Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc độc trong máu và giá trị của xét nghiệm nhanh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀ O TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VIỆN NGHIÊN CỨU KHO A HỌ C Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Phạm Duệ

2. TS. Tô Vũ Khương

NGUYỄN TRUN G NGUYÊN

Phản biện 1: ……………………………………………

Phản biện 2: ……………………………………………

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

Phản biện 3: ……………………………………………

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện

vào hồi: giờ ngày tháng năm

NỒNG ĐỘ NỌC ĐỘC TRONG MÁU VÀ GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM NHANH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ MANG CẮN

Có thể tìm hiểu luận án tại: Chuyên ngành: Gây mê hồi sức 1. Thư viện Quốc Gia Mã số: 62720122 2. Thư viện V iện NCKH Y Dược lâm sàng 108

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘ I - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ Việc điều trị đặc hiệu bằng huyết thanh kháng nọc (HTKN) rắn để

Rắn độc cắn là một cấp cứu nhiễm độc thường gặp. Tổ chức y tế trung hòa nọc rắn là biện pháp tốt nhất theo các khuyến cáo. Ở Việt Nam

thế giới đã xếp rắn độc cắn thuộc danh mục các bệnh nhiệt đới bị lãng cũng có ít nhất 3 loài rắn hổ mang được phát hiện và việc phân bố các

quên và là vấn đề cần được quan tâm nghiên cứu, nâng cao chẩn đoán, loà i rắn này cũng khác nhau giữa hai miền. Tuy nhiên, cho tới nay với điều trị và phòng tránh. Tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai rắn hổ mang cắn, ở nước ta chỉ có HTKN rắn được sản xuất dựa trên nọc

và khoa Cấp cứu, khoa Nhiệt đới Bệnh viện Chợ Rẫy, rắn độc cắn là một rắn của loài rắn hổ mang phổ biến ở miền Nam (rắn hổ đất, Naja trong các nguyên nhân nhiễm độc nhập viện hàng đầu, trong đó rắn hổ kaouthia) được chính thức đưa vào sử dụng và là thuốc giải độc duy nhất

mang là loại rắn thường gặp nhất. Hơn nữa, rắn hổ mang cắn gây nhiều của các bác sỹ khi cấp cứu. Ở trong nước cũng nhưng chưa có nghiên

loạ i tổn thương, bệnh nhân cần phải nhập viện cấp cứu, gây tử vong hoặc cứu đánh giá hiệu quả của loại HTKN này với các loài rắn hổ mang ở di chứng lâu dà i, đặc biệt là tàn phế. miền Bắc. Cách dùng, bao gồm liều lượng của loại HTKN này dựa trên

Mặc dù ở Việt Nam đã có các nghiên cứu về rắn độc cắn, nhưng các mức độ nhiễm độc trên lâm sàng, xét nghiệm nhanh nọc rắn và đối

chưa có các nghiên cứu r iêng tập trung về rắn hổ mang cắn đánh giá các chiếu với nồng độ nọc rắn trong máu cũng chưa được nghiên cứu.

yếu tố phơi nhiễm, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm độc. Vì những lý do nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục

Đặc điệt nghiên cứu các thông số này có đối chiếu với nồng độ nọc rắn tiêu:

trong máu, một yếu tố quan trọng trong nghiên cứu về độc học, cũng 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc độc trong máu ở BN

chưa được áp dụng trên tất cả các bệnh nhân. bị rắn hổ mang cắn được điều trị tạ i Trung tâm chống độc Bệnh viện

Do thường gây hoại tử vùng bị cắn, là loại tổn thương khi đã xảy Bạch Mai.

ra không thể hồi phục và dễ dàng dẫn tới biến chứng sốc nhiễm khuẩn 2. Kháo sát giá trị của xét nghiệ m nhanh nọc rắn hổ mang

hoặc di chứng tàn phế, nên việc chẩn đoán nhanh nhanh rắn hổ mang cắn (Cobra Rapid Test, CRT) trong chẩ n đoán và đ iều trị bằ ng HTKN rắn giúp cho việc điều trị kịp thời là rất cần thiết. Tuy nhiên, ở Việt Nam với ở BN bị rắn hổ mang cắn.

sự tồn tạ i của ít nhất 61 loài rắn độc đã được xác định và số loài mới

được phát hiện ngày càng tăng, nhiều loà i rắn độc khác cũng có thể gây

các bệnh cảnh tương tự rắn hổ mang cắn dẫn tới biện pháp tiếp cận chẩn

đoán phổ biến hiện nay là chẩn đoán loài rắn độc cắn dựa trên hội chứng

nhiễm độc bị hạn chế, nguy cơ chẩn đoán chậm, bỏ sót chẩn đoán hoặc

chẩn đoán sai, dẫn tới đ iều trị chậm trễ hoặc nhầm lân gây nguy hiểm

cho bệnh nhân. Do đó, rất cần có xét nghiệm nhanh xác định nọc rắn hổ

mang để hỗ trợ công tác chẩn đoán và điều trị.

1.2.2. Biến chứng của rắn hổ mang cắn: suy hô hấp, nhiễm CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN trùng, suy thận cấp, hội chứng khoang, sẹo, cắt cụt chi, tàn phế,...

1.2.3. Chẩn đoán rắn độc cắn: 1.2.3.1. Chẩn đoán loài rắn độc cắn: a. Dựa theo hội chứng nhiễ m độc: thực tế, đơn giản, nhanh chóng và luôn phải áp dụng đầu tiên nhưng khó xác định loài cụ thể.

b. Chẩn đoán loài rắn độc dựa trê n theo nhận dạng con rắn 1.1. Rắn hổ mang: 1.1.1. Dịch tế: Theo một tổng kết về gánh nặng của rắn cắn trên toàn cầu, trong số 21 khu vực được phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị rắn độc cắn cao nhất và thuộc 1 trong 4 khu vực có tỷ lệ tử vong do rắn cắn cao nhất. đã cắn: là tiêu chuẩn vàng phổ biến. c. Chẩn đoán rắn độc cắn dựa trên các phương pháp miễn dịch:  Các kít chẩn đoán nhanh: trên thế giới đã có các bộ kit chẩn

đoán nhanh nhưng chưa có điều kiện áp dụng phổ biến.

Các nghiên cứu và tổng kết tạ i Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy rắn độc cắn là một cấp cứu ngộ độc thường gặp, tr ong đó rắn hổ mang chiếm tỷ lệ cao nhất. 1.1.2. Các loài rắn hổ mang: a. Trê n thế giới: Cho tới nay, trên thế giới có tổng cộng 26 loài rắn hổ mang đã được xác định, trong đó có 11 loài ở châu Á và 15 loài ở châu Phi.

Xét nghiệm nhanh theo nguyên lý sắc ký miễn dịch: Bộ kit Cobra Rapid Test (CRT®) do D.Z.Hung và CS (2005) chẩn đoán rắn hổ mang N. atra ở Đà i Loan, ngưỡng phát hiện nọc rắn hổ mang trong máu là 5ng/ml. Làm test bằ ng cách nhỏ giọt huyết tương, nước tiể u hoặc vết cắn lên bộ kít và có kết quả sau 20 phút, độ đặc hiệu 100% , độ nhạy 88%.  Định tính, định lượng nồng độ nọc rắn trong máu bằng phương pháp ELISA (Enzyme linke d immunosorbe nt assay):

b. Ở Việ t Nam: N. atra (Cantor, 1842): rắn hổ mang miền Bắc. Phân bố: phân bố rất rộng ở các vùng miền Bắc. N. kaouthia (Lesson, 1831): rắn hổ đất. Phân bố: phân bố rất rộng ở các vùng miền Nam. N. siamensis (Laurenti, 1768): rắn hổ mèo, phân bố ở miền Nam. 1.2. Chẩn đoán và điề u trị rắn hổ mang cắn: 1.2.1. Triệ u chứng rắn hổ mang cắn: a. Rắn hổ mang N. atra, N.kaouthia: - Tại chỗ: Thường có tổn thương trực tiếp ở vị trí cắn, vùng vết cắn đau, đỏ da, sưng nề, hoại tử, bọng nước có thể xuất hiện và tiến triển nặng dần. Có thể nổi hạch vùng bị cắn. Bệnh phẩm chứa nọc được ủ với kháng thể đặc hiệu kháng lạ i nọc của loại rắn độc cần xét nghiệm, khi xảy ra phản ứng ngưng kết giữa kháng nguyên nọc rắn và kháng thể, dung dịch sẽ lên màu. Cường độ màu được đo tương xứng giữa sự có mặt của kháng thể và nọc độc trong mẫu. Ngưỡng phát hiện nọc độc từ 1 đến 5 ng/ml trong 3 giờ.

- Toàn thân: Có thể có liệt cơ, kiểu liệt mềm, bắt đầu từ các dây thần kinh sọ và lan xuống chi. Liệt có thể gây suy hô hấp và tử vong nếu bệnh nhân không được cấp cứu. Triệu chứng khác: có thể đau bụng, nôn, tiêu chảy, tiêu cơ vân, suy thận. d. Xác định loài rắn bằng kỹ thuật gen. 1.2.3.2. Chẩn đoán mức độ nặng của rắn độc cắn: Phân độ mức độ nặng của nhiễ m độc nói chung- Poisoning Severity Score (PSS): do Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo dùng chung cho ngộ độc.

b. Rắn hổ mang N. siamensis: Tương tự 2 loà i rắn trên, nhưng với mức độ nặng và thường gặp hơn với rắn hổ mang N. atra và N. kaouthia. Chưa ghi nhận triệu chứng liệt cơ rõ. Phân độ nặng dành riê ng cho rắn độc cắn: Việc phân loại mức độ nặng giúp định hướng xử trí, đặc biệt dùng HTKN rắn và theo dõi diễn biến BN. Chưa có phân loại chính thức và áp dụng rộng rã i cho rắn

hổ mang ở trên thế giới và Việt Nam. CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.2.4. Điều trị rắn độc cắn: 1.2.4.1. Sử dụng HTKN rắn: Các bằng chứng cho thấy HTKN có thể phòng tránh được các tác dụng gây độc của nọc rắn nếu được dùng sớm và tác dụng có thể hạn chế khi triệu chứng nhiễm độc đã rõ.

2.1. Đối tượng nghiê n cứu:  Tiê u chuẩn chọn BN: Các BN bị rắn cắn được nhập viện vào Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ năm 01/01/2013 đến 31/12/2015 và thỏa mãn 2 tiêu chuẩn sau:

Chỉ định dùng HTKN rắn (Tổ chức Y tế thế giới): áp dụng chung cho các loài rắn độc cắn. Tuy nhiên chỉ đ ịnh này không đề cập tới hoại tử, là tổn thương để lại hậu quả nặng nề và di chứng cho bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn. Do đó cần nghiên cứu về vấn đề này. Ở Việt Nam cần có nghiên cứu cụ thể về phác đồ dùng HTKN

dành cho rắn hổ mang cắn giúp cải thiện kết quả điều trị. 1) Mang được con rắn hoặc ảnh chụp con rắn đã cắn tới Trung tâm chống độc để nhận dạng (ảnh chụp con rắn cần rõ nét, với ảnh rắn hổ mang phả i bao gồm góc chụp từ phía sau của đầu cổ con rắn). 2) Chưa được dùng HTKN rắn trước khi tới Trung tâm chống độc.

2.2. Phương pháp nghiê n cứu: - Nghiên cứu mô tả tiến cứu 2.2.1. Cỡ mẫu:  Đánh giá bộ kít chẩn đoán nhanh CRT trên BN bị rắn hổ 1.2.4.2. Điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng, biế n chứng. 1.3. Tình hình nghiê n cứu trong và ngoài nước: Việc chẩn đoán xác định loà i rắn dựa trên mẫu rắn đã cắn BN: trong các nghiên cứu hầu hết chưa thực hiện đầy đủ, tuy nhiên đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loài rắn. mang cắn:

Ở Việt Nam cho tới nay có ít nhất 61 loà i rắn độc được phát hiện và với các bệnh cảnh nhiễm độc chồng chéo, khó khăn cho lâm sàng. Do đó cần kết hợp thêm phương pháp chẩn đoán khác, ví dụ phương pháp miễn dịch. Mục tiêu chính của nội dung nghiên cứu là đánh giá độ nhạy của bộ kít chẩn đoán nhanh. Độ nhạy của xét nghiệm được xác định bằng tỷ lệ của BN có xét nghiệm dương tính so với tổng số các BN được chẩn đoán xác định loài rắn hổ mang cắn. Tính n: theo công thức: n =

Các nghiên cứu cho tới nay cũng còn ít đánh giá cụ thể về triệu chứng hoạ i tử, đặc biệt các tài liệu thường cho rằng hoại tử không đáp ứng với HTKN. TP: số dương tính thật (true possitive) FN: số âm tính giả (false negative)

Các nghiên cứu về rắn độc cắn nói chung thiếu công cụ đánh giá là nồng độ nọc độc trong máu BN. Nồng độ nọc rắn trong máu giúp xác định loà i rắn độc cắn, diễn biến nhiễm độc, các yếu tố nguy cơ, mức độ nhiễm độc, hiệu quả của các biện pháp sơ cứu, điều trị bằng HTKN.

Tính TP + FN: TP+FN = Z2: hằng số phân phối chuẩn, chọn α = 0,05, Z 2 = 1,96 SN: độ nhạy tối thiểu, 75% (0,75), W: sai số của hai xác xuất dương tính thật và âm tính thật, chọn w = 0,1 Ta có TP + FN = (1,96 x 0,75 x 0,25)/ (0,1 x 0,1) = 36,75 Dựa trên tình hình BN rắn độc cắn nhập viện 5 năm gần đây tại Các xét nghiệm nhanh xác định nọc rắn chủ yếu mới chỉ được trong nghiên cứu áp dụng trong hỗ trợ chỉ định dùng HTKN, ít được đánh giá trong theo dõi dùng HTKN và việc theo dõi căn cứ hoàn toàn dựa vào lâm sàng, khó khăn cho các bác sỹ điều trị. Trung tâm chống độc, tỷ lệ BN rắn hổ mang cắn tối thiểu là 33%. Vậy n = 36,75/0,33 = 111,36. Chúng tôi chọn n =112

2.2.2. Các chỉ tiêu nghiê n cứu: vào viện.

2.2.2.1. Đặc điể m BN nghiên cứu:  Tuổi, giới, nghề nghiệp, tên tỉnh xảy ra tai nạn, nông thôn hay thành thị, cân nặng, tiền sử dị ứng. 2.2.2.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ nọc rắn  Liên quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu, kết quả xét nghiệm CRT máu với: đặc điểm con rắn, dấu hiệu sống, tổn thương tạ i chỗ, thời gian đến viện, mức độ nhiễm độc, các biện pháp sơ cứu áp dụng trước viện, liều HTKN, kết quả điều trị. trong máu 2.2.2.3.

Vai trò của xét nghiệ m CRT trong chẩn đoán và theo dõi điề u trị:

a. Trong chẩn đoán: 3. CRT: Độ nhạy, độ đặc hiệu. Giá trị dự báo âm tính, giá trị dự a. Lâm sàng:  Hoàn cảnh bị cắn. Con rắn đã cắn: tên loài, trọng lượng, nguồn gốc, tình trạng tiêu hóa (đói hay no), đã qua nuôi nhốt hay chưa. Lý do bị cắn, các biện pháp sơ cứu đã áp dụng, điều trị ở tuyến trước. báo dương tính, tỷ lệ âm tính giả, dương tính giả.

b. Trong hướng dẫn theo dõi, đánh giá điề u trị :  CRT: - Kết quả xét nghiệm âm tính hoặc dương tính đối chiếu với mức độ nặng, các thông số tổn thương vùng bị cắn. Kết quả xét nghiệm CRT với các biện pháp sơ cứu đã áp dụng trên BN trước khi tới viện.  Triệu chứng. Tại chỗ: mức độ đau, sưng nề, hoại tử, đã có dọa hoại tử hay dọa hoại tử chưa, diện tích hoại tử, dọa hoại tử, viêm tấy, phỏng nước, nổi hạch khu vực, tình trạng tưới máu ngọn chi bị cắn. Toàn thân: đau bụng, nôn, tiêu chảy, mạch, nhịp tim, huyết áp, thân nhiệt, sụp mi, liệt vận nhãn, đồng tử, liệt hầu họng, nói khó, liệt cơ liên sườn, liệt cơ hoành, liệt chi, suy hô hấp, đau toàn thân, thân nhiệt.

b. Cận lâm s àng:  Công thức máu, đông máu cơ bản, ure, creatinin, glucose, điện giả i, GOT, GPT, CPK, procalcitonin. - Đánh giá phác đồ theo dõi sử dụng HTKN: nhóm kết hợp lâm sàng và xét nghiệm lại CRT so với nhóm áp dụng lâm sàng đơn thuần: tổn thương tạ i chỗ, tổng liều HTKN, tổng thời gian dùng HTKN, thời gian nằm viện.

 Kết quả xét nghiệm CRT: máu, dịch vết cắn, nước tiểu.  Kết quả xét nghiệm ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong máu: lúc vào viện và khi kết thúc dùng HTKN.

 ELISA (Nồng độ nọc rắn trong máu): Để đánh giá tác dụng các biện pháp sơ cứu, các phác đồ điều trị đã áp dụng: liên quan giữa nồng độ nọc rắn lúc vào viện và tổng liều HTKN đã dùng, với kết quả điều trị cuối cùng. Nồng độ nọc rắn trong máu trước và sau khi điều trị bằng HTKN rắn.

c.Đánh giá mức độ nặng của nhiễ m độc:  Mức độ nặng theo phân độ PSS.  Mức độ nặng theo phân độ đề xuất của nghiên cứu và phác đồ dùng HTKN: Đánh giá mức độ phù hợp so với phân độ mức độ nặng PSS.

c.Kế t quả điề u trị:  Thay đổi của hoại tử, tổng liều HTKN rắn đã dùng, tổng thời gian dùng. Tổng thể tích dịch truyền ngày thứ nhất, thứ 2, thứ 3. Các biế n chứng: nhiễm trùng vùng bị cắn, se psis, sốc nhiễm khuẩn. Thời gian nằm viện. Kết quả cuối cùng: hồi phục hoàn toàn, nguy cơ di chứng vùng bị cắn, di chứng nội tạng, tử vong.

2.2.3. Phương tiệ n: d. Các mối liê n quan:  Đánh giá mối liên quan giữa mức độ nhiễm độc với các các yếu tố: Đặc điểm con rắn (loài rắn, nguồn gốc rắn, trọng lượng rắn, rắn no hay đói), cơ chế cắn (cắn trực tiếp qua da hay qua lớp bao, vải), thời gian đến viện sau bị cắn, liều HTKN.  Liên quan giữa các biện pháp sơ cứu và tổn thương tạ i chỗ lúc 2.2.3.1. Các phương tiệ n khám, đánh giá trê n lâm sàng:  Bệnh án nghiên cứu: các thông tin về bệnh sử, khám thực thể,

xét nghiệm, theo dõi, điều trị và kết quả.

­ Các nhóm BN nghiên cứu được chia theo 2 giai đoạn:  Giai đoạn đầu khi số lượng bộ kit còn chưa được bổ sung: các BN được quyết định ngừng HTKN dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần.

 Giai đoạn sau khi số lượng bộ kit được bổ sung: các BN được quyết định ngừng HTKN dựa trên kết hợp các tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm lại CRT.  ELISA định lượng nọc rắn hổ mang (xét nghiệm miễn dịch  Các dụng cụ khám, đánh giá tổn thương do rắn hổ mang cắn: thang điểm đau, thước dây: đo chu vi (vòng chi) qua vết cắn, lan xa của sưng nề, thước đo diện tích hoạ i tử (giấy bóng kinh chia ô vuông có diện tích mỗi ô 1cm2), bút đánh dấu không xóa. 2.2.3.2. Các xét nghiệ m, thăm dò: a. Các xét nghiệ m, thăm dò thường quy: máy xét nghiệm tế bào máu, máy xét nghiệm đông máu, máy sinh hóa miễn dịch tự động. Điện tim, s iêu âm đánh giá dòng máu vùng bị cắn. gắn enzyme) với nọc rắn N. atra:

- Bệnh phẩm: lấy máu lúc nhập viện, trước và sau dùng HTKN. - Nọc rắn hổ mang N. atra của Việt Nam. Kháng thể kháng nọc rắn hổ mang được chế tạo từ thỏ: do Bộ môn Miễn dịch Học viện Quân y chế tạo từ nọc rắn hổ mang N.atra và các vật liệu khác.

- Máy đo mật độ quang (đọc ELISA): DAR800 MICROPLATE READER do hãng Diagnostic Automation/Cortez D iagnostics sản xuất. b. Xé t nghiệ m CRT và ELISA định lượng nồng độ nọc rắn:  Xét nghiệm CRT:  Bệnh phẩm: Má u (tấ t cả các BN khi nhậ p viện, trước dùng HTKN, sa u dùng H TKN với nhóm s ử dụng CRT để theo dõi): lấy 3ml máu và o ống không c hống đông, ly tâm và hút lấ y huyết tương. Lấ y dịch vết cắn, nước tiểu. ­ Điều kiện nghiên cứu: 2.2.3.3. Các phương tiệ n trong điề u trị:  HTKN rắn hổ đất N. kaouthia do Viện Vắc xin và sinh phẩm Y

tế sản xuất (IVAC).

+ Que test do Trung tâm chống độc, bệnh viện Đại học Y Trung Hoa, Đài Trung, Đài Loan cung cấp theo chương trình hợp tác nghiên cứu giữa ha i bên. Kế hoạch ban đầu của hợp tác là phía bạn cung cấp bộ kit CRT để đánh giá vai trò chẩn đoán trên lâm sàng và đồng thời chuyển giao kỹ thuật chế tạo kit, do đó số lượng kit bị hạn chế. Tuy nhiên khi bắt đầu triển khai nghiên cứu, bộ kit thể hiện nhiều ưu điểm. Trong khi đó việc theo dõi dùng HTKN gặp nhiều khó khăn, rất cần có thêm công cụ để hỗ trợ, đặc biệt khi quyết định ngừng HTKN. Do đó nhóm nghiên cứu đề nghị với phía bạn cung cấp thêm bộ kit nhằm bổ sung cho mục đích hỗ trợ theo dõi và quyết định ngừng HTKN. 2.3. Xử lý số liệ u:  Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS.  Các kết quả được tính theo tỷ lệ phần trăm đối với biến đ ịnh tính, tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn với biến định lượng. So sánh giá tr ị trung bình và tỷ lệ bằng thuật toán T-test, Fisher,  2, mức ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tính mối tương quan giữa từng cặp thông số. Tính OR để đánh giá nguy cơ bị bệnh hoặc bệnh nặng hơn, biến chứng trong những điều kiện nhất định.

Bảng 3.6: Tỷ lệ các triệ u chứng toàn thân của từng loài rắn hổ CHƯƠNG 3 mang cắn KẾT QUẢ Loại rắn (n, %) P Triệ u chứng toàn thân 3.1. Đặc điể m BN nghiê n cứu:

Trong thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2015 đã có 1297 BN

bị rắn cắn nhập viện tạ i TTCĐ, 184 BN thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa

chọn, trong đó các loài rắn hổ mang 143 BN, các loài rắn khác 41 BN.

Đặc điểm các BN bị rắn hổ mang cắn: Nam: 117/143 (81,8%), nữ:

26/143 (18,2%). Tuổi: 43,60  16,58 (4 – 89) tuổi.

3.2. Đặc điể m phơi nhiễ m, lâm s àng, cận lâm sàng và nồng độ

nọc trong máu của các BN bị rắn hổ mang cắn:

Loài rắn hổ mang: rắn hổ mang miền Bắc N. atra chiếm 85,3%

(122/143), rắn hổ đất N.kaouthia 13,9% (20/143), ở cả môi trường tự

nhiên. Có 1 BN bị rắn hổ mang N. sumatrana cắn. Buồn nôn, nôn Đau bụng Tiêu chảy Đau toàn thân Sụp mi Nói khó Liệt hầu họng Liệt cơ hoành, cơ liên sườn Liệt chi Suy hô hấp (do liệt) Đồng tử giãn Nhịp nhanh xoang N. atra (n=122) 22 (18,0) 14 (11,5) 13 (10,7) 15 (12,3) 4 (3,3) 6 (4,9) 4 (3,3) 4 (3,3) 4 (3,3) 4 (3,3) 0 (0) 24 (19,7) N. kaouthia (n=20) 9 (45,0) 6 (30,0) 5 (25,0) 4 (20,0) 3 (15,0) 2 (10,0) 2 (10,0) 2 (10,0) 1 (5,0) 2 (10,0) 0 (0) 5 (25,0) <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Loại mẫu rắn: 114/143 (79,7%) BN mang được nguyên vẹn con

rắn đã cắn, 2/143 (1,4%) mang đầu, cổ rắn tới bệnh viện, 27/143 (18,9

%) BN có ảnh của con rắn đủ và rõ ràng. Ghi chú: số liệu trong bảng được trình bày dưới dạng n(%) BN bị rắn hổ mang N.sumatrana cắn: có triệu chứng buồn nôn, nôn, đau bụng, đau toàn thân nhưng không có các triệu chứng tiêu chảy, liệt cơ, đồng tử giãn hay nhịp nhanh xoang. Trọng lượng rắn: Tổng số 132 BN có rắn được xác định trọng

lượng: Rắn hổ mang N. atra: 496,45 380,12 g (10-2000g). Rắn hổ mang

N. kaouthia: 851,05  495,89g (20-2000g). Rắn hổ mang N. sumatrana: 1000g.

Triệ u chứng tại chỗ: rắn hổ mang N. atra cắn: đau vết cắn 85,2%, Nhận xét: Các triệ u c hứng hay gặp cả ở 3 loài rắn cắ n: Buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chả y. Các tr iệ u c hứng ít gặp: liệ t hầu họng, liệ t cơ hô hấ p, liệ t c hi. Tần xuất buồn nôn, nôn và đau bụng do rắn N.kaouthia cắn gặp nhiều hơn ở mức có ý nghĩa so với do rắn N.atra cắn.

sưng nề 85,2%, hoại tử 60,7%, phỏng nước 20,5%, hạch khu vực 3,3%. Rắn hổ mang N.kaouthia cắn: đau 90%, sưng nề 90%, hoại tử 65%,

phỏng nước 20%, hạch khu vực 15%. Rắn hổ mang N.sumatrana cắn:

đau, sưng nề, hoại tử, phỏng nước, không có hạch khu vực.

Cận lâm sàng: Rắn hổ mang N.atra cắn: tăng hematocrit 0%, hạ natri máu 22,9%, hạ kali máu 55,7%, CPK >1000 U/L 11,5%. Nồng độ nọc trong máu 23,84 (0 - 996,18) ng/ml. Rắn hổ mang N.kaouthia cắn: tăng hematocrit 10%, hạ natri máu 35%, hạ kali máu 55%, CPK >1000 U/L 30%. Nồng độ nọc trong máu 165,38 (0,11-457) ng/ml. BN bị rắn hổ mang N.sumatrana cắn: bạch cầu >10,68 G/L; tiểu cầu 130 G/L; INR 1,32; APTT b/c 0,94; fibrinogen 4,43g/L; CPK 8910 U/L; nồng độ nọc rắn trong máu 351,14 ng/ml.

Bảng 3.19: Nồng độ nọc rắn lúc vào viện và một số đặc điể m của rắn BN bị rắn hổ mang N.kaouthia cắn có tỷ lệ tăng hematocrit, tăng

Yế u tố n Nồng độ nọc (ng/ml) p

CPK.cao hơn so với rắn hổ mang N.atra cắn (P<0,05). Bảng 3.9: Đối chiế u mức độ phù hợp của phân loại mức độ nặng đề xuất trong nghiê n cứu và phân độ theo PSS Loài rắn >0,05

Tổng Không nhiễm độc Nhẹ Vừa Nặng + tử vong <0,05 Theo PSS The o đề xuất

Không nhiễm độc 23 0 0 0 23 >0,05

Nhẹ 0 34 0 0 34 >0,05 Trung bình 0 3 47 0 50 N. atra N. kaouthia Tự nhiên Nuôi nhốt ≤ 500g >500g Đói No Trung vị (nhỏ nhất- lớn nhất) 23,84 (0- 996,18) 165,38 (0,11-457) 23,48 (0- 996,18) 183,74 (0,58- 463,38) 21,92 (0- 633,7) 63,32 (0- 996,18) 86,87 (0,14- 633,7) 123,47 (0- 351,14) 98 15 97 16 53 55 19 9 Nặng 0 0 4 32 36 Nguồn gốc rắn Trọng lượng rắn Tình trạng tiêu hóa của rắn Cơ chế cắn Trực tiếp qua da 103 55,29 (0- 996,18) <0,05 Tổng 23 37 51 32 143 Qua lớp bao, vải 11 4,51 (0-451,16)

Kappa = 0,933 (P<0,001) Nhận xét: Phân độ mức độ nặng theo nghiên cứu đề xuất có độ

Nhận xét: BN bị rắn nuôi nhốt cắn có nồng độ nọc cao hơn so với rắn tự nhiên cắn, cắn qua lớp bao vả i có nồng độ nọc rắn thấp hơn so với khi bị cắn trực tiếp.

Bảng 3.23: Nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện và phân độ nhiễm độc theo phân độ của PSS:

Phân độ Nhẹ 2 (n=30) Vừa3 (n=41) Nặng4 (n=27) Chế t (n=1)

257,22 Không triệ u chứng 1 (n=15) 0,21 (0-8,21) 180,88 (0- 996,18) 84,96 (0,32- 634,54) 9,31 (0,02- 299,92) Nồng độ ng/ml p<0,001 p (1-2) <0,001; p (1-3) <0,001; p (1-4) <0,001; p (2-3) <0,001; p (2-4) <0,001; p (3-4) >0,05

phù hợp cao với phân độ PSS. Trọng lượng rắn và mức độ nặng: Các BN bị rắn nặng trên 500g cắn có khả năng bị nhiễm độc nặng hoặc tử vong cao gấp rắn nhỏ hơn cắn 4,51 lần (CI =1,77-11,46), P = 0,001) Nguồn gốc rắn và mức độ nặng: Các BN bị rắn nuôi nhốt cắn có khả năng nhiễm độc nặng hoặc tử vong cao gấp 4,99 lần so với rắn tự nhiên cắn (CI=1,74-14,32, P=0,001) Cơ chế cắn và mức độ nhiễ m độc: 14/15 (93,3%) BN bị cắn qua lớp bao, quần áo chỉ bị nhiễm độc vừa, nhẹ hoặc không nhiễm độc. Tỷ lệ không bị nhiễm độc: 6/15 (40%) BN bị cắn qua lớp bao, quần áo cao hơn đáng kể so với 17/128 (13,3%) BN bị cắn trực tiếp qua da (P<0,05). Thời gian đế n việ n và mức độ nặng: Các BN đến viện ≥12 giờ sau khi bị cắn có khả năng bị nhiễm độc nặng hoặc tử vong cao gấp 8,91 lần so với khi đến trước 12 giờ (CI=3,44-23,06; P<0,001) Số liệu trình bày dưới dạng median (min-max) Nhận xét: Nồng độ nọc rắn giữa các nhóm mức độ nặng khác nhau có ý nghĩa, tuy nhiên giữa nhóm vừa và nặng khác biệt không có ý nghĩa.

) l

/

m g n

Tỷ lệ âm tính giả: số BN bị rắn hổ mang cắn có nọc rắn trong máu nhưng CRT máu âm tính là 11/119 BN (9,2%). BN bị rắn hổ mang N.kaouthia cắn: 93,8% có CRT máu dương tính. BN bị rắn hổ mang N.sumatrana cắn có CRT máu dương tính.  Bệnh phẩm dịch vùng vết cắn: Độ nhạy tính chung là 98,4%.  Bệnh phẩm nước tiể u: Độ nhạy tính chung là 89,5%. 3.3.2.1. Độ đặc hiệ u:

Bảng 3.28: Độ đặc hiệ u của CRT với máu (Mẫu máu các BN bị các loài rắn không phả i rắn hổ mang cắn) CRT Loài rắn n

Âm tính Cryptelytrops alborabris (Rắn lục đuôi đỏ) Dương tính 1 19 18 Bungarus multicinctus (Rắn cạp nia Bắc) 1 12 11

, ị v g n u r t ( u á m g n o r t n ắ r c ọ n ộ đ g n ồ N

Protobothrops mucrosquamatus (Rắn khô mộc) 0 2 2

<6h 6-12h >12h-24h >24h Thời gian đến viện sau bị cắ n (giờ)

Rhabdophis subminiatus (Rắn sái cổ nhỏ) 0 2 2

Calloselasma rhodostoma (Rắn chàm quạp) 1 1 0 Biểu đồ 3.1: Nồng độ nọc rắn trong máu lúc nhập việ n theo các nhóm thời gian sau khi bị cắn Ophiophagus hanah (Rắn hổ chúa) 1 1 0

Deinagkistrodon acutus (Rắn lục mũi hếch) 0 1 1

Rắn thường 0 3 3

4 Tổng Nhận xét: Nồng độ nọc rắn tăng sớm trong 6 giờ đầu sau khi bị cắn và tăng nhanh, đạt đỉnh khoảng 6-12 giờ sau khi bị rắn cắn. Sau đó, nồng độ bắt đầu giảm nhanh, sau 24 giờ thì nồng độ nọc còn thấp. 3.3. Áp dụng CRT trong chẩn đoán và theo dõi điề u trị: 41 37

Nhận xét: 37/41 (90,24%) BN có CRT máu âm tính, độ đặc hiệu của CRT trên các mẫu máu là 90,24%.

3.3.1. CRT trong chẩn đoán: 3.3.1.1. Đánh giá độ nhạy:  Bệnh phẩm máu: 119/143 BN xét nghiệm ELISA phát hiện thấy nọc rắn trong máu Độ nhạy của CRT tính chung ở tất cả các BN rắn hổ mang cắn là 108/119 (90,8%), với rắn hổ mang N.atra là 92/102 (90,2%). 3.3.1.2. Kế t quả CRT trong đánh giá mức độ tổn thương: 20/21(95,2%) BN có CRT máu âm tính có diện tích hoạ i tử nhỏ <1 cm2. 1 BN có diện tích hoại tử >10cm2 đến viện muộn khi nồng độ nọc trong máu là 0 ng/ml. Độ nhạy của CRT ở các BN bị rắn hổ mang N.atra cắn có triệu 3.3.2. Áp dụng CRT và ELISA định lượng nồng độ nọc rắn chứng lâm sàng và có nọc rắn trong máu là 89/91 BN (97,8%) trong đánh giá điề u trị:

Bảng 3.36: Kết quả điề u trị của nhóm dùng và không dùng test nhanh CRT nọc rắn trong máu để hỗ trợ theo dõi dùng HTKN Nhóm BN

Thông số P Lâm s àng (n=26) 3.3.2.1. Đánh giá các biệ n pháp sơ cứu: Ảnh hưởng của các biệ n pháp sơ cứu và kế t quả xé t nghiệm dịch vết cắn bằng CRT: tỷ lệ CRT âm tính hoặc dương tính không khác nhau giữa các nhóm BN được sơ cứu hay không sơ cứu bằng bóp nặn máu, hút máu, trích rạch, ga rô, sát trùng vết cắn, rửa vết cắn, đắp và uống thuốc Nam.

Lâm sàng + CRT (n=85) Trung vị (nhỏ nhất-lớn nhất) 7 (1-23) 10 (0,5-120) >0,05

21 (0,5-70) 0,5 (-0,5 -116) 38 (4-72) 0 (-42 -89) <0,01 <0,05 Bảng 3.33: Ảnh hưởng của các biệ n pháp sơ cứu đã áp dụng với nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào việ n (n=114) (Phân tích hồi quy đa biến tuyến tính) Biệ n pháp sơ cứu B p Tổng thời gian dùng HTKN (giờ) Tổng số lọ HTKN đã dùng Diện tích dọa hoại tử giảm sau dùng HTKN (cm2) Thời gian nằm viện (ngày) 2 (1-10) 3 (1-13) <0,05

Bóp nặn máu Hút máu Trích rạch -29.003 -11.914 -5.492 >0,05 >0,05 >0,05

-88.119 <0,05

Ga rô Sát trùng vết cắn

Ghi chú: số liệu trong bảng được trình bày dưới dạng n(%) Nhận xét: - Tổng liều HTKN, mức giảm của tổn thương dọa hoại tử và thời gian nằm viện đã giảm có ý nghĩa ở nhóm được dùng test nhanh giảm so với nhóm không dùng test nhanh. Rửa vết cắn Đắp và uống thuốc y học cổ truyền -51.698 32.203 35.474 >0,05 >0,05 >0,05

Bảng 3.37: Nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào việ n và điề u trị Đế n viện > 12h Điề u trị Đế n việ n ≤ 12h r p r p

Tổng số lọ HTKN 0,161 0,463 0,365 0,002 Biến phụ thuộc: nồng độ nọc rắn trong máu (ng/ml) Nhận xét: Các BN được ga rô có nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện thấp hơn so với các BN không được garô 88,119 ng/ml, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 0,158 0,472 0,605 0,000 Tổng lượng dịch truyền ngày thứ nhất (lít) 3.3.2.2. Xét nghiệ m CRT và nồng độ nọc rắn trong máu trong Thời gian nằm viện (ngày) 0,424 0,000 0,491 0,017 đánh giá, hướng dẫn các biệ n pháp điề u trị tại bệ nh việ n: Thay đổi diệ n tích hoại tử, dọa hoại tử: trung vị (nhỏ nhất-lớn nhất) Nhận xét: Ở các BN đến viện trong vòng 12h sau bị cắn, nồng độ nọc trong máu càng cao thì tổng liều HTKN, tổng lượng dịch truyền tĩnh mạch càng lớn và thời gian nằm viện càng dài. - Ở BN đến viện sau 12h, nồng độ nọc trong máu càng cao thì thời

Diện tích hoại tử sau dùng HTKN = 1(0 - 769) cm2 giảm có ý nghĩa so với diện tích hoại tử trước dùng HTKN: =1(0 - 839) cm2. (P=0,005).

gian nằm viện càng dài.

1200

Bảng 3.38: Các mức độ nặng theo PSS đối chiế u với tổng liề u HTKN và thời gian dùng tương ứng

l

Phân độ

/

1000

800

Nhẹ2 (n=28)* Vừa3 (n=51) Nặng4 (n=31) Chế t (n=1)

600

Không triệ u chứng1 (n=23) 0 60 10 (0,5-30) 40 (10-72) Tổng liều HTKN (lọ) p<0,001 30 (1-60) p (2-3) <0,001; p (2-4) <0,001; p (3-4) <0,001

m g n u á m g n o r t g n a m ổ h

400

6 0 12 (3-50) 2,75 (0,5-77)

200

10 (0,5-120) p (2-3) <0,001; p (2-4) <0,001; p (3-4) >0,05

n ắ r c ọ n ộ đ g n ồ N

0

1

2

Thời điểm : trước (1) và sau dùng HTKN (2)

Biể u đồ 3.13. Thay đổi của nồng độ nọc rắn trong máu trước và sau khi dùng HTKN rắn Tổng thời gian dùng HTKN (giờ) P<0,001 Số liệu trình bày dưới dạng trung vị (nhỏ nhất-lớn nhất) Nhận xét: Tổng liều HTKN và thời gian dùng khác nhau giữa các nhóm mức độ nặng Nồng độ nọc rắn trong máu vào việ n và kế t quả điề u trị: Nhóm khỏi hoàn toàn 7,79(0-634,54) ng/ml, thấp hơn nhóm có di chứng vùng bị cắn 88,04 (0-996,18) ng/ml (P<0,001).

Nồng độ nọc rắn trước khi dùng HTKN: 85,92 (0,11-996,18)

ng/ml, nồng độ nọc rắn sau khi dùng HTKN: 0,21 (0-1,1) ng/ml

(P<0,001)

Nhận xét: Trước điều trị, mặc dù nồng độ nọc rắn ở các BN rất khác nhau, phân tán, nhưng sau dùng HTKN đều giảm về dưới

1ng/ml (hầu hết tiệm cận gần giá trị 0 ng/ml).

4.2.2.3. Rắn hổ mang N.sumatrana cắn: BN có đầy đủ các triệu chứng nặng nề của rắn hổ mang N.atra, N. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN Kaouthia cắn nhưng không có liệt cơ.

4.1. Đặc điể m BN: Các BN nghiên cứu nhập viện từ tất cả các vùng địa lý của miền Bắc giúp nâng cao tính đại diện của các loài rắn ở khu vực.

Sự tương đồng về kháng nguyê n nọc của cả 3 loài rắn hổ mang: kết quả xét nghiệm CRT và định lượng nồng độ nọc rắn ở các mẫu bệnh phẩm ở cả 3 loải rắn cắn cho thấy nọc của 2 loà i rắn N.kaouthia và N. sumatrana về cơ bản rất giống với nọc của rắn N.atra.

4.2. Đặc điể m lâm sàng, cận lâm sàng rắn hổ mang cắn: 4.2.1. Thông tin chung: Nghiên cứu có tổng số 143 BN, thuộc số ít các nghiên cứu trên thế giới có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán loài rắn độc cắn dựa phần lớn trên mẫu rắn và phần còn lại là ảnh trực tiếp của rắn đã cắn. Các BN đã đồng thời được xét nghiệm nọc rắn trong máu bằng CRT và ELISA.

Các loài rắn hổ mang và nguồn gốc: rắn hổ mang miền Bắc N. atra chiếm tỷ lệ cao nhất (85,3%), sau đó là rắn hổ đất N. kaouthia (13,9%), một BN bị rắn hổ mang N. Sumatrana cắn. Nghiên cứu khẳng định rắn hổ mang N.kaouthia có ở miền Bắc. Đây lần đầu tiên loài rắn hổ mang N.sumatrana được phát hiện có ở Việt Nam.

4.2.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ nọc trong máu: 4.2.2.4. Đánh giá mức độ nặng của nhiễ m độc: Phân độ đề xuấ t tr ong nghiên cứu phù hợp s o với phân loại mức độ nặng PSS với hệ s ố Ka ppa = 0,993 (P<0,001). N hư vậy, với rắn hổ mang cắn ở miền Bắc , có thể áp dụng phân loại mức độ nặng đơn giản đề xuất trong nghiên cứu để thay thế cho phâ n độ PSS. 4.2.2.5. Bàn luận về một số yế u tố nguy cơ: BN bị rắn nuôi nhốt cắn có khả năng nhiễm độc nặng hơn so với rắn tự nhiên cắn, khác với quan niệm hiện nay. Rắn to hơn có xu hướng gây nhiễm độc nặng hơn. Nồng độ nọc rắn trong máu ở nhóm BN bị rắn khi no cắn không thấp hơn so với rắn khi đói cắn. Bị cắn qua bao, quần áo giúp tăng tỷ lệ không bị nhiễm độc, giảm nồng độ nọc độc trong máu lúc vào viện. 4.2.2.6. Nồng độ nọc rắn trong máu và tổn thương do nọc rắn: - Diễ n biến của nồng độ nọc rắn trong máu:

4 2.2.1: Rắn hổ mang N.atra cắn: Trong 122 BN, triệu chứng tại chỗ tương tự các nghiên cứu khác về đau, sưng nề, tuy nhiên tỷ lệ hoại tử (60,7%) cao hơn nhiều tác giả. Liệt cơ gây suy hô hấp (3,3%), đây là điểm khác với các nghiên cứu khác về cùng loài rắn ở các nước và quan niệm trên lâm sàng ở trong nước hiện nay. Hạ natri máu ở 22,9% các BN, có thể do peptide bà i niệu natri có trong nọc rắn. - Liê n quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện Nồng độ nọc rắn tăng nhanh và đạt đỉnh ở khoảng 6-12 giờ sau bị cắn, sau đó giảm nhanh ở khoảng thời gian còn lại trong 24 giờ đầu, sau 24 giờ nồng độ còn thấp. Kết quả này khác với các nghiên cứu trên động vật (nồng độ đạt đỉnh sau 0,5 đến 2 giờ). Như vậy cơ hội điề u trị đặc hiệu bằng HTKN rắn còn tốt nếu các BN đến trong vòng 12 giờ đầu. và các tổn thương:

Có tương quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu và mức độ đau, với sưng nề và hoại tử ở BN đến viện trong vòng 12 giờ đầu. BN có nồng độ nọc rắn trong máu trên 100ng/ml có tổn thương tạ i chỗ nặng hơn so với các mức nồng độ nọc thấp hơn. 4.2.2.2. Rắn hổ mang N. Kaouthia cắn: Rắn hổ mang N.kaouthia ở miền Bắc cắn gây hoại tử nặng hơn so với rắn hổ mang N.kaouthia ở miền Nam. Các triệu chứng tiêu hóa thường gặp hơn so với rắn N.atra cắn. Liệt cơ chiếm 10%, thấp hơn so với loài rắn N.kaouthia ở miền Nam (58,8% đến 70,6%, Lê Khắc Quyến). Tình trạng tăng cô đặc máu và tiêu cơ vân gặp nhiều hơn so với rắn hổ mang N.atra cắn.

4.3. Áp dụng CRT và ELI SA định lượng nồ ng độ nọc rắn b.Nồng độ nọc rắn trong máu:

Trong các biện pháp sơ cứu, chỉ có biện pháp ga rô có tác dụng làm nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện thấp hơn có ý nghĩa. Kết quả này có thể góp phần khuyến cáo biện pháp ga rô tĩnh mạch thay cho biện pháp băng ép bất động đang khó triển khai áp dụng hiện nay. 4.3.4.2. Trong hỗ trợ theo dõi, đánh giá dùng HTKN:

trong c hẩn đoán và the o dõi điề u trị: 4.3.1. Độ nhạy của CRT:  Mẫu bệ nh phẩm là máu: Độ nhạy của CRT máu tính chung ở các BN bị rắn hổ mang cắn là 90,8%, cao hơn so với nghiên cứu của tác giả bộ test CRT với độ nhạy 73,5%. Tuy nhiên, nếu chỉ tính ở các BN bị rắn hổ mang N.atra cắn có triệu chứng nhiễm độc thì độ nhạy 97,8%. a. Xé t nghiệ m nhanh nọc rắn CRT:

CRT máu hữu ích hỗ trợ lâm sàng trong theo dõi dùng HTKN, giúp giảm liều HTKN, giảm tổn thương hoạ i tử và thời gian nằm viện so với nhóm theo dõi bằng lâm sàng đơn thuần. Đây cũng là kết quả ít thấy trong các nghiên cứu trên thế giới về xét nghiệm nọc rắn nói chung.

 Bệnh phẩm là dịch tại vết cắn: Tác giả của CRT chưa công bố kết quả nghiên cứu của CRT trên bệnh phẩm là dịch vết cắn. Độ nhạy của CRT với dịch tại chỗ tính chung với rắn hổ mang N. atra cắn là 98,4%. Nếu chỉ tính ở các BN có triệu chứng nhiễm độc tỷ lệ dương tính là 100%. b.Nồng độ nọc rắn trong máu và điề u trị bằng HTKN:

 Bệnh phẩm là nước tiể u: Trên thế giới chưa có nghiên cứu sử dụng CRT trên bệnh phẩm là nước tiểu. Độ nhạy tính chung của CRT với các mẫu nước tiểu là 89,5%. Nếu tính ở các BN có triệu chứng nhiễm độc thì độ nhạy là 96,9%. Có mối tương quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu và tổng liều HTKN rắn, đặc biệt khi đến viện trong vòng 12 giờ đầu. Nồng độ nọc rắn cũng tương quan tới tổng lượng dịch truyền trong ngày đầu tiên, đặc biệt với BN đến viện trong vòng 12 giờ đầu, tương quan với thời gian nằm viện.

4.3.2. Độ đặc hiệ u của CRT:  Với mẫu máu: Nghiên cứu thu thập đại diện các loài rắn khác nhau cắn. Độ đặc hiệu với mẫu máu của CRT là 90,24%. CRT có thể dương tính chéo với rắn cạp nia cắn, rắn hổ chúa cắn, rắn chàm quạp cắn và rắn lục đuôi đỏ cắn.

Giá trị trung vị của tổng liều HTKN ở các nhóm nhẹ, trung bình và nặng tương ứng là 10, 30 và 40 lọ (bội số của 10) trong khi BN càng nặng cấp cứu càng cần phải dùng nhanh nhưng do số lọ lớn, thể tích nhiều so với các loạ i HTKN nên tổng thời gian dùng HTKN rất giao động và kéo dài (0,5 -120 giờ), có nguy cơ làm giảm hiệu quả của điều trị, đặc biệt không đủ nhanh và mạnh để ngăn chặn và giảm thiểu các tổn thương không hồi phục như hoạ i tử do rắn hổ mang gây ra.

4.3.3. Kết quả CRT đối chiếu với các tổn thương và mức độ nặng: Ở BN đến sớm CRT máu âm tính cho thấy tổn thương nhẹ hoặc k hông có.

4.3.4. CRT và nồng độ nọc rắn trong hỗ trợ the o dõi, đánh giá điề u trị:

4.3.4.1. Đánh giá các biệ n pháp sơ cứu: a. Xé t nghiệ m nhanh nọc rắn CRT:

4.4. Tính đơn giản, dễ áp dụng của CRT: Que test CRT với đặc điểm nhỏ gọn, cách thực hiện đơn giản như que test thử thai, chỉ cần lấy 3 giọt nước tiểu hoặc nước rửa dịch vết cắn hoặc huyết tương nhỏ lên que test và đọc kết quả sau tối đa 20 phút. Người làm test có thể là người dân, nhân viên y tế cấp cứu ban đầu, trong điều kiện không có trang bị, giúp chẩn đoán nhanh và điều trị kịp thời.

Kết quả CRT dịc h tạ i chỗ không bị ả nh hưởng bởi các biện pháp sơ cứu tác động trên vết cắn. Đ iề u này khác với lo ngạ i hiện nay trên thế giới về các loạ i test nhanh. Các biện pháp sơ cứu không ảnh hưởng lên kết quả CRT máu.

- Nồng độ nọc rắn phân biệt giữa các mức độ nhiễm độc theo phân KẾT LUẬN độ PSS và theo phân độ nghiên cứu đề xuất. 1) Lâm sàng và nồng độ nọc độc trong máu ở BN rắn hổ - Nồng độ nọc rắn khác biệt có ý nghĩa giữa các BN hồi phục tốt mang cắn: và BN có di chứng hoặc tử vong (P<0,01).

 Lâm sàng: - 3 loài rắn hổ mang cắn đã gặp: N.atra 85,3%, N.kaouthia 13,9%

và N.sumatrana 0,69%. Cả trong điều kiện tự nhiên và nuôi nhốt. - Trong các biện pháp sơ cứu trước viện, ga rô là biện pháp duy nhất làm chậm sự hấp thu nọc rắn về tuần hoàn hệ thống ở mức có ý nghĩa (p<0,05).

- N. atra cắn: sưng nề 85,2%, hoạ i tử, dọa hoại tử 60,7%, nôn 18 %, liệt cơ 3,3%, tiêu cơ vân 11,5%, hạ natri máu 22,9%, hạ kali máu 55,7%, tăng fibrinogen 11,5%. - Nồng độ nọc rắn tương quan thuận chiều với tổng liều HTKN, đặc biệt khi đến viện trong vòng 12 giờ (r = 0,365, P<0,01). Với phác đồ dùng HTKN đã áp dụng, nồng độ nọc rắn trong máu sau dùng HTKN ở tất cả các BN hết hoặc tiệm cận về 0 ng/ml.

2) Xét nghiệm nhanh nọc rắn hổ mang trong chẩn đoán và điều trị bằng HTKN rắn: - N.kaouthia cắn: sưng nề 90%, hoại tử, dọa hoại tử 65%, nôn 45%, liệt cơ 10%, tiêu cơ vân 30%, hạ natri máu 35%, hạ kali máu 55%, tăng fibrinogen 15%. Các triệu chứng nặng nề hơn so cùng loài rắn ở vùng đ ịa lý khác. a. Trong chẩn đoán: - Độ nhaỵ: ở các BN có triệu chứng, máu 95%, dịch vết cắn 100% và nước tiểu 96,9%.

- Độ đặc hiệu: với máu là 90,2%, - CRT máu âm tính: BN nhẹ hoặc đến quá muộn - Các BN đến viện muộn: kết hợp xét nghiệm CRT với mẫu dịch - Yếu tố nguy cơ: BN bị rắn nặng trên 500g cắn có khả năng bị nhiễm độc nặng hoặc tử vong cao gấp rắn nhỏ hơn cắn 4,51 lần. (p<0,01). BN bị rắn nuôi nhốt cắn có khả năng nhiễm độc nặng hoặc tử vong cao gấp 4,99 lần so với rắn tự nhiên cắn.(p<0,01). BN đến viện ≥12 giờ sau khi bị cắn có khả năng bị nhiễm độc nặng hoặc tử vong cao gấp 8,91 lần so với khi đến trước 12 giờ.(p<0,001). vết cắn và máu: có giá trị chẩn đoán tốt.

b. Trong theo dõi, đánh giá điề u trị: - Kết quả CRT với dịch vết cắn, với máu không bị ảnh hưởng bởi các biện pháp sơ cứu đã áp dụng.

- Phân loạ i mức độ nặng dành cho rắn hổ mang cắn đề xuất trong nghiên cứu phù hợp với phân loại mức độ nặng PSS (Kappa = 0,933; P<0,001), đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng.  Nồng độ nọc độc trong máu: - Nồng độ nọc rắn trong máu tăng sớm sau bị cắn và đạt đỉnh ở khoảng 6-12 giờ, sau đó giảm dần về thấp sau 24 giờ. - Xét nghiệm CRT máu kết hợp với đánh giá lâm sàng góp phần làm giảm liều HTKN (P<0,05), giảm thời gian dùng HTKN (P<0,001), giảm thời gian nằm viện (P<0,01) so với đánh giá lâm sàng đơn thuần, đồng thời vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị.

- Yếu tố nguy cơ: Các BN đến viện sau 12 giờ có nồng độ nọc và các tổn thương nặng hơn so với đến sớm hơn (P<0,05). Mức độ sưng nề, hoại tử ở nồng độ nọc trên 100ng/ml khác biệt có ý nghĩa so với nồng độ thấp hơn (P<0,05). Các BN bị rắn nuôi nhốt cắn có nồng độ nọc rắn lúc vào viện cao hơn so với các BN bị rắn tự nhiên cắn (p<0,05). Căn qua lớp bao, vải dẫn tớ i nồng độ nọc rắn lúc vào viện thấp hơn hơn so với cắn trực tiếp qua da (p<0,05)

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN KIẾN NGHỊ  Dùng các số liệu có được trong nghiên cứu để cập nhật phác đồ phòng tránh, sơ cấp cứu rắn độc cắn cho người dân, phác đồ chẩn đoán và điều trị rắn hổ mang cắn cho nhân viên y tế.

1. Nguyễ n Trung Nguyê n, Tô Vũ Khương, Phạm Duệ (2017), “Nghiê n cứu đặc điể m lâm sà ng, cận lâ m sàng của rắ n hổ mang cắn ở miền Bắc Việt Nam”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 12, s ố đặc biệt, tr. 445-450.

 Đề xuất Bộ Khoa học và Công nghệ và Bộ Y tế cho triển khai tiếp các thủ tục để chuyển que xét nghiệm nhanh nọc rắn hổ mang (một sản phẩm nghiên cứu của đề tài cấp nhà nước “Hợp tác nghiên cứu chế tạo test chẩn đoán nhanh nọc rắn hổ mang N. atra”, thiết kế theo test CRT của Đài Loan) thành dạng thương phẩm để có thể áp dụng rộng rãi trên lâm sàng.

1. Nguyễ n Trung Nguyê n, Lê Quang Thuận, Tô Vũ Khương, Phạm Duệ, Dong Zong Hung (2017), “Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của CRT® trong chẩn đoán rắn hổ mang cắn ở miền Bắc Việt Nam”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 12, số đặc biệt, tr. 51-56.  Kiến nghị V iện Vắc xin và Sinh phẩm Y tế đóng lọ HTKN rắn hổ mang N. kaouthia với hoạt lực mỗi lọ tăng gấp 10 lần, đồng thời giảm tối đa thể tích của lọ HTKN rắn, giúp rút ngắn thời gian dùng và tăng hiệu quả của HTKN.