Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và kết quả nội soi phế quản siêu âm ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN TẤN CƢỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM Ở

BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN TẤN CƢỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM Ở

BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 9.72.01.07

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. GS.TS. ĐỖ QUYẾT

2. PGS.TS. MAI XUÂN KHẨN

HÀ NỘI - 2020

LỜI CẢM ƠN

S u t n t p t H v n Qu n y s p Ban

G ám ố H v n và á P òn B n và Bộ môn ến n y tô ã oàn t àn

ơn trìn t p.

Tô x n ử l ảm ơn n t àn tớ Đản y, B n G ám ố P òn

S u Bộ môn-K o L o và b n p ổ ã t o m u n t u n l

o tô t n oàn t àn lu n án.

Tô x n bày tỏ lòn ín tr n và b ết ơn s u sắ ến Trung t ớn

GS.TS.Đỗ Quyết n T y ín mến ã ết lòn p y ộn

v n và t o m u n t u n l o tô tron suốt quá trìn t p và

oàn t àn lu n án.

Vớ s ín tr n và b ết ơn s u sắ tô x n bày tỏ l ảm ơn

n t àn tớ Đ tá PGS. TS. M Xu n K ẩn n T y ã t n tìn

truy n t ến t o tô ã ộn v n p và ớn n tô tron quá

trìn t p n n u và oàn t àn lu n án này.

Tô x n bày tỏ lòn b ết ơn ến á t y ô n toàn t án bộ n n

viên Bộ môn-K o L o và b n p ổ H v n Qu n y ã luôn p

ớn n và t o m u n t u n l o tô tron quá trìn t p

n n u tô oàn t àn lu n án.

Tô x n tr n tr n ảm ơn á G áo s P áo s T ến s á n à

o tron ộ n m lu n v n ã àn t n o tô n n

ến qu báu tron quá trìn oàn t n và bảo v lu n án.

Tô vô n b ết ơn s m s ộn v n C Mẹ ặ b t là v

và á on n n n t n y u tô luôn luôn b n n s vớ tô

m u tron uộ sốn . Tô tr n tr n ảm ơn s qu n t m p và tìn

ảm quí báu b n b n n p ã àn o tô .

Hà Nộ n ày tháng n m 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố

trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nộ n ày tháng n m 2020

Tác giả luận án

Trần Tấn Cƣờng

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3

1.1.1. Tình hình ung thƣ phổi nguyên phát ............................................... 3

1.2.2. Tình hình ung thƣ phổi nguyên phát ở Việt Nam ........................... 6

1.2. LÂM SÀNG UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT ................................ 8

1.2.1. Triệu chứng cơ năng ........................................................................ 8

1.2.2. Triệu chứng toàn thân ...................................................................... 9

1.2.3. Triệu chứng thực thể ...................................................................... 10

1.2.4. Triệu chứng ung thƣ lan rộng tại chỗ ............................................ 11

1.2.5. Triệu chứng di căn của ung thƣ ..................................................... 12

1.2.6. Hội chứng cận ung thƣ .................................................................. 13

1.3. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT ...... 14

1.3.1. X-quang ngực thƣờng qui .............................................................. 14

1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ...................................................... 15

1.3.3. Chụp cộng hƣởng từ ...................................................................... 16

1.3.4. Chụp cắt lớp tán xạ ........................................................................ 17

1.3.5. Chụp xạ hình .................................................................................. 17

1.3.6. Siêu âm .......................................................................................... 17

1.4. PHÂN LOẠI TẾ BÀO - MÔ BỆNH HỌC, GIAI ĐOẠN UNG

THƢ PHỔI .................................................................................................. 17

1.4.1. Tế bào học trong ung thƣ phổi nguyên phát .................................. 17

1.4.2. Mô bệnh học trong ung thƣ phổi nguyên phát .............................. 18

1.4.3. Phân loại giai đoạn ung thƣ phổi ................................................... 21

1.5. NỘI SOI TRONG UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT ..................... 23

1.5.1. Nội soi phế quản ............................................................................ 23

1.5.2. Nội soi lồng ngực, trung thất ......................................................... 25

1.5.3. Nội soi phế quản siêu âm .............................................................. 26

1.6. NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƢ

PHỔI NGUYÊN PHÁT ............................................................................... 26

1.6.1. Lịch sử phát triển ........................................................................... 26

1.6.2. Cấu tạo và nguyên lý hoạt động .................................................... 27

1.6.3. Chỉ định, chống chỉ định ............................................................... 30

1.6.4. Hình ảnh các tổ chức phổi qua nội soi phế quản siêu âm ............. 31

1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM

TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƢ PHỔI ................................................ 36

1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ................................................ 36

1.7.2. Tình hình nghiên cứu trong nƣớc .................................................. 37

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 38

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 38

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ........................................................... 38

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 38

2.2. NỘI DUNGVÀPHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................. 38

2.2.1. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 38

2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................... 41

2.2.3. Các chỉ tiêu đánh giá ..................................................................... 50

2.3. XỬ LÍ SỐ LIỆU ................................................................................... 55

2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................. 56

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 57

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 58

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU........................ 58

3.1.1. Phân bố tuổi, giới …………………………………………….… 58

3.1.2. Các yếu tố nguy cơ ........................................................................ 59

3.1.3. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 61

3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 63

3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƢƠNG NỘI SOI PHẾ QUẢN

SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT ............. 68

3.2.1. Hình ảnh tổn thƣơng chung ........................................................... 68

3.2.2. Hình ảnh siêu âm u trung tâm ở bệnh nhân ung thƣ phổi ............. 71

3.2.3. Hình ảnh u ngoại vi ....................................................................... 73

3.2.4. Hình ảnh siêu âm hạch trung thất .................................................. 74

3.3. KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM TRONG CHẨN

ĐOÁN UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT .............................................. 77

3.3.1. So sánh kết quả xác định u của nội soi phế quản siêu âm so với

cắt lớp vi tính ........................................................................................... 77

3.3.2. Hiệu quả xác định hạch trung thất của nội soi phế quản siêu âm

so với cắt lớp vi tính ................................................................................ 79

3.3.3. So sánh kết quả chẩn đoán u và hạch của nội soi phế quản siêu

âm so với phẫu thuật ................................................................................ 80

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 84

4.1. MỘT SỐ THÔNG TIN CHUNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................... 84

4.1.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ................................... 84

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.............................................. 88

4.2. HÌNH ẢNH NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM .................................... 97

4.2.1. Hình ảnh nội soi phế quản ánh sáng trắng .................................... 97

4.2.2. Hình ảnh nội soi phế quản siêu âm................................................ 98

4.3. KẾT QUẢ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM........................... 102

KẾT LUẬN .................................................................................................. 109

KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 111

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI .................................................. 112

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ ...................... 113

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

Bệnh nhân BN

Antidiuretic Hormone ADH

(Hormone chống bài niệu)

CLVT Cắt lớp vi tính

Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) CT

Đái tháo đƣờng ĐTĐ

Fine needle aspiration (Sinh thiết bằng kim nhỏ) FNA

EBUS Endobronchial ultrasound

(Nội soi phế quản siêu âm)

FNA Fine needle aspiration

(Sinh thiết bằng kim nhỏ)

ENB Electromagnetic navigation bronchoscopy

(Soi phế quản định vị điện từ)

GATS Global Aldult Tobaco Survey

(Điều tra tình hình sử dụng thuốc lá ở ngƣời trƣởng thành)

Human Immunodeficiency Virus HIV

Hounsfield Hu

Magnetic Resonance Imaging MRI

(Chụp cộng hƣởng từ)

PT Phẫu thuật

PET-CT Positron Emisson Tomography - Computed Tomography

(Chụp cắt lớp tán xạ)

Sinh thiết hút STH

Transbronchial fine needle aspiration TBNA

(Sinh thiết hút xuyên thành phế quản)

TDMP Tràn dịch màng phổi

TNM Tumor - Node - Metastasis

(Khối u - Hạch - Di căn)

UTBM Ung thƣ biểu mô

UTP UTP

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1. Định type tế bào ác tính từ bệnh phẩm chọc hút bằng kim nhỏ ........... 18

1.2. Phân loại mới ung thƣ biểu mô tuyến tại chỗ bổ sung theo WHO 2015 ..... 20

1.3. Phân loại ung thƣ phổi theo WHO 2010 ............................................... 21

1.4. Phân loại giai đoạn ung thƣ phổi nguyên phát theo Hội ung thƣ Hoa

Kỳ 2017, phiên bản 8 ............................................................................ 22

1.5. Cấu trúc đƣờng thở ............................................................................... 31

2.1. Bảng điểm đánh giá chỉ số Karnofsky .................................................. 51

2.2. Bảng 2x2 trong đánh giá biện pháp chẩn đoán ..................................... 55

3.1. Phân bố nhóm tuổi ................................................................................ 58

3.2. Các yếu tố nguy cơ ................................................................................ 59

3.3. Các triệu chứng toàn thân và cơ năng ................................................... 61

3.4. Chỉ số Karnofsky .................................................................................. 62

3.5. Triệu chứng thực thể cơ quan hô hấp và cận u ..................................... 62

3.6. Bệnh kết hợp ........................................................................................ 63

3.7. Vị trí tổn thƣơng trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực .................. 63

3.8. Đặc điểm tổn thƣơng cắt lớp vi tính ..................................................... 64

3.9. Vị trí nhóm hạch phát hiện tổn thƣơng trên cắt lớp vi tính .................. 65

3.10. Kết quả chẩn đoán mô bệnh ................................................................. 66

3.11. Phân bố vị trí tổn thƣơng trong lòng phế quản qua nội soi phế quản

ánh sáng trắng ....................................................................................... 67

3.12. Hình thái tổn thƣơng qua nội soi phế quản ánh sáng trắng .................. 67

3.13. Phân chia giai đoạn bệnh theo TNM trƣớc phẫu thuật ......................... 68

3.14. Phân độ giai đoạn đoạn bệnh theo TNM sau phẫu thuật ...................... 68

3.15. Phát hiện tổn thƣơng u và hạch của nội soi phế quản siêu âm ............. 69

3.16. Vị trí phát hiện u qua nội soi phế quản siêu âm .................................... 69

3.17. Đặc điểm tính chất âm của tổn thƣơng u qua nội soi phế quản siêu âm ........ 70

Bảng Tên bảng Trang

3.18. Phân bố tính chất âm của u trên nội soi phế quản siêu âm theo giai

đoạn bệnh ............................................................................................. 70

3.19. Vị trí phát hiện u trung tâm qua nội soi phế quản siêu âm ................... 71

3.20. Đặc điểm tính chất âm của u trung tâm ................................................ 72

3.21. Đặc điểm xâm lấn của u trung tâm ....................................................... 72

3.22. Vị trí phát hiện u ngoại vi qua nội soi phế quản siêu âm ...................... 73

3.23. Đặc điểm tính chất âm của u ngoại vi ................................................... 73

3.24. Đặc điểm tính chất xâm lấn của u ngoại vi ........................................... 74

3.25. Đặc điểm vị trí, kích thƣớc các nhóm hạch .......................................... 75

3.26. Tính chất âm của hạch trên nội soi phế quản siêu âm theo giai đoạn bệnh .... 76

3.27. So sánh vị trí xác định u qua nội soi phế quản siêu âm và cắt lớp vi tính ... 77

3.28. So sánh kết quả chẩn đoán u phổi của nội soi phế quản siêu âm với

cắt lớp vi tính ....................................................................................... 78

3.29. So sánh kết quả chẩn đoán vị trí hạch trung thất qua nội soi phế quản

siêu âm so và cắt lớp vi tính .................................................................. 79

3.30. So sánh kết quả chẩn đoán hạch của nội soi phế quản siêu âm so với

cắt lớp vi tính ....................................................................................... 79

3.31. So sánh kết quả phát hiện u của nội soi phế quản siêu âm với phẫu thuật .. 80

3.32. So sánh kết quả phát hiện hạch của nội soi phế quản siêu âm với

phẫu thuật ............................................................................................. 81

3.33. So sánh kết quả chẩn đoán vị trí hạch của nội soi phế quản siêu âm

với phẫu thuật ....................................................................................... 81

3.34. Số lần lấy mẫu bệnh phẩm của nội soi phế quản siêu âm sinh thiết ..... 82

3.35. Tai biến và biến chứng của nội soi phế quản siêu âmsinh thiết .......... 83

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

1.1. Tỷ lệ ung thƣ phổi không tế bào nhỏ ở nam và nữ trên 18 tuổi, năm 2019 .. 5

1.2. Các type ung thƣ phổi ở Bắc Sardinia, 1992-2010 ................................. 6

1.3. Số ca mắc ung thƣ tại Việt Nam năm 2018 ............................................ 7

1.4. Số ca mắc ung thƣ ở nam giới tại Việt Nam năm 2018 .......................... 7

1.5. Số ca mắc ung thƣ ở nữ giới tại Việt Nam năm 2018 ............................ 8

3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu ....................................... 58

3.2. Chỉ số khối cơ thể ................................................................................. 60

3.4. Đặc điểm âm của nhóm hạch đƣợc phát hiện ...................................... 76

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Tỷ lệ mắc ung thƣ phổi ở các vùng khác nhau trên thế giới ở nam và

nữ, 2018 ................................................................................................... 4

1.2. Đầu dò lồi .............................................................................................. 29

1.3. Cấu trúc thành của đƣờng thở trung tâm qua nội soi phế quản siêu âm ...... 31

1.4. Hình ảnh u, hạch trên nội soi phế quản siêu âm ................................... 33

1.5. Hình ảnh EBUS-TBNA của một hạch ác tính ...................................... 35

2.1. Dàn máy nội soi phế quản siêu âm ....................................................... 43

2.2. Ống soi và đầu dò siêu âm .................................................................... 44

2.3. Kim sinh thiết hút sử dụng qua ống sội soi siêu âm phế quản .............. 44

2.4. Sơ đồ bố trí buồng soi ........................................................................... 47

2.5. Sơ đồ hạch rốn phổi, trung thất ............................................................. 53

2.6. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thƣ phổi (UTP) nguyên phát là loại ung thƣ gặp phổ biến và có tỉ

lệ tử vong cao nhất trên thế giới. Trong những năm gần đây, UTP nguyên

phát vẫn tiếp tục có xu hƣớng gia tăng trên thế giới nhất là các nƣớc đang

phát triển. Ở Anh, mỗi năm có trên 38.000 ca mới mắc, là loại ung thƣ đứng

hàng đầu ở nam giới, đứng thứ ba ở nữ giới sau ung thƣ vú và đại tràng. Ở

Mỹ, UTP nguyên phát mỗi năm đã lấy đi sinh mạng của 100.000 ngƣời và

hầu hết đều tử vong trong một năm đầu sau chẩn đoán. UTP nguyên phát gây

tử vong cao nhất ở cả nam và nữ. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi

năm có 886.000 nam và 330.000 nữ tử vong do UTP trên toàn cầu. Tại Việt

nam, UTP nguyên phát đứng hàng đầu trong các bệnh ung thƣ ở nam giới và

đứng thứ ba ở nữ giới. Ƣớc tính cả nƣớc hàng năm có khoảng 6.905 ca UTP

mới mắc. Trong số các trƣờng hợp UTP nhập viện thì 62,5% không còn khả

năng phẫu thuật. Theo số liệu điều tra năm 2008, có khoảng 215.000 bệnh

nhân (BN) mới mắc ung thƣ phế quản và có khoảng 162.000 ca tử vong, tỷ lệ

sống trên 5 năm chỉ khoảng 15% [1], [2]. UTP nguyên phát hiện vẫn là loại

ung thƣ có tiên lƣợng xấu nhất với đặc điểm là tiến triển nhanh, tỷ lệ tử vong

cao, đa số BN lại đƣợc phát hiện ở giai đoạn muộn, do vậy hạn chế rất nhiều

đến khả năng chỉ định phẫu thuật và các phƣơng pháp điều trị khác. Do vậy,

việc chẩn đoán sớm luôn là thách thức cho các thầy thuốc trên lâm sàng [3].

Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và chẩn đoán sớm UTP

nguyên phát nhƣ: áp dụng sàng lọc ở các đối tƣợng nguy cơ bằng các kĩ thuật

hình ảnh mới (Chụp CLVT, cộng hƣởng từ, nội soi ảo, chụp cắt lớp kết hợp

với tia positron); Các kĩ thuật nội soi và sinh thiết (Nội soi siêu âm, nội soi

huỳnh quang, nội soi có định vị từ ...). Nhờ đó nâng cao hiệu quả chẩn đoán

và cải thiện đáng kể thời gian sống thêm cho BN [4].

NộHYPERLINK \l "_ENREF_4 (NSPQSA-Endobronchial ultrasound-

EBUS) và các kĩ thu uthor>

sinh thiết hút xuyên thành phế quản (Transbronchial fine needle aspiration-

TBNA) và sinh thiết bằng kim nhỏ (Fine needle aspiration-FNA) có vai trò

quan trọng trong chẩn đoán UTP nguyên phát, chtrasoun giai đoạn và đánh

giá kết quả điều trị [5].

NSPQSA có ƣu điểm hơn so với nội soi thông thƣờng, nội soi dƣới

hƣớng dẫn của màn huỳnh quang, nội soi huỳnh quang và soi trung thất bởi

đây là kĩ thuật xâm lấn tối thiểu, nhƣng vẫn cho phép khảo sát đƣợc tổn

thƣơng trong lòng phế quản, thành phế quản, các tổn thƣơng cạnh phế quản,

các tổn thƣơng phổi ở ngoại vi và đặc biệt là xác định đƣợc các tổn thƣơng ở

trung thất. Các kĩ thuật sinh thiết hút và sinh thiết xuyên thành phế quản dƣới

hƣớng dẫn của siêu âm nội soi có hiệu quả cao hơn so với nội soi thông

thƣờng: Độ nhạy và độ đặc hiệu chung cho chẩn đoán UTP nguyên phát là

73% và 100%. Trong chẩn đoán hạch di căn trung thất có độ nhạy là 95%, độ

đặc hiệu 100%, độ chính xác 92% [5].

Ở nƣớc ta, năm 2011, NSPQSA lần đầu đƣợc áp dụng tại khoa Lao

bệnh phổi - Bệnh viện Quân y 103, hiện nay mới phát triển ứng dụng thêm tại

một số bệnh viện khác, tuy nhiên có rất ít báo cáo về hiệu quả ứng dụng trên

ngƣời Việt Nam. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:

1. Mô tả ặ m ìn ản nộ so s u m p ế quản ở b n n n ung

t p ổ nguyên phát.

2. Đán á ết quả nộ so p ế quản siêu âm ở b n n n ung t p ổ

nguyên phát.

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƢ PHỔI VÀ UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT

1.1.1. Tình hình ung thƣ phổi nguyên phát

1.1.1.1. Tình hình ung thư phổi trên thế giới

Ung thƣ phổi hay ung thƣ phế quản là u ác tính phát triển từ biểu mô phế

quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế nang [6]. Năm 1920,

Alton Ochner (Đại học Washington) ghi nhận 1 trƣờng hợp UTP qua mổ tử thi,

17 năm sau ghi nhận trƣờng hợp thứ 2 tại Bệnh viện Charity ở New Orleans

(Mỹ), 6 tháng sau đó tác giả phát hiện thêm 8 trƣờng hợp khác, tất cả đều là

nam giới nghiện hút thuốc lá khi đó tác giả gọi đây là một bệnh dịch [6].

Theo WHO (2008), một nửa số trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán UTP xuất

hiện ở các nƣớc đang phát triển (49,9%), tỷ lệ nói chung thấp hơn ở phụ nữ

(trên toàn cầu, 12,1/100.000 nữ so với 35,5/100.000 nam) [7].

Theo số liệu báo cáo của GLOBOCAN năm 2018, ƣớc tính có 2,1 triệu

trƣờng hợp UTP mắc mới, chiếm khoảng 12% tổng số bệnh ung thƣ đƣợc

chẩn đoán. Ở nam giới, tỷ lệ mắc UTP cao nhất ở Micronesia, Polynesia,

Đông và Tây Âu và Đông Á, tỷ lệ thấp nhất ở Châu Phi cận Sahara. Nữ giới,

tỷ lệ UTP cao nhất ở Bắc Mỹ, Bắc và Tây Âu, Châu Đại Dƣơng, thấp nhất ở

Châu Phi và Nam Trung Á [8]. Trên toàn thế giới, UTP là nguyên nhân hàng

đầu gây ra tử vong do ung thƣ ở nam giới và là nguyên nhân hàng thứ hai ở

nữ, với ƣớc tính 1,8 triệu ca tử vong 2018 (1,2 triệu ở nam và 576.100 ở nữ),

chiếm 18,4% tổng số trƣờng hợp tử vong do ung thƣ [8].

Tỷ lệ tử vong do UTP: tử vong do UTP năm 2008, ƣớc tính có

215.020 trƣờng hợp: 114.690 nam chiếm 15% và 100.330 nữ chiếm 14%

trong tổng số 10 loại ung thƣ thƣờng gặp và 161.840 ngƣời chết vì UTP ở

Mỹ [6], [9].

Hình 1.1. Tỷ lệ mắc ung thƣ phổi ở các vùng khác nhau trên thế giới

* N u n: Amer n Cancer Society (2018) [10]

ở nam và nữ, 2018

Năm 2016, UTP đƣợc xác nhận là đứng hàng thứ 2 trong tổng số các

trƣờng hợp ung thƣ mới mắc ở cả hai giới nam và nữ tại Mỹ (14% và 13%

tổng số ung thƣ mắc mới, tƣơng ứng), sau ung thƣ tuyến tiền liệt ở nam và

ung thƣ vú ở nữ. Đồng thời là nguyên nhân hàng đầu trong các loại ung thƣ

gây tử vong ở cả nam và nữ (27% và 26%, tƣơng ứng). Ƣớc tính số trƣờng

hợp mắc mới và tử vong do UTP (tế bào nhỏ và không tế bào nhỏ) ở Mỹ năm

2016 tƣơng ứng là 24.390 và 158.080 [12]. Năm 2018, có khoảng 233.030

trƣờng hợp UTP mới đƣợc chẩn đoán, chiếm khoảng 13% trong tổng số các

chẩn đoán ung thƣ [8] .

1.1.1.2. Tình hình ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ trên thế giới

UTP nguyên phát không tế bào nhỏ gồm có ung thƣ biểu mô tế bào

vảy, ung thƣ biểu mô dạng tuyến và ung thƣ biểu mô tế bào lớn. Theo Hiệp

hội Quốc tế phòng chống ung thƣ (1993), ung thƣ biểu mô vảy thƣờng gặp

nhất với tỷ lệ 40-45%, ung thƣ biểu mô tuyến 25-30%, ung thƣ biểu mô tế

bào lớn chiếm 10% [13].

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ ung thư phổi không tế bào nhỏ ở nam và nữ

* Ngu n: Global data healthcare (2019) [14]

trên 18 tuổi, năm 2019

UTP không tế bào nhỏ chiếm khoảng 85% UTP ở Mỹ [9]. Tại Thƣợng

Hải, Trung Quốc (2015), tỷ lệ mắc UTP nguyên phát không tế bào nhỏ là

39,05/100.000 ngƣời (41,43/100.000 nam và 37,13/100.000 nữ), tƣơng ứng [15].

Một nghiên cứu 1992-2010 ở Ý quan sát trên 3.178 khối UTP, có 1.330

(41,9%) UTBM tuyến, 845 (26,6%) ung thƣ tế bào, 310 (9,8%) ung thƣ tế bào

nhỏ, 88 (2,8%) ung thƣ tế bào lớn và 126 (4%) là các type ung thƣ khác [16].

*N u n: Paliogiannis và ộn s , (2013) [17]

Biểu đồ 1.2. Các type ung thư phổi ở Bắc Sardinia, 1992-2010

1.2.2. Tình hình ung thƣ phổi nguyên phát ở Việt Nam

Ở Việt Nam, tại Hà Nội giai đoạn 1967-1971 UTP chiếm 5,9% tổng số

ung thƣ nói chung. Năm 1993: 15,8/100.000 dân. Giai đoạn 1991-1995, UTP

thƣờng gặp nhất ở nam giới, chiếm 21,9% ung thƣ các loại. Hiện nay, tỷ lệ

mắc là 34,9/100.000 dân [6].

Theo số liệu điều tra năm 2008, có khoảng 215.000 BN mới mắc ung

thƣ phế quản và có khoảng 162.000 ca tử vong, tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ

khoảng 15% [1], [13].

Tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, giai đoạn 1969-1972 có 89

trƣờng hợp UTP, từ 1974-1978 có 186 trƣờng hợp, 1981-1985 có 285 trƣờng

hợp, giai đoạn 1996-1997 UTP chiếm 7,5% các bệnh phổi vào điều trị nội trú.

Gần đây, UTP chiếm 16% số BN điều trị nội trú, đứng hàng thứ hai [6].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức và cộng sự khảo sát trên 27.743

BNUTP, tỷ lệ nam/nữ là 3/1. Số ca mới mắc hàng năm dao động 27,6-

40,2/100.000 ngƣời. Thành phố Hà Nội có tỷ lệ UTP cao nhất với

39,8/100.000 nam giới và 10,5/100.000 nữ giới [1].

* N u n: Globo n (2018)[18]

Biểu đồ 1.3. Số ca mắc ung thư tại Việt Nam năm 2018

Theo nghiên cứu Lê Sỹ Tâm năm 2010 nhận thấy thập kỷ đầu thế kỷ

XXI, UTP ở Việt Nam đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thƣ, tỷ lệ tử vong

cao nhất, chiếm 28% trong tất cả các nguyên nhân ung thƣ [19].

* Ngu n: Globocan (2018) [18]

Biểu đồ 1.4. Số ca mắc ung thư ở nam giới tại Việt Nam năm 2018

Theo báo cáo của WHO (2018) ở nƣớc ta có 23.667 ca UTP mới phát

hiện (chiếm 14,4% tổng số ca ung thƣ mới phát hiện), trong đó nam giới

16.722 ca (chiếm 18,84% số ung thƣ mắc mới ở nam), nữ giới 6.945 ca

(chiếm 9,4% số ca ung thƣ mắc mới ở nữ). Ƣớc khoảng 20.170 ngƣời tử vong

do UTP mỗi năm [10].

* Ngu n: Globocan (2018) [18]

Biểu đồ 1.5. Số ca mắc ung thư ở nữ giới tại Việt Nam năm 2018

1.2. LÂM SÀNG UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT

1.2.1. Triệu chứng cơ năng

1.2.1.1. Ho khan

Ho khan thƣờng biểu hiện: ho kéo dài nhiều tuần (>2 tuần), chỉ giảm

tạm thời hoặc không đỡ với các thuốc giảm ho thông thƣờng [6], [20]. Ho là

triệu chứng phổ biến, thƣờng xảy ra ở những BN bị ung thƣ biểu mô tế bào

vảy, do loại này có xu hƣớng xảy ra ở đƣờng hô hấp trung tâm. Tuy nhiên ho

là triệu chứng không đặc hiệu.

1.2.1.2. Ho ra máu

Ho ra máu với đặc điểm [6], [20]:

- Máu ít lẫn với đờm.

- Lúc đầu ít sau tăng dần, lúc đầu máu còn đỏ sau chuyển màu đen.

- Ho ra máu do ung thƣ gây tổn thƣơng loét và hoại tử trong lòng phế

quản. Mỗi khi ho làm vỡ mạch máu nhỏ, chảy máu.

- Có khi thấy BN khạc máu tƣơi hoặc máu đen lẫn với mủ thành màu

nâu xám, chứng tỏ khối u đã lan toả (hay xâm nhập) gây tổn thƣơng niêm mạc

và cả thành phế quản.

Ung thƣ gây hẹp phế quản thƣờng ứ đọng các chất tiết của phế quản ở

dƣới chỗ hẹp. Các chất hoại tử, bội nhiễm dịch tiết ở phế quản gây viêm mủ

phế quản và ho khạc đờm mủ máu lẫn lộn. Khoảng 27-57% các trƣờng hợp có

ho ra máu ít lẫn với đờm, ho ra máu dai dẳng. Có 19-29% đƣợc chẩn đoán

UTP trong tổng số các BN ho ra máu.

1.2.1.3. Đau ngực

Đau ngực là triệu chứng thƣờng đứng hàng thứ ba sau ho khan và ho ra

máu. Đau thƣờng ở vị trí tƣơng ứng với khối u dƣới nhiều hình thức [6], [20]:

- Cảm giác căng tức nặng ngực.

- Có khi đau giống nhƣ đau thần kinh liên sƣờn dễ chẩn đoán nhầm và

điều trị nhƣ đau thần kinh liên sƣờn.

1.2.1.4. Khó thở

Khó thở thƣờng hay gặp ở BN ung thƣ phế quản do u trong lòng khí

phế quản chèn ép, xâm lấn gây tắc nghẽn khí phế quản, do u quá to ở ngoài đè

ép vào hoặc do tràn dịch màng phổi nhiều gây nên. Khó thở có các đặc điểm:

- Các tiếng rít thanh khí phế quản mạnh và rõ nhất khi BN hít vào, một

số tác giả mô tả nhƣ tiếng rít ở khí quản, phế quản lớn (Wheezing) do khí phế

quản lớn bị chèn ép bởi khối u từ bên trong hay khối hạch, khối u đè ép từ bên

ngoài vào.

- Khó thở nhanh, có thể có co kéo các cơ hô hấp, các khoang liên sƣờn.

- Khối u to chèn ép trung thất hoặc gây xẹp phổi trên diện rộng (một

phổi, hay một thuỳ phổi phối hợp với tràn dịch màng phổi nhiều, tái phát

nhanh) [6], [20].

1.2.2. Triệu chứng toàn thân

Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, có thể không có triệu chứng cho đến

khi tình cờ phát hiện kiểm tra sức khoẻ hoặc đi khám bệnh vì một bệnh khác.

Các biểu hiện toàn thân có thể gặp [6], [20]:

- Gầy sút cân: gặp 8-68% các BN bị ung thƣ phế quản là triệu chứng

của giai đoạn muộn khi đã có di căn.

- Sốt dao động xung quanh nhiệt độ 38°C hoặc hơn.

- Mệt mỏi toàn thân.

- Khó thở gây cho BN cảm giác bị xuống sức.

Các triệu chứng xuất hiện với mức độ rõ rệt liên quan đến phát triển

của khối u trong lồng ngực.

1.2.3. Triệu chứng thực thể

Bao gồm nhiều triệu chứng và lập thành: hội chứng đông đặc, hội

chứng ba giảm, hội chứng tràn dịch màng phổi [6], [20].

1.2.3.1. Hội chứng đông đặc

Hội chứng đông đặc biểu hiện ở một vùng phổi do khi u phát triển gây

đông đặc nhu mô phổi. Hội chứng đông đặc phối hợp với sốt kéo dài, ho ra

máu, đau ngực rất dễ nhầm với viêm phổi.

1.2.3.2. Hội chứng ba giảm

Trong ung thƣ phế quản, nhiều trƣờng hợp biểu hiện có hội chứng ba

giảm do xẹp phổi, u phổi lớn.

Những trƣờng hợp:

- Có hội chứng ba giảm khá cao chiếm gần hết một phổi.

- Không thấy tim bị kéo về bên bệnh, không đẩy tim về bên đối diện.

- Không tƣơng xứng về lâm sàng và X-quang của tràn dịch màng phổi.

- Chọc dò khoang màng phổi có thể lấy đƣợc dịch nhƣng không nhiều.

Trƣờng hợp này phải nghĩ đến tràn dịch phối hợp với xẹp phổi do khối u.

Nên chọc tháo dịch một lƣợng cần thiết, sau đó chụp lại phổi hai tƣ thế

thẳng và nghiêng trái có thể phát hiện u phổi. Để phân biệt giữa tràn dịch

màng phổi hay xẹp phổi, chủ yếu dựa vào hình ảnh X-quang phổi thẳng và

nghiêng. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực để giúp chẩn đoán xác định

kích thƣớc u, xâm nhập của ung thƣ đối với các tạng xung quanh, và hạch

trung thất [6], [20].

1.2.4. Triệu chứng ung thƣ lan rộng tại chỗ

1.2.4.1. Tràn dịch màng phổi, màng tim

Do khối u di căn hoặc xâm lấn trực tiếp, ngƣời bệnh có khó thở, đau

ngực, có tiếng thở rít và triệu chứng nhƣ suy tim phải. Siêu âm tim và siêu âm

màng phổi có hình ảnh tràn dịch màng phổi - màng tim. Chọc dò khoang

màng phổi có dịch. Màu dịch thƣờng là màu đen, số lƣợng nhiều, tái phát

nhanh. Sinh thiết màng phổi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh có tổn thƣơng

ung thƣ [6], [20].

1.2.4.2. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Biểu hiện nhức đầu, khó ngủ, làm việc trí óc chóng mệt, tím mặt, phù

áo khoác, tĩnh mạch cổ nổi to. Tuần hoàn bàng hệ rõ ở ngực, rõ hơn khi ngƣời

bệnh hít sâu và nín thở do tăng áp lực trong lồng ngực. Tuần hoàn bàng hệ chỉ

rõ và giới hạn từ mũi ức trở lên.

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gặp trong trƣờng hợp khối u

thùy trên phổi phải xâm lấn trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên hoặc các hạch di

căn ở trung thất bên phải, đè ép vào tĩnh mạch chủ. Có hiện tƣợng chèn ép,

cản trở dòng máu từ tĩnh mạch chủ trên về tim phải [6], [20].

1.2.4.3. Chèn ép thần kinh

- Chèn ép thần kinh quặt ngƣợc: khàn tiếng, giọng đôi tăng dần đến

mức BN không nói thành tiếng.

- Hội chứng Pancoast - Tobias: Hội chứng gây ra do chèn ép đám rối

thần kinh cánh tay (từ rễ thần kinh C7-D1-D2). Lúc đầu đau vùng trên xƣơng

đòn và bả vai, về sau lan ra trƣớc ngực và mặt trong cánh tay, rối loạn cảm

giác, dùng các thuốc giảm đau thông thƣờng không đỡ, để giảm đau cần phải

sử dụng các chế phẩm có opium. Khi khối u xâm lấn vào thành ngực phía sau,

BN đau nhiều, liên tục không chịu đựng nổi. Ở BN có u đỉnh phổi, thƣờng

đau dữ dội vùng gáy và bả vai bên bệnh.

- Hội chứng Claude - Bernard - Horner: do chèn ép thần kinh giao cảm cổ

biểu hiện đồng tử co nhỏ, khe mắt hẹp, nhãn cầu lõm, gò má đỏ bên tổn thƣơng.

- Ngoài ra còn thấy:

+ Chèn ép thần kinh giao cảm lƣng gây tăng tiết mồ hôi.

+ Chèn ép dây phế vị gây hồi hộp đánh trống ngực - tim đập nhanh.

+ Chèn ép dây thần kinh hoành gây nấc và khó thở do liệt cơ hoành.

1.2.4.4. Chèn ép thực quản

Khi thực quản bị khối u phế quản xâm lấn, BN có thể có biểu hiện khó

nuốt, nuốt đau và cảm giác vƣớng khi ăn. Nếu cho BN uống baryt khi chụp

thực quản có thể biết mức độ chèn ép của khối u vào thực quản. Khó nuốt

hoặc nuốt đau thƣờng ở sau xƣơng ức [6], [20].

1.2.4.5. Chèn ép ống ngực

Gây tràn dƣỡng chấp màng phổi.

1.2.5. Triệu chứng di căn của ung thƣ

Di căn thƣờng xảy ra vào giai đoạn muộn, tiên lƣợng xấu, biểu hiện

lâm sàng với nhiều hình thức.

1.2.5.1. Di căn não

Di căn não là di căn hay gặp, xảy ra sớm với các biểu hiện nhƣ nhức

đầu, buồn nôn, nôn, tính tình thay đổi, liệt khu trú, tri giác chậm chạp, có thể

có cơn động kinh mới xuất hiện. Có khi di căn biểu hiện tổn thƣơng dây thần

kinh sọ não, liệt nửa ngƣời giống nhƣ trong tai biến mạch não [6], [20].

1.2.5.2. Di căn gan

Gan to, đau hoặc không, bề mặt gan lổn nhổn. Trên X-quang phổi

chuẩn có thể thấy đƣợc cơ hoành nâng lên cao, tràn dịch góc sƣờn hoành

(hiếm gặp). Phát hiện di căn gan dựa vào chụp CLVT lồng ngực có cắt sâu

xuống ổ bụng. Hình ảnh di căn gan: có một số bóng mờ tỷ trọng thấp, thƣờng

có nhiều bóng mờ ít khi chỉ một bóng mờ.

1.2.5.3. Di căn xương

Di căn xƣơng thƣờng thấy ở xƣơng dẹt nhƣ xƣơng chậu, xƣơng sƣờn

và di căn cột sống. Khám lâm sàng, chụp X-quang, chụp nhấp nháy xƣơng

bằng phƣơng pháp phóng xạ với phosphatechnitium 99 có thể thấy hình ảnh

mất vôi, khuyết xƣơng ở đầu xƣơng dài hoặc các hốc ở xƣơng dẹt.

Khi BN có di căn cột sống thƣờng có chèn ép thần kinh gây giảm cảm

giác hoặc mất vận động, có thể liệt nửa ngƣời giống nhƣ viêm tuỷ cắt ngang.

Hậu quả là loét ở phần dƣới cơ thể, đại tiểu tiện không tự chủ, viêm phổi do

nằm lâu, tiên lƣợng xấu.

1.2.5.4. Di căn hạch

Di căn hạch thƣờng theo đƣờng bạch mạch. Khi khám thƣờng gặp các

hạch ở chân của cơ ức đòn chũm, hố thƣợng đòn. Hạch to với đặc điểm [6], [20]:

- Chắc, căng.

- Có thể di động hay không, dính với nhau hoặc với tổ chức dƣới da.

- Kích thƣớc của hạch không có ý nghĩa trong việc định hƣớng ác tính

hay không mà quan trọng ở tính chất và đặc điểm của các hạch.

- Sinh thiết hoặc chọc hút hạch chính xác làm xét nghiệm giải phẫu

bệnh có vai trò quyết định cho chẩn đoán.

1.2.5.5. Di căn tuyến thượng thận

Di căn thƣợng thận ít khi có biểu hiện lâm sàng mà chủ yếu dựa vào kết

quả chụp CLVT ngực với những lớp cắt thêm xuống phần ổ bụng.

1.2.5.6. Các biểu hiện di căn khác

- Di căn vào tĩnh mạch phổi, động mạch phổi, màng phổi, màng ngoài tim.

- Tổn thƣơng cơ thành ngực, xƣơng sƣờn, cơ hoành, ra ngoài da.

- Xâm lấn và di căn vào hạch thƣợng đòn, hạch cựa khí phế quản, cựa

phế quản phân thuỳ có tỷ lệ từ 4,9-70%.

1.2.6. Hội chứng cận ung thƣ

- Hội chứng Cushing.

- Hội chứng tăng tiết ADH không thỏa đáng.

- Hội chứng tăng calci máu.

- Biểu hiện của nội tiết chuyển hóa: Phần lớn biểu hiện của nội tiết

chuyển hóa là sự tăng tiết các chất có vai trò tƣơng tự nhƣ các hormone của

cơ thể bình thƣờng. Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng cận ung thƣ rất

phong phú. Chúng mất đi khi phẫu thuật cắt bỏ khối u và xuất hiện trở lại khi

khối u tái phát.

+ Hội chứng Eaton-Lambert (hội chứng giả nhƣợc cơ nặng).

+ Hạ đƣờng máu.

+ Tăng calci máu.

+ Biểu hiện thần kinh cơ.

- Hội chứng Carcinoid.

- Một số hội chứng cận u khác:

+ Hội chứng thần kinh cận ung thƣ.

+ Hội chứng huyết học cận ung thƣ.

+ Vú to nam giới.

+ Hội chứng Pierre-Marie-Bamberger (Hypertrophic pulmonary

osteoarthropathy- Hội chứng xƣơng khớp phổi phì đại thứ phát).

+ Hội chứng dạng thấp cận ung thƣ (Paraneoplastic rheumatic Syndromes).

+ Biểu hiện cận u da [6], [20].

1.3. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT

1.3.1. X-quang ngực thƣờng qui

Chụp X-quang ngực thƣờng qui để sàng lọc chẩn đoán UTP có giá trị

phát hiện sớm [21]. Đặc điểm của UTP thƣờng gặp là [6], [20]:

- Bóng mờ tròn đơn độc: có bờ nham nhở hoặc có múi, tua, gai. Bóng

mờ ở phân thuỳ trƣớc, đƣờng kính trên 3cm thì khả năng ung thƣ nhiều hơn.

- Đôi khi gặp hình ảnh hoại tử trung tâm hoặc lệch tâm khối u: thành

hang dầy, bờ nham nhở, không có hình ảnh mức nƣớc ngang. Hang ung thƣ

hay gặp trong ung thƣ dạng biểu bì bị hoại tử.

- Hình ảnh bẫy khí: thùy phổi tăng sáng do u gây chít hẹp phế quản

không hoàn toàn.

- Hạch cạnh khí - phế quản, rốn phổi.

- Viêm phổi tắc nghẽn sau chỗ tắc hẹp phế quản do u chèn ép, là đám

mờ không thuần nhất, không giảm thể tích vùng tổn thƣơng.

- Hình ảnh xẹp phổi: gặp 16,7% trong ung thƣ dạng biểu bì, 8% gặp các

type khác nhau, chẩn đoán xẹp phổi dựa vào các triệu chứng nhƣ tăng đậm độ

cục bộ, di chuyển các rãnh liên thùy, vòm hoành một bên nâng cao, di chuyển

trung thất, rốn phổi, hẹp khe gian sƣờn, các mạch máu quy tụ.

- Hình ảnh tràn dịch màng phổi, di căn xƣơng sƣờn.

- Góc động tĩnh mạch phổi bên phải vồng ra hoặc bị che mờ khi khối u

ở rốn phổi phải.

- Dấu hiệu hình chữ S của Golden (“S” sign of Golden) hay còn gọi là

đƣờng cong Morton: thƣờng gặp u trung tâm, ở thùy trên phải gây xẹp phổi làm

cho rãnh liên thùy giữa vồng lên từ trong ra ngoài trông giống hình chữ S ngƣợc.

1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Chụp CLVT lồng ngực là kĩ thuật không xâm nhập, có vai trò quan

trọng trong chẩn đoán UTP [20], [22]. Nhờ vào việc đo tỷ trọng mà chụp

CLVT rất có giá trị trong việc phân loại tổn thƣơng: mô mềm, dịch, khí, mỡ,

xƣơng, canxi... Ở cửa sổ phân giải cao trên phim thấy rõ cấu trúc nhu mô, phế

quản nhỏ, mạch phổi cũng nhƣ những tổn thƣơng nốt trên 3 mm. Ở cửa sổ

trung thất trƣớc và sau tiêm thuốc cản quang có thể nhận định đƣợc rõ hơn

ranh giới cũng nhƣ sự ngấm thuốc cản quang của u, các thành phần bình

thƣờng và bất thƣờng, đặc biệt là các hạch lớn trung thất. Các dấu hiệu gợi ý

khối u phổi ác tính trên CLVT gồm: kích thƣớc u to, bờ không đều hoặc tua

gai, nằm ở thùy trên, thành dày (với các tổn thƣơng dạng hang), nốt đặc có

các tổn thƣơng kính mờ bao quanh, có đƣờng mờ nối u với màng phổi lân cận

(dấu hiệu đuôi màng phổi), tăng kích thƣớc theo thời gian… Ƣu điểm chính

của CLVT so với các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác là cung cấp các

hình ảnh giải phẫu với độ chính xác cao về vị trí, hình dạng, mật độ, đƣờng

bờ, kích thƣớc, liên quan của khối u với các thành phần trong lồng ngực hay

thành ngực. CLVT cũng giúp quan sát rõ hơn các tình trạng bệnh lý liên quan

tới khối u nhƣ xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn hay một số di căn vùng lân

cận nhƣ hạch vùng nền cổ, di căn gan, lách hay di căn thƣợng thận. Để đánh

giá chính xác hơn tình trạng khối u, liên quan của u với các thành phần xung

quanh cũng nhƣ để phân biệt rõ các thành phần bình thƣờng và bất thƣờng rốn

phổi, trung thất ngƣời ta thƣờng sử dụng phối hợp kỹ thuật tiêm thuốc cản

quang tĩnh mạch khi chụp CLVT ung thƣ phổi [6], [22]. Chụp CLVT lồng

ngực giúp xác định khối u nguyên phát và mức độ xâm lấn của khối u (xâm

lấn màng phổi, xâm lấn thành ngực). Chụp CLVT lồng ngực còn giúp xác

định hạch di căn ở trung thất [22] và góp phần xếp loại giai đoạn bệnh

(TNM) với độ nhạy 70-90%, độ đặc hiệu 60-90% [6].

1.3.3. Chụp cộng hƣởng từ

Chụp cộng hƣởng từ (MRI) chỉ định khi có di căn xa, tổn thƣơng ở

đỉnh phổi, ống sống, thành ngực hay mạch máu lớn có độ nhạy và độ đặc hiệu

cao hơn chụp CLVT ngực [6], [23]. Một số nghiên cứu cho thấy MRI không

tỏ ra vƣợt trội hơn chụp CLVT trong việc đánh giá đƣờng kính khối u trung

tâm và thua kém chụp CLVT khi xác định những khối u ngoại vi. Tuy nhiên

có 3 vùng mà MRI tỏ ra vƣợt trội chụp CLVT (trƣớc khi xuất hiện chụp

CLVT đa dãy đầu dò) đó là:

- Đánh giá khối u vùng đỉnh phổi: với việc xác định tình trạng xâm lấn

thành ngực, xƣơng sƣờn, mạch máu lớn, đám rối cánh tay và ống tuỷ với độ

nhạy 94% so với 63% của chụp CLVT.

- Đánh giá mô mỡ ngoài màng phổi với những thâm nhiễm khó thấy.

- Đánh giá xâm lấn màng ngoài tim biểu hiện là hình ảnh tín hiệu thấp

trên cổng điện tim không cản quang của MRI [6].

1.3.4. Chụp cắt lớp tán xạ

Chụp cắt lớp tán xạ (Positron Emisson Tomography - Computed

Tomography: PET-CT) cho phép đánh giá chính xác khối u phổi, hạch di căn,

có thể phân biệt u lành với u ác đạt hiệu quả cao hơn các phƣơng pháp khác

nhờ ứng dụng nguyên lý chuyển hoá của tế bào ung thƣ. Rất có giá trị trong

đánh giá di căn hạch và trong chẩn đoán UTP loại không tế bào nhỏ với

những khối u có đƣờng kính trên 3cm. Nghiên cứu của Lowe V.J. và CS cho

thấy nếu khối u có đƣờng kính <1,5cm PET có độ nhạy Se = 80%, khối u

đƣờng kính lớn hơn có Se = 92% [24]. PET rất hạn chế trong trƣờng hợp BN

có đái tháo đƣờng và khi nghi ngờ có UTP di căn não.

Chụp PET/CLVT: Kết hợp cả hai kĩ thuật chụp PET và CLVT cho kết

quả chính xác gần tới 95% các trƣờng hợp kĩ thuật có giá trị trong xác định

trình trạng di căn hạch trung thất, giúp định hƣớng điều trị và đánh giá kết quả

sau điều trị bằng phẫu thuật, xạ trị hoặc hóa trị liệu [25].

1.3.5. Chụp xạ hình

Chụp xạ hình phổi bằng cách nghiên cứu sự phân bố chất phóng xạ

Technitium 99m (Te99m) trên hệ thống mạch máu của phổi bằng máy

SPECT, đây là phƣơng pháp đơn giản, tuy nhiên độ nhạy thấp, thƣờng đƣợc

chỉ định chụp toàn bộ khung xƣơng để đánh giá tình trạng di căn xƣơng [26].

1.3.6. Siêu âm

Siêu âm giúp phát hiện các di căn của ung thƣ vào các tạng nhƣ: thận,

não, hạch ổ bụng. Ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiện các bệnh phối hợp để

tạo điều kiện thuận lợi cho công tác điều trị.

1.4. PHÂN LOẠI TẾ BÀO - MÔ BỆNH HỌC, GIAI ĐOẠN UNG THƢ PHỔI

1.4.1. Tế bào học trong ung thƣ phổi nguyên phát

Bệnh phẩm có thể từ đờm, dịch rửa phế quản, chất quét tổn thƣơng qua

soi phế quản, dịch chải phế quản, phiến đồ áp các mảnh sinh thiết hoặc bệnh

phẩm phẫu thuật, phiến đồ của dịch lấy đƣợc qua chọc hút tổn thƣơng bằng

kim nhỏ xuyên thành ngực [27].

Bảng 1.1. Định type tế bào ác tính từ bệnh phẩm chọc hút bằng kim nhỏ

Type tế bào nhỏ Không tế bào nhỏ Type tuyến Type tế bào lớn

Xếp thành đám lỏng lẻo, đôi khi thành từng đôi

Xếp thành đám chồng lên nhau song hình thái ống nhỏ không rõ bằng ở đờm Xếp thành đám lỏng lẻo, không thấy rõ chồng nhau hay dạng cơ quan

Ranh giới tế bào rõ Ranh giới tế bào xác định khó Ranh giới tế bào xác định khó

Ít bào tƣơng, nhạt và ƣa xanh

Lƣợng bào tƣơng vừa phải, bắt màu mạnh lam sáng

Rìa nhân mảnh và nhẵn

Lƣợng bào tƣơng từ ít đến vừa, nhạt và ƣa xanh Bờ nhân rõ, nhƣng không dày và tƣơng đối nhẵn Bờ nhân rõ, nhƣng không cứng bằng ở trong đờm

* Ngu n: N uyễn V n (2014) [28]

Nhiều hạt nhân nổi rõ Nhiều hạt nhân và phân tán Hạt nhân ở giữa, tròn và hình “giọt nhỏ” Type dạng vảy Tế bào thƣờng xếp thành đám, hơi chùm lên nhau nhƣng có xu hƣớng nằm song song nhau Có ranh giới tế bào, nhƣng khó xác định rõ Lƣợng bào tƣơng vừa phải, màu sắc thay đổi với các mức độ sừng hóa Rìa nhân không đều nhƣng không dày bằng trong đờm Hạt nhân thấy đƣợc có 1 hay 2 hạt, hình thái không đều

Một số tổn thƣơng liên quan đến UTP:

- Tế bào đáy quá sản.

- Tế bào dị sản dạng vảy (dạng biểu bì hay lát tầng).

- Tế bào ung thƣ phế quản.

1.4.2. Mô bệnh học trong ung thƣ phổi nguyên phát

* Phân loại trƣớc đây

Xét nghiệm mô bệnh học qua bệnh phẩm lấy đƣợc khi soi phế quản ống

cứng hoặc ống mềm, qua các bệnh phẩm phẫu thuật, bằng chọc sinh thiết qua

lồng ngực với kim Abrams hoặc Silverman [27].

- UTBM tế bào dạng vảy (UTBM dạng biểu bì).

- Ung thƣ biểu mô tế bào nhỏ.

- Ung thƣ biểu mô tuyến.

- Ung thƣ biểu mô tế bào lớn.

* Phân loại theo WHO năm 2015

Năm 2014, Hiệp hội nghiên cứu ung thƣ phổi quốc tế (IASLC)/Hiệp hội

lồng ngực Hoa Kỳ (ATS)/Hiệp hội hô hấp Châu Âu (ERS) đã có những thay

đổi trong chẩn đoán bệnh học UTBM tuyến của phổi. Sự phân loại này đề cập

nhiều khía cạnh ảnh hƣởng trực tiếp đến thực hành lâm sàng bằng cách tiếp cận

đa lĩnh vực và có những khác biệt đáng kể so với phân loại năm 2004 của

WHO đƣợc đƣa ra bởi các nhà giải phẫu bệnh học. Nó là tiền đề để WHO đƣa

ra phân loại mới vào năm 2015 (phiên bản thứ 4), phân loại dựa vào mô

bệnh/hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử. Điều này rất quan trọng vì có tới

2/3 bệnh nhân ung thƣ phổi chỉ lấy mẫu sinh thiết mẫu nhỏ hoặc chọc hút tế

bào. Cách tiếp cận này dẫn tới bổ sung phân nhóm mới nhƣ UTBM tuyến tại

chỗ, UTBM tuyến xâm lấn tối thiểu và lần đầu tiên đƣa ra các thuật ngữ chuẩn

hóa và tiêu chuẩn chẩn đoán của sinh thiết mẫu nhỏ và tế bào học, thuật ngữ

“lepidic” thay thế thuật ngữ cũ (brochiolo-alveolar). Phân loại này đã chứng

minh đƣợc giá trị tiên lƣợng ở giai đoạn I-III đƣợc phẫu thuật cũng nhƣ tiên

lƣợng đáp ứng với hóa trị bổ trợ [29].

Bảng 1.2. Phân loại mới ung thƣ biểu mô tuyến tại chỗ bổ sung theo

WHO 2015

Loại mô học và các Subtype ICDO Code

UTBM tuyến vảy (Lepidic adenocarcinoma) 8250/3d

UTBM tuyến nang (Acinar adenocarcinoma) 8551/3d

UTBM tuyến nhú (Papillary adenocarcinoma) 8260/3

UTBM tuyến vi nhú (Micropapillary adenocarcinomae) 8265/3

UTBM tuyến đặc (Solid adenocarcinoma) 8230/3

UTBMtuyến nhầy xâm lấn (Invasive mucinous 8253/3d adenocarcinomae)

UTBM tuyến nhầy và không nhầy xâm lấn hỗn hợp (Mixed 8254/3d invasive mucinous andnonmucinous adenocarcinoma)

UTBM tuyến dạng “keo” (Colloid adenocarcinoma) 8480/3

UTBM tuyến phôi thai (Fetal adenocarcinoma) 8333/3

UTBM tuyến ruột (Enteric adenocarcinomae) 8144/3

UTBM tuyến xâm lấn tối thiểu (Minimally invasive adenocarcinomae)

Không nhầy (Nonmucinous) 8256/3d

Nhầy (Mucinous) 8257/3d

Các tổn thƣơng tiền xâm lấn (Preinvasive lesions)

Tăng sản biểu mô tuyến không điển hình (ATypeical 8250/0d adenomatous hyperplasia)

Ung thƣ biểu mô tuyến tại chỗ (Adenocarcinoma in situe)

Không nhầy (Nonmucinous) 8250/2d

* Ngu n: In mur K. (2015) [29]

Nhầy (Mucinous) 8253/2d

1.4.3. Phân loPhân NK \l "_ENREF_31" \o

1.4.3.1. Phân lo. \l "_ENREFung thư phổi nguyên phát theo WHO 2010

Phân loại giai đoạn UTP giúp công tác tiên lƣợng, điều trị bệnh [30].

Theo WHO 2010 (phiên bản 7), căn cứ vào kích thƣớc khối u (T), sự lan rộng

của tế bào ác tính vào hạch khu vực (N), sự di căn của tế bào ác tính (M),

UTP đƣợc phân loại nhƣ sau [31].

Bảng 1.3. Phân loại ung thƣ phổi theo WHO 2010

Ung thƣ thể ẩn T0 N0 M0

Giai đoạn 0 Tis N0 M0

Giai đoạn IA T1 N0 M0

Giai đoạn IB T2 N0 M0

Giai đoạn IIA T1 N1 M0

Giai đoạn IIB T2 N1 M0

T3 N1 M0

Giai đoạn IIIA T1 N2 M0

T3 N2 M0

T4 N0 M0

Giai đoạn IIIB T4 N2 M0

T1,3,4 N3 M0

* Ngu n: WHO (2010) [31]

T, Nbất kỳ, M1 Giai đoạn IV

Phân độ T đƣợc định nghĩa dựa trên kích thƣớc và mức độ lan rộng của

khối u nguyên phát. Trong phiên bản 7, phân độ T đƣợc phân chia rất kỹ

thành các dƣới nhóm nhỏ với cut-off khác nhau: 2cm, 3cm, 5cm và 7cm. Cụ

thể: T0: không có chứng cứ của khối u; Tis: khối u biểu mô ác tính ở vị trí

gốc; T1 đƣợc chia thành T1a (dƣới 2cm); T1b (từ 2cm đến dứoi 3cm); T2

đƣợc chia thành T2a (từ 3cm đến dƣới 5cm) và T2b (từ 5cm đến dƣới 7cm) .

Khối u kích thƣớc từ 7cm trở lên đƣợc xếp vào phân độ T3; T4 là những khối

u kích thƣớc bất kỳ, xâm nhập khu vực trung thất, tim, các mạch máu lớn, khí

quản, dây thần kinh quặt ngƣợc thanh quản, thân đốt sống hoặc xuất hiện

thêm khối u độc lập ở thùy phổi khác cùng bên của tổn thƣơng [31].

1.4.3.2. Phân loại giai đoạn ung thư phổi nguyên phát theo Hội ung thư

Hoa Kỳ 2017, phiên bản 8

Phiên bản thứ 8 phân loại TNM đƣợc phát hành vào năm 2017 [32].

Điểm nổi bật chính của phiên bản thứ 8 là trong phân loại phụ và tái phân loại

các giai đoạn khác nhau của UTP, dựa trên dữ liệu tiên lƣợng. Những thay đổi

chính liên quan đến kích thƣớc khối u, mức độ xâm lấn (cả trong giai đoạn T)

và dƣới phân loại của di căn ngoài lồng ngực (giai đoạn M).

Bảng 1.4. Phân loại giai đoạn ung thƣ phổi nguyên phát

theo Hội ung thƣ Hoa Kỳ 2017, phiên bản 8

T/M phiên bản 8 N0 N1 N2 N3

T1a IA1 (IA) IIB (IIA) IIIA IIIB

T1b IA2 (IA) IIB (IIA) IIIA IIIB

T1c IA3 (IA) IIB (IIA) IIIA IIIB

T2a IB IIB (IIA) IIIA IIIB

T2b IIA (IB) IIB (IIA) IIIA IIIB

T3 IIB (IIA) IIIA (IIB) IIIB (IIIA) IIIC (IIIB)

T3 IIIA IIIB (IIIA) IIIC (IIIB) IIB

T4 IIIA (IIB) IIIA IIIB (IIIA) IIIC (IIIB)

T2a IB (IIB) IIB (IIIA) IIIA IIIB

T2b IIA (IIB) IIB (IIIA) IIIA IIIB

T4 IIIA IIIA IIIB IIIC (IIIB)

M1a IVA (IV) IVA (IV) IVA (IV) IVA (IV)

M1b IVA (IV) IVA (IV) IVA (IV) IVA (IV)

* N u n: Lim W. và CS (2018) [32]

M1c IVB (IV) IVB (IV) IVB (IV) IVB (IV)

Nhóm giai đoạn (Stage grouping)

Có một bản sửa đổi thêm trong các nhóm giai đoạn, để phù hợp với các

phân loại T và M mới, và để tách các nhóm có kết quả sống sót khác nhau

đáng kể. Điều này sẽ ảnh hƣởng đến các lựa chọn điều trị ở một số BN. Giai

đoạn Ia hiện đƣợc phân loại thành Ia1, Ia2 và Ia3 để phản ánh phân loại mới

T1a, T1b và T1c. Tƣơng tự, giai đoạn IV hiện đƣợc chia thành IVa và IVb;

IVb để phản ánh đa di căn ngoài lồng ngực. Ngoài ra, giai đoạn IIIC đƣợc

thêm vào để phản ánh các phân loại bệnh tiến triển cục bộ hơn với khối u T3

hoặc T4, liên quan đến bệnh N3. Giai đoạn này phản ánh về kết quả tiên

lƣợng xấu hơn so với các trƣờng hợp liên quan đến khối u vẫn còn ở giai đoạn

IIIB. Sự thu nhỏ khối u hay điều trị di căn hạch tại chỗ của một tổn thƣơng

nội phế quản từ T3 đến T2, cũng đƣợc phản ánh trong việc chuyển giai đoạn

từ cao xuống thấp hơn. Có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống giữa các giai

đoạn, ngoại trừ giai đoạn IIIc và IVa, vẫn đƣợc tách ra khi chúng thể hiện các

dạng bệnh khác nhau; giữa bệnh xâm lấn tại chỗ và di căn (locoregional and

metastatic disease) [32].

1.5. NỘI SOI TRONG UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT

1.5.1. Nội soi phế quản

Nội soi phế quản là kĩ thuật đƣợc ứng dụng rộng rãi để xác định UTP

nguyên phát và xác định các bệnh lý phế quản.

1.5.1.1. Soi phế quản ống cứng

Những bƣớc sơ khai của soi phế quản trên thế giới bắt đầu từ năm

1928. Hơn 100 năm qua nội soi phế quản ống cứng góp phần tích cực vào

chẩn đoán các bệnh lý ở phổi - phế quản, ngày nay chỉ sử dụng cho một số

trƣờng hợp đặc biệt [6].

1.5.1.2. Soi phế quản ống mềm

- Những tổn thƣơng khí phế quản của UTP khi soi phế quản thƣờng gặp:

+ Thâm nhiễm niêm mạc: niêm mạc phế quản sù sì, mất vòng sụn, phù

nề, xung huyết, mất độ bóng tự nhiên, dễ chảy máu.

+ U sùi trong lòng phế quản: khối u phát triển vào trong lòng phế quản,

có bề mặt sù sì, mạch máu nổi rõ, dễ chảy máu.

+ Chít hẹp phế quản do thâm nhiễm niêm mạc phế quản hoặc do chèn

ép, co kéo.

+ Bít tắc lòng phế quản.

+ Đè ép từ ngoài vào.

+ Cựa khí phế quản nề - giãn rộng, viêm cấp, loét chảy máu.

+ U lồi vào lòng phế quản, viêm mủ - viêm mạn, chảy máu trong lòng

phế quản.

- Các hình ảnh ung thƣ không tế bào nhỏ thƣờng gặp khi nội soi phế quản:

Các khối u ác tính nguyên phát hay gặp trong nội soi phế quản đa số là

UTBM, hay gặp nhất là ung thƣ tế bào vảy, UTBM tuyến và ung thƣ phế

quản tế bào nhỏ. Các loại khác tƣơng đối hiếm gặp.

+ UTBM tế bào vảy: có hình ảnh nội soi khá điển hình: bề mặt hơi

trắng, có múi và hoại tử, phát triển từ thành khí quản hoặc đƣờng thở trung

tâm gây bít tắc đƣờng thở một phần hay hoàn toàn, có thể lan rộng vào nhu

mô phổi và xâm lấn tới màng phổi tạng. Khối u lớn hay có hoại tử tạo thành

hang có thành dày, bên trong có mức khí mức nƣớc [33].

+ UTBM tuyến: thƣờng ở ngoại vi, hiếm gặp ở các phế quản trung tâm,

nếu có thƣờng có hình dạng giống polyp (tròn nhẵn), rất khó phân biệt UTBM

tuyến nguyên phát hay thứ phát [34].

1.5.1.3. Soi phế quản định vị điện từ

Soi phế quản định vị điện từ (Electromagnetic navigation bronchoscopy:

ENB) tăng độ nhạy trong chẩn đoán UTP ngoại vi, thiết bị gồm catheter gắn

rãnh từ, máy chụp CLVT xoắn ốc, catheter đƣợc luồn qua kênh làm việc của

ống nội soi phế quản, đỉnh của catheter sẽ đƣợc định vị dƣới chụp CLVT và

hệ thống này sẽ hƣớng dẫn catheter và thiết bị rãnh từ đến đƣợc tổn thƣơng

đích để lấy bệnh phẩm.

1.5.1.4. Soi phế quản huỳnh quang

Một phƣơng pháp nội soi phế quản mới cho phép tạo hình ảnh tối ƣu là

soi phế quản huỳnh quang (Fluorescence bronchoscopy), cải thiện khả năng

chẩn đoán những tổn thƣơng tiền xâm nhập, những tổn thƣơng nhỏ không

nhìn thấy trên hình ảnh nội soi ánh sáng trắng. Kĩ thuật này chiếu sáng bề mặt

phế quản bằng ánh sáng tím (violet) hoặc xanh (blue) với bƣớc sóng 400 -

440nm cho phép phân biệt vùng phế quản bình thƣờng và bệnh lý.

1.5.1.5. Nội soi phế quản ảo

Phƣơng pháp thăm dò khí phế quản mới không xâm nhập là nội soi phế

quản ảo (Virtual bronchoscopy), là sự kết hợp giữa máy chụp CLVT xoắn ốc

(helical CT) và máy vi tính thực tế ảo (virtual reality computing) để tạo ra

hình ảnh không gian 3 chiều mô phỏng cây khí phế quản, có độ nhạy cao

nhƣng độ đặc hiệu thấp.

1.5.2. Nội soi lồng ngực, trung thất

1.5.2.1. Nội soi trung thất

Trong kĩ thuật nội soi trung thất, chủ yếu lây bệnh phẩm từ hạch hoặc

khối u để xét nghiệm mô bệnh học. Các mẫu bệnh phẩm đƣợc tiến hành xét

nghiệm bằng kĩ thuật chẩn đoán nhanh. Chỉ định [19]:

- Nội soi phế quản và tiến hành một số kĩ thuật chẩn đoán không có kết quả.

- Có tổn thƣơng ung thƣ nghi có xâm nhập hạch trung thất trên chụp

CLVT lồng ngực.

1.5.2.2. Nội soi lồng ngực

Kĩ thuật đƣợc áp dụng khi nghi ngờ UTP có xâm nhập vào màng phổi,

tràn dịch màng phổi. Qua nội soi, sinh thiết màng phổi lá thành ở những vị trí

nghi ngờ làm xét nghiệm mô bệnh - tế bào học (thông thƣờng lấy từ 4-6 mẫu

ở nhiều vị trí nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán). Ở Việt Nam, năm 2009, Lê

Sĩ Tâm đã tiến hành nội soi lồng ngực sinh thiết khối u phổi ngoại vi, kĩ thuật

nội soi lồng ngực có tỷ lệ thành công 90,5%, xác định chính xác 100% tình

trạng khoang màng phổi [19].

1.5.3. Nội soi phế quản siêu âm

Kĩ thuật NSPQSA là kĩ thuật xâm nhập tối thiểu, an toàn và hiệu quả

trong chẩn đoán các bệnh lý hô hấp, nhất là chẩn đoán sớm UTP. Các công

trình nghiên cứu khẳng định kĩ thuật NSPQSA là công cụ hữu hiệu để tăng

hiệu quả phát hiện sớm UTP [35].

NSPQSA là kĩ thuật mới đƣợc sử dụng để chẩn đoán UTP [30]. Đây

một kĩ thuật cho hình ảnh rõ nét cấu trúc của trung thất, rốn phổi, tình trạng

xâm lấn mạch máu, tổn thƣơng ở các lớp khác nhau của niêm mạc phế quản

từ lớp dƣới niêm mạc đến mạng mạch máu phế quản, đƣợc chứng minh cải

thiện độ nhạy trong chẩn đoán những tổn thƣơng phổi ở ngoại vi trong đó có

ung thƣ phế quản. Thành phần gồm một đầu dò siêu âm thu nhỏ 20 MHz cùng

với dây dẫn đƣờng đƣợc nối với màn huỳnh quang, 2 bộ phận này sẽ đƣợc

cho qua kênh làm việc của ống nội soi phế quản. Phổi ngƣời bình thƣờng

không tạo ra hình ảnh siêu âm nhƣng khi đầu dò siêu âm tiếp xúc với khối u

sẽ cho tín hiệu là một tổn thƣơng đặc. Rút nhẹ đầu dò ra ngoài và cố định vị

trí dây dẫn đƣờng, từ đây có thể tiến hành sinh thiết hoặc chọc hút tổn thƣơng

bằng kim nhỏ để lấy bệnh phẩm.

Trên hình ảnh siêu âm qua nội soi, nhu mô phổi có hình ảnh "bão

tuyết", phản ánh các phế nang và hệ thống mao mạch. Trên nền hình ảnh cấu

trúc nhu mô phổi, các tổn thƣơng phổi dạng nốt và kén đƣợc phân biệt dễ

dàng. Sử dụng phần mềm hỗ trợ phân tích biểu đồ siêu âm chẩn đoán bệnh lý

ác tính có thể cho hiệu quả trên 90% [36].

1.6. NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƢ

PHỔI NGUYÊN PHÁT

1.6.1. Lịch sử phát triển

Spallanzani L. (1729-1799) đã ghi nhận sự tồn tại của sóng siêu âm vì

vậy ông đƣợc coi nhƣ ngƣời tìm ra sóng siêu âm. Dusslk K.T. (ngƣời Áo) là

ngƣời đầu tiên áp dụng siêu âm trong chẩn đoán y khoa năm 1941 và ông

đƣợc coi nhƣ cha đẻ của siêu âm chẩn đoán. Năm 1990 NSPQSA mới bắt đầu

triển khai [37].

Từ đầu thập kỷ 90 đến nay, với sự cải tiến đầu dò siêu âm phế quản, từ thế hệ đầu dò siêu âm đầu tiên hình cầu, có thể xoay 3600 trong môi trƣờng

nƣớc hoặc không cần nƣớc, cho đến thế hệ đầu dò mặt lồi, đƣợc gắn trực tiếp

với đầu ống nội soi phế quản, có thể vừa quan sát tổn thƣơng vừa tiến hành

sinh thiết. Kĩ thuật NSPQSA đã từng bƣớc khẳng định vị thế là kĩ thuật xâm

nhập tối thiểu, an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán các bệnh lý hô hấp, nhất

là chẩn đoán sớm UTP [35].

1.6.2. Cấu tạo và nguyên lý hoạt động

Sóng siêu âm ứng dụng trong siêu âm chẩn đoán thuộc loại sóng dọc.

Sóng dọc là sóng mà phƣơng dao động của các phần tử môi trƣờng trùng với

tia sóng. Sóng dọc xuất hiện trong các môi trƣờng chịu biến dạng về thể tích,

do đó nó truyền đƣợc trong các vật rắn cũng nhƣ môi trƣờng lỏng và khí [37].

Sóng âm đƣợc chia theo dải tần số thành 3 vùng chính [37]:

- Sóng âm tần số cực thấp hay còn gọi là vùng hạ âm: f < 16 Hz.

- Sóng âm tần số nghe thấy: 16 Hz ≤ f ≤ 20 KHz.

- Sóng siêu âm: f > 20 KHz.

Sóng siêu âm ứng dụng trong y học có tần số từ 700 KHz đến đến 50

MHz, trong đó siêu âm chẩn đoán sử dụng các tần số từ 2 MHz đến 50 MHz.

- Cơ sở của kĩ thuật ghi hình siêu âm là sự tƣơng tác của tia siêu âm với

các tổ chức trong cơ thể, sự tƣơng tác này phụ thuộc vào:

+ Tính chất âm học của một số môi trƣờng sinh học: khi sóng âm truyền

đi trong tổ chức thì biên độ và năng lƣợng của tia siêu âm bị suy giảm theo

khoảng cách. Mức độ suy giảm năng lƣợng này thƣờng đƣợc tính bằng dB/cm.

Năng lƣợng siêu âm bị giảm mạnh trong môi trƣờng không khí và xƣơng, còn

với mô mềm sự suy giảm này nằm trong khoảng 0,4-1 dB/cm [37].

+ Trở kháng âm của môi trƣờng: là độ vang hay độ dội của sóng siêu

âm trong môi trƣờng. Trở kháng âm của môi trƣờng có vai trò quyết định đối

với biên độ của sóng phản xạ trên mặt phân cách giữa hai môi trƣờng.

Bộ phận quan trọng nhất của EBUS là đầu dò NSPQSA, cấu tạo gồm

bộ phận cảm biến và bộ phận điều khiển. Bộ phận cảm biến làm nhiệm vụ

phát ra sóng siêu âm và nhận cảm sự phản xạ của sóng siêu âm từ tổ chức. Bộ

phận điều khiển tổng hợp sự phản xạ của sóng siêu âm [35], [38].

1.6.2.1. Đầu dò nội soi siêu âm hình cầu tỏa tia (Radial Probe EBUS)

Có hai loại đầu dò siêu âm hình cầu:

- Đầu dò 20 MHz (UM-BS20-26R Olympus, Tokyo, Japan) gắn với

một catheter có một quả bóng chứa nƣớc có thể thay đổi thể tích, loại đầu dò

này dùng để khảo sát các đƣờng thở trung tâm (khí quản, phế quản hạ phân

thùy), loại đầu dò này có thể đút lọt 2,8mm qua kênh làm việc của ống nội soi mềm, có thể trực tiếp xoay 3600, cho hình ảnh chi tiết về cấu tạo thành phế

quản và các cấu trúc xung quanh phế quản. Tần số siêu âm 20 MHz cho phép

có độ phân giải cao, có thể phân biệt đƣợc tổ chức từ >1mm, sóng âm có thể

xuyên sâu vào tổ chức tới 5cm, cho phép trực tiếp khảo sát cấu trúc thành phế

quản thông qua từ 3 đến 7 lớp cắt siêu âm. Nhờ điều này, sẽ phát hiện đƣợc

tình trạng khối u xâm nhiễm vào thành phế quản với độ nhạy 66,7% và độ đặc

hiệu gần 100% [30].

- Đầu dò nhỏ hình cầu (UM-S20-20R; Olympus) đƣợc sử dụng để khảo

sát các tổn thƣơng dạng nốt ở ngoại vi phổi, sử dụng siêu âm tần số 20MHz,

đầu dò tròn với đƣờng kính 1,4mm. Loại đầu dò này đƣợc đặt lọt trong kênh

làm việc của ống nội soi mềm với đƣờng kính 2mm. Bọc xung quanh đầu dò

là một ống dẫn, giúp đầu dò tiếp cận với các phế quản nhỏ. Sau khi xác định

đƣợc tổn thƣơng, đầu dò đƣợc lấy ra, để lại ống dẫn định hƣớng đầu dò, thông

qua ống dẫn, dụng cụ sinh thiết đƣợc đƣa vào (kìm sinh thiết, kim hút, chổi

quét phế quản...) để lấy mẫu bệnh phẩm làm tiêu bản tế bào hoặc tổ chức học.

1.6.2.2. Đầu dò nội soi siêu âm lồi

Đầu dò nội soi siêu âm lồi [40], sử dụng sóng siêu âm với tần số

7,5MHz, phần lồi ra khỏi ống nội soi có đƣờng kính 6,7mm, tận cùng đầu dò có đƣờng kính 6,9mm, góc quét sẽ là 800, kĩ thuật viên sẽ quan sát trực tiếp với góc 350 so với trục của phế quản. Các lớp cắt siêu âm sẽ cho hình ảnh tĩnh về

tổn thƣơng trên 2 bình diện (2 chiều). Hiệu ứng Doppler sẽ cho phép phân biệt

tổ chức với cấu trúc mạch máu. Chọc hút kim nhỏ dƣới hƣớng dẫn siêu âm

đƣợc tiến hành thuận lợi. Kim cỡ 22 gauge đƣợc luồn đồng thời vào kênh làm

việc của ống nội soi, kim không đƣợc hoạt động trong khi ống nội soi chuyển

động trong lòng phế quản để tránh làm tổn thƣơng ống nội soi. Khi hình ảnh và

vị trí tổn thƣơng đƣợc xác định chắc chắn trên siêu âm, sinh thiết lấy mẫu bệnh

phẩm đƣợc tiến hành trực tiếp, vừa quan sát tổn thƣơng vừa sinh thiết bệnh

phẩm. Nhờ có hiệu ứng Doppler, việc kim đâm phải mạch máu đƣợc hạn chế

tối thiểu. Kim sinh thiết sẽ di chuyển lui, tới trong tổ chức trong vòng 20-30

giây để lấy mẫu bệnh phẩm đạt hiệu quả cao nhất. Các thống kê đã khẳng định,

biến chứng kĩ thuật rất ít (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, chảy máu

trung thất) hiếm hơn là đâm phải động mạch phổi [41], [42].

* N u n: B l mu es T. và CS (2009) [35]

Hình 1.2. Đầu dò lồi

1.6.3. Chỉ định, chống chỉ định

- Chỉ định [37]:

+ Bệnh lý ác tính: Chẩn đoán UTP nguyên phát (ung thƣ phế quản)

hoặc thứ phát. Xác định loại tế bào, giai đoạn và theo dõi điều trị UTP.

+ Ngoài ra còn một số chỉ định khác nhƣ: nhiễm khuẩn (lấy bệnh phẩm

đƣờng thở dƣới, xác định căn nguyên vi sinh, xác định nguyên nhân nhiễm

khuẩn dai dẳng, tái diễn: do chít hẹp, dị vật, nhiễm trùng ở BN suy giảm miễn

dịch, tổn thƣơng hang), chẩn đoán bệnh lý hạch và trung thất, dẫn lƣu kén khí

- phế quản hoặc trung thất, bệnh phổi kẽ, ho máu.

- Chống chỉ định:

Không có chống chỉ định tuyệt đối. Chống chỉ định tƣơng đối trong các

trƣờng hợp sau [37]:

+ Thiếu oxy máu khi PaO2< 60mmHg.

+ Hen phế quản đang có cơn khó thở.

+ Thiếu máu cơ tim, suy tim nặng.

+ Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên.

+ Tạng chảy máu, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu.

+ Suy thận, ure máu tăng cao.

+ Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

+ Dị ứng thuốc tê.

+ Động kinh.

- Hạn chế của kĩ thuật:

Điểm hạn chế của EBUS là chẩn đoán hình ảnh phải kết hợp khả năng

đọc hình ảnh siêu âm và kĩ thuật nội soi nên gây cản trở trong chuyển giao kĩ

thuật cho nhân viên y tế. Giá cả của trang thiết bị đắt, khả năng hƣ hại trong

tiến hành kĩ thuật sinh thiết cao (kim chọc hút có thể làm hƣ hại ống nội soi).

1.6.4. Hình ảnh các tổ chức phổi qua nội soi phế quản siêu âm

1.6.4.1. Hình ảnh cấu trúc của đường thở qua nội soi phế quản siêu âm

Cấu trúc giải phẫu của thành đƣờng thở đƣợc thấy rõ khi khảo sát bằng

đầu dò 20MHz. Tùy vào vị trí đƣờng thở, trên hình ảnh siêu âm có thể bao

gồm từ 3 tới 5 hoặc 7 lớp [43].

Theo nghiên cứu của Kurimoto N. [44], cấu trúc đầy đủ đƣờng thở

trung tâm gồm 7 lớp, bao gồm:

Bảng 1.5. Cấu trúc đƣờng thở

Lớp thứ Giải phẫu

Tính chất cản âm Trong cùng Tăng âm Niêm mạc

Lớp thứ 2 Giảm âm Dƣới niêm mạc và lớp cơ trơn phế quản

Lớp thứ 3 Tăng âm Mặt trong của lớp sụn

Lớp thứ 4 Giảm âm Cấu trúc dạng bọt biển của sụn đƣờng thở

Lớp thứ 5 Tăng âm Mặt ngoài của lớp sụn

Lớp thứ 6 Giảm âm Tổ chức liên kết lỏng lẻo bao quanh đƣờng thở

* N u n: Kur moto N. và CS (2011) [44]

Lớp thứ 7 Tăng âm Tổ chức liên kết dày đặc bao quanh đƣờng thở

Càng ra ngoại vi, các lớp của thành đƣờng thở càng giảm dần, từ 5 rồi 3

lớp, nguyên nhân do tổ chức sụn trong các đƣờng thở ngoại vi giảm dần và

biến mất.

Hình 1.3. Cấu trúc thành của đƣờng thở trung tâm

* N u n: Kur moto N. và CS (2011) [45]

qua nội soi phế quản siêu âm

Miyazu Y. và CS, nhận thấy lớp thứ 3 đánh dấu ranh giới rất quan

trọng. UTP nguyên phát giai đoạn sớm không vƣợt qua lớp này. Là cơ sở để

thực hiện các liệu pháp điều trị ánh sáng hoặc xạ trị áp sát [46].

1.6.4.2. Hình ảnh trung thất qua nội soi phế quản siêu âm

Trung thất có cấu trúc giải phẫu vốn rất phức tạp. Phải kết hợp chặt chẽ

giữa vị trí giải phẫu và các hình ảnh siêu âm để phân tích các cấu trúc bình

thƣờng và nhận diện các tổn thƣơng trong trung thất. Hệ thống mạch máu

trong trung thất dễ nhận biết nhất qua siêu âm (do tính chất đập nẩy và mật độ

âm thấp). Hệ thống hạch lympho trung thất dễ nhận biết do mật độ âm cao.

Các lớp của thực quản và cột sống là những mốc đánh dấu quan trọng để định

vị các thành phần trung thất trên hình ảnh siêu âm qua phế quản gốc trái. Khi

siêu âm qua nội soi phế quản gốc phải sẽ cho thấy liên quan động mạch phổi,

ngành lên của quai động mạch chủ và tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch Azigot nằm

sát phía bên phải thực quản, sau đó vòng qua phía trƣớc thực quản để đổ vào

tĩnh mạch chủ. Xa hơn là điểm bắt chéo của động mạch và tĩnh mạch thùy

giữa phổi phải. Đây là điểm quan trọng khi tiến hành chọc hút sinh thiết kim

nhỏ hạch lympho số 10 bên phải. Dải sáng phía lƣng phản ánh màng phổi bọc

xung quanh phân thùy đỉnh của thùy dƣới phổi phải và nơi đổ vào tâm nhĩ của

tĩnh mạch phổi. Các nhánh mạch máu ngang mức phế quản phân thùy thƣờng

không ổn định trên mọi BN. Việc xác định các mạch máu để tránh tai biến

chọc vào mạch máu hay khi điều trị khối u bằng laser [43].

NSPQSA giúp khảo sát dễ dàng tình trạng xâm lấn của khối u vào hệ

thống mạch máu lớn trong trung thất (động mạch chủ, gốc động mạch phổi,

tĩnh mạch chủ), tuy nhiên điều này rất khó xác định trên phim X-quang (Se:

25%; Sp: 80%); so với NSPQSA (Se: 89%; Sp: 100%) [36].

1.6.4.3. Hình ảnh nhu mô phổi qua nội soi phế quản siêu âm

Trên hình ảnh siêu âm qua nội soi, nhu mô phổi có hình ảnh "bão

tuyết", phản ánh các phế nang và hệ thống mao mạch. Trên nền hình ảnh cấu

trúc nhu mô phổi, các tổn thƣơng phổi dạng nốt và kén đƣợc phân biệt dễ

dàng. Sử dụng phần mềm hỗ trợ phân tích biểu đồ siêu âm chẩn đoán bệnh lý

ác tính có thể cho hiệu quả trên 90% [43].

1.6.4.4. Hình ảnh u, hạch trong ung thư phổi qua nội soi phế quản siêu âm

Trong ung thƣ phế quản thƣờng là hình tăng âm, không đồng nhất.

Hạch trong ung thƣ phế quản có hình giảm âm, đồng nhất.

Hình 1.4. Hình ảnh u, hạch trên nội soi phế quản siêu âm

A. Hình ảnh u B. Hình ảnh hạch

* Ngu n: Kurimoto N. và CS (2011) [45] 1.6.4.5. Hiệu quả của nội soi phế quản siêu âm trong chẩn đoán ung thư

phổi nguyên phát

Siêu âm qua nội soi chẩn đoán sớm UTP nguyên phát: theo phân loại

giải phẫu bệnh, UTP khu trú tại biểu mô phế quản, không vƣợt qua ranh giới

lớp sụn phế quản, đƣợc coi là ung thƣ tại chỗ (in situ lung cancer) [43]. Theo

Herth F. và CS [36], các tổn thƣơng ác tính đƣợc phát hiện qua sội soi phế

quản, đƣợc khảo sát so sánh bằng siêu âm qua nội soi đầu dò tần số

20MHz, cho thấy có sự biến đổi kết cấu thành phế quản, có thể là hình ảnh

dày lên bất thƣờng của một lớp đặc trƣng trong thành phế quản hay cấu trúc

thành đƣờng thở bị phá vỡ.

Yokoi K. và CS [22] đã phân tích hiệu quả của kĩ thuật nội soi siêu âm

trong chẩn đoán các tổn thƣơng ngoại vi phổi trên 1.420 BN, kết quả cho thấy,

độ nhậy phát hiện UTP của nội soi siêu âm với đầu dò dạng tròn tỏa tia (RP-

EBUS) là 73%, độ đặc hiệu là 100%. Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

trên 118 BN tổn thƣơng ngoại vi phổi, nếu kết hợp nội soi siêu âm với nội soi

dƣới định hƣớng điện từ trƣờng (Electromagnetic Navigation Bronchoscopy -

ENB), sẽ cho kết quả chẩn đoán 88% (so với 69% sử dụng ENB đơn thuần và

59% khi sử dụng RP-EBUS đơn thuần, với p= 0,02).

Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Quân y 103 cho thấy siêu âm qua nội

soi phế quản phát hiện tổn thƣơng là 88,9%, với u ngoại vi đạt 85,3%. Hình

ảnh thƣờng gặp của siêu âm qua nội soi phế quản trong ung thƣ phế quản là

tăng âm, không đồng nhất (67,6%). Khả năng phát hiện hạch rốn phổi, trung

thất của NSPQSA là 85,1% (23/27). Siêu âm hạch lympho ở nhóm ung thƣ phế

quản có hình ảnh giảm âm, đồng nhất 83,3% (15/18). Hiệu quả sinh thiết hút

xuyên thành phế quản dƣới hƣớng dẫn của siêu âm qua nội soi phế quản: kết

quả lấy bệnh phẩm của kĩ thuật sinh thiết hút xuyên thành phế quản dƣới

hƣớng dẫn của siêu âm qua nội soi phế quản là 86,3%. Với 1 lần sinh thiết kết

quả đạt 85,7%. Với 2 lần sinh thiết kết quả đạt 88,9%. Kết quả chẩn đoán: u

trung tâm sinh thiết hút xuyên thành phế quản dƣới hƣớng dẫn của siêu âm nội

soi tỷ lệ dƣơng tính đạt 72,7%, u ngoại vi đạt 69,6%. Kết quả chẩn đoán tế bào

sau sinh thiết hút xuyên thành phế quản dƣới hƣớng dẫn của siêu âm qua nội

soi phế quản, tỷ lệ dƣơng tính với ung thƣ phế quản là 77,8%. Tai biến, biến

chứng của kĩ thuật: sốt: 5,9%; chảy máu tại chỗ: 11,8% [37].

1.6.4.6. Hiệu quả của nội soi phế quản siêu âm trong chẩn đoán giai đoạn

ung thư phổi

Trong các trƣờng hợp UTP không tế bào nhỏ, việc khẳng định có di căn

xa hay không chủ yếu dựa vào kết quả sinh thiết hạch trung thất, việc xác định di

căn trung thất không những có giá trị cho công tác chẩn đoán mà còn có giá trị

định ra chiến thuật điều trị, nếu ung thƣ đã di căn trung thất thì đã là giai đoạn

III, điều này đồng nghĩa với việc không thể phẫu thuật mà điều trị chỉ dựa vào xạ

trị hoặc hóa trị liệu. Chẩn đoán hạch trung thất dựa trên các kĩ thuật không xâm

nhập (chẩn đoán hình ảnh) hoặc kĩ thuật xâm nhập. Các kĩ thuật chẩn đoán hình

ảnh áp dụng bao gồm: CLVT, MRI, PET, PET-CT... (Với kĩ thuật CLVT có

Se=51%, Sp=85%; Kĩ thuật PET có Se=74%, Sp=85%), kĩ thuật PET có độ

chính xác cao hơn CLVT, cho phép xác định tình trạng hạch trung thất to, tuy

nhiên, chẩn đoán quyết định có di căn trung thất hay không phải tiến hành xét

nghiệm tế bào học hoặc giải phẫu bệnh. Các biện pháp xâm nhập để chẩn đoán

tình trạng trung thất là cần thiết trƣớc khi ra kế hoạch điều trị. Kĩ thuật xâm nhập

trung thất chia làm 2 loại: loại phẫu thuật và không cần phẫu thuật.

Loại can thiệp phẫu thuật trung thất trƣớc, nội soi trung thất sẽ đƣợc

tiến hành và đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán di căn trung thất

dạng nốt, tuy nhiên, kĩ thuật xâm nhập qua phẫu thuật phải tiến hành dƣới gây

mê toàn thân, đắt tiền và có nhiều biến chứng. Điểm hạn chế của nội soi trung

thất là rất khó sinh thiết các hạch trung thất vùng phía sau dƣới carina, dây

chằng phổi, hạch phía dƣới quai động mạch chủ. Do tính hiệu quả và biến

chứng của kĩ thuật, mặc dù đã đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng, nhƣng nội soi

trung thất hiện nay ít đƣợc tiến hành [47].

(A) Hình ảnh mạch máu tăng sinh. (B) Kim lấy mẫu hút.

* N u n: Fielding D. và CS, (2018)[48]

Hình 1.5. Hình ảnh EBUS-TBNA của một hạch ác tính

Biện pháp xâm nhập tối thiểu bao gồm sinh thiết bằng chọc hút qua

thành ngực, chọc hút dƣới hƣớng dẫn siêu âm nội soi thực quản, đặc biệt,

chọc hút kim nhỏ dƣới định hƣớng NSPQSA là kĩ thuật xâm nhập tối thiểu để

sinh thiết hạch trung thất. Năm 2006, Herth F. và CS đã tiến hành đánh giá hiệu

quả chọc hút kim nhỏ dƣới định hƣớng NSPQSA trên các BNUTP nhƣng có

hình ảnh trung thất bình thƣờng qua chẩn đoán hình ảnh (trên phim CLVT và

PET) các tác giả đã đƣa ra kết quả: di căn hạch xuất hiện 17% trên tổng số 119

hạch có kích thƣớc 5-9mm đƣợc sinh thiết. Độ nhậy của EBUS-TBNA là 89%,

độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán âm 99% [39].

1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM TRONG

CHẨN ĐOÁN UNG THƢ PHỔI

1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới

NSPQSA đƣợc áp dụng trong chẩn đoán UTP từ thập niên 90 của thế kỷ

XX và ngày càng đƣợc áp dụng rộng rãi. Trên thế giới đã có một số công trình

nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của phƣơng pháp này trong chẩn đoán UTP.

Năm 2002, Herth F. và CS đã tiến hành nghiên cứu hiệu quả của sinh

thiết xuyên thành phế quản dƣới hƣớng dẫn của siêu âm nội soi đạt hiệu quả

chẩn đoán 80% (so với 76% nếu sử dụng phƣơng pháp sinh thiết dƣới hƣớng

dẫn của huỳnh quang) [36]. Đánh giá với các khối u ở ngoại vi phổi hoặc tổn

thƣơng dạng nốt, các tác giả nhận thấy, ánh sáng huỳnh quang không cho

phép quan sát các khối u đƣờng kính dƣới 3cm mà trƣớc đó đã đƣợc xác định

trên phim chụp CLVT. Tuy nhiên, bằng phƣơng pháp sinh thiết dƣới hƣớng

dẫn của siêu âm nội soi, cho phép hiệu lực chẩn đoán đạt 78%.

Năm 2010, Hwangbo B. và CS tiến hành nghiên cứu trên 150 BN bị

UTP có chỉ định thực hiện kĩ thuật EBUS-TBNA, tiếp theo là EUS-FNA cho

các BN phát hiện hạch trung thất không thể tiếp cận hoặc khó tiếp cận bằng

EBUS. Độ nhạy, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác tăng từ 84%-91%, 93%-

96% và 95%-97% bằng cách thêm EUS-FNA đến EBUS-TBNA, tƣơng ứng.

Không có biến chứng kết hợp với EUS-FNA đã đƣợc quan sát trong nghiên

cứu của họ [49]. Annema J.J. và CS (2010) đã tiến hành nghiên cứu trên 241

BN để so sánh hiệu quả của EBUS-TBNA và kết hợp EBUS-TBNA với EUS-

FNA theo sau cho thấy độ nhạy của kết hợp EBUS-TBNA với EBUS-FNA

theo sau lớn hơn đáng kể so với EBUS-TBNA (94% so với 79%, p=0,02)

[50]. Kết quả nghiên cứu của Silvestri G.A. và CS (2013), độ nhạy chẩn đoán

của EBUS-TBNA là 89% [51].

Năm 2012, Fransico F.A. và CS đã tổng kết hiệu quả của kĩ thuật nội

soi phế quản ống mềm trong chẩn đoán UTP (không bao gồm kĩ thuật nội soi

siêu âm hoặc nội soi định hƣớng điện từ trƣờng) các tác giả nhận thấy nếu chỉ

đơn thuần thực hiện kĩ thuật nội soi ống mềm có kết hợp các kĩ thuật lấy bệnh

phẩm nhƣ sinh thiết mù, chải, rửa phế quản, trong giai đoạn từ 1971-2004, độ

nhạy của nội soi phế quản ống mềm chẩn đoán UTP thể trung tâm đạt 88%

(CI95%: 67%-97%), với các khối ung thƣ ngoại vi, độ nhạy đạt 78%

(CI95%:36%-88%) [52].

1.7.2. Tình hình nghiên cứu trong nƣớc

NSPQSA trong chẩn đoán UTP đƣợc áp dụng ở nƣớc ta từ năm 2011

tại Bệnh viện Quân y 103 và ngày càng đƣợc sử dụng rộng rãi, song hiện tại

có rất ít các nghiên cứu đánh giá vấn đề này.

Năm 2011, nhóm tác giả Mai Xuân Khẩn và CS tiến hành nghiên cứu

hình ảnh siêu âm nội soi phế quản ở BN u phổi trên 30 BN u phổi cho kết

quả: NSPQSA phát hiện 80% tổn thƣơng; 87,5% có hình tăng âm, giảm âm

không đồng nhất là 4,17%. Ung thƣ phế quản cho hình ảnh tăng âm 41,67%.

Mô viêm hoặc xẹp phổi cho hình ảnh siêu âm không đồng nhất 33,33% [53].

Năm 2012, tác giả Nguyễn Huy Lực và CS đã tiến hành nghiên cứu

đánh giá hiệu quả bƣớc đầu của NSPQSA - sinh thiết trong chẩn đoán ung thƣ

phế quản trên 60 BN ung thƣ phế quản điều trị tại Khoa Lao và Bệnh phổi,

Bệnh viện Quân y 103. Kết quả: 53/60 BN (83,33%) định vị đƣợc chính xác

khối u ngoại vi phế quản. 32/38 BN (84,21%) phát hiện hạch trung thất và

quanh khí phế quản. 39/53 BN (78%) đƣợc chẩn đoán mô bệnh học là UTPQ,

17/32 BN (53,13%) chẩn đoán tế bào học là UTBM di căn hạch. 9/53 BN

(16%) chảy máu nhẹ. Không có biến chứng nặng. NSPQSA sinh thiết là kĩ

thuật chẩn đoán an toàn, hiệu quả trong chẩn đoán UTPQ [54].

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 82 BN nghi ngờ UTP nguyên phát, điều trị tại Bệnh viện Quân y

103 và Bệnh viện K trung ƣơng - cơ sở Tân Triều, Thanh Trì, Hà Nội. Thời

gian từ tháng 1/2013 đến tháng 10/2018.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Có thể có triệu chứng lâm sàng hoặc không.

- Phát hiện tình cờ nốt, khối mờ bất thƣờng ở phổi, trung thất trong

khám sức khỏe.

- Ho kéo dài hoặc ho máu.

- X-quang ngực thƣờng quy và/hoặc CLVT lồng ngực: Bóng mờ tròn

đơn độc, đa cung, có tua. Hình ảnh kèm theo: xẹp phổi, “viêm phổi”, TDMP,

tổn thƣơng xƣơng lồng ngực. Có thể có hạch rốn phổi, trung thất.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Chẩn đoán khi vào viện: theo dõi UTP.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- X-quang và/hoặc CLVT không định hƣớng đến UTP.

- Có chống chỉ định với nội soi phế quản.

- Đã đƣợc chẩn đoán mắc ung thƣ khác UTP, nhiễm HIV.

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. NỘI DUNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Nội dung nghiên cứu

2.2.1.1. Nghiên cứu về lâm sàng:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp.

- Yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, thuốc lào; số năm hút, số bao-năm (số

bao hút/ngày x số năm hút thuốc).

- Thời gian biểu hiện bệnh.

- Triệu chứng toàn thân:

+ Sốt.

+ Gầy sút cân.

+ Phù.

+ Chỉ số Karnofsky.

+ BMI

- Triệu chứng cơ năng:

+ Ho: ho khan, ho ra máu, ho có đờm.

+ Đau ngực.

+ Khó thở.

+ Mệt mỏi.

- Triệu chứng thực thể:

+ Hội chứng phế quản.

+ Hội chứng đông đặc.

+ Hội chứng tràn dịch màng phổi (TDMP).

+ Hội chứng trung thất.

- Triệu chứng hệ thống và di căn:

+ Hội chứng cận u: Tổ chức liên kết, nội tiết, xƣơng khớp.

+ Triệu chứng di căn: Hạch ngoại vi, các cơ quan khác.

2.2.1.2. Nghiên cứu về cận lâm sàng

- X-quang ngực thẳng và nghiêng:các dạng tổn thƣơng:

+ Bóng mờ, nốt dạng tròn.

+ Xẹp phổi.

+ Tràn dịch màng phổi khu trú.

+ Dạng hỗn hợp (bóng mờ dạng tròn và tràn dịch màng phổi).

+ Tổn thƣơng xƣơng lồng ngực.

- Chụp CLVT lồng ngực:

+ Vị trí tổn thƣơng.

+ Kích thƣớc tổn thƣơng.

+ Tỷ trọng tổn thƣơng.

+ Nhóm hạch rốn phổi, trung thất, kích thƣớc.

- Nội soi phế quản ống mềm:

Mô tả vị trí và các hình ảnh tổn thƣơng:

+ Tù cựa phế quản.

+ Thâm nhiễm.

+ U sùi.

+ Chít hẹp.

+ Chảy máu.

- Mô bệnh và tế bào học:

+ Chọc hút tế bào qua NSPQSA.

+ Sinh thiết xuyên thành phế quản qua NSPQSA.

+ Sinh thiết xuyên thành ngực dƣới hƣớng dẫn của CLVT.

+ Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.

2.2.1.3. Nghiên cứu về nội soi phế quản siêu âm ở bệnh nhân ung thư phổi

nguyên phát

- Đánh giá khả năng phát hiện tổn thƣơng, hạch rốn phổi, trung thất của

siêu âm qua nội soi phế quản.

- Nghiên cứu đặc điểm tổn thƣơng siêu âm qua nội soi phế quản:

+ Vị trí:

Sát thành phế quản;

Cách thành phế quản < 1 cm;

Cách thành phế quản từ 1 đến dƣới 1,5 cm;

Cách thành phế quản ≥ 1,5 cm.

+ Kích thƣớc tổn thƣơng:

Dƣới 1 cm;

1 đến dƣới 2 cm;

2 đến 3 cm;

Trên 3 cm.

+ Đậm độ tổn thƣơng:

Tăng âm;

Giảm âm.

+ Tính chất tổn thƣơng:

Đồng nhất;

Không đồng nhất.

- Nghiên cứu mối liên quan giữa hình ảnh tổn thƣơng siêu âm qua nội

soi phế quản với:

+ Dạng tổn thƣơng trên X-quang ngực chuẩn.

+ Đặc điểm tổn thƣơng trên chụp CLVT lồng ngực.

+ Bản chất khối u.

2.2.1.4. Đánh giá hiệu quả của nội soi phế quản siêu âm trong chẩn đoán

bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát

- Kết quả lấy bệnh phẩm của kĩ thuật sinh thiết hút và sinh thiết xuyên

thành phế quản dƣới hƣớng dẫn của siêu âm qua nội soi phế quản.

- Tỷ lệ chẩn đoán dƣơng tính của sinh thiết hút xuyên thành phế quản

dƣới hƣớng dẫn của siêu âm qua nội soi phế quản.

- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu của kĩ thuật sinh thiết hút và sinh thiết

xuyên thành phế quản.

- So sánh độ phù hợp chẩn đoán của kĩ thuật với CLVT lồng ngực.

- Tai biến, biến chứng của kĩ thuật.

2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện.

2.2.2.2. Nghiên cứu lâm sàng

- Lựa chọn BN, hỏi-khám lâm sàng chi tiết cho tất cả BN ở thời điểm

nằm điều trị nội trú.

- Lập phiếu đăng ký theo mẫu thống nhất các yếu tố:

+ Tuổi, giới, yếu tố nguy cơ.

+ Thời gian biểu hiện bệnh.

+ Triệu chứng toàn thân.

+ Triệu chứng hô hấp.

+ Triệu chứng hệ thống.

+ Chẩn đoán xác định.

+ Biện pháp điều trị.

2.2.2.3. Nghiên cứu cận lâm sàng

X- quang ngực chuẩn

- Tất cả BN đƣợc chụp X-quang ngực chuẩn thẳng, nghiêng (tùy theo vị

trí tổn thƣơng) tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Quân y 103, bệnh viện

K trung ƣơng cơ sở Tân Triều - Thanh Trì - Hà Nội.

- Đọc phim theo phƣơng pháp 2 ngƣời đọc: Nghiên cứu sinh và cán bộ

hƣớng dẫn.

- Thứ tự đọc phim: Phim thẳng trƣớc, phim nghiêng sau.

- Nội dung đọc phim: Dạng tổn thƣơng.

+ Bóng mờ dạng tròn.

+ “Viêm phổi” dạng tròn.

+ Xẹp phổi dạng tròn.

+ Tràn dịch màng phổi khu trú.

+ Dạng hỗn hợp (bóng mờ dạng tròn và TDMP).

+ Tổn thƣơng xƣơng lồng ngực.

Chụp CLVT lồng ngực

- Tất cả BN trong nghiên cứu đƣợc chụp CLVT lồng ngực bằng máy

Siemens Somatom Spirit tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Quân y 103,

bệnh viện K trung ƣơng cơ sở Tân Triều - Thanh Trì - Hà Nội.

- Tiến hành đọc phim theo phƣơng pháp hội chẩn: Lãnh đạo chỉ huy Bộ

môn Trung tâm Nội hô hấp, cán bộ hƣớng dẫn và nghiên cứu sinh (Các phim

CLVT tại bệnh viện K trung ƣơng cơ sở Tân Triều - Thanh Trì - Hà Nội đƣợc

mƣợn để đọc phim hội chẩn nhằm thống nhất cách thức thu thập thông tin).

- Thứ tự đọc phim: Cửa sổ phổi trƣớc, cửa sổ trung thất sau.

- Nội dung đọc phim:

+ Vị trí theo phân thùy phổi.

+ Kích thƣớc hai chiều tính theo mm, giới hạn, tính chất bờ viền.

+ Tỷ trọng khối tính theo đơn vị HU, tính chất ngấm thuốc cản quang.

+ Hạch rốn phổi, trung thất theo nhóm hạch.

2.2.2.4. Siêu âm qua nội soi phế quản

Tất cả BN nghiên cứu đƣợc làm siêu âm qua nội soi phế quản, đánh giá

các tổn thƣơng, tiến hành sinh thiết hút dƣới hƣớng dẫn của siêu âm qua nội

soi phế quản hoặc sinh thiết xuyên thành phế quản khi có chỉ định.

Tiến hành tại phòng nội soi phế quản - Trung tâm Bộ môn nội hô hấp

Bệnh viện Quân y 103 và khoa Nội soi bệnh viện K trung ƣơng cơ sở Tân

Triều - Thanh Trì - Hà Nội.

Thiết bị và dụng cụ

Hệ thống máy nội soi OLYMPUS BF-UC180F, gồm 4 bộ phận:

Hình 2.1. Dàn máy nội soi phế quản siêu âm

- Bộ phận quang học.

- Bộ phận siêu âm tƣơng thích đầu dò gắn ngoài, loại siêu âm bốn dải tần.

- Ống soi tích hợp đầu dò siêu âm.

- Màn hình hiển thị kép; bộ máy tính máy in và phần mềm xuất kết quả.

Ống soi tích hợp đầu dò siêu âm lồi:

Loại ống đƣờng kính 6,9mm, tổng chiều dài 890mm, kênh can thiệp kích thƣớc 2,2mm, có bóng nƣớc. Biên độ vận động đầu soi: lên đƣợc 1200 và xuống là 900. Độ rộng dải âm khảo sát là 800.

* N u n: Kurimoto N. và CS (2011) [45]

Hình 2.2. Ống soi và đầu dò siêu âm

Kim sinh thiết hút: Sử dụng qua kênh can thiệp trên ống nội soi siêu

âm OLYMPUS là kim dùng một lần NA-201SX-4022 (22 gauge) hoặc NA-

201SX-4021 (21gauge). Lựa chọn tùy thuộc vào kích thƣớc tổn thƣơng và vị

trí tổn thƣơng.

Loại kim dùng một lần, có vân hình đồng tiền trên thân kim để tăng

hiển thị trên màn siêu âm và dễ lấy tế bào. Sử dụng bơm tiêm chân không có

chạc T để hút bệnh phẩm.

* Ngu n: Kurimoto N. và CS (2011) [45]

Hình 2.3. Kim sinh thiết hút sử dụng qua ống sội soi siêu âm phế quản

Chỉ định

Tổn thƣơng nốt, khối mờ trên phim X-quang ngực và/hoặc trên phim

CLVT lồng ngực.

Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối. Chống chỉ định tƣơng đối trong các

trƣờng hợp sau:

- Thiếu oxy máu khi PaO2 < 60mmHg.

- Hen phế quản đang có cơn khó thở.

- Thiếu máu cơ tim, suy tim nặng.

- Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên.

- Tạng chảy máu, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu.

- Suy thận, ure máu tăng cao.

- Nhồi máu cơ tim < 6 tháng.

- Tăng áp lực động mạch phổi.

- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

- Dị ứng thuốc tê.

- Động kinh.

Các bước tiến hành

- Chuẩn bị BN

+ Tƣ vấn về chẩn đoán sơ bộ bệnh hiện tại, làm đầy đủ các xét nghiệm.

+ Giải thích cho BN cùng gia đình BN về quy trình kĩ thuật, các tai

biến và biến chứng có thể gặp.

+ Sau khi đồng ý NSPQSA, tình nguyện tham gia nghiên cứu và kí cam

kết nội soi, BN sẽ đƣợc giải thích tỉ mỉ các bƣớc, các thủ thuật sẽ làm trong

nội soi để BN yên tâm cùng hợp tác.

+ Thăm khám phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, động kinh, glaucoma.

+ Trƣớc khi soi phế quản phải chuẩn bị đầy đủ phim chụp X-quang

ngực chuẩn, CLVT, các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, đông máu,

tháo răng giả, khuyên môi, khuyên mũi nếu có.

+ Đêm trƣớc khi tiến hành kĩ thuật dặn dò chu đáo, giải đáp các vấn đề

còn thắc mắc, yêu cầu BN nhịn ăn trƣớc khi soi 6 giờ, BN đƣợc uống một

viên Seduxen 5mg.

+ Trƣớc khi soi 30 phút, đƣợc tiêm bắp thịt 1 ống Atropin 1/4mg. Thử

phản ứng Xylocain (xịt dung dịch Xylocain 10% dƣới lƣỡi).

- Chuẩn bị dụng cụ

+ Dàn máy nội soi phế quản OLYMPUS.

+ Máy hút, bình oxy, cơ số cấp cứu: dụng cụ đặt nội khí quản, ống nội

khí quản và các thuốc, dụng cụ cấp cứu khác.

+ Thuốc gây tê Lidocain 2% x 10 ống - lấy sẵn trong các bơm tiêm

10ml, thuốc tiền mê (atropin1/4 mg), adrenalin 1mg/1ml.

+ Kim sinh thiết hút (1-2 kim) của hệ thống máy nội soi Olympus, bơm

tiêm chân không.

+ Lam kính - 4 cái, hộp đựng mô bệnh có sẵn formol.

Quy trình kĩ thuật

- Tiền tê:

+ Thử phản ứng Lidocain 2% qua niêm mạc mũi.

+ Tiêm bắp thịt Seduxen 10mg x 1ống, Atropin 0,25mg x 1 ống trƣớc

khi soi 30 phút.

- Gây tê hoặc gây mê:

Tê niêm mạc và bôi trơn niêm mạc mũi bằng gel Xylocain 10%. Tê

niêm mạc khí phế quản bằng Lidocain 2%, gây tê bề mặt niêm mạc mũi cho

đến phế quản, trong quá trình soi đến đâu gây tê đến đó thƣờng ở các vị trí:

Thanh quản, carina, phế quản gốc phải, phế quản gốc trái. Gây tê bổ sung nếu

BN còn có kích thích ho. Lƣợng thuốc trung bình là 1-2ml Lidocain/một lần,

tổng lƣợng thuốc cho một BN là 10 - 15ml. Nếu BN cần yên tĩnh cho tiến

hành kĩ thuật thì gây mê tĩnh mạch bằng Propofol với liều 2mg/kg.

- Tiến hành nội soi phế quản:

+ Tƣ thế BN: cho BN nằm ngửa chân duỗi thẳng, hai tay đặt tự nhiên

lên bụng, cổ ngửa, ngƣời thả lỏng, thở Oxy gọng kính tăng cƣờng. Che

mạng mặt vô trùng, tránh đờm, dịch ho khạc của BN bắn văng khi thực hiện

kĩ thuật.

Hình 2.4. Sơ đồ bố trí buồng soi

1: B nh nhân 2: Bá sĩ ín 3: N i phụ soi

4: Dàn máy NSPQSA 5: Bàn dụng cụ 6: Monitor

+ Bác sĩ chính đứng cạnh bàn soi, phía trên đầu BN, bác sĩ phụ đứng

bên phải hoặc bên trái bác sĩ chính - đối diện màn hình nội soi và sao cho tiện

phối hợp trong quá trình thực hiện kĩ thuật.

+ Nội soi phế quản thƣờng: Đƣa ống soi đi qua đƣờng miệng qua thanh

môn vào khí quản hoặc có thể qua đƣờng mũi (trừ trƣờng hợp BN bị phì đại

cuốn mũi hoặc viêm mũi dễ chảy máu). Quan sát tỉ mỉ toàn bộ đƣờng thở,

phát hiện hình ảnh tổn thƣơng trong lòng khí - phế quản. Căn cứ vào tổn

thƣơng trên hình ảnh X-quang hoặc CLVT để xác định khảo sát soi từ bên

phổi lành xong mới sang bên phổi bệnh, từ bên ít tổn thƣơng xong mới sang

bên nhiều tổn thƣơng hơn.

+ Trong quá trình thực hiện kĩ thuật, bác sĩ chính quan sát phát hiện bất

thƣờng từ các chỉ số trên monitor, chỉ định chụp ảnh tổn thƣơng, đọc kết quả

cho kĩ thuật viên vi tính nhập vào phiếu trả kết quả nội soi.

- Siêu âm qua nội soi phế quản:

+ Bật chế độ siêu âm, chọn chế độ màn hình hiển thị cả cửa sổ nội soi

thƣờng và cửa sổ siêu âm. Tiến hành siêu âm ở vị trí định hƣớng tổn thƣơng u

trên CLVT sau đó khảo sát tổn thƣơng u và các nhóm hạch lympho ở khí

quản, carina và rốn phổi. Ở vị trí khó áp sát đầu dò siêu âm thì bơm bóng

nƣớc sau cho bóng nƣớc tiếp xúc với niêm mạc đƣờng thở.

+ Tìm hình ảnh tổn thƣơng: Bình thƣờng phế nang chứa đầy không khí

nên không cản âm, nếu có tổn thƣơng tạo ra hình ảnh tăng âm có màu trắng

hoặc sáng hơn.

+ Hình ảnh siêu âm sẽ thay đổi khi bắt đƣợc tổn thƣơng, với đầu dò độ

phân giải cao cho thấy hình ảnh chi tiết cấu trúc tổn thƣơng phổi. Các khối

hình dạng rắn xuất hiện tăng âm và không đồng nhất, thông thƣờng chúng

phân biệt với nhu mô phổi bởi ranh giới mảnh và sáng. Ngƣợc lại hình ảnh

siêu âm của xẹp phổi không đồng nhất. Các tiểu phế quản nhỏ bẫy khí sẽ hiện

hình nhƣ một đốm trắng sắc nét, khu vực dịch sẽ xuất hiện tối, thuần nhất.

+ Khi hình ảnh tổn thƣơng đƣợc nhìn thấy trên màn hình, đầu dò đƣợc

coi nhƣ nằm trong giới hạn của tổn thƣơng.

+ Chụp ảnh tổn thƣơng: Chụp ảnh minh chứng vị trí tổn thƣơng u và

hạch đƣợc phát hiện.

+ Đo kích thƣớc tổn thƣơng và khoảng cách từ tổn thƣơng đến thành

phế quản để tiến hành EBUS-TBNA.

+ Mở nắp kênh thiết sau đó đƣa kim sinh thiết vào lấy mẫu bệnh phẩm.

2.2.2.5. Sinh thiết hút qua nội soi siêu âm

- Chỉ định:

+ Tổn thƣơng cách thành phế quản trên siêu âm qua nội soi phế quản

dƣới 1,5 cm.

+ Không có mạch máu lớn nằm giữa tổn thƣơng và phế quản.

+ Chƣa xâm lấn các mạch máu lớn.

- Chống chỉ định:

+ Có chống chỉ định với nội soi phế quản.

+ Thận trọng với BN có rối loạn đông chảy máu.

- Dụng cụ: Sử dụng kim NA-201SX-4022 22-Gauge, chiều dài kim

dƣới 1,5 cm. Thực hiện với các khối u cách thành phế quản dƣới 1,5 cm.

- Tiến hành kĩ thuật:

+ Ngƣời phụ chuẩn bị sẵn kim: Luồn kim vào lõi bảo vệ, luồn Catheter

vào lòng kim. Gắn bơm chân không vào đốc kim (van chữ T đã đƣợc khóa).

+ Luồn kim theo kênh can thiệp của ống soi, xác định vị trí chọc kim,

hƣớng ống soi, kim sinh thiết vẫn nằm trong lõi bảo vệ.

+ Gắn bộ kim sinh thiết lên vị trí định sẵn trên ống soi, đặt khoảng cách

kim sẽ ra khỏi lõi bảo vệ sao cho khi vào hạch/u không quá sâu dễ xuyên qua

hạch/u hoặc không quá nông dễ ra khỏi hạch/u khi BN hít thở hoặc trong quá

trình lấy bệnh phẩm (nên đo trƣớc khoảng cách từ tổn thƣơng đến thành phế

quản). Kiểm tra lại vị trí hạch/u, sau đó ấn mạnh, dứt khoát đầu cán kim để

kim xuyên qua thành khí, phế quản vào trong hạch/u. Sau khi kim đã vào

trong hạch/u, mở van T bơm tiêm chuyên dụng đã tạo sẵn áp lực âm vào đầu

phía ngoài của kim và tiến hành lấy bệnh phẩm bằng cách rút kim ra, đẩy kim

vào, khoảng 20-30 lần. Sau khi lấy đƣợc bệnh phẩm, rút kim ra khỏi ống soi

và tiến hành xử lý bệnh phẩm.

+ Cần chú ý quá trình lấy bệnh phẩm không để kim bị ra khỏi hạch/u,

nếu có máu lên bơm tiêm cần dừng kĩ thuật. Mỗi hạch lấy bệnh phẩm 3-5 lần.

Kết thúc ở hạch này, chuyển qua lấy bệnh phẩm ở hạch khác.

+ Kết thúc sinh thiết hút, rút kim sinh thiết ra khỏi kênh can thiệp.

Chuyển chế độ nội soi thƣờng, kiểm tra chảy máu tại vị trí sinh thiết, cầm

máu bổ sung nếu cần thiết. Rút ống soi nhẹ nhàng đồng thời quan sát đƣờng

thở lần cuối.

+ Quá trình tiến hành kĩ thuật cần theo dõi các thông số của BN: mạch,

SpO2, huyết áp, tình trạng ý thức. Kết thúc kĩ thuật, BN vẫn nằm trên bàn soi cho

đến khi thoát mê, sau khi ổn định đƣợc đƣa về phòng bệnh, tiếp tục theo dõi.

Thời gian tiến hành NSPQSA và sinh thiết hút xuyên thành phế quản

khoảng 45 - 60 phút.

* Phương pháp xử lý bệnh phẩm:

Xử lý bệnh phẩm: Bệnh phẩm đƣợc cho lên 2-4 lam kính sau đó phần

đặc của bệnh phẩm đƣợc cho ngay vào lọ Formol trung tính để cố định, lam

kính đƣợc cho vào lọ đựng cồn 90 độ. Rửa kim bằng cách bơm nƣớc muối

sinh lý qua đầu gắn bơm tiêm, dịch rửa đƣợc cho vào type. Bệnh phẩm đƣợc

gửi đến Khoa Giải phẫu bệnh để đọc mô bệnh, tế bào, dịch rửa có thể đƣợc

gửi đến Khoa Sinh học phân tử để xét nghiệm PCR lao, Khoa Vi sinh vật để

xét nghiệm gen Expert.

2.2.2.6. Sinh thiết xuyên thành phế quản

- Sau khi xác định vị trí sinh thiết, Bác sĩ chính dùng kìm sinh thiết tiến

hành sinh thiết xuyên thành phế quản để thu đƣợc các mảnh bệnh phẩm là các

tổ chức nhu mô và tổ chức u.

- Các bệnh phẩm mảnh mô bệnh đƣợc cố định ngay trong dung dịch

Formol trung tính 10% (khoảng 12 giờ) sau đó đƣợc chuyển đúc parafin.

2.2.3. Các chỉ tiêu đánh giá

2.2.3.1. Lâm sàng

- Số bao/năm: Số điếu thuốc hút trong 1 ngày x số năm hút thuốc lá.

- Đánh giá thể trạng chung dựa vào BMI và thang điểm Karnofsky.

Chỉ số khối cơ thể (BMI = Body Mass Index) nhƣ sau:

BMI = Cân nặng (kg) [Chiều cao (m)]2

Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng theo tiêu chí phân loại BMI của

ICI&WPRO:

 Gầy (thiếu n n l ng tr ng diễn): BMI < 18,5

 Bình thƣờng : BMI từ 18,5-22,9

 Thừa cân: BMI từ 23-24,9

 Béo phì độ I: BMI từ 25-29,9

 Béo phì độ II: BMI từ 30-34,9

 Béo phì độ III: BMI ≥ 35

Bảng 2.1. Bảng điểm đánh giá chỉ số Karnofsky

Điểm (%)

Tiêu chuẩn

100 Bình thƣờng, không phàn nàn, không biểu hiện bệnh 90

* Ngu n:Ngô Quý Châu (2008) [4]

Hoạt động bình thƣờng, dấu hiệu hay triệu chứng nhẹ của bệnh Hoạt động bình thƣờng nhƣng phải cố gắng, có một vài triệu chứng, dấu hiệu của bệnh Tự chăm sóc bản thân, không thể hoạt động bình thƣờng hoặc làm việc Đòi hỏi trợ giúp thƣờng xuyên nhƣng vẫn có thể tự chăm sóc những nhu cầu cá nhân Cần giúp đỡ nhiều và chăm sóc y tế thƣờng xuyên 50 40 Mất khả năng hoạt động, cần trợ giúp và chăm sóc đặc biệt 30 Mất hoàn toàn hoạt động, nằm viện mặc dù chƣa chết Rất yếu, nằm viện là cần thiết, điều trị chống đỡ 20 Hấp hối 10 Chết 0

- Phân loại mức độ ho máu [16].

+ Mức độ nhẹ: Tổng số máu ho ra < 50ml/24h.

+ Mức độ vừa: Tổng số máu ho ra từ 50ml - 200ml/24h.

+ Mức độ nặng: Số máu ho ra > 200ml/1lần hoặc 600ml/48h.

+ Ho máu sét đánh: Xuất hiện đột ngột, máu chảy khối lƣợng lớn, ồ ạt

tràn ngập 2 phổi gây ngạt thở và tử vong.

- Phân loại ho mạn tính: Ho kéo dài trên 3 tuần.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thƣ phế quản

- Có thể có triệu chứng lâm sàng hoặc không.

- Nam giới trên 40 tuổi, tiền sử nghiện hút thuốc lá, thuốc lào.

- Ho kéo dài hoặc ho máu màu mận chín.

- X-quang ngực thƣờng quy và/hoặc CLVT lồng ngực: Bóng mờ tròn

đơn độc, đa cung, có tua. Hình ảnh kèm theo: xẹp phổi, “viêm phổi”, TDMP.

Có thể có hạch rốn phổi, trung thất.

- Chẩn đoán xác định bằng tế bào học hoặc mô bệnh học.

- Chẩn đoán UTP không tế bào nhỏ: Dựa vào phân loại mô bệnh của

WHO (2015) bao gồm: UTBM tế bào vảy, UTBM tuyến (UTBMT) và

UTBM tế bào lớn hoặc UTP không tế bào nhỏ chƣa phân loại đƣợc.

Tiêu chuẩn chẩn đoán u lao:

- Có hoặc không có triệu chứng lâm sàng.

- Ho khan kéo dài trên 3 tuần.

- X-quang ngực: Bóng mờ tròn kích thƣớc thƣờng < 3 cm, bờ rõ, nhẵn.

- Sinh thiết khối u thấy nang lao điển hình hoặc không điển hình.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi dạng tròn:

- Lâm sàng: có hội chứng nhiễm trùng.

- X-quang ngực chuẩn và CLVT lồng ngực: bóng mờ dạng tròn thuần nhất,

bờ rõ.

- Mô bệnh: Tổn thƣơng viêm cấp tính.

- Điều trị bằng kháng sinh: Tổn thƣơng hấp thu nhanh chóng.

2.2.3.2. Cận lâm sàng:

* Đánh giá hình ảnh tổn thƣơng trên X-quang chuẩn

- Bóng mờ dạng tròn: Khối mờ tròn hoặc bầu dục, ranh giới rõ, không

đều, lồi lõm, có múi, có tua gai, có thể có hình mặt trời mọc.

- “Xẹp phổi” dạng tròn: Thể tích thuỳ phổi bị xẹp co nhỏ lại có hình

bầu dục hoặc hình tròn, mạch máu ở vùng xẹp xít lại gần nhau, co kéo các tổ

chức xung quanh, giãn phổi bù ở phổi lành.

- Hình ảnh “Viêm phổi” dạng tròn: Có thể gặp viêm phổi thùy, phân

thùy. Biểu hiện trên X-quang ngực chuẩn là những đám mờ tƣơng đối thuần

nhất hoặc thuần nhất khu trú phân thùy, thùy phổi dạng tròn.

- Hình ảnh tràn dịch màng phổi.

+ Thể khu trú: Hình ảnh mờ thuần nhất ở các vùng: Rãnh liên thùy,

vòm hoành, trung thất, góc tâm hoành, đỉnh phổi, thành ngực.

+ Thể hỗn hợp: Bóng mờ dạng tròn và tràn dịch màng phổi.

* Đánh giá hình ảnh hạch rốn phổi, trung thất

- Trên phim chụp CLVT theo sơ đồ hạch của Hội Lồng ngực Mỹ

(1990) [20].

- Trên siêu âm qua nội soi phế quản theo sơ đồ hạch của Herth F.J. và

CS (2009) [55].

2R: Cạnh khí quản trên bên phải

2L: Cạnh khí quản trên bên trái

4R: Cạnh khí quản dƣới bên phải

4L: Cạnh khí quản dƣới bên trái

5 : Động mạch chủ

6 : Trung thất trƣớc

7 : Dƣới carina

8 : Cạnh thực quản

9R/L : Dây chằng tam giác phổi

10R: Cạnh khí phế quản bên phải

10L: Cạnh khí phế quản bên trái

11R/L: Rốn phổi

12R/L: Trên vòm hoành

* Ngu n: Herth F.J. và CS (2009) [55]

Hình 2.5. Sơ đồ hạch rốn phổi, trung thất

* Đánh giá đặc điểm hình ảnh nội soi phế quản

- Bình thƣờng: niêm mạc khí phế quản nhẵn, hồng, bóng, có ít dịch

nhầy, có thể thấy rõ các vòng sụn.

- Bất thƣờng: Niêm mạc thâm nhiễm, chảy máu, khối u lồi vào lòng

đƣờng thở, hít hẹp khí phế quản.

+ Hình ảnh thâm nhiễm: Vùng niêm mạc dày sần mất độ bóng tự nhiên,

phù nề, xung huyết dễ chảy máu, mất vòng sụn.

+ Hình ảnh u sùi: Thấy khối u phát triển vào trong lòng phế quản có bề

mặt sù sì hoặc trơn nhẵn mà mạch máu nổi rõ dễ chảy máu.

+ Hình ảnh chít hẹp phế quản: Do thâm nhiễm hoặc u sùi làm hẹp hoặc

do hạch trung thất, tràn dịch màng phổi từ ngoài đè ép vào làm hẹp khẩu kính

của phế quản so với bình thƣờng.

+ Chảy máu trong lòng phế quản: Là thấy máu đang chảy ra ở lỗ phế

quản hoặc thấy máu đọng cũ trong lòng phế quản.

* Chỉ tiêu đánh giá hình ảnh NSPQSA

- Tăng âm: Mô tả cấu trúc có mức độ hồi âm gia tăng so với độ hồi âm

của cấu trúc nền xung quanh.

- Giảm âm: Mô tả cấu trúc có mức độ hồi âm giảm so với độ hồi âm

của cấu trúc nền xung quanh.

- Đồng nhất: Mô tả sự đồng đều về mặt hồi âm trên toàn cấu trúc.

- Không đồng nhất: Mô tả cấu trúc có nhiều mức độ hồi âm khác nhau.

- Bình thƣờng các tiểu phế quản nhỏ bẫy khí sẽ hiện hình nhƣ một đốm

trắng sắc nét.

- Các cấu trúc chứa dịch hoặc nƣớc: Có hình giảm âm.

- Khối UTPQ: Thƣờng có hình ảnh tăng âm, không đồng nhất. Một số ít

có hình ảnh hình tăng âm, đồng nhất.

- Vị trí khối u: Khối u trung tâm khi nằm ở 1/3 trong về phía rốn phổi

tƣơng ứng với khu vực từ phế quản gốc đến hết phế quản phân thùy. Phần còn

lại là ngoại vi phổi. Xác định vị trí tổn thƣơng theo 5 thùy phổi gồm: thùy trên

phải, giữa phải, dƣới phải, trên trái, dƣới trái.

- U lao thƣờng có hình ảnh tăng âm, không đồng nhất.

- Viêm phổi: Có hình ảnh tăng âm, đồng nhất.

- Hạch Lympho: Thƣờng có hình Oval hoặc hình tròn, kích thƣớc >

1cm, có hình ảnh giảm âm, đồng nhất.

* Mẫu bệnh phẩm sinh thiết đạt tiêu chuẩn: Là mẫu bệnh phẩm lấy

đƣợc tổ chức khối u hoặc hạch.

* Đánh giá kết quả mô bệnh: Phân loại theo WHO (2015), UTBM

phổi đƣợc phân theo các type mô bệnh [29].

- UTBM tế bào vảy.

- UTBM dạng tuyến.

- UTBM tế bào lớn.

- UTBM tế bào nhỏ.

- UTBM không phân loại.

* Đánh giá giai đoạn TNM: theo phân loại TNM của WHO năm 2010.

2.3. XỬ LÍ SỐ LIỆU

- Nhập số liệu, quản lý và xử lý số liệu theo phần mềm EPIDATA.

- Phân tích bằng phần mềm STATA 14.2.

- Mô tả các biến định tính bằng tần suất, tỷ lệ (%). Các biến định lƣợng

qua các tham số: số trung bình ( ̅ ) và độ lệch chuẩn (SD).

- So sánh sự khác biệt số trung bình và sự khác biệt trong tỷ lệ phân bố

bằng các kiểm định: test χ2, fisher Test…

- Tính độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) (theo công thức của Goldman L.

(1998)) [61].

Bảng 2.2. Bảng 2x2 trong đánh giá biện pháp chẩn đoán

Giải phẫu bệnh của phẫu thuật Nội soi siêu âm Tổng (-) (+)

(+) c a + c a

(-) d b + d b

Tổng a + b c + d a + b + c + d

Độ n y: Độ ặ u:

G á trị t n oán ơn :

G á trị t n oán m: *

- So sánh giá trị chẩn đoán giữa các biện pháp chẩn đoán bằng Hệ số

Cohen’s kappa.

C số K pp (K):

Ở các công thức trên:

Po là tỷ lệ 2 phƣơng pháp xét nghiệm cho kết quả giống nhau (cùng âm

hoặc cùng dƣơng), ;

Pe là tỷ lệ phù hợp mong muốn, , ,

Đánh giá độ phù hợp chẩn đoán theo mức sau:

Nếu KAPPA <0,4 : Yếu

0,4 - 0,6 : Trung bình

0,61 - 0,8 : Tốt

0,81 - 0,1 : Rất tốt

2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- NSPQSA sinh thiết đã đƣợc thực hiện tại nhiều nƣớc trên thế giới,

đƣợc đánh giá là biện pháp can thiệp ít xâm lấn và an toàn cho BN.

- Quy trình và các tiêu chuẩn nghiên cứu đƣợc thông qua hội đồng khoa

học của Học viện Quân y, Bộ môn Trung tâm Nội hô hấp và đƣợc sự đồng ý

của bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện K trung ƣơng cơ sở Tân Triều -

Thanh Trì - Hà Nội.

- BN đƣợc thông tin đầy đủ về nội dung kĩ thuật, ý nghĩa của phƣơng

pháp NSPQSA sinh thiết cũng nhƣ các biến cố có thể xảy ra, về kế hoạch và

mục tiêu nghiên cứu, lấy sự chấp thuận tham gia nghiên cứu của BN, kí cam

kết thực hiện kĩ thuật. BN có thể rút ra khỏi nghiên cứu bất cứ thời điểm nào

của nghiên cứu. Tất cả BN vẫn đƣợc thực hiện các bƣớc khám và chẩn đoán

nhƣ quy định hiện hành của Bộ Y tế và Bệnh viện - nơi điều trị và làm thêm

kĩ thuật chẩn đoán bằng NSPQSA.

- Mọi thông tin bệnh án, hồ sơ nghiên cứu của BN đƣợc bảo mật theo

cam kết chỉ sử dụng phục vụ mục tiêu nghiên cứu này.

- Số liệu đƣợc nhập và phân tích dƣới sự đánh giá giám sát chặt chẽ bởi

giảng viên hƣớng dẫn, chuyên gia thống kê và bộ môn chủ quản.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Hình 2.6. Sơ đồ nghiên cứu

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1. Phân bố tuổi, giới

Nữ 38,81

Nữ 46,67

Nam 61,19

Nam 53,33

Nhóm UTP (n=67) Nhóm không UTP (n=15)

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu (n=82)

Tổng số có 49/82 BN nam chiếm 59,76% và 33/82 BN nữ chiếm

40,24%. BN UTP có 41 nam chiếm 61,19% và 26 nữ chiếm 38,81%. Ở BN

không UTP có 8 nam (53,33%) và 7 nữ (46,67%).

Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi

UTP (n=67) Không UTP (n=15) Chung (n=82) Nhóm

tuổi n % % n % n

≤29 1 1,49 6,67 2 2,44 1

30 - 39 3 4,48 6,67 4 4,88 1

40 - 49 6 8,95 13,33 8 9,76 2

50 - 59 24 35,82 33,33 29 35,36 5

60 - 69 26 38,81 26,67 30 36,58 4

≥ 70 7 10,45 13,33 9 10,98 2

Tổng 67 100,0 100,0 82 100,0 15

58,52±10,75 55,87±13,61 58,04±11,28 ̅ ± SD

Nhóm tuổi từ 60 đến dƣới 70 chiếm 36,58%, nhóm từ 50 đến dƣới 60

chiếm 35,36%. Tuổi trung bình là 58,03±11,28. Nhóm từ 20 đến dƣới 30 tuổi

chiếm tỷ lệ thấp là 2,44%. Trong số BN UTP chủ yếu nhóm tuổi từ 60 đến

dƣới 70 tuổi chiếm 38,81% tiếp theo là nhóm 50 đến dƣới 60 tuổi chiếm

35,82%. Tuổi trung bình của nhóm này là 58,52±10,75.

3.1.2. Các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ

Không UTP UTP (n=67) Chung (n=82) Yếu tố (n=15) nguy cơ n % n % n %

30 44,78 3 20,0 33 40,24 Hút thuốc

Thời gian 12,20±15,65 4,33±0,58 11,48±15,07 hút (năm)

Chỉ số bao- 6,5±7,4 7,0±2,0 6,54±7,1 năm

Thƣờng

xuyên tiếp 4 5,97 2 13,33 6 7,32

xúc khói bụi

Quan hệ

huyết thống

5 7,46 0 0 5 6,10 có ngƣời

mắc ung

thƣ

33/82 BN hút thuốc chiếm tỷ lệ 40,24% với thời gian hút trung bình là

11,48±15,07 năm (thời gian hút thuốc trung bình của nhóm UTP là

12,2±15,65 năm, nhóm không UTP là 4,33±0,58 năm) và chỉ số bao-năm là

6,54±7,1. Có 7,32% BN thƣờng xuyên tiếp xúc khói bụi và 6,10% tiền sử

trong huyết thống có ngƣời mắc ung thƣ. Nhóm UTP có tỷ lệ hút thuốc là

82,09

81,71

80,00

20,0

15,85

14,93

2,99

2,44

Bình thường

Gầy

Béo

Nhóm UPT

Nhóm không UTP

Chung

44,78% và gia đình có ngƣời mắc UTP là 7,46%.

Biểu đồ 3.2. Chỉ số khối cơ thể

Nhóm BN UTP có 14,93% chỉ số BMI < 18 (gầy), 82,09% BMI bình

thƣờng (18-23) và 2,99% BMI > 23 (béo), BMI trung bình là 20,95±2,30.

Nhóm BN không UTP có 20,0% BMI < 18, 80,0% BMI bình thƣờng, BMI

trung bình là 20,04±1,58.

3.1.3. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.3. Các triệu chứng toàn thân và cơ năng

UTP Không UTP Chung

(n=67) (n=15) (n=82) Triệu chứng

n % n % n %

Sốt 3 4,48 0 0 3 3,66

Ho khan 18 26,87 3 20,0 21 25,61

Ho Ho có đờm 7 10,45 3 20,0 10 12,20

Ho ra máu 5 7,46 0 0 5 6,11

Bên phải 15 22,39 2 13,33 17 20,73 Đau

ngực Bên trái 11 16,42 3 20,0 14 17,07

Nhẹ 11 16,42 3 20,0 14 17,07

Khó thở Vừa 2 2,99 0 0 2 2,44

Nặng 0 0 0 0 0 0

Đờm trong 2 2,99 0 0 2 2,44 Khạc Đục 3 4,48 0 0 3 3,66 đờm Đờm lẫn máu 3 4,48 2 13,33 5 6,1

Gầy sút cân 13 19,4 3 20,0 16 19,51

Mệt mỏi, kém ăn 24 35,82 7 46,67 31 37,8

Nói khàn 4 5,97 3 20,0 7 8,54

Triệu chứng cơ năng gặp nhiều nhất là ho (36/82 BN) chiếm 43,92%,

trong đó: ho khan 25,61%, ho khạc đờm 12,20%, ho ra máu ó 6,11% (5 BN

ho ra máu đều thuộc nhóm UTP). Mệt mỏi, kém ăn gặp ở 31/82 BN chiếm

37,8% và nói khàn gặp ở 7/82 BN chiếm 8,54%.

Bảng 3.4. Chỉ số Karnofsky

UTP Không UTP Chung Chỉ số

(n=67) (n=15) (n=82) Karnofsk

y n % % n % n

60% 1 1,49 0 1 1,22 0

70% 4 5,97 13,33 6 7,32 2

80% 49 73,13 53,33 57 69,51 8

90% 5 7,46 13,33 7 8,54 2

8 11,94 20,0 11 13,41 3

82,23±7,94 84,0±9,86 82,56±8,29 100% ̅± SD (%)

Mức độ bệnh ảnh hƣởng tới chỉ số Karnofsky của BN nên chỉ số đạt

100% chỉ chiếm 13,41%, nhiều nhất là mức 80% chiếm 69,51%. Mức 90%

chiếm 8,54%, mức 70% là 7,32%. Mức 60% là tối thiểu và chiếm tỷ lệ thấp

nhất là 1,22%.

Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể cơ quan hô hấp và cận u

Nhóm UTP Nhóm không Chung

(n=67) UTP (n=15) (n=82) Triệu chứng

% n % n % n

HC đông đặc 4,48 0 0 3 3,66 3

HCtrung thất 0 1 6,67 1 1,22 0

Tràn dịch màng phổi 7,46 0 0 5 6,1 5

Lép lồng ngực 2,99 0 0 2 2,44 2

HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên 1,49 0 0 1 1,22 1

1 8 9,76 Hạch ngoại vi 10,45 6,67 7

Triệu chứng thực thể cơ quan hô hấp và cận u chiếm tỷ lệ thấp. HC

đông đặc là 3,66%, HC TDMP chiếm 6,10%, triệu chứng lép lồng ngực là

2,44%, hạch ngoại vi 9,76%. Các triệu chứng thực thể cơ quan hô hấp và cận

u chủ yếu gặp trên nhóm BN UTP, nhóm không UTP chỉ phát hiện 2 trƣờng

hợp (1 trƣờng hợp hội chứng trung thất, 1 có hạch ngoại vi).

Bảng 3.6. Bệnh kết hợp (n=82)

Bệnh kết hợp n %

COPD 1 1,22

Hen phế quản 1 1,22

Bệnh tim thiếu máu cục bộ 1 1,22

Đái tháo đƣờng 4 4,88

Viêm khớp dạng thấp 1 1,22

BN mắc ĐTĐ chiếm cao nhất là 4,88%, mắc COPD, hen phế quản,

xƣơng khớp đều là 1,22%.

3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng

3.1.4.1. Trên phim chụp cắt lớp vi tính

Bảng 3.7. Vị trí tổn thƣơng trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Nhóm không UTP (n=15) Nhóm UTP (n=67) Vị trí tổn thƣơng

Bên phải n % 2,99 2 10,45 7 10,45 7 7,46 5 2,99 2 4,48 3 0 0 8,96 6 5,97 4 7,46 5 Bên trái n % 7 4 5 3 4 1 - 4 5 6 10,45 5,97 7,46 4,48 5,97 1,49 - 5,97 7,46 8,96 Bên phải n % 2 2 0 1 1 1 0 1 2 1 13,33 13,33 0 6,67 6,67 6,67 0 6,67 13,33 6,67 Bên trái n % 0 0 20,0 3 6,67 1 0 0 6,67 1 0 0 - - 0 0 0 0 0 0 Phân thùy 1 Phân thùy 2 Phân thùy 3 Phân thùy 4 Phân thùy 5 Phân thùy 6 Phân thùy 7 Phân thùy 8 Phân thùy 9 Phân thùy 10

Trên phim chụp CLVT, vị trí tổn thƣơng đƣợc phát hiện nhiều nhất ở

nhóm BN UTP là phân thùy 2 bên phải, phân thùy 3 bên trái, phân thùy 1 bên

trái (cùng chiếm 10,45%). Trong khi đó, ở nhóm BN không UTP vị trí tổn

thƣơng chiếm tỷ lệ cao nhất ở phân thùy 2 bên trái (20,0%), tiếp theo là phân

thùy 1 phải, phân thùy 2 phải, phân thùy 9 phải (cùng chiếm 13,33%).

Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thƣơng cắt lớp vi tính

Nhóm không UTP Nhóm UTP (n=67) (n=15) Đặc điểm tổn thƣơng Bên phải Bên trái Bên phải Bên trái

n % n % n % n %

Khối mờ 35 52,23 27 40,29 8 53,33 3 20,0

Kích thƣớc nhỏ 3,03±1,47 2,91±1,55 3,18±1,51 2,47±1,67 của khối mờ (cm)

Kích thƣớc lớn 3,64±1,72 3,63±1,59 4,0±1,39 3,0±1,73 của khối mờ (cm) Hình

Dạng nốt 4 5,97 2 2,99 0 0 0 0 thái tổn

thƣơng Vôi, xơ hóa 1 1,49 2 2,99 0 0 1 6,67

Dấu hiệu mạch 22 32,84 14 20,9 3 20,0 4 26,67 máu

Thâm nhiễm 6 8,96 4 5,97 4 26,67 1 6,67

Xẹp phổi 6 8,96 2 2,99 0 0 0 0

Tràn dịch màng phổi 2 2,99 2 2,99 0 0 0 0

Tràn khí màng phổi 1 1,49 1 1,49 0 0 0 0

Dày dính màng phổi 1 1,49 2 2,99 1 6,67 0 0

0 Co kéo khí quản, trung thất 4 (5,97%)

Đẩy khí quản trung thất 1 (1,49%) 2 (13,33%)

Hình ảnh chụp CLVT ở nhóm BN UTP phát hiện tổn thƣơng dạng khối

mờ, bên phổi phải chiếm 52,23%, bên phổi trái chiếm 40,29%. Dấu hiệu tăng

sinh mạch máu chiếm 53,73%. Nhóm BN không UTP tổn thƣơng dạng khối

mờ, bên phổi phải chiếm 53,33%, bên phổi trái chiếm 20,0%. Dấu hiệu tăng

sinh mạch máu chiếm 46,67%. Hình ảnh xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, tràn

khí màng phổi, dày dính màng phổi, kéo khí quản, trung thất chiếm chỉ gặp ở

nhóm BN UTP với tỷ lệ lần lƣợt là 11,94%, 5,97%, 2,99%, 4,48%, 5,97%.

Bảng 3.9. Vị trí nhóm hạch phát hiện tổn thƣơng trên cắt lớp vi tính

Nhóm UTP Nhóm không Chung

(n=67) UTP (n=15) (n=82) Nội dung

% n % n % n

59,7 40 BN không phát hiện hạch 40,0 46 56,1 6

40,3 27 BN phát hiện hạch 60,0 36 43,9 9

7,46 5 Bên phải (2R) 13,33 7 8,54 2

4,48 3 Bên trái (2L) 13,33 5 6,1 2

2,99 2 Bên phải (4R) 26,67 6 7,32 4

4,48 3 Bên trái (4L) 13,33 5 6,1 2

Nhóm 0 0 Bên phải (10R) 33,33 5 6,1 5 hạch 5,97 4 Bên trái (10L) 13,33 6 7,32 2 đƣợc 0 0 Bên phải (9R) 6,67 1 1,22 1 phát 1,49 1 Bên trái (9L) 0 1 1,22 0 hiện

1,49 1 Bên phải (11R) 6,67 2 2,44 1

1,49 1 Bên trái (11L) 0 1 1,22 0

7,46 5 Hạch ĐMC (5) 13,33 7 8,54 2

8,96 6 5 Hạch dƣới carina (7) 33,33 11 13,41

Trên CLVT có 36/82 BN phát hiện có hạch trung thất chiếm 43,9%.

Nhóm BN UTP tỷ lệ phát hiện hạch chiếm 40,3%, các nhóm hạch có tỷ lệ

phát hiện cao gồm hạch dƣới carina, nhóm 2R, nhóm 10L chiếm tỷ lệ lần lƣợt

là 8,96%, 7,46% và 5,97%. Nhóm BN không UTP tỷ lệ phát hiện hạch chiếm

60,0%, các nhóm hạch có tỷ lệ phát hiện cao nhƣ hạch dƣới carina (33,33%),

nhóm 10R (33,33%), nhóm 4R (26,67%).

3.1.4.2. Chẩn đoán mô bệnh học

Bảng 3.10. Kết quả chẩn đoán mô bệnh (n=82)

Kết quả giải phẫu bệnh n %

UTBM tế bào nhỏ 3 4,48

UTBM tế bào lớn 1 1,49

UTBM tuyến 34 50,74 Nhóm UTP UTBM vảy 14 20,90

UTBM không phân loại 15 22,39

Tổng: 67 100,0

Lao 4 26,66

Nấm 1 6,67

Castleman 1 6,67 Nhóm Không thấy tế bào ác tính không UTP 9 60,0 (Sarcoidosis, Schannoma thần kinh,

phổi viêm, xơ hóa…)

Tổng 15 100,0

Kết quả giải phẫu bệnh ở 67 BN UTP, trong đó ung thƣ tế bào nhỏ là

4,48%, ung thƣ tế bào lớn là 1,49%, UTBM dạng tuyến là 50,74%, UTBM

dạng vảy là 20,90% và không phân loại đƣợc tế bào ung thƣ là 22,39%. 15

BN có kết quả giải phẫu bệnh không phải UTP.

3.1.4.3. Hình ảnh nội soi phế quản ánh sáng trắng

Bảng 3.11. Phân bố vị trí tổn thƣơng trong lòng phế quản

qua nội soi phế quản ánh sáng trắng

Vị trí tổn thƣơng Bên phải Bên trái

n % n %

Thùy trên 5 6,1 4 4,88 Phế quản

thùy Thùy giữa 6 7,32 - -

Thùy dƣới 2 2,44 2 2,44

Phế quản phân thùy 0 0

Khí quản 3 (3,66%)

Qua nội soi phế quản ánh sáng trắng, đa số (13/22) các tổn thƣơng đƣợc

phát hiện ở phổi bên phải, trong đó thùy giữa đƣợc phát hiện nhiều nhất (6/13

trƣờng hợp). Ở phổi trái, tổn thƣơng đƣợc phát hiện nhiều hơn ở thùy trên

(4/6 trƣờng hợp).

Bảng 3.12. Hình thái tổn thƣơng qua nội soi phế quản ánh sáng trắng

Hình thái tổn thƣơng n %

Thâm nhiễm 5 17,86

U sùi 2 7,14

Chít hẹp 21 75,0

Chảy máu 0 0

28 100,0 Tổng tổn thƣơng

Hình thái tổn thƣơng hay gặp nhất là chít hẹp (75%), tiếp theo là thâm

nhiễm (17,86%) và u sùi (7,14%). Không gặp trƣờng hợp nào có tổn thƣơng

chảy máu. Trong đó, tổn thƣơng kết hợp u sùi và chít hẹp 02 BN, thâm nhiễm

và chít hẹp 04 BN.

3.1.4.4. Phân độ ung thư theo TNM

Phân độ ung thƣ theo TNM trên 67 BN đƣợc chẩn đoán UTP cho thấy:

Bảng 3.13. Phân chia giai đoạn bệnh theo TNM trƣớc phẫu thuật (n=67)

Giai đoạn theo TNM Tỷ lệ % n

1a 19,40 13

1b 7,46 5

2a 5,97 4

2b 28,36 19

3a 32,84 22

3b 5,97 4

4 0 0

Tổng 100.0 67

Số liệu bảng trên cho thấy, trong số 67 BN chẩn đoán UTP, tỷ lệ BN ở

giai đoạn 3a cao nhất (32,84%), sau đó đến giai đoạn 2b (28,36%).

Bảng 3.14. Phân độ giai đoạn đoạn bệnh theo TNM sau phẫu thuật (n=43)

Tỷ lệ % Phân độ Số lƣợng

1a 11,63 5

1b 0 0

2a 4,65 2

2b 32,56 14

3a 51,16 22

3b 0 0

4 0 0

Tổng 100,0 43

Số liệu bảng trên cho thấy, trong số 43 BN chẩn đoán UTP đƣợc

phẫu thuật, tỷ lệ BN ở giai đoạn 2b và 3a cao nhất, tƣơng tự kết quả trƣớc

phẫu thuật.

3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƢƠNG NỘI SOI PHẾ QUẢN

SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT

3.2.1. Hình ảnh tổn thƣơng chung

Bảng 3.15. Phát hiện tổn thƣơng u và hạch của nội soi phế quản siêu âm

Đầu dò lồi Đầu dò tỏa Chung

(n=42) tia (n=25) (n=67)

Phát hiện n % n % n %

U trung tâm 14 33,33 6 24,0 20 29,85

U ngoại vi 14 33,33 9 36,0 23 34,33

Tổng u phát hiện 28 66,67 15 60,0 43 64,18

Hạch trung thất, rốn phổi 29 69,05 7 28,0 36 53,73

Không phát hiện hạch 13 30,95 18 72,0 31 46,27

43/67 BN phát hiát hiện hạch phổi hạch cBN có u trung tâm và ngohổi

hạch của ỘI SOI PHẾ QUẢN SBN và 23/67 BN chi23/67 g tâần lƣợt là

29,85% và 34,33%. Có 36/67 BN phát hi7 g tâần lƣợt là 29,85% và 34,33%.

Có 36/67 IÊU ÂM Ở BỆ

Bảng 3.16. Vị trí phát hiện u qua nội soi phế quản siêu âm

Vị trí u n %

Khí quản 2 2,99

PQ gốc 3 4,48

PQ thùy trên 11 16,41

Bên phải Cả thùy giữa và thùy trên 2 2,99

Thùy giữa 4 5,97

Thùy dƣới 4 5,97

PQ gốc 2 2,99

Bên trái Thùy trên 7 10,45

Thùy dƣới 8 11,94

Tổn thƣơng khí quản phát hiện trên 2 BN, tổn thƣơng phổi phải gặp

nhiều nhất ở phế quản thùy trên (11 BN), trong khi phổi trái tổn thƣơng thùy

trên và thùy dƣới ít khác biệt (7 BN ở thùy trên so với 8 BN ở thùy dƣới).

Bảng 3.17. Đặc điểm tính chất âm của tổn thƣơng u

qua nội soi phế quản siêu âm

Tính chất âm của u n %

Tăng âm đồng nhất 32 74,42

Tăng âm không đồng nhất 7 16,28

Giảm âm đồng nhất 2 4,65

Giảm âm không đồng nhất 2 4,65

Tổng 43 100,0

Trên siêu âm, tăng âm đồng nhất gặp phổ biến nhất (74,42%), tiếp theo

là tăng âm không đồng nhất (16,28%), giảm âm không đồng nhất và giảm âm

đồng nhất (4,56%).

Bảng 3.18. Phân bố tính chất âm của u trên nội soi phế quản siêu âm

theo giai đoạn bệnh (n=43)

Phân Tính chất âm của u đƣợc phát hiện Tổng

độ Tăng âm Tăng âm Giảm âm Giảm âm

đồng nhất không đồng đồng nhất không

nhất đồng nhất

n % % n % n % n % n

1a 3 6,98 9,30 4 2,33 1 2,33 9 20,93 1

1b 1 2,33 2,33 1 0 1 2,33 3 6,98 0

2a 2 4,65 2,33 1 2,33 0 0 4 9,30 1

2b 10 23,26 0 0 0 0 0 10 23,26 0

3a 14 32,56 2,33 1 0 0 0 15 34,88 0

3b 2 4,65 0 0 0 0 0 2 4,65 0

7 2 Tổng 32 74,42 16,28 4,65 4,65 43 100 2

Trong số 67 BN đƣợc chẩn đoán ung thƣ, NSPQSA phát hiện ra 43

khối u phế quản, tỷ lệ khối u tăng âm đồng nhất chiếm tỷ lệ 74,42%, tập trung

ở giai đoạn 2b và 3a.

3.2.2. Hình ảnh siêu âm u trung tâm ở bệnh nhân ung thƣ phổi

Bảng 3.19. Vị trí phát hiện u trung tâm qua nội soi phế quản siêu âm

Đầu dò lồi Đầu dò tỏa Chung

(n=14) tia (n=6) (n=20) Vị trí

n % % n % n

Tại khí quản 1 7,14 1 16,67 2 10,0

PQ gốc 1 7,14 2 33,33 3 15,0

PQ thùy trên 4 28,57 0 0 4 20,0 Bên Thùy giữa 3 21,43 1 16,67 4 20,0 phải Cả thùy giữa và thùy trên 1 7,14 0 0 1 5,0

Thùy dƣới 1 7,14 0 0 1 5,0

PQ gốc 2 14,29 0 0 2 10,0 Bên Thùy trên 1 7,14 2 33,33 3 15,0 trái Thùy dƣới 0 0 0 0 0 0

38,93±18,85 23,0±15,27 33,9±18,96 Kích thƣớc lớn ( ̅ ± SD) (mm)

34,86±20,16 22,67±15,67 31,01±19,31 Kích thƣớc nhỏ ( ̅ ± SD) (mm)

Trong tổng 20 u trung tâm, tỷ lệ phát hiện u tại phế quản thùy trên và

thùy giữa phổi phải chiếm tỷ lệ cao nhất là 20,0%, tại thùy trên bên trái và

phế quản gốc bên phải là 15,0%. Phát hiện u ở khí quản chỉ có 2 BN chiếm

10,0%. Kích thƣớc lớn nhất và nhỏ nhất của khối u lần lƣợt là 33,9±18,96 mm

và 31,01±19,31 mm.

Bảng 3.20. Đặc điểm tính chất âm của u trung tâm

Tính chất âm n %

Tăng âm đồng nhất 14 70,0

Tăng âm không đồng nhất 4 20,0

Giảm âm đồng nhất 0 0

Giảm âm không đồng nhất 2 10,0

Tổng 20 100,0

Tỷ lệ tăng âm đồng nhất chiếm 70,0%, tăng âm không đồng nhất là

20,0% và giảm âm không đồng nhất chiếm 10,0%.

Bảng 3.21. Đặc điểm xâm lấn của u trung tâm

Đầu dò lồi Đầu dò tỏa Chung

(n=14) tia (n=6) (n=20) Tính chất xâm lấn

n % n % n %

<1cm 10 71,43 13 65,0 3 50,0 Cách thành 1-1,5 cm 1 7,14 3 50,0 4 20,0 phế quản >1,5 cm 3 21,43 0 0 3 15,0

Xâm lấn thành phế quản 7 50,0 50,0 10 50,0 3

Đảo lộn cấu trúc thành PQ 4 28,57 2 33,33 6 30,0

Xâm lấn 1 lớp 1 7,69 0 0 1 5,0

Xâm lấn 2 lớp 5 38,46 2 33,33 7 35,0

Xâm lấn 3 lớp 1 7,69 1 16,67 2 10,0

Xâm lấn >4 lớp 0 0 0 0 0 0

Xâm lấn mạch máu trung thất 0 0 2 33,33 2 10,0

50,0% BN có u xâm lấn thành phế quản; 85,0% BN có u cách thành

phế quản dƣới 1,5cm và có xâm lấn mạch máu trung thất là 10,0%.

3.2.3. Hình ảnh u ngoại vi

Bảng 3.22. Vị trí phát hiện u ngoại vi qua nội soi phế quản siêu âm

Đầu dò lồi Đầu dò tỏa Chung

(n=14) tia (n=9) (n=23) Vị trí và kích thƣớc

n % n % n %

Thùy trên 3 21,43 4 44,44 7 30,43

Thùy trên và thùy giữa 1 7,17 0 0 1 4,35 Bên phải Thùy giữa 0 0 0 0 0 0

Thùy dƣới 3 21,43 0 0 3 13,04

Thùy trên 3 21,43 1 11,11 4 17,39 Bên trái Thùy dƣới 4 28,57 4 44,44 8 34,78

Kích thƣớc lớn ( ̅ ± SD) (mm) 31,25±14,63 25,49±10,47 28,99±13,21

27,2±12,81 23,82±11,84 25,87±12,27 Kích thƣớc nhỏ ( ̅ ± SD) (mm)

Tỷ lệ phát hiện u tại phế quản thùy trên phổi phải chiếm tỷ lệ cao nhất

là 30,43%, tại thùy dƣới bên trái là 34,78%. Phát hiện u thùy dƣới bên phải

chỉ có 3 BN chiếm 13,04%.

Kích thƣớc lớn và kích thƣớc nhỏ của u lần lƣợt là 28,99±13,21mm và

25,87±12,27mm.

Bảng 3.23. Đặc điểm tính chất âm của u ngoại vi

Tính chất âm n %

Tăng âm đồng nhất 18 78,26

Tăng âm không đồng nhất 3 13,04

Giảm âm đồng nhất 2 8,70

Giảm âm không đồng nhất 0 0

Tổng 23 100,0

Tỷ lệ phát hiện tăng âm đồng nhất chiếm 78,26%, tăng âm không đồng

nhất là 13,04% và giảm âm đồng nhất chiếm 8,70%.

Bảng 3.24. Đặc điểm, tính chất xâm lấn của u ngoại vi

Đầu dò lồi Đầu dò tỏa Chung

(n=14) tia (n=9) (n=23) Tính chất xâm lấn

n % n % n %

<1cm 4 28,57 5 55,56 9 39,13 Cách thành phế 1-1,5 cm 7 50,0 1 11,11 8 34,78 quản >1,5 cm 3 21,43 3 33,33 6 26,09

Xâm lấn thành phế quản 0 0 0 0 0 0

Đảo lộn cấu trúc thành PQ 0 0 0 0 0 0

1 0 0 1 4,35 Xâm lấn mạch máu trung thất 7,14

73,91% BN có u cách thành phế quản dƣới 1,5cm, 26,09% có khoảng

cách so với phế quản lớn hơn 1,5cm. Có xâm lấn mạch máu trung thất chiếm

4,35%.

Đầu dò lồi

Chung

Đầu dò tỏa tia Số nhóm hạch phát hiện

Số BN

3.2.4. Hình ảnh siêu âm hạch trung thất

Biểu đồ 3.3. Phân bố tần suất phát hiện hạch

qua nội soi phế quản siêu âm

Mỗi BN UTP đƣợc siêu âm có thể phát hiện từ 1 đến 4 nhóm hạch (19

BN phát hiện 1 nhóm hạch; 13 BN phát hiện 2 nhóm hạch; 3 BN phát hiện 3

nhóm hạch; 1 BN phát hiện 04 nhóm hạch). Tổng có 58 nhóm hạch đƣợc phát

hiện, trong đó đầu dò lồi thực hiện trên 42 BN phát hiện 48 nhóm hạch, đầu

dò tỏa tia thực hiện trên 25 BN phát hiện 10 nhóm hạch.

Bảng 3.25. Đặc điểm vị trí, kích thƣớc các nhóm hạch

Đầu dò lồi Đầu dò tỏa tia Chung (n=67) Nhóm hạch và kích (n=42) (n=25) thƣớc n % n % n %

2R 2 4,76 0 0 2 2,99

4R 7 16,67 1 4,0 8 11,94

4L 1 2,38 0 0 1 1,49

7 9 21,43 2 8,0 11 16,42

10R 6 14,29 3 12,0 9 13,43

10L 7 16,67 2 8,0 9 13,43

11R 11 26,19 1 4,0 12 17,91

11L 5 11,9 1 4,0 6 8,96

13,49±9,15 14,51±10,43 13,64±9,27 Kích thƣớc lớn của hạch( ̅ ± SD) mm

11,14±7,68 13,37±11,18 11,48±8,23 Kích thƣớc nhỏ của hạch( ̅ ± SD) mm

Qua NSPQSA, nhóm hạch đƣợc phát hiện nhiều nhất là 11R chiếm

17,91%, tiếp theo nhóm hạch 7 chiếm 16,42%. Hai nhóm 10R và 10L cùng

chiếm tỷ lệ 13,43%. Nhóm 4R, 11L chiếm lần lƣợt là 11,94% và 8,96%.

79,31

20,69

Tính chất âm của hạch

Tăng âm đồng nhất

Tăng âm không đồng nhất

Giảm âm đồng nhất

Giảm âm không đồng nhất

Bia NSPQSAError! Bookmark not defined.. Đặc điểm âm của nhóm hạch

được phát hiện (n=58)

Trong 58 nhóm hạch, 79,31% là hạch tăng âm đồng nhất và 20,69%

tăng âm không đồng nhất. Không phát hiện hạch giảm âm.

Bảng 3.26. Tính chất âm của hạch trên nội soi phế quản siêu âm

theo giai đoạn bệnh

Tính chất âm

Tăng âm Giảm âm Tổng Phân Tăng âm Giảm âm không đồng không đồng độ đồng nhất đồng nhất nhất nhất

% n n % % % n n % n

1a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1b 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2b 7 5 1,94 13,89 0 12 33,33 0 0 0

3a 3 8,33 18 50,00 0 21 58,34 0 0 0

3b 1 2,78 2 5,56 0 3 8,33 0 0 0

9 25,0 Tổng 27 75,00 0 36 100 0 0 0

36/67 BN NSPQSA phát hiện hạch, tổng số 58 nhóm hạch đƣợc phát

hiện. 27/36 trƣờng hợp (75,0%) chỉ phát hiện hạch tăng âm đồng nhất, tập

trung ở giai đoạn 3a (50,00%). 9/36 (25,0%) trƣờng hợp phát hiện ít nhất có

một nhóm hạch tăng âm không đồng nhất, chủ yếu ở giai đoạn 2b, 3a (13,89%

và 8,33%).

3.3. KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN

UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT

3.3.1. So sánh kết quả xác định u của nội soi phế quản siêu âm so với cắt

lớp vi tính

Bảng 3.27. So sánh vị trí xác định u qua nội soi phế quản siêu âm

và cắt lớp vi tính (n=82)

Nội soi siêu âm CLVT Vị trí p* % n % n

2,44 0 0 Khí quản 2

3,66 0 0 PQ gốc phải 3

15 18,29 PQ thùy trên phải 13 15,85

6,1 8 9,76 PQ thùy giữa phải 5

6,1 17 20,73 PQ thùy dƣới phải 5 0,000 2,44 0 0 Cả thùy trên và giữa phải 2

2,44 0 0 PQ gốc trái 2

9,76 20 24,39 PQ thùy trên trái 8

10,98 13 15,85 PQ thùy dƣới trái 9

9 10,98 Không có u 33 40,24

* F s er’s ex t

Kết quả chẩn đoán là có u của CLVT nhiều hơn NSPQSA (73 so với

49). Trong đó CLVT cho thấy vị trí nhiều nhất ở thùy trên phổi trái là 20 BN

chiếm 24,39% và thùy dƣới phổi phải là 17 BN chiếm 20,73%. NSPQSA

chẩn đoán vị trí nhiều nhất ở thùy trên phổi phải là 13 BN chiếm 15,85% và

thùy dƣới phổi trái là 9 BN chiếm 10,98%. Tuy nhiên trên CLVT không chẩn

đoán đƣợc u các vị trí khí quản, phế quản gốc nhƣ trên NSPQSA. Sự khác

biệt giữa vị trí phát hiện u của CLVT và NSPQSA khác nhau có ý nghĩa

thống kê với p<0,05.

Bảng 3.28. So sánh kết quả chẩn đoán u phổi của nội soi phế quản siêu

âm với cắt lớp vi tính (n=82)

CLVT KAPPA Nội soi siêu âm p* (p) Có u Không có u

47 2 Có u (64,38%) (22,22%) 0,194 0,027 (0,008) 26 7 Không u (35,62%) (77,78%)

* F s er’s ex t

So sánh kết quả chẩn đoán u phổi của NSPQSA so với kết quả chẩn

đoán của CLVT, có u trùng khớp là 64,38% và không có u trùng khớp là

77,78%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.3.2. Hiệu quả xác định hạch trung thất của nội soi phế quản siêu âm so

với cắt lớp vi tính

Bảng 3.29. So sánh kết quả chẩn đoán vị trí hạch trung thất

qua nội soi phế quản siêu âm so và cắt lớp vi tính (n=82)

Nội soi siêu âm CLVT Vị trí p* n % n %

Nhóm 2R 4 4,88 7 8,54 0,305

Nhóm 4R 11 13,41 6 7,32 0,029

Nhóm 4L 2 2,44 5 6,1 1.00

Nhóm 7 13 15,85 11 13,41 0,068

Nhóm 10R 15 18,29 5 6,1 0,040

Nhóm 10L 10 12,2 6 7,32 0,002

Nhóm 11R 13 16,67 2 2,56 1,00

Nhóm 11L 8 9,76 1 1,22 0,098

* F s er’s ex t

NSPQSA chẩn đoán đƣợc hạch nhóm 4R, 7, 10R, 10L, 11R và 11L đều

cao hơn nhiều so với CLVT, nhƣng phát hiện nhóm hạch 2R và 4L lại thấp

hơn CLVT. Tuy nhiên sự khác biệt ở nhóm hạch 2R, 4L, 7, 11R, 11L chƣa có

ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.30. So sánh kết quả chẩn đoán hạch của

nội soi phế quản siêu âm so với cắt lớp vi tính (n=82)

Nội soi siêu âm

Kĩ thuật Tổng p* Không có Có hạch hạch

Có hạch 27 (32,93%) 9 (10,97%) 36 (43,9%) CLVT 0,001 Không có hạch 18 (21,95%) 28 (34,15%) 46 (56,1%)

Tổng: 45 (54,88%) 37 (45,12%) 82 (100,0%)

Hệ số KAPPA 0,349 (p=0,0006)

* Pearson Chi2 test =10,493

Trong chẩn đoán hạch, phƣơng pháp NSPQSA chẩn đoán đƣợc 45 BN

chiếm tỷ lệ 54,88% trong khi phƣơng pháp CLVT chẩn đoán đƣợc 36 BN

chiếm 43,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Độ phù hợp chẩn

đoán của hai phƣơng pháp là 0,349 (p<0,05).

3.3.3. So sánh kết quả chẩn đoán u và hạch của nội soi phế quản siêu âm

so với phẫu thuật

Bảng 3.31. So sánh kết quả phát hiện u của nội soi phế quản siêu âm

với phẫu thuật (n=43)

Phẫu thuật (n, %) Độ nhạy, Nội soi siêu âm p* độ đặc hiệu Có u Không có u

Có u 10 (90,91%) 3 (60,0%) U trung tâm Se=90,91% 0,214 (n=16) Sp=40% Không u 1 (0,09%) 2 (40,0%)

Có u 17 (65,38%) 0 (0,0%) U ngoại vi Se=65,38% 0,370 (n=27) Sp=100% Không u 9 (34,62%) 1 (100,0%)

Có u 27 (72,97%) 3 (50,0%) Chung Se=72,97% 0,345 (n=43) Sp=50,0% Không u 10 (27,03%) 3 (50,0%)

* F s er’s ex t

Trong tổng số 43 BN đƣợc chẩn đoán xác định sau phẫu thuật, NSPQSA

phát hiện đƣợc 27 khối u chiếm 72,97%. Đối với u trung tâm, NSPQSA có độ

nhạy là 90,91% và khối u ngoại vi là 65,38%. Có 6 BN sau phẫu thuật chẩn đoán

xác định là không phải u phổi nhƣ chẩn đoán trƣớc phẫu thuật. Các trƣờng hợp

này trên phim CLVT có tổn thƣơng định hƣớng đến khối u ác tính ở vị trí không

thể thực hiện đƣợc các biện pháp chọc hút tế bào hoặc sinh thiết vì vậy vẫn có

chỉ định mổ. Trong đó, NSPQSA chẩn đoán không phải u đúng 50%.

Bảng 3.32. So sánh kết quả phát hiện hạch của nội soi phế quản siêu âm

với phẫu thuật (n=43)

Kết quả phẫu thuật

PP chẩn đoán Tổng Cóhạch Độ nhạy, độ đặc hiệu, p*

Có hạch

NSSA

Không có hạch Se=82,35 Sp=77,78 p=0,001

Tổng 28 82,35% 6 17,65% 34 100,0% 30 69,77% 13 30,23% 43 100,0%

Không có hạch 2 22,22% 7 77,78% 9 100,0% * F s er’s ex t

So sánh chẩn đoán hạch với kết quả phẫu thuật, NSPQSA cho độ nhạy

82,35% và độ đặc hiệu 77,78% với p<0,05.

Bảng 3.33. So sánh kết quả chẩn đoán vị trí hạch của

nội soi phế quản siêu âm với phẫu thuật (n=43)

Chẩn đoán sau phẫu thuật Vị trí p

2R 2L 4R 4L 7 10R 10L 11R 11L 5 6 8 9 12R 12L Nội soi siêu âm n 3 0 9 1 8 11 7 12 5 0 0 0 0 0 0 % 6,98 0 20,93 2,33 18,6 25,58 16,28 27,91 11,63 0 0 0 0 0 0 n 2 0 6 2 8 11 8 14 7 6 1 1 10 2 3 % 4,65 0 13,95 4,65 18,6 25,58 18,60 32,56 16,28 13,95 2,33 2,33 23,26 4,65 6,98 0,136 - 0,000 0,047 0,000 0,000 0,001 0,000 0,001 - - - - - -

* F s er’s ex t

So sánh với chẩn đoán sau phẫu thuật, phƣơng pháp NSPQSA chủ yếu

phát hiện đƣợc các nhóm hạch 2R, 4R, 7, 10, 11 và không phát hiện hạch ở

các nhóm khác nhƣ 5, 6, 8, 9, 12. Tỷ lệ phát hiện các nhóm hạch 4L thấp hơn,

tuy nhiên nhóm 2R, 4R của phƣơng pháp nội soi siêu âm lại cao hơn kết quả

phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.34. Số lần lấy mẫu bệnh phẩm

của nội soi phế quản siêu âm sinh thiết

Đầu dò lồi Đầu dò tỏa Chung Số lần lấy mẫu trên 1 vị trí (n=50) tia (n=32) (n=82) tổn thƣơng u/hạch n % n % n %

2 6 19,35 0 0 6 18,18

3 3 9,68 0 0 3 9,09 Số lần lấy mẫu

bệnh phẩm hạch 4 22 70,97 2 100,0 24 72,73

Tổng 31 100,0 2 100,0 33 100,0

2 2 8,33 0 0 2 3,13

3 2 8,33 1 10,0 3 6,25 Số lần lấy mẫu

bệnh phẩm u 4 20 83,33 9 90,0 29 90,63

24 Tổng 100,0 10 100,0 34 100,0

Đối với mỗi vị trí tổn thƣơng u/hạch cần lấy từ 2 đến 4 lần ra kim sinh

thiết để đủ số lƣợng mẫu bệnh phẩm. Với hạch, tiến hành 4 lần ra kim chiếm

72,73%, 2 lần chiếm 18,18% và 3 lần là 9,09%.

Sinh thiết u, tiến hành 4 lần để lấy đủ mẫu bệnh phẩm chiếm tỷ lệ là

90,63%, chỉ 2 lần chiếm 3,13%.

Bảng 3.35. Tai biến và biến chứng của

nội soi phế quản siêu âm sinh thiết (n=82)

n Tai biến, biến chứng Tỷ lệ (%)

8 Chảy máu tại chỗ 9,76

2 Ho ra máu 2,44

0 Tràn khí màng phổi -

0 Dị ứng thuốc tê -

4 Sốt 4,88

Sau thực hiện NSPQSA sinh thiết các tai biến biến chứng ít gặp, chảy

máu tại vị trí sinh thiết gặp 9,76%. Ho ra máu sau sinh thiết 2,44% và sau nội

soi có triệu chứng sốt gặp 4,88%.

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. MỘT SỐ THÔNG TIN CHUNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM

SÀNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

4.1.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, đối tƣợng nghiên cứu gồm 82 BN nghi ngờ bị

UTP đến khám và điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 (32 BN) và Bệnh viện K

trung ƣơng cơ sở Tân Triều - Thanh Trì - Hà Nội (50 BN). Trong đó, BN nam

chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (59,76% so với 40,24%). Ở những BN đƣợc xác định

UTP (67 BN), có 61,19% là nam giới và 38,81% là nữ giới. Kết quả này phù

hợp với tình hình ung thƣ nói chung và UTP nói riêng ở 2 giới trên thế giới

cũng nhƣ ở trong nƣớc. Cụ thể, đối với ung thƣ nói chung, thống kê trên thế

giới năm 2002 cho thấy, tỷ lệ mắc thô ung thƣ ở nam giới là 185,7/100.000

dân, còn ở nữ giới là 164,3/100.000 dân [56]. Ở trong nƣớc, theo một nghiên

cứu của Đỗ Bá Tý và CS (2017) tại Quảng Bình giai đoạn 2009-2013 cho

thấy, trong số 3.071 trƣờng hợp mắc ung thƣ đƣợc ghi nhận, tỷ lệ nam giới

mắc cũng cao hơn nữ giới (59,9% so với 40,1%) [57]. Theo nghiên cứu của

Phạm Thị Kim Nhung và CS (2016) trên 45 BNUTP điều trị tại Bệnh viện

Quân y 103 từ 3/2012 đến 4/2013 cho thấy, tỷ lệ nam giới chiếm tới 80%, nữ

giới chỉ chiếm 20% [58]. Một nghiên cứu trên 1.158 BN tại Trung tâm Ung

bƣớu - Bệnh viện Chợ Rẫy của Lê Anh Tuấn và CS (2013) cũng có kết quả

tƣơng tự: tỷ lệ nam giới mắc UTP là 70,9%, nữ giới là 29,1% [59]. Ở từng

nhóm UTP không tế bào nhỏ và UTP tế bào nhỏ, tỷ lệ mắc ở các giới cũng

tƣơng tự [60].

Về độ tuổi, kết quả phân tích từ nghiên cứu này cho thấy, BN trên 50

tuổi chiếm phần lớn là 82,92%, trong đó tỷ lệ các nhóm tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ

cao nhất (36,58%) và độ tuổi trung bình là 58,03±11,28. Ở nhóm những BN

mắc UTP, 85,07% BN có tuổi trên 50 và 49,26% BN có tuổi trên 60. Kết quả

này phù hợp với các nghiên cứu về UTP trên thế giới và trong nƣớc: bệnh

thƣờng phát hiện ở ngƣời > 40 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc lá, đặc biệt lứa

tuổi hay gặp nhất từ 60-70. Các dữ liệu từ các nghiên cứu trƣớc cho thấy, lứa

tuổi mắc UTP có khác nhau giữa các nghiên cứu nhƣng đa phần (>65%) có

tuổi trên 65 [61]. Cụ thể, theo nghiên cứu của Phạm Thị Kim Nhung và cộng

sự, tỷ lệ BN UTP có độ tuổi trên 50 chiếm tới 91,2% [58]. Còn theo nghiên

cứu của Lê Tuấn Anh, tỷ lệ mắc UTP gặp chủ yếu ở ngƣời > 50 tuổi, trong đó

gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 50-59 [59]. Trên đối tƣợng ung thƣ phế quản điều

trị tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ BN có tuổi > 50 chiếm trên 80% [62]. Theo

Nguyễn Bá Đức và CS (2001), tuổi là yếu tố quan trọng để xác định nguy cơ

mắc bệnh ung thƣ. Đối với hầu hết các loại UTBM thì tỷ lệ mắc mới tăng rõ

rệt theo tuổi. Điều này đƣợc giải thích là tuổi càng cao thì càng có nhiều thời

gian phơi nhiễm với các tác nhân gây ung thƣ [63]. Tuy nhiên, theo Phạm

Nguyên Cƣờng, mắc UTP không tế bào nhỏ chủ yếu ở nhóm tuổi 40-49, trong

khi UTP tế bào nhỏ lại gặp chủ yếu ở nhóm 50-59 [60]. Còn trong nghiên cứu

của Nguyễn Minh Hải và CS (2015), tỷ lệ BN có độ tuổi > 60 chỉ là 51,6%.

Mặc dù vậy, theo hầu hết các tác giả thì UTP vẫn là bệnh của ngƣời cao tuổi

[64], các biểu hiện lâm sàng thƣờng xuất hiện khi tuổi đã lớn và ít gặp ở lứa

tuổi dƣới 40 [64], [65].

Về chỉ số khối cơ thể (BMI), kết quả cho thấy, đa phần BN (81,71%)

có chỉ số BMI trong giới hạn bình thƣờng (từ 18 đến < 23), 15,85% có chỉ số

BMI < 18, 2,44% có chỉ số BMI ≥ 23. Ở nhóm UTP, 14,93% BN có BMI <

18, 82,09% BMI trong giới hạn bình thƣờng và 2,99% có chỉ số BMI ≥ 23,

BMI trung bình là 20,95±2,30. So với nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN

UTP có chỉ số BMI trong giới hạn bình thƣờng ở nghiên cứu của Phạm Thị

Kim Nhung và CS (2016) thấp hơn (82,09% so với 66,7%) nhƣng vẫn chiếm

đa số [58]. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ gầy sút cân gặp nhiều hơn ở những

BN đƣợc xác định đã di căn [66]. Nhiều tác giả cho rằng, sút cân là một trong

những biểu hiện hoặc cảnh báo [56], [63], [73] do nó gặp rất phổ biến ở các

BN ung thƣ [67]. Theo Aoyagi T. và CS (2015), nguyên nhân sút cân có thể

do các bệnh kèm theo hoặc do chính bản thân ung thƣ gây nên [68]. Sút cân

thƣờng bắt đầu với triệu chứng chán ăn do tác động của bệnh và của việc điều

trị ung thƣ. Các rối loạn chức năng miễn dịch và chuyển hóa gây ra dấu hiệu

buồn nôn, đau ở miệng, khó nuốt, khó nhai, mất cảm giác ngon miệng, tâm lý

chán nản, đau... đặc biệt sau các đợt điều trị hóa chất, xạ trị dẫn tới BN không

ăn đƣợc và tình trạng sút cân tiến triển [69], [70]. Một số nghiên cứu cho thấy

rằng, sút cân có tác động tới nguy cơ tử vong ở trong ung thƣ nhƣng bằng

chứng chƣa rõ ràng [69], [71]. Nghiên cứu của Dewys W.D. và CS (1980)

trên 3.047 BN ung thƣ khác nhau cho thấy, trên 50% ung thƣ có sút cân. Tỷ lệ

BN ung thƣ lympho non-Hodgkin có sút cân là 37%, ung thƣ dạ dày là 87%.

Trong số những BN sút cân, 22% sút 0-5%, 17% sút 5-10% và 15% sút trên

10% cân nặng so với 6 tháng trƣớc [67]. Trong ung thƣ, các yếu tố gây sút

cân có thể chia thành 2 nhóm: sút cân do các nguyên nhân đi kèm với ung

thƣ (cancer-associated causes of weight loss) và sút cân do bản thân khối u

gây nên (cancer-induced weight loss) [68]. Sút cân là một biểu hiện của tình

trạng rối loạn chuyển hóa và là một nguyên nhân ảnh hƣởng xấu tới đáp ứng

điều trị, chất lƣợng cuộc sống và thời gian sống của BN ung thƣ [72], [73].

Điều này chỉ ra rằng, sút cân gián tiếp phản ánh tình trạng giảm sức đề kháng

của BN ung thƣ dẫn tới tăng mẫn cảm với các tác nhân vi sinh vật [72].

Về các yếu tố nguy cơ của UTP, trong nghiên cứu này có 33/82

(40,24%) BN hút thuốc lá, thuốc lào (gọi chung là hút thuốc). Tỷ lệ này ở

nhóm UTP cao hơn nhiều so với nhóm không UTP (44,78% so với 20%). Số

BN thƣờng xuyên tiếp xúc với khói bụi và tiền sử gia đình có ngƣời mắc UTP

chủ yếu gặp ở nhóm UTP (9 BN). Thời gian hút thuốc ở nhóm UTP cũng cao

hơn nhiều so với nhóm không UTP (12,2 năm so với 4,33 năm). Ở nhóm

UTP, thời gian hút thuốc rất dao động, có những BN không hút thuốc nhƣng

cũng có BN hút thuốc trên 40 năm. Kết quả từ nghiên cứu của Phạm Thị Kim

Nhung và CS (2016) cho thấy, 58,3% BN UTP có hút thuốc lá và 19,4% tiếp

xúc với hóa chất độc hại (hút xăng bằng miệng, phun thuốc trừ sâu) hoặc tiếp

xúc với khói bụi (đốt than, đốt lò gạch) [58]. Các nghiên cứu khác ở trong

nƣớc cũng cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở BN UTP cao: nghiên cứu của Lê Tuấn

Anh 40% [74], Mai Trọng Khoa và CS (2015) 71,1% [75].

Về hút thuốc lá và UTP, các tài liệu y văn đều cho rằng hút thuốc lá có

liên quan với UTP và cho tới nay nó vẫn đƣợc coi là yếu tố nguy cơ hàng

đầu [6], [58], [61]. Theo một số nghiên cứu, ở nữ giới tỷ lệ hút thuốc lá thấp

hơn nam giới nhƣng mức độ nhạy cảm với UTP lại cao hơn nam giới [64].

Theo Collins L.G. (2007), những ngƣời hút thuốc lá có nguy cơ mắc UTP

cao gấp 10-30 lần so với ngƣời không hút thuốc; hút thuốc liên quan trực

tiếp đến 90% UTP ở nữ và 79% đối với nam [83]. Nhiều tác giả cho rằng,

hút thuốc lá thụ động cũng là một nguy cơ quan trọng của UTP [64], [76].

Ƣớc tính có khoảng 3.000 ngƣời chết mỗi năm liên quan tới hút thuốc lá thụ

động, số ngƣời chết thực sự phụ thuộc vào thời gian và cƣờng độ phơi nhiễm

với khói thuốc lá [76]. Các nghiên cứu ở Mỹ chỉ ra rằng 96,5% bệnh UTP là

nam giới với tình trạng nghiện thuốc lá từ trung bình đến nặng trong nhiều

năm. Từ đó, một số nhận định quan trọng đã đƣợc đƣa ra là: (1) hút nhiều

thuốc lá và hút trong một thời gian dài là một yếu tố quan trọng gây ra UTP,

(2) UTP ít gặp hơn nhiều ở ngƣời không hút thuốc lá [61]. Hút thuốc lá

không những làm tăng nguy cơ mắc UTP mà còn làm tăng nguy cơ mắc các

bệnh nhƣ tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dẫn tới tiên lƣợng ở

những ngƣời này càng xấu hơn [58].

Ở nƣớc ta, theo Điều tra toàn cầu về hút thuốc lá ở ngƣời trƣởng thành

tại Việt Nam (GATS), năm 2015, tỷ lệ ngƣời hút thuốc lá trong nhóm nam

giới trƣởng thành tại Việt Nam vẫn rất cao, 45,3% và có tới hơn 15,6 triệu

ngƣời đang hút thuốc. Trong những năm qua, Việt Nam đã đạt đƣợc tiến bộ

ban đầu trong kiểm soát thuốc lá với việc thông qua luật phòng, chống tác hại

của thuốc lá năm 2012, các chiến dịch truyền thông và những nỗ lực nhằm

thực hiện quy định luật đã mang lại một số kết quả đáng khích lệ. Cuộc điều

tra GATS năm 2015 cho thấy từ năm 2010 đến năm 2015, tỷ lệ hút thuốc đã

giảm ở nam giới trong khu vực đô thị, từ 47,4 xuống còn 42,4%, trong nhà ở

73,1% còn 59,9%; nơi làm việc trong nhà 55,9% còn 42,6% và trên các

phƣơng tiện giao thông công cộng: từ 34,4% còn 19,4% [77], [78]. Thông qua

các con số về tình hình hút thuốc lá ở ngƣời mắc UTP cho thấy việc phòng

chống tác hại của hút thuốc lá rất quan trọng.

Tiếp xúc với khói bụi hay các hóa chất độc hại và yếu tố gia đình cũng

đƣợc xác định là yếu tố nguy cơ quan trọng của UTP [61]. Theo đó, tiếp xúc

với các chất phóng xạ, asen, crom, niken, benzen… cũng làm tăng nguy cơ

mắc UTP [61], [64], [76]. Về tiền sử gia đình, những ngƣời có ngƣời thân

trong gia đình bị bệnh có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 1,5 đến 2 lần những

ngƣời không có tiền sử gia đình mắc bệnh [61], [76]. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, ở nhóm UTP, tỷ lệ BN thƣờng xuyên tiếp xúc với khói bụi là

5,97% và có ngƣời trong gia đình mắc UTP là 7,46%. Do giới hạn phạm vi,

mục tiêu nghiên cứu, nghiên cứu chƣa đề cập và phân tích đƣợc mối liên quan

giữa yếu tố gia đình và UTP. Những hạn chế này đặt ra vấn đề cần có một

nghiên cứu lớn hơn về vấn đề này ở Việt Nam.

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

4.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng ở BN UTP rất đa dạng, phụ thuộc vào giai đoạn

và thời điểm phát hiện bệnh [76], [79]. BN có thể không có biểu hiện gì hoặc

xuất hiện hàng loạt các triệu chứng, hội chứng. Vì vậy, không có triệu chứng

hay hội chứng đặc hiệu nào của UTP [79]. Theo thống kê, có khoảng 5-15%

số BN bị UTP không có triệu chứng lâm sàng, đƣợc phát hiện tình cờ khi đi

khám sức khỏe định kỳ hoặc đi khám vì một bệnh khác [6]. Do đó, BN UTP

thƣờng đến viện muộn khi khối u đã lớn hoặc đã di căn. Theo Nguyễn Chấn

Hùng (2008), có đến 57,2% BN UTP nhập viện khi bệnh đã ở giai đoạn IIIB

và giai đoạn IV [80]. Các triệu chứng UTP thƣờng đƣợc chia làm 3 nhóm: các

triệu chứng hô hấp, các triệu chứng do khối u lan rộng và di căn và các hội

chứng cận ung thƣ [6], [4], [63].

Ở BN UTP, triệu chứng ho xuất hiện phổ biến nhất trong số các triệu

chứng cơ năng đƣợc ghi nhận (30/67; 44,77%), đặc biệt ho khan chiếm 60%

(18/30) tổng số BN xuất hiện triệu chứng ho. Kết quả này phù hợp với các tài

liệu y văn công bố trƣớc đây [6], [79]. Tần suất xuất hiện triệu chứng ho, đặc

biệt ho ra máu trong nghiên cứu này thấp hơn so với các nghiên cứu trƣớc đây

ở Việt Nam. Theo Phạm Thị Kim Nhung và CS (2016), 62,2% BN UTP có ho

khan và 31,1% có ho ra máu [58]. Theo nghiên cứu của Hoàng Hồng Thái

(2009) trên BN UTP tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ BN có ho ra máu là

52,11% [62]. Theo Phạm Văn Lình (2010), 57,5% BN UTP xuất hiện triệu

chứng ho kéo dài và 25% BN có ho ra máu [81]. Mặc dù ho ra máu là triệu

chứng đƣợc ghi nhận đứng hàng thứ 2 sau ho khan [6], [79] nhƣng trong

nghiên cứu này chỉ ghi nhận 5 BN (6,10%) có ho ra máu. Điều này có thể do

BN ở nghiên cứu này đƣợc phát hiện sớm khi khối u chƣa gây ra những tổn

thƣơng làm giãn, vỡ động tĩnh mạch phổi gây ra ho máu.

Đau ngực là triệu chứng có tần suất đứng hàng thứ 2 sau triệu chứng ho

với tỷ lệ 38,81% (26 BN). Đau ngực xuất hiện ở bên phải nhiều hơn ở bên trái

(22,39% so với 16,42%) nhƣng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ

này thay đổi trong các nghiên cứu khác nhau, ở nghiên cứu của Phạm Thị

Kim Nhung và CS (2016) là 82,2% [58], nghiên cứu của Hoàng Hồng Thái

(2009) 64,08% [62], nghiên cứu của Phạm Văn Lình (2010) 42,5% [81] và

của Nguyễn Huy Lực và CS 70,2% [82]. Tần suất đau ngực ở nghiên cứu này

có khác biệt so với nhận định Ngô Quý Châu (2010) [6] và y văn. Theo tác

giả này đau ngực là triệu chứng đứng hàng thứ 3 sau ho khan và ho ra máu [6]

trong khi nghiên cứu của chúng tôi đau ngực đứng hàng thứ 2. Sự khác biệt

này có thể do giai đoạn bệnh của đối tƣợng trong nghiên cứu, mẫu nghiên

cứu. Đau ngực thƣờng tƣơng ứng với vị trí của khối u, do khối u chèn ép vào

khu vực bị đau [6], [63]. Mức độ đau phụ thuộc nhiều vào mức độ chèn ép

của khối u, có khi BN chỉ thấy cảm giác tức nặng nhƣng cũng có thể BN đau

nhiều khi khối u xâm lấn trung thất [6].

Các triệu chứng cơ năng khác nhƣ khó thở, khàn tiếng, gầy sút cân, sốt

chiếm từ 5,97% - 19,4%. Tất cả các BN đều chỉ khó thở ở mức độ nhẹ

(16,42%) và vừa (2,99%), không có BN nào khó thở mức độ nặng. Kết quả

này trái ngƣợc với nghiên cứu của Phạm Thị Kim Nhung và CS (2016) cụ thể

có 35,6% BNUTP đƣợc khám có sốt, 66,7% gầy sút cân, 57,8% có khó thở

[58]. Còn theo Nguyễn Huy Lực và CS (2013), 28,35% BN UTP có sốt,

31,05% gầy sút cân [82]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Minh Hải và CS

(2015) cũng cao hơn nghiên cứu của chúng tôi, cụ thể: 66,2% BN UTP có đau

ngực, 40,0% có khó thở [83]. Theo các nghiên cứu này, các BN UTP đều ở

các giai đoạn III và IV [82], [83], trong khi nghiên cứu của chúng tôi, BN

UTP đa phần đƣợc phát hiện lần đầu, thời gian phát hiện bệnh hầu hết đều

trong vòng dƣới 2 tháng (76,12%) khi bệnh ở giai đoạn còn sớm nên sự khác

biệt triệu chứng giữa các nghiên cứu dễ đƣợc lý giải.

Về sự xuất hiện các triệu chứng, hội chứng cận u, 7 trong số 67 BN

UTP khám thấy nổi hạch ngoại vi chiếm 10,45%, hội chứng chèn ép tĩnh

mạch chủ trên gặp ở 1 BN (1,49%) với các biểu hiện nhƣ xuất hiện phù nề ở

vùng đầu mặt, tĩnh mạch thái dƣơng nông nổi hẳn lên, tĩnh mạch cảnh ngoài

và tĩnh mạch dƣới lƣỡi nổi rõ…. Các hội chứng khác nhƣ hội chứng Claude

Bernad Horner, Pancoast - Tobias, Cushing, hộ chứng tăng Calci máu, …

không gặp ở nghiên cứu này. Các nghiên cứu trong nƣớc cũng cho thấy sự

xuất hiện của các hội chứng cận u chiếm tỷ lệ thấp [58]. Nhƣ đã đề cập ở trên,

sự xuất hiện các hội chứng, triệu chứng trong bệnh UTP là do sự chèn ép của

khối u hoặc do khối u lan rộng, di căn gây nên [6]. Các BN trong nghiên cứu

này chủ yếu là những BN đƣợc đến khám và điều trị UTP lần đầu trong đó có

những BN chỉ tình cờ khám sức khỏe. Do đó, các triệu chứng, hội chứng đƣợc

đề cập trong y văn, không phải BN nào cũng xuất hiện đầy đủ hay xuất hiện

một cách điển hình. Bên cạnh đó, cỡ mẫu nghiên cứu cũng chƣa đủ lớn để

phản ánh hết các triệu chứng có thể gặp trong UTP.

Trong nghiên cứu này, chỉ một số ít BN đƣợc phát hiện có các bệnh lý

kết hợp. Cụ thể, có 4 BN (4,88%) mắc đái tháo đƣờng, 1 BN COPD, 1 BN

hen phế quản, 1 BN có bệnh lý tim mạch, 1 BN có bệnh lý xƣơng khớp.

Chính vì vậy, các chỉ số mạch, huyết áp của các BN hầu hết đều trong giới

hạn bình thƣờng. Đi kèm với các biểu hiện này, tỷ lệ BN có chỉ số Karnofsky

≥ 70% rất cao (98,51%). Do đó, tỷ lệ BN có chỉ định phẫu thuật và đƣợc phẫu

thuật điều trị cao (52,44%). Theo Nguyễn Bá Đức và CS (2007), phẫu thuật là

phƣơng pháp đƣợc lựa chọn đầu tiên trong UTP không tế bào nhỏ [56]. Theo

tác giả này, tiêu chuẩn để BN UTP không tế bào nhỏ có thể phẫu thuật điều trị

bao gồm: chỉ số Karnofsky > 70%, chức năng thông khí còn tốt (FEV1>

60%), chức năng tim mạch trong giới hạn bình thƣờng, không có chống chỉ

định gây mê. Biện pháp điều trị bằng phẫu thuật có thể là cắt phân thùy với

một số ít trƣờng hợp u nhỏ (giai đoạn T1, T2-N0). Tuy nhiên, phẫu thuật cắt

phân thùy phổi có tỷ lệ tái phát cao. Vì vậy, biện pháp phẫu thuật chuẩn đƣợc

khuyến cáo là cắt cả thùy phổi hoặc cắt toàn bộ phổi kèm theo vét hạch [56].

Đối với UTP không tế bào nhỏ, Ngô Quý Châu (2010) cũng cho rằng chỉ định

phẫu thuật áp dụng đối với giai đoạn I, II. Ở giai đoạn III, chỉ 20% số BN còn

chỉ định phẫu thuật [6]. Đối với ung thƣ tế bào nhỏ, các tác giả đều cho rằng

chỉ định phẫu thuật là rất hạn chế [6], [56], [76].

Về các triệu chứng thực thể, tần xuất các triệu chứng này đều khá thấp.

Thống kê trên 67 BN UTP trong nghiên cứu này cho thấy, có 5 BN (7,46%)

có TDMP và giảm cử động thở, 3BN (4,48%) khám thấy hội chứng đông đặc,

2 BN (2,99%) lồng ngực lép và 1 BN (1,49%) khám thấy hội chứng trung

thất. Qua phân tích trên từng BN cho thấy, sự xuất hiện các triệu chứng khá

phù hợp giữa các dấu hiện cơ năng, thực thể và giai đoạn bệnh. Theo đánh giá

của chúng tôi, các biểu hiện cơ năng và thực thể ở các BN trong nghiên cứu

khá nghèo nàn. Điều này cũng phù hợp với đánh giá của nhiều tác giả khi

nghiên cứu về UTP, nhất là những BN ở giai đoạn sớm [56], [76]. Các triệu

chứng lâm sàng của UTP chỉ thực sự phong phú, đa dạng và dễ chẩn đoán ở

giai đoạn muộn [56].

4.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

Kết quả tổn thƣơng phát hiện qua chụp CLVT lồng ngực tốt hơn, ít bỏ

sót tổn thƣơng và đánh giá tổn thƣơng đặc hiệu hơn trên X-quang lồng ngực.

Trên phim CLVT các hình ảnh tổn thƣơng đƣợc phát hiện nhiều và chi tiết

hơn. Cụ thể, tỷ lệ khối mờ đƣợc phát hiện nhiều hơn (62 khối trên phim

CLVT so với 49 bóng mờ trên X-quang). Điều này hết sức dễ hiểu vì chụp X-

quang thƣờng chỉ phân tích đƣợc phim thẳng và phim nghiêng, trong khi chụp

CLVT có thể lấy đƣợc nhiều tầng lớp của lồng ngực theo chiều ngang hoặc

chiều dọc.

Về kích thƣớc u trên phim chụp CLVT trong nghiên cứu của chúng tôi,

trung bình của các đƣờng kính lớn nhất u nguyên phát bên phổi phải là

3,63±1,59cm (nhỏ nhất: 10cm; lớn nhất: 8,0cm), phổi bên trái là 3,63±1,95cm

(nhỏ nhất: 1,0cm; lớn nhất: 6,5cm). Về vấn đề này, theo nghiên cứu của Đoàn

Thị Hƣơng Lan (2015) trên BN UTP thấy u có kích thƣớc nhỏ nhất 9mm x

9mm, to nhất 70mm x 50mm. Trong 104 BN có tổn thƣơng dạng u ở phổi thì

nhóm hạch có kích thƣớc từ 50mm - 70mm tỷ lệ ung thƣ chiếm 87,5% [84].

Nguyễn Đình Hƣớng (2011) tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực u phổi

dƣới hƣớng dẫn của cắt lớp vi tính thấy kích thƣớc khối u đƣờng kính >

30mm có tủ lệ ác tính là 89% [85].

Nhìn chung, nốt hay khối bất thƣờng ở phổi có nguy cơ ác tính tỷ lệ

thuận với kích thƣớc, tổn thƣơng kích thƣớc càng lớn thì có nguy cơ ác tính

càng cao. Với những tổn thƣơng có kích thƣớc > 3cm, tỷ lệ ác tính lên tới >

90%, mặc dù vậy không có giới hạn dƣới cho kích thƣớc của tổn thƣơng ác

tính. Điều này đƣợc chứng minh trong nghiên cứu gộp nổi tiếng của Gurvey

J.N. (1993), trong đó ông chỉ ra nguy cơ ác tính của các nốt mờ có kích thƣớc

khác nhau theo phƣơng pháp Baye lần lƣợt là 0,52 với tổn thƣơng < 1 cm,

0,74 với tổn thƣơng 1,1cm - 2cm, 3,7 với 103 tổn thƣơng 2,1cm - 3cm và 5,2

với tổn thƣơng > 3cm [86]. Đoàn Thị Hƣơng Lan (2015) nghiên cứu thấy các

u dạng nốt < 20mm tỷ lệ ác tính 41% [84]. Đƣờng kính u phổi ác tính có ảnh

hƣởng lớn tới tiên lƣợng bệnh. Khối u có đƣờng kính nhỏ thƣờng có tiên

lƣợng tốt hơn. Theo Wisnivesky J.P. và CS khối u đƣờng kính dƣới 15mm thì

tỷ lệ bệnh giai đoạn I là 54% so với 46% nếu đƣờng kính từ 16 đến 25mm,

34% nếu đƣờng kính từ 26 đến 35mm, 25% nếu đƣờng kính 36 đến 45mm và

15% nếu đƣờng kính trên 45mm [87].

Little A.G. và CS (2005) nghiên cứu tổng hợp trên 40.090 BN UTP

type không tế bào nhỏ đƣợc phẫu thuật cũng thấy tỉ lệ u xuất hiện ở thùy trên

là nhiều nhất với 59,3%, thùy dƣới 29,3% và thùy giữa 4,6% [88]. UTP hay

gặp ở phổi phải nhiều hơn phổi trái, ƣu thế ở thùy trên là kết quả đã đƣợc

nhắc đến trong các nghiên cứu và ngoài nƣớc [89]. Vị trí u ở thùy trên cũng

đƣợc sử dụng trong một số mô hình đánh giá nguy cơ ác tính nốt đơn độc ở

phổi [90], [91].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 62 khối u có hình ảnh khối mờ

trên phim chụp CLVT, 6 khối u dạng nốt. Vấn đề mô tả các tổn thƣơng dạng

khối mờ đã đƣợc đề cập đến trong y văn từ lâu. Tuy nhiên việc mô tả các tổn

thƣơng đặc dạng nốt và bóng mờ thì mới đƣợc chú ý đến trong thời gian gần

đây, chủ yếu do tần suất xuất hiện của các tổn thƣơng này trong các nghiên

cứu về sàng lọc sớm UTP bằng CLVT. Trong nghiên cứu ELCAP (Early

Lung Cancer Action Project), Henschke C.I. và CS (2002) nhận thấy trong số

các khối và nốt đơn độc tại phổi đƣợc phát hiện, tần suất xuất hiện của hình

ảnh tổn thƣơng dạng nốt và bóng mờ là 19%, khi chia thành hai nhóm dạng

nốt và bóng mờ, các tác giả thấy tỉ lệ ác tính của tổn thƣơng dạng nốt là 63%

so với 18% của dạng bóng mờ [92].

Các dấu hiệu phối hợp trên hình ảnh phim X-quang và CLVT nhƣ: tràn

dịch màng phổi (6 và 4 BN), tràn khí màng phổi (1 và 2 BN), dày dính màng

phổi (3 và 3 BN), tổn thƣơng trung thất (3 và 4 BN). Ở BN UTP, có nhiều

nguyên nhân khác nhau có thể dẫn tới tràn dịch màng phổi nhƣ do di căn

màng phổi, do tắc nghẽn bạch mạch ở rốn phổi hoặc do viêm phổi kết hợp.

Tràn dịch màng phổi đƣợc coi là ác tính khi tìm thấy tế bào ung thƣ trong

dịch màng phổi, khi đó BN đƣợc xếp loại giai đoạn IV với M1a theo bảng

phân loại TNM 7. Nói chung, BN UTP mà có tràn dịch màng phổi thì tiên

lƣợng thƣờng xấu, ngay cả khi không tìm thấy tế bào ác tính trong dịch màng

phổi. Sugiura S. và CS (1997) nghiên cứu 187 BN UTP giai đoạn IIIB (theo

phân loại TNM 6) thấy rằng thời gian sống thêm ở các BN giai đoạn IIIB có

tràn dịch màng phổi thì ngắn hơn so với các BN không có TDMP. Song khi

chia nhóm BN có TDMP thành hai nhóm có tế bào ác tính trong dịch màng

phổi và nhóm không thấy tế bào ác tính trong dịch màng phổi các tác giả

không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống thêm [93].

Mặc dù vậy đối với các BN UTP giai đoạn sớm, TDMP không kèm theo tế

bào ác tính không phải là chống chỉ định phẫu thuật.

Tràn khí màng phổi tự phát là dấu hiệu rất hiếm gặp trong UTP, trong

số BN nghiên cứu chúng tôi chỉ gặp duy nhất 1 trƣờng hợp trên phim X-

quang và 2 trƣờng hợp trên phim CLVT. Một nghiên cứu trên 5.567 trƣờng

hợp UTP trong thời gian 10 năm của của Lai R.S. và CS (1992), cũng chỉ gặp

18 trƣờng hợp tràn khí màng phổi nguyên phát [94].

Về đánh giá di căn hạch trên phim CLVT thƣờng dựa vào kích thƣớc và

vị trí hạch. Thông thƣờng các hạch trung thất lành tính thƣờng có kích thƣớc

< 10mm theo chiều lớn nhất. Tuy nhiên, một số hạch lành tính, đặc biệt là

trong khu vực dƣới chạc ba khí phế quản có thể đạt đến 15mm. Các hạch có

kích thƣớc lớn hơn kích thƣớc này phải nghi ngờ khả năng ác tính. Một số

vùng trung thất nhƣ vùng mỡ màng ngoài tim bình thƣờng không nhìn thấy

hạch. Vì vậy, khi thấy hạch trong khu vực này phải đƣợc coi là bất thƣờng.

Hạch có kích thƣớc càng lớn thì nguy cơ ác tính càng cao. Tuy nhiên, theo

nghiên cứu của McLoud T.C. và CS (1992) thấy 37% hạch từ 2 cm đến 4 cm

là hạch tăng sản, không có di căn [95]. Nghiên cứu của Gdeedo A. và CS

(1997) cho thấy 29% kết quả dƣơng tính giả trên chụp CLVT và âm tính giả

là 12% [96]. Đƣờng kính trục ngắn > 10mm đƣợc sử dụng rộng rãi nhƣ là

mốc tham chiếu để chẩn đoán hạch lớn bất thƣờng trung thất trên CLVT [97].

Mặc dù vậy sử dụng tiêu chuẩn kích thƣớc để chẩn đoán hạch thứ phát của

UTP trên CLVT còn nhiều hạn chế. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 40%

hạch lớn trung thất đƣợc phát hiện ở BN UTP là hạch lành tính trong khi

khoảng 20% hạch có kích thƣớc bình thƣờng lại là ác tính [95].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 36 trƣờng hợp có hạch trung thất lớn

trên phim chụp CLVT, trong đó 27/67 trƣờng hợp là ở BN UTP và 9/15 ở BN

không UTP. Ở BN UTP, các nhóm hạch thƣờng gặp trong số BN nghiên cứu là

hạch nhóm 7 (6 BN), nhóm 2R (5 BN) và nhóm 5 (5 BN) gặp nhiều nhất, tiếp

theo là nhóm 10 L (4 BN), 4L và 2L (3 BN), nhóm 4R (2 BN), các nhóm 9L,

11R và 11L (1 BN). Các nhóm 9R, nhóm 6 và nhóm 8 không phát hiện đƣợc ở

BN nào. Theo Koutolas C.S. và CS (2004) hồi cứu trên 557 BN UTP đƣợc

phẫu thuật nhận thấy: các khối u thùy trên phải hay gặp hạch di căn ở các nhóm

4 và 7, các khối u thùy dƣới phải hay gặp di căn hạch nhóm 7, khối u thùy trên

trái hay gặp hạch di căn nhóm 5, khối u thùy dƣới trái hay gặp di căn nhóm 7

đến 9 [98]. Hồi cứu trên 954 BN UTP, nghiên cứu của Cerfolio R.J. và CS

(2006) cho thấy: 27% u thùy trên phải có hạch N2, hay gặp di căn vào nhóm

4R; 15% u thùy giữa phải và 30% u thùy dƣới phải có hạch N2, hay gặp di căn

nhóm 4R và 7; 20% u thùy trên trái có hạch N2, hay gặp di căn nhóm 6; 22% u

thùy dƣới trái có hạch N2, hay gặp di căn nhóm 7 [99].

Kết quả mô bệnh học ở nghiên cứu này cho thấy, UTP type biểu mô

tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (50,74%), tiếp theo là UTBM vảy (20,90%). Các

type ung thƣ khác nhƣ UTBM tế bào nhỏ, UTBM tế bào lớn chiếm tỷ lệ <

5%. Lê Tuấn Anh và CS (2013), nghiên cứu trên 1.158 BN UTP điều trị tại

Trung tâm ung bƣớu Bệnh viện Chợ Rẫy thấy tỉ lệ UTBM tuyến là 64,3%, tỉ

lệ UTBM vảy là 11,3%, ung thƣ tế bào lớn là 0,8% và ung thƣ tế bào nhỏ là

4,9% [100]. Cung Văn Công (2013) nghiên cứu trên 141 BN đƣợc chẩn đoán

UTP tại Bệnh viện Phổi trung ƣơng tỷ lệ BN mắc UTP type biểu mô tuyến

cao nhất chiếm 72,34%, thứ hai là type biểu mô vảy chiếm 18,44% [101].

Đoàn Thị Hƣơng Lan (2015) nghiên cứu 104 BN có tổn thƣơng dạng u ở

phổi, trong đó 69 BN đƣợc chẩn đoán UTP nguyên phát: tỷ lệ UTBM tuyến

91,3%, UTBM vảy 4,3% [84].

Trong vài thập niên gần đây đã có sự thay đổi đáng kể về tỉ lệ xuất hiện

của các type mô bệnh học UTP trong đó UTBM tuyến đã thay thế UTBM vảy

trở thành type mô bệnh học phổ biến nhất. Một trong các nguyên nhân chính

đƣợc các tác giả nói đến đó là sự thay đổi trong cấu tạo của thuốc lá hiện nay

với việc sử dụng đầu lọc, giảm nồng độ tar và nicotine song lại tăng nồng độ

nitrosamine. Giảm nồng độ tar và tăng nồng độ nitrosamine trong thuốc lá là

nguyên nhân chính dẫn đến ƣu thế của UTBM tuyến so với các type mô bệnh

học khác trong UTP [102]. Một số thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy so với giai

đoạn những năm 1970, tỉ lệ UTBM tuyến trong UTP vào cuối thế kỷ 20 đã

tăng lên gấp đôi ở nam giới và tăng khoảng 33% ở nữ giới [103]. Nghiên cứu

của Montesinos J. và CS (2011) ở Châu Âu khi so sánh tỉ lệ mô bệnh học

UTP giai đoạn 1990 - 1997 và 2003 - 2005 cũng cho kết quả tƣơng tự, tỉ lệ

UTBM tuyến tăng 20% từ 31% lên 51,1%, tỉ lệ UTBM vảy giảm từ 51,3%

xuống 32,5% [104].

4.2. HÌNH ẢNH NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM

4.2.1. Hình ảnh nội soi phế quản ánh sáng trắng

Kết quả nội soi bằng ánh sáng trắng phát hiện thấy: 3 tổn thƣơng tại khí

quản (3,66%), 5 tại phế quản thùy bên phải (6,1%), 6 tại phế quản thùy giữa

bên phải (7,32%), 2 tại thùy dƣới phải (2,44%), 4 tổn thƣơng tại phế quản

thùy trên bên trái (4,88%), 2 tại phế quản dƣới bên trái (2,44%). Theo nghiên

cứu của tác giả Trần Văn Thuấn (2014) trên 76 BN nghi UTP nguyên phát có

tổn thƣơng qua nội soi phế quản ống mềm cho thấy vị trí tổn thƣơng tại thuỳ

trên bên phổi phải có 20 BN chiếm tỷ lệ 26,3%, thuỳ giữa và dƣới chiếm tỷ lệ

ít hơn lần lƣợt là 10,5% và 9,2%. Tổn thƣơng tại phổi trái, thuỳ trên có 23

trƣờng hợp BN chiếm 30,3%, thuỳ dƣới có 9 trƣờng hợp tổn thƣơng chiếm

11,8% [105]. Kết quả nghiên cứu của Hoàng Hồng Thái trên 68 BN nghi ngờ

UTP tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, vị trí tổn thƣơng ở phế quản đỉnh

phải 17,6%, phế quản đỉnh trái 11,8%, phế quản gốc phải 13,2%, phế quản

gốc trái 8,8%, dƣới phải 10,6%, phế quản dƣới trái 16,2%, phế quản thùy giữa

5,9% [62].

Trong nghiên cứu này, tổn thƣơng chít hẹp chiếm tỷ lệ cao nhất

(64,28%), tiếp đến là tổn thƣơng thâm nhiễm (17,86%) và thấp nhất là u sùi

(7,14%). Theo tác giả Nguyễn Ngọc Bình (2016), nghiên cứu nội soi phế

quản ống mềm trên 142 BN nghi ngờ UTP nguyên phát cho thấy: tổn thƣơng

chít hẹp chiếm 21,1%, tổn thƣơng thâm nhiễm chiếm 19,0%, chèn ép 9,9%

[106]. Nghiên cứu của Hoàng Hồng Thái cho thấy, tổn thƣơng chít hẹp chiếm

35,3%, tổn thƣơng thâm nhiễm 30,8%, tổn thƣơng u sùi 20,5%, đè ép từ bên

ngoài vào 7,4% [62]. Theo tác giả Phạm Thị Kim Nhung và Nguyễn Huy Lực

nghiên cứu trên 45 BN UTP tại Bệnh viện Quân y 103 cho kết quả, tổn

thƣơng thâm nhiễm niêm mạc 77,3%, tổn thƣơng chít hẹp phế quản 63,6%,

tổn thƣơng u sùi 40,9%, chảy máu trong lòng phế quản 4,6% [58].

Sự khác biệt về vị trí tổn thƣơng và hình thái tổn thƣơng trong các

nghiên cứu do nhiều nguyên nhân, nhƣ: sự khác nhau về giai đoạn bệnh, vị trí

tổn thƣơng, tính chất tổn thƣơng của khối u.

Các nghiên trên thế giới cho thấy nội soi bằng ánh sáng trắng vẫn là

phƣơng pháp có ý nghĩa trong chẩn đoán các khối u phế quản, và là phƣơng

pháp tham chiếu để đánh giá hiệu quả chẩn đoán của các biện pháp nội soi cải

tiến khác. Một số tác giả sử dụng nội soi ánh sáng huỳnh quang

(autofluorescence bronchoscopy, AFB) để so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu trong

chẩn đoán ung thƣ phế quản, kết quả cho thấy độ nhạy của AFB và nội soi

ánh sáng trắng lần lƣợt tƣơng ứng với 80% và 53,3%; độ đặc hiệu đạt 83,3%

và 50%. Tuy nhiên, trên một số nghiên cứu khác, không cho thấy sự khác biệt

cơ bản giữa hai phƣơng pháp này [007], [008], [009]. Điều này cho thấy, nội

soi ánh sáng trắng vẫn có ý nghĩa quan trọng trong góp phần chẩn đoán ung

thƣ phế quản.

4.2.2. Hình ảnh nội soi phế quản siêu âm

Ngày nay, can thiệp nội soi phế quản và phổi trở thành một phần không

thể thiếu trong ngành hô hấp. Nhiều nhà khoa học tiếp tục tìm tòi và phát triển

công nghệ này [110], [111], [112], [113] và đang đƣợc ứng dụng rộng rãi

trong thăm khám, chẩn đoán và điều trị các bệnh lý hô hấp, trong đó có các

khối u phổi. NSPQSA đƣợc đƣa vào ứng dụng trong chẩn đoán các bệnh lý hô

hấp tại Việt Nam trong những năm gần đây. Chính vì thế, các dữ liệu về kết

quả ứng dụng NSPQSA ở Việt Nam chƣa thực sự phong phú [51], [54], [114].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, với 67 BN đƣợc chẩn đoán UTP, qua

NSPQSA phát hiện có 43 BN tổn thƣơng u (64,18%), trong đó u trung tâm

chiếm 29,85% (20 khối u), u ngoại vi chiếm 34,33% (23 khối u), 36 BN phát

hiện có tổn thƣơng hạch (53,73%). Trong số các BN UTP phát hiện có tổn

thƣơng u trên NSPQSA, hình ảnh tăng âm đồng nhất chiếm tỷ lệ cao nhất với

32 khối u (14 BN u trung tâm, 18 BN u ngoại vi) chiếm 74,42%, tiếp theo lần

lƣợt là các hình ảnh tăng âm không đồng nhất (7 BN chiếm 16,28%), giảm âm

không đồng nhất (2 BN chiếm 4,65%) và giảm âm đồng nhất (2 BN chiếm

4,65%). So với Nguyễn Huy Lực và CS (2013) [54], tỷ lệ phát hiện tổn

thƣơng u cũng nhƣ tổn thƣơng hạch của kĩ thuật nội soi phế quản ở nghiên

cứu này thấp hơn (83,33% so với 64,18% và 84,21% so với 53,73%). Sự khác

biệt này có thể là do trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tƣợng BN đƣợc phát

hiện ở giai đoạn sớm hơn.

Việc sử dụng NSPQSA đƣợc sử dụng không chỉ đánh giá các cấu trúc

của đƣờng thở, giảm hạn chế sai sót của vị trí sinh thiết mà còn áp dụng để

đánh giá các giai đoạn của UTP, phục vụ cho việc quyết định phƣơng pháp trị

liệu. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy kết quả tƣơng thích rất cao về

chẩn đoán giữa NSPQSA với hình ảnh giải phẫu bệnh. Kurimoto N. và CS

cho thấy có tới 95,8% tƣơng đồng giữa NSPQSA với hình ảnh giải phẫu bệnh

[015]. Độ nhạy, độ đặc hiệu và phù hợp chẩn đoán các khối u của đƣờng hô

hấp lần lƣợt đạt 88,89%, 100% và 90%, theo nghiên cứu của Li I. và CS

[016]. Siêu âm nội soi cũng cải thiện độ đặc hiệu từ 50% lên 90% trong dự

đoán UTP ở những tổn thƣơng nhỏ đƣợc phát hiện bằng nội soi ánh sáng

huỳnh quang nhƣng không phát hiện đƣợc bằng nội soi ánh sáng trắng [017].

Qua NSPQSA phát hiện 2 khối u ở khí quản, 24 khối u ở phế quản phải

(13 u trung tâm, 11 u ngoại vi) chiếm 61,22% và 17 khối u ở phế quản bên

trái (5 u trung tâm, 12 u ngoại vi) chiếm 38,78%. Trong số 24 u phế quản

phải, u ở thùy trên chiếm tỷ lệ cao nhất (11/24), tiếp theo lần lƣợt là u ở thùy

giữa (5/24), thùy dƣới (4/24) và phế quản gốc (3/24). Trong số các BN bị u

phế quản trái, thùy dƣới chiếm tỷ lệ cao nhất (8/17), tiếp đến là thùy trên

100

(7/17) và thấp nhất là u phế quản gốc trái (2/17). Tuy nhiên, ung thƣ ở thùy

trên 2 bên phổi vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này phù hợp với các nghiên

cứu trƣớc ở trong nƣớc đây về vị trí của khối UTP [118], [119], [53], [84].

Bằng kĩ thuật NSPQSA, 43/67 BN phát hiện có khối u và 24/67 BN

không phát hiện thấy có khối u. Các hình ảnh siêu âm của tổn thƣơng xuất

hiện bao gồm tăng âm đồng nhất, tăng âm không đồng nhất, giảm âm đồng

nhất và giảm âm không đồng nhất. Trong đó, hình ảnh tăng âm, nhất là tăng

âm đồng nhất chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều so với các hình ảnh giảm âm (90,7%

so với 9,3%). Mai Xuân Khẩn và CS (2013) cũng có cùng nhận định trên khi

cho rằng hình ảnh tăng âm là dạng phổ biến khi NSPQSA các BN có khối u ở

phổi [53]. Kết quả này cũng phù hợp thực tế đƣợc nhắc tới trong y văn với

95-98% khối u ở phổi là khối u ác tính, chủ yếu là ung thƣ phế quản. Trong

tổng số các khối u nguyên phát ở phổi, các khối u lành tính chỉ chiếm tỷ lệ

nhỏ (2-5%). Các khối u lành tính ở phổi bao gồm u mô thừa, còn lại là lao,

viêm phế quản-phổi và các nguyên nhân khác [56], [119]. Các hình ảnh tăng

âm hay giảm âm không phản ánh tính chất ác tính hay lành tính của khối u.

Tuy nhiên, các đặc điểm về vị trí xuất hiện, kích thƣớc, mật độ, bờ viền… của

khối u cũng có thể giúp nhận định, đánh giá tính chất của khối u.

Siêu âm là phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh không phải là tiêu chuẩn

vàng cho phép xác định bản chất của khối u. Các hình ảnh thu đƣợc từ

NSPQSA có thể dự đoán chính xác trên 90% bản chất của tổn thƣơng [40],

[35]. Thông qua hình ảnh siêu âm thu đƣợc có thể xác định đƣợc vị trí của

khối u so với thành phế quản, tình trạng xâm lấn của khối u vào trung

thất…[40]. Ngoài ra, biện pháp này cũng dễ dàng phát hiện sự phát triển bất

thƣờng của hạch trung thất [120]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả

NSPQSA xác định thấy 22 khối u (51,16%) cách thành phế quản < 1cm, 12

khối u (27,91%) cách thành phế quản 1-1,5cm và 9 khối u (20,93%) cách thành

phế quản > 1,5cm. Trong số này có 10 khối u (23,26%) xâm lấn vào thành phế

101

quản và tại thời điểm đƣợc siêu âm đa phần các khối u xâm lấn 2 lớp thành phế

quản. 06 khối u (13,95%) thấy hình ảnh đảo lộn cấu trúc thành phế quản và 3

trƣờng hợp (6,98%) thấy hình ảnh xâm lấn mạch máu trung thất.

Qua NSPQSA, các nhóm hạch tổn thƣơng cũng đã đƣợc xác định. Cụ

thể, 8 nhóm hạch đã đƣợc phát hiện bao gồm 2R, 4R, 4L, 10R, 10L, 11R, 11L

và 7. Trong số này, các nhóm hạch 4R, 10R, 10L, 11R và 7 xuất hiện với tỷ lệ

cao hơn hẳn so với các nhóm hạch còn lại.Theo Jalil B.A. và CS (2015),

NSPQSA có thể quan sát hiệu quả nhất đối với các nhóm hạch bạch huyết 2R,

2L, 3L, 4R, 4L và 7 [121]. Ngoài ra, tác giả này còn cho rằng, NSPQSA còn

có khả năng tiếp cận của các nhóm hạch 10R, 10L, 11R và 11L mà các kĩ

thuật nội soi khác không khảo sát đƣợc [121]. Nhƣ vậy, các nhóm hạch khảo

sát đƣợc trong nghiên cứu này khá phù hợp so với nhận định của Jalil B.A. và

CS (2015) [121].

Về đặc điểm của hạch, hình ảnh tăng âm đồng nhất gặp phổ biến nhất

(79,31%), hình tăng âm không đồng nhất lần lƣợt có tỷ lệ là 20,69%. Các hình

ảnh hạch bạch huyết thu đƣợc ở nghiên cứu này đều phù hợp với mô tả của

các nghiên cứu trên thế giới. Theo Franke K.J. và CS (2009), hạch lympho

kích thƣớc < 1 cm hình tròn, ranh giới rõ, giảm âm, đồng nhất thƣờng là di

căn ung thƣ. Hạch lympho ranh giới không rõ, có hình tăng âm, không đồng

nhất thƣờng do viêm hoặc các nguyên nhân lành tính khác [122].

Qua khảo sát các nghiên cứu trong nƣớc cho thấy, rất ít công bố ứng

dụng NSPQSA trong nghiên cứu về khối u ở phổi. Một vài nghiên cứu công

bố về ứng dụng NSPQSA nhƣng không đề cập đến các hình ảnh tổn thƣơng

hạch [53], [54]. Chính vì vậy, chúng tôi không có những phân tích, so sánh

kết quả ở nghiên cứu này với các nghiên cứu tƣơng tự trong nƣớc. Tuy nhiên,

có thể thấy rằng, kĩ thuật NSPQSA có thể khảo sát đƣợc tổn thƣơng hạch mà

các kĩ thuật nội soi phế quản khác không làm đƣợc hoặc bộc lộ hạn chế. Theo

một số tài liệu, NSPQSA có thể nhìn thấy hạch kích thƣớc 2-3cm. Sử dụng kĩ

102

thuật này một mình có thể phát hiện 92% hạch trung thất. Nếu kết hợp với

CLVT có thể đạt hiệu quả chẩn đoán hạch trung thất 100% [120].

4.3. KẾT QUẢ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM

NSPQSA là một trong những bƣớc tiến mới của nội soi hô hấp, đƣợc

sử dụng rộng rãi để chẩn đoán các bệnh ở phổi khác nhƣ các bệnh ác tính

khác ở phổi, các khối u lành tính hoặc tổn thƣơng phổi do các bệnh truyền

nhiễm với độ an toàn vƣợt trội và hiệu quả chi phí [123], [124], [125], [126].

NSPQSA mới chỉ đƣợc áp dụng ở Việt Nam trong những năm gần

đây. Do mới đƣợc triển khai ở Việt Nam nên các nghiên cứu trong nƣớc

tổng kết đánh giá hiệu quả để đƣa ra các chỉ định phù hợp của kĩ thuật này

còn rất hạn chế.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, NSPQSA đã phát hiện đƣợc 43 BN có

tổn thƣơng u và 58 hạch trung thất đƣợc phát hiện với 8 nhóm hạch khác

nhau. Trong số này 33/58 hạch sinh thiết đƣợc hạch và 34/43 khối u sinh thiết

đƣợc dƣới hƣớng dẫn siêu âm.

Tỷ lệ lấy đƣợc mẫu ở nghiên cứu này cao hơn so với một số nghiên cứu

khác trong nƣớc sử dụng kĩ thuật nội soi phế quản khác. Cụ thể, theo nghiên

cứu của Đồng Đức Hƣng (2014), trong số 125 BN khối u ở phổi, chỉ 25 BN

(20%) lấy đƣợc mẫu khối u bằng kĩ thuật nội soi sinh thiết xuyên thành phế

quản [127]. Bằng kĩ thuật nội soi phế quản ống cứng, nghiên cứu của Hoàng

Hồng Thái (2009) cũng chỉ lấy đƣợc mẫu ở 76 trong tổng số 142 BN

(53,52%). Lý do không lấy đƣợc mẫu là: tổn thƣơng ở niêm mạc trơn trƣợt

khó lấy mẫu, một số khối u ở ngoài khí phế quản, khối u nằm ở vị trí khó sinh

thiết hoặc có mạch máu giữa u và phế quản nên không thể tiến hành sinh thiết

[62]. Vì vậy, đánh giá chung là tỷ lệ lấy đƣợc mẫu sinh thiết khối u qua các kĩ

thuật nội soi phế quản đơn thuần không cao. Theo một số tài liệu, NSPQSA

đƣợc chứng minh có hiệu quả khảo sát hình ảnh đa lớp của thành phế quản và

103

đối với những cấu trúc lân cận trong phạm vi 4 cm [128], [129]. Ở trong

khoảng cách này, kĩ thuật này có thể dễ dàng xác định hạch lympho nhƣng

đối với các khối thâm nhiễm ung thƣ lại ít hiệu quả [129]. Chính vì vậy,

không phải BN u phổi nào NSPQSA cũng lấy đƣợc mảnh sinh thiết. Điều này

dẫn tới tỷ lệ lấy đƣợc mẫu sinh thiết không cao là điều dễ hiểu.

Các nghiên cứu cho thấy dƣới hƣớng dẫn của siêu âm, tổn thƣơng khối

ung thƣ đƣợc định vị và sinh thiết chính xác hơn. Theo nghiên cứu của tác giả

Hoàng Hồng Thái (2009), trên 68 BN nghi ngờ ung thƣ phế quản tại Khoa hô

hấp Bệnh viện Bạch Mai cho thấy, sinh thiết phế quản bằng kĩ thuật nội soi

ống mềm chỉ phát hiện ung thƣ ở 55 trƣờng hợp (80,88%), còn lại 13 trƣờng

hợp không phát hiện tế bào ác tính. Khi sử dụng thêm kim Wang 319 phát

hiện thêm 9 trƣờng hợp ung thƣ nâng tỷ lệ BN đƣợc chẩn đoán ung thƣ lên

94,12% (64 trƣờng hợp) [130]. Thậm chí, các tác giả Hàn Quốc đã sử dụng kĩ

thuật này nhằm sinh thiết lại để đánh giá mô bệnh học sau điều trị hóa chất,

tia xạ và phẫu thuật với độ chính xác rất cao trên 367 BN UTP [01].

Theo nghiên cứu của Osta H.E. (2017), tỷ lệ phát hiện hạch di căn chiếm

12,8% và tƣơng ứng với độ đặc hiệu là 93,0% [132]. Việc xác định đƣợc di căn

hạch trong UTP là một trong số các yếu tố rất có ý nghĩa để xác định BN có còn

chỉ định phẫu thuật điều trị hay không. Theo Nguyễn Huy Lực và CS (2013), tỷ

lệ phát hiện hạch trung thất và hạch quanh khí phế quản của kĩ thuật NSPQSA

thấp hơn so với chụp CLVT. Mặc dù vậy, qua NSPQSA lại có thể chọc hút

xuyên thành phế quản để lấy mẫu và xác định rõ bản chất của hạch [54]. Các kĩ

thuật nội soi phế quản khác nhƣ nội soi phế quản huỳnh quang, nội soi phế quản

video… thƣờng chỉ nhìn thấy các tổn thƣơng xâm lấn trong lòng hoặc thành phế

quản nên việc sinh thiết hạch rất khó khăn. Vì vậy, xác định bản chất hạch to,

đặc biệt ở vùng trung thất là một thách thức với bác sĩ nội soi phế quản [120].

Muốn sinh thiết đƣợc hạch, cần phối hợp kĩ thuật này với các kĩ thuật chẩn đoán

hình ảnh nhƣ X-quang tăng sáng, chụp CLVT... Ngƣợc lại, NSPQSA không

104

những có thể xác định các tổn thƣơng ở phế quản mà còn có thể khảo sát, định vị

đƣợc các tổn thƣơng lân cận phế quản và qua đó sinh thiết đƣợc tổn thƣơng để

khảo sát bản chất của chúng.

UTP là bệnh có tiên lƣợng xấu, bệnh thƣờng đƣợc phát hiện ở giai đoạn

muộn, tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 15% [56]. Theo Nguyễn Chấn Hùng

và CS (2008), 57,2% BNUTP nhập viện ở giai đoạn muộn (IIIB và giai đoạn

IV), tỷ lệ khối u đã xâm lấn màng phổi và/hoặc thành ngực 31,47%, tỷ lệ di

căn xƣơng là 11,89% [80]. Do BN đến điều trị muộn khi không còn hay quá

khả năng phẫu thuật triệt để nên tiên lƣợng thƣờng nặng nề [127]. Chính vì

vậy, việc áp dụng NSPQSA là một cuộc cách mạng trong kiểm soát UTP

[133]. Nghiên cứu hồi cứu của Chen C.H. và CS (2015) trên tổng cộng có

3.712 BN UTP. So sánh giai đoạn BN đƣợc sử dụng nội soi phế quản thông

thƣờng (2003-2007) với dữ liệu giai đoạn NSPQSA (2008-2013), đã thấy có

sự giảm đáng kể sử dụng các phƣơng pháp chẩn đoán: sinh thiết có hƣớng dẫn

CLVT (p<0,0001) và tế bào học của dịch màng phổi (p<0,0001). Tỷ lệ đối

tƣợng đƣợc chẩn đoán sử dụng nội soi phế quản tăng đáng kể từ 39,4% trong

giai đoạn thông thƣờng lên 47,4% trong giai đoạn NSPQSA (p<0,0001). So

với NSPQSA, tỷ lệ sinh thiết biến chứng thấp hơn so với sinh thiết dƣới

hƣớng dẫn CLVT. Tỷ lệ tràn khí màng phổi cũng giảm đáng kể trong giai

đoạn NSPQSA [033]. Bằng kĩ thuật nội soi phế quản không những giúp phát

hiện tổn thƣơng, lấy bệnh phẩm xác định bản chất tổn thƣơng mà còn có thể

can thiệp làm thông thoáng đƣờng thở hoặc loại bỏ tổn thƣơng qua đó cải

thiện chất lƣợng sống cho BN. Đặc biệt có ý nghĩa trong vấn đề chăm sóc

giảm nhẹ trong bệnh ung thƣ [124].

Khi so sánh kết quả của NSPQSA với hình ảnh chụp CLVT cho thấy,

NSPQSA phát hiện đƣợc 49 trƣờng hợp có khối u, trong khi chụp CLVT phát

hiện 73 trƣờng hợp. Mặc dù số lƣợng BN đƣợc phát hiện thấy u ít hơn so với

chụp CLVT nhƣng NSPQSA lại xác định đƣợc u ở các vị trí mà chụp cắt lớp

105

vi tính khó xác định đƣợc nhƣ ở: khí quản, phế quản gốc phải, phế quản gốc

trái. Sự khác biệt vị trí phát hiện khối u giữa 2 phƣơng pháp chẩn đoán là có ý

nghĩa thống kê (p < 0,05). Ngoài ra, nội soi siêu âm có thể giúp tiếp cận khối

u, đặc biệt khối u trung tâm để lấy mẫu sinh thiết trong khi điều này khó thực

hiện đƣợc ở phƣơng pháp chụp CLVT.

Trong UTP, chẩn đoán giai đoạn là hết sức quan trọng giúp xác định

phƣơng thức điều trị phù hợp và tiên lƣợng đúng tiến triển của bệnh [135]. Di

căn hạch trong UTP gặp rất phổ biến và nó là một dấu hiệu quan trọng giúp

xác định giai đoạn ung thƣ. Ở nghiên cứu này sự tƣơng đồng của 2 phƣơng

pháp trong xác định nhóm hạch không cao. Cụ thể, trong số 82 BN NSPQSA

phát hiện hạch bất thƣờng ở 45 BN, trong khi chụp CLVT chỉ phát hiện hạch

bất thƣờng ở 36 BN. NSPQSA phát hiện hạch nhóm 4R, 7, 10R, 10L, 11R và

11L đều cao hơn so với CLVT, nhƣng phát hiện nhóm hạch 2R và 2L lại thấp

hơn CLVT. Tuy nhiên, sự khác biệt ở nhóm hạch 2R, 4L, 7, 11R, 11L chƣa

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Một số tài liệu cho rằng, sử dụng NSPQSA để định hƣớng sinh thiết

xuyên thành phế quản thì tỷ lệ phát hiện chính xác hạch trung thất có thể tới

92%, cao hơn so với sinh thiết mù xuyên thành phế quản (86%) [120].

Nghiên cứu của Yasufuku K. và CS (2006) so sánh hiệu quả phát hiện hạch

UTP di căn của NSPQSA với chụp CLVT và chụp PET trên 102 BN cho

thấy, NSPQSA đã xác định có tế bào ác tính ở 37 hạch bạch huyết ở 24

BN. Chụp CLVT xác định thấy 92 hạch bạch huyết có thay đổi bất thƣờng

và PET xác định có 89 hạch bạch huyết có thay đổi bất thƣờng (4 hạch dƣới

đòn, 63 hạch trung thất, 22 hạch vùng rốn phổi). Độ nhạy của các kĩ thuật

CLVT, PET và NSPQSA chẩn đoán chính xác UTP di căn hạch trung thất và

hạch rốn phổi lần lƣợt là 76,9%, 80,0% và 92,3%; độ đặc hiệu là 55,3%,

70,1% và 100%. Kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy, NSPQSA không có

các tai biến, biến chứng. Từ các kết quả thu đƣợc, tác giả này rút ra kết luận:

106

đối với chẩn đoán hạch trung thất và hạch rốn phổi, kĩ thuật NSPQSA có độ

nhạy và độ đặc hiệu cao hơn các kĩ thuật PET và CLVT. Tác giả còn đƣa ra

khuyến nghị, NSPQSA nên đƣợc xem xét sử dụng sớm để khảo sát trung thất

trong quá trình điều trị UTP để tránh các phẫu thuật không cần thiết [136].

Để chẩn đoán giai đoạn theo giai đoạn N, Lee K.L. và CS đã tiến hành

nghiên cứu trên 44 BN bằng phƣơng pháp chọc hút tế bào dƣới hƣớng dẫn

siêu âm nội soi trên 79 hạch bạch huyết. Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính

xác của giai đoạn N tƣơng ứng là 79%, 100% và 84%. Không có biến chứng

nghiêm trọng liên quan đến các thủ tục đã đƣợc ghi nhận [037].

Trần Văn Ngọc (2014) nhận định rằng, NSPQSA có khả năng phát hiện

25% di căn hạch trung thất, ngăn đƣợc 12% phẫu thuật không cần thiết do bệnh

đã ở giai đoạn N2/N3. Kết luận này cũng đƣợc nhiều tác giả đồng tình [138].

Hiệu quả của kĩ thuật còn thể hiện ở thời gian đƣa ra quyết định điều trị. Theo

nghiên cứu của Navani N. và CS (2015), thời gian trung bình để đƣa ra quyết

định điều trị khi sử dụng NSPQSA là 14 ngày (95% CI từ 14 đến 15 ngày) ngắn

hơn nhiều so với sử dụng các biện pháp chẩn đoán thông thƣờng (29 ngày; 95%

CI từ 23 đến 35) [135]. Nghiên cứu của Ali M.S. và CS (2017) cho thấy tỷ lệ có

biến chứng chung khi thực hiện kĩ thuật NSPQSA sinh thiết là 2,8% [139].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các biến chứng do sinh thiết qua NSPQSA đều

rất thấp: biến chứng chảy máu tại vị trí sinh thiết gặp dƣới 10%, ho ra máu sau

sinh thiết dƣới 3% và sau nội soi có triệu chứng sốt gặp dƣới 5%.

Tian Q. và CS (2013) cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán

âm và độ chính xác trong chẩn đoán khối ác tính ở phổi và trung thất của kĩ

thuật sinh thiết xuyên thành phế quản dƣới hƣớng dẫn của NSPQSA lần lƣợt

là 96%, 100%, 33% và 96% [140]. Tian Q. và CS (2013) cho rằng lý do dẫn

tới âm tính giả của kĩ thuật này là tình trạng hoại tử bên trong khối u hoặc

hạch bạch huyết và sự xuất hiện của các loại ung thƣ hiếm gặp [140]. Một vài

nghiên cứu cho rằng, kĩ thuật sinh thiết xuyên thành phế quản dƣới hƣớng dẫn

107

của NSPQSA có hiệu quả cao đối với u phổi thể trung tâm và u trung thất, ít

có hiệu quả với u phổi ngoại vi [139]. Ở trong nƣớc, qua tìm hiểu chƣa thấy

tài liệu nghiên cứu nào sử dụng NSPQSA trong sinh thiết hạch di căn ung thƣ

nên việc phân tích, so sánh hiệu quả của kĩ thuật này có những giới hạn. Mặc

dù vậy, các kết quả thu đƣợc là cơ sở để thực hiện các nghiên cứu khác sâu

hơn để đƣa ra chỉ định chọc sinh thiết hạch dƣới hƣớng dẫn NSPQSA cho phù

hợp với từng vị trí của hạch để đạt hiệu quả chẩn đoán cao nhất và tránh đƣợc

các tai biến trong quá trình thực hiện thủ thuật gây nên.

Sau nhiều năm nghiên cứu, NSPQSA đã đem lại một hƣớng mới cho sự

phát triển kĩ thuật nội soi. NSPQSA kết hợp sinh thiết đã khắc phục đƣợc

những hạn chế của nội soi phế quản thông thƣờng. Dƣới sự hƣớng dẫn của

siêu âm, chúng ta có thể tiến hành sinh thiết hút khối u ngoại vi hoặc các cấu

trúc trong trung thất. Đây là một kĩ thuật hiện đại, có giá trị cao trong chẩn

đoán, đồng thời có ít tai biến, biến chứng. Tại các nƣớc tiên tiến, kĩ thuật này

đã đƣợc ứng dụng tại các bệnh viện, phòng khám chuyên khoa hô hấp, đồng

thời từng bƣớc thay thế các biện pháp chẩn đoán xâm nhập khác nhƣ nội soi

trung thất, nội soi lồng ngực [37].

Về chi phí cho tiến hành NSPQSA, nghiên cứu của chúng tôi chƣa có

điều kiện để đánh giá và hiện cũng chƣa có nghiên cứu ở trong nƣớc nào công

bố về vấn đề này. Tuy nhiên, một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra nhiều

ƣu điểm vƣợt trội của NSPQSA cũng nhƣ chi phí hiệu quả của kĩ thuật này

mang lại so với các kĩ thuật truyền thống [135]. Cụ thể, kĩ thuật này nhờ định

vị chính xác khối u nên giảm sai sót khi lấy mẫu [141]. Đây là kĩ thuật xâm

lấn tối thiểu và hiệu quả cao trong lấy mẫu khối u quanh phế quản, trung thất

và phổi để kiểm tra giải phẫu bệnh lý. Kĩ thuật này có thể cho kết quả nhanh

chóng và an toàn [135], [121]. Đồng thời, kĩ thuật cũng giảm chi phí, giảm

thời gian chẩn đoán hạch trung thất do nó có khả năng đánh giá và xác định

chính xác vị trí hạch hơn so với các kĩ thuật CLVT và PET [126]. Herth F. và

108

CS (2003) nghiên cứu trên 105 BN có khối u ác tính ở trung tâm lồng ngực đã

chỉ ra kết quả khác biệt giữa nội soi siêu âm và CLVT đối với các khối u xâm

lấn vào đƣờng thở [36]. Ngoài ra, đối với ung thƣ phế quản nguyên phát,

NSPQSA không chỉ cung cấp kết quả phân loại chính xác hơn tổn thƣơng tại

phế quản mà còn góp phần chỉ ra hƣớng điều trị cho ngƣời bệnh [121]. Các

kết quả của NSPQSA mang lại nhiều lợi ích cho ngƣời bệnh vì cải thiện đƣợc

thời gian chẩn đoán qua đó không làm chậm trễ các quyết định điều trị, hạn

chế đƣợc các phẫu thuật không cần thiết [126]. Bằng chứng là kĩ thuật này

đƣợc chứng minh làm tăng đáng kể thời gian sống sót của BN [135]. Vì vậy,

việc trang bị thiết bị NSPQSA cho các cơ sở y tế là cần thiết vì những lợi ích

cho hệ thống y tế cũng nhƣ cho ngƣời bệnh do nó giúp hạn chế đƣợc sự chậm

trễ và các chi phí điều trị [126].

Bên cạnh những ƣu điểm vƣợt trội, NSPQSA cũng có những hạn chế

nhất định. Bằng chứng là nó không có khả năng khảo sát đƣợc toàn bộ trung

thất, nhất là các khối ung thƣ di căn tới vùng rìa khu vực trung thất trƣớc trên

[121]. Ngoài ra, kĩ thuật này cũng gặp khó khăn trong việc khảo sát các khối u

phổi ở một số khu vực nhƣ thùy trên hoặc những nơi phế quản gấp góc. Việc

sinh thiết xuyên thành phế quản dƣới hƣớng dẫn của NSPQSA cũng gặp khó

khăn ở những ngƣời cao tuổi vì khoảng gian sụn hẹp và tình trạng vôi hóa sụn

khí phế quản. Ngoài ra, phản ứng ho trong quá trình thực hiện cũng có thể ảnh

hƣớng tới thành công của kĩ thuật [121]. Chính vì vậy, hiện nay kĩ thuật này

thƣờng áp dụng đối với các tổn thƣơng ở trung tâm của phổi, gần phế quản và

các tổn thƣơng dạng khối u ở trung thất sau, phía dƣới.

109

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu NSPQSA 82 BN nghi ngờ UTP nguyên phát, từ tháng

1/2013 đến tháng 10/2018, có 67 BN đƣợc xác định UTP, chúng tôi có nhận

xét sau:

1. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM

* Đặc điểm hình ảnh nội soi phế quản siêu âmkhối u

- NSPQSA phát hiện đƣợc 43/67 BN UTP nguyên phát (64,18%), trong

đó có 20/43 (46,5%) u trung tâm và 23/43 (53,5%) u ngoại vi.

- Hình ảnh tăng âm đồng nhất: 14/20 u trung tâm (70,0%); 18/23 u

ngoại vi (78,26).

- Hình ảnh tăng âm không đồng nhất: 4/20 u trung tâm (20,0%) và 3/23

u ngoại vi (13,04%).

- Hình ảnh giảm âm đồng nhất: 2/23 u ngoại vi (8,7%); 2/20 u trung

tâm (10,0%).

- 10/20 (50%) khối u trung tâm xâm lấn thành phế quản.

* Đặc điểm hình ảnh hạch

- NSPQSA đã phát hiện hạch ở 36/67 BN (53,73%).

- 08 nhóm hạch đƣợc phát hiện qua NSPQSA là 2R, 4R, 4L, 10R, 10L,

11R, 11L và 7.

- 79,31% hạch có hình ảnh tăng âm đồng nhất.

2. KẾT QUẢ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM

2.1. Kết quả của nội soi phế quản siêu âm so với chụp cắt lớp vi tính

NSPQSA chẩn đoán có u trùng khớp 64,38% và chẩn đoán hạch to

trùng khớp 32,93% so với chụp CLVT. Các nhóm hạch NSPQSA khảo sát

đƣợc trùng khớp với chụp CLVT và tỷ lệ phát hiện các nhóm hạch giữa 2

phƣơng pháp không có sự khác biệt.

110

2.2. Kết quả chẩn đoán của nội soi phế quản siêu âm so với phẫu thuật

* Đối với u phổi

Phát hiện khối u của NSPQSA so với phẫu thuật có độ nhạy là 72,97%,

độ đặc hiệu 50,0% (u trung tâm có độ nhạy 90,91%, độ đặc hiệu 40%; u ngoại

vi có độ nhạy 65,53%, độ đặc hiệu 100%).

* Đối với hạch

Xác định hạch trung thất của NSPQSA so với phẫu thuật có độ nhạy

82,35%, độ đặc hiệu 77,78%.

2.3. Tai biến, biến chứng:

Tai biến biến chứng do NSPQSA rất ít gặp: chảy máu tại vị trí sinh

thiết dƣới 10%; Ho ra máu sau sinh thiết <3%; Sốt < 5%.

111

KIẾN NGHỊ

1. Mở rộng nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn với từng nhóm bệnh lý ở

phổi để xác định các nhóm hình ảnh và so sánh sự khác biệt hình ảnh giữa các

nhóm bệnh lý trên NSPQSA.

2. Tiếp tục mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu quả chẩn đoán của kĩ

thuật NSPQSA trên từng loại UTP với các vị trí khác nhau của khối u và từng

nhóm hạch di căn của UTP nguyên phát.

112

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI

1. Xác định đƣợc đặc điển hình ảnh của NSPQSA ở BN UTP nguyên

phát.

2. Chỉ ra đƣợc hiệu quả của kĩ thuật NSPQSA trong chẩn đoán UTP

nguyên phát. Từ kết quả thu đƣợc tạo cơ sở để mở rộng nghiên cứu hiệu quả

của kĩ thuật này trên từng nhóm bệnh lý và từng nhóm hạch di căn của UTP.

113

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ

1. Trần Tấn Cƣờng, Mai Xuân Khẩn, Đỗ Quyết. Đặc điểm hình ảnh

nội soi phế quản siêu âm ở bệnh nhân ung thƣ phổi nguyên phát điều trị

ở Bệnh viện K Trung ƣơng và Bệnh viện Quân y 103. Tạp chí Y học

Việt Nam, số 1, tháng 1 (2020).

2. Trần Tấn Cƣờng, Mai Xuân Khẩn, Đỗ Quyết. Đánh giá hiệu quả nội

soi phế quản siêu âm trong chẩn đoán ung thƣ phổi nguyên phát. Tạp

chí Y Dƣợc học quân sự, số 1, tháng 1 (2020).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Bá Đức, Lại Phú Thƣởng (2006).Ghi nhận tình hình ung thƣ

giai đoạn 2001-2004 tại 5 tỉnh và thành phố Việt Nam. T p í y

t àn , 541:9-17.

2. Alberg A.J., Ford J.G., Samet J.M. (2007). Epidemiology of lung

cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest

Journal.,132(3_suppl):29S-55S.

3. Đồng Khắc Hƣng (1995). N n u l m sàn X-quang p ổ uẩn

và một số ĩ t u t x m n p ẩn oán un t p ổ nguyên phát,

Luận án phó tiến sĩ y học, Học viện Quân y.

4. Ngô Quý Châu (2008). Un t p ổ , Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

5. Balamugesh T., Herth F.J.(2009). Endobronchial ultrasound: A new

innovation in bronchoscopy. Lung India: official organ of Indian Chest

Society,26(1):17-21.

6. Ngô Quý Châu(2010). Ung thƣ phổi tiên phát. Trong: B n ô p

Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội.

7. Boyle P., LevinB. (2008). Chapter 5.10. In:Lung cancer, WHO World

Cancer Report, 12.

8. American Cancer Society (2018). Cancer Facts & Figures, American

Cancer Society, Atlanta.

9. Molina J.R., Yang P., Cassivi S.D., et al.(2008). Non-small cell lung

cancer: epidemiology, risk factors, treatment, and survivorship. In:

Mayo Clinic Proceedings, Elsevier.

10. American Cancer Society (2018). Global Cancer, Facts & Figures 4th

Edition, American Cancer Society, Atlanta.

11. American Cancer Society (2016). Cancer Facts & Figures, American

Cancer Society, Atlanta.

12. American Cancer Society (2012). Global Cancer Facts & Figures 3rd

Edition, American Cancer Society, Atlanta.

13. Alberg A.J., SametJ.M.(2003). Epidemiology of lung cancer.Chest

Journal, 123(1_suppl):21S-49S.

14. Globaldata Healthcare (2019). Lung cancer killed nearly 1.8 million

people globally in 2018. Available from: https://www.pharmaceutical-

technology.com/comment/world-lung-cancer-day-2019/.

15. Fan H., Shao Z.Y., Xiao Y.Y., et al. (2015). Incidence and survival of

non-small cell lung cancer in Shanghai: a population-based cohort

study. BMJ open,5(12):009419.

16. Paliogiannis P., Attene F., Cossu A., et al. (2013). Lung cancer

epidemiology in North Sardinia, Italy. Multidisciplinary respiratory

medicine, 8(1):45.

17. Paliogiannis P., Attene F., Cossu A., et al. (2013). Lung cancer

epidemiology in North Sardinia, Italy. Multidisciplinary respiratory

medicine, 8(1):53.

18. WHO (2019). Globocan2018. Available from: https://gco.iarc.fr/.

19. Lê Sỹ Sâm (2010). Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực

sinh thiết khối u phổi ngoại biên. T p í Y V t N m Số đặc biệt -

tháng 11/2010:423-430.

20. Bùi Xuân Tám (1999). Ung thƣ phế quản nguyên phát. Trong: B n ô

p Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

21. Tsukada H., Kurita Y., Yokoyama A., et al. (2001). An evaluation of

screening for lung cancer in Niigata Prefecture, Japan: a population-

based case–control study. British journal of cancer, 85(9):1326.

22. Yokoi K., Mori K., Miyazawa N., et al. (1991). Tumor invasion of the

chest wall and mediastinum in lung cancer: evaluation with

pneumothorax CT. Radiology,181(1):147-152.

23. Martins S.J., Ho M., Cavamura S.O., et al. (2005). Lung cancer

symptoms and pulse oximetry in the prognostic assessment of patients

with lung cancer. BMC cancer, 5(1):72.

24. LoweV.J., Fletcher J.W., Gobar L., et al. (1998). Prospective

investigation of positron emission tomography in lung nodules. Journal

of Clinical Oncology,16(3):1075-1084.

25. Wever W.D., Vankan Y., Stroobants S., et al. (2007). Detection of

extrapulmonary lesions with integrated PET/CT in the staging of lung

cancer. European Respiratory Journal, 29(5):995-1002.

26. Parkin D.M., Whelan S.L., Ferlay J., et al. (2003). Cancer Incidence in

five continents. Scientific Publication No. 155: Vol. VIII, Lyon.

27. Nguyễn Vƣợng (2014). Bệnh của bộ máy hô hấp. Trong: G ả p u

b n Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 226-279.

28. Nguyễn Vƣợng (2005). Bệnh của bộ máy hô hấp. Trong: G ả p u

b n Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 265-302.

29. Inamura K. (2017). Lung Cancer: Understanding Its Molecular

Pathology and the 2015 WHO Classification, Frontiers in oncology,

193-193.

30. Tanaka F., Muro K., Yamasaki S., et al. (2000). Evaluation of tracheo-

bronchial wall invasion using transbronchial ultrasonography (TBUS).

European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,17(5):570-574.

31. WHO (2010). Global status report on noncommunicable diseases.

32. Lim W., Ridge C.A., Nicholson A.G., et al. (2018). The 8th lung cancer

TNM classification and clinical staging system: review of the changes

and clinical implications. Quantitative Imaging in Medicine and

Surgery,8(7):709-718.

33. Đỗ Quyết (2014). Soi phế quản ống mềm và các kĩ thuật lấy bệnh

phẩm. Trong: Các ĩ t u t x m n p tron ẩn oán và u trị b n

ô p Nhà xuất bảnY học, Hà Nội, 9-17.

34. Đỗ Quyết (2014). Nội soi phế quản điều trị tắc đƣờng thở do khối u.

Trong: Các ĩ t u t x m n p tron ẩn oán và u trị b n ô p

Nhà xuất bảnY học, Hà Nội, 128-144.

35. Balamugesh T., Herth F. (2009). Endobronchial ultrasound: A new

innovation in bronchoscopy. Lung India: Official Organ of Indian

Chest Society,26(1):17.

36. HerthF., Ernst A., Schulz M., et al. (2003). Endobronchial ultrasound

reliably differentiates between airway infiltration and compression by

tumor. CHEST Journal, 123(2):458-462.

37. Mai Xuân Khẩn (2014). Nội soi phế quản siêu âm. Trong: Các ĩ t u t

x m n p tron ẩn oán và u trị b n ô p Nhà xuất bản Y

học, Hà Nội, 94-102.

38. Steiner R.M., Liu J.B., Goldberg B.B., et al. (1995). The value of

ultrasound-guided fiberoptic bronchoscopy. Clinics in chest

medicine,16(3):519-534.

39. Herth F., Eberhardt R., Becker H.D., et al. (2006). Endobronchial

ultrasound-guided transbronchial lung biopsy in fluoroscopically

invisible solitary pulmonary nodules: a prospective trial. CHEST

Journal,129(1):147-150.

40. Gomez M., Silvestri G.A. (2009). Endobronchial ultrasound for the

diagnosis and staging of lung cancer. Proceedings of the American

Thoracic Society, 6(2):180-186.

41. Vincent B., Huggins .J.T., Doelken P., et al. (2006). Successful real-

time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration

of a hilar lung mass obtained by traversing the pulmonary artery.

Journal of Thoracic Oncology,1(4):362-364.

42. Agli L.L., Trisolini R., Burzi M., et al. (2002). Mediastinal hematoma

following transbronchial needle aspiration. CHEST

Journal,122(3):1106-1107.

43. Becker H.D. (2009). Technique, Anatomy and Application of Radial

Ultrasound. In: Endobronchial Ultrasound, Springer, 61-87.

44. Kurimoto N., FieldingD., MusaniA.I. (2011). Endobronchial

Ultrasonography, Blackwell Publishing Ltd, Hoboken.

45. Kurimoto N., FieldingD., MusaniA.I. (2011). Endobronchial

Ultrasonography,Wiley.

46. Miyazu Y., Miyazawa T., Kurimoto N., et al. (2002). Endobronchial

ultrasonography in the assessment of centrally located early-stage lung

cancer before photodynamic therapy. American journal of respiratory

and critical care medicine, 165(6):832-837.

47. Leyn P.D., Lardinois D., Schil P.V., et al. (2007). ESTS guidelines for

preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer,

Elsevier Science BV.

48. Fielding D., Kurimoto N. (2018). Endobronchial Ultrasound-Guided

Transbronchial Needle Aspiration for Diagnosis and Staging of Lung

Cancer, Clinics in Chest Medicine, 39(1):111-123.

49. Hwangbo B., Lee G.K., Lee H.S., et al. (2010). Transbronchial and

transesophageal fine-needle aspiration using an ultrasound

bronchoscope in mediastinal staging of potentially operable lung

cancer. Chest 138(4):795-802.

50. Annema J.T., Meerbeeck J.P., Rintoul R.C., et al. (2010). Mediastinoscopy

and endosonography for mediastinal nodal staging of lung cancer: a

randomized trial. Jama, 304(20):2245-52.

51. Silvestri G.A., Gonzalez V.A., Jantz M.A., et al. (2013). Methods for

staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung

cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based

clinical practice guidelines. Chest,143(5 Suppl):e211S-e250S.

52. Almeida F.A. (2012). Bronchoscopy and endobronchial ultrasound for

diagnosis and staging of lung cancer. Cleveland Clinic journal of

medicine, 79:eS11-6.

53. Mai Xuân Khẩn, Phạm Thị Mai (2013). Nghiên cứu hình ảnh siêu âm

nội soi phế quản ở bệnh nhân ung thƣ phổi. T p í Y D Quân

s 3:1-6.

54. Nguyễn Huy Lực, Tạ Bá Thắng, Đỗ Quyết và CS (2013). Hiệu quả

bƣớc đầu của nội soi siêu âm phế quản - sinh thiết trong chẩn đoán ung

thƣ phế quản. T p í Y Qu n s 3: 1-4.

55. Herth F.J., Ernst A. (2009). Endobronchial Ultrasound: An Atlas and

Practical Guide, Springer.

56. Nguyễn Bá Đức (2007). Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thƣ, Nhà xuất

bản Y học, Hà Nội.

57. Đỗ Bá Tý, Mai Xuân Sự, Đỗ Quốc Tiệp và CS. (2017). Ghi nhận tình

hình mắc ung thƣ tại Quảng Bình giai đoạn 2009-2013. T p í T ôn

t n K o và Côn n Quản Bìn 3:43-48.

58. Phạm Thị Kim Nhung, Nguyễn Huy Lực (2016). Đặc điểm lâm sàng và

cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thƣ phổi tại Khoa Lao và Bệnh phổi,

Bệnh viên Quân y 103. T p í Y Qu n s 6:153-159.

59. Lê Tuấn Anh, Nguyễn Ngọc Bảo Hoàng (2013). Đặc điểm lâm sàng và

điều trị của 1158 bệnh nhân ung thƣ phổi tại Trung tâm Ung bƣớu Chợ

Rẫy. T p í y t àn 878(8/2013):20-22.

60. Phạm Nguyên Cƣờng (2014). N n u p n lo mô b n ung

t b u mô p ổ t eo WHO 2004 và IASLC/ATS/ERS 2011 sử ụn

u n mô m ễn ị . Luận án Tiến sĩ Y học, Trƣờng Đại học Y Hà

Nội, 115.

61. Cruz C.S., Tanoue L.T., Matthay R.A. (2011). Lung cancer:

epidemiology, etiology, and prevention. Clinics in chest medicine,

32(4):605-644.

62. Hoàng Hồng Thái (2009). Nội soi phế quản ống cứng chẩn đoán ung

thƣ phế quản tại Khoa hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai. T p í y t

hành, 667(7/2009):61-64.

63. Nguyễn Bá Đức (2001), Bà ản un t , Nhà xuất bản Y học,

Hà Nội.

64. Bilello K.S., Murin S., Matthay R.A. (2002). Epidemiology, etiology,

and prevention of lung cancer. Clin Chest Med, 23(1):1-25.

65. Nguyễn Ngọc Hùng, Nguyễn Hồng Phúc (2020). Nghiên cứu mô bệnh

học và hóa mô miễn dịch ung thƣ phổi tại bệnh viện 103. T p í Y

T àn p ố H C í M n 14:23-39.

66. Mai Anh Lợi (2019). N n u một số ặ m n ễm và t àn p n

loà n m m n ở b n n n un t t B n v n Qu n y 103 và B n

v n T ốn N t (2015-2017), 2019: Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn

trùng Trung ƣơng,130.

67. Dewys W. D., Begg C., Lavin P.T., et al. (1980). Prognostic effect of

weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med,

69(4):491-497.

68. Aoyagi T., Terracina K.P., Raza A.I., et al. (2015). Cancer cachexia,

mechanism and treatment. World Journal of Gastrointestinal Oncology,

7(4):17-29.

69. Jackson S.E., Heinrich M., Beeken R.J., et al. (2017). Weight Loss and

Mortality in Overweight and Obese Cancer Survivors: A Systematic

Review. PLOS ONE,12(1):0169-173.

70. Kuo Y.H., Shi C.S., Huang C.Y., et al. (2018). Prognostic significance

of unintentional body weight loss in colon cancer patients. Molecular

and clinical oncology, 8(4):539-543.

71. Ma C., Avenell A., Bolland M., et al. (2017). Effects of weight loss

interventions for adults who are obese on mortality, cardiovascular

disease, and cancer: systematic review and meta-analysis. BMJ

(Clinical researched), 359:4849-4849.

72. Jackson S.E., Heinrich M., Beeken R.J., et al. (2017). Weight Loss and

Mortality in Overweight and Obese Cancer Survivors: A Systematic

Review. PLOS One,12(1):0169-173.

73. Younes R.N., Noguchi Y. (2000). Pathophysiology of cancer cachexia.

Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 55(5):181-193.

74. Lê Tuấn Anh (2012). N n u mố l n qu n ặ m l m

sàn n l m sàn vớ mô m ễn ị và yếu tố t n tr ởn nội

m ở b n n n un t p ế quản, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện

Quân y.

75. Mai Trọng Khoa, Phạm Cẩm Phƣơng (2015). Kết quả xác định đột biến

gen EGFR ở bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện

Bạch Mai bằng phƣơng pháp strip assay. T p í Y Qu n s

9:76-80.

76. Ma C., Avenell A., Bolland M., et al. (2007). Lung cancer: diagnosis

and management. Am Fam Physician,75(1):56-63.

77. WHO (2017). K m soát t uố lá t t ết m àn tỷ ô l và u

àn tr u m n sốn . Available from:

http://www.wpro.who.int/vietnam/mediacentre/releases/2017/monogra

ph_tobacco_economic_impact/vi/.

78. Chƣơng trình Phòng chống tác hại của thuốc lá - Cục quản lý khám,

chữa bệnh - Bộ Y tế (2013). Tỷ l sử ụn và tá t uố lá t

V t N m. Available from: http://vinacosh.gov.vn/vi/hoat-dong/tai-lieu-

truyen-thong/2015/07/81E20103/to-thong-tin-ve-tac-hai-cua-thuoc-la.

79. Cersosimo R.J., Pharm D. (2002). Lung cancer: A review. American

Journal of Health-System Pharmacy,59(7):611-642.

80. Nguyễn Chấn Hùng, Lê Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng, và CS.

(2008). Giải quyết vấn đề ung thƣ cho Thành phố Hồ Chí Minh. T p

í Y T àn p ố H C í M n 12(4):1-7.

81. Phạm Văn Lình (2010). Nghiên cứu ứng dụng dao Gamma trong điều

trị ung thƣ phổi tại Bệnh viện Trƣờng đại học Y Dƣợc - Đại học Huế.

T p í K o - Đ Huế 63:107-120.

82. Đỗ Huy Lực, Đỗ Quyết, Tạ Bá Thắng và CS (2013). Kết quả điều trị

ung thƣ phổi không tế bào nhỏ bằng phác đồ Gemcitabine kết hợp

Cisplatin tại Bệnh viện 103. T p í Y Qu n s 2:59-64.

83. Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Đình Tiến (2015). Nghiên cứu kết quả điều

trị hóa chất ở bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện

Trung ƣơng Quân đội 108. T p í Y Qu n s 5:81-86.

84. Đoàn Thị Hƣơng Lan (2015). N n u ặ m l m sàn n l m

sàn và á trị s n t ết ắt xuy n t àn n ớ ớn n

ụp ắt lớp v tín tron ẩn oán á tổn t ơn n u ở p ổ ,

Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.

85. Nguyễn Đình Hƣớng (2011). Chọc sinh thiết xuyên thành ngực các

khối u phổi dƣới hƣớng dẫn của cắt lớp vi tính đa dãy: nhận xét qua

280 trƣờng hợp tại bệnh viện Ung bƣớu Hà Nội. T p í Y t

hành, 773(7):41-43.

86. Gurney J.W. (1993). Determining the likelihood of malignancy in

solitary pulmonary nodules with Bayesian analysis. Part I. Theory

Radiology,186(2):405-413.

87. Wisnivesky J.P., YankelevitzD., Henschke C.I. (2005). Stage of Lung

Cancer in Relation to Its Size: Part 2. Evidence. CHEST, 127(4):1136-

1139.

88. Little A.G., Rusch V.W., Bonner J.A., et al. (2005). Patterns of Surgical

Care of Lung Cancer Patients. The Annals of Thoracic Surgery,

80(6):2051-2056.

89. Winer-Muram H.T. (2006). The Solitary Pulmonary Nodule.

Radiology, 239(1):34-49.

90. Li Y., Chen K.Z., WangJ. (2011). Development and Validation of a

Clinical Prediction Model to Estimate the Probability of Malignancy in

Solitary Pulmonary Nodules in Chinese People. Clinical Lung Cancer,

12(5):313-319.

91. Schultz E., Sanders G.D., Trotter P.R., et al. (2008). Validation of two

models to estimate the probability of malignancy in patients with

solitary pulmonary nodules. Thorax, 63(4):335-341.

92. Henschke C.I, Yankelevitz D.F., Mirtcheva1 R., et al. (2002). CT

Screening for Lung Cancer: Frequency and Significance of Part-Solid

and Nonsolid Nodules. American Journal of Roentgenology,

178(5):1053-1057.

93. Sugiura S., Ando Y., Minami H., et al. (1997). Prognostic value of

pleural effusion in patients with non-small cell lung cancer. Clinical

Cancer Research, 3(1):47-50.

94. Lai R.S., Perng R.P., Chang S.C. (1992). Primary Lung Cancer

Complicated with Pneumothorax. Japanese Journal of Clinical

Oncology, 22(3):194-197.

95. McLoud T.C., Bourgouin P.M., Greenberg R.W., et al. (1992).

Bronchogenic carcinoma: analysis of staging in the mediastinum with

CT by correlative lymph node mapping and sampling. Radiology,

182(2):319-323.

96. Gdeedo A., Van Schil P., Corthouts B., et al. (1997). Prospective

evaluation of computed tomography and mediastinoscopy in

mediastinal lymph node staging. European Respiratory Journal,

10(7):1547-1551.

97. Glazer G.M., Gross B.H., Quint L.E., et al. (1985). Normal mediastinal

lymph nodes: number and size according to American Thoracic Society

mapping. American Journal of Roentgenology, 144(2):261-265.

98. Kotoulas C.S., Foroulis C.N., Kostikas K., et al. (2004). Involvement of

lymphatic metastatic spread in non-small cell lung cancer accordingly to

the primary cancer location. Lung Cancer, 44(2):183-191.

99. Cerfolio R.J., BryantA.S. (2006). Distribution and Likelihood of

Lymph Node Metastasis Based on the Lobar Location of Nonsmall-

Cell Lung Cancer. The Annals of Thoracic Surgery, 81(6):1969-1973.

100. Lê Tuấn Anh, Nguyễn Ngọc Bảo Hoàng (2013), Đặ m l m sàn và

u trị 1158 b n n n un t p ổ t trun t m un b ớu C

R y. T p í y t àn 878:20-22.

101. Cung Văn Công (2018). N n u ặ m ìn ản ắt lớp v tín

ãy u t u n tron ẩn oán un t p ổ n uy n p át ở n

lớn", Luận án Tiến sĩ Y học, Viện nghiên cứu khoa học y dƣợc 108.

102. Stellman S.D., Muscat J.E., Thompson S., et al. (1997). Risk of

squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the lung in relation to

lifetime filter cigarette smoking. Cancer, 80(3):382-388.

103. Ridge C.A., McErleanA.M., GinsbergM.S. (2013). Epidemiology of

lung cancer. Seminars in interventional radiology,30(2):93-98.

104. Gomez E.A., Groof A., Bonilla E., et al. (2011). The changing pattern

of non-small cell lung cancer between the 90 and 2000 decades. The

open respiratory medicine journal,5:24-30.

105. Trần Văn Thuấn (2014). Nhận xét đặc điểm hình ảnh nội soi của BN

ung thƣ phế quản phổi. T p í Y t àn 914(4):26-32.

106. Nguyễn Ngọc Bình (2016). Đánh giá hiệu quả của nội soi phế quản

mềm chẩn đoán ung thƣ phế quản so với kết quả sau phẫu thuật. T p

í Y Tp. H C í M n 20(2):478 - 481.

107. Tremblay A., Taghizadeh N., McWilliams A.M., et al. (2016) Low

Prevalence of High-Grade Lesions Detected With Autofluorescence

Bronchoscopy in the Setting of Lung Cancer Screening in the Pan-

Canadian Lung Cancer Screening Study. Chest, 150:1015-22.

108. Chiyo M., Shibuya K., Hoshino H., et al. (2005) Effective detection of

bronchial preinvasive lesions by a new autofluorescence imaging video

bronchoscope system. Lung Cancer, 48:307-13.

109. He Q., Wang Q., Wu Q., et al. (2013). Value of autofluorescence

imaging video bronchoscopy in detecting lung cancers and

precancerous lesions: a review. Respir Care, 58:2150-9.

110. Panchabhai T.S, MehtaA.C. (2015). Historical perspectives of

bronchoscopy. Connecting the dots. Ann Am Thorac Soc,12(5):631-41.

111. Miyazawa T., Bolliger C.T., Mathur P.N. (200). History of the Flexible

Bronchoscope. In: Interventional Bronchoscopy, Basel, Karger: Prog

Respir Res, 16-21.

112. Wang K.P., Johns C.J., Fuengning C., et al. (1989). Flexible

transbronchial needle aspiration for the diagnosis of sarcoidosis. Ann

Otol Rhinol Laryngol, 98(4):298-300.

113. Dumon J.F. (1990). A dedicated tracheobronchial stent. Chest, 97(2):

328-32.

114. Herth F., Krasnik M., Kahn N., et al. (2010). Combined endoscopic-

endobronchial ultrasound-guided fine-needle aspiration of mediastinal

lymph nodes through a single bronchoscope in 150 patients with

suspected lung cancer. Chest,138(4):790-4.

115. Kurimoto N., Murayama M., Yoshioka S., et al. (1999). Assessment of

usefulness of endobronchial ultrasonography in determination of depth

of tracheobronchial tumor invasion. Chest, 115:1500-6.

116. Li J., Chen P.P., Huang Y., et al. (2012). Radial probe endobronchial

ultrasound scanning assessing invasive depth of central lesions in

tracheobronchial wall. Chin Med J (Engl), 125:3008-14.

117. Herth F.J., Becker H.D. (2003). EBUS for early lung cancer detection, J

Bronchol, 210:249.

118. Ngô Tiến Minh, Lê Vũ Dung, Lê Thị Hồng Vân và CS (2018). Đặc

điểm hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực của bệnh nhân ung thƣ phổi

tuýp biểu mô tế bào vảy. T p í Y Qu n s 3:85-90.

119. WHO (2018). Cancer Fact sheet N°297.

120. Trần Văn Ngọc (2014). Chẩn đoán sớm và điều trị ung thƣ phổi qua nội

soi phế quản. T p í Y T àn p ố H C í M n 18(1):1-4.

121. Jalil B.A., Yasufuku K., Khan A.M. (2015). Uses, limitations, and

complications of endobronchial ultrasound. Proceedings (Baylor

University. Medical Center),28(3):325-330.

122. Franke K.J., Nilius G., Ruhle K.H. (2009). Transbronchial catheter

aspiration compared to forceps biopsy in the diagnosis of peripheral

lung cancer. European journal of medical research,14(1):13-17.

123. Dooms C., Muylle I., Yserbyt J., et al. (2013). Endobronchial

ultrasound in the management of nonsmall cell lung cancer. European

Respiratory Review, 22(128): 169-177.

124. He T., Mehta A.C. (2018). Linear Endobronchial Ultrasound: What's

New?. Semin Respir Crit Care Med,39(6):649-660.

125. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (2010).

Endobronchial ultrasound for lung cancer diagnosis and staging: a

review of the clinical and cost-effectiveness. CADTH technology

overviews,1(2):0115-0115.

126. Sampsonas F., KakoullisL., Lykouras D., et al. (2018). EBUS: Faster,

cheaper and most effective in lung cancer staging. PubMed,

72(2):10.1111/ijcp.13053.

127. Đồng Đức Hƣng (2014). N n u p ơn p áp xuy n t àn n

tron ẩn oán tổn t ơn p ổ , Luận án Tiến sĩ, Đại học Y Dƣợc Tp.

Hồ Chí Minh.

128. Becker H.D. (1999). Endobronchial Ultrasound of the Airways and the

Mediastinum. The Journal of the Japan Society for Respiratory

Endoscopy, 21(7):503-504.

129. Heinrich D., BeckerM.P., Bolliger C.T., et al. (2000). Endobronchial

Ultrasound of the Airways and the Mediastinum. In: Interventional

Bronchoscopy, Editor: Prog Respir Res, Basel, 80-93.

130. Hoàng Hồng Thái (2009). Nghiên cứu hiệu quả của phƣơng pháp chọc

hút bằng kim Wang 319 trong nội soi phế quản chẩn đoán ung thƣ phế

quản tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. T p í Y l m sàn

42(7/2009): 41-44.

131. Kim J., Kang H.J., Moon S.H., et al. (2019). Endobronchial

Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration for Re-biopsy in

Previously Treated Lung Cancer. Cancer Res Treat, 51(4):1488-1499.

132. Osta H.A., Jani P., Mansour A., Rascoe P., et al. (2017). Endobronchial

Ultrasound for Nodal Staging of Patients with Non - Small - Cell Lung

Cancer with Radiologically Normal Mediastinum. Annals of the

American Thoracic Society, Volume 15, Issue 7; 864-874.

133. Chen C.H., Liao W.C., Wu B.R., et al. (2015). Endobronchial

Ultrasound Changed the World of Lung Cancer Patients: A 11-Year

Institutional Experience. PLOS One,10(11):0142-336.

134. Đồng Khắc Hƣng và CS (2010). Un t ơn Nhà xuất bản

Quân đội nhân dân, Hà Nội, 274.

135. Navani N., Nankivell M., Lawrence D.R., et al. (2015). Lung cancer

diagnosis and staging with endobronchial ultrasound-guided

transbronchial needle aspiration compared with conventional

approaches: an open-label, pragmatic, randomised controlled trial. The

Lancet Respiratory Medicine, 3(4):282-289.

136. Yasufuku K., Nakajima T., Motoori K., et al. (2006). Comparison of

endobronchial ultrasound, positron emission tomography, and CT for

lymph node staging of lung cancer. Chest,130(3):710-18.

137. Lee K.L., Suh G.Y., Chung M.P., et al. (2014). Combined

Endobronchial and Transesophageal Approach of an Ultrasound

Bronchoscope for Mediastinal Staging of Lung Cancer. PLOS One,

9(3):918-93.

138. Santos J.S., Andreo F., Serra P., et al. (2012). The role of

endobronchial ultrasound in central early lung cancer. Thoracic

Cancer, 3(2):139-144.

139. Ali M.S., Trick W., Mba B.I. (2017). Radial endobronchial ultrasound

for the diagnosis of peripheral pulmonary lesions: A systematic review

and meta-analysis, Respirology, 22(3):443-453.

140. Tian Q., Chen LA., Wang R.T., et al. (2015). The reasons of false

negative results of endobronchial ultrasound-guided transbronchial

needle aspiration in the diagnosis of intrapulmonary and mediastinal

malignancy. Thoracic Cancer, 4(2):186-190.

141. Jiang J., Browning R., Lechtzin N., et al. (2014). TBNA with and

without EBUS: a comparative efficacy study for the diagnosis and

staging of lung cancer. J ThoracDis, 6(5):416-20.

PHỤ LỤC 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Số bệnh án: Số lƣu trữ:

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân:.........................................................2. Tuổi: .........

3. Giới tính : Nam  Nữ 

4. Địa chỉ : Xã (phƣờng):………………..Huyện (quận): ………….…

Tỉnh (thành phố):

……………………………………….….

5. Vào viện : / /201

6. Xuất viện : / /201

7. Nghề nghiệp: Nông dân  Cán bộ  Công nhân

LLVT  Học sinh  Hƣu trí  Khác 

8. Thời gian phát hiện bệnh: …... (năm) …….(tháng) …….(tuần)

9. Chẩn đoán sơ bộ: .........................................................................................

Vị trí u: Trung tâm Ngoại vi

II. LÂM SÀNG

1) Lý do vào viện:

  1 Đau ngực 6 Nuốt nghẹn

  7 Gầy sút cân 2 Khó thở

  8 Phù 3 Ho

  9 Đau khớp 4 Sốt

  10 Khác 5 Khàn tiếng

2) Triệu chứng cơ năng

 1. Ho: T n o: ……. Tu n Ho khan

 Ho có đờm

 Ho ra máu

 2. Đ u n : T n: ……. Tu n Bên phải

 Bên trái

 3. K t ở: T n …... ngày Mức độ nhẹ

 T n số t ở: ....... ck/phút Mức độ vừa

 Mức độ nặng

 Đờm trong 4. K m

 Đờm đục

 Đờm lẫn máu

 5. G y s t n: ..... /....tu n

 6. M t mỏ n n ém

 7. Nói khàn

 8. Nuốt n ẹn

 9. Sặ

3) Triệu chứng toàn thân:

C u o: ……..... mét

1. C n nặn : .......... kg 2. N t ộ …….….0C Mạch: ……… Huyết áp: /

 3. H n o v

 4. Hộ n n ép tĩn m tr n

 5. Hộ n Cl u e - Bernard - Horner

 6. Hộ n n u Xƣơng khớp

Rối loạn nội tiết (Cus n rố lo n t ết ADH..) 

 Rối loạn thần kinh

 Rối loạn tiêu hóa

 Bệnh lý tạo máu

7. Chỉ số Karnofsky: ................. %

4) Yếu tố nguy cơ:

1. H t t uố : T n …….n m Số bao-năm: ………

 2. T n xuy n t ếp x vớ bụ ?

 3. Tron qu n uyết t ốn n mắ un t ?

5) Bệnh kết hợp

  1 COPD Đột quỵ 6

  Bệnh tự miễn 7 2 Hen phế quản

 Ghép tạng 8 3 Bệnh lao phổi 

 9 Khác (cụ thể): ............................... 4 Bệnh tim mạch 

...................................................... 5 Đái tháo đƣờng 

6) Triệu chứng thực thể:

Bên phải Bên trái

1. Hội chứng phế quản:

  a. Lan tỏa

  b. Cục bộ:

  2. Hội chứng đông đặc

  3. Hội chứng đông đặc co kéo

  4.Hội chứng hang

  5. Hội chứng trung thất

  6. Tràn dịch màng phổi

  7. Tràn khí màng phổi

  8. Lép lồng ngực

  9. Giảm cử động thở

7) Triệu chứng cơ quan khác:

Cụ thể:

 1. Thần kinh

 2. Tim mạch

 3. Tiêu hóa

 4. Tiết niệu

5. Cơ xƣơng khớp 

 6. Khác

III. CẬN LÂM SÀNG:

1) Kết quả sinh hóa, huyết học, vi sinh, nƣớc tiểu

Hồng cầu(T/l): Creatinin (umol/l): BNP pg/ml:

Protein máu g/l: CRP hs (mg/l): Bạch cầu(G/l):

Albumin g/l: Protein niệu N%:

Cholesterol (mmol/l): pH: L%:

HDL-C (mmol/l) : Tỉ trọng: E%:

LDL-C (mmol/l) : Nhóm máu: Tiểu cầu (G/l):

Triglycerid (mmol/l): HBsAg: Glucose(mmol/l):

SGOT U/L HCV: HbA1c:

SGPT U/L HIV: Ure(mmol/l):

AFP: CEA: Cyfa 21-1:

SCC: ProGRP:

Prothrombin (s): %: IRN:

2) Chẩn đoán phân biệt với bệnh lao, kí sinh trùng

Xét nghiệm AFB: Âm tính  Dƣơng tính  AFB cụ thể: .… +

MGIT: Âm tính  Dƣơng tính 

Xét nghiệm

KST:………………………………………………………………

3. PHIẾU CHẨN ĐOÁN X-QUANGLỒNG NGỰC

Ngày chụp / / 201

Bên phải

Bên trái



Vị trí tổn thương Thùy trên



T y ớ



T y

Hình thái tổn thương B n m n tròn

SL: ...…. KT: ……

SL: .…... KT: …… 

Tổn t ơn n nốt 



Tổn t ơn t m n ễm 

Tổn t ơn n

SL: ...…. KT: …… 

SL: .…... KT: …… 

Bờ tổn thương Tua gai



Đ cung



Lòng tổn thương P á y



Vôi hóa



Hình ảnh u vệ tinh



Dày dính màng phổi



Tràn khí màng phổi



M ộ ít 

Tràn dịch màng phổi



M ộ vừ 



M ộ n u 

Tổn thƣơng đi kèm

Vòm hoành 

K í quản 

Đẩy

Rãnh liên thùy 

Trun t t 

Khác: ............................. 

K o n n s n 

Vòm hoành 

K í quản 

Kéo

Rãnh liên thùy 

Trun t t 

Rốn p ổ 

K o n n s n 

Khác: ............................. 

Mô tả khác: ............................................................................................................................

NGƢỜI ĐỌC PHIM

4. PHIẾU CHẨN ĐOÁN CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC

Ngày chụp / / 201Tiêm thuốc cản quang: Có 

Không 

Bên phải

Bên trái

1  ; 2  ; 3 ;

Vị trí phân thùy tổn thƣơng:

1  ; 2  ; 3 

4  ; 5  ; 6 ;

4  ; 5  ; 6 

7  ; 8  ; 9 ;10 

8  ; 9 ; 10 

K ố m SL: ...….

Hình thái

KT: ……

tổn

SL: .…... KT: …… 

Tổn t ơn n nốt 

thương



Tổn t ơn n b n m 



Vô xơ 



D u u m máu 

Tổn t ơn n SL: ...….

KT: ……

SL: .…... KT: …… 

Tổn t ơn t m n ễm 



Xẹp p ổ 



G ãn p ế quản 



Tràn dịch màng phổi:



Tràn khí màng phổi



Dày dính màng phổi

Co éo í quản trun t t 

Tổn thƣơng

đi kèm

Đẩy í quản trun t t 

Có KT: ....

Nhóm hạch tổn thƣơng (mm) Bên phải Bên trái

Có KT: ....

Hạch cạnh khí quản trên:

Có KT: ....

Hạch cạnh khí quản dƣới:

Có KT: ....

Hạch cạnh phế quản:

Hạch dƣới carina: Có KT: ....

Hạch dây chằng tam giác phổi: Có KT: ....

Hạch ĐMC: Có KT: ....

Hạch TT trước: Có KT: .... Hạch rốn phổi: Có KT: ....

NGƢỜI ĐỌC PHIM

Họ và tên BN: …………………………….Tuổi: Buồng: …...… Khoa:....…

Chẩn đoán sb: ………………………………………………………………….

5. KẾT QUẢ NỘI SOI SIÊU ÂM SINH THIẾT PHẾ QUẢN

Nội soi lần:

Siêu âm lần: Sinh thiết lần:

Tiền sử dị ứng thuốc tê : 

Đã tình nguyện đồng ý nội soi: 

Kíp BS thực hiện: BS chính: ………...………...... BS

phụ:............................................

Ngày giờ tiến hành: … h … p,

ngày / /201

1. Chuẩn bị BN:Nhịn ăn 

Tiêm Atropin 

Vô cảm vùng hầu họng 

2. Nội soi:(mô tả tín t: T m n ễm/ C ít ẹp/ U s / T n t ết/ C ảy máu)

.........................................................................................................

Dây thanh:

Khí quản: Tính chất: ..........................................................................................

PQ bên trái

Mô tả

PQ bên phải

Mô tả

P ế quản ố 

...................................

................................

Thùy trên 

...................................

................................

T y ớ 

T y 

...................................

................................

T y ớ 

................................

Mô tả khác: ………………………………………………………………………….

3. Hình ảnh nội soi siêu âm:

3.1. Vị trí tổn thƣơng của U:

Bên phải: Gốc  thùy trên  Thùy giữa  Thùy dƣới KT: .....mm Bên trái: Gốc  Thùy trên  Thùy dƣới KT: ....mm

3.2.Tính chất âm:

Tăng âm đồng nhất  Giảm âm đồng nhất  3.3. Tổn thƣơng tới phế quản:

Tăng âm không đồng nhất  Giảm âm không đồng nhất.  Cách thành phế quản:…… m

Khối U xâm lấn: lớp……

Xâm lấn thành PQ:Có  Không  Đảo lộn cấu trúc thành phế quản: Có  Không 

3.4. Tổn thƣơng trung thất: 3.4.1. X m n ễm m máu trun t t: Có  Không 

3.4.2. H trun t t: ( o n vào vị trí tổn t ơn )

Mô tả cụ thể hạch tổn thƣơng:

Nhóm hạch: ....... KT: x(mm)Phá vỡ cấu trúc hạch:Có  Không 

Tính chất âm: Tăng âm đồng nhất

Tăng âm không đồng nhất 

Giảm âm đồng nhất 

Giảm âm không đồng nhất. 

Sinh thiết hút:

CóKhông 

Số mẫu bệnh phẩm: .....

Nhóm hạch: ....... KT: x(mm)Phá vỡ cấu trúc hạch:Có  không 

Tính chất âm: Tăng âm đồng nhất

Tăng âm không đồng nhất 

Giảm âm đồng nhất 

Giảm âm không đồng nhất. 

Sinh thiết hút:

Có Không 

Số mẫu bệnh phẩm: .....

Nhóm hạch: ....... KT: x (mm)Phá vỡ cấu trúc hạch:Có  không 

Tính chất âm: Tăng âm đồng nhất

Tăng âm không đồng nhất 

Giảm âm đồng nhất 

Giảm âm không đồng nhất. 

Sinh thiết hút:

Có  Không 

Số mẫu bệnh phẩm: .....

Nhóm hạch: ....... KT: x (mm)Phá vỡ cấu trúc hạch:Có  Không 

Tính chất âm: Tăng âm đồng nhất  Tăng âm không đồng nhất 

Giảm âm đồng nhất 

Giảm âm không đồng nhất. 

Sinh thiết hút:

CóKhông 

Số mẫu bệnh phẩm: .....

4. Sinh thiết xuyên thành phế quản: Có  Không  Số mẫu bệnh phẩm: ..

5. Tai biến: Không:

Chảy máu:  TKMP:

Dị ứng thuốc tê:

6. Mô tả khác:..............................................................................................................

TM KÍP THỰC HIỆN

6. KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH

1)Kết quả mô bệnh họccủa phƣơng phápnội soi siêu âm phế quản:

N ày t ến àn : / /201 N ày trả ết quả: / /201

Tế bào nhỏ 

Tế bào lớn 

Dạng tuyến 

Dạng vảy 

Không phân loại 

Cụ thể: ...............................................................................................................

2)Kết quả mô bệnh của phƣơng pháp sinh thiết dƣới hƣớng dẫn CLVT:

N ày t ến àn : / /201 N ày trả ết quả: / /201

Tế bào nhỏ 

Tế bào lớn 

Dạng tuyến 

Dạng vảy 

Không phân loại 

Cụ thể: ...............................................................................................................

3)Kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật (bệnh phẩm từ khối)

N ày t ến àn : / /201 N ày trả ết quả: / /201

Tế bào nhỏ 

Tế bào lớn  Dạng tuyến 

Dạng vảy  Không phân loại 

Cụ thể: .........................................................................................................................

8) Kết quả hóa mô miễn dịch: ...................................................................................

.......................................................................................................................................

9)Xét nghiệm dịch màng phổi:

Dịch thấm  Dịch tiết 

Tế bào ung thƣ

Số lƣợng tế bào ….... TB/ml;

N:…%;

L ….%;

Khác …%

N ày t án n m 20...

NGƢỜI LẬP PHIẾU

PHIẾU SƠ KẾT PHẪU THUẬT

1. Họ và tên BN: ........................................................ 2. Tuổi: .........

3. Giới tính: Nam  Nữ 

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

1. Tiến hành cắt bỏ u phổi:

Vùng giải phẫu phổi Bên phải Bên trái

  Toàn bộ

  Thùy trên

  Thùy dưới

 Thùy giữa

2. Vị trí hạch đƣợc phát hiện:

Bên phải: .................................................................................................. Bên trái: ....................................................................................................

3. Tai biến phẫu thuật: Có  Không 

Mô tả: ..................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................

Không  Có 

4. Lấy XN giải phẫu bệnh khối u/hạch: 5. Kết quả giải phẫu bệnh: ...........................................................................

NGƢỜI LẬP PHIẾU

PHỤ LỤC2 ẢNH MINH HỌA

Ảnh khối u trung tâm trên phim chụp CLVT

(BN Bùi Thị Q- 28 tuổi)

Ảnh: U đƣờng hô hấp

(BN. Vũ Văn T. 56T)

Ảnh: Tăng âm đồng nhất của khối UTP

(BN. Đặng Thị L. 57 tuổi)

Ảnh:Tăng âm đồng nhất của hạch qua NSSA

(BN. Phạm Đăng K.68 tuổi)

A B

A. Hình ảnh NSSA B. Hình ảnh chụp CLVT

Ảnh: So sánh hình ảnh NSSA và CLVT khối u trung tâm

(BN. Bùi Thị Q. 28 tuổi)

A B.

A. Hình ảnh NSSA;

B. Giải phẫu bệnh UTP carcinoma không tế bào nhỏ

(BN. Vũ T àn A. 68 tuổ )

Ảnh: Giải phẫu bệnh UTBM tuyến (BN. Lê Chí H. 35 tuổ )

Ảnh: Giải phẫu bệnh carcinoma vảy (BN. Đỗ Bá N. 72 tuổ )

PHỤ LỤC 3

BỆNH ÁN MINH HỌA

(BN nghiên cứu mã số 01)

Hành Chính

1. Họ và tên BN: Phạm Đăng K

2. Tuổi: 68 3. Giới: Nam

4. Địa chỉ: Thôn ChỉTrung - Xã Đông Hoàng - Huyện Tiền Hải - Thái Bình.

5. Nghề nghiệp: Làm ruộng

6. Đối tƣợng: BHYT

7. Ngày vào viện: 16/05/2018 8. Ngày làm bệnh án: 03/06/2020

I. Hỏi Bệnh

1. Lý do vào viện: Kiểm tra sức khỏe.

2. Bệnh sử: BN khám sức khỏe định kỳ, đƣợc chụp X-quang tim

phổi, phát hiện khối u tại phổi vào tháng 11/2017. BN đƣợc điều

trị kháng sinh tại bệnh viện tỉnh Thái Bình 2 đợt , bệnh không cải

thiện, không điều trị gì thêm, ngày 16/05/2018 vào Bệnh viện K

khám và điều trị.

3. Tiền sử:

- Bản thân: Huyết áp thấp.

- Gia đình: không mắc bệnh lý liên quan.

II. Khám Bệnh

1. Toàn thân:

- Tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình (BMI =23.5).

- Hạch ngoại vi không sung to.

- Tuyến giáp không to.

- Da xanh niêm mạc hồng nhợt.

- Không phù, không sốt (36.8ºC) không xuất huyết dƣới da.

- Kanoffsky: 100%

2. Tuần hoàn

- Mỏm tim đập khoang gian sƣờn V đƣờng giữa đòn T.

- T1, T2 nghe rõ. Huyết áp 150/90 mmHg. Mạch 93 nhip/phút.

- Không có tiếng tim bệnh lý.

3. Hô hấp

- Lồng ngực 2 bên cân đối, tham gia nhịp thở tốt.

- Rì rào phế trƣờng 2 bên êm dịu.

- Không có rale bệnh lý. Tần số thở 19 chu kì /phút.

4. Tiêu hóa

- Bụng thon mềm cân đối, không có u cục, không có tuần hoàn

bàng hệ. Ấn các điểm xuất chiếu trên thành bụng không đau.

- Gan lách không sờ thấy.

5. Thận- tiết niệu- sinh dục

- Hố thận 2 bên không căng gồ.

- Rung thận (-), Chạm thận (-).

6. Cơ- xƣơng- khớp

- Khám sơ bộ chƣa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.

7. Cận lâm sàng

- Sinh hóa máu: (23/08/2018)

Glucose: 5,51 mmol/l GOT: 21,3

Creatinine: 76 µmol/l K+: 3,95 mmol/l

GPT /24,9 u/l Na+ : 138mmol/l Ca2+: 2,23mmol/l

- CEA: 1.84 ng/ml Cyfra 21-1 : 2,32 ng/ml

- Công thức máu: (16/05/2018)

Số lƣợng Hồng cầu: 5,31 T/L

Huyết sắc tố: 149 g/l

Số lƣợng bạch cầu: 7,98 G/L

%Neutro: 51% %lympho: 30,8

Tiểu cầu: 311 G/L

- CT lồng ngực: U thùy giữa phổi phải, vùng ngoại vi.

- Siêu âm ổ bụng: (16/05/2018) Không phát hiện khối bất thƣờng.

- Nội soi phế quản: dây thanh, khí quản bình thƣờng, không phát

hiện tổn thƣơng trong lòng phế quản. Siêu âm không phát hiện

khảo sát đƣợc vị trí nghi u, phát hiện nhóm hạch 11R, tiến hành

sinh thiết đƣợc 4 mẫu bệnh phẩm gửi làm XN tế bào.

- Xét nghiệm tế bào - hạch vị trí 11R : không thấy tế bào ác tính.

- Chụp MSCT: Động mạch vành bình thƣờng.

- Siêu âm tim: cấu trúc, chức năng tim bình thƣờng.

- MRI sọ não: Hình ảnh ổ nhồi máu cũ nhân bèo phải, thoái hóa

chất trắng vùng trán đỉnh 2 bên, không thấy tổn thƣơng thứ

phát trên phim.

- Xạ hình xƣơng: Chƣa thấy tổn thƣơng.

- Giải phẫu bệnh (10/06/2018) sau phẫu thuật cắt thùy giữa phổi Phải.

+ Đại thể: bệnh phẩm kích thƣớc 3,5 x 2 cm, co kéo màng phổi.

+ Vi thể: tế bào có nhân tròn, không đều, nhiều nhân chia, các tế

bào u hình thành các cấu trúc tuyến sắp xếp lộn xộn.

Kết luận: carcinoma tuyến.

- Giải phẫu bệnh hạch nhóm XI (10/06/2018): Không thấy tế bào

u. Tổ chức xơ viêm mạn tính.

- X-quang ngực thẳng: (13/06/2018)

Hình ảnh phế trƣờng phải kém sáng, mờđồng nhất co kéo nhu mô

xung quanh, vị trí thùy giữa phổi phải kèm dụng cụ sau phẫu

thuật. Tràn khí dƣới da thành ngực bên phải.

III. Kết luận

1. Tóm tắt bệnh án :

BN nam 68 tuổi, tiền sử huyết áp thấp,trƣớc khi vào viện 6 tháng

có khám sức khỏe phát hiện khối bất thƣờng tại phổi, qua thăm

khám phát hiện các triệu chứng hội chứng sau:

- Toàn thân tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình (BMI =23.5).

- Hô hấp: thở đều 22ck/p, rì rào phế nang êm, không thấy rale.

- CT lồng ngực: U thùy giữa phổi phải.

- X-quang ngực thẳng: (13/06/2018)

Hình ảnh phế trƣờng phải kém sáng, mờ đồng nhất co kéo nhu

mô xung quanh, vị trí thùy giữa phổi phải kèm dụng cụ sau

phẫu thuật. Tràn khí dƣới da thành ngực bên phải.

- Nội soi siêu âm PQ: khônng phát hiện tổn thƣơng trong lòng

PQ, phát hiện hạch 11R, sinh thiết hút làm XN TB.

- Giải phẫu bệnh: mảnh sinh thiết qua da: Carcinoma tuyến.

Khối bệnh phẩm (10/06/2018) sau phẫu thuật cắt thùy giữa

phổi Phải: carcinoma tuyến. hạch nhóm XI (10/06/2018) :

Không thấy tế bào u. tổ chức xơ viêm mạn tính

2. Chẩn đoán:

Bệnh chính: K thùy giữa phổi phải T2, N0, M0.

3. Tiên lƣợng: Nặng

4. Điều trị: Phẫu thuật khối ung thƣ, nạo vét hạch làm giải phẫu bệnh.

Tóm tắt biên bản phẫu thuật:

+ Rạch da khe liên sƣờn 4-5 bên phải, mở các lớp vào lồng ngực.

+ Kiểm tra thùy giữa có khối u đƣờng kính ~ 2x3cm, co kéo phế mạc

tạng, chƣa qua rãnh liên thùy. Thùy trên và dƣới mềm mại.

+ Tách rãnh liên thùy, vét hết hạch 11r, kiểm tra hạch trung thất,

không phát hiện hạch bất thƣờng.

+ Cắt toàn thùy giữa bằng máy YHL 40, mỏm cắt kín, khau kín nhu

mô thùy trên và thùy dƣới, đặt 1 dẫn lƣu.

+ Đóng ngực theo các lớp giải phẫu.

+ Gửi làm giải phẫu bệnh: khối u và hạch 11r.

5. Kết quả: BN ổn định, chuyển điều trị nội khoa phối hợp.

X-quang ng c thẳng

Chụp cắt lớp vi tính l ng ng c

Nội soi phế quản siêu âm

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và kết quả nội soi phế quản siêu âm ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát

Mục tiêu nghiên cứu đề tài là mô tả đặc điểm hình ảnh nội soi siêu âm phế quản ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát; Đánh giá kết quả nội soi phế quản siêu âm ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát.

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM Ở

BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM Ở

BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT

1.2. LÂM SÀNG UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT

1.3. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT

1.4. PHÂN LOẠI TẾ BÀO - MÔ BỆNH HỌC, GIAI ĐOẠN UNG THƢ PHỔI

* Phân loại theo WHO năm 2015

1.5. NỘI SOI TRONG UNG THƢ PHỔI NGUYÊN PHÁT

* Ngu n: Kurimoto N. và CS (2011) [45] 1.6.4.5. Hiệu quả của nội soi phế quản siêu âm trong chẩn đoán ung thư

1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM TRONG

CHẨN ĐOÁN UNG THƢ PHỔI

2.2. NỘI DUNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Điểm (%)

2.3. XỬ LÍ SỐ LIỆU

2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Nữ 38,81

Nữ 46,67

Nam 61,19

Nam 53,33

Tính chất âm của hạch

4.1. MỘT SỐ THÔNG TIN CHUNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM

SÀNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

4.2. HÌNH ẢNH NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM

1. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM

2. KẾT QUẢ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM

3. PHIẾU CHẨN ĐOÁN X-QUANGLỒNG NGỰC

Bên trái

Vị trí tổn thương Thùy trên

Hình thái tổn thương B n m n tròn

Bờ tổn thương Tua gai

Lòng tổn thương P á y

Hình ảnh u vệ tinh

Dày dính màng phổi

Tràn khí màng phổi

Tràn dịch màng phổi

Tổn thƣơng đi kèm

Đẩy

Kéo

Khác: ............................. 

Mô tả khác: ............................................................................................................................

NGƢỜI ĐỌC PHIM

4. PHIẾU CHẨN ĐOÁN CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC

Bên phải

Bên trái

Vị trí phân thùy tổn thƣơng:

1  ; 2  ; 3 

4  ; 5  ; 6 

8  ; 9 ; 10 

Hình thái

tổn

SL: .…... KT: …… 

thương

SL: .…... KT: …… 

Tràn dịch màng phổi:

Tràn khí màng phổi

Dày dính màng phổi

Tổn thƣơng

đi kèm

NGƢỜI ĐỌC PHIM

Nội soi lần:

Siêu âm lần: Sinh thiết lần:

1. Chuẩn bị BN:Nhịn ăn 

2. Nội soi:(mô tả tín t: T m n ễm/ C ít ẹp/ U s / T n t ết/ C ảy máu)

Dây thanh:

Khí quản: Tính chất: ..........................................................................................

PQ bên trái

Mô tả

PQ bên phải

Mô tả

...................................

................................

...................................