Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ một số cytokin huyết tương trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính doa rượu

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

L QU C TUẤN

NGHI N CỨU M T S Đ C ĐIỂM L M S NG C N

L M S NG V N NG Đ M T S CYTOKIN HUYẾT

TƢƠNG TR N BỆNH NH N MẮC BỆNH GAN MẠN DO

RƢỢU

LU N ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

THÁI NGUY N - 2019 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

L QU C TUẤN

NGHI N CỨU M T S Đ C ĐIỂM L M S NG C N

L M S NG V N NG Đ M T S CYTOKIN HUYẾT

TƢƠNG TR N BỆNH NH N MẮC BỆNH GAN MẠN DO

RƢỢU

LU N ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Chu n ng nh: Nội khoa M s : 97.20.107 Hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS TS Trần Việt Tú 2. PGS TS Ngu ễn Bá Vƣợng THÁI NGUY N - 2019

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LU N ÁN

Chữ viết đầ đủ

Chữ viết tắt BGDR AUDIT AASLD ASH ALT AST BAC BN BC Cs CYP2E1 DNA EASL GGT IL IFN Hb HC HSC NADH NADP NADPH2 MCV MDF MEOS ROS TNF-α Bệnh gan do rƣợu Alcohol Use Disorders Identification Test X c nh nh ng rối lo n do s dụng rƣợu American Association for the Study of Liver Diseases Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa kỳ Alcoholic steatohepatitis – Viêm gan nhiễm mỡ Alanine transaminase Aspartate transaminase Blood alcohol content – lƣợng rƣợu trong m u Bệnh nhân B ch cầu Cộng s Cytochrome P450 2E1 Deoxyribonucleic acid European Association for the Study of the Liver Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan châu Âu Gamma glutamyl transferase Interleukin Interferon Hemoglobin Hồng cầu Hepatic stellate cell Nicotinamide adenine dinucleotidedehydrogenase Nicotinamide adenine dinucleotide photphate Nicotinamide adenine dinucleotide photphate d ng kh Mean Corpuscular Volume Thể tích trung bình hồng cầu Maddrey discriminant function Microsomal ethanol oxidizing system Reactive oxygen species – lo i oxy ph n ứng Tumor necrosis factor-alpha Yếu tố ho i t u- alpha

TGF-β Transforming growth factors-beta Yếu tố chuyển d ng beta

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN .................................................................................. 3

1. Đ i cƣơng bệnh gan do rƣợu .......................................................................... 5

1.1. Yếu tố nguy cơ của bệnh gan do rƣợu ................................................... 5

1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh gan do rƣợu ....................................................... 7

1.3. Đặc iểm lâm s ng, cận lâm s ng bệnh gan do rƣợu ........................... 9

1.4. Chẩn o n x c nh bệnh gan do rƣợu ................................................. 22

1.5. Tiên lƣợng ............................................................................................ 23

1.6. Điều tr .................................................................................................. 24

2. Đặc iểm, chức n ng v vai tr của cytokin ối với cơ thể ngƣ i .............. 26

2.1. Kh i niệm ............................................................................................. 26

2.2. Chức n ng ............................................................................................ 26

3. nh hƣ ng của một số cytokin trong bệnh gan do rƣợu ............................. 26

3.1. Yếu tố ho i t u alpha .......................................................................... 28

3.2. IL-1β ..................................................................................................... 31

3.3. IL-12 ..................................................................................................... 33

3.4. TGF-β ................................................................................................... 34

4. Tình hình nghiên cứu về cytokin bệnh gan do rƣợu ................................ 36

4.1. Thế giới ................................................................................................ 36

4.2. Việt Nam .............................................................................................. 37

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 39

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 39

2.2. Phƣơng ph p nghiên cứu ...................................................................... 40

2.3. C c bƣớc tiến h nh nghiên cứu ............................................................ 42

2.4. Ch tiêu nghiên cứu .............................................................................. 51

2.5. Tiêu chuẩn nh gi ch tiêu nghiên cứu: ............................................ 55

2.6. X lý v phân tích số liệu .................................................................... 55

2.7. C c biện ph p khống chế sai số v h n chế của ề t i ......................... 56

2.8. Vấn ề o ức trong nghiên cứu ........................................................ 57

Chƣơng 3. KẾT QU NGHIÊN CỨU ............................................................ 59

3.1. Đặc iểm lâm s ng, cận lâm s ng v s biến ổi nồng ộ TNF-α, IL-12,

IL-1β, TGF-β trong huyết tƣơng bệnh nhân m c bệnh gan m n do rƣợu ... 59

3.2. Mối liên quan gi a nồng ộ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β trong huyết

tƣơng với ặc iểm lâm s ng, cận lâm s ng của bệnh nhân m c bệnh gan

m n do rƣợu. ............................................................................................... 68

Chƣơng 4. BÀN LU N ................................................................................... 90

4.1.Đặc iểm lâm s ng, cận lâm s ng v nồng ộ TNF-α, IL-12, IL-1β,

TGF-β trong huyết tƣơng bệnh nhân m c bệnh gan m n do rƣợu. ......... 90

4.2. Mối liên quan gi a nồng ộ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β huyết tƣơng với

ặc iểm lâm s ng, cận lâm s ng bệnh nhân m c bệnh gan m n do rƣợu. ... 101

KẾT LU N .................................................................................................... 110

KHUYẾN NGH ............................................................................................ 112

DANH MỤC CÁC C NG TR NH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GI Đ

C NG BỐ C LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LU N ÁN ............................... 113

TÀI LI U THAM KH O .............................................................................. 114

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

B ng 2.1. Phƣơng ph p nh lƣợng một số ch số sinh h a m u .................... 44

B ng 2.2. Phân nh m tuổi bệnh nhân nghiên cứu theo tổ chức Y tế thế giới n m 2011 .... 55

B ng 3.1. Đặc iểm về một số triệu chứng lâm s ng của BN m c BGDR .... 60

B ng 3.2. Đặc iểm về một số ch số huyết học của BN m c BGDR ............ 61

B ng 3.3. Đặc iểm một số ch số sinh h a của BN m c BGDR ................... 62

B ng 3.4. Đặc iểm ch số enzyme gan của BN m c BGDR ......................... 63

B ng 3.5. Đặc iểm về hình th i nhiễm mỡ của BN m c BGDR ................... 64

B ng 3.6. Đặc iểm giai o n v mức ộ xơ h a gan theo Metavir BN m c BGDR ... 65

B ng 3.7. S kh c biệt c c cytokin gi a nh m bệnh v nh m ngƣ i khỏe m nh ...... 68

B ng 3.8. Mối liên quan gi a TNF-α (pg/mL) với nh m tuổi của BN m c BGDR ... 68

B ng 3.9. Mối liên quan gi a TNF-α(pg/mL) với một số ch số huyết học của

BN m c BGDR ................................................................................... 69

B ng 3.10. Mối liên quan gi a TNF-α (pg/mL) với một số ch số sinh h a của

BN m c BGDR ................................................................................... 71

B ng 3.11. Mối liên quan gi a TNF-α (pg/mL) với enzym gan của BN m c BGDR .... 72

B ng 3.12. Mối liên quan gi a TNF-α (pg/mL) với một số ặc iểm mô bệnh

học của BN m c BGDR ...................................................................... 72

B ng 3.13. Mối liên quan gi a TNF-α (pg/mL) với mức ộ xơ h a v giai o n

bệnh của BN m c BGDR .................................................................... 74

B ng 3.14. Mối liên quan gi a IL-12 (ng/L) với nh m tuổi của BN m c BGDR .... 74

B ng 3.15. Mối liên quan gi a IL-12 (ng/L) với một số ch số huyết học của

BN m c BGDR ................................................................................... 75

B ng 3.16. Mối liên quan gi a IL-12 (ng/L) với một số ch số sinh h a của

BN m c BGDR ................................................................................... 76

B ng 3.17. Mối liên quan gi a IL-12 (ng/L) với enzym gan của BN m c BGDR ......... 77

B ng 3.18. Mối liên quan gi a IL-12 (ng/L) với một số ặc iểm mô bệnh học

của BN m c BGDR ............................................................................. 77

B ng 3.19. Mối liên quan gi a IL-12 (ng/L) với mức ộ xơ h a v giai o n

bệnh của BN m c BGDR .................................................................... 78

B ng 3.20. Mối liên quan gi a IL-1β (ng/L) với nh m tuổi của BN m c BGDR .. 79

B ng 3.21. Mối liên quan gi a IL-1β (ng/L) với một số ch số huyết học của

BN m c BGDR ................................................................................... 79

B ng 3.22. Mối liên quan gi a IL-1β (ng/L)với một số ch số sinh h a của BN

m c BGDR .......................................................................................... 80

B ng 3.23. Mối liên quan gi a IL-1β (ng/L) với enzym gan của BN m c BGDR . 81

B ng 3.24. Mối liên quan gi a IL-1β (ng/L) với một số ặc iểm mô bệnh học

của BN m c BGDR ............................................................................. 81

B ng 3.25. Mối liên quan gi a IL-1β (ng/L) với mức ộ xơ h a v giai o n

bệnh của BN m c BGDR .................................................................... 82

B ng 3.26. Mối liên quan gi a TGF-β (ng/L) với nh m tuổi của BN m c BGDR .... 83

B ng 3.27. Mối liên quan gi a TGF-β (ng/L) với một số ch số huyết học của

BN m c BGDR ................................................................................... 83

B ng 3.28. Mối liên quan gi a TGF-β (ng/L) với một số ch số sinh h a của

BN m c BGDR ................................................................................... 84

B ng 3.29. Mối liên quan gi a TGF-β (ng/L)với enzym gan của BN m c BGDR ...... 85

B ng 3.30. Mối liên quan gi a TGF-β với một số ặc iểm mô bệnh học của

BN m c BGDR ................................................................................... 85

B ng 3.31. Mối liên quan gi a TGF-β (ng/L) với mức ộ xơ h a v giai o n bệnh của

BN m c BGDR ................................................................................... 86

B ng 3.32. Mối tƣơng quan gi a 4 cytokin trong huyết tƣơng BN m c bệnh gan m n

do rƣợu .................................................................................................. 87

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.Gan nhiễm mỡ giọt lớn kết hợp với c c d i xơ. ............................... 21

Hình 1.2. Gan nhiễm mỡ giọt lớn kết hợp tho i h a phì i tế b o gan, thâm

nhiễm nhiều tế b o viêm v thể Mallory ......................................... 21

Hình 1.3. Xơ h a b c cầu kho ng c a v v ng trung tâm tiểu th y tiến triển

tới xơ gan. ........................................................................................ 22

Hình 1.4. Sơ ồ vai tr của c c cytokin trong bệnh gan do rƣợu ................... 27

Hình 1.5. Qu trình tổn thƣơng cấu trúc của tế b o gan liên quan với TNF-α .. 29

Hình 1.6. Vai tr của IL-1β, TNF-α trong viêm gan do rƣợu ......................... 32

Hình 1.7 Vai tr IL-12 trong bệnh gan do rƣợu .............................................. 33

Hình 1.8. Vai tr của TGF-β, TNF-α, IL-1…liên quan ến qu trình viêm, xơ

h a, ho i t v chết theo chƣơng trình của tế b o gan .................... 34

Hình 2.1. Súng sinh thiết c g n kim sinh thiết gan ....................................... 46

Hình 2.2.Kính hiển vi iện t Leica của Đức ................................................. 47

Hình 2.3. Nguyên lý xét nghiệm nh lƣợng cytokin m u bằng phƣơng ph p

ELISA (Theo hƣớng dẫn của nh s n xuất) .................................... 49

Hình 2.4. Hệ thống m y tính v ầu ọc ELISA ............................................ 49

Hình 3.1. Tiêu b n TN 26 (BN Ma V n Đ 46 tuổi) ........................................ 66

Hình 3.2. Tiêu b n TN 32 (BN Ph m V n M 64 tuổi) ................................... 66

Hình 3.3. Tiêu b n TN 62 (BN Lê Công B 50 tuổi) ....................................... 67

Hình 3.4. Tiêu b n TN 82 (BN Nguyễn Xuân H 63 tuổi) .............................. 67

DANH MỤC BIỂU Đ SƠ Đ

Sơ ồ 3.1. Đặc iểm nh m tuổi của BN m c BGDR...................................... 59

Biểu ồ 3.1. Mối tƣơng quan gi a TGF-β với IL-1β ..................................... 88

Biểu ồ 3.2. Mối tƣơng quan gi a TGF-β với TNF-α ................................... 89

Đ T VẤN ĐỀ

Bệnh gan do rƣợu (BGDR l hậu qu của s l m dụng rƣợu mức ộ

c h i trong th i gian d i. BGDR gồm gan nhiễm mỡ do rƣợu, viêm gan

nhiễm mỡ do rƣợu v xơ gan do rƣợu. Giai o n ầu của BGDR diễn biến âm

thầm không triệu chứng, c thể hồi phục nếu cai rƣợu, nhƣng giai o n sau

thƣ ng xuất hiện c c biến chứng vỡ t nh m ch th c qu n, hôn mê gan dẫn ến t

vong. Không c liệu ph p iều tr n o triệt ể ngo i tr ghép gan. Bệnh không

nh ng nh hƣ ng ến chất lƣợng cuộc sống của ngƣ i bệnh, m c n gây nh ng

t c ộng rất lớn ến s ph t triển kinh tế x hội.

Thay ổi miễn d ch v viêm l nhân tố chính, ng g p v o s tiến

triển của BGDR. C c trung gian của hệ thống miễn d ch, chẳng h n nhƣ

cytokin hoặc yếu tố gây viêm c liên quan chủ yếu ến c c giai o n của

bệnh. Nhiều công trình nghiên cứu quan s t thấy vai tr của một số Cytokin trong cơ

chế bệnh sinh của BGDR, chúng tr c tiếp tham gia hoặc gi n tiếp thúc ẩy tình tr ng

nhiễm mỡ gan, ho i t gan, tổn thƣơng viêm, s chết theo chƣơng trình v qu trình hình

th nh xơ h a gan nhƣ: TGF-β, TNF-α, IL- 1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, IL-

18, IL-22….[112]

TNF-α (Tumor necrosis factor alpha ch xuất hiện khi gan b viêm; n

iều ch nh tất c c c qu trình viêm trong gan bao gồm thâm nhiễm tế b o

viêm, kiểu hình viêm v c m ứng nhiều chất trung gian. Điều ch nh c m ứng

protein giai o n cấp tính, t ng ƣ ng huyết, ứ mật, xơ h a, g p phần v o

tiến triển của nhiễm mỡ gan v kh ng insulin [61], [77]. C c nghiên cứu quan

s t cho thấy mức TNF-α huyết tƣơng c ng nhƣ gan t ng lên BN viêm

gan do rƣợu, v tƣơng quan với mức ộ nặng của bệnh. D a v o cơ s khoa

học n y ể ứng dụng liệu ph p TNF-α trong iều tr BN m c BGDR.

Nồng ộ IL-12 trong huyết thanh t ng nh ng BN b nhiễm ộc rƣợu,

viêm gan do rƣợu, xơ gan do rƣợu. IL-12 t ng cao nhất BN viêm gan do rƣợu

v gi m dần khi kiêng rƣợu [102].

TGF-β (Transforming Growth Factor-beta) l trung tâm trong bệnh gan

m n tính, liên quan ến c c giai o n tiến triển của bệnh, t tổn thƣơng gan ban

ầu thông qua c c ph n ứng viêm v xơ h a dẫn ến xơ gan v ung thƣ biểu

mô tế b o gan. TGF-β ho t h a s s n xuất collagen t tế b o hình sao. Tổn

thƣơng gan l m cho ho t ộng TGF-β t ng cƣ ng iều tiết tế b o hình sao v

kích ho t nguyên b o sợi dẫn ến một ph n ứng l nh vết thƣơng, trong c

t ng myofibroblast v l ng ọng ngo i b o. Đƣợc công nhận l một cytokin

profibrogenic chính, c c ƣ ng truyền tín hiệu TGF-β liên quan với s ức chế

s tiến triển của bệnh gan [34], [114].

IL-1β l một cytokin tiền viêm m nh, không xuất hiện gan bình

thƣ ng, ho t ộng thông qua c c thụ thể ặc hiệu, v chứa rất ít thụ thể trong

tín hiệu tế b o v c c hiệu ứng sinh học; tham gia v o tất c c c qu trình

viêm trong gan bao gồm c iều tiết ề kh ng insulin v xơ h a. Nhiều d

liệu cho thấy vai tr quan trọng của IL-1β trong c c tổn thƣơng gan do rƣợu,

phụ thuộc v o s hình th nh v kích ho t của inflammasom. Liên quan ến s

tiến triển của bệnh [99].

Hiểu biết sâu s c về vai tr của một số cytokin trong c c giai o n BGDR

giúp ph t hiện ra c c liệu ph p iều tr mới, ức chế viêm giai o n ầu v xơ

h a giai o n sau của bệnh th c s c lợi giúp l m chậm qu trình tiến triển

của bệnh.

Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, tiêu thụ cồn bình quân ầu

ngƣ i (trên 15 tuổi Việt Nam c xu hƣớng gia t ng, t 3,8 lít/ngƣ i v o

n m 2005 lên 6,6 lít/ngƣ i n m 2010. C n theo số liệu t Bộ Công thƣơng

(2014 , t n m 2012 ến 2013, tiêu thụ bia Việt Nam t ng t 2,8 tỷ lít

lên 3 tỷ lít, ƣa Việt Nam tr th nh nƣớc ứng ầu Đông Nam Á, ứng thứ 3

Châu Á về tiêu thụ bia, v tiêu thụ rƣợu c ng gia t ng t 63 triệu lít lên gần

68 triệu lít. Bridget Grant vag cs thuộc Viện Quốc gia về L m dụng rƣợu v

Nghiện rƣợu cho biết tỷ lệ v uống rƣợu t i Mỹ t 2001-2002 l 65%, t 2012

– 2013 l 73%.

Ở Việt Nam v trên thé giới do tình tr ng l m dụng rƣợu bia gia t ng

do l m t ng số lƣợng BN m c BGDR, ây l một vấn ề rất ng lo ng i.

Tuy nhiên, nghiên cứu mối liên quan gi a cytokin với c c ặc iểm lâm s ng,

cận lâm s ng v mức ộ bệnh BN m c BGDR chƣa ƣợc c c nh khoa học

nghiên cứu v quan tâm nhiều. Xuất ph t t lý do , chúng tôi nghiên cứu ề

t i: N ,

r r với

mục tiêu:

1. t s s v ộ TNF-α, IL-12,

IL-1β, TGF-β tro huyết tươ ở h h h o rư u.

2. h t h qu ộ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β

tro huyết tươ v s s ở h h h

o rư u.

Chƣơng 1. TỔNG QUAN

1. Ảnh hƣởng của rƣợu với cơ thể [106]

Rƣợu v o cơ thể qua miệng ến d d y, v o hệ thống tuần ho n, n o,

thận, phổi v gan [99]:

- Miệng: Niêm m c miệng c thể b kích ứng nếu nồng ộ cồn cao.

Nghiện rƣợu nặng c nguy cơ cao ung thƣ miệng v hầu họng.

- D d y, ruột: rƣợu l m t ng tiết d ch d d y v khi kết hợp với rƣợu

nồng ộ cồn cao gây kích ứng niêm m c d d y dẫn ến loét.

- Hệ tuần ho n: Uống nhiều rƣợu c thể l m t ng huyết p v tổn

thƣơng cơ tim.

- N o: rƣợu g p phần gây trầm c m v b o l c, l m thay ổi tâm tr ng,

s tập trung, v s phối hợp.

BAC l số lƣợng rƣợu trong m u, tính bằng gam trên một ơn v thể

o BAC 0,20%: Gi m trí nhớ, c c trung tâm n o bộ chi phối trí

tích m u. Theo K.M. Dubowski mức BAC cụ thể c c t c ộng l :

thông minh, c m xúc v kh n ng vận ộng c m gi c b nh

o BAC 0,30%: Cơ thể lâm v o tr ng th i ho n to n lú lẫn v c

hƣ ng; không thể suy ngh rõ r ng, dễ d ng vui m ng hay tức giận.

nh ng dấu hiệu: n i l p, nhìn ôi, khiếm thính, kh kh n hoặc không thể

nh gi kho ng c ch, không c n c thể i l i bình thƣ ng v thay ổi

o BAC 0,40%: Bộ n o hầu nhƣ không thể ho t ộng v hệ thống

tâm tr ng ột ngột.

thần kinh không hiệu qu ; bất t nh hoặc gần nhƣ bất t nh; cơ thể bất ộng

hoặc hầu nhƣ không thể di chuyển, nôn m a hoặc i tiểu không kiểm

o BAC 0,50%: Đi v o hôn mê; rối lo n nh p th , ho t ộng tim

so t.

v huyết p ang gi m m nh ến một iểm thấp nguy hiểm; n o không

thể kiểm so t nhiệt ộ cơ thể; c thể t vong.

- Thận: Rƣợu l m t ng số lƣợng nƣớc tiểu, gây mất nƣớc v c m gi c

kh t. Mất nƣớc l m xuất hiện triệu chứng mệt mỏi, au lƣng, au vai g y, v

nhức ầu.

- Phổi: N m phần tr m cồn ƣa v o cơ thể sẽ b lo i bỏ qua nƣớc tiểu,

hơi th , mồ hôi; phần c n l i tới gan.

- Gan: Rƣợu gây tổn thƣơng gan khi n ƣợc tiêu thụ một c ch thƣ ng

xuyên. Gan nhiễm mỡ do rƣợu l m c n tr kh n ng của gan phân hủy c c

chất béo trong gan. Khi d ng uống, tình tr ng n y thƣ ng o ngƣợc. Bệnh

xơ gan do s dụng rƣợu nặng l m ph hủy mô gan bình thƣ ng v thay thế

bằng mô sẹo. Xơ gan gi m lƣu lƣợng m u v chức n ng gan.

S dụng rƣợu bia l nguyên nhân chủ yếu gây ra 30 bệnh v l nguyên

nhân kết hợp gây nên 200 bệnh theo ICD 10 (International Classification

Diseases - Phân lo i bệnh quốc tế n m 1992. Rƣợu bia l yếu tố nguy cơ gây

t vong xếp thứ 8 trên to n cầu (chiếm 4% số trƣ ng hợp t vong to n cầu

v l yếu tố nguy cơ gây t vong h ng ầu ối với nam giới trong nh m tuổi

t 15-59. Rƣợu bia l yếu tố nguy cơ xếp thứ 3 trong số 19 yếu tố nguy cơ

h ng ầu ối với g nh nặng bệnh tật to n cầu.

2. Đ i cƣơng ệnh gan do rƣợu

2.1. Yếu t ngu cơ của ệnh gan do rƣợu

Nếu uống trên 60 g rƣợu m i ng y sẽ m c chứng nhiễm mỡ, nhƣng ch

một số ít tiến triển th nh bệnh gan nhiễm mỡ do rƣợu, 10 - 20% sẽ b xơ gan

[95]. Xơ h a tiến triển v xơ gan ch ph t triển một số ít nh ng ngƣ i

nghiện rƣợu nặng, chứng tỏ BGDR c n phụ thuộc v o s nh y c m với nh ng

nh hƣ ng ộc h i của rƣợu. BGDR l một c n bệnh phức t p, trong c

nhiều yếu tố t c ộng lẫn nhau. Điều n y gi i thích s kh c biệt gi a c c c

thể trong kh n ng tiến triển th nh BGDR, tuy nhiên s hiểu biết về c c yếu

tố n y ến nay vẫn c n h n chế [62].

BGDR gặp ngƣ i uống rƣợu nhiều, c s ồng thuận về mối liên

quan gi a liều lƣợng rƣợu v kh n ng tiến triển của bệnh gan. Nguy cơ bệnh

gan t ng lên ng kể nam giới uống > 40g rƣợu/ng y trong > 10 n m. S

tiến triển của xơ gan thƣ ng liên quan ến uống > 80g/ng y trong > 10 n m.

Nh ng ngƣ i uống > 230g rƣợu/ng y trong 20 n m, kho ng 50% số trƣ ng

hợp nguy cơ sẽ tiến triển th nh xơ gan [57], [58]. BN c l m dụng rƣợu > 3

ơn v uống chuẩn m i ng y ối với nam giới v > 2 ơn v uống chuẩn m i

ng y ối với phụ n , kéo d i > 5 n m sẽ nguy cơ m c BGDR [17]. Ngƣ i Mỹ

nh ngh a một ơn v uống chuẩn l 8-16 g c n theo Hội Gan mật Châu Âu

l 10 g [59]. Theo nghiên cứu của Dionysos , nguy cơ m c xơ gan rƣợu

cao nhất nh ng ngƣ i uống rƣợu > 120 g cồn nguyên chất/ng y. Uống rƣợu

trong b a n nguy cơ m c bệnh ít hơn so với uống rƣợu ngo i b a n. Uống

c phê c thể b o vệ tổn thƣơng gan do rƣợu, ngƣợc l i hút thuốc l l m t ng

nguy cơ nghiện rƣợu, t ng nguy cơ xơ gan lên gấp 3 lần [95].

- Nhiễm viêm gan virus B v C c ng thúc ẩy tiến triển của BGDR.

Nhiều d liệu cho thấy s tƣơng t c gi a rƣợu v viêm gan virus C m n tính

[29]. T lệ l m dụng rƣợu trong c c ối tƣợng b nhiễm viêm gan virus C cao

hơn, v t lệ hiện nhiễm viêm gan virus C c ng cao hơn trong số nh ng ngƣ i

uống rƣợu. Trong một nghiên cứu gồm 800 BN nhiễm viêm gan virus C m n

tính, Monto v cs cho thấy nh ng ngƣ i uống rƣợu trên 50g/ng y nguy cơ xơ

h a tiến triển cao hơn ng kể nh ng ngƣ i uống ít hoặc không uống. Theo

d liệu công bố cho thấy rƣợu l m t ng s tiến triển của bệnh gan do viêm

gan virus C qua t ng stress oxy h a, ộc tế b o, rối lo n chức n ng miễn d ch

v gi m hiệu qu thuốc iều tr kh ng virus [95].

- Uống rƣợu liên tục v béo phì liên quan ến t ng nguy cơ rối lo n

chức n ng gan v xơ gan do rƣợu. Điều n y ph n nh t c dụng hiệp ồng gi a

rƣợu v gan nhiễm mỡ t chứng béo phì.

- Một nghiên cứu ƣợc th c hiện trên 15.924 cặp song sinh nam, trong

t lệ xơ gan liên quan ến rƣợu cặp sinh ôi c ng trứng gấp 3 lần so với

sinh ôi kh c trứng. Điều n y nhấn m nh c liên quan ến yếu tố di truyền

trong tiến triển của BGDR [78].

- Phụ n c nguy cơ tiến triển th nh xơ gan do rƣợu cao hơn, c thể do

nội tiết, stress oxy h a v viêm. S kh c biệt liên quan ến enzym chuyển h a

rƣợu, s phân phối rƣợu trong cơ thể [76].

- Chế ộ n uống, tình tr ng kinh tế x hội, v tiếp cận với ch m s c y

tế c ng liên quan ến tiến triển của bệnh [71].

- Di truyền kết hợp chặt chẽ với BGDR v c c biến chứng của n . S

thay ổi về trình t trong gen m ho patatin-like phospholipase en-coding 3

(PNPLA3, rs738409C > G, I148M liên quan ến s tiến triển của tình tr ng

nhiễm mỡ gan, viêm gan, xơ h a gan v ung thƣ tế b o gan nh ng ngƣ i

nghiện rƣợu. Hai nghiên cứu gần ây ều khẳng nh PNPLA3 rs738409 l

yếu tố nguy cơ cho c xơ gan do rƣợu v viêm gan do rƣợu [90].

2.2. Cơ chế ệnh sinh ệnh gan do rƣợu

G ễ ỡ r

C bốn yếu tố gây bệnh chính: (1 Gia t ng NADH gây ra b i qu trình

oxy h a rƣợu, t ng tổng hợp axit béo v triglycerid, v ức chế s oxy h a ty

thể của c c axit béo. (2 T ng vận chuyển axit béo t do t mô mỡ v t niêm

m c ruột. (3 Ức chế trung gian Ethanol của ho t ộng kinase adenosine

monophosphate (AMPK dẫn ến t ng lipogenesis v gi m lipolysis bằng

c ch ức chế thụ thể peroxisome α (PPARa v kích thích protein iều ch nh

sterol1c (SREBP1c). (4 Tổn thƣơng ty thể b i acetaldehyd, dẫn ến gi m qu

trình oxy h a NADH [58].

V ễ ỡ r

Viêm gan nhiễm mỡ c thể ph t triển viêm nhu mô v tổn thƣơng tế

b o gan, một iều kiện tiên quyết ể tiến triển xơ h a v xơ gan. C c yếu tố

kh c nhau c thể g p phần v o s tiến triển của viêm gan do rƣợu: (1 T c

dụng ộc h i do Acetaldehyd gây ra. N liên kết với protein v DNA dẫn ến

s thay ổi chức n ng, kích ho t hệ thống miễn d ch. N c ng gây tổn thƣơng

ty l p thể v l m suy yếu chức n ng glutathion, dẫn ến stress oxy h a v

apoptosis. (2 C c thế hệ oxy ph n ứng (ROS v s oxy h a lipid l m hình

th nh c c enzym DNA. C c nguồn chính của ROS bao gồm MEOS, CYP2E1,

hệ thống vận chuyển electron ty thể của chu i hô hấp. Hơn n a, uống rƣợu

m n tính rõ r ng iều ch nh CYP2E1, m chuyển h a ethanol th nh

acetaldehyd v song song với việc t o ra c c gốc t do (ROS v hydroxyl-

ethyl. (3 C c cytokin gây viêm. C c chất chuyển h a rƣợu v ROS kích thích

c c ƣ ng truyền tín hiệu, dẫn ến s tổng hợp cục bộ của c c chất trung gian

gây viêm nhƣ TNF-α v IL-8. L m dụng rƣợu dẫn ến thay ổi hệ vi khuẩn

i tr ng v t ng tính thấm ruột, gây ra c c ph n ứng viêm tế b o Kupffer.

Hậu qu gây viêm trong viêm gan do rƣợu hình th nh lo i oxy ph n ứng v

tổn thƣơng tế b o gan.

Q á rì x ó

T viêm gan do rƣợu c thể tiến triển xơ h a gan. Trong giai o n tiến

triển, c c d i collagen v xơ h a b c cầu ph t triển. Tình tr ng n y dẫn tới

ph t triển của c c nốt sần t i sinh v xơ gan. C c chất chuyển h a của rƣợu

nhƣ acetaldehyd c thể kích ho t tr c tiếp c c tế b o gan (HSC , c c tế b o

s n xuất collagen chính khi gan b tổn thƣơng. HSC c ng c thể ƣợc kích

ho t b i c c tế b o gan b hủy ho i, c c tế b o Kupffer ho t h a. C c tế b o

n y gi i ph ng c c chất trung gian của xơ h a nhƣ c c yếu tố t ng trƣ ng

(TGF-β , c c cytokin (IL-8 v TNF-α v c c lo i oxy ph n ứng [58].

S dụng nhiều rƣợu l m thay ổi hệ vi khuẩn trong l ng ruột. Nội ộc

tố của vi khuẩn l ng ruột c thể theo hệ t nh m ch c a ến gan. Nội ộc tố

n y sẽ ho t h a c c tế b o Kuffer gi i ph ng ra một lo t c c cytokin gây viêm

nhƣ TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8. C c cytokin n y gây nên một ph n ứng viêm t i

gan v ph t tín hiệu h a ứng ộng, huy ộng thêm nhiều b ch cầu a nhân

trung tính nhƣ tế b o lympho T t d ng m u i v o gan. C c cytokin gi i

ph ng t tế b o Kuffer gây c m ứng tế b o gan. Tế b o gan l i s n xuất thêm

c c cytokin viêm n a. C c tế b o viêm n y sẽ gi i ph ng c c gốc oxy t do

ho t ộng m nh, c kh n ng tấn công v gây tổn thƣơng tất c c c th nh

phần của tế b o gan nhƣ: m ng tế b o, DNA, hệ thống enzym v c c protein

cấu trúc. Đặc biệt l m ng tế b o sẽ b tổn thƣơng do qu trình peroxid h a

lipid [50].

Rƣợu l m thay ổi tính thẩm thấu của ruột, t ng s hấp thụ c c chất

ộc do vi khuẩn trong ruột sinh ra. Để p ứng với nội ộc tố (m gan b suy

gi m không c n c thể gi i ộc n a , c c i th c b o gan gi i ph ng c c gốc

t do, l m t ng tổn thƣơng oxy ho [30].

Ho i t tế b o v s chết theo chƣơng trình l m gi m số lƣợng tế b o

gan, v s t i t o l i sẽ dẫn ến xơ h a gan. C c tế b o Stellate, nh ng m ch

m u trong gan t ng sinh v biến ổi th nh myofibroblasts, l m t ng sinh

collagen type I. Kết qu l xoang hẹp, h n chế lƣu lƣợng m u. Xơ h a l m

thu hẹp c c t nh m ch gan giai o n cuối, l m tho i ho d ch m ng gan, do

g p phần l m t ng p l c t nh m ch c a. S xơ h a lan rộng liên quan ến cố

g ng t i t o, dẫn ến hình th nh c c cục tân t o gan. Qu trình n y cuối

c ng dẫn ến xơ gan [27].

2.3.Đặc điểm lâm s ng cận lâm s ng ệnh gan do rƣợu

D ễ L m dụng rƣợu phổ biến trên to n thế giới, với t lệ ƣớc

tính kho ng 18% ngƣ i trƣ ng th nh Hoa Kỳ. N m 2010, xơ gan do rƣợu

gây ra 493.300 ca t vong (chiếm 1% tổng số ca t vong . Viện Y tế Quốc

gia Hoa Kỳ ƣớc tính trong n m 2009, c hơn 31.000 ca t vong do xơ gan v

trong xơ gan rƣợu chiếm 48% số ca t vong. T lệ BGDR cao hơn nh ng

khu v c c mức tiêu thụ rƣợu trên ầu ngƣ i cao. C c khu v c c t lệ cao

tiêu thụ rƣợu v BGDR bao gồm Đông Âu, Nam Âu, v Vƣơng quốc Anh.

C c nƣớc c nhiều ngƣ i Hồi gi o thì c t lệ tiêu thụ rƣợu v BGDR thấp.

Hoa Kỳ c mức tiêu thụ trung bình 9,4 L/ngƣ i lớn/n m, so với 13,4 L/ngƣ i

lớn/n m Anh v 0,6 L/ngƣ i lớn/n m Indonesia [118].

Vụ trƣ ng Ph p chế (Bộ Y tế Nguyễn Huy Quang c nh b o, tỷ lệ s

dụng rƣợu, bia Việt Nam ang mức b o ộng. Theo thống kê, n m 2008,

Việt Nam mới ứng thứ t m châu Á về tiêu thụ bia, ến n m 2016 tr

th nh quốc gia tiêu thụ nhiều thứ ba trong khu v c. N m 2017, s n lƣợng bia

tiêu thụ Việt Nam l 4,006 tỷ lít. Con số n y gần t mục tiêu t 4,1 tỷ

lít bia v o n m 2020 theo quy ho ch ph t triển ng nh bia, rƣợu, nƣớc gi i

kh t Việt Nam. Với số dân gần 94 triệu ngƣ i hiện nay, ƣớc tính m i ngƣ i

dân Việt Nam uống gần 43 lít bia/n m. D b o mức tiêu thụ n y sẽ c n tiếp

tục t ng vì theo quy ho ch của Bộ Công thƣơng, ến n m 2035, c nƣớc s n

xuất kho ng 5,5 tỷ lít bia v d kiến với dân số khi mức 105 triệu ngƣ i

thì trung bình m i ngƣ i dân Việt Nam sẽ uống 52 lít bia/n m. Mức tiêu thụ

rƣợu, bia Việt Nam hiện xếp thứ hai c c nƣớc Đông - Nam Á, xếp thứ 10

châu Á v thứ 29 thế giới.

Theo số liệu của Tổng cục Thống kê l 4,4 lít n m 2014; 8,3 lít theo số

liệu ƣớc tính n m 2016 của Tổ chức Y tế thế giới. Trong , tỷ trọng tiêu thụ

cồn nguyên chất t bia ang t ng nhanh hơn t rƣợu. Về mức ộ phổ biến của

việc uống rƣợu bia, Việt Nam thuộc nh m quốc gia c tỷ lệ nam giới uống

rƣợu, bia cao v gia t ng c hai giới. N m 2010 c kho ng 70% nam v 6%

n giới trên 15 tuổi c uống rƣợu, bia. Đến n m 2015 tỷ lệ n y t ng lên tƣơng

ứng l 80,3% nam v 11,6% n . Đặc biệt, xu hƣớng trẻ h a tuổi s dụng

rƣợu, bia ang l một vấn ề ng lo ng i do c c hệ lụy về sức khỏe, x hội

với giới trẻ. Tỷ lệ uống rƣợu, bia v th nh niên v thanh niên kho ng 79,9%

ối với nam v 36,5% ối với n .

2.3.1. Đ

Tổn thƣơng gan do rƣợu ƣợc chia th nh ba giai o n kế tiếp nhau l

gan nhiễm mỡ, viêm gan nhiễm mỡ do rƣợu v xơ gan do rƣợu [81].

Kho ng 90% số ngƣ i nghiện rƣợu c gan nhiễm mỡ do rƣợu, kho ng

25% tiến triển th nh viêm gan do rƣợu, kho ng 15% tiến triển th nh xơ gan

do rƣợu, v kho ng 10% tiến triển th nh ung thƣ biểu mô tế b o gan

[63],[84]. C c giai o n tổn thƣơng n y thƣ ng chồng chéo lên nhau: trong

viêm gan do rƣợu thƣ ng thấy c biểu hiện của gan nhiễm mỡ v trong xơ

gan c thể thấy biểu hiện của gan nhiễm mỡ v viêm gan do rƣợu.

Trong hầu hết c c trƣ ng hợp, bệnh c nh lâm s ng ít rầm rộ hoặc

không c triệu chứng giai o n sớm v giai o n c n b . Bệnh c nh lâm

s ng của BGDR biến ổi t bệnh không c triệu chứng hoặc lâm s ng ngh o

n n cho ến xơ gan gây t vong. Do , chẩn o n phụ thuộc nhiều v o c c

xét nghiệm kh c nhau v c c kỹ thuật xâm lấn hoặc không xâm lấn [76].

Bệnh c nh BGDR iển hình:

- Bệnh nhân ch n n, buồn nôn, nôn, kh ch u, sụt cân, au h sƣ n

ph i v v ng da.

- Sốt ôi khi cao tới 39oC, gặp 50% c c trƣ ng hợp.

- Kh m: a số c gan to, au, 1/3 số trƣ ng hợp c l ch to.

- Nặng hơn c thể c : cổ trƣớng, ph , xuất huyết, hội chứng n o gan.

C c triệu chứng v ng da, cổ trƣớng v hội chứng n o gan c thể gi m

dần nếu kiêng rƣợu. Nếu BN tiếp tục uống rƣợu v chế ộ n thiếu hụt dinh

dƣỡng c thể dẫn ến c c ợt cấp lặp i lặp l i với c c biểu hiện của xơ gan

mất b , dẫn tới t vong.

BN m c BGDR c thể c biểu hiện hội chứng cai rƣợu: kh ch u, lo

l ng, nhức ầu, v mồ hôi, da ẩm, nh p tim nhanh v run tay, hoang tƣ ng, o

gi c [21].

C c biểu hiện gợi ý nghiện rƣợu BN m c BGDR nhƣ: sao m ch cổ

ng c, l ng b n tay son, phì i tuyến mang tai, bệnh lý thần kinh ngo i biên,

tích tụ mỡ cổ v ng c. Ở nam giới thấy: vú to, h i ầu, teo tinh

ho n...[83]. Một số BN giai o n ầu c dấu hiệu l m dụng rƣợu nhƣ: suy

nhƣợc cơ thể, suy dinh dƣỡng, nhƣng thƣ ng thì BN ho n to n không c triệu

chứng v miễn cƣỡng th a nhận uống rƣợu l nguyên nhân gây ra c c biểu

hiện bất thƣ ng của gan [86].

C c dấu hiệu của suy dinh dƣỡng rất hay gặp BN m c BGDR nhƣ teo

cơ, mất lớp mỡ dƣới da, gi m chu vi v ng c nh tay, suy m n, viêm lƣỡi. Tình

tr ng suy dinh dƣỡng c liên quan với mức ộ bệnh [21].

V ng da, hội chứng n o gan, cổ trƣớng v ph chân c ng c thể gặp

BN b bệnh gan giai o n cuối [71].

Ngh tới BGDR khi BN c tiền s uống rƣợu qu mức (> 40-50 g/ng y

v dấu hiệu bất thƣ ng về lâm s ng. Tuy nhiên, khi khai th c tiền s uống rƣợu

thƣ ng b bỏ quên, nên thƣ ng ph i s dụng c c công cụ s ng lọc s dụng rƣợu

gi n tiếp [41] [67].

C c tiền s nhƣ ch y m u ƣ ng tiêu h a, cổ trƣớng, v ng da, hoặc tai

n n do hội chứng n o gan hoặc say rƣợu qua khai th c BN hoặc ngƣ i nh l

thông tin h u ích cho chẩn o n [76].

Triệu chứng của viêm gan cấp tính do rƣợu: mệt mỏi, v ng da [15], sốt ôi khi cao tới 390C, gan to au, l ch to, t ng ột ngột bilirubin huyết thanh.

Kho ng 40% c c trƣ ng hợp bệnh diễn biến nặng ngay sau khi nhập viện. Tỷ

lệ t vong trong v ng 30 ng y BN viêm gan do rƣợu cấp mức ộ nặng l

30%-50% [55].

C c nghiên cứu cộng ồng ƣớc tính kho ng 4.5 BN viêm gan do

rƣợu/100.000 ngƣ i m i n m. Tuy nhiên một t lệ lớn c c trƣ ng hợp viêm

gan do rƣợu không ƣợc ph t hiện v iều tr thích hợp. Một ngƣ i nghiện

rƣợu m xuất hiện v ng da cấp tiến triển nhanh nên ngh ến viêm gan do

rƣợu mức ộ nặng [59]. Trong trƣ ng hợp nặng, BN c cổ trƣớng, hội chứng

n o gan, suy gan, xuất huyết tiêu h a cao do gi n vỡ t nh m ch th c qu n. BN

viêm gan do rƣợu nặng biểu hiện lâm s ng của hội chứng viêm mặc d c thể

c nhiễm tr ng k m theo hoặc không. L biểu hiện ầu tiên của BGDR trƣớc

ây không ƣợc chú ý, nh ng ngƣ i kh c n c thể l một biến chứng của

xơ gan. Lƣu ý, BN m c BGDR c ng c thể v ng da nhiều, nhiễm khuẩn

huyết, t c nghẽn mật gây tổn thƣơng gan hoặc ch y m u ƣ ng tiêu h a.

Nhiễm tr ng, ặc biệt viêm phúc m c do vi khuẩn nguyên ph t với biểu hiện

lâm s ng au bụng, sốt, t ng b ch cầu, l một chống ch nh iều tr bằng

Corticoid [46].

Ngƣ i nghiện rƣợu hay c rối lo n tâm thần. Nhìn chung, c c cuộc iều

tra về nghiện rƣợu t i cộng ồng cho thấy rối lo n lo âu, rối lo n c m xúc v

tâm thần phân liệt chiếm t lệ lớn [58]. Hội chứng cai rƣợu l tình tr ng bệnh

lý ngƣ i nghiện rƣợu x y ra khi ột nhiên ng ng hoặc gi m tiêu thụ rƣợu.

Mức ộ nhẹ hoặc trung bình thƣ ng xuất hiện t 6-24 gi sau khi uống v với

c c biểu hiện t ng huyết p v nh p tim, run, t ng ph n x , kh ch u, lo âu, nhức

ầu, buồn nôn v nôn. Nặng hơn c dấu hiệu run, sốt nhẹ, au bụng, hoang

tƣ ng v o gi c, mê s ng, co giật, hôn mê, ng ng tim v t vong [58], [68].

2.3.2. Đ

* Đ ó

+ GGT (Gamma glutamyl transferase): c trong tế b o gan, thận, th nh

ống mật, ruột, tim, n o, tụy, l ch...Kho ng 70-80% số ngƣ i nghiện rƣợu

GGT t ng cao v tỷ lệ thuận với tình tr ng l m dụng rƣợu. GGT t ng lên sau

khi uống nhiều rƣợu v tr về bình thƣ ng 2-6 tuần. GGT huyết thanh ƣợc

s dụng rộng r i ể s ng lọc l m dụng rƣợu [26].

So với AST v ALT thì GGT c ộ nh y cao hơn trong nh gi mức

ộ l m dụng rƣợu. Tuy nhiên, GGT c nhiều cơ quan v n c ng t ng khi

s dụng một số thuốc, nên ộ ặc hiệu không cao.

+ CDT (Carbohydrate-deficient transferrin): nh y v ặc hiệu hơn GGT.

Nhƣng c một tỷ lệ nhất nh dƣơng tính gi v âm tính gi . CDT nh gi mức

ộ l m dụng rƣợu nhƣng không ph t hiện ƣợc tổn thƣơng gan [47].

+ Transaminase

AST (Aspartate aminotransferase) hiện diện trong ty thể của tế b o.

AST cơ tim v cơ vân nhiều hơn gan. Ngo i ra, AST c n c thận, n o,

tụy, phổi, b ch cầu v hồng cầu [55]. ALT (alanine aminotransferase) hiện

diện chủ yếu b o tƣơng của tế b o gan cho nên t ng ALT c ộ nh y v ộ

ặc hiệu hơn AST trong bệnh lý gan [2], [5]. Bệnh gan t miễn v bệnh gan

do virus chủ yếu tổn thƣơng m ng tế b o nên gi i ph ng nhiều ALT hơn so

với AST [49]. C n BGDR tổn thƣơng nhiều ến hệ thống ty thể, gây t ng cao

AST hơn ALT [55]. ALT l một enzym trong d ch nội b o l chủ yếu, trong

khi AST l i c c b o quan. Dƣới t c ộng của rƣợu, c c b o quan thƣ ng b

tổn thƣơng hơn l ho i t c tế b o nên việc gi i ph ng AST t c c b o quan

c thể l m cho nồng ộ AST trong huyết thanh cao hơn ALT BN m c

BGDR [49]. AST t ng nhƣng thƣ ng dƣới 500 U/L gặp trong 90% c c trƣ ng

hợp, ALT t ng nhƣng thƣ ng dƣới 200 U/L gặp trong 95% c c trƣ ng hợp

BGDR [79], [90], t lệ AST/ALT thƣ ng l > 1, v c thể > 1,5 BN viêm

gan do rƣợu [100].

+ B r : t ng nồng ộ Bilirubin sớm, nhanh v ột

ngột l yếu tố tiên lƣợng nặng BN viêm gan do rƣợu.

+ A á (NH3):

L m dụng rƣợu mức ộ c h i gây tổn thƣơng gan, chức n ng kh

ộc b rối lo n l m cho NH3 t ng cao [2].

+ Cre

Creatinin huyết thanh t ng khi BGDR c biến chứng hội chứng gan

thận [90].

+ A

Nghiên cứu quan s t cho thấy rƣợu c thể t c ộng ến tổng hợp

albumin. BGDR c mRNA albumin gan cao hơn so với bệnh gan m n do

virus c ng giai o n. Uống rƣợu l m tổn thƣơng niêm m c miệng v rƣợu gây

rối lo n chức n ng gan l m BN ch n n, gi m lƣợng m ƣa v o cơ thể [52].

+ Ferritin

S n xuất Ferritin v nồng ộ ferritin trong huyết tƣơng t ng khi không

c qu nhiều s t trong BGDR. S chuyển ổi transferrin huyết thanh trong

BGDR c thể t hoặc vƣợt qu 60%, c lẽ vì rƣợu ng n s tích tụ transferrin

gan [118].

* Đ

+ Trong viêm gan do rƣợu c t ng số lƣợng b ch cầu nhất l b ch cầu

a nhân trung tính t ng cao [15].

+ Do ethanol ức chế tủy xƣơng gi m s n xuất tiểu cầu, ethanol c n t c

dụng tr c tiếp trên lipid tiểu cầu, hệ thống truyền tin thứ hai. Tình tr ng

cƣ ng l ch BN c ng l m gi m tiểu câu. Dẫn ến BGDR gi m c số lƣợng

v chất lƣợng tiểu cầu [66].

Hầu hết BN viêm gan do rƣợu c tiểu cầu gi m do cƣ ng l ch hoặc ộc

tính rƣợu tr c tiếp trên tiểu cầu. Đặc biệt l hội chứng gan thận l m cho tiên

lƣợng d dặt [46].

Ở ngƣ i BGDR thƣ ng c MCV lớn hơn 95 fl [83], do thiếu hụt dinh

dƣỡng (ch n n v nhiễm ộc m n nên thƣ ng thiếu vitamin nh m B v

folate. Gộp hai ch số MCV v GGT huyết thanh c thể ph t hiện ƣợc 90%

c c trƣ ng hợp l m dụng rƣợu [80].

MCV > 95fl, GGT t ng, AST t ng, IgA t ng l dấu hiệu BGDR giai

o n sớm. Gi m albumin, t ng t lệ INR, bilirubin t ng cao, số lƣợng tiểu cầu

thấp l dấu hiệu của BGDR giai o n muộn [86].

BN viêm gan do rƣợu nặng biểu hiện hội chứng viêm: t ng protein C

ph n ứng v procalcitonin mặc d c thể c nhiễm tr ng k m theo hoặc

không.

Để lo i tr c c nguyên nhân thông thƣ ng kh c gây bệnh gan m n tính,

BN cần ƣợc kiểm tra nh ng xét nghiệm sau: Kh ng nguyên bề mặt viêm gan

B, kh ng thể IgG chống virus viêm gan B, kh ng thể chống virus viêm gan C.

Ferritin huyết thanh v ộ b o h a transferrin ối với bệnh hemohromatosis.

Tổng mức IgG hoặc gamma-globulin, kh ng thể kh ng nhân, kh ng thể kh ng

cơ trơn, kh ng thể kh ng microsomal-1 chống viêm gan t miễn [92].

C á á x ó

Để nh gi s xơ h a gan BN m c BGDR, c c c phƣơng ph p

không xâm lấn bao gồm dấu ấn huyết thanh, tuy nhiên chƣa iển hình trong

BGDR [34].

C c xét nghiệm nhƣ FibroTest, FibroMeter v iểm số xơ gan rất h u

ích ể phân biệt gi a mức ộ xơ h a nhẹ v nặng.

Một số c c xét nghiệm không xâm lấn c gi tr trong chẩn o n xơ h a

gan c ng nhƣ c gi tr tiên lƣợng BN m c BGDR nhƣ: Fibrometer,

Hepascore v FibroTest ối với xơ h a tiến triển (diện tích dƣới ƣ ng cong

kho ng 0,80 v xơ gan (diện tích dƣới ƣ ng cong kho ng 0,90 . Ba ch số

n y c gi tr chẩn o n xơ h a gan lớn hơn ng kể so với c c dấu sinh học

APRI, Forns v FIB4 [58].

C á ì

Fibroscan ƣợc s dụng rộng r i ể nh gi mức ộ xơ h a gan BN

b bệnh gan m n tính. BN m c BGDR, ộ cứng gan tƣơng quan với giai o n

xơ h a. Gi tr Fibroscan thƣ ng cao hơn nh ng BN c AST huyết thanh >

100 U/L hoặc s dụng nhiều rƣợu trƣớc khi o ộ cứng của gan. Fibroscan

c n x c nh lƣợng mỡ trong gan [117].

Siêu âm, chụp c t lớp vi tính v chụp cộng hƣ ng t c thể ƣợc s

dụng ể chẩn o n gan nhiễm mỡ, xơ h a gan tiến triển, xơ gan, ung thƣ gan

v c thể lo i tr bệnh lý ƣ ng mật t c nghẽn, giúp lo i tr c c nguyên nhân

kh c gây bệnh gan m n tính v g p phần v o việc nh gi bệnh gan tiến triển

v c c biến chứng của n ộc lập với nguyên nhân. Tuy nhiên, chẩn o n hình

nh không c ý ngh a khẳng nh rƣợu l nguyên nhân gây bệnh gan. Viêm gan

nhiễm mỡ do rƣợu c thể ƣợc ph t hiện bằng siêu âm, chụp c t lớp vi tính v

chụp cộng hƣ ng. Trong c c kỹ thuật n y, siêu âm c ộ nh y v ộ ặc hiệu

thấp nhất, ặc biệt l khi nhiễm mỡ gan dƣới 20-30%. Chụp cộng hƣ ng t c

ộ tin cậy trong nh gi tình tr ng nhiễm mỡ gan nhƣng chƣa xây d ng c c

tiêu chuẩn nh gi , chi phí v tính kh thi c n h n chế. Trong th c h nh lâm

s ng, siêu âm d ng ể s ng lọc nhiễm mỡ ngƣ i nghiện rƣợu nặng. Siêu âm

c ng h u ích trong việc ph t hiện c c dấu hiệu của xơ gan nhƣ l ch to, cổ

trƣớng, gi n t nh m ch c a [58].

Đo ộ cứng gan (Liver stiffness measurement - LSM ƣợc chứng

minh l một công cụ ng tin cậy ể nh gi xơ h a gan BN m c BGDR.

Ở nh ng BN m c BGDR, ộ cứng gan tƣơng quan với mức ộ xơ h a. S

hiện diện của viêm gan nhiễm mỡ do rƣợu l m cho gi tr cut off xơ h a

F3 v F4 BN m c BGDR cao hơn ng kể so với bệnh gan do virus. S tồn

t i của viêm, ứ mật hoặc t c nghẽn m ch gan c thể nh hƣ ng ến LSM, ộc

lập với xơ h a [58].

Đ r

Sinh thiết gan không ƣợc khuyến c o l m thƣ ng xuyên BN giai

o n sớm hoặc giai o n xơ gan m lâm s ng, cận lâm s ng rõ r ng. Tuy

nhiên, sinh thiết gan c thể h u ích ể lo i tr c c nguyên nhân gây bệnh gan

không do rƣợu hoặc khi c c xét nghiệm không xâm lấn c kết qu chƣa rõ

r ng. Sinh thiết cần m b o th i gian ông m u, số lƣợng tiểu cầu trong giới

h n an to n không gây tai biến ch y m u sau thủ thuật. Ðôi khi, sinh thiết gan

c thể giúp thuyết phục BN thay ổi h nh vi uống rƣợu của họ. Sinh thiết c n

giúp ph t hiện qu t i s t, ồng nhiễm virus viêm gan. Đặc iểm mô bệnh học

BGDR gồm: tho i h a phì i tế b o gan, thể Mallory-Denk, thâm nhiễm b ch

cầu a nhân trung tính, ty thể khổng lồ, t o mô xơ v gan nhiễm mỡ [25].

G h ễ ỡ

Gan nhiễm mỡ ơn thuần l tổn thƣơng gan do rƣợu x y ra sớm nhất v

thƣ ng gặp nhất [58].

Mỡ c thể tích l y dƣới d ng h t lớn l m ẩy lệch nhân tế b o gan. Một

lƣợng ít hơn d ng h t mỡ nhỏ chứa trong b o tƣơng của tế b o gan v nhân

tế b o vẫn nằm gi a gọi l “tho i h a d ng bọt do rƣợu”. C c h t mỡ lớn xuất

hiện trong tế b o gan trong v ng 3-7 ng y uống nhiều rƣợu. C c h t mỡ nhỏ

biểu hiện tổn thƣơng ty thể v s tổng hợp lipid t ng lên tế b o gan. Thay

ổi về mỡ c thể chia c c mức nhƣ sau: dƣới 25% tế b o gan c chứa mỡ; 25-

50% tế b o gan c chứa mỡ; 50-75% tế b o gan c chứa mỡ; trên 75% tế b o

gan c chứa mỡ [39, 95].

V o rư u

Viêm gan nhiễm mỡ do rƣợu ƣợc x c nh b i s c ng tồn t i của

nhiễm mỡ, tế b o gan phình to d ng b ng v thâm nhiễm b ch cầu a nhân

trung tính. S hiện diện của thể Mallory-Denk v ty thể khổng lồ [58].

Hình nh viêm gan do rƣợu c c mức ộ t nặng ến nhẹ, viêm gan c

thể riêng rẽ hoặc kết hợp với xơ gan.

- Tho i h a bọt: Không ch gặp trong BGDR m c n xuất hiện nhiều

bệnh lý kh c nhƣ hậu qu của ho i t tế b o gan. Tế b o gan phồng lên với

c c h t trong b o tƣơng, c c h t n y thƣ ng phân t n th nh c c sợi m nh.

Nhân tế b o nhỏ v b t m u ậm (t ng s c . Tho i h a mỡ thƣ ng l d ng h t

to nhƣng c ng c khi l d ng h t nhỏ. Bọt hình th nh do gi nƣớc v mất kh

n ng tiết protein của c c vi ống t tế b o gan.

- Thể ƣa acid: biểu hiện s chết theo chƣơng trình.

- Thể Mallory: nhuộm eosin c m u ỏ tím trong b o tƣơng, c thể

quan s t rõ hơn bằng phƣơng ph p nhuộm ba m u của Mason hoặc nhuộm

xanh aniline. Thể Mallory ƣợc tìm thấy 76% c c BN sinh thiết gan ể chẩn

o n BGDR. Chúng c thể ƣợc phân biệt với ty thể b phồng to lên bằng

nhuộm PAS (ty thể b t m u, c n thể Mallory không b t m u .

- Ty thể phồng to t o nên c c thể hình cầu trong b o tƣơng, ƣợc nhìn

thấy dƣới kính hiển vi quang học v nhuộm 3 m u Masson, nhuộm PAS ( .

- Ho i t xơ cứng hyalin: l ng ọng collagen nhiều nhất v ng 3. C c

sợi xơ xung quanh xoang v tiến gần tới c c tế b o bình thƣ ng hoặc tho i

h a b ng. Xơ h a quanh tế b o giống nhƣ lƣới v ƣợc gọi l “xơ h a t t ”.

- Xơ h a kho ng Disse: số lƣợng c c l v ộ xốp của lớp ệm xoang

gi m. C c tổn thƣơng t nh m ch tiểu th y v o n cuối t nh m ch bao gồm

viêm t nh m ch do xâm nhập lympho b o v bít t c t nh m ch. Thay ổi

kho ng c a kh nhận biết v qu trình viêm m n tính nhẹ ch x y ra trong

trƣ ng hợp bệnh tiến triển.

- Ứ mật trong vi qu n mật: ặc trƣng của c c BGDR v liên quan ến

tiên lƣợng mức ộ bệnh.

- Nốt tân t o ph t triển nh ng ngƣ i gi m lƣợng rƣợu uống v o [25].

Ch số bệnh gan do rƣợu (ALD /bệnh gan nhiễm mỡ không do rƣợu

(NAFLD) index ALD/NAFLD index (ANI ể phân biệt viêm gan nhiễm mỡ

do rƣợu v không do rƣợu [74]. Ch số n y ƣợc tính to n d a trên c c thông

số: AST, ALT, MCV, chiều cao, cân nặng, giới tính. Gi tr ANI ƣợc tính

to n tr c tuyến trên phần mềm online The Mayo Clinic (Rochester, trang

web: http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel10.html )

Xơ o rư u

S tiến triển của xơ h a gan gi vai tr quan trọng trong BGDR vì n

l một iều kiện tiên quyết cho s tiến triển của xơ gan. Viêm gan do rƣợu,

nhiễm mỡ gan do rƣợu, v mức ộ xơ h a gan l nh ng yếu tố tiên o n ộc

lập của qu trình xơ h a. Trong số nh ng tổn thƣơng n y, BN viêm gan do

rƣợu c nguy cơ cao nhất về xơ h a dẫn ến xơ gan trong ít nhất 40% c c

trƣ ng hợp. Viêm gan m n do rƣợu trong một th i gian d i c thể ẩy nhanh

tiến trình xơ h a. Giai o n cuối c ng của xơ h a l xơ gan d ng nốt. Việc

nh gi mô học gan cho phép tiên lƣợng xa về nguy cơ t vong do BGDR.

Viêm gan hoặc xơ gan do rƣợu nguy cơ t ng tỷ lệ t vong 50% so với nh ng

ngƣ i ch c nhiễm mỡ gan ơn thuần do rƣợu [58].

Xơ gan do rƣợu l xơ gan nốt nhỏ. C thể thấy cấu trúc c c v ng không

bình thƣ ng v t nh m ch v ng 3 rất kh tìm thấy. S hình th nh c c nốt

thƣ ng chậm c thể vì t c dụng ức chế của rƣợu lên s t i t o gan. Khi bệnh

c nh giai o n cuối, kh c thể khẳng nh nguyên nhân xơ gan do rƣợu

nếu ch d a v o mô bệnh học.

Xơ gan c thể xuất hiện sau xơ h a quanh tế b o m không c ho i t

tế b o v qu trình viêm. S t ng sinh sợi xơ non v l ng ọng collagen

v ng 3 c thể l nh ng tổn thƣơng ầu tiên của qu trình xơ gan do rƣợu. S

t ng s t trong tế b o gan ƣợc thấy kho ng 1/3 c c trƣ ng hợp nghiện rƣợu

l do t ng hấp thu s t ruột v lƣợng s t trong c c ồ uống c cồn [103].

Gan nhiễm mỡ giọt lớn

Hì . .G ễ ỡ á x .

N e Fairbanks (2012) [33]

Thâm nhiễm b ch cầu a nhân tung tính

Hì .2. G ễ ỡ á ó ì ,

ễ M r

N e Fairbanks (2012) [33]

C c d i xơ

Hì .3. ó r

r x .

N e Fairbanks (2012) [33]

2.4. Chẩn đoán xác định ệnh gan do rƣợu

Theo hƣớng dẫn của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa kỳ n m 2010

(AASLD - 2010): Chẩn o n d a v o tiền s s dụng rƣợu (thông qua bộ câu

hỏi s ng lọc s dụng rƣợu của Tổ chức Y tế Thế giới AUDIT - WHO), triệu

chứng lâm s ng của bệnh gan, v bất thƣ ng c c enzym gan. Sinh thiết gan

giúp chẩn o n nguyên nhân, v x c nh c c giai o n tổn thƣơng gan [78].

- G h ễ ỡ o rư u: Thƣ ng không c triệu chứng. Gan to gặp

70% c c trƣ ng hợp, hai phần ba số BN c xét nghiệm bình thƣ ng.

- V o rư u: Dấu hiệu lâm s ng ặc trƣng l v ng da v suy

gan nhanh ch ng sau s dụng rƣợu kéo d i qu mức [76]. AST t ng 2 - 6 lần

giới h n bình thƣ ng trên trong viêm gan do rƣợu nặng. AST t ng cao nhƣng

dƣới 500 U/L, t lệ AST/ALT lớn hơn 1,5. Không c bằng chứng m c bệnh gan

n o kh c [108]. T ng bilirubin to n phần v tr c tiếp, t ng số lƣợng b ch cầu

a nhân trung tính v gi m tiểu cầu [46]. Một nghiên cứu gợi ý rằng BN c

b ch cầu trung tính t ng ngƣ i nghiện rƣợu lâu n m ch c ch n viêm gan do

rƣợu v không cần sinh thiết gan. Chẩn o n viêm gan nhiễm mỡ do r ợu i

hỏi s hiện diện của xơ h a. Xơ h a c mặt trên sinh thiết gan trong tất c c c

BN viêm gan do rƣợu. Xấp x 50% số BN viêm gan do rƣợu c ng c xơ gan t i

th i iểm chẩn o n. Mô bệnh học của viêm gan do rƣợu ặc trƣng b i tế b o

gan ho i t v phình to tho i h a, gan nhiễm mỡ giọt lớn, tho i h a mỡ, thâm

nhiễm b ch cầu a nhân trung tính, thể Mallory-Denk v ti thể khổng lồ, c

hoặc không c xơ h a [46]. Trƣ ng hợp nặng lâm s ng c cổ trƣớng, hội chứng

n o gan, xuất huyết tiêu h a, thay ổi chức n ng thận, nồng ộ albumin huyết

thanh thấp, th i gian prothrombin kéo d i v t lệ cao INR [96].

- Xơ o rư u: giai o n cuối ặc trƣng b i xơ gan nốt lớn v c c

nốt t i sinh, giai o n ầu c thể không c triệu chứng. Giai o n mất b c

c c biến chứng của t ng p l c t nh m ch c a l m vỡ t nh m ch th c qu n

gây xuất huyết tiêu h a cao, hội chứng n o gan, c ng nhƣ xét nghiệm bất

thƣ ng nhƣ gi m albumin, gi m tiểu cầu, th i gian prothrombin kéo d i v

t ng bilirubin. T lệ AST/ALT lớn hơn 3 l gợi ý nhiều xơ gan rƣợu [109]. Để

phân biệt BGDR v bệnh gan không do rƣợu ngƣ i ta d a v o MCV, t lệ

AST/ALT, ch số khối cơ thể v giới [59].

2.5. Ti n lƣợng

Điểm tiên lƣợng xơ gan do rƣợu PSAC (Prognostic Score for Alcoholic

Cirrhosis) gồm tuổi, bilirubin, ure, th i gian prothrombin, natri, v

phosphatase kiềm, l iểm d o n ộc lập t vong 6 th ng. Gi tr tiên o n

của PSAC l tốt hơn so với tất c c c iểm kh c [76].

Lille d a trên x lý d liệu v bilirubin huyết thanh ể xem c p ứng

với Corticoid sau 7 ng y iều tr không, nếu không p ứng sẽ ng ng

Corticoid. Điểm Lille kho ng 0-1: iểm Lille ≥ 0,45 p ứng kém, iểm Lille

< 0,45 p ứng với corticoid. Một nghiên cứu mới ây nh gi l i iểm

Lille: p ứng ầy ủ Lille ≤ 0,16, p ứng một phần Lille t 0,16-0,56 v

không p ứng Lille ≥ 0,56 [113].

B ng iểm Glasgow tính iểm viêm gan rƣợu (GAHS - Glasgow Alcoholic

Hepatitis Score): kho ng GAHS 5-12 v BN c GAHS lớn hơn hoặc bằng 9

c tiên lƣợng kém v cần iều tr Corticoid [14]. B ng iểm GAHS tính nhiều

thông số nhƣng ộ nh y trong tiên lƣợng BN ch giai o n ầu nhập viện,

tiên lƣợng xa thì kém hơn c c ch số MDF (Maddrey’s discriminant function ,

v ch số MELD (Model for End-stage Liver Disease), ộ nh y ít hơn khi d

o n t lệ t vong một th ng v ba th ng so với MDF hoặc MELD.

C c ch nh iều tr phụ thuộc v o tiên lƣợng BN. M i b ng iểm c

ƣu iểm riêng, vận dụng cho t ng trƣ ng hợp cụ thể. Trong trƣ ng hợp BN

nặng cần tính nhiều ch số ể c ch nh iều tr ph hợp [76].

2.6. Điều trị

2.6. . N ừ r

Nền t ng iều tr BGDR l cai rƣợu. Cần kết hợp tâm lý liệu ph p v

h a tr liệu. Tổn thƣơng gan do rƣợu chƣa xơ c thể o ngƣợc nếu d ng

uống rƣợu. T lệ t vong BN xơ gan do rƣợu trong 5 n m, gi m 10%

ngƣ i d ng uống, so với 30% BN tiếp tục uống [115],[85],[120].

Một số thuốc giúp gi m th m rƣợu: Naltrexone, Nalmefene,

Acamprosate, Antabuse v Baclofen [110]. Trong Baclofen ƣợc khẳng

nh kể c tính hiệu qu , ộ an to n v ng n ng a t i nghiện rƣợu [17], [58].

Disulfiram v Naltrexone c t c dụng phụ gây tổn thƣơng gan. Nalmefene

chƣa c nhiều th nghiệm lâm s ng về tính an to n của lo i thuốc n y [81].

2.6.2. L á ỡ

C tới 60% BN xơ gan hoặc viêm gan do rƣợu b suy dinh dƣỡng. Suy

dinh dƣỡng nh hƣ ng ến chất lƣợng cuộc sống, tiên lƣợng v hiệu qu iều

tr [53], [81]. Chế ộ n uống m b o 1,2-1,5g protein/kg v 35-40 kcal/kg thể

trọng m i ng y ể c i thiện s cân bằng nitơ [59]. Trong giai o n bệnh cấp tính

hoặc ợt cấp của bệnh gan m n tính, lƣợng m 1,5g/kg thể trọng, v n ng lƣợng

40 kcal/kg thể trọng ể c i thiện suy dinh dƣỡng [89].

2.6.3. Corticoid

Corticoid ƣợc s dụng trong iều tr viêm gan do rƣợu trong hơn

40 n m qua. Ph c ồ s dụng nhiều nhất l Prednisolone 40 mg/ng y trong 4

tuần [13]. Đ p ứng với Prednisolone d a trên s thay ổi bilirubin sau một

tuần iều tr v nh gi bằng iểm số của Lille. Đối với BN p ứng kém với

Corticoid thể hiện iểm số Lille ≥ 0,45 sẽ ng ng iều tr . Hƣớng dẫn th c

h nh bệnh gan Châu Âu khuyến c o nên s dụng Corticoid BN viêm gan do

rƣợu c DF > 32, v d ng iều tr sau 7 ng y nếu không p ứng [55], [76].

Corticoid gi m viêm do gi m s phiên m của c c cytokin tiền viêm

nhƣ TNF-α v IL-8, ức chế s n sinh collagen, l m gi m tổn thƣơng tế b o

gan. Mặc d kết qu tr i ngƣợc nhau t nhiều nghiên cứu, Corticoid hiện ang

ƣợc coi l c lợi ích sống c n nh ng BN viêm gan do rƣợu nặng MDF ≥

32. T lệ không p ứng với iều tr Corticoid trong kho ng 40% số BN [97].

BN b viêm gan do rƣợu nặng nên ƣợc iều tr bằng Corticoid nếu

không c chống ch nh [13], [17], [59].

2.6.4. L á

Nhiều b o c o cho thấy hiệu qu của Pentoxifylline iều tr chứng thiếu

ngủ t m th i do rƣợu v gi m s ph t triển hội chứng gan thận BN viêm

gan do rƣợu [104]. Một số nghiên cứu khuyến c o h n chế s dụng

Pentoxifylline cho BN b viêm gan do rƣợu nặng [17]. Tuy nhiên, Hội gan

mật Mỹ, Hội gan mật Châu Âu khuyến c o d ng Pentoxifylline nh ng BN

với viêm gan do rƣợu nặng c chống ch nh iều tr bằng Corticoid

[57],[81].

2.6.5. K á -TNF-α

Kh ng thể anti-TNF-α ƣợc coi l một trong nh ng phƣơng ph p iều

tr tiềm n ng nhất ối với viêm gan do rƣợu. Mức ộ cytokin liên quan chặt

chẽ với mức ộ nặng của viêm gan do rƣợu v c liên quan với s t i t o gan.

Một nghiên cứu trên 20 BN viêm gan do rƣợu nặng, iều tr kh ng TNF-α l m

gi m ng kể iểm MDF 28 ng y so với d ng Prednisone ơn tr liệu. Tuy

nhiên, việc s dụng thuốc kh ng TNF-α trong BGDR cho ến nay vẫn c n ang

nghiên cứu. C c d liệu về tính an to n, nguy cơ rủi ro v c c t c dụng phụ của

thuốc c n h n chế. Hơn n a khi d ng lo i thuốc n y l m t ng nguy cơ nhiễm

tr ng cho BN. Nên cần cân nh c kỹ trƣớc khi s dụng thuốc [101].

2.6.6. G

Ghép gan sớm nên ƣợc tiến h nh với viêm gan do rƣợu mức ộ nặng [70],

v trong trƣ ng hợp không p ứng với Corticoid [59].

3. Đặc điểm chức n ng v vai tr của c tokin đ i với cơ thể ngƣời

3. . K á

Cytokin l c c protein hay glycoprotein không ph i kh ng thể ƣợc s n

xuất v ph ng thích b i c c tế b o b ch cầu viêm v một số tế b o kh c

không ph i b ch cầu. C c protein n y ho t ộng với vai tr l c c chất trung

gian iều h a gi a c c tế b o trong cơ thể. Cytokin kh c với c c hormon kinh

iển vì chúng ƣợc s n xuất b i nhiều lo i tổ chức kh c nhau chứ không ph i

b i c c tuyến ho t h a n o. Cytokin l c c protein c trọng lƣợng phân t

thấp, thƣ ng t 8 ến 30kDa, trung bình kho ng 25kDa [23].

3.2. C ă

Cytokin l một tập hợp rất nhiều c c protein v peptit h a tan c chức

n ng l nh ng yếu tố iều h a thể d ch nồng ộ rất thấp. Nh ng phân t n y

iều h a c c ho t ộng chức n ng của t ng tế b o riêng biệt v của c tổ chức

trong trƣ ng hợp sinh lý v bệnh lý. Cytokin ph t huy t c ộng thông qua c c

thụ thể ặc hiệu v thông qua c c con ƣ ng tín hiệu nội b o iều h a chức

n ng, ho t ộng của c c tế b o ích [57].

3. 3. r r

Qu trình oxi h a ty thể

Qu trình liperoxi h a lipid

Chu trình Kreb

Hủy ho i protein

Tế b o Kupffer

Thiếu oxi

B ch cầu a nhân

Hông cầu

Chết theo chƣơng trình

Nhiễm mỡ

Tê b o gan

Nhiễm ộc rƣợu

Tế b o Th 17

D d y, ruột

Mô mỡ

Vi khuẩn ruột

Hì .4. r á r r

N u th o T H [119]

Trong viêm gan nhiễm mỡ do rƣợu, nồng ộ TNF-α v cytokin trong

huyết thanh do TNF-α t o ra (IL-1β, IL-6 v IL-8 t ng lên trong giai o n của

bệnh v sau gi m xuống trong th i kỳ hồi phục. T c ộng của s t ng trƣ ng

của vi khuẩn gram âm trong ruột hoặc trong suốt qu trình dinh dƣỡng ruột kết

l m t ng s n xuất TNF-α, dẫn tới tổn thƣơng gan v rối lo n chức n ng.

C c tế b o Kupffer c vai tr quan trọng trong tổn thƣơng gan do rƣợu.

Nhiễm ộc ethanol m n tính kích ho t c c tế b o Kupffer. S t c ộng n y l m

t ng cƣ ng s n xuất c c chất trung gian gây viêm kh c nhau, ví dụ nhƣ TNF-α

v lo i oxy ph n ứng g p phần gây ra rối lo n chức n ng gan, ho i t v rối

lo n chết theo chƣơng trình của tế b o gan, dẫn tới xơ gan. Mức ộ chết theo

chƣơng trình tƣơng quan với TNF-α. Một số d liệu chính cho thấy tầm

quan trọng của TNF-α trong sinh bệnh học của bệnh gan t c c nghiên cứu tổn

thƣơng gan do rƣợu ộng vật th c nghiệm. S kết hợp IL-1, IL-6 v IL-8

ƣợc chứng minh l t ng trong nh ng ng y ầu nhập viện BN viêm gan do

rƣợu v gi m trong qu trình phục hồi. T ng IL-1 nh ng BN viêm gan do

rƣợu nặng. IL-8 thu hút b ch cầu trung tính v o gan, tƣơng quan với s tiến

triển của BN viêm gan do rƣợu. IL-17 c ng nh hƣ ng ến s thâm nhiễm

b ch cầu trung tính, c ng ƣợc kích ho t trong tổn thƣơng gan do rƣợu [119].

C c ộc tố t ng lên trong m u ngƣ i nghiện rƣợu. Điều n y liên quan

ến việc t ng hệ vi khuẩn ƣ ng ruột, t ng tính thấm của th nh ruột v l m

gi m kh n ng thu dọn nội ộc tố của hệ thống nội m c. Nội ộc tố kích thích

tiết ra c c cytokin. Ở ngƣ i viêm gan do rƣợu, TNF-α t ng s n xuất b i b ch

cầu ơn nhân. S xâm nhập n y c ng c thể do cytokin ƣợc gi i ph ng t

c c tế b o gan b tổn thƣơng do rƣợu [23].

T c dụng sinh học của c c cytokin c mối liên hệ chặt chẽ với c c biểu

hiện lâm s ng của BGDR. C c cytokin kích thích s n sinh tế b o xơ non,

TGF-β ho t h a s s n xuất collagen t tế b o hình sao. Một số cytokin ƣợc

biết ến với c c t c dụng gây viêm, chúng g p phần tập trung b ch cầu v t o

ra c c ặc iểm viêm tổ chức viêm gan do rƣợu [24].

C nhiều cytokin tham gia v o cơ chế bệnh sinh bệnh gan do rƣợu, tuy

nhiên ph m vi nghiên cứu của ề t i ch tập trung v o 4 cytokin tiêu biểu liên

quan ến nhiễm mỡ gan, tổn thƣơng viêm gan v xơ h a gan l IL-12, IL-

1β, TNF-α v TGF-β.

3. 3.1. TNF-α

Chết theo chƣơng trình

S t ng sinh

Yếu tố t ng trƣ ng biểu bì

M ng tế b o

Chết theo chƣơng trình

Tế b o chất

Ty thể

Trung tâm

Oxi h a tế b o chất

S sinh s n

Nh ng yếu tố nh hƣ ng ến s sống c n

S ho i t

Ty thể

Ho i t

Yếu tố sống c n

Lo i oxi ph n ứng

Liperoxid h a lipid

Ty thể

Yếu tố h t nhân-kB

Lo i oxi ph n ứng

Hì .5. Q á rì ổ ấ rú a t NF-α

Ngu n theo Magdaleno F (2017) [62]

Nồng ộ TNF-α v một số cytokin nhƣ IL-1, IL-6, v IL-8 t ng lên

ngay nh ng ng y ầu nhập viện BN viêm gan do rƣợu v gi m dần trong

qu trình bệnh hồi phục. Ph t hiện n y c ng với bằng chứng cho thấy uống

rƣợu lâu d i l m t ng tính thấm th nh ruột v BN c nồng ộ cytokin huyết

thanh cao nhất c t lệ t vong bệnh viện cao nhất [62], [112].

Th c tế cho thấy nồng ộ cytokin trong huyết tƣơng t ng lên nh ng

BN b suy gan cấp hoặc m n tính. Mặt kh c, s kết hợp gi a việc kích ho t tế

b o Kupffer, t ng phiên m c c gen TNF-α v c c cytokin liên quan, cho thấy

viêm gan, v chết theo chƣơng trình của tế b o gan trên chuột th c nghiệm

liên quan ến viêm gan do rƣợu [112], [76].

C c nghiên cứu quan s t gần ây thấy rằng d ng rƣợu gây viêm gan

chuột, TNF-α l một yếu tố gây bệnh chính trong tổn thƣơng gan do rƣợu. Tế

b o gan nhiễm mỡ do rƣợu chuột sẽ chết ngay sau khi tiếp xúc với một

lƣợng nhỏ TNF-α. Một số cơ chế liên quan, trong ty thể của tế b o gan

ng vai tr quan trọng gây t vong v ho i t do TNF-α. Trong gan nhiễm

mỡ do rƣợu, ty thể c bất thƣ ng về cấu trúc, phồng to v x o trộn m ng

trong. Nh ng bất thƣ ng n y tƣơng quan với s ức chế hô hấp của ty thể, s

suy gi m glutathion trong ty thể. C c cơ chế phân t liên quan ến s chết tế

b o chƣa ƣợc hiểu rõ. D ng rƣợu d i h n c thể thúc ẩy qu trình t chết tế

b o gan hoặc ho i t . S dụng rƣợu lâu d i l m t ng c hai qu trình bằng

c ch l m suy gi m chất chống oxy ho giúp b o vệ tế b o gan khỏi s ho i t

v chết theo chƣơng trình. Trong khi l i ức chế việc s n xuất yếu tố phiên m

ể p ứng với t ng s n xuất TNF-α t i gan [111].

Ở ngƣ i viêm gan do rƣợu, TNF-α ƣợc t ng s n xuất b i b ch cầu

ơn nhân. S xâm nhập tế b o viêm c ng c thể do s kích thích của cytokin

ƣợc gi i ph ng t tế b o gan b tổn thƣơng do rƣợu. TNF-α c thể ức chế

chuyển h a thuốc qua P450, l m t ng biểu lộ trên bề mặt của kh ng nguyên

HLA (Human Leukocyte Antigen v gây ộc cho gan.

TNF-α c thể ng vai tr ộc lập trong BGDR bằng c ch thúc ẩy qu

trình chết theo chƣơng trình của tế b o gan. C c nghiên cứu ch ra rằng rƣợu

l m t ng s nh y c m của tế b o gan với t c dụng gây ộc của cytokin n y.

Trong số c c cytokin ƣợc x c nh trong BGDR, TNF-α liên quan chặt chẽ

nhất với mức ộ nặng của bệnh. Ở nh ng BN viêm gan do rƣợu ƣợc iều tr

ngƣ i ta thấy việc c i thiện về lâm s ng tƣơng ứng với việc gi m c c cytokin

trong m u. Thêm v o , c c thuốc ức chế TNF-α c ng cho kết qu nhất nh

trong iều tr viêm gan do rƣợu [116].

Tƣơng t c gi a c c tiền cytokin, TNF-α v c c cytokin kh c c thể

ng vai tr quan trọng trong tiến triển của BGDR [16].

TNF-α l một cytokin c liên quan ến hệ thống viêm, nh m cytokin

kích thích viêm cấp. TNF-α ƣợc s n xuất b i nhiều lo i tế b o kh c nhau

trong cơ thể. Trong gan, TNF-α chủ yếu ƣợc s n xuất b i c c tế b o Kupffer,

v TNF-α c ng l một trung gian quan trọng trong c c qu trình sinh lý kh c

nhau nhƣ viêm, t ng sinh tế b o v chết theo chƣơng trình. TNF-α l một

cytokin viêm quan trọng trong s tiến triển của BGDR mới ƣợc biết ến

trong nh ng n m gần ây. Tuy nhiên, cơ chế thúc ẩy rƣợu của TNF-α vẫn

chƣa ƣợc l m rõ. C c tế b o Kupffer tiết ra c c cytokin viêm v c c lo i oxy

ho t tính, kích ho t c c tế b o nhƣ tế b o gan, v c c tế b o nội mô. Trong

viêm gan do rƣợu, c c cytokin viêm, nhƣ TNF-α hoặc IL-6, gây ra tổn thƣơng

gan. Sau khi d ng rƣợu m n, tế b o Kupffer nh y c m hơn với s n xuất TNF-

α. TNF-α huyết thanh t ng BN m c BGDR tƣơng quan với t lệ t vong.

TNF-α ƣợc cho l cytokin chính của viêm. Điều tr bằng Pentoxifylline, chất

ức chế tổng hợp TNF-α, c i thiện s sống c n của bệnh nhân viêm gan do

rƣợu nặng. C c kh ng thể chống l i TNF-α ng n ng a chứng viêm v ho i

t chuột d ng rƣợu. Kh ng thể chống TNF-α, infliximab, c ng thấy hiệu

qu BN viêm gan do rƣợu nặng. Nh ng kết qu n y cho thấy TNF-α ng

một vai tr quan trọng trong s tiến triển của BGDR.

3.3.2. IL-1β

Gần ây ngƣ i ta thấy rằng IL-1β l i do rất nhiều lo i tế b o kh c nhau

chế tiết, bao gồm c c tế b o mono, c c i th c b o, c c tế b o lympho B, c c

tế b o c tua, c c nguyên b o sợi, nguyên b o s ng, c c tế b o Langerhan,

c c b ch cầu trung tính, c c tế b o hình sao, c c tế b o biểu mô v c c tế b o

Độc tố nguồn t ruột

Ruột

Kích ho t của NF-KB

H t nhân

Phiên m gen

nội mô [23].

Hì .6. V r IL- β, NF-α r r

N e G B (20 2) [19]

Nhiều d liệu cho thấy vai tr quan trọng của IL-1β trong c c tổn

thƣơng gan do rƣợu. S ức chế IL-1β d ng s tiến triển của BGDR v t ng s

phục hồi sau cai rƣợu [19].

Ethanol gây ra biểu hiện rõ r ng của c c cytokin viêm nhƣ TNF-α, IL-

1β, v IL-6. Điều tr bằng luteolin l m mất i s biểu hiện của TNF-α, IL-

1β, v IL-6 gây ra b i ethanol, cho thấy lutein c thể l m gi m tổn thƣơng gan

do ethanol do gi m viêm v tổn thƣơng oxy h a gan. Thông qua s biến ổi

nồng ộ của c c cytokin nghiên cứu cho thấy luteolin c thể l một

flavonoid hiệu qu cho iều tr BGDR [56].

Tiềm n ng của chất ức chế IL-1β trong iều tr BGDR. Hiện t i, c ba

chất ức chế IL-1β ƣợc phê duyệt ể iều tr một số lo i bệnh viêm. Bao gồm

c c chất ối kh ng thụ thể IL-1 anakinra, receptor trung h a rilonacept, v

kh ng thể monoklonal chống IL-1β canakinumab. Nghiên cứu của Petrasek

v cs cho thấy s ức chế tín hiệu IL-1β c hiệu qu với c c giai o n kh c

nhau của BGDR, bao gồm gan nhiễm mỡ, viêm gan nhiễm mỡ do rƣợu, v xơ

h a [95].

Mô b tổn thƣơng/nhiễm khuẩn

Thì ầu

Tiền viêm Kh ng khuẩn Ph hủy mô

Thì sau

Kh ng viêm T i t o m ch T i t o mô

3.3. IL-12

Hì .7 V r IL- 2 r r

N e J C.(20 7) [45]

Interleukin 12 (IL-12 l một cytokin iều h a miễn d ch quan trọng,

ƣợc s n xuất chủ yếu b i c c tế b o trình diện kh ng nguyên (tế b o uôi

gai, c c i th c b o v tế b o lympho B . S t o ra c c yếu tố INF-α,

interferon γ, tế b o T v tế b o giết t nhiên do IL-12 kích ho t l m t ng

m nh qu trình viêm v tổn thƣơng cấu trúc tế b o gan.

Ở BN nghiện rƣợu m n tính m không c bệnh gan nặng, c cytokin

viêm v cytokin tiền viêm ều ƣợc s n xuất v duy trì cân bằng. Tuy nhiên,

khi tính thấm th nh ruột thay ổi b i uống rƣợu liên tục, c thể gây ra chứng

thiếu m u cục bộ. IL-12 ƣợc s n xuất b i c c tế b o Kupffer khi kích thích

b i endotoxin. S n xuất IL-12 c thể vƣợt trội hơn so với s n xuất c c thuốc

chống cytokin, với s s n sinh interferon-γ duy trì p ứng miễn d ch T helper

1. IL-12 huyết thanh t o ra s trình diện của interferon-γ trong tế b o T v c c

tế b o giết t nhiên, dẫn ến kích ho t i th c b o v hình th nh viêm. Mặt

kh c, s tiến triển ến xơ gan do rƣợu i hỏi s kích ho t c c cytokin gây xơ

h a kh c chẳng h n nhƣ TGF-β. Ngƣ i ta quan s t TGF-β c thể ức chế s n

xuất IL-12. Điều n y phần n o gi i thích t i sao nh ng ngƣ i b xơ gan do

rƣợu c IL-12 huyết thanh thấp hơn so với BN viêm gan do rƣợu. S hiểu biết

rõ hơn về sinh bệnh học của BGDR v c c ho t ộng sinh học của IL-12 sẽ

h u ích trong iều tr BGDR. Thuốc ức chế s n xuất IL-12 c tiềm n ng ể

iều tr BGDR. Pentoxifylline ƣợc s dụng trong iều tr viêm gan nặng

cấp tính với kết qu ầy hứa hẹn. IL-12 c tiềm n ng tr th nh dấu ấn sinh học

của BGDR [102].

3.3.4. TGF-β

Gan

Ho i t , chết theo chƣơng trình

Qu trình viêm

Xơ h a

Ruột

TGF-β ƣợc t o ra b i c c tiểu cầu, i th c b o, c c tế b o T, B.

Hì .8. V r a TGF-β, TNF-α, IL- á rì , x ó , e rì Ngu n theo Odile S (2012) [82].

TGF-β l trung tâm trong bệnh gan m n tính, liên quan ến c c giai

o n tiến triển của bệnh, t tổn thƣơng gan ban ầu thông qua c c ph n ứng

viêm v xơ h a, dẫn ến xơ gan v ung thƣ biểu mô tế b o gan. TGF-β ho t

h a s s n xuất collagen t tế b o hình sao. Tổn thƣơng gan l m cho ho t

ộng TGF-β t ng cƣ ng, iều h a tế b o hình sao v kích ho t nguyên b o sợi

dẫn ến một ph n ứng l nh vết thƣơng, trong c t ng myofibroblast v

l ng ọng ngo i b o [34], [31].

S dụng rƣợu l một yếu tố nguy cơ ph t triển của bệnh gan m n tính.

Ethanol gây ra c c t c ộng bất lợi bằng nhiều c ch: Tr c tiếp qua c c chất

chuyển ho ộc h i, v gi n tiếp bằng c ch nh hƣ ng ến h ng r o ruột dẫn

tới lƣợng endotoxin t ng cao trong m u lƣu thông ến gan. Nh ng yếu tố n y,

c ng với s s n sinh ra cytokin viêm v dẫn ến s kích ho t c c tế b o

Stellate gan. C c bằng chứng gần ây cho thấy c c lo i tế b o kh c ngo i tế

b o hình sao l c c nguồn nguyên b o sợi t o ra c c vết sẹo. TGF-β c n gây

ra s chuyển ổi nguyên b o sợi. Qu trình n y i k m với gi m protein

marker v t ng protein liên quan ến xơ h a. Nh ng ph t hiện n y th ch thức

quan iểm hiện t i về vai tr thụ ộng của tế b o gan trong xơ gan [65].

S phân t n HSC kết hợp với chết theo chƣơng trình của tế b o gan dẫn

ến s hủy ho i cấu trúc gan l yếu tố quan trọng trong s tiến triển của bệnh.

TGF-β i diện cho cytokin chính trong mô xơ gan v c c chứng rối lo n xơ

l một phần của ph n ứng ch a l nh vết thƣơng. Song song , TGF-β kích

ho t c c tế b o gan p ứng m nh mẽ với cytokin n y, ể tr i qua chết theo

chƣơng trình, do l m t ng HSC v t o ra collagen. C c phƣơng ph p tiếp

cận chống TGF-β ƣợc thiết lập v s dụng th nh công ể iều tr nhằm ức

chế nguyên b o sợi th c nghiệm, ƣợc p dụng ể kiềm chế xơ h a. Th t ống

dẫn mật gây ra xơ h a gan v t ƣợc s ức chế hiệu qu tín hiệu TGF-β

trong tế b o, do l m gi m t c dụng của profibrogen. Mối liên quan gi a

rƣợu v TGF-β tồn t i qua c c lo i oxy ho t ộng ƣợc t o ra trong c c tế b o

gan trong qu trình chuyển h a rƣợu. C c phƣơng ph p tiếp cận nh m mục

tiêu ến tín hiệu TGF-β hứa hẹn ể iều tr BGDR trong tƣơng lai [24].

TGF-β l m t ng ộc tính gây ra do ethanol v stress oxy ho trong

chuột. S chuyển h a rƣợu, cytokin v stress oxy h a g p phần l m tổn

thƣơng gan do rƣợu qua trung gian. TGF-β c ng l m t ng b i tiết LDH v qu

trình peroxid h a lipid x y ra 48 gi sau khi d ng ethanol. TGF-β l m t ng

ng kể s n xuất ROS nội b o v gi m glutathion. Nh ng kết qu n y h trợ

vai tr của TGF-β yếu tố l m t ng c c t c dụng c h i của ethanol [28].

Ethanol l m t ng tính nh y c m với c c tế b o gan cho qu trình apoptosis

của TGF-β [35].

4. T nh h nh nghi n cứu về c tokin ở ệnh gan do rƣợu

4. .

Quan s t của Meyer (2010): Trong gan b tổn thƣơng, TGF-β nh

hƣ ng ến tất c c c lo i tế b o gan v tham gia v o việc ch a l nh vết

thƣơng v xơ h a [64].

Petrasek (2012) chứng minh rằng Casp-1 iều h a IL-1β v ph t tín

hiệu qua trung gian IL-1R1 rất quan trọng trong sinh bệnh BGDR. Ph t hiện của

t c gi cho thấy vai tr tiềm n ng ức chế IL-1R1 trong iều tr BGDR [88].

An v Wang (2012): Tƣơng t c gi a nh m cytokin tiền viêm v

cytokin viêm nhƣ TNF-α, adiponectin v c c cytokin kh c ng vai tr quan

trọng trong s ph t triển v tiến triển của BGDR [16].

Kết qu nghiên cứu của Auguet T v cs (2007): nồng ộ TNF-α cao

hơn ng kể nh ng bệnh nhân b xơ gan so với nh ng ngƣ i m c bệnh

gan không xơ gan (p < 0,001 v nh ng ngƣ i không m c bệnh gan (p <

0,001), c nh m nghiện rƣợu v không nghiện rƣợu. Trong số c c bệnh

nhân xơ gan, nồng ộ TNF-α tƣơng quan thuận với mức ộ nặng của bệnh

[18].

Trong c c nghiên cứu về cytokin gần ây của Petrase v cs (2012 ,

Naoko v cs (2013 c ng thấy rằng IL-1β c vai tr quan trọng trong qu trình

viêm BGDR, l yếu tố chủ yếu trong qu trình viêm, tho i h a mỡ v tổn

thƣơng tế b o gan [73], [102].

Laso v cộng s chứng minh rằng nồng ộ IL-12 trong huyết thanh

t ng lên do chứng nghiện rƣợu m n tính, c hoặc không c bệnh gan do rƣợu.

Nghiên cứu c ng cho thấy nồng ộ IL-12 trong huyết thanh sẽ tr l i bình

thƣ ng trong v ng 1 n m sau khi ng ng uống rƣợu [102].

Nghiên cứu của Tung v cs (2012 cho thấy, nồng ộ IL-12 trong huyết

thanh t ng nh ng BN b nhiễm ộc rƣợu, viêm gan do rƣợu v xơ gan do

rƣợu. BN viêm gan do rƣợu c mức IL-12 huyết thanh cao nhất. Mức IL-12

huyết thanh gi m dần khi kiêng rƣợu. Chứng tỏ c vai tr IL-12 trong giai

o n viêm của BGDR [102].

4.2. V N

Trong nƣớc c một số công trình nghiên cứu về cytokin nhƣ:

Nguyễn Ngọc Quang (2002 x c nh kh ng nguyên Salmonella

Typhi trong nƣớc tiểu v thay ổi của TNF(anpha , IL1(Bêta , IL6 trong

huyết thanh bệnh nhân thƣơng h n ể chẩn o n v tiên lƣợng bệnh.

Nguyễn Trọng Hiếu (2009 nghiên cứu gi tr của Interleukin-6 v

Protein ph n ứng C trong nh gi mức ộ nặng nhẹ của viêm tuỵ cấp.

Ph m Kim Liên (2012 mô t ặc iểm lâm s ng, cận lâm s ng v

biến ổi một số Cytokine bệnh nhân bệnh phổi t c nghẽn m n tính.

Ph ng Nguyễn Thế Nguyên (2012) công bố kết qu về mối liên quan

gi a TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-10 v cortisol m u với tình tr ng rối lo n chức

n ng a cơ quan v t vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em.

Nguyễn Ngọc Châu (2012 tiến h nh nghiên cứu mật ộ kho ng

xƣơng, IL-1β, TNF-α bệnh nhân tho i ho khớp.

Ph m Th Ngọc Th o (2013 mô t ặc iểm lâm s ng, cận lâm s ng

v gi tr tiên lƣợng của một số cytokin trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

nặng.

V Tiến Th ng (2018 nghiên cứu nồng ộ TNF-α, một số

interleukin huyết thanh v mối liên quan với yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng ộng

m ch v nh bệnh nhân nhồi m u cơ tim cấp.

Mặc d c một số nghiên cứu về cytokin BN viêm tụy cấp, BN

bệnh phổi t c nghẽn m n tính, BN nhồi m u cơ tim, BN nhiễm khuẩn

huyết v bệnh gan do rƣợu. Nhƣng ây l một công trình nghiên cứu tổng

qu t về cytokin BN m c BGDR, c ng nhƣ phân tích kỹ về mối liên quan

gi a nồng ộ cytokin với ặc iểm lâm s ng, cận lâm s ng, tổn thƣơng gan

ngƣ i m c BGDR.

Chƣơng 2. Đ I TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHI N CỨU

2.1. Đ i tƣợng nghi n cứu

- tư h u ư : 95 BN nam m c bệnh gan m n

tính do rƣợu c n b nằm iều tr nội trú t i khoa Nội tiêu h a Bệnh viện

Trung ƣơng Th i Nguyên v Bệnh viện Quân Y 103; 40 nam sinh viên khỏe

m nh của Học Viện Quân y.

- Th thu th p s u: T th ng 1/2015 ến th ng 12/2015.

2. . . ự

* ự ó

- Nh ng BN ƣợc chẩn o n bệnh gan m n tính do rƣợu theo hƣớng dẫn

chẩn o n của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD n m 2010 [81]:

C nghiện rƣợu: Điểm số AUDIT t 8 iểm tr lên ( ối với nam ≤ 60

tuổi , t 4 iểm tr lên ( ối với nam > 60, n giới .

C một trong c c dấu hiệu lâm s ng của bệnh gan m n tính: Viêm

gan do rƣợu c c c triệu chúng nhƣ au tức h sƣ n ph i, v ng da, ch n n,

chậm tiêu, gan to… Xơ gan do rƣợu c c c triệu chứng của hội chứng t ng p

l c t nh m ch c a, hội chứng suy tế b o gan.

C xét nghiệm enzym gan t ng: AST t ng nhƣng thƣ ng dƣới 500

U/L, ALT t ng nhƣng thƣ ng dƣới 200 U/L; AST > ALT; GGT t ng cao.

Mô bệnh học c một trong c c tiêu chuẩn sau: Tho i h a phì i tế

b o gan, thể Mallory, ty thể khổng lồ, thâm nhiễm tế b o viêm, xơ h a gan v

gan nhiễm mỡ.

- BN không c chống ch nh sinh thiết gan (BN c cổ trƣớng, PT < 60

%, hội chứng n o gan .

- Bệnh nhân t nguyện tham gia v o nghiên cứu bằng ký phiếu ồng ý

tham gia.

* ự ó ờ ỏe

40 nam sinh viên Học viện Quân y ều ƣợc phỏng vấn ể iều tra tiền

s nghiện rƣợu d a v o bộ câu hỏi AUDIT; hỏi bệnh v kh m lâm s ng to n

diện t m ; l m c c xét nghiệm cận lâm s ng ể ph t hiện v lo i tr bệnh lý

gan mật (HBsAg âm tính; AntiHCV âm tính; c c xét nghiệm th m d chức

n ng gan nhƣ: Albumin m u, Bilirubin to n phần, Prothrombin, AST, ALT,

GGT trong giới h n bình thƣ ng . Nếu thấy th c s khỏe m nh không m c

bệnh gan mật v không nằm trong tiêu chuẩn lo i tr nh m bệnh sẽ ƣợc

chọn v o nghiên cứu, lấy m u xét nghiệm nồng ộ 4 cytokin nhằm kh o s t

gi tr của 4 cytokin ngƣ i trƣ ng th nh khỏe m nh.

2. .2. rừ

* N ó Lo i ra khỏi nghiên cứu nh ng BN:

- Gan nhiễm mỡ ơn thuần do rƣợu.

- BGDR c k m theo bệnh gan do nguyên nhân kh c: tiếp xúc với h a

chất ộc h i, s dụng thuốc gây bệnh gan m n, t c mật, ung thƣ, virus viêm

gan B, C, t miễn.

- BN ang b nhiễm tr ng, nấm, virus, d ứng, t miễn.

* N ó ờ ỏe

- C tiền s nghiện rƣợu, m c bệnh gan mật, ang b nhiễm tr ng, nấm,

virus, d ứng, t miễn.

2.2. Phƣơng pháp nghi n cứu

2.2. .

- Thiết kế nghiên cứu mô t , c t ngang, c so s nh về nồng ộ cytokin

với nh m ngƣ i khỏe m nh.

2.2.2.P á ẫ

- S dụng phƣơng ph p chọn mẫu thuận tiện: chọn chủ ích to n bộ

bệnh nhân thỏa m n tiêu chuẩn l a chọn trong th i gian nghiên cứu.

- Cỡ mẫu: s dụng công thức tính cỡ mẫu mô t một gi tr trung bình tính

theo nghiên cứu trƣớc [7].

Trong :

n: Số BN m c BGDR cần nghiên cứu.

Z1-α/2: Hệ số giới h n tin cậy, với mức tin cậy 95%  Z1-α/2 = 1,96

: Nồng ộ cytokin trung bình BN m c BGDR ƣớc tính theo c c

nghiên cứu trƣớc.

: Độ lệch chuẩn của cytokin t nghiên cứu trƣớc.

: Độ chính x c tƣơng ối, chọn  = 0,1.

T c gi Gonz lez-Reimers v cs nghiên cứu trên BN m c BGDR cho

thấy nồng ộ TNF-α l 7,18 3,51 pg/mL [37]. Thay v o công thức tính ƣợc

n = 91,81.

Tung v cs nghiên cứu trên BN m c BGDR cho thấy nồng ộ IL-12 l

110,5 41,6 pg/mL [102]. Thay v o công thức tính ƣợc n = 54,44.

Lavallard v cs nghiên cứu trên BN m c BGDR cho thấy nồng ộ

TGF-β l 2,33 0,17 pg/mL [54]. Thay v o công thức tính ƣợc n = 20,2.

Trong qu trình thu thập số liệu c 95 BN m c BGDR ủ tiêu chuẩn

chúng tôi chọn c v o nghiên cứu.

Chúng tôi chọn 40 nam sinh viên v o nh m ngƣ i khỏe m nh, không

tƣơng ồng về tuổi vì ch d ng ể lấy gi tr tham chiếu về cytokin ngƣ i

trƣ ng th nh.

2.2.3.P

- Xét nghiệm một số ch số sinh h a s dụng m y Olympus AU 640

của h ng Beckman Couter - Mỹ ặt t i Khoa Sinh h a Bệnh viện Trung ƣơng

Th i Nguyên v Khoa Sinh h a Bệnh viện Quân y 103.

- Xét nghiệm ông m u s dụng m y phân tích ông m u t ộng

Compact Max h ng Stago của Đức ặt t i Khoa Huyết học - Bệnh viện Trung

ƣơng Th i Nguyên v m y CA 1500, h ng Sysmex, của Nhật B n ặt t i

Khoa Huyết học - Bệnh viện Quân y103.

- Tổng phân tích tế b o m u ngo i vi bằng m y ếm laser d ng m y xét

nghiệm huyết học t ộng Celltac F h ng Nihon Kohden của Nhật ặt t i

Khoa Huyết học - Bệnh viện Trung ƣơng Th i Nguyên v m y Cell-Dyn

1700, của Mỹ ặt t i Khoa Huyết học - Bệnh viện Quân y 103.

- Sinh thiết gan s dụng súng sinh thiết c t t ộng Pajunk của Đức d i

12cm, tiệt tr ng bằng Cydex. Kim Deltacut d ng một lần: 16G x 150 mm.

- Sinh thiết gan dƣới hƣớng dẫn của siêu âm s dụng m y Aloka

Prosound 6 của Nhật B n, ầu d 3,5 MHz, t i khoa th m d chức n ng Bệnh

viện Trung ƣơng Th i Nguyên v Bệnh viện Quân y 103.

- Dung d ch Formol trung tính 10% d ng ể ngâm mẫu mô gan thu

ƣợc sau sinh thiết.

- Tiêu b n ƣợc ọc dƣới kính hiển vi quang học Leica DM 1000 LED

của Đức, c g n m y nh, với ộ ph ng i t 40 ến 1000 lần, t i khoa Gi i

phẫu bệnh – Bệnh viện Quân y 103.

- Đ nh lƣợng nồng ộ 4 cytokin TNF-α, IL-12, TGF-β, IL-1β bằng kỹ

thuật ELISA (Kit của h ng WKEA, Trung Quốc , t i labo của Trung tâm

nghiên cứu Y Sinh Dƣợc học, Học viện Quân y.

2.3. Các ƣớc tiến h nh nghi n cứu

2.3. . C

Tất c c c BN iều tr nội trú t i khoa Nội Tiêu h a Bệnh viện Trung

ƣơng Th i Nguyên v Bệnh viện Quân y 103 ủ tiêu chuẩn chọn bệnh v

không nằm trong tiêu chuẩn lo i tr . Nh ng sinh viên khỏe m nh của Học

viện Quân y.

2.3.2. K á

Nh m bệnh v nh m ngƣ i khỏe m nh ƣợc hỏi bệnh v kh m bệnh tr c

tiếp b i nghiên cứu sinh v c c b c s Khoa Nội Tiêu h a ngay khi nhập viện

iều tr . S dụng mẫu bệnh n nghiên cứu thống nhất, trong ghi ầy ủ c c

thông tin về tiền s , bệnh s , c c dấu hiệu th m kh m lâm s ng Nội khoa.

- Ph t hiện ối tƣợng nghiện rƣợu: phỏng vấn BN d a v o 10 câu hỏi

AUDIT của WHO, sau tính iểm.

- Khai th c tiền s b n thân lƣu ý tiền s m c virus viêm gan B, virus

viêm gan C, bệnh t miễn, tiền s m c bệnh liên quan ông cầm m u, d ng

thuốc chống ông.

- Hỏi bệnh ể khai th c bệnh s : BN ƣợc khai th c ầy ủ th i gian v

ho n c nh kh i ph t bệnh, ph t hiện c c triệu chứng cơ n ng nhƣ mệt mỏi,

ch n n, chậm tiêu, rối lo n tiêu h a, au h sƣ n ph i, nôn ra m u, i ngo i

phân en.

- Kh m bệnh: BN ƣợc th m kh m ầy ủ, chi tiết theo mẫu bệnh n

thống nhất ể x c nh c c triệu chứng to n thân, th c thể. Ph t hiện xem BN

c c c triệu chứng th c thể nhƣ gan to, l ch to, cổ trƣớng, sao m ch, b n tay

son, tuần ho n b ng hệ. Ph t hiện xem BN c triệu chứng to n thân nhƣ v ng

da, v ng củng m c m t, ph , hội chứng n o gan, xuất huyết dƣới da. Đ nh gi

thể tr ng g y hay béo.

2.3.3. K x ó á

- Lấy m u ể xét nghiệm một số ch số sinh h a c ng với lúc lấy m u

l m xét nghiệm huyết học, BN chƣa n s ng.

- Lấy mẫu v b o qu n: lấy 2 ml m u, l c nhẹ 2 phút ể m u trộn ều với heparin. B o qu n mẫu nhiệt ộ 2 – 80C, mẫu ƣợc g i tới Khoa sinh

h a Bệnh viện Trung ƣơng Th i Nguyên v Bệnh viện Quân y 103 ể xét

nghiệm.

- Phƣơng ph p: sau khi t ch lấy huyết tƣơng, c c thông số xét nghiệm

ƣợc th c hiện trên m y phân tích h a sinh t ộng Olympus AU 640, của

Nhật B n, s dụng kit, d ch chuẩn v huyết thanh kiểm tra của nh s n xuất.

Hệ thống t ộng ho n to n. C c gi tr bình thƣ ng ƣợc chuẩn h a theo

m y ang p dụng t i khoa.

hươ ph p h ư ột s h s s h h u

T n xét nghiệm Phƣơng pháp

Giá trị nh thƣờng 0 – 40 AST (U/L) Đo quang ộng học (IFCC

0 – 40 ALT (U/L) Đo quang ộng học (IFCC

11 – 50 GGT (U/L) Đo quang ộng học (IFCC

0 – 17,1 Bilirubin TP (µmol/L Đo quang (DPD

0 – 7 Bilirubin TT(µmol/L Đo quang (DPD

Creatinin (µmol/L Đo quang ộng học (Jaffe Nam: 74-110 µmol/l; N 58-96 µmol/l

3,9 – 5,9

3,9 – 5,2

0,46 – 2,3 Glucose (mmol/L) Enzym ặc hiệu Cholesterol (mmol/L) Enzym ặc hiệu Triglycerid (mmol/L) Enzym ặc hiệu

38 – 54 Albumin (g/L) Đo quang iểm cuối

60 – 80 Protid (g/L) Đo quang iểm cuối

2.3.4. K x

- Lấy m u xét nghiệm một số ch số huyết học c ng với lúc lấy m u

l m xét nghiệm sinh h a, BN chƣa n s ng.

- Lấy mẫu v b o qu n: lấy 1 ml m u, chống ông bằng EDTA. B o qu n

mẫu nhiệt ộ 2 - 8oC. L c ều kho ng 2 phút trƣớc khi phân tích.

- Phân tích c c ch số: nhƣ số lƣợng hồng cầu, công thức v số lƣợng

b ch cầu, số lƣợng tiểu cầu, huyết s c tố, prothrombin. S dụng m y phân

tích ông m u t ộng CA 1500, h ng Sysmex, của Nhật B n. M y xét

nghiệm huyết học t ộng Cell-Dyn 1700, của Mỹ. C c gi tr bình thƣ ng

ƣợc chuẩn h a theo m y ang p dụng t i khoa.

T n chỉ s hu ết học Giá trị nh thƣờng

Số lƣợng b ch cầu (G/L 4-10

T lệ b ch cầu a nhân trung tính (% 60- 66

Hồng cầu (T/L 4,20 – 6,30

Huyết s c tố (g/dL 120 – 180

Tiểu cầu (G/L 140 – 440

PT (%) > 70

- Xét nghiệm HBsAg test nhanh, AntiHCV test nhanh, marker viêm

gan t miễn ể lo i tr bệnh gan do virus viêm gan B v virus viêm gan C

khỏi nghiên cứu.

2.3.5. ự

- Ch nh sinh thiết gan: Nh ng BN sau khi s ng lọc s dụng rƣợu c

nghiện rƣợu, kh m lâm s ng v kết qu sinh h a, huyết học hƣớng tới BGDR.

- Chống ch nh sinh thiết gan: Nh ng BN c nguy cơ ch y m u nhƣ tiểu cầu < 60.000/mm3 hoặc t lệ prothrombin < 60%, cổ trƣớng, c tiền s

d ng thuốc chống ông trƣớc .

- Tiến h nh: chúng tôi gi i thích kỹ cho BN v gia ình về lợi ích

c ng nhƣ c c nguy cơ của thủ thuật, v cho ký cam oan tiến h nh thủ thuật

trong hồ sơ bệnh n.

S dụng súng sinh thiết c t t ộng Pajunk của Đức d i 12cm, tiệt tr ng

bằng Cydex. C ng với c c vật tƣ tiêu hao d ng cho thủ thuật sinh thiết gan. S

dụng m y Aloka Prosound 6, của Nhật B n, ầu d 3,5 MHz.

Nghiên cứu sinh v b c s của khoa Nội Tiêu h a c ng th c hiện thủ

thuật sinh thiết gan qua da dƣới hƣớng dẫn của siêu âm, t i ph ng thủ thuật

của Khoa Tiêu h a Bệnh viện Trung ƣơng Th i Nguyên v Bệnh viện Quân y

103. Th i gian l m sinh thiết của chúng tôi nhanh nhất 20 phút, lâu nhất 35

phút, trung bình 30,6 7 phút. Pajunk l dụng cụ sinh thiết t ộng cầm tay

hiện i l m bằng hợp kim, trọng lƣợng nhẹ, an to n dễ s dụng. Trong khi

thủ thuật viên ang iều ch nh kim sinh thiết thì b c sỹ siêu âm gi ầu d

siêu âm. Hƣớng kim úng v trí cần sinh thiết nên thủ thuật an to n tr nh

ƣợc tai biến. Chúng tôi gây tê bằng Novocain nên BN không au trong khi

l m thủ thuật. Mẩu mô gan thu ƣợc l do kim v n ng di chuyển ngƣợc

chiều nên th i gian kim nằm trong nhu mô ng n, hơn n a ây l kim c t nên

không gây dập n t tổ chức nhiều, nên a số BN ch au tức nhẹ ch u ng

ƣợc.

Mẫu mô gan ƣợc cố nh v o dung d ch Formol trung tính 10% g i

xuống Khoa Gi i phẫu bệnh Bệnh viện Quân y 103 trong v ng 24 h. Mẫu mô

gan ƣợc úc trong Paraffin, c t với l t mỏng 5 µm, d n tiêu b n, sau nhuộm

HE (Hematoxylin v Eosin . Tiêu b n ƣợc ọc dƣới kính hiển vi Leica DM

1000 LED c g n m y nh, của Đức, với ộ ph ng i t 40 ến 1000 lần.

Trong nghiên cứu n y, mẫu mô gan t chuẩn khi c ≥ 6 kho ng c a, trong

trƣ ng hợp kh x c nh số kho ng c a (do xơ h a gan nặng mẫu mô gan ph i

d i ≥ 10 mm. Mẫu mô gan ƣợc nh gi b i b c sỹ Khoa Gi i phẫu bệnh –

Bệnh viện Quân y 103.

Hì 2. . ú ó

Hì 2.2.K Le Đ

2.3.6. K x r

- Tất c nh ng BN ủ tiêu chuẩn BGDR (d a v o câu hỏi AUDIT,

kh m lâm s ng v kết qu sinh h a huyết học v mô bệnh học sẽ lấy m u

nh lƣợng nồng ộ cytokin huyết tƣơng.

- Th ấy u: lúc bệnh nhân chƣa n s ng, bệnh nhân nhập viện

chƣa d ng thuốc iều tr , BN ƣợc x c nh l BN m c BGDR (với ầy ủ

tiêu chuẩn về s ng lọc s dụng rƣợu, lâm s ng, cận lâm s ng, mô bệnh học v

c c xét nghiệm lo i tr bệnh gan do nguyên nhân kh c .

- Lấy mẫu v o qu n: lấy 4 ml m u, chống ông bằng EDTA. S

dụng ống xét nghiệm m u c chất chống ông v cho phép mẫu m u ể

kho ng 10-20 phút nhiệt ộ ph ng, ly tâm trong v ng 20 phút tốc ộ 3000

r.p.m. C c mẫu m u x c nh nồng ộ cytokin ƣợc t ch lấy huyết tƣơng: Bệnh viện Trung ƣơng Th i Nguyên mẫu ể tủ l nh âm sâu 800C sau

chuyển ến Labo bằng hộp l nh chuyên dụng, Bệnh viện Quân y 103 sau

khi t ch lấy huyết tƣơng chuyển ngay ến Labo. Tất c c c mẫu huyết tƣơng

của ối tƣợng nghiên cứu lấy t 2 Bệnh viện ều ƣợc lƣu tr trong tủ l nh âm sâu 800C cho ến ủ 95 mẫu bệnh v 40 mẫu ngƣ i khỏe m nh sẽ mang ra

phân tích t i Labo Trung tâm nghiên cứu ứng dụng Y Sinh Dƣợc học – Học

viện Quân y ( ây l nh ng mẫu chuẩn, nh ng mẫu vỡ hồng cầu hoặc nhiều

v ng lipid chúng tôi ều lo i ra).

- Đ nh lƣợng nồng ộ 4 cytokin TNF-α, IL-12, TGF-β, IL-1β trong 95

mẫu bệnh v 40 mẫu chứng: bằng kỹ thuật ELISA (Kit của h ng WKEA,

Trung Quốc).

- hươ ph p: xét nghiệm miễn d ch enzym kiểu Sandwich d a trên

ph n ứng ặc hiệu gi a kh ng thể ƣợc g n y giếng với kh ng nguyên

cytokin c trong mẫu th .

- N uy ý: C c giếng ƣợc phủ trƣớc một lƣợng kh ng thể ặc hiệu.

Sau dung d ch chuẩn hoặc mẫu pha lo ng ƣợc bổ sung v o c c giếng ph

hợp c ng với một lƣợng biotin g n với kh ng thể cytokin. Sau cho tiếp h n

hợp Avidin liên hợp với Horseradish Peroxidase (HRP v o m i giếng v em

ủ, r a ể lo i bỏ c c th nh phần dƣ th a không b m v o giếng. S thay ổi

ho t tính của enzym trong m i giếng tƣơng ứng với s c mặt nhiều hay ít

của c c cytokine ƣợc ph t hiện bằng hổn hợp cơ chất TMB (3,3’,5,5’ –

tetramethylbenzidine v hydroperoxid (H2O2 . S ổi m u của cơ chất t

m u xanh sang m u v ng thể hiện s c mặt của cytokin trong c c giếng.

Dung d ch pha lo ng mẫu ƣợc d ng l m ối chứng âm (Hình 2.1 .

Mật ộ quang học (Optical Density - OD của c c giếng ƣợc o bằng

m y ọc ELISA bƣớc s ng 450nm 10nm. Gi tr OD của c c giếng

ELISA t lệ thuận với lƣợng cytokin c trong mẫu. Kết qu tính to n d a v o

ƣ ng cong chuẩn o ƣợc của c c giếng chuẩn với nồng ộ biết.

Kh ng thể g n v o y giếng

Kh ng thể Kh ng g n thể g n biotin biotin

EPOR

Giếng g n kh ng thể

Kh ng thể

Hì 2.3. N ý x á ằ

á ELI A ( e ẫ x ấ )

Hì 2.4. H á ELI A

- Th c hiện c c bƣớc nh lƣợng theo quy trình hƣớng dẫn của nh s n

xuất trên m y ELISA của h ng Diagnostic Automation, Hoa kỳ (Hình 2.3 .

Quy trình kỹ thuật nh lƣợng chung cho c 4 cytokin theo hƣớng dẫn

của nh s n xuất tiến h nh nhƣ sau:

Chuẩn b c c lo i thuốc th , mẫu th , chuẩn

Thêm 100µl chuẩn hoặc mẫu v o m i giếng g n

sẳn kh ng thể, ủ 2 gi , 370C

Thêm 100µl thuốc th A chứa phức hợp kh ng thể

với Biotin, ủ 1 gi , 370C

R a 3 lần với dung d ch r a 1x. Thêm 100µl thuốc th B

chứa dung d ch HRP – Streptavidin, ủ 30 phút, 370C

R a 5 lần với dung d ch r a 1x. Thêm 90µl cơ chất TMB

v o m i giếng, ủ 25 phút, 370C, trong b ng tối

Thêm 50µl dung d ch d ng ph n ứng v o m i giếng

Đọc kết qu bƣớc s ng 450nm ngay lập tức

- Nồng ộ cytokin trong mẫu th ƣợc x c nh d a v o việc so s nh OD

(Optical density của mẫu v ƣ ng cong chuẩn o ƣợc của c c giếng chuẩn

c nồng ộ biết.

- Gi tr ngƣỡng theo kit của nh s n xuất:

TNF-α: 8 - 400 pg/mL

IL-1β: 1 - 20 ng/L

TGF-β: 150 - 3 000 ng/L

IL-12: 2 - 40 ng/L

2.4. Chỉ ti u nghi n cứu

2.4. . Đ , c TNF-α, IL-12, IL-1β,

TGF-β r

* Ch t u hu :

- Tuổi: < 45, 45-59, 60-74, ≥ 75.

- Giới: Nam, n

- Nghề nghiệp

* Ch t u s :

- Triệu chứng to n thân: ph , xuất huyết, v ng da, da x m, sao m ch,

b n tay son, thể tr ng.

- Triệu chứng cơ n ng: mệt mỏi, rối lo n tiêu h a, chậm tiêu, ch n n,

au h sƣ n ph i, nôn ra m u, i phân en.

- Triệu chứng th c thể: gan to, l ch to, cổ trƣớng, tuần ho n b ng hệ.

* Ch t u s :

- Xét nghiệm huyết học: b ch cầu, t lệ b ch cầu a nhân trung tính,

hồng cầu, huyết s c tố, thể tích trung bình hồng cầu, tiểu cầu, prothrombin.

Hồng cầu chia th nh hai nh m bình thƣ ng v gi m (< 4,2 T/L).

+ Huyết s c tố chia th nh hai nh m bình thƣ ng v gi m (< 120 g/dL)

Tiểu cầu chia th nh hai nh m bình thƣ ng v gi m (< 140 G/L)

+ Prothrombin chia th nh hai nh m bình thƣ ng v gi m (< 60%

MCV chia th nh hai nh m ≥ 100 fl v < 100 fl

- Xét nghiệm sinh h a: protid, albumin, bilirubin to n phần, bilirubin

tr c tiếp, AST, ALT, GGT, glucose, ure, creatinin, cholesterol, triglycerid.

+ AST chia th nh 3 nh m: Bình thƣ ng, t ng nhƣng < 500 U/L, ≥ 500 U/L

ALT chia th nh 3 nh m: Bình thƣ ng, t ng nhƣng < 200 U/L, ≥ 200 U/L.

+ GGT chia l m 2 nh m: bình thƣ ng v t ng ( > 50 U/L

Bilirubin chia l m 2 nh m: bình thƣ ng v t ng (> 17,1 µmol/L

+ Glucose chia l m 2 nh m: bình thƣ ng v t ng (> 5,9 mmol/L

Cholesterol chia l m 2 nh m: bình thƣ ng v t ng (> 5,2 mmol/L

Triglycerid chia l m 2 nh m: bình thƣ ng v t ng (> 2,3 mmol/L

Albumin chia l m 2 nh m: bình thƣ ng v gi m (< 35 g/L

- Mô bệnh học gan:

Hình th i nhiễm mỡ [27]: gan nhiễm mỡ giọt nhỏ, lớn v h n hợp.

Giọt lớn: nhiễm mỡ tế b o gan l m ẩy lệch h t nhân ra ngo i vi.

Giọt nhỏ: nhiễm mỡ tế b o gan không l m thay ổi v trí h t nhân.

H n hợp: v a giọt lớn, v a giọt nhỏ.

Mức ộ gan nhiễm mỡ theo Kleiner DE n m 2005 [51]: gan nhiễm mỡ mức

ộ nhẹ, v a v nặng.

5 – 33% l gan nhiễm mỡ mức ộ nhẹ;

34 – 66% l gan nhiễm mỡ mức ộ v a;

> 66% l gan nhiễm mỡ mức ộ nặng.

Phân v ng gan nhiễm mỡ [51]:

V ng 1: Nhiễm mỡ v ng t nh m ch trung tâm tiểu th y.

V ng 2: Nhiễm mỡ v ng trung gian.

V ng 3: Nhiễm mỡ v ng quanh kho ng c a.

Mức ộ xơ h a gan theo Metavir:

F0: không c xơ h a gan

F1: xơ h a quanh xoang (c hoặc không k m xơ h a quanh tế b o

F2: Xơ h a kho ng c a, rất ít c c d i xơ

F3: Xơ h a kho ng c a v quanh kho ng c a, nhiều c c d i xơ

F4: Xơ gan

Phân giai o n bệnh: viêm gan m n do rƣợu (F0, F1,F3,F3 , xơ gan

do rƣợu (F4 .

Một số ch tiêu tổn thƣơng gan do rƣợu: u h t mỡ, ty thể khổng lồ,

tho i h a d ng bọt do rƣợu, thể Mallory, biến ổi i toan.

- X c nh nồng ộ 4 cytokin huyết tƣơng: TNF-α, IL-12, TGF-β, IL-

1β trong 95 mẫu bệnh v 40 mẫu chứng.

2.4.2. M NF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β r