1
GI I THI U LU N ÁNỚ Ệ Ậ
1. Đt v n đ:ặ ấ ề
Ch n th ng nhãn c u là m t c p c u th ng g p trong nhãnấ ươ ầ ộ ấ ứ ườ ặ
khoa và là nguyên nhân gây mù đng th 3 Vi t Nam sau đc thứ ứ ở ệ ụ ể
th y tinh và glôcôm. ủNh ng ch n th ng nhãn c u n ng, đc bi tữ ấ ươ ầ ặ ặ ệ
là ch n th ng h th ng liên quan đn bán ph n sau gây raấ ươ ở ườ ế ầ
nh ng t n th ng nghiêm tr ng v gi i ph u và ch c năng thữ ổ ươ ọ ề ả ẫ ứ ị
giác, th m chí ph i b m t m c dù đã đc can thi p ph u thu t.ậ ả ỏ ắ ặ ượ ệ ẫ ậ
Cùng v i s phát tri n k thu t c t d ch kính hi n đi, s c iớ ự ể ỹ ậ ắ ị ệ ạ ự ả
ti n các d ng c vi ph u và v t li u n đn n i nhãn (d uế ụ ụ ẫ ậ ệ ấ ộ ộ ầ
silicone, khí n ) ởđã đa đn c h i đi u tr cho nh ng b nh nhânư ế ơ ộ ề ị ữ ệ
ch n th ng nhãn c u n ng, ít nh t là gi l i m t ho c m t ph nấ ươ ầ ặ ấ ữ ạ ắ ặ ộ ầ
th l c b ng ph ng pháp c t d ch kính s m b m d u silicone n iị ự ằ ươ ắ ị ớ ơ ầ ộ
nhãn.
M c dù nhi u ph u thu t viên đu đng thu n v h u h t cácặ ề ẫ ậ ề ồ ậ ề ầ ế
ch đnh c t d ch kính trong đi u tr ch n th ng nhãn c u hỉ ị ắ ị ề ị ấ ươ ầ ở
nh ng th i đi m can thi p v n còn nhi u tranh cãi. ư ờ ể ệ ẫ ề
Vi t Nam đã có nhi u nghiên c u v c t d ch kính đi u trỞ ệ ề ứ ề ắ ị ề ị
b nh lý bán ph n sau do ch n th ng. Tuy nhiên ch n th ngệ ầ ấ ươ ấ ươ
nhãn c u n ng r t đa d ng và ph c t p nên vi c đi u tr luôn làầ ặ ấ ạ ứ ạ ệ ề ị
m t thách th c đi v i các nhà nhãn khoa. Đ góp ph n vào đi uộ ứ ố ớ ể ầ ề
tr và tìm hi u m t s y u t nh h ng đn k t qu ph u thu t,ị ể ộ ố ế ố ả ưở ế ế ả ẫ ậ
chúng tôi ti n hành đ tài ế ề “Nghiên c u c t d ch kính b m d uứ ắ ị ơ ầ
silicone n i nhãn đi u tr ch n th ng nhãn c u n ng”ộ ề ị ấ ươ ầ ặ v i haiớ
m c tiêu:ụ
1. Đánh giá k t qu ph u thu t c t d ch kính b m d uế ả ẫ ậ ắ ị ơ ầ
silicone n i nhãn đi u tr ch n th ng nhãn c u n ng.ộ ề ị ấ ươ ầ ặ
2. Phân tích m t s y u t liên quan đn k t qu c a ph u thu t.ộ ố ế ố ế ế ả ủ ẫ ậ
2. Nh ng đóng góp m i c a lu n án:ữ ớ ủ ậ
-Đây là nghiên c u đu tiên và t ng đi đy đ v ph u thu tứ ầ ươ ố ầ ủ ề ẫ ậ
c t d ch kính b m d u silicone n i nhãn đi u tr ch n th ngắ ị ơ ầ ộ ề ị ấ ươ
nhãn c u n ng. Bao g m các đc đi m lâm sàng, k t qu đi uầ ặ ồ ặ ể ế ả ề
tr .ị
2
-Lu n án đa ra đc k t qu c a ph u thu t c t d ch kínhậ ư ượ ế ả ủ ẫ ậ ắ ị
b m d u silicone n i nhãn trong vòng 100 gi có t l thànhơ ầ ộ ờ ỷ ệ
công cao h n 2,71 l n so v i ph u thu t sau 100 gi .ơ ầ ớ ẫ ậ ờ
-M t khác, nghiên c u cũng ch ra đc m t s y u t nhặ ứ ỉ ượ ộ ố ế ố ả
h ng, góp ph n ch đnh, tiên l ng và làm gi m nguy cưở ầ ỉ ị ượ ả ơ
bi n ch ng c a ph u thu t c t d ch kính b m d u silicone n iế ứ ủ ẫ ậ ắ ị ơ ầ ộ
nhãn đi u tr ch n th ng nhãn c u n ng.ề ị ấ ươ ầ ặ
-Nghiên c u ch ra đc vai trò tiên l ng th l c b nh nhânứ ỉ ượ ượ ị ự ệ
ch n th ng m t d a trên thang đi m OTS. ấ ươ ắ ự ể
3. B c c c a lu n án:ố ụ ủ ậ
Lu n án có 124 trang, g m Đt v n đ (2 trang), 4 ch ng:ậ ồ ặ ấ ề ươ
Ch ng 1: T ng quan (32 trang), Ch ng 2: Đi t ng và ph ngươ ổ ươ ố ượ ươ
pháp nghiên c u (19 trang), Ch ng 3: K t qu nghiên c u (31ứ ươ ế ả ứ
trang), Ch ng 4: Bàn lu n (37 trang), K t lu n (2 trang).ươ ậ ế ậ
Ngoài ra còn có: ph n tài li u tham kh o, 2 ph l c, b ng, bi u đ,ầ ệ ả ụ ụ ả ể ồ
hình nh minh h a k t qu c a ph u thu t. ả ọ ế ả ủ ẫ ậ
Ch ng 1: T NG QUANươ Ổ
1.1. M t s c u trúc gi i ph u nhãn c u liên quan t i ph u ộ ố ấ ả ẫ ầ ớ ẫ
thu t c t d ch kínhậ ắ ị
1.1.1. Th thu tinhể ỷ
Th thu tinh là m t th u kính hai m t l i n m h u phòng,ể ỷ ộ ấ ặ ồ ằ ở ậ
Đng kính xích đo c a th thu tinh là 6,5 mm tr s sinh và 9-10ườ ạ ủ ể ỷ ở ẻ ơ
mm ng i l n, trong khi đng kính tr c sau là 3 mm tr khi sinh,ở ườ ớ ườ ướ ở ẻ
tăng theo tu i cho đn khi tr ng thành là kho ng 6 mm ng i già. ổ ế ưở ả ở ườ
1.1.2. Các c v n nhãnơ ậ
Kho ng cách gi a vùng rìa và gi i h n tr c c a b n c tr cả ữ ớ ạ ướ ủ ố ơ ự
tăng lên theo th t nh sau: tr c trong (5,5 mm) tr c d i (6.5→ứ ự ư ự ự ướ
mm) tr c ngoài (6.9 mm) tr c trên (7.7 mm). → →ự ự
1.1.3. Th miể
Th mi dài 6 - 7 mm và đc t o thành t hai b ph n gi iể ượ ạ ừ ộ ậ ả
ph u và ch c năng khác nhau: pars plicata và pars plana. Pars Planaẫ ứ
kéo dài kho ng 3 - 4 mm t pars plicata t i ora serrata. Vùng này cóả ừ ớ
s c t , tr n nh n, không có m ch máu và là vùng lý t ng đ ti pắ ố ơ ẵ ạ ưở ể ế
c n ph u thu t kho ng 3 - 4 mm t vùng rìa giác m c. ậ ẫ ậ ở ả ừ ạ
3
1.1.4. M ch máuạ
Trong m t s thao tác ph u thu t, các m ch máu nuôi các cộ ố ẫ ậ ạ ơ
v n nhãn c n đc l u ý. Các nhánh nuôi c c a đng m ch m tậ ầ ượ ư ơ ủ ộ ạ ắ
cung c p h u h t cho các c v n nhãn vì chúng t o ra đng m chấ ầ ế ơ ậ ạ ộ ạ
mi ng n.ắ
1.2. Ch n th ng nhãn c u n ngấ ươ ầ ặ
1.2.1. Phân lo i ch n th ngạ ấ ươ
Ch n th ng nhãn c u bao g m ch n th ng kín và ch n th ngấ ươ ầ ồ ấ ươ ấ ươ
nhãn c u h (là ch n th ng làm rách toàn b chi u dày c a thành nhãnầ ở ấ ươ ộ ề ủ
c u). Theo BETT, ch n th ng nhãn c u h đc chia làm 3 vùng:ầ ấ ươ ầ ở ượ
- Vùng I: V t th ng ch giác m c.ế ươ ỉ ở ạ
- Vùng II: V t th ng t rìa giác m c đn c ng m c cách rìa 5ế ươ ừ ạ ế ủ ạ
mm.
- Vùng III: V t th ng t c ng m c cách rìa 5 mm đn h u c c.ế ươ ừ ủ ạ ế ậ ự
1.2.2. Quan ni m v ch n th ng nhãn c u n ngệ ề ấ ươ ầ ặ
- D a theo tính ch t phá h y nhãn c uự ấ ủ ầ
- D a vào nguy c bi n ch ngự ơ ế ứ
- D a theo thang đi m ch n th ng OTSự ể ấ ươ
- D a theo th i gian n m vi nự ờ ằ ệ
1.2.3. Sinh b nh h c và m t s hình thái ch n th ng nhãn c uệ ọ ộ ố ấ ươ ầ
n ngặ
1.2.3.1. C ch ch n th ngơ ế ấ ươ
- C ch c h cơ ế ơ ọ
- C ch v n m chơ ế ậ ạ
1.2.3.2. M t s hình thái t n th ng d ch kínhộ ố ổ ươ ị
- Xu t huy t d ch kínhấ ế ị
- Viêm m n i nhãnủ ộ
1.2.3.3. Các hình thái bong võng m cạ
- Bong võng m c sau v t th ng xuyên nhãn c uạ ế ươ ầ
- Bong võng m c do tăng sinh d ch kính võng m cạ ị ạ
1.2.4. Tăng sinh d ch kính võng m cị ạ
Tăng sinh d ch kính - võng m c là quá trình tăng sinh t bào x , tị ạ ế ơ ế
bào th n kinh đm, đc đc tr ng b i s tăng sinh các l p màng ầ ệ ượ ặ ư ở ự ớ ở
trên, trong và d i võng m c, gây co kéo. ướ ạ
4
1.3. Đi u tr ch n th ng nhãn c u n ngề ị ấ ươ ầ ặ
1.3.1. Nguyên t c đi u trắ ề ị
Nguyên t cắ
- Ph c h i c u trúc gi i ph u.ụ ồ ấ ả ẫ
- Ph c h i ch c năng th giác.ụ ồ ứ ị
- Phòng ng a và đi u tr các bi n ch ng.ừ ề ị ế ứ
Đi u tr n i khoaề ị ộ
- Tiêm thu c phòng u n ván (SAT).ố ố
- Kháng sinh đ phòng nhi m trùng: t i ch ho c toàn thân. -ề ễ ạ ỗ ặ
Ch ng viêm (Steroid, Non-steroid), ch ng dính (Atropin 0,5% -ố ố
1%), tiêu máu, gi m đau, an th n, nâng cao th tr ng. ả ầ ể ạ
Khâu ph c h i v t th ngụ ồ ế ươ
- M c đích: đóng kín v t th ng, ph c h i l i c u trúc nhãnụ ế ươ ụ ồ ạ ấ
c u.ầ
- Th i đi m: ph u thu t c p c u càng s m càng t t đ h nờ ể ẫ ậ ấ ứ ớ ố ể ạ
ch phòi các t ch c n i nhãn, h n ch nhi m trùngế ổ ứ ộ ạ ế ễ
- Ph ng pháp: kươ hâu ph c h i v t th ng giác m c b ng chụ ồ ế ươ ạ ằ ỉ
Propylen 10/0, c ng m c b ng ch Nylon 9/0 ho c Vicryl 7/0 sauủ ạ ằ ỉ ặ
khi làm s ch v t th ng, l y các d v t, xu t ti t t i mép rách.ạ ế ươ ấ ị ậ ấ ế ạ
1.3.2. Ph u thu t c t d ch kính đi u tr ch n th ng nhãn c uẫ ậ ắ ị ề ị ấ ươ ầ
n ngặ
1.3.2.1. M c đíchụ
- Làm trong môi tr ng quang h c, loa b y u t gây viêmườ ọ ị ỏ ế ố
(ch t th thu tinh đc, máu, d v t), gi m bi n ch ng viêm màngấ ể ỷ ụ ị ậ ả ế ứ
b đào tăng nhãn áp, lo n d ng giác m c.ồ ạ ưỡ ạ
- Lo i b d ch kính nhạ ỏ ị ư m t khung đ (scatfold) gây tăng sinhộ ỡ
x t v trí v t th ng d n đn co kéo trong d ch kính và võngơ ừ ị ế ươ ẫ ế ị
m c. Phát hi n và đi u tr các t n th ng c a võng m c.ạ ệ ề ị ổ ươ ủ ạ
- L y d v t n i nhãn, lấ ị ậ ộ y b nh ph m làm xét nghi m.ấ ệ ẩ ệ
1.3.2.2. Ch đnh c t d ch kính.ỉ ị ắ ị
- V t th ng rách giác m c (Vùng I) kèm theo:ế ươ ạ
+ Xu t huy t d ch kính dày đc.ấ ế ị ặ
+ Nghi ng có t n th ng bán ph n sau.ờ ổ ươ ầ
- V t th ng rách c ng m c (Vùng II, III) kèm theo: ế ươ ủ ạ
5
+ K t d ch kính t i mép v t th ng và xu t huy t d ch kínhẹ ị ạ ế ươ ấ ế ị
m c đ v a => n ng.ứ ộ ừ ặ
+ K t d ch kính t i mép v t th ng và có ch t nhân trong bu ngẹ ị ạ ế ươ ấ ồ
d ch kính.ị
+ K t võng m c t i mép v t th ng.ẹ ạ ạ ế ươ
- V nhãn c u.ỡ ầ
- D v t n i nhãn.ị ậ ộ
- Bong võng m c, tăng sinh d ch kính - võng m c, l hoàngạ ị ạ ỗ
đi m ch n th ng, viêm m n i nhãn, t n th ng bán ph n sauể ấ ươ ủ ộ ổ ươ ầ
khác c n ph u thu t.ầ ẫ ậ
Th i đi m ph u thu t tùy thu c vào t ng lo i t n th ng.ờ ể ẫ ậ ộ ừ ạ ổ ươ
Đi v i d v t n i nhãn, viêm m n i nhãn c n can thi p s m.ố ớ ị ậ ộ ủ ộ ầ ệ ớ
1.3.3. M t s k t qu nghiên c u v c t d ch kính trong đi u trộ ố ế ả ứ ề ắ ị ề ị
ch n th ng nhãn c u n ng ấ ươ ầ ặ
Rayan (1978) đã ph u thu t c t d ch kính qua pars plana ẫ ậ ắ ị ở
b nh nhân ch n th ng xuyên thì th y r ng thành công v m t thệ ấ ươ ấ ằ ề ặ ị
l c ch là 50,0 %. ự ỉ Coleman (1982) c t d ch kính s m trong vòng 72ắ ị ớ
gi có 15/23 (65,0 %) đt th l c t t t 20/40 tr lên. ờ ạ ị ự ố ừ ở Spiegel (1999)
đã đánh giá k t qu đi u tr c t d ch kính b m d u siliconeế ả ề ị ắ ị ơ ầ trên 13
m t ch n ắ ấ th ng nhãn c u n ngươ ầ ặ ngay thì đu sau ch n th ng cùngầ ấ ươ
v i khâu b o t n nhãn c u trong vòng 24 gi . Sau th i gian theo dõiớ ả ổ ầ ờ ờ
trung bình là 28,7 tháng có 11 m t đt th l c t 20/200 đn 20/25.ắ ạ ị ự ừ ế
D u silicone đc tháo trong 11/13 m t sauầ ượ ắ 5,8 +/- 4,6 tháng. Tăng
sinh d ch kính võng m c tái phát trong 2/13 m tị ạ ắ . Kuhn (2004) ph uẫ
thu t c t d ch kínhậ ắ ị 21 m t ắch n th ng nhãn c u n ng ấ ươ ầ ặ trong vòng
100 giờ th y r ng: sau 6 ấ ằ tháng theo dõi 19/21 tr ng h p võng m cườ ợ ạ
áp hoàn toàn, 9/21 tr ng h p ườ ợ đt th l c 20/50 ho c t t h n, 10 m tạ ị ự ặ ố ơ ắ
đt các m c th l c t 20/200 đn 20/60 và 2 m t th l c d i 20/200.ạ ứ ị ự ừ ế ắ ị ự ướ
1.3.4. M t s y u t liên quan đn k t qu ph u thu tộ ố ế ố ế ế ả ẫ ậ
1.3.4.1. Liên quan gi a th i đi m ph u thu t và k t qu ph uữ ờ ể ẫ ậ ế ả ẫ
thu tậ
Theo Coleman D.J. (1982) ph u thu t sẫ ậ ớm tiên l ng t t h nượ ố ơ
v th l c so v i ph u thu t trì hoãn sau 3 - 14 ngày ho c lâu h nề ị ự ớ ẫ ậ ặ ơ .
Cũng theo Coleman th i đi m 72 gi nên áp d ng m t cách m mờ ể ờ ụ ộ ề
d o. ẻ