung bình của NT-proBNP đều tăng cao

hơn từ 2 – 3 lần so với nhóm có CI, CO bình thường. Sự khác biệt là có ý nghĩa

thống kê với p<0,05.Có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng

độ NT-proBNP và CI cũng như CO.

Nghiên cứu của Mustafa Cerrahoglu và cộng sự [42] trên 52 bệnh nhân

PT bắc cầu nối chủ vành. Kết quả cho thấy: phân suất tống máu thất trái

(LVEF), cung lượng tim (CO), chỉ số tim (CI) ở nhóm có nồng độ NT-

proBNP tăng thấp hơn nhóm có nồng độ NT-proBNP bình thường (NT-

proBNP < 220 pg/ml).

Trong giai đoạn chu phẫu của PT bắc cầu nối chủ vành dưới tuần hoàn

ngoài cơ thể, sẽ xảy ra tình trạng thiếu máu cơ tim thoáng qua do hậu quả thứ

phát của việc kẹp ĐM chủ. Mặc dù đã được tái tưới máu sau khi mở kẹp ĐM

chủ và ngưng THNCT, nhưng tình trạng rối loạn chức năng tim vẫn cần nhiều

111

giờ đến nhiều ngày để được hồi phục hoàn toàn. Hiện tượng này là tình trạng

“cơ tim choáng váng” được mô tả bởi Braunwald và Kloner [34], [91].

Gray và cộng sự [73] nhận thấy có tình trạng giảm phân suất tống máu

thất trái ngay sau mổ bắc cầu mạch vành với THNCT và dung dịch làm liệt

tim tinh thể, mặc dù không có xảy ra biến chứng. Hiện tượng này đã giải thích

tại sao trong một số trường hợp cần phải hỗ trợ huyết động bởi các thuốc tăng

cường co bóp cơ tim (inotrop) trong những giờ đầu sau mổ cho đến khi giải

quyết được vấn đề cơ tim bị choáng váng [83]. Việc giảm chức năng co bóp

này gây ra tình trạng giảm cung lượng tim, có thể xuất hiện ngay cả trên các

BN có chức năng tâm thu bình thường trước mổ, đỉnh điển hình rơi vào

khoảng thời gian 4-6 giờ.Thời điểm 12 và 24 giờ sau mổ, chức năng tim hồi

phục dần và trở về bình thường. Cung lượng tim đều tăng trở lại cùng với sự

tăng của huyết áp động mạch. Theo Mahmood SS và cộng sự[100]tình trạng

gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ gây phóng thích

NT-proBNP. Rối loạn chức năng tâm thất trái là yếu tố chính giải phóng NT-

proBNP. Đây là lý do giải thích có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình

giữa nồng độ NT-proBNP và CI cũng như CO. Nồng độ NT-proBNP huyết

thanh cao hơn ở BN có cung lượng tim và chỉ số tim giảm.

4.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung

lượng tim thấp sauphẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

Hội chứng cung lượng tim thấp do suy tim cấp sau PT thường xảy ra

khi cai THNCThay những giờ đầu sau PT và thường liên quan tớitỷ lệ tử

vong cao sau PT bắc cầu nối chủ vành[119], [172]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra

rằng, HCCLTT sau PT là một yếu tố nguy cơ riêng biệt với tình trạng diễn

biến phức tạp. Mặc dù HCCLTT sau PT thường dễ dàng nhận biết, nhưng các

phương pháp đánh giá để đưa ra kết quả chẩn đoán thì còn hạn chế và phức

tạp, cũng như mất nhiều thời gian. Vì thế, các chất chỉ điểm sinh học sử dụng

112

cho chẩn đoán và đánh giá HCCLTT do suy tim cấp sau PT đặc biệt được

quan tâm. Trong PT tim nói chung và PT bắc cầu nối chủ vành nói riêng, cả

trước và sau PT, nồng độ NT-proBNP huyết thanh được sử dụng để đánh giá

các tình trạng diễn biến bất thường của BN, đặc biệt trên BN có sử dụng các

thuốc hay trang bị hỗ trợ tim mạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi có sử

dụng NT-proBNP trong chẩn đoán HCCLTT do suy tim cấp trên BN sau PT

bắc cầu nối chủ vành.

4.3.1.Hội chứng cung lượng tim thấp các ngày sau phẫu thuật bắc cầu nối

chủ vành

Sau PT tim dưới THNCT, bệnh nhân thoát khỏi sự hỗ trợ của máy tim

phổi nhân tạo, lúc này trên BN diễn ra quá trình phục hồi chức năng các cơ

quan đặc biệt là tim và phổi, quá trình này kéo dài trung bình khoảng 2-7

ngày, gọi đây là giai đoạn sớm sau PT tim. Giai đoạn này thường xảy ra các

biến chứng tim mạch, đặc biệt là hội chứng cung lượng tim thấp. Đó chính là

cơ sở để chúng tôi theo dõi liên tục BN trong 5 ngày sau PT bắc cầu nối chủ

vành.Trong nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá quá trình sau mổ, có tổng

cộng 25 trường hợp (chiếm tỷ lệ 23,4%) được chẩn đoán HCCLTT. Nghiên

cứu của Dương Ngọc Định và cộng sự [3] trên 506 BN phẫu thuật bắc cầu nối

chủ vành tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh từ tháng 1/2008 đến tháng 1/2013

cũng cho kết quả gần tương tự với tỷ lệ HCCLTT sau phẫu thuật cần sử dụng

thuốc tăng co bóp cơ tim là 21,5%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Qúy [9]trên

330 BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành từ tháng 2/2002 đến tháng 6/2005

cũng tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh cho kết quả cao hơn với tỷ lệhội chứng

cung lượng tim thấp cần hỗ trợ inotrop là 32,4%, trong đó cung lượng tim

thấp nặng là 35 trường hợp chiếm 10,6%. Tuy nhiên, tỷ lệ HCCLTT trong

nghiên cứu cao hơn các nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài. Nghiên

cứu Krzych LJ và cộng sự [92] trên 100 BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

113

có 9 BN chiếm tỷ lệ 9% có HCCLTT sau PT. Còn nghiên cứu của Huiqi Jiang

và cộng sự[87] trên 203 BN thay van động mạch chủ thì có 18 trường hợp

HCCLTT sau PT, chiếm tỷ lệ 8,9%. Cũng theo tác giả này, có nhiều yếu tố

nguy cơ như: cao tuổi, có các bệnh lý nặng đi kèm (tiểu đường, suy thận, nhồi

máu cơ tim, tăng huyết áp…), giảm chức năng thất trái trước phẫu thuật, suy

tim ứ huyết, phối hợp bệnh van tim và bệnh mạch vành, loạn nhịp tim, thời

gian THNCT và thời gian kẹp động mạch chủ kéo dài, cách thức gây mê là

các yếu tố đã góp phần làm cho tăng tình trạng suy tim vào giai đoạn sau PT.

Phân tích đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu, nghiên cứu của chúng

tôi có tỷ lệ suy tim mạn tính trước mổ, tỷ lệ suy tim mức độ nặng (NYHA III

và NYHA IV), thời gian THNCT và kẹp động mạch chủ trung bình cao hơn

so với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài trên. Đó có thể là nguyên

nhân làm tăng tỷ lệ HCCLTT sau PT trong nghiên cứu này cũng như một số

nghiên cứu của các tác giả trong nước khác.

Theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim 2015 của Hội tim

mạch học Việt Nam, suy tim cấp có thể là phù phổi cấp hoặc sốc tim[4]. Với

hướng dẫn này, trong 25 BN HCCLTT sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

của chúng tôi, có 21 BN sốc tim (19,6%) và 4 BN có biểu hiện phù phổi cấp

(3,7%). Trong đó 13 BN được chẩn đoán HCCLTT vào ngày thứ nhất, 9 BN

vào ngày thứ 2 và 3 BN vào ngày thứ 3. Các ngày thứ 4 và thứ 5 không có

BN nào được chẩn đoán HCCLTT. Điều đó cho thấy số lượng biến chứng xảy

ra chủ yếu trong 3 ngày đầu tiên và giảm dần theo thời gian. Trong 13 BN

HCCLTT ngày thứ nhất, có 4 trường hợp xảy ra ngay sau khi cai THNCT, 6

trường hợp phát hiện sau mổ về đơn vị hồi sức tích cực từ 2 – 8 giờ, chỉ có 3

trường hợp được phát hiện > 8 giờ sau PT. Nguyên nhân do chức năng tim

thường giảm thấp trong khoảng thời gian 6 – 8 giờ sau PT, có thể do tổn

thương thiếu máu hoặc tái tưới máu sau sử dụng các dung dịch ngừng tim và

114

phục hồi trong vòng 24 giờ. Trong giai đoạn này, để duy trì tình trạng huyết

động, thường phải hỗ trợ tăng cường co bóp cơ tim hoặc sử dụng các biện

pháp hỗ trợ khác để cai THNCT cho đến khi cung lượng tim hồi phục [22],

[24]. Vào các ngày tiếp theo, số trường hợp phát hiện mới HCCLTT giảm dần

theo thời gian: ngày thứ 2 sau PT có 9 BNvà ngày thứ 3 chỉ có 3 BN. Các

ngày thứ 4 và 5 không có trường hợp HCCLTT mới nào được phát hiện.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trong 25 BN có hội chứng cung lượng tim

thấp sau phẫu thuật, BN được chẩn đoán HCCLTT muộn nhất là vào giờ thứ

62sau PT. Nghiên cứu của Smith và Leung [155] cho thấy tỷ lệ thiếu máu cơ

tim là 48%, thường xảy ra trong vòng 48 giờ đầu sau mổ, mà đỉnh cao nhất

vào khoảng giờ thứ 2 sau tái tưới máu chiếm tỷ lệ 38%. Thiếu máu cơ tim xảy

ra tức khắc khi ngưng THNCT, có thể liên quan đến thuyên tắc khí hoặc

thuyên tắc mảnh ghép. Nếu thiếu máu cơ tim không phải do lưu lượng mạch

vành thì có thể do hiện tượng tái tưới máu hoặc nhồi máu cơ tim trong lúc

mổ. Các bệnh nhân này có nguy cơ cao gây tình trạng suy tim cấp, cần phải

được hỗ trợ tuần hoàn cho đến khi tình trạng phù cơ tim được giải quyết và

chức năng hoạt động cơ tim hồi phục lại bình thường.

Trong số 25 bệnh nhân HCCLTT, có tới 18 BN chiếm tỷ lệ 72% có suy

tim mạn tính trước mổ. Chỉ có 7 BN chiếm tỷ lệ 28% không có suy tim mạn

tính trước mổ. Điều này cho thấy các bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mạn

tính trước mổ có nguy cơ xảy ra HCCLTT cao hơn. Trong nghiên cứu của

chúng tôi tỷ lệ này 18/36 bằng 50%. Như vậy cứ 2 BN suy tim mạn tính trước

mổ thì có 1 BN có nguy cơ HCCLTT sau mổ. Điều này phù hợp với nghiên

cứu đa trung tâm trong vòng 10 năm của Petrie và cộng sự [128]. Trong

nghiên cứu này, 1212 BN suy tim có phân suất tống máu giảm được ngẫu

nhiên phân thành 2 nhóm, nhóm 1 là PT bắc cầu nối chủ vành, nhóm 2 là điều

trị nội khoa và dưới 4 nhóm theo tuổi. Kết quả cho thấy ở nhóm tuổi cao nhất

115

(> 67 tuổi), tỷ lệ tử vong trong 10 năm của nhóm điều trị nội khoa lên tới 79%

còn ở nhóm PT bắc cầu nối chủ vành chỉ là 68%. Ở nhóm tuổi thấp nhất (< 54

tuổi), tỷ lệ này ở nhóm điều trị nội khoa là 60% còn ở nhóm PT bắc cầu nối

chủ vành là 48%. Kết quả này cho thấy PT bắc cầu nối chủ vành đều cải thiện

hơn so với điều trị nội khoa dù là ở lứa tuổi cao hay trẻ tuổi [128]. Nghiên

cứu trên chỉ thực hiện trên nhóm BN có phân suất tống máu giảm, để có so

sánh đối chiếu nghiên cứu của Dalen và công sự cho thấy suy tim với phân

suất tống máu bảo tồn và phân suất tống máu giảm đều liên quan tới tỷ lệ tử

vong ngắn han và dài hạn ở BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Cụ thể sau

phẫu thuật, nhóm BN có suy tim với phân suất tống máu giảm có nguy cơ tử

vong cao hơn gấp 2 lần so với nhóm bệnh nhân có suy tim với phân suất tống

máu bảo tồn [50].

Chức năng thất trái được xem như một yếu tố dự báo tử vong quan

trọng sớm và muộn sau mổ bắc cầu mạch vành. Suy chức năng thất trái làm

tăng nguy cơ tử vong chu phẫu và tử vong muộn so với các BN có chức năng

thất trái bình thường. Cả EF thấp và biểu hiện lâm sàng suy tim cũng dự báo

tỷ lệ tử vong cao ở các bệnh nhân PT bắc cầu nối chủ vành[18], [26], [89].

Giai đoạn sau mổ của BN suy chức năng thất trái nặng thường dẫn đến tình

trạng cung lượng tim thấp và tần suất biến chứng sau mổ cao. Thông khí nhân

tạo và thuốc vận mạch cần phải duy trì nhiều giờ cho đến nhiều ngày sau mổ

[64].

4.3.2. Vai trò của NT-proBNP huyết thanh trong chẩn đoán hội chứng

cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN được chẩn đoán HCCLTT

theo từng ngày sau PT và chỉ tính những trường hợp HCCLTT mới, xảy ra

trong ngày đó. Trong từng ngày sau mổ, chúng tôi chia làm hai nhóm BN:

nhóm có HCCLTT và nhóm không có HCCLTT. Tiến hành vẽ đường cong

116

ROC và tính diện tích dưới đường cong ROC trong tương quan giữa nồng độ

NT-proBNP huyết thanh và HCCLTT để chẩn đoán HCCLTT. Kết quả cho

thấy: Diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP huyết thanh

của nhóm HCCLTT sau mổ ngày 1 là AUC (CI95%): 0,865 (0,72 – 1) với

p<0,05 cho thấy xét nghiệm NT-proBNP có giá trị cao trong phát hiện

HCCLTT. Tại giá trị nồng độ NT-proBNP = 951,5 pg/ml có độ nhạy 92,3%

và độ đặc hiệu 78,7%. Diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ NT-

proBNP huyết thanh của nhóm HCCLTT sau mổ ngày 2 là AUC (CI95%):

0,855 (0,75 – 0,95) với p<0,05 cho thấy xét nghiệm NT-proBNP cũng có giá

trị trong phát hiện HCCLTT. Tại giá trị nồng độ NT-proBNP = 2018 pg/ml có

độ nhạy 100,0% và độ đặc hiệu 65,3%. Diện tích dưới đường cong ROC của

nồng độ NT-proBNP huyết thanh của nhóm HCCLTT sau mổ ngày 3 là AUC

(CI95%): 0,848 (0,72 – 0,98) với p<0,05 cho thấy xét nghiệm NT-proBNP

cũng có giá trị trong phát hiện HCCLTT. Tại giá trị nồng độ NT-proBNP =

4601 pg/ml có độ nhạy 100,0% và độ đặc hiệu 74,8%.

Để chẩn đoán HCCLTT sau mổ, chúng tôi tìm điểm cắt có độ nhạy và

độ đặc hiệu cao nhất, chỉ số J (Youden Index) cao nhất. Vì vậy điểm cắt được

xác định dựa vào mức độ NT-proBNP có độ nhạy 92,3% và độ đặc hiệu

78,7%, chỉ số J (Youden Index) 0,71 cao nhất là ở ngày thứ nhất với ngưỡng

951,5 pg/ml. Càng về sau thì ngưỡng chẩn đoán càng cao, cụ thể vào ngày thứ

2 là 2018 pg/ml, ngày thứ 3 là 4601 pg/ml. Điều này có thể là do sau PT

những yếu tố liên quan đến điều trị ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP nhất

là tình trạng huyết động và sử dụng các thuốc inotrop[74].

Trong nghiên cứu PRIDE, điểm cắt 300 pg/ml cho ứng dụng rất tốt

trong loại trừ chẩn đoán suy tim cấp, giá trị tiên đoán âm tính (99%) cao hơn

đáng kể so với điểm cắt BNP riêng lẻ 100 pg/ml (89%). Điểm cắt 900 pg/ml

117

chẩn đoán suy tim cấp có giá trị tiên đoán dương tương tự với điểm cắt BNP

100 pg/ml (76% so với 79%) [85], [102].

Trong nghiên cứu ICON [84] gồm 1256 người có hay không có suy tim

đã chứng minh chiến lược điểm cắt điều chỉnh theo tuổi là trội hơn so với

điểm cắt riêng lẻ. Các điểm cắt 450 pg/ml, 900 pg/ml và 1800 pg/ml có thể

cải thiện tổng giá trị tiên đoán dương tính đến 88% (có lợi hơn giá trị tiên

đoán dương tính 79% của BNP khi dùng một điểm cắt riêng lẻ) mà không ảnh

hưởng đến tổng độ nhạy hay tổng độ đặc hiệu [84]. Mặc dù hơi phức tạp hơn

so với dùng một điểm cắt riêng lẻ, tiếp cận phân tầng theo tuổi cho độ nhạy

NT-proBNP chính xác với BN trẻ hơn có suy tim cấp, và cải thiện độ đặc hiệu

trên BN lớn tuổi hơn không có suy tim.

Điểm cắt của các nghiên cứu có giá trị khác nhau vì hai lý do: thứ nhất

do nhóm BN suy tim có mức độ suy tim khác nhau ở các nghiên cứu nên

nồng độ NT-proBNP ở nhóm suy tim khác nhau. Thứ hai nhóm chứng mỗi

nghiên cứu chọn khác nhau.

So sánh với nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của Jonas holm và cộng

sựtrên 383 BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cho thấy diện tích dưới đường

cong AUC là 0,87 vớiđiểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP là 1028 ng/l.

Ngưỡng cắt này là độc lập trong dự đoán suy tuần hoàn nặng đối với những

BN trên). Bệnh nhân được theo dõi trung bình 3,2 năm sau mổ cho thấy với

nồng độ NT-proBNP < 1028 ng/l bệnh nhân có tỷ lệ sống sót dài hạn cao hơn

(p = 0,004). Trong nghiên cứu này không loại bỏ BN có yếu tỗ nhiễu ảnh

hưởng đến nồng độ NT-proBNP là những thủ thuật cùng tiến hành với PT bắc

cầu nối chủ vành. Nồng độ NT-proBNP ở nhóm có thủ thuật khác kèm theo

cao hơn nhóm chỉ có PT bắc cầu nối chủ vành đơn thuần (2146 ±1858 vs 887

± 1635 ng/l; p = 0,0005). Ở bệnh nhân có kèm theo thủ thuật khác, diện tích

dưới đường cong AUC là 0,93 vớiđiểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP là

118

3145 pg/ml trong dự đoán suy tuần hoàn nặng[77]. Ngưỡng cắt này cao hơn

gấp 3 lần so với nhóm chỉ có PT bắc cầu nối chủ vành đơn thuần, chính vì vậy

trong nghiên cứu của chúng tôi đã loại bỏ những BN có thủ thuật khác kèm

theo PT bắc cầu nối chủ vành để làm giảm nguy cơ sai lệch của nồng độ NT-

proBNP. Không chỉ có giá trị trong PT bắc cầu nối chủ vành mà NT-proBNP

còn có giá trị trong những PT tim khác. Trong can thiệp mạch vành qua da

NT-proBNP là một yếu tố tiên đoán sau can thiệp. Khi nồng độ tăng thì tỷ lệ

tử vong sau PT cũng tăng theo [139].Nghiên cứu của Huiqui Jiang và cộng

sự[87] trên 203 BN phẫu thuật thay van ĐM chủ do hẹp, kết quả cho thấy

chẩn đoán suy tim vào ngày thứ nhất sau PT với điểm cắt ngưỡng nồng độ

NT-proBNP là 5290 pg/ml, độ nhạy 63%, độ đặc hiệu 85%, diện tích dưới

đường cong AUC =0,82 (95% CI = 0,72 – 0,91). Như vậy, so với nghiên cứu

của chúng tôi và một vài nghiên cứu khác, nghiên cứu này có điểm cắt NT-

proBNP cao hơn. Nguyên nhân có thể do các đối tượng nghiên cứu không bị

loại trừ do bệnh lý suy thận trước PT vì nhiều nghiên cứu đã cho thấy ảnh

hưởng của tình trạng suy thận tới nồng độ của NT-proBNP huyết thanh[44],

[81]. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN có nồng độ creatinin > 1,6

mg/dl[42] không được lựa chọn vào đối tượng nghiên cứu. Đặc biệt, sau PT

bắc cầu nối chủ vành với các đối tượng suy thận không nguyên nhân do tim

có nồng độ creatinin> 1,6 mg/dl chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu để giảm

nguy cơ sai lệch và tăng độ chính xác của nghiên cứu. Trên thực tế, trong

nghiên cứu của chúng tôi cũng đã gặp những BN suy thận cấp sau PT bắc cầu

nối chủ vành không do suy tim, những bệnh nhân này thường cho kết quả xét

nghiệm NT-proBNP rất cao (> 35000 pg/ml), nếu đưa vào sẽ ảnh hưởng tới

kết quả nghiên cứu. Mặt khác, để đảm bảo độ chính xác, chúng tôi lấy mẫu

xét nghiệm nồng độ NT-proBNP huyết thanh tại đúng thời điểm BN được

chẩn đoán HCCLTT theo các tiêu chuẩn đánh giá. Trong khi đó nghiên cứu

119

của Jiang lại lấy máu xét nghiệm NT-proBNP vào buổi sáng của ngày đầu

tiên sau PT (tương ứng với ngày 2 trong nghiên cứu của chúng tôi), khi tình

trạng suy tim sau PT đã xảy ra trước đó.

Nghiên cứu củaLiu và công sự trên 225 BN phẫu thuật tim cho kết quả

nồng độ trung bình của NT-proBNP trước PT là 1940,5 pg/ml và điểm cắt là

2773,5 pg/ml (độ nhạy 63,6 % và độ đặc hiệu 80,8 %) sau mổ cho thấy có liên

quan chặt chẽ đến thời gian thông khí phổi sau PT (p = 0,009), thời gian nằm

tại khoa hồi sức cấp cứu (p = 0,004) và thời gian nằm viện nói chung (p=

0,019). Trong nghiên cứu này, các yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ NT-proBNP

bao gồm các bệnh lý kèm theo như rung nhĩ và tăng áp lực động mạch phổi,

trên lâm sàng có NYHA III/IV, siêu âm tim có phân suất tống máu và đường

kính thất trái cuối tâm trương (LEVD), xét nghiệm có nồng độ creatinine và

nồng độ cTnT. Các yếu tố này được xác định bằng phân tích đơn biến với

biến phân tích là nồng độ NT-proBNP[95]. Vì vậy khi phân tích nồng độ NT-

proBNP cần đánh giá trong tổng thể chung và mối liên quan giữa các biến với

nhau có thể ảnh hưởng tới kết quả.

4.3.3. Mối liên quan của NT-ProBNP huyết thanh với khả năng tiên lượng

hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ theo chỉ số EuroSCORE

Để tiên lượng các yếu tố nguy cơ sau PT tim nói chung và HCCLTT

sau PT bắc cầu nối chủ vành nói riêng, nhiều chỉ số được sử dụng. Thông

dụng nhất là chỉ số EuroSCORE, phân suất tống máu và NT-proBNP. Trong

đó phân suất tống máu có hiệu quả tiên lượng thấp hơn, chỉ số EuroSCORE

và NT-proBNP có giá trị tiên lượng gần tương đương nhau [58]. Trong

nghiên cứu của chúng tôiđể tiên lượng diễn biến, các yếu tố nguy cơ trong đó

có HCCLTT sau PT bắc cầu nối chủ vành, chúng tôi có sử dụng thang điểm

EuroSCORE làm chỉ số tiên lượng. Trên 107 BN nghiên cứu của chúng tôi,

chỉ số EuroSCORE trước mổ ở mức nguy cơ thấp và trung bình là 77 BN

120

(chiếm tỷ lệ 72%), còn ở mức nguy cơ cao là 30 BN (chiếm tỷ lệ 28%). Kết

quả này tương đồng với nghiên cứu của Guillermo Reyes và cộng sự [134]

khi chỉ số EuroSCORE ≥ 6 điểm chiếm tỷ lệ 28,9%.

Chỉ số EuroSCORE cung cấp giá trị tiên đoán về tình trạng tỷ lệ tử

vong trong bệnh viện với độ tin cậy cao. Sử dụng mô hình phân tích đa biến

Cox, các tác giả nhận thấy EuroSCORE là yếu tố tiên lượng độc lập tốt nhất

trong tiên lượng tử vong (HR = 1,55; 95% CI = 1,03 đến 2,34; p < 0.0001)

[103]. Ngoài ra thang điểm EuroSCORE còn có khả năng dự báo một số biến

cố khác như suy tim cần sử dụng thuốc tăng co bóp, đột quỵ, chạy thận nhân

tạo và thời gian nằm ICU kéo dài... Nghiên cứu của Dương Ngọc Định và

cộng sự [3] cho thấy thang điểm EuroSCORE II có khả năng dự báo suy tim

sau PT bắc cầu nối chủ vành với diện tích đường cong ROC > 0,7 (AUC

0,808 (0,764-0,852)).Nghiên cứu của Biancari và cộng sự[30] cũng cho thấy

thang điểm EuroSCORE II có khả năng dự báo suy tim sử dụng thuốc tăng co

bóp kéo dài với AUC 0,748 (0,716-0,781).

Bên cạnh đó, các peptide lợi niệu thải natri cũng cho thấy là một yếu tố

tiên lượng độc lập biến chứng sau PT và có khả năng kết hợp với chỉ số

EuroSCORE [60], [125]. Nhiều nghiên cứu đã đề xuất rằng kết hợp giữa các

chất chỉ điểm sinh học và đánh giá lâm sàng sẽ cung cấp thông tin hữu ích và

toàn diện, có giá trị tiên đoán cao trong PT tim mạch[49].Nghiên cứu hồi cứu

của Holm cho thấy sự kết hợp khi đánh giá dự báo tình trạng suy tim sau PT

bắc cầu nối chủ vành giữa điểm EuroSCORE và NT-proBNP trước mổ cho

thấy hiệu quả [78]. Trong nghiên cứu này, nồng độ NT-proBNP ≥ 1028 ng/l

(OR= 9,9; p=0,049) kết hợp với chỉ số EuroSCORE II (OR = 1,24; p=0,008)

tiên đoán độc lập cho tình trạng suy tuần hoàn nặng sau PT.

Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng kết hợp giữa chỉ số EuroSCORE

với nồng độ NT-proBNP trước mổ trong tiên lượng các nguy cơ sau PT trong

121

đó có HCCLTT và đặc biệt là tìm mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP

sau PT với các mức điểm EuroSCORE trước mổ trong tiên lượng HCCLTT

trong các ngày sau PT bắc cầu nối chủ vành. Tiến hành vẽ đường cong ROC

và tính diện tích dưới đường cong ROC trong tương quan giữa nồng độ NT-

proBNP huyết thanh và thang điểm EuroSCORE để tiên lượng HCCLTT sau

PT.

Kết quả nghiên cứu cho thấy: Sau mổ ngày thứ nhất, diện tích dưới

đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP huyết thanh với chỉ số

EuroSCORE trước mổ là AUC (CI95%): 0,806 (0,71-0,9). Với ngưỡng NT-

proBNP ngày thứ nhất sau mổ là 871,8 pg/ml và với tình trạng đánh giá thông

qua chỉ số EuroSCORE trước mổ, khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ở

những trường hợp có chỉ số EuroSCORE mức nguy cơ thấp-trung bình (chủ

yếu là nguy cơ trung bình) là 80,5%, còn ở những trường hợp có chỉ số

EuroSCORE mức nguy cơ cao là 70%.Sau mổ ngày thứ hai, diện tích dưới

đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP huyết thanh với chỉ số

EuroSCORE trước mổ là AUC (CI95%): 0,753 (0,64-0,87). Với ngưỡng NT-

proBNP ngày thứ hai sau mổ là 2516 pg/ml và với đánh giá thông qua chỉ số

EuroSCORE trước mổ, khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ở những trường

hợp có chỉ số EuroSCORE mức nguy cơ thấp-trung bình (chủ yếu là nguy cơ

trung bình) là 77,9%, còn ở những trường hợp có chỉ số EuroSCORE mức

nguy cơ cao là 66,7%. Sau mổ ngày thứ ba, diện tích dưới đường cong ROC

của nồng độ NT-proBNP huyết thanh với chỉ số EuroSCORE trước mổ là

AUC (CI95%): 0,751 (0,64-0,86). Với ngưỡng NT-proBNP ngày thứ ba sau

mổ là 3556 pg/ml và với đánh giá thông qua chỉ số EuroSCORE trước mổ,

khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ở những trường hợp có chỉ số

EuroSCORE mức nguy cơ thấp-trung bình (chủ yếu là nguy cơ trung bình) là

122

81,6%, còn ở những trường hợp có chỉ số EuroSCORE mức nguy cơ cao là

60%.

Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ dùng chỉ số NT-proBNP trước PT để

tiên đoán cho tình trạng sau PT. Có rất ít nghiên cứu dùng chỉ số NT-proBNP

sau PT hoặc các chỉ số NT-proBNP được định lượng liên tục các ngày sau

PT. Chính vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi đã giải quyết được vấn đề này.

Với việc định lượng NT-proBNP trước PT và liên tiếp 5 ngày sau PT và khi

có bất thường sẽ làm thêm xét nghiệm, nghiên cứu của chúng tôi đánh giá

chính xác và toàn diện về sự biến đổi theo quá trình của BN, từ đó các giá trị

về chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị cũng sát hơn và cụ thể hơn cho

từng thời điểm cụ thể. Nghiên cứu của Balion cho thấy nồng độ NT-proBNP

dù có giá trị như một chỉ số để tiên lượng nhưng thời điểm định lượng để cho

kết quả tiên lượng tốt nhất vẫn chưa rõ ràng [27]. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, việc định lượng NT-proBNP liên tiếp giúp tối ưu hóa ngưỡng cắt

trong những hoàn cảnh và thời điểm cụ thể. Sử dụng một chỉ số NT-proBNP

trước PT với điểm cắt 1028 pg/ml tiên đoán được tình trạng suy tuần hoàn

nặng sau mổ [77]. Mặc dù định lượng trước PT độc lập trong tiên đoán kết

quả sau PT[60], [125] tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu về định lượng NT-

proBNP sau PT. Để làm sáng tỏ vấn đề này thì việc định lượng NT-proBNP

sau PT là cần thiết. Trong nghiên cứu của chúng tôi, NT-proBNP được phân

tích là biến liên tục và phân tích ROC. Bằng phương pháp này có thể xác định

được BN nào sẽ xuất hiện HCCLTT sau PT bắc cầu nối chủ vành. Không

những thế, kết quả này còn hữu ích cho cả tiên lượng sớm sau PT và tiên

lượng cho những biến chứng muộn sau PT[148].

123

4.3.4. Mối liên quan giữa NT-proBNP huyết thanh với chỉ số cường tim

vậnmạch VIS sau mổ

4.3.4.1. Mối liên quan giữa NT-proBNP huyết thanh với chỉ số VIS sau mổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, quá trình theo dõi và điều trị suy tim

cấp được tiến hành liên tục từ khi bắt đầu cai THNCT cho đến ngày thứ 5 sau

mổ. Việc đưa ra phương pháp điều trị HCCLTT phù hợp và hiệu quả sau PT

bắc cầu nối chủ vành phụ thuộc vào các đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng và

yếu tố tiên lượng tình trạng BN. Chúng tôi cần phải xác định được HCCLTT

loại gì:do giảm chức năng bơm của thất hay do các nguyên nhân tiền gánh,

hậu gánh thông qua các tiêu chuẩn đánh giá, tình trạng huyết động của BN và

các thông số huyết động như huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm

(CVP), cung lượng tim (CO), chỉ số tim (CI), sức trở kháng mạch hệ thống

(SVR)...[104], [136]. Nghiên cứu này, 25 BN được chẩn đoán HCCLTT sau

mổ đều là suy tim cấp do giảm chức năng co bóp của cơ tim có cung lượng

tim thấp, trong đó có 21 BN có biểu hiện sốc tim với HA tâm thu < 90

mmHgcần phải được hỗ trợ tuần hoàn bởi các thuốc tăng co bóp cơ tim

(inotrop).4 BN còn lại có HA bình thường hoặc cao. Tuy nhiên, với 4 bệnh

nhân này sau khi dùng liệu pháp giãn mạch hoặc lợi tiểu không hiệu quả,

cung lượng tim không cải thiện, BN được chỉ định dùng liệu pháp không giãn

mạch là các thuốc inotrop. Để điều trị HCCLTT đạt hiệu quả, ngoài việc sử

dụng các thuốc inotrophoặc các thiết bị cơ học để cải thiện tình trạng cung

lượng tim thấp như đặt bóng đối xung nội động mạch chủ, chúng tôi còn phải

điều chỉnh cân bằng kiềm toan, nước điện giải, cải thiện tưới máu thận, đảm

bảo lưu lượng nước tiểu...

Thuốc inotrop là một công cụ đặc biệt quan trọng của bác sĩ gây mê –

hồi sức tim mạch, rất thường được sử dụng để điều chỉnh huyết động trong

qúa trình mổ tim và hồi sức tích cực. Royster và cộng sự đã xác định các yếu

124

tố dự báo cần được hỗ trợ tuần hoàn bởi các thuốc inotrop đó là: phân suất

tống máu thất trái thấp, thời gian THNCTkéo dài, thời gian kẹp ĐM chủ kéo

dài, lớn tuổi, tim to, phụ nữ [142]. Việc lựa chọn thuốc này tùy thuộc vào mức

độ cần thiết hỗ trợ, hiệu quả tác dụng trên huyết áp, nhịp tim và có tác dụng

không mong muốn như rối loạn nhịp hoặc co mạch. Độ mạnh của các thuốc

này theo thứ tự Isoproterenol > Epinephrin > Norepinephrin > Dobutamin >

Dopamin > Amrinon[157], [166]. Sự hỗ trợ tuần hoàn bởi các thuốc inotrop

được đánh giá thông qua thang điểm để tính độ mạnh của các thuốc này như

sau: dopamin, dobutamin, milrinon đạt 1 điểm cho 1 µg/kg/phút, epinephrin

và norepinephrin đạt 100 điểm cho 1 µg/kg/phút. Khi BN được cho

dobutamin 5 µg/kg/phút phối hợp với epinephrin 0,1 µg/kg/phút thì thang

điểm của inotrop được tính là 15 [153].

Isoproterenol ít có chỉ định sử dụng trong bệnh lý mạch vành vì nguy

cơ gây nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp và tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim.

Dobutamin (2-20 µg/kg/phút) có tác dụng kích thích thụ thể β1 và β2 theo tỷ

lệ 3:1. Có tác dụng tăng co bóp cơ tim, giảm sức cản mạch máu hệ thống,

giảm áp lực đổ đầy, cải thiện cung lượng tim. Epinephrin có ái lực cao với các

thụ thể β1, β2 và α. Liều thường dùng là 0,05-0,5 µg/kg/phút khi huyết áp

thấp và trơ với điều trị dobutamin. Norepinephrin có ái lực cao với thụ thể α,

thường dùng để tăng sức cản mạch máu hệ thống. Norepinephrin gây tăng

nhịp tim ít hơn epinephrin và liều lượng tương tự epinephrin. Sự lựa chọn

norepinephrin hay epinephrin tùy thuộc vào tình huống lâm sàng. Ở liều 0,2-1

µg/kg/phút thuận lợi cho tình huống huyết áp thấp có liên quan đến giảm sức

cản mạch máu hệ thống như sốc nhiễm trùng, tác dụng phụ của các thuốc gây

mê, an thần. Phối hợp norepinephrin với dobutamin cho phép cải thiện tốt tình

trạng huyết động. Nhưng ở liều cao, có tác dụng làm giảm tưới máu đến cơ

quan đích.

125

Trong nghiên cứu của chúng tôi, để đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân

sau mổ, chúng tôi sử dụng chỉ số thuốc cường tim (IS-inotropic score) theo

công thức của Wernovsky [175]và công thức được mở rộng để bao hàm các

thuốc vận mạch phổ biến trong thực hành để xác định giá trị VIS theo mô tả

của Davidson và cộng sự [66], [54] và Gaies và cộng sự [67].Những bệnh

nhân có giá VIS > 15 được coi là nhóm có giá trị VIS cao và VIS ≤ 15 là

thấp[67], [147].

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các thuốc cường tim vận mạch được

sử dụng sau PT gồm noradrenalin, adrenalin, dobutamin và dopamin. Tuy

nhiên, dopamin chỉ được sử dụng trên 1 BN không có HCCLTT, liều thấp

(0,17 µg/kg/phút) và thời gian ngắn (1,43 giờ). Còn với thuốc milrinon, không

có BN nào trong nghiên cứu của chúng tôi được sử dụng.Kết quả cho biết,

vào ngày thứ 1, thứ 2 và thứ 3 sau mổ, BN sử dụng dobutamin chiếm tỷ lệ cao

(lần lượt 96,2%, 91,6%, 84,1%) và cao hơn so với sử dụng noradrenalin và

adrenalin (với khoảng 82% mỗi loại). Tuy nhiên, vào ngày thứ 4 và ngày thứ

5 sau mổ, tỷ lệ BN sử dụng các thuốc dobutamin, noradrenalin và adrenalin

thấp hơn những ngày đầu và có tỷ lệ gần tương đương nhau (từ 80-82%).

Tính theo chỉ số cường tim-vận mạch VIS, khoảng tin cậy của điểm VIS trung

bình có xu hướng giảm dần từ 14,44 ± 21,72 điểm của ngày thứ 1 xuống 9,2 ±

19,58 điểm vào ngày thứ 4. Ngày thứ 5 tăng lên 13,19 ± 62,69 điểm và biên

độ dao động của điểm VIS cũng tăng rõ rệt. Kết quả này gần tương đồng với

nghiên cứu của Sheri S.Crow và cộng sự [47]khi tỷ lệ sử dụng thuốc cường

tim-vận mạch lần lượt là 100% giờ 24, 94% giờ 48, 78% giờ 72 và 60% giờ

96. Chỉ số VIS cao nhất vào giờ 48 sau mổ.

Kết quả nghiên cứu phù hợp với thực tế điều trị bởi vì HCCLTT chỉ

xảy ra trong 3 ngày đầu sau mổ với 25 trường hợp (chiếm tỷ lệ 23,4%), việc

sử dụng inotrop là cần thiết và bắt buộc. Tình trạng co bóp cơ tim (inotropic

126

state) sẽ cải thiện thể tích nhát bóp, từ đó làm tăng cung lượng tim. Hơn nữa,

một số inotrop còn có tác dụng làm giãn mạch ngoại vi làm giảm hậu gánh,

cải thiện được tình trạng suy tim. Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi,

có những BN thuộc nhóm không có HCCLTT sau PTvẫn sử dụng inotrop.

Các BN này đa số đều sử dụng inotrop từ khi cai THNCT gặp khó khăn hoặc

thất bại. Đó là biểu hiện rõ ràng và sớm nhất của tổn thương tế bào cơ tim

hoặc suy chức năng tim trong lúc mổ nếu đã loại trừ các yếu tố toàn thân như

tăng Kali máu và toan huyết. Do đó, việc cần thiết “hỗ trợ inotrop một cách

có ý nghĩa” để cai THNCT phản ánh hiệu quả của việc bảo vệ cơ tim trong

lúc mổ[34], [35]. Tuy nhiên, chưa có một đồng thuận nào về việc xác định

mức “inotrop hỗ trợ có ý nghĩa” của các bác sĩ gây mê-hồi sức tim mạch. Liều

lượng inotrop thay đổi tùy theo trung tâm và tùy theo cách định nghĩa. Một số

trung tâm định nghĩa “mức hỗ trợ inotrop có ý nghĩa” khi liều dopamin cần

thiết sử dụng cao hơn 5 µg/kg/phút, nhưng một số trung tâm khác lại cho rằng

“mức hỗ trợ inotrop có ý nghĩa” khi cần phải sử dụng epinephrin để cai

THNCT[113] hoặc bất kỳ liều lượng sử dụng nào của epinephrin,

norepinephrin, dobutamin, milrinon hoặc đặt bóng đối xung nội động mạch

chủ. Có tác giả lại định nghĩa epinephrin “liều cao” khi liều sử dụng ≥ 0,15

µg/kg/phút [153]. Chúng tôi xác định “mức hỗ trợ inotrop có ý nghĩa” khi liều

lượng dobutamin > 8 µg/kg/phút hoặc epinephrin> 0,1 µg/kg/phút hoặc phối

hợp cả hai loại inotrop.Mặt khác, ngay sau khi cai THNCT, chúng tôi nhận

thấy có nhiều BN không có rối loạn chức năng thất trái trước mổ, chức năng

tim sau mổ bình thường nhưng huyết áp thấp do giảm sức cản mạch máu hệ

thống bởi tác dụng giãn mạch của các thuốc sử dụng trong gây mê. Tình trạng

này cũng thường gặp trên những BN đang sử dụng một số thuốc trước mổ

như thuốc ức chế men chuyển, chẹn kênh canci, thuốc ức chế thụ cảm thể

angiotensin, thuốc chống loạn nhịp amiodaron[136]. Những trường hợp này

127

được ưu tiên sử dụng noradrenalin để tăng sức cản mạch máu và thường dùng

trong khoảng thời gian ngắn. Vì vậy, chỉ số cường tim-vận mạch VIS tăng cao

ở ngày thứ nhất và giảm dần ở ngày tiếp theo sau mổ.

Tỷ lệ BN sử dụng inotrop sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi cao

hơn so với một số nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Qúy [9] qua

330 trường hợp PT bắc cầu nối chủ vành cho thấy tỷ lệ cần điều trị hỗ trợ suy

tim sau mổ với các thuốc inotropkhi cai tuần hoàn ngoài cơ thể là 32,6%,

trong đó 10,6% có biểu hiện suy chức năng tim nặng. Nghiên cứu của Krzych

LJ và cộng sự [92] trên 100 BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có 61% BN

sau PT sử dụng inotrop. Nguyên nhân có thể do nghiên cứu của chúng tôi có

thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐM chủ kéo dài hơn, cũng như có mức độ

suy tim trước PT nặng hơn và suy tim cấp sau mổ chiếm tỷ lệ cao hơn.Ngoài

ra, việc theo dõi và điều trị bằng thuốc trợ tim vận mạch đến ngày thứ 5 sau

mổ.

Phân tích trên 1009 BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành và van tim

dưới theo dõi siêu âm thực quản, cho thấy tỷ lệ cần hỗ trợ inotrop là 39% và 6

yếu tố dự báo không độc lập cho việc tăng sử dụng inotrop trong lúc cai

THNCT là thời gian kẹp ĐM chủ (OR = 1,031), chỉ số vận động thành tâm

thất (OR = 4,216), mổ lại (OR = 2,375), PT bắc cầu nối chủ vành cộng với

thay van 2 lá hoặc sửa van 2 lá (OR = 3,607), hở van 2 lá nặng hoặc trung

bình (OR = 2,277), phân suất tống máu thất trái < 35% (OR = 2,376). Ngoài

ra, tác giả còn ghi nhận rằng tần suất sử dụng inotropở nhóm PT bắc cầu nối

chủ vành phối hợp với PT van tim thì cao hơn so với nhóm PT bắc cầu nối

chủ vành đơn thuần [110]. Tùy vào từng tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân

mà việc lựa chọn thuốc inotrop được cụ thể hóa. Hơn nữa, lựa chọn liều dùng

nào cho phù hợp với tình trạng của BN cũng là điều rất quan trọng. Sự thay

đổi liều của inotrop dẫn đến cơ quan tác động của inotrop cũng khác nhau.

128

Nghiên cứu của Krzych và cộng sự năm 2011 cho thấy NT-proBNP huyết

thanh trước phẫu thuật có mức độ chẩn đoán chính xác cao về hỗ trợ huyết

động sau mổ, cao nhất với thuốc inotrop là milrinon (Diện tích dưới đường

cong ROC = 0,929)[92].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tìm hiểu mối liên quan giữa NT-

proBNP huyết thanh và chỉ số cường tim vận mạch VIS tại các thời điểm sau

PT bắc cầu nối chủ vành để tối đa hóa việc sử dụng thuốc trong điều trị. Mỗi

loại thuốc trợ tim, vận mạch đều có 3 mức độ liều tác dụng: liều thấp, liều

thông thường và liều cao. Tuy nhiên, khi dùng trợ tim, vận mạch liều thông

thường mà tình trạng huyết động vẫn chưa cải thiện thì phải phối hợp 2 hoặc

3 loại thuốc. Khi tình trạng cung lượng tim thấp nặng, dù đã phối hợp cả 2

hoặc 3 loại trợ tim, vận mạch (dobutamin, adrenalin và noradrenalin) mà

không cải thiện được huyết động (huyết áp tụt thấp, toan biến dưỡng nặng...),

quyết định đặt bóng đối xung nội động mạch chủ. Do đó, trong nghiên cứu

của chúng tôi rất ít có BN dùng trợ tim vận mạch liều cao quá giới hạn trên

của liều thông thường. Kết quả nghiên cứu cho thấy: về cơ bản, tương quan

giữa NT-proBNP với chỉ số VIS tại các thời điểm sau mổ N1, N2, N3, N4 và

N5 là tương quan thuận, mức độ yếu, không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này

cũng phù hợp với nghiên cứu của Yanqin Cui [48] và nghiên cứu của Ibarra-

Sarlat M [80]. Nghiên cứu của Yanqin Cui và cộng sự cho thấy có mối liên

quan giữa NT-proBNPvới chỉ số cường timtối đa MIS (Maximum Inotropic

Score) tại các thời điểm 1, 12 và 36 giờ sau mổ (p < 0,01). Còn nghiên cứu

Ibarra Sarlat M và cộng sự trên 40 BN sau phẫu thuật tim cho biết mối tương

quan thuận, mức độ yếu(r = 0,26) và không có ý nghĩa thống kê (p = 0,09)

giữa NT-proBNP huyết thanh và chỉ số cường tim vận mạch tại thời điểm 24

giờ sau mổ.

129

4.3.4.2. Ý nghĩa NT-ProBNP huyết thanh và tiên lượng hội chứng cung lượng

tim thấp sau mổ theo chỉ số VIS cao

Chỉ số VIS cao trong nghiên cứu của chúng tôi được định nghĩa là VIS

> 15 điểm theo tác giả Gaies và cộng sự [67].Kết quả nghiên cứu cho thấy:

Sau mổ ngày thứ nhất, ở nhóm chỉ số VIS cao có 58 trường hợp thì có 11

trường hợp HCCLTT. Với ngưỡng NT-proBNP ngày thứ nhất sau mổ là 1682

pg/ml và với tình trạng đánh giá thông qua chỉ số VIS, khả năng chẩn đoán

đúng HCCLTT ở những trường hợp có chỉ số VIS cao với độ nhạy 93,7%, độ

đặc hiệu 72,7% và chỉ số Youden Index 0,664.

Sau mổ ngày thứ hai, ở nhóm chỉ số VIS cao có 25 trường hợp thì có 5

trường hợp HCCLTT. Với ngưỡng NT-proBNP ngày thứ 2 sau mổ là 8844

pg/ml và với tình trạng đánh giá thông qua chỉ số VIS, khả năng chẩn đúng

HCCLTT ở những trường hợp có chỉ số VIS cao với độ nhạy 90%, độ đặc

hiệu 60% và chỉ số Youden Index 0,5. Sau mổ ngày thứ ba, ở nhóm chỉ số

VIS cao có 21 trường hợp thì có 2 trường hợp HCCLTT; Điểm cắt ngưỡng

nồng độ NT-proBNP là 7125 pg/ml, khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ở

những trường hợp có chỉ số VIS cao vớiđộ nhạy 63,2%, độ đặc hiệu 100% và

chỉ số Youden Index 0,63.

Perez-Navero và cộng sự [126]nghiên cứu trên 117 BN nhi phẫu thuật

tim bẩm sinh với THNCT. Kết quả cho thấy chỉ số VIS có mối quan hệ độc

lập với HCCLTT. Với ngưỡng VIS > 15,5, cho khả năng dự đoán đúng

HCCLTT với độ đặc hiệu 92,87% (95%CI: 86,75-98,96%) tại thời điểm 2 giờ

sau ngưng THNCT và tăng giá trị tiên đoán âm tính 75,59% (95%CI: 71,1-

88,08) tại thời điểm 48 giờ sau ngưng THNCT.

130

KẾT LUẬN

1. Sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân phẫu thuật

bắc cầu nối chủ vành có sử dụng THNCT.

- Sau 5 ngày phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, nồng độ NT-proBNP huyết

thanh tăng dần từ ngày thứ 1 (972,5±1608,05 pg/ml), tăng cao và đạt đỉnh vào

ngày thứ 3 (4057,26 ± 4458,12 pg/ml), có xu hướng giảm dần ở ngày thứ 5

(3457,81 ±4110,98 pg/ml), (p < 0,05).

- Nồng độ NT-proBNP huyết thanh tương quan nghịch, mức độ yếu (r1 =

-0,207; r2 = -0,033; r3 = -0,027) với huyết áp thấp (HATT < 90 mmHg) tại các

ngày thứ 1, thứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật.

- Tại các thời điểm trước và sau phẫu thuật, nồng độ NT-proBNP trung

bình ở những bệnh nhân có EF ≤ 50% cao hơn so với những bệnh nhân có EF

> 50% (p < 0,05). Nồng độ NT-proBNP tương quan nghịch, mức độ trung

bình với phân suất tống máu tống máu thất trái EF tại các thời điểm sau mổ

(r1 = -0,396; r2 = -0,49; r3 = -0,489; r4 = -0,408; r5 = -0,392).

- Các ngày thứ 1, thứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm bệnh nhân có cung lượng tim thấp (CI < 2,4 l/phút/m2; CO

< 4,0 l/phút) cao hơn so với nhóm có cung lượng tim bình thường (CI ≥ 2,4 l/phút/m2; CO ≥ 4,0 l/phút), (p < 0,05). Có mối tương quan nghịch, mức độ

trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI (r1 = -0,35; r2 = -0,516;

r3 = -0,436), cung lượng tim CO (r1 = -0,32; r2 = -0,451; r3 = -0,434).

2. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung lượng

tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.

- Để chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu

nối chủ vành, điểm cắt được xác định dựa vào mức nồng độ NT-proBNP có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất, chỉ số J (Youden Index) cao nhất là ở ngày

131

thứ nhất với ngưỡng 951,5 pg/ml: độ nhạy 92,3%, độ đặc hiệu 78,7%; chỉ số

J: 0,71; AUC (CI95%): 0,865 (0,72 – 1);(p < 0,05).

- Dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp bằng sự kết hợp giữa chỉ số

EuroSCORE trước phẫu thuật và nồng độ NT-proBNP huyết thanh sau phẫu

thuật cho kết quả điểm cắt nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm ngày thứ 1,

ngày thứ 2 và ngày thứ 3 sau mổ lần lượt là 871,8 pg/ml; 2516 pg/ml và 3556

pg/ml. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với chỉ số tiên lượng

EuroSCORElà tương quan thuận, mức độ yếu (p > 0,05).

- Nồng độ NT-proBNP huyết thanh có khả năng dự đoán hội chứng

cung lượng tim thấp theo chỉ số cường tim vận mạch VIS:Điểm cắt nồng độ

NT-proBNPdự đoán hội chứng cung lượng tim thấp ở nhóm VIS cao (VIS ≥

15)sau mổ ngày thứ 1 là 1682 pg/ml(độ nhạy 93,7%; độ đặc hiệu 72,7%; chỉ

số J: 0,664); ngày thứ 2 là 8844 pg/ml(độ nhạy 90%; độ đặc hiệu 60%; chỉ số

J: 0,5); ngày thứ 3 là 7152 pg/ml (độ nhạy 63,2%; độ đặc hiệu 100%; chỉ số J:

0,63).Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với chỉ số cường tim

vận mạch VIS là mối tương quan thuận, mức độ yếu(p > 0,05).

132

KIẾN NGHỊ

Qua kết quả nghiên cứu và những kết luận trên, chúng tôi xin có một số

kiến nghị sau:

NT-proBNP là một xét nghiệm rất cần thiết và hữu ích trong việc dự

đoán hội chứng cung lượng tim thấp sauphẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Vì

vậy, cần định lượng sớm nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân phẫu

thuật bắc cầu nối chủ vành để giúp chẩn đoán nhanh, chính xác hội chứng

cung lượng tim thấp do suy tim cấp nhằm đưa ra chiến lược điều trị và dự

phòng thích hợp để hạn chế các yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật. Có thể kết hợp

nồng độ NT-proBNP huyết thanh với chỉ số EuroSCORE và chỉ số cường tim

vận mạch VIS để tăng khả năng dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp sau

phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.

MỘT SỐ CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Bùi Đức Thành, Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Thị Quý, Nguyễn Phú

Khánh (2014), “Nghiên cứu giá trị của NT-proBNP trong tiên lượng và

điều trị suy tim sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành”, Tạp chí Y Dược

học Quân sự, (6), tr. 137-143.

2. Bùi Đức Thành, Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Thị Qúy, Phạm Ngọc

Hùng (2019), “Nghiên cứu vai trò của NT-proBNP huyết thanh trong

chẩn đoán suy tim cấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành”, Tạp chí Y

Dược lâm sàng 108, (5), tr. 58-63.

3. Bui Duc Thanh, Nguyen Hong Son, Pham Ngoc Hung, et al (2019)

“The role of serial NT-proBNP level in prognosis and follow-up

treatment ofacute heart failure after coronary artery bypass graft

surgery”, Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences

(OAMJMS), 7 (24), pp. 4411-4415.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Công Quyết Thắng (2006), "Các máy theo dõi trong gây mê hồi

sức", Bài giảng gây mê hồi sức. tập 1, pp. tr. 652-661.

2. Đặng Đức Hoàn (2018), Nghiên cứu giá trị NT-proBNP trong dự báo

suy tim và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can

thiệp động mạch vành qua da, Luận án Tiến sĩ Y học, Viện Nghiên cứu Khoa

học Y Dược Lâm sàng 108.

3. Dương Ngọc Định, Hồ Huỳnh Quang Trí (2014), "Nghiên cứu ứng

dụng thang điểm EUROSCORE II trong tiên lượng tử vong sớm trên bệnh

nhân phẫu thuật bắc cầu chủ vành", Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam.

4. Hiệp hội tim mạch Việt Nam (2015), Khuyến cáo về chẩn đoán và

điều trị suy tim 2015.

5. Hoàng Anh Tiến (2006), Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của nồng độ

NT-ProBNP ở đợt cấp của suy tim mạn, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y

Dược Huế.

6. Nguyễn Lân Việt và cs (2003), "Bênh học tim mạch", Nhà xuất bản y

học. tr 342-344.

7. Nguyễn Lân Việt và CS (2003), "Suy tim", Thực hành bệnh tim

mạch.

8. Nguyễn Quang Tuấn (2014), Bệnh mạch vành ổn định, Nhà xuất bản

Y học.

9. Nguyễn Thị Quý (2007), Gây mê hồi sức trong phẫu thuật bắc cầu

nối chủ vành: phân tích kết quả và các yếu tố nguy cơ, Luận án Tiến sỹ y học,

Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

10. Nguyễn Thị Thu Dung (2009), Mối tương quan giữa N-terminal

pro-B-type Natriuretic peptide với các giai đoạn trong quá trình tiến triển của

suy tim theo trường môn tim mạch/Hội tim mạch Hoa Kỳ, Luận án chuyên

khoa cấp II.

11. Nguyễn Thị Tường Vân (2005), Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ B-

type Natriuretic Peptide huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, Luận

văn BS Chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.

12. Nguyễn Văn Phan (2008), "Tổng quan điều trị bệnh lý van tim", Y

học Việt Nam. 356, pp. 49-55.

13. Phan Quốc Huy, Đặng Vạn Phước (2009), "So sánh ba thang điểm

tiên lượng tử vong sớm Parsonnet, Bernstein- Parsonnet và Euroscore trong

phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành", Y học TP. Hồ Chí Minh. 13, pp. tr.

72-78.

14. Trần Viết An (2011), Nghiên cứu vai trò của NT-proBNP huyết

thanh trong đánh giá tổn thương động mạch vành và tiên lượng hội chứng

vành cấp, Luận án Tiến sĩ, Đại học Y dược Huế.

15. Vũ Hoàng Vũ (2008), Vai trò của NT-proBNP trong chẩn đoán suy

tim, Luận văn Thạc sỹ y khoa, Đại Học Y Dược TP.HCM.

TÀI LIỆU TIẾNG ANH

16. Ahmed Imdad, House Chad M, Nelson William B (2009),

"Predictors of inotrope use in patients undergoing concomitant coronary

artery bypass graft (CABG) and aortic valve replacement (AVR) surgeries at

separation from cardiopulmonary bypass (CPB)", Journal of cardiothoracic

surgery. 4(1), p. 24.

17. Al-Meslmani BM, Fahoum SK, Shamia MG (2005), "N-terminal-

probrain natriuretic peptide and echocardiography in patients with systolic

heart failure", Saudi Med J. 26, pp. 1695-1698.

18. Alderman E.L., Fisher L.D., al et (1983), "Results of coronary

artery surgery in patients with poor left ventricular function (CASS)",

Circulation. 68, pp. 785-795.

19. Alqahtani A. A. (2010), "Atrial fibrillation post cardiac surgery

trends toward management", Heart Views. 11(2), pp. 57-63.

20. Alsaddique Ahmed A., et al. (2009), "Management of diastolic

heart failure following cardiac surgery", European Journal of Cardio-thoracic

Surgery. 35, pp. 241-249.

21. Alvarez J., et al. (2006), "[Hemodynamic effects of levosimendan

compared with dobutamine in patients with low cardiac output after cardiac

surgery]", Rev Esp Cardiol. 59(4), pp. 338-45.

22. André Arthur C St, DelRossi Anthony (2005), "Hemodynamic

management of patients in the first 24 hours after cardiac surgery", Critical

care medicine. 33(9), pp. 2082-2093.

23. Anwaruddin S, et al. (2006), "Renal function, congestive heart

failure, and amino-terminal pro-brain natriuretic peptide measurement: results

from the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department

(PRIDE) study", J Am Coll Cardiol. 47, pp.91-97.

24. Argenziano Michael, et al. (1998), "Management of vasodilatory

shock after cardiac surgery: identification of predisposing factors and use of a

novel pressor agent", The Journal of thoracic and cardiovascular surgery.

116(6), pp. 973-980.

25. Bahcivan M., Gulel O., Kolbakir F. (2008), "The effect of

preoperative circadian blood pressure pattern on early postoperative outcomes

in patients with coronary artery bypass graft surgery", Anadolu Kardiyol

Derg. 8(5), pp. 354-9.

26. Baker D.W, Jones R, al et (1994), "Management of heart failure,

III: the role of revascularization in the treatment of patients with moderate or

severe left ventricular systolic dysfunction", JAMA. 272, pp.1528-1534

27. Balion C., et al. (2006), "Testing for BNP and NT-proBNP in the

diagnosis and prognosis of heart failure", Evid Rep Technol Assess (Full

Rep)(142), pp. 1-147.

28. Bayés(cid:0)Genís Antoni, et al. (2004), "N(cid:0)terminal probrain

natriuretic peptide (NT(cid:0)proBNP) in the emergency diagnosis and

in(cid:0)hospital monitoring of patients with dyspnoea and ventricular

dysfunction", European journal of heart failure. 6(3), pp. 301-308.

29. Best Patricia JM, et al. (2002), "Dendroaspis natriuretic peptide

relaxes isolated human arteries and veins", Cardiovascular research. 55(2),

pp. 375-384.

30. Biancari F, et al. (2012), "Validation of EuroSCORE II in patients

undergoing coronary artery bypass surgery", Ann Thorac Surg 93(6), pp.

1930-1935.

31. Binanay C., et al. (2005), "Evaluation study of congestive heart

failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial",

Jama. 294(13), pp. 1625-33.

32. Björklund E., et al. (2006), "Admission N-terminal pro-brain

natriuretic peptide and its interaction with admission troponin T and ST

segment resolution for early risk stratification in ST elevation myocardial

infarction", Heart. 92(6), pp. 735-40.

33. Bojar-Robert M (2011), "Cardiovascular Management", Manual of

Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery. Fifth Edition, Blackwell

Science, 11, pp. 439-442.

34. Braunwald E, Kloner RA, al et (1982), "The stunned myocardium:

prolonged, post-ischemic ventricular dysfuntion", Circulation. 66, pp.1146-

1149.

35. Breisblatt W.M, Stein R.L, al et (1990), "Acute myocardial

dysfunction and recovery: A common occurrence after coronary bypass

surgery", J Am Coll Cardiol. 15, pp. 1261-1268.

36. Breuer T., et al. (2007), "N-terminal probrain natriuretic peptide

level inversely correlates with cardiac index after arterial switch operation in

neonates", Paediatr Anaesth. 17(8), pp. 782-8.

37. Butterworth J. (2008), "Dobutamine: too dangerous for "routine"

administration?", Anesthesiology. 108(6), pp. 973-4.

38. Butterworth J. F. th, et al. (1992), "Dobutamine increases heart rate

more than epinephrine in patients recovering from aortocoronary bypass

surgery", J Cardiothorac Vasc Anesth. 6(5), pp. 535-41.

39. Carmona F., et al. (2008), "Risk stratification in neonates and

infants submitted to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a

multimarker approach combining inflammatory mediators, N-terminal pro-B-

type natriuretic peptide and troponin I", Cytokine. 42(3), pp. 317-24.

40. Carmona M. J., et al. (2010), "Comparison of the effects of

dobutamine and milrinone on hemodynamic parameters and oxygen supply in

patients undergoing cardiac surgery with low cardiac output after anesthetic

induction", Rev Bras Anestesiol. 60(3), pp. 237-46.

41. Caruso-Neves C., et al. (2004), "Ouabain-insensitive Na+-ATPase

of proximal tubules is an effector for urodilatin and atrial natriuretic peptide",

Biochim Biophys Acta. 1660(1-2), pp. 93-8.

42. Cerrahoglu M., et al. (2007), "N-terminal ProBNP levels can

predict cardiac failure after cardiac surgery", Circ J. 71(1), pp. 79-83.

43. Chen T. H., et al. (2013), "Plasma B-type natriuretic peptide in

predicting outcomes of elective coronary artery bypass surgery", Kaohsiung J

Med Sci. 29(5), pp. 254-8.

44. Chenevier-Gobeaux C., et al. (2005), "Influence of renal function

on N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) in patients admitted

for dyspnoea in the Emergency Department: comparison with brain natriuretic

peptide (BNP)", Clin Chim Acta. 361(1-2), pp. 167-75.

45. Christian Mueller Kenneth McDonald, Rudolf A.de Boer, et al

(2019), "Heart Failure Association of the European Society of Cardiology

practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations", European

Journal of heart failure.

46. Costello-Boerrigter Lisa C, et al. (2006), "Amino-terminal pro-B-

type natriuretic peptide and B-type natriuretic peptide in the general

community: determinants and detection of left ventricular dysfunction",

Journal of the American College of Cardiology. 47(2), pp. 345-353.

47. Crow S. S., et al. (2014), "Duration and magnitude of vasopressor

support predicts poor outcome after infant cardiac operations", Ann Thorac

Surg. 98(2), pp. 655-61.

48. Cui Y., et al. (2018), "Relationship between perioperative N-

terminal pro-brain natriuretic peptide and maximum inotropic score in

children after cardiac surgery", J Thorac Cardiovasc Surg. 155(6), pp. 2619-

2621.

49. Cuthbertson Brian H, et al. (2009), "N-terminal pro-B-type

natriuretic peptide levels and early outcome after cardiac surgery: a

prospective cohort study", British journal of anaesthesia. 103(5), pp. 647-

653.

50. Dalen M., et al. (2016), "Survival After Coronary Artery Bypass

Grafting in Patients With Preoperative Heart Failure and Preserved vs

Reduced Ejection Fraction", JAMA Cardiol. 1(5), pp. 530-8.

51. Damman K., et al. (2009), "Increased central venous pressure is

associated with impaired renal function and mortality in a broad spectrum of

patients with cardiovascular disease", J Am Coll Cardiol. 53(7), pp. 582-588.

52. Damman P., et al. (2011), "Multiple biomarkers at admission

significantly improve the prediction of mortality in patients undergoing

primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation

myocardial infarction", J Am Coll Cardiol. 57(1), pp. 29-36.

53. Das Sandeep R, et al. (2005), "Impact of body mass and body

composition on circulating levels of natriuretic peptides: results from the

Dallas Heart Study", Circulation. 112(14), pp. 2163-2168.

54. Davidson J., et al. (2012), "Prospective validation of the vasoactive-

inotropic score and correlation to short-term outcomes in neonates and infants

after cardiothoracic surgery", Intensive Care Med. 38(7), pp. 1184-90.

55. de Lemos James A, Hildebrandt Per (2008), "Amino-terminal Pro–

B-type natriuretic peptides: testing in general populations", The American

journal of cardiology. 101(3), pp. S16-S20.

56. DeFilippi C., van Kimmenade R. R., Pinto Y. M. (2008), "Amino-

terminal pro-B-type natriuretic peptide testing in renal disease", Am J

Cardiol. 101(3a), pp. 82-8.

57. DG DG Krauser, Lloyd-Jones DM, Chae CIJ (2005), "Effect of

body mass index on natriuretic peptide levels in patients with acute

congestive heart failure: a proBNP Investigation of Dyspnea in the

Emergency Department (PRIDE) substudy", Am Heart J. 149, pp. 744-750.

58. Eliasdottir S. B., et al. (2008), "Brain natriuretic peptide is a good

predictor for outcome in cardiac surgery", Acta Anaesthesiol Scand. 52(2), pp.

182-7.

59. Evora PR, Levin Ricardo L (2004), "Methylene blue as drug of

choice for catecholamine-refractory vasoplegia after cardiopulmonary

bypass", The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 127(3), pp.

895-6.

60. Fellahi J. L., et al. (2011), "Does preoperative B-type natriuretic

peptide better predict adverse outcome and prolonged length of stay than the

standard European System for Cardiac Operative Risk Evaluation after

cardiac surgery?", J Cardiothorac Vasc Anesth. 25(2), pp. 256-62.

61. Fellahi J. L., et al. (2008), "Perioperative use of dobutamine in

cardiac surgery and adverse cardiac outcome: propensity-adjusted analyses",

Anesthesiology. 108(6), pp. 979-87.

62. Feneck R. O., et al. (2001), "Comparison of the hemodynamic

effects of milrinone with dobutamine in patients after cardiac surgery", J

Cardiothorac Vasc Anesth. 15(3), pp. 306-15.

63. Filardo G., et al. (2010), "New-onset postoperative atrial fibrillation

and long-term survival after aortic valve replacement surgery", Ann Thorac

Surg. 90(2), pp. 474-9.

64. Force T, Hibberd P, al et (1990), "Perioperative myocardial

infarction after coronary bypass surgery, Clinical significance and approach to

risk stratification", Circulation. 82, pp. 903-912.

65. Funk D. J., Moretti E. W., Gan T. J. (2009), "Minimally invasive

cardiac output monitoring in the perioperative setting", Anesth Analg. 108(3),

pp. 887-97.

66. Gaies M. G., et al. (2010), "Vasoactive-inotropic score as a

predictor of morbidity and mortality in infants after cardiopulmonary bypass",

Pediatr Crit Care Med. 11(2), pp. 234-8.

67. Gaies M. G., et al. (2014), "Vasoactive-inotropic score is associated

with outcome after infant cardiac surgery: an analysis from the Pediatric

Cardiac Critical Care Consortium and Virtual PICU System Registries",

Pediatr Crit Care Med. 15(6), pp. 529-37.

68. Galbut David L, et al. (1990), "Seventeen-year experience with

bilateral internal mammary artery grafts", The Annals of thoracic surgery.

49(2), pp. 195-201.

69. Geisen Martin, Cecconi Maurizio, Rhodes Andrew (2014),

"Assessment of Cardiac Filling and Blood Flow", Critical Care Medicine, pp.

31-36.

70. Gillies M., et al. (2005), "Bench-to-bedside review: Inotropic drug

therapy after adult cardiac surgery -- a systematic literature review", Crit

Care. 9(3), pp. 266-79.

71. Goetze Jens Peter (2004), "Biochemistry of pro-B-type natriuretic

peptide-derived peptides: the endocrine heart revisited", Clinical chemistry.

50(9), pp. 1503-1510.

72. Goetze JP (2004), "ProBNP-derived peptides in cardiac disease",

Scand J Clin Lab Invest. 64, pp. 497-510.

73. Gray R, Maddhai J, al et (1979), "Scintigraphic and hemodynamic

demonstration of transient left ventricular dysfunction immediately after

uncomplicated coronary artery bypass gafting", J Thorac Cardiovascular

Surgery. 77, pp. 504-510.

74. Guillermo Reyes et al.(2005), “NT-proBNP in cardiac surgery: a

new tool for the management of our partients?” Interactive CardioVascular

and Thoracic Surgery, pp. 242-247.

75. Gunning Mark, Brenner Barry M (1993), "Urodilatin: a potent

natriuretic peptide of renal origin", Current opinion in nephrology and

hypertension. 2(6), pp. 857-862.

76. Hall Christian (2004), "Essential biochemistry and physiology of

(NT(cid:0)pro) BNP", European journal of heart failure. 6(3), pp. 257-260.

77. Holm J., et al. (2013), "Preoperative NT-proBNP independently

predicts outcome in patients with acute coronary syndrome undergoing

CABG", Scand Cardiovasc J Suppl. 47(1), pp. 28-35.

78. Holm J., et al. (2014), "EuroSCORE II and N-terminal pro-B-type

natriuretic peptide for risk evaluation: an observational longitudinal study in

patients undergoing coronary artery bypass graft surgery", Br J Anaesth.

113(1), pp. 75-82.

79. Hong S. N., et al. (2007), "Usefulness of preprocedural N-terminal

pro-brain natriuretic peptide in predicting angiographic no-reflow

phenomenon during stent implantation in patients with ST-segment elevation

acute myocardial infarction", Am J Cardiol. 100(4), pp. 631-4.

80. Ibarra-Sarlat M., et al. (2019), "Correlation between NT-proBNP

levels and the maximun vasoactive-inotropic score in the first 24 hours post-

intervention of cardiac surgery", Arch Cardiol Mex. 89(4), pp. 376-381.

81. Ishizaka Y, et al. (1995), "Molecular forms of human brain

natriuretic peptide (BNP) in plasma of patients on hemodialysis (HD)", Clin

Nephrol. 43, pp. 237-242.

82. Islamoglu F., et al. (2008), "Diagnostic accuracy of N-terminal pro-

brain natriuretic peptide in the evaluation of postoperative left ventricular

diastolic dysfunction", Tex Heart Inst J. 35(2), pp. 111-8.

83. Jacob V-J, Katsuhiko N (1993), "Postcardioplegia acute cardiac

dysfunction and reperfusion injury", J Cardiothorac Vasc Anesth. 7, pp. 6-18.

84. Januzzi James L, et al. (2005), "NT-proBNP testing for diagnosis

and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international

pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-

proBNP Study", European heart journal. 27(3), pp. 330-337.

85. Januzzi Jr James L, et al. (2005), "The N-terminal Pro-BNP

investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study", The

American journal of cardiology. 95(8), pp. 948-954.

86. Jiang Huiqi, et al. (2018), "Impact of underlying heart disease per se

on the utility of preoperative NT-proBNP in adult cardiac surgery", PloS one.

13(2), p. e0192503.

87. Jiang Huiqi, et al. (2019), "NT-proBNP and postoperative heart

failure in surgery for aortic stenosis", Open heart. 6(1), p. e001063.

88. Jo Youn Yi, et al. (2011), "Relationship between N-terminal pro-B-

type natriuretic peptide and renal function: the effects on predicting early

outcome after off-pump coronary artery bypass surgery", Korean journal of

anesthesiology. 61(1), p. 35.

89. Kay G.L, Sun G.W (1995), "Influence of ejection fraction on

hospital mortality, morbidity, and costs for CABG patients", Ann Thorac

Surg. 60, pp. 1640-1651.

90. Khan S. Q., et al. (2008), "N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

is better than TIMI risk score at predicting death after acute myocardial

infarction", Heart. 94(1), pp. 40-3.

91. Kloner R.A, Przyklenk K, al et (1994), "Clinical evidence of

stunned myocardial after coronary artery bypass surgery", J Cardial Surg. 9,

pp. 397-402.

92. Krzych Łukasz J, et al. (2011), "Diagnostic accuracy of pre−

operative NT− proBNP level in predicting short− term outcomes in coronary

surgery: a pilot study", Kardiologia Polska (Polish Heart Journal). 69(11),

pp. 1121-1127.

93. Licker M., et al. (2012), "Clinical review: management of weaning

from cardiopulmonary bypass after cardiac surgery", Ann Card Anaesth.

15(3), pp. 206-23.

94. Lim M. W. (2006), "The history of extracorporeal oxygenators",

Anaesthesia. 61(10), pp. 984-95.

95. Liu H., et al. (2013), "Perioperative application of N-terminal pro-

brain natriuretic peptide in patients undergoing cardiac surgery", J

Cardiothorac Surg. 8, p. 1.

96. Luchner A., et al. (2005), "NT-ProBNP in outpatients after

myocardial infarction: interaction between symptoms and left ventricular

function and optimized cut-points", J Card Fail. 11(5 Suppl), pp. S21-7.

97. Maganti M., et al. (2010), "Predictors of low cardiac output

syndrome after isolated mitral valve surgery", J Thorac Cardiovasc Surg.

140(4), pp. 790-6.

98. Maganti M. D., et al. (2005), "Predictors of low cardiac output

syndrome after isolated aortic valve surgery", Circulation. 112(9 Suppl), pp.

I448-52.

99. Mahbuba Wadhah A %J Iraqi Academic Scientific Journal (2008),

"Renal Impairment After Valvular Heart Surgery in Adult". 7(4), pp. 347-350.

100. Mahmood S. S., et al. (2014), "The Framingham Heart Study and

the epidemiology of cardiovascular disease: a historical perspective", Lancet.

383(9921), pp. 999-1008.

101. Maisel A., et al. (2008), "State of the art: using natriuretic peptide

levels in clinical practice", Eur J Heart Fail. 10(9), pp. 824-39.

102. Maisel Alan S, et al. (2002), "Rapid measurement of B-type

natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure", New England

Journal of Medicine. 347(3), pp. 161-167.

103. Maria R De, et al. (2005), "Predictive value of EuroSCORE on

long term outcome in cardiac surgery patients: a single institution study",

Heart. 91(6), pp. 779-784.

104. Marino Paul L. (2014), "Acute heart failure in the ICU", in Brown,

Brian, Editor, Marino's the ICU book, Lippincott Williams &

Wilkins/Wolters Kluwer, pp. 126-137.

105. Marino Paul L. (2014), "Hemodynamic Drugs", The ICU Book,

pp. 472-474.

106. Massé L., Antonacci M. (2005), "Low cardiac output syndrome:

identification and management", Crit Care Nurs Clin North Am. 17(4), pp.

375-83.

107. Masson S, et al. (2006), "Direct comparison of B-type natriuretic

peptide (BNP) and amino-terminal proBNP in a large population of patients

with chronic and sysptomatic heart failure: the Valsartan Heart Failure (Val-

HeFT) data", Clin Chem. 52, pp.1528-1538.

108. McCullough Peter A, et al. (2003), "B-type natriuretic peptide and

renal function in the diagnosis of heart failure: an analysis from the Breathing

Not Properly Multinational Study", American Journal of Kidney Diseases.

41(3), pp. 571-579.

109. McKee Patrick A, et al. (1971), "The natural history of congestive

heart failure: the Framingham study", New England Journal of Medicine.

285(26), pp. 1441-1446.

110. McKinlay K. H., et al. (2004), "Predictors of inotrope use during

separation from cardiopulmonary bypass", J Cardiothorac Vasc Anesth.

18(4), pp. 404-8.

111. Meyer Brigitte, et al. (2011), "511: Nt-pro-bnp is a strong

predictor of outcome in critically ill patients admitted to the ICU after cardiac

surgery", Critical Care Medicine. 39(12), p. 141.

112. Michard F. (2007), "Bedside assessment of extravascular lung

water by dilution methods: temptations and pitfalls", Crit Care Med. 35(4),

pp. 1186-92.

113. Miller D.C, Stinson E.B, al et (1980), "Postoperative enhancement

of left ventricular performance by combined inotrope-vasodilator therapy with

preload control", Surgery. 88, pp. 108.

114. Moe Gordon W, et al. (2007), "N-terminal pro-B-type natriuretic

peptide testing improves the management of patients with suspected acute

heart failure: primary results of the Canadian prospective randomized

multicenter IMPROVE-CHF study", Circulation. 115(24), pp. 3103-10.

115. Morimoto K., et al. (1998), "Perioperative changes in plasma brain

natriuretic peptide concentrations in patients undergoing cardiac surgery",

Surg Today. 28, pp. 23-29.

116. Morrow DA, et al. (2007), "National Academy of Clinical

Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical

Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary

Syndromes", Circulation. 115, pp. 356-375.

117. Narin Cuneyt (2012), Perioperative Considerations in Cardiac

Surgery, BoD–Books on Demand.

118. Nashef SAM, et al. (2000), "Coronary surgery in Europe:

comparison of the national subsets of the European system for cardiac

operative risk evaluation database", European journal of cardio-thoracic

surgery. 17(4), pp. 396-399.

119. O’Connor GT, LJ Birkmeyer Dacey , al et (1998), "Results of a

regional study of modes of death associated with coronary artery bypass

grafting", Ann Thorac Surg. 66, pp. 1323-8.

120. Omland T., et al. (2002), "N-terminal pro-B-type natriuretic

peptide and long-term mortality in acute coronary syndromes", Circulation.

106(23), pp. 2913-8.

121. Omland T., et al. (2007), "Prognostic value of B-Type natriuretic

peptides in patients with stable coronary artery disease: the PEACE Trial", J

Am Coll Cardiol. 50(3), pp. 205-14.

122. Panteghini Mauro, Clerico Aldo (2006), "Cardiac natriuretic

hormones as markers of cardiovascular disease: methodological aspects",

Natriuretic peptides, Springer, pp. 65-89.

123. Parviainen I., Ruokonen E., Takala J. (1995), "Dobutamine-

induced dissociation between changes in splanchnic blood flow and gastric

intramucosal pH after cardiac surgery", Br J Anaesth. 74(3), pp. 277-82.

124. Patel Jeetendra B, et al. (2005), "Cardiac-specific attenuation of

natriuretic peptide A receptor activity accentuates adverse cardiac remodeling

and mortality in response to pressure overload", American Journal of

Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 289(2), pp. H777-H784.

125. Pedrazzini G. B., et al. (2008), "Comparison of brain natriuretic

peptide plasma levels versus logistic EuroSCORE in predicting in-hospital

and late postoperative mortality in patients undergoing aortic valve

replacement for symptomatic aortic stenosis", Am J Cardiol. 102(6), pp. 749-

54.

126. Pérez-Navero J. L., et al. (2019), "Evaluation of the vasoactive-

inotropic score, mid-regional pro-adrenomedullin and cardiac troponin I as

predictors of low cardiac output syndrome in children after congenital heart

disease surgery", Med Intensiva. 43(6), pp. 329-336.

127. Peters Priscilla, Dokainish Hisham (2014), "Echocardiography:

Grading Left Ventricular Systolic Function by Left Ventricular Ejection

Fraction", Critical Care Medicine, pp. 113-117.

128. Petrie M. C., et al. (2016), "Ten-Year Outcomes After Coronary

Artery Bypass Grafting According to Age in Patients With Heart Failure and

Left Ventricular Systolic Dysfunction: An Analysis of the Extended Follow-

Up of the STICH Trial (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure)",

Circulation. 134(18), pp. 1314-1324.

129. Price L. C., et al. (2010), "Pulmonary vascular and right

ventricular dysfunction in adult critical care: current and emerging options for

management: a systematic literature review", Crit Care. 14(5), p. R169.

130. Ranucci M., et al. (2006), "Hyperlactatemia during

cardiopulmonary bypass: determinants and impact on postoperative

outcome", Crit Care. 10(6), p. R167.

131. Rao Vivek, et al. (1996), "Surgery for acquired heart disease :

predictors of low cardiac output syndrome after coronary artery bypass", J

Thorac Cardiovasc Surg. 112, pp. 38-51.

132. Redfield Margaret M, et al. (2002), "Plasma brain natriuretic

peptide concentration: impact of age and gender", Journal of the American

College of Cardiology. 40(5), pp. 976-982.

133. Reuter D. A., et al. (2010), "Cardiac output monitoring using

indicator-dilution techniques: basics, limits, and perspectives", Anesth Analg.

110(3), pp. 799-811.

134. Reyes Guillermo, et al. (2005), "NT-proBNP in cardiac surgery: a

new tool for the management of our patients?", Interactive cardiovascular

and thoracic surgery. 4(3), pp. 242-247.

135. Richards M., et al. (2006), "Comparison of B-type natriuretic

peptides for assessment of cardiac function and prognosis in stable ischemic

heart disease", J Am Coll Cardiol. 47(1), pp. 52-60.

136. Robert M. Bojar M.D. (2005), “Low Cardiac Output Syndrome”

Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery. Fourth Edition. 11,

pp. 346-358.

137. Roger Véronique L, et al. (2011), "Heart disease and stroke

statistics—2011 update: a report from the American Heart Association",

Circulation. 123(4), pp. e18-e209.

138. Rosner M. H., Okusa M. D. (2006), "Acute kidney injury

associated with cardiac surgery", Clin J Am Soc Nephrol. 1(1), pp. 19-32.

139. Roth C., et al. (2019), "High N-Terminal proB-Type Natriuretic

Peptide Indicates Elevated Risk of Death after Percutaneous Coronary

Intervention Compared to Coronary Artery Bypass Surgery in Patients with

Left Ventricular Dysfunction", J Clin Med. 8(6).

140. Rothenburger M, et al. (2006), "Aminoterminal B-type pro-

natriuretic peptide as a marker of recovery after high-risk coronary artery

bypass grafting in patients with ischemic heart disease and severe impaired

left ventricular function", J Heart Lung Transplant. 25, pp. 596-602.

141. Royster R. L., et al. (1992), "A randomized, blinded, placebo-

controlled evaluation of calcium chloride and epinephrine for inotropic

support after emergence from cardiopulmonary bypass", Anesth Analg. 74(1),

pp. 3-13.

142. Royster RL, et al. (1991), "Perioperative and intraoperative

predictors of inotropic support and longterm outcome in patients having

coronary artery bypass grafting", Anesth Analg. 72, p. 729.

143. Rozec B, et al. (2005), "Evaluation of NT-proBNP in coronary

artery bypass surgery: OFF-pump versus ON-pump: A-166", European

Journal of Anaesthesiology (EJA). 22, pp. 45-46.

144. Rudis Maria I., Chant Clarence (2002), "Update on Vasopressors

and Inotropes in Septic Shock", Journal of Pharmacy Practice. 15(2), pp.

124-134.

145. Sá Michel Pompeu Barros de Oliveira, Soares Evelyn Figueira, al

et (2010), "EuroSCORE and mortality in coronary artery bypass graft surgery

at Pernambuco Cardiologic Emergency Medical Services", Brazilian Journal

of Cardiovascular Surgery. 25(4).

146. Sakka S. G., et al. (2007), "Measurement of cardiac output: a

comparison between transpulmonary thermodilution and uncalibrated pulse

contour analysis", Br J Anaesth. 99(3), pp. 337-42.

147. Sanil Y., Aggarwal S. (2013), "Vasoactive-inotropic score after

pediatric heart transplant: a marker of adverse outcome", Pediatr Transplant.

17(6), pp. 567-72.

148. Sargento L., et al. (2014), "Serial measurements of the Nt-ProBNP

during the dry state in patients with systolic heart failure are predictors of the

long-term prognosis", Biomarkers. 19(4), pp. 302-13.

149. Sayama Hafumi, et al. (1999), "Why is the concentration of

plasma brain natriuretic peptide in elderly inpatients greater than normal?",

Coronary artery disease. 10(7), pp. 537-540.

150. Schachner T., et al. (2010), "Influence of preoperative serum N-

terminal pro-brain type natriuretic peptide on the postoperative outcome and

survival rates of coronary artery bypass patients", Clinics (Sao Paulo). 65(12),

pp. 1239-45.

151. Schou Morten, et al. (2005), "Kidneys extract BNP and NT-

proBNP in healthy young men", Journal of Applied Physiology. 99(5), pp.

1676-1680.

152. Shinhiro Takeda, Kazuhiro Nakanishi, al et (2002), "Cardiac

marker responses to coronary artery bypass graft surgery with

cardiopulmonary bypass and aortic cross-clamping", J Cardiothoracic and

Vascular Anesthesia. 16(4), pp. 421-425.

153. Shore Shirah, et al. (2001), "Usefulness of corticosteroid therapy

in decreasing epinephrine requirements in critically ill infants with congenital

heart disease", The American Journal of Cardiology. 88, p. 519.

154. Singh S., Taylor M. A. (2010), "Con: the FloTrac device should

not be used to follow cardiac output in cardiac surgical patients", J

Cardiothorac Vasc Anesth. 24(4), pp. 709-11.

155. Smith R.C, Leung J.M, al et (1991), "Postoperative myocardial

ischemia in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery",

Anesthesiology. 74, pp. 464-473.

156. Sokoll LJ, et al. (2004), "Multicenter analytical performance

evaluation of the Elecsys ProBNP assay", Clin Chem Lab Med. 42, pp. 965-

972.

157. Steen PA, et al. (1978), "Efficacy of dopamine, dobutamine and

epinephrine during emergence from cardiopulmonary bypass in man",

Circulation. 57(2), p. 378.

158. Steiner J., Guglin M. (2008), "BNP or NTproBNP? A clinician's

perspective", Int J Cardiol. 129(1), pp. 5-14.

159. Stevens LM, et al. (2005), "Influence of diabetes and bilateral

internal thoracic artery grafts on long-term outcome for multivessel coronary

artery bypass grafting", European journal of cardio-thoracic surgery. 27(2),

pp. 281-288.

160. Sudoh Tetsuji, et al. (1988), "A new natriuretic peptide in porcine

brain", Nature. 332(6159), p. 78.

161. Suga SI, et al. (1992), "Receptor selectivity of natriuretic peptide

family, atrial natriuretic peptide, brain natriuretic peptide, and C-type

natriuretic peptide", Endocrinology. 130(1), pp. 229-239.

162. Székely A Breuer T, Merkely B (2012), "Relationship between

natriuretic peptides and hemodynamic parameters following heart surgery in

infancy", Perioperative considerations in cardiac surgery, pp. 326-338.

163. Tamura Naohisa, et al. (1996), "Two cardiac natriuretic peptide

genes (atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide) are organized in

tandem in the mouse and human genomes", Journal of molecular and cellular

cardiology. 28(8), pp. 1811-1815.

164. Taneja Ravi, et al. (2013), "Effect of Cardiopulmonary Bypass on

Thrombin Generation and Protein C Pathway", Journal of Cardiothoracic and

Vascular Anesthesia. 27(1), pp. 35-40.

165. Thygesen Kristian, et al. (2007), "Universal definition of

myocardial infarction: Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D.

White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the

Redefinition of Myocardial Infarction", European Heart Journal. 28(20), pp.

2525-2538.

166. Tinker JH, et al. (1976), "Dobutamine for inotropic support during

emergence from cardiopulmonary bypass", Anesthesiology. 44(4), p. 281.

167. Trehan Naresh, Malhotra Rajneesh (2007), "Developments in

Total Arterial Myocardial Revascularisation".

168. Tsapenko M. V., et al. (2008), "Arterial pulmonary hypertension

in noncardiac intensive care unit", Vasc Health Risk Manag. 4(5), pp. 1043-

1060.

169. Tung Roderick H, et al. (2006), "Amino-terminal pro-brain

natriuretic peptide for the diagnosis of acute heart failure in patients with

previous obstructive airway disease", Annals of emergency medicine. 48(1),

pp. 66-74.

170. van Kimmenade R. R., et al. (2009), "Renal clearance of B-type

natriuretic peptide and amino terminal pro-B-type natriuretic peptide a

mechanistic study in hypertensive subjects", J Am Coll Cardiol. 53(10), pp.

884-90.

171. Van Son JAM, et al. (2006), "Histology and comparison of arterial

grafts used for coronary surgery", Arterial Grafting for Coronary Artery

Bypass Surgery, Springer, pp. 3-16.

172. Vanky FP, Hakanson E, Svedjeholm R (2007), "Long-term

consequences of postoperative heart failure after surgery for aortic stenosis

compared with coronary surgery", Ann Thorac Surg. 83, pp. 2036-43.

173. Walther Thomas, et al. (2004), "Relation of ANP and BNP to their

N(cid:0)terminal fragments in fetal circulation: evidence for enhanced neutral

endopeptidase activity and resistance of BNP to neutral endopeptidase in the

fetus", BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 111(5),

pp. 452-455.

174. Weber M., et al. (2008), "N-terminal B-type natriuretic peptide

assessment provides incremental prognostic information in patients with acute

coronary syndromes and normal troponin T values upon admission", J Am

Coll Cardiol. 51(12), pp. 1188-95.

175. Wernovsky G., et al. (1995), "Postoperative course and

hemodynamic profile after the arterial switch operation in neonates and

infants. A comparison of low-flow cardiopulmonary bypass and circulatory

arrest", Circulation. 92(8), pp. 2226-35.

176. Wessel D. L. (2001), "Managing low cardiac output syndrome

after congenital heart surgery", Crit Care Med. 29(10 Suppl), pp. S220-30.

177. Wu A. H., Smith A. (2004), "Biological variation of the natriuretic

peptides and their role in monitoring patients with heart failure", Eur J Heart

Fail. 6(3), pp. 355-8.

178. Zimmermann Andreas, et al. (2008), "The accuracy of the

Vigileo/FloTrac continuous cardiac output monitor", Journal of

cardiothoracic and vascular anesthesia. 22(3), pp. 388-393.

179. Zimmermann Andreas, et al. (2008), "The accuracy of the

Vigileo/FloTrac continuous cardiac output monitor", Journal of

cardiothoracic and vascular anesthesia. 22(3), pp. 388-393.

PHỤ LỤC: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Stt:………. SốBA:…………..

1. Họvà tên:…………………………………………………………………..

2. Tuổi:…………

3. Giới:

1.Nam [ ]

2. Nữ [ ]

4. Chiềucao:(m)

5. Cân nặng:(kg)

6. BMI:

7. Địa chỉ:……………………………………………………………………..

8. Ngày vào viện:………../…./…….. 9. Ngày phẫu thuật:……../…../…..

A. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

13. Chế độ:

1. BHYT

[ ]

2. Dịch vụ

[ ]

3. Khác

[ ]

10. Ngày nằm ICU:……//12. Ngày ra ICU://

14. Chẩnđoán:………………………………………………………….

B. TIỀN SỬ

1. Cao HA [ ] 2. Tiểu đường 3. NMCT [ ] [ ]

4. TMCTCB [ ] 5. Đau ngực 6. Suy thận [ ] [ ]

7. COPD [ ] 8. Suy tim [ ] 9. Bệnh van tim [ ]

10. RLCP Lipid [ ] 11. RL nhịp tim [ ]

1. Chiều cao:………m

2. Cân nặng:……..kg

3. BMI:………

4. Gày sút cân (>4,5kg/5N)

1. Có [ ]

2. Không

[ ]

5. Khó thở khi gắng sức

1. Có [ ]

2. Không

[ ]

6. Khó thở về đêm

1. Có [ ]

2. Không

[ ]

7. Ho về đêm

1. Có [ ]

2. Không

[ ]

C. KHÁM BỆNH

8. Giãn TM cảnh 1. Có [ ]

2. Không

[ ]

9. Gan to

1. Có [ ]

2. Không

[ ]

10. Phảnhồi Gan TM cổ

1. (+) [ ]

2. (-)

[ ]

11. Phù chi

1. Có [ ]

2. Không

[ ]

12. T3, ngựa phi

1. Có [ ]

2. Không

[ ]

13. CVP

1. Có [ ]

2. Không

[ ]

14. Ran ẩm

1. Có [ ]

2. Không

[ ]

15. Ran nổ

1. Có [ ]

2. Không

[ ]

16. TDMP

1. Có [ ]

2. Không

[ ]

17. Nhịptim:…… ck/phút

17a.1.Nhanh [ ]

2. Bìnhthường

[ ]

18. ĐộNYHA:…………..

18a. ACC/AHA:…………..

19. HATT:………….mmHg

20. HATTr:……..…..mmHg

21. ECG:

1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

21a. Nhịp: 1. Nhịpxoang [ ]

2. Loạnnhịp

[ ]

21b. Trục: 1. Trục T

[ ]

2. Trục P

3. TG [ ]

[ ]

2.T/N≤ 1/2

(bìnhthường)

[ ]

22. XQuang: 1. T/N >1/2 [ ] 23. CI (l/phút/m2):…..… (<2.4:giảm)

24. CO (l/phút):…….(<4:giảm)

26. PAPs (mmHg):….(>30:tăng)

25. EF(%):………..…(≤55%:giảm) 27. SVI (ml/m2/lần):……….…(SVI≤32:giảm)

28. Buồngtimdãn: 1. Có [ ] 2. Không [ ]

29. Thànhtimdày: 1. Có [ ] 2. Không [ ]

30.RLVậnđộngvùng: 1. Có [ ] 2. Không [ ]

31. NT-ProBNP:……………..(ρg/ml)

32. EURO SCORE:điểm

32. CM [ ]1a. Mức độ:…..%

1b. Vị trí:1. Gần [ ] 2.Giữa [ ]3. Xa [ ]

33. IVA[ ] 2a. Mức độ:…..% 2b. Vị trí:1. Gần [ ] 2.Giữa [ ] 3.Xa [ ]

34. CX [ ] 3a. Mức độ:…..% 3b. Vị trí:1. Gần [ ] 2.Giữa [ ] 3.Xa [ ]

35. CD [ ] 4a. Mức độ:…..% 4b. Vị trí:1. Gần [ ] 2.Giữa [ ] 3.Xa [ ]

THÔNG TIM

1. Loại hình mổ: 1. Mổ cấp cứu

[ ]

2. Mổ theo CT

[ ]

2. Thời gian mổ:……………… phút

2a. Quy đổi giờ:…… Giờ

3. ThờigianTHNCT:………… phút

2a. Quy đổi giờ:…… Giờ

4. Thờigiankẹp ĐMC: ……… phút

2a. Quy đổi giờ:…… Giờ

5. SốCầunốiMạchvành:…….. cầu nối

6. Tổng thời gian nằm hồi tỉnh:…… phút

6a. Quy đổi giờ:…… Giờ

D. QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT:

1. Tổng thời gian nằmICU:…….. ngày

2. Tổng thời gian rút NKQ:……. Ngày

3. Số lần đặt NKQ:…………….. lần

4. Khoảng cách đặt NKQ giữa cáclần:

4a.Lần 12:…. ngày

4b. Lần 23:……ngày

4c. Lần 23:…… ngày

5. Inotrope:

1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

6. Noradrenalin:12a. Liều TB……mcg/kg/giờ 6b. Time sửdụng:…...giờ

7. Dobutamine:13a.Liều TB……mcg/kg/giờ 7

b. Time sửdụng:…...giờ

8. Dopamine:14a.Liều TB……mcg/kg/giờ

8b. Time sửdụng:…...giờ

9. Adrenalin:15a.Liều TB……mcg/kg/giờ

9b. Time sửdụng:…...giờ

10. Biếnchứng:

1. Có

2. Không

[ ]

10a. Thần kinh:

1. Có

2. Không

[ ]

2. Không

[ ]

10b. Nhiễm trùng:

1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

10c. Hôhấp:

1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

10d. RL nhịp tim:

1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

10e. Hen tim:

1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

10f. Phù phổi cấp:

1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

10g. Chảymáu:

1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

10h. NMCT saumổ: 1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

10i. Sốctim:

1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

11. Suytimcấp:

1. Có

[ ]

E. QUÁ TRÌNH SAU MỔ:

[ ]

2. Không

[ ]

12. Mổlại

1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

13. Can thiệp

1. Có

[ ]

13a. CCO [ ]

13b. Đặtbóng ĐXĐMC

13c. Thờigianđặtbóng ĐXNĐMC:13d. Ngày:………

14. Tửvong:

1. Sống

[ ]

2. Tửvong

[ ]

F. THEO DÕI

1. Ngàytrướcphẫuthuật 2. Ngày1sauPT (saumổ 2h) [ ] [ ]

3. Ngày2sauPT (8h sáng) 4.Ngày3sauPT (8h sáng) [ ] [ ]

5. Ngày4sauPT (8h sáng) 6. Ngày5sauPT (8h sáng) [ ] [ ]

7. Theo dõiđược:…………. Ngày

8. Theo dõiđủcáctiêuchínhưtrongmụcG, H, I, J, K:………. Ngày

[ ]

1. CVP> 12cmH2O (bìnhthường CVP=8-12)1. Có [ ] 2. Không

2. Nhịp tim:…… ck/phút

2a. 1.Nhanh [ ]

2. Bìnhthường

[ ]

3. Độ NYHA:…………..

4. ACC/AHA:…………..

5. HATT:………….mmHg

6. HATTr:……..…..mmHg

7. ECG:

1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

7a. Nhịp: 1. Nhịpxoang [ ]

2. Loạnnhịp

[ ]

7b. Trục: 1. Trục T

[ ]

2. Trục P

[ ]

3. TG [ ]

2.T/N≤ 1/2

[ ]

8. XQuang: 1. T/N >1/2 [ ] 9. CI (l/phút/m2):…….(<2.4:giảm)

10. CO (l/phút):………(<4:giảm)

G. THEO DÕI NGÀY 1 – SAU MỔ 2H

12. PAPs (mmHg):…..(>30:tăng)

11. EF(%):……………(≤55%:giảm) 13. SVI (ml/m2/lần):……(≤32:giảm)

14. Buồngtimgiãn: 1. Có [ ] 2. Không [ ]

15. Thànhtimdày 1. Có [ ] 2. Không [ ]

16. RLVậnđộngvùng: 1. Có [ ] 2. Không [ ]

17. NT-ProBNP:……………..(ρg/ml)

18. Suytimcấp 1. Có [ ] 2. Không [ ]

19. PaO2:…………………… 20. PaCO2:……………………

21. PH: …………………….. 22. BE:………………..………

23. Lactat: …………. 24. Dobutamin: ……(mcg/kg/phút)

25. Noradrenalin: …….…...……..(mcg/kg/phút)

26. Adrenalin: …….…...……..(mcg/kg/phút)

27. Dẫnlưu MP+TT:1. Có[ ] 2. Không [ ] 27a. Số ml:…....ml

[ ]

1. CVP > 12cmH2O (bìnhthường CVP=8-12)1. Có[ ] 2. Không

2. Nhịptim:…… ck/phút

2a. 1.Nhanh [ ]

2. Bìnhthường

[ ]

3. ĐộNYHA:…………..

4. ACC/AHA:…………..

H. THEO DÕI NGÀY 2

7. ECG:

1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

7a. Nhịp: 1. Nhịpxoang [ ]

2. Loạnnhịp

[ ]

7b. Trục: 1. Trục T

[ ]

2. Trục P

[ ]

3. TG [ ]

1. T/N >1/2 [ ]

2.T/N≤ 1/2

[ ]

8. XQuang: 9. CI (l/phút/m2):……. (<2.4:giảm) 10. CO (l/phút):………(<4:giảm)

5. HATT:………….mmHg 6. HATTr:……..…..mmHg

12. PAPs (mmHg):…..(>30:tăng)

11. EF(%):……………(≤55%:giảm) 13. SVI (ml/m2/lần):……(≤32:giảm)

14. Buồngtimgiãn: 1. Có [ ] 2. Không [ ]

15. Thànhtimdày 1. Có [ ] 2. Không [ ]

16. RLVậnđộngvùng:1. Có [ ] 2. Không [ ]

17. NT-ProBNP:……………..(ρg/ml)

18. Suytimcấp1. Có [ ] 2. Không [ ]

19. PaO2:…………………… 20. PaCO2:……………………

21. PH: …………………….. 22. BE:………………..………

23. Lactat: ………………..

24. Dobutamin: ………………..(mcg/kg/phút)

25. Noradrenalin: …….…...……..(mcg/kg/phút)

26. Adrenalin: …….…...……..(mcg/kg/phút)

27. Dẫnlưu MP+TT:1. Có[ ] 2. Không [ ] 27a. Số ml:…....ml

1. CVP > 12cmH2O (bìnhthường CVP=8-12)1. Có [ ] 2. Không [ ]

2. Nhịptim:…… ck/phút

2a. 1.Nhanh [ ]

2. Bìnhthường

[ ]

3. ĐộNYHA:…………..

4. ACC/AHA:…………..

I. THEO DÕI NGÀY 3

7. ECG:

1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

7a. Nhịp: 1. Nhịpxoang [ ]

2. Loạnnhịp

[ ]

7b. Trục: 1. Trục T

[ ]

2. Trục P

[ ]

3. TG [ ]

1. T/N >1/2 [ ]

2.T/N≤ 1/2

[ ]

8. XQuang: 9. CI (l/phút/m2):……. (<2.4:giảm) 10. CO (l/phút):………(<4:giảm)

5. HATT:………….mmHg 6. HATTr:……..…..mmHg

12. PAPs (mmHg):…..(>30:tăng)

11. EF(%):……………(≤55%:giảm) 13. SVI (ml/m2/lần):……(≤32:giảm)

14. Buồngtimgiãn: 1. Có [ ] 2. Không [ ]

15. Thànhtimdày 1. Có [ ] 2. Không [ ]

16. RLVậnđộngvùng:1. Có [ ] 2. Không [ ]

17. NT-ProBNP:……………..(ρg/ml)

18. Suytimcấp1. Có [ ] 2. Không [ ]

19. PaO2:…………………… 20. PaCO2:……………………

21. PH: …………………….. 22. BE:………………..………

23. Lactat: ………………..

24. Dobutamin: ………………..(mcg/kg/phút)

25. Noradrenalin: …….…...……..(mcg/kg/phút)

26. Adrenalin: …….…...……..(mcg/kg/phút)

27. Dẫnlưu MP+TT:1. Có[ ] 2. Không [ ] 27a. Số ml:…....ml

[ ]

1. CVP > 12cmH2O (bìnhthường CVP=8-12)1. Có[ ] 2. Không

2. Nhịptim:…… ck/phút

2a. 1.Nhanh [ ]

2. Bìnhthường

[ ]

3. ĐộNYHA:…………..

4. ACC/AHA:…………..

J. THEO DÕI NGÀY 4

7. ECG:

1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

7a. Nhịp: 1. Nhịpxoang [ ]

2. Loạnnhịp

[ ]

7b. Trục: 1. Trục T

[ ]

2. Trục P

[ ]

3. TG [ ]

1. T/N >1/2 [ ]

2.T/N≤ 1/2

[ ]

8. XQuang: 9. CI (l/phút/m2):……. (<2.4:giảm) 10. CO (l/phút):………(<4:giảm)

5. HATT:………….mmHg 6. HATTr:……..…..mmHg

12. PAPs (mmHg):…..(>30:tăng)

11. EF(%):……………(≤55%:giảm) 13. SVI (ml/m2/lần):……(≤32:giảm)

14. Buồngtimgiãn: 1. Có [ ] 2. Không [ ]

15. Thànhtimdày 1. Có [ ] 2. Không [ ]

16. RLVậnđộngvùng:1. Có [ ] 2. Không [ ]

17. NT-ProBNP:……………..(ρg/ml)

18. Suytimcấp1. Có [ ] 2. Không [ ]

19. PaO2:…………………… 20. PaCO2:……………………

21. PH: …………………….. 22. BE:………………..………

23. Lactat: ………………..

24. Dobutamin: ………………..(mcg/kg/phút)

25. Noradrenalin: …….…...……..(mcg/kg/phút)

26. Adrenalin: …….…...……..(mcg/kg/phút)

27. Dẫnlưu MP+TT:1. Có[ ] 2. Không [ ] 27a. Số ml:…....ml

1. CVP > 12cmH2O (bìnhthường CVP=8-12)1. Có [ ] 2. Không [ ]

2. Nhịptim:…… ck/phút

2a. 1.Nhanh [ ]

2. Bìnhthường

[ ]

3. ĐộNYHA:…………..

4. ACC/AHA:…………..

K. THEO DÕI NGÀY 5

7. ECG:

1. Có

[ ]

2. Không

[ ]

7a. Nhịp: 1. Nhịpxoang [ ]

2. Loạnnhịp

[ ]

7b. Trục: 1. Trục T

[ ]

2. Trục P

[ ]

3. TG [ ]

1. T/N >1/2 [ ]

2.T/N≤ 1/2

[ ]

8. XQuang: 9. CI (l/phút/m2):……. (<2.4:giảm) 10. CO (l/phút):………(<4:giảm)

5. HATT:………….mmHg 6. HATTr:……..…..mmHg

12. PAPs (mmHg):…..(>30:tăng)

11. EF(%):……………(≤55%:giảm) 13. SVI (ml/m2/lần):……(≤32:giảm)

14. Buồngtimgiãn:1. Có [ ] 2. Không [ ]

15. Thànhtimdày1. Có [ ] 2. Không [ ]

16. RLVậnđộngvùng:1. Có [ ] 2. Không [ ]

17. NT-ProBNP:……………..(ρg/ml)

18. Suytimcấp1. Có [ ] 2. Không [ ]

19. PaO2:…………………… 20. PaCO2:……………………

21. PH: …………………….. 22. BE:………………..………

23. Lactat: ………………..

24. Dobutamin: ………………..(mcg/kg/phút)

25. Noradrenalin: …….…...……..(mcg/kg/phút)

26. Adrenalin: …….…...……..(mcg/kg/phút)

27. Dẫnlưu MP+TT:1. Có[ ] 2. Không [ ] 27a. Số ml:…....ml

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh và mối liên quan với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

Mục đích nghiên cứu của Luận án nhằm đánh giá mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Mời các bạn cùng tham khảo!

================

BÙI ĐỨC THÀNH

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

BÙI ĐỨC THÀNH

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 62.72.01.22

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

[VALUE ].0 %

[VALUE ].0 %

[VALUE ].0 %

0 -2 điểm

2 - 5 điểm

> 5 điểm

NT-proBNP (pg/ml)

Nhóm tuổi

NT-proBNP (pg/ml)

EuroSCORE

(bìnhthường)

Có thể bạn quan tâm

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển nguồn nhân lực du lịch trong các cơ sở lưu trú tại Hà Nội

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển nguồn nhân lực du lịch trong các cơ sở lưu trú tại Hà Nội

Luận án Tiến sĩ: Giáo dục đạo đức sinh thái cho sinh viên các trường đại học tại Thành phố Hồ Chí Minh hiện nay

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Giáo dục đạo đức sinh thái cho sinh viên các trường đại học tại Thành phố Hồ Chí Minh hiện nay

Luận án Tiến sĩ: Công tác hoằng pháp và hoạt động của đạo tràng Phật giáo tỉnh Lào Cai hiện nay

Luận án Tiến sĩ: Hành vi nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần của học sinh trung học phổ thông tại Hà Nội hiện nay

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Hành vi nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần của học sinh trung học phổ thông tại Hà Nội hiện nay

Luận án Tiến sĩ: Đảng bộ tỉnh Đồng Nai lãnh đạo công tác bảo tồn và phát huy giá trị các di tích lịch sử - văn hóa từ năm 1996 đến năm 2015

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Đảng bộ tỉnh Đồng Nai lãnh đạo công tác bảo tồn và phát huy giá trị các di tích lịch sử - văn hóa từ năm 1996 đến năm 2015

Luận án Tiến sĩ: Thực hiện Pháp lệnh thực hiện dân chủ ở xã, phường, thị trấn vùng dân tộc thiểu số tỉnh Quảng Nam hiện nay

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Thực hiện Pháp lệnh thực hiện dân chủ ở xã, phường, thị trấn vùng dân tộc thiểu số tỉnh Quảng Nam hiện nay

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Công tác hoằng pháp và hoạt động của đạo tràng Phật giáo tỉnh Lào Cai hiện nay

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu chất lượng dịch vụ viễn thông di động tại Tổng công ty viễn thông Viettel

Luận án Tiến sĩ: Nâng cao chất lượng cơ sở vật chất các trường đại học tư thục trên địa bàn thành Hà Nội

Luận án Tiến sĩ: Năng lực cạnh tranh của doanh nghiệp nhỏ và vừa trên địa bàn tỉnh Phú Thọ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới sự thành công trong khởi sự kinh doanh của phụ nữ khu vực miền Bắc

Luận án Tiến sĩ: Kiểm soát nội bộ tại Tập đoàn xăng dầu Việt Nam

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Kiểm soát nội bộ tại Tập đoàn xăng dầu Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu giải pháp phát triển trung tâm logistics quốc tế cho khu vực kinh tế trọng điểm phía Bắc

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu các nhân tố ảnh hưởng đến mức độ công bố thông tin trên báo cáo thường niên của các ngân hàng thương mại Việt Nam

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS

Luận án Tiến sĩ: Ứng dụng phản ứng Domino vào tổng hợp các dẫn xuất Podophyllotoxin, Pyrimidine và đánh giá hoạt tính sinh học của các chất tổng hợp được

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và một số hoạt tính sinh học của cây chùm ngây (Moringa oleifera)

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và ứng dụng ức chế ăn mòn cho thép của cao chiết xuất từ cây Lộc vừng thuộc họ Lecythidaceae

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán