Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel

Ộ

Ố

Ộ

Ụ

B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O

Ạ         B  QU C PHÒNG

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

Ị Ả

Ầ

TR N TH  H I HÀ

Ế Ổ Ộ

Ứ

Ư

Ậ

Ể

Ầ   NGHIÊN C U BI N Đ I Đ  NG NG T P TI U C U,

Ố ƯỢ

Ồ

Ộ

Ầ

Ể

S  L

NG TI U C U, N NG Đ  FIBRINOGEN

Ở Ệ

Ự Ổ Ị

Ắ  B NH NHÂN ĐAU TH T NG C  N Đ NH Đ

ƯỢ   C

Ệ Ộ

Ạ

CAN THI P Đ NG M CH VÀNH QUA DA

Ử Ụ

CÓ S  D NG CLOPIDOGREL

Ậ

Ế

LU N ÁN TI N S

Ĩ Y H CỌ

Ộ HÀ N I ­ 2017

Ộ

Ố

Ộ

Ụ

B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O

Ạ         B  QU C PHÒNG

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

Ị Ả

Ầ

TR N TH  H I HÀ

Ế Ổ Ộ

Ứ

Ư

Ậ

Ể

Ầ   NGHIÊN C U BI N Đ I Đ  NG NG T P TI U C U,

Ố ƯỢ

Ồ

Ộ

Ầ

Ể

S  L

NG TI U C U, N NG Đ  FIBRINOGEN

Ở Ệ

Ự Ổ Ị

Ắ  B NH NHÂN ĐAU TH T NG C  N Đ NH Đ

ƯỢ   C

Ệ Ộ

Ạ

CAN THI P Đ NG M CH VÀNH QUA DA

Ử Ụ

CÓ S  D NG CLOPIDOGREL

ạ

ộ

Chuyên ngành

: N i tim m ch

Mã số

: 62 72 01 41

Ậ

Ế

LU N ÁN TI N S

Ĩ Y H CỌ

ẫ

ọ

Ng

ườ ướ i h

ng d n khoa h c:

1. PGS.TS. Lê Văn Th chạ

ị

ặ 2. TS. Đ ng L ch

Ộ HÀ N I ­ 2017

Ờ

L I CAM ĐOAN

ứ ủ ố ệ   Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi. Các s  li u

ư ừ ự ậ ượ trong lu n án này là trung th c và ch a t ng đ ố c ai công b  trong b t k ấ ỳ

công trình nào khác.

ộ Hà N i, ngày08 tháng12năm 2017

ả ậ Tác gi lu n án

ị ả ầ Tr n Th  H i Hà

Ờ Ả Ơ L I C M  N

ậ ỏ ắ ế ả ơ lòng c m  n sâu s c đ n:

Để hoàn thành lu n án này, chúng tôi xin bày t ệ ố ạ ọ ạ ọ Ban Giám đ c H c vi n Quân y, Phòng đào t o sau đ i h c, và các phòng,

khoa, ban liên quan.

ố ệ ữ ệ ị Ban Giám đ c b nh vi n H u Ngh .

ả ơ ộ ế ậ ộ ớ Tôi xin chân thành c m  n B  môn Tim – Th n – Kh p ­ N i ti t, Thày ch ủ

ễ ệ ầ ộ ộ nhi m B  môn PGS. TS Nguy n Oanh Oanh  và Quí Th y Cô B  môn đã

ỡ ề ọ ặ ể ề ệ ậ ọ ạ t o m i đi u ki n và giúp đ  v  m i m t đ  tôi hoàn thành lu n văn này.

ệ ỏ ế ơ ắ ớ ạ ặ Đ c bi t, tôi bày t lòng bi t  n sâu s c t i PGS.TS.Lê Văn Th ch và TS.

ữ ặ ị ườ ế ầ ướ ẫ Đ ng L ch, nh ng ng ự i th y tr c ti p h ố   ỡ ng d n, giúp đ  tôi trong su t

ọ ậ ớ ấ ả ệ ậ ệ ự quá trình h c t p và th c hi n lu n văn v i t t c  lòng nhi t tình và tâm

huy t. ế

ả ơ ệ ệ ọ Tôi xin trân tr ng c m  n PGS. TS. Đoàn Văn Đ , PGS. TS. Lê Vi t  Th ng ắ  đã

ỗ ợ ệ ậ ộ ỡ luôn đ ng viên, h  tr  và giúp đ  tôi hoàn thi n lu n văn này.

ế ơ ề ưỡ ạ ộ Tôi luôn bi t  n các bác sĩ, đi u d ng, nhân viên khoa N i Tim m ch,

ề ệ ạ ệ   ế ọ khoa Tim m ch can thi p, khoa Huy t h c truy n máu, khoa Sinh Hóa b nh

ự ữ ệ ệ ế ậ ỡ ị vi n H u Ngh  luôn h t lòng giúp đ  tôi th c hi n lu n văn này.

ệ ề ả ơ ự ệ ợ C m  n các b nh nhân đã h p tác cùng tôi trong quá trình th c hi n đ  tài.

ệ ử ờ ả ơ ắ ế ạ ố ị ặ Tôi đ c bi ẹ i c m  n sâu s c đ n b , m , anh ch  em và b n bè luôn t g i l

ọ ậ ẻ ớ ậ ộ đ ng viên, chia s  v i tôi trong quá trình h c t p, hoàn thành lu n án.

ấ ả ơ ố ồ ồ ộ   Cu i cùng, tôi r t c m  n Ch ng và các con yêu quí luôn là ngu n đ ng

ỡ ủ ượ ể viên, giúp đ , an i, sát cánh cùng tôi v t qua khó khăn đ  hoàn thành t ố   t

ệ ậ ọ m i công vi c và lu n án này.

ộ Hà N i, tháng 12 năm 2017

ị ả ầ Tr n Th  H i Hà

Ụ

Ụ

M C L C

Trang

ồ

Ặ Trang ph  bìaụ ờ L i cam đoan ờ ả ơ L i c m  n ụ ụ M c l c ữ ế ắ t t t Ch  vi ụ ả Danh m c b ng ể ụ Danh m c bi u đ ụ Danh m c hình Ề Ấ  1       .................................................................................................. Đ T V N Đ

ƯƠ CH 3       NG 1 .....................................................................................................

Ổ Ệ T NG QUAN TÀI LI U 3                                                                                        ...............................................................................

1.1.1. Định nghĩa

3 .........................................................................................................

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh

3 ..............................................................................................

1.1.3. Biểu hiện lâm sàng cơn đau thắt ngực ổn định

5 ..................................................

6 1.1.4. Các thăm dò cận lâm sàng ................................................................................

6 1.1.4.1. Các xét nghiệm cơ bản ...............................................................................

1.1.4.2. Các thăm dò không chảy máu thông thường (Điện tâm đồ, chụp X quang 7 ................................................................................................................... tim phổi)

1.1.4.3. Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ

7 .....................................................

8 1.1.4.4. Siêu âm tim .................................................................................................

1.1.4.5. Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu 8 cơ tim) ......................................................................................................................

9 1.1.4.6. Chụp cắt lớp đa dãy hệ thống động mạch vành ..........................................

Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng khá rộng rãi trong những năm gần đây. Phương pháp này cho phép chẩn đoán hình ảnh với khả năng chẩn 9 đoán tốt tổn thương và mức độ hẹp ĐMV . ..............................................................

9 1.1.4.7. Holter điện tâm đồ .......................................................................................

10 1.1.4.8. Chụp động mạch vành qua da ..................................................................

10 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ ........................................

Ự Ổ Ắ Ị 1.1. ĐAU TH T NG C  N Đ NH 3                                                                             ............................................................

Yếu tố nguy cơ (YTNC) của bệnh ĐMV đã được nghiên cứu rất rõ và được chứng

minh có liên quan đến việc tăng khả năng mắc bệnh ĐMV. Can thiệp các yếu

tố nguy cơ làm giảm tỷ lệ mắc và tiến triển của bệnh ĐMV.

11 ...........................

Có những YTNC có thể tác động được, nhưng có những YTNC không thể tác động

được. Các YTNC thường tác động lẫn nhau phức tạp, một cá thể thường dễ

mang nhiều YTNC. Khi nhiều YTNC tác động lẫn nhau làm nguy cơ của bệnh

11 ĐMV tăng lên theo cấp số nhân. ....................................................................

11 1.1.5.1. Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh .................................................

13 1.1.6. Điều trị bệnh đau thắt ngực ổn định .................................................................

Mọi BN đều được điều trị bắt đầu và duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp

điều trị nội khoa thất bại hoặc BN có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có

13 chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời .........................................................

13 1.1.6.1. Điều trị nội khoa ........................................................................................

Ư Ố Ố Ủ Ậ Ầ Ể 1.2. VAI TRÒ C A CÁC THU C CH NG NG NG T P TI U C U

Ự Ổ Ị Ệ Ắ Ề Ị TRONG ĐI U TR  B NH NHÂN ĐAU TH T NG C  N Đ NH

18 1.2.1. Tiểu cầu và độ ngưng tập tiểu cầu ..................................................................

19 Cơ chế ngưng tập tiểu cầu ........................................................................................

21 1.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu .....................................

1.2.2.1. Cơ chế chuyển hóa và tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của Aspirin

23 ....

1.2.2.2. Cơ chế chuyển hóa và tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel 24 ...............................................................................................................................

27 1.2.3. Các phương pháp đánh giá hiệu quả của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu .....

1.2.3.1.Những phương pháp được sử dụng để đánh giá hiệu quả của các thuốc 27 chống ngưng tập tiểu cầu ......................................................................................

30 1.2.3.2. Đáp ứng với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ...........................................

Đáp ứng với clopidogrel

33 .........................................................................................

1.2.4. Các chỉ định điều trị aspirin và clopidogrel ở BN TMCBCT được can thiệp ĐMV

35 qua da ............................................................................................................

17                                                                                                                    .............................................................................................................

Ầ Ở Ệ Ứ Ư Ậ Ể Ề Ộ 1.3. CÁC NGHIÊN C U V  Đ  NG NG T P TI U C U B NH

Ụ Ế Ộ Ơ NHÂN THI U MÁU C C B  C  TIM TRONG VÀ NGOÀI

37 1.3.1. Nghiên cứu trong nước ...................................................................................

38 1.3.2. Các nghiên cứu quốc tế ...................................................................................

CƯỚ  N 37                                                                                                            ................................................................................................

ƯƠ CH 42        NG 2 ...................................................................................................

Ố ƯỢ ƯƠ Ứ Đ I T NG VÀ PH 42        NG PHÁP NGHIÊN C U ...............................

Ố ƯỢ Ứ 2.1. Đ I T NG NGHIÊN C U 42                                                                       ...........................................................

ứ ượ ế ệ ượ Nghiên c u đ c ti n hành trên 107 b nh nhân ĐTNÔĐ đ ụ c ch p

ị ớ ủ ệ ề ặ ố ĐMV qua da và can thi p đ t stent ph  thu c ĐMV, đi u tr  v i

ừ aspirin và clopidogrel (Plavix), t ế  tháng 3/2012 đ n tháng 12/2014

42 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................................

42 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...........................................................................................

ạ ữ ệ ạ t ị ệ i khoa Tim M ch B nh vi n H u Ngh . 42                                                  ......................................

43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................

43 2.2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..............................................................

43 2.2.1.2. Cách lấy mẫu ............................................................................................

44 2.2.2.Tiến hành nghiên cứu .......................................................................................

44 2.2.2.1. Khai thác bệnhsử ......................................................................................

- Tuổi, giới, nghề nghiệp.

44 ...........................................................................................

2.2.2.2. Khám lâm sàng

44 .........................................................................................

2.2.2.3. Khám cận lâm sàng

45 ..................................................................................

46 2.2.2.4.Chụp và can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện Hữu Nghị ..........

2.2.2.5.Khám và theo dõi BN sau can thiệp

46 ...........................................................

2.2.3. Quy trình tiến hành xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng

46 độ Fibrinogen .................................................................................................

46 2.2.3.1. Phương tiện kỹ thuật .................................................................................

2.2.3.2. Tiến hành xét nghiệm

48 ................................................................................

2.2.4. Phác đồ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông ở bệnh

50 nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành ........................

51 2.2.5. Quy trình theo dõi BN sau can thiệp ................................................................

52 2.2.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .......................................................

2.2.6.1.Tiêu chuẩn của cơn đau thắt ngực điển hình với 3 yếu tố sau

52 ...................

52 2.2.6.2. Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch ...................................

55 2.2.6.3. Đánh giá các biến cố lâm sàng trong quá trình theo dõi bệnh nhân ..........

2.2.6.4. Phân loại đáp ứng với điều trị clopidogrel

58 .................................................

ƯƠ Ứ 2.2. PH NG PHÁP NGHIÊN C U 43                                                                  ......................................................

Ố Ệ Ử Ứ 2.3. X  LÝ S  LI U NGHIÊN C U 58                                                                  ......................................................

Ứ Ứ Ạ 2.4. Đ O Đ C TRONG NGHIÊN C U 60                                                              ..................................................

Ơ Ồ Ứ Ế Ế 2.5. S  Đ  THI T K  NGHIÊN C U 60                                                               ...................................................

ƯƠ CH 61        NG 3 ...................................................................................................

Ế Ả Ứ 61        K T QU  NGHIÊN C U ...........................................................................

Ố ƯỢ Ủ Ặ Ể Ứ 3.1. Đ C ĐI M CHUNG C A Đ I T NG NGHIÊN C U 61                         .............

Ổ Ộ Ư Ậ Ầ Ế Ể Ố 3.2. ĐÁNH GIÁ BI N Đ I Đ  NG NG T P TI U C U, S

ƯỢ Ồ Ộ Ầ Ể ƯỚ L NG TI U C U, N NG Đ  FIBRINOGEN TR C VÀ

3.3.1. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm trước

73 can thiệp động mạch vành .............................................................................

3.3.2. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen với một số yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, ở các thời điểm sau

81 can thiệp động mạch vành .............................................................................

Ạ Ệ Ộ   SAU CAN THI P Đ NG M CH VÀNH 65                                                   .......................................

ƯƠ CH 93        NG 4 ...................................................................................................

BÀN LU NẬ 93                                                                                                              ....................................................................................................

93 4.1.1. Tuổi .................................................................................................................

94 4.1.2. Giới ..................................................................................................................

4.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI)

94 ..................................................................................

4.1.4. Đặc điểm tổn thương và vị trí can thiệp động mạch vành của nhóm bệnh nhân

95 nghiên cứu .....................................................................................................

96 4.1.5. Đặc điểm tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử gia đình ....................................

4.1.6. Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

97 ............

Ứ Ủ Ặ Ể Ệ 4.1. Đ C ĐI M CHUNG C A NHÓM B NH NHÂN NGHIÊN C U 93

Ổ Ộ Ố ƯỢ Ư Ậ Ế Ể Ể 4.2. BI N Đ I Đ  NG NG T P TI U CÀU, S  L NG TI U

Ồ Ộ Ầ ƯỚ Ệ C U, N NG Đ  FIBRINOGEN TR C VÀ SAU CAN THI P

98 4.2.1. Số lượng bệnh nhân theo dõi được sau can thiệp ...........................................

Ộ Ạ   Đ NG M CH VÀNH 98                                                                                   .......................................................................

4.2.2. Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu của bệnh nhân trước và sau can thiệp động

99 mạch vành ......................................................................................................

4.2.2.1. Độ ngưng tập tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel và 99 can thiệp động mạch vành .....................................................................................

4.2.2.2. Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước và sau can 101 thiệp động mạch vành ..........................................................................................

4.2.3. Biến đổi số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước và sau can thiệp động

102 mạch vành ....................................................................................................

4.2.3.1. Số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel và can 102 thiệp động mạch vành ..........................................................................................

4.2.3.2. Biến đổi số lượng tiểu cầucủa nhóm bệnh nhân trước vàsau can thiệp

.. 103

4.2.4. Biến đổi nồng độ fibrinogen của bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch

104 vành .............................................................................................................

4.2.4.1. Nồng độ Fibrinogen của nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel và can 104 thiệp động mạch vành ..........................................................................................

4.2.4.2. Sự biến đổi nồng độ fibrinogen trước và sau can thiệpđộng mạch vành

. 105

106 4.2.5. Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............

Ư Ữ Ố Ầ Ậ Ể Ố Ộ 4.3.M I LIÊN QUAN GI A Đ  NG NG T P TI U C U, S

ƯỢ Ồ Ộ Ầ Ể L Ớ Ộ Ố NG TI U C U, N NG Đ  FIBRINOGEN V I M T S

Ơ Ặ Ố Ế Ể Ở Ờ Y U T  NGUY C , Đ C ĐI M LÂM SÀNG CÁC TH I

4.3.1. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở điểm trước uống

108 clopidogrel và can thiệp động mạch vành .....................................................

4.3.1.1. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen 108 trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vànhtheo giới tính ...............

4.3.1.2. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen 109 trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo tuổi ......................

- Yếu tố nguy cơ tim mạch chính của bệnh ĐMV là tuổi cao và tần suất bệnh gia

tăng một cách đáng kể khi tuổi cao. Bệnh ĐMV gây ra tử vong và nhập viện

cho BN cao tuổi nhiều hơn so với BN không cao tuổi . Hướng dẫn của

ACC/AHA năm 2005 cho thấy tuổi trên 75 làm tăng nguy cơ biến chứng tử

vong, biến chứng chảy máu, và giảm tỷ lệ thành công của thủ thuật can thiệp

ĐMV qua da.Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở thời điểm trước khi uống

clopidogrel và can thiệp ĐMV, không nhận thấy có sự khác biệt về độ NTTC,

Ể ƯỚ Ộ Ạ Ệ ĐI M TR C VÀ SAU CAN THI P Đ NG M CH VÀNH . .   108

số lượng TC và nồng độ fibrinogen giữa các độ tuổi của nhóm BN nghiên cứu

109 với p > 0,05. .................................................................................................

4.3.1.3. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo đặc điểm tổn thương và 110 can thiệp động mạch vành ...................................................................................

4.3.1.4. Đặc điểm giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo các yếu tố 111 nguy cơ ................................................................................................................

Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi 111 uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo nguy cơ tăng huyết áp .......

Đặc điểmđộ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi 112 uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo nguy cơ hút thuốc lá ..........

Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độfibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo yếu tố nguy cơ rối loạn chuyển 113 hóa lipid ...............................................................................................................

Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo yếu tố nguy cơ đái tháo đường 114 type II ...................................................................................................................

Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi 115 uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo chỉ số khối cơ thể ...............

Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi 116 uống clopidogrel và can thiệp động mạch vảnh theo số lượng yếu tố nguy cơ ....

Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo đặc điểm liều clopidogrel trước 116 can thiệp ..............................................................................................................

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN được chỉ định dùng clopidogrel 75 mg/ngày ít nhất 4 ngày trước khi can thiêp. Tuy nhiên ở một số BN chưa dùng đủ 4 ngày mà đã can thiệp vì nhiều lý do khác nhau, chúng tôi sử dụng liều nạp clopidogrel 300 mg ngay trước khi can thiệp. Khi so sánh về độ NTTC, số lượng TC, nồng độ fibrinogen ở hai nhóm BN này không không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều này chứng tỏ chỉ định dùng liều clopidogrel hoàn toàn phụ thuộc vào tình tình thực tế của BN, tuân thủ đúng các khuyến cáo, phù hợp với 116 đạo đức nghiên cứu. ............................................................................................

4.3.1.5. Mối liên quan giữa các đại lượng độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, 116 ......... nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành

4.3.2. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm sau can

118 thiệp động mạch vành ..................................................................................

4.3.2.1. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở 118 ............................................................ các thời điểm sau can thiệp theo giới tính

4.3.2.2. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở 119 các thời điểm sau can thiệp theođộ tuổi ...............................................................

4.3.2.3. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với đặc điểm tổn thương và can thiệp động mạch vành 119 .............................................................................................................................

4.3.2.4. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở 120 các thời điểm sau can thiệp với đặc điểm yếu tố nguy cơ ....................................

- Theo dõi độ NTTC ở các thời điểm sau can thiệp và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ nhận thấy: Ở thời điểm sau can thiệp 6 tháng, độ NTTC ở nhóm BN hút thuốc lá tăng cao hơn nhóm không hút thuốc với p < 0,05. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ NTTC giữa hai nhóm hút thuốc và không hút thuốc ở các thời điểm sau can thiệp 5 ngày và 3 tháng.Ở thời điểm sau can thiệp 3 tháng, độ NTTC ở nhóm BN có THA thấp hơn ở nhóm không tăng huyết áp với p < 0,05. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ NTTC giữa hai nhóm THA và không THA ở các thời điểm sau can thiệp 5 ngày và 3 tháng. Không có sự khác biệt về độ NTTC ở tất cả các thời điểm sau can thiệp ở các nhóm BN có hoặc 120 không có các yếu tố nguy cơ ĐTĐ type II, RLCHLP, BMI > 23. ...........................

4.3.2.5. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở thời điểm 5 ngày sau can thiệp giữa hai nhóm bệnh dùng clopidogrel liều duy trì và 121 ....................................................................................... liều nạp trước can thiệp

4.3.3. Đặc điểm biến cố của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp

123 ................

4.3.4. Mối liên quan giữa biến cố tim mạch sau can thiệp động mạch vành với mức

127 độ đáp ứng với clopidogrel ...........................................................................

Ế Ậ K T LU N 129                                                                                                          ..................................................................................................

Ế KI N NGH Ị    131      .................................................................................................

Ự Ễ Ọ    132      Ý NGHĨA KHOA H C VÀ TH C TI N ...............................................

Ố Ế Ụ Ả DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B  K T QU  NGHIÊN

Ứ Ủ Ậ Ề C U C A Đ  TÀI LU N ÁN

133                                                                                                                              .......................................................................................................................

Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O 134                                                                                  ..........................................................................

Ụ Ụ PH  L C

Ữ Ế

Ụ

Ắ

DANH M C CÁC CH  VI T T T

AA ADP Acid Arachidonic. Adenosin Di Phosphat.

ườ ộ ỹ ng M

ADA AHA/ACC American Diabet Association ­ H i đái tháo đ American Heart Association /American College of

ạ ạ ườ ỹ ng môn Tim m ch M .

ỉ ố

ệ ộ Cardiology ­ H i Tim m ch /Tr Angiotensin II. ố ơ ể Body Mass Index ­ Ch  s  kh i c  th . ạ B nh m ch vành ATII BMI BMV

ệ B nh nhân BN

ụ ộ ệ BTTMCB ế B nh tim thi u máu c c b

ạ ộ Canadian Cardiovascular Society – H i Tim M ch Canada CCS

ơ

CĐTN CHO ự ắ C n đau th t ng c Cholesterol.

COX­1 Cyclooxygenase­ 1

ệ

ồ ườ ĐTĐ ĐTĐ type II Đi n tâm đ Đái tháo đ ng týp II.

ộ ĐMV ạ Đ ng m ch vành

ự ổ ắ ị ĐTNÔĐ Đau th t ng c  n đ nh

ụ ể

GP IIb/IIIa HDL­C Th  th  Glucoprotein IIb/IIIa High   Density   Lipoprotein   Cholesterol   –   Lipoprotein   ­

ỷ ọ Cholesterol t tr ng cao.

JNC Joint   National   Committee   on   Prevention,   Detection,

Ủ evaluation and Treatment of High Blood Pressure­  y ban

ừ ề ệ ề ố liên Qu c gia v  phòng ng a, phát hi n đánh giá và đi u tr ị

ế

tăng huy t áp. Low   Density   Lipoprotein   Cholesterol   –   Lipoprotein   ­ LDL­C

ỷ ọ ấ tr ng th p.

ư ậ ọ Cholesterol t Light Transmission Aggregometry – Ng ng t p quang h c. LTA

MSCT Multislice computed tomography

ụ ộ ưở ừ ng t

Magnetic resonance imaging­ Ch p c ng h MRI NCEP­ATPIII The   National   Cholesterol   Education   Program   ­   Adult

ươ ụ ố Treatment  Panel  III   –  Ch ng  trình  giáo  d c  Qu c  gia

ướ ề ẫ ị ườ ớ ầ i l n l n III.

ề ồ ơ v  cholesterol ­ H ng d n đi u tr  cho ng Nh i máu c  tim. NMCT

ệ

ắ ể ầ ư ậ

ể ầ ứ ̣ ứ Nghi m pháp g ng s c Ng ng t p ti u c u. ́ Platelet Function Analyzer­Xet nghiêm ch c năng ti u c u. NPGS NTTC PFA­100

ệ ộ ạ   Percutaneous Coronary Intervention­ Can thi p đ ng m ch PCI

ể ố RLCHLP vành qua da ạ R i lo n chuy n hóa lipid.

TC TG THA ể ầ Ti u c u Triglycerid. ế Tăng huy t áp.

ế ụ ộ ơ

TMCBCT TXA2 Thi u máu c c b  c  tim Thromboxane A2.

ữ ơ ộ ạ VXĐM V a x  đ ng m ch

ế ố von­Wilebrand

ổ ứ ế ế ớ Th  gi i.

ế ố v­WF WHO YTNC Y u t World Health Organization ­ T  ch c Y t Y u t ơ  nguy c .

Ả

Ụ DANH M C B NG

B ngả Tên b ngả Trang

ệ ộ ự ộ ả ạ ắ B ng 1.1. Phân đ  đau th t ng c (Theo hi p h i Tim m ch Canada) ...   6

ạ ế ố ả B ng 1.2. Phân lo i y u t nguy c ơ  11                                                                     ...........................................................

ệ ạ ỉ ị ự ệ 1.1.6.3.Ch  đ nh can thi p m ch vành qua da cho b nh nhân đau ng c

ổ ị 15        n đ nh ...........................................................................................................

ộ ế ạ ệ ủ   Theo khuy n cáo c a H i Tim M ch Vi 15        t Nam năm 2008 ....................

ủ ộ ế ạ 17        Theo khuy n cáo c a H i Tim M ch Châu Âu năm 2014 ......................

́ ́ ́ ́ ả ự ổ ắ ̉ ̣ B ng 1.3. Tom tăt chi đinh tai t ́ ươ i mau cho BN có đau th t ng c  n

ụ ộ ơ ộ ế ặ ặ ạ ị đ nh ho c thi u máu c c b  c  tim yên l ng theo H i Tim M ch Châu

17        Âu 2014 ...........................................................................................................

ả ươ ộ ư ể ầ B ng 1.4. Các ph ậ ng pháp đo đ  ng ng t p ti u c u đánh giá tình

ế ư ạ ứ ố ậ ể ầ ủ  28        tr ng  c ch  ng ng t p ti u c u c a các thu c kháng P2Y12 .............

ệ ế ạ ả ả ấ ố   B ng 2.1. Phân lo i kh  năng xu t hi n huy t kh i 57                                        ..............................

ủ ố ượ ổ ể ặ ả ứ B ng 3.1. Đ c đi m tu i, BMI c a đ i t 61        ng nghiên c u ....................

ố ổ ể ặ ả ớ ủ ứ B ng 3.2. Đ c đi m phân b  tu i theo gi 62        i c a nhóm nghiên c u .......

ổ ể ặ ả ạ ươ ệ ộ   B ng 3.3. Đ c đi m đ ng m ch vành t n th 63        ng và can thi p ...........

ế ố ể ặ ả ơ ủ ứ B ng 3.4. Đ c đi m các y u t 63         nguy c  c a nhóm nghiên c u ............

ố ượ ả ệ ạ ờ ể ứ B ng 3.5. S  l ng b nh nhân theo dõi t i các th i đi m nghiên c u 65

ộ ư ể ầ ố ượ ậ ả ể ầ ồ B ng 3.6. Đ  ng ng t p ti u c u, s  l ộ ng ti u c u, n ng đ

ướ ệ ộ ề ạ ị fibrinogen tr 65        c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành ....

ế ổ ộ ư ể ầ ở ả ậ ướ B ng 3.7. Bi n đ i đ  ng ng t p ti u c u ờ ể  các th i đi m tr 66               .....   c

và sau can thi pệ  66        .............................................................................................

ế ổ ố ượ ả ể ầ ở ướ B ng 3.8. Bi n đ i s  l ng ti u c u ờ ể  các th i đi m tr c và sau

can thi pệ  66        ........................................................................................................

ế ổ ồ ộ ả ở ướ B ng 3.9. Bi n đ i n ng đ  fibrinogen ờ ể  các th i đi m tr c và sau

can thi pệ  67        ........................................................................................................

ổ ộ ư ể ầ ở ự ả ậ ờ ể B ng 3.10. S  thay đ i đ  ng ng t p ti u c u các th i đi m sau can

ệ ệ ượ ủ thi p trên 79b nh nhân đ 67        c theo dõi đ  6 tháng ..................................

ổ ố ượ ả ể ầ ở ờ ể ự B ng 3.11. S  thay đ i s  l ng ti u c u các th i đi m sau can

ệ ệ ượ ủ thi p trên 79b nh nhân đ 68        c theo dõi đ  6 tháng ..................................

ổ ồ ự ộ ả ở ờ ể B ng 3.12. S  thay đ i n ng đ  fibrinogen các th i đi m sau can

ệ ệ ượ ủ thi p trên 79b nh nhân đ 68        c theo dõi đ  6 tháng ..................................

ỷ ệ ả ứ ớ ở B ng 3.13. T  l không đáp  ngv i clopidogrel ờ ể  các th i đi m sau

ệ ở ứ ệ can thi p 70         nhóm b nh nhân nghiên c u .................................................

ỷ ệ ả ứ ớ ở ờ ể B ng 3.14. T  l không đáp  ng v i clopidogrel th i đi m sau can

ệ ủ ệ 70        thi p trên 79b nh nhân theo dõi đ  6 tháng .............................................

ứ ộ ứ ớ ả B ng 3.15. M c đ  đáp  ng v i clopidogrel sau 5 ngày và 3 tháng can

ệ ủ ệ 72        thi p trên 79 b nh nhân theo dõi đ  6 tháng ............................................

ứ ộ ứ ớ ả B ng 3.16. M c đ  đáp  ng v i clopidogrel sau 3 tháng và 6 tháng can

ệ ở ủ ệ thi p 72         79 b nh nhân theo dõi đ  6 tháng ................................................

ộ ư ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ ể ầ ồ B ng 3.17. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, n ng

ộ ướ ệ ộ ề ạ ị đ  fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch

ớ vànhtheo gi 73        i tính .........................................................................................

ộ ư ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ B ng 3.18. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể ầ ồ ng ti u c u,n ng

ộ ướ ệ ộ ề ạ ị đ  fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành

ộ ổ  73        theo đ  tu i ...................................................................................................

ộ ư ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ ể ầ ồ B ng 3.19. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, n ng

ộ ướ ệ ộ ề ạ ị đ  fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành

ố ượ ị ổ ộ ươ theo s  l ạ ng nhánh đ ng m ch vành b  t n th ng 74                                      ............................

ề ộ ư ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ B ng 3.20. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể ầ ng ti u c u,

ồ ộ ướ ệ ộ ề ạ ị n ng đ fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch

ố ượ ộ ạ ượ ệ vành theo s  l ng nhánh đ ng m ch vành đ 74        c can thi p ................

ề ộ ư ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ ể B ng 3.21. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u

ướ ệ ộ ề ị ộ ầ ồ c u,n ng đ  fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng

ố ượ ạ ượ ệ m ch vànhtheo s  l ng stent đ 75        c can thi p. .......................................

ề ộ ư ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ B ng 3.22. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể ầ ng ti u c u,

ồ ộ ướ ệ ề ị n ng đ  fibrinogen tr ơ c đi u tr  clopidogrelvà can thi ptheo nguy c

tăng huy t ápế  75        .................................................................................................

ề ộ ư ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ B ng 3.23. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể ầ ng ti u c u,

ồ ộ ướ ệ ộ ề ạ ị n ng đ  fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch

ố ơ 76        vành theo nguy c  hút thu c lá ...................................................................

ề ộ ư ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ B ng 3.24. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể ầ ng ti u c u,

ộ ồ ướ ệ ộ ề ạ ị n ng đ  fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch

ơ ố ạ ể 76        vànhtheo nguy c  r i lo n chuy n hóa lipid ............................................

ề ộ ư ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ B ng 3.25. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể ầ ng ti u c u,

ồ ộ ướ ệ ộ ề ạ ị n ng đ  fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch

ơ ườ vành theo nguy c  đái tháo đ 77        ng type 2 ..................................................

ề ộ ư ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ B ng 3.26. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể ầ ng ti u c u,

ộ ồ ướ ệ ộ ề ạ ị n ng đ  fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch

ể ặ  77        vànhtheo đ c đi m BMI ..............................................................................

ữ ộ ư ể ầ ố ượ ố ả ậ ể B ng 3.27. M i liên quan gi a đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u

ồ ướ ệ ộ ề ị ộ ầ c u, n ng đ  fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng

ố ượ ạ ế ố m ch vành theo s  l ng y u t nguy c ơ  78        ................................................

ộ ư ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ ể ầ B ng 3.28. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, hàm

ướ ệ ộ ề ạ ị ượ l ng fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch

ề ặ ể   vành theo đ c đi m li u clopidogrel 79                                                                    ..........................................................

ệ ố ươ ả ố ươ ữ ộ ư B ng 3.29. H  s  t ủ ng quan c a các m i t ng quan gi a đ  ng ng

ể ầ ố ượ ể ầ ộ ồ ướ ậ t p ti u c u,s  l ng ti u c u, n ng đ  fibrinogen tr ị ề c đi u tr

ệ ộ ạ 80        clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành .................................................

ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ ể ầ ồ ộ ư B ng 3.30. Đ c đi mđ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, n ng

ộ ở ờ ể ệ ớ đ  fibrinogen các th i đi m sau can thi ptheo gi 81        i tính .....................

ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ ể ầ ồ ộ ư B ng 3.31. Đ c đi mđ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, n ng

ộ ở ờ ể ệ đ  fibrinogen ộ ổ  82         các th i đi m sau can thi ptheođ  tu i .......................

ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ ể ầ ộ ư   B ng 3.32.Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, 84                  ........

ồ ộ ở ệ ớ ố ờ ể ộ n ng đ  fibrinogen các th i đi m sau can thi p v i s  nhánh đ ng

ổ ạ ươ m ch vành t n th ng 84                                                                                          ................................................................................

ể ầ ộ ư ố ượ ể ặ ả ậ ể ầ ồ B ng 3.33. Đ c đi m đ ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, n ng

ộ ở ệ ớ ố ờ ể ộ ạ đ  fibrinogen các th i đi m sau can thi p v i s  nhánh đ ng m ch

ượ ệ vành đ 85        c can thi p ....................................................................................

ộ ư ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ ể ầ ồ B ng 3.34. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, n ng

ộ ở ệ ớ ố ờ ể ộ ạ đ  fibrinogen các th i đi m sau can thi p v i s  Stent đ ng m ch

86        vành .................................................................................................................

ộ ư ể ầ ố ượ ể ặ ả ậ ể ầ B ng 3.35. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, hàm

ệ ộ ể ặ ạ ượ l ng fibrinogen sau can thi p đ ng m ch vành5 ngày theo đ c đi m

ề   87        li u clopidogrel ..............................................................................................

ể ầ ở ờ ể ộ ư ể ặ ả ậ B ng 3.36. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u  các th i đi m sau can

ệ ớ ế ố thi p v i các y u t nguy c ơ  88                                                                                ......................................................................

ố ượ ể ả ể ầ ở ờ ể ệ ặ B ng 3.37. Đ c đi m s  l ng ti u c u  các th i đi m sau can thi p

ế ố ớ   v i các y u t nguy c ơ  88                                                                                           .................................................................................

ờ ể ộ ở ồ ể ặ ả ệ   B ng 3.38. Đ c đi m n ng đ  fibrinogen  các th i đi m sau can thi p

ế ố ớ   v i các y u t nguy c ơ  90                                                                                           .................................................................................

ệ ả ế ố   B ng 3.39. Bi n c  sau can thi p 90                                                                         ...............................................................

ữ ố ệ ả ạ ế ố B ng 3.40. M i liên quan gi a bi n c  tim m ch sau 6 tháng can thi p

ớ ứ ộ ứ ĐMV v i m c đ  đáp  ng clopidogrel 92                                                                ......................................................

ứ ớ ể ặ ả ạ ờ ể ế ặ B ng 3.41. Đ c đi m đáp  ng v i clopidogrel t i th i đi m g p bi n

ệ ố ở   c 92         các BN sau 6 tháng can thi p ĐMV ...................................................

Ể Ồ

Ụ DANH M C BI U Đ

Bi u để ồ Tên bi u để ồ Trang

ể ồ ể ặ ớ ủ ố ượ ứ Bi u đ  3.1. Đ c đi m gi i tính c a đ i t 62        ng nghiên c u .................

ậ ớ ứ ố ế Nh n xét:Nam gi 62        i chi m đa s  trong nhóm nghiên c u. ......................

ể ồ ố ượ ể ặ ế ố ơ ủ ố ượ Bi u đ  3.2. Đ c đi m s  l ng y u t nguy c  c a đ i t ng nghiên

c u.ứ   64        .................................................................................................................

ế ổ ộ ư ể ồ ể ầ ố ượ ậ Bi u đ  3.3. Bi n đ i Đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể ầ ng ti u c u,

ờ ể ộ ồ ở ướ ệ ộ ạ n ng đ  fibrinogen  các th i đi m tr c và sau can thi p đ ng m ch

ở ủ ệ vành 69         79 b nh nhân theo dõi đ  6 tháng .................................................

ể ồ ỷ ệ ứ ớ ở ượ Bi u đ  3.4. T  l không đáp  ngv i clopidogrel 79 BN đ c theo

ủ ở ờ ể ệ dõi đ  6 tháng 71         các th i đi m sau can thi p ..........................................

ể ồ ộ ư ể ầ ố ượ ể ặ ậ Bi u đ  3.5. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể ầ ng ti u c u,

ượ ố ượ ế ố hàm l ng fibrinogen theo s  l ng y u t nguy c ơ  79        .............................

Ụ DANH M C HÌNH

Hình Tên hình Trang

ơ ế ệ ụ ộ ơ ế ủ ệ   Hình 1.1. C  ch  b nh sinh c a b nh thi u máu c c b  c  tim 4                     ............

ơ ữ ộ ể ế ả ạ 4       Hình 1.2.Quá trình ti n tri n m ng x  v a đ ng m ch vành ................

ể ầ ư ấ ậ Hình 1.3. Các ch t tham gia quá trình ng ng t p ti u c u 20                              ....................

ơ ế ể ầ ư ố ố ậ ụ ủ Hình 1.4. C  ch  tác d ng c a các thu c ch ng ng ng t p ti u c u ..  23

ơ ế ụ ủ 25        Hình 1.5. C  ch  tác d ng c a clopidogrel ...............................................

ế ị ể ầ ư ậ Hình 2.1. Thi ỹ t b  đo ng ng t p ti u c u Chrono ­ Log CA – 700 (M )

47                                                                                                                                  .........................................................................................................................

ể ầ ế ế ẫ ả ậ ư Hình 2.2. M u phi u k t qu  đo ng ng t p ti u c u trên máy Chrono

ủ ệ ứ 50        ­ Log CA – 700 c a b nh nhân nghiên c u ...............................................

1

Ặ

Ấ

Ề

Đ T V N Đ

ắ ị ượ ế ệ ọ ơ ự ổ Đau th t ng c  n đ nh còn đ ụ ộ ạ   c g i là b nh c  tim thi u máu c c b  m n

ặ ườ ầ ả tính ho c suy vành. William Heberden là ng i đ u tiên mô t ậ  thu t ng ữ

ự ừ ơ ạ ệ ắ “đau th t ng c” t ế    h n 220 năm nay. Cho đ n nay, đây là lo i b nh khá

ườ ặ ở ướ ể ướ ạ ấ ở th ng g p các n c phát tri n và có xu h ng gia tăng r t m nh các

ướ ể n c đang phát tri n.

ướ ệ ở ỹ ệ ầ ả ườ ị ệ Theo c tính, hi n M  có kho ng g n 7 tri u ng ạ   ộ i b  b nh đ ng m ch

ự ổ ắ ả ị vành (đau th t ng c  n đ nh) và hàng năm có thêm kho ng 350.000 ng ườ ị  i b

ấ ủ ố ệ ứ ự ắ ớ ớ ổ ế đau th t ng c m i . S  li u m i nh t c a T  ch c Y t Th  gi ế ớ ề ố i v  s

ủ ệ ạ ộ ệ ườ ng ườ ử i t vong do b nh đ ng m ch vành c a Vi t Nam là 66.179 ng ỗ   i m i

năm .

ệ ạ ộ Can thi p đ ng m ch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention)

ề ế ướ ế ượ ắ ầ ừ đ c b t đ u t năm 1977, cho đ n nay đã có nhi u b c ti n b  v ộ ượ ậ   t b c

ạ ị ệ ệ ề ệ ả ạ ớ ộ mang l ệ   i hi u qu  to l n trong đi u tr  b nh nhân b nh đ ng m ch vành. Bi n

ộ ỷ ị ệ ề ạ ở ộ ớ pháp này đã m  ra m t k  nguyên m i trong đi u tr  b nh đ ng m ch vành nói

ự ổ ị ắ chung vàđauth t ng c  n đ nh nói riêng .

ệ ệ ề ạ ộ ượ ạ   T i Vi t Nam, nhi u trung tâm can thi p đ ng m ch vành đã đ c xây

ể ừ ệ ế ạ ệ ự d ng và phát tri n t ạ  năm 1996 đ n nay. T i Vi n Tim M ch Vi t Nam,

ừ ệ ượ ờ trong th i gian t năm 2000 – 2010 đã có 6427 b nh nhân đ ệ   c can thi p

ạ ộ đ ng m ch vành qua da .

Ở ự ổ ệ ắ ị ượ ệ ạ ộ các b nh nhân đau th t ng c  n đ nh đ c can thi p đ ng m ch vành qua

ố ợ ề ệ ớ ị ượ ệ da, vi c đi u tr  ph i h p clopidogrel v i aspirin  đ c xem là li u pháp

ư ệ ể ế ầ ậ ẩ ố ợ ch ng ng ng t p ti u c u chu n trong các khuy n cáo hi n hành. L i ích

ượ ậ ộ ế ợ ử ụ ớ ủ c a clopidogrel đ c công nh n r ng rãi khi s  d ng k t h p v i aspirin

ữ ừ ế ế ắ ạ ậ ố ố trong ngăn ng a huy t kh i gây t c m ch. Tuy v y, nh ng bi n c  tim

ệ ở ữ ấ ẫ ạ ượ ủ ề m ch v n xu t hi n ệ  nh ng b nh nhân đ ị ầ ủ ớ   c tuân th  đi u tr  đ y đ  v i 2

ố ớ ứ ủ ể ả ậ ầ ố ố ố   thu c này. Vì v y, kh  năng đáp  ng c a ti u c u đ i v i các thu c ch ng

2

ị ệ ư ề ể ầ ậ ặ ạ ng ng t p ti u c u trong đi u tr  b nh lý m ch vành, đ c bi ệ ở t ữ    nh ng

ệ ạ ượ ấ ộ ệ b nh nhân sau can thi p đ ng m ch vành qua da đang đ c r t quan tâm.

ứ ướ ề ộ ể ậ ầ Ở ệ  Vi ữ t Nam đã có nh ng nghiên c u b ầ   ư c đ u v  đ  ng ng t p ti u c u,

ệ ể ặ ầ ạ ồ ộ ố ượ s  l ng ti u c u, n ng đ  fibrinogen trên b nh nhân tim m ch. M c dù

ề ự ế ổ ủ ư ế ẫ ứ ậ v y,   đ n   nay   v n   ch a   có   nghiên   c u   nào   v   s   bi n   đ i   c a   các   xét

ệ ở ự ổ ệ ắ ị ướ nghi m này các b nh nhân đau th t ng c  n đ nh tr ệ   c và sau can thi p

ạ ượ ư ề ệ ố ị ộ đ ng m ch vành qua da, đ ậ   c đi u tr  duy trì li u pháp ch ng ng ng t p

ữ ự ế ể ầ ể ặ ố ớ ổ ti u c u kép. M i liên quan gi a s  bi n đ i này v i các đ c đi m lâm sàng,

ứ ư ạ ả ơ ớ ế ố y u t nguy c  tim m ch cũng nh  kh  năng đáp  ng v i clopidogrel là câu

ự ỏ ượ ặ h i đ c đ t ra trong quá trình th c hành lâm sàng.

ấ ừ ữ ự ễ ứ ề Xu t phát t ế   ế  nh ng th c ti n đó chúng tôi ti n hành đ  tài “Nghiên c u bi n

ố ượ ư ể ầ ể ầ ộ ồ ậ ổ ộ đ i đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, n ng đ  fibrinogen ở ệ    b nh

ự ổ ắ ị ượ ệ ộ nhân đau th t ng c  n đ nh đ ạ c can thi p đ ng m ch vành qua da có s ử

ụ ớ ụ d ng clopidogrel” v i 2 m c tiêu chính:

ổ ộ ố ượ ư ế ể ậ ầ ể ồ 1. Đánh giá bi n đ i đ  ng ng t p ti u c u, s  l ầ ng ti u c u, n ng đ ộ

ở ệ ự ổ ị ượ ệ ộ fibrinogen ắ  b nh nhân đau th t ng c  n đ nh đ ạ   c can thi p đ ng m ch

ở ể ướ ử ụ vành qua da có s  d ng clopidogrel ờ  các th i đi m tr ệ c can thi p và sau

ệ can thi p 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng.

ố ượ ư ể ầ ậ ố ộ ị ữ 2. Xác đ nh m i liên quan gi a đ  ng ng t p ti u c u, s  l ầ   ể ng ti u c u,

ộ ố ế ố ộ ớ ồ ể ặ ơ n ng đ  fibrinogen v i m t s  y u t nguy c  và đ c đi m lâm sàng ở

ệ ự ổ ắ ị ượ ệ ạ ộ b nh nhân đau th t ng c  n đ nh đ c can thi p đ ng m ch vành qua da

ử ụ ở ể ướ ệ ệ có s  d ng clopidogrel ờ  các th i đi m tr c can thi p và sau can thi p 5

ngày, 3 tháng, 6 tháng.

3

ƯƠ

CH

NG 1

Ổ

Ệ

T NG QUAN TÀI LI U

Ự Ổ Ị

Ắ

1.1. ĐAU TH T NG C  N Đ NH

ị 1.1.1. Đ nh nghĩa

ự ổ ắ ượ ế ệ ọ ị Đau th t ng c  n đ nh (ĐTNÔĐ) còn đ ơ c g i là B nh c  tim thi u máu

ặ ườ ầ ụ ộ ạ c c b  m n tính ho c Suy vành. William Heberden là ng i đ u tiên mô t ả

ự ữ ắ ậ ừ ơ thu t ng  “đau th t ng c” t h n 220 năm nay .

ộ ơ ụ ứ ủ ự ế ắ ộ Đau th t ng c (ĐTN) là h i ch ng lâm sàng c a thi u máu c c b  c  tim

ư ắ ể ệ ằ ơ ơ (TMCBCT), bi u hi n b ng c n đau nh  th t vùng c  tim, lan ra vai, tay,

ư ặ ặ ổ ườ ả ngón tay, lan lên c  ho c ra sau l ng ho c không lan. ĐTN th ng x y ra khi

ứ ặ ấ ả ườ ắ g ng s c, gi m ho c m t khi dùng nitroglycerine. ĐTNÔĐ th ng liên quan

ơ ữ ộ ủ ả ạ ị ế ự ổ đ n s   n đ nh c a m ng x  v a đ ng m ch vành (ĐMV).

ơ ế ệ 1.1.2. C  ch  b nh sinh

ề ặ ệ ụ ộ ổ ệ ế ả ị V  m t b nh sinh, b nh tim thi u máu c c b   n đ nh là do m ng x ơ

ả ổ ề ặ ẫ ổ ữ ủ ứ ặ ị ữ v a gi ạ   i ph u  n đ nh và / ho c nh ng thay đ i v  m t ch c năng c a m ch

ượ ạ ạ ặ vành th ng tâm m c và/ ho c vi m ch .

ứ ứ ứ ề ệ ạ ộ ứ   ấ ố Hi n nay có nhi u ch ng c  cho th y r i lo n ch c năng n i mô và ch c

ệ ượ ầ ự ạ ạ năng vi tu n hoàn trong ĐMV, hi n t ng co m ch vành, s  tăng ho t hóa

ả ứ ể ầ ầ ọ   ư ti u c u (TC) và tăng đông cũng nh  ph n  ng viêm góp ph n quan tr ng

ơ ế ệ ủ vào c  ch  b nh sinh c a TMCBCT .

4

ơ ế ệ ụ ộ ơ ế

ủ ệ Hình 1.1. C  ch  b nh sinh c a b nh thi u máu c c b  c  tim *Ngu n:ồ  Theo Mario Marzilli (2012)

ủ ơ ầ ả ượ ả ấ ĐTN  x y ra khi nhu c u oxy c a c  tim v t quá kh  năng cung c p oxy

ả ườ ậ ặ ơ cho c  tim. TMCBCTvà  ĐTN  là h u qu  th ạ   ấ ủ ng g p nh t c a tình tr ng

ề ạ ộ ẹ h p có ý nghĩa m t hay nhi u nhánh m ch vành .

ươ ơ ữ ễ ỡ ạ ả ớ ổ T n th ng m ch vành trong ĐTNÔĐ khác do v i m ng x  v a d  v  trong

ấ ơ ồ ổ ươ ố ị nh i máu c  tim (NMCT) c p. T n th ng trong ĐTNÔĐ là c  đ nh, ít b ị

ễ ự ứ ỡ ơ ệ bong v , do đó gây ra các tri u ch ng d  d  đoán h n .

ươ ượ ạ ắ ơ ổ Các t n th ng ĐMV th ạ   ẽ ng tâm m c gây t c ngh n ít h n 50% lòng m ch

ả ưở ạ ừ ệ ể ế ả không gây  nh h ng đáng k  đ n dòng ch y ĐMV (ngo i tr  b nh lý thân

ườ chung ĐMV trái) và nhìn chung th ữ   ơ ng không gây ra c n ĐTN trong nh ng

ả ườ ị ả ự ư ể ơ hoàn c nh bình th ng nh ng có th  gây đau ng c khi c  tim b  gi m t ướ   i

máu quá m c . ứ

ứ ườ ẹ ẹ ả ắ ĐTN khi g ng s c th ng x y ra khi ĐMV h p > 70 % và h p trên 90%

Đau th tắ   ng cự   không  nổ   đ nhị

ườ ả ả ớ ơ ỉ ĐMV th ng đi kèm v i ĐTN x y ra ngay c  khi ngh  ng i

ơ

ứ   ả Suy gi m ch c ộ ạ năng n i m c

ắ   C n đau th t ng cự

ấ Tái c u trúc tích c cự

Nh iồ   máu cơ  tim  c pấ ử   T  vong do b nhệ   m chạ   vành

ấ

Các marker  viêm: CRP…

ấ

ứ   ệ Các tri u ch ng ệ lâm sàng xu t hi n

ệ   Không có d u hi u lâm sàng

ơ ữ ộ ế ể ả ạ Hình 1.2.Quá trình ti n tri n m ng x  v a đ ng m ch vành

5

*Ngu n:ồ  TheoAbrams.J (2005)

ự ổ ị ệ ể ắ ơ 1.1.3. Bi u hi n lâm sàng c n đau th t ng c  n đ nh

ườ ở ươ ứ ể ả ộ ộ th ng sau x ứ ng  c và là m t vùng (ch  không ph i m t đi m), ị ­ V  trí:

ể ổ ượ ư ặ ơ ị đau có th  lan lên c , vai, tay, hàm, th ả   ng v , sau l ng. Hay g p h n c  là

ướ ậ ồ ố ố h ặ ng lan lên vai trái r i lan xu ng m t trong tay trái, có khi xu ng t n các

ngón tay 4,5.

ấ ả ườ ệ ạ ả ắ ấ ệ  th ặ   ứ ng xu t hi n khi g ng s c, xúc c m m nh, g p ­ Hoàn c nh xu t hi n:

ộ ố ườ ữ ề ố ợ ơ ặ ạ l nh, sau b a ăn nhi u ho c hút thu c lá. M t s  tr ng h p c n ĐTN có th ể

ấ ệ ề ổ ư ế ặ ơ ị xu t hi n v  đêm, khi thay đ i t th , ho c khi kèm c n nh p nhanh.

ế ệ ầ ả ơ c n ĐTN nh  th t l ư ắ ạ   i, ­ Tính ch t:ấ   h u h t các b nh nhân (BN) mô t

ẹ ặ ướ ộ ố ự ả ố ị ngh t, rát, b  đè n ng tr c ng c và đôi khi c m giác bu t giá. M t s  BN có

ệ ả ầ ồ ồ ở khó th , m t l , đau đ u, bu n nôn, vã m  hôi....

ơ ắ ườ ể ả ự  Th ơ   ng kéo dài kho ng vài phút, có th  dài h n ­ C n đau th t ng c:

ư ệ ế ả ấ ơ nh ng không quá 20 phút. N u đau kéo dài h n và xu t hi n ngay c  khi

ự ế ầ ắ ơ ổ ỉ ị ặ   ngh  thì c n nghĩ đ n c n đau th t ng c không  n đ nh (ĐTNKÔĐ) ho c

NMCT.

ế ố ự ể ệ ơ ị Xác đ nh c n ĐTN đi n hình do b nh ĐMV d a trên các y u t sau:

ẹ ắ ươ ứ ớ ể ấ ờ (1)Đau th t ch n sau x ng  c v i tính ch t và th i gian đi n hình

ứ ệ ấ ắ ả ặ (2) Xu t hi n khi g ng s c ho c xúc c m

ặ ỡ ỉ (3) Đ  đau khi ngh  ho c dùng nitrates.

ỉ ồ ế ố ể ­ ĐTN không đi n hình: ch  g m hai y u t trên

ế ố ả ặ ộ ỉ ­ Không ph i ĐTN: ch  có m t ho c không có y u t  nào nói trên.

6

ứ ộ ứ ế ạ ộ ­ Phân m c đ  ĐTNÔĐ: Cho đ n nay, cách phân lo i m c đ  ĐTN theo

ệ ạ ộ Hi p H i Tim M ch Canada (Canadian Cardiovascular Society) là đ ượ ứ   c  ng

ấ ấ ộ ụ d ng r ng rãi nh t và r t th c t ự ế.

ệ ộ ự ộ ả ạ ắ B ng 1.1. Phân đ  đau th t ng c (Theo hi p h i Tim m ch Canada)

ể ặ Đ c đi m Chú thích Độ

ể ự ữ ạ ấ ỉ ộ Nh ng   ho t   đ ng   th   l c   bình ạ ộ   ệ ĐTN ch  xu t hi n khi ho t  đ ng I ườ ể ự ấ ạ th ng không gây ĐTN. th  l c r t m nh.

ạ ộ ẹ ế ạ ệ ấ ể ự   H n ch  nh  ho t  đ ng th  l c ầ   ĐTN xu t hi n khi leo cao >1 t ng

ườ ườ ằ ầ bình th ng. gác  thông  th ng  b ng  c u  thang II

ặ ơ ộ ho c đi b  dài h n 2 dãy nhà.

ạ ộ ể ế ạ ộ ừ H n ch  đáng k  ho t đ ng th ể ĐTN khi đi b  dài t 1­2 dãy nhà III ườ ầ ặ ự l c thông th ng. ho c leo cao 1 t ng gác.

ể ự ạ ộ ẹ Các   ho t   đ ng   th   l c   bình ắ   ệ ĐTN   khi   làm   vi c   nh ,   khi   g ng IV ườ ề th ng đ u gây ĐTN. ẹ ứ s c nh .

ồ *Ngu n: Theo Campeau Lucien (1976)

ậ 1.1.4. Các thăm dò c n lâm sàng

ơ ả ệ 1.1.4.1. Các xét nghi m c  b n

ơ ả ệ ượ ế ở ệ ổ ị Các xét nghi m c  b n nên đ c ti n hành b nh nhân ĐTN  n đ nh là:

­ Hemoglobin

ườ ­ Đ ng máu khi dói

ệ ầ ầ ố ­   H   th ng   lipid   máu   toàn   ph n:   Cholesterol   toàn   ph n,   LDL­C,   HDL­C,

Triglycerid.

7

ệ ạ ộ ố ườ Xét nghi m Hemoglobin giúp chúng ta lo i tr ừ ượ  đ c m t s  tr ợ   ng h p

ệ ế ơ ĐTN c  năng do thi u máu. Các xét nghi m khác giúp chúng ta đánh giá

ượ ế ố ủ ệ ả ẩ ơ đ c các y u t nguy c  (YTNC) c a b nh, giúp cho kh  năng ch n đoán

ộ ề ư ơ ị ợ . cao h n cũng nh  thái đ  đi u tr  phù h p

ả ườ ụ ồ ệ 1.1.4.2.  Các thăm dò không ch y máu thông th ng (Đi n tâm đ , ch p X

quang tim ph i)ổ

ệ ỉ ồ Đi n tâm đ  lúc ngh

ệ ộ ọ ­ Là m t thăm dò sàng l c trong b nh ĐMV

ớ ố ệ ệ ồ ườ ­ Có t i > 60% s  b nh nhân ĐTNÔĐ có đi n tâm đ  bình th ng. M t s ộ ố

ứ ỏ ộ ố ố BN có sóng Q (ch ng t có NMCT cũ), m t s  khác có ST chênh xu ng,

ệ ệ ẳ ỗ ồ ổ ươ ư ứ c ng, th ng đu n. Đi n tâm đ  giúp phát hi n các t n th ng khác nh  phì

ứ ề ấ ộ ạ đ i th t trái, Bloc nhánh, h i ch ng ti n kích thích…

ệ ạ ơ ồ ổ ể ấ ự ­ Đi n tâm đ  trong c n đau có th  th y s  thay đ i sóng T và đo n ST (ST

ế ệ ố ồ ườ chênh xu ng, sóng T âm). Tuy nhiên n u đi n tâm đ  bình th ng cũng

ể ạ ừ ượ ẩ không th  lo i tr  đ c ch n đoán.

ụ ẳ ổ Ch p X Quang tim ph i th ng

ườ ố ớ ệ ề ổ ­ Th ng không thay đ i nhi u đ i v i b nh nhân ĐTNÔĐ

ườ ề ử ị ặ ợ ­ Nó giúp ích trong trong tr ng h p BN có ti n s  b  NMCT ho c suy tim.

ủ ụ ộ ồ ứ Ch p X Quang giúp đánh giá m c đ  giãn c a các bu ng tim, ứ ệ ầ    tu n tr

ặ ể ổ ệ hoàn ph i…ho c đ  phân bi t các nguyên nhân khác.

ứ ớ ệ ệ ồ ắ 1.1.4.3. Nghi m pháp g ng s c v i đi n tâm đ

ệ ệ ắ ồ ượ ữ ệ ỉ ị ứ ­ Nghi m pháp g ng s c đi n tâm đ  nên đ c ch  đ nh cho nh ng b nh nhân

ờ ự ả ổ ớ ứ ể ệ ĐTNÔĐ mà kh  năng còn nghi ng  d a trên tu i, gi i, tri u ch ng, có th  kèm

ặ ả ố ỉ theo bloc nhánh ph i ho c ST chênh xu ng < 1mm khi ngh

ồ ắ ứ ệ ấ ọ ộ ­ Đi n tâm đ  g ng s c là m t thăm dò r t quan tr ng trong ĐTNÔĐ, giúp

ẩ ị ượ ư ề cho ch n đoán xác đ nh, tiên l ị ng cũng nh  đi u tr .

8

ỉ ố ề ượ ơ ấ ­ Ch  s  Duke cung c p thông tin v  tiên l ạ   ng cho BN có c n ĐTN m n

tính

ệ ậ ộ ệ ỉ ố ạ ấ ố ớ Ch  s  Duke = S  phút luy n t p – (5 x đ  l ch đo n ST l n nh t) ­ (4 x

ự ể ắ đi m đau th t ng c).

ế ở ị ạ ự ể ắ ị ạ   Đi m đau th t ng c: 0 = không có, 1 = không b  h n ch  b i test, 2 = b  h n

ế ở ch  b i test

ỉ ố ơ ấ Ch  s  Duke = 5: Nguy c  th p

ế ơ Ch  sỉ ố Duke : ­ 10 đ n 4: Nguy c  trung bình

ỉ ố ơ Ch  s  Duke: < ­ 10: Nguy c  cao

1.1.4.4. Siêu âm tim

ỉ ị ở ệ ­ Ch  đ nh làm siêu âm tim b nh nhân ĐTNÔĐ:

ổ ở ế ẹ ệ ặ ờ ơ + BN có ti ng th i tim mà nghi ng  có h p van ĐMC ho c b nh c  tim

ạ ắ ẽ phì đ i t c ngh n.

ể ế ậ ả ộ ơ + Đ  đánh giá vùng thi u máu c  tim (gi m v n đ ng vùng) khi siêu âm tim

ể ế ự ự ặ ơ ơ có th  ti n hành trong c n đau ng c ho c ngay sau c n đau ng c.

­ Siêu âm tim giúp:

ữ ế ạ ố ộ ậ + Tìm nh ng r i lo n v n đ ng vùng (n u có)

ứ ệ + Giúp đánh giá ch c năng tim, b nh kèm theo (van tim, màng tim,

ơ c  tim..) .

ứ ứ ắ ắ ả 1.1.4.5. Các thăm dò g ng s c hình  nh (siêu âm g ng s c, phóng x  đ ạ ồ

ơ ướ t i máu c  tim)

ứ ắ Siêu âm tim g ng s c:

ị ơ ự ể ả ơ Là thăm dò có giá tr , đ n gi n và có th  cho phép d  đoán vùng c  tim

ế ị ươ ị ổ ứ ươ ứ ắ thi u máu và v  trí ĐMV t ng  ng b  t n th ng. Siêu âm g ng s c có

ể ự ứ ể ắ ạ ằ ặ ớ ố   th   làm   v i   g ng   s c   th   l c   (xe   đ p   n m)   ho c   dùng   thu c

ả ủ ụ ế ộ ề   (Dobutamine). Tuy nhiên, k t qu  c a thăm dò này còn ph  thu c nhi u

9

ủ ệ ườ ế vào kinh nghi m c a ng ả   i làm siêu âm và đôi khi khó khăn n u hình  nh

ệ ệ ờ ổ m  (B nh nhân béo, b nh ph i...).

ạ ồ ướ ắ ơ Phóng x  đ  t ứ   i máu c  tim g ng s c:

ạ ặ ệ ấ ườ ấ Dùng   ch t   phóng   x   đ c   hi u   (th ặ   ng   dùng   ch t   Thalium   201   ho c

ớ ơ ể ượ ứ ộ ướ ắ Technectium 99 m) g n v i c  tim đ  đo đ c m c đ  t ằ   ơ i máu c  tim b ng

ặ ậ ả ướ ặ ơ ệ ỹ k  thu t planar ho c SPECT. Vùng gi m t i máu c  tim và đ c bi t là khi

ể ự ứ ặ ẩ ố ị ị ị ổ   ắ g ng s c (th  l c ho c thu c) có giá tr  ch n đoán và đ nh khu ĐMV b  t n

ươ th ng.

ụ ắ ớ ệ ố ộ ạ 1.1.4.6. Ch p c t l p đa dãy h  th ng đ ng m ch vành

ươ ệ ẩ ả ượ ứ ụ ộ Đây là ph ng ti n ch n đoán hình  nh đ c  ng d ng khá r ng rãi trong

ữ ầ ươ ả ớ nh ng năm g n đây. Ph ẩ ng pháp này cho phép ch n đoán hình  nh v i kh ả

ố ổ ươ ẩ năng ch n đoán t t t n th ứ ộ ẹ ng và m c đ  h p ĐMV .

ượ ị ỉ ở ờ ị ệ ữ ệ Đ c ch  đ nh nh ng BN nghi ng  b  b nh ĐMV và các nghi m pháp

ể ế ậ ượ ứ ắ g ng s c không th  k t lu n đ c .

ủ ẹ ộ ặ ạ ả ị ả ẫ Xác đ nh ph m vi và đ  n ng c a h p ĐMV trên kh o sát gi i ph u ĐMV là

ầ ố ọ ế ế ị ị hai thông s  quan tr ng c n thi ề t cho quy t đ nh đi u tr  tái thông ĐMV.

ả ừ ế ụ ắ ớ ữ ệ ệ ạ ấ K t qu  t các d  li u hi n có cho th y ch p c t l p vi tính m ch vành có

ạ ộ ộ ệ ả c n quang (CCTA) có trung bình đ  nh y 93­97%, đ  chuyên bi t 80­90 %

ệ ẽ ẩ ặ ắ ệ ị trong ch n đoán b nh ĐMV t c ngh n, đ c bi ấ   t giá tr  tiên đoán âm tính r t

ụ ế ạ ậ ớ ệ   cao 97­98% so v i ch p m ch vành xâm nh p khi n CCTA là xét nghi m

ẽ ậ ắ ạ ừ ệ đáng tin c y cho lo i tr  b nh ĐMV t c ngh n .

ệ ồ 1.1.4.7. Holter đi n tâm đ

ữ ể ệ ể ệ ệ ấ ờ Có th  phát hi n nh ng th i đi m xu t hi n b nh TMCBCT trong

ấ ở ữ ệ ắ ộ ị ngày,   r t   có   ý   nghĩa ứ     nh ng   b nh   nhân   b   co   th t   ĐMV   (H i   ch ng

ặ ệ ự ặ ắ ầ Prinzmeal) ho c b nh TMCBCT th m l ng (không có đau th t ng c). Trong

ể ấ ạ ắ ạ ả ơ c n co th t m ch vành có th  th y hình  nh đo n ST chênh lên. Ngoài ra có

ể ấ ượ ộ ố ố ị th  th y đ ạ c m t s  r i lo n nh p tim khác .

10

ụ ộ ạ 1.1.4.8. Ch p đ ng m ch vành qua da

ươ ẹ ẩ ọ ị Là ph ng pháp quan tr ng giúp ch n đoán xác đ nh có h p ĐMV hay không

ủ ừ ư ị ụ ẹ ộ ề ứ v  m c đ  cũng nh  v  trí h p c a t ng nhánh ĐMV. Ch p ĐMV ở ệ    b nh

ụ ệ ể ế ằ ộ nhân suy vành là nh m m c đích can thi p n u có th . Vì đây là m t thăm dò

ắ ế ợ ệ ả ầ ố ỉ ị ch y máu và khá t n kém nên vi c ch  đ nh c n cân nh c đ n l i ích th c s ự ự

cho BN.

ướ ụ ế ầ ầ ạ ị ỉ Tr ơ ủ   c khi có ch  đ nh ch p ĐMV c n có k  ho ch phân t ng nguy c  c a

ể ừ ế ạ ầ ế ệ b nh nhân ĐTNÔĐ đ  t ụ  đó có k  ho ch ch p ĐMV khi c n thi t.

ữ ợ ự ệ ầ ắ ơ D a trên vi c phân t ng nguy c , cân nh c gi a l ơ ủ   i ích và nguy c  c a

ụ ủ ể ậ ả ạ ồ ỉ ị th  thu t (bao g m c  khía c nh chi phí), ch  đ nh ch p ĐMV đ  xét can

ệ ỉ ị ở ữ ư ế thi p có ch  đ nh nh ng nhóm BN theo khuy n cáo nh  sau:

ự ứ ố + BN có m c đau ng c rõ (CCS III­IV) và không kh ng ch ế

ượ ị ộ ứ ề ệ ớ ố ư đ c tri u ch ng v i đi u tr  n i khoa t i  u.

ầ ơ ơ + BN có nguy c  cao theo phân t ng nguy c  trên các thăm dò

ả không ch y máu (nói trên).

ừ ứ ầ ấ ố ặ   + BN có ĐTN mà s ng sót sau c p c u ng ng tu n hoàn ho c

ượ ế ạ ầ ố ọ đ c bi ị t có r i lo n nh p tr m tr ng.

ệ ủ ấ + BN có ĐTN kèm theo d u hi u c a suy tim.

ẩ ạ ẫ ậ ớ ị + BN đang chu n b  cho ph u thu t m ch máu l n.

ặ ố ố ữ ề ệ + BN có ĐTN mà ngh  nghi p ho c l i s ng có nh ng nguy c ơ

ườ ễ ế ấ b t th ng (phi công, di n viên xi c),

ặ ượ ứ ẩ ộ ụ M c dù, ch p ĐMV đ ụ   c coi là m t tiêu chu n vàng trong  ng d ng

ể ổ ươ lâm sàng đ  đánh giá t n th ữ   ụ ng ĐMV, tuy nhiên, ch p ĐMV cũng có nh ng

ấ ị ụ ế ứ ộ ạ   ạ h n ch  nh t đ nh. Ch p ĐMV không cho phép đánh giá dòng m c đ  h n

ề ặ ư ả ế ế ả ặ ố ấ   ch  dòng ch y v  m t sinh lý ho c đánh giá huy t kh i cũng nh  b n ch t

ơ ữ ấ ổ ả ủ c a m ng x  v a (có b t  n hay không) .

ế ố ơ ủ ệ ụ ộ ế 1.1.5. Các y u t nguy c  c a b nh tim thi u máu c c b

11

ế ố ủ ệ ơ ượ Y u t nguy c  (YTNC) c a b nh ĐMV đã đ ứ ấ c nghiên c u r t rõ và đ ượ   c

ắ ệ ứ ệ ế ả ệ   ch ng minh có liên quan đ n vi c tăng kh  năng m c b nh ĐMV. Can thi p

ế ố ả ơ ỷ ệ ắ ể ủ ệ ế các y u t nguy c  làm gi m t m c và ti n tri n c a b nh ĐMV. l

ữ ể ộ ượ ư ữ Có nh ng YTNC có th  tác đ ng đ c, nh ng có nh ng YTNC không th ể

ượ ườ ứ ạ ẫ ộ ộ ộ tác đ ng đ c. Các YTNC th ng tác đ ng l n nhau ph c t p, m t cá th ể

ườ ề ễ ề ẫ ộ th ng d  mang nhi u YTNC. Khi nhi u YTNC tác đ ng l n nhau làm nguy

ấ ố ơ ủ ệ c  c a b nh ĐMV tăng lên theo c p s  nhân.

ạ ế ố ả ơ B ng 1.2. Phân lo i y u t nguy c

ế ố Phân lo iạ Các y u t ơ  nguy c  (YTNC)

YTNC   không   thay   đ iổ ớ ề ử ề ổ Tu i, gi i, ti n s  gia đình, di truy n đ cượ

ể ế ộ ố ượ ậ ộ ổ   YTNC   có   th   thay   đ i Hút  thu c,   ch   đ   ăn,  r ể ự   u,  v n  đ ng  th  l c,

ứ ể ộ đ cượ RLLP, THA, béo phì, ĐTĐ, h i ch ng chuy n hóa

ể ạ CRP,   fibrinogen,   đi m   vôi   hóa   m ch   vành, ệ ớ YTNC m i phát hi n ỏ ậ ặ homocystein, lipoprotein (a), LDL nh  đ m đ c

ề ễ *Ngu n:ồ TheoNguy n Thanh Hi n (2014)

ế ố ượ ứ 1.1.5.1. Các y u t ơ  nguy c  đã đ c ch ng minh

: ­ Hút thu c láố

ơ ắ ệ ố Hút thu c lá làm tăng nguy c  m c b nh ĐMV lên 30% ­ 50%, li u l ề ượ   ng

ả ố ưở ứ ệ ế ỏ ơ ố hút thu c cũng  nh h ng đ n m c nguy c . Vi c b  hút thu c lá đã đ ượ   c

ể ỷ ệ ứ ả ị ệ ơ ch ng   minh   là   làm   gi m   đáng   k   t l (nguy   c )   b   b nh   ĐMV   .

ố ạ ­ R i lo n Lipid máu(tăng LDL­C)

ế ạ ộ ệ ệ ề ủ Theo khuy n cáo c a H i Tim M ch Vi t Nam năm 2008 v  các b nh tim

ể ạ ườ ệ ạ ố m ch và chuy n hóa, t ỷ ệ  l ng i b nh  ĐM vành có r i lo n lipid máu

ầ ế ố ữ ộ ở ầ (RLLP) là g n 67% .RLLP máu là m t trong nh ng y u t kh i đ u cho quá

12

ể ủ ơ ữ ộ ẽ ạ ố   trình hình thành và phát tri n c a x  v a đ ng m ch. RLLP máu s  làm r i

ơ ữ ộ ủ ộ ứ ế ạ ạ ạ ạ ẫ ệ   lo n ch c năng c a n i m c m ch máu, d n đ n x  v a đ ng m ch, b nh

ĐMV, TMCBCT, NMCT ..

ơ ữ ề ể ả ớ ế M ng x  v a ngày càng l n lên, chi m th  tích ngày càng nhi u trong lòng

ả ủ ẹ ẹ ầ ạ ậ ĐMV, làm h p d n lòng ĐMV. H u qu  c a tình tr ng h p lòng ĐMV là

TMCBCT .

ế ­ Tăng huy t áp:

ơ ệ ế ầ ố ợ   Tăng huy t áp (THA) làm tăng nguy c  b nh ĐMV lên 3 l n, khi ph i h p

ấ ố ọ ệ   ơ ệ các YTNC khác làm tăng v tnguy c  b nh ĐMV (theo c p s  nhân). Vi c

ị ố ề ượ ứ ể ế ả ố đi u tr  t t THA đã đ c ch ng minh làm gi m đáng k  các bi n c  tim

ệ ạ m ch, trong đó có b nh ĐMV .

ườ ­ Đái tháo đ ng:

ườ ế ố ữ ộ ơ ạ Đái tháo đ ng (ĐTĐ) là m t trong nh ng y u t ấ ủ    nguy c  m nh nh t c a

ườ ượ ồ ơ ổ ươ ệ b nh lý ĐMV và th ng làm tiên l ệ ng b nh t i h n. T n th ng ĐMV ở

ị ườ ứ ạ ả ề ơ ặ ớ BN b  ĐTĐ cũng th ng ph c t p và nan gi i, n ng n  h n so v i BN

ị không b  ĐTĐ .

ệ ể ặ ạ ổ ươ Theo các chuyên gia can thi p m ch máu thì đ c đi m t n th ng ĐMV ở

ỉ ệ ệ ệ ị ấ ơ ớ BN b  ĐTĐ làm cho vi c can thi p có t  l thành công th p h n so v i nhóm

BN không có ĐTĐ

ạ ấ ­ Phì đ i th t trái:

ủ ế ủ ơ ệ ể ấ ạ ộ ổ ố   Phì đ i th t trái là m t thay đ i sinh lý b nh ch  y u c a c  tim đ  ch ng

ạ ả ề ặ ế ộ ộ ờ ồ l ạ i tình tr ng quá t i v  m t huy t đ ng, đ ng th i là m t nguy c  c a t ơ ủ ử

ạ ế vong và tai bi n tim m ch

ố ạ ế ố ấ (tăng fibrinogen, tăng các ch t đông máu khác) ­ R i lo n các y u t đông máu

ế ố ề ệ ế ơ Các y u t nguy c  liên quan nhi u đ n b nh ĐMV

­ Tăng Triglycerid

13

ả ­ Gi m HDL­C

­ Béo phì

ậ ộ ể ự ­ V n đ ng th  l c

ế ố ẳ ­ Y u t tâm lý (căng th ng)

­ Lipoprotein (a)

­ Homocysteine

ế ố ổ ượ ể ệ ơ Các y u t nguy c  đã rõ và không th  can thi p thay đ i đ c

ổ ­ Tu i cao

ớ ặ ữ ­ Gi i: nam ho c n  sau mãn kinh

ề ử ườ ự ệ ị ệ ướ ­ Ti n s  gia đình i thân tr c h  b  b nh ĐMV tr ổ c 55 tu i (nam) : có ng

ữ . ổ và 65 tu i (n )

ự ổ ị ị ệ ề ắ 1.1.6. Đi u tr  b nh đau th t ng c  n đ nh

ị ệ ủ ụ ồ ề Hai m c tiêu chính c a đi u tr  b nh ĐTNÔĐ g m:

ử ờ ố ừ ­ Phòng ng a NMCT và t vong, do đó kéo dài đ i s ng.

ấ ượ ứ ệ ả ơ ­ Gi m tri u ch ng c  năng (tăng ch t l ộ ố ng cu c s ng).

ươ ị ơ ả ệ ề Có 3 ph ng pháp đi u tr  c  b n hi n nay:

ị ộ ề ố + Đi u tr  n i khoa (thu c)

ơ ọ ệ ệ ặ ặ + Can thi p ĐMV qua da (nong, đ t stent ho c các bi n pháp c  h c khác)

ủ ầ ổ ố + M  làm c u n i ch  vành.

ề ọ ượ ị ắ ầ ị ộ ề ề ằ M i BN đ u đ c đi u tr  b t đ u và duy trì b ng đi u tr  n i khoa. Trong

ườ ấ ạ ị ộ ề ợ ơ tr ặ ng h p đi u tr  n i khoa th t b i ho c BN có nguy c  cao trên các thăm

ụ ệ ầ ị ị ỉ ờ dò thì c n có ch  đ nh ch p ĐMV và can thi p k p th i

ị ộ ề 1.1.6.1. Đi u tr  n i khoa

ặ ộ ử ế ố ư ừ ụ ấ ạ M c tiêu : ­ Ngăn ng a các bi n c  tim m ch c p nh  NMCT ho c đ t t

ấ ượ ệ ộ ố ứ ệ ả                 ­ C i thi n ch t l ng cu c s ng (tri u ch ng).

14

ế ố ề ặ ườ ị + Đi u tr  các y u t làm n ng thêm: THA, c ạ   ế ng giáp, thi u máu, lo n

ố ợ ệ ặ ị nh pnhanh, suy tim n ng, b nh van tim ph i h p.

ả ế ế ưỡ ể ự ả ậ ộ + Gi m các YTNC, ti t ch  dinh d ng, v n  đ ng th  l c, gi m LDL­

ướ ằ ằ cholesterol d ệ   i 100mg/dL b ng statins và tăng HDL­cholesterol b ng bi n

ộ ợ ậ pháp thích h p (v n đ ng, Fibrates)

Ư ứ ế ề ằ ố ố ị ẹ + Đi u tr  ch ng ĐTN b ng thu c ch n bêta, nitrate và  c ch  calci.  u tiên

ệ ử ụ ố ợ ố ứ ẹ ế ph i h p ch n bêta và Nitrates. Quan tâm vi c s  d ng thu c  c ch  men

ể ọ chuy n cho m i BN.

ấ ả + Aspirin cho t t c  BN.

ậ ướ ưỡ ể ả ừ + Nitrates ng m d i đ  gi m và phòng ng a CĐTN i l

ể ố ợ Ư ế ả ả ằ ả +  c ch  calci có th  ph i h p nh m gi m CĐTN, gi m THA, gi m suy tim.

ố ợ ứ ế ẹ ố ố + Ph i h p 3 thu c ch ng CĐTN (ch n bêta, Nitrates,  c ch  calci) có th ể

ố ẫ ử ụ ầ c n khi s  d ng 2 thu c v n còn CĐTN.

ị ằ ề ươ ướ 1.1.6.2. Đi u tr  b ng ph ng pháp tái t i máu

ồ ươ G m hai ph ng pháp:

̀ ậ ể ở ộ ủ ộ ̣ ̣ ­ Can thiêp mach vanh qua da (PCI): ộ   Là m t th  thu t đ  m  r ng đ ng

ấ ạ ườ ượ ế ợ ữ m ch vành c p máu cho tim. Th ng đ c k t h p gi a nong bóng và s ử

ở ộ ể ạ ọ ỡ ộ ố ỡ ụ d ng giá đ  hay còn g i là stent đ  giúp ch ng đ  cho đ ng m ch m  r ng,

ơ ộ ẹ ạ ế ễ ấ ả ơ dòng máu c p đ n tim d  dàng h n và gi m c  h i thu h p l ộ ố ố   i. M t s   ng

ạ ượ ố ể ộ ớ ủ ở ữ ạ ộ ỡ ộ đ  đ ng m ch đ c ph  b i m t l p thu c đ  giúp gi ạ    cho đ ng m ch h n

ủ ế ẹ ọ ố ượ ủ ọ ch  tái h p g i là stent ph  thu c, còn ỡ ố   ng đ  không đ ố c ph  thu c g i là

ườ stent th ng.

̀ ̃ ̀ ́ ươ ẫ ̣ ̣ ̣ ­ Phâu thuât băc câu đông mach vanh (CABG): Là ph ậ   ng pháp ph u thu t,

ạ ạ ặ ạ ộ ổ ộ ể   ử ụ s  d ng đ ng m ch vú trong, đ ng m ch c  tay... ho c tĩnh m ch hi n

15

ạ ừ ộ ủ ượ ố ớ ẽ ỗ trong t o dòng máu t ạ  đ ng m ch ch  v t qua ch  ngh n n i v i ĐMV t ớ   i

ơ nuôi c  tim.

́ ̀ ́ ̀ ̀ ự ươ ̉ ượ ̣ ̣ ̣ Tr ́ ươ c khi th c hiên tai t ́ i mau, BN cân phai đ c điêu tri nôi khoa đây đ ủ

́ ́ ́ ́ ̀ ́ ̀ ́ ư ượ ̉ ̣ ̉ ́ va xem xet cac yêu tô: tuôi, ch c năng thât trái, sô l ́ ư ng va m c đô tôn

̀ ́ ̀ ́ ươ ợ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ th ng mach vanh, bênh kêt h p (đăc biêt ĐTĐ, suy thân, loet da day…).

́ ươ ượ ượ ư ̉ ̣ ̉ ̉ ̣ ̣ ́ Tai t ́ ́ i mau đ c chi đinh đê cai thiên tiên l ng hay triêu ch ng trên 3

́ nhom BN:

́ ̀ ́ ̃ ̀ ̀ ề ́ ư ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ư ­ BN con triêu ch ng lam han chê hoat đông du đa đi u tri nôi khoa tôi  u

́ ̀ ̀ ́ ̃ ́ ươ ươ ư ̣ ̉ ̣ ̣ ­ BN bi tôn th ng mach vanh ma can thiêp tai t ́ i mau đa ch ng minh

́ ̣ ợ ượ mang lai l ̀ i ich vê tiên l ng

̀ ̀ ̀ ́ ượ ̣ ̉ ̉ ̣ ̉ ̉ ̣ ̣ ́ ­ BN ma nghê nghiêp đoi hoi phai can thiêp đê cai thiên chât l ng cuôc sông

́ ơ ̣ ̣ ̀ so v i điêu tri nôi kho a

ể ượ ươ ướ PCI có th  đ c xem là ph ng pháp tái t ầ i máu ban đ u có giá tr ị ở ấ ả t c t

ớ ầ ế ế ơ ị ạ   ộ các BN có ĐTNÔĐ và có vùng c  tim r ng b  thi u máu v i h u h t các lo i

ươ ừ ộ ạ ệ ắ ạ ổ t n th ng ĐMV, tr  m t ngo i l : t c ĐMV hoàn toàn m n tính mà không

ể ư ụ ỗ ắ ượ ụ ệ th  đ a d ng c  can thi p qua ch  t c đ c .

ươ ệ ệ ổ ợ Ph ng pháp can thi p ĐMV qua da: thích h p cho b nh nhân t n th ươ   ng

ạ ộ m t hay hai nhánh m ch vành, đi m ể SYNTAX ≤ 22.

ươ ệ ợ ượ Ph ng pháp CABG: thích h p cho b nh thân chung không đ ệ   ả c b o v ,

ệ ặ ệ ở ệ ườ ạ b nh   3   thân   m ch   vành,   đ c   bi b nh   nhân   đái   tháo   đ t ể   ng,   đi m

SYNTAX trung bình và cao (23­32 và ≥ 33).

ệ ệ ạ ỉ ị ự ổ   1.1.6.3.Ch  đ nh can thi p m ch vành qua da cho b nh nhân đau ng c  n

đ nhị

ộ ế ạ ệ ủ Theo khuy n cáo c a H i Tim M ch Vi t Nam năm 2008

ứ ế ệ ệ ệ ơ ặ   Can thi p cho các b nh nhân không có tri u ch ng thi u máu c  tim ho c

CCS I – II

16

ị ỉ Ch  đ nh nhóm IIa

ứ ệ ế ệ ệ ơ Can thi p qua da cho các b nh nhân không có tri u ch ng thi u máu c  tim

ặ ổ ươ ở ặ ho c CCS – II và có ≥ 1 t n th ng có ý nghĩa 1 ho c 2 nhánh ĐMV phù

ệ ể ỷ ệ ế ợ h p đ  can thi p ĐMV qua da: có t ỷ ệ  l thành công cao và t ứ    bi n ch ng l

ấ ấ ộ ơ ộ ố   th p. Nhánh ĐMV này cung c p máu cho m t vùng r ng c  tim còn s ng

ừ ế ệ ế ể ặ ấ hay có bi u hi n thi u máu v a đ n n ng trên các thăm dò không xâm l n.

ứ ế ệ ệ ệ Can thi p ĐMV qua da cho các b nh nhân không có tri u ch ng thi u máu

ẹ ệ ặ ị ơ c  tim ho c CCS I – II b  tái h p sau can thi p ĐMV qua da, nhánh ĐMV này

ặ ộ ơ ộ ố ơ ướ t i máu cho m t vùng c  tim r ng còn s ng ho c có nguy c  cao qua các

thăm dò không xâm l n.ấ

ứ ệ ệ ế ệ Can thi p ĐMV qua da cho các b nh nhân không có tri u ch ng thi u máu

ị ổ ặ ươ ơ c  tim ho c CCS I – II b  t n th ng có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (> 50%

ườ ư ệ ạ ợ ớ đ ng kính lòng m ch) phù h p v i can thi p ĐMV qua da nh ng không phù

ủ ẫ ớ ố ậ ắ ầ ợ h p v i ph u thu t b c c u n i ch  ­ vành.

ệ ệ ứ ệ ơ Can thi p cho các b nh nhân ế  có tri u ch ngthi u máu c  tim ho c ặ CCS III

ỉ ị Ch  đ nh nhóm IIa

ệ ệ ổ ươ Can thi p ĐMV qua da cho các b nh nhân CCS III có t n th ng có ý nghĩa

ệ ợ ượ ự ớ ≥ 1 nhánh ĐMV phù h p v i can thi p ĐMV qua da đ c d  đoán có t ỷ ệ   l

ỷ ệ ế ử ấ thành công cao và t ứ  bi n ch ng và t l ệ  vong th p, b nh nhân đang đ ượ   c

ể ị ộ đi u tr  n i khoa.

ệ ệ ổ ươ Can thi p ĐMV qua da cho các b nh nhân CCS III có t n th ng có ý nghĩa

ổ ươ ả ạ ơ ≥ 1 nhánh ĐMV có t n th ng khu trú m nh ghép tĩnh m ch, có nguy c  cao

ậ ắ ầ ủ ệ ẫ ượ ể ố khi tái ph u thu t b c c u n i ch  vành, b nh nhân đang đ ị ộ   c đi u tr  n i

khoa.

17

ổ ươ ẹ ườ T n th ng có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (h p > 50% đ ng kính lòng

ư ệ ạ ớ ợ ớ ợ ẫ   m ch) phù h p v i can thi p ĐMV qua da nh ng không phù h p v i ph u

ậ ắ ầ ủ ố thu t b c c u n i ch  vành .

ủ ộ ế ạ Theo khuy n cáo c a H i Tim M ch Châu Âu năm 2014

́ ́ ́ ả ự ổ ị ắ ̉ ̣ ́ B ng 1.3. Tom tăt chi đinh tai t ́ ươ i mau cho BN có đau th t ng c  n đ nh

ụ ộ ơ ộ ế ặ ạ ặ ho c thi u máu c c b  c  tim yên l ng theo H i Tim M ch Châu Âu

2014

ệ ả ứ ẫ ạ Ph m vi B nh ĐMV(gi ặ i ph u và/ ho c ch c năng) Class Level

ẹ H p thân chung >50% I A

ấ ỳ ẹ ạ ầ H p b t k  đo n g n LAD > 50% I A

ứ ẹ ặ Cho tiên ấ   H p 2 ho c 3 nhánh > 50% kèm suy ch c năng th t I A l ngượ trái (EF<40%)

ế ấ ộ Thi u máu vùng r ng (> 10% th t trái) I B

ẹ ạ ộ ạ H p >50%đ ng m ch vành còn l ấ i duy nh t I C

ấ ỳ ự ẹ ắ ơ Cho ể   H p >50% b t k  ĐMV, có c n đau th t ng c đi n

ặ ươ ươ ề ớ tri uệ hình ho c t ng đ ứ ng, không đáp  ng v i đi u tr ị I A

ch ngứ ộ n i khoa

ồ Stephan Windecker (2014) *Ngu n: Theo

Ố

Ố

Ư

Ủ

Ậ

Ể

Ầ   1.2.   VAI   TRÒ   C A   CÁC   THU C   CH NG   NG NG   T P   TI U   C U

Ự Ổ Ị

Ị Ệ

Ắ

Ề

TRONG ĐI U TR  B NH NHÂN ĐAU TH T NG C  N Đ NH

ể ầ ị ố ư ề ề ậ ả ị ệ   Đi u tr  ch ng ng ng t p ti u c u (NTTC) là hòn đá t ng trong đi u tr  b nh

ệ ĐMV   nói chung   và trong   can thi p   ĐMV   nói

ớ ự ủ ệ ề ể ị ố   ừ riêng.Songsongv is pháttri nkhôngng ngc acanthi p   ĐMV,   đi u   tr   thu c

ừ ề ế ể ố ớ ạ   ch ng NTTC cũng ti n tri n không ng ng trong 20 năm qua v i nhi u lo i

ớ ừ ơ ữ ệ ớ ử thu cố  m i và nh ng th  nghi m lâm sàng m i: t đ n tr  li u ( ị ệ aspirin) đ nế

18

ị ệ ế ợ ế ợ ặ ớ ớ ộ b   đôi tr  li u ( aspirin k t h p v i thienopyridin ho c k t h p v i non­

ụ ể ộ thienopyridine) và b  ba tr  li u ( ị ệ aspirin + thienopyridin + kháng th  th  GP

IIb/IIIa) .

Ở ượ ế ệ ệ ớ các BN ĐTNÔĐ đ c can thi p ĐMV qua da v i các th  h  stent ph ủ

ề ấ ấ ả ố ớ ố ị ố thu c m i nh t, đi u tr  các thu c ch ng NTTC kép ít nh t ph i duy trì đ ượ   c

ể ắ ầ ờ ơ ườ ố 6 tháng. Th i gian dùng thu c ng n h n có th  là c n thi ế ở t các tr ợ   ng h p

ệ ư ẫ ậ ố ố ố ờ ặ đ c bi t nh  ph u thu t, dùng thu c ch ng đông. Th i gian dùng thu c kéo

ể ợ ơ ở ạ ố ớ ố ố dài h n có th  là h p lý các BN dung n p t t v i các thu c ch ng NTTC

ấ ơ ả kép mà nguy c  ch y máu th p .

ộ ư ể ầ ể ầ ậ 1.2.1. Ti u c u và đ  ng ng t p ti u c u

ấ ủ ữ ầ ỏ ườ TC là thành ph n h u hình nh  nh t c a máu, có đ ng kính 4­ 8µm. Đó là

ấ ượ ữ ả ừ ẫ ơ nh ng m nh nguyên sinh ch t đ c tách ra t m u TC không theo c  ch ế

phân bào .

ế ố ầ ệ ể TC là y u t đ u tiên can thi p vào quá trình đông máu. Có th  nói không

ầ ự ễ ộ m t quá trình đông máu nào (invitro hay invivo) di n ra mà không c n s  có

ặ ủ m t c a TC .

ể ầ ệ ượ ư ậ ẫ ả ạ Ng ng t p ti u c u là hi n t ế ng TC có kh  năng k t dính l n nhau t o nên

ấ ặ ụ ả ệ ủ ộ các c m TC. Đây là m t kh  năng r t đ c bi ệ   t c a TC, thông qua hi n

ủ ứ ự ệ ượ t ng này TC th c hi n ch c năng c a mình.

ậ ượ ử ụ ổ ế ấ ể ệ ộ ỹ Xét nghi m đ  NTTC là k  thu t đ c s  d ng ph  bi n nh t đ  đánh giá

ứ ề ộ ướ ướ ch c năng TC. NTTC là m t quá trình nhi u b c, trong đó d ụ   i tác d ng

́ ữ ư ể ấ ậ ầ ậ ủ c a   nh ng   ch t   gây   ng ng   t p   ti u   c u   (chât   kích   t p)   nh ư Adenosin

diphosphate  (ADP), Arachidonic acid (AA), collagen, thrombin, epinephrine...,

ượ ổ ủ ộ ộ ự ế ẫ ạ TC   đ c   ho t   hóa   d n   đ n   s   thay   đ i   c a   màng   TC,   b c   l ữ     ra   nh ng

19

ậ ợ ủ ứ ạ glycoprotein (GP) ch c năng c a màng TC t o thu n l ậ ớ   ư i cho TC ng ng t p v i

nhau.

ạ ể ộ ỹ ư ể ệ ầ ậ ậ Ng ng t p ti u c u (NTTC) ngày nay là m t k  thu t hi n đ i đ  nghiên

ư ể ứ ệ ể ầ ố ứ   ứ c u ch c năng ti u c u cũng nh  đ  theo dõi vi c dùng thu c và đáp  ng

ố ớ ệ ạ ủ c a thu c v i tình tr ng b nh .

ơ ế ư ậ ể ầ C  ch  ng ng t p ti u c u

ị ổ ạ ạ ộ ớ ươ ư Khi l p n i m c thành m ch b  t n th ng, TC l u thông trong dòng máu s ẽ

ờ ươ ạ ủ ớ ầ ớ bám dính vào thành m ch nh  t ng tác v i các thành ph n c a l p d ướ   i

ế ố ạ ế ộ n i m c (collagen, y u t von Willebrand, các protein k t dính khác nh ư

Fibronectin, laminin, và vitronectin).

ộ ố ẽ ạ   ổ ấ Sau khi bám dính, các TC s  thay đ i c u trúc thông qua m t s  kích ho t

ư ạ ượ ngo i sinh nh  collagen, thrombin, và epinephrine. Sau khi đ ạ c ho t hóa,

ả ạ ầ TC gi i phóng các thành ph n (ADP và serotonin) và h t alpha (fibrinogen,

ế ố ề ế ế ố y u t von Willebrand, các protein k t dính, các y u t ti n viêm, y u t ế ố

ế ượ ạ ạ prothrombin).T  bào TC đ ể   ệ c ho t hóa phát tín hi uho t hóa cho các ti u

ượ ạ ợ ầ c u   xung   quanh.   Các   TC   đ ổ c   ho t   hóa   cũng   t ng   h p   và   phân   gi ả   i

ạ thromboxane A2 vào m ch máu.

ượ ẽ ộ ộ ụ ể ạ TC đ c ho t hóa s  b c l th  th  glycoprotein (GP) IIb / IIIa t ạ ề ặ ủ   i b  m t c a

ắ ế ớ ầ ố ượ nó, cho phép g n k t v i fibrinogen. Đây chính là c u n i các TC đã đ ạ   c ho t

ệ ạ ớ ả ầ ạ hóa v i nhau t o nên NTTC. Ngoài ra, vi c phân gi icác thành ph n h t góp

ế ạ ầ ph nkhu ch đ i quá trìnhđông máu và các quá trình viêm .

ầ ườ ơ ế ủ ự ằ ả G n đây ng ế   i ta cho r ng c  ch  c a s  NTTC ph i qua trung gian liên k t

ặ ở ớ ạ ớ ủ c a fibrinogen v i GPIIb/IIIa đã ho t hóa có m t ủ  l p ngoài c a màng bào

ươ t ng .

Yếu tố kích hoạt

Đối kháng PAR 1 Vorapaxar Altopaxar

Yếu tố kết dính

Đối kháng thụ thể thromboxane . Terutroban . Senatrodas . Sulotroban . Ridogrel .Daltroban . Picotamide . Ifetroban . Tergogrel . Ranatroban . EV- 077 . Linotroban

Đối kháng khụ thể P2Y1 . A2P5P . A3P5P . MRS2179 . MRS 2279 . MRS2500

Yếu tố ngưng tập

Đối kháng P2Y12 . Ticlopidine . Clopidogrel . Prasugel . Ticagrelor . Cangrelor . Elinogrel

.

Ức chế COX-1 Aspirin

Đối kháng Serotonin 2 A .APD-791 .Natidrofuryl .Saprogrelnate .AT-1015

fibrinogen

.C1q TNF liên quan Protein 1 . DZ-697b . RG12989

Nội mạc

Collagen

Tiểu cầu

Ức chế GP VI Kháng thể đơn dòng

Ức chế GP Ia/IIa EMS16

Ức chế GP IIb/IIIa Abciximab Eptifibatide Tirofiban

20

ậ ể ầ ư ấ Hình 1.3. Các ch t tham gia quá trình ng ng t p ti u c u

ồ *Ngu n:Theo Franchi F (2015)

ậ ể ầ ư ủ Vai trò c a fibrinogen trong quá trình ng ng t p ti u c u

ượ ự ị ủ ế ạ Khi   TC   đ ể c   ho t   hóa,   do   s   d ch   chuy n   c a   màng   TC,   các   y u   t ố

ượ ộ ẽ ắ ế ươ ớ GPIIb/IIIa   đ ộ c   b c   l ,   chúng   s g n   v i   protein   huy t   t ng   nh ư

ắ ắ ộ ớ   fibrinogen, von­Wilebrand, fibronectin… theo m t nguyên t c là đã g n v i

ạ ừ ạ ả ạ ắ ớ lo i protein này thì lo i tr kh  năng g n v i lo i protein khác. Tuy nhiên

ườ ủ ế ắ ớ th ng thì GPIIb/IIIa g n v i fibrinogen là ch  y u vì hai lý do: fibrinogen có

ấ ở ộ ế ươ ự ớ ồ n ng đ  cao nh t trong huy t t ng và GPIIb/IIIa có ái l c v i fibrinogen là

ấ ạ m nh nh t.

21

ư ậ ượ ộ ầ ư ữ ủ Nh  v y fibrinogen đ ố c xem nh  là m t c u n i nh ng GPIIb/IIIa c a các

ạ ớ ượ ự ư ậ TC v i nhau do đó t o ra đ c s  ng ng t p trong in­vitro .

ư ể ệ ề ậ Đi u ki n đ  TC ng ng t p là:

ị ổ ẹ ả ươ +   Màng   TC   ph i   nguyên   v n,   không   b   t n   th ấ   ơ ng   (vì   là   n i   cung   c p

ế ố ể ầ ế ố phospholipid, y u t 5 ti u c u, GPIIb/IIIa, y u t v­WF…)

ộ ố ế ố ặ ế ươ ệ + Có m t m t s  y u t huy t t ặ ng, đ c bi t là fibrinogen.

ơ ế ể ầ ư ủ ụ ố ố ậ 1.2.2. C  ch  tác d ng c a thu c ch ng ng ng t p ti u c u

ệ ượ ỡ ả ơ ữ ể ả ộ ự Hi n t ng v  m ng x  v a trong ĐMV có th  x y ra m t cách t phát

ả ủ ứ ế ạ ặ ộ ấ (trong h i ch ng m ch vành c p) ho c do k t qu  c a PCI .

ứ ỡ ể ơ ữ ả ầ ượ ạ Khi m ng x  v a n t­v , ti u c u (TC) đ c kích ho t, phóng thích ADP,

ượ ạ ế ế ổ ị ươ c kích ho t đ n k t dính vào v  trí t n th ủ   ng c a TXA2, thrombin...TC đ

ả ượ ế ậ ủ ầ ố ơ ữ m ng x  v a và đ c k t t p thông qua c u n i fibrinogen c a th  th ụ ể

ế ố ả ờ ồ ở GPIIb/IIIa cu  TC, đ ng th i TC phóng thích y u t 3, kh i phát con đ ườ   ng

ế ố đông máu và hình thành huy t kh i .

ị ề ả ề ể ậ ố ộ ư Thu c  ố ch ng ng ng t p ti u c u ữ ầ   là m t trong nh ng đi u tr  n n t ng ở

ụ ừ ệ ạ ộ ế   ớ ệ b nh nhân b nh đ ng m ch vành. V i tác d ng ngăn ng a hình thành huy t

ơ ữ ể ề ầ ả ố ộ ạ   kh i qua trung gian ti u c u trên n n m ng x  v a trong lòng đ ng m ch

ố ế ế ế ệ ố vành, các thu c này có vai trò thi ế   ả t y u trong vi c gi m các bi n c  thi u

ụ ộ ơ ệ ả ượ ả ở ệ máu c c b  c  tim, c i thi n tiên l ng và gi m t  l ỉ ệ ử  t vong b nh nhân

ự ề ệ ạ ộ b nh đ ng m ch vành. Trong th c hành lâm sàng, nhi u nhóm thu c ố ch ngố

ụ ư ế ể ầ ớ ơ ượ ử ụ ở ng ng t p ậ ti u c u v i các c  ch  tác d ng khác nhau đ c s  d ng các

ư ộ ứ ệ ạ ộ ộ ổ ị ạ   ệ b nh nhân b nh đ ng m ch vành  n đ nh cũng nh  h i ch ng đ ng m ch

ế ụ ể ứ ấ ồ vành c p bao g m aspirin,  c ch  th  th  P2Y12 (clopidogrel, prasugrel,

ứ ụ ế ể ticagrelor)   và   c   ch   th   th   glycoprotein   (GP)   IIb/IIIa   (abciximab,

eptifibatide, tirofiban)

22

ố ố ề ị Hai thu c ch ng NTTC đóng vai trò thi ệ ế ế đi u tr n b nh nhân đau that t y u

ự ổ ị ộ ạ ng c   n   đ nh   đ ượ   can   thi p  ệ đ ng c m ch   vành   qua   da   là   aspirin   và

clopidogrel.

ạ

ươ

ng

ể ầ

ạ

ế Ho t hóa/ K t dính ti u c u

Thành m ch b  t n th ộ

ị ổ ấ

Ứ ế

ứ ệ   (H i ch ngvành c p/ Can thi p ạ ộ đ ng m ch vành)

c ch  COX­1 Aspirin Duralza

ế ố

Y u t

mô

Thrombin

ADP

TxA2

Quá trình đông máu

Ứ ế ụ ể c ch  th  th   P2Y12 Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

Ứ ế ụ ể c ch  th  th  PAR­1 Vorapaxar

ạ

Ho t hóa GP IIb/IIIa

ư

ể ầ ậ Ng ng t p ti u c u

ế ố

ế

ế

ố

Bi n c  thi u máu

c c bụ ộ / Huy t kh i trong Stent

23

ậ ể ầ ơ ế ủ ụ ư ố ố Hình 1.4. C  ch  tác d ng c a các thu c ch ng ng ng t p ti u c u

ồ *Ngu n: Theo Gurbel P.A (2016)

ơ ế ư ố ể ể ậ ầ ủ   ụ 1.2.2.1. C  ch  chuy n hóa và tác d ng ch ng ng ng t p ti u c u c a

Aspirin

ắ ố ở ị ủ Asprin g n vào g c Serin v  trí 529 c a men Cyclooxygenase­1 (COX1)

ụ ứ ế ồ ủ c a   TC,   do   đó   c   ch   không   h i   ph c   COX­1   và   ngăn   không   cho   acid

ụ ủ ể arachidonic chuy n thành thromboxan A2 (TXA2). Tác d ng c a aspirin làm

ả ấ ả ạ ạ ấ gi m s n xu t TAX2 (TAX2 là ch t làm co m ch m nh và kích thích gây

NTTC) .

24

ượ ấ ở ạ ủ ầ ộ Aspirin đ c h p thu 80­100% d  dày và ph n trên c a ru t non, t ỷ ệ   l

ế ươ ớ ể ố ắ g n v i protein huy t t ng là 49%, th  tích phân b  trong huy t t ế ươ   ng

ắ ầ ụ ố ờ (lít/kg) là 0,15 ± 0,03. Tác d ng b t đ u có sau u ng 30 phút, th i gian bán

ạ ượ ồ ờ ộ ỉ ủ h y 20 phút, n ng đ  đ nh trong máu đ t đ c sau 2 gi . Khi dùng hàng

ớ ề ộ ổ ồ ị ngày v i li u 75­100mg có n ng đ   n đ nh trong máu sau 7 ngày.

ơ ể ượ ể ở Aspirin vào c  th  đ c chuy n hóa thành acetic acid và salicylate b i men

ở ạ ạ ượ ả ừ esterase mô và máu. D ng có ho t tính salicylate đ ẹ   c th i tr  nguyên v n

ặ ả ướ ạ ấ ợ ướ (kho ng 10%) ho c d i d ng các h p ch t tan trong n c khác (ester và

ether glucoronides 15%, salicyluric acid 75%, gentisic acid <1%) qua th n. Đậ ộ

ả ả ẩ ự thanh th i (ml/phút/kg) là 9,3 ± 1,1. S  đào th i salicylate x y ra trong vòng

ủ ể ầ ờ ộ ờ chuy n hóa đ u tiên, th i gian bán h y 2­19 gi ề  tùy thu c li u aspirin .

ế ả ợ ổ TC  là  t ớ     bào  không  nhân  nên  không  có   kh  năng   t ng  h p  protein  m i.

ụ ủ ụ ứ ế ồ Aspirin  c ch  không h i ph c COX­1 nên tác d ng c a aspirin trên TC kéo

ế ờ ố ệ ố ủ ầ dài h t đ i s ng c a TC trong h  th ng tu n hoàn (7­ 10 ngày) .

ấ ớ ượ ư ỉ   Hàng ngày có x p x  10 % TC m i sinh đ ệ ầ c đ a vào h  tu n hoàn nên

ể ầ ớ ả ề ữ ệ ụ ủ hi u qu  b n v ng c a aspirin có th  c n t ừ   i 10 ngày liên t c. Khi d ng

ạ ộ ụ ứ ủ ậ ớ ồ aspirin, ho t đ ng c a men COX­1 h i ph c ch m song song v i m c đ ộ

ụ ủ ụ ớ ố ộ   ả s n sinh TC m i. Tác d ng c a aspirin u ng hàng ngày là tác d ng c ng

ậ ủ ư ế ề ụ ứ ồ d n, li u > 30 mg/ ngày có tác d ng  c ch  > 95% ng ng t p c a TC .

ơ ế ư ố ể ậ ể ầ ủ   ụ 1.2.2.2. C  ch  chuy n hóa và tác d ng ch ng ng ng t p ti u c u c a

clopidogrel

ọ ọ ứ ế ẫ ấ ồ ụ   Clopidogrel  là d n ch t thienopyridin,  c ch  ch n l c và không h i ph c

ắ ử ụ ể ủ quá trình g n phân t adenosin 5 – diphosphat (ADP) vào các th  th  c a nó

ề ặ ụ ả ượ ạ trên b  m t TC, làm cho các c m th  GP IIb/IIIa không đ ế   c ho t hoá, k t

ế ả ượ ớ ậ ố ượ qu  là các TC không k t dính đ c v i nhau, do v y ch ng đ c hình thành

ụ c c máu đông .

25

ụ ệ ề ấ ầ ố ố ố   Tác d ng ch ng NTTC xu t hi n ngay ngày đ u tiên sau khi u ng li u thu c

ầ ồ ạ ế ộ ổ ả ờ ị ừ 75mg và tăng d n r i đ t đ n đ   n đ nh sau kho ng th i gian t 3 ­ 7 ngày.

ớ ề ạ ố ạ ộ ờ ụ ố V i li u n p 300 mg, đ  NTTC đ t t i đa sau 6 gi .Tác d ng ch ng NTTC

ư ờ ẽ ả ở ạ ả ầ cũng nh  th i gian ch y máu kéo dài s  gi m d n và quay tr  l ị i giá tr  ban

ả ố ố ầ đ u sau kho ng 5 ngày không u ng thu c .

CLOPIDOGREL

Hoạt động chuyển hóa

Ngoại bào

Nộibào

Tiểu cầu thay đổi hình dạng

Giải phóng các hạt alpha

NGƯNG TẬP TIỂU CẦU

Hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa

ơ ế ụ ủ Hình 1.5. C  ch  tác d ng c a clopidogrel

ồ *Ngu n: Theo Thuy Anh Nguyen (2005)

ả ạ ượ ấ B n thân Clopidogrel không có ho t tính kháng TC. Sau khi đ c h p thu ở

ộ ượ ấ ố ượ ể ở ả ru t, kho ng 85% l ng thu c h p thu  đ c chuy n hóa b i các enzym

ữ ấ ạ ượ ể esterase thành nh ng ch t không có ho t tính và 15 % đ ở   c chuy n hóa b i

ứ ấ ạ ệ h   enzym  Cytochrome­   P450  thành  ch t   có  có  ho t  tính  c  ch   th   th ế ụ ể

ủ ế ế ệ P2Y12. Enzym ch  y u trong h  Cytochrome­ P450 bi n clopidogrel thành

. Có nhi u gen allele khác nhau mã

ể ầ ạ ấ ề ch t có ho t tính kháng ti u c u là enzym

26

ự ổ ợ ộ ố hóa s  t ng h p enzym CYP2C19. Trong s  này có m t gen allele mang tên

ự ổ ứ ế ế ợ CYP2C19*2 mã hóa s  t ng h p enzym CYP2C19 khi m khuy t ch c năng

ể ố ườ chuy n hóa clopidogrel. Sau khi  u ng clopidogrel, ng i mang gen allele

ế ươ ộ ủ ạ ấ ồ CYP2C19*2 có n ng đ  trong huy t t ể ng c a ch t chuy n hóa có ho t tính

ấ ơ ớ ườ ủ c a clopidogrel th p h n so v i ng i không mang gen này ,, .

27

ươ ư ố ố ệ 1.2.3. Các ph ậ   ả ủ ng pháp đánh giá hi u qu  c a thu c ch ng ng ng t p

ể ầ ti u c u

ữ ươ ượ ử ụ ả ủ ể ệ 1.2.3.1.Nh ng ph ng pháp đ c s  d ng đ  đánh giá hi u qu  c a các

ậ ể ầ ố ố ư thu c ch ng ng ng t p ti u c u

ủ ệ ề ấ ươ ế ố ạ ộ ộ Trong đi u ki n in vivo c a ch n th ng đ ng m ch, b  ba y u t ế    là k t

ụ ư ế ể ậ ạ ầ ẫ ớ   dính­ kích ho t­ ng ng t p ti u c u d n đ n hình thành c c máu đông v i

ề ầ ượ ế ắ ặ ở ồ ể nhi u ti u c u đ ờ ủ   ệ c g n k t ch t thông qua vi c kh i phát đ ng th i c a

ườ ườ ạ ố ơ con đ ng đông máu. Các con đ ố   ng chính, n i mà các lo i thu c ch ng

ệ ồ NTTC can thi p vào các quá trình này bao g m:

Ứ ế a)  c ch  thromboxane ­A2

Ứ ế ụ ể b)  c ch  th  th  ADP P2Y12

Ứ ế ụ ể c)  c ch  th  th  thrombin PAR­1

Ứ ế ụ ể d)  c ch  th  th  glycoprotein (GP) IIbIIIa

ứ ề ệ ặ ượ ể M c dù nhi u xét nghi m ch c năng TC khác nhau đã đ c phát tri n đ ể

ả ủ ệ ệ ố ố ậ   theo dõi hi u qu  c a các thu c ch ng NTTC, các xét nghi m đáng tin c y

ử ụ ệ ấ ả ả ộ ố và s  d ng r ng rãi nh t trên lâm sàng ph n ánh hi u qu  ch ng NTTC là

ế ố ứ ủ c a các thu c  c ch  P2Y1,.

ứ ườ ệ Ng ượ ạ c   l i,   do   đáp   ng   aspirin   (ASA)   th ng   là   không   chuyên   bi t,   xét

ủ ụ ệ ườ ự ệ nghi m   đánh   giá   tác   d ng   c a   ASA   th ng   d a   trên   xét   nghi m   đo   đ ộ

ằ ươ ậ ấ ọ ớ NTTC b ng ph ng pháp quang h c v i ch t kích t p acid arachidonic và

ươ ươ ị ph ng pháp đo 11­dehydro thromboxan B2. Các ph ng pháp xác đ nh đáp

ứ ớ ườ ấ ấ ố ố ng v i ASA th ng có m i liên quan th p và không th ng nh t . Liên quan

ữ ế ứ ự ứ ệ ả ớ gi a k t qu  lâm sàng và đáp  ng v i aspirin d a xét nghi m ch c năng TC

ủ ứ ư ệ ẫ ậ ằ ộ ệ   hi n này v n ch a rõ ràng. Vì v y, các b ng ch ng không  ng h  cho vi c

ọ ở ệ sàng l c kháng aspirin các BN sau can thi p ĐMV qua da .

28

ế ụ ể ứ ộ ứ ữ ệ ủ ệ Không có d  li u vai trò lâm sàng c a vi c đo m c đ   c ch  th  th  PAR­1

ả ủ ấ ứ ế ệ ặ ứ   ho c hi u qu  c a các ch t  c ch  glycoprotein IIbIIIa. Do đó, đánh giá ch c

ố ứ ị ằ ề ế ể ệ ẽ ầ năng ti u c u hi n nay s  khu trú vào đi u tr  b ng thu c  c ch  P2Y12 ở

ặ ượ ị ộ ữ ệ ạ ấ ứ nh ng b nh nhân b  h i ch ng m ch vành c p ho c đ ệ c can thi p qua da.

ả ươ ậ ể ầ ộ ư B ng 1.4. Các ph ng pháp đo đ  ng ng t p ti u c u đánh giá tình

ậ ể ầ ủ ạ ứ ế ư ố tr ng  c ch  ng ng t p ti u c u c a các thu c kháng P2Y12

ứ

Ư ể

ượ

Ch c năng

u đi m

Nh

ể c đi m

Xét  nghi mệ

ậ

ư

ờ

ẩ

ằ

ề

ọ

ớ

ườ

Tiêu   chu n   vàng   trong qua khứ. Có Nhi u nghiên c uứ

LTA

ậ

ệ

ế

ệ   Th i   gian   xét   nghi m ỏ   ề ắ lâu,   đ t   ti n.   Đòi   h i   ng i   làm   và   phòng ệ xét   nghi m   chuyên   ẩ t. Thi u chu n bi

ể     Đo ng ng t p ti u ầ   c u b ng nguyên lý ấ   quang   h c   v i   ch t   kích   t p   ADP   trong ươ ế   huy t   t ng   giàu ể ầ ti u c u

ự ứ

ệ

ố

ề

t  cho

n  đ nh,  chuyên bi ụ ể

Ổ ị th  th  P2Y12

ở

ế

ế

ề   ắ Đ t   ti n,   t n   nhi u ỏ ư   ờ th i   gian,đòi   h i   l u ượ l  bào k

ng t

VASP

ụ

c   ch

ế ủ     Đo   s   c   ch   c a ự     phosphoryl   hóa s ủ   c a VASP b i ADP, ớ v i vai trò trung gian   ể ủ   c a   th   th   P2Y12 ế  ứ thông   qua   adenyl cyclase,

ư

ả

ơ

ộ

ế

ụ

Nhanh, đ n gi n

thu c   y u   t

ể

ộ ầ

PFA­100

ụ ể ầ

ố  Ph Von­Willebrand   và   số  ươ   ượ ng ng   TC.   Ít   t l ớ quan v i LTA

ậ   Đo   đ   ng ng   t p ạ   ti u c u sau khi t o   thành c c máu đông ổ   giàu ti u c u sau t n ạ   ươ th ng   thành   m ch nhỏ

ậ

ậ

ặ

ệ

ư ằ

ớ ố

ụ

ữ

ỏ

ị

ớ

WBA

ụ   ộ Đ  nh y cao v i tác d ng ố   ủ c a   các   thu c   ch ng ẫ   NTTC,   m u   máu   không ề ẩ đòi h i chu n b  nhi u

Không đ c hi u cho  ộ   clopidogrel (ph  thu c ề nhi u vào aspirin).Ít  ươ t ng quan v i LTA

ầ

ể   Đo   ng ng   t p   ti u ầ   c u b ng nguyên lý ở     kháng   gi a   hai tr ượ   ự ệ đi n   c c   đ c nhúng vào máu toàn    ph n 5 phút sau khi cho thêm ADP

ỉ

ộ

ộ ệ

ở

ượ   c ỗ     m i

ề Khó   đi u   ch nh   đ ộ đ   chính   xác   ầ l n đo

ể

ậ

ớ

ễ ử ự ộ Nhanh, t  đ ng, d  s   ầ ụ ẩ d ng, chu n, không c n  ươ ệ chuyên bi ng  t hóa, t ề quannhi u v i LTA

Verify  now

Đo   đ   NTTC   trong   ồ   ố m t   h   th ng   g m có   fibrinogen,   ch tấ   ầ   kích   t p   ti u   c u ADP,   PGE1   nh   1ư   ch t kh  kênh canxi   ự t

ử ấ ộ  do n i bào.

29

ồ *Ngu n: Theo Georgios J (2011)

ươ ầ ượ ở Ph ộ ng pháp đánh giá đ  NTTCđ u tiên đ c báo cáo năm 1962 b i Born

ệ ằ ộ ươ ọ ớ v i xét nghi m đo đ  NTTC b ng ph ế   ng pháp quang h c (LTA) trên huy t

ể ầ ườ ầ ấ ạ ươ t ng giàu ti u c u. Born cũng là ng i đ u tiên nh n m nh vai trò quan

ẫ ượ ủ ế ệ ọ tr ng c a ADP trong quá trình NTTC.Cho đ n xét nghi m này v nđ c coi

ể ầ ồ ư ệ ẩ ờ ứ nh  là tiêu chu n vàng xét nghi m ch c năng ti u c uđ ng th i giúptheo dõi

ụ ủ ố ố tác d ng c a thu c ch ng NTTC , .

ằ ộ ươ ọ ượ ự Đo đ  NTTC b ng ph ng pháp quang h c đ ủ   c d a trên nguyên lý c a

ọ ủ ậ ộ ế ươ ể ầ ổ Born:M t đ  quang h c c a huy t t ng giàu ti u c u thay đ i sau khi cho

ể ầ ừ ấ ậ ộ ự ọ ậ ch t kích t p ti u c u t ề   ổ  bên ngoài vào. S  thay đ i m t đ  quang h c nhi u

ư ủ ứ ể ậ ầ ộ ộ ượ hay ít tùy thu c vào m c đ  ng ng t p c a ti u c u và đ ể ệ c th  hi n trên

ể ồ ở ộ ậ ậ ượ ư ủ ằ ị bi u đ b  ph n ghi c a máy, tính b ng % ng ng t p đ . c xác đ nh

ặ ươ ậ ự ộ ẫ ỏ ờ ỹ M c dù ph ng pháp này có k  thu t t đ ng hóa, nó v n đòi h i th i gian

ắ ề ệ ầ ậ ỹ ệ ậ xét nghi m lâu, đ t ti n, yêu c u k  thu t chuyên bi ỏ ấ   t, vì v y đòi h i r t

ặ ề ụ ệ ế ả nghiêm ng t v  phòng xét nghi m chuyên d ng . Thêm vào đó, k t qu  khác

ủ ệ ể ế ẩ ế   nhau c a các xét nghi m khác không th  so sánh vì thi u chu n . Cho đ n

ả ẫ ậ ằ ươ ề nay  nhi u   tác   gi ị   v n  nh n   đ nh  r ng  ph ằ   ộ ng   pháp   đo  đ   NTTC   b ng

ươ ẫ ọ ươ ố ấ ể ự ph ng pháp quang h c v n là ph ng pháp t ế   t nh t đ  d  đoán các bi n

ụ ộ ề ế ị . ố c  thi u máu c c b  sau đi u tr

ệ ệ ằ ộ ươ ọ Hi n nay ở ướ  n c ta, xét nghi m đo đ  NTTC b ng ph ng pháp quang h c đã

ở ế ọ ệ ệ ớ ượ ế đ c ti n hành các trung tâm huy t h c và các b nh vi n đa khoa l n.

30

ư ậ ấ ườ ượ ể Các   ch t   ng ng   t p   th ng   đ c   dùng   đ   gây   nên   NTTC   là   ADP,

epinephrine, thrombin, collagen, acid arachidonic, ristocetin...

ấ ậ ủ ụ ể Ch t kích t p dùng đ  đánh giá tác d ng c a clopidogrel là ADP ,,.

ấ ậ ụ ủ ể Ch t kích t p đ  đánh giá tác d ng c a aspirin là acid arachidonic , , , , , .

ữ ầ ươ ứ Trong nh ng năm g n đây, hai ph ể   ng pháp khác đánh giá ch c năng ti u

ở ị ầ c u tr  nên có giá tr  là Platelet Funtion Analyzer ­100 (PFA 100) và Veryfy­

ươ ứ Now. Hai ph ng pháp này đánh giá nhanh ch c năng TC.  Đãcó m t s ộ ố

ứ ươ ớ ươ nghiên c u đánh giá hai ph ng pháp này v i ph ằ   ộ ng pháp đo đ  NTTC b ng

ươ ư ế ả ấ ọ ộ ph ng pháp quang h c . Tuy nhiên, các k t qu  cho th y ch a có m t ph ươ   ng

ệ ỏ ế ơ ư ệ pháp xét nghi m nào t ệ  ra  u th  h n các xét nghi m khác trong vi c đánh giá

ế ụ ể ứ ộ ứ ậ ộ ệ   ủ m c đ   c ch  th  th  ADP/P2Y12 c a clopidogrel. Vì v y m t xét nghi m

ư ệ ẩ ề ị chu n (nh  xét nghi m t ỷ ệ  l INR trong đi u tr  kháng vitamin K) đ i v i ố ớ  vi cệ

ư ượ ề ế ẫ ị ỉ theo dõi đi u tr  clopidogrel đ n nay v n ch a đ ị c ch  đ nh .

ứ ộ ộ ấ ụ ứ ệ ề ớ Phát hi n m c đ  đáp  ng v i clopidogrel ph  thu c r t nhi u vào ph ươ   ng

ươ ố ấ ể ế ế ố pháp đánh giá. Ph ng pháp t t nh t đ  tiên đoán các bi n c  thi u máu c ơ

ẫ ắ ắ ư tim v n còn ch a ch c ch n.

ỉ ượ ứ ệ ở ứ Xét  nghi m đánh giá ch c năng TC ch  đ ế c khuy n cáo m c đ ộ II B,

ứ ộ ằ ứ ệ ơ (m c đ  b ng ch ng C) trên các BN can thi p ĐMV qua da có nguy c  cao

ữ ệ ề ệ ả ị ả   hi u qu  lâm sàng kém, nh ng b nh nhân đang đi u tr  clopidogrel ph i

ư ể ố chuy n sang các thu c khác nh  prasugrel, ticagrelor , .

ậ ể ầ ứ ư ớ ố ố 1.2.3.2. Đáp  ng v i thu c ch ng ng ng t p ti u c u

ượ ớ ở ệ Clopidogrel 75 mg đã đ c so sánh v i aspirin 325 mg ớ ề    b nh nhân v i ti n

ệ ặ ạ ạ ồ ơ ộ ộ ỵ ệ   ử s  nh i máu c  tim, đ t qu  ho c b nh đ ng m ch ngo i biên có tri u

ứ ứ ứ ư   ặ ch ng trong nghiên c u CAPRIE. M c dù clopidogrel ch ng minh tính  u

ế ơ ứ ồ ơ ử ừ th  h n aspirin trong phòng ng a th  phát nh i máu c  tim và t vong ở

ứ ư ệ ộ ệ ỏ nhóm b nh nhân này nh ng m c đ  khác bi t nh . Do không có các th ử

31

ệ ở ệ ộ nghi m khác so sánh aspirin và clopidogrel ạ   ệ  b nh nhân b nh đ ng m ch

ố ượ ẫ ổ ị ế ậ ấ vành  n đ nh, clopidogrel v n là thu c đ c ch p nh n thay th  aspirin.

Ở ố ợ ề ệ ơ ị  các b nh nhân nguy c  cao, đi u tr  ph i h p aspirin và clopidogrel cho

ấ ợ ượ ớ ế ả ươ ở ữ ệ th y có l i. Trái ng c v i k t qu  d ng tính nh ng b nh nhân nguy c ơ

ố ợ ơ ớ ị ở cao, đ n tr  aspirinso v i ph i h p aspirin và clopidogrel ệ  15.603 b nh nhân

ế ố ế ệ ạ ầ ơ ề ớ v i nhi u y u t nguy c  tim m ch (h u h t b nh nhân không có ti n s ề ử

ứ ử ệ ế ạ ố bi n c  tim m ch) trong th  nghi m CHARISMA ch ng minh không có s ự

ặ ử ồ ộ ơ ỵ ộ khác bi ệ ề ỉ ệ t v  t  l nh i máu c  tim, đ t qu  ho c t vong. Trong m t phân

ứ ử ệ ẫ ộ ố ợ   tích g p 5 th  nghi m lâm sàng ng u nhiên có nhóm ch ng so sánh ph i h p

ớ ơ ị ở ệ ệ ạ ộ clopidogrel và aspirin v i đ n tr  aspirin b nh nhân b nh đ ng m ch vành

ổ ị ộ ơ ọ n đ nh, t  l ỉ ệ ử  t ỵ ả   ồ  vong do m i nguyên nhân, nh i máu c  tim và đ t qu  gi m

ở ế ặ ấ ơ nhóm clopidogrel + aspirin trong khi nguy c  xu t huy t n ng tăng có ý

ệ ổ ể nghĩa. Nhìn chung, vi c b  sung clopidogrel vào aspirin có th  có l ợ ở i nhóm

ữ ệ ư ệ ề ạ ộ ổ ơ ị ệ b nh nhân b nh đ ng m ch vành  n đ nh nguy c  cao nh ng d  li u v  các

ệ ứ ế ể ầ ậ phân nhóm chuyên bi ệ   t còn thi u và c n các nghiên c u thêm đ  nh n di n

ố ụ ưở dân s  m c tiêu lý t ng.

ộ ỷ ệ ầ ủ ớ ứ ề ố M t t l ộ  có ý nghĩa BN không đáp  ng m t cách đ y đ  v i các thu c đi u tr ị

ứ ặ ố ố ớ ch ng NTTC. “ Kháng” “ ho c ”Không đáp  ng” v i thu c làm tăng nguy c ơ

ụ ộ ứ ế ế ế ố ộ ỵ huy t kh i trong Stent, đ t qu  và các bi n ch ng thi u máu c c b  khác. Các

ệ ượ ữ ệ ỉ ị ề ứ xét nghi m v  ch c năng TC đ ằ   c ch  đ nh trên nh ng b nh nhân này nh m

ề ặ ổ ỹ ị ươ ề ể giúp các bác s  lâm sàng cá th  hóa đi u tr  ho c thay đ i ph ị   ng án đi u tr ,

ụ ề ố ộ ớ ố t ị ấ   i đa tác d ng ch ng NTTC m t cách an toàn trong v i chi phí đi u tr  th p

nh t .ấ

ứ ớ Đáp  ng v i Aspirin

ặ ở ể ầ Enxym COX1 (cyclo­oxygenase­1) có m t trong ti u c u trong khi COX2

ạ ế ủ ủ ạ ộ ớ l ặ i có m t trong t ạ    bào n i mô c a thành m ch (l p lót trong cùng c a m ch

32

ạ ộ ế ơ ượ ố ớ ể máu). Hai enzym này có c  ch  ho t đ ng trái ng ầ   c nhau đ i v i ti u c u

ạ ượ ạ ẽ ả và thành m ch. Khi COX1 đ c kích ho t s  gi i phóng thromboxan A2 đ ể

ế ể ầ ậ ạ ồ ờ ượ thu hút và t p k t ti u c u đ ng th i còn làm co m ch. Khi COX2 đ c kích

ạ ẽ ả ừ ự ế ậ ể ể ầ ồ ho t s  gi ờ   i phóngprostacyclin đ  ngăn ng a s  k t t p ti u c u, đ ng th i

ữ ự ạ ằ ạ còn làm giãn m ch. S  cân b ng gi a prostacyclin và thromboxan­A2 t o nên

ế ằ ầ ộ ị ế ố ề y u t ủ ệ ố  đi u hòa h ng đ nh n i mô c a h  th ng tu n hoàn, khi n cho máu

ự ượ ư ạ ồ không t đông vón đ ờ ẵ   c khi l u thông trong lòng m ch và đ ng th i s n

ệ ự ấ ể ả ạ ỡ ố ứ   sàng đông vón đ  b o v  s  m t máu do rách v  thành m ch. Các thu c  c

ọ ọ ỉ ứ ư ế ạ ế ự ạ ch  ch n l c COX2 ch   c ch  s  t o thành prostacyclin nh ng l i không

ượ ự ạ ừ ngăn đ c s  t o thành thromboxan­A2, nên không ngăn ng a đ ượ ự ậ   c s  t p

ừ ượ ự ạ ầ ề ế ể k t ti u c u, s  co m ch, do đó không ngăn ng a đ ế c các tai bi n v  tim

ừ ứ ừ ứ ế ạ ế m ch. Trong khi đó aspirin v a  c ch  COX2 v a  c ch  COX1 nên có th ể

ế ự ạ ế ự ạ ừ ạ ạ ừ v a   h n   ch   s t o   thành   prostacyclin   v a   h n   ch   s t o   thành

ả ả ượ ự ả ủ ọ ộ thromboxan­A2, đ m b o đ ể   ằ c s  b o toàn cân b ng đ ng h c c a ti u

ừ ự ạ ụ ể ế ế ả ố ầ c u, c  th  là ngăn ng a s  t o thành huy t kh i, làm gi m các tai bi n v ề

tim m ch.ạ

ứ ặ ệ ượ Không đáp  ng ho c kháng ớ v i aspirin trong phòng xét nghi m đ ị c đ nh

ụ ở ộ ệ   ố nghĩa khi aspirin không có tác d ng ch ng NTTCb i m t trong các xét nghi m

NTTC trong phòng thí nghi m ệ .

ớ ượ ị Kháng v i Aspirin trong lâm sàng đ c đ nh nghĩa khi Aspirin không có kh ả

ế ố ữ ừ ế ệ ạ ấ ố năng ngăn ng a bi n c  gây l p m ch do huy t kh i trên nh ng b nh nhân x ơ

ị ớ ề ạ ữ ộ v a đ ng m ch khi đang đi u tr  v i Aspirin .

ụ ị ượ ẫ ả ọ Đ nh nghĩa kháng Aspirin theo tác d ng d ấ   c h c là v n còn s n xu t

ặ ủ ị ớ ự ề ặ ượ TXA2 m c dù đang đi u tr  v i Aspirin.S  có m t c a TXA2 đ c đo thông

ế ấ ưỡ ủ ế ặ ướ qua các ch t bi n d ng c a TXA2 trong huy t thanh ho c trong n ể   c ti u.

33

ẫ ồ ạ ị ớ ặ ượ ị NTTC v n t n t ề i m c dù đang đi u tr  v i Aspirin đ ấ   c đ nh nghĩa là th t

ứ ế ạ ủ b i c a Aspirin trong  c ch  NTTC.

ứ ế ẫ ặ ả Tuy nhiên NTTC đôi khi v n x y ra m c dù Aspirin đó  c ch  hoàn toàn s ự

ấ ả ầ ườ ả s n xu t ra TXA2, và NTTC c u x y ra theo con đ ng khác. Do đó danh t ừ

ộ ố ườ ư ẫ “kháng Aspirin” đôi khi v n ch a chính xác trong m t s  tr ợ ng h p, nh ư

ườ ế ả ứ ẫ ấ ợ trong tr ng h p Aspirin  c ch  s n xu t hoàn toàn TXA2 mà TC v n có

ể ế ậ ố ừ ứ ề ớ ế th  k t t p gây huy t kh i. Do đó danh t “không đáp  ng” v i đi u tr ị

ả ơ ợ ườ ể ỉ ự ấ ạ ủ Aspirin thích h p h n đ  ch  s  th t b i c a Aspirin trong c  2 tr ợ   ng h p:

Ứ ế ả ấ ả c ch  s n xu t TXA2 và gi m NTTC .

ứ ủ ứ ệ ệ ằ ớ B ng ch ng c a vi c đáp  ng v i aspirin trong phòng thí nghi m đã đ ượ   c

ể ừ ữ tìm hi u t nh ng năm 1970 .

ư ượ ệ ấ ầ ớ ị T n su t kháng v i Aspirin hi n nay ch a đ c xác đ nh rõ, theo các nghiên

ấ ớ ừ ầ ấ ớ ộ ứ c u thì t n su t kháng v i Aspirin dao đ ng r t l n t 5­60%, trong các

ổ ắ ầ ị ệ ạ ạ ặ   ệ ệ b nh nhân b  b nh m ch máu não, b nh m ch vành, sau m  b c c u ho c

ạ ộ ộ ườ ườ ặ đ t stent đ ng m ch vành và trong m t nhóm ng i bình th ầ   ở ng. S  dĩ t n

ư ậ ư ư ệ ấ ẩ ộ ớ su t dao đ ng l n nh  v y vì hi n nay ch a có 1 ch n đoán rõ ràng, ch a có

ươ ể ẩ ệ ẩ 1 ph ng pháp xét nghi m chu n đ  ch n đoán kháng Aspirin .

ứ ớ Đáp  ng v i clopidogrel

ố ệ ệ ế ệ ấ ả ượ ề Các s  li u hi n nay cho th y kho ng 4% đ n 30% b nh nhân đ ị ớ   c đi u tr  v i

ề ườ ứ ủ ể ệ ố li u thông th ầ   ng c a clopidogrel không bi u hi n đáp  ngch ng NTTC đ y

ứ ậ ộ ớ ủ đ . Kháng hay không đáp  ng v i Clopidogrel là m t thu t ng  đ ữ ượ ử ụ   c s  d ng

ầ ượ ư ẫ ế ị ộ r ng rãi nh ng v n yêu c u đ c xác đ nh rõ ràng. Cho đ n nay, nó đã đ ượ ử  c s

ự ấ ạ ể ạ ượ ể ả ệ ả ụ d ng   đ   ph n   ánh   s   th t   b i   đ   đ t   đ ủ   ố c   hi u   qu   ch ng   NTTC   c a

clopidogrel .

ự ế ổ ủ ứ ệ ầ ầ ớ ượ S  bi n đ i c a vi c đáp  ng v i clopidogrel l n đ u tiên đ c thông báo

ệ ể ầ ượ ệ trong qu n th  các b nh nhân đ c can thi p ĐMV qua da vào năm 2003 .

34

ướ ề ả ế ượ ư ể ả Tr c   đây   có   nhi u   gi thuy t   đ c   đ a   ra   đ   gi ự ề i   thích   s   đ   kháng

ả ế ố ế ậ clopidogrel. Các gi thuy t này t p trung vào 3 nhóm y u t : Lâm sàng, t ế

bào và di truy n.ề

ế ố ấ ồ ươ ớ Nhóm y u t ị  lâm sàng g m tuân tr  kém, h p thu kém và t ng tác v i các

ố thu c khác.

ế ố ế ậ ố ủ ể ể ạ ồ Nhóm y u t t ầ    bào g m tăng v n t c luân chuy n (t o và h y) ti u c u,

ủ ệ ể ạ ả ầ ơ ớ gi m ho t tính c a h  enzym CYP, tăng ph i bày ti u c u v i ADP và tăng

ạ ườ ụ ể ớ ể ầ ho t tính ti u c u qua các đ ng liên quan v i th  th  P2Y (P2Y1và P2Y12)

ụ ể ụ ặ ớ ho c không liên quan v i th  th  P2Y (ví d  do collagen, epinephrine, TXA2

và thrombin).

ế ố ề ể ủ ữ ề ạ ồ Nhóm y u t di truy n bao g m nh ng  đa d ng v  ki u hình c a CYP,

GPIa.P2Y12 và GP IIIa .

ứ ứ ề ầ ờ ấ    Tuy nhiên trong th i gian g n đây ngày càng có nhi u ch ng c  cho th y

ủ ề ể ể ặ ớ chính đ c đi m chuy n hóa c a clopidogrel có liên quan v i di truy n đóng

ơ ể ề ố ớ ố vai trò then ch t trong c  th  đ  kháng v i thu c .

ề ợ ự ổ Có nhi u allele khác nhau mã hóa s  t ng h p enzym CYP2C19. Trong s ố

ự ổ ộ ợ này có m t gen allele mang tên CYP2C19*2 mã hóa s  t ng h p enzym

ứ ể ế ế ố   CYP2C19 khi m khuy t ch c năng chuy n hóa clopidogrel. Sau khi u ng

ườ ộ ồ clopidogrel   ng ế   i   mang   gen   allele   CYP2C19*2   có   n ng   đ   trong   huy t

ủ ủ ể ấ ạ ấ ơ ươ t ớ   ng c a ch t chuy n hóa có ho t tính c a clopidogrel th p h n so v i

ườ ng i không mang gen này .

ứ ộ ỗ ợ ố ệ ể ề ằ ả   Ngày càng có nhi u các s  li u h  tr  cho quan đi m cho r ng m c đ  ph n

ứ ộ ế ố ủ ề ể ầ ị ng c a ti u c u trong đi u tr  clopidogrel là m t y u t ơ ộ ậ    nguy c  đ c l p

ụ ộ ơ ệ ế ố ộ   ế ớ v i thi u máu c c b  c  tim và huy t kh i trong Stent. Sau can thi p đ ng

ự ạ ườ ế ể ể ả ứ ệ ầ ượ m ch vành, s  tăng c ng  c ch  ti u c u có th  c i thi n đ ế c k t qu ả

ề ị ở ữ ệ ệ ạ ệ ấ đi u tr ơ  các b nh nhân có nguy c  cao. Các d  li u hi n t i cung c p cho

35

ẽ ề ệ ử ụ ạ ọ ỹ các bác s  lâm sàng lý do mang tính khoa h c m nh m  v  vi c s  d ng các

ươ ự ứ ph ể ầ ng pháp đánh giá ch c năng ti u c u trong th c hành hàng ngày

ớ ề ứ ạ ị Phân lo i đáp  ng v i đi u tr  clopidogrel

ổ ộ ự ạ ằ ươ ớ ọ Phân lo i theo s  thay đ i đ  NTTC b ng ph ấ   ng pháp quang h c v i ch t

ậ ướ ề kích t p ADP 5 µMol/l tr ị c và sau đi u tr  clopidogrel (vi ế ắ t t t là ∆ A)

ệ ố ủ ∆ A là hi u s  c a phép tính:

ộ ướ ộ Đ   NTTC   tr c   khi   dùng   clopidogrel   (%)   ­Đ   NTTC   sau   khi   dùng

clopidogrel (%).

ứ ớ ố ­ ∆ A: < 10%: Không đáp  ng v i thu c (Nonresponsiveness)

ứ ­ ∆ A: 10 – 30%: Đáp  ng trung bình (Intermediate responsiveness)

ứ ố ­ ∆ A: > 30%: Đáp  ng t t (Responsiveness) ,,

ỉ ị ở ề ị 1.2.4. Các ch  đ nh đi u tr  aspirin và clopidogrel BN TMCBCT đ ượ   c

ệ can thi p ĐMV qua da

ị ỉ Ch  đ nh nhóm I

ệ ố ố ố ­ Các b nh nhân đã u ng thu c aspirin hàng ngày nên u ng 81­325 mg aspirin

ướ ế ệ tr c khi ti n hành can thi p ĐMV qua da.

ư ử ụ ệ ố ướ ­ Các b nh nhân ch a s  d ng aspirin nên u ng 325 mg aspirin tr c khi

ế ệ ti n hành can thi p ĐMV qua da.

ạ ủ ụ ể ả ượ ề ố ệ ­ Li u n p c a thu c kháng th  th  P2Y12 ph i đ c dùng cho b nh nhân

ặ đ t Stent ĐMV.

ệ ệ ề ạ ử ụ   ­Li u n p clopidogrel cho b nh nhân can thi p ĐMV qua da sau s  d ng

ế ợ ố ờ thu c tiêu s i huy t là 300 mg trong vòng 24h và 600 mg khi ngoài 24 gi sau

ế ậ ố ợ nh n thu c tiêu s i huy t.

ớ ượ ử ụ ủ ả ệ ­ V i các b nh nhân đ ố c s  d ng stent ph  thu c ph i duy trì clopidogrel

ơ ị ệ ế ấ ả 75 mg/ngày ít nh t 12 tháng n u b nh nhân không có nguy c  b  ch y máu

ệ ặ ườ ấ ả cao. Các b nh nhân sau đ t stent th ng ph i dùng clopidogrel ít nh t 1

36

ố ư ơ ả ừ tháng và t ử ụ   i  u là 12 tháng, tr  khi có nguy c  ch y máu cao thì nên s  d ng

ể ầ ố t i thi u là 2 tu n.

ỉ ị Ch  đ nh nhóm IIa

ề ệ ề ơ ợ ­ Sau can thi p, duy trì aspirin li u 81 mg/ngày h p lý h n là duy trì li u cao.

ơ ử ế ặ ượ ợ ủ ­ N u nguy c  t ả  vong do ch y máu n ng v t qua l ệ ử ụ   i ích c a vi c s  d ng

ứ ệ ừ ệ ế ờ ớ ố   c ch  P2Y12 trong th i gian sau can thi p ĐMV, vi c d ng s m các thu c

ứ ế ượ ấ ậ c ch  P2Y12 (<12 tháng) đ c ch p nh n.

ỉ ị Ch  đ nh nhóm IIb

ử ụ ắ ở ể ố ố ơ S  d ng thu c ch ng NTTC kép h n 1 năm có th  cân nh c ệ  các b nh nhân

ượ ặ ủ đ ố c đ t stent ph  thu c

ặ ả ụ ệ ề ặ ố ộ ị ế   Đi u tr  ch ng NTTC kép sau đ t stent có tác d ng m t m t b o v  huy t

ư ỡ ả ơ ữ ệ ặ ả ố ơ ữ   ố kh i trong stent, m t khác b o v  ch ng x  v a cũng nh  v  m ng x  v a

ị trong và ngoài v  trí stent , .

Ở ượ ủ ệ ố BN ĐTNÔĐ đ ằ c can thi p ĐMV qua da b ng các Stent ph  thu c th ế

ệ ớ ả ượ ề ấ ố ố ị h  m i, BN ph i đ c đi u tr  thu c ch ng NTTC kép ít nh t 6 tháng.

ữ ườ ặ ợ ệ ụ ẫ ậ ố ố Trong nh ng tr ng h p đ c bi ố   t (ví d  ph u thu t, u ng thu c ch ng

ề ể ề ể ờ ơ ị ị ấ   ắ đông), th i gian đi u tr  có th  ng n h n. Đi u tr  kéo dài có th  ch p

ệ ấ ả ơ ậ nh n đ ượ ở c các b nh nhân có nguy c  ch y máu th p, dung n p t ạ ố ớ   t v i

ố ố các thu c ch ng NTTC .

Ch y máu là 1 trong nh ng bi n ch ng th

ứ ữ ế ả ườ ấ ủ ấ ặ ệ   ng g p nh t c a PCI, xu t hi n

ủ ử ệ ố ố   ẫ 3,2 ­ 9,1% trong các th  nghi m ng u nhiên c a PCI có dùng thu c ch ng

ế ả ố ườ ấ ặ ạ ộ ỗ ọ ị huy t kh i. V  trí ch y máu th ng g p nh t là t ạ   i ch  ch c dò đ ng m ch

ộ ỉ ệ ả ạ ị ặ ả ỏ đùi (52­73%). M t t  l nh  có ch y máu n ng không ph i t ọ   i v  trí ch c

ế ộ ọ ấ ạ ặ ả ị ộ đ ng m ch đùi (xu t huy t n i s  và gi m Hb máu n ng không xác đ nh

ỉ ệ ả ớ ử ả đ ượ ổ c ch y máu).T  l ch y máu tiêu hóa sau PCI là 2,3% v i t vong

ả kho ng 10%.

37

Ầ Ở Ệ

Ư

Ứ

Ậ

Ể

Ề Ộ 1.3. CÁC NGHIÊN C U V  Đ  NG NG T P TI U C U

B NH NHÂN

Ụ Ộ Ơ

Ế

THI U MÁU C C B  C  TIM TRONG VÀ

NGOÀI N

CƯỚ

ứ 1.3.1. Nghiên c u trong n ướ c

ứ ề ướ ề ộ ố ượ Đã có nhi u nghiên c u trong n c v  đ  NTTC trên các đ i t ng BN khác

nhau.

ị ữ ỉ ố ự ứ ễ ộ Năm 1997, Nguy n Th  N  và c ng s  nghiên c u ch  s  NTTC trên 135

ườ ệ ưở ườ ươ ng i Vi t Nam tr ng thành bình th ằ ng b ng ph ế   ng pháp đo LTA. K t

ầ ố ỉ ố ư ể ấ ả ậ ậ ấ ớ qu  cho th y ch  s  ng ng t p ti u c u t i đa v i ch t kích t p collagen

ậ ấ ộ ớ ồ n ng đ  1 mg/ml là 65,5% ± 6,7 và v i ch t kích t p ADP 10µM là 67% ±

ự ữ ớ ữ ề ỉ ố 6,5. S  khác nhau gi a hai gi i nam và n  v  ch  s  này không có ý nghĩa

ố th ng kê .

ỉ ố ứ ự ệ ồ ở ộ Năm 2000, Vũ H ng Đi p và c ng s  nghiên c u ch  s  NTTC 111

ườ ế ả ổ ổ ớ ng i cao tu i (60­89 tu i). K t qu  NTTC v i ADP 10µM ở ườ  ng ổ   i cao tu i

ườ ự bình th ng là 62,03 ± 9,95%, không có s  khác bi ệ ề ớ t v  gi ổ i và tu i. NTTC

ở ườ ổ ườ ế ổ ượ ườ ng i cao tu i THA và ng i cao tu i thi u năng l ng tr ễ ng di n cao

ớ ườ ườ ỉ ố ơ h n so v i ng i bình th ng (p <0,05). Ch  s  NTTC ở ườ  ng ổ i cao tu i bình

ườ ỉ ố ạ ừ ứ ể th ng và thang phân lo i ch  s  NTTC t ố ệ    nghiên c u này có th  làm s  li u

ứ ế ế tham chi u cho các nghiên c u ti p theo .

ươ ệ ự ứ ộ ở Năm 2003, Tr ng Quang Vi t và c ng s  nghiên c u NTTC ng ườ   i

ạ ệ ữ ệ ấ ở ệ ̣ ổ cao tu i THA t ị i b nh vi n H u Ngh  cho th y đô NTTC b nh nhân THA

ứ ơ ớ ố ờ tăng cao h n so v i nhóm ch ng có ý nghĩa th ng kê, tăng theo th i gian

ớ ố ơ ị ổ ậ ươ THA và t ỷ ệ  l thu n v i s  c  quan đích b  t n th ng (p <0,001) .

ị ữ ự ứ ễ ớ ấ   ộ Năm 2005, Nguy n Th  N  và c ng s  nghiên c u NTTC v i ch t

ệ ạ ồ ộ ố kích t pậ  ADP n ng đ  10 µM trên 108 b nh nhân THA có r i lo n lipid máu.

ế ở ệ ớ ả K t qu  NTTC ứ    b nh nhân THA có RLLP tăng có ý nghĩa so v i nhóm ch ng,

ả ở ạ ậ ố ố NTTC tăng cao c ữ    3 nhóm r i lo n lipid máu. Có m i liên quan thu n gi a

38

ứ ộ ầ ớ tăng NTTC v i cholesterol toàn ph n và LDL­C. M c đ  NTTC có liên quan

ẽ ớ ứ ộ ặ ủ ổ ặ ươ ơ ở ệ ch t ch  v i m c đ  n ng c a t n th ng c  quan đích b nh nhân THA .

ị ồ ứ ự ớ ộ Năm 2007, Đào Th  H ng Nga và c ng s  nghiên c u NTTC v i ADP

ể ệ ạ ộ ố và collagen trên 128 b nh nhân có r i lo n chuy n hóa lipid.Đ NTTC tăng

ở ệ ể ố ở ấ ả có ý nghĩa (p <0,01) ạ  b nh nhân có r i lo n chuy n hóa lipid t c  các t

ứ ớ týp so v i nhóm ch ng.

ươ ứ ự ệ ị Năm 2004, Tr ộ ng Th  Minh Nguy t và c ng s  nghiên c u NTTC

ệ ấ ậ ớ ộ ồ ớ v i ADP trên 45 b nh nhân TMCBCT v i ch t kích t p ADP n ng đ  10µM

ươ ả ộ ế ằ đo b ng ph ng pháp LTA .K t qu  đ  NTTC tăng có ý nghĩa (p <0,001) so

ế ươ ứ ệ ồ ộ ớ v i nhóm ch ng.Nhóm b nh nhân có n ng đ  fibrinogen huy t t ng tăng

ố ươ ứ ứ ớ ớ ộ so v i nhóm ch ng v i p < 0,001. M c đ  tăng NTTC có m i t ng quan

ế ớ ượ ế ươ ồ đ ng bi n v i hàm l ng fibrinogen huy t t ng (r = 0,335) .

ự ệ ằ ộ ươ ọ Năm 2011, d a vào xét nghi m đ  NTTC b ng ph ng pháp quang h c, Quách

ấ ầ ự ữ ậ ấ ộ ở ữ H u Trung và c ng s  nh n th y t n su t kháng aspirin ệ  nh ng b nh nhân

ớ ề ử ụ ạ ệ b nh m ch vành có s  d ng aspirin kéo dài v i li u hàng ngày ≥75mg là 45,5%

ự . Có s  khácbi ệt có ý nghĩa thống kê vói p < 0,05 giữa nhóm kháng aspirin và

nhóm nhạy aspirin ở các thông số: tuổi, giới, ch  ỉ s  ố kh i c  th ố ơ ể (BMI), t ỷ số

ồ vòng bụng trên vòng mông (WHR), n ng đ ộ hemoglobin máu .

ố ế ứ 1.3.2. Các nghiên c u qu c t

ả ứ ẹ ặ Năm 2002, tác gi Kawano K. nghiên c u trên 49 BN h p n ng ĐMV (26 BN

ấ ậ ộ ố NMCT và 23 BN ĐTNÔĐ) nh n th y đ  NTTC tăng cao có ý nghĩa th ng kê

ở ạ ớ ỏ ở ứ nhóm BN so v i 62 BN kh e m nh nhóm ch ng (69,0 ± 10,6% và 57,7 ±

ớ 10,3% v i p < 0,001) .

ề ộ ứ ả ở ặ Năm 2004, tác gi AngiolilloD. J. nghiên c u v  đ  NTTC 50 BN đ t stent

ử ụ ầ ớ ĐMV v i hai nhóm s  d ng clopidogrel 75 mg x 2 l n/ ngày x 2 ngày tr ướ   c

ử ụ ề ệ ạ ở ờ can thi p và nhóm BN s  d ng li u n p 300 mg clopidogrel ể  th i đi m can

ệ ế ộ ở ờ ầ ữ ặ ả thi p. K t qu  cho đ  NTTC ữ  nh ng gi đ u sau đ t stent trên nh ng BN

39

ượ ệ ề ể ề ạ ờ ị đ c đi u tr  clopidogrel li u n p vào th i đi m can thi p cao có ý nghĩa

ượ ề ị ề ớ ơ h n so v i các BN đ c đi u tr  clopidogrel t ừ ướ  tr ị c. Đi u tr  clopidogrel

ướ ệ ượ ế ẽ ạ tr c can thi p đ c khuy n cáo m nh m  .

ả ặ ớ Năm 2005, tác gi ứ    Gurbel P. A. v i 192 BN đ t stent ĐMV trong nghiên c u

ề ậ ấ ộ ị PREPARE POST­ STENTING nh n th y đ  NTTC cao sau đi u tr  là y u t ế ố

ụ ộ ế ố ơ ủ ệ ế nguy c  c a các bi n c  thi u máu c c b  sau can thi p .

ả ấ ậ ộ ớ Năm 2004, tác gi Hochholzer W. đo đ  NTTC v i ch t kích t p ADP 5

ở ể ệ ề ạ ờ µMol/l các th i đi m sau can thi p và dùng li u n p clopidogrel 600mg.

ờ ậ ấ ộ ổ ố Sau 2 gi , nh n th y đ  NTTC không thay đ i có ý nghĩa th ng kê. Tác gi ả

ụ ư ế ề ậ ạ ố ậ   ư đ a ra k t lu n sau li u n p clopidogrel 600 mg, tác d ng ch ng ng ng t p

ể ầ ủ ố ạ ố ờ ti u c u c a thu c đ t t i đa sau 2 gi .

ứ ủ ặ ượ Năm 2005, nghiên c u c a Ajzenberg N. trên các BN đ t stent ĐMV đ ề   c đi u

ậ ể ầ ấ ộ ị ằ ủ ư ố ố tr  b ng thu c ch ng ng ng t p ti u c u kép đã cho th yđ  NTTC c a 10 BN có

ệ ộ ủ ế ấ ố ơ huy t kh i bán c p trong stent cao h n rõ r t đ  NTTC c a22 BN không có

ư ề ế ạ ậ ố ỏ ố ố ị huy t kh i và 17 BN kh e m nh không đi u tr  thu c ch ng ng ng t p TC .

ệ ậ ấ ạ ộ ệ Năm 2007, BlidenK. P. nh n th y b nh nhân can thi p đ ng m ch vành

ườ ử ụ ộ th ng quy s  d ng clopidogrel lâu dài có đ  NTTC cao làm tăng nguy c ơ

ụ ộ ế ố ế ệ các bi n c  thi u máu c c b  sau can thi p .

ả ữ ộ Năm 2007, tác gi ặ    Von BeckerathN. so sánh đ  NTTC gi a hai nhóm BN đ t

ề ế ả stent ĐMVdùng li u duy trì clopidogrel khác nhau. K t qu  nhóm BN dùng

ế ộ ứ ề ạ ơ ớ ề   li u clopidogrel 150 mg  c ch  đ  NTTC m nh h nso v i nhóm dùng li u

ế ệ duy trì theo các khuy n cáo hi n nay là75 mg .

ả ự ứ ộ Năm 2007, tác gi ệ    Paniccia R. và c ng s  nghiên c u trên 127 BN b nh

ị ố ứ ề ằ ĐMV đi u tr  ch ng NTTC kép, đánh giá ch c năng NTTC b ng các ph ươ   ng

ả ậ ấ ố ố pháp khác nhau, các tác gi ữ    nh n th y m i liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a

ươ ấ ự ư ph ữ   ng pháp LTA và Verify­ Now, nh ng không tìm th y s  liên quan gi a

LTA và PFA 100 .

40

ả ộ ộ Năm 2010, tác gi ộ   ự ế  Combescure C. và c ng s ti n hành m t phân tích g p

ị ớ ứ ệ ề ồ g m 15 nghiên c u trên 3960 BN đi u tr  v i clopidogrel. Khái ni m không

ứ ự ệ ớ ộ đáp  ng v i clopidogrel d a trên xét nghi m đ  NTTC trong huy t t ế ươ   ng

ậ ấ ả ả ậ ấ ớ ế giàu TC v i ch t kích t p ADP. K t qu  nh n th y có kho ng 25% BN

ứ ệ ề ấ ớ ơ ế   không đáp  ng v i clopidogrel. Các BN này có nguy c  xu t hi n nhi u bi n

ề ừ ị ớ ố c  sau đi u tr  v i RR = 3,5 (CI t 2,4­5,2), p < 0,001 .

ả ế ề ộ ươ Năm 2010, tác gi ự  Bouman H.J. và c ng s  đã ti n hành nhi u ph ng pháp

ộ ượ ấ ậ đo đ  NTTC khác nhau trên 20 BN đ ệ   c làm PCI, nh n th y xét nghi m

ữ ấ ậ ớ VASP, Veryfy­ Now và LTA v i ch t kích t p ADP 20 µmol/l là nh ng xét

ố ứ ộ ấ ể ứ ớ ệ nghi m t t nh t đ  theo dõi m c đ  đáp  ng v i clopidogrel .

ả ự ứ ộ ộ Năm 2010, tác gi ớ    Madsen E. H. và c ng s  đã nghiên c u đ  NTTC v i 3

ươ ượ ị ph ng pháp: LTA, Verify Now, TEG trên các BN đ ố   ề c PCI, đi u tr  ch ng

ể ấ ậ ớ NTTC   kép   v i   aspirin   và   clopidogrel.   Ch t   kích   t p   là   ADP   đ   đánh   giá

ể ế ả ấ ệ   clopidogrel, acid arachidonic đ  đánh giá aspirin. K t qu  cho th y xét nghi m

ộ ớ ươ ố ươ đo đ  NTTC v i ph ng pháp Verify Now có m i t ẽ ớ   ặ ng quan ch t ch  v i

ươ ố ớ ph ng pháp LTA, trong khi đó TEG không có m i liên quan v i 2 ph ươ   ng

pháp này.

ả ộ Năm 2012, tác gi ứ  Siller­ Matula J. M. nghiên c u đ  NTTC trên 798 BN can

ứ ệ ả ế ể ậ thi p ĐMV qua da trong nghiên c u MADONA. Tác gi k t lu n cá th  hóa

ự ằ ố ố ộ ươ thu c ch ng NTTC d a vào qua đ  NTTC b ng ph ả   ng pháp MEA đã c i

ớ ề ả ề ề ệ ệ ơ ị ị ườ thi n hi u qu  đi u tr  và an toàn h n so v i li u đi u tr  thông th ng .

ả ứ ẩ Năm 2013, tác gi ệ    Kishan P.V. nghiên c u trên 215 BN ch n  đoán b nh

ị ằ ề ạ m ch vành, đi u tr  b ng aspirin, clopidogrel, parsugrel, cilostazol   đ n l ơ ẻ

ế ợ ặ ằ ố ố ộ ươ ho c k t h p hai thu c, ba thu c. XN đ  NTTC b ng ph ng pháp quang

ử ụ ậ ấ ớ ố   ọ h c v i ch t kích t p ADP 10 mMol/l trên nhóm BN s  d ng hai thu c

ố ứ ố ớ ch ng NTTClà 65,14 ± 23,23 %, t ỷ ệ  l đáp  ng v i 2 thu c là 35,3% .

41

ứ ả Năm 2014, trong nghiên c u IDEAL­PCI, tác gi Christ G. theo dõi 1008 BN

ử ụ ế ệ ấ ả ạ ề can thi p ĐMV s  d ng clopidogrel li u n p 600mg. K t qu  cho th y cá th ể

ể ầ ự ư ề ậ ố ố ộ ằ   hóa li u thu c ch ng ng ng t p ti u c u kép d a vào đ  NTTC đánh giá b ng

ươ ứ ố ế ả ế ố ể ế ph ng pháp MEA làm gi m đ n m c t i thi u các bi n c  huy t kh i s m ố ớ ở

ệ ượ ứ ộ ả ệ các b nh nhân đ c can thi p mà không làm tăng m c đ  ch y máu .

ả ứ ệ Năm 2014, tác gi Karon B. S. khi so sánh 5 xét nghi m đánh giá ch c năng

ầ ở ể ữ ườ ạ ỏ ượ ử ụ ố ti u c u nh ng ng i kh e m nh  đ ố c s  d ng thu c ch ng NTTC,

ấ ậ ươ nh n   th y   ph ữ   ng   pháp   VASP,   MEA,   Verify   –   Now   và   LTA   là   nh ng

ươ ấ ố ụ ể ề ố ph ng   pháp   r t   t t   đ   đánh   giá   tác   d ng   ch ng   NTTC   khi   đi u   tr ị

ữ ườ ạ ỏ clopidogrel trên nh ng ng i kh e m nh .

ả ự ộ ộ ồ Năm 2016, tác gi Xu L. và c ng s  đã có 1 phân tích g p g m 13 th ử

ệ ệ ả ấ ở ậ nghi m lâm sàng trên 5111 b nh nhân. Tác gi nh n th y nhóm BN đáp

ứ ự ệ ệ ớ ộ ề   ng   kém   v i   clopidogrel   d a   trên   xét   nghi m   đ   NTTC,   vi c   tăng   li u

ả ố ỷ ệ ử ạ clopidogrel đã làm gi m có ý nghĩa th ng kê t t l ồ    vong do tim m ch, nh i

ệ ừ ế ơ ố ờ máu c  tim và huy t kh i trong Stent trong th i gian sau can thi p t 1­12

ử ụ ử ề ệ ươ tháng. Các th  nghi m này s  d ng nhi u ph ộ ng pháp đo đ  NTTC khác

ộ ươ ị nhautrong đó LAT là m t ph ng pháp có giá tr  .

ả ự ậ ồ ộ ộ Năm 2016, tác gi ế   ấ  Peng Y. và c ng s  nh n th y n ng đ  Fibronogen huy t

ế ố ạ ơ ố ố ươ t ng là y u t ớ    nguy c  tim m ch, có m i liên quan có ý nghĩa th ng kê v i

ỷ ệ ử ệ ạ ạ ố t t l vong trên 3020 b nh nhân m ch vành t i Trung Qu c .

ế ấ ư ậ ệ ạ ấ ế   Nh  v y có th  th y hi n nay, các nhà lâm sàng tim m ch r t quan tâm đ n

ố ớ ứ ủ ả ố ố kh  năng đáp  ng c a TC đ i v i các thu c ch ng NTTC kép trong các BN

ặ ệ ế ớ ủ ố sau PCI, đ c bi t là vai trò c a thu c clopidogrel. Trên th  gi ề   i đã có nhi u

ệ ạ ở ư ề ệ ẫ ỏ ỏ ự công trình v  lĩnh v c này nh ng hi n t i Vi t Nam v n còn b  ng .

42

ƯƠ

CH

NG 2

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ứ

Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

Ố ƯỢ

Ứ

2.1. Đ I T

NG NGHIÊN C U

ứ ượ ệ ế ượ ụ Nghiên c u đ c ti n hành trên 107 b nh nhân ĐTNÔĐ đ c ch p ĐMV

ị ớ ủ ề ệ ặ ố qua   da   và   can   thi p   đ t   stent   ph   thu c   ĐMV,   đi u   tr   v i   aspirin   và

ừ ạ clopidogrel (Plavix), t ế  tháng 3/2012 đ n tháng 12/2014 t ạ   i khoa Tim M ch

ữ ệ ệ ị B nh vi n H u Ngh .

ọ ệ ẩ 2.1.1. Tiêu chu n ch n b nh nhân

ự ứ ệ ể ọ ượ ị ắ Ch n vào nghiên c u các b nh nhân đau th t ng c đi n hình, đ ỉ c ch  đ nh

ủ ụ ệ ạ ộ ế ch p và can thi p ĐMV qua da theo khuy n cáo c a H i Tim M ch Vi ệ   t

ư ử ụ ể ầ ư ậ ố ướ ố Nam 2008, ch a s  d ng thu c ch ng ng ng t p ti u c u tr c đó.

ạ ừ ẩ 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr

ư ể ậ ố ố ố ị ỉ ­ BN có ch ng ch  đ nh dùng các thu c ch ng ng ng t p ti u c u ầ nh  viêmư

ị ứ ế ể ế ạ ấ loét d  dày tá tràng ti n tri n, đang có xu t huy t tiêu hóa, d   ng v i ớ  aspirin

ắ ệ ơ ả và clopidogrel, m c các b nh lý có nguy c  ch y máu

ư ệ ệ ạ ố ặ ­ Các b nh nhân có b nh toàn thân n ng: Ung th  giai đo n cu i, hôn mê do

ườ đái tháo đ ng.

ệ ố ­ B nh nhân đã dùng thu c aspirin và clopidogrel trong vòng 7 ngày, các chế

ủ ẩ ứ ph m c a heparin trong vòng 24 gi ờ ướ  tr c lúc nghiên c u.

ệ ệ ố ổ ­ B nh nhân tái can thi p ĐMV, s c tim, m  CABG,

ử ụ ố ả ệ ưở ớ ế ệ ả ­ B nh nhân s  d ng các thu c  nh h ng t ợ ể   i k t qu  xét nghi m: L i ti u

ố ứ ư ế thiazid,   interferon,   các   thu c   c   ch   qua   cytocrom   P450   nh   cordaron,

wafarin, metronidazon.

ể ầ ặ ­ Ti u c u <100 000/µl ho c >450 000/µl.

43

­ Hemoglobin < 10g/dL.

­ Creatinin > 120 Mmol/l

ậ ớ ẫ ướ ứ ­ Ph u thu t l n trong vòng 7 ngày tr c khi nghiên c u.

ệ ợ ­ B nh nhân không h p tác đ ượ c

ệ ế ạ ặ ố ỏ ­ B nh nhân b  thu c Plavix ho c thay th  lo i Generic khác.

ƯƠ

Ứ

2.2. PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

ế ế ứ 2.2.1. Thi t k  nghiên c u

ứ ượ ế ươ ứ ả ắ Nghiên c u đ c ti n hành theo ph ế ng pháp ti n c u, mô t , c t ngang,

ề ệ ọ ị theo dõi d c, có can thi p đi u tr .

ứ ờ ể ị 2.2.1.1. Đ a đi m và th i gian nghiên c u

ữ ể ệ ệ ị ạ ­ Đ a đi m: Khoa Tim M ch, B nh vi n H u Ngh ị.

ừ ứ ế ờ ­ Th i gian nghiên c u: T  tháng 3/2012 đ n tháng 12/2014 .

ấ ẫ 2.2.1.2. Cách l y m u

ậ ẫ ồ ấ ả ự ệ M u thu n ti n, bao g m t ệ t c  các b nh nhân có ể   ắ ơ c n đau th t ng c đi n

ượ ụ ệ ị ỉ ứ hình, đ c ch  đ nh ch p và can thi p ĐMV qua da, ẩ ự    đáp  ng tiêu chu n l a

ạ ừ ứ ẩ ọ ờ ch n và tiêu chu n lo i tr  trong th i gian nghiên c u.

ỡ ẫ ượ ứ C  m u đ c tính theo công th c:

(cid:0)

(cid:0)

p

p

1(

)

2 Z 1

2

(cid:0) (cid:0)

n

2

(cid:0)

Trong đó:

ứ ớ ở ệ ượ p = 5,8% là t ỷ ệ không đáp  ng v i clopidogrel l các b nh nhân đ c can

ệ ộ ạ thi p đ ng m ch vành qua da trong nghiên c u “ứ  Low response to clopidogrel

is asscociated with cardiovascular outcome after coronary stent implatation”

ả c a ủ tác gi Geissler T.

/2α  = 1,96.

1 –

α α ứ ố ọ : m c ý nghĩa th ng kê, ch n = 0,05. Z

(cid:0) ệ ố ị ọ (cid:0) : giá tr  tuy t đ i, ch n = 0,05.

44

n =→ 84 BN

ứ ế 2.2.2.Ti n hành nghiên c u

ướ ứ ế Các b c ti n hành nghiên c u:

ử 2.2.2.1. Khai thác b nhsệ

ớ ệ ề ổ ­ Tu i, gi i, ngh  nghi p.

ự ứ ệ ệ ả ắ ấ ơ ấ   ­ Tri u ch ng lâm sàng: c n đau th t ng c (hoàn c nh xu t hi n, tính ch t

ướ ủ ụ ờ ị ơ c n đau, v  trí đau, h ơ ng lan, th i gian kéo dài c n đau, tác d ng c a ngh ỉ

ặ ử ụ ứ ố ơ ở ờ ộ ơ ng i ho c s  d ng thu c trong c n đau), khó th  (m c đ , th i gian, đáp

ứ ủ ứ ứ ệ ệ ố ng thu c, tri u ch ng kèm theo), các tri u ch ng ch  quan khác.

.

ề ử ệ ệ ờ ươ ­ Ti n s  cá nhân: có các b nh lý kèm theo, th i gian phát hi n, ph ng pháp

ệ ề ầ ạ ố ị đi u tr , có các b nh lý r i lo n đông c m máu

ề ử ườ ế ệ ệ ạ ộ ­ Ti n s  gia đình: có ng ắ i thân trong th  h  1 m c b nh đ ng m ch vành

ữ ế ổ ổ ườ ớ s m (nam <55 tu i, n  <45 tu i), tăng huy t áp, đái tháo đ ộ ng, đ t qu ỵ

ệ ạ ạ ầ ồ ố ố nh i máu não, b nh lý r i lo n đông c m máu, r i lo n lipid máu có tính

̀ ấ ch t gia đinh.

ử ụ ố ả ưở ư ế ả ậ ố ­ S  d ng các thu c  nh h ể ầ ng đ n ng ng t p ti u c u, các thu c gi m đau

ố ch ng viêm .

ế ố ừ ế ạ ơ ­ Các y u t nguy c  tim m ch: tăng huy t áp, th a cân và béo phì, ti n s ề ử

ạ ườ ố ố r i lo n lipid máu, đái tháo đ ng, hút thu c lá.

2.2.2.2. Khám lâm sàng

ạ ­ Đo m ch, nhi ệ ộ t đ .

ế ế ế ằ ạ ộ ỷ ­ Đo huy t áp đ ng m ch b ng máy đo huy t áp thu  ngân. Huy t áp đ ượ   c

ở ả ầ ỉ đo cánh tay ph i sau khi ằ n m ngh  10 phút trong phòng yên tĩnh, đo 2 l n và

ộ ấ l y trung bình c ng.

45

ề ặ ố ­ Chi u cao (m) và cân n ng (kg) đo trên cân bàn SMIC (Trung Qu c), cân

ố ượ ề ế ế chính xác đ n 0,5 kg và chi u cao chính xác đ n 1 cm. Đ i t ầ   ặ ng m c qu n

ỏ áo m ng, không đi giày dép.

ậ 2.2.2.3. Khám c n lâm sàng

ụ ẳ ổ ­ Ch p XQ tim ph i th ng

ầ ủ ử ụ ệ ệ ệ   ­ Đo đi n tim: s  d ng máy đi n tim 3 c n c a hãng Nikon Kohden, ghi đi n

ạ ồ ườ ể tim đ  12 chuy n đ o thông th ng.

ệ ố ủ ớ ­ Siêu âm tim h  th ng siêu âm ­ Doppler màu c a hãng Esaote (Ý) 2012 v i

ầ ầ đ u dò sector đa t n 2,5 ­ 4 MHz.

ế ọ ễ ệ ị ạ ế ọ ­ Các xét nghi m hóa sinh, huy t h c, mi n d ch làm t i khoa Huy t h c và

ữ ế ệ ị ̣ khoa Hóa sinh B nh viên H u Ngh  v i ẩ   ị ớ các giá tr  tham chi u theo tiêu chu n

ủ ể ế ạ ẫ ộ ộ ị ể quy đ nh c a B  Y T  có n i ki m và ngo i ki m: Các m u máu đ ượ ấ   c l y

ướ ố ố tr c dùng thu c ch ng NTTC.

ệ ị ế ủ Các giá tr  tham chi u c a phòng xét nghi m:

ườ + Glucose máu: bình th ng: 4,2 – 6,4 mmol/l.

ườ + Urê máu: bình th ng: 2,5 – 7,5 mmol/l.

ườ + Creatinin máu: bình th ng: 53 – 120 µmol/l.

̀ ̀ ượ ́ + Sô l ng hông câu: 3,8 – 5,8 T/L.

́ ́ ́ + Huyêt săc tô (Hb) 12­16,5 g/dL.

+ Hematocrit (HCT): 33­49%

ượ ̣ ́ + Sô l ̀ ng bach câu: 4­10 G/L

ố ượ ể ầ ườ ừ + S  l ng ti u c u bình th ng t 150­400G/L.

ả ể ầ  Gi m khi ti u c u <150G/L.

ể ầ   Tăng khi ti u c u >400 G/L

ồ ộ ườ ả + N ng đ  Fibrinogen: bình th ng 2­4 g/l, gi m khi fibrinogen < 2 g/L .

46

ấ ậ ộ ớ + Đ  NTTC v i ch t kích t p ADP 5 µM/l: 69­88% .

ụ ộ ệ ạ ạ ệ ệ 2.2.2.4.Ch p và can thi p đ ng m ch vành qua da t ữ   i b nh vi n H u

Nghị

ị ươ ệ ng ti n ể ­ Đ a đi m và ph

ụ ệ ể ạ ạ ị ệ   + Đ a đi m: Phòng ch p và can thi p m ch máu, khoa Tim m ch can thi p,

ữ ệ ị ệ b nh vi n H u Ngh .

ử ụ ủ ụ ề ạ ố + S  d ng máy ch p m ch s  hoá xoá n n Allura Xper FD20 c a hãng

Phillips, Hà Lan.

ẩ ị ợ ả ủ ề ợ ế ­Chu n b  BN: BN đư c gi ầ i thích đ y đ  v  l ơ i ích, nguy c  và ti n trình

ủ ậ ặ ườ ệ ả ủ c a th  thu t. BN ho c ng i có trách nhi m trong gia đình ph i ký vào

ủ ấ ậ ể gi y cam đoan đ  làm th  thu t.

ụ ệ ế ạ ạ ­ Ti n hành ch p ĐMV qua da và can thi p ĐMV i khoa Tim m ch Can : t

ữ ệ ị Thi p BV H u Ngh .

2.2.2.5.Khám và theo dõi BN sau can thi pệ

ệ ấ ả ượ ể ạ ị ạ ề ­Sau can thi p, t t c  BN đ c chuy n l i theo dõi và đi u tr  t i khoa Tim

ữ ạ ị m ch BV H u ngh .

ệ ượ ạ ệ ­ B nh nhân đ c theo dõi trong vòng 6 tháng t i phòng khám sau can thi p BV

ồ ơ ề ị ộ ữ ầ ị ệ H u Ngh  trên h  s  đi u tr  n i trú và các l n tái khám ngo i trúạ ạ ệ  t i b nh vi n.

ứ ệ ề ượ ệ ẫ ­ Các b nh nhân nghiên c u đ u đ ứ   c theo dõi trên m u b nh án nghiên c u

ấ ố th ng nh t.

ộ ư ể ầ ệ ế ậ 2.2.3. Quy trình ti n hành xét nghi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ố ượ   ng

ể ầ ồ ộ ti u c u, n ng đ  Fibrinogen

ươ 2.2.3.1. Ph ậ ệ ỹ ng ti n k  thu t

47

ươ ể ệ ậ ộ ỹ ồ Các   ph ng   ti n   k   thu t   đ   đo   đ   NTTC,   s ố ượ   l ng   TC,   n ng   đ ộ

ượ ự ệ ạ ệ ệ ế fibrinogen   máu   đ c   th c   hi n   t ữ   ọ i   Khoa   Huy t   H c,   B nh   vi n   H u

Nghị

̀ ́ ư ằ ươ ̣ ̣ ̉ ộ ­ Đo đ  NTTC ́ ng phap quang :Chung tôi đo đô ng ng tâp tiêu câu b ng ph

̀ ̀ ́ ́ ́ ươ ượ ử ơ ̣ ̉ ọ h c (LTA) vi đây la ph ng phap đ c s  dung phô biên trên thê gi ́ i và

ệ ệ ị ế ị ầ ủ ứ ứ ẩ ữ B nh vi n H u Ngh  có thi t b  đáp  ng chu n nhu c u c a nghiên c u.

ử ụ ư ụ ể ậ ầ S  d ng máy chuyên d ng đo ng ng t p ti u c u Chrono ­ Log CA ­ 700

ỹ ể ằ ươ ấ ớ ộ ộ (M ) đ  đo đ  NTTC b ng ph ng pháp quang h c, ọ đ  NTTC v i ch t kích

ườ ậ t p ADP 5µM trên máy CHRONO­LOG – 700 bình th ng là 69­88. Đánh giá

ộ ư ậ ố ự ộ đ  NTTC d a vào đ  ng ng t p t i đa MA% (Maximum aggregation).

ế ị ậ ể ầ ư Hình 2.1. Thi ỹ t b  đo ng ng t p ti u c u Chrono ­ Log CA – 700 (M )

48

ố ượ ế ố ượ ượ ế ế ­ Đ m s  l ng TC: s  l ng TC đ c đ m trên máy phân tích t bào máu

ỹ ằ ươ ế ở ớ ố CD Ruby (M ) b ng ph ậ   ng pháp tr  kháng và laser có đ i chi u v i m t

ả ầ ộ ố ị ộ ể đ  ti u c u trên tiêu b n nhu m giemsa không qua ch ng đông, giá tr  bình

ườ th ng 150­450 G/l.

ượ ượ ượ ị ­  Đ nh l ng fibrinogen : fibrinogen đ ị c đ nh l ng trên máy  xét nghi mệ

ằ ươ ự ị đông máu Compact X(Đ cứ ) b ng ph ế ng pháp tr c ti p, giá tr  bình th ườ   ng

2­4 g/l.

ẫ ượ ủ ằ M u máu đ ậ   c ly tâm b ng máy KUBOTA 5910 c a hãng KOBUTA, Nh t

B n.ả

ệ ế 2.2.3.2. Ti n hành xét nghi m

ệ ượ ả ụ ệ ướ ẫ ẩ B nh nhân đ c gi i thích m c đích làm xét nghi m và h ng d n chu n b ị

ệ ướ ư ệ ượ ̣ xét nghi m trong ngày hôm tr c xét nghi m. Bênh nhân ch a đ c dùng

ố ố ự ấ ặ các thu c ch ng NTTC và không t ả   ố  ý dùng thêm các thu c ho c ch t có  nh

ưở ế h ng đ n NTTC

ệ ấ ở ư ế ằ ậ ộ B nh nhân l y máu ấ    th  n m, tránh v n đ ng tay trong quá trình l y t

ị ổ ể ươ ề ạ máu đ  thành m ch không b  t n th ng nhi u.

ấ ấ ố ổ L y máu làm XN t ng phân tích máu: L y 2 ml máu cho vào  ng BD có

ươ ồ ộ ạ EDTA d ng phun s ng n ng đ  1 mg EDTA cho 1 ml máu , sau đó nhẹ

ắ ề ố nhàng l c đ u  ng máu.

́ ấ ộ ̣ XN đông máu c  b n ỗ   ơ ả  và đ  NTTC: l y 4 ml máu vào 02 ông nghiêm, m i

ứ ẵ ấ ố ̣ ́ ông nghiêm ch a 2 ml máu ố   có s n ch t ch ng đông citrate natri 3.2%, ch ng

ể ẹ ố đông theo t ỷ ệ  l 9 th  tích máu/1 t ỷ ệ  l ộ    ch ng đông, sau đó nh  nhàng tr n

ấ ớ ố ề đ u ch t ch ng đông v i máu.

ệ ờ ấ ­ Làm xét nghi m trong th i gian không quá 3 gi ờ ể ừ  k  t ậ    khi l y máu.V n

ế ứ ỡ ồ ể ẹ ầ chuy n máu h t s c nh  nhàng, tránh v  h ng c u.

49

ể ầ ệ ằ ậ ươ ộ ư Nguyên lý xét nghi m đ  ng ng t p ti u c u b ng ph ng pháp quang

h cọ

ế ị ư ể ằ ầ ộ ươ ọ Thi ậ t b  đo đ  ng ng t p ti u c u b ng ph ộ   ng pháp quang h c là m t

ổ ế ướ ố ị ợ ộ quang ph  k  có b c sóng thích h p c  đ nh. M t chùm tia ánh sáng đ ỏ

ế ươ ứ ế ộ ể ầ ầ ộ ́ chi u qua m t ông ch ahuy t t ng gi u ti u c u và m t chùm tia khác

ế ươ ứ ế ộ ử ụ ể ầ ́ chi u qua m t ông ch a huy t t ộ   ng nghèo ti u c u. Khi đo, s  d ng m t

ế ươ ẫ ủ ể ể ầ ầ ẫ ầ ế ậ m u huy t t ng gi u ti u c u c a m u máu c n đo đ  thi ể   t l p đi m

ẩ ở ộ ẫ ị ả ề chu n đó ánh sáng b  c n hoàn toàn và đ  d n truy n ánh sáng là 0%.

ế ươ ồ ầ ủ ể ể ẫ ờ ử ụ Đ ng th i s  d ng huy t t ng nghèo ti u c u c a cùng m u máu đ  thi ế   t

ẩ ở ể ộ ẫ ề ậ l p đi m chu n đó ánh sáng đi qua hoàn toàn và đ  d n truy n ánh sáng là

ế ươ ấ ậ ầ ẽ ẩ ể ầ 100%. Khi cho ch t kích t p vào huy t t ệ   ng gi u ti u c u s  x y ra hi n

ộ ẫ ư ể ầ ậ ạ ậ ớ ượ t ề   ng các ti u c u ng ng t p v i nhau t o thành đám vì v y đ  d ntruy n

ộ ẫ ứ ư ẽ ề ả ộ ậ   ánh sáng s  tăng lên. Đ  d n truy n ánh sáng ph n ánh m c đ  ng ng t p

ể ầ ả ượ ế ể ệ ộ ẫ ủ ề ằ ti u c u. K t qu  đ ế   c th  hi n b ng % đ  d n truy n ánh sáng c a huy t

ể ầ ể ầ ậ ố ư ầ ươ t ng gi u ti u c u trong đó ti u c u đã ng ng t p t i đa.

50

ậ ể ầ ế ế ẫ ả ư Hình 2.2. M u phi u k t qu  đo ng ng t p ti u c u trên máy Chrono ­

ủ ệ ứ Log CA – 700 c a b nh nhân nghiên c u

ể ầ ồ ề ư ố ố ố ậ ị ố   2.2.4. Phác đ  đi u tr  thu c ch ng ng ng t p ti u c u và thu c ch ng

ở ệ ự ổ ị ượ ộ ệ đông ắ  b nh nhân đau th t ng c  n đ nh đ ạ   c can thi p đ ng m ch

vành

ướ ệ ộ ạ Tr c can thi p đ ng m ch vành

ượ ệ ẩ Aspirin và Clopidogrel đ c dùng ngay sau khi có ch n đoán b nh ĐTNÔĐ,

ụ ệ ạ ỉ ị có ch  đ nh ch p và can thi p m ch vành ấ , ngay sau khi l y máu làm XN đ ộ

NTTC.

+ Aspirin 100 mg / ngày.

ấ ả ệ ề ượ + Clopidogrel  : t t c  b nh nhân đ u đ ố c dùng th ng nh t ấ   v ibi ớ ệ ượ   t d c

ủ ượ ẩ ố ể Plavix 75 mg c a hãng d ớ ề c ph m Sanofi v i li u 1 viên/ngày, t i thi u 4 ngày

ụ ướ ệ liên t c tr c khi can thi p.

Ở ư ượ ủ ướ nhóm BN ch a đ c dùng đ  4 viên Plavix tr ề   ệ c khi can thi p ĐMV, li u

51

ượ ử ụ ướ ệ n p ạ Plavix 300 mg đ c s  d ng ngay tr c khi can thi p.

ệ ộ ạ Trong quá trình can thi p đ ng m ch vành

ấ ả ứ ề ượ ụ ạ ộ T t c  các BN trong nhóm nghiên c u đ u đ c ch p đ ng m ch vành và

ệ ạ ằ ộ ườ ộ can thi p đ ng m ch vành qua da b ng đ ạ ng đ ng m ch quay. Tiêm tr cự

ế ạ ộ ti p 5.000 UI Heparin vào  đ ng m ch qua sheath ế trong khi ti n hành th ủ

ụ ặ ậ ạ ệ thu t ch p và can thi p đ t stent m ch vành

ệ ộ ạ Sau can thi p đ ng m ch vành

ọ ượ ớ + Heparin tr ng l ng phân t ử ấ : Enoxaparin v i bi th p ệ ượ t d c Lovenox: duy

ướ ầ trì tiêm d i da 1 mg /kg /24 h chia 2 l n cách nhau 12 h trong 4 ngày sau can

thi p.ệ

ế ụ ượ ệ ặ ạ ề Các BN sau can thi p đ t stent m ch vành ti p t c đ ị ề c đi u tr  li u duy trì

ư ể ầ ậ ằ ố ch ng ng ng t p ti u c u kép b ng Plavix 75 mg/ngày và  Aspirin 100 mg

/ngày trong vòng 12 tháng liên t cụ .

2.2.5. Quy trình theo dõi BN sau can thi pệ

ằ ờ ệ Trong th i gian n m vi n

ự ệ ấ ở ế   ­ Theo dõi, đánh giá các d u hi u lâm sàng: đau ng c, khó th , các bi n

ủ ứ ủ ứ ế ế ạ ả ậ ấ ch ng tim m ch chính, các bi n ch ng c a th  thu t (xu t huy t, ch y máu,

ệ ạ ắ ậ ả ụ t ố  máu, co th t m ch, suy th n do thu c c n quang...) sau khi can thi p và

ế ệ cho đ n khi ra vi n.

ệ ệ ­ Làm xét nghi m sinh hoá máu ngày sau can thi p

ơ ả ệ ổ ộ ớ ­ Xét nghi m t ng phân tích máu, đông máu c  b n, đ  NTTC v i ADP sau

ệ can thi p 5 ngày.

ế ờ ệ ệ Trong th i gian sau khi ra vi n đ n 6 tháng sau can thi p

ế ụ ượ ệ ặ ạ ị ề ề ­ Các BN sau can thi p đ t stent m ch vành ti p t c đ c đi u tr  li u duy

trì clopidogrel 75 mg/ngày và aspirin 100 mg /ngày trong vòng 12 tháng. Duy

ề ạ ố ị ườ ỉ trì các thu c h  áp, statin, đi u tr  đái tháo đ ụ ể ủ   ị ng theo ch  đ nh c  th  c a

52

ệ ừ t ng b nh nhân.

ỳ ạ ị ­ Tái khám đ nh k  t ệ i phòng khám sau can thi p hàng tháng đánh giá các

ế ố bi n c  lâm sàng trong vòng 6 tháng.

ượ ệ ộ ươ ­ BN đ c làm các Xét nghi m đ  NTTC ằ b ng ph ng pháp quang h c ọ v iớ

ơ ả ở ậ ấ ổ ch t kích t p ADP 5 µMol/l, t ng phân tích máu, đông máu c  b n ờ    các th i

ỉ ố ộ ể ể ệ đi m sau can thi p, 3 tháng, 6 tháng đ  đánh giá các ch  s : đ NTTC, s  l ố ượ   ng

ượ TC, hàm l ng fibrinogen.

ứ ẩ ử ụ 2.2.6. Các tiêu chu n s  d ng trong nghiên c u

ẩ ủ ơ ế ố ự ớ ể ắ 2.2.6.1.Tiêu chu n c a c n đau th t ng c đi n hình v i 3 y u t sau

ẹ ắ ươ ứ ớ ể ấ ờ (1)Đau th t ch n sau x ng  c v i tính ch t và th i gian đi n hình

ứ ệ ắ ấ ặ ả (2) Xu t hi n khi g ng s c ho c xúc c m

ặ ỡ ỉ (3) Đ  đau khi ngh  ho c dùng nitrates

ế ố ẩ ơ ạ 2.2.6.2. Tiêu chu n đánh giá các y u t nguy c  tim m ch

­ Tu iổ

ổ ử ụ ạ ớ ủ ẩ ổ Cách tính tu i và phân lo i l p tu i s  d ng tiêu chu n c a WHO 1983,

ạ ớ ặ ớ ỏ ọ ổ   1995, chia ra l p nh  5 năm ho c 10 năm. Chúng tôi ch n phân lo i l p tu i

ứ ớ ỏ ủ ố ượ c a đ i t ng nghiên c u chia ra l p nh  10 năm:

+ Nhóm <50 tu i.ổ

+ Nhóm 50 ­59 tu i.ổ

+ Nhóm 60 ­69 tu i.ổ

+ Nhóm 70 ­79 tu i.ổ

+ Nhóm ≥ 80 tu i ổ

­ Đái tháo đ ngườ

ử ụ ủ ẩ ộ ườ ỹ S  d ng tiêu chu n năm 2010 c a H i đái tháo đ ng M  (ADA)

53

ả ự ệ ẩ ẩ ỏ ộ   Tiêu chu n ch n đoán chính ph i d a vào xét nghi m máu th a mãn m t

ố ố trong b n tình hu ng sau:

+ HbA1C≥6,5%. Ho cặ

ấ ố ữ ầ ộ ồ ạ + N ng đ  glucose máu tĩnh m ch lúc đói (sau b a ăn g n nh t t ể i thi u 8

ệ ờ ạ gi ), xét nghi m t ặ i labo là≥7,0 mmol/l (≥126 mg/dL). Ho c

ệ ạ ẫ ồ ộ + N ng đ  glucose máu tĩnh m ch, xét nghi m ng u nhiên ≥11,1 mmol/l

ứ ư ể ề ệ ố   (≥200 mg/dL) và có các tri u ch ng lâm sàng kinh đi n nh  ăn nhi u, u ng

́ ề ặ ề nhi u, đai nhi u, sút cân. Ho c

ồ ộ ở ờ ứ ủ ệ ạ + N ng đ  glucose máu gi th  2 c a nghi m pháp dung n p glucose

ệ ≥11,1mmol/l (≥200 mg/dL), dùng 75g glucose trong nghi m pháp.

ạ ố ườ ử ụ ủ ẩ ộ ­ R i lo n đ ng máu khi đói: s  d ng tiêu chu n năm 2010 c a H i đái

ườ ạ ằ ồ ộ ỹ tháo đ ng M  (ADA), n ng đ  glucose máu tĩnh m ch lúc đói n m trong

ả kho ng 5,6 – 6,9 mmol/l [58].

ố ạ ­ R i lo n lipid máu

ủ ự ẩ D a theo tiêu chu n c a NCEP­ATPIII  (Executive Summary of  the Third

Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel

on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults

(Adults Treatment Panel III)) .

+ LDL­C mg% (mmol/l):

ố ư <100 (<2,6): T i  u.

ầ ố ư 100 – 129 (2,6 – 3,4): G n t i  u.

ớ ạ 130 – 159 (3,4 – 4,1): Cao gi i h n.

160 – 189 (4,1 – 4,9): Cao.

ấ ≥190 (≥4,9): R t cao.

+ CHO mg% (mmol/l):

54

ườ <200 (<5,2): Bình th ng.

ớ ạ 200 – 239 (5,2 – 6,2): Cao gi i h n.

≥240 (≥6,2): Cao.

+ HDL ­ C mg% (mmol/l):

<40 (<1,03): Th p.ấ

≥60 (≥1,55): Cao.

+ TG mg% (mmol/l):

ườ <150 (<1,7): Bình th ng.

ớ ạ 150 – 199 (1,7 – 2,3): Cao gi i h n.

200 – 499 (2,3 – 5,7): Cao.

ấ ≥ 500 (≥ 5,7): R t cao.

ẩ ọ ồ Chúng tôi ch n tiêu chu n đánh giá RLLP bao g m: CHO ≥5,2 mmol/l, LDL­

C ≥2,6 mmol/l, TG ≥2,3 mmol/l, HDL­C ≤1,0 mmol/l.

­Tăng huy t ápế

Ủ ề ố ế ẩ ộ Phân đ  tăng huy t áp theo tiêu chu n c a ủ y ban liên Qu c gia v  Phòng

ừ ệ ề ế ị ng a, Phát hi n, Đánh giá và Đi u tr  tăng huy t áp ­ JNC VII (Joint National

Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood

Pressure .

ạ ặ + THA giai đo n 1: HATT 140 – 159 mmHg và/ho c HATTr 90 – 99 mmHg.

ạ ặ + THA giai đo n 2: HATT ≥160 mmHg và/ho c HATTr ≥100 mmHg.

ừ ­ Th a cân và béo phì

ụ ủ ổ ứ Áp d ng cách tính BMI cho ng ườ ưở i tr ng thành châu Á c a t ch c y t ế ế   th

ớ gi i (World Health Organigation­ WHO) .

ứ ọ ượ ơ ể ề Công th c tính BMI = Tr ng l ng c  th  (kg) / [Chi u cao (m)]²

2)và nguy c  m c b nh đái đ

ạ ơ ắ ệ ườ ỉ ố Phân lo i ch  s  BMI (kg/m ạ   ng và tim m ch

ổ ứ ườ ưở theo t ch c Y t ế ế ớ  th  gi i (WHO) dành cho ng i châu Á tr ng thành

55

ơ ấ ầ BMI < 18,5: G y, nguy c  th p.

ặ ườ 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9: Cân n ng bình th ơ ừ ng, nguy c  v a

ừ ơ BMI ≥ 23: Th a cân, béo phì, nguy c  cao.

­ Hút thu c láố

ạ ế ố ơ ủ ệ ủ ổ ạ ứ Theo cách phân lo i y u t nguy c  c a b nh tim m ch c a t ch c Y T ế

ớ ườ ữ ố ườ ệ ạ ế Th  Gi i ­ WHO (2007): Ng i hút thu c lá là nh ng ng i hi n t i đang

ừ ặ ố ố ướ hút thu c lá ho c đã d ng hút thu c lá d i 1 năm.

ế ố ệ 2.2.6.3. Đánh giá các bi n c  lâm sàng trong quá trình theo dõi b nh nhân

­ Suy tim

ế ạ ộ ệ ề ẩ ủ Theo khuy n cáo c a H i Tim M ch Vi t Nam năm 2008 v  ch n đoán và

ự ề ẩ ẩ ị đi u tr  suy tim: D a vàotiêu chu n Framingham, ch n đoán suy tim khi có ít

ẩ ấ ẩ ẩ ặ ̣ ụ nh t hai tiêu chu n chính ho c môt tiêu chu n chính cùng hai tiêu chu n ph  .

ẩ + Tiêu chu n chính:

ở ị ề ả ặ ồ ở Khó th  k ch phát v  đêm ho c khó th  ph i ng i.

ạ ả ổ ồ Tĩnh m ch c nh n i căng ph ng.

ứ ọ ở Ran đ ng ổ  ph i.

Tim to.

ổ ấ Phù ph i c p.

ự ị Nh p ng a phi.

2O).

ự ạ Tăng áp l c tĩnh m ch (>16 cm H

ổ ươ ả ạ ồ Ph n h i gan tĩnh m ch c  d ng tính.

ề ặ ả ị Gi m cân n ng 4,5kg sau 5 ngày đi u tr .

ụ ẩ + Tiêu chu n ph :

ắ Phù m t cá chân 2 bên.

ề Ho v  đêm.

ứ ắ ở Khó th  khi g ng s c.

56

ổ ị Gan to. Tràn d ch màng ph i.

ả ố ớ ườ Gi m dung tích s ng 1/3 so v i bình th ng.

ỳ ị Nh p tim nhanh (>120 chu k /phút).

ồ ơ ấ ­ Nh i máu c  tim c p

ẩ ơ ồ ị Ch n đoán nh i máu c  tim có và không có ST chênh lên theo đ nh nghĩa toàn

ủ ứ ề ồ ơ ầ ầ c u l n th  ba v  nh i máu c  tim năm 2012 c a ESC/AHA .

ệ ự ủ ặ ả ệ ặ ­ Phát hi n s  gia tăng ho c gi m c a men tim, đ c bi ớ   tlà men troponin v i

ủ ấ ộ ị ị ớ ạ ớ ít nh t m t giá tr  trên bách phân v  99% c a gi ộ   i h n trên cùng v i m t

ệ ể trong các bi u hi n sau:

ứ ủ ệ ơ + Tri u ch ng c  năng c a TMCBCT.

ệ ế ớ ớ ố ổ ồ + Bi n TMCBCT m i trên đi n tâm đ  (thay đ i ST­T m i , Bl c nhánh trái

ệ ớ m i phát hi n).

ệ ủ ệ ấ + Xu t hi n c a sóng Q b nh lý trên ĐTĐ.

ặ ố ứ ứ ả ấ ạ ọ ơ ố ớ ậ   + Ch ng c  hình  nh h c m t m i vùng c  tim còn s ng ho c r i lo n v n

ớ ộ đ ng vùng m i.

ụ ệ ế ậ ạ ằ ạ ố + Nh n di n huy t kh i trong m ch vành b ng ch p m ch vành hawocj t ử

thi t. ế

ộ ử ớ ứ ệ ế ấ ờ ­ Đ t t v i các tri u ch ng nghi ng  TMCBCT và có d u thi u máu c c b ụ ộ

ư ặ ớ ớ ố ử ơ c  tim m i trên ĐTĐ ho c bl c nhánh trái m i, nh ng t ả  vong x y ra tr ướ   c

ượ ỉ ể ẫ ấ ặ ọ ướ ấ ị ấ khi l y đ c m u ch t ch  đi m sinh h c, ho c tr c khi giá tr  ch t ch ỉ

ể ọ đi m sinh h c tăng.

ệ ượ ồ ị ạ ­ NMCT do can thi p m ch vành qua da (PCI) đ ậ   c đ nh nghĩa đ ng thu n

ị ủ ị ủ ầ ớ ạ ở khi cótăng giá tr  c a cTn (>5 l n 99% bách phân v  c a gi i h n trên) các

ị ề ườ ị ủ ớ ạ ệ b nh nhân có giá tr  n n bình th ng (≤ 99% bách phân v  c a gi i h n trên)

ị ề ị ủ ự ế ặ ổ ị ặ   ho c có s  tănggiá tr  c a cTn > 20% n u giá tr  n n đã tăng và  n đ nh ho c

ữ ề ệ ầ ả ả ộ đang gi m. Ngoài ra, c n ph i có m t trong nh ng đi u ki n sau:

ứ ệ ặ ờ + Tri u ch ng nghi ng  TMCBCT ho c

57

ụ ộ ơ ế ấ ặ ớ + D u thi u máu c c b  c  tim m i trên ĐTĐ ho c

ế ủ ả ụ ủ ế ạ ậ ớ ặ ợ + K t qu  ch p m ch vành phù h p v i tai bi n c a th  thu t ho c

ứ ả ằ ấ ả ọ ớ ơ ố ấ + B ng ch ng hình  nh h c cho th y m i m t hình  nh c  tim s ng còn

ặ ố ệ ạ ậ ấ ộ ớ ho c r i lo n v n đ ng vùng m i xu t hi n.

ỵ ­ Đ t quộ

ư ứ ứ ế ả ộ ơ ỏ ộ ộ   H i ch ng thi u sót ch c năng não kh  trú h n là lan t a, x y ra đ t ng t,

ờ ừ ồ ộ ồ ạ t n t i quá 24 gi ạ , lo i tr ấ  nguyên nhân sang ch n não. G m có đ t qu ỵ

ặ ộ ế ấ ẩ ồ ỵ nh i máu não (ĐQNMN) và ho c đ t qu  xu t huy t não. Ch n đoán căn c ứ

ả ụ ế ọ vào lâm sàng và k t qu  ch p CT Scanner, MRI s  não .

ế ố ­Huy t kh i trong Stent

ề ế ẩ ẩ ố ầ   ị Có nhi u tiêu chu n ch n đoán và đ nh nghĩa huy t kh i trong Stent. H u

ả ố ấ ị ế h t các tác gi th ng nh t đ nh nghĩa theo Academic Reseach Consortium

ự ắ ế ố ự ờ ắ ủ (ARC), d a trên s  ch c ch n c a bi n c  và khung th i gian.

ệ ế ả ạ ả ấ ố B ng 2.1. Phân lo i kh  năng xu t hi n huy t kh i

ữ ị Thu t ngậ Đ nh nghĩa

ắ ắ ắ ằ ứ ắ

ặ ử ụ ạ ố   B ng ch ng t c stent do huy t kh i trên hình ch p m ch ho c t ế  thi ế t ế   Ch c   ch n   t c   stent   do   huy t kh iố

ử

ắ ả Kh  năng có t c stent do ở ế ố huy t kh i ượ

ượ c trong T  vong không tiên đoán đ   ặ ồ   ặ vòng 30 ngày sau đ t stent, ho c nh i ạ   ố ở ơ  vùng chi ph i b i đo n máu c  tim  ấ ể ờ ặ ạ m ch đ   c đ t stent b t k  th i gian nào

ử ế ể ắ ố Có th  có t c stent do huy t kh i ế T  vong không rõ nguyên nhân sau 30 ế ngày cho đ n lúc k t thúc theo dõi

ồ *Ngu n: Theo Donald E. Cutlip(2007)

58

ộ ộ ế ạ ấ ố ớ Phân lo i huy t kh i s m, mu n, r t mu n

ố ấ ế ả ặ ớ S m: ­ Huy t kh i c p: x y ra trong vòng 24h sau đ t stent.

ế ệ ấ ấ ố ớ ặ ­ Huy t kh i bán c p: xu t hi n sau 24h t i 30 ngày sau đ t stent.

ố ả ế ừ ứ ớ Mu n:ộ ­ Huy t kh i x y ra t tháng th  2 t i 12 tháng.

ố ả ế ấ ặ R t mu n: ộ    ­ Huy t kh i x y ra sau 1 năm đ t stent.

ấ ế ­ Xu t huy t

ệ ố ứ ả ặ ơ ớ ướ ­ Gi m tuy t đ i Hct h n 10% ho c Hb ≥ 3g/dL(so v i m c tr ủ   c đó c a

BN)

ế ấ ứ ­ Xu t huy t não hay máu t ụ ướ  d i màng c ng.

­ Chèn ép tim c pấ

ệ ả ẫ ỏ ậ ­ Ch y máu đòi h i can thi p ph u thu t

ớ ề ứ ạ ị 2.2.6.4. Phân lo i đáp  ng v i đi u tr  clopidogrel

ụ ủ ứ ỉ ử ụ   Nghiên c u này ch  đánh giá tác d ng c a clopidogrel vì chúng tôi s  d ng

̀ ệ ấ ặ ớ ớ ̣ ch t kích t p ậ ADP v i nông đô 5 µM/l, không đ c hi u v i aspirin. Đ  để anh́

́ ́ ́ ụ ủ ươ ử ̣ gia tác d ng c a aspirin ớ  v i ph ng pháp quang h c c n ọ ầ  s  dung chât kich

̣ tâp acid arachidonic .

ổ ộ ự ự ứ ạ ấ ớ ớ Phân lo i đáp  ng v i clopidogrel d a vào s  thay đ i đ  NTTC v i ch t kích

ướ ề ậ t p ADP 5 µMol/l tr ị c và sau đi u tr  clopidogrel, vi ế ắ t t t là delta A (∆ A).

ố ủ ệ ộ ướ ∆ A : là hi u s  c a phép tính: đ  NTTC tr c khi dùng clopidogrel ­đ ộ

NTTC sau khi dùng clopidogrel.

ứ ố ớ ­ ∆ A: < 10%: Không đáp  ng v i thu c (Nonresponsiveness)

ứ ­ ∆ A: 10 – 30%: đáp  ng trung bình (Intermediate responsiveness)

ứ ố ­ ∆ A: > 30%: đáp  ng t t (Responsiveness) ,,

Ố Ệ

Ứ

Ử

2.3. X  LÝ S  LI U NGHIÊN C U

59

ố ệ ừ ứ ẽ ượ ử ằ ­ Các s  li u t nghiên c u s  đ ậ c x  lý b ng các thu t toán thông kê trong

ọ ớ ề ầ y h c v i ph n m m SPSS statistics 18.0.

ế ượ ế ề ả ướ ­ Các bi n đ ố ộ ậ c kh o sát v  phân b , đ  t p trung và bi n thiên tr c khi

̀ ụ ế ế ị ượ ướ ạ ố phân tích. Bi n liên t c (bi n đ nh l ̀ ng) trinh bay d i d ng s  trung bình

ộ ệ ế ẩ ị ướ ạ ầ ± đ  l ch chu n (X ± SD), bi n đ nh tính d i d ng t ỷ ệ  l ph n trăm.

ự ệ ủ ụ ế ể ằ ị ­ So sánh s  khác bi t c a hai bi n liên t c b ng ki m đ nh t ­ student so

ố sánh s  trung bình.

ự ụ ế ở ể ằ ị ­   So   sánh   s   khác   bi ệ ủ ư t   c a   t ̀   ba   bi n   liên   t c   tr lên   b ng   ki m   đ nh

ấ ươ ồ ANOVA (đ ng nh t ph ng sai).

ự ệ ủ ể ế ằ ị ị ­   So   sánh   s   khác   bi t   c a   hai   bi n   đ nh   tính   b ng   ki m   đ nh   khi   bình

ươ ph ng ( χ2) và Fisher test.

ự ế ở ể ằ ị ­ So sánh s  khác bi ệ ủ ư t c a t ̀ ị  ba bi n  đ nh tính tr lên b ng ki m đ nh

ấ ươ ồ ANOVA (đ ng nh t ph ng sai).

́ ươ ể ế ằ ị ị ỷ ­ So sánh t ng quan hai bi n đ nh tính b ng ki m đ nh OR (t xuât chênh –

ứ ả Odds Ratio). OR có ý nghĩa khi p < 0,05 và kho ng 95%CI không ch a 1.

̀ ́ ́ ươ ư ở ả ̣ ­ So sánh t ng quan t ̀ ớ    ba biên đinh tinh tr  lên dung b ng chéo RxC ô v i

ể ị ươ ộ ậ ề ki m đ nh khi bình ph ng v  tính đ c l p.

ệ ố ươ ố ươ ể ­ Dùng h  s  t ng quan Pearson (r) đ  tìm m i t ế   ữ ng quan gi a các bi n

ượ ươ ươ ậ ị đ nh l ng. T ng quan có ý nghĩa khi p < 0,05. r > 0: t ng quan thu n. r<

ươ ị 0: t ng quan ngh ch.

ươ ặ |r| ≥ 0,9: t ẽ ấ ng quan r t ch t ch .

ươ ặ 0,9> |r| ≥0,7: t ng quan ch t.

ươ ặ 0,7> |r| ≥0,5: t ng quan khá ch t.

ươ ứ ộ ừ 0,5> |r| ≥0,3: t ng quan m c đ  v a.

ươ ứ ộ |r| <0,3: t ng quan m c đ  thâp.́

60

2 trong h i quy tuy n tính đ  đánh giá m c đ  phù h p c a ợ ủ

ệ ố ị ứ ộ ế ể ồ ­ H  s  xác đ nh r

ệ ươ ạ ượ ế ể ệ mô hình th  hi n quan h  t ng quan tuy n tính (% mà đ i l ng 2 đóng

ạ ượ góp vào đ i l ng 1).

ươ ấ ặ r2>0,8: t ng quan r t ch t.

ươ ặ r2<0,8: t ng quan ch t.

ươ ặ r2<0,5: t ng quan khá ch t.

ươ ứ ộ ừ r2 <0,25: t ng quan m c đ  v a.

ươ ứ ộ r2 <0,1: t ng quan m c đ  thâp.́

Ứ

Ứ

Ạ

2.4. Đ O Đ C TRONG NGHIÊN C U

ứ ế ề ượ ấ ồ Đ  tài nghiên c u ti n hành sau khi đ ộ c thông qua H i Đ ng ch m đ ề

ủ ứ ậ ậ ớ ộ ọ ươ c ệ   ng lu n án Nghiên c u sinh b  môn Tim­ Th n­ Kh p c a H c Vi n

ự ấ ậ ủ ữ ệ ệ ạ ị Quân Y và s  ch p thu n c a lãnh đ o B nh vi n H u Ngh .

ấ ả ứ ề ệ ượ ử ụ ồ T t c  các b nh nhân trong nghiên c u đ u đ ẩ   c s  d ng phác đ  chu n

ủ ế ạ ộ ệ ề theo đúng khuy n cáo c a H i Tim M ch Vi t Nam, theo dõi và đi u tr  t ị ạ   i

ệ ệ ạ ạ khoa Tim M ch, Tim M ch can thi p và phòng khám sau can thi p.

ứ ề ượ ả ụ ệ ế Các xét nghi m s ử d ng trong nghiên c u đ u đ ể c b o hi m Y t ả  chi tr .

ệ ế ọ ượ ữ ậ M i thông tin liên quan đ n b nh nhân đ c gi bí m t.

ữ ụ ụ ứ ệ ệ ằ ỉ Nghiên c u này ch  nh m ph c v  cho vi c nâng cao khám ch a b nh cho

ụ ệ b nh nhân, ngoài ra không có m c đích nào khác.

ố ệ ự ứ Các s  li u trong nghiên c u trung th c, chính xác.

Ơ Ồ

Ứ

Ế

Ế

2.5. S  Đ  THI T K  NGHIÊN C U

ụ

ệ

ỉ

ị

107 BN ĐTNÔĐ có ch  đ nh ch p và can thi p ĐMV qua da

ư ử ụ

ố

ố

Ch a s  d ng thu c ch ng NTTC

ố ượ

ệ

ồ

ộ

ộ Xét nghi m đ  NTTC, s  l

ng TC, n ng đ  fibrinogen

ị

ố

ể

Đi u tr  aspirin 100 mg/ngày + clopidogrel 75 mg/ngày t

ề

ề

ạ

i thi u 4 ngày ế

ư ủ

ề ị

Đi u tr  aspirin 100 mg/ngày + Colpidogrel li u n p 300 mg n u ch a đ  4 ngày

ệ

Can thi p ĐMV qua da

ề

ị

107 BN:Đi u tr  aspirin 100 mg/ngày + clopidogrel 75 mg/ngày

ố ượ

ệ

ộ

ồ

ộ Xét nghi m đ  NTTC, s  l

ng TC, n ng đ  fibrinogen

Sau can thi pệ   ĐMV 5 ngày

ề

ị

92 BN: Đi u tr  aspirin 100 mg/ngày + clopidogrel 75 mg/ngày

ố ượ

ệ

ộ

ồ

ộ Xét nghi m đ  NTTC, s  l

ng TC, n ng đ  fibrinogen

Sau can thi pệ   ĐMV 3 tháng

Khám lâm sàng, theo dõi bi n cế ố

ề

ị

79 BN: Đi u tr  aspirin 100 mg/ngày + clopidogrel 75 mg/ngày

ố ượ

ệ

ộ

ồ

ộ Xét nghi m đ  NTTC, s  l

ng TC, n ng đ  fibrinogen

Sau can thi pệ   ĐMV 6 tháng

Khám lâm sàng, theo dõi bi n cế ố

ế

ổ ộ

ộ

ố

ớ

ớ

Đánh giá bi n đ i đ  NTTC, s  l ế ố quan v i các y u t ở

ệ

ồ ố ượ   ng TC, n ng đ  fibrinogen; m i liên ứ ể ơ ặ  nguy c , đ c đi m lâm sàng , đáp  ng v i clopidogrel ướ ể ờ  các th i đi m tr c, sau can thi p;

61

ƯƠ

CH

NG 3

Ứ

Ả

Ế

K T QU  NGHIÊN C U

Ủ Ố ƯỢ

Ặ

Ể

Ứ

3.1. Đ C ĐI M CHUNG C A Đ I T

NG NGHIÊN C U

ủ ố ượ ổ ể ả ặ ứ B ng 3.1. Đ c đi m tu i, BMI c a đ i t ng nghiên c u

ặ

ổ Đ c đi m ổ Tu i (Năm) ể T ng (n = 107) Giá tr  (ị X ± SD) 71,63± 6,8

62

ữ ổ

BMI (kg/m2)

ữ Nam (n = 82) N  (n = 25) T ng (n = 107) Nam (n = 82) N  (n = 25) 71,89 ± 7,06 70, 76 ± 6,05 22,79 ± 2,27 22,97 ± 2,30 22,19 ± 2,09

ủ ứ ổ ổ ậ Nh n xét : tu i trung bình c a nhóm nghiên c u là 71,63± 7,04 (tu i); BMI

trung bình là 22,79 ± 2,27(kg/m2)

ể ồ ể ặ ớ ủ ố ượ ứ Bi u đ  3.1. Đ c đi m gi i tính c a đ i t ng nghiên c u

ậ ớ ứ ế ố Nh n xét: Nam gi i chi m đa s  trong nhóm nghiên c u.

ố ổ ể ả ặ ớ ủ ứ B ng 3.2. Đ c đi m phân b  tu i theo gi i c a nhóm nghiên c u

Chung Nam Nữ

ố Phân b  nhóm tu iổ S  BNố T  lỷ ệ  % Số  BN T  lỷ ệ  % Số  BN T  lỷ ệ  %

< 50 0 0 0 0 0 0

50­59 4 3,7 3 75 1 25

60­69 35 32,7 26 74,3 9 25,7

70­79 54 50,5 41 75,9 13 24,1

63

14 13,1 12 85,7 2 14,3

≥ 80 ố ổ T ng s  (n = 107) 107 100 82 76,6 25 23,4

ậ ộ ổ ừ ề ế ế ấ ặ Nh n xét: Đ  tu i t ộ ổ    70­79 g p nhi u nh t (50,5%), ti p đ n là đ  tu i

ừ ộ ổ ừ ấ ổ t 60­69 (32,7%), đ  tu i t 50­ 59 tu i ít nh t (3,7%), không có BN nào

ướ ổ d i 50 tu i.

ổ ể ả ặ ạ ươ ệ ộ B ng 3.3. Đ c đi m đ ng m ch vành t n th ng và can thi p

ổ ươ T n th ng ố Thông s  đánh giá (n ­ %) Can thi p ệ (n­ %)

LM(thân chung ĐMV trái) 6 (5,6) 3 (2,8)

ấ ướ ộ ạ LAD(đ ng m ch liên th t tr c) 95 (88,8) 55 (51,4)

ạ ộ LCX(đ ng m ch mũ) 59 (55,1) 23 (21,5)

ả ộ ạ RCA(đ ng m ch vành ph i) 72 (67,3) 33 (30,8)

1 27 (25,2) 103 (96,3)

ố 2 S  nhánh ĐM vành 40 (37,4) 4 (3,7)

3 40 (37,4) 0

1 75 (70,1%)

ố ượ 2 S  l ng Stent đ ượ ặ c đ t 31 (29%)

3 1(0,9%)

ậ ạ ấ ộ ướ ỷ ệ ổ ươ Nh n   xét: Đ ng   m ch   liên   th t   tr c   có   t t n   th l ấ   ề ng   nhi u   nh t

ỷ ệ ổ ươ ấ ạ ặ ộ (88,8%), t t n th l ng thân chung đ ng m ch vành g p ít nh t (5,6%).

ỷ ệ ệ ấ ở ộ ạ ấ ướ T  l can thi p cao nh t cũng đ ng m ch liên th t tr c (51,4%). Can

ủ ế ế ệ ạ ộ ố ặ   thi p 1 nhánh đ ng m ch vành chi m đa s  (96,3%), trong đó ch  y u là đ t

1 stent (70,1%).

ế ố ể ả ặ ơ ủ ứ B ng 3.4. Đ c đi m các y u t nguy c  c a nhóm nghiên c u

ế ố ơ Y u t nguy c T ngổ Nữ p Nam

(n= 82) (n= 25)

(n = 107) Số   % Số % Số %

64

l l

0

nượ g 40 48 93 30 67 15 nượ l g 40 39 71 23 49 10 37,4 44,9 86,9 28 62,6 14 100 81,2 76,3 76,7 73,1 66,7 nượ g 0 9 22 7 18 5 < 0,05 18,8 > 0,05 23,7 > 0,05 23,3 > 0,05 26,9 > 0,05 33,3 > 0,05

ệ b nh   tim 18 14 16,8 77,8 4 22,2 > 0,05

Hút thu c láố BMI > 23 Tăng HA ĐTĐ type II RLCHLP ế ử Ti n s  gia đình ử ề Ti n   s m chạ ậ Nh n xét:

ế ố ơ ặ ề ế ế ấ ế ­Tăng huy t áp là y u t ế    nguy c  g p nhi u nh t (86,9%), ti p đ n là y u

ặ ấ ơ ố t nguy c  RLCHLP (62,2%), ĐTĐ type 2 g p ít nh t (28%).

ệ ệ ề ỷ ệ ữ ố ự ­ Có s  khác bi t rõ r t v  t l ữ ớ    hút thu c lá gi a hai nhóm nam và n  v i p

ế ố ặ ở ề ơ ớ ự ệ < 0.05. Các y u t nguy c  khác đ u g p hai gi i và s  khác bi t không có

ố ớ ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05.

ể ồ ố ượ ể ặ ế ố ơ ủ ố ượ Bi u đ  3.2. Đ c đi m s  l ng y u t nguy c  c a đ i t ng nghiên

c u.ứ

ế ệ ố ế ậ Nh n   xét :  Nhóm   b nh  nhân   có   2  y u   t ơ   nguy  c   chi m  t ỷ ệ   l ấ     cao   nh t

ế ố ỉ ệ (44,9%). Ch  có 1,9 % b nh nhân không có y u t ơ  nguy c  nào.

65

Ổ Ộ

Ố ƯỢ

Ư

Ậ

Ầ

Ể

Ế

3.2. ĐÁNH GIÁ BI N Đ I Đ  NG NG T P TI U C U, S  L

Ể   NG TI U

Ồ

Ộ

Ầ

ƯỚ

Ệ

C U,   N NG   Đ   FIBRINOGEN   TR

Ộ   C   VÀ   SAU   CAN   THI P   Đ NG

Ạ

M CH VÀNH

ố ượ ả ệ ạ ờ ể ứ B ng 3.5. S  l ng b nh nhân theo dõi t i các th i đi m nghiên c u

ố ượ ỷ ệ ờ ể Th i đi m S  l ng (n) T  l (%)

ướ Tr ệ c can thi p 107 100

ệ Sau can thi p 5 ngày 107 100

ệ Sau can thi p 3 tháng 92 86

ệ Sau can thi p 6 tháng 79 73,8

ậ ố ượ ệ ượ ả Nh n xét: S  l ng b nh nhân theo dõi đ c gi m sút theo th i ờ gian

ậ ể ầ ộ ư ố ượ ả ể ầ ồ B ng 3.6. Đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, n ng đ ộ

ướ ệ ộ ề ạ ị fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành

ể ặ Đ c đi m n Giá tr  (ị X  ± SD)

ộ Đ  NTTC (%) 107 68,87 ± 14,65

ố ượ S  l ng TC (G/l) 107 224,82 ± 59,07

ượ Hàm l ng Fibrinogen (g/l) 107 2,84 ± 0,66

ậ ướ ệ ề ộ ị Nh n xét: Tr c đi u tr  clopipidogrel và can thi p ĐMV, đ  NTTC, s  l ố ượ   ng

ồ ở ứ ề ệ ớ ạ ộ TC,   n ng   đ   fibrinogen nhóm   b nhnghiên   c u   đ u   trong   gi i   h n   bình

ườ th ng.

66

ế ổ ộ ư ậ ể ầ ở ả ờ ể ướ B ng 3.7. Bi n đ i đ  ng ng t p ti u c u các th i đi m tr c

và sau can thi pệ

ặ ể ộ Đ  NTTC (%) p ờ Đ c đi m th i gian so sánh

Tr cướ 68,87 ± 14,65 5 ngày

< 0,001 (n = 107) Sau 37,64 ± 16,04

Tr cướ 68,01 ± 14,82 3 tháng

< 0,001 (n = 92) Sau 41,42± 15,86

tr cướ 69,48± 14,95 6 tháng

< 0,001 (n = 79) sau 42,84 ± 15,36

ậ ộ ở ể ệ ờ Nh n xét: Đ  NTTC ề    các th i đi m sau can thi p 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng, đ u

ớ ướ ệ ả ố gi m rõ r t có ý nghĩa th ng kê so v i tr ệ ớ c can thi p v i p <0,001.

ế ổ ố ượ ả ể ầ ở ờ ể ướ B ng 3.8. Bi n đ i s  l ng ti u c u các th i đi m tr c và sau can

thi pệ

ặ ể ố ượ S  l ng TC ( G/l) p ờ Đ c đi m th i gian so sánh

Tr cướ 224,82±59,07

< 0,05 5 ngày (n = 107) Sau 211,78±56,30

Tr cướ 224,36±58,59

> 0,05 3 tháng (n = 92) Sau 225,34±57,03

Tr cướ 226,80±59,43

> 0,05 6 tháng (n = 79) Sau 228,65±67,00

ậ Nh n xét :

67

ố ượ ệ ả ố ­ Sau 5 ngày can thi p, s  l ng TC gi m có ý nghĩa th ng kê so v i tr ớ ướ   c

ệ ớ can thi p v i p < 0,05.

ự ệ ề ố ượ ­ Không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê v  s  l ờ   ữ ng TC gi a các th i

ướ ệ ể đi m tr c và sau can thi p 3 tháng, 6 tháng.

ế ổ ồ ộ ở ướ Bảng 3.9. Bi n đ i n ng đ  fibrinogen ờ ể  các th i đi m tr c và sau can

thi pệ

ờ ể ặ ồ ộ Đ c đi m th i gian so N ng đ  Fibrinogen p sánh

5 ngày Tr < 0,001

(n = 107) 3 tháng Tr > 0,05 (g/l) 2,84±0,66 3,29±0,77 2,83±0,66 2,91±0,60

(n = 92) 6 tháng Tr > 0,05 cướ Sau cướ Sau cướ Sau 2,86±0,71 2,89±0,60 (n = 79)

ậ Nh nxét :

ớ ướ ệ ệ ồ ộ ­ Sau 5 ngày can thi p, n ng đ  fibrinogen tăng cao rõ r t so v i tr c can

ệ ớ thi p v i p < 0,001.

ự ệ ề ồ ữ ộ ố ­ Không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  n ng đ  fibrinogen gi a các

ể ờ ướ ệ th i đi m tr c và sau can thi p 3 tháng, 6 tháng.

ậ ể ầ ở ổ ộ ư ự ả ờ ể B ng 3.10. S  thay đ i đ  ng ng t p ti u c u các th i đi m sau can

ệ ệ ượ ủ thi p trên 79b nh nhân đ c theo dõi đ  6 tháng

p

X  ± SD 69,48± 14,95 34,92± 14,66 40,97±15,92

P (t0)­ (t1), (t2),(t3) < 0,001 ờ ể Th i đi m (n = 79) ệ ướ c can thi p (t0) Tr ệ Sau can thi p 5 ngày (t1) ệ Sau can thi p 3 tháng (t2) P(t1)­ (t2), (t3) < 0,01

ệ Sau can thi p 6 tháng (t3) 42,84±15,36 P(t2)­(t3) > 0,05

ậ Nh n xét:

68

ở ấ ả ể ệ ề ề ả ờ ­ĐNTTC t c  các th i đi m sau can thi p đ u gi m nhi u so v i tr ớ ướ   c t

ệ ớ can thi p v ip < 0,001.

Ở ờ ể ệ ả ấ ấ ộ ớ ­ ờ    th i đi m sau can thi p 5 ngày, đ  NTTC gi m th p nh t so v i các th i

ể ớ đi m sau 3 tháng, 6 tháng v i p < 0,01.

ự ệ ữ ộ ố ở ­ Không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê gi a đ  NTTC ể   ờ  các th i đi m

ệ ớ sau can thi p 3 tháng, 6 tháng v i p > 0,05.

ổ ố ượ ả ể ầ ở ờ ể ự B ng 3.11. S  thay đ i s  l ng ti u c u ệ    các th i đi m sau can thi p

ượ ủ ệ trên 79b nh nhân đ c theo dõi đ  6 tháng

p

ệ

X  ± SD 226,80±59,43 215,57±55,68 229,63±57,47

ờ ể Th i đi m (n = 79) ướ c can thi p (t0) Tr ệ Sau can thi p 5 ngày (t1) ệ Sau can thi p 3 tháng (t2)

P (t1) ­ (t0),(t2), (t3) < 0,05 P (t0)­ (t2),(t3) > 0,05  P(t2)­(t3) >0,05 ệ Sau can thi p 6 tháng (t3) 228,65±67,13

ậ Nh n xét :

ố ượ ớ ướ ệ ả ớ ­S  l ệ ng TC sau 5 ngày canthi p gi m rõ r t so v i tr ệ c can thi p v i p <

0,05.

ố ượ ệ ể ạ ờ ­ T i các th i đi m sau can thi p 3 tháng và 6 tháng,s  l ng TC không thay

ớ ướ ố ổ đ i có ý nghĩa th ng kê so v i tr ệ ớ c can thi pv i p > 0,05.

ố ượ ấ ở ờ ể ể ả ấ ớ ờ ­ S  l ng TC gi mth pnh t th i đi m sau 5 ngày so v i th i đi m sau 3

ớ tháng, 6 tháng v i p< 0,05.

ự ệ ữ ố ượ ở ờ ­ Không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê gi a s  l ng TC ể  th i đi m sau

ớ . 3 tháng và 6 tháng v i p > 0,05

ổ ồ ự ộ ả ở ờ ể B ng 3.12. S  thay đ i n ng đ  fibrinogen ệ    các th i đi m sau can thi p

ượ ủ ệ trên 79b nh nhân đ c theo dõi đ  6 tháng

X  ± SD 2,86±0,71

ệ ờ ể Th i đi m (n = 79) ướ c can thi p (t0) Tr p P (t1) ­ (t0),(t2), (t3) < 0,001

69

P (t0)­ (t2),(t3) > 0,05

P(t2)­(t3) > 0,05 3,38±0,80 2,92±0,63 2,89± 0,60

ệ Sau can thi p 5 ngày (t1) ệ Sau can thi p 3 tháng (t2) ệ Sau can thi p 6 tháng (t3) ậ Nh n xét:

ớ ướ ệ ệ ồ ộ ­N ng đ  Fibrinogen sau 5 ngày canthi p tăng rõ r t so v i tr ệ ớ   c can thi p v i

p < 0,05.

ệ ể ạ ờ ộ ồ ­ T i các th i đi m sau can thi p 3 tháng và 6 tháng, n ng đ  fibrinogenkhông

ớ ướ ố ổ thay đ i có ý nghĩa th ng kê so v i tr ệ ớ c can thi pv i p > 0,05.

ấ ở ờ ể ể ớ ờ ồ ộ ­N ng đ  fibrinogentăng caonh t th i đi m sau 5 ngày so v i th i đi m sau 3

ớ tháng, 6 tháng v i p< 0,05.

ự ệ ữ ồ ố ộ ­Không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê gi a n ng đ  fibrinogen ở ờ    th i

ể ớ . đi m sau 3 tháng và 6 tháng v i p > 0,05

ế ổ ộ ư ậ ể ầ ể ồ ố ượ ể ầ Bi u đ  3.3. Bi n đ i Đ  ng ng t p ti u c u, s  l ồ   ng ti u c u, n ng

ờ ể ướ ạ ở ộ đ  fibrinogen  các th i đi m tr ệ ộ c và sau can thi p đ ng m ch vành ở

ủ ệ 79 b nh nhân theo dõi đ  6 tháng

70

ỷ ệ ả ứ ớ ở ờ ể B ng 3.13. T  l không đáp  ngv i clopidogrel các th i đi m sau can

ệ ở ứ ệ thi p nhóm b nh nhân nghiên c u

ờ ứ ố Th i gian sau can S  BN khôngđáp  ng T  l %ỷ ệ

thi pệ 5 ngày ( n = 107) 3 tháng ( n = 92) 6 tháng (n = 79) 14 21 18 13,1 22,8 22,8

ỷ ệ ả ứ ớ ở ờ ể B ng 3.14. T  l không đáp  ng v i clopidogrel th i đi m sau can

ủ ệ ệ thi p trên 79b nh nhân theo dõi đ  6 tháng

ờ S  BNố T  l %ỷ ệ

Th i gian sau can thi pệ

5 ngày (n = 79) 7 8,9

3 tháng (n = 79) 17 21,5

6 tháng (n = 79) 18 22,8

ỷ ệ ứ ầ ớ ờ Nhận xét: T  l không đáp  ng v i clopidogrel tăng d n theo th i gian sau

can thi pệ

71

ỷ ệ ứ ớ ở ượ Bi u đ  3. ể ồ 4. T  l không đáp  ngv i clopidogrel 79 BN đ c theo

ủ ở ờ ệ ể dõi đ  6 tháng các th i đi m sau can thi p

72

ứ ộ ứ ớ ả B ng 3.15. M c đ  đáp  ng v i clopidogrel sau 5 ngày và 3 tháng can

ủ ệ ệ thi p trên 79 b nh nhân theo dõi đ  6 tháng

Sau 5 ngày Sau 3 tháng ứ ộ ứ ố M c đ  đáp  ng thu c p n(%) n(%)

ố ứ Đáp  ng t ừ ứ t + đáp  ng v a 72 (91,1%) 62 (78,5%)

Không đáp  ng ứ 7 (8,9%) 17 (21,5%) < 0,05

T ngổ 79 79

ậ ệ ố ượ ớ Nh n xét: Sau 3 tháng can thi p s  l ứ ng BN không đáp  ngv i clopidogrel

ệ ệ ớ ớ tăng lên rõ r t so v i sau 5 ngày can thi p v i p < 0,05.

ứ ộ ứ ớ ả B ng 3.16. M c đ  đáp  ng v i clopidogrel sau 3 tháng và 6 tháng can

ệ ở ủ ệ thi p 79 b nh nhân theo dõi đ  6 tháng

Sau 3 tháng Sau 6 tháng ứ ộ ứ ố M c đ  đáp  ng thu c p n(%) n(%)

ố ứ Đáp  ng t ừ ứ t + đáp  ng v a 62 (78,5%) 61(78,5%)

Không đáp  ng ứ 17 (21,5%) 18 (22,8%) < 0,05

T ngổ 79 79

ệ ố ượ ớ Nh n xậ ét: Sau 6 tháng can thi p s  l ứ ng BN không đáp  ngv i clopidogrel

ệ ệ ớ ớ tăng lên rõ r t so v i sau 3tháng can thi p v i p < 0,05.

73

Ố

Ư

Ữ

Ầ

Ậ

Ể

Ộ 3.3. M I  LIÊN QUAN GI A  Đ  NG NG T P TI U C U,  S  L

Ố ƯỢ   NG

Ớ Ộ Ố Ế

Ộ

Ồ

Ố

Ầ

Ể

Ơ   TI U C U, N NG Đ  FIBRINOGEN V I M T S  Y U T  NGUY C ,

Ớ

Ứ

Ứ

Ặ

Ể

Ở

Ộ Đ C ĐI M LÂM SÀNG, M C Đ  ĐÁP  NG V I CLOPIDOGREL

CÁC

Ờ

Ể

ƯỚ

Ạ

TH I ĐI M TR

Ệ Ộ C VÀ SAU CAN THI P Đ NG M CH VÀNH

ể ầ ố ượ ố ậ ể ầ ữ ộ ư 3.3.1. M i liên quan gi a đ  ng ng t p ti u c u, s  l ồ   ng ti u c u, n ng

ế ố ớ ộ ơ ặ ể ở đ  fibrinogen v i các y u t nguy c , đ c đi m lâm sàng ờ ể    các th i đi m

ướ ệ ộ ạ tr c can thi p đ ng m ch vành

ả ậ ể ầ ố ượ ặ ể ộ ư ể ầ ồ B ng 3.17. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, n ng đ ộ

ướ ề ị ệ ộ ạ fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch vànhtheo gi ớ   i

tính

Gi iớ ữ Nam (n = 82) N  (n = 25) p ể ặ Đ c đi m

ộ Đ  NTTC (%) 69,31 ± 15,09 67,44 ± 13,29 > 0,05

ố ượ S  l ng TC (G/l) 220,44 ± 57,89 239,20 ± 61,80 > 0,05

Fibrinogen (g/l) 2,89 ± 0,55 2,68 ± 0,94 > 0,05

ướ ệ ề ị ự Nh nậ  xét: Tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p ĐMV , không có s  khác bi ệ   t

ố ượ ữ ồ ộ ớ ữ ớ ề ộ v đ  NTTC, s  l ng TC, n ng đ  fibrinogen gi a hai gi i nam và n  v i p >

0,05.

ậ ể ầ ố ượ ặ ể ộ ư ả B ng 3.18. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể ầ ồ ng ti u c u,n ng đ ộ

ướ ề ị ệ ộ ạ fibrinogen tr ộ ổ c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành theo đ  tu i

50­59 60­69 70­79 > 80 ộ ổ Đ  tu i p (n= 54) (n =14)

69,85± 15,26 70,50 ± 17,90 > 0,05

ộ

(n= 4) 67,75 ±  10,14 (n= 35) 66,85 ±  12,95 Đ  NTTC (%)

> 0,05

272,00±  57,32

217,63 ±  52,67

224,35±  64,26

231,14±  52,27

3,01± 0,47

2,74 ± 0,65

2,82± 0,72

3,11± 0,36

> 0,05

74

ố ượ   S  l ng TC (G/l) Fibrinogen (g/l)

ậ Ở ướ ề ệ ị Nh n xét: các BN tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p ĐMV, không có s ự

ệ ề ộ ố ượ ộ ổ ớ ữ ồ ộ khác bi t v đ  NTTC, s  l ng TC, n ng đ  fibrinogen gi a các đ  tu i v i p >

0,05.

ậ ể ầ ộ ư ố ượ ể ả ặ ể ầ B ng 3.19. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ồ   ng ti u c u, n ng

ướ ệ ộ ề ạ ị ộ đ  fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành

ố ượ ị ổ ộ ươ theo s  l ạ ng nhánh đ ng m ch vành b  t n th ng

ố ố ượ S  nhánh ĐMV S  l ng TC N ng đồ ộ ộ Đ  NTTC (%) ng

ươ ổ t n th 1 (n =27) ≥ 2 (n = 80) p 66,25 ± 12,72 69,76 ± 15,22 > 0,05 (G/l) 220,37 ± 57,55 226,32 ± 59,86 > 0,05 Fibrinogen(g/l) 2,73 ± 0,64 2,88 ± 0,67 > 0,05

ậ ướ ự ệ ề ị Nh n xét: Tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p ĐMV, không có s  khác

ệ ề ộ ố ượ ữ ồ ộ bi t v đ  NTTC, s  l ng TC, n ng đ  fibrinogen gi a các nhóm BN có s ố

ổ ươ ớ ượ l ng nhánh ĐMV t n th ng khác nhau v i p > 0,05.

ả ặ ể ậ ể ầ ố ượ ề ộ ư ể ầ B ng 3.20. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  l ồ   ng ti u c u, n ng

ướ ề ị ệ ộ ạ ộ đ fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành theo s ố

ộ ạ ượ ượ l ng nhánh đ ng m ch vành đ ệ c can thi p

ố ộ S  nhánh ĐMV Đ  NTTC S  l ố ượ   ng N ng đồ ộ n can thi pệ (%) TC(G/l) Fibrinogen(g/l)

1 103 68,22±14,27 222,75±54,82 2,85±0,67

2 4 85,75±16,25 278,25±131,04 2,73±0,52

p < 0,05 > 0,05 > 0,05

ậ Nh n xét:

75

ướ ệ ề ị ộ ở ệ ­ Tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p ĐMV , đ  NTTC nhóm can thi p 2

ệ ệ ạ ạ ơ ộ ớ ớ   ộ đ ng m ch vành cao h n rõ r t so v i nhóm can thi p 1 đ ng m ch vành v i

p < 0,05.

ự ệ ề ố ượ ­Không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê v  s  l ng TC, hàm l ượ   ng

ữ ệ ạ ộ fibrinogen gi a các nhóm can thi p 1 và 2 đ ng m ch vành.

ậ ể ầ ề ộ ư ố ượ ể ả ặ B ng 3.21. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể   ng ti u

ướ ề ị ộ ầ ồ c u,n ng đ  fibrinogen tr ệ ộ   c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng

ố ượ ạ ượ ệ m ch vànhtheo s  l ng stent đ c can thi p.

ố ượ S  l ng Stent Độ S  l ố ượ   ng N ng đồ ộ ượ đ c can n NTTC(%) TC (g/L) Fibrinogen (g/l)

thi pệ 1 ≥ 2 75 32 68,04±12,37 221,96±53,13 70,84±19,06 231,53±71,59

p > 0,05 > 0,05 2,76±0,63 3,04±0,70 < 0,05

ậ Nh n xét:

ướ ề ộ ồ ị ở ­ Tr ệ c đi u tr  clopidogrel và can thi p ĐMV, n ng đ  fibrinogen ặ    nhóm đ t 2

ặ ở ơ ố ớ stent tr  lên cao h n nhóm đ t 1 stent có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05.

ự ệ ề ộ ố ượ ố ­ Không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  đ  NTTC, s  l ữ   ng TC gi a

ố ượ hai nhóm có s  l ng stent khác nhau.

ậ ể ầ ề ộ ư ố ượ ể ặ ả B ng 3.22. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể ầ   ng ti u c u,

ồ ộ ướ ề ệ ị n ng đ  fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrelvà can thi ptheo nguy c ơ

tăng huy t ápế

THA Không THA ố Thông s  đánh giá p

ộ Đ  NTTC (%) ố ượ S  l ng TC (G/l) (n = 93) 70,20 ± 14,70 225,26 ± 58,57 (n= 14) 60,07 ± 11,15 221,93 ± 64,53 < 0,05 > 0,05

76

Fibrinogen (g/l) 2,84 ± 0,67 2,87 ± 0,62 > 0,05

ậ Nh n xét:

ướ ệ ề ộ ị ở ­ Tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p ĐMV, đ  NTTC ệ  nhóm b nh nhân

ơ THA cao h n nhóm không THA v i ớ p< 0,05.

ự ệ ề ố ượ ồ ­ Không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê v  s  l ng TC và n ng đ ộ

ữ fibrinogen gi a hai nhóm THA và không THA.

ậ ể ầ ề ộ ư ố ượ ể ặ ả B ng 3.23. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể ầ   ng ti u c u,

ộ ồ ướ ệ ộ ề ị n ng đ  fibrinogen tr ạ   c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch

ơ ố vành theo nguy c  hút thu c lá

Hút thu c láố Không hút thu cố p ố Thông s  đánh giá

ng TC (G/l)

(n=40) 76,67 ± 15,96 217,68 ± 54,07 2,87 ± 0,46 (n= 67) 64,22 ± 11,64 229,09 ± 61,86 2,82 ± 0,76 < 0,001 > 0,05 > 0,05 ộ Đ  NTTC (%) ố ượ S  l Fibrinogen (g/l)

Nh n ậ xét:

ướ ệ ề ị ộ ở ­ Tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p ĐMV , đ  NTTC ố    nhóm BN hút thu c

ơ ớ ố ố lá cao h n nhóm không hút thu c lá có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,001.

ự ệ ề ố ượ ­   Không   có   s   khác   bi ố t   có   ý   nghĩa   th ng   kê   v   s   l ồ   ng   TC,   n ng

ữ ố ố ộ đ fibrinogen gi a hai nhóm hút thu c và không hút thu c.

ậ ể ầ ề ộ ư ố ượ ể ặ ả B ng 3.24. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể ầ   ng ti u c u,

ồ ộ ướ ệ ộ ề ị n ng đ  fibrinogen tr ạ   c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch

ơ ố ạ ể vànhtheo nguy c  r i lo n chuy n hóa lipid

RLCHLP Không RLCHLP ố Thông s  đánh giá p

ng TC (G/l)

ộ Đ  NTTC (%) ố ượ S  l Fibrinogen (g/l) (n= 67) 72,95 ± 15,05 227,21 ± 58,67 2,86 ± 0,69 (n= 40) 62,05 ± 11,14 220,82 ± 60,27 2,81± 0,62 < 0,001 > 0,05 > 0,05

77

ậ Nh n xét:

ướ ệ ề ị ộ ở ­  Tr c   đi u   tr   clopidogrel   và   can   thi p   ĐMV ,đ   NTTC nhóm   BN

ơ ớ cóRLCHLP cao h n nhóm không RLCHLP v i p < 0,001.

ự ệ ữ ố ượ ồ ­ Không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê gi a s  l ng TC và n ng đ ộ

ữ fibrinogen gi a hai nhóm RLCHLP và không RLCHLP.

ậ ể ầ ề ộ ư ố ượ ể ặ ả B ng 3.25. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể ầ   ng ti u c u,

ộ ồ ướ ệ ộ ề ị n ng đ  fibrinogen tr ạ   c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch

ơ ườ vành theo nguy c  đái tháo đ ng type 2

ĐTĐ type 2 Không ĐTĐ type 2

ố Thông s  đánh giá p

(n= 30) (n = 77)

ộ Đ  NTTC (%) 71,03 ± 14,95 68,03 ± 14,55 > 0,05

ố ượ S  l ng TC (G/l) 230,70 ± 55,24 222,53 ± 60,69 > 0,05

Fibrinogen (g/l) 3,0 ± 0,73 2,78 ± 0,62 > 0,05

ậ ướ ự ệ ề ị Nh n xét: Tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p ĐMV, không có s  khác

ệ ề ộ ố ượ ồ bi t có ý nghĩa thông kê v đ  NTTC, s  l ữ   ộ ng TC, n ng đ  fibrinogen gi a

ệ hai nhóm b nh nhân ĐTĐ type 2 và không ĐTĐ type 2 .

ậ ể ầ ề ộ ư ố ượ ể ặ ả B ng 3.26. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể ầ   ng ti u c u,

ộ ồ ướ ệ ộ ề ị n ng đ  fibrinogen tr ạ   c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch

ể ặ vànhtheo đ c đi m BMI

BMI ≥ 23 BMI < 23

ố Thông s  đánh giá p

(n= 48) (n = 59)

ộ Đ  NTTC (%) 68,87± 15,66 68,88±13,92 > 0,05

ố ượ S  l ng TC (G/l) 218,69±53,16 229,81±63,49 > 0,05

78

Fibrinogen (g/l) 2,81±0,55 2,87±0,74 > 0,05

ậ ướ ự ệ ề ị Nh n xét: Tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p ĐMV, không có s  khác

ệ ề ộ ố ượ ố ồ bi t có ý nghĩa th ng kê v đ  NTTC, s  l ữ   ộ ng TC, n ng đ  fibrinogen gi a

hai nhóm BN có BMI cao và th p.ấ

ữ ộ ư ậ ể ầ ố ượ ố ả B ng 3.27. M i liên quan gi a đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể   ng ti u

ồ ướ ề ị ộ ầ c u, n ng đ  fibrinogen tr ệ ộ   c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng

ố ượ ạ ế ố ơ m ch vành theo s  l ng y u t nguy c

ộ ố ượ ộ ồ S  l ố ượ   ng Đ  NTTC S  l ng TC N ng đ  Fibrinogen

YTNC 0( n =2 ) 1 ( n = 22 ) 2 ( n = 48 ) 3 ( n = 28 ) 4 ( n= 7 ) p (%) 56,00 ± 14,14 58,40 ± 9,94 66,66 ± 11,27 77,21 ± 14,91 87,28 ± 14,25 < 0,001 (G/l) 228,50 ± 61,51 216,73 ± 72,65 230,06 ± 52,92 221,64 ± 64,52 224,82 ± 59,07 > 0,05 (g/l) 3,36 ± 1,22 2,57 ± 0,64 2,91 ± 0,59 2,84 ± 0,59 3,05 ± 0,39 > 0,05

ậ Nh n xét:

ướ ệ ề ầ ộ ị ­ Tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p ĐMV, đ  NTTC tăng cao d n theo

ớ ố ố ượ s  l ng YTNC có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,001.

ự ệ ề ố ượ ồ ­ Không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê v  s  l ng TC và n ng đ ộ

ố ượ ế ố fibrinogen theo s  l ng y u t ơ  nguy c .

79

ậ ể ầ ộ ư ể ồ ố ượ ể ặ ể ầ Bi u đ  3.5. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, hàm

ố ượ ế ố ơ ượ l ng fibrinogen theo s  l ng y u t nguy c

ậ ể ầ ộ ư ố ượ ể ặ ả ể ầ B ng 3.28. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, hàm

ượ ướ ệ ộ ề ạ ị l ng fibrinogen tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành

ề ể ặ theo đ c đi m li u clopidogrel

ề ạ   Li u n p ề Li u duy trì Thông s  ố clopidogrel 300 mg clopidogrel 75 p

đánh giá mg/ngày (n = 65) (n = 42)

ộ Đ  NTTC (%) 68,78 ± 13,12 69,02 ± 16,92 > 0,05

ố ượ S  l ng TC 226,48 ± 59,81 222,26 ± 58,53 > 0,05 (G/l)

Fibrinogen (g/l) 2,77 ± 0,65 2.95 ± 0,67 > 0,05

ậ ướ ự ệ ề ị Nh n xét: Tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p ĐMV, không có s  khác

ệ ề ộ ố ượ ố ồ ộ bi t có ý nghĩa th ng kê v  đ  NTTC, s  l ng TC và n ng đ  fibrinogen

ớ ề ữ ề ề ạ ị gi a 2 nhóm BN đi u tr  clopidogrel v ili u duy trì và li u n p.

80

ệ ố ươ ả ố ươ B ng 3.29. H  s  t ủ ng quan c a các m i t ữ ộ ư   ng quan gi a đ  ng ng

ể ầ ồ ộ ướ ậ ể ầ ố ượ t p ti u c u,s  l ng ti u c u, n ng đ  fibrinogen tr ề c đi u tr ị

ệ ộ ạ clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành

H  sệ ố ạ ượ ạ ượ Đ i l ng 1 Đ i l ng 2 p ươ t

ồ N ng đ  fibrinogen

S  l ng TC

ộ ố ượ ộ ồ ộ Đ  NTTC ộ Đ  NTTC ố ượ S  l ng TC N ng đ  fibrinogen ng quan r 0,117 0,006 0,040 > 0,05 > 0,05 > 0,05

ậ ố ươ ấ ữ ố Nh n xét: Không tìm th y m i t ạ   ng quan có ý nghĩa th ng kê gi a ba đ i

ộ ượ ướ ượ l ng   đ   NTTC,   s ố ượ   l ng   TC,   hàm   l ng   fibrinogen   tr ề c   đi u   tr ị

ứ ủ ệ clopidogrel và can thi p ĐMV c a nhóm BN nghiên c u.

81

ố ượ ữ ư ố ể ầ ậ ộ 3.3.2. M i liên quan gi a đ  ng ng t p ti u c u, s  l ầ   ể ng ti u c u,

ộ ố ế ố ồ ớ ộ ơ ặ ể n ng đ  fibrinogen v i m t s  y u t nguy c , đ c đi m lâm sàng, ở

ệ ộ ờ ể ạ các th i đi m sau can thi p đ ng m ch vành

ể ộ ư ậ ể ầ ố ượ ặ ả ể ầ B ng 3.30. Đ c đi mđ  ng ng t p ti u c u, s  l ồ   ng ti u c u, n ng

Sau 5 ngày

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

n

ở ờ ể ệ ớ ộ đ  fibrinogen các th i đi m sau can thi ptheo gi i tính

ộ

n 72 20

n 60 19

82 25

Đ  NTTC

X  ± SD 44,76±15,17 36,78±14,74 < 0,05

Nam Nữ p

X  ± SD 42,10±16,08 39,00±15,17 > 0,05 216,68±56,7

X  ± SD 38,04±16,41 36,32±15,00 > 0,05 202,41±52,6

72

60

82

223,80±68,34

Nam

3

ố ượ

0 242,52±58,1

S  l

ng TC

25

20

19

Nữ

256,5 ±47,39

243,95±62,39

2 < 0,01

< 0,01

> 0,05

82 25

72 20

60 19

3,35±0,79 3,10±0,66

2,93±0,62 2,82±0,50

2,94±0,58 2,75±0,66

Fibrinogen

p Nam Nữ P

> 0,05

> 0,05

> 0,05

ậ Nh n xét :

ệ ộ ộ ở ơ ­ Đ  NTTC: Sau can thi p 6 tháng, đ  NTTC ớ   ữ ấ  nhóm BN n  th p h n so v i

ự ớ ệ ố nhóm BN nam v i p < 0,05. Không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  đ ề ộ

ở ữ ể ờ ớ NTTC ệ  các th i đi m sau can thi p 5 ngày, 3 tháng gi a 2 gi i.

ố ượ ố ượ ệ ở ữ ­ S  l ng TC: Sau can thi p 5 ngày, 3 tháng, s  l ng TC nhóm BN n  cao

ự ố ớ ệ ơ h n nhóm BN nam có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,01. Không có s  khác bi t có ý

ở ờ ữ ể ố nghĩa th ng kê ệ  th i đi m sau can thi p 6 tháng gi a hai gi ớ . i

ự ồ ộ ệ ề ồ ­ N ng đ  fibrinogen: Không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê v  n ng đ ộ

ữ ờ ể ệ ớ fibrinogen gi a hai gi ớ ở i các th i đi m sau can thi p v i p > 0,05.

82

ể ộ ư ậ ể ầ ố ượ ặ ả ể ầ B ng 3.31. Đ c đi mđ  ng ng t p ti u c u, s  l ồ   ng ti u c u, n ng

Thông số

Độ

Sau 5 ngày

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

n

n

n

X  ± SD

X  ± SD

X  ± SD

NC

tu iổ

50­

4

4

4

37,25±22,89

36,75±14,93

37,50±10,72

59

60­

35

29

23

37,20±13,44

42,58±17,81

39,56±16,10

69

ộ

Đ  NTTC

70­

54

47

42

37,22±18,18

39,34±14,67

44,45±15,57

79

≥ 80 14

12

10

40,50±12,13

48,33±15,20

45,80±14,38

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

50­

4

4

4

240,75±53,55

237,75±69,85

243,75±65,05

59

60­

35

29

23

210,00±46,37

226,97±95,58

222,43±85,12

ố ượ   S  l ng

69

70­

TC

54

47

42

204,55±55,31

218,04±56,31

222,69±58,80

79

≥ 80 14

12

10

235,86±77,34

245,83±47,19

245,80±59,88

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

50­

4

4

4

2.88±0,43

2,94±0,69

2,49±0,19

59

60­

35

29

23

3,27±0,84

2,92±0,48

2,77±0,62

69

FIbrinogen

70­

54

47

40

3,30±0,76

2,88±0,72

2,97±0,64

79

12

10

≥ 80 14

3,41±0,69

2,96±0,26

3,00±0,42

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

ở ờ ể ệ ộ đ  fibrinogen ộ ổ  các th i đi m sau can thi ptheođ  tu i

83

ậ Ở ự ệ ể ờ ệ Nh n xét: các th i đi m sau can thi p ĐMV, không có s  khác bi t có ý

ề ộ ố ượ ố ữ ộ ồ nghĩa th ng kê v  đ  NTTC, s  l ng TC, n ng đ  fibrinogen gi a các đ ộ

tu iổ .

84

ậ ể ầ ố ượ ể ả ặ ể ầ ộ ư B ng 3.32.Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u,

ồ ộ ở ệ ớ ố ờ ể n ng đ  fibrinogen ộ    các th i đi m sau can thi p v i s  nhánh đ ng

ổ ạ ươ m ch vành t n th ng

1 nhánhĐM ≥ 2 nhánh ĐMV Th iờ ỉ ố Ch  s

X  ± SD

X  ± SD

ể đi m sau p ươ ổ ươ ổ t n th ng t n th ng đánh giá can thi pệ n n

ộ Đ  NTTC(G/l) 31,85±15,77 39,60± 15,75 < 0,05 27 80

ố ượ Sau 5 ngày S  l ng TC 204,04±51,68 214,39±57,85 > 0,05

fibrinogen 3,06±0,54 3,37±0,82 > 0,05

ộ Đ  NTTC 34,76± 15,77 43,91 ± 15,28 < 0,05 25 67 Sau 3 ố ượ S  l ng TC 230,76±68,36 223,31±52,63 > 0,05 tháng fibrinogen 2,80±0,49 2,95±0,63 > 0,05

ộ Đ  NTTC 38,66±14,91 44,36 ±15,37 > 0,05 21 58 Sau 6 ố ượ S  l ng TC 235,86±74,69 226,47±64,50 > 0,05 tháng fibrinogen 2,86±0,68 2,90±0,58 > 0,05

ậ Nh n xét:

ể ệ ộ ở Ở ờ ­ th i đi m sau can thi p ĐMV 5 ngày, 3 tháng, đ  NTTC ổ    nhóm t n

ươ ớ ổ ươ th ng≥ 2 nhánh ĐMV tăng cao so v i nhóm t n th ớ   ng 1 nhánh ĐMV v i p

ự ệ ề ộ ố ấ < 0,05. Không th y có s  khác bi ữ   t có ý nghĩa th ng kê v  đ  NTTC gi a 2

ở ờ ệ ể nhóm th i đi m sau can thi p 6 tháng.

ấ ự ệ ề ồ ố ộ ­ Không th y s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  n ng đ  fibrinogen, s ố

ữ ệ ể ờ ổ ố ượ l ng TC gi a các th i đi m sau can thi p theo s  nhánh ĐMV t n th ươ . ng

85

ậ ể ầ ộ ư ố ượ ể ặ ả ể ầ B ng 3.33. Đ c đi m đ ng ng t p ti u c u, s  l ồ   ng ti u c u, n ng

ở ệ ớ ố ờ ể ộ ộ đ  fibrinogen ạ    các th i đi m sau can thi p v i s  nhánh đ ng m ch

ượ vành đ ệ c can thi p

1 nhánhĐM 2 nhánh ĐMV Th iờ

ượ ệ ượ ệ ỉ ố Ch  s đ c can thi p đ c can thi p đi mể p sau can đánh giá n n

X  ± SD

X  ± SD

thi pệ

Sau 5 ng TC ngày

Sau 3 ng TC tháng

Sau 6 ng TC tháng 103 103 103 88 88 88 75 75 75 ộ Đ  NTTC ố ượ S  l fibrinogen ộ Đ  NTTC ố ượ S  l fibrinogen ộ Đ  NTTC ố ượ S  l fibrinogen 37,66±16,25 212,34±55,01 3,27±0,73 40,68±15,73 226,30±56,56 2,91±0,61 42,20±14,95 228,79±66,92 2,86±0,58 4 4 4 4 4 4 4 4 4 > 0,05 37,25±10,24 > 0,05 197±93,90 > 0,05 3,83±1,06 57,75±9,21 < 0,05 204,25±72,46 > 0,05 > 0,05 2,91±0,33 55,00±20,46 > 0,05 226,00±81,79 > 0,05 < 0,05 3,50±0,71

ậ Nh n xét :

ệ ộ ở ệ ơ ­ Sau 3 tháng can thi p, đ  NTTC các BN can thi p 2 nhánh ĐMV cao h n rõ

ấ ự ệ ớ ệ ệ r t nhóm BN can thi p 1 nhánh ĐMV v i p < 0,05. Không th y s  khác bi t có ý

ữ ố ở ờ ể ệ nghĩa th ng kê gi a hai nhóm .  các th i đi m sau can thi p 5 ngày, 6 tháng

ệ ồ ộ ở ệ ­Sau 6 tháng can thi p ĐMV, n ng đ  fibrinogen nhóm BN can thi p 2 nhánh

ệ ệ ơ ớ ĐMV cao h n rõ r t nhóm BN can thi p 1 nhánh ĐMV v i p < 0,05. Không th yấ

ệ ữ ố ở ể ờ ự s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê gi a hai nhóm ệ    các th i đi m sau can thi p

5 ngày, 3 tháng.

ự ệ ề ố ượ ở ể ờ ­ Không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê v  s  l ngTC các th i đi msau

ệ ở ữ ố ượ ượ ệ can thi p gi a 2 nhóm có s  l ng ĐMV đ c can thi p khác nhau.

86

ậ ể ầ ộ ư ố ượ ể ả ặ ể ầ B ng 3.34. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ồ   ng ti u c u, n ng

ở ệ ớ ố ờ ể ộ ạ ộ đ  fibrinogen các th i đi m sau can thi p v i s  Stent đ ng m ch vành

1 Stent ≥ 2 Stent ỉ ố Ch  s ờ ể   Th i đi m p sau CT n n đánh giá

X  ± SD

X  ± SD

ộ Đ  NTTC 37,96±17,36 36,90±12,61 > 0,05

75 32 S  l ố ượ   ng Sau 5 ngày 209,73±52,34 216,59±65,33 >0,05 TC

fibrinogen 3,19±0,73 3,53±0,82 < 0,05

ộ Đ  NTTC 40,63±15,27 43,13±17,23 >0,05

63 29 S  l ố ượ   ng Sau 3 tháng 226,68±55,45 222,41±61,23 >0,05 TC

fibrinogen 2,94±0,65 2,83±0,46 >0,05

ộ Đ  NTTC 42,68±15,05 43,20±16,34 >0,05

54 25 S  l ố ượ   ng Sau 6 tháng 228,57±61,13 228,80±79,96 >0,05 TC

fibrinogen 2,80±0,58 3,08±0,61 >0,05

ậ Nh n xét :

ệ ồ ộ ở ặ ­ Sau can thi p 5 ngày, n ng đ  fibrinogen ơ   ề  nhóm đ t nhi u stent cao h n

ầ ượ ặ ớ ố nhóm đ t 1 stent có ý nghĩa th ng kê v i p l n l t là < 0,05 và 0,05. Không

ấ ệ ề ượ ữ ở ờ ự th y có s  khác bi t v  hàm l ng fibrinogen gi a 2 nhóm ể  th i đi m sau

ệ can thi p 3 tháng, 6 tháng.

ố ượ ộ ự ệ ố ­ Đ  NTTC, s  l ng TC không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê

ố ượ ữ gi a các nhóm BN có s  l . ng stent khác nhau

87

ậ ể ầ ộ ư ố ượ ể ặ ả ể ầ B ng 3.35. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, hàm

ượ ệ ộ ặ ạ l ể   ng fibrinogen sau can thi p đ ng m ch vành5 ngày theo đ c đi m

ề li u clopidogrel

ề ề ạ Li u duy trì Li u n p ố Thông s  đánh giá

clopidogrel 75mg/ngày clopidogrel 300 mg p sau 5 ngày can

thi pệ (n = 65) (n = 42)

ộ Đ  NTTC (%) 36,75 ± 16,42 39,02 ± 15,52 > 0,05

ố ượ S  l ng TC (G/l) 213,68 ± 58,351 208,85 ± 53,551 > 0,05

Fibrinogen (g/l) 3,27 ± 0,78 3,33 ± 0,76 > 0,05

ự ệ ệ ố ậ Nh n xét : Sau can thi p 5 ngày, không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê

ố ượ ộ ữ ộ ồ vềĐ  NTTC, s  l ử ụ   ng TC, n ng đ  Fibrinogen gi a hai nhóm BN s  d ng

ề ướ ệ li u clopidogrel tr . c can thi p khác nhau

88

ậ ể ầ ở ộ ư ờ ể ể ả ặ B ng 3.36. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u  các th i đi m sau can

Sau 5 ngày

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

Y u tế ố

n

n

n

nguy cơ

40 67

34 58

31 48

Hút thu cố

Tăng

93 14

80 12

69 10

Huy t ápế

ĐTĐ type

30 77

25 67

23 56

II

67 40

55 37

47 32

RLCHLP

48 59

41 51

33 46

BMI>23

Có Không p Có Không p Có Không p Có Không p Có Không p

ệ ớ ế ố ơ thi p v i các y u t nguy c

X  ± SD 38,75±19,12 36,95±13,19 > 0,05 37,80±16,75 36,57±10,46 > 0,05 37,70±15,45 37,62±16,36 > 0,05 38,20±15,12 36,70±17,62 > 0,05 37,25±16,17 37,96±16,06 > 0,05

X  ± SD 41,35±16,89 41,46±15,38 > 0,05 40,01±14,60 50,83±20,5 < 0,05 37,58±15,40 42,86±15,90 > 0,05 40,83±16,29 42,31±15,37 > 0,05 40,87±16,42 41,86±15,54 > 0,05

X  ± SD 48,16±14,85 39,41±14,84 < 0,05 42,23±15,57 47,10±13,85 > 0,05 43,65±15,05 43,51±15,61 > 0,05 40,53±15,70 46,25±11,43 > 0,05 40,75±16,39 44,34±14,58 > 0,05

ậ Nh n xét :

ệ ộ ở ơ ­ Sau can thi p 6 tháng, đ  NTTC ố  nhóm BN hút thu c lá tăng h n nhóm

ố ớ không hút thu c v i p < 0,05.

ệ ả ộ ơ ớ   ­ Sau can thi p 3 tháng, nhóm BN tăng HA có đ  NTTC gi m h n so v i

ớ nhóm không THA v i p < 0,05.

ệ ể ạ ờ ộ ­ T i các th i đi m sau can thi p 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng,đ  NTTC không có

ệ ố ở ặ ự s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê các nhóm BN có ho c không có các

YTNC RLCHLP, ĐTĐ type 2, BMI.

ố ượ ể ả ể ầ ở ờ ể ặ B ng 3.37. Đ c đi m s  l ệ   ng ti u c u  các th i đi m sau can thi p

ế ố ơ ớ v i các y u t nguy c

Y u tế ố Sau 5 ngày Sau 3 tháng Sau 6 tháng

n n n nguy cơ

X  ± SD

X  ± SD

X  ± SD

89

3 4 Có 192,35±41,67 209,65±54,87 31 212,65±57,97 4 0 Hút 5 6 Không 223,38±60,83 234,53±56,71 48 238,98±71,10 thu cố 8 7

p < 0,01 < 0,05 > 0,05

8 9 Có 212,41±54,18 228,92±57,35 69 228,06±70,39 0 3 Tăng 1 1 Không 207,57±71,08 201,42±50,69 10 232,70±39,90 Huy t ápế 2 4

p > 0,05 > 0,05 > 0,05

2 3 Có 208,83±59,31 238,96±58,06 23 241,83±83,97 5 0 ĐTĐ 6 7 Không 219,35±47,80 220,25±56,23 56 223,68±58,71 type II 7 7

p > 0,05 > 0,05 > 0,05

5 6 Có 216,09±56,90 225,75±53,34 47 222,72±65,07 5 7 RLCHL 3 4 Không 204,56±55,25 224,73±62,87 32 237,34±70,17 P 7 0

p > 0,05 > 0,05 > 0,05

4 4 Có 206,00±46,12 222,95±56,41 33 216,48±65,73 1 8

5 5 BMI>23 Không 216,48±63,40 227,25±58,01 46 237,37±67,46 1 9

p > 0,05 > 0,05 > 0,05

ậ Nh n xét:

ố ượ ệ ở ố ­ Sau can thi p 5 ngày, 3 tháng, s  l ng TC ấ    nhóm BN hút thu c lá th p

ố ớ ơ h n nhóm không hút thu c v i p < 0,01 và p < 0,05.

90

ự ệ ề ố ượ ề ­ Không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê v  s  l ng TC sau đi u tr ị

ế ố ữ ở ể ệ ờ gi a các nhóm BN có y u t ơ  nguy c  khác các th i đi m sau can thi p.

ờ ể ồ ộ ở ể ả ặ ệ   B ng 3.38. Đ c đi m n ng đ  fibrinogen  các th i đi m sau can thi p

Y u t

ế ố ơ ớ v i các y u t nguy c

ế ố

Sau 5 ngày

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

n

n

n

nguy cơ

X  ± SD

X  ± SD

X  ± SD

Có

40

3,31±0,86

34

3,01±0,81

31

3,01±0,67

Hút thu cố

Không

67

3,27±0,71

58

2,84±0,42

48

2,81±0,54

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

Có

93

3,29±0,80

80

2,93±0,61

69

2,90±0,59

Tăng

Không

14

3,31±0,50

12

2,76±0,46

10

2,80±0,71

huy t ápế

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

Có

30

3,35±0,70

25

3,03±0,87

23

3,01±0,69

ĐTĐ type

Không

77

3,27±0,80

67

2,86±0,46

56

2,84±0,56

II

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

Có

67

3,30±0,85

55

2,86±0,67

47

2,93±0,64

RLCHLP

Không

40

3,27±0,62

37

2,97±0,46

32

2,83±0,55

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

Có

48

3,21±0,81

41

2,82±0,49

33

2,86±0,56

BMI>23

Không

59

3,35±0,73

51

2,98±0,66

46

2,91±0,63

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

ậ Ở ệ ộ ồ Nh n xét: ờ  các th i đi m ể   sau can thi p, n ng đ  fibrinogen không có s ự

ệ ế ố ữ ố ơ khác bi t có ý nghĩa th ng kê gi a các nhóm BN có các y u t nguy c  và

ế ố không có y u t ơ  nguy c .

ả ệ ế ố B ng 3.39. Bi n c  sau can thi p

91

ố ệ ố ế ố S  bi n c S  b nh nhân T  lỷ ệ ờ ế ố ạ Th i gian Lo i bi n c (%) (n ­%) (n)

ố ế Huy t kh i 0 0

NMCT 1 1,0

0­ 3 tháng Suy tim 3 (3,2%) 0 0

TBMN 2 2,2 (n=92)

ấ ế Xu t huy t 0 0

ử T  vong 0 0

ố ế Huy t kh i 0 0

NMCT 0 0

3­ 6 tháng Suy tim 4 (5,0%) 0 0

TBMN 2 2,5 (n=79)

ấ ế Xu t huy t 2 2,5

ử T  vong 0 0

ậ ỷ ệ ặ ố ủ ế ở ờ ể Nh n xét: T  l g p bi n c  c a nhóm BN là 3,2 % th i đi m sau can

ệ ở ờ ệ ể thi p 3 tháng và 5,0 % th i đi m sau can thi p 6 tháng.

92

ữ ố ả ạ ệ   ế ố B ng 3.40. M i liên quan gi a bi n c  tim m ch sau 6 tháng can thi p

ớ ứ ộ ứ ĐMV v i m c đ  đáp  ng clopidogrel

ờ Th i gian Có RR ứ ộ ứ   M c đ  đáp  ng Không theo dõi sau bi nế p ớ v i clopidogrel bi n cế ố 95% CI can thi pệ cố

ố ứ Đáp  ng t t 39 0 0,56 0 – 3 tháng ứ Đáp  ng trung (0,468­ 3 bình+ Không đáp 50 > 0,05 ( n = 92) 0,675) ngứ

ố ứ Đáp  ng t t 33 2 0,756 3 – 6 tháng

ứ Đáp  ng trung bình ( 0,105 – 42 2 > 0,05 ( n = 79) + Không đáp  ngứ 5,878)

ậ ế ố ấ ạ ố Nh n xét: ữ  Không tìm th y m i liên quan gi a các bi n c  tim m ch v i m c đ ớ ứ ộ

ứ ở ượ ớ ệ đáp  ng clopidogrel các BN đ c theo dõi t i 6 tháng sau can thi p ĐMV.

ứ ớ ể ặ ả ạ ờ ể ặ B ng 3.41. Đ c đi m đáp  ng v i clopidogrel t i th i đi m g p bi n c ế ố

ở ệ các BN sau 6 tháng can thi p ĐMV

ứ ố t

ế ứ Đáp  ng t 0 2 Đáp  ng trung bình + kém 5  0 Bi n cế ố NMCT + TBMN(n = 5) ấ Xu t huy t tiêu hóa ( n =2)

ậ ặ ở ề ế ố Nh n xét: Các BN có các bi n c  NMCT vàTBMN đ u g p ứ    5 BN đáp  ng

ứ ệ ặ ớ trung bình ho c không đáp  ngv i clopidogrel, trong khi  đó 2 b nh nhân

ứ ữ ệ ề ố ớ ở ờ XHTHđ u là nh ng b nh nhân đáp  ng t t v i clopidogrel ặ   ể  th i đi m g p

ế ố bi n c .

93

ƯƠ

CH

NG 4

BÀN LU NẬ

Ặ

Ể

Ứ

Ủ

Ệ

4.1. Đ C ĐI M CHUNG C A NHÓM B NH NHÂN NGHIÊN C U

4.1.1. Tu iổ

ứ ủ ấ ổ ấ   Tu i trung bình c a 107 BN trong nhóm nghiên c u là 71,63± 6,8, th p nh t

ự ấ ổ ổ ệ ề ổ là 54 tu i, cao nh t là 89 tu i, không có s  khác bi ữ   t v  trung bình tu i gi a

ớ ổ ừ ế ấ hai gi i. Nhóm tu i t 70­79 chi m t ỷ ệ  l cao nh t (50,5%), sau đó là nhóm

ổ ừ ế ỉ tu i t ổ  60­69 (32,7%), nhóm BN ≥ 80 tu i chi m 13,1%, ch  có 3,7 % BN

ướ ướ ề ấ ổ ổ d i 60 tu i. ổ  Không có BN nào d i 50 tu i, đi u này cho th y tu i cao là

ộ ế ố ổ ượ ủ ệ ể ạ ơ m t y u t nguy c  không th  thay đ i đ c c a b nh m ch vành.

ộ ố ủ ứ ứ ổ ơ Tu i BN trong nghiên c u c a chúng tôi cao h n m t s  nghiên c u trong

ướ ứ ủ ổ ả và ngoài n c. Tu i trung bình trong nghiên c u c a các tác gi Tr ươ   ng

ệ ị ượ Th   Minh   Nguy t   (2004)   là   65,27   ±   9,36 ồ ,  H   Th ng   Dũng   (2011)   là

67,22± 11,84 , Geisler T. (2006) là 67,5 ± 10 , Gremmel T. (2010) là 66 ± 12 ,

Bouman H.J. (2010) là 60,2 ± 10,3 , Ang L. (2013) là 63,8 ±11,6 , Siller –

ớ ặ ề ợ ủ ệ   Matula J.M.(2014) là 64 ±12 . Đi u này cũng phù h p v i đ c thù c a b nh

ị ơ ữ ề ệ ổ ị ủ ế vi n H u Ngh , n i ch  y u đi u tr  BN cao tu i.

ườ ổ ượ ị ổ ứ ổ ị Ng i cao tu i đ c đ nh nghĩa theo t ch c y t ế ế ớ  th  gi i là ≥ 60 tu i. Đ nh

ả ổ ọ ỳ nghĩa theo các tác gi ầ    Hoa K  là ≥ 65 tu i. Tuy nhiên theo yh c lão khoa, c n

ườ ừ ổ ừ phân ra ng ổ i cao tu i khi t 60­74 tu i (young old), t ổ    75­ 84 là cao tu i

ộ ủ ế ấ ổ ọ ổ ơ h n (old­old), r t cao tu i khi ≥ 85 tu i (very old). Do ti n b  c a y h c và

ế ố ườ ệ ạ ổ ườ kinh t , s  ng i cao tu i ngày càng tăng . B nh tim m ch th ấ   ặ ng g p nh t

ử ấ ở ườ ệ ổ và cũng là nguyên nhân t vong cao nh t ng i ≥ 65 tu i . B nh ĐMV ở

ườ ổ ườ ặ ổ ươ ườ ở ả ng i cao tu i th ng n ng, t n th ng th ả ng x y ra c  3 nhánh và thân

94

ườ ệ ấ ổ ườ ặ chung . Ng i cao tu i là nhóm b nh nhân r t th ệ   ng g p khi can thi p

ố ệ ệ ạ ạ ỳ ơ ộ đ ng m ch vành qua da. T i Hoa K , h n 50% s  b nh nhân can thi p > 65

ổ ỷ ệ ị ệ ặ tu i .ổ BN cao tu i có t ơ ị ế    b  các b nh n ng đi kèm và có nguy c  b  bi n l

ỉ ị ứ ệ ả ậ ơ ch ng ch y máu cao h n, do v y khi xem xét ch  đ nh can thi p ĐMV qua da

ậ ầ ượ c n đ ắ ẩ c cân nh c c n th n .

4.1.2. Gi iớ

ứ ớ ủ Trong  nghiên  c u  c a  chúng  tôi,  nam  gi ế i  chi m  t ỷ ệ  l ơ   cao  h n  n  gi ữ ớ   i

ộ ặ ừ ủ ệ ệ (76,6%% so v i 23ớ ữ   ể ,4%). Đây v a là m t đ c đi m c a BN b nh vi n H u

ủ ệ ị ừ ể ặ ̣ ở ̣ Ngh , v a là đ c đi m c a b nh ĐMV. Xu h ́ ươ ng bênh ĐMV găp ̀  nam nhiêu

́ ́ ự ớ ư ươ ệ ị ̉ ̃ ơ ở ư ươ h n   n  t ng t v i các tac gia khac nh : Tr ng Th  Minh Nguy t (2004) ,

ượ ồ H  Th ng Dũng (2011) , Kawano K. (2002) , Geisler T. (2006) , Siller­ Matula

J.M. (2014) , Ang L. (2013) , Kim Y.G. .

̃ ́ ́ ́ ̃ ̀ ư ơ ượ ư ̣ ̃ Đa t ̀  lâu, gi ́ i tinh đa đ ơ ộ ậ   c coi la môt trong nh ng yêu tô nguy c  đ c l p

ổ ắ ầ ế ố ệ ố ủ c a các bi n c  sau m  b c c u n i và can thi p ĐMV qua da . BN n  đ ữ ượ   c

ệ ườ ơ ớ ỷ ệ ị can   thi p   ĐMV   qua   da   th ổ ng   l n   tu i   h n,   t b   THA,   ĐTĐ,   tăng l

ệ ớ cholestorol máu và các b nh lý đi kèm cao h n soơ v i BN nam. Các nghiên

ầ ấ ủ ủ ậ ứ c u ban đ u cho th y t ỷ ệ  l ằ    thành công c a th  thu t nong  ĐMV b ng

ơ ở ấ ữ ứ ầ bóng qua da th p h n BN n . Tuy nhiên trong các nghiên c u g n đây,

ứ ư ủ ủ ế ậ t ỷ ệ  l ẫ    thành công c a th  thu t cũng nh  các bi n ch ng NMCT, ph u

ậ ắ ầ ấ ứ ươ ủ ố ự ở ả ớ thu t b c c u n i ch ­vành c p c u t ng t nhau c  hai gi i. T  l ỷ ệ ử   t

ơ ở ữ ơ ử ệ ệ ớ vong trong b nh vi n cao h n n , nguy c  t ệ    vong s m sau can thi p

ở ộ ậ ế ố ữ ớ ĐMV qua da BN n  là đ c l p v i các y u t ơ  nguy c  khác .

ỉ ố ố ơ ể 4.1.3. Ch  s  kh i c  th  (BMI)

ứ Nhóm BN nghiên c u có BMI trung bình là 22,79 ± 2,27 kg/m2, nam có xu

2 và 22,19 ± 2,09 kg/m2)

ướ ỉ ố ữ h ơ ng có ch  s  BMI cao h n n  (22,97 ± 2,30 kg/m

ư ố ớ nh ng không có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05.

95

ứ ủ ủ ế ả ấ   K t qu  BMI trung bình c a nhóm BN trong nghiên c u c a chúng tôi th p

ộ ố ả ủ ứ ướ ế ỉ ố ơ h n k t qu  c a m t s  nghiên c u n c ngoài. Ch  s  BMI trung bình trong

2 ,

ứ ủ ệ nghiên c u c a Christ G. (2014) trên 1008 BN can thi p là 28,4 ± 4,6 kg/m

2, c a Siller­

ứ ủ ủ nghiên c u c a Ang L. (2013) trên 189 BN là28.4 ± 5.5 kg/m

ề ấ Matula J.M. (2014) trên 416BN là 28.1 ± 5.5 kg/m2. Đi u này cho th y BN

ệ ỉ ố ấ ơ ướ Vi t Nam có ch  s  BMI th p h n các BN n c ngoài.

ạ ạ ệ ạ ộ ỳ Hi p h i Tim m ch Hoa K  (AHA) đã phân lo i l i béo phì nh  m t y u t ư ộ ế ố

ổ ượ ủ ệ ứ ị ể ạ ơ nguy c  chính, có th  thay đ i đ c c a b nh m ch vành .Các nghiên c u d ch

ế ộ ỉ ố ơ ọ ố ễ ọ t ừ   h c   đã   ch   ra   th a   cân   là   m t   y u   t ớ     nguy   c   nghiêm   tr ng   đ i   v i

ạ ươ ươ ể ự ố ỡ b nhệ m ch vành, t ng đ ạ ộ ng hút thu c lá, ít ho t đ ng th  l c, m  máu

cao .

ổ ể ặ ươ ộ ệ ạ ị 4.1.4. Đ c đi m t n th ủ   ng và v  trí can thi p đ ng m ch vành c a

ứ ệ nhóm b nh nhân nghiên c u

ứ ổ ươ ặ ở ả ủ Trong nghiên c u c a chúng tôi, t n th ng ĐMV g p c  3 nhánh ĐM.

ươ ấ ướ ề ế ế ặ ấ ổ T n th ng ĐM liên th t tr ổ   c g p nhi u nh t chi m 88,8%, ti p đó là t n

ươ ế ả ổ ươ th ng ĐM vành ph i chi m 67,3%, t n th ổ   ế ng ĐM mũ chi m 55,1%, t n

ươ ặ ấ th ng thân chung ĐM vành trái g p ít nh t trong 5,6% BN.

ị ổ ể ặ ị ươ ươ ự ư ứ Đ c đi m v  trí ĐMV b  t n th ng cũng t ng t nh  các nghiên c u khác.

ứ ủ ả ủ Các nghiên c u c a các tác gi Kim Y.G. (2014) , IDEAL­PCI c a tác gi ả

ề ươ Christ G. (2014) , Ang L. (2013) , đ u cho th y t ấ ỷ ệ ổ  l t n th ấ   ng ĐM liên th t

ướ ề ặ ổ ươ ủ ả tr ấ c g p nhi u nh t, sau đó là t n th ng c a ĐM vành ph i và ĐM mũ,

ươ ặ ấ ổ t n th ng thân chung ĐM vành trái g p ít nh t.

ứ ủ ổ ươ Trong nghiên c u c a chúng tôi, có 25,2% BN t n th ổ   ng 1 nhánh ĐMV, t n

ươ ư ậ ỷ ệ ổ ươ th ề ng 2 và 3 nhánh ĐMV đ u là 37,4%. Nh  v y t t n th l ng t ừ    2

96

ở ế ạ ổ ươ nhánh ĐMV tr lên chi m 74,8%. Tình tr ng BN t n th ề ng nhi u nhánh

ặ ươ ự ư ĐM cũng g p t ng t ủ   ứ ủ  nh  trong các nghiên c u c a Chris G. (2014) , c a

ố ượ ị ổ ạ ộ ươ Angiolillo D.J. (2007) . S  l ng đ ng m ch vành b  t n th ộ ng là m t trong

ể ự ữ ầ ọ ọ ươ ề nh ng tiêu chí quan tr ng hàng đ u đ  l a ch n ph ng pháp đi u tr  t ị ố ư   i  u

ượ ư cũng nh  tiên l ệ ng b nh.

ỷ ệ ệ ươ ứ ươ T  l can thi p ĐMV cũng t ng  ng v i t ớ ỷ ệ ổ  l t n th ng ĐMV. S  l ố ượ   ng

ượ ấ ướ ệ ế ấ ớ BN đ c can thi p ĐM liên th t tr ệ   c là l n nh t chi m 51,4%, can thi p

ế ả ỉ ệ ĐM vành ph i chi m 30,8%, can thi p ĐM mũ là 21,5%, ch  có 2,8% BN

ượ ệ đ c can thi p thân chung ĐM vành trái.

ố ượ ệ ế ề ấ S  BN đ ặ   c can thi p 1 nhánh ĐMV nhi u nh t chi m 96,3%, 3,7% BN đ t

ở ệ ả ộ Stent ĐMV, không có BN nào can thi p c  3 nhánh ĐMV cùng m t lúc.

ượ ặ ế ặ ố  Đa s  BN đ c đ t Stent chi m t ỷ ệ  l 70,1%, có 29% BN đ t 2 stent và 1 BN

ố ượ ặ ứ ủ (0,9%) đ t 3 stent. S  l ng stent trung bình trong nghiên c u c a Ajzenberg

ủ ủ N. (2004) là 1,1 ± 0,2 stent ; c a Silva F.B. (2012) là 2 stent; c a Christ G.

(2014) là 2,2 ± 1,5 stent .

ấ ổ ế ả ươ ệ ị K t qu  này cho th y t n th ng ĐMV và tr  trí can thi p ĐMV trong nghiên

ớ ệ ủ ợ ổ ươ ứ c u c a chúng tôi phù h p v i b nhĐNTÔĐ. T n th ng ĐMV không quá

ứ ư ế ế ề ề ả ộ ệ   ấ ặ n ng n  nh  trong h i ch ng vành c p. Đi u này khi n k t qu  can thi p

ủ ạ ượ ố ơ ấ ặ ị m ch c a chúng tôi tiên l ng t ề   t h n các BN b  NMCT c p hay đ t nhi u

ộ stent cùng m t lúc.

ề ử ệ ề ử ể ặ ạ 4.1.5. Đ c đi m ti n s  b nh m ch vành và ti n s  gia đình

ề ử ệ ứ ủ ạ ướ 16,8% BN trong nghiên c u c a chúng tôi có ti n s  b nh tim m ch tr c đó

ư ệ ế ề ạ ạ ộ nh  NMCT, can thi p đ ng m ch vành, tai bi n m ch não… Đi u này phù

ộ ế ố ủ ệ ạ ớ ợ h p v i tình tr ng c a b nh ĐTNÔĐ. Đây cũng là m t y u t ọ    quan tr ng

ượ trong tiên l ệ ng b nh.

97

ề ử ệ ạ ượ ẩ 14% BN có ti n s  gia đình có b nh tim m ch đã đ ề   c ch n đoán và đi u

ị ỷ ệ ắ ệ ề ử ạ tr . T  l ứ ủ    BN có ti n s  gia đình m c b nh m ch vành trong nghiên c u c a

ộ ố ứ ấ ơ ướ ư chúng tôi th p h n m t s  nghiên c u n c ngoài nh  Breet N. J. (2011) ,

ự ệ Geisler T. (2006) là 30% , Tang X.F. (2015) là 21,4% . S  khác bi t này mang

ứ ủ ủ ấ ớ ổ tính ch t ch  quan vì BN trong nghiên c u c a chúng tôi khá l n tu i, b  m ố ẹ

ườ ườ ệ ử th ng đã qua đ i t ờ ừ ướ  tr c, th ng không rõ nguyên nhân b nh gây t vong.

ề ệ ậ ặ ạ ế ề ử Chính vì v y vi c khai thác ti n s  gia đình g p nhi u h n ch .

ế ố ủ ứ ơ ệ ể ặ ạ 4.1.6. Đ c đi m y u t  nguy c  tim m ch c a nhóm b nh nhân nghiên c u

ấ ả ế ố ề ạ ặ ơ T t c  các y u t ứ    nguy c  tim m ch đ u g p trong nhóm BN nghiên c u.

ế ế ề ặ ấ Trong đó THA g p nhi u nh t chi m 86,9%, RLCHLP chi m 62,6%, hút

ủ ế ở ố ớ ế ế ặ thu c lá g p ch  y u nam gi i chi m 37,4%, ĐTĐ type 2 chi m 28%. Ch ỉ

ự ệ ệ ề ỷ ệ ữ ố ớ ớ có s  khác bi t rõ r t v  t l hút thu c lá gi a hai gi i v i p < 0,05. Các

ặ ở ề ơ ớ ớ ự ệ ế ố y u t nguy c  khác đ u g p hai gi i v i s  khác bi t không có ý nghĩa

ế ố ố ứ ủ ơ th ng kê. Các y u t nguy c  trong nhóm BN nghiên c u c a chúng tôi cũng

ự ộ ố ứ ủ ả ư ươ t ng t m t s  nghiên c u c a các tác gi khác nh  Angiolillo D.J. (2007) ,

ư ậ ể ấ   Breet N. J. (2011) , Wang L. (2010) , Campo G. (2011) . Nh  v y có th  th y

ế ố ơ ủ ệ ạ ọ các y u t ệ    nguy c  c a b nh tim m ch có vai trò quan tr ng trong b nh

ĐTNÔĐ.

ế ố ề ơ ườ ợ BN có 2 y u t ấ ặ  nguy c  là nhi u nh t g p trong 44,9% các tr ế   ng h p, 3 y u

ế ố ơ ỷ ệ ơ ế ố ố t nguy c  là26,2%; 4 y u t ế  nguy c  chi m 6,5% . T  l BN có 1 y u t nguy

ấ ế ố ế ố ỉ ơ ấ c  r t khiêm t n chi m 20,6%. Ch  có 2 BN (1,9%) không tìm th y y u t nguy

ạ ơ c  tim m ch nào.

ỗ ệ ế ố ề ế ạ Trên ti n trình chu i b nh lý tim m ch có nhi u y u t ơ  nguy c  cùng t ươ   ng

ế ố ể ề ế ầ ớ ơ ố tác, BN đ n v i th y thu c có th  mang nhi u y u t nguy c  và trong đó có

ổ ượ ơ ơ ệ ạ ả ế ố c  y u t nguy c  không thay đ i đ c. Trên 95% nguy c  b nh tim m ch x ơ

ế ố ổ ượ ể ơ ố ố ữ v a là do 4 y u t nguy c  chính có th  thay đ i đ ạ   c (thu c lá, r i lo n

98

ể ế ườ ỗ ế ố ặ chuy n hóa lipid, tăng huy t áp, đái tháo đ ng), m c dù m i y u t nguy c ơ

ầ ệ ơ ữ ư ệ ầ ạ ơ ệ ả   ơ đ n thu n làm tăng h n 2 l n b nh tim m ch x  v a nh ng khi hi n di n c  4

ơ ữ ẽ ệ ạ ầ ế ố y u t này, b nh tim m ch x  v a s  tăng 40 l n .

ứ ả ỉ ượ ế ố ơ Trong nghiên c u này chúng tôi ch  kh o sát đ c các y u t nguy c  nh ư

ệ ạ ế ạ ệ ề ố THA, ĐTĐ type 2, hút thu c lá, RLCHLP. Do đi u ki n h n ch  t ệ   i b nh vi n,

ả ượ ế ố ư ề ơ chúng tôi không kh o sát đ c các y u t nguy c  khác nh  đ  kháng insulin

ạ ộ ể ự ứ ể ộ ộ ồ và h i ch ng chuy n hóa, kém ho t đ ng th  l c,tăng n ng đ  hemocystein

ệ ấ ả ả ứ trong máu, d u hi u viêm protein ph n  ng C (CRP), gi m estrogen trong máu

ở ữ  n .

Ổ Ộ

Ố ƯỢ

Ư

Ậ

Ể

Ế

4.2.   BI N   Đ I   Đ   NG NG   T P   TI U   CÀU,   S   L

Ầ   Ể NG   TI U   C U,

Ộ

Ồ

ƯỚ

Ộ

Ệ

N NG   Đ   FIBRINOGEN   TR

Ạ   C   VÀ   SAU   CAN   THI P   Đ NG   M CH

VÀNH

ố ượ ệ ượ ệ 4.2.1. S  l ng b nh nhân theo dõi đ c sau can thi p

ứ ủ ượ ệ Trong nghiên c u c a chúng tôi, 107 BN ĐTNÔĐ đ c can thi p ĐMV qua

ượ ề ề ệ ấ ổ ị ị da, đ c theo dõi, đi u tr  và xu t vi n khi đã  n đ nh. Các BN đ u đ ượ   c

ươ ỳ ị ạ ạ ư đ a vào ch ng trình khám đ nh k  hàng tháng t i phòng khám ngo i trú

ệ ố ượ ệ ạ theo dõi sau can thi p ĐMV. S  BN theo dõi và đ c làm xét nghi m t i các

ể ệ ờ th i đi m 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng sau can thi p ĐMV là 107, 92, 79 BN,

ế chi m t ỷ ệ  l 100%, 86% và 73,8%.

ể ế ờ ượ ệ  Đ n th i đi m 6 tháng sau can thi p, có 26,2% BN không theo dõi đ c. S ố

ượ ề ả ầ ờ ượ l ng BN theo dõi đ c gi m d n theo th i gian có nhi u nguyên nhân. Để

ấ ủ ứ ả ạ ố ỏ ứ   ả đ m b o tính th ng nh t c a nghiên c u, chúng tôi lo i kh i nghiên c u

ộ ố ệ ể ề ố ị m t s  b nh nhân chuy n đi u tr  Plavix sang các thu c clopidogrel là hàng

ế ụ ộ ố ứ ố   generic. M t s  BN khác không ti p t c tham gia nghiên c u vì không mu n

ộ ố ứ ệ ấ ồ ờ làm xét nghi m máu. Đ ng th i nhóm nghiên c u làm m t m t s  BN do

ạ ề ấ không quay l i tái khám, không liên l c l ạ ạ ượ Đi u này cho c. i đ th ytrong

99

ự ế ỹ th c t , các bác s  lâm sàng còn g p ệ   ặ khó khăn trong qu n lý và giám sát vi c ả

ủ ử ụ ể ầ ư ệ ậ ố ố tuân th  s  d ng thu c ch ng ng ng t p ti u c u kép sau can thi p ĐMV.

ể ầ ủ ệ ổ ộ ư ế ướ ậ 4.2.2. Bi n đ i đ  ng ng t p ti u c u c a b nh nhân tr c và sau can

ệ ộ ạ thi p đ ng m ch vành

ể ầ ư ủ ộ ệ ậ ướ 4.2.2.1.   Đ   ng ng   t p   ti u   c u   c a   nhóm   b nh   nhân   tr ề c   đi u   tr ị

ệ ộ ạ clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành

ứ ủ ộ ướ ề ­ Đ  NTTC c a BN trong nhóm nghiên c u tr ị   c khi đi u tr  clopidogrel và

ệ ằ ị ườ can thi p ĐMVqua da là 68, 87 ± 14,65%, n m trong giá tr  bình th ủ   ng c a

ằ ươ ọ ớ ậ ấ k t quế ộ ả đo đ  NTTC b ng ph ng pháp quang h c v i ch t kích t p ADP 5

ệ Mmol/l c a ủ b nh ệ ị ữ vi n H u Ngh .

ớ ế ứ ộ ở ệ ả ­ So sánh v i k t qu  nghiên c u đ  NTTC ng ườ ưở i tr ng thành Vi t Nam

ớ ồ ử ụ ứ ậ ộ ậ   ấ ớ v i các nghiên c u khác, s  d ng ch t kích t p ADP v i n ng đ  khác,nh n

ấ ộ ứ ủ ị th y đ  NTTC trong nhóm BN nghiên c u c a chúng tôi có giá tr  cao h n: ơ Độ

ở ườ ậ ấ ớ ộ ồ NTTC v i ch t kích t p ADP n ng đ  10 µM  ng ổ i cao tu i bình th ườ   ng

ả ệ ồ ả ủ c a tác gi Vũ H ng Đi p (2000) là 62,03 ± 9,95% . Theo tác gi ễ    Nguy n

ả ộ ị ữ ở ườ ệ ưở ớ ế Th  N  (1997), k t qu  đ  NTTC ng i Vi t Nam tr ấ   ng thành v i ch t

ậ ấ ậ ồ ộ ớ kích t p collagen n ng đ  1 mg/ml là 65,5 ± 6,7%, v i ch t kích t p ADP

ủ ứ ễ ộ ộ ồ n ng đ  10 µM là 67 ± 6,5% . Trong m t nghiên c u khác c a Nguy n Th ị

ữ ộ ườ ườ ổ ừ ế N , đ  NTTC trên 200 ng i bình th ng tu i t 18 đ n 89 là 64,65 ± 8,22 .

ứ ề ổ ươ ấ Nhi u  nghiên   c u  trên   nhóm  BN   có   t n   th ề ng   ĐMV   đ u  cho   th y  đ ộ

ơ ườ ườ ạ ỏ ả ươ NTTC tăng cao h n nhóm ng i th ng kh e m nh.Tác gi Tr ng Th ị

ậ ấ Minh   Nguy t  ệ nghiên   c u  ứ trên  45   BN   có   TMCBCT   (2004)   nh n   th y  đ ộ

ứ ơ ố NTTC là 71,6 ± 8,38 cao h n nhóm ch ng có ý nghĩa th ng kê .Nghiên c uứ

ẹ ạ ộ ộ ủ c a Steele P. P. (1973) trên 21 BN nam có h p đ ng m ch vành đ  NTTC

ấ ậ ộ ộ ở ớ v i ch t kích t p ADP, có 2 BN có tăng đ  NTTC, 5 BN có đ  NTTC ranh

100

ớ ữ gi i gi a cao và trung bình . Tác giả  Begum M. (1997)  nghiên c uứ trên 15

ừ ứ ấ ộ ủ   ệ b nh nhân ĐTNÔĐ cho th y đ  NTTC là 69 ±0,097% . T  nghiên c u c a

ẹ ộ ự ằ ở mình, Begum M. đã cho r ng có s  tăng nh  đ  NTTC các BN ĐTNÔĐ .

ả ộ ế ậ ấ ồ ộ ớ Muler I. (2003) cho k t qu  đ  NTTC v i ch t kích t p ADP n ng đ  5 µM

ượ và 20 µM trên 105 BN ĐTNÔĐ đ c can thi p ệ ĐMV qua da là 65 ± 21% và

79 ±19% .

ứ ề ế ế ứ ­  Nhi u nghiên c u đã ch ng minh ộ NTTCđóng m t vai trò thi t y u trong

ơ ữ ự ủ ệ ấ ọ ộ ộ ạ sinh b nh h c c a x  v a đ ng m ch . S  tăng đ  NTTC cho th y tình

ủ ề ạ ặ ạ tr ng tăng đông, đi u này làm n ng thêm tình tr ng c a BN ĐTNÔĐ, đây

ế ố ứ ộ ủ ế ầ ơ ọ cũng là y u t nguy c  làm tr m tr ng thêm m c đ  thi u máu c a tim .

101

ể ầ ủ ổ ộ ư ệ ế ậ ướ 4.2.2.2. Bi n đ i đ  ng ng t p ti u c u c a nhóm b nh nhân tr c và

ệ ộ ạ sau can thi p đ ng m ch vành

ứ ủ ộ ở ượ ở Trong nghiên c u c a chúng tôi, đ  NTTC các BN đ c theo dõi ờ    các th i

ớ ướ ệ ệ ể ả ố ề đi m sau can thi p đ u gi m rõ r t so v i tr c khi u ng clopidogrel và can

ả ộ ế ệ ệ thi p   ĐMV.   K t   qu   đ   NTTC   sau   can   thi p   ĐMV   5   ngày   là   37,64   ±

16,04%,sau 3 tháng là 41,42 ± 15,86%, sau 6 tháng là 42,84 ± 15,36%. tỞ ấ    t

ể ề ệ ấ ờ ộ ớ ơ ướ ả c  các th i đi m sau can thi p, đ  NTTC đ u th p h n so v i tr c can

ệ ớ thi p v i p < 0,001.

ượ ụ ế ộ ở ấ ả Trên 79 BN đ c theo dõi liên t c đ n 6 tháng, đ  NTTC ờ   t c  các th i t

ề ệ ể ấ ơ ướ ệ đi m sau can thi p cũng đ u th p h n tr ớ c can thi p v i p < 0,001. Ở th iờ

ể ệ ạ ấ ả ớ ộ ướ đi m sau can thi p 5 ngày, đ  NTTC gi m m nh nh t so v i tr c can

ả ộ ệ ồ ờ ơ ở ờ ể ệ ấ thi p, đ ng th i th p h n c  đ  NTTC th i đi m sau can thi p 3 tháng, 6

ữ ể ệ ớ ờ tháng v i p < 0,01. So sánh gi a hai th i đi m sau can thi p 3 tháng và 6

ự ệ ề ộ ố ớ ấ tháng, không th y có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  đ  NTTC v i p >

0,05.

ủ ế ả ươ ự ớ ế ứ K t qu  trong nghiên c u c a chúng tôi cũng t ng t ả ủ    v i k t qu  c a

ề ả ứ ủ nhi u tác gi ệ    khác:Nghiên c u c a Gurbel P. A. (2005) trên 192 BN can thi p

ạ ượ ị ớ ề ấ ấ ớ ộ m ch qua da đ c đi u tr  v i clopidogrel cho th y đ  NTTC v i ch t kích

ờ ệ ở ả ề ậ t p ADP 5 µM và20µM sau 24 gi can thi p ạ    c  hai nhóm dùng li u n p

ề ả ớ ướ clopigorel   300   mg   và   600   mg   đ u   gi m   so   v i   tr ố   c   khi   dùng   thu c

ấ ở ậ ượ ệ ộ .Hochholzed W. (2005) nh n th y 1001 BN đ ạ   c can thi p đ ng m ch

ầ ở ả ậ ấ ớ ộ vành qua da, đ  NTTC v i ch t kích t p ADP 5µM/l gi m d n ờ    các th i

ệ ể ờ ờ ờ ờ đi m sau can thi p < 1 gi , 1­2 gi , 2­4 gi , 4­6 gi .Tuy nhiên b t đ u t ắ ầ ừ

ể ờ ờ ố ổ ộ th i đi m sau 2 gi u ng clopidogrel, đ  NTTC thay đ i không có ý nghĩa

102

ứ ử ụ ề ạ ố ớ th ng kê .Khi nghiên c u s  d ng li u n p clopidogel 300mg v i 50 BN can

ệ ậ ấ ả ộ ớ thi p ĐMV, Angiolillo D.J. nh n th y đ  NTTC v i ADP 6µM/l gi m sau 4

ứ ủ ệ ấ ậ ộ ề   h can thi p .Nghiên c u c a Park M.H. (2009) nh n th y đ  NTTC sau đi u

ề ạ ả ố ị tr  clopidogrel và các lo i statin đ u gi m có ý nghĩa th ng kê so v i tr ớ ướ   c

ố ở ệ ạ khi dùng thu c 98 BN b nh m ch vành .

̀ ́ ́ ư ở ượ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ Dung thuôc chông ng ng tâp TC đăc biêt quan trong ̃  BN đa đ c đăt stent

̀ ́ ́ ở ̣ ượ ử ̣ ̣ ̣ ư  ĐMV. S  dung thuôc chông ng ng tâp TC nhăm ngăn chăn hiên t ́   ng kêt

́ ̀ ́ ̀ ̀ ́ ̀ ơ ̣ ̉ ̀ ̀ dinh va NTTC, đông th i tac đông vao qua trinh san sinh ra thrombin va s ự

̀ ́ ̀ ̀ ̀ ̀ ư ề ị ̣ ̉ ̉ ̣ ̣   hinh thanh fibrin.Đi u tr  khang ng ng tâp TC kép la nên tang cua điêu tri nôi

̀ ́ ̀ ướ ̣ ̣ ̉ ̣ khoa tr ́ ư   c, trong va sau khi đăt stent mach vanh đê ngăn chăn biên ch ng

̃ ̀ ́ ̀ ̀ ́ ́ ̣ ̣ ̣ ̣ ̃ ư   huyêt khôi ngăn han va dai han. Theo doi đô NTTC sau điêu tri không nh ng

́ ̀ ̀ ́ ́ ́ ́ ̀ ượ ̣ ̉ ̣ ̣ ̣ ̉ ́ đanh gia đ ́ c hiêu qua điêu tri ma con co gia tri trong viêc chân đoan tai tăc

́ ̀ ́ ́ ử ụ ặ ̉ ̉ ́ ư ĐMV. Tât ca cac BN trong nghiên c u cua chung tôi đêu s  d ng ch t ch ẽ

̀ ̃ ư ể ệ ậ ầ ố ̣ ̣ ̉ ̣ li u pháp ch ng ng ng t p ti u c u kép.Vi vây, đô NTTC giam ro rêt sau

̀ ̀ ́ ̣ ư ̉ ̣ ̉ ̣ ́ điêu tri ch ng to hiêu qua điêu tri tôt.

ổ ố ượ ầ ủ ể ệ ướ ế 4.2.3. Bi n đ i s  l ng ti u c u c a nhóm b nh nhân tr c và sau

ệ ộ ạ can thi p đ ng m ch vành

ố ượ ủ ệ ể ầ ướ 4.2.3.1.   S   l ng   ti u   c u   c a   nhóm   b nh   nhân   tr ề c   đi u   tr ị

ệ ộ ạ clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành

ố ượ ướ ủ ề ệ ị S  l ng TC tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p ĐMV c a các BN trong

ứ ủ nhóm nghiên c u c a chúng tôi là 224,82 ± 59,07 G/l, hoàn toàn trong gi ớ   i

ườ ứ ủ ế ả ạ h n bình th ng. K t qu  nghiên c u c a chúng tôi không khác bi ệ ớ ế   tv i k t

ả ứ ủ qu  nghiên c u c a các tác gi ảAngiolillo D.J. (2007): 220 ±47 G/l , Blinden

K.B.: 233 ± 75 G/l, Jin H.Y. (2014): 220±74,5 G/l và Golariski J. (2016):224,5

± 54,4 G/l.

103

ố ượ ứ ế ả ươ K t   qu   nghiên   c u   trên   đ i   t ng   BN   TMCBCTc a ủ Tr ị ng   Th   Minh

ệ ả Nguy t (2004) là 251 ± 57 G/l và Begum M. (1997) là 269 ±6,11 G/l. C  hai

ả ề ố ượ ậ ấ ủ tác gi đ u nh n th y s  l ng TC c a nhóm BN TMCBCT không có s ự

ệ ứ ớ khác bi t so v i nhóm ch ng.

ế ổ ố ượ ể ầ ủ ệ ướ 4.2.3.2. Bi n đ i s  l ng ti u c uc a nhóm b nh nhân tr c vàsau can

thi pệ

ấ ở ờ ứ ủ ể ệ Nghiên c u c a chúng tôi cho th y th i đi m 5 ngày sau can thi p, s ố

ớ ướ ệ ả ệ ớ ố ượ l ng TC gi m rõ r t so v i tr c can thi p, có ý nghĩa th ng kê v i p <

ệ ự ổ 0,05.  Sau can thi p 3 tháng, 6 thángkhông th yấ   có s  thay đ i có ý nghĩa

ề ố ượ ố ữ ể ờ ướ th ng kê v  s  l ng TC gi a các th i đi m tr c và sau can thi p. ệ   Như

ụ ể ớ ướ ự ệ ầ ệ ậ v y có s  hao h t ti u c u ngay sau can thi p so v i tr c can thi p và s ố

ể ầ ượ ụ ờ ồ ượ l ng ti u c u đ ể c ph c h i sau đó (th i đi m 3 tháng, 6 tháng sau can

thi p). ệ

ầ ạ ụ ế ể ề ể ả ờ V  lý thuy t, gi m ti u c u t m th i có th  do tiêu th  trong quá trình can

ờ ạ ầ ạ ể ề ệ ệ ả ầ ạ thi p ch y máu, ti u c u t o nút c m máu t m th i, t o đi u ki n cho quá

ế ươ ạ ụ ữ trình đông máu huy t t ề ng t o c c máu đông b n v ng. Tuy nhiên th c t ự ế   ,

ấ ả ủ ượ ử ụ ạ t t c  BN c a chúng tôi đ c s  d ng heparin không phân đo n trong quá

ệ ọ ị ượ ử ấ ề trình can thi p và đi u tr  heparin tr ng l ng phân t ầ    th p trong 4 ngày đ u

ạ ầ ở ể ả sau can thi pệ , vì v y  ậ không lo i tr ừ nguyên nhân gi m ti u c u ờ    th i

ụ ệ ể ệ đi m sau 5 ngày can thi p can thi p là do tác d ng ph  c a ụ ủ heparin. H nạ

ấ ủ ế ọ ươ ớ ể ầ ườ ch  quan tr ng nh t c a Heparin là t ng tác v i ti u c u. Bình th ng khi

ị ở ề ả ả ớ ể ầ ế đi u tr  b i heparin thì kh  năng ti u c u k t dính v i nhau gi m đi do Heparin

ể ầ ứ ế ấ ầ ạ đã  c ch  thrombin (ch t góp ph n ho t hóa ti u c u). tuy nhiên trên m t s ộ ố

ạ ể ể ế ề ầ ờ BN, Heparin l ầ i góp ph n làm ti u c u k t dính nhi u h n . ắ   ơ Th i đi m b t

ử ụ ề ể ả ầ ầ ổ ử ử ụ   đ u gi m ti u c u sau s  d ng heparin thay  đ i theo ti n s  s  d ng

104

ể ế ả ở heparin. Kho ng 5 đ n 14 ngày là đi n hình ử ụ   ư ừ  các BN ch a t ng s  d ng

ự ả ử ụ ể ặ ơ ầ   ho c đã s  d ng heparin cách h n 100 ngày, trong khi s  gi m ti u c u

ờ ả ể ở ề ử đáng k  (trong vòng vài gi ) x y ra ầ    các BN có ti n s  dùng heparin g n

ư ể ể ồ ộ ệ   đây và n ng đ  kháng th  kháng PF4­heparin l u hành có th  phát hi n

đ c.ượ

ề ầ ượ ấ ế ụ ứ Đây là v n đ  c n đ c ti p t c nghiên c u.

ứ ượ ầ ồ BN   nghiên   c u   đ ề c   đi u   tr ể ị phác   đ   kháng   ti u   c u   kép   aspirin   và

ố ượ ư ệ ể ớ ạ clopidogrel  sau   can   thi p   nh ng   s   l ầ ng   ti u   c u   trong   gi i   h n   bình

ườ ư ể ầ th ứ ng,   ch ng   t ố ỏ hác   đ  ồ ch ng   ng ng   t p ậ   ti u   c u   kép   aspirin   và p

ố ượ ả ể ầ ệ clopidogrel sau can thi p không làm gi m s  l ng ti u c u.

ổ ồ ủ ộ ệ ế ướ 4.2.4. Bi n đ i n ng đ  fibrinogen c a b nh nhân tr c và sau can

ệ ộ ạ thi p đ ng m ch vành

ủ ồ ộ ệ ướ 4.2.4.1.   N ng   đ   Fibrinogen   c a   nhóm   b nh   nhân   tr ề c   đi u   tr ị

ệ ộ ạ clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành

ủ ứ ủ ồ ộ N ng đ  fibrinogen c a nhóm BN trong nghiên c u c a chúng tôi là2,84 ±

ớ ạ ằ 0,66 g/l, n m trong gi i h n bình th ườ  (2­4 g/l). ng

ứ ấ ồ ộ Nghiên c u c a ủ  Begum M. (1997) cho th y n ng đ  fibrinogen trong nhóm

ứ ứ ớ nghiên c ulà 3,13 ± 0,07 g/l, không tăng so v i nhóm ch ng. Tuy nhiên tác

ả ươ ệ ậ ấ ồ ộ ị ở gi Tr ng Th  Minh Nguy t(2004) nh n th y n ng đ  fibrinogen nhóm

ứ ơ BN TMCBCT là 3,31 ± 0,69 g/l cao h n nhóm ch ng .

ế ươ ế ố Tăng   fibrinogen   trong   huy t   t ộ ng   là   m t   y u   t ệ   ơ ủ   nguy   c   c a   b nh

ế ươ ứ ề ị TMCBCT .Nhi u nghiên c u đã xác đ nh fibrinogen huy t t ư ộ   ng nh  m t

ế ố ơ ủ ạ ạ ắ ế ố y u t nguy c  c a các bi n c  tim m ch ng n h n và lâu dài ấ   ư ộ ; nh  m t ch t

ả ứ ủ ế ấ ả ph n  ng trong pha c p đóng góp vào k t qu  chung c a dòng thác đông

ầ ế ế ể ầ ế ố ế máu, là thành ph n thi ố   t y u k t n i các ti u c u hình thành nên huy t kh i,

ộ ơ ệ ứ ở ữ ấ ợ ủ ế ọ fibrinogen s  h u m t c  ch  sinh h c rõ ràng cho hi u  ng b t l i c a nó

105

ệ ườ ố ượ ộ ồ lên h  tim m ch ạ .Đánh giá th ng quy đ  NTTC, s  l ng TC, n ng đ ộ

ế ươ ư ữ ử ụ ể fibrinogen huy t t ng, có th  có ích khi s  d ng chúng nh  nh ng thông tin

ệ ề ị ở ệ ự ổ ị ơ ả c  b n cho đi u tr  và phòng b nh ắ  b nh nhân đau th t ng c  n đ nh .

ự ế ổ ồ ộ ướ ệ ộ 4.2.4.2. S  bi n đ i n ng đ  fibrinogen tr ạ   c và sau can thi pđ ng m ch

vành

ấ ở ứ ế ả ủ K t qu  nghiên c u c a chúng tôi cho th y các BN theo dõi đ ượ ở ờ    th i c

ệ ể ệ ồ ộ đi m sau can thi p 5 ngày, n ng đ  fibrinogen tăng cao rõ r t so v i tr ớ ướ   c

ệ ớ ẽ ướ ạ ổ can thi p v i p < 0,001, có l ả ứ  do ph n  ng tr c tình tr ng có t n th ươ   ng

ạ ệ ậ ở ể ệ ờ m ch máu trong quá trình can thi p vì v y các th i đi m sau can thi p 3

ộ ớ ướ ồ tháng, 6 tháng, n ng đ  fibrinogen ỉ   ch  còn ẹ   tăng nh  sov i tr c can thi p ệ ,

ố không khác bi tệ  có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05).

ệ ể ậ ấ ờ ộ ồ So sánh các th i đi m sau can thi p, nh n th y n ng đ  fibrinogen sau can

ệ ơ ượ ở ể ờ thi p 5 ngày cao h n hàm l ng fibrinogen ệ    các th i đi m sau can thi p

ớ ự ệ 3   tháng,   6   tháng,   v i   p   <   0,001;   không   só   s khác   bi ề ồ t   v   n ng   đ ộ

ở ệ ể ờ ớ fibrinogen các th i đi m sau can thi p 3 tháng, 6 tháng v i p > 0,05.

ề ả ớ ộ ồ Có   khá   nhi u   tác   gi quan   tâm   t ệ   i   n ng   đ   Fibrinogen   sau   can   thi p

ứ ĐMV.Ferraro S. (2012) nghiên c u trên 428 BN NMCT có ST chênh lên đ ượ   c

ệ ượ ệ ờ ờ can thi p ĐMV, hàm l ng fibrinogen máu sau can thi p 24 gi , 48 gi và

ờ ề ớ ướ ứ ủ ệ 72 gi đ u tăng cao so v i tr c can thi p. Nghiên c u c a Lupi A. trên các

ượ ệ ộ ồ BN NMCT có ST chênh đ c can thi p ĐMV qua da, đo n ng đ  fibrinogen

ở ể ờ ờ ờ ờ ờ ệ ấ ả các th i đi m 12 gi , 24 gi , 48 gi , 72 gi sau can thi p, t t c  BN đ ượ   c

ứ ẹ ấ theo dõi sau sáu tháng. Nghiên c u cho th y các BN tái h p trong stent có

ẹ ơ ộ ồ n ng đ  fibrinogen cao h nnhóm BN không có tái h p .

Ở ứ ế ệ ả ồ ộ ề    BN không can thi p, k t qu  nghiên c u n ng đ  fibrinogen có nhi u

ệ ớ ứ ủ khác bi t v i BN can thi p. ệ Nghiên c u c a Fontana P. (2010) trên 771 BN

ấ ậ ồ ộ ở ượ ề ĐTNÔĐ, nh n th y n ng  đ  fibrinogen nhóm BN  đ ị ằ   c  đi u tr  b ng

106

ấ ơ ố ớ ỉ clopidogrel và aspirin th p h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm ch  dùng

ặ ồ ờ ồ ộ riêng   aspirin   ho c   clopidogrel.   Đ ng   th i   n ng   đ   fibrinogen   tăng   cao ở

ứ ứ ớ ố ớ ố nhóm kém đáp  ng v i thu c ch ng NTTC so v i nhóm đáp  ng t ố   Tuy t.

ứ ữ ầ ậ ớ ỉ ượ nhiên, đây m i ch  là nh ng ghi nh n qua nghiên c u này, c n đ c xem xét

thêm.

ế ố ồ ả ộ Trên lâm sàng, c  hai y u t ế  n ng đ  fibrinogen huy t thanh cao và TC trong

ụ ộ ơ ế ế ề ề ạ ố ị đi u tr  cao đ u làm tăng nguy c  bi n c  tim m ch thi u máu c c b . Các

ị ễ ọ ớ ế ố ỉ ứ nghiên c u d ch t h c l n đã ch  ra Fibrinogen là y u t ơ ộ ậ    nguy c  đ c l p

ế ố ư ử ạ ử lâu dài cho các bi n c  tim m ch lâu dài nh  t vong, NMCT không t vong,

ỏ ớ ứ ắ ơ ờ ỵ ể ệ   ộ đ t qu . Các nghiên c u nh  v i th i gian theo dõi ng n h n cũng th  hi n

ộ ế ố ơ ộ ậ ấ ạ ố Fibrinogen là m t y u t nguy c  đ c l p làm xu t hiên l ế i các bi n c  tim

ạ ở ữ ệ m ch nh ng BN có b nh ĐMV .

ỷ ệ ứ ớ ở ệ 4.2.5. T  l không đáp  ng v i clopidogrel nhóm b nh nhân nghiên

c uứ

ủ ở ừ ể ệ ờ ứ Trong nghiên c u c a chúng tôi, t ng th i đi m sau can thi p 5 ngày, 3

ứ ớ tháng,   6   tháng,   t ỷ ệ   l không   đáp   ng   v i   clopidogrel   là   13,1%;   22,8%;

22,8%.

ượ ụ ệ Trong nhóm  79 BN  đ c theo dõi liên t c 6 tháng sau can thi p, t ỷ ệ   l

ứ ớ ở ể ờ không đáp  ng v i clopidogrel các th i đi m 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng là

ố ượ ứ ớ 8,9%; 21,5%; 22,8%.  S  l ng BN không đáp  ng v i clopidogrel  tăng

ầ ờ ớ ứ d n   theo   th i   gian   v i   p   <   0,05. ư ậ Nh   v y   t ỷ ệ   l ớ     không   đáp   ng   v i

ượ clopidogrel trong 79 BN nghiên c u ứ đ ụ  theo dõi liên t c trong 6 tháng tăng

ờ ừ ờ ề ế ệ ể ầ d n theo th i gian t th i đi m sau can thi p 5 ngày đ n 6 tháng. Đi u này

ươ ự ư ứ cũng t ng t nh  các nghiên c u khác.

107

ườ ấ ỷ ệ ứ ổ ớ Ng i ta th y t l không đáp  ng v i clopidogrel thay đ i trong các nghiên

ừ ế ề ả ở ệ ứ c u khác nhau, t ít (kho ng 5%) đ n nhi u (56%) các BN can thi p ĐMV

̀ ̀ ̀ ́ ̃ ư ̣ ở ơ ượ ̣ ̣ ̉ ̉ ̣ ̣ . S  di biên đô dao đông cua ty lê nay l n nh  vây la vi đô NTTC đo đ ̣  c phu

̀ ́ ́ ̀ ̀ ̀ ́ ̀ ́ ư ̣ ̣ ̣ thuôc vao nhiêu yêu tô nh  liêu dung clopidogrel, nông đô chât kich tâp ADP,

́ ́ ̀ ́ ́ ̃ ́ ươ ̀ ơ ̉ ̣ ̉ ̣ ph ́ ng phap đo cua môi phong xet nghiêm, th i điêm lây mau xet nghiêm khac

nhau.

ả ỗ ệ ứ ủ Nghiên c u c a tác gi Đ  Quang Huân (2013) trên 162 BN có b nh ĐMV đã

ử ụ ư ể ạ ặ ầ ậ ố ố ượ đ c đ t Stent m ch vành và s  d ng thu c ch ng ng ng t p ti u c u kép

ụ ấ ờ ỷ ệ ứ ớ liên t c ít nh t 48 gi , t l không đáp  ng v i clopidogrel là 26,4% . Trên 105

ượ ệ ấ ớ ộ BN ĐTNÔĐ đ c can thi p ĐMV qua da, so sánh đ  NTTC v i ch t kích

ướ ậ ậ t p ADP 5µM/l và 20 µM/l tr ệ c và sau can thi p 24h, Muller I . nh n th y t ấ ỷ

ệ ứ ủ ứ ớ l không đáp  ng v i clopidogrel là 5% và 11% .Nghiên c u c a Gori A.M.

ủ ề ặ ị ớ ề   ố (2008) trên 746 BN đ t Stent ph  thu c ĐMV đi u tr  clopidogrel v i li u

ứ ớ ạ n p 600 mg, sau 6 tháng theo dõi, t ỷ ệ  l không đáp  ng v i clopidogrel là

ấ ỷ ệ ậ ố 2,2% .Wang Z.J. nh n th y t l kháng clopidogrel trong s  386 BN ĐTNÔĐ

ượ ủ ứ ệ đ c can thi p ĐMV qua da là 16,8%. Nghiên c u c a Lev E.I. (2006) trên

ệ ượ ấ ỷ ệ ệ 150 b nh nhân đ c can thi p ĐMV qua da cho th y t l ứ    không đáp  ng

ỷ ệ ứ ớ ớ v i clopidogrel là 24 % .T  l không đáp  ng v i clopidogrel là 13% trong

ứ ủ ủ ặ ố ố ổ t ng s  804 BN đ t stent ph  thu c ĐMV trong nghiên c u c a Buonamici

ệ ứ P. (2007) . Gurbel P.A. (2003) nghiên c u trên 96 BN can thi p ĐMV qua da,

ấ ỷ ệ ậ nh n th y t l kháng clopidogrel sau 5 ngày và 30 ngày là31% và 15% .T ỷ

ệ ứ ệ ớ l không đáp  ng v i clopidogrel trên 219 BN can thi p ĐMV qua da trong

ứ ủ ả ứ nghiên c u c a Eshtehardi P. là 15% .Tác gi Uzun F. (2015) nghiên c u trên

ượ ấ ỷ ệ ệ 207 BN ĐTNÔĐ đ c can thi p ĐMV qua da cho th y t l ứ    không đáp  ng

ử ụ ố ứ ể ế ạ   ớ v i  clopidogrel  là  19,8%,  s  d ng  thu c  c ch  men  chuy n,  tình  tr ng

108

ố ượ ứ ế ố ế ợ không đáp  ng aspirin, s  l ng TC là các y u t ộ ậ  k t h p đ c l p làm tăng

ứ ạ ớ tình tr ng không đáp  ng v i clopidogrel

ứ ầ ờ ượ ệ Th i gian g n đây, xét nghi m đánh giá ch c năng TC đ ợ c coi là h p lý khi

ỉ ở ị ớ ề ơ ị ch  đ nh các BN đi u tr  v i clopidogrel mà có nguy c  cao (BN có ti n s ề ử

ề ử ứ ứ ế ệ ấ ố ộ h i ch ng vành c p, ti n s  huy t kh i trong stent, tái can thi p, ch c năng

ệ ả ấ ạ ỏ ề th t trái gi m, can thi p nhi u m ch, stent dài và nh …) .

Ộ

Ố

Ư

Ữ

Ậ

Ầ

Ể

4.3.M I   LIÊN   QUAN   GI A   Đ   NG NG   T P   TI U   C U,   S   L

Ố ƯỢ   NG

Ớ Ộ Ố Ế

Ố

Ộ

Ồ

Ầ

Ể

Ơ   TI U C U, N NG Đ  FIBRINOGEN V I M T S  Y U T  NGUY C ,

Ặ

Ể

Ở

Ể

ƯỚ

Đ C ĐI M LÂM SÀNG

Ờ  CÁC TH I ĐI M TR

Ệ   C VÀ SAU CAN THI P

Ộ

Ạ Đ NG M CH VÀNH

ố ượ ữ ư ố ể ầ ậ ộ 4.3.1. M i liên quan gi a đ  ng ng t p ti u c u, s  l ầ   ể ng ti u c u,

ế ố ồ ớ ộ ơ ặ ể n ng đ  fibrinogen v i các y u t nguy c , đ c đi m lâm sàng ở ể    đi m

ướ ố ệ ộ ạ tr c u ng clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành

ể ầ ố ượ ể ặ ậ ể ầ ồ ộ ư 4.3.1.1. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, n ng đ ộ

ướ ệ ộ ố ạ fibrinogen tr c khi u ng clopidogrel và can thi p đ ng m ch vànhtheo

ớ gi i tính

ứ ủ ở ờ ể ướ ố ­ Trong nghiên c u c a chúng tôi, th i đi m tr c khi u ng clopidogrel và

ự ệ ệ ề ộ ố ượ ồ can thi p ĐMV, không có s  khác bi t v  đ  NTTC, s  l ng TC, n ng đ ộ

ữ ớ fibrinogen gi a hai gi ữ ớ i nam và n  v i p > 0,05.

ộ ố ế ứ ộ ả ớ ả ậ ­ M t s  k t qu  nghiên c u đ  NTTC trên hai gi i, các tác gi nh n th y n ấ ữ

ớ ộ ơ ớ ư gi i có đ  NTTC cao h n nam gi i nh  Haque S.F. (2001) ; Becker  D.M.

ứ ệ ượ ộ (2006) .Breet N. J. (2011) trong m t nghiên c u trên 1069 b nh nhân đ c can

ệ ậ ấ ấ ậ ằ ộ ớ thi p ĐMV qua da nh n th y đ  NTTC v i ch t kích t p ADP b ng ph ươ   ng

ọ ở ữ ơ ớ pháp quang h c  n  (59,6 ± 13,2%)cao h n nam(56,9 ± 14,6%)v i p = 0,01 , s ố

ướ ệ ở ữ ơ ớ ượ l ng TC tr c can thi p ứ ầ    n  cao h n nam v i p < 0,001 .Các nghiên c u g n

ứ ỏ ằ ố ượ ữ ố ổ đây đã ch ng t r ng s  l ng TC khác nhau có ý nghĩa th ng kê gi a tu i và

ớ ữ ườ ẻ ơ ườ ớ gi ơ i (n  cao h n nam, ng i tr  cao h n ng ổ i l n tu i), TC ở ữ ớ  n  gi i có s ố

109

ề ượ l ụ ể ề ặ ớ ơ ng các th  th  b  m t l n h n, d n t ẫ ớ ế ợ ượ i k t h p đ ơ   c nhi u fibrinogen h n.

ủ ứ ằ ộ ộ ỉ ứ M t vài nghiên c u đã ch  ra r ng m c đ  bám dính c a TC vào các thành

ị ổ ạ ươ ở ớ ứ ề ạ ơ ộ m ch b  t n th ng nam gi i nhi u h n, tuy nhiên m c đ  kích ho t và

ạ ớ ơ ở ữ NTTC l i l n h n n  .

ủ ệ ị ỷ ệ ữ ệ ặ ữ ệ Do đ c thù c a b nh vi n H u Ngh , t l ớ    BN nam/n  chênh l ch khá l n,

ố ượ ậ ủ ứ ữ chính vì v y s  l ơ   ng BN n  trong nhóm nghiên c u c a chúng tôi ít h n

ề ớ ớ ể ẫ ớ ự ệ ế nhi u so v i nam gi i, có th  d n t i s  khác bi ứ   ả t trong k t qu  nghiên c u

ả ộ ố ớ v i m t s  tác gi khác.

ố ượ ể ể ặ ậ ầ ồ ể ộ ư 4.3.1.2. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ầ ng ti u c u, n ng  đ ộ

ướ ệ ộ ố ạ fibrinogen tr c khi u ng clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành theo

tu iổ

ế ố ủ ệ ạ ơ ổ ­ Y u t ầ    nguy c  tim m ch chính c a b nh ĐMV là tu i cao và t n

ấ ệ ệ ộ ổ ử ể su t b nh gia tăng m t cách đáng k  khi tu i cao. B nh ĐMV gây ra t vong

ề ệ ậ ổ ớ ổ ướ   ơ và nh p vi n cho BN cao tu i nhi u h n so v i BN không cao tu i . H ng

ủ ổ ơ ế   ấ ẫ d n c a ACC/AHA năm 2005 cho th y tu i trên 75 làm tăng nguy c  bi n

ử ứ ế ả ả ủ ứ ch ng t vong, bi n ch ng ch y máu, và gi m t ỷ ệ  l thành công c a th ủ

ủ ứ ệ ậ ở ờ thu t can thi p ĐMV qua da.Trong nghiên c u c a chúng tôi, ể    th i đi m

ướ ự ệ ậ ấ ố tr c khi u ng clopidogrel và can thi p ĐMV, không nh n th y có s  khác

ệ ề ộ ố ượ ữ ồ ộ bi t v  đ  NTTC, s  l ộ ổ ủ   ng TC và n ng đ  fibrinogen gi a các đ  tu i c a

ứ ớ nhóm BN nghiên c u v i p > 0,05 .

ứ ề ả ậ ố Tuy nhiên trong nhi u nghiên c u khác, các tác gi ấ  đã nh n th y có m i liên

ữ ộ ổ ệ ậ ấ ồ quan gi a tu i và đ  NTTC. Tác gi ả Vũ H ng Đi p (2000) đã nh n th y đ ộ

ậ ấ ớ ườ ườ NTTC v i ch t kích t p ADP 10 µMol/l trên ng ổ i cao tu i bình th ng cao

ườ ươ ệ ơ ở h n ng ườ ưở i tr ng thành bình th ng . Tác giả Tr ng Quang Vi t (2004)

ấ ậ ộ ở ổ ừ ơ ớ ổ nh n th y đ  NTTC nhóm tu i trên 75 cao h n so v i nhóm tu i t ế    60 đ n

ề ớ ợ ả ệ ọ ườ ặ ệ 75. Đi u này phù h p v i mô t b nh h c ng ổ i cao tu i, đ c bi t là s ự

ổ ủ ệ ơ ể ự ế ạ ổ bi n đ i c a h  tim m ch và s  lão hóa c  th  khi tu i ngày càng cao lên .

110

ấ ố ượ ả ủ ứ ề ế ­ K t qu  c a nhi u nghiên c u cho th y s  l ổ   ng TC cũng không thay đ i

ộ ổ ư ữ ố có ý nghĩa th ng kê gi a các nhóm BN có đ  tu i khác nhau nh  Tr ươ   ng

ệ Quang Vi t (2004) .

ứ ủ ữ ự ậ ấ ổ ­ Nghiên c u c a Gabriel S.A. (2006) nh n th y có s  liên quan gi a tu i và

ế ươ ộ ứ ề ượ ồ n ng đ  fibrinogen huy t t ng . Nhi u nghiên c u đã đ ố ề   c công b  đ u

ế ươ ấ ộ ồ ộ ế ố cho th y n ng đ  fibrinogen trong huy t t ng là m t y u t ơ ộ    nguy c  đ c

ị ả ủ ệ ạ ưở ế ố ở ư ổ ậ l p c a b nh tim m ch, b   nh h ng b i các y u t khác nh  tu i, hút

ệ ượ ố ế ề ễ ặ ị thu c lá, nghi n r u, nhi m trùng, đi u tr  thay th  hormone, cân n ng và

ể chuy n hóa lipoprotein .

ố ượ ể ể ặ ậ ầ ồ ể ộ ư 4.3.1.3. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  l ầ ng ti u c u, n ng  đ ộ

ướ ố ệ ộ ạ fibrinogen tr ặ   c u ng clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành theo đ c

ươ ạ ể ổ đi m t n th ệ ộ ng và can thi p đ ng m ch vành

Ở ờ ể ướ ệ ố ­ th i đi m tr ứ ủ   c khi u ng clopidogrel và can thi p ĐMV, nghiên c u c a

ự ấ ệ ề ộ ố ậ chúng tôi không nh n th y có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  đ  NTTC,

ố ượ ữ ồ ộ ố ượ s  l ng TC, n ng đ  fibrinogen gi a các nhóm có s  l ng nhánh ĐMV

ươ ổ t n th ng khác nhau.

ế ả ươ ự ớ ộ ố ả ủ ứ ế K t  qu  này  cũng  t ng t v i  k t  qu   c a m t s   nghiên c u  khác.

ị ệ ứ ấ Kawano K. (2002) nghiên c u trên 49 BN b  b nh ĐMV, không tìm th y có

ệ ề ộ ữ ố ổ ươ ự s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  đ  NTTC gi a các nhómt n th ộ   ng m t

ớ ổ ươ ứ ề nhánh v i t n th ng nhi u nhánh ĐMV . Ersoz G. nghiên c u trên 200 BN

ượ ự ệ ấ ậ ộ ớ đ c can thi p ĐMV qua da nh n th y đ  NTTC v i ADP không có s  khác

ệ ữ ổ ươ ề ạ bi t gi a hai nhóm t n th ng 1 và nhi u m ch vành .

ố ượ ữ ượ Tuy nhiên khi so sánh gi a các nhóm có s  l ng nhánh ĐMV đ c can

ệ ướ ệ ậ ố thi p khác nhau tr ấ   c khi u ng clopidogrel và can thi p ĐMV, nh n th y

ở ượ ệ ệ ơ ớ ộ đ  NTTC nhóm đ c can thi p 2 nhánh ĐMV cao h n rõ r t so v i nhóm

ự ệ ớ ệ can thi p 1 nhánh ĐMV v i p < 0,05. Không có s  khác bi t có ý nghĩa

111

ề ố ượ ố ữ ệ ồ ộ th ng kê v  s  l ng TC, n ng đ  fibrinogen gi a hai nhóm can thi p 1 và

ươ ự ủ ứ ấ ộ 2 nhánh ĐMV. T ng t , nghiên c u c a Kawano K. cho th y đ  NTTC

ủ ệ ẹ ấ ầ ặ ạ cao nh t trong nhóm b nh nhân h p n ng đo n g n c a các nhánh ĐMV,

ẹ ế ặ ở ồ ế ẹ ạ ở ti p theo là nhóm BN h p n ng đo n xa, r i đ n h p trung bình ạ    đo n

ẹ ầ ở g n và h p trung bình ạ  đo n xa .

ướ ữ ệ ặ ố Tr c khi u ng và can thi p ĐMV, so sánh gi a 2 nhóm đ t 1 stent và nhóm

ấ ồ ậ ở ộ ố ặ ừ đ t t 2 stent tr  lên, nh n th y n ng đ  fibrinogentăng cao có ý nghĩa th ng kê

ở ữ ự ặ ở ớ nhóm đ t 2 stent tr  lên v i p < 0,05, nh ng không có s  khác bi ệ ề ộ  t v  đ

ố ượ ố ượ ữ NTTC và s  l ng TC gi a hai nhóm có s  l ng stent khác nhau.

ứ ủ ư ậ ế ả ấ ộ ồ   Nh  v y, k t qu  trong nghiên c u c a chúng tôi cho th y đ  NTTC và n ng

ế ươ ở ổ ươ ộ đ  fibrinogen huy t t ng tăng cao ề  nhóm có nhi u ĐMV t n th ặ   ng n ng

ề ề ệ ặ ả ấ ọ ầ c n ph i can thi p và đ t nhi u stent. Đi u này r t quan tr ng cho vi c s ệ ử

ư ặ ậ ố ố ướ ụ d ng nghiêm ng tthu c ch ng ng ng t p TC kép tr c và sau can thi p ệ ở

ệ ề ề ặ ộ nhóm các BN can thi p nhi u ĐMV, đ t nhi u stent cùng m t lúc.

ậ ể ầ ố ượ ể ặ ể ầ ữ ộ ư 4.3.1.4. Đ c đi m gi a đ  ng ng t p ti u c u, s  l ồ   ng ti u c u, n ng

ướ ệ ộ ố ạ ộ đ  fibrinogen tr c khi u ng clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành

ế ố ơ theo các y u t nguy c

ộ ể ể ặ ậ ầ ồ ể ư Đ c   đi m   đ   ng ng   t p   ti u   c u,   s ố ượ   l ầ ng   ti u   c u,   n ng   đ ộ

ướ ệ ộ ố ạ fibrinogen tr c khi u ng clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành theo

ơ ế nguy c  tăng huy t áp

ủ ứ ấ ướ ố Nghiên c u c a chúng tôi cho th y tr ệ   c khi u ng clopidogrel và can thi p

ở ệ ơ ớ ộ ĐMV,đ  NTTC nhómBN có THA cao h n rõ r t so v i nhóm không THA

ự ệ ề ố ượ ớ v i p < 0,05. Không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê v  s  l ng TC và

ộ ớ ữ ồ n ng đ  fibrinogen gi a hai nhóm v i p > 0,05.

ứ ề ế ả ợ ươ ớ K t qu  này phù h p v i nhi u nghiên c u khác. Tác gi ả Tr ng Quang

ệ ấ ậ ộ ở ổ ơ ườ Vi t (2003) nh n th y đ  NTTC BN cao tu i THA cao h n ng ổ   i cao tu i

112

ự ữ ể không THA, trong khi không có s  khác bi ệ ề ố ượ t v  s  l ầ ng ti u c u gi a hai

ả ả ộ ị ữ ễ nhóm . Tác gi ế  Nguy n Th  N  (2000) cho k t qu  đ  NTTC tăng cao có ý

ở ệ ổ ươ ơ ố nghĩa th ng kê b nh nhân THA tiên phát có t n th ng c  quan đích so

ườ ườ ư ổ ươ ng i bình th ng không có THA và BN có THAch a có t n th ng c ơ

ứ ế ả ấ ủ quan  đích . K t qu  nghiên c u c a Markel  A (1983) cũng cho th y  đ ộ

ở ứ ố ơ NTTC nhóm BN có THA cao h n nhóm ch ng có ý nghĩa th ng kê .

Ở ứ ộ ạ ả ừ ấ ả BN THA, TC tăng m c đ  nh y c m do v a tăng s n xu t catecholamine n iộ

ừ ả ạ ả Ở ố ượ sinh v a tăng kh  năng nh y c m chúng. BN có THA, s  l ng th  th ụ ể

ủ ả ậ ạ ợ ứ ơ giao   c m   alpha   c a   TC   tăng   lên   t o   thu n   l ớ   i   h n   cho   đáp   ng   v i

ụ ể ả catecholamine. Các Catecholamine, các th  th  giao c m beta, angiotensin II,

ư ẩ ạ ậ ộ ờ ồ ừ v a thúc đ y TC kích ho t và ng ng t p, đ ng th igây tăng canxi n i bào,

ạ ộ ủ tăng ho t đ ng c a chúng trong BN có THA .

ể ộ ư ặ Đ c đi mđ  ng ng t p ti u c u ậ ể ầ , s  l ố ượ ti u c u ể ầ , n ng đồ ng ộ fibrinogen

ướ ố ộ ạ tr ệ c khi u ng clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành theo nguy c ơ

hút thu c láố

ủ ở ờ ể ướ ố ứ Trong nghiên c u c a chúng tôi, th i đi m tr c khi u ng clopidogrel và

ệ ộ ở ệ ơ ố can thi p ĐMV, đ  NTTC ớ    nhóm BN hút thu c lá cao h n rõ r t so v i

ự ố ớ nhóm không hút thu c lá v i p < 0,001. Không có s  khác bi ệ ề ố ượ   ng t v  s  l

ữ ộ ồ TC và n ng đ  fibrinogen gi a hai nhóm.

ứ ủ ớ ồ ộ Nghiên c u c a Ljumgberg L. (2013), Nicotin v i n ng đ  10µM/l gây tăng

ứ ủ ẹ ộ ố ậ   nh  đ  NTTC có ý nghĩa th ng kê .Nghiên c u c a Gabriel S.A. (2006) nh n

ữ ấ ố ố ộ ở th y không có m i liên quan gi a hút thu c lá và đ  NTTC, tuy nhiên BN

ồ ố ộ hút thu c lá có n ng đ  fibrinogen tăng cao .

ộ ế ố ố ủ ạ ơ Hút thu c lá là m t y u t ệ  nguy c  chính c a b nh tim m ch, là nguyên

ầ ử Ả ưở ủ ố nhân hàng đ u gây t vong.  nh h ơ ệ   ng c a khói thu c lá lên nguy c  b nh

Ả ạ ưở ấ ợ ấ ồ ườ m ch vành là lan tràn.  nh h ng b t l i nh t bao g m tăng c ứ   ng ch c

113

ủ ượ ế ạ ẫ ở ố năng c a TC. TC đ ụ   c ho t hóa b i khói thu c lá d n đ n hình thành c c

ố máu đông, hình thành NMCT . Theo Inoue T. (2004) hút thu c lá có hai tác

ế ấ ộ ộ ố   ạ ộ đ ng lên TC. Tác đ ng c p tính lên ho t hóa TC ngay sau hút m t đi u thu c

ả ả ẫ ả ủ ế ữ ệ ấ ầ ố và kh  năng gi i m n c m c a t bào xu t hi n gi a hai l n hút thu c .

ệ ứ ứ ủ ề ặ ấ ọ ố ề M c dù có nhi u nghiên c u d c v  các hi u  ng c p c a hút thu c trên

ứ ế ề ả ấ ộ ẳ   NTTC, k t qu  cho th y còn nhi u tranh cãi. M t vài nghiên c u đã kh ng

ủ ả ố ộ   ậ ứ ị đ nh kh  năng NTTC c a TC tăng l p t c ngay sau hút thu c, trong khi m t

ứ ạ ấ ự ộ ố ổ ả vài nghiên c u khác l i không tìm th y s  thay đ i. M t s  tác gi đã quan

ấ ấ ậ ộ ớ ố   sát th y đ  NTTC v i ch t kích t p thrombin và ADP tăng có ý nghĩa th ng

ế ộ ố ả ạ ẳ ị kê sau 10 phút hút m t đi u thu c lá, các tác gi khácl i kh ng đ nh hút

ấ ậ ộ ố ớ thu c lá không làm tăng đ  NTTC v i các ch t kích t p ADP, epinephrine, và

ộ ế ố ư ậ ố ộ collagen . Nh  v y hút thu c lá làm tăng đ  NTTC và là m t y u t nguy c ơ

ổ ượ ủ ệ ể có th  thay đ i đ c c a b nh ĐMV.

ộ ư ể ặ Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u ậ ể ầ , s  l ố ượ ti u c u ể ầ , n ng đồ ng ộfibrinogen

ướ ố ộ ệ ạ tr c khi u ng clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành theo y u t ế ố

ơ ố ạ ể nguy c  r i lo n chuy n hóa lipid

ủ ở ờ ể ướ ố ứ Trong nghiên c u c a chúng tôi, th i đi m tr c khi u ng clopidogrel và

ệ ộ ở ơ can  thi p   ĐMV,   đ  NTTC nhóm  BN  có  RLCHLP   tăng  cao  h n  nhóm

ự ớ không có RLCHLP v i p < 0,001. Không có s  khác bi ệ ề ố ượ t v  s  l ng TC và

ữ ộ ồ n ng đ  fibrinogen gi a hai nhóm.

ế ươ ự ớ ế ộ ố ả ủ ả ả K t qu  này t ng t v i k t qu  c a m t s  tác gi khác: Tác gi ả Đào Thị

ấ ộ ứ ậ ồ H ng Nga (2007) nghiên c u trên 128 BN có RLCHLP nh n th y đ  NTTC cao

ứ ố ớ ị ữ ễ ơ h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng . Tác gi ả Nguy n Th  N  (2000)

ả ộ ế ở ệ ơ cho k t qu  đ  NTTC ớ    b nh nhân THA có RLCHLP tăng cao h n so v i

ủ ứ ứ ấ nhóm   ch ng   .   Nghiên   c u   c a   Sikora   J.   (2013)   cho   th y   trên   50   BN   có

114

ộ ồ ộ ố ớ   RLCHLP, đ  NTTC và n ng đ  fibrinogen tăng có ý nghĩa th ng kê so v i

ứ ạ ỏ nhóm ch ng kh e m nh .

ả ứ ủ ấ ườ ẫ Tăng cholesterol máu làm tăng các ph n  ng c a TC. B t th ế   ng này d n đ n

ủ ợ ổ tăng t ỷ ệ  l cholesterol/ phospholipid c a TC, tăng sinh t ng h p thromboxane

α ậ ộ ụ ể ủ ả A2, tăng m t đ  th  th  giao c m  2 vàcanxi cytosolicc a TC .LDL­C đã đ ượ   c

ụ ấ ậ ặ ấ ở ồ th y có tác d ng tăng NTTC khicó các ch t kích t p ho ckhi ộ  n ng đ  > 1 mg

Ở ồ ế ố ộ ậ ẩ ế ố ộ protein / ml. n ng đ  cao, LDL­C là y u t đ c l p thúc đ y k t n i các TC

ư ậ ế ố ộ ủ c a fibrinogen . Nh  v y RLCHLP làm tăng đ  NTTC, đây là y u t nguy c ơ

ầ ượ ạ ổ ự ề ể tim m ch có th  thay đ i, c n đ ị c đi u tr  tích c c.

ộ ể ể ậ ặ ể ư Đ c   đi m   đ   ng ng   t p   ti u   c u ầ ,   s ố ượ   l ng ti u   c u ồ ầ ,  n ng   đ ộ

ướ ệ ộ ố ạ fibrinogen tr c khi u ng clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành theo

ơ ế ố y u t nguy c  đái tháo đ ườ  type II ng

Ở ờ ể ướ ệ ố th i đi m tr c khi u ng clopidogrel và can thi p ĐMV, không có s ự

ệ ề ộ ố ượ ố ồ khác  bi t  có  ý nghĩa  th ng  kê  v   đ  NTTC, s  l ng  TC và  n ng  đ ộ

ữ fibrinogen gi a hai nhóm ĐTĐ type II và không ĐTĐ type II trong nghiên

ứ ủ c u c a chúng tôi.

ế ớ ạ ứ ề ế ả Tuy nhiên nhi u nghiên c u trên th  gi i l ứ   i cho k t qu  khác nghiên c u

ấ ộ ứ ủ ớ ủ c a chúng tôi: ấ   Nghiên c u c a Guven F.M. (2010) cho th y đ  NTTC v i ch t

ở ố ơ ậ kích t p ADP ứ    nhóm BN có ĐTĐ tăng cao có ý nghĩa th ng kê h n nhóm ch ng

Ở ữ ổ ắ ệ ầ ố . nh ng m  b c c u n i ĐMV hay can thi p ĐMV qua da, nhóm BN b ị

ự ậ ề ơ ặ ĐTĐ   có   d   h u   n ng   n   h n   nhóm   BN   không   ĐTĐ   .Tác   gi ả HongL.F.

ứ ượ ệ (2014) nghiên c u trên 373 BN ĐTĐ type 2 đ c can thi p ĐMV qua da,

ế ố ấ ậ ộ ồ ơ ộ ậ ự nh n th y n ng đ  fibrinogen cao là y u t ế    nguy c  đ c l p d  báo các bi n

ệ ạ ặ ố c  tim m ch n ng sau can thi p .

ượ ế ợ ế ố ủ ớ ộ ĐTĐ đ ả ứ c k t h p v i tăng ph n  ng c a TC. Các y u t ự ế    tác đ ng tr c ti p

ạ ộ ự ấ ồ ườ ề ể ủ làm s  tăng ho t đ ng c a TC bao g m các b t th ng v  chuy n hóa nh ư

115

ườ ệ ượ ỡ ả tăng đ ng máu, m  máu cao, hi n t ng kháng insulin (suy gi m insulin

ư ế ợ ệ ố ả ố ớ ươ t ề   ng đ i và suy gi m insulin tuy t đ i), cũng nh  k t h p v i các đi u

ư ự ả ứ ệ ả ạ ộ ki n nh  s  gi m oxy hóa, tình tr ng viêm, và suy gi m ch c năng n i mô .

Ở ị ệ ứ ặ ổ ệ các BN b  b nh ĐTĐ, thay đ i ch c năng TC, đ c bi ộ t là tăng đ  NTTC,

ượ ỷ ệ ắ đã đ c coi là nguyên nhân gây tăng t m c cũng nh  t ư ỷ ệ ử  l t l ủ    vong c a

ơ ữ ộ ư ế ể ạ ạ ệ b nh tim m ch cũng nh  qúa trình ti n tri n x  v a đ ng m ch .

ộ ư ể ặ Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u ậ ể ầ , s  l ố ượ ti u c u ng ể ầ , n ng đồ ộ fibrinogen

ướ ố ạ tr ệ ộ c khi u ng clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành theo ch  s  kh i c ỉ ố ố ơ

thể

ạ ạ ệ ạ ộ ỳ Hi p h i Tim m ch Hoa K  (AHA) đã phân lo i l i béo phì nh  m t y u t ư ộ ế ố

ổ ượ ủ ệ ể ơ nguy c  chính, có th  thay đ i đ ứ ủ   c c a b nh ĐMV .Trong nghiên c u c a

ấ ự ề ộ ố ượ ể ầ chúng tôi, không tìm th y s  khác nhau v  đ  NTTC,s  l ng ti u c u và

2 và < 23 kg/m2.

ỉ ố ữ ộ ồ n ng đ  fibrinogen gi a hai nhóm có ch  s  BMI ≥ 23kg/m

ế ệ ố ả K t   qu   này ủ c a   chúng   tôi   có khác  bi t   so   v i ộ ớ m t   s ứ     nghiên   c u

ủ ứ ấ ộ ớ ấ ế ậ   khác:Nghiên c u c a Dirk S. (2007) cho th y đ  NTTC v i ch t k t t p

ơ ở ừ ặ ADP  tăng  cao  h n ớ   nhóm  BN   th a  cân  so   v i  nhóm  có  cân   n ng  bình

ườ ế ố ự ứ ế ằ th ng. Phân tích đa bi n ch ng minh r ng BMI cao là y u t ộ    d  báo đ c

2

ấ ộ ớ ứ ủ ậ l p duy nh t cho tăng đ  NTTC v i ADP . Trong nghiên c u c a Angiolillo

ỉ ố ủ ệ ộ D.J. (2004), đ  NTTC c a nhóm BN can thi p ĐMV có ch  s  BMI ≥ 25 kg/m

2.

ơ tăng h n nhóm có BMI < 25 kg/m

ự ệ ứ ủ ứ ữ ớ S  khác bi t gi a nghiên c u c a chúng tôi v i các nghiên c u khác có th ể

ủ ặ ố ườ ệ do BN c a chúng tôi đa s  có cân n ng bình th ng, ít b nh nhân có ch  s ỉ ố

BMI ≥ 25 kg/m2.

116

ộ ể ể ặ ậ ể ư Đ c   đi m   đ   ng ng   t p   ti u   c u ầ ,   s ố ượ   l ng ti u   c u ồ ầ ,  n ng   đ ộ

ướ ệ ộ ố ạ ả fibrinogen tr c khi u ng clopidogrel và can thi p đ ng m ch v nh theo

ế ố ơ ố ượ s  l ng y u t nguy c

ủ ở ờ ể ướ ố ứ Trong nghiên c u c a chúng tôi, th iđi m tr c khi u ng clopidogrel và

ố ượ ệ ầ ộ ế ố can thi p ĐMV, đ  NTTC tăng cao d n theo s  l ng y u t ơ ớ    nguy c  v i p

ự ệ ề ố ượ < 0,001. Không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê v  s  l ng TC, hàm

ố ượ ế ố ượ l ng fibrinogen theo s  l ng y u t ơ  nguy c .

ề ậ ớ ừ ế ố ế ả ợ ơ K t qu  này là h p lý vì khi đ  c p t i t ng y u t ư  nguy c  nh  THA, hút

ề ể ạ ấ ố ố ộ ở thu c lá, r i lo n chuy n hóa lipid đ u th y có tăng đ  NTTC các nhóm

ế ố ệ ặ ơ BN có các b nh lý này. Khi các y u t ề  nguy c  càng nhi u, càng n ng thì

ị ệ ả kh  năng b  b nh ĐMV càng cao.

ộ ể ể ặ ậ ể ư Đ c   đi m   đ   ng ng   t p   ti u   c u ầ ,   s ố ượ   l ng ti u   c u ồ ầ ,  n ng   đ ộ

ướ ệ ộ ố ạ fibrinogen tr c khi u ng clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành theo

ể ề ướ ặ đ c đi m li u clopidogrel tr ệ c can thi p

ứ ượ ỉ ị ủ Trong nghiên c u c a chúng tôi, các BN đ c ch  đ nh dùng clopidogrel 75

ấ ướ ở ộ ố mg/ngày ít nh t 4 ngày tr c khi can thiêp. Tuy nhiên ư    m t s  BN ch a

ủ ệ ử ụ   ề dùng đ  4 ngày mà đã can thi p vì nhi u lý do khác nhau, chúng tôi s  d ng

ề ạ ướ ệ li u n p clopidogrel 300 mg ngay tr c khi can thi p. Khi so sánh v  đ ề ộ

ố ượ ồ ộ ở NTTC, s  l ng TC, n ng đ  fibrinogen hai nhóm BN này không không

ấ ệ ứ ề ố ỏ ỉ ị ự th y có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê. Đi u này ch ng t ch  đ nh dùng

ự ế ủ ụ ề ộ li u clopidogrel hoàn toàn ph  thu c vào tình tình th c t c a BN, tuân th ủ

ớ ạ ứ ứ ế ợ đúng các khuy n cáo, phù h p v i đ o đ c nghiên c u.

ạ ượ ố ư ể 4.3.1.5.  M i liên quan gi a ữ các đ i l ng ậ đ  ộ ng ng t p ti u c u ầ , số

ể ướ ề ị ượ l ng ti u c u ồ ầ ,  n ng  đ ộ  fibrinogen  tr c  đi u tr  clopidogrel  và  can

ộ ạ thi p ệ đ ng m ch vành

117

ư ữ ứ ủ ấ ố ộ Nghiên c u c a chúng tôi ch a tìm th y m i liên quan gi a đ  NTTC, s ố

ượ ượ l ng TC, hàm l ng fibrinogen.

ươ ự ả ấ ố T ng t , tác gi Gabriel S.A.(2006) cũng không tìm th y m i liên quan

ữ ượ ế ươ ợ ạ gi a hàm l ng fibrinogen huy t t ộ ng và đ  NTTC . Ngư c l i, tác gi ả

ươ ệ ị ạ ậ ấ ộ ố Tr ng Th  Minh Nguy t (2004) l i nh n th y đ  NTTC có m i liên quan

ộ ừ ứ ế ớ ượ ế ươ ồ đ ng   bi n   m c   đ   v a   v i   hàm   l ng   fibrinogen   huy t   t ng   . Tác

ị ệ ậ ạ ấ   giảWürtz M. (2012) nh n trên 417 b nh nhân b  b nh m ch vành, tìm th y ệ

ố ượ ố ữ ộ m i liên quan gi a đ  NTTC và s  l ng TC .

ọ ọ ộ Adenosine diphosphate (ADP) đóng m t vai trò quan tr ng trong h at hóa và

ị ổ ạ ớ ộ ươ ư ạ NTTC. Khi l p n i m c thành m ch b  t n th ng, TC l u thông trong dòng

ờ ươ ẽ ạ ớ máu s  bám dính vào thành m ch nh  t ầ ủ ớ   ng tác v i các thành ph n c a l p

ướ ộ ế ố ạ ế d in i m c (collagen, y u t von Willebrand,các protein k t dính khác nh ư

ẽ ổ   Fibronectin, laminin, và vitronectin). Sau khi bám dính, các TC s  thay đ i

ộ ố ư ạ ạ ấ c u trúc thông qua m t s  kích ho t ngo i sinh nh  collagen, thrombin, và

ượ ạ ả ầ ấ epinephrine. Sau khi đ c ho t hóa, TC gi i phóng các thành ph n (ch t kích

ư ế ạ ố ậ t p   TC   nh   ADP   và   serotonin)   và   h t   alpha   (fibrinogen,   y u   t von

ế ố ề ế ố ế Willebrand, các protein k t dính, các y u t ti n viêm, y u t prothrombin).

ế ượ ệ ạ ạ T  bào TC đ c ho t hóa pháttín hi uho t hóa cho các TC xung quanh. Các

ượ ạ ợ ả TC đ ổ c ho t hóa cũng t ng h p và phân gi ạ   i thromboxane A2 vào m ch

ượ ẽ ộ ộ ụ ể ạ máu. TC đ c ho t hóa s  b c l th  th  glycoprotein (GP) IIb / IIIa t ạ ề  i b

ế ớ ặ ủ ắ ầ ố m t c a nó, cho phép g n k t v i fibrinogen. Đây chính là c u n i các TC đã

ượ ệ ạ ạ ớ ả đ c ho t hóa v i nhau t o nên NTTC. Ngoài ra, vi c phân gi icác thành

ế ạ ầ ầ ạ ph n h t góp ph nkhu ch đ i quá trìnhđông máu và các quá trình viêm .

ể ấ ộ ư ậ ố ượ ồ ộ Nh  v y có th  th y đ  NTTC, s  l ng TC, n ng đ  fibrinogen huy t t ế ươ   ng

ậ ủ ủ ư ầ ầ ả ọ ề đ u là các thành ph n quan tr ng c a quá trình ng ng t p c a TC. C n ph i có

118

ữ ộ ố ượ ữ ứ ế ề ố nh ng nghiên c u ti p theo v  m i liên quan gi a đ  NTTC, s  l ng TC và

ộ ở ệ ồ n ng đ  fibrinogen b nh nhân ĐTNÔĐ.

ố ượ ữ ư ố ể ậ ầ ộ 4.3.2. M i liên quan gi a đ  ng ng t p ti u c u, s  l ầ   ể ng ti u c u,

ế ố ớ ộ ồ ơ ặ ể ở n ng đ  fibrinogen v i các y u t nguy c , đ c đi m lâm sàng các

ệ ộ ờ ể ạ th i đi m sau can thi p đ ng m ch vành

ố ượ ư ể ặ ậ ồ 4.3.2.1. Đ c đi m ể   đ  ộ ng ng t p ti u c u ầ , s  l ng ti u c u ể ầ , n ng đ ộ

ở ờ ể fibrinogen các th i đi m sau can thi p ệ theo gi iớ  tính

ứ ủ ở ờ ể ộ Trong nghiên c u c a chúng tôi, ệ  th i đi m sau can thi p 6 tháng, đ  NTTC

ở ữ ấ ơ ớ ớ nhóm BN n  th p h n so v i nhóm BN nam v i p < 0,05. Không có s ự

ệ ề ộ ố ở ệ ể ờ khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  đ  NTTC các th i đi m sau can thi p 5

ữ ớ ngày, 3 tháng gi a hai gi i.

Ở ờ ố ượ ể ở ữ ệ  th i đi m sau can thi p 5 ngày, 3 tháng, s  l ng TC nhóm BN n  cao

ự ố ớ ơ h n nhóm BN nam có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,01. Không có s  khác bi ệ   t

ề ố ượ ở ờ ể ệ ố có ý nghĩa th ng kê v  s  l ng TC ữ    th i đi m sau can thi p 6 tháng gi a

hai gi i. ớ

ự ệ ữ ộ ố Không có s  khác bi ề ồ t có ý nghĩa th ng kê v  n ng đ  fibrinogen gi a hai

ệ ể ờ gi ớ ở i các th i đi m sau can thi p.

ứ ề ẳ ị ớ ữ ộ ế ố Nhi u nghiên c u đã kh ng đ nh gi i n  là m t y u t ơ ộ ậ  nguy c  đ c l p cho

ổ ắ ầ ủ ứ ệ ế ạ ộ ố các bi n ch ng sau m  b c c u n i ch  vành vàcan thi p đ ng m ch vành

ố ệ ấ ạ ỹ ớ qua da .S  li u cho th y t i M  năm 2002, có 373.000 nam gi i và 142.000

ậ ắ ầ ụ ữ ủ ẫ ố ớ ph  n  ph u thu t b c c u n i ch  vành; 802.000 nam gi i và 402.000 n ữ

ớ ế ụ ữ ệ ạ ộ ố gi i can thi p đ ng m ch vành qua da, nh ng con s  này đang ti p t c tăng

ụ ữ ế ả ặ ơ ệ ỷ ệ ử ơ ớ lên. Ph  n  cho k t qu  kém h n, đ c bi t là t l t ớ    vong s m h n so v i

nam gi i .ớ

119

ố ượ ư ể ặ ậ ể 4.3.2.2.  Đ c đi m ể   đ  ộ ng ng t p ti u c u ầ , s  l ng ti u c u ồ ầ ,  n ng đ ộ

ở ờ ể fibrinogen các th i đi m sau can thi p ộ ổ ệ theođ  tu i

ủ ứ ậ ượ ự ệ Nghiên c u c a chúng tôi không ghi nh n đ c s  khác bi t có ý nghĩa

ố ượ ố ữ ộ ồ ủ ộ th ng kê c a đ  NTTC, s  l ng TC, n ng đ  fibrinogen gi a các đ  tu i ộ ổ ở

ệ ể ờ ớ các th i đi m sau can thi p 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng v i p > 0,05.

ố ượ ư ể ặ ậ 4.3.2.3.  Đ c đi m ể   đ  ộ ng ng t p ti u c u ầ , s  l ng ể ti u c u ồ ầ ,  n ng đ ộ

ở ệ ớ ặ ể ổ ờ ể ươ fibrinogen các th i đi m sau can thi p v i đ c đi m t n th ệ   ng và can thi p

ạ ộ đ ng m ch vành

ề ặ ố ươ ở ờ ể So sánh v  đ c đi m s  nhánh ĐMV ị ổ b  t n th ấ   ậ ng, nh n th y ể    th i đi m

ệ ộ ở ổ ươ sau can thi p 5 ngày, 3 tháng, đ  NTTC nhóm t n th ng2 nhánh ĐMV

ơ ổ ươ ấ ớ cao h n nhóm t n th ng 1 nhánh ĐMV v i p < 0,05. Không th y có s ự

ệ ữ ố ở ờ khác bi ề ộ t có ý nghĩa th ng kê v  đ  NTTC gi a hai nhóm ể  th i đi m sau

ự ệ ệ can thi p 6 tháng. Không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê v  s  l ề ố ượ   ng

ồ ở ữ ệ ể ờ ộ TC, n ng đ  fibrinogen các th i đi m sau can thi p gi a hainhóm có s ố

ị ổ ươ nhánh ĐMV b  t n th ng khác nhau.

ặ ố ượ ệ ậ ở ờ ể So sánh về đ c đi m s  nhánh ĐMV đ ấ   c can thi p, nh n th y ể    th i đi m

ệ ộ ở ệ ơ sau can thi p 3 tháng, đ  NTTC nhóm BN can thi p 2 nhánh ĐMV cao h n rõ

ự ệ ấ ớ ệ ở r t nhóm can thi p 1 nhánh ĐMV v i p < 0,05. Không th y có s  khác bi ệ   t

ữ ố ở ể ệ ờ ề ộ có ý nghĩa th ng kê v  đ  NTTC gi a hai nhóm các th i đi m sau can thi p 5

Ở ờ ể ệ ồ ộ ở ngày, 6 tháng. th i đi m sau can thi p 6 tháng, n ng đ fibrinogen nhóm

ệ ệ ơ ớ BN can thi p 2 nhánh ĐMV cao h n nhóm can thi p 1 nhánh ĐMV v i p <

ự ệ ề ồ ố ộ ấ 0,05. Không th y có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  n ng đ  fibrinogen

ữ ở ự ể ệ ờ gi a hai nhóm các th i đi m sau can thi p 5 ngày, 3 tháng. Không có s  khác

ệ ề ố ượ ở ữ ể ệ ờ bi ố t có ý nghĩa th ng kê v  s  l ng TC các th i đi m sau can thi p gi a hai

ố ượ ượ ệ nhóm BN có s  l ng nhánh ĐMV đ c can thi p khác nhau.

120

ố ượ ể ấ ở ờ ể ệ ậ ặ So sánh về đ c đi m s  l ng stent, nh n th y th i đi m sau can thi p 5

ồ ở ơ ở ề ặ ộ ngày, n ng đ  fibrinogen nhóm đ t nhi u stent tăng cao h n ặ    nhóm đ t 1

ự ấ ố ớ ệ stent có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05. Không th y có s  khác bi t có ý nghĩa

ề ồ ữ ố ộ ở ể ờ th ng kê v  n ng đ  fibrinogen gi a hai nhóm ệ    các th i đi m sau can thi p

ự ệ ề ộ ố 3 tháng, 6 tháng. Không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  đ  NTTC, s ố

ố ượ ữ ở ượ l ng TC gi a các nhóm BN có s  l ng stent khác nhau ể   ờ  các th i đi m

sau can thi p.ệ

ể ấ ở ừ ữ ế ươ ệ ả T  nh ng k t qu  trên có th  th y ổ  BN t n th ề   ng và can thi p nhi u

ề ề ộ ồ ộ ị ặ nhánh ĐMV, đ t nhi u stent, đ  NTTC và n ng đ  fibrinogen sau đi u tr  có

ữ ể ể ầ ơ th  tăng cao h n, đây là nh ng đi m c n chú ý trong quá trình theo dõi và

ề ệ ị đi u tr  BN sau can thi p ĐMV.

ố ượ ư ể ặ ậ ồ 4.3.2.4.  Đ c đi m ể   đ  ộ ng ng t p ti u c u ầ , s  l ng ể ầ ,  n ng đ ti u c u ộ

ở ệ ớ ặ ế ố ể ơ fibrinogen ờ ể  các th i đi m sau can thi p v i đ c đi m y u t nguy c

ộ ở ể ờ ố ớ ­ Theo dõi đ  NTTC ệ  các th i đi m sau can thi p và m i liên quan v i các

ậ ấ ơ Ở ờ ể ộ ế ố y u t nguy c  nh n th y: ệ  th i đi m sau can thi p 6 tháng, đ  NTTC ở

ố ơ ố ớ nhóm BN hút thu c lá tăng cao h n nhóm không hút thu c v i p < 0,05.

ự ệ ề ộ ữ ố Không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  đ  NTTC gi a hai nhóm hút

ố ở ố ể ệ ờ thu c   và   không   hút   thu c các   th i   đi m   sau   can   thi p   5   ngày   và   3

Ở ờ ể ộ ở tháng. ệ  th i đi m sau can thi p 3 tháng, đ  NTTC ấ    nhóm BN có THA th p

ế ớ ự ệ ơ ở h n nhóm không tăng huy t áp v i p < 0,05. Không có s  khác bi t có ý

ề ộ ố ở ữ nghĩa th ng kê v  đ  NTTC gi a hai nhóm THA và không THA ờ    các th i

ệ ể ự ệ ề ộ đi m sau can thi p 5 ngày và 3 tháng. Không có s  khác bi t v  đ  NTTC

ở ấ ả ệ ở ờ ặ ể t c  các th i đi m sau can thi p t các nhóm BN có ho c không có các

ơ ế ố y u t nguy c  ĐTĐ type II, RLCHLP, BMI > 23.

ố ượ ở ể ờ ố ­ Theo dõi s  l ng TC các th i đi m sau can thi p ớ   ệ và m i liên quan v i

ế ố ấ Ở ờ ể ệ ậ ơ các y u t nguy c , nh n th y: th i đi m sau can thi p5 ngày, 3 tháng, s ố

ở ơ ở ấ ố ượ l ng TC nhóm BN hút thu c lá th p h n ố ớ    nhóm BN không hút thu c v i

121

ự ệ ề ố ượ p < 0,05. Không có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê v  s  l ữ   ng TC gi a

ố ở ố ể ệ ờ hai nhóm hút thu c và không hút thu c các th i đi m sau can thi p 6

ự ở ể ờ tháng. Không có s  khác bi ệ ề ố ượ t v  s  l ng TC ệ    các th i đi m sau can thi p

ế ố ữ ặ ơ gi a các nhóm BN có ho c không có các y u t nguy c  THA, ĐTĐ type II,

RLCHLP và BMI > 23.

ồ ộ ở ể ờ ­ Theo dõi n ng đ  fibrinogen các th i đi m sau can thi p ố ệ và m i liên quan

ế ố ấ ở ậ ơ ể ệ ờ v i ớ các y u t nguy c , nh n th y các th i đi m sau can thi p, không có

ệ ề ồ ố ộ ở ấ ả ự s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v  n ng đ  fibrinogen t c  các nhóm t

ế ố ặ ơ ệ b nh nhân có ho c không có các y u t ố  nguy c  hút thu c lá, THA, ĐTĐ

type II, RLCHLP,BMI > 23.

ư ậ ở ố ượ ệ ể ờ ộ ồ Nh  v y các th i đi m sau can thi p đ  NTTC, s  l ng TC, n ng đ ộ

ệ ế ố ữ ề fibrinogen không khác bi t quá nhi u gi a các nhóm có y u t ơ  nguy c  khác

ế ố ừ ể ề ơ ỉ ượ ố nhau tr  hút thu c lá. Đây là y u t nguy c  có th  đi u ch nh đ c. Chúng

ấ ậ ỏ ố ở ư ả tôi nh n th y kh  năng b  thu c lá ề   ệ  các BN sau can thi p là ch a cao, đi u

ầ ự ư ấ ủ ơ ữ ỹ ề ề ị này c n s  t v n c a bác s  đi u tr  nhi u h n n a.

ố ượ ư ể ặ ậ ể 4.3.2.5.  Đ c đi m ể   đ  ộ ng ng t p ti u c u ầ , s  l ng ti u c u ồ ầ ,  n ng đ ộ

ở ờ ữ ệ ể fibrinogen th i đi m 5 ngày sau can thi p gi a hai nhóm b nh  ệ dùng

ạ ướ ề ề clopidogrel li u duy trì và li u n p tr ệ c can thi p

ướ ứ ủ ệ ượ Tr c   can   thi p,   BN   trong   nghiên   c u   c a   chúng   tôi   đ c   s ử ụ     d ng

ớ ộ ượ ề ị clopidogrel v i hai cách khác nhau: M t nhóm đ ớ   c đi u tr  clopidogrel v i

ề ấ ướ ứ ệ li u duy trì 75 mg/ngày ít nh t 4 ngày tr ử ụ   c can thi p, nhóm th  hai s  d ng

ề ạ ướ ệ ộ li u n p clopidogrel 300 mg tr c can thi p. ệ Xét nghi m đ  NTTC, s  l ố ượ   ng

ồ ở ờ ể ự ấ ộ TC, n ng đ  fibrinogen ệ  th i đi m 5 ngày can thi p không th y có s  khác bi ệ   t

ữ ố có ý nghĩa th ng kê gi a hai nhóm.

ề ạ ườ ượ ư ạ ượ ự ứ ằ Li u n p clopidogrel 300 mg th ng đ c đ a ra nh m đ t đ c s   c ch ế

ờ ố ự ế ể TC t i đố a trong th i gian t i thi u. Trong th c t ề ạ   ử ụ , khi không s  d ng li u n p,

122

ớ ề ề ệ ắ ấ ị vi c đi u tr  clopidogrel v i li u 75 mg ít nh t 4­5 ngày là b t bu c đ  đ t đ ộ ể ạ ượ   c

ệ ả ươ ự ượ ử ụ ệ ộ hi u qu  kháng TC t ng t . Clopidogrel đ c s  d ng r ng rãi cho b nh nhân

ề ệ ướ ề ệ can thi p ĐMV. Tuy nhiên li u tr ổ c can thi p thay đ i nhi u trong các th ử

ề ạ ệ ệ ệ nghi m lâm sàng khác nhau và các b nh vi n khác nhau. Li u n p trung bình cho

ề ượ ử ụ ề ướ clopidogrel là 300 mg và li u này đ c s  d ng trong nhi u năm tr c đây trong

ề ệ ạ ầ ượ ữ can thi p ĐMV qua da. Trong nh ng năm g n đây, li u n p đã đ c tăng lên .

ầ ế ố ệ ủ ộ ử ụ ề ạ ứ ấ ộ H u h t s  li u  ng h  s  d ng li u n p 600 mg trong h i ch ng vành c p. Ch ỉ

.. Tác gi

ố ệ ử ụ ệ ề ổ ị ả có vài s  li u s  d ng li u này cho b nh ĐMV  n đ nh Fernandez A.

ứ ượ ệ (2012) trong nghiên c u trên 400 BN ĐTNÔĐđ c can thi p ĐMV chia hai

ề ạ ử ụ ướ ệ nhóm BN s  d ng li u n p tr ậ   c can thi p clopidogrel 600 mg và 300 mg, nh n

ệ ế ố ạ ươ ự ữ thây sau can thi p 30 ngày, t ỷ ệ  l các bi n c  tim m ch là t ng t nhau gi a hai

nhóm.

ề ệ ử ụ ứ ề ề ề ạ Có nhi u nghiên c u v  vi c s  d ng li u n p và li u duy trì khác

ố ượ ứ ệ nhau trên các đ i t ng can thi p ĐMV. Nghiên c u trên 60 BN sau can

ề ệ ậ ớ thi p v i hai li u duy trì khác nhau, Von Beckerath N. (2007) nh n th y ấ ở

ế ượ ứ ề ứ nhóm BN dùng clopidogrel li u duy trì 150 mg/ngày  c ch  đ c ch c năng

ề ề ơ ớ TC nhi u h n khi so sánh v inhóm dùng li u duy trì 75 mg/ngày .

ứ ấ ậ ộ Trong nghiên c u c a ủ Angiolillo D.J. (2004), nh n th y đ  NTTC sau can

ệ ờ ả ơ ở ượ ề ị ướ thi p 4 gi gi m h n nhóm đ c đi u tr  duy trì clopidogrel tr c can

ệ ượ ệ ề ạ thi p so vói nhóm đ ặ   c dùng li u n p 300 mg clopidogrel khi can thi p. M t

ế ặ ử ụ ề ạ ấ ơ ơ khác nhóm s  d ng li u n p cũng gây nguy c  xu t huy t n ng h n .

ứ ượ ề ị Trong nghiên c u OPTIMUS (2007),BN đ c đi u tr  duy trì clopidogrel 150

ề ả ộ ớ ơ mg/ngày làm gi m đ  NTTC h n nhóm dùng li u duy trì 75 mg/ngày v i p =

ể ạ ề ộ 0,002.  Khi chuy n l ấ   i li u duy trì 75 mg sau 30 ngày, đ  NTTC không th y

ệ ớ ụ ề khác bi tv i nhóm dùng li u duy trì 75 mg/ngày liên t c .

123

ử ụ ữ ề ạ Gi a hai nhóm BN s  d ng li u n p clopidogrel 300 mg và 600 mg, Guber

ề ậ ộ ị ở ề ạ P.A. (2005) nh n xét đ  NTTC sau đi u tr nhóm BN dùng li u n p 600

ề ấ ạ ơ ớ mg th p h n nhóm dùng li u n p 300 v i p = 0,02 .

ử ụ ề ạ ằ ụ   Hochholzed W. (2005) chor ng sau khi s  d ng li u n p 600mg, tác d ng

ạ ố ờ ầ ủ ủ đ y đ  c a thu c lên TC đ t sau 2 gi .

ả ớ ề ể ạ ấ ờ Tác gi Geisler T. (2006) cho th y th i gian đ  clopidogrel v i li u n p 300

ụ ạ ố ờ ớ ề ạ mg đ t tác d ng t ả i đa ph i là 24 gi ỉ ầ   , trong khi v i li u n p 600 mg, ch  c n

4 gi . ờ

ứ ượ ệ Nghiên c u GRAVITAS trên 5429 BN đ ấ   c can thi p ĐMV qua da, cho th y

ợ ượ ư ế không có l ề ặ i ích v  m t tiên l ớ ề   ố ng cũng nh  huy t kh i trong stent v i li u

ở ệ ượ ủ ư ặ ấ g p đôi clopidogrel b nh nhân đ ố c đ t stent ph  thu c cũng nh  kháng

clopidogrel.

ể ấ ừ ế ủ ệ ế ả ớ ề   ả ứ T  k t qu  này, có th  th y hi u qu   c ch  NTTCc a clopidogrel v i li u

ề ặ ấ ướ ạ n p 300mg ho c li u duy trì 75mg ít nh t là 4 ngày tr ệ c can thi p là nh ư

ề ằ ợ ở ữ ượ ẩ ị ỉ nhau. Đi u này g i ý r ng nh ng BN đ c ch n đoán ĐTNÔĐ có ch  đ nh

ị ố ự ệ ầ ẩ ệ ử ụ can thi p ĐMV qua da c n có s  chu n b  t ề   t. Vi c s  d ng clopidogrel li u

ớ ố ế ượ ạ ế ố ả ể ả duy trì càng s m càng t t, h n ch  đ c các bi n c  ch y máu có th  x y ra

ử ụ ệ ề ạ trên các b nh nhân s  d ng clopidogrel li u n p.

ế ố ủ ứ ệ ể ệ ặ 4.3.3. Đ c đi m bi n c  c a nhóm b nh nhân nghiên c u sau can thi p

ứ ệ ầ ấ ầ 107 BN trong nghiên c uph n l n ệ   ầ ớ  xu t vi n trong tu n đ u sau can thi p.

ế ậ ấ ờ ố ỳ ằ   ộ Chúng tôi  không ghi nh n b t  k  m t bi n c  nào trong th i gian n m

ế ạ ộ ố vi n.ệ Nh  v y ư ậ  không có BN nào có bi n c sau can thi p ệ  đ ng m ch vành 5

ể ế ệ ờ ế   ngày.Ở các th i đi m theo dõi sau can thi p ti p theo, 3 BN (3,2%) có bi n

124

ệ ế ệ ấ ốở ờ cố  sau can thi p 3 tháng . 4 BN (5,0%) xu t hi n bi n c ể  th i đi m 3­6

tháng sau can thi pệ ĐMV.

ế ậ ứ ồ ố Các bi n c  ghi nh n đ ượ ở c các BN trong nhóm nghiên c u g m 1 BN b ị

ế ị NMCT, 4 BN b  TBMN, 2 BN b ố   ịXHTH. Không g pặ  BN nào có huy t kh i

ử trong stent,suy tim hay t vong .

ứ ủ ỷ ệ ế ơ ố Các BN trong nhóm nghiên c u c a chúng tôi có t bi n c  ít h n các l

ứ ủ ứ nghiên c u khác. ậ   Nghiên c u c a Wang L. (2010) theo dõi trên 154 BN, nh n

ế ệ ệ ấ ấ ố ạ   th y sau 1 năm can thi p ĐMV xu t hi n 13 BN có các bi n c  tim m ch

ế ử ệ ạ chi m   8,44%,   trong   đó   4   BN   (2,6%)   t vong   do   b nh   tim   m ch,   5   BN

ệ ạ ấ ả (3,25%) NMCT c p, 4 BN (2,6%) ph i can thi p l ế   i, 6 BN (3,9%) có huy t

ố ứ kh i trong stent. Trong nghiên c u c a ủ   Stone  G. W. (2010)  trên 8665BN

ượ ệ ế đ c can thi p ĐMV, sau 1 năm theo dõi t ỷ ệ  l ố  huy t kh i trong sten t g pặ

ở ế ố ấ 0,8% BN, 3,1% BN có bi n c  NMCT, 6,2% BN bịxu t huy t, t ế ỷ ệ ử  l t vong

là 1,9% .

ế ố ệ ế ấ ợ ố Bi n c  đáng s  nh t sau can thi p ĐMV là huy t kh i trong Stent. Bi n c ế ố

ượ ẽ ớ ứ ứ ặ ộ này đ c ch ng minh có liên quan ch t ch  v i m c đ  kháng clopidogrel

ề ứ qua   nhi u   nghiên   c u.   Wang   L.   (2010) theo   dõi  trên   154   BN   can   thi pệ

ậ ườ ế ố ợ ĐMVsau 1 năm ghi nh n 6 tr ng h p huy t kh i trong Stent, t ỷ ệ  l ế    huy t

ố ở ớ ơ kh i nhóm kháng clopidogrel cao h n so v i nhóm không kháng (12,5% và

ứ 1,64%) .  Nghiên c u c a ủ Bruonamici P. (2007) trên 804 BN  theo dõi  sau 6

ấ ỷ ệ ệ ậ ế ấ ố tháng can thi p ĐMV, nh n th y t l huy t kh i trong stent bán c p là 2%,

ế ố ộ ế ố ở huy t kh i mu n là 1,1%, t ỷ ệ  l huy t kh i trong stent nhóm không đáp

ứ ệ ơ ở ớ ứ ố ớ ng v i clopidogrel cao  rõ r th n nhóm  đáp  ng  t t   v i   clopidogrel  .

ứ ủ ệ Nghiên c u c a Wang Z.J. (2009) trên 386 BN ĐTNÔĐ can thi p ĐMV cho

ấ ế ố ở th y sau 1 năm, t ỷ ệ  l huy t kh i trong Stent là 16,9% nhóm BN không đáp

125

ứ ề ớ ớ ơ ở ứ ng   v i   clopidogrel,   cao   h n   nhi u   so   v i   6,2% ớ     nhóm   đáp   ng   v i

ấ ỷ ệ ậ ế ố clopidogrel .Tác giảIqbal J. nh n th y t l huy t kh i trong stent là 1,9%,

ế ố ư ố ủ các y u t ố    nh  s c tim, NMCT có ST chênh, không tuân th  dùng thu c

ế ố ỏ ố ch ng NTTC, ĐTĐ type II, stent dài và nh  là các y u t ơ ủ    nguy c  c a

ế ố huy t kh i trong stent .

ộ ố ả ữ ấ ố ộ ớ M t s  tác gi ế    khác đã tìm th y m i liên quan gi a đ  NTTC v i bi n

ứ ế ệ ế ẫ ố ch ng huy t kh i trong stent sau can thi p. Tuy nhiên, v n có ý ki ncho

ủ ể ươ ằ ộ ươ ằ ư r ng u đi m chính c a ph ng pháp đo đ  NTTC b ng ph ng pháp quang

ầ ủ ủ ế ể ế ả ọ ở h c huy t thanh giàu ti u c u c a hai tác gi Born và O’Brient ch  y u là

ể ầ ả ể ứ ứ ế ố đánh giá ch c năng ti u c u ch  không ph i đ  tiên đoán t ỷ ệ  l huy t kh i .

ụ ủ ứ Trong 6 tháng theo dõi liên t c các BN c a nhóm nghiên c u, chúng tôi ghi

ậ ườ ợ ồ ơ ị ở ờ ể ệ nh n 1 tr ng h p BN b  nh i máu c  tim th i đi m sau can thi p 3 tháng.

ổ ổ ươ ạ ộ ồ ị ớ Đây là 1 BN l n tu i, t n th ng 3 thân đ ng m ch vành. BN b  nh i máu

ư ắ ộ ộ ố ạ ơ c  tim do t c m t nhánh đ ng m ch vành khác, stent cũ l u thông t t, không

ề ở ể ồ ế ố ị có huy t kh i trong stent. 4 BN b  TBMN đ u th  nh i máu não, không có

ự ế ế ấ ị ế ợ ớ BN   nào   b   xu t   huy t   não.   Th c   t ả ủ     này   cũng   phù   h p   v i   k t   qu   c a

ứ ả ậ ấ cácnghiên c u khác.Các tác gi ệ    nh n th y TMCBCT tái phát sau can thi p

ể ủ ệ ể ẹ ế ệ ĐMV có th  do tái h p, ti n tri n c a b nh trên cùng ĐMV đã can thi p hay

ầ ơ ữ ạ m ch máu khác, hay gia tăng nhu c u c  tim do nh ng nguyên nhân khác. Lâm

ủ ể ẹ ườ ả ả ạ sàng đi n hình c a tái h p th ứ   ng x y ra kho ng 3 tháng sau PCI và đ t m c

ẹ ế ầ ấ ặ trung bình lúc 12 tháng. Tái h p nhanh trong tháng đ u là r t hi m g p. Đau

ự ả ề ớ ệ ệ ạ ợ ng c x y ra sau 12 tháng can thi p m ch vành thì g i ý nhi u t ơ ữ   i b nh x  v a

ứ ủ ẹ ế ể ạ ơ m ch vành ti n tri n h n là tái h p. Trong nghiên c u c a chúng tôi, sau 3

ề ệ ớ ợ ớ ế   tháng can thi p ĐMV, có 1 BN có NMCT m i, đi u này phù h p v i lý thuy t

trên.

126

ộ ổ ứ ủ ặ ợ ố ề   Trong m t t ng h p các nghiên c u trên 8163 BN đ t stent ph  thu c đi u

ị ừ ả ấ ử ụ ậ tr  clopidogrel (t 2013­2015), tác gi Pandit A. nh n th y s  d ng kéo dài

ơ ủ ấ ả ế ả ố ố các thu c ch ngNTTC kép không làm gi m nguy c  c a t t c  các bi n c ố

ư ử ề ế ế ạ ố ị nh  t vong, NMCT, huy t kh i trong stent, tai bi n m ch não. Đi u tr  kéo

ặ ả ố ố ơ dài thu c ch ng NTTC kép làm tăng nguy c  ch y máu n ng. Không có ý

ả ề ề ế ố ố ố ị ữ nghĩa th ng kê v  k t qu  đi u tr  gi a hai nhóm dùng thu c ch ng NTTC

ắ ớ kép ng n ≤ 6 tháng v i kéo dài ≥ 12 tháng .

ặ ở ủ ứ ế ấ Trong nghiên c u c a chúng tôi, xu t huy t tiêu hóa trên g p ề    2 BN đ u

ạ ướ ố ượ ề ử ệ không có ti n s  b nh d  dày tr c đó. S  l ứ ủ   ng này trong nghiên c u c a

ứ ơ ả ớ chúng tôi ít h n so v i các nghiên c u khác. ữ   ộ Ch y máu là m t trong nh ng

ứ ế ườ ấ ủ ệ ệ ặ ấ bi n ch ng th ng g p nh t c a can thi p ĐMV, xu t hi n 3,2 % ­ 9,1%

ỷ ệ ử ẫ ả ệ trong các th  nghi m ng u nhiên. T  l ệ    ch y máu tiêu hóa sau can thi p

ế ụ ả ộ ượ ĐMV là 2,3% v i t ớ ỷ ệ ử  l t vong kho ng 10%.Đ  NTTC ti p t c đ c tìm

ư ộ ế ố ự ộ ậ ủ ể ả hi u nh  m t y u t d  đoán đ c l p c a ch y máu. Gurbel P.A. (2010)

ế ố ứ ệ ấ ậ nghiên c u các bi n c  trên các BN sau 3 năm can thi p ĐMV, nh n th y đ ộ

ệ ở ế ố ơ ố NTTC sau can thi p nhóm BN có bi n c  cao h n có ý nghĩa th ng kê so

ố ộ ự ế ệ ấ ớ v i nhóm BN không có bi n c , đ  NTTC ≥ 31% là d u hi u d  báo nguy

ơ ả c  ch y máu .

ế ớ ứ ệ ượ So sánh k t v i các nghiên c u khác trên b nh nhân ĐTNÔĐ đ ệ   c can thi p

ứ ủ ậ ấ ĐMV, nh n th y nhóm BN nghiên c u c a chúng tôi g p t ặ ỷ ệ ế  l ố    bi n c  ít

ặ ệ ườ ế ợ ơ h n, đ c bi t là không có tr ố ng h p nào có huy t kh i trong stent và không

ử ể ệ ể có BN nào t ệ  vong sau 6 tháng can thi p ĐMV. Đi m khác bi t này có th  do

ỏ ố ượ ứ ủ ỡ ẫ c  m u trong nghiên c u c a chúng tôi còn nh , s  l ng BN theo dõi đ ượ   c

ứ ầ ủ ư ữ .  sau 6 tháng không đ y đ  nh  nh ng nghiên c u khác

127

ế ố ữ ộ ố ệ ạ ạ   4.3.4. M i liên quan gi a bi n c  tim m ch sau can thi p đ ng m ch

ớ ứ ộ ứ ớ vành v i m c đ  đáp  ng v i clopidogrel

Ở ứ ủ ệ ể ờ các th i đi m sau can thi p ĐMV qua da, nghiên c u c a chúng tôi không

ữ ế ấ ạ ố ố ớ   ố tìm th y m i liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a các bi n c  tim m ch v i

ứ ộ ở ượ ế ứ m c đ  đáp  ng clopidogrel các BN đ c theo dõi đ n 6 tháng sau can

ệ ể ặ thi p ĐMV qua da. ế ố   ứ ụ ể ừ Tuy nhiên khi nghiên c u c  th  t ng cá th  g p bi n c ,

ấ ằ ở ậ ề ở ệ ị nh n th y r ng các b nh nhân b  NMCT và TBMN đ u ứ    nhóm BN đáp  ng

ứ ặ ả ớ ấ   trung bình ho c không đáp  ng v i clopidogrel, trong khi đó c  hai BN xu t

ề ặ ở ế ứ ố ớ huy t tiêu hóa đ u g p nhóm BN đáp  ng t t v i clopidogrel

ấ ả ế ế ố ố ề R t nhi u tác gi đã quan tâm đ n m i liên quan gi a ạ   ữ các bi n c  tim m ch

ứ ộ ứ ứ ủ ớ v i m c đ  đáp  ng clopidogrel .Nghiên c u c a Geisler T. (2006) trên 379 BN

ấ ỷ ệ ế ố ầ ở ệ ấ ạ can thi p ĐMV cho th y t bi n c  tim m ch tăng cao g p 3,71 l n l nhóm

ứ ớ ả BN không đáp  ng v i clopidogrel . Tác gi ứ    Blinden K.P. (2007) nghiên c u

ượ ệ ế ế ố trên 100 BN đ c can thi p ĐMV qua da, t ỷ ệ  l ụ    các bi n c  thi u máu c c

ở ỉ ặ ứ ớ ở ộ b  là 70% nhóm không đáp  ng v i clopidogrel, ch  g p 8 % nhóm đáp

ứ ứ ủ ớ ng v i clopidogrel .Nghiên c u c a Buonamici P. (2007) trên 804 BN can

ệ ế ặ ố thi p ĐMV qua da, t ỷ ệ  l huy t kh i trong stent tăng cao, g p trong8,6% BN

ở ứ ớ ả ẳ ị nhóm không đáp  ng v i clopidogel. Tác gi kh ng đ nh kháng clopidogrel

ế ố ơ ộ ậ ủ ế ộ là y u t ố  nguy c  đ c l p c a huy t kh i trong stent . Trong m t nghiên

ừ ứ ệ ợ ứ ổ c u t ng h p phân tích t 15 nghiên c u trên 3960 BN can thi p ĐMV

ị ớ ề ẳ ị ỷ ệ ế đi u tr  v i clopidogrel, tác gi ả Combescure C.kh ng đ nh t bi n c l ố

ầ ở ạ ứ ớ ấ tim m ch g p 3,5 l n nhóm BN không đáp  ng v i clopidogrel .Nghiên

ấ ỷ ệ ủ ơ ở ả ứ c u c a Sibbing D. (2009) cho th y t l ặ  ch y máu n ng cao h n nhóm

ứ ớ ơ ố BN đáp  ng v i clopidogrel (2,2%), cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i ớ ở

128

ự ữ ứ nhóm BN không đáp  ng (0,8%). Không có s  khác nhau gi a hai nhóm v ề

ế ố ứ ẹ ả ớ ơ t ỷ ệ  l ch y máu nh , tăng đáp  ng v i clclopidogrel là y u t nguy c  cao

ả ủ c a ch y máu .

ấ ở ế ấ ố ề ầ Bi n c  là v n đ  c n quan tâm nh t các BN sau can thi p. ệ Do v y, sậ ự

ứ ộ ế ố ứ ữ ớ liên quan gi a bi n c  và m c đ  đáp  ng v i clopidogrel luôn luôn đ ượ ề  cđ

ứ ệ ề ệ ế ế ấ ố ậ c p đ n trong nhi u nghiên c u. Chính vi c xu t hi n các bi n c  trên các

ứ ề ế ề ệ ớ nhóm BN không đáp  ng v i clopidogrel là ti n đ  cho vi c thay th  các

ố ứ ệ ế thu c  c ch  P2Y12 khác trên các BN can thi p ĐMV qua da. . Do s  l ố ượ   ng

ứ ủ ỏ ỷ ệ ượ BN trong nhóm nghiên c u c a chúng tôi nh , t l BN theo dõi đ c sau 6

ữ ộ ứ ộ ứ ề ề ả ấ ớ   tháng gi m nhi u, v n đ  liên quan gi a đ  NTTC và m c đ  đáp  ng v i

ụ ộ ế ố ệ ế ế ớ ố ấ   clopidogrel v i các bi n c  huy t kh i, thi u máu c c b  sau can thi p và xu t

ế ậ ầ ế ư huy t còn ch a th t rõ ràng. Vì v yậ  c n thi t có thêm các nghiên c u ứ nghiên

ủ ứ ể ệ ơ ể ầ   ứ c u lâm sàng sâu h n đ  đánh giá vai trò c a xét nghi m ch c năng ti u c u

ừ ệ ế ả ố trong vi c phòng ng a huy t kh i trong trong stent và ch y máu.

129

Ậ

Ế

K T LU N

ừ ữ ả ượ ố ượ ứ ế T  nh ng k t qu  thu đ c trong ế ổ ộ nghiên c u bi n đ i đ  NTTC, s  l ng TC,

ộ ướ ộ ồ n ng đ  Fibrinogen trên 107 BN ĐTNÔĐ tr ạ   ệ c và sau can thi p đ ng m ch

ộ ố ế ị ằ ề ậ vành qua da đi u tr  b ng clopidogrel, chúng tôi rút ra m t s  k t lu n sau:

ậ ể ầ ố ượ ế ổ ộ ư ể ầ ồ ộ 1. Bi n đ i đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, n ng đ  fibrinogen

ở ệ ự ổ ị ướ ề ị ắ  b nh nhân đau th t ng c  n đ nh tr c và sau đi u tr  clopidogrel và

ệ ộ ạ can thi p đ ng m ch vành

ứ ủ ệ ổ ớ ­ Tu i trung bình c a 107 b nh nhân nghiên c u là 71,63± 6,8; nam gi i chi m t  l ế ỷ ệ

ổ ươ ố ượ ệ ị 76,6%. T n th ng ĐMV, v  trí can thi p ĐMV, s  l ợ   ng Stent ĐMV phù h p

ấ ả ế ố ề ặ ơ ớ v i nhóm BN ĐTNÔĐ. T t c  các y u t ạ  nguy c  tim m ch đ u g p trong

ặ ố ừ ế ố ơ ở nhóm BN nghiên c uứ , đa s  là g p BN có t 2 y u t nguy c  tr  lên.

Ở ờ ể ướ ề ệ ộ ị ­ th i đi m tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p ĐMV, đ  NTTC là 68,

ố ượ ộ ồ 87 ± 14,65 %, s  l ng TC là 224,82 ± 59,07 G/l, n ng đ  fibrinogen là 2,84

ề ằ ị ườ ± 0,66 g/l, đ u n m trong giá tr  bình th ng.

ể ờ ướ ệ ề ị ớ ­ So sánh v i th i đi m tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p ĐMV qua da,

ấ ậ ộ ở ấ ả ể ệ ờ nh n th y:Đ  NTTC t c  các th i đi m sau can thi p 5 ngày, 3 tháng, 6 t

ệ ớ ố ượ ề ả ệ tháng đ u gi m rõ r t v i p < 0,001. S  l ả   ng TC sau 5 ngày can thi p gi m

ệ ệ ớ ồ ộ rõ r t so v i p < 0,05. N ng đ  Fibrinogen sau 5 ngày can thi p tăng cao rõ

ệ ớ r t v i p < 0,001,

ữ ệ ấ ậ ờ Ở ờ ể ể ­ So sánh gi a các th i đi m sau can thi p nh n th y: th i đi m 5 ngày sau

ấ ớ ệ ả ấ ộ ố ượ can thi p đ  NTTC gi m th p nh t v i p < 0,01, s  l ấ   ả ng TC gi m th p

ấ ớ ấ ớ ồ ộ nh t v i p < 0,05, n ng đ  fibrinogen tăng cao nh t v i p < 0,001.

130

ượ ứ ­  Trên 79 BN đ ụ c theo dõi liên t c sau 6 tháng, t ỷ ệ  l ớ    không đáp  ng v i

ở ầ ượ ệ ể ờ clopidogrel các th i đi m sau can thi p 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng l n l t là

ớ ờ 13,1 %, 21,5%, 22,8% tăng cao d n ầ theo th i gian v i p < 0,05 .

ậ ể ầ ộ ư ố ượ ố ể ầ ồ 2. M i liên quan gi a ữ đ  ng ng t p ti u c u, s  l ng ti u c u, n ng đ ộ

ế ố ơ ặ ờ ở ể ớ fibrinogen v i các y u t ể    nguy c , đ c đi m lâm sàng  các th i đi m

ướ ạ tr ệ ộ c và sau can thi p đ ng m ch vành.

Ở ờ ể ướ ệ ề ậ ị ­ th i đi m tr c đi u tr  clopidogrel và can thi p ĐMV qua da, nh n th y ấ  độ

ố ở ệ NTTC tăng cao có ý nghĩa th ng kê các nhóm BN can thi p 2 nhánh ĐMV,

ố ượ ầ ố ộ THA , hút thu c lá, RLCHLP. Đ  NTTC tăng cao d n theo s  l ng y u t ế ố

ơ ớ ồ ộ ố nguy c  v i p < 0,001. N ng đ  fibrinogen tăng cao có ý nghĩa th ng kê ở

ặ ớ ở nhóm đ t 2 stent tr  lên v i p < 0,05.

Ở ể ệ ấ ậ ờ ộ ­ các th i đi m sau can thi p ĐMV, nh n th y:Đ  NTTC tăng cao có ý

ộ ố ờ ể ở ế ố ố nghĩa th ng kê ở m t s  th i đi m các nhóm BN có các y u t nguy c ơ

ổ ươ ệ nh  ư nhóm t n th ng 2 nhánh ĐMV, nhóm can thi p 2 nhánh ĐMV, nhóm

ồ ố ộ ố hút thu c lá . N ng đ  fibrinogen tăng cao có ý nghĩa th ng kê ở ộ ố ờ    m t s  th i

ở ệ ặ đi m ể nhóm can thi p 2 nhánh ĐMV ề , nhóm đ t nhi u stent ĐMV .

ủ ế ốở ấ ể ờ Trên 79 BN theo dõi đ  6 tháng, t ỷ ệ  l ệ  xu t hi n bi n c các th i đi m sau

ệ can thi p 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng là: 0%; 3,2%, 5,0% Các BN có bi n cế ố

ặ ở ề ứ ặ NMCT và TBMN đ u g p nhóm BN đáp  ng trung bình ho c không đáp

ứ ặ ở ề ế ấ ớ ng v i clopidogrel, các BN xu t huy t tiêu hóa đ u g p ứ    nhóm đáp  ng

ố ớ t t v i clopidogrel.

131

Ế

Ị KI N NGH

ệ ượ ứ ệ ầ ớ Hi n t ng không đáp  ng v i clopidogrel trên xét nghi m tăng cao d n sau

ệ ừ ấ ở ứ ề can thi p t 5 ngày, 3 tháng, tăng cao nh t ợ    tháng th  6. Chính đi u này g i ý

ế ượ ử ụ ệ ạ ộ ố nên khuy n cáo BN đ ố   c can thi p đ ng m ch vành s  d ng thu c ch ng

ể ạ ượ ủ ẽ ặ ệ NTTC kép ch t ch , kéo dài đ  12 tháng đ  đ t đ ắ   ả ự c hi u qu  d  phòng t c

ố ớ ế ố ệ ấ ạ ơ m ch, nh t là đ i v i các b nh nhân có y u t nguy c  cao.

132

Ự

Ễ

Ọ Ý NGHĨA KHOA H C VÀ TH C TI N

ế ả ỏ ế ư ể ậ ộ K t qu  nghiên c u ầ ứ góp ph n làm sáng t bi n đ i ầ   ổ đ  ng ng t p ti u c u,

ể ầ ộ ồ ướ ố ượ s  l ng ti u c u, n ng đ  fibrinogen tr ư ố   ệ c và sau can thi p cũng nh  m i

ế ố ớ ơ ở ệ ắ liên quan v i lâm sàng, các y u t nguy c ự ổ    b nh nhân đau th t ng c  n

ượ ử ụ ệ ạ ộ ị đ nh đ c can thi p đ ng m ch vành qua da có s  d ng clopidogrel .

ố ượ ư ể ầ ậ ộ ự ể ầ ồ Đ  ng ng t p ti u c u, s  l ộ ng ti u c u, n ng đ  fibrinogen có s  thay

ệ ề ạ ộ ị ổ ướ đ i tr c và sau quá trình can thi p đ ng m ch vành và đi u tr  clopidogrel.

ệ ệ ấ ượ Các xét nghi m này r t có ích khi theo dõi b nh nhân đ ộ   ệ c can thi p đ ng

ặ ạ ệ ế ố ữ ề ệ m ch vành, đ c bi t là nh ng b nh nhân có nhi u y u t ơ  nguy c  cũng nh ư

ệ ệ ấ ế ố xu t hi n bi n c  sau can thi p.

Ố Ế

Ụ

DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B  K T QU

Ả

Ứ

Ủ

Ậ

Ề

NGHIÊN C U C A Đ  TÀI LU N ÁN

ứ ộ ư ị ả ầ ạ ặ ị ậ   Tr n Th  H i Hà, Lê Văn Th ch, Đ ng L ch (2016), Nghiên c u đ  ng ng t p

ể ầ ở ệ ự ổ ị ướ ệ ộ ạ ti u c u ắ  b nh nhân đau th t ng c  n đ nh tr c can thi p đ ng m ch vành

ạ ọ ệ ố t Nam qua da. T p chí Y H c Vi ậ  t p 443, tháng 6, s  1, 1­3.

ứ ộ ư ị ả ầ ặ ạ ị ậ   Tr n Th  H i Hà, Lê Văn Th ch, Đ ng L ch (2016), Nghiên c u đ  ng ng t p

ể ầ ở ệ ự ổ ị ệ ộ ắ ạ ti u c u b nh nhân đau th t ng c  n đ nh sau can thi p đ ng m ch vành qua

ạ ọ ệ ố t Nam da. T p chí Y H c Vi ậ  t p 443, tháng 6, s  1, 25­27.

Ả

Ệ

TÀI LI U THAM KH O

148. Gurbel   P.A.,   Bliden   K.B.,Navickas   I.A.,   et   al.   (2010)  Adenosine

Diphosphate­Induced   Platelet­Fibrin   Clot Strength: A   New

Thrombelastographic Indicator of Long­Term Post­Stenting Ischemic Events.

Am Heart J., 160(2):346–354.

149.  Sibbing D., Schulz S., Braun S., et al. (2009) Antiplatelet effects of

clopidogrel and bleeding in patients undergoing coronary stent placement. J

ThrombHaemost., 8(2):250­256.

Ứ Ệ B NH ÁN NGHIÊN C U

ề ế ổ ộ ư ể ầ ố ượ ứ ậ Đ  tài: Nghiên c u bi n đ i đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể   ng ti u

ồ ở ệ ự ổ ị ượ ộ ầ c u, n ng đ  fibrinogen ắ  b nh nhân đau th t ng c  n đ nh đ c can

ệ ộ ử ụ ạ thi p đ ng m ch vành qua da có s  d ng clopidogrel.

ị ả ứ ầ Nghiên c u sinh: Tr n Th  H i Hà

I.Hành chính

ọ 1/ H  và tên:                                                                          ID:

ổ 2/Tu i:

ộ ổ ổ ổ ổ ổ 3/Nhóm đ  tu i:     (1: 50 – 59 tu i; 2: 60­69 tu i; 3: 70­79 tu i; 4: ≥ 80 tu i)

ớ ữ 3/Gi i :                                  (1: Nam  ­ 2: N  )

ỉ ị 4/ Đ a ch :

ố ệ ạ 5/ S  đi n tho i:

ố ế 6/Mã s  Y t :

ố ệ 7/ Mã s  vào vi n:

8/Ngày vào vi n: ệ

ệ 9/ Ngày can thi p ĐMV:

10/ Ngày ra vi n: ệ

ế ố II.Y u t ơ  nguy c

ố 1. Hút thu c lá:                                       (1: không ­ 2: có)

ể ạ ố 2. R i lo n chuy n hóa lipid:                  (1: không ­ 2: có)

3. Tăng HA:                                             (1:  không ­2: có)

ườ 4. Đái tháo đ ng type II:                          (1: không ­ 2: có)

ệ 5. Ti n s ề ử Gia đình có b nh tim m ch ạ  :     (1: không ­ 2: có)

ề ử ệ ạ 6. Ti n s  b nh tim m ch:(1: không ­ 2: có)

ề 7. Chi u cao:     cm

ặ  ­ Cân n ng:      kg

­ BMI:

ạ ­ Phân lo i BMI: (1: < 23 ­ 2: ≥ 23)

ố ượ ế ố ơ 8. S  l ng y u t nguy c  :

ệ ướ ệ III.Xét nghi m tr c can thi p

ổ Ngày xét nghi m: ệ 1/ T ng phân tích máu TPT máu:

ố ượ ồ S  l ầ ng h ng c u :        T/l

ố ượ ạ S  l ầ ng b ch c u :       G/l

ố ượ ể ầ S  l ng ti u c u:          G/l

ệ ơ ả                         Ngày xét nghi m ệ 2/Xét nghi m Đông máu c  b n:

INR :

Fibrinogen:             g/l

ệ Ngày xét nghi m: ệ 3/ Xét nghi m sinh hóa máu:

Glu:      mmol/l                                  HbA1C:        %

ure :      mmol/l                                 Creatinin :      mmol/l

GOT : U/l                     GPT:    U/l          Bilirubin TP:     umol/l

Cholesterol :          mmol/l

ạ Phân lo i cholesterol:                   (1: < 5,2 mmol/l – 2: ≥ 5,2 mmol/l)

Triglycerid :       mmol/l

ạ Phân lo i triglycerid:                  (1: < 2,3 mmol/l – 2:  ≥ 2,3 mmol/l)

HDL­c:             mmol/l

ạ Phân lo i HDL­c:                        (1: ≥ 1,0 mmol/l – 2: < 1,0 mmol/l)

LDL­c:              mmol/l

ạ Phân lo i LDL­c:                        (1: < 2,6 mmol/l ­ 2: ≥ 2,6 mmol/l)

CK :  U/l                 CK –MB :     U/l                    TnT:     ng/l

ả ụ ụ ệ ế IV.K t qu  ch p và can thi p ĐMV qua da(Ngày ch p:        )

ả ổ ế ươ ộ ẹ ẹ ạ 1/K t qu  t n th ng đ ng m ch vành : (1: không h p ­ 2 : h p)

ươ ẹ ầ ổ T n th ng LM:                           Ph n trăm h p:

ươ ẹ ầ ổ T n th ng LAD:                        Ph n trăm h p :

ươ ẹ ầ ổ T n th ng RA:                           Ph n trăm h p:

ươ ẹ ầ ổ T n th ng LCx:                          Ph n trăm h p:

ị ổ ố ộ ươ ạ S  nhánh đ ng m ch vành b  t n th ng:

ổ ươ ạ ổ ươ ổ ươ T n th ng đa m ch                   (1: t n th ng 1 nhánh ­ 2: t n th ng ≥ 2

nhánh)

ệ ộ ế ả ạ 2/ K t qu  can thi p đ ng m ch vành

ệ ệ ệ Can thi p LM:                        (1: Không can thi p ­ 2: có can thi p)

ệ ệ ệ Can thi p LAD:                     (1: Không can thi p ­ 2: có can thi p)

ệ ệ ệ Can thi p LCx:                      (1: Không can thi p ­ 2: có can thi p)

ệ ệ ệ Can thi p RCA:                      (1: Không can thi p ­ 2: có can thi p)

ố ượ ượ ặ S  l ng stent đ c đ t:

ề ặ ặ ặ Đ t nhi u stent:                     (1: đ t 1 stent – 2: đ t ≥ 2 stent)

ệ ạ ộ ố S  nhánh đ ng m ch vành can thi p:

ử ụ ề ướ 3/ Li u clopidogrel s  d ng tr ệ c can thi p:

ướ ề ệ ạ ướ (1: Duy trì 75 mg/1 ngày tr c can thi p – 2 : Li u n p 300mg tr ụ   c ch p)

ệ ộ ứ ớ ế ả ạ V. K t qu  xét nghi m đ  NTTC và phân lo i đáp  ng v i clopidogrel

ướ ệ ệ 1. Tr c can thi p(ngày làm xét nghi m:)

0:

ộ Đ  NTTC

ứ ộ ứ ệ ớ M c đ  đáp  ng v i clopidogrel sau  can thi p:

▲ ộ ướ ệ ộ A = đ  NTTC tr ệ c can thi p ­ đ  NTTC sau can thi p

▲ ứ ố ứ (1: đáp  ng t t + đáp  ng trung bình ­ A ≥ 10 %

▲ ứ (2: đáp  ng kém ­ A < 10%)

ệ ầ ệ 2. Sau can thi p l n 1(ngày làm xét nghi m:)

1:

ộ       Đ  NTTC

0­  Đ  NTTC

1 =

▲ ộ ộ  A = Đ  NTTC

ứ ộ ứ ệ ớ M c đ  đáp  ng v i clopidogrel sau 5 ngày can thi p:

ệ ầ ệ 3. Sau can thi p l n 2 (ngày làm xét nghi m:)

2 :

ộ Đ  NTTC

0­  Đ  NTTC

2 =

▲ ộ ộ  A = Đ  NTTC

ứ ộ ứ ệ ớ M c đ  đáp  ng v i clopidogrel sau 3 tháng can thi p :

ệ ầ ệ 4. Sau can thi p l n 3(ngày làm xét nghi m:)

3:

0­  Đ  NTTC

3 =

▲ ộ ộ Đ  NTTC ộ  A = Đ  NTTC

ứ ộ ứ ệ ớ M c đ  đáp  ng v i clopidogrel sau 6 tháng can thi p :

ệ ế ả ượ ướ ệ V. K t qu  xét nghi m hàm l ng fibrinogen tr c và sau can thi p

0 : g/l  (ngày xét nghi m:           )

ượ ệ Hàm l ng fibrinogen

1 : g/l  (Ngày xét nghi m:            )

ượ ệ Hàm l ng fibrinogen

2: g/l   (ngày xét nghi m:             )

ượ ệ Hàm l ng fibrinogen

3: g/l  (ngày xét nghi m:              )

ượ ệ Hàm l ng fibrinogen

ố ượ ế ệ ả ướ ệ VI. K t qu  xét nghi m s  l ể ầ ng ti u c u tr c và sau can thi p

0 : G/L (ngày xét nghi m:ệ

ố ượ S  l ng TC )

1 :  G/L (Ngày xét nghi m:ệ

ố ượ S  l ng TC )

2 :  G/L(ngày xét nghi m:ệ

ố ượ S  l ng TC )

3 :  G/L( ngày xét nghi m:ệ

ố ượ S  l ng TC )

ế ố ế ố VII. Bi nc ế ố sau 6 tháng theo dõi (1: Không có bi n c  – 2: có bi n c )

ế ố ệ 1/ Bi n c  sau 5 ngày can thi p

ử ­ T  vong

ồ ử ơ ­ Nh i máu c  tim không t vong

ế ố ­  Huy t kh i Stent

ế ế ấ ­ Bi n ch ng ứ xu t huy t tiêu hóa

­ Suy tim

­TBMN

ế ố ệ 2/ Bi n c  sau 3 tháng can thi p

ử ­ T  vong

ồ ử ơ ­ Nh i máu c  tim không t vong

ế ố ­  Huy t kh i Stent

ế ế ấ ­ Bi n ch ng ứ xu t huy t tiêu hóa

­ Suy tim

­TBMN

ế ố ệ 3/ Bi n c  sau 6 tháng can thi p

ử ­ T  vong

ồ ử ơ ­ Nh i máu c  tim không t vong

ế ố ­  Huy t kh i Stent

ế ế ấ ­ Bi n ch ng ứ xu t huy t tiêu hóa

­ Suy tim

­TBMN

Hà N iộ ,ngày         tháng         năm

ườ ệ Ng i làm b nh án

ị ả ầ Tr n Th  H i Hà

Ứ

Ệ

DANH SÁCH B NH NHÂN NGHIÊN C U

ị ả ầ ứ Nghiên c u sinh: Tr n Th  H i Hà

ế ổ ộ ư ậ ể ầ ố ượ ứ ề Tên đ  tài “ Nghiên c u bi n đ i đ  ng ng t p ti u c u, s  l ể   ng ti u

ồ ở ệ ự ổ ị ượ ộ ầ c u, n ng đ  fibrinogen ắ  b nh nhân đau th t ng c  n đ nh đ c can

ệ ộ ử ụ ạ ”. thi p đ ng m ch vành qua da có s  d ng clopidogrel

ọ

STT

H  và tên

Mã Y tế

Tuổ i

Giớ i

Ngày vào  vi nệ

Ngày ra  vi nệ

Bùi T  Nố

29/11/2012 13/12/2012

1

72 Nữ

ễ

ạ

Nguy n Đ o H

21/02/2014 03/03/2014

2

72 Nam

ễ

ị

Nguy n Th  Kim L

06/10/2014 15/10/2014

3

69 Nữ

ổ

ị

Kh ng Th  L

22/05/2014 06/06/2014

4

80 Nữ

Vũ Văn T

25/03/2014 11/04/2014

5

65 Nam

ễ

ọ

Nguy n Ng c S

07/08/2012 21/08/2012

6

77 Nam

ươ

D ng Kim S

14/05/2012 11/06/2012

7

71 Nam

Vũ Th  Tị

07/05/2012 14/05/2012

8

75 Nữ

ứ

ễ

Nguy n Đ c S

04/10/2012 22/10/2012

9

69 Nam

ễ

ạ

Nguy n M nh T

30/03/2012 12/04/2012

10

63 Nam

Lê Văn T

23/08/2012 05/09/2012

11

64 Nam

ế

ễ

Nguy n Th   L

27/09/2012 09/10/2012

12

64 Nam

Mã số  vào  vi nệ 121603 3 140255 4 141599 8 140805 1 140435 4 121007 4 120588 1 120550 2 121316 0 120370 4 121085 7 121283 1

0900759 9 0800100 1 0800450 4 1201262 2 0900112 0 0800960 7 0800133 6 0903296 8 1002077 2 0900218 2 1200403 8 0900518 1

ễ

13 Nguy n Cát L

79 Nam 130934

0800722 10/07/2013 31/07/2013

Bùi Xuân T

11/03/2013 16/03/2013

14

75 Nam

ạ

B ch Đăng T

17/09/2012 25/09/2012

15

75 Nam

ươ

D ng Văn V

21/08/2012 14/09/2012

16

79 Nam

ọ

ị

Tr nh Tr ng N

10/07/2012 31/07/2012

17

76 Nam

ễ

ị

Nguy n Th  Bình G

08/04/2013 18/04/2013

18

80 Nữ

ễ

Nguy n Công B

28/05/2013 03/06/2013

19

65 Nam

Nghiêm H u Hữ

23/10/2012 05/11/2012

20

68 Nam

ễ

ọ

Nguy n Ng c T

18/12/2012 26/12/2012

21

80 Nam

ễ

Nguy n Đình K

30/05/2013 13/06/2013

22

85 Nam

Bùi Huy B

16/06/2014 25/06/2014

23

73 Nam

ễ Nguy n Văn S

10/11/2013 22/11/2013

24

66 Nam

ễ

Nguy n Văn T

26/08/2014 05/09/2014

25

72 Nam

Lê Th  Nị

03/04/2012 16/04/2012

26

59 Nữ

ị

ễ Nguy n Th  Đ

17/12/2014 31/12/2014

27

65 Nữ

ạ

ị

Ph m Th  C

26/05/2013 06/06/2013

28

64 Nữ

Vũ Th  Lị

06/01/2014 15/01/2014

29

60 Nữ

ị

ễ Nguy n Th  T

17/12/2012 28/12/2012

30

67 Nữ

ễ

ị

03/09/2014 09/09/2014

31

61 Nữ

Nguy n   Th   Minh T

7 130321 7 121226 1 121070 8 120874 1 130463 2 130720 1 121414 1 121693 6 130730 7 140942 0 130054 4 141359 0 120384 6 142030 2 130709 6 140032 9 121679 3 141389 5

3 1000481 8 0903544 6 1201049 0 0902531 6 0902219 7 0900632 7 1201622 9 1201945 9 0902578 0 0902255 9 0901996 0 1400367 7 0903082 1 0900249 4 0902569 7 0800520 8 1000328 2 0901873 4

ễ

ị

32 Nguy n   Th   Minh

76 Nữ 141037

0900668 02/07/2014 16/07/2014

T ễ Nguy n Bá S

18/03/2014 21/03/2014

33

67 Nam

ễ Nguy n Bá T

20/02/2013 28/02/2013

34

84 Nam

ạ

Ph m Quang H

12/09/2014 23/09/2014

35

72 Nam

Hoàng Văn B

21/09/2012 03/10/2012

36

68 Nam

Phú Văn S

14/02/2014 03/03/2014

37

71 Nam

ạ

Ph m Văn T

03/06/2014 09/06/2014

38

60 Nam

Vũ Xuân M

20/11/2014 02/12/2014

39

71 Nam

Vũ Qu c Dố

22/10/2014 10/11/2014

40

73 Nam

Bùi Duy C

13/10/2014 22/10/2014

41

66 Nam

ễ

Nguy n Kim H

26/12/2012 03/01/2013

42

74 Nam

ễ

Nguy n Quang L

11/10/2012 22/10/2012

43

85 Nam

ễ

Nguy n Minh N

11/12/2012 28/12/2012

44

73 Nữ

ặ

Đ ng Minh T

12/07/2013 23/07/2013

45

73 Nữ

ễ

Nguy n Văn T

13/06/2012 20/06/2012

46

54 Nam

ễ

ắ

Nguy n Đ c T

23/01/2013 05/02/2013

47

75 Nam

Hoàng H u Bữ

28/08/2014 09/09/2014

48

67 Nam

Đoàn Kim Đ

19/11/2012 11/12/2012

49

77 Nam

Phùng Nh  Xư

26/05/2014 02/06/2014

50

72 Nam

2 140398 7 130222 6 141462 7 121255 1 140215 7 140867 0 141875 7 141703 0 141635 2 121729 5 121357 9 121652 1 130944 6 120743 5 130109 8 141374 0 121598 8 140821 2

8 0800586 8 1300166 0 0900350 8 0800190 1 0900245 4 0800405 5 1201582 0 0902422 7 1101393 8 0800932 8 0800824 2 0800879 4 0901656 6 1101619 6 0800658 1 0902902 5 0903737 3 1400611 8

51 Phan Công T

82 Nam 130082

0801052 17/01/2013 28/01/2013

ỗ

ị

Đ  Th  Đ

10/09/2012 20/09/2012

52

73 Nữ

ễ

Nguy n Đình T

26/07/2012 13/08/2012

53

72 Nam

ươ

D ng Văn T

17/09/2012 28/09/2012

54

72 Nam

ạ

Ph m Công T

11/12/2012 19/12/2012

55

75 Nam

ấ

Khu t Văn S

16/12/2013 26/12/2013

56

78 Nam

ễ

Nguy n Xuân T

18/02/2013 27/02/2013

57

72 Nam

Đàm Xuân T

11/04/2014 22/04/2014

58

75 Nam

Hà Đ t Tạ

02/10/2012 12/10/2012

59

73 Nam

Vũ Th  Hị

06/10/2014 22/10/2014

60

64 Nữ

ạ

Ph m Văn K

18/07/2014 30/07/2014

61

71 Nam

ạ

Ph m Gia T

12/08/2014 25/08/2014

62

77 Nam

ườ

ễ Nguy n Tr

ng L

04/03/2013 19/03/2013

63

81 Nam

ầ

Tr n Văn N

16/01/2013 24/01/2013

64

70 Nam

ị

Tr nh Quang H

21/03/2013 05/04/2013

65

77 Nam

Bùi Th  Hế

08/07/2014 14/07/2014

66

75 Nam

ễ

ị

Nguy n Th  M

12/12/2014 18/02/2014

67

71 Nữ

Lê Huy T

03/12/2012 12/12/2012

68

77 Nam

An H c Họ

25/08/2014 30/08/2014

69

80 Nam

6 121176 4 120946 6 121227 9 121651 9 131765 7 130207 1 140552 7 121201 3 141605 4 141132 7 141288 2 130281 6 130075 9 130373 3 141077 1 140205 8 121571 3 141350 1

9 0903534 5 1201137 9 1000621 7 0800168 7 1101810 4 0900545 6 1400438 4 0903386 0 0901375 5 1101358 4 0860425 9 0900175 1 1002090 4 0800474 9 0902979 6 0800512 9 0900364 1 0800943 6

ạ

ọ

70 Ph m Ng c G

56 Nam 120419

1200425 09/04/2012 13/04/2012

ị Thái Th  Thanh H

28/02/2013 20/03/2013

71

77 Nữ

Hoàng Văn B

30/05/2013 03/06/2013

72

60 Nam

ễ

Nguy n Văn N

14/04/2014 28/04/2014

73

75 Nam

Lê Văn P

24/03/2014 01/04/2014

74

69 Nam

ươ

D ng Đình P

17/01/2014 25/01/2014

75

69 Nam

Bùi Đ

30/08/2012 10/09/2012

76

77 Nam

Lê Th  Đị

08/02/2014 08/02/2014

77

76 Nữ

ư

ễ

Nguy n Nh  Đ

15/11/2012 12/12/2012

78

70 Nam

ễ

Nguy n Quang V

25/03/2014 02/04/2014

79

60 Nam

Lê P

15/09/2014 24/09/2014

80

89 Nam

ồ

ị

Đ ng Th  X

18/02/2014 27/02/2014

81

75 Nữ

ễ

ọ

Nguy n Tr ng X

03/08/2012 11/08/2012

82

59 Nam

Lê Thi n Tệ

03/12/2014 15/12/2014

83

78 Nam

ử

Ch  Minh H

23/08/2012 11/09/2012

84

70 Nam

ị

Tr nh Văn T

03/09/2013 24/09/2013

85

78 Nam

ạ

ị

Ph m Th  T

03/12/2014 15/12/2014

86

75 Nữ

ễ

ạ

Nguy n M nh T

07/07/2014 22/07/2014

87

64 Nam

ỗ

Đ  Văn M

11/06/2014 30/06/2014

88

67 Nam

0 130262 9 130731 7 140562 2 140427 5 140098 1 121111 0 140177 7 121530 3 140437 3 141473 0 140240 1 120985 9 141947 6 121034 5 131210 1 141945 4 141066 5 140909 8

7 0902463 2 1300670 1 0800364 6 0800115 8 0902331 2 0800553 4 1301011 4 0900436 9 0900472 3 0901171 9 0800081 4 0901095 4 1400458 3 1001703 5 1301222 4 0800415 4 1100256 4 1400757 4

ế

ặ

89 Đ ng Th  C

65 Nam 140238

1002255 18/02/2014 25/02/2014

Võ Trí C

06/05/2013 13/05/2013

90

75 Nam

ễ

ọ

Nguy n Ng c T

31/12/2013 08/01/2014

91

73 Nam

ễ

ố

Nguy n Qu c T

29/04/2012 04/05/2012

92

68 Nam

Vũ Th  Dị

30/07/2014 14/08/2014

93

67 Nữ

ươ

ễ

Nguy n H ng Đ

19/12/2012 07/01/2013

94

67 Nam

ễ

Nguy n Vĩnh H

21/02/2014 10/03/2014

95

68 Nam

ị ỹ

ầ

Tr n Th  M  H

09/04/2012 21/04/2012

96

68 Nữ

ế

ễ

ị

Nguy n Th  Tuy t T

24/05/2012 15/06/2012

97

76 Nữ

ạ

Ph m Xuân T

24/05/2012 30/05/2012

98

64 Nam

Tăng Xuân Q

31/10/2013 24/11/2013

99

83 Nam

ầ

ị

Tr n Th  H

27/05/2013 03/06/2013

100

73 Nữ

ỗ ọ

Đ  Tr ng B

10/02/2014 19/02/2014

101

82 Nam

Phùng Công S

12/04/2013 23/04/2013

102

Nam

ễ

Nguy n Thanh Đ

08/12/2014 15/12/2014

103

71 Nam

Hà Minh T

30/10/2014 14/11/2014

104

80 Nam

Đinh Tr ng Cọ

15/08/2012 30/08/2012

106

64 Nam

ạ

Ph m Văn T

22/05/2014 03/06/2014

106

62 Nam

ễ

Nguy n Công H

23/05/2013 29/05/2013

107

82 Nam

6 130601 6 131847 7 120516 9 141202 1 121696 5 140255 3 120418 8 120641 3 120639 9 131520 3 130711 6 140183 3 130488 3 141977 0 141747 5 121046 2 140803 2 130697 9

7 1200117 4 0800849 7 0901633 4 0900143 1 0900270 8 0800055 1 0800608 3 0800047 9 1200761 1 0801165 5 0800790 9 0800374 8 0800801 5 0902040 0 0900273 4 0800946 9 1300226 3 0902058 8

ộ Hà N i Ngày 21 tháng 8 năm

2017

ậ ủ ổ ư ữ ồ ơ Xác nh n c a T  L u Tr  H  S

ị ả ứ ứ ệ ầ Nghiên c u sinh Tr n Th  H i Hà đã nghiên c u trên 107 b nh án có tên

ữ ư ư ệ b nh nhân và mã l u tr  nh  trên.

ậ ủ ữ ổ ợ ệ ế ạ ị Xác nh n c a phòng K  Ho ch T ng H p B nh viên H u Ngh

ị ả ứ ữ ệ ệ ầ ậ ị B nh vi n H u Ngh  xác nh n nghiên c u sinh Tr n Th  H i Hà đã nghiên

ế ổ ộ ư ậ ể ầ ứ ứ ề ộ c u v  n i dung “ Nghiên c u bi n đ i đ  ng ng t p ti u c u, s  l ố ượ   ng

ể ầ ộ ồ ở ệ ự ổ ị ti u c u, n ng đ  fibrinogen ắ  b nh nhân đau th t ng c  n đ nh đ ượ   c

ộ ệ ử ụ ” trên nh ngữ ạ can thi p đ ng m ch vành qua da có s d ng clopidogrel

ệ b nh nhân có tên trong danh sách trên.

ứ ệ ệ ồ ượ ử ụ ệ B nh vi n đ ng ý cho nghiên c u sinh đ c s  d ng các tài li u có liên

ế ỹ. ệ ể ậ ố quan trong b nh án đ  công b  trong công trình lu n án ti n s