Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ---------------------------

NGUYỄN THANH LONG

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC

BẰNG SOLITAIRE SAU DÙNG TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH

TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------

NGUYỄN THANH LONG

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC

BẰNG SOLITAIRE SAU DÙNG TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH

MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP

Ngành: Khoa học Thần kinh

Mã số: 9720158

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS TS DƯƠNG ĐÌNH CHỈNH

2. TS NGÔ TIẾN TUẤN

Hà Nội – 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn

khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần

trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì

sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Nguyễn Thanh Long

MỤC LỤC

Trang

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3

1.1 Giải phẫu động mạch não............................................................................ 3

1.1.1 Hệ thống tuần hoàn trước ....................................................................... 3

1.1.2 Hệ thống tuần hoàn sau .......................................................................... 3

1.1.3 Tuần hoàn bàng hệ ................................................................................. 5

1.2 Nhồi máu não do tắc động mạch lớn .......................................................... 6

1.2.1 Sinh lý bệnh nhồi máu não do tắc động mạch lớn ................................. 6

1.2.2 Một số đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não do tắc động mạch lớn .... 7

1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do tắc động mạch lớn .......... 9

1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng nhồi máu não do tắc động mạch lớn ................ 9

1.3 Điều trị tái tưới máu trong nhồi máu não cấp tính .................................... 17

1.3.1 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch ...................................................................... 17

1.3.2 Can thiệp lấy huyết khối ...................................................................... 20

1.3.3 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối ................................. 24

1.4 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài ......................................................... 26

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới....................................................................... 26

1.4.2 Nghiên cứu trong nước......................................................................... 33

1.5 Các vấn đề tồn tại cần giải quyết trong luận án ........................................ 34

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 37

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ........................................................... 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 38

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 38

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu ............................................................................ 38

2.2.3 Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá ........................................ 39

2.2.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu .................................................... 46

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................ 49

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu .................................................................... 52

2.2.7 Yếu tố nhiễu, sai số và khắc phục ........................................................ 53

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 54

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 57

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .............................................. 57

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính .................................................................... 57

3.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền sử ..................................................... 58

3.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện ................................................ 59

3.1.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn khi vào viện ............................................. 59

3.1.5 NIHSS khi vào viện và các đặc điểm về thời gian............................... 60

3.1.6 Đặc điểm xét nghiệm máu ................................................................... 62

3.1.7 Đặc điểm hình ảnh học ......................................................................... 63

3.1.8 Đặc điểm điện tim và siêu âm Doppler ................................................ 66

3.2 Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng ............................................ 67

3.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu ................................................. 67

3.2.2 Kết quả tái thông mạch và thay đổi của NIHSS .................................. 68

3.2.3 Biến chứng và diễn biến trong quá trình nằm viện .............................. 69

3.2.4 Kết quả lâm sàng sau 3 tháng ............................................................... 70

3.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả mRS sau 3 tháng ............................ 71

3.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng ............... 75

3.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả tái thông vô nghĩa .......................... 80

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 81

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .............................................. 81

4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính .................................................................... 81

4.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền sử ..................................................... 82

4.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện ................................................ 84

4.1.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn khi vào viện ............................................. 85

4.1.5 NIHSS khi vào viện và các đặc điểm về thời gian............................... 85

4.1.6 Đặc điểm xét nghiệm máu ................................................................... 89

4.1.7 Đặc điểm hình ảnh học ......................................................................... 91

4.1.8 Đặc điểm điện tim và siêu âm Doppler ................................................ 96

4.2 Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng ............................................ 98

4.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu ................................................. 98

4.2.2 Kết quả tái thông mạch và thay đổi của NIHSS .................................. 99

4.2.3 Biến chứng và diễn biến trong quá trình nằm viện ............................ 101

4.2.4 Kết quả lâm sàng sau 3 tháng ............................................................. 105

4.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả mRS sau 3 tháng .......................... 110

4.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng ............. 115

4.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả tái thông vô nghĩa ........................ 120

KẾT LUẬN ................................................................................................... 121

KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 123

HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN ......................................................................... 124

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

ASPECTS

Alberta stroke program early computed tomography score

(Thang điểm cắt lớp vi tính sớm của chương trình đột quỵ

Alberta)

Bệnh nhân

2 BN

Cộng hưởng từ

3 CHT

Confidence interval (Khoảng tin cậy)

4 CI

5 CLVT

Cắt lớp vi tính

Cộng sự

6 CS

Digital subtraction angiography (Chụp mạch số hóa xóa nền)

7 DSA

Diffusion weighted imaging

8 DWI

(Xung khuếch tán của chụp cộng hưởng từ)

9 FLAIR

Fluid-attenuated inversion recovery

(Xung xóa nước của cộng hưởng từ)

Lấy huyết khối

10 LHK

modified Rankin scale (Điểm Rankin hiệu chỉnh)

11 mRS

12 NIHSS

National institutes of health stroke scale

(Điểm đột quỵ não của Viện y tế Quốc gia Hoa Kỳ)

13 NMN

Nhồi máu não

14 OR

Odds ratio (Tỉ suất chênh)

15 TM

Tĩnh mạch

16 tPA

Tissue plasminogen activator

(thuốc hoạt hóa plasminogen mô, trong luận án là alteplase)

17 TSH

Tiêu sợi huyết

18 XHNS

Xuất huyết nội sọ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp khi NMN do tắc động mạch

lớn theo vị trí tắc ............................................................................................... 7

Bảng 1.2 Các tiêu chuẩn lựa chọn LHK theo đặc điểm hình ảnh học ở BN

NMN sau 6 giờ ................................................................................................ 21

Bảng 1.3 Lợi ích và nguy cơ của phương pháp điều trị bắc cầu ..................... 24

Bảng 1.4 Một số nghiên cứu so sánh điều trị bắc cầu và LHK đơn thuần với

các tiêu chí kết quả quan trọng ........................................................................ 35

Bảng 2.1 Tuần hoàn bàng hệ đánh giá trên CLVT mạch máu nhiều thì ........ 42

Bảng 2.2 Đánh giá kết quả tái thông theo TICI .............................................. 43

Bảng 3.1 Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện ........................................................ 59

Bảng 3.2 NIHSS khi vào viện và phân loại .................................................... 60

Bảng 3.3 Ảnh hưởng của năm nghiên cứu đối với khả năng khoảng thời gian

TSH TM-bắt đầu LHK > 60 phút .................................................................... 61

Bảng 3.4 Một số thành phần công thức máu và đông máu khi vào viện ........ 62

Bảng 3.5 Liên quan giữa dùng kháng vitamin K và kết quả INR ................... 62

Bảng 3.6 Một số thành phần sinh hóa máu khi vào viện ................................ 63

Bảng 3.7 ASPECTS khi vào viện và phân loại ............................................... 63

Bảng 3.8 Tuần hoàn bàng hệ và phân loại ...................................................... 65

Bảng 3.9 Liên quan giữa tuần hoàn bàng hệ và ASPECTS ............................ 65

Bảng 3.10 Đặc điểm siêu âm Doppler tim và động mạch cảnh ...................... 66

Bảng 3.11 Đặc điểm điều trị khi TSH TM và LHK ........................................ 67

Bảng 3.12 Kết quả tái thông mạch theo thang điểm TICI .............................. 68

Bảng 3.13 Thay đổi NIHSS sau 24 giờ ........................................................... 68

Bảng 3.14 Các biến chứng khác liên quan đến TSH TM và LHK ................. 69

Bảng 3.15 Các biến chứng, diễn biến khác trong quá trình nằm viện ............ 70

Bảng 3.16 Đặc điểm lâm sàng của kết quả mRS sau 3 tháng ......................... 71

Bảng 3.17 Đặc điểm cận lâm sàng của kết quả mRS sau 3 tháng .................. 72

Bảng 3.18 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết quả mRS sau 3 tháng ........ 73

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết quả mRS sau 3

tháng ................................................................................................................ 74

Bảng 3.20 Đặc điểm lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng ............ 75

Bảng 3.21 Đặc điểm cận lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng ..... 76

Bảng 3.22 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng

......................................................................................................................... 77

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết cục sống-tử vong

sau 3 tháng ....................................................................................................... 78

Bảng 3.24 Liên quan giữa một số yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong

sau 3 tháng ....................................................................................................... 79

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết quả tái thông vô

nghĩa ................................................................................................................ 80

Bảng 4.1 Dụng cụ LHK và tỉ lệ tái thông tốt của một số nghiên cứu có điều trị

bắc cầu ............................................................................................................. 99

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ XHNS với một số nghiên cứu điều trị bắc cầu ......... 102

Bảng 4.3 So sánh một số tiêu chuẩn, đặc điểm, kết quả điều trị ở một số

nghiên cứu có điều trị bắc cầu ....................................................................... 106

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu ............................... 57

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ nam nữ .................................................................... 57

Biểu đồ 3.3 Một số yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh liên quan ............................ 58

Biểu đồ 3.4 Tiền sử dùng thuốc chống đông/kháng tiểu cầu trước đột quỵ ... 58

Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng khởi phát và vào viện ........................................ 59

Biểu đồ 3.6 Các khoảng thời gian diễn biến và điều trị .................................. 60

Biểu đồ 3.7 Phân loại khoảng thời gian TSH TM-bắt đầu LHK theo năm

nghiên cứu ....................................................................................................... 61

Biểu đồ 3.8 Vị trí tắc mạch ............................................................................. 64

Biểu đồ 3.9 Các đặc điểm tổn thương mạch ................................................... 64

Biểu đồ 3.10 Điện tim có rung nhĩ và bệnh lý rung nhĩ ................................. 66

Biểu đồ 3.11 Các đặc điểm rung nhĩ và bệnh lý van tim liên quan ................ 67

Biểu đồ 3.12 Biến chứng XHNS và phân loại ................................................ 69

Biểu đồ 3.13 Kết quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng theo mRS .................... 70

Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ tái thông vô nghĩa .............................................................. 70

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ

Tên sơ đồ đồ

Trang

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ minh họa các bước tiến hành nghiên cứu ............................. 55

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ các mốc thời gian nghiên cứu ............................................... 56

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não .............................................................. 4

Hình 1.2 Tuần hoàn bàng hệ ở não ................................................................... 5

Hình 1.3 Quá trình tiến triển theo thời gian của NMN ..................................... 6

Hình 1.4 Các dấu hiệu nhồi máu sớm trên CLVT .......................................... 10

Hình 1.5 Dấu hiệu tăng tỉ trọng mạch máu trên CLVT .................................. 10

Hình 1.6 ASPECTS trên CLVT ...................................................................... 10

Hình 1.7 Đánh giá ASPECTS trên CLVT không cản quang .......................... 11

Hình 1.8 ASPECTS trên DWI ........................................................................ 11

Hình 1.9 Các chuỗi xung CHT cơ bản đánh giá NMN cấp tính ..................... 12

Hình 1.10 Các trường hợp bất tương xứng DWI-FLAIR ............................... 12

Hình 1.11 Quy trình chụp CLVT nhiều thì ..................................................... 13

Hình 1.12 Hình ảnh chụp CLVT mạch máu nhiều thì .................................... 13

Hình 1.13 Hình ảnh chụp CHT mạch máu...................................................... 14

Hình 1.14 Hình ảnh chụp DSA ....................................................................... 14

Hình 1.15 Hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu .................................................. 15

Hình 1.16 Hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu ................................................. 15

Hình 1.17 Minh họa các thế hệ dụng cụ LHK ................................................ 22

Hình 2.1 Phân loại hình ảnh XHNS ................................................................ 44

Hình 2.2 Máy CLVT Hitachi Scenaria 128 dãy (Bệnh viện Nhân dân 115) .. 47

Hình 2.3 Máy CHT Hitachi Echelon (Bệnh viện Nhân dân 115) ................... 47

Hình 2.4 Hệ thống DSA Philips Allura Xper FD20 (Bệnh viện Hữu nghị Đa

khoa Nghệ An) ................................................................................................ 48

Hình 4.1 Các dạng cung động mạch chủ ........................................................ 94

Hình 4.2 Biến chứng XHNS ......................................................................... 101

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay đột quỵ não là một vấn đề thời sự với thống kê ước tính năm

2020 trên toàn thế giới cho thấy số lượng hiện mắc, mới mắc và tử vong lần

lượt là 89,13 triệu người, 11,71 triệu người và 7,08 triệu người đối với tất cả

các loại đột quỵ, trong đó nhồi máu não chiếm phần lớn với 68,16 triệu người

hiện mắc, 7,59 triệu người mới mắc và 3,48 triệu người tử vong[1]. Ở Đông

Nam Á, trong đó có Việt Nam, là khu vực có tỉ lệ mới mắc cao thứ ba thế giới

với thống kê ước tính năm 2020 là 190,98/100.000 dân)[1]. Đặc biệt nguyên

nhân tắc động mạch lớn có thể chiếm tới 46% các trường hợp nhồi máu não

cấp tính và có nguy cơ tử vong và tàn phế cao hơn gấp 2 lần so với nhồi máu

não cấp không do tắc động mạch lớn ở kỷ nguyên trước khi có can thiệp nội

mạch[2], [3].

Nhồi máu não xảy ra thường do tình trạng tắc nghẽn đột ngột động mạch

nuôi não, do đó mục tiêu chính trong điều trị nhồi máu não cấp tính là tái thông

mạch nhằm cứu lấy vùng não nguy cơ bị tổn thương không hồi phục, với

phương pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là điều trị tiêu chuẩn. Tuy nhiên,

tiêu sợi huyết tĩnh mạch cũng có những mặt hạn chế: cửa sổ điều trị còn hạn

chế, tỉ lệ tái thông mạch máu não còn thấp, đặc biệt đối với các trường hợp tắc

mạch máu lớn và thường bị tái tắc[4]. Phương pháp can thiệp lấy huyết khối

bằng dụng cụ cơ học được chứng minh là đạt tỉ lệ tái thông mạch máu cao và

mở rộng cửa sổ điều trị, có kết quả tốt hơn ở những trường hợp nhồi máu não

cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước[5] và stent Solitaire là một trong

những dụng cụ tiêu biểu được sử dụng rộng rãi khi lấy huyết khối động mạch

não điều trị nhồi máu não do tắc động mạch lớn.

Tuy nhiên, tiêu sợi huyết tĩnh mạch trước kết hợp can thiệp lấy huyết

khối sau (phương pháp điều trị bắc cầu) ở những bệnh nhân có chỉ định tiêu sợi

huyết tĩnh mạch vẫn là chủ đề đang còn nhiều tranh luận trái chiều[6]. Một số

ý kiến cho rằng, việc điều trị bắc cầu có thể làm tăng tỉ lệ chuyển dạng xuất

huyết, làm chậm trễ việc dùng kháng kết tập tiểu cầu, tăng nguy cơ vỡ và di

chuyển huyết khối đi xa[6]. Ngoài ra, cũng có những bằng chứng cho thấy việc

điều trị bắc cầu giúp bệnh nhân có kết quả hồi phục tốt hơn, tỉ lệ tử vong thấp

hơn, tỉ lệ tái thông tốt cao hơn, đặc biệt là ở những bệnh nhân không có tiền sử

dùng thuốc chống đông trước đó[7], [8].

Như vậy, việc kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch và lấy huyết khối cho

bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch lớn có thể có những lợi ích cũng

như nguy cơ nhất định và nhằm đánh giá thực chất kết quả áp dụng chiến lược

này trong thực hành lâm sàng nên chúng tôi triển khai nghiên cứu với tựa đề

“Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng Solitaire sau dùng tiêu sợi

huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp” với các mục tiêu sau:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chủ yếu ở bệnh nhân nhồi

máu não cấp do tắc động mạch tuần hoàn trước được lấy huyết khối cơ học

sau tiêu sợi huyết tĩnh mạch.

2. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng ở bệnh nhân nhồi máu

não cấp do tắc động mạch tuần hoàn trước được lấy huyết khối cơ học sau

tiêu sợi huyết tĩnh mạch.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu động mạch não

Não được cấp máu bởi hệ thống tuần hoàn trước và hệ thống tuần hoàn

sau nối với nhau bởi đa giác Willis (Hình 1.1) và có các vòng nối thông khác

hay còn gọi là tuần hoàn bàng hệ.

1.1.1 Hệ thống tuần hoàn trước

Động mạch cảnh trong: Xuất phát từ động mạch cảnh chung ở ngang

mức đốt sống cổ 3-4, theo phân loại Bouthillier gồm 7 đoạn: C1: đoạn xoang

cảnh và đoạn cổ lên, C2: đoạn đá, C3: đoạn lỗ rách, C4: đoạn xoang hang, C5:

đoạn mỏm yên, C6: đoạn mắt và C7: đoạn thông, sau đó tận cùng ở chỗ chia

đôi thành các động mạch não trước và não giữa. Các nhánh bên quan trọng bao

gồm động mạch thông sau và động mạch mạch mạch trước.

Động mạch não trước: Đoạn A1 đi từ động mạch cảnh trong vượt qua

giao thoa thị giác và ngay dưới chất thủng trước, tới chỗ nối với động mạch não

trước bên đối diện bởi động mạch thông trước. Đoạn A2 đi tới gối thể trai, chia

ra các nhánh xa tới các vùng của thùy trán và thể trai. Các nhánh xiên xuất phát

từ các đoạn gần của động mạch não trước.

Động mạch não giữa: Đoạn M1 từ chỗ chia đôi của động mạch cảnh

trong đi ra ngoài tới thềm thùy đảo, tận cùng chia ra các nhánh bắt đầu đi lên

trên, có các nhóm động mạch xiên xuất phát từ đầu gần của đoạn M1. Các đoạn

M2 từ gối động mạch não giữa đi lên trên và ra sau, có cấp 6-8 nhánh nằm trên

thùy đảo. Các đoạn M3 đi bên trong rãnh Sylvius và ra ngoài. Các đoạn M4 bắt

đầu từ rãnh Sylvius và tới các vùng vỏ não mà chúng cấp máu.

1.1.2 Hệ thống tuần hoàn sau

Động mạch đốt sống: Có 4 đoạn: V1 (ngoài xương); V2 (đoạn đi lên

trên đầu): qua các lỗ mỏm ngang từ đốt sống cổ C6 tới C2 vòng ra ngoài rồi kết

thúc ở đốt C1, V3 (ngoài tủy sống): từ đốt C1 tới lỗ vào màng cứng, V4 (trong

màng cứng): đi qua lỗ chẩm rồi nhập với động mạch đốt sống đối diện thành

động mạch thân nền. Nhánh bên quan trọng là động mạch tiểu não sau dưới.

Động mạch thân nền: Đi lên trong bể trước cầu não từ rãnh hành cầu

tới chỗ chia đôi ra 2 động mạch não sau ở bể gian cuống. Có các nhánh xiên

cạnh đường giữa cầu não cấp máu cho cầu não. Các nhánh bên lớn là hai động

mạch tiểu não trước dưới và hai động mạch tiểu não trên.

Động mạch não sau: Từ chỗ chia đôi của động mạch thân nền ở bể gian

cuống, gồm 4 đoạn: P1: đoạn trước thông, tới chỗ nối của động mạch thông

sau, P2: đoạn quanh cuống, P3: đoạn củ não sinh tư và P4: đoạn cựa. Các nhánh

Động mạch thông trước

Động mạch não trước phải

Giao thoa thị giác

Thùy trán phải

Động mạch mạch mạc trước trái

Động mạch thông sau trái

Động mạch não giữa phải Thùy thái dương phải

Động mạch thân nền

Động mạch thông sau phải

Động mạch tiểu não trước dưới trái

Động mạch tiểu não sau dưới trái

Động mạch não sau phải Động mạch tiểu não trên phải

Động mạch tủy trước

Các nhánh mạch cầu não Động mạch cảnh trong phải

Động mạch cảnh trong trái

Động mạch đốt sống phải

Động mạch cảnh ngoài phải

Động mạch cảnh ngoài trái

Động mạch cảnh chung trái

Động mạch cảnh chung phải

Động mạch đốt sống trái

Động mạch đốt sống phải

Động mạch dưới đòn trái

Động mạch dưới đòn phải

Động mạch cảnh chung trái

Thân động mạch cảnh tay đầu

xiên đồi thị và thể gối đồi thị tương ứng xuất phát từ các đoạn P1 và P2.

* Nguồn: theo Uflacker A. và Guimaraes M. (2021)[9]

Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não

1.1.3 Tuần hoàn bàng hệ

Tưới máu não được bảo đảm an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ theo ba

đường khác nhau (Hình 1.2), nhờ các con đường nối thông này, khi một động

mạch não nào đó bị tắc nghẽn, các động mạch khác có thể dẫn máu tới bổ sung:

− Giữa các động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống – thân nền

qua đa giác Willis (vòng thông nối hai bên tuần hoàn trước với nhau và

với hệ tuần hoàn sau của não, gồm các động mạch cảnh trong, đoạn A1

của các động mạch não trước, động mạch thông trước, hai động mạch

thông sau, đoạn P1 các động mạch não sau và đỉnh động mạch thân nền).

− Ở bề mặt của vỏ não (màng não mềm) giữa các động mạch tận thuộc hệ

động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống – thân nền.

− Giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài thông qua động

mạch võng mạc trung tâm, động mạch xương đá, động mạch xoang hang.

I II III

d

b

f

c

a

d

f

d

e

a

b c

e

(I) Ngoài sọ: các đường nối từ (a) động mạch mặt, (b) động mạch hàm, (c) động mạch màng

não giữa tới động mạch mắt; (d) các đường nối động mạch màng cứng từ động mạch màng

não giữa; các đường nối từ động mạch chẩm qua (e) lỗ xương chũm và (f) lỗ xương đỉnh.

(II) & (III) Trong sọ: (a) động mạch thông sau, các đường nối màng não mềm của (b) động

mạch não trước và động mạch não giữa, (c) động mạch não sau và động mạch não giữa, (d)

động mạch não sau và động mạch tiểu não trên; (e) các đường nối giữa các động mạch tiểu

não; (f) động mạch thông trước.

* Nguồn: theo Patel S.D. và Liebeskind, D. (2023)[10]

Hình 1.2 Tuần hoàn bàng hệ ở não

1.2 Nhồi máu não do tắc động mạch lớn

1.2.1 Sinh lý bệnh nhồi máu não do tắc động mạch lớn

NMN do tắc động mạch lớn có thể xảy ra qua 4 cơ chế[11]: (1) tắc tại chỗ

do xơ vữa của một động mạch trong sọ (thrombosis), (2) tắc do huyết khối di

chuyển từ mảng xơ vữa của động mạch ngoài sọ (atherosclerotic embolism),

(3) tắc do huyết khối do bệnh lý tim mạch như rung nhĩ (cardioembolic events)

Lưu lượng dòng máu não

Phân bố vùng thiếu máu cục bộ

Vùng tranh tối tranh sáng

Lõi nhồi máu

và (4) do các căn nguyên ẩn gây tắc động mạch lớn.

20mL/100cc não/phút • Giảm hoạt động bơm ion • Tăng tốc độ phân tách Oxy 15 mL/100cc não/phút • Khử cực tạm thời • Tăng thủy phân glycogen • Toan hóa môi trường tế bào • Bắt đầu chết theo chương trình • Phân tách Oxy tối đa 10 mL/100cc não/phút • Mất khả năng bơm ion • Khử cực kéo dài • Tăng giải phóng Glutamate • Hấp thu Oxy phụ thuộc dòng chảy

Thời gian thiếu máu cục bộ

Tắc động mạch não

Thời gian tiếp diễn

Nhồi máu nhu mô

* Nguồn: theo Gomez C.R. và CS (2022)[12]

Hình 1.3 Quá trình tiến triển theo thời gian của NMN

Sự tắc cấp tính của một động mạch dẫn tới giảm dòng máu nuôi tới vùng

não tương ứng, còn hiện tượng bù đắp dòng máu nuôi cho tình trạng đó là nhờ

tuần hoàn bàng hệ - vốn phụ thuộc vào các đặc điểm giải phẫu mạch máu, vị trí

tắc và huyết áp hệ thống. Có các ngưỡng lưu lượng dòng máu não khác nhau,

tương ứng với thay đổi chức năng/biến đối của các tế bào thần kinh, mức lưu

lượng càng thấp thì rối loạn và hậu quả càng nặng nề (Hình 1.3).

Nếu lưu lượng tưới máu được phục hồi đến vùng thiếu máu cục bộ trước

khi NMN đáng kể xảy ra thì triệu chứng chỉ thoáng qua và được gọi là cơn thiếu

máu não cục bộ thoáng qua. Ngược lại, khu vực não phía gần mạch tắc là vùng

trực tiếp chịu ảnh hưởng, các tế bào trong vùng lõi trung tâm sẽ bị tổn hại không

thể phục hồi và chết do hoại tử. Một số tế bào ở vùng não phía xa thuộc phân

bố của mạch máu bị tắc vẫn nhận được một lượng nhỏ oxy và glucose nhờ tuần

hoàn bàng hệ và có thể phục hồi nếu dòng máu được tái lập kịp thời.

1.2.2 Một số đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não do tắc động mạch lớn

NMN do tắc động mạch lớn được xác định khi tắc động mạch cảnh trong,

đoạn M1/M2 động mạch não giữa, đoạn A1 động mạch não trước, đoạn trong

sọ của động mạch đốt sống, đoạn P1 động mạch não sau và động mạch thân

nền[11]. Ngoài các đặc điểm về dấu hiệu sinh tồn thì triệu chứng thần kinh của

NMN thường theo phân bố cấp máu của động mạch bị tắc (Bảng 1.1).

Bảng 1.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp khi NMN do tắc động

mạch lớn theo vị trí tắc

Vị trí tắc

Triệu chứng lâm sàng thường gặp

Động mạch cảnh trong/

Tê/liệt nửa người và mặt đối bên; Bán manh đồng danh

Đoạn gần động mạch

đối bên; Quay mắt quay đầu về cùng bên; Thất ngôn (bán

não giữa

cầu ưu thế); Lãng quên nửa người (bán cầu không ưu thế)

Động mạch đốt sống/ Động mạch thân nền

Tê hoặc liệt nửa người; Chóng mặt; Buồn nôn; Rối loạn dáng đi và thăng bằng; Giảm tri giác

Động mạch não sau

Bán manh đồng danh một nửa hoặc phần tư thị trường đối bên của 2 mắt

* Nguồn: theo Rennert R.C. và CS (2019)[11]

Các dấu hiệu sinh tồn thông thường bao gồm mạch, huyết áp, tri giác và

thân nhiệt; trong đó huyết áp là thông số quan trọng, liên quan trực tiếp tới chỉ

định cũng như trong quá trình theo dõi khi BN được TSH TM và LHK; còn tri

giác thì thường được đánh giá theo thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow

coma scale), tuy nhiên điểm Glasgow thường không quá đặc hiệu đối với NMN.

Triệu chứng thần kinh thường gặp nhất là liệt nửa người, với tỉ lệ rất cao

kể cả khi khởi phát và khi vào viện, như kết quả tương ứng là 98,1% và 97,1%

trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương trên 103 BN NMN do tắc mạch lớn

tuần hoàn trước[13] và 96,5% là tỉ lệ liệt nửa người khi vào viện do NMN tắc

mạch lớn tuần hoàn trước hoặc tuần hoàn sau trong nghiên cứu của Nguyễn

Quang Ân và CS[14]. Tỉ lệ có triệu chứng liệt nửa người khi vào viện cũng rất

cao ngay cả ở những nghiên cứu NMN nói chung (gồm cả tắc mạch lớn và tắc

mạch nhỏ) như theo Đỗ Văn Việt và CS là 91,9% trong số 946 BN[15], trong

nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Huyền và Nguyễn Văn Chương là 98% [16].

Có thể đi kèm với liệt nửa người là rối loạn cảm giác nửa người nhưng thường

gặp ít hơn so với liệt nửa người, thậm chỉ chỉ gặp ở 2,9% khi khởi phát theo

Nguyễn Văn Phương[13] nhưng khi vào viện có thể gặp tới 36% theo Nguyễn

Thị Thu Huyền và Nguyễn Văn Chương[16].

Liệt dây VII cũng rất thường gặp khi vào viện với tỉ lệ 87,9-97%[13], [14],

[15], [16] nhưng có thể thấp hơn khi khởi phát với tỉ lệ 25,2% theo Nguyễn

Văn Phương[13]. Một triệu chứng thường gặp khác là rối loạn ngôn ngữ, nhưng

kết quả có biến thiên rộng hơn trong khoảng 54,8-94,9%[13], [14], [16]. Ngoài

ra, triệu chứng quay mắt quay đầu có thể không thường gặp khi vào viện như

theo kết quả 9,6% của Nguyễn Quang Ân và CS[14] và 22,3% của Nguyễn Văn

Phương[13]. Các triệu chứng khác có thể gặp là động kinh/cơn co giật hoặc

kém đặc hiệu hơn là đau đầu, buồn nôn, chóng mặt…

Các triệu chứng thần kinh thường được lượng giá chung trong thang

càng cao thì mức độ đột quỵ càng nặng. Tuy nhiên, để phân biệt NMN cấp tính do

điểm NIHSS của Viện y tế Quốc gia Hoa Kỳ với giá trị trong khoảng 0-42, NIHSS

tắc mạch lớn hay không là rất khó nếu chỉ dựa vào lâm sàng do sự phong phú

về đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và vùng não thiếu máu gây triệu chứng khác

nhau ở từng BN cho dù tắc mạch ở cùng vị trí; ngoài ra, tắc động mạch lớn cấp

tính cũng có thể chỉ biểu hiện triệu chứng lâm sàng tối thiểu[17]. Vị trí và số

lượng mạch tắc khi NMN cấp ảnh hưởng tới mức độ nặng của đột quỵ và kết

cục lâm sàng, đặc biệt là tắc các động mạch cảnh trong, thân nền thường có

NIHSS cao hơn và kết quả xấu hơn, cũng như NIHSS trung bình tăng tuyến

tính với số mạch bị tắc[3].

1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do tắc động mạch lớn

Tăng huyết áp thường là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất ở BN NMN, thường

chiếm hơn ½ số BN nghiên cứu như kết quả dao động trong khoảng 57,7-

72,93%[13], [15], [16]. Các yếu tố nguy cơ của NMN do tắc động mạch lớn

cũng giống như NMN do các nguyên nhân khác với các tỉ lệ tương đương, bao

gồm: tuổi, giới, tiền sử bản thân/gia đình bị đột quỵ, tăng huyết áp, suy tim, đái

tháo đường, tăng lipid máu, hút thuốc lá… ngoại trừ rung nhĩ có tỉ lệ cao hơn

rõ rệt ở các BN NMN do tắc động mạch lớn[18].

1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng nhồi máu não do tắc động mạch lớn

1.2.4.1 Hình ảnh học nhồi máu não

Hình ảnh não và mạch máu đóng một vai trò thiết yếu trong đột quỵ cấp

tính nhờ giúp phân biệt NMN với XHNS, loại trừ các bệnh lý giống đột quỵ,

đánh giá tình trạng của các động mạch lớn vùng cổ và trong sọ, xác định các

thể tích lõi nhồi máu và mô não có khả năng cứu được và là bằng chứng để

quyết định điều trị tái tưới máu[19], [20]. Các công cụ chính bao gồm CLVT

không cản quang, CHT, CLVT mạch máu, CHT mạch máu, DSA và các kỹ

thuật chẩn đoán hình ảnh tưới máu.

❖ Cắt lớp vi tính

CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ưu tiên lựa chọn do có

các ưu điểm là phổ biến, dễ tiếp cận, thời gian chụp nhanh và dễ dàng phát hiện

XHNS.

• Các dấu hiệu phát hiện sớm NMN

Bao gồm các dấu hiệu: mất ranh giới

chất trắng-chất xám ở các hạch nền, xóa

các rãnh vỏ não, giảm đậm độ nhu mô khu

trú và dấu hiệu ruy băng thùy đảo (Hình

Hình 1.4 Các dấu hiệu nhồi 1.4). Những dấu hiệu này thường khó nhận

thấy và phải đánh giá cẩn thận.

(2017)[21]

máu sớm trên CLVT * Nguồn: theo Prakkamakul S. và CS Huyết khối bên trong mạch não

có thể được thể hiện là hình ảnh tăng tỉ

trọng của mạch máu đó trên phim CLVT

không cản quang, được gọi là dấu hiệu

tăng tỉ trọng mạch máu (Hình 1.5). Dấu

Hình 1.5 Dấu hiệu tăng tỉ trọng hiệu này gặp ở 30-40% BN bị nhồi máu

(A) đoạn M1 phải, (B) động mạch thân nền

mạch máu trên CLVT vùng cấp máu của động mạch não giữa và

* Nguồn: theo Osborn A.G. và CS

có thể được thấy ở các đoạn gần của động

(2018)[22]

mạch não giữa (đoạn M1) cũng như ở các

nhánh xa hơn (đoạn M2)[23], [24].

• Áp dụng thang điểm ASPECTS để đánh giá NMN

ASPECTS là thang điểm định

lượng đánh giá tổn thương NMN sớm trên

CLVT sọ não không cản quang, là một

phương pháp đơn giản và đáng tin cậy để

đánh giá NMN trong giai đoạn tối cấp[26].

* Nguồn: theo Lee Y. và CS (2012)[25]

Hình 1.6 ASPECTS trên CLVT ASPECTS được tính từ hai hình ảnh CLVT

cắt ngang trục tiêu chuẩn: một hình ảnh

cắt ngang mức của đồi thị-hạch nền và một hình ảnh cắt ngay trên hạch nền về

phía đỉnh đầu [26], [27] (Hình 1.6), chia khu vực cấp máu bởi động mạch não

giữa thành 10 vùng: Bảy vùng vỏ và dưới vỏ ngang mức các hạch nền: Ba vùng

dưới vỏ: nhân đuôi (C), nhân thấu kính (L), bao trong (IC); Bốn vùng vỏ não:

động mạch não giữa trước (M1), bên (M2), sau (M3) và thùy đảo (I); Ba vùng

vỏ não ở hình ảnh cắt ngay trên hạch nền về phía đỉnh đầu: các vùng vỏ não

động mạch não giữa trước (M4), bên (M5) và sau (M6).

Khi tính ASPECTS, một điểm sẽ

bị trừ cho mỗi một khu vực có dấu hiệu

NMN sớm trong 10 khu vực được xác

định (Hình 1.7), theo các khuyến cáo

hiện tại thì một trong các tiêu chuẩn xét Hình 1.7 Đánh giá ASPECTS trên

LHK là ASPECTS ≥ 6[28], [29]. Ngay CLVT không cản quang

BN Nguyễn Thị Kim C. nhập viện ngày

cả trong cửa sổ muộn 6-24 giờ của NMN

18/02/2018, mã BN 18615682: tổn thương

sớm ở nhân thấu kính và nhân đuôi bên

do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước

phải - ASPECTS 8 điểm

được LHK dựa trên ASPECTS trên

CLVT không khác biệt về kết quả lâm

sàng so với CLVT tưới máu và CHT[30]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn

Phương trên 103 BN NMN do tắc mạch lớn tuần hoàn trước thì ASPECTS

trung bình trước can thiệp là 7,88[13], còn trong nghiên cứu trên 107 BN NMN

do tắc mạch lớn tuần hoàn trước được điều trị bắc cầu của Mai Duy Tôn và CS

thì ASPECTS của cả hai nhóm liều chuẩn/liều thấp đều có trung vị là 8[31].

❖ Cộng hưởng từ

Phương pháp chụp CHT với xung

DWI có giá trị vượt trội so với CLVT

trong việc phát hiện sớm NMN cấp tính

và loại trừ một số bệnh lý có biểu hiện

* Nguồn: theo Lassalle L. và CS

Hình 1.8 ASPECTS trên DWI giống đột quỵ. Có thể đánh giá các tổn

(2016)[32]

thương nhồi máu sớm theo ASPECTS

dựa trên xung DWI của CHT tương tự

như CLVT (Hình 1.8) [28] và phối hợp với các xung khác (Hình 1.9).

CHT cũng đáng tin cậy trong việc phát hiện xuất huyết cấp tính hoặc

huyết khối trong lòng mạch với các chuỗi xung có độ nhạy cao với máu đông

như T2* hay SWI (Hình 1.9). Ngoài ra, đánh giá bất tương xứng DWI-FLAIR

cho bằng chứng NMN cấp trên DWI và không có bất thường tương ứng trên

FLAIR[33] (Hình 1.10). Có bất tương xứng DWI-FLAIR cho thấy tình trạng

NMN là cấp tính (trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát) và được áp dụng trong

các nghiên cứu để điều trị TSH TM khi không rõ thời điểm khởi phát[34].

Hình 1.9 Các chuỗi xung CHT cơ bản đánh giá NMN cấp tính

* Nguồn: theo Osborn A.G. và CS (2018)[22]

Một trường hợp tắc đoạn M1 trái: (A) FLAIR, (B) DWI, (C) T2*

Có bất tương xứng Không bất tương xứng

* Nguồn: theo Thomalla G. và CS (2014)[33]

Hình 1.10 Các trường hợp bất tương xứng DWI-FLAIR

❖ Chẩn đoán hình ảnh mạch máu thần kinh

Chẩn đoán hình ảnh mạch máu thần kinh là cần thiết để xác nhận có hay

không tắc động mạch lớn, giúp đánh giá các mạch lớn ngoài sọ và trong sọ, bao

gồm các phương pháp chụp CLVT mạch máu, CHT mạch máu và DSA.

• Chụp CLVT mạch máu

CLVT mạch máu ngoài cung cấp các thông tin quan trọng như vị trí tắc

mạch, đặc điểm mạch máu từ cung động mạch chủ lên các động mạch trong và

ngoài sọ thì còn có thể đánh giá tuần hoàn bàng

hệ của não khi chụp CLVT nhiều thì nhờ thu thập

thông tin lưu lượng máu trong ba giai đoạn sau

khi tiêm thuốc cản quang: Giai đoạn đầu tiên

giống chụp CLVT mạch máu thông thường với

hình ảnh thu được từ quai động mạch chủ đến

đỉnh đầu trong thì động mạch; thì hai và thì ba bao

Hình 1.11 Quy trình chụp gồm thu nhận hình ảnh từ nền sọ đến đỉnh đầu ở

Các mũi tên để chỉ hướng chuyển

CLVT nhiều thì các thì TM giữa và TM muộn (Hình 1.11 và

động của máy CLVT giữa các thì

1.12)[35]. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ có thể

* Nguồn: theo Menon B.K. và CS

được phân loại theo các mức tốt/trung

(2015) [35]

bình/kém hoặc đơn giản hơn là tốt/kém[35], [36].

BN Bạch Thị V. nhập viện ngày 31/12/2016, mã BN 16616500: Tắc đoạn M1 động mạch

não giữa trái, có tuần hoàn bàng hệ kém (collateral score = 3)

Hình 1.12 Hình ảnh chụp CLVT mạch máu nhiều thì

• Chụp CHT mạch máu

Chụp CHT mạch máu (Hình 1.13) để phát hiện hẹp hoặc tắc mạch ở các

trường hợp NMN cấp tính với kỹ thuật thường dùng là time-of-flight. Một trong

những hạn chế là các trường hợp hẹp động mạch có thể bị đánh giá quá mức

khi chụp CHT mạch máu thường, để khắc phục thì có thể áp dụng kỹ thuật chụp

CHT mạch máu có thuốc đối quang từ để cải thiện chất lượng hình ảnh của các

động mạch lớn nội sọ[37] hoặc chụp CLVT mạch máu đa dãy.

BN Trần Thị Bích L., nhập viện ngày 12/03/2017, mã BN 17622209: Tắc đoạn M1 động

mạch não giữa trái

Hình 1.13 Hình ảnh chụp CHT mạch máu

• Chụp DSA

DSA là phương pháp đánh giá

mạch máu xâm lấn bằng cách bơm thuốc

cản quang có chọn lọc vào động mạch

cần chụp thông qua ống thông. Đây là

tiêu chuẩn vàng để đánh giá các mạch Hình 1.14 Hình ảnh chụp DSA

BN Châu Ngọc M.., nhập viện ngày

não trong việc xác định vị trí và mức độ

24/08/2017, mã BN 17696399: Tắc đoạn

M1 động mạch não giữa phải và sau khi

hẹp mạch, cũng như trong việc chẩn

được tái thông mạch hoàn toàn

đoán, đánh giá các bệnh lý mạch máu

hoặc dị dạng mạch máu[38] cũng như

đánh giá tuần hoàn bàng hệ và tình trạng tưới máu của não và áp dụng can thiệp

tái thông mạch cấp cứu (Hình 1.14).

• Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nâng cao

Đánh giá tổn thương não do NMN và tình trạng tưới máu não bằng

CLVT đa mô thức (CLVT mạch não và CLVT tưới máu) (Hình 1.15) hoặc

CHT đa mô thức (CHT mạch máu, DWI và CHT tưới máu) (Hình 1.16) nên

được dùng ở các trường hợp cần quyết định điều trị, như can thiệp nội mạch

trong cửa sổ thời gian muộn[39]. Các kỹ thuật này đánh giá sự thay đổi theo

thời gian của nồng độ thuốc tương phản trong nhu mô não. Để xác định thể tích

lõi nhồi máu thường lấy mốc < 30% lưu lượng tưới máu não bình thường/bên

đối diện trên CLVT tưới máu hoặc tổn thương thấy trên DWI có hệ số khuếch

tán biểu kiến (ADC) < 620x10-3 mm/giây khi đánh giá trên CHT[39].

Một trường hợp tắc động mạch não giữa phải có vùng tranh tối tranh sáng lớn: tăng thời

gian nồng độ thuốc đạt đỉnh (ảnh C), giảm không đáng kể thể tích tưới máu não (ảnh B)

* Nguồn: theo Munich S.A. và CS (2016)[40]

Hình 1.15 Hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu

Của cùng trường hợp NMN cấp tính do tắc đoạn M1 trái ở Hình 1.9. (D) giảm rõ rệt lưu

lượng dòng máu não ở lõi nhồi máu, (E) thể tích tưới máu não cũng giảm rõ rệt ở lõi nhồi

máu, nhưng còn tốt ở vùng não liền kề, (F) thời gian thuốc lưu chuyển trung bình dài ở

vùng tranh tối tranh sáng lớn xen kẽ một số vùng lõi nhồi máu, BN sau đó vẫn được LHK.

* Nguồn: theo Osborn A.G. và CS (2018)[22]

Hình 1.16 Hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu

Để xác định thể tích vùng não còn cứu được, nghiên cứu DEFUSE 3 ước

lượng bằng thời gian đạt nồng độ tối đa (Tmax) với ngưỡng Tmax > 6 giây đối với

cả CLVT tưới máu và CHT tưới máu[41]. Khi lấy thể tích có Tmax > 6 giây cho

thể tích lõi nhồi máu ta được thể tích nhu mô não bất tương xứng, lấy thể tích

có Tmax > 6 giây chia cho thể tích lõi nhồi máu thì được tỉ lệ bất tương xứng[39].

Ngoài ra các phương pháp đánh giá tưới máu còn có cung cấp thêm các thông

tin như thời gian nồng độ thuốc đạt đỉnh (TTP), thời gian thuốc lưu chuyển

trung bình (MTT), bản đồ thể tích tưới máu não (CBV) và bản đồ lưu lượng

dòng máu não (CBF).

1.2.4.2 Một số cận lâm sàng khác

❖ Xét nghiệm máu

Xét nghiệm công thức máu nhằm phát hiện các nguyên nhân gây đột quỵ

như đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, bệnh bạch cầu; cũng như phát hiện các bệnh lý

kèm theo như thiếu máu hoặc tình trạng bệnh lý có thể ảnh hưởng tới điều trị

tái tưới máu là giảm tiểu cầu: TSH TM được khuyến cáo không nên dùng khi

số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3[28]. Trong nghiên cứu của Trần Nguyên

Hồng và CS về các rối loạn của một số chỉ tiêu huyết học và sinh hóa trên 100

BN NMN thì có 4% giảm hồng cầu, 33% giảm huyết sắc tố, 7% giảm tiểu cầu

và 19% tăng bạch cầu[42].

Các xét nghiệm sinh hóa cơ bản giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh

lý giống đột quỵ như hạ glucose máu, hạ natri máu hoặc phát hiện các bệnh lý

kèm theo/các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, tăng lipid máu, suy thận...

Trong đó glucose máu cần được thực hiện trước và có kết quả > 50 mg/dL (2,8

mmol/L) thì mới nên dùng TSH TM [28]. Cũng theo Trần Nguyên Hồng và CS

thì 29% BN NMN có tăng glucose máu, 84% có rối loạn lipid máu, 3% tăng

creatinin[42], 39% giảm natri máu và 53% có giảm kali máu[42].

Các xét nghiệm đông máu nhằm phát hiện các rối loạn đông máu và có

ích khi BN được xét TSH TM hoặc dùng thuốc chống đông: TSH TM cũng

được khuyến cáo không nên sử dụng nếu INR > 1,7, aPTT > 40 giây, hoặc PT

> 15 giây[28]. Tuy nhiên BN không sử dụng thuốc kháng đông và không có

dấu hiệu nào nghi ngờ có rối loạn đông máu thì TSH TM không nên bị trì hoãn

cho đến khi có kết quả xét nghiệm.

❖ Điện tim đồ

Điện tim đồ có nhiều ưu điểm như xác định nguyên nhân gây NMN (rung

nhĩ), dễ thực hiện và chi phí thấp, nhưng nhược điểm là thời gian đánh giá ngắn

nên có thể không phát hiện được rung nhĩ khi thực hiện, đòi hỏi phải thực hiện

nhiều lần hoặc kéo dài thời gian theo dõi điện tim (Holter điện tim đồ).

❖ Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler tim giúp xác định các bệnh lý tim/van tim quan trọng

liên quan đến NMN như hẹp van hai lá, suy tim và van tim cơ học. Siêu âm

Doppler động mạch cảnh là một công cụ hữu ích khi đánh giá ở BN NMN,

không chỉ giúp xác định nguyên nhân của NMN mà còn giúp phân loại trong

việc điều trị khi có hẹp động mạch cảnh là chỉ điều trị nội khoa hay cần phải

can thiệp (đặt stent hoặc mổ bóc nội mạc động mạch cảnh).

1.3 Điều trị tái tưới máu trong nhồi máu não cấp tính

Mục đích điều trị trong giai đoạn cấp tính là tái tưới máu nhằm khôi phục

lưu lượng máu đến các vùng não còn khả năng phục hồi càng sớm càng tốt.

1.3.1 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch

1.3.1.1 Tiêu chuẩn chỉ định

Các thuốc TSH TM được sử dụng trong điều trị bao gồm các thuốc thế

hệ thứ nhất (streptokinase, urokinase), thế hệ thứ hai (alteplase, pro-urokinase),

thế hệ thứ ba (reteplase, tenecteplase), thế hệ thứ tư (desmoteplase). Hiện tại

chỉ duy nhất alteplase (tPA) được chấp thuận sử dụng trong điều trị NMN cấp

tính trong 3 giờ đầu (mức khuyến cáo I, bằng chứng A) và trong khoảng thời

gian 3-4,5 giờ (mức khuyến cáo I, bằng chứng B-R)[28]. Năm 1995, nghiên

cứu NINDS được công bố cho thấy dùng tPA đường TM trong vòng 3 giờ có

thể giúp cải thiện phục hồi các chức năng thần kinh sau ba tháng ở các BN

NMN cấp. Tỉ lệ XHNS tăng ở các BN dùng tPA (6,4% so với 0,6%), thì tỉ lệ

tử vong sau ba tháng và một năm như nhau giữa hai nhóm[43]. Cửa sổ điều trị

TSH TM được mở rộng lên đến 4,5 giờ sau khi nghiên cứu ECASS III công bố

kết quả cho thấy trong cửa sổ thời gian 3-4,5 giờ, tỉ lệ đạt điểm mRS 0-1 ở

nhóm điều trị tPA (52,4%) cao hơn so với nhóm giả dược (45,2%)(p = 0,04); tỉ

lệ XHNS có triệu chứng cao hơn (2,4% so với 0,2%, p = 0,008) nhưng không

có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tử vong[44].

Nghiên cứu phân tích tổng hợp từ 3 nghiên cứu EXTEND, ECASS4-

EXTEND và EPITHET về chỉ định TSH TM ở cửa sổ > 4,5 giờ cho thấy NMN

trong vòng 4,5-9 giờ kể từ khởi phát hoặc đột quỵ thức giấc có bất tương xứng

lõi nhồi máu/tưới máu đánh giá trên CHT tưới máu/CLVT tưới máu thì TSH

TM có kết quả hồi phục tốt cao hơn so với giả dược sau ba tháng (36% so với

29%, OR 1,86, 95%CI 1,15-2,99, p = 0,011), tỉ lệ tử vong không khác biệt, mặc

dù tỉ lệ XHNS có triệu chứng cao hơn ở nhóm TSH TM (5% so với < 1%, OR

9,7, 95%CI 1,23-76,55, p = 0,031)[45]. Do đó, Tổ chức Đột quỵ châu Âu

khuyến cáo dùng TSH TM đối với NMN trong cửa sổ 4,5-9 giờ và có bằng

chứng bất tương xứng lõi nhồi máu/tưới máu trên CLVT tưới máu/CHT tưới

máu và không có chỉ định LHK[46].

Ngoài tiêu chuẩn về thời gian, các tiêu chuẩn quan trọng khác để xét

dùng TSH TM cho BN NMN cấp là ≥18 tuổi, không có các yếu tố sau: tiền sử

NMN hoặc chấn thương nặng ở đầu trong vòng 3 tháng, xuất huyết não, u trong

trục nội sọ, xuất huyết tiêu hóa trong vòng 21 ngày, phẫu thuật nội sọ hoặc nội

tủy trong vòng 3 tháng, nghĩ tới xuất huyết dưới nhện, huyết áp tâm thu ≥185

mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg, số lượng tiểu cầu <

100.000/mm3, dùng chống đông với INR > 1,7, dùng heparin trọng lượng phân

tử thấp liều điều trị trong vòng 24 giờ, tổn thương rộng > 1/3 chi phối của động

mạch não giữa[28].

1.3.1.2 Các liều tPA

Liều chuẩn của tPA đường TM được sử dụng là 0,9 mg/kg[28], ngoài ra

còn có liều 0,6 mg/kg (liều thấp)[47], trong nghiên cứu ENCHANTED với hơn

3300 BN bị NMN trong vòng 4,5 giờ, so sánh liều chuẩn (0,9 mg/kg) và liều

thấp (0,6 mg/kg) cho thấy liều thấp không đạt được các tiêu chuẩn để được coi

là không kém hơn khi so sánh tỉ lệ tử vong và tàn tật sau 90 ngày, tuy nhiên

liều thấp có tỉ lệ XHNS có triệu chứng giảm đáng kể so với liều chuẩn[48].

Cũng đã có những nghiên cứu về các liều thấp khác của tPA với giá trị biến

thiên trong khoảng 0,6-0,9 mg/kg với kết quả cho thấy với các liều thấp khác

(0,7-0,8 mg/kg) có thể có kết quả hồi phục chức năng tốt hơn các liều thấp hơn

và cao hơn[49], hoặc mức độ hồi phục giai đoạn sớm không khác nhau giữa

các liều[50]; liều tPA càng cao thì tỉ lệ chuyển dạng xuất huyết càng tăng nhưng

tỉ lệ XHNS có triệu chứng không tăng[50] hoặc thậm chí là tỉ lệ XHNS có triệu

chứng thấp hơn[51].

1.3.1.3 Biến chứng

XHNS thường xảy ra trong vòng 24-36 giờ đầu tiên kể từ khi điều trị,

được phân loại theo lâm sàng là có triệu chứng hoặc không triệu chứng. Trong

các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của tPA TM, tỉ lệ XHNS có triệu chứng

là 5-7%[43], [52] khi sử dụng định nghĩa XHNS có triệu chứng của Viện

Nghiên cứu quốc gia về các rối loạn thần kinh và đột quỵ Hoa Kỳ.

Xuất huyết hệ thống mức độ nhẹ thường xảy ra dưới dạng rỉ rả từ các vị

trí đặt catheter TM, các vết bầm (đặc biệt khi dùng băng đo huyết áp tự động)

và xuất huyết lợi[53]. Những biến chứng này thường không gây nguy hiểm và

không cần phải dừng dùng tPA. Những biến chứng xuất huyết hệ thống nặng

hơn bao gồm xuất huyết đường tiêu hóa, tiết niệu-sinh dục, màng ngoài tim...

Phù mạch miệng lưỡi xảy ra 1-8% các trường hợp được điều trị TSH

TM[53], tình trạng thường nhẹ và thoáng qua, ở đối bên so với tổn thương não;

nếu phù mạch mức độ nặng cần nhanh chóng đảm bảo đường thở thông thoáng.

1.3.2 Can thiệp lấy huyết khối

Can thiệp LHK sử dụng các dụng cụ đi đường động mạch (thường từ

động mạch đùi) lên vị trí động mạch não bị tắc để tái thông mạch. Hai vấn đề

hạn chế việc sử dụng rộng rãi của LHK là: tỉ lệ BN NMN cấp có đủ tiêu chuẩn

để LHK trong cửa sổ 0-6 giờ chỉ là 10% [54] và trong cửa số 6-24 giờ chỉ

khoảng 9%[55]; không có nhiều trung tâm có đủ nguồn lực và chuyên môn để

thực hiện kỹ thuật này[56].

Những BN đủ điều kiện LHK vẫn có thể được TSH TM nếu họ đến bệnh

viện không có khả năng LHK và những BN đó vẫn có thể được tiếp tục chuyển

tới đến một trung tâm đột quỵ toàn diện có khả năng LHK (chiến lược “drip-

and-ship”). Nếu NMN cấp tính nghi do tắc mạch lớn có thể đưa thẳng tới trung

tâm đột quỵ toàn diện để LHK (chiến lược “mothership”). Một chiến lược khác

với các tên gọi khác nhau là “drip-and-drive”[57] hoặc “drive the doctor”[58]

hoặc “extent hospital”[59]: đưa bác sĩ can thiệp tới cơ sở tiếp nhận ban đầu để

thực hiện LHK thay vì vận chuyển BN.

1.3.2.1 Tiêu chuẩn chỉ định

Đối với NMN cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước có thể chọc

động mạch đùi trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát thì cần đáp ứng các tiêu

chuẩn sau (mức bằng chứng I B-R)[28]: Điểm mRS trước đột quỵ ≤ 1; NIHSS

≥ 6 điểm; Tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ, đoạn M1 của động mạch

não giữa đánh giá bằng CLVT mạch máu, CHT mạch máu hoặc DSA;

ASPECTS ≥ 6 đánh giá trên CLVT không cản quang hoặc DWI; Tuổi ≥ 18.

Các trường hợp tắc đoạn M2, M3 được khuyến cáo có thể LHK, nhưng với mức

bằng chứng thấp hơn là IIb B-R[28].

Đối với các trường hợp NMN cấp tính do tắc động mạch lớn tuần hoàn

trước quá 6 giờ thì các tiêu chuẩn chỉ định LHK dựa vào các nghiên cứu DAWN

(cửa sổ 6-24 giờ) và DEFUSE 3 (cửa sổ 6-16 giờ), chủ yếu bổ sung thêm các

tiêu chí về hình ảnh học đánh giá bằng phần mềm tự động[41], [60] (Bảng 1.2).

Bảng 1.2 Các tiêu chuẩn lựa chọn LHK theo đặc điểm hình ảnh học ở BN

Nghiên cứu

NMN sau 6 giờ

DEFUSE 3

DAWN

Đặc điểm

≤ 20 mL nếu > 80 tuổi

≤ 30 mL nếu < 80 tuổi và

Thể tích lõi nhồi máu

≤ 70 mL

NIHSS 10-20

≤ 50 mL nếu < 80 tuổi và

NIHSS > 20

≥ 15 mL và tỉ lệ bất tương

(không yêu cầu)

Thể tích bất tương xứng

xứng ≥ 1,8

Đoạn M1 động mạch não

giữa hoặc động mạch cảnh

Vị trí tắc mạch

trong (đoạn cổ/trong sọ)

trong (đoạn cổ/trong sọ nếu

tiên lượng không đặt stent)

* Nguồn: theo Albers G.W. (2018)[39]

Đối với NMN do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước quá 6 giờ được điều

trị tại các trung tâm đột quỵ không có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tự

động để đánh giá theo các tiêu chí của nghiên cứu DAWN và DEFUSE 3 thì

có thể cân nhắc LHK (trong khoảng thời gian 6-24 giờ) nếu có bất tương xứng

giữa lâm sàng và ASPECTS khi NIHSS ≥ 10 và ASPECTS ≥ 6[61].

Đối với NMN cấp tính do tắc động mạch lớn tuần hoàn sau thì mặc dù

cho tới nay đã có nhiều nghiên cứu về LHK nhưng mới chỉ có các khuyến cáo

ở mức bằng chứng thấp (IIb C-LD) đối với các trường hợp NMN do tắc động

mạch đốt sống, động mạch thân nền và động mạch não sau là có thể bắt đầu

chọc động mạch đùi trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng[28].

1.3.2.2 Lựa chọn dụng cụ

Các dụng cụ LHK thế hệ thứ nhất như các loại dụng cụ Merci (X5/X6 và

L5) (Hình 1.17) hiện không còn được sử dụng do kết quả tái thông và tỉ lệ hồi

phục tốt kém hơn so với các thế hệ sau. Hiện tại, hai dạng dụng cụ chính là

dụng cụ dạng lưới (stentriever) và ống thông hút.

Một đại diện tiêu biểu của stentriever thế hệ thứ hai là stent Solitaire

(Hình 1.17), đây là là stent tự nở dùng cho các mạch máu trong sọ có thể thu

hồi được toàn bộ đầu tiên, được công bố thiết kế và đặc tính kỹ thuật lần đầu

vào năm 2003[62]. Solitaire cho thấy hiệu quả vượt trội so với thế hệ trước qua

nghiên cứu SWIFT so sánh Merci và Solitaire: Solitaire có tỉ lệ tái thông tốt

cao hơn (61% so với 24%), tỉ lệ hồi phục tốt (mRS 0-2) sau 90 ngày cao hơn

(58% so với 33%) và tỉ lệ tử vong thấp hơn (17% so với 38%)[63].

A. Thế hệ thứ nhất (Merci)

B. Thế hệ thứ hai (Solitaire, TREVO)

C. Thế hệ thứ ba

pREset ERIC Embotrap 3D

Aperio Phenox CRC

* Nguồn: theo Samaniego E.A. và CS (2018)[64]

Hình 1.17 Minh họa các thế hệ dụng cụ LHK

Solitaire cũng được kiểm chứng trong rất nhiều nghiên cứu đáng tin cậy

sau đó, cho nên stent Solitaire nói riêng và stentriever thế hệ thứ hai nói chung

vẫn được khuyến cáo sử dụng hàng đầu trong điều trị NMN cấp tính do tắc

động mạch lớn[28]. Ngay cả đối với các nguyên nhân gây NMN khác nhau là

tắc mạch lớn do xơ vữa (atherosclerosis-related occlusion) và thuyên tắc xa

(embolic) thì stent Solitaire thể hiện hiệu suất tái thông tốt tương tự nhau và

không có khác biệt về tỉ lệ XHNS theo kết quả của nghiên cứu ROSE

ASSIST[65]. Các thế hệ của stent Solitaire bao gồm Solitaire AB/FR (thế hệ

đầu tiên), Solitaire 2 (thế hệ thứ 2), Solitaire Platinum (thế hệ thứ 3) và mới

nhất cho tới nay là Solitaire X (thế hệ thứ 4) được ra mắt năm 2019[66].

Đối với phương pháp hút bằng ống thông (aspiration thrombectomy) thì

có những bằng chứng cho thấy tỉ lệ tái thông tốt và kết quả hồi phục tốt của

phương pháp sử dụng ống thông hút là tương đương với các stentriever [67],

[68]. Một số tình huống có thể kết hợp cả hai kỹ thuật sử dụng stentreiver và

kỹ thuật hút huyết khối bằng ống thông để LHK.

Các dụng cụ LHK thế hệ mới hơn (thế hệ ba) (Hình 1.17) đã và đang

được phát triển với một số nghiên cứu nhất định, có thể được chia thành các

dạng theo cơ chế là: (1) dụng cụ LHK dạng cuộn (coil retriever), (2) ống hút

huyết khối (aspiration catheter), (3) dụng cụ LHK dạng stent (stentriever) và

(4) dụng cụ phá vỡ huyết khối bằng sóng siêu âm hoặc tia laser[64].

1.3.2.3 Biến chứng

Một biến chứng trong quá trình can thiệp có thể gặp là NMN mới ở một

vùng cấp máu khác, có thể do huyết khối bị vỡ ra trong quá trình LHK và trôi

tới một động mạch khác. Trong nghiên cứu MR CLEAN, tỉ lệ NMN mới ở một

vùng cấp máu khác với mạch bị tắc trước đó trong vòng 90 ngày điều trị cao

hơn ở nhóm LHK so với nhóm không LHK (5,6% so với 0,4%)[69].

Các biến chứng khác có thể gặp là XHNS và tử vong, đây là các biến

chứng đáng ngại nhất đối với các trường hợp NMN được LHK. Tuy nhiên theo

trong nghiên cứu HERMES là nghiên cứu phân tích tổng hợp 5 nghiên cứu với

dữ liệu của 1287 BN thì không có khác biệt đáng kể giữa nhóm được LHK và

nhóm chứng về tỉ lệ XHNS có triệu chứng sau 90 ngày (4,4% so với 4,3%)

hoặc tỉ lệ tử vong (15% so với 19%)[5].

Các biến chứng sau thủ thuật can thiệp nói chung như máu tụ động mạch

đùi, giả phình động mạch đùi, thông động-tĩnh mạch và các tình trạng nhiễm

trùng,… nhưng các biến chứng này không thường gặp, tỉ lệ từ 1,4-11,65%[70].

Ngoài ra còn có các biến chứng khác như viêm phổi, thông khí nhân tạo…

1.3.3 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối

Phương pháp điều trị kết hợp TSH TM và LHK, còn được gọi là điều trị

bắc cầu, đối với các BN NMN do tắc động mạch lớn có thể có những lợi ích và

nguy cơ nhất định được trình bày ở Bảng 1.3.

Xét tổng quát theo Bảng 1.3 thì nguy cơ của phương pháp bắc cầu dường

như nhiều hơn so với lợi ích, có thể do phần lớn các lợi ích là giống nhau giữa

TSH TM và LHK nhưng ngoài các nguy cơ chung thì còn có các nguy cơ riêng

của từng phương pháp điều trị.

Bảng 1.3 Lợi ích và nguy cơ của phương pháp điều trị bắc cầu

Tác động

Lợi ích

Tỉ lệ có kết quả tốt rất cao

Tái thông sớm ở lần chụp mạch đầu tiên trước khi LHK (5-10%), đặc biệt ở các trường hợp huyết khối ngắn hoặc có dòng tồn dư trong huyết khối

Làm mềm huyết khối, tạo thuận lợi cho việc tái thông thành công

Số lần LHK ít hơn, giảm chi phí, thời gian thủ thuật ngắn hơn và kết quả tốt hơn

Cơ hội tái thông nếu dụng cụ cơ học không tiếp cận được huyết khối

Tăng tỉ lệ tái thông sớm và có kết quả tốt

Tái thông những nhánh xa bị tắc sau khi LHK cơ học

Kết quả hồi phục tốt hơn do tỉ lệ tái thông thành công cao hơn và giảm tình trạng vi huyết khối mao mạch

Bảng 1.3 (Tiếp)

Nguy cơ

Tác động

Các biến chứng xuất huyết tại chỗ và toàn thân liên quan tới TSH TM

Máu tụ vùng chọc động mạch (1-2%) và xuất huyết nặng toàn thân (1%)

Rối loạn đông máu và tình trạng dễ tổn thương của các mạch máu nhỏ liên quan tới TSH TM

Tăng thêm nguy cơ xuất huyết có triệu chứng kích thước lớn ở nhu mô não ngoài vùng nhồi máu (1-2%)

Rối loạn đông máu và xuất huyết não có triệu chứng ở những BN nguy cơ cao liên quan tới TSH TM

Tỉ lệ cao bị XHNS có triệu chứng/ không triệu chứng với kết quả lâm sàng xấu

Hiện tượng phá vỡ hàng rào máu não, rối loạn đông máu liên quan tới TSH TM và các tổn thương mạch lớn do LHK

Tăng tỉ lệ XHNS có triệu chứng, kết quả hồi phục chức năng kém hơn và tăng thể tích nhồi máu

Tăng tỉ lệ XHNS có triệu chứng (10%)

Các trường hợp tổn thương tandem có thể cần phải tiến hành thêm các thủ thuật can thiệp, mà các thủ thuật này có thể cần phải kèm theo liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu

Di chuyển huyết khối đi tới các nhánh xa Không thể LHK nhánh xa, lâm sàng nặng hơn và vùng nhồi máu mở rộng/nặng hơn

Tăng khả năng huyết khối vỡ nhiều mảnh do bị làm mềm đi

Tăng tỉ lệ huyết khối vỡ nhiều mảnh dẫn tới giảm khả năng tái thông hoàn toàn

Huyết khối hệ thống ở nhiều cơ quan

Ly giải huyết khối ở tiểu nhĩ trái hoặc các huyết khối ở các đoạn gần

Chậm trễ LHK

Tăng thời gian từ khi khởi phát tới khi tái thông, làm kết quả hồi phục kém hơn

Các phản ứng dị ứng do tPA (1%)

Tình trạng dị ứng có thể xảy ra khi đang TSH TM/LHK, có thể làm NMN nặng hơn hoặc cần phải đặt ống nội khí quản/kéo dài thời gian hồi sức

Tăng tình trạng mất tế bào thần kinh

Hiện tượng độc thần kinh liên quan tPA thấy ở các thử nghiệm trên động vật

Chi phí thêm cho TSH TM

Làm tăng chi phí điều trị

* Nguồn: theo Fisher U. và CS (2017)[6]

Về bằng chứng lâm sàng, trong nghiên cứu hệ thống và phân tích tổng

hợp so sánh LHK đơn thuần và phương pháp bắc cầu điều trị NMN do tắc động

mạch lớn tuần hoàn trước của Trifan và CS công bố năm 2022 từ 41 nghiên

cứu với 14885 BN cho thấy so với LHK đơn thuần thì phương pháp bắc cầu có

xác suất của kết quả hồi phục độc lập về mặt chức năng cao hơn 29% (OR 1,29,

95%CI 1,16–1,44, I2 = 42%), xác suất tái thông thành công cao hơn 25% (OR

1,25, 95%CI 1,08–1,44, I2 = 42%) và xác suất tử vong giảm 31% (OR 0,69,

95%CI 0,60–0,80, I2 = 47%), không có khác biệt về xác suất bị XHNS có triệu

chứng[71]. Theo các khuyến cáo mới nhất đối với các trường hợp NMN trong

vòng 4,5 giờ vừa có chỉ định TSH TM và can thiệp LHK thì khuyến cáo vẫn

nên dùng TSH TM trước nhưng vẫn triển khai LHK ngay sau đó mà không chờ

đáp ứng của TSH TM[28], [46].

1.4 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

1.4.1.1 So sánh LHK (trong đó có điều trị bắc cầu) và điều trị cơ bản

Vào năm 2015, một loạt các nghiên cứu đã chứng minh được hiệu quả

của LHK đối với NMN do tắc động mạch lớn trong cửa sổ 6 giờ so với điều trị

cơ bản và mở ra kỷ nguyên điều trị NMN bằng can thiệp nội mạch.

MR CLEAN là nghiên cứu với 500 BN trên 18 tuổi bị NMN tuần hoàn

trước trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát, có bằng chứng tắc động mạch cảnh

trong đoạn trong sọ, não giữa (đoạn M1 hoặc M2) hoặc động mạch não trước

(đoạn A1 hoặc A2). Các BN được phân thành hai nhóm một cách ngẫu nhiên:

nhóm được LHK (233 BN, trong đó có 87,1% được TSH TM trước LHK),

nhóm chứng chỉ được điều trị thông thường (267 BN)[69]. Tỉ lệ tái thông thành

công (TICI 2b-3) đạt 58,7%; các BN có kết quả mRS 0-2 đạt tỉ lệ 32,6% ở

nhóm can thiệp, nhiều hơn so với nhóm chứng (19,1%), khác biệt có ý nghĩa

thống kê (95% CI 5,9-21,2), OR hiệu chỉnh là 2,16 (95% CI 1,39-3,38). Khác

biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm nhóm can thiệp và nhóm điều trị cơ bản về

tỉ lệ tử vong (21% và 22%) và XHNS có triệu chứng (7,7% và 6,4%).

Nghiên cứu EXTEND-IA với 70 BN NMN cấp do tắc động mạch lớn

tuần hoàn trước (do tắc động mạch cảnh trong hoặc đoạn M1/M2 động mạch

não giữa) được TSH TM (trong vòng 4,5 giờ) kết hợp với LHK bằng dụng cụ

stent Solitaire FR (trong vòng 6 giờ) so với những BN được điều trị TSH TM

đơn thuần[54]. Kết quả ban đầu cho thấy có tới 80% trong số các BN được điều

trị can thiệp nội mạch có kết quả tốt (NIHSS giảm ≥ 8 điểm hoặc giảm về 0-1

điểm ở ngày thứ 3) so với 37% ở nhóm điều trị bằng TSH TM đơn thuần (khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002). Tỉ lệ BN có kết quả hồi phục chức năng

tốt (mRS 0-2) ở nhóm can thiệp nhiều hơn so với nhóm TSH TM đơn thuần:

71% so với 40% (OR 1,8, 95% CI 1,1-2,8, p=0,01). Tỉ lệ XHNS có triệu chứng

của cả 2 nhóm đều là 1,9% (p = 1,0), tỉ lệ tử vong sau 3 tháng của nhóm can

thiệp là 9% thấp hơn so với 20% của nhóm TSH TM đơn thuần.

Nghiên cứu ESCAPE với dữ liệu từ 316 BN NMN do tắc động mạch lớn

tuần hoàn trước trong vòng 12 giờ và tuần hoàn bàng hệ tốt[72], cho thấy nhóm

can thiệp (165 BN, trong đó có 72,7% được TSH TM trước LHK) có kết quả

tốt (mRS 0-2) là 53% cao hơn so với 29% của nhóm điều trị cơ bản đơn thuần

(OR 1,8, 95%CI 1,4-2,4), p<0,001). Tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) trong nhóm

can thiệp đạt 72,4%. Khác biệt về biến chứng XHNS có triệu chứng không có

ý nghĩa thống kê khi tỉ lệ của nhóm can thiệp và nhóm điều trị cơ bản lần lượt

là 3,6% và 2,7% (p = 0,75), nhưng tỉ lệ tử vong của nhóm can thiệp ít hơn đáng

kể so với nhóm điều trị cơ bản, ứng với 10% và 19% (OR 0,5, 95%CI 0,3-0,8).

SWIFT PRIME là nghiên cứu lựa chọn ngẫu nhiên 196 BN 18-80 tuổi bị

NMN cấp do tắc động mạch cảnh trong hoặc đoạn M1 động mạch não giữa tại

các trung tâm ở Hoa Kỳ và châu Âu, được chia thành hai nhóm (đều 98 BN):

nhóm điều trị bằng TSH TM trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát kết hợp với

LHK trong vòng 6 kể từ khi khởi phát (tất cả đều sử dụng stent Solitaire để

LHK), nhóm chứng chỉ điều trị bằng TSH TM[73]. Kết quả cho thấy BN có kết

quả hồi phục tốt (mRS 0-2) có tỉ lệ cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm TSH

TM kết hợp LHK so với nhóm điều trị TSH TM đơn thuần, tương ứng với 60%

và 35% (OR 1,7, 95%CI 1,23-2,33, p < 0,001). Tỉ lệ tái thông tốt của nhóm can

thiệp đạt 88%. Tỉ lệ XHNS có triệu chứng của nhóm can thiệp và nhóm TSH

TM đơn thuần lần lượt là 0% và 3,1% (khác biệt không có ý nghĩa với p = 0,12),

tỉ lệ tử vong sau 3 tháng của 2 nhóm cũng không có khác biệt với tỉ lệ tương

ứng là 9% và 12% (OR 0,7, 95%CI 0,3-1,7).

REVASCAT là nghiên cứu trên 206 BN NMN cấp do tắc động mạch lớn

tuần hoàn trước trong vòng 8 giờ kể từ khi khởi phát, chia thành hai nhóm (mỗi

nhóm đều có 103 BN): nhóm được can thiệp LHK bằng stent Solitaire (68%

được TSH TM trước LHK) và nhóm chứng được điều trị cơ bản[74]: Cho thấy

tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) của nhóm LHK đạt 66%. Tỉ lệ BN có kết quả hồi

phục tốt của nhóm can thiệp và nhóm điều trị cơ bản đơn thuần lần lượt là

43,7% và 28,2%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR 1,6, 95%CI 1,1-2,3); tỉ lệ

XHNS của hai nhóm đều là 1,9% và tỉ lệ tử vong tương ứng là 18% và 16%.

1.4.1.2 So sánh điều trị bắc cầu và LHK đơn thuần

Nghiên cứu công bố năm 2016 của Broeg-Morvay và CS[75] so sánh kết

quả lâm sàng và hình ảnh học ở 156 BN được điều trị bằng phương pháp bắc

cầu và 40 BN đủ chỉ định TSH TM nhưng được điều trị bằng LHK đơn thuần,

các đặc điểm ban đầu ở cả hai nhóm là tương tự nhau. Kết quả lâm sàng ở thời

điểm sau 3 tháng không khác nhau giữa các nhóm.

Một nghiên cứu của Weber và CS vào năm 2017 đã so sánh tính an toàn

và hiệu quả ở những BN được điều trị bằng LHK đơn thuần với những BN

được điều trị bằng phương pháp bắc cầu, với 250 BN đã được đưa vào phân

tích (105 BN được điều trị bắc cầu và 145 BN được LHK đơn thuần)[76]. Trong

số những BN được LHK trực tiếp có 48% (70/145) đủ điều kiện để dùng tPA

TM nhưng được LHK đơn thuần; phần lớn các đặc điểm cơ bản không khác

nhau giữa hai nhóm điều trị. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt ở các tỉ lệ

tái tái thông tốt (TICI 2b-3; 73,8% so với 73,1%; p = 0,95), tỉ lệ biến chứng và

tỉ lệ có kết quả hồi phục tốt (mRS 0-2; 35,2% so với 40%; p = 0,44) giữa hai

nhóm BN. Kết quả là không có sự khác biệt giữa điều trị bắc cầu so với LHK

đơn tuần ở tỉ lệ tái thông tốt (73,8% so với 74,3%), tỉ lệ XHNS có triệu chứng

(5,9% so với 2,9%) và tỉ lệ tử vong (26,7% so với 25,7%). TSH TM trước đó

không phải là yếu tố tiên lượng độc lập về kết quả tốt ở những BN được LHK.

Nghiên cứu của Maier và CS công bố năm 2017 với 109 BN NMN do

tắc động mạch lớn tuần hoàn trước và tuần hoàn sau, trong đó 81 BN (74%)

được điều trị bắc cầu và 28 BN (26%) được LHK đơn thuần[77]. Kết quả cho

thấy khi so với nhóm LHK đơn thuần thì nhóm điều trị bắc cầu có số BN đạt

tái thông tốt có xu hướng cao hơn (69 so với 15, p = 0,099), mức độ cải thiện

NIHSS trung bình cao hơn (8 điểm so với 2 điểm, p = 0,001), số BN có mRS

0-2 khi ra viện cao hơn (34 so với 5, p = 0,024) và số BN có mRS 0-2 sau 90

ngày có xu hướng cao hơn (35 so với 6, p = 0,061).

Nghiên cứu của Tajima và CS báo cáo năm 2019 với 100 BN, trong đó

34 BN được điều trị bắc cầu (được TSH TM liều thấp) và 66 BN được LHK

đơn thuần[78], cho thấy nhóm điều trị bắc cầu có tỉ lệ tái thông hoàn toàn cao

hơn (67,6% so với 43,9%, p = 0,041), kết quả phục hồi tốt cao hơn (73,5% so

với 51,5%, p = 0,028) và tỉ lệ tử vong thấp hơn (0% so với 12%, p = 0,028)

trong khi không khác biệt về tỉ lệ XHNS có triệu chứng.

Nghiên cứu phân tích tổng hợp năm 2019 của Kaesmacher và CS, gồm

5279 BN tổng hợp từ 20 nghiên cứu, so sánh kết quả của phương pháp điều trị

bắc cầu với phương pháp LHK đơn thuần ở những BN có chỉ định TSH TM và

những BN không có chỉ định TSH TM[79]: tỉ lệ hồi phục tốt thấp có xu hướng

hơn ở nhóm LHK trực tiếp (sOR 0,78, 95% CI 0,61-1,01) và tỉ lệ tử vong cao

hơn (sOR 1,45, 95% CI 1,22-1,73) so với nhóm điều trị bắc cầu, trong khi tỉ lệ

tái thông tốt không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Dù vậy khi các tác giả xét

tới những nghiên cứu có sai số chọn thấp, các dữ kiện cho thấy rằng LHK trực

tiếp có thể có độ an toàn và hiệu quả tương đương với phương pháp bắc cầu[79].

Phân tích dưới nhóm ở các trường hợp có chỉ định TSH TM trong nghiên

cứu phân tích tổng hợp của Vidale và CS công bố năm 2020 cho thấy kết quả

điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp điều trị bắc

cầu và LHK đơn thuần (OR 1,06, 95% CI 0,86-1,32, p = 0,57), nhưng khi bao

gồm cả những trường hợp không có chỉ định TSH TM thì phương pháp điều trị

bắc cầu được đánh giá là tốt hơn LHK đơn thuần về kết quả điều trị ban đầu

(OR 1,43, 95% CI 1,21-1,69, p < 0,0001)[80].

Nghiên cứu DIRECT-MT thực hiện ở Trung Quốc công bố năm 2020 với

656 BN NMN có đủ chỉ định TSH TM và LHK được chia thành hai nhóm LHK

trực tiếp (327 BN) và điều trị bắc cầu với liều tPA TM 0,9 mg/kg (329 BN)[81].

Kết quả cho thấy phương pháp LHK trực tiếp không kém hơn so với phương

pháp bắc cầu (OR 1,07, 95% CI 0,81-1,40, p = 0,04) khi đánh giá về mRS thời

điểm 90 ngày, không khác biệt về các tỉ lệ tử vong và XHNS có triệu chứng

giữa hai nhóm LHK trực tiếp và điều trị bắc cầu với tỉ lệ tương ứng lần lượt là

17,7 % so với 18,8% (p = 0,71) và 4,3% so với 6,1% (p = 0,3). Dù vậy, tỉ lệ tái

thông trước can thiệp và tỉ lệ tái thông tốt của nhóm LHK trực tiếp lại thấp hơn

so với nhóm bắc cầu (tỉ lệ tái thông trước can thiệp tương ứng là 2,4% và 7%,

tỉ lệ tái thông tốt tương ứng là 79,4% và 84,5%), nhưng so sánh thống kê không

được đưa ra trong nghiên cứu. Nghiên cứu này còn có những mặt hạn chế: thiết

kế nghiên cứu có thể không đủ mạnh để kết luận như những nghiên cứu không

thua kém khác[82], dân số nghiên cứu là BN châu Á thì tỉ lệ bệnh mạch máu

do xơ vữa sẽ cao hơn nhiều so với dân số phương Tây nên kết quả nghiên cứu

sẽ bị giới hạn nhiều hơn trong bệnh cảnh xơ vữa mạch máu[83].

Nghiên cứu SKIP được tiến hành tại Nhật Bản với 204 BN NMN do tắc

động mạch cảnh trong và đoạn M1 động mạch não giữa có chỉ định TSH TM,

trong đó 101 BN được LHK đơn thuần và 103 BN được điều trị bắc cầu với

tPA TM liều thấp (0,6 mg/kg) kết hợp LHK, được công bố chính thức đầu năm

2021[84]. Kết quả cho thấy tỉ lệ hồi phục tốt (mRS 0-2 sau 90 ngày) không

khác biệt giữa nhóm LHK đơn thuần (59,4%) và nhóm bắc cầu (57,3%). Ngoài

ra, không có sự khác biệt giữa nhóm LHK đơn thuần và nhóm điều trị bắc cầu

lần lượt ở tỉ lệ tử vong sau 90 ngày (7,9% so với 8,7%, OR 0,9, 95%CI 0,33-

2,42, p > 0,99), tỉ lệ XHNS có triệu chứng (5,9% so với 7,7%, OR 0,75, 95%CI

0,25-2,24, p = 0,78). Nhưng tỉ lệ XHNS nói chung thấp hơn có ý nghĩa thống

kê ở nhóm LHK đơn thuần so với nhóm điều trị bắc cầu (33,7% so với 50,5%,

OR 0,5, 95%CI 0,28-0,88, p = 0,02). Như vậy nghiên cứu này đã không chứng

minh được LHK đơn thuần không thua kém điều trị bắc cầu khi điều trị BN

NMN cấp do tắc động mạch lớn.

Nghiên cứu DEVT thực hiện ở Trung Quốc công bố năm 2021 với 234

BN bị NMN do tắc đoạn gần mạch lớn tuần hoàn trước trong vòng 4,5 giờ kể

từ khi khởi phát và có chỉ định TSH TM, trong đó 116 BN được LHK đơn thuần

và 118 BN được điều trị bắc cầu với liều tPA tiêu chuẩn (0,9 mg/kg)[85]. Tỉ lệ

hồi phục tốt ở ngày 90 sau đột quỵ của nhóm LHK đơn thuần và nhóm điều trị

bắc cầu lần lượt là 54,3% và 46,6%, khác biệt 7,7% có ý nghĩa thống kê khi so

sánh không thua kém (p = 0,003). Không có khác biệt giữa hai nhóm LHK đơn

thuần và điều trị bắc cầu về tỉ lệ XHNS có triệu chứng (6,1% so với 6,8%) và

tỉ lệ tử vong sau 90 ngày (17,2% so với 17,8%). Những hạn chế của nghiên cứu

này là dừng sớm khi mới lấy được 1/4 cỡ mẫu ước tính trước đó (970 BN) và

chỉ tiến hành ở Trung Quốc nên giảm giá trị khi áp dụng ở các đối tượng khác.

Nghiên cứu MR CLEAN-NO IV công bố năm 2021, được tiến hành tại 3

nước châu Âu (Hà Lan, Bỉ và Pháp) nhằm so sánh hiệu quả và tính an toàn giữa

LHK đơn thuần và TSH TM kèm LHK ở các đối tượng bị NMN cấp do tắc

động mạch lớn tuần hoàn trước, chia thành 2 nhóm theo tỉ số 1:1[86]. Với 539

BN được nghiên cứu thì trung vị của điểm mRS sau 90 ngày ở nhóm LHK đơn

thuần là 3 và ở nhóm TSH TM kèm LHK là 2, khác biệt không có ý nghĩa thống

kê với p = 0,28 (95%CI 0,62-1,15), do đó kết luận của nghiên cứu này là LHK

đơn thuần không vượt trội cũng như không thua kém so với TSH TM kèm

LHK. Mặt khác, khi xét đến tính an toàn thì dù không có ý nghĩa thống kê,

nhóm LHK đơn thuần có tỉ lệ tử vong cao hơn (20,5% so với 15,8%) và tỉ lệ

XHNS có triệu chứng cao hơn (5,9% so với 5,3%) khi so với nhóm TSM TM

kèm LHK. Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu là chưa có sự tương đồng giữa

hai nhóm nghiên cứu về một số đặc điểm quan trọng như tuổi, rung nhĩ và vị

trí tắc mạch có thể ảnh hưởng tới kết quả. Ngoài ra có một tỉ lệ nhất định (>10%)

các BN có điểm mRS trước đột quỵ ≥ 2 ở cả hai nhóm nghiên cứu nên có thể

ảnh hưởng tới sự khác biệt về kết quả sau 90 ngày theo mRS.

1.4.1.3 So sánh các liều tPA tĩnh mạch khi điều trị bắc cầu

Nghiên cứu của Kim và CS năm 2018 so sánh liều thấp (0,6 mg/kg) và

liều chuẩn (0,9 mg/kg) của tPA dùng đường TM ở những BN NMN cấp

tính[87]. Trong 351 BN thì có 67 BN được chụp mạch não: 33 BN được dùng

liều chuẩn, 34 BN dùng liều thấp. Kết quả không có khác biệt về tỉ lệ tái thông

tốt (TICI hiệu chỉnh 2b-3) giữa liều chuẩn (76%) và liều thấp (85%) (p = 0,324).

Tỉ lệ hồi phục tốt (mRS 0-1) cao hơn ở liều chuẩn (39,4%) so với liều thấp

(20,3%) nhưng không có ý nghĩa thống kê với OR chưa hiệu chỉnh là 2,51 (95%

CI 0,85-7,43, p = 0,097) và OR sau hiệu chỉnh là 2,39 (95% CI 0,73-7,78, p =

0,149), không thấy đề cập về khác biệt của tỉ lệ mRS ≤ 2. Nghiên cứu này chưa

hoàn toàn so sánh được kết quả của 2 liều tPA khi phối hợp với LHK do có

6/67 BN tái thông mạch nhờ TSH TM trước khi kịp LHK và cỡ mẫu nhỏ.

Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Georgiadis và CS công bố năm 2011

với 7/11 nghiên cứu được phân tích có sử dụng liều chuẩn (0,9 mg/kg, 140 BN)

và liều thấp (0,6 mg/kg, 317 BN) của tPA khi kết hợp với can thiệp nội mạch

được công bố từ năm 1999 đến 2008[88]. Kết quả cho thấy tỉ lệ tái thông tốt

trên hình chụp mạch cao hơn ở nhóm liều chuẩn (67%) so với liều thấp (56%)

có ý nghĩa thống kê (OR 1,57, 95% CI 1,03-2,37, p = 0,03). Tỉ lệ hồi phục tốt

cũng cao hơn ở nhóm liều chuẩn (49%) so với liều thấp (37%) có ý nghĩa thống

kê (OR 1,6, 95% CI 1,07-2,4, p = 0,02). Không có khác biệt về tỉ lệ xuất huyết

não có triệu chứng giữa nhóm liều chuẩn (8%) và liều thấp (7%) (OR 0,86, 95%

CI 0,41-1,83, p = 0,7). Hạn chế là các nghiên cứu không đồng nhất về phương

pháp can thiệp kết hợp, bao gồm nong bóng tạo hình mạch, đặt stent, dụng cụ

thế hệ thứ nhất là Merci, dụng cụ Snare và siêu âm; không đồng nhất về định

nghĩa tái thông tốt; thuốc được dùng TSH TM không chỉ mỗi tPA mà còn có

các loại khác là reteplase và urokinase hiện không còn được sử dụng trong thực

hành lâm sàng nên kết quả có giá trị tham khảo tương đối thấp.

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Vũ Anh Nhị và Phạm Nguyên Bình năm 2014 đã công bố nghiên cứu

được thực hiện trên 36 BN NMN, trong đó có 58,3% BN có điều trị TSH TM

(điều trị bắc cầu). Các tác giả đã rút ra kết quả: tỉ lệ tái thông rất cao là 88,9%,

tỉ lệ hồi phục chức năng thần kinh tốt (mRS 0-2) là 55,6%, tỉ lệ tử vong chung

là 16,7%, tỉ lệ XHNS là 36,1% và tỉ lệ XHNS có triệu chứng là 11,1%[89].

Nghiên cứu của Vũ Đăng Lưu và Nguyễn Quang Anh năm 2015 trên 29

BN NMN cấp tính được LHK tại bệnh viện Bạch Mai, với 30 lượt can thiệp,

20% được dùng TSH TM và 30% được dùng phối hợp với TSH đường động

mạch thì tỉ lệ tái thông tốt là 86,6%, các trường hợp hồi phục tốt (mRS 0-2) sau

3 tháng đạt tỉ lệ rất cao là 72,4%, chỉ có 6,7% BN bị xuất huyết hệ thống có

triệu chứng, tỉ lệ tử vong sau 3 tháng là 10,3%[90].

Nghiên cứu năm 2016 của Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Hoàng Ngọc và

Lê Văn Trường tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 với 86 trường hợp

NMN do tắc động mạch lớn được LHK (12,8% sử dụng TSH TM) cho kết quả

tái thông tốt (TICI 3) đạt tỉ lệ 76,7%, tỉ lệ hồi phục tốt (mRS 0-2) là 44,2% sau

3 tháng, tỉ lệ XHNS có triệu chứng là 11,6%, tỉ lệ tử vong là 17,4%[91].

Nghiên cứu của Vũ Viết Lanh và Phan Việt Nga năm 2017 với 104 BN

NMN do tắc động mạch lớn trong sọ được LHK tại bệnh viện Nhân dân 115

(63,5% có TSH TM) cho kết quả tái thông tốt (TICI 2b-3) đạt 73,9%, sau 3

tháng thì tỉ lệ hồi phục chức năng tốt (mRS 0-2) là 50% và tỉ lệ tử vong là

23,1%; tỉ lệ XHNS là 34,6%, XHNS có triệu chứng chiếm 12,5%[92].

Năm 2018, Võ Văn Tân và CS công bố nghiên cứu LHK trên 58 BN

NMN cấp tính tại bệnh viện Nhân dân Gia Định (93,1% có sử dụng TSH TM)

cho kết quả tái thông tốt (TICI 3) là 82,8%, tỉ lệ phục hồi lâm sàng tốt sau 90

ngày (mRS 0-2) là 67,4%, XHNS không triệu chứng chiếm 46,55%, tỉ lệ XHNS

nặng là 6,9%, tỉ lệ tử vong là 12%[93].

Nghiên cứu của Đào Việt Phương công bố năm 2019 về phương pháp

TSH TM kết hợp LHK ở 86 BN NMN cấp tính do tắc động mạch lớn tuần hoàn

trước (100% BN điều trị bắc cầu với liều tPA TM là 0,6 mg/kg) tại bệnh viện

Bạch Mai có kết quả tái thông tốt (TICI 2b-3) rất cao là 91%, tỉ lệ hồi phục tốt

(mRS 0-2) ngày thứ 90 là 69,8%, 29,1% bị XHNS, tỉ lệ XHNS có triệu chứng

là 5,8%, tỉ lệ tử vong sau 90 ngày là 3,49%[94].

1.5 Các vấn đề tồn tại cần giải quyết trong luận án

Theo các nghiên cứu quốc tế và nghiên cứu trong nước về điều trị bắc

cầu và LHK được trình bày ở trên có thể thấy rằng:

+ Các nghiên cứu so sánh LHK với phần lớn hoặc toàn bộ là điều trị bắc cầu

với điều trị cơ bản đã chứng minh được lợi ích của LHK (bắc cầu hoặc

không) đối với BN NMN cấp do tắc mạch lớn tuần hoàn trước.

+ Các nghiên cứu trên thế giới so sánh điều trị bắc cầu và LHK đơn thuần ở

các trường hợp NMN do tắc động mạch lớn có chỉ định TSH TM còn có các

kết quả trái chiều (Bảng 1.4), chủ yếu không có khác biệt về các tiêu chí kết

quả điều trị nhưng một số nghiên cứu cho thấy điều trị bắc cầu có tỉ lệ XHNS

có triệu chứng và tỉ lệ tử vong cao hơn, trong khi một số nghiên cứu khác

mới hơn và chứng minh điều ngược lại khi tỉ lệ tử vong ở nhóm bắc cầu thấp

hơn và tỉ lệ hồi phục tốt cao hơn nhóm LHK đơn thuần.

Bảng 1.4 Một số nghiên cứu so sánh điều trị bắc cầu và LHK đơn thuần

với các tiêu chí kết quả quan trọng

Tiêu chí

Nghiên cứu

Tái thông tốt

Hồi phục tốt sau 3 tháng

XHNS có triệu chứng

Tử vong

Broeg-Morvay (2016)

Weber (2017)

Maier (2017)

Tajima (2019)

Kaesmacher (2019)

Vidale (2020)

DIRECT-MT (2020)

SKIP (2021)

DEVT (2021)

MR CLEAN-NO IV (2021)

Điều trị bắc cầu tốt hơn

Không khác biệt

LHK đơn thuần tốt hơn

+ Các nghiên cứu trên thế giới so sánh các liều TSH TM trong điều trị bắc

cầu hoặc không có sự khác biệt giữa các liều TSH khi dùng, hoặc kết quả tốt

hơn ở nhóm liều chuẩn, tuy nhiên các nghiên cứu này còn nhiều hạn chế như

cỡ mẫu nhỏ, sử dụng các loại thuốc TSH khác nhau.

+ Các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy hiệu quả của LHK nhưng chưa

có nhiều nghiên cứu mà hoàn toàn là điều trị bắc cầu, nếu có thì mới chỉ sử

dụng liều thấp, chưa có nghiên cứu nào sử dụng nhiều liều khác nhau khi

TSH TM trong bối cảnh điều trị bắc cầu đối với NMN cấp do tắc mạch lớn,

cũng như chưa đi sâu vào phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.

Như vậy những vấn đề tồn tại có thể xét giải quyết trong luận án là:

Vấn đề thứ nhất: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN NMN cấp được

điều trị bắc cầu với các liều tPA khác nhau khi TSH TM trước khi LHK?

Hiện chưa có nhiều nghiên cứu trong nước về các trường hợp NMN cấp

hoàn toàn được điều trị bằng phương pháp bắc cầu, và đặc biệt là các nghiên

cứu bao gồm việc sử dụng các tiều tPA khác nhau khi TSH TM. Qua nghiên

cứu này sẽ đề cập tới một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở BN NMN

cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước được điều trị bắc cầu, bao gồm những

BN được TSH TM liều chuẩn và liều thấp.

Vấn đề thứ hai: Kết quả điều trị ra sao và những yếu tố nào ảnh hưởng tới

kết quả điều trị ở những BN NMN cấp được áp dụng phương pháp bắc cầu?

Với khuyến cáo hiện tại của Hội Tim mạch/Hội Đột quỵ Hoa Kỳ khi

TSH TM với tPA thì liều được sử dụng là 0,9 mg/kg (liều chuẩn)[28]. Còn có

liều thấp là 0,6 mg/kg được so sánh với liều chuẩn ở những BN chỉ được TSH

TM đơn thuần (không LHK) trong nghiên cứu ENCHANTED cho thấy liều

thấp không đạt được các tiêu chuẩn để được coi là không kém hơn khi so sánh

tỉ lệ tử vong và tàn tật sau 90 ngày nhưng có tỉ lệ XHNS có triệu chứng thấp

hơn đáng kể so với liều chuẩn[48]; hoặc các liều trung gian của tPA với các

liều được áp dụng có giá trị biến thiên trong khoảng 0,6-0,9 mg/kg với các kết

quả của một số nghiên cứu cho thấy với các liều 0,7-0,8 mg/kg có thể có tỉ lệ

hồi phục chức năng thần kinh tốt cao hơn các liều khác khi TSH TM[49], hoặc

mức độ hồi phục giai đoạn sớm không khác nhau giữa các liều tPA được áp

dụng[50] và liều tPA càng cao thì càng tăng tỉ lệ XHNS[50].

Đối với các trường hợp NMN cấp do tắc mạch lớn vừa có chỉ định TSH

TM, vừa có chỉ định LHK và được điều trị bắc cầu thì nghiên cứu này đánh giá

kết quả điều trị với giả thuyết LHK vừa có thể khắc phục được nhược điểm về

hiệu quả điều trị của liều thấp, vừa có thể tận dụng ưu điểm của liều thấp là tỉ

lệ XHNS có triệu chứng thấp hơn rõ rệt so với liều chuẩn.

Ngoài ra, trong nghiên cứu này cũng sẽ phân tích một số yếu tố lâm sàng,

cận lâm sàng ảnh hưởng/có giá trị tiên lượng kết quả điều trị do chưa có nhiều

nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng/có giá trị tiên lượng kết quả điều trị ở

những BN NMN cấp được điều trị bằng LHK cơ học nói chung và đặc biệt là

phương pháp bắc cầu nói riêng.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

BN NMN cấp tính do tắc các động mạch lớn tuần hoàn não trước, đáp

ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ.

Gồm 79 BN được điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân Dân 115 tại Thành

phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An tại tỉnh Nghệ An

từ tháng 6/2016 đến tháng 11/2019.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi ≥ 18 (năm tuổi).

- Điểm mRS trước khi đột quỵ ≤ 1.

- Các triệu chứng lâm sàng phù hợp với bệnh cảnh NMN cấp tính và được chẩn

đoán NMN cấp tính trước khi TSH TM và LHK.

- Được TSH TM bằng Alteplase liều chuẩn hoặc liều thấp và LHK bằng stent

Solitaire.

- Thời điểm bắt đầu TSH TM ≤ 270 phút và thời điểm bắt đầu LHK (bắt đầu

chọc động mạch đùi) ≤ 360 phút kể từ khi khởi phát đột quỵ hoặc lần cuối còn

bình thường.

- NIHSS ≥ 6 và < 30 khi vào viện.

- Có bằng chứng tắc mạch máu lớn tuần hoàn trước (động mạch cảnh trong,

động mạch não giữa – các đoạn M1, M2) trên CLVT mạch máu/CHT mạch

máu/DSA, có thể tiếp cận được khi can thiệp nội mạch.

- ASPECTS ≥ 6 đánh giá trên CLVT hoặc CHT (xung DWI) khi vào viện.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- NMN gây ra bởi các nguyên nhân gây tắc mạch như do khí, cục tắc ngoài

hệ tuần hoàn, do chèn ép.

- Có kèm theo tắc cấp tính mạch máu lớn tuần hoàn sau.

- Có các chống chỉ định tuyệt đối của TSH đường TM và LHK.

- Được dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu/chống đông trong vòng 24 giờ đầu.

- Nghi ngờ phình tách động mạch chủ.

- Có bệnh lý kèm theo hoặc tiền sử trước đó (đặc biệt là các bệnh lý hệ thần

kinh trung ương, hệ thần kinh ngoại vi) ảnh hưởng tới việc lượng giá chức

năng và kết quả khám hoặc ảnh hưởng tới khả năng sống/theo dõi sau này.

- Không liên lạc được sau 90 ngày để đánh giá kết quả cuối cùng theo mRS.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng.

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Với tiêu chí chính được xét tới trong nghiên cứu là kết quả hồi phục theo

mRS sau 3 tháng là biến nhị phân: tốt (mRS 0-2) hoặc xấu (mRS 3-6) thì công

thức tính cỡ mẫu tối thiểu là:

𝛼 2

+ 𝑍1−𝛽 𝑍1− 𝑁 = 2 × ( ) × 𝑝 × (1 − 𝑝) 𝛿0

Trong đó:

▪ 𝑁: là cỡ mẫu của nghiên cứu.

▪ 𝛼: sai sót loại I, là mức ý nghĩa thống kê y học, ở đây lấy giá trị 𝛼 =

𝛼 2

= 1,96. 0,05, có giá trị độ tin cậy tương ứng là 𝑍1−

▪ 𝛽: sai sót loại II, lấy giá trị 𝛽 = 0,8, do đó giá trị lực mẫu là 1 − 𝛽 = 0,2,

tương ứng với 𝑍1−𝛽 = 0,842.

▪ 𝑝: tỉ lệ BN có kết cục tốt sau điều trị (mRS 0-2) sau 90 ngày của nhóm

BN được điều trị bắc cầu với TSH TM liều chuẩn của một nghiên cứu

làm tham chiếu, ở đây lấy giá trị của tỉ lệ này trong nghiên cứu EXTEND-

IA là 0,71[54].

▪ 𝛿0: mức lệch chuẩn chấp nhận về mặt lâm sàng, lấy giá trị 𝛿0 = 0,25.

Thay các giá trị trên vào công thức tính được số BN tối thiểu là 𝑁 = 52.

Số BN nghiên cứu lấy được thực tế là 79 BN.

Chọn mẫu thuận tiện.

2.2.3 Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá

2.2.3.1 Đặc điểm chung

− Tuổi: biến định lượng, đơn vị là năm tuổi.

− Giới: nam hoặc nữ.

2.2.3.2 Các yếu tố nguy cơ đột quỵ và tiền sử bệnh

− Tăng huyết áp: có hoặc không, có tăng huyết áp nếu:

▪ Tiền sử tăng huyết áp được chẩn đoán từ trước đột quỵ.

▪ Tăng huyết áp mới phát hiện khi nằm viện: theo Hướng dẫn Chẩn đoán

và Điều trị Tăng huyết áp của Bộ Y tế năm 2010[95]. Đo lại huyết áp sau

vào viện 01 ngày nếu nghi ngờ tăng huyết áp do phản ứng.

− Rối loạn lipid máu: có hoặc không, có rối loạn lipid máu nếu:

▪ Tiền sử rối loạn chuyển hóa lipid máu chẩn đoán từ trước đột quỵ.

▪ Rối loạn lipid máu được phát hiện khi nằm viện: có bằng chứng xét

nghiệm máu theo NCEP ATP III (2001)[96] khi có ít nhất một trong kết

quả sau: Cholesterol toàn phần ≥ 5,2 mmol/L; LDL-C ≥ 2,58 mmol/L;

HDL-C < 1,03 mmol/L; Triglyceride ≥ 1,7 mmol/L.

▪ Đái tháo đường: có hoặc không, có đái tháo đường nếu: Tiền sử đái tháo

đường được chẩn đoán từ trước đột quỵ hoặc mới phát hiện khi nằm viện

theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y

tế năm 2017[97].

− Hút thuốc lá: có hoặc không, được xem là có hút thuốc lá khi có hút ít nhất

một gói/năm và có hút bất kỳ điếu thuốc nào trong tháng qua tính đến thời

điểm vào viện[98].

− Rung nhĩ: có hoặc không, có rung nhĩ nếu tiền sử rung nhĩ chẩn đoán từ

trước hoặc rung nhĩ mới phát hiện khi nằm viện theo kết quả điện tim đồ.

− Bệnh lý van tim (liên quan đến đột quỵ): có hoặc không, được xem là có

bệnh lý van tim khi tiền sử đã được chẩn đoán từ trước hoặc siêu âm Doppler

tim phát hiện các bệnh lý: hẹp van hai lá, suy tim, van tim cơ học.

− Tiền sự đột quỵ não/cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua: có hoặc không.

− Dùng thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu gần đây: có hoặc không, có

dùng thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu nếu lần cuối sử dụng là trong

vòng 7 ngày trước khi đột quỵ.

− Thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu dùng gần đây: tên các loại thuốc

chống đông/kháng kết tập tiểu cầu gần đây.

2.2.3.3 Các biến lâm sàng

− Triệu chứng khởi phát lúc đột quỵ: triệu chứng khởi phát đột quỵ ghi nhận

từ BN, người chứng kiến, bệnh án và giấy chuyển tuyến (nếu có).

− Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện:

▪ Mạch: được ghi nhận sớm nhất khi vào viện, biến định lượng, đơn vị là

lần/phút.

▪ Huyết áp: được ghi nhận sớm nhất khi vào viện, gồm giá trị huyết áp tâm

thu và huyết áp tâm trương, biến định lượng, đơn vị là mmHg.

▪ Thân nhiệt: được ghi nhận sớm nhất khi vào viện, biến định lượng, đơn

vị là ºC.

▪ Điểm hôn mê Glasgow: biến định lượng (xem Phụ lục) đánh giá tri giác

của BN, được ghi nhận sớm nhất khi vào viện.

− NIHSS vào viện: biến định lượng, đánh giá mức độ nặng của đột quỵ khi

vào viện (xem Phụ lục), được ghi nhận sớm nhất khi vào viện hoặc giá trị

cao nhất trước khi can thiệp. NIHSS được chuyển thành biến thứ hạng với

các giá trị NIHSS ≤ 8 là mức độ nhẹ, NHISS 9-15 là mức độ trung bình và

NIHSS ≥ 16 là mức độ nặng theo Muchada và CS[99].

2.2.3.4 Các biến về kết quả xét nghiệm máu

− Số lượng hồng cầu (RBC) khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là T/L.

− Huyết sắc tố (hemoglobin) khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là g/L.

− Số lượng tiểu cầu (PLT) khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là G/L.

− INR khi vào viện: biến định lượng, ngưỡng bình thường trên lấy giá trị

1,1[100], được chia thành 2 nhóm INR ≤ 1,1 và INR > 1,1.

− Fibrinogen: biến định lượng, đơn vị là g/L.

− Glucose máu khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là mmol/L. Chuyển thành

biến nhị phân: Glucose > 10 mmol/L và Glucose ≤ 10 mmol/L, với giá trị

10 mmol/L là ngưỡng trên của khuyến cáo mục tiêu trong giai đoạn cấp của

NMN[28].

− Các xét nghiệm lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C và

Triglyceride, biến định lượng, đơn vị là mmol/L.

− Creatinin máu vào viện: biến định lượng, đơn vị là µmol/L.

− Điện giải đồ máu (Natri, Kali, Clo): các biến định lượng, đơn vị mmol/L,

tính kết quả sớm nhất.

2.2.3.5 Các biến về đặc điểm hình ảnh học

− ASPECTS khi vào viện: biến định lượng, đánh giá trên CLVT không cản

quang hoặc DWI trên CHT, nếu chụp cả CLVT và CHT thì ưu tiên đánh giá

trên CHT.

− Vị trí tắc mạch: biến thứ hạng, gồm động mạch cảnh trong đơn thuần, động

mạch cảnh trong và động mạch não giữa (có tandem), động mạch cảnh trong

và động mạch não giữa (không tandem), đoạn M1 động mạch não giữa đơn

thuần và đoạn M2 động mạch não giữa đơn thuần. Quy ước nếu tắc đồng

thời cả đoạn M1 và đoạn M2 thì xếp vào nhóm tắc đoạn M1 động mạch não

giữa đơn thuần. Có tandem khi tắc động mạch lớn nội sọ kèm tắc hoặc hẹp

> 70% đầu gần của động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ cùng bên[101].

− Bên tắc mạch: bên phải hoặc bên trái.

− Hẹp động mạch nội sọ cùng bên tổn thương: có hoặc không.

− Tuần hoàn bàng hệ: biến định lượng, đánh giá theo thang điểm tuần hoàn

bàng hệ trên CLVT mạch máu nhiều thì (Bảng 2.1), điểm 0-3 được quy định

là tuần hoàn bàng hệ kém, 4-5 là tuần hoàn bàng hệ tốt[35], [36].

Bảng 2.1 Tuần hoàn bàng hệ đánh giá trên CLVT mạch máu nhiều thì

Điểm

Đặc điểm vùng não thiếu máu cục bộ ở bán cầu đại não có triệu chứng khi so sánh với bán cầu đại não bình thường bên đối diện

5

Không có chậm đổ đầy mạch máu VÀ nhận thấy ngay sự ngấm thuốc cản quang/diện ngấm thuốc trong vùng thiếu máu cục bộ là bình thường hoặc tăng hơn

4

Có sự chậm đổ đầy tới các mạch máu vùng ngoại vi ở một thì nhưng sự ngấm thuốc cản quang và diện ngấm thuốc trong vùng thiếu máu cục bộ là như nhau

3

Có sự chậm đổ đầy tới các mạch máu vùng ngoại vi ở hai thì HOẶC có chậm đổ đầy tới các mạch máu vùng ngoại vi ở một thì và có giảm đáng kể số lượng các mạch máu ngấm thuốc trong vùng thiếu máu cục bộ

2

Có sự chậm đổ đầy tới các mạch máu vùng ngoại vi ở hai thì và giảm ngấm thuốc cản quang và diện ngấm thuốc HOẶC có một thì chậm đổ đầy và một số vùng thiếu máu cục bộ không thấy mạch máu

1

Chỉ quan sát thấy một ít nhánh mạch ở bất kỳ thì nào trong vùng cấp máu của động mạch bị tắc

0

Không thấy bất cứ mạch máu nào ngấm thuốc trong vùng thiếu máu cục bộ ở bất kỳ thì nào

* Nguồn: theo Menon B.K. và CS (2015)[35]

− Kết quả siêu âm Doppler tim: biến định tính, gồm các trường hợp là: bình

thường, suy tim, hẹp van hai lá và van cơ học (siêu âm tiến hành sau điều

trị tái tưới máu).

− Kết quả siêu âm Doppler động mạch cảnh: biến định tính gồm các trường

hợp: bình thường, hẹp 50-69%, hẹp 70-99%, tắc hoàn toàn, xơ vữa/dày

thành chưa hẹp đáng kể (siêu âm tiến hành sau điều trị tái tưới máu).

2.2.3.6 Các biến về thời gian

− Thời điểm khởi phát đột quỵ/lần cuối BN còn bình thường: thời điểm lần

cuối cùng BN còn bình thường hoặc thời điểm khởi phát đột quỵ.

− Thời điểm vào viện: thời điểm sớm nhất ghi nhận BN vào viện.

− Thời điểm TSH TM: thời điểm bắt đầu bolus tPA đường TM.

− Các thời điểm bắt đầu LHK, kết thúc LHK: bắt đầu tính khi bắt đầu chọc

động mạch đùi, kết thúc tính khi lần chụp mạch cuối cùng kết thúc.

− Các khoảng thời gian điều trị: đơn vị là phút, được tính toán từ các mốc thời

điểm khởi phát, thời điểm vào viện, thời điểm bắt đầu TSH TM, thời điểm

bắt đầu LHK, kết thúc LHK. Biến khoảng thời gian bắt đầu TSH TM-bắt

đầu LHK được chuyển thành biến nhị phân: < 60 phút và > 60 phút.

− Năm nghiên cứu: được tính là năm mà BN khởi phát đột quỵ.

2.2.3.7 Các biến về TSH TM và LHK

− Liều TSH đường TM: liều chuẩn 0,9 mg/kg hoặc liều thấp < 0,9 mg/kg.

− Số lần LHK: biến định lượng, đơn vị là lần; chuyển thành biến nhị phân: Số

lần LHK là 1 và số lần LHK > 1.

− Nong bóng tạo hình mạch máu: biến định tính, gồm: không nong bóng, nong

bóng động mạch ngoài sọ và nong bóng động mạch trong sọ.

2.2.3.8 Các biến đánh giá kết quả

− Kết quả tái thông mạch: biến thứ hạng theo TICI (Bảng 2.2); chuyển thành

biến nhị phân: tái thông tốt (TICI 2b-3), tái thông kém (TICI 0-2a).

Bảng 2.2 Đánh giá kết quả tái thông theo TICI

TICI Ý nghĩa

Không có tưới máu qua chỗ tắc. 0

1 Tưới máu qua được chỗ tắc nhưng các nhánh xa tưới máu rất ít hoặc rất chậm.

2a Tưới máu < 2/3 vùng chi phối của mạch máu bị tắc.

2b Tưới máu toàn bộ vùng chi phối của mạch máu bị tắc nhưng chậm hơn bình thường.

* Nguồn: theo Fugate J.E. và CS (2013)[102]

3 Tưới máu hoàn toàn, bao gồm tất cả các nhánh xa.

− Mức độ nặng của đột quỵ sau 24 giờ (NIHSS 24 giờ): biến định lượng, đánh

giá theo thang điểm NIHSS (xem phụ lục) sau đột quỵ 24 giờ.

− Mức độ giảm NIHSS: biến định lượng, là NIHSS vào viện trừ cho NIHSS

24 giờ. Chuyển thành các biến nhị phân là NIHSS giảm ≥ 4 điểm hay không,

NIHSS giảm ≥ 8 điểm hay không và NIHSS tăng ≥ 4 điểm hay không.

− Biến chứng XHNS: có hoặc không, đánh giá trên hình ảnh CLVT/CHT sau

can thiệp được chụp trong vòng 24-48 giờ sau đột quỵ.

− Phân loại XHNS theo lâm sàng: Nếu có XHNS thì được chi thành XHNS

có triệu chứng và XHNS không triệu chứng:

▪ XHNS có triệu chứng: khi NIHSS tăng ≥ 4 điểm và phim CLVT/CHT

não tại thời điểm diễn biến nặng hơn có XHNS [103], thường là NIHSS

sau 24 giờ hoặc NIHSS sau can thiệp được đánh giá ở bất cứ thời điểm

nào sớm hơn khi chức năng thần kinh xấu đi so sánh với NIHSS vào viện.

▪ XHNS không triệu chứng: các trường hợp còn lại.

HI 1

HI 2

PH 1

PH 2

* Nguồn: theo Ong C.T. và CS (2017)[50]

Hình 2.1 Phân loại hình ảnh XHNS

− Phân loại XHNS theo hình ảnh học: biến định tính, XHNS đánh giá trên

CLVT/CHT sau can thiệp được chụp trong vòng 24-48 giờ sau đột quỵ, gồm

5 loại bao gồm 4 loại trong nghiên cứu ECASS I[104] (Hình 2.1) và xuất

huyết dưới nhện:

▪ HI 1 (hemorrhagic infarction type 1): chấm nhỏ xuất huyết dọc theo các

bờ của ổ nhồi máu.

▪ HI 2 (hemorrhagic infarction type 2): đốm xuất huyết trong ổ nhồi máu,

không có hiệu ứng choán chỗ.

▪ PH 1 (parenchymal hematoma type 1): khối máu tụ chiếm ≤ 30% vùng

nhồi máu, gây hiệu ứng choán chỗ nhẹ.

▪ PH 2 (parenchymal hematoma type 2): khối máu tụ chiếm > 30% vùng

nhồi máu, gây hiệu ứng choán chỗ rõ rệt. Hoặc bất kỳ ổ tăng tỉ trọng

thuần nhất nào nằm ở ngoài vùng nhồi máu.

▪ Xuất huyết dưới nhện đơn thuần.

− Thủng mạch trong quá trình LHK: có hoặc không.

− Lóc tách mạch trong quá trình LHK: có hoặc không.

− Dị ứng thuốc cản quang: có hoặc không.

− Phẫu thuật mở sọ: có hoặc không.

− Biến chứng xuất huyết tiêu hóa: có hoặc không, có biến chứng xuất huyết

tiêu hóa nếu có một trong các bằng chứng là đi ngoài ra máu/phân đen, soi

phân thấy hồng cầu, nội soi đường tiêu hóa thấy xuất huyết.

− NMN tái phát/tiến triển: có hoặc không, có khi NMN do tắc động mạch

khác so với ban đầu, hoặc NMN cùng ở vùng phân bố của động mạch bị tắc

trong khoảng thời gian sau LHK 01 ngày cho tới khi ra viện.

− Viêm phổi/nhiễm khuẩn hô hấp: có hoặc không.

− Đặt nội khí quản/mở khí quản: có hoặc không.

− Thông khí nhân tạo: có hoặc không, có khi được thở máy/thở qua bóp bóng.

− Diễn biến bệnh lý mạch vành: có hoặc không.

− Mức độ hồi phục chức năng thần kinh: biến định lượng, đánh giá theo thang

điểm mRS ở ngày thứ 90 sau đột quỵ (xem Phụ lục). Đây là kết quả chính

cần đánh giá của nghiên cứu, được chia thành biến nhị phân: kết quả hồi

phục tốt (mRS 0-2) và kết quả hồi phục xấu (mRS 3-6).

− Tái thông vô nghĩa: có hoặc không, có tái thông vô nghĩa nếu kết quả tái

thông tốt (TICI 2b-3) nhưng kết quả hồi phục chức năng xấu (mRS 3-6).

− Tử vong: có hoặc không, tới ngày thứ 90 sau đột quỵ, chính là mRS=6.

2.2.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

2.2.4.1 Kỹ thuật thu thập dữ liệu

− Hỏi bệnh, thăm khám BN.

− Quan sát, đánh giá và sử dụng các thông tin của các cận lâm sàng.

− Phỏng vấn BN, người nhà trong quá trình theo dõi BN.

2.2.4.2 Công cụ thu thập số liệu

− Mẫu bệnh án nghiên cứu (xem Phụ lục) và Bệnh án.

− Các phương tiện, máy móc được sử dụng tại Bệnh viện Nhân dân 115:

▪ Các máy chụp CLVT, CHT: máy chụp CLVT xoắn ốc Toshiba (Nhật

Bản), các máy chụp CLVT Siemens 4/6/128 dãy (Đức), các máy chụp

CLVT GE 16/64 dãy (Hoa Kỳ), máy chụp CLVT Hitachi Scenaria 128

dãy (Nhật Bản) (Hình 2.2), máy chụp CHT Siemens Magnetom 1,5T

(Đức) và máy chụp CHT Hitachi Echelon 1,5T (Nhật Bản) (Hình 2.3).

▪ Các máy chụp mạch số hóa xóa nền: Hệ thống chụp mạch máu số hóa

xóa nền 1 bình diện Siemens Axiom Artis (Đức), Hệ thống chụp mạch

máu số hóa xóa nền 1 bình diện GE Innova (Hoa Kỳ).

▪ Các máy xét nghiệm: máy xét nghiệm sinh hóa – miễn dịch Abbott

ARCHITECT i4000SR (Hoa Kỳ), máy xét nghiệm sinh hóa Beckman

Coulter AU-2700 (Hoa Kỳ), máy xét nghiệm huyết học Siemens (Đức),

máy xét nghiệm đông máu Stago STA-R Evolution (Vương quốc Anh),

máy đo glucose mao mạch Johnson Onetouch (Hoa Kỳ).

▪ Các phương tiện khác: máy siêu âm, nhiệt kế, bộ đo huyết áp, máy ghi

điện tim, máy bơm điện và các phương tiện khác có độ chính xác cao.

Hình 2.2 Máy CLVT Hitachi Scenaria 128 dãy (Bệnh viện Nhân dân 115)

Hình 2.3 Máy CHT Hitachi Echelon (Bệnh viện Nhân dân 115)

− Các phương tiện, máy móc tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An:

▪ Các máy chụp CLVT, CHT: máy chụp CLVT Philips MX 16 dãy (Hà

Lan), máy chụp CLVT Philips Brilliance 64 dãy (Hà Lan), máy chụp

CHT Philips Ingenia 1,5T (Hà Lan).

▪ Máy chụp mạch số hóa xóa nền: Hệ thống DSA 1 bình diện Philips

Allura Xper FD20 (Hà Lan) (Hình 2.4).

▪ Các máy xét nghiệm: máy xét nghiệm sinh hóa – miễn dịch Roche Cobas

6000 (Thụy Sỹ), các máy xét nghiệm sinh hóa Beckman Coulter AU-

640/AU-680 (Hoa Kỳ), máy xét nghiệm huyết học Sysmex XN-1000

(Nhật Bản), máy xét nghiệm đông máu Sysmex CA-1500 (Nhật Bản),

máy đo glucose mao mạch Accu-Chek Performa (Hoa Kỳ).

▪ Các phương tiện khác: máy siêu âm, nhiệt kế, bộ đo huyết áp, máy ghi

điện tim, máy bơm điện và các phương tiện khác có độ chính xác cao.

Hình 2.4 Hệ thống DSA Philips Allura Xper FD20 (Bệnh viện Hữu nghị

Đa khoa Nghệ An)

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1 Trong 24 giờ đầu

− Các BN đột quỵ cấp tính trong cửa sổ thời gian 0-4,5 giờ được chụp CLVT

sọ não lúc vào viện, có thể chụp CHT nếu cần thiết. Nếu CHT được chụp

thì đánh giá tổn thương dựa vào hình ảnh trên xung DWI.

− Khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, làm các cận lâm sàng cần thiết.

− Điều trị TSH TM sớm nhất có thể khi có chỉ định.

− BN được đánh giá bằng hệ mạch máu não bằng chụp CLVT mạch não nhiều

thì (kèm theo đánh giá tuần hoàn bàng hệ) hoặc CHT mạch máu não càng

sớm càng tốt ngay sau khi bắt đầu TSH TM. Nếu không chụp được CLVT

mạch máu/CHT mạch máu thì BN sẽ được chụp DSA khi nghi ngờ có tắc

động mạch lớn dựa trên lâm sàng và hình ảnh CLVT không cản quang.

− Khi có bằng chứng tắc động mạch lớn (CLVT mạch máu, CHT mạch máu)

thì liên hệ ngay với đơn vị/phòng can thiệp mạch để triển khai LHK bằng

stent Solitaire càng sớm càng tốt, trừ các trường hợp được chụp DSA (thay

vì chụp CLVT mạch máu, CHT mạch máu) thì được LHK ngay sau khi chụp

DSA lượt đầu.

❖ Quy trình điều trị TSH TM:

− Lắp các máy theo dõi mạch, huyết áp, SpO2. Đặt đường truyền TM.

− Thuốc TSH được sử dụng là Actilyse, liều trong khoảng 0,6-0,9 mg/kg, tùy

vào liều lựa chọn mà 10%-15% tổng liều tPA được tiêm TM chậm trong

vòng một phút (bolus), phần còn lại được truyền TM bằng máy bơm điện

liên tục trong vòng một giờ. Việc lựa chọn liều tPA tùy thuộc vào bác sĩ

trực tiếp xử trí, không phân ngẫu nhiên.

− Theo dõi huyết áp và tình trạng thần kinh cách 15 phút/lần trong 2 giờ, cách

30 phút/lần trong 6 giờ, cách 60 phút/lần trong 16 giờ tiếp sau.

− Huyết áp duy trì dưới 180/105mmHg liên tục trong 24 giờ.

❖ Quy trình điều trị can thiệp nội mạch[105], [106]:

− Chuẩn bị:

▪ Ngay khi và có bằng chứng tắc động mạch lớn thì chuẩn bị để tiến hành

can thiệp LHK càng sớm càng tốt, không chờ đáp ứng của TSH TM.

▪ Nhân viên y tế: 01-02 bác sĩ can thiệp, 01 bác sĩ chuyên khoa thần kinh,

01 kỹ thuật viên điều khiển máy, 01 kỹ thuật viên gây mê.

▪ Phương tiện:

+ Thuốc: gây tê tại chỗ (Lidocain 1%), tiền mê (Diazepam 10mg/mL,

Midazolam 5mg/mL), các thuốc cần dùng nếu xảy ra tình trạng phản

vệ hoặc ngộ độc thuốc gây tê (Adrenalin, Methylprednisolone, Nhũ

dịch lipid 20%), thuốc cản quang (Xenetix hoặc Omnipaque).

+ Dụng cụ và thiết bị: bộ tạo đường vào động mạch 6-8F, ống thông dẫn

đường 6-8F, vi ống thông 1,8-2,4F, dây dẫn 0,035” và vi dây dẫn

0,010-0,014”, stent Solitaire các cỡ (Medtronic, Hoa Kỳ), các bóng

nong tạo hình mạch máu, bơm tiêm các loại, máy DSA.

▪ BN: được đưa lên bàn can thiệp, được giải thích để hợp tác tốt, được sát

khuẩn vùng bẹn hai bên và trải săng-ga phẫu thuật trước khi tiến hành vô

cảm.

▪ Bệnh án: đầy đủ các giấy tờ và cận lâm sàng cần thiết.

− Vô cảm: Gây tê tại chỗ vùng chọc vùng bẹn (thường là bên phải, dưới nếp

bẹn 1-1,5 cm) có hoặc không tiền mê tùy mức độ hợp tác của BN.

− Kỹ thuật:

▪ Bước 1: Chọc kim vùng bẹn để tạo đường vào động mạch đùi theo

nguyên lý Seldinger, sử dụng bộ mở vào lòng mạch 6F hoặc 8F.

▪ Bước 2: Luồn ống thông dẫn đường đến vị trí động mạch cảnh đoạn cổ

bên bị tắc mạch máu. Chụp hình xác định chính xác vị trí tắc, nếu tắc

động mạch mạch cảnh trong từ gốc thì dùng ống thông dẫn đường để hút

huyết khối tại chỗ, nếu hẹp động mạch cảnh trong không thể đưa lên tiếp

thì dùng bóng nong tạo hình động mạch để mở rộng lòng mạch.

▪ Bước 3: Luồn vi ống thông dẫn đường bằng vi dây đẫy vượt qua vị trí tắc

mạch. Stent Solitaire với kích thước tùy vị trí tắc mạch và độ dài đoạn

tắc được đưa lên qua vi ống thông và được bung ra, sau đó chụp mạch

kiểm tra để xác định xem Solitaire đã vào đúng vị trí và xác nhận dòng

chảy tái thông nếu có. Chờ 5-10 phút, rồi kéo Solitaire ra nhẹ nhàng và

thu lại vào trong ống thông dẫn đường. Sau khi lấy ra ngoài, Solitaire sẽ

được làm sạch huyết khối và chuẩn bị lại từ đầu, sẵn sàng lấy lần tiếp

theo nếu chưa đạt mức tái thông tốt.

▪ Bước 4: Sau mỗi lần lấy stent Solitaire ra ngoài thì chụp kiểm tra đánh

giá mạch máu sau LHK, nếu vẫn chưa đạt tái thông tốt và còn có thể

LHK thì lặp lại bước 3.

▪ Phương pháp bổ sung khi chưa đạt kết quả tái thông tốt: Nếu có hẹp động

mạch nội sọ và chưa đạt kết quả tái thông tốt thì có thể sử dụng bóng

nong tạo hình mạch máu.

▪ Kết thúc thủ thuật khi đạt được tái thông tốt hoặc hết thời gian can thiệp

hoặc xảy ra biến chứng/sự cố nguy hiểm, khó khắc phục.

− Theo dõi sau can thiệp

▪ BN sau can thiệp mạch máu sẽ được đưa vào đơn vị chăm sóc tích cực

thần kinh trong vòng 24 giờ, được điều trị nội khoa, theo dõi các biến

chứng, tình trạng thần kinh và huyết động liên tục, không dùng thuốc

chống đông, kháng kết tập tiểu cầu trong thời gian này.

▪ Chụp CLVT sọ não nếu tình trạng lâm sàng diễn tiến xấu đi, hoặc nghi

ngờ biến chứng XHNS.

2.2.5.2 Sau 24-48 giờ

− Đánh giá tình trạng lâm sàng của BN (NIHSS 24 giờ).

− Chụp lại CLVT mạch máu não hoặc CHT não-mạch não để đánh giá tình

trạng tái thông mạch máu, tổn thương não và biến chứng XHNS.

− Sau khi loại trừ XHNS, tùy thuộc nguyên nhân sẽ được dùng thuốc chống

đông hay thuốc kháng kết tập tiểu cầu khi không có chống chỉ định.

− Dự phòng, phát hiện và điều trị các biến chứng của điều trị và các biến

chứng, diễn biến khác trong quá trình nằm viện.

2.2.5.3 Các ngày tiếp theo cho đến khi ra viện

− BN tiếp tục được điều trị nội khoa.

− Dự phòng, phát hiện và điều trị các biến chứng của điều trị và các biến

chứng, diễn biến khác trong quá trình nằm viện.

− Chụp CLVT sọ não khi triệu chứng lâm sàng diễn tiến xấu đi, hoặc nghi ngờ

XHNS trong quá trình nằm viện.

2.2.5.4 Sau đột quỵ 03 tháng

− Liên lạc với BN/người nhà BN qua điện thoại để đánh giá mức độ hồi phục

chức năng theo thang điểm mRS và tử vong.

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu

− Nhập số liệu, xử lý số liệu và phân tích thống kê sử dụng phần mềm IBM

SPSS Statistics for Windows phiên bản 25.0 (bản 64-bit).

− Thống kê mô tả chung các biến số nghiên cứu, các biến số định tính được

mô tả bằng số lượng và tỷ lệ %, các biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung vị, giá trị trung bình (𝑋̅) và độ lệch chuẩn (SD).

− Với các biến số định tính:

▪ Khi so sánh tỉ lệ thì nếu ≤ 20% các ô có giá trị kỳ vọng < 5 thì dùng kiểm

định χ2; nếu > 20% các ô có giá trị kỳ vọng < 5 thì dùng kiểm định Fisher’s

Exact đối với bảng 2×2 và dùng kiểm định Phi and Cramer’s V đối với

bảng lớn hơn 2×2.

▪ Tính OR và 95%CI nếu cần thiết khi so sánh bảng 2×2. Khi chỉ có một

trạng thái của một biến độc lập được đề cập ở kết quả thì hiểu là OR được

tính bằng Odd của trạng thái đó chia cho Odd của trạng thái còn lại.

▪ Nếu một biến định tính có ý nghĩa thống kê nhưng có ít nhất một giá trị

quan sát bằng 0 thì nếu có thể được thì chọn một biến định tính gần tương

đồng với biến trước đó để phân tích mà không có giá trị quan sát nào bằng

0 để xét lựa chọn vào phân tích logistic sau đó với tư cách là biến độc lập

thay thế cho biến ban đầu.

− Với các biến số định lượng:

▪ So sánh giá trị trung bình của hai nhóm dùng kiểm định T biến độc lập

(Independent-Samples T Test).

▪ So sánh trung vị của hai nhóm dùng kiểm định trung vị biến độc lập

(Independent-Samples Median Test) thuộc các kiểm định phi tham số.

▪ So sánh trung bình trước-sau của một biến định lượng thì dùng kiểm định

T biến ghép cặp (Paired-Samples T test).

▪ Phân tích hồi quy logistic nhị phân (Binary Logistic Regression), có tính

OR và 95%CI để tìm mối liên quan giữa một biến độc lập (phân tích đơn

biến) hoặc nhiều biến độc lập (phân tích đa biến) với biến phụ thuộc (là

biến nhị phân). Biến độc lập có thể là biến định lượng hoặc biến nhị phân,

khi biến độc lập là biến nhị phân thì trạng thái được đề cập tới của biến

độc lập đó trong kết quả thể hiện rằng giá trị OR được tính bằng Odd của

trạng thái đó chia cho Odd của trạng thái còn lại (trạng thái tham chiếu).

− Giá trị p có ý nghĩa thống kê khi < 0,05.

− Các số liệu và kết quả phân tích được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ.

2.2.7 Yếu tố nhiễu, sai số và khắc phục

2.2.7.1 Yếu tố nhiễu và sai số

− Một số yếu tố có khả năng cao ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu nhưng số

lượng thực tế có thể nhỏ và do đó tỉ lệ % còn thấp nên khi phân tích thống

kê không thể hiện được ảnh hưởng của yếu tố đó.

− Cũng như trên, một số yếu tố có cùng bản chất hoặc phân nhóm có số lượng

ít/tỉ lệ nhỏ nên khi phân tích riêng rẽ từng yếu tố thì không thỏa mãn các

điều kiện cơ bản của các phép kiểm định thống kê hoặc không có ý nghĩa

thống kê, trong khi giá trị cộng dồn của phân nhóm có cùng bản chất đó lại

vẫn có số lượng đủ lớn và tỉ lệ % đủ cao và có thể ảnh hưởng tới kết quả

điều trị.

2.2.7.2 Cách khắc phục

− Lấy cỡ mẫu đủ lớn để các yếu tố có khả năng cao ảnh hưởng kết quả nghiên

cứu có thể đủ số lượng và tỉ lệ phù hợp để áp dụng các phép kiểm định thống

kê.

− Đối với các yếu tố có cùng bản chất/phân nhóm thì cộng gộp các yếu tố đó

lại và áp dụng các phép kiểm định thống kê cho giá trị số lượng/tỉ lệ của

phân nhóm đó thay vì của từng yếu tố riêng lẻ.

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu

− BN hoặc người nhà được giải thích kỹ về tình trạng của bệnh, mục đích

nghiên cứu, các bước tiến hành, các nguy cơ có thể xảy ra.

− Đề cương nghiên cứu đã được sự chấp thuận của hội đồng nghiên cứu khoa

học của các bệnh viện có BN nghiên cứu.

− Các thông tin liên quan đến BN được bảo mật.

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ minh họa các bước tiến hành nghiên cứu

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ các mốc thời gian nghiên cứu

T0 Khởi phát

T3 Đánh giá mạch não

2

5

3

0

4

8

6

7

1

Điều trị nội khoa

Theo dõi lâm sàng và các biến chứng, xử trí khi cần

Chụp lại CLVT cấp cứu nếu nghi ngờ XHNS

T8 Ngày thứ 90 mRS Tử vong

Theo dõi và kiểm soát huyết áp

T7 Ra viện

T6: 24-48 giờ Lâm sàng (NIHSS 24 giờ) Hình ảnh học

T5 Kết thúc LHK

≤ 6 giờ: Bắt T4 đầu LHK bằng Solitaire Sớm nhất có thể

T2 ≤ 4,5 giờ Bolus tPA tĩnh mạch

T1: Vào viện Bệnh sử, tiền sử Khám lâm sàng Xét nghiệm Hình ảnh học

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính

Tuổi trung bình: 57,9 Độ lệch chuẩn: 13,3 Nhỏ nhất: 27 Lớn nhất: 87 Số BN = 79

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: − Tuổi trung bình là 57,9 ± 13,3 tuổi, nhỏ tuổi nhất là 27 tuổi và

lớn tuổi nhất là 87 tuổi. Độ tuổi hay gặp nhất là 40-59 tuổi với

tỉ lệ 46,8%.

Nữ 43%

Nam 57%

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ nam nữ

Nhận xét: − Trong 79 BN nghiên cứu có 45 BN nam chiếm 57%, 34 BN nữ

chiếm 43%, tỉ số nam:nữ là 1,3:1.

3.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền sử

79,7%

80%

63,3%

60%

43% 40,5%

40%

22,8%

20%

12,7% 12,7%

5,1% 1,3%

Biểu đồ 3.3 Một số yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh liên quan

Nhận xét: − Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và rung nhĩ hay gặp nhất với

15,4% 15,4%

Không dùng 83,5%

tỉ lệ lần lượt là 79,7%, 63,3% và 43%.

Có dùng 16,5%

69,2%

Aspirin

Clopidogrel

Kháng vitamin K

Biểu đồ 3.4 Tiền sử dùng thuốc chống đông/kháng tiểu cầu trước đột quỵ

Nhận xét: − Có 16,5% các BN dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc thuốc

chống đông trước đột quỵ, bao gồm ba loại thuốc: aspirin,

clopidogrel và kháng vitamin K. Trong đó số BN dùng aspirin

và số BN dùng clopidogrel đều là 2 (đều có tỉ lệ 15,4%) còn lại

69,2% BN dùng thuốc kháng vitamin K (9 trường hợp).

3.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện

7,6%

Buồn nôn/nôn

2,5%

7,6%

Chóng mặt

Triệu chứng khởi phát Triệu chứng vào viện

8,9%

Co giật/ngất

17,7%

Đau đầu

2,5%

Quay mắt quay đầu

34,2%

6,3%

Rối loạn cảm giác

64,6%

25,3%

Méo miệng/liệt dây VII

98,7%

84,8%

Rối loạn ngôn ngữ

Liệt nửa người

98,7% 96,2% 100%

20%

40%

60%

80%

100%

Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng khởi phát và vào viện

Nhận xét: − Triệu chứng liệt nửa người là hay gặp nhất cả khi khởi phát

(96,2%) và khi vào viện (100%). Tiếp theo là rối loạn ngôn

ngữ và liệt dây VII (cùng 98,7%), rối loạn cảm giác (64,6%)

và quay mắt quay đầu (34,2%) khi vào viện.

− Các triệu chứng không đặc hiệu như buồn nôn/nôn, chóng mặt,

đau đầu, co giật/ngất đều có tỉ lệ < 20% hoặc không ghi nhận

được kể cả khi khởi phát và vào viện.

3.1.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn khi vào viện

Giá trị

Nhỏ nhất Lớn nhất Trung vị

𝑋̅ ± SD

Thông số

Glasgow

13,8 ± 1,54

Huyết áp tâm thu (mmHg)

180

130

131 ± 19,8

Huyết áp tâm trương (mmHg)

110

77,7 ± 11

Mạch (lần/phút)

118

81,8 ± 14,6

Thân nhiệt (ºC)

36,5

37,5

37 ± 0,08

Bảng 3.1 Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện

(Bảng 3.1)

Nhận xét: − Glasgow trung bình khi vào viện là 13,8, giá trị thấp nhất là 8.

− Trung bình của huyết áp tâm thu/tâm trương lúc vào viện là

131/77,7 mmHg, chỉ có một số BN huyết áp cao tới 180

mmHg. Mạch và thân nhiệt không có nhiều kết quả bất thường.

3.1.5 NIHSS khi vào viện và các đặc điểm về thời gian

Bảng 3.2 NIHSS khi vào viện và phân loại

Giá trị Nhỏ nhất Lớn nhất Trung vị 𝑋̅ ± SD Thông số

NIHSS vào viện 6 26 13 13,5 ± 5,17

Số BN Tỉ lệ % Phân loại

NIHSS ≤ 8 NIHSS 9-15 NIHSS ≥ 16 19 33 27 24,0 41,8 34,2

Tổng số 79 100

Nhận xét: − NIHSS vào viện có trung vị là 13 và trung bình là 13,5. Tỉ lệ

cao nhất là NIHSS 9-15 với 41,8%.

Bắt đầu LHK

Kết thúc LHK

Khởi phát

TSH TM

Vào viện

Giá trị: [3;124] Trung vị: 37 Trung bình: 47

Giá trị: [9;229] Trung vị: 109 Trung bình: 113

Giá trị: [15;290] Trung vị: 85 Trung bình: 87

Giá trị: [20;125] Trung vị: 60 Trung bình: 63

Giá trị: [60;270] Trung vị: 165; Trung bình: 160

Giá trị: [105;360]; Trung vị: 240; Trung bình: 247

Giá trị: [125;440]; Trung vị: 310; Trung bình: 310

Đơn vị: phút

Biểu đồ 3.6 Các khoảng thời gian diễn biến và điều trị

(Biểu đồ 3.6)

Nhận xét: − Các khoảng thời gian đều thỏa mãn các tiêu chuẩn về chỉ định

TSH TM và LHK, có một số trường hợp nhập viện rất sớm (3

phút) kể từ khi khởi phát do đang ở gần viện và chuẩn bị đi

khám định kỳ. Nhưng khoảng thời gian TSH TM tới khi LHK

92,3%

100%

87,2%

78,9%

80%

60%

50% 50%

< 60 phút

40%

≥ 60 phút

21,1%

12,8%

20%

7,7%

2016

2017

2018

2019

vẫn còn khá dài với giá trị trung bình/trung vị là 87/85.

Biểu đồ 3.7 Phân loại khoảng thời gian TSH TM-bắt đầu LHK theo năm

nghiên cứu

Nhận xét: − Có 14/79 BN (17,7%) bắt đầu LHK trong vòng < 60 phút kể từ

khi bắt đầu TSH TM và tỉ lệ tăng dần theo từng năm.

Bảng 3.3 Ảnh hưởng của năm nghiên cứu đối với khả năng khoảng thời

gian TSH TM-bắt đầu LHK > 60 phút

Hồi quy logistic nhị phân Biến độc lập OR 95% CI p*

*Binary Logistic Regression, **mỗi 01 năm tăng thêm

Đơn biến Năm** 0,433 0,215-0,873 0,019

Nhận xét: − Khoản thời gian TSH TM-bắt đầu LHK > 60 phút thay đổi rõ

rệt theo thời gian tính theo năm: sau mỗi 1 năm thì xác suất

khoảng thời gian này > 60 phút giảm đi 0,433 lần (p = 0,019).

3.1.6 Đặc điểm xét nghiệm máu

Bảng 3.4 Một số thành phần công thức máu và đông máu khi vào viện

Số BN Nhỏ nhất Lớn nhất 𝑋̅ ± SD

3,35 Giá trị Thông số Hồng cầu (T/L) 79 7,10 4,56 ± 0,63

48 Hemoglobin (g/L) 79 164 132,1 ± 18,3

Hematocrit (L/L) 79 0,190 0,495 0,395 ± 0,05

109 Tiểu cầu (G/L) 79 451 243,3 ± 70,3

10,2 PT (giây) 79 17,2 13,6 ± 1,4

64 PT (%) 79 140,9 92,7 ± 14,7

0,89 INR 79 1,37 1,06 ± 0,11

18,8 aPTT (giây) 79 64,5 29,2 ± 6,1

0,7 aPTT ratio 78 2,39 0,98 ± 0,23

1,05 Fibrinogen (g/L) 31 5,08 2,70 ± 0,98

Nhận xét: − Phần lớn các kết quả xét nghiệm máu đều trong ngưỡng sinh

lý, chỉ có một số ít các trường hợp có bất thường như thiếu máu

nặng (Hemoglobin 48 g/L), giảm tiểu cầu (109 G/L) và INR

cao nhất là 1,37 nhưng không vi phạm các chống chỉ định tuyệt

đối của TSH TM.

Bảng 3.5 Liên quan giữa dùng kháng vitamin K và kết quả INR

INR INR > 1,1 INR ≤ 1,1 p* OR (95% CI) Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %

6 26,1 3 5,4 Kháng vitamin K Có dùng 0,016 6,235 (1,406-27,658) 17 73,9 53 94,6 Không dùng

23 100 56 100 n = 79

Tổng số *Fisher’s Exact Test

Nhận xét: − Việc dùng kháng vitamin K làm tăng tỉ lệ INR có kết quả cao

hơn bình thường có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.6 Một số thành phần sinh hóa máu khi vào viện

Số BN Nhỏ nhất Lớn nhất 𝑋̅ ± SD

Giá trị Thông số Glucose (mmol/L) Cholesterol (mmol/L) HDL-C (mmol/L) LDL-C (mmol/L) Triglycerid (mmol/L) Creatinine (µmol/L) Natri (mmol/L) Kali (mmol/L) Clo (mmol/L) 79 68 65 69 71 79 79 79 79 4,16 2,23 0,58 0,93 0,55 55,2 125,8 2,82 93,1 29,64 7,82 1,67 5,31 9,19 188,9 144,2 5,10 112,1

Glucose > 10 mmol/L Số BN 11 8,25 ± 4,07 4,76 ± 1,07 1,01 ± 0,25 2,86 ± 0,80 1,65 ± 1,24 88,3 ± 22,9 138 ± 3,3 3,74 ± 0,38 103,8 ± 3,5 Tỉ lệ 13,9%

Nhận xét: − Glucose máu vào viện có giá trị trung bình là 8,25 mmol/L, giá

trị lớn nhất là 29,64 mmol/L nhưng chỉ có 13,9% có kết quả >

10 mmol/L. Các xét nghiệm lipid máu cho thấy có những BN

bị rối loạn lipid máu với kết quả lớn nhất ở mức cao như

cholesterol (7,82 mmol/L) và LDL-C (5,31 mmol/L). Các bất

thường khác như suy thận, hạ Natri máu, hạ Kali máu nhưng

các trung bình đều trong ngưỡng sinh lý.

3.1.7 Đặc điểm hình ảnh học

Bảng 3.7 ASPECTS khi vào viện và phân loại

Giá trị Nhỏ nhất Lớn nhất Trung vị 𝑋̅ ± SD Thông số

ASPECTS 6 10 9 8,75 ± 1,14

Phân loại Giá trị Tỉ lệ %

ASPECTS 6-8 29 36,7

ASPECTS 9-10 50 63,3

Tổng số 79 100

(Bảng 3.7)

Nhận xét: − ASPECTS khi vào viện phần lớn là cao, thể hiện qua trung

vị và trung bình của ASPECTS lần lượt là 9 và 8,75 và gần

2/3 các BN có ASPECTS 9-10.

6,3%

10,1%

2,5%

Động mạch cảnh trong đơn thuần

Động mạch cảnh trong và não giữa (tandem)

17,7%

Động mạch cảnh trong và não giữa (không tandem)

Động mạch não giữa đơn thuần (đoạn M1)

63,3%

Động mạch não giữa đơn thuần (đoạn M2)

Biểu đồ 3.8 Vị trí tắc mạch

Nhận xét: − Có 73,4% tắc động mạch não giữa đơn thuần (gồm 63,3% tắc

đoạn M1 và 10,1% tắc đoạn M2). Còn lại là các trường hợp tắc

động mạch cảnh trong (6,3%) và tắc động thời động mạch cảnh

Hẹp động mạch nội sọ bên tổn thương

Bên tắc mạch

trong-động mạch não giữa.

Có hẹp 21,5%

Bên trái 38%

Bên phải 62%

Không hẹp 78,5%

Biểu đồ 3.9 Các đặc điểm tổn thương mạch

Nhận xét: − Đa số BN bị tắc bên phải (62%) và chỉ có 21,5% có hẹp động

mạch nội sọ cùng bên tổn thương.

Bảng 3.8 Tuần hoàn bàng hệ và phân loại

Tuần hoàn bàng hệ Số BN Tỉ lệ % Chung (%) Phân loại Điểm đánh giá

0 0 0

3 6,1 1 71,4 Kém 16 32,7 2

16 32,7 3

10 20,4 4 28,6 Tốt 4 8,2 5

49 Tổng số 100

Nhận xét: − Có 49 BN được đánh giá tuần hoàn bàng hệ, với 28,6% được

đánh giá là có tuần hoàn bàng hệ tốt (điểm tuần hoàn bàng hệ

4-5) và 71,4% có tuần hoàn bàng hệ kém (điểm tuần hoàn bàng

hệ 0-3).

Bảng 3.9 Liên quan giữa tuần hoàn bàng hệ và ASPECTS

Tốt Kém Tuần hoàn bàng hệ p* Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % ASPECTS

6-8 1 7,1 15 42,9 0,019 9-10 13 92,9 20 57,1

*Fisher’s Exact Test

Tổng số 14 100 35 100 N = 49

Nhận xét: − Các BN có tuần hoàn bàng hệ tốt thì có tỉ lệ ASPECTS 9-10

cao hơn so với tuần hoàn bàng hệ kém (92,9% so với 57,1%),

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,019.

Chưa phát hiện hay chẩn đoán rung nhĩ

3.1.8 Đặc điểm điện tim và siêu âm Doppler

40,5%

Bị rung nhĩ và điện tim không có rung nhĩ

57%

2,5%

Bị rung nhĩ và điện tim có rung nhĩ

Biểu đồ 3.10 Điện tim có rung nhĩ và bệnh lý rung nhĩ

Nhận xét: − Khi làm điện tim trong quá trình nằm viện thì 32/79 BN

(40,5%) phát hiện rung nhĩ, trong khí có 2 trường hợp (2,5%)

có tiền sử rung nhĩ được chẩn đoán từ trước nhưng không phát

hiện rung nhĩ.

Bảng 3.10 Đặc điểm siêu âm Doppler tim và động mạch cảnh

Đặc điểm Tổn thương Số BN Tỉ lệ % Siêu âm

Hẹp van hai lá 14 19,7

Suy tim 6 8,5 Doppler tim (n = 71)

Van tim cơ học 3 4,2

Vữa xơ/dày thành 44 64,7

Hẹp 50-69% 0 0

Hẹp 70-99% 1 1,5 Doppler động mạch cảnh (n = 68)

Tắc hoàn toàn 2 2,9

Nhận xét: − Bất thường hay gặp nhất trên siêu âm tim là hẹp van hai lá

(19,7%); suy tim và van tim cơ học đều có tỉ lệ < 10%.

− Gần 2/3 (64,7%) các BN được siêu âm động mạch cảnh là vữa

xơ/dày thành chưa tắc hẹp đáng kể, tỉ lệ tắc hoàn toàn và hẹp

70-99% đều rất thấp (tỉ lệ tương ứng là 2,9% và 1,5%).

Các trường hợp bệnh lý van tim

Các trường hợp rung nhĩ

11,1%

41,2%

44,1%

88,9%

5,9%

Chưa phát hiện hay chẩn đoán rung nhĩ Có rung nhĩ

8,8% Hẹp van 2 lá Van tim cơ học Không siêu âm tim Không có bệnh lý van tim

Biểu đồ 3.11 Các đặc điểm rung nhĩ và bệnh lý van tim liên quan

Nhận xét: − Ở các BN có rung nhĩ, có tới 44,1% là không do bệnh lý van

tim, còn lại 41,2% có hẹp van hai lá và 5,9% có van tim cơ học.

− Có 88,9% các trường hợp bệnh lý van tim phát hiện rung nhĩ.

3.2 Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng

3.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu

Bảng 3.11 Đặc điểm điều trị khi TSH TM và LHK

n = 79 Giá trị

Điều trị Số BN Tỉ lệ %

Liều chuẩn 39 49,4 TSH đường TM Liều thấp 40 50,6

1 lần 27 34,2 Số lần LHK > 1 lần 52 65,8

Ngoài sọ 2 2,5 Có Trong sọ 12 15,2 Nong động mạch bằng bóng Không 65 82,3

Nhận xét: − Tỉ lệ liều chuẩn và liều thấp khi TSH TM khá tương đồng nhau.

− Hơn 1/3 (34,2%) các BN được LHK chỉ 1 lần duy nhất.

− Có 17,7% các BN được nong động mạch bằng bóng.

3.2.2 Kết quả tái thông mạch và thay đổi của NIHSS

Bảng 3.12 Kết quả tái thông mạch theo thang điểm TICI

Giá trị Số BN Tỉ lệ % Chung (%) Tái thông mạch

1 TICI 0 1,3

0 Kém TICI 1 0 3,8

2 TICI 2a 2,5

32 TICI 2b 40,5 Tốt 96,2 44 TICI 3 55,7

79 Tổng số 100

Nhận xét: − Tỉ lệ tái thông hoàn toàn (TICI 3) là 55,7%.

− Kết quả tái thông tốt (TICI 2b-3) chiếm tỉ lệ 96,2%.

Bảng 3.13 Thay đổi NIHSS sau 24 giờ

NIHSS Vào viện Sau 24 giờ p* Giá trị

13,5 ± 5,17 7,46 ± 6,75 < 0,001 𝑋̅ ± SD

Giá trị Số BN Tỉ lệ % Đặc điểm

63 79,7 NIHSS giảm ≥ 4

30 38 NIHSS giảm ≥ 8

5 6,3

NIHSS tăng ≥ 4 *Paired-Samples T Test

Nhận xét: − NIHSS sau 24 giờ thấp hơn hẳn so với NIHSS vào viện (7,46

so với 13,5), giảm có ý nghĩa thống kê khi so sánh trước sau

với p < 0,001.

− Gần 4/5 các BN có NIHSS giảm ≥ 4, 38% các BN có NIHSS

giảm ≥ 8, chỉ 5 BN (6,3%) có NIHSS tăng ≥ 4 sau 24 giờ.

15%

30%

27,8%

12,7%

10%

20%

6,3%

5,1%

10%

3,8%

3.2.3 Biến chứng và diễn biến trong quá trình nằm viện

6,3%

HI 1

HI 2

PH 1

XHNS có triệu chứng

XHNS không triệu chứng

PH 2 Xuất huyết dưới nhện

Biểu đồ 3.12 Biến chứng XHNS và phân loại

Nhận xét: − Có 34,2% BN bị XHNS nói chung, hay gặp nhất là PH 1 với tỉ

lệ 12,7%, có 5/79 BN (6,3%) bị XHNS có triệu chứng.

Bảng 3.14 Các biến chứng khác liên quan đến TSH TM và LHK

Giá trị n = 79

Số BN Tỉ lệ %

Biến chứng Xuất huyết tiêu hóa 3 3,8

Thủng mạch 0 0

Lóc tách mạch 0 0

Dị ứng thuốc cản quang 0 0

Máu tụ vùng chọc động mạch đùi 1 1,3

Giả phình động mạch đùi 0 0

Tổng số BN có biến chứng 4 5,1

Nhận xét: − Tổng cộng có 4/79 (5,1%) các BN có biến chứng liên quan đến

điều trị bắc cầu.

Bảng 3.15 Các biến chứng, diễn biến khác trong quá trình nằm viện

Giá trị n = 79

Số BN Tỉ lệ %

Biến chứng Phẫu thuật mở sọ 2 2,5

NMN tái phát/tiến triển 3 3,8

Viêm phổi 8 10,1

Đặt nội khí quản/mở khí quản 4 5,1

Thông khí nhân tạo 4 5,1

Diễn biến bệnh lý mạch vành 3 3,8

Tổng số BN có biến chứng 16 20,3

Nhận xét: − Có 16/79 (20,3%) các BN có các biến chứng/diễn biến khác

trong quá trình nằm viện, hay gặp nhất là viêm phổi (10,1%),

mỗi BN có thể có một hoặc nhiều biến chứng.

Kết quả phục hồi tốt (mRS 0-2): 77,2% (n=61)

Kết quả phục hồi xấu (mRS 3-6): 22,8% (n=18)

3.2.4 Kết quả lâm sàng sau 3 tháng

17,7%

22,8%

36,7%

8,9%

10,1%

1,2% 2,5%

20%

80%

100%

40% 1 0

60% 5 4

mRS

Biểu đồ 3.13 Kết quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng theo mRS

Nhận xét: − Sau 3 tháng tổng cộng có 77,2% BN hồi phục tốt (mRS 0-2)

và 8 BN (10,1%) tử vong, tương ứng với mRS 6.

19,7%

Tái thông tốt, phục hồi tốt

Tái thông tốt, phục hồi kém

80,3%

Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ tái thông vô nghĩa

(Biểu đồ 3.14)

Nhận xét: − Trong 76 BN tái thông tốt (TICI 2b-3) có 15 trường hợp có

kết quả phục hồi kém (mRS 3-6) tương ứng với tỉ lệ 19,7%.

3.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả mRS sau 3 tháng

3.2.5.1 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.16 Đặc điểm lâm sàng của kết quả mRS sau 3 tháng

Kết quả phục hồi p Đặc điểm

Tuổi

Glasgow vào viện

NIHSS vào viện

NIHSS 24 giờ Trung bình Trung vị Trung bình Trung vị Trung bình Trung vị Trung bình Trung vị mRS 0-2 (Số BN=61) 57,1 57 14,2 15 12,3 12 4,7 4 mRS 3-6 (Số BN=18) 60,9 59 12,5 12 17,4 17 16,9 16,5 0,28* 0,932† 0,002* 0,011† < 0,001* 0,001† < 0,001* < 0,001†

Trung bình 308 319 0,55*

Trung vị 310 325 0,742†

0,222‡ Khoảng thời gian Khởi phát- Kết thúc LHK Giới n (tỉ lệ %)

0,078‡

*Independent-Samples T Test, †Independent-Samples Median Test, ‡χ2 Test

Nam Nữ Có Không Có 37 (60,7) 24 (39,3) 23 (37,7) 38 (62,3) 16 (26,2) 8 (44,4) 10 (55,6) 11 (61,1) 7 (38,9) 11 (61,1) 0,006‡ Không 45 (73,8) 7 (38,9) Rung nhĩ n (tỉ lệ %) Quay mắt quay đầu n (tỉ lệ %)

Nhận xét: − Nhóm mRS 0-2 có điểm Glasgow vào viện cao hơn, NIHSS

vào viện thấp hơn, NIHSS 24 giờ thấp hơn và tỉ lệ có quay mắt

quay đầu vào viện thấp hơn so với nhóm mRS 3-6 có ý nghĩa

thống kê với các giá trị p < 0,05. Các yếu tố này sẽ được đưa

vào phân tích hồi quy logistic ở phần sau.

3.2.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.17 Đặc điểm cận lâm sàng của kết quả mRS sau 3 tháng

Kết quả phục hồi p mRS 0-2 (Số BN=61) mRS 3-6 (Số BN=18) Đặc điểm

4,67 0,409* Trung bình 4,53

Hồng cầu (T/L) Trung vị 4,52 4,485 0,836†

Trung bình 246,9 231,3 0,412*

Tiểu cầu (G/L) Trung vị 251 216,5 0,457†

Trung bình 7,99 9,15 0,288*

Glucose (mmol/L) Trung vị 6,99 7,77 0,387†

> 1,1 18 (29,5) 5 (27,8) 0,887‡ INR n (tỉ lệ %) ≤ 1,1 43 (70,5) 13 (72,2)

6-8 20 (32,8) 9 (50) 0,183‡ ASPECTS n (tỉ lệ %) 9-10 41 (67,2) 9 (50)

Có 13 (21,3) 4 (22,2) 1,0⸸ Không 48 (78,7) 14 (77,8) Hẹp động mạch nội sọ n (tỉ lệ %)

3 (4,9) 2 (11,1)

11 (18) 5 (27,8) 0,373♦

Vị trí tắc mạch n (tỉ lệ %)

*Independent-Samples T Test, †Independent-Samples Median Test, ‡χ2 Test, ⸸Fisher’s Exact Test, ♦Phi and Cramer’s V

47 (77) 11 (61,1) Động mạch cảnh trong đơn thuần Động mạch cảnh trong và động mạch não giữa Động mạch não giữa đơn thuần

Nhận xét: − Khi so sánh hai nhóm hồi mRS 0-2 và mRS 3-6 thì các khác

biệt về số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu, Glucose máu,

phân loại INR, phân loại ASPECTS, hẹp động mạch nội sọ và

vị trí tắc mạch đều không có ý nghĩa thống kê.

3.2.5.3 Đặc điểm điều trị và biến chứng

Bảng 3.18 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết quả mRS sau 3 tháng

Kết quả phục hồi p Đặc điểm

Liều chuẩn mRS 0-2 (Số BN=61) 28 (45,9) mRS 3-6 (Số BN=18) 11 (61,1) 0,257‡ TSH đường TM n (tỉ lệ %) Liều thấp 33 (54,1) 7 (38,9)

1 lần 23 (37,7) 4 (22,2) 0,224‡ Số lần LHK n (tỉ lệ %) > 1 lần 38 (62,3) 14 (77,8)

Có 12 (19,7) 2 (11,1) 0,504⸸ Nong động mạch bằng bóng / n (tỉ lệ %) Không 49 (80,3) 16 (88,9)

0-2a 0 (0) 3 (16,7) 0,01⸸ TICI n (tỉ lệ %) 2b-3 61 (100) 15 (83,3)

0-2b 23 (37,7) 12 (66,7) 0,03‡ TICI n (tỉ lệ %) 3 38 (62,3) 6 (33,3)

Có 16 (26,2) 11 (61,1) 0,006‡ XHNS n (tỉ lệ %) Không 45 (73,8) 7 (38,9)

0 (0) 5 (27,8)

< 0,001⸸ XHNS n (tỉ lệ %) 61 (100) 13 (72,2)

‡χ2 Test, ⸸Fisher’s Exact Test

Có triệu chứng Không triệu chứng hoặc không XHNS Có 9 (14,8) 7 (38,9) 0,042⸸ Có các biến chứng khác khi nằm viện / n (tỉ lệ %) Không 52 (85,2) 11 (61,1)

Nhận xét: − Nhóm mRS 0-2 có tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) và tái thông

hoàn toàn (TICI 3) cao hơn, tỉ lệ có XHNS nói chung, XHNS

có triệu chứng và có các biến chứng khác khi nằm viện (các

biến chứng được trình bày ở Bảng 3.15) thấp hơn so với nhóm

mRS 3-6, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các yếu tố này sẽ được

đưa vào phân tích hồi quy logistic, trừ yếu tố TICI 2b-3/0-2a

và có XHNS có triệu chứng (do có 1 giá trị quan sát bằng 0).

3.2.5.4 Các yếu tố tiên lượng kết quả mRS trong phân tích đa biến

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết quả mRS sau

3 tháng

Biến độc lập OR 95% CI p* Hồi quy logistic nhị phân

Glasgow vào viện** 0,498 0,337-0,738 0,001

NIHSS vào viện** 1,236 1,090-1,400 0,001

NIHSS 24 giờ** 1,532 1,246-1,883 < 0,001

Quay mắt quay đầu 4,420 1,462-13,359 0,008 Đơn biến

TICI 3 0,303 0,100-0,917 0,035

4,420 1,462-13,359 0,008

3,677 1,127-11,998 0,031

Có XHNS Có các biến chứng khác khi nằm viện Glasgow vào viện** 0,365 0,067-1,997 0,245

NIHSS vào viện** 0,599 0,297-1,209 0,152

NIHSS 24 giờ** 2,400 1,178-4,891 0,016

Quay mắt quay đầu 31,321 0,706-1389,8 0,075 Đa biến

TICI 3 0,130 0,004-3,920 0,240

470,5 0,47-470634 0,081

*Binary Logistic Regression, **mỗi 01 điểm tăng thêm

0,383 0,004-39,131 0,684 Có XHNS Có các biến chứng khác khi nằm viện

Nhận xét: − Các yếu tố trên được đưa vào phân tích hồi quy logistic nhị

phân đơn biến với biến phụ thuộc là kết quả hồi phục sau 3

tháng với 2 trạng thái là hồi phục tốt (mRS 0-2) và hồi phục

xấu (mRS 3-6), thì tất cả các yếu tố này đều ảnh hưởng có ý

nghĩa thống kê.

− Khi phân tích đa biến với tất cả các yếu tố này thì chỉ có NIHSS

24 giờ có giá trị tiên lượng độc lập đối với kết quả hồi phục sau

3 tháng.

3.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng

3.2.6.1 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.20 Đặc điểm lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng

Kết cục p Sống (Số BN=71) Tử vong (Số BN=8) Đặc điểm

Trung bình 57,6 61,4 0,446* Tuổi Trung vị 58 58,5 0,795†

Trung bình 14 12 < 0,001*

Glasgow vào viện Trung vị 14 12 0,108†

Trung bình 12,9 18,5 0,003* NIHSS vào viện Trung vị 13 17 0,005†

Trung bình 6 20,3 < 0,001* NIHSS 24 giờ Trung vị 4 22 0,048†

Trung bình 311 302 0,72*

Trung vị 310 305 0,737† Khoảng thời gian Khởi phát- Kết thúc LHK

Nam 41 (57,7) 4 (50) 0,72⸸ Giới n (tỉ lệ %) Nữ 30 (42,3) 4 (50)

Có 27 (38) 7 (87,5) 0,018⸸ Rung nhĩ n (tỉ lệ %) Không 44 (62) 1 (12,5)

*Independent-Samples T Test, †Independent-Samples Median Test, ⸸Fisher’s Exact Test

Có 22 (31) 5 (62,5) 0,114⸸ Không 49 (69) 3 (37,5) Quay mắt quay đầu n (tỉ lệ %)

Nhận xét: − Nhóm sống có điểm Glasgow vào viện (trung bình) cao hơn, tỉ

lệ có rung nhĩ thấp, NIHSS vào viện và NIHSS 24 giờ đều thấp

hơn so với nhóm tử vong, có ý nghĩa thống kê với các giá trị p

đều < 0,05. Các yếu tố này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy

logistic ở phần sau.

3.2.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.21 Đặc điểm cận lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng

Kết cục p Đặc điểm Sống (Số BN=71) Tử vong (Số BN=8)

4,79 0,297* Trung bình 4,54

Hồng cầu (T/L) Trung vị 4,52 4,485 0,737†

Trung bình 247,6 205,6 0,11*

Tiểu cầu (G/L) Trung vị 250 200 0,28†

Trung bình 8,34 7,49 0,581*

Glucose (mmol/L) Trung vị 7,1 7,02 0,737†

> 1,1 18 (25,4) 5 (62,5) 0,042⸸ INR n (tỉ lệ %) ≤ 1,1 53 (74,6) 3 (37,5)

6-8 25 (35,2) 4 (50) 0,456⸸ ASPECTS n (tỉ lệ %) 9-10 46 (64,8) 4 (50)

Có 17 (23,9) 0 (0) 0,19⸸ Không 54 (76,1) 8 (100) Hẹp động mạch nội sọ n (tỉ lệ %)

4 (5,6) 1 (12,5)

13 (18,3) 3 (37,5) 0,285♦

Vị trí tắc mạch n (tỉ lệ %)

*Independent-Samples T Test, †Independent-Samples Median Test, ⸸Fisher’s Exact Test, ♦Phi and Cramer’s V

54 (76,1) 4 (50) Động mạch cảnh trong đơn thuần Động mạch cảnh trong và động mạch não giữa Động mạch não giữa đơn thuần

Nhận xét: − Khi so sánh nhóm sống và nhóm tử vong thì tỉ lệ INR > 1,1

thấp hơn ở nhóm sống có ý nghĩa thống kê, đặc điểm này sẽ

được đưa vào phân tích hồi quy logistic ở phần sau.

− Sự khác biệt của các yếu tố còn lại giữa nhóm sống và nhóm

tử vong không có ý nghĩa thống kê.

3.2.6.3 Đặc điểm điều trị và biến chứng

Bảng 3.22 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết cục sống-tử vong sau 3

tháng

Kết quả phục hồi p⸸ Đặc điểm Sống (Số BN=71) Tử vong (Số BN=8)

Liều chuẩn 32 (45,1) 7 (87,5) 0,029 TSH đường TM n (tỉ lệ %) Liều thấp 39 (54,9) 1 (12,5)

1 lần 26 (36,6) 1 (12,5) 0,253 Số lần LHK n (tỉ lệ %) > 1 lần 45 (63,4) 7 (87,5)

Có 14 (19,7) 0 (0) 0,338 Nong động mạch bằng bóng / n (tỉ lệ %) Không 57 (80,3) 8 (100)

0-2a 2 (2,8) 1 (12,5) 0,277 TICI n (tỉ lệ %) 2b-3 69 (97,2) 7 (87,5)

0-2b 30 (42,3) 5 (62,5) 0,455 TICI n (tỉ lệ %) 3 41 (57,7) 3 (37,5)

Có 22 (31) 5 (62,5) 0,114 XHNS n (tỉ lệ %) Không 49 (69) 3 (37,5)

Có triệu chứng 1 (1,4) 4 (50)

< 0,001 XHNS n (tỉ lệ %) 70 (98,6) 4 (50) Không triệu chứng hoặc không XHNS

⸸Fisher’s Exact Test

Có 9 (12,7) 7 (87,5) < 0,001 Có các biến chứng khác khi nằm viện / n (tỉ lệ %) Không 62 (87,3) 1 (12,5)

Nhận xét: − Nhóm sống có tỉ lệ TSH TM liều chuẩn, tỉ lệ XHNS có triệu

chứng và tỉ lệ có các biến chứng khác khi nằm viện (các biến

chứng được trình bày ở Bảng 3.15) đều thấp hơn có ý nghĩa

thống kê so với nhóm tử vong, các yếu tố này sẽ được đưa vào

phân tích hồi quy logistic ở phần sau.

3.2.6.4 Các yếu tố tiên lượng kết cục sống-tử vong trong phân tích đa biến

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết cục sống-tử

vong sau 3 tháng

Biến độc lập OR 95% CI p* Hồi quy logistic nhị phân

Glasgow vào viện** 0,520 0,335-0,808 0,004

NIHSS vào viện** 1,248 1,058-1,472 0,009

NIHSS 24 giờ** 1,311 1,140-1,508 < 0,001

Rung nhĩ 11,407 1,330-97,87 0,026

Đơn biến INR > 1,1 4,907 1,065-22,617 0,041

TSH TM liều chuẩn 8,531 0,997-73,0 0,05

XHNS có triệu chứng 70,0 6,275-780,8 0,001

48,222 5,296-439,1 0,001 Có các biến chứng khác khi nằm viện

Glasgow vào viện** 0,662 0,189-2,321 0,519

NIHSS vào viện** 0,774 0,338-1,775 0,546

NIHSS 24 giờ** 1,445 0,836-2,496 0,187

Rung nhĩ 18,253 0,286-1164,6 0,171 Đa biến

INR > 1,1 14,301 0,131-1563,9 0,267

XHNS có triệu chứng 0,447 0,000-14274 0,879

*Binary Logistic Regression, **mỗi 01 điểm tăng thêm

32,094 0,706-1459,7 0,075 Có các biến chứng khác khi nằm viện

Nhận xét: − Kết quả phân tích đơn biến thì tất cả các yếu tố Glasgow vào

viện, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, có rung nhĩ, INR > 1,1

và bị XHNS có triệu chứng có ý nghĩa thống kê và được đưa

vào phân tích đa biến nhưng không có yếu tố nào có giá trị tiên

lượng độc lập kết cục sống-tử vong.

Bảng 3.24 Liên quan giữa một số yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử

vong sau 3 tháng

INR p Đặc điểm INR > 1,1 (Số BN=23) INR ≤ 1,1 (Số BN=56) OR (95%CI)

Liều chuẩn 19 (82,6) 20 (35,7) <0,001‡ TSH TM n (tỉ lệ %) 8,550 (2,553-28,639) Liều thấp 4 (17,4) 36 (64,3)

Có 3 (13) 2 (3,6) 0,145⸸ 4,050 (0,630-26,050) Không 20 (87) 54 (96,4) XHNS có triệu chứng n (tỉ lệ %)

TSH đường TM Liều chuẩn Liều thấp

p Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % XHNS có triệu chứng

5 12,8 0 0 Có 0,026⸸ 34 87,2 40 100 Không

‡χ2 Test, ⸸Fisher’s Exact Test

39 100 40 100 Số BN=79 Tổng số

Nhận xét: − Tỉ lệ dùng liều chuẩn khi TSH đường TM cao hơn ở nhóm INR

> 1 so với nhóm INR ≤ 1 (82,6% so với 35,7%) có ý nghĩa

thống kê với p < 0,001, OR 8,550, 95%CI 2,553-28,639.

− Khác biệt về tỉ lệ XHNS có triệu chứng giữa nhóm INR > 1 và

nhóm INR ≤ 1 không có ý nghĩa thống kê.

− Tỉ lệ XHNS có triệu chứng cao hơn ở nhóm TSH TM liều

chuẩn so với nhóm TSH TM liều thấp (12,8% so với 0%) có ý

nghĩa thống kê với p = 0,026.

3.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả tái thông vô nghĩa

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết quả tái thông

vô nghĩa

Biến độc lập OR 95% CI p* Hồi quy logistic nhị phân

Glasgow vào viện** 0,496 0,330-0,745 0,001

NIHSS vào viện** 1,216 1,070-1,382 0,003

NIHSS 24 giờ** 1,509 1,224-1,859 <0,001

Đơn biến Rung nhĩ 3,304 1,003-10,882 0,049

Có XHNS 5,625 1,668-18,971 0,005

3,852 1,101-13,473 0,035 Có các biến chứng khác khi nằm viện

Glasgow vào viện** 0,366 0,083-1,619 0,185

NIHSS vào viện** 0,677 0,378-1,211 0,189

NIHSS 24 giờ** 2,102 1,235-3,578 0,006

Đa biến Rung nhĩ 3,598 0,199-65,05 0,386

Có XHNS 57,266 0,86-3811,6 0,059

*Binary Logistic Regression, **mỗi 01 điểm tăng thêm

0,196 0,002-19,204 0,486 Có các biến chứng khác khi nằm viện

Nhận xét: − Các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới kết quả tái thông

vô nghĩa khi phân tích đơn biến là Glasgow vào viện, NIHSS

vào viện, NIHSS 24 giờ, có rung nhĩ, có XHNS nói chung và

có các biến chứng khác khi nằm viện (các biến chứng được

trình bày ở Bảng 3.15).

− Khi phân tích đa biến với tất cả các yếu tố này thì chỉ có NIHSS

24 giờ có giá trị tiên lượng độc lập đối với kết quả tái thông vô

nghĩa.

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính

Các BN trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình theo Biểu đồ

3.1 là 57,9 ± 13,3 tuổi, có sự tương đồng hoặc thấp hơn không đáng kể so với

kết quả nghiên cứu trong nước là 56,6 tuổi của Vũ Đăng Lưu[90], nghiên cứu

của Vũ Anh Nhị là 61,5 tuổi[89], 61,9 tuổi trong nghiên cứu của Đào Việt

Phương[94] và 62,7 tuổi trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuyến[91]. Tuổi

trung bình thấp hơn so với các nghiên cứu quốc tế như nhóm bắc cầu của nghiên

cứu SWIFT PRIME là 65,0[73], nhóm bắc cầu trong nghiên cứu EXTEND-IA

là 68,6 tuổi[54], MR CLEAN là 65,8 tuổi[69], nghiên cứu REVASCAT là 65,7

tuổi[74] và nghiên cứu ESCAPE là 71 tuổi[72].

Tuổi trung bình của nghiên cứu này và các nghiên cứu trong nước có xu

hướng thấp hơn các nghiên cứu ngoài nước, điều này có thể là dấu hiệu cho

thấy tuổi khởi phát đột quỵ trong nước đang trẻ hóa hoặc cũng có thể do các

nghiên cứu quốc tế nói trên được thực hiện ở các nước phát triển có dân số già

với tuổi thọ trung bình cao hơn so với Việt Nam nói riêng và các nước đang

phát triển nói chung. Ngoài ra tuổi trung bình thấp hơn thì phần nào ảnh hưởng

tới kết quả sau can thiệp do tuổi càng cao càng ảnh hưởng xấu tới kết quả điều

trị, tuổi cao thường có nhiều hơn một bệnh lý kèm theo[107], lên tới 89% ở

những BN ≥ 65 tuổi đột quỵ lần đầu, làm tăng các nguy cơ tái nhập viện, có kết

quả hồi phục kém và tử vong[108].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thể hiện ở Biểu đồ 3.2 cho thấy nam

giới chiếm 57% các trường hợp, tỉ số nam:nữ là 1,3:1. Tỉ lệ nam giới tương

đương với kết quả 57,7% các BN được can thiệp nội mạch của nghiên cứu về

sự khác biệt giới tính trong xử trí và kết quả điều trị NMN cấp do tắc động

mạch lớn của Uchida và CS[109]. Kết quả cũng tương đương với tỉ lệ 55% của

nghiên cứu SWIFT PRIME[73], 57,9% của nghiên cứu MR CLEAN[69], thấp

hơn so với 69,4% của Vũ Anh Nhị[89], 62,8% của Nguyễn Văn Tuyến[91],

63% của Đào Việt Phương[94], cao hơn so với 48,3% của Vũ Đăng Lưu[90],

49% của nghiên cứu EXTEND-IA[54], 47,9% của nghiên cứu ESCAPE[72].

Sự khác biệt về tỉ lệ giới tính cũng như phân bố nhóm tuổi giữa hai giới

trong nghiên cứu có thể lý giải do thói quen sinh hoạt hay hút hút thuốc và uống

rượu/bia ở nam giới nhiều hơn và sớm hơn nữ giới, nên các bệnh lý tăng huyết

áp, rối loạn lipid máu, xơ vữa mạch máu mắc nhiều hơn ở nam giới.

4.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền sử

Biểu đồ 3.3 trình bày một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ trong nghiên

cứu của chúng tôi, trong đó tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 63,3% ở nhóm chung,

tương đương với các kết quả của Vũ Đăng Lưu (62,1%) [90], nghiên cứu

REVASCAT (60,2%)[74], ESCAPE (63,6%)[72], thấp hơn so với kết quả

72,2% của Vũ Anh Nhị[89], SWIFT PRIME (67%)[73], nhưng cao hơn so với

40,7% của Nguyễn Văn Tuyến[91]. Tăng huyết áp làm tổn thương thành động

mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành của các mảng xơ vữa và có thể dẫn tới

giảm hoặc ngăn dòng chảy của máu trong lòng mạch, có tác động ở cả động

mạch lớn cũng như gây ra các bệnh lý ở mạch máu nhỏ ở não[110].

Rối loạn lipid máu chiếm tỉ lệ rất cao trong nghiên cứu này với tỉ lệ

79,7%, tương đồng với kết quả 84% trong nghiên cứu của Trần Nguyên Hồng

và CS[42], nhưng cao hơn rất nhiều so với kết quả 44,4% của Vũ Anh Nhị[89]

và 17,5% của Võ Văn Tân[93]. Lý do một phần vì chúng tôi xét có rối loạn

lipid máu khi có bất thường ở cả 4 chỉ số lipid máu theo NCEP ATP III

(2001)[96] (tương tự như nghiên cứu của Trần Nguyên Hồng và CS[42]) rộng

hơn so với các nghiên cứu khác, tính cả những trường hợp có tiền sử rối loạn

lipid máu đang điều trị mà kết quả xét nghiệm có thể bình thường. Rối loạn

lipid máu làm tăng nguy cơ xơ vữa mạch máu, là một phần nguyên nhân gây

tắc hẹp động mạch lớn và liên quan chặt chẽ tới đột quỵ do xơ vữa mạch máu

lớn. Khi rối loạn lipid máu đi kèm với tăng huyết áp thì tác động hiệp lực của

hai yếu tố này đối với NMN thậm chí còn cao hơn cả tổng của từng tác động

độc lập của mỗi yếu tố[111], do đó rối loạn lipid máu cần có sự quan tâm hơn

cả về việc tầm soát cũng như điều trị trong thực tế lâm sàng.

Tỉ lệ có rung nhĩ khá cao với 43% các BN nghiên cứu, tương đồng với

kết quả 44,8% của Vũ Đăng Lưu[90], 40,7% theo Nguyễn Văn Tuyến[91], cao

hơn so với các với nghiên cứu SWIFT PRIME là 39%[73], ESCAPE là

37%[72], các nhóm can thiệp của nghiên cứu REVASCAT[74] và EXTEND-

IA[54] là cùng 34%, cao hơn tỉ lệ 27,9% của Đào Việt Phương[94]; rung nhĩ

chiếm tỉ lệ khá lớn do đối tượng nghiên cứu là các trường hợp NMN cấp do tắc

động mạch lớn, vốn có khả năng cao là thuyên tắc huyết khối từ tim. Liên quan

chặt chẽ với rung nhĩ là các bệnh lý van tim liên quan đến đột quỵ (hẹp van hai

lá và van tim cơ học) khi tỉ lệ các BN có bệnh lý van tim là 22,8%.

Hút thuốc lá chiếm tỉ lệ 40,5%, tương đồng với kết quả 43% thuộc nhóm

can thiệp của nghiên cứu SWIFT PRIME[73], cao hơn so với 30,6% của Vũ

Anh Nhị[89], 34% của nghiên cứu EXTEND-IA[54] và 22,5% theo Võ Văn

Tân[93]. Nguy cơ đột quỵ tăng thêm 12% nếu hút thêm 5 điếu thuốc mỗi ngày

theo kết quả trong nghiên cứu của Pan và CS[112].

Đái tháo đường chiếm tỉ lệ 12,7% các BN nghiên cứu, cao hơn so với

6,7% của Vũ Anh Nhị[89], 6% của nhóm can thiệp của nghiên cứu EXTEND-

IA[54], tương đồng với các kết quả của MR CLEAN và SWIFT PRIME lần

lượt là 14,6%[69] và 12%[73], thấp hơn so với kết quả cùng 20% của nhóm

can thiệp trong nghiên cứu ESCAPE[72] và của Võ Văn Tân[93], 21,4% trong

nhóm can thiệp trong nghiên cứu REVASCAT[74]. Nhìn chung tỉ lệ đái tháo

đường của các nghiên cứu trong nước thấp hơn các nghiên cứu quốc tế, điều

này có thể phụ thuộc một phần vào khả năng tầm soát của hệ thống y tế và ý

thức chăm sóc sức khỏe của người dân.

Tiền sử đột quỵ não/có cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua trước đó là

12,7% các trường hợp, tương đồng với các kết quả 12,4% của nhóm can thiệp

trong nghiên cứu MR CLEAN[69] và 11,7% của nhóm can thiệp trong nghiên

cứu REVASCAT[74]. Các yếu tố nguy cơ/tiền sử bệnh ít gặp khác bao gồm

bệnh mạch vành và còn lỗ bầu dục với tỉ lệ tương ứng là 5,1% và 1,3%.

Biểu đồ 3.4 cho thấy có 16,5% các BN trong nghiên cứu của chúng tôi

sử dụng thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu trước đột quỵ, trong đó 69,2%

sử dụng kháng vitamin K, tỉ lệ dùng aspirin hoặc clopidogrel đều là 15,4%.

Điều này có thể lý giải do tỉ lệ rung nhĩ trong nghiên cứu tới 43%, một số BN

đã được chẩn đoán rung nhĩ hoặc có van tim cơ học trước đột quỵ nên có một

tỉ lệ nhất định dùng kháng vitamin K, lý do tương tự đối với việc dùng

aspirin/clopidogrel khi có một số BN có tiền sử đột quỵ não hoặc bệnh mạch

vành từ trước.

4.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thể hiện ở Biểu đồ 3.5 về các triệu

chứng khởi phát hay gặp nhất là liệt nửa người với 96,2%, tương đồng với kết

quả 98,1% trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương[13]. BN bị tắc động

mạch lớn nên các triệu chứng khởi phát có thể rất đa dạng do diện thiếu máu

thường rộng. Các triệu chứng khởi phát phần lớn được người chứng kiến hoặc

BN kể lại nên có thể không hoàn toàn đầy đủ, chủ yếu tập trung vào các dấu

hiệu dễ nhận biết, gây ấn tượng với người chứng kiến như liệt nửa người, rối

loạn ngôn ngữ, méo miệng và co giật/ngất.

Các triệu chứng lâm sàng khám thấy khi vào viện phản ánh rõ hơn các

triệu chứng xuất hiện khi khởi phát, với các tỉ lệ rất cao của liệt nửa người, rối

loạn ngôn ngữ và liệt dây VII được trình bày ở Biểu đồ 3.5 với tỉ lệ gặp lần lượt

là 100%, 98,7% và 98,7%. Tỉ lệ liệt nửa người khi vào viện trong nghiên cứu

của chúng tôi cũng tương đồng với các kết quả 97,1% của tác giả Nguyễn Văn

Phương[13], 96,5% ở nghiên cứu của Nguyễn Quang Ân và CS[14]. Quay mắt

quay đầu gặp ở 34,2% các BN trong nghiên cứu của chúng tôi, cao hơn so với

tỉ lệ 22,3% theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương[13] và 9,6% theo

Nguyễn Quang Ân và CS[14]. Các triệu chứng còn lại là, buồn nôn/nôn và đau

đầu đều chỉ gặp ở 2,5% các trường hợp. Một số triệu chứng được ghi nhận khi

khởi phát như chóng mặt, co giật/ngất nhưng không được ghi nhận khi vào

viện, lý do có thể là do tỉ lệ của các triệu chứng này là rất thấp (< 9%), đồng

thời nhiều BN có rối loạn ngôn ngữ và có thể không đủ tỉnh táo để phản ánh

triệu chứng mang tính chủ quan như chóng mặt. Ngoài ra triệu chứng co giật

thường có xu hướng chỉ xảy ra khi khởi phát, ít khả năng tiếp diễn trong bệnh

cảnh NMN cấp, nếu triệu chứng co giật tiếp diễn liên tục thì thường là bệnh lý

động kinh hoặc các bệnh lý giả đột quỵ có động kinh triệu chứng và không phải

là NMN thật sự, những bệnh lý này về cơ bản đã được loại trừ qua lâm sàng và

cận lâm sàng.

4.1.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn khi vào viện

Một số dấu hiệu sinh tồn của các BN trong nghiên cứu của chúng tôi

được trình bày ở Bảng 3.1, trong đó điểm Glasgow trung bình là 13,8, còn trung

vị của Glasgow là 14, điểm Glasgow phần nào phản ánh mức độ nặng của đột

quỵ, Glasgow càng thấp thì có thể vùng thiếu máu càng rộng và ngược lại.

Huyết áp tâm thu trung bình của nghiên cứu này là 131 mmHg, thấp hơn

so với 146 mmHg ở nhóm can thiệp của nghiên cứu MR CLEAN[69], huyết áp

tâm trương trung bình là 77,7 mmHg. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Đột quỵ

Hoa Kỳ thì trước khi TSH TM lẫn LHK cần đảm bảo huyết áp ≤ 185/110 mmHg

do nguy cơ về xuất huyết[28]. Các dấu hiệu sinh tồn khác như mạch, thân nhiệt

thì phần lớn đều trong ngưỡng sinh lý.

4.1.5 NIHSS khi vào viện và các đặc điểm về thời gian

4.1.5.1 NIHSS vào viện

Bảng 3.2 cho biết các thông tin về NIHSS vào viện trong nghiên cứu của

chúng tôi, trong đó trung vị của NIHSS vào viện là 13, còn NIHSS trung bình

là 13,5, thấp hơn so với kết quả, 18 của Vũ Anh Nhị[89]. Trung vị của NIHSS

vào viện là 13 cũng thấp hơn so với nhóm can thiệp của nghiên cứu MR

CLEAN, EXTEND-IA, nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME

và nghiên cứu REVASCAT cùng là 17[54], [69], [73], [74], của nhóm can thiệp

trong nghiên cứu ESCAPE là 16[72] và kết quả 15,5 của Đào Việt Phương[94].

Cũng trong Bảng 3.2 thì đột quỵ não mức độ trung bình (NIHSS 9-15)

gặp nhiều nhất với tỉ lệ 41,8%, khoảng 1/3 (34,2%) các BN bị đột quỵ mức độ

nặng (NIHSS ≥ 16), còn lại 24% là đột quỵ mức độ nhẹ với NIHSS ≤ 8. Đánh

giá mức độ nặng của đột quỵ theo thang điểm NIHSS vẫn đang là khuyến cáo

của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ do có thể được thực hiện nhanh chóng, chính xác và

tin cậy[28]. NIHSS vào viện không quá cao như các nghiên cứu khác nên có

thể kỳ vọng kết quả điều trị tốt cao hơn, do NIHSS càng cao nghĩa là vùng não

bị thiếu máu nuôi càng rộng, làm tăng nguy cơ tổn thương não không hồi phục.

4.1.5.2 Các đặc điểm về thời gian

Biểu đồ 3.6 cho biết thông tin về các khoảng thời gian liên quan đến quá

trình nhập viện và điều trị của các BN trong nghiên cứu của chúng tôi, trong đó

giá trị trung bình khoảng thời gian từ khi khởi phát đột quỵ cho tới khi TSH

TM là 160 phút, giá trị trung vị của khoảng thời gian này trong nhóm chung là

165 phút, cao hơn đáng kể so với 127 phút trong nghiên cứu EXTEND-IA[54]

được tiến hành ở Australia và New Zealand, hay kết quả 110,5 phút trong

nghiên cứu SWIFT PRIME thực hiện ở Hoa Kỳ[73]. Khoảng thời gian khởi

phát-TSH TM ở các nước phát triển ngắn hơn nhiều so với các nước đang phát

triển như Việt Nam, có thể do cơ sở hạ tầng-giao thông thuận lợi hơn, mạng

lưới y tế và trang thiết bị đầy đủ hơn.

Khoảng thời gian vào viện cho tới khi TSH TM trung bình của nhóm

chung là 47 phút, tương đồng với kết quả 47,8 phút của Phạm Phước Sung[113]

nghiên cứu có TSH TM được công bố năm 2019, ngắn hơn so với kết quả 69,6

phút của Nguyễn Huy Thắng[114] là các nghiên cứu về TSH TM được công

bố năm 2011. Điều này phần nào phản ánh sự cải thiện về mặt thời gian khi

khoảng thời gian nhập viện-bắt đầu TSH TM đã được rút ngắn nhờ những nỗ

lực tối ưu hóa quá trình xử trí đột quỵ cấp tính của các cơ sở y tế trong nước.

Khoảng thời gian trung bình từ khi khởi phát tới bắt đầu LHK của nghiên

cứu này là 247 phút, dài hơn so với 231,7 phút của Vũ Anh Nhị[89], 200,5 phút

của Vũ Đăng Lưu[90], ngắn hơn so với 255 phút của Nguyễn Văn Tuyến[91].

Trung vị của khoảng thời gian khởi phát-bắt đầu LHK trong nghiên cứu này là

240 phút, cao hơn so với 210 phút của nghiên cứu EXTEND-IA[54], 224 phút

trong nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME[73], thấp hơn so

với 260 phút của nghiên cứu MR CLEAN[69] và 269 phút của nghiên cứu

REVASCAT[74]. Nhìn chung, khoảng thời gian khởi phát-bắt đầu LHK của

các nghiên cứu trong và ngoài nước không quá cách biệt nhau, riêng nghiên

cứu REVASCAT do cửa sổ điều trị trong nghiên cứu này là 8 giờ[74] thay vì

6 giờ nên có kết quả thời gian dài hơn.

Trung vị của khoảng thời gian bắt đầu TSH TM-bắt đầu LHK là 85 phút,

dài hơn so với 74 phút của nghiên cứu EXTEND-IA[54], còn giá trị trung bình

của khoảng thời gian đó là 87 phút. Nhìn chung khoảng thời gian TSH TM-bắt

đầu LHK của chúng tôi dài hơn các nghiên cứu khác. Lý do là nghiên cứu của

chúng tôi thì không loại trừ các trường hợp có khoảng thời gian từ khi TSH tới

khi bắt đầu LHK (chọc động mạch đùi) > 60 phút vốn là giới hạn tối đa của

một quy trình TSH TM và chỉ có 17,7% BN được bắt đầu LHK trong vòng <

60 phút kể từ khi được TSH TM.

Nguyên nhân trì hoãn LHK bao gồm các yếu tố ngoài viện (các yếu tố

về nhận thức và hành vi của cộng đồng, dịch vụ vận chuyển cấp cứu, vận

chuyển liên viện) và các yếu tố trong viện (các yếu tố ảnh hưởng quá trình từ

nhập viện tới khi bắt đầu LHK và các yếu tố trong quá trình can thiệp)[115].

Trong nghiên cứu công bố năm 2020 dựa trên cơ sở dữ liệu của nghiên cứu MR

CLEAN ở Hà Lan với 1427 BN (1023 BN được điều trị bắc cầu) cho thấy TSH

TM không liên quan tới việc làm trì hoãn LHK[116], kết quả này thể hiện trạng

thái tối ưu hóa cao của xử trí đột quỵ cấp ở các nước công nghiệp phát triển.

Tất cả các BN nghiên cứu của chúng tôi đều được TSH TM và LHK tại

các cơ sở nghiên cứu là Bệnh viện Nhân dân 115 và Bệnh viện Hữu nghị Đa

khoa Nghệ An, không có trường hợp nào được xử trí theo mô hình “drip-and-

ship” hoặc “drip-and-drive” nên chỉ xét tới các yếu tố trong viện làm trì hoãn

LHK có thể là do nguồn lực của cơ sở y tế chưa đáp ứng kịp với nhu cầu điều

trị (chẳng hạn đồng thời có nhiều trường hợp cần can thiệp cấp cứu hoặc có BN

đang can thiệp từ trước) hoặc các yếu tố chủ quan liên quan tới con người và

các yếu tố khách quan khác khiến cho việc bắt đầu LHK bị chậm trễ, để cải

thiện tình hình cần có thêm nguồn lực và thời gian.

Cụ thể hơn, ở các cơ sở nghiên cứu (Bệnh viện Nhân dân 115 và Bệnh

viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An ) thì ngoài can thiệp mạch thần kinh (mà LHK

điều trị NMN cấp là một phần) thì còn có can thiệp tim mạch và các can thiệp

mạch ngoại biên khác, nếu có những trường hợp can thiệp tim mạch/ngoại biên

đang diễn ra và trường hợp NMN cấp cần LHK đến sau thì về cơ bản là vẫn

phải chờ cho thủ thuật trước kết thúc rồi mới đến lượt can thiệp LHK. Ngoài ra

theo thống kê không chính thức thì số lượng can thiệp tim mạch nhiều hơn đáng

kể so với số lượng can thiệp thần kinh ở các cơ sở y tế này, vì vậy xác suất xảy

ra những tình huống như trên sẽ càng cao hơn.

Khi có chỉ định LHK thì được khuyến cáo tiến hành ngay mà không chờ

đáp ứng của TSH TM đã có trong Hướng dẫn điều trị của Hội Đột quỵ Hoa

Kỳ[28]. Nhưng không có nghĩa tất cả BN có khoảng thời gian bắt đầu TSH

TM-bắt đầu LHK > 60 phút không còn chỉ định LHK, việc tuân thủ mốc thời

gian 6 giờ đối với các BN thỏa mãn các điều kiện khác để chỉ định LHK có thể

giúp tránh bỏ sót các trường hợp thực sự có lợi ích từ phương pháp LHK mặc

dù có bất lợi về mặt thời gian. Điều này phần nào được thể hiện trong nghiên

cứu của Reiff và CS năm 2020 với 168 BN NMN điều trị bắc cầu hoặc LHK

đơn thuần ở cửa sổ điều trị 4,5-9 giờ cho thấy phương pháp điều trị bắc cầu

trong vòng 4,5-9 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ là an toàn và không làm tăng

tỉ lệ XHNS[117] cho dù một phần các BN trong nghiên cứu này được điều trị

tái tưới máu cấp cứu ngoài cửa sổ điều trị 6 giờ.

Mặt khác, theo Biểu đồ 3.7 thì ở các cơ sở nghiên cứu thì cho thấy tỉ lệ

BN được bắt đầu LHK trong vòng < 60 phút kể từ khi TSH TM tăng liên tục

theo từng năm, từ chỉ 7,7% năm 2016 lên tới 50% năm 2019 đối với nhóm BN

nghiên cứu. Khi phân tích hồi quy logistic nhị thức đơn biến thì cứ sau 1 năm

thì xác suất BN được bắt đầu LHK sau > 60 phút giảm thêm 0,433 lần (có ý

nghĩa thống kê với p = 0,019) theo Bảng 3.3. Biến số độc lập ở đây là “năm”

nhưng thực chất là phản ánh những nỗ lực có hiệu quả của các cơ sở y tế theo

từng năm để cải thiện và tối ưu hóa quá trình xử lý đột quỵ cấp, sự cải thiện

này phần nào thể hiện rằng việc chậm trễ LHK là không phải mong muốn hoặc

do các yếu tố mang tính chủ quan của các cơ sở y tế trong nghiên cứu.

4.1.6 Đặc điểm xét nghiệm máu

❖ Công thức máu và đông máu

Kết quả một số thành phần công thức máu và đông máu của BN trong

nghiên cứu của chúng tôi được trình bày ở Bảng 3.4, trong đó số lượng hồng

cầu trung bình, hemoglobin trung bình và số lượng tiểu cầu trung bình trong

nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 4,56 T/L, 132,1 g/L và 243,3 G/L, khác

biệt không đáng kể so với các kết quả của Trần Nguyên Hồng và CS lần lượt

là 4,46 T/L, 211,1 G/L và 130,95 g/L[42]. Phần lớn các kết quả công thức máu

và đông máu khi vào viện đều trong ngưỡng sinh lý hoặc trong giới hạn cho

phép liên quan đến chỉ định TSH TM, điều này thể hiện rằng các bất thường

xét nghiệm máu máu, đặc biệt là các giá trị nằm trong khoảng chống chỉ định

của TSH TM là không thường gặp (ví dụ như số lượng tiểu cầu < 100.000

mm3/mL hoặc INR > 1,70[28]), nên khi chỉ định TSH TM thì không nên chờ

các kết quả công thức máu và đông máu[28], trừ những hoàn cảnh có yếu tố

nghi ngờ như tiền sử có rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông…

Bảng 3.5 cho thấy tỉ lệ có INR bất thường BN trong nghiên cứu của

chúng tôi cao hơn có ý nghĩa thống kê khi có dùng thuốc kháng vitamin K trước

đột quỵ so với không dùng (INR được coi là bất thường khi > 1,1[100]). Dù

không có trường hợp nào INR > 1,7 nhưng liệu những trường hợp INR > 1,1

có ảnh hưởng tới kết quả điều trị hay không sẽ được đánh giá ở phần sau.

❖ Sinh hóa máu

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về các xét nghiệm sinh hóa khi vào

viện được trình bày ở Bảng 3.6, trong đó glucose máu vào viện trung bình của

nhóm chung trong nghiên cứu của chúng tôi là 8,25 mmol/L, cao hơn so với

7,3 mmol/L của Đào Việt Phương[28], 7,27 mmol/L (131 mg/dL) ở nhóm can

thiệp trong nghiên cứu SWIFT PRIME[73], 7,1 mmol/L ở nhóm can thiệp trong

nghiên cứu EXTEND-IA[54], trung vị của nhóm can thiệp trong nghiên cứu

ESCAPE là 6,6 mmol/L[72] và trung vị của nhóm can thiệp trong nghiên cứu

REVASCAT là 6,8 mmol/L[74]. Glucose máu là xét nghiệm duy nhất phải làm

trước khi bắt đầu TSH TM ở tất cả các BN theo khuyến cáo của Hội Đột quỵ

Hoa Kỳ[28]. Có 13,9% BN có kết quả glucose máu khi vào viện > 10 mmol/L,

là giới hạn trên cần xử trí ở giai đoạn cấp của NMN[28], phần lớn các BN đó

được xử trí ban đầu bằng insulin. Đối với những BN bị NMN giai đoạn cấp

kèm tăng glucose máu thì phương pháp hạ glucose máu tích cực (truyền insulin

tĩnh mạch liên tục với mục tiêu điều trị 4,4-7,2 mmol/L) không tốt hơn và không

được khuyến khích so với phương pháp điều trị tiêu chuẩn (insulin tiêm dưới

da với mục tiêu glucose máu là 4,4-9,9 mmol/L) trong nghiên cứu SHINE với

1151 BN của Johnston và CS[118].

Bảng 3.6 cũng cho thấy giá trị trung bình của cholesterol toàn phần,

HDL-C, LDL-C và triglycerid lần lượt là 4,76 mmol/L, 1,01 mmol/L, 2,86

mmol/L và 1,65 mmol/L, đều thấp hơn so với các kết quả tương ứng là 5,18

mmol/L, 1,16 mmol/L, 3,53 mmol/L và 1,99 mmol/L của Trần Nguyên Hồng

và CS[42], điều này có thể do các BN trong nghiên cứu của chúng tôi có tiền

sử rối loạn lipid máu từ trước nhưng đã được điều trị nên nồng độ có thể thấp

hơn (thậm chí là trong ngưỡng bình thường) và tỉ lệ rối loạn lipid máu trong

nghiên cứu của chúng tôi cũng có phần thấp hơn (79,7% so với 84%). Giá trị

trung bình của creatinin máu, Natri máu và Kali máu trong nghiên cứu của

chúng tôi lần lượt là 88,3 µmol/L, 138 mmol/L và 3,74 mmol/L, khá tương

đồng với các kết quả tương ứng ở nghiên cứu của Trần Nguyên Hồng và CS là

86,8 µmol/L, 135,2 mmol/L và 3,56 mmol/L[42].

4.1.7 Đặc điểm hình ảnh học

4.1.7.1 ASPECTS khi vào viện

Bảng 3.7 cho biết ASPECTS vào viện của BN nghiên cứu, chủ yếu có

giá trị là 9-10 điểm (gần 2/3 các trường hợp), có trung vị là 9, trung bình là

8,75. Trung vị của nhóm chung trong nghiên cứu tương đương với kết quả cùng

là 9 của các nhóm can thiệp trong các nghiên cứu MR CLEAN, ESCAPE và

SWIFT PRIME[69], [72], [73], cao hơn so với trung vị ASPECTS là 7 của

nhóm can thiệp trong nghiên cứu REVASCAT[74].

Một trong những tiêu chuẩn lựa chọn để LHK ở những BN NMN cấp do

tắc động mạch lớn tuần hoàn trước là ASPECTS ≥ 6[28], ASPECTS càng thấp

đồng nghĩa với diện tổn thương càng rộng và kết quả điều trị càng kém. Tuy

nhiên ngày càng nhiều nghiên cứu LHK ở những BN có ASPECTS < 6, đặc

biệt là hướng nghiên cứu về đánh giá mức độ hấp thu nước mạng lưới (net water

uptake) của nhu mô não bị thiếu máu trên CLVT, cụ thể là các trường hợp có

ASPECTS ≤ 5 và mức độ hấp thu nước mạng lưới thấp thì vẫn có thể có kết

quả hồi phục tốt nếu được LHK[119].

4.1.7.2 Vị trí tắc mạch

Kết quả vị trí tắc mạch được trình bày ở Biểu đồ 3.8, cho thấy tắc đơn

động mạch não giữa đơn thuần gặp nhiều nhất với 73,4% (63,3% tắc đoạn M1

và 10,1% tắc đoạn M2); tiếp theo là tắc động mạch cảnh trong đồng thời động

mạch não giữa với 20,2% BN (2,5% là tổn thương tandem và 17,7% không

phải tổn thương tandem); chỉ có 6,3% tắc động mạch cảnh trong đơn thuần.

Tỉ lệ tắc đoạn M1 động mạch não giữa đơn thuần trong nghiên cứu của

chúng tôi (63,3%) cao hơn so với kết quả của Vũ Anh Nhị là 47,2%[89], 46,5%

của Nguyễn Văn Tuyến[91], tương đương với các kết quả 64,7% ở nhóm can

thiệp trong nghiên cứu REVASCAT[74], 66,1% nhóm can thiệp nghiên cứu

MR CLEAN[69], 68% nhóm can thiệp nghiên cứu EXTEND-IA[54], 68,1%

của nhóm can thiệp trong nghiên cứu ESCAPE[72] và 67% nhóm điều trị bắc

cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME[73].

Tỉ lệ tắc đoạn M2 động mạch não giữa đơn thuần là 10,1%, tương đồng

với kết quả 11% và 9,8% lần lượt của của các nhóm can thiệp của các nghiên

cứu EXTEND-IA[54] và REVASCAT[74], cao hơn so với 7,7% của nhóm can

thiệp của MR CLEAN[69], 3,7% của nhóm can thiệp của ESCAPE[72], thấp

hơn so với 14% của nhóm can thiệp nghiên cứu SWIFT PRIME[73].

Với khuyến cáo ở mức cao nhất (I B-R) thì vị trí tắc mạch nên được LHK

là động mạch cảnh trong và đoạn M1 động mạch não giữa[28], nếu tắc ở đoạn

M2, M3 vẫn có thể LHK nhưng với mức độ khuyến cáo và bằng chứng thấp

hơn (IIb B-R)[28]; trong nghiên cứu của Miura và CS trên 372 BN NMN do

tắc đoạn M2 trong dữ liệu 2420 BN của RESCUE-Japan Registry 2 thì LHK

thể hiện qua kết quả phục hồi tốt cao hơn và nguy cơ tử vong thấp hơn so với

điều trị nội khoa ở ngày 90 sau đột quỵ [120].

Tỉ lệ có tổn thương tandem trong nghiên cứu này chỉ là 2,5%, nhưng

nghiên cứu của Jadhav và CS có kết quả 14,9% BN NMN cấp do tắc mạch tuần

hoàn trước được LHK có tổn thương tandem khi có hẹp nặng hoặc tắc động

mạch cảnh trong đoạn cổ cùng bên với tắc động mạch trong sọ[121]. Các BN

có tổn thương tandem thường có kết quả hồi phục kém hơn những BN bị tắc

động mạch trong sọ đơn độc, lựa chọn ưu tiên khi LHK vẫn đang là vấn đề

tranh cãi bao gồm đặt stent động mạch cảnh trong cấp cứu kết hợp LHK hoặc

LHK đơn thuần[122]. Đã có những bằng chứng nhất định cho thấy TSH TM

và đặt stent động mạch cấp cứu là những yếu tố tiên lượng tái thông thành công

sau LHK[123] và không liên quan đến việc tăng nguy cơ xuất huyết não ở BN

có tổn thương tandem[124]. Dù vậy, do chiến lược điều trị phụ thuộc rất nhiều

vào các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu và kỹ thuật can thiệp, để có được bằng

chứng đủ mạnh thì cần phải tiến hành các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nhiên nhằm so sánh các phương pháp đó[122].

Vị trí tắc mạch cũng phần nào phản ánh được khó khăn khi can thiệp khi

tắc động mạch càng lớn thì thường khó khăn hơn vì kích thước huyết khối sẽ

càng lớn, cần nhiều thời gian hơn để tái thông mạch não do đó não có nguy cơ

sẽ bị tổn thương nhiều hơn; tắc động mạch càng xa thì càng khó tiếp cận và dễ

biến chứng thủng mạch hơn, tuy nhiên diện tổn thương sẽ nhỏ hơn.

4.1.7.3 Đặc điểm tổn thương mạch

Một số đặc điểm tổn thương mạch trong nghiên cứu của chúng tôi được

trình bày ở Biểu đồ 3.9, trong đó các BN trong nghiên cứu này chủ yếu tắc bên

phải với 62%, cao hơn so với kết quả 49% của nhóm can thiệp trong một phân

tích dưới nhóm trên 555 BN tắc mạch lớn tuần hoàn trước trong dữ liệu 2420

BN của RESCUE-Japan Registry 2[125]. Ít có nghiên cứu gần đây đề cập tới

vị trí tắc mạch, có thể là không phải vấn đề mới và quá quan trọng vì tắc động

mạch lớn gây NMN cấp thì đều là các tình huống nghiêm trọng bất kể trái hay

phải; thường tắc bên trái sẽ được các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn do phần lớn

bán cầu ưu thế là ở bên trái và NIHSS cao hơn ở bên trái so với bên phải[126].

Mặt khác, tổn thương bên phải có nguy cơ khó tiếp cận hơn bên trái, do

động mạch cảnh trong phải xuất phát từ thân động mạch cánh tay đầu, xa hơn

và khó tiếp cận nếu luồn các dụng cụ can thiệp từ động mạch đùi đi lên cung

động mạch chủ so với động mạch cảnh chung trái, đặc biệt là các trường hợp

cung động mạch chủ type II và III (Hình 4.1) khi gốc thân động mạch cánh tay

đầu (là động mạch mang của động mạch cảnh chung phải) ở thấp hơn so với

động mạch cảnh chung trái, đồng thời mạch máu uốn khúc hơn, dễ dẫn tới hiện

tượng tụt ống thông vào cung động mạch chủ[127], làm kéo dài thời gian can

thiệp và tăng nguy cơ LHK thất bại.

a

b

Type I Type II

Type III

Hình 4.1 Các dạng cung động mạch chủ

a: 1-2 đường kính động mạch cảnh chung; b: > 2 đường kính động mạch cảnh chung

* Nguồn: theo İnanç Y. và CS (2017)[128]

Biểu đồ 3.9 cũng cho biết tỉ lệ hẹp động mạch nội sọ của nghiên cứu là

21,5%. Hẹp động mạch nội sọ cùng bên tổn thương có thể là nguyên nhân dẫn

tới NMN cấp theo các cơ chế giảm tưới máu, huyết khối động mạch-động mạch

hoặc xơ vữa động mạch mang dẫn tới tắc các động mạch xuyên xuất phát từ

nó[129], đây là nguyên nhân gây đột quỵ thường gặp có tỉ lệ cao ở người châu

Á[130], đặc biệt là các trường hợp tắc động mạch lớn tuần hoàn trước (15-

20%)[131]. Các trường hợp NMN do tắc động mạch lớn liên quan tới hẹp động

mạch nội sọ có những đặc trưng riêng và là thách thức về mặt kỹ thuật khi tiến

hành can thiệp tái tưới máu nội mạch, đòi hỏi áp dụng thêm các phương pháp

điều trị bổ sung như nong động mạch bằng bóng, đặt stent động mạch trong sọ

để có thể đạt được kết quả tái thông tốt[132].

4.1.7.4 Tuần hoàn bàng hệ

Kết quả lâm sàng của các BN được điều trị TSH TM và LHK phụ thuộc

chặt chẽ vào tình trạng tuần hoàn bàng hệ[133]. Trong nghiên cứu của chúng

tôi, không phải tất cả các BN được đánh giá tuần hoàn bàng hệ trên hình ảnh

CLVT mạch máu nhiều thì, do không phải BN nào cũng được chụp CLVT

mạch máu não để đánh giá vị trí mạch tắc với các lý do theo thống kê không

chính thức là BN kích thích nhiều dù đã dùng thuốc an thần vẫn không nằm

yên để chụp, máy chụp CLVT đa dãy bị hỏng. Những BN như vậy được đánh

giá vị trí tắc mạch (và sơ bộ đánh giá tuần hoàn bàng hệ) bằng chụp CLVT

thông thường có bơm thuốc cản quang hoặc tiến hành chụp DSA. Do đó các

công cụ để đánh giá tuần hoàn bàng hệ là CLVT mạch máu não nhiều thì, DSA

và CLVT thông thường có bơm thuốc cản quang (CLVT mạch máu não một

thì); các thang điểm đánh giá tuần hoàn bàng hệ dựa theo các công cụ này không

tương xứng nhau về phân độ cũng như đặc điểm tuần hoàn bàng hệ của mỗi

phân độ[133], giá trị tiên lượng của các công cụ đó cũng không tương đương

nhau, cụ thể là đánh giá tuần hoàn bàng hệ trên CLVT mạch máu nhiều thì có

giá trị tiên lượng kết quả hồi phục tốt cao hơn so với đánh giá trên CLVT mạch

máu một thì ở BN NMN cấp tuần hoàn trước[134].

Bảng 3.8 cho biết 49 BN trong nghiên cứu của chúng tôi được đánh giá

tuần hoàn bàng hệ, trong đó có 28,6% được đánh giá là tuần hoàn bàng hệ tốt

(điểm tuần hoàn bàng hệ 4-5), còn lại 71,4% có bàng hệ kém (điểm tuần hoàn

bàng hệ 0-3). Vùng tổn thương không hồi phục tương quan nghịch với đặc điểm

của tuần hoàn bàng hệ, nghĩa là tuần hoàn bàng hệ càng kém thì thể tích lõi

nhồi máu không hồi phục càng lớn và ngược lại[133], [135] và được thể hiện

trên hình ảnh học qua ASPECTS, điều này có thể giải thích cho việc tỉ lệ

ASPECTS 9-10 khi vào viện ở nhóm tuần hoàn bàng hệ tốt cao hơn so với

nhóm tuần hoàn bàng hệ kém (92,9% so với 57,1%) theo kết quả của nghiên

cứu được trình bày ở Bảng 3.9, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,019,

OR 0,103, 95%CI 0,012-0,873.

Mặc dù là một yếu tố quan trọng, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi,

tuần hoàn bàng hệ không được đưa vào phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới kết

quả điều trị do không phải tất cả các BN trong nghiên cứu được đánh giá tuần

hoàn bàng hệ trên CLVT nhiều thì (chỉ có 49/79 BN), cũng không đồng nhất

về các phương pháp đánh giá tuần hoàn bàng hệ (CLVT nhiều thì, CLVT đơn

thì, DSA) và mỗi phương pháp đánh giá tuần hoàn bàng hệ lại có các cách phân

loại khác nhau và không tương đương nhau về mặt ý nghĩa.

4.1.8 Đặc điểm điện tim và siêu âm Doppler

❖ Đặc điểm điện tim

Tất cả các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều được làm điện tim

trong quá trình nằm viện, phần lớn được thực hiện khi vào viện, một số BN

được làm lại một hoặc nhiều lần, lý do chủ yếu là có các diễn biến bệnh lý tim

mạch. Ở Biểu đồ 3.10 cho thấy tỉ lệ có rung nhĩ trên điện tim là 40,5%, có 2

trường hợp (2,5%) được chẩn đoán rung nhĩ trước đó nhưng không thấy rung

nhĩ trên điện tim, do đó tỉ lệ rung nhĩ thực tế có thể cao hơn, gây khó khăn cho

việc lựa chọn chính xác thuốc chống đông hay chống kết tập tiểu cầu để dự

phòng đột quỵ thứ phát. Để hạn chế vấn đề này, nên làm Holter điện tim đồ với

thời gian theo dõi càng lâu càng tốt để tăng khả năng phát hiện rung nhĩ cơn,

điều này được khẳng định trong nghiên cứu PER DIEM với 300 BN cho thấy

thiết bị cấy ghép theo dõi điện tim trong 12 tháng phát hiện các cơn rung

nhĩ/cuồng nhĩ kéo dài ≥ 2 phút ở 15,3% các trường hợp, cao hơn so với 4,7%

các BN được dùng thiết bị theo dõi điện tim ngoài trong 30 ngày, khác biệt có

ý nghĩa thống kê[136].

❖ Đặc điểm siêu âm Doppler tim và động mạch cảnh

Bảng 3.10 trình bày các đặc điểm siêu âm Doppler tim và động mạch

cảnh, cho thấy có 19,7% BN được siêu âm có hẹp van hai lá, suy tim gặp ở

8,5% và có 3 trường hợp van tim cơ học (4,2%). Các bệnh lý ở tim như suy tim

và hẹp van hai lá là những nguyên nhân gây đột quỵ do huyết khối từ tim, nguy

cơ đột quỵ tỉ lệ nghịch với phân suất tống máu của tim: với phân suất tống máu

cứ giảm thêm 10% thì nguy cơ đột quỵ tăng thêm 58%, còn các bệnh lý van

tim làm tăng nguy cơ đột quỵ thường do có rung nhĩ[137].

Bảng 3.10 cũng cho biết có gần 2/3 (64,7%) các BN chỉ phát hiện vữa

xơ hoặc dày thành nhưng chưa gây hẹp đáng kể động mạch cảnh, các trường

hợp hẹp 70-99% động mạch cảnh và tắc hoàn toàn động mạch cảnh chỉ có tỉ lệ

lần lượt 1,5% và 2,9% trong số các BN được siêu âm. Là một nguyên nhân

quan trọng gây đột quỵ nhưng bệnh lý động mạch cảnh ngoài sọ có thể điều trị

được. Bên cạnh các biện pháp dùng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu, hạ lipid

máu và điều trị tăng huyết áp thì ở những trường hợp NMN hoặc cơn thiếu máu

cục bộ thoáng qua liên quan tới hẹp đáng kể động mạch cảnh ngoài sọ (50-69%

và nhất là 70-99%) thì khuyến cáo ở mức bằng chứng cao nhất là mổ bóc nội

mạc động mạch cảnh[138], [139], ngoài ra đặt stent động mạch cảnh có thể cân

nhắc áp dụng ở những BN nguy cơ cao có biến chứng khi phẫu thuật[138].

❖ Đặc điểm rung nhĩ và bệnh lý van tim liên quan

Biểu đồ 3.11 cho biết kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tỉ lệ rung nhĩ

do bệnh lý van tim (hẹp van hai lá, van tim cơ học) và tỉ lệ rung nhĩ không do

bệnh lý van tim lần lượt là 47,1% và 44,1%, như vậy tỉ lệ của rung nhĩ do bệnh

van tim và rung nhĩ không do bệnh van tim trong nghiên cứu của chúng tôi khá

tương đồng nhau, tương tự kết quả nghiên cứu trên 260 BN của các tác giả

Dhungana và Ghimire với tỉ lệ tương ứng lần lượt là 48,0% và 51,9%[140].

Biểu đồ 3.11 cũng cho thấy ở các trường hợp có bệnh lý van tim liên quan đến

đột quỵ (hẹp van hai lá, van tim cơ học) thì vẫn còn 11,1% chưa phát hiện rung

nhĩ kèm theo, những trường hợp đó cần được làm Holter điện tim đồ để phát

hiện rung nhĩ cơn và nên được dự phòng bằng thuốc chống đông thay vì kháng

kết tập tiểu cầu.

Với các bằng chứng và khuyến cáo hiện tại, loại thuốc chống đông được

khuyên dùng cho các BN rung nhĩ do bệnh lý van tim là kháng vitamin K, tuy

nhiên thuốc này có nhiều nhược điểm như tác dụng tăng/giảm chậm, cần phối

hợp điều trị với một thuốc chống đông tác dụng nhanh khi bắt đầu sử dụng, khó

chỉnh liều, cần theo dõi chức năng đông máu thường xuyên, dễ bị ảnh hưởng

bởi thức ăn và tương tác với các thuốc khác. Đối với các trường hợp rung nhĩ

không do bệnh van tim, một lựa chọn khác là thuốc chống đông thế hệ mới như

dabigatran, apixaban và rivaroxaban có thể khắc phục các nhược điểm nói trên

của kháng vitamin K và giúp dự phòng hiệu quả hơn. Mặt khác, các thuốc thế

hệ mới này cũng có các nhược điểm là chi phí cao hơn, cần thuốc giải trừ đặc

hiệu và có các chống chỉ định hoặc hiệu chỉnh liều do suy thận.

4.2 Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng

4.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu

Bảng 3.11 cho biết các đặc điểm về điều trị tái thông mạch trong nghiên

cứu của chúng tôi, trong đó tỉ lệ TSH TM sử dụng liều chuẩn là 49,4%, còn lại

(50,6%) sử dụng liều thấp, khác với các nghiên cứu khác như 100% liều thấp

của Đào Việt Phương[94] và nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SKIP[84]

hay 100% dùng liều chuẩn ở nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu EXTEND-

IA[54], có sự khác biệt này do tiêu chuẩn chọn BN trong nghiên cứu của chúng

tôi không giới hạn dùng liều chuẩn hay liều thấp khi TSH TM.

Cũng theo Bảng 3.11 thì hơn 1/3 (34,3%) các BN được LHK 1 lần, tương

đồng với nghiên cứu của Kaesmacher và CS là 29,4%[141]. Những BN được

điều trị bằng phương pháp bắc cầu phần lớn chỉ cần một số ít lần LHK để đạt

kết quả tái thông tốt, như theo phân tích tổng hợp của Mistry và CS thì phương

pháp điều trị bắc cầu có số BN với số lần LHK ≤ 2 lần để đạt kết quả tái thông

tốt cao hơn phương pháp LHK đơn thuần[7].

Phương pháp điều trị bổ sung khi LHK trong nghiên cứu của chúng tôi

là nong động mạch bằng bóng, Bảng 3.11 cho thấy tỉ lệ có nong động mạch

bằng bóng là 17,7% (14 BN), gồm 2,5% nong động mạch ngoài sọ và 15,2%

nong động mạch trong sọ. Hẹp động mạch nội sọ là một thách thức khi can

thiệp, phương pháp LHK (gồm cả LHK bằng stentriever và ống hút) thường

kém hiệu quả hơn đối với các trường hợp tắc động mạch lớn liên quan đến hẹp

động mạch nội sọ so với các trường hợp tắc động mạch lớn do huyết khối di

chuyển từ xa tới[142]. Do đó các biện pháp cứu nguy như dùng bóng nong tạo

hình mạch máu, đặt stent động mạch nội sọ là các lựa chọn có thể áp dụng với

kết quả khả quan và an toàn[143], [144]. Trong nghiên cứu này chỉ có nong

bóng tạo hình mạch máu, không có trường hợp nào đặt stent động mạch nội sọ.

4.2.2 Kết quả tái thông mạch và thay đổi của NIHSS

4.2.2.1 Kết quả tái thông mạch

Bảng 3.12 cho biết kết quả tái thông mạch máu sau LHK của các BN

nghiên cứu của chúng tôi, có một trường hợp (1,3%) không tái thông (TICI 0)

và 2 trường hợp tái thông TICI 2a (2,5%), hơn ½ các BN được tái thông hoàn

toàn – TICI 3 (55,7%) và tỉ lệ tái thông TICI 2b là 40,5%, như vậy tỉ lệ tái thông

tốt (TICI 2b-3) là 96,2%.

Bảng 4.1 Dụng cụ LHK và tỉ lệ tái thông tốt của một số nghiên cứu có

điều trị bắc cầu

Nghiên cứu/tác giả Tỉ lệ TSH TM

Dụng cụ

Tái thông tốt

100%

96,2%

100%

94,1%

Solitaire Ống hút huyết khối, Trevo

100%

Solitaire

94%

100%

Solitaire

88%

68%

Solitaire

65,7%

100%

72,8%

72,7%

72,4%

Chúng tôi Tajima [78] Nhóm bắc cầu EXTEND-IA[54] Nhóm bắc cầu SWIFT PRIME[73] Nhóm bắc cầu REVASCAT[74] Nhóm can thiệp Maier[77] Nhóm bắc cầu ESCAPE[72] Nhóm can thiệp

100%

84,5%

DIRECT-MT[81] Nhóm bắc cầu

87,2%

100%

Ống hút huyết khối, các dụng cụ dạng stent Solitaire, các dụng cụ dạng stent khác Solitaire, Trevo, Revive, Aperio, ống hút huyết khối Ống hút huyết khối, các dụng cụ dạng stent

DEVT[85] Nhóm bắc cầu Bảng 4.1 cho thấy tỉ lệ tái thông tốt trong nghiên cứu của chúng tôi có

xu hướng cao hơn so với các nghiên cứu khác được đề cập. Nguyên nhân có

100

thể là nhờ các biện pháp điều trị hỗ trợ khi can thiệp, cụ thể là nong bóng tạo

hình mạch máu: nghiên cứu của chúng tôi có 14 BN được nong bóng tạo hình

mạch máu, trong đó chỉ có 2 trường hợp có tổn thương tandem và nong bóng

là để tái thông động mạch cảnh trong và tạo đường tiếp cận vị trí tắc mạch ở

trong sọ (thời điểm nong bóng chưa đạt tái thông tốt), còn lại 12 trường hợp

hẹp động mạch nội sọ do LHK không thành công nên chuyển sang phương

pháp nong động mạch bằng bóng và đều có kết quả tái thông tốt. Nếu 12 trường

hợp này dừng lại sau khi LHK và không nong bóng thì tỉ lệ tái thông tốt của

chúng tôi sẽ chỉ là 81%, giảm tới hơn 15% so với thực tế.

Cũng theo Bảng 4.1 thì các nghiên cứu sử dụng các dụng cụ thế hệ thứ

2 trở lên khi LHK có kết quả tái thông rất cao, các nghiên cứu có tỉ lệ điều trị

bắc cầu càng cao thì tỉ lệ tái thông mạch có xu hướng càng cao. Điều này phần

nào được khẳng định qua phân tích tổng hợp của Mistry và CS thì phương pháp

điều trị bắc cầu phối hợp TSH TM và LHK có tỉ lệ tái thông tốt cao hơn so với

phương pháp LHK đơn thuần[7].

4.2.2.2 Thay đổi của NIHSS

Bảng 3.13 trình bày kết quả nghiên cứu của chúng tôi về thay đổi của

NIHSS, trong đó trung bình của NIHSS sau 24 giờ của nhóm chung trong

nghiên cứu của chúng tôi là 7,46, giảm trung bình 6,03 điểm so với NIHSS khi

vào viện (có ý nghĩa thống kê với p < 0,001), phản ánh hiệu quả của việc tái

thông mạch nhờ LHK thường biểu hiện nhanh và dễ nhận biết. Trong vòng 24

giờ kể từ khi đột quỵ, do vùng não tranh tối tranh sáng được tưới máu ngay khi

tái thông tốt nên chức năng thần kinh tương ứng sớm được phục hồi, còn các

vùng não đã tổn thương không hồi phục thì sẽ biến chuyển trên lâm sàng rất ít

và chậm do cần có thêm thời gian tùy thuộc vào khả năng phục hồi và tính mềm

dẻo thần kinh của mỗi trường hợp. Trung vị của NIHSS 24 giờ trong nghiên

cứu này là 5 điểm, tương đương với mức đột quỵ nhẹ.

101

Bảng 3.13 cũng cho thấy tỉ lệ các BN có NIHSS giảm ≥ 4 điểm và giảm

≥ 8 điểm lần lượt là 79,7% và 38%, chỉ 5 BN có NIHSS tăng ≥ 4 điểm, tương

đương với 6,3%. Lý do phần nào có thể giải thích được sự không thống nhất về

tỉ lệ của các mức giảm NIHSS này là NIHSS vào viện ban đầu trong nghiên

cứu của chúng tôi là không quá cao nên có thể cho rằng các BN trong nghiên

cứu của chúng tôi có ít cơ hội để giảm NIHSS hơn khi mà NIHSS vào viện lớn

hơn không nhiều so với mức giảm ≥ 8.

4.2.3 Biến chứng và diễn biến trong quá trình nằm viện

4.2.3.1 Biến chứng xuất huyết nội sọ

Biểu đồ 3.12 cho biết tỉ lệ XHNS nói chung (bao gồm cả XHNS có và

không có triệu chứng) của các BN trong nghiên cứu của chúng tôi là 34,2%,

thể XHNS hay gặp nhất là PH 1 với 12,7%, còn PH 2 là 6,3%, thấp nhất là xuất

huyết dưới nhện với tỉ lệ 3,8% (Hình 4.2). Nếu được phân loại theo XHNS có

triệu chứng/không triệu chứng thì chỉ có 5/79 trường hợp (6,3%) là XHNS có

triệu chứng và 27,8% các BN bị XHNS không triệu chứng.

A

B

(A) BN Nguyễn Thị P., nhập viện ngày 11/06/2016, mã BN 16652457: XHNS PH1 bán

cầu não phải; (B) BN Phạm Thị L., nhập viện ngày 24/08/2019, mã BN 19687891: Xuất

huyết dưới nhện đơn thuần bán cầu não phải

Hình 4.2 Biến chứng XHNS

Tỉ lệ XHNS nói chung trong nghiên cứu của chúng tôi (34,2%) cao hơn

không đáng kể so với kết quả 29,1% trong nghiên cứu của Đào Việt Phương

với tất cả các BN nghiên cứu được điều trị bắc cầu được dùng tPA liều thấp khi

TSH TM[94]. Nếu xét các nhóm BN sử dụng tPA TM liều thấp trong nghiên

102

cứu của chúng tôi thì tỉ lệ XHNS không triệu chứng là 25%, tương đồng với

kết quả 23,2% ở các BN dùng tPA TM liều thấp của Đào Việt Phương[94], thấp

hơn đáng kể so với tỉ lệ 42,7% trong nghiên cứu SKIP[84]. Khi xét tới TSH

TM liều chuẩn thì tỉ lệ XHNS không triệu chứng trong nghiên cứu của chúng

tôi là 30,8%, cao hơn so kết quả 22% ở nghiên cứu của Maier và CS[77] và

25,7% của nghiên cứu DEVT[85], thấp hơn so với kết quả của nghiên cứu

DIRECT-MT là 36,2%[81] theo kết quả được trình bày ở Bảng 4.2.

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ XHNS với một số nghiên cứu điều trị bắc cầu

Nghiên cứu/tác giả XHNS không triệu chứng XHNS có triệu chứng

Nhóm chung 27,8% 6,3%

Chúng tôi tPA liều chuẩn 30,8% 12,8%

tPA liều thấp 25% 0%

Đào Việt Phương[94] 23,2% 5,8%

Tajima[78] Không công bố 2,9% tPA liều thấp

SKIP[84] 42,7% 8%

EXTEND-IA[54] Không công bố 0%

SWIFT PRIME[73] Không công bố 0%

Maier[77] 22% 3,7% tPA liều chuẩn

DIRECT-MT[81] 36,2% 6,1%

DEVT[85] 25,7% 6,8%

Tỉ lệ XHNS có triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tôi (6,3%) tương

đồng với các kết quả 6,1% của nhóm bắc cầu trong nghiên cứu DIRECT-

MT[81], 6,8% của nhóm bắc cầu trong nghiên cứu DEVT[85], 5,8% của Đào

Việt Phương[94], thấp hơn so với tỉ lệ 11,1% của Vũ Anh Nhị[89], 11,6% của

Nguyễn Văn Tuyến[91], 7,7% của nhóm can thiệp trong nghiên cứu MR

CLEAN[69], cao hơn so với 3,7% và 2,9% của nhóm bắc cầu lần lượt theo các

103

tác giả Maier[77] và Tajima[78] và cùng kết quả 0% của nhóm can thiệp của

nghiên cứu EXTEND-IA[54] và nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT

PRIME[73]. Nhìn chung, tỉ lệ XHNS có triệu chứng trong nghiên cứu của

chúng tôi không khác biệt nhiều so với các nghiên cứu trong nước và quốc tế;

ngoài ra theo Bảng 4.2 thì tỉ lệ XHNS có triệu chứng có xu hướng thấp hơn khi

TSH TM với liều thấp, điều này cũng được thể hiện ở những trường hợp chỉ

điều trị TSH TM đơn thuần trong nghiên cứu ENCHANTED khi tỉ lệ XHNS

có triệu chứng ở nhóm tPA liều thấp thì thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với

nhóm tPA liều chuẩn[48].

Tóm lại, ở các BN điều trị bắc cầu, với liều tPA cao hơn (liều chuẩn) khi

TSH TM thì có xu hướng càng tăng nguy cơ XHNS có triệu chứng và không

triệu chứng, đây là một trong các khía cạnh cần xét đến để lựa chọn liều tPA

phù hợp khi dùng để TSH TM trong điều trị bắc cầu.

4.2.3.2 Các biến chứng, diễn biến khác

Bảng 3.14 cho biết thông tin về một số biến chứng khác liên quan tới

điều trị bắc cầu trong nghiên cứu của chúng tôi, trong đó tỉ lệ xuất huyết tiêu

hóa là 3,8%, thấp hơn so với các kết quả 5,3% ở những BN được TSH TM

trong nghiên cứu của Chang và CS với yếu tố làm tăng nguy cơ thường là do

đặt ống thông dạ dày, đặc biệt là sau TSH TM 1-24 giờ[145]. Ngay cả những

trường hợp NMN nói chung thì tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa có thể gặp là 0,1-8%

tùy nghiên cứu, với yếu tố nguy cơ chủ yếu là loét dạ dày hoặc ung thư[146].

Trong các BN nghiên cứu của chúng tôi chỉ có một trường hợp duy nhất

(1,3%) bị máu tụ vùng chọc động mạch đùi nhưng không nghiêm trọng và

không cần xử trí gì thêm. Kết quả này thấp hơn so với 7,5% ở nhóm TSH TM

kết hợp LHK trong nghiên cứu MR CLEAN NO-IV[86]. Nhìn chung các biến

chứng vùng chọc động mạch đùi trong các nghiên cứu thường thấp, chỉ 0,3% ở

nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu DIRECT-MT[81], 5,1% ở nhóm điều trị

bắc cầu của nghiên cứu DEVT[85]. Các biến chứng khác liên quan tới TSH

104

TM và LHK như thủng mạch, lóc tách mạch, dị ứng thuốc cản quang hay giả

phình động mạch đùi trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tỉ lệ 0%.

Các biến chứng liên quan tới điều trị bắc cầu trong nghiên cứu của chúng

tôi được trình bày ở Bảng 3.14 nhìn chung có tỉ lệ thấp và thông qua các phân

tích số liệu (không được trình bày trong luận án) thì các biến chứng này không

ảnh hưởng tới các kết quả điều trị, có thể do số lượng rất ít và được xử trí kịp

thời (như đối với biến chứng xuất huyết tiêu hóa).

Bảng 3.15 cho biết thông tin về các biến chứng/diễn biến khác trong quá

trình nằm viện của các BN trong nghiên cứu của chúng tôi, tổng số BN có các

biến chứng này là 16/79 trường hợp (20,3%). Tỉ lệ mở sọ giải áp trong nghiên

cứu của chúng tôi là 2,5%, thấp hơn so với kết quả 4,2% của nhóm điều trị bắc

cầu trong nghiên cứu DEVT[85]. Hai BN được mở sọ giải áp trong nghiên cứu

của chúng tôi đều bị XHNS có triệu chứng và tử vong do tình trạng quá nặng.

Mở sọ giải áp có thể không hẳn là biến chứng của phương pháp điều trị bắc cầu

mà là biến chứng của NMN trong trường hợp phù não ác tính do NMN, do đó

khi áp dụng biện pháp LHK nói chung và điều trị bắc cầu nói riêng thì phần

nào có thể làm giảm tỉ lệ mở sọ giải áp để điều trị phù não ác tính nhờ tái thông

mạch và cấp máu cho vùng tranh tối tranh sáng trước khi nhu mô não bị hoại

tử và phù. Điều đó đã được ghi nhận trong nghiên cứu của Rumalla và CS về

những BN NMN do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước trong số 519.320 trường

hợp đột quỵ được ghi nhận ở các giai đoạn 2012-2014 và 2015-2016, lần lượt

là các giai đoạn trước và sau khi có các bằng chứng của các nghiên cứu quan

trọng về LHK[147]: kết quả cho thấy tỉ lệ LHK tăng từ 3,4% lên 9,8% và mặc

dù số BN đột quỵ và mức độ nặng vẫn tăng thêm hàng năm nhưng tỉ lệ mở sọ

giải áp giảm từ 11,4% xuống còn 4,8% (p < 0,001), những BN được LHK thì

nguy cơ mở sọ giải áp giảm tới 43% (OR 0,7, 95%CI 0,6-0,9)[147].

Tổng số các BN có các biến chứng khác trong quá trình nằm viện là 16,

chiếm tỉ lệ 20,3%. Viêm phổi là biến chứng thường gặp ở các BN đột quỵ nói

105

chung, đặc biệt là những trường hợp lớn tuổi, có các bệnh nền trầm trọng và

thời gian nằm viện kéo dài, ngoài ra tình trạng tăng glucose máu khi đói cũng

là yếu tố nguy cơ độc lập để tiên lượng biến chứng viêm phổi liên quan tới đột

quỵ[148]. Tỉ lệ viêm phổi trong nghiên cứu của chúng tôi là là 10,1%, tương

đương với tỉ lệ 10,7% của nhóm LHK trong nghiên cứu MR CLEAN[69]. Có

04 BN (5,1%) được đặt nội khí quản/mở khí quản và thông khí nhân tạo, đều

là những BN nặng từ khi vào viện hoặc được phẫu thuật mở sọ. Các diễn biến

khác là NMN tái phát hoặc tiến triển và bệnh lý mạch vành trong quá trình nằm

viện đều có tỉ lệ thấp là 3,8%.

Các biến chứng khác trong quá trình nằm viện ở Bảng 3.15 cũng có tỉ lệ

khá thấp, tuy nhiên có số lượng các biến chứng nhiều hơn, có các tỉ lệ cao hơn

và có mức độ trầm trọng hơn so với các biến chứng khác liên quan đến điều trị

tái tưới máu (trình bày ở Bảng 3.14) nên các biến chứng này sẽ được phân tích

ảnh hưởng tới các kết quả điều trị ở các phần sau.

4.2.4 Kết quả lâm sàng sau 3 tháng

❖ Kết quả phục hồi lâm sàng sau 3 tháng theo mRS

Kết quả hồi phục chức năng sau 3 tháng của BN trong nghiên cứu của

chúng tôi được trình bày ở Biểu đồ 3.13, tỉ lệ BN mRS = 2 là lớn nhất 36,7%,

tiếp theo là mRS =1 và mRS = 0 với các tỉ lệ tương ứng là 22,8% và 17,7%.

Phần lớn các BN vẫn còn triệu chứng dù phục hồi tốt, cho thấy tầm quan trọng

của việc xử trí nhanh khi xảy ra đột quỵ và quan trọng hơn là dự phòng đột quỵ.

Các BN hồi phục tốt (mRS 0-2) chiếm tỉ lệ 77,2%, tương đồng với kết quả

76,5% ở nghiên cứu của Tajima[78], cao hơn so với 71% của nghiên cứu

EXTEND-IA[54], 69,8% trong nghiên cứu của tác giả Đào Việt Phương[94],

60% của nhóm điều trị bắc cầu nghiên cứu SWIFT PRIME[73], cao hơn hẳn

so với kết quả của nhóm bắc cầu: 36,8% ở nghiên cứu DIRECT-MT[81], 57,3%

ở nghiên cứu SKIP[84], 47,3% là kết quả của nhóm bắc cầu trong nghiên cứu

của Maier và CS[77].

106

0 9

% 1

% 9

% 3

% 8

% 5

% 8

% 7

% 9

% 0

% 9

% 8 7 1

0 1

7 1

8 1

y à g n

g n o v ử T

Bảng 4.3 So sánh một số tiêu chuẩn, đặc điểm, kết quả điều trị ở một số

0 9

% 8

% 3

% 5

% 6

% 5

% % nghiên cứu có điều trị bắc cầu 3 8

% 1 7

% 0 6

6 4

% 2 7 7

1 7

2 8

7 5

6 7

7 4

6 3

4 6

8 6

y à g n

2 - 0 S R m

u ầ c c ắ b

n ê i t

% 9

% 2

% 5

% 1

% 8

% 5

% 1

% 9

u ầ đ

t ố t

i á T

% 2 9

% 4 9

% 8 8

% 2 7 8

6 9

4 9

7 9

4 9

2 7

4 8

7 9

5 9

g n ô h t

† 5 7

† 7 8

† 3 6

† 1

* 8

* 9

* 8

* 9

* 8

8 / * 9

S T C E P S A

r e v e i r t e r t n e t s

‡

×

‡ ×

⸹ 5 ≥

♦ 6 ≥

⸹ ♦ 6 ≥

♦ 6 / ⸹ 5 ≥

g n u b m ể i đ

S T C E P S A

n ẩ u h c u ê i T

† 8

n ệ i v

† 3 1 / * 5

† 4 1

† 6 1

* 6 1

* 7 1

* 5 1

* 7 1

9 1

† 4 1 / * 4 1

S S H I N

† 5 3 1 / * 3 1

o à v

2 1

n ệ i v

×

2 ≥

6 ≥

8 >

6 ≥

S S H I N

o à v

i ờ h t i ớ T ⸸ , a r b m u n e p à v

0 3 < & 6 ≥

0 3 < & 8 ≥

n ẩ u h c u ê i T

† 3

† 4

u á m

ị r t u ề i đ ó c u ứ c n ê i h g n ố s t ộ m ở ị r t u ề i đ ả u q t ế k

† 7

† 3

,

i ồ h n

† 1 2 2

⸸ 2 5 2

* 8 4 2

* 7 0 2

* 3 7 2

K H L

2 4 2

9 4 2

m ể i

c ú h t t ế K

2 0 3 / * 5 8 2

8 1 3 / * 0 3 3

i õ l

0 1 3 / * 0 1 3

n ạ h

† 3

† 2

† 8

đ c ặ đ

g n ứ x

,

† 2

† 3

i ớ i g

) t ú h p ( : n ế đ t á h p

7 5 2 / * 5

K H L

† 3 6 1

† 2 2 1

* 0 1 2

* 4 2 2

* 3 5 1

* 0 1 2

2 0 2

6 0 2

u ầ đ t ắ B

7 4 2 / * 0 4 2

6 3 2 / * 5 3 2

2 6 2

g n ơ ư t t ấ b

g n ô h K ×

á i g

, I

† 3

n ẩ u h c u ê i t

i ở h k ừ t n a i g

† 1

† 6

* 5

† 1 3 1

† 4 1 1

* 7 2 1

* 2 0 1

* 4 8 1

7 5 1

5 7 1

0 1 1

i ờ h T

† 0 6 1 / * 5 6 1

† 9 6 1 / * 0 7 1

M T H S T

0 5 1 / * 0 5 1

h n á đ c ợ ư đ

W D n ê r t á i g

n ò C ‡ ,

ả i g

h n á đ ⸹ ,

h n ì b

.

-

p ấ h t u ề i l

ố s t ộ m h n á s o S 3 4

n ẩ u h c u ề i l

] 8 7 [ a m

] 4 8 [ P I

] 1 3 [ n ô T y u D

K S

] 7 7 [ r e i a M

] 5 8 [ T V E D

i j a T

g n u h c m ó h N

g n ả B

c á t / u ứ c n ê i

M T H S T

] 4 5 [ A I - D N E T X E

i a M

] 1 8 [ T M T C E R I D

M T H S T

g n u r T † , ị v

] 3 7 [ E M I R P T F I W S

T V L C n ê r t á i g

h g N

Chúng tôi

TSH TM liều chuẩn

TSH TM liều thấp

g n u r T *

h n á đ ♦

107

Bảng 4.3 so sánh các tiêu chuẩn, đặc điểm và kết quả điều trị chủ yếu

giữa các nghiên cứu hoàn toàn điều trị bằng phương pháp bắc cầu, ta thấy xu

hướng tỉ lệ tái thông càng cao thì tỉ lệ hồi phục tốt sau càng cao, có thể do vùng

tranh tối tranh sáng được tưới máu càng đầy đủ thì khả năng hồi phục càng cao.

Ngược lại, nếu liều tPA dùng TSH TM càng cao thì tỉ lệ hồi phục tốt lại có xu

hướng thấp hơn và tỉ lệ tử vong có xu hướng cao hơn. Gợi ý rằng khả năng tái

thông cao của LHK khắc phục được nhược điểm tái thông không tốt bằng liều

chuẩn của liều thấp và có ưu điểm của liều thấp là tỉ lệ XHNS có triệu chứng

thấp hơn so với liều chuẩn mà vẫn đảm bảo được các lợi ích của TSH TM.

Kết quả mRS 0-2 trong nghiên cứu của chúng tôi có xu hướng cao hơn

các nghiên cứu khác, điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, sau đây là phân tích

một số yếu tố (gồm cả thuận lợi và bất lợi) đã được trình bày ở Bảng 4.3:

+ Các yếu tố bất lợi theo quan điểm của chúng tôi bao gồm các khoảng thời

gian khởi phát-bắt đầu TSH TM, bắt đầu LHK-kết thúc LHK. Khoảng thời

gian khởi phát-bắt đầu TSH TM dài hơn hầu hết các nghiên cứu được đưa

ra so sánh, còn hai khoảng thời gian liên quan đến LHK đều dài hơn các

nghiên cứu còn lại dù ở nhóm chung hay các phân nhóm nghiên cứu. Thời

gian càng kéo dài thì nhu mô não càng tổn thương nhiều và do đó giảm tỉ

lệ phục hồi tốt, tuy nhiên khi tình trạng thiếu máu cục bộ xảy ra thì tốc độ

mất tế bào thần kinh (cũng như mất synap và sợi dẫn truyền có myelin) có

thể khác nhau với cách biệt rất lớn, từ < 35 nghìn cho tới > 27 triệu tế bào

thần kinh mỗi phút[149]. Có những trường hợp nhu mô não hoại tử rất

nhanh, dù nhập viện sớm trong cửa sổ điều trị nhưng vẫn không kịp để tái

thông mạch cấp cứu do tổn thương não quá rộng, ngược lại những trường

hợp dù thời điểm LHK không quá sớm nhưng vẫn cải thiện tốt do lõi hoại

tử còn nhỏ. Có thể nhiều BN trong nghiên cứu của chúng tôi có tốc độ mất

tế bào thần kinh thấp nên vẫn đáp ứng tốt với điều trị dù các mốc thời gian

điều trị đều muộn hơn các nghiên cứu khác.

108

+ Một trong các yếu tố thuận lợi là tiêu chuẩn NIHSS vào viện: nghiên cứu

của chúng tối có NIHSS vào viện thấp hơn hầu hết các nghiên cứu khác,

khi giới hạn NIHSS tối đa < 30 (tương tự nghiên cứu SWIFT PRIME[73]),

các nghiên cứu còn lại đều không giới hạn giá trị trên của NIHSS (do đó

mặc định giá trị cao nhất là 42). Có thể đây là lý do khiến cho NIHSS khi

vào viện (trung bình và trung vị) đều thấp hơn các nghiên cứu được so sánh,

do đó mức độ đột quỵ của các BN trong các nghiên cứu đó nặng hơn so với

nghiên cứu của chúng tôi.

+ Tiêu chuẩn ASPECTS vào viện trong nghiên cứu của chúng tôi đều giống

với phần lớn các nghiên cứu khác là ≥ 6 (trừ các nghiên cứu SKIP[84] và

của Tajima[78] là ASPECTS ≥ 5 đánh giá trên DWI), nhưng ASPECTS

(trung bình và trung vị) trong nghiên cứu của chúng tôi là 9, có xu hướng

cao hơn phần lớn các nghiên cứu khác với giá trị chủ yếu là 8 hoặc thấp

hơn (trừ hai nghiên cứu SWIFT PRIME[73] và DIRECT-MT[81] đều có

trung vị ASPECTS bằng 9), nghĩa là mức độ tổn thương nhu mô não trong

nghiên cứu của chúng tôi có xu hướng thấp hơn so với các nghiên cứu khác.

+ Hai nghiên cứu có ASPECTS tương tự chúng tôi nhưng có tỉ lệ hồi phục

tốt là 60% (SWIFT PRIME)[73] và 36,8% (DIRECT-MT)[81], thấp hơn so

với tỉ lệ 77,2% của nhóm chung và kể cả tỉ lệ của nhóm TSH TM liều chuẩn

là 71,8% - là tỉ lệ thấp nhất trong các phân nhóm trong nghiên cứu của

chúng tôi. Sự khác biệt này có thể có ảnh hưởng không nhỏ của tỉ lệ tái

thông tốt, khi kết quả ở nghiên cứu chúng tôi là 96,2%, kết quả này cao hơn

so với 2 nghiên cứu trên là 88%[73] và 84,5%[81] và phần lớn các nghiên

cứu khác.

Như vậy, dù các khoảng thời gian điều trị có dài hơn, nhưng NIHSS vào

viện thấp hơn, mức độ tổn thương não ít hơn (ASPECTS cao hơn) và tỉ lệ

tái thông cao hơn nên kết quả hồi phục tốt trong nghiên cứu của chúng tôi

có xu hướng cao hơn các nghiên cứu khác.

109

❖ Kết cục tử vong

Tỉ lệ tử vong sau 3 tháng của các BN trong nghiên cứu của chúng tôi

trình bày ở Biểu đồ 3.13 là 10,1% (mRS = 6), khác biệt không đáng kể với các

kết quả 10,3% ở nghiên cứu của tác giả Vũ Đăng Lưu[90], 10,4% của nhóm

can thiệp nghiên cứu ESCAPE[72], 9 % là tỉ lệ ở các nhóm bắc cầu ở các nghiên

cứu SWIFT PRIME[73], EXTEND-IA[54] và SKIP[84]; thấp hơn so với kết

quả của nghiên cứu MR CLEAN là 21%[69], của nghiên cứu DIRECT-MT là

18,8%[81], 17,3% trong nghiên cứu của Maier và CS[77] và 17,8% của nghiên

cứu DEVT[85]; cao hơn so với kết quả 3,49% của tác giả Đào Việt Phương[94],

và 0% trong nghiên cứu của Tajima[78]. Tỉ lệ tử vong ở các nghiên cứu cao

hơn nghiên cứu của chúng tôi một phần vì tuổi và NIHSS vào viện cao hơn,

trong khi tỉ lệ tái thông lại thấp hơn và dùng liều tPA cao hơn (chỉ dùng liều

chuẩn) theo Bảng 4.3. Đối với nghiên cứu có tỉ lệ tử vong thấp hơn, cũng theo

Bảng 4.3 thì lý do có thể là các nghiên cứu đó chỉ dùng tPA TM liều thấp, trong

khi nghiên cứu của chúng tôi sử dụng cả liều thấp và liều chuẩn nên có thể làm

tăng tỉ lệ XHNS có triệu chứng, tăng tỉ lệ di chuyển huyết khối, tăng thời gian

LHK... dẫn tới hậu quả là tình trạng nặng hơn, tăng các biến chứng gần và xa

cho BN, góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong.

❖ Kết quả tái thông vô nghĩa

Với các tiến bộ về can thiệp nội mạch thì tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3)

có thể đạt tỉ lệ rất cao ở các BN NMN do tắc động mạch lớn, nhưng trong số

các trường hợp đó có thể vẫn có kết quả hồi phục kém (mRS 3-6), những trường

hợp này được xác định là tái thông vô nghĩa (futile recanalization)[150]. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, số BN đạt tái thông tốt là 76/79 trường hợp, trong đó

theo Biểu đồ 3.14 thì có 15 trường hợp là tái thông vô nghĩa, chiếm tỉ lệ 19,7%,

tỉ lệ này thấp hơn đáng kể so với kết quả 54% của HERMES – là nghiên cứu

phân tích tổng hợp với 1287 BN từ 5 nghiên cứu ESCAPE, MR CLEAN,

EXTEND-IA, SWIFT PRIME và REVASCAT với hầu hết các BN được điều

110

trị trong cửa sổ 0-6 giờ[5], lý giải cho điều này tương tự như đối với khác biệt

kết quả phục hồi tốt và sống sót ở trên đó là nghiên cứu của chúng tôi có NIHSS

vào viện thấp hơn, tỉ lệ tái thông cao hơn so với các nghiên cứu đó.

4.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả mRS sau 3 tháng

4.2.5.1 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.16 so sánh các tỉ lệ hoặc trung bình/trung vị của các yếu tố lâm

sàng ảnh hưởng tới kết quả mRS sau 3 tháng, trong đó trung bình và trung vị

của Glasgow vào viện cao hơn ở nhóm mRS 0-2 so với nhóm mRS 3-6, khác

biệt có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu của Ramos và CS thì điểm Glasgow

liên quan chặt chẽ đối với kết quả hồi phục xấu khi Glasgow càng giảm thì tỉ lệ

hồi phục xấu càng tăng[151]. BN NMN có điểm Glasgow càng thấp thể hiện

tình trạng tri giác suy giảm càng nhiều, phản ánh phần nào tổn thương lớn, quan

trọng ở não, do đó có kết quả hồi phục kém hơn và ngược lại.

Trung vị và trung bình của cả NIHSS vào viện và NIHSS sau 24 giờ đều

cao hơn ở nhóm mRS 3-6 so với nhóm mRS 0-2, khác biệt có ý nghĩa thống

kê. Các ảnh hưởng của NIHSS vào viện tới kết quả lâm sàng cũng được đánh

giá với các nhận định tương tự ở nghiên cứu trên 369 BN của Wouters và CS:

NIHSS vào viện là một yếu tố có giá trị tiên lượng kết quả hồi phục chức năng

sau 90 ngày của đột quỵ[152]. Tương tự, đối với NIHSS 24 giờ thì trong nghiên

cứu của Rangaraju cũng cho thấy sự liên quan chặt chẽ với kết cục lâm sàng

khi NIHSS 24 giờ ≥ 20 thì chỉ có 1,4-3,6% BN có kết quả mRS 0-2 sau 3 tháng,

trong khi tỉ lệ này của những BN có NIHSS 24 giờ ≤ 11 là 75,6-77% theo kết

quả nghiên cứu trên 587 BN được phân tích của Rangaraju và CS[153]. Ảnh

hưởng của NIHSS vào viện và NIHSS 24 giờ tới kết quả lâm sàng là dễ hiểu

bởi NIHSS càng cao thì mức độ đột quỵ càng nặng.

Tỉ lệ có quay mắt quay đầu ở nhóm mRS 3-6 cao hơn có ý nghĩa thống

kê so với nhóm mRS 0-2 (61,1% so với 26,2%, p = 0,006). Quay mắt quay đầu

là một biểu hiện của không chú ý không gian (spatial neglect) thường gặp ở BN

111

đột quỵ[154], [155], còn gọi là hội chứng lãng quên nửa người (hemineglect

syndrome). Lãng quên nửa người bên đối diện hay gặp nhất khi có tổn thương

ở vỏ não thùy đỉnh hoặc thùy trán phải và ở mức độ nặng nhất khi có những

bệnh lý đột ngột như NMN[156]. Vùng NMN gây triệu chứng không chú ý

không gian thường thuộc vùng chi phối của động mạch não giữa và kích thước

vùng nhồi máu lớn[157], vì vậy chức năng thần kinh thường bị ảnh hưởng nhiều

và có thể ảnh hưởng xấu tới kết quả phục hồi.

Trong phân tích của chúng tôi, tuổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê

giữa hai nhóm mRS 0-2 và mRS 3-6 sau 3 tháng. Theo y văn, tuổi càng cao thì

khả năng hồi phục sau can thiệp sẽ càng kém, như nghiên cứu trên 199 BN của

Karhi và CS cho thấy những BN ≥ 80 tuổi sau LHK có tỉ lệ mRS ≤ 2 sau 3

tháng thấp hơn so với những BN < 80 tuổi (27% so với 52%, p<0,01)[158].

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có kết quả tương tự, có thể do tuổi của

các BN trẻ hơn và tỉ lệ BN ≥ 80 tuổi rất thấp (chỉ 6,3% theo Bảng 3.1).

Các yếu tố còn lại là giới tính và khoảng thời gian khởi phát-kết thúc

LHK đều không có khác biệt giữa hai nhóm mRS 0-2 và mRS 3-6.

4.2.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Theo Bảng 3.17, khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi so sánh trung

vị/trung bình của các đặc điểm xét nghiệm máu là biến định lượng và so sánh

tỉ lệ là các biến hẹp động mạch nội sọ và các vị trí tắc mạch giữa nhóm phục

hồi tốt và nhóm phục hồi xấu. Nguyên nhân có thể do cỡ mẫu của nghiên cứu

của chúng tôi chưa đủ lớn, đồng thời các BN nghiên cứu phần lớn có kết quả

cận lâm sàng bình thường hoặc hơn kém không quá nhiều so với ngưỡng sinh

lý do các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ khá chặt chẽ. Về các đặc điểm cận lâm

sàng đáng chú ý có thể ảnh hưởng tới kết quả hồi phục, theo y văn thì tình trạng

tăng glucose máu làm nặng thêm các tổn thương não khi nhu mô não bị thiếu

máu cục bộ[159] và hoàn toàn có thể dẫn tới kết cục lâm sàng xấu, như kết quả

nghiên cứu của Soomro và CS trên 178 BN thì yếu tố glucose máu khi vào viện

112

có liên quan chặt chẽ tới tình trạng nặng hơn ở những BN NMN cấp tính sau

LHK[160].

4.2.5.3 Đặc điểm điều trị và biến chứng

Bảng 3.18 trình bày các yếu tố về các đặc điểm điều trị và biến chứng

liên quan tới kết quả mRS sau 3 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi, các tỉ lệ

kết quả tái thông và biến chứng XHNS khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai

nhóm mRS 0-2 và mRS 3-6.

Tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) cao hơn ở nhóm mRS 0-2 so với nhóm

mRS 3-6 có ý nghĩa thống kê (100% so với 83,3%, p = 0,01), nhưng vì giá trị

quan sát của số lượng BN hồi phục tốt nhưng tái thông kém (TICI 0-2a) bằng

0 nên không thể tính OR khi so sánh tỉ lệ hoặc khi phân tích hồi quy logistic

nhị thức. Vì vậy chúng tôi phân chia kết quả tái thông theo cách khác là nhóm

tái thông hoàn toàn (TICI 3) và nhóm còn lại (TICI 0-2b), cách phân chia này

có 2 ý nghĩa:

+ Thứ nhất, để không có giá trị quan sát nào bằng 0, phù hợp với các thuật

toán kiểm định thống kê mà vẫn đảm bảo phản ánh phần nào tác động tới

kết quả lâm sàng của kết quả tái thông tốt theo cách phân chia chính (TICI

0-2a và TICI 2b-3, mà TICI 3 là một phần trong đó).

+ Thứ hai, đánh giá xem liệu kết quả tái thông TICI 2b đã đủ tốt để dừng

can thiệp chưa, hay là cần một mức độ tái thông cao hơn như tái thông TICI

3 hoặc tối thiểu là một mức tái thông nằm giữa TICI 2b và TICI 3.

Kết quả cho thấy tỉ lệ tái thông TICI 3 ở nhóm mRS 0-2 cao hơn so với

nhóm mRS 3-6 (62,3% so với 33,3%) có ý nghĩa thống kê (p=0,03). Như vậy

vẫn có sự khác biệt về ảnh hưởng tới kết quả lâm sàng như ý nghĩa thứ hai của

cách phân chia kết quả tái thông, gợi ý rằng mức độ tái thông hoàn toàn (TICI

3) vẫn là một mục tiêu nên đạt được khi LHK do vừa có ý nghĩa về hình ảnh

lẫn ý nghĩa về lâm sàng. Mặt khác, để đạt được TICI 3 có thể phải LHK nhiều

lần, nhưng số lần LHK càng cao thì thậm chí tỉ lệ hồi phục tốt càng kém hơn

113

so với không tái thông theo García-Tornel và CS[161]. Cũng theo Kosty và CS

thì kết quả hồi phục giảm rõ rệt sau lần LHK thứ 2 và số lần LHK nhiều hơn

làm kết quả lâm sàng nặng hơn[162], có thể do thời gian can thiệp dài hơn, tăng

biến chứng như thủng mạch trong quá trình can thiệp. Để dung hòa lợi ích và

nguy cơ thì cần có một mục tiêu tái thông cao hơn mức TICI 2b và sử dụng các

biện pháp sao cho tăng tỉ lệ đạt được tái thông tốt ngay từ lần LHK đầu tiên.

Kết quả tái thông TICI 2c – được định nghĩa là tái thông gần như hoàn

toàn, chỉ chậm dòng ở một số ít các mạch xa hoặc có các huyết khối nhỏ ở

nhánh xa vùng vỏ não[163] – có thể là mục tiêu tái thông tối thiểu khi LHK

thay vì TICI 2b. Điều này phần nào thể hiện qua nghiên cứu của LeCouffe và

CS trên 2807/3637 BN thuộc MR CLEAN Registry khi những BN được tái

thông TICI 2c có kết quả lâm sàng tốt hơn có ý nghĩa thống kê so với những

BN tái thông TICI 2b[164], ngoài ra nghiên cứu trên 162 BN của Yoo và CS

cho thấy những trường hợp được tái thông ở mức TICI 2c-3 ở ngay lần LHK

đầu tiên thường có kết quả hồi phục nhanh, TICI 2c-3 là kết quả tái thông giúp

tiên lượng tốt nhất khả năng độc lập chức năng [165] và nên là mục tiêu điều

trị khi LHK[165], [166].

Để đạt được mục tiêu tái thông tốt ngay từ lần LHK đầu tiên, một trong

các biện pháp được nhiều nơi áp dụng là các kỹ thuật kết hợp stentriever với

một ống thông hút xa, cũng như sử dụng ống thông dẫn đường có bóng[167].

Những kỹ thuật đó có tỉ lệ tái thông tốt cao, tỉ lệ tái thông tốt từ lần LHK đầu

tiên cao hơn và/hoặc tỉ lệ huyết khối di chuyển gây tắc ở xa thấp hơn, giảm thời

gian LHK, dù tốn kém hơn do dùng nhiều dụng cụ can thiệp hơn[167].

Cũng theo Bảng 3.18 thì tỉ lệ có XHNS nói chung (bao gồm cả XHNS

có triệu chứng và không triệu chứng) và tỉ lệ XHNS có triệu chứng đều cao hơn

ở nhóm mRS 3-6 so với nhóm mRS 0-2 có ý nghĩa thống kê. XHNS có triệu

chứng có thể nói là biến chứng đáng sợ nhất sau khi LHK[168], [169] và luôn

là một trong các tiêu chuẩn quan trọng nhất trong việc đánh giá mức độ an toàn

114

trong các nghiên cứu về phương pháp LHK[5]. Nhưng có một giá trị quan sát

bằng 0 là số BN bị XHNS có triệu chứng có kết quả mRS 0-2 nên với lý do

tương tự như khi xét ảnh hưởng kết quả tái thông theo TICI tới mức độ hồi

phục thì cần một cách phân chia mới đối với yếu tố XHNS, ở đây chia thành

XHNS nói chung và không XHNS, để có các thông số hợp lý với các kiểm định

thống kê và đưa vào phân tích hồi quy logistic ở phần sau.

Các biến chứng khác khi nằm viện như phẫu thuật mở sọ, NMN tái

phát/tiến triển, viêm phổi… được trình bày ở Bảng 3.15 ảnh hưởng rõ rệt tới

kết quả mRS sau 3 tháng khi tổng tỉ lệ có các biến chứng này nói chung cao

hơn hẳn ở nhóm mRS 3-6 so với nhóm mRS 0-2 (38,9% so với 14,8%), khác

biệt có ý nghĩa thống kê theo Bảng 3.18 – điều này là hoàn toàn hợp lý do đa

số các biến chứng này đều có mức độ nặng và ảnh hưởng xấu tới quá trình phục

hồi của BN trong cả ngắn hạn và dài hạn.

Tỉ lệ dùng liều chuẩn và liều thấp khi TSH TM của nhóm mRS 0-2 và

nhóm mRS 3-6 trong nghiên cứu của chúng tôi khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (p=0,257) theo Bảng 3.18, tức là liều tPA sử dụng khi TSH TM không

ảnh hưởng tới kết quả hồi phục của BN sau 3 tháng, tương tự như kết quả

nghiên cứu của Mai Duy Tôn và CS cho thấy mức độ độc lập về chức năng sau

90 ngày giữa hai nhóm liều chuẩn và liều thấp khi TSH TM khi điều trị bắc cầu

cho BN NMN cấp khác biệt không có ý nghĩa thống kê[31]. Như vậy khi TSH

TM trong điều trị bắc cầu cho BN NMN cấp do tắc động mạch lớn thì có thể

xét dùng tPA liều thấp mà vẫn đạt kết quả hồi phục tương đương liều chuẩn.

4.2.5.4 Các yếu tố tiên lượng kết quả mRS trong phân tích đa biến

Các đặc điểm khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm mRS 0-2 và

mRS 3-6 ở trên bao gồm Glasgow, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, có quay

mắt quay đầu, tái thông TICI 3 và có XHNS nói chung. Theo Bảng 3.19, các

yếu tố này đưa vào phân tích hồi quy logistic nhị phân đơn biến đều có ý nghĩa

thống kê, trong đó Glasgow vào viện càng tăng và kết quả tái thông TICI 3 thì

115

làm tăng xác suất hồi phục tốt (mRS 0-2); còn NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ

càng tăng, có quay mắt quay đầu, có XHNS nói chung và có các biến chứng

khác khi nằm viện làm giảm xác suất hồi phục tốt.

Khi phân tích đa biến thì chỉ có NIHSS 24 giờ có ý nghĩa thống kê (OR

2,400, 95%CI 1,178-4,891, p = 0,016), nghĩa là NIHSS 24 giờ có giá trị tiên

lượng độc lập đối với kết quả hồi phục sau 3 tháng. Lý do có thể là trong các

yếu tố được phân tích thì NIHSS 24 giờ phản ảnh chính xác nhất tình trạng của

BN, còn khi đánh giá lúc vào viện thì NIHSS thể hiện triệu chứng của vùng lõi

hoại tử và vùng tranh tối tranh sáng, khi đánh giá sau 24 giờ thì NIHSS gần như

hoàn toàn thể hiện triệu chứng của vùng não đã hoại tử. Vì vậy có thể nói

NIHSS 24 giờ ảnh hưởng nhiều nhất và trực tiếp nhất tới kết quả lâm sàng.

Theo Hendrix và CS với nghiên cứu trên 337 BN thì NIHSS 24 giờ ≤ 8 sau

LHK là yếu tố tiên lượng độc lập cho kết quả hồi phục lâm sàng tốt, ngoài ra

còn có các yếu tố ảnh hưởng như tuổi cao, NIHSS vào viện và các bệnh lý kèm

theo[170].

4.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng

4.2.6.1 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.20 so sánh các tỉ lệ hoặc trung bình/trung vị của các yếu tố lâm

sàng ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi, trong

đó tương tự như mối liên quan với kết quả phục hồi theo mRS sau 3 tháng thì

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của điểm Glasgow vào viện, NIHSS vào

viện và NIHSS 24 giờ giữa nhóm tử vong và nhóm sống với các mức độ nặng

nề hơn (Glasgow thấp hơn và NIHSS cao hơn) ở nhóm tử vong. Lý do có thể

là các thang điểm Glasgow và NIHSS càng cao thì thể hiện tổn thương não

càng lớn dẫn tới các nguyên nhân trực tiếp hoặc gián tiếp dẫn tới tử vong. Trong

nghiên cứu của Li và CS với 224 BN NMN được LHK thì NIHSS vào viện >

18 có giá trị tiên lượng độc lập đối với kết cục tử vong[171]. Tương tự, những

BN NMN có kết quả NIHSS 24 giờ thấp hoặc hồi phục chức năng thần kinh

116

sớm và rõ rệt sau LHK có tỉ lệ tử vong dài hạn thấp hơn đáng kể và NIHSS 24

giờ có giá trị tiên lượng tốt nhất về khả năng sống sót về ngắn hạn và dài hạn

theo kết quả của một nghiên cứu cỡ mẫu lớn (957 BN) và theo dõi dài (trung vị

khoảng thời gian theo dõi là 1376 ngày) của Kurmann và CS[172].

Cũng theo Bảng 3.20 thì một điểm đáng chú ý là tỉ lệ rung nhĩ cao hơn

hẳn ở nhóm tử vong so với nhóm sống sót sau 3 tháng (87,5% so với 38%),

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,018). Trong nghiên cứu của Alkhouli và

CS với 930.010 BN NMN thì các BN rung nhĩ có tỉ lệ tử vong cao hơn so với

những BN không bị rung nhĩ[173], cũng theo Kimura và CS với 15831 BN

trong nghiên cứu thì rung nhĩ là yếu tố tiên lượng của đột quỵ mức độ nặng và

tử vong sớm ở BN NMN cấp tính[174], ngoài ra rung nhĩ còn liên quan tới các

tình trạng tổn thương thận cấp tính, xuất huyết, biến chứng nhiễm khuẩn và di

chứng nặng[173], đây có thể là nguyên nhân góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong.

Theo Zhang và CS thì một trong các yếu tố có thể ảnh hưởng tới xác suất

tử vong là tuổi[175] với độ tuổi trung bình của nhóm tử vong cao hơn rõ rệt so

với nhóm sống (70,9 so với 63,5 tuổi), trong khi nghiên cứu của chúng tôi khác

biệt không có ý nghĩa thống kê. Cũng trong nghiên cứu của Li và CS thì tuổi ≥

80 là yếu tố tiên lượng độc lập của nguy cơ tử vong sau 90 ngày ở BN NMN

được LHK[171]. Để giải thích sự khác biệt này thì có thể do cỡ mẫu của chúng

tôi chưa lớn và tuổi trung bình thấp hơn nhiều (57,6 ở nhóm sống và 61,4 ở

nhóm tử vong) cũng như không có nhiều BN ≥ 80 tuổi so với kết quả nghiên

cứu của tác giả Zhang vừa đề cập[175].

4.2.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.21 trình bày một số đặc điểm cận lâm sàng giữa nhóm sống và

nhóm tử vong sau 3 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi, trong đó giá trị trung

bình INR ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống (1,15 so với 1,05) có ý nghĩa

thống kê (p = 0,014) nhưng không có khác biệt về trung vị. Điều này phần nào

phản ánh rằng INR cao hơn thì nguy cơ tử vong cao hơn, lý do có thể là làm

117

tăng nguy cơ XHNS. Theo kết quả nghiên cứu trên 1455 BN từ NORDICTUS

Registry (mạng lưới các trung tâm đột quỵ ở phía bắc Tây Ban Nha) của tác giả

Ramos-Araque và CS thì việc dùng kháng vitamin K là yếu tố tiên lượng độc

lập đối với nguy cơ XHNS có triệu chứng ở những BN NMN cấp được điều trị

bằng can thiệp LHK cơ học[176] và theo Bảng 3.5 thì tỉ lệ INR > 1,1 cao hơn

đáng kể ở nhóm dùng kháng vitamin K nên có thể hiểu rằng sự khác biệt về

INR ở đây thể hiện ảnh hưởng gián tiếp của việc dùng thuốc kháng vitamin K

trước đột quỵ.

Các đặc điểm cận lâm sàng được xét đến còn lại khác biệt không có ý

nghĩa thống kê giữa nhóm sống và nhóm tử vong, kể cả kết quả glucose máu

khi vào viện. Nhưng trong nghiên cứu của Zhang và CS thì glucose máu vào

viện cao hơn rõ rệt ở nhóm tử vong và liên quan chặt chẽ tới nguy cơ tử vong

ở các BN NMN dù đã được LHK và tái thông thành công[175], có thể do cỡ

mẫu của nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn để thể hiện ảnh hưởng của kết

quả glucose máu tới kết cục sống-tử vong.

4.2.6.3 Đặc điểm điều trị và biến chứng

Bảng 3.22 so sánh các tỉ lệ về các đặc điểm điều trị và biến chứng giữa

hai nhóm sống và tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi, trong đó tỉ lệ TSH

đường TM sử dụng liều chuẩn cao hơn ở nhóm tử vong so với nhóm sống có ý

nghĩa thống kê (87,5% so với 45,1%, p = 0,029). Theo kết quả nghiên cứu trên

107 BN NMN được TSH TM và LHK của Mai Duy Tôn và CS thì tỉ lệ tử vong

có cao hơn ở nhóm dùng liều chuẩn (8,8%) so với nhóm dùng liều thấp (2,7%)

nhưng không có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên giá trị p = 0,053[31] rất gần với

mốc < 0,05, vì vậy có thể kỳ vọng khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu cỡ mẫu

đủ lớn. Như vậy khi dùng tPA liều chuẩn trong điều trị bắc cầu cho BN NMN

tắc động mạch lớn thì có thể làm tăng tỉ lệ tử vong so với liều thấp, trong khi

không khác biệt về kết quả hồi phục sau 3 tháng theo mRS (theo Bảng 3.18 và

phân tích ở đoạn cuối của mục 4.2.5.3), do đó càng có thêm lý do để cân nhắc

118

sử dụng liều thấp của tPA khi TSH TM trong điều trị bắc cầu đối với NMN cấp

do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước.

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày ở Bảng 3.22 cũng

cho thấy tỉ lệ bị XHNS có triệu chứng cao hơn ở nhóm tử vong (50%) so với

nhóm sống (1,4%) có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), điều này cũng được thể

hiện trong nghiên cứu của Zhang và CS khi kết quả cho thấy XHNS có triệu

chứng là yếu tố tiên lượng đối với nguy cơ tử vong cho dù BN được LHK thành

công[175]. Đây là điều hoàn toàn dễ hiểu bởi XHNS có triệu chứng có cả ảnh

hưởng trực tiếp và gián tiếp tới tình trạng BN NMN và thường khiến cho nguy

cơ tử vong xảy đến rất gần. Ngoài ra Bảng 3.22 cũng cho thấy đặc điểm tương

tự đối với kết cục tử vong sau 3 tháng như ảnh hưởng tới kết quả phục hồi sau

3 tháng: các biến chứng khác khi nằm viện cũng ảnh hưởng tới kết cục sống-tử

vong sau 3 tháng khi tỉ lệ có các biến chứng nói chung cao hơn rõ rệt ở nhóm

tử vong (87,5%) so với nhóm sống sót (12,7%) (p < 0,001).

4.2.6.4 Các yếu tố tiên lượng kết cục sống-tử vong trong phân tích đa biến

Các đặc điểm khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm sống và tử

vong ở trên bao gồm Glasgow vào viện, có rung nhĩ, NIHSS vào viện, NIHSS

24 giờ, INR > 1,1, TSH đường TM liều chuẩn, có XHNS có triệu chứng và có

các biến chứng khác khi nằm viện nói chung. Theo Bảng 3.23 thì trừ TSH

đường TM liều chuẩn thì các đặc điểm còn lại khi đưa vào phân tích hồi quy

logistic nhị phân đơn biến đều có ý nghĩa thống kê, trong đó Glasgow vào viện

càng tăng thì làm giảm xác suất tử vong; còn các đặc điểm: có rung nhĩ, NIHSS

vào viện và NIHSS 24 giờ càng tăng, INR > 1,1, có XHNS có triệu chứng và

có các biến chứng khác khi nằm viện làm tăng xác suất tử vong. Các đặc điểm

này khi đưa vào phân tích đa biến thì không có đặc điểm nào có giá trị tiên

lượng độc lập đối với kết cục sống-tử vong sau 3 tháng. Trong đó có các biến

chứng khác khi nằm viện nói chung có giá trị p = 0,075 rất gần với < 0,05 nên

có thể kỳ vọng yếu tố này có ý nghĩa thống kê nếu cỡ mẫu đủ lớn; việc có các

119

biến chứng nặng như viêm phổi, phẫu thuật mở sọ, thông khí nhân tạo… (mà

biến số này đại diện với ý nghĩa cộng gộp của các biến chứng đơn lẻ đó) thể

hiện ảnh hưởng đáng kể của các biến chứng này tới kết cục sống-tử vong sau 3

tháng.

Bảng 3.24 trình bày mối liên quan giữa một số yếu tố ảnh hưởng tới kết

cục sống-tử vong sau 3 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi với mục tiêu giải

thích được phần nào việc giữa nhóm sống và nhóm tử vong có sự khác biệt về

tỉ lệ INR > 1,1. Cụ thể hơn, tỉ lệ INR > 1,1 cao hơn ở các BN được TSH TM

liều chuẩn so với các BN dùng liều thấp (82,6% so với 35,7%), khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,001, OR 8,550, 95%CI 2,553-28,639, nhưng tỉ lệ INR

> 1,1 tuy cao hơn ở nhóm XHNS có triệu chứng so với phần còn lại (13% so

với 3,6%) nhưng không có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, tỉ lệ XHNS có triệu

chứng cao hơn ở nhóm TSH TM dùng liều chuẩn so với nhóm liều thấp (12,8%

so với 0%) có ý nghĩa thống kê với p = 0,026. Mặt khác, kết quả INR bất thường

liên quan chặt chẽ với việc sử dụng thuốc chống đông đường uống (cụ thể là

kháng vitamin K) về lý thuyết cũng như kết quả thực tế thể hiện trong nghiên

cứu này khi tỉ lệ INR > 1,1 cao hơn có ý nghĩa thống kê ở những BN dùng

kháng vitamin K trước đột quỵ so với không dùng (26,1% so với 5,4%, theo

Bảng 3.5). Cách diễn giải hợp lý cho kết quả này là có sự tác động hiệp đồng

giữa việc dùng kháng vitamin K (làm tăng tỉ lệ kết quả INR bất thường) và sử

dụng liều chuẩn khi TSH TM làm tăng xác suất bị XHNS có triệu chứng, do đó

làm tăng xác suất tử vong hơn so với không dùng kháng vitamin K và dùng liều

thấp khi TSH TM. Trong nghiên cứu trên 333 BN của L’Allinec và CS thì nguy

cơ tử vong sau 3 tháng cao hơn ở nhóm BN NMN được LHK đang dùng thuốc

chống đông so với nhóm BN NMN được LHK được TSH TM và LHK nhưng

không dùng chống đông (OR 0,26, 95% CI 0,09-0,76, p = 0,01)[177], vì vậy

cần cân nhắc kỹ về liều của tPA khi điều trị TSH TM cho các trường hợp NMN

đang dùng thuốc chống đông.

120

4.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả tái thông vô nghĩa

Các yếu tố có khác biệt thống kê giữa nhóm tái thông tốt-phục hồi tốt và

nhóm tái thông tốt-phục hồi kém (nhóm tái thông vô nghĩa) trong nghiên cứu

của chúng tôi là Glasgow vào viện, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, có rung

nhĩ, có XHNS và có các biến chứng khác khi nằm viện và được phân tích hồi

quy logistic ở Bảng 3.25. Các yếu tố này đều ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê

tới kết quả tái thông vô nghĩa khi phân tích đơn biến, nhưng chỉ có NIHSS 24

giờ là yếu tố tiên lượng độc lập với OR = 2,102, 95%CI 1,235-3,578 (p = 0,006)

khi phân tích đa biến. Đây là điều hợp lý do NIHSS 24 giờ thể hiện mức độ

nặng cuối cùng sau khi điều trị tái tưới máu, ảnh hưởng trực tiếp tới kết quả

mRS sau 3 tháng và cũng chính là kết quả tái thông vô nghĩa ở các BN được tái

thông tốt. Trong nghiên cứu của Pan và CS thì các yếu tố tuổi cao, NIHSS vào

viện cao, tuần hoàn bàng hệ kém là các yếu tố nguy cơ của tái thông vô nghĩa

ở các BN NMN cấp được can thiệp lấy huyết khối[150], nghiên cứu này cũng

đưa ra thang điểm ANA (có giá trị 0-3 điểm) với 3 thành phần là tuổi (Age –

có điểm cutoff là 71), NIHSS vào viện (có điểm cutoff là 12) và điểm tuần hoàn

bàng hệ đánh giá trên DSA theo Hiệp hội Can thiệp và điều trị Điện quang Thần

kinh/Hiệp hội Điện quang Can thiệp Hoa Kỳ (ASITN/SIR – có điểm cutoff là

3) giúp tiên lượng kết quả tái thông vô nghĩa một cách hiệu quả với diện tích

dưới đường cong là 0,75, 95%CI 0,67-0,83, độ nhạy 67,4% và độ đặc hiệu

73,4%[150].

121

KẾT LUẬN

1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chủ yếu ở bệnh nhân nhồi máu

não cấp do tắc động mạch lớn

+ Tuổi trung bình 57,9, nhóm tuổi 40-59 hay gặp nhất (46,8%)

+ Tỉ số Nam:Nữ = 1,3.

+ Tỉ lệ tăng huyết áp là 63%, rối loạn lipid máu là 79,7%, rung nhĩ là

41,25%.

+ Liệt nửa người gặp 96,2% khi khởi phát và 100% khi vào viện, quay mắt

quay đầu gặp 34,2% khi vào viện.

+ Glasgow vào viện trung bình là 13,8.

+ NIHSS vào viện trung bình 13,5, trung vị 13; NIHSS 9-16 hay gặp nhất

(41,8%), NIHSS ≥ 16 gặp 34,2% khi vào viện.

+ ASPECTS vào viện có trung vị là 9, trung bình là 8,75; ASPECTS 9-10

chiếm tỉ lệ 63,3%.

+ Tắc M1 động mạch não giữa đơn thuần gặp 63,3%.

+ Tuần hoàn bàng hệ tốt gặp 28,6%.

+ Chủ yếu tắc hệ mạch bên phải (62%). Hẹp động mạch nội sọ gặp 21,5%.

2. Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị nhồi

máu não do tắc động mạch lớn được tiêu sợi huyết tĩnh mạch và can thiệp

lấy huyết khối

❖ Điều trị tái thông:

+ Tiêu sợi huyết tĩnh mạch với liều chuẩn chiếm tỉ lệ 49,4%.

+ Tái thông tốt (TICI 2b-3) đạt 96,2%; TICI 3 đạt 55,7%.

❖ Kết quả lâm sàng:

+ NIHSS 24 giờ trung bình là 7,46; NIHSS trung bình giảm 6,03 sau 24

giờ, p < 0,001; 79,7% có NIHSS giảm ≥ 4 điểm.

+ Sau 3 tháng thì phục hồi tốt (mRS 0-2) đạt 77,2%, tử vong gặp 10,1%.

122

+ Tái thông vô nghĩa gặp 19,7%.

❖ Biến chứng:

+ Xuất huyết nội sọ gặp 34,2%, xuất huyết nội sọ có triệu chứng gặp 6,3%.

+ Các biến chứng khác trong khi nằm viện gặp ở 20,3%. Xuất huyết tiêu

hóa gặp 3,8%, phẫu thuật mở sọ gặp 2,5%, viêm phổi gặp 10,1%.

❖ Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điềm trị

+ Ảnh hưởng kết quả hồi phục theo mRS sau 3 tháng: Glasgow vào viện,

NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, có quay mắt quay đầu, tái thông hoàn

toàn (TICI 3), có xuất huyết nội sọ và có các biến chứng khác khi nằm

viện nói chung. Trong đó NIHSS 24 giờ có giá trị tiên lượng độc lập (p

= 0,016, OR = 2,400, 95%CI 1,178-4,891).

+ Ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng: Glasgow vào viện, có

rung nhĩ, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, INR > 1,1, Tiêu sợi huyết tĩnh

mạch liều chuẩn, xuất huyết nội sọ có triệu chứng và có các biến chứng

khác khi nằm viện nói chung. Không có yếu tố nào có giá trị tiên lượng

độc lập.

+ Ảnh hưởng tới kết quả tái thông vô nghĩa: Glasgow vào viện, NIHSS vào

viện, NIHSS 24 giờ, có rung nhĩ, có xuất huyết nội sọ và có các biến

chứng khác khi nằm viện nói chung. Trong đó NIHSS 24 giờ có giá trị

tiên lượng độc lập (p = 0,006, OR = 2,102, 95%CI 1,235-3,578).

123

KIẾN NGHỊ

Qua kết quả nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng Solitaire sau

dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp, chúng tôi kiến

nghị như sau:

1. Cân nhắc lựa chọn liều thấp khi Tiêu sợi huyết tĩnh mạch ở bệnh nhân

nhồi máu não do tắc động mạch lớn do không khác biệt về kết quả hồi

phục nhưng tỉ lệ tử vong sau 3 tháng cao hơn ở liều chuẩn.

2. Có thể áp dụng phương pháp điều trị hỗ trợ khi can thiệp lấy huyết khối

là nong bóng tạo hình mạch máu trong các trường hợp hẹp động mạch

nội sọ khi có chỉ định, giúp tăng tỉ lệ tái thông tốt.

124

HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN

− Cỡ mẫu của nghiên cứu vẫn chưa thật sự lớn nên có thể chưa thể hiện

được chính xác kết quả.

− Việc lựa chọn liều tiêu sợi huyết tĩnh mạch (liều chuẩn hoặc liều thấp)

không phải ngẫu nhiên nên có thể ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Nguyễn Thanh Long, Dương Đình Chỉnh, Ngô Tiến Tuấn (2018), Kết

quả điều trị bắc cầu tiêu sợi huyết tĩnh mạch và lấy huyết khối cơ học ở

bệnh nhân nhồi máu não cấp tuần hoàn trước, Tạp chí Y Dược lâm sàng

108, (13): 10-15.

2. Nguyễn Thanh Long, Dương Đình Chỉnh, Ngô Tiến Tuấn (2020), Kết

quả điều trị bắc cầu kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều tiêu chuẩn hoặc

không tiêu chuẩn với lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp,

Tạp chí Y học Việt Nam, (497): 218-224.

3. Nguyễn Thanh Long, Dương Đình Chỉnh, Ngô Tiến Tuấn (2020), Các

yếu tố tiên lượng kết quả điều trị bắc cầu tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều tiêu

chuẩn hoặc không tiêu chuẩn với lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi

máu não cấp, Tạp chí Y học Việt Nam, 2020, (497): 198-204.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tsao, C.W., Aday, A.W., Almarzooq, Z.I., et al. (2022). Heart Disease

and Stroke Statistics-2022 Update: A Report From the American Heart

Association, Circulation. 145(8): e153-e639.

2. Malhotra, K., Gornbein, J., Saver, J.L. (2017). Ischemic Strokes Due to

Large-Vessel Occlusions Contribute Disproportionately to Stroke-

Related Dependence and Death: A Review, Front Neurol. 8: 651.

3. Smith, W.S., Lev, M.H., English, J.D., et al. (2009). Significance of large

vessel intracranial occlusion causing acute ischemic stroke and TIA,

Stroke. 40(12): 3834-40.

4. Gobin, Y.P., Starkman, S., Duckwiler, G.R., et al. (2004). MERCI 1: a

phase 1 study of Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia,

Stroke. 35(12): 2848-2854.

5. Goyal, M., Menon, B.K., van Zwam, W.H., et al. (2016). Endovascular

thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of

individual patient data from five randomised trials, Lancet. 387(10029):

1723-1731.

6. Fischer, U., Kaesmacher, J., Mendes Pereira, V., et al. (2017). Direct

Mechanical Thrombectomy Versus Combined Intravenous and

Mechanical Thrombectomy in Large-Artery Anterior Circulation Stroke:

A Topical Review, Stroke. 48(10): 2912-2918.

7. Mistry, E.A., Mistry, A.M., Nakawah, M.O., et al. (2017). Mechanical

Thrombectomy Outcomes With and Without Intravenous Thrombolysis

in Stroke Patients: A Meta-Analysis, Stroke. 48(9): 2450-2456.

8. Gariel, F., Lapergue, B., Bourcier, R., et al. (2018). Mechanical

Thrombectomy Outcomes With or Without Intravenous Thrombolysis,

Stroke. 49(10): 2383-2390.

9. Uflacker, A., Guimaraes, M. (2021). Arteries of the Head and Neck. In:

Uflacker's Atlas of Vascular Anatomy: An Angiographic Approach, 3rd

edition (digital), Wolters Kluwer, 30-120.

10. Patel, S. D., Liebeskind, D. (2023). Collaterals and Elusive Ischemic

Penumbra, Transl Stroke Res. 14(1): 3-12.

11. Rennert, R.C., Wali, A.R., Steinberg, J.A., et al. (2019). Epidemiology,

Natural History, and Clinical Presentation of Large Vessel Ischemic

Stroke, Neurosurgery. 85(suppl_1): S4-s8.

12. Gomez, C.R., French, B.R., Siddiq, F., et al. (2022). Triage of Stroke

Patients for Urgent Intervention. In: Neurointervention in the Medical

Specialties: A Comprehensive Guide, 2nd edition, Springer International

Publishing, Cham, 73-91.

13. Nguyễn Văn Phương (2019). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh

cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái

thông mạch bằng dụng cụ cơ học, Luận án Tiến sĩ, Viện Nghiên cứu

Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.

14. Nguyễn Quang Ân, Nguyễn Huy Ngọc và Nguyễn Minh Hiện (2020).

Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và tuần hoàn bàng hệ trên phim

chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ

đầu, Tạp chí Y Dược học quân sự. 4-2020: 49-55.

15. Đỗ Văn Việt, Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đăng Hải và cộng sự (2016).

Đặc điểm đột quỵ nhồi máu não tại Bệnh viện Quân Y 103, Tạp chí Y

Dược học quân sự. Số chuyên đề Đột quỵ 2016: 56-62.

16. Chương, Nguyễn Thị Thu Huyền và Nguyễn Văn (2015). Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở

bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não, Tạp chí Y Dược học quân sự. 2-

2015: 79-90.

17. Haussen, D.C., Lima, F.O., Bouslama, M., et al. (2018). Thrombectomy

versus medical management for large vessel occlusion strokes with

minimal symptoms: an analysis from STOPStroke and GESTOR

cohorts, J Neurointerv Surg. 10(4): 325-329.

18. Inoue, M., Noda, R., Yamaguchi, S., et al. (2018). Specific Factors to

Predict Large-Vessel Occlusion in Acute Stroke Patients, J Stroke

Cerebrovasc Dis. 27(4): 886-891.

19. Kamalian, S., Lev, M.H. (2019). Stroke Imaging, Radiol Clin North Am.

57(4): 717-732.

20. Molina, C.A., Saver, J.L. (2005). Extending reperfusion therapy for

acute ischemic stroke: emerging pharmacological, mechanical, and

imaging strategies, Stroke. 36(10): 2311-2320.

21. Prakkamakul, S., Yoo, A.J. (2017). ASPECTS CT in Acute Ischemia:

Review of Current Data, Top Magn Reson Imaging. 26(3): 103-112.

22. Osborn, A.G., Hedlund, G.L. (2018). Arterial Anatomy and Strokes. In:

Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy, Elsevier, 197-252.

23. Leys, D., Pruvo, J.P., Godefroy, O., et al. (1992). Prevalence and

significance of hyperdense middle cerebral artery in acute stroke, Stroke.

23(3): 317-324.

24. Marks, M.P., Holmgren, E.B., Fox, A.J., et al. (1999). Evaluation of

early computed tomographic findings in acute ischemic stroke, Stroke.

30(2): 389-392.

25. Lee, Y., Takahashi, N., Tsai, D. (2012). Computer-Aided Diagnosis for

Acute Stroke in CT Images. In: Computed Tomography: Clinical

Applications, IntechOpen, 3-28.

26. Barber, P.A., Demchuk, A.M., Zhang, J., et al. (2000). Validity and

reliability of a quantitative computed tomography score in predicting

outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS

Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score, Lancet.

355(9216): 1670-1674.

27. Pexman, J.H., Barber, P.A., Hill, M.D., et al. (2001). Use of the Alberta

Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in

patients with acute stroke, AJNR Am J Neuroradiol. 22(8): 1534-1542.

28. Powers, W.J., Rabinstein, A.A., Ackerson, T., et al. (2019). Guidelines

for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019

Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute

Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the

American Heart Association/American Stroke Association, Stroke:

Str0000000000000211.

29. Turc, G., Bhogal, P., Fischer, U., et al. (2019). European Stroke

Organisation (ESO) - European Society for Minimally Invasive

Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical

Thrombectomy in Acute Ischaemic StrokeEndorsed by Stroke Alliance

for Europe (SAFE), Eur Stroke J. 4(1): 6-12.

30. Nguyen, T.N., Abdalkader, M., Nagel, S., et al. (2022). Noncontrast

Computed Tomography vs Computed Tomography Perfusion or

Magnetic Resonance Imaging Selection in Late Presentation of Stroke

With Large-Vessel Occlusion, JAMA Neurol. 79(1): 22-31.

31. Mai, D.T., Dao, V.P., Nguyen, V.C., et al. (2021). Low-Dose vs.

Standard-Dose Intravenous Alteplase in Bridging Therapy Among

Patients With Acute Ischemic Stroke: Experience From a Stroke Center

in Vietnam, Front Neurol. 12: 653820.

32. Lassalle, L., Turc, G., Tisserand, M., et al. (2016). ASPECTS (Alberta

Stroke Program Early CT Score) Assessment of the Perfusion-Diffusion

Mismatch, Stroke. 47(10): 2553-2558.

33. Thomalla, G., Fiebach, J.B., Ostergaard, L., et al. (2014). A multicenter,

randomized, double-blind, placebo-controlled trial to test efficacy and

safety of magnetic resonance imaging-based thrombolysis in wake-up

stroke (WAKE-UP), Int J Stroke. 9(6): 829-836.

34. Thomalla, G., Simonsen, C.Z., Boutitie, F., et al. (2018). MRI-Guided

Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset, N Engl J Med.

379(7): 611-622.

35. Menon, B.K., d'Esterre, C.D., Qazi, E.M., et al. (2015). Multiphase CT

Angiography: A New Tool for the Imaging Triage of Patients with Acute

Ischemic Stroke, Radiology. 275(2): 510-520.

36. Flores, A., Rubiera, M., Ribó, M., et al. (2015). Poor Collateral

Circulation Assessed by Multiphase Computed Tomographic

Angiography Predicts Malignant Middle Cerebral Artery Evolution

After Reperfusion Therapies, Stroke. 46(11): 3149-53.

37. Pedraza, S., Silva, Y., Mendez, J., et al. (2004). Comparison of

preperfusion and postperfusion magnetic resonance angiography in acute

stroke, Stroke. 35(9): 2105-2110.

38. Latchaw, R.E., Alberts, M.J., Lev, M.H., et al. (2009).

Recommendations for imaging of acute ischemic stroke: a scientific

statement from the American Heart Association, Stroke. 40(11): 3646-

3678.

39. Albers, G.W. (2018). Use of Imaging to Select Patients for Late Window

Endovascular Therapy, Stroke. 49(9): 2256-2260.

40. Munich, S.A., Shakir, H.J., Snyder, K.V. (2016). Role of CT perfusion

in acute stroke management, Cor et Vasa. 58(2): e215-e224.

41. Albers, G.W., Marks, M.P., Kemp, S., et al. (2018). Thrombectomy for

Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging, N Engl J

Med. 378(8): 708-718.

42. Trần Nguyên Hồng và cộng sự (2013). Nghiên cứu rối loạn một số chỉ

tiêu huyết học, sinh hóa trên bệnh nhân nhồi máu não điều trị tại Bệnh

viện 103, Tạp chí Y Dược học quân sự. 2-2013: 69-72.

43. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Study

Group (1995). Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke,

New England Journal of Medicine. 333(24): 1581-1588.

44. Hacke, W., Kaste, M., Bluhmki, E., et al. (2008). Thrombolysis with

Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke, New England

Journal of Medicine. 359(13): 1317-1329.

45. Campbell, B.C.V., Ma, H., Ringleb, P.A., et al. (2019). Extending

thrombolysis to 4·5-9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: a

systematic review and meta-analysis of individual patient data, Lancet.

394(10193): 139-147.

46. Berge, E., Whiteley, W., Audebert, H., et al. (2021). European Stroke

Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute

ischaemic stroke, Eur Stroke J. 6(1): I-lxii.

47. Sharma, V.K., Ng, K.W., Venketasubramanian, N., et al. (2011). Current

status of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in Asia, Int

J Stroke. 6(6): 523-530.

48. Anderson, C.S., Robinson, T., Lindley, R.I., et al. (2016). Low-Dose

versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke,

N Engl J Med. 374(24): 2313-2323.

49. Abraham, Siju V., Thaha, Fazil, Krishnan, S. Vimal, et al. (2017). The

need for a population-based, dose optimization study for recombinant

tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke: A study from a

tertiary care teaching hospital from South India, Annals of Indian

Academy of Neurology. 20(1): 36-40.

50. Ong, C.T., Wong, Y.S., Wu, C.S., et al. (2017). Outcome of stroke

patients receiving different doses of recombinant tissue plasminogen

activator, Drug design, development and therapy. 11: 1559-1566.

51. Hou, X., Chen, W., Xu, H., et al. (2019). The rate of early neurological

deterioration occurring after thrombolytic therapy: A meta-analysis,

Brain Behav. 9(2): e01210.

52. Emberson, J., Lees, K.R., Lyden, P., et al. (2014). Effect of treatment

delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis

with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual

patient data from randomised trials, Lancet. 384(9958): 1929-1935.

53. Park, M.S. (2017). Intravenous Thrombolytic Therapy. In: Acute

Ischemic Stroke: Medical, Endovascular, and Surgical Techniques,

Springer Singapore, 99-127.

54. Campbell, B.C., Mitchell, P.J., Kleinig, T.J., et al. (2015). Endovascular

therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection, N Engl J

Med. 372(11): 1009-1018.

55. Jadhav, A.P., Desai, S.M., Kenmuir, C.L., et al. (2018). Eligibility for

Endovascular Trial Enrollment in the 6- to 24-Hour Time Window:

Analysis of a Single Comprehensive Stroke Center, Stroke. 49(4): 1015-

1017.

56. Josephson, S.A., Kamel, H. (2018). The Acute Stroke Care Revolution:

Enhancing Access to Therapeutic Advances, Jama. 320(12): 1239-1240.

57. Ernst, M., Schlemm, E., Holodinsky, J.K., et al. (2020). Modeling the

Optimal Transportation for Acute Stroke Treatment: The Impact of the

Drip-and-Drive Paradigm, Stroke. 51(1): 275-281.

58. Seker, F., Möhlenbruch, M.A., Nagel, S., et al. (2018). Clinical results

of a new concept of neurothrombectomy coverage at a remote hospital-

"drive the doctor", Int J Stroke. 13(7): 696-699.

59. Seker, F., Fifi, J.T., Morey, J.R., et al. (2022). Transferring

neurointerventionalists saves time compared with interhospital transfer

of stroke patients for endovascular thrombectomy: a collaborative

pooled analysis of 1001 patients (EVEREST), J Neurointerv Surg(0): 1–

60. Nogueira, R.G., Jadhav, A.P., Haussen, D.C., et al. (2018).

Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between

Deficit and Infarct, N Engl J Med. 378(1): 11-21.

61. Bouslama, M., Bowen, M.T., Haussen, D.C., et al. (2017). Selection

Paradigms for Large Vessel Occlusion Acute Ischemic Stroke

Endovascular Therapy, Cerebrovasc Dis. 44(5-6): 277-284.

62. Henkes, H., Flesser, A., Brew, S., et al. (2003). A novel microcatheter-

delivered, highly-flexible and fully-retrievable stent, specifically

designed for intracranial use. Technical note, Interv Neuroradiol. 9(4):

391-3.

63. Saver, J.L., Jahan, R., Levy, E.I., et al. (2012). Solitaire flow restoration

device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke

(SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial, Lancet.

380(9849): 1241-1249.

64. Samaniego, E.A., Roa, J.A., Limaye, K., et al. (2018). Mechanical

Thrombectomy: Emerging Technologies and Techniques, J Stroke

Cerebrovasc Dis. 27(10): 2555-2571.

65. Lee, J. S., Lee, S. J., Hong, J. M., et al. (2018). Solitaire Thrombectomy

for Acute Stroke Due to Intracranial Atherosclerosis-Related Occlusion:

ROSE ASSIST Study, Front Neurol. 9: 1064.

66. Simgen, A., Kettner, M., Webelsiep, F. J., et al. (2021). Solitaire

Stentectomy Using a Stent-Retriever Technique in a Porcine Model,

Clin Neuroradiol. 31(2): 475-482.

67. Lapergue, B., Blanc, R., Gory, B., et al. (2017). Effect of Endovascular

Contact Aspiration vs Stent Retriever on Revascularization in Patients

With Acute Ischemic Stroke and Large Vessel Occlusion: The ASTER

Randomized Clinical Trial, Jama. 318(5): 443-452.

68. Turk, A.S., 3rd, Siddiqui, A., Fifi, J.T., et al. (2019). Aspiration

thrombectomy versus stent retriever thrombectomy as first-line approach

for large vessel occlusion (COMPASS): a multicentre, randomised, open

label, blinded outcome, non-inferiority trial, Lancet. 393(10175): 998-

1008.

69. Berkhemer, O.A., Fransen, P.S., Beumer, D., et al. (2015). A randomized

trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke, N Engl J Med.

372(1): 11-20.

70. Starke, R.M., Snelling, B., Al-Mufti, F., et al. (2020). Transarterial and

transvenous access for neurointerventional surgery: report of the SNIS

Standards and Guidelines Committee, J Neurointerv Surg. 12(8): 733-

741.

71. Trifan, G., Biller, J., Testai, F.D. (2022). Mechanical Thrombectomy vs

Bridging Therapy for Anterior Circulation Large Vessel Occlusion

Stroke: Systematic Review and Meta-analysis, Neurology. 98(13):

e1361-e1373.

72. Goyal, M., Demchuk, A.M., Menon, B.K., et al. (2015). Randomized

assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke, N Engl J

Med. 372(11): 1019-1030.

73. Saver, J.L., Goyal, M., Bonafe, A., et al. (2015). Stent-retriever

thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke, N Engl J

Med. 372(24): 2285-2295.

74. Jovin, T.G., Chamorro, A., Cobo, E., et al. (2015). Thrombectomy within

8 hours after symptom onset in ischemic stroke, N Engl J Med. 372(24):

2296-2306.

75. Broeg-Morvay, A., Mordasini, P., Bernasconi, C., et al. (2016). Direct

Mechanical Intervention Versus Combined Intravenous and Mechanical

Intervention in Large Artery Anterior Circulation Stroke: A Matched-

Pairs Analysis, Stroke. 47(4): 1037-1044.

76. Weber, R., Nordmeyer, H., Hadisurya, J., et al. (2017). Comparison of

outcome and interventional complication rate in patients with acute

stroke treated with mechanical thrombectomy with and without bridging

thrombolysis, J Neurointerv Surg. 9(3): 229-233.

77. Maier, I.L., Behme, D., Schnieder, M., et al. (2017). Bridging-therapy

with intravenous recombinant tissue plasminogen activator improves

functional outcome in patients with endovascular treatment in acute

stroke, J Neurol Sci. 372: 300-304.

78. Tajima, Y., Hayasaka, M., Ebihara, K., et al. (2019). Effectiveness of

Low-Dose Intravenous Tissue Plasminogen Activator before Stent

Retriever or Aspiration Mechanical Thrombectomy, J Vasc Interv

Radiol. 30(2): 134-140.

79. Kaesmacher, J., Mordasini, P., Arnold, M., et al. (2019). Direct

mechanical thrombectomy in tPA-ineligible and -eligible patients versus

the bridging approach: a meta-analysis, J Neurointerv Surg. 11(1): 20-

27.

80. Vidale, S., Romoli, M., Consoli, D., et al. (2020). Bridging versus Direct

Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke: A Subgroup

Pooled Meta-Analysis for Time of Intervention, Eligibility, and Study

Design, Cerebrovasc Dis. 49(2): 223-232.

81. Yang, P., Zhang, Y., Zhang, L., et al. (2020). Endovascular

Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke,

N Engl J Med. 382(21): 1981-1993.

82. Lin, C.J., Saver, J.L. (2019). Noninferiority Margins in Trials of

Thrombectomy Devices for Acute Ischemic Stroke: Is the Bar Being Set

Too Low?, Stroke. 50(12): 3519-3526.

83. Nogueira, R.G., Tsivgoulis, G. (2020). Large Vessel Occlusion Strokes

After the DIRECT-MT and SKIP Trials: Is the Alteplase Syringe Half

Empty or Half Full?, Stroke. 51(10): 3182-3186.

84. Suzuki, K., Matsumaru, Y., Takeuchi, M., et al. (2021). Effect of

Mechanical Thrombectomy Without vs With Intravenous Thrombolysis

on Functional Outcome Among Patients With Acute Ischemic Stroke:

The SKIP Randomized Clinical Trial, Jama. 325(3): 244-253.

85. Zi, W., Qiu, Z., Li, F., et al. (2021). Effect of Endovascular Treatment

Alone vs Intravenous Alteplase Plus Endovascular Treatment on

Functional Independence in Patients With Acute Ischemic Stroke: The

DEVT Randomized Clinical Trial, Jama. 325(3): 234-243.

86. LeCouffe, N.E., Kappelhof, M., Treurniet, K.M., et al. (2021). A

Randomized Trial of Intravenous Alteplase before Endovascular

Treatment for Stroke, N Engl J Med. 385(20): 1833-1844.

87. Kim, J.S., Kim, Y.J., Lee, K.B., et al. (2018). Low- versus Standard-

Dose Intravenous Alteplase in the Context of Bridging Therapy for

Acute Ischemic Stroke: A Korean ENCHANTED Study, J Stroke. 20(1):

131-139.

88. Georgiadis, A.L., Memon, M.Z., Shah, Q.A., et al. (2011). Comparison

of partial (.6 mg/kg) versus full-dose (.9 mg/kg) intravenous recombinant

tissue plasminogen activator followed by endovascular treatment for

acute ischemic stroke: a meta-analysis, J Neuroimaging. 21(2): 113-120.

89. Vũ Anh Nhị và Phạm Nguyên Bình (2014). Đánh giá tính an toàn và hiệu

quả phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học solitaire ở bệnh

nhân đột quỵ thiếu máu não, Y học TP. Hồ Chí Minh. 18: 473-478.

90. Vũ Đăng Lưu và Nguyễn Quang Anh (2015). Kết quả của phương pháp

lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học stent solitaire trong điều trị nhồi máu

não tối cấp, Tạp chí Nghiên cứu Y học. 94 (2): 33-39.

91. Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Hoàng Ngọc, Lê Văn Trường (2016).

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị lấy huyết khối cơ học

ở bệnh nhân tắc cấp tính nhánh lớn động mạch trong sọ, Tạp chí Y Dược

học quân sự. Số chuyên đề Đột quỵ 2016: 111-115.

92. Vũ Viết Lanh và Phan Việt Nga (2017). Nghiên cứu hiệu quả điều trị đột

quỵ não trong 6 giờ đầu bằng dụng cụ cơ học solitaire, Tạp chí Y Dược

học quân sự. 5-2017: 112-117.

93. Võ Văn Tân, Lê Kim Khánh, Bùi Ngọc Trâm và cộng sự (2018). Kết quả

điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối bằng dụng cụ

trong điều trị nhồi máu não tối cấp, Y học TP. Hồ Chí Minh. 6(Phụ bản

Tập 22): 75-80.

94. Đào Việt Phương, Nguyễn Văn Chi và Vũ Đăng Lưu (2019). Điều trị kết

hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều thấp với lấy huyết khối cơ học đường

động mạch trong đột quỵ thiếu máu não cấp, Tạp chí Y học Việt Nam.

480(Tháng 7, số 1&2): 200-204.

95. Bộ Y tế (2010). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, Ban

hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010

của Bộ trưởng Bộ Y tế.

96. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Cholesterol in Adults (2001). Executive Summary of The Third Report

of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel

on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In

Adults (Adult Treatment Panel III), Jama. 285(19): 2486-2497.

97. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2,

Ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 07 năm

2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

98. Thom, T., Haase, N., Rosamond, W., et al. (2006). Heart disease and

stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart

Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee,

Circulation. 113(6): e85-151.

99. Muchada, M., Rubiera, M., Rodriguez-Luna, D., et al. (2014). Baseline

National Institutes of Health stroke scale-adjusted time window for

intravenous tissue-type plasminogen activator in acute ischemic stroke,

Stroke. 45(4): 1059-1063.

100. Van Leeuwen, A.M., Bladh, M.L. (2019). Prothrombin Time and

International Normalized Ratio. In: Davis's Comprehensive Manual of

Laboratory and Diagnostic Tests with Nursing Implications, 8th edition,

F. A. Davis Company, 998-1004.

101. Feil, K., Herzberg, M., Dorn, F., et al. (2021). Tandem Lesions in

Anterior Circulation Stroke: Analysis of the German Stroke Registry-

Endovascular Treatment, Stroke. 52(4): 1265-1275.

102. Fugate, J.E., Klunder, A.M., Kallmes, D.F. (2013). What is meant by

"TICI"?, AJNR Am J Neuroradiol. 34(9): 1792-1977.

103. Larrue, V., von Kummer, R.R., Müller, A., et al. (2001). Risk factors for

severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated

with recombinant tissue plasminogen activator: a secondary analysis of

the European-Australasian Acute Stroke Study (ECASS II), Stroke.

32(2): 438-441.

104. Hacke, W., Kaste, M., Fieschi, C., et al. (1995). Intravenous

thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute

hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study

(ECASS), Jama. 274(13): 1017-1025.

105. Georgiadis, A.L., Tsivgoulis, G., Alexandrov, A.V., et al. (2011). Acute

ischemic stroke. In: Textbook of Interventional Neurology, Cambridge

University Press, 69-94.

106. Harrigan, M.R., Deveikis, J.P. (2018). Treatment of Acute Ischemic

Stroke. In: Handbook of Cerebrovascular Disease and

Neurointerventional Technique, 3rd edition, Springer International

Publishing, 431-500.

107. Yousufuddin, M., Young, N. (2019). Aging and ischemic stroke, Aging

(Albany NY). 11(9): 2542-2544.

108. Yousufuddin, M., Bartley, A.C., Alsawas, M., et al. (2017). Impact of

Multiple Chronic Conditions in Patients Hospitalized with Stroke and

Transient Ischemic Attack, J Stroke Cerebrovasc Dis. 26(6): 1239-1248.

109. Uchida, K., Yoshimura, S., Sakai, N., et al. (2019). Sex Differences in

Management and Outcomes of Acute Ischemic Stroke With Large

Vessel Occlusion, Stroke. 50(7): 1915-1918.

110. Cipolla, M.J., Liebeskind, D.S., Chan, S.L. (2018). The importance of

comorbidities in ischemic stroke: Impact of hypertension on the cerebral

circulation, J Cereb Blood Flow Metab. 38(12): 2129-2149.

111. Wang, C., Du, Z., Ye, N., et al. (2022). Hyperlipidemia and hypertension

have synergistic interaction on ischemic stroke: insights from a general

population survey in China, BMC Cardiovasc Disord. 22(1): 47.

112. Pan, B., Jin, X., Jun, L., et al. (2019). The relationship between smoking

and stroke: A meta-analysis, Medicine (Baltimore). 98(12): e14872.

113. Phạm Phước Sung, Nguyễn Văn Liệu, Mai Duy Tôn và cộng sự, (2017).

Kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng đột quỵ thiếu máu não cấp từ 3

đến 4,5 giờ bằng thuốc tiêu sợi huyết Alteplase liều thấp (0.6mg/kg)

đường tĩnh mạch, Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108. 12(10/2017): 26-32.

114. Nguyễn Huy Thắng (2011). Điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đường

tĩnh mạch trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp, Y học TP. Hồ Chí Minh.

15(3): 155-159.

115. Asif, K.S., Lazzaro, M.A., Zaidat, O. (2014). Identifying delays to

mechanical thrombectomy for acute stroke: onset to door and door to clot

times, J Neurointerv Surg. 6(7): 505-510.

116. Hinsenveld, W.H., de Ridder, I.R., van Oostenbrugge, R.J., et al. (2020).

Intravenous Thrombolysis Is Not Associated with Increased Time to

Endovascular Treatment, Cerebrovasc Dis. 49(3): 321-327.

117. Reiff, T., Barthel, O., Ringleb, P.A., et al. (2020). Safety of Mechanical

Thrombectomy with Combined Intravenous Thrombolysis in Stroke

Treatment 4.5 to 9 Hours from Symptom Onset, J Stroke Cerebrovasc

Dis. 29(11): 105204.

118. Johnston, K.C., Bruno, A., Pauls, Q., et al. (2019). Intensive vs Standard

Treatment of Hyperglycemia and Functional Outcome in Patients With

Acute Ischemic Stroke: The SHINE Randomized Clinical Trial, Jama.

322(4): 326-335.

119. Broocks, G., Meyer, L., McDonough, R., et al. (2022). The Benefit of

Thrombectomy in Patients With Low ASPECTS Is a Matter of Shades

of Gray-What Current Trials May Have Missed, Front Neurol. 12:

718046: 1-7.

120. Miura, M., Yoshimura, S., Sakai, N., et al. (2019). Endovascular therapy

for middle cerebral artery M2 segment occlusion: subanalyses of

RESCUE-Japan Registry 2, J Neurointerv Surg. 11(10): 964-969.

121. Jadhav, A. P., Zaidat, O. O., Liebeskind, D. S., et al. (2019). Emergent

Management of Tandem Lesions in Acute Ischemic Stroke, Stroke.

50(2): 428-433.

122. Poppe, A.Y., Jacquin, G., Roy, D., et al. (2020). Tandem Carotid Lesions

in Acute Ischemic Stroke: Mechanisms, Therapeutic Challenges, and

Future Directions, AJNR Am J Neuroradiol. 41(7): 1142-1148.

123. Gory, B., Haussen, D.C., Piotin, M., et al. (2018). Impact of intravenous

thrombolysis and emergent carotid stenting on reperfusion and clinical

outcomes in patients with acute stroke with tandem lesion treated with

thrombectomy: a collaborative pooled analysis, Eur J Neurol. 25(9):

1115-1120.

124. Anadani, M., Spiotta, A.M., Alawieh, A., et al. (2019). Emergent Carotid

Stenting Plus Thrombectomy After Thrombolysis in Tandem Strokes:

Analysis of the TITAN Registry, Stroke. 50(8): 2250–2252.

125. Matsukawa, H., Kiura, Y., Sakai, N., et al. (2019). Effect of

Endovascular Therapy on Subsequent Decompressive Hemicraniectomy

in Cardioembolic Ischemic Stroke with Proximal Intracranial Occlusion

in the Anterior Circulation: Sub-Analysis of the RESCUE-Japan

Registry 2, Cerebrovasc Dis. 48(1-2): 9-16.

126. Li, Z., Chu, Z., Zhao, S., et al. (2019). Severe Stroke Patients With Left-

Sided Occlusion of the Proximal Anterior Circulation Benefit More

From Thrombectomy, Front Neurol. 10: 551.

127. Eller, J.L., Siddiqui, A.H. (2015). Navigation of the Complex Arch. In:

Neurointerventional Techniques - Tricks of the Trade, Thieme Medical

Publishers, 38-43.

128. İnanç, Y., İnanç, Y., Ay, H. (2018). The effect of demographic features

on aortic arch anatomy and its role in the etiology of cerebrovascular

disease, Neuropsychiatr Dis Treat. 14: 29-35.

129. Feng, X., Chan, K.L., Lan, L., et al. (2019). Stroke Mechanisms in

Symptomatic Intracranial Atherosclerotic Disease: Classification and

Clinical Implications, Stroke. 50(10): 2692-2699.

130. Wong, L.K. (2006). Global burden of intracranial atherosclerosis, Int J

Stroke. 1(3): 158-159.

131. Kim, B.M. (2017). Causes and Solutions of Endovascular Treatment

Failure, J Stroke. 19(2): 131-142.

132. Tsang, A.C.O., Orru, E., Klostranec, J.M., et al. (2019). Thrombectomy

Outcomes of Intracranial Atherosclerosis-Related Occlusions, Stroke.

50(6): 1460-1466.

133. Piedade, G.S., Schirmer, C.M., Goren, O., et al. (2019). Cerebral

Collateral Circulation: A Review in the Context of Ischemic Stroke and

Mechanical Thrombectomy, World Neurosurg. 122: 33-42.

134. Wang, Z., Xie, J., Tang, T.Y., et al. (2020). Collateral Status at Single-

Phase and Multiphase CT Angiography versus CT Perfusion for

Outcome Prediction in Anterior Circulation Acute Ischemic Stroke,

Radiology. 296(2): 393-400.

135. Kimmel, E.R., Al Kasab, S., Harvey, J.B., et al. (2019). Absence of

Collaterals is Associated with Larger Infarct Volume and Worse

Outcome in Patients with Large Vessel Occlusion and Mild Symptoms,

J Stroke Cerebrovasc Dis. 28(7): 1987-1992.

136. Buck, B.H., Hill, M.D., Quinn, F.R., et al. (2021). Effect of Implantable

vs Prolonged External Electrocardiographic Monitoring on Atrial

Fibrillation Detection in Patients With Ischemic Stroke: The PER DIEM

Randomized Clinical Trial, Jama. 325(21): 2160-2168.

137. Greer, D.M., Aparicio, H.J., Siddiqi, Omar K., et al. (2022). Cardiac

Diseases. In: Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management, 7th

edition, Elsevier - Health Sciences Division, Philadelphia, 477-487.

138. Kleindorfer, D.O., Towfighi, A., Chaturvedi, S., et al. (2021). 2021

Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and

Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart

Association/American Stroke Association, Stroke. 52(7): e364-e467.

139. AbuRahma, A.F., Avgerinos, E.D., Chang, R.W., et al. (2022). Society

for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of

extracranial cerebrovascular disease, J Vasc Surg. 75(1s): 4s-22s.

140. Dhungana, S.P., Ghimire, R. (2020). Prevalence of Valvular and Non-

valvular Atrial Fibrillation and the Application of Antithrombotic

Treatment in a Tertiary Care Hospital, JNMA J Nepal Med Assoc.

58(231): 851-855.

141. Kaesmacher, J., Kleine, J.F. (2018). Bridging Therapy with i. v. rtPA in

MCA Occlusion Prior to Endovascular Thrombectomy: a Double-Edged

Sword?, Clin Neuroradiol. 28(1): 81-89.

142. Park, H., Baek, J.H., Kim, B.M. (2019). Endovascular Treatment of

Acute Stroke Due to Intracranial Atherosclerotic Stenosis-Related Large

Vessel Occlusion, Front Neurol. 10: 308.

143. Baek, J.H., Kim, B.M., Kim, D.J., et al. (2016). Stenting as a Rescue

Treatment After Failure of Mechanical Thrombectomy for Anterior

Circulation Large Artery Occlusion, Stroke. 47(9): 2360-2363.

144. Al Kasab, S., Almadidy, Z., Spiotta, A.M., et al. (2017). Endovascular

treatment for AIS with underlying ICAD, J Neurointerv Surg. 9(10):

948-951.

145. Chang, H., Wang, X., Yang, X., et al. (2017). Digestive and urologic

hemorrhage after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke:

Data from a Chinese stroke center, J Int Med Res. 45(1): 352-360.

146. Ogata, T., Kamouchi, M., Matsuo, R., et al. (2014). Gastrointestinal

bleeding in acute ischemic stroke: recent trends from the fukuoka stroke

registry, Cerebrovasc Dis Extra. 4(2): 156-164.

147. Rumalla, K., Ottenhausen, M., Kan, P., et al. (2019). Recent Nationwide

Impact of Mechanical Thrombectomy on Decompressive

Hemicraniectomy for Acute Ischemic Stroke, Stroke. 50(8): 2133-2139.

148. Li, Y., Zhang, Y., Ma, L., et al. (2019). Risk of stroke-associated

pneumonia during hospitalization: predictive ability of combined

A(2)DS(2) score and hyperglycemia, BMC Neurol. 19(1): 298.

149. Desai, S.M., Rocha, M., Jovin, T.G., et al. (2019). High Variability in

Neuronal Loss, Stroke. 50(1): 34-37.

150. Pan, H., Lin, C., Chen, L., et al. (2021). Multiple-Factor Analyses of

Futile Recanalization in Acute Ischemic Stroke Patients Treated With

Mechanical Thrombectomy, Front Neurol. 12: 704088.

151. Ramos, L.A., Kappelhof, M., van Os, H.J.A., et al. (2020). Predicting

Poor Outcome Before Endovascular Treatment in Patients With Acute

Ischemic Stroke, Front Neurol. 11: 580957.

152. Wouters, A., Nysten, C., Thijs, V., et al. (2018). Prediction of Outcome

in Patients With Acute Ischemic Stroke Based on Initial Severity and

Improvement in the First 24 h, Front Neurol. 9: 308.

153. Rangaraju, S., Frankel, M., Jovin, T.G. (2016). Prognostic Value of the

24-Hour Neurological Examination in Anterior Circulation Ischemic

Stroke: A post hoc Analysis of Two Randomized Controlled Stroke

Trials, Interv Neurol. 4(3-4): 120-129.

154. Fruhmann Berger, M., Pross, R.D., Ilg, U., et al. (2006). Deviation of

eyes and head in acute cerebral stroke, BMC Neurol. 6: 23.

155. Fruhmann Berger, M., Johannsen, L., Karnath, H.O. (2008). Time course

of eye and head deviation in spatial neglect, Neuropsychology. 22(6):

697-702.

156. Blumenfeld, H. (2021). Higher-Order Cerebral Function. In:

Neuroanatomy Through Clinical Cases, 3rd edition, Oxford University

Press, New York, 887-985.

157. Li, K., Malhotra, P.A. (2015). Spatial neglect, Pract Neurol. 15(5): 333-

339.

158. Karhi, S., Nerg, O., Miettinen, T., et al. (2018). Mechanical

Thrombectomy of Large Artery Occlusion Is Beneficial in

Octogenarians, In Vivo. 32(5): 1223-1230.

159. Smith, W.S., Johnston, S.C., Hemphill, J.C. (2018). Ischemic stroke. In:

Harrison's Principles of Internal Medicine (Vol.1 & Vol.2), 20th edition,

McGraw-Hill Education, 3079-3091.

160. Soomro, J., Zhu, L., Savitz, S.I., et al. (2020). Predictors of Acute

Neurological Worsening after Endovascular Thrombectomy, Interv

Neurol. 8(2-6): 172-179.

161. García-Tornel, Á., Requena, M., Rubiera, M., et al. (2019). When to

Stop: Detrimental Effect of Device Passes in Acute Ischemic Stroke

Secondary to Large Vessel Occlusion, Stroke. 50(7): 1781-1788.

162. Kosty, J.A., Carroll, C.P., Kandregula, S., et al. (2021). Diminishing

returns with successive device passes in mechanical thrombectomy for

stroke, Clin Neurol Neurosurg. 208: 106780.

163. Goyal, M., Fargen, K.M., Turk, A.S., et al. (2014). 2C or not 2C: defining

an improved revascularization grading scale and the need for

standardization of angiography outcomes in stroke trials, J Neurointerv

Surg. 6(2): 83-86.

164. LeCouffe, N.E., Kappelhof, M., Treurniet, K.M., et al. (2020). 2B, 2C,

or 3: What Should Be the Angiographic Target for Endovascular

Treatment in Ischemic Stroke?, Stroke. 51(6): 1790-1796.

165. Yoo, A.J., Soomro, J., Andersson, T., et al. (2021). Benchmarking the

Extent and Speed of Reperfusion: First Pass TICI 2c-3 Is a Preferred

Endovascular Reperfusion Endpoint, Front Neurol. 12: 669934.

166. Dargazanli, C., Fahed, R., Blanc, R., et al. (2018). Modified

Thrombolysis in Cerebral Infarction 2C/Thrombolysis in Cerebral

Infarction 3 Reperfusion Should Be the Aim of Mechanical

Thrombectomy: Insights From the ASTER Trial (Contact Aspiration

Versus Stent Retriever for Successful Revascularization), Stroke. 49(5):

1189-1196.

167. Yeo, L.L.L., Jing, M., Bhogal, P., et al. (2021). Evidence-Based Updates

to Thrombectomy: Targets, New Techniques, and Devices, Front

Neurol. 12: 712527.

168. Zhang, X., Xie, Y., Wang, H., et al. (2020). Symptomatic Intracranial

Hemorrhage After Mechanical Thrombectomy in Chinese Ischemic

Stroke Patients: The ASIAN Score, Stroke. 51(9): 2690-2696.

169. Montalvo, M., Mistry, E., Chang, A.D., et al. (2019). Predicting

symptomatic intracranial haemorrhage after mechanical thrombectomy:

the TAG score, J Neurol Neurosurg Psychiatry. 90(12): 1370-1374.

170. Hendrix, P., Melamed, I., Collins, M., et al. (2022). NIHSS 24 h After

Mechanical Thrombectomy Predicts 90-Day Functional Outcome, Clin

Neuroradiol. 32(2): 401-406.

171. Li, H., Ye, S.S., Wu, Y.L., et al. (2021). Predicting mortality in acute

ischaemic stroke treated with mechanical thrombectomy: analysis of a

multicentre prospective registry, BMJ Open. 11(4): e043415.

172. Kurmann, C.C., Beyeler, M., Grunder, L., et al. (2022). Association of

the 24-Hour National Institutes of Health Stroke Scale After Mechanical

Thrombectomy With Early and Long-Term Survival, Stroke Vasc Interv

Neurol(0): e000244.

173. Alkhouli, M., Alqahtani, F., Aljohani, S., et al. (2018). Burden of Atrial

Fibrillation-Associated Ischemic Stroke in the United States, JACC Clin

Electrophysiol. 4(5): 618-625.

174. Kimura, K., Minematsu, K., Yamaguchi, T. (2005). Atrial fibrillation as

a predictive factor for severe stroke and early death in 15,831 patients

with acute ischaemic stroke, J Neurol Neurosurg Psychiatry. 76(5): 679-

683.

175. Zhang, X., Yuan, K., Wang, H., et al. (2020). Nomogram to Predict

Mortality of Endovascular Thrombectomy for Ischemic Stroke Despite

Successful Recanalization, J Am Heart Assoc. 9(3): e014899.

176. Ramos-Araque, M.E., Chavarría-Miranda, A., Gómez-Vicente, B., et al.

(2020). Oral Anticoagulation and Risk of Symptomatic Hemorrhagic

Transformation in Stroke Patients Treated With Mechanical

Thrombectomy: Data From the Nordictus Registry, Front Neurol. 11:

594251.

177. L'Allinec, V., Ernst, M., Sevin-Allouet, M., et al. (2018). Safety and

efficacy of mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke of

anticoagulated patients, J Neurointerv Surg. 10(12): e29.

PHỤ LỤC 1: Bệnh án nghiên cứu

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC BẰNG

SOLITAIRE SAU DÙNG TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH TRÊN

BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân:…………………………….………..Năm sinh:…….Tuổi:…..

Giới:  Nam;  Nữ. Số điện thoại liên hệ:..…………….…….…Mã hồ sơ:……………

II. TIỀN SỬ CÁ NHÂN/ YẾU TỐ NGUY CƠ

 Tăng huyết áp

 Rối loạn lipid máu

 Đái tháo đường

 Hút thuốc lá

 Rung nhĩ

 Bệnh lý van tim

 Tiền sử đột quỵ

 Bệnh lý mạch vành

Địa chỉ:………………………………………………………………..………………......... III. TRIỆU CHỨNG KHỞI PHÁT  Buồn nôn/Nôn  Chóng mặt  Co giật/ngất  Đau đầu  Rối loạn cảm giác  Liệt dây VII  Rối loạn ngôn ngữ  Liệt nửa người Khác: ……………….

IV. TRIỆU CHỨNG VÀO VIỆN  Buồn nôn/Nôn  Chóng mặt  Đau đầu  Quay mắt quay đầu  Rối loạn cảm giác  Liệt dây VII  Rối loạn ngôn ngữ  Liệt nửa người Khác: …………………

 Khác:………………

Đang dùng thuốc chống đông/kháng tiểu cầu:  Không dùng;  Aspirin;  Clopidogrel;  Kháng vitamin K;  Khác:…………………

V. CÁC DẤU HIỆU CHỨC NĂNG SỐNG LÚC VÀO VIỆN; NIHSS VÀO VIỆN VÀ

SAU 24 GIỜ

Huyết áp:..……/……  mmHg /  cmHg; Mạch:……lần/phút; Thân nhiệt:…….oC;

Glasgow:……..

NIHSS vào viện (hoặc thời điểm đánh giá:…….giờ…….phút……./……./…….):…….điểm

NIHSS 24 giờ:…….điểm

VI. ĐẶC ĐIỂM THỜI GIAN, TỔN THƯƠNG MẠCH VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Thời điểm khởi phát:…….giờ…….phút……./……./201…

2. Thời điểm nhập viện:…….giờ…….phút……./……./201…

3. Liều tPA TSH tĩnh mạch:  Chuẩn;  Thấp –

Thời điểm bolus tPA: …….giờ…….phút.…./…../201.…

4. Thời điểm bắt đầu can thiệp LHK (chọc ĐM đùi): …….giờ…….phút……./……./201…

5. Thời điểm kết thúc LHK:…..…giờ…..phút.…./.…./201…..

6. Vị trí tắc mạch/tổn thương mạch:

 ĐM cảnh trong đơn thuần;

 ĐM cảnh trong và ĐM não giữa (tandem);

 ĐM cảnh trong và ĐM não giữa (không phải tandem);

 Đoạn M1 ĐM não giữa đơn thuần;

 Đoạn M2 ĐM não giữa đơn thuần.

7. Bên tắc mạch:  Phải;  Trái.

8. Số lần lấy huyết khối:  1;  2;  3;  4;  5.

9. Dùng tPA đường động mạch:  Không;  Có - Liều tPA động mạch:…….mg.

10. Hẹp động mạch nội sọ bên tổn thương:  Không;  Có.

11. Dùng bóng nong tạo hình mạch máu: Không;  Có – ĐM ngoài sọ;  Có – ĐM

trong sọ.

12. Kết quả tái thông (TICI):  0;  1;  2a;  2b;  3.

VII. XÉT NGHIỆM MÁU (lúc nhập viện/lần xét nghiệm đầu tiên)

Chỉ số

Giá trị

Đơn vị

Chỉ số

Giá trị

Đơn vị

 T/L  M/µL Glucose máu

 mmol/L  mg/dL

Hồng cầu

 g/L  g/dL Total Cholesterol

 mmol/L  mg/dL

Hemoglobin

Hematocrit

 L/L  %

HDL-C

 mmol/L  mg/dL

Tiểu cầu

 G/L  K/µL LDL-C

 mmol/L  mg/dL

giây (sec.)

Triglyceride

 mmol/L  mg/dL

Troponin I

pg/mL

INR

Creatinin

 µmol/L  mg/dL

aPTT

giây (sec.)

Natri

mmol/L

aPTT ratio

Kali

mmol/L

Fibrinogen

g/L

Clo

mmol/L

VIII. HÌNH ẢNH HỌC:

1. CLVT/CHT sọ não lúc vào viện: ASPECTS:  6;  7;  8;  9;  10.

Tuần hoàn bàng hệ (collateral score - mCTA):  Không đánh giá;  0;  1;  2;

 3;  4;  5

2. CLVT/CHT sọ não sau can thiệp:  Không xuất huyết nội sọ;

 HI 1;  HI 2;  PH 1;  PH 2;  Xuất huyết dưới nhện đơn thuần.

3. Xuất huyết nội sọ có triệu chứng (NIHSS sau 24 giờ tăng ≥ 4 điểm):  Không;  Có.

IX. ĐIỆN TÂM ĐỒ: Rung nhĩ:  Không;  Có.

X. SIÊU ÂM TIM, ĐỘNG MẠCH CẢNH:

Doppler tim  Bình thường;  Suy tim;  Hẹp van 2 lá;  Không siêu âm.

Doppler động mạch cảnh

 Bình thường;  Tắc hoàn toàn;

 Hẹp 50-69%;  Xơ vữa/Dày thành;

 Hẹp 70-99%;  Không siêu âm.

XI. CÁC DIỄN BIẾN, BIẾN CHỨNG:  Không có biến chứng/diễn biến nào;

 Thủng mạch khi LHK;  Lóc tách mạch khi LHK;  Dị ứng thuốc cản quang;

 Máu tụ vị trí chọc ĐM đùi;  Giả phình ĐM đùi;

 Xuất huyết tiêu hóa;

 Phẫu thuật mở sọ;

 Nhồi máu não tái phát/tiến triển;

 Diễn biến bệnh lý mạch vành;

 Viêm phổi/Nhiễm khuẩn hô hấp;

 Đặt Nội khí quản/Mở khí quản;

 Thông khí nhân tạo;

Các biến chứng/diễn biến khác:…………................................................................................

XII. RA VIỆN Ngày ra viện: ……./……./201…

XIII. THEO DÕI TỚI NGÀY 90:

Điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) sau 3 tháng:

Còn sống:  0;  1;  2;  3;  4;  5;

Tử vong:  6.

PHỤ LỤC 2: Các thang điểm đánh giá trong nghiên cứu

THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW

Đáp ứng

Tiêu chí Mở mắt

Lời nói

Mở mắt tự nhiên Mở mắt khi gọi Mở mắt khi kích thích đau Không đáp ứng mở mắt Vận động Làm được theo yêu cầu Kích thích: gạt tay đúng Kích thích: gạt tay không đúng Co cứng mất vỏ Duỗi cứng mất não Không có đáp ứng vận động Trả lời đúng Trả lời lẫn lộn Trả lời không phù hợp với câu hỏi Âm thanh vô nghĩa Không có âm thanh Điểm 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐỘT QUỴ NÃO (NIHSS)

Mô tả

Điểm

1a. Mức độ thức tỉnh

Tỉnh

(BN tỉnh, ngủ gà,...)

Ngủ gà

Sững sờ

Hôn mê

1b. Đánh giá mức độ thức tỉnh

Trả lời chính xác cả hai

bằng lời nói

Chỉ trả lời chính xác một

(Hỏi BN về tháng và tuổi của họ.

Trả lời không chính xác cả hai

BN phải trả lời chính xác)

1c. Đánh giá độ thức tỉnh bằng

Thực hiện chính xác cả hai động tác

mệnh lệnh (yêu cầu BN mở

Thực hiện chính xác một động tác

mắt/nhắm mắt và rồi nắm/xoè bàn

Không thực hiện chính xác cả hai động tác

tay bên không liệt)

2. Hướng nhìn tốt nhất

Bình thường

(Chỉ đánh giá sự di chuyển theo

Liệt một phần

chiều ngang. Phản xạ mắt đầu tốt.

Trục cố định (liệt hoàn toàn)

Mở mắt-BN nhìn theo ngón tay

hoặc mặt)

3.Thị trường

Không mất thị trường

(Đánh giá bởi người đối diện với

Bán manh một phần

BN, hướng dẫn các kích thích đối

Bán manh hoàn toàn

với một phần tư thị trường trên và

Bán manh hai bên

dưới)

4.Liệt mặt

Bình thường

(yêu cầu BN nhe răng/cười, cau

Nhẹ

mày và nhắm chặt mắt)

Một phần

Hoàn toàn

5a.Vận động tay trái

Không rơi tay

(Giơ tay trái 90º nếu tư thế ngồi

Rơi tay, giữ tay 90 độ nhưng rơi trước 10

hoặc 45º nếu tư thế nằm ngửa, bàn

giây

tay sấp)

Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; không

thể nâng tay 90 độ

Không có nỗ lực với trọng lực

Không vận động

Cắt cụt chi, dính khớp

5b. Vận động tay phải

Không rơi tay

(Giơ tay trái 90º nếu tư thế ngồi

Rơi tay, giữ tay 90 độ nhưng rơi trước 10

hoặc 45º nếu tư thế nằm ngửa, bàn

giây

tay sấp)

Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; không

thể nâng tay 90 độ

Không có nỗ lực với trọng lực

Không vận động

Cắt cụt chi, dính khớp

6a.Vận động chân trái

Không rơi chân

(Nâng chân trái 30º, luôn ở tư thế

Rơi chân trước 5 giây, nhưng không đập

nằm ngửa)

mạnh xuống giường

Có vài nỗ lực với trong lượng chân

Không có nỗ lực với trọng lượng chân

Không vận động

Cắt cụt chi, dính khớp

6b.Vận động chân phải

Không rơi chân

(Nâng chân trái 30 độ, luôn ở tư

Rơi chân trước 5 giây, nhưng không đập

thế nằm ngửa)

mạnh xuống giường

Có vài nỗ lực với trong lượng chân

Không có nỗ lực với trọng lượng chân

Không vận động

Cắt cụt chi, dính khớp

7.Thất điều chi

Không bị

(Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi,

Bị một bên chi

dùng gót chân vuốt dọc cẳng chân

Bị cả hai bên chi

bên đối diện, thực hiện cả hai bên)

8.Cảm giác

Bình thường

(Dùng một kim đầu tù để kiểm tra

Mất cảm giác một phần

cảm giác mặt, tay, hông và chân-

Mất cảm giác nặng

so sánh hai bên. Đánh giá nhận

biết của BN khi sờ)

9. Ngôn ngữ tốt nhất

Không thất ngôn

(Yêu cầu BN nói tên và mô tả 1

Thát ngôn nhẹ đến trung bình

bức tranh, đọc 1 câu, BN đặt nội

Thất ngôn nặng

khi quản đáp ứng bằng cách viết)

Không nói được

10 Rối loạn hiểu lời nói

Bình thường

Rối loạn hiểu lời nói nhẹ đến trung bình

(Đánh giá sự rõ ràng của ngôn ngữ

Rối loạn hiểu lời nói nặng

bằng hỏi yêu cầu BN nhắc lại một

BN đặt nội khí quản hoặc có cản trở khác

danh sách các từ)

11.Mất sự chú ý

Không có bất thường

(Dùng các thông tin từ các nghiệm

Mất sự chú ý một phần

pháp trước đó để xác định BN làm

Mất sự chú ý hoàn toàn

ngơ)

Tổng điểm tối đa là 42 điểm

UN: Không xác định

THANG ĐIỂM MỨC ĐỘ TÁI THÔNG MẠCH MÁU TICI

Ý nghĩa

TICI 0 1 2a 2b 3 Không có tưới máu qua chỗ tắc. Tưới máu qua được chỗ tắc nhưng các nhánh xa tưới máu rất ít hoặc rất chậm. Tưới máu < 2/3 vùng chi phối của mạch máu bị tắc. Tưới máu toàn bộ vùng chi phối của mạch máu bị tắc nhưng chậm hơn bình thường. Tưới máu hoàn toàn, bao gồm tất cả các nhánh xa.

THANG ĐIỂM RANKIN HIỆU CHỈNH

Tình trạng mRS

Không có một chút triệu chứng nào 0

5 Không có tàn tật đáng kể mặc dù có các triệu chứng, có thể thực hiện tất cả các công việc và hoạt động bình thường Tàn tật nhẹ, không thể thực hiện được tất cả các hoạt động trước đó, nhưng có thể tự chăm sóc bản thân không cần sự hỗ trợ Tàn tật trung bình, cần một vài sự hỗ trợ, nhưng có thể tự đi lại không cần sự hỗ trợ Tàn tật trung bình nặng, không thể đi lại nếu không có sự hỗ trợ và không thể chăm sóc bản thân nếu không có sự hỗ trợ Tàn tật nặng, nằm tại giường, đại tiểu tiện không tự chủ và cần chăm sóc và quan tâm của y tá kéo dài

6 Tử vong

PHỤ LỤC 3: Các danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

TT

Họ và tên

Tuổi Giới

Địa chỉ

Ngày nhập viện

Mã bệnh nhân

1 Nguyễn Thị P.

45 Nữ 04/09/2016 16978976 Tiền Giang

2 Nguyễn Văn B.

58 Nam 20/09/2016 16984135 Bình Dương

Lê Văn C.

69 Nam 04/10/2016 16988689 Tiền Giang

4 Nguyễn Xuân P.

59 Nữ 06/10/2016 16989287

TP. HCM

5 Võ Thị Kiều H.

40 Nữ 20/10/2016 16993653

TP. HCM

Trần Đức N.

60 Nam 21/10/2016 16993734

TP. HCM

7 Văn Bích Â.

69 Nam 30/10/2016 16996643

TP. HCM

8 Nguyễn Thị T.

50 Nữ 20/11/2016 16603246

Đồng Nai

9 Nguyễn Văn L.

55 Nam 08/12/2016 16609184

TP. HCM

10 Ngụy Thanh T.

47 Nam 25/12/2016 16614567

TP. HCM

11 Phạm Thị H.

54 Nữ 27/12/2016 16615248

TP. HCM

12 Bạch Thị V.

65 Nữ 31/12/2016 16616500

TP. HCM

13 Thiền Xuân Q.

62 Nam 10/01/2017 17603196

TP. HCM

14 Nguyễn Thị T.

75 Nữ 07/02/2017 17608579

TP. HCM

15 Đặng Thanh T.

33 Nam 10/03/2017 17621676

TP. HCM

16 Nguyễn Tấn H.

42 Nam 11/03/2017 15001093

Long An

17 Trần Thị Bích L.

62 Nữ 12/03/2017 17622209

Long An

18 Đặng Bửu K.

83 Nam 30/03/2017 17627865

TP. HCM

19 Quách C.

64 Nam 05/04/2017 17629759

TP. HCM

20 Nguyễn Thanh T.

27 Nam 21/04/2017 17634873

TP. HCM

21 Trương Thị M.

58 Nữ 02/05/2017 17638297

TP. HCM

22 Huỳnh Thị B.

76 Nữ 12/05/2017 09770413

TP. HCM

23 Nguyễn Văn Đ.

49 Nam 02/06/2017 17648587

TP. HCM

24 Bùi Văn Đ.

60 Nam 11/06/2017 16976923

TP. HCM

25 Trần Mỹ P.

39 Nam 03/07/2017 17658633

TP. HCM

26 Huỳnh Ngọc S.

47 Nam 10/07/2017 17661059

TP. HCM

27 Võ Văn N.

52 Nam 17/07/2017 17663052

TP. HCM

28 Trương Chung H.

53 Nam 05/08/2017 17669266

TP. HCM

29 Nguyễn Thị Thu C.

67 Nữ 08/08/2017 17670531

Long An

30 Nguyễn Thị H.

66 Nữ 14/08/2017 17672495

TP. HCM

31 Võ Văn N.

69 Nam 21/08/2017 17674809

TP. HCM

32 Lê Mạnh Ú.

59 Nam 28/08/2017 11195834

TP. HCM

33 Huỳnh Thị R.

72 Nữ 30/08/2017 17677723

TP. HCM

34 Bùi Ngọc T.

84 Nam 19/09/2017 17684291

TP. HCM

35 Châu Ngọc M.

52 Nam 24/10/2017 17696399 Tiền Giang

36 Nguyễn Hải D.

27 Nam 27/10/2017 17697307

Tây Ninh

37 Ngô Thị Đ.

60 Nữ 04/11/2017 17699847

TP. HCM

38 Võ Văn H.

62 Nam 04/11/2017 17700075

TP. HCM

39 Huỳnh Kim H.

59 Nam 07/11/2017 17700970

TP. HCM

40 Võ Thị Đ.

86 Nữ 22/11/2017 17706002

Tây Ninh

41 Nguyễn Thiện P.

39 Nam 27/11/2017 17707653

Bà Rịa Vũng Tàu

42 Trần Tấn H.

47 Nam 16/12/2017 17713844

TP. HCM

43 Đặng Thị Q.

53 Nữ 17/12/2017 13703935

TP. HCM

44 Nguyễn Văn N.

53 Nam 19/12/2017 17714904

TP. HCM

45 Nguyễn Thanh T.

48 Nam 19/12/2017 17714733

An Giang

46 Hà Văn H.

47 Nam 22/12/2017 15041884

Bà Rịa Vũng Tàu

47 Đặng Văn T.

60 Nam 22/12/2017 17715741 Tiền Giang

48 Trần Thị L.

49 Nữ 27/12/2017 17717507

TP. HCM

49 Trần Ngọc T.

57 Nam 28/12/2017 17717746

TP. HCM

50 Lê Văn T.

74 Nam 29/12/2017 17718003

Long An

51 Nguyễn Văn C.

72 Nam 31/12/2017 17718586

TP. HCM

52 Huỳnh Thị H.

49 Nữ 09/01/2018 11119740

TP. HCM

53 Nguyễn Tấn T.

60 Nam 20/01/2018 18606629

TP. HCM

54 Lương Văn H.

37 Nam 18/02/2018 18615614

TP. HCM

55 Nguyễn Thị Kim C.

50 Nữ 18/02/2018 18615682

Long An

56 Lê Hùng C.

51 Nam 01/03/2018 18619160

TP. HCM

57 Nguyễn Văn T.

73 Nam 10/03/2018 18622005 Bình Dương

58 Nguyễn Thị T.

87 Nữ 21/03/2018 18625355

Bắc Ninh

59 Trịnh Văn T.

56 Nam 06/05/2018 18639777

Tây Ninh

60 Lê Văn B.

56 Nam 10/05/2018 18101239

Cà Mau

61 Trang Sĩ I.

58 Nam 01/06/2018 18648165

TP. HCM

62 Đặng Thế P.

51 Nam 07/06/2018 18650244

TP. HCM

63 Nhan Văn S.

79 Nam 11/06/2018 18651665

TP. HCM

64 Nguyễn Thị M.

71 Nữ 04/07/2018 18659345

TP. HCM

65 Nguyễn Thị Kim C.

52 Nữ 08/07/2018 18660596

TP. HCM

66 Võ Thị B.

78 Nữ 29/08/2018 18677736 Tiền Giang

67 Lương T.

72 Nam 12/09/2018 18682567

TP. HCM

68 Nguyễn Văn H.

45 Nam 24/09/2018 18226850 Đồng Tháp

69 Vũ Thị Bích L.

65 Nữ 07/10/2018 09051287

TP. HCM

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 XÁC NHẬN:

Nghiên cứu sinh Nguyễn Thanh Long đã nghiên cứu về nội dung:

“Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng Solitaire sau dùng tiêu sợi

huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp” trên 69 bệnh nhân trong

danh sách tại Bệnh viện Nhân dân 115.

Bệnh viện đồng ý cho nghiên cứu sinh được sử dụng các số liệu có liên

quan trong bệnh án để công bố trong công trình luận án.

Tp. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm

Bệnh viện Nhân Dân 115

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

TT

Họ và tên

Tuổi Giới

Địa chỉ

1 Nguyễn Thị P.

Nữ

Ngày nhập viện 11/06/2016

Mã bệnh nhân 16652457

Nghệ An

2 Hoàng Thị T.

Nữ

12/11/2018

18658479

Hà Tĩnh

3 Nguyễn Thị B.

Nữ

27/01/2019

19614598

Nghệ An

4 Nguyễn Thị H.

Nữ

04/04/2019

19611870

Nghệ An

5 Lê Thị T.

Nữ

01/06/2019

16693369

Nghệ An

6 Hoàng Thị H.

Nữ

04/08/2019

19629722

Nghệ An

7 Lê Thị N.

Nữ

09/08/2019

19685547

Nghệ An

8 Phạm Thị L.

Nữ

24/08/2019

19687891

Nghệ An

9 Lê Thị B.

Nữ

04/09/2019

19691788

Nghệ An

10 Thái Thị Kim S.

Nữ

18/11/2019

19650290

Nghệ An

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN XÁC NHẬN:

Nghiên cứu sinh Nguyễn Thanh Long đã nghiên cứu về nội dung:

“Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng Solitaire sau dùng tiêu sợi

huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp” trên 10 bệnh nhân trong

danh sách tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

Bệnh viện đồng ý cho nghiên cứu sinh được sử dụng các số liệu có liên

quan trong bệnh án để công bố trong công trình luận án.

Tp. Vinh, ngày tháng năm

Bệnh viện HNĐK Nghệ An