Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số chỉ số đông máu của phụ nữ mang thai

Ộ

Ụ

Ạ

Ế

B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O

B  Y TỘ

ƯỜ

Ạ Ọ

TR

Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I

Ọ

Ị

PHAN TH  MINH NG C

Ộ Ố

Ỉ Ố

Ứ

NGHIÊN C U M T S  CH  S

Ủ

Ụ

ĐÔNG MÁU C A THAI PH

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ộ HÀ N I ­ 2018

Ộ

Ụ

Ạ

Ế

B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O

B  Y TỘ

ƯỜ

Ạ Ọ

TR

Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I

========

Ọ

Ị

PHAN TH  MINH NG C

Ộ Ố

Ỉ Ố

Ứ

NGHIÊN C U M T S  CH  S

Ủ

Ụ

ĐÔNG MÁU C A THAI PH

Chuyên ngành : Sinh lý h cọ

Mã số

: 62720107

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

ẫ

ọ

Ng

ườ ướ i h

ng d n khoa h c:

ạ 1. GS.TS. Ph m Quang Vinh

ư

ọ

2. PGS.TS. Lê Ng c H ng

Ộ HÀ N I ­ 2018

4

Ặ Ấ Ề Đ T V N Đ

ạ ườ ườ Thai nghén là giai đo n sinh lý bình th ủ ng c a ng ụ ữ i ph  n  trong

ơ ể ườ ẻ ổ ụ ữ ứ l a tu i sinh đ . Khi có thai c  th  ng ề i ph  n  có nhi u thay đ i v  gi ổ ề ả   i

ứ ể ẫ ầ ớ ộ ph u, sinh lý và sinh hóa đ  đáp  ng v i các tác đ ng do thai và ph n ph ụ

ệ ố ệ ố ầ ầ   ủ c a thai gây ra. H  th ng tu n hoàn máu nói chung và h  th ng đông c m

ổ ể ả ữ ề ả ể   máu nói riêng cũng có nh ng thay đ i đ  đ m b o đi u hòa và phát tri n

ườ ữ ẹ ế ấ ổ ủ c a ng i m  và thai nhi. Tuy nh ng bi n đ i này có tính ch t sinh lý song

ể ả ể ẫ ứ ế ế ưở nó cũng có th  d n đ n các bi n ch ng nguy hi m  nh h ế ng đ n sinh

ụ ữ ư ủ ạ ệ ậ m ng c a ph  n  mang thai cũng nh  thai nhi [ ể   1]. Vì v y vi c tìm hi u

ơ ể ổ ủ ủ ữ ườ ẹ ầ đ y đ  nh ng thay đ i c a c  th  ng i m  trong quá trình mang thai,

ệ ố ế ọ ủ ể ẽ ặ trong đó có các đ c đi m c a h  th ng huy t h c, s  giúp cho quá trình

ử ấ ườ ượ ị theo dõi thai nghén, x  trí b t th ờ ỳ ng trong th i k  mang thai đ ờ   c k p th i,

ề ệ ể ạ ạ ỏ chính xác, t o đi u ki n cho thai nhi phát tri n kh e m nh, an toàn.

ả ầ ố ự ỳ ọ Trong s n khoa, c m máu t t đóng vai trò c c k  quan tr ng trong s ự

ể ố ủ ả ộ ộ ở ế thành công c a m t cu c sinh n , giúp gi m thi u t i đa các tai bi n trong

ặ ệ ế ẻ ả ộ ả s n khoa đ c bi ế   t là băng huy t sau khi sinh. Ch y máu sau đ  là m t bi n

ứ ườ ể ể ặ ấ ạ ch ng th ng g p và r t nguy hi m khi chuy n d , trong khi sinh và sau

ử ụ ữ ả sinh, là nguyên nhân chính gây t vong cho ph  n  mang thai. Ch y máu sau

ả ể ạ ừ ẻ ượ ị đ  đ c đ nh nghĩa là ch y máu t ừ ườ  đ ớ ng âm đ o v i th  tích t 500ml tr ở

ờ ầ ừ ứ ế ế ớ lên trong 24 gi đ u tính t lúc sinh con [ 2]. Bi n ch ng này chi m t i 30%

ố ử ở trong s  các nguyên nhân gây t ụ ữ  vong cho ph  n  mang thai châu Phi và

ỷ ệ ử ụ ữ ủ ế ấ châu Á [3]. T  l t vong do xu t huy t sau sinh c a ph  n  mang thai

ế ở ạ ả chi m kho ng 3,4% Anh trong giai đo n 2006­2008 [ 4] và 11,4% Mở ỹ

5

ạ trong giai đo n 2006­2010 [ 5]. Ở ệ  Vi t Nam, Thái Danh Tuyên khi nghiên

ỉ ố ễ ầ ả ị ứ c u các ch  s  đông c m máu trong tan máu mi n d ch cũng đã c nh báo các

ề ạ ả ố ườ ặ ở ụ ữ nhà s n khoa v  các r i lo n đông máu th ng g p ph  n  mang thai [ 6].

ệ ầ ướ ừ ượ ử ụ Các xét nghi m đông c m máu tr c sinh t lâu đã đ ằ   c s  d ng nh m

ụ ề ạ ố ỉ ướ ặ m c đích giúp đi u ch nh các r i lo n đông máu tr c khi sinh, đ c bi ệ   t

ạ ố ở ả ụ ả các r i lo n đông máu s n ph  có nguy c ụ ị ề ả   ơ cao như s n ph  b  ti n s n

ậ ấ ả ụ ữ ệ ầ ổ gi t và t t c  các ph  n  mang thai sinh m . Xét nghi m đông c m máu

ứ ề ế ẩ ả ị cũng giúp ch n đoán và đi u tr  các bi n ch ng ch y máu trong và sau khi

sinh [7].

ế ớ ư ở ệ ề ả ư Trên th  gi i cũng nh Vi t Nam đã có nhi u tác gi nh  Liu XH,

ộ Jiang YM, Shi H và c ng s  [ ự 8], Cerneca F, Ricci G, Simeone R [9], Boehlen

ị ầ ả ị 11], Tr n Th  Kh m (2008) [ 12], F và CS [10], Đoàn Th  Bé Hùng (2007) [

ề ứ ể ở ặ 7] nghiên c u đ c đi m đông máu ph  n ụ ữ Hoàng Hương Huy n (2010) [

ứ ủ ả ừ ạ có thai. Tuy nhiên, các nghiên c u c a các tác gi nói trên d ng l i nghiên

ứ ủ ộ ỳ ả ầ ứ c u đông máu c a m t thai k . Các nghiên c u mô t ổ   ủ ự ế  đ y đ  s  bi n đ i

ộ ờ ỳ ỉ ố ầ ạ các ch  s  đông c m máu trong toàn b  th i k  mang thai l i ch cượ ưa đ

ự ặ ệ ộ ố ế ứ ủ ệ th c hi n. Đ c bi ổ   ị ự t, các nghiên c u có giá tr  d  báo c a m t s  bi n đ i

ờ ỳ ỉ ố ệ ầ ố ễ   các ch  s  xét nghi m đông c m máu trong su t th i k  thai nghén và di n

ở ẫ ế ượ ề ậ ể ề ấ bi n sinh n  v n ch ầ c đ  c p. Đ  góp ph n làm rõ v n đ  này, ưa đ

6

ộ ố ỉ ố ủ ứ ế ề chúng tôi ti n hành đ  tài: “Nghiên c u m t s  ch  s  đông máu c a ph ụ

ữ ớ ụ  v i các m c tiêu sau: n  mang thai”

ả ặ ộ ố ỉ ố ụ ữ ủ ể đ c đi m m t s  ch  s  đông máu c a ph  n  mang thai 1. Mô t

qua các thai k .ỳ

ả ễ ộ ố ỉ ố ế ỳ ố    di n bi n m t s  ch  s  đông máu qua các thai k  và m i 2. Mô t

ớ ộ ố ặ ụ ữ ủ ươ t ể ng quan v i m t s  đ c đi m c a ph  n  mang thai.

7

ươ Ch ng 1

Ổ Ệ T NG QUAN TÀI LI U

ầ 1.1. Sinh lý quá trình c m máu

ả ự ấ ơ ế ữ ế ầ ằ ặ ạ C m máu là nh ng c  ch  nh m h n ch  ho c ngăn c n s  m t máu

ị ổ ươ ề ơ ế ạ khi thành m ch b  t n th ầ   ng. Có nhi u c  ch  tham gia vào quá trình c m

ườ ủ ạ ầ ạ ọ máu hay ng i ta g i là các giai đo n c m máu. Có ba giai đo n c a quá

ầ ế ạ ồ ạ ầ giai đo n c m máu thì đ u trình c m máu là ơ ầ  (bao g m c  ch  co m ch t ạ   i

ể ầ ạ ỗ ạ ạ giai đo n đông máu huy t t ng ch  và t o nút ti u c u), ế ươ  và giai đo n tiêu

ụ ụ ồ ợ s i huy t ế  (bao g m co c c máu đông và tan c c máu đông).[ 13, 14]

ầ ạ ầ 1.1.1. Giai đo n c m máu thì đ u

ế ạ ầ ầ ơ ồ ạ   Có hai c  ch  tham gia giai đo n c m máu ban đ u g m co m ch

ạ ể ầ ạ ỗ t i ch  và t o nút ti u c u.

ế ố ầ ầ 1.1.1.1. Các y u t tham gia trong quá trình c m máu thì đ u

ạ ề ổ ứ ạ ọ ượ ạ V  t ch c h c, nói chung m ch máu đ ở   c t o thành b i 3 *M ch máu:

ạ ồ ộ ớ ướ ộ ỏ ồ ớ l p v  đ ng tâm g m l p ạ ớ  n i m c m ch máu, l p d ớ   ạ i n i m c, và l p

ạ ngo i m c ạ [14].

ủ ể ầ ươ ể ầ  Vùng ngo i viạ c a ti u c u g m ồ  màng bào t ệ ố   ng, h  th ng * Ti u c u:

8

ố ề ặ ệ ố ẫ ẫ ậ ặ ố ng d n b  m t, và h  th ng  ng d n đ m đ c. Vùng bào t ươ  c aủ  ti uể ng

ể ầ ứ ề ạ ổ ọ ả ầ c u có ch a nhi u protein giúp ti u c u thay đ i hình d ng, m c gi túc, di

ế ệ ố ạ ộ đ ng và ti ủ t các h t. Hai protein chính c a h  th ng co rút là actin và

ạ ộ ể ứ ư ầ ồ myosin. Các h t n i ti u c u g m h t đ c ạ ặ  ch a can xi cũng nh  serotonin

ứ ề ạ và các h t nucleotid . Các h t ạ α ch a nhi u protein. Các protein huy t t ế ươ   ng

ượ ứ ế ố đ ề c   ch a   nhi u   trong   h t ạ α  là   protein   dính   (fibrinogen,   y u   t von

Willebrand, fibronectin, thrombospondin), các protein đông máu (fibrinogen,

ứ ế ạ ế ố y u t V) và các protein tiêu fibrin ( c ch  ho t hóa plasminogen, PAI­1).

[14]

ấ Hình 1.1: S  đ  c ể ầ ơ ồ u trúc ti u c u

ế ố ọ    von Willebrand (vWF) là glycoprotein tr ng *Các protein bám dính: Y u t

ử ế ố ượ ộ ượ l ng phân t cao. Y u t này đ c sinh ra ở ế  t ạ    bào n i m c (70%) và

ể ầ ẫ ượ ữ ế ạ ộ m u ti u c u (30%), nó đ c tích tr  trong các t bào n i m c và trong các

9

ế ươ ủ ể ầ αạ h t ầ  c a ti u c u. vWF tu n hoàn trong huy t t ng liên k t v i y u t ế ớ ế ố

ể ầ ả ả VIII. vWF đ m b o cho ti u c u dính v i t ớ ổ ứ ướ ộ  ch c d i n i m c [ ạ 15].

ư ự ấ ụ ể ầ ti u c u (NTTC), * Fibrinogen: Là ch t trung gian chính cho s  ng ng t

ắ ầ ượ ữ ể ạ ầ ằ ầ ố fibrinogen t o “c u n i” gi a hai ti u c u b ng cách g n l n l t trên các

glycoprotein IIb/IIIa. [14]

ơ ế ầ ầ 1.1.1.2. C  ch  c m máu thì đ u

ị ổ ả ạ ươ ướ ộ X y ra ngay khi thành m ch b  t n th ớ ng, l p d ị ộ   ạ i n i m c b  b c

ể ầ ớ ướ ộ ạ ớ ự ặ ủ ộ l . Ti u c u dính vào l p d i n i m c v i s  có m t c a vWF và receptor

ề ặ ể ầ GPIb trên b  m t ti u c u.

ể ầ ổ ướ ộ ạ ả Ti u c u dính vào t ứ  ch c d i n i m c, chúng gi i phóng ra các

ấ ủ ẩ ẫ ả s n ph m ADP, serotonin, epinephrine và các d n su t c a prostaglandin,

ệ ộ ố ả ẩ ẩ ặ đ c bi ư   t là thromboxan A2. M t s  s n ph m này thúc đ y quá trình ng ng

ể ầ ể ầ ế ả ể ầ   ậ t p ti u c u. Các ti u c u dính vào nhau, k t qu  là hình thành nút ti u c u

ắ ầ ớ ướ ộ ể ầ ạ mà b t đ u là s  k ể ầ ự ết dính ti u c u vào l p d i n i m c. Nút ti u c u nhanh

ể ầ ề ặ ể ớ ộ chóng l n lên v  m t th  tích và sau m t vài phút hoàn thành nút ti u c u ch ỗ

ị ổ ạ ươ ứ ạ ả ứ ớ m ch máu b  t n th ạ   ng. Đây là quá trình ph c t p v i ph n  ng co m ch,

ể ầ ả ứ ả ể ầ ư ậ ạ ế k t dính ti u c u, ph n  ng gi i phóng, ng ng t p ti u c u và làm ho t hóa

quá trình đông máu.

ổ ươ ạ Thành m ch t n th ng

(cid:0)

ể ầ Ti u c u

10

(cid:0)

ớ ướ ộ ạ ạ Dính vào Collagen (L p d i n i m c m ch máu)

(cid:0)

ADP, Ca++, Mg++.....

(cid:0)

ế ồ ế ố ể ầ ụ (cid:0) K t dính có h i ph c y u t ti u c u

Thrombin TC

ế ồ ụ K t dính không h i ph c

ế ươ Thrombin huy t t ng

ể ầ ầ Đinh c m máu (nút ti u c u)

ạ ầ Hình 1.2: S  đ  g ơ ồ iai đo n c m máu thì đ u ầ  [14]

11

ế ươ ạ 1.1.2. Giai đo n đông máu huy t t ng

ế ố ế ươ 1.1.2.1. Các y u t tham gia đông máu huy t t ng

ế ố ế ươ B ng ả 1.1: Các y u t tham gia đông máu huy t t ng[ 15]

ế ố ứ ơ ả Y u t đông máu Ch c năng ấ N i s n xu t ử ờ   N a đ i

s ngố

ế I (fibrinogen) ơ ấ C  ch t T  bào gan 90 giờ

ẫ ể ầ M u ti u c u

ế II (prothrombin) Zymogen T  bào gan 60 giờ

ế ố ồ ế V (proaccelerin) Đ ng y u t T  bào gan 12 – 36 giờ

ẫ ể ầ M u ti u c u

ế VII (proconvertin) Zymogen T  bào gan 4 – 6 giờ

ế ố ố ế ố ồ ế VIII (y u t ch ng Đ ng y u t T  bào gan 12 giờ

hemophilia A)

ế ố ố ế IX (y u t ch ng Zymogen T  bào gan 24 giờ

hemophilia B)

12

ế ố ế X (y u t Stuart) Zymogen T  bào gan 24 giờ

ế ố ế XI (y u t Rosenthal) Zymogen T  bào gan 40 giờ

ế XII (hageman) Zymogen T  bào gan 48 – 52 giờ

ế ố ổ ế XIII   (y u   t ợ   ị   n   đ nh   s i Zymogen T  bào gan 3 – 5 ngày

huy t)ế

ế Prekallikrein (y u t ế ố Zymogen T  bào gan 48 – 52 giờ

fletcher)

ế ố ồ ế HMWK ­ Kininogen tr ng ọ Đ ng y u t T  bào gan 6,5 ngày

ượ ử ế ố l ng phân t cao (y u t

fitzgerald)

ế ố ế ươ 1.1.2.2. Các nhóm y u t tham gia đông máu huy t t ng.[ 13­15]

ế ố ế ạ ạ ­ Nhóm y u t ầ  tham gia vào giai đo n đ u (giai đo n ti p xúc) đ ượ   c

ế ố ế ế ố ọ g i chung là các y u t ti p xúc ,  đó là y u t XI, XII, prekallikrein, và

ọ ượ ử ế ố ộ kininogen tr ng l ng phân t cao . Các y u t thu c nhóm này ặ  có đ c tính

++ trong quá

ụ ụ ộ ợ ổ ộ không ph  thu c vitamin K khi t ng h p, không ph  thu c Ca

ạ ổ ị ố ế ươ ữ trình ho t hóa,  n đ nh t t trong huy t t ư ng l u tr ữ  và là nh ng y u t ế ố

ề ữ b n v ng.

ế ố ồ ­ Nhóm prothrombin g m các y u t II, VII, IX, và X . Đây là các y uế

13

++ trong quá trình ho t hóa.

ầ ộ ổ ợ ạ ố ụ t ph  thu c vitamin K khi t ng h p, c n có Ca

ế ố ồ ­ Nhóm fibrinogen g m các y u t I, V, VIII và XIII. Thrombin có tác

ạ ớ ấ ả ế ố ế ố ụ d ng qua l i v i t t c  các y u t này. C ác y u t trong nhóm fibrinogen bị

ụ ế ố tiêu th  trong quá trình đông máu, riêng y u t V và y u tế ố VIII còn bị m tấ

ế ươ ạ ho t tính trong huy t t ữ ư ng l u tr .

ế ố ổ ự ế ớ ổ ủ ứ ứ ẽ ậ ­ Y u t t ch c: s  ti p xúc c a máu v i t ch c d p nát s  phát

ở ộ ấ ộ đ ng quá trình đông máu, ch t kh i phát là m t lipoprotein đ ọ cượ  g i là TF

ế ố ổ ứ ạ (tissue factor, y u t t ch c) hay thromboplastin ngo i sinh. TF không có

ư ộ ồ ế ố ư ạ ộ ho t tính men nh ng tác đ ng nh  m t đ ng y u t ạ  trong ho t hóa y u t ế ố

VII và X.

ậ ợ ạ ụ ộ ­ Ion can­xi: ion can­xi t o thu n l i cho các protein ph  thu c vitamin

ế ợ ớ K k t h p v i phospholipid.

ế ươ ạ 1.1.2.3. Giai đo n đông máu huy t t ng

ế ươ ể Quá trình đông máu huy t t ờ ỳ ng có th  chia thành 3 th i k :

ứ ợ ạ ằ   ­ Hình thành thromboplastin ho t hóa (ph c h p prothrombinase) b ng

ườ ạ ộ 2 con đ ng n i sinh và ngo i sinh.

­ Hình thành thrombin

­ Hình thành fibrin

14

ạ ơ ồ Hình 1.3: S  đ  giai đo n đ ông máu huy t t ế ươ  [14] ng

ạ * Hình thành thromboplastin ho t hóa

ườ : ­ Theo con đ ộ ng n i sinh

ườ ế ố ủ ự ố Là con đ ng có s  tham gia c a đa s  các y u t đông máu và theo

15

ấ ơ ả ề ữ ở ộ ễ ế ậ ậ quy lu t di n ti n m  r ng, do v y mà r t c  b n và b n v ng.

ị ổ ươ ợ ượ ạ Khi thành m ch b  t n th ng các s i collagen đ c b c l ộ ộ ề ặ   , b  m t

ợ ơ ẽ ắ ố ị ế ệ ố các   s i   c   này   mang   đi n   tích   âm   s   g n   và   c   đ nh   các   y u   t XII,

ế ố ắ ượ prekallikrein, HMWK, XI vào. Ngay sau khi g n các y u t này đ ạ   c ho t

(cid:0) ế ố ủ ự ể ể ế ộ ể ạ hoá đ  t o y u t XIIa, ti p đó là s  tác đ ng c a XIIa đ  chuy n XI

(cid:0) ế ố ờ ế ố ượ ớ ự ạ XIa, nh  có XIa mà y u t IX IXa. Y u t X đ c ho t hóa v i s  tham

++  và

ế ố ứ ủ ộ ợ ồ ế ố gia c a m t ph c h p bao g m y u t ồ  XIa,  đ ng y u t VIIIa, Ca

ự ệ ự ủ ạ phospholipid c a ti u c u. ủ ể ầ  Giai đo n này còn có s  hi p l c c a con đ ườ   ng

ế ố ỉ ạ đông máu ngo i sinh.Y u t ụ  VIIa không ch  tác d ng enzym lên y u t ế ố    X

ế ố ả ạ ệ ữ ạ mà còn có kh  năng ho t hóa y u t ố  XI t o nên m i liên h  gi a đ ườ   ng

ạ ộ đông máu n i và ngo i sinh.

ườ ­ Theo con đ ạ ng ngo i sinh

ừ ổ ứ ị ổ ươ ạ Y u t ế ố ổ ứ  t ch c (các lipoprotein t ch c b  t n th t ng, TF) ho t hóa

ế ố ự ế ế ố ạ ớ ế ố y u t VII, y u t này cùng v i ion can­xi tr c ti p ho t hóa y u t X.

ươ ủ ổ ứ ấ ạ ạ ổ ứ ổ T  ch c t n th ng, các ch t ho t hóa c a t ch c ho t hóa đông máu

ẽ ế ẩ ườ ộ đi đ n hình thành fibrin s  thúc đ y nhanh con đ ng đông máu n i sinh

ự ạ ế ố ồ ế ố ằ b ng s  ho t hóa đ ng y u t ồ  VIII và đ ng y u t V.

* Hình thành thrombin

ạ ạ ộ ộ ể   Thromboplastin   n i   và   ngo i   sinh   ho t   hóa   tác   đ ng   chuy n

16

prothrombin thành thrombin

ả ứ ủ ọ Thrombin đóng vai trò quan tr ng trong các ph n  ng c a quá trình

ề ề ạ ấ ơ ộ ủ   đông máu. Thrombin ho t hoá nhi u c  ch t, tác đ ng vào nhi u khâu c a

ủ ế ụ ạ ớ ư quá trình đông máu v i m c đích ch  y u là t o thành fibrin nh :

ể ­ Chuy n fibrinogen thành fibrin.

ố ộ ạ ­ Ho t hoá nh m ằ làm tăng t c đ  hình thành chính nó.

ế ố ạ ể ổ ế ợ ­ Ho t hóa y u t ị  XIII đ   n đ nh s i huy t.

ế ố ạ ế ố ự ­ Ho t hóa y u t VIII, V nh mằ  làm gia tăng s  hình thành y u t Xa

ườ ạ ộ ả ằ b ng c  2 con đ ng n i và ngo i sinh.

ộ ế ố ị ằ ế ­ Thêm n a, ữ thrombin tác đ ng lên t bào b ng cách c  đ nh lên t bào

ư ể ạ ầ ế ộ ạ và ho t hóa chúng nh  ho t hóa ti u c u, kích thích t ạ ả    bào n i m c s n

ứ ế ấ ấ ạ ộ ả   ạ xu t ra prostacyclin  c ch  ch t ho t hóa plasminogen do n i m ch s n

ể ế ấ ộ ế ố ưở ệ ặ ự xu t và tăng s  phát tri n t bào do n i ti t t sinh tr ng đ c hi u, nó

ế kích thích tăng sinh t bào non (fibroblast).

ạ *Hình thành m ng l ướ  fibrin i

ủ ộ Thrombin tác đ ng th y phân fibrinogen thành fibrinopeptid A và B.

ư ậ ượ ớ ự ể Nh  v y, fibrinogen đ ổ   c chuy n thành fibrin­monomer; v i s  thay đ i

ự ệ ệ ấ ề ệ v  đi n tích và xu t hi n các l c hút tĩnh đi n, fibrinmonomer thành fibrin

polymer.

++ đã làm  n đ nh

ế ố ượ ạ ở ổ ị Y u t XIII đ c ho t hóa b i thrombin và có ion Ca

ế ồ ị ữ ờ ợ fibrin polymer nh  các liên k t đ ng hóa tr  gi a các s i fibrin. Fibrin đ ượ   c

17

ổ ị ế ầ ặ ả ị ươ ở n đ nh có đ c tính c m máu nghĩa là có kh  năng b t v t th ng thành

ữ ư ế ả ạ ố ụ ợ m ch làm ng ng ch y máu. C c s i huy t là nh ng kh i gel hóa đ ượ ạ   c t o

ở ướ ườ ả ạ ướ thành b i l i fibrin có đ ng kính kho ng 1 micromet. M ng l i này bao

ể ể ầ ầ ầ ạ ầ ấ ồ ộ ọ b c   h ng   c u,   b ch   c u,   nh t   là   ti u   c u.   M t   protein   ti u   c u   là

ụ ẽ ạ ộ actomyosin s  tác đ ng làm c c máu co l i.

ợ ạ ế 1.1.3. Giai đo n tiêu s i huy t

ơ ả ủ ả ạ ự ụ ạ M c đích c  b n c a giai đo n này là làm tan fibrin tr  l i s  thông

ụ ủ ạ ồ ụ   thoáng c a thành m ch bao g m hai quá trình: co c c máu đông và tan c c

ế ợ máu đông (tiêu s i huy t).

ụ ụ ượ ­ Co c c máu đông: Ít phút sau khi c c đông đ ắ   c hình thành, nó b t

ạ ả ể ế ạ ầ đ u co l i và gi ầ i phóng huy t thanh. Ti u c u ho t hóa thrombosthenin

ế ụ ể ầ ắ ị làm co các gai ti u c u đang g n vào fibrin khi n c c đông b  ép l ạ  S  coự i.

ượ ệ ượ ạ ở ụ c c máu đ c ho t hóa b i thrombin và ion canxi. Hi n t ụ ng co c c máu

ề ặ ế ươ ạ ạ ượ đông giúp kéo các b  m t v t th ng l i làm lòng m ch đ ở ộ c m  r ng tr ở

ạ ữ ế ươ ụ l ự ử i, kích thích s  s a ch a v t th ng và làm tan c c máu đông.

ụ ế ợ ­ Tan c c máu đông (tiêu s i huy t):

18

ợ ạ Hình 1.4: S  đ  g ơ ồ iai đo n tiêu s i huy t [ ế 14]

ả ầ Ở Quá trình tiêu fibrin x y ra ngay khi hình thành nút c m máu. giai

ạ ộ ạ ạ ượ ể ở ạ đo n này, plasminogen (d ng không ho t đ ng) đ c ho t hoá đ  tr  thành

ạ ộ ượ ừ ạ ạ ạ d ng ho t đ ng (plasmin), nó đ c phóng thích t thành m ch (ho t hóa

ặ ổ ứ ạ ạ ấ ạ ộ n i   sinh)   ho c   t ch c   (ho t   hóa   ngo i   sinh).   Có   ba   ch t   ho t   hoá

ệ ố ủ ế ạ ấ ợ plasminogen chính c a h  th ng tiêu s i huy t, đó là tPA (ch t ho t hoá

ổ ứ ế ố plasminogen t ch c), urokinase và y u t XIIa.

ủ ả Plasmin hình thành có kh  năng phân h y fibrinogen, fibrin và m t s ộ ố

ư ế ố ả ứ ế ợ ế ố y u t đông máu khác nh  y u t VII ,  ph n  ng tiêu s i huy t sinh lý

ượ ạ ơ ệ ầ ầ ạ đ c khu trú t ở   ả i n i có nút c m máu và h  qu  là nút c m máu t o nên b i

ế ươ ủ ạ ượ ủ m ng fibrin c a quá trình đông máu huy t t ng đ c tiêu h y đ  tr  l ể ả ạ   i

ạ ạ ị ị ổ ạ ươ ủ ự ư s  l u thông c a m ch máu t i v  trí m ch máu b  t n th ng.

ế ượ ợ ể ấ ở Quá trình tiêu s i huy t đ ứ   ữ c ki m soát b i nh ng ch t có tính  c

19

ế ố ế ạ ấ ạ ấ ch  các y u t ữ  ho t hoá plasminogen và nh ng ch t làm b t ho t plasmin.

ừ ượ ự ấ ế ố ữ ờ Nh  đó mà ngăn ng a đ c s  m t fibrinogen và nh ng y u t đông máu

khác.

ấ ứ 1.1.4. Các ch t  c ch ế đông máu sinh lý

ự ươ ế ố ủ ể ầ ụ S  t ng tác c a ti u c u và các y u t ằ  đông máu nh m m c đích

ở ữ ế ươ ư ể ạ ạ ắ ầ c m máu nh ng v t th ng thành m ch nh ng có th  gây ra t c m ch.

ự ầ ế ượ ằ S  đông máu không c n thi ầ t trong tu n hoàn đ ộ   ừ c ngăn ng a b ng m t

ự ệ ế ố ộ ượ ạ ệ ố h  th ng t ặ ế  v : m t m t n u các y u t đông máu đ ạ c ho t hóa t i ch ỗ

ấ ứ ữ ế ả ị ế   ặ ẽ ị s  b  pha loãng và b  gan đào th i, m t khác có nh ng ch t  c ch  huy t

ở ế ố ằ ấ ạ ượ ươ t ẽ ả ng s  c n tr đông máu b ng cách b t ho t các y u t đã đ ạ   c ho t

ế ố ủ ả ứ ặ ồ hóa ho c làm thoái hóa các đ ng y u t ủ    c a ph n  ng enzym. Vai trò c a

ư ệ ắ ạ ố ượ ư ầ gan trong vi c ch ng t c m ch ch a đ ọ   c rõ ràng nh ng t m quan tr ng

ộ ố ấ ứ ể ủ ậ ế ề ấ ế   ủ c a m t s  ch t  c ch  sinh lý trong v n đ  này không th  ph  nh n. N u

ế ụ ữ ể ạ ắ ộ ấ thi u h t m t trong nh ng ch t đó có th  gây ra t c m ch.

ấ ứ ế Các ch t  c ch  đông máu:

ấ ứ ữ ứ ế ấ ấ ồ ­ Nhóm th  nh t: g m các ch t  c ch  serin protease, nh ng ch t này

ứ ợ ớ ồ ạ t o thành ph c h p v i các enzym đông máu. Nhóm này g m anti­ thrombin

ế ố ồ ủ III (AT III), đ ng y u t II c a heparin, α ­ macroglobulin, α1 antitrypsin.

ế ươ ứ ồ ­ Nhóm th  hai bao g m 2 protein huy t t ng (Protein C và Protein S)

ế ộ ồ và   m t   protein   màng   là   thrombomodulin.   Protein   S   là   đ ng   y u   t ố ủ     c a

ặ ủ ủ ụ ẽ Protein C, khi có m t c a Protein S s  làm tăng tác d ng c a Protein C. H ệ

20

ế ố ệ ằ ấ ạ ố ồ th ng protein này can thi p b ng cách làm b t ho t hai đ ng y u t Va,

ủ ề ạ ấ VIIIa. Đi u hoà Protein C ho t hoá qua vai trò c a ch t PCI (Protein C

1­ antitrypsin.

Inhibitor) và (cid:0)

ộ ố ệ 1.2. M t s  xét nghi m đông máu và ý nghĩa lâm sàng

ố ượ ể ầ ế 1.2.1. Đ m s  l ng ti u c u

ề ấ ươ ố ượ ế ể ầ ạ Có r t nhi u ph ng pháp đ m s  l ớ ng ti u c u v i các lo i dung

ổ ế ệ ế ả ế   ị d ch và cách tính k t qu  khác nhau, tuy nhiên hi n nay ph  bi n là đ m

ư ể ặ ớ ơ ệ ố ể ằ b ng máy v i các  u đi m là chính xác h n, đ c bi ầ ấ   t khi s  ti u c u r t

ố ượ ấ ỉ ố ấ ễ ị ả ể ầ ưở th p. Tuy nhiên, s  l ng ti u c u là ch  s  r t d  b   nh h ệ   ng do đi n

ặ ủ ộ ậ ử ế ở ị ự ụ tr , do dung d ch đ m, do s  tr c tr c c a b  ph n r a…

ả ố ượ ể ầ ườ ế Đánh giá k t qu : S  l ng ti u c u bình th ng là150­400G/l

ố ượ ả ướ ể ế ầ ả S  l ả ng ti u c u gi m khi k t qu  d i < 150G/l. Gi m s  l ố ượ   ng

ể ầ ườ ế ể ấ ả ầ ợ ặ ti u c u g p trong tr ng h p xu t huy t gi m ti u c u có nguyên nhân

ủ ễ ị ươ ế ấ ạ ơ ố mi n d ch, suy t y x ặ   ấ ng, l ­xe­mi c p, s t xu t huy t, sau tia x  ho c

ụ ữ ị ệ ạ ộ ỏ sau hóa tr  li u, ph  n  mang thai, đông máu n i m ch lan t a…

ố ượ ể ầ ố ượ ế ả S  l ng ti u c u tăng khi k t qu  > 400G/l. Tăng s  l ể ầ   ng ti u c u

ủ ế ủ ứ ể ầ ộ ơ ủ   ặ g p ch  y u trong h i ch ng tăng sinh t y, tăng ti u c u tiên phát, x  t y

ầ ồ vô căn, đa h ng c u tiên phát…

21

ầ ạ ừ ờ 1.2.2. Th i gian thromboplastin t ng ph n ho t hóa (APTT: Activited

Partial Thromboplastin Time)

ủ ụ ệ ờ ồ ộ   Nguyên lý: Xét nghi m  APTT  là th i gian ph c h i  calci c a m t

ế ươ ể ầ ẵ huy t  t ng  nghèo   ti u  c u   mà  trong  đó   đã   có  s n   cephalin   và   kaolin.

ư ế ố ụ ể ầ ụ ố Cephalin có tác d ng nh  y u t ấ    3 ti u c u. Kaolin có tác d ng th ng nh t

ạ ộ ủ ự ế ề ặ ố ủ ệ ớ ho t đ  c a s  ti p xúc máu v i các b  m t ( ng nghi m, th y tinh), nh ờ

ượ ế ươ ự ồ ạ đó mà ho t hóa đ c huy t t ờ   ệ ng trong khi th c hi n phép đo, đ ng th i

ả ượ ế ọ ễ ơ ế ượ ạ ệ cũng giúp cho vi c đ c k t qu  đ c d  h n. Do h n ch  đ ữ   c nh ng

ượ ả ờ ư ể ệ ậ ờ nh c đi m nh  các xét nghi m th i gian Howell và th m chí c  th i gian

ấ ố ệ ộ ộ cephalin nên đây là m t xét nghi m r t t t, có đ  chính xác cao, có kh ả

ặ ạ ữ ệ ả ấ ườ ộ năng l p l i, kh  năng phát hi n nh ng b t th ng đông máu n i sinh kín

ả ắ ạ ạ ườ đáo. APTT rút ng n ph n ánh tình tr ng tăng ho t hoá đ ộ   ng đông máu n i

ế ố ể ườ sinh. đ  đánh giá các y u t đông máu theo con đ ộ ng n i sinh.

ế ả Đánh giá k t qu :

ứ ệ ườ + r = APTT b nh (giây)/ APTT ch ng (giây). Bình th ng: 0,8­ 1,25.

ặ ườ ợ ố ạ ườ + APTT kéo dài g p trong tr ng h p r i lo n đ ộ   ng đông máu n i

ụ ẩ ế ố ế ả ặ sinh do thi u h t b m sinh y u t ắ  VIII, IX, XI ho c m c ph i do tăng tiêu

ế ố ụ ạ ả ố th  các y u t ộ  đông máu trong đông máu n i m ch r i rác, có ch ng đông

ế ề ố ố ị ư l u hành, suy t bào gan, đi u tr  thu c ch ng đông, heparin…

22

ờ ờ 1.2.3. Th i gian prothrombin (Prothrombin Time: PT) (th i gian Quick)

ế ươ ủ ờ ượ ố Nguyên lý: PT là th i gian đông c a huy t t ng đã đ c ch ng đông

ộ ượ ổ ứ ằ b ng natri citrat sau khi cho vào m t l ng thromboplastin t ộ    ch c và m t

ố ư ế ố ủ ệ ộ ộ ồ n ng đ  calci t i  u. Xét nghi m này đánh giá toàn b  các y u t c a quá

ế ố ạ trình đông máu ngo i sinh (các y u t II, V, VII, X)

ế ả Đánh giá k t qu :

ườ + PT% bình th ng: 70­ 140%.

ỷ ệ ứ ả ợ ườ + T  l ph c h p prothrombin gi m trong các tr ạ   ợ ố ng h p r i lo n

ế ạ ả ộ ồ ố ườ đ ng   đông   máu   ngo i   sinh   do   gi m   n ng   đ   các   y u   t ứ   ph c   h ệ

prothrombin.

ấ ớ ự ụ ế ệ ạ ả ổ   Xét nghi m này nh y nh t v i s  thi u h t prothrombin. Gi m t ng

ế ố ứ ệ ườ ả ặ ế ợ h p các y u t ph c h  prothrombin th ng g p khi suy gi m t bào gan,

ụ ế ả ả ạ ộ ợ   thi u vitaminK, do tiêu th  trong đông máu n i m ch r i rác, gi m s i

ế ặ ị ố ề ạ ẫ ấ huy t n ng, đang đi u tr  ch ng đông d ng d n xu t coumarin.

ị ượ 1.2.4. Đ nh l ng fibrinogen

ộ ượ ớ ừ ủ Nguyên  lý: v i m t l ẫ   ờ ng th a  thrombin, th i  gian   đông c a  m u

ế ươ ẽ ươ ự ế ộ huy t t ng pha loãng s  t ớ ồ ng quan tr c ti p v i n ng đ  fibrinogen.

ủ ế ế ả ẫ ố ớ ớ ờ Đánh giá k t qu : Đ i chi u v i th i gian đông c a m u đo v i Hình

ẩ ượ ủ ấ ố ồ ộ chu n đ ẫ   ử ể c cung c p kèm theo lô thu c th  đ  tính n ng đ  fibrinogen c a m u

đo.

ồ ộ ườ + N ng đ  fibrinogen bình th ng:2­4g/l.

23

ả ồ ộ + N ng đ  fibrinogen gi m: <2g/l.

ộ ồ + N ng đ  fibrinogen tăng: >4g/l.

ế ố ầ ọ Fibrinogen là y u t đóng vai trò  quan tr ng trong  đông c m máu.

ạ ầ ầ ầ ế Trong giai đo n c m máu ban đ u, Fibrinogen c n thi ự t cho s  dính và

ả ứ ư ề ể ầ ậ ế   ng ng t p ti u c u. Các ph n  ng trong dòng thác đông máu đ u đi đ n

ể ạ ụ ể ầ ố m c đích cu i cùng là chuy n fibrinogen thành fibrin đ  t o nút c m máu

ứ ữ ằ ộ ồ ạ ề b n   v ng.   Tăng   fibrinogen   là   m t   b ng   ch ng   t n   t ạ i   tình   tr ng   viêm

ễ ổ ươ ữ ạ ổ ươ nhi m, t n th ng m ch máu và chính nh ng t n th ng này làm tăng

ể ầ ạ ạ ườ ườ c ng ho t hoá ti u c u, tăng ho t hoá đ ạ   ộ ng đông máu n i sinh và ngo i

sinh.

ượ ọ ố Các ch  ỉ s  nêu trên đ ầ   ệ c g i là các xét nghi m đông máu vòng đ u

ườ ượ ứ ể (first line coagulation test) th ng đ c dùng đ  thăm dò ch c năng đông

ổ ủ ỉ ố ự ể ị ỉ ệ   ầ c m máu, d a trên thay đ i c a các ch  s  này đ  ch  đ nh các xét nghi m

ủ ề ế ế ể ấ ị thăm dò ti p theo đ  xác đ nh v n đ  liên quan đ n đông máu c a ng ườ   i

ệ b nh. [ 16]

ị ượ ế ố ạ 1.2.5. Đ nh l ng ho t tính các y u t đông máu II, V, VII, X.

ự ệ ế ệ   Nguyên lý: D a trên nguyên lý ti n hành xét nghi m PT. Làm xét nghi m

ế ố ầ ấ ầ ế ầ ủ PT sau khi cung c p đ y đ  các thành ph n, y u t c n thi t, tr  y u t ừ ế ố ầ    c n

ượ ư ậ ụ ệ ề ồ ộ ị đ nh l ng. Trong đi u ki n nh  v y, PT ph  thu c vào n ng đ  y u t ộ ế ố ể    ki m

tra.

ế ả ườ ế ố ồ Đánh giá k t qu : bình th ộ ng n ng đ  các y u t ằ    đông máu n m

ế ươ ả ẫ ớ ườ trong kho ng 60 – 140% so v i m u huy t t ng bình th ng.

24

ế ố ế ố ữ Các y u t II, V, VII, X là nh ng y u t tham gia đông máu theo con

ườ ế ượ ổ ợ ạ ạ ầ đ ng ngo i sinh và h u h t đ c t ng h p t i gan, tr ừ ế ố  y u t V đ ượ   c

ợ ở ể ẫ ầ ạ ạ ạ ộ ổ t ng h p gan, m u ti u c u và n i m c m ch máu. Tăng ho t tính các

ạ ạ ộ ế ố y u t này gây nên m t tình tr ng tăng đông máu do tăng ho t hoá đông

ườ máu theo con đ ạ ng ngo i sinh.

ị ượ ế ố ạ 1.2.6. Đ nh l ng ho t tính các y u t đông máu VIII, IX, XI, XII.

ự ế ệ ệ Nguyên lý: D a trên ti n hành xét nghi m APTT: Làm xét nghi m APTT

ấ ầ ủ ế ố ầ ầ ế ừ ế ố ầ ị sau khi cung c p đ y đ  các thành ph n, y u t c n thi t, tr  y u t c n đ nh

ượ l ng.

ế ả ườ ế ố ồ ằ Đánh giá k t qu : Bình th ộ ng n ng đ  các y u t VIII, IX n m trong

ế ươ ế ả ẫ ớ ườ kho ng 50% đ n 180% so v i m u huy t t ng bình th ng.

ế ố ọ ườ Các y u t VIII, IX, XI, XII đóng vai trò quan tr ng trong đ ng đông

ộ ườ ượ ử ụ ể ạ máu n i sinh và th ng đ ủ   c s  d ng đ  đánh giá tình tr ng đông máu c a

ườ ế ố ả ạ con đ ạ ng này. Tăng ho t tính các y u t ạ    này ph n ánh tình tr ng tăng ho t

ườ hoá đông máu con đ ộ ng n i sinh.

25

ủ ơ ể ườ ẹ ạ ủ ứ ữ ỳ 1.3. Các giai đo n c a thai k  và nh ng đáp  ng c a c  th  ng i m  khi

thai

ạ ủ ỳ 1.3.1. Các giai đo n c a thai k

ườ ắ ầ ủ ự ể ờ Ng ầ ủ   i ta tính th i đi m b t đ u c a thai nghén d a vào ngày đ u c a

ặ ế ả ủ ầ ầ ố ỳ k  kinh cu i ho c k t qu  c a siêu âm thai trong vòng 12 tu n đ u.

ế ườ ụ ữ ủ ỳ N u tính chu k  kinh bình th ng c a ph  n  là 28 ngày, ngày đ ượ   c

ứ ụ ủ ạ ườ ỳ th  tinh là ngày th  14 c a chu k  thì giai đo n thai nghén bình th ng là t ừ

ạ ầ ượ ỗ 37 – 42 tu n. Giai đo n thai nghén này đ c chia làm ba quý, m i quý là ba

ừ ắ ầ ế ướ tháng. Quý I tính t khi b t đ u hình thành phôi thai đ n khi thai d i 14

ầ ừ ầ ủ ứ ế ế ầ ỳ tu n. Quý II t ứ  tu n th  14 đ n h t tu n th  28 c a thai k . Quý III: T ừ

ủ ứ ứ ế ầ ầ tu n th  29 đ n tu n th  40 c a thai k  [ ỳ 17], [18].

ứ ẹ ữ 1.3.2. Nh ng thay đáp  ng c a c  th  ng ủ ơ ể ườ  m  khi mang thai i

ể ả ả ượ ưỡ ể ườ Đ  đ m b o cho thai nhi đ c nuôi d ng và phát tri n bình th ng,

ườ ấ ị ữ ự ữ ẹ ả ơ ể c  th  ng ổ i m  ph i có s  nh ng thay đ i nh t đ nh. Đó là nh ng đáp

ứ ườ ớ ự ẹ ằ ủ ơ ể ng c a c  th  ng ể   i m  khi mang thai, nh m thích nghi v i s  phát tri n

ị ẵ ẩ ờ ồ ở ộ ủ c a thai nhi, đ ng th i chu n b  s n sàng cho cu c sinh n  và nuôi con

ư ữ ẹ ầ ơ ổ ứ ơ ể ằ b ng s a m  sau này. H u nh  các c  quan, t ch c trong c  th  ph  n ụ ữ

ễ ề ổ ượ ự mang thai (PNMT) đ u di n ra s  thay đ i ngay sau khi thai nhi đ c hình

ổ ủ ậ ỉ ộ   thành, tuy nhiên, trong khuôn kh  c a lu n án, chúng tôi ch  trình bày m t

ầ ổ ế ố s  thay đ i có liên quan đ n quá trình đông c m máu.

26

ứ 1.3.2.1. Đáp  ng v  n i ti ề ộ ế t

ổ ề ộ ế ề ư ự ấ ọ Có nhi u thay đ i v  n i ti ổ   t nh ng quan tr ng nh t là s  thay đ i

ể ạ ầ ả ủ c a các hormon do hoàng th  (giai đo n đ u) và do rau thai s n xu t đ ấ ể

ơ ể ẹ ả ự ủ ể ả đ m b o s  phát tri n c a thai nhi trong c  th  m . Các hormon gây nên

ề ấ ổ ồ ướ ụ ả nhi u thay đ i do rau thai s n xu t bao g m: hormon h ng sinh d c rau

ố thai (human chorionic gonadotropin ­ hCG), kích  nhũ  t rau thai  (human

placental lactogen ­ hPL), prolactin, progesteron và estrogen. Ngoài ra còn

ư ả ấ các   hormon   khác   do   rau   thai   s n   xu t   nh   Human   Chorionic

Somatomammotropin (hCS), human growth hormon (hGH­N và hGH­V), và

ự ữ ể ọ prolactin (hPRL) là nh ng hormon có vai trò quan tr ng cho s  phát tri n và

ụ ỡ ủ ớ l n lên c a thai nhi [ 19]; hormon leptin có vai trò trong tích t ồ    m  và đ ng

hóa   insulin   [20],   corticotropin­releasing   hormon   tham   gia   vào   chuy n   dể ạ

ế [21], Neuropeptide Y gây tăng huy t áp thai nghén [ 22]; Inhibin, Activin, và

ế Follistatin tham gia tăng bài ti t FSH [ 23].

ủ ế ủ ạ ầ ồ ỳ ồ   Trong giai đo n đ u c a thai k  ngu n hormon ch  y u có ngu n

ắ ầ ẹ ầ ả ấ ố ừ g c t ữ    bà m . Sau ba tháng đ u thai nhi đã b t đ u s n xu t ra nh ng

ủ ế ướ ế hormon c a tuy n giáp tr ng ạ , hormon h ng tuy n yên, các steroid sinh

ứ ả ấ ố ộ ụ d c.   Cu i   tháng   th   ba,   rau   thai   đã   s n   xu t   ra   m t   s ố ượ   l ớ   ng   l n

progesteron.

ồ ả ư ể ộ ề Đôi khi m t hormon có th  do nhi u ngu n s n sinh ra nh  estriol có

ố ừ ồ ẹ ể ngu n g c t do bà m , rau thai và thai nhi. Khi thai nhi phát tri n không

ườ ỉ ố ộ ế ượ ẽ ớ ạ ườ bình th ng thì s  có ch  s  n i ti t v ỏ t kh i gi i h n bình th ng, các

ườ ộ ấ ỉ ể ủ ệ ệ ể ườ ấ b t th ng này có th  là m t d u hi u ch  đi m cho b nh lý c a ng i m ẹ

27

khi mang thai.

­ Progesteron

ứ Progesteron là hormon D­4,3­ketosteroid ch a 21 carbon. Khi có thai

ượ ả ể ở ồ ở progesteron đ c s n sinh b i hai ngu n chính: b i hoàng th  bài ti ế ế   t đ n

ứ ứ ầ ầ ượ ả ế ậ ấ ở tu n th  7, tu n th  8; sau đó đ c s n xu t b i rau thai cho đ n t n lúc

ể ắ ầ ể ấ ả đ  ẻ [24]. Hoàng th  b t đ u chuy n giao cho rau thai s n xu t progesteron

ứ ế ầ ồ ừ ừ ầ t ứ  tu n th  6, đ n tu n th  9 thì ngu n progesteron t ể  hoàng th  có ý nghĩa

ể ả ả ồ ộ ầ   không đáng k . N ng đ  progesteron gi m thoáng qua trong kho ng tu n

ữ ứ ứ ể ể ế ể ầ ờ th  7 đ n tu n th  8, đó là th i đi m chuy n giao gi a hoàng th  cho rau

ỉ ả ệ ả ấ ả thai trong vi c s n xu t progesteron và ch  x y ra trong kho ng 1 ngày.

ụ ế ồ ộ ớ ậ N ng   đ   progesteron   ti p   t c   tăng   cho   t ủ   ẻ i   t n   lúc   đ .   Vai   trò   c a

ị ộ ạ ử ể ẩ ớ ỳ ủ ế Progesteron v i thai k  ch  y u là đ  chu n b  n i m c t cung đ ể  cho

ứ ổ ạ ử ộ ơ ử tr ng làm t , duy trì n i m c t cung, làm giãn c  t ơ    cung, phòng tránh c n

ử co t cung.

­ Estrogen

ự ả ụ ấ ộ ộ Estrogen là m t hormon steroid. S  s n xu t estriol ph  thu c vào s ự

ẹ ủ ủ ể ố ớ   ủ chuy n hoá c a bà m , c a rau thai, c a thai nhi. Estrogen có vai trò đ i v i

ể ử ể ả ả ổ thai nghén là phát tri n t cung đ  đ m b o cho thai nhi làm t ố   , tăng kh i

ể ế ữ ạ ự ể ế ầ ượ l ng tu n hoàn, phát tri n tuy n vú đ  ti ể   t s a và kích ho t s  phát tri n

ộ ố ượ ủ c a m t s  hormon khác. Estrogen còn đ c cho là hormon chính kích thích

ế ươ ổ ế ố ợ ự s  tăng t ng h p protein huy t t ng, trong đó có các y u t đông máu,

ướ ở ụ ữ ế ẫ d n đ n xu h ng tăng đông ph  n  mang thai[ 25].

28

ế ớ ầ ủ ầ Estriol chi m t i 90% thành ph n c a estrogen đi vào trong tu n hoàn

ẹ ủ c a bà m  mang thai.

ẽ ế ư ặ Ngoài các hormon liên quan ch t ch  đ n thai nghén nh  trên, thì các

ơ ể ư ế ế ổ hormon khác trong c  th  cũng thay đ i nh  hormon tuy n giáp, tuy n yên,

ượ ậ th ng th n.

ổ ề ộ ế ự ề ế ấ ọ S  thay đ i v  n i ti ổ   ẫ t là quan tr ng nh t, d n đ n nhi u thay đ i

ơ ể khác trong c  th  PNMT [ 17].

ứ ề ế ọ 1.3.2.2. Đáp  ng v  huy t h c

ơ ể ẹ ễ ổ ạ   ấ Khi có thai, quá trình trao đ i ch t trong c  th  m  di n ra m nh

ứ ằ ớ ưỡ ể ủ ệ nh m đáp  ng v ầ i nhu c u nuôi d ế ọ   ng và phát tri n c a thai nhi, h  huy t h c

ả ề ố ượ ẹ ả ạ ộ ả ơ ể ủ c  th  c a m  ph i tăng kh  năng ho t đ ng c  v  s  l ng máu và l u l ư ượ   ng

ầ tu n hoàn.

ố ượ ­ Kh i l ng máu

ố ượ Trong khi có thai, kh i l ng máu tăng lên, trong đó tăng l ượ   ng

ế ươ ầ ầ ạ ồ ượ ế ươ huy t t ng, h ng c u và b ch c u. L ng huy t t ng tăng 15% trong

ế ầ ầ ạ ầ ấ ạ ỉ quý   đ u,   tăng   d n   đ n   quý   3,   đ t   đ nh   cao   nh t   lúc   32   tu n   đ t   50%

ế ầ ồ ỉ [26]trong khi t bào h ng c u ch  tăng 15 – 20% nên t ỷ ệ  l huy t s c t ế ắ ố

ệ ượ ả ướ gi m, gây ra hi n t ng loãng máu, có xu h ế ng làm thi u máu nh ượ ắ   c s c,

ộ ố ấ ẩ ấ ả ế gi m áp su t th m th u và thi u máu sinh lý trong thai k  [ ỳ 27]. M t s  tài

ệ ạ ấ ố ượ ế ầ ớ ồ li u khác l i cho th y s  l ng t ư    bào h ng c u tăng 40% so v i lúc ch a

có thai [28].

29

ố ượ ề ứ ẽ ả ườ ư ướ Kh i l ng máu s  gi m v  m c bình th ng nh  tr c khi có thai

ứ ả vào kho ng ngày th  6 sau đ  [ ẻ 26].

ơ ế ư ư ự ổ ượ ả C  ch  gây nên s  thay đ i này ch a rõ, nh ng đ c gi i thích là có

ộ ố ư ể th  do m t s  hormon nh  renin angiotensin­aldosteron, atrial natriuretic

ả ế ượ ư peptide, estrogen và progesterone. Các gi thuy t đ ạ   c đ a ra là: tình tr ng

ế ầ ạ thi u máu ban đ u do giãn m ch đã kích thích hormone renin, angiotensin và

ố ượ ạ ầ ữ aldosteron, sau đó tình tr ng tăng kh i l ng tu n hoàn là do gi mu i [ ố 29].

ố ượ ể Các hormon khác cũng có th  đóng góp vai trò làm tăng kh i l ng máu

ư ưở nh  prolactin, placenta lactogen, prostaglandin và hormon tăng tr ng [ 30].

ế ố ể ầ ế ợ đông máu, tiêu s i huy t và ti u c u. ­ Y u t

ế ố Các y u t đông máu II, VII, VIII, IX, X, XII và fibrinogen tăng lên

ỳ ặ ệ ả ế ệ trong thai k , đ c bi t là VIII, IX, X [ ề 31], đi u này gi thuy t cho vi c giúp

ồ ộ ầ c m máu sau khi sinh. N ng đ  Fibrinogen tăng cao thêm 50%. Trong khi đó

ư ố ạ ả ế ố y u t ch ng đông máu nh  antithrombin III và protein S l ậ   i gi m. Vì v y

ế ấ ơ ị PNCT có nguy c  cao b  đông máu cho đ n sau khi sinh ít nh t 6 tu n [ ầ 31].

ố ượ ứ ể ề ấ ầ ả Các nghiên c u đ u cho th y ti u c u gi m s  l ỳ   ng trong thai k ,

ả ạ ế tuy nhiên, tác gi Niraj Yanamandra l i có ý ki n khác “thai nghén có liên

ế ệ ượ ể ầ quan   đ n   hi n   t ng   tăng   tái   sinh   ti u   c u   (high   turnover),

9 /L) xu t hi n  ấ

ầ ệ ở ể thrombocytopenia (ti u c u > 100 × 10 0.8–0.9% ph  n ụ ữ

ườ ế ố ể ầ có thai bình th ng, trong khi các y u t ợ    ti u c u và thromboglobulin g i ý

ụ ế ạ ầ ạ ể ầ tình tr ng tăng tiêu th  và kích ho t ti u c u. Do h u h t PNCT không tăng

ể ượ ể ầ ượ ể ả ầ ti u c u, nên l ng ti u c u đ ấ c tăng s n xu t là đ  bù l ạ ượ i l ng tăng

tiêu th  [ụ 26].

30

ộ ố ệ ơ ủ ứ 1.3.2.3. Đáp  ng c a m t s  h  c  quan khác.

ệ ạ * H  tim m ch:

ư ế ị ẩ ổ ơ ượ T  th  tim thay đ i do c  hoành b  đ y lên cao, cung l ng tim tăng

ấ ả ị ở ứ lên 50%, cao nh t là tháng th  7, nh p tim tăng kho ng 15% quý 1, 25% ở

ư ậ ể ế ả quý 2 và duy trì nh  v y đ n khi sinh. Th  tích tâm thu tăng kho ng 20%

ứ ầ ố ữ ế ỳ vào tu n th  8 và 30% vào cu i quý 2 và gi ố  nguyên đ n cu i thai k . Các

ẽ ở ề ỉ ố ườ ả ầ ch  s  này s  tr  v  bình th ng kho ng 6­8 tu n sau sinh.[ 13, 17]

ỳ ế ể ế ổ ườ Huy t áp không thay đ i đáng k  trong thai k , n u có th ng là

ả ươ ỳ ạ ế ố ở ề ườ ế gi m huy t áp tâm tr ng và đ n cu i thai k  l i tr v  bình th ng.

ư ộ ể ồ ộ ạ ộ Nguyên nhân có th  do rau thai ho t đ ng nh  m t lu ng thông đ ng tĩnh

ế ợ ế ố ạ ớ ư ạ m ch, k t h p v i các y u t gây giãn m ch nh  estrogen, progesteron,

tăng prostaglandin E2 và prostacyclin. [30]

ạ ườ ấ ở ể Các m ch máu th ng dài và to ra, nh t là vùng ti u khung, chi d ướ   i,

ự ạ ộ ồ ị âm h  và tr c tràng. Vì có ph ng tĩnh m ch và táo bón nên PNMT hay b  trĩ.

[30]

ứ ể ề * Đáp  ng v  chuy n hóa:

ư ồ ớ ị ở ế Quá trình đ ng hóa  u th  so v i quá trình d  hóa PNMT, thăng

ươ ộ ố ằ ự ạ ố ọ ằ b ng nito d ng tính m nh, do đó m t s  h ng s  sinh h c có s  khác bi ệ   t

ữ ữ ườ ụ ữ gi a PNMT và nh ng ng i ph  n  không mang thai.

ươ ự ườ ạ PNMT có tình tr ng kháng insulin, t ng ư ể  nh  ti u đ ng type II.

ế ụ ự ể ạ ạ ướ ụ ủ Tình tr ng này có th  là do s  phì đ i tuy n t y d i tác d ng c a các

31

ẫ ớ ụ ế ạ hormon sinh d c, d n t i tăng ti t insulin, bên c nh đó là các hormon nh ư

ạ ở prolactin, cortisol, estrogen gây nên tình tr ng kháng insulin PNMT. [ 17,

30]

ể ở ấ ấ ỉ ọ Cholesterol, lipoprotein t  tr ng th p tăng đáng k PNMT, nh t là

ỉ ọ ư ổ quý 2 và quý 3 nh ng lipoprotein t  tr ng cao không thay đ i.

ư ầ ả Protein và albumin toàn ph n gi m vào quý 2 và 3 nh ng globulin

ổ ự không có s  thay đ i.

ẹ ự ữ ề ế ắ ả ả Canxi và s t huy t thanh gi m nh , d  tr ơ    ki m gi m, pH máu h i

ệ ả ồ tăng (7,6). Ure máu và đi n gi i đ  không đ i [ ổ 17, 30].

ơ ế ầ ủ 1.3.2.4. Rau thai và vai trò c a rau thai trong c  ch  c m máu ở ụ ữ  ph  n

mang thai.

ườ ả ặ ấ ạ Bánh rau có c u t o hình tròn, đ ọ   ng kính kho ng 15 cm, n ng 1/6 tr ng

ơ ở ả ỏ ượ l ng thai nhi (kho ng 400 – 500 gram), dày 2,5 ­ 3 cm, m ng h n ạ    ngo i vi.

Bánh rau có 2 m t:ặ

ặ ồ ố ủ ở ộ ả ạ ở ặ ẵ – M t phía bu ng i nh n, bao ph  b i n i s n m c. m t này có

ủ ộ ộ ả ấ ạ ố ố ố   ạ cu ng r n bám vào và qua n i s n m c th y các nhánh c a đ ng m ch r n

ố ạ và tĩnh m ch r n.

ủ ặ ặ ử – M t kia c a bánh rau là m t bám vào t ổ    cung. Khi bánh rau đã s  ra

ư ị ươ ặ ỏ ề ả ỏ ngoài m t này đ  nh  th t t i, chia thành nhi u múi nh  (có kho ng 15 –

ữ ở ỏ 20 múi), gi a các múi cách nhau b i các rãnh nh .

ự ế ợ ủ ạ ả ạ ả ầ ạ ạ   Bánh rau là do s  k t h p c a ngo i s n m c (ph n ngo i s n m c

32

ể ạ ị ả ạ ả ạ ầ ử t cung – rau) và trung s n m c (ph n trung s n m c phát tri n t i v  trí

ạ ử ạ ả ủ c a ngo i s n m c t cung – rau).

ạ ả ặ ầ ặ ạ ố ớ ớ – Ph n ngo i s n m c có các l p đáy, x p và đ c. Trong l p đ c có

ủ ế ả ạ ồ các s n bào, các h  huy t do các gai rau ăn th ng t o thành.

ể ầ ả ạ ồ ế   – Ph n trung s n m c có các gai rau phát tri n trong các h  huy t

ể ệ ề ế ấ ớ ẹ phân   nhánh   nhi u   c p   đ   làm   tăng   di n   tích   ti p   xúc   v i   máu   m .

ạ Có 2 lo i gai rau:

ưỡ ệ ấ ưỡ ừ – Gai dinh d ụ ấ ng: có nhi m v  l y các ch t dinh d ng t ẹ ề  máu m  v  nuôi

thai.

ế ừ ứ ặ ồ – Gai bám: bám vào vách ho c nóc h  huy t v a có ch c năng dinh

ưỡ ữ ử d ừ ng v a gi cho bánh rau bám vào t cung.

ụ ợ ấ ạ ấ ạ ằ ạ ỗ ở ộ ợ   M i gai rau c u t o b i m t tr c s i m ch c u t o b ng mô s i

ư ế ủ ạ ố ố reticulin th a và t bào nuôi các nhánh c a m ch máu cu ng r n, bao quanh

ớ ế ớ ướ ạ ế ồ ằ b ng   l p   t ỗ   bào   m i.   M i   gai   rau   tr c   4,5   tháng   g m   2   lo i   t bào

ấ ộ ừ ứ ứ ở Langhans và h i bào. Sau 4,5 tháng, nh t là t tháng th  6 và th  7 tr  đi ch ỉ

ộ ớ ự ư ậ ộ ỏ còn m t l p h i bào, nh ng ngày càng m ng đi. Chính vì v y mà s  trao

ữ ễ ẹ ầ ơ ướ ổ đ i tu n hoàn gi a m  và thai nhi ngày càng d  dàng h n tr ự c. S  trao

ờ ệ ủ ệ ề ơ ổ   ổ đ i đó cũng nhi u h n nh  di n c a các gai rau tăng lên. Di n tích trao đ i

2 – 14 m2. M t vài tu n tr ộ

ừ ầ ướ ẻ ủ c a bánh rau t 12 m c khi đ  các gai rau x ơ

ổ ẽ ả ỗ ị ắ ệ ệ ạ hoá, h  mao m ch có ch  b  t c di n tích trao đ i s  gi m đi.

ẹ ừ ộ ế ở ề ằ ạ ạ ồ ổ Máu m  t đ ng m ch đ  vào h  huy t tr  v  b ng tĩnh m ch. Máu

ừ ủ ộ ở ề ạ ằ ố con t ạ    nhánh c a đ ng m ch r n vào gai rau tr  v  thai nhi b ng tĩnh m ch

r n.ố

33

ứ ậ ơ ả ủ Hai ch c ph n c  b n c a bánh rau là:

ể ả ấ ố ưỡ + Bảo đ m cho thai s ng và phát tri n: vai trò hô h p, dinh d ả   ng, b o

v .ệ

ữ ộ ế ể ơ ể ẹ ữ ế ổ ợ + Gi vai trò n i ti ớ   t đ  c  th  m  có nh ng bi n đ i phù h p v i

ạ tình tr ng thai nghén.

ố ớ ủ ườ ẹ ấ ọ Vai trò c a bánh rau đ i v i ng ữ   i m  cũng r t quan tr ng vì nh ng

ủ ườ ứ ẹ ạ ớ hormon c a bánh rau làm cho ng i m  đáp  ng v i tình tr ng thai nghén,

ạ ồ bao g m các lo i hormon peptid và steroid [ 2], [13].

ộ ơ ứ ự ạ ấ ệ   Bánh rau là m t c  quan có ch a m ch máu r t phong phú th c hi n

ế ố ủ ứ ữ ườ ẹ ấ ch c năng k t n i gi a dòng máu c a thai nhi và ng ặ   i m . C u trúc đ c

ệ ủ ộ ơ ế ệ ả ỏ bi ề   t c a bánh rau đòi h i có m t c  ch  đông máu nhanh, hi u qu  và đi u

ạ ỗ ự ệ ệ ủ ề ấ hòa đông máu t i ch . S  hi n di n c a các ti n ch t đông máu và kháng

ữ ạ ạ ộ ợ đông ở ế  t bào n i m c m ch máu rau thai và h p bào lá nuôi là nh ng thành

ư ủ ầ ạ ố t chính c a quá trình c m máu. Ho t hóa đông máu là quá trình  u th  th ế ể

ệ ở ố ả ề ấ ồ ộ ồ hi n tăng n ng đ  fibrin. Bánh rau là ngu n g c s n xu t nhi u thành

ự ầ ộ ạ ữ ề ph n đông máu. Tuy nhiên, s  tác đ ng qua l ấ i gi a ti n ch t đông máu và

ư ữ ủ ấ ố ớ ế ả   ch ng đông cũng nh  nh ng liên quan c a các ch t này v i các tai bi n s n

ầ ượ khoa còn c n đ ứ c nghiên c u thêm [ 32]

ế ả ườ ặ 1.4. Các tai bi n s n khoa th ng g p

ế ả ề ứ ế ấ ả ỏ Tai bi n s n khoa là v n đ  s c kh e x y ra có liên quan đ n tình

ế ả ể ả ạ tr ng mang thai. Tai bi n s n khoa có th  x y ra trong lúc mang thai, trong

ẩ ậ ờ ể lúc chuy n d , ậ   ạ trong lúc s y thai hay sinh non, th m chí trong th i gian h u

34

ế ả ạ ộ ầ ờ ố ả s n (6 tu n sau sinh). Th i gian qua, ho t đ ng phòng ch ng tai bi n s n khoa

ệ ấ ề ườ ậ ấ ặ ạ t i Vi t Nam t p trung vào 5 v n đ  th ẻ ề   ả ng g p nh t là ch y máu sau đ , ti n

ậ ậ ả ỡ ử ễ ả s n gi t (TSG), nhi m trùng h u s n, v  t ố  cung và u n ván r n [ ố 2]. Trong các

ề ả ế ẻ ả ậ ấ ế ề tai bi n đó, ch y máu sau đ  và ti n s n gi t có liên quan nhi u nh t đ n h ệ

ầ ố th ng đông c m máu.

ả ẻ 1.4.1. Ch y máu sau đ

ẻ ượ ẩ ư ượ ấ ả Ch n đoán ch y máu sau đ  đ c đ a ra khi l ng máu m t sau

ữ ề ơ ườ ứ sinh nhi u h n 500 ml. Tuy nhiên, trên nh ng ng ỏ i có s c kh e kém, đã có

ợ ế ế ề ưỡ ể ớ ti m tàng thi u máu thì không đ i đ n ng ế   ng 500 ml m i nguy hi m đ n

ủ ế ủ ẻ ạ ả tính m ng. Nguyên nhân c a ch y máu sau đ  ch  y u là do ngay sau s ổ

ử ế ồ ườ ở ữ ườ rau, t cung co h i kém. Tai bi n th ả ng x y ra nh ng ng ẹ i m  sinh

ề ầ ố ề ạ nhi u l n, con to hay đa thai, ể i nhi u, quá trình chuy n d  kéo dài (làm cho

ướ ờ ồ ử ử t cung quá căng tr c sinh, nên đâm ra đ  và co h i kém sau sinh), t cung

ấ ượ ấ ở ẹ ấ ơ ổ có ch t l ng x u (có s o m , có nhân x ), bánh nhau bám th p ạ    đo n

ẽ ơ ố d ướ ử i t ơ ơ  cung là n i có ít c  h n nên s  gò không t t sau sinh.

ả ử ấ ạ ẹ ề ẻ Ch y máu sau đ  là lý do gây t vong m  nhi u nh t t i các vùng

ể ệ ể ở ẻ ả kém phát tri n, trong đó có Vi t Nam. Ch y máu sau đ  nguy hi m ch ỗ

ế ấ ể ễ ố ỉ ị di n ti n r t nhanh, có th  không k p đ i phó. Ch  trong vòng 5 phút sau s ổ

ế ử ồ ố ượ rau, n u t cung không co h i t ể ả t đã có th  ch y quá l ng máu 500ml theo

ẻ ả ủ ẻ ả ả ố ị đ nh nghĩa c a ch y máu sau đ . Đa s  ch y máu sau đ  x y ra trong ngày

ữ ườ ọ ợ ườ ỉ ầ đ u sau sinh và nh ng tr ầ ng h p tr m tr ng th ng ch  trong 2 – 3 gi ờ

ẻ ầ ừ ể ả ả ả ườ ẹ ầ ầ đ u. Đ  phòng ng a ch y máu sau đ , c n đ m b o ng i m  có đ y đ ủ

35

ế ỏ ố ạ ứ s c kh e, không thi u máu và r i lo n đông máu, thai không quá to, quá

ạ ượ ể ẩ ậ trình chuy n d  đ c theo dõi c n th n tránh kéo dài quá lâu, đánh giá

ể ệ ấ ậ ả ờ ị ượ l ng máu m t khi sinh th t chính xác đ  can thi p k p th i và c nh giác

ể ả ả ẻ ớ v i ch y máu sau đ  luôn có th  x y ra [1], [2].

ề ả ậ 1.4.2. Ti n s n gi t (TSG)

ậ ệ ạ ở ử ề ả Ti n s n gi t là tình tr ng b nh lý do thai nghén gây ra n a sau

ắ ầ ừ ầ ứ ủ ỳ ị ủ c a thai k , theo quy đ nh thì b t đ u t tu n th  21 c a quá trình mang

ệ ườ ượ ớ ộ ể ệ ệ ồ thai. B nh này th ng đ ứ   ứ c bi u hi n v i h i ch ng g m 3 tri u ch ng

ế ệ chính là: Tăng huy t áp (THA), protein ni u và phù [33].

ụ ữ ộ ượ ẩ ổ ừ M t ph  n  mang thai đ c ch n đoán là có TSG khi tu i thai t 20

ở ế ừ ở ệ ầ tu n tr lên, có huy t áp t 140/90mmHg tr lên, protein ni u 24h trên

ủ ể ườ ượ ể ệ ệ 300mg [34]. Các bi u hi n lâm sàng c a TSG th ng đ c bi u hi n trên

ế ệ ặ ấ ơ ể ẹ c  th  m  (tăng huy t áp và có protein ni u có/ ho c không các b t th ườ   ng

ệ ố ể ệ ể ề ặ ậ ả   nhi u h  th ng khác) ho c bi u hi n trên thai nhi (ch m phát tri n, gi m

ướ ố ạ ấ ườ ạ ố ượ ư ặ ở n i, t o oxy b t th c ng). R i lo n này đ ứ   c đ c tr ng b i đáp  ng

ấ ạ ườ ứ ề ạ m ch máu rau thai b t th ng, đó là gia tăng s c đ  kháng m ch máu h ệ

ệ ố ư ể ậ ầ ạ ố ố ế th ng, tăng ng ng t p ti u c u và r i lo n h  th ng t ộ  bào n i mô [7].

ữ ệ ề ẫ ấ Nguyên nhân gây b nh v n còn là v n đ  gây tranh cãi gi a các nhà sinh lý

ẳ ạ ọ ả ế ộ ằ ưỡ ủ ệ b nh h c. Ch ng h n có tác gi cho r ng ch  đ  dinh d ng c a bà m ẹ

ế ố ế ượ ư ẽ ẽ khi mang thai thi u các y u t vi l ể ẫ   ng nh  calci, k m, natri s  có th  d n

ệ ặ ượ ế ế đ n tai bi n TSG [ 35]. M c dù nguyên nhân gây b nh đ c các tác gi ả ư    đ a

ư ề ấ ượ ườ ấ ậ ra r t nhi u song ch a có nguyên nhân nào đ c ng i ta ch p nh n hoàn

ề ả ả ế ệ ề ơ ượ toàn. Tuy nhiên nhi u gi ế  thuy t gi i thích v  c  ch  b nh sinh đ c nêu

36

ư ra nh  sau:

ế ề ệ ứ ự * Thuy t v  h  renin­angiotensin­aldosteron hay s  đáp  ng THA

ừ ỉ Năm 1898 Tigerstedt và Bergman dùng t ể  “renin” đ  ch  ch t đ ấ ượ   c

ế ậ ủ ả ưở ế chi t xu t t ấ ừ ượ  th ỏ ng th n c a th  và có  nh h ng lên huy t áp. Renin là

ộ ả ọ ượ ử ả m t enzyme ly gi i protein, có tr ng l ng phân t kho ng 40.000 đ ượ   c

ế ậ ầ ậ ố ượ ủ ỗ ti t ra t ừ ế  t bào c n c u th n. Các  ng l n xa c a m i nephron đi qua góc

ạ ơ ế ữ ể ể ế ạ ạ ộ ớ ộ gi a ti u đ ng m ch đ n và ti u đ ng m ch đi. T i n i ti p xúc v i thành

ạ ế ủ ố ể ượ ổ ấ ế m ch, các t bào bi u mô c a  ng l n xa bi n đ i c u trúc, dày h n ơ ở

ạ ỗ ế ủ ch  khác, t o thành macula densa. Các t ứ    bào c a macula densa có ch c

ế ề ế ộ ở ỗ ế ớ năng bài ti ạ t v  phía đ ng m ch đ n. Ngoài ra, ch  ti p xúc v i macula

ế ơ ơ ở ể ế ể ạ ộ ộ densa, các t bào c  tr n ạ    thành ti u đ ng m ch đ n và ti u đ ng m ch

ạ ở ứ ạ ở ạ ạ ộ ư ế đi l i n  to và ch a các h t renin d ng ch a ho t đ ng. Các t bào này

ượ ế ậ ầ ậ ế ầ ậ đ ọ c g i là t bào c n c u th n. Macula densa và các t ậ    bào c n c u th n

ế ượ ệ ừ ầ ộ ạ t o thành ậ   b  máy c n c u th n ậ . Đây là các t bào đ c bi t hoá, v a có

ứ ứ ả ậ ế ấ ừ ch c năng nh n c m v a có ch c năng bài ti ộ   t các ch t vào máu đ ng

ỏ ầ ế ạ ườ ằ m ch đ n và đi kh i c u th n [ ậ 13, 36]. Ng i ta cho r ng trong thai nghén

ườ ầ ở ệ ồ bình th ng, các thành ph n h  renin­angiotensin­aldosteron (n ng  đ ộ

ế ươ ạ ộ renin  và  ho t   đ  renin huy t   t ng,  angiotensin  II  và  aldosterone)   tăng.

ứ ề ằ ấ ố ờ Nhi u nghiên c u cho r ng nh  prostaglandin hay ch t gi ng prostaglandin

ượ ổ ợ ừ ộ ể ạ ạ ộ đ c t ng h p t ạ   ơ ơ  n i m c m ch máu mà c  tr n thành ti u đ ng m ch

ơ ớ Ở ụ ữ ườ “tr ” v i angiotensin II. ph  n  mang thai bình th ợ   ự ổ ng, s  t ng h p

ề ạ ạ ạ ơ ạ   prostaglandin lo i gây giãn m ch (prostacyclin) nhi u h n lo i gây co m ch

ộ ố ủ ệ ầ throboxan   A2   (TXA2).   Trong   TSG,   m t   s   thành   ph n   c a   h   renin­

37

ấ ớ ườ ơ angiotensin­aldosteron th p h n so v i thai nghén bình th ạ   ẳ ng, ch ng h n

ạ ả ứ ư ơ nh  angiotensin II, tuy nhiên c  quan đích tăng đáp  ng (tăng nh y c m) co

ạ ả ớ ổ ợ ở m ch v i angiotensin II là do gi m t ng h p prostacyclin ụ  thai ph  TSG so

ụ ườ ớ v i thai ph  bình th ng. [37].

.

ế ề ủ * Thuy t v  vai trò c a prostacyclin và thromboxan A2

ộ ẫ ấ ượ ạ ừ Prostacyclin là m t d n ch t đ c t o thành t acid arachidonic d ướ   i

ụ ủ tác d ng c a enzym cyclooxygenase.

ượ ổ ợ ừ ể ệ ầ c   t ng   h p   t ti u   c u,   mô   đ m   và Thromboxan   A2  (TXA2)   đ

ủ ấ ậ ạ ộ nguyên bào nuôi c a bánh rau. Nó là m t ch t làm co m ch máu, t p trung

ư ượ ể ả ầ ử ti u c u và làm gi m l u l ng máu t ạ ộ ủ    cung­rau và làm tăng ho t đ  c a

ử t cung.

ượ ừ ộ ạ ạ ộ c sinh ra t ầ    n i m c m ch máu và m t ph n Prostacyclin (PGI2) đ

ượ ừ ạ đ c sinh ra t ứ    nguyên bào nuôi bánh rau. Prostacyclin gây giãn m ch,  c

ế ộ ậ ể ầ ẩ ử ầ ch  đ  t p trung ti u c u, thúc đ y tu n hoàn t ả    cung­rau và làm gi m

ạ ộ ủ ử ho t đ  c a t cung.

ớ ườ ạ ộ ể ả V i thai nghén bình th ng Prostacyclin có th  ho t đ ng b o v ệ

ạ ứ ề ệ ấ ố ỏ ứ ố ch ng l i huy ết kh i. Li u pháp aspirin li u th p ch ng t ế  đã  c ch  enzym

ế ự ể ạ ư cyclooxygenase, h n ch  s  chuy n acid archidonic thành TXA ạ   2 và  u tiên t o

ươ ệ ượ ả ữ ệ ể ấ ng nhiên là c i thi n đ ả   c nh ng bi u hi n lâm sàng x u cho s n PGI2 và đ

ờ ỳ ị ệ ụ ị ứ ề ệ ế ph  b  TSG. Li u pháp đi u tr  tri u ch ng tăng huy t áp th i k  thai nghén

ươ ế ẩ ể ự ủ trong t ng lai có th  d a vào Prostacyclin và các ch  ph m c a nó [ 38], [39].

ề ả ộ ố ụ ữ ổ ệ * M t s  thay đ i xét nghi m trong ph  n  mang thai ti n s n gi ậ t

38

ấ ấ ả ơ ­ Áp su t keo huy t t ng ề   ế ươ : Trong TSG, áp su t keo gi m h n nhi u

ớ ườ ự ả ể ấ so v i thai nghén bình th ng. S  gi m áp su t keo này có th  là do tính

ề ế ạ ẫ ấ ấ ấ th m thành m ch tăng d n đ n làm m t nhi u protein, nh t là trong TSG

ạ ở ể ầ ị ổ ậ ươ ầ ặ n ng, thành m ch máu các ti u c u th n b  t n th ọ ng tr m tr ng, màng

ữ ủ ể ầ ả ử ọ ậ đáy c a các ti u c u th n cho c  nh ng phân t protein có tr ng l ượ   ng

ử ớ ậ ặ ơ phân t ệ  l n h n 70.000 đi qua; vì v y b nh càng n ng thì màng đáy càng

ươ ấ ướ ể ươ ổ t n th ề ng, càng m t nhi u protein qua n c ti u và đ ng nhiên l ượ   ng

ế ầ ả ấ ả protein huy t thanh toàn ph n càng gi m, áp su t keo càng gi m, không

ượ ả ạ “kéo” đ c n ướ ở c các kho ng gian bào vào trong lòng m ch, phù càng

ẩ ủ ơ ế ẩ ả ấ ệ   tăng. Đó là vòng lu n qu n c a c  ch  phù do gi m áp su t keo trong b nh

lý TSG [40].

ứ ả ạ ả ố ­ Suy gi m ch c năng gan và r i lo n đông máu: Đông máu r i rác

ề ủ ứ ế ạ ặ ộ ộ ữ   ộ n i m ch là m t bi n ch ng n ng n  c a TSG và là m t trong nh ng

ử ị ấ ề ẹ ệ nguyên nhân gây t ả    vong m  do đi u tr  r t khó khăn và kém hi u qu .

ự ấ ễ ộ ườ ề Trong nhi m đ c thai nghén có s  b t th ắ   ế ọ ng v  huy t h c do co th t

ệ ượ ạ ế ạ ở m ch kéo dài. Hi n t ng thi u máu do tan máu mao m ch các m c đ ứ ộ

ị ỡ ủ ế ầ ồ ượ khác nhau. T  bào h ng c u b  v  và phân h y đã làm tăng l ng bilirubin

ớ ố ượ ế ể ầ ị ả ạ gián ti p và cùng v i s  l ả   ố ng ti u c u b  gi m xu ng đã t o nên hình  nh

ủ ộ ố ượ ủ ứ ể đi n hình c a h i ch ng tan máu, tăng các enzym c a gan và s  l ể   ng ti u

ị ả ả ầ ầ ạ ầ c u b  gi m mà Weinstein đã mô t l n đ u tiên vào năm 1982, t i Hoa K ỳ

ố ượ ủ ứ ặ ả ộ ế và đ t tên là h i ch ng tan huy t, tăng enzym c a gan, gi m s  l ể   ng ti u

ứ ộ ầ ứ c u t c h i ch ng HELLP (H: Hemolysis; EL: Elevated liver enzym; LP:

Low Platelets count) [41].

39

ộ ố ở ụ ữ ­ M t s  marker đông máu ph  n  mang thai TSG:

ặ ở ị + Y u t ế ố ổ ứ  t ch c (TF): khi b  kích thích b i các cytokin ho c m t s ộ ố

ế ố ổ ứ ượ ấ ọ ở ế ch t trung gian hoá h c thì y u t ch c đ t c sinh ra b i t ạ   ộ  bào n i m ch,

ế ố ổ ự ượ ả ế t ạ  bào monocyte và đ i th c bào. Y u t t ứ  ch c  đ ở   c s n sinh ra b i

ở ụ ữ ườ ơ ở ụ ữ monocyte ph  n  có thai bình th ấ ng th p h n ph  n  không mang thai.

ạ ụ ữ ị ạ Trái l i, y u t ế ố ổ ứ  t ch c trong ph  n  mang thai b  TSG l ớ   ơ i cao h n so v i

ườ nhóm thai th ng.

ố ở ụ ữ ườ ế ố + Y uế  t XIIa: ph  n  mang thai bình th ng y u t ế    XIIa tăng đ n

ơ ữ ở ụ ữ ỉ ố ứ ớ 150% so v i nhóm ch ng và ch  s  này còn tăng cao h n n a ph  n  mang

thai TSG.

ộ ố ư ể ấ + Ngoài ra còn có th  có m t s  ch t khác nh  TFPI, Prothrombin

fragment 1+2, PAI1 [42], [43].

ứ ề ở ụ ữ 1.5. Tình hình nghiên c u v  đông máu ph  n  mang thai

ứ 1.5.1. Nghiên c u trên th  gi ế ớ i

ứ ề ể ầ ở 1.5.1.1. Các nghiên c u v  ti u c u PNMT.

ỳ ườ ố ượ ể ả ầ ầ Trong thai k  bình th ng, s  l ổ   ng ti u c u gi m d m theo tu i

ầ ạ ư ể ậ ộ ể ư thai nh ng đ  ng ng t p ti u c u l i tăng lên ầ   ờ ố [8], [44]. Đ i s ng ti u c u

ư ể ả ế ủ gi m nh ng th  tích t ể  bào có th  tăng nh  [ ệ   ẹ 45]. Nguyên nhân c a vi c

ố ượ ả ể ầ ầ ượ ề ự gi m s  l ng ti u c u tu n hoàn đ c cho là liên quan đ n s  tăng tiêu

40

ụ ể ầ ở ầ ử th  ti u c u tu n hoàn t cung rau [46].

ề ả ủ ứ ấ ậ ậ Nhóm nghiên c u c a Missfelder (2002) nh n th y ti n s n gi t và

ứ ể ầ ả ỳ ế   ộ h i ch ng HELLP là nguyên nhân gây gi m ti u c u trong thai k , chi m

ườ ố ớ ườ ế ợ 21% các tr ng h p [ ợ 47]. Đ i v i các tr ng h p tăng huy t áp thai k , s ỳ ố

ể ầ ườ ư ả ụ ữ ớ ơ ườ ượ l ng ti u c u d ng nh  gi m s m h n ph  n  mang thai bình th ng.

ổ ế ố ớ ể ể ế ầ ặ ả ỳ Đ c đi m ti u c u ph  bi n đ i v i tăng huy t áp thai k  là có gi m s ố

ể ể ầ ớ ế ượ l ng ti u c u song hành v i tăng th  tích t bào [ 48], [49], [50], [51]. Độ

ạ ớ ư ư ể ậ ầ ạ ệ ả ng ng t p ti u c u tăng trong giai đo n s m nh ng l i gi m khi b nh đã

ủ ể ệ ế ả ạ ỳ ặ n ng lên [ 52]. B nh c nh đi n hình c a tăng huy t áp thai k  là tr ng thái

ế ươ ể ả ạ ư ượ ế co m ch, gi m th  tích huy t t ng và l u l ứ   ng tim, tăng huy t áp và s c

ệ ố ế ợ ệ ổ ấ ớ ươ ổ ứ ả c n h  th ng k t h p v i các d u hi u t n th ng t ứ   ộ  ch c (h i ch ng

ể ệ ả ả ầ HELLP:   protein   ni u,   tan   máu,   tăng   men   gan,   gi m   ti u   c u).   Qu n   lý

ế ả ế ộ ể ạ ế ấ ọ huy t đ ng là r t quan tr ng đ  h n ch  tai bi n s n khoa [ 47], [53], [54].

ể ượ ể ể ể ầ ả ầ ồ Th  tích ti u c u tăng và th  tích h ng c u gi m đáng k  đ ấ   c coi là d u

ủ ệ ệ ặ ự ế ủ ể ầ ộ hi u tăng n ng c a b nh [ 55]. S  ti p xúc c a ti u c u v i ạ ổ   ớ  n i m c t n

ươ ế ẫ ở th ng kh i phát dòng thác đông máu d n đ n tăng tiêu th  ti u c u ụ ể ầ ở ầ    tu n

ử ố ượ ả ầ ư ể ậ ả hoàn t cung rau và làm gi m s  l ủ   ng ti u c u l u hành. H u qu  là t y

ể ầ ẽ ể ả ạ ứ ư ề ươ x ng s  tăng s n sinh ti u c u đ  bù l ằ   i, có nhi u nghiên c u đ a ra b ng

ể ầ ở ụ ữ ứ ế ấ ả ờ ch ng cho th y th i gian s n sinh ti u c u ph  n  mang thai tăng huy t áp

ắ ơ ớ ườ ụ ữ ng n h n so v i ph  n  mang thai bình th ng [ 56], [57].

ố ượ ứ ể ề ầ ả ấ Các nghiên c u đ u cho th y ti u c u gi m s  l ỳ   ng trong thai k ,

ả ạ ế tuy nhiên, tác gi Niraj Yanamandra l i có ý ki n khác “thai nghén có liên

ệ ế ượ ể ầ quan   đ n   hi n   t ng   tăng   tái   sinh   ti u   c u”   (high   turnover),

41

9 /L) xu t hi n  ấ

ể ầ ệ ở thrombocytopenia (ti u c u >100 × 10 ụ ữ    0,8–0,9% ph  n  có

ườ ế ố ể ầ thai bình th ng, trong khi các y u t ợ    ti u c u và thromboglobulin g i ý

ụ ế ạ ầ ầ ạ ể tình tr ng tăng tiêu th  và kích ho t ti u c u. Do h u h t PNMT không

ể ầ ượ ể ầ ượ ể ả tăng ti u c u, nên l ng ti u c u đ ấ c tăng s n xu t là đ  bù l ạ ượ   ng i l

tăng tiêu th  [ụ 26].

ề ả ậ ấ ậ ộ Lain KY, Robert JM 2002 nh n th y ti n s n gi ứ t và h i ch ng HELLP

ể ầ ế ả ỳ ườ là nguyên nhân gây gi m ti u c u trong thai k , chi m 21% các tr ợ   ng h p.

ố ượ ể ầ ẽ ề ườ Theo Cunningham FG s  l ng ti u c u s  v  bình th ng 3­ 5 ngày sau sinh

[47].

ứ ề ế ố ở 1.5.1.2. Các nghiên c u v  các y u t đông máu PNMT

ổ ủ ệ ố ụ ữ ủ ự ượ S  thay đ i c a h  th ng đông máu c a ph  n  mang thai đ c cho

ơ ế ụ ề ằ ả là c  ch  thích nghi nh m m c đích (1) đ  phòng ch y máu khi lá nuôi phát

ừ ể ố ả ả tri n và khi sinh con, (2) ngăn ng a rò ả i và làm gi m ch y máu s n khoa

ườ ế ự ư ấ ả [58], [59], [60]. B n thân thai nhi d ổ   ng nh  r t ít liên quan đ n s  thay đ i

ủ ơ ể ườ ế ườ ẹ đông máu c a c  th  ng i m  [ ư ẹ 61], nh ng n u ng ố   i m  dùng các thu c

ưở ể ế ặ ườ ả có  nh h ng đ n chuy n hóa vitamin K khi mang thai ho c ng ẹ i m  có

ế ơ ứ ả ấ ầ ượ ẻ ễ ị gi m prothrombin thì đ a tr  d  b  xu t huy t s  sinh và c n đ ề c đi u tr ị

ằ ự d  phòng b ng vitamin K [ 62], [63].

ự ế ế ự Trên th c t ổ   ố , quá trình mang thai có m i liên quan đ n s  tăng t ng

ơ ể ẽ ạ ườ ế ố ợ h p thrombin m nh m  trong c  th  ng i m  [ ẹ 58], [64]. Các y u t đông

ỳ ặ ệ máu II, VII, VIII, IX, X, XII và fibrinogen tăng lên trong thai k , đ c bi t là

ứ ượ ự ẩ ị ữ VIII, IX, X [31], n ng đáp  ng này đ ệ ầ   c cho là s  chu n b  cho vi c c m

42

ế ố ư ố máu sau khi sinh. Ng ượ ạ c l i, y u t ch ng đông máu nh  antithrombin III

ạ ả ầ ấ ồ ộ và protein S l i gi m. N ng đ  fibrinogen tăng g p 2­3 l n còn các y u t ế ố

ừ ế ỉ VII, VIII, IX, X và XII tăng t ể   ạ ế  20 đ n 1000% và đ t đ n đ nh khi chuy n

ế ố ể ấ ạ d . Y u t ố ầ  vWF tăng g p b n l n khi chuy n d  [ ạ 65], ng ượ ạ c l i, y u t ế ố    V

ế ố ế ố ạ ướ ậ ả ổ ít thay đ i, y u t XIII và y u t XI l i có xu h ng gi m. Vì v y PNMT

ế ấ ơ ị có nguy c  cao b  tăng đông máu cho đ n sau khi sinh ít nh t 6 tu n [ ầ 31] và

ả gi m tính kháng đông [ 66].

ề ả ụ ữ ậ ặ Ph  n  mang thai ti n s n gi ổ   t ho c sinh non còn có quá trình t ng

ụ ữ ạ ơ ớ ườ ợ h p thrombin m nh h n so v i ph  n  mang thai th ng [ 64], [67], [68],

ả ả ưở ế ộ ỳ ể [69]. Đ  lý gi i vì sao thrombin  nh h ể   ủ ng đ n đ  dài c a thai k  và bi u

ề ả ụ ữ ủ ệ ặ ậ ầ hi n lâm sàng c a ph  n  mang thai sinh non ho c ti n s n gi ả   t, c n ph i

ể ơ ế ế ổ ộ ợ ơ hi u c  ch  làm tăng t ng h p thrombin và c  ch  đó tác đ ng lên ph  n ụ ữ

ư ế ả ủ ế ổ ợ mang thai ­ thai nhi nh  th  nào. Tăng t ng h p thrombin là k t qu  c a các

ụ ế ả ẫ ụ ơ ế ư c  ch  nh  sau: (1) ch y máu màng r ng d n đ n hình thành c c máu đông

ố ể ẫ ế trong bánh rau [66], (2) viêm màng ụ   ả i có th  d n đ n ch y máu màng r ng

ư [70] cũng nh  làm tăng thrombin­antithrombin trong màng ố 69] và làm tăng i [

ơ ể ườ ệ ố ứ ể ạ ẹ ề đáp  ng h  th ng viêm trong c  th  ng i m . Đi u này có th  ho t hóa con

ạ ầ ạ ạ ả ườ đ ng đông máu ngo i sinh do b ch c u mono ho t hóa kích thích gi i phòng

ế ố y u t mô [ 71].

ụ ữ ứ ự ộ Liu XH, Jiang YM, Shi H và c ng s  nghiên c u 232 ph  n  mang

ờ ỳ ấ ả ầ thai th y PT(s), INR, APTT(s), r APTT gi m d n trong th i k  mang thai.

ế ươ ủ ẩ ả Ng ượ ạ c l i, các s n ph m thoái giáng c a fibrin huy t t ng tăng lên đáng

ờ ỳ ể k  trong th i k  thai nghén [ 8].

ủ ị ấ ứ   Mehmet A. Osmana Ao Lu (2003) xác đ nh vai trò c a các ch t  c

43

ủ ề ệ ế ả ơ ậ ế ch  đông máu trong c  ch  sinh b nh c a ti n s n gi ệ   t thông qua vi c

ườ ẹ ợ ườ ụ ữ ặ ợ ứ nghiên c u 20 tr ng h p nh , 25 tr ng h p n ng và 45 ph  n  mang

ườ ế ả ồ ế thai có huy t áp bình th ng. K t qu  là Protein S, Protein C và n ng đ ộ

ự ả ư ổ Fibrinogen thay đ i không có ý nghĩa nh ng s  gi m AT III và s  l ố ượ   ng

ể ầ ườ ệ ự ề ả ư ti u c u d ng nh  có ý nghĩa trong vi c d  đoán ti n s n gi ậ 72]. t [

ự ế ự ứ ộ ổ K.G.Perry và c ng s  năm 1992 nghiên c u s  bi n đ i quá trình

ở ơ ề ả ụ ữ ậ ấ đông máu ph  n  có thai có nguy c  ti n s n gi ấ t cho th y b t th ườ   ng

ấ ủ ự ạ ộ ủ ể ắ ầ   trong ho t đ ng c a AT III là đi m đánh d u c a s  tăng đông và b t đ u

ầ ướ ủ ề ả ắ ầ ấ ơ h n 2 tu n tr ệ c khi b t đ u các d u hi u lâm sàng c a ti n s n gi ậ 42] . t [

ể ệ ụ ữ ằ ạ   Butwick và Goodnough cho r ng ph  n  mang thai th  hi n rõ tr ng

ả ụ ữ ẩ ằ ằ ổ thái tăng đông, tác gi cho r ng nh ng thay đ i đó nh m m c đích chu n b ị

ế ấ ụ ữ ể ạ ở ẵ s n sàng đ  h n ch  m t máu khi sinh n . Khi mang thai, ph  n  mang thai

ụ ể ế ố ự ề ạ ấ có s  tăng ho t tính các ti n ch t đông máu (c  th  là y u t V, VII, VIII,

ế ố ế ố ạ IX, X, XI và XII, y u t ả  vWf, fibrinogen, gi m ho t tính các y u t kháng

ư đông nh  protein S, protein C…) [ 73].

ỉ ố ữ ệ ấ ộ ỳ ồ   ổ M t trong nh ng ch  s  có thay đ i rõ r t nh t trong thai k  là n ng

ế ươ ộ ố ố ỳ ả ộ đ  fibrinogen huy t t ặ ng, đ c bi ệ ở t thai k  cu i. M t s  tác gi quan

ỉ ố ư ề ế ậ   tâm đ n ch  s  này nh  Huissoud, Uchikova, Cerneca, Manten đ u ghi nh n

ộ ở ừ ế ồ n ng đ  fibrinogen ỳ ố  thai k  cu i là t 4,7 đ n 5,6 g/L [ 74], [75], [76], [77].

ề ả ằ ả ấ ồ ộ ỳ Nhi u tác gi ộ    cho r ng n ng đ  fibrinogen gi m th p trong thai k  là m t

ỉ ố ự ẻ ấ ả ọ ộ ch  s  d  báo r t quan tr ng cho ch y máu sau đ . Charbit và c ng s ự

ụ ữ ứ ẻ ả ờ ừ nghiên c u 128 ph  n  mang thai ch y máu sau đ  24 gi tính t ắ    khi b t

ả ấ ồ ộ ươ ứ ầ đ u ch y máu cho th y n ng đ  fibrinogen có t ớ ng quan v i m c đ ộ

ẻ ứ ỗ ủ ả ả ặ n ng c a ch y máu sau đ , c  m i khi fibrinogen gi m thêm 1g/L thì nguy

44

ế ả ặ ầ ồ ộ ạ ờ ơ c  ch y máu n ng lên đ n 2,6 l n. N ng đ  fibrinogen t ắ   ể i th i đi m b t

ị ự ả ớ ệ ấ ầ đ u ch y máu có giá tr  d  báo lên t i 100%. Phát hi n này cho th y, khi

ế ả ấ ả ồ ộ ắ ầ b t đ u ch y máu, n u n ng đ  fibrinogen th p thì sau đó ch y máu s ẽ

ệ ươ ễ ầ ọ ự di n ra tr m tr ng h n [ ữ ơ 78]. Nh ng phát hi n t ng t cũng thu đ ượ ừ  c t

ộ ố ứ ạ ộ ứ ộ ồ ở m t s  nghiên c u khác. M t nghiên c u t i c ng đ ng ậ    Pháp ghi nh n,

ườ ồ ướ ụ ữ ế n u ph  n  sinh th ộ ng có n ng đ  fibrinogen d i 2g/L trong vòng 2h k ể

ẻ ả ươ ứ ộ ặ ủ ả ớ ừ t khi có ch y máu sau đ  thì t ng quan v i m c đ  n ng c a ch u máu

ứ ế ệ ả ứ sau đ  [ẻ 79]. Nghiên c u ti n c u trên 456 b nh nhân ch y máu sau đẻ

ấ ồ ộ ươ ặ n ng, Lloy cho th y n ng đ  fibrinogen t ng quan ng ượ ớ ượ c v i l ị  ng máu b

ấ ớ ụ ữ ứ ả m t v i r=0,48. Nghiên c u theo dõi trên 257 ph  n  mang thai có ch y máu

ữ ẻ ấ ướ ườ ụ ữ sau đ  cho th y nh ng ph  n  mang thai có fibrinogen d i 2g/L th ầ   ng c n

ữ ữ ệ ữ ứ ằ ệ có nh ng can thi p chuyên sâu [ ệ   80]. Nh ng d  li u này là b ng ch ng rõ r t

ấ ớ ữ ồ ả ộ ẻ ề ố v  m i liên quan gi a n ng đ  fibrinogen th p v i ch y máu sau đ .

ứ 1.5.2. Nghiên c u trong n ướ c

ứ ề ự ế ẫ ấ ả Cho đ n nay v n còn r t ít nghiên c u v  lĩnh v c này. Tác gi Đoàn

ứ ỷ ệ ị ạ ố Th  Bé Hùng (2007) nghiên c u t l và nguyên nhân các r i lo n đông máu

ườ ả ặ ạ ấ ỷ ệ ươ ệ ệ th ng g p trong s n khoa t i B nh vi n Hùng V ng cho th y t l các

ạ ướ ấ ườ ỉ ố ệ ố r i lo n đông máu tr c sinh qua b t th ng các ch  s  xét nghi m PT,

ố ượ ầ ượ ể APTT,   Fibrinogen,   s   l ầ ng   ti u   c u   l n   l t   là   31,8%,   13,6%,   17,3%,

ạ ố ườ ặ ở ả 46,4%. Các nguyên nhân gây r i lo n đông máu th ng g p s n ph ụ

ướ ể ầ ề ả ệ ệ ả ậ tr c sinh là b nh lý gi m ti u c u (46,4%), b nh lý ti n s n gi t (18,2%),

ứ ộ   h i   ch ng   HELLP   (8,2%),   rau   bong   non   (6,4%),   các   nguyên   nhân   khác

(2,7%) [11].

45

ộ ố ỉ ố ầ ả ị ế   ứ Tr n Th  Kh m (2008) đã nghiên c u m t s  ch  s  hoá sinh và huy t

ạ ụ ả ệ ệ ươ ọ ở ả h c ụ  s n ph  TSG t i B nh vi n ph  s n trung ấ ng cho th y SLTC,

ẽ ớ ệ ẹ ộ ặ ồ n ng đ  fibrinogen có liên quan ch t ch  v i b nh lý TSG nh  và TSG

ộ ố ươ ứ ề ề n ng[ặ 12].   Năm   2010,   Hoàng   H ng   Huy n   nghiên   c u   v   m t   s   xét

ộ ố ế ố ệ ầ ạ ở nghi m đông c m máu và ho t tính m t s  y u t đông máu 571 ph  n ụ ữ

ả ậ ả mang thai có thai 3 tháng cu i, tố ác gi ể ầ   ạ  ghi nh n có tình tr ng gi m ti u c u,

ạ ở ụ ữ ố tăng ho t hoá đông máu ph  n  mang thai có thai 3 tháng cu i, trong đó tăng

ạ ườ ệ ạ ằ ho t hoá đ ể ệ ng đông máu ngo i sinh th  hi n b ng xét nghi m PT% ( t ỷ ệ   l

ạ ớ ố ứ prothrombin) tăng cao so v i nhóm ch ng có ý nghĩa th ng kê và tăng ho t tính

ế ố ạ ườ ộ các y u t đông máu II, V, VII, X; tăng ho t hoá con đ ng đông máu n i sinh

ế ố ả ạ ờ ượ đ c ph n ánh qua tăng ho t tính các y u t đông máu VIII, IX. Th i gian

ứ ể ắ ạ ạ ớ APTT rút ng n so v i nhóm ch ng; tăng ho t hoá giai đo n chuy n fibrinogen

ượ ả ồ ộ ờ thành fibrin đ c ph n ánh qua n ng đ  fibrinogen và th i gian thrombin; tăng

quá trình tiêu fibrin [7].

ề ố ế ọ ế ạ Có nhi u r i lo n liên quan đ n huy t h c trong quá trình mang thai

ở ủ ườ ụ ữ ố và sinh n  c a ng ạ   i ph  n , trong đó có quá trình đông máu. Các r i lo n

ượ ể ệ ả ủ ỉ ố ế ế này đ c th  hi n qua k t qu  c a các ch  s  khác nhau liên quan đ n h ệ

ế ả ữ ề ầ ặ ố ấ ề   th ng đông máu và c m máu. Nh ng tai bi n s n khoa n ng n  nh t đ u

ữ ứ ể ế ề ấ   liên quan đ n quá trình đông máu. Tuy nh ng nghiên c u tìm hi u v  v n

ư ấ ạ ượ ọ ề đ  này r t có ý nghĩa lâm sàng nh ng chúng l ư i ch a đ c chú tr ng ở

ệ ớ ứ ư ề ạ ầ Vi t Nam. Cho t i nay ch a có nghiên c u nào v  tình tr ng đông c m máu

ở ụ ữ ả ậ ổ ủ ệ ố   ỳ ể  ph  n  có thai tr i dài theo thai k  đ  ghi nh n các thay đ i c a h  th ng

ự ế ở ẫ ấ ị ủ ệ ả ườ đông máu. Th c t các Khoa S n hi n nay v n l y giá tr  c a ng i bình

ườ ụ ữ ụ ữ ư ậ ụ ể ộ th ng đ  áp d ng cho ph  n  mang thai, nh  v y m t ph  n  mang thai

46

ế ả ườ ớ ệ có k t qu  xét nghi m đông máu “bình th ụ ữ ng” (so v i ph  n  không mang

ể ư ủ ữ ẫ ở ộ thai) v n có th  ch a đ  an toàn cho cu c sinh n . Nh ng thông tin theo dõi

ụ ữ ủ ệ ế ế ả ố ơ   này giúp đ i chi u k t qu  xét nghi m c a ph  n  mang thai chính xác h n

ệ ố ờ ơ ữ ể ạ ị và có th  phát hi n r i lo n đông máu k p th i h n. Không nh ng th , s ế ự

ổ ủ ỉ ố ế ầ ượ ệ ớ ặ ố bi n đ i c a các ch  s  đông máu c n đ c đ t trong m i liên h  v i các

ở ụ ữ ể ả ượ ổ thay đ i khác ế  ph  n  mang thai và k t qu  thai nghén đ  có đ ộ c m t cái

ư ể ầ ổ ự nhìn t ng th  cũng nh  ph n nào lý gi ả ượ i đ ậ   ổ c các s  thay đ i này. Vì v y,

ỉ ố ữ ứ ệ ố ầ vi c nghiên c u các ch  s  đông c m máu, m i liên quan gi a các ch  s ỉ ố

ấ ầ ế ơ ế ả ả ớ v i nguy c  tai bi n s n khoa là r t c n thi t, giúp cho công tác qu n lý

ư ự ử ế ả ả ả thai s n cũng nh  d  phòng và x  trí tai bi n ch y máu trong s n khoa

ượ ố ơ đ t h n. c t

47

ươ Ch ng 2

Ố ƯỢ ƯƠ Ứ Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U

ế ế ứ 2.1. Thi t k  nghiên c u

ứ ả ắ ứ ố 2.1.1. Nghiên c u mô t c t ngang có đ i ch ng cho các nhóm ph  n ụ ữ

mang thai theo các thai k .ỳ

ố ượ ­ Đ i t ng nghiên c u ứ :

ế ượ ả   c qu n Nhóm nghiên c u: ứ 754 ph  n  mang thai đ n khám và đ ụ ữ

ạ ệ ụ ả ệ ộ lý thai t i b nh vi n Ph  S n Hà N i năm 2012 và 2013 , chia làm 3 nhóm:

ụ ữ ổ ướ ầ - Nhóm 1: Nhóm ph  n  mang thai có tu i thai d i 14 tu n (ba tháng

đ u).ầ

ụ ữ ế ầ ổ - Nhóm  2: Nhóm ph  n  mang thai có tu i thai 14 đ n 28 tu n (ba tháng

gi a).ữ

ụ ữ ổ ừ ầ ở - Nhóm 3: Nhóm ph  n  mang thai có tu i thai t 29 tu n tr lên (ba

tháng cu i). ố

ố ố ượ ứ ở ỗ ượ ứ - S  đ i t ng nghiên c u m i nhóm đ c tính theo công th c sau:

48

Trong đó

ố ẫ ầ ấ ứ ỗ + n là s  m u c n l y cho m i nhóm nghiên c u.

ỷ ệ ặ ủ ứ ế ấ + p là t l g p xu t huy t sau sinh c a nghiên c u tham

kh oả

ố ươ ố + ε là sai s  t ng đ i ch n ọ ε b ng 0,2 ằ

1­α/2 v i ớ α ch n là 0,05

ọ + Z2

ư ậ ỡ ẫ ố ớ ụ ữ ầ ự   ỗ Nh  v y c  m u yêu c u đ i v i m i nhóm là 224 ph  n  mang thai, th c

ế ụ ữ ụ ữ ậ t chúng tôi thu nh n 261 ph  n  mang thai nhóm 1, 255 ph  n  mang thai

ụ ữ nhóm 2 và 238 ph  n  mang thai nhóm 3.

ứ ụ ữ ồ ườ ỏ G m   75   ph   n   bình   th ạ ng   kh e   m nh,   không Nhóm   ch ng:

ộ ổ ươ ươ ụ ữ ớ mang thai, có đ  tu i t ng đ ứ   ng v i nhóm ph  n  mang thai nghiên c u.

ử ố ề ạ ố ể ả   Không có ti n s  r i lo n đông máu, không dùng các thu c có th   nh

ưở ế h ng đ n đông máu.

ẩ ạ ừ ứ ỏ ạ ừ Lo i tr kh i nhóm nghiên c u các ph  n ụ ữ Tiêu chu n lo i tr :

ế ố ệ ẩ ạ ầ mang thai: có các b nh lý liên quan đ n r i lo n đông c m máu b m sinh,

49

ụ ữ ố ả ữ ề ị ưở ế nh ng ph  n  mang thai đang đi u tr  các thu c  nh h ng đ n quá trình

ụ ữ ứ ữ ồ đông máu và nh ng ph  n  mang thai không đ ng ý tham gia nghiên c u.

ứ ọ ự ố ứ 2.1.2. Nghiên c u theo dõi d c, so sánh t đ i ch ng cho nhóm ph  n ụ ữ

ượ ỉ ố ế ễ mang thai đ ỳ c theo dõi di n bi n các ch  s  đông máu theo thai k .

ụ ữ ữ ế ệ ả ­ Nh ng ph  n  mang thai có k t qu  xét nghi m đông máu c  b n ơ ả ở

ầ ằ ổ ỳ ớ ạ ườ ượ thai k  1 (tu i thai 9­12 tu n) n m trong gi i h n bình th ng đ c theo dõi

ể ế ầ ầ ổ ỳ ỳ ạ   ti p vào thai k  2 (tu i thai 23­26 tu n), thai k  3 (34­37 tu n) và chuy n d .

ế ượ ả ễ ộ ố ỉ ố ế ả K t qu  thu đ c nh m ằ mô t di n bi n m t s  ch  s  đông máu qua các thai

kỳ.

ố ố ượ ủ ượ ứ ­ S  đ i t ng c a nhóm này đ c tính theo công th c:

Trong đó:

ố ẫ ầ ấ ứ + n là s  m u c n l y cho nhóm nghiên c u.

ỷ ệ ặ ủ ứ ế ấ + p là t l g p xu t huy t sau sinh c a nghiên c u tham

kh oả

ứ ệ ằ ọ ố + d m c sai l ch mong mu n cho phép, ch n b ng 0,15

1­α/2 v i ớ α ch n là 0,05

ọ + Z2

ự ế ụ ữ ế Trên th c t , chúng tôi đã ti n hành theo dõi 47 ph  n  mang thai có

50

ỉ ố ườ ượ ự ọ ừ ứ ủ ch  s  đông máu bình th ng đ c l a ch n t nhóm 1 c a nghiên c u mô

ả ắ t c t ngang nói trên.

ỉ ố ứ ề ệ ở ứ 2.1.3. Nghiên c u b nh – ch ng v  các ch  s  đông máu nhóm ph ụ

ụ ữ ữ ỏ ạ n  mang thai TSG và nhóm ph  n  mang thai kh e m nh.

ố ượ ụ ữ ứ ố Trong s  các đ i t ng nghiên c u, có 16 ph  n  mang thai ba tháng

ề ả ố ậ ứ ế ệ ậ ộ cu i có ti n s n gi t. Vì v y chúng tôi ti n hành m t nghiên c u b nh –

ề ả ụ ữ ứ ệ ớ ậ ứ ch ng v i nhóm b nh là 16 ph  n  mang thai ti n s n gi t, nhóm ch ng là

ụ ữ ổ ươ ươ ớ ộ 64 ph  n  mang thai thu c nhóm 3 có tu i thai t ng đ ng v i các ph ụ

ề ả ậ ữ n  mang thai ti n s n gi t.

ẩ ự ụ ữ ụ ữ ữ ọ Tiêu chu n l a ch n ph  n  mang thai TSG: là nh ng ph  n  mang

ế ừ ệ ở thai có huy t áp t 140/90mmHg tr  lên, protein ni u 24h trên 300mg, đ ượ   c

ụ ả ẩ ở ch n đoán b i các bác sĩ chuyên khoa ph  s n.

ứ ượ ế ẹ ẩ ừ ộ M c đ  TSG đ c ch n đoán là nh  khi huy t áp tâm thu t 140­

ế ươ ừ 159mmHg và huy t áp tâm tr ng t 90­109mmHg [ 34]

ứ ỉ ố 2.2. Các ch  s  nghiên c u

ụ ụ ậ ẫ * Thông tin chung: thu th p theo m u (Ph  l c)

ổ ụ ữ - Tu i ph  n  mang thai.

ổ - Tu i thai.

ụ ữ ủ ề ặ - Chi u cao, cân n ng, BMI c a ph  n  mang thai.

51

ụ ữ ườ - B nhệ   lý ph  n  mang thai: đái tháo đ ề ả   ế ng, tăng huy t áp, ti n s n

gi t…ậ

ứ ự ầ ầ ầ - Th  t ầ  l n mang thai: l n 1, l n 2, l n 3…

ề ử ư ả ẻ - Ti n s  thai nghén: đ  non, thai l u, s y thai…

ỉ ố ầ *Ch  s  đông c m máu:

ỉ ố ầ Các ch  s  đông máu vòng đ u (ĐMVĐ): SLTC trung bình, PT trung

ế ươ ộ ồ bình, APTT trung bình, n ng đ  Fibrinogen huy t t ng trung bình.

ượ ế ố ạ ị Đ nh l ng ho t tính trung bình các y u t II, V, VII, VIII, IX, X, XI,

XII:

2.3. Quy trình nghiên c uứ

ố ượ ự ọ ứ ổ   ng nghiên c u, khám lâm sàng t ng ­ Khám lâm sàng:  L a ch n đ i t

ả ạ ệ ụ ả ệ ộ quát, khám lâm sàng s n khoa t i b nh vi n Ph  S n Hà N i.

ấ ­ L y máu:

ố ượ ượ ấ ạ ệ ệ Các đ i t ng đ c l y máu t ệ i Khoa xét nghi m B nh vi n Ph ụ

ả ộ S n Hà N i.

ỗ ầ ấ ỗ ố ượ ượ ấ ộ ố ố M i l n l y máu, m i đ i t ng đ c l y hai  ng: m t  ng máu

ệ ằ ố ế ch ng đông b ng EDTA dùng xét nghi m t ố   ộ ố  bào máu, m t  ng máu ch ng

ể ệ ằ đông b ng natri citrat đ  làm các xét nghi m đông máu.

ố ượ ượ ấ ộ ầ ị Các đ i t ng đ ể c l y máu m t l n đ  xác đ nh giá tr  c a t ị ủ ấ ả t c

52

ỉ ố ứ ở ầ các ch  s  nghiên c u (đã nêu ph n 2.2).

ượ ế ọ ề ề ể ệ ậ Máu đ ệ   c v n chuy n v  Khoa Huy t h c Truy n máu B nh vi n

oC, làm xét nghi m trong vòng 4 ệ

ệ ề ạ ệ ộ B ch Mai trong đi u ki n nhi t đ  20­25

ấ gi ờ ể ừ  k  t khi l y máu [ 81].

ệ ậ ỹ ượ ự ệ Các k  thu t xét nghi m đ ụ   c th c hi n theo quy trình đang áp d ng

ạ ế ọ ệ ề ệ ạ t i khoa Huy t h c Truy n máu B nh vi n B ch Mai.

ươ ứ ệ 2.4. Ph ậ ệ ng ti n và v t li u nghiên c u

ệ ẫ * M u máu xét nghi m:

ệ ấ ẵ ấ ạ ố ố L y 2ml máu tĩnh m ch cho vào  ng nghi m có s n ch t ch ng đông

ể ấ ế ươ natri citrate 3,8% v i t ớ ỷ ệ ố  l ch ng đông/máu là 1/10 đ  l y huy t t ng làm

ệ ờ ờ ờ các xét nghi m th i gian APTT, th i gian prothrombin, th i gian thrombin,

ị ượ ế ố Fibrinogen, đ nh l ng các y u t II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII.

ự ấ ẵ ấ ạ ố ố ằ   L y 2ml máu tĩnh m ch vào  ng nh a có s n ch t ch ng đông b ng

ướ ể ế ố ượ ể ầ EDTA n c (1mg/1ml) đ  đ m s  l ng ti u c u.

ươ ụ ủ ế ệ ụ * Ph ng ti n d ng c  ch  y u:

ậ ả ủ - Máy đông máu: CA 1500 hãng Sysmex c a Nh t B n.

ế ế ự ộ ậ ả ủ - Máy đ m t bào t đ ng: XT 1800i hãng Sysmex c a Nh t B n.

ậ ẩ ỹ ệ 2.5. Các k  thu t xét nghi m và tiêu chu n đánh giá

ệ ậ ỹ ượ ự ệ ượ Các k  thu t xét nghi m đ c th c hi n theo quy trình đang đ c áp

ạ ế ọ ệ ạ ụ d ng t ệ i Khoa Huy t h c, B nh vi n B ch Mai.

53

ố ượ ế * Đ m s  l ể ầ ng ti u c u:

ố ượ ể ầ ượ ế ế ằ ế ­ S  l ng ti u c u đ c đ m b ng máy đ m t bào t ự ộ .  đ ng

ế ả ­ Đánh giá k t qu :

ố ượ ể ầ ả ­ S  l ng ti u c u gi m:< 150G/l

ố ượ ể ầ ườ ­ S  l ng ti u c u bình th ng :150­400G/l

ố ượ ể ầ ­ S  l ng ti u c u tăng :>400G/l[ 81]

ừ ạ ờ ầ * Th i gian thromboplastin t ng ph n ho t hóa (APTT: Activited Partial

Thromboplastin Time):

ủ ụ ệ ồ ờ ộ   ­ Nguyên lý: Xét nghi m APTT là th i gian ph c h i calci c a m t

ế ươ ể ầ ẵ huy t t ng nghèo ti u c u mà trong đó đã có s n cephalin và kaolin.

ế ả ­ Đánh giá k t qu :

ứ ệ ườ + r = APTT b nh (giây)/ APTT ch ng (giây). Bình th ng: 0,8­ 1,25

[81  ]

ờ ờ * Th i gian prothrombin (Prothrombin Time: PT) (th i gian Quick)

ế ươ ủ ượ ờ ­ Nguyên lý: PT là th i gian đông c a huy t t ng đã đ ố   c ch ng

ộ ượ ằ ổ ứ đông b ng natri citrat sau khi cho vào m t l ng thromboplastin t ch c và

ộ ồ ộ ố ư ệ ộ m t n ng đ  calci t i  u. Xét nghi m này đánh giá toàn b  các y u t ế ố ủ    c a

ế ố ạ quá trình đông máu ngo i sinh (các y u t II, VII, X)

ế ả ­ Đánh giá k t qu :

ườ + PT% bình th ng: 70­ 140%.

54

ứ ả ợ ườ + T  lỷ ệ  ph c h p prothrombin gi m trong các tr ạ   ợ ố ng h p r i lo n

ế ạ ả ộ ồ ố ườ đ ng   đông   máu   ngo i   sinh   do   gi m   n ng   đ   các   y u   t ứ   ph c   h ệ

prothrombin.

ế ụ ệ ạ ấ ớ ự Xét nghi m này nh y nh t v i s  thi u h t prothrombin.[ 81]

ượ ị * Đ nh l ng fibrinogen:

ộ ượ ớ ừ ủ ­ Nguyên lý: v i m t l ẫ   ờ ng th a thrombin, th i gian đông c a m u

ế ươ ẽ ươ ự ế ộ huy t t ng pha loãng s  t ớ ồ ng quan tr c ti p v i n ng đ  fibrinogen.

ế ả ­ Đánh giá k t qu :

ộ ồ ườ + N ng đ  fibrinogen bình th ng:2­4g/l.

ả ồ ộ + N ng đ  fibrinogen gi m: <2g/l.

ộ ồ + N ng đ  fibrinogen tăng: >4g/l.[ 81]

ượ ế ố ạ ị * Đ nh l ng ho t tính các y u t đông máu II, V, VII, X.

ự ế ệ ­  Nguyên lý: D a trên nguyên lý ti n hành xét nghi m PT. Làm xét

ấ ầ ủ ế ố ầ ệ ầ ế nghi m PT sau khi cung c p đ y đ  các thành ph n, y u t c n thi ừ ế   t, tr  y u

ị ượ ư ậ ụ ề ệ ồ ộ ố ầ t c n đ nh l ộ ế   ng. Trong đi u ki n nh  v y, PT ph  thu c vào n ng đ  y u

ố ể t ki m tra.

ế ườ ế ố ồ ằ ả ­ K t qu : bình th ộ ng n ng đ  các y u t đông máu n m trong

ế ươ ả ẫ ớ ườ kho ng 60 – 140% so v i m u huy t t ng bình th ng.[ 81]

ượ ế ố ạ ị * Đ nh l ng ho t tính các y u t đông máu VIII, IX, XI, XII.

ự ế ệ ệ   ­ Nguyên lý: D a trên ti n hành xét nghi m APTT: Làm xét nghi m

ầ ủ ế ố ầ ấ ầ ế APTT sau khi cung c p đ y đ  các thành ph n, y u t c n thi t, tr  y u t ừ ế ố

55

ượ ị ầ c n đ nh l ng.

ế ườ ế ố ồ ằ ả ­  K t  qu :  Bình  th ộ ng n ng  đ   các  y u t VIII,  IX n m  trong

ế ươ ế ả ẫ ớ ườ kho ng 30% đ n 180% so v i m u huy t t ng bình th ng.[ 81]

ố ệ ử 2.6. X  lý s  li u

ượ ử ươ ọ ố ố ệ *   Các   s   li u   trên   đ c   x   lý   theo   ph ng   pháp   th ng   kê   y   h c   trên

ươ ch ng trình STATA 12.0.

ả ế ả * Mô t k t qu :

ế ố ị ượ ượ ị ­ Các bi n s  đ nh l ng đ c trình bày theo giá tr  trung bình và đ ộ

ẩ ệ l ch chu n (±SD).

ượ ế ố ị ­ Các bi n s  đ nh tính đ c trình bày theo t ỷ ệ  l %.

ế ố ể ị ơ ề ả ậ ­ Tính OR đ  xác đ nh y u t nguy c  ti n s n gi t.

ự ệ ụ ữ ứ ữ ớ * Đánh giá s  khác bi t gi a nhóm ph  n  mang thai v i nhóm ch ng:

ộ ậ ủ ố ị So sánh giá tr  trung bình c a hai nhóm đ c l p: các test th ng kê T­

ặ test, Mann Whitney test ho c Kruskal Walis test.

ử ụ ế ế ể ồ ị S  d ng mô hình h i quy tuy n tính đa bi n đ  xác đ nh liên quan

ế ố ủ ữ ế ả ệ gi a các k t qu  xét nghi m đông máu và các y u t ẹ ủ  c a m , c a thai:

ữ ố ổ ớ ớ ­ M i liên quan gi a tu i thai v i SLTC, v i fibrinogen.

ế ố ữ ạ ố ớ ­ M i liên quan gi a PT v i ho t tính các y u t II, V, VII, X.

ế ố ữ ạ ố ớ ­ M i liên quan gi a APTT v i ho t tính các y u t VIII, IX, XI, XII.

ế ươ ố ủ ớ ữ ­ M i liên quan gi a fibrinogen huy t t ng v i BMI c a ph  n ụ ữ

56

ộ mang thai thu c nhóm 3.

ố ệ ụ ữ ị ấ ử * X  lý s  li u b  m t (missing) trong quá trình theo dõi ph  n  mang thai:

ộ ỷ ệ ứ ụ ữ ấ ị Trong nghiên c u, có m t t l ộ    nh t đ nh ph  n  mang thai thu c

ế ụ ứ ở ọ ỏ ộ nhóm theo dõi d c b  cu c không ti p t c tham gia nghiên c u các giai

ấ ấ ố ượ ạ ỳ ệ ượ đo n thai k  sau (m t d u đ i t ng). Hi n t ấ ấ ng m t d u  đ i t ố ượ   ng

ứ ế ổ ọ ề   (missing)   khá   ph   bi n   trong   các   nghiên   c u   lâm   sàng   y   h c   do   nhi u

nguyên nhân khác nhau.

ấ ế ớ ấ Xu t phát t ừ ự ế  th c t ố  này, các nhà th ng kê trên th  gi ề i đã đ  xu t ra

ể ự ố ồ ị ừ mô hình mô hình th ng kê/h i quy đ  d  báo giá tr  missing t các bi n s ế ố

ế ậ ố ượ ả ữ có   liên   quan,   thu t   ng   th ng   kê   ti ng   Anh   đ c   mô   t là   “multiple

ủ ụ ươ ằ ố imputation”. M c đích chính c a ph ả   ng pháp th ng kê này là nh m gi m

ệ ỏ ủ ả ạ ỏ ữ và lo i b  nh ng sai ệ l ch mang tính ch  quan do vi c b  đi các b n ghi, giá tr ị

ộ ố ệ ẽ ạ ề ầ ố ộ ố ệ   missing trong b  s  li u gây ra. Ph n m m th ng kê s  t o ra “m” b  s  li u

ướ ị ủ ế ớ ị ượ ỗ ộ ố ệ c tính giá tr  missing. V i m i b  s  li u, giá tr  c a bi n missing đ ẫ   c ng u

ố ủ ự ự ư ố nhiên đ a vào mô hình th ng kê d a trên s  phân b  c a các b  s  li u đ ộ ố ệ ượ   c

ả ướ ế ủ ằ ố ị ị ư đ a vào. K t qu c tính cu i cùng c a giá tr  missing b ng giá tr  trung bình

ướ ừ ộ ố ệ ướ ị ươ c tính t “m” b  s  li u c tính giá tr  missing. Đây là ph ng pháp đ ượ   c

ổ ế ử ụ ề ư ệ ể ứ   đánh giá có nhi u  u đi m, hi n đang s  d ng ph  bi n trong các nghiên c u

ử ụ ệ ế ả ị theo dõi y khoa: a) k t qu  phân tích không b  sai ch ch; b) s  d ng đ ượ ấ ả t c c t

ế ố ả ỡ ẫ ử ụ ự ả ố ượ các bi n s , đ m b o c  m u và l c th ng kê; c) s  d ng đ ề   c trên nhi u

ả ễ ế ề ầ ố ả ượ ể ẩ ph n m m th ng kê chu n; d) k t qu  d  phiên gi i. Nh ấ   c đi m duy nh t

ươ ả ươ ẩ ủ ộ ệ ủ c a ph ng pháp này là gi m ph ng sai/đ  l ch chu n c a bi n s  [ ế ố 82],

ư ậ ự ươ [83], [84], [85]. Nh  v y, d a vào ph ố ệ   ng pháp “multiple imputation”, s  li u

ượ ọ ứ ụ ữ ủ c a nhóm ph  n  mang thai đ c theo dõi d c trong nghiên c ố   u này có 47 đ i

57

ộ ố ụ ữ ế ụ ặ ượ t ng m c dù đã có m t s  ph  n  mang thai không ti p t c tham gia nghiên

ơ ồ ể ờ ứ ở c u các th i đi m khác nhau (s  đ  2.1).

ố ụ ữ ơ ồ ứ ọ ừ   S  đ  2.1: S  ph  n  mang thai tham gia nghiên c u theo dõi d c t ng

ờ ể th i đi m

ạ ứ ứ 2.7. Đ o đ c nghiên c u

ầ ủ ề ứ ề ấ ộ ố Đ  tài là m t ph n c a đ  tài c p thành ph  “Nghiên c u m t s  ch ộ ố ỉ

ở ụ ữ ụ ữ ứ ẻ ạ ỏ ổ ố s  đông máu ph  n  kh e m nh trong l a tu i sinh đ  và ph  n  mang

ạ ộ ượ ệ ừ ự ế thai t i Hà N i” đ c th c hi n t tháng 1 năm 2012 đ n tháng 12 năm

ượ ọ ủ ộ ồ ụ ả ứ ệ ệ ạ 2013, đã đ ộ   c H i đ ng đ o đ c y h c c a B nh vi n Ph  s n Hà N i

thông qua.

ấ ả ố ượ ượ ả ề ụ T t c  đ i t ề ng đ u đ c gi i thích rõ ràng v  m c đích, ph ươ   ng

ứ ứ ệ ế pháp ti n hành nghiên c u và tình nguy n tham gia vào nghiên c u này.

ậ ọ ượ ệ ả ậ ả M i thông tin thu th p đ c đ m b o bí m t cho b nh nhân, ch ỉ

ụ ụ ụ ứ ph c v  m c đích nghiên c u.

58

ừ ế ự ứ ề ệ ả ọ ị T  k t qu  nghiên c u, l a ch n thông tin có ích cho vi c đi u tr  và

ứ ụ ệ ệ ằ ả ỉ ư ấ t ỏ    v n cho b nh nhân, ch  nh m m c đích b o v  và nâng cao s c kh e

ụ ệ ằ cho b nh nhân, không nh m m c đích nào khác.

59

ươ Ch ng 3

Ứ Ả Ế K T QU  NGHIÊN C U

ộ ố ỉ ố ụ ữ ủ ể ặ 3.1. Đ c đi m m t s  ch  s  đông máu c a ph  n  mang thai qua các thai

k .ỳ

ả ộ ố ặ ề ố ượ ể ứ 3.1.1. Mô t m t s  đ c đi m v  đ i t ng nghiên c u

ể ồ ỷ ệ ượ ừ ậ Hình 3.. Bi u đ  t  l % PNMT đ ỳ c thu nh n trong t ng thai k .

Ở ỗ ỳ ố ề ượ ậ Nh n xét: ụ ữ  m i thai k , s  ph  n  mang thai đ u đ ậ c thu nh n đ  c ủ ỡ

ẫ ầ ế ươ m u c n thi t và t ỷ ệ ươ  t l ng đ ng nhau.

ộ ố ặ ụ ữ ủ ể ả B ng 3.: M t s  đ c đi m c a ph  n  mang thai trong nhóm nghiên

c uứ

ể

ặ

Đ c đi m

Nhóm 1  (n=261) (1)

Nhóm 2  (n=255) (2)

Nhóm 3  (n=238) (3)

Đ n vơ ị

60

tính

ẹ

Tu i mổ

Năm

27,75±7,61

27,69±7,74

27,23±9,30

ổ Tu i thai

Tu nầ

7,75±2,60

20,76±4,32

33,46±2,49

ủ

ề

Chi u cao c a m

ẹ M

1,56±0,05

1,55±0,05

1,56±0,07

ủ

ặ

Cân n ng c a m

ẹ Kg

48,59±5,27

53,44±6,45*

60,22±7,00***

ẹ

BMI c a mủ

Kg/m2

19,95±1,96

22,23±2,50

24,4±2,35

(±SD) (±SD) (±SD)

ớ ớ *p so v i (1) < 0,05; ***p so v i (1) < 0,001

ụ ữ ả ấ ở ậ Nh n xét : B ng 3.1 cho th y các ph  n  mang thai ỳ  các thai k  sau có cân

ụ ữ ớ ơ ớ ở ỳ ặ n ng trung bình l n h n so v i các ph  n  mang thai thai k  1.

ạ ủ ả ể ặ ả ụ B ng 3.: Đ c đi m sinh con so và con r  c a s n ph

Thai kỳ Sinh Sinh con rạ

con so

n % n %

134 51,3 127 48,7 1

152 59,6 103 40,4 2

61

157 66,0 81 34,0 3

T ngổ 443 58,8 311 41,2

ấ ở ả ỳ ỳ ụ ữ ậ Nh n xét : B ng 3.2 cho th y, thai k  1 và thai k  2, t ỷ ệ  l ph  n  mang

ạ ươ ươ ỳ thai sinh con so và con r  t ng đ ng nhau, trong khi nhóm thai k  3 có s ố

ụ ữ ơ ớ ph  n  mang thai mang thai con so l n h n.

ể ồ ỷ ệ ụ ữ ượ ệ Hình 3.. Bi u đ  t l % ph  n  mang thai TSG đ c phát hi n trong nhóm

3.

ấ ỷ ệ ở ậ Nh n xét: Hình 3.2. cho th y t l PNMT có TSG ứ ủ  nghiên c u c a chúng

ố ổ ượ ứ ậ tôi là 5,1% trong t ng s  PNMT nhóm 3 đ c thu nh n vào nghiên c u.

ứ ộ ụ ữ ả ượ ủ B ng 3.. M c đ  TSG c a các ph  n  mang thai đ ệ c phát hi n trong

nghiên c u.ứ

62

ứ ộ ố ụ ữ M c đ  TSG S  ph  n  mang thai T  l %ỷ ệ

26 0 Nhẹ N ngặ 100 0

26 T ngổ 100

ậ ụ ữ ả ấ ượ Nh n xét: ệ   c phát hi n B ng 3.3 cho th y 100% ph  n  mang thai TSG đ

ứ ủ ớ ở ứ ộ ề trong nghiên c u c a chúng tôi đ u m i ẹ  m c đ  nh .

ả ủ ứ ế ả ắ ề ặ ể 3.1.2. K t qu  c a nghiên c u mô t c t ngang v  đ c đi m m t s ộ ố

ụ ữ ỉ ố ủ ỳ ch  s  đông máu c a ph  n  mang thai qua các thai k :

ỉ ố ủ ầ 3.1.2.1. Các ch  s  đông máu c a nhóm PNMT ba tháng đ u (nhóm 1).

ộ ố ỉ ố ủ ả B ng 3.. M t s  ch  s  đông máu vòng đ u ầ  trung bình c a nhóm 1.

Đ n vơ ị Nhóm 1 Nhóm ch ngứ p

tính

ỉ ố Ch  s (n=261) (n=75)

(±SD) (±SD)

63

G/L 228,66±49,53 248,87±36,70 <0,001** SLTC

g/L 3,45±0,53 2,71±0,36 <0,001** Fibrinogen

Giây 11,55±0,74 11,65±0,50 >0,05 PT

% 101,61±12,35 99,91±9,10 <0,005* PT%

0,99±0,06 1,00±0,04 >0,05** INR

Giây 27,96±1,33 28,23±1,63 <0,01** APTT

*T­test/ **Mann Whitney test

0,96±0,07 1,05±0,06 <0,001** rAPTT

ạ ừ ỉ ố ả ấ Nh n ậ xét: B ng 3.4 cho th y, ngo i tr  PT và INR, các ch  s  đông máu vòng

ủ ề ệ ố ớ ầ đ u trung bình c a nhóm 1 đ u khác bi t có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm

ứ ộ ồ ơ ch ng, trong đó n ng đ  fibrinogen trung bình cao h n và APTT trung bình rút

ố ượ ắ ấ ơ ể ầ ứ ng n, s  l ng ti u c u trung bình th p h n nhóm ch ng.

ố ụ ữ ỉ ố ổ ả B ng 3.. S  ph  n  mang thai có thay đ i ch  s  đông máu vòng đ u ầ ở

nhóm 1

64

ạ ố ượ ổ Lo i thay đ i S  l ng T  l %ỷ ệ

ả Gi m SLTC 10 4%

Tăng fibrinogen 42 16%

PT rút ng nắ 46 17,6%

APTT rút ng nắ 19 7,3%

ả Gi m SLTC và tăng fibrinogen 4 1,5%

Tăng fibrinogen và PT rút ng nắ 28 10,7%

ắ ắ PT rút ng n và APTT rút ng n 16 6,1%

ả ấ ầ ạ ậ Nh n xét: ặ   ổ   B ng 3.5 cho th y lo i thay đ i đông máu vòng đ u hay g p

ấ ở ứ ứ ắ nh t ấ    nhóm 1 là rút ng n PT, th  hai là tăng fibrinogen và th  ba là xu t

ệ ắ ồ ờ hi n đ ng th i tăng fibrinogen và rút ng n PT.

ả ị ả ượ ế  B ng 3.. K t qu  đ nh l ạ ng ho t tính ộ ố  trung bình m t s  YTĐM nhóm

1.

Nhóm 1 Nhóm ch ngứ p

65

(n=84) (n=75)

Ch  sỉ ố (±SD) (±SD)

96,16±19,92 110,86±13,52 <0,001 ế ố Y u t II (%)

74,88±19,92 107,2±13,52 <0,001 ế ố Y u t V (%)

87,66±23,08 97,83±22,29 <0,01 ế ố Y u t VII (%)

69,41±27,37 82,51±23,17 <0,01 ế ố Y u t VIII

(%)

74,56±18,18 62,24±11,40 <0,05 ế ố Y u t IX (%)

97,88±21,23 101,59±22,43 >0,05 ế ố Y u t X (%)

88,21±57,66 95,65±14,79 <0,05 ế ố Y u t XI (%)

Mann Whitney test

56,91±28,67 58,73±20,87 >0,05 ế ố Y u t XII (%)

ế ố ả ấ ậ Nh n xét: ạ  B ng 3.6 cho th y ho t tính trung bình y u t ủ  X và XII c a nhóm 1

ự ệ ứ ề ớ ố không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng (p đ u >

ế ố ạ ấ ớ ơ 0,05); trong khi đó các y u t II, V, VII, VIII, XI l i th p h n so v i nhóm

ứ ộ ế ố ố ơ ch ng m t cách có ý nghĩa th ng kê và y u t ố    IX cao h n có ý nghĩa th ng

ứ ớ kê so v i nhóm ch ng.

66

ố ụ ữ ế ố ổ ả ạ B ng 3.. S  ph  n  mang thai có thay đ i ho t tính y u t đông máu ở

nhóm 1

ạ ố ượ ổ Lo i thay đ i S  l ng T  l %ỷ ệ

ế ố Tăng y u t II 3 3,6%

ế ố Tăng y u t VII 3 3,6%

ế ố Tăng y u t X 5 6%

ế ố ả Gi m y u t V 10 12%

ế ố ả Gi m y u t VIII 13 15,6%

ế ố ả Gi m y u t XII 46 54,8%

ế ố ả ế ố 8 9,6% Gi m y u t V và y u t VIII

ấ ở ả ế ố ạ ạ ổ ậ Nh n xét: B ng 3.7 cho th y, nhóm I, lo i thay đ i ho t tính y u t đông

ế ố ả ặ ế ố ấ máu hay g p nh t là gi m y u t XII. Các y u t V và VIII cũng gi m ả ở

ộ ố ụ ữ ụ ữ ư ả ồ   m t s  ph  n  mang thai, đáng l u ý là có 8 ph  n  mang thai gi m đ ng

ờ ế ố ế th i y u t V và VIII chi m 9,6%.

67

ỉ ố ữ ủ 3.1.2.2. Các ch  s  đông máu c a nhóm PNMT ba tháng gi a (nhóm 2).

ộ ố ỉ ố ủ ả B ng 3.. M t s  ch  s  đông máu vòng đ u ầ trung bình c a nhóm 2.

Đ n vơ ị Nhóm 2 Nhóm ch ng ứ p

ỉ ố  Ch  s tính (n=255) (n=75)

(±SD) (±SD)

G/L 216,55±47,83 248,87±36,7 <0,001** SLTC

g/L 3,68±0,48 2,71±0,36 <0,001** Fibrinogen

Giây 11,22±0,64 11,65±0,50 <0,01** PT

% 107,48±12,28 99,91±9,10 <0,001* PT%

0,97±0,06 1,00±0,04 <0,01** INR

Giây 27,47±2,18 28,23±1,63 <0,001** APTT

68

*T­test/ **Mann Whitney test

0,94±0,08 1,05±0,06 <0,001** rAPTT

ệ ả ấ ầ ỉ ố Nh nậ  xét: B ng 3.8. cho th y các ch  s  xét nghi m đông máu vòng đ u trung

ụ ữ ữ ủ ề ệ bình c a nhóm ph  n  mang thai ba tháng gi a (nhóm 2) đ u khác bi t có ý

ỉ ố ứ ặ ố ớ nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng (p <0,01 ho c 0,001). Trong các ch  s  đó,

ỉ ố ộ ơ ồ n ng đ  fibrinogen trung bình và PT% trung bình cao h n và các ch  s  còn l ạ   i

ấ ơ ứ ớ th p h n so v i nhóm ch ng.

69

ố ụ ữ ỉ ố ổ ả B ng 3.. S  ph  n  mang thai có thay đ i ch  s  đông máu vòng đ u ầ ở

nhóm 2

ạ ố ượ ổ Lo i thay đ i S  l ng T  lỷ ệ

ả Gi m SLTC 37 14,5%

Tăng fibrinogen 77 30,1%

PT rút ng nắ 74 29%

APTT rút ng nắ 26 10,2%

ả Gi m SLTC và tăng fibrinogen 23 9,0%

Tăng fibrinogen và PT rút ng nắ 35 13,7%

ắ ắ PT rút ng n và APTT rút ng n 17 6,7%

ỉ ố ấ ả ặ ạ ậ Nh n xét: ổ  B ng 3.9 cho th y lo i thay đ i ch  s  đông máu hay g p nh t ấ ở

ầ ỳ ượ ắ thai   k   2   l n   l t   là   tăng   fibrinogen   (30,1%),   PT   rút   ng n   (29%)   tăng

ắ fibrinogen và rút ng n PT (13,7%).

70

ả ị ả ượ ế B ng 3.. K t qu  đ nh l ạ ng ho t tính ộ ố  trung bình m t s  YTĐM nhóm

2.

Ch  sỉ ố Nhóm 2 Nhóm ch ngứ p

(n=83) (n=75)

(±SD) (±SD)

98,5±17,99 110,86±13,52 <0,001 ế ố Y u t II (%)

68,9±28,06 107,2±13,52 <0,01 ế ố Y u t V (%)

140,84±41,05 97,83±22,29 <0,001 ế ố Y u t VII (%)

90,53±35,05 82,51±23,17 >0,05 ế ố Y u t VIII

(%)

81,3±23,38 62,24±11,40 <0,001 ế ố Y u t IX (%)

117,79±29,48 101,59±22,43 <0,001 ế ố Y u t X (%)

90,15±10,67 95,65±14,79 <0,001 ế ố Y u t XI (%)

80,67±39,11 58,73±20,87 <0,001 ế ố Y u t XII (%)

71

Mann Whitney test

ế ố ả ấ ở ậ Nh n xét: ạ  B ng 3.10 cho th y ho t tính trung bình y u t VIII nhóm ph ụ

ữ ự ệ ữ n  mang thai ba tháng gi a (nhóm 2) không có s  khác bi t có ý nghĩa

ứ ạ ố ớ th ng kê so v i nhóm ch ng (p > 0,05). Trong khi đó ho t tính trung bình

ế ố ạ ấ ớ ơ ố ế ố y u t II, V và y u t XI l i th p h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm

ế ố ứ ạ ứ ơ ớ ch ng còn các y u t VII, IX và XII l ề   i cao h n so v i nhóm ch ng (p đ u

<0,001).

72

ế ố ạ ả ở B ng 3.. S ổ ố PNMT có thay đ i ho t tính y u t đông máu nhóm 2

ạ ố ượ ổ Lo i thay đ i S  l ng T  lỷ ệ

ế ố Tăng y u t VII 28 33,6%

ế ố Tăng y u t VIII 1 1,2%

ế ố Tăng y u t X 18 21,7%

ế ố ả Gi m y u t V 34 42%

ế ố ả Gi m y u t XI 20 24%

ế ố ả Gi m y u t XII 14 16,9%

ế ố Tăng y u t VII, VIII, X 10 12%

ế ố ả ạ ấ ạ ổ ậ Nh n xét: B ng 3.11 cho th y lo i thay đ i ho t tính y u t đông máu hay

ấ ở ế ố ả ế ố ặ g p nh t nhóm 2 là gi m y u t V (42%) và tăng y u t VII (33,6%) .

73

ụ ữ ỉ ố ủ ố 3.1.2.3. Các ch  s  đông máu c a nhóm ph  n  mang thai ba tháng cu i

(nhóm 3).

ộ ố ỉ ố ủ ả B ng 3.. M t s  ch  s  đông máu vòng đ u ầ  trung bình c a nhóm 3.

Ch  sỉ ố Đ n vơ ị Nhóm 3 Nhóm ch ngứ p

tính (n=238) (n=75)

(±SD) (±SD)

G/L 204,81±62,45 248,87±36,70 <0,001** SLTC

g/L 4,04±0,30 2,71±0,36 <0,001** Fibrinogen

Giây 11,06±0,81 11,65±0,50 <0,01** PT

% 111,20±14,31 99,91±9,10 <0,01* PT%

0,95±0,02 1±0,04 <0,01** INR

Giây 27,63±1,99 28,23±1,63 <0,001** APTT

*T test     **Mann Whitney test

0,94±0,03 1,05±0,06 <0,01** rAPTT

ấ ở ả ụ ữ ậ Nh n xét : B ng 3.12 cho th y, ố    nhóm ph  n  mang thai ba tháng cu i

74

ấ ả ỉ ố ề ổ (nhóm 3), t ầ t c  các ch  s  đông máu vòng đ u trung bình đ u thay đ i có ý

ứ ớ ố ộ ồ ỉ nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng, trong đó ch  có n ng đ  fibrinogen trung

ỉ ố ơ ạ ấ bình và PT% trung bình cao h n còn các ch  s  còn l ơ i th p h n nhóm

ch ng.ứ

75

ầ ở ổ ả B ng 3.. S ỉ ố ố PNMT có thay đ i ch  s  đông máu vòng đ u nhóm 3

ạ ố ượ ổ Lo i thay đ i S  l ng T  lỷ ệ

ả Gi m SLTC 57 23,9%

Tăng fibrinogen 97 40,8%

PT rút ng nắ 108 45,4%

APTT rút ng nắ 23 9,7%

ả

Gi m SLTC và tăng fibrinogen Tăng fibrinogen và PT rút ng nắ 53 56 22,3% 23,5%

ắ ắ PT rút ng n và APTT rút ng n 21 8,8%

ấ ở ả ỉ ố ạ ổ ậ Nh n xét: B ng 3.13 cho th y, nhóm 3, lo i thay đ i ch  s  đông máu

ặ ấ ầ ả ắ vòng đ u hay g p nh t là PT rút ng n, tăng fibrinogen và gi m SLTC.

ả ị ả ượ ế B ng 3.. K t qu  đ nh l ạ ng ho t tính ộ ố  trung bình m t s  YTĐM nhóm

3.

Nhóm 3 Nhóm ch ngứ p

Ch  sỉ ố (n=74) (n=75)

76

(±SD) (±SD)

ế ố ế ố Y u t Y u t II (%)  V (%) 91,37±15,95 76,45±31,01 110,86±12,03 107,2±13,52 <0,001 < 0,05

ế ố Y u t ế ố Y u t VII (%)  VIII (%) 149,67±50,68 119,70±53,61 97,83±22,29 82,51±23,17 <0,001 <0,001

ế ố Y u t ế ố Y u t IX (%)  X (%) 108,50±26,67 130,46±49,54 62,24±11,40 101,59±22,43 <0,001 <0,001

*Kruskal Wallis test

ế ố Y u t ế ố Y u t XI (%)  XII (%) 88,32±34,80 124,16±60,54 95,65±14,79 58,73±20,87 <0,05 <0,001

ấ ở ả ụ ữ ậ Nh n xét: B ng 3.14 cho th y ố    nhóm ph  n  mang thai ba tháng cu i

ạ ấ ả ế ố ề ệ (nhóm 3), ho t tính trung bình t t c  các y u t đông máu đ u khác bi t có

ế ố ứ ớ ố ơ ý nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng, trong đó y u t ấ  II, V, XI th p h n, các

ạ ơ ế ố y u t còn l i cao h n.

ế ố ạ ả ở B ng 3.. S ổ ố PNMT có thay đ i ho t tính y u t đông máu nhóm 3

ể ố ượ ổ Ki u thay đ i S  l ng T  lỷ ệ

ế ố Tăng y u t VII 28 37,8%

ế ố Tăng y u t VIII 12 16,2%

77

ế ố Tăng y u t X 29 39,2%

ế ố Tăng y u t XII 5 6,7%

ế ố ả Gi m y u t V 31 41,2%

ế ố ả Gi m y u t XI 3 4,1%

ế ố

ả Gi m y u t ế ố Tăng y u t XII  VII, VIII, X, XII 13 10 17,6% 13,5%

ể ả ạ ấ ổ ậ Nh n xét: B ng 3.15 cho th y ki u thay đ i ho t tính trung bình y u t ế ố

ấ ở ặ ế ố ả ế ố đông máu hay g p nh t nhóm 3 là gi m y u t V, tăng y u t X và tăng

ế ố y u t VII.

78

ộ ố ỉ ố ế ễ ỳ 3.2. Di n bi n m t s  ch  s  đông máu qua các thai k  và m i t ố ươ   ng

ớ ộ ố ặ ụ ữ ủ ể quan v i m t s  đ c đi m c a ph  n  mang thai.

ộ ố ỉ ố ứ ọ ế ễ ế ả 3.2.1.  K t qu  nghiên c u theo dõi d c di n bi n m t s  ch  s  đông

ố ươ ỳ ủ ớ ể máu qua các thai k  và m i t ộ ố ặ ng quan v i m t s  đ c đi m c a ph ụ

ữ n  mang thai

ế ố ượ ể ầ ỳ ễ 3.2.1.1. Di n bi n s  l ng ti u c u qua các thai k

ể ồ ễ ờ ể ế ủ Hình 3.. Bi u đ  di n bi n c a SLTC trung bình qua các th i đi m theo

dõi.

ụ ữ ủ ấ ậ Nh n xét: ả    Hình 3.3 cho th y, SLTC trung bình c a ph  n  mang thai gi m

ấ ở ờ ể ể ấ ỳ ầ d n theo thai k  và th p nh t ạ  th i đi m chuy n d .

ế ễ ỳ 3.2.1.2. Di n bi n PT qua các thai k

79

ể ồ ễ ờ ể ế ủ Hình 3.. Bi u đ  di n bi n c a PT trung bình qua các th i đi m theo

dõi.

ấ ắ ầ ỳ ậ Nh n xét: Hình 3.4. cho th y, PT trung bình rút ng n d n theo các thai k  và

ấ ở ờ ể ể ắ ạ ng n nh t th i đi m chuy n d .

ễ ế ỳ 3.2.1.3. Di n bi n APTT qua các thai k

ể ồ ễ ờ ể ế ủ Hình 3.. Bi u đ  di n bi n c a APTT trung bình qua các th i đi m theo

dõi.

ấ ầ ắ ỳ ậ Nh n xét: Hình 3.5 cho th y, APTT trung bình rút ng n d n trong thai k  và

ấ ở ờ ể ể ắ ng n nh t ạ  th i đi m chuy n d .

ễ 3.2.1.4. Di n bi n ế  n ng đồ ộ fibrinogen qua các thai kỳ

ế ủ ồ ể ồ ễ ộ Hình 3.. Bi u đ  di n bi n c a n ng đ  fibrinogen trung bình qua các

ờ ể th i đi m theo dõi

ấ ồ ộ ậ Nh n xét: ầ    Hình 3.6. cho th y, n ng đ  fibrinogen trung bình tăng cao d n

80

ấ ở ờ ể ể ỳ theo thai k  và cao nh t ạ  th i đi m chuy n d .

ế ố ễ ế ạ ỳ 3.2.1.5. Di n bi n ho t tính các y u t đông máu qua các thai k

ể ồ ễ ế ố ế ạ Hình 3.. Bi u đ  di n bi n ho t tính trung bình y u t II qua các thai

kỳ

ế ố ấ ẹ ừ ả ậ Nh n xét: ạ  Hình 3.7 cho th y ho t tính trung bình y u t II gi m nh  t thai

ế ể ể ờ ỳ ạ ỳ k  1 đ n thai k  3 và tăng lên vào th i đi m chuy n d .

ể ồ ễ ế ố ạ ế Hình 3.8. Bi u đ  di n bi n ho t tính trung bình y u t V qua các thai

kỳ

ế ố ấ ậ Nh n xét: ạ  Hình 3.8 cho th y ho t tính trung bình y u t ả   ầ  V lúc đ u gi m,

ứ ư ổ ể sau đó tăng lên nh ng nhìn chung, m c thay đ i không đáng k .

ế ố ế ễ ỳ ạ Hình 3.9. Di n bi n ho t tính trung bình y u t VII qua các thai k

81

ế ố ấ ậ Nh n xét: ạ   Hình 3.9 cho th y ho t tính trung bình y u t ấ    VII tăng lên r t

ừ ể ạ ấ ỳ ạ m nh theo t ng thai k  và tăng cao nh t khi chuy n d .

ế ố ễ ế ạ ỳ Hình 3.10. Di n bi n ho t tính trung bình y u t VIII qua các thai k

ế ố ấ ậ Nh n xét: ạ  Hình 3.10 cho th y ho t tính trung bình y u t VIII tăng cao t ừ

ế ể ỳ ạ   thai k  1 đ n khi chuy n d .

ể ồ ễ ế ố ạ ế Hình 3.11. Bi u đ  di n bi n ho t tính trung bình y u t IX qua các

thai kỳ

ế ố ấ ạ ậ Nh n xét: ạ  Hình 3.11 cho th y ho t tính trung bình y u t IX tăng m nh t ừ

ỳ ầ ể ế ạ thai k  đ u đ n khi chuy n d .

ể ồ ễ ế ố ạ ế Hình 3.12. Bi u đ  di n bi n ho t tính trung bình y u t X qua các thai

kỳ

ế ố ấ ạ ậ Nh n xét: ạ  Hình 3.12 cho th y ho t tính trung bình y u t X tăng m nh qua

82

ể ỳ ạ các thai k  và khi chuy n d .

ế ố ế ễ ạ ỳ Hình 3.13. Di n bi n ho t tính trung bình y u t XI qua các thai k

ế ố ấ ệ ả ậ Nh n xét: ạ  Hình 3.13 cho th y ho t tính trung bình y u t XI gi m rõ r t qua

ể ả các thai ỳ k , k c khi ể chuy n ạ d .

ế ố ễ ế ạ ỳ Hình 3.14. Di n bi n ho t tính trung bình y u t XII qua các thai k

ế ố ấ ạ ậ Nh n xét: ạ  Hình 3.14 cho th y ho t tính trung bình y u t XII tăng m nh t ừ

ể ế ỳ ạ   thai k  1 đ n khi chuy n d .

ể ồ ố ế ổ ỉ ố ỳ Hình 3.15. Bi u đ  s  PNMT có bi n đ i các ch  s  ĐMVĐ qua thai k

83

ụ ữ ế ấ ả ậ Nh n xét: ệ    Hình 3.15 cho th y: các ph  n  mang thai có k t qu  xét nghi m

ườ ở ư ỳ ĐMVĐ trung bình hoàn toàn bình th ng ệ    thai k  1 nh ng khi xét nghi m

ở ộ ố ụ ữ ả ấ ế ẫ ỳ ườ các thai k  sau, v n có m t s  ph  n  mang thai có k t qu  b t th ng,

ặ ở ả ồ ộ ụ ữ ề trong đó tăng n ng đ  fibrinogen và gi m SLTC g p nhi u ph  n  mang

thai nh t.ấ

84

ớ ộ ố ặ ộ ố ỉ ố ữ ố 3.2.1.6. M i liên quan gi a m t s  ch  s  đông máu v i m t s  đ c

ủ ể ụ ữ đi m c a ph  n  mang thai.

ỉ ố ầ ị ượ ạ ng ho t tính các a) So sánh các ch  s  đông máu vòng đ u và đ nh l

ụ ữ ữ ế ố y u t đông máu gi a ph  n  mang thai sinh con so và sinh con rạ.

ỉ ố ả B ng 3.16. So sánh các ch  s  đông máu vòng đ u ầ  trung bình gi a phữ ụ

ữ n  mang thai sinh con so và con rạ

ạ Nhóm Con so (n=443) Con r  (n=311) p

Xét nghi mệ (±SD) (±SD)

230,25±31,59 127,17±27,44 <0,01 SLTC

3,41±0,43 3,47±0,48 >0,05 Fibrinogen

11,97±0,53 11,18±0,51 <0,001 PT

95,27±11,13 108,26±9,64 <0,001 PT%

1,05±0,04 0,97±0,04 <0,001 INR

85

27,61±1,90 27,29±1,98 <0,01 APTT

0,97±0,11 0,95±0,09 <0,01 rAPTT

Mann Whitney test

ụ ữ ủ ả ấ ậ Nh n xét: B ng 3.16 cho th y, SLTC trung bình c a nhóm ph  n  mang

ầ ả ấ ở ơ thai sinh con l n 2 tr  lên gi m th p h n, PT trung bình và APTT trung bình

ướ ắ ầ ầ ớ ớ cũng có xu h ng rút ng n so v i nhóm sinh con l n đ u v i p l n l ầ ượ   t

<0,01; 0,001 và 0,01.

86

ả ị ượ ế ố B ng 3.17. So sánh đ nh l ạ ng ho t tính trung bình các y u t đông máu

ụ ữ ữ ả ạ gi a ph  n  mang thai sinh con so và con r  trên c  ba nhóm nghiên

c uứ

Xét nghi mệ Con so (n=150) ạ Con r  (n=91) p

(±SD) (±SD)

ế ố Y u t II (%) 93,07±18,32 101,69±19,20 <0,05

74,50±21,66 74,79±17,45 >0,05 ế ố Y u t V (%)

87,94±26,05 87,95±18,00 >0,05 ế ố Y u t VII (%)

65,55±24,60 73,81±30,95 >0,05 ế ố Y u t VIII

(%)

76,51±18,82 71,08±16,05 >0,05 ế ố Y u t IX (%)

100,02±22,39 96,18±18,34 >0,05 ế ố Y u t X (%)

ế ố Y u t XI (%) 97,72±30,40 73,04±24,80 <0,05

116,91±19,32 119,28±33,52 >0,05 ế ố Y u t XII (%)

Mann Whitney test

87

ấ ở ả ụ ữ ầ ậ Nh n xét : B ng 3.17 cho th y, nhóm ph  n  mang thai mang thai l n th ứ

ế ố ủ ạ ở hai tr  lên, ngoài ho t tính trung bình c a y u t ạ  II cao và ho t tính trung

ế ố ấ ầ ơ ố bình y u t ớ   ầ  XI th p h n nhóm mang thai l n đ u có ý nghĩa th ng kê v i

ế ố ệ ụ ữ ữ p<0,05, các y u t khác không khác bi t gi a hai nhóm ph  n  mang thai.

88

ộ ố ỉ ố ớ ặ ữ ố ể ẹ b) M i liên quan gi a m t s  ch  s  đông máu v i đ c đi m bà m , thai

ễ ế và di n bi n thai nghén.

ớ ố ượ ố ổ ể ầ ữ * M i liên quan gi a tu i thai v i s  l ng ti u c u

ể ồ ươ ớ ố ượ ữ ổ ế Bi u đ  3.1. Ph ng trình tuy n tính gi a tu i thai v i s  l ể   ng ti u

c uầ

ể ầ ổ ố ượ S  l ng ti u c u = 294,888 – 27,872 * log (tu i thai)

89

p<0,001

R2 = 0,41

ự ể ể ồ ượ ươ ậ Nh n xét: ấ  Bi u đ  3.1 cho th y có th  xây d ng đ c ph ế   ng trình tuy n

ớ ố ượ ữ ươ ổ tính gi a tu i thai v i s  l ể ầ ng ti u c u, ph ố   ng trình này có ý nghĩa th ng

2 là 0,41.

ớ kê v i p<0,001 và R

ữ ố ổ * M i liên quan gi a tu i thai v i ớ  n ng đồ ộ fibrinogen

ể ồ ươ ữ ổ ớ ế Bi u đ  3.2. Ph ng trình tuy n tính gi a tu i thai v i Fibrinogen

90

ổ Fibrinogen = 12,967 + 0,2609 * log (tu i thai)

p<0,001

R­squared = 0,52

ự ể ể ồ ượ ươ ậ Nh n xét: ấ  Bi u đ  3.2 cho th y có th  xây d ng đ c ph ế   ng trình tuy n

ữ ổ ớ ươ ố tính gi a tu i thai v i fibrinogen, ph ớ   ng trình này có ý nghĩa th ng kê v i

p<0,001 và R2 là 0,52.

ế ố ữ ố ớ ạ * M i liên quan gi a PT v i ho t tính các y u t II, V, VII, X

91

ể ươ ế ố ế ạ ồ Bi u đ  3.3. Ph ữ ng trình tuy n tính gi a PT và ho t tính y u t II,

V,VII, X

PT = 12,0836 ­0,00126 *II ­ 0,000898 *V ­ 0,41 *VII + 0,0017 *X

p<0,0001

R­squared = 0,69

ự ể ể ồ ượ ươ ậ Nh n xét: ấ  Bi u đ  3.3 cho th y có th  xây d ng đ c ph ế   ng trình tuy n

ế ố ữ ạ ươ tính gi a PT và ho t tính y u t II, V, VII, X, ph ng trình này có ý nghĩa

2 là 0,69.Trong các y u t

ố ớ ế ố ế ố th ng kê v i p<0,0001 và R đó, y u t có th  gi ể ả   i

ế ố ự ấ ổ thích s  thay đ i PT rõ nh t là y u t VII.

92

ế ố ữ ố ớ ạ *M i liên quan gi a APTT v i ho t tính các y u t VII, IX, XI, XII

ươ ế ố ữ ế ể ồ Bi u đ  3.4. ng trình tuy n tính gi a APTT và y u t VIII, IX, XI,

Ph

XII

APTT = 29,869 – 0,03415 *VIII – 0,0169 *IX + 0,00014 *XI + 0,00587 *XII

p<0,001

R­square = 0,38

ự ể ể ồ ượ ươ ậ Nh n xét: ấ  Bi u đ  3.4 cho th y có th  xây d ng đ c ph ế   ng trình tuy n

ế ố ữ ạ ươ tính gi a PT và ho t tính y u t VIII, IX, XI, XII, ph ng trình này có ý

2 là 0,38. Trong các y u t

ố ế ố ế ố ớ nghĩa th ng kê v i p<0,001 và R đó, y u t có

93

ể ả ế ố ự ấ ổ th  gi i thích s  thay đ i APTT rõ nh t là y u t VIII.

94

ữ ồ ế ươ ố ộ ủ ớ *M i liên quan gi a n ng đ  fibrinogen huy t t ng v i BMI c a ph ụ

ữ ộ n  mang thai thu c nhóm 3.

ể ồ ươ ồ ế Bi u đ  3.5. Ph ế   ữ ồ ng trình tuy n tính gi a n ng đ  fibrinogen huy t

ươ ụ ữ ủ ớ ở ụ ữ t ng v i BMI c a ph  n  mang thai nhóm ph  n  mang thai ba

tháng cu i.ố

ể ế ậ ươ ư V y có th  vi t ph ng trình nh  sau:

Fibrinogen = 3,11 + 0,035 x BMI

ể ự ể ấ ồ ượ ồ Nhận xét: Bi u đ  3.5 cho th y, có th  d  đoán đ ộ c n ng đ  fibrinogen

ủ ườ ươ ớ theo BMI c a ng ẹ i m , ph ố ng trình có ý nghĩa th ng kê v i p<0,01 và

R2 là 0,28.

95

ề ộ ố ế ố ứ ệ ứ ế ả 3.2.2. K t qu  nghiên c u b nh – ch ng v  m t s  y u t ơ ề    nguy c  ti n

ậ ả s n gi t.

ụ ữ ậ ố ứ   Trong khi thu nh n ph  n  mang thai ba tháng cu i vào nghiên c u,

ượ ề ả ụ ữ ậ ẹ chúng tôi thu đ c 16 ph  n  mang thai có ti n s n gi t nh . Các ph  n ụ ữ

ớ ế ề ạ ệ ệ ầ mang thai này đ u m i đ n khám thai t ố   ầ i b nh vi n l n đ u tiên trong su t

ướ ọ ỉ ế ể ỳ thai k . Tr c đó, h  ch  đ n các phòng khám đ  siêu âm thai.

ụ ữ ự ọ ừ Chúng  tôi  đã l a  ch n 64 ph  n  mang thai t nhóm 3 làm nhóm

ứ ỷ ệ ệ ụ ữ ủ ứ ch ng (t ẩ  b nh/ ch ng là 1/4), tiêu chu n c a các ph  n  mang thai l

ượ ụ ữ ữ ứ ậ ổ đ c thu nh n vào nhóm ch ng là nh ng ph  n  mang thai có tu i thai theo

ầ ươ ươ ẹ ố ượ ụ ữ ớ tu n t ng đ ng v i ph  n  mang thai có TSG nh . S  l ng ph  n ụ ữ

ứ ủ ổ ượ ả mang thai c a nhóm TSG và nhóm ch ng theo tu i thai đ c mô t trong

ả b ng 3.18.

ố ượ ả ụ ữ B ng 3.18. S  l ng ph  n  mang thai nhóm TSG và

ứ ổ nhóm ch ng theo tu i thai

Nhóm TSG Nhóm ch ngứ ổ ầ Tu i thai (tu n)

1 4 31

96

6 24 34

4 16 36

5 20 37

16 64 T ngổ

ụ ữ ả ề ỉ ố ủ ế Các k t qu  v  ch  s  đông máu c a nhóm ph  n  mang thai TSG

ượ ế ả ả đ c trình bày trong b ng 3.19 đ n b ng 3.23.

97

ả ộ ố ỉ ố ệ ế ả B ng 3. 19. K t qu  xét nghi m m t s  ch  s  đông máu vòng đ u ầ  trung

ụ ữ ủ ố bình c a nhóm ph  n  mang thai ba tháng cu i có TSG.

Đ n vơ ị Nhóm TSG Nhóm ch ngứ p

tính (n=16) (n=64)

Ch  sỉ ố

(±SD) (±SD)

G/L 216,17±16,22 <0,01 167,10 (cid:0) 31,10 SLTC

g/L 3,16±0,63 <0,05 2,94 (cid:0) 0,82 Fibrinogen

Giây 10,88±0,70 >0,05 10,67 (cid:0) 0,86 PT

% 122,6±20,05 >0,05 128,8 (cid:0) 22,70 PT%

0,92±0,04 >0,05 0,89 (cid:0) 0,08 INR

Giây 28,32±1,72 <0,05 26,01 (cid:0) 0,90 APTT

98

Mann Whitney test

0,96±0,12 <0,05 0,83(cid:0) 0,06 rAPTT

Ở ụ ữ ố ậ Nh n xét : nhóm ph  n  mang thai ba tháng cu i có TSG, SLTC trung bình

ấ ắ ồ ộ ơ và n ng đ  fibrinogen trung bình th p h n, APTT trung bình rút ng n có ý

ố ớ ổ ươ ươ ớ ụ ữ nghĩa th ng kê so v i ph  n  mang thai có tu i thai t ng đ ề   ng v i p đ u

<0,05.

99

ỉ ố ả ề ả ạ ế ổ B ng 3.20. Các lo i bi n đ i ch  s  đông máu ở PNMT ti n s n gi ậ t

Loại biến đổi Số PNMT Tỷ lệ %

10 Giảm SLTC 62,5%

2 Giảm Fibrinogen 12,5%

6 Rút ngắn APTT 37,5%

Nhận xét: Bảng 3.20 cho thấy trong số 16 phụ nữ mang thai có TSG,

có tới 10 phụ nữ mang thai (chiếm tỷ lệ 62,5%) giảm SLTC. Bên cạnh

đó có 2 phụ nữ mang thai giảm fibrinogen và 6 phụ nữ mang thai rút

ngắn APTT.

ố ệ ượ ả ợ S  li u thu đ ể   c trong b ng 3.20 g i ý cho chúng tôi đi tìm hi u

ữ ả ắ ố ớ   ả m i liên quan gi a gi m SLTC, gi m fibrinogen và APTT rút ng n v i

ể ế ậ ơ ố ị nguy c  TSG. Vì v y, chúng tôi ti n hành tính OR đ  xác đ nh m i liên

ứ ữ ả ắ ớ quan gi a gi m SLTC và rút ng n APTT v i TSG, (nhóm ch ng không có

ụ ữ ả ượ ph  n  mang thai nào gi m fibrinogen nên không tính đ ố ớ ế   c OR đ i v i y u

ố t này).

ữ ố ớ ả ả B ng 3.21. M i liên quan gi a gi m SLTC v i TSG.

Chứng Tổng TSG

Giảm SLTC 5 15 10

100

6 Không giảm SLTC 59 65

16 Tổng 64 80

OR= 10x59/5 x 6 = 19,6

ụ ữ ư ậ ả ả ấ Nh  v y, b ng 3.21 cho th y nhóm ph  n  mang thai có gi m SLTC có

ơ ị ả ơ ớ ầ nguy c  b  TSG cao h n nhóm không gi m SLTC lên t i 19,6 l n.

101

ớ ố ả ắ ữ B ng 3.22. M i liên quan gi a rút ng n ATPP v i TSG.

TSG Chứng Tổng

Rút ngắn APTT 6 4 10

APTT bình thường 10 60 70

Tổng 16 64 80

OR= 6x60/4 x 10 = 9,0

ụ ữ ư ậ ả ắ ấ Nh  v y, b ng 3.22. cho th y nhóm ph  n  mang thai có APTT rút ng n có

ơ ị ườ ớ ơ nguy c  b  TSG cao h n nhóm APTT bình th ng lên t ầ i 9 l n.

ệ ế ả ị ượ ả B ng 3.23. K t qu  xét nghi m đ nh l ạ ng ho t tính trung bình m t sộ ố

ụ ữ ố ế ố y u t đông máu nhóm ph  n  mang thai ba tháng cu i có TSG.

Nhóm Nhóm TSG Nhóm ch ngứ p

Y u tế ố (n=16) (n=64)

(±SD) (±SD)

120,86±32,03 92,16±18,95 >0,05 ế ố Y u t II (%)

117,2±13,22 77,66±31,21 >0,05 ế ố Y u t V (%)

102

ế ố Y u t VII (%) 122,84±21,29 148,67±51,98 <0,05

ế ố Y u t VIII (%) 103,56±33,12 120,37±45,56 <0,05

ế ố Y u t IX (%) 84,21±12,65 108,35±24,86 <0,05

110,59±22,13 132,66±50,51 >0,05 ế ố Y u t X (%)

95,65±14,79 89,19±24,13 >0,05 ế ố Y u t XI (%)

*Kruskal Wallis test

ế ố Y u t XII (%) 146,73±30,87 127,06±66,94 <0,05

ấ ở ả ụ ữ ố ậ Nh n xét : B ng 3.23 cho th y, nhóm ph  n  mang thai ba tháng cu i có TSG,

ế ố ạ ấ ơ ạ ho t tính trung bình các y u t VII, VIII, IX th p h n còn ho t tính trung bình

ố ớ ơ ố ớ ế ố y u t ề    XII cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i PNMT ba tháng cu i v i p đ u

<0,05.

103

ươ Ch ng 4

BÀN LU NẬ

ậ ề ặ ộ ố ỉ ố ụ ữ ủ ể 4.1. Bàn lu n v  đ c đi m m t s  ch  s  đông máu c a ph  n  mang

thai qua các thai k .ỳ

ậ ề ố ượ ươ ứ 4.1.1. Bàn lu n v  đ i t ng và ph ng pháp nghiên c u

ứ ượ ệ ừ ự ế Nghiên c u đ c th c hi n t tháng 1 năm 2012 đ n tháng 12 năm

ạ ệ ụ ả ệ ệ ệ ạ 2013 t ộ i B nh vi n Ph  S n Hà N i và B nh vi n B ch Mai.

ả ắ ượ ụ ữ ế ứ Nghiên c u mô t c t ngang đ c ti n hành trên 754 ph  n  mang

ổ ớ ượ ầ thai v i tu i thai khác nhau đ c chia làm ba nhóm là ba tháng đ u (nhóm

ụ ữ ố ố 1), ba tháng gi a (ữ nhóm 2) và ba tháng cu i (nhóm 3). S  ph  n  mang thai

ỳ ượ ừ ậ ể ệ ượ đ c thu nh n trong t ng thai k  đ c th  hi n trong Hình 3.1, theo đó, ở ỗ    m i

ỳ ố ụ ữ ề ượ ậ ủ ỡ ẫ ầ ế thai k , s  ph  n  mang thai đ u đ c thu nh n đ  c  m u c n thi t và s ố

ươ ươ ứ ủ ể ặ ượ l ng t ng đ ng nhau. Đ c đi m c a các nhóm nghiên c u nói chung khá

ụ ữ ở ỳ ươ t ồ ng đ ng, tuy nhiên các các ph  n  mang thai ọ    các thai k  sau có tr ng

ụ ữ ơ ớ ớ ở ề ỳ ượ l ng l n h n so v i các ph  n  mang thai thai k  1. Đi u này cũng hoàn

ợ ớ ự ể ủ ụ ữ toàn phù h p v i s  phát tri n c a ph  n  mang thai trong quá trình mang thai.

ệ ộ ế ữ ề ệ ấ ộ ổ Khi mang thai, h  n i ti t là m t trong nh ng h  thay đ i nhi u nh t trong đó

ế ề ế ướ ượ ượ ế ầ h u h t các tuy n đ u tăng kích th c và l ng hormon đ c bài ti ề   t, đi u

ể ạ ẩ ẹ ẽ đó thúc đ y m nh m  quá trình chuy n hóa ở ơ ể ườ  c  th  ng i m . Thêm vào đó,

104

ầ ưở ổ ướ ụ ủ thai và ph n ph  c a thai cũng tăng tr ng theo tu i thai d ủ   ụ i tác d ng c a

các hormon sinh d c [ụ 9].

ộ ố ế ố ế ượ M t s  y u t ụ ữ  liên quan đ n ph  n  mang thai cũng đ c quan tâm

ề ố ầ ủ ả ứ ặ ể trong quá trình nghiên c u. Đ c đi m v  s  l n mang thai c a s n ph ụ

ượ ở ả ở ỳ ỳ đ ỉ c ch  ra b ng 3.2, trong đó nhóm thai k  1 và thai k  2, t ỷ ệ ụ ữ   ph  n l

ươ mang thai mang thai con so và con r ạ ươ  t ng đ ng nhau, trong khi nhóm

ố ụ ữ ớ ơ ỳ ạ thai k  3 có s  ph  n  mang thai mang thai con so l n h n con r .

ụ ữ ơ ở ầ Trên c  s  nhóm ph  n  mang thai ba tháng đ u (nhóm 1) chúng tôi

ụ ữ ứ ự ố ọ ộ ự l a ch n ra m t nhóm ph  n  mang thai tham gia nghiên c u t ứ    đ i ch ng

ể ể ạ ằ ọ ỳ ỉ ễ   ờ ể đ  theo dõi d c theo ba thai k  và th i đi m chuy n d  nh m ch  ra di n

ế ủ ộ ố ỉ ố bi n c a m t s  ch  s  đông máu trong quá trình mang thai. Nhóm theo dõi

ụ ữ ế ả ầ ồ ệ   ọ d c bao g m 47 ph  n  mang thai ba tháng đ u có k t qu  xét nghi m

ầ ườ ở ỳ ầ ậ ổ đông máu vòng đ u bình th ng thai k  đ u t p trung vào nhóm tu i thai

ụ ữ ầ ượ ế ụ ệ ừ t 9­12 tu n, các ph  n  mang thai đ c ti p t c làm xét nghi m đông máu

ầ ở ầ ỳ ỳ vòng đ u ầ    thai k  hai (khi thai 23­26 tu n), thai k  ba (khi thai 34­37 tu n)

ứ ế ẽ ể ể ạ ờ ả ủ và th i đi m chuy n d . K t qu  c a nhóm nghiên c u này s  mô t ả ộ    m t

ể ề ễ ế ủ ỉ ố ổ ừ ờ ứ b c tranh t ng th  v  di n bi n c a các ch  s  đông máu t ể  th i đi m thai

ể ế ạ ỳ ầ k  đ u đ n khi chuy n d .

ỷ ệ ứ ủ ụ ữ T  l ph  n  mang thai TSG trong nghiên c u c a chúng tôi là 5,1%

ươ ụ ữ ấ ả ề ở ứ ộ ươ t ng đ ng 16 ph  n  mang thai, t t c  đ u ứ   ẹ  m c đ  nh . Nghiên c u

ứ ượ ế ụ ữ ệ ệ b nh ch ng đ c ti n hành trên 16 ph  n  mang thai TSG (nhóm b nh) và 64

ụ ữ ườ ươ ươ ứ ph  n  mang thai bình th ổ ng có tu i thai t ng đ ằ   ng (nhóm ch ng) nh m

ữ ố ơ ớ ỉ ố tìm ra m i liên quan gi a các ch  s  đông máu v i nguy c  TSG. T  l ỷ ệ ụ ữ   ph  n

ứ ủ ấ ớ ứ   mang thai TSG trong nghiên c u c a chúng tôi khá th p so v i các nghiên c u

105

ướ ả ư ươ tr c đây ở ệ  Vi t Nam, các tác gi nh  Ngô Văn Tài [ ề   38], Hoàng H ng Huy n

ề ự ể ả [7] đ u báo cáo t ỷ ệ  l này kho ng 10%, đó có th  là thành t u thu đ ượ ủ   c c a

ụ ụ ả ặ ả ờ ngành s n ph  khoa nh  áp d ng quy trình qu n lý thai nghén ch t ch , d ẽ ự

ệ ả ả ỷ ệ ụ ữ ề phòng hi u qu  trong nhi u năm qua đã làm gi m t ph  n  mang thai TSG l

ở ệ  Vi t Nam.

ộ ố ề ặ ỉ ố ủ ể ậ 4.1.2. Bàn lu n v  đ c đi m m t s  ch  s   đông máu c a ph  n ụ ữ

mang thai qua các thai kỳ

ộ ố ỉ ố ụ ữ ủ ể ặ 4.1.2.1. Đ c đi m m t s  ch  s  đông máu c a ph  n  mang thai ba

ầ tháng đ u (nhóm 1)

ả ộ ố ụ ữ ỉ ố ủ ế K t qu  m t s  ch  s  đông máu c a nhóm ph  n  mang thai ba

ầ ượ ể ệ ừ ả ả tháng đ u (nhóm 1) đ c th  hi n t ế  b ng 3.4 đ n b ng 3.7.

ạ ừ ố ớ ỉ ố ầ Đ i v i các ch  s  đông máu vòng đ u, ngo i tr  PT và INR, các ch ỉ

ủ ề ầ ệ ố s  đông máu vòng đ u trung bình c a nhóm 1 đ u khác bi t có ý nghĩa

ế ươ ứ ố ớ ồ ộ th ng kê so v i nhóm ch ng, trong đó n ng đ  fibrinogen huy t t ng cao

ố ượ ắ ể ầ ứ ấ ơ ơ h n và APTT rút ng n, s  l ng ti u c u th p h n nhóm ch ng.

ấ ở ạ ầ ặ ổ Lo i thay đ i đông máu vòng đ u hay g p nh t ắ    nhóm 1 là rút ng n

ế ươ ứ ứ ộ ứ ồ PT, đ ng th  hai là tăng n ng đ  fibrinogen huy t t ấ   ng và th  ba là xu t

ế ươ ệ ồ ở ồ ộ ắ hi n đ ng th i tăng n ng đ  fibrinogen huy t t ng và rút ng n PT.

ộ ấ ệ ể ả ầ ườ ặ ở ụ ữ Gi m ti u c u là m t d u hi u th ng g p 6­10% ph  n  mang

ể ể ề ả ầ ỳ ủ ế   thai, gi m ti u c u thai k  có th  do nhi u nguyên nhân, trong đó ch  y u

106

ụ ể ầ ế ừ ườ ợ là do tăng tiêu th  ti u c u chi m t 75­80% các tr ể ầ   ả ng h p gi m ti u c u

ứ ề ế ở ộ ố ụ ữ ủ ả thai k  [ỳ 86]. K t qu  nghiên c u v  SLTC ph  n  có thai c a m t s  tác

ấ ờ gi ả ướ  n ả c ngoài cũng th y SLTC gi m trong th i gian mang thai.

ủ ứ Liu XH, Jiang YM, Shi H, Yue XA nghiên c u SLTC c a 232 ph  n ụ ữ

ấ ở ỳ ầ ủ ị có thai cho th y thai k  đ u, giá tr  trung bình c a SLTC là 158G/L (dao

ừ ả ủ ậ ổ ộ đ ng t 87­238 G/L) [ 8], các tác gi này thu nh n tu i thai c a nhóm thai

ứ ủ ế ầ ớ ơ ổ ỳ k  1 là 10­14 tu n, l n h n tu i thai trong nghiên c u c a chúng tôi k t qu ả

ạ ấ ớ ố ượ ữ ự ề ộ ứ l i có s  dao đ ng r t l n v  SLTC gi a các đ i t ng nghiên c u. Có l ẽ

ứ ủ ị ế ố y u t ủ    này đã làm cho giá tr  trung bình c a SLTC trong nghiên c u c a

ả ủ ả ấ ơ nhóm tác gi ớ    này gi m th p h n nhóm 1 c a chúng tôi, 158G/L so v i

228,66G/L.

ụ ữ ể ế ầ ả ả Theo Federici L, gi m ti u c u chi m kho ng 10% ph  n  có thai,

ề ả ể ả ậ ầ trong đó, 74% là gi m ti u c u do thai, 21% do ti n s n gi ứ   ộ t và h i ch ng

ư ễ ặ ị ộ ố HELLP, 4% do mi n d ch, 1% do m t s  nguyên nhân ít g p khác nh  đông

ệ ạ ỏ ộ máu n i m c lan t a, b nh Von Willerbrand typ IIB [ 87]. Trong nghiên c uứ

ặ ấ ơ ứ   ủ c a chúng tôi, m c dù SLTC trung bình nhóm 1 đã th p h n nhóm ch ng

ụ ữ ư ấ ả ố ơ ớ ạ nh ng s  ph  n  mang thai có SLTC gi m th p h n gi i h n bình th ườ   ng

ế ả ả ớ ỉ ẽ ụ ữ m i ch  chi m kho ng 4% (b ng 3.5), có l ớ    là do các ph  n  mang thai m i

ở ự ứ ữ ầ ớ mang thai ư    nh ng tháng đ u nên s  đáp  ng v i quá trình thai nghén ch a

ự ự ệ th c s  rõ r t.

ể ườ ứ Đ  đánh giá con đ ng đông máu, trong nghiên c u này, chúng tôi s ử

ộ ố ệ ườ ượ ụ ở ệ ụ d ng m t s  xét nghi m th ng quy  đang đ c áp d ng ệ    B nh vi n

ụ ể ử ụ ệ ể ạ B ch Mai, c  th , chúng tôi s  d ng xét nghi m PT đ  đánh giá con đ ườ   ng

ử ụ ể ệ ạ đông máu ngo i sinh, s  d ng xét nghi m APTT đ  đánh giá con đ ườ   ng

107

ộ ị ượ ế ươ ồ ộ đông máu n i sinh và đ nh l ng n ng đ  fibrinogen huy t t ể ng đ  đánh

ườ giá đ ng đông máu chung.

Ở ụ ữ ư ự ầ ph  n  mang thai ba tháng đ u, PT trung bình ch a có s  khác bi ệ   t

ứ ể ặ ậ ố ớ ổ ặ   có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng. M c dù v y, ki u thay đ i hay g p

ấ ở ỳ ầ ắ ắ ầ ơ nh t thai k  đ u chính là rút ng n PT, dù là rút ng n PT đ n thu n hay

ế ươ ộ ồ ư ậ ả kèm theo tăng n ng đ  fibrinogen huy t t ng (b ng 3.5). Nh  v y, có th ể

ấ ằ ự ứ ư ặ ị ủ th y r ng m c dù giá tr  trung bình c a nhóm nghiên c u ch a có s  khác

ệ ể ủ ứ ư ể ầ ớ ộ bi t so v i qu n th  nh ng đã có đáp  ng m t cách cá th  c a con đ ườ   ng

ặ ở ộ ố ụ ữ ạ đông máu ngo i sinh g p m t s  ph  n  mang thai trong nhóm nghiên

c u.ứ

ừ ệ ầ ạ ờ Xét nghi m th i gian Thromboplastin t ng ph n ho t hoá (APTT) là

ặ ạ ư ệ ể ả ộ ộ m t xét nghi m có  u đi m là đ  chính xác cao, có kh  năng l p l i, kh ả

ữ ấ ườ ộ năng phát hi n ệ nh ng b t th ắ   ng đông máu n i sinh kín đáo. APTT rút ng n

ạ ạ ả ườ ượ ph n ánh tình tr ng tăng ho t hoá đ ộ ng đông máu n i sinh. APTT đ c th ể

ệ ế ả ằ ỉ ố ứ ệ ế hi n k t qu  b ng ch  s  r (ratio) =APTT b nh (giây)/ ch ng (giây). K t qu ả

ứ ủ ệ ổ ở ả thay đ i xét nghi m APTT trong nghiên c u c a chúng tôi b ng 3.4 cho

ấ ở ụ ữ ả ố ớ th y: rAPTT nhóm ph  n  mang thai gi m có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm

ứ ch ng (p<0,001).

ư ậ ỉ ố ở ụ ữ ổ Nh  v y, ch  s  APTT ph  n  mang thai nhóm 1 thay đ i theo

ướ ệ ể ắ ạ ạ h ng   rút   ng n,   th   hi n   tình   tr ng   tăng   ho t   hoá   đông   máu   theo   con

ườ đ ộ ng n i sinh.

ư ể ộ ệ M t đi m đáng l u ý là PT trung bình không khác bi t có ý nghĩa

ứ ắ ớ ố ơ th ng kê so v i nhóm ch ng, trong khi APTT trung bình ng n h n nhóm

ứ ả ậ ố ườ ạ ch ng có ý nghĩa th ng kê, v y ph i chăng con đ ng đông máu ngo i sinh

108

ớ ạ ứ ậ ớ ơ ườ ộ ch m đáp  ng v i tr ng thái mang thai h n so v i con đ ng n i sinh?

ỉ ố ầ ố ồ ệ Ch  s  cu i cùng trong xét nghi m đông máu vòng đ u là n ng đ ộ

ế ươ ế ươ ộ ồ ế ố fibrinogen huy t t ng. N ng đ  fibrinogen huy t t ng là y u t đóng vai

ạ ầ ầ trò quan tr nọ g trong đông máu và c m máu. Trong giai đo n c m máu ban

ế ươ ộ ồ ế ư ự ậ ầ đ u, n ng đ  fibrinogen huy t t ầ ng c n thi ể   t cho s  dính và ng ng t p ti u

ả ứ ụ ề ế ố ầ c u. Các ph n  ng trong dòng thác đông máu đ u đi đ n m c đích cu i cùng

ế ươ ể ồ ầ ộ là chuy n n ng đ  fibrinogen huy t t ể ạ ng thành fibrin đ  t o nút c m máu

ế ươ ữ ộ ồ ộ ằ ứ ề b n v ng. Tăng n ng đ  fibrinogen huy t t ng là m t b ng ch ng t n t ồ ạ   i

ễ ạ ổ ươ ữ ạ ổ ươ tình tr ng viêm nhi m, t n th ng m ch máu và chính nh ng t n th ng này

ườ ể ầ ạ ạ ườ ộ làm tăng c ng ho t hoá ti u c u, tăng ho t hoá đ ng đông máu n i sinh và

ả ở ả ấ ộ ồ ế ạ ngo i sinh. K t qu b ng 3.4 cho th y n ng đ  fibrinogen huy t t ế ươ   ng

ở ụ ữ ố ớ trung bình ph  n  mang thai tăng cao có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm

ứ ứ ỏ ớ ạ ự ứ ủ ch ng (p<0,001) ch ng t ỉ ố  có s  đáp  ng c a ch  s  này v i tr ng thái mang

ừ ỳ ầ ế ươ ộ ơ thai ngay t ồ  thai k  đ u tiên. Tăng n ng đ  fibrinogen huy t t ầ   ng đ n thu n

ổ ặ ế ợ ữ ể ắ ặ ớ ộ ề   ho c k t h p v i rút ng n PT là m t trong nh ng ki u thay đ i g p nhi u

ấ ở ể ấ ư ậ ỳ ầ ỉ ố ả nh t thai k  đ u (b ng 3.5). Nh  v y, có th  th y trong các ch  s  đông

ế ươ ầ ộ ồ ộ máu vòng đ u, n ng đ  fibrinogen huy t t ổ ớ   ỉ ố ng là m t ch  s  thay đ i s m,

ệ ượ ữ ế ẫ ộ ẽ m t trong nh ng nguyên nhân d n đ n hi n t ng này có l ự  là do s  hình

ể ổ ươ ạ ạ thành và phát tri n rau thai đã gây t n th ng m ch máu và ho t hóa con

ườ đ ng đông máu [ 32].

ế ố ế ề ả ạ ở ứ Các k t qu  nghiên c u v  ho t tính y u t đông máu nhóm 1 cho

ế ố ạ ấ ự ủ th y: ho t tính trung bình y u t X và XII c a nhóm 1 không có s  khác

ệ ố ớ bi ế   ứ t có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng (p > 0,05); trong khi đó các y u

ạ ứ ấ ớ ộ ơ ố t II, V, VII, VIII, IX l i th p h n so v i nhóm ch ng m t cách có ý nghĩa

ế ố ố ứ ớ ơ th ng kê và y u t ố  XI cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng .

109

ế ố ạ ạ ổ ả ấ ặ Lo i thay đ i ho t tính y u t ế    đông máu hay g p nh t là gi m y u

ế ố ả ở ộ ố ụ ữ ố t XII. Các y u t V và VIII cũng gi m m t s  ph  n  mang thai, đáng

ờ ế ố ụ ữ ả ồ ư l u ý là có 8 ph  n  mang thai gi m đ ng th i y u t ế    V và VIII chi m

9,6%.

ế ố ế ố ữ ườ Các y u t II, V, VII, X là nh ng y u t tham gia đ ng đông máu

ế ượ ổ ợ ạ ầ ạ ừ ế ố ngo i sinh và h u h t đ c t ng h p t i gan, tr  y u t ế    V (ngoài gan, y u

ượ ổ ể ẫ ạ ạ ầ ợ ộ ở ố t này còn đ c t ng h p b i m u ti u c u và n i m c m ch máu). Tăng

ế ố ạ ạ ộ ho t tính các y u t ạ    này gây nên m t tình tr ng tăng đông máu do tăng ho t

ườ ứ ế ạ ả hoá đ ng đông máu ngo i sinh. K t qu  nghiên c u thu đ ượ ở c ỳ    thai k  1

ấ ằ ế ố ư ứ ề ạ ớ th y r ng các y u t ề    này đ u ch a tăng ho t tính so v i nhóm ch ng, đi u

ể ợ ả ư ệ ổ này là hoàn toàn phù h p đ  lý gi i cho vi c PT ch a thay đ i có ý nghĩa

ố ượ ậ ở th ng kê đã đ c bàn lu n trên.

ế ố ọ Các y u t VIII, IX, XI, XII  đóng vai trò quan tr ng trong đ ườ   ng

ườ ượ ử ụ ạ ộ ủ ể ộ đông máu n i sinh và th ng đ c s  d ng đ  đánh giá ho t đ ng c a con

ườ ế ố ạ ả ạ đ ạ ng này. Tăng ho t tính các y u t này ph n ánh tình tr ng tăng ho t hoá

ườ ứ ế ả ộ ượ đông máu con đ ng n i sinh. Theo k t qu  nghiên c u thu đ ỉ c, ch  có

ậ ẽ ệ ắ ế ố y u t ạ  IX là tăng ho t tính, v y có l vi c rút ng n APTT có nguyên nhân

ủ ế ố ế ự ạ ườ chính liên quan đ n s  tăng ho t tính c a y u t IX trong tr ợ ng h p này.

ỷ ệ ổ ị ượ ế ố ạ ủ T  l thay đ i đ nh l ng ho t tính các y u t đông máu c a nhóm

ụ ữ ầ ượ ả ph  n  mang thai ba tháng đ u (nhóm 1) đ c trình bày trong b ng 3.7.

ấ ở ả ỳ ầ ế ố B ng 3.7 cho th y, thai k  đ u, các y u t đông máu có t ỷ ệ  l ổ    thay đ i

ế ố ấ ạ ướ ệ ho t tính rõ r t nh t là y u t V, VIII và XII trong đó xu h ạ   ả ng gi m ho t

ạ ế ư ể ở ế ầ ủ ạ ạ tính l i chi m  u th . Có th ỳ    giai đo n này là giai đo n đ u c a thai k ,

ạ ộ ổ ủ ứ ở ơ ể ườ ẹ ự s  thay đ i c a các ho t đ ng ch c năng c  th  ng ư i m  nh  hormon,

110

ế ọ ư ư ư ệ ậ ậ ạ huy t h c… ch a th t rõ r t nh  các giai đo n sau, vì v y ch a gây ra

ổ ề ế ố ế ề ạ nhi u bi n đ i v  ho t tính các y u t đông máu.

ụ ữ ư ậ ỉ ố ủ Nh  v y, các ch  s  đông máu c a nhóm ph  n  mang thai ba tháng

ủ ơ ể ườ ạ ỉ ẹ ầ đ u ch  ra tình tr ng tăng đông c a c  th  ng i m  mà nguyên nhân chính

ẽ ườ ộ có l ạ  do tăng ho t hóa con đ ng đông máu n i sinh.

ậ ề ụ ữ ỉ ố ủ 4.1.2.2. Bàn lu n v  các ch  s  đông máu c a nhóm ph  n  mang thai

ữ ba tháng gi a (nhóm 2).

ả ộ ố ụ ữ ỉ ố ủ ế K t qu  m t s  ch  s  đông máu c a nhóm ph  n  mang thai ba

ữ ượ ể ệ ừ ả ả tháng gi a (nhóm 2) đ c th  hi n t ế  b ng 3.8 đ n b ng 3.11.

ụ ữ ỉ ố ủ ệ ầ Các ch  s  xét nghi m đông máu vòng đ u c a nhóm ph  n  mang

ữ ề ệ ớ ố thai ba tháng gi a (nhóm 2) đ u khác bi t có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm

ỉ ố ứ ề ặ ớ ồ ộ ch ng (v i p đ u <0,001 ho c 0,01), trong các ch  s  đó, n ng đ  fibrinogen

ế ươ ơ huy t t ng và PT% trung bình cao h n, còn SLTC, PT, APTT trung bình

ứ ấ ơ ớ th p h n so v i nhóm ch ng.

ỳ ượ ủ ạ ờ ỳ ủ Giai đo n 2 c a thai k  đ c coi là th i k  vàng c a thai nghén vì

ư ệ ỳ ầ ủ ệ ấ ỏ ị các d u hi u khó ch u c a thai k  đ u nh  m t m i, chán ăn, nôn nghén

ầ ấ Ở ạ ồ ộ ề đ u d n m t đi [ 17]. ề    giai đo n này, n ng đ  progesteron và estrogen đ u

ạ ư ượ ư ầ ượ tăng m nh [ ể 88], tăng th  tích và l u l ng tu n hoàn nh ng l ế   ng huy t

ế ầ ể ế ạ ơ ở ươ t ng tăng m nh h n huy t c u do đó có th  có thi u máu sinh lý ph ụ

ố ả ứ ữ ữ n  mang thai [ 27]. Trong b i c nh có nh ng đáp  ng sinh lý c a c  th  m ủ ơ ể ẹ

ư ậ ữ ầ ẽ ổ ủ ệ ố nh  v y, nh ng thay đ i c a h  th ng đông ­ c m máu có l ộ    cũng là m t

ả ấ ế ệ h  qu  t t y u.

111

ố ượ ể ầ ở ứ ấ ơ S  l ng ti u c u trung bình ớ    nhóm 2 th p h n nhóm ch ng v i

ủ ứ p<0,001. Trong nghiên c u c a Liu XH, Jiang YM, Shi  H, Yue XA [ 8],

ụ ữ ở ỳ ị SLTC trên 232 ph  n  có thai thai k  2 có giá tr  trung bình là 146G/L

ừ ượ ể ầ ả ớ ị ộ (dao đ ng t 67­224 G/ ứ L), t c là đ ổ   c xác đ nh có gi m ti u c u, v i tu i

ượ ả ủ ế ậ ầ ỳ thai đ c thu nh n cho nhóm thai k  2 là 20­24 tu n. K t qu  c a chúng tôi

ượ ủ ấ ả ớ thu đ ứ   c cho th y SLTC trung bình c a nhóm 2 gi m so v i nhóm ch ng

ư ấ ơ ả ượ ế nh ng không th p h n 150G/L, trong khi nhóm tác gi trên thu đ c k t qu ả

ị ấ ứ ể ế ầ ậ ả ả ấ ỉ là gi m ti u c u, th m chí gi m đ n giá tr  th p nh t ch  là 67G/L, t c là

ưỡ ứ ủ ệ ề ả ầ ị ng ng c n ph i can thi p đi u tr . Trong nhóm nghiên c u c a chúng tôi

ệ ể ụ ữ ố ượ ầ không có ph  n  mang thai nào c n can thi p đ  làm tăng s  l ể ầ   ng ti u c u.

ụ ữ ủ ể ầ ẫ ấ ả Có l ẽ ố ượ  s  l ng ti u c u c a ph  n  mang thai nhóm 2 gi m th p v n do

ụ ặ ở ầ ớ ụ ữ ậ nguyên nhân tăng tiêu th  g p ph n l n ph  n  mang thai, vì v y m c đ ứ ộ

ẫ ằ ả ớ ạ gi m v n n m trong gi i h n cho phép.

ỷ ệ ụ ữ ể ả ầ T  l ả    ph  n  mang thai nhóm 2 có gi m ti u c u là 14,5% (b ng

ả ủ ế ớ ợ ả 3.9). K t qu  c a chúng tôi cũng phù h p v i tác gi ả    Federici L. là gi m

ụ ữ ể ế ả ầ ộ ti u c u chi m kho ng 10% ph  n  có thai tính chung cho toàn b  thai k ỳ

[87].

ớ ở ụ ữ ữ Khác v i nhóm 1, ph  n  mang thai ba tháng gi a, PT trung bình đã

ứ ự ự ắ ơ ệ ớ có s  rút ng n h n so v i nhóm ch ng, s  khác bi ố   t này có ý nghĩa th ng

ế ụ ắ ớ ớ kê v i p<0,001 trong khi APTT trung bình ti p t c rút ng n so v i nhóm

ữ ủ ứ ế ậ ả ạ ớ ỳ ch ng v i p<0,001.V y đ n giai đo n gi a c a thai k  thì c  con đ ườ   ng

ứ ữ ạ ớ ườ đông máu ngo i sinh cũng đã có nh ng đáp  ng cùng v i con đ ộ   ng n i

ả ủ ữ ệ ằ ộ ạ   sinh nh m làm tăng hi u qu  c a quá trình đông máu. M t trong nh ng lo i

ỉ ố ấ ở ặ ổ ắ ẫ ỳ thay đ i ch  s  đông máu hay g p nh t thai k  2 v n là rút ng n PT (29%

ế ợ ắ ồ ớ ộ ồ trong đó bao g m 13,7% rút ng n PT k t h p v i tăng n ng đ  fibrinogen

112

ế ươ ề ả ằ ợ ẽ ế ố huy t t ng ­ b ng 3.9). Đi u này g i ý r ng có l các y u t đông máu

ườ ạ ạ ạ tham gia con đ ng đông máu ngo i sinh đã tăng ho t tính m nh m  h n ẽ ơ ở

ỳ ầ ẽ ượ ữ ế ả ở ầ thai k  đ u, nh ng k t qu  này s  đ ậ c bàn lu n thêm ph n sau.

ỉ ố ờ ạ ầ ừ Ch  s  th i gian thromboplastin t ng ph n ho t hoá (APTT) trung

ứ ắ ẳ ả ơ ớ ớ ạ   bình rút ng n h n h n so v i nhóm ch ng v i p<0,001 ph n ánh tình tr ng

ườ ả ề ế ộ ạ tăng ho t hoá đ ng đông máu n i sinh. K t qu  v  APTT trong nghiên

ủ ở ả ấ ở ứ c u c a chúng tôi b ng 3.8 cho th y: rAPTT ụ ữ  nhóm ph  n  mang thai

ứ ắ ả ố ớ rút ng n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng (p<0,001). B ng 3.9 cho

ứ ứ ấ ắ ờ ớ th y tuy APTT trung bình rút ng n so v i nhóm ch ng, t c là th i gian

ộ ở ụ ữ ụ ữ ắ ơ ớ đông  máu   n i   sinh ph   n   mang  thai   ng n   h n  so   v i  ph   n   bình

ườ ụ ữ ư ế ỉ th ng, nh ng cũng ch  có 26 ph  n  mang thai (chi m 10,2%) có rAPTT

ướ ớ ế ằ ả ở ả gi m d i 0,8. V i k t qu  này, chúng tôi cho r ng PNMT ỳ  thai k  hai có

ướ ườ ụ ữ ạ ớ ỏ ộ xu h ng tăng đông theo con đ ng n i sinh so v i ph  n  kh e m nh ở

ư ả ổ ờ ạ ẫ ằ ứ l a tu i sinh s n nh ng th i gian đông máu l i v n n m trong gi ớ ạ   i h n

ườ ừ ủ ể ầ ứ ả ợ bình th ứ ng, ph i chăng đây là m c đáp  ng phù h p v a đ  đ  c m máu

ư ờ ượ ế ệ ế ồ khi sinh nh ng đ ng th i tránh đ ố   c các b nh lý liên quan đ n huy t kh i

sau đó.

ủ ự ổ ườ ạ ở ạ ộ S  thay đ i ho t đ ng c a con đ ng đông máu ngo i sinh thai k ỳ

ượ ệ ị ượ 2 đ c chúng tôi đánh giá thông qua xét nghi m PT và đ nh l ạ ng ho t tính

ế ố các y u t đông máu II, V, VII và X.

ể ệ ả ằ ế ầ ớ ườ PT th  hi n k t qu  b ng ph n trăm (PT%) so v i bình th ng­

ườ ượ ọ ủ th ng đ c g i là t ỷ ệ  l prothrombin. PT% trung bình c a nhóm 2 là 107,48

ỷ ệ ứ ả ơ ớ tăng h n nhóm ch ng v i p<0,001 (b ng 3.8). T  l prothrombin tăng nói

ự ạ ườ ạ ứ lên s  tăng ho t hoá con đ ng đông máu ngo i sinh. Khi nghiên c u các

113

ỉ ố ả ượ ế ả ch  s  đông máu, nhóm tác gi Liu XH cũng thu đ ắ   c k t qu  PT rút ng n

ứ ấ ớ ớ so v i nhóm ch ng (11,6s so v i 11,9s) [ 8]. Cerneca cũng cho th y PT rút

ắ ở ụ ữ ư ậ ả ủ ế ả ng n ph  n  mang thai [ 9]. Nh  v y k t qu  c a các tác gi trên cũng

ự ư ế ươ t ng t ả ủ  nh  k t qu  c a chúng tôi .

ườ ủ ế Khi t ỷ ệ  l prothrombin tăng, ng i ta nghĩ đ n vai trò c a các y u t ế ố

ế ố ạ ặ ệ ế ố II, V, VII, X. Tăng ho t tính các y u t này, đ c bi t là y u t ẽ ẫ    VII, s  d n

ạ ườ ạ ế đ n tăng ho t hoá đ ng đông máu ngo i sinh.

ả ị ế ượ ộ ố ế ố ạ K t qu  đ nh l ng ho t tính trung bình m t s  y u t đông máu

ụ ữ ữ ượ ể ệ ở ả nhóm ph  n  mang thai ba tháng gi a (nhóm 2) đ c th  hi n b ng 3.10.

ế ố ế ố ấ ế ố ở Xét y u t II, V, VII, X chúng tôi th y y u t II và y u t V nhóm ph ụ

ữ ấ ố ơ ớ   ữ n  mang thai ba tháng gi a (nhóm 2) th p h n có ý nghĩa th ng kê so v i

ế ố ứ ớ nhóm ch ng (p <0,001 và 0,01), các y u t ơ  VII và X cao h n so v i nhóm

ố ố ế ố ứ ề ư ậ ch ng  (p   đ u  <0,001).  Nh  v y  hai  trong  s   b n  y u  t tham  gia  con

ườ ế ố ạ ạ ấ đ ạ ng đông máu ngo i sinh tăng ho t tính r t m nh, trong đó có y u t VII

ế ố ọ ở ồ ữ ạ ộ đóng vai trò quan tr ng. Y u t VII ứ    n ng đ  cao không nh ng t o ph c

ể ạ ườ ệ ớ ế ố ổ ứ h  v i y u t ch c (TF: Tissue Factor) đ  ho t hoá con đ t ng đông máu

ạ ự ả ườ ngo i sinh mà t nó cũng có kh  năng tham gia con đ ộ   ng đông máu n i

ứ ề ằ ồ sinh và làm tăng đông máu. Nhi u nghiên c u cho r ng tăng n ng đ  y u t ộ ế ố

ỉ ể ạ ộ ị ị VII là m t ch  đi m có giá tr  trong xác đ nh tình tr ng tăng đông [ 89]. Bên

ế ố ạ ẽ ộ ệ ạ c nh đó, vi c các y u t II,V không tăng ho t tính có l ữ    là m t trong nh ng

ự ằ ằ ạ ứ ộ ứ đáp  ng t nhiên nh m cân b ng l i m c đ  đông máu, tránh cho c  th ơ ể

ườ ứ ệ ẹ ng ế i m  các b nh lý liên quan đ n đông máu quá m c gây nên.

ổ ị ượ ế ố ạ T  lỷ ệ thay đ i đ nh l ng ho t tính các y u t ủ  đông máu c a nhóm ph ụ

ữ ượ ể ệ ở ả ữ n  mang thai ba tháng gi a (nhóm 2) đ c th  hi n ả  b ng 3.11. B ng 3.11 cho

114

ấ ở ụ ữ ế ố ả ạ ỳ th y thai k  2, 41% ph  n  mang thai gi m ho t tính y u t V, 33,6% ph ụ

ế ố ạ ụ ữ ạ ữ n  mang thai tăng ho t tính y u t VII và 9,6% ph  n  mang thai tăng ho t tính

ứ ế ả ở ở ế ố y u t X. Các k t qu  này làm b c tranh tăng đông tr  nên rõ nét ỳ    thai k  2

ụ ữ ủ c a ph  n  mang thai.

ả ườ ộ ở ụ ữ Để kh o sát con đ ng đông máu n i sinh ph  n  mang thai mang

ử ụ ữ ệ ờ thai ba tháng gi a, chúng tôi s  d ng xét nghi m th i gian thromboplastin

ầ ạ ị ượ ế ố ừ t ng ph n ho t hoá (APTT) và đ nh l ng các y u t VIII, IX, XI, XII.

ứ ủ ệ ế ả ổ K t qu  thay đ i xét nghi m APTT trong nghiên c u c a chúng tôi ở

ấ ở ụ ữ ấ ơ ả b ng 3.8 cho th y: rAPTT trung bình nhóm ph  n  mang thai th p h n có

ư ậ ỉ ố ứ ố ớ ý nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng (p<0,001). Nh  v y, ch  s  APTT ở

ụ ữ ổ ướ ể ệ ắ ph  n  mang thai là thay đ i theo h ng rút ng n APTT, th  hi n tình

ạ ạ ườ tr ng tăng ho t hoá đông máu theo con đ ộ ng n i sinh.

ố ớ ế ố ạ ộ Đ i v i các y u t tham gia đông máu n i sinh, ho t tính trung bình

ế ố ụ ữ các y u t VIII, IX, XI, XII ữ   ủ c a nhóm ph  n  mang thai ba tháng gi a

ượ ể ệ ở ả ế ố ấ ả (nhóm 2) đ c th  hi n b ng 3.10. B ng 3.10 cho th y y u t VIII ở

ụ ữ ự ữ ệ nhóm ph  n  mang thai ba tháng gi a (nhóm 2) không có s  khác bi t có ý

ế ố ố ớ ứ nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng (p > 0,05). Trong khi đó y u t ấ    XI th p

ế ố ứ ề ớ ơ h n còn các y u t IX, XII tăng lên so v i nhóm ch ng (p đ u <0,001). Con

ườ ắ ầ ế ố ệ ạ ộ ớ đ ng đông máu n i sinh b t đ u v i vi c ho t hóa y u t XII – y u t ế ố

ế ạ ổ ươ ạ ỗ ti p xúc khi thành m ch t n th ề   ng, sau đó là chu i ho t hóa dây chuy n

ế ố ạ ế ố ậ ọ các y u t còn l i. Vì v y, các y u t này đóng vai trò quan tr ng trong con

ườ ộ ườ ượ ử ụ ể đ ng đông máu n i sinh và th ng đ ạ   c s  d ng đ  đánh giá tình tr ng

ủ ườ ế ố ả đông máu c a con đ ạ ng này. Tăng ho t tính các y u t này ph n ánh tình

115

ạ ạ ườ ứ ộ tr ng tăng ho t hoá đông máu con đ ng n i sinh. Khi nghiên c u các ch ỉ

ượ ả ươ ự ố s  này, Liu XH [ 8], Holmes [90] cũng thu đ ế c các k t qu  t ng t .

ề ồ ế ươ ộ ả ở ả ế V  n ng đ  fibrinogen huy t t ng trung bình, k t qu b ng 3.8

ế ươ ấ ồ ở ụ ữ ộ cho th y n ng đ  fibrinogen huy t t ng trung bình ph  n  mang thai

ứ ứ ạ ớ ớ ỏ nhóm 2 tăng m nh so v i nhóm ch ng (v i p<0,001) ch ng t ự  có s  tăng

ế ươ ồ ợ ở ồ ỳ ộ ổ t ng h p n ng đ  fibrinogen huy t t ng thai k  này. Tăng n ng đ ộ

ế ươ ặ ở ụ ữ ế fibrinogen huy t t ng g p 77 ph  n  mang thai (chi m 30,1%), gao

ế ươ ả ồ ế ợ ắ ộ ồ g m c  tăng n ng đ  fibrinogen huy t t ng k t h p rút ng n PT là 35

ụ ữ ế ồ ộ ph  n  mang thai (chi m 13,7%) và tăng n ng đ  fibrinogen huy t t ế ươ   ng

ố ượ ả ụ ữ ể ế ầ ớ ế ợ k t h p v i gi m s  l ng ti u c u là 23 ph  n  mang thai (chi m 9,0%)

ổ ặ ấ ở ữ ể ề ả ỳ ươ là nh ng ki u thay đ i g p nhi u nh t thai k  2 (B ng 3.9). T ng t ự

ụ ữ ư ở ụ ữ ả nh  ph  n  mang thai ấ  nhóm 1, B ng 3.9 cho th y không có ph  n  mang

ế ươ ả ồ ộ ề ấ thai nào gi m n ng  đ  fibrinogen huy t t ng<2g/l.  Đi u này r t  có ý

ế ươ ế ồ ể ầ ộ nghĩa vì n u n ng đ  fibrinogen huy t t ng <2g/l thì nút ti u c u không

ữ ả ầ ồ ộ ẽ ả ề b n v ng, kh  năng c m máu s  gi m. N ng đ  fibrinogen huy t t ế ươ   ng

ườ ở ụ ữ ệ ơ ể ẽ ả ơ tăng cao h n bình th ng ph  n  mang thai s  giúp b o v  c  th , phòng

ơ ả ở tránh nguy c  ch y máu khi sinh n .

ả ủ ậ ồ Tác gi ộ  Liu XH cũng ghi nh n n ng đ  fibrinoben c a nhóm PNMT

ứ ơ ỳ ả ự ằ ổ thai k  2 cao h n nhóm ch ng. Tác gi ợ    cũng cho r ng có s  tăng t ng h p

ế ươ ộ ệ ượ ủ ằ ồ n ng đ  fibrinogen huy t t ng và ý nghĩa c a hi n t ng này là nh m đ ề

ứ ế ả phòng bi n ch ng ch y máu trong và sau khi sinh [ 8].

ệ ố ứ ế ậ ả ở Qua bàn lu n các k t qu  nghiên c u h  th ng đông máu ph  n ụ ữ

ấ ở ữ ụ ữ ữ ậ có thai ba tháng gi a, chúng tôi nh n th y nh ng ph  n  mang thai này có

ạ ạ ướ tình tr ng tăng ho t hoá đông máu theo h ng tăng đông.

116

ở ụ ữ ở ỳ Tăng đông máu ph  n  mang thai thai k  2 thai theo chúng tôi có

ẽ ờ ả ạ ồ ườ l là do tăng ho t hoá đ ng th i c  con đ ạ   ộ ng đông máu n i sinh, ngo i

ạ sinh và tăng t o fibrin.

ậ ề ỉ ố ủ ệ ụ ữ 4.1.2.3. Bàn lu n v  các ch  s  xét nghi m đông máu c a nhóm ph  n

ố mang thai ba tháng cu i (nhóm 3).

ả ộ ố ụ ữ ỉ ố ủ ế K t qu  m t s  ch  s  đông máu c a nhóm ph  n  mang thai ba

ố ượ ể ệ ừ ả ả tháng cu i (nhóm 3) đ c th  hi n t ế  b ng 3.12 đ n b ng 3.15.

ế ấ ở ụ ữ ả K t qu  thu đ ượ ở ả c b ng 3.12 cho th y, nhóm ph  n  mang thai ba

ố ấ ả ỉ ố ầ tháng cu i (nhóm 3), t ề   t c  các ch  s  đông máu vòng đ u trung bình đ u

ứ ố ổ ớ ồ ỉ thay đ i có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng, trong đó ch  có n ng đ ộ

ế ươ ỉ ố ạ fibrinogen huy t t ơ ng và PT% cao h n, các ch  s  còn l ồ i bao g m SLTC,

ề ớ ơ ấ APTT, rAPTT, PT đ u th p h n v i p<0,01 và 0,001.

ề ị ượ V   SLTC,   giá   tr   trung   bình   mà   chúng   tôi   thu   đ c   là   203,21   ±

ỷ ệ ụ ữ ể ầ ế ả 63,94G/L (b ng 3.12), t ả  ph  n  mang thai có gi m ti u c u chi m 4,8% l

ả ươ ự ư ỳ ướ (b ng 3.13) ư ậ . Nh  v y, t ng t nh  hai thai k  tr ế   c, SLTC trung bình ti p

ứ ủ ứ ế ấ ả ớ ơ ụ t c th p h n so v i nhóm ch ng. K t qu  nghiên c u c a Liu XH [ 8] cũng

ự ế ứ ủ ả ươ t ng t ứ    k t qu  nghiên c u c a chúng tôi. Boehlen F, Hohfeld nghiên c u

ụ ữ ụ ữ ứ ớ ồ 6770 ph  n  mang thai và so sánh v i nhóm ch ng g m 287 ph  n  mang thai

ộ ổ ụ ữ ấ ấ ơ   ủ cùng đ  tu i th y SLTC trung bình c a nhóm ph  n  mang thai th p h n

ứ ớ ố nhóm ch ng có ý nghĩa th ng kê (213 so v i 248 G/L, p<0,01); trong nghiên

117

ủ ả ố ượ ể ả ứ c u c a nhóm tác gi ầ  này, gi m ti u c u do thai  và s  l ầ   ể ng ti u c u

ế ừ <150G/l chi m 11,6%, trong đó 79% có SLTC t 116 – 149G/L. Theo Boehlen

ẻ ạ ố ượ ụ ả ể ầ ố ỳ F, s n ph  kho  m nh có s  l ư   ng ti u c u > 115G/L cu i thai k  coi nh  an

toàn [10].

ươ ự ỳ ướ ư ạ ộ T ng t nh  các thai k  tr ủ   c, chúng tôi đánh giá ho t đ ng c a

ườ ạ ở ệ ỳ con đ ng đông máu ngo i sinh thai k  3 thông qua xét nghi m PT và

ượ ế ố ạ ị đ nh l ng ho t tính các y u t đông máu: II, V, VII và X.

ỷ ệ ủ ơ T  l prothrombin trung bình c a nhóm 3 là 111,16% tăng h n nhóm

ứ ả ớ ỷ ệ ụ ữ ắ ch ng v i p<0,01 (b ng 3.12), t ế    ph  n  mang thai có PT rút ng n chi m l

ế ợ ế ắ ồ ớ ơ ổ ầ 44,5% (bao g m rút ng n PT đ n thu n hay k t h p v i các bi n đ i khác

ư ỷ ệ ả nh  đã trình bày trong b ng 3.13). T  l ạ    prothrombin tăng nói lên tăng ho t

ườ ụ ữ ạ ớ hoá đ ng đông máu ngo i sinh. Đáng chú ý là so v i nhóm ph  n  mang thai

ữ ề ầ ắ ơ mang thai ba tháng đ u và ba tháng gi a, PT rút ng n nhi u h n và t ỷ ệ ụ   ph l

ằ ở ề ắ ợ ữ n  mang thai có PT rút ng n cũng tăng lên, đi u đó g i ý r ng ỳ  thai k  3, con

ạ ướ ượ ạ ạ ớ ơ ườ đ ng đông máu ngo i sinh có xu h ng đ c ho t hóa m nh h n so v i các

ạ ướ giai đo n tr c đó.

ế ố ế ố ữ ườ Các y u t II, V, VII, X là nh ng y u t tham gia con đ ng đông

ạ ặ ệ ế ố ọ ả máu ngo i sinh trong đó đ c bi t quan tr ng là y u t VII. Theo b ng 3.14,

ế ố ủ ạ ứ ớ ho t tính trung bình c a các y u t VII và X tăng lên so v i nhóm ch ng (p

ư ậ ế ố ẫ ườ ề đ u <0,001). Nh  v y v n là hai y u t tham gia con đ ng đông máu

ư ấ ạ ạ ạ ạ ngo i sinh tăng ho t tính r t m nh nh  nhóm 2, trong đó có tăng ho t tính

ể ệ ạ ạ ậ ộ ế ố y u t ứ  VII ­ m t bi u hi n tin c y ch ng minh tình tr ng tăng ho t hóa

ỷ ệ ụ ữ ế ố đông máu [16]. T  l ph  n  mang thai có tăng y u t ế    VII là 31,1% và y u

ữ ề ả ấ ổ ố t ổ    X là 32,2% (b ng 3.15) cho th y các thay đ i này đ u là nh ng thay đ i

118

ổ ế ố ớ ụ ữ ế ố ạ ố ph  bi n đ i v i ph  n  mang thai ba tháng cu i. Bên c nh đó, y u t II và

ạ ứ ể ạ ấ ớ ơ ế ố y u t V l ể ả   i có ho t tính th p h n so v i nhóm ch ng, có th  là đ  đ m

ượ ứ ộ ở ụ ữ ể ả b o ki m soát đ c m c đ  tăng đông ph  n  mang thai [ 91]

ả ượ ế ả ắ Nhóm tác gi Liu XH [ 8] cũng thu đ ớ   c k t qu  PT rút ng n so v i

ắ ở ứ ấ ớ nhóm ch ng (11,6s so v i 11,9s). Cerneca cũng cho th y PT rút ng n ph ụ

ư ậ ế ả ươ ự ữ n  mang thai [ 9]. Nh  v y, các k t qu  này cũng t ng t ư ế  nh  k t qu ả

ứ ủ nghiên c u c a chúng tôi.

ổ ủ ữ ườ ộ ở ụ ữ Nh ng thay đ i c a con đ ng đông máu n i sinh ph  n  mang

ể ệ ờ ố thai mang thai ba tháng cu i th  hi n thông qua th i gian thromboplastin

ạ ầ ị ượ ế ố ừ t ng ph n ho t hoá (APTT) và đ nh l ng các y u t VIII, IX, XI, XII cho

ụ ữ ự ẽ ấ ạ ạ ườ th y ph  n  mang thai nhóm 3 có s  ho t hóa m nh m  con đ ng đông

ằ ộ ở ứ máu n i sinh, b ng ch ng là rAPTT trung bình ụ ữ  nhóm ph  n  mang thai

ấ ơ ứ ạ ố ớ th p h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng (p<0,01); ho t tính trung bình

ế ố ứ ề ạ các y u t ớ  VIII, IX, XI, XII tăng m nh so v i nhóm ch ng (p đ u <0,001). Liu

ỉ ố ứ ượ XH [8], Holmes [90] khi nghiên c u các ch  s  này cũng thu đ ế c k t qu ả

ự ế ố ế ố ế ằ ặ ầ ươ t ng t . Riêng y u t XI, m c dù g n đây có ý ki n cho r ng y u t XI có

ế ố ư ạ ườ ậ ẫ ề liên quan đ n r i lo n đi u hòa đông máu nh ng ng ố   ừ i ta v n th a nh n m i

ữ ự ế ụ ế ố ả ớ ươ t ng quan gi a s  thi u h t y u t XI v i ch y máu là khá th p [ ấ 92], [93].

ả ạ ồ ủ Ph n   ánh   giai   đo n   chung   c a   quá   trình   đông   máu,   n ng   đ ộ

ế ươ ở ụ ữ fibrinogen huy t t ng trung bình ơ ấ    ph  n  mang thai nhóm 3 cao h n r t

ấ ả ố ớ ứ có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng (p<0,01). B ng 3.13 cho th y có t ớ   i

ụ ữ ế ươ ộ ồ ơ 38,2% ph  n  mang thai có n ng đ  fibrinogen huy t t ng tăng cao h n 4g/l

ế ươ ả ồ ộ ồ ặ ầ ơ (bao g m c  tăng n ng đ  fibrinogen huy t t ế ợ   ng đ n thu n ho c k t h p

119

ỉ ố ỷ ệ ổ ụ ữ ớ ơ ớ v i thay đ i các ch  s  khác). T  l này cao h n so v i nhóm ph  n  mang

ữ ứ ầ ỏ ể ả ả thai ba tháng đ u và ba tháng gi a, ch ng t ứ  kh  năng đáp  ng đ  b o v  c ệ ơ

ố ố ơ ủ ể ả ụ ữ th  khi ch y máu c a ph  n  mang thai ba tháng cu i t ớ t h n so v i các thai

ỳ ướ   k  tr c.

ụ ữ ệ ườ ượ Xét nghi m đông máu cho ph  n  mang thai th ng đ c làm ph ổ

ế ể ấ ấ ờ ố ừ ả ầ bi n nh t vào th i đi m ba tháng cu i, nh t là t kho ng sau tu n thai 35,

ề ố ệ ố ề ỉ ố ủ ậ vì v y có khá nhi u s  li u công b  v  các ch  s  đông máu c a ph  n ụ ữ

ở ộ ố ạ ả ứ ướ mang thai giai đo n này. M t s  tác gi nghiên c u tr c đây cũng thu

ượ ả ươ ế ự ư ề ệ đ c k t qu  t ng t ạ    nh  chúng tôi v  các xét nghi m đông máu, ho t

ộ ố ế ố ở ụ ữ ố tính m t s  y u t đông máu ph  n  có thai ba tháng cu i.

ứ ủ Nghiên c u c a Ekaterina H. Uchikova năm 2004 [ 94] trên nhóm phụ

ụ ữ ế ầ ồ ớ ữ n  mang thai g m 35 ph  n  có thai tu n 35 đ n 40 và so sánh v i nhóm

ẻ ạ ụ ữ ứ ứ ế ẻ ả ồ ổ ch ng g m 35 ph  n  kho  m nh trong l a tu i sinh đ . K t qu  là trong

ờ ỳ ạ ạ ằ ớ th i k  có thai, ho t tính đông máu cân b ng v i ho t tính tiêu fibrin làm

ệ ố ượ ế ố ằ ạ ồ cho h  th ng đông máu đ c cân b ng. Ho t tính y u t VII, X, n ng đ ộ

ế ươ ứ ớ ố fibrinogen huy t t ớ   ng tăng cao có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng v i

p<0,05.

ứ ủ Nghiên c u c a F.I.Buseri, Z.A.Jeremiah và F.G.Kalio năm 2008 [ 51]

ế ộ ti n  hành  đánh  giá  t ỷ ệ   l ế   ồ  prothrombin,  APTT,  n ng  đ  fibrinogen  huy t

ế ố ụ ữ ố ươ t ng, y u t ứ    VIII trên 126 ph  n  mang thai ba tháng cu i và nhóm ch ng

ườ ự ấ ạ 58 ng i cho th y có s  tăng ho t hoá đông máu c ả ở ườ  đ ộ   ng đông máu n i

ứ ạ ặ ệ ả ệ ằ ớ sinh và ngo i sinh so v i nhóm ch ng. Đ c bi t tác gi này phát hi n r ng,

ộ ế ố ổ ơ ố ớ ở ụ ữ tu i cao cũng là m t y u t nguy c  đ i v i tăng đông ph  n  có thai.

ứ ủ ộ ổ ụ ữ ậ   Các ph  n  mang thai tham gia nghiên c u c a chúng tôi có đ  tu i khá t p

ế ừ ứ ư ể ậ ổ ượ ầ trung, h u h t t 22­32 tu i, vì v y chúng tôi ch a ki m ch ng đ ậ   c nh n

120

ị đ nh này.

ứ ự ổ   Liu XH, Jiang YM, Shi H, Yue XA năm 2009 nghiên c u s  thay đ i

ộ ố ở ụ ữ ố ỉ ố m t s  ch  s  đông máu 232 ph  n  có thai ba tháng cu i cho th y t ấ ỷ ệ l

ứ ắ ơ ớ ơ ớ   PT­ INR, rAPTT ng n h n so v i nhóm ch ng, PT% tăng cao h n so v i

ế ươ ứ ồ ẩ ả ộ nhóm ch ng, n ng đ  fibrinogen huy t t ng và các s n ph m thoái giáng

ủ c a fibrin cũng tăng lên [ 8].

ụ ữ ứ ố   Szecsi PB năm 2010 [95] nghiên c u 391 ph  n  mang thai ba tháng cu i

ế ố ạ ấ th y ho t tính các y u t đông máu II, V, VII, VIII, IX và X tăng đáng k ể

ế ố ạ ạ ẹ ả trong lúc mang thai. Trong khi ho t tính y u t XI, XIII l ặ   i gi m nh  ho c

ế ươ ổ ồ ộ không thay đ i. N ng đ  fibrinogen huy t t ng, D­ Dimer cũng tăng có ý

nghĩa.

ự ủ ộ ở Báo cáo c a Ibeh N và c ng s  (2015) APTT trung bình nhóm 3

ơ ấ ứ ấ ớ ớ th p h n r t có ý nghĩa so v i nhóm ch ng (29,60 ± 3,66 s so v i 40,55 ±

ươ ự ư ậ ố ượ ể ầ ả 5,95 s; p = 0,01). T ng t nh  v y, s  l ớ   ng ti u c u cũng gi m so v i

ứ ớ nhóm ch ng (178,35 ± 41,52 x 10(9)/L so v i 233,86 ± 55,34 x 10(9)/L; p <

0.01) [96].

ư ậ ủ ứ Nh  v y, các nghiên c u khác nhau c a các tác gi ả ướ  n ề   c ngoài đ u

ượ ề ự ữ ứ ằ ở ụ ữ thu đ c nh ng b ng ch ng v  s  tăng đông ph  n  mang thai ba tháng

cu i.ố

ạ ở ụ ữ ượ Tr ng thái tăng đông ph  n  mang thai đ ứ   ộ c cho là m t đáp  ng

ủ ơ ể ườ ẹ ể ứ ả ơ ớ sinh lý c a c  th  ng i m  đ  đáp  ng v i nguy c  ch y máu trong và

ộ ườ ồ sau sinh [97]. Khi mang thai, n ng đ  estrogen trong máu ng ẹ i m  tăng

ế ố ổ ợ ề cao, kích thích gan t ng h p nhi u protein trong đó có các y u t đông máu

ự ủ ể ạ [30, 65, 98]. Bên c nh đó, s  hình thành và phát tri n c a rau thai cũng là

ủ ơ ể ụ ữ ế ố y u t kích thích quá trình đông máu c a c  th  ph  n  mang thai [ 32]. Có

121

ẽ ệ ượ ế ủ ư l ẫ  đó là lý do d n đ n hi n t ụ ữ ng tăng đông c a ph  n  mang thai nh  các

ượ ề ế ả ậ ọ ỉ ả ế k t qu  thu đ c đã ch  ra. Bàn lu n v  k t qu  theo dõi d c các ch  s ỉ ố

ỳ ẽ ỏ ơ ề ấ đông máu theo thai k  s  giúp làm sáng t h n v n đ  này.

ậ ề ễ ế ỳ ộ ố ỉ ố 4.2. Bàn lu n v  di n bi n m t s  ch  s  đông máu qua các thai k  và

ố ươ ớ ộ ố ặ ụ ữ ủ m i t ể ng quan v i m t s  đ c đi m c a ph  n  mang thai.

ộ ố ỉ ố ứ ọ ế ễ ế ả 4.2.1. K t qu  nghiên c u theo dõi d c di n bi n m t s  ch  s  đông

ố ươ ỳ ộ ố ặ ớ ể máu qua các thai k  và m i t ủ   ng quan v i m t s  đ c đi m c a

PNMT.

ộ ố ỉ ố ễ ế ỳ 4.2.1.1. Di n bi n m t s  ch  s  đông máu qua các thai k

ụ ữ ự ừ ọ ượ ộ T  255 ph  n  mang thai thu c nhóm 1, chúng tôi l a ch n đ c 47

ụ ữ ấ ả ỉ ố ệ ầ ph  n  mang thai có t t c  các ch  s  xét nghi m đông máu vòng đ u hoàn

ằ ớ ạ ườ ể ế ụ ọ toàn n m trong gi i h n bình th ờ   ng đ  ti p t c theo dõi d c vào các th i

ữ ể ể ế ạ ố ự   đi m ti p theo là ba tháng gi a, ba tháng cu i và chuy n d . Chúng tôi l a

ụ ữ ề ọ ổ ừ ầ ch n 47 ph  n  mang thai này đ u có tu i thai t ờ    9­12 tu n và sau đó m i

ụ ữ ệ ế ạ ượ ạ ph  n  mang thai đ n xét nghi m l i khi thai đ ệ   ầ c 23­26 tu n (đ i di n

ể ể ệ ầ ạ ờ ỳ ỳ cho thai k  2), 33­37 tu n (đ i di n cho thai k  3) và th i đi m chuy n d ạ

ở Ở ỗ ộ ố ượ ể ờ ụ ữ ạ  giai đo n Ia. m i th i đi m theo dõi, m t s  l ng ph  n  mang thai

ế ụ ơ ồ ề ả ộ không ti p t c tham gia vì nhi u lý do (s  đ  2.1), chúng tôi bu c ph i tôn

122

ụ ữ ủ ạ ứ ủ ự ằ ọ ọ tr ng l a ch n c a các ph  n  mang thai nh m tuân th  đ o đ c nghiên

ử ụ ự ậ ằ ầ   ứ c u. Tuy nhiên, s  d ng thu t toán multiple imputation nh m d  báo g n

ị ấ ấ ượ ộ ố ệ ủ ị chính xác nh t các giá tr  b  m t, chúng tôi có đ c b  s  li u c a 47 ph ụ

ừ ỳ ầ ế ế ể ạ ữ n  mang thai t thai k  đ u đ n lúc chuy n d  và ti n hành phân tích trên

ộ ố ệ b  s  li u này.

ế ủ ỉ ố ỳ ượ ứ ễ Di n bi n c a các ch  s  nghiên c u theo thai k  đ c trình bày trên

ừ các Hình t ế  3.3 đ n 3.15.

ụ ữ ủ ấ ả ầ   Hình 3.3 cho th y, SLTC trung bình c a ph  n  mang thai gi m d n

ấ ở ờ ế ể ể ả ấ ả ỳ theo thai k  và gi m th p nh t ạ  th i đi m chuy n d . K t qu  này cũng

ộ ố ố ướ ớ ợ ả ượ phù h p v i m t s  công b  tr c đây. Tác gi Liu XH cũng thu đ ế   c k t

ả ươ ự ụ ữ ườ qu  t ng t khi theo dõi nhóm ph  n  mang thai bình th ng, ngoài ra Liu

ế ứ ể ể ầ ộ XH cho bi t th  tích ti u c u không thay đ i [ ổ 8]. M t nghiên c u theo dõi

ụ ữ ấ ỳ   SLTC trên ph  n  mang thai vùng Ibadan, Nigeria cho th y SLTC thai k  1,

ầ ượ 2, 3 l n l t là 227,56 (165,21 – 289,90) G/L, 229,56 (211,86 ­ 247,26) G/L

ứ ở ỳ và 186,52 (177,67 ­ 195,38) G/L [99], t c là SLTC thai k  1 và 2 là t ươ   ng

ươ ứ ư ế ệ ả ớ ỳ đ ng nh ng đ n thai k  3 thì gi m rõ r t. So sánh v i nhóm ch ng, số

ể ầ ứ ở ả ớ ỳ ượ l ng ti u c u trung bình cũng gi m so v i nhóm ch ng thai k  3 (178,35

ư ớ ± 41,52 x 10(9)/L so v i 233,86 ± 55,34 x 10(9)/L; p < 0.01) nh ng s  l ố ượ   ng

ể ầ ở ỳ ươ ti u c u trung bình thai k  2 l ạ ươ i t ng đ ứ ng nhóm ch ng (178,35 ±

ớ 41,52 x 10(9)/L so v i 232,10 ± 48,67 x 10(9)/L; p < 0,01) [ 99]. Nh  v y ư ậ ở

ứ ể ể ầ ả ờ ượ ậ ơ nghiên c u này, th i đi m gi m ti u c u đ ộ c ghi nh n mu n h n nghiên

ủ ẽ ế ụ ề ả ộ ứ c u c a chúng tôi, tuy nhiên có l ổ    k t qu  còn ph  thu c nhi u vào tu i

ứ ữ ậ ẫ ỉ thai chính xác khi thu th p m u máu gi a hai nghiên c u, không ch  là cùng

ộ ỳ m t thai k .

123

ả ỳ ữ B ng 4.1 ứ ủ   . So sánh SLTC trung bình theo thai k  gi a nghiên c u c a

ụ ữ ứ ớ chúng tôi v i nghiên c u trên ph  n  mang thai Nigeria [ 100].

ể ờ Th i đi m Pughikumo Chúng tôi

ỳ SLTC thai k  1 (G/L) 229,4 ± 61,2 213,0 ± 38,2

ỳ SLTC thai k  2 (G/L) 208,3 ± 66,4 193,86 ± 6,4

ỳ SLTC thai k  3 (G/L) 201,3 ± 65,2 191,39 ± 15,2

ạ ể SLTC chuy n d  (G/L) ố ệ Không có s  li u 180,27 ± 10,5

ứ ủ ậ ấ ớ Qua so sánh v i nghiên c u c a Pughikumo, chúng tôi nh n th y v ề

ự ệ ữ ư ề ướ ố ệ s  li u có s  khác bi ứ t gi a hai nghiên c u, nh ng v  xu h ổ   ế ng bi n đ i

ả ồ ứ ế ấ thì hai nghiên c u cho k t qu  đ ng nh t.

ả ụ ữ ủ ề ầ B ng 4.2 . So sánh v  SLTC c a ph  n  mang thai trong các qu n th ể

ứ nghiên c u khác nhau

Quần thể Số lượng tiểu cầu (G/L)

Ấn Độ [101] 218,4 ± 28,2

Caucasian [83] 201,3 ± 65,2

124

Ấn Độ (thai 28-32 tuần) [102] 238,56 ± 56,0

Thổ Nhĩ Kì [103] 228,0 ± 63,8

Thổ Nhĩ Kì [104] 223,24 ± 68,2

Nigeria [100] 214,74± 63,28

Chúng tôi 217,55± 71,81

Qua bảng 4.2, chúng tôi nhận thấy ngoài nghiên cứu trên phụ nữ

mang thai Ấn Độ được tiến hành khi tuổi thai từ 28-32 tuần, các

nghiên cứu khác thống kê trung bình cả thai kỳ thì kết quả khá tương

đồng.

ư ậ ả ủ ế ươ ự ả ỉ Nh  v y, k t qu  c a chúng tôi, t ng t các tác gi khác, ch  ra xu

ướ ầ ủ ả ỳ ớ ể ể ạ ờ h ng gi m d n c a SLTC theo thai k  cho t i th i đi m chuy n d , tuy

ầ ớ ủ ả ẫ ả ớ ạ ườ nhiên SLTC c a ph n l n PNMT v n đ m b o trong gi i h n bình th ng.

ể ự ả ể ầ ả ủ ế ươ ệ ể Có th  s  gi m ti u c u này là h  qu  c a tăng th  tích huy t t ng trong

ế ự ự ể ạ ỳ ủ thai k , bên c nh đó, s  phát tri n c a thai nhi có liên quan đ n s  kích

ủ ể ạ ầ ầ ả ộ ế thích n i m c, làm tăng kh  năng k t dính c a ti u c u trong tu n hoàn t ử

ư ế ẫ ả ổ cung rau, d n đ n gi m SLTC l u hành khi tu i thai tăng lên [ 100]. Khi ti uể

ả ướ ẽ ầ ư ứ ệ ấ ư ầ c u ch a gi m d i m c 100G/L s  h u nh  không có d u hi u lâm sàng,

ườ ườ ể ầ ể ầ ả ọ ướ th ng ng i ta g i là gi m ti u c u do thai. Khi ti u c u d ắ   i 80G/L b t

ể ầ ặ ầ ả ệ ầ đ u   c n   có   thăm   dò   nguyên   nhân   gi m   ti u   c u,   đ c   bi t   là   d ướ   i

ụ ữ ủ ả   50G/L[105]. Trong các ph  n  mang thai c a chúng tôi, không có ai gi m

ể ầ ớ ớ ạ ở ấ ứ ỳ ti u c u t i các gi ế i h n khuy n cáo này b t c  thai k  nào, do đó, chúng

ụ ệ ề ầ ặ ẩ ị tôi không c n áp d ng các bi n pháp ch n đoán ho c đi u tr  cho ph  n ụ ữ

125

mang thai.

ượ ớ ế ươ ồ Trái ng ộ c v i SLTC, n ng đ  fibrinogen huy t t ng trung bình l ạ   i

ầ ừ ế ể ạ ấ ỳ ỳ tăng d n t thai k  1 đ n thai k  3 và cao nh t vào lúc chuy n d  (Hình

ứ 3.6). Cerneca F, Ricci G, Simeone R năm 2007 [9] nghiên c u 170 ph  n ụ ữ

ở ể ầ ờ mang thai các th i đi m tu n 10, 20, 30, 38, và sau khi sinh 2 ngày cho

ộ ộ ấ ộ ồ ướ ừ ầ ứ ủ th y n ng đ  fibrinogen b c l xu h ng tăng t tu n th  10 c a thai. S ự

ố ượ ắ ầ ừ ầ ứ tăng fibrinogen có ý nghĩa th ng kê đ c b t đ u t ổ    tu n th  20, sau đó  n

ừ ầ ế ị đ nh t ẻ  tu n 30 đ n lúc sau đ .

ề ị ứ ử ở ụ ữ ự Nói v  l ch s  nghiên c u fibrinogen ph  n  mang thai, s  tăng

ế ươ ộ ượ ậ ầ ầ ồ n ng đ  fibrinogen huy t t ng đã đ c Dieckmann ghi nh n l n đ u tiên

ượ ế ấ ả ữ ấ ầ ố ả ừ t năm 1936 và đ c th ng nh t gi a h u h t t t c  các tác gi sau này.

ụ ồ ề ồ ứ ộ ể ể ờ ờ Tuy nhiên, th i đi m tăng, m c đ  tăng và th i đi m ph c h i v  n ng đ ộ

ườ ề ự ệ fibrinogen bình th ng sau khi sinh thì còn nhi u s  khác bi t. Beller cho

ắ ầ ừ ầ ứ ồ ộ ằ r ng n ng đ  fibrinogen tăng lên b t đ u t tu n thai th  20 [ 106  ], trong

ủ ứ ể ờ ậ khi nghiên c u c a chúng tôi ghi nh n th i đi m fibrinogen tăng lên so

ớ ừ ỳ ầ ằ ươ ứ v i nhóm ch ng là ngay t thai k  đ u. Fletcher b ng ph ắ   ng pháp s c

ấ ẩ ồ ỏ ộ ả ký l ng đã cho th y n ng đ  các s n ph m fibrin giáng hóa đã tăng lên

ừ ầ ộ ằ ủ ứ ủ ể ỳ ngay t tu n 8 c a thai k ,  đó có th  coi là m t b ng ch ng c a tăng

ồ ộ ồ ộ ố ỳ n ng   đ   fibrinogen[ ả   107  ].   N ng   đ   fibrinogen   cu i   thai   k   là   kho ng

ẻ ậ ữ ể ạ ơ ộ 4g/L, khi chuy n d  và trong cu c đ  th m chí còn tăng cao h n n a và

ỉ ở ề ườ ch  tr  v  bình th ng sau khi sinh 10 ngày [ 106  ].

ầ ả ư ổ ủ ề ồ G n đây, các tác gi ố ề  đ a ra nhi u con s  v  thay đ i c a n ng đ ộ

ế ươ ầ ớ ế ả ỳ fibrinogen huy t t ng trong thai k , ph n l n các k t qu  này cũng phù

ớ ế ượ ằ ộ ồ ả ợ h p v i k t qu  chúng tôi thu đ c r ng n ng đ  fibrinogen huy t t ế ươ   ng

126

ầ ổ tăng d n khi tu i thai tăng lên.

127

ộ ồ ả ở ụ ữ ỳ B ng 4.3. N ng đ  fibrinogen ph  n  mang thai các thai k  và ph ụ

ữ n  không mang thai

Tác giả PN không Thai kỳ 1 Thai kỳ 2 Thai kỳ 3

mang thai

Nồng độ fibrinogen (g/l)

Huissoud 3,3 [3,1–4,6] 4,0 [3,7–4,3] 4,6 [4,3–4,8] 5 [4,4–5,8]

[41]

Adler [42] 2,2 (0,4) NA NA 3,79 (0,78)

Uchikova [43] 2,6 (0,6) NA NA 4,7 (0,7)

Cerneca [44] 3,7 (0,8) 4,1 (0,7) 4,6 (0,8) 5,6 (1,1)

Manten [46] 3,1 [2,7–4,6] 3,9 [3,5–4,3] 4,6 [4,1–4,9] 5,1 [4,4–

5,9]

Choi [47] 3,3 (0,5) 3,3 (0,5) 3,8 (0,5) 4,4 (0,5)

Chúng tôi 2,7 (0,4) 3,4 (0,5) 3,7 (0,4) 4,0 (0,3)

Số liệu được trình bày dưới dạng trung bình (độ lệch) hoặc Trung vị

[96%CI]

ế ươ ế ố ọ Fibrinogen huy t t ng là y u t ầ    quan tr ng trong quá trình c m

ệ ượ ế ố ả ầ máu. Khi có hi n t ng ch y máu, đó chính là y u t đông máu đ u tiên

ộ ớ ạ ồ ọ ộ ở ứ tăng v t lên n ng đ  gi ở ồ i h n. Khi sinh n , n ng đ  fibrinogen m c 4­

128

ủ ể ầ ữ ườ ứ ế ợ 6g/l đ  đ  c m máu trong nh ng tr ng h p sinh không có bi n ch ng.

ế ươ ồ ộ ừ ạ ượ ể N ng đ  fibrinogen huy t t ng t 4g/l khi chuy n d  đ c coi là an toàn

ủ ữ ộ ộ ồ [108]. M t trong nh ng nguyên nhân chính c a tăng n ng đ  fibrinogen theo

ẽ ự ồ ế ỳ thai k  có l ộ  là do s  tăng n ng đ  estrogen đã kích thích t bào gan tăng

ợ ổ t ng h p fibrinogen cùng các protein khác [ 109].

ể ệ ế ả ọ ườ K t qu  theo dõi d c PT trung bình – th  hi n con đ ng đông máu

ạ ượ ấ ngo i sinh, đ c trình bày trên Hình 3.4. Hình 3.4 cho th y PT trung bình

ế ụ ấ ấ ả ơ ơ ỳ ỳ ỳ ỳ thai k  2 th p h n thai k  1, thai k  3 ti p t c gi m th p h n thai k  2 và

ư ổ ậ ở ữ ầ ư ế ầ ị duy trì g n nh   n đ nh đ n khi sinh. Nh  đã bàn lu n nh ng ph n tr ướ   c,

ủ ừ ứ ắ ỳ khi nghiên c u c t ngang t ng thai k , PT trung bình c a nhóm 1 không

ệ ỉ ắ ầ ứ ắ ớ ố khác bi t so v i nhóm ch ng mà ch  b t đ u rút ng n có ý nghĩa th ng kê

ỳ ứ ừ t thai k  2. Cerneca F, Ricci G, Simeone R năm 2007 [ 9] nghiên c u 170

ụ ữ ở ể ầ ờ ph  n  mang thai các th i đi m tu n 10, 20, 30, 38, và sau khi sinh 2 ngày

ấ ự ệ ủ ố cho th y s  tăng khác bi t có ý nghĩa c a PT% có ý nghĩa th ng kê đ ượ   c

ứ ổ ị ừ ầ ẻ ế ế ắ ầ ừ ầ b t đ u t tu n th  20, sau đó  n đ nh t tu n 30 đ n lúc sau đ . K t qu ả

ớ ế ả ủ ợ này hoàn toàn phù h p v i k t qu  c a chúng tôi.

ố ớ ườ ễ ự ồ ể ể ộ Đ i v i con đ ổ   ng đông máu n i sinh, bi u đ  bi u di n s  thay đ i

ỳ ỉ ố ụ ấ ả ừ APTT trung bình theo thai k  cho th y ch  s  này liên t c gi m t thai k ỳ

ự ự ự ế ể ạ ề ầ đ u đ n khi chuy n d  (Hình 3.5). Đi u đó có nghĩa là đã th c s  có s  tăng

ạ ườ ệ ượ ặ ộ ho t hóa đông máu theo con đ ng n i sinh. M c dù hi n t ng tăng đông

ườ ộ ộ ớ ộ ườ ạ ượ ằ b ng con đ ng n i sinh b c l ơ  s m h n con đ ng ngo i sinh đã đ c gi ả

ứ ắ ừ ư ế ế ả ỳ thuy t thông qua k t qu  nghiên c u c t ngang t ng thai k , nh ng khi đã có

ọ ự ố ụ ữ ứ ả ộ ế k t qu  theo dõi d c t đ i ch ng trên m t nhóm ph  n  mang thai, chúng tôi

ả ế ượ ắ ẳ ơ ị ằ cho r ng gi thuy t trên đã đ ắ c kh ng đ nh ch c ch n h n. Ibeh N nghiên

129

ở ả ả ấ ơ ấ ề ế ỳ ứ c u APTT trung bình c  thai k  1, 2 và 3 đ u cho k t qu  th p h n r t có ý

ầ ượ ứ ớ nghĩa so v i nhóm ch ng ( l n l t là 35,59 ± 4,95 s, 32,22 ± 5,79 s và 29,60 ±

ớ 3,66 s so v i 40,55 ± 5,95 s; p = 0,01) [ 96].

ầ ạ ờ ườ ừ Th i gian thromboplastin t ng ph n ho t hoá (APTT) th ng đ ượ   c

ể ạ ố ở ữ ệ ả ị ử ụ s  d ng đ  đánh giá r i lo n đông máu nh ng b nh nhân b  ch y máu

ườ ụ ế ố ế ể ế ộ ấ b t th ng do thi u h t y u t đông máu n i sinh, đ  theo dõi k t qu ả

ị ằ ể ệ ề ệ ố ấ ứ   ớ đi u tr  b ng li u pháp ch ng đông v i heparin và đ  phát hi n các ch t  c

ế ướ ứ ầ ằ ch  đông máu có xu h ng kéo dài APTT [ 110]. Các b ng ch ng g n đây

ấ ằ ệ ượ ự ể ắ ả cho th y r ng s  rút ng n APTT có th  ph n ánh các hi n t ng trong c ơ

ế ự ể ệ th  có liên quan đ n s  tăng đông [ ắ   111]. Các b nh lý khác nhau có rút ng n

ấ ấ ườ ể APTT cho th y b t th ế ự ng này có liên quan đ n s  tăng đáng k  nguy c ơ

ạ ố ử ầ ế ố r i lo n huy t kh i và t vong [ ấ   ứ 112]. Các nghiên c u g n đây cho th y

ế ố ộ ậ ự ự ắ ợ ắ ằ r ng s  rút ng n APTT là y u t ạ    đ c l p d  đoán đ t thuyên t c tĩnh m ch

ư ủ ệ ố ư ự ầ đ u tiên cũng nh  s  tái phát sau đó [ 113] nh ng b nh nguyên c a m i liên

ữ ự ế ắ ố ộ ư ạ quan gi a s  rút ng n APTT và huy t kh i đ ẫ   ng m ch thì v n ch a rõ ràng.

ế ố ồ ộ ế ươ ế ự ấ ẫ N ng đ  các y u t đông máu huy t t ằ   ng cao d n đ n s  m t cân b ng

ệ ượ ủ ể ướ trong đông máu có th  là nguyên nhân c a hi n t ng tăng xu h ng hình

ộ ế ố ự ế ế ắ ố ồ thành huy t kh i. S  rút ng n APTT có liên quan đ n n ng đ  y u t VIII

ứ ợ ứ ỉ (FVIII) và ph c h p thrombin­antithrombin (TAT). Các nghiên c u đã ch  ra

ộ ủ ầ ế ố ế ồ ế ằ r ng n ng đ  c a h u h t các y u t ề    đông máu có liên quan đ n APTT đ u

ườ ế ố ứ ắ ợ tăng trong tr ng h p APTT rút ng n (t c là y u t V, VIII, IX, XI, XII).

ả ồ ư ạ ộ Ngay c  n ng đ  và ho t tính vWF cũng nh  phospholipid tăng lên trong các

ườ ắ ợ ặ ệ ứ ướ tr ng h p có rút ng n APTT [ 114]. Đ c bi t, các nghiên c u tr c đây đã

ắ ứ ậ ắ ghi nh n m c APTT rút ng n trong thai k  [ ự ỳ 110, 112]. S  rút ng n APTT ở

130

ụ ữ ể ượ ầ ả ồ ộ ộ ph  n  có thai m t ph n có th  đ c gi i thích là do tăng n ng đ  FV,

ố ắ ứ ộ FVIII, FIX và FXII [99], [100]. M t vài nhà nghiên c u cũng đã c  g ng xây

ề ẩ ố ị ự d ng các giá tr  chu n v  các thông s  đông máu theo thai k  [ ỳ 115], nh ngư

ậ ằ ữ ừ ả ị ượ ư ộ cũng ph i th a nh n r ng nh ng giá tr  này đ ủ   c đ a ra tùy thu c ch ng

ề ả ế ờ ộ t c và n n t ng kinh t ­xã h i [ ộ 8,  116], [75]. Trong th i gian mang thai,

ế ố ộ ồ n ng đ  các y u t đông máu V, VII, VIII, IX, X, XII và von Willebrand

ệ ồ ớ ự ế ươ ể ộ tăng đáng k  cùng v i s  gia tăng rõ r t n ng đ  fibrinogen huy t t ng,

ề ầ ả ự ắ ở ụ ữ đi u đó ph n nào gi i thích s  tăng rút ng n APTT ph  n  mang thai [ 99,

ự ể ể ở 115]. S  chuy n hóa triglycerid gây ra b i estradiol cũng có th  là nguyên

ữ ủ ổ nhân c a nh ng thay đ i trong đông máu và tiêu fibrin [ 65].

ư ậ ế ố ệ ủ ỏ ặ Nh  v y, câu h i đ t ra là li u y u t ụ ữ  nào c a ph  n  mang thai

ỳ ả ế ầ ườ khi n cho quá trình đông máu tăng d n theo thai k , c  con đ ộ ng n i sinh,

ạ ẽ ả ờ ự ạ ngo i sinh và thân chung? Có l câu tr  l ủ   i chính là s  tăng ho t tính c a

ế ố ế ỳ ượ ể ệ ừ ầ h u h t các y u t đông máu theo thai k  đ c th  hi n t ế    Hình 3.7 đ n

ạ ừ ế ố ỏ ế ề ế ậ 3.14 ngo i tr  y u t ế    XI. V y câu h i ti p theo là đi u gì đã khi n các y u

ừ ể ạ ỳ ố t đông máu tăng ho t tính theo t ng thai k ? Qua tìm hi u, chúng tôi cho

ủ ơ ể ườ ự ứ ữ ộ ẹ ớ ạ ằ r ng đó là m t trong nh ng s  đáp  ng c a c  th  ng i m  v i tr ng thái

ế ể ủ ụ thai nghén do tăng bài ti ự t hormon sinh d c và s  phát tri n c a rau thai.

ơ ể ườ ẹ Khi mang thai, c  th  ng ề i m  có nhi u thay đ i ổ ở ấ ả  t t c  các h ệ

ế ự ế ư ế ầ ơ ố ổ ổ   th ng c  quan nh ng h u h t các thay đ i đó có liên quan đ n s  bi n đ i

ụ ữ ặ ệ ồ ộ ộ ế ủ n i ti t c a ph  n  mang thai, đ c bi t là n ng đ  estrogen trong th i k ờ ỳ

ừ ầ ở ượ ớ ự mang thai, t tu n 16 tr  đi thì l ạ ng estrogen tăng m nh. Cùng v i s  tăng

ự ồ ồ ổ ộ ồ n ng đ  estrogen là s  tăng n ng đ  progesterone theo tu i thai [ 96, 117]. Ph iả

ấ ị ệ ạ chăng hai hormon này có vai trò nh t đ nh trong vi c tăng ho t hóa đông máu ở

131

ụ ữ ph  n  mang thai?

ế ố ủ ạ Theo Holmes [90], ho t tính c a các y u t IX, X, XII tăng khi mang thai

ể ặ ệ ữ ồ ộ ổ có th  do thay đ i hormon, đ c bi ổ   t là tăng n ng đ  estrogen vì nh ng thay đ i

ự ườ ươ t ng t cũng đã ghi nh n đ ậ ượ ở ụ ữ c ph  n  dùng viên tránh thai đ ố ng u ng.

ư ề ổ ợ Estrogen kích thích t ng h p nhi u protein đông máu cũng nh  các protein

ế ươ ụ ư ặ ệ ừ ế huy t t ng khác ví d  nh  transferrin, đ c bi ổ t khi tu i thai t ầ    20 đ n 25 tu n

[106].

ế ố ượ ổ ợ ướ Các y u t đông máu đ c cho là tăng t ng h p d ủ   ụ i tác d ng c a

ư ế ố ế ố ể ấ estrogen nh  y u t II, VII, X và VIII. Kinh đi n nh t là y u t II đ ượ   c

ậ ặ ệ Beller ghi nh n tăng lên trong khi mang thai, đ c bi ả   t tăng khi sinh, kho ng

ườ ở ạ ồ ẽ ườ ớ 150% so v i bình th ng và s  quay tr  l ộ i n ng đ  bình th ả   ng kho ng

ế ố ế ố ữ 2­3 ngày sau sinh. Y u t VII và y u t X cũng là nh ng y u t ế ố ượ   c  đ

ề ở ụ ữ ế ố ấ ạ ứ nghiên c u nhi u ph  n  mang thai, các y u t này tăng lên r t m nh,

ụ ữ ự ủ ế ậ ắ ượ th m chí đ n 300% và s  rút ng n PT c a ph  n  mang thai đ c gi ả   i

ế ố ự ồ ộ ế ố ượ thích là do s  tăng n ng đ  hai y u t này [ 106]. Y u t VIII cũng đ c ghi

ấ ở ậ ỳ ỳ ữ ồ ộ nh n tăng lên theo thai k , tăng cao nh t thai k  3 và còn gi n ng đ  cao

ứ ử ụ ệ ấ ế đ n ngày th  5 sau khi sinh [ 5]. Ireneusz cho th y khi s  d ng li u pháp

ườ ố ồ ộ ở ế hormon đ ng u ng làm tăng n ng đ  hormon gan, kích thích t bào gan

ế ẫ ắ ợ ổ t ng h p protein, d n đ n rút ng n APTT và tăng fibrinogen [ 109].

ứ ế ế ạ ơ ố Bên c nh đó, các nghiên c u liên quan đ n nguy c  huy t kh i tĩnh

ạ ở ữ ụ ữ ử ụ ố ườ ố m ch nh ng ph  n  s  d ng thu c tránh thai đ ầ   ng u ng cũng góp ph n

ứ ể ằ ả ọ ổ ợ   quan tr ng đ  ch ng minh r ng estrogen có kh  năng kích thích t ng h p

ế ố ế ẫ ố các y u t ạ  đông máu và d n đ n tình tr ng tăng đông. Thu c tránh thai

ườ ừ ượ ơ ẫ ế ế ố ị đ ố ng u ng t lâu đã đ c xác đ nh nguy c  d n đ n tăng huy t kh i tĩnh

132

ổ ầ ỉ ố ế ạ ầ m ch. Nó làm thay đ i h u h t các ch  s  đông c m máu trong huy t t ế ươ   ng

ế ố ư ế ố ả nh  các y u t đông máu, y u t kháng đông và ly gi i fibrin. Nguy c ơ

ế ạ ố ừ ụ ữ ộ ố ớ huy t kh i tĩnh m ch tăng t ữ    0,8/10000 ph  n  m t năm đ i v i nh ng

ườ ố ườ ố ớ ố ng i không dùng thu c tránh thai đ ng u ng lên 3,0/10000 đ i v i ph ụ

ử ụ ề ệ ố ả ữ n  có s  d ng các thu c này. Vi c gi m li u estrogen trong viên tránh thai

ừ ụ ụ ể ả ả ả ế ợ ở ứ ố k t h p m c t i thi u đ m b o ng a thai đã làm gi m tác d ng ph  này.

ệ ườ ệ ế ộ ơ ơ Hi n nay ng ọ ủ   i ta đã phát hi n m t cách rõ ràng h n c  ch  sinh h c c a

ế ố ế ạ ạ ố ộ ơ ượ huy t kh i tĩnh m ch khi m t lo t các y u t nguy c  đ ả   c làm rõ: gi m

ế ố ế ố ơ các y u t kháng đông sinh lý là y u t ấ  nguy c  cao nh t vì làm tăng nguy

ế ố ầ ế ố ơ ơ c  lên 5­10 l n; y u t II, V, VIII và fibrinogen l à y u t nguy c  trung bình

ộ ố ế ố ơ ầ vì làm tăng nguy c  lên 2­5 l n , ngoài ra còn m t s  y u t ơ ế  nguy c  y u khác.

ế ố ế ự ấ ơ ổ Các y u t nguy c  nhìn chung có liên quan đ n s  thay đ i các ch t kháng

ặ ế ố ế ươ ổ ạ ự ằ đông ho c y u t đông máu huy t t ữ   ng, s  thay đ i tr ng thái cân b ng gi a

ế ố ẽ ẫ ế ế ố các y u t ướ    đông máu và kháng đông s  d n đ n hình thành huy t kh i. D i

ủ ụ ườ ủ ạ ố tác   d ng   c a   viên   tránh   thai   đ ng   u ng,   ho t   tính   c a   prothrombin,

ế ố ề fibrinogen, y u t VII, VIII, X đ u tăng lên [ 109].

ư ỉ ư ế ầ ạ ơ ố ố ớ   Đáng l u ý là nguy c  huy t kh i tĩnh m ch h u nh  ch  tăng đ i v i

ế ợ ố ồ ả thu c tránh thai k t h p, bao g m c  estrogen và progesteron. Không có

ư ứ ề ề ầ ơ nhi u   nghiên   c u   v   viên   tránh   thai   progesteron   đ n   thu n,   nh ng   các

ụ ữ ứ ứ ế ề ệ ố ơ nghiên c u b nh ch ng v  nguy c  huy t kh i trên ph  n  dùng viên tránh

ơ ấ ầ ấ ậ ơ thai progesteron đ n thu n cho th y nguy c  th p th m chí là không có

ầ ơ ơ ượ ế nguy c . Viên tránh thai progesteron đ n thu n  đ c x p là ít nguy c ơ

ế ấ ố ố ớ ườ ạ huy t kh i nh t trong các lo i thu c tránh thai v i các đ ng dùng khác

ư ườ ướ ố ượ ạ ặ nhau nh  đ ố ng u ng, d i da, đ t âm đ o… Tuy nhiên, vì s  l ng ph ụ

133

ề ầ ớ ơ ữ ử ụ n  s  d ng viên tránh thai progestero n đ n thu n không nhi u so v i viên

ả ứ ị ố ễ ộ ế ợ tránh thai k t h p, các tác gi mong mu n có nghiên c u d ch t ơ    r ng rãi h n

ậ ư ụ ụ ủ ể ệ ạ ả ố ể đ  xác nh n  u đi m c a lo i thu c này trong vi c gi m tác d ng ph  gây

ư ậ ứ ằ ẽ ự tăng đông [109]. Nh  v y, qua phân tích các b ng ch ng đã có, có l s  tăng

ế ố ạ ứ ế ủ ho t tính c a các y u t ả  đông máu mà k t qu  nghiên c u này thu đ ượ ắ   c b t

ủ ế ừ ự ồ ế ủ ườ ẹ ngu n ch  y u t s  tăng bài ti t estrogen c a ng i m  trong khi mang thai

ủ ế ơ h n là liên quan đ n vai trò c a progesteron.

ộ ố ứ ằ ạ ỉ M t s  nghiên c u khác cũng ch  ra r ng fibrinogen và các ho t tính

ề ể ế ố y u t VII, VIII, X, XII, vWF đ u tăng đáng k  trong quá trình mang thai

ế ự ồ ộ ụ ữ liên quan đ n s  tăng n ng đ  estrogen [ ậ 118], [119]. Vì v y, ph  n  có thai

ể ệ ự ứ ộ ể ậ ắ ớ th  hi n s  tăng đông, m c đ  rút ng n APTT th m chí có th  lên t i 4s ở

ủ ế ờ ự ế ố ạ ỳ ướ ụ thai k  3 ch  y u nh  s  tăng m nh y u t VIII d ủ i tác d ng c a hormon

[120].

ế ố ủ ệ Ngoài vai trò c a estrogen, Darkarel phát hi n ra y u t VII đ ượ   c

ợ ổ ướ ế ố ủ ụ tăng t ng h p d i tác d ng c a phospholipid rau thai và y u t mô [ 73].

ộ ơ ứ ự ệ ấ ạ ứ   Rau thai là m t c  qua có ch a m ch máu r t phong phú th c hi n ch c

ụ ữ ư ữ ấ ứ   năng l u thông máu gi a ph  n  mang thai và thai nhi. C u trúc và ch c

ủ ậ ơ ử ủ ườ năng c a rau thai, n i có các gai rau xâm nh p vào t cung c a ng i m ẹ

ủ ế ề ề ấ ầ ấ ơ ế   làm phát sinh các v n đ  v  đông c m máu, ch  y u là nguy c  xu t huy t,

ộ ơ ế ệ ả ả ỏ ượ ề đòi h i ph i có m t c  ch  đông máu nhanh, hi u qu  và đ c đi u hòa t ạ   i

ỗ ế ể ổ ạ ạ ộ ợ ợ   ch . T  bào n i m c m ch máu rau thai và h p bào lá nuôi có th  t ng h p

ượ ầ ầ ỉ đ c các thành ph n đông máu, tham gia không ch  trong quá trình c m máu

ể ệ ạ ự mà còn trong s  phát tri n và bi t hóa m ch máu rau thai [ 32, 121].

ư ậ ể ả ớ ự ế ằ ồ ộ Nh  v y, có th  gi thuy t r ng v i s  tăng n ng đ  estrogen và

134

ộ ố ế ố ạ ộ ế ố ủ ự m t s  y u t khác khi mang thai, s  tăng ho t đ ng c a các y u t đông

ắ ạ ờ ộ máu đã làm cho th i gian đông máu n i sinh và ngo i sinh rút ng n.

ớ ế ả ượ ở Đáng chú ý là v i k t qu  đ ỉ c ch  ra ặ  Hình 3.15, m c dù 47 ph  n ụ ữ

ượ ự ư ế ả ọ ọ mang thai đ c l a ch n đ a vào theo dõi d c khi có k t qu  đông máu

ầ ở ỳ ườ ỉ ố ề ư vòng đ u thai k  1 hoàn toàn bình th ổ   ng, nh ng các ch  s  đ u thay đ i

ở ố ụ ữ ỳ ế ệ ấ ả các thai k  ti p theo, rõ r t nh t là s  ph  n  mang thai có gi m SLTC và

ở ỗ ự ế ể ậ ờ tăng fibrinogen tăng lên m i th i đi m theo dõi. Vì v y, d a vào k t qu ả

ọ ủ ụ ữ ằ ầ ộ theo dõi d c c a m t nhóm ph  n  mang thai, chúng tôi cho r ng c n làm

ệ ở ả ỳ ể ị ệ ờ xét nghi m đông máu cho PNMT c  ba thai k  đ  k p th i phát hi n các

ể ạ ố r i lo n đông máu khi thai nhi phát tri n.

ộ ố ỉ ố ớ ặ ủ ữ ố ể 4.2.1.2. M i liên quan gi a m t s  ch  s  đông máu v i đ c đi m c a bà

ẹ ủ ế ễ m , c a thai và di n bi n thai nghén.

ứ ế ả ượ ủ ấ Các k t qu  nghiên c u đã thu đ c c a chúng tôi cho th y có s ự

ỉ ố ệ ễ ế ỳ di n bi n liên t c c ư   ụ ủa các ch  s  xét nghi m đông máu qua các thai k . Nh ng

ớ ế ố ủ ễ ẹ ệ ế li u các di n bi n này có liên quan v i y u t c a bà m  mang thai ho c t ặ ừ

ứ ủ ế ủ ế ễ ả di n bi n c a quá trình thai nghén hay không? K t qu  nghiên c u c a chúng

ỉ ướ ầ ể ự ộ ố ệ ớ tôi m i ch  b ữ c đ u tìm hi u s  liên quan gi a m t s  xét nghi m đông máu

ế ố ủ ộ ườ ẹ ủ ủ ớ v i m t vài y u t c a ng ư ố ầ i m , c a thai nh  s  l n mang thai c a ng ườ   i

ẹ ổ m , BMI, tu i thai.

135

ỉ ố ầ ị ượ ạ a) So sánh các ch  s  đông máu vòng đ u và đ nh l ng ho t tính các

ụ ữ ữ ế ố y u t ạ  đông máu gi a ph  n  mang thai sinh con so và con r .

ụ ữ ỉ ố ữ ế ả ầ K t qu  so sánh các ch  s  đông máu vòng đ u gi a ph  n  mang

ạ ượ ả ả thai sinh con so và con r  đ c trình bày trong b ng 3.16. ấ   B ng 3.16 cho th y

ạ ả ụ ữ ủ ấ ơ SLTC c a nhóm ph  n  mang thai sinh con r  gi m th p h n, PT và APTT

ướ ầ ầ ớ ầ ượ ắ ớ cũng có xu h ng rút ng n so v i nhóm sinh con l n đ u v i p l n l t <0,01;

0,001 và 0,01.

ế ả ị ượ ế ố ạ ữ K t qu  so sánh đ nh l ng ho t tính các y u t đông máu gi a ph ụ

ả ữ n  mang thai sinh con so và con r ạ ượ  đ c trình bày trong b ng 3.17. B ngả

ụ ữ ế ố ấ ạ ạ 3.17 cho th y, ph  n  mang thai sinh con r  có ho t tính y u t ơ    II cao h n

ế ố ư ạ ấ ớ ố ơ ạ nh ng ho t tính y u t XI l i th p h n có ý nghĩa th ng kê so v i ph  n ụ ữ

ế ố ệ mang thai sinh con so (p<0,05), các y u t khác không khác bi ữ t gi a hai

ụ ữ nhóm ph  n  mang thai.

ấ ự ứ ữ ế ả ớ ủ ệ ố   Nh ng k t qu  này cho th y s  đáp  ng v i thai nghén c a h  th ng

ườ ư ạ ạ ả ơ ơ ơ đông máu d ố ớ   ng nh  nh y c m h n, nhanh h n và m nh h n đ i v i

ư ữ ế ầ ượ nh ng l n mang thai sau. Đáng ti c là chúng tôi ch a tìm đ ế   ữ c nh ng k t

ề ấ ủ ứ ề ả qu  nghiên c u v  v n đ  này c a các tác gi ả ướ  tr c đây, tuy nhiên Cutis

ố ằ ướ ở ầ ứ ớ [17] đã công b  r ng kích th ế c tuy n yên ơ    l n mang thai th  hai l n h n

ứ ế ấ ặ ượ ầ l n mang thai th  nh t. M c dù tuy n yên to khi mang thai đ c cho là có

ừ ế ế ớ ế nguyên nhân chính t tăng dòng t bào bài ti ư t prolactin, nh ng v i k t qu ả

ượ ả ế ằ ự ể ể thu đ c, chúng tôi gi ặ    thuy t r ng cũng có th  có s  tăng chuy n hóa, đ c

ệ ế ổ ợ ướ bi t là tăng t ng h p protein liên quan đ n tăng kích th ế c tuy n yên ở

136

ầ ở PNMT l n hai tr  lên.

ỳ ấ ỷ ệ ứ ề ế ọ ị Phan Th  Ng c Bích nghiên c u v  thi u máu thai k  th y t l ế    thi u

ủ ừ ầ ầ ở ớ ướ máu c a PNMT t ơ  l n ba tr  đi cao h n so v i các l n tr c đó [ 3]. M tộ

2), t

ứ ị ượ ự ế nghiên c u ti n hành đ nh l ng estradiol (E E l do trên ph  n ụ ữ ỷ ệ 2  t

ụ ữ ứ ủ ầ ầ ầ mang thai mang thai l n đ u và l n th  hai c a 34 ph  n  mang thai mang

ủ ệ ệ ề ổ ở ỉ thai đ  tháng, không có các b nh di truy n. Sau khi hi u ch nh b i tu i thai,

ụ ữ ư ỷ ệ ầ ộ ồ ầ ph  n  mang thai mang thai l n đ u có n ng đ  cũng nh  t l estradiol t ự

ư ầ ầ ơ ớ ụ ữ do và toàn ph n cao h n so v i ph  n  mang thai mang thai l n 2, nh ng s ự

ệ ữ ư ệ ố khác bi ẳ   t này ch a có ý nghĩa th ng kê. Nh ng phát hi n này giúp kh ng

ả ổ ộ ế ủ ế ủ ự ị đ nh gi ứ  thuy t c a nghiên c u là s  thay đ i n i ti ụ ữ t c a ph  n  mang thai

ữ ầ ấ ả ế ể gi a các l n mang thai r t khác nhau. Gi thuy t này có th  là m t h ộ ướ   ng

ỗ ự ủ ứ ể ệ ả đi cho các nhà nghiên c u trong n  l c gi m thi u các b nh lý c a ph  n ụ ữ

ế ơ có nguy c  liên quan đ n thai nghén [ 122].

ư ậ ư ữ ư ế ế ế ể ậ Nh  v y, dù ch a th  đi đ n k t lu n rõ ràng, nh ng nh ng k t qu ả

ứ ủ ầ ợ ứ ữ nghiên c u c a chúng tôi góp ph n g i m ở nh ng nghiên c u sâu thêm đ ể

ể ị ượ ữ ệ ề ẳ có th  kh ng đ nh đ ự c nh ng s  khác bi ứ t v  đáp  ng n i ti ộ ế ủ ơ ể t c a c  th

ằ ứ ẹ ữ ứ ụ ể ầ m  gi a các l n mang thai nh m  ng d ng đ  chăm sóc s c kh e t ỏ ố ơ   t h n

ờ ố ụ ữ ư ờ cho ph  n  trong th i kì mang thai cũng nh  trong đ i s ng nói chung.

137

ộ ố ỉ ố ớ ặ ữ ủ ố ể ẹ   b) M i liên quan gi a m t s  ch  s  đông máu v i đ c đi m c a bà m ,

ễ ế ủ c a thai và di n bi n thai nghén.

ớ ố ượ ố ổ ể ầ ữ * M i liên quan gi a tu i thai v i s  l ng ti u c u

ự ể ể ồ ượ ươ ế ấ Bi u đ  3.1 cho th y có th  xây d ng đ c ph ng trình tuy n tính

ớ ố ượ ữ ổ ể ầ ươ ố gi a tu i thai v i s  l ng ti u c u, ph ng trình này có ý nghĩa th ng kê

2 là 0,41.

ớ v i p<0,001 và R

ể ầ ổ ố ượ S  l ng ti u c u = 294,888 – 27,872 * log (tu i thai)

ự ươ ể ằ ọ D a vào ph ng trình này, chúng tôi hy v ng r ng có th  tính toán

ượ ự ế ươ ứ ớ ố ầ ổ ừ ư đ c SLT C d  ki n t ng  ng v i s  tu n tu i thai, t ể  đó có th  có l u ý

ườ ế ễ ấ ợ ườ ả ớ ớ s m v i các tr ng h p di n bi n b t th ng. Tác gi Liu XH cũng đã xây

ượ ươ ả ị ủ ữ ự d ng đ c ph ậ ng trình b c 2 mô t ớ ổ    liên quan gi a trung v  c a SLTC v i tu i

thai [8].

ữ ố ổ ớ * M i liên quan gi a tu i thai v i fibrinogen.

ự ể ể ồ ượ ươ ế ấ Bi u đ  3.2 cho th y có th  xây d ng đ c ph ng trình tuy n tính

ữ ổ ươ ố ớ gi a tu i thai v i fibrinogen, ph ớ   ng trình này có ý nghĩa th ng kê v i

p<0,001 và R2 là 0,52.

ổ Fibrinogen = 12,967 + 0,2609 * log (tu i thai)

ổ ượ ề Tăng fibrinogen theo tu i thai đã đ c nhi u tác gi ả ướ  tr c đây đ ề

138

ư ế ấ ả ư ươ ậ c p đ n, tuy nhiên chúng tôi ch a th y các tác gi đ a ra ph ng trình đ ể

ồ ộ ớ ổ ươ ự d  đoán n ng đ  fibrinogen theo tu i thai. V i ph ng trình này, chúng tôi

ụ ữ ứ ư ố ụ ự mong mu n đ a ra công c  d  đoán m c fibrinogen c a ủ  ph  n  mang thai

ự ế ể ự ế ợ ố ớ ổ ớ phù h p v i tu i thai, đ i chi u v i fibrinogen th c t đ  d  đoán nguy c ơ

ệ ữ ả ố ổ ớ ượ ch y máu. M i liên h  gi a fibrinogen v i tu i thai cũng đ c Liu XH phát

ộ ươ ậ hi nệ  thông qua m t ph ng trình b c hai [ 8].

ế ố ữ ố ớ ạ * M i liên quan gi a PT v i ho t tính các y u t II, V, VII, X

ươ ế ố ữ ế ạ Ph ng tình tuy n tính gi a PT và ho t tính y u t II, V, VII, X đã

ượ ự đ c xây d ng:

PT = 12,0836­0,00126 *II ­ 0,000898 *V ­ 0,41 *VII + 0,0017 *X

p<0,0001; R2 = 0,69

ế ố ữ ự ạ ườ S  liên quan gi a ho t tính các y u t tham gia con đ ng đông

ượ ị ừ ạ máu ngo i sinh v i ớ PT đã đ c xác đ nh t lâu, tuy nhiên, n hìn vào ph ngươ

ể ấ ằ ự ụ ự ề ấ ộ ổ trình này, có th  th y r ng s  thay đ i PT ph  thu c nhi u nh t vào s  thay

ế ố ế ừ ắ ờ ổ ế ố đ i y u t ế  VII, ti p đ n là y u t X. Th i gian PT rút ng n cũng t ng đ ượ   c

ế ố ủ ự ế ố ư ề ậ đ  c p là do s  tăng lên c a y u t VII và y u t X, ả ủ   ế nh ng k t qu  c a

ể ệ ụ ể ố ươ ế chúng tôi th  hi n c  th  m i liên quan này b ng ằ  ph ng trình tuy n tính đã

ượ ư đ c đ a ra [47], [106].

ế ố ữ ố ớ ạ *M i liên quan gi a APTT v i ho t tính các y u t VIII, IX, XI, XII.

ươ ế ố ữ ế Ph ng tình tuy n tính gi a APTT và y u t VIII, IX, XI, XII đã

ượ ư ự đ c xây d ng nh  sau:

139

APTT = 29,869 – 0,03141 *VIII – 0,0169 *IX + 0,00014 *XI + 0,00587 *XII

p<0,001; R2 = 0,38

2 là 0,38.

ươ ớ Ph ố ng trình này có ý nghĩa th ng kê v i p<0,001 và R

ứ ủ ế ự ắ Nghiên c u c a Tripodi A cho bi ế   t, s  rút ng n APTT liên quan đ n

ộ ế ố ứ ợ ồ n ng đ  y u t VIII và ph c h p thrombin­antithrombin (TAT). Các nghiên

ế ố ằ ồ ộ ỉ ế ứ c u cũng ch  ra r ng n ng đ  các y u t liên quan đ n APTT tăng khi

ư ế ố ệ ắ APTT rút ng n (nh  y u t V, VIII, IX, XI, XII) [ 110  ],[123  ]. Vi c rút

ắ ở ể ả ở ự ầ ng n APTT PNMT có th  gi i thích ph n nào b i s  tăng các y u t ế ố

ể ươ ượ ố k  trên [ 124  ]. Ph ng trình chúng tôi thu đ c giúp làm rõ m i quan h ệ

ế ố ỉ ố ự ữ ạ ổ gi a các ch  s  này, trong đó s  thay đ i ho t tính y u t VIII giúp gi ả   i

ấ ự ế ố ủ thích rõ nh t s  bi n đ i c a APTT.

ế ươ ố ụ ữ ủ ớ ữ *M i liên quan gi a fibrinogen huy t t ng v i BMI c a ph  n  mang

ộ thai thu c nhóm 3.

ữ ồ ể ế ố ồ ế   Khi ti n hành tìm hi u m i liên quan gi a n ng đ  fibrinogen huy t

ụ ữ ấ ở ủ ớ ụ ữ ươ t ng v i BMI c a ph  n  mang thai, chúng tôi th y nhóm ph  n  mang

ạ ượ ố ự ớ thai ba tháng cu i (nhóm 3), hai đ i l ng này có s  liên quan v i nhau th ể

ệ ươ ư hi n qua ph ng trình nh  sau:

Fibrinogen = 3,11 + 0,035 x BMI

ươ ớ ố Ph ng trình có ý nghĩa th ng kê v i p<0,01 và r là 0,28. Ph ươ   ng

ể ự ấ ượ ồ ủ ộ trình cho th y có th  d  đoán đ c n ng đ  fibrinogen theo BMI c a ng ườ   i

140

m .ẹ

ướ ở ể ệ ở ả ụ ữ Xu h ng tăng đông ph  n  mang thai th  hi n ế    c  tăng các y u

ế ố ả ồ ờ ố t đông máu và fibrinogen đ ng th i gi m các y u t ự ế    kháng đông, s  k t

ở ộ ế ố ậ ợ ể ế ố ợ h p này tr thành m t y u t thu n l i  đ  hình thành huy t kh i tĩnh

ụ ữ ạ ố ử ế ố m ch. Trong s  33 ph  n  mang thai t ế  vong liên quan đ n huy t kh i tĩnh

ạ ả ủ ụ ữ ậ m ch, nhóm tác gi ấ  c a William M đã nh n th y có 18 ph  n  mang thai

ủ ứ ế x p vào nhóm béo phì [125]. Nhóm nghiên c u c a Micheal Beckman cho

ả ằ ế ươ ồ ộ ụ ữ ủ ế k t qu  r ng n ng đ  fibrinogen huy t t ng c a nhóm ph  n  mang thai

ụ ữ ơ ớ có BMI > 30 cao h n có ý nghĩa so v i nhóm ph  n  mang thai có BMI <

ả ố ươ ữ 30. Các tác gi ậ  này ghi nh n có m i t ng quan trung bình gi a fibrinogen

ụ ữ ư ự ủ ố ồ và BMI c a ph  n  mang thai ba tháng cu i (r=0,4) cũng nh  s  tăng n ng đ ộ

ứ ộ ứ ướ ỉ fibrinogen theo m c đ  béo phì [126]. Các nghiên c u tr ằ   c đó cũng ch  ra r ng

ế ầ ạ ơ ớ ố béo phì làm tăng nguy c  huy t kh i tĩnh m ch 4­5 l n so v i bình th ườ   ng

ả ủ ậ ượ ế ố ươ ộ [127],[128]. K t qu  c a chúng tôi cũng ghi nh n đ c m t m i t ng quan có

ụ ữ ủ ữ ố ớ ự   ý nghĩa th ng kê gi a fibrinogen v i BMI c a ph  n  mang thai và xây d ng

ươ ạ ượ ữ ồ ả ượ đ ộ c m t ph ế ng trình h i quy tuy n tính gi a hai đ i l ế ng này. K t qu  này

ụ ữ ủ ự ộ ồ ồ   ự cho phép d  đoán n ng đ  fibrinogen d a vào BMI c a ph  n  mang thai, đ ng

ụ ữ ứ ả ằ ờ ộ ợ   th i cũng c nh báo r ng ph  n  mang thai duy trì m t m c tăng cân thích h p

ể ẫ ế ữ ế ể ế ế ơ ố ể ạ đ  h n ch  nguy c  huy t kh i có th  d n đ n nh ng tai bi n nguy hi m cho

ẹ bà m  và thai nhi.

141

ạ ậ ở ụ ữ ố 4.2.2. Bàn lu n r i lo n đông máu ố    ph  n  mang thai TSG và m i

ố ớ ỉ ố ữ ơ liên quan gi a các ch  s  đông máu đ i v i nguy c  TSG

ụ ữ ứ ế ố ượ Khi ti n hành nghiên c u này, trong s  254 ph  n  mang thai đ c thu

ậ ở ấ ườ ả ợ ậ ở ứ th p nhóm 3, chúng tôi th y có 16 tr ề ng h p ti n s n gi m c đ t ộ

ố ượ ủ ẹ ể ặ ệ nh . Đ c đi m các xét nghi m đông máu c a nhóm đ i t ng này đ ượ   c

ả ở ả ấ ở ế ế ả mô t b ng 3.18 đ n 3.23. K t qu  cho th y, ụ ữ  nhóm ph  n  mang thai

ả ả ố ấ ba tháng cu i có TSG, SLTC gi m th p (p<0,01), fibrinogen gi m và APTT

ụ ữ ắ ố ố ớ rút ng n có ý nghĩa th ng kê so v i ph  n  mang thai ba tháng cu i (p

ụ ữ ụ ữ ả ố <0,05). Trong s  16 ph  n  mang thai, có 10 ph  n  mang thai gi m s ố

ướ ụ ữ ắ ị ượ l ể ầ ng ti u c u d i 150G/L, 6 ph  n  mang thai rút ng n APTT. Khi đ nh

ế ố ạ ấ ạ ượ l ng ho t tính các y u t đông máu, chúng tôi th y ho t tính các y u t ế ố

ế ố ấ ạ ố ơ VII, VIII, IX th p h n còn ho t tính y u t XII tăng có ý nghĩa th ng kê ở

ụ ữ ụ ữ ố ớ   ớ nhóm ph  n  mang thai có TSG so v i ph  n  mang thai ba tháng cu i v i

ề p đ u <0,05.

ứ ữ ế ạ ố ộ ọ ạ   R i lo n đông máu là m t trong nh ng bi n ch ng đe d a tính m ng

ậ ậ ể ủ ố ự ế ạ ấ ủ ề ả nh t c a ti n s n gi ả t và s n gi t. S  ti n tri n c a r i lo n đông máu làm

ề ả ạ ủ ữ ể ổ ậ ậ ả gia tăng đáng k  nh ng t n h i c a ti n s n gi ả t và s n gi ố   t. B n thân r i

ể ệ ạ ầ ộ ư   lo n đông máu có th  chính là m t ph n nguyên nhân sinh b nh, nh ng

ả ủ ứ ư ư ể ậ ế cũng có th  là h u qu  c a các bi n ch ng khác nh  thai l u, rau bong

ủ ể ạ ả ố non…  R i   lo n  đông   máu  có   th   là   nguyên   nhân  c a   kho ng  15%   các

ườ ợ ử ả tr ụ ữ ng h p ph  n  mang thai t vong do s n gi ậ 129, 130]. t [

ừ ề ể ạ ố Đ   thăm   dò  r i   lo n   đông  máu   trong  TSG,   đã   t ng   có   nhi u   xét

142

ượ ư ề ấ ỷ ệ ế ố ệ nghi m đ c đ  xu t nh  antithrombin III, D­dimer, t y u t l ạ    VII ho t

ặ ệ ở ướ ể ậ hóa…, đ c bi t là các n c phát tri n [ ệ   131]. Tuy v y, các xét nghi m

ườ ị ướ ạ ả ẫ ố th ng quy đ nh h ế ng r i lo n đông máu cho đ n nay v n là: gi m SLTC,

ề ệ ả ặ ồ ộ PT, APTT kéo dài và gi m n ng đ  fibrinogen, ho c khi đi u ki n không cho

ệ ế ấ ượ ỉ ố ơ ả ằ phép, ít nh t vi c đ m SLTC đ c coi là ch  s  c  b n nh m đánh giá nguy

ề ả ạ ậ ặ ơ ồ c  r i lo n đông máu trong ti n s n gi t n ng [ 132] [133], tuy nhiên giá trị

ưỡ ể ẩ ỉ ố ữ ủ ng ứ   ẫ ng đ  ch n đoán c a ch  s  này v n còn tranh cãi gi a các nghiên c u

[133, 134].

ệ ử ụ ứ ủ ệ ẫ ớ ộ V i kinh nghi m c a các nghiên c u đã d n, vi c s  d ng b  xét

ụ ữ ơ ả ư ệ ứ ủ   nghi m đông máu c  b n cho ph  n  mang thai nh  trong nghiên c u c a

ư ề ả ề ệ ẩ ợ ị chúng tôi là phù h p c  v  giá tr  ch n đoán cũng nh  đi u ki n kinh t ế ở

ệ ứ ủ ệ ệ Vi t Nam. Trong nghiên c u c a chúng tôi, vi c phát hi n ra 16 ph  n ụ ữ

ụ ữ ả ố mang thai có TSG trong s  đó có 10 ph  n  mang thai có gi m SLTC d ướ   i

ưỡ ư ừ ụ ữ ế ả ng ng 150G/L và c  10 ph  n  mang thai này ch a t ng đ n khám thai

ạ ệ ệ ạ ư t ỉ i B nh vi n, ch  siêu âm thai t i các phòng khám t ỳ   ố  nhân và cu i thai k  3

ớ ế ồ ơ ạ ệ ệ m i đ n khám làm h  s  đăng ký sinh t ộ i b nh vi n. M t nghiên c u đ ứ ượ   c

ế ở ụ ữ ể ầ ả ớ ti n hành Nigeria v i 14% ph  n  mang thai TSG có gi m ti u c u và

ầ ớ ượ ệ ớ ờ ố ph n l n trong s  này cũng không đ ả   c phát hi n s m nh  quy trình qu n

ẽ ủ ệ ệ ề ệ ặ ả ấ lý thai nghén ch t ch  c a b nh vi n. Đi u này cho th y vi c qu n lý thai

ự ỳ ầ ệ ố ộ ế ọ nghén m t cách h  th ng là c c k  c n thi t, đóng vai trò quan tr ng trong

ệ ớ ữ ệ ệ ạ ỳ ố vi c phát hi n s m nh ng r i lo n b nh lý trong thai k .

ứ ủ ấ Nghiên c u c a Ramanathan J, Sibai BM năm 1989 cho th y SLTC

ả ố ở ứ ớ gi m có ý nghĩa th ng kê nhóm TSG so v i nhóm ch ng (p < 0,0001).

ụ ữ ế ả Trong nhóm TSG có 7,5% có SLTC gi m < 100G/l. N u ph  n  mang thai

143

ể ệ ặ ớ ế ợ ị b  TSG, có bi u hi n phù n ng k t h p v i SLTC < 100G/l thì có nguy c ơ

ấ ụ ữ ế ậ ộ rau bong non r t cao [ 46]. Ngô Văn Tài ghi nh n n u m t ph  n  mang thai

ế ợ ụ ữ ặ ổ ớ trên 45 tu i, có SLTC <100G/l, k t h p v i phù n ng thì ph  n  mang thai

ượ ự ầ ị ơ này có nguy c  rau bong non đ c d  báo là 56,4% [ ả   135]. Tr n Th  Kh m

ế ọ ở ả ộ ố ỉ ố ứ năm 2008 nghiên c u m t s  ch  s  hoá sinh và huy t h c ụ  s n ph  TSG

ạ ụ ả ệ ệ ươ ầ ấ ươ t i B nh vi n ph  s n trung ể ng cho th y ti u c u <150G/l t ứ   ng  ng

ể ầ ặ ươ ứ TSG   n ng,   ti u   c u   >150G/l   t ng   ng   TSG   nh   [ ẹ 12].   Hoàng   H ngươ

ấ ỷ ệ ề ụ ữ ả Huy n năm 2010 cho th y t l ph  n  mang thai có SLTC gi m<150G/l ở

ơ ớ nhóm TSG (30,77%) tăng h n so v i nhóm không có TSG (7,35%) có ý

ố nghĩa th ng kê [ 7].

ứ ủ ụ ữ ữ ỉ ả   ằ Nghiên c u c a chúng tôi ch  ra r ng nh ng ph  n  mang thai gi m

ơ ắ ụ ữ ớ ơ SLTC có nguy c  m c TSG cao h n so v i ph  n  mang thai không có

ể ấ ằ ư ậ ể ầ ầ ả gi m ti u c u 19 l n. Nh  v y có th  th y r ng theo dõi SLTC trong thai

ỉ ố ự ự ộ ỉ ả ỳ k  không ch  có ý nghĩa d  phòng ch y máu mà còn là m t ch  s  d  báo

ơ nguy c  TSG cho PNMT.

ỷ ệ ả ầ ở ế ợ ớ ố ụ ữ T  l ể  gi m ti u c u ạ    ph  n  mang thai TSG k t h p v i r i lo n

ỉ ố ủ ứ ồ ả   các   ch   s   đông   máu   khác   trong   nghiên   c u   c a   chúng   tôi   g m   gi m

ế ắ ầ ơ ả fibrinogen là 20%, rút ng n APTT là 30% cao h n h u h t các tác gi khác

ư ề ể nh  Barker là 2% [ ố ố   136], Sharma là 14,7% [129], đi u này có th  do s  đ i

ủ ượ ư ủ ớ ể ặ ầ ặ ượ t ng c a chúng tôi thu đ c ch a đ  l n, m t khác, đ c đi m qu n th ể

ệ ố ư ể ẫ ế   khác nhau, tính cá th  cũng nh  các h  th ng phân tích khác nhau d n đ n

ệ ề ế ả ữ ứ ự s  khác bi t v  k t qu  gi a các nghiên c u.

144

ụ ữ ụ ữ ể ầ ố ỉ ả Trong s  10 ph  n  mang thai gi m ti u c u, ch  có 2 ph  n  mang

ụ ữ ả ắ thai gi m fibrinogen và 3 ph  n  mang thai có ATPP rút ng n. M t s ộ ố

ứ ằ ỉ ướ ặ nghiên c u ch  ra r ng khi SLTC d i 80G/L có liên quan ch t ch  đ n s ẽ ế ự

ỉ ố ặ ổ ệ ườ ủ thay đ i các ch  s  đông máu khác, đ c bi ự ấ t là s  b t th ng c a APTT và

ộ ể ộ ố ứ ứ ầ ạ ả ạ fibrinogen. M c đ  ti u c u gi m càng m nh thì m c đ  r i lo n đông

ả ế ự ể ề ậ ả ặ máu và các h u qu  ti p theo càng n ng n , có th  do s  suy gi m v  s ề ố

ể ầ ứ ủ ệ ộ ộ ở ượ l ng và ch c năng c a ti u c u tr  thành tín hi u báo đ ng m t chu i s ỗ ự

ể ế ệ ạ ầ ầ ki n liên quan đ n đông máu, c m máu vì ti u c u ho t hóa đóng vai trò

ủ ừ ầ ọ ạ quan tr ng trong t ng giai đo n c a đông máu và c m máu [ 137].  Theo

ể ệ ệ ấ ạ Martin JN Jr, TSG xu t hi n tình tr ng tăng đông, bi u hi n là tăng quá

ể ầ ệ ố ạ ạ ạ trình t o fibrin, tăng ho t hoá h  th ng tiêu fibrin, tăng ho t hoá ti u c u và

ố ượ ả ữ ọ ộ gi m s  l ng ti u c u [ ủ   ể ầ 42]. M t trong nh ng nguyên nhân quan tr ng c a

ổ ươ ủ ế ứ ế ổ ạ ộ TSG là t n th ng và bi n đ i ch c năng c a t ổ    bào n i mô. Các d ng t n

ươ ể ầ ủ ế ồ ế ạ ộ th ng c a TSG g m: ti u c u k t dính vào t ổ ấ    bào n i m ch thay đ i c u

ở ạ ử ấ trúc ở ườ  gi ng bánh rau và m ch máu bao quanh t ứ    cung làm m t ch c

ể ậ ườ ủ ế ạ ạ ộ ộ năng v n chuy n bình th ng c a t ế  bào n i m ch. T  bào n i m ch b ị

ươ ẽ ế ể ấ ầ ổ t n th ạ   ng s  gây k t dính ti u c u và phóng thích ra các ch t gây ho t

hoá đông máu [53, 138].

ế ươ ạ ồ ộ ừ Bên c nh SLTC, n ng đ  fibrinogen huy t t ng t lâu cũng đ ượ   c

ộ ấ ự ệ ứ ủ ầ ị coi là m t d u hi u d  báo cho TSG [ ả   38] Nghiên c u c a Tr n Th  Kh m

ở ả ụ ề năm 2008 v  fibrinogen ấ  s n ph  TSG cho th y fibrinogen <2g/l t ươ   ng

ứ ặ ớ ươ ứ ng v i TSG n ng, fibrinogen >2g/l t ng  ng TSG nh  [ ẹ 12]. Tác giả

ấ ỷ ệ ươ ụ ữ ồ ề Hoàng H ng Huy n (2010) cho th y t l ph  n  mang thai có n ng đ ộ

145

ở ơ fibrinogen <2g/l ố    nhóm TSG cao h n nhóm không có TSG có ý nghĩa th ng

ả ươ ự ươ ề ấ kê. Ngoài ra, tác gi Hoàng H ng Huy n còn cho th y có s  t ng quan

ớ ồ ữ ệ ộ ị ở ụ ữ ngh ch gi a protein ni u v i n ng đ  Fibrinogen ph  n  mang thai có

ệ ố ươ ẽ ố ấ d u hi u TSG, m i liên quan này là liên quan t ặ ng đ i ch t ch  (r =

­0,530) [7]. Tuy nhiên, Osmanagoaglu MA, Ozeren M, Bozkaya năm 2005

ứ ườ ẹ ợ ườ ặ ợ [72] nghiên c u 20 tr ng h p TSG nh , 25 tr ng h p TSG n ng và 45

ụ ữ ườ ả ph  n  mang thai bình th ế ng, không có THA, k t qu  là không th y s ấ ự

ệ ữ ữ ồ ộ khác bi ằ   t gi a n ng đ  fibrinogengi a các nhóm. Bahia NJ cũng cho r ng

ầ ế ị ượ ề ả ậ ặ không c n thi t đ nh l ng fibrinogen trong ti n s n gi ế t n ng n u không

ủ ể ệ ể ặ ạ ả ộ ố   có bi u hi n lâm sàng c a ch y máu ho c m t tình tr ng có th  gây r i

ạ ể ấ ư ậ ứ ế ả lo n đông máu [ 139] Nh  v y, có th  th y các k t qu  nghiên c u v ề

ở ụ ữ ề ả ậ ữ ả ư fibrinogen ph  n  mang thai ti n s n gi t gi a các tác gi ch a hoàn toàn

ứ ủ ụ ữ ấ ố th ng nh t. Trong nghiên c u c a chúng tôi, các ph  n  mang thai TSG có

ụ ữ ấ ộ ơ ớ ổ ư   ồ n ng đ  fibrinogen th p h n so v i ph  n  mang thai cùng tu i thai nh ng

ứ ướ ụ ữ ỉ ố ụ ữ s  ph  n  mang thai có m c fibrinogen d i 2g/l ch  là 2 ph  n  mang thai,

ậ ấ ầ ứ ể ể ẳ ớ ơ ị vì v y r t c n nghiên c u thêm trên nhóm l n h n đ  có th  kh ng đ nh ý

ỉ ố ủ nghĩa c a ch  s  này trong theo dõi TSG.

146

ứ ủ ỉ ố ộ ế M t ch  s  trong nghiên c u c a chúng tôi ợ   ả ư có k t qu  ch a phù h p

ầ ớ ứ ứ ả ề   ớ v i các nghiên c u tham kh o, đó là APTT. Ph n l n các nghiên c u đ u

ụ ữ ậ ỉ ch  ra APTT kéo dài trên ph  n  mang thai TSG, th m chí trên 40s [ 137,

ủ ứ ế 139]. Trong khi đó, APTT c a nhóm nghiên c u chúng tôi đã ti n hành l ạ   i

ứ ặ ấ ơ ệ ụ ữ ỉ th p h n nhóm ch ng, đ c bi t ch  có 2 ph  n  mang thai có rAPTT <0,8

ứ ế ướ và không có ai rAPTT> 1,2. Đáng ti c là trong các nghiên c u tr c, các tác

ả ả ị ư ế ượ ế ố ạ gi không đ a ra k t qu  đ nh l ng ho t tính các y u t ế    đông máu. K t

ả ủ ế ố ấ ạ ệ qu  c a chúng tôi cho th y ho t tính y u t ặ  XII đ c bi ớ   ạ t tăng m nh so v i

ụ ữ ứ ạ ố ỳ nhóm ch ng, là các ph  n  mang thai nhóm thai k  3 v n dĩ đã có ho t tính

ụ ữ ư ậ ự ớ ơ ế ố y u t ợ    XII cao h n so v i ph  n  không mang thai. Nh  v y có s  phù h p

ế ố ữ ệ ạ ắ ớ ở ứ gi a vi c tăng ho t tính y u t XII v i rút ng n APTT ủ    nghiên c u c a

ẽ ẫ ả ủ ữ ế ế ổ chúng tôi, k t qu  c a nh ng thay đ i này s  d n đ n tăng đông máu theo

ườ ớ ố ả ủ ộ ợ con đ ng n i sinh và phù h p v i b i c nh tăng đông nói chung c a ph ụ

ề ả ụ ữ ị ỉ ữ n  mang thai ti n s n gi ằ ậ Giá tr  OR ch  ra r ng ph  n  mang thai rút t.

ụ ữ ắ ầ ơ ớ ơ ng n APTT có nguy c  TSG cao h n 9 l n so v i ph  n  mang thai không

ể ế ế ậ ả ầ ề ế có TSG. Tuy nhiên, đ  k t lu n v  k t qu  này thì c n ti n hành nghiên

ố ượ ụ ữ ơ ớ ớ ế ế ứ ứ c u trên s  l ng ph  n  mang thai l n h n v i thi t k  nghiên c u phù

ứ ớ ụ ữ ớ ợ h p. V i nghiên c u này, ố ượ s  l ng ph  n  mang thai TSG ỉ   m i ch  là 16 và

ỉ ượ ệ ạ ộ ch  đ c xét nghi m t ờ i m t th i đi m ể  cho nên chúng tôi chỉ xin d ng ừ ở

ệ ượ ứ ậ m c ghi nh n hi n t ng.

147

Ậ Ế K T LU N

ặ ỳ 1. Đ c đi m ể m t s  ch  s ủ ộ ố ỉ ố đông máu c a PNMT qua các thai k

ỉ ố ệ ầ  V  cề ác ch  s  xét nghi m đông máu vòng đ u

ủ ở ấ ả ề ấ ờ ­ SLTC trung bình c a PNMT ơ   ể t c  các th i đi m đ u th p h n t

ụ ữ ố ph  n  không mang thai có ý nghĩa th ng kê.

ế ươ ồ ộ ủ ở ấ ả ­ N ng đ  fibrinogen huy t t ng trung bình c a PNMT t c  các t

ụ ữ ể ề ờ ơ ố   th i đi m đ u cao h n ph  n  không mang thai có ý nghĩa th ng

kê.

ụ ữ ủ ớ ắ ­ PT trung bình c a PNMT rút ng n so v i ph  n  không mang thai

ỳ ừ t thai k  2.

ụ ữ ủ ắ ớ ­ APTT trung bình c a PNMT rút ng n so v i ph  n  không mang thai

ừ t ỳ ầ    thai k  đ u.

ị ượ ế ố ạ  V  đề nh l ng ho t tính các y u t đông máu:

ế ố ạ ­ Ho t tính trung bình các y u t ớ    VII, VIII, IX, X và XII tăng so v i

ụ ữ ố ở ph  n  không mang thai có ý nghĩa th ng kê ỳ  thai k  2 và 3 .

ạ ớ ­ Ho t tính trung bình các y ế ố u t ả  II, V và XI gi m so v i ph  n ụ ữ

không mang thai.

148

ộ ố ỉ ố ế ễ ỳ 2. Di n bi n m t s  ch  s  đông máu qua các thai k  và m i ố liên quan

ụ ữ ủ ể ớ ộ ố ặ v i m t s  đ c đi m c a ph  n  mang thai

ộ ố ỉ ố ế ễ ỳ  V  dề i n bi n m t s  ch  s  đông máu qua các thai k

ầ ừ ả ­ SLTC trung bình và APTT trung bình gi m d n t ế   ỳ ầ  thai k  đ u đ n

ể ể ờ ạ th i đi m chuy n d .

ế ươ ồ ầ ừ ­ N ng đ  f ộ ibrinogen huy t t ng trung bình tăng d n t ỳ ầ    thai k  đ u

ể ể ờ ạ ế đ n th i đi m chuy n d .

ả ừ ầ ế ế ể ổ ỳ ­ PT trung bình gi m t ạ ị  đ u đ n thai k  3,  n đ nh đ n khi chuy n d .

ầ ừ ạ ­ Ho t tính trung bình  các y u tế ố  đông máu  tăng d n t ỳ ầ    thai k  đ u

ể ờ ạ ừ ế ố ể ế đ n th i đi m chuy n d ạ, ngo i tr  y u t XI .

ố ượ ụ ữ ả ộ ồ ­ S  l ng ph  n  mang thai gi m SLTC và tăng n ng đ  fibrinogen

ế ươ ầ ừ ỳ ầ ế ể huy t t ng tăng d n t ạ  thai k  đ u đ n khi chuy n d .

ố ữ ộ ố ỉ ố ớ ặ ể ủ  V  mề i liên quan gi a m t s  ch  s  đông máu v i đ c đi m c a PNMT

ớ ố ượ ố ổ ữ * M i liên quan gi a tu i thai v i s  l ể ầ : ng ti u c u

ố ượ ể ầ ổ S  l ng ti u c u = 294,888 – 27,872 * log (tu i thai)

ữ ổ ố * M i liên quan gi a tu i thai v i ồ ớ n ng đ ộ fibrinogen.

ổ Fibrinogen = 12,967 + 0,2609 * log (tu i thai)

ươ ế ố ữ ạ ớ * Có m iố  t ng quan gi a PT v i ho t tính các y u t II, V, VII, X , trong

149

ế ố ự ạ ổ ả ổ ủ ấ đó s  thay đ i ho t tính y u t VII gi i thích rõ nh t thay đ i c a PT.

ươ ế ố ữ ạ * Có m i ố t ng ớ quan gi a APTT v i ho t tính các y u t VIII, IX, XI, XII ,

ổ ế ố ự ả ấ ự ổ trong đó s  thay đ i y u t IX gi i thích rõ nh t s  thay đ i APTT.

ố ế ươ ủ ớ * M i liên quan gi a ồ ữ  n ng đ ộ fibrinogen huy t t ng v i BMI c a ph  n ụ ữ

ộ mang thai thu c nhóm 3 :  Fibrinogen = 3,11 + 0,035 x BMI

ụ ữ ề ặ ủ ố ể  V  đ c đi m đông máu c a ph  n  mang thai TSG và m i liên

ỉ ố ữ ớ ơ quan gi a các ch  s  đông máu v i nguy c  TSG

ụ ữ ồ ộ ế   ­ Ph  n  mang thai TSG có SLTC trung bình, n ng đ  fibrinogen huy t

ả ớ ườ ươ t ng trung bình và APTT trung bình gi m so v i PNMT bình th ng có

ổ ươ ươ tu i thai t ng đ ng.

ụ ữ ả ấ ầ ơ ­ Ph  n  mang thai gi m SLTC có nguy c  TSG cao g p 19 l n ph ụ

ả ữ n  mang thai không gi m SLTC.

ụ ữ ấ ắ ơ ầ   ­ Ph  n  mang thai có APTT rút ng n có nguy c  TSG cao g p 9 l n

ụ ữ ắ ớ so v i ph  n  mang thai không có APTT rút ng n.

150

Ế Ị KI N NGH

ụ ữ ầ ượ ỉ ố ể 1. Ph  n  mang thai c n đ c theo dõi, ki m tra các ch  s  đông máu theo

ệ ớ ể ằ ạ ố ỳ ế   ữ ừ t ng thai k  nh m phát hi n s m nh ng r i lo n đông máu có th  gây bi n

ứ ể ch ng nguy hi m.

ỉ ố ự ế ị ệ   ề 2. Nên xây d ng giá tr  tham chi u v  các ch  s  đông máu cho PNMT vì vi c

ế ớ ườ ườ ị ử ụ s  d ng chung giá tr  tham chi u v i ng i bình th ợ   ng là không phù h p

ở ớ ạ v i tr ng thái tăng đông PNMT.

ề ố ứ ầ ạ ở ụ ữ 3. C n nghiên c u thêm v  r i lo n đông máu ph  n  mang thai có TSG,

ẩ ớ ượ giúp cho quá trình ch n đoán s m, tiên l ề ng và đi u tr  đ ị ượ ố ơ c t t h n.

Ụ

Ố DANH M C CÔNG TRÌNH BÀI BÁO ĐàCÔNG B

Ậ

Ế

CÓ LIÊN QUAN Đ N LU N ÁN

ỗ ế ễ ấ ọ ị 1. Phan Th  Minh Ng c, Đ  Ti n Dũng, Nguy n Tu n Tùng, Vũ Văn

ườ ộ ố ặ ể ạ Tr ệ   ng, Ph m Quang Vinh (2012), M t s  đ c đi m xét nghi m

ở ụ ữ ầ ạ ạ ộ T p chí Y h c ọ máu ph  n  mang thai ba tháng đ u t i Hà N i,

ệ ậ ệ Vi t Nam ố ặ , s  đ c bi t, tháng 4/2012, t p 392, 28­32.

ễ ọ ị ị ươ ư 2. Phan Th  Minh Ng c, Nguy n Th  Thu Ph ọ ng, Lê Ng c H ng,

ộ ố ỉ ố ự ạ ổ Ph m Quang Vinh (2014), S  thay đ i m t s  ch  s  đông máu ở

ụ ữ ế ố ố ạ T p chí Sinh lý ph  n  mang thai ba tháng cu i và y u t liên quan,

h cọ , 18 (3), 19­23.

Ả

Ệ

TÀI LI U THAM KH O

ả ộ ườ ạ ọ ụ ả ả ộ Bài gi ng S n ph  khoa 1. B  môn S n ­ Tr ng Đ i h c Y Hà N i

t p 1ậ , Hà N i.ộ

ạ ọ ụ ả S n ph  khoa 2. Ph m Văn Lình, Cao Ng c Thành (2016). , Nhà xu tấ

ộ ọ ả b n Y h c, Hà N i.

3. Khan KS, Wojdyla D, e.a. Say L (2016). WHO analysis of causes of

maternal death: a systematic review. Lancet, 367,1066–1074.

4. Cantwell R, Clutton­Brock T, e.a. Cooper G (2011). Saving Mothers'

Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–

2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal

Deaths in the United Kingdom. BJOG, 118(Suppl 1),1–203.

5. Creanga   AA,   Berg   C,   e.a.   Syverson   C   (2015).   Pregnancy­related

mortality in the United States, 2006–2010. Obstet Gynecol, 2015,5­12.

ộ ố ỉ ố ứ ầ 6. Thái Danh Tuyên (2003).  Nghiên c u m t s  ch  s  đông c m máu

ạ ọ ạ ậ ọ ễ ị trong tan máu mi n d ch , Lu n văn Th c sĩ Y h c, Đ i h c Y Hà

N i.ộ

ươ ề ứ ầ ạ Nghiên c u tình tr ng đông c m máu ở 7. Hoàng  H ng Huy n (2010).

ạ ỹ ạ ọ ậ ọ ụ ữ ph  n  có thai 3 tháng cu i ố , Lu n văn Th c s  Y h c, Đ i h c Y Hà

N i.ộ

ự ộ 8. Liu XH, Jiang YM, Shi H và c ng s  (2009). Prospective, sequential,

longitudinal study of coagulation changes during pregnancy in Chinese

women. Gynaecol Obstet, 105(3),240­243.

9. Federico   Cerneca   (1997).   Coagulation   and   fibrinolysis   changes   in

normal pregnancy.  European Journal  of Obstetrics and Gynecology,

73(1),31­36.

10. Boehlen, F. (2006). Thrombocytopenia during pregnancy. Importance,

diagnosis and management. Hamostaseologie, 26(1),72­74; quiz 75­78.

ị ỷ ệ ạ ố T  l và nguyên nhân các r i lo n đông 11. Đoàn Th  Bé Hùng (2007).

ườ ặ ả ạ ệ máu th ng g p trong s n khoa t ệ i B nh vi n Hùng V ng ươ , Lu nậ

ạ ọ ố ồ ượ ạ ọ văn Th c sĩ Y h c, Đ i h c Y D c thành ph  H  Chí Minh.

ả ầ ị ộ ố ỉ ố ứ Nghiên c u m t s  ch  s  hoá 12. Tr n Th  Kh m, Ngô Văn Tài (2008).

ế ọ ở ả ả ệ sinh và huy t h c ụ ề  s n ph  ti n s n gi ậ ạ t t ụ ả   ệ i B nh vi n ph  s n

ậ ố ệ ỹ ươ ừ trung ng t ế  7/2006 đ n 6/2008 , Lu n văn t t nghi p bác s  chuyên

ấ ộ ạ ọ khoa c p II, Đ i h c Y Hà N i.

ộ ọ ạ ọ Sinh lý h c, Sách dùng cho đào t o Bác sĩ 13. B  môn Sinh lý h c (2017).

ộ ọ ấ ả Đa khoa, Nhà xu t b n Y h c, Hà N i.

ệ ế ầ ơ ị 14. Cung Th  Tý (2004). C  ch  đông c m máu và các xét nghi m thăm

ấ ả ọ ế ọ ề ả dò. Bài gi ng Huy t h c­ Truy n máu ộ   , Nhà xu t b n Y h c, Hà N i,

228­235.

ứ 15. ụ   Trí, N.A. (2002). Sinh lý quá trình đông máu.  Đông máu  ng d ng

ọ ộ ấ ả trong lâm sàng, Nhà xu t b n Y h c, Hà N i, 40­64.

ễ ứ ụ Đông máu­  ng d ng trong lâm sàng 16. Nguy n Anh Trí (2002). , Nhà

ấ ả ọ ộ xu t b n Y h c, Hà N i.

17. Curtis G.B, Schuler J (2011). Your Pregnancy Week by week, Da Capo

Press, USA,

18. http://www.icd10data.com/ICD10CM/Codes/Z00­Z99/Z30­Z39/Z34­

xem ngày

19. Handwerger   S,   Freemark   M   (2000).   The   roles   of   placental   growth

hormone and placental lactogen in the regulation of human fetal growth

and development. J Pediatr Endocrinol Metab, 13(343)

20. Wolf HJ, Ebenbichler CF, Huter O et al (2000). Fetal leptin and insulin

levels   only   correlate   in   large­for­gestational   age   infants.  Eur   J

Endocrinol 142(623)

21. Dubicke   A,   Akerud   A,   Sennstrom   M   (2008).   Different   secretion

patterns   of   matrix   metalloproteinases   and   IL­8   and   effect   of

corticotropin­releasing   hormone   in   preterm   and   term   cervical

fibroblasts. Mol Hum Reprod, 14(11),641­647.

22. Khatun   S,   Kanayama   N,   Belayet   H   et   al   (2000).   Increased

concentrations of plasma neuropeptide Y in patients with eclampsia and

preeclampsia. Am J Obstet Gynecol, (182),896.

23. Samuel   I.   Parry   (2008).  Placental   Protein   Hormones,   Glob.   libr.

women's med,

24. Csapo AI, Pulkkinen MO, Ruttner B et al (1972). The significance of

the   human   corpus   luteum   in   pregnancy   maintenance.   I.   Preliminary

studies. Am J Obstet Gynecol, 112(1061)

25. F.K.   Beller,   C.E.   (1982).   The   coagulation   and   fibrinolytic   enzym

system   in   pregnancy   and   in   the   puerperium.  Eur   J   Obstet   Gynecol

Reprod Biol,, 13(3)

26. Niraj   Yanamandra,   Edwin   Chandraharan   (2012).   Anatomical   and

physiological changes in pregnancy and their implications in clinical

practice. Obstetric and Intrapartum Emergencies: A Practical Guide to

Management, Cambridge University Press,

27. Ueland   K   (1976).   Maternal   cardiovascular   hemodynamics.   VII.

Intrapartum blood volume changes. Am J Obstet Gynecol, 126(671)

28. Taylor   DJ,   Lind   T   (1979).   Red   cell   mass   during   and   after   normal

pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 86(364–70)

29. Sanjay Datta, Bhavani Shankar Kodali, Scott Segal (1967). Maternal

physiological  Changes During Pregnancy,  Labor, and the Postpartum

Period Obstet Gynecol 98(393)

30. Candice K Silversides, Jack M Colman (2007). Physiological changes

in pregnancy. Physiological changes in pregnancy,

31. Kirsty   Dundas,   M.   MRCOG   (2003).   Obstetrics   ­   the   physiological

changes Hospital Pharmacist, 10,242­254.

32. Lanir N, Aharon A, Brenner B (2003). Procoagulant and anticoagulant

mechanisms in human placenta. Semin Thromb Hemost, 29(2),175­184.

ầ ễ ộ Nhi m đ c thai nghén 33. Tr n Hán Chúc (1990). ọ   ấ ả , Nhà xu t b n Y h c,

Hà N i.ộ

34. American College of Obstetricians and Gynecologists (1996).  ACOG

technical   bulletin   no.   219.   Hypertension   in   pregnancy,   American

College of Obstetricians and Gynecologists, Washington DC.

35. Joanne L.S (1994). Risk factors for sever pre­eclampsia. Am. J. gynecol

Obstet, 83,356­361.

36. Hall, J.E. (2016).  Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology,

Philadelphia, Pa. : Saunders/Elsevier,

ạ ệ ố ộ   H  th ng renin­angiotensin­aldosteron. N i ế 37. Mai Th  Tr ch (1999).

ấ ả ti t h c đ i c ng ế ọ ạ ươ , Nhà xu t b n Sài Gòn,

ọ ề ả ậ ả 38. Ngô Văn Tài (2006). Ti n s n gi t và s n gi t ấ ả ậ , Nhà xu t b n Y h c, Hà

N i.ộ

39. Hadd B, Sibai B.M (1990). Chronic hypertension in pregnancy.  Am.

Med, 31(4),146­252.

ặ ứ ộ ồ Nghiên c u n ng đ  Kali, natri, ure, glucose, 40. Đ ng Anh Linh (2005).

ế ượ ướ ể ở protein trong huy t thanh và l ng protein trong n c ti u thai

ậ ụ ị ề ả ậ ừ ầ ở ph  b  ti n s n gi ổ t có tu i thai t 28 tu n tr  lên , Lu n văn t ố   t

ạ ọ ệ ệ ệ ộ ộ nghi p bác sĩ n i trú b nh vi n, Đ i h c Y Hà N i.

41. Dreyfus M et al (1999). HELLP Syndrome.  J. Gynécol. Ostét. Biol.

Reprod, 26,9­15.

42. Perry,   K.G.,   Jr.,   J.N.   Martin,   Jr.   (1992).   Abnormal   hemostasis   and

coagulopathy   in   preeclampsia   and   eclampsia.  Clin   Obstet   Gynecol,

35(2),338­350.

43. Heilmann, L., W. Rath, K. Pollow (2007). Hemostatic abnormalities in

patients   with   severe   preeclampsia.  Clin   Appl   Thromb   Hemost,

13(3),285­291.

44. Fay   RA,   Hughes   AO,   Farron   NT   (1983).   Platelets   in   pregnancy:

Hyperdestruction in pregnancy. Obstet Gynecol, 61,238–240.

ự ộ 45. Ahmed   Y,   Van   Iddekinge,   Paul   và   c ng   s   (1993).   Retrospective

analysis of platelet numbers and volumes in normal pregnancy and pre­

eclampsia. Br J Obstet Gynaecol, 100,216–220.

ự ộ 46. Piazze Juan, Gioia Stefano, Spagnuolo Antonella và c ng s  (2011).

Platelets in pregnancy. J Prenat Med, 5(4),90­92.

ự ộ 47. Missfelder­Lobos  H, L.C.  Teran  E,  Albaiges  G và  c ng s  (2002).

Platelet   changes   and   subsequent   development   of   pre­eclampsia   and

fetal growth restriction in women with abnormal uterine artery Doppler

screening. Ultrasound Obstet Gynecol, (19),443–448.

ự ộ 48. Stubbs TM, Lazarchick J, Van Dorsten JP và c ng s  (1986). Evidence

of   accelerated   platelet production   and   consumption in

nonthrombocytopenic pre­eclampsia.  Am J Obstet Gynecol, 155(263–

265)

49. Trudinger BJ (1976). Platelets and intrauterine growth retardation in

preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol, 83,284–286.

ộ ự 50. Whigham   KAE,   Howie   PW,   Drummond   AH   và   c ng   s (1978).

Abnormal   platelet   function   in  pre­eclampsia.  Br   J  Obstet   Gynaecol,

855,28–32.

ự ộ 51. Boneu B, Fournie A, Sie P và c ng s  (1980). Platelet production time,

uricemia and some hemostasis tests in pre­eclampsia. J Obstet Gynecol

Reprod Biol, (11),85–94.

52. Karpatkin S (1969). Heterogeneity of human platelets. II. Functional

evidence suggestive of young and old platelets. J Clin Invest, (48),1083.

ự ộ 53. Guzin K, Tomruk S, Tuncay YA và c ng s  (2005). The relation of

increased uterine artery blood flow resistance and impaired trophoblast

invasion   in   pre­eclamptic   pregnancies.  Arch   Gynecol   Obstet,

(272),283–288.

ự ộ 54. Howarth S, Marshall LR, Barr AL và c ng s  (1999). Platelet indexes

during normal pregnancy and pre­eclampsia. Br J Biomed Sci, (56),20–

22.

55. Polanowska­Grabowska   R,   Sanghamitra   R,   Gear   ARL   (1992).

Adhesion   efficiency,   platelet   density   and   size.  Br   J   Haematol,

(82),715–720.

ự ộ 56. Varol E, Akcay S, Icli A và c ng s  (2010). Mean platelet volume in

patients   with   prehypertension   and   hypertension.  Clin   Hemorheol

Microcirc, (45),67–72.

ự ộ 57. Stekkinger E, Zandstra M, Peeters LL và c ng s  (2009). Early –onset

preeclampsia and the prevalence of postpartum metabolic syndrome.

Obstet Gynecol, (114),1076–1084.

ự ộ 58. Bellart J, Gilabert R, Miralles RM và c ng s  (1998). Endothelial cell

markers   and   fibrinopeptide   A   to   D­dimer   ratio   as   a   measure   of

coagulation and fibrinolysis balance in normal pregnancy. Gynecologic

and Obstetric Investigation, (46),17­21.

ự ộ 59. Walker   MC,   Garner   PR,   Keely   EJ   và   c ng   s   (1997).   Changes   in

activated   protein   C   resistance   during   normal   pregnancy.  American

Journal of Obstetrics and Gynecology, (177),162­169.

60. Sørensen JD, Secher NJ, Jespersen J (1995). Perturbed (procoagulant)

endothelium and deviations within the fibrinolytic system during the

third   trimester   of   normal   pregnancy.   A   possible   link   to   placental

function.  ACTA   Obstetricia   et   Gynecologica   Scandinavica  (74),257­

261.

61. Salvatore Andrea Mastrolia, Moshe Mazor, Giuseppe Loverro và c ngộ

ự s (2014).   Placental   vascular   pathology   and   increased   thrombin

generation   as   mechanisms   of   disease   in   obstetrical   syndromes.

Gynecology and Obstetrics Hematology, (231),490­495.

62. Bor O, A.N., Yakut A, Sarhus F, Kose S (2000). Late hemorrhagic

disease of the newborn. Pediatr Int, 42(1),64­66.

63. RA, B. (1984). Corticosteroids including prednisone.  Clin Nutr Rev,

4(3),34­35.

ự ộ 64. Chaiworapongsa   T,   Yoshimatsu   J,   Espinoza   J   và   c ng   s   (2002).

Evidence of in vivo generation of thrombin in patients with small­for­

gestational­age fetuses and pre­eclampsia.  Journal of Maternal–Fetal

and Neonatal Medicine, (11),153­168.

65. Bremme KA (2003). Haemostatic changes in pregnancy. Best Practice

& Research Clinical Haematology, (16),153­168.

66. Lockwood CJ (2006). Pregnancy­associated changes in the hemostatic

system. Clinical Obstetrics and Gynecology (49),836­843.

ự ộ 67. Hayashi M, Inoue T, Hoshimoto K và c ng s  (2002). Characterization

of five marker levels of the hemostatic system and endothelial status in

normotensive   pregnancy   and   pre­eclampsia.  European   Journal   of

Haematology, (69),297­302.

ộ ự 68. Kobayashi   T,   Sumimoto   K,   Tokunaga   N   và   c ng   s (2002).

Coagulation   index   to   distinguish   severe   preeclampsia   from   normal

pregnancy. Seminars in Thrombosis and Hemostasis, (28),495­500.

ự 69. ộ Erez O, Romer R, Vaisbuch E và c ng s  (2009). Changes in amniotic

fluid concentration of thrombin–antithrombin III complexes in patients

with   preterm   labor:   evidence   of   an   increased   thrombin   generation.

Journal of Maternal–Fetal and Neonatal Medicine, (22),971­982.

70. Gómez   R,   R.R.,   Nien   JK,   Medina   L,   Carstens   M,   Kim   YM,

ChaiworapongsaT, Espinoza J, González R. ( 2005). Idiopathic vaginal

bleeding   during   pregnancy   as   the   only   clinical   manifestation   of

intrauterine   infection.  .  Journal   of   Maternal–Fetal   and   Neonatal

Medicine, 18,31­37.

71. Osterud,   B.,   S.I.   Rapaport   (1977).   Activation   of   factor   IX   by   the

reaction product of tissue factor and factor VII: additional pathway for

initiating blood coagulation.  Proc Natl Acad Sci U S A, 74(12),5260­

5264.

72. Osmanagoaglu MA, Ozeren M, Bozkaya (2005). Coagulation inhibitor

in   preeclamptic   pregnant   women.  Archives   of   gynecology   and

obstetrics, 271(3),227­ 230.

73. A.J.   Butwick,   Goodnough   (2015).   Transfusion   and   coagulation

management in major obstetric hemorrhage.  Curr Opin Anaesthesiol,

28(3),275­284.

74. Huissoud C, Carrabin N, Benchaib M (2009). Coagulation assessment

by rotation thrombelastometry in normal pregnancy. Thromb Haemost,

(101),755–761.

75. Uchikova EH, Ledjev II (2005). Changes in haemostasis during normal

pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, (119),185­188.

76. Cerneca   F,   Ricci   G,   Simeone   R   (1997).   Coagulation   fibrinolysis

changes   in   normal   pregnancy   Increased   levels   of   procoagulants   and

reduced levels of inhibitors during pregnancy induce a hypercoagulable

state,   combined   with   a   reactive   fibrinolysis.  Eur   J   Obstet   Gynecol

Reprod Biol., (73),31­36.

77. Manten   GT,   Franx   A,   Sikkema   JM   (2004).   Fibrinogen   and   high

molecular   weight   fibrinogen   during   and   after   normal   pregnancy.

Thromb Res, (114),19­23.

78. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E (2007). The decrease of fibrinogen

is   an   early   predictor   of   the   severity   of   postpartum   hemorrhage.  J

Thromb Haemost, (5),266­273.

79. Cortet M, Deneux­Tharaux C, Dupont C (2012). Association between

fibrinogen  level  and  severity  of  postpartum  haemorrhage:   secondary

analysis of a prospective trial. Br J Anaesth, (108),984­989.

80. De Lloyd L, Bovington R, Kaye A (2011). Standard haemostatic tests

following major obstetric haemorrhage.  Int J Obstet Anesth, (20),135­

141.

81. Steve   Kitchen,   Angus   Mccraw,   Marión   Echenagucia   (2010). A

laboratory manual, second edition, diagnosis of hemophilia and other

bleeding disorders, world federation of hemophilia,

82. Yulia   Marchenko.  Multiple­imputation   analysis   using   Stata’s   mi

command. in 2009 UK Stata Users Group Meeting. 2009. England.

83. Karin Biering, Niels henrik hjollund, Morten Frydenberg (2015). Using

multiple   imputation   to   deal   with   missing   data   and   attrition   in

longitudinal   studies   with   repeated   measures   of   patient­reported

outcomes. Clinical Epidemiology, 5(7),91­106.

84. Mark Lunt (2011). A Guide to Imputing Missing Data with Stata

ộ 85. Leila   R.   Zelnick,   Laurie   J.   Morrison,   Sean   M.   Devlin   và   c ng   s ự

(2014). Addressing the Challenges of Obtaining Functional Outcomes

in Traumatic Brain Injury Research: Missing Data Patterns, Timing of

JOURNAL   OF Follow­Up,   and   Three   Prognostic   Models.

NEUROTRAUMA, 31,1029–1038.

86. Burrows RF, Kelton JG (1993). Fetal thrombocytopenia and its relation

to maternal thrombocytopenia. N Engl J Med 329(1463),e6.

ộ ự 87. Federici,   L.,   K.   Serraj,   F.   Maloisel   và   c ng   s (2008).

[Thrombocytopenia   during   pregnancy:   from   etiologic   diagnosis   to

therapeutic management]. Presse Med, 37(9),1299­1307.

88. Levi   M   (2009).   Disseminated   intravascular   coagulation   (DIC)   in

pregnancy   and the   peri­partum   period. Thromb   Res,

123(Suppl.2),S63e64.

ự ộ 89. de Moerloose P, Amiral J, Vissac AM và c ng s  (1998). Longitudinal

study   on   activated   factors   XII   and   VII   levels   during   normal.  Br   J

Haematol, 100(1),40­44; Pike, A.C., A.M. Brzozowski, S.M. Roberts

ự ộ và c ng s  (1999). Structure of human factor VIIa and its implications

for  the triggering of  blood coagulation.  Proc Natl  Acad Sci U  S A,

96(16),8925­8930.

90. Holmes VA, Wallace JM (2005). Haemostasis in normal pregnancy: a

balancing act? Biochem Soc Trans, 33(Pt 2),428­432.

91. ; Davies JR, Fernando R, Hallworth SP (2007). Hemostatic function in

healthy   pregnant   and   preeclamptic   women:   an   assessment   using   the

platelet function analyzer (PFA­100) and thromboelastograph.  Anesth

Analg, 104(2),416­420.

92. Emsley, J., P.A. McEwan, D. Gailani (2010). Structure and function of

factor XI. Blood, 115(13),2569­2577.

93. Gailani, D., S.B. Smith (2009). Structural and functional features of

factor XI. J Thromb Haemost, 7 Suppl 1,75­78.

94. Ekaterina H. Uchikova (2004). Changes in haemostasis during normal

pregnancy.  European   Journal   of   Obstetrics   and   Gynecology,

119(2),185­188.

ự ộ 95. Szecsi PB, Jorgensen M, Klajnbard A và c ng s  (2010). Haemostatic

reference intervals in pregnancy. Thromb Haemost, 103(4),718­727.

ự ộ 96. Ibeh N, Okocha CE, Aneke CJ và c ng s  (2015). Normal pregnancy

and coagulation profile: from the first through the third trimester. Niger

J Med, 24(1),54­57.

97. Gresele,   P.   (2008).  Platelets   in   hematologic   and   cardiovascular

disorders:   a   clinical   handbook.,   Cambridge   University   Press.   ,

Cambridge, UK.

ự ộ 98. Shreeve, N.E., J.A. Barry, L.R. Deutsch và c ng s  (2016). Changes in

thromboelastography   parameters   in   pregnancy,   labor,   and   the

immediate postpartum period. International Journal of Gynecology &

Obstetrics, 134(3),290­293.

99. Ibeh N, O.C., Aneke CJ, Onah CE, Nwosu AO, Nkwazema KA. ( 2015;

). Normal pregnancy and coagulation profile: from the first through the

third trimester. . Niger J Med.,, 24(1) 54­57.

100. Pughikumo O C , Pughikumo DT , Iyalla C (2015). Platelet Indices in

Pregnant Women in Port Harcourt, Nigeria.  IOSR Journal of Dental

and Medical Sciences 14(3),2279­0853.

ự ộ 101. R Hutt , SO Oguniyi , MH Sullivan M và c ng s  (1994). Increased

platelet   volume   and   aggregation   precede   the   onset   of   preeclampsia.

Obstset Gynecol, (83),146­149.

102. Giles   C   (1981).   The   platelet   count   and   mean   platelet   volume.  Br   J

Haematol,, (48),31­37.

ự ộ 103. S Dadhich , S Agrawal , M Soni  và c ng s  (2012). Predictive Value

of   Platelet   Indices   in   Development   of   Preeclampsia.  J   South   Asian

Feder Obst Gynae, 4(1),17­21.

ự ộ 104. B Artunc Ulkumen , HG Pala , ES Calik  và c ng s  (2014). Can mean

platelet volume and platelet distrubition width be possible markers for

ectopic   pregnancy   and   tubal   rupture?   (MPV   and   PDW   in   ectopic

pregnancy). Pak J Med Sci, 30(2),352­355.

105. Ramsay, M. (2018).  The Obstretric Hematology Manual, Cambridge

University Press, UK.

106. Beller, F.K., C. Ebert (1982). The coagulation and fibrinolytic enzyme

system   in   pregnancy   and   in   the   puerperium.  European   Journal   of

Obstetrics & Gynecology, 13(3),177­197.

107. Anthony P. Fletcher, N.K.A., Robert Burstein. (1989). The influence of

pregnancy   upon   blood   coagulation   and   plasma   fibrinolytic   enzyme

function. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 134(7),743­

751.

108. Rayment,  R.  (2018).  The Obstretric  Hematology  Manual  Cambridge

University Press, UK.

109. Ireneusz Połać, Marta Borowiecka, Agnieszka Wilamowska và c ngộ

ự s  (2012). Coagulation and fibrynolitic parameters in women and the

effects   of   hormone   therapy;   comparison   of   transdermal   and   oral

administration. Hormone Therapy, 29(2),165­168.

110. Tripodi A, Mannucci PM (2006). Activated partial thromboplastin time

(APTT). New indications for an old test? J ThrombHaemost, 4(4),750­

751.

111. Ten Boekel E, B.M., Vrielink GJ, Liem R, Hendriks H, de Kieviet W.

(2007). Detection of shortened activated partial thromboplastin times:

an   evaluation   of   different   commercial   reagents.  .  Thromb   Res.,,

121(3),361­367.

112. Mina A, F.E., Mohammed S, Koutts J. (2010). A laboratory evaluation

into   the   short   activated   partial   thromboplastin   time.  Blood   Coagul

Fibrinolysis,, 21(2),152­157.

113. Lippi G, S.G., Ippolito L, Franchini M, Favaloro EJ. (2010). Shortened

activated partial thromboplastin time: causes and management.  . Blood

Coagul Fibrinolysis., 21(5) 459­63.,459­463.

114. Korte   W,   C.S.,   Lefkowitz   JB.   (2000).   Short   Activated   Partial

Thromboplastin Times Are Related to Increased Thrombin Generation

and   an   Increased   Risk   for   Thromboembolism.  Am   J   Clin   Pathol.,

113(1),123­127.

115. Hammerova   L,   C.J.,   Drobny   J,   Batorova   A.   (2014;   ).   Longitudinal

evaluation of markers of hemostasis in pregnancy. . Bratisl LekListy.,,

115(3): ,140­144.

116. Szecsi PB, J.M., Klajnbard A, Andersen MR, Colov NP, Stender S.

(2010;   ).   Haemostatic   reference   intervals   in   pregnancy.    .  Thromb

Haemost.,, 103(4): ,718­727.

117. Levitz M,  Young BK  (1977). Estrogens  in pregnancy.  Vitam Horm,

35(109); Pepe G, A. E (2008). Steroid Endocrinology of Pregnancy.

Journal, DOI: 10.3843/GLOWM.10311.

ộ ự 118. de   Boer   K,   ten   Cate   JW,   Sturk   A   và   c ng   s (1989).   Enhanced

thrombin   generation   in   normal   and   hypertensive   pregnancy.  Am   J

Obstet Gynecol, 160(1),95–100.

ộ 119. Surabhi Chandra , Anil Kumar  Tripathi, Sanjay Mishra và c ng s ự

(2012).   Physiological   Changes   in   Hematological   Parameters   During

Pregnancy Indian J Hematol Blood Transfus, 28(3),144–146.

120. Ramsay   Margaret   (2010).  Normal   hematological   changes   during

pregnancy   and   the   puerperium.   In:   Pavord   S,   Hunt   B   (eds)   The

obstetric hematology manual, Cambridge University Press, Cambridge.

121. Naomi   Lanir,   A.A.,   Benjamin   Brennermd   (2003).   Haemostatic

mechanisms   in   human   placenta.  Best   Practice   &   Research   Clinical

Haematology, 16(2),183­195.

ự ộ 122. Leslie Bernstein, Robert H. Depue, Ronald K. Ross và c ng s  (1986).

Higher Maternal Levels of Free Estradiol in First Compared to Second

Pregnancy:   Early   Gestational   Differences2.  Journal   of   the   National

Cancer Institute, 76(6),1035–1039.

ự ộ 123. Mina A, Favaloro EJ, Mohammed S và c ng s  (2010). A laboratory

evaluation into the short activated partial thromboplastin time.  Blood

Coagul Fibrinolysis, 21(2),152­157.

ự ộ 124. Hammerova L, Chabada J, Drobny J và c ng s  (2014). Longitudinal

evaluation   of   markers   of   hemostasis   in   pregnancy.  Bratisl   LekListy,

115(3),140­144.

125. William   M   Hague,   G.A.D.   (2003).   Risk   factors   for   thrombosis   in

pregnancy.  Best   Practice   and   Research   Clinical   Haematology,

16(2),197­210.

126. Michael Beckman, D.R. (2012). Obesity­related coagulation changes in

pregnancy. Thrombosis, 129,204­206.

127. James   AH,   J.M.,   B.   LR   (2006).   Venous   Thromboebolism   during

pregnancy and postpartum period: incidence, risk factors and mortality.

Am J Obstet Gynecol, 194,1311­1315.

128. Larsen TB, S.H., Gislum M (2007). Martenal smoking, obesity and risk

of   venous   thromboebolism   during   pregnancy   and   puerperium:   a

population­based nested case­control study. Thrombosis Res, 120,505­

509.

129. Sharma SK, P.J., Whitten CW, Padakandla UB, Landers DF. (1999).

Assessment   of   Changes   in   Coagulation   in   Parturients   with   Pre­

eclampsia using Thromboelastography. Anaesthesiology, 90,385­390.

130. Jahromi BN, R.S. (2009). Coagulation Factors in Severe Pre­eclampsia.

IRCMJ, 11,321­324; Mackay AP, B.C., Atrash HK. (2001). Pregnancy­

related   Mortality   from   Pre­eclampsia   and   Eclampsia.     :.  Obstet

Gynaecol, 97,533­538;  Cunningham  GF, L.J., Bloom  LS, Hauth CJ,

Gilstrap   L,   Westrom   DK.   (2005). Hypertensive   Disorders   in

Pregnancy, McGraw­Hill Medical Publishing Division, New York.

131. Perry KG Jr, M.J.J. (1992). Abnormal Hemostasis and Coagulopathy in

Pre­eclampsia and Eclampsia. Clin Obstet Gynaecol, 35,338­350; EF.,

M.   (2000).   Disseminated   Intravascular   Coagulation.  Clin   Lab   Sci,

13,239­245; Cunningham GF, L.J., Bloom LS, Harith CJ, Gilstrap L,

Westron   DK,   editors.   (2005).  Thromboembolic   Disorders,   McGraw

Hill Medical Publishing Division, New York; Cunningham GF, L.J.,

Bloom   LS,   Harith   CJ,   Gilstrap   L,   Westrom   DK,   editors.     (2005).

Haematological Disorders., McGraw Hill Medical Publishing Division,

New York.

132. Jambhulkar S, S.A., Shrivastava R, Deshmukh K. (2001). Coagulation

Profile in Pregnancy Induced Hypertension. . Indian J Hematol Blood

Transfus,   19,3­5;   Barron   WM,   H.P.,   Hibbard   JU,   Fisher   S.   (1999).

Reducing Unnecessary Coagulation Testing in Hypertensive Disorders

of Pregnancy. . Obstet Gynaecol, 94,364­370.

133. Leduc L, W.J., Kirshon B, Mitchell P, Cotton DB. (1992 ). Coagulation

Profile in Severe Pre­eclampsia. . Obstet Gynaecol, 79 14­18.

134. Okogbenin SA, E.J., Omorogbe F, Okogbo F, Okonta PI, Ohihoin AG.

(2010). Eclampsia in Irrua Specialist Teaching Hospital: A five­year

review.  Niger J Clin Pract  13,149­153; Roomer R, H.B., Janssen HL,

de   Kneqt   RJ.   (2010).   Thrombocytopenia   and   the   Risk   of   Bleeding

during   Treatment   with   peginterferon   alfa   and   Ribavirin   for   Chronic

Hepatitis C. . J Hepatol, 53,455­459.

ộ ố ế ố ứ ượ tiên l ng trong 135. Ngô Văn Tài (2001).  Nghiên c u m t s  y u t

ậ ọ ễ ộ nhi m đ c thai nghén ế , Lu n án ti n sĩ Y h c,

136. Barker   P,   C.C.   (1991).   Coagulation   Screening   before   Epidural

Analgesia in Pre­eclampsia. . Anaesthesia, 46,64­67.

137. Awolola   O   O,   E.N.O.   (2016   ).   Determination   of   coagulopathy

complicating severe preeclampsia and eclampsia with platelet count in

a University Hospital, South­South, Nigeria. . Trop J Obstet Gynaecol,

33,179­184.

ự ộ 138. Dusse LM, Rios DR, Pinheiro MB và c ng s  (2011). Pre­eclampsia:

relationship between coagulation, fibrinolysis and inflammation.  Clin

Chim   Acta,   412(1­2),17­21;   Gynecologists,   A.C.o.O.a.   (2013).

Hypertension in pregnancy, 409 12th Street SW, Washington.

139. Bahia   Namavar   Jahromi,   S.R.   (2009).   Coagulation   factors   in   severe

preeclampsia. IRCMJ, 11(3),321­324.

Ộ

Ụ

Ạ

Ế

B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O

B  Y TỘ

ƯỜ

Ạ Ọ

TR

Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I

Ọ

Ị

PHAN TH  MINH NG C

Ộ Ố

Ỉ Ố

Ứ

NGHIÊN C U M T S  CH  S

Ụ Ữ

Ủ

ĐÔNG MÁU C A PH  N  MANG THAI

Chuyên ngành : Sinh lý h cọ

Mã số

: 62720107

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

ẫ

ọ

Ng

ườ ướ i h

ng d n khoa h c:

ạ 1. GS.TS. Ph m Quang Vinh

ư

ọ

2. PGS.TS. Lê Ng c H ng

Ộ HÀ N I ­ 2018

Ờ

L I CAM ĐOAN

ứ ọ ị ườ Tôi là Phan Th  Minh Ng c, nghiên c u sinh khóa 30, Tr ạ   ng Đ i

ộ ọ ọ h c Y Hà n i, chuyên ngành Sinh lý h c, xin cam đoan:

ự ế ệ ướ ự ướ ự ậ ả 1. Đây là Lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n d i s  h ng

ư ạ ọ ẫ ủ GS.TS. Ph m Quang Vinh và PGS.TS. Lê Ng c H ng d n c a

ớ ấ ỳ ứ ặ 2. Công trình này không trùng l p v i b t k  nghiên c u nào khác đã

ượ ố ạ ệ đ c công b  t i Vi t Nam.

ố ệ ứ 3. Các s  li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác, trung

ự ượ ậ ủ ơ ở ơ ậ ấ th c và khách quan, đã đ c xác nh n và ch p nh n c a c  s  n i

nghiên c u.ứ

ệ ị ướ Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m tr ế   ậ ề ữ c pháp lu t v  nh ng cam k t

này

ộ Hà N i, ngày 28 tháng 10 năm 2018

Ng ườ ế i vi t cam đoan

ị ọ Phan Th  Minh Ng c

Ụ Ắ Ế DANH M C VI T T T

APTT Activated Partial Thromboplastin Time

ừ ầ ạ ờ (th i gian thromboplastin t ng ph n ho t hóa)

ỉ ố BMI ố ơ ể Body Mass Index (ch  s  kh i c  th )

ĐMVĐ Đông máu vòng đ uầ

HMWK High molecule weigh kininogen

ọ ượ ử (kininogen tr ng l ng phân t cao

PGI2 Prostacyclin

ụ ữ PNMT Ph  n  mang thai

Prekallikrein PK

ờ Prothrombin time (th i gian prothrombin) PT

ố ượ ể ầ SLTC S  l ng ti u c u

ế ố TF Tissue Factor (y u t mô)

ậ TSG ề ả Ti n s n gi t

TXA2 Thromboxan A2

ế ố vWf Y u t von Willebrand

Ụ Ụ M C L C

Ả Ụ DANH M C B NG

Ụ Ể Ồ DANH M C CÁC HÌNH, BI U Đ