Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định mối liên quan của một số điểm đa hình gen AGT với bệnh thận đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ THU HƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ XÁC ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN CỦA MỘT SỐ ĐIỂM ĐA HÌNH

GEN AGT VỚI BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ THU HƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ XÁC ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN CỦA MỘT SỐ ĐIỂM ĐA HÌNH

GEN AGT VỚI BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chuyên ngành : Nội thận – Tiết niệu

Mã số : 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS. Đặng Thị Việt Hà

Hà Nội – Năm 2023

Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu thực hiện đề tài này tôi đã nhận

được rất nhiều sự giúp đỡ của lãnh đạo cơ quan, thầy cô, đồng nghiệp, các bệnh

nhân, bạn bè và gia đình thân yêu của mình.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS. Đặng Thị Việt Hà, Phó

Giám đốc Trung tâm Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai là người hướng dẫn

khoa học, đã tận tình giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập thực hiện

nghiên cứu, góp ý và sửa chữa luận án. Đặc biệt, tôi muốn dành sự tri ân tới

PGS.TS. Vương Tuyết Mai, Nguyên Phó Trưởng khoa Nội 2, Trưởng Đơn nguyên

Lọc máu, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, người thầy đã đặt nền móng cho nguyên

cứu này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến GS.TS. Tạ Thành Văn, PGS.TS.

Trần Vân Khánh cùng các thầy cô trong Trung tâm Gen-Protein Trường Đại học Y

Hà Nội đã tận tình giúp đỡ tôi trong một lĩnh vực hoàn toàn mới mẻ về sinh học

phân tử.

Tôi xin chân thành cảm ơn TS.BS. Nguyễn Thị Thuý Hằng và tập thể các bác sỹ,

điều dưỡng, kỹ thuật viên Khoa Khám bệnh và Trung tâm Xét nghiệm Bệnh viện Đa

khoa Xanh Pôn đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.

Xin được gửi lời cảm ơn đến các bệnh nhân đã giúp tôi có được các số liệu

trong luận án này.

Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám Hiệu, Phòng Đào

tạo Sau Đại học, các thầy cô trong Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội và tập

thể cán bộ, giảng viên của Học viện Y Dược học Cổ truyền Việt Nam đã ủng hộ và

giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi có thể hoàn thành luận án này.

Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, dưỡng dục của cha mẹ tôi cùng

sự ủng hộ động viên của chồng, hai con luôn ở bên tôi, sự chia sẻ khích lệ của gia

đình, bạn bè và đồng nghiệp là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn

thành luận án.

Tác giả

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Thị Thu Hương, nghiên cứu sinh khoá 33, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên nghành Nội thận – Tiết niệu, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của cô PGS.TS. Đặng Thị Việt Hà.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 09 tháng 03 năm 2023

Người viết cam đoan

Trần Thị Thu Hương

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ

Angiotensinogen AGT

Angiotensin II AngII

Advanced glycation end products AGE

Angiotensin-converting enzyme (Enzym chuyển đổi angiotensin) ACE

Tỷ lệ albumin/creatinin nước tiểu (albumin /creatinin ratio) ACR

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (Angiotensin receptor blocker) ARB

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes ADA

Assosiation)

ADVANCE The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and

Diamicron MR Controlled Evaluation

ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

AT1 Angiotensin II receptor typ

BN Bệnh nhân

CRP-hs High-sensitivity C-reactive protein (Protein phản ứng C độ

nhạy cao)

Đái tháo đường ĐTĐ

Huyết áp tâm thu HATT

Huyết áp tâm trương HATr

Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes IDF

Federation)

IFCC Liên đoàn quốc tế về hoá sinh lâm sàng (International

Federation of Clinical Chemists)

KDIGO Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (Kidney Disease

Improving Global Outcomes)

MLCT Mức lọc cầu thận

PCR-RFLP Kỹ thuật cắt enzym giới hạn (Polymerase Chain Reaction -

Restric Fragment Length Polymorphysm)

RAAS Renin Angiotensin Aldosterone System

SNP Đa hình đơn nucleotide (Single Nucleotide Polymorphism)

THA Tăng huyết áp

TGF-β Transforming Growth Factor

UKPDS Nghiên cứu về bệnh đái tháo đường ở Vương Quốc Anh

(United Kingdom Prospective Diabetes Study)

JDCS Nghiên cứu về biến chứng bệnh ĐTĐ Nhật bản (Japan

Diabetes Complications Study)

VADT Veterans Affairs Diabetes Trial

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn…………………………………………………………………….i

Lời cam đoan………………………………………………………………….ii

Danh mục các chữ viết tắt……………………………………………………iii

Mục lục……………………………………………………………………….iv

Danh mục bảng, biểu, sơ đồ, hình vẽ…………………………………………v

ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………...1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ………………………………………………….3

1.1. Đại cương về bệnh thận đái tháo đường ................................................... 3

1.1.1. Dịch tễ học của bệnh thận đái tháo đường ...................................... 3

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường ............................. 4

1.1.3. Chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường ............................................ 12

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường.14

1.1.5. Quản lý và điều trị bệnh thận đái tháo đường................................ 17

1.2. Đa hình gen AGT, CMA1, CYP11B2 và cơ chế bệnh học phân tử của

bệnh thận đái tháo đường ............................................................................. 22

1.2.1. Đa hình tại vị trí M235T của gen AGT .......................................... 24

1.2.2. Đa hình tại vị trí (-1903)G>A của gen CMA1 ............................... 26

1.2.3. Đa hình tại vị trí (-344)T>C của gen CYP11B2 ............................ 28

1.2.4. Cơ chế bệnh học phân tử của đa hình AGT M235T, CMA1(-1903)G>A

và CYP11B2 (-344) T>C gây ra biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường . 30

1.3. Các nghiên cứu về gen AGT, CMA1 và CYP11B2 ……………………..33

1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới .......................................................... 33

1.3.2. Các nghiên cứu trong nước............................................................ 35

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 36

2.1.1. Nhóm nghiên cứu .......................................................................... 36

2.1.2. Nhóm chứng bệnh ......................................................................... 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 38

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 38

2.2.2. Cỡ mẫu ......................................................................................... 38

2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................. 39

2.2.4. Cách tiến hành nghiên cứu ............................................................ 39

2.2.5. Các thông số nghiên cứu kiểm định theo phương pháp tính toán .... 40

2.2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán và tính toán áp dụng trong nghiên cứu ........ 41

2.2.7. Kỹ thuật phân tích đa hình gen AGT M235T, CMA1 (-1903)G>A và

CYP11B2 (-344)T>C giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh. ......... 46

2.3. Xử lý số liệu .......................................................................................... 55

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu của đề tài...................................................... 56

Chương 3. KẾT QUẢ ................................................................................ 58

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................ 58

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ở bệnh

nhân đái tháo đường typ 2 ............................................................................ 60

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu .......... 60

3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu ....... 64

3.3. Mối liên quan giữa đa hình gen AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A,

CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu ..................... 72

3.3.1. Đa hình gen AGT M235T và mối liên quan giữa các kiểu gen với bệnh

thận đái tháo đường ................................................................................. 72

3.3.2. Đa hình gen CMA1 (-1903)G>A và mối liên quan giữa các kiểu gen

với bệnh thận đái tháo đường .................................................................. 76

3.3.3. Đa hình gen CYP11B2 (-344)T>C và mối liên quan giữa các kiểu

gen với bệnh thận đái tháo đường ............................................................ 86

Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................ 94

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................ 94

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính và BMI ............................................... 94

4.1.2. Thời gian mắc đái tháo đường typ 2 và yếu tố gia đình .................. 96

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ....... 97

4.2.1. Bàn về kiểm soát glucose máu của nhóm nghiên cứu ...................... 97

4.2.2. Bàn về kiểm soát huyết áp và biến chứng tim mạch ở nhóm nghiên cứu 100

4.2.3. Bàn về nguy cơ viêm thận mạn ở nhóm nghiên cứu ...................... 104

4.2.4. Bàn về nồng độ ACR và mức lọc cầu thận của nhóm nghiên cứu . 107

4.3. Phân tích mối liên quan giữa đa hình AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A

và CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu ................ 110

4.3.1. Bàn về đa hình AGT M235T và mối liên quan giữa kiểu gen đồng

hợp tử CC với bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu ................................ 110

4.3.2. Mối liên quan giữa đa hình CMA1 (-1903)G>A với bệnh thận ĐTĐ và

một số yếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh thận mạn ở nhóm nghiên cứu .... 113

4.3.3. Mối liên quan giữa đa hình CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận ĐTĐ

và một số yếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh thận mạn ở nhóm nghiên cứu 119

KẾT LUẬN ………………………………………………………………...124

KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………..126

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ VỀ ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.Đặc điểm về các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường .............. 14

Bảng 1.2.Các thuốc điều trị hạ glucose máu cho bệnh nhân đái tháo đường có

bệnh thận mạn theo khuyến cáo của KDIGO 202061 ..................... 19

Bảng 2.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ theo nồng độ

albumin niệu và mức lọc cầu thận54 .............................................. 43

Bảng 2.2.Công thức tính và phân loại albumin niệu theo nồng độ ACR48..... 44

Bảng 2.3.Tiêu chuẩn phân loại BMI ............................................................. 46

Bảng 3.1.Đặc điểm về nhân trắc học của đối tượng nghiên cứu .................... 58

Bảng 3.2.Đặc điểm về hút thuốc lá, thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2, tiền sử gia

đình mắc bệnh ĐTĐ và bệnh thận mạn của đối tượng nghiên cứu.59

Bảng 3.3.Đặc điểm về huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương của bệnh nhân

bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu .............................................. 60

Bảng 3.4.Đặc điểm về một số chỉ số xét nghiệm về máu, xét nghiệm nước tiểu và

chức năng thận của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu ... 62

Bảng 3.5.Đặc điểm về một số chỉ số tế bào hồng cầu máu và bạch cầu máu

theo giới tính của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu . 65

Bảng 3.6.Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân bệnh thận đái tháo

đường theo giới tính ở nhóm nghiên cứu ...................................... 66

Bảng 3.7.Đặc điểm về glucose máu lúc đói, HbA1c theo giới tính của bệnh

nhân bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu ...................... 67

Bảng 3.8.Đặc điểm về các chỉ số lipid máu và nguy cơ tim mạch theo giới

tính của bệnh nhân thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu......... 69

Bảng 3.9.Mối liên hệ giữa tuổi, giới, thời gian mắc ĐTĐ typ 2 và nồng độ

ACR với bệnh thận đái tháo đường của nhóm nghiên cứu ............ 70

Bảng 3.10.Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và nồng

độ ACR với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu ......... 71

Bảng 3.11.Mối liên quan giữa nồng độ glucose máu lúc đói, HbA1c và nồng

độ ACR của bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu ........ 71

Bảng 3.12.Bảng thống kê kiểu gen và tần suất alen của gen AGT M235T ở

nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ...................................... 73

Bảng 3.13.Đặc điểm về tần suất kiểu gen và alen của gen AGT M235T ở

nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ...................................... 73

Bảng 3.14.Đặc điểm phân bố các kiểu gen AGT M235T theo giới tính của

bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu. .......................... 74

Bảng 3.15.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường

theo kiểu gen AGT M235T ......................................................... 74

Bảng 3.16.Bảng thống kê kiểu gen và tần suất alen tại vị trí (-1903)G>A của

gen CMA1 của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh .............. 76

Bảng 3.17.Đặc điểm phân bố tần suất kiểu gen và alen của CMA1 (-1903)

G>A của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ....................... 76

Bảng 3.18.Phân tích mối liên quan giữa đa hình CMA1 (-1903)G>A với bệnh

thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu ..................................... 77

Bảng 3.19.Đặc điểm phân bố kiểu gen CMA1 (-1903)G>A theo giới tính của

nhóm nghiên cứu ........................................................................ 78

Bảng 3.20.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường

theo các kiểu gen CMA1 (-1903) G>A ở nhóm nghiên cứu ........ 78

Bảng 3.21.Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với huyết áp

tâm thu và huyết áp tâm trương của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ .. 80

Bảng 3.22.Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903)G>A với nồng độ

glucose máu lúc đói và HbA1c của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ... 81

Bảng 3.23.Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với mức lọc

cầu thận và nồng độ acid uric máu của nhóm nghiên cứu ........... 82

Bảng 3.24.Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với lipid máu

của nhóm nghiên cứu .................................................................. 83

Bảng 3.25.Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với CRP-hs, bạch

cầu máu, bạch cầu trung tính, bạch cầu lympho ở nhóm nghiên cứu .... 84

Bảng 3.26.Mối liên quan giữa kiểu gen GA và AA+GG của CMA1 (-1903) G>A

với các huyết áp, glucose máu, HbA1c, lipid máu và CRP-hs của

nhóm nghiên cứu ........................................................................ 85

Bảng 3.27.Bảng thống kê kiểu gen và tần suất alen của CYP11B2 (-344) T>C

của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ................................ 86

Bảng 3.28.Đặc điểm phân bố kiểu gen và alen của CYP11B2 (-344)T>C của

nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ...................................... 86

Bảng 3.29.Phân tích mối liên quan giữa đa hình gen CYP11B2 (-344)T>C với

bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu ............................ 87

Bảng 3.30.Đặc điểm phân bố kiểu gen CYP11B2 (-344)T>C theo giới tính . 87

Bảng 3.31.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ theo các

kiểu gen CYP11B2 (-344)T>C ở nhóm nghiên cứu ..................... 88

Bảng 3.32.Mối liên quan giữa kiểu gen của CYP11B2 (-344) T>C với huyết

áp tâm thu và huyết áp tâm trương của nhóm nghiên cứu ........... 89

Bảng 3.33.Mối liên quan giữa kiểu gen TT của CYP11B2 (-344)T>C với nồng

độ glucose máu và HbA1c của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ............. 90

Bảng 3.34.Mối liên quan giữa các kiểu gen CYP11B2 (-344) T>C với nồng acid

uric máu và mức lọc cầu thận của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ .......... 91

Bảng 3.35.Mối liên quan giữa kiểu gen TT của CYP11B2 (-344)T>C với rối

loạn lipid máu của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu 92

Bảng 3.36.Mối liên quan giữa kiểu gen TT và TC+CC của CYP11B2 (-344)T>C

và huyết áp, HbA1c và lipid máu của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở

nhóm nghiên cứu ........................................................................ 93

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Tăng glucose máu và quá trình hoạt hoá hệ thống renin -angiotensin

-aldosterone dẫn đến tăng hoạt động của AngII ở bệnh thận ĐTĐ..5

Hình 1.2. Hình ảnh về sự thay đổi cấu trúc hàng rào màng lọc cầu thận …….7

Hình 1.3. Sơ đồ mô tả quá trình tạo ra các sản phẩm glycation (AGE) và hiệu

ứng chuyển hoá các chất trung gian trong bệnh cầu thận do ĐTĐ ..8

Hình 1.4. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ………... ………...11

Hình 1.5. Diễn tiễn tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ………… ………………...17

Hình 1.6. Vai trò của gen AGT, CMA1 và CYP11B2 trong chuỗi tín hiệu tổng

hợp AngII trên hệ thống renin angiotensin aldosteron …………..23

Hình 1.7. Cấu trúc của protein AGT và vị trí đa hình gen AGT M235T……..25

Hình 1.8. Mô tả hoạt động của các tín hiệu trên trục Ang (1-12)/Chymase ở

mạch máu và tim của con người …………………………………26

Hình 1.9. Hình ảnh hoạt động của enzym Chymase và enzym ACE trên tiêu

bản mô bệnh học cầu thận của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ……….27

Hình 1.10. Vị trí của gen CMA trên nhiễm sắc thể số 14 …………………..28

Hình 1.11. Vị trí của gen CYP11B2 trên nhiễm sắc thể số 8 ……………….29

Hình 2.1. Hình ảnh DNA sau tách chiết từ máu ngoại vi và điện di sản phẩm

PCR trên gel agarose trong nghiên cứu …………………………. 48

Hình 2.2. Hình ảnh điện di DNA tổng số của nhóm nghiên cứu …………...49

Hình 2.3. Kết quả điện di sản phẩm cắt enzym của đa hình M235T gen AGT

trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ với các kiểu gen khác nhau...50

Hình 2.4. Hình ảnh giải trình tự xác định SNP M235T gen AGT trên mẫu

bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu. ………………. 51

Hình 2.5. Kết quả điện di sản phẩm cắt enzym của đa hình G>A

(-1903) promoter gen CMA1 trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ

với các kiểu gen khác nhau …………………………………….52

Hình 2.6. Hình ảnh giải trình tự xác định SNP G>A (-1903) promoter gen CMA1

trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu. ……..53

Hình 2.7. Kết quả điện di sản phẩm cắt enzym của đa hình T>C(-344)

promoter gen CYP11B2 trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của

nhóm nghiên cứu ……… ………………………………………...54

Hình 2.8. Hình ảnh giải trình tự xác định SNP T>C(-344) promoter gen

CYP11B2 trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu. 54

Hình 2.9. Sơ đồ qui trình các bước thực hiện trong nghiên cứu …………….57

Hình 3.1. Đặc điểm sử dụng thuốc hạ huyết áp của bệnh nhân nhóm nghiên

cứu và nhóm chứng bệnh …………………………………………61

Hình 3.2. Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc hạ glucose máu của bệnh nhân

nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh …………………………..63

Hình 3.3. Đặc điểm sử dụng thuốc ACE và ARB của nhóm nghiên cứu …...64

Hình 3.4. Tỷ lệ thiếu máu của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu.64

Hình 3.5. Đặc điểm về nồng độ creatinin máu theo các mức độ của bệnh thận

ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu trong 5 năm gần nhất ……………...……..67

Hình 3.6. Đặc điểm về nồng độ HbA1c theo các mức độ của bệnh thận ĐTĐ

ở nhóm nghiên cứu trong 5 năm gần nhất …………......................68

Hình 3.7. Mối tương quan giữa nồng độ ACR nước tiểu và mức lọc cầu thận

của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu ……………...72

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận đái tháo đường (Bệnh thận ĐTĐ- Diabetic Kidney Disease) là

một trong những biến chứng nghiêm trọng do tăng glucose máu mạn tính gây

ra và ảnh hưởng xấu tới sự xuất hiện tiến triển của các biến chứng mạn tính

khác như rối loạn chuyển hoá lipid, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch hoặc có

thể dẫn tới tàn phế và tử vong sớm cho người bệnh đái tháo đường1,2. Bệnh

thận ĐTĐ là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh thận giai đoạn cuối trên

toàn thế giới, trong đó Nhật Bản có tỷ lệ bệnh thận ĐTĐ chiếm 43,5% trong

tổng số những người suy thận giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận3.

Điều trị bệnh thận ĐTĐ khá phức tạp và tốn kém. Bởi, người bệnh có thể

đồng mắc nhiều biến chứng do bệnh đái tháo đường và bệnh thận. Ở một số

người bệnh, mặc dù được kiểm soát tốt glucose máu nhưng bệnh thận ĐTĐ vẫn

phát triển và tiến triển với tỷ lệ mắc bệnh khác nhau ở các dân tộc khác nhau2, 4.

Sự khác nhau này khiến các chuyên gia nghĩ đến yếu tố di truyền có thể ảnh

hưởng đến kết quả điều trị bệnh. Trong đó, đa hình gen AGT M235T, CMA1 (-

1903) G>A, CYP11B2 (-344) T>C đã được một số nghiên cứu cho thấy có mối

liên quan với bệnh thận ĐTĐ ở một số dân tộc5, 6,7,8.

Gen AGT, CMA1 và CYP11B2 có các đa hình nucleotide đơn (Single

nucleotid polymorphism - SNP) tạo ra các isoenzym có thuộc tính động học

khác nhau trong chuỗi tín hiệu của hệ thống renin angiotensin aldosteron

(RAAS). Gen AGT mã hoá glycoprotein AGT (một tiền chất cho chuỗi các

phản ứng của RAAS trong quá trình sinh tổng hợp AngII và aldosterone9).

Gen CYP11B2 mã hóa enzym CYP11B2 có vai trò xúc tác tổng hợp

aldosterone10, là một trong các yếu tố nguy cơ gây ra rối loạn chuyển hoá

lipid, bệnh lý tim mạch và tiến triển bệnh thận mạn11. Gen CMA1 mã hoá

enzym Chymase đã được chứng minh có vai trò xúc tác quá trình tổng hợp

AngII ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ, không phụ thuộc ACE. Enzym Chymase

hoạt động mạnh mẽ trong thận, mao mạch thận gây xơ hoá cầu ống thận, xơ

cứng động mạnh thận ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ 12,13.

Ở Việt Nam, hiện chưa có nhiều nghiên cứu về đa hình gen ở bệnh thận

ĐTĐ. Xuất phát từ nhu cầu thực tế nghiên cứu tìm kiếm mối liên hệ giữa đa

hình gen với bệnh thận ĐTĐ có thể sẽ giúp tiên lượng điều trị cho từng người

bệnh hay một nhóm người bệnh thận ĐTĐ. Vì vậy, chúng tôi đặt vấn đề

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định mối liên quan

của một số điểm đa hình gen AGT với bệnh thận đái tháo đường” với 2

mục tiêu:

1. Mô tả đặc đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo

đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

2. Phân tích mối liên quan của đa hình gen AGT M235T, CMA1(-1903)G>A

và CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm bệnh

nhân nghiên cứu.

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về bệnh thận đái tháo đường

Bệnh thận ĐTĐ đang gia tăng nhanh trên toàn thế giới trong đó có Việt

Nam do ngày càng có nhiều người mắc bệnh ĐTĐ typ 2. Bệnh đã trở thành

một vấn đề nghiêm trọng vì ngày càng có nhiều người bệnh thận ĐTĐ bị suy

thận giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy, làm gia tăng áp lực về nhân

lực và tài chính đối với hệ thống y tế của nhiều quốc gia. Việc nghiên cứu tìm

kiếm các yếu tố giúp tiên lượng điều trị hoặc có thể ngăn ngừa trì hoãn bệnh

thận ĐTĐ tiến triển sẽ có ý nghĩa quan trọng trong công tác chăm sóc sức

khỏe cho người bệnh thận ĐTĐ và ngành y tế.

1.1.1. Dịch tễ học của bệnh thận đái tháo đường

• Trên thế giới: theo IDF, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chiếm khoảng 8% đến

10% dân số toàn cầu14 và bệnh ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính gây gia tăng tỷ

lệ mắc bệnh thận mạn, ví dụ: ở Canada năm 2021, tỷ lệ người bệnh ĐTĐ typ

2 có bệnh thận mạn chiếm 47,9%15. Bệnh thận ĐTĐ typ 2 là nguyên nhân

thường gặp nhất của suy thận giai đoạn cuối ở nhiều quốc gia, trong đó ở

Nhật (43,2%), Hoa Kỳ (44%) và Malaysia (49%)4,16. Về tỷ lệ albumin niệu

dương tính ở người ĐTĐ typ 2 của châu Á cao hơn so với người châu Âu da

trắng, ví dụ tỷ lệ microalbumin niệu ở người châu Á chiếm 43,2% và

macroalbumin niệu chiếm 12,3% trong khi tỷ lệ microalbumin niệu chiếm

33,3% và tỷ lệ macroalbumin niệu chiếm 7,6% ở người châu Âu da trắng17.

• Ở Việt Nam: Nghiên cứu của tác giả Hà Thị Hồng Cẩm và cộng sự năm

2013 tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương có kết quả xét nghiệm ACR dương

tính ở người ĐTĐ typ 2 cao nhất ở nhóm tuổi dưới 60 tuổi với tỷ lệ chiếm

52,2%18. Tác giả Trần Nam Quân 2015, nghiên cứu trên 252 người mắc ĐTĐ

typ 2 phát hiện lần đầu tại Khánh Hoà có tỷ lệ microalbumin niệu chiếm

18,3%19. Tác giả Nguyễn Văn Tuấn 2021 nghiên cứu ở người bệnh ĐTĐ typ

2 có tỷ lệ microalbumin niệu chiếm 66,7% 20.

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường

Bệnh thận ĐTĐ là một bệnh lý đa yếu tố. Trong đó, ảnh hưởng của các rối

loạn do tăng glucose máu mạn tính gây tăng quá trình glycosyl hóa protein,

tăng sinh chất gian mạch, tổn thương tế bào nội mô mao mạch và xơ hoá cầu

thận. Diễn tiến của bệnh thận ĐTĐ đến suy thận giai đoạn cuối tuỳ theo đặc

điểm di truyền của mỗi người bệnh nhạy cảm với các yếu tố môi trường 21,22.

1.1.2.1. Các rối loạn do tăng glucose máu ở bệnh thận đái tháo đường

(1) Tăng lọc cầu thận và hoạt hoá hệ thống renin angiotensin aldosteron

Tăng lọc cầu thận (glomerular hyperfiltration) xuất hiện ở giai đoạn đầu

của bệnh thận ĐTĐ khi glucose máu tăng gây tăng lưu lượng máu đến cầu

thận. Theo cơ chế điều hoà ngược cầu - ống thận, các mao mạch đến thận sẽ

giãn ra nhằm giúp cân bằng duy trì áp lực lọc cầu thận khi có sự thay đổi lưu

lượng dòng chảy. Đồng thời, sự gia tăng đồng vận chuyển natri-glucose dẫn

đến sự giãn động mạch hướng tâm, tăng tốc độ dòng chảy và tăng độ lọc cầu

thận cùng với tăng insulin máu và tăng AngII cục bộ ở cầu -ống thận, tăng tái

hấp thu natri cục bộ ở ống lượn gần23,24. Nghiên cứu của Satoh M và cộng sự

(2010)25 cho thấy, ở những con chuột chỉ sau 4 đến 8 tuần bị gây bệnh ĐTĐ,

AngII tăng hoạt động rõ rệt trên các tế bào gian mao mạch cầu thận. Các mao

mạch đến cầu thận giãn nở to ra tuy nhiên các mao mạch từ cầu thận cầu thận

đi ra lại co thắt gây ứ trệ trong bó mao mạch cầu thận. Trong khi đó lưu lượng

huyết động đến cầu thận tăng lên gây tăng áp lực lọc trong cầu thận gây tổn

thương màng lọc.

Chỉ một thời gian ngắn do glucose máu tăng mạn tính, các tế bào nội mô

mao mạch cầu thận giảm nitric oxide và tăng giải phóng endothelin1 gây co

mạch. Cơ chế điều hoà ngược cầu -ống thận bị mất cân bằng, tưới máu thận

giảm gây hoạt hoá RAAS và tăng sinh tổng hợp Ang II gây co mạch và tăng

huyết áp hệ thống 26,23,27. Quá trình hoạt hoá RAAS ở cầu thận do tăng

glucose máu “được mô tả tại Hình 1.1”:

Hình 1.1. Tăng glucose máu và quá trình hoạt hoá RAAS dẫn đến tăng

hoạt động của AngII ở bệnh thận đái tháo đường28

Khi nồng độ glucose máu cao gây tăng tổng hợp AGE, kích hoạt bộ máy

cạnh cầu thận tăng tiết renin từ các hạt tế bào dự trữ. Quá trình này tạo ra một

peptide hoạt động mạnh (Ang II), kích thích tăng tiết aldosteron từ vỏ thượng

thận làm tăng tái hấp thu Na+, co thắt tiểu động mạch hướng tâm (EA) gây

tăng huyết áp hệ thống.

Ang II tăng sinh ngay tại thận, hoạt hoá phosphatidylinositol kích hoạt

protein kinase C (PKC) và các yếu tố tiền viêm, thúc đẩy quá trình thực bào

ngay lớp biểu mô màng đáy cầu thận. Do mất cân bằng điều hoà các gốc tự do

của ty thể lớp tế bào biểu mô, lớp tế bào này sẽ chết rụng dần gây thoát

albumin ra nước tiểu29,30. Trong giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ, albumin

niệu có thể xuất hiện thoáng qua và mất đi khi glucose máu được kiểm soát 31.

(2) Tổn thương màng lọc cầu thận ở bệnh thận đái tháo đường

Màng lọc cầu thận có cấu tạo gồm 3 lớp chỉ cho nước và các chất có

trọng lượng phân tử thấp nhỏ hơn albumin đi qua. Chỉ sau một thời gian ngắn

tăng glucose máu mạn tính thì cấu trúc của màng lọc cầu thận ở người bệnh

thận ĐTĐ bị thay đổi 32, biểu hiện như sau:

• Lớp tế bào nội mô của mao mạch cầu thận (endothelial cells): là lớp

tế bào chuyên biệt glycocalyx chủ yếu bao gồm glycoprotein, proteoglycan và

một số protein cấu trúc khác. Khi glucose máu tăng cao cấp tính thì lớp tế bào

chuyên biệt glycocalyx giãn mỏng nhưng glucose máu tăng mạn tính thì điện

tích màng bị thay đổi, và bất kỳ sự thay đổi cấu trúc lớp tế bào nội mô hoặc

thay đổi điện tích màng tế bào đều dẫn đến thoát albumin vào nước tiểu33.

• Màng đáy cầu thận (Glomerular basement membrane) có cấu tạo chủ

yếu bởi colagens IV, laminins gắn với proteoglycans. Cấu trúc của màng đáy

cầu thận chỉ cho lưu thông huyết tương và các chất hoà tan kích thước nhỏ hơn

albumin đi qua. Trong giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ, lưu lượng máu đến

thận tăng để thích ứng thận tăng cả về trọng lượng cũng như kích thước và

albumin niệu xuất hiện thoáng qua. Nhưng quá trình tăng glucose máu mạn

tính sẽ dẫn đến tăng sinh chất gian mạch, màng đáy cầu thận dầy lên không

phục hồi và cầu thận dần xơ hoá 32. Hiện tượng này làm mất đi tính chọn lọc

của màng đáy cầu thận dẫn đến thoát albumin từ huyết tương vào các khoang

gian mạch và albumin niệu xuất hiện trường diễn.

• Lớp tế bào biểu mô (Podocytes): hay gọi là tế bào có chân “hình sao”

phủ lên màng đáy tạo ra những khe hở chỉ khoảng 70A0 để dịch lọc đi qua.

Giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ, tế bào có chân phì đại sau đó chết, rụng

dần làm cho khe hở rộng ra cùng với sự thay đổi điện tích anion của màng

đáy cầu thận là những nguyên nhân chính gây thoát albumin vào nước tiểu34.

Sự thay đổi cấu trúc màng lọc cầu thận ở giai đoạn đầu của bệnh cầu thận

do đái tháo đường (được mô tả trong hình 1.2):

Hình 1.2. Hình ảnh về sự thay đổi cấu trúc hàng rào màng lọc cầu thận32

Hậu quả của tổn thương màng lọc cầu thận là dò rỉ albumin huyết tương

vào nước tiểu. Microalbumin niệu xuất hiện trong nước tiểu chỉ là tạm thời và

mất đi khi kiểm soát được glucose trong máu trở về mức bình thường. Sau đó,

albumin xuất hiện trở lại trong giai đoạn bệnh thận lâm sàng với protein niệu

trường diễn là hậu quả của glucose máu cao liên tục32.

(3) Tăng các chất chuyển hoá trung gian ở bệnh thận đái tháo đường

Tăng advanced glycation end products (AGE) •

AGE được tổng hợp với số lượng nhỏ trong điều kiện sinh lý bình thường,

khi glucose máu tăng kéo dài gây hiện tượng glycosyl protein mạnh hơn

thông qua con đường không enzym35. Một ví dụ, HbA1c là một dạng AGE do

glycosyl hoá hemoglobin có vai trò quan trọng trong chẩn đoán sự ổn định

của glucose máu (bình thường HbA1c chiếm dưới 6,5% tổng số hemoglobin).

Quá trình tạo ra các sản phẩm AGE và hiệu ứng của chuyển hoá các chất

trung gian do nồng độ glucose trong máu cao “được mô tả trong hình 1.3” 28.

Hình 1.3. Sơ đồ mô tả quá trình tạo ra các sản phẩm glycation (AGEs) và

hiệu ứng chuyển hoá các chất trung gian trong bệnh cầu thận do ĐTĐ 28.

AGE được hình thành bền vững bởi liên kết chéo giữa các phân tử glucose

với các phân tử protein cấu trúc khung ngoại bào, bằng cách ngưng tụ một loại

đường ® như glucose với nhóm- NH2. Hiệu ứng gắn kết thụ thể R-AGE làm tăng

sinh các gốc tự do (ROS) và kích thích PKC (protein kinase C), tăng biến đổi các

yếu tố tăng trưởng (TGF-), kích hoạt protein kinase mitogen (MPK) và các yếu tố

phiên mã như nuclear factor κB (NF-κB), dẫn đến tăng sinh chất gian mạch ngoại

bào (ECM- extracellular matrix). Tế bào thận bị tổn thương do ĐTĐ được mô tả

bởi vòng hiệu ứng của Ang II và liên kết tổng hợp ECM với glucose dư.

Khi nồng độ glucose trong máu tăng cao dẫn đến quá trình glycosyl

hóa protein tạo ra đa dạng sản phẩm AGE tại cầu thận gây tăng sinh tế bào

gian mao mạch cầu thận và màng đáy cầu thận trở lên dầy hơn. Hiệu ứng

các rối loạn cấu trúc cầu thận gây tổn thương tế bào nội mô mạch máu và

kích thích sinh ra các yếu tố tiền viêm. Ví dụ, AGE kích thích tăng sản sinh

các cytokin, yếu tố tăng trưởng gây xơ hoá mạch máu và giảm sản xuất

nitric oxid. Các thụ thể đặc hiệu của AGE được tìm thấy ở mô của võng

mạc mắt, thần kinh ngoại vi và mạch máu ở người bệnh ĐTĐ. Tại thận,

AGEs tích luỹ ở các khoang gian mạch và biểu mô ống lượn gần36.

• Tăng sorbitol và fructose

Ở người khoẻ mạnh chuyển hoá glucose theo con đường polyol đóng vai

trò thứ yếu thì trong môi trường glucose nội bào cao chuyển hoá glucose theo

con đường polyol là chủ yếu. Khi nồng độ glucose quá cao sẽ có một phần

chuyển thành sorbitol thông qua vai trò của enzym Aldose Reductase. Tăng

nồng độ sorbitol nội bào dẫn đến tăng hiệu ứng thẩm thấu của thuỷ tinh thể và

võng mạc mắt bị thoái hoá diễn ra nhanh hơn ở người bệnh thận ĐTĐ37.

(4) Tăng biểu lộ các yếu tố tăng trưởng ở bệnh thận đái tháo đường

• Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng TGF-β1

TGF-β1 (Transforming Growth Factor-beta1) còn gọi là yếu tố tăng

trưởng chuyển đổi- beta1, là một cytokine đa chức năng thuộc họ TGF-β đóng

vai trò quan trọng kiểm soát nhiều quá trình sinh học trong cơ thể như miễn

dịch, bài tiết, biệt hoá, thoái hoá và phân chia tế bào38.

Catherine KH và cộng sự (2015)39 nghiên cứu thực nghiệm kích hoạt

biến thể TGF-β1 trên chuột bị ĐTĐ và quan sát cấu trúc thận khi tăng nồng độ

TGF-β1 theo các mức độ so với bình thường 10%, 60%, 100%, 150% và

300%. Kết quả cho thấy có mối liên quan ý nghĩa giữa TGF-β1 với tổn thương

thận và cụ thể là TGF-β1 biến đổi 10% thì cấu trúc và chức năng của thận chưa

có sự thay đổi, khi TGF-β1 biến đổi đến 300% thì chuột đái rất nhiều cùng với

độ thanh thải creatinin niệu giảm xuống 1/3, albumin niệu tăng lên gấp 20 lần và

màng đáy cầu thận dày lên gấp 3 lần. Khi giảm nồng độ TGF-β1 dần xuống

150%, 100%, 60% thì mức độ tổn thương tế bào có chân ở màng lọc cầu thận

giảm xuống và nồng độ albumin trong nước tiểu cũng giảm dần.

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tuấn năm 2015 ở bệnh nhân bị

bệnh thận mạn, kết quả cho thấy nồng độ TGF-β1 huyết thanh tăng ngay giai

đoạn đầu và tăng dần theo các giai đoạn của bệnh. Sự khác biệt có ý nghĩa

giữa nồng độ TGF-β1 huyết thanh giữa và các giai đoạn của bệnh thận mạn

với p <0,00140. TGF-β1 là yếu tố nguy cơ gây biến đổi màng lọc cầu thận như

gây xẹp xơ hoá cầu ống thận dẫn đến giảm bề mặt lọc của các tiểu mao mạch

cầu thận28, 39 và giảm mức lọc cầu thận.

• Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu

Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (Vascular Endothelial Growth

Factor - VEGF) là một protein được tiết ở tế bào biểu mô tham gia cấu trúc

màng lọc của cầu thận. VEGF hoạt động mạnh ở giai đoạn đầu của bệnh thận

ĐTĐ và giảm dần khi cầu thận xơ hoá, mất hoàn toàn khi cầu thận xơ cứng41.

(5) Tăng hoạt động của các yếu tố gây viêm mạn tính ở bệnh thận ĐTĐ

Bệnh thận ĐTĐ phát triển gây tăng bài xuất albumin niệu qua cầu ống

thận. Trong quá trình tái hấp thu albumin cầu ống thận bị giãn nở có thể bị

nghẽn lại dần dần mất tính đàn hồi. Albumin có thể được tích luỹ lại trong các

khoang kẽ của ống thận và khoang gian bào gây phản ứng viêm tại chỗ42. Khi

glucose máu tăng cao vượt ngưỡng tái hấp thu của thận thì glucose xuất hiện

trong nước tiểu, và ở những người bệnh có glucose máu tăng mạn tính sẽ gây

tồn dư tích luỹ tại thận gây nhiễm độc tế bào thận dẫn đến xâm nhập các tế

bào viêm có thể gây hoại tử nhú thận cấp42. Các chất oxy hoá được tích luỹ

thông qua kích hoạt NADPH, ví dụ như các yếu tố hoại tử khối u (Tumor

Necrosis Factors -TNFa) và các tế bào miễn dịch. Tăng sinh cytokine tiền

viêm MCP1, TGF-β biểu lộ rõ rệt ở giai đoạn cuối của bệnh thận ĐTĐ 42.

Các yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ “được trình

bày tại hình 1.4”:

Hình 1.4. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường 5

1.1.2.2. Yếu tố di truyền ở bệnh thận đái tháo đường

Các nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng cho thấy có yếu tố gia đình ở

người bệnh thận ĐTĐ43. Di truyền là yếu tố nhạy cảm của mỗi cá thể tương

tác với các yếu tố môi trường bất lợi (ví dụ như lối sống, chế độ ăn uống và

thuốc). Khuynh hướng di truyền ở người bệnh thận ĐTĐ khá phức tạp, bởi có

sự tương tác của nhiều yếu tố bất lợi trong môi trường sống gây nên rối loạn

chuyển hoá 44,22.

Trong những năm cuối thế kỷ 20, công nghệ sinh học đã phát triển với

tốc độ nhanh chóng và đạt được nhiều thành tựu to lớn về lý thuyết cũng như

thực tiễn. Trong lĩnh vực Y học, kỹ thuật gen giúp con người phát hiện được

căn nguyên của một số bệnh nan y, nghiên cứu phát triển các loại thuốc mới

để điều trị bệnh. Đặc biệt, trong những năm gần đây, điều trị bệnh theo cá thể

đang được quan tâm vì phương pháp này có thể giúp điều trị bệnh một cách

chính xác và hiệu quả nhất. Việc sử dụng các kỹ thuật di truyền phân tích bộ gen

cũng góp phần trong đánh giá nguy cơ, dự phòng, chẩn đoán sớm và tiên lượng

điều trị cho nhiều loại hình bệnh trong đó có bệnh ĐTĐ và bệnh thận ĐTĐ.

Các nghiên cứu tương quan trên toàn bộ hệ gen (Genome Wide Association

– GWA) là công cụ mạnh mẽ đầu tiên để điều tra cấu trúc di truyền bệnh ở

người, chứng minh có hiệu quả trong việc xác định các locus di truyền có

trong gen của RAAS9 nhạy cảm với bệnh thận ĐTĐ ở một số dân tộc 6,21.

1.1.3. Chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường

• Chẩn đoán xác định bệnh thận đái tháo đường:

Theo hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế - 201545, bệnh thận ĐTĐ được

chẩn đoán xác định dựa trên các yếu tố:

(1) Bệnh nhân ĐTĐ có albumin niệu đơn độc (không kèm đái máu), chỉ số

ACR > 300 mg/g hoặc tỷ lệ (protein/creatinine > 0,15), các dấu hiệu này kéo

dài và tăng dần theo thời gian, hoặc:

(2) Bệnh nhân ĐTĐ có albumin niệu vi thể (ACR: 30- 300mg/g với 2/3 mẫu

xét nghiệm dương tính trong vòng 3 đến 6 tháng kế tiếp, kèm theo có:

- Tổn thương võng mạc do ĐTĐ.

- Thời gian ĐTĐ type 1 kéo dài trên 10 năm.

• Chẩn đoán phân biệt với các trường hợp bệnh nhân ĐTĐ có:

- Albumine niệu do nguyên nhân khác gây ra như nhiễm trùng đường tiết

niệu, suy tim, nhiễm trùng cấp…Albumin niệu do các nguyên nhân này chỉ

tạm thời và biến mất khi kiểm soát được căn nguyên.

- Albumine niệu do bệnh cầu thận nguyên phát, tỷ lệ chiếm 10% đến 30% ở

những bệnh nhân ĐTĐ type 2. Những trường hợp này cần sinh thiết thận để

xác định. Triệu chứng gợi ý của albumin niệu do bệnh cầu thận nguyên phát là

albumin niệu xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh đến hội chứng thận hư, kèm

theo hoặc không kèm theo đái máu và không có tổn thương đáy mắt tương ứng.

Suy thận do nguyên nhân khác không phải do bệnh thận ĐTĐ: do hẹp -

động mạch thận, do thuốc…

- Cần xem xét đến bệnh thận mạn không do ĐTĐ ở những trường hợp sau:

+ Bệnh thận mạn ở bệnh nhân ĐTĐ mà không có tổn thương đáy mắt.

+ Mức lọc cầu thận giảm đột ngột không tương xứng với nồng độ albumine niệu.

+ Protein tiến triển nhanh.

+ Tăng huyết áp kháng trị.

+ Cặn lắng có nhiều trụ hồng cầu, hồng cầu.

+ Mức lọc cầu thận giảm nhanh trên 30% khi bắt đầu dùng thuốc ACE hoặc

ức chế thụ thể AT1.

+ Dấu hiệu của bệnh lý hệ thống khác.

• Chẩn đoán giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường

Đa số người bệnh thận ĐTĐ có diễn tiến bệnh tuần tự nhiên theo các

giai đoạn của bệnh thận mạn. Tác giả Tervaert (2010)46 và tác giả Osama

Gheith (2016)4 đưa ra các tiêu chí phân loại bệnh thận ĐTĐ theo năm giai

đoạn dựa trên sự thay đổi cấu trúc và chức năng thận (được trình bày tóm

tắt tại Bảng 1.1).

Bảng 1.1. Đặc điểm về các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường

Các giai đoạn Theo tác giả Tervaert 46

Theo tác giả Gheith4 - 5 năm sau bị ĐTĐ: MLCT bình thường

hoặc tăng, THA, không có albumin niệu Giai đoạn Màng đáy cầu thận

- Kích thước thận tăng 20% cùng với sự 1 dày lên

gia tăng lưu lượng huyết động ở thận

- 2 năm sau khởi phát triệu chứng của

giai đoạn 1: màng đáy dày lên, tăng sinh Giai đoạn Sự giãn nở cầu thận ở lớp tế bào trung mô; 2 mức độ nhẹ hoặc nặng - MLCT bình thường, triệu chứng lâm

sàng yên lặng.

- 5 đến 10 năm sau bị BTĐTĐ, có hoặc Giai đoạn Xơ cứng cầu thận rải không có THA, tổn thương cầu thận 3 rác (microalbumin niệu: 30–299 mg/24h)

Xơ cứng tiến triển: tổn Giai đoạn Protein niệu và THA trường diễn; thương mô kẽ ống MLCT dưới 60 ml/phút/1,73 m2 4 thận và mạch máu

Bệnh thận giai đoạn cuối với MLCT Giai đoạn Bệnh thận giai đoạn dưới 15ml/phút/1,73m2 kèm theo các 5 cuối triệu chứng của hội chứng ure máu cao

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường

Bệnh thận ĐTĐ là bệnh thận mạn được chẩn đoán, phân giai đoạn bệnh

dựa vào các giá trị bài tiết albumin niệu thuần khiết và mức lọc cầu thận 47,48:

- Các đặc điểm lâm sàng chính theo từng giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ

(được mô tả tại bảng 1.1);

- Tỷ lệ người bệnh sau mười năm sau bị ĐTĐ có albumin niệu dương tính:

microalbumin niệu (24,9%), macroalbumin niệu (5,3%) và tăng creatinine

máu hoặc thận nhân tạo (0,8%)49; trong giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ các

giá trị albumin niệu có thể vẫn nằm trong phạm vi bình thường25,50;

- Bệnh nhân có albumin niệu dương tính có nguy cơ mắc các biến chứng

về tim mạch51,52.

1.1.4.1. Microalbumin niệu

Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sau 10 năm mắc bệnh có microalbumin niệu

chiếm 25%49. Giá trị dương tính của microalbumin niệu được xác định ở mức

≥ 30 mg/24h tương đương 20 µg/phút ở mẫu thời gian, hoặc ≥ 30 mg/g ở mẫu

nước tiểu bất kỳ, được xác định ít nhất 2 lần trong thời gian 3 đến 6 tháng47,48.

Những năm gần đây, chỉ số ACR (albumin/creatinin ratio) của mẫu nước

tiểu ngẫu nhiên được nhiều tổ chức quốc gia và quốc tế hướng dẫn khuyến

cáo sử dụng trong sàng lọc bệnh thận ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ trong đó

có bệnh thận ĐTĐ. Kết quả xét nghiệm ACR tương quan với lượng albumin

niệu 24 giờ vì lượng creatinin bài tiết trong nước tiểu mỗi ngày không thay

đổi, cụ thể:

- Albumin niệu bình thường được xác định là ACR<30mg/g và albumin

niệu dương tính được xác định là (ACR ≥ 30 mg/g);

- Albumin niệu dương tính được phân theo hai mức độ, microalbumin niệu

có giá trị (ACR: 30-299 mg/g) và macroalbumin có giá trị (ACR ≥ 300 mg/g)53.

Albumin niệu được xác định là dương tính sau khi được xem xét loại trừ

các nguyên nhân khác có thể gây tăng bài tiết albumin niệu thoáng qua như

tăng glucose máu cấp tính, tăng huyết áp kháng trị, sốt cấp tính, nhiễm khuẩn

đường tiết niệu, suy tim, suy gan cấp…53

1.1.4.2. Bệnh thận đái tháo đường lâm sàng

Trong giai đoạn bệnh thận ĐTĐ lâm sàng các triệu chứng của bệnh thận

mạn ở giai đoạn 3 và 4. Macroalbumin niệu xuất hiện trường diễn và mức lọc

cầu thận giảm rõ rệt54. Microalbumin niệu được coi là một yếu tố nguy cơ

phát triển thành macroalbumin niệu, tuy nhiên, không phải tất cả đều tiến triển

mà có thể thoái triển thành albumin niệu bình thường ở một số bệnh nhân55. Tỷ

lệ này chiếm 11,4% ở một số người bệnh ĐTĐ có mức lọc cầu thận dưới 60

ml/phút/1,73m2 kèm theo có hoặc không có bệnh lý võng mạc do ĐTĐ56, có thể

do thời gian diễn tiến đến macroalbumin niệu đã trôi qua và chức năng thận đã

suy giảm trước khi được chẩn đoán bị bệnh thận ĐTĐ. Triệu chứng của bệnh có

liên quan đến tổn thương mạch máu và ống kẽ thận tiến triển nhiều hơn tổn

thương cầu thận57. Tăng huyết áp là triệu chứng thường gặp ở người bệnh ĐTĐ

lâm sàng, tỷ lệ chiếm 88% đến 96% trong tổng số người bệnh có ACR >300

mg/g51. Tăng huyết áp tâm thu là yếu tố nguy cơ gây biến cố thận ở người bệnh

ĐTĐ51 và bệnh thận có thể nặng nề hơn ở người bệnh có macroalbumin niệu.

Ngoài ra, người bệnh có thể đồng mắc các biến chứng khác do ĐTĐ, ví dụ như

bệnh lý tim mạch, biến chứng thần kinh, bệnh võng mạc ĐTĐ và viêm thận58.

1.1.4.3. Bệnh thận đái tháo đường giai đoạn cuối

Bệnh thận ĐTĐ giai đoạn cuối hay còn gọi là suy thận mạn giai đoạn

cuối (End stage renal disease) thường có một quá trình diễn tiến bệnh thận

mạn sau 10 năm đến 30 năm mắc ĐTĐ typ 249. Do bệnh thận giai đoạn cuối

có số lượng tiểu cầu thận giảm nhiều và màng đáy cầu thận xơ hoá nên có thể

kết quả xét nghiệm albumin niệu âm tính. Người bệnh sẽ đồng hành với hội

chứng ure máu cao cùng các biến cố về tim mạch, đột quị…tăng nguy cơ tử

vong cho người bệnh54, 59.

Mô tả triệu chứng của bệnh thận ĐTĐ “được tóm tắt theo hình 1.5”:

Hình 1.5. Diễn tiễn tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường59

1.1.5. Quản lý và điều trị bệnh thận đái tháo đường

Bệnh thận ĐTĐ rất phổ biến, không có triệu chứng cho đến khi bệnh ở

giai đoạn muộn, dựa theo khuyến cáo của ADA- 2018 về sàng lọc và quản lý

điều trị bệnh thận ĐTĐ60, và Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của KDIGO-

2020 về quản lý điều trị bệnh thận mạn ở người bệnh ĐTĐ61, như sau:

- Sàng lọc bệnh thận ĐTĐ nên được xem xét chẩn đoán ở các bệnh nhân

ĐTĐ tối thiểu mỗi năm một lần, gồm có đánh giá albumin niệu ở mẫu nước

tiểu bất kỳ và mức lọc cầu thận ước tính (ở người bệnh ĐTĐ typ 1 có thời

gian bị bệnh ≥ 5 năm và ngay tại thời điểm chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ 2). B 60;

- Kiểm soát glucose máu ngăn ngừa nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển

của bệnh thận ĐTĐ. A 60;

- Tối ưu hóa việc kiểm soát huyết áp nhằm giảm nguy cơ hoặc làm chậm

sự tiến triển của bệnh thận ĐTĐ. A60;

- Chăm sóc toàn diện người bệnh ĐTĐ có bệnh thận mạn nhằm giảm thiểu

nguy cơ phát triển tiến triển bệnh tim mạch và suy thận mạn 61.

1.1.5.1. Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân bị bệnh thận đái tháo đường

• Mục tiêu HbA1c (<6,5% đến <8,0%) (1C)61: Điều trị kết hợp các thuốc hạ

glucose máu và điều chỉnh lối sống, trong đó các thuốc ưu tiên là metformin,

thuốc ức chế SGLT2. Tuỳ theo mỗi người bệnh có thể kết hợp với các thuốc

hạ glucose máu khác nhau.

- Nhóm thuốc Biguanide (Metformin): khuyến cáo điều trị cho người bệnh

ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận ≥ 30 ml/phút/1,73m2(B)61.

- Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose SGLT2: khuyến cáo

sử dụng cho người bệnh ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận

(≥ 30 ml/phút/1,73 m2) (1A)61. Người bệnh có thể sử dụng SGLT2 khi mức

lọc cầu thận dưới 30 ml/phút/1,73m2 trừ khi thuốc không được dung nạp hoặc

bắt đầu điều trị thay thế thận61.

- Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 RA (1B)61 tác dụng kéo dài có lợi khi sử

dụng cho người bệnh ĐTĐ typ2 có bệnh thận mạn không kiểm soát được

glucose máu theo mục tiêu cá nhân bằng metformin và hoặc SGLT2, hoặc

không sử dụng được các loại thuốc đó.

• Mục tiêu HbA1c (<6,5% hoặc <7,0%) được khuyến cáo cần theo dõi

glucose máu liên tục, sử dụng các thuốc hạ glucose máu có tính ổn định và

hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp với mức lọc cầu thận của người bệnh.

Vai trò của kiểm soát glucose máu trong quản lý điều trị bệnh thận ĐTĐ

nhằm ngăn ngừa sự phát triển của microalbumin niệu hoặc trì hoãn sự phát

triển bệnh thận đã được biết đến ở nhiều nghiên cứu 62,63. Nghiên cứu của

Coca S.G và cộng sự (2012)64 cho thấy có một số người bệnh ở kiểm soát

chặt chẽ glucose máu có kết cục tăng nồng độ creatinin máu và tỷ lệ mắc

bệnh thận giai đoạn cuối tăng lên ở nhóm bệnh thận ĐTĐ. Nghiên cứu phân

tích tổng hợp của Yuan CM và cộng sự (2017)65 dựa trên 56 nghiên cứu về

bệnh thận ở người bệnh ĐTĐ typ 2, kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thận giai

đoạn cuối thứ phát do bệnh thận ĐTĐ chiếm 18,7%.

Các thuốc điều trị hạ glucose máu cho người bệnh ĐTĐ có bệnh thận

mạn (mô tả tại bảng 1.2)

Bảng 1.2. Các thuốc điều trị hạ glucose máu cho bệnh nhân đái tháo

đường có bệnh thận mạn theo khuyến cáo của KDIGO 202061

Các thuốc hạ glucose máu* Nguy cơ hạ glucose máu Cơ sở lý luận về CGM** hoặc SMBG***

- Insulin

Cao hơn Thấp hơn - Sulfonylureas

- Meglitinides

- Metformin

- Thuốc ức chế SGLT2

- Thuốc đồng vận thụ thể Thấp hơn Cao hơn

GLP-1

* Mối liên hệ của việc lựa chọn thuốc hạ glucose máu với nguy cơ hạ glucose

máu và lý do sử dụng ** Theo dõi glucose máu liên tục (continuous glucose

monitoring -CGM)*** Tự theo dõi glucose máu: self-monitoring of blood glucose-

SMBG); các thuốc SGLT2 (sodium–glucose cotransporter-2); GLP-1 (glucagon-like

peptide-1); DDP-4 (dipeptidyl peptidase-4).

- Thuốc ức chế DDP-4

1.1.5.2. Kiểm soát huyết áp, bệnh lý tim mạch ở BN bị bệnh thận ĐTĐ

• Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ thúc đẩy sự phát triển và tiến triển

của bệnh thận ĐTĐ66. Các nghiên cứu cho thấy việc điều trị hạ huyết áp có

làm giảm nguy cơ albumin niệu cho bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ có mức lọc

cầu thận dưới 60 mL/phút/1,73m2 và nồng độ ACR ≥300 mg/g67 bằng thuốc

ức chế ACE hoặc thuốc ức chế thụ thể AT1 có giảm nguy cơ suy thận giai

đoạn cuối68,69 và giảm được biến cố tim mạch cho bệnh nhân67.

Nghiên cứu UKPDS 3870 ở Anh, ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có sử dụng

thuốc ức chế ACE hoặc thuốc chẹn beta đạt mục tiêu huyết áp dưới 150/85

mmHg đã giảm 32% nguy cơ tử vong và biến chứng do ĐTĐ typ 2. Nghiên

cứu ACCORD-BP71 trên những người bệnh ĐTĐ typ 2, ở nhóm kiểm soát

huyết áp chặt chẽ có trung bình huyết áp tâm thu là 119,3mmHg giảm được

16% microalbumin niệu so với nhóm kiểm soát huyết áp thông thường có

trung bình huyết áp tâm thu là 133,5mmHg.Tuy nhiên, ở nhóm kiểm soát

huyết áp chặt chẽ không giảm tỷ lệ mắc các triệu chứng, ví dụ như protein

niệu đại thể, bệnh võng mạc mắt ĐTĐ, bệnh lý tim mạch và tử vong. Sau một

thời gian theo dõi 2,2 năm, kết quả là ở nhóm kiểm soát huyết áp chặt chẽ

(HATT<120 mmHg) có tỷ lệ mắc suy thận cao hơn gấp đôi so với nhóm kiểm

soát huyết áp thông thường (HATT <140 mmHg) và tỷ lệ suy thận chiếm

4,2% cao hơn so với lúc bắt đầu điều trị là 2,2%.

Năm 2018, Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ đưa ra khuyến cáo mục tiêu kiểm soát

huyết áp <140/90 mmHg cho người bệnh ĐTĐ nhằm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh

tim mạch và làm chậm tiến triển bệnh thận mạn60. Tuy nhiên, mục tiêu điều trị

huyết áp <130/80 mmHg nên cân nhắc trên lợi ích của từng bệnh nhân60.

• Thuốc ức chế hệ men chuyển (ACE) hoặc ức chế thụ thể AT1 (ARB):

- Điều trị tăng huyết áp tích cực cho bệnh nhân ĐTĐ thường bắt đầu với

thuốc ức chế angiotensin (ACE/ARB)60.

- Các thuốc ACE/ARB được khuyến cáo sử dụng cho người bệnh có ACR:

30-299 mg/g (B)60, ACR ≥ 300 mg/g và/hoặc mức lọc cầu thận dưới 60

ml/phút/1,73m2 (A)60. Ở những bệnh nhân có sử dụng kết hợp các thuốc ACE

hoặc ARB cùng thuốc lợi tiểu thì liều thuốc hiệu chỉnh theo bệnh nhân đến liều

cao nhất có thể dung nạp được, thận trọng theo dõi các tác dụng phụ của thuốc

(B)61 ví dụ như hạ huyết áp, tăng creatinin máu, tăng kali máu;

- Các thuốc ức chế RAAS được khuyến cáo sử dụng như liệu pháp đầu tay

trong điều trị giảm protein niệu, hạ huyết áp, ngăn ngừa biến chứng tim mạch

và làm chậm tiến triển của bệnh thận ĐTĐ60. Hiệu quả điều trị của các thuốc

ACE/ARB bảo vệ cơ tim và bệnh thận đã được công nhận68,26. Tuy nhiên, ở

một số trường hợp không đáp ứng với điều trị, bởi tổng hợp Ang II còn phụ

12 trong đó có đa hình CMA1.

thuộc vào các con đường tín hiệu khác nhau 72,73 ’

• Kiểm soát lipid máu nhằm giảm nguy cơ biến chứng xơ vữa mạch và

biến chứng tim mạch

- Mục tiêu LDL- cholesterol < 100mg/dL (2,6 mmol/L), HDL- cholesterol

< 130 mg/dL (< 1,0 mmol/L)60;

+ Nhóm statin hoặc statin/ezetimide được khuyến cáo sử dụng điều trị

giảm LDL- Cholesterol. Không khởi đầu thuốc nhóm statin ở những

bệnh nhân ĐTĐ chạy thận nhân tạo60;

+ Nhóm Fibrate cần giảm liều khi (MLCT< 60 ml/phút/1,73m2) và không

sử dụng khi (MLCT <15 ml/phút/1,73m2) ngoại trừ gemfibrozil 60.

- Aspirin: 75-125mg/ngày

1.1.5.3. Can thiệp lối sống và chế độ dinh dưỡng ở người bệnh thận ĐTĐ

- Nâng cao kiến thức, niềm tin và kỹ năng trong quản lý điều trị bệnh thận

ĐTĐ61;

Cải thiện khả năng tự quản lý và tạo động lực bản thân để duy trì lối -

sống lành mạnh, bỏ thuốc lá61;

Cải thiện các yếu tố nguy cơ gây biến chứng về mạch máu như kiểm soát -

biến chứng tim mạch, tăng huyết áp, hạ lipid máu61;

Tuân thủ việc sử dụng thuốc, theo dõi glucose máu và biến chứng61; -

- Giảm nguy cơ để ngăn ngừa (hoặc quản lý tốt hơn) các biến chứng liên

quan đến bệnh ĐTĐ61;

Tránh sử dụng các thuốc độc với thận -

Cải thiện cảm xúc và tinh thần, sự hài lòng với điều trị và nâng cao chất -

lượng cuộc sống của người bệnh61.

• Chế độ dinh dưỡng tiết chế, cá thể hoá theo giai đoạn của bệnh thận mạn:

- Duy trì lượng protein trong chế độ ăn uống khoảng 0,8 g protein/kg thể

trọng mỗi ngày cho người mắc bệnh ĐTĐ và bệnh thận mạn tính không điều

trị bằng lọc máu (2C)61;

- Kiểm soát cân nặng, tránh thừa cân; tập vận động 30 phút mỗi ngày phù

hợp với sức khoẻ người bệnh;

- Giai đoạn 1 và 2: chế độ ăn như người ĐTĐ, THA, bệnh lý tim mạch…

- Giai đoạn 3 và 4: lượng protein khoảng 0,8 gram/kg trong lượng cơ thể

mỗi ngày kết hợp với chế độ ăn giảm natri, kali và phosphor.

- Giai đoạn 5: bệnh nhân lọc máu hoặc ghép thận cần có một chế độ ăn

tiết chế cá thể hoá đạt lượng protein duy trì năng lượng và khối cơ bắp.

Việc tuân thủ điều trị và quản lý tốt bệnh thận mạn ở bệnh ĐTĐ là rất

cần thiết mới có thể nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

1.2. Đa hình gen AGT, CMA1, CYP11B2 và cơ chế bệnh học phân tử của

bệnh thận đái tháo đường

Hiện tượng đa hình gen nucleotid (SNP-Single Nucleotide Polymorphism)

là sự khác nhau về trình tự nucleotid đơn A, T, C hay G ở trong bộ gen giữa

các cá thể của một loài. Ứng dụng lớn nhất của SNP trong nghiên cứu y sinh

học là dùng để xác định các đặc điểm gen cá thể, đánh giá tính nhạy cảm gen

với các yếu tố liên quan đến môi trường và lối sống để xác định các yếu tố

nguy cơ đối với sự hình thành và phát triển bệnh, ví dụ như rối loạn chuyển

hoá, bệnh lý tự miễn, bệnh đái tháo đường và bệnh thận ĐTĐ.

Gen AGT, CMA1 và CYP11B2 có các SNP tạo ra các isoenzym có thuộc

tính động học khác nhau trong chuỗi tín hiệu của RAAS tham gia vào các

hoạt động sinh lý cơ thể điều hòa huyết áp, cân bằng nước và điện giải. Một

trong các chuỗi tín hiệu của RAAS có vai trò hoạt hoá sinh tổng hợp Ang II ở

bệnh nhân bị thận ĐTĐ6. Khi glucose máu tăng và lưu lượng máu đến thận

tăng, renin được tiết ra từ bộ máy cạnh cầu thận nhằm thích ứng với việc thay

đổi áp lực cầu thận và xúc tác chuyển đổi angiotensinogen (AGT) thành AngI.

Sau đó, ACE/CMA1 chuyển dạng AngI tạo ra Ang II, điều chỉnh chức năng

của tim và thận bằng cách gắn kết kích hoạt các thụ thể Ang II (loại I và loại

II). Các thụ thể Ang II loại I (AT1) điều tiết cho nhiều hoạt động sinh học của

RAAS, bao gồm hoạt hoá tổng hợp aldosterone ở vỏ thượng thận, co mạch và

tái hấp thu natri, bài tiết kali ở thận và tăng huyết áp27.

Tóm tắt con đường tín hiệu của gen AGT, CMA1 và CYP11B2 hoạt hoá

sinh tổng hợp AngII trên hệ thống RAAS “ được nêu tại hình 1.6”.

Hình 1.6. Vai trò của gen AGT, CMA1, CYP11B2 trong chuỗi tín hiệu

tổng hợp angiotensin II trên hệ thống renin angiotensin aldosteron

“Nguồn: genecards.org”

1.2.1. Đa hình tại vị trí M235T của gen AGT

• Tổng quan về enzym angiotensinogen

Angiotensinogen (AGT) là gen mã hóa glycoprotein AGT. Protein được

gen mã hoá là tiền angiotensinogen biểu hiện trong gan và được phân cắt bởi

enzym Renin. Sản phẩm tạo thành AngI, sau đó được phân cắt bởi enzym

chuyển đổi angiotensin tạo ra enzym AngII hoạt động sinh lý cân bằng huyết

áp, cân bằng nước và điện giải. Các biến thể của gen AGT có tính nhạy cảm

với tăng huyết áp hệ thống và gây rối loạn chức năng ống thận9.

Tổng quan về gen angiotensinogen •

Gen Angiotensinogen (AGT) nằm trên cánh dài của nhiễm sắc thể số 1,

vị trí q42.2, từ nucleotide 230.838.274 đến nucleotide 230.850.336 với kích

thước 13 kb. Gen AGT gồm 5 exon và 4 intron, mã hoá cho chuỗi polypeptid

gồm 485 acid amin. Trong đó, exon 2 mã hoá chuỗi tín hiệu dài 33 acid amin

và 252 acid amin đầu tiên (52%) của protein trưởng thành. Đa hình M235T

(hay còn gọi là rs699) trên exon 2, tại vị trí codon 235 của phân tử protein,

acid amin methionin bị thay thế bằng acid amin threonin9,74, dẫn đến việc thay

thế gốc T thành C ở bệnh nhân tổn thương thận do đái tháo đường24,75.

Đa hình tại vị trí rs699 của gen AGT đã được các nhà khoa học trên

thế giới nghiên cứu và chỉ ra mối liên quan với nồng độ angiotensinogen và

tăng huyết áp ở người da trắng76, và là yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận ở

bệnh nhân ĐTĐ24,75. Zhou và cộng sự nghiên cứu phân tích dựa trên kết quả

của mười năm nghiên cứu khác nhau cho thấy, biến thể AGT M235T có mối

liên quan ý nghĩa với nồng độ albumin niệu và alen T ở người châu Âu, là yếu

tố bảo vệ giảm nguy cơ phát triển suy thận giai đoạn cuối (p=0,002)77. Nghiên

cứu trong dân số Thổ Nhĩ Kỳ, cho thấy biến thể AGT M235T có liên quan đến

nguy cơ mắc bệnh thận do ĐTĐ typ 278. Tuy nhiên, nghiên cứu ở người da

trắng, cho thấy không có mối liên quan giữa đa hình AGT M235T với bệnh

thận ĐTĐ79. Sự khác nhau giữa giữa đa hình gen của người châu Âu, người

châu Á và người châu Phi về nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cho thấy có sự

khác biệt giữa các dân tộc của các vùng miền địa lý 77.

Cấu trúc của protein AGT và vị trí đa hình gen AGT M235T (được mô tả

tại hình 1.7)

Hình 1.7. Cấu trúc của protein AGT và vị trí đa hình gen AGT M235T 74

Ở người, AGT chứa 5 exon. Exon 2 mã hoá hầu hết các protein. Sau khi loại

bỏ biểu hiện của 33 acid amin, AGT trưởng thành hoạt động bởi 452 acid amin

điều tiết, dưới tác động của renin việc phân tách tạo thành một decapetide (des)

là Ang I- AGT gồm 442 acid amin. Trong chuỗi phản ứng hoạt hoá, tại hai vị trí

là 18 và 138 của peptide này tạo thành một cầu nối disulphide (Cys 18 - Cys

138) đã tạo ra sự thay đổi cấu trúc peptide, cho phép renin phân cắt thay đổi

cấu trúc tạo thành Ang I, cũng như sau đó chuyển dạng thành AngII bị cắt bởi

enzym ACE/CMA. Vùng UTR là vùng chưa dịch mã và CDS là trình tự mã hoá.

1.2.2. Đa hình tại vị trí (-1903)G>A của gen CMA1

• Tổng quan về enzym Chymase

Enzym Chymase mã hoá bởi gen Chymase 1 (CMA1)80, là một protein

thuỷ phân được biểu hiện tế bào mast của cơ thể, chúng cũng có thể được tìm

thấy trong bạch cầu. Protein Chymase có khả năng hoạt động rất rộng và tham

gia vào quá trình giáng hóa các protein khác cũng như đóng góp nhiều chức

năng khác nhau vào hoạt động sống của cơ thể. Ví dụ như khi cơ thể gặp dị

nguyên thì tế bào nhầy niêm mạc sẽ tiết ra enzym Chymase thúc đẩy phản

ứng viêm, giáng hóa cấu trúc nền của da, điều tiết sự tiết cho các tuyến dưới

niêm mạc, giáng hóa tạo ra các protein hoạt hoá.

Ở mạch máu và tim, enzym này có chức năng chủ yếu là biến đổi Ang I thành Ang II, thay thế cho enzym chuyển ACE trong hệ thống RAAS80. Đặc điểm của trục Ang (1-12)/chymase trong tuần hoàn mạch máu13 có khác biệt so với ở mô kẽ thận81. Trục Ang (1-12)/ chymase là con đường tín hiệu độc lập với

chức năng sinh lý nội tiết của Ang II gây co mạch và tiền rối loạn nhịp tim.

Chymase tăng hoạt động gây tổn thương viêm tại tổ chức dẫn đến tăng sản nội

mạc mạch máu. Một trong các nguyên nhân dẫn đến thất bại việc tiếp cận phương pháp bắc cầu nối (Fistule arterio veineuse -FAV) cho lọc máu82.

Hình 1.8. Mô tả hoạt động của các tín hiệu trên trục Ang (1-12)/Chymase ở mạch máu và tim con người 83

Ở thận, bình thường sinh tổng hợp AngII bởi men chuyển ACE chiếm

40%84. Quan sát trên hình ảnh hoá mô miễn dịch ở tiêu bản cầu thận của người

bệnh thận ĐTĐ typ 2, người ta thấy hoạt động của CMA1 tăng 10 đến 15 lần so

với người bình thường nhưng ACE chỉ tăng 1 đến 3 lần12. Các tế bào cơ trơn

mạch máu có sự lắng đọng các chất gian mạch (collagen) kèm theo hiện tượng

viêm cầu thận lan toả, xơ cứng mạch nhiều nốt sần xơ sẹo trên cầu ống thận12

“được mô tả tại hình 1.9”.

Hình 1.9. Hình ảnh hoạt động của enzym Chymase và enzym ACE trên

tiêu bản mô bệnh học cầu thận của người bệnh thận đái tháo đường12

Hình ảnh phía trên bên trái là biểu hiện ở mẫu nhuộm ACE phân bố chủ

yếu trên tế bào biểu mô cầu thận và các tế bào bạch cầu xâm nhập vào khu

vực tế bào nội mô cầu thận. Hình ảnh phía trên bên phải là biểu hiện của

mẫu nhuộm chymase (CMA), sự phân bố chủ yếu ở khu vực màng đáy cầu

thận, lan toả trên các nốt sần ở cầu thận. Hình ảnh phía dưới bên phải (mũi

tên) là ACE phân rải ở tế bào biểu mô cầu thận và ống thận; Hình ảnh phía

dưới bên trái, biểu hiện CMA hoạt động mạnh ở khoang gian mạch cầu thận,

CMA không có trong tế bào biểu mô cầu thận và tế bào ống thận.

• Tổng quan về gen CMA1

Gen CMA1 mã hóa proteinase serine chymotryptic thuộc họ peptidase S1,

nằm trên nhánh dài của Nhiễm sắc thể số 14, vị trí 14q12 từ vị trí của

nucleotide số 24.505.346 đến nucleotide số 24.508.690, kích thước 3.345 bp.

Hình 1.10. Vị trí của gen CMA trên nhiễm sắc thể số 14

(Nguồn: genecards.org)

Gen CMA1 có 2 đa hình được nhắc đến nhiều nhất, đó là đa hình trên

đoạn promoter và đa hình trên đoạn Intron 2.

- Đa hình A1625G (hay còn gọi là CMA/A) là đa hình gen trên Intron 2.

- Đa hình gen CMA1 (-1903) G>A có nhiều tên gọi khác như rs1800875,

BstXI, G3255A hoặc CMA/B nằm trên đoạn promoter của gen CMA1. Đa

hình gen CMA1 (-1903) G>A đã được các nhà khoa học trên thế giới nghiên

cứu và chỉ ra mối liên quan với tình trạng tổn thương thận và rung nhĩ trên

bệnh nhân đái tháo đường typ 27,85.

1.2.3. Đa hình tại vị trí (-344)T>C của gen CYP11B2

• Tổng quan về enzym Aldosterone synthase

Enzym Aldosterone synthase tham gia xúc tác cho các phản ứng tổng

hợp hormon aldosterone. Aldosterone giúp kiểm soát huyết áp bằng cách duy

trì cân bằng lượng muối và nước trong cơ thể. Enzym tổng hợp aldosterone

tham gia vào một loạt ba phản ứng hóa học tạo ra aldosterone từ các phân tử

(tiền chất) khác: chuyển đổi 11-deoxycorticosterone thành corticosterone,

chuyển đổi corticosterone thành 18-hydroxycorticosterone và chuyển đổi 18-

hydroxycorticosterone thành aldosterone 86.

Hiện tượng tăng hoặc giảm aldosterone đều có thể gây ra bệnh tật (ví dụ

như các loại thuốc ảnh hưởng đến nồng độ aldosterone sẽ làm thay đổi huyết

áp). Cường aldosterone có thể gây ra (hội chứng Conn và tăng huyết áp) hoặc

giảm aldosterone có thể gây ra một số loại bệnh (Addison và tăng sản thượng

thận bẩm sinh) dẫn đến những tác động có hại cho cơ thể86. Ở môi trường

glucose máu cao gây tăng aldosterone, thúc đẩy sự xâm nhập của đại thực bào

trong cầu- ống thận87. Cường aldosterone gây tăng tổng hợp TGF-β và gen

collagen IV88, là các yếu tố gây xơ hoá cầu thận.

• Tổng quan về gen CYP11B2

Gen CYP11B2 là gen mã hóa protein cung cấp tín hiệu dẫn truyền tổng

hợp enzym aldosterone synthase (còn gọi là corticosterone methyloxidase).

Enzym này được tìm thấy ở tuyến thượng thận. Gen CYP11B2 mã hóa một

thành viên của siêu họ cytochrom P450. Các protein cytochrom P450 là các

monooxygenase xúc tác cho nhiều phản ứng liên quan đến chuyển hóa thuốc và

tổng hợp cholesterol, steroid và các chất béo khác nhau10,89. Protein do CYP11B2

mã hoá định vị vào màng trong ty thể, có hoạt tính steroid 18-hydroxylase để tổng

hợp aldosterone và 18-oxocortisol cũng như hoạt tính steroid 11 beta-hydroxylase.

Gen CYP11B2 nằm trên Nhiễm sắc thể số 8, vị trí (q24.3), từ nucleotide

142.910.559 đến nucleotide 142.917.843 với kích thước 4Mb. Gen CYP11B2

gồm exon 9 và intron 2; đa hình -344 T>C (hay còn gọi là rs1799998) là một

trong những yếu tố có ảnh hưởng đến phiên mã của steroid-1 (SF-1).

Hình 1.11. Vị trí của gen CYP11B2 trên nhiễm sắc thể số 8

(Nguồn: genecards.org)

Ở một số người, gen CYP11B2 có quá trình chuyển đổi intron chức năng

không rõ ràng. Sự chuyển đổi intron được hình thành bằng cách thay thế đoạn

DNA trong intron 2 của CYP11B2 bằng vùng tương ứng của gen CYP11B1. Sự

chuyển đổi intron nằm ở dạng bộc lộ chất nhiễm và liên kết mạnh hơn với

chất điều hòa phiên mã histone acetyltransferase (p300), NFkB và protein liên

kết tăng cường CCAAT a (CEBPa). Những đoạn có chứa sự chuyển đổi

intron đã tăng hoạt động của proter đối với sự chuyển đoạn nhất thời trong tế

bào H295R so với WT intron 289. Gen CYP11B2 có sự chuyển đổi trong

intron2, một phần của intron2 WT (WT intron2) được thay thế bằng vùng tương

ứng của intron2 tại (-344 T hoặc -344 C). Tuy nhiên, quá trình chuyển đổi intron

ở con người luôn xảy ra với biến thể (-344 T). Ở người tăng huyết áp có tần số

chuyển đổi (-344 T) và intron cao hơn so với những người bình thường. Sự

chuyển đổi intron được nhận thấy có mối liên quan với nồng độ aldosterone89.

1.2.4. Cơ chế bệnh học phân tử của đa hình AGT M235T, CMA1(-1903)G>A

và CYP11B2 (-344) T>C gây ra biến chứng thận trên bệnh nhân đái tháo đường

Gen AGT có vai trò quan trọng khởi điểm chuỗi các tín hiệu của hệ

thống RAAS90. Do đó, protein được gen mã hoá bởi gen AGT trở thành mục

tiêu của các nghiên cứu trong nghiên cứu phát triển các chiến lược điều trị ở

nhiều bệnh có xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hoá74. Cấu trúc của

glycoprotein AGT, trong đó liên kết giữa Cys18-Cys138 được xác định là

điểm phân cắt bởi renin và liên kết disulphide này có thể liên quan đến các

biểu hiện rối loạn sinh lý ở một số bệnh ( ví dụ như tăng huyết áp, bệnh lý tim

mạch, bệnh thận tiến triển)74.

Hệ thống RAAS còn được biết đến có renin-angiotensin lưu thông trong

hệ tuần hoàn và đặc biệt ở vỏ thượng thận và thận (còn gọi là RAAS cục bộ)1.

Các tế bào biểu mô trên màng lọc cầu thận (podocyte) đã được chứng minh là

tạo ra nhiều thành phần của RAAS và biểu hiện các thụ thể khác nhau, bao gồm

các thụ thể Ang II, mineralocorticoid và prorenin. Đây là một chức năng quan

trọng của các tế bào ở màng lọc cầu thận điều chỉnh bởi các thụ thể Ang-II loại 1

(AT1R)29. Thông thường, Ang II chỉ được tạo ra khi cơ thể có những dấu hiệu

của hạ huyết áp, cụ thể ở đây là giảm lưu lượng máu đến thận và làm giảm

mức lọc cầu thận. Tuy nhiên ở bệnh ĐTĐ, nồng độ glucose trong máu cao là

nguyên nhân kích thích hoạt động của hệ RAAS và làm tăng mức lọc cầu

thận. Dần dần, kích thước các lỗ lọc trong cầu thận sẽ ngày càng rộng ra do

phải chịu một áp lực lớn liên tục. Một dạng biến đổi cấu trúc màng lọc cầu

thận do ĐTĐ không thể sửa chữa bởi tăng glucose máu mạn tính trong một

thời gian dài. Glucose máu cao sẽ kích thích tổng hợp AGT và tuỳ theo nồng

độ sẽ làm tăng biểu hiện gen AGT trong ống lượn gần của thận29. Mức độ tăng

lên của protein AGT trong ống lượn gần do nhiều yếu tố, trong đó tác động

của lượng glucose ngoại bào cao đối với sự biểu hiện gen AGT sẽ thông qua

hoạt động quá mức của các gốc tự do. Chúng tác động trực tiếp lên chất xúc

tác glucose (phản ứng glucose) đã được định vị trên chất xúc tác của AGT.

Trong số các con đường liên quan đến AGT M235T là con đường truyền

tín hiệu xuôi dòng sinh tổng hợp AngII90. AngII là chất có hoạt tính sinh học

tác động trực tiếp lên cơ trơn mạch máu và co mạch mạnh, ảnh hưởng đến khả

năng co bóp của tim và nhịp tim thông qua tác động lên hệ thần kinh giao cảm.

Đồng thời, làm thay đổi khả năng hấp thụ natri và nước của thận thông qua khả

năng kích thích các tế bào vùng cầu thận, vỏ thượng thận để tổng hợp và tiết ra

aldosterone thông qua trung gian AngII và nồng độ kali huyết tương 10 liên kết

với các thụ thể angiotensin AGTR1 và AGTR290. Các tác động có hại của

tăng AngII quá mức tại thận độc lập với sự thay đổi huyết động học do kháng

insulin, chúng cùng thúc đẩy tổn thương ống thận và tiến triển bệnh thận mạn.

Ang II gây tăng bài tiết aldosterone từ vỏ thượng thận, tăng cường vận

chuyển Na + ở ống góp91 và ức chế hoạt động của proteinase trong ống lượn

gần và mở rộng vùng tế bào trung mô thông qua việc giảm hoạt động của chất

kích hoạt plasminogen91. AngII liên quan đến tình trạng kháng insulin thông

qua chuyển GLUT4 qua trung gian insulin trong mô hình cơ xương, bởi kích

hoạt tạm thời ERK1/2 ức chế cơ chất thụ thể insulin 1/2 (IRS-1/2) 91. Nồng độ

glucose cao trực tiếp kích thích các tế bào biểu mô ở màng đáy cầu thận tăng

sản xuất AngII độc lập với hoạt động của ACE và tăng biểu hiện của thụ thể

AT192. AngII có thể trực tiếp thúc đẩy tổn thương tế bào thận thông qua việc

giải phóng canxi nội bào và ngoại bào29. Các tác động của aldosterone có thể

vươn xa khỏi chức năng sinh lý cân bằng và nước điện giải gây ra co mạch,

tăng huyết áp và kháng insulin ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ93. Tăng

aldosterone góp phần gây xơ hóa, viêm ống kẽ thận thông qua tăng biểu hiện

gen collagen TGF-β1 và loại IV, gây tiến triển bệnh thận ĐTĐ94.

Mối liên quan giữa đa hình của các gen AGT và CYP11B2 của RAAS và

biến chứng bệnh thận đã được tìm hiểu rất nhiều những năm vừa qua 6,7,77,78,95.

Bên cạnh tư duy về enzym ACE, quá trình Ang I chuyển dạng sang Ang II

thông qua con đường khác (không có ACE) chiếm khoảng 40%, một trong số

đó có con đường enzym Chymase84. Con đường tín hiệu này đã được chứng

minh là một trong những con đường quan trọng thay thế ACE ở bệnh thận

ĐTĐ. Nghiên cứu của Cristovam PC và cộng sự (2008)96, cho thấy khi nồng độ

glucose máu cao gây gia tăng gấp 3 lần mRNA Chymase và protein so với ACE.

Biến thể gen CMA1 (-1903)G>A có thể nhạy cảm với bệnh thận mạn ở bệnh

nhân ĐTĐ typ 27. Điều này cho thấy ảnh hưởng của SNP đối với mức độ hoạt

động của enzym Chymase với quá trình sinh tổng hợp Ang II. Tuy đa hình

CMA1 (-1903) G>A trong nghiên cứu này nằm ở vị trí đầu 5’ vùng không dịch

mã (của promoter), ảnh hưởng của đa hình lên quá trình điều hòa hoạt động gen

vẫn chưa thực sự được làm sáng tỏ nhưng các nghiên cứu trên đã gợi ý đến mối

quan hệ giữa đa hình gen CMA1 (-1903)G>A với việc gia tăng tình trạng tổn

thương thận trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Sự tăng hoạt động của mRNA Chymase

cùng với hoạt động của ACE trong môi trường glucose máu cao gây ra tăng tích

lũy AngII thông qua thụ thể AT1 nội bào dẫn đến tăng tổng hợp aldosteron97.

Đặc biệt, hiện tượng “thoát aldosteron” có thể xảy ra ở một số bệnh nhân

khi sử dụng thuốc ức chế ACE trong giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ98 hoặc

khi sử dụng các thuốc ức chế RAAS trong một thời gian dài99. Đa hình trong

vùng khởi động của gen mã hóa aldosterone synthase (CYP11B2) đã được

báo cáo là có ảnh hưởng đến nhiều bệnh ở con người. Biến thể tại (–344C/T,

rs1799998) của gen CYP11B2 có liên quan với triệu chứng của một số bệnh

lý bao gồm phì đại thất trái100, nồng độ glucose máu101, tăng huyết áp102 và

tiến triển bệnh thận mạn ở bệnh nhân ĐTĐ103. Gen CYP11B2 và CYP11B1,

liên kết chặt chẽ mã hóa steroid 11β-hydroxylase một loại enzyme cần thiết cho

quá trình sinh tổng hợp cortisol10. Đột biến gen CYP11B2 có thể gây thiếu hụt

aldosterone104 hoặc cường aldosteron bởi sự tái tổ hợp di truyền giữa CYP11B1

và CYP11B2 sẽ làm tăng biểu hiện của CYP11B2 dẫn đến bài tiết aldosteron

không phù hợp104 gây ra các bệnh lý khác nhau. Biến thể gen CYP11B2 (-

344)T>C được báo cáo có liên quan đến bệnh thận ĐTĐ khi alen T đóng vai

trò là yếu tố nguy cơ với bệnh, ở người châu Á 8.

1.3. Các nghiên cứu về gen AGT, CMA1 và CYP11B2

1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới

Các nghiên cứu gen của RAAS có trong cơ sở dữ liệu PubMed và Web

của Khoa học Dữ liệu trên thế giới được công bố đến ngày 31 tháng 12 năm

2021, gồm có: (1) Các nghiên cứu xác định đa hình gen AGT, CMA1,

CYP11B2 ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ typ 2; (2) Các nghiên cứu xác định mối

liên quan giữa đa hình gen AGT, CMA1, CYP11B2 ở bệnh nhân bệnh ĐTĐ typ

2 có bệnh thận mạn; (3) Nghiên cứu phân tích SNP có vai trò quan trọng trong

Y học cá nhân dựa trên tính đáp ứng gen trong việc tìm kiếm thuốc và liều

lượng phù hợp cho mỗi người bệnh.

Các gen liên quan đến dược lực học của thuốc tác động lên RAAS có

trên cơ sở dữ liệu Pharmacogenomics -PGx (https://www.pharmgkb.org). Các

bằng chứng về đa hình gen AGT, CMA1, CYP11B2 ở bệnh nhân bệnh thận

ĐTĐ đã được khẳng định ở nhiều nghiên cứu. Nghiên cứu về đa hình AGT

M23T được nghiên cứu nhiều nhất so với các đa hình khác của RAAS. Kết

quả nghiên cứu về đa hình AGT M235T có sự khác biệt giữa các dân tộc khác

nhau. Nghiên cứu phân tích của Zhou B và cộng sự (2018)105 dựa trên kết quả

nghiên cứu của hai mươi nghiên cứu khác nhau về bệnh thận ĐTĐ, cho thấy

biến thể gen AGT M235T có thể gây mắc bệnh thận ĐTĐ ở người da trắng.

Nghiên cứu phân tích của Ahmad N và cộng sự (2019)106, cho thấy đa hình gen

AGT M235T không có mối liên hệ với bệnh thận ĐTĐ typ 2 người châu Á.

Nghiên cứu về đa hình gen CYP11B2 (-344) T>C có số lượng khiêm tốn

hơn so với AGT M235T. Nghiên cứu phân tích của Haiyan Xu và cộng sự

(2016)8 dựa trên kết quả của 5 nghiên cứu cho thấy, đa hình CYP11B2 (-344)

T>C có mối liên quan với bệnh thận ĐTĐ ở người châu Á, alen T có nguy cơ

gây bệnh cao hơn so với alen C. Nghiên cứu của Sydorchuk L và cộng sự

(2020), cho thấy biến thể gen CYP11B2 có thể ảnh hưởng đến THA và bệnh

thận ở phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ người Đức 107. Đa hình CYP11B2 (-344) T>C

có thể liên quan với suy thận mạn ở người bệnh ĐTĐ typ 27 và THA ở người

da trắng89 người da màu châu Phi108 dân tộc Ấn Độ109 và người Nhật Bản110.

Nghiên cứu về biến thể gen CMA1 (-1903) G>A của Pushplata Prasad

và cộng sự (2006)7, cho thấy có mối liên quan với bệnh thận mạn tính ở

người ĐTĐ typ 2 Ấn Độ. Theo khảo sát, chúng tôi thấy số lượng các nghiên

cứu về đa hình CMA1 rất khiêm tốn so với gen AGT và gen ACE có thể do

hiệu quả điều trị của các thuốc ức chế men chuyển (ACE) và ức chế thụ thể

AT1 ( ARB) đã được khẳng định trong điều trị tái cấu trúc cơ tim và bảo vệ

thận ở bệnh nhân bệnh ĐTĐ111. Tuy nhiên, nghiên cứu của Heidari F và cộng

sự (2017)72, cho thấy có nguy cơ không kiểm soát được huyết áp ở những bệnh

nhân khi điều trị bằng thuốc ACE và chỉ ra tầm quan trọng của các gen khác

của RAAS tham gia điều hoà huyết áp cần để nghiên cứu trong tương lai.

1.3.2. Các nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Trần Tuấn Thanh và cộng sự (2021), nghiên cứu xác định

mối liên quan giữa các biến thể di truyền và tăng khối lượng cơ thất trái ở

người Việt Nam được chẩn đoán tăng huyết áp vô căn. Kết quả nghiên cứu cho

thấy kiểu gen TT của gen AGT M235T chiếm ưu thế và có mối liên quan đến

khối cơ thất trái ở người lớn được chẩn đoán tăng huyết áp nguyên phát112.

Nghiên cứu của Trần Công Duy và cộng sự (2018), khảo sát đa hình gen

AGT M235T trên bệnh nhân ĐTĐ và tăng huyết áp bị nhồi máu cơ tim cấp

cấp tại Bệnh viện Trưng Vương cho thấy không có mối liên quan giữa đa hình

gen AGT M235T và tăng huyết áp, nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp.

Tóm lại, trên thế giới đã có nhiều công bố nghiên cứu về đa hình gen

trên bệnh thận ĐTĐ. Ở Việt Nam, chúng tôi khảo sát cho đến thời điểm hiện

tại các nghiên cứu về đa hình gen AGT M235T còn rất hạn chế. Dựa trên cơ

sở dữ liệu về các gen có tại Pharmacogenomics và các nghiên cứu báo cáo về

đa hình gen của RAAS. Trong thực tiễn, vai trò của thuốc ức chế ACE trong

bảo vệ tế bào cơ tim và thận trong điều trị bệnh thận ĐTĐ ở những giai đoạn

đầu có thực sự ưu việt so với các phương pháp điều trị khác, vẫn là câu hỏi

trăn trở của các nhà khoa học113,114. Chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đa hình

gen AGT, CMA1 và CYP11B2 ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ. Kết quả nghiên

cứu được báo cáo trong luận án này.

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 237 người ở 2 nhóm:

- Nhóm nghiên cứu: gồm có 117 người bệnh ĐTĐ typ 2 bị bệnh thận

ĐTĐ; được chẩn đoán và điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh - Bệnh

viện Đa khoa Xanh Pôn.

- Nhóm chứng bệnh: gồm có 120 người bệnh ĐTĐ typ 2 không mắc

bệnh thận được lựa chọn theo tiêu chuẩn để phân tích đa hình gen AGT

M235T, CMA1 (-1903) G>A và CYP11B2 (-344)T>C.

Từ đây về sau sẽ gọi tắt là nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh.

2.1.1. Nhóm nghiên cứu

2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị bệnh thận ĐTĐ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán

bệnh thận ĐTĐ của Bộ Y tế -201547;

- Độ tuổi tương đồng với nhóm chứng bệnh;

Bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ, bệnh thận mạn đã được chẩn đoán trước đó; -

Có đủ hồ sơ khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn; -

Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu. -

2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Tăng huyết áp trước khi mắc ĐTĐ; -

Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥180mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương -

≥120mmHg (theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cơn tăng huyết áp của

Hội Tim mạch Việt Nam- 2018);

- Glucose máu tăng cao: glucose máu ≥15 mmol/L (theo Hướng dẫn chẩn

đoán glucose máu tăng cao trong phân loại bệnh ĐTĐ của Bộ Y tế -2015);

Siêu âm có thận to do giãn đài bể thận hay thận ứ nước hoặc thận nhỏ -

hơn bình thường;

- Bệnh nhân mắc các nguyên nhân khác có thể gây tăng bài tiết albumin

niệu thoáng qua, ví dụ như bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, nhiễm khuẩn tiết

tiệu, viêm gan, suy gan, bệnh thận tiến triển nhanh…

- Chưa điều trị bằng các phương pháp thay thế thận suy;

- Không sử dụng các thuốc điều trị có ảnh hưởng đến các biến số nghiên

cứu như chỉ số huyết học, albumin máu (ví dụ, các thuốc ức chế miễn

dịch, thuốc điều trị ung thư)

- Mẫu DNA không đạt yêu cầu khi nồng độ DNA của mẫu dưới 20ng/uL,

có chất ức chế (do quá trình bảo quản và tách chiết tiến hành không tốt,

mẫu lẫn hoá chất tách chiết, mẫu máu chống đông không phải là EDTA).

Quá trình PCR không diễn ra được phải tách chiết lại.

2.1.2. Nhóm chứng bệnh

Chọn nhóm chứng bệnh là những đối tượng có tiền sử mắc ĐTĐ typ 2 từ

10 năm trở lên không mắc bệnh thận, dựa trên cơ sở khoa học của các nghiên

cứu UKPDS- 64 (2003)49 về diễn tiến tự nhiên tiến của bệnh thận do ĐTĐ typ

2, nghiên cứu của Katayma S và cộng sự (2011)115 về chứng cứ biến chứng do

ĐTĐ tại Nhật Bản (Japan Diabetes Complications Study -JDCS), sự tiến triển

của albumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và cỡ mẫu trong nghiên cứu của

Makuc J và cộng sự (2017)79 về đa hình gen AGT M235T của nhóm bệnh

thận ĐTĐ và nhóm chứng ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận:

- Nhóm chứng bệnh được hỏi bệnh, khai thác tiền sử, thăm khám và làm

xét nghiệm (creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu và định lượng

microalbumin niệu) để loại trừ có bệnh lý thận.

- Đối tượng nghiên cứu có đủ hồ sơ khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa

khoa Xanh Pôn.

Các đối tượng nghiên cứu được lựa chọn vào nhóm chứng bệnh, được

tiến hành lấy máu toàn phần tách chiết DNA và phân tích gen AGT M235T,

CMA1 (-1903)G>A và CYP11B2 (-344)T>C tương tự như nhóm nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu bệnh chứng

- Đối tượng nghiên cứu bao gồm 117 người bệnh ĐTĐ typ 2 bị bệnh thận

ĐTĐ và 120 người bệnh ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận được lựa chọn theo

các bước thống nhất với bệnh án mẫu.

2.2.2. Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính một tỷ số chênh (odds ratio)

trong nghiên cứu bệnh chứng:

Trong đó:

• p0 = 0,20: Tỷ lệ 20% các cá thể có kiểu gen đồng hợp tử CC ở nhóm

chứng (người bệnh ĐTĐ typ 2 không có bệnh thận) trong nghiên cứu của

Prasad và cộng sự7;

• p1= 0,42: Tỷ lệ 42% các cá thể có kiểu gen đồng hợp tử CC ở nhóm

nghiên cứu (người bệnh ĐTĐ typ 2 có bệnh thận) trong nghiên cứu của

Prasad và cộng sự7.

• ε= 0,25: Mức độ chính xác tương đối mong muốn (tỷ số chênh OR thu

được từ nghiên cứu chênh lệch không quá 25% so với giá trị OR thực của

quần thể).

• α=0,05: Nghiên cứu ở mức ý nghĩa thống kê 5% ứng với độ tin cậy

95% và hệ số = 1,96.

Thay vào công thức trên, với hệ số cỡ mẫu giữa hai nhóm nghiên cứu và

chứng bệnh là 1:1 tính được cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm nghiên cứu là 83

bệnh nhân. Trên thực tế đã tuyển chọn được 237 đối tượng đủ tiêu chí theo

yêu cầu của nghiên cứu, trong đó có 117 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu

(ĐTĐ typ 2 mắc bệnh thận) và 120 người của nhóm chứng bệnh (ĐTĐ typ 2

không mắc bệnh thận).

2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 07/2015 đến tháng 07/2019;

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn và Trung tâm

nghiên cứu Gen – Protein, Trường Đại học Y Hà Nội.

2.2.4. Cách tiến hành nghiên cứu

Mục tiêu 1:

1) Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tuổi, giới, BMI; -

Thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2; -

Tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ typ 2 và bệnh thận mạn; -

- Đặc điểm của bệnh ĐTĐ typ 2 ở đối tượng nghiên cứu (nồng độ glucose

máu lúc đói, HbA1C và các loại thuốc hạ glucose máu đang sử dụng);

- Đặc điểm về tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu (thời gian bị tăng

huyết áp, chỉ số huyết áp tâm thu, chỉ số huyết áp tâm trương, số lượng

nhóm thuốc huyết áp đang sử dụng và đặc điểm sử dụng thuốc ức chế

ACE/ARB;

Số lượng tế bào bạch cầu máu; -

Nồng độ CRP -

- Nồng độ ACR

2) Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ:

- Tỷ lệ bệnh nhân sử thuốc ức chế ACE và ARB

- Đặc điểm về các chỉ số tế bào bạch cầu máu ngoại vi (số lượng bạch cầu

máu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, tỷ lệ bạch cầu lympho, nồng độ huyết

sắc tố, nồng độ huyết cầu tố và số lượng tế bào hồng cầu);

- Đặc điểm của một số biến nghiên cứu theo chỉ số ACR (tuổi, giới, huyết

áp tâm thu, huyết áp tâm trương, glucose máu lúc đói, HbA1c, cholesteron

máu, triglycerid máu, LDL-C, HDL–C và mức lọc cầu thận);

- Đặc điểm của bệnh thận ĐTĐ theo nồng độ ACR và mức lọc cầu thận.

Mục tiêu 2:

1) Đa hình AGT M235T, CMA1 (-1903)G>A và CYP11B2 (-344)T>C:

- Tỷ lệ kiểu gen AGT M235T, CMA1 (-1903)G>A, CYP11B2 (-344)T>C;

- Các biến số lâm sàng và cận lâm sàng theo các kiểu gen AGT M235T,

CMA1 (-1903) G>A, CYP11B2 (-344) T>C huyết áp tâm thu, huyết áp tâm

trương, số lượng các nhóm thuốc hạ huyết áp đang sử dụng, tỷ lệ sử dụng các

thuốc ức chế ACE và ARB, nồng độ ACR, nồng độ glucose máu lúc đói,

HbA1c, creatinin máu, mức lọc cầu thận ước tính, acid uric máu, cholesteron

máu, triglycerid máu, LDL-C, HDL-C, CRP, số lượng tế bào bạch cầu và

hồng cầu máu của bệnh nhân)

2) Phân tích mối liên quan giữa đa hình AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A,

CYP11B2 (-344) T>C với các biến số lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh

thận ĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.

2.2.5. Các thông số nghiên cứu kiểm định theo phương pháp tính toán

1) Biến số ngẫu nhiên rời rạc:

- Các biến số tuổi, giới, số năm mắc ĐTĐ typ 2, tiền sử gia đình mắc bệnh

thận mạn, số lượng nhóm thuốc hạ huyết áp đang sử dụng, số lượng các nhóm

thuốc hạ glucose máu, đa hình AGT M235T; đa hình CMA1 (-1903) G>A, đa

hình CYP11B2 (-344)T>C và tần số alen được tính tỷ lệ phần trăm và so sánh

tỷ lệ phần trăm theo các thuật toán kiểm định χ2 và Fisher Exact

- Đa hình gen AGT M235T có số lượng kiểu gen quan sát dưới 20 được

tính tỷ lệ phần trăm và so sánh tỷ lệ phần trăm theo các thuật toán kiểm định

Fisher Exact.

2) Biến số ngẫu nhiên liên tục:

- Các biến số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, nồng độ glucose máu

lúc đói, HbA1c, ACR, mức lọc cầu thận, acid uric máu, cholesterol máu,

triglycerid máu, LDL-C, HDL-C, các chỉ số tế bào máu và nồng độ CRP-hs

được tính số trung bình cộng, độ lệch chuẩn với các dãy số liệu tuân theo sự

phân bố chuẩn so sánh trung bình cộng theo thuật toán T-student test; theo

phân bố không chuẩn dùng Man Whitney tets.

- Các biến số liên tục được tính số trung bình cộng và so sánh giữa các

kiểu gen GG, GA, AA của gen CMA1 (-1903)G>A và kiểu gen TT, CT, CC

của gen CYP11B2 (-344)T>C với các dãy số liệu tuân theo sự phân bố chuẩn

so sánh trung bình cộng theo thuật toán ANOVA test; theo phân bố không

chuẩn dùng Kruskal Wallis test.

- Tính chỉ số nguy cơ OR (Odds Ratio) của các biến số liên tục so sánh

giữa các kiểu gen CMA1 (-1903)G>A, CYP11B2 (-344)T>C mối liên quan

giữa nhóm bệnh và chứng theo phương trình hồi qui Logistic.

- Tính hệ số tương quan giữa nồng độ ACR và mức lọc cầu thận bằng hệ

số tương quan r.

2.2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán và tính toán áp dụng trong nghiên cứu

2.2.6.1. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường typ 2

Bệnh nhân được chẩn đoán bị bệnh ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán

bệnh ĐTĐ của Bộ Y tế-2015116 khi có ≥ 1 trong 4 tiêu chí như sau:

1) Mức glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (≥126mg/dL). Hoặc:

2) Mức glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL) ở thời điểm 2 giờ

sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:

3) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hoá Lâm sàng Quốc

tế - IFCC). Hoặc:

4) Có các triệu chứng của ĐTĐ lâm sàng; Mức glucose máu ở thời điểm

bất kỳ ≥11,1 mmol/l (200mg/dL).

(Với tiêu chí glucose máu lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp

glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau).

Trong nghiên cứu này, các đối tượng nghiên cứu có tiền sử mắc ĐTĐ typ

2 có hồ sơ khám điều trị bệnh ĐTĐ ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.

2.2.6.2. Chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường

Bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ được chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán

bệnh thận ĐTĐ của Bộ Y tế -201547. Trong nghiên cứu này, các đối tượng

nghiên cứu được chẩn đoán bị bệnh thận ĐTĐ theo các tiêu chuẩn:

- Bệnh nhân ĐTĐ có albumin niệu đơn độc (không kèm đái máu), tỷ lệ

albumin niệu /creatinin niệu (ACR) > 300mg/g hoặc protein niệu/creatinin

niệu >0,15; kéo dài và tăng dần theo thời gian, hoăc:

- Bệnh nhân ĐTĐ có albumin niệu vi lượng (ACR: 30 – 300 mg/g) trong

2/3 lần xét nghiệm trong 3 tháng kèm theo:

Tổn thương võng mạc do ĐTĐ -

- Thời gian ĐTĐ typ 1 kéo dài trên 10 năm

Albumin niệu được xác định là dương tính sau khi được xem xét loại trừ

các nguyên nhân khác có thể gây tăng bài tiết albumin niệu thoáng qua như

glucose máu tăng cao, cơn tăng huyết áp, sốt cấp tính, nhiễm khuẩn đường

tiết niệu, suy tim, suy gan cấp…thường chỉ tạm thời và mất đi khi kiểm soát

căn nguyên. Bệnh cầu thận tiến triển nhanh, do thuốc, dấu hiệu của bệnh lý hệ

thống bị loại khỏi nghiên cứu.

Trong nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu là các bệnh có tiền sử bệnh

ĐTĐ typ 2 có albumin niệu (không kèm đái máu) kéo dài và tăng dần theo

thời gian; bệnh nhân có hồ sơ khám và điều trị bệnh ĐTĐ ngoại trú tại Bệnh

viện Đa khoa Xanh Pôn.

2.2.6.3. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính và giai đoạn bệnh thận ĐTĐ

Chẩn đoán bệnh thận mạn dựa theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của

Hội Thận học quốc tế KDIGO- 2012117, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn

dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau tồn tại kéo dài trên 3 tháng:

- Dấu hiệu tổn thương thận (1 hoặc nhiều) bất thường về cấu trúc hoặc

chức năng thận;

- Mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73m2.

Trong nghiên cứu này, các giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ được chẩn đoán

bệnh theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Nhật Bản (2014)54:

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ theo nồng

độ albumin niệu và mức lọc cầu thận54

(ml/phút/1,73 m2)

Giai đoạn Albumin niệu MLCT

bệnh thận ĐTĐ (ACR: mg/g)

Giai đoạn 1 Microalbumin niệu <30 ≥ 30 (Tiềm ẩn)

Giai đoạn 2 Microalbumin niệu (30-299) ≥ 30 Khởi phát

Giai đoạn 3 Macroalbumin niệu (≥ 300) hoặc; ≥ 30 Lâm sàng Protein niệu trường diễn (≥ 0.5)

Giai đoạn 4 Trạng thái albumin niệu bất kỳ < 30 Giai đoạn cuối

Giai đoạn 5 Bất kỳ trạng thái trên liệu pháp lọc <15 Liệu pháp lọc máu máu

2.2.6.4. Tiêu chuẩn xác định ACR dương tính ở bệnh thận đái tháo đường

Tiêu chuẩn xác định chỉ số ACR dương tính dựa theo Hướng dẫn Thực

hành Lâm sàng trong sàng lọc chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ của Hội Thận học

quốc tế KDOGI- 200748;

Trong nghiên cứu này, kết quả xét nghiệm được xác định đưa vào nghiên

cứu khi giá trị của kết quả xét nghiệm được xác định ít nhất 2/3 lần dương

tính trong thời gian 3 đến 6 tháng48, kết hợp với hồi cứu diễn tiến của albumin

niệu trong thời gian điều trị bệnh ĐTĐ của bệnh nhân.

Bảng 2.2. Công thức tính và phân loại albumin niệu theo nồng độ ACR48

Đặc điểm Công thức tính chỉ số ACR

Bình thường: ACR (mg/g) < 30

ACR(mg/g) =

Microalbumin niệu(mg/L) Creatinin niệu (g/L)

Albumin niệu dương tính:

+ Microalbumin niệu 30- 299

+ Macroalbumin niệu ≥ 300

2.2.6.5. Tính mức lọc cầu thận ước tính theo công thức từ nghiên cứu MDRD

Mức lọc cầu thận ước tính theo công thức MDRD được xác định có độ

lệch nhỏ và độ chính xác cao nhất trên nghiên cứu của Anke Schwandt và

MLCT (ml/phút/1.73 m2) = 175 x (Creatinin huyết thanh)-1.154 x (tuổi)-0.203

x (0.742 nếu là nữ) x (1.212 nếu da đen)

cộng sự năm 2017 ở bệnh ĐTĐ118:

2.2.6.6. Chẩn đoán thiếu máu ở bệnh thận đái tháo

Chẩn đoán thiếu máu theo tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu của bệnh thận

mạn theo nồng độ hemoglobin máu của Hội Tiết niệu -Thận học Việt Nam

năm 2013119:

- Nồng độ Hemoglobin <130 g/l ở nam giới.

- Nồng độ Hemoglobin <120 g/l ở nữ giới.

2.2.6.7. Chẩn đoán phân loại tăng huyết áp

Chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp theo tiêu chuẩn chẩn đoán phân

loại tăng huyết áp ở người lớn của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018120;

hướng dẫn điều trị kiểm soát huyết áp ở người bệnh ĐTĐ có bệnh thận mạn

của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018120: tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu

(HATT) ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương (HATr) ≥ 90 mmHg.

2.2.6.8. Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ tim mạch dựa theo nồng độ hs-CRP:

Phân loại nguy cơ tim mạch dựa vào nồng độ CRP-hs huyết thanh theo

Trung tâm kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ và Hội tim mạch Hoa

Kỳ năm 2002 (CDC/AHA-2002)121:

- Nguy cơ thấp: nồng độ CRP- hs huyết thanh < 1,0 mg/L.

- Nguy cơ vừa: nồng độ CRP- hs huyết thanh từ 1,0 – 3,0 mg/L.

- Nguy cơ cao: nồng độ CRP-hs huyết thanh > 3,0 mg/L.

2.2.6.9. Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát glucose máu

Đánh giá kiểm soát glucose máu theo khuyến cáo về quản lý bệnh nhân

ĐTĐ có bệnh thận mạn của Hội Thận học quốc Tế, hướng dẫn của KDIGO-

202061 với nồng độ HbA1c tối ưu (<6,5% đến <8,0%).

2.2.6.10. Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát và lipid máu

Theo tiêu chuẩn về chẩn đoán rối loạn lipid máu của Hiệp hội Đái tháo

đường Hoa Kỳ - 2012122, chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm các thông số

lipid khi có một hoặc nhiều rối loạn như:

LDL- C: > 2,6 mmol/l (100 mg/d/L) -

- HDL-C: <1,0 mmol/l (50mg/dL)

Triglycerid máu: > 1,7 mmol/l (150mg/dL) -

Cholesterol máu: > 5,2 mmol/l (200mg/dL) -

2.2.6.11. Tiêu chuẩn đánh giá bệnh về mắt ở đối tượng nghiên cứu

- Bệnh võng mạc ĐTĐ: chẩn đoán xác định dựa vào kết quả soi đáy mắt

huỳnh quang. Bệnh nhân có hồ sơ kết luận chẩn đoán của bác sĩ chuyên khoa

Mắt tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn và Bệnh viện mắt Hà Nội);

- Các bệnh về thuỷ tinh thể: được phát hiện sau mắc bệnh ĐTĐ, tiền sử

bệnh nhân thay thuỷ tinh thể sau mắc bệnh ĐTĐ.

2.2.6.12. Công thức tính chỉ số khối cơ thể (BMI):

Nhận định kết quả theo tiêu chuẩn của WHO-2004 cho người châu Á 123:

Bảng 2.3. Tiêu chuẩn phân loại BMI

Phân loại BMI (kg/m2) Công thức tính

Bình thường 18,5 – 22,9

Thừa cân 23 - 24,9 BMI (kg/m-) = Cân nặng(kg) (Chiều cao-)(m-) Béo phì độ I 25 - 29,9

Béo phì độ II ≥ 30

2.2.7. Kỹ thuật phân tích đa hình gen AGT M235T, CMA1 (-1903)G>A và

CYP11B2 (-344)T>C giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh.

Tất cả đối tượng trong nghiên cứu bao gồm 237 người ở nhóm nghiên

cứu và nhóm chứng bệnh được lấy máu phân tích đa hình M235T gen AGT,

G>A(-1903) gen CMA1 và T>C(-344) gen CYP11B2. Mẫu máu lấy phân tích

gen trước thời điểm bệnh nhân được xử trí can thiệp lọc máu hay truyền các

các chế phẩm máu.

2.2.7.1. Dụng cụ trang thiết bị

- Dụng cụ thuỷ tinh: cốc thuỷ tinh, ống đong.

- Micropipet và đầu côn các loại, găng tay, giấy thấm.

- Ống Eppendorf và ống Falcon; Khay đổ gel, lược tạo giếng.

- Cân điện tử AB204 (Mettler Toledo).

- Tủ lạnh âm sâu (-200 C;-800 C, Arctiko-SR25JN-Nhật)

- Tủ sấy, tủ ấm, lò vi sóng.

- Máy ủ nhiệt độ có lắc (Thermomixer 5437).

- Máy ly tâm Eppendorf: Centrifuge 5424R (Đức) và Hitachi (Nhật).

- Máy điện di Mupid (Nhật Bản)

- Máy đo quang phổ NanoDrop 2000c.

- Máy soi gel và chụp ảnh tự động (EC3 Imaging system)

- Máy PCR (Eppendort); Máy gen Amp PCR System 9700 (USA).

- Máy đọc trình tự gen 3100-Avant Genetic Analyzer của hãng ABI-PRISM.

2.2.7.2. Hoá chất dùng trong nghiên cứu

• Hoá chất tách chiết DNA:

- Dung dịch Lysis buffer RBC gồm: 4,3g NH4Cl + 0,5g KHCO3 + 0,03g

EDTA + 500ml H2O, pH 7,1 – 7,4.

PBS 1X: 8g NaCl + 0,2g KCl + 2,68g Na2HPO4.7H2O + 0,24g KH2PO4 -

+ 1000ml H2O, pH 7,4.

Lysis buffer HD: 1,5ml Tris HCl 1M + 1ml EDTA 0,5M + 5ml SDS -

10% + 42,5ml H2O. Tổng thể tích 50ml; Proteinase K (10 mg/ml).

- Dung dịch PCI (Phenol: Chloroform: Isoamyl alcohol = 25: 24: 1).

- Dung dịch CI (Chloroform: Isoamyl alcohol = 24: 1).

Ethanol 100%, ethanol 70% bảo quản lạnh ở 0oC. -

Sodium acetate (CH3COONa) 3M (pH = 5,2). -

- Dung dịch hòa tan DNA: đệm TE (Tris - EDTA).

• Hoá chất cho phản ứng PCR:

- Nước cất 2 lần đã khử ion; Gold Taq Green Master Mix Promega chứa:

4 loại dNTP, Taq polymerase, MgCl2, buffer, loading dye

- Mồi xuôi và mồi ngược: trình tự các cặp mồi cho mỗi gen AGT, CMA,

CYP11B2 (Mục 2.2.7.3).

• Hoá chất chạy điện di:

- Dung dịch đệm TBE (Tris Borate EDTA) 1X gồm: Tris base, boric acid

và EDTA (pH 8,0); Agarose (Norgen Biotic).

- Thang chuẩn DNA 100 bp (Marker 100bp).

- Dung dịch Ethidium bromide 10 mg/mL (Beckman- Mỹ).

Tinh sạch sản phẩm PCR: sử dụng bộ sản phẩm Promega Wizard SV •

gel clean-up gồm dung dịch gắn kết màng, dung dịch rửa màng, nước cất

không có nuclease.

• Enzym cắt giới hạn:

- Enzym BstUI nhận biết điểm cắt (CG|CG)…Tại vị trí đa hình trên gen

tương ứng với codon 235 trên protein, của đoạn gen AGT. Sản xuất bởi

Promega (USA).

Enzym BstXI nhận biết điểm cắt (CCANNNNN|NTGG)… Tại vị trí đa -

hình (-1903) promoter gen CMA1. Sản xuất bởi Promega (USA).

Enzym HaeIII nhận biết điểm cắt (GG|CC)... Tại vị trí đa hình -344 -

promoter của gen CYP11B2. Sản xuất bởi Promega (USA). Hóa chất giải trình

tự: bộ Kit Thermo Sequenase Cy5 Dye Terminator Cycle sequencing kit.

Sản phẩm DNA Điện di sản phẩm trên gel agarose

Hình 2.1. Hình ảnh DNA sau tách chiết từ máu ngoại vi và điện di sản

phẩm PCR trên gel agarose trong nghiên cứu

2.2.7.3. Cách thức tiến hành phân tích gen

Cách thức tiến hành nghiên cứu được xây dựng theo các bước sau:

Bước 1: Lựa chọn đối tượng nghiên cứu, tiến hành lấy mẫu

- Các đối tượng phù hợp và đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được lựa chọn

và thấy thông tin theo phiếu;

- Mẫu máu của nhóm bệnh gồm117 bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ và nhóm

đối chứng gồm 120 người ĐTĐ typ 2 trên 10 năm không bị bệnh thận được

lấy từ tĩnh mạch ngoại vi, và được chống đông bằng EDTA;

- Mẫu máu được bảo quản trong tủ lạnh âm (-800C) cho đến khi phân tích mẫu.

Bước 2: Tách chiết DNA từ máu ngoại vi

- Tách chiết DNA từ máu toàn phần theo kit Promega (Phụ lục 1).

- Đo nồng độ và kiểm tra độ tinh sạch của DNA bằng phương pháp đo độ

hấp thụ quang (OD: Optical Density) bước sóng A260/A280 trên máy

Nanodrop 1000. Kết quả OD của mẫu DNA được coi là đạt khi nồng độ từ 20

ng/µl trở lên. Với những mẫu có nồng độ quá cao trên 300 ng/µl sẽ được pha

loãng để đạt nồng độ dưới 100ng/µl. Độ tinh sạch DNA được đo bằng tỷ số

A260/A280, và mẫu DNA tinh sạch khi tỷ số này từ 1,8-2,0.

Ảnh điện di các băng DNA sáng rõ,

không có hiện tượng đứt gãy, đảm

bảo độ tinh sạch để tiếp tục sử dụng

trong các bước tiếp theo. DNA tổng

số sau khi tinh sạch được lưu ở (-

200C) cho tới khi sử dụng.

- Điện di DNA trên gel Agarose để kiểm tra sự toàn vẹn của DNA:

Hình 2.2. Hình ảnh điện di DNA tổng số của nhóm nghiên cứu

(Nguồn: Trung tâm Nghiên cứu Gen- Protein, Trường Đại học Y Hà Nội)

Bước 3: Phân tích đa hình gen AGT M235T trên nhóm bệnh và nhóm chứng

- Sử dụng kỹ thuật enzyme cắt giới hạn PCR-RFLP (Restriction Fragment

Length Polymorphysm) xác định SNP M235T (T>C) gen AGT. DNA sau khi

tách chiết, được khuếch đại nhờ phản ứng PCR với cặp mồi đặc hiệu được

cung cấp bởi Intergrated DNA Technologies (USA).

- Thành phần phản ứng PCR (thể tích 10µl) gồm: 1X đệm PCR; 2,5mM

dNTP, 0,2µM mồi xuôi và ngược, 0,5U Taq polymerase, 20-50ng DNA và

giây, 560C - 30 giây, 720

C - 5 phút. Bảo quản mẫu ở 150C. C - 30 giây], 720

H2O. Chu trình nhiệt của phản ứng PCR: 940C - 5 phút, 35 chu kỳ [940C - 30

- Sản phẩm PCR sau đó được điện di trên agarose 1,5% để kiểm tra chất

lượng. Kết quả khuếch đại DNA tốt, cho một băng duy nhất có trọng lượng

phân tử 302 bp, phù hợp với tính toán lý thuyết.

- Sản phẩm PCR được ủ với enzym cắt giới hạn BstUI. Cắt 8 µl sản phẩm

PCR bằng 8U enzym giới hạn BstUI ở điều kiện 570C trong khoảng thời gian

18-22 giờ. Sản phẩm cắt được điện di cùng với thang chuẩn 100 bp.

Gen AGT (Met235Thr Exon 2): T>C

Primer:

Foward: 5’- GAT GCG CAC AAG GTC CTG- 3’ Reverse: 5’- CAG GGT GCT GTC CAC ACT GGC TCG C- 3’ PCR product: 302 bp Enzym: BstUI

Sản phẩm: C- alen: 278 bp; 24 bp

T- alen: 302 bp

Hình 2.3. Kết quả điện di sản phẩm cắt enzym của đa hình M235T gen

AGT trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ với các kiểu gen khác nhau

(Nguồn: Trung tâm Nghiên cứu Gen- Protein, Trường Đại học Y Hà Nội)

Kiểu gen TT tương ứng với sản phẩm có kích thước 302 bp; Kiểu gen CC

tương ứng với sản phẩm có kích thước 278 bp; Kiểu gen TC tương ứng với sản

phẩm có kích thước 302 và 278 bp, 24 bp. MK: thang chuẩn 100 bp.

NG_008836

Kiểu gen đồng hợp tử CC có

một đỉnh nucleotid C duy nhất

tại vị trí nucleotid thứ hai của

Kiểu gen CC

condon 235; kiểu dị hợp tử TC

có hai đỉnh nucleotid T và

nucleotid C, kiểu gen đồng hợp

Kiểu gen TC

tử TT có một đỉnh nucleotid T

duy nhất tại vị trí nucleotid thứ

Kiểu gen TT

hai của condon 235.

- Kết quả được kiểm tra lại bằng giải trình tự trực tiếp:

Hình 2.4. Hình ảnh giải trình tự xác định SNP M235T gen AGT trên mẫu

bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu.

(Nguồn: Trung tâm Nghiên cứu Gen – Protein, Trường Đại học Y Hà Nội)

Bước 4: Phân tích đa hình gen CMA1

- Sử dụng kỹ thuật enzyme cắt giới hạn (PCR-RFLP) để xác định SNP (-

1903 G>A promoter) của gen CMA1. Dùng phản ứng PCR khuếch đại đoạn

gen có chứa SNP bằng cặp mồi đặc hiệu của Intergrated DNA Technologies

(USA). Đoạn gen thu được có kích thước 285 bp.

- Thành phần phản ứng PCR tương tự như phân tích đa hình gen AGT

- Sản phẩm PCR sau đó được điện di trên agarose 1,5% để kiểm tra chất

lượng. Kết quả khuếch đại DNA tốt, cho một băng duy nhất có trọng lượng

phân tử 285 bp, phù hợp với tính toán lý thuyết.

- Sản phẩm PCR được ủ với enzyme BstXI trong điều kiện 370C từ 18 đến

22 giờ. Sản phẩm cắt được điện di trên gel agarose 3% cùng với thang chuẩn

100 bp. Khi BstXI cắt đoạn gen sẽ tạo ra các đoạn DNA có kích thước 195 bp

và 90 bp. Khi base A được thay thế bằng G sẽ làm mất trình tự nhận biết của

enzyme BstXI, do đó đoạn gen sẽ không bị cắt, tương ứng với allen G sẽ có

kích thước 285 bp.

Gen CMA1 (-1903) Promoter): G>A

Primer:

Foward: 5’- GGA AAT GTG AGC AGA TAG TGC AGT C- 3’ Reverse: 5’- AAT CCG GAG CTG GAG AAC TCT TGT C- 3’ PCR product: 285 bp

Enzym: BstXI

Sản phẩm: G- alen: 195 bp; 90 bp

A- alen: 285 bp

Hình 2.5. Kết quả điện di sản phẩm cắt enzym của đa hình G>A

(-1903) promoter gen CMA1 trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ với

các kiểu gen khác nhau.

Kiểu gen GG tương ứng với sản phẩm có kích thước 195 bp và 90 bp; Kiểu

gen GA tương ứng với sản phẩm có kích thước 285 bp, 195 bp và 90 bp; Kiểu

gen AA tương ứng với sản phẩm có kích thước 285 bp. MK: thang chuẩn 100bp.

(Nguồn: Trung tâm Nghiên cứu Gen – Protein, Trường Đại học Y Hà Nội)

Kiểu gen đồng hợp tử GG

NC_000014.9

có một đỉnh nucleotid G duy

nhất tại vị trí cách promoter

Kiểu gen GG

1903 nucleotid; kiểu gen dị

hợp

tử GA có hai đỉnh

nucleotid G và nucleotid A,

Kiểu gen GA

kiểu gen đồng hợp tử AA có

một đỉnh nucleotid A duy

nhất tại vị trí cách promoter

Kiểu gen AA

1903 nucleotid.

- Kết quả được kiểm tra lại bằng giải trình tự trực tiếp:

Hình 2.6. Hình ảnh giải trình tự xác định SNP G>A (-1903) promoter gen

CMA1 trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu.

(Nguồn: Trung tâm Nghiên cứu Gen – Protein, Trường Đại học Y Hà Nội)

Bước 5: Phân tích các đa hình gen CYP11B2 (-344)T>C

- Sử dụng kỹ thuật enzym cắt giới hạn (PCR-RFLP) để xác định kiểu gen

SNP -344T>C promoter gen CYP11B2. Dùng phản ứng PCR khuếch đại đoạn

gen có chứa SNP bằng cặp mồi đặc hiệu của Intergrated DNA Technologies

(USA).

- Đoạn gen CYP11B2 được khuếch đại chứa 2 vùng trình tự nhận biết của

enzym HaeIII (GGCC), trong đó một vùng trình tự nhận biết chứa đa hình

cần nghiên cứu. Tại vị trí đa hình -344 promoter của gen, nếu là nucleotid T,

enzym HaeIII sẽ tiến hành phân cắt tạo ra các đoạn DNA có kích thước 189

bp và 81 bp. Khi nucleotid T bị thay thế bởi nucleotid C, enzym HaeIII sẽ tiến

hành phân cắt tạo ra các đoạn DNA có kích thước 118 bp, 81 bp và 71 bp.

Gen CYP11B2 ((-344) Promoter): T>C

Primer:

Foward: 5’-TGG AGG GTG TAC CTG TGT GTC A - 3’ Reverse: 5’-GTC CTG CTG GTC TGA GGA TG - 3’ PCR product: 270 bp

Enzym: HaeIII

Sản T- alen: 189 bp; 71bp;

phẩm: C- alen: 81 bp

Hình 2.7. Kết quả điện di sản phẩm cắt enzym của đa hình T>C(-344)

promoter gen CYP11B2 trên mẫu BN bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu

Kiểu gen TT tương ứng với sản phẩm có kích thước 189 bp và 71 bp; Kiểu

gen TC tương ứng với sản phẩm có kích thước 189 bp, 81 bp và 71 bp; PCR sản

phẩm không cắt enzym có kích thước 270 bp. MK: thang chuẩn 100 bp.

(Nguồn: Trung tâm Nghiên cứu Gen – Protein, Trường Đại học Y Hà Nội)

NG_008374

Kiểu gen đồng hợp tử TT có

một đỉnh nucleotid T duy nhất

tại vị trí cách promoter 344

nucleotid, kiểu gen dị hợp tử

Kiểu gen TT

TC có hai đỉnh nucleotid T và

nucleotid C, kiểu gen TT có một

đỉnh nucleotid T duy nhất tại vị

Kiểu gen TC

trí cách prototer 344 nucleotid.

- Kết quả được kiểm tra lại bằng giải trình tự trực tiếp:

Hình 2.8. Hình ảnh giải trình tự xác định SNP T>C(-344) promoter gen

CYP11B2 trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu.

(Nguồn: Trung tâm Nghiên cứu Gen – Protein, Trường Đại học Y Hà Nội)

• Bước 6: Xác định mối liên quan giữa đa hình gen AGT M235T, CMA1

(-1903) G>A, CYP11B2 (-344)T>C với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng

của bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu (Kết quả trình bày tại mục 3.3).

2.3. Xử lý số liệu

- Số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy tính bằng

phần mềm SPSS 21.0.

- Tính tỷ lệ phần trăm, so sánh tỷ lệ phần trăm, kiểm định tính độc lập và

tính đồng nhất giữa các biến phân loại theo các thuật toán kiểm định Khi bình

phương (Pearson’s Chi- Square - χ2) và Fisher Exact.

- Tính số trung bình cộng, độ lệch chuẩn với các dãy số liệu tuân theo sự

phân bố chuẩn so sánh trung bình cộng theo thuật toán T-student test; theo

phân bố không chuẩn dùng Man Whitney tets (so sánh 2 nhóm).

- Tính số trung bình cộng, độ lệch chuẩn với các dãy số liệu tuân theo sự

phân bố chuẩn so sánh trung bình cộng theo thuật toán ANOVA test; theo

phân bố không chuẩn dùng Kruskal Wallis test (so sánh trên 2 nhóm).

- Tính chỉ số nguy cơ OR (Odds Ratio) của các thông số liên quan giữa

nhóm bệnh và chứng theo phương trình hồi qui Logistic.

- Tính hệ số tương quan giữa các thông số bằng hệ số tương quan r. Phân

loại mức độ tương quan như sau:

r < 0,3: tương quan yếu -

r ≥ 0,3 – 0,5: tương quan trung bình -

r ≥ 0,5 – 0,7: tương quan chặt chẽ -

r ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ -

r > 0: tương quan đồng biến -

r < 0: tương quan nghịch biến -

Kết quả kiểm định được đánh giá có ý nghĩa thống kê với giá trị p <0.05

(độ tin cậy trên 95%).

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu của đề tài

Các đối tượng tham gia nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện và có quyền -

rút lui khỏi nghiên cứu khi không muốn tham gia nghiên cứu.

Các thông tin liên quan đến bệnh nhân được đảm bảo bí mật -

Các kỹ thuật, thao tác liên quan đến bệnh nhân được đảm bảo đúng qui -

trình chuyên môn đã được hội đồng đạo đức Bệnh viện cho phép.

- Đề tài nghiên cứu này được thực hiện hoàn toàn vì mục đích khoa học

nhằm chẩn đoán bệnh, điều trị và tiên lượng bệnh cho bệnh nhân, không vì

bất kỳ mục đích nào khác.

Hình 2.9. Sơ đồ qui trình các bước thực hiện trong nghiên cứu

Chương 3. KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu gồm 237 đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1 và mục tiêu 2,

được lựa chọn theo các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng thống nhất trong

nghiên cứu:

- Nhóm nghiên cứu: gồm 117 bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ, được lựa

chọn theo các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu.

- Nhóm chứng bệnh: gồm 120 người có thời gian mắc ĐTĐ typ 2 từ 10

năm trở lên và không mắc bệnh thận, được lựa chọn có độ tuổi tỷ lệ giới và

BMI tương đồng với nhóm nghiên cứu, phù hợp với nghiên cứu bệnh chứng.

Bảng 3.1. Đặc điểm về nhân trắc học của đối tượng nghiên cứu

Các đặc điểm p

Nhóm nghiên cứu (n = 117) n (%) 21 (17,9) Nhóm chứng bệnh (n=120) n (%) 14 (11,7) ≤ 60 0,238** Tuổi 96 (82,1) 106 (88,3) > 60

(năm)

0,112*

TB ± SD (min-max) Nam 67,83 (7,78) (43 - 80) 50 (42,7) 69,30 (7,24) (46 - 84) 41 (34,2) Giới tính 0,222** Nữ 67 (57,3) 79 (65,8)

TB ± SD 24,35 (2,55) 24,03 (2,56) 0,343*

BMI (kg/m2) *: Kiểm định χ2

**: Kiểm định T (T test)

Nhận xét: không có sự khác biệt về trung bình tuổi, giới tính và BMI

giữa nhóm nghiên cứu và nhóm bệnh chứng. Đây là sự lựa chọn phù hợp

với một nghiên cứu có nhóm bệnh và nhóm chứng.

Bảng 3.2. Đặc điểm về hút thuốc lá, thời gian bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ

typ 2, tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ và tiền sử gia đình mắc bệnh thận

mạn của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm p

Đang hút Nhóm nghiên cứu n(%) 25 (21,40) Nhóm chứng bệnh n(%) 15 (12,50) Tình trạng hút Tiền sử có hút 7 (6,00) 5 (4,20) 0,135** thuốc lá Không hút 85 (72,60) 100 (83,30)

Có 48 (41,00) 48 (40,00) Gia đình có người mắc 0,489** ĐTĐ typ 2 Không 69 (59,00) 72 (60,00)

Có 7 (6,00) 3 (2,50) Gia đình có người mắc 0,212* bệnh thận mạn Không 110 (94,00) 117 (97,50)

(min – max)

Thời gian phát hiện 13,56 ± 5,72 15,69 ± 4,90 TB ± SD 0,04*** ĐTĐ typ 2 (năm) (3 - 22) (10 - 30)

*: Kiểm định Fisher,

**: Kiểm định χ2 ,

***: Kiểm định T (T test)

Nhận xét:

Thời gian phát hiện mắc ĐTĐ typ 2 của nhóm nghiên cứu trung bình là

13,56 năm thấp hơn so với nhóm chứng bệnh, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p<0,05. Trong đó, bệnh nhân thận ĐTĐ có thời gian mắc bệnh ĐTĐ

cao nhất là 22 năm và thấp nhất là 3 năm.

Không có sự khác biệt về tình trạng hút thuốc lá, tiền sử gia đình mắc

bệnh ĐTĐ typ 2 và tiền sử gia đình mắc bệnh thận mạn giữa nhóm nghiên

cứu và nhóm chứng bệnh.

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ở

bệnh nhân đái tháo đường typ 2

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu

Bảng 3.3. Đặc điểm về huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương của bệnh

nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu

p Các đặc điểm

TB ± SD

OR OR (95%CI)

TB ± SD

<0,001* Nhóm nghiên cứu (n = 117) 143,67 (14,52) Nhóm chứng bệnh (n = 120) 127,91 (14,35)

83,33 (7,07) 77,75 (6,14) <0,001* HATT (mmHg) HATr (mmHg)

≥ 140 87 (74,4) 35 (29,2) < 0,0001**

<140 30 (25,6) 85 (70,8) 7,04 (3,97-12,47) HATT (mmHg) n(%)

≥ 90 47 (40,2) 7 (5,8) < 0,0001**

< 90 70 (59,8) 113 (94,2) 10,84 (4,64 -25,31) HATr (mmHg) n(%)

**: Kiểm định χ2,

*: Kiểm định T (T test)

Nhận xét:

Tăng huyết áp tâm thu có liên quan với bệnh thận ĐTĐ, cụ thể bệnh

nhân có HATT ≥ 140 mmHg có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao gấp 7,04

lần so với HATT <140 mmHg (OR: 7,04; 95%CI: 3,97-12,47).

Tăng huyết áp tâm trương có liên quan với bệnh thận ĐTĐ, cụ thể bệnh

nhân có HATr ≥ 90 mmHg có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao gấp 10,84 lần

so với HATT <90 mmHg (OR: 10,84; 95%CI: 4,64 - 25,31).

Đặc điểm sử dụng thuốc hạ huyết áp

62,5%

62,4%

30%

7,5%

70 60 50 40 30

19,7%

13,6%

Nhóm chứng bệnh

4,3%

20 10

Nhóm nghiên cứu

1 nhóm thuốc hạ huyết áp 2 nhóm thuốc hạ huyết áp 3 nhóm thuốc hạ huyết áp 4 nhóm thuốc hạ huyết áp

p<0,001

Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng bệnh

Hình 3.1. Đặc điểm sử dụng thuốc hạ huyết áp của nhóm nghiên cứu và

nhóm chứng bệnh

Nhận xét:

Có sự khác biệt về sử dụng thuốc hạ huyết áp của bệnh nhân bệnh thận

ĐTĐ so với nhóm chứng bệnh. Cụ thể, bệnh nhân nhóm nghiên cứu có sử

dụng kết hợp hai nhóm thuốc hạ huyết áp chiếm 62,4% cao hơn gấp hai lần

so với nhóm chứng bệnh, tỷ lệ này ở nhóm chứng bệnh chiếm 30%. Bệnh

nhân nhóm nghiên cứu có sử dụng kết hợp 3 loại thuốc hạ huyết áp trở lên là

24 % cao hơn gấp gần ba lần so với nhóm chứng bệnh, tỷ lệ này ở nhóm

chứng bệnh là 7,5%.

Bảng 3.4. Đặc điểm về một số chỉ số xét nghiệm về máu, xét nghiệm nước

tiểu và chức năng thận của BN bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu

p Các đặc điểm TB ± SD Nhóm nghiên cứu (n = 117) Nhóm chứng bệnh (n = 120)

9,27 (3,20) 8,36 (2,78) 0,012** Glucose máu lúc đói (mmol/L)

HbA1c 7,71 (2,13) 6,94 (1,37) 0,007** (%)

MLCT (ml/phút/1,73m2) 51,53 (20,65) 77,58 (10,33) <0,001*

Ure máu (mmol/lL 9,02 (4,34) 5,37 (1,47) <0,001*

Creatinin máu (µmol/L) 133,78 (74,67) 78,23 (12,45) <0,001*

Axit uric máu (mmol/L) 425,17 (117,73) 325,08 (76,39) <0,001**

Albumin máu (g/L) 41,65 (3,63) 43,45 (2,65) <0,001**

Cholesterol TP (mmol/L) 5,55 (1,76) 4,83 (0,89 0,004*

Triglycerid (mmol/L) 2,82 (1,63) 1,79 (0,96) <0,001*

LDL-C (mmol/L) 3,24 (1,11) 2,85 (0,87) 0,030**

HDL-C (mmol/L) 1,22 (0,55) 1,25 (0,33) 0,017*

CRP-hs máu (mg/L) 2,12 (1,59) 1,74 (1,65) 0,009**

Bạch cầu máu (G/L) 7,92 (1,51) 7,17 (1,59) <0,001*

BC trung tính 61,8 (7,62) 59,27 (8,58) 0,017** (%)

BC lympho 26,7 ± 7,0 30,4 ± 8,1 0,000** (%)

ACR lần 1 (mg/g) 472, 14 (531,7) 8,45 (6,94) <0,001**

ACR lần 2 (mg/g) 482,09 (523,65) 8,16 (7,90) <0,001**

ACR lần 3 (mg/g) 454,66 (471,87) 9,00 (9,17) <0,001**

*: Kiểm đinh T (T test); **: Kiểm định Mann-Whitney

Nhận xét:

Bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ kiểm soát glucose máu kém hơn so với nhóm

chứng bệnh, cụ thể trung bình nồng độ HbA1c của nhóm nghiên cứu là 7,71%

(SD:2,13%) cao hơn so với nhóm chứng bệnh là 6,94% (SD: 1,37%), có sự

khác biệt giữa hai nhóm với p<0,05.

Chức năng thận của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu suy

giảm so với nhóm chứng bệnh, cụ thể trung bình mức lọc cầu thận của nhóm

nghiên cứu giảm dưới 60ml/phút/1,73m2 và trung bình nồng độ ACR ≥

300mg/g trường diễn.

p<0,001

Hình 3.2. Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc hạ glucose máu của nhóm

nghiên cứu và nhóm chứng bệnh

Nhận xét:

Bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu có tiêm insulin chiếm

tỷ lệ cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng bệnh (60,7% so với 12,5%). Ngược

lại, nhóm chứng bệnh có sử dụng viên uống thuốc hạ glucose máu chiếm tỷ lệ

cao hơn gấp đôi so với nhóm nghiên cứu (73,3% so với 34,2%). Có sự khác

biệt ý nghĩa về tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc hạ glucose máu giữa nhóm

nghiên cứu và nhóm chứng bệnh với p<0,001.

68,7%

65,8%

62,0%

38,0%

34,2%

31,3%

Có Không

p= 0,453

Nam Chung Nữ

Hình 3.3. Đặc điểm sử dụng thuốc ACE và ARB của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Tại thời điểm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của

nhóm nghiên cứu có chỉ định sử dụng các thuốc ức chế ACE hoặc ARB

chiếm 65,8%. Không có sự khác biệt về đặc điểm sử dụng các thuốc ức chế

ACE/ARB giữa nam và nữ.

3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu

Thiếu máu Không thiếu máu

40%

60%

34%

66 %

Thiếu máu Không thiếu máu

3.2.2.1. Đặc điểm về một số chỉ số xét nghiệm huyết học của nhóm nghiên cứu

p= 0,529 Tỷ lệ thiếu máu Tỷ lệ thiếu máu Tỷ lệ thiếu máu

(Nam) (Nữ) (Chung )

Hình 3.4. Tỷ lệ thiếu máu của BN bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu

(Bệnh nhân thiếu máu được xác định dựa trên giá trị của lượng huyết sắc tố

(nam <130 g/L và nữ <120 g/L))

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu chung của bệnh nhân bệnh thận

ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu là 36,8%. Không có sự khác biệt về tỷ lệ thiếu máu

giữa nam và nữ.

Bảng 3.5. Đặc điểm về một số chỉ số tế bào hồng cầu máu và bạch cầu

máu theo giới tính của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu

Các đặc điểm Chung Nam Nữ p (n=117) (n=50) (n=67) TB ± SD

Hồng cầu 4,42 (0,72) 4,60 (0,60) 4,28 (0,78) 0,018** (T/L)

Huyết sắc tố 127,78 134,26 122,95 <0,001* (g/L) (16,80) (16,29) (15,60)

Huyết cầu tố 0,38 (0,04) 0,39 (0,04) 0,36 (0,05) 0,001* (%)

Bạch cầu 7,92 (1,51) 7,96 (1,43) 7,89 (1,58) 0,827* (G/L)

Bạch cầu trung 61,80 (7,62) 61,67 (8,22) 61,89 (7,21) 0,880* tính (%)

Bạch cầu 26,53 (6,99) 25,40 (7,12) 27,37 (6,82) 0,133* Lympho (%)

*: Kiểm đinh T ( T test);

**: Kiểm định Mann-Whitney

Nhận xét:

Bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu có trung bình số lượng

hồng cầu máu, trung bình lượng huyết sắc tố và trung bình huyết cầu tố ở nam

cao hơn nữ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Không có sự khác biệt về tổng số tế bào bạch cầu máu, tế bào bạch cầu

trung tính và tế bào lympho giữa bệnh nhân nam và nữ.

3.2.2.2. Đặc điểm về một số chỉ số xét nghiệm sinh hoá nước tiểu, sinh hoá

máu và chức năng thận của bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường.

Bảng 3.6. Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân bệnh thận đái tháo

đường theo giới tính ở nhóm nghiên cứu

Các đặc điểm Chung Nam Nữ p (n; %) (n=117) (n=50) (n=67)

≥ 300 59 (50,4) 28 (56,0) 31 (46,3) Nồng độ ACR 0,298 (mg/g) 30 – 299 58 (49,6) 22 (44,0) 36 (53,7)

≥ 60 40 (34,2) 16 (32,0) 24 (35,8) Mức lọc cầu thận 0,666 (ml/phút/1,73m2) < 60 77 (65,8) 34 (68,0) 43 (64,2)

BTĐTĐ khởi phát 51 (43,6) 21 (42,0) 30 (44,8) (ACR: 30 -299 và 2MLCT ≥ 30)

BTĐTĐ lâm sàng 45 (38,5) 25 (50,0) 20 (29,9) 0,019 (ACR ≥ 300 và MLCT≥ 30)

BTĐTĐ giai đoạn cuối 21 (17,9) 4 (8,0) 17 (25,3) (ACR bất kỳ và MLCT < 30)

2MLCT: mức lọc cầu thận

Nhận xét:

Các mức độ hoạt động của bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu gồm có:

bệnh thận ĐTĐ giai đoạn khởi phát chiếm tỷ lệ là 43,6%, bệnh thận ĐTĐ lâm

sàng chiếm tỷ lệ là 38,5% và bệnh thận ĐTĐ giai đoạn cuối chiếm chiếm tỷ lệ

là 17,9%. Tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ lâm sàng và bệnh thận ĐTĐ giai

đoạn cuối cao, cả hai giai đoạn này chiếm 56,4 %. Có sự khác biệt giữa nam

và nữ ở các giai đoạn của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu.

Đặc điểm về nồng độ creatinin máu của bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên

cứu trong 5 năm gần nhất với nghiên cứu:

Hình 3.5. Đặc điểm về nồng độ creatinin máu theo các mức độ của bệnh

thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu trong 5 năm gần nhất

Nhận xét: Nhóm bệnh thận ĐTĐ khởi phát và bệnh thận ĐTĐ lâm sàng của

nhóm nghiên cứu trong 5 năm gần nhất với nghiên cứu có nồng độ creatinin

máu tương đối ổn định, biến thiên xung quanh ngưỡng từ 100µmol/L đến

150µmol/L. Nhóm bệnh thận ĐTĐ giai đoạn cuối có nồng độ creatinin máu

biến thiên tăng cao, cụ thể ở hai năm gần nhất với nghiên cứu nồng độ

creatinin máu dao động ở ngưỡng 200µmol/L.

Bảng 3.7. Đặc điểm về glucose máu lúc đói, HbA1c theo giới tính của

bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu

Các đặc điểm p

>7,2 Chung (n=117) n (%) 81 (69,2) Nam (n=50) n (%) 38 (76,) Nữ (n=67) n (%) 43 (64,2) Glucose máu 0,171* (mmol/L) ≤7,2 36 (30,8) 12 (24,0) 24 (35,8)

< 6,5 37 (31,6) 15 (30,0) 22 (32,8) HbA1c 6,5 – 8,0 38 (32,5) 19 (38,0) 19 (28,4) 0,532 (%) >8,0 42 (35,9) 16 (32,0) 26 (38,8)

Nhận xét: Không có sự khác biệt về nồng độ glucose máu lúc đói và

HbA1c giữa bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ trong nhóm nghiên cứu.

Đặc điểm về nồng độ HbA1c của BTĐTĐ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Năm 1

Năm 2

Năm 3

Năm 4

Năm 5

Giai đoạn khởi phát

Giai đoạn cuối

Giai đoạn lâm sàng

trong 5 năm cuối gần nhất với nghiên cứu:

Hình 3.6. Đặc điểm về nồng độ HbA1c theo các mức độ của bệnh thận đái

tháo đường ở nhóm nghiên cứu trong 5 năm gần nhất

Nhận xét:

Nhóm bệnh thận ĐTĐ giai đoạn khởi phát có nồng độ HbA1c biến thiên

rộng so hơn với nhóm bệnh thận ĐTĐ lâm sàng và nhóm bệnh thận ĐTĐ giai

đoạn cuối. Cụ thể, nhóm bệnh thận ĐTĐ giai đoạn khởi phát có nồng độ

HbA1c giao động từ 6% đến trên 8%, trong khi sự biến thiên của nồng độ

HbA1c nhóm bệnh thận ĐTĐ giai đoạn cuối dao động ở ngưỡng 8%.

Bảng 3.8. Đặc điểm về các chỉ số lipid máu và nguy cơ tim mạch theo giới

tính của bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu

Chung Nam Nữ

(n=117) (n=50) (n=67) Các đặc điểm p

n (%) n (%) n (%)

60 (51,3) 22 (44,0) 38 (56,7) ≥ 5,2 Cholesterol 0,173 (mmol/L) 57 (48,7) 28 (56,0) 29 (43,3) < 5,2

89 (76,1) 36 (72,0) 53 (79,1) ≥ 1,7 Triglycerid 0,373 (mmol/L) 28 (23,9) 14 (28,0) 14 (20,9) <1,7

78 (66,7) 37 (74,0) 41 (61,2) ≥ 2,6 LDL- C 0,146 (mmol/L) 39 (33,3) 13 (26,0) 26 (38,8) <2,6

39 (33,3) 24 (48,0) 15 (22,4) < 1,0 HDL- C 0,004 (mmol/L) 78 (66,7) 26 (52,0) 52 (77,6) ≥ 1,0

Cao: CRP >3 25 (21,4) 11 (22,0) 14 (20,9) Nguy cơ tim mạch Vừa: CRP:1-3 60 (51,3) 25 (50,0) 35 (52,2) 0,972 (CRP- hs: mg/L) Thấp: CRP<1 32 (27,4) 14 (28,0) 18 (26,9)

Kiểm định χ2

Nhận xét:

Bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ là nam giới có tỷ lệ (HDL-C <1mmol/L)

chiếm 48% cao hơn so với bệnh nhân nữ, tỷ lệ này ở bệnh nhân nữ là 22,4%.

Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ về tỷ lệ

HDL-C < 1mmol/L.

Không có sự khác biệt giữa bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ ở nhóm

nghiên cứu về đặc điểm cholesterol máu, triglyceride máu, LDL-C và nguy cơ

mắc bệnh lý tim mạch.

3.2.2.3. Đặc điểm về nồng độ ACR, mức lọc cầu thận của bệnh thận đái tháo

theo ở nhóm nghiên cứu

Bảng 3.9. Mối liên hệ giữa tuổi, giới, thời gian mắc ĐTĐ typ 2 và nồng độ

ACR với bệnh thận đái tháo đường của nhóm nghiên cứu

Nồng độ ACR (mg/g)

≥ 300 30 -299 OR (95%Cl) Các đặc điểm p (n=59) (n=58)

n1 n2

46 78,0 53 91,4 1 >60 Tuổi

0,079 (năm) 13 22,0 5 8,6 0,33 (0,11 -1,00) ≤ 60

28 47,5 22 37,9 Nam 1,47 (0,70 -3,08) 0,393 Giới 31 52,5 36 62,1 Nữ

48 81,4 45 77,6 ≥ 10 Thời gian bị 0,79 (0,32-1,95) 0,783 ĐTĐ (năm) 11 18,6 13 22,4 < 10

Nhận xét:

Bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở tuổi dưới 60 tuổi có ACR ≥ 300 mg/g thấp

hơn 33% so với độ tuổi trên 60 tuổi, tuy nhiên không có sự khác biệt về nguy

cơ mắc ACR ≥300mg/g giữa hai nhóm tuổi này.

Bệnh nhân nam ở nhóm nghiên cứu có ACR ≥ 300 mg/g cao hơn gấp

1,47 lần so với bệnh nhân nữ, tuy nhiên không có sự khác biệt về nguy cơ

mắc ACR ≥300mg/g theo giới tính.

Bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ typ 2 dưới 10 năm có ACR ≥ 300

mg/g thấp hơn 79% so với bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ typ 2 từ 10 năm

trở lên, tuy nhiên không có sự khác biệt về nguy cơ mắc ACR ≥300mg/g theo

thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2.

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và

nồng độ ACR với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu

OR (95%Cl) Các đặc điểm Nồng độ ACR (mg/g) ≥ 300 (n=59) 30 -299 (n=58)

% 78,0

% 70,7

n1 46 n2 41 ≥ 140 HATT 0,68 (0,29-1,57) (mmHg) 13 22,0 17 29,3 < 140

27 45,8 20 34,5 ≥ 90 HATr 0,62 (0,29 – 1,31) (mmHg) 32 54,2 38 65,5 < 90

Nhận xét:

Bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ có huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg có nguy cơ

mắc ACR ≥ 300 mg/g cao hơn 32% so với bệnh nhân có huyết áp tâm thu <140

mmHg, tuy nhiên không có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ này trong nhóm

nghiên cứu của chúng tôi.

Bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ có huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg có nguy

cơ mắc ACR ≥ 300 mg/g cao hơn 38% so với bệnh nhân có huyết áp tâm

trương <90 mmHg, tuy nhiên không có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ này

nhóm nghiên cứu của chúng tôi.

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nồng độ glucose máu lúc đói, HbA1c và

nồng độ ACR của bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu

Các đặc điểm OR (95%Cl) p

1,14 (0,52-2,51) 0,735 Glucose máu (mmol/L)

HbA1c (%) ≥ 300 (n=59) n1 % 40 >7,2 19 ≤7,2 > 8,0 19 6,5-8,0 19 21 < 6,5 Nồng độ ACR (mg/g) 30 -299 (n=58) n2 % 67,8 41 70,7 32,2 17 29,3 32,2 24 41,4 32,2 18 31,0 0,75 (0,31-1,81) 0,522 35,6 16 27,6 0,60 (0,24-1,64) 0,263

Nhận xét: Bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ có HbA1c >8,0% có nguy cơ mắc

ACR ≥ 300mg/g cao hơn 25% so với HbA1c (6,5% - 8,0%) và cao hơn 40%

so với HbA1c <6,5%. Tương tự, bệnh nhân có nồng độ glucose máu lúc đói >

7,2 mmol/L có nguy cơ mắc ACR ≥ 300mg/g cao gấp 1,14 lần so với nồng độ

glucose máu lúc đói ≤7,2 mmol/L. Không có sự khác biệt giữa các mức độ

nguy cơ này trong nghiên cứu của chúng tôi.

Mối liên quan giữa nồng độ ACR nước tiểu và mức lọc cầu thận

Hình 3.7. Mối tương quan giữa nồng độ ACR nước tiểu và mức lọc cầu

thận của bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Nồng độ ACR nước tiểu ngẫu nhiên của bệnh nhân bệnh thận

ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi có mối tương quan tuyến tính nghịch với

mức lọc cầu thận, theo phương trình tương quan y = - 0,14x + 57,189, trong

đó y = mức lọc cầu thận, x = ACR với giá trị r = -0,242, p < 0,001.

3.3. Mối liên quan giữa đa hình gen AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A,

CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu

3.3.1. Đa hình gen AGT M235T và mối liên quan giữa các kiểu gen với bệnh

thận đái tháo đường

3.3.1.1. Đặc điểm của đa hình AGT M235T và nguy cơ mẫn cảm với bệnh thận ĐTĐ

Bảng 3.12. Bảng thống kê kiểu gen và tần suất alen của gen AGT M235T

ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh

Các đặc điểm H-W p Kiểu gen CC CT TT Tần số alen Giá trị T C

103 13 1 0,936 0,064 0,380 +

100 18 2 0,908 0,092 0,248 +

Nhóm nghiên cứu (n=117) Nhóm chứng bệnh (n=120) Tổng số (n= 237) 203 31 3 0,922 0,078 0,155 +

H-W: cân bằng Hardy-Weinberg;

“+”: Tuân theo định luật cân bằng Hardy-Weinberg

Nhận xét: Ghi nhận trạng thái ổn định tần suất kiểu gen và alen của gen

AGT M235T của quần thể nghiên cứu, phân bố tuân theo định luật cân bằng

Hardy-Weinberg.

Bảng 3.13. Đặc điểm về tần suất kiểu gen và alen của gen AGT M235T ở

nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh

p OR (95%CI) Kiểu gen và alen

Nhóm nghiên cứu (n=117) % n Nhóm chứng bệnh (n=120) % n 0,564* Kiểu gen

103 88,0 100 83,3 CC 1

13 11,1 18 15,0 1,43 (0,66 – 3,06) 0,363 CT

1 0,9 2 1,7 2,06 (0,18 – 23,07) 0,557 TT

Kiểu alen

Alen C 219 93,6 218 90,8 0,265 1

Alen T 15 6,4 22 9,2 1,47 (0,74 –2,91)

*: Fisher exact test;

Nhận xét: Kiểu gen đồng hợp tử CC tại codon 235 của gen AGT chiếm

tỷ lệ cao nhất ở cả nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh. Không có sự khác

biệt về tỷ lệ phân bố các kiểu gen CC, CT, TT và alen C,T giữa nhóm nghiên

cứu và nhóm chứng bệnh.

Bảng 3.14. Đặc điểm phân bố các kiểu gen AGT M235T theo giới tính của

bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu.

Các đặc điểm Nam Nữ Chung p

43 (86,0) 60 (89,6) 103 (88,0) CC

Gen AGT 7 (14,0) 6 (9,0) 13 (11,1) 0,486* CT

0 (0) 1 (1,5) 1 (0,9) TT

*: Fisher exact test

Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa nam và nữ về các kiểu gen AGT

M235T ở nhóm nghiên cứu với p>0,05.

3.3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường

theo các kiểu gen của đa hình AGT M235T ở nhóm nghiên

Bảng 3.15. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo

đường theo kiểu gen CC, TC, TT của AGT M235T

Kiểu gen AGT M235T

p Các đặc điểm TB ± SD; n(%) CC (n= 103) TC+TT (n= 14)

Đặc điểm lâm sàng

Tuổi (năm) 68,46 ± 8,32 67,57± 7,79 0,705*

HATT (mmHg) 143,30±14,35 146,42±15,98 0,452*

HATr (mmHg) 83,59±7,12 81,42±6,62 0,285*

Có uống thuốc ACE/ARB 0,889* 65,0% 71,4%

Có uống ≥ 3 thuốc hạ HA 0,108* 97,1% 84,7%

*: Independent samples T test

Kiểu gen AGT M235T

p Các đặc điểm TB ± SD; n(%)

Đặc điểm cận lâm sàng CC (n= 103) TC+TT (n= 14)

Glucose máu (mmol/L) 9,11±3,09 10,47±3,87 0,139*

7,65±2,12 8,17±2,22 0,388* HbA1c (%)

ACR (mg/g) 482,94±546,01 392,71±419,22 0,554*

MLCT (ml/phút/1,73m2) 49,92±20,82 63,38±15,43 0,022**

Creatinin máu (µmol/L) 138,15±77,64 101,67±34,57 0,086**

Acid uric máu (mmol/L) 434,18±115,58 358,90±116,13 0,024**

Cholesterol máu (mmol/L) 5,61±1,83 5,14±1,08 0,347

Triglycerid máu (mmol/L) 2,87±1,66 2,45±1,39 0,374*

LDL- C máu (mmol/L) 3,15±1,16 3,03±1,31 0,717**

HDL-C máu (mmol/L) 1,23±0,58 1,13±0,25 0,551*

*: Independent samples T test;

**: Mann-Whitney test

Nhận xét: Kiểu gen đồng hợp tử CC có mối liên quan với suy giảm chức

năng thận ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ, cụ thể kiểu gen đồng hợp tử CC có mức

lọc cầu thận thấp hơn kiểu gen alen T và ngược lại có nồng độ acid uric máu

cao hơn người mang kiểu gen alen T. Sự khác biệt về sự suy giảm chức năng

thận giữa kiểu gen đồng hợp tử CC và kiểu gen alen T có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p<0,05. Đặc biệt, mức lọc cầu thận trung bình của bệnh nhân bệnh

thận ĐTĐ có kiểu gen đồng hợp tử CC dưới 60 ml/phút/1,73m2.

Không có sự khác biệt về tuổi, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương,

nồng độ ACR , glucose máu lúc đói, HbA1c và các chỉ số lipid máu giữa các

kiểu gen AGT M235T trong nhóm nghiên cứu.

3.3.2. Đa hình gen CMA1 (-1903)G>A và mối liên quan giữa các kiểu gen

với bệnh thận đái tháo đường

3.3.2.1. Đặc điểm của đa hình CMA1 (-1903)G>A và nguy cơ mẫn cảm với

bệnh thận đái tháo đường

Bảng 3.16. Bảng thống kê kiểu gen và tần suất alen tại vị trí (-1903)G>A

của gen CMA1 của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh

Kiểu gen Các đặc điểm Giá trị p H-W GG GA AA G Tần số alen A

87 23 7 0,842 0,158 0,091 +

72 41 7 0,771 0,229 0,998 +

Nhóm nghiên cứu (n=117) Nhóm chứng bệnh (n=120) Tổng số (n= 237) 159 64 14 0,806 0,194 0,349 +

H-W: Cân bằng Hardy-Weinberg

“+”: Tuân theo định luật cân bằng Hardy-Weinberg.

Nhận xét: Ghi nhận trạng thái ổn định về tần số các kiểu gen AGT

M235T và tần số alen của quần thể nghiên cứu, phân bố tuân theo định luật

cân bằng Hardy-Weinberg.

Bảng 3.17. Đặc điểm phân bố tần suất kiểu gen và alen của CMA1 (-1903)

G>A của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh

Kiểu gen và alen Nhóm nghiên cứu (n=117) Nhóm chứng bệnh (n=120)

n n % %

0,04* Kiểu gen

0,05* Kiểu alen 87 23 7 197 37 74,4 19,7 6,0 84,2 15,8 72 41 7 185 55 60 34,2 5,8 77,1 22,9

GG GA AA G A *: Kiểm định χ2

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, giữa nhóm bệnh thận

ĐTĐ và nhóm chứng bệnh về tỷ lệ phân bố các kiểu gen GG, GA và AA tại

vị trí (-1903)G>A của gen CMA1 với p <0,05.

Bảng 3.18. Phân tích mối liên quan giữa đa hình CMA1 (-1903)G>A với

bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu

OR (95%CI) Nhóm nghiên cứu (n=117) Kiểu gen CMA1 (-1903)G>A

Mô hình cộng gộp n Nhóm chứng bệnh (n=120) % n %

GG GA AA

Mô hình trội 87 23 7 72 41 7 60,0 34,2 5,8 1 2,15 (1,18 – 3,92) 1,20 (0,0 – 3,60) 74,3 19,7 6,0

0,97 (0,33 – 2,87)

GG + GA AA Mô hình đồng trội 110 7 113 7 94,2 5,8 p=0,013 94,0 6,0

2,12 (1,17 – 3,83)

GG + AA GA Mô hình lặn 94 23 79 41 65,8 34,2 p=0,019 80,3 19,7

0,52 (0,30 – 0,90) GA+AA GG 30 87 48 72 40,0 60,0 25,7 74,3

Nhận xét:

Biến thể gen CMA1 (-1903)G>A có mối liên quan với bệnh thận ĐTĐ,

cụ thể kiểu gen đồng hợp tử GA có nguy cơ gây mắc bệnh thận ĐTĐ cao gấp

2,15 lần so với kiểu gen dị hợp tử GG (OR: 2,15; 95%CI:1,18 - 3,92).

Bảng 3.19. Đặc điểm phân bố kiểu gen CMA1 (-1903)G>A theo giới tính

của nhóm nghiên cứu

Nam Nữ Chung

Kiểu gen p n(%) n(%) n(%)

GG 38 (76,0) 49 (73,1) 87 (74,4)

GA 10 (20,0) 13 (19,4) 23 (19,7) 0,737*

AA 2 (4,0) 5 (7,5) 7 (6,0)

*: Kiểm định χ2

Nhận xét: Không có sự khác biệt về các kiểu gen CMA1 (-1903) G>A

giữa nam và nữ trong nhóm nghiên cứu.

3.3.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường

theo các kiểu gen của đa hình CMA1(-1903)G>A ở nhóm nghiên cứu

Bảng 3.20. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo

đường theo các kiểu gen CMA1 (-1903) G>A ở nhóm nghiên cứu

Các đặc điểm TB ± SD; n(%) p

Đặc điểm lâm sàng Kiểu gen CMA1 (-1903)G>A GA (n= 23) GG (n= 87) AA (n= 7)

Tuổi (năm) 68,54±8,19 67,00±8,00 70,57±9,91 0,560*

HATT (mmHg) 143,62±14,27 144,13±16,76 142,85±11,12 0,978*

HATr (mmHg) 83,21±6,90 84,34±7,87 81,42±6,90 0,609*

ACE/ARB

62,1% 73,9% 85,7% 0,295 Sử dụng

≥ 3 nhóm

thuốc hạ HA 97,7% 95,7% 71,4% 0,004

*: Kiểm định One-Way ANOVA

Các đặc điểm

TB ± SD; n(%) p Kiểu gen CMA1 (-1903)G>A GA (n= 23) GG (n= 87) AA (n= 7)

9,12±3,09 9,76±3,88 9,58±2,21 0,682*

7,66±2,07 7,80±2,41 8,00±2,08 0,902* Glucose máu (mmol/L) HbA1c (%)

474,67±551,93 551,69±506,41 179,28±186,14 0,268*

ACR (mg/g)

0,012**

51,96±20,21 44,33±21,87 69,87±6,69

0,004**

130,85±68,90 160,67±95,82 81,9±6,47

0,007**

428,78±126,97 430,11±90,89 364,14±51,41 0,370*

7,8 ± 4,9 8,9 ± 6,6 5,4 ±1,0

5,47±1,85 5,86±1,62 5,61±0,85 0,645*

0,012**

2,74±1,59 2,59±1,25 4,57±2,41

2,98±1,2 1,20±0,52 2,06±2,36 7,87±1,52 3,73±1,25 1,30±0,73 1,02±1,82 8,30±1,20 3,57±0,81 1,13±0,18 1,68 ±1,53 7,24±2,17

0,007** 0,697* 0,024* 0,227*

MLCT (ml/phút/1,73m2) Creatinin máu (µmol/L) Ure máu ((mmol/L) Acid uric máu (mmol/L) Cholesterol máu (mmol/L) Triglycerid máu (mmol/L) LDL- C (mmol/L) HDL-C (mmol/L) CRP -hs (mg/L) Bạch cầu máu (G/L) BC trung tính(%) 61,83±7,44 63,62±7,62 55,41±7,56 0,043*

BC Lympho (%) 26,26±6,68 25,57±7,43 32,98±6,94 0,037*

*: Kiểm định One-Way ANOVA; **: Kiểm định Kruskal Wallis

Nhận xét:

Biến thể CMA1 (-1903)G>A có mối liên quan với mức lọc cầu thận của

bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ, cụ thể kiểu gen dị hợp tử GA có mức lọc cầu thận

thấp nhất (dưới 60 ml/phút/1,73m2). Sự khác biệt về mức lọc cầu thận giữa

các kiểu gen CMA1 (-1903)G>A có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Biến thể CMA1(-1903)G>A có mối liên quan với một số chỉ số bạch cầu

máu và tình trạng rối loạn lipid máu, cụ thể kiểu gen dị hợp tử GA có tỷ lệ

bạch cầu lympho thấp nhất là 25,57% (SD:7,43%), tỷ lệ bạch cầu trung tính

cao nhất là 63,62%(SD:7,62%), LDL- C cao nhất là 3,73 mg/L (SD: 1,25

mg/L). Có sự khác biệt về tỷ lệ bạch cầu trung tính, bạch cầu lympho và

LDL-C giữa các kiểu gen CMA1(-1903)G>A với p<0,05.

3.3.2.3. Mối liên quan giữa các kiểu gen CMA1(-1903)G>A với triệu chứng lâm

sàng, cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với huyết

áp tâm thu và huyết áp tâm trương của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ

Kiểu gen CMA1 (-1903)G>A Biến số Nhóm GG (n=159) GA (n=64) AA (n=14)

143,62±14,27 144,13±16,76 142,85±11,12

HATT (mmHg)

125,41±14,06 (p<0,001)* 131,58±14,55 (p=0,003)* 132,14±12,19 (p=0,112)*

83,21±6,90 84,34±7,87 81,42±6,90

HATr (mmHg)

Bệnh (n=117) Chứng bệnh (n=120) Bệnh (n=117) Chứng bệnh (n=120) 77,08±6,80 (p<0,001)* 78,28±4,95 (p=0,002)* 81,42±3,7 (1)

*: Independent sample T test

Nhận xét:

Đa hình gen CMA1(-1903)G>A có mối liên quan với huyết áp của bệnh

nhân bệnh thận ĐTĐ. Bệnh nhân có kiểu gen đồng hợp tử GG có trung bình

huyết áp tâm thu và trung huyết áp tâm trương cao hơn so với nhóm chứng

bệnh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Bệnh nhân có kiểu gen dị

hợp tử GA có trung bình huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương cao hơn so

với nhóm chứng bệnh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Không có sự khác biệt về huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của

bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ có kiểu gen đồng hợp tử AA so với nhóm chứng

bệnh.

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903)G>A với nồng độ

glucose máu lúc đói và HbA1c của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ

Kiểu gen CMA1 (-1903) G>A Biến số Nhóm GG (n=159) GA (n=64) AA(n=14)

Bệnh 9,12±3,09 9,76±3,88 9,58±2,21 (n=117) Glucose máu

(mmol/L) Chứng bệnh 8,29±2,85 8,48±2,80 9,31±2,24

(n=120) (p=0,083)* (p=0,174)* (p=0,307)*

Bệnh 7,66±2,08 7,80±2,41 8,00±2,08 (n=117) HbA1c (%) Chứng bệnh 6,71±1,11 7,07±1,48 8,42±2,20

(n=120) (p<0,001)* (p=0,199)* (p=0,715)*

*: Independent sample T test

Nhận xét:

Biến thể CMA1(-1903)G>A kiểu gen đồng hợp tử GG có mối liên quan

với nồng độ HbA1c của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ. Có sự khác biệt về nồng

độ HbA1c của bệnh nhân nhóm nghiên cứu mang kiểu gen đồng hợp tử GG

so với nhóm chứng bệnh với p<0,001.

Không có sự khác biệt về nồng độ glucose máu lúc đói và nồng độ

HbA1c của bệnh nhân nhóm nghiên cứu có kiểu gen alen A của CMA (-1903)

G>A so với nhóm chứng bệnh với p>0,05.

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với mức lọc

cầu thận và nồng độ acid uric máu của nhóm nghiên cứu

Kiểu gen CMA1 (-1903) G>A Biến số Nhóm GG (n=159) GA (n=64) AA(n=14)

(ml/phút/1,73m2)

Bệnh 51,96±20,21 44,33±21,87 69,87±6,69 (n=117) MLCT Chứng 77,94±9,84 76,90±10,97 77,84±12,74 bệnh (p<0,001)** (p<0,001)** (p=0,318)** (n=120)

Bệnh 428,78±126,79 430,11±90,89 346,14±51,41 (n=117) Acid uric máu Chứng (mmol/L) 323,23±77,95 322,73±75,01 357,94±70,57 bệnh (p<0,001)** (p<0,001)** (p=0,710)** (n=120)

*: Independent samples T test;

**: Mann-Whitney test

Nhận xét:

Biến thể gen CMA1 (-1903) G>A có mối liên quan với suy giảm chức

năng thận, cụ thể kiểu gen dị hợp tử GA có trung bình mức lọc cầu thận thấp

nhất và thấp hơn so với nhóm chứng bệnh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,001. Ngược lại, bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ có kiểu gen GA có trung bình

nồng độ acid uric máu cao nhất và cao hơn so với nhóm chứng bệnh, sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

Không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh về

mức lọc cầu thận và nồng độ acid uric máu ở bệnh nhân có kiểu gen đồng hợp

tử AA của CMA1 (-1903) G>A với p>0,05.

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với lipid

máu của nhóm nghiên cứu

Biến số Nhóm Kiểu gen CMA1 (-1903) G>A GA (n=64) AA(n=14) GG (n=159)

5,47±1,85 5,86±1,62 5,61±0,84

Cholesterol máu (mmol/L)

4,84±0,93 (p=0,01)* 4,82±0,85 (p=0,008)* 4,89±0,86 (p=0,854)*

2,74±1,59 1,80±0,85 4,57±2,41

Triglycerid máu (mmol/L)

1,80±0,85 (p<0,001)* 1,77±1,14 (p=0,011)* 1,77±0,97 (p=0,022)*

2,99±1,01 3,68±1,56 3,27±0,89

LDL- C máu (mmol/L)

2,85±0,93 (p=0,392)** 2,83±0,77 (p=0,022)** 2,90±0,93 (p=0,462)**

1,20±0,52 1,30±0,73 1,13±0,18

HDL-C máu (mmol/L)

Bệnh (n=117) Chứng bệnh (n=120) Bệnh (n=117) Chứng bệnh (n=120) Bệnh (n=117) Chứng bệnh (n=120) Bệnh (n=117) Chứng bệnh (n=120) 1,28±0,37 (p=0,262)* 1,22±0,27 (p=0,523)* 1,10±0,10 (p=0,732)*

*: Independent samples T test

**: Mann-Whitney test

Nhận xét:

Biến thể gen CMA1 (-1903) G>A có mối liên quan với tình trạng rối loạn

lipid máu của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ, cụ thể kiểu gen dị hợp tử GA có trung

bình nồng độ triglycerid máu, cholesteron máu và LDL-C máu cao hơn so với

nhóm chứng bệnh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Không có sự khác biệt giữa đa hình CMA1 (-1903)G>A và nồng độ

HDL-C máu giữa nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng bệnh.

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với nồng

độ CRP-hs , số lượng bạch cầu máu, bạch cầu trung tính, bạch cầu

lympho của nhóm nghiên cứu

Kiểu gen CMA1(-1903) G>A Biến số Nhóm GG (n=159) GA (n=64) AA(n=14)

2,24±1,60 1,59±1,25 2,32±2,26

CRP-hs (mg/L)

1,65±1,43 (p=0,017)** 1,73±1,95 (p=0,762)** 2,70±1,86 (p=0737)**

7,87±1,52 8,30±1,20 7,24±2,17

Bạch cầu máu (G/L)

7,28±,158 (p=0,017)* 6,98±1,54 (p=0,001)* 7,10±2,19 (p=0,905)*

61,83±7,44 63,62±7,62 55,41±7,56

Bạch cầu trung tính (%) 58,23±8,04 (p=0,004)* 59,96±8,47 (p=0,092)* 65,92±12,29 (p=0,078)*

26,26±6,68 25,57±7,43 32,98±6,94

Bạch cầu Lympho (%) Bệnh (n=117) Chứng bệnh (n=120) Bệnh (n=117) Chứng bệnh (n=120) Bệnh (n=117) Chứng bệnh (n=120) Bệnh (n=117) Chứng bệnh (n=120) 31,31±7,46 (p<0,001)* 28,46±7,40 (p=0,140)* 26,60±9,74 (p=0,183)*

*: Independent samples T test ; **: Mann-Whitney test

Nhận xét:

Đa hình gen CMA1 (-1903)G>A có mối liên quan với một số chỉ số tế

bào máu và nồng độ CRP-hs của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ, kiểu gen đồng

hợp tử GG có trung bình nồng độ CRP-hs, tổng số tế bào bạch cầu máu, bạch

cầu trung tính cao hơn so với nhóm chứng bệnh. Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p<0,05.

Không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh về

các chỉ số tế bào máu và nồng độ CRP-hs ở bệnh nhân có kiểu gen đồng hợp

tử AA của CMA1 (-1903) G>A với p>0,05.

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa mô hình kiểu gen (GA+AA/GG) của gen

CMA1 (-1903) G>A với các chỉ số HATT, HATr, glucose máu lúc đói,

HbA1c, lipid máu và CRP-hs của nhóm nghiên cứu

Kiểu gen CMA1 (-1903)G>A

OR (95%CI) p Biến số

ACR (mg/g) 1,22 ( 0,53-2,81)

0,633

HATT (mmHg)

1 1,07 (0,42 – 2,76) 0,881 1

HATr (mmHg) 0,70 (0,30 -1,61)

0,400

Glucose máu (mmol/L)

HbA1c (%)

MLCT (ml/phút/1,73m2)

1 1,17 (0,48 - 2,84) 0,724 1 1,08 (0,39 - 2,92) 0,883 0,94 (0,34 – 2,58) 0,897 1 0,49 -2,75 1 0,740 1,16

CRP-hs (mg/L) GG (n= 87) % n 45 42 65 22 33 54 61 26 32 27 28 58 29 27 44 16 51,7 48,3 74,7 25,3 37,9 62,1 70,1 29,9 36,8 31,0 32,2 66,7 33,3 31,0 50,6 18,4 GA+AA (n=30) n % 14 46,7 16 53,3 22 73,3 8 26,7 14 46,7 16 53,3 20 66,7 10 33,3 11 36,7 10 33,3 30,0 9 19 63,3 11 36,7 5 16,7 13 43,3 1,60 12 40,0 4,05 (0,51 – 4,97) 0,421 (1,20-13,62) 0,024 ≥ 300 <300 ≥140 <140 ≥90 <90 > 7,2 ≤7,2 ≥ 8 6,5 -8 <6,5 <60 ≥ 60 >3 1-3 <1

Nhận xét:

Biến thể gen CMA1 (-1903)G>A có mối liên quan với nồng độ CRP-hs

của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ, kiểu gen đồng hợp tử GG có nguy cơ gây tăng

nồng độ CRP-hs >3mg/g cao gấp 4,05 lần so với kiểu gen GA+AA( OR:4,05;

95%CI: 1,20-13,62).

3.3.3. Đa hình gen CYP11B2 (-344)T>C và mối liên quan giữa các kiểu gen

với bệnh thận đái tháo đường

3.3.3.1. Đặc điểm của đa hình CYP11B2 (-344)T>C và nguy cơ mẫn cảm với

bệnh thận đái tháo đường.

Bảng 3.27. Bảng thống kê kiểu gen và tần suất alen của đa hình CYP11B2

(-344)T>C của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh

Tần số alen Đặc điểm Giá trị p H-W Kiểu gen TT TC CC T C

56 57 04 0,722 0,278 0,023 -

76 38 06 0,792 0,208 0,590 +

Nhóm nghiên cứu (n=117) Nhóm chứng bệnh (n=120) Tổng số (n= 237) 132 95 10 0,757 0,243 0,215 +

H-W: Cân bằng Hardy-Weinberg; “+”: Tuân theo định luật cân bằng H-W

Nhận xét: Ghi nhận trạng thái ổn định về tần số các kiểu gen CYP11B2

(-344)T>C và tần số alen, phân bố của quần thể nghiên cứu tuân theo định

luật cân bằng Hardy-Weinberg.

Bảng 3.28. Đặc điểm phân bố kiểu gen và alen của CYP11B2 (-344)T>C

của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh

Nhóm nghiên cứu (n=117) Nhóm chứng bệnh (n=120) p Kiểu gen, kiểu alen

0,027* Kiểu gen

0,079* Kiểu alen n 56 57 4 169 65 % 47,9 48,7 3,4 72,2 27,8 n 76 38 6 190 50 % 63,3 31,7 5,0 79,2 20,8 TT TC CC T C

*: Kiểm định χ2

Nhận xét: Ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ phân bố

kiểu gen TT, TC, CC của CYP11B2 (-344)T>C giữa nhóm nghiên cứu và

nhóm chứng bệnh với p <0,05.

Bảng 3.29. Phân tích mối liên quan giữa đa hình gen CYP11B2 (-344)T>C

với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu

Kiểu gen p OR (95%CI)

p=0,009 1 0,49 (0,28 – 0,84) 1,10 (0,29 – 4,10)

1,49 (0,41 -5,41)

p=0,008

0,49 (0,29 - 0,83)

p=0,017

1,88 (1,12 – 3,16) Nhóm nghiên cứu (n=117) n 56 57 4 113 4 60 57 61 56 % 47,9 48,7 3,4 96,6 3,4 51,3 48,7 52,1 47,9 Nhóm chứng bệnh (n=120) n 76 38 6 114 6 82 38 44 76 % 63,3 31,7 5,0 95,0 5,0 68,3 31,7 36,7 63,3

Mô hình cộng gộp TT TC CC Mô hình trội TT+TC CC Mô hình đồng trội TT+CC TC Mô hình lặn TC + CC TT Nhận xét:

Biến thể gen CYP11B2 (-344)T>C có thể liên quan với bệnh thận ĐTĐ

khi kiểu gen đồng hợp tử TT có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao gấp 1,88

lần so với kiểu gen TC+CC (OR: 1,88; 95%CI: (1,12 – 3,16).

3.3.3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường theo

các kiểu gen của CYP11B2 (-344)T>C ở nhóm nghiên cứu

Bảng 3.30. Đặc điểm phân bố kiểu gen CYP11B2 (-344)T>C theo giới tính

Gen CYP11B2 p

Kiểu gen 0,860*

TT TC CC Nam n(%) 25 (50,0) 23 (46,0) 2 (4,0) Nữ n(%) 31 (46,3) 34 (50,7) 2 (3,0) Chung n(%) 56 (47,9) 57 (48,7) 4 (3,4)

*: Kiểm định χ2

Nhận xét: Không ghi nhận sự khác biệt giữa nam và nữ về các kiểu gen

CYP11B2 (-344)T>C của bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ với p>0,05.

Bảng 3.31. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ theo các

kiểu gen CYP11B2 (-344)T>C ở nhóm nghiên cứu

Các đặc điểm TB ± SD n(%) Kiểu gen CYP11B2 (-344)T>C TC (n= 57) TT (n= 56) CC (n= 4)

68,21±8,57

ACE/AT1

Đặc điểm lâm sàng Tuổi HATT HATr năm mmHg mmHg

68,50±8,10 0,982* 144,64±14,23 130,0±18,25 0,150* 80,00±11,54 0,633* 0,549*

Sử dụng thuốc hạ HA ≥3 nhóm 68,50±8,02 143,66±14,39 83,39±6,94 62,5% 96,4% 83,50±6,94 70,2% 94,7% 50,2% 100% 0,826*

Glucose máu mmol/l HbA1c

Đặc điểm cận lâm sàng: công thức máu và sinh hoá máu

9,43±2,98 8,12±2,35 9,04±3,13 7,29±1,72 10,40±7,00 7,95±3,54 0,636* 0,118* (%)

52,32±20,48 51,61±20,99 39,41±19,28 0,458**

mmol/L 5,62±1,53 5,40±1,68 6,81±4,74 0,283*

mmol/L 2,78±1,60 2,88±1,72 2,46±0,99 0,857* MLCT (ml/phút/1,73m2) Cholesterol máu Triglycerid máu

0,296** 0,039* 0,001* 0,521* 0,596* 0,546 **

3,35±1,30 1,20±0,53 mmol/L 135,44±2,77 mmol/L 4,10±0,51 mmol/L 102,20±3,67 3,34±1,60 7,65±1,57 60,56±7,04 2,93±0,94 1,19±0,39 136,04±2,53 4,03±0,49 102,00±3,34 1,97±1,45 8,22±1,43 63,03±8,17 3,17±1,61 1,91±1,79 130,92±2,51 3,97±0,12 102,04±3,51 2,52±3,20 7,45±1,26 61,47±6,00 0,105* 0,229*

BC Lympho 27,51±6,32 25,49±7,59 27,62±6,08 0,294* LDL-C máu mmol/L HDL-C máu mmol/L Na+ máu K- máu Cl- máu CRP -hs mg/L Bạch cầu máu G/L BC trung tính (%) (%)

*:Kiểm định One-Way ANOVA; **: Kiểm định Kruskal Wallis

Nhận xét:

Đa hình CYP11B2 (-344) T>C có mối liên quan với Na+ máu của bệnh

nhân bệnh thận ĐTĐ, kiểu gen đồng hợp tử CC có trung bình Na+ máu thấp

nhất là 130,92 mmol/L (SD: 2,51mmol/L). Có sự khác biệt giữa các kiểu gen

về nồng độ Na+ máu với p<0,05;

Không có sự khác biệt giữa các kiểu gen CYP11B2 (-344) T>C của bệnh

nhân bệnh thận ĐTĐ về huyết áp, HbA1c và chức năng thận ở nhóm nghiên

cứu

3.3.3.3. Mối liên quan giữa các kiểu gen CYP11B2 (-344) T>C với một số

triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu

Bảng 3.32. Mối liên quan giữa kiểu gen của CYP11B2 (-344) T>C với

HATT và HATr của nhóm nghiên

Kiểu gen CYP11B2 (-344)T>C

(nb=56);(nc=76)

Biến số Nhóm TC CC TT

(nb=57);(nc=38) (nb=4);(nc=6)

Bệnh 143,66±14,34 144,64±14,23 130,00±18,25 (n=117) HATT

(mmHg) Chứng bệnh 126,18± 131,84±15,70 125,00±12,24

(n=120) (<0,001)* (<0,001)* (0,651)*

Bệnh 83,39±6,94 83,50±6,94 80,00±11,54 (n=117) HATr

(mmHg) Chứng bệnh 77,76±5,56 78,15±7,29 75,00±5,4

(n=120) (<0,001)* (0,001)* (0,378)*

*: Independent samples T test

Nhận xét:

Bệnh nhân có kiểu gen đồng hợp tử TT có trung bình huyết áp tâm thu

(HATT) và trung bình huyết áp tâm trương (HATr) cao hơn so với nhóm

chứng (143,66 mmHg và 83,39 mmHg so với 126,18 mmHg và 77,76

mmHg). Có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh với

p<0,001.

Không có mối liên quan giữa kiểu gen CC của gen CYP11B2 (-344)T>C

với huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của nhóm nghiên cứu so với

nhóm chứng bệnh với p>0,05.

Bảng 3.33. Mối liên quan giữa kiểu gen TT của CYP11B2 (-344)T>C với

nồng độ glucose máu và HbA1c của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ

Đa hình gen CYP11B2

Biến số Nhóm

TT

(nb=56);(nc=76)

(nb=57);(nc=38)

(nb=4);(nc=6)

Bệnh 9,43 ± 2,98 9,04 ± 3,13 10,40 ± 7,00 (n=117) Glucose máu

(mmol/l) Chứng 8,14 ± 2,49 8,56 ± 3,14 7,25 ± 1,36

(n=120) (0,008)* (0,466)* (0,840)*

Bệnh 8,12 ± 2,35 7,29 ± 1,72 7,95 ± 3,54 HbA1c (n=117)

(%) Chứng 6,90 ± 1,22 6,97 ± 1,66 7,25 ±1,36

(n=120) (0,001)* (0,376)* (0,666)*

*: Independent samples T test

Nhận xét:

Bệnh nhân có kiểu gen đồng hợp tử TT có trung bình nồng độ glucose

máu lúc đói và HbA1c cao hơn so với nhóm chứng bệnh (9,43 ± 2,98)

mmol/L so với (8,14 ±2,49) mmol/L và (8,12± 2,35)% so với (6,9±1,22)%.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Không có sự khác biệt giữa các kiểu gen TC và CC về nồng độ glucose

máu lúc đói và HbA1c giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh với

(p>0,05).

Bảng 3.34. Mối liên quan giữa các kiểu gen CYP11B2 (-344) T>C với

nồng acid uric máu và mức lọc cầu thận của bệnh nhân thận ĐTĐ

Đa hình gen CYP11B2 (-344)T>C

Biến số Nhóm TT TC CC

(nb=56);(nc=76)

(nb=57);(nc=38)

(nb=4);(nc=6)

Bệnh 52,32±20,48 51,61±20,99 39,41±19,28 (n=117) MLCT

(ml/phút/1,73m2) Chứng 78,31±10,52 75,82±9,74 79,41±11,94

(n=120) (<0,001)** (<0.001)** (0,003)**

Bệnh 422,73±101,70 426,59±133,68 439,25±111,04 (n=117) Acid uric máu

(mmol/L) Chứng 325,17±79,67 328,19±68,79 304,33±89,64

(n=120) (<0,001)* (<0,001)* (0,066)*

*: Independent samples T test,

**: Mann-Whitney test

Nhận xét:

Biến thể gen CYP11B2 (-344) T>C có mối liên quan với sự suy giảm

chức năng thận của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ. Bệnh nhân có kiểu gen alen T

có mức lọc cầu thận thấp hơn so với nhóm chứng bệnh, và ngược lại có nồng

độ acid uric máu cao hơn so với nhóm chứng bệnh. Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p<0,001.

Bảng 3.35. Mối liên quan giữa kiểu gen TT của CYP11B2 (-344)T>C với

rối loạn lipid máu của bệnh nhân thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu

Kiểu gen CYP11B2 (-344)T>C

Biến số Nhóm

TC (nb=57);(nc=38)

CC (nb=4);(nc=6)

TT (nb=56);(nc=76)

5,62±1,53 5,40±1,68 6,81±4,74

Cholesterol máu (mmol/l)

4,86±0,94 (0,001)* 4,79±0,84 (0,043)* 4,81±0,66 (0,325)*

2,78±1,60 2,88±1,72 2,46±0,99

Triglycerid máu (mmol/l)

1,75±0,92 (<0,001)* 1,81±1,06 (0,001)* 2,15±0,91 (0,629)*

3,35±1,30 2,93±0,94 3,17±1,61

LDL- C máu (mmol/l)

2,87±0,90 (0,014)** 1,81±1,06 (0,608)** 2,70±0,73 (0,549)**

1,20±0,53 1,19±0,39 1,91±1,79

HDL-C máu (mmol/l)

Bệnh (n=117) Chứng bệnh (n=120) Bệnh (n=117) Chứng bệnh (n=120) Bệnh (n=117) Chứng bệnh (n=120) Bệnh (n=117) Chứng bệnh (n=120) 1,29±0,37 (0,266)* 1,20±0,24 (0847)* 1,12±0,16 (0,303)*

*: Independent samples T test; **: Mann-Whitney test

Nhận xét:

Biến thể CYP11B2 (-344)T>C có liên quan với tình trạng rối loạn lipid

máu ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ. Kiểu gen đồng hợp tử TT có thể gây ra các

triệu chứng chứng tăng triglycerid máu >1,7 mmol/L, tăng cholesterol máu

>5,2 mmol/L và tăng LDL- C >2,6 mmol/L và tăng cao hơn so với nhóm

chứng bệnh. Sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. Kiểu gen TT gây tăng cả 3

chỉ số cholesterol máu, triglyceride máu và LDL- C là yếu tố nguy cơ góp

phần vào sự phát triển của xơ vữa mạch máu ở bệnh nhân thận ĐTĐ 124.

Không có sự khác biệt về tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân có

kiểu gen đồng hợp tử CC của CYP11B2 (-344)T>C.

Bảng 3.36. Mối liên quan giữa mô hình kiểu gen TT so với TC+CC của

CYP11B2 (-344)T>C và huyết áp, HbA1c và tình trạng rối loạn lipid máu

của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu

Biến số OR (95%CI) p

0,79 0,89 (0,39 - 2,05)

1 0,570 HATT (mmHg) HATr (mmHg) 1,24 (0,59 - 2,60)

HbA1c (%) 0,849 0,163

1 1,09 (0,45 - 2,63) 1,89 (0,77- 4,62) 1 0,635 0,84 (0,41 - 1,73)

0,262

1 0,61 (0,26 - 1,44) 1 0,023 2,74 (1,13 - 6,66)

0,896

Cholesterol máu (mmol/L) Triglyceride máu (mmol/L) LDL-C (mmol/L) HDL-C (mmol/L) CRP-hs (mg/L)

≥140 <140 ≥90 <90 >8,0 6,5-8 <6,5 ≥5,2 <5,2 ≥1,7 <1,7 ≥2,6 <2,6 <1,0 ≥1,0 ≥3 1-3 <1 CYP11B2 (-344)T>C TC+CC (n=61) % 75,4 24,6 37,7 63,3 32,8 29,5 37,7 50,8 49,2 80,3 19,7 65,6 34,4 32,8 67,2 21,3 45,9 32,8 TT (n=56) n n % 41 73,2 46 15 26,8 15 24 42,9 23 32 57,1 38 23 41,1 20 19 33,9 18 14 25,0 23 26 46,4 31 30 53,6 30 40 71,4 49 16 28,6 12 47 83,9 40 16,1 21 9 19 33,9 20 37 66,1 41 12 21,4 13 32 57,2 28 12 21,4 20 1 1,05 (0,49 - 2,27) 1 0,81 (0,31 - 2,06) 0,654 1,54 (0,53 – 4,45) 0,427

Nhận xét: Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính là đối tượng cần được khảo

sát lipid máu và chỉ số LDL- C được khuyến cáo là tiêu chí quan trọng nhất

cần được kiểm soát trong mục tiêu điều trị để giảm thiểu nguy cơ tim mạch cho

người bệnh124. Bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ có kiểu gen TT có nguy cơ tăng

LDL-C máu ≥2,6 mmol/L cao gấp 2,74 lần so với kiểu gen TC+CC với (OR:

2,74; 95%CI: 1,13-6,66).

Chương 4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 117 người bệnh thận ĐTĐ và

nhóm chứng bệnh gồm 120 người bệnh ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận.

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính và BMI

• Đặc điểm về tuổi, kết quả ở bảng 3.1 cho thấy, người bệnh thận ĐTĐ

có tuổi trung bình là 68,35 tuổi (SD: 8,23 tuổi), người bệnh có tuổi thấp nhất

là 43 tuổi và người bệnh cao tuổi nhất là 84 tuổi. Nhóm chứng bệnh có độ

tuổi trung bình là 66,43 tuổi (SD:7,88) tuổi. Nhóm tuổi từ 60 tuổi trở lên

chiếm tỷ lệ cao ở cả hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh (87,2% và

77,5%). Không có sự khác biệt về nhóm tuổi giữa nhóm nghiên cứu và nhóm

chứng bệnh với p>0,05. Đây là sự lựa chọn phù hợp với một nghiên cứu có

nhóm bệnh và nhóm chứng.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với một số nghiên cứu về

bệnh thận ĐTĐ của các tác giả trong nước. Nghiên cứu của Hà Thị Hồng Cẩm

năm 2015, người bệnh có độ tuổi trung bình là 68,8 tuổi (SD: 8,1 tuổi), độ tuổi

từ 70 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất là 48%18. Nghiên cứu của Trần Thị Ngọc

Thư năm 2012, đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 65,19 tuổi (SD:

8,63 tuổi)125. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài có độ tuổi trung bình

tương đồng giữa nhóm bệnh thận ĐTĐ và nhóm chứng bệnh, nghiên cứu của

Jana Makuc và cộng sự ở người da trắng mắc bệnh ĐTĐ typ 2 tại Slovenia,

nhóm bị bệnh thận ĐTĐ có độ tuổi trung bình là 64,75 tuổi (SD: 9,15 tuổi) và

nhóm chứng bệnh có tuổi trung bình là 63,75 tuổi (SD: 8,0 tuổi)79. Nghiên cứu

của Reis KA và cộng sự ở người Thổ Nhĩ Kỳ mắc ĐTĐ typ 2, đối tượng

nghiên cứu ở độ tuổi trung bình thấp hơn đối tượng nghiên cứu của chúng tôi,

nhóm bị bệnh thận ĐTĐ có độ tuổi trung bình là 58,39 tuổi (SD: 9,63 tuổi) và

nhóm chứng bệnh có tuổi trung bình là 59,06 tuổi (SD: 8,8 tuổi)78.

• Đặc điểm về giới tính, kết quả ở bảng 3.1 cho thấy, tỷ lệ nam giới bị

bệnh thận ĐTĐ cao hơn so với nhóm chứng bệnh (54,9% so với 45,1%) và tỷ

lệ nữ giới bị bệnh thận ĐTĐ thấp hơn so với nhóm chứng bệnh (45,9% so

với 54,1%). Không có sự khác biệt về giới tính giữa nhóm nghiên cứu và

nhóm chứng bệnh với p>0,05. Đây là sự lựa chọn phù hợp với một nghiên

cứu có nhóm bệnh và nhóm chứng.

Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 117 người bệnh thận ĐTĐ, trong đó

nam giới có 50 người chiếm 42,7% và 67 nữ giới có 67 người chiếm 57,3%;

không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ. Nghiên cứu của

Jana Makuc và cộng sự có kết quả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi,

tỷ lệ người bệnh là nữ giới bị bệnh thận ĐTĐ là 47,6% và tỷ lệ nam giới bị

bệnh thận ĐTĐ là 52,4%79. Nghiên cứu của tác giả Hà Thị Hồng Cẩm và

cộng sự năm 2015 có tỷ lệ nữ bị bệnh cầu thận do ĐTĐ là 31,1%18, thấp hơn

so với tỷ lệ nữ bị bệnh thận ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên,

nghiên cứu của tác giả Hà Thị Hồng Cẩm cho thấy không có sự khác biệt về

tỷ lệ microalbumin niệu giữa nam và nữ (31,1% so với 39,4%) với p>0,0518.

Khả năng sự xuất hiện bệnh thận ĐTĐ ở nam và nữ là như nhau.

• Đặc điểm về BMI, ở bảng 3.1, nhóm nghiên cứu có trung bình BMI

tương đồng với nhóm chứng bệnh (24,35 ± 2,55) kg/m2 và (24,03 ± 2,56)

kg/m2, không có sự khác biệt về BMI giữa hai nhóm với p>0,05. Kết quả

chúng tôi lựa chọn phù hợp cho nghiên cứu bệnh chứng.

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bị thừa cân theo tiêu chuẩn phân loại

của WHO-2004 cho người Châu Á123. Nghiên cứu của tác giả Jana Makuc và

cộng sự năm 201779 ở người da trắng mắc ĐTĐ typ 2, kết quả cả hai nhóm

bệnh thận ĐTĐ và nhóm ĐTĐ không mắc bệnh thận có trung bình BMI rất

cao (31,3±4,68 kg/m2 so với 30,77±5,0 kg/m2) p>0,05), cao hơn so với BMI

của đối tượng nghiên cứu của chúng tôi.

Bàn về thừa cân, béo phì và ĐTĐ typ 2 người ta thấy rối loạn chuyển hoá

có ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống cũng như tình trạng sức khoẻ

của nhiều người bệnh. Một trong số các biến cố của thận do rối loạn chuyển

hoá thường gặp là biến chứng do tăng rối loạn chuyển hoá lipid máu, tăng

huyết áp và tăng bài xuất albumin niệu. Người ta thấy có mối liên quan giữa

BMI với nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn đến bệnh thận giai đoạn cuối ở

nam giới, dân tộc Okinawa tại Nhật Bản126.

4.1.2. Thời gian mắc đái tháo đường typ 2 và yếu tố gia đình

• Về thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2, được ghi nhận từ lúc được chẩn

đoán ĐTĐ đến thời điểm nghiên cứu. Do bệnh ĐTĐ typ 2 diễn biến âm ỉ nên

thời gian bị ĐTĐ có thể thay đổi tuỳ theo mức độ quan tâm chăm sóc y tế của

mỗi cá nhân và từng vùng miền vì thế thời gian mắc ĐTĐ không phản ánh

chính xác thời gian từ lúc khởi bệnh thực tế, điều này có thể ảnh hưởng đến

kết quả của các nghiên cứu khác nhau. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi, ở

bảng 3.2 cho thấy, trung bình thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2 thấp hơn so

với nhóm chứng (13,56 ± 5,72) năm so với (15,69 ± 4,90) năm với p<0,05.

Bệnh nhân nhóm nghiên cứu có thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2 cao nhất là

27 năm, bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ typ 2 ít nhất là 3 năm. Nghiên

cứu của Jana Makuc và cộng sự (2017)79 ở người da trắng mắc bệnh ĐTĐ typ

2, bệnh nhân có trung bình thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2 tương đồng với

nghiên cứu của chúng tôi. Nhóm chứng bệnh được lựa chọn có thời gian mắc

bệnh ĐTĐ typ 2 trên mười năm là có chủ đích dựa trên các nghiên cứu dịch tễ

về bệnh thận ĐTĐ49’115 và tiêu chí lựa chọn đối tượng nghiên cứu chứng bệnh

về tương tác gen với bệnh thận ĐTĐ của nghiên cứu trước đó đã thực hiện79.

• Tiền sử gia đình về bệnh thận mạn: tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn

có microalbumin niệu và macroalbumin niệu hoặc suy thận giai đoạn cuối có

sự khác nhau giữa các dân tộc22. Tại Hoa Kỳ, nghiên cứu khảo sát tại 450

phòng khám lọc máu chu kỳ, kết quả cho thấy có khoảng 23% phụ nữ là bệnh

nhân đang lọc máu có họ hàng ruột thịt bị bệnh thận giai đoạn cuối127. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.2 cho thấy, có 6% trong tổng số bệnh

nhân nhóm nghiên cứu có người thân ruột thịt của họ mắc bệnh thận mạn.

Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu di truyền theo phả hệ

gia đình nhưng đặc điểm của bệnh thận do ĐTĐ typ 2 thường khởi phát muộn

khi người bệnh đã cao tuổi. Vì vậy, tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ trong

nghiên cứu của chúng tôi bị giới hạn trong anh chị em hoặc gia đình chỉ có

hai thế hệ cha mẹ và con cái. Ngoài ra, trong quá trình khai thác tiền sử gia

đình có một số người bệnh không nắm bắt được rõ tình hình bệnh tật của các

thành viên trong gia đình của họ do mối quan hệ giữa các thành viên trong gia

đình thiếu sự liên kết hoặc họ bị hạn chế do sức khoẻ và tuổi tác cao.

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường

4.2.1. Bàn về kiểm soát glucose máu của nhóm nghiên cứu

Mục tiêu điều trị bệnh thận ĐTĐ hướng đến bệnh nhân có chất lượng

cuộc sống tương tự như những người khỏe mạnh. Để đạt được mục tiêu có

chất lượng cuộc tốt nhất có thể cho người bệnh thì một trong các tiêu chí

quan trọng của việc quản lý điều trị bệnh là phải hạn chế tối đa các biến

chứng do ĐTĐ và bệnh thận ĐTĐ. Điều trị bảo tồn ngăn ngừa không phải

lọc máu là rất cần thiết.

Kiểm soát glucose máu nhằm ngăn ngừa biến chứng mạch máu ngay khi

phát hiện bệnh ĐTĐ và duy trì nồng độ HbA1c ổn định trong ngưỡng cho

phép có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý điều trị ngăn ngừa phát

triển của bệnh thận ĐTĐ. Một số nghiên cứu cho thấy, kiểm soát glucose máu

chặt chẽ có thể giảm được tỷ lệ biến chứng vi mạch so với kiểm soát glucose

máu thông thường cho bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ typ 262,128. Duy trì việc

kiểm soát glucose máu theo mục tiêu rất cần thiết nhằm giảm biến chứng vi

mạch cho bệnh nhân ĐTĐ129. Theo khuyến cáo của KDOQI -201253 về

Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Quản lý kiểm soát glucose máu ở người

bệnh ĐTĐ có bệnh thận mạn với mục tiêu điều trị đạt HbA1c ở ngưỡng 7%

(cấp độ 1A) nhằm ngăn ngừa trì hoãn sự tiến triển của các biến chứng vi mạch

do ĐTĐ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.4 cho thấy, nồng độ

HbA1c trung bình của nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng bệnh

(7,71± 2,13)% so với (6,94 ± 1,37)%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,05. Không có sự khác biệt giữa nam và nữ về nồng độ HbA1c ≥7,0% với

p>0,05 (kết quả ở bảng 3.7). Sự hiện diện của bệnh thận ĐTĐ đã tác động đến

liệu pháp điều trị kiểm soát glucose máu, ở ình 3.2, đặc điểm sử dụng các thuốc

hạ glucose máu có số lượng các dạng thuốc tiêm, viên uống của nhóm nghiên

cứu đều cao hơn so với nhóm chứng bệnh. Tỷ lệ tiêm insulin trong nhóm

nghiên cứu cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng bệnh (60,7% so với 12,5%). Sự

khác biệt về đặc điểm sử dụng các dạng thuốc hạ glucose máu giữa nhóm

nghiên cứu và nhóm chứng bệnh với p<0,001. Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả Ahmad T và cộng sự (2017)130.

Bàn về kết quả kiểm soát glucose máu của nhóm nghiên cứu: Do hạn chế

của nghiên cứu cắt ngang, là mối liên hệ nhân quả được xác định đo bản chất

một lần. Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu nồng độ HbA1c của bệnh

nhân trong thời gian 5 năm gần nhất với thời điểm nghiên cứu để có thể nhận

định rõ hơn về tình trạng kiểm soát glucose máu của nhóm nghiên cứu. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi ở Hình 3.5, nhóm bệnh thận ĐTĐ giai đoạn

giai đoạn khởi phát có nồng độ HbA1c biến thiên dao động trong khoảng từ

6% đến trên 8%, có nghĩa đã đạt được mục tiêu kiểm soát glucose máu theo

khuyến cáo của KDIGO - 202061. Nhóm bệnh thận ĐTĐ lâm sàng và nhóm

bệnh thận ĐTĐ giai đoạn cuối có nồng độ HbA1c ≥8%, cao trên ngưỡng

HbA1c theo khuyến cáo của KDIGO - 202061. Điều đó cho thấy, kiểm soát

glucose máu trong giai đoạn muộn khi bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ có biểu

hiện lâm sàng rõ rệt rất khó đạt được mục tiêu điều trị theo khuyến cáo61.

Nghiên cứu của Laiteerapong N và cộng sự (2019)131 báo cáo, nồng độ HbA1c

≥ 8,0% kéo dài sẽ gia tăng các biến cố vi mạch và tử vong cho người bệnh.

Tăng đề kháng insulin do glucose máu tăng cao và lưu lượng máu đến

thận nhiều hơn sẽ gây tăng hoạt hoá hệ thống RAAS. Chỉ một thời gian sau

mắc bệnh thận ĐTĐ thận to hơn do tăng sinh các chất trung gian, trong đó

AngII có thể tăng sinh trong các khoang gian mạch và tế bào cầu ống thận.

Các tác động của AngII có thể gia xảy ra ngay những giai đoạn đầu tiên của

bệnh thận ĐTĐ. Ví dụ như giãn mao mạch đến và co mạch đi gây ứ trệ trong

thận dẫn đến sự mất cân bằng điều chỉnh áp lực lọc của cầu thận. Hậu quả là

tăng đề kháng insulin, kích thích tiết TGF-β gây xơ hoá thận, tăng tổng hợp và

giảm thoái hóa protein nền dẫn đến xơ hóa thận diễn ra nhanh hơn24, 29. Kháng

insulin được quan sát thấy trong giai đoạn bệnh thận mạn mức độ nhẹ trường

diễn đến bệnh thận giai đoạn cuối132. Một nghiên cứu trên người lớn mới được

chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ (typ 1 và typ 2) cho thấy, mối liên quan giữa kiểm

soát glucose máu kém với kháng insulin ở bệnh nhân thận ĐTĐ, cụ thể nguy

cơ tăng HbA1c hơn cao hơn gấp 2,89 lần so với lần đầu phát hiện bệnh ĐTĐ

(OR: 2,89; 95%CI: 1,92 - 4,35, p<0,001)132. Nghiên cứu của UKPDS, việc

kiểm soát glucose máu tích cực (HbA1c trung bình 7,0%) ở người bệnh ĐTĐ

typ 2 sẽ giảm thiểu biến chứng mạch máu nhỏ. Nhưng không thấy hiệu quả rõ

rệt về biến chứng trên mạch máu lớn và tử vong do ĐTĐ70,62. Các nghiên cứu

100

lâm sàng lớn như ACCORD, VADT, ADVANCE còn cho thấy có những bất

lợi khi giảm nồng độ HbA1c xuống thấp dưới 7% ở người bệnh ĐTĐ typ 2 do

có xảy ra kết cục xấu trong điều trị kiểm soát glucose máu và không hoàn toàn

ngăn chặn được nguy cơ mắc bệnh thận như tăng gấp đôi creatinin máu và biến

chứng tim mạch trên những bệnh nhân có thời gian dài mắc bệnh ĐTĐ133,134,135.

KDIGO năm 202061 đưa ra khuyến cáo không đề cập đến chẩn đoán,

phân loại bệnh thận mạn ở người bệnh ĐTĐ mà tập trung vào quản lý, điều trị

người bệnh ĐTĐ có bệnh thận mạn. Nhấn mạnh đến việc chăm sóc toàn diện

dựa trên đặc điểm cá thể hoá, trong đó tính đáp ứng thuốc nói chung hoặc sử

dụng các thuốc hạ glucose máu và thuốc hạ huyết áp được coi khá nhạy cảm ở

bệnh ĐTĐ có bệnh thận mạn, bởi nồng độ HbA1c có thể không chính xác do

độ thanh thải của thận bị suy giảm gây tồn dư thuốc hạ glucose máu. Do đó,

mục tiêu kiểm soát glucose máu cho người bệnh ĐTĐ có bệnh thận mạn ở

ngưỡng HbA1c (dưới 6,5% đến dưới 8,0%) theo khuyến cáo của KDIGO năm

202061 đã được hiệu chỉnh nới rộng hơn so với khuyến cáo của KDIGO -201253

Một sô nhược điểm trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, một là bệnh

nhân có tuổi cao do đó việc giám sát sử dụng thuốc theo chỉ định điều trị ngoại

trú thường khó khăn hơn so với điều trị nội trú, hai là tính ổn định cùng loại

thuốc điều trị được cung ứng trong một chu kỳ xét nghiệm (chỉ số HbA1c) cho

bệnh nhân ngoại trú có thể bị thay đổi, khác biệt dược.

4.2.2. Bàn về kiểm soát huyết áp và biến chứng tim mạch ở nhóm nghiên cứu

Tỷ lệ tăng huyết áp ở người bệnh ĐTĐ týp 2 chiếm khoảng 63% và tỷ lệ

này tăng theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ và bệnh thận mạn136. Mặc dù, nghiên

cứu của chúng tôi không chủ động sàng lọc các đối tượng có tăng huyết áp

thứ phát nhưng trong tiêu chuẩn loại trừ của nhóm nghiên cứu chúng tôi đã

loại bỏ các đối tượng có bất kỳ đặc điểm gợi ý bị tăng huyết áp trước khi mắc

bệnh ĐTĐ.

101

Tỷ lệ tăng huyết áp của bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi trình bày ở bảng 3.3 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân bệnh

thận ĐTĐ có tăng huyết áp là 100% và tất cả bệnh nhân đều đang được sử

dụng thuốc điều trị hạ huyết áp. Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là

chưa đánh giá được một cách toàn diện về các liệu pháp hạ huyết áp cùng

phối hợp trên bệnh nhân. Vì vậy, chúng tôi coi tăng huyết áp là một đặc điểm

định tính. Trên thực tế, bệnh nhân có tăng huyết áp sẽ càng làm trầm trọng

thêm tình trạng rối loạn chức năng của thận và trực tiếp gây ra các biến cố tim

mạch cho bệnh nhân mắc bệnh thận ĐTĐ66.

Bàn về đặc điểm sử dụng thuốc hạ huyết áp của nhóm nghiên cứu. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi, ở hình 3.1 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận

đái ĐTĐ có uống thuốc hạ huyết áp là 100% và bệnh nhân có sử dụng kết hợp

nhiều nhóm thuốc hạ huyết áp. Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kết hợp 2 nhóm

thuốc hạ huyết áp cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng (62,4% so với 30%) với

p<0,001. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Al-

Salman RA và cộng sự 2009137, tỷ lệ bệnh nhân có microalbumin niệu có

uống thuốc hạ huyết áp cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng bệnh (53,6% so với

36,0%) với p<0,001. Trong bốn nhóm thuốc điều trị hạ huyết áp đã sử dụng ở

nhóm nghiên cứu của chúng tôi, gồm có thuốc ức chế ACE/ARB chiếm

(65,8%) và tổng số ba nhóm thuốc hạ huyết áp khác chiếm (34,2%). Không có

sự khác biệt giữa bệnh nhân nữ và bệnh nhân nam về tình trạng sử dụng các

thuốc ức chế ACE/ARB với p>0,05, kết quả trình bày ở biểu đồ 3.3. Tỷ lệ

bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế RAAS nói chung trong nghiên cứu của chúng

tôi cao tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Ahmad T và cộng sự130.

Người ta đã chứng minh bệnh thận ĐTĐ có sự tăng hoạt hoá RAAS tại nội

thận và thúc đẩy tiến triển bệnh thận đến mất chức năng; do đó RAAS được

102

coi là đích đến trong mục tiêu kiểm soát huyết áp của một số loại thuốc chống

tăng huyết áp ức chế AngII nội thận và kết hợp ức chế RAAS trên toàn hệ

thống. Vì các tác động xấu của AngII có thể vượt xa khỏi sự điều chỉnh của

thận, sự gây mất cân bằng nội thận có thể dẫn đến tăng đề kháng insulin, giữ

muối nước, kích thích bài tiết TGF-β, tăng tổng hợp và giảm thoái hóa protein

nền dẫn đến tích tụ chất nền gian bào, tăng xơ hóa thận và tổn thương thận24.

Nghiên cứu ADVANCE trên thử nghiệm sử dụng ức chế ACE (Perindopril)

và giả dược ở người bệnh đái tháo đường, kết quả cho thấy một tỷ lệ bệnh

nhân có sử dụng ACE có nồng độ microalbumin niệu giảm thấp hơn và kiểm

soát huyết áp tốt hơn so với nhóm sử dụng giả dược138. Nghiên cứu RENAAL

trên thử nghiệm sử dụng liệu pháp ARB (Losartan) và giả dược ở người bệnh

bệnh thận ĐTĐ, kết quả kiểm soát huyết áp ở nhóm sử dụng losatan vượt trội

hơn so với nhóm điều trị amlodipin và giả dược; ngoài ra protein niệu giảm

35% và giảm tỷ lệ mắc bệnh thận giai đoạn cuối cũng như giảm tỷ lệ tử

vong68. Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ có tăng huyết

áp và protein niệu thì việc sử dụng các thuốc ACE và ARB đem đến nhiều lợi

ích của thuốc như giảm sức cản ngoại vi toàn thân, tác dụng trên màng phổi

bao gồm tác dụng chống viêm, chống oxy hóa, chống huyết khối và tiêu sợi

huyết24 làm giảm huyết áp và nguy cơ tim mạch ở người bệnh thận ĐTĐ typ

267,69. Tác dụng của thuốc ACE và ARB là như nhau không có sự khác biệt

trong điều trị bệnh thận ĐTĐ, tuy nhiên kết hợp cả hai loại thuốc ACE và

ARB trong điều trị có thể dẫn đến hệ quả bệnh thận nặng hơn so với điều trị

độc lập. Chỉ cân nhắc sử dụng thuốc ACE/ARB ở một số trường hợp bệnh

đặc biệt có thể gây ra bất lợi do tác dụng phụ của thuốc điều trị thuốc chẹn

RAAS gây ra như phù mạch, tăng kali huyết, tổn thương thận cấp và suy giảm

nhanh chức năng thận24. Do đặc điểm tăng huyết áp và các tác động của thuốc

ức chế ACE hay ARB trong điều trị hạ huyết áp được xác định một lần tại

103

thời điểm nghiên cứu, cho nên, hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là

chưa thiết lập được mối liên hệ giữa tăng huyết áp và lợi ích khi sử dụng các

thuốc ức chế ACE và ARB ở đối tượng nghiên cứu . Trong khi, hiện tượng

thoát aldosterone chiếm đến 40% đã được khẳng định có thể xảy ra ở một số

bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ, hiện tượng này có thể xảy ra trong giai đoạn

đầu điều trị bằng thuốc ức chế ACE hoặc ARB và ở những người bệnh đã

điều trị các thuốc này trong thời gian dài 98. Đây là vấn đề cần được đánh giá

trong thực hành lâm sàng điều trị hạ huyết áp ở bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ.

Kết quả của kiểm soát huyết áp và nguy cơ biến chứng tim mạch của

nhóm nghiên cứu, ở bảng 3.3 cho thấy, trung bình huyết áp tâm thu và trung

bình huyết áp tâm trương của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ đều cao hơn so với

nhóm chứng bệnh (144/83 mmHg so với 128/78 mmHg) với p<0,001 và không

có sự khác biệt giữa nam và nữ với p>0,05. Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ, một

trong các mục tiêu của quản lý chăm sóc người bệnh ĐTĐ có bệnh thận mạn

là kiểm soát huyết áp dưới 140/90 mmHg nhằm trì hoãn sự tiến triển của bệnh

thận mạn và giảm tỷ lệ tử vong do các bệnh lý tim mạch60. Ở mục tiêu điều trị

huyết áp thấp hơn (dưới 130/80 mmHg) có thể được xem xét dựa trên lợi ích

và tiên lượng bệnh tật của từng bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi,

nhóm nghiên cứu có huyết áp trung bình ≥ 140/90 mmHg là chưa đạt mục

tiêu điều trị theo khuyến cáo. Trong đó, tình trạng tổn thương cầu ống thận

của bệnh nhân khá nặng nề biểu hiện albumin niệu cao, nồng độ ACR trung

bình ≥ 300 mg/g trường diễn ở cả 3 lần xét nghiệm (bảng 3.4). Đây là yếu tố

nguy cơ có thể gây ra tắc nghẽn ống thận và biến chứng tim mạch cho bệnh

nhân của nhóm nghiên cứu.

Hạn chế của nghiên cứu, con số huyết áp là định tính chưa thể phản ánh

hết cục diện tăng huyết áp trong suốt thời gian quản lý điều trị bệnh thận

ĐTĐ. Đồng thời, chúng tôi chưa loại trừ được huyết áp kiểm soát kém do

104

chức năng thận giảm. Mặc dù, glucose máu lúc đói cao >15mmol/L đã được

loại trừ theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, nhưng trong một số trường hợp

nhạy cảm tăng glucose máu vẫn có thể nhậy cảm với sự thay đổi huyết áp tâm

thu 24 giờ do tăng hoạt động của hệ giao cảm139. Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu

có nồng độ ACR cao trường diễn cho thấy bệnh thận đã phát triển ở mức độ

nghiêm trọng. Hiện tại không có hướng dẫn điều trị thuốc ức chế RAAS dựa

trên bộ gen nhưng các nghiên cứu trên diện rộng đa gen như GWA có thể cung

cấp thêm các bằng chứng giúp chúng ta giải thích hiện tượng thoát aldosterone

trong điều trị bệnh thận ĐTĐ. Do đó, lựa chọn phác đồ điều trị hạ huyết áp phù

hợp với tính đáp ứng thuốc của mỗi bệnh nhân mới có thể giảm tác dụng phụ

của thuốc và ngăn ngừa biến chứng do bệnh thận ĐTĐ.

4.2.3. Bàn về nguy cơ viêm thận mạn tính ở nhóm nghiên cứu

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tình trạng viêm thận mạn sẽ thúc

đẩy sự phát triển và tiến triển của bệnh thận ĐTĐ140,141. Viêm là phản ứng bảo

vệ của cơ thể trước các tổn thương do các tác nhân gây bệnh, ví dụ như một

số yếu tố được kích hoạt bởi sự rối loạn chuyển hóa do tăng glucose máu gây

biến đổi sinh hóa và huyết động học tồn tại trong thận của bệnh nhân ĐTĐ và

bệnh thận ĐTĐ. Bàn luận về nội dung này, chúng tôi phân tích các nguy cơ

có thể dẫn đến sự khác biệt về các chỉ số tế bào máu kết hợp với một số biến

đổi trong sinh hoá máu và nước tiểu của nhóm nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, ở bảng 3.4, tổng số tế bào bạch cầu

máu ngoại vi của nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng bệnh (7,92 ±

1,51 G/L so với 7,17 ± 1,59 G/L) với p<0,001. Nghiên cứu của Rui Zhang và

cộng sự (2022)142 dựa trên các nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu thuần tập đều

cho thấy tổng số tế bào bạch cầu máu ngoại vi và bạch cầu trung tính có mối liên

quan với bệnh thận mạn, độc lập với các yếu tố nguy cơ khác gây tiến triển bệnh

thận mạn ở bệnh nhân ĐTĐ. Ngày càng có nhiều các nghiên cứu mô tả vai trò

105

quan trọng của viêm thận mạn gây tiến triển bệnh thận mạn dựa trên các chỉ số tế

bào bạch cầu trong máu ngoại vi, bao gồm bạch cầu trung tính và tế bào lympho

ở bệnh nhân ĐTĐ143, 140,141, 142. Tế bào lympho và bạch cầu trung tính chiếm

khoảng 90% tổng số bạch cầu, các tế bào này có thể liên quan với các giai

đoạn suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ, bởi miễn dịch

bẩm sinh là một trong các yếu tố quan trọng nhất thúc đẩy phản ứng viêm42.

Trong môi trường glucose máu cao đã dẫn đến tăng tổng hợp AEG do đó các

phức hợp miễn dịch sẽ được kích hoạt tại các tế bào thận, giải phóng

chemokine gây ra sự hoá ứng động và di chuyển bạch cầu. Các hiệu ứng biểu

hiện bởi các phân tử kết dính trên nội mô mạch máu42. Đây là yếu tố quan

trọng gây tổn thương vi mạch ở người bệnh ĐTĐ. Mặc dù, sự sự hoá ứng

động di chuyển bạch cầu là thực bào, tiêu hoá mầm bệnh. Tuy nhiên, các rối

loạn cục bộ tại thận ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ bao gồm các enzym ly giải

và các sản phẩm oxy hoá do bạch cầu trung tính tiết ra có thể gây hư hại tổn

thương mô kẽ ống thận. Tuỳ theo các mức độ di chuyển của các sản phẩm ly

giải do bạch cầu trung tính tiết ra xâm nhập vào mô kẽ ống thận có thể gây ra

tổn thương thận dẫn đến suy giảm chức năng của thận42.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, ở bảng 3.4, tổng số tế bào bạch cầu

trung tính của nhóm nghiên cứu tăng hơn so với nhóm chứng bệnh (61,80 ±

7,62)% so với (59,27± 8,58)% với p=0,017; và ngược lại, tổng số tế bào

lympho của nhóm nghiên cứu giảm xuống so với nhóm chứng bệnh (26,7±7,0

và 30,4 ± 8,1) vớip<0,001. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với

kết quả nghiên cứu của Rui Zhang và cộng sự (2022)142 đều cho thấy giảm số

lượng tế bào bạch cầu lympho ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ so với nhóm

chứng bệnh. Khi số lượng tế bào bạch cầu lympho giảm xuống, bù lại số

lượng bạch cầu trung tính tăng lên để duy trì cân bằng nội môi của bạch cầu.

106

Tăng bạch cầu trung tính và sự phát triển của bệnh thận mạn có thể xảy

ra khi bạch cầu trung tính vượt ngưỡng 3,6×109 tế bào/L142. Nghiên cứu của

Yao Yu và cộng sự (2020)141, cho thấy hiện tượng tăng bạch cầu trung tính

song song với diễn tiến của bệnh thận ĐTĐ. Tỷ lệ bạch cầu trung tính tương

quan thuận với nồng độ ACR và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác141. Bệnh

nhân bệnh thận ĐTĐ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có trung bình

nồng độ ACR³ 300 mg/g và mức lọc cầu thận dưới 60 mL/phút/1,73 m2,

bảng 3.4, trong đó các yếu tố ảnh hưởng gây protein niệu cấp tính đã bị loại

trừ theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu (ví dụ, tăng bạch cầu máu

³10 G/L; nồng độ CRP ³ 5 mg/L). Kết quả cho thấy tình trạng bài xuất

albumin niệu quá tải có thể không tái hấp thu hết sẽ gây tắc nghẽn ống thận.

Đây là yếu tố nguy cơ gây viêm kẽ ống thận và tạo cơ hội cho tế bào mast

(một loại tế bào miễn dịch bẩm sinh) có thể thâm nhập vào mô kẽ ống thận

của bệnh nhân. Sự thoái hóa tế bào mast giải phóng các chất trung gian gây

viêm và các enzym phân giải protein (chẳng hạn như enzym Chymase) được

giải phóng, tăng cục bộ quá trình chuyển đổi Ang I thành Ang II tại mô kẽ

ống thận. Hiện tượng này đã được chứng minh trên mô bệnh học của bệnh

nhân bệnh thận ĐTĐ, hình ảnh xâm nhập tế bào viêm hỗn hợp kẽ bao gồm

thực bào đơn nhân, bạch cầu đa nhân và tế bào lympho tương quan với số

lượng và mức độ thoái hóa của tế bào mast144.

Hạn chế của nghiên cứu chúng tôi là mô tả cắt ngang và không sinh thiết

thận vì vậy việc phân tích nguy cơ gây có thể gây viêm thận mạn tính dựa

trên các chỉ số tế bào máu kết hợp với macroalbumin niệu và tham khảo kết

quả của một số nghiên cứu khác. Do đó, tầm soát các yếu tố nguy cơ có thể

gây phản ứng viêm còn rất khiêm tốn. Tuy nhiên, các xét nghiệm về chỉ số

bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho có giá thành rẻ, dễ dàng thực hiện ở

107

nhiều cơ sở y tế. Các chỉ số này có thể kết hợp với các dấu hiệu viêm khác khu

trú tại thận để tăng giá trị của chẩn đoán.

4.2.4. Bàn về nồng độ ACR và mức lọc cầu thận của nhóm nghiên cứu

• Nồng độ albumin niệu của nhóm nghiên cứu đã được các nhà khoa học

chon rằng nó phần nổi của tảng băng biến chứng do bệnh ĐTĐ typ 2. Do đó,

xét nghiệm xác định nồng độ albumin niệu được công nhận là bằng chứng

quan trọng giúp phân loại bệnh thận ĐTĐ trên lâm sàng48, và microalbumin

niệu được coi là một dấu hiệu sớm của tổn thương thận48.

Người ta thấy rằng khi glucose máu cao dẫn đến lưu lượng máu đến thận

tăng và thận tăng lọc máu. Do hiện tượng tăng lọc nên có thể có protein niệu

thoáng qua. Hiện tượng này sẽ mất đi sau khi điều chỉnh tốt glucose máu.

Nhưng một thời gian ngắn sau khi mắc bệnh ĐTĐ do áp lực lọc ở cầu thận

tăng, để thích ứng, thận tất yếu phải tăng cả về trọng lượng và kích thước.

Thay đổi cấu trúc thận bởi sinh lý kết hợp với các rối loạn do tăng glucose

máu mạn tính gây nên biến đổi cấu trúc màng lọc cầu thận vĩnh viễn là

nguyên nhân dẫn đến albumin niệu trường diễn. Một số nghiên cứu thuần tập

lớn về bệnh thận ĐTĐ typ 2 đã cho thấy có mối liên hệ giữa nồng độ albumin

niệu với sự suy giảm mức lọc cầu thận, theo từng giai đoạn tiến triển của

bệnh. Trong đó, mối liên quan giữa albumin niệu đại thể với các biến cố thận

và tử vong được xác định ở mọi nguyên nhân134,145. Nghiên cứu của chúng tôi,

ở bảng 3.4, nhóm nghiên cứu có sự khác biệt rõ rệt so với nhóm chứng bệnh

về trung bình nồng độ ACR ở cả ba lần xét nghiệm, với p<0,001. Bệnh nhân

bệnh thận ĐTĐ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không phân biệt giới

tính đều có trung bình nồng độ ACR cao >300 mg/g. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Makuc J và cộng sự (2017)79. Trong

một nghiên cứu khác ở người Ấn Độ da đỏ có bệnh ĐTĐ typ 2, báo cáo về

mối liên quan giữa nồng độ ACR ≥ 300 mg/g với suy thận giai đoạn cuối và

108

nguy cơ mắc suy thận giai đoạn cuối cao gấp 9,3 lần so với những người có

ACR<30 mg/g, được xác định theo tuổi, giới tính và thời gian mắc ĐTĐ146.

Dựa trên các bằng chứng của các nghiên cứu và theo kết quả nghiên cứu

phân tích về nồng độ ACR của nhóm nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy các

bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu đang hiện hữu nhiều nguy cơ

có thể gây biến cố bất lợi về bệnh thận cũng như tử vong sớm hơn so với nhóm

chứng bệnh.

• Về mức lọc cầu thận của nhóm nghiên cứu, ở bảng 3.4 cho thấy

nhóm nghiên cứu có mức lọc cầu thận thấp hơn so với nhóm chứng bệnh

(51,53 ml/phút/1,73m2 so với 77,58 ml/phút/1,73m2) với p<0,001. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi có mức lọc cầu thận thấp hơn so với nghiên cứu của

Makuc J và cộng sự (2017)79 nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Reis KA

(2011)78. Mức lọc cầu thận là tiêu chí rất quan trọng để người thầy thuốc cần

xác định trước khi lựạ chọn một số thuốc điều trị cho bệnh nhân bị bệnh thận

ĐTĐ, ví dụ như metformin hoặc thuốc ức chế ACE, là một trong các thuốc

được lựa chọn đầu tiên trong liệu pháp sử dụng thuốc hạ glucose máu hoặc hạ

huyết áp và kiểm soát albumin niệu cho bệnh nhân ĐTĐ nhưng khuyến cáo

cẩn trọng hoặc chống chỉ định khi sử dụng khi mức lọc cầu thận dưới

30ml/phút/1,73m2)61. Trong khi, nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh

nhân có mức lọc cầu thận dưới 30ml/phút/1,73m2 chiếm 17,9%, bảng 3.7.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhóm nghiên cứu có nồng độ ACR

trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên có mối tương quan tuyến tính nghịch với

mức lọc cầu thận với p<0,001 (r =-0,242), kết quả trình bày tại hình 3.7. Mối

tương quan nghịch biến giữa tăng albumin niệu với giảm mức lọc cầu thận ở

bệnh ĐTĐ cũng được nhận thấy trong Nghiên cứu ADVANCE134. Ngoài ra,

bệnh nhân có macroalbumin niệu và/hoặc mức lọc cầu thận dưới 60

ml/phút/1,73 m2 có nguy mắc các biến cố của thận cao hơn gấp 2,22 lần so

109

với bệnh nhân ĐTĐ không có bệnh thận với (OR: 2,22; 95%CI: 7,6 - 64,7)134.

Dựa trên tiêu chí phân loại mức độ của bệnh thận ĐTĐ của Hiệp hội ĐTĐ

Nhật Bản năm 201454, kết quả của chúng tôi ở bảng 3.6 phân nhóm nghiên

cứu theo 3 mức độ (1) Bệnh thận ĐTĐ khởi phát chiếm tỷ lệ là 43,6%, (2)

Bệnh thận ĐTĐ lâm sàng chiếm tỷ lệ là 38,5%, và (3) Bệnh thận giai đoạn

cuối chiếm tỷ lệ là 17,9%.

Theo nghiên cứu UKPDS về diễn tiến của bệnh thận do ĐTĐ typ 2, sự

tiến triển từ microalbumin niệu sang macroalbumin niệu diễn ra với tốc độ

tăng 2,8% mỗi năm và sự thay đổi từ macroalbumin niệu sang rối loạn chức

năng thận (bệnh thận giai đoạn cuối) diễn ra với tốc độ 2,3% mỗi năm và mất

chức năng thận có thể xảy ra ở bất kỳ mức độ albumin niệu. Nhưng albumin

niệu nhiều hơn sẽ mất chức năng thận nhanh hơn49. Điều này chứng tỏ rằng,

đa số bệnh nhân thận ĐTĐ đã bước sang giai đoạn bệnh thận lâm sàng, tỷ lệ

bệnh thận ĐTĐ lâm sàng và bệnh thận ĐTĐ giai đoạn cuối chiếm 56,4%, cho

thấy việc điều trị trì hoãn mất chức năng thận sẽ gặp nhiều khó khăn trong

quản lý chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn.

Những năm gần đây, quan điểm diễn tiến của bệnh thận ĐTĐ đến giai

đoạn cuối theo một trật tự đã thay đổi. Diễn tiễn của bệnh thận ĐTĐ có thể

trôi qua nhanh được nhận thấy ở một số bệnh nhân có mức lọc cầu thận

dưới 60 ml/phút/1,73m2 nhưng xét nghiệm có albumin niệu âm tính56. Ở

một số bệnh nhân mặc dù được kiểm soát tốt glucose máu và huyết áp

nhưng bệnh vẫn tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối và tỷ lệ bệnh khác

nhau ở các dân tộc khác nhau. Điều này gợi ý rằng nghiên cứu tìm kiếm

biến thể di truyền nhạy cảm với bệnh thận ĐTĐ là cần thiết để có thể giúp

cho việc tiên lượng điều trị và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho

bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ.

110

4.3. Phân tích mối liên quan giữa đa hình AGT M235T, CMA1 (-1903)

G>A và CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu

Tầm quan trọng của RAAS trong cơ chế bệnh sinh bệnh thận ĐTĐ đã

được xác định dựa trên các tác động của một số gen của RAAS và sự nhạy

cảm của chúng với bệnh thận ĐTĐ, đã được xác định ở một số dân tộc7, 147.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu phân tích 3 đa hình gen của RAAS dựa trên

chuỗi tín hiệu trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ trong quá trình tổng

hợp AngII và aldosteron đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của

bệnh thận.

4.3.1. Bàn về đa hình AGT M235T và mối liên quan giữa kiểu gen đồng

hợp tử CC với bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu

Trên lâm sàng, chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ được thực hiện dựa trên các

tiêu chí albumin niệu và mức lọc cầu thận ước tính, thay vì sinh thiết thận

xâm lấn. Nhưng bệnh thận ĐTĐ thường được phát hiện muộn khi bệnh ở giai

đoạn bệnh thận ĐTĐ lâm sàng. Do đó, biểu hiện mất ổn định bộ gen và đột

biến gen có thể xảy ra trước khi phát hiện bệnh148. Các nhà nghiên cứu nhận

thấy sự mất ổn định của bộ gen của bệnh nhân có bệnh thận mạn có thể nhận

diện dựa trên sự gia tăng độ nhạy cảm nhiễm sắc thể khi cho tiếp xúc với bức

xạ ion hóa149.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phát hiện bệnh thận ĐTĐ lâm

sàng và bệnh thận ĐTĐ giai đoạn cuối khá cao chiếm 56,4%, bảng 3.6. Kiểu

gen đồng hợp tử CC của gen AGT M235T có mức lọc cầu thận thấp dưới 60

ml/phút/1,73m2, thấp hơn so với bệnh nhân có kiểu gen alen T (49,92

ml/phút/1,73m2 so với 63,38 ml/phút/1,73m2) với p<0,05, bảng 3.15. Trong

nghiên cứu của Parasad P và cộng sự (2006) ở người Ấn Độ da đỏ mắc bệnh

ĐTĐ typ 27 cũng cho thấy, kiểu gen CC của đa hình gen AGT M235T có mối

liên quan với suy thận mạn và nguy mắc bệnh thận mạn cao gấp 2,94 lần so

111

với kiểu gen AGT 235T (OR: 2,94; 95%CI: 1,88–4,59). Một nghiên cứu tại

Thuỵ Sĩ ở người da trắng mắc ĐTĐ, tần suất kiểu gen đồng hợp tử TT của đa

hình AGT M235T ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn thấp hơn so với nhóm

chứng bệnh (28,1% so với 52,8%) với p<0,01. Ngược lại, tần suất kiểu gen

đồng hợp tử CC của nhóm bệnh nhân suy thận mạn cao hơn so với nhóm

chứng bệnh (15,6% so với 2,7%) với p<0,05 và kiểu gen đồng hợp tử CC có

mối liên quan với suy thận giai đoạn cuối ở nhóm bệnh nhân viêm cầu thận150.

Khi phân tích kết quả nghiên cứu, chúng tôi dựa trên cơ sở dữ liệu bộ

gen Ensembl của Viện Tin sinh học châu Âu, đa hình rs699 (AGT M235T) ở

người Kinh khoẻ mạnh tại Thành phố Hồ Chí Minh Việt Nam, tần suất kiểu

gen CC (GG) chiếm 76,8%, CT (GA) chiếm 22,2% và kiểu gen TT (AA)

chiếm 1%151. Nghiên cứu của chúng tôi ở người Kinh tại Thành phố Hà Nội,

Việt Nam mắc bệnh ĐTĐ typ 2 bao gồm hai nhóm, nhóm nghiên cứu so sánh

với nhóm chứng bệnh và tham chiếu với cơ sở dữ liệu của người khoẻ.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, ở bảng 3.13, ở cả hai, nhóm nghiên

cứu và nhóm chứng bệnh đều có tần suất tần suất alen C tăng lên và ngược lại

tần suất alen T giảm xuống so với người khoẻ mạnh, cụ thể tần suất alen C

(90,8% và 93,6%) và tần suất alen T (9,2% và 6,4%). Người ta thấy rằng biến

thể threonine rs699 có liên quan đến nồng độ AGT trong huyết tương và nhạy

cảm với tăng huyết áp ở người da trắng và người châu Á76. Sự ảnh hưởng của

đa hình gen AGT đến sự thay đổi nồng độ AGT khoảng 5%75 có thể là cơ sở

khá phù hợp lý giải cho kết quả nghiên cứu của chúng tôi về sự biến thiên đa

hình AGT M235T ở nhóm nghiên cứu cao hơn so với người bình thường là

5,6%. Kết quả của chúng tôi tương đồng nghiên cứu ở Trung Quốc, tần suất

alen T của nhóm bệnh thận ĐTĐ giảm so với người khoẻ mạnh và nhóm

chứng bệnh, không mắc bệnh thận (18% so với 37% và 34%), và ngược lại

112

alen C tăng lên ở nhóm bệnh thận ĐTĐ so với người khoẻ và nhóm chứng

bệnh, không mắc bệnh thận (82% so với 63% và 66%)152.

Theo cơ sở dữ liệu đa hình Nucleotide đơn (dbSNP) của Trung tâm

Công nghệ Thông tin Sinh học Quốc tế, đa hình rs699 A(T) >G(C)153; và dựa

trên các đặc điểm phân tích, chúng tôi thấy bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ có

thể do đột biến dẫn đến tần suất kiểu gen đồng hợp tử TT giảm xuống và tần

suất kiểu gen CC tăng lên so với nhóm chứng bệnh. Những đặc điểm này phù

hợp với kết quả nghiên cứu trình bày tại bảng 3.13, tần suất các kiểu gen của

nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng bệnh gồm (TT: 0,9% giảm so với 1,7%)

và (CC: 88% tăng so với 83,3%). Không thấy có sự khác biệt về tần suất các

kiểu gen giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh. Đa hình AGT M235T

không có mối liên kết với bệnh thận ĐTĐ trong nhóm nghiên cứu của chúng

tôi, tương tự như ở một số dân tộc da trắng người Đức 154 và người Slovenia79.

Tuy nhiên, nghiên cứu ở người Ấn Độ da đỏ, tần suất các kiểu gen TT (16,0%

so với 42,0%), kiểu gen TC (42,0% so với 38,0%) và kiểu gen CC (42,0% so với

20,0%) với p<0,017. Nghiên cứu ở Trung Quốc, tần suất kiểu gen TT (5% so với

14%), kiểu gen TC (25% so với 41%) và kiểu gen CC (70% so với 45%) với

p<0,001152. Nghiên cứu ở người Thổ Nhĩ Kỳ, tần suất các kiểu gen TT (16% so

với 37%), TC (63% so với 46%) và CC (21% so với 17%) với p<0,0578.

Nghiên cứu Osawa N và cộng sự (2007)155, kiểu gen alen T AGT M235T

của người Nhật Bản có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ typ 2 thấp hơn 26% so

với kiểu gen CC (95%CI: 0,59–0,94). Nghiên cứu ở Trung Quốc, kiểu gen

CC có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao gấp 3,47 lần so với người mang kiểu

gen đồng hợp tử TT với (95%CI: 1,51-7,94; p=0,003)152. Nghiên cứu ở người

Thổ Nhĩ Kỳ mắc bệnh ĐTĐ typ 2, kiểu gen đồng hợp tử TT của AGT M235T

113

có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao gấp 2,9 lần so với kiểu gen MM (OR:

2,9; 95%CI: 1,27– 6,69)78. Nghiên cứu của Campbell CY và cộng sự ở người

Mỹ gốc Phi (2010)95, đa hình AGT M235T có liên quan với bệnh thận ĐTĐ

và kiểu gen đồng hợp tử CC chiếm ưu thế.

Tóm lại, đa hình AGT M235T không liên quan với bệnh thận ĐTĐ trong

nhóm nghiên cứu của chúng tôi. Nhưng nghiên cứu của chúng tôi đã đưa ra

kết quả về dữ liệu đa hình AGT M235T ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ Việt

Nam. Chúng tôi nhận thấy đa hình thái gen khác nhau phụ thuộc vào chủng

tộc. Ví dụ, ở Ấn Độ tỷ lệ kiểu gen CC ở nhóm bệnh thận ĐTĐ là 42%, ở

Trung Quốc là 70%, nhưng ở người Thổ Nhĩ Kỳ chỉ có 20,6%, còn của chúng

tôi trên 80%. Kiểu gen CC chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ.

4.3.2. Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903)G>A với bệnh thận ĐTĐ

và một số yếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh thận mạn ở nhóm nghiên cứu

4.3.2.1. Mối liên quan giữa đa hình CMA1 (-1903)G>A với bệnh thận ĐTĐ ở

nhóm nghiên cứu

Ở thận bình thường có khoảng 40% AngI được chuyển thành AngII bởi

men chuyển ACE và các con đường khác, trong đó có vai trò của enzym

Chymase96. Trong bệnh thận ĐTĐ, AngII tăng sinh chiếm ưu thế theo trục tín

hiệu serine protease chymase thông qua chuỗi tín hiệu sinh lý hoạt hoá

angiotensin (1–12)24,12. Theo tìm hiểu, chúng tôi thấy hầu như tư duy về con

đường sinh tổng hợp AngII bởi men chuyển ACE trong chuỗi tín hiệu thuộc

RAAS khá phổ biến. Do đó, nghiên cứu về đa hình CMA (-1903) G>A ở bệnh

thận ĐTĐ còn hạn chế.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.18, đa hình của gen CMA1

(-1903) G>A có mối liên quan với bệnh thận ĐTĐ và kiểu gen đồng hợp tử

GG có nguy cơ mắc bệnh cao hơn gấp 2,15 lần so với kiểu gen dị hợp tử GA

114

(OR: 2,15; 95%CI: (1,18-3,19; p=0,012). Trong nghiên cứu của Huang Xiao

R và cộng sự (2003), sự điều hòa của chymase tương quan với tăng huyết áp

và mức độ nghiêm trọng của lắng đọng chất nền collagen trong cầu thận, ống

kẽ thận và thành động mạch, với tất cả p<0,00112. Điều này cho thấy

Chymase là enzym tham gia trong cơ bản chuỗi tín hiệu tổng hợp AngII, có

thể thay thế ACE ở bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ và biến thể gen CMA1

(-1903)G>A đã được ghi nhận có liên quan đến sự phát triển của bệnh thận do

ĐTĐ12. Kết quả của chúng tôi về mức lọc cầu thận của bệnh nhân bệnh thận

ĐTĐ, ở bảng 3.20, kiểu gen GG và GA có mức lọc cầu thận thấp hơn so với

kiểu gen AA (51,96 ± 20,21 ml/phút/1,73m2; 44,33±21,87 ml/phút/1,73m2 so

với 69,87±6,69 ml/phút/ 1,73m2). Sự khác biệt về mức lọc cầu thận giữa các

kiểu gen CMA (-1903) G>A với p<0,05. Trong một nghiên cứu trên những

người ĐTĐ typ 2 tại Ấn Độ ở người da đỏ, kiểu gen dị hợp tử GA của CMA (-

1903) G>A có mối liên quan với suy thận và nguy cơ mắc suy thận mạn cao

gấp 2,06 lần so với kiểu gen GG (OR=2,06, 95%CI: 1,34–3,71)7. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, kiểu gen dị hợp tử GA có trung bình mức lọc cầu

thận thấp hơn so với kiểu gen GG và AA.

Theo cơ sở dữ liệu bộ gen Ensembl của Viện Tin sinh học châu Âu, đa

hình gen CMA1 (-1903) G>A của người Kinh khoẻ mạnh ở Thành phố Hồ

Chí Minh, Việt Nam có tần suất kiểu gen GG (CC:64,6%), GA (CT: 32,4%)

và AA (TT: 3%)156. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, ở bảng 3. 18, nhóm

nghiên cứu và nhóm chứng bệnh có tần suất các kiểu gen lần lượt là GG

(74,4% và 60%), GA (19,7% và 34,2%), AA (6,0% và 5,8%), tất cả đều có

p<0,05. Biến thể đồng hợp tử lặn AA có biên độ biến thiên nhỏ từ 0,2% đến

3% so với nhóm chứng bệnh và người khoẻ mạnh. Nghiên cứu của Prasad P

và cộng sự (2006)7 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở người Ấn Độ da đỏ, nhóm bệnh

115

nhân suy thận mạn và nhóm chứng bệnh có tần suất các kiểu gn lần lượt là

GG (13% và 27%), GA (77% và 62%), AA (10%, và 12%), sự khác biệt giữa

các kiểu gen với p=0,002. Nghiên cứu của Zychma JM và cộng sự năm 2000157

ở người châu Âu da trắng, tần số các kiểu gen giữa nhóm nghiên cứu và nhóm

chứng bệnh lần lượt là GG (23,3% và 20,2%), GA (51,8% và 53,5%), AA

(24,9%, và 26,3%) với p>0,05.

Tóm lại, đa hình gen CMA1 (-1903) G>A có mối liên quan với bệnh

thận ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi và kiểu gen đồng hợp tử GG có

nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao gấp 2,15 lần so với kiểu gen dị hợp tử GA.

Tần suất các kiểu gen CMA1 (-1903)G>A của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ có

sự khác nhau ở các dân tộc khác nhau. Ví dụ, nhóm nghiên cứu của chúng tôi

có kiểu gen đồng hợp tử GG chiếm ưu thế 74%, nhưng ở người Ấn Độ da đỏ

và người châu Âu da trắng kiểu gen dị hợp tử GA chiếm ưu thế 77% và

51,8%. Tần suất kiểu gen đồng hợp tử lặn AA trong nhóm nghiên cứu của

chúng tôi thấp hơn so với tần suất kiểu gen đồng hợp tử AA của người da đỏ

và người da trắng bị bệnh thận ĐTĐ ( 6% so với 10% và 24,9%).

4.3.2.2. Mối liên quan giữa đa hình CMA1 (-1903)G>A với HbA1c, một số chỉ

số bạch cầu máu và nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch ở nhóm nghiên cứu

Trên lâm sàng không phải tất cả người bệnh ĐTĐ đều phát triển bệnh

thận ngay cả khi kiểm soát glucose máu kém, bởi bệnh thận do ĐTĐ được

biết đến là bệnh đa yếu tố có liên quan đến sự khởi đầu và tiến triển của bệnh

bao gồm gen, tiếp xúc với các chất độc hại ảnh hưởng môi trường và tuổi tác.

Dấu ấn gen thường được xác định tác động trong quá trình phát triển của giao

tử. Những thay đổi như methyl hóa ADN có thể làm cho các alen từ mẹ hoặc

bố biểu hiện ở những mức độ khác nhau. Bất thường có thể cách thế hệ nếu

dấu ấn gen ngăn alen gây bệnh biểu hiện tính trạng, triệu chứng lâm sàng của

116

bệnh. Các alen trội là những alen đều có thể quan sát được. Do đó, kiểu hình

của dị hợp tử khác biệt với kiểu hình đồng hợp tử của riêng từng alen. Một số

công bố của các nghiên cứu liên kết toàn bộ bộ gen (GWAS) đã chứng minh

vai trò của các biến thể di truyền trong sự phát triển của bệnh thận ĐTĐ58.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, ở bảng 3.22, kiểu gen đồng hợp tử

GG của CMA1 (-1903)G>A có nồng độ HbA1c cao hơn so với kiểu gen GA

(7,66 ± 2,08% cao hơn so với 6,71±1,11%), sự khác biệt với p<0,001. Mặc

dù, không có sự khác biệt giữa các kiểu gen về nồng độ glucose máu lúc đói

của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh. Nhưng tăng glucose máu mạn

tính trong bệnh thận ĐTĐ có thể gây tăng tổng hợp Ang II ở các tế bào

podocytes bởi enzym Chymase158. AngII tăng sinh tại cầu ống thận là tác

nhân gây viêm thận và xơ hoá mô kẽ ống thận thông qua trung gian tăng

protein phản ứng C (CRP)159. AngII gây tăng hoạt hoá TGF-β1 do các bản lỗi

của sản phẩm phiên mã gen trong chuỗi trình tự các ribonucleotit trên RAAS

có thể làm nặng thêm tình trạng viêm thận và xơ hoá thận24,27. Ngoài ra, sự

hiện diện của chymase trong tế bào màng đáy cầu thận đã được chứng minh

chiếm ưu thế so với ACE trong bệnh thận ĐTĐ12, 73.

Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tình trạng viêm mạn tính thúc đẩy sự

phát triển và gia tăng các biến chứng vi mạch và mạch máu ở bệnh nhân

ĐTĐ160. Trên thực nghiệm ở mô hình gây viêm cầu thận, những con chuột bị

thiếu mMCP-4 (chymase) có protein niệu, creatinine máu, urê máu thấp và

cấu trúc thận tổn thương ít nghiêm trọng161. Trong bệnh thận ĐTĐ, tình trạng

quá tải bài xuất albumin niệu và ống thận không thể tái hấp thu hết thường

dẫn đến tình trạng tắc nghẽn ống thận gây viêm kẽ ống thận. Để đáp lại, miễn

dịch bẩm sinh trong đó Chymase được giải phóng từ các tế bào mast liên kết

tạo ra các tác nhân gây co mạch, và tuỳ thuộc vào các tế bào mast liên kết tại

mô thận có thể gây ra phản ứng viêm cấp hay mạn162. Ở giai đoạn đầu và giai

117

đoạn bệnh thận lâm sàng, các đại thực bào có nguồn gốc từ các tế bào đa nhân

được tập trung thực bào, trải qua quá trình phân cực - biệt hóa theo kiểu hình

M1 tiền viêm chứ không phải kiểu hình M2 kháng viêm162. Sau đó, các đại

thực bào M1 trực tiếp làm xáo trộn tính nguyên vẹn của podocyte dẫn đến sự

không đồng nhất về kiểu hình và chức năng của đại thực bào và dẫn đến các

kết cục xấu cho thận. Sự hoạt hóa và tích tụ của đại thực bào ở màng đáy cầu

thận tương quan thuận với tăng glucose máu, tổn thương xơ hoá cầu- ống thận

và suy giảm chức năng thận162. Cùng với hiện tượng đại thực bào đến thận,

các cytokine tiền viêm và các loại oxy phản ứng có thể khuếch đại phản ứng

viêm thúc đẩy tổn thương tế bào thận trong bệnh thận ĐTĐ159. Tổng số lượng

bạch cầu là một chỉ số nhạy cảm về tình trạng viêm cấp có thể được thực hiện

dễ dàng trong phòng thí nghiệm thường quy. Một số chỉ số gợi ý viêm như

bạch cầu trung tính tăng và bạch cầu lympho giảm là các dấu hiệu độc lập có

thể gặp ở nhiều bệnh lý khác nhau, nhưng nghiên cứu báo cáo các chỉ số này

có ý nghĩa trong bệnh thận ĐTTĐ42. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng

3.25, kiểu gen GG, GA của CMA1 có mối liên quan với số lượng tế bào bạch

cầu máu và trung bình tế bào bạch cầu máu của nhóm nghiên cứu cao hơn so

với nhóm chứng bệnh (7,87 ± 1,52 G/L so với 7,28 ± 1,58 G/L) và (8,30 ±

1,20 G/L so với 6,98 ± 1,54 G/L) với p<0,05. Kiểu gen đồng hợp tử GG có

mối liên quan với bạch cầu trung tính và trung bình tỷ lệ bạch cầu trung tính

cao hơn của nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng bệnh (61,83

±7,44% so với 58,23 ± 8,04%) với p<0,05. Ngược lại, tỷ lệ bạch cầu lympho

của nhóm nghiên cứu thấp hơn so với nhóm chứng bệnh (26,26 ± 6,68% so

với 31,31 ± 7,46%) với p <0,001.

Theo Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES)

của Hoa Kỳ, tình trạng viêm mạn tính rất phổ biến ở người mắc bệnh ĐTĐ

typ 2163. CRP (C-reactive protein) là một loại protein được hình thành từ gan.

118

CRP được đưa vào máu và phản ứng với tình trạng viêm. Chính vì thế, chúng

được coi là dấu hiệu ban đầu đánh giá tình trạng viêm, nhiễm trùng trong cơ

thể. Người ta thấy rằng, nồng độ CRP và albumin niệu có sự khác biệt giữa

các dân tộc, ví dụ người Mỹ gốc Phi và người gốc Tây Ban Nha có nồng độ

CRP và albumin niệu cao hơn so với người da trắng163. Tuy nhiên, CRP-hs

(High-sensitivity C-Reactive Protein) siêu nhạy thường được chỉ định với một

số trường hợp bệnh nhân cần phải đánh giá nguy cơ tim mạch tiềm ẩn, đã

được nghiên cứu xác định có thể góp phần vào sự phát triển của bệnh thận do

ĐTĐ159. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở bảng 3.25, kiểu gen đồng hợp tử

GG có mối liên quan với nồng độ CRP-hs và nhóm nghiên cứu có trung bình

nồng độ CRP-hs cao hơn so với nhóm chứng bệnh (2,24±1,60 mg/L so với

1,65±1,43 mg/L) với p<0,05.

Đa hình CMA (-1903)G>A được tìm thấy ở vùng 5′ chưa được phiên mã

của gen được nghiên cứu nhiều trong các bệnh lý tim mạch do đa số Ang II có

trong mô tim mạch được tổng hợp bởi enzym Chymase13, chúng hiện diện

trong mạch máu164. Đa hình CMA(-1903)G>A được các nghiên cứu cho thấy

nhạy cảm với một số bệnh lý tim mạch, ví dụ như bệnh rung tâm nhĩ85, bệnh

suy tim tâm thu mạn tính165. Theo phân tầng nguy cơ tim mạch dựa vào nồng

độ CRP-hs của Trung tâm kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ và Hội

tim mạch Hoa Kỳ năm 2002 (CDC/AHA-2002)121, bệnh nhân có nồng độ

CRP-hs (>3,0 mg/L) có nguy cơ cao mắc các bệnh lý tim mạch. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi, ở bảng 3.26, kiểu gen đồng hợp tử GG có nguy cơ

tăng nồng độ CRP-hs >3,0 mg/l cao gấp 4,05 lần so với kiểu gen GA+AA ở

ngưỡng nồng độ CRP-hs <1,0 mg/L (OR:4,05; 95%CI: 1,20-13,62; p=0,024).

Tóm lại, đa hình CMA1 (-1903)G>A có thể liên quan với một số yếu tố

nguy cơ gây tiến triển bệnh thận mạn và kết cục xấu ở bệnh nhân thận ĐTĐ.

119

Cụ thể kiểu gen đồng hợp tử GG có nguy cơ gây tăng CRP-hs >3,0 mg/l cao

gấp 4,05 lần so với kiểu gen GA+AA và gây tăng nồng độ HbA1c, tổng số

bạch cầu, tăng bạch cầu trung tính, giảm bạch cầu lympho có sự khác biệt ý

nghĩa giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh.

4.3.3. Mối liên quan giữa đa hình CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận ĐTĐ và

một số yếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh thận mạn ở nhóm nghiên cứu

4.3.3.1. Mối liên quan giữa đa hình CYP11B2(-344)T>C và nguy cơ mắc bệnh

thận đái tháo đường

Nghiên cứu ở một số dân tộc người châu Á, đa hình gen CYP11B2

(-344)T>C có mối liên quan với tăng huyết áp và bệnh thận ĐTĐ8. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi, ở bảng 3.29, đa hình gen CYP11B2 (-344)T>C có

liên quan với bệnh thận ĐTĐ, cụ thể kiểu gen đồng hợp tử TT có nguy cơ

mắc bệnh thận ĐTĐ cao hơn so với kiểu gen TC là 51% với p<0,05. Tuy

nhiên do alen T có tần suất xuất hiện quá lớn chiếm 72,2%, chúng tôi đã kết

hợp phân tích so sánh trên mô hình lặn kiểu gen TT so với kiểu gen CC+ TC.

Kết quả là kiểu gen TT có mối liên quan với bệnh thận ĐTĐ và nguy cơ bị

bệnh cao gấp 1,88 lần so với kiểu gen CC+CT (OR:1,88, 95%CI: 1,12–3,16;

p=0,017). Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Xu

H Wang và cộng sự (2016) phân tích trên kết quả của 79 nghiên cứu về đa

hình gen CYP11B2 (-344)T>C ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ8, cụ thể kiểu gen

TT ở người châu Á có mối liên quan với bệnh thận đái ĐTĐ và nguy cơ bị

bệnh thận ĐTĐ cao gấp 1,54 lần so với kiểu gen CC+CT (OR:1,54; 95%CI:

1,17–2,03).

Một trong các đặc điểm về di truyền học là kiểu hình (triệu chứng bệnh

lý biểu hiện của mỗi người) phụ thuộc vào biểu hiện gen và kiểu gen. Đối với

bệnh thận ĐTĐ, suy giảm chức năng thận thể hiện bởi sự tiến triển bệnh đến

bệnh thận giai đoạn cuối có thể chi phối bởi đa gen và những ảnh hưởng của

120

môi trường, theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ5. Một nghiên cứu ở những người

Ấn Độ da đỏ mắc bệnh ĐTĐ typ 2, đa hình gen CYP11B2 (-344)T>C có liên

quan với suy thận mạn và kiểu gen TC và TT có nguy cơ bị suy thận mạn tính

cao hơn kiểu gen CC (OR:1,57; 95%CI: 1,16–2,14 và OR:1,81; 95%CI: 1,21–

2,71)7. Nghiên cứu ở những người Thổ Nhĩ Kỳ mắc ĐTĐ typ 2, đa hình gen

CYP11B2 (-344)T>C có liên quan với bệnh thận mạn và kiểu gen dị hợp TC

mắc bệnh thận mạn cao gấp 2,21 lần so với kiểu gen CC (OR: 2,21; 95%CI:

1,04 - 4,67)103. Hiện tượng “thoát aldosteron” xảy ra trong quá trình sử dụng

thuốc ức RAAS 99 ở một số trường hợp bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ có thể là

một yếu tố nguy gây tiến triển của bệnh thận ĐTĐ độc lập với tăng huyết áp

và tăng nồng độ AngII ở những bệnh nhân có biến thể gen CYP11B2 (-344)

T>C nhạy cảm. Tăng aldosteron là một yếu tố trung gian gây tăng xơ hoá

thận và suy giảm chức năng thận11.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, ở bảng 3.28, tần suất alen C trong

nhóm bệnh thận ĐTĐ cao hơn so với nhóm chứng bệnh (27,8% cao hơn so

với 20,8%) và tần suất alen T thấp hơn so với nhóm chứng bệnh (72,2% thấp

hơn so với 79,2%). Nhưng tần suất kiểu gen đồng hợp tử lặn CC của nhóm

bệnh thận ĐTĐ thấp hơn so với nhóm chứng bệnh (3,4% giảm hơn so với

5,0%). Và kết quả ở bảng 3.31 là nhóm bệnh nhân có kiểu gen đồng hợp tử

CC có trung bình mức lọc cầu thận thấp nhất (39,41 ml/phút/1,72m2), thấp hơn

so với bệnh nhân có kiểu gen TT và TC. Tuy nhiên, không thấy có sự khác biệt

về mức lọc cầu thận giữa các kiểu gen TT, TC và CC với p>0,05.

Một nghiên cứu ở Italy ở những bệnh nhân huyết áp cao (huyết áp tâm

thu >160 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương >100 mmHg), kiểu gen đồng

hợp tử CC cao hơn so với nhóm chứng bệnh (14% so với 4%) và kiểu gen

TT, TC (39%, 47% so với 35%, 61% ), sự khác biệt giữa các kiểu gen với

p=0,006166. Kiểu gen đồng hợp tử lặn CC có mối liên quan với suy thận mạn và

121

nguy cơ bị suy thận mạn cao gấp 3,89 lần so với kiểu gen CT+TT (OR: 3,89;

95%CI: 1,46 - 10,42, p=0,007)166. Nhưng so sánh với kết quả của một số

nghiên cứu khác về bệnh thận ĐTĐ, chúng tôi thấy tần suất kiểu gen đồng

hợp lặn CC của CYP11B2 (-344)T>C của các nghiên cứu đều giảm hơn so với

nhóm chứng bệnh, ngược lại tần suất kiểu gen alen T tăng lên so với nhóm

chứng bệnh. Ví dụ, các kiểu gen TT, TC và CC của nhóm bệnh thận ĐTĐ so

với nhóm chứng bệnh ở Ấn Độ là (54%; 38% và 8% so với 40%; 47% và

13%) với p<0,057, Thổ Nhĩ Kỳ (24,1%; 55% và 20,8% so với 19,2%; 57,5%

và 23,3%) với p<0,05103 và kết quả nghiên cứu của chúng tôi (47,9%; 48,7%

và 3,4% so với 63%; 31,7% và 5%) với p<0,05.

Tóm lại, đa hình CYP11B2 (-344)T>C có tần suất các kiểu gen khác nhau

ở các bệnh lý khác nhau và ở các dân tộc khác nhau. Ví dụ, bệnh thận ĐTĐ ở

người Ấn Độ kiểu gen đồng hợp tử TT chiếm 54%7, ở Thổ Nhĩ Kỳ là 24,1%103

và nghiên cứu của chúng tôi là 47,9%. Kiểu gen TT có mối liên quan với bệnh

thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi và nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ

cao gấp 1,88 lần so với kiểu gen TC+CC.

4.3.3.2. Mối liên quan giữa biến thể gen CYP11B2 (-344T>C) với tình

trạng rối loạn lipid máu ở nhóm nghiên cứu

Gen CYP11B2 mã hóa protein cytochrom P450 là các monooxygenaza

xúc tác nhiều phản ứng liên quan đến chuyển hóa thuốc, tổng hợp cholesterol

và các thành phần lipid máu10. Người ta nhận thấy biến thể tại vị trí (-344)

T>C của đa hình gen tổng hợp aldosterone (CYP11B2) có mối liên quan với rối

loạn chuyển hoá ở người châu Âu167 và kiểu gen TT có mối liên quan với nồng

độ triglyceride (TG) ở người tăng huyết áp168.

Chuyển hóa lipid ở thận có sự tích lũy lipid nội bào được điều chỉnh bởi sự

cân bằng giữa tổng hợp (dòng vào) và quá trình oxy hóa (dị hoá) hoặc dòng chảy

của TG và cholesterol. Người ta đã chứng minh về sự tích luỹ lipid gây nhiễm

122

độc mỡ ở thận169. Sự tích lũy TG và cholesterol ở thận người bệnh ĐTĐ có thể

là kết quả của sự mất cân bằng giữa tổng hợp và dị hóa hoặc tắc nghẽn ống thận

do tích lũy lipid, trong đó có vai trò của một số gen liên quan đến một số thụ thể

lipoprotein được báo cáo tương quan nghịch biến với mức lọc cầu thận của

người bệnh ĐTĐ169. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, ở bảng 3.35, kiểu gen

đồng hợp tử TT của CYP11B2 (-344)T>C có mối liên quan với rối loạn lipid, cụ

thể trung bình nồng độ TG của nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng

bệnh (2,78±1,6 mmol/L so với 1,75 ± 0,92 mmol/L) với p<0,001, và trung bình

nồng độ LDL- C của nhóm nghiên cứu cao hơn so với nhóm chứng bệnh

(3,35±1,30 mmol/L so với 2,87±0,90 mmol/L) với p=0,014. Kết quả phân tích

trên mô hình hồi qui logistic, ở bảng 3.38, kiểu gen đồng hợp TT có nguy bị tăng

LDL- C (≥2,6 mmol/L) cao hơn gấp 2,74 lần so với kiểu gen TC+CC với (OR:

2,74; 95%CI: 1,13 - 6,66; p= 0,023). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù

hợp với nghiên cứu của Kim YR và cộng sự (2014)170, đa hình gen CYP11B2

(-344T>C) có mối liên quan với hội chứng rối loạn chuyển hoá ở nam giới

người Hàn Quốc. Ở những người mắc chứng rối loạn chuyển hoá, ví dụ béo

phì, ĐTĐ kiểm soát kém, hoặc cả hai, có thể có tăng các axit béo tự do trong

tuần hoàn dẫn đến tăng sản xuất lipoprotein tỉ trọng rất thấp ở gan (giàu TG),

thúc đẩy sự hình thành LDL nhỏ, dày đặc và thanh thải HDL giàu TG.

Nguyên nhân được xác định do đột biến đơn gen hoặc đa gen dẫn đến việc

sản xuất quá mức hoặc làm giảm thanh thải TG và LDL, hoặc sản xuất thiếu

hay thanh thải quá mức HDL169. Rối loạn lipid máu bao gồm nguyên phát

hoặc thứ phát với các triệu chứng đặc trưng như chỉ tăng lượng cholesterol

(tăng cholesterol máu đơn thuần hoặc riêng biệt), chỉ tăng TG máu đơn

thuần hoặc riêng biệt hay tăng cholesterol và TG (rối loạn lipid máu hỗn hợp

hoặc kết hợp). Nghiên cứu của chúng tôi, ở bảng 3.35, kiểu gen đồng hợp

TT có trung bình nồng độ cholesterol của nhóm nghiên cứu cao hơn so với

nhóm chứng bệnh (5,62±1,53 mmol/L so với 4,86±0,94 mmol/L), sự khác

123

biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Trên thực tế, người bệnh không có bất

thường lipoprotein cụ thể (ví dụ, HDL thấp hoặc LDL cao) có thể vẫn góp

phần gây ra các biến chứng xơ vữa mạch mặc dù nồng độ cholesterol và TG

bình thường. Sự tích tụ nội bào của acid béo tự do và TG trong cầu thận thận,

mô kẽ ống thận đóng vai trò quan trọng gây xơ hoá mao mạch thận do lipid.

Tóm lại, biến thể gen CYP11B2 (-344)T>C có thể liên quan với rối loạn

lipid máu ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ, cụ thể kiểu gen đồng hợp tử TT gây

tăng nồng độ triglycerid và LDL- C và nguy gây tăng LDL- C (≥2,6

mmol/L) cao gấp 2,74 lần so với kiểu gen TC+CC.

Hạn chế của nghiên cứu là cỡ mẫu nhỏ và mô tả cắt ngang nên chưa

đánh giá được toàn diện các yếu tố nguy cơ gây mất chức năng thận ở bệnh

nhân ĐTĐ typ 2. Nhưng nghiên cứu của chúng tôi đã cung cấp số liệu về đa

hình 3 gen AGT, CMA1 và CYP11B2 của bệnh thận đái tháo đường trên

bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Việt Nam. Trong tương lai, vai trò của đa

hình gen AGT, CMA1 và CYP11B2 có thể được nghiên cứu ở những điều

kiện cỡ mẫu lớn hơn và phân tích mở rộng thêm các gen khác trên hệ thống

renin- angiotensin- aldosterone, có thể xác định chính xác cơ sở phân tử

trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường và các rối loạn gây mất

chức năng thận. Điều đó sẽ giúp tiên lượng bệnh, tính đáp ứng thuốc điều trị

bệnh đái tháo đường và bệnh thận đái tháo đường để từ đó đưa ra những

hướng tư vấn và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng người bệnh.

124

KẾT LUẬN

Từ kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên 117 bệnh

nhân bị bệnh thận ĐTĐ và 120 đối tượng có bệnh ĐTĐ typ 2 từ 10 năm trở

lên không mắc bệnh thận, và xác định mối liên quan của đa hình AGT

M235T, CMA1 (-1903)G>A và CYP11B2 (-344)T>C, chúng tôi có một số kết

luận như sau:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ở

bệnh nhân đái tháo đường typ 2

- Tỷ lệ tăng huyết áp của nhóm nghiên cứu là 100% và trung bình huyết áp

tâm thu, trung bình huyết áp tâm trương đạt được sau điều trị là 143,67

mmHg (SD:14,52 mmHg) và 83,33 mmHg (SD: 7,07 mmHg);

- Nồng độ HbA1c của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu đạt

được sau điều trị là 7,7%( SD: 2,13%);

- Mức lọc cầu thận của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu là

51,53 ml/phút/1,73m2 (SD: 20,65 ml/phút/1,73m2);

- Nồng độ ACR của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu ở

ngưỡng ≥ 300mg/g và nồng độ ACR tương quan tuyến tính nghịch biến

với mức lọc cầu thận (r = -0,242, p<0,001).

2. Mối liên quan giữa đa hình AGT M235T, CMA1 (-1903)G>A, CYP11B2

(-344) T>C với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu

- Đa hình AGT M235T có tần suất các kiểu gen CC, CT và TT ở nhóm

nghiên cứu và nhóm chứng bệnh lần lượt là 88%, 12%, 0,9% và 83,3%,

16,7%,1,7% Kiểu gen đồng hợp tử CC chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh

nhân thận ĐTĐ. Không tìm thấy sự khác biệt về đa hình này giữa nhóm

bệnh và nhóm chứng bệnh.

125

Quá trình chuyển đổi angiotensinogen (mã hóa bởi gen AGT) thành

angiotensin II bởi sự tăng hoạt động của các enzym thuộc hệ thống

renin- angiotensin- aldosterone ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ, có thể bị

ảnh hưởng bởi sự thay đổi trong quá trình biểu hiện gen CMA1 và

CYP11B2

- Đa hình gen CMA1 (-1903)G>A có tần suất kiểu gen GG, GA, AA ở

nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh lần lượt là 74,4%, 19,7%, 5,9%

và 60%, 34,2%, 5,8%. Kiểu gen đồng hợp tử GG chiếm tỷ lệ cao ở nhóm

bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ. Có sự khác biệt ý nghĩa về các kiểu gen giữa

nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh.

Biến thể gen CMA1 (-1903) G>A có thể liên quan đến bệnh thận ĐTĐ,

cụ thể kiểu gen dị hợp tử GA có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao gấp

2,15 lần so với kiểu gen đồng hợp tử GG (OR=2,15; 95%CI: 1,18-3,19).

- Đa hình gen CYP11B2 (-344) T>C có tần suất kiểu gen TT, TC, CC ở

nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh lần lượt là 47,9%, 48,7%, 3,4%

và 63,3%, 31,7%, 5%. Có sự khác biệt ý nghĩa về các kiểu gen giữa

nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh.

Biến thể gen CYP11B2 (-344) T>C có thể liên quan đến bệnh thận ĐTĐ,

cụ thể kiểu gen đồng hợp tử TT có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao gấp

1,88 lần so với kiểu gen TC+CC (OR=1,88; 95%CI: 1,12-3,16).

126

KIẾN NGHỊ

Chẩn đoán sớm bệnh thận ĐTĐ là căn bản để làm chậm quá trình suy

giảm chức năng thận cho người bệnh. Do đó, việc phân tích các yếu tố gen di

truyền có thể giúp phát hiện sớm các nguy cơ tiên lượng xấu có thể xảy ra ở

mỗi người bệnh hay một nhóm bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ.

- Xét nghiệm sàng lọc biến thể gen CMA1 (-1903) G>A có thể giúp tiên

bệnh thận ĐTĐ theo cá thể. Điều này có thể giúp các bệnh nhân có biểu hiện

tăng creatinin máu, tăng kali máu khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển ACE

lựa chọn phương pháp điều trị bệnh phù hợp. Bởi, gen CMA1 mã hóa tổng

hợp enzym Chymase đã được các nhà khoa học chứng minh chiếm ưu thế

trong chuyển đổi angiotensin I thành angiotensin II ở bệnh nhân bệnh thận

ĐTĐ.

- Xét nghiệm sàng lọc biến thể gen CYP11B2 (-344) T>C có thể kết hợp

với xét nghiệm phát hiện biến thể gen CMA1 (-1903) G>A và đa hình gen

AGT M235T giúp tiên lượng điều trị bệnh thận ĐTĐ. Bởi vì, các gen này có

mối liên kết chặt chẽ trong chuỗi tín hiệu của hệ thống renin - angiotesin -

aldosteron trong cơ chế bệnh sinh bệnh thận ĐTĐ.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ VỀ ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Trần Thị Thu Hương, Nguyễn Thị Thuý Hằng, Nguyễn Trọng Hà,

Vương Tuyết Mai (2019). Nghiên cứu mối liên quan giữa mức lọc cầu thận

ước tính và nồng độ ACR ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh thận đái tháo

đường. Tạp chí Nội tiết và ĐTĐ (Kỷ yếu Hội nghị Nội tiết- ĐTĐ- RLCH toàn

quốc lần thứ IX), tr109-113.

2. Trần Thị Thu Hương, Trần Vân Khánh, Đặng Thị Việt Hà (2019).

Đa hình kiểu gen AGT Met235Th và bệnh thận đái tháo đường ở bệnh nhân

đái tháo đường typ 2. Tạp chí Y Học Việt Nam. (Tháng 8- Số đặc biệt),

tr429-436.

3. Trần Thị Thu Hương, Trần Vân Khánh, Đặng Thị Việt Hà, Nguyễn

Thọ Anh, Nguyễn Quí Hoài (2021). Nghiên cứu mối liên quan giữa đa hình

kiểu gen AGT M235T với bệnh thận đái tháo đường. Tạp chí Nghiên cứu Y

học, tr 58-65.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Samsu N. Diabetic Nephropathy: Challenges in Pathogenesis, Diagnosis,

and Treatment. BioMed Res Int. 2021; 202(1):1-17.

https://doi.org/10.1155/2021/1497449. Published 9 July, 2021. Accepted

2 Oct, 2022.

2. Yamazaki T, Mimura I, Tanaka T, et al. Treatment of Diabetic Kidney

Disease: Current and Future. Diabetes Metab J. 2021; 45(1):11-26.

3. Masakane I, Taniguchi M, Nakai S, et al. Dialysis Data Report 2016, JS

Annual DT Renal Data Registry. Renal Replacement Therapy. 2018; 45

(4): 14-45.

4. Gheith O, Farouk N, Nampoory N, et al. Diabetic kidney disease: world

wide difference of prevalence and risk factors. J Nephropharmacol.

2016; 5(1): 49-56.

5. Brennan E, McEvoy C, Sadlier D, et al. The genetics of diabetic

nephropathy. Genes. 2013; 4(4): 596 - 619.

6. Smyth LJ, Canadas GM, Cappa RC, et al. Genetic associations between

genes in the renin-angiotensin-aldosterone system and renal disease: a

systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019; 9(4): 1-9.

7. Prasad P, Tiwari AK, Kumar KM, et al. Chronic renal insufficiency

among Asian Indians with type 2 diabetes: I. Role of RAAS gene

polymorphisms. BMC Med Genet. 2006; 42(7): 2-9.

http://www.biomedcentral.com/1471-2350/7/42. Published 03 May,

2006. Accepted 03 May, 2014.

8. Xu H, Wang X, Liu M, et al. Association of aldosterone synthase

(CYP11B2) -344 T/C polymorphism with diabetic nephropathy: A meta-

analysis. J. Renin- Angiotensin- Aldosterone Syst. 2016; 17(1):1-6.

9. GeneCards. Gen AGT - Angiotensinogen. The Human Gene Database

https://genecards.org/cgi-bin/carddisp.pl?gene=AGT&keywords=AGT

Accepted 2 Aug , 2022.

10. GeneCards. CYP11B2 Gene - Cytochrome P450 Family 11 Subfamily B

Member 2. The Human Gene Database. http/:genecards.org/carddisp.pl

gene=CYP11B2&keywords=CYP11B2. Updated: May 21, 2023.

11. Epstein M. Aldosterone as a determinant of cardiovascular and renal

dysfunction. J.R.Soc. Med. Aug 2001; 94(8): 378-383.

12. Huang XR, Chen WY, Truong LD, et al. Chymase is upregulated in

diabetic nephropathy: implications for an alternative pathway of

angiotensin II-mediated diabetic renal and vascular disease. J.Am.Soc

Nephrol. 2003; 14(7): 738-747.

13. Ahmad S, Simmons T, Varagic J, el al. Chymase-dependent generation

of angiotensin II from angiotensin-(1-12) in human atrial tissue. PLOS

ONE. 2011; 6(12): 20-28.

14. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas Ninth edition

2019. IDF Diabetes Atlas Database.

https://www.diabetesatlas.org/en/resources/. Accessed 11 March, 2019.

15. Chu L, Fuller M, Jervis K, et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease

in Type 2 Diabetes: The Canadian REgistry of Chronic Kidney Disease

in Diabetes Outcomes (CREDO) Study. Clin Ther. 2021; 43(9): 58-73.

16. Atkins RC, Zimmet PZ. Diabetic kidney disease: act now or pay later.

Med J Aust. 2010; 192 (5): 272-274.

17. Aldukhayel A. Prevalence of diabetic nephropathy among Type 2

diabetic patients in some of the Arab countries. Int J Health Sci

(Qassim). 2017; 11(1): 1-4.

18. Hà Thị Hồng Cẩm, Vũ Thị Thanh Huyền. Giá trị của chỉ số

albumin/creatinin nước tiểu trong theo dõi biến chứng cầu thận ở bệnh

nhân đái tháo đường. Tạp chí Nghiên cứu Y học. 2015. 94(2). 41-48.

19. Trần Nam Quân. Nghiên cứu microalbumin niệu và mức lọc cầu thận ở

người tiền đái tháo đường và đái tháo đường typ 2 phát hiện lần đầu. Tạp

chí Y học TP Hồ Chí Minh. 2015; 19(5): 137-142.

20. Nguyễn Văn Tuấn, Ngô Đức Kỷ. Microalbumin niệu và các yếu tố liên

quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Tạp chí Y học Việt Nam. 2021;

500 (1): 119-124.

21. Gu HF. Genetic and Epigenetic Studies in Diabetic Kidney Disease.

Front Genet. 2019; 507 (10). https://doi.org/10.3389/fgene.2019.00507

Published online Jun 7, 2019. Accepted: 08 May 2022. 22. Murea M, Ma L, Freedman BI. Genetic and environmental factors

associated with type 2 diabetes and diabetic vascular complications. Rev

Diabet Stud. 2012; 9(1): 6-22.

23. Van Buren PN, Toto R. Hypertension in diabetic nephropathy:

Epidemiology, mechanisms, and management Adv Chronic Kidney Dis.

2011; 18(1): 28-41.

24. Yacoub R, Campbell KN. Inhibition of RAS in diabetic nephropathy Int

J Nephrol Renovasc Dis. 2015; 8: 29–40.

25. Satoh M, Kobayashi S, Kuwabara A, et al. In vivo visualization of

glomerular microcirculation and hyperfiltration in streptozotocin-

induced diabetic rats. Microcirculation. 2010; 17(2): 103-112.

26. Nazar CM. Mechanism of hypertension in diabetic nephropathy. J

Nephropharmacol. 2014; 3(2): 49-55.

27. John H, Jasleen K, Lappin SL. Physiology, Renin Angiotensin System.

StatPearls. 2023 Jan. https://ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470410/.

Accessed April 3, 2016.

28. Kanwar YS, Sun L, Xie P, et al. A glimpse of various pathogenetic

mechanisms of diabetic nephropathy. Annu Rev Pathol. 2011;1146 (6):

395-423.

29. Yadav A, Vallabu S, Arora S, et al. ANG II promotes autophagy in

podocytes. Am J Physiol Cell Physiol. 2010; 299(2): 488-496.

30. Campos C. Chronic hyperglycemia and glucose toxicity: pathology and

clinical sequelae. Postgrad Med. 2012; 124(6): 90-97.

31. Sun ZJ, Yang YC, Wu JS. Increased risk of glomerular hyperfiltration in

subjects with impaired glucose tolerance and newly diagnosed diabetes.

Nephrol Dial Transplant. 2016; 31(8): 295-301.

32. Karalliedde J, Gnudi L. Endothelial factors and diabetic nephropathy.

Diabetes Care. 2011; 34(2): 291-296.

33. Fu J, Lee K, Chuang PY, et al. Glomerular endothelial cell injury and

cross talk in diabetic kidney disease. Am J Physiol Renal Physiol. 2015;

308(4): 287-297.

34. Lin JS, Susztak K. Podocytes: the Weakest Link in Diabetic Kidney

Disease? Curr Diab Rep. 2016; 16(5): 45-54.

35. Toth MS, Atta MG. Diabetic Kidney Disease: Pathophysiology and

Therapeutic Targets. J Diabetes Res. 2015; 20(15): 61-97.

36. Singh VP, Bali A, Singh N. Advanced glycation end products and

diabetic complications. Korean J Physiol Pharmacol. 2014; 18(1): 1-14.

37. Kiziltoprak H, Tekin K, Goker YS. Cataract in diabetes mellitus. World

J Diabetes. 2019; 10(3): 140-153.

38. Chang AS, Hathaway CK, Smithies O, et al. Transforming growth

factor-beta1 and diabetic nephropathy. Am J Physiol Renal Physiol.

2016; 310(8): 689-696.

39. Hathaway CK, Gasim AM, Grant R, et al. Low TGFbeta1 expression

prevents and high expression exacerbates diabetic nephropathy in mice.

Proc Natl Acad Sci U S A. 2015; 112(18): 815-820.

40. Nguyễn Văn Tuấn, Võ Tam, Hoàng Bùi Bảo. Khảo sát nồng độ TGF-

beta1 huyết thanh ở bệnh nhân suy thận mạn điều trị bảo tồn. . Tạp chí Y

Dược học Trường Đại học Y Dược Huế. 2013; 15: 36-39.

41. Tufro A, Veron D. VEGF and podocytes in diabetic nephropathy. Semin

Nephrol. 2012; 32(4): 385-393.

42. Lim AK, Tesch GH. Inflammation in diabetic nephropathy. Mediators

Inflamm. 2012 (5); 146-154.

https://researchgate.net/publication/230833571_Inflammation_in_Diabet

ic_Nephropathy. Published online 2012 Aug. Accessed August 5, 2018.

43. Seaquist ER, Goetz FC, Rich S, et al. Familial clustering of diabetic

kidney disease. Evidence for genetic susceptibility to diabetic

nephropathy. N Engl J Med. 1989; 320(18): 1161-165.

44. Thomas MC, Groop PH, Tryggvason K. Towards understanding the

inherited susceptibility for nephropathy in diabetes. Curr Opin Nephrol

Hypertens. 2012; 21(2): 195-202.

45. Bộ Y tế. Bệnh lý cầu thận trong bệnh đái tháo đường. Hướng dẫn chẩn

đoán và điều trị bệnh Nội tiết – Chuyển hóa. Bộ Y tế -2015: 237-247.

46. Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, et al. Pathologic classification of

diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2010; 21(4): 556-563.

47. Bộ Y tế. Bệnh thận đái tháo đường. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

một số bệnh về Thận- Tiết niệu. Bộ Y tế -2015: 37-49.

48. KDOQI. KDOQI Clinical practice guidelines and clinical practice

recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney

Dis. 2007; 49 (2):112-154.

49. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, et al. Development and progression of

nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective

Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int. 2003; 63(1): 225-232.

50. Gall MA, Hougaard P, Parving HH, et al. Risk factors for development

of incipient and overt diabetic nephropathy in patients with non-insulin

dependent diabetes mellitus: prospective, observational study. BMJ.

1997; 314 (7083): 783-788.

51. Adler AI, Stratton IM, Neil HA. Association of systolic blood pressure

with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes

(UKPDS 36): prospective observational study. BMJ. 2000; 321(7258):

412-419.

52. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, et al. Albuminuria and risk of

cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and

nondiabetic individuals. JAMA. 2001; 286(4): 421-426.

53. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for

Diabetes and CKD: 2012 Update. Am J Kidney Dis. 2012; 60(5): 850-886.

54. Haneda M, Utsunomiya K, Koya D, et al. A new classification of

Diabetic Nephropathy 2014: a report from Joint Committee on Diabetic

Nephropathy. Clin Exp Nephrol. 2015; 19(1): 1-5.

55. Caramori ML, Fioretto P, Mauer M. The need for early predictors of

diabetic nephropathy risk: is albumin excretion rate sufficient? Diabetes.

2000; 49(9): 399-408.

56. H Y, Sone H, Oishi M, et al. Prevalence of albuminuria and renal

insufficiency and associated clinical factors in type 2 diabetes: the Japan

Diabetes Clinical Data Management study (JDDM15). Nephrol Dial

Transplant. 2009; 24(4): 212-219.

57. Shi S, Ni L, Wu X, et al. Comparison of Nonalbuminuric and

Albuminuric Diabetic Kidney Disease Among Patients With Type 2

Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Endocrinol.

2022; 72 (10): 33-89.

58. Rico FJ, Aroca G, Cabrales J, et al. Molecular Mechanisms of Diabetic

Kidney Disease. Int J Mol Sci. 2022; 23(15):33-68.

59. Pugliese G. Updating the natural history of diabetic nephropathy. Acta

Diabetol. 2014; 51(6): 905-915.

60. American Diabetes Association. 10. Microvascular Complications and

Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care.

2018; 41(1): 105-118.

61. KDIGO. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes

Management in Chronic Kidney Disease. Journal of the International

Society of Nephrology. 2020; 98(4): 37-53.

62. UKPDS 33. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or

insulin compared with conventional treatment and risk of complications

in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes

Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352(9131): 837-853.

63. Murphy D, McCulloch CE, LinF BT. Trends in Prevalence of Chronic

Kidney Disease in the United States. Ann Intern Med. 2016; 165(7): 473-481.

64. Coca SG, Ismail BF, Haq N, et al. Role of intensive glucose control in

development of renal end points in type 2 diabetes mellitus: systematic

review and meta-analysis intensive glucose control in type 2 diabetes.

Arch Intern Med. 2012; 172(10): 761-769.

65. Yuan CM, Nee R, Ceckowski KA. Diabetic nephropathy as the cause of

end-stage kidney disease reported on the medical evidence form

CMS2728 at a single center. Clin Kidney J. 2017; 10(2): 257-262.

66. Leehey DJ, Zhang JH, Emanuele NV, et al. BP and Renal Outcomes in

Diabetic Kidney Disease: The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes

Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10(12): 2159-2169.

67. Emdin CA, Rahimi K, Neal, et al. Blood pressure lowering in type 2 diabetes:

a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2015; 313(6): 603-615.

68. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw Dea. Effects of losartan on renal

and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and

nephropathy. N Engl J Med. 2001; 345(12): 861-869.

69. Parving HH, Lehnert H, Brochner MJ, et al. The effect of irbesartan on

the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes.

N Engl J Med. 2001; 345(12): 870-878.

70. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and

risk of macrovascular and microvascular complications in type 2

diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ.

1998; 317(7160):703-713.

71. Accord Study Group Cushman WC Evans GW. Effects of intensive

blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;

362(17): 1575-1585.

72. Heidari F, Vasudevan R, Arkani M. RAS Genetic Variants in Interaction

with ACE Inhibitors Drugs Influences Essential Hypertension Control.

Arch Med Res. 2017; 48(1): 88-95.

73. Bivona BJ, Takai S, Seth DM, et al. Chymase inhibition retards

albuminuria in type 2 diabetes. Physiol Rep. 2019; 7(24):143-152.

74. Wu C, Lu H, Cassis LA, et al. Molecular and Pathophysiological

Features of Angiotensinogen: A Mini Review. N Am J Med Sci (Boston).

2011; 4(4): 183-190.

75. Brand E, Chatelain N, Paillard F, et al. Detection of putative functional

angiotensinogen (AGT) gene variants controlling plasma AGT levels by

combined segregation-linkage analysis. Eur J Hum Genet. 2002; 10(11):

715-723.

76. Sethi AA, Nordestgaard BG, Tybjaerg-Hansen A. Angiotensinogen gene

polymorphism, plasma angiotensinogen, and risk of hypertension and

ischemic heart disease: a meta-analysis. Arterioscler Thromb Vasc Biol.

Jul 1 2003; 23(7): 1269-1275.

77. Zhou TB, Yin SS, Qin YH. Association of angiotensinogen M235T gene

polymorphism with end-stage renal disease risk: a meta-analysis. Mol

Biol Rep. 2013; 40(2): 765-572.

78. Reis KA, Ebinc FA, Koc E. Association of the AGT M235T and APO E

gene polymorphisms in Turkish type 2 diabetic patients with and without

nephropathy. Ren Fail. 2011; 33(5): 469-474

79. Jana Makuc, Maja Šeruga, Matej Završnik, et al. Angiotensinogen

(AGT) gene missense polymorphisms (rs699 and rs4762) and diabetic

nephropathy in Caucasians with type 2 diabetes mellitus. Bosn J Basic

Med Sci. 2017; 17(3): 262–267.

80. GeneCards. CMA1 Gene (Protein Coding) Chymase1. The Human Gene

Database. https://genecards.org/cgi-bin/carddisp.pl?gene=CMA1

Accepted 2 Aug , 2022.

81. Ferrario CM, Ahmad S, Dell LJ. Intracrine angiotensin II functions

originate from noncanonical pathways in the human heart. Am J Physiol

Heart Circ Physiol. 2016; 311(2): 404-414.

82. Wasse H, Rivera AA, Husain A. Increased plasma chymase concentration

and mast cell chymase expression in venous neointimal lesions of patients

with CKD and ESRD. Semin Dial. 2011; 24(6): 688-693.

83. Reyes S, Varagic J, Ferrario CM. Novel Cardiac Intracrine Mechanisms

Based on Ang-(1-12)/Chymase Axis Require a Revision of Therapeutic

Approaches in Human Heart Disease. Curr Hypertens Rep. 2017;

19(2):116-119.

84. Hollenberg NK, Fisher ND, Price DA, et al. Pathways for angiotensin II

generation in intact human tissue: evidence from comparative

pharmacological interruption of the renin system. Hypertension. 1998;

32(3): 387-392.

85. Zhou D, Chen Y, Wu J, et al. Association between chymase gene

polymorphisms and atrial fibrillation in Chinese Han population. BMC

Cardiovasc Disord. 2019; 19(1): 321-329.

86. Kang YS, Cha DR. Aldosterone and diabetic kidney disease. Curr Diab

Rep. 2009; 9(6): 453-459.

87. Juknevicius I, Segal Y, Kren S, et al. Effect of aldosterone on renal

transforming growth factor-beta. Am J Physiol Renal Physiol. 2004;

286(6): 1059-1062.

88. Mopidevi B, Sivankutty I, Hao S, et al. Effects of intron conversion in

the human CYP11B2 gene on its transcription and blood pressure

regulation in transgenic mice. J Biol Chem. 2020; 295(32):11068-11081.

89. Watanabe K, Sato E, Mishima E, et al. What’s New in the Molecular

Mechanisms of Diabetic Kidney Disease: Recent Advances.

International Journal of Molecular Sciences. 2023. 24(1):570 -577.

90. Lewko B, Maryn A, Latawiec E, et al. Angiotensin II Modulates

Podocyte Glucose Transport. Front Endocrinol (Lausanne). 2018; 33(9):

389-418.

91. Watanabe K, Sato E, Mishima E, et al. What’s New in the Molecular

Mechanisms of Diabetic Kidney Disease: Recent Advances. .

International Journal of Molecular Sciences. 2023; 24(1): 570-577.

92. Lin YC, Chang YH, Chu TS, et al. Update of pathophysiology and

management of diabetic kidney disease. J Formos Med Assoc. 2018;

117(8): 662-675.

93. Campbell CY, Fang BF, Guo X, et al. Associations between genetic

variants in the ACE AGT AGTR1 and AGTR2 genes and renal function in

the Multi-ethnic Study of Atherosclerosis Am J Nephrol. 2010; 32(2):

156-162.

94. Cristovam PC, Arnoni CP, de Andrade MC, et al. ACE-dependent and

chymase-dependent angiotensin II generation in normal and glucose-

stimulated human mesangial cells. Exp Biol Me. 2008; 233(8):1035-1043.

95. Mezzano SA, Ruiz OM, Egido J. Angiotensin II and renal fibrosis.

Hypertension. 2001; 38(2): 635-638.

96. Sato A, Hayashi K, Naruse M, et al. Effectiveness of aldosterone

blockade in patients with diabetic nephropathy. Hypertension. 2003;

41(1): 64-78.

97. Schjoedt KJ, Andersen S, Rossing P, et al. Aldosterone escape during

blockade of the renin-angiotensin-aldosterone system in diabetic

nephropathy is associated with enhanced decline in glomerular filtration

rate. Diabetologia. 2004; 47(11):1936-1946.

98. Kupari M, Hautanen A, White PC. Associations between human

aldosterone synthase (CYP11B2) gene polymorphisms and left

ventricular size, mass, and function. Circulation. 1998; 97(6): 569-575.

99. Ranade K, Wu KD, Botstein D. Genetic variation in aldosterone

synthase predicts plasma glucose levels. Proc Natl Acad Sci USA. 2001;

98(23):13219-224.

100. Barbato A, Russo P, Cappuccio FP. Aldosterone synthase gene

(CYP11B2) C-344T polymorphism, plasma aldosterone, renin activity

and blood pressure in a multi-ethnic population. J Hypertens. 2004;

22(10): 895-901.

101. Yilmaz M, Sari I, Bagcy B, et al. Aldosterone synthase CYP11B2 gene

promoter polymorphism in a Turkish population with chronic kidney

disease. Iranian journal of kidney diseases. 2015; 9(3): 20-29.

102. Genecards. CYP11B1 Gene - Cytochrome P450 Family 11 Subfamily B

Member 1. Update 2023 at https://wwwgenecardsorg/cgi-

bin/carddisppl?gene=CYP11B1&keywords=rs1799998.

103. Zhou B, Wen M, Tang L. Associations between angiotensinogen M235T

polymorphisms and the risk of diabetic nephropathy: A meta-analysis.

Diabetes Res Clin Pract. 2018; 14(2):26-36.

104. Ahmad N, Jamal R, Murad NA. Renin-Angiotensin-Aldosterone System

Gene Polymorphisms and Type 2 Diabetic Nephropathy in Asian

Populations: An Updated Meta-analysis. Curr Diabetes Rev. 2019;

15(4): 263-276.

105. Sydorchuk L, Dzhuryak V, Sydorchuk A, et al. The cytochrome 11B2

aldosterone synthase gene rs1799998 single nucleotide polymorphism

determines elevated aldosterone, higher blood pressure, and reduced

glomerular filtration, especially in diabetic female patients. Endocr

Regul. 2020; 54(3): 217-226.

106. Sookoian S, Gianotti TF, Pirola CJ, et al. Association of the C-344T

aldosterone synthase gene variant with essential hypertension: a meta-

analysis. J Hypertens. 2007; 25(1): 5-13.

107. Rajan S, Ramu P, Adithan C, et al. Association of aldosterone synthase

(CYP11B2 C-344T) gene polymorphism & susceptibility to essential

hypertension in a south Indian Tamil population. Indian J Med Res.

2010; 13(2): 379-785.

108. Iwai N, Kajimoto K, Takashima N, et al. Polymorphism of CYP11B2

determines salt sensitivity in Japanese. Hypertension. 2007; 49(4): 825-831.

109. Dell'Italia LJ, Collawn JF, Ferrario CM. Multifunctional Role of

Chymase in Acute and Chronic Tissue Injury and Remodeling. Circ Res.

2018; 122(2): 319-336.

110. Trần Thanh Tuấn, Mai Phương Thảo, Đỗ Đức Minh. Association

Between AGT M235T and Left Ventricular Mass in Vietnamese Patients

Diagnosed With Essential Hypertension. Front Cardiovasc Med. 2021;

(8): 609984

111. Dusing R. Mega clinical trials which have shaped the RAS intervention

clinical practice. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2016; 10(3): 133-150.

112. Reyes S, Dell'Italia LJ, Ferrario CM. Novel Cardiac Intracrine

Mechanisms Based on Ang-(1-12)/Chymase Axis Require a Revision of

Therapeutic Approaches in Human Heart Disease. Curr Hypertens Rep.

2017; 19(2): 11906-16.

113. Katayama S, Moriya T, Yamada N. Japan Diabetes Complications Study

Group. Low transition rate from normo- and low microalbuminuria to

proteinuria in Japanese type 2 diabetic individuals: the Japan Diabetes

Complications Study (JDCS). Diabetologia. 2011; 54(5): 1025-31.

114. Bộ Y tế. Bệnh đái tháo đường typ 2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

bệnh Nội tiết – Chuyển hóa. Bộ Y Tế- 2015:172-182.

115. KDIGO. Chapter 1: Definition and classification of CKD. Kidney Int

Suppl. 2013; 3(1):19-62.

116. Schwandt A, Denkinger M, Fasching P, et al. Comparison of MDRD,

CKD-EPI, and Cockcroft-Gault equation in relation to measured

glomerular filtration rate among a large cohort with diabetes. J Diabetes

Complications. 2017; 31(9): 1376-1383.

117. Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam. Chẩn đoán và đánh giá thiếu máu

trong bệnh thận mạn, Hướng dẫn điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn.

VUNA. 2013. tr10-11.

118. Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam. Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị

tăng huyết áp. VNHA/VSH -2018.

119. Myers GL, Rifai N, Tracy RP, et al. CDC/AHA Workshop on Markers

of Inflammation and Cardiovascular Disease: Application to Clinical and

Public Health Practice: report from the laboratory science discussion

group. Circulation. 2004; 110(25): 545-549.

120. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—

2012. Diabetes Care. 2012; 35:11-63.

121. WHO Expert Consultation. Appropriate body-mass index for Asian

populations and its implications for policy and intervention strategies.

Lancet. 2004; 363 (9403):157-163.

122. American Diabetes Association. Cardiovascular Disease and Risk

Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes

Care 2018. 2018; 41(1): 86-104.

123. Trần Thị Ngọc Thư, Nguyễn Hải Thủy. Nghiên cứu microalbumin niệu

và một số yếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ typ 2. Kỷ yếu toàn văn các công

trình nghiên cứu khoa học, hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành

nội tiết và chuyển hóa lần VI 2012. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 2012:

145-148.

124. Iseki K, Ikemiya Y, Kinjo K, et al. Body mass index and the risk of

development of end-stage renal disease in a screened cohort. Kidney Int.

2004; 65(5): 1870-1876.

125. Freedman BI, Volkova NV, Satko SG, et al. Population-based screening

for family history of end-stage renal disease among incident dialysis

patients. Am J Nephrol. 2005; 25(6): 529-535.

126. Kim KJ, Choi J, Bae JH, et al. Time to Reach Target Glycosylated

Hemoglobin Is Associated with Long-Term Durable Glycemic Control

and Risk of Diabetic Complications in Patients with Newly Diagnosed

Type 2 Diabetes Mellitus: A 6-Year Observational Study. Diabetes

Metab J. 2021; 45(3): 368-378.

127. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive

glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 359(15): 77-89.

128. Ahmad T, Ulhaq I, Mawani M, et al. Microalbuminuria in Type-2

Diabetes Mellitus; the tip of iceberg of diabetic complications. Pak J

Med Sci. 2017; 33(3): 519-523.

129. Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, et al. The Legacy Effect in Type 2

Diabetes: Impact of Early Glycemic Control on Future Complications

(The Diabetes & Aging Study). Diabetes Care. 2019; 42(3): 416-426.

130. Ahlqvist E, Storm P, Karajamaki A, et al. Novel subgroups of adult-onset

diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis

of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(5): 361-369.

131. Monnier L, Colette C, Schlienger JL, et al. Glucocentric risk factors for

macrovascular complications in diabetes: Glucose 'legacy' and

'variability'-what we see, know and try to comprehend. Diabetes Metab.

2019; 45(5): 401-408.

132. Advance Collaborative Group. Albuminuria and kidney function

independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes. J

Am Soc Nephrol. 2009; 20(8): 1813-1821.

133. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive glycemic control

and the prevention of cardiovascular events: implications of the

ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: a position statement of

the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the

American College of Cardiology Foundation and the American Heart

Association. J Am Coll Cardiol. 2009; 53(3): 298-304.

134. Harris SB, Ekoe JM, Zdanowicz Y, et al. Glycemic control and

morbidity in the Canadian primary care setting (results of the diabetes in

Canada evaluation study). Diabetes Res Clin Pract. 2005; 70(1):90-97.

135. Al-Salman RA, Al-Basri HA, Hearnshaw HM, et al. Prevalence and risk

factors of albuminuria in Type 2 diabetes in Bahrain. J Endocrinol

Invest. 2009; 32(9): 746-751.

136. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a fixed combination

of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular

outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE

trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007; 370(9590):829-840.

137. Ozawa M, Tamura K, Iwatsubo K, et al. Ambulatory blood pressure

variability is increased in diabetic hypertensives. Clin Exp Hypertens.

2008; 30(3): 213-224.

138. Wheelock KM, Saulnier PJ, Nelson RG. White blood cell fractions

correlate with lesions of diabetic kidney disease and predict loss of

kidney function in Type 2 diabetes. Nephrol Dial Transplant. 2018;

33(6): 1001-1009.

139. Yu Y, Lin Q, Xiao Y. Neutrophil count as a reliable marker for diabetic

kidney disease in autoimmune diabetes. BMC Endocr Disord. 2020;

20(1):158-68.

140. Zhang R, Chen J, Liu J. Increased neutrophil count Is associated with the

development of chronic kidney disease in patients with diabetes. J

Diabetes. 2022; 14(7): 442-454.

141. Abdel-Moneim A, Mahmoud B, Nabil A, Negeem Z. Correlation

between oxidative stress and hematological profile abnormalities in

diabetic nephropathy. Diabetes Metab Syndr. 2019; 13(4): 2365-2373.

142. Alicic RZ, Johnson EJ, Tuttle KR. Inflammatory Mechanisms as New

Biomarkers and Therapeutic Targets for Diabetic Kidney Disease. Adv

Chronic Kidney Dis. 2018; 25(2): 181-191.

143. Wada T, Haneda M, Furuichi K, et al. Clinical impact of albuminuria

and glomerular filtration rate on renal and cardiovascular events, and all-

cause mortality in Japanese patients with type 2 diabetes. Clin Exp

Nephrol. 2014; 18(4): 613-620.

144. Berhane AM, Weil EJ, Knowler WC, et al. Albuminuria and estimated

glomerular filtration rate as predictors of diabetic end-stage renal disease

and death. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6(10): 2444-2451.

145. Rahimi Z. The Role of Renin Angiotensin Aldosterone System Genes in

Diabetic Nephropathy. Can J Diabetes. 2016; 40(2): 178-183.

146. Sandoval SB, Pastor S, Stoyanova E, et al. Genomic instability in chronic

renal failure patients. Environ Mol Mutagen. 2012; 53(5): 343-349.

147. Rodriguez RL, Corredor Z, Sandoval SB, et al. Radiosensitivity in

patients suffering from chronic kidney disease. Int J Radiat Biol. 2015;

91(2): 172-178.

148 Lovati E, Richard A, Frey BM, et al. Genetic polymorphisms of the

renin-angiotensin-aldosterone system in end-stage renal disease. Kidney

Int. 2001; 60(1): 46-54.

149. Ensembl. rs699 SNP. Human Variant Database.

https://asia.ensembl.org/Homo_sapiens/Variation/Population?db=core;r=1:23

0709548230710548;v=rs699;vdb=variation;vf=94#population_freq_EA

Access Oct 07, 2022.

150. Wang J, Zhu X, Yang L, et al. Relationships of angiotensinogen gene

M235T variant with diabetic nephropathy in Chinese type 2 diabetes

mellitus. Chinese Journal of Medical Genetics. 1999; 16(5): 299-302.

151. dbSNP. rs699, Genomic regions, transcripts, and products. NIH Database.

https://ncbi.nlm.nih.gov/snp/rs699#variant_details. Accessed Oct 07, 2022.

152. Ringel J, Beige J, Kunz R, et al. Genetic variants of the renin-

angiotensin system, diabetic nephropathy and hypertension.

Diabetologia. 1997; 40(2): 193-199.

153. Osawa N, Sea A, et al. Combinational effect of genes for the renin-

angiotensin system in conferring susceptibility to diabetic nephropathy. J

Hum Genet. 2007; 52(2): 143–151.

154. Ensembl. rs1800875. Human Variant Database.

https://asia.ensembl.org/Multi/Search/Results?q=rs1800875;site=ensembl_all

Accessed Oct 07 2022.

155. Zychma MJ, Lacka BI, Grzeszczak W, et al. Angiotensinogen M235T

and chymase gene CMA/B polymorphisms are not associated with

nephropathy in type II diabetes. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15(12):

1965-1970.

156. Durvasula RV, Shankland SJ. Activation of a local renin angiotensin

system in podocytes by glucose. Am J Physiol Renal Physiol. 2008;

294(4): 830-839.

157. Sinha SK, Nicholas SB, Sung JH, et al. hs-CRP Is Associated With

Incident Diabetic Nephropathy: Findings From the Jackson Heart Study.

Diabetes Care. 2019; 42(11): 2083-2089.

158. Pitsavos C, Tampourlou M, Panagiotakos DB, et al. Association

Between Low-Grade Systemic Inflammation and Type 2 Diabetes

Mellitus Among Men and Women from the ATTICA Study. Rev Diabet

Stud. 2007; 4(2): 98-104.

159. Scandiuzzi L, Beghdadi W, Daugas E, et al. Mouse mast cell protease-4

deteriorates renal function by contributing to inflammation and fibrosis

in immune complex-mediated glomerulonephritis. J Immunol. 2010;

185(1): 624-633.

160. Rayego-Mateos S, Morgado-Pascual JL, Opazo-Rios L, et al. Pathogenic

Pathways and Therapeutic Approaches Targeting Inflammation in

Diabetic Nephropathy. Int J Mol Sci. 2020; 21(11): 333- 339

161. Sinha SK, Shaheen M, Rajavashisth TB, et al. Association of

race/ethnicity, inflammation, and albuminuria in patients with diabetes

and early chronic kidney disease. Diabetes Care. 2014; 37(4): 1060-1068.

162. Dell'Italia LJ, Husain A. Dissecting the role of chymase in angiotensin II

formation and heart and blood vessel diseases. Curr Opin Cardiol.

2002; 17(4): 374-379.

163. Amir RE, Amir O, Paz H, et al. Genotype-phenotype associations

between chymase and angiotensin-converting enzyme gene

polymorphisms in chronic systolic heart failure patients. Genet Med.

2008; 10(8): 593-598.

164. Fabris B, Bortoletto M, Candido R, et al. Genetic polymorphisms of the

renin-angiotensin-aldosterone system and renal insufficiency in essential

hypertension. J Hypertens. 2005; 23(2): 309-316.

165. Bellili NM, Foucan L, Fumeron F. Associations of the -344 T>C and the

3097 G>A polymorphisms of CYP11B2 gene with hypertension, type 2

diabetes, and metabolic syndrome in a French population. Am J

Hypertens. 2010; 23(6): 660-667.

166. Dzhuryak, Valentyna, Sydorchuk, et al. Dependence of metabolic

Disorder on aldosterone synthase CYP11B2 (-344 C/T) gene

polymorphism in hypertensive patiensive. Journal of Hypertension.

2022; 40(1): 221-228.

167. Herman-Edelstein M, Scherzer P, Tobar A, et al. Altered renal lipid

metabolism and renal lipid accumulation in human diabetic nephropathy.

J Lipid Res. 2014; 55(3): 561-572.

168. Kim YR, Kim SH, Hong SH. Association of CYP11B2 polymorphisms

with metabolic syndrome patients. Biomed Rep. 2014; 2(5):749-754.

Phụ lục 1

QUY TRÌNH TÁCH DNA TỪ MÁU TOÀN PHẦN

THEO KIT PROMEGA

Phụ lục 2

QUI TRÌNH KỸ THUẬT PCR

Phụ lục 3

QUY TRÌNH ĐIỆN DI SẢN PHẨM PCR

Phụ lục 4

QUY TRÌNH KĨ THUẬT PCR-RFLP

Phụ lục 5

QUY TRÌNH TINH SẠCH SẢN PHẨM PCR TRÊN GEL AGAROSE

Phụ lục 6

QUY TRÌNH GIẢI TRÌNH TỰ GEN TRỰC TIẾP

BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

- Họ và tên bệnh nhân:…………………………………………………Tuổi.................Năm sinh………

- Giới: Nam (cid:0)/ Nữ (cid:0) - Bảo hiểm có (cid:0) không(cid:0) ……………………….Dân tộc:………………………..

- Nghề nghiệp ……………………………………..Mã số bệnh án bệnh mạn tính (nếu có):…………

- Địa chỉ:…….. xã/phường………. ………………..Quận/huyện…………………Tỉnh/TP……………

- Địa chỉ liên hệ: (điện thoại nhà riêng): ………………………………..Điện thoại liên hệ:……………

I. HỎI BỆNH – KHÁM LÂM SÀNG

Ngày, tháng, năm

Lý do đến khám bệnh

Mạch (số lần/ phút)

Cân nặng:……kg

Chiều cao:………cm

Nhiệt độ

Huyết áp tâm thu (mmHg)

- Khi nằm (sau 5 phút nghỉ ngơi)

- Khi ngồi (sau 5 phút nghỉ ngơi)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

- Khi nằm (sau 5 phút nghỉ ngơi)

- Khi ngồi (sau 5 phút nghỉ ngơi)

Tiền sử tăng huyết áp (No/Yes: số năm mắc) Tiền sử dị ứng (Yes/ No) Tiền sử mắc ĐTĐ: - Bản thân: No/Yes: số năm … - Gia đình: No/Yes: số người… Tiền sử mắc bệnh thận: - Bản thân: No/Yes: số năm … - Gia đình: No/Yes: số người… Tiền sử hút thuốc

Tiền sử hút thuốc : No/Yes - Số điếu thuốc hút/ ngày

- Số bao thuốc hút/ tháng

THUỐC ĐIỀU TRỊ