Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TẠ THỊ HƯƠNG TRANG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI =======

TẠ THỊ HƯƠNG TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM PHỔI KẼ Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Chuyên ngành

: Nội xương khớp

Mã số

: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. NGUYỄN VĂN HÙNG

PGS.TS. PHAN THU PHƯƠNG

HÀ NỘI – 2022

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, cho phép em được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.

Nguyễn Văn Hùng và PGS.TS. Phan Thu Phương những người Thầy đã tận

tình hướng dẫn, đã cho em nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình thực

hiện và hoàn thành luận án này.

Em xin trân trọng cảm ơn tới các Thầy Cô trong các hội đồng từ khi em

làm nghiên cứu sinh đến nay, đã cho em các kiến thức quý báu để hoàn thành

luận án.

Em xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô trong Ban giám hiệu, các

Thầy Cô Bộ môn Nội tổng hợp và Phòng đào tạo sau đại học Trường đại

học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt thời gian

học tập tại trường.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới tập thể nhân viên Trung Tâm Cơ xương

khớp- Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho em trong suốt quá

trình học tập và nghiên cứu.

Em xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân là đối tượng cũng như là động

lực giúp em thực hiện nghiên cứu này.

Cuối cùng, em xin dành tình cảm biết ơn của mình tới gia đình, người

thân, đồng nghiệp và bạn bè đã luôn chia sẻ, động viên em trong thời gian học

tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Tạ Thị Hương Trang, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nội Xương khớp, xin cam đoan:

Đây là luận án do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Văn

Hùng và PGS.TS. Phan Thu Phương.

1. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 06 tháng 10 năm 2022

Tác giả

Tạ Thị Hương Trang

DANH MỤC VIẾT TẮT

Tiếng Việt

Hội Thấp Khớp Mỹ

Viết tắt ACR

Tiếng Anh American Collegue of Rheumatolory

Kháng thể kháng anti CCP

Anti CCP Anti Cyclic

Hội Lồng ngực Mỹ

ATS

Citrullinated Peptide American Thoracic Society British Thoracic Society Hội Lồng Ngực Anh

Bệnh phổi kẽ

Reactive Protein C Protein phản ứng C

BTS BPK CRP CDAI

Clinical Disease Activity Index DAS28 Disease Activity Scores

With 28-Joint Counts

Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trên lâm sàng Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp sử dụng 28 khớp Hội thấp khớp học Châu âu

EULAR European League

Hội Hô hấp Châu âu

ERS

Dung tích sống gắng sức Against Rheumatism European Respiratory Society Forced Vital Capacity

FVC HRCT High Resolution

Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao

Computed Tomography Interstitial Lung Disease Bệnh phổi kẽ

Hội hô hấp Châu âu

ILD ERS

European Respiratory Society Màng hoạt dịch

Methotrexate

Bệnh phổi kẽ không đặc hiệu

MHD MTX NSIP

SDAI

Nonspecific Interstitial Pneumonia Simplified Disease Activity Index Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh đơn giản

Total Lung Capacity Dung tích toàn phổi

Tumor Necrosis Factors Yếu tố hoại tử u anpha

Rheumotoid Factor Yếu tố dạng thấp

Dung tích sống Vital Capacity

Viêm khớp dạng thấp

Bệnh phổi kẽ thông thường

TLC TNF-α RF VC VKDT UIP

Usual Interstitial Pneumonia 6-Minute Walk Test Test đi bộ 6 phút

6MWT

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1. TỔNG QUAN BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP .............................. 3

1.1.1. Dịch tễ học bệnh viêm khớp dạng thấp ............................................ 3

1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp .. 3

1.1.3. Triệu chứng học bệnh viêm khớp dạng thấp .................................... 5

1.1.4. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp............................................ 10

1.2. BỆNH PHỔI KẼ Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ....... 12

1.2.1. Bệnh phổi kẽ ................................................................................... 12

1.2.2. Bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ........................... 20

1.2.3. Tình nghiên cứu về viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ. ........... 32

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ........ 36

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 36

2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 36

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 36

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 36

2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 37

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 37

2.3.2. Chọn cỡ mẫu nghiên cứu ................................................................ 37

2.3.3. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 37

2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................... 53

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 54

2.6. Nguyên nhân gây sai số và khống chế sai số ........................................ 54

2.7. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 55

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 56

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có

bệnh phổi kẽ. ......................................................................................... 56

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ. ... 57

3.1.1. Tỷ lệ bệnh phổi kẽ trong nghiên cứu ................................................. 56

3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có

bệnh phổi kẽ .............................................................................................. 67

3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp với bệnh phổi kẽ. ....................................... 74

3.2.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp với bệnh phổi kẽ ...................................................... 74

3.2.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân

viêm khớp dạng thấp với bệnh phổi kẽ. ............................................ 77

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 81

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có

bệnh phổi kẽ. ......................................................................................... 81

4.1.1. Tỷ lệ bệnh phổi kẽ trong nghiên cứu .............................................. 81

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ. . 82

4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh

phổi kẽ. ............................................................................................. 96

4.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp với bệnh phổi kẽ. ..................................... 108

4.2.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp với bệnh phổi kẽ. ................................................... 108

4.2.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân

viêm khớp dạng thấp với bệnh phổi kẽ. .......................................... 112

KẾT LUẬN .................................................................................................. 119

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 121

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Bảng phân loại bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT ................... 24

Bảng 3.1: Một số đặc điểm chung của bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ . 57

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo giới .................. 57

Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh VKDT trung bình của bệnh nhân nghiên cứu . 58

Bảng 3.4. Phân bố thời gian bị bệnh VKDT trung bình ở bệnh nhân

nghiên cứu ................................................................................. 59

Bảng 3.5: Số lượng khớp đau trung bình của bệnh nhân nghiên cứu ....... 59

Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lượng khớp đau .......... 60

Bảng 3.7. Số lượng khớp sưng trung bình của bệnh nhân nghiên cứu ..... 61

Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lượng khớp sưng ........ 61

Bảng 3.9. Mức độ đau trung bình theo thang điểm VAS của bệnh nhân

nghiên cứu. ................................................................................ 62

Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo mức độ đau đánh giá theo

thang điểm VAS. ....................................................................... 62

Bảng 3.11. Mức độ hoạt động trung bình tính theo thang điểm DAS28-CRP

của bệnh nhân nghiên cứu ........................................................ 63

Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo mức độ hoạt động bệnh tính

theo thang điểm DAS 28-CRP. ................................................. 63

Bảng 3.13. Một số đặc điểm lâm sàng khác của bệnh nhân VKDT ........... 64

Bảng 3.14: Đặc điểm triệu chứng hô hấp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp . 65

Bảng 3.15: Đặc điểm một số biểu hiện lâm sàng ngoài khớp khác ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp. ....................................................... 66

Bảng 3.16. Phân bố tỷ lệ thiếu máu của bệnh nhân nghiên cứu ................. 67

Bảng 3.17. Phân bố mức độ thiếu máu ở bệnh nhân nghiên cứu .................... 67

Bảng 3.18: Giá trị máu lắng trung bình của bệnh nhân nghiên cứu ........... 68

Bảng 3.19. Giá trị CRP huyết thanh trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu. . 68

Bảng 3.20. Phân bố giá trị CRP huyết thanh ở bệnh nhân nghiên cứu. ...... 69

Bảng 3.21. Giá trị RF huyết thanh trung bình của bệnh nhân nghiên cứu .. 69

Bảng 3.22. Nồng độ anti CCP huyết thanh trung bình của bệnh nhân

nghiên cứu. .............................................................................. 70

Bảng 3.23: Đặc điểm tổn thương X quang bàn tay thẳng hai bên ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp. ....................................................... 70

Bảng 3.24: Đặc điểm tổn thương trên X quang tim phổi thẳng ở bệnh nhân

viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ ...................................... 71

Bảng 3.25: Đặc điểm tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp

mỏng độ phân giải cao ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ .. 71

Bảng 3.26. Phân loại bệnh phổi kẽ trên chụp CLVT phổi lớp mỏng, độ

phân giải cao. ............................................................................ 72

Bảng 3.27. Kết quả đo chức năng hô hấp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

có bệnh phổi kẽ ........................................................................ 72

Bảng 3.28: Kết quả đo chức năng hô hấp ở bệnh nhân nhân viêm khớp dạng

thấp có bệnh phổi kẽ ................................................................. 73

Bảng 3.29. Mối liên quan giữa tuổi với bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp, ......................................................................... 74

Bảng 3.30. Mối liên quan giữa tuổi với bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT

với gía trị tuổi cut-off 65. .......................................................... 75

Bảng 3.31. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh viêm khớp dạng thấp với bệnh

phổi kẽ ....................................................................................... 75

Bảng 3.32. Mối liên quan giữa hút thuốc lá với bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân

viêm khớp dạng thấp. ................................................................ 76

Bảng 3.33. Mối liên quan giữa nồng độ RF huyết thanh với bệnh phổi kẽ ở

bệnh nhân VKDT ...................................................................... 77

Bảng 3.34: Mối liên quan giữa nồng độ RF huyết thanh với bệnh phổi kẽ ở

bệnh nhân VKDT ...................................................................... 78

Bảng 3.35: Mối liên quan giữa nồng độ anti CCP huyết thanh với bệnh

phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT .................................................... 78

Bảng 3.36: Mối liên quan giữa bệnh phổi kẽ và nồng độ anti CCP huyết

thanh với giá trị anti CCP cut-off là 5 ...................................... 79

Bảng 3.37. Bảng phân tích mối liên quan đơn biến và đa biến giữa một số

yếu tố liên quan với bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT ............ 80

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh phổi kẽ trong nghiên cứu ........................................ 56

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân VKDT theo tuổi khởi phát bệnh VKDT ... 58

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm một số thuốc điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp ở

bệnh nhân nghiên cứu. .............................................................. 73

Biểu đồ 3.4: Liều MTX, corticosteroid trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu ...... 74

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp .......................................... 5

Hình 1.2. Tổn thương dạng lưới, dày tổ chức kẽ ngoại vi ............................ 14

Hình 1.3. Tổn thương dạng kính mờ ............................................................ 16

Hình 1.4 . Tổn thương dạng tổ ong ................................................................ 16

Hình 1.5. Tổn thương dạng đường mờ ......................................................... 17

Hình 1.6. Tổn thương dạng nốt ..................................................................... 17

Hình 1.7. Tổn thương dạng lưới ................................................................... 17

Hình 1.8. Tổn thương giãn phế quản co kéo................................................. 17

Hình 1.9. Sơ đồ minh hoạ sinh bệnh học của bệnh phổi kẽ do viêm khớp

dạng thấp ...................................................................................... 22

Hình 2.1. Cấu tạo thước đo thang điểm VAS ............................................... 43

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh mạn tính, nếu không được chẩn

đoán, điều trị sớm và đúng sẽ gây tàn phế cho bệnh nhân và là gánh nặng cho

gia đình và xã hội1,2. VKDT với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

phong phú, đa dạng. Ngoài các biểu hiện triệu chứng tại khớp, bệnh VKDT

còn có nhiều biểu hiện tại các cơ quan ngoài khớp khác như: Tim mạch, thận,

hô hấp….

Các biểu hiện tại phổi ở bệnh nhân VKDT thường xảy ra trong vòng 5

năm đầu trong quá trình tiến triển của bệnh và có thể xuất hiện trước các biểu

hiện tại khớp3,4. Các bất thường ở phổi ở bệnh nhân VKDT có thể do nhiều

nguyên nhân như tổn thương ở nhu mô phổi, màng phổi, đường dẫn khí và hệ

thống mạch phổi5. Tỷ lệ gặp bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT dao động từ 4

đến 68% .

Sự xuất hiện bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT là một dấu hiệu tiên

lượng xấu của bệnh và là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh phổi gây

tử vong ở bệnh nhân VKDT. Bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có nguy cơ

tử vong cao xấp xỉ 3 lần so với các bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi

kẽ5. Theo một nghiên cứu trên 81 bệnh nhân VKDT tử vong, có tới 16%

bệnh nhân tử vong vì suy hô hấp trong đó có 34% có bằng chứng của bệnh

phổi kẽ6. Có khoảng 26% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ

xơ hoá tiển triển. Thời gian sống thêm của bệnh nhân VKDT có bệnh phổi

kẽ xơ hoá tiển triển trung bình khoảng 41 tháng7. Tỷ lệ bệnh nhân VKDT

có bệnh phổi kẽ có triệu chứng lâm sàng về hô hấp chiếm tỷ lệ thấp 8, chụp

Xquang phổi thường quy chỉ phát hiện được 6% bệnh nhân VKDT có bệnh

phổi kẽ9 trong khi chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao cho thấy có tới 33%

bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ10. Ngoài ra, sự xuất hiện của bệnh phổi

kẽ ở bệnh nhân VKDT cũng làm thay đổi phác đồ điều trị và điều trị của

2

người bệnh trở nên khó khăn hơn. Do vậy, việc phát hiện sớm bệnh phổi kẽ

ở bệnh nhân VKDT bằng việc đánh giá các triệu chứng lâm sàng, cận lâm

sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh phổi kẽ có vai trò quan trọng trong

việc chẩn đoán, điều trị, tiên lượng bệnh nhân VKDT. Hiện tại ở Việt nam

chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào về bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân

VKDT. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân

viêm khớp dạng thấp.

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp.

3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. TỔNG QUAN BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.1.1. Dịch tễ học bệnh viêm khớp dạng thấp

VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số1,2. Theo

nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ tỷ lệ mắc VKDT là

0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 1% ở người lớn trên 65 tuổi. Ở Việt

nam, tỷ lệ mắc bệnh là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh nhân mắc bệnh

khớp điều trị tại bệnh viện. Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật ở

Trung tâm Cơ xương khớp, Bệnh Viện Bạch Mai từ năm 1991-2000, bệnh

VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới

(92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi từ 36-65 chiếm 72,6%11.

1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp

- Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp được coi

là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn

hoặc di truyền1,2.

+ Một số giả thuyết cho rằng, một số vius hay vi khuẩn tác động vào yếu

tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh.

+ Yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu về cha mẹ những người mắc bệnh

viêm khớp dạng thấp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hơn hai tới ba lần so

với tỷ lệ của cha mẹ nhóm chứng. Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên

cứu đều khẳng định sự phù hợp này. Trong những năm gần đây, nhiều công

trình nghiên cứu nêu lên mối quan hệ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên

phù hợp tổ chức HLA-DR4.

4

- Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ. Tuy nhiên,

nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng

một vai trò cơ bản trong bệnh VKDT.

+ Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi

phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó có các tế bào lympho T

đóng vai trò then chốt. Các lympho bào T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên,

sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokine: IL-

1, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-anpha.

+ Vai trò của các cytokine này tác động lên các tế bào khác, trong đó

có 3 loại tế bào chủ yếu là lympho bào B, đại thực bào và tế bào nội mô

mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokine trên, các tế

bào lympho B sẽ sản xuất ra các yếu tố dạng thấp có bản chất là các

immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong

khớp và gây tổn thương khớp. Tế bào lympho B là tế bào chính sản xuất

ra các yếu tố dạng thấp đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh

của bệnh. Các cytokine cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các

cytokine khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn,

nguyên bào xơ…tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Hậu quả

của quá trình này là hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương

dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hóa, dính và biến dạng khớp.

5

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp

1.1.3. Triệu chứng học bệnh viêm khớp dạng thấp

1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển. Trong đợt tiển triển

bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu

hiện nội tạng.

Biểu hiện tại khớp

Vị trí khớp tổn thương: thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón,

cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên.

Tính chất khớp tổn thương: Trong các đợt tiến triển, các khớp sưng đau,

nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp ngón gần thường có dạng hình thoi.

Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng. Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu

cứng khớp buổi sáng thường kéo dài trên một giờ. Ở giai đoạn muộn, các

khớp ở bàn tay biến dạng: bàn tay gió thổi, ngón tay hình thoi, ngón tay cổ cò,

ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón cái hình chữ Z. Tổn thương khớp

háng thường gặp ở giai đoạn muộn.

6

Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp

Hạt dưới da (Hạt dạng thấp -Rheumatoid nodules)

Có thể có một hoặc nhiều hạt. Vị trí xuất hiện của hạt dưới da thường ở

trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh

các khớp nhỏ ở bàn tay. Các bệnh nhân Việt nam ít gặp các hạt này (chỉ

khoảng 4% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp)1.

Viêm mao mạch

Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại

tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi; hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoại

thư. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng.

Gân, cơ, dây chằng và bao khớp

Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân

(thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân (thường gặp đứt gân duỗi của ngón

tay thứ 4,5). Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén khoeo

chân (kén Baker), kén này có thể thoát xuống các cơ cẳng chân.

Tổn thương nội tạng

- Tổn thương tim:

Viêm màng ngoài tim: chiếm tỷ lệ cao trong số các tổn thương tim ở

bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tùy theo phương pháp phát hiện (siêu âm

hoặc mổ tử thi) mà tỷ lệ viêm màng ngoài tim có thể là 30-50% số bệnh nhân.

Bệnh cơ tim: bệnh cơ tim kết hợp với bệnh viêm khớp dạng thấp thường

không rõ nguyên nhân, bao gồm chính tổn thương cơ tim, không phải bệnh

tim bẩm sinh, bệnh lý van tim hoặc tổn thương màng ngoài tim. Hiện nay,

chưa có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học về tổn thương cơ tim trên bệnh nhân

viêm khớp dạng thấp.

Bệnh cơ tim xung huyết, bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và yếu tố nguy cơ:

Tử vong do bệnh tim mạch dường như kết hợp với các dấu ấn của biểu hiện

viêm trong viêm khớp dạng thấp như tốc độ máu lắng, có biểu hiện viêm

7

mạch, bệnh lý phổi, sự có mặt của yếu tố dạng thấp. Điều này gợi ý rằng các

yếu tố nguy cơ của bệnh viêm khớp dạng thấp có thể ảnh hưởng tới nguy cơ

tim mạch.

Nhiễm bột tim: Nhiễm bột tim là một trong các nguyên nhân gây bệnh cơ

tim hạn chế. Các thâm nhiễm protein dạng sợi có thể là nguyên nhân gây cản

trở và suy yếu chức năng tâm trương cũng như chức năng tâm thu. Bệnh

thường gặp ở nam giới có thời gian mắc viêm khớp dạng thấp kéo dài.

Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) hoặc u hạt (granuloma): Hạt dạng

thấp hoặc còn gọi là u hạt dạng thấp, tương tự hạt dưới da, có thể xuất hiện ở

mọi cơ quan cũng như ở tổ chức mỡ màng ngoài tim, màng ngoài tim, cơ tim,

vách liên thất, gân, dây chằng, động mạch chủ và van tim. Các hạt này có thể

gây nên suy giảm chức năng tim đặc biệt là chức năng tâm trương thất trái,

cũng như rối loạn nhịp tim và bệnh van tim.

Rối loạn nhịp tim: Rối loạn nhịp tim là một trong các nguyên nhân gây

nên tử vong ở bệnh nhân VKDT. Triệu chứng này có thể thứ phát do các hạt

dạng thấp, nhiễm bột tim hoặc bệnh cơ tim xung huyết.

Bệnh van tim: Đa số bệnh van tim ở bệnh nhân VKDT là hở van hai lá,

tỷ lệ khoảng 30-80% trong các báo cáo; tiếp theo là hở van động mạch chủ

khoảng 9-33%.

- Tổn thương phổi: trong các biểu hiện nội tạng, biểu hiện tại phổi hay

gặp nhất. Đây cũng là yếu tố tiên lượng mức độ nặng và làm tăng tỷ lệ tử

vong ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Trong một số trường hợp triệu chứng

về hô hấp xuất hiện trước các biểu hiện tại khớp3,5. Các tổn thương phổi có

thể là triệu chứng của bệnh hoặc do tác dụng phụ của các thuốc ức chế miễn

dịch được sử dụng trong quá trình điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp gây ra.

Bệnh phổi kẽ: tỷ lệ gặp thay đổi tuỳ theo nghiên cứu. Nếu không chẩn

đoán, điều trị kịp thời và đúng có thể gây ra xơ phổi tiến triển ảnh hưởng tới

tiên lượng và gây tử vong cho bệnh nhân.

8

Viêm màng phổi: Tràn dịch màng phổi số lượng ít lên đến 70% trong các

nghiên cứu khi khám nghiệm tử thi của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tuy

nhiên, chỉ có khoảng 3-5% số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng. Thường

gặp tràn dịch màng phổi một bên, có thể tràn dịch màng phổi hai bên, hoặc

tràn dịch màng tim kèm theo nhưng hiếm gặp. Bệnh nhân thường có biểu hiện

sốt, đau ngực.

Bệnh đường hô hấp trên: thường xảy ra ở nữ, mắc bệnh kéo dài. Các

biểu hiện gồm: nốt dạng thấp trên dây thanh, viêm mạch ảnh hưởng tới thanh

quản hoặc dây thần kinh phế vị dẫn đến liệt dây thanh quản, hay viêm của

khớp phễu-giáp nhẫn, về sau quá trình viêm màng hoạt dịch này sẽ dẫn đến

bào mòn sụn và trật nhẹ các khớp ở vùng thanh quản. Các triệu chứng nhẹ có

thể điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid và nhóm thuốc chống thấp

khớp tác dụng chậm. Đối với các tắc nghẽn nghiêm trọng hơn, cần có sự can

thiệp phù hợp.

Các nốt hoại tử ở phổi: các nốt hoại tử trong phổi giống như hạt dưới da

ở bệnh nhân VKDT. Chúng có thể xuất hiện đơn độc hoặc nhiều ở trong phổi,

có thể ở trong nhu mô phổi hay trên màng phổi, với kích thích thước từ vài mm

đến vài cm. Các nốt thường không làm ảnh hưởng đến chức năng phổi và không

cần điều trị trừ khi có bội nhiễm hoặc gây tràn khí màng phổi.

Tăng áp lực động mạch phổi

Chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi khi trên siêu âm Doppler áp lực

động mạch phổi ở thì tâm thu ≥30 mmHg. Nguyên nhân thường gặp nhất là

bệnh phổi kẽ.

1.1.3.2. Các triệu chứng cận lâm sàng

Hội chứng viêm sinh học: biểu hiện bởi các thông số sau:

Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc độ

máu lắng phụ thuộc tình trạng viêm khớp.

9

Tăng các protein viêm: ferritin, protein phản ứng C (CRP) tăng nhanh khi

cơ thể phản ứng lại các tác nhân gây viêm sau đó giảm nhanh khi quá trình

viêm được thoái lui.

Các xét nghiệm miễn dịch

Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor): Năm 1940 Waaler và Rose

phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu, do đó

phản ứng tìm ra yếu tố dạng thấp mang tên hai tác giả này: Phản ứng Waaler-

Rose và/hoặc latex. Phản ứng được coi là dương tính khi tỉ giá từ 1/32 trở lên.

Ngày nay có nhiều phương pháp đánh giá nồng độ RF: phương pháp định tính

và phương pháp định lượng. Có khoảng 50-75% bệnh nhân VKDT có RF

dương tính12.

Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrullinated peptide: anti CCP): Độ

nhạy của anti-CCP trong VKDT khoảng từ 40-70%, nhưng độ đặc hiệu có thể

lên tới 98%, nhất là khi sử dụng các bộ test thế hệ mới (như CCP-2). Anti-

CCP còn được dùng như là yếu tố tiên lượng bệnh. Những bệnh nhân VKDT

có anti-CCP thường có tiên lượng xấu hơn về chức năng vận động và tổn

thương trên Xquang13.

Các xét nghiệm dịch khớp

Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ

nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test muxin dương tính), số lượng bạch cầu

trong dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000-30.000/mm3), chủ yếu là bạch

cầu đa nhân trung tính.

Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10%. Yếu tố

dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết

thanh.

10

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp Xquang khớp thường quy: Có thể thấy một số hình ảnh tổn

thương sau:

+ Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp

+ Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp

+ Tổn thương bào mòn xương (erosion)

+ Hẹp khe khớp.

Siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng trong viêm khớp dạng thấp

Siêu âm cho phép quan sát cấu trúc các gân, cơ, dây chằng, màng hoạt

dịch một cách dễ dàng, giúp phát hiện các tổn thương của các cấu trúc trên:

viêm gân, đứt gân, viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp…

Cộng hưởng tử khớp tổn thương: Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ

còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch

gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm.

1.1.4. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp

1.1.4.1. Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp

Hiện nay đang áp dụng hai tiêu chuẩn để chẩn đoán VKDT đó là tiêu

chuẩn ACR–19871 và tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR 201014,15 với các

trường hợp khó chẩn đoán như viêm khớp dạng thấp thể một khớp hoặc viêm

khớp dạng thấp giai đoạn sớm, các biểu hiện lâm sàng dưới 6 tuần.

1.1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Theo Steinbroker: dựa vào chức năng vận động và tổn thương trên

Xquang của khớp bàn cổ tay chia giai đoạn bệnh làm 4 giai đoạn16.

Giai đoạn I: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch khớp, sưng đau

chỉ ở phần mềm, Xquang chưa thay đổi, bệnh nhân vẫn hoạt động gần như

bình thường.

11

Giai đoạn II: Tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn

khớp. Trên X quang có hình bào mòn, khe khớp hẹp. Khả năng vận động bị

hạn chế ít, tay còn nắm được, đi lại bằng nạng được.

Giai đoạn III: tổn thương nhiều ở đầu xương sụn khớp, có dính khớp một

phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong

sinh hoạt, không đi lại được.

Giai đoạn IV: dính khớp và biến dạng khớp trầm trọng, mất hết chức

năng vận động, tàn phế hoàn toàn.

Theo ACR 1992

Giai đoạn 1: hoàn toàn đủ khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày

(tự chăm sóc, công việc, giải trí)

Giai đoạn 2: Có khả năng tự chăm sóc và thực hiện các hoạt động trong

công việc nhưng hạn chế trong các hoạt động giải trí.

Giai đoạn 3: Có khả năng tự chăm sóc nhưng hạn chế các hoạt động

trong công việc và giải trí.

Giai đoạn 4: Hạn chế khả năng tự phục vụ các hoạt động trong công việc

và giải trí.

(Tự chăm sóc: ăn mặc, tắm, trải đầu, vệ sinh; Giải trí: thể thao, tiêu

khiển; Nghề nghiệp: công việc, đi học, việc nhà...)

1.1.4.3. Chẩn đoán đợt tiến triển, đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm

khớp dạng thấp

Dựa theo tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh VKDT theo

EULAR, Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo CDAI (Clinical Disease

Activity Index), theo chỉ số SDAI (Simplified disease activity index), theo

thang điểm DAS28 ( DAS: Disease Activity Scose).

12

1.2. BỆNH PHỔI KẼ Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.2.1. Bệnh phổi kẽ

1.2.1.1. Đại cương

Bệnh phổi kẽ: là tổn thương tổ chức kẽ của phổi (vách phế nang, tổ chức

kẽ liên phế nang, mạch máu). Bệnh có thể tiến triển từ từ hoặc nhanh. Sự tiến

triển của các triệu chứng ở phổi cũng giống như quá trình tiến triển bệnh ở

các cơ quan khác trong cơ thể. Bệnh nhân bị bệnh phổi kẽ có thể biểu hiện rất

nhiều triệu chứng, từ rất nhẹ đến rất nặng. Tình trạng bệnh có thể không nặng

thêm trong một thời gian dài hoặc có thể nặng lên rất nhanh. Nếu bệnh đang

tiến triển, tổ chức phổi bị dày lên và cứng, làm cho bệnh nhân phải gắng sức

khi thở17,18.

1.2.1.2. Phân loại bệnh phổi kẽ

Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp Châu Âu phối hợp đưa ra hệ

thống phân loại bệnh phổi kẽ vào năm 2013. Trong đó bệnh phổi kẽ được chia

4 nhóm19,20:

1, Bệnh phổi kẽ lan toả có nguyên nhân: do thuốc, do dị nguyên hít, do

bệnh hệ thống, các dị nguyên hữu cơ.

Bệnh phổi kẽ liên quan đến thuốc

+ Tỷ lệ bệnh khoảng 12,4 ca/triệu người/năm. Bệnh phổi kẽ do thuốc

chiếm khoảng 2,6-5% nguyên nhân gây bệnh phổi kẽ19. Tra cứu trên

Pneumotox.com để tìm các biến chứng phổi của các thuốc. Một số thuốc được

biết đến là nguyên nhân gây bệnh phổi kẽ: Beomycin, amiodaron,

penicillamin, methotrexate, salicylat, carbamazepin19.

Bệnh phổi kẽ liên quan đến các bệnh hệ thống

+ Viêm khớp dạng thấp

+ Xơ cứng bì toàn thể

+ Viêm da cơ, viêm đa cơ

13

+ Hội chứng Sjogren

+ Lupus ban đỏ hệ thống

2, Bệnh phổi kẽ vô căn

+ Xơ phổi vô căn: Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)

+ Bệnh phổi kẽ không đặc hiệu: Non-specific interstitial pneumonia (NSIP)

+ Viêm phổi tổ chức hóa: COP- Cryptogenic organizing pneumonia

+ Viêm tiểu phế quản phế nang liên quan đến bệnh phổi kẽ: RBILD-

respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease

+ Bệnh phổi kẽ cấp (AIP: Acute interstitial pneumonia)

+ Bệnh phổi kẽ bạch cầu lympho (vô căn): Lymphocytic interstitial

pneumonia (idiopathic)

+ Bệnh phổi kẽ không phân loại được (NCIP: Non-classifable

interstitial pneumonia)

3, Bệnh phổi kẽ u hạt: Sarcoidosis, bệnh amyloidosis…

4, Các bệnh phổi kẽ hiếm gặp khác: LAM, PLCH…

1.2.1.3. Triệu chứng học của bệnh phổi kẽ

Lâm sàng: các triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi kẽ thường không điển

hình và không đặc hiệu. Dễ bị nhầm lẫn với các bệnh khác.

+ Khó thở: Là triệu chứng hay gặp, khó thở tăng dần theo thời gian, tăng

khi gắng sức.

+ Ho khan

+ Đau ngực, nặng ngực

+ Mệt mỏi

+ Nghe phổi: thường nghe thấy rale nổ (thường nghe thấy ở 2 đáy phổi)

+ Ngón tay dùi trống trong giai đoạn muộn của bệnh, là dấu hiệu thiếu

oxy mãn tính.

+ Triệu chứng của bệnh gây ra bệnh phổi kẽ: viêm đa cơ, viêm da cơ, xơ

cứng bì toàn thể….

14

Cận lâm sàng:

+ Xquang phổi: là xét nghiệm thường quy được chỉ định trong các

bệnh lý phổi. Xquang ngực là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tương đối rẻ,

dễ thực hiện và sử dụng mức bức xạ thấp. Tuy nhiên kết quả chụp X quang

bình thường cũng không loại trừ bệnh phổi kẽ. Đặc điểm tổn thương bệnh phổi

kẽ trên Xquang tim phổi thường quy: dày tổ chức lưới, tổn thương dạng tổ ong.

Hình 1.2. Tổn thương dạng lưới,

dày tổ chức kẽ ngoại vi21

+ Chức năng hô hấp: Đo chức năng hô hấp ghi lại tình trạng ban đầu,

theo dõi sự tiến triển của bệnh (nhạy hơn chụp cắt lớp vi tính và giảm thiểu

bức xạ), dự đoán tiên lượng của bệnh phổi kẽ. Biểu hiện của bệnh phổi kẽ trên

đo chức năng hô hấp là rối loạn thông khí hạn chế: giảm dung tích sống (VC:

Vital Capacity) <80%, Dung tích sống thở mạnh (FVC: Forced Vital

Capacity) < 80%, tỷ số Tiffineau > 70%, dung tích toàn phổi giảm (TLC:

Total Lung Capacity), giảm khả năng khuếch tán CO (DLCO). Đo chức năng

hô hấp còn có giá trị đánh giá tiến triển của bệnh. Ở bệnh nhân bệnh phổi kẽ

khi theo dõi: FVC giảm > 10% hoặc DLCO giảm > 15% trong thời gian 6-12 tháng thì tỷ lệ tử vong cao hơn, tiên lượng nặng hơn22. Thay đổi chức năng hô

hấp theo thời gian là thông tin tiên lượng quan trọng, hỗ trợ bác sỹ lâm sàng

xác định thời điểm thích hợp để bắt đầu/ngừng liệu pháp và/hoặc đánh giá ghép phổi19.

15

+ Thử nghiệm đi bộ 6 phút: đánh giá chức năng và sự tiến triển của

bệnh theo thời gian. Giảm khoảng cách 6 phút đi bộ là yếu tố liên quan độc

lập với tỷ lệ tử vong. Ngoài ra sự thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút cũng liên

quan đến tiên lượng bệnh. Khoảng cách đi bộ giảm 50 m trở lên trong 24 tuần

làm tăng nguy có tử vong gấp 4 lần. Tuy nhiên với bệnh nhân VKDT có bệnh

phổi kẽ thì triệu chứng tại khớp ảnh hưởng đến khả năng đi bộ của bệnh nhân

nên khoảng cách đi bộ còn phụ thuộc vào mức độ hoạt động bệnh, giai đoạn

bệnh của người bệnh. Vì vậy, thử nghiệm đi bộ 6 phút cũng giảm ý nghĩa khi

đánh giá mức độ bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT.

+ Khí máu: giám áp xuất riêng phần của Oxy hoà tan trong máu động

mạch (PaO2), giảm độ bão hoà Oxy trong máu động mạch (SaO2). Thể hiện tình

trạng thiếu Oxy máu mạn tính.

+ Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao (High-

resolution Computed Tomography: HRCT): Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ

phân giải cao với các lớp cắt mỏng giúp chẩn đoán xác định ban đầu, xác định

loại tổn thương, đánh giá mức độ tổn thương, đánh giá mức độ xơ hoá, giúp tiên

lượng, theo dõi tiến triển của bệnh. Theo dõi bệnh bằng HRCT giúp xác định

bệnh phổi kẽ có xơ hoá tiến triển, phát hiện biến chứng (nhiễm trùng, ung thư ,

đợt cấp tính), liên quan đến quyết định điều trị23,24,25. HRCT được coi là tiêu

chẩn vàng trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ26,19,27. Ngoài ra, trong một số trường

hợp việc chẩn đoán bệnh phổi kẽ dựa trên lâm sàng, chụp HRCT không xác định

được bệnh thì HRCT giúp xác định vị trí sinh thiết23.

Các tổn thương thường gặp trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp

mỏng độ phân giải cao.

+ Tổn thương dạng kính mờ: Là các đám mờ nhẹ lan toả hay giảm độ

sáng của trường phổi, ranh giới không rõ, không xoá các phế quản và mạch

máu phổi trong vùng tổn thương. Dạng tổn thương này do viêm nhiễm hoặc

16

dày thành phế nang, hoặc do lấp không khoảng khí, xẹp phế nang một phần,

tăng dòng máu mao mạch hoặc kết hợp các yếu tố trên.

Hình 1.3. Tổn thương dạng kính mờ28 Hình 1.4 .Tổn thương dạng tổ ong28

+ Tổn thương dạng tổ ong: là tổn thương xơ hoá mô kẽ giai đoạn tiến

triển, các nang khí và xơ hoá mô kẽ sẽ thay nhu mô phổi bình thường. Các

nang này có thể do giãn các tiểu phế quản hô hấp và tiểu phế quản tận. Hình

ảnh tổn thương dạng tổ ong biểu hiện trên phim với nhiều cấu trúc nang có

đậm độ khí, nằm cạnh nhau, thành dày không đều, kích thước khác nhau,

thường lan toả hai bên. Tổn thương tổ ong thể hiện tình trạng xơ hóa của nhu

mô phổi.

+ Tổn thương dạng đường mờ: dạng đường mờ mô kẽ trên phim

thường do dày các vách trong tiểu thuỳ hay vách liên tiểu thuỳ. Biểu hiện

bằng các đường Kerley A, B, C. Đường Kerley A là các đường mờ, thường có

hình cung, chiều dài 3-5cm, dày 3-4mm, nằm ở vùng đỉnh phổi, trung tâm,

phía trong nhu mô. Đường Kerley B là các đường mờ, chiều dài dưới 2cm, bề

dày dưới 2mm, nằm ở vùng đáy, phía ngoại biên và vuông góc với màng

phổi. Đường Kerley C do sự chồng nhau của các đường Kerley A, B. Ngoài

ra còn có các tổn thương dạng đường không liên quan với vách tiểu thuỳ, mà

liên quan với các tổn thương xơ dạng đường.

17

Hình 1.5. Tổn thương dạng đường Hình 1.6. Tổn thương dạng nốt28

mờ28

+ Tổn thương dạng nốt: gồm các tổn thương ít nhiều có dạng hình

cầu. Các tổn thương dạng nốt mô kẽ có bờ và giới hạn rõ, không có tính hợp

lưu như bóng mờ phế nang. Các nốt nhỏ có kích thước khác nhau. Kích

thước dưới 1mm gọi là các nốt rất nhỏ, 1-3mm gọi là các nốt nhỏ, 3-5mm là

các nốt trung bình và nốt lớn khi kích thước trên 5mm.

+ Tổn thương dạng lưới: là các dài mờ nhỏ đan vào nhau tạo hình ảnh

lưới. Bản chất là sự dày lên của vách tiểu thùy do dịch, xơ hóa hay thâm

nhiễm tế bào...

Hình 1.7. Tổn thương dạng lưới28 Hình 1.8. Tổn thương giãn phế quản

co kéo28

+ Tổn thương giãn phế quản co kéo: là tình trạng biến dạng phế quản

gây ra bởi quá trình xơ hóa mô phổi xung quanh.

18

+ Tổn thương mô kẽ quanh các bó mạch phế quản biểu hiện trên X

quang với hình ảnh mờ vùng rốn phổi và quanh bó mạch phế quản.

Dựa vào lâm sàng, Xquang phổi, HCRT, chức năng phổi cho chẩn đoán

chính xác trên 90% các trường hợp và có thể loại bỏ phần lớn các chỉ định

sinh thiết.

+ Nội soi phế quản: được chỉ định khi nghi ngờ bệnh phổi kẽ do nguyên

nhân nhiễm trùng.

+ Dịch rửa phế quản (Bronchoalveolar lavage: BAL): Số lượng tế bào

điển hình (bạch cầu ái toan) ở dịch rửa phế quản có thể giúp ích cho chẩn

đoán một số nguyên nhân của bệnh phổi kẽ: viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.

Dịch rửa phế quản hoặc sinh thiết xuyên phế quản nên thực hiện trước khi

tiến hành điều trị nội khoa. Dịch rửa phế quan nên được tiến hành ở tất cả các

bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn, ung thư. Trong trường hợp này dịch rửa

phế quản có thể giúp cho chẩn đoán bệnh.

+ Sinh thiết xuyên phế quản là một thủ thuật nội khoa được lựa chọn ở

bệnh nhân nghi nghờ bệnh phổi kẽ khi mà bệnh phẩm nhỏ cùng giúp cho chẩn

đoán đặc biệt nếu bệnh có liên quan đến phế quản: nhiễm trùng hoặc

sarcoidosis. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao giúp xác định vị trí sinh

thiết. Trong trường hợp nghi ngờ Sarcoidosis mẫu bệnh phẩm trong lòng phế

quản nên được lấy thêm để tăng khả năng chẩn đoán bệnh. Sinh thiết xuyên

thành phế quản không được chỉ định trong trường hợp nghi nghờ bệnh phổi

kẽ nguyên phát.

+ Sinh thiết xuyên thành ngực: Nếu triệu chứng lâm sàng gợi ý bệnh

phổi kẽ mà chụp X quang và cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao không

xác định được bệnh lý viêm phỗi kẽ. Sinh thiết xuyên thành nên thực hiện

dưới chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao29.

19

+ Sinh thiết mở: được chỉ định trong các trường hợp bệnh phổi kẽ mà

các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh chụp Xquang và HRCT không chẩn đoán

rõ. Cần lấy ở nhiều vị trí khác nhau, tốt nhất là ở các thùy khác nhau. Vị trí

sinh thiết cần được xác định trước bằng chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao

với các mẫu bệnh phẩm được chọn ở vị trí tiếp giáp giữa nhu mô bình thường

và tổn thương tổ ong hoặc vùng nhu mô bất thường nào khác nên tránh lấy ở

vị trí xơ hóa nhiều29. Chống chỉ định tương đối với sinh thiết phổi mở: bệnh

nhân cao tuổi, giảm DLCO < 35%, giảm FVC <55%, giảm độ bão hòa oxy

khi nghỉ, tăng áp động mạch phổi, đợt cấp bệnh phổi kẽ và các bệnh lý kèm

theo. Tỷ lệ tử vong sau sinh thiết trong vòng 30 ngày là từ 1,8-4,5%.

- Siêu âm tim: Đánh giá áp lực động mạch phổi, chức năng tâm thu thất trái.

1.2.1.7. Điều trị bệnh phổi kẽ

- Mục tiêu: nhằm cải thiện, làm chậm sự tiến triển của bệnh, duy trì chất

lượng cuộc sống cho người bệnh, điều trị theo nguyên nhân gây bệnh phổi kẽ.

- Các phương pháp điều trị 19

+ Xác định và tránh phơi nhiễm yếu tố nguy cơ

+ Các nhóm thuốc điều trị

* Thuốc chống viêm: Corticosteroid

* Thuốc ức chế miễn dịch và thuốc sinh học.

* Thuốc kháng xơ.

* Thuốc kháng tiết acid dạ dày: sử dụng thuốc ức chế trào ngược dạ dày

thực quản có thể ngăn chặn tiến triển bệnh xơ phổi tiên phát.

+ Các phương pháp điều trị không dùng thuốc

* Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy, thở máy

20

* Phục hồi chức năng hô hấp

+ Ghép phổi: là phương pháp điều trị được lựa chọn đối với bệnh phổi

giai đoạn cuối ở những người đã thất bại liệu pháp điều trị tối đa.

1.2.2. Bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

1.2.2.1. Đại cương bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Tỷ lệ bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ rất khác nhau tùy theo từng

nghiên cứu, việc sử dụng phương tiện nào để chẩn đoán bệnh. Có khoảng 5%

bệnh nhân VKDT có biểu hiện lâm sàng của bệnh phổi kẽ. Trên Xquang

thường quy, tỷ lệ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ khoảng

6%. Trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao tỷ lệ bệnh

phổi kẽ khoảng 33%10. Bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có

liên quan chặt chẽ tới giới, tiền sử hút thuốc lá, yếu tố dạng thấp, anti-CCP.

Bệnh phổi kẽ có thể là biến chứng hoặc phát triển đồng thời và song song với

viêm màng hoạt dịch.

1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Cơ chế xơ hóa phổi xảy ra ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ hiện tại

vẫn chưa rõ. Bệnh nhân VKDT có các kháng thể lưu hành trong huyết thanh,

phổ biến nhất là yếu tố dạng thấp (RF) và anti CCP. Các kháng thể này có thể

xuất hiện trong huyết thanh vài năm trước khi các biểu hiện lâm sàng xuất

hiện5. Cả RF và anti CCP có liên quan tới sự xuất hiện của bệnh phổi kẽ đặc

biệt khi ở nồng độ cao trong huyết thanh30. Có một số bệnh nhân có anti CCP

dương tính với biểu hiện bệnh lý phổi nhưng lại không có triệu chứng tại

khớp31,32. Mô bạch huyết liên quan đến phế quản (BALT) được tìm thấy ở

bệnh nhân viêm khớp dạng thấp liên quan tới bệnh lý phổi và cũng liên quan

tới các cytokine và kháng thể anti CCP. Một nghiên cứu gần đây phân tích

mẫu bệnh phẩm lấy được từ phổi và màng hoạt dịch khớp ở bệnh nhân viêm

21

khớp dạng thấp tìm thấy có một peptid citrullinated vimemtin ở cả hai vị trí

trên33.

Hút thuốc lá đóng một vai trò trong việc hình thành kháng thể và có liên

quan tới nồng độ cao của yếu tố dạng thấp. Hút thuốc lá có liên quan tới bệnh

phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT bằng việc thúc đẩy hình thành protein

citrullination ở phổi do đó dẫn tới sự phát triển của anti CCP đặt biệt ở bệnh

nhân có HLA-DRB134. Trong một nghiên cứu lớn có đối chứng tại Thụy điển

thấy nguy cơ mắc bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT tăng lên 21 lần ở đối

tượng có các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, anti CCP dương tính, HLA-DRB1

dương tính so với các bệnh nhân không hút thuốc lá, HLA-DRB1 âm tính34.

Tăng citrullination làm tăng sự ràng buộc peptid với HLA-DRB1 giúp HLA-

DRB1 thể hiện kháng nguyên. Một nghiên cứu thực hiện tại Nhật Bản, đánh

giá mối liên quan giữa VKDT có bệnh phổi kẽ với các alen HLA-DRB1; một

số alen xuất hiện có mối liên quan đến bệnh viêm khớp dạng thấp có bệnh

phổi kẽ, một số khác có tác dụng bảo vệ, còn hầu hết không có liên quan.

Điều này cho thấy rằng sự thể hiện các kháng nguyên HLA-DRB1 có liên

quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp, nhưng không nhất

thiết ảnh hưởng đến bệnh phổi kẽ34,35. Thuốc điều trị VKDT cũng có một vai

trò trong sự phát triển bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

22

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp5

Hình 1.9. Sơ đồ sinh bệnh học của bệnh phổi kẽ ở viêm khớp dạng thấp 5.

Trong khi cơ chế bệnh sinh của VKDT có BPK không được hiểu đầy đủ,

yếu tố di truyền và môi trường được cho là có vai trò. Một số bệnh nhân bị

viêm khớp dạng thấp có thể có đặc điểm di truyền liên quan với bệnh phổi kẽ.

Kháng nguyên bạch cầu người (HLA) -B54, HLA-DQ1B * 0601, HLA-B40,

HLA-DR4 và chất ức chế protease mã hóa trang α-1 làm tăng nguy cơ mắc

bệnh phổi kẽ trong viêm khớp dạng thấp, trong khi HLA-DRB1 có liên quan

đến bệnh viêm khớp dạng thấp nhưng lại giảm tỷ lệ VKDT có BPK. Giới tính

nam và tuổi già là các yếu tố nguy cơ đối với VKDT có BPK. Cả hai yếu tố di

truyền và hút thuốc đều có liên quan đến tăng quá trình tổng hợp citrullination

của các protein trong phổi, dẫn tới sự bộc lộ của các kháng nguyên mới và

phản ứng tự miễn dịch. Nồng độ kháng thể kháng CCP ở bệnh nhân VKDT

có BPK cao hơn so với những bệnh nhân chỉ bị viêm khớp dạng thấp, tuy

nhiên vai trò của kháng thể này trong sinh bệnh học của VKDT có BPK vẫn

chưa được làm rõ. Hút thuốc cũng là một yếu tố nguy cơ của viêm khớp dạng

23

thấp, dẫn đến tổn thương lặp đi lặp lại ở biểu mô phế nang và thay đổi môi

trường cytokine. Giống như các bệnh phổi kẽ khác, phản ứng viêm kích hoạt

các cytokine, chemokine và các yếu tố tăng trưởng, như yếu tố hoại tử u

(TNF), yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), yếu tố tăng trưởng có

nguồn gốc tiểu cầu (PDGF) và interleukin (IL). Chúng góp phần vào quá trình

biệt hoá và tăng sinh của nguyên bào sợi, tăng tổng hợp và lắng đọng của chất

nền ngoại bào (ECM) và tăng hoạt tính của matrix metallicoproteinase

(MMP) dẫn tới bệnh phổi kẽ. Các nguyên bào sợi trong màng hoạt dịch đóng

một vai trò tương tự trong sinh bệnh học của các biểu hiện tại khớp ở bệnh

nhân VKDT.

1.2.2.3. Phân loại bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT

Dựa theo hình ảnh HRCT và giải phẫu bệnh có 2 thể thường gặp nhất là

viêm phổi kẽ thông thường và viêm phổi kẽ không đặc hiệu với tỷ lệ gần

tương đương (44-56% và 33-44%). Một số thể hiếm gặp hơn chiếm (0-12%):

viêm phổi tổ chức hóa và viêm phổi tế bào vảy hiếm gặp.

24

Bảng 1.1. Bảng phân loại bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT36.

Tỷ lệ Tiên Hình ảnh X quang và Đặc điểm giải phẫu

lượng HRCT bệnh

Viêm phổi +++ Xấu Tổn thương dưới màng Xơ hóa khoảng kẽ

kẽ thông phổi, chủ yếu vùng đáy, dưới màng phổi và

thường hình ảnh lưới, tổ ong có rãnh liên thuỳ, tăng

hoặc không kèm giãn sinh nguyên bào sợi,

phế quản co kéo, vắng biến đổi cấu trúc dạng

mặt của các tổn thương tổ ong

không tương xứng

Viêm phổi ++ Trung Tổn thương kính mờ 2 Hình ảnh kính mờ, xơ

kẽ không bình tới bên, có thể có giãn phế hóa khoảng kẽ, không

đặc hiệu tốt quản và giãn phế quản có hình ảnh tổ ong

co kéo

Viêm phổi + Tốt Đông đặc từng đám, Tổ chức hóa trong

tổ chức dưới màng phổi hoặc ống phế nang, có thể

hóa quanh phế quản, ở túi phế nang và tiểu

phế quản. Phần nhu

mô phổi còn lại được

bảo tồn, mức độ viêm

khoảng kẽ thay đổi

Viêm phổi + Xấu

kẽ cấp

25

1.2.2.4. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Xác định được các yếu tố nguy cơ bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp

dạng thấp có vai trò trong việc chẩn đoán sớm bệnh nhân viêm khớp dạng

thấp có bệnh phổi kẽ từ đó giúp tiên lượng cùng như lựa chọn điều trị phù

hợp. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng

thấp đã được xác định

- Các yếu tố liên quan đến nhân khẩu học

+ Tuổi: tuổi cao là một yếu tố nguy cơ của bệnh phổi kẽ37,38. Nghiên cứu

của Koduri và cộng sự cho rằng cứ tăng 10 tuổi nguy cơ bệnh phổi kẽ ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp tăng 64%39. Mặc dù lý do liên quan giữa tuổi và

bệnh ngoài khớp không rõ ràng, nhưng bằng chứng nghiên cứu thì cho rằng

có sự ra tăng bệnh ngoài khớp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cao tuổi (≥

60 tuổi) so với bệnh nhân trẻ tuổi hơn40.

+ Giới: mặc dù viêm khớp dạng thấp thường gặp ở nữ giới hơn nam.

Tuy nhiên, bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp lại xảy ra nhiều

hơn ở nam giới với tỷ lệ nam/ nữ là 2/141,42.

- Các yếu tố liên quan đến lối sống

+ Hút thuốc: hút thuốc là yếu tố nguy cơ độc lập đối với BPK ở bệnh

nhân VKDT. Có liên quan chặt chẽ giữa bệnh phổi kẽ với các trường hợp hút

thuốc nặng (≥10 bao/năm) và hiện tại còn hút thuốc. Các bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp có hút thuốc lá > 25 bao/ năm có yếu tố nguy cơ mắc bệnh

phổi kẽ gấp 3,8 lần so với bệnh nhân không hút thuốc lá5,43.

- Đặc điểm bệnh viêm khớp dạng thấp

+ Thời gian bị bệnh kéo dài: một số các nghiên cứu cho thấy rằng các

bệnh nhân VKDT có thời gian bị bệnh kéo dài có liên quan đến bệnh phổi kẽ

ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp44,45.

+ Anti CCP: Vai trò của anti CCP trong bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân

VKDT chưa thống nhất giữa các nghiên cứu. Một số các nghiên cứu thấy

26

có mối liên quan giữa nồng độ anti CCP và bệnh phổi kẽ46,47. Một số

nghiên cứu khác thì không thấy vai trò của anti CCP trong bệnh phổi kẽ ở

bệnh nhân VKDT48.

+ Yếu tố dạng thấp: tăng nguy cơ bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp

dạng thấp có RF dương tính49. Nghiên cứu trên 20 bênh nhân viêm khớp dạng

thấp, thấy rằng nồng độ IgGRF huyết thanh và trong dịch rửa phế quản ở

bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ cao hơn bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp không có bệnh phổi kẽ50.

- Các yếu tố liên quan đến gen: một số nghiên cứu cho thấy vai trò của

yếu tố gen. HLA-DRB1 có liên quan đến bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp. Một nghiên cứu gần đây thấy bệnh nhân VKDT có HLA-

DRB1*15 và 16 và DQB1*06 có tăng nguy cơ xuất hiện bệnh phổi kẽ trong

khi bệnh nhân VKDT có HLA-DRB1 SE có tác dụng bảo vệ chống lại sự phát

triển của bệnh phổi kẽ51. MUC5B làm tăng các đợt cấp của bệnh phổi kẽ ở

bệnh nhân VKDT52.

- Một số yếu tố huyết thanh gần đây cũng được cho là có liên quan đến

bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT: sPD-L153, Anti CarP (anti– carbamylated

proteins antibody)45.

- Một số yếu tố nguy cơ khác: Mức độ hoạt động bệnh cao (DAS 28)37,

giảm hoạt động chức năng (đánh giá bằng HAQ)39, bào mòn xương và hạt

dưới da37.

1.2.2.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng

thấp có bệnh phổi kẽ.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi

kẽ là biểu hiện của các triệu chứng về hô hấp và các triệu chứng của bệnh

viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, nhiều khi các triệu chứng về khớp nổi bật

27

với biểu hiện sưng đau nhiều khớp, hạn chế vận động nên các triệu chứng về

hô hấp thường kín đáo, khó phát hiện, không gây chú ý. Ngày nay khi các

triệu chứng về khớp dần được kiểm soát nhờ các thuốc điều trị nhắm đích thì

dường như các triệu chứng ngoài khớp như các triệu chứng tại phổi ở bệnh

nhân VKDT được chú ý hơn.

Triệu chứng cận lâm sàng

- Xquang ngực thẳng: không đặc hiệu và không nhạy để đánh giá bệnh

phổi kẽ ở bệnh hệ thống. Tuy nhiên Xquang ngực thẳng vẫn được chỉ định

thường quy ở bệnh hệ thống để đánh giá các tổn thương phổi khác như viêm

phổi, tràn dịch màng phổi…

- Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng, độ phân giải cao (HRCT): là tiêu chuẩn

vàng để chẩn đoán bệnh phổi kẽ ở bệnh hệ thống. HCRT cho biết đặc điểm, vị

trí cũng như mức độ bệnh phổi kẽ. Ngoài ra, HRCT cũng giúp phát hiện các

tổn thương ngoài nhu mô, ngoài phổi: tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng

tim. Chụp HRCT giúp chẩn đoán ban đầu, phân loại, đánh giá mức độ bệnh,

theo dõi, tiên lượng bệnh phổi kẽ.

- Đo chức năng hô hấp: kiểm tra chức năng hô hấp nên được thực hiện

thường xuyên ở tất cả bệnh nhân VKDT để tầm soát BPK và theo dõi tiến

triển của bệnh.

- Nội soi phế quản, rửa phế quản phế nang: khi nghi ngờ bệnh phổi kẽ có

bội nhiễm

- Vai trò của sinh thiết phổi: vai trò của sinh thiết trong bệnh phổi kẽ ở

bệnh hệ thống gây tranh cãi vì một số lý do: 1. Ngược lại với xơ phổi vô căn,

cần xác định mô bệnh học do ảnh hưởng tới tiên lượng của bệnh phổi kẽ. 2.

Trong bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân xơ cứng bì, chức năng hô hấp và mức độ tổn

thương trên HRCT mang lại nhiều thông tin về tiên lượng hơn mô bệnh học.

3. Bệnh nhân bệnh phổi kẽ ở bệnh hệ thống thường được điều trị các thuốc ức

chế miễn dịch bất kể loại bệnh phổi kẽ nào trên mô bệnh học.

28

1.2.2.6. Điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ

Cho đến nay chưa có phương pháp điều trị cụ thể nào được khuyến nghị

do thiếu các bằng chứng, cũng không có sự đồng thuận về điều trị viêm khớp

dạng thấp có bệnh phổi kẽ. Nhưng nhìn chung, dựa trên cơ chế bệnh sinh của

bệnh phổi kẽ và các bằng chứng lâm sàng. Việc điều trị bệnh phổi kẽ ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp gồm: Thuốc chống viêm, thuốc ức chế miễn dịch,

thuốc sinh học, thuốc chống xơ hoá và các biện pháp hỗ trợ hô hấp.

Thuốc chống viêm:

Corticosteroid: có tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch.

Corticosteroid được sử dụng ngay từ đầu và là một điều trị chính của bệnh

phổi kẽ ở bệnh hệ thống. Corticosteroid nên được điều trị sớm với liều cao

hoặc vừa để kiểm soát bệnh. Sau đó giảm liều và có thể ngừng hẳn tùy tình

trạng bệnh.Theo Lazoz và cộng sự liều corticosteroid tính theo prednisonlon ở

bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ: 0,75 mg/kg/ngày x 4 tuần;

0,5mg/kg/ngày x 4 tuần; 20 mg/tuần x 4 tuần; 10 mg/ngày x 6 tuần; 5 mg/

ngày x 6 tuần tiếp. Đáp ứng với điều trị corticosteoid thì khác nhau ở bệnh

nhân VKDT có bệnh phổi kẽ. Thể viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP) và

viêm phổi tổ chức hoá (COP) đáp ứng với corticosteroid tốt hơn các thể khác.

Thuốc ức chế miễn dịch

Azathioprine (AZA)

Azathioprine là thuốc được sử dụng để hạn chế, giảm liều corticosteroid.

Liều khởi đầu 50 mg/ ngày. Liều duy trì là 2 mg/kg/ngày. Sự phối hợp giữa

corticosteroid và azathioprine làm tăng khả năng sống sót của bệnh nhân hơn

là dùng corticosteroid đơn độc.

Cyclophosphamide (CYC): là thuốc ức chế miễn dịch thường được sử

dụng để điều trị tổn thương nội tạng nặng đẹ dọa tính mạng trong bệnh hệ

29

thống. Cyclophosphamide được coi là lựa chọn đầu tiên cho các bệnh nhân

bệnh hệ thống có bệnh phổi kẽ. Cyclophosphamide cũng có vai trò trong

điều trị bệnh phổi kẽ tiến triển nhanh và rộng với hoạt tính viêm cao. Liều đầu

tiên của truyền tĩnh mạch là 500 mg/m2 các lần sau tăng liều dựa trên khả

năng dung nạp và số lượng bạch cầu. Liều cao nhất là 750-1000 mg/m2.

Đường uống: liều khởi đầu là 25-50 mg/ ngày, tăng liều khi dung nạp hướng

tới liều duy trì 2 mg/kg/ ngày. Khi sử dụng thuốc cần kiểm tra công thức máu

và tổng phân tích nước tiểu để đánh giá suy tủy và độc bàng quang.

Mycophenolate mofetil (MMF): thuốc làm ổn định hoặc cải thiện chức

năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh hệ thống có bệnh phổi kẽ54,55. MMF là một lựa

chọn phổ biến trong điều trị bệnh phổi kẽ ở bệnh hệ thống. Điều trị MMF

dung nạp tốt, liên quan đến việc giảm liều corticosteroid từ trung bình 20

mg/ngày xuống 5 mg/ngày prednisonlon sau 12 tháng điều trị MMF và cải

thiện FVC, DLCO. Mặc dù vậy MMF không hoàn toàn hiệu quả trong việc

kiểm soát triệu chứng bệnh viêm khớp dạng thấp, vẫn cần dùng các DMARDs

kết hợp56.

Liều khởi đầu thấp: 250-500 mg x 2 lần/ ngày, sau đó tăng liều với liều

duy trì là 1-1,5 g x 2 lần/ ngày

Các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm

Methotrexate (MTX): đánh giá vai trò của MTX lên bệnh phổi kẽ ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp thì khác nhau tùy các nghiên cứu. Theo Conway

và cộng sự: MTX tăng nguy cơ viêm phổi RR 7,81 (95% CI 1,76-34,72)57.

Nghiên cứu khác thì cho rằng tỷ lệ gây viêm phổi giữa bệnh nhân được điều

trị bằng MTX và không điều trị bằng MTX ở bệnh nhân VKDT là 1% và

0,43%58,59. Ở các bệnh nhân VKDT có chức năng hô hấp giảm tăng nguy cơ

mắc bệnh phổi kẽ khi dùng MTX và bệnh phổi kẽ thường gặp trong năm đầu

tiên khi điều trị MTX. Năm 2020, Theo Bryant R và cộng sự thấy viêm phổi

30

xẩy ra chỉ với 0,3-0,4% bệnh nhân VKDT dùng MTX. Tác giả cũng đưa ra

quan điểm khi sử dụng MTX ở bệnh nhân VKDT là tránh sử dụng MTX ở

bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có triệu chứng hoặc bệnh phổi kẽ đang tiến

triển và cần thảo luận với người bệnh trước khi sử dụng MTX ở bệnh nhân có

bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT60.

Leflumomide (LEF): làm tăng nguy cơ viêm phổi và bệnh phổi kẽ ở

bệnh nhân VKDT61,62. Khoảng 1% bệnh nhân VKDT sử dụng LEF xuất

hiên bệnh phổi kẽ hoặc làm nặng thêm bệnh phổi kẽ63. Ở những bệnh nhân

điều trị bằng LEF có nguy cơ tăng gấp đôi bệnh phổi kẽ so với những bệnh

nhân không điều trị bằng LEF64.

Cơ chế bệnh sinh gây viêm phổi của MTX và LEF là do phản ứng quá

mẫn đặc biệt trên các bệnh nhân có bệnh phổi trước đó. Phản ứng quá mẫn

này liên quan đến tính di truyền. Bệnh nhân VKDT có HLA-A*31:01 làm

tăng nguy có bệnh phổi kẽ khi sử dụng thuốc MTX ở bệnh nhân Nhật bản51.

Ở Nhật bản, dân số có HLA-A*31:01 phổ biến gấp đôi người da trắng (8,7%

so với 3,9%)51. Tương tự, viêm phổi liên quan đến thuốc LEF xảy ra với tần

xuất nhiều hơn ở Nhật bản và Hàn quốc63,65 trong khi ở Châu âu chỉ có 0,1%

bệnh nhân điều trị LEF có viêm phổi66.

Thuốc sinh học

Thuốc ức chế yếu tố chống hoại tử u (Thuốc kháng TNF-α): các thuốc

kháng TNF-α có hiệu quả tốt trong cải thiện triệu chứng và tiến triển về bệnh

khớp. Tuy nhiên việc dùng thuốc kháng TNF-α trong bệnh viêm khớp dạng

thấp dẫn đến các độc tính trên phổi. Xuất hiện mới hoặc khởi phát các đợt cấp

của bệnh phổi kẽ đã được báo cáo sau khi sử dụng tất cả các thuốc kháng

TNF-α được chấp thuận cho điều trị viêm khớp dạng thấp: Infliximab67,

etanercept68, adalimumab69 cũng như một số chế phẩm mới hơn như

certolizumab70 và Golimumab71.

31

Thuốc ức chế tế bào lympho B (Rituximab-RTX)

Tính an toàn khi điều trị RTX ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ cho

thấy thuốc tương đối an toàn và không dẫn đến tiển triển nặng của bệnh phổi

kẽ72. Trong một số trường hợp liệu pháp điều trị RTX cho kết quả thành công

trong điều trị bệnh phổi kẽ nặng73.

Thuốc ức chế interleukin 6 (Tocilizumab): Thuốc ức chế IL-6 là một

trong các thuốc sinh học được sử dụng phổ biến nhất ở Việt nam trong điều trị

bệnh VKDT không đáp ứng với thuốc điều trị cơ bản. Một số nghiên cứu cho

thấy rằng tocilizumab an toàn và không làm tiến triển bệnh phổi kẽ ở bệnh

nhân VKDT74.

Thuốc chống xơ hoá: năm 2019 FDA đã chấp thuận cho việc sử dụng

thuốc chống xơ trong điều trị bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân xơ cứng bì. Trong

một nghiên cứu, thấy rằng sử dụng thuốc chống xơ trong điều trị bệnh phổi kẽ

xơ hoá tiến triển ở bệnh nhân VKDT có cải thiện tỷ lệ suy giảm FVC

(ml/phút) hàng năm75. Năm 2022, Bộ Y Tế Việt Nam đã cấp phép thuốc

chống xơ Nintedanib trong điều trị các bệnh nhân có bệnh phổi kẽ xơ hoá tiến

triển trong đó có viêm khớp dạng thấp.

Ghép phổi: Đối với bệnh nhân trẻ tuổi có bệnh bệnh phổi kẽ khó kiểm

soát lựa chọn ghép phổi nên được cân nhắc. Có rất ít các nghiên cứu đánh giá

kết quả sau ghép phổi ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ.

Nghiên cứu hồi cứu đánh giá thời gian sống trên 10 bệnh nhân viêm khớp

dạng thấp có bệnh phổi kẽ có ghép phổi so sánh với 53 bệnh nhân xơ phổi

nguyên phát và 17 bệnh nhân xơ cứng bì có bệnh phổi kẽ cho thấy thời gian

sống ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ tương tự bệnh nhân

xơ phổi nguyên phát (67% và 69%), thời gian sống thêm cao hơn ở bệnh nhân

xơ cứng bì có bệnh phổi kẽ là 82%76. Ghép phổi nên được chỉ định ở bệnh

nhân dưới 60 tuổi không có bệnh lý kết hợp, có chức năng các cơ quan tốt và

32

còn khả năng vận động. Ghép phổi nên thực hiện trước khi bệnh nhân phải

phụ thuộc vào oxy56.

1.2.2.7. Tiến triển và tiên lượng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có

bệnh phổi kẽ

Tiến triển bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT: Bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân

viêm khớp dạng thấp có thể ổn định hoặc xơ hoá tiến triển. Trong quá trình

theo dõi bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ cần đánh giá các

triệu chứng lâm sàng, đo chức năng hô hấp 3 đến 6 tháng/ 1 lần. HRCT có thể

xem xét mỗi 1-2 năm hoặc sớm hơn tuỳ theo diễn biến lâm sàng19. Việc theo

dõi tiến triển của bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT có vai trò quan trọng để

phát hiện các biến chứng cấp tính, phát hiện bệnh phổi kẽ có xơ hoá tiến triển.

Việc xuất hiện các biến cố này có thể thay đổi phác đồ điều trị bệnh19. Sau 5

năm chẩn đoán bệnh phổi kẽ 1/3 bệnh nhân đòi hỏi liệu pháp Oxy,40% xuất

hiện DLCO < 40%, 22% bệnh nhân xuất hiện FVC <50%77,78.

Tiên lượng bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT: tiên lượng bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ phụ thuộc kiểu hình tổn thương bệnh phổi kẽ UIP hay

NSIP, mức độ tổn thương bệnh phổi kẽ trên HRCT, giới nam. Bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ có nguy cơ tử vong cao gấp 3 lần so với bệnh nhân

VKDT không có bệnh phổi kẽ5. Bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có kiểu

hình UIP có tiên lượng xấu hơn bệnh nhân có kiểu hình NSIP79.

1.2.3. Tình nghiên cứu về viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ.

1.2.3.1. Trên thế giới

Tác giả Năm, n Kết quả nghiên cứu

Ellman, Ball 1948, 3 Mô tả 3 bệnh nhân có tổn thương “dạng lưới”

trên phim chụp Xquang, 2/3 bệnh nhân có tổn

thương xơ phổi trên mô bệnh học sau khi chết80

Dumas và 1961, 1 Mô tả một trường hợp “rheumatoid lung” trên

33

cộng sự lâm sàng, Xquang, chức năng hô hấp81.

Bongartz và 2010, 582 Tỷ lệ mắc bệnh phổi kẽ tuyệt đối và tương đối ở

cộng sự bệnh nhân VKDT sau 10, 20 và 30 năm lần lượt

là 3,5; 6,3; 7,7 với nguy cơ trọn đời có thể xuất

hiện hoặc tiến triển bệnh phổi kẽ là 10%37.

Nguy cơ mắc bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT

cao hơn 8 lần so với những bệnh nhân không có

viêm khớp dạng thấp37.

Thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ là 3 năm.

Tỷ lệ chết ngày càng giảm ở bệnh nhân ở bệnh

nhân VKDT có bệnh phổi kẽ: giai đoạn 1987

đến 1993 là 67% , giai đoạn từ 2006 đến 2012 là

30%. Tuổi chết trung bình và thời gian sống

thêm trung bình của bệnh nhân ngày càng tăng:

giai đoạn 1987 đến 1993 tuổi chết trung bình là

63 tuổi, thời gian sống thêm trung bình là 33

tháng, giai đoạn 2006 đến 2012 tuổi chết trung

bình là 76 tuổi, thời gian sống thêm trung bình

là 48 tháng

Koduri và 2010, Tỷ lệ mắc bệnh phổi kẽ hàng năm ở bệnh nhân

cộng sự 1460 VKDT là 4,1/1000 người năm, tỷ lệ mắc bệnh phổi

kẽ tích luỹ sau 15 bị VKDT là 62,9/1000 người39

Song và 2013, 84 Tiên lượng bệnh phổi kẽ thông thường ở bệnh

cộng sự nhân VKDT tốt hơn bệnh phổi kẽ nguyên phát

với thời gian sống trung bình là 53 tháng so với

41 tháng với p=0,01582

34

Zhang và 2017,550 Tỷ lệ mắc bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là

cộng sự 43,1%. Tổn thương trên chụp HRCT: 57,8% có

tổn thương dạng lưới, tổn thương dạng kính mờ

53,2%, tổn thương dạng tổ ong: 18,6%

Tuổi cao, giới nam, thời gian bị bệnh, số khớp

sưng, CRP, nồng độ RF là các yếu tố liên quan

đến bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT.

Xie và cộng 2021, Tỷ lệ mắc bệnh phổi kẽ là 44,6%. Thấy rằng

sự 3215 bệnh nhân có anti CCP dương tính có nguy cơ

bệnh phổi kẽ cao gấp 2,51 lần bệnh nhân có anti

CCP âm tính với p=0,004. Bệnh nhân có RF

dương tính làm tăng nguy cơ bệnh phổi kẽ lên

2,85 lần với bệnh nhân có RF âm tính.

35

1.2.3.2. Tại Việt Nam

Tại Việt nam, có nhiều nghiên cứu khác nhau về các bệnh lý liên quan

tới viêm khớp dạng thấp: loãng xương, thiếu máu, hội chứng Gougerot-

Sjogren, chức năng tim, rối loạn lipid máu… Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu

nào đánh giá bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ.

36

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Cơ xương khớp, Bệnh viện Bạch

Mai từ tháng 11/2015 đến tháng 3/2020.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

Là các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị nội trú tại Trung tâm Cơ

Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại

trừ của nghiên cứu.

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được chẩn đoán theo tiêu chuẩn

ACR 1987 hoặc ACR/EULAR 2010, được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp

mỏng, độ phân giải cao.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bênh nhân viêm khớp dạng thấp mắc các bệnh hệ thống phối hợp khác:

viêm đa cơ; viêm da cơ; lupus ban đỏ hệ thống; xơ cứng bì toàn thể.

- Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có các bệnh lý phổi phối hợp khác:

viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, lao phổi, COPD, hen phế

quản, ung thư phổi

- Bệnh nhân không có khả năng thực hiện các thăm dò cận lâm sàng:

bệnh nhân không hợp tác khi đo chức năng hô hấp, bệnh nhân có chống chỉ

định phơi nhiễm với tia X: phụ nữ có thai.

37

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Chúng tôi áp dụng phương pháp nghiên mô tả cắt

ngang.

2.3.2. Chọn cỡ mẫu nghiên cứu:

Nghiên cứu lựa chọn các bệnh nhân VKDT thoả mãn tiêu chuẩn lựa

chọn và loại trừ nêu trên, điều trị nội trú tại Trung tâm Cơ xương khớp Bệnh

viện Bạch Mai từ tháng 11 năm 2015 đến tháng 3 năm 2020.

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỉ lệ:

n =

Trong đó:

n: cỡ mẫu

Z= 1,96 (độ tin cậy 95%)

p: tỷ lệ bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo nghiên cứu

của tác giả Giles và CS (2014) là 33%10

d: là khoảng sai lệch giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ quần thể (5-

10%) chọn d= 0,065

Áp dụng vào công thức tính ra: n=202

Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần là 202

Nghiên cứu của chúng tôi thu thập được 212 bệnh nhân.

2.3.3. Quy trình nghiên cứu

2.3.3.1. Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu: là các bệnh nhân viêm khớp

dạng thấp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân nghiên cứu.

Phân tích, đánh giá bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ và bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ.

38

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo ACR 19871,12.

1. Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.

2. Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay,

khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên).

3. Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn

ngón tay, cổ tay.

4. Có tính chất đối xứng.

5. Hạt dưới da.

6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kĩ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính.

7. Xquang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất

khoáng đầu xương).

Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo ACR/EULAR 201014.

Đối tượng là các bệnh nhân

- Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng

- Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác

39

Biểu hiện Điểm

A. Biểu hiện tại khớp

1 khớp lớn 0

2−10 khớp lớn 1

1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2

4−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3

>10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5

B. Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

RF âm tính và Anti CCP âm tính 0

RF dương tính thấp* hoặc Anti CCP dương tính thấp* 2

RF dương tính cao* hoặc Anti CCP dương tính cao* 3

C. Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)

CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường 0

CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng 1

D. Thời gian biểu hiện các triệu chứng

< 6 tuần 0

≥ 6 tuần 1

Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥ 6/10

* Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường

* Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường

40

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh phổi kẽ trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

lớp mỏng, độ phân giải cao theo ATS/ERS/JRS/ALAT 201129.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi kẽ thông thường (UIP) trên chụp cắt vi

tính lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao theo ATS/ ERS/JRS/ALAT 201129.

- Các hình ảnh tổn thương phù hợp với viêm phổi kẽ thông thường.

(1) + Tổn thương dưới màng phổi, chủ yếu ở vùng đáy

(2) + Tổn thương dạng lưới

(3) + Tổn thương dạng tổ ong có hoặc không có giãn phế nang co kéo

(4) + Vắng mặt của các tổn thương không tương xứng với viêm phổi kẽ

thông thường

- Các hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao

không tương xứng với viêm phổi kẽ thông thường

(1) + Tổn thương chủ yếu ở thùy giữa và thùy trên của phổi

(2) + Tổn thương quanh mạch phế quản

(3) +Tổn thương dạng kính mờ lan rộng (tổn thương dạng kính mờ

chiếm ưu thế hơn tổn thương dạng lưới)

(4) + Tổn thương dạng nốt (hai bên, chủ yếu ở thùy trên)

(5) + Tổn thương dạng nang riêng rẽ (nhiều, hai bên)

(6) + Ứ khí (hai bên ở hai hoặc ba thùy)

(7) + Tổn thương dạng đông đặc thùy phổi

Bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi kẽ thông thường khi có đầy đủ các

hình ảnh tổn thương trong viêm phổi kẽ thông thường (1), (2), (3), (4).

Nghi ngờ viêm phổi kẽ thông thường khi có các tổn thương (1). (2), (4).

41

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP) trên

chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao theo ATS/ ERS/

JRS/ALAT 201129.

Tổn thương kính mờ cả hai bên phổi có hoặc không có giãn phế quản

co kéo

Tổn thương dưới màng phổi, chủ yếu vùng đáy

Không có tổn thương dạng tổ ong.

2.3.3.2. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất

1, Các chỉ số nghiên cứu về lâm sàng

- Khai thác các thông tin về nhân trắc học: họ và tên, tuổi, giới, chiều

cao, cân nặng.

- Tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index)

BMI= cân nặng / (chiều cao) x 2.

Trong đó: cân nặng tính theo (kg), chiều cao tính theo (m)

Đánh giá:

BMI <18,5: Suy dinh dưỡng

BMI 18,5 đến 22,9: Bình thường

BMI ≥ 23: Thừa cân

- Lý do vào viện.

- Tuổi khởi phát bệnh VKDT (tuổi): Là thời điểm bệnh nhân khởi phát

triệu chứng đầu tiên liên quan đến bệnh VKDT

- Phân loại tuổi khởi phát bệnh VKDT: chia làm 3 nhóm: < 30 tuổi, 30

- 59 tuổi, ≥ 60 tuổi.

- Tuổi: Tuổi của bệnh nhân tính tại thời điểm nghiên cứu.

- Phân loại tuổi: chia làm 2 nhóm: <65 tuổi và ≥ 65 tuổi.

-Thời gian mắc bệnh: Tính từ thời điểm có triệu chứng đầu tiên liên

quan đến bệnh VKDT cho tới thời điểm tham gia nghiên cứu (tháng).

42

- Hút thuốc: số năm hút, số điếu thuốc hút trong ngày, số lần hút thuốc

lào trong ngày, số bao năm, còn hút hay đã bỏ thuốc.

+ Số bao năm: số bao hút/ngày x số năm hút

+ 5 lần hút thuốc lào = 1 điếu thuốc lá

- Tiếp xúc với bụi vô cơ (silic, nhôm, cacbon, bụi kim loại nặng), bụi

hữu cơ (phấn hoa, nấm mốc, lông mèo, lông súc vật...), các khí độc, các thuốc

(hóa chất chống ung thư, sulfamid, muối vàng, amiodaron), các thuốc trừ sâu,

diệt cỏ, các chất chống phóng xạ, tia xạ.

- Các thuốc sử dụng

+ Corticoid: liều, thời gian sử dụng

+ Cloroquin: liều, thời gian sử dụng

+ Methotrexate: liều, thời gian sử dụng

+ Sufasalazine: Liều, thời gian sử dụng

+ Thuốc sinh học: tên thuốc, liều, thời gian sử dụng

• Thuốc ức chế Interleukin 6 (Actemra)

• Thuốc kháng TNF-α: Infliximab (Remicade); Golimumab (Symponi);

Adalimumab (Humira).

+Thuốc khác: Thuốc nam, thuốc lá, thuốc bắc

- Các triệu chứng lâm sàng: Đánh giá tại thời điểm bệnh nhân vào viện

+ Số khớp đau trong 28 khớp: là những khớp bị đau khi bệnh nhân

mô tả hoặc khi được bác sỹ thăm khám bằng cách tác động một lực vừa phải

vào diện khớp mà bệnh nhân thấy đau.

+ Số khớp sưng trong 28 khớp: là những khớp thay đổi hình dáng, to

hơn bình thường do sưng phần mềm hoặc tràn dịch khớp được xác định bởi

bác sỹ khám.

43

+ Mức độ đau đánh giá theo thang điểm nhìn VAS:

Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác

chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu được lượng hóa. Bệnh nhân

nhìn vào một thước có biểu diễn các mức độ đau và chỉ vào mức độ đau mà

bệnh nhân cảm nhận được tại thời điểm đánh giá. Phần mặt sau của thước

chia thành 10 vạch, mỗi vạch cách nhau 10 mm, thầy thuốc xác định điểm

tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở mặt trước của thước.

Cấu tạo của thước đau VAS như sau:

Mặt trước của thước: bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau

Mặt sau của thước: lượng hóa mức độ đau tương ứng với điểm mà bệnh

nhân vừa chỉ ở mặt trước của thước

Hình 2.1. Cấu tạo thước đo thang điểm VAS

44

Cánh tính điểm: Điểm 0 là không đau

Điểm 10 là đau tối đa

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo 3 mức độ đau:

Từ 1 đến 4 : đau nhẹ

Từ 5 đến 6 : đau vừa

Từ 7 đến 10 : đau nặng

+ Thời gian cứng khớp buổi sáng: là khoảng thời gian tính từ lúc bệnh

nhân thức dậy vào buổi sáng cho đến lúc bệnh nhân cảm thấy các khớp vận

động trở lại dễ dàng hơn (phút)

+ Các biểu hiện ngoài khớp:

Hạt dưới da: có một hoặc nhiều hạt. Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở

trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh

các khớp nhỏ ở bàn tay. Tính chất của hạt chắc, không di động, không đau,

không bao giờ vỡ. Đánh giá có hay không có hạt dưới da

Viêm mạch: biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn

thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi hoặc tắc mạch lớn thực

sự gây hoạt tử. Đánh giá có hay không có viêm mạch

Hội chứng Raynaud: bệnh nhân có triệu chứng các đầu ngón tay hoặc

ngón chân trắng bạch sau đó trở nên tím và cuối cùng trở về trạng thái bình

thường đặc biệt khi gặp thời tiết lạnh. Đánh giá có hay không có hội chứng

Raynaud.

Viêm gân: bệnh nhân có biểu hiện đau bất kỳ điểm bám gân nào trên lâm

sàng và siêu âm: điểm bám gân lồi cầu trong xương cánh tay, điểm bám gân

lồi cầu ngoài xương cánh tay, điểm bám gân lồi cầu trong xương đùi, điểm

bám gân lồi cầu ngoài xương đùi, viêm gân gấp các ngón tay, viêm bao gân

dạng dài và duỗi ngắn ngón tay, viêm gân nhị đầu và gân trên gai…. Đánh giá

có hay không có viêm gân.

45

Hội chứng ống cổ tay: bệnh nhân có biểu hiện tê bì, đau các ngón từ

ngón I đến nửa ngón IV, siêu âm có diện tích thần kinh giữa ≥0,9cm2 và có

tổn thương dây thần kinh giữa trên điện cơ. Đánh giá có hay không có hội

chứng ống cổ tay.

Khô mắt, khô miệng: bệnh nhân có cảm giác khô mắt, khô miệng. Khám

thấy lưỡi, miệng, mắt khô. Đánh giá có hay không có khô mắt, khô miệng.

+ Triệu chứng hô hấp: ho (ho khan, ho có đờm), khó thở, mức độ khó

thở, đau ngực.

Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC (Hiệp hội nghiên cứu

y khoa Anh quốc).

Độ 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi gắng sức

Độ 1: Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo cầu thang

Độ 2: Đi chậm hơn hoặc phải dừng lại để thở khi đi bộ cạnh người

cùng tuổi

Độ 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi bộ 100m

Độ 4: rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc khi thay quần áo.

+ Nghe phổi: đánh giá ran nổ, ran rít, ran ngáy, ran ẩm

+ Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 và CDAI, SDAI.

Điểm mức độ hoạt động của bệnh theo DAS28 (DAS: Disease activity

score)

DAS 28 Máu lắng = 0,56 (Số khớp đau)+ 0,28 (Số khớp sưng)

+ 0,70 ln (máu lắng 1h)1,08 + 0,16

DAS28-ESR< 2,9 : Bệnh không hoạt động

2,9 ≤ DAS28-ESR < 3,2 : Bệnh hoạt động bệnh mức độ nhẹ

3,2 ≤ DAS28-ESR ≤ 5,1 : Bệnh hoạt động bệnh mức độ trung bình

DAS28-CRP >5,1 : Bệnh hoạt động mức độ mạnh

46

DAS28 theo CRP

DAS28-CRP = 0,56 (Số khớp đau)+ 0,28 (Số khớp sưng) +

0,014* VAS +0,36* Ln(crp + 1) + 0,96

DAS28-CRP < 2,6 : Bệnh không hoạt động

2,6 ≤ DAS28-CRP < 3,2 : Bệnh hoạt động mức độ nhẹ

3,2 ≤ DAS28-CRP ≤ 5,1 : Bệnh hoạt động mức độ trung bình

DAS28 -CRP > 5,1 : Bệnh hoạt động mức độ mạnh

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo CDAI (CDAI: clinical

Disease Activity Index).

CDAI= số khớp sưng + số khớp đau + VAS bệnh nhân + VAS thầy

thuốc

Trong đó:

Số khớp sưng: đếm số khớp sưng có ở 28 khớp: Vai, khớp khuỷu, cổ

tay, khớp ngón gần ngón tay, khớp bàn ngón tay hai bên

Số khớp đau: Đếm số khớp đau có ở 28 khớp như trên

CDAI ≤ 2,8: : Bệnh không hoạt động

2,8 < CDAI ≤ 10 : Bệnh hoạt động mức độ nhẹ

10 < CDAI ≤ 22 : Bệnh hoạt động mức độ trung bình

CDAI > 22 : Bệnh hoạt động mức độ mạnh

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số SDAI (Simplified disease

activity index).

SDAI = số khớp đau + số khớp sưng + VAS thầy thuốc + VAS bệnh

nhân+ CRP

Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo chỉ số SDAI

SDAI ≤ 3,3 : Bệnh không hoạt động

3,3 < SDAI ≤11,0 : Bệnh hoạt động mức độ nhẹ

11,0 < SDAI ≤ 26 : Bệnh hoạt động mức độ trung bình

SDAI> 26 : Bệnh hoạt động mức độ mạnh

47

2, Các chỉ số về xét nghiệm:

+ Xét nghiệm công thức máu: làm tại Khoa Huyết Học Bệnh viện Bạch

Mai trên máy phân tích huyết học tự động AC 910 (Sweblab, Thụy Điển) theo

quy trình đã được Bộ Y tế phê duyệt.

Các chỉ số đánh giá: chỉ số hồng cầu (T/L), chỉ số hemoglobin (g/L), chỉ

số hematocrit (L/L), chỉ số bạch cầu (G/L), chỉ số tiểu cầu (G/L).

Chẩn đoán thiếu máu theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO):

Hb < 130 (g/L) ở nam giới và Hb < 120 (g/L) ở nữ giới.

Mức độ thiếu máu:

+ Thiếu máu mức độ nhẹ Hb: > 110 (g/L)

+ Thiếu máu mức độ vừa Hb: 80 - 109 (g/L)

+ Thiếu mức đô nặng Hb: < 80 (g/L).

+ Tốc độ máu lắng: Tốc độ máu lắng được làm theo phương pháp

Westergren bằng máy Monitor 100 của hãng Electa Lab (Italia), được thực

hiện tại Khoa Huyết học- Bệnh viện Bạch Mai.

Đánh giá: tăng khi máu lắng giờ đầu trên 15mm ở nam và trên 20mm ở nữ.

+Xét nghiệm nồng độ Protein C reactive (CRP) huyết thanh: thực

hiện tại Khoa Sinh Hoá - Bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp miễn dịch

đo độ đục trên máy AU 5800 với test của hãng Beckman Coulter.

Quy trình lấy mẫu: máu được lấy từ tĩnh mạch chi trên vào buổi sáng

trước khi ăn, số lượng khoảng 2ml, cho vào ống nghiệm chống đông heparin.

Ly tâm tách huyết tương, loại bỏ những mẫu có lipid cao, huyết tán.

Sau đó mẫu được xét nghiệm hoàn toàn tự động tại khoa Sinh Hoá -

Bệnh viện Bạch Mai.

Đánh giá: nồng độ CRP > 0,5mg/dl được coi là tăng.

48

+ Xét nghiệm miễn dịch

Yếu tố dạng thấp huyết thanh (RF): dựa trên nguyên lý đo quang kế

miễn dịch bằng máy phân tích hóa sinh tự động Olympus AU640

(Hertfordshire, Anh) tại Khoa Sinh Hoá - Bệnh Viện Bạch Mai theo quy trình

đã được Bộ Y tế phê duyệt.

Đánh giá nồng độ RF huyết thanh

Bình thường: RF <14 UI/ml

Dương tính thấp: Khi RF ≤ 3 lần giới hạn trên của bình thường: 14<

RF ≤ 42 UI/ml.

Dương tính cao: Khi RF > 3 lần giới hạn trên của bình thường: RF > 42UI/ml

Xét nghiệm nồng độ anti CCP huyết thanh:

Thực hiện tại Khoa Sinh Hóa-Bệnh viện Bạch Mai, bằng kỹ thuật định

lượng hóa miễn dịch phát quang.

Đánh giá kết quả

Bình thường: Anti CCP < 5 U/l

Dương tính thấp: Khi anti-CCP ≤ 3 lần giới hạn trên của bình thường: 5<

Anti CCP ≤ 15 U/l.

Dương tính cao: khi anti- CCP > 3 lần giới hạn trên của bình thường:

Anti CCP > 15 U/l.

3, Các chỉ số về chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng

+ Chụp Xquang bàn tay thẳng hai bên: chụp tại Trung tâm Điện

Quang-Bệnh viện Bạch Mai bằng máy chụp Xquang của hãng Siemens.

Theo quy trình kỹ thuật của Bệnh viện Bạch Mai.

- Thông số chụp: 40 – 45 KV, 25 mA/0,1s

- Tiêu điểm: bóng đèn – bàn tay: 1m

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi, tay và cẳng tay để trên mặt bàn,

cánh tay dạng 90 độ so với thân, cẳng tay và bàn tay sấp 90 độ so với cánh

49

tay, kỹ thuật viên chỉnh trục nối 2 mỏm châm quay – trụ song song với giá

phim, tia trung tâm khu trú vào điểm giữa đường nối 2 mỏm trâm quay- trụ,

bóng tia X chiếu từ trên xuống vuông góc với phim.

Tiêu chuẩn phim đạt yêu cầu: phim chụp sáng, lấy được toàn bộ khối

xương bàn tay, thấy rõ được các đường viền của xương, phân biệt được các

mốc giải phẫu. Thấy rõ ranh giới vùng vỏ và vùng tuỷ của xương.

Đánh giá giai đoạn tổn thương xương bàn tay hai bên: do Bác sĩ

chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh và học viên đọc kết quả dưới sự giám sát

của chuyên gia theo phân loại của Steinbrocker năm 1944:

Giai đoạn I: Xquang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng

đầu xương

Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương

Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần

Giai đoạn IV: Dính khớp biến dạng khớp trầm trọng

+ Chụp Xquang tim phổi thẳng:

Thực hiện tại Trung tâm Điện Quang-Bệnh viện Bạch mai, sử dụng máy

Shimaru (Nhật bản), theo quy trình kỹ thuật chụp Xquang tim phổi thẳng của

Bệnh viện.

Tiêu chuẩn chụp Xquang phổi thẳng:

Phim chụp có độ tương phản tốt, không đen quá hoặc trắng quá. Thấy

được bóng 3, 4 đốt sống ngực.

Phim lấy hết được trường phổi, không hụt lệch: Phía trên lấy hết đốt

sống cổ C6, phía dưới lấy hết hai vòm hoành, hai bên lấy hết khung xương

sườn và phần mềm ở thành ngực.

Tư thế bệnh nhân phù hợp: Bệnh nhân đứng cân đối, không lệch, vẹo.

Biểu hiện trên phim là khớp ức đòn hai bên cân đối, hai xương bả vai ra ngoài

trường phổi. Chụp khi bệnh nhân hít vào sâu, nín thở.

50

Đánh giá các tổn thương: do bác sỹ chuyên khoa Chẩn Đoán Hình

Ảnh và học viên đọc kết quả dưới sự giám sát của chuyên gia Chẩn Đoán

Hình Ảnh.

Đặc điểm tổn thương

Hình mờ: Là đám mờ nhẹ lan tỏa, ranh giới không rõ, không xóa các phế

nang và mạch máu trong phổi vùng tổn thương.

Tổn thương dạng đường mờ: Đường Kerley A: đường mờ thường hình

cung, chiều dài 3-5 cm, dày 3-4 mm, nằm ở vùng đỉnh phổi, phía trung tâm.

Đường Kerley B: là các đường mờ, chiều dài dưới 2 cm, bề dày dưới 2mm,

nằm ở vùng đáy, phía ngoại biên và vuông góc với màng phổi.

Tổn thương dạng nốt: Các tổn thương dạng nốt mô kẽ có bờ và giới hạn

rõ, không có tính hợp lưu như bóng mờ phế nang

Tổn thương kiểu tổ ong: các nang có đậm độ khí, nằm cạnh nhau, thành

dày không đều, kích thước khác nhau, thường lan tỏa hai bên.

Đặc điểm của hội chứng kẽ trên Xquang

Hình ảnh lưới hoặc lưới nốt nốt nhỏ: rõ nét, có giới hạn rõ ràng

Không quy tụ vào nhau nhưng có thể chồng chéo lên nhau

Không phân bố theo mạch máu và phế quản

Không có dấu hiệu phế quản hơi

+ Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao, cắt lớp mỏng:

Thực hiện tại Trung tâm Điện quang-Bệnh viện Bạch Mai. Theo quy trình kỹ

thuật của Bệnh viện Bạch Mai. Do một chuyên gia chẩn đoán hình ảnh và học

viên đọc kết quả dưới sự giám sát của chuyên gia theo tiêu chuẩn chẩn đoán

bệnh phổi kẽ của ATS/ERS/JRS/ALAT 201129.

51

Kỹ thuật: chụp cắt lớp vi tính với độ dày lớp cắt từ 1mm, bước nhảy từ

3 đến 5 mm, ma trận tái tạo 512 x 512 pixel.

Đánh giá các tổn thương:

Tổn thương dạng kính mờ: Là các đám mờ nhẹ lan toả hay giảm độ

sáng của phổi, không xóa mờ các mạch máu phổi, phế quản vùng tổn

thương trong vùng tổn thương. Ranh giới không rõ.

Tổn thương dạng đường mờ: biểu hiện bằng các đường Kerley A,B,C.

Đường Kerley A là các đường mờ, thường có hình cung, chiều dài 3-5cm,

dày 3-4mm. Đường Kerley B là các đường mờ, chiều dài dưới 2 cm, bề dày

dưới 2mm, nằm ở vùng đáy, phía ngoại biên và vuông góc với màng phổi.

Đường Kerley C do sự chồng nhau của các đường Kerley A, B.

Tổn thương dạng nốt: gồm các tổn thương ít nhiều có dạng hình cầu. Các

tổn thương dạng nốt mô kẽ có bờ và giới hạn rõ, không có tính hợp lưu như

bóng về nang.

Tổn thương dạng lưới: là các dải mờ nhỏ đan vào nhau tạo hình ảnh lưới

do sự dày lên của vách tiểu thuỳ.

Tổn thương giãn phế quản co kéo: là tình trạng biến dạng phế quản gây

ra do quá trình xơ hoá làm phế quản giãn hình ống, co kéo bờ không đều hoặc

xoắn vặn.

Tổn thương dạng tổ ong: là các cấu trúc nang có đậm độ khí, nằm cạnh

nhau, thành dày không đều, kích thước khác nhau, thường lan toả hai bên.

Đánh giá loại tổn thương: là UIP, có thể UIP hay NSIP theo tiêu chuẩn

ATS/ ERS/ JRS/ALAT 201129.

+ Đo chức năng hô hấp: Thực hiện tại phòng thăm dò chức năng hô hấp

tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai. Do bác sỹ chuyên khoa Hô hấp

và học viên đọc kết quả sau khi đã được tập huấn bởi bác sỹ hô hấp.

52

Tiêu chuẩn đo chức năng hô hấp đạt yêu cầu:

Thời gian từ khi hít tối đa đến bắt đầu đo FVC < 1 giây

Có bình nguyên 1 giây trên đường thể tích-thời gian

Điểm kết thúc test hình lõm xuống trên đường cong lưu lượng-thể tích

Thời gian đo kéo dài ít nhất 6 giây với người lớn

Đường cong lưu lượng-thể tích không gấp khúc

Hít vào thực hiện với gắng sức cao nhất

Các thông số đánh giá:

* Dung tích sống: (Vital Capacity: VC): thể tích khí tối đa huy động

được trong một lần thở.

Bình thường: VC ≥ 80%

Rối loạn thông khí hạn chế: VC < 80%

Đánh giá mức độ rối loại thông khí hạn chế theo ATS/ERS 1986

(American Thoracic Society/European Respir atory Society 1986)19.

60% < VC < 80%: Mức độ nhẹ

40% < VC < 59%: Mức độ trung bình

VC < 40%: Mức độ nặng

* Dung tích sống thở mạnh: (FVC forced Vital Capacity): là dung tích

sống đo khi thở ra mạnh. Cách đánh giá tương tự như VC

Rối loạn thông khí hạn chế: FVC < 80%

Đánh giá mức độ rối loại thông khí hạn chế theo ATS/ERS 1986

(American Thoracic Society/European Respir atory Society 1986) 19.

60% < FVC < 80%: Mức độ nhẹ

40% < FVC < 59%: Mức độ trung bình

FVC < 40%: Mức độ nặng

* Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên: FEV1 (Forced expiratory

volume): là số lít tối đa thở ra được trong giây đầu tiên.

Bình thường: FEV1 ≥ 80%

53

* Tỷ số Gaensler: FEV1/FVC

Bình thường: Tỷ số Gaensler ≥ 70%

Rối loạn thông khí tắc nghẽn khi tỷ số Gaensler < 70%

Tuỳ thuộc vào mức độ giảm FEV1 để đánh giá mức độ nặng rối loạn

thông khí tắc nghẽn.

Phân loại rối loạn thông khí tắc nghẽn theo ATS/ERS 1986 (American

Thoracic Society/European Respir atory Society 1986)19:

% FEV1 từ 60-69%: mức độ tắc nghẽn nhẹ

% FEV1 từ 40-59%: mức độ tắc nghẽn trung bình

% FEV1 < 40%: Mức độ tắc nghẽn nặng

2.4. Xử lý số liệu

Tất cả các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. Các biến liên

tục được biểu diễn dưới dạng số trung bình (X) và độ lệch chuẩn (SD), giá trị

nhỏ nhất (min), giá trị lớn nhất (max), tỷ lệ phần trăm.

So sánh đánh giá sự đồng nhất giữa các đối tượng nghiên cứu bằng sử

các thuật toán thống kê sau:

- Đánh giá sự khác biệt giá trị trung bình của cùng một chỉ số giữa các

đối tượng nghiên cứu bằng kiểm định T với mẫu độc lập (Independent -

samples T - test) khi đối tượng nghiên cứu phân phối theo quy luật chuẩn và

đồng nhất phương sai. Nếu không đủ điều kiện này thì sử dụng kiểm định

Mann - Whitney.

- Đánh giá sự khác biệt của một chỉ số giữa đối tượng nghiên cứu bằng

kiểm định ANOVA một chiều khi đối tượng nghiên cứu phân phối theo luật

chuẩn và đồng nhất phương sai. Nếu không thì sử dụng kiểm định Kruskal -

Wallis.

- Kiểm định khi bình phương ( test) để so sánh tỷ lệ giữa các đối

tượng nghiên cứu.

54

Phân tích hồi quy tuyến tính đánh giá mối tương quan giữa các biến định

lượng và hồi quy logistic đối với các biến định tính.

- Tỉ suất chênh “OR” để đánh giá mối quan hệ của yếu tố nguy cơ với bệnh.

- Khoảng tin cậy 95% được áp dụng cho toàn bộ các test. Nhận định sự

khác biệt khi giá trị p < 0,05, và p < 0,01 được coi là có ý nghĩa thống kê.

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu

Được bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu; đối tượng nghiên cứu

hoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trình nghiên cứu.

Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật.

Dữ liệu thu thập chỉ phục vụ cho việc nghiên cứu và chẩn đoán, giúp cho

việc điều trị bệnh được tốt hơn.

Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong xử lý số liệu.

Quy trình nghiên cứu thực hiện nghiêm túc các quy định về y đức của

Bộ Y tế

2.6. Nguyên nhân gây sai số và khống chế sai số

- Sai số do chọn mẫu

+ Sai số không hồi đáp: một số bệnh nhân không kịp chụp HRCT đã ra

viện. Khắc phục bằng cách đăng ký chụp HRCT ngay khi bệnh nhân vào viện.

+ Sai số nhập viện: số liệu chỉ lấy các bệnh nhân VKDT vào viện tại

Trung tâm Cơ xương khớp-Bệnh viện Bạch Mai.

-Sai số thông tin: các thông tin về lâm sàng, khám bệnh được thực hiện trước

khi có kết quả chụp HRCT.

55

2.7. Sơ đồ nghiên cứu

212 bệnh nhân

Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1987 hoặc ACR/ EULAR 2010

Khám LS, XN, Xquang tim phổi thẳng, HRCT, CNHH

Bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ (n=145) Bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ (n=67)

- Phân tích, đánh giá, so sánh đặc điểm LS, XN bệnh nhân VKDT có

bệnh phổi kẽ, bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ

- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp

- Các yếu tố liên quan tới bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

56

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 11 năm 2015 đến tháng 3 năm 2020

tại bệnh viện Bạch Mai. Có 212 đối tượng nghiên cứu, trong đó có 145 bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp không có bệnh phổi kẽ và 67 bệnh nhân viêm khớp

dạng thấp có bệnh phổi kẽ.

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có

bệnh phổi kẽ.

32%

69%

VKDT có bệnh phổi kẽ

VKDT không có bệnh phổi kẽ

3.1.1. Tỷ lệ bệnh phổi kẽ trong nghiên cứu

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh phổi kẽ trong nghiên cứu

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh phổi kẽ trong

nghiên cứu là 31,6%.

57

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ. 3.1.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1: Một số đặc điểm chung của bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ

Đặc điểm p

VKDT có BPK (n=67)

±SD Tổng (n=212) ±SD

Tuổi VKDT không có BPK (n=145) ±SD 54,77±12,11 60,25±7,97 56,71±10,86 <0,05

49,58±12,63 53,55±12,05 50,99±12,30 >0,05

Tuổi khởi phát bệnh VKDT

66,95±78,39 74,49±100,82 69,45±86,52 >0,05

Thời gian bị bệnh VKDT (tháng)

65,56± 28,95 66,45± 29,63 65,84±29,16 >0,05

Thời gian cứng khớp buổi sáng (phút)

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi của bệnh nhân VKDT

có bệnh phổi kẽ cao hơn tuổi của bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ

với p<0,05. Trong khi đó chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tuổi khởi

phát bệnh trung bình, thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình của bệnh

nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ với bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ

với p>0,05.

3.1.2.2. Phân bố bệnh nhân VKDT theo giới

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo giới

VKDT không có VKDT có BPK Tổng (n=212) BPK (n=145) (n=67) Nhóm p

n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

123 84.8% 60 89.6% 183 89,6% >0,05 Nữ

22 15,2% 7 10.4% 29 13,7% >0,05 Nam

145 100% 67 100% 212 100% Tổng

58

Nhận xét: Không có sự khác biệt về sự phân bố theo giới ở bệnh nhân

VKDT không có BPK và bệnh nhân VKDT có BPK với p>0,05.

71.7

% 80

69.8

65.7

70

60

50

29.9

40

22.6

30

19.3

20

9

7.5

4.5

10

0

Tổng

VKDT không có bệnh phổi kẽ

VKDT có bệnh phổi kẽ

<30 tuổi

30-60 tuổi

>60 tuổi

3.2.1.3. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi khởi phát bệnh

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân VKDT theo tuổi khởi phát bệnh VKDT

Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi khởi phát bệnh của bệnh nhân

VKDT có BPK và bệnh nhân VKDT có BPK với p>0,05. Hầu hết các bệnh

nhân có tuổi khởi phát ở độ tuổi 30-60 tuổi với 71,7% ở VKDT không có

BPK và 65,7% với VKDT có BPK.

3.2.1.4. Đặc điểm thời gian mắc bệnh viêm khớp dạng thấp của bệnh nhân

nghiên cứu.

Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh VKDT trung bình của bệnh nhân nghiên cứu (tháng)

Min Max p ±SD

516 66,95±78,39 1

VKDT không có BPK(n=145)

p> 0,05 74,49±100,82 1 456 VKDT có BPK (n=67)

69,45 ± 86,52 1 516 Tổng (n=212)

59

Nhận xét: Thời gian bị bệnh trung bình của bệnh nhân VKDT không có

BPK là 66,95±78,39 (tháng), của VKDT có BPK là 74,49±100,82 (tháng).

Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

Bảng 3.4. Phân bố thời gian bị bệnh VKDT trung bình ở bệnh nhân

nghiên cứu

VKDT không có VKDT có Tổng(n=212) Thời gian

BPK (n=145) BPK (n=67) p mắc bệnh

n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

< 2 năm 13 9,0% 7 10,4% 20 9,4% >0,05

2-5 năm 70 48,3% 29 43,3% 99 46,7% > 0,05

>5 năm 62 42,8% 31 46,3% 93 43,9% >0,05

67 Tổng 145 100% 100% 212 100%

Nhận xét: Phân bố thời gian mắc bệnh VKDT trung bình ở bệnh nhân

VKDT có BPK và bệnh nhân VKDT không có BPK không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p>0,05.

3.1.2.5. Đặc điểm về số khớp đau, số khớp sưng, mức độ đau theo thang

điểm VAS ở bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3.5: Số lượng khớp đau trung bình của bệnh nhân nghiên cứu

Số lượng khớp đau Min Max p ±SD

VKDT không có BPK (n=145) 11,5±6,20 0 24

VKDT có BPK (n=67) 11,61±6,07 >0,05 0 26

Tổng (n=212) 11,54 ± 6,15 0 26

60

Nhận xét: Không có sự khác biệt về số lượng khớp sưng ở bệnh nhân

VKDT có BPK và bệnh nhân VKDT không có BPK với p<0,05. Số lượng

khớp sưng trung bình ở bệnh nhân VKDT không có BPK là 11,5±6,20

(khớp), bệnh nhân VKDT có BPK là 11,61±6,07 (khớp).

Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lượng khớp đau

VKDT không VKDT có Tổng có BPK BPK

(n=212) Số khớp đau p (n=145) (n=67)

n n Tỷ lệ Tỷ lệ n Tỷ lệ

9 <3 17 11,7% 13,4% 26 12,3% >0,05

3-10 49 33,8% 21 31,3% 70 33,0% >0,05

>10 79 54,5% 37 55,3% 116 54,7% >0.05

Nhận xét: Không có sự khác biệt về sự phân bố số lượng khớp đau ở

bệnh nhân VKDT có BPK và bệnh nhân VKDT không có BPK với p>0,05.

Bệnh nhân VKDT có BPK có 55,3% có số lượng khớp đau trên 10 và bệnh

nhân VKDT không có BPK có 54,5% bệnh nhân có số lượng khớp đau trên

10 khớp.

61

Bảng 3.7. Số lượng khớp sưng trung bình của bệnh nhân nghiên cứu

Số lượng khớp sưng Min Max p ±SD

VKDT không có BPK 5,86±4,18 0 21

(n=145)

>0,05 VKDT có BPK (n=67) 6,52±4,51 0 22

Tổng (n=212) 6,07± 4,3 0 22

Nhận xét: Không có sự khác biệt về số lượng khớp sưng trung bình ở

bệnh nhân VKDT không có BPK và bệnh nhân VKDT có BPK với p>0,05.

Số lượng khớp sưng trung bình của VKDT không có BPK là 5,86±4,18

(khớp) và VKDT có BPK là 6,52±4,51 (khớp).

Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lượng khớp sưng

Tổng VKDT không có BPK VKDT có BPK (n=212) Số khớp sưng p (n=145) (n=67)

n Tỷ lệ N Tỷ lệ N Tỷ lệ

<3 49 33,8% 20 29.9% 69 32,5% >0,05

3-10 78 53,85% 38 56,7% 116 54,7% >0,05

>10 18 12,4% 9 13,4% 27 12,7% >0,05

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng

khớp sưng ở bệnh nhân VKDT có BPK và bệnh nhân VKDT không có

BPK với p>0,05. Có 53,85% bệnh nhân VKDT không có BPK có số lượng

khớp sưng từ 3-10 (khớp). Có 56,7% bệnh nhân VKDT có BPK có số

lượng khớp khớp sưng là từ 3-10 (khớp).

62

Bảng 3.9. Mức độ đau trung bình theo thang điểm VAS của bệnh nhân

nghiên cứu.

VAS Min Max p ±SD

VKDT không có BPK (n=145) 5,23±1,32 0 8

VKDT có BPK (n=67) 5,27±1,55 >0,05 0 8

Tổng (n=212) 5,25 ± 1,40 0 8

Nhận xét: Mức độ đau trung bình tính theo thang điểm VAS của bệnh

nhân VKDT không có BPK là 5,23±1,32; của bệnh nhân VKDT có BPK là

5,27±1,55. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ đau trung

bình theo thang điểm VAS của bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ

với bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ với p>0,05.

Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo mức độ đau đánh giá

theo thang điểm VAS.

VKDT không có VKDT có BPK Tổng (n=212) BPK (n=145) (n=67) VAS p

n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

35 24,3% 17 25,4% 52 24,6% >0,05 ≤4

78 54,2% 33 49,3% 111 52,6% >0,05 5-6

31 21,5% 17 25,4% 48 22,7% >0,05 7-10

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân bố mức

độ đau đánh giá theo thang điểm VAS ở bệnh nhân VKDT có BPK và bệnh

nhân VKDT không có BPK. Bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu đau ở mức độ

vừa với VAS từ 5-6 ở bệnh nhân VKDT không có BPK là 54,2% và bệnh

nhân VKDT có BPK là 49,2%.

63

3.1.2.6. Đặc điểm về mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp của

bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3.11. Mức độ hoạt động trung bình tính theo thang điểm DAS28-

CRP của bệnh nhân nghiên cứu

DAS28-CRP Min Max p ±SD

VKDT không BPK (n=145) 4,70±1,09 1,05 6,87

VKDT có BPK (n=67) 4,77±1,10 >0,05 1,00 6,62

Tổng (n=212) 4,72 ±1,09 1 6,87

Nhận xét: mức độ hoạt động trung bình tính theo DAS28-CRP của bệnh nhân VKDT không có BPK là 4,70±1,09 và 4,77±1,10 ở bệnh nhân VKDT có BPK. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hoạt động bệnh trung bình theo thang điểm DAS28-CRP ở bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ và bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ với p>0,05. Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo mức độ hoạt động bệnh tính theo thang điểm DAS 28-CRP.

Tổng (n=212) p DAS28-CRP VKDT không có BPK (n=145)

n Tỷ lệ VKDT có BPK (n=67) n Tỷ lệ n Tỷ lệ

Bệnh không hoạt động 13 9.0% 7 10,4% 20 9,4% >0,05 hoặc hoạt động nhẹ

Bệnh hoạt động vừa 48,3% 29 43,3% 99 70 46,7% >0,05

Bệnh hoạt động mạnh 42,8% 31 46,3% 93 62 43,9% >0,05

Tổng 145 100% 67 100% 212 100%

Nhận xét: Không có sự khác biệt về sự phân bố mức độ hoạt động bệnh

theo chỉ số DAS28-CRP ở bệnh nhân VKDT không có BPK và bệnh nhân

VKDT có BPK với p> 0,05.

64

3.1.2.8. Một số đặc điểm lâm sàng khác của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Bảng 3.13. Một số đặc điểm lâm sàng khác của bệnh nhân VKDT

Đặc điểm VKDT không VKDT có Tổng p

có BPK BPK (n=212)

(n=145) (n=67)

n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

Chẩn đoán VKDT

Theo tiêu chuẩn ACR 137 94,5% 64 95,5% 201 94,8% >0,05

1987

Theo tiêu chuẩn 8 5,5% 3 4,5% 11 5,2% >0,05

EULAR/ACR 2010

Chỉ số BMI

9 Suy dinh dưỡng 19 13,1% 13,4% 28 13,2% >0,05

Bình thường 119 82,1% 54 80,5% 173 81,6% >0,05

Thừa cân 7 4,8% 4 6,1% 11 5,1% >0,05

Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỷ lệ chẩn đoán bệnh VKDT theo

tiêu chẩn ACR 1987, tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 và sự phân bố tình trạng

dinh dưỡng của bệnh nhân nghiên cứu theo BMI ở bệnh nhân VKDT không

có BPK và bệnh nhân VKDT có BPK với p>0,05.

65

3.1.2.9. Đặc điểm triệu chứng hô hấp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Bảng 3.14: Đặc điểm triệu chứng hô hấp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Đặc điểm VKDT không VKDT có BPK Tổng p

có BPK (n=67) (n=212)

(n=212)

Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ n

2,8% 3 4,5% 7 3,3% >0,05 4 Ho đờm

4,1% 3 4,5% 9 4,2% >0,05 6 Khó thở khi

gắng sức

6,2% 5 7,5% 14 6,6% >0,05 9 Đau ngực

9,7% 12 17,9% 26 12,2% >0,05 14 Ho khan

0,7% 10 14,9% 11 5,2% <0,05 1 Rale nổ

Nhận xét: Không thấy có sự khác biệt về sự phân bố triệu chứng ho

đờm, khó thở khi gắng sức, ho khan, đau ngực ở bệnh nhân VKDT không có

BPK và bệnh nhân VKDT có BPK với p>0,05. Có sự khác biệt về sự phân bố

rale nổ khi thăm khám phổi ở bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ và

bệnh nhân VKDT có BPK với p< 0,05.

66

3.1.2.10. Đặc điểm một số biểu hiện lâm sàng ngoài khớp ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp.

Bảng 3.15: Đặc điểm một số biểu hiện lâm sàng ngoài khớp khác ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp.

Đặc điểm VKDT không VKDT có BPK Tổng p

có BPK (n=67) (n=212)

(n= 145)

n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

1,4% 1 1,5% 3 1,4% >0,05 Hội chứng 2

Raynaud

6 Hạt dưới da 4 2,8% 9% 10 4,7% >0,05

3 Khô mắt, khô 6 4,1% 4,5% 9 4,3% >0,05

miệng

4 Hội chứng 4 3% 6% 8 3,8% >0,05

ống cổ tay

Giảm thị lực 22 15,2% 12 17,9% 34 16% >0,05

Viêm gân 42 28,9% 21 31,3% 63 29,7 >0,05

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, không thấy có sự khác biệt

về sự phân bố các triệu chứng ngoài khớp: hội chứng raynaud; khô mắt, khô

miệng; hội chứng ống cổ tay; giảm thị lực, viêm gân, hạt dưới da ở bệnh nhân

VKDT không có BPK và bệnh nhân VKDT có BPK với p>0,05

67

3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

có bệnh phổi kẽ

3.1.3.1. Đặc điểm công thức máu của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.16. Phân bố tỷ lệ thiếu máu của bệnh nhân nghiên cứu

Tổng (n=212) p VKDT không có BPK (n=145)

n Tỷ lệ VKDT có BPK (n=67) n Tỷ lệ n Tỷ lệ

30 Không thiếu máu 63 43,4% 44,8% 93 43,9%

37 Thiếu máu 82 56,6% 55,2% 119 56,1% p>0,05

67 Tổng 145 100% 100% 212 100%

Nhận xét: Có 56,6% bệnh nhân VKDT không có BPK có thiếu máu và

có 55,2% bệnh nhân VKDT có BPK có thiếu máu. Không có sự khác biệt về

tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân VKDT có BPK và bệnh nhân VKDT không có

BPK với p>0,05.

Bảng 3.17. Phân bố mức độ thiếu máu ở bệnh nhân nghiên cứu

VKDT có VKDT không Tổng BPK có BPK Mức độ thiếu (n=212) p (n=145) (n=67 máu

n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

Thiếu máu nhẹ 41,5% 17 45,9% 51 42,9% 34

Thiếu máu vừa 58,5% 20 54,1% 68 57,1% >0,05 48

Tổng 100% 37 100% 119 100% 82

Nhận xét: Có 41,5% bệnh nhân VKDT không có BPK có thiếu máu nhẹ.

Có 45,9% bệnh nhân VKDT có BPK có thiếu máu nhẹ. Không có sự khác biệt

68

có ý nghĩa thống kê về mức độ thiếu máu ở bệnh nhân VKDT có BPK và bệnh

nhân VKDT không có BPK với p>0,05.

3.1.3.2. Đặc điểm giá trị máu lắng, CRP huyết thanh ở bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3.18: Giá trị máu lắng trung bình của bệnh nhân nghiên cứu

Máu lắng 1h (mm) Min Max p ±SD

VKDT không có BPK (n=145) 62,85±29,96 140 6

VKDT có BPK (n=67) 63,90±27,44 140 >0,05 5

Tổng (n=212) 63,19 ±29,06 140 5

Nhận xét: Giá trị máu lắng trung bình của bệnh nhân VKDT không có

BPK là 62,85±29,96 (mm), bệnh nhân VKDT có BPK là 63,90±27,44 (mm).

Không có sự khác biệt về giá trị máu lắng trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3.19. Giá trị CRP huyết thanh trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu.

CRP (mg/dl) Min Max p ±SD

VKDT không có BPK (n=145) 6,06±6,13 0,01 33,0

VKDT có BPK (n=67) 6,41±6,70 0,02 47,10 >0,05

Tổng (n=212) 6,16±6,29 0,01 47,10

Nhận xét: Giá trị CRP trung bình của bệnh nhân VKDT không có BPK

là 6,06 ± 6,13, bệnh nhân VKDT có BPK là 6,41±6,70. Không có sự khác biệt

về nồng độ CRP ở bệnh nhân VKDT không có BPK và bệnh nhân VKDT có

BPK với p>0,05.

69

Bảng 3.20. Phân bố giá trị CRP huyết thanh ở bệnh nhân nghiên cứu.

Tổng VKDT không có BPK VKDT có BPK

n=212 CRP (mg/dl) p n=145 n=67

n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

CRP< 0,5 (mg/dl) 15 10,3% 5 7,5% 20 9,4%

CRP≥ 0,5 (mg/dl) 130 89,7% 62 92,5% 192 90,6% >0,05

Tổng 145 100% 67 100% 212 100%

Nhận xét: Có 92,5% bệnh nhân VKDT có BPK có giá trị CRP≥0,5

mg/dl và có 89,7% bệnh nhân VKDT không có BPK có giá trị CRP≥0,5

mg/dl. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự phân bố nồng độ

CRP ở bệnh nhân nghiên cứu với p>0,05.

3.1.3.3. Đặc điểm nồng độ RF, anti CCP huyết thanh bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3.21. Giá trị RF huyết thanh trung bình của bệnh nhân nghiên cứu

RF (UI/ml) Min Max p ±SD

VKDT không có BPK (n=145) 119,74±73,82 0,0 312,30

VKDT có BPK (n=67) 147,47±67,81 0,0 278,00 <0,05

Tổng (n=212) 128,50±72,97 0,0 312,30

Nhận xét: Giá trị RF huyết thanh trung bình của bệnh nhân VKDT

không có BPK là 119,74 ± 73,82 (UI/ml), bệnh nhân VKDT có BPK là

147,47 ± 67,81 (UI/ml). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị RF

huyết thanh trung bình ở bệnh nhân VKDT có BPK và bệnh nhân VKDT

không có BPK với p<0,05.

70

Bảng 3.22. Nồng độ anti CCP huyết thanh trung bình của bệnh nhân

nghiên cứu.

Nồng độ anti CCP (U/ml) Min Max p ±SD

VKDT không có BPK (n=145) 95,86±92,04 0,50 486,73

VKDT có BPK (n=67) 122,24±82,53 0,50 316,30 <0,05

Tổng (n=212) 103,81±89,32 0,50 486,73

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ anti CCP

huyết thanh trung bình ở bệnh nhân VKDT không có BPK và bệnh nhân

VKDT có BPK với p<0,05.

3.1.3.4. Đặc điểm tổn thương hình ảnh bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.23: Đặc điểm tổn thương X quang bàn tay thẳng hai bên ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp.

Giai đoạn VKDT không VKDT có BPK Tổng p

có BPK (n=67) (n=212)

(n=145)

n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

Giai đoạn I 27 18,6% 2 3% 29 13,7% <0,05

Giai đoạn II 76 52,4% 33 49,2% 109 51,4% <0,05

Giai đoạn III 31 21,4% 26 38,8% 57 26,9% <0,05

Giai đoạn IV 11 7,6% 6 9% 17 8,0% <0,05

Nhận xét: có sự khác biệt về sự phân bố về giai đoạn bệnh viêm khớp

dạng thấp ở bệnh nhân VKDT không có BPK và bệnh nhân VKDT có BPK

với p<0,05. Các bệnh nhân VKDT có BPK có tỷ lệ bệnh ở giai đoạn III, IV

cao hơn các bệnh nhân VKDT không có BPK.

71

Bảng 3.24: Đặc điểm tổn thương trên X quang tim phổi thẳng ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ

Đặc điểm n=67 Tỷ lệ

1 1,5% Tổn thương dạng tổ ong

2 3% Tổn thương dạng lưới

9 13,4% Dày tổ chức kẽ

Nhận xét: Có 1,5% bệnh nhân VKDT có BPK có tổn thương dạng tổ

ong, 3% bệnh nhân có tổn thương dạng lưới và 13,4% bệnh nhân có tổn

thương dày tổ chức kẽ trên phim chụp Xquang tim phổi thẳng.

Bảng 3.25: Đặc điểm tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp

mỏng độ phân giải cao ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ

Đặc điểm n=67 Tỷ lệ%

Tổn thương dạng tổ ong 1 1,5%

Tổn thương dạng lưới 22 32,8%

Tổn thương dạng kính mờ 45 67,2%

Giãn phế quản co kéo 10 14,9%

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1,5% bệnh nhân VKDT có

BPK có tổn thương dạng tổ ong; 32,8% bệnh nhân có tổn thương dạng lưới;

67,2% bệnh nhân có tổn thương dạng kính mờ; 14,9% bệnh nhân có giãn phế

quản co kéo trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao.

72

Bảng 3.26. Phân loại bệnh phổi kẽ trên chụp CLVT phổi lớp mỏng, độ phân giải cao.

n=67 Tỷ lệ% Phân loại bệnh phổi kẽ trên HRCT

Bệnh phổi kẽ thông thường (UIP) hoặc có thể UIP 22 32,8%

Bệnh phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP) 45 67,2%

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 32,8% bệnh nhân

bệnh phổi kẽ dạng UIP hoặc có thể UIP và 67,2% bệnh nhân bệnh phổi kẽ

dạng NSIP.

3.1.3.4. Đặc điểm đo chức năng hô hấp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có BPK.

Bảng 3.27. Kết quả đo chức năng hô hấp bệnh nhân viêm khớp dạng

thấp có bệnh phổi kẽ (n=67)

Đặc điểm Min Max <80% ≥80 ≥ 70% ±SD

VC (%) 85,46±13,43 56 115 22 (32,8%) 45(67,2%)

87,03±12,73 52 116 18 (26,9%) 49(73,1%) FVC

92,06±14,08 62 118 15 (22,4%) 52(77,6%) FEV1

Tỷ số Gaensler 103,6±6,82 85 115 100%

FEV1/FVC

Nhận xét: Có 67,2% bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có VC trên

80%; 73,1% bệnh nhân có FVC trên 80%. Có tới 77,6% bệnh nhân có FEV1

là trên 80%. 100% bệnh nhân có tỷ số Gaensler trên 70%. Giá trị trung bình

của VC của bệnh nhân là 85,46±13,43 (% dự đoán), Giá trị trung bình của

FVC là 87,03±12,73 (% dự đoán). Giá trị FEV1 của bệnh nhân viêm khớp

dạng thấp có bệnh phổi kẽ là 92,06±14,08 (% dự đoán).

73

Bảng 3.28: Phân loại chức năng hô hấp ở bệnh nhân nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ

Kết quả n=67 Tỷ lệ%

Chức năng hô hấp bình thương 49 73,1

Rối loạn thông Mức độ nhẹ 18 26,9

khí hạn chế Mức độ vừa 0

Mức độ nặng 0

Rối loạn thông khí tắc nghẽn 0 0

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 73,1% bệnh nhân có chức

năng hô hấp bình thường. Có 26,9% bệnh nhân có rối loại thông khí hạn chế

mức độ nhẹ.

80

70

60

50

%

40

30

20

10

0

VKDT không có BPK

VKDT có BPK

Tổng

3.1.3.5. Đặc điểm điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp ở bệnh nhân nghiên cứu.

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm một số thuốc điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp ở

bệnh nhân nghiên cứu.

Nhận xét: không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ dùng một

số thuốc điều trị ở bệnh nhân VKDT không có BPK và bệnh nhân VKDT có

BPK trong nghiên cứu của chúng tôi.

18

15.6

16

14.84

14.5

14

12

10.6

10

7.73

8

6.4

6

4

2

0

Liều MTX trung bình

Liều corticosteroid trung bình

VKDT không có BPK

VKDT có BPK

Tổng

74

Biểu đồ 3.4. Liều MTX, corticosteroid trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Không có sự khác biệt về liều dùng MTX trung bình ở bệnh

nhân VKDT có BPK và bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ. Trong khi

đó liều corticosteroid trung bình ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ cao hơn

bệnh nhân VKDT không có BPK.

3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp với bệnh phổi kẽ.

3.2.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp với bệnh phổi kẽ

3.2.1.1. Mối liên quan giữa tuổi với bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT

Bảng 3.29. Mối liên quan giữa tuổi với bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp,

Đặc điểm Đơn vị so sánh OR p 95%CI

1,68 <0,05 1,23-2,28 Tuổi 10

Nhận xét: khi bệnh nhân VKDT tăng 10 tuổi thì tỷ lệ bệnh phổi kẽ tăng

lên 1,68 lần với p<0,05.

75

Bảng 3.30. Mối liên quan giữa tuổi với bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT

với giá trị tuổi cut-off 65.

VKDT

Tổng không có VKDT có

BPK BPK (n=67) (n=212) Tuổi p OR 95%CI (n=145)

n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

Tuổi <65 119 82,1% 47 70,1% 166 78,3%

0,99-3,82 < 0,05 1,95 Tuổi ≥65 26 17,9% 20 29,9% 46 21,7%

Tổng 145 100% 67 100% 212 100%

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc bệnh phổi kẽ ở

bệnh nhân VKDT có độ tuổi < 65 và bệnh nhân VKDT có tuổi ≥ 65. Nguy cơ

mắc bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT có tuổi ≥ 65 cao hơn 1,95 lần so với bệnh

nhân VKDT có tuổi dưới 65.

3.2.1.2. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh viêm khớp dạng thấp với bệnh

phổi kẽ

Bảng 3.31. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh viêm khớp dạng thấp với bệnh phổi kẽ

VKDT

không có VKDT Có Tổng Giai

BPK BPK (n=67) (n=212) đoạn p OR 95%CI

(n=145) bệnh

n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

GĐ I 103 71,0% 35 52,2% 138 65,1% <0,05 2,24 1,23-

hoặc II 4,08

76

GĐ III 42 29,0% 67 47,8% 74 34,9% <0,05

hoặc IV

Nhận xét: Bệnh nhân VKDT giai đoạn III hoặc giai đoạn IV có tỷ lệ bị

bệnh phổi kẽ cao hơn bệnh nhân VKDT có giai đoạn I hoặc giai đoạn II với

p<0,05; OR là 2,24 và 95%CI (1,23-4,08).

3.2.1.3. Mối liên quan giữa hút thuốc lá với bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp

Bảng 3.32. Mối liên quan giữa hút thuốc lá với bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân

viêm khớp dạng thấp.

VKDT không có VKDT có Tổng bệnh phổi kẽ bệnh phổi kẽ 95% Tình trạng (n=212) p OR (n=145) (n=67) CI hút thuốc

n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

Không hút 140 96,6% 60 89,6% 200 94,3%

thuốc 1,22- <0,05 3,3 10,70 Hút thuốc 5 3,4% 7 10,4% 12 5,7%

Tổng 145 100% 67 100% 212 100%

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống về tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh

nhân nghiên cứu. Bệnh nhân VKDT bệnh phổi kẽ có tỷ lệ hút thuốc lá cao

hơn bệnh nhân VKDT không bệnh phổi kẽ với p < 0,05; OR là 3,3 và 95%CI

(1,22-10,7).

77

3.2.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân

viêm khớp dạng thấp với bệnh phổi kẽ.

3.2.2.1. Mối liên quan giữa nồng độ RF huyết thanh với bệnh phổi kẽ ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp.

Bảng 3.33. Mối liên quan giữa nồng độ RF huyết thanh với bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT

VKDT VKDT có không có Tổng BPK Phân loại RF BPK (n=212) OR 95%CI p (n=67) (UI/ml) (n=145)

n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

10 6,9% 2 3,0% 12 5,7% 1 <0,05 RF âm tính

RF dương 22 15,2% 5 7,4% 27 12,7% 1,36 1,2- <0,05 tính thấp 6,89

RF dương 113 77,9% 60 89,6% 173 81,6% 2,65 1,56- <0,05 tính cao 12,51

Tổng 145 100% 67 100% 212 100%

Nhận xét: Có sự khác biệt về sự phân bố mức độ RF huyết thanh ở bệnh

nhân VKDT có BPK và bệnh nhân VKDT không có BPK với p<0,05. Bệnh

nhân VKDT có RF dương tính thấp có nguy có mắc bệnh phổi kẽ cao gấp

1,36 lần so với bệnh nhân VKDT có RF âm tính. Bệnh nhân VKDT có RF

dương tính cao có nguy cơ mắc bệnh phổi kẽ cao gấp 2,65 lần bệnh nhân

VKDT có RF âm tính.

78

Bảng 3.34: Mối liên quan giữa nồng độ RF huyết thanh với bệnh phổi kẽ

ở bệnh nhân VKDT với giá trị Cut off RF là 42

VKDT có BPK (n=67) Tổng (n=212) p OR VKDT không có BPK (n=145) 95% CI Phân loại RF (UI/ml) n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

1.01- RF< 42 32 22,1% 7 10,4% 39 18,4%

5,83 RF ≥42 113 77,9% 60 89,6% 173 81,6% p<0,05 2,4

Tổng 145 100% 67 100% 212 100%

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc bệnh phổi

kẽ ở bệnh nhân VKDT có RF ≥ 42 với bệnh nhân VKDT có RF < 42. Bệnh

nhân VKDT có nồng độ RF dương tính cao có tỷ lệ mắc bệnh phổi kẽ cao hơn

2,4 lần so với bệnh nhân VKDT có nồng độ RF dương tính thấp hoặc âm tính.

3.2.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ anti CCP huyết thanh với bệnh phổi kẽ

ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Bảng 3.35: Mối liên quan giữa nồng độ anti CCP huyết thanh với

bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT

Tổng (n=212) OR 95%CI VKDT có BPK (n=67) Phân loại anti CCP (U/ml) p

VKDT không có BPK (n=145) n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

Anti CCP âm 32 22,1% 6 8,9% 38 17,9% 1 <0,05 tính

Anti CCP 12 8,2% 2 3,0% 14 6,6% <0,05 1,12 0,16-

5,03 dương tính thấp

Anti CCP 101 69,7% 59 88,1% 160 75,5% <0,05 3,11 1,23-

7,89 dương tính cao

Tổng 145 100% 67 100% 212 100%

79

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự phân bố nồng độ

anti CCP ở bệnh nhân VKDT có BPK và bệnh nhân VKDT không có BPK

với p<0,05. Bệnh nhân VKDT có anti CCP dương tính thấp có nguy cơ

mắc bệnh phổi kẽ cao 1,12 lần so với bệnh nhân có anti CCP âm tính. Bệnh

nhân VKDT có anti CCP dương tính cao có nguy cơ mắc bệnh phổi kẽ cao

gấp 3,11 lần so với bệnh nhân VKDT có anti CCP âm tính.

Bảng 3.36: Mối liên quan giữa bệnh phổi kẽ và nồng độ anti CCP huyết thanh với giá trị anti CCP cut-off là 15

VKDT VKDT có không có Tổng BPK Phân loại BPK (n=212) 95% p OR (n=67) anti CCP (U/ml) (n=145) CI

n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ

Anti CCP âm tính 44 30,3% 8 11,9% 52 24,5% <0,05 hoặc dương tính thấp

1,4- Anti CCP dương tính 101 69,7% 59 88,1% 160 75,5% 3,21 < 0,05 7,29 cao

145 100% 67 100% 212 100% Tổng

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc bệnh phổi kẽ

ở bệnh nhân VKDT có anti CCP âm tính hoặc dương tính thấp với bệnh nhân

VKDT có anti CCP dươnh tính cao. Bệnh nhân VKDT có nồng độ anti CCP

huyết thanh dương tính cao có nguy cơ mắc bệnh phổi kẽ cao gấp 3,21 lần

bệnh nhân VKDT có nồng độ anti CCP huyết thanh âm tính hoặc âm tính

thấp.

80

Bảng 3.37. Bảng phân tích mối liên quan đơn biến và đa biến giữa một số

yếu tố liên quan với bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT

Hồi quy đơn biến Hồi quy đa biến Yếu tố % dự liên quan OR p 95%CI OR p 95%CI R2 đoán

đúng

Tuổi 1,95 0,05 0,99-3,82 2,08 0,04 1,02-4,24 0,148 70,8

GĐ bệnh 2,24 0,008 1,232-4,08 2,43 0,006 1,29-4,58 VKDT

RF 2,43 0,047 1,01-5,83 1,17 0,78 0,38-3,68

Anti CCP 3,21 0,005 1,42-7,29 2,57 0,07 0,92-7,20

Hút thuốc 0,03 0,015 1,22-10,7 4,05 0,03 1,17-14,11

Nhận xét: Trong kết quả phân tích đa biến thấy tuổi, hút thuốc, giai

đoạn bệnh VKDT là các yếu tố liên quan độc lập với bệnh phổi kẽ ở bệnh

nhân VKDT và các yếu tố tuổi, RF, anti CCP, hút thuốc, giai đoạn bệnh chỉ

giải thích được 14.8% trường hợp bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT. Với việc

sử dụng các yếu tố tuổi, nồng độ RF, anti CCP, tình trạng hút thuốc, giai đoạn

bệnh VKDT dự đoán đúng được 70,8% bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT.

Phương trình dự báo khả năng bị bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT

Log(p/1-p) = -4,996 + 1,4*hút thuốc + 0,733*tuổi + 0,163*(Phân loại

RF) + 0,943* (phân loại Anti CCP) + 0,889 * (Phân loại giai đoạn bệnh)

CCP) + 0,889*(phân loạn giai đoạn bệnh).

Hoặc p/1-p = e-4,996 + 1,4* hút thuốc + 0,773*tuổi +0,163* (phân loại RF) + 0,943*(phân loại anti

Với tuổi (< 65 và ≥ 65); hút thuốc lá (Hút thuốc và không hút thuốc); RF

(âm tính, dương tính thấp, dương tính cao); anti CCP (âm tính, dương tính

thấp, dương tính cao), giai đoạn bệnh (Giai đoạn I hoặc II và giai đoạn III

hoặc IV)

81

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có

bệnh phổi kẽ.

4.1.1. Tỷ lệ bệnh phổi kẽ trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 67 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

có bệnh phổi kẽ trong số 212 bệnh nhân nghiên cứu chiếm tỷ lệ 31,6% (biểu

đồ 3.1). Các nghiên cứu đánh giá về tỷ lệ bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT

cho kết quả rất khác nhau. Kết quả này phụ thuộc bởi một số yếu tố như quốc

gia, chủng tộc, thiết kế nghiên cứu. Nghiên cứu của tác giả Perez Dorame và

cộng sự (2011) trên 34 bệnh nhân VKDT được đánh giá tổn thương phổi bằng

chụp HRCT cho kết quả tỷ lệ bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT là 34%83.

Nghiên cứu của Giles và cộng sự (2012) trên 177 bệnh nhân VKDT xác định

bệnh phổi kẽ bằng chụp HRCT tỷ lệ bệnh phổi kẽ báo cáo là 33%10. Nghiên

cứu của Yin và cộng sự (2014) trên 71 bệnh nhân VKDT trong đó có 48 bệnh

nhân được chụp HRCT thì phát hiện tỷ lệ bệnh phổi kẽ là 24,9%84. Nghiên

cứu của Zou và cộng sự (2012) trên 110 bệnh nhân VKDT đánh giá tổn

thương phổi bằng chụp HCRT cho kết quả tỷ lệ bệnh phổi kẽ là 42,73%85.

Nghiên cứu của Al-Ghamdi A và cộng sự (2009) trên 74 bệnh nhân VKDT

khi đánh giá các tổn thương ngoài khớp ở bệnh nhân VKDT tác giả thấy có

10% bệnh nhân có bệnh phổi kẽ. Trong nghiên cứu này, tác giả đánh giá bệnh

phổi kẽ không dựa trên chụp HRCT86. Nghiên cứu của Teh và cộng sự trên

154 bệnh nhân VKDT tác giả thấy có 6,5% bệnh nhân có bệnh phổi kẽ tác giả

đánh giá bệnh phổi kẽ dựa trên chụp X quang thường quy87. Như vậy tỷ lệ

bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT rất dao động. Với các nghiên cứu chẩn đoán

bệnh phổi kẽ dựa trên bất thường về X quang quy ước chúng tôi thấy tỷ lệ

82

phát hiện bệnh phổi kẽ thường dưới 10%. Trong khi đó các nghiên cứu dựa

trên HRCT tỷ lệ phát hiện bệnh phổi kẽ dao động từ 24,9% đến hơn 40%.

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ.

4.1.2.1. Đặc điểm về tuổi

Viêm khớp dạng thấp thường gặp ở lứa tuổi trung niên. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân VKDT có BPK là 60,25 ±

7,97 (tuổi) (bảng 3.1). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên đối tượng bệnh

nhân VKDT có BPK có tuổi trung bình cao hơn tuổi trung bình của một số

nghiên cứu của một số tác giả trong nước nghiên cứu trên đối tượng bệnh

nhân VKDT nói chung. Tác giả Nguyễn Thu Hiền nghiên cứu về tình hình

bệnh tật tại khoa Cơ Xương khớp bệnh viện Bạch mai từ 1991 – 2000 trên

258 bệnh nhân VKDT cho kết quả tuổi trung bình của bệnh nhân là 49,2

tuổi11. Năm 2019, tác giả Nguyễn Thị Như Hoa nghiên cứu trên 229 bệnh

nhân VKDT, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,93 ± 10,47 (tuổi)88. Năm

2020, tác giả Nguyễn Thị Nga nghiên cứu trên 128 bệnh nhân VKDT, độ tuổi

trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 54,9 ± 9,9 (tuổi)89. Kết quả nghiên

cứu của chúng tôi trên đối tượng bệnh nhân VKDT có BPK tương tự như

nghiên cứu của một số tác giả trên đối tượng bệnh nhân VKDT có bệnh phổi

kẽ như tác giả Wang và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 25 bệnh nhân VKDT

có bệnh phổi kẽ thấy tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là

63,56±11,90 (tuổi)44. Tác giả Zou và cộng sự (2010), nghiên cứu trên 110

bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thấy rằng tuổi trung bình bệnh nhân VKDT

có bệnh phổi kẽ là 59,40 ± 12,03 (tuổi)85. Tác giả Li và cộng sự nghiên cứu

trên 278 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ thấy tuổi trung bình là 57,41 ±

13,84 (tuổi)90. Nghiên cứu của Gochuico và cộng sự (2008) trên 31 bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ thấy rằng tuổi bị bệnh trung bình của bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ là 55,6 (tuổi)91. Như vậy, độ tuổi trung bình của bệnh

83

nhân VKDT có BPK trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các

nghiên cứu trên mẫu là các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nói chung nhưng

tuổi trung bình ở bệnh nhân VKDT có BPK trong nghiên cứu của chúng tôi

lại tương đương với độ tuổi trung bình của các nghiên cứu trên bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ khác.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tuổi khởi phát bệnh VKDT

trung bình của bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 53,55±12,05 (tuổi), bệnh

nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là 49,58±12,63 (tuổi) (bảng 3.1). Điều

này cũng phù hợp với đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

thường xuất hiện ở tuổi trung niên. Kết quả nghiên cứu của tác giả Juge P và

cộng sự (2018) với tuổi khởi phát bệnh VKDT ở bệnh nhân VKDT có bệnh

phổi kẽ là 55,7± 14,6 (tuổi) cao hơn 45,7± 13,5 (tuổi) tuổi khởi phát bệnh

VKDT ở bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ92.Trong khi đó nghiên

cứu của tác giả Inui và cộng sự (2008), nghiên cứu trên 18 bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ và 36 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ

thấy tuổi khởi phát trung bình của bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ

là 57,5 (33-78)(tuổi) và tuổi khởi phát trung bình của bệnh nhân VKDT

không có bệnh phổi kẽ là 57 (25-77) (tuổi), không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê về tuổi khởi phát trung bình của bệnh nhân VKDT có BPK

và bệnh nhân VKDT không có BPK với p>0,05.

4.1.2.2. Đặc điểm về giới

Mặc dù viêm khớp dạng thấp gặp chủ yếu ở nữ giới. Nhưng bệnh phổi

kẽ ở bệnh nhân VKDT thường được mô tả ở nam nhiều hơn nữ37 với tỷ lệ

nam/nữ: 2/141. Theo Koduri G và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 52 bệnh

nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và 1408 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi

kẽ cho kết quả tỷ lệ nam giới ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 42,3%

và bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là 33,3%39. Nghiên cứu của Juge.

84

P và cộng sự (2018) nghiên cứu trên 620 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ

và 614 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ thấy có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê về sự phân bố giới ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và

bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ với tỷ lệ nữ giới ở bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ là 61,1% và ở bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi

kẽ với tỷ lệ nữ giới là 82,6%92. Tuy nhiên, cũng có nhiều nghiên cứu khác thì

không thấy có sự khác biệt về sự phân bố về giới ở bệnh nhân VKDT có bệnh

phổi kẽ và bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ. Nghiên cứu của Yin và

cộng sự (2014) nghiên cứu trên 71 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và 214

bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ cho thấy tỷ lệ nữ giới ở bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ là 70,4% và bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ

là 75,2%84. Theo nghiên cứu của tác giả Fadda S và cộng sự (2020) trên 88

bệnh nhân VKDT trong đó có 63 bệnh nhân có bệnh phổi kẽ với tỷ lệ nữ

giới/nam giới ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 55/8 (87,3%/12.7%) và

bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là 20/5 (80%/20%)93. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi

kẽ là 89,6/10,4 (%), bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là 84,8 /15,2

(%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (bảng 3.2). Như vậy

tỷ lệ nữ giới ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thì dao động trong các nghiên

cứu khác nhau. Tuy nhiên, dù nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp nói chung hay trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh

phổi kẽ thì các kết quả nghiên cứu đều cho thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân nữ

chiếm ưu thế.

4.1.2.3. Đặc điểm về thời gian bị bệnh

Viêm khớp dạng thấp là bệnh khớp viêm mạn tính, thời gian bị bệnh

thường kéo dài. Thời gian bị bệnh được tính từ khi bệnh nhân khởi phát triệu

chứng đầu tiên cho đến thời điểm nghiên cứu. Các nghiên cứu đều cho thấy

85

thời gian mắc bệnh trung bình ở bệnh nhân VKDT là kéo dài. Trong nghiên

cứu của chúng tôi thời gian bị bệnh trung bình của bệnh nhân VKDT không

có bệnh phổi kẽ là: 66,95±78,39 (tháng) và bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ

là 74,49 ± 100,82 (tháng) (bảng 3.1). Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian bị

bệnh trung bình của bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ thì dài hơn thời gian

mắc bệnh trung bình của bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ tuy nhiên

sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nghiên cứu của tác

giả Juge P và cộng sự (2018) cho thấy thời gian bị bệnh trung bình của bệnh

nhân VKDT có viêm phổi kẽ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

thời gian bị bệnh trung bình của bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ với

giá trị lần lượt là 13,3 ± 11,5 (năm) và 14,8 ± 10,2 (năm)92. Nghiên cứu của

tác giả Wang N và cộng sự (2020) thực hiện trên 45 bệnh nhân VKDT có

bệnh phổi kẽ và 51 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ cho kết quả về

thời gian bị bệnh trung bình của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không có

bệnh phổi kẽ là 6,0 ± 4,2 (năm) và bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 7,2 ±

6,2 (năm)52. Nghiên cứu của Giles và cộng sự (2014) trên 120 bệnh nhân

VKDT không có bệnh phổi kẽ và 57 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ cho

kết quả thời gian bị bệnh trung bình của bệnh nhân VKDT không có bệnh

phổi kẽ là 8 (4-16) (năm) và bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 9 (5-19)

(năm) và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mắc bệnh

trung bình của bệnh nhân nghiên cứu10. Như vậy, hầu hết các nghiên cứu đều

cho thấy rằng thời gian bị bệnh trung bình của bệnh nhân VKDT có bệnh phổi

kẽ dài hơn thời gian bị bệnh của bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ và

sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cũng tương tự như kết quả của hầu hết các nghiên cứu đã được đề cập.

4.1.2.4. Đặc điểm lâm sàng các biểu hiện tại khớp của bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ.

86

Triệu chứng đau khớp, sưng khớp, thời gian cứng khớp buổi sáng là triệu

chứng lâm sàng thường gặp nhất trong bệnh viêm khớp dạng thấp. Số lượng

khớp đau, khớp sưng, thời gian cứng khớp buổi sáng là các chỉ số lâm sàng

quan trọng trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh của bệnh VKDT. Bệnh

nhân có số khớp đau, số khớp sưng càng nhiều, thời gian cứng khớp buổi

sáng kéo dài thì mức độ hoạt động bệnh càng cao.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi

kẽ có số lượng khớp đau trung bình là 11,5± 6,20 (khớp), bệnh nhân có số

lượng khớp đau nhiều nhất là 24, bệnh nhân có số khớp đau ít nhất là 0, số

lượng khớp sưng là 5,86±4,18 (khớp) với số khớp sưng nhiều nhất là 21và số

khớp đau ít nhất là 0 và ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có số lượng

khớp đau trung bình là 11,61±6,07 (khớp) với bệnh nhân có số khớp sưng

nhiều nhất là 26 và ít nhất là 0 và số lượng khớp sưng là 6,52±4,51 (khớp) với

bệnh nhân có số khớp sưng nhiều nhất là 22 và ít nhất là 0 (bảng 3.5 và bảng

3.7), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng khớp đau trung

bình và số lượng khớp sưng trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu. Trong nghiên

cứu của chúng tôi thấy có 54,5% bệnh nhân VKDT không có phổi kẽ và

55,2% bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có số lượng khớp đau trên 10 khớp

và có 12,4% bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ và 13,4% bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ có số lượng khớp sưng trên 10 khớp và chúng tôi

cũng không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự phân bố số lượng

khớp sưng và số lượng khớp đau ở bệnh nhân nghiên cứu (bảng 3.6 và bảng

3.8). Nghiên cứu của tác giả Fadda và cộng sự (2018) đánh giá trên 25 bệnh

nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ và 63 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ,

kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số

lượng khớp đau và số lượng khớp sưng của bệnh nhân nghiên cứu với p = 0,3

với số lượng khớp đau trung bình là 5,7 ± 3,7 (khớp), số khớp sưng là 4,7 ±

87

3,3 (khớp) ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và ở bệnh nhân VKDT không

có bệnh phổi kẽ số lượng khớp đau và số lượng khớp sưng lần lượt là: 5,2 ±

3,7 (khớp) và 5 ± 2,7 (khớp)93. Nghiên cứu của tác giả Restrepo và cộng sự

(2015) cho thấy kết quả số khớp đau trung bình 11,9 ± 10,0 (khớp), số khớp

sưng trung bình là 7,1 ± 6,4 (khớp) ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và ở

bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ số khớp đau trung bình và số khớp

sưng trung bình lần lượt là 10,2 ± 10,2 (khớp) và 6,5 ± 5,9 (khớp) và không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng khớp đau, số khớp sưng trung

bình ở bệnh nhân nghiên cứu94. Tuy có khác biệt về số lượng khớp đau trung

bình và số lượng khớp sưng trung bình của mỗi nghiên cứu nhưng trong hầu

các nghiên cứu đều cho kết quả rằng số lượng khớp đau và số lượng khớp

sưng trung bình của mỗi nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và bệnh nhân VKDT không có bệnh

phổi kẽ với p>0,05 và nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự.

Đau khớp là một cảm giác chủ quan của người bệnh, mức độ đau phụ

thuộc vào ngưỡng đau của mỗi người bệnh. Đau khớp cũng là triệu chứng

thường gặp ở bệnh VKDT. Để đánh giá mức độ đau của người bệnh trong

nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thang điểm nhìn đánh giá mức độ đau

(VAS). Đánh giá mức độ đau theo thang điểm nhìn là một công cụ đơn giản

để đánh giá khách quan mức độ đau của người bệnh. Đánh giá mức độ đau

theo thang điểm nhìn (VAS) là một yếu tố tham gia vào công cụ đánh giá mức

độ hoạt động bệnh theo DAS28, SDAI và CDAI. Trong nghiên cứu của chúng

tôi, mức độ đau trung bình theo thang điểm VAS của bệnh nhân VKDT

không có bệnh phổi kẽ là 5,23±1,32 và bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là

5,27±1,55, không thấy có sự khác biệt về mức độ đau trung bình đánh giá

theo thang điểm VAS của bệnh nhân nghiên cứu với p >0,05 (bảng 3.9).

Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng thấy không có sự khác biệt về sự phân

88

bố mức độ đau nhẹ, trung bình, nhiều ở bệnh nhân nghiên cứu với p>0,05.

Với mức độ đau nhẹ, đau trung bình, đau nhiều lần lượt là: 25,3/25,4 (%);

54,2/49,3 (%); 21,5/25,4 (%) ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ/ bệnh nhân

VKDT không có bệnh phổi kẽ (bảng 3.10). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

thì tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Koduri và cộng sự (2010),

nghiên cứu trên 1408 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và 52 bệnh nhân

VKDT không có bệnh phổi kẽ cho kết quả về mức độ đau trung bình tính theo

thang điểm VAS của bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 50 (35-70) và 43

(23-63) ở bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ39.Nhìn chung, các nghiên

cứu đều cho kết quả mức độ đau trung bình của bệnh nhân tính theo thang

điểm nhìn (VAS) ở mức trung bình. Điều này phù hợp với đặc điểm lâm sàng

của bệnh nhân VKDT là mức độ đau tính theo thang điểm nhìn (VAS) thường

ở mức trung bình với VAS từ 5-7.

Thời gian cứng khớp buổi sáng là khoảng thời gian từ lúc bệnh nhân cảm

thấy khớp của mình khó vận động, bó chặt khớp cho tới khi vận động dễ dàng

hơn vào buổi sáng sau khi bệnh nhân ngủ dậy. Thời gian cứng khớp buổi sáng

càng dài thì mức độ viêm khớp càng mạnh. Thời gian cứng khớp buổi sáng

trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 66,45± 29,63 (phút) ở bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ và bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là 65,56

± 28,95 (bảng 3.1). Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Như Hoa (2019) trên

229 bệnh nhân VKDT cho kết quả thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình

của bệnh nhân nghiên cứu là 82,45±86,01 (phút). Nghiên cứu của tác giả

Hoàng Trung Dũng (2020) trên 122 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thấy thời

gian cứng khớp buổi sáng trung bình là 61,48±27,64 (phút). Trong các nghiên

cứu đều cho thấy rằng thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình của bệnh

nhân nghiên cứu đều trên 45 phút là mốc thời gian cứng khớp buổi sáng đánh

giá mức độ hoạt động bệnh theo tiêu chuẩn EULAR.

89

90

4.1.2.5. Đặc điểm chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp.

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có vài trò quan trọng trong việc đưa ra

quyết định điều trị cũng như việc đánh giá đáp ứng điều trị của bệnh với phác

đồ đã lựa trọn. Trong quá trình điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp việc đánh

giá mức độ hoạt động bệnh cần thực hiện thường xuyên và đặc biệt vào thời

điểm trước điều trị, 3 tháng sau điều trị và 6 tháng sau điều trị. DAS28 là chỉ

số phổ biến nhất trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp ở trên cả thực hành lâm sàng và nghiên cứu. Để đánh giá mức

độ hoạt động bệnh của bệnh nhân VKDT theo DAS28 chúng ta có thể sử

dụng DAS28-CRP hoặc DAS28-ESR tuỳ thuộc vào sự sẵn có của xét nghiệm

CRP và máu lắng. Tuy nhiên, nếu trong điều kiện có thể làm được xét nghiệm

CRP thì chúng ta nên sử dụng DAS28-CRP vì so với xét nghiệm máu lắng thì

CRP thay đổi nhanh hơn, phản ánh đúng với tình trạng viêm khớp hiện tại

hơn xét nghiệm máu lắng. Hiện nay, nhiều tổ chức xương khớp quốc tế

khuyến nghị DAS28 như tiêu chuẩn vàng trong theo dõi và đánh giá hiệu quả

điều trị trên bệnh nhân VKDT. Trong nghiên cứu của chúng tôi đánh giá mức

độ hoạt động bệnh theo DAS28-CRP, ở bệnh nhân VKDT có BPK có 10,4%

bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh nhẹ hoặc không hoạt động; 89,6% bệnh

nhân có mức độ hoạt động từ trung bình trở lên. Bệnh nhân VKDT không có

bệnh phổi kẽ có 9,0% bệnh nhân có bệnh hoạt động ở mức độ nhẹ hoặc không

hoạt động; 91% bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh VKDT từ trung bình

trở lên (bảng 3.12). Mức độ hoạt động trung bình tính theo DAS28-CRP của

bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 4,77±1,10 và bệnh nhân VKDT không

có bệnh phổi kẽ là 4,70±1,09 (bảng 3.11) và chúng tôi cũng không thấy có sự

khác biệt về mức độ hoạt động bệnh trung bình của bệnh nhân VKDT có BPK

với bệnh nhân VKDT không có BPK với p>0,05. Các nghiên cứu về mối liên

91

quan giữa mức độ hoạt động bệnh và bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT cho

các kết quả khác nhau trong các nghiên cứu. Theo tác giả Restrepo và cộng sự

(2015) bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có chỉ số DAS 28 trung bình (6,0 ±

1,5) cao hơn có ý nghĩa thống kê với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không

có bệnh phổi kẽ (5,3± 1,4) với p< 0,00294. Nghiên cứu của Chen và cộng sự

(2014) nghiên cứu trên 63 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và 40 bệnh nhân

VKDT không có bệnh phổi kẽ cho kết quả về mức độ hoạt động trung bình của

theo DAS28 ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 4,9 ± 1,2 cao hơn bệnh nhân

VKDT không có bệnh phổi kẽ là 3,7±1,3 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,0018. Tuy nhiên, trong một số các nghiên cứu khác, tác giả lại không thấy có

sự khác biệt về mức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân VKDT có BPK và bệnh

nhân VKDT không có BPK. Nghiên cứu của Zou và cộng sự (2010) trên 110

bệnh nhân VKDT trong đó có 47 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và 63 bệnh

nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ cho kết quả về mức độ hoạt động bệnh trung

bình theo thang điểm DAS28 ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 5,13 ± 1,56

cao hơn bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là 4,79 ± 1,58 nhưng không

có ý nghĩa thống kê với p=0,31285. Nghiên cứu của Giles và cộng sự năm 2014

trên 177 bệnh nhân VKDT trong đó có 120 bệnh nhân VKDT không có bệnh

phổi kẽ và 57 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ cho kết quả nghiên cứu về mức

độ hoạt động bệnh trung bình theo DAS28-CRP ở bệnh nhân VKDT có bệnh

phổi kẽ là 3,8 (3,2-4,4) cao hơn bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ 3,5

(2,8-4,3) không có ý nghĩa thống kê với p=0,18 10. Tác giả Salaffi và cộng sự

(2019), nghiên cứu trên 29 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và 122 bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ cho kết quả về mức độ hoạt động bệnh theo DAS28-

ESR ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 5,83 ± 1,27 cao hơn bệnh nhân

VKDT không có bệnh phổi kẽ là 5,66 ± 1,06 không có ý nghĩa95. Nghiên cứu

của Wu và cộng sự năm 2020 trên 58 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và 29

92

bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ cho kết quả về mức độ hoạt động bệnh

trung bình của bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 4,8 ± 1,5 cao hơn bệnh nhân

VKDT không có bệnh phổi kẽ là 4,7 ± 1,2 không có ý nghĩa thống kê với

p=0,739 53. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi là mức độ hoạt động bệnh

trung bình tính theo thang điểm DAS28–CRP của bệnh nhân VKDT có bệnh

phổi kẽ cao hơn bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ nhưng không có ý

nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự như một số các nghiên

cứu đã được công bố kể trên.

4.1.2.6. Một số đặc điểm lâm sàng khác ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân VKDT có BPK có 64

(95,5%) bệnh nhân được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987 và 3

(4,5%) bệnh nhân được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR/EULAR

2010, bệnh nhân VKDT không có BPK có 137 (94,5%) được chẩn đoán theo

tiêu chuẩn ACR 1984 và 8 (5,5%) bệnh nhân được chẩn đoán VKDT theo tiêu

chuẩn ACR/EULAR 2010 (bảng 3.13). Tiêu chuẩn ACR 1987 chẩn đoán

viêm khớp dạng thấp là một tiêu chuẩn được áp dụng phổ biến để chẩn đoán

bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với độ đặc hiệu là 89% và độ nhạy 91-94% ở

những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới

khởi phát, độ nhạy chỉ dao động 90% và độ đặc hiệu từ 50-90%. Để chẩn

đoán viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR 1987 thời gian bị bệnh cần kéo

dài trên 6 tuần. Vì vậy, nếu áp dụng tiêu chuẩn này thì nhiều bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp giai đoạn sớm không được chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán

viêm khớp dạng thấp theo EULAR/ACR 2010 có độ nhạy và độ đặc hiệu tương

tự như tiêu chuẩn ACR 1987 kể cả ở giai đoạn sớm của bệnh. Vì vậy, tiêu chuẩn

có giá trị chẩn đoán sớm bệnh. Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị

Nga thì có 94,5% bệnh nhân chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn

ACR 1987 và có 5,5% bệnh nhân chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR /EULAR

93

2010. Ở Việt Nam hầu hết bệnh nhân đi khám bệnh khi bệnh đã ở giai đoạn

muộn, các biểu hiện triệu chứng đã rõ ràng vì vậy hầu hết các bệnh nhân chẩn

đoán viêm khớp dạng thấp là áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1987.

Về đặc điểm chỉ số BMI của bệnh nhân VKDT chúng tôi thấy, bệnh

nhân VKDT có BPK có suy dinh dưỡng là 13,4%, bình thường là 80,5%, thừa

cân là 6,1% và bệnh nhân VKDT không có BPK có suy dinh dưỡng là 13,1%,

bình thường là 82,1% và thừa cân là 4,8% và chúng tôi thấy không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê về sự phân bố chỉ số BMI ở bệnh nhân VKDT có

bệnh phổi kẽ và bệnh nhân VKDT không có BPK với p> 0,05. Kết quả

nghiên của nghiên cứu này cũng gần tương tự nghiên cứu của tác giả Nguyễn

Thị Nga với tỷ lệ thiếu cân là 12,5%, bình thường 83,6% và thừa cân là 3,9%.

4.1.2.7. Đặc điểm triệu chứng hô hấp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có

bệnh phổi kẽ

Các biểu hiện lâm sàng của bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng

thấp thường không điển hình và không đặc hiệu. Nhiều bệnh nhân không có

biểu hiện lâm sàng. Các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân VKDT có BPK

thường biểu hiện từ từ và phụ thuộc vào mức độ tổn thương phổi của người

bệnh. Các triệu chứng có thể gặp là ho khan, khó thở khi gắng sức, ngón tay

dùi trống khi có tình trạng thiếu oxy mạn tính. Các biểu hiện lâm sàng này có

thể gặp trong nhiều bệnh lý khác. Khác với bệnh xơ phổi nguyên phát với tổn

thương chính là cơ quan hô hấp ở bệnh nhân VKDT các biểu hiện tại khớp

làm hạn chế khả năng vận động của người bệnh nên các triệu lâm sàng của

bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT bị lu mờ bởi triệu chứng khớp và sự hạn chế

vận động của người bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân VKDT

có BPK có 17,9% bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng ho khan, 4,5% bệnh

bệnh nhân có biểu hiện ho có đờm, triệu chứng khó thở khi gắng sức gặp ở

4,5% bệnh nhân, có 4,5% bệnh nhân có biểu hiện đau ngực, bệnh nhân VKDT

không có BPK có 9,7% bệnh nhân ho khan, đau ngực là 6,2%, khó thở khi

94

gắng sức là 4,1%, ho đờm là 2,8% (bảng 3.14). Về triệu chứng thực thể gặp

14,9% bệnh nhân có triệu chứng rale nổ ở phổi ở bệnh nhân VKDT có bệnh

phổi kẽ và bệnh nhân VKDT không có BPK là 0,7%, có sự khác biệt về sự

xuất hiện rale nổ ở phổi ở bệnh nhân VKDT có BPK và bệnh nhân VKDT

không có BPK với p< 0,05 (bảng 3.14). Nhìn chung các triệu chứng lâm sàng

gặp với tần suất thấp và không đặc hiệu cho bệnh phổi kẽ. Các triệu chứng

này có thể gặp ở các bệnh lý màng phổi, bệnh đường hô hấp hay bệnh lý tim

mạch ... và không phải dấu hiệu đặc hiệu. Các nghiên cứu trên thế giới cũng

cho thấy rằng các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có

bệnh phổi kẽ gặp tỷ lệ thấp. Theo nghiên cứu của tác giả E Gabbay và cộng

sự (1997), nghiên cứu trên 21 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ chỉ có 5

bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của bệnh lý hô hấp chiếm 23,8%96.

Nghiên cứu của Mohd và cộng sự (2009) trên 28 bệnh nhân VKDT có bệnh

phổi kẽ tác giả thấy rằng có 9/28 chiếm 31% bệnh nhân có triệu chứng thực

thể của bệnh lý hô hấp và 7/28 chiếm 25% bệnh nhân có triệu chứng cơ năng

của bệnh lý đường hô hấp97. Cũng trong nghiên cứu này tác giả đánh giá mức

độ khó thở của bệnh nhân nghiên cứu thấy có 22/28 bệnh nhân có khó thở khi

gắng sức (mức độ 0 theo mMRC), 5/28 bệnh nhân có mức độ khó thở khi đi

nhanh hoặc leo (mức độ 1 theo mMRC) và 1/28 bệnh nhân có khó mức độ 4

theo mMRC. Theo nghiên cứu của tác giả Habib và cộng sự (2010), khi

nghiên cứu trên 40 bệnh nhân chẩn đoán viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi

kẽ chỉ có 10% bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng98. Nghiên cứu của Yu-Qiong

và cộng sự năm 2012 trên 47 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ thấy có 8/47

(17,02%) bệnh nhân có rales khi thăm khám phổi, có 4/47 (8,5%) bệnh nhân

có khó thở khi gắng sức85. Nghiên cứu của Chen và cộng sự trên 63 bệnh

nhân VKDT có bệnh phổi kẽ thấy có 6/63 (9,53%) bệnh nhân có triệu chứng

khó thở hoặc ho8. Như vậy, các nghiên cứu đều cho thấy rằng tỷ lệ biểu hiện

các triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT là thấp.

95

4.1.2.8. Đặc điểm lâm sàng một số biểu hiện ngoài khớp.

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh khớp viêm mạn tính chủ yếu ảnh

hưởng đến khớp. Tuy nhiên có một tỷ lệ khoảng 40% bệnh nhân có bất kỳ

biểu hiện ngoài khớp trong quá trình mắc bệnh99. Tổn thương ngoài khớp bao

gồm nhiều tình trạng khác nhau với các tiên lượng khác nhau. Tổn thương

ngoài khớp có thể gặp ở bất kỳ thời gian nào trong quá trình diễn biến của

bệnh. Các nguyên nhân tử vong sớm do bệnh ngoài khớp thường liên quan

đến biến chứng tim mạch, bệnh phổi và bệnh ác tính.

Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân VKDT có BPK có 31,3%

bệnh nhân có viêm gân, 9% bệnh nhân có hạt dưới da, ở bệnh nhân VKDT

không có bệnh phổi kẽ có 28,9% ở bệnh nhân có viêm gân; 2,8% bệnh nhân

có hạt dưới da, chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về

sự phân bố các triệu chứng ngoài khớp ở bệnh nhân VKDT có BPK và bệnh

nhân VKDT không có BPK với p>0,05 (Bảng 3.15). Nghiên cứu của Nadiah

Mohd Noor và cộng sự (2009), trên 28 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và

35 bệnh nhân VKDT không có BPK thấy có 21,4% bệnh nhân VKDT có BPK

có các triệu chứng ngoài khớp khác và 22,8% bệnh nhân VKDT không có

BPK có các triệu chứng ngoài khớp97. Theo nghiên cứu của Restrepo và cộng

sự (2015) trên 69 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và 563 bệnh nhân VKDT

không có bệnh phổi kẽ cho kết quả về tỷ lệ hạt thấp gặp trong viêm khớp dạng

thấp có bệnh phổi kẽ là 39,1% và 25,7% ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

không có bệnh phổi kẽ sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p = 0,01894.

Theo tác giả Carmona và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 788 bệnh nhân

VKDT tại Tây Ban nhà có 24,5% bệnh nhân có hạt dưới da100. Chúng tôi thấy

rằng tỷ lệ hạt dưới da trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn một số các

nghiên cứu khác. Điều này đã được ghi nhận trong các tài liệu về VKDT tại

Việt Nam. Hạt dưới da ở bệnh nhân VKDT ở Việt Nam gặp với tỷ lệ thấp

khoảng 4%1

96

4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh

phổi kẽ.

4.1.3.1 Đặc điểm xét nghiệm công thức máu

VKDT là bệnh lý khớp viêm mạn tính, nên bệnh nhân thường xuất hiện

thiếu máu khi bệnh nhân có thời gian mắc bệnh kéo dài. Thiếu máu trong

VKDT thường nhẹ và trung bình, do đó chỉ số hồng cầu có giảm nhưng

không giảm nhiều. Để đánh giá tình trạng thiếu máu chúng tôi sử dụng tiêu

chuẩn chẩn đoán và phân loại thiếu máu của tổ chức y tế thế giới WHO thiếu

máu khi Hb < 120 g/L ở nữ và Hb < 130 g/L ở nam. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, bệnh nhân VKDT có BPK có 55,2% bệnh nhân có thiếu máu trong

đó có 45,9% bệnh nhân có thiếu máu nhẹ và 54,1% bệnh nhân có thiếu máu

trung bình. Bệnh nhân VKDT không có BPK có 56,6% bệnh nhân có thiếu

máu, trong đó có 41,5% bệnh nhân thiếu máu nhẹ và 58,5% bệnh nhân thiếu

máu vừa, không có sự khác biệt về tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân VKDT có

BPK và bệnh nhân VKDT không có BPK với p>0,05 (bảng 3.16, bảng 3.17).

Kết quả nghiên cứu của tác giả Hoàng Trung Dũng nghiên cứu trên 122 bệnh

nhân VKDT tỷ lệ thiếu máu là 25,4%101. Điều này có thể do cách chọn mẫu

trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Trung Dũng là các bệnh nhân VKDT điều

trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai, trong khi nghiên cứu của chúng tôi là

các bệnh nhân VKDT điều trị nội trú tại Trung tâm Cơ xương khớp, Bệnh

Viện Bạch Mai.

4.1.3.2. Đặc điểm xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm hệ thống

Đo tốc độ máu lắng và định lượng CRP (Protein C phản ứng) là những

xét nghiệm tương đối cổ điển, đơn giản và dễ thực hiện để đánh giá mức độ

viêm hệ thống. Mặc dù độ đặc hiệu không cao song được sử dụng rất thường

xuyên trong chuyên ngành Cơ xương khớp trong việc đánh giá tình trạng

viêm và không viêm trong các bệnh lý Cơ xương khớp. Các xét nghiệm này

97

có vai trò hỗ trợ lâm sàng trong chẩn đoán phân biệt giữa viêm khớp trong các

bệnh lý xương khớp không do viêm (như thoái hóa hoặc loãng xương nguyên

phát) với các bệnh lý khớp viêm (bệnh hệ thống, bệnh viêm khớp cột sống,

viêm khớp dạng thấp…).

Đo tốc độ máu lắng (TĐML) là một trong những phương pháp đánh giá

nhanh và đơn giản phản ứng viêm của cơ thể, tuy không đặc hiệu. TĐML

được xác định bằng tốc độ lắng của hồng cầu (mm/giờ) trong ống nghiệm

chuẩn. Bình thường TĐML (phương pháp Westergren) là 0-15 mm/giờ đối

với nam và 0-20 mm/giờ đối với nữ. TĐML có xu hướng tăng theo tuổi. Vì

vậy, để đánh giá một cách chính xác hơn, TĐML nên được điều chỉnh theo

tuổi, theo cách sau: TĐML ở nam giới = tuổi/2 (mm/giờ) và TĐML ở nữ giới

= (Tuổi+ 10)/2 (mm/giờ). CRP là một protein trong huyết thanh, được tổng

hợp ở gan, bình thường nồng độ trong huyết thanh rất thấp và thường tăng

trong các phản ứng viêm cấp tính. Các chỉ số tốc độ máu lắng (TĐML) hoặc

nồng độ của các chất phản ứng viêm giai đoạn cấp tính như protein C phản

ứng (CRP) đóng vai trò quan trọng trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở

bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. CRP đã được chứng minh là có mức độ

tương quan cao với mức độ hoạt động của bệnh, đồng thời đáp ứng rất nhanh

với những thay đổi trong mức độ hoạt động của bệnh102. CRP là một chỉ số

khách quan, đáng tin cậy và là yếu tố tiên lượng hữu ích cho sự tiến triển của

bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị máu lắng giờ đầu của bệnh nhân

VKDT không có bệnh phổi kẽ là 62,85± 29,96 (mm) thấp hơn ở bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ là 63,90± 27,44 sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê (bảng 3.18). Với nồng độ CRP, trong nghiên cứu của chúng tôi ở bệnh

nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là 6,06± 6,13 (mg/dl) thấp hơn bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ với giá trị là 6,41± 6,70 (mg/dl) (bảng 3.19). Tuy

nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê và có 89,7% bệnh nhân VKDT

98

không có bệnh phổi kẽ có CRP ≥ 0,5 mg/dl thấp hơn bệnh nhân VKDT có

bệnh phổi kẽ là 92,5%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

(bảng 3.20). Các kết quả đánh giá về mối tương quan giữa các xét nghiệm

đánh giá viêm hệ thống với bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT cho các kết quả

khác nhau. Theo tác giả Yin và cộng sự (2014), nghiên cứu trên 214 bệnh

nhân VKDT trong đó có 71 bệnh nhân có bệnh phổi kẽ và 214 bệnh nhân

không có bệnh phổi kẽ cho kết quả về giá trị CRP trung bình ở bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ là 42,6 ± 75,4 (mg/dl) cao hơn bệnh nhân VKDT

không có bệnh phổi kẽ là 39,4 ± 48,5 (mg/dl), sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê với p=0,68. Với giá trị máu lắng trung bình ở bệnh nhân VKDT có

bệnh phổi kẽ là 56,6 ±33,2 (mm) cao hơn ở bệnh nhân VKDT không có bệnh

phổi kẽ là 56,1 ± 35,0 (mm), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với

p=0,9384. Kết quả nghiên cứu của Fadda và cộng sự (2018), trên 63 bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ và 25 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ cho

kết quả máu lắng trung bình ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 60 ± 31

(mm) cao hơn ở bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là 50 ±31,9 (mm),

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,693. Một số nghiên cứu khác

thấy có sự khác biệt về giá trị xét nghiệm viêm hệ thống ở bệnh nhân VKDT

có bệnh phổi kẽ và bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ. Theo nghiên

cứu của Restrepo và cộng sự (2015), nghiên cứu trên 69 bệnh nhân VKDT có

bệnh phổi kẽ và 563 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ cho thấy giá trị

máu lắng trung bình ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 57 ± 32 (mm) cao

hơn ở bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là 39 ±25 (mm), sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p<0.0194. Nghiên cứu của Wang và cộng sự (2020),

nghiên cứu trên 45 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và 51 bệnh nhân

VKDT không có bệnh phổi kẽ cho kết quả máu lắng trung bình ở bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ là 36,0 ± 26,7 (mm) cao hơn ở bệnh nhân VKDT

99

không có bệnh phổi kẽ là 22,2±15,5 (mm), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p=0,03352. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa bệnh phổi kẽ và xét

nghiệm mức độ viêm hệ thống của bệnh nhân VKDT là khác nhau. Có nhiều

nghiên cứu cho thấy rằng không có mối liên quan giữa máu lắng, CRP với

bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự

như nhiều nghiên cứu đã đề cập ở trên là giá trị máu lắng và CRP ở bệnh

nhân VKDT có bệnh phổi kẽ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so

với giá trị máu lắng, CRP ở bệnh nhân VKDT không có BPK với p>0,05.

4.1.3.3. Đặc điểm xét nghiệm nồng độ RF và anti CCP huyết thanh

RF là các kháng thể chống lại vùng Fc của IgG. Trên bệnh nhân VKDT,

độ nhạy RF có thể đạt từ 60-90% và độ đặc hiệu là khoảng 85%103. RF là một

yếu tố có mặt trong cả hai tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm khớp dạng

thấp theo ACR 1987 và ACR/EULAR 2010. Có rất nhiều phương pháp đánh

giá nồng độ RF: phương pháp định tính và định lượng. Hiện nay thường dùng

phương pháp hấp thụ miễn dịch, ngưng kết hạt latex hoặc quang kế miễn dịch.

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phương pháp quang kế miễn dịch.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở bệnh nhân VKDT có BPK có

97% bệnh nhân có RF dương tính, ở bệnh nhân VKDT không có BPK 93,1%

bệnh nhân có RF dương tính (Bảng 3.33). Nồng độ RF trung bình trong

nghiên cứu của chúng tôi ở bệnh nhân VKDT có BPK là 147,47 ± 67,81

(UI/ml) và bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là 119,74 ± 73,82

(UI/ml) (Bảng 3.21). Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Nga (2020) có

93,8% bệnh nhân có RF dương tính, nồng độ RF trung bình được là 114,6 ±

8289. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Như Hoa (2019) có 76,8% bệnh

nhân có RF dương tính, nồng độ RF huyết thanh trung bình là 122,34

±102,98(IU/ml)88. Như vậy, trên đối tượng VKDT có bệnh phổi kẽ thì nồng

độ RF huyết thanh của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị

100

Nga và tác giả Nguyễn Thị Như Hoa (hai nghiên cứu trên đối tượng bệnh

nhân là các bệnh nhân VKDT nói chung) còn trên đối tượng VKDT không có

BPK thì chúng tôi thấy nồng độ RF trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi

tương tự như kết quả nghiên cứu của hai tác giả trên. Theo một số nghiên cứu

cho thấy rằng nồng độ RF có liên quan đến sự xuất hiện của bệnh phổi kẽ ở

bệnh nhân VKDT. Kết quả về tỷ lệ RF huyết thanh dương tính ở bệnh nhân

VKDT có BPK của chúng tôi tương tự nghiên cứu của tác giả Kakutani và

cộng sự (2020), trên 261 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ thấy có 94,6%

bệnh nhân có RF dương tính104. Nghiên cứu của Salaffi và cộng sự (2019),

nghiên cứu trên 29 bệnh nhân VKDT có BPK và 122 bệnh nhân VKDT

không có BPK cho kết quả nồng độ RF huyết thanh trung bình ở bệnh nhân

VKDT có BPK là 155,62±163,67 (UI/ml) và bệnh nhân VKDT không có

BPK là 123,04±197,67 (UI/ml)95.

Xét nghiệm đánh giá nồng độ anti-CCP huyết thanh (anti-cyclic

citrulinated peptide antibodies) được chỉ định trên lâm sàng khi nghi ngờ có

VKDT hoặc đối với những bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định VKDT, anti-

CCP được dùng như một yếu tố tiên lượng bệnh. Độ nhạy của anti-CCP trong

VKDT khoảng từ 50-80% (50% trong VKDT sớm và 70-80% đối với VKDT

đã rõ ràng). Anti- CCP là xét nghiệm khá đặc hiệu cho VKDT và độ đặc hiệu

có thể cao tới 98%, nhất là khi sử dụng những bộ test thế hệ mới (như anti-

CCP2). Ở những bệnh nhân có viêm khớp sớm, chưa rõ ràng, kháng thể

kháng CCP dương tính là một yếu tố tiên đoán quan trọng đối với sự xuất

hiện của bệnh VKDT. Theo một số nghiên cứu, khoảng 90% những bệnh

nhân này sẽ tiến triển thành VKDT trong vòng 3 năm sau đó. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, bệnh nhân VKDT có BPK có nồng độ anti-CCP trung bình

là 122,34 ± 81,42 U/ml cao hơn bệnh nhân VKDT không có BPK có nồng độ

anti-CCP trung bình là 95,86 ± 92,04 (U/ml) có ý nghĩa thống kê với p<0,05

101

(bảng 3.22). Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy ở bệnh nhân VKDT có

BPK có 91% bệnh nhân có anti CCP dương tính và ở bệnh nhân VKDT

không có BPK có 87,9% bệnh nhân có anti-CCP dương tính (bảng 3.35).

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Mai (2005) trên 70 bệnh nhân

VKDT cho kết quả là 87% bệnh nhân có anti CCP dương tính13. Nghiên cứu

của tác giả Nguyễn Thị Như Hoa (2019) trên 229 bệnh nhân có 84,7% bệnh

nhân có kết quả anti CCP dương tính, giá trị anti CCP huyết thanh trung bình

là 92,17±92,72 (U/ml). Nồng độ anti CCP trong nghiên cứu của chúng tôi ở

bệnh nhân VKDT có BPK thì cao hơn các nghiên cứu nay vì các nghiên cứu

của tác giả Nguyễn Thị Thanh Mai và tác giả Nguyễn Thị Như Hoa thực hiện

trên đối tượng VKDT nói chung. Mà theo nghiên cứu về viêm khớp dạng thấp

có bệnh phổi kẽ thì nồng độ anti CCP của các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

có bệnh phổi kẽ có nồng độ cao hơn các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

không có bệnh phổi kẽ. Theo tác giả Hiroyuki Kamiya và cộng sự thấy rằng

anti CCP có liên quan với VKDT có bệnh phổi kẽ với OR 2,21 (KTC 95%:

1,59 đến 2,78). Nồng độ anti CCP cao hơn đáng kể ở bệnh nhân VKDT có

bệnh phổi kẽ với sự khác biệt trung bình chuẩn hóa là 0,42 (KTC 95%: 0,20

đến 0,65)105. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên bệnh nhân VKDT có BPK

tương tự như một số nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân VKDT có bệnh

phổi kẽ. Nghiên cứu của Yin và cộng sự (2014) trên 71 bệnh nhân VKDT có

bệnh phổi kẽ có 88,7% bệnh nhân có anti CCP dương tính84 và nghiên cứu tác

giả Giles và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 57 bệnh nhân VKDT có bệnh

phổi kẽ có 89% bệnh nhân có anti CCP dương tính10.

4.1.3.4. Đặc điểm tổn thương trên X quang tim phổi thẳng

Xquang tim phổi là một xét nghiệm thường quy để phát hiện các bệnh lý

cơ quan hô hấp ở người bệnh. Trên bệnh nhân VKDT Xquang tim phổi cũng

là xét nghiệm thường quy để đánh giá tổn thương phổi ở bệnh nhân. Xquang

102

tim phổi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tương đối rẻ, dễ thực hiện và sử

dụng mức bức xạ thấp. Sử dụng Xquang tim phổi thường quy giúp phát hiện

các bệnh về màng phổi, nhu mô phổi, bệnh phổi kẽ, nốt thấp hoại tử, bệnh

đường thở106. Tuy nhiên, Xquang tim phổi thường quy thường phát hiện được

các tổn thương lớn, các tổn thương nhỏ, kín đáo có thể không phát hiện được.

Vì vậy, kết quả chụp Xquang bình thường cũng không loại trừ tổn thương tại

phổi. Chụp Xquang tim phổi có độ nhạy không cao vì hơn 50% bệnh nhân

chụp Xquang phổi thường quy có kết quả bình thường lại có bất thường trên

phim chụp HRCT96,107. Do vậy HRCT đã thay thế chụp Xquang tim phổi

thường quy trong đánh giá ban đầu của bệnh nhân VKDT có nguy cơ mắc

bệnh phổi kẽ108. Theo tác giả Shannon và cộng sự Xquang tim phổi có thể

phát hiện tổn thương lưới, tổn thương lưới nốt hoặc tổn thương tổ ong106.

Theo Gabbay E và cộng sự chỉ có 6% bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ trên

Xquang phổi chuẩn96. Theo tác giả D V Bestaev, phát hiện bệnh phổi kẽ trên

Xquang tim phổi là 1-6%109. Vì vậy, Xquang tim phổi có độ nhạy không cao

trong việc phát hiện bệnh phổi kẽ ở phổi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 3% bệnh nhân có tổn thương

dạng lưới, 1,5% bệnh nhân có tổn thương dạng tổ ong và 13,4% bệnh nhân có

dày tổ chức kẽ trên chụp Xquang tim phổi thẳng (bảng 3.24). Như vậy, tỷ lệ

phát hiện bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT trên Xquang là thấp.

4.1.3.5. Đặc điểm bệnh phổi kẽ trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp

mỏng độ phân giải cao

Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao là tiêu chuẩn vàng để

chẩn đoán bệnh phổi kẽ. Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao là

thành phần chính của tiếp cận đa mô thức để chẩn đoán bệnh bệnh phổi kẽ.

Các vai trò của HRCT trong bệnh phổi kẽ gồm chẩn đoán ban đầu bệnh, giúp

tiên lượng, theo dõi, xác định bệnh tiến triển, đánh giá bệnh nhân với triệu

103

chứng phổi cấp tính, xác định biến chứng bệnh110,26. So với chụp X quang

phổi thông thường thì chụp HRCT có vai trò hơn hẳn trong việc chẩn đoán

bệnh phổi kẽ111. Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao còn phát hiện

được các tổn thương kín đáo mà Xquang tim phổi thường không phát hiện

được112.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh tổn thương trên chụp cắt lớp

lớp mỏng độ phân giải cao là: tổn thương dạng lưới chiếm 32,8%; tổn

thương dạng tổ ong là 1,5%; tổn thương dạng kính mờ là 67,2%; giãn phế

quản co kéo là 14,9% (bảng 3.25). Về loại tổn thương trong nghiên cứu của

chúng tôi thấy có 32,8% bệnh nhân có kiểu hình UIP hoặc có thể UIP và

67,2% bệnh nhân có bệnh phổi kẽ kiểu hình NSIP (bảng 3.26). Các tổn

thương bệnh phổi kẽ trên hình ảnh HRCT ở bệnh nhân viêm khớp dạng

thấp cũng khác nhau ở các nghiên cứu. Tác giả Yu-Qiong Zon và cộng sự

(2012) nghiên cứu trên 110 bệnh nhân VKDT tại Trung quốc có 47 bệnh

nhân chiếm tỷ lệ 42,73% bệnh nhân có bệnh phổi kẽ. Hình ảnh tổn thương

trên HRCT: tổn thương hình kính mờ 39,09%, hình ảnh tổ ong là 4,55%,

hình ảnh tổn thương dạng lưới là 1,82%85. Theo tác giả Yongfeng Zhang và

cộng sự (2018) nghiên cứu trên 550 bệnh nhân VKDT có 237 bệnh nhân có

bệnh phổi kẽ chiếm tỷ lệ 43,1%. Các loại tổn thương thường gặp gồm tổn

thương dạng lưới chiếm 57,8%; tổn thương dạng kính mờ 53,2%; tổn

thương dạng tổ ong 18,6%113. Cũng trong nghiên cứu này tác giả thấy có

18,6% bệnh nhân có bệnh phổi kẽ loại UIP và 57,8 bệnh nhân có bệnh phổi

kẽ loại NSIP. Nghiên cứu của Yunt và cộng sự (2017), nghiên cứu trên 158

bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có 100/158 (63,3%) UIP, 23/158

(14,6%) có thể là UIP và 35/158 (22,1%) là NSIP77. So với các tác giả khác

tổn thương kiểu hình UIP trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các

nghiên cứu khác điều này có thể do phương pháp chọn bệnh nhân của

104

chúng tôi là lấy các bệnh nhân VKDT điều trị tại Trung tâm Cơ xương

khớp với các biểu hiện sưng đau khớp đi khám phát hiện bệnh phổi kẽ,

chúng tôi không lấy các bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ điều trị tại

chuyên khoa Hô hấp, là các bệnh nhân có các biểu hiện về hô hấp là chủ

đạo. Mà theo các nghiên cứu tổn thương kiểu hình UIP thường nặng hơn so

với kiểu hình NSIP.

Trong các nghiên cứu về bệnh phổi kẽ thì ngoài hình thái tổn thương phổi

thì mức độ tổn thương phổi cũng liên quan đến tiên lượng của người bệnh. Có

nhiều cách khác nhau để đánh giá mức độ tổn thương phổi trên HRCT:

đánh giá bán định lượng bằng thang điểm nhìn hoặc đánh giá định lượng

với sự hỗ trợ của máy tính114. Kazerooni và cộng sự đánh giá mức độ tổn

thương phổi bán định lượng trên bệnh nhân tổn thương phổi nguyên phát

vô căn dựa trên đánh giá tổn thương kính mờ, tổn thương dạng lưới, giãn

phế quản co kéo và tổn thương dạng tổ ong115. Đánh giá mức độ tổn thương

phổi dựa theo hệ thống đánh giá của Goh và Wells, hai tác giả này phân

loại mức độ tổn thương phổi dựa trên sự tích hợp giữa đo chức năng hô hấp

và HRCT. Việc đánh giá tổn thương phổi dựa trên 5 lớp cắt qua: (1): Gốc

của các mạch lớn, (2): khí quản chính, (3): hợp lưu tĩnh mạch phổi, (4): Ở

vị trí giữa lát cắt thứ 3 và thứ 5, (5): ngay trên vòm hoành phải. Mỗi vị trí

đánh giá tổn thương dạng lưới, tổn thương kính mờ, tổn thương dạng tổ

ong. Mức độ tổn thương bệnh phổi kẽ được ước tính theo tỷ lệ % của tổng

thể tích chính xác đến 5% trong mỗi phần trong số năm phần. Mức độ bệnh

được xác định bởi HRCT được tính là điểm mức độ trung bình trong năm

phần cho điểm114. Để đánh giá mức độ tổn thương phổi ở bệnh nhân có

bệnh phổi kẽ tác giả Hanna M và cộng sự (2018) chia mỗi bên phổi ra

thành 3 vùng: vùng trên: trên vòm động mạch chủ; vùng giữa: nằm giữa

động mạch chủ và tĩnh mạch phổi; vùng thấp: dưới tĩnh mạch phổi. Các tổn

thương kính mờ, tổn thương lưới, tổn thương dạng tổ ong được đánh giá

105

bán định lượng dựa trên thang điểm từ 0-4: 0: không có tổn thương; 1: thay

đổi nhỏ rải rác ở ngoại vi; 2: ngoại vi đồng nhất hoặc thay đổi trung tâm

nhỏ; 3: ngoại vi đáng kể: 4 rất thay đổi ngoại vi116. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, chúng tôi chưa đánh giá được mức độ tổn thương phổi trên

HCRT và nếu được cho phép chúng tôi xin tiếp tục các nghiên cứu về lĩnh

vực này trong thời gian sắp tới để có các kết quả đầy đủ và chi tiết hơn.

4.1.3.6. Kết quả đo chức năng hô hấp qua xét nghiệm hô hấp ký ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ

Thăm dò chức năng hô hấp là một phần quan trọng trong đánh giá bệnh

phổi kẽ nhằm mục đích xác định trạng thái ban đầu của bệnh, theo dõi diễn

tiến, tiên lượng và cung cấp bằng chứng khách quan về đáp ứng với một

phương pháp điều trị cụ thể. Ở những bệnh nhân bệnh phổi kẽ khi theo dõi:

FVC giảm > 10% trong thời gian 6-12 tháng thì tỷ lệ tử vong cao hơn, tiên

lượng nặng hơn. Các phương pháp thăm dò chức năng hô hấp phổ biến trong

bệnh phổi kẽ là hô hấp ký, phế thân ký (đo các thể tích phổi), khả năng

khuếch tán của phổi đo bằng carbon monoxide (DLCO) và nghiệm pháp đi bộ

6 phút (6-minute walk test-6MWT). Khi bệnh phổi kẽ đã được chẩn đoán xác

định, hô hấp ký và DLCO thường dùng để theo dõi diễn tiến của bệnh theo

thời gian vì chúng nhạy hơn HRCT và tránh phơi nhiễm tia X cho người bệnh

không cần thiết. Mức độ thay đổi chức năng hô hấp theo thời gian cung cấp

thông tin quan trọng về tiên lượng, giúp bác sĩ xác định thời điểm thích hợp

để bắt đầu hoặc dừng một biện pháp điều trị bệnh. Trong nghiên cứu của chúng

tôi do các điều kiện khách quan chúng tôi đánh giá chức năng hô hấp của người

bệnh thông qua đo hô hấp ký. Hô hấp ký là phương pháp đơn giản nhất để đánh

giá chức năng hô hấp. Các thông số thu được khi đo hô hấp ký: VC (dung tích

sống), FVC (dung tích sống gắng sức), FEV1 (thể tích thở ra gắng sức trong giây

đầu), tỷ số Gaensler (FEV1/FVC). Biểu hiện của bệnh phổi kẽ trên đo chức năng

hô hấp là rối loạn thông khí hạn chế: giảm dung tích sống: VC< 80%, dung tích

106

sống thở mạnh FVC< 80%, tỷ số Tiffineau > 70%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị FVC trung bình là 87,03±12,73

(% dự đoán), với 26,9% bệnh nhân có FVC ≤ 80%, FEV1/FVC 103,6±6,82

(% dự đoán) (bảng 3.27). Theo nghiên cứu của Ting Wang (2015) nghiên cứu

trên 25 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ cho kết quả là FEV1 76,96 ± 22,89;

VC 80,76 ± 22,24. FEV1/FVC 77,80 (41,67; 95,4)44. Nghiên cứu của Chen và

cộng sự, (2014) nghiên cứu trên 47 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ cho kết

quả như sau FEV1 74,1 ± 14,6 (% dự đoán), FVC 74,9 ± 12,2 (% dự đoán)8.

Nghiên cứu của Salaffi và cộng sự trên 29 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ

cho kết quả giá trị FVC trung bình là 69,93 ± 12,14 (% dự đoán)95. Nghiên

cứu của Na Wang năm 2020 trên 45 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ cho

kết quả nghiên cứu giá trị FVC trung bình là 79,4 ± 20,1 (% dự đoán)52.

Zulma X và cộng sự (2017) nghiên cứu trên 158 bệnh nhân viêm khớp dạng

thấp có bệnh phổi kẽ với giá trị trung bình FVC 70,0 % dự đoán77. So với các

nghiên cứu này thì giá trị VC, FVC trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi

cao hơn so với các nghiên cứu trên. Điều này có thể liên quan đến việc lựa

chọn bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân VKDT điều trị tại

Trung tâm Cơ xương khớp-Bệnh viện Bạch Mai. Bệnh nhân đi khám chủ yếu

là do các triệu chứng liên quan đến cơ quan Cơ xương khớp, khi kiểm tra phát

hiện thêm bệnh phổi kẽ.

4.1.3.7. Đặc điểm điều trị ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ.

Mục tiêu điều trị của bệnh nhân VKDT là kiểm soát sự tiến triển của

bệnh, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh. Để đạt mục tiêu này cần phối

hợp nhiều biện pháp điều trị khác nhau. Trong đó biện pháp dùng thuốc là

một trong các phương pháp quan trọng trong điều trị bệnh. Có nhiều nhóm

thuốc để điều trị viêm khớp dạng thấp như thuốc điều trị triệu chứng, thuốc

điều trị cơ bản bệnh, thuốc sinh học. Trong đó phác đồ điều trị phổ biến nhất

ở Việt nam ngày nay là sự phối hợp giữa MTX và HCQ.

107

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 71,7% bệnh nhân VKDT không có

bệnh phổi kẽ và 61,2% bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có sử dụng MTX,

không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng MTX của bệnh nhân nghiên cứu.

Tỷ lệ bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ sử dụng HCQ, corticosteroid,

thuốc ức chế IL-6, thuốc kháng TNF-α, thuốc khác lần lượt lượt là 75,9%;

68,9%;13,1%; 4,1% và 46,2% (biểu đồ 3.3). Bệnh nhân VKDT có bệnh phổi

kẽ sử dụng HCQ, corticosteroid, thuốc ức chế IL-6, thuốc kháng TNF-α,

thuốc khác lần lượt là 70,1%; 70,1%; 14,9%; 5,9% và 55,2% (biểu đồ 3.3).

Trong nghiên cứu này, chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ dùng các

thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp ở bệnh nhân có bệnh phổi kẽ

và bệnh nhân không có bệnh phổi kẽ. Theo nghiên cứu của Giles và cộng sự

năm 2014, nghiên cứu trên 120 bệnh nhân VKDT và 57 bệnh nhân VKDT có

bệnh phổi kẽ tác giả thấy không có sự khác biệt trong viêc dùng MTX ở bệnh

nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ và bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ với

tỷ lệ theo thứ tự là 68% và 58%. Trong nghiên cứu này tác giả cũng thấy rằng

bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có tỷ lệ dùng kháng TNF-α cao hơn bệnh

nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ với tỷ lệ là 58% so với 40% có ý nghĩa

thống kê với p<0,0510. Năm 2016, tác giả Song và cộng sự nghiên cứu trên 22

bệnh nhân VKDT và 8 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ tác giả thấy rằng

bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có tỷ lệ sử dụng MTX là 75% thấp hơn

bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là 95,5%117. Tác giả Restrepo và

cộng sự (2015), nghiên cứu trên 69 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và 563

bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ tác giả cũng không thấy có sự khác

biệt về tỷ lệ sử dụng MTX ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ (39,1%) so

với bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ (31,7%), về tỷ lệ sử dụng thuốc

kháng TNF-α ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 4,3% không có sự khác

biệt so với bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ với tỷ lệ 3,2% với

108

p>0,0594. Nghiên cứu của tác giả Wu và cộng sự năm 2020 trên 59 bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ và 29 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ tác

giả thấy rằng bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có tỷ lệ sử dụng MTX là

17,2% thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân VKDT không có bệnh

phổi kẽ là 62,1%53. Nghiên cứu của tác giả Kakutani và cộng sự năm 2020

nghiên cứu trên 261 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và 2441 bệnh nhân

VKDT không có bệnh phổi kẽ cho kết quả tương tự với tỷ lệ sử dụng MTX

ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 44,4% thấp hơn có ý nghĩa thống kê

so với bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là 66,5%104. Các kết quả

nghiên cứu về tỷ lệ sử dụng MTX ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có

bệnh phổi kẽ và bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ cho kết quả khác

nhau. Nên hiện này việc sử dụng MTX ở các các bệnh nhân VKDT có bệnh

phổi kẽ chưa có khuyến cáo rõ ràng. Tuy nhiên, theo tác giả Bryant và

cộng sự nên tránh sử dụng MTX ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có

triệu chứng hoặc bệnh phổi kẽ đang tiến triển và cần thảo luận với người

bệnh trước khi sử dụng MTX ở bệnh nhân trước khi sử dụng MTX ở bệnh

nhân VKDT có bệnh phổi kẽ.

4.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp với bệnh phổi kẽ.

4.2.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp với bệnh phổi kẽ.

4.2.1.1. Mối liên quan giữa tuổi với bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp

dạng thấp

Bệnh VKDT thường gặp ở bệnh nhân tuổi trung niên. Theo nghiên cứu

của tác giả Yin Y và cộng sự (2014) trên 71 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi

kẽ và 214 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ cho kết quả có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu với tuổi

trung bình của bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 58,3 ± 11,2 (tuổi) và

109

bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là 49,5 ± 13,4 (tuổi)84. Theo tác giả

Restrepo và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 69 bệnh nhân VKDT có bệnh

phổi kẽ và 563 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ cho kết quả tuổi

trung bình ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 60,2 ± 9,7 (tuổi) và bệnh

nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là 52,9 ± 13,5 (tuổi) với p < 0,0594. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân VKDT không bệnh

phổi kẽ là 54,77 ± 12,11 (tuổi) và ở bệnh nhân có bệnh phổi kẽ tuổi bị bệnh

trung bình là 60,25 ± 7,97 (tuổi). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi

bị bệnh trung bình của bệnh nhân nghiên cứu với p < 0,05 (bảng 3.1). Như

vậy kết quả của các nghiên cứu đều cho thấy rằng tuổi trung bình của bệnh

nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là cao hơn có ý nghĩa thống kê với tuổi trung

bình của bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ.

Về sự phân bố bệnh nhân theo tuổi, kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cho thấy bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có tỷ lệ bệnh nhân lớn tuổi cao

hơn bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ: bệnh nhân VKDT có bệnh

phổi kẽ có 29,9% bệnh nhân có tuổi từ 65 tuối, ở bệnh nhân VKDT không có

bệnh phổi kẽ có 17,9% bệnh nhân có tuổi từ 65 tuổi (bảng 3.30). Cũng trong

nghiên cứu này, chúng tôi thấy bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cứ tăng 10

tuổi thì tỷ lệ bệnh phổi kẽ tăng lên 1,68 lần với p<0,05 và 95%CI (1,23-2,28)

(bảng 3.29). Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với một số nghiên cứu

thấy rằng tuổi càng cao càng tăng nguy có bệnh phổi kẽ. Theo nghiên cứu của

Mori S và cộng sự (2012) những bệnh nhân từ 65 tuổi có nguy cơ bệnh phổi

kẽ cao gấp 4,58 lần so với bệnh nhân có tuổi dưới 6538.

4.2.1.2. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh viêm khớp dạng thấp với bệnh

phổi kẽ.

Chụp Xquang bàn tay thẳng hai bên giúp việc chia giai đoạn viêm khớp

dạng thấp ra làm 4 giai đoạn, khi bệnh nhân VKDT có tổn thương trên

Xquang thường là giai đoạn muộn. Chụp Xquang tuy không phát hiện được

110

sớm các tổn thương xương và sụn, nhưng việc theo dõi mỗi 6 tháng có thể

đánh giá mức độ nặng và tiến triển của bệnh. Trong viêm khớp dạng thấp để

đánh giá giai đoạn bệnh, người ta chụp Xquang bàn tay thẳng hai bên. Năm

1949, steinbrocker đã đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn tổn thương

khớp trong viêm khớp dạng thấp16. Những tổn thương trên Xquang quyết định

chức năng vận động cũng như mức độ biến dạng khớp. Các tổn thương điển

hình trên Xquang ở bệnh nhân VKDT là hình ảnh mất chất khoáng đầu

xương, hình bào mòn xương, khe khớp hẹp, dính và biến dạng khớp 1. Tổn

thương trên Xquang được chia làm 4 giai đoạn theo Steinbrocker16:

- Giai đoạn I: Xquang chưa có thay đổi, mất chất khoáng đầu xương.

- Giai đoạn II: hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp.

- Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.

- Giai đoạn IV: dính và biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệch

trục khớp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân VKDT có BPK có 3% bệnh

nhân có tổn thương Xquang giai đoạn I, 49,3% bệnh nhân có tổn thương

Xquang giai đoạn II, 38,8% bệnh nhân có tổn thương Xquang giai đoạn III và

9% bệnh nhân có tổn thương Xquang giai đoạn IV. Bệnh nhân VKDT không

có BPK có 18,6% tổn thương giai đoạn I, giai đoạn II là 52,4%, giai đoạn III

là 21,4% và giai đoạn IV là 7,6% (bảng 3.23). Cũng trong nghiên cứu này,

chúng tôi thấy bệnh nhân VKDT có giai đoạn bệnh III hoặc IV có tỷ lệ mắc

bệnh phổi kẽ cao hơn bệnh nhân VKDT có giai đoạn bệnh I hoặc II với

p<0,05; OR 2,24 và 95%CI (1,23-4,08) (bảng 3.31). Năm 2020 tác giả

Nguyễn Thị Nga nghiên cứu trên 128 bệnh nhân VKDT nói chung cho kết

quả giai đoạn bệnh theo tổn thương trên Xquang như sau giai đoạn I có

32,8%, giai đoạn II: 63,3% và giai đoạn 3 là 3,9%89. So với kết quả nghiên

cứu của tác giả Nguyễn Thị Nga thì tỷ lệ gặp tổn thương trên Xquang giai

111

đoạn III và IV ở bệnh nhân VKDT có BPK của chúng tôi cao hơn điều này

có thể do nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên đối tượng là các

bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ mà các đối tượng này có thời gian bị

bệnh trung bình dài hơn các bệnh nhân VKDT nói chung. Tuy nhiên trên

cùng đối tượng bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ thì tỷ lệ bệnh nhân có

tổn thương Xquang giai đoạn III và IV trong nghiên cứu của chúng tôi

tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Mori và cộng sự (2012) trên 24

bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và 302 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi

kẽ cho thấy có 41,7% bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có tổn thương

Xquang bàn tay ở giai đoạn III và giai đoạn IV cao hơn ở bệnh nhân VKDT

không có bệnh phổi kẽ có 32,5% có tổn thương Xquang giai đoạn III và

giai đoạn IV, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê38.

4.2.1.3. Mối liên quan giữa hút thuốc với bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp.

Hút thuốc ảnh hưởng lên tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp. Ngoài

ra hút thuốc cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh phổi kẽ ở bệnh

nhân VKDT. Hút thuốc cũng đóng góp 1 vai trò trong cơ chế bệnh sinh của

bệnh phổi kẽ. Hút thuốc đóng một vai trong hình thành kháng thể và có liên

quan tới nồng độ cao của yếu tố dạng thấp. Hút thuốc có liên quan đến bệnh

VKDT có bệnh phổi kẽ bằng việc thúc đẩy hình thành protein citrullination ở

phổi do đó dẫn tới sự phát triển của anti CCP đặt biệt ở bệnh nhân có HLA-

DRB1. Hút thuốc dẫn đến tổn thương lặp đi lặp lại ở biểu mô phế nang và làm

thay đổi môi trường cytokin. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5,7% bệnh

nhân VKDT có hút thuốc, trong đó bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ

hút thuốc là 3,4%, bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ hút thuốc là 10,4%. Các

bệnh nhân VKDT có hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi kẽ cao hơn so với bệnh

nhân VKDT không hút thuốc với p < 0,05; OR là 3,3, 95%CI (1,22-10,7)

(bảng 3.32). Theo một số nghiên cứu khác thì tỷ lệ hút thuốc ở bệnh nhân

112

VKDT cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể do đặc điểm về

bệnh và khác biệt về văn hoá. Do bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chủ yếu

gặp ở nữ giới và tỷ lệ hút thuốc lá ở nữ giới tại Việt Nam là ít. Nghiên cứu

của Restrepo J.F và CS cho thấy tỷ lệ hút thuốc ở bệnh nhân VKDT có bệnh

phổi kẽ là 72,4% và bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là 54,5% sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p là 0,004694. Nghiên cứu của Mori S và

cộng sự (2013) nghiên cứu trên 24 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và

302 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ thấy có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê về tỷ lệ hút thuốc của bệnh nhân nghiên cứu với p = 0,0004

với 20,5% là tỷ lệ hút thuốc của bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ

và 45,8% là tỷ lệ hút thuốc của bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ38.

Nghiên cứu của Saag và cộng sự tìm thấy mối liên quan giữa hút thuốc và

bệnh phổi kẽ, nghiên cứu cho thấy rằng nguy cơ bệnh phổi kẽ tăng 3,76 lần

ở bệnh nhân có tiền sử hút thuốc trên 25 bao/năm118. Như vậy, trong hầu

hết các nghiên cứu đều cho thấy rằng hút thuốc có liên quan đến tăng nguy

cơ bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT và nghiên cứu của chúng tôi cũng cho

kết quả nghiên cứu tương tự.

4.2.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân

viêm khớp dạng thấp với bệnh phổi kẽ.

4.2.2.1. Mối liên quan giữa nồng độ RF huyết thanh với bệnh phổi kẽ ở

bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Yếu tố dạng thấp (RF) là các globulin miễn dịch kháng lại đoạn Fc của

các phân tử globulin IgG. Tuy nhiên vai trò gây bệnh của RF đối với phổi vẫn

chưa rõ50. Ở các bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ người ta nhận thấy có sự

tăng nồng độ IgGRF trong dịch rửa phế quản, trong huyết thanh so với bệnh

nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ50.

Theo nghiên cứu của chúng tôi nồng độ RF huyết thanh trung bình của

bệnh nhân VKDT là 128,50±72,97 (UI/ml) trong đó bệnh nhân VKDT có

113

bệnh phổi kẽ là 147,47±67,81 (UI/ml) cao hơn bệnh nhân VKDT không có

bệnh phổi kẽ là 119,74±73,82 (UI/ml ), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p

< 0,05 (bảng 3.21). Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có RF dương tính thấp có

tỷ lệ mắc bệnh phổi kẽ cao hơn những bệnh nhân VKDT có RF âm tính với

OR là 1,36 và 95%CI (1,2-6,89), bệnh nhân VKDT có RF dương tính cao có

tỷ lệ mắc bệnh phổi kẽ cao hơn bệnh nhân VKDT có RF âm tính với OR 2,65

và 95%CI (1,56-12,51). Có 97% bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có RF

huyết thanh dương tính; 93,1% bệnh nhân VKDT không có BPK có RF

dương tính (bảng 3.33).

Khi đánh giá mối liên quan về tỷ lệ, nồng độ RF huyết thanh ở bệnh

nhân VKDT với bệnh phổi kẽ các nghiên cứu cho kết quả khác nhau: Nghiên

cứu của Mori và cộng sự (2012) trên 24 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và

302 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ có RF dương tính là 95,8% cao hơn 74,5% ở bênh

nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 và nồng

độ RF trung bình là 57,2 (14,3- 138,8) (IU/ml) ở bệnh nhân VKDT không có

bệnh phổi kẽ thấp hơn nồng độ RF trung bình ở bệnh nhân VKDT có bệnh

phổi kẽ với p= 0,0005 và cũng theo tác giả này các bệnh nhân có RF trên 100

(UI/ml) có nguy cơ bệnh phổi kẽ cao hơn 2,96 lần (1,23-7,13) so với bệnh

nhân có RF huyết thanh dưới 100 (UI/ml)38. Nghiên cứu của Yin và cộng sự

năm 2014 trên 285 bệnh nhân VKDT trong đó có 71 bệnh nhân có bệnh phổi

kẽ và 214 bệnh nhân không có bệnh phổi kẽ cho kết quả về tỷ lệ RF dương

tính ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 84,5% cao hơn bệnh nhân VKDT

không có bệnh phổi kẽ là 70,6% với p=0,02, cũng trong nghiên cứu này tác

giả nhận thấy rằng các bệnh nhân có RF dương tính có nguy cơ bị bệnh phổi

kẽ cao gấp 2,28 lần so với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có RF âm tính với

OR là 2,28 và p = 0,02. Ở bệnh nhân VKDT có RF dương tính thấp có nguy

cơ bệnh phổi kẽ cao gấp 2,15 lần so với bệnh nhân VKDT có RF âm tính với

114

OR 2,15. Bệnh nhân VKDT có RF dương tính trung bình có nguy cơ bệnh

phổi kẽ cao gấp 2,12 lần so với bệnh nhân VKDT có RF âm tính với OR là

2,12, p là 0,07. Với bệnh nhân VKDT có RF dương tính cao có nguy cơ bệnh

phổi kẽ cao gấp 2,63 lần bệnh nhân VKDT có RF âm tính với OR là 2,63, p là

0,0284. Nghiên cứu của tác giả Xie và cộng sự đánh giá kết quả dựa trên 1

nghiên cứu mù đôi có đối chứng và 16 nghiên cứu mô tả trên 992 bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ và 2223 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ tác

giả cho kết luận như sau RF dương tính làm tăng nguy cơ bệnh phổi kẽ ở

bệnh nhân VKDT lên 2,85 lần với p< 0,00001 và nồng độ RF cũng liên quan

có ý nghĩa thống kê với nguy cơ bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT với

(SMD=0,35; 95% CI: 0,23-0,46; p< 0,00001)119.

Tuy nhiên, một số các nghiên cứu của các tác giả khác cho kết quả khác.

Nghiên cứu của Zou và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 47 bệnh nhân VKDT

có bệnh phổi kẽ và 63 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ tác giả nhận

thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ RF dương tính ở bệnh nhân VKDT có

bệnh phổi kẽ là 78,72% so với bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ là

79,37% với p=0,93585. Nghiên cứu của Salaffi và cộng sự (2019), nghiên cứu

trên 29 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và 122 bệnh nhân VKDT không có

bệnh phổi kẽ tác giả thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ

RF dương tính, nồng độ RF trung bình ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ

và bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ: bệnh nhân VKDT có bệnh phổi

kẽ (75,8%; 155,62±163,67 (UI/ml)) và bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi

kẽ (72,1%; 123,04±197,67 (UI/ml))95. Kết quả của hầu hết các nghiên cứu kể

trên đều cho thấy rằng tỷ lệ RF dương tính và nồng độ trung bình ở bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ cao hơn bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng tỷ lệ RF huyết thanh dương tính,

nồng độ RF huyết thanh trung bình ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ cao

hơn bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ có ý nghĩa thống kê. Kết quả

115

nghiên cứu này cũng tương tự như nhiều nghiên cứu kể trên.

4.2.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ anti-CCP huyết thanh với bệnh phổi kẽ

ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Anti-CCP là một tự kháng thể có độ đặc hiệu cao hơn RF trong chẩn

đoán bệnh viêm khớp dạng thấp. Anti CCP ngoài có giá trị trong chẩn đoán

bệnh VKDT còn có giá trị tiên lượng bệnh nhân VKDT. Vài trò của anti CCP

trong cơ chế bệnh sinh bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT còn chưa rõ ràng.

Tuy nhiên, người ta thấy rằng nồng độ anti CCP trong dịch rửa phế quản và

huyết thanh của bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ cao hơn bệnh nhân VKDT

không có bệnh phổi kẽ, nồng độ cao anti CCP có thể liên quan đến việc bộc lộ

của các kháng nguyên mới và các phản ứng tự miễn dịch5.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ anti CCP trung bình ở bệnh

nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 122,3± 81,42 (U/ml) cao hơn bệnh nhân

VKDT không có bệnh phổi kẽ là 95,25 ± 91,75 (U/ml), sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.22). Cũng trong nghiên cứu này thấy

bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ có 78,9% bệnh nhân có xét nghiệm

anti CCP dương tính, bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có 91,1% bệnh nhân

có nồng độ anti CCP dương tính (bảng 3.35). Trong nghiên cứu của chúng tôi

thấy có sự khác biệt về sự phân bố nồng độ anti CCP ở bệnh nhân VKDT có

bệnh phổi kẽ và bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ. Bệnh nhân VKDT

có bệnh phổi kẽ có tỷ lệ nồng độ anti CCP dương tính cao nhiều hơn bệnh

nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thấy

những bệnh nhân VKDT có nồng độ anti CCP dương tính thấp có tỷ lệ bệnh

phổi kẽ cao hơn bệnh nhân VKDT có anti CCP âm tính với OR 1,12 và

95%CI (0,16-5,03), những bệnh nhân VKDT có anti-CCP dương tính cao có

tỷ lệ mắc bệnh phổi kẽ cao hơn bệnh nhân có anti CCP âm tính với OR 3,11

và 95%CI (1,23-7,89), những bệnh nhân VKDT có anti CCP dương tính cao

116

có tỷ lệ mắc bệnh phổi kẽ cao hơn bệnh nhân VKDT có anti CCP âm tính

hoặc dương tính thấp với OR 3,21 và 95%CI (1,4-7,29) (bảng 3.35, bảng

3.36).

Theo tác giả Mori và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 24 bệnh nhân

VKDT có bệnh phổi kẽ và 302 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ cho

kết quả nồng độ trung bình anti CCP ở bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi

kẽ là 81,1 (21,0-249,0)(U/ml) và bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 283,5

(99,0-794,0) (U/ml), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,0005. Cũng

trong nghiên cứu này có 100% bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có anti

CCP dương tính và 88,7% bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ có anti

CCP dương tính và nồng độ anti CCP dương tính cao gặp ở 79,2% bệnh nhân

viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi kẽ, trong đó chỉ có 47,7% bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp không có bệnh phổi kẽ có nồng độ anti CCP dương tính cao

sự khác biệt có ý nghĩa với p là 0,00338. Theo tác giả này các bệnh nhân có

nồng độ anti CCP ≥ 90 U/ml có nguy cơ bị bệnh phổi kẽ cao gấp 2,73 lần

bệnh nhân VKDT có nồng độ anti CCP < 90 U/ml38. Theo tác giả Yufeng Yin

và cộng sự (2014), nghiên cứu trên 71 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và

214 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ, trong nghiên cứu cho kết quả

tỷ lệ anti CCP dương tính ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ 84,5% cao hơn

70,6% ở bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ có ý nghĩa thống kê với

p=0,02 và bệnh nhân những bệnh nhân có xét nghiệm anti CCP dương tính

có nguy cơ bệnh phổi kẽ cao hơn bệnh nhân có anti CCP âm tính với OR 3,83

trong đó ở các bệnh nhân anti CCP dương tính thấp nguy cơ mắc bệnh phổi

kẽ cao gấp 3,57 lần so với bệnh nhân có anti CCP âm tính, ở các bệnh nhân

anti CCP dương tính trung bình nguy cơ mắc bệnh phổi kẽ cao gấp 4,67 lần

so với bệnh nhân âm tính và ở bệnh nhân có anti CCP dương tính cao có nguy

cơ bệnh phổi kẽ lên 3,32 lần so với bệnh nhân có anti CCP âm tính84. Năm

117

2014, Nghiên cứu của Kelly và cộng sự trên 230 bệnh nhân viêm khớp dạng

thấp có bệnh phổi kẽ và 230 bệnh nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ thấy có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ anti CCP dương tính và nồng độ anti

CCP trung bình ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và bệnh nhân VKDT

không có bệnh phổi kẽ. Với tỷ lệ anti CCP dương tính, nồng độ anti CCP

trung bình của bệnh nhân nghiên cứu theo thứ tự là 94%, 180 (8-340) (U/ml)

và 78% (8-340) (U/ml) ở bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và bệnh nhân

VKDT không có bệnh phổi kẽ với p=0,02. Cũng trong nghiên cứu này, kết

quả nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân có anti CCP dương tính có nguy cơ

bệnh phổi kẽ tăng gấp 4,0 lần so với bệnh nhân có anti CCP âm tính120. Năm

2021 tác giả Xei và cộng sự phân tích 1 nghiên cứu mù đôi có đối chứng và 16

nghiên cứu mô tả gồm 992 bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ và 2223 bệnh

nhân VKDT không có bệnh phổi kẽ cho kết luận như sau các bệnh nhân có anti

CCP dương tính có nguy cơ bệnh phổi kẽ cao gấp 2,51 lần bệnh nhân có anti

CCP âm tính với p=0,004 và nồng độ anti CCP huyết thanh liên quan có ý

nghĩa thống kê với nguy cơ bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT (SMD=0,39;

95% CI: 0,17-0,62; p=0,0006)119. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cũng tương tự như phân tích tổng hợp của tác giả Xie và cộng sự.

Trong phân tích hồi quy đa biến chúng tôi thấy hút thuốc, tuổi, giai

đoạn bệnh là ba yếu tố liên quan độc lập với bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp (bảng 3.37). Theo nghiên cứu của Kelly và cộng sự (2014),

thấy rằng tuổi và hút thuốc lá là hai yếu liên quan độc lập với bệnh phổi kẽ ở

bệnh nhân VKDT120. Các yếu tố tuổi, hút thuốc, giai đoạn bệnh nồng độ RF

và anti CCP chỉ giải thích được 14,8% các trường hợp bệnh phổi kẽ ở bệnh

nhân VKDT (bảng 3.37). Hiện nay cơ chế bệnh sinh bệnh phổi kẽ ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp vẫn còn chưa rõ. Có nhiều yếu tố như: môi trường

(hút thuốc, tiếp xúc với hoá chất…), gen (HLA–A*31:01, HLA-DRB1,

118

MUC5B), các yếu tố huyết thanh: Anti CarP (anti-carbamylated protein

antibody), sPD-L1 đến cơ chế bệnh sinh của bệnh. Vì vậy chúng ta cần làm

thêm nhiều nghiên cứu khác để đánh giá các yếu tố liên quan đến bệnh phổi

kẽ ở bệnh nhân VKDT.

Cũng trong nghiên cứu này, dựa vào phân tích hồi quy đa biến chúng

tôi đưa ra một phương trình dự đoán sự xuất hiện bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân

VKDT với % dự đoán đúng là 70,8%

Log(p/1-p) = -4,996 + 1,4*hút thuốc + 0,733*tuổi + 0,163*(Phân loại

RF) + 0,943* (phân loại Anti CCP) + 0,889 * (Phân loại giai đoạn bệnh)

CCP) + 0,889*(phân loạn giai đoạn bệnh).

Hoặc p/1-p = e-4,996 + 1,4* hút thuốc + 0,773*tuổi +0,163* (phân loại RF) + 0,943*(phân loại anti

119

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có

bệnh phổi kẽ.

- Có 17,9% bệnh nhân có biểu hiện ho khan; 4,5% bệnh nhân có biểu

hiện ho đờm và khó thở khi gắng sức; 7,5% bệnh nhân có biểu hiện đau ngực

trên lâm sàng. Có 14,9% bệnh nhân có rale nổ khi thăm khám phổi.

- Nồng độ CRP trung bình của bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ là 6,36

±6,65 (mg/dl). 97% bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có nồng độ RF huyết

thanh dương tính, nồng độ RF huyết thanh trung bình là 147,47±67,87

(UI/ml). 91,1% bệnh nhân VKDT có bệnh phổi kẽ có anti CCP dương tính,

nồng độ anti CCP huyết thanh trung bình là 122,34 ±81,42 (U/ml).

- 32,8% bệnh nhân có tổn thương dạng lưới; 67,2% bệnh nhân có tổn

thương dạng kính mờ; 1,5% bệnh nhân có tổn thương dạng tổ ong; 14,9%

bệnh nhân có giãn phế quản co kéo trên phim chụp cắt lớp lồng ngực lớp

mỏng, độ phân giải cao.

- Có 32,8% bệnh nhân có viêm phổi kẽ thông thường (UIP) hoặc có thể

UIP và 67,2% bệnh nhân có viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP) trên chụp

HRCT.

- Giá trị FVC trung bình là 87,03 ± 12,73 (% dự đoán). Có 26,9% bệnh

nhân có rối loạn thông khí hạn chế mức độ nhẹ.

2. Các yếu tố liên quan đến bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

+ Bệnh nhân VKDT có tuổi trên 65 có nguy cơ mắc bệnh phổi kẽ cao

hơn 1,95 lần so bệnh nhân VKDT có tuổi dưới 65.

+ Bệnh nhân VKDT có hút thuốc có nguy cơ mắc bệnh phổi kẽ cao hơn bệnh

nhân VKDT không hút thuốc với p < 0,05; OR là 3,3 và 95%CI (1,22-10,7).

120

+ Nồng độ RF trung bình của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh phổi

kẽ là: 147,47 ± 67,81 (UI/ml) cao hơn bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không có

bệnh phổi kẽ 119,74 ± 73,82 (UI/ml) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

+ Bệnh nhân VKDT có nồng độ RF dương tính cao có nguy cơ mắc bệnh

phổi kẽ cao hơn bệnh nhân VKDT có nồng độ RF âm tính với OR 2,65 và

95%CI (1,56-12,51).

+ Nồng độ anti CCP trung bình của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có

bệnh phổi kẽ là 122,34 ± 81,42 (U/ml) cao hơn bệnh nhân viêm khớp dạng

thấp không có bệnh phổi kẽ 95,25 ± 91,75 (U/ml) có ý nghĩa thống kê với p <

0,05.

+ Bệnh nhân VKDT có nồng độ anti CCP dương tính cao có nguy cơ

mắc bệnh phổi kẽ cao hơn bệnh nhân VKDT có anti CCP âm tính với OR

3,11 và 95%CI (1,23-7,89).

+ Tuổi, giai đoạn bệnh, hút thuốc có mối liên quan độc lập với bệnh phổi

kẽ ở bệnh nhân VKDT.

121

KIẾN NGHỊ

Bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp khá thường gặp. Cần

phát hiện sớm bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT dựa trên thăm khám lâm sàng

và các yếu tố liên quan. Thực hiện thêm một số các nghiên cứu khác để đánh

giá thêm về các yếu tố liên quan đến bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT như

gen: MUC5B, marker sinh học như: sPD-L1, anti CarP

1. Nguyễn Thị Ngọc Lan. Viêm khớp dạng thấp. In: Bệnh Học Cơ Xương Khớp Nội Khoa. Nhà xuất

bản Giáo Dục; 2011:9-35.

2. Trần Ngọc Ân. Viêm khớp dạng thấp. In: Bài Giảng Bệnh Học Nội Khoa - Tập II, Trường Đại Học

Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học; 2004:259-263.

3. Richman NC, Yazdany J, Graf J, Chernitskiy V, Imboden JB. Extraarticular Manifestations of

Rheumatoid Arthritis in a Multiethnic Cohort of Predominantly Hispanic and Asian Patients. Medicine (Baltimore). 2013;92(2):92-97.

4. Dai Y, Wang W, Yu Y, Hu S. Rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: an

overview of epidemiology, pathogenesis and management. Clin Rheumatol. 2021;40(4):1211- 1220.

5. Shaw M, Collins BF, Ho LA, Raghu G. Rheumatoid arthritis-associated lung disease. Eur Respir

Rev. 2015;24(135):1-16.

6. Minaur NJ, Jacoby RK, Cosh JA, Taylor G, Rasker JJ. Outcome after 40 years with rheumatoid arthritis: a prospective study of function, disease activity, and mortality. J Rheumatol Suppl. 2004;69:3-8.

7. Wijsenbeek M, Kreuter M, Olson A, et al. Progressive fibrosing interstitial lung diseases:

current practice in diagnosis and management. Curr Med Res Opin. 2019;35(11):2015-2024.

8. Chen J, Shi Y, Wang X, Huang H, Ascherman D. Asymptomatic preclinical rheumatoid arthritis-

associated interstitial lung disease. Clin Dev Immunol. 2013;2013:406927.

9. Brusselle G. Rheumatoid arthritis and interstitial lung disease. Rheumatol Oxf Engl.

2010;49(8):1425-1426.

10. Giles JT, Danoff SK, Sokolove J, et al. Association of fine specificity and repertoire expansion of anticitrullinated peptide antibodies with rheumatoid arthritis associated interstitial lung disease. Ann Rheum Dis. 2014;73(8):1487-1494.

11. Nguyễn Thu Hiền. Nghiên Cứu Mô Hình Bệnh Tật Tại Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Bạch

Mai Trong 10 Năm (1991-2000). Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa 1995-2001. Đại học Y Hà Nội; 2001.

12. Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. The Lancet. 2016;388(10055):2023-

2038.

13. Nguyễn Thị Thanh Mai. Nghiên Cứu Kháng Thể Kháng Cyclic Citrullinated Peptide (Anti -CCP) Trong Chẩn Đoán Viêm Khớp Dạng Thấp. Luận Văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú. Trường Đại Học Y Hà nội; 2006.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

14. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an

American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569-2581.

15. Schneider M, Krüger K. Rheumatoid arthritis--early diagnosis and disease management. Dtsch

Arzteblatt Int. 2013;110(27-28):477-484.

16. Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. J Am

Med Assoc. 1949;140(8):659-662.

17. Bradley B, Branley HM, Egan JJ, et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic

Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008;63 Suppl 5:v1-58.

18. Meyer KC. Diagnosis and management of interstitial lung disease. Transl Respir Med.

2014;2:4.

19. Ngô Quý Châu. Hướng Dẫn Chẩn Đoán và Điều Trị Bệnh Phổi Kẽ. Hội Hô hấp Việt Nam; 2022.

20. Ryerson CJ, Collard HR. Update on the diagnosis and classification of ILD. Curr Opin Pulm Med.

2013;19(5):453-459.

21. Kawassaki AM, Pereira DAS, Kay FU, Laurindo IMM, Carvalho CRR, Kairalla RA. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis: evaluation by radiography and spirometry. J Bras Pneumol. 2015;41:331-342.

22. Avnon LS, Manzur F, Bolotin A, et al. Pulmonary functions testing in patients with rheumatoid

arthritis. Isr Med Assoc J IMAJ. 2009;11(2):83-87.

23. Torres PPT e S, Rabahi MF, Moreira MA do C, Escuissato DL, Meirelles G de SP, Marchiori E.

Importance of chest HRCT in the diagnostic evaluation of fibrosing interstitial lung diseases. J Bras Pneumol. 2021;47(3):e20200096.

24. Walsh SLF, Devaraj A, Enghelmayer JI, et al. Role of imaging in progressive-fibrosing interstitial

lung diseases. Eur Respir Rev Off J Eur Respir Soc. 2018;27(150):180073.

25. Santana ANC, Soares F de SN. Interstitial lung diseases: the role of HRCT in in the era of

antifibrotic therapy. J Bras Pneumol. 2020;46.

26. Verschakelen JA. The role of high-resolution computed tomography in the work-up of

interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med. 2010;16(5):503-510.

27. Rea G, Bocchino M. The challenge of diagnosing interstitial lung disease by HRCT: state of the

art and future perspectives. J Bras Pneumol. 2021;47(3):e20210199.

28. Thillai M, Moller DR, Meyer KC, eds. Clinical Handbook of Interstitial Lung Disease. CRC Press;

2017.

29. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic

pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(6):788-824.

30. Doyle TJ, Lee JS, Dellaripa PF, et al. A roadmap to promote clinical and translational research in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Chest. 2014;145(3):454-463.

31. Fischer A, Solomon JJ, du Bois RM, et al. Lung disease with anti-CCP antibodies but not rheumatoid arthritis or connective tissue disease. Respir Med. 2012;106(7):1040-1047.

32. Gizinski AM, Mascolo M, Loucks JL, et al. Rheumatoid arthritis (RA)-specific autoantibodies in patients with interstitial lung disease and absence of clinically apparent articular RA. Clin Rheumatol. 2009;28(5):611-613.

33. Ytterberg AJ, Joshua V, Reynisdottir G, et al. Shared immunological targets in the lungs and

joints of patients with rheumatoid arthritis: identification and validation. Ann Rheum Dis. 2015;74(9):1772-1777.

34. Klareskog L, Stolt P, Lundberg K, et al. A new model for an etiology of rheumatoid arthritis: smoking may trigger HLA-DR (shared epitope)-restricted immune reactions to autoantigens modified by citrullination. Arthritis Rheum. 2006;54(1):38-46.

35. Furukawa H, Oka S, Shimada K, et al. Association of human leukocyte antigen with interstitial

lung disease in rheumatoid arthritis: a protective role for shared epitope. PloS One. 2012;7(5):e33133.

36. Lee HK, Kim DS, Yoo B, et al. Histopathologic pattern and clinical features of rheumatoid

arthritis-associated interstitial lung disease. Chest. 2005;127(6):2019-2027.

37. Bongartz T, Nannini C, Medina-Velasquez YF, et al. Incidence and Mortality of Interstitial Lung Disease in Rheumatoid Arthritis: A Population Based Study. Arthritis Rheum. 2010;62(6):1583- 1591.

38. Mori S, Koga Y, Sugimoto M. Different risk factors between interstitial lung disease and airway

disease in rheumatoid arthritis. Respir Med. 2012;106(11):1591-1599.

39. Koduri G, Norton S, Young A, et al. Interstitial lung disease has a poor prognosis in rheumatoid

arthritis: results from an inception cohort. Rheumatol Oxf Engl. 2010;49(8):1483-1489.

40. Turesson C. Extra-articular rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2013;25(3):360-366.

41. Cavagna L, Monti S, Grosso V, et al. The multifaceted aspects of interstitial lung disease in

rheumatoid arthritis. BioMed Res Int. 2013;2013:759760.

42. Myasoedova E, Crowson CS, Turesson C, Gabriel SE, Matteson EL. Incidence of extraarticular rheumatoid arthritis in Olmsted County, Minnesota, in 1995-2007 versus 1985-1994: a population-based study. J Rheumatol. 2011;38(6):983-989.

43. Hutchinson D, Moots R. Cigarette smoking and severity of rheumatoid arthritis. Rheumatol

Oxf Engl. 2001;40(12):1426-1427.

44. Wang T, Zheng XJ, Liang BM, Liang ZA. Clinical features of rheumatoid arthritis-associated

interstitial lung disease. Sci Rep. 2015;5(1):14897.

45. Castellanos-Moreira R, Rodríguez-García SC, Gomara MJ, et al. Anti-carbamylated proteins antibody repertoire in rheumatoid arthritis: evidence of a new autoantibody linked to interstitial lung disease. Ann Rheum Dis. 2020;79(5):587-594.

46. Alexiou I, Germenis A, Koutroumpas A, Kontogianni A, Theodoridou K, Sakkas LI. Anti-cyclic citrullinated peptide-2 (CCP2) autoantibodies and extra-articular manifestations in Greek patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2008;27(4):511-513.

47. Aubart F, Crestani B, Nicaise-Roland P, et al. High levels of anti-cyclic citrullinated peptide autoantibodies are associated with co-occurrence of pulmonary diseases with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2011;38(6):979-982.

48. Inui N, Enomoto N, Suda T, Kageyama Y, Watanabe H, Chida K. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in lung diseases associated with rheumatoid arthritis. Clin Biochem. 2008;41(13):1074-1077.

49. Habib HM, Eisa AA, Arafat WR, Marie MA. Pulmonary involvement in early rheumatoid

arthritis patients. Clin Rheumatol. 2011;30(2):217-221.

50. Sakaida H. [IgG rheumatoid factor in rheumatoid arthritis with interstitial lung disease].

Ryumachi Rheum. 1995;35(4):671-677.

51. Furukawa H, Oka S, Shimada K, Rheumatoid Arthritis-Interstitial Lung Disease Study

Consortium, Tsuchiya N, Tohma S. HLA-A*31:01 and methotrexate-induced interstitial lung disease in Japanese rheumatoid arthritis patients: a multidrug hypersensitivity marker? Ann Rheum Dis. 2013;72(1):153-155.

52. Wang N, Zhang Q, Jing X, Guo J, Huang H, Xu Z. The Association Between MUC5B Mutations and Clinical Outcome in Patients with Rheumatoid Arthritis-Associated Interstitial Lung Disease: A Retrospective Exploratory Study in China. Med Sci Monit. 2020;26.

53. Wu X, Xu L, Cheng Q, et al. Increased serum soluble programmed death ligand 1(sPD-L1) is

associated with the presence of interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: A monocentric cross-sectional study. Respir Med. 2020;166:105948.

54. Swigris JJ, Olson AL, Fischer A, et al. Mycophenolate mofetil is safe, well tolerated, and

preserves lung function in patients with connective tissue disease-related interstitial lung disease. Chest. 2006;130(1):30-36.

55. Tzouvelekis A, Galanopoulos N, Bouros E, et al. Effect and safety of mycophenolate mofetil or

sodium in systemic sclerosis-associated interstitial lung disease: a meta-analysis. Pulm Med. 2012;2012:143637.

56. Kelly C, Saravanan V. Treatment strategies for a rheumatoid arthritis patient with interstitial

lung disease. Expert Opin Pharmacother. 2008;9(18):3221-3230.

57. Conway R, Low C, Coughlan RJ, O’Donnell MJ, Carey JJ. Methotrexate and lung disease in rheumatoid arthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Rheumatol Hoboken NJ. 2014;66(4):803-812.

58. Salliot C, van der Heijde D. Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with

rheumatoid arthritis: a systematic literature research. Ann Rheum Dis. 2009;68(7):1100-1104.

59. Sathi N, Chikura B, Kaushik VV, Wiswell R, Dawson JK. How common is methotrexate

pneumonitis? A large prospective study investigates. Clin Rheumatol. 2012;31(1):79-83.

60. England BR, Hershberger D. Management issues in rheumatoid arthritis-associated interstitial

lung disease. Curr Opin Rheumatol. 2020;32(3):255-263.

61. Kamata Y, Nara H, Kamimura T, et al. Rheumatoid arthritis complicated with acute interstitial

pneumonia induced by leflunomide as an adverse reaction. Intern Med Tokyo Jpn. 2004;43(12):1201-1204.

62. Savage RL, Highton J, Boyd IW, Chapman P. Pneumonitis associated with leflunomide: a profile of New Zealand and Australian reports. Intern Med J. 2006;36(3):162-169.

63. Ju JH, Kim SI, Lee JH, et al. Risk of interstitial lung disease associated with leflunomide

treatment in Korean patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2007;56(6):2094- 2096.

64. Suissa S, Hudson M, Ernst P. Leflunomide use and the risk of interstitial lung disease in

rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(5):1435-1439.

65. Sawada T, Inokuma S, Sato T, et al. Leflunomide-induced interstitial lung disease: prevalence

and risk factors in Japanese patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Oxf Engl. 2009;48(9):1069-1072.

66. Roubille C, Haraoui B. Interstitial lung diseases induced or exacerbated by DMARDS and

biologic agents in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Semin Arthritis Rheum. 2014;43(5):613-626.

67. Taki H, Kawagishi Y, Shinoda K, et al. Interstitial pneumonitis associated with infliximab

therapy without methotrexate treatment. Rheumatol Int. 2009;30(2):275-276.

68. Tournadre A, Ledoux-Eberst J, Poujol D, Dubost JJ, Ristori JM, Soubrier M. Exacerbation of

interstitial lung disease during etanercept therapy: Two cases. Joint Bone Spine. 2008;75(2):215-218.

69. Koike T, Harigai M, Ishiguro N, et al. Safety and effectiveness of adalimumab in Japanese

rheumatoid arthritis patients: postmarketing surveillance report of the first 3,000 patients. Mod Rheumatol. 2012;22(4):498-508.

70. Lager J, Hilberg O, Løkke A, Bendstrup E. Severe interstitial lung disease following treatment with certolizumab pegol: a case report. Eur Respir Rev Off J Eur Respir Soc. 2013;22(129):414- 416.

71. Hadjinicolaou AV, Nisar MK, Bhagat S, Parfrey H, Chilvers ER, Ostör AJK. Non-infectious

pulmonary complications of newer biological agents for rheumatic diseases--a systematic literature review. Rheumatol Oxf Engl. 2011;50(12):2297-2305.

72. Higashida J, Wun T, Schmidt S, Naguwa SM, Tuscano JM. Safety and efficacy of rituximab in patients with rheumatoid arthritis refractory to disease modifying antirheumatic drugs and anti-tumor necrosis factor-alpha treatment. J Rheumatol. 2005;32(11):2109-2115.

73. Braun-Moscovici Y, Butbul-Aviel Y, Guralnik L, et al. Rituximab: rescue therapy in life-

threatening complications or refractory autoimmune diseases: a single center experience. Rheumatol Int. 2013;33(6):1495-1504.

74. Otsuji N, Sugiyama K, Arifuku H, et al. Effect of tocilizumab on interstitial lung disease (ILD) in

patients with rheumatoid arthritis (RA). Eur Respir J. 2020;56(suppl 64).

75. Redente EF, Aguilar MA, Black BP, et al. Nintedanib reduces pulmonary fibrosis in a model of rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Am J Physiol - Lung Cell Mol Physiol. 2018;314(6):L998-L1009.

76. Yazdani A, Singer LG, Strand V, Gelber AC, Williams L, Mittoo S. Survival and quality of life in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease after lung transplantation. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant. 2014;33(5):514-520.

77. Yunt ZX, Chung JH, Hobbs S, et al. High resolution computed tomography pattern of usual

interstitial pneumonia in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: Relationship to survival. Respir Med. 2017;126:100-104.

78. Jacob J, Hirani N, Moorsel CHM van, et al. Predicting outcomes in rheumatoid arthritis related

interstitial lung disease. Eur Respir J. Published online January 1, 2018.

79. Zamora-Legoff JA, Krause ML, Crowson CS, Ryu JH, Matteson EL. Progressive Decline of Lung Function in Rheumatoid Arthritis-Associated Interstitial Lung Disease. Arthritis Rheumatol Hoboken NJ. 2017;69(3):542-549.

80. Ellman P, Ball RE. Rheumatoid disease with joint and pulmonary manifestations. Br Med J.

1948;2(4583):816-820.

81. Dumas LW, Gregory RL, Ozer FL. Case of Rheumatoid Lung with Cavity Formation. Br Med J.

1963;1(5327):383-384.

82. Song JW, Lee HK, Lee CK, et al. Clinical course and outcome of rheumatoid arthritis-related

usual interstitial pneumonia. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis Off J WASOG. 2013;30(2):103- 112.

83. Perez-Alvarez R, Perez-de-Lis M, Diaz-Lagares C, et al. Interstitial lung disease induced or exacerbated by TNF-targeted therapies: analysis of 122 cases. Semin Arthritis Rheum. 2011;41(2):256-264.

84. Yin Y, Liang D, Zhao L, et al. Anti-cyclic citrullinated Peptide antibody is associated with

interstitial lung disease in patients with rheumatoid arthritis. PloS One. 2014;9(4):e92449.

85. Zou YQ, Li YS, Ding XN, Ying ZH. The clinical significance of HRCT in evaluation of patients with

rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: a report from China. Rheumatol Int. 2012;32(3):669-673.

86. Al-Ghamdi A, Attar SM. Extra-articular manifestations of rheumatoid arthritis: a hospital-

based study. Ann Saudi Med. 2009;29(3):189-193.

87. Teh CL, Wong JS. The pattern and clinical manifestations of rheumatoid arthritis in Sarawak

General Hospital. Clin Rheumatol. 2008;27(11):1437-1440.

88. Nguyễn Thị Như Hoa. Nghiên Cứu Sử Dụng Siêu Âm Doppler Năng Lượng Sáu Khớp Đánh Giá Mức Độ Hoạt Động Của Bệnh Viêm Khớp Dạng Thấp. Luận án Tiến sĩ Y học. Trường Đại Học Y Hà nội; 2019.

89. Nguyễn Thị Nga. Nghiên Cứu Đánh Giá Mức Độ Hoạt Động Bệnh và Kết Quả Điều Trị Bệnh

Viêm Khớp Dạng Thấp Bằng Thang Điểm Siêu Âm Doppler Năng Lượng 7 Khớp. Luận án Tiến sĩ Y học. Trường Đại Học Y Hà nội; 2020.

90. Li L, Liu R, Zhang Y, et al. A retrospective study on the predictive implications of clinical

characteristics and therapeutic management in patients with rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Clin Rheumatol. 2020;39(5):1457-1470.

91. Gochuico BR, Avila NA, Chow CK, et al. Progressive preclinical interstitial lung disease in

rheumatoid arthritis. Arch Intern Med. 2008;168(2):159-166.

92. Juge PA, Lee JS, Ebstein E, et al. MUC5B Promoter Variant and Rheumatoid Arthritis with

Interstitial Lung Disease. N Engl J Med. 2018;379(23):2209-2219.

93. Fadda S, Khairy N, Fayed H, Mousa H, Taha R. Interstitial lung disease in Egyptian patients

with rheumatoid arthritis: Frequency, pattern and correlation with clinical manifestations and anti-citrullinated peptide antibodies level. Egypt Rheumatol. 2017;40.

94. Restrepo JF, del Rincón I, Battafarano DF, Haas RW, Doria M, Escalante A. Clinical and laboratory factors associated with interstitial lung disease in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2015;34(9):1529-1536.

95. Salaffi F, Carotti M, Di Carlo M, Tardella M, Giovagnoni A. High-resolution computed tomography of the lung in patients with rheumatoid arthritis. Medicine (Baltimore). 2019;98(38):e17088.

96. Gabbay E, Tarala R, Will R, et al. Interstitial lung disease in recent onset rheumatoid arthritis.

Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(2 Pt 1):528-535.

97. Mohd Noor N, Mohd Shahrir MS, Shahid MS, Abdul Manap R, Shahizon Azura AM, Azhar Shah

S. Clinical and high resolution computed tomography characteristics of patients with rheumatoid arthritis lung disease. Int J Rheum Dis. 2009;12(2):136-144.

98. Habib HM, Eisa AA, Arafat WR, Marie MA. Pulmonary involvement in early rheumatoid

arthritis patients. Clin Rheumatol. 2011;30(2):217-221.

99. Cojocaru M, Cojocaru IM, Silosi I, Vrabie CD, Tanasescu R. Extra-articular Manifestations in

Rheumatoid Arthritis. Mædica. 2010;5(4):286-291.

100. Carmona L, Gonzalez-Alvaro I, Balsa A, et al. Rheumatoid arthritis in Spain: occurrence of

extra-articular manifestations and estimates of disease severity. Ann Rheum Dis. 2003;62(9):897-900.

101. Hoàng Trung Dũng. Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Nồng Độ CRP,TNF- Huyết Thanh và Biến Đổi Một Số Chỉ Số Hình Thái, Chức Năng Tim ở Bệnh Nhân Viêm Khớp Dạng Thấp. Luận án Tiến sĩ Y học. Học Viện Quân Y; 2020.

102. Rhodes B, Fürnrohr BG, Vyse TJ. C-reactive protein in rheumatology: biology and genetics.

Nat Rev Rheumatol. 2011;7(5):282-289.

103. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med. 2007;146(11):797-808.

104.

Kakutani T, Hashimoto A, Tominaga A, et al. Related factors, increased mortality and causes of death in patients with rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Mod Rheumatol. 2020;30(3):458-464.

105.

Kamiya H, Panlaqui OM. Systematic review and meta-analysis of the risk of rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease related to anti-cyclic citrullinated peptide (CCP) antibody. BMJ Open. 2021;11(3):e040465.

106.

Shannon TM, Gale ME. Noncardiac manifestations of rheumatoid arthritis in the thorax. J

Thorac Imaging. 1992;7(2):19-29.

107. Dawson JK, Fewins HE, Desmond J, Lynch MP, Graham DR. Fibrosing alveolitis in patients with rheumatoid arthritis as assessed by high resolution computed tomography, chest radiography, and pulmonary function tests. Thorax. 2001;56(8):622-627.

108.

Solomon JJ, Brown KK. Rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Open

Access Rheumatol Res Rev. 2012;4:21-31.

109. Bestaev DV. [Subclinical interstitial lung disease associated with rheumatoid arthritis]. Ter

Arkh. 2014;86(5):106-108.

110.

Elicker BM, Kallianos KG, Henry TS. The role of high-resolution computed tomography in

the follow-up of diffuse lung disease: Number 2 in the Series “Radiology” Edited by Nicola Sverzellati and Sujal Desai. Eur Respir Rev Off J Eur Respir Soc. 2017;26(144):170008.

111.

Sujal R. Desai and et. Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2-19-

2022:Diagnostic and Interventional Imaging.

112. Cortet B, Perez T, Roux N, et al. Pulmonary function tests and high resolution computed

tomography of the lungs in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1997;56(10):596-600.

113.

Zhang Y, Li H, Wu N, Dong X, Zheng Y. Retrospective study of the clinical characteristics and risk factors of rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Clin Rheumatol. 2017;36(4):817-823.

114.

Khanna D, Nagaraja V, Tseng C hong, et al. Predictors of lung function decline in

scleroderma-related interstitial lung disease based on high-resolution computed tomography: implications for cohort enrichment in systemic sclerosis–associated interstitial lung disease trials. Arthritis Res Ther. 2015;17:372.

115.

Kazerooni EA, Martinez FJ, Flint A, et al. Thin-section CT obtained at 10-mm increments versus limited three-level thin-section CT for idiopathic pulmonary fibrosis: correlation with pathologic scoring. AJR Am J Roentgenol. 1997;169(4):977-983.

116. Nurmi HM, Kettunen HP, Suoranta SK, et al. Several high-resolution computed

tomography findings associate with survival and clinical features in rheumatoid arthritis- associated interstitial lung disease. Respir Med. 2018;134:24-30.

117.

Song ST, Kim SS, Kim JY, et al. Association of Single Nucleotide Polymorphisms of PADI4

and HLA-DRB1 Alleles with Susceptibility to Rheumatoid Arthritis-Related Lung Diseases. Lung. 2016;194(5):745-753.

118.

Saag KG, Kolluri S, Koehnke RK, et al. Rheumatoid arthritis lung disease. Determinants of

radiographic and physiologic abnormalities. Arthritis Rheum. 1996;39(10):1711-1719.

119.

Xie S, Li S, Chen B, Zhu Q, Xu L, Li F. Serum anti-citrullinated protein antibodies and

rheumatoid factor increase the risk of rheumatoid arthritis-related interstitial lung disease: a meta-analysis. Clin Rheumatol. 2021;40(11):4533-4543.

120.

Kelly CA, Saravanan V, Nisar M, et al. Rheumatoid arthritis-related interstitial lung disease:

associations, prognostic factors and physiological and radiological characteristics—a large multicentre UK study. Rheumatology. 2014;53(9):1676-1682.

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. Hành chính

1. Họ tên bệnh nhân: Tuổi Giới

2. Nghề nghiệp:

Làm ruộng  Công nhân  Nhân viên 

VP  Khác 

3.Địa chỉ:

4. Địa chỉ liên lạc (Điện thoại):

5. Ngày vào viện hoặc ngày khám bệnh

6. Chiều cao: (m) cân nặng (kg) BMI

II. Chuyên môn

1. Lý do VV:

Lý do vào viện Có Không

Đau sưng khớp

Ho

Ho khan

Ho đờm

Khó thở

Đau ngực

Khác

2. Tuổi khởi phát bệnh:

2.1. Phân loại tuổi khởi phát

<30 30-59 60

3. Tuổi hiện tại:

3.1. Phân loại tuổi khỏi phát bệnh

<40 40-64 65

3. Thời gian bị bệnh (tháng)

4. Hút thuốc:

Có Không

Hút thuốc lá Thuốc lào

Điếu thuốc/ngày Số năm hút Gam/ngày Thời gian hút

5.Tiếp xúc với bụi, hóa chất

Không Có

Tên bụi/ hoá chất Thời gian tiếp xúc

6. Các thuốc sử dụng

Tên Liều Thời gian

Corticoid

Cloroquin

MTX

Sulfasalazine

Actemra

Thuốc kháng TNF-α

Thuốc khác

7. Triệu chứng lâm sàng

Bên P BênTrái

Số khớp đau Số khớp sưng

Khớp vai Khớp khuỷu Khớp cổ tay Khớp bàn ngón I Khớp bàn ngón II Khớp bàn ngón III Khớp bàn ngón IV Khớp bàn ngón V Khớp đốt gần ngón I Khớp ngón gần ngón II Khớp ngón gần ngón III Khớp ngón gần ngón IV Khớp ngón gần ngón V Khớp gối Tổng VAS:

Số khớp đau Đau nhẹ (1-4) Số khớp sưng Đau vừa 5-6 Đau nặng 7-10

Thời gian cứng khớp buổi sáng (phút) Đánh giá của bệnh nhân (/10) Đánh giá của Bs ( /10) 8. Biểu hiện khác

Biểu hiện Có Không Vị trí

Hạt dưới da

Viêm mao mạch

Viêm gân

Hội chứng Raynaud

Hội chứng ống cổ tay

Khô mắt, khô miệng

Triệu chứng khác

9. Triệu chứng hô hấp

Có Không Triệu chứng

Có Thời gian

Ho khan

Ho đờm

Khó thở

Đau ngực

Nghe phổi

Thông khí phổi Rale tại phổi

Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC

Độ 0: chỉ xuất hiện khó thở khi gắng sức

Độ 1: xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo

Độ 2: Đi chậm hơn hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnh người

cùng tuổi

Độ 3: phải dừng lại để thở sau khi đi 100 m

Độ 4: Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc khi thay quần áo

10. Xét nghiệm máu

- CTM:

HC(T/l) Hb (g/l) HCT BC (G/l) BCTT BC lympho TC

- Máu lắng 1/2h (mm):

- Sinh hóa

GOT/GPT ( UI/l) CRP (mg/ml) RF (UI/ml) Anti CCP ( U/ml)

Ure (mmol/l) Creatinin (Mmol/l)

11. X quang tim phổi thẳng

Tổn thương Đường Dạng Dạng lưới Dạng tổ Dày tổ

mờ nốt ong chức kẽ

Vị trí Đáy phổi P

Đỉnh phổi P

Đáy phổi T

Đỉnh phổi T

12. HRCT

Tổn thương Đường mờ Dạng nốt Dạng lưới Dạng tổ ong

Dạng kính mờ Dày tổ chức kẽ Giãn PQ co kéo

Vị Trí

Dạng tổn thương

UIP Có thể UIP NSIP Dạng khác

13. Đo chức năng hô hấp

Chỉ số Giá trị

VC

FVC

FEV1

Tỷ số Gaensler

14. Mức độ hoạt động bệnh

Mức độ hoạt Không Nhẹ Trung bình Mạnh

động bệnh

DAS 28 CRP

DAS 28 ML

CDAI

SDAI

15. X quang bàn tay hai bên thẳng

Giai đoạn 1  Giai đoạn 2 

Giai đoạn 3  Giai đoạn 4 

Người làm bệnh án