Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tính đa hình của một số gen liên quan đến gãy xương cột sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN PHƯƠNG HẢI

NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH CỦA MỘT SỐ GEN

LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƯƠNG CỘT SỐNG

DO LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ SAU MÃN KINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN PHƯƠNG HẢI

NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH CỦA MỘT SỐ GEN

LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƯƠNG CỘT SỐNG

DO LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ SAU MÃN KINH

Chuyên ngành: Nội – Xương khớp

Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS. Nguyễn Thị Thanh Hương

TS.BS. Trần Thị Tô Châu

Hà Nội – 2022

i

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành Luận án Tiến sĩ Y học, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng,

biết ơn chân thành tới Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo

sau đại học Trường đại học Y Hà Nội, các Thầy cô Bộ môn Nội Tổng hợp –

Trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học

tập tại Bộ môn.

Tôi xin cũng bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc tới Ban Giám đốc Bệnh

viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Trung tâm Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai

cùng toàn thể các cán bộ Khoa đã giúp đỡ, hướng dẫn, góp ý và tạo điều kiện

rất nhiều cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc TS.BS. Nguyễn Thị Thanh Hương và

TS.BS. Trần Thị Tô Châu đã tận tình giảng dạy, cung cấp cho tôi những kiến

thức vững chắc, phương pháp luận khoa học, luôn theo sát quá trình nghiên

cứu, trực tiếp góp ý cho tôi những nhận xét xác đáng và lời khuyên bổ ích giúp

cho tôi hoàn thành đề tài này một cách tốt đẹp nhất.

Cuối cùng, tôi xin được gửi lời biết ơn sâu sắc tới toàn thể gia đình luôn

tin tưởng, động viên, tiếp bước cho tôi suốt chặng đường học tập và hoàn thành

luận án.

Hà Nội, ngày ... tháng ... năm 2022

Tác giả luận án

Trần Phương Hải

ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Phương Hải, nghiên cứu sinh Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành Nội – Xương khớp, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS.BS. Nguyễn Thị Thanh Hương và TS.BS. Trần Thị Tô Châu.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày … tháng … năm 2022

Tác giả luận án

Trần Phương Hải

iii

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... i

LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ ii

MỤC LỤC ....................................................................................................... iii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT....................................................................... viii

DANH MỤC BẢNG BIỂU ............................................................................ ix

DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ............................................... xii

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ .............................................................. xiv

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3

1.1. Loãng xương .......................................................................................... 3

1.1.1. Khái niệm mật độ xương ............................................................ 3

1.1.2. Khái niệm loãng xương ............................................................... 4

1.2. Gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh .................. 6

1.2.1. Định nghĩa gãy thân đốt sống do loãng xương ........................... 6

1.2.2. Dịch tễ học gãy thân đốt sống do loãng xương .......................... 7

1.2.3. Yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương ............................... 7

1.2.4. Phương pháp chẩn đoán gãy thân đốt sống .............................. 11

1.2.5. Điều trị gãy thân đốt sống do loãng xương .............................. 16

1.3. Đa hình các gen MTHFR, FTO và LRP5 liên quan đến gãy thân đốt sống

do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh .............................................. 18

iv

1.3.1. Tình hình nghiên cứu chung về đa hình gen liên quan đến loãng

xương và gãy thân đốt sống do loãng xương .............................. 18

1.3.2. Đa hình các gen MTHFR, FTO và LRP5 liên quan đến gãy thân

đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh ....................... 20

1.3.3. Tổng quan về gen Methylene Tetrahydrofolate Reductase

(MTHFR)..................................................................................... 20

1.3.4. Tổng quan về gen Fat mass and Obesity Associated (FTO) .... 25

1.3.5. Tổng quan về gen Low – density lipoprotein receptor – related

protein 5 (LRP5) ......................................................................... 29

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 34

2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 34

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................. 34

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................... 34

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ........................................................... 35

2.3. Nội dung và phương pháp nghiên cứu ................................................. 35

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: ................................................................. 35

2.3.2. Cỡ mẫu ...................................................................................... 35

2.3.3. Quy trình khám lâm sàng và lấy máu làm xét nghiệm gen ... 36

2.3.4. Quy trình đo mật độ xương theo phương pháp hấp thụ tia X

năng lượng kép (DEXA-Dual Energy X-ray Absorption) ......... 37

2.3.5. Quy trình chụp X quang và phân loại gãy xương theo phương

pháp định lượng .......................................................................... 39

2.4. Phương tiện nghiên cứu ....................................................................... 42

2.4.1. Dụng cụ và máy móc ................................................................ 42

v

2.4.2. Hóa chất và sinh phẩm .............................................................. 43

2.4.3. Tách DNA, kiểm tra độ tinh sạch và nồng độ DNA bằng phương

pháp đo mật độ quang bằng máy NanoDrop 1000 (Thermo):.... 44

2.4.4. Phân tích MTHFR tại SNP rs1801133, LRP5 tại SNP rs41494349

và FTO tại SNP rs11211980 ....................................................... 45

2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ......................................................... 50

2.6. Phương pháp phân tích thống kê .......................................................... 52

2.7. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 54

2.8. Sơ đồ quy trình nghiên cứu .................................................................. 55

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 56

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 56

3.1.1. Đặc điểm tuổi, thời gian mãn kinh và nhân trắc ....................... 56

3.1.2. Đặc điểm trình độ học vấn, nơi sống, tiền sử gãy xương, số con,

hoạt động thể lực và tình trạng loãng xương .............................. 57

3.2. Đặc điểm của người bệnh gãy thân đốt sống và một số yếu tố liên quan

............................................................................................................. 58

3.2.1. Đặc điểm của nhóm gãy thân đốt sống theo tình trạng loãng

xương .......................................................................................... 58

3.2.2. Đặc điểm gãy thân đốt sống ...................................................... 60

3.2.3. Một số yếu tố liên quan với gãy thân đốt sống ......................... 63

3.3. Tính đa hình của gen MTHFR, FTO, LRP5 và mối liên quan với gẫy

xương đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh ................... 72

3.3.1. Tần suất các đa hình của gen của nhóm bệnh và nhóm chứng . 72

vi

3.3.2. Mối liên quan của các đa hình gen MTHFR, FTO, LRP5 với gẫy

xương đốt sống do loãng xương ................................................. 78

3.3.3. Ảnh hưởng một số yếu tố nguy cơ với gãy thân đốt sống trong

phân tích hồi quy đa biến ............................................................ 93

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 94

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 94

4.2. Đặc điểm gãy thân đốt sống và một số yếu tố liên quan ..................... 95

4.2.1. Đặc điểm của nhóm gãy thân đốt sống (n=82) ......................... 95

4.2.2. Đặc điểm gãy thân đốt sống ...................................................... 95

4.2.3 Một số yếu tố liên quan với gãy thân đốt sống .......................... 97

4.3. Tính đa hình của ba gen MTHFR, FTO, LRP5 liên quan đến gãy thân

đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh ............................. 105

4.3.1. Đa hình gen MTHFR tại SNP C667T (rs1801133) và mối liên

quan đến GTĐS do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh ........ 106

4.3.2. Đa hình gen FTO tại SNP rs1121980 và mối liên quan đến GTĐS

do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh. .................................. 113

4.3.3. Đa hình gen LRP5 tại SNP Q89R (rs41494349) và mối liên quan

đến GTĐS do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh. ................ 118

4.3.4. Mối liên quan giữa GTĐS và gen FTO, MTHFR, LRP5 trong

phân tích hồi quy đa biến .......................................................... 121

4.4. Dự phòng gãy thân đốt sống do loãng xương trên nhóm đối tượng mang

alen T của gen MTHFR ..................................................................... 122

4.5. Ưu điểm và nhược điểm của nghiên cứu ........................................... 124

KẾT LUẬN .................................................................................................. 126

vii

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 128

CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

viii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BMD : Bone Mineral Density

(Mật độ khoáng của xương)

BMI : Body Mass Index

(Chỉ số khối cơ thể)

CSTL : Cột sống thắt lưng

CXĐ : Cổ xương đùi

DNA : Deoxyribonucleic acid

DXA : Dual energy X-ray Absorptiometry

(Hấp thụ tia X năng lượng kép)

FTO : Fat mass and Obesity Associated

GWAS : Genome – wide association studies

GTĐS : Gãy thân đốt sống

LRP5 : Low – density lipoprotein receptor – related protein 5

LX : Loãng xương

MĐX : Mật độ xương

MET : Metabolic Units Above Resting

(Đơn vị chuyển hoá tương đương)

MTHFR : Methylene Tetrahydrofolate Reductase

PCR : Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi trùng hợp)

RFLP : Restriction Fragment Length Polymorphism

(Đa hình chiều dài đoạn cắt giới hạn)

RNA : Ribonucleic acid

SNP : Single Nucleotide Polymorphism

(Đa hình đơn Nucleotid)

ix

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO ............................... 38

Bảng 2.2. Mật độ xương đỉnh trung bình (g/cm2) trong quần thể của phụ nữ

Việt Nam đo bằng máy Hologic ..................................................... 38

Bảng 2.3. Thông số Ha/Hp, Hm/Hp, Hp(i)/Hp(i+1) và Hp(i)/Hp(i-1) ở nữ ... 39

Bảng 2.4. Thông số Ha, Hm, Hp của đốt sống ở nữ ....................................... 40

Bảng 2.5. Thông số Ha, Hm, Hp của đốt sống theo độ tuổi ở nữ ................... 40

Bảng 2.6. Thành phần phản ứng PCR ............................................................. 47

Bảng 2.7. Trình tự chuỗi DNA mồi ................................................................ 47

Bảng 2.8. Thành phần phản ứng PCR ............................................................. 48

Bảng 2.9. Trình tự chuỗi DNA mồi ................................................................ 48

Bảng 2.10. Thời gian điện di, kích thước sản phẩm theo phương pháp RFLP-

PCR ................................................................................................. 48

Bảng 2.11. Enzyme, nhiệt độ, thời gian ủ theo phương pháp RFLP – PCR .. 49

Bảng 2.12. Kích thước sản phẩm PCR sau khi ủ enzyme của 2 đa hình theo

phương pháp RFLP – PCR ............................................................. 49

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, thời gian mãn kinh và nhân trắc (n = 328) ............. 56

Bảng 3.2. Trình độ học vấn, nơi sống, tiền sử gãy xương, số con và ............. 57

Bảng 3.3. Đặc điểm tuổi và nhân trắc của nhóm GTĐS (n = 82) ................... 58

Bảng 3.4. Trình độ học vấn, nơi sống, tiền sử gãy xương, số con và mức độ

hoạt động thể lực của nhóm GTĐS (n = 82) .................................. 59

Bảng 3.5. Mối liên quan giữa GTĐS và nhóm tuổi (n = 328) ........................ 63

Bảng 3.6. Mối liên quan giữa GTĐS và BMI (n = 328) ................................. 64

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa GTĐS và thời gian mãn kinh (n = 328) .......... 65

Bảng 3.8. Mối liên quan giữa GTĐS và tình trạng sinh đẻ (n = 328) ............ 66

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa GTĐS và mức độ hoạt động thể lực (n = 328) 67

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa GTĐS và tình trạng loãng xương (n = 328) .. 68

x

Bảng 3.11. Mối tương quan đa biến giữa GTĐS và đặc điểm chung (n = 328)

......................................................................................................... 69

Bảng 3.12. Đặc điểm BMD ở cả hai nhóm (n = 328) ..................................... 70

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa GTĐS và BMD (n = 328) ............................. 71

Bảng 3.14. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen MTHFR (n = 328) .............. 72

Bảng 3.15. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen MTHFR ở nhóm loãng xương

và không loãng xương (n = 328) ..................................................... 73

Bảng 3.16. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen FTO (n = 328) .................... 74

Bảng 3.17. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen FTO theo nhóm loãng xương

và không loãng xương (n = 328) ..................................................... 75

Bảng 3.18. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen LRP5 (n = 328) ................... 76

Bảng 3.19. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen LRP5 ở nhóm loãng xương và

không loãng xương (n = 328) ......................................................... 77

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tính đa hình của gen MTHFR với mật độ xương

ở CXĐ và ĐSTL (n = 328) ............................................................. 78

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tính đa hình của gen FTO với mật độ xương ở

CXĐ và ĐSTL (n = 328) ................................................................ 79

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tính đa hình của gen LRP5 với mật độ xương ở

CXĐ và ĐSTL (n = 328) ................................................................ 80

Bảng 3.23. Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với chiều cao (n =

328) ................................................................................................. 81

Bảng 3.24. Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với cân nặng (n =

328) ................................................................................................. 82

Bảng 3.25. Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với BMI (n = 328)

......................................................................................................... 83

Bảng 3.26. Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với hoạt động thể

lực (n = 328) .................................................................................... 84

xi

Bảng 3.27. Mối liên quan đa hình kiểu gen FTO rs1121980 với chiều cao (n =

328) ................................................................................................. 85

Bảng 3.28. Mối liên quan đa hình kiểu gen FTO rs1121980 với cân nặng (n =

328) ................................................................................................. 86

Bảng 3.29. Mối liên quan đa hình kiểu gen FTO rs1121980 với BMI (n = 328)

......................................................................................................... 87

Bảng 3.30. Mối liên quan đa hình kiểu gen FTO rs1121980 với hoạt động thể

lực (n = 328) .................................................................................... 88

Bảng 3.31. Mối liên quan đa hình kiểu gen LRP5 Q89R với chiều cao (n = 328)

......................................................................................................... 89

Bảng 3.32. Mối liên quan đa hình kiểu gen LRP5 Q89R với cân nặng (n = 328)

......................................................................................................... 90

Bảng 3.33. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen LRP5 Q89R với BMI (n = 328)

......................................................................................................... 91

Bảng 3.34. Mối liên quan đa hình kiểu gen LRP5 Q89R với tình trạng hoạt động

thể lực (n = 328) .............................................................................. 92

Bảng 3.35. Ảnh hưởng một số yếu tố nguy cơ với gãy thân đốt sống (n = 328)

......................................................................................................... 93

xii

DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Thay đổi hình dáng đốt sống ........................................................... 12

Hình 1.2. Hình ảnh GTĐS tại đốt sống T10 trên cắt lớp vi tính........................... 14

Hình 1.3. Hình ảnh GTĐS tại đốt sống L4 trên cộng hưởng từ ...................... 15

Hình 1.4. Vị trí gen MTHFR trên NST 1 ........................................................ 21

Hình 1.5. Cấu trúc của MTHFR ...................................................................... 22

Hình 1.6. Chuyển hóa của MTHFR ................................................................. 22

Hình 1.7. Cơ chế tác dụng của nồng độ homocystein máu lên xương ........... 23

Hình 1.8. Vị trí và cấu trúc gen FTO trên nhiễm sắc thể 16 ........................... 26

Hình 1.9. Sơ đồ protein LRP5 và vị trí các exon ............................................ 29

Hình 1.10. Con đường tín hiệu Wnt/β-catenin ................................................ 31

Hình 2.1. Cách đặt điểm xác định 3 trục cột sống .......................................... 41

Hình 2.2. Các dạng gãy của đốt sống .............................................................. 42

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu ............................................................ 55

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ gãy xương và phân độ gãy (n = 328) ................................. 60

Biểu đồ 3.2. Số lượng và phân độ gãy xương ở từng đốt sống (n = 82) ......... 61

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm hình thái của gãy thân đốt sống (n = 82).................... 62

Biểu đồ 4.1. Tần số alen C và T của đa hình MTHFR C677T ở một số cộng

đồng ............................................................................................... 108

Biểu đồ 4.2. Sự phân bố kiểu gen của đa hình MTHFR C677T ở một số cộng

đồng ............................................................................................... 109

Biểu đồ 4.3. Sự phân bố kiểu gen của SNP rs1121980 ở một số cộng đồng 115

Biểu đồ 4.4. Tần số alen C và T của SNP rs1121980 ở một số cộng đồng .. 116

Biểu đồ 4.5. Phân bố kiểu gen LRP5 tại SNP Q89R ở một số cộng đồng .... 119

Hình 4.1. Xác định kiểu gen MTHFR bằng phương pháp ARMS–PCR ...... 106

Hình 4.2. Xác định kiểu gen rs1801133 gen MTHFR bằng giải trình tự CC, CT,

TT .................................................................................................. 106

xiii

Hình 4.3. Xác định kiểu gen FTO bằng phương pháp RFLP–PCR .............. 113

Hình 4.4. Xác định kiểu gen rs11211980 gen FTO bằng giải trình tự: CC, CT,

TT .................................................................................................. 113

Hình 4.5. Xác định kiểu gen LRP5 bằng phương pháp RFLP–PCR ............ 118

Hình 4.6. Xác định kiểu gen rs41494349 gen LRP5 bằng giải trình tự AA, AG,

GG ................................................................................................. 118

xiv

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ

Gãy xương cột sống Gãy xương cột sống (gãy thân đốt sống) do loãng

(gãy thân đốt sống) xương là trạng thái gãy xương siêu nhỏ trong đốt sống

do loãng xương (vi chấn thương), do lùn ép các thân đốt sống gây nên

bởi tình trạng mất chất xương từ từ, kín đáo.

Đa hình của gen Đa hình (Polymorphism) là sự xuất hiện của hai hoặc

nhiều hình thái hoặc kiểu hình khác nhau rõ ràng trong

quần thể của một loài, không dạng nào ưu thế hơn hẳn

để có thể hoàn toàn thay đổi các dạng khác. Đối với

phạm vi của gen, đa hình là khi có hai hoặc nhiều khả

năng xuất hiện của một tính trạng trên gen.

Đa hình đơn Đa hình đơn nucleotide (single-nucleotide

nucleotide (SNP) polymorphism, SNP) là sự thay thế của một nucleotide

đơn tại một vị trí cụ thể trong bộ gen có trong một

quần thể.

Đơn vị chuyển hoá Là lượng oxy (ml) mà một người cần tiêu thụ trong 1

phút ở điều kiện cơ sở (không vận cơ, không tiêu hóa, tương đương (MET)

không điều nhiệt). Với 1 MET = 3,5 ml O2/phút/kg.

Là định luật phản ánh trạng thái cân bằng di truyền

Định luật Hardy - Weinberg của quần thể: tần số tương đối của các alen và thành

phần kiểu gen của quần thể ngẫu phối được duy trì ổn

định qua các thế hệ.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương là bệnh lý có giảm mật độ xương và chất lượng xương, dẫn

đến tăng tính gãy xương, hậu quả là gãy xương. Gãy xương làm tăng tỉ lệ tàn

phế, giảm tuổi thọ, tăng nguy cơ tử vong. Phụ nữ sau mãn kinh là đối đượng có

nguy cơ cao bị gãy xương do loãng xương đặc biệt là gãy thân đốt sống do tốc

độ mất xương tăng nhanh ở giai đoạn sau mãn kinh. Theo thống kê của tổ chức

loãng xương thế giới (IOF): 50% phụ nữ mãn kinh trên 50 tuổi có nguy cơ gãy

xương do loãng xương, trong số đó 26% gãy thân đốt sống.1 Khuyến cáo điều trị

loãng xương hiện nay là can thiệp sớm trên đối tượng có giảm mật độ xương

(Tscore từ -1,0 đến -2,5) kèm theo yếu tố nguy cơ gãy xương cao nhằm giảm nguy

cơ và tỉ lệ gãy xương.2 Việc xác định yếu tố nguy cơ gãy xương theo cá thể hoá

đóng vai trò quan trọng để đưa ra quyết định can thiệp điều trị sớm đạt mục tiêu

điều trị loãng xương và giảm nguy cơ gãy xương.

Các yếu tố nguy cơ loãng xương và gãy xương nói chung đã được xác

định như yếu tố tuổi, giới, chủng tộc, chỉ số khối cơ thể, mật độ xương…. Với

tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đặc biệt kỹ thuật sinh học phân tử, hiện nay việc

xác định gen ảnh hưởng đến nguy cơ gãy xương do loãng xương đã được chứng

minh qua nhiều nghiên cứu. Cho đến năm 2019 trên bản đồ gen thế giới đã công

bố 518 locus ảnh hưởng đến mật độ xương trong đó có 14 gen liên quan với

nguy cơ gãy xương (p<5x10-4).3,4

Nhiều nghiên cứu ở Châu Âu và Châu Á đã chỉ ra mối liên quan giữa gen

với gãy xương do loãng xương. Trong đó, 3 điểm gen (MTHFR tại SNP

rs1801133, LRP5 tại SNP rs41494349, FTO tại SNP rs11211980) được chứng

minh có liên quan đến nguy cơ loãng xương và gãy xương do loãng xương, tuy

nhiên kết quả không đồng nhất giữa các chủng tộc. Năm 2011, nghiên cứu của

H. Wang và cộng sự phân tích 20 nghiên cứu đã cho thấy sự tương quan mức

độ nhẹ giữa SNP rs1801133 MTHFR với mật độ xương và nguy cơ gãy xương.5

2

Nghiên cứu gần đây của Bích Trần và cộng sự (2013) tại Úc cũng đưa ra kết

luận gen FTO có liên quan đến nguy cơ gãy xương ở phụ nữ mãn kinh và gen

FTO có thể giúp dự đoán nguy cơ gãy xương do loãng xương; đặc biệt SNP

rs1121980 làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương lên 2 lần.6 Trong khi

một nghiên cứu trên người Trung Quốc chỉ ra gen LRP5 có liên quan đến tăng

nguy cơ gãy xương và loãng xương thì một nghiên cứu trên người Thái Lan lại

không tìm thấy mối liên quan giữa đa hình gen LRP5 tại SNP rs41494349 với

BMD ở phụ nữ mãn kinh.7 Ở quần thể người Việt Nam, đây là nghiên cứu đầu

tiên phân tích mối liên quan giữa gen với nguy cơ gãy thân đốt sống do loãng

xương trên nhóm đối tượng phụ nữ sau mãn kinh. Đồng thời kết quả nghiên

cứu sẽ bổ sung thêm số liệu làm phong phú cho bản đồ gen của người Việt Nam

về loãng xương.

Vì vậy đề tài được thực hiện “Nghiên cứu tính đa hình của một số gen

liên quan đến gãy xương cột sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh”

nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

và một số yếu tố liên quan

2. Phân tích tính đa hình của gen MTHFR (rs1801133), LRP5 (rs41494349)

và FTO (rs11211980) và mối liên quan với gãy thân đốt sống do loãng

xương ở phụ nữ sau mãn kinh.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Loãng xương

1.1.1. Khái niệm mật độ xương

Mô xương có cấu trúc gồm 2 thành phần cơ bản là tế bào xương và chất

nền xương. Mô xương bao gồm xương đặc (chiếm 80%) và xương xốp (chiếm

20%). Mật độ xương là mật độ chất khoáng trong mô xương tính trên một đơn vị diện tích (cm2) hoặc thể tích cm.8

Các phương pháp đo mật độ xương (MĐX): phương pháp hấp thụ tia X

năng lượng kép (DEXA), chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao, đo

mật độ xương bằng siêu âm. Trong đó, DEXA là phương pháp được coi là tiêu

chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương.

+ Phương pháp hấp thu tia X năng lượng kép (DXA - Dual Xray

Absorbtion). Nguyên lý: sử dụng hai nguồn photon có năng lượng khác nhau,

hệ số hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánh giá chính xác

khối lượng xương. Nguồn photon phát xạ là tia X cho phép thời gian thăm dò

ngắn (5 – 7 phút), mức độ chính xác cao. Phương pháp đo này cho biết mật độ

chất khoáng trong mô xương trên đơn vị diện tích (g/cm2), không phân biệt

được xương đặc và xương xốp, đo được tại nhiều vị trí, trong đó có những vị

trí có nguy cơ cao như cột sống thắt lưng, cổ xương đùi. Hiện tại phương pháp

này được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương theo tổ chức y tế

thế giới.9

+ Chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao (High Resolution

Quantitative Computed Tomography - HRQTC): cho biết mật độ chất khoáng

thực sự (g/cm3), có khả năng phân biệt xương vỏ và xương xốp, đặc biệt đánh

giá được diện tích các lỗ hổng trong xương vỏ, có giá trị tiên lượng gãy

xương, tuy nhiên giá thành còn cao, chưa phổ biến trong thực hành lâm

sàng.10

4

1.1.2. Khái niệm loãng xương

1.1.2.1. Định nghĩa

Theo định nghĩa của Viện Y tế Mỹ (2001) loãng xương là một hội chứng

với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy

xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong

xương và chất lượng xương. Chất lượng xương là tổng hợp những yếu tố liên

quan đến cấu trúc của xương, chu chuyển chất khoáng trong xương, độ khoáng

hóa và các đặc điểm của chất tạo keo.11

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO 1994)

dựa vào chỉ số T-Score đo bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA - Dual Xray Absorbtion) tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi12:

+ Bình thường: T-Score ≥ -1,0.

+ Giảm mật độ xương: -2,5 < T-Score < -1,0.

+ Loãng xương: T-Score ≤ - 2,5.

1.1.2.2. Cơ chế loãng xương nguyên phát

Loãng xương phụ thuộc vào hai yếu tố: khối lượng xương đỉnh và tốc

độ mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh.13

* Khối lượng xương đỉnh (Peak bone Mass - PBM)

Khối lượng xương đỉnh là khối lượng xương đạt được tại thời điểm

trưởng thành của khung xương. Thường tốc độ hình thành xương cao ở xung quanh tuổi dậy thì, đạt đỉnh ở tuổi 30.8 Tuy nhiên thời điểm đạt được PBM khác

nhau giữa nam và nữ, giữa các chủng tộc. Nữ đạt PBM sớm hơn so với nam từ

3 - 5 năm. Khối lượng xương đỉnh phụ thuộc nhiều vào yếu tố: yếu tố không

thay đổi được (di truyền, chủng tộc, giới tính) và yếu tố có thể thay đổi được

(dinh dưỡng, lối sống...). Trong đó hai yếu tố quan trọng làm tăng khối lượng

xương đỉnh là yếu tố di truyền và yếu tố dinh dưỡng. PBM càng cao thì nguy

cơ loãng xương sau này càng thấp.. Từ đó, có thể tác động sớm tới khối lượng xương đỉnh để giảm tốc độ mất xương và loãng xương sau này.14,15

* Tốc độ mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh

5

Sau khi đạt mật độ xương đỉnh thì xương bắt đầu mất theo thời gian.

Tốc độ mất xương trung bình là 1 - 1,5%/năm, tuy nhiên khoảng thời gian 5

- 7 năm xung quanh thời gian mãn kinh tốc độ mất xương là 10,5%/năm ở cột sống, 5,3% ở cổ xương đùi.16

Tốc độ mất xương được phản ánh qua tốc độ chu chuyển xương, đặc biệt

tăng nhanh ở giai đoạn sau mãn kinh.

1.1.2.3. Ảnh hưởng của mãn kinh tới loãng xương

Mãn kinh là tình trạng ngừng chu kỳ kinh nguyệt ở nữ giới do suy giảm

chức năng buồng trứng theo sinh lý. Mãn kinh được định nghĩa là khi người

phụ nữ mất kinh liên tục trong vòng 12 tháng.17 Ở Việt Nam tuổi mãn kinh

trung bình của phụ nữ là 47  4 tuổi.18 Ở Trung Quốc, tuổi mãn kinh trung bình

của phụ nữ thành phố là 49,5 tuổi; ở phụ nữ nông thôn là 47,5 tuổi. Ở phụ nữ

Mỹ da trắng tuổi mãn kinh trung bình 51,4.19, 20 Trong những thập kỷ gần đây,

tuổi bắt đầu có kinh nguyệt có xu hướng sớm dần, nhưng thay đổi về tuổi mãn

kinh lại không rõ ràng.

Ở phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh, dưới ảnh hưởng của nhiều yếu tố toàn

thân và tại chỗ như: yếu tố di truyền, tuổi cao, thiếu hụt estrogen, ít hoạt động

thể lực, thiếu vitamin D và canxi, sử dụng thuốc glucocorticoid, hay mắc một

số bệnh (cường cận giáp...) làm tăng số lượng đơn vị chu chuyển xương trên bề

mặt các bè xương, làm tăng tốc độ chu chuyển xương, mất cân bằng giữa hủy

xương và tạo xương (hủy xương tăng lên), từ đó làm tăng tốc độ mất xương,

giảm khối lượng xương (BMD) Lúc này cấu trúc xương trở nên kém bền vững

các bè xương mỏng đi, xuất hiện các khoảng trống và có thể thậm chí mất hết

các bè xương. Vỏ xương cũng mỏng đi và trở nên xốp. Thành phần cấu tạo hóa

học của xương không thay đổi, chỉ tăng tổn thương vi cấu trúc xương từ đó tăng

tính gãy xương.21

6

Cơ chế tác động của estrogen lên mật độ xương rất phức tạp, ngày ngay

nhờ tiến bộ của y học phân tử đã làm sáng tỏ vai trò của estrogen lên mật độ

xương thông qua những tác động chính sau:

- Tác động ức chế sự hủy xương thông qua vai trò của OPG ức chế yếu tố

RANKL, từ đó ức chế hoạt động của hủy cốt bào

- Tác động tăng tạo xương thông qua tăng biệt hóa tạo cốt bào, tăng thời

gian hoạt động của tạo cốt bào

- Tăng tổng hợp chất nền collagen khung xương

- Kích thích hoạt động của enzym 1,25 (OH)2D1 - hydroxylase để tăng

tổng hợp vitamin D3 hoạt động, từ đó tăng hấp thụ canxi

- Một số tác dụng khác như: tăng bài tiết hormon cận giáp trạng (PTH),

tăng bài tiết calcitonin…

Tất cả những cơ chế trên đều tác động đến chu chuyển xương, estrogen là

một trong số hormon chính điều hòa tính ổn định của chu chuyển xương, khi

estrogen giảm đi đáng kể (giai đoạn mãn kinh) làm cho chu chuyển xương tăng

lên dẫn đến tốc độ mất xương tăng lên, tăng tỉ lệ loãng xương và nguy cơ gãy

xương.

1.2. Gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

1.2.1. Định nghĩa gãy thân đốt sống do loãng xương

Gãy xương do loãng xương là gãy xương xảy ra do sang chấn tối thiểu

(ngã từ độ cao thấp hơn chiều cao của cơ thể). Trong số các loại gãy, thì gãy

thân đốt sống, gãy cổ xương đùi vã gãy xương cổ tay (gãy Colle – gãy 1/3 dưới

xương quay hoặc gãy Smiths – gãy 1/3 dưới xương trụ) được xem là các thể

đặc trưng của gãy xương do loãng xương.22 Gãy thân đốt sống thường diễn ra

sớm trước gãy cổ xương đùi ở nhóm đối tượng phụ nữ sau mãn kinh.

Gãy thân đốt sống do loãng xương là trạng thái gãy xương siêu nhỏ trong

đốt sống (gãy vi cấu trúc). Theo Robbins SL23 “GTĐS do loãng xương là trạng

7

thái gãy xương siêu nhỏ trong đốt sống (vi chấn thương), do lùn ép các thân

đốt sống gây nên bởi tình trạng mất chất xương từ từ, kín đáo”.

1.2.2. Dịch tễ học gãy thân đốt sống do loãng xương

Gãy thân đốt sống do loãng xương là biến chứng thường gặp nhất trong

số các gãy xương do loãng xương, thưởng gặp ở 30 -50% số người trên 50 tuổi.

Kết quả từ các nghiên cứu dịch tễ tỷ lệ gãy thân đốt sống do loãng xương

của phụ nữ châu Âu thấy cao nhất ở Scandinavia (26%) và thấp nhất ở Đông

Âu (18%).24 Tỷ lệ ở Bắc Mỹ: đối với phụ nữ da trắng trên 50 tuổi là 20–24%.

Tỷ lệ GTĐS ở phụ nữ trên 50 tuổi ở Mỹ Latinh nhìn chung thấp hơn so với ở

châu Âu và Bắc Mỹ từ 11–19%.25 Ở Châu Á, tỷ lệ ở phụ nữ trên 65 tuổi có gãy

thân đốt sống do loãng xương cao nhất ở Nhật Bản (24%), thấp nhất ở Indonesia

(9%) và ở Trung Đông, Lebanon, tỷ lệ là 20%. Tại Việt Nam tỷ lệ gãy thân đốt

sống ở nam là 23% và ở nữ là 26%.26Tần suất gãy thân đốt sống gia tăng theo

độ tuổi cũng ghi nhận được ở cả hai giới, nữ có xu hướng tăng nhiều hơn nam.27

Gãy xương do loãng xương gây tổn thất lớn cho nền kinh tế quốc gia. Ở

châu Âu năm 2010 số tiền mà xã hội phải chi trả cho người bệnh loãng xương

là 37 tỉ Euro;28 ở Mỹ mỗi năm có khoảng 1,5 triệu ca gãy xương tương đương

với khoảng 17 tỉ đô la. Tỷ lệ tử vong do gãy xương ở phụ nữ là 50% đối với

gãy cổ xương đùi, 28% đối với gãy thân đốt sống và 22% do các gãy xương

khác.29

1.2.3. Yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương

Gãy thân đốt sống là một dạng phổ biến nhất của gãy xương loãng xương

thường đi kèm với hậu quả như đau CSTL mạn tính, nặng hơn là thể lực suy

kiệt dẫn đến nguy cơ tàn phế, giảm chất lượng cuộc sống.30 Tuy nhiên đa số

trường hợp gãy thân đốt sống diễn biến âm thầm, không có triệu chứng cho đến

khi được chẩn đoán tình cờ hoặc xuất hiện di chứng. Do đó việc xác định các

yếu tố nguy cơ của GTĐS có vai trò quan trọng, nhằm sàng lọc ra các đối tượng

8

có nguy cơ cao từ đó chẩn đoán sớm, dự phòng và điều trị sớm, giảm thiểu di

chứng cho người bệnh.

Qua những nghiên cứu các tác giả chia yếu tố nguy cơ GTĐS thành hai

nhóm: nhóm yếu tố nguy cơ có thể thay đổi (modifiable) và nhóm các yếu tố

nguy cơ không thể thay đổi (non- modifiable). Các yếu tố nguy cơ không thể

thay đổi còn gọi là yếu tố nguy cơ cố định ví dụ như: tuổi, giới tính, chủng tộc,

yếu tố di truyền (gen)…mặc dù những yếu tố này không thay đổi được nhưng

chúng ta vẫn cần sử dụng để phát hiện, dự đoán những đối tượng có nguy cơ

cao. Các yếu tố nguy cơ có thể can thiệp được như: mật độ xương, yếu tố liên

quan đến té ngã, thiếu vitamin D, lối sống (hút thuốc lá, uống rượu, ít vận động)

… đây là những yếu tố có thể thay đổi được, và khi thay đổi sẽ cải thiện mật

độ xương, giảm tỉ lệ gãy xương. Tuy nhiên các yếu tố này không độc lập mà có

tương tác lẫn nhau.

1.2.3.1. Yếu tố nguy cơ không can thiệp được

 Tuổi cao

Tỉ lệ bị GTĐS do loãng xương tăng theo tuổi, bất kể giới tính, vùng miền

hay chủng tộc. Trong nhóm người có độ tuổi trung bình cao hơn 5 tuổi (so với

nhóm chứng) thì nguy cơ gãy ít nhất một xương đốt sống mới cao hơn 30%

(RR=1,3; 95% Cl: 1,1-1,5).31 Một nghiên cứu khác cho thấy phụ nữ ở các nhóm

tuổi 65-69 và 70-74 có tỷ lệ gãy thân đốt sống mới cao hơn nhiều so với nhóm

tuổi trẻ hơn.16, 32 Nghiên cứu của tác giả Ali Reza Ehsanbakhsh ở Iran năm 2011

cho thấy tuổi là một yếu tố nguy cơ của gãy thân đốt sống do loãng xương,

nhóm người bệnh trên 70 tuổi có tỷ lệ gãy xương cao nhất (43,5%), trong khi

đó nhóm người bệnh dưới 50 tuổi tỷ lệ này chỉ 14,3%.33 Tuổi càng cao thì nguy

cơ gãy thân đốt sống càng tăng và độ gãy càng nặng. Nghiên cứu của tác giả

Waterloo năm 2012 ở Na - Uy thì tỷ lệ gãy thân đốt sống tăng lên theo tuổi ở

cả nam và nữ.34

9

 Yếu tố di truyền

Gần đây sự phát triển của công nghệ gen với khả năng phân tích và xác

định các dạng đa hình kiểu gen có ảnh hưởng với bệnh loãng xương và gãy

xương đã mở ra một kỉ nguyên mới trong nghiên cứu về xương nói riêng và y

học nói chung. Các nghiên cứu trên các cặp song sinh cùng trứng cho thấy yếu

tố di truyền đóng vai trò quan trọng với bệnh loãng xương, quyết định 50-80%

mật độ xương.35 Hiện nay trên thế giới đã tìm được khoảng 56 locus liên quan

tới thay đổi mật độ xương với mức có ý nghĩa (p<5x10-8), trong đó có 14 locus

liên quan đến nguy cơ gãy xương(p<5x10-4).36 Gen không chỉ quyết định đến

BMD, loãng xương mà nó còn ảnh hưởng đến nguy cơ gãy xương do loãng

xương. Các nghiên cứu cũng chỉ ra gen có vai trò trong chuyển hoá xương và

quá trình mất xương.

Ở phụ nữ, nếu có người thân trong gia đình bị gãy xương sẽ là những

người có nguy cơ gãy xương tăng gấp 2 lần37. Con gái của những phụ nữ mãn

kinh có BMD thấp thì có MĐX đỉnh ở cả CSTL và CXĐ thấp hơn so với con

gái của những phụ nữ mãn kinh có BMD bình thường.38 Nghiên cứu của

Stewart cho thấy có sự liên quan mạnh mẽ của yếu tố di truyền trong việc giảm

MĐX xương cột sống ở các cặp song sinh nữ.39

1.2.3.2 Yếu tố nguy cơ can thiệp được

 Yếu tố chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể

Chiều cao và béo phì cũng có liên quan đến tăng nguy cơ gãy xương tại

một số vị trí. Những người tầm vóc nhỏ, khối lượng xương thấp dễ có nguy cơ

loãng xương. Theo nghiên cứu của Trần Thị Tô Châu, Vũ Thị Thanh Thuỷ tại

miền bắc Việt Nam, những người có chiều cao từ 145cm trở xuống là yếu tố

nguy cơ gây giảm MĐX.18

Chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp là một trong những yếu tố nguy cơ của

GTĐS, đặc biệt ở nữ giới. Ở phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn,

10

ngược lại nặng cân là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông

qua việc tăng tạo xương và tăng chuyển androgen của tuyến thượng thận thành

estrogen ở mô mỡ. Theo De Laet C cho thấy người có BMI < 20 bất kể tuổi,

giới có liên quan đến mất xương nhiều và tăng nguy cơ gãy xương gấp 1-2 lần

so với người có BMI > 25.40 Trong nghiên cứu của tác giả Ali Reza

Ehsanbakhsh ở Iran năm 2011 nhận thấy nhóm người bệnh có BMI dưới 20 thì

có tỷ lệ gãy thân đốt sống cao nhất (chiếm 41,7%).33 Theo 1 nghiên cứu cộng

gộp công bố năm 2018, bao gồm 6 nghiên cứu theo dõi từ 3-19 năm, kết quả

thấy nguy cơ tương đối (RR) tính chung cho gãy thân cột sống với mỗi độ lệch

chuẩn tăng lên của BMI là 0,94 (0,8-1,1) (p<0,001).41

 Tiền sử gãy xương của bản thân và tiền sử té ngã

Tiền sử té ngã cũng là một yếu tố nguy cơ của GTĐS mới (RR= 1,8, 95%

Cl: 1,5-2,4).31 Ở những người bệnh loãng xương, khi chất lượng xương giảm

sút, các vi cấu trúc bị tổn thương dẫn tới sức chịu lực của xương kém, chỉ cần

một lực tác động (té ngã) nào đó lên khung xương là dẫn đến gãy xương. Có

nhiều yếu tố ảnh hưởng đến té ngã như: thị lực giảm sút, hạn chế khả năng đi

lại, sức căng cơ đùi giảm, sa sút trí tuệ, sàn nhà trơn…42

- Tiền sử gãy thân đốt sống cũ: Thông qua các nghiên cứu tổng hợp thấy

những người có tiền sử GTĐS thì xác suất sẽ gãy thêm một thân đốt sống mới

trong một năm sau cao hơn gấp 5 lần so với nhóm so sánh.43

11

 Mật độ xương và các yếu tố liên quan đến xương

Nhiều nghiên cứu chứng minh là nhóm những phụ nữ có MĐX thấp, đo

bất kỳ ở vị trí nào, là yếu tố nguy cơ độc lập đối với mỗi ca GTĐS mới. Tuy

nhiên mối quan hệ giữa MĐX – gãy xương rõ nhất là khi đo MĐX ở đốt sống

thắt lưng. Cứ thấp hơn một độ lệch chuẩn của MĐX đốt sống lưng thì nguy cơ

gãy thân đốt sống mới tăng lên gấp 2 – 5 lần. Cauley J.A và cộng sự nghiên

cứu thuần tập theo dõi dọc trên 2680 phụ nữ da trắng tại Mỹ trong 15 năm, tác

giả chỉ ra với sự giảm 1 độ lệch chuẩn của BMD tại cổ xương đùi làm tăng khả

năng xuất hiện gãy xương ở thân đốt sống lên 1,78 lần.44

 Hoạt động thể lực và thói quen sử dụng chất kích thích

+ Yếu tố vận động: sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu

tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương.45, 46

+ Thói quen hút thuốc lá: khói thuốc lá có ảnh hưởng rõ rệt tới mật độ

xương cổ xương đùi và CSTL.47, 48, 49

+ Thói quen uống cà phê: uống quá nhiều cà phê có thể ảnh hưởng đến

chu chuyển xương bằng cách thay đổi trao đổi canxi của xương.50

+ Thói quen uống trà: một số tác giả ghi nhận trong trà có chất flavonoids,

chất này làm tăng mật độ xương bằng các cơ chế khác nhau.46

1.2.4. Phương pháp chẩn đoán gãy thân đốt sống

Có nhiều phương pháp để chẩn đoán gãy thân đốt sống, bao gồm DXA,

chụp cắt lớp vi tính (CT), hoặc cộng hưởng từ (MRI). Tuy nhiên phổ biến và

kinh điển nhất vẫn là dùng X- quang thuờng quy tiêu chuẩn, và đọc kết quả

bằng hai phương pháp định lượng và bán định lượng.

1.2.4.1. Tiêu chuẩn xác định gãy thân đốt sống trên X- quang

Tiêu chí cho hình ảnh X- quang rõ nét

Chẩn đoán gãy thân sống do loãng xương chủ yếu dựa vào hình ảnh X

Quang, thường là X Quang thẳng và nghiêng cột sống lưng, thắt lưng. Xác định

12

mức độ gãy thì chỉ cần X Quang nghiêng là đủ. Khoảng cách từ tiêu điểm phát

bức xạ đến phim (focus-to-film distance-FFD) thường là 100 cm. X Quang cột

sống lưng tâm sẽ là T7, thắt lưng là L3.51

Hiện nay có hai phương pháp chính để chẩn đoán gãy thân đốt sống trên

X-Quang.

* Phương pháp bán định lượng:

Phương pháp này sử dụng kỹ năng và kinh nghiệm quan sát bằng mắt

của chuyên viên để đánh giá mức độ biến dạng của đốt sống. Năm 1993, Genant

và cộng sự đã thiết lập thang đo độ gãy thân đốt sống bán định lượng. Phương

pháp này đánh giá bằng cách quan sát chiều cao, ước lượng sự giảm chiều cao

và thay đổi hình dáng đốt sống.52

Đốt sống được xác định là bị lún ép khi chiều cao bờ trước hoặc bờ giữa

nhỏ hơn chiều cao bờ sau của thân đốt sống từ 20% trở lên, hoặc chiều cao của

bờ sau thân đốt sống nhỏ hơn từ 20% trở lên so với chiều cao của thân đốt sống

kề cạnh.

Hình 1.1. Thay đổi hình dáng đốt sống

(Nguồn: Part II: Radiological assessment of vertebral fracture)51

Ưu điểm: Phương pháp bán định lượng có ưu điểm là một xét nghiệm

thuờng quy cho phép đánh giá nhanh chóng. Thang Genant dễ dàng xác định

13

gãy vừa và nặng. Với gãy nhẹ có thể căn cứ vào tiêu chí đĩa cùng của đốt đang

xét không tiếp giáp, không song song với đĩa cùng của đốt kế cận. So với

phương thức định lượng, thì phương pháp này cho phép nhận dạng được nhiều

ca gãy xương hơn, đặc biệt với gãy thân đốt sống ngực phần giữa, độ 1. Hơn

nữa có thể chẩn đoán được gãy thân đốt sống mà không cần trị số tham khảo

quần thể.

Nhược điểm: phương pháp bán định lương sử dụng kỹ năng và kinh

nghiệm quan sát bằng mắt của chuyên viên để đánh giá mức độ biến dạng đốt

sống nên thường có tỷ lệ dương tính giả cao, dẫn đến ước lượng qúa mức tần

suất GTĐS so với thực tế.

* Phương pháp định lượng

Phương pháp định lượng là phương pháp đánh giá GTĐS tương đối

khách quan, khắc phục được tính ước lượng của thang bán định lượng. Phương

pháp này sử dụng chỉ số tham khảo của quần thể, dựa vào đó có thể xác định

mức độ dao động của từng trị số cho từng loại đốt sống và mỗi mức độ biến

dạng. Từ đó phân loại được tổn thương theo loại và mức độ nặng nhẹ khác nhau

cho từng đốt sống và có thể so sánh trực tiếp với các nghiên cứu khác. Phương

pháp này được dùng phổ biến trong các nghiên cứu dịch tễ học.

Để có thể sử dụng phương pháp định lượng để chẩn đoán gãy thân đốt

sống nhất thiết phải có giá trị tham chiếu của các đốt sống. Giá trị tham chiếu

này dao động giữa các sắc dân, nên không thể dùng giá trị của người Âu Mỹ

hoặc của các nước Châu Á khác.53 Tại Việt Nam hiện nay đang sử dụng giá trị

tham chiếu kích thước đốt sống nữ giới của Hồ Phạm Thục Lan. Kết quả này

được công bố năm 2011 qua 1 nghiên cứu của tác giả và cộng sự trên 969 đối

tượng bao gồm nam nữ khoẻ mạnh bình thường (đã loại trừ các bệnh lý liên

quan đến chuyển hoá xương) từ 18 tuổi trở lên tại TP. HCM. Kết quả nghiên

cứu này đã cung cấp những thông tin cơ bản về hình dạng các xương đốt sống

14

của người Việt Nam và có thể sử dụng làm trị số tham chiếu cho chẩn đoán

GTĐS ở người Việt Nam.54

1.2.4.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Cắt lớp vị tính có độ nhậy cao hơn X- quang thường quy, có tác dụng

khẳng định những tổn thương phát hiện trên phim X-quang, phát hiện được một

số tổn thương nhỏ mà X quang thường quy chưa thấy rõ.

Cắt lớp vi tính là phương pháp tốt để đánh giá các tổn thương xương ở

thân đốt sống và cung sau, cho phép đánh giá mức độ phá huỷ tường sau thân

đốt và tổn thương cuống sống. Thông qua phim CT scanner và đặc biệt là phim

cắt lớp dựng hình 64 dãy, có thể đánh giá một cách chi tiết hình thái tổn thương

xương, phân loại được tổn thương.55

Hình 1.2. Hình ảnh GTĐS tại đốt sống T10 trên cắt lớp vi tính

(Nguồn: Joseph E. Burns, 2017)55

1.2.4.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp cộng hưởng từ là phương pháp hiệu quả giúp xác định vị trí đốt sống

tổn thương, phản ánh tình trạng phù nề thân đốt sống. Đốt sống mới tổn thương

sẽ biểu hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu thân đốt sống đó trên thì T2 và thì

STIR, giảm tín hiệu trên T1. Sự tăng tín hiệu trên phin MRI, biểu hiện có sự

chảy máu trong thân đốt sống, chứng minh nó là tổn thương mới, là nguyên

15

nhân gây đau cho người bệnh và thường trong những trường hợp này sẽ đặt ra

phương án can thiệp ngoại khoa (chỉ định tạo hình thân đốt sống bằng xi măng).

Trường hợp không có hình ảnh phù nề thân đốt sống đồng nghĩa với việc gãy

xương đã lành và triệu chứng đau trên lâm sàng là do nguyên nhân khác.

Ngoài ra MRI có thể giúp phân biệt giữa tổn thương ác tính với GTĐS

do loãng xương, bao gồm cả tổn thương cuống sống và phần mềm xung quanh.

Như vậy, giá trị của phim MRI giúp phát hiện thêm những tổn thương GTĐS

mới, tránh bỏ sót tổn thương, loại trừ những đốt sống xẹp cũ, tránh can thiệp

quá mức cho người bệnh.56 Ngoài ra phim MRI cũng cho phép đánh giá các tổn

thương phối hợp gây chèn ép tuỷ sống, hẹp ống sống, tổn thương phức hợp dây

chằng phía sau, thoát vị đĩa đệm phối hợp, trượt đốt sống.

Hình 1.3. Hình ảnh GTĐS tại đốt sống L4 trên cộng hưởng từ

(Nguồn: Tarek OP và cộng sự, 2021)57

Các phương pháp như chụp cắt lớp vi tinh, cộng hưởng từ tuy có độ nhậy

cao hơn nhưng chi phí giá thành cao, thời gian thực hiện kỹ thuật kéo dài, khó

16

thực hiện để sàng lọc và phát hiện trên cộng đồng. Do đó cho đến hiện tại, để

chẩn đoán GTĐS do loãng xương chủ yếu dựa vào phương pháp phổ biến và

kinh điển nhất là chụp phim X quang thường quy, tiêu chuẩn và đọc kết quả

bằng hai phương pháp định lượng và bán định lượng. Trong đó phương pháp

định lượng được ưu tiên lựa chọn do lượng hoá cụ thể mức độ biến dạng của

đốt sống.

1.2.5. Điều trị gãy thân đốt sống do loãng xương

1.2.5.1. Điều trị nội khoa2

* Chỉ định: Điều trị nội khoa cho GTĐS do loãng xương là lựa chọn đầu tiên

trong vòng 3 tháng đầu đối với những trường hợp GTĐS đơn thuần, không có

chèn ép thần kinh, cũng như không có tổn thương thần kinh phối hợp.

* Mục tiêu điều trị nội khoa của GTĐS do loãng xương

+ Giảm đau, vận động sớm, giữ gìn độ vững của cột sống

+ Điều trị loãng xương, ngăn chặn biến chứng thần kinh muộn cũng

như giảm nguy cơ gãy thân đốt sống tiếp theo

- Trong giai đoạn đầu, người bệnh được cho uống thuốc giảm đau và đeo

áo nẹp cột sống. Khuyến cáo hạn chế vận động hoặc nghỉ ngơi tại giường hoặc

tự cân đối.

*Điều trị loãng xương

- Lựa chọn thuốc điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

+ Nhóm bisphophonate là nhóm thuốc được khuyến cáo lựa chọn hàng

đầu (first –line therapy) cho điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh dựa trên

những bằng chứng từ những thử nghiệm lâm sàng mù đôi có đối chứng (RCTs

– randomized control trials). Trong nhóm này, alendronate, risedronate được

khuyến cáo nhiều nhất, đây là những thuốc dùng đường uống. Ngoài ra, còn có

zoledronic acid là thuốc thuộc nhóm bisphosphonate dùng đường tĩnh mạch.

17

+ Nhóm SERM (raloxifen) là nhóm thuốc lựa chọn thứ 2 trong điều

trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh. Ưu tiên sử dụng ở những đối tượng mãn

kinh sớm, giảm mật độ xương, có triệu chứng tiền mãn kinh kèm theo, và ở

những người không dung nạp với nhóm bisphosphonate.

+ PTH 1-34 (Teriparatide) không phải là thuốc được khuyến cáo sử

dụng đầu tiên. Đây là thuốc được khuyến cáo sử dụng tốt nhất ở những phụ nữ

mãn kinh có loãng xương nặng, nguy cơ gãy xương cao. Tiêm dưới da với liều

cách quãng 6 tháng/ 1 lần.

+ Calcitonin không được lựa chọn là thuốc điều trị loãng xương hàng

đầu. Hiện nay nhóm thuốc này được chỉ định hạn chế, ưu tiên sử dụng những

đối tượng loãng xương có gãy xương mới vì đặc tính giảm đau phối hợp.

+ Strontium ranelate là nhóm thuốc điều trị loãng xương mới có hai tác

dụng trên chu chuyển xương là tăng tạo xương và ức chế hủy xương. Thuốc đã

được FDA công nhận là thuốc điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh.

+ Vấn đề phối hợp thuốc: hiện nay không có khuyến cáo sử dụng phối

hợp hai loại nhóm thuốc điều trị loãng xương cho người bệnh cùng một thời

điểm ví dụ: bisphonate với raloxifen, hoặc với PTH…, nhiều bằng chứng cho

thấy khi kết hợp hai nhóm thuốc thì tác dụng cải thiện mật độ xương không khác

biệt so với dùng đơn độc một nhóm, thậm chí khi kết hợp bisphosphonate với

- Lựa chọn thuốc điều trị phối hợp: Canxi và vitamin D

PTH sẽ làm giảm tác dụng của PTH và bisposphonate.58

 Áp dụng cho tất cả các đối tượng phụ nữ mãn kinh

 Liều theo khuyến cáo của Hội loãng xương quốc gia Hoa Kỳ (NOF): Nhu

cầu ở phụ nữ mãn kinh canxi là 1200mg/ ngày, vitamin D 800-1000 UI/ngày.

1.2.5.2 Điều trị ngoại khoa2

Chỉ định: Phẫu thuật cho người bệnh GTĐS do LX được chỉ định khi

điều trị nội khoa thất bại, đặc biệt vùng bản lề ngực – thắt lưng (T12- L2), vỡ

18

có mảnh xương chèn ép thần kinh gây biểu hiện trên lâm sàng. GTĐS nặng trên

60% chiều cao, gãy không liền (hoại tử do thiếu máu cục bộ trong xương đốt

sống), gù cột sống tiến triển theo thời gian theo dõi.

Hiện nay có hai kỹ thuật được thực hiện thường quy cho các người bệnh

GTĐS có chỉ định can thiệp ngoại khoa : phẫu thuật cố định cho cột sống bị loãng

xương bằng nẹp vít và tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng có bóng.

1.3. Đa hình các gen MTHFR, FTO và LRP5 liên quan đến gãy thân đốt

sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

1.3.1. Tình hình nghiên cứu chung về đa hình gen liên quan đến loãng

xương và gãy thân đốt sống do loãng xương

Tìm ra các yếu tố nguy cơ theo cá thể hoá là xu hướng hiện nay và là yếu

tố quyết định cho việc can thiệp sớm nhằm giảm nguy cơ gãy xương do loãng

xương. Gen là yếu tố nguy cơ không thay đổi được nhưng có khả năng can

thiệp được. Gen không những ảnh hưởng đến khối lượng xương đỉnh mà còn

tham gia vào các giai đoạn trong chu chuyển xương.

Các nghiên cứu về gen liên quan đến loãng xương và gãy xương do loãng

xương trước đây tập trung chủ yếu vào các gen ứng viên (candidate gen), có cơ

chế tác động đến các con đường sinh hoá, dược lý và sinh lý học của chu chuyển

xương bao gồm quá trình tạo xương và huỷ xương. Phần lớn những đa hình

đơn nucleotid – SNP liên quan đến những rối loạn này đã được chỉ ra trong

nhiều nghiên cứu với những giá trị p khác nhau, và có sự khác biệt giữa các

chủng tộc.

Về mặt di truyền học, đa hình (polymorphism) là sự xuất hiện của hai hoặc

nhiều hình thái hoặc kiểu hình khác nhau rõ ràng trong quần thể của một loài,

không dạng nào ưu thế hơn hẳn để có thể hoàn toàn thay đổi các dạng khác.

Đối với phạm vi của gen, đa hình là khi có hai hoặc nhiều khả năng xuất hiện

của một tính trạng trên gen. Trong đó, đa hình đơn nucleotide (single-nucleotide

19

polymorphism, SNP) là sự thay thế của một nucleotide đơn tại một vị trí cụ thể

trong bộ gen có trong một quần thể. Thông qua các nghiên cứu tương quan

nhiễm sắc thể Genome – Wide Associtation studies (GWAS) giúp cho các nhà

khoa học phát hiện được thêm nhiều SNP mới có liên quan đến mật độ xương

và gãy xương.

Năm 2009, trong nghiên cứu liên quan đến 19 000 cá thể, tác giả Richards

et al. phân tích 36 000 đa hình đơn nucleotide (SNPs) trong 150 gen ứng cử

viên thấy 9 gen (ESR1, LRP4, ITGA1, LRP5, SOST, SPP1, TNFRSF11A,

TNFRSF11B và TNFSF11) có bằng chứng mạnh mẽ về sự liên kết với BMD ở

cả cổ xương đùi hoặc cột sống thắt lưng, trong đó 4 gen (SPP1, SOST, LRP5,

TNFRSF11A ) có liên quan đến nguy cơ gãy xương, là yếu tố độc lập không

phụ thuộc vào BMD.59

Năm 2012, Estrada và cộng sự tiến hành một nghiên cứu cộng gộp 17

nghiên cứu GWAS: tìm mối liên quan giữa nguy cơ gãy xương do loãng xương

ở 31.106 cá nhân có tiền sử gãy xương đối chứng với 102.444 người ở nhóm

chứng tại Châu Âu và Đông Á. Qua nghiên cứu này phát hiện thêm 32 gen mới

có ảnh hưởng với sự thay đổi MĐX. Trong đó, 6 gen liên quan đến gãy xương

do loãng xương là: C18orf19, SLC25A13, LRP5, MEP, SPTBN1, DKK1.36

Năm 2017 Kemp JP và cộng sự công bố 203 gen có liên quan đến loãng

xương, trong đó có 14 gen liên quan chặt chẽ với nguy cơ gãy xương do loãng

xương (p<5x10-4).3

Đến nay có hơn 20 nghiên cứu toàn hệ gen được công bố và nghiên cứu

toàn hệ gen lớn nhất cho đến năm 2019 là của Morris và cộng sự trong đó xác

định được 518 gen ảnh hưởng đến mật độ xương và 14 gen liên quan đến nguy

cơ gãy xương.4

20

Tại Việt Nam các nghiên cứu về gen liên quan đến loãng xương và nguy

cơ gãy xương do loãng xương mới chỉ tập trung ở hai thành phố lớn là Hà Nội

và thành phố Hồ Chí Minh:

Năm 2015, tác giả Hồ Phạm Thục Lan phân tích 29 gen ở 564 đối tượng

trên 18 tuổi tại khu vực miền Nam thấy có 3 SNP liên quan đến mật độ xương

(SN7 rs2016266, ZBTB40 rs7543680, và MBL2/DKK1 rs1373004).60

Năm 2015, Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự phân tích một số gen

liên quan đến loãng xương và nguy cơ gãy xương do loãng xương trên 800 đối

tượng nam và nữ sau mãn kinh. Đề tài này của chúng tôi đang thực hiện là một

phần trong nghiên cứu này, tập trung phân tích về gen liên quan đến gãy thân

đốt sống do loãng xương ở nhóm phụ nữ sau mãn kinh. Đây cũng là nghiên cứu

đầu tiên tại Việt Nam được thực hiện trên nhóm đối tượng này.

1.3.2. Đa hình các gen MTHFR, FTO và LRP5 liên quan đến gãy thân đốt

sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

Có rất nhiều gen khác nhau có ảnh hưởng đến MĐX cũng như tăng nguy

cơ gãy xương ở phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ sau mãn kinh. Tuy nhiên trong khuôn

khổ nghiên cứu này chúng tôi tập trung phân tích 3 điểm gen MTHFR

rs1801133, FTO rs11211980 và LRP5 rs41494349 liên quan đến gãy thân đốt

sống do loãng xương vì có cơ chế bệnh sinh tương đối rõ ràng. Đồng thời

nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới đã thấy có mối liên quan giữa những

điểm gen này với gãy xương do loãng xương, tuy nhiên kết quả không đồng

nhất giữa các chủng tộc. Hơn nữa, khi phân tích 3 điểm gen này ở cỡ mẫu nhỏ

hơn, bước đầu chúng tôi thấy kết quả có liên quan đến GTĐS do loãng xương.

1.3.3. Tổng quan về gen Methylene Tetrahydrofolate Reductase (MTHFR)

1.3.3.1. Vị trí và cấu trúc của gen MTHFR

MTHFR là một gen quy định protein enzym. Các bệnh liên quan đến

MTHFR bao gồm: bệnh tim mạch, dị tật ống thần kinh, bệnh tâm thần, ung thư

21

đại tràng, đái tháo đường và nguy cơ gãy xương. Hoạt động của gen liên quan

đến nồng độ homocystein máu, đặc biệt là nồng độ folate huyết thanh.

Vị trí của gen được kí hiệu là 1p36.3 có nghĩa là gen nằm trên nhiễm sắc

thể số 1 trong bộ gen người, nhánh ngắn. Gen MTHFR bắt đầu từ cặp base 1944

từ đầu p và kết thúc ở cặp base 27374. Tổng cộng có 25431 cặp base. Gen

MTHFR bao gồm 11 exon và 11 intron.

Hình 1.4. Vị trí gen MTHFR trên NST 1

(Nguồn: Bhargava S và cộng sự, 2012)61

1.3.3.2. Vai trò của gen MTHFR

Methylene tetrahydrofolate reductase (MTHFR) là một trong những

enzyme quan trọng nhất trong quá trình chuyển hóa folate. Trong chu trình

chuyển hóa folate MTHFR liên quan tới việc chuyển 5,10-

methylenetetrahydrofoltate (CH2THF) thành 5-methyltetrahydorfolate

(CH3THF), con đường này xúc tác việc loại bỏ gốc methyl của homocystein

thành methionin. Enzym này cũng ảnh hưởng tới gốc methyl của acid nucleic,

các hormon, các chất dẫn truyền thần kinh, cũng như việc tổng hợp purin và

pyrimidin.

Sự biến đổi của gen MTHFR sẽ gây tăng nồng độ Homocystein máu.

Homocystein là một chất quan trọng trong quá trình chuyển hoá của cơ thể,

tăng nồng độ homocystein gây tăng nguy cơ mắc bệnh lý đái tháo đường, bệnh

lý tim mạch và ảnh hưởng đến mật độ xương và gãy xương.

22

MTHFR là phân tử protein có khối lượng phân tử 150kDa gồm 656 aa.

Hình 1.5. Cấu trúc của MTHFR

(Nguồn: Chuce D và cộng sự, 2021)62

Hình 1.6. Chuyển hóa của MTHFR

23

(Nguồn: Chuce D và cộng sự, 2021)62

Homocystein có vai trò trong cả 4 giai đoạn của quá trình chu chuyển

xương ở người trưởng thành: tăng hoạt động của tế bào huỷ xương, giảm hoạt

động tế bào tạo xương, giảm dòng máu đến xương và tác động trực tiếp lên chất

nền căn bản của xương. Phân tử Homocystein liên kết với các phân tử collagen

typ1 của chất nên căn bản xương thông qua nhóm thiol và một nhóm amin do

đó làm ảnh hưởng đến cấu trúc của bộ khung protein của xương (bone matrix)

gây giảm sức mạnh của xương.

Hình 1.7. Cơ chế tác dụng của nồng độ homocystein máu lên xương

(Nguồn: Ostrakhovitch EA và cộng sự, 2019)63

Nghiên cứu của Liu và cộng sự cho thấy Homocystein ức chế lysyl oxidase

là một enzym quan trọn trong quá trình tạo liên kết chéo của các sợi collagen

trong chất nền căn bản xương do đó tăng nguy cơ gãy xương. Cơ chế gây ức

24

chế lysyl rất phức tạp: tác dụng của Homocystein thông qua kích thích tổng hợp

Interleukin 6 (IL6), cytokin này sẽ tác động vào thụ thể IL6 trên màng tế bào

tiền tạo xương tham gia vào con đường truyền tín hiệu phụ thuộc IL6/JAK2

làm tăng hoạt động của yếu tố phiên mã Fil1 và Dnmt1 gây tăng methyl hoá

vùng khởi động gen LOX từ đó gây ức chế sự phiên mã của gen LOX gây giảm

tổng hợp protein enzym (lysyl oxidaze) ảnh hưởng đến chất nền căn bản của

xương.64

Nucleotid ở vị trí 677 của gen MTHFR có hai khả năng: C (cytosin) hoặc

T (thymin) ở nucleotide 677 tương ứng với sự chuyển đổi Alanin (A) thành

Valin (V) ở vị trí 222.11. Vị trí 677 nằm trong vùng xúc tác (khử) của enzym.

Kiểu gen 677TT tạo ra enzym hoạt tính bằng 30% và kiểu gen 677CT tạo

enzym hoạt tính bằng 65% so với kiểu gen MTHFR 677CC dẫn tới giảm tạo ra

sản phẩm 5 – methylenetetrahydrofolate làm tăng nồng độ homocystein trong

huyết thanh.

1.3.3.3. Tình hình nghiên cứu đa hình gen MTHFR đến GTĐS do loãng xương

Năm 2004, Morten M. Villadsen và cộng sự nghiên cứu trên 724 đối tượng

gồm 388 người bệnh loãng xương và 336 đối tượng bình thường đã cho thấy

kiểu gen 677TT của MTHFR C677T làm tăng nguy cơ gãy xương ở phụ nữ và

là một yếu tố yếu trong dự đoán mật độ xương cột sống thắt lưng.65

Năm 2006, Valero và cộng sự nghiên cứu trên 823 đối tượng bao gồm:

(365 đối tượng chứng, 136 đối tượng gãy thân đốt sống, 322 đối tượng gãy

xương hông) đã đưa ra kết luận đa hình MTHFR C677T không có liên quan tới

nguy cơ gãy thân đốt sống và các gãy xương ngoại vi khác.66

Năm 2007, Xiumei Hong và cộng sự nghiên cứu trên 1899 phụ nữ mãn

kinh Trung Quốc xác định tính đa hình MTHFR C677T là yếu tố độc lập dự

đoán nguy cơ gãy xương – người mang alen T có nguy cơ tương đối gãy xương

tăng 1,7 lần.67

25

Năm 2008, Masataka Shiraki và cộng sự nghiên cứu trên 502 phụ nữ mãn

kinh Nhật Bản cho kết quả ở người có kiểu gen MTHFR 677TT có nguy cơ

loãng xương cao hơn nhóm không mang alen T.68

Năm 2010, Agueda và cộng sự nghiên cứu trên 944 phụ nữ mãn kinh Tây

Ban Nha cho thấy MTHFR C677T không liên quan một cách có ý nghĩa thống

kê với mật độ xương cổ xương đùi và cột sống thắt lưng, tuy nhiên tác giả cũng

chỉ ra rằng kiểu gen 677TT MTHFR gây tăng nguy cơ gãy thân đốt sống.69

Năm 2011, Wang và cộng sự phân tích 20 nghiên cứu với 3525 người

bệnh và 17909 đối tượng thuộc nhóm chứng cho thấy sự tương quan mức độ

nhẹ giữa MTHFR C677T với mật độ xương và nguy cơ gãy xương.5

Năm 2014, Guan và cộng sự phân tích 7 nghiên cứu bệnh chứng với 4258

người bệnh và 3454 người khỏe mạnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có

sự liên quan giữa đa hình MTHFR C677T với gãy xương do loãng xương ở phụ

nữ mãn kinh.70

Tuy kết quả khác nhau giữa các chủng tộc nhưng với cơ chế rõ ràng gen

MTHFR C677T là một gen ứng viên cho nghiên cứu về mối liên quan với gãy

xương do loãng xương.

1.3.4. Tổng quan về gen Fat mass and Obesity Associated (FTO)

1.3.4.1. Vị trí và cấu trúc của gen FTO

Ở người, gen FTO nằm trên cánh dài của nhiễm sắc thể số 16, tại vị trí

16q12.2. FTO là một gen lớn gồm 9 exon dài hơn 410kb (từ nucleotid:

53.5737.874 đến nucleotid 54.148.378). Hầu hết các SNP (Single nucleotid

pholymorphism) trên gen FTO đã được phát hiện cho tới nay đều nằm ở vùng

intron 1, đây là vùng intron lớn nhất của gen và có tính ổn định giữa các loài.

26

Hình 1.8. Vị trí và cấu trúc gen FTO trên nhiễm sắc thể 16

(Nguồn: Zarza-Rebollo JA và cộng sự, 2021)71

Theo dữ liệu từ Genecards.org, gen FTO có tất cả 8054 SNP, nghiên cứu

về FTO tập trung chủ yếu vào các SNP ở vùng intron 1 và intron 8. Một số SNP

được nghiên cứu nhiều trên các cộng đồng trên thế giới bao gồm: rs9939609,

rs8050136, rs 9949128, rs1421085, rs17817449, rs1121980 (vùng intron 1),

rs918031, rs1588413 (vùng intron 8).

1.3.4.2. Vai trò của gen FTO

Cho tới nay chức năng sinh lý của FTO và vai trò của nó trong kiểm soát

cân bằng năng lượng vẫn chưa được hiểu hoàn toàn.

Protein FTO ở người được tổng hợp từ gen FTO là một enzym nằm trong

họ protein AlkB. Các thành viên của họ protein này có chức năng sửa chữa

DNA, chuyển hóa acid béo và biến đổi sau dịch mã ở sinh vật nhân chuẩn và

vi khuẩn. Mặc dù vai trò và cơ chế ảnh hưởng chính xác của FTO đối với các

quá trình sinh lý trong cơ thể vẫn chưa được làm sáng tỏ. Tuy nhiên qua những

nghiên cứu ở người và chuột người ta thấy FTO có vai trò rất quan trọng đối

27

với sự phát triển bình thường của cơ thể bao gồm hệ xương, hệ thần kinh và

tim mạch. FTO có liên quan tới điều hòa cân bằng năng lượng trong cơ thể,

điều chỉnh hành vi ăn uống, điều hòa phân giải mỡ.

Nghiên cứu thực nghiệm trên chuột khi loại bỏ hoàn toàn gen FTO cho

kết quả những con chuột này bị chết sớm: 50% số chuột này bị chết trong vòng

4 tuần sau khi sinh, những con chuột sống sót được qua thời gian cai sữa (4

tuần sau khi sinh) thường là những con chuột có kiểu gen đồng hợp tử, nhưng

kiểu hình rất phức tạp.72 Nguyên nhân gây chết sau khi sinh vẫn còn chưa rõ.

Dường như việc loại bỏ hoàn toàn gen FTO ở chuột làm cho chuột sau khi sinh

chậm phát triển, phù hợp với tình trạng thiếu hụt FTO ở người, điều này hỗ trợ

cho giả thuyết FTO có liên quan đến quá trình phát triển cơ thể bình thường.

Vì vậy người ta cho rằng FTO rất cần thiết đối với sự phát triển bình thường

của nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể bao gồm cả hệ xương, hệ thần kinh

trung ương và hệ tuần hoàn.

1.3.4.3. Tình hình nghiên cứu đa hình của gen FTO với GTĐS do loãng xương

Sự liên quan của gen FTO với sự phát triển xương lần đầu tiên được báo

cáo trong nghiên cứu của Xue Gao và cộng sự trên mô hình chuột năm 2010.73

Nhóm chuột không có alen của gen FTO chậm phát triển ngay sau khi sinh

(chiều dài, trọng lượng cơ thể, MĐX thấp hơn) so với nhóm chứng.

Dựa trên phát hiện này, năm 2011 Yan Guo và cộng sự đã lần đầu tiên

thực hiện một nghiên cứu trên người để kiểm tra sự liên quan giữa các SNPs

trên gen FTO với MĐX. Tổng số 141 SNPs đã được thử nghiệm và một nhóm

gồm 6 SNPs cùng nằm trên intron 8 của gen FTO (rs16952955, rs2540766,

rs2540784, rs16952951, rs2447427, rs2689247) được tìm thấy có mối liên

quan một cách có ý nghĩa thống kê với MĐX CXĐ ở 1627 người Trung Quốc

(p<0,05), nhưng không có mối liên quan với MĐX CXĐ ở 2268 người da trắng.

Điều này được giải thích do các tần số alen của các SNPs là khác nhau giữa dân

28

Trung Quốc và dân da trắng. Nghiên cứu đã mở ra một giả thuyết rằng gen FTO

có thể là một ứng viên tiềm năng cho bệnh loãng xương.

Tiếp theo, năm 2013 Bích Trần và cộng sự đã phát hiện một nhóm gồm 6

SNPs (rs1421085, rs1558902, rs1121980, rs17817449, rs9939609 và

rs9930506) trên vùng intron 1 của gen FTO có mối liên quan với gãy xương ở

người Úc da trắng (p<0,05).6 Trong đó những người có kiểu gen đồng hợp tử

TT của SNP rs1121980 có nguy cơ gãy CXĐ cao hơn 2,06 lần so với nhóm

phụ nữ có kiểu gen đồng hợp tử CC (OR=2,06; CI 95%=1,17-3,62; p=0,02).

Năm 2014, Gaurav Garg và cộng sự tiến hành phân tích 5 gen đã được

chứng minh là có liên quan đến bệnh béo phì và loãng xương, bao gồm

rs17782313, rs1770633 (gen MCR4), rs7566605 (gen INSIG2), rs 9939609 và

rs1121980 (gen FTO) để đánh giá mối liên quan giữa các đa hình của gen với

bệnh béo phì và MĐX trên đối tượng là phụ nữ Thụy Điển, gồm hai nhóm

OPRA với 1044 phụ nữ có độ tuổi trung bình là 75 và nhóm PEAK có độ tuổi

trung bình là 25. Tuy nhiên cả 2 SNPs (rs1121980 và rs9939609) của gen FTO

đều không cho thấy có mối liên quan đến MĐX trong quần thể này.74

SNP rs1121980 là đại diện cho 1 nhóm gồm 6 SNP nằm tại intron 1 của

gen FTO, đã được chứng minh là có mối liên quan mạnh nhất với nguy cơ gãy

xương do loãng xương. Do vậy sự liên quan của SNP rs1121980 với gãy

xương do loãng xương có thể phản ánh cho mối liên quan của cả cụm SNP

hoặc do ảnh hưởng của 1 SNP nào đó nằm trong cụm SNP. Do vậy chúng tôi

lựa chọn SNP này vào trong nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan với gãy

thân đốt sống ở nhóm đối tượng phụ nữ sau mãn kinh tại khu vực miền Bắc

Việt Nam.

29

1.3.5. Tổng quan về gen Low – density lipoprotein receptor – related protein

5 (LRP5)

1.3.5.1. Vị trí và cấu trúc của gen LRP5

Giống như các thành viên khác trong gia đình LDLR, gen LRP5 ở người

kéo dài khoảng 136kb nằm trên nhánh dài nhiễm sắc thể 11 (11q13.2).75

Gen bao gồm 23 exon, gồm 5124 cặp bazo chịu trách nhiệm mã hoá 1

protien xuyên màng LRP5 với 1614 aminoacid. LRP5 được gắn vào màng tế

bào một phần, còn hầu hết cấu trúc của nó ở vùng ngoại bào. Phần ngoại bào

này thường được liên kết với phức hệ Wnt/ Frizzle bám vào khi khởi động con

đường tín hiệu WNT/ βcatenin, phân đuôi ở trong tế bào chất có liên quan đến

sự bất hoạt phức hợp GSK- 3B.

Hình 1.9. Sơ đồ protein LRP5 và vị trí các exon

(Nguồn: Silva-García O và cộng sự, 2019)76

30

1.3.5.2. Vai trò của gen LRP5

Đường tín hiệu WNT là một trong những con đường đã được nghiên cứu

rộng rãi nhất trong sinh học. Đó là trọng tâm của một loạt các nghiên cứu về

phôi, nghiên cứu ung thư, các nghiên cứu tế bào và chuyển hóa xương. Đường

tín hiệu WNT được duy trì cao giữa các loài và điều chỉnh các chức năng cần

thiết khác nhau của tế bào, ví dụ như sự phát triển của phôi thai, cân bằng nội

môi, và biệt hóa tế bào.77 Hiện tại có 4 con đường mà thông qua đó các thành

viên khác nhau của gia đình WNT có thể hoạt động trong đó con đường

WNT/βcatenin là được nghiên cứu nhiều nhất. Các gen ảnh hưởng đến con

đường này là những gen đầu tiên được xác định trong các nghiên cứu GWAS

về loãng xương, bắt đầu với gen LRP5. Giảm hoạt động LRP5 là nguyên nhân

của cả tăng và giảm khối lượng xương, điều hoà phát triển xương.

Con đường này liên quan đến sự liên kết của WNT với coreceptor của

lipoprotein trọng lượng phân tử thấp liên quan với protein (the low-density

lipoprotein receptor related proteins)- LRP5 hoặc LRP6 (ở động vật xương

sống) và một thành viên của gia đình protein frizzled. Sự liên kết của WNT với

phức hợp coreceptor dẫn đến sự kích hoạt của protein nội bào, Dishevelled, và

sự gắn của protein, Axin với phần đuôi của LRP5 hoặc LRP6. Axin hoạt động

như là một protein kết nối để gắn với 1 vài protein thành phần của phức hợp

thoái hóa (degradation Complex) giúp điều chỉnh nồng độ β-catenin trong tế

bào. Thành viên chủ chốt của sự thoái hóa này là glycogensynthase kinase-3b

(GSK-3b). Sự kích hoạt Dishevelled dẫn đến ức chế GSK-3b thông qua sự

phosphoryl hóa serine 9. Bình thường chức năng của GSK-3b là phosphoryl

hóa β-catenin. Sự gắn kết của WNT và những con đường này trong xương và

chức năng tế bào xương cho đến nay vẫn chưa được làm rõ. Tuy nhiên các

protein WNT khác nhau sẽ ưu tiên kích hoạt một trong bốn con đường tín hiệu.

Sự gắn của WNT và sự ức chế tiếp theo của GSK3b, sự kết hợp của axin với

31

LRP5 hoặc 6 dẫn đến sự phá vỡ của các phức hợp thoái hóa (degradation) và

sự tích lũy của β catenin trong tế bào. Sau đó β catenin có thể di chuyển vào

trong nhân tế bào, ở đó nó sẽ gắn với các thành viên của tế bào T/lymphocyte

elongation factor (TCF/Lef) family và làm thay đổi sự biểu hiện của gen.78, 79

Hình 1.10. Con đường tín hiệu Wnt/β-catenin

(Nguồn: Sonal Patel và cộng sự, 2019 )80

1.3.5.3. Tình hình nghiên cứu đa hình của gen LRP5 đến GTĐS do loãng xương

Kết quả khám phá ra tầm quan trọng của LRP5 trong chuyển hóa xương

dẫn đến khám phá ra vai trò của LRP5 là gen ứng viên trong quá trình điều hòa

MĐX và/ hoặc nguy cơ gãy xương trong quần thể dân số. LRP5 là một trong

số rất ít gen có mặt trong hầu hết các nghiên cứu GWAS.

Năm 2009, trong nghiên cứu liên quan đến 19 000 cá thể, tác giả Richards

et al. phân tích 36 000 đa hình đơn nucleotide (SNPs) trong 150 gen ứng cử

viên thấy LRP5 là 1 trong 4 gen (SPP1, SOST, LRP5, TNFRSF11A ) có liên

quan đến nguy cơ gãy xương, là yếu tố độc lập không phụ thuộc vào BMD.59

32

Năm 2012, Estrada và cộng sự tiến hành một nghiên cứu cộng gộp 17

nghiên cứu GWAS: trong 6 gen liên quan đến gãy xương do loãng xương có

gen LRP5.36

Tại vị trí SNP rs3736228 (A1330V) có sự thay thế nucleotid C (Cytosine)

thành T (Thymine) dẫn đến trong quá trình tổng hợp acid amin thay thế Alanin

thành Valin. Đa hình A1330V có liên quan đáng kể với BMD CSTL và xương

đùi trên nhóm người bệnh loãng xương người Anh81 và phụ nữ mãn kinh da

trắng.82

Các nghiên cứu trên phụ nữ mãn kinh Hy Lạp83 và người Maya-Mestizo84

đều tìm thấy sự liên quan của gen LRP5 với MĐX CXĐ và CSTL. Tuy nhiên

các nghiên cứu về sự liên quan của gen này với MĐX và loãng xương trên phụ

nữ Châu Á thì còn đang tranh cãi. Tác giả Anong và Hồ Phạm Thục Lan đều

không tìm thấy mối liên quan giữa gen LRP5 với MĐX ở phụ nữ Thái Lan và

miền Nam Việt Nam.60 Ezura nghiên cứu trên 308 phụ nữ Nhật Bản thấy rằng

các biến thể của gen LRP5 có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến MĐX và

A1330V là biến thể góp phần gây ra loãng xương ít nhất là trên phụ nữ

Nhật.85Do đó, nghiên cứu làm rõ thêm mối quan hệ giữa gen LRP5 với loãng

xương và gãy thân đốt sống do loãng xương trên phụ nữ Châu Á là cần thiết.

Đây là nghiên cứu về gen liên quan đến gãy thân đốt sống do loãng xương

đầu tiên tại Việt Nam trên đối tượng phụ nữ sau mãn kinh. Chúng tôi lựa chọn

nghiên cứu 3 điểm gen (MTHFR rs1801133, FTO rs11211980 và LRP5

rs41494349) dựa vào cơ chế bệnh sinh rõ ràng và một số nghiên cứu trên thế

giới thấy có mối liên quan với nguy cơ gãy xương do loãng xương. Hơn nữa,

dựa vào sự phát triển của sinh học phân tử, hiện nay có rất nhiều kỹ thuật để

xác định kiểu gen. Một số kỹ thuật được sử dụng phổ biến trong nghiên cứu

như kỹ thuật ARMS-PCR (Amplification Refractory Mutation System – PCR:

Kỹ thuật sử dụng hệ thống khuếch đại đột biến), RFLP-PCR (Restriction

33

Fragment Length Polymorphism - PCR: Kỹ thuật xác định các loại chiều dài

phân đoạn DNA của các đa hình gen bằng enzym cắt giới hạn), ASP-PCR

(Allelen Specific-PCR: phản ứng khuếch đại chuỗi đặc hiệu alen), Real-Time

multiplex PCR, giải trình tự gen trực tiếp (Sequencing).

Tình hình nghiên cứu về tính đa hình của các gen liên quan đến gãy thân

đốt sống loãng xương trên thế giới và tại Việt Nam rất phong phú với các

phương tiện kĩ thuật nghiên cứu đa dạng và yêu cầu trình độ cao. Phụ nữ sau

mãn kinh là đối tượng có tỉ lệ loãng xương gặp nhiều nhất, tốc độ mất xương

cao nhất và có nguy cơ gãy thân đốt sống cao nhất, do đó nhóm đối tượng này

cần được ưu tiên hàng đầu. Nghiên cứu tính đa hình của một số gen liên quan

đến gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau khi triển khai tại cộng đồng

nhằm tìm ra hướng tiếp cận tối ưu và phù hợp với nguồn lực ở Việt Nam để

đưa ra giải pháp nhằm nâng cao sức khỏe cho quần thể đích của nghiên cứu.

34

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Các đối tượng lựa chọn trong nghiên cứu đáp ứng đủ tiêu chuẩn sau:

 Phụ nữ mãn kinh tự nhiên ≥ 40 tuổi. (Mãn kinh tự nhiên được định

nghĩa là mất kinh liên tục từ 12 tháng trở lên)

 Có kết quả đo mật độ xương theo phương pháp DEXA tại vị trí cổ

xương đùi và cột sống thắt lưng tại các vị trí L1, L2, L3 và L4.

 Có kết quả X-quang cột sống ngực (CSN), cột sống thắt lưng (CSTL)

ở hai tư thế thẳng – nghiêng, chia người bệnh thành 2 nhóm:

 Nhóm bệnh: Nếu kết quả X-quang cột sống ngực (CSN) hoặc cột

sống thắt lưng (CSTL) có gãy thân đốt sống theo phương pháp đo

định lượng (Eastell) tính theo giá trị tham chiếu cho người Việt Nam.

 Nhóm chứng: Nếu kết quả X-quang cột sống ngực (CSN) hoặc cột

sống thắt lưng (CSTL) không có gãy thân đốt sống theo phương

pháp đo định lượng (Eastell) tính theo giá trị tham chiếu cho người

Việt Nam.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

 Người bệnh có tiền sử mắc các bệnh mạn tính gây loãng xương thứ phát

như bệnh gan, thận mạn tính, ung thư, các bệnh nội tiết và các rối loạn liên quan

chuyển hóa Vitamin D, chuyển hóa xương như như đái tháo đường, hội chứng

kém hấp thu, bệnh cường giáp trạng, hội chứng Cushing.

 Người bệnh sử dụng các loại thuốc liên quan đến chuyển hóa canxi và

vitamin D trong 6 tháng vừa qua như: corticoid, hormon thay thế, heparin,

bisphosphonate.

 Người bệnh có tiền sử gãy xương hoặc bất động từ 1 tháng trở lên.

35

 Người bệnh bị cắt bỏ tử cung/buồng trứng, hoặc đang mang thai và cho

con bú.

 Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2018 tại khoa

Cơ xương khớp, Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn Sinh lý

học Trường Đại học Y Hà Nội.

2.3. Nội dung và phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:

- Mục tiêu 1: Mô tả cắt ngang

- Mục tiêu 2: Nghiên cứu bệnh chứng

2.3.2. Cỡ mẫu

*Cỡ mẫu cho mục tiêu 1

Dựa vào công thức mô tả cắt ngang:

1-α/2

n=Z2 p(1-p) (d)2

Trong đó:

 n: cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu

 p: tỷ lệ gãy thân đốt sống, p = 0,2626

 d: là khoảng cách sai lệch tương đối, chọn là 0,05.

): hệ số tin cậy 95% có giá trị là 1,96.

 Z(1-

Thay vào công thức ta được cỡ mẫu tối thiểu là 296 người bệnh. Thực tế

thì chúng tôi thu nhận được 328 người bệnh.

*Cỡ mẫu cho mục tiêu 2

Cỡ mẫu trong mô hình tương tác giữa gen và môi trường, cỡ mẫu được

tính theo phần mềm QUANTO cho nghiên cứu bệnh chứng ghép cặp. Dựa trên

36

các thông số được ước tính từ nghiên cứu trước đây ở Việt nam và các chủng

tộc Châu Á:

 Tỉ lệ loãng xương là 26% ở sau tuổi 40.26

 Số SNP đưa vào khảo sát = 3.

 Sai số loại I (α): 0,001 với giả thuyết kiểm định hai phía đã điều chỉnh;

lực mẫu là 0,80.

 Tỉ lệ alen quan tâm (minor allen) là 0,15-0,40; với mô hình di truyền

cộng hợp (log additive inheritance mode).

 Tỉ lệ đối tượng có yếu tố môi trường tương tác: 0,25-0,4.

 Ảnh hưởng chính về di truyền (main effect of genetics): 1,25.

 Ảnh hưởng chính về môi trường (main effect of environment): 1,25.

 Ảnh hưởng tương tác về gen-môi trường: 4,0-6,0.

 Tỉ lệ bệnh chứng = 1:3.

Cỡ mẫu tính được là tối thiểu 324 đối tượng cả hai nhóm bệnh và chứng.

Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn được tổng cộng 328 đối tượng

nghiên cứu. Chúng tôi lựa chọn ghép cặp về tuổi trung bình, tuổi mãn kinh và

thời gian mãn kinh của 82 người bệnh gãy thân đốt sống với 246 người bệnh

không gãy thân đốt sống theo tỉ lệ bệnh/chứng là 1/3.

2.3.3. Quy trình khám lâm sàng và lấy máu làm xét nghiệm gen

‒ Địa điểm thực hiện: Khoa Cơ Xương Khớp và Khoa Khám bệnh – Bệnh

viện Bạch Mai.

 Phụ nữ mãn kinh tự nhiên ≥ 40 tuổi đến khám tại khoa Khám bệnh và

khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai sẽ được các bác sỹ chuyên

ngành Nội – Xương khớp khám lâm sàng, phỏng vấn theo một bộ câu hỏi

sàng lọc. Người bệnh được làm các xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng

để tiếp tục loại trừ các bệnh trong tiêu chuẩn loại trừ. Những người bệnh

thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được lấy máu phân tích gen, chụp

37

Xquang cột sống ngực – cột sống thắt lưng thẳng nghiêng và đo mật độ

xương bằng phương pháp DEXA.

 Tất cả các đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu được lấy bệnh phẩm

là 2ml máu tĩnh mạch ngoại vi chống đông bằng EDTA. Bệnh phẩm lấy

buổi sáng, lúc đói, sau đó 300μl máu chống đông được sử dụng để tiến

hành tách chiết DNA. Số còn lại và bệnh phẩm chưa phân tích ngay sẽ

được bảo quản trong tủ âm sâu -800C, thực hiện tại bộ môn Sinh lý – Đại

học Y Hà Nội (quy trình tại mục 2.4.3).

2.3.4. Quy trình đo mật độ xương theo phương pháp hấp thụ tia X năng

lượng kép (DEXA-Dual Energy X-ray Absorption)

‒ Địa điểm thực hiện: Bệnh viện Bạch Mai.

 Thiết bị sử dụng: Máy Explorer của hãng Hologic – Mỹ tại Bệnh viện

Bạch Mai, là máy đo hấp thụ tia X năng lượng kép thế hệ 3 chùm tia hình dẻ

quạt góc rộng, có hệ thống tự động định kích cỡ, mức sai số 1%. Khoảng cách

các vùng quét: 1mm. Thời gian quét: 5-7 phút. Liều tia thấp 2-4mrem. Nguồn

điện sử dụng: 110VAC-5A-60H. Bảo quản máy ở nhiệt độ: 18-27oC

 Vị trí đo và phân tích kết quả: tại CSTL và CXĐ

+ Tại CSTL: đo ở 4 vị trí từ L1 đến L4. Khối lượng xương được đo ở mặt

cắt theo chiều trước sau ở từng vùng tương ứng với vùng đo MĐX. Kết quả

cuối cùng được tính bằng trung bình cộng của các chỉ số vùng đo. MĐX hiển

thị bằng chỉ số BMD (g/cm2). Chẩn đoán loãng xương dựa trên tiêu chuẩn của

WHO sử dụng chỉ số T.

+ Tại CXĐ: đo tại 4 vị trí là CXĐ, tam giác Ward, mấu chuyển lớn, liên

mấu chuyển. Khối lượng xương được đo ở mặt cắt theo chiều trước sau ở từng

vùng tương ứng với vùng đo MĐX. Kết quả cuối cùng được tính bằng trung

bình cộng của các chỉ số vùng đo. MĐX hiển thị bằng chỉ số BMD (g/cm2.).

Chẩn đoán loãng xương dựa trên tiêu chuẩn của WHO sử dụng chỉ số T.

38

Sau khi đã đo BMD, người ta tính chỉ số T (T-score) là chỉ số BMD của

cá thể đó so với BMD tối đa của quần thể trẻ tuổi làm chuẩn. BMD tối đa phải

được ước tính từ một quần thể mang tính đại diện cao cho một dân tộc (vì BMD

khác biệt giữa các dân tộc). Chỉ số T được tính theo công thức sau đây:

𝑇 = 𝑖𝐵𝑀𝐷 − 𝑝𝐵𝑀𝐷 𝑆𝐷

- iBMD là mật độ xương của đối tượng i.

- pBMD là mật độ xương tối đa của quần thể trong độ tuổi 20-30 (còn

gọi là mật độ xương đỉnh – peak bone mineral density).

- SD là độ lệch chuẩn của BMD trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30.

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo WHO như sau:

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO

T-score Chẩn đoán

Chỉ số T cao hơn -1 Bình thường

Chỉ số T trong khoảng -2,5 đến -1,0 Thiếu xương

Chỉ số T thấp hơn hoặc bằng -2,5 Loãng xương

Loãng xương + tiền sử gãy xương gần đây Loãng xương nghiêm trọng

Giá trị BMD tính theo giá trị tham chiếu của người Việt Nam (Bảng 2.2)

Bảng 2.2. Mật độ xương đỉnh trung bình (g/cm2) trong quần thể của

phụ nữ Việt Nam đo bằng máy Hologic

Mật độ xương đỉnh Tuổi mật độ Vị trí xương pBMD (SD) xương đạt đỉnh

Cổ xương đùi 0,80 (0,10) 25

Đầu trên xương đùi 0,86 (0,10) 32

Cột sống thắt lưng 0,98 (0,11) 30

(Nguồn: Nguyễn Thị Thanh Hương, 2012)

39

2.3.5. Quy trình chụp X quang và phân loại gãy xương theo phương pháp

định lượng

 Địa điểm thực hiện: Trung tâm Điện Quang – Bệnh viện Bạch Mai

 Thiết bị sử dụng

Máy DR TITAN 2000 Dual CCD - Hàn Quốc. Người bệnh sẽ được chụp

2 phim ở tư thế nghiêng 90 độ, một phim cột sống lưng từ D4-D12, một phim

CSTL từ D12-L5.

 Tư thế chụp

Cột sống của người bệnh song song với bàn chụp, tránh quay, vẹo, dễ gây

nghiêng đốt sống. Nếu chụp ở tư thế nằm trục cột sống thường nghiêng theo

hướng L1 – L5, phải đặt miếng thấu xạ ở phần trên thắt lưng; hoặc xoay gốc tia

X về hướng chân, vuông góc với đốt sống.

 Phân tích kết quả: Phương pháp định lượng (Eastell) dựa vào bảng tham

chiếu kích thước đốt sống của Hồ Phạm Thục Lan54, đo kích thước đốt sống

bằng phần mềm Image J 1.44

Ở mỗi đối tượng nghiên cứu chúng tôi đo chiều cao của 14 đốt sống (9

đốt sống ngực từ D4 đến D12, 5 đốt sống thắt lưng từ L1 đến L5).

Bảng 2.3. Thông số Ha/Hp, Hm/Hp, Hp(i)/Hp(i+1) và Hp(i)/Hp(i-1) ở nữ

(Nguồn: Hồ Phạm Thục Lan, 2011)

40

Bảng 2.4. Thông số Ha, Hm, Hp của đốt sống ở nữ

(Nguồn: Hồ Phạm Thục Lan, 2011)

Bảng 2.5. Thông số Ha, Hm, Hp của đốt sống theo độ tuổi ở nữ

(Nguồn: Hồ Phạm Thục Lan, 2011)

41

Trên X – quang nghiêng thân đốt sống được chia thàng 3 trục: trước,

giữa và sau bằng cách đặt 6 điểm trên phim, 3 điểm ở đĩa cùng trên và tương

ứng 3 điểm ở đĩa cùng dưới. Image J sẽ cho kết quả cụ thể chiều cao thân trước

(anterior height, Ha), giữa (middle height, Hm), sau (posterior height, Hp). Sau

khi có được 3 thông số chiều cao của 14 đốt sống, tính 4 tỉ số như sau: Ha/Hp

và Hm/Hp được sử dụng để đánh giá gãy bờ đốt sống và gãy đĩa, Hp(i)/Hp(i+1)

và Hp(i)/Hp(i-1) để đánh giá độ lún. Sau đó đối chiếu với trị số tham chiếu:

chẩn đoán gãy xương khi thay đổi bất kỳ một tỷ lệ chiều cao nào dưới 3 lần so

với độ lệch chuẩn. Khi có bất kỳ một tỷ số nào của một thân đốt sống mà có -

4SD

đoán là gãy xương độ II. Nguyên tắc đặt điểm: 2 điểm bên ở tận cùng mép của

đĩa cùng, điểm giữa ở chính giữa.

Hình 2.1. Cách đặt điểm xác định 3 trục cột sống

(Nguồn: Part II: Radiological assessment of vertebral fracture)

42

* Phân loại gãy thân đốt sống do loãng xương về mặt hình thái học:

Về mặt hình thái học, GTĐS chia làm 3 loại: gãy ở đĩa đốt sống

(endplate), gãy bờ (wedge), và gãy lún (compression)

- Gãy đĩa đốt sống: có 2 dạng là gãy lõm một mặt (concave) và gãy lõm

hai mặt (bi-concave). Chiều cao thân đốt sống không thay đổi, mặt trên hoặc

dưới hoặc cả hai mặt đốt sống lõm cong xuống làm chiều cao giữa thân đốt

sống ngắn hơn so với chiều cao trước và sau của thân đốt sống đó. Nếu chỉ có

một mặt đốt sống bị lõm thì đó là gãy lõm một mặt hoặc lõm cả hai mặt trên và

dưới thì gọi là gãy lõm hai mặt.

- Gãy bờ đốt sống: chiều cao của thân trước và chiều cao thân sau bị

khuyết, và ngắn hơn chiều cao tương ứng của đốt sống kế cận.

- Gãy lún đốt sống: cả đốt sống bị nén xuống làm cho toàn bộ thân đốt

sống bị thu ngắn lại

Hình 2.2. Các dạng gãy của đốt sống

2.4. Phương tiện nghiên cứu

2.4.1. Dụng cụ và máy móc

 Máy li tâm Kubota 3300, hoặc máy Centrifuge 5424 R (Eppendorf)

 Máy minispin

 Máy lắc vortex

 Máy đo mật độ quang NanoDrop 1000 (Thermo)

 Máy ủ nhiệt Thermomixer comfort (Eppendorf)

 Máy PCR mastercycle epgradient (eppendorf)

43

 Máy điện di Mulpid Exu (Japan)

 Máy chụp Geldoc

 Tủ an toàn sinh học

 Tủ lạnh bảo quản ở -4oC, -20oC, -80oC

 Ống PCR 0,2 ml, ống eppendorf 1,5ml được khử trùng

 Bộ pipet 1000μl, 200μl, 100μl, 20μl, 10 μl

 Đầu côn các loại khử trùng và không có DNAase.

 Giá để ống, phiến lạnh để mẫu.

 Găng tay, áo choàng, giấy thấm

 Bút dạ, đồng hồ bấm giờ, thùng đựng rác.

2.4.2. Hóa chất và sinh phẩm

 Bộ hóa chất để tách DNA (Kít Wizard Genomic DNA purification Kit

(Promega Cat. #A1125,USA)

 Cell Lysis Solution 28

 Nucleic Lysis Solution

 RNase Solution

 DNA rehydration Solution

 Protein precipitation Solution

 Ethanol 70% ở nhiệt độ phòng (bảo quản ở 40C)

 Isopropanol tinh sạch (96 -100%) ở nhiệt độ phòng (bảo quản ở 40C)

 Hóa chất để PCR, ủ enzym, điện di.

 10X FastDigest® Green Buffer(Thermo)

 PCR Master mix 2x (Fermantas)

 FastDigest® NdeI (FD0583, Thermo)

 Thang DNA chuẩn ∅X174 DNA/ HaeIII Digest(Biolabs)

 Dung dịch EDTA (0.5M, PH = 8)

44

 Đệm điện di UltrapureTMTBE buffer 0.5X (Invitrogen)

 RedsafeTM (Intron Biotechnology)

 Thạch Agarose (Promega, Spain)

 Nước tinh sạch GIBCO® UltraPure Distilled Water (Invitrogen)

 Mẫu bệnh phẩm DNA đã được tách chiết.

2.4.3. Tách DNA, kiểm tra độ tinh sạch và nồng độ DNA bằng phương pháp

đo mật độ quang bằng máy NanoDrop 1000 (Thermo):

‒ Địa điểm thực hiện: Labo Sinh lý tế bào, Bộ môn Sinh lý học, Trường

Đại học Y Hà Nội.

Máu tĩnh mạch của đối tượng nghiên cứu được chống đông bằng EDTA.

DNA tổng số được tách từ tế bào bạch cầu sử dụng bộ Kit Wizard® Genomic

DNA Purification (Promega Corporation, USA). Các bước tiến hành như sau:

 Bước 1: Ly giải tế bào hồng cầu và thu bạch cầu

 Lấy 300 μl máu toàn phần vào ống eppendorf 1,5 ml.

 Thêm 900 μl dung dịch Cell Lysis Solution.

 Đảo ống 5 - 6 lần, sau đó ủ trong 10 phút ở nhiệt độ phòng .

 Ly tâm ở 14.000 xg trong 40 giây ở nhiệt độ phòng.

 Loại bỏ tối đa dung dịch nổi, không được chạm vào hạt tủa ở đáy ống,

còn lại khoảng 20μl cặn trong ống.

Lặp lại 2 lần các bước trên.

 Bước 2: Ly giải màng bạch cầu và màng nhân, thủy phân RNA

 Thêm 300μl Nucleic Lysis Solution

 Vortex rồi ủ ở 37oC trong 30 phút tới khi cặn tan hoàn toàn. Làm mát ở

nhiệt độ phòng trong 5 phút.

 Thêm 1,5μl dung dịch RNase Solution, đảo đầu ống 5 lần.

 Ủ ở 37oC trong 30 phút.

45

 Bước 3: Loại bỏ protein

 Thêm 130μl Protein Precipitation Solution.

 Vortex mạnh rồi ly tâm 14.000 xg trong 3 phút ở nhiệt độ phòng, hỗn

hợp phân thành lớp gồm tủa màu nâu ở đáy ống, dung dịch trong suốt chứa

DNA ở trên.

 Bước 4: Thu DNA và bù nước

 Thu lớp trên cùng trong suốt chứa DNA sang 1 ống Eppendorf khác

(không để đầu ống chạm vào kết tủa protein ở đáy ống tránh gây nhiễu chéo

DNA với kết tủa).

 Thêm 300μl Isopropanol. Trộn nhẹ dung dịch bằng đảo đầu cho tới khi

xuất hiện sợi kết tủa DNA trắng có thể nhìn thấy. Ly tâm 14.000 xg trong 1

phút, có thể thấy hạt DNA kết tủa trắng ở đáy ống.

 Gạn bỏ dung dịch lớp trên, chú ý không để trôi mất hạt tủa ở đáy ống.

 Thêm 300μl cồn 70% ethanol ở nhiệt độ phòng. Đảo nhẹ ống vài lần để

rửa kết tủa. Ly tâm 14.000 xg trong 1 phút ở nhiệt độ phòng.

 Gạn bỏ dung dịch, chú ý không để trôi mất hạt tủa ở đáy ống.

 Đặt ống trên giấy thấm và làm khô ở nhiệt độ phòng qua đêm.

 Thêm 100μl dung dịch DNA Rehydration Solution vào ống. Ủ qua đêm

ở 4oC hoặc ở nhiệt độ phòng. Bảo quản ở - 20oC hoặc - 80oC.

Lấy 2μl sản phẩm DNA tách chiết để kiểm tra độ tinh sạch và nồng độ

DNA bằng phương pháp đo mật độ quang OD bằng máy NanoDrop 1000

(Thermo).

Quy trình tiến hành theo hướng dẫn sử dụng của máy.

2.4.4. Phân tích MTHFR tại SNP rs1801133, LRP5 tại SNP rs41494349 và

FTO tại SNP rs11211980

Hiện nay, có nhiều phương pháp khác nhau có thể được sử dụng để phân

tích gen như phương pháp điện di phân tích ADN và ARN; sử dụng enzym giới

46

hạn trong phân tích ADN; các phương pháp lai phân tử và mẫu dò; tách dòng

phân tử; tổng hợp hóa học và sử dụng các đoạn oligonucleotit; giải mã trình tự

ADN; phản ứng PCR. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp ARMS-

PCR và phương pháp đa hình chiều dài đoạn cắt giới hạn (RFLP-PCR) để phân

tích 3 gen nhằm xác định các đa hình (rs1801133 gen MTHFR, rs41494349

gen LRP5, rs11211980 gen FTO), sẽ được mô tả kĩ hơn ở mục 2.4.4.1 và mục

2.4.4.2.

Hoá chất Một số hóa chất sử dụng trong đề tài gồm:

- Hóa chất để tách chiết ADN: bộ kit tách chiết ADN Winzard ® Genomic

DNA Purification Kit (Promega Corporation, Mỹ).

- Hóa chất sử dụng để PCR: nước khử ion (Fermentas, Mỹ), DreamTaq

Green PCR Master Mix (2X) (Fermentas, Mỹ), mồi (Fermentas, Mỹ).

- Hóa chất để ủ enzyme cắt giới hạn: nước khử ion, enzyme cắt giới hạn

và dung dịch đệm tương ứng (Fermentas, Mỹ).

- Hóa chất để điện di: agarose, đệm TBE (Fermentas, Mỹ), redsafe (Intron,

Hàn Quốc), marker ΦX174 DNA/HaeIII (Promega, Mỹ), nước cất.

2.4.4.1. Phương pháp ARMS-PCR xác định kiểu gen MTHFR SNP rs1801133

Các bước cơ bản gồm: 4 bước

 Bước 1: Thực hiện phản ứng ARMS - PCR nhân đoạn gen chứa đa hình

SNP rs1801133 gen MTHFR

Thành phần và lượng cho phản ứng thể hiện ở bảng sau:

47

Bảng 2.6. Thành phần phản ứng PCR

Thành phần Thể tích (µl)

Dream Tag Buffer 10X 1

dNTPs 10mM 0,5

Dream Tag Polymerase 0,05

Primer F 0,5

Primer Rw hoặc Rm 0,5

Template (10ng/ul) 1

DW 6,45

Total 10

96°C-2m;35*(96°C-15s;61°C-50s;72°C-30s);72°C-1m

Bảng 2.7. Trình tự chuỗi DNA mồi

Mồi F Rw Rm Trình tự 5’-TGC TGT TGG AAG GTG CAA GAT-3’ 5’-GCG TGA TGA TGA AAT CGG-3’ 5’-GCG TGA TGA TGA AAT CGA-3’

 Bước 2: Đem điện di, nhuộm ethium bromid và chụp hình ảnh sản phẩm

sau khi ARMS - PCR

 Bước 3: Nhận định kiểu gen từ sản phẩm

1. Kiểu gen CC: Chỉ xuất hiện băng ở giếng thứ 1

2. Kiểu gen CT: Khi xuất hiện băng ở cả hai giếng

3. Kiểu gen TT: Chỉ xuất hiện băng ở giếng thứ 2

 Bước 4: Giải trình tự một số mẫu ngẫu nhiên với 3 kiểu gen tương ứng CC,

CT và TT để kiểm định độ chính xác của kĩ thuật ARMS - PCR.

2.4.4.2. Phương pháp RFLP-PCR trong xác định SNP rs41494349 của LRP5

và rs11211980 của FTO

Các bước cơ bản gồm: 4 bước

48

 Bước 1: Dùng phản ứng PCR để khuếch đại đoạn gen chứa đa hình

- Thành phần và lượng cho phản ứng thể hiện ở bảng sau:

Bảng 2.8. Thành phần phản ứng PCR

Thành phần

Thể tích (µl)

PCR Master mix 2X

10

F (4µM)

2

R (4µM)

2

DNA

2

Nuclease-free water

4

Tổng lượng

20

rs41494349: 95°C-2m;35*(95°C-15s;58°C-30s;60°C-1m);68°C-8m rs11211980: 95°C-2m;35*(95°C-15s;56°C-30s;72°C-30s);72°C-10m

Bảng 2.9. Trình tự chuỗi DNA mồi

Trình tự Mồi

rs41494349 của LRP5

F R 5′-CTCTGGGCATAGTGCTCCATC-3′ 5′-CCGGAGATGACCACGTTCTG-3

rs11211980 của FTO

F R 5’-TCTATCCTGCATGTAATGAG-3’ 5’-GTCACGTGTCTTGGTACCAT-3’

 Bước 2: Điện di sản phẩm kiểm tra kết quả phản ứng PCR bằng phương

pháp điện di. Lấy 5µl sản phẩm phản ứng PCR được điện di ở 100V trên

thạch agarose 2,5%, sử dụng đệm TBE 0,5X. Băng sản phẩm được nhuộm

Red safe và chụp bằng máy Gel Doc. Sản phẩm PCR với kích thước xác

định sau điện di có băng rõ nét sẽ được sử dụng để ủ enzyme.

Bảng 2.10. Thời gian điện di, kích thước sản phẩm theo phương pháp RFLP-PCR

Thời gian điện di Kích thước sản phẩm

SNP rs41494349 của LRP5 rs11211980 của FTO 30 phút 30 phút 308 bp 280 bp

49

 Bước 3: Ủ sản phẩm PCR với enzyme cắt giới hạn đặc hiệu Những mẫu

PCR có băng rõ nét sẽ được ủ với enzyme giới hạn từ 5 - 10 µl tùy theo mức

độ rõ nét của sản phẩm. Thành phần của hỗn hợp phản ứng, nhiệt độ và thời

gian ủ theo hướng dẫn của nhà sản xuất

Bảng 2.11. Enzyme, nhiệt độ, thời gian ủ theo phương pháp RFLP – PCR

SNP rs41494349 của LRP5 rs11211980 của FTO Enzyme Eco47I NdeI Nhiệt độ 37oC 37oC Thời gian 60 phút 60 phút

 Bước 4: Điện di sản phẩm sau khi ủ enzyme

Điện di toàn bộ sản phẩm sau khi ủ trên thạch agarose 2,5%, nhuộm Red

safe trong đệm TBE 0,5X trong 40 - 50 phút ở 100V, có marker ΦX174 HaeIII.

Chụp hình sản phẩm điện di sau khi ủ enzyme cắt giới hạn bằng máy Gel Doc.

Kích thước của các băng sản phẩm và kết quả kiểu gen của mẫu nghiên cứu của

3 đa hình gen được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 2.12. Kích thước sản phẩm PCR sau khi ủ enzyme của 2 đa hình theo

phương pháp RFLP – PCR

SNP

1

2

rs41494349 của LRP5 C T

rs11211980 của FTO C T

11 308 bp CC 280 bp CC

12 308 + 257 + 51 bp CT 280 + 259 + 21 bp CT

22 257 + 51 bp TT 259 + 21 bp TT

Băng sản phẩm 21bp không xuất hiện do kích thước nhỏ nên di chuyển

nhanh, đã chạy ra khỏi bản gel trong quá trình điện di.

2.4.4.3. Phương pháp giải trình tự gen

Kỹ thuật giải trình tự gen: 5 sản phẩm PCR ngẫu nhiên sẽ được tiến hành

giải trình tự gen trực tiếp trên máy ABI 3100 Genetic Analyzer. Kết quả được

thu thập và xử lý bằng phần mềm ABI PRISMTM 3100 – Avant Data

Collection, DNA Sequencing Analysis 5.2 và BLAST NCBI. Trình tự được so

sánh trên ngân hàng gen bằng phần mềm CLC.

50

So sánh kết quả xác định các kiểu gen bằng phương pháp giải trình tự gen ở

05 mẫu ngẫu nhiên với kết quả xác định SNP bằng phương pháp ARMS – PCR

và RFLP-PCR.

2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.8. Danh mục các biến số và chỉ số nghiên cứu

STT Tên biến số/chỉ số Đơn vị Loại biến Công cụ thu thập

Phần 1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Bệnh án nghiên cứu

1 Họ và tên

Tuổi

<60 tuổi; ≥ 60 tuổi

Bệnh án nghiên cứu

2 năm Liên tục (theo luật Người cao

tuổi Việt Nam, 2009)

Thời gian mãn kinh

Bệnh án nghiên cứu

3 năm Liên tục < 10 năm; ≥ 10 năm86

4 Số năm mãn kinh năm Liên tục

5 Cân nặng kg Liên tục

Bệnh án nghiên cứu Cân đo, Model SECA 703, Đức Thước đo, Model SECA 703, Đức

6 Chiều cao cm Liên tục

7 kg/m2 Liên tục

8 con Liên tục

Bệnh án nghiên cứu

9 Thứ hạng

Bệnh án nghiên cứu

10 Liên tục METs- phút/tuần BMI < 18,5; ≥ 18,587 Số con < 3 con; ≥ 3 con88 Trình độ học vấn Hoạt động thể lực* < 600;  60089

51

Phần 2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu về đặc điểm XTĐS do LX

11 BMD CXĐ g/cm2 Liên tục

12 BMD L1 g/cm2 Liên tục

13 BMD L2 g/cm2 Liên tục

14 BMD L3 g/cm2 Liên tục

15 BMD L4 g/cm2 Liên tục

16 T-score CXĐ g/cm2 Liên tục

17 T-score L1 g/cm2 Liên tục

18 T-score L2 g/cm2 Liên tục

19 T-score L3 g/cm2 Liên tục

20 T-score L4 g/cm2 Liên tục

21 Gãy thân đốt sống có/không Nhị phân

22 Độ 1, độ 2 Thứ hạng Máy Hologic – DEXA Máy Hologic – DEXA Máy Hologic – DEXA Máy Hologic – DEXA Máy Hologic – DEXA Máy Hologic – DEXA Máy Hologic – DEXA Máy Hologic – DEXA Máy Hologic – DEXA Máy Hologic – DEXA Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Phân độ gãy thân đốt sống

Bệnh án nghiên cứu

23 Danh mục Đặc điểm gãy thân đốt sống

Gãy bờ, gãy đĩa, gãy lún Phần 3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu về tính đa hình và mối liên quan giữa tính đa hình các gen với XTĐS do LX

Gen FTO tại SNP rs1121980

Tỉ lệ kiểu gen CC % Liên tục

Tỉ lệ kiểu gen CT % Liên tục 24 Tỉ lệ kiểu gen TT % Liên tục Máy PCR

Tần số alen C % Liên tục

Tần số alen T % Liên tục

52

Gen MTHFR tại SNP rs1801133

Tỉ lệ kiểu gen CC % Liên tục

Tỉ lệ kiểu gen CT % Liên tục 25 Tỉ lệ kiểu gen TT % Liên tục Máy PCR

Tần số alen C % Liên tục

Tần số alen T % Liên tục

Gen LRP5 tại SNP rs41494349

Tỉ lệ kiểu gen CC % Liên tục

Tỉ lệ kiểu gen CT % Liên tục 26 Tỉ lệ kiểu gen TT % Liên tục Máy PCR

Tần số alen C % Liên tục

Tần số alen T % Liên tục

Chú thích (*) tính tiêu hao năng lượng khi hoạt động thể lực

Tiêu hao năng lượng được tính theo phương pháp sử dụng bộ câu hỏi hoạt

động thể lực toàn cầu GPAQ (Global Physical Activity Questionnaire, xem mục

2.4.5 phụ lục 1). Đơn vị chuyển hoá tương đương (MET) hoặc lượng oxy tiêu

thụ lúc nghỉ được sử dụng để đánh giá mức tiêu hao năng lượng cho mỗi hoạt

động.

Hoạt động thể lực nặng: (> 6MET) đòi hỏi phải gắng sức nhiều, thở hổn

hển, nói chuyện đứt quãng. Ví dụ: Nâng vật nặng, chạy nhanh, tập thể hình, đá

bóng, cầu lông...

Hoạt động thể lực trung bình:(3 – 6 MET) khiến đối tượng thở nhanh

hơn bình thường, có thể nói chuyện nhưng không hát được. Ví dụ: Nâng vật

nhẹ, bơi lội ở tốc độ bình thường...

53

Hoạt động đi lại: (1 -3 MET) Bao gồm đi bộ và đi xe đạp, di chuyển từ

nơi này đến nơi khác. Thời gian ngồi: Bao gồm ngồi học tập ở trường, ở nhà,

học thêm, đọc sách, xem ti vi...

Từ thời gian hoạt động của từng cường độ hoạt động (nặng, trung bình,

hoạt động đi lại) mỗi ngày (phút/ngày) tính được thời gian hoạt động thể lực

cho từng cường độ hoạt động mỗi tuần (phút/tuần) bằng cách nhân số ngày

tham gia hoạt động đó trong tuần với khoảng thời gian trung bình thực hiện

hoạt động đó trong một ngày. Từ đó tính được hoạt động chuyển hóa tương

đương, hoạt động chuyển hóa tương đương (MET: Metabolic Equivalent Task)

tính theo phút trong một tuần (MET-phút/tuần), người ta ước tính rằng, so với

ngồi im lặng mức tiêu thụ calo của một người cao gấp 4 lần khi thực hiện hoạt

động trung bình, hoạt động đi lại và cao gấp 8 lần khi thực hiện hoạt động

nặng. Do đó hoạt động chuyển hóa tương đương (MET-phút/tuần) của từng

cường độ hoạt động thể lực cũng được tính toán bằng cách nhân thời gian

HĐTL của từng cường độ hoạt động mỗi tuần (phút/tuần) với METs tương ứng

(8 METs cho hoạt động nặng, 4 METs cho hoạt động trung bình, 4 METs cho

hoạt động đi lại)

2.6. Phương pháp phân tích thống kê

Sử dụng phần mềm phân tích SPSS IBM 22.0 để phân tích thống kê. Phân

loại các biến số lượng và biến phân nhóm. Các biến số lượng được kiểm tra

phân bố theo phân phối chuẩn bằng kiểm định Kolmologov-Smirnov test. Tần

số của các alen được kiểm tra phân bố theo định luật cân bằng Hardy -

Weinberg bằng kiểm định Khi bình phương (χ2) test hoặc Fisher-exact test. So

sánh giá trị trung bình của các biến theo phân phối chuẩn bằng kiểm định

Student t-test và ANOVA test. So sánh giá trị trung bình của các biến không

theo phân phối chuẩn bằng kiểm định Kruskall-Wallis test.

54

Phân tích mối liên quan của kiểu gen cùng các yếu tố khác (tuổi, cân nặng,

chiều cao, BMI và số năm mãn kinh) với bệnh loãng xương bằng hồi quy

logistic đa biến.

2.7. Đạo đức nghiên cứu

 Nghiên cứu đã được thông qua bởi Hội đồng đạo đức, Viện nghiên cứu

Y học Đinh Tiên Hoàng ngày 27 tháng 01 năm 2016. Được cho phép thực hiện

và giám sát bởi Phòng Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội

 Các đối tượng tham gia nghiên cứu được cung cấp đầy đủ thông tin về

mục đích của nghiên cứu, quy trình tiến hành và có quyền rút khỏi nghiên cứu

khi không muốn tham gia.

 Các thông tin liên quan đến người bệnh được đảm bảo bí mật.

 Các kỹ thuật thao tác trên người bệnh được đảm bảo đúng chuyên môn.

 Đề tài nghiên cứu này được thực hiện hoàn toàn vì mục đích khoa học

chứ không vì mục đích nào khác.

55

2.8. Sơ đồ quy trình nghiên cứu

Phụ nữ mãn kinh ≥ 40 tuổi

Khám lâm sàng, cận lâm sàng

Lấy máu làm Đo mật độ Chụp X-quang

xét nghiệm gen xương CSN và CSTL

0 Nhóm GTĐS (n=82) Nhóm không GTĐS (n=246)

Lựa chọn đối tượng ghép cặp tương đồng về tuổi trung bình, tuổi mãn kinh và số năm mãn kinh (n = 328) Mô tả đặc điểm GTĐS do loãng xương và yếu tố liên quan Xác định tính đa hình các gen FTO, MTHFR, LRP5

Xác định liên quan giữa tính đa hình với GTĐS do loãng xương KẾT LUẬN

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu

56

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi chọn được tổng cộng 328 đối tượng

nghiên cứu. Chúng tôi lựa chọn ghép cặp về tuổi trung bình, tuổi mãn kinh và

thời gian mãn kinh của 82 người bệnh gãy thân đốt sống với 246 người bệnh

không gãy thân đốt sống theo tỉ lệ bệnh/chứng là 1/3.

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm tuổi, thời gian mãn kinh và nhân trắc

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, thời gian mãn kinh và nhân trắc (n = 328)

Đặc điểm p Chung Không GTĐS (n = 246)

GTĐS (n = 82) 64,24 ± 8,73 62,31 ± 6,21 > 0,05 63,59 ± 7,45

48,00 ± 4,70 48,80 ± 3,93 > 0,05 48,61 ± 4,07

16,01 ± 11,13 15,25 ± 7,17 > 0,05 15,75 ± 9,24

Tuổi (năm) Tuổi mãn kinh (năm) Thời gian mãn kinh (năm) Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) BMI (kg/m2)

150,94 ± 6,55 152,17 ± 5,14 > 0,05 151,89 ± 5,56 50,87 ± 7,14 51,16 ± 6,79 > 0,05 49,91 ± 9,06 22,03 ± 2,72 22,08 ± 2,65 > 0,05 21,86 ± 2,96 BMD CXĐ (g/cm2) 0,602 ± 0,135 0,680 ± 0,110 < 0,05 0,670 ± 0,118

0,669 ± 0,145 0,782 ± 0,134 < 0,05 0,761 ± 0,143 BMD CSTL (g/cm2)

Số liệu được trình bày dưới dạng 𝑥̅ ± SD

Nhận xét:

Tuổi trung bình, tuổi mãn kinh và thời gian mãn kinh của nhóm GTĐS

khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm không GTĐS (p > 0,05).

Không có sự khác biệt về chiều cao, cân nặng và BMI giữa hai nhóm

GTĐS và không GTĐS ở khoảng tin cậy 95% với p > 0,05.

Mật độ xương cổ xương đùi và cột sống thắt lưng ở nhóm có gãy thân đốt

sống thấp hơn so với nhóm không có gãy thân đốt sống. Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05.

57

3.1.2. Đặc điểm trình độ học vấn, nơi sống, tiền sử gãy xương, số con, hoạt

động thể lực và tình trạng loãng xương

Bảng 3.2. Trình độ học vấn, nơi sống, tiền sử gãy xương, số con và

hoạt động thể lực (n = 328)

GTĐS (n = 82) Chung (n = 328) Đặc điểm

Trình độ học vấn n % 35,4 29 47,6 39 17,1 14

Không GTĐS (n = 246) n % n % 75 22,9 18,7 46 56,5 178 54,3 139 75 22,9 24,8 61 < 0,05

74,4 25,6 61 21 75,6 247 75,3 81 24,7 24,4 Nơi sống

22,0 78,0 18 64 11,0 45 13,7 89,0 283 86,3 186 60 > 0,05 27 219 Tiền sử gãy xương

Số con 25,6 42,7 31,7 21 35 26 35,8 109 33,2 50,4 159 48,5 60 18,3 13,8

11,0 89,0 9 73 0,8 3,4 11 99,2 317 96,6 < 0,05 88 124 34 < 0,05 2 244

Mức độ hoạt động thể lực (METs-phút/tuần) < 0,05

68

51 31 62,2 27,6 119 36,3 37,8 178 72,4 209 63,7 Tình trạng loãng xương < 0,05 Cấp 1 Cấp 2 ≥ Cấp 3 p Nông thôn Thành thị p Có Không p  2 3 hoặc 4  5 p < 600  600 p Có Không p

Nhận xét:

Có mối liên quan giữa tình trạng gãy thân đốt sống với trình độ học vấn,

tiền sử gãy xương, số con, mức độ hoạt động thể lực, tình trạng loãng xương

với p < 0,05.

58

3.2. Đặc điểm của người bệnh gãy thân đốt sống và một số yếu tố liên quan

3.2.1. Đặc điểm của nhóm gãy thân đốt sống theo tình trạng loãng xương

Bảng 3.3. Đặc điểm tuổi và nhân trắc của nhóm GTĐS (n = 82)

p Đặc điểm Không loãng xương (n = 31) Loãng xương (n = 51)

58,52 ± 6,64 67,73 ± 8,03 < 0,05

49,32 ± 3,41 47,20 ± 5,20 < 0,05

9,19 ± 7,11 20,53 ± 10,78 < 0,05

152,85 ± 5,48 149,77 ± 6,92 < 0,05

53,87 ± 6,85 47,50 ± 7,84 < 0,05

23,05 ± 2,76 21,43 ± 2,87 < 0,05 Tuổi (năm) Tuổi mãn kinh (năm) Thời gian mãn kinh (năm) Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) BMI (kg/m2)

Nhận xét:

Trong nhóm 82 đối tượng GTĐS, nhóm không loãng xương có tuổi trung

bình, số năm mãn kinh nhỏ hơn và tuổi mãn kinh lớn hơn nhóm loãng xương

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Chiều cao, cân nặng, BMI của nhóm không loãng xương cao hơn nhóm

loãng xương có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

59

Bảng 3.4. Trình độ học vấn, nơi sống, tiền sử gãy xương, số con và mức độ

hoạt động thể lực của nhóm GTĐS (n = 82)

Không loãng xương (n = 31) Loãng xương (n = 51) Đặc điểm

n % n %

Cấp 1 7 22,6 22 43,1

Cấp 2 18 58,1 21 41,2

Trình độ học vấn ≥ Cấp 3 6 19,4 8 15,7

p > 0,05

Nông thôn 22 71 39 76,5

Thành thị 9 29 12 23,5 Nơi sống

p > 0,05

Có 6 19,4 12 23,5

Không 25 80,6 39 76,5 Tiền sử gãy xương p > 0,05

9 29,0 12 23.5  2

3 hoặc 4 16 51,6 19 37,3 Số con 6 19,4 20 39,2  5

p > 0,05

< 600 1 3,2 8 15,8

30 96,8 43 84,3  600

p > 0,05 Mức độ hoạt động thể lực (METs- phút/tuần)

Nhận xét:

Ở nhóm 82 người bệnh GTĐS, không có mối liên quan giữa tình trạng

loãng xương cột sống với trình độ học vấn, tiền sử gãy xương, số con và mức

độ hoạt động thể lực với p > 0,05.

60

3.2.2. Đặc điểm gãy thân đốt sống

3.2.2.1. Tỉ lệ gãy xương và phân độ gãy

10,1%

n = 246 75,0 %

n=82 25,0%

14,9%

Không gãy

Có gãy

Độ I

Độ II

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ gãy xương và phân độ gãy (n = 328)

Nhận xét:

Nhóm không GTĐS có 246 người bệnh (75,0%). Nhóm GTĐS có 82

người bệnh (25,0%), trong đó gãy độ I chiếm 10,1% và gãy độ II chiếm 14,9%.

61

25

3.2.2.2. Số lượng và phân độ gãy xương ở từng đốt sống

Gãy độ 1

20

7

15

15

5

8

10

7

2

5

3

6

12

11

5

5

4

h n ệ b i ờ ư g n g n ợ ư l ố S

7

7

7

5

5

5

4

1

3

3

3

0

T5

T6

T7

T8

T9 T10 T11 T12 L1

L2

L3

L4

L5

Gãy độ 2

Vị trí thân đốt sống

Biểu đồ 3.2. Số lượng và phân độ gãy xương ở từng đốt sống (n = 82)

Nhận xét:

Vị trí đốt sống T12 và L1 có tỷ lệ gãy xương cao nhất (23% và 26,8%).

Vị trí đốt sống T5 và T9 có tỷ lệ gãy xương thấp nhất.

62

44

29

3.2.2.3. Đặc điểm hình thái của gãy thân đốt sống

Gãy bờ* 35%

Gãy lún* 43%

26

38

38

15

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Gãy bờ

Gãy đĩa

Gãy lún

Gãy đĩa* 22%

Gãy bờ

Gãy đĩa

Gãy lún

Độ I

Độ II

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm hình thái của gãy thân đốt sống (n = 82)

Nhận xét:

Gãy lún chiếm tỷ lệ cao nhất (43%), gãy bờ (35%) và gãy đĩa chiếm tỷ lệ

thấp nhất (22%). Trong nhóm gãy đĩa và gãy lún, gãy xương chủ yếu là độ II.

63

3.2.3. Một số yếu tố liên quan với gãy thân đốt sống

3.2.3.1. Nhóm tuổi

Bảng 3.5. Mối liên quan giữa GTĐS và nhóm tuổi (n = 328)

Tình trạng GTĐS

Phân nhóm tuổi Chung (n = 328)

GTĐS (n = 82) Không GTĐS (n = 246)

≥ 60 tuổi 52 39,4% 80 60,6% 132 100%

< 60 tuổi 30 15,3% 166 84,7% 196 100%

Chung 82 25,0% 246 75,0% 328 100%

3,597 OR

2,132 – 6,061 95% CI

p < 0,05

Nhận xét:

Tỉ lệ GTĐS ở nhóm ≥ 60 tuổi cao hơn nhóm < 60 tuổi có ý nghĩa thống

kê với tỉ suất chênh là 3,597 lần, p < 0,05.

64

3.2.3.2. Phân nhóm BMI

Bảng 3.6. Mối liên quan giữa GTĐS và BMI (n = 328)

Tình trạng GTĐS

Chung (n = 328) Phân nhóm BMI (kg/m2) GTĐS (n = 82) Không GTĐS (n = 246)

< 18,5 13 52,0% 12 48% 25 100%

≥ 18,5 69 22,8% 234 77,2% 303 100%

Chung 82 25,0% 246 75,0% 328 100%

3,674 OR

1,603 – 8,419 95% CI

p < 0,05

Nhận xét:

Tỉ lệ GTĐS ở nhóm có BMI < 18,5 cao hơn nhóm có BMI ≥ 18,5 có ý

nghĩa thống kê với tỉ suất chênh là 3,674 lần, p < 0,05.

65

3.2.3.3. Thời gian mãn kinh

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa GTĐS và thời gian mãn kinh (n = 328)

Tình trạng GTĐS

Chung (n = 328) Thời gian mãn kinh

GTĐS (n = 82) Không GTĐS (n = 246)

≥ 10 năm 162 100% 57 35,2% 105 64,8%

< 10 năm 166 100% 25 15,1% 141 84,9%

Chung 328 100% 82 25,0% 246 75,0%

3,062 OR

1,812 – 5,273 95% CI

p < 0,05

Nhận xét:

Tỉ lệ GTĐS ở nhóm có thời gian mãn kinh ≥ 10 năm cao hơn nhóm có

thời gian mãn kinh < 10 năm có ý nghĩa thống kê với tỉ suất chênh là 3,062 lần,

p < 0,05.

66

3.2.3.4. Tình trạng sinh đẻ

Bảng 3.8. Mối liên quan giữa GTĐS và tình trạng sinh đẻ (n = 328)

Tình trạng GTĐS

Phân nhóm số con Chung (n = 328)

GTĐS (n = 82) Không GTĐS (n = 246)

> 3 con 43 34,4% 82 65,6% 125 100%

≤ 3 con 39 19,2% 164 80,8% 203 100%

Chung 82 25,0% 246 75,0% 328 100%

2,205 OR

1,327 – 3,665 95% CI

p < 0,05

Nhận xét:

Tỉ lệ GTĐS ở nhóm có > 3 con cao hơn nhóm có ≤ 3 con có ý nghĩa thống

kê với tỉ suất chênh là 2,205 lần, p < 0,05.

67

3.2.3.5. Mức độ hoạt động thể lực

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa GTĐS và mức độ hoạt động thể lực (n = 328)

Tình trạng GTĐS

Chung (n = 328)

Mức độ hoạt động thể lực (METs- phút/tuần) GTĐS (n = 82) Không GTĐS (n = 246)

< 600 9 81,8% 2 9,2% 11 100%

≥ 600 73 23,0% 244 77,0% 317 100%

Chung 82 25,0% 246 75,0% 328 100%

15,041 OR

3,175 – 74,429 95% CI

p < 0,05

Nhận xét:

Tỉ lệ GTĐS ở nhóm < 600 METs-phút/tuần cao hơn nhóm  600 METs-

phút/tuần có ý nghĩa thống kê với tỉ suất chênh là 15,041 lần, p < 0,05.

68

3.2.3.6. Tình trạng loãng xương

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa GTĐS và tình trạng loãng xương (n = 328)

Tình trạng GTĐS

Loãng xương Chung (n = 328)

GTĐS (n = 82) Không GTĐS (n = 246)

Có 51 42,9% 68 57,1% 119 100%

Không 31 14,8% 178 85,2% 209 100%

Chung 82 25,0% 246 75,0% 328 100%

4,306 OR

2,545 – 7,30 95% CI

p < 0,05

Nhận xét:

Tỉ lệ GTĐS ở nhóm có loãng xương cao hơn không loãng xương có ý

nghĩa thống kê với tỉ suất chênh là 4,306 lần, p < 0,05.

69

3.2.3.5. Mối tương quan đa biến giữa GTĐS và đặc điểm chung

Bảng 3.11. Mối tương quan đa biến giữa GTĐS và đặc điểm chung (n = 328)

Yếu tố ảnh hưởng B SE p OR 95% CI

-0,252 0,430 > 0,05 0,777 0,335 – 1,805 Phân loại tuổi (< 60 tuổi, ≥ 60 tuổi)

1,113 0,473 < 0,05 3,043 1,203 – 7,694

Phân loại BMI (< 18,5 kg/m2, ≥ 18,5kg/m2)

-0,745 0,435 > 0,05 0,475 0,203 – 1,113

Phân loại thời gian mãn kinh (< 10 năm, ≥ 10 năm)

-0,398 0,301 > 0,05 0,672 0,372 – 1,212 Phân loại số con (≤ 3 con, > 3 con)

1,446 0,318 < 0,05 4,246 1,837 – 2,914

Mức độ hoạt động thể lực (≤ 600, > 600 METs- phút/tuần)

1,439 0,930 < 0,05 4,216 1,104 – 3,986 Tình trạng loãng xương (có, không)

Hằng số 1,042 1,106 > 0,05 2,835

Nhận xét:

Trong phân tích mối tương quan đa biến ở các đối tượng nghiên cứu, phân

loại BMI, mức độ hoạt động thể lực và tình trạng loãng xương ảnh hưởng có ý

nghĩa đến tỉ lệ gãy xương với p < 0,05.

70

3.2.3.6. Đặc điểm trên kết quả đo mật độ xương

Bảng 3.12. Đặc điểm BMD ở cả hai nhóm (n = 328)

BMD p GTĐS (n = 82) Không GTĐS (n = 246)

0,602 ± 0,135 0,680 ± 0,110 CXĐ < 0,05

0,630 ± 0,134 0,700 ± 0,121 ĐSTL L1 < 0,05

0,649 ± 0,154 0,748 ± 0,136 ĐSTL L2 < 0,05

0,685 ± 0,163 0,802 ± 0,150 ĐSTL L3 < 0,05

0,689 ± 0,186 0,837 ± 0,163 ĐSTL L4 < 0,05

Nhận xét:

Mật độ xương cổ xương đùi và cột sống thắt lưng ở nhóm có gãy thân đốt

sống thấp hơn so với nhóm không có gãy thân đốt sống. Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05.

71

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa GTĐS và BMD (n = 328)

BMD B SE p 95% CI của eB R2 (%)

Phân tích đơn biến

CXĐ 5,833 1,207 32,030-3635,480 11,7 < 0,05

Hằng số -2,644 0,768

L1 4,662 1,121 11,764-951,915 8,4 < 0,05

Hằng số -1,997 0,738

L2 5,133 1,014 23,261-1236,100 12,8 < 0,05

Hằng số -2,472 0,699

L3 5,098 0,952 25,339-1057,381 14,7 < 0,05

Hằng số -2,677 0,698

L4 5,228 0,903 31,746-1095,223 18,4 < 0,05

Hằng số -2,897 0,685

Phân tích đa biến

CXĐ 1,911 1,694 > 0,05 0,244-187,212

> 0,05 L1 -3,680 2,446 0,000-3,046

> 0,05 L2 1,018 2,765 0,012-624,398 20,2

> 0,05 L3 2,182 1,982 0,182-431,054

L4 4,021 1,506 < 0,05 2,914-1066,903

Hằng số -3,087 0,882

Nhận xét:

Trong mối liên quan đơn biến, nguy cơ gãy thân đốt sống và từng giá trị

BMD của CXĐ, L1, L2, L3 và L4 có mối liên quan có ý nghĩa thống kê ở

khoảng tin cậy 95% với p < 0,05.

Trong mối liên quan đa biến, nguy cơ gãy thân đốt sống và các giá trị L4

có mối liên quan có ý nghĩa thống kê ở khoảng tin cậy 95% với p < 0,05.

72

3.3. Tính đa hình của gen MTHFR, FTO, LRP5 và mối liên quan với gẫy

xương đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

3.3.1. Tần suất các đa hình của gen của nhóm bệnh và nhóm chứng

Bảng 3.14. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen MTHFR C677T (n = 328)

Nhóm GTĐS Không GTĐS

Phân bố (n = 82) (n =246)

43 153 CC 52,4% 62,2%

39 93 CT+TT 47,6% 37,8%

Kiểu gen 82 246 Chung n (%) 100% 100%

> 0,05 p

0,670 OR

0,405 – 1,110 95%CI

122 391 C 74,4% 79,5%

42 101 T Alen 25,6% 20,5% n (%) 164 492 Chung 100% 100%

> 0,05 p

Nhận xét:

Không tìm thấy mối liên quan giữa kiểu gen MTHFR C677T và tình trạng

gãy thân đốt sống với p > 0,05.

73

Bảng 3.15. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen MTHFR C677T

ở nhóm loãng xương và không loãng xương (n = 328)

Loãng xương (n = 119) Không loãng xương (n = 209) Nhóm

Phân bố

CT+TT

Kiểu gen CC GTĐS (n = 51) 17 33,4% 34 66,7% Không GTĐS (n = 68) 22 31,4% 46 67,6% GTĐS (n = 31) 22 71,0% 9 29,0% Không GTĐS (n = 178) 71 39,9% 107 60,1% n (%)

> 0,05 p

< 0,05 OR = 3,684 95%CI: 1,604-8,461

C

T Alen n (%) 84 82,4% 18 17,6% 112 82,3% 24 17,7% 38 29,0% 24 71,0% 279 60,1% 77 39,9%

> 0,05 > 0,05 p

Nhận xét:

- Trong nhóm có loãng xương:

+ Tỷ lệ người bệnh có kiểu gen CT/TT của gen MTHFR ở nhóm gãy

thân đốt sống là 33,4% cao hơn nhóm không GTĐS là 31,4%. Tuy nhiên

sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

 Tỷ lệ người bệnh có kiểu gen CT/TT của gen MTHFR ở nhóm gãy

- Trong nhóm không có loãng xương:

thân đốt sống là 71,0% cao hơn nhóm người bệnh không GTĐS là

39,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; với tỉ suất chênh

là 3,684 lần và 95%CI là 1,604-8,461.

74

Bảng 3.16. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen FTO rs1121980 (n = 328)

Nhóm Không GTĐS GTĐS

(n =246) Phân bố (n = 82)

55 167 CC 67,1% 67,9%

27 79 CT + TT 32,9% 32,1%

Kiểu gen 82 246 Chung n (%) 100% 100%

> 0,05 p

0,964 OR

0,566-1,642 95%CI

137 413 C 83,5% 83,9%

27 79 T Alen 16,5% 16,1% n (%) 164 492 Chung 100% 100%

> 0,05 p

Nhận xét:

Không tìm thấy mối liên quan giữa kiểu gen FTO rs1121980 và tình trạng

gãy thân đốt sống với p > 0,05.

75

Bảng 3.17. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen FTO rs1121980 theo nhóm

loãng xương và không loãng xương (n = 328)

Loãng xương Không loãng xương

(n = 119) (n = 209) Nhóm Không Không Phân bố GTĐS GTĐS GTĐS GTĐS

(n = 51) (n = 68) (n = 31) (n = 178)

49 18 124 37 CC 72,5% 72,1% 58,1% 69,6%

Kiểu gen 19 13 54 14 CT+TT n (%) 27,9 41,9% 30,4% 27,5%

> 0,05 > 0,05 p

117 49 302 88 C 86,2 79,0% 84,8% 86,3%

Alen 19 13 54 14 T n (%) 21% 15,2% 13,7% 13,8%

> 0,05 > 0,05 p

Nhận xét:

Chưa tìm thấy mối liên quan giữa kiểu gen FTO rs1121980 và tình trạng

gãy thân đốt sống trong nhóm người bệnh có loãng xương và nhóm không loãng

xương.

76

Bảng 3.18. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen LRP5 Q89R (n = 328)

Nhóm Không GTĐS GTĐS

(n = 246) (n = 82) Phân bố

68 211 CC 82,9% 85,8%

14 35 CT+TT 17,1% 14,2%

Kiểu gen 82 246 Chung n (%) 100% 100%

> 0,05 p

0,806 OR

0,409-1,586 95%CI

149 456 C 90,9% 92,7%

15 36 T Alen 9,1% 7,3% n (%) 164 492 Chung 100% 100%

> 0,05 p

Nhận xét:

Chưa tìm thấy mối liên quan giữa kiểu gen LRP5 Q89R và tình trạng gãy

thân đốt sống với p > 0,05.

77

Bảng 3.19. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen LRP5 Q89R ở nhóm

loãng xương và không loãng xương (n = 328)

Loãng xương Không loãng xương

(n = 119) (n = 209) Nhóm Không Không Phân bố GTĐS GTĐS GTĐS GTĐS

(n = 51) (n = 68) (n = 31) (n = 178)

40 56 28 149 CC 78,4% 80,9% 90,3% 83,7%

Kiểu gen 11 12 3 29 CT+TT n (%) 21,6 19,1% 9,7% 16,3%

> 0,05 > 0,05 p

90 122 59 325 C 88,2% 89,7% 95,2% 91,3% Alen

12 14 3 31 n (%) T 11,8% 10,3% 4,8% 8,7%

> 0,05 > 0,05 p

Nhận xét:

Chưa tìm thấy mối liên quan giữa kiểu gen LRP5 Q89R và tình trạng gãy

thân đốt sống ở nhóm người bệnh có loãng xương và nhóm không có loãng

xương.

78

3.3.2. Mối liên quan của các đa hình gen MTHFR, FTO, LRP5 với gẫy

xương đốt sống do loãng xương

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tính đa hình của gen MTHFR C677T với

mật độ xương ở CXĐ và ĐSTL (n = 328)

Loãng xương (n = 119)

Không loãng xương (n = 209)

MĐX (g/cm2)

Kiểu gen

GTĐS (n = 51)

Không GTĐS (n = 68)

GTĐS (n = 31)

Không GTĐS (n = 178)

Cổ xương đùi

CC

0,5104 ± 0,1190

0,5833 ± 0,0789

0,6997 ± 0,0884

0,7255 ± 0,0930

CT+TT

0,5209 ± 0,1158

0,6043 ± 0,0870

0,6918 ± 0,1011

0,7395 ± 0,0938

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

ĐSTL L1

CC

0,5355 ± 0,1031

0,5848 ± 0,0782

0,7494 ± 0,492

0,7588 ± 0,0969

CT+TT

0,5976 ± 0,1257

0,5741 ± 0,0844

0,7738 ± 0,1119

0,7564 ± 0,0981

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

ĐSTL L2

CC

0,5149 ± 0,1071

0,6225 ± 0,0907

0,7992 ± 0,0902

0,8107 ± 0,1069

CT+TT

0,5741 ± 0,1162

0,6051 ± 0,0870

0,7920 ± 0,0893

0,8170 ± 0,1041

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

ĐSTL L3

CC

0,5583 ± 0,1069

0,6710 ± 0,0884

0,8466 ± 0,0761

0,8685 ± 0,1203

CT+TT

0,5680 ± 0,1111

0,6369 ± 0,1014

0,8258 ± 0,0544

0,8768 ± 0,1176

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

ĐSTL L4

CC

0,5493 ± 0,1137

0,6929 ± 0,1032

0,8394 ± 0,1210

0,9045 ± 0,1152

CT+TT

0,6070 ± 0,1248

0,6784 ± 0,0955

0,8520 ± 0,0696

0,9227 ± 0,1200

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

p Nhận xét: Trong nhóm loãng xương, chưa tìm thấy mối liên quan giữa

kiểu gen MTHFR C677T và mật độ xương ở nhóm gãy thân đốt sống.

Trong nhóm không loãng xương, chưa tìm thấy mối liên quan giữa kiểu

gen MTHFR C677T và mật độ xương ở nhóm gãy thân đốt sống.

79

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tính đa hình của gen FTO rs1121980 với

mật độ xương ở CXĐ và ĐSTL (n = 328)

Loãng xương (n = 119)

Không loãng xương (n = 209)

MĐX (g/cm2)

Kiểu gen

GTĐS (n = 51)

Không GTĐS (n = 68)

GTĐS (n = 31)

Không GTĐS (n = 178)

Cổ xương đùi

CC

0,5043 ± 0,1210

0,5958 ± 0,0854

0,7171 ± 0,0917 0,7279 ± 0,0872

CT+TT

0,5481 ± 0,0975

0,5746 ± 0,0707

0,6417 ± 0,0597 0,7313 ± 0,0996

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

ĐSTL L1

CC

0,5588 ± 0,1285

0,5769 ± 0,0789

0,7532 ± 0,0769 0,7485 ± 0,0890

CT+TT

0,5576 ± 0,0469

0,5925 ± 0,0819

0,7692 ± 0,0683 0,7788 ± 0,1098

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

ĐSTL L2

CC

0,5314 ± 0,1104

0,6109 ± 0,0854

0,8193 ± 0,0713 0,8022 ± 0,0983

CT+TT

0,5612 ± 0,1274

0,6326 ± 0,0982

0,7347 ± 0,0745 0,8336 ± 0,1186

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

< 0,05

ĐSTL L3

CC

0,5523 ± 0,1053

0,6576 ± 0,0865

0,8563 ± 0,0713 0,8636 ± 0,1145

CT+TT

0,5994 ± 0,1134

0,6696 ± 0,1075

0,7937 ± 0,0321 0,8854 ± 0,1286

p

> 0,05

> 0,05

> 0,05

< 0,05

ĐSTL L4

CC

0,5683 ± 0,1149

0,6830 ± 0,0964

0,8700 ± 0,1100 0,9051 ± 0,1184

CT+TT

0,5891 ± 0,1505

0,7018 ± 0,1106

0,7707 ± 0,0236 0,9172 ± 0,1236

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

p Nhận xét:

Trong nhóm người bệnh có loãng xương, chưa tìm thấy mối liên quan giữa

kiểu gen FTO và mật độ xương ở nhóm gãy thân đốt sống.

Trong nhóm không loãng xương có gãy thân đốt sống, mật độ xương

ĐSTL L2, L3 ở các nhóm kiểu gen khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

80

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tính đa hình của gen LRP5 Q89R với

mật độ xương ở CXĐ và ĐSTL (n = 328)

Loãng xương (n = 119)

Không loãng xương (n = 209)

MĐX (g/cm2)

Kiểu gen

GTĐS (n = 51)

GTĐS (n = 31)

Không GTĐS (n = 68)

Không GTĐS (n = 178)

Cổ xương đùi

0,5149 ± 0,1126 0,5885 ± 0,0823 0,6885 ± 0,0861 0,7304 ± 0,0901

CC

0,5104 ± 0,1514 0,5923 ± 0,0797

0,7215 ± 0,0934

0,5642

CT+TT

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

p

ĐSTL L1

0,5577 ± 0,1104 0,5843 ± 0,0786 0,7592 ± 0,0751 0,7560 ± 0,0961

CC

0,7340

0,5634 ± 0,1509 0,5710 ± 0,0855

0,7696 ± 0,1020

CT+TT

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

p

ĐSTL L2

0,5393 ± 0,1190 0,6183 ± 0,0881 0,7920 ± 0,0880 0,8094 ± 0,1031

CC

0,8630

0,5274 ± 0,0746 0,6143 ± 0,0980

0,8270 ± 0,1204

CT+TT

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

p

ĐSTL L3

0,5514 ± 0,1012 0,6625 ± 0,0924 0,8365 ± 0,0698 0,8691 ± 0,1175

CC

0,8830

0,6234 ± 0,1311 0,6574 ± 0,0983

0,8782 ± 0,1302

CT+TT

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

p

ĐSTL L4

0,5746 ± 0,1257 0,6893 ± 0,1008 0,8299 ± 0,0934 0,9061 ± 0,1190

CC

1,035

0,5532 ± 0,707

0,6865 ± 0,1033

0,9090 ± 0,1200

CT+TT

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

p Nhận xét:

Trong nhóm người bệnh có loãng xương, chưa tìm thấy mối liên quan giữa

kiểu gen LRP5 và mật độ xương ở nhóm gãy thân đốt sống.

Trong nhóm người bệnh không loãng xương, chưa tìm thấy mối liên quan

giữa kiểu gen LRP5 và mật độ xương ở nhóm gãy thân đốt sống.

81

Bảng 3.23. Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với chiều cao (n = 328)

Chiều cao (cm)

p Kiểu gen GTĐS Không GTĐS

(n = 82) (n = 246)

CC 150,81 ± 6,82 151,83 ± 5,20 > 0,05

CT + TT 150,94 ± 5,70 153,29 ± 4,96 > 0,05

p > 0,05 > 0,05

Nhận xét:

Ở cả hai nhóm có gãy đốt sống và không gãy đốt sống, chưa tìm thấy sự

khác biệt về chiều cao giữa các nhóm có kiểu gen MTHFR C677T CC và CT+TT

ở khoảng tin cậy 95% với p > 0,05.

82

Bảng 3.24. Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với cân nặng (n = 328)

Cân nặng (kg)

p Kiểu gen GTĐS Không GTĐS

(n = 82) (n = 246)

CC 49,49 ± 7,92 51,02 ± 6,97 > 0,05

CT + TT 50,97 ± 8,57 51,67 ± 6,27 > 0,05

p > 0,05 > 0,05

Nhận xét:

Ở cả hai nhóm có gãy đốt sống và không gãy đốt sống, chưa tìm thấy sự

khác biệt về cân nặng giữa các nhóm có kiểu gen MTHFR C677T CC và CT+TT

ở khoảng tin cậy 95% với p > 0,05

83

Bảng 3.25. Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với BMI (n = 328)

BMI

Kiểu gen p

GTĐS Không GTĐS

(n = 82) (n = 246)

CC 21,73 ± 3,03 22,11 ± 2,63 > 0,05

CT + TT 22,27 ± 2,88 22,01 ± 2,70 > 0,05

p > 0,05 > 0,05

Nhận xét:

Ở cả hai nhóm có gãy đốt sống và không gãy đốt sống, chưa tìm thấy sự

khác biệt về BMI giữa các nhóm có kiểu gen MTHFR C677T CC và CT+TT ở

khoảng tin cậy 95% với p > 0,05.

84

Bảng 3.26. Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với

hoạt động thể lực (n = 328)

Tình trạng hoạt động thể lực

(METs-phút/tuần)

< 600  600

Kiểu gen (n = 11) (n = 317)

n Tỉ lệ (%) n Tỉ lệ (%)

9 81,8 187 59,0 CC

2 18,2 130 41,0 CT + TT

3,128 OR

0,665 – 14,716 95% CI

0,129 p

Nhận xét:

Ở cả hai nhóm có gãy đốt sống và không gãy đốt sống, chưa tìm thấy sự

khác biệt về mức độ hoạt động thể lực giữa các nhóm có kiểu gen MTHFR

C677T là CC và CT+TT ở khoảng tin cậy 95% với p > 0,05.

85

Bảng 3.27. Mối liên quan đa hình kiểu gen FTO rs1121980 với chiều cao (n = 328)

Chiều cao (cm)

p Kiểu gen GTĐS Không GTĐS

(n = 82) (n = 246)

CC 150,27 ± 6,78 151,93 ± 5,31 > 0,05

CT + TT 152,04 ± 5,65 152,78 ± 4,85 > 0,05

p > 0,05 > 0,05

Nhận xét:

Ở cả hai nhóm có gãy đốt sống và không gãy đốt sống, chưa tìm thấy sự

khác biệt về chiều cao giữa các nhóm có kiểu gen FTO rs1121980 CC và

CT+TT ở khoảng tin cậy 95% với p > 0,05.

86

Bảng 3.28. Mối liên quan đa hình kiểu gen FTO rs1121980 với cân nặng (n = 328)

Cân nặng (kg)

p Kiểu gen GTĐS Không GTĐS

(n = 82) (n = 246)

CC 49,30 ± 8,34 51,23 ± 6,61 > 0,05

CT + TT 51,29 ± 7,57 51,09 ± 7.19 > 0,05

p > 0,05 > 0,05

Nhận xét:

Ở cả hai nhóm có gãy đốt sống và không gãy đốt sống, chưa tìm thấy sự

khác biệt về cân nặng giữa các nhóm có kiểu gen FTO rs1121980 CC và

CT+TT ở khoảng tin cậy 95% với p > 0,05

87

Bảng 3.29. Mối liên quan đa hình kiểu gen FTO rs1121980 với BMI (n = 328)

BMI

p Kiểu gen GTĐS Không GTĐS

(n = 82) (n = 246)

CC 21,79 ± 3,14 22,18 ± 2,53 > 0,05

CT + TT 22,13 ± 2,66 21,88 ± 2,87 > 0,05

p > 0,05 > 0,05

Nhận xét:

Ở cả hai nhóm có gãy đốt sống và không gãy đốt sống, chưa tìm thấy sự

khác biệt về BMI giữa các nhóm có kiểu gen FTO rs1121980 CC và CT+TT ở

khoảng tin cậy 95% với p > 0,05.

88

Bảng 3.30. Mối liên quan đa hình kiểu gen FTO rs1121980 với

hoạt động thể lực (n = 328)

Tình trạng hoạt động thể lực

(METs-phút/tuần)

< 600  600

Kiểu gen (n = 11) (n = 317)

n Tỉ lệ (%) Tỉ lệ (%) n

214 67,5 8 72,7 CC

103 32,5 3 27,3 CT + TT

1,283 OR

0,334 – 4,939 95% CI

0,716 p

Nhận xét:

Ở cả hai nhóm có gãy đốt sống và không gãy đốt sống, chưa tìm thấy sự

khác biệt về mức độ hoạt động thể lực giữa các nhóm có kiểu gen FTO

rs1121980 là CC và CT+TT ở khoảng tin cậy 95% với p > 0,05.

89

Bảng 3.31. Mối liên quan đa hình kiểu gen LRP5 Q89R với chiều cao (n = 328)

Chiều cao (cm)

p Kiểu gen GTĐS Không GTĐS

(n = 82) (n = 246)

CC 150,98 ± 6,68 152,21 ± 5,25 > 0,05

CT + TT 150,25 ± 5,34 152,23 ± 4,72 > 0,05

p > 0,05 > 0,05

Nhận xét:

Ở cả hai nhóm có gãy đốt sống và không gãy đốt sống, chưa tìm thấy sự

khác biệt về chiều cao giữa các nhóm có kiểu gen LRP5 Q89R CC và CT+TT

ở khoảng tin cậy 95% với p > 0,05

90

Bảng 3.32. Mối liên quan đa hình kiểu gen LRP5 Q89R với cân nặng (n = 328)

Cân nặng (kg)

p Kiểu gen GTĐS Không GTĐS

(n = 82) (n = 246)

CC 49,90 ± 8,02 51,15 ± 6,50 > 0,05

CT + TT 50,21 ± 8,82 51,44 ± 8,42 > 0,05

p > 0,05 > 0,05

Nhận xét:

Ở cả hai nhóm có gãy đốt sống và không gãy đốt sống, chưa tìm thấy sự

khác biệt về cân nặng giữa các nhóm có kiểu gen CC và CT+TT của gen LRP5

Q89R ở khoảng tin cậy 95% với p > 0,05

91

Bảng 3.33. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen LRP5 Q89R với BMI (n = 328)

BMI

p Kiểu gen GTĐS Không GTĐS

(n = 82) (n = 246)

CC 21,85 ± 2,91 22,07 ± 2,56 > 0,05

CT + TT 22,17 ± 3,42 22,15 ± 3,12 > 0,05

p > 0,05 > 0,05

Nhận xét:

Ở cả hai nhóm có gãy đốt sống và không gãy đốt sống, chưa tìm thấy sự

khác biệt về BMI giữa các nhóm có kiểu gen CC và CT+TT của gen LRP5

Q89R ở khoảng tin cậy 95% với p > 0,05.

92

Bảng 3.34. Mối liên quan đa hình kiểu gen LRP5 Q89R với

hoạt động thể lực (n = 328)

Tình trạng hoạt động thể lực

(METs-phút/tuần)

< 600  600

Kiểu gen (n = 11) (n = 317)

Tỉ lệ (%) Tỉ lệ (%) n n

85,2 270 81,8 CC 9

14,8 47 18,2 CT + TT 2

0,783 OR

0,164 – 3,740 95% CI

0,759 p

Nhận xét:

Ở cả hai nhóm có gãy đốt sống và không gãy đốt sống, chưa tìm thấy sự

khác biệt về mức độ hoạt động thể lực giữa các nhóm có kiểu gen LRP5 Q89R

là CC và CT+TT ở khoảng tin cậy 95% với p > 0,05.

93

3.3.3. Ảnh hưởng một số yếu tố nguy cơ với gãy thân đốt sống trong phân

tích hồi quy đa biến

Bảng 3.35. Ảnh hưởng một số yếu tố nguy cơ với gãy thân đốt sống (n = 328)

B

p

R2

SE

Yếu tố ảnh hưởng

95%CI của eB

Tuổi (năm)

0,068

> 0,05

0,987-1,161

0,042

Cân nặng (kg)

0,023

> 0,05

0,977-1,073

0,024

Chiều cao (cm)

-0,003

> 0,05

0,939-1,057

0,030

0,013

0,034

> 0,05

0,948-1,083

-1,741

0,875

< 0,05

0,032-0,975 (eB = 0,175)

83,4

-0,353

0,111

< 0,05

0,565-0,874 (eB = 0,703)

-0,048

0,076

> 0,05

0,821-1,106

-0,060

0,079

> 0,05

0,806-1,100

0,019

0,100

> 0,05

0,838-1,240

Số năm mãn kinh (năm) Hoạt động thể lực (< 600, ≥ 600 METs- phút/tuần) Loãng xương (có, không) FTO (CC, CT/TT) MTHFR (CC, CT/TT) LRP5 (CC, CT/TT)

Hằng số

-1,047

5,614

> 0,05

Nhận xét:

Khi xét mối tương quan đa biến, chưa phát hiện ảnh hưởng của các yếu tố

tuổi, cân nặng, chiều cao, số năm mãn kinh, kiểu gen FTO, MTHFR và LRP5

lên nguy cơ gãy thân đốt sống với p > 0,05.

Tình trạng hoạt động thể lực, tình trạng loãng xương ảnh hưởng có ý nghĩa

thống kê lên nguy cơ gãy thân đốt sống với p < 0,05.

Nếu hoạt động thể lực < 600 METs-phút/tuần thì nguy cơ GTĐS tăng

17,5%, nếu có loãng xương thì nguy cơ GTĐS tăng 70,3%.

94

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi lựa chọn người bệnh vào nghiên cứu theo tỉ lệ 1/3 (1 bệnh – 3

chứng) ghép cặp tương đồng về tuổi, tuổi mãn kinh và số năm mãn kinh. Nghiên

cứu được tiến hành trên 328 phụ nữ mãn kinh (từ 44 tuổi đến 88 tuổi) trong đó

có 82 người bệnh gãy thân đốt sống (nhóm bệnh) và 246 người bệnh không gãy

thân đốt sống (nhóm chứng). Kết quả nghiên cứu cho thấy một số đặc điểm

chung của nhóm nghiên cứu như sau: tuổi trung bình của đối tượng là 63,59 ±

7,45 tuổi, tuổi mãn kinh trung bình là 48,61 ± 4,07 tuổi, thời gian mãn kinh

trung bình là 15,75 ± 9,24 năm. Chiều cao trung bình là 151,9 ± 5,6 cm, cân

nặng là 50,9 ± 7,2 kg, chỉ số khối cơ thể (BMI) là 22,0 ± 2,7 kg/m2.

Phần lớn các đối tượng trong nghiên cứu này sống ở nông thôn (75%), đẻ

từ 3- 4 con (48,5%) và có trình độ học vấn chủ yếu học hết cấp II (trung học cơ

sở) chiếm 54,3% và cấp III là 22,9%. Trong đó có 96,6% có hoạt động thể lực

nhiều và đa số không có tiền sử gãy xương trước đó (86,3%). Chúng tôi thấy

có mối liên quan giữa tình trạng gãy thân cột sống với trình độ học vấn, tiền sử

gãy xương, số con và mức độ hoạt động thể lực với p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tuổi và BMI tương tự như kết quả

của tác giả Tào Minh Thúy và cộng sự88 năm 2013 nghiên cứu khảo sát các yếu

tố nguy cơ loãng xương trên 988 phụ nữ miền Bắc Việt Nam từ 50 tuổi trở lên.

Kết quả nghiên cứu là: tuổi trung bình của nhóm nữ là 64,37 ± 9,27 tuổi, chiều

cao trung bình 149,9 ± 6,05 cm, cân nặng 51,8 ± 9,07 kg. Theo nghiên cứu thực

hiện trong nước tại Thành phố Hồ Chí Minh của tác giả Hồ Phạm Thục Lan có

độ tuổi trung bình là 62,1 tuổi, cân nặng 52,5 kg, chiều cao 150,5 cm, BMI 22,7

kg/m2.90 Như vậy đối tượng nghiên cứu có thể đại diện được cho những phụ nữ

sau mãn kinh.

95

4.2. Đặc điểm gãy thân đốt sống và một số yếu tố liên quan

4.2.1. Đặc điểm của nhóm gãy thân đốt sống (n=82)

Trong 82 người bệnh gãy thân đốt sống có 31 người bệnh có gãy nhưng

không loãng xương và 51 người bệnh có gãy và có loãng xương. Tuổi trung

bình của nhóm không loãng xương (58,52 ± 6,64 tuổi) thấp hơn so với nhóm

loãng xương (67,73 ± 8,03 tuổi) có ý nghĩa thống kê p<0,05. Tuổi mãn kinh

trung bình của nhóm không loãng xương là (49,32 ± 3,41 tuổi) cao hơn nhóm

có loãng xương là (47,20 ± 5,20 tuổi), tuy nhiên thời gian mãn kinh lại ngắn

hơn (9,19 ± 7,11 năm) so với (20,53 ± 10,78 năm), với p<0,05.

Nhóm không loãng xương có BMI trung bình (23,05 ± 2,76 kg/m2) cao

hơn so với nhóm có loãng xương (21,43 ± 2,87 kg/m2 ), p< 0,05.

4.2.2. Đặc điểm gãy thân đốt sống

Trong nghiên cứu này chúng tôi đã loại đi các gãy xương thứ phát, gãy

xương do nguyên nhân chấn thương, va đập mạnh, gãy xương do các bệnh lý

mạn tính, các bệnh lý chuyển hóa hay do sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến

chuyển hóa xương. Do vậy kết quả thu được thể hiện khách quan các gãy xương

nguyên phát, hay các gãy xương do loãng xương (osteoporotic fracture) tại cột

sống. Đa số các trường hợp gãy thân đốt sống đều không có biểu hiện triệu

chứng lâm sàng do tổn thương vi thể và diễn biến âm thầm.

Hiện nay chẩn đoán gãy thân đốt sống chủ yếu vẫn dựa vào X quang

thường quy tiêu chuẩn và đọc kết quả bằng hai phương pháp định lượng hoặc

bán định lượng. Trong đó, phương pháp bán định lượng sử dụng kỹ năng và

kinh nghiệm quan sát bằng mắt của chuyên viên để đánh giá mức độ biến dạng

của đốt sống nên thường có tỷ lệ dương tính giả cao dẫn đến ước lượng quá

mức tần suất gãy thân đốt sống so với thực tế.91 Trong khi phương pháp định

lượng, lượng hóa cụ thể mức độ biến dạng đốt sống bằng cách đo và đối chiếu

với trị số tham khảo, giúp kết quả có được tương đối khách quan và có thể lặp

96

lại với sai số tối thiểu.92 Do vậy, chúng tôi chọn phương pháp định lượng

(Eastell) với phần mềm ImageJ để đo và phân tích đốt sống từ kết quả X quang.

Chúng tôi phân tích kết quả X quang cột sống cho 328 người bệnh trong

đó nhóm không gãy thân đốt sống có 246 người bệnh chiếm tỉ lệ 75%, nhóm

gãy thân đốt sống có 82 người bệnh chiếm tỉ lệ 25%. Tỉ lệ gãy xương trong

nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu dịch tễ tần suất gãy thân đốt sống

ở phụ nữ sau mãn kinh tại Nhật bản (24%)và Trung Đông (20%). Theo nghiên

cứu về nguy cơ gãy xương (SOF)93 và nghiên cứu Melton94 ở Mỹ tất cả đều

thấy tỉ lệ gãy thân đốt sống ở phụ nữ từ 20-23%. Nghiên cứu lớn nhất về tỷ lệ

gãy thân đốt sống ở Châu Âu là EVOS nghiên cứu trên 15000 nam và nữ từ 19

quốc gia thấy tỉ lệ gãy thân đốt sống nói chung là 20% ở cả hai giới tính.25 Tại

Việt Nam tỷ lệ gãy thân đốt sống ở nam là 23% và ở nữ là 26%.95

Trong nhóm gãy xương thấy gãy độ I là 10,1%, còn lại chủ yếu gãy độ II

là 14,9%. Chúng tôi quan sát thấy vị trí gãy xương thường gặp nhất ở T12 và

L1 đến L3. Kết quả này tương đồng với Đỗ Mạnh Hùng ghi nhận 68,3% đốt

sống xẹp từ T11 – L1.96 Và cũng tương tự như kết quả của Trần Văn Lượng

(2020) nghiên cứu trên 32 người bệnh có xẹp đốt sống do loãng xương tại bệnh

viện Bạch Mai thấy hầu hết các trường hợp tổn thương đốt sống đều nằm ở

vùng bản lề ngực – thắt lưng là T12 và L1 (31%).97 Có thể giải thích sự phân

bố này do các đốt sống này nằm tại các vị trí bản lề thường xuyên chịu tác động

lớn về cơ học sẽ xuất hiện biến dạng gãy nhiều hơn các vị trí khác.

Chúng tôi ghi nhận thấy tỉ lệ gãy lún là cao nhất (43%), gãy bờ và gãy đĩa

chiếm lần lượt 35% và 22%. Tỉ lệ này phù hợp với kết quả của tác giả Hồ Phạm

Thục Lan với tỉ lệ gãy lún là cao nhất (59%),98 và khác với nghiên cứu của

Eastell nghiên cứu trên 195 phụ nữ da trắng với độ tuổi từ 47 đến 94.92 Đồng

thời kết quả này cũng thể hiện đặc thù lao động của phụ nữ nông thôn Việt Nam

97

chủ yếu là nghề nông, đòi hỏi động tác cúi nhiều, nên gãy lún và gãy bờ gặp

nhiều hơn. Trong cả 3 hình thái gãy, phần lớn là gãy xương độ II.

4.2.3 Một số yếu tố liên quan với gãy thân đốt sống

4.2.3.1. Tuổi và mối liên quan với gãy thân đốt sống

Loãng xương là bệnh thường gặp ở người cao tuổi, đặc biệt phụ nữ sau

mãn kinh. Nhiều nghiên cứu chứng tỏ tuổi càng cao mật độ xương càng giảm.

Ở người già chức năng của tạo cốt bào bị suy giảm làm mất cân bằng giữa tạo

xương và huỷ xương, sau mỗi một chu chuyển xương cân bằng: hủy xương lớn

hơn tạo xương dần dần dẫn đến giảm khối lượng xương, tăng tổn thương vi cấu

trúc của xương, xương bị loãng, giảm tính chịu lực dẫn đến dễ gãy xương.16

Hơn thế nữa ở người cao tuổi thì có sự suy giảm hấp thụ canxi - vitamin D ở ruột,

giảm tái hấp thu canxi - vitamin D ở ống thận, giảm tổng hợp vitamin D là yếu tố

nguy cơ tăng tỉ lệ loãng xương và gãy xương ở người cao tuổi.99 Theo Melton và

cộng sự, ở phụ nữ trên 50 tuổi nguy cơ gãy xương do loãng xương tăng lên gấp

đôi sau mỗi 7 - 8 năm.100

Tuổi trung bình của 82 người bệnh GTĐS trong nghiên cứu của chúng tôi

là 64,24 ± 8,73 tuổi, tương đồng với Đỗ Mạnh Hùng nghiên cứu trên 73 người

bệnh gãy thân đốt sống có tuổi trung bình là 66,5 tuổi.96 Jung-Hoon Lee và

cộng sự nghiên cứu trên 137 người bệnh gãy thân đốt sống thấy tuổi trung bình

là 69,1, nhóm người bệnh trên 60 tuổi chiếm 86,1%101. Theo Nevitt M.C19 đánh

giá nguy cơ gãy thân đốt sống ở phụ nữ trên 65 tuổi thấy trong nhóm người có

độ tuổi trung bình cao hơn 5 tuổi (so với nhóm chứng) thì nguy cơ gãy ít nhất

một xương đốt sống mới hơn cao 30% (RR=1,3; 95% Cl: 1,1-1,5). Nghiên cứu

của Van der Klift thấy phụ nữ ở các nhóm tuổi 65-69 và 70-74 có tỷ lệ gãy thân

đốt sống mới cao hơn nhiều so với nhóm tuổi trẻ hơn.20 Qua các nghiên cứu có

thể thấy tuổi là yếu tố có ảnh hưởng đến nguy cơ GTĐS do đó trong nghiên

cứu này chúng tôi thiết kế nghiên cứu bệnh chứng ghép cặp tương đồng về tuổi

98

để kiểm soát ảnh hưởng của biến này với mật độ xương và yếu tố nguy cơ gãy

xương. Kết quả nghiên cứu thấy tuổi trung bình của nhóm có gãy thân đốt sống

là 64,24 ± 8,73 tuổi cao hơn so với nhóm không có gãy thân đốt sống là 62,31

± 6,21 tuổi tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tuy

nhiên khi phân ra nhóm tuổi trên 60 và dưới 60 tuổi thì chúng tôi thấy tỉ lệ

GTĐS ở nhóm người bệnh ≥ 60 tuổi cao hơn nhóm < 60 tuổi có ý nghĩa thống

kê với tỉ suất chênh là 3,597 lần (95% CI:1,603 – 8,419; p < 0,05). Lý do chúng

tôi lựa chọn tuổi 60 vì theo luật Người cao tuổi Việt Nam (2009) quy định

người cao tuổi là người từ đủ 60 tuổi trở lên. Ở nhiều nước trên thế giới, người

cao tuổi được xác định là người có độ tuổi trên 65 tuổi.

4.2.2.2. Chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể và mối liên quan với GTĐS

Gãy thân đốt sống do loãng xương bị tác động bởi nhiều yếu tố trong đó bao

gồm cả các yếu tố về chỉ số nhân trắc của cơ thể. Chiều cao là yếu tố có ảnh

hưởng đến mật độ xương. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy nhóm người

bệnh GTĐS có chiều cao trung bình là 150 cm thấp hơn không có ý nghĩa thống

kê so với nhóm không GTĐS là 152 cm, với p > 0,05. Kết quả này khác với kết

quả của L.Bennani nghiên cứu trên 288 phụ nữ sau mãn kinh thấy nhóm GTĐS

có chiều cao trung bình (0,26 – 3,3cm) thấp hơn nhóm không GTĐS (0,33 –

2,4cm), p< 0,05.102

Ở những phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy cổ

xương đùi và xẹp đốt sống do loãng xương cao hơn. Ngược lại cân nặng cao là

một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tăng tạo

xương và tăng chuyển androgen tuyến thượng thận thành estrogen ở mô mỡ.103

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cân nặng trung bình của nhóm gãy

xương là 49,91 ± 8,06 kg nhẹ hơn so với nhóm không gãy xương là 51,62 ± 7,07

kg, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

99

BMI trung bình của nhóm gãy xương là 21,86 ± 2,96 (kg/m2)so với nhóm

không không gãy là 22,17 ± 2,66 (kg/m2), sự khác biệt cũng không có ý nghĩa

thống kê với p > 0,05. Tuy nhiên khi phân loại BMI ở phân mức gầy (< 18,5

kg/m2) chúng tôi thấy tỉ lệ GTĐS ở nhóm có BMI < 18,5 kg/m2 cao hơn nhóm

có BMI ≥ 18,5 kg/m2 có ý nghĩa thống kê với tỉ suất chênh là 3,674 lần (95%

CI là 1,603 – 8,419; p < 0,05).

Tiến hành phân tích hồi quy đa biến với các yếu tố tuổi, BMI, thời gian

mãn kinh, số con và mức độ hoạt động thể lực: phân loại BMI ảnh hưởng có ý

nghĩa đến tỉ lệ gãy xương với p < 0,05. BMI là chỉ số phản ánh tình trạng dinh

dưỡng của người bệnh, BMI < 18,5 kg/m2 thể hiện người bệnh có tình trạng

dinh dưỡng kém dẫn đến thiếu nguyên liệu cho quá trình tạo xương. Nhiều tác

giả cho rằng cân nặng thấp ảnh hưởng tới tình trạng toàn thân chung, làm tăng

nguy cơ ngã và gãy xương. Đồng thời người gầy sẽ có mật độ xương đỉnh thấp

hơn và chính điều này làm tăng nguy cơ loãng xương cũng như GTĐS. Theo

De Laet C và cộng sự tiến hành phân tích tổng hợp 12 nghiên cứu thuần tập ở

nhiều nước trên thế giới (Rotterdam, EVOS/EPOS, CaMos, Rochester,

Sheffield, Dubbo, EPIDOS, OFELY, Kupio, Hiroshima và 2 nghiên cứu từ

Gotherburg) ở 60.000 nam và nữ. Kết quả phân tích cho thấy BMI ≥ 25 là yếu

tố bảo vệ đối với MĐX, trong khi ở những người gầy với BMI < 18,5 là yếu tố

nguy cơ tăng loãng xương, người có BMI < 20 bất kể tuổi, giới có liên quan tới

mất xương nhiều và tăng nguy cơ gãy xương gấp 1 - 2 lần so với người có BMI

≥ 25.87 Compston và cộng sự (2014) tìm hiểu mối liên quan giữa cân nặng, BMI

và chiều cao với tần suất xuất hiện gãy xương trên lâm sàng trong một nghiên

cứu thuần tập trên 52939 phụ nữ mãn kinh.104 Kết quả có mối tương quan tuyến

tính ngược giữa BMI và tỉ lệ xuất hiện gãy cổ xương đùi, xương cổ tay, cột

sống: tỉ số rủi ro (HR) được điều chỉnh với độ tin cậy 95%: với mỗi 5kg/m2

tăng lên của BMI là 0,8 (0,71-0,9), 0,83 (0,76 – 0,94), 0,88 (0,83- 0,94)

100

(p<0,001). Theo nghiên cứu cộng gộp công bố năm 2018, bao gồm 6 nghiên

cứu theo dõi từ 3-19 năm, kết quả thấy nguy cơ tương đối (RR) tính chung cho

gãy thân đốt sống với mỗi độ lệch chuẩn tăng lên của BMI là 0,94 (0,8-1,1)

(p<0,001).41,105

4.2.2.3. Tình trạng mãn kinh và mối liên quan với gãy thân đốt sống

Mãn kinh là tình trạng ngừng chu kỳ kinh nguyệt ở nữ giới do suy giảm

chức năng buồng trứng theo sinh lý. Những phụ nữ mãn kinh sớm (trước 45

tuổi, tự nhiên hay do phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng) có nguy cơ loãng xương

lớn hơn nhóm chưa mãn kinh. Tốc độ mất xương ở phụ nữ sau mãn kinh cao

hơn ở nam giới cùng tuổi, tốc độ này là 0,5 - 1,5%/ năm, thậm chí lên tới đỉnh

5 - 10%/năm giai đoạn sau 5 năm mãn kinh, trong khi của nam giới là

0,4%/năm.16,58

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuổi mãn kinh trung bình ở nhóm

phụ nữ có gãy thân đốt sống là 48,00 ± 4,70 tuổi. Tuổi mãn kinh ở nhóm đối

tượng nghiên cứu của chúng tôi tương tự như đối tượng phụ nữ trong nghiên cứu

của Trần Thị Tô Châu, tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ nông thôn miền Bắc

là 47  4 tuổi.18 Theo nghiên cứu của Hoàng Văn Dũng là 47,7 ± 3,8 tuổi.86 Ở

Trung Quốc, tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ thành phố là 49,5 tuổi và ở

phụ nữ nông thôn là 47,5 tuổi.19,20

Thiết kế nghiên cứu của chúng tôi ngoài kiểm soát về tuổi, chúng tôi cũng

kiểm soát tuổi mãn kinh và thời gian mãn kinh giữa hai nhóm bệnh chứng phải

tương đồng, đây là những biến ảnh hưởng đến mật độ xương và yếu tố nguy cơ

gãy xương do loãng xương. Số năm mãn kinh trung bình tính chung cho cả hai

nhóm trong nghiên cứu này là 10,67 ± 8,63 năm. Khi phân nhóm thời gian mãn

kinh trên và dưới 10 năm chúng tôi thấy tỉ lệ GTĐS ở những phụ nữ có thời

gian mãn kinh ≥ 10 năm cao hơn nhóm phụ nữ có thời gian mãn kinh < 10 năm

có ý nghĩa thống kê với tỉ suất chênh là 3,062 lần (95% CI= 1,812 – 5 273, p <

101

0,05). Tác giả Hoàng Văn Dũng thấy nguy cơ mắc loãng xương ở nhóm phụ nữ

có thời gian mãn kinh > 10 năm cao hơn so với nhóm phụ nữ có thời gian mãn

kinh từ ≤ 10 năm với OR= 4,17 (95%CI:2,7÷ 6,4; p<0,05).86 Theo công bố của

Nguyễn Thị Thanh Hương thấy rằng giai đoạn 10 năm sau mãn kinh thì sự thay

đổi của hoocmon vào giai đoạn ổn định, lúc này sự thay đổi chuyển hoá xương

bộc lộ rõ ràng nhất.106

Sự thay đổi cơ bản ở thời kỳ mãn kinh là sự thay đổi về hormone sinh

dục, ở giai đoạn này hormone FSH tăng cao và Estradiol giảm thấp. Đây là

nguyên nhân của hầu hết các triệu chứng lâm sàng. Cơ chế tác động của

estrogen lên mật độ xương rất phức tạp, ngày ngay nhờ tiến bộ của y học phân

tử đã làm sáng tỏ vai trò của estrogen tích cực lên mật độ xương thông qua

những tác động chính như: tác động ức chế sự hủy xương thông qua vai trò của

OPG ức chế yếu tố RANKL, từ đó ức chế hoạt động của hủy cốt bào; tác động

tăng tạo xương thông qua tăng biệt hóa tạo cốt bào, tăng thời gian hoạt động

của tạo cốt bào; tăng tổng hợp chất nền collagen khung xương; kích thích hoạt

động của enzym 1,25 (OH)2D1 - hydroxylase để tăng tổng hợp vitamin D3

hoạt động, từ đó tăng hấp thụ canxi. Tất cả những cơ chế trên đều tác động đến

chu chuyển xương, estrogen là một trong số hormon điều hòa tính ổn định của

chu chuyển xương, khi estrogen giảm đi đáng kể (giai đoạn mãn kinh) làm cho

chu chuyển xương tăng lên dẫn đến tốc độ mất xương tăng lên, tăng nguy cơ

gãy xương.20,107 Đồng thời tình trạng mãn kinh sớm trước năm 45 tuổi gây suy

sinh dục trong thời gian dài cũng sẽ làm tăng nguy cơ gãy xương do xốp xương

ở những phụ nữ này. Và còn nhiều bất thường khác nữa như các rối loạn về

tinh thần kinh, giao cảm, tình trạng dinh dưỡng… trong giai đoạn mãn kinh của

người phụ nữ góp phần làm giảm mật độ xương, từ đó làm tăng nguy cơ loãng

xương, gãy xương.

102

4.2.2.4. Tình trạng sinh đẻ và mối liên quan với gãy thân đốt sống

Khi có thai có thể làm tăng ảnh hưởng và hoạt động của nội tiết tố lên mật

độ xương. Một số nghiên cứu thấy rằng ở những phụ nữ sinh quá nhiều con có

thể cũng là nguy cơ gãy xương do loãng xương do không đảm bảo chế độ dinh

dưỡng và khẩu phần canxi - vitamin D.19 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho

thấy nguy cơ gãy thân đốt sống ở những phụ nữ sinh trên 3 con cao hơn so với

nhóm phụ nữ sinh dưới 3 con với OR: 2,205 (95%CI: 1,627-3,665); p < 0,05.

4.2.2.5. Hoạt động thể lực và mối liên quan với gãy thân đốt sống

Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến

sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối

lượng xương, đồng thời vận động còn giúp tăng sức mạnh của cơ và giảm nguy

cơ ngã. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới mất xương nhanh.45, 46 Theo nghiên

cứu của Feskanich D năm 2002 tại Mỹ trên 61.000 phụ nữ mãn kinh cho thấy

nhóm phụ nữ đi bộ ít nhất 4 giờ/ tuần giảm được 40% nguy cơ gãy cổ xương

đùi so với nhóm đi bộ dưới 1 giờ/ tuần (RR = 0,6, 95%CI là 0,4-0,9).89 Tuy

nhiên, vận động quá mức, lao động thể lực nặng nhọc, kéo dài và không cung

cấp đủ dinh dưỡng, giảm cân, giảm lượng mỡ toàn cơ thể sẽ dẫn tới tăng nguy

cơ loãng xương và gãy xương. Trường hợp như vậy thường gặp ở những vận

động viên thể thao tập luyện tích cực, luôn ép giảm cân và những người lao

động nặng.108

Tỉ lệ GTĐS ở nhóm < 600 METs-phút/tuần cao hơn nhóm  600 METs-

phút/tuần có ý nghĩa thống kê với tỉ suất chênh là 15,041 lần (95%CI: 3,175 –

74,429 với p < 0,05). Tiến hành phân tích hồi quy đa biến với các yếu tố tuổi,

chiều cao, cân nặng, số năm mãn kinh, loãng xương, 3 gen (FTO, MTHFR,

LRP5) và mức độ hoạt động thể lực: thấy ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê lên

nguy cơ gãy thân đốt sống (p< 0,05). Điều này có thể được giải thích do khi

chịu một lực tác động, mô xương bị biến dạng tạm thời và gây xuất hiện dòng

103

chảy dịch trong hệ thống ống dẫn bao quanh các tế bào xương. Hiện tượng này

có thể ảnh hưởng đến nồng độ canxi nội bào và các tế bào xương, tạo cốt bào

xung quanh. Thay đổi này tăng lên khi lực tác động lớn hơn, có tốc độ nhanh

hơn, có hướng khác thường hoặc thay đổi hướng. Mô xương đáp ứng ngay lập

tức bằng phản ứng ở mức độ tế bào, đặc trưng bằng hiện tượng giải phóng

prostaglandin tại chỗ. Hiện tượng này quan sát được trên thực nghiệm in vivo

ở người.109 Giải phóng prostaglandin dẫn tới sản xuất các yếu tố tăng trưởng tại

chỗ và hoạt động tái tạo xương đáp ứng với trọng tải tác động lên bộ xương.

Phản ứng của các mô nội tiết cũng được coi là kết quả của hoạt động thể lực.

Nhiều hormon và yếu tố tăng trưởng có tác động tới bộ xương chịu tác dụng

của họat động thể lực, như hormon tăng trưởng GH, hormon cận giáp PTH và

yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1 (IGF–1).110 Nguy cơ ngã tăng lên khi cơ lực

yếu, khả năng thăng bằng và phối hợp giảm. Do đó, khi luyện tập các chức năng

này có thể dự phòng ngã và giảm nguy cơ gãy xương.

4.2.2.6. Mật độ xương và mối liên quan với gãy thân đốt sống

Mất xương có liên quan tới tình trạng mất cân bằng hormone, tuổi cao, yếu

tố môi trường, lối sống và di truyền. Những nguyên nhân này ảnh hưởng đến

khối lượng xương ở mỗi cá thể từ 50% - 80%. Mất xương ở nữ giới rõ rệt nhất

là giai đoạn sau mãn kinh do mất cân bằng giữa tình trạng huỷ xương mạnh

hơn so với tạo xương, kết quả là giảm mật độ xương. Mất xương ở nữ giới chia

làm 2 giai đoạn, giai đoạn sau mãn kinh là giai đoạn mất xương nhanh do tụt

giảm nhanh nồng độ estrogen, thời gian kéo dài từ 5 – 10 năm sau mãn kinh. Ở

giai đoạn mất xương nhanh, sẽ có tình trạng mất 50% tổng lượng xương ở cột

sống lưng và ngực do chủ yếu là mất xương xốp. Giai đoạn tiếp theo là mất

xương hằng định theo tuổi, gây mỏng bè xương và các lá xương vùng vỏ. Hậu

quả là xương mỏng xốp, tăng nguy cơ gãy xuơng ở cổ xương đùi.

104

Trong nghiên cứu này, mối liên quan giữa mật độ xương ở cả hai vị trí là

cột sống và cổ xương đùi của nhóm gãy xương đều thấp hơn nhóm không gãy

xương (p <0,05), chênh lệch mật độ xương cột sống thể hiện rõ ràng hơn chênh

lệch mật độ cổ xương đùi.

Khi xét mối liên quan đơn biến, nguy cơ gãy thân đốt sống và từng giá trị

BMD của L1, L2, L3 và L4 có mối liên quan có ý nghĩa thống kê ở khoảng tin

cậy 95% với p < 0,05. Trong mối liên quan đa biến chỉ thấy giá trị BMD của

L4 có mối liên quan với nguy cơ gãy thân đốt sống có ý nghĩa thống kê ở

khoảng tin cậy 95% với p < 0,05. Đây là một kết quả có ý nghĩa trong lâm sàng

khi khám những người bệnh nữ chưa được chẩn đoán loãng xương nhưng có

BMD ở L4 thấp, đơn độc thì cần cho chụp thêm phim Xquang cột sống thắt

lưng thẳng nghiêng để kiểm soát nguy cơ gãy xương. Việc sử dụng MĐX đơn

độc để đánh giá nguy cơ gãy xương có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp.

Độ nhạy thấp đồng nghĩa với việc gãy xương có thể gãy xảy ra ở những phụ nữ

chưa bị loãng xương như đã ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi. Vì thế

xu hướng hiện nay không sử dụng MĐX đơn độc để chẩn đoán cũng như quyết

định điều trị loãng xương.111

Mật độ xương thấp và tình trạng loãng xương là yếu tố nguy cơ quan trọng

của gãy xương do loãng xương nói chung. Trong nghiên cứu của chúng tôi khi

phân tích hồi quy đa biến với các yếu tố tuổi, chiều cao, cân nặng, số năm mãn

kinh, mức độ hoạt động thể lực, 3 gen (FTO, MTHRF, LRP5) và tình trạng

loãng xương: thấy ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê lên nguy cơ gãy thân đống

sống (p< 0,05). Nếu có loãng xương thì nguy cơ GTĐS tăng 70,3%.

Phần lớn phụ nữ sau mãn kinh có gãy thân đốt sống thường có mật độ

xương giảm ở các vị trí trung tâm và tỉ lệ loãng xương khá cao. Nguyên nhân

có thể do tình trạng sau mãn kinh, tình trạng giảm hoạt động tế bào xương theo

tuổi, do ít vận động tập luyện phù hợp, do giảm hấp thu canxi + vitamin D, do

105

dinh dưỡng và có thể do tình trạng biến đổi gen. Vì vậy các yếu tố nguy cơ cần

được đánh giá toàn diện nhằm phát hiện và điều trị sớm giúp giảm thiểu di

chứng cho người bệnh.

4.3. Tính đa hình của ba gen MTHFR, FTO, LRP5 liên quan đến gãy thân

đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

Nghiên cứu của chúng tôi đã lựa chọn được 82 người bệnh có gãy thân

đốt sống và 246 người bệnh không có gãy thân đốt sống có các chỉ số như tuổi,

tuổi mãn kinh là tương đồng với nhau. Với lựa chọn bệnh/chứng sẽ giúp tìm

hiểu vai trò của đa hình gen với gãy xương do loãng xương được rõ hơn.

 Kết quả tách chiết DNA

Tách chiết DNA là công đoạn rất quan trọng để các phản ứng tiếp theo

được tối ưu và chính xác, mẫu DNA cần đảm bảo đủ nồng độ, độ tinh sạch,

không bị đứt gãy trong qua trình tách chiết. Trong nghiên cứu này DNA của

người bệnh được tách chiết theo bộ Kit Wizard Genomic DNA purification

(Promega Corporation, USA). Sau khi tách chiết, DNA được kiểm tra nồng độ

và độ tinh sạch bằng phương pháp đo mật độ quang trên máy NanoDrop ở bước

sóng 260nm và 280nm. Kết quả đo mật độ quang cho thấy tất cả các mẫu DNA

thu được có nồng độ và độ tinh sạch khá tốt. Nồng độ trong khoảng từ 20-300

ng/μl, không có mẫu nào có nồng độ vượt ngưỡng cho phép (>300ng/μl).

Không có mẫu nào có nồng độ dưới 20ng/μl. Đặc biệt, những mẫu có nồng độ

trong khoảng 20-50ng/μl, chúng tôi đã tiến hành tách chiết lại lần 2, và kết quả

nồng độ DNA vẫn không thay đổi. Nguyên nhân có thể do số lượng bạch cầu

của những mẫu này thấp. Tuy nhiên, ở nồng độ này các mẫu DNA vẫn đảm bảo

đủ cho việc pha loãng về nồng độ đồng nhất để chạy PCR là 20 ng/μl. Như vậy,

với kết quả thu được cho thấy DNA tách chiết bằng bộ Kit Wizard Genomic

DNA purification (Promega Corporation, USA) tách chiết đạt yêu cầu về độ

nguyên vẹn và độ tinh sạch để tiến hành các bước tiếp theo của nghiên cứu.

106

4.3.1. Đa hình gen MTHFR tại SNP C667T (rs1801133) và mối liên quan

đến GTĐS do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

4.3.1.1. Xác định kiểu gen MTHFR tại SNP C667T (rs1801133) bằng kĩ thuật

ARMS PCR

F/Rm

F/Rw

Mẫu

Mẫu

1 2 3 4 1 2 3 4

226 bp

Giếng 2 Giếng 1

Hình 4.1. Xác định kiểu gen MTHFR bằng phương pháp ARMS–PCR

(Mẫu 1: Chỉ xuất hiện 1 băng F/Rw có dạng đồng hợp tử CC; Mẫu 2 - 4: Xuất hiện cả hai băng F/Rw và F/Rm có dạng dị hợp tử CT)

Kết quả xác định các kiểu gen bằng phương pháp giải trình tự gen trực tiếp ở mẫu

ngẫu nhiên để kết quả xác định SNP bằng phương pháp ARMS – PCR

Hình 4.2. Xác định kiểu gen rs1801133 gen MTHFR bằng giải trình tự CC, CT, TT

107

Kỹ thuật ARMS PCR cũng như các kĩ thuật sinh học phân tử khác bắt

đầu bằng việc tách chiết DNA. Mẫu DNA phải đảm bảo đủ độ tinh sạch, đủ

nồng độ và không bị đứt gãy trong quá trình tách chiết để các phản ứng tiếp

theo được chuẩn xác. Trong nghiên cứu này chúng tôi tách chiết DNA theo quy

trình của bộ kit OMEGA. Sau đó kiểm tra độ tinh sạch và nồng độ bằng phương

pháp đo mật độ quang trên máy NanoDrop 2000 ở bước sóng 260 và 280 nm.

Kết quả đo mật độ quang của các mẫu DNA thu được có nồng độ nằm

trong khoảng 41 - 926 ng/µl. Với các mẫu DNA có nồng độ trong khoảng 20-

50 ng/µl hay > 300 ng/µl chúng tôi đã tiến hành tách chiết lại lần 2 và kết quả

nồng độ DNA vẫn không thay đổi. Nguyên nhân có thể do số lượng bạch cầu

của những mẫu này thấp hay cao, tuy nhiên ở nồng độ này các mẫu DNA vẫn

đảm bảo đủ cho việc pha về nồng độ đồng nhất để chạy PCR là 50 ng/µl.

Thông thường độ tinh sạch của các mẫu DNA sau khi tách chiết đo bằng

máy NanoDrop ở bước sóng 260-280 phải nằm trong khoảng 1,7-2,0.112 Tất cả

các mẫu DNA của chúng tôi đều có kết quả về độ tinh sạch đảm bảo tiêu chuẩn.

Như vậy, với kết quả thu được cho thấy DNA tách chiết được đạt yêu cầu về nồng

độ và độ tinh sạch khi tiến hành các bước tiếp theo của nghiên cứu.

Phân tích kiểu gen được thực hiện bằng phương pháp ARMS PCR. Khác

với PCR thông thường mỗi mẫu DNA của chúng tôi được chạy bằng 2 giếng

chứa 2 tổ hợp mồi khác nhau (giếng 1 chứa mồi F và Rw; giếng 2 chứa mồi F

và Rm). Các mồi được thiết kế chuẩn phù hợp với trình tự gen MTHFR C677T.

Sau đó chúng tôi tiếp tục thực hiện chạy chu trình PCR với điều kiện tối ưu:

96°C-2m; 35 ± (96°C-15s;61°C-50s;72°C-30s); 72°C-1m. Sau khi điện di kết

quả kiểu gen của đối tượng sẽ được xác định qua sự xuất hiện của các băng

DNA sản phẩm tại 2 giếng tương ứng. Như vậy kĩ thuật được thực hiện đơn

giản và chuẩn xác giúp xác định nhanh chóng kiểu gen của đối tượng.

108

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành với các tiêu chuẩn về kỹ thuật

và trang thiết bị phù hợp mà hầu hết các Labo Sinh học phân tử ở trong và ngoài

nước đang sử dụng theo tiêu chuẩn an toàn sinh học của tổ chức y tế thế giới.113

4.3.1.2. Phân bố kiểu gen và tần số alen của SNP C677T trên gen MTHFR

Tần số alen và kiểu gen trong nghiên cứu của chúng tôi ở cả hai nhóm đều

tuân thủ theo định luật cân bằng Hardy Weinberg.

100

8.1

18.6

90

25.6

26.9

35.7

35.9

36.3

80

46

70

60

50

% ệ l ỉ

T

91.9

81.4

40

74.4

73.1

64.3

64.1

63.7

30

54

20

10

0

Italia

Canada

Pháp

Nga

Anh

Trung Quốc

Indonesia Nghiên cứu này

Quốc gia

Alen C

Alen T

 Bàn luận về phân bố tần số alen của gen MTHFR C667T (rs1801133)

Biểu đồ 4.1. Tần số alen C và T của đa hình MTHFR C677T ở một số cộng đồng

Tần số alen T của đa hình kiểu gen MTHFR C677T ở phụ nữ mãn kinh

khỏe mạnh trong nghiên cứu của chúng tôi (25,6% ở nhóm gãy xương và 20,5%

ở nhóm không gãy xương) cao hơn so với tần số alen của người da vàng ở

Indonesia (8,1%) và thấp hơn so với người da trắng: người Pháp (35,7%), người

Italia (46,0%), người Nga (26,9%), …114, 115, 116

109

 Bàn luận về phân bố kiểu gen của gen MTHFR C667T (rs1801133)

Kết quả phân tích kiểu hình trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ

phân bố đa hình MTHFR C677T ở nhóm phụ nữ mãn kinh gãy đốt sống là CC

(52,4%), CT + TT (47,6%) và nhóm ở nhóm phụ nữ mãn kinh không bị gãy

xương là CC (62,2%), CT + TT (37,8%).

Dựa vào biểu đồ 4.2 có thể thấy tỷ lệ kiểu gen CT+TT trong nghiên cứu

của chúng tôi cao hơn so với người Indonesia và tương đồng với nghiên cứu

của Wilcken, Scheneider, Sadewa khi tiến hành ở Anh, Nga và quần thể người

da trắng ở Pháp, Canada.114,115,116

Tỷ lệ

100%

0

7

7.4

11.8

14

14.3

16.2

90%

26.4

80%

47.6

40

70%

44.7

48

43.8

42.2

60%

677TT

39

50%

677CT

83.8

677CC

40%

30%

53

52.4

47.9

41.6

42.2

20%

40

34

10%

0%

Italia

Pháp

Canada

Anh

Nga

Trung Quốc

Indonesia Nghiên cứu này

Biểu đồ 4.2. Sự phân bố kiểu gen của đa hình MTHFR C677T ở một số cộng đồng

4.3.1.3. Mối liên quan giữa đa hình gen MTHFR tại SNP C667T (rs1801133)

với gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

Trong 328 người bệnh có 82 người bệnh có gãy thân đốt sống và 246

người bệnh không có gãy thân đốt sống, chúng tôi tiến hành chia đối tượng ra

thành hai nhóm là loãng xương (n = 119) và không loãng xương (n = 208).

110

Trong nhóm loãng xương: tỷ lệ gãy thân đốt sống ở người bệnh có kiểu

gen CT/TT là 33,4% cao hơn nhóm người bệnh có kiểu gen CC là 31,4%. Tuy

nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Trong nhóm không loãng xương, tỷ lệ người bệnh có kiểu gen CT/TT ở

nhóm gãy thân đốt sống là 71,0% cao hơn nhóm người bệnh không GTĐS là

39,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; với tỉ suất chênh là 3,684

lần và 95%CI là 1,604-8,461. Khi phân tích trong 82 người bệnh gãy thân đốt

sống: ở nhóm đối tượng không loãng xương thấy có tuổi trẻ hơn, thời gian mãn

kinh ngắn hơn so với nhóm loãng xương vậy mà nguy cơ gãy xương cao gấp

gần 4 lần nếu như những người bệnh này có kiểu gen chứa alen T của gen

MTHFR tại SNP rs1801133.

Đây là một phát hiện có ý nghĩa trong lâm sàng vì chức năng của gen

MTHFR là kích hoạt sản xuất enzym MTHFR nhằm đảm bảo qúa trình methyl

hoá folate và axit folic được thực hiện. Alen MTHFR C677T làm suy yếu hoạt

tính enzym dẫn tới tăng nồng độ homocystein máu gây ra tình trạng rối loạn

chuyển hóa collagen liên kết ngang của xương và các rối loạn khác làm giảm

tính bền vững của cấu trúc xương. Đây là một kết quả mới và mang nhiều ý

nghĩa trong việc xác định kiểu gen và điều trị loãng xương dự phòng sớm cho

các đối tượng mang alen T bằng việc sử dụng bổ sung folate và vitamin B12.117

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với một số nghiên cứu trên thế giới

về mối tương quan giữa đa hình gen MTHFR C667T với gãy xương:

Bo Abrahamsen và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 1748 phụ nữ Đan

Mạch mãn kinh chỉ ra kiểu gen MTHFR 677TT liên quan đến giảm mật độ

xương và tăng tỷ lệ gãy xương trong giai đoạn sớm sau mãn kinh. Tỷ lệ gãy

xương đã tăng hơn gấp 2 lần ở những người có kiểu gen 677TT (tỷ lệ rủi ro

RR=2,6; 95%CI: 1,2-5,6).118

111

Xiumei Hong và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 1899 phụ nữ mãn kinh

Trung Quốc xác định MTHFR C677T là yếu tố độc lập dự đoán nguy cơ gãy

xương – người mang alen T có nguy cơ tương đối gãy xương tăng 1,7 lần. BMD

toàn cơ thể, toàn khớp háng hay cổ xương đùi không thay đổi đáng kể với các

kiểu gen MTHFR C677T. Các cá nhân T-alen thường có nguy cơ cao bị loãng

xương hoặc thiếu xương, nhưng sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê. Tuy

nhiên, phân tích hồi quy Poisson chỉ ra rằng các cá nhân mang T-alen có tăng

nguy cơ gãy xương (RR = 1,7, 95% CI: 1,1-2,7, p = 0,01) xảy ra trước hoặc sau

thời kỳ mãn kinh. Theo như tỷ lệ gãy xương sau mãn kinh đã được quan tâm,

kiểu gen CT hoặc 677TT có hơn gấp đôi nguy cơ gãy xương so với kiểu gen

CC (RR = 2,5, 95% CI: 1,2-4,9, p = 0,009). Sự liên hệ này độc lập với tuổi tác,

hoạt động thể chất, nghề nghiệp, hút thuốc thụ động, chiều cao, cân nặng, tuổi

từ thời kỳ mãn kinh và BMD đầu trên xương đùi.119

Masataka Shiraki và cộng sự (2008) nghiên cứu trên phụ nữ mãn kinh

Nhật Bản nhập viện vì cấp cứu chỉ ra kiểu gen 677TT MTHFR là yếu tố dự

đoán gãy xương. Tổng cộng 502 phụ nữ Nhật Bản sau mãn kinh được theo dõi

5,1 ± 3,4 năm và có tới 155 người bệnh bị gãy xương (121 người bệnh với gãy

thân đốt sống và 34 trường hợp bị gãy xương khác). Các đối tượng có kiểu gen

677TT có tỷ lệ mắc gãy xương và mức độ homocystein huyết tương cao hơn

các đối tượng mang kiểu gen không phải 677TT. Mối liên quan này đã được

quan sát thấy ở cả các nhóm loãng xương và không loãng xương.120

Agueda và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 944 phụ nữ mãn kinh Tây Ban

Nha cho thấy MTHFR C677T không liên quan một cách có ý nghĩa thống kê

với mật độ xương cổ xương đùi và cột sống thắt lưng. Tuy nhiên, tác giả cũng

chỉ ra rằng kiểu gen 677TT MTHFR gây tăng nguy cơ gãy thân đốt sống. Tác

giả tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa các đa hình kiểu gen MTHFR và gãy đốt

112

sống, với OR = 2,27 (95% CI: 1,17-4,38) cho kiểu gen 677TT so với CC/CT,

p = 0,018121.

Wang và cộng sự (2011) phân tích 20 nghiên cứu với 3525 người bệnh và

17909 đối tượng thuộc nhóm chứng cho thấy sự tương quan mức độ nhẹ giữa

MTHFR C677T với mật độ xương và nguy cơ gãy xương. Kiểu gen 677TT của

đa hình C677T tăng nhẹ nguy cơ gãy xương theo mô hình lặn (TT vs TC + CC:

OR=1,23, 95% CI: 1,04-1,47).122

Rui Bai và cộng sự (2013) thực hiện phân tích 14 nghiên cứu bệnh chứng

về sự liên quan giữa hai đa hình kiểu gen (MTHFR) C677T với gãy xương do

loãng xương. Kết quả cho thấy đa hình kiểu gen MTHFR C677T làm tăng nguy

cơ gãy xương ở mọi vị trí (T so với C, OR = 1,17; 95%CI 1,03-1,32; TT so với

CC, OR = 1,31; 95%CI 1,11-1,54; TT so với CT, OR = 1,22; 95%CI 1,04-1,43;

TT so với CT/CC, OR = 1,31; 95%CI 1,13-1,51).123

Tuy nhiên, hầu hết các tác giả khác đều không đánh giá được các vi chấn

thương ở cột sống trên X Quang. Đây là nguyên nhân các nghiên cứu này bỏ

sót rất nhiều người bệnh bị gãy thân đốt sống do chỉ dựa vào triệu chứng hay

chẩn đoán lâm sàng gãy xương rõ ràng. Nghiên cứu của chúng tôi được tiến

hành một cách công phu trên cơ sở nghiên cứu và đo các phim X Quang theo

tiêu chuẩn của Hội Loãng Xương Quốc Tế do đó kết quả tin cậy và có thể làm

tham chiếu cho các nghiên cứu sau này.

113

4.3.2. Đa hình gen FTO tại SNP rs1121980 và mối liên quan đến GTĐS do

loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh.

4.3.2.1. Xác định kiểu gen FTO tại SNP rs1121980 bằng phương pháp RFLP-

PCR

Hình 4.3. Xác định kiểu gen FTO bằng phương pháp RFLP–PCR

Kết quả xác định các kiểu gen bằng phương pháp giải trình tự gen trực tiếp ở mẫu

ngẫu nhiên để kết quả xác định SNP bằng phương pháp RFLP-PCR

Hình 4.4. Xác định kiểu gen rs11211980 gen FTO bằng giải trình tự: CC, CT, TT

114

Trong nghiên cứu này chúng tôi đã xây dựng quy trình thử nghiệm mồi,

enzym để phân tích kiểu gen (genotyping) FTO tại SNP rs1121980 bằng

phương pháp RFLP-PCR. Ở bước xác định hàm lượng enzym giới hạn để ủ tối

ưu, chúng tôi đã phải tiến hành nhiều thí nghiệm khác nhau. Đầu tiên những

mẫu có băng 280 bp rõ nét đã được ủ với 0,3µl enzym giới hạn FastDigest NdeI

ở 37°C, 60 phút cùng với các thành phần theo đúng khuyến cáo của hãng, điện

di trong 30 phút; nhưng tất cả các mẫu nghiên cứu lên băng mờ, enzym không

cắt. Tiếp theo chúng tôi đã lặp lại quy trình thí nghiệm nhưng với hàm lượng

enzym tăng lên 0,5µl; kết quả tất cả các mẫu nghiên cứu vẫn lên băng mờ và

enzym vẫn không cắt. Cuối cùng, chúng tôi đã lặp lại quy trình thí nghiệm, giữ

nguyên hàm lượng enzym ban đầu (0,3µl) nhưng thời gian điện di lên 40 phút.

Kết quả là các mẫu nghiên cứu lên băng rõ nét, enzym cắt đúng vị trí.

Như vậy có thể thấy rằng quy trình chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu

này đã được thiết kế và thử nghiệm chặt chẽ, sản phẩm thu được là đặc hiệu với

các băng rõ nét, không có băng phụ, kích thước phù hợp. Sản phẩm khuếch đại

của mồi chuẩn đều xuất hiện ở tất cả các mẫu nghiên cứu, đồng thời không có

sản phẩm ở các mẫu chứng âm.

4.3.2.2. Phân bố kiểu gen và tần số alen của SNP rs1121980 trên gen FTO của

người Việt Nam so với các nước khác

 Bàn luận về phân bố kiểu gen của SNP rs1121980 trên gen FTO

Nghiên cứu của chúng tôi bước đầu khảo sát sự phân bố kiểu gen của SNP

rs1121980 trên gen FTO ở phụ nữ mãn kinh người Việt trong độ tuổi 44 – 88.

Sự phân bố kiểu gen của SNP rs1121980 trên gen FTO ở nhóm gãy thân đốt

sống trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là CC (67,1%) tiếp đến là kiểu

gen CT + TT (32,9%). Trong khi đó, ở nhóm không gãy thân đốt sống có tỉ lệ

kiểu gen CC là 67,9% và CT + TT là 32,1%, sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê về tỉ lệ kiểu gen của SNP rs1121980 trên gen FTO ở hai nhóm. Như

115

vậy sự phân bố kiểu gen trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như phân bố

kiểu gen của người Trung Quốc, Nhật Bản; khác với sự phân bố kiểu gen của

100

90

22.8

24.8

80

40.6

58.4

70

63.3

67.1

60

50.9

50

% ệ l ỉ

54

T

40

50.5

30

38.1

32.1

20

32.9

26.3

21.2

10

8.9

4.6

0

Châu Phi

Mỹ

3.5 Nhật Bản

Ấn Độ

Trung Quốc

0 Nghiên cứu này

TT

CT

CC

người da trắng.

Biểu đồ 4.3. Sự phân bố kiểu gen của SNP rs1121980 ở một số cộng đồng

(Nguồn: Hapmap project) Tỷ lệ kiểu gen đồng hợp tử TT trong nghiên cứu của chúng tôi là 0% ở cả

hai nhóm bệnh và chứng, thấp hơn người Ấn Độ (8,9%) và so với người Trung

Quốc (4,6%), người Nhật Bản (3,5%). Tuy nhiên, nhìn chung tỷ lệ kiểu gen

đồng hợp tử TT của người Châu Á đều thấp hơn so với người Mỹ da trắng

(21,2%) và người Châu Phi (23,6%). Cho tới thời điểm hiện nay, chúng tôi

cũng chưa lí giải được tại sao có sự khác biệt về tỉ lệ kiểu gen đồng hợp tử TT

giữa các nước trong khu vực Châu Á và giữa người Châu Á với người da trắng.

Vì vậy, cần phải có các nghiên cứu tiếp theo để xem xét mối tương quan giữa

kiểu gen đồng hợp tử TT với nguy cơ bị loãng xương và gãy xương.

116

48.2

51.8

65.8

77.4

79.4

82.5

% ệ l ỉ

T

51.8

48.2

34.2

22.6

20.6

16.5

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Châu Phi

Mỹ

Ấn Độ

Trung Quốc

Nhật Bản

Nghiên cứu này

T C

 Bàn luận về tần số alen của SNP rs1121980 trên gen FTO

Biểu đồ 4.4. Tần số alen C và T của SNP rs1121980 ở một số cộng đồng (Nguồn: Hapmap project)

Tần số alen T của gen FTO tại SNP rs1121980 trong nghiên cứu của chúng

tôi 16,5% ở nhóm gãy xương và 16,1% ở nhóm không gãy xương. Kết quả này

thấp hơn với tần số alen T của người da vàng như người Trung Quốc (20,6%),

người Nhật (22,6%), Ấn Độ (34,2%), người Mỹ da trắng (48,2%) và châu Phi

(51,8%).

4.3.2.3. Mối liên quan giữa đa hình gen FTO rs1121980 với gãy thân đốt sống

do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

Trong nhóm loãng xương: tỷ lệ gãy thân đốt sống ở người bệnh có kiểu

gen CT+TT là 14/(14+19) = 42,4% khác biệt so với nhóm người bệnh có kiểu

gen CC là 37/(37+49) = 43,0% chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi trên 82 người bệnh có gãy thân đốt

sống và 246 người bệnh không có gãy thân đốt sống chưa tìm thấy mối liên

quan có ý nghĩa giữa tỉ lệ kiểu gen, tần số alen của gen FTO và tình trạng gãy

thân đốt sống ở nhóm người bệnh có gãy thân đốt sống và không gãy thân đốt

sống.

117

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với một số nghiên cứu trên thế giới

về mối tương quan giữa đa hình gen FTO rs1121980 với gãy xương do loãng

xương:

Năm 2013, tác giả Bich Tran và cộng sự thấy mối liên quan của SNP

rs1121980 tại gen FTO và gãy xương do loãng xương.6 Nghiên cứu này cho

thấy một cụm gồm 6 SNP (rs1421085, rs1558902, rs1121980, rs17817449,

rs9939609 và rs9930506) cùng nằm tại intron 1 của gen FTO có mối liên quan

với sự thay đổi MĐX. Các SNPs này được lựa chọn bởi vì chúng đã được chứng

minh có liên quan đáng kể với chỉ số BMI trong các nghiên cứu GWAS trước

đây. Nghiên cứu được tiến hành trên 934 phụ nữ mãn kinh người da trắng, có

độ tuổi trung bình là 69, sống tại Úc. Kết quả cho thấy 19% phụ nữ có kiểu gen

đồng hợp tử alen nhỏ (TT) của rs1121980 có nguy cơ gãy cổ xương đùi cao

hơn 2,06 lần so với phụ nữ đồng hợp tử cho các alen lớn (CC) (OR= 2,06 ; CI

95 % =1,17-3,62 ). Năm 2014, nghiên cứu của Gaurav Garg và cộng sự tiến

hành trên 5 SNPs đã được chứng minh là có liên quan đến bệnh béo phì và

loãng xương, bao gồm rs17782313, rs1770633 (gen MCR4), rs7566605 (gen

INSIG2), rs 9939609 và rs1121980 (gen FTO) để đánh giá mối liên quan giữa

các đa hình của gen với bệnh béo phì và MĐX trên đối tượng là phụ nữ Thụy

Điển. Tuy nhiên cả 2 SNPs (rs1121980 và rs9939609) của gen FTO đều không

cho thấy có mối liên quan đến MĐX trong quần thể này.74

Tuy kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa

đa hình gen FTO rs1121980 với gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ

sau mãn kinh, nhưng một số nghiên cứu khác trên thế giới đã thấy mối liên

quan với gãy xương do loãng xương. Do đó FTO vẫn là một gen tiềm năng để

thực hiện nghiên cứu trên các nhóm đối tượng khác

118

4.3.3. Đa hình gen LRP5 tại SNP Q89R (rs41494349) và mối liên quan đến

GTĐS do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh.

4.3.3.1 Xác định kiểu gen LRP5 tại SNP Q89R (rs41494349) bằng phương

pháp RFLP- PCR

Hình 4.5. Xác định kiểu gen LRP5 bằng phương pháp RFLP–PCR

Kết quả xác định các kiểu gen bằng phương pháp giải trình tự gen trực tiếp ở mẫu

ngẫu nhiên để kết quả xác định SNP bằng phương pháp RFLP-PCR

Hình 4.6. Xác định kiểu gen rs41494349 gen LRP5 bằng giải trình tự AA, AG, GG

119

Nguyên tắc của phương pháp này dựa trên độ đặc hiệu của các enzym cắt

giới hạn đối với vị trí nhận biết của chúng trên DNA. Khi ủ với enzym cắt giới

hạn ở dung dịch đệm, pH, nhiệt độ và thời gian thích hợp, đoạn DNA sẽ bị

enzym giới hạn cắt ở vị trí đặc hiệu để tạo ra những phân đoạn DNA với kích

thước khác nhau. Dựa vào kích thước các đoạn sau khi cắt để xác định alen và

4.3.3.2. Phân bố kiểu gen và tần số alen của SNP Q89R (rs41494349) trên gen LRP5

kiểu gen

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ kiểu gen và các alen đều tuân theo

định luật cân bằng Hardy Weinberg. Điều này chứng tỏ phân bố kiểu gen và tỷ

lệ alen trong các nhóm nghiên cứu của chúng tôi được di truyền ổn định từ thế

hệ này sang thế hệ khác và không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố đặc biệt liên

120

0,8

0,65

0,73

1,2

0

100

10,18

15,9

10,76

16,9

18,7

80

60

% ệ l ỉ

T

89,09

88,59

82,9

83,1

80,5

40

20

0

Thái Lan

Trung Quốc

Hàn Quốc

Nhật Bản

Nghiên cứu này

AA AG GG

quan đến quá trình tiến hóa.124

Biểu đồ 4.5. Phân bố kiểu gen LRP5 tại SNP Q89R ở một số cộng đồng

Ở nhóm GTĐS cho kết quả tỷ lệ phân bố đa hình kiểu gen CC là (82,9%),

CT + TT (17,1%), trong khi đó tỷ lệ phân bố ở nhóm phụ nữ không gãy xương

là CC là 85,8%, CT + TT (14,2%). Tỷ lệ kiểu gen CT + TT trong nghiên cứu

của chúng tôi cao hơn với các nước trong khu vực châu Á như Trung Quốc

(0,8%), Thái Lan (0,73%), Nhật Bản (0,65%) và Hàn Quốc (0%). Phân bố kiểu

120

gen CC trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của người Trung Quốc là CC

(80,5%)125 và Hàn Quốc với CC (83,1%).83

Trong nghiên cứu này chúng tôi đã chọn ngẫu nhiên 8 mẫu DNA để giải

trình tự gen và kết quả đều trùng khớp với kết quả PCR. Điều này khẳng định

mồi đã được thiết kế đặc hiệu, hóa chất và quy trình kỹ thuật đảm bảo không bị

nhiễm, các thành phần phản ứng không bị ức chế. Quy trình thực hiện trên cơ

sở kỹ thuật PCR vẫn đảm bảo cho kết quả chính xác.

4.3.3.3. Mối liên quan giữa đa hình gen LRP5 Q89R (rs41494349) với gãy thân

đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

Trong nhóm loãng xương: tỷ lệ gãy thân đốt sống ở người bệnh có kiểu

gen CT/TT là 11/(11+12) = 47,8% cao hơn nhóm người bệnh có kiểu gen CC

là 40/(40+56) = 41,7%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi trên 82 người bệnh có gãy thân đốt

sống và 246 người bệnh không có gãy thân đốt sống chưa tìm thấy mối liên

quan có ý nghĩa giữa tỉ lệ kiểu gen, tần số alen của gen LRP5 Q89R

(rs41494349) và tình trạng gãy thân đốt sống ở nhóm người bệnh có gãy thân

đốt sống và không gãy thân đốt sống.

Tuy kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan với gãy

thân đốt sống do loãng xương nhưng một số nghiên cứu trên thế giới đã ghi

nhận mối tương quan giữa đa hình gen LRP5 Q89R (rs41494349) với gãy

xương do loãng xương. Kết quả cũng có sự khác biệt giữa các chủng tộc.

Năm 2005, Zhen-lin ZANG nghiên cứu trên 647 phụ nữ mãn kinh ở Trung

Quốc cho thấy SNP Q89R gen LRP5 có liên quan đáng kể với BMD cổ xương

đùi (p<0,05).

Năm 2012, Estrada và cộng sự tiến hành một nghiên cứu cộng gộp 17

nghiên cứu GWAS: trong 6 gen liên quan đến gãy xương do loãng xương có

gen LRP5.36

121

Năm 2016, Anong Kitjaroentham nghiên cứu trên 277 phụ nữ mãn kinh

Thái Lan đã không tìm thấy mối liên quan giữa SNP Q89R với BMD, OR=

1,13, 95% CI = 0,44-2,9.7

Tháng 3/2015, Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự thuộc nhóm nghiên cứu Cơ

Xương trường Đại Học Tôn Đức Thắng đã công bố trên tạp chí Bone 3 gen liên

quan đến mật độ xương của người Việt Nam bao gồm: SP7, ZBTB40 và MBL2

Tvà tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa gen LRP5 với MĐX hay loãng

xương. Đây là công trình nghiên cứu về di truyền loãng xương đầu tiên ở Việt

Nam.

Gen LRP5 tại SNP Q89R liên quan con đường tín hiệu Wnt, tín hiệu Wnt

rất quan trọng cho việc phân chia tế bào, gắn các tết bào với nhau (độ bám

dính), chuyển động tế bào (di cư) và nhiều hoạt động tế bào khác. Tại xương,

con đường này đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của xương, sự tích

lũy và bảo trì khối xương và sửa chữa gãy xương. LRP5 đã được xác định là

nguyên nhân của cả tăng và giảm khối lượng xương, tức là tham gia điều hoà

phát triển xương. Nếu bất hoạt gen LRP5 sẽ gây ức chế sự tổng hợp xương của

xương mới, từ đó tăng nguy cơ gãy xương. LRP5 là một trong số rất ít gen có

mặt trong hầu hết các nghiên cứu GWAS.

Tuy kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa

đa hình gen LRP5 Q89R với gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau

mãn kinh, nhưng với cơ chế rõ ràng, LRP5 vẫn là một gen ứng viên để thực

hiện nghiên cứu trên các nhóm đối tượng khác.

4.3.4. Mối liên quan giữa GTĐS và gen FTO, MTHFR, LRP5 trong phân

tích hồi quy đa biến

Khi xét mối tương quan đa biến, chưa phát hiện ảnh hưởng của các yếu tố

tuổi, cân nặng, chiều cao, số năm mãn kinh, tình trạng hoạt động thể lực, kiểu

gen FTO, MTHFR và LRP5 lên nguy cơ gãy thân đốt sống với p > 0,05. Do

122

vậy, sẽ phù hợp hơn nếu xét yếu tố gen độc lập với các yếu tố về đặc điểm

chung của đối tượng nghiên cứu. Nếu xét riêng ảnh hưởng đồng thời của 3 gen

FTO, MTHFR, LRP5 ảnh hưởng lên nguy cơ gãy xương thì chúng tôi cũng

chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, xét về mặt cơ chế

bệnh sinh, việc tương tác gen có thể được đặt ra nếu cả 3 gen này đều đã được

chứng minh tác động làm tăng nguy cơ gãy thân đốt sống do loãng xương như

đã đề cập ở trên, ví dụ, alen MTHFR C677T làm suy yếu hoạt tính enzym dẫn

tới tăng nồng độ homocystein máu gây ra tình trạng rối loạn chuyển hóa

collagen liên kết ngang của xương và các rối loạn khác làm giảm tính bền vững

của cấu trúc xương. Đây là một kết quả mới và mang nhiều ý nghĩa trong việc

xác định kiểu gen và điều trị loãng xương dự phòng sớm cho các đối tượng

mang alen T bằng việc sử dụng bổ sung folate và vitamin B12.117 Các nghiên

cứu về gen liên quan đến loãng xương và gãy xương do loãng xương đã tìm

thấy trước đó tập trung chủ yếu vào các gen (candidate gen) tác động đến các

con đường sinh hoá, dược lý và sinh lý học của chu chuyển xương bao gồm quá

trình tạo xương và huỷ xương. Phần lớn những đã hình đơn nucleotid – SNP

liên quan đến những rối loạn này đã được chỉ ra trong nhiều nghiên cứu với

những giá trị p khác nhau, có sự khác biệt giữa các chủng tộc. Tác động của

alen này sẽ tương tác với tác động của các alen trong gen FTO và LRP5 làm

tăng nguy cơ gãy xương, tuy nhiên trong khuôn khổ nghiên cứu của chúng tôi

chưa thể tiến hành được nghiên cứu trên các cá thể bất hoạt 2 trong 3 gen nêu

trên để nghiên cứu độc lập do vậy vẫn cần có nhiều nghiên cứu chuyên sâu hơn

về vấn đề này để làm sáng tỏ thêm.

4.4. Dự phòng gãy thân đốt sống do loãng xương trên nhóm đối tượng

mang alen T của gen MTHFR

Những người mang kiểu gen CT hoặc TT dẫn tới làm suy giảm chức năng

MTHFR gây giảm chuyển hóa acid folic thành 5 – methyl tetrahydrofolat dẫn

123

tới tăng nồng độ homocystein máu. Nồng độ homocystein máu cao ức chế hệ

enzym tạo liên kết ngang ở xương dẫn tới tăng nguy cơ gãy xương. Do vậy biện

pháp hữu hiệu để làm giảm nguy cơ gãy xương ở những người mang alen T là

kiểm soát tốt nồng độ homocystein máu.

Homocystein được chuyển hóa thành methionin thông qua xúc tác của 5

– methyl tetrahydrofolat và coenzyme vitamin B12. Như vậy, cách đơn giản

nhất để hạn chế các biến chứng do nồng độ homocystein máu cao là bổ sung

folate và vitamin B12.117

Vậy tại sao chúng ta phải bổ sung folate mà không phải là acid folic? Khi

tìm hiểu chu trình chuyển hóa của homocystein chúng tôi thấy rằng MTHFR

tham gia vào quá trình chuyển hóa acid folic. Sau khi bổ sung acid folic, enzym

dihydrofolat reductase xúc tác chuyển acid folic thành dihydrofolat tiếp theo

biến đổi thành tetrahydrofolat. Sau đó tetrahydrofolat được chuyển thành 5,10

– methylene tetrahydrofolate dưới tác dụng của enzyme methylene

tetrahydrofolate dehydrogenase 1. Lúc này, enzyme MTHFR mới tham gia vào

chu trình chuyển hóa 5,10 – methylene tetrahydrofolate thành 5 – methylene

tetrahydrofolate. Sản phẩm 5 – methylene tetrahydrofolate xúc tác cho quá trình

chuyển hóa homocystein thành methionin. Như vậy, đối với những người mang

alen T của đa hình MTHFR C677T khiến cho hoạt tính của MTHFR giảm sẽ

dẫn tới làm ứ đọng sản phẩm 5,10 – methylene tetrahydrofolate của chuỗi

chuyển hóa acid folic đồng thời làm thiếu hụt 5 – methylene tetrahydrofolate

cho chuyển hóa homocystein. Hậu quả là khi bổ sung acid folic, nồng độ

homocystein máu không thay đổi 126, 127.

Như vậy đối với các người bệnh mang kiểu gen CT hoặc TT hoặc bị suy

giảm hoạt tính enzym MTHFR chúng ta nên bổ sung folate hoặc 5 – methylene

tetrahydrofolat thay vì acid folic. Nhưng đối với các người bệnh có kiểu gen

124

CC hoặc hoạt tính enzym bình thường thì chúng ta có thể lựa chọn cả acid folic

hay folate để bổ sung nếu người bệnh có nồng độ homocystein máu cao.

4.5. Ưu điểm và nhược điểm của nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu bệnh chứng, có ghép cặp

tương đồng về tuổi, tuổi mãn kinh và số năm mãn kinh. Đây là 3 yếu tố ảnh

hưởng độc lập đến mật độ xương và nguy cơ gãy xương do loãng xương. Việc

ghép cặp tương đồng đã loại bỏ được ảnh hưởng của các yếu tố này lên mối

liên quan của gen với nguy cơ gãy xương do loãng xương.

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành với quy trình lấy mẫu, phân tích

gen được tiến hành chặt chẽ, chuyên nghiệp và nghiêm túc. Đo mật độ xương

bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép và đặc biệt dựa vào giá trị

tham chiếu người Việt nên độ chính xác cao. Đo độ gãy xương thực hiện bởi 2

nghiên cứu viên độc lập và kiểm tra lại kết quả bởi nghiên cứu viên thứ 3.

Phương pháp xác định kiểu gen là phương pháp ARMS PCR, một phương pháp

có độ chính xác cao, đảm bảo độ tin cậy.

Cho đến thời điểm này, các số liệu về đặc điểm gãy thân đốt sống tại Việt

Nam còn rất ít. Các nghiên cứu được công bố hầu hết của tác giả Hồ Phạm

Thục Lan cách đây 10 năm về đặc điểm gãy thân đốt sống của cả hai nhóm nam

và nữ > 18 tuổi tại khu vực miền Nam25, còn cụ thể ở đối tượng phụ nữ sau mãn

kinh thì chưa có. Thông qua kết quả trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ đóng

góp thêm số liệu về đặc điểm gãy thân đốt sống do loãng xương trên đối tượng

phụ nữ sau mãn kinh tại Việt Nam. Đồng thời qua nghiên cứu này cũng cung

cấp thêm cơ sở cho các nghiên cứu chứng minh rằng mật độ xương là yếu tố

nguy cơ độc lập đối với gãy thân đốt sống.

Đây cũng là những số liệu đầu tiên ở trong nước nghiên cứu về giá trị, ý

nghĩa của 3 gen MTHFR (rs1801133), LRP5 (rs41494349) và FTO

(rs11211980) với gãy thân đốt sống do loãng xương phụ nữ sau mãn kinh, có

125

thể làm tài liệu tham khảo hữu ích cho các bác sỹ trong thực hành lâm sàng để

dự phòng và điều trị loãng xương cũng như giảm tối thiểu nguy cơ biến chứng

gãy xương do loãng xương.

Bên cạnh những điểm mạnh thì điểm yếu của đề tài nghiên cứu mới chỉ

dừng lại ở 3 SNP của 3 gen mà chưa thể nghiên cứu trên nhiều gen với mức độ

đa hình đa dạng hơn cũng như đặt trong mối tác động giữa nhều gen hơn nữa

để đánh giá ảnh hưởng lên nguy cơ gãy xương. Trên cơ sở đó, trong tương lai

cần có nhiều nghiên cứu về tính đa hình của các gen này tại các SNP khác cũng

như các gen khác để bổ sung thêm tri thức góp phần hoàn thiện các hạn chế của

nghiên cứu, hướng tới đề ra giải pháp can thiệp phù hợp để góp phần giảm nguy

cơ gãy xương, nâng cao chất lượng cuộc sống của phụ nữ sau mãn kinh.

126

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm GTĐS do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh và một

số yếu tố liên quan

 Đặc điểm X quang gãy thân đốt sống

‒ Về độ gãy: gãy độ I chiếm 10,1% và gãy độ II chiếm 14,9%.

‒ Về vị trí gãy: vị trí đốt sống T12 và L1 có tỷ lệ gãy xương cao nhất

(23% và 26,8%). Vị trí đốt sống T5 và T9 có tỷ lệ gãy xương thấp nhất.

‒ Về hình thái gãy: gãy lún chiếm tỷ lệ cao nhất (43%), gãy bờ (35%) và

gãy đĩa chiếm tỷ lệ thấp nhất (22%). Trong nhóm gãy đĩa và gãy lún,

gãy xương chủ yếu là độ II.

 Một số yếu tố liên quan với gãy thân đốt sống

‒ Trong phân tích mối liên quan đơn biến với nguy cơ GTĐS, nhóm

người bệnh có các yếu tố tuổi ≥ 60, BMI < 18,5 kg/m2, thời gian mãn

kinh ≥ 10 năm, người bệnh có > 3 con, mức độ hoạt động thể lực < 600

METs-phút/tuần, có loãng xương thì nguy cơ GTĐS cao hơn nhóm còn

lại có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

‒ Giá trị BMD của đốt sống L1, L2, L3, L4 liên quan có ý nghĩa thống

kê với nguy cơ gãy thân đốt sống ở khoảng tin cậy 95% với p < 0,05;

đặc biệt là đốt sống L4.

‒ Trong phân tích mối tương quan đa biến ở các đối tượng nghiên cứu,

phân loại BMI, mức độ hoạt động thể lực và tình trạng loãng xương

ảnh hưởng có ý nghĩa đến tỉ lệ GTĐS với p < 0,05.

127

2. Tính đa hình của gen MTHFR (rs1801133), LRP5 (rs41494349) và

FTO (rs11211980) và mối liên quan với GTĐS do loãng xương ở phụ

nữ sau mãn kinh

 Ở nhóm gãy thân đốt sống

 MTHFR tại SNP rs1801133 có tỉ lệ phân bố kiểu gen CC (52,4%), CT+TT

(47,5%); tần số alen C (74,4%) và alen T (25,6%).

 FTO tại SNP rs11211980 có tỉ lệ phân bố kiểu gen CC (67,1%) và CT+TT

(32,9%); tần số alen C (83,5%) và alen T (16,5%).

 LRP5 tại SNP rs41494349 có tỉ lệ phân bố kiểu gen CC (82,9%), CT +TT

(17,1%) tần số alen C (90,9%) và alen T (9,1%).

 Ở nhóm không gãy thân đốt sống

 MTHFR tại SNP rs1801133 có tỉ lệ phân bố kiểu gen CC (62,2%), CT+TT

(37,8%); tần số alen C (79,5%) và alen T (20,5%).

 FTO tại SNP rs11211980 có tỉ lệ phân bố kiểu gen CC (67,9%) và CT+TT

(32,1%); tần số alen C (83,9%) và alen T (16,1%).

 LRP5 tại SNP rs41494349 có tỉ lệ phân bố kiểu gen CC (85,8%), CT+TT

(14,2%); tần số alen C (92,7%) và alen T (7,3%).

 Mối liên quan giữa tính đa hình của một số gen với gãy thân đốt sống

do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

‒ Tính chung cho tất cả đối tượng nghiên cứu, chưa thấy mối liên quan có ý

nghĩa giữa tính đa hình của gen FTO tại SNP rs1121980, gen MTHFR tại

SNP rs1801133 và gen LRP5 tại SNP rs41494349 với gãy thân đốt sống do

loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh ở khoảng tin cậy 95% với p > 0,05.

‒ Trong nhóm không loãng xương, nguy cơ GTĐS ở người bệnh có kiểu gen

mang alen T (CT/TT) của gen MTHFR tại SNP rs1801133 cao hơn nhóm

không mang alen T (CC) với tỉ suất chênh là 3,684 lần (95%CI là 1,604 –

8,461, p < 0,05).

128

KIẾN NGHỊ

Từ các kết quả nghiên cứu chúng tôi đề xuất các kiến nghị sau:

Phụ nữ mãn kinh trên 40 tuổi nên làm xét nghiệm gen MTHFR rs1801133

để phát hiện sớm nguy cơ gãy thân đốt sống; đồng thời nếu mang alen T thì cần

bổ sung folate thay vì dùng acid folic để giảm nguy cơ gãy thân đốt sống do

loãng xương.

CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Trần Phương Hải, Trần Thị Tô Châu, Nguyễn Thị Thanh Hương, Nguyễn

Thị Thanh Hòa (2018). Mối liên quan giữa kiểu gen LRP5 tại SNP Q89R

với gãy xương cột sống do loãng xương ở phụ nữ mãn kinh. Y học lâm sàng,

102:145-151.

2. Trần Phương Hải, Phạm Thị Ngọc Diệp, Vũ Văn Minh, Phạm Minh Quân,

Trần Thị Tô Châu, Nguyễn Thị Thanh Hương (2020). Tỉ lệ gãy xương đốt

sống ở phụ nữ mãn kinh miền Bắc và một số yếu tố liên quan. Tạp chí Y học

Việt Nam. Số đặc biệt (493):283-290.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ballane G, Cauley JA, Luckey MM, El-Hajj Fuleihan G. Worldwide

prevalence and incidence of osteoporotic vertebral fractures. Osteoporosis

international : a journal established as result of cooperation between the

European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis

Foundation of the USA. May 2017;28(5):1531-1542. doi:10.1007/s00198-

017-3909-3

2. Harold NR, David RW. Osteoporotic thracolumbar vertebral compression

fractures: Clinical manifestations and treatment. Uptodate. 2022;

3. Kemp JP, Morris JA, Medina-Gomez C, et al. Identification of 153 new

loci associated with heel bone mineral density and functional involvement

of GPC6 in osteoporosis. Nat Genet. Oct 2017;49(10):1468-1475.

doi:10.1038/ng.3949

4. Morris JA, Kemp JP, Youlten SE, et al. An atlas of genetic influences on

osteoporosis in humans and mice. Nature genetics. Feb 2019;51(2):258-

266. doi:10.1038/s41588-018-0302-x

5. Wang H., C. L. Association of MTHFR C667T polymorphism with bone

mineral density and fracture risk: an updated meta-analysis. Osteoporos

Int. 2012;23:2625-2634.

6. Tran B, Nguyen ND, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Association

between fat-mass-and-obesity-associated (FTO) gene and hip fracture

susceptibility. Clin Endocrinol (Oxf). Sep 21 2013;doi:10.1111/cen.12335

7. Kitjaroentham A, Hananantachai H, Phonrat B, Preutthipan S,

Tungtrongchitr R. Low density lipoprotein receptor-related protein 5 gene

polymorphisms and osteoporosis in Thai menopausal women. Journal of

negative results in biomedicine. Sep 1 2016;15(1):16.

doi:10.1186/s12952-016-0059-7

8. Lawrence G Raisz MD, Marc K Drezner MD, Jean E Mulder MD. .

Normal skeletal development and regulation of bone formation and

resorption Uptodate 2010. 2010:Last literature review version 18.2: May

2010 | This topic last updated: October 19, 2009 (More).

9. E Michael Lewiecki CJR, Jean E Mulder. Overview of dual-energy x-ray

absorptiometry. Uptodate 2013. 2013;Literature review current through:

Mar 2013. | This topic last updated: Jun 15, 2012.

10. Zhang ZM, Li ZC, Jiang LS, Jiang JD, Dai LY. . Micro-CT and

mechanical evaluation of subchondral trabecular bone structure between

postmenopausal women with osteoarthritis and osteoporosis.

Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation

between the European Foundation for Osteoporosis and the National

Osteoporosis Foundation of the USA. 2010;21:1383-1390.

11. Kanis J. A, Black D, Cooper C, Dargent P, Dawson-Hughes B, De Laet

C, Delmas P, Eisman J, Johnell O. A new approach to the development of

assessment guidelines for osteoporosis. Osteoporosis international : a

journal established as result of cooperation between the European

Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation

of the USA. Jul 2002;13(7):527-36. doi:10.1007/s001980200069

12. Lawrence G Raisz MD CJRM, Jean E Mulder MD. . Pathogenesis of

osteoporosis Uptodate 2010. 2010:Last literature review version 18.2:

May 2010 | This topic last updated: September 29, 2008 (More).

13. Stavros C Manolagas CJR, Jean E Mulder, MD. Pathogenesis of

osteoporosis. Uptodate 2013. 2013;Literature review current through:

Mar 2013. | This topic last updated: Sep 27, 2012.

14. Plenary Lectures Abstracts. IOF World Congress on Osteoporosis & 10th

European Congress on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis

and Osteoarthritis. Osteoporosis international : a journal established as

result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis

and the National Osteoporosis Foundation of the USA.

2010;21:[Suppl1]S1-S6.

15. Sirola J, Koistinen A. K, Salovaara K, Rikkonen T, Tuppurainen M,

Jurvelin J. S, Honkanen R, Alhava E, Kroger H. . Bone Loss Rate May

Interact with Other Risk Factors for Fractures among Elderly Women: A

15-Year Population-Based Study. Journal of osteoporosis.

2010;2010:736391. doi:10.4061/2010/736391

16. Chapurlat R. D, Garnero P, Sornay-Rendu E, Arlot M. E, Claustrat B,

Delmas P. D. Longitudinal study of bone loss in pre- and perimenopausal

women: evidence for bone loss in perimenopausal women. Osteoporosis

international : a journal established as result of cooperation between the

European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis

Foundation of the USA. 2000;11(6):493-8.

17. Society IM. Menopause Terminology.

18. Trần Thị Tô Châu, Vũ Thị Thanh Thủy, Phạm Thị Minh Đức. . Nghiên

cứu một số biểu hiện lâm sàng về cơ xương khớp và đo mật độ xương gót

chân bằng siêu âm trên phụ nữ mãn kinh Hà nội. Tạp chí Y học thực hành.

2002;1(3):1-8.

19. The North American Menopause Society (NAMS). NAMS continuing

medical education activity Management of osteoporosis in

postmenopausal women: 2010 position statement of The North American

Menopause Society. Menopause: The Journal of The North American

Menopause Society. 2010;17(1):23-24.

20. Harlow S. D, Gass M, Hall J. E, Lobo R, Maki P, Rebar R. W, Sherman

S, Sluss P. M, de Villiers T. J. Executive summary of the Stages of

Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of

staging reproductive aging. The Journal of clinical endocrinology and

metabolism. Apr 2012;97(4):1159-68. doi:10.1210/jc.2011-3362

21. Hồ Phạm Thục Lan., Tuấn NV. Sinh lý học loãng xương. Tạp chí Thời sự

y học. 2011:62.

22. Tuấn NV, Nguyên NĐ. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ. Loãng xương:

Nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa. 2007:13-32:chap Chương

I.

23. S.L R, V K, R.S C. Osteoprosis. Robbins Pathologic Bases of disease: 4th

Edition- WB. 1989:1324-1326.

24. Cauley JA, El-Hajj Fuleihan G, Luckey MM. FRAX® International Task

Force of the 2010 Joint International Society for Clinical Densitometry &

International Osteoporosis Foundation Position Development Conference.

Journal of clinical densitometry : the official journal of the International

Society for Clinical Densitometry. Jul-Sep 2011;14(3):237-9.

doi:10.1016/j.jocd.2011.05.016

25. Lee YK, Jang S, Jang S, et al. Mortality after vertebral fracture in Korea:

analysis of the National Claim Registry. Osteoporosis international : a

journal established as result of cooperation between the European

Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation

of the USA. Jul 2012;23(7):1859-65. doi:10.1007/s00198-011-1833-5

26. Lan. HPT. Chẩn đoán gãy xương đốt sống. Thời sự y học. 2011;63:11-16.

27. O'Neill TW., Felsenberg D., J. V. The prevalence of vertebral deformity

in European men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study.

J Bone Miner Res. 1996;11(7):1010-1018.

28. Hernlund E., Svedbom A., M. I. Osteoporosis in the European Union:

medical management, epidemiology and economic burden. Archives of

osteoporosis. 2013;8(1-2):1-115.

29. Meunier P. J., Roux C., E. S. The effects of strontium ranelate on the risk

of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. New

England Journal of Medicine. 2004;350(5):459-468.

30. Silverman SL, Minshall ME, Shen W, Harper KD, Xie S. The relationship

of health-related quality of life to prevalent and incident vertebral

fractures in postmenopausal women with osteoporosis: results from the

Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation Study. Arthritis and

rheumatism. Nov 2001;44(11):2611-9.

31. Nevitt MC, Cummings SR, Stone KL, et al. Risk factors for a first-incident

radiographic vertebral fracture in women > or = 65 years of age: the study

of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res. Jan 2005;20(1):131-40.

doi:10.1359/jbmr.041003

32. van der Klift M, de Laet CE, McCloskey EV, et al. Risk factors for

incident vertebral fractures in men and women: the Rotterdam Study. J

Bone Miner Res. Jul 2004;19(7):1172-80. doi:10.1359/jbmr.040215

33. Ehsanbakhsh A. R., Akhbari H., B. IM. The prevalence of undetected

vertebral fracture in patients with back pain by dual-energy X-ray

absorptiometry (DXA) of the lateral thoracic and lumbar spine. Asian

spine journal. 2011;5(3):139-145.

34. Waterloo S., Ahmed L. A., R. CJ. Prevalence of vertebral fractures in

women and men in the population-based Tromso Study. . BMC

musculoskeletal disorders. 2012;13(1):1.

35. Ralston S.H., A.G. U. Genetics of osteoporosis. Endocr Rev.

2010;31(5):629-662.

36. Estrada K., Styrkarsdottir U., E. E. Genome-wide meta-analysis identifies

56 bone mineral density loci and reveals 14 loci associated with risk of

fracture. Nature Genetics. 2012;44(5):491-501.

37. Sarah MacPherson, Kondejewski JM. Genetic and epigenetic factors in

osteoporosis. Osteoporosis pocket guide. Anejo Health Communication;

2014.

38. Rizzoli R, Bonjour J, Ferrari S. Osteoporosis, genetics and hormones.

Journal of molecular endocrinology. 2001;26(2):79-94.

39. Stewart T, Ralston S. Role of genetic factors in the pathogenesis of

osteoporosis. Journal of Endocrinology. 2000;166(2):235-245.

40. De Laet C, Kanis JA, Oden A, et al. Body mass index as a predictor of

fracture risk: a meta-analysis. Osteoporosis international : a journal

established as result of cooperation between the European Foundation for

Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. Nov

2005;16(11):1330-8. doi:10.1007/s00198-005-1863-y

41. Kaze AD, Rosen HN, Paik JM. A meta-analysis of the association

between body mass index and risk of vertebral fracture. Osteoporosis

international : a journal established as result of cooperation between the

European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis

Foundation of the USA. Jan 2018;29(1):31-39. doi:10.1007/s00198-017-

4294-7

42. Virginia A, Moyer MD MPH. . Prevention of Falls in Community-

Dwelling Older Adults: U.S. Preventive Services Task Force

Recommendation Statement. Annals of internal medicine. 2012;157

43. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et al. Risk of new vertebral fracture

in the year following a fracture. Jama. Jan 17 2001;285(3):320-3.

44. Cauley JA, Hochberg MC, Lui LY, et al. Long-term risk of incident

vertebral fractures. Jama. Dec 19 2007;298(23):2761-7.

doi:10.1001/jama.298.23.2761

45. Phạm Thị Mai, Vũ Thị Thanh Thủy. Đánh giá ảnh hưởng của lối sống và

mật độ xương đối với tình trạng gẫy cổ xương đùi. Tạp chí Y Dược học

Việt Nam. 2006;4(1):34-40.

46. Ruffing J. A, Nieves J. W, Zion M, Tendy S, Garrett P, Lindsay R,

Cosman F. . The influence of lifestyle, menstrual function and oral

contraceptive use on bone mass and size in female military cadets.

Nutrition & metabolism. 2007;4:17. doi:10.1186/1743-7075-4-17

47. Rodrigues A. M, Caetano-Lopes J, Vale A. C, Aleixo I, Pena A. S,

Faustino A, Sepriano A, Polido-Pereira J, Vieira-Sousa E, Lucas R,

Romeu J. C. Smoking is a predictor of worse trabecular mechanical

performance in hip fragility fracture patients. Journal of bone and mineral

metabolism. Nov 2012;30(6):692-9. doi:10.1007/s00774-012-0370-4

48. Slemenda C. W HSL, Longcope C, Johnston C. C. Cigarette smoking,

obesity, and bone mass. Journal of bone and mineral research : the official

journal of the American Society for Bone and Mineral Research. Oct

1989;4(5):737-41. doi:10.1002/jbmr.5650040513

49. Torgerson D. J, Reid, D. M, Campbell M. K. Meta-analysis of cigarette

smoking, bone mineral density, and risk of hip fracture. Three studies were

omitted from meta-analysis. BMJ. Mar 28 1998;316(7136):1017.

50. Hallstrom H, Melhus H, Glynn A, Lind L, Syvanen A. C, Michaelsson K.

Coffee consumption and CYP1A2 genotype in relation to bone mineral

density of the proximal femur in elderly men and women: a cohort study.

Nutrition & metabolism. 2010;7:12. doi:10.1186/1743-7075-7-12

51. Adams JE, Lenchik L, al CRe. Vertebral fracture initiative Part II:

Radiological assessment of vertebral fracture. 2011;

52. Genant H. K., Wu C. Y., C. vK. Vertebral fracture assessment using a

semiquantitative technique. Journal of Bone and Mineral Research.

1993;8(9):1137-1148.

53. Cooper C, Atkinson EJ, O'Fallon WM, Melton LJ, 3rd. Incidence of

clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in

Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res. Feb 1992;7(2):221-

7. doi:10.1002/jbmr.5650070214

54. Lan HPT. Chẩn đoán gãy xương đốt sống. Thời sự y học. 2011;(63):11-

16.

55. Burns JE, Yao J, Summers RM. Vertebral Body Compression Fractures

and Bone Density: Automated Detection and Classification on CT Images.

Radiology. 2017;284(3):788-797. doi:10.1148/radiol.2017162100

56. Spiegl UJ, Beisse R, Hauck S, Grillhösl A, Bühren V. Value of MRI

imaging prior to a kyphoplasty for osteoporotic insufficiency fractures.

European spine journal : official publication of the European Spine

Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section

of the Cervical Spine Research Society. Sep 2009;18(9):1287-92.

doi:10.1007/s00586-009-1045-2

57. Omar Pacha T, Ghasemi A, Omar M, et al. Possible Correlation Between

Kyphosis of Lumbar Osteoporosis Fractures and the Spinal Signal

Intensity Ratio (SSIR). International journal of spine surgery. Jun

2021;15(3):478-484. doi:10.14444/8069

58. Hillel N Rosen MD , Marc K Drezner MD, Clifford J Rosen MD, Kenneth

E Schmader MD, Jean E Mulder MD Overview of the management of

osteoporosis in postmenopausal women Uptodate 2010. 2010:Last

literature review version 18.2: May 2010 | This topic last updated: June

14, 2010 (More).

59. Richards JB, Kavvoura FK, Rivadeneira F, et al. Collaborative meta-

analysis: associations of 150 candidate genes with osteoporosis and

osteoporotic fracture. Annals of internal medicine. Oct 20

2009;151(8):528-37.

60. Ho-Pham LT, Nguyen SC, Tran B, Nguyen TV. Contributions of

Caucasian-associated bone mass loci to the variation in bone mineral

density in Vietnamese population. Bone. 2015;76:18-22.

doi:10.1016/j.bone.2015.03.003.

61. Bhargava S, Ali A, Parakh R, Saxena R, Srivastava LM. Higher incidence

of C677T polymorphism of the MTHFR gene in North Indian patients

with vascular disease. Vascular. Apr 2012;20(2):88-95.

doi:10.1258/vasc.2011.oa0320

62. Chuce D, Yiming F, Jianming L, Yang S, Xiuhua Y. A Novel Review of

Homocysteine and Pregnancy Complications. BioMed research

international. 2021;2021:6652231. doi:10.1155/2021/6652231

63. Ostrakhovitch EA, Tabibzadeh S. Homocysteine and age-associated

disorders. Ageing Res Rev. 2019;49:144-164.

doi:10.1016/j.arr.2018.10.010

64. Liu C, Wang H. Association of MTHFR C667T polymorphism with bone

mineral density and fracture risk: an updated meta-analysis. Osteoporos

Int. 2012;23:2625-2634.

65. Villadsen MM., Bunger MH., M. C. Methylenetetrahydrofolate reductase

(MTHFR) C677T polymorphism is associated with osteoporotic vertebral

fractures, but is a weak predictor of BMD. Osteoporos Int. 2005;16:411-

416.

66. C. V. MTHFR C677T Polymorphism and Osteoporotic Fractures. Horm

Metab Res. 2006;39:543-547.

67. Xiumei Hong, Yi-Hsiang Hsu, Xu X. Association of the

methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism and fracture

risk in Chinese postmenopausal women. Bone 40. 2006;40:737-742.

68. Masataka Shiraki, Tomohiko Urano, Inoue S. The synergistic effect of

bone mineral density and methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR)

polymorphism (C677T) on fractures. J Bone Miner Metab. 2008;26:595-

602.

69. Lı'dia Agueda., Roser Urreizti., Bustamante M. Analysis of Three

Functional Polymorphisms in Relation to Osteoporosis Phenotypes:

Replication in a Spanish Cohort. Calcif Tissue Int. 2010;87:14-24.

70. Guan J.Z., M. W. MTHFR C677T polymorphism and osteoporotic

fracture in postmenopausal women: a meta-analysis. Genetics and

Molecular Research. 2014;13(3):7356-7364.

71. Zarza-Rebollo JA, Molina E, Rivera M. The role of the FTO gene in the

relationship between depression and obesity. A systematic review.

Neuroscience and biobehavioral reviews. Aug 2021;127:630-637.

doi:10.1016/j.neubiorev.2021.05.013

72. S B. Loss-of-function mutation in the dioxygenase-encoding FTO gene

causes severe growth retardation and multiple malformations. American

Journal of Human Genetics. 2009;85:106-111.

73. Gao X, Shin YH, Li M, Wang F, Tong Q, Zhang P. The fat mass and

obesity associated gene FTO functions in the brain to regulate postnatal

growth in mice. PLoS One. 2010;5(11):e14005.

doi:10.1371/journal.pone.0014005

74. Gaurav Garg JK, Fiona E. McGuigan. Variation in the MC4R Gene Is

Associated with Bone Phenotypes in Elderly Swedish Women. PLOS

ONE. February 6, 2014; 9 ( 2)

75. Wehrli M, Dougan ST, Caldwell K, et al. arrow encodes an LDL-receptor-

related protein essential for Wingless signalling. Nature. Sep 28

2000;407(6803):527-30. doi:10.1038/35035110

76. Silva-García O, Valdez-Alarcón JJ, Baizabal-Aguirre VM. Wnt/β-Catenin

Signaling as a Molecular Target by Pathogenic Bacteria. Frontiers in

immunology. 2019;10:2135. doi:10.3389/fimmu.2019.02135

77. Angers S, Moon RT. Proximal events in Wnt signal transduction. Nature

reviews Molecular cell biology. 2009;10(7):468-477.

78. Bodine PV, Komm BS. Wnt signaling and osteoblastogenesis. Reviews in

Endocrine and Metabolic Disorders. 2006;7(1-2):33-39.

79. Johnson ML, Kamel MA. The Wnt signaling pathway and bone

metabolism. Current opinion in rheumatology. 2007;19(4):376-382.

80. Patel S, Alam A, Pant R, Chattopadhyay S. Wnt Signaling and Its

Significance Within the Tumor Microenvironment: Novel Therapeutic

Insights. Review. Frontiers in Immunology. 2019-December-16

2019;10doi:10.3389/fimmu.2019.02872

81. Koay MA, Woon PY, Zhang Y, et al. Influence of LRP5 polymorphisms

on normal variation in BMD. Journal of Bone and Mineral Research.

2004;19(10):1619-1627.

82. Koller DL, Ichikawa S, Johnson ML, et al. Contribution of the LRP5 gene

to normal variation in peak BMD in women. Journal of Bone and Mineral

Research. 2005;20(1):75-80.

83. Markatseli AE, Hatzi E, Bouba I, et al. Association of the A1330V and

V667M polymorphisms of LRP5 with bone mineral density in Greek peri-

and postmenopausal women. Maturitas. 2011;70(2):188-193.

84. Canto‐Cetina T, Polanco Reyes L, González Herrera L, et al.

Polymorphism of LRP5, but not of TNFRSF11B, is associated with a

decrease in bone mineral density in postmenopausal maya‐mestizo

women. American Journal of Human Biology. 2013;25(6):713-718.

85. Ezura Y, Nakajima T, Urano T, et al. Association of a single-nucleotide

variation (A1330V) in the low-density lipoprotein receptor-related protein

5 gene (LRP5) with bone mineral density in adult Japanese women. Bone.

2007;40(4):997-1005.

86. Hoàng Văn Dũng, Lê Bạch Mai, Nguyễn Thị Ngọc Lan. Khảo sát mật độ

xương bằng phương pháp siêu âm định lượng vị trí gót chân, một số yếu

tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh tại khu vực ngoại thành

Hà Nội. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108. 2016;11(3):192-197.

87. De Laet C, Kanis J. A, Oden A, Johanson H, Johnell O, Delmas P, Eisman

J. A. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta-analysis.

Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation

between the European Foundation for Osteoporosis and the National

Osteoporosis Foundation of the USA. Nov 2005;16(11):1330-8.

doi:10.1007/s00198-005-1863-y

88. Tào Minh Thúy , Nguyễn Thị Ngọc Lan, Nguyễn Vĩnh Ngọc, Hoàng Hoa

Sơn. . Khảo sát các yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ miền Bắc Việt

Nam từ 50 tuổi trở lên. Tạp chí Nội khoa Việt Nam. 2013; số đặc biệt tháng

10/2013(chuyên đề Cơ xương khớp, chào mừng Hội nghị khoa học toàn

quốc lần thứ XI Hội Thấp khớp học Việt nam):243-249.

89. Feskanich D, Willett W, Colditz G. Walking and leisure-time activity and

risk of hip fracture in postmenopausal women. JAMA : the journal of the

American Medical Association. Nov 13 2002;288(18):2300-6.

90. Ho-Pham L. T., Nguyen S. C., B. T. Contributions of Caucasian-

associated bone mass loci to the variation in bone mineral density in

Vietnamese population. Bone. 2015;76:18-22.

91. Ho-Pham L. T., Nguyen U. D., N. PH. Reference ranges for bone mineral

density and prevalence of osteoporosis in Vietnamese men and women.

BMC musculoskeletal disorders. 2011;12(1):1.

92. Eastel R, Cedel SL, Wahner HW. Classification of vertebral fractures.

Journal of Bone and Mineral Research. 1991;6 (3):207-215.

93. El Maghraoui A, Mounach A, Rezqi A, Achemlal L, Bezza A, Ghozlani

I. Vertebral fracture assessment in asymptomatic men and its impact on

management. Bone. Apr 2012;50(4):853-7.

doi:10.1016/j.bone.2011.12.018

94. Cauley JA, Palermo L, Vogt M, et al. Prevalent vertebral fractures in black

women and white women. Journal of bone and mineral research : the

official journal of the American Society for Bone and Mineral Research.

Sep 2008;23(9):1458-67. doi:10.1359/jbmr.080411

95. Vũ Văn Nho. Tạo hình thân đốt sống bằng phương pháp bơm xi măng sinh

học qua da trong điều trị đau do xẹp đốt sống ở bệnh nhân loãng xương.

Hội nghị khoa học thường niên lân thứ VII. 2012;Hội loãng xương Thành

phố Hồ Chí Minh(7):25-32.

96. Đỗ Mạnh Hùng, Nguyễn Văn Thạch. Kết quả điều trị tạo hình đốt sống

bằng bơm cement có bóng cho bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương.

Tạp chí Chấn thương chỉnh hình Việt Nam. 2016;Số đặc biệt:42-49.

97. Trần Văn Lượng. Hiệu quả kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da bệnh nhân

xẹp cấp đa tầng đốt sống loãng xương Bệnh viện Bạch Mai năm 2018-

2020. Tạp chí Y học Việt Nam. 2020;2(2):23-30.

98. Ho PTL, Nguyen UD, Pham HN. Reference ranges for bone mineral

density and prevalence of osteoporosis in Vietnamese men and women.

BMC musculoskeletal disorders. 2011;12(1):1.

99. Sassan Pazirandeh MD, David L Burns MD, Timothy O Lipman MD,

Kathleen J Motil, MD PhD, Jean E Mulder MD. . Overview of vitamin D

Uptodate 2010. 2010:Last literature review version 18.2: May 2010 | This

topic last updated: May 19, 2010 (More).

100. Melton L. J, Thamer M, Ray N. F, Chan J. K, Chesnut C. H, Einhorn T.

A, Johnston C. C, Raisz L. G, Silverman S. L, Siris E. S. Fractures

attributable to osteoporosis: report from the National Osteoporosis

Foundation. Journal of bone and mineral research : the official journal of

the American Society for Bone and Mineral Research. Jan 1997;12(1):16-

23. doi:10.1359/jbmr.1997.12.1.16

101. Jeong-Taik Kwon, Jung-Hoon Lee, Young-Baeg Kim, et al. Segmental

Deformity Correction after Balloon Kyphoplasty in the Osteoporotic

Vertebral Compression Fracture. J Korean Neurosurrg Soc.

2007;42(5):371-376.

102. Bennani L, Allali F, Rostom S, et al. Relationship between historical

height loss and vertebral fractures in postmenopausal women. Clin

Rheumatol. 2009;28:1283-1289. doi:https://doi.org/10.1007/s10067-009-

1236-6

103. Margaret Rees. Management of the menopause: integrated health-care

pathway for the menopausal woman. Menopause international. 2011;

17:50-54.

104. Compston JE, Flahive J, Hosmer DW, et al. Relationship of weight,

height, and body mass index with fracture risk at different sites in

postmenopausal women: the Global Longitudinal study of Osteoporosis

in Women (GLOW). Journal of bone and mineral research : the official

journal of the American Society for Bone and Mineral Research.

2014;29(2):487-493. doi:10.1002/jbmr.2051

105. Pirro M, Fabbriciani G., Leli C, et al. High weight or body mass index

increase the risk of vertebral fractures in postmenopausal osteoporotic

women. J Bone Miner Metab. 2010;28:88-93.

doi:https://doi.org/10.1007/s00774-009-0108-0

106. Nguyen HT, von Schoultz B, Nguyen TV, et al. Sex hormone levels as

determinants of bone mineral density and osteoporosis in Vietnamese

women and men. Journal of bone and mineral metabolism. Nov

2015;33(6):658-65. doi:10.1007/s00774-014-0629-z

107. Odell W, Burger H. Menopause and hormone replacement. Endocrinology

and Metabolism Clinics of North America. 2012;3:pp. 2156-2157.

108. Tartibian B HMB, Kanaley J, Sadeghi K. Long-term aerobic exercise and

omega-3 supplementation modulate osteoporosis through inflammatory

mechanisms in post-menopausal women: a randomized, repeated

measures study. Nutrition & metabolism. 2011;8:71. doi:10.1186/1743-

7075-8-71

109. Thorsen K, Kristoffersson A, Lerner U, Lorentzon R. In situ microdialysis

in bone tis– sue: Stimulation of prostaglandin E2 release by weigth–

bearing mechanical loading. J Clin Invest. 1996;98:2446-2449.

110. Gregg EW, Cauley JA, Seeley DG, Ensrud KE, Bauer DC. Physical

activity and osteoporotic fracture risk in older women. Ann Intern Med.

1998;129(81)

111. Compston J, Cooper A, Cooper C, et al. UK clinical guideline for the

prevention and treatment of osteoporosis. Archives of osteoporosis.

2017;12(1):43.

112. Miller D., Bryant J., E. M. Evaluation and optimization of DNA extraction

and purification procedures for soil andsediment samples. . Applied and

environmental microbiology. 1999;65 (11):4715-4724.

113. WHO. Laboratory biosafety manual. 2004;

114. Wilcken B., Bamforth F., Z. L. Geographical and ethnix variation of the

677T>C allene of 5, 10 meththylenetetrahydrofolat reductase (MTHFR):

findings from over 7000 newborns from 16 areas worldwide. J Med Genet.

2003;40:619 - 625.

115. Schneider J. A., Rees D. C., T. LY. Worldwide distribution of a common

MTHFR mutation. Am J Hum Genet 1998;62:1258 - 1260.

116. Sadewa A., Sunarti H., R. S. The C677T mutation in he MTHFR gene

among the indonesia Javanese populoation. Kobe J Med Sci. 2002;8:137 -

144.

117. Huemer M. Guidelines for diagnosis and management of the cobalamin-

related remethylation disorders cblC, cblD, cblE, cblF, cblG, cblJ and

MTHFR deficiency. J Inherit Metab Dis. 2017;40:21-48.

118. Abrahamsen B, Madsen JS, Tofteng CL. A common

methylenetetrahydrofolate reductase (C677T) polymorphism is associated

with low bone mineral density and increased fracture incidence after

menopause: longitudinal data from the Danish osteoporosis prevention

study. J Bone Miner Res. 2003;18:723-729.

119. Xiumei H, Yi-Hsiang H, Xiping X. Association of the

methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism and fracture

risk in Chinese postmenopausal women. Bone 40. 2006;40:737-742.

120. Masataka S, Tomohiko U, Satoshi I. The synergistic effect of bone mineral

density and ethylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) polymorphism

(C677T) on fractures. J Bone Miner Metab. 2008;26:595-602.

121. Lı'dia A, Roser U, Mariona B. Analysis of Three Functional

Polymorphisms in Relation to Osteoporosis Phenotypes: Replication in a

Spanish Cohort. Calcif Tissue Int. 2010;87:14-24.

122. Wang H, Liu C. Association of MTHFR C667T polymorphism with bone

mineral density and fracture risk: an updated meta-analysis. Osteoporos

Int. 2012;23:2625-2634.

123. Rui B, Wanlin L, Aiqing Z. Quantitative assessment of the associations

between MTHFR C677T and A1298C polymorphisms and risk of

fractures: a meta-analysis. Mol Biol Rep. 2013;40:2419 - 2430.

124. Guo SW, Thompson EA. Performing the exact test of Hardy-Weinberg

proportion for multiple alleles. Biometrics. 1992:361-372.

125. Zhang ZL, Huang QR, Li M. Association of polymorphisms in low‐

density lipoprotein receptor‐related protein 5 gene with bone mineral

density in postmenopausal Chinese women1. Acta Pharmacologica

Sinica. 2005;26(9):1111-1116.

126. Maša Vidmar, Alenka Šmid, Karas-Kuželički N. The influence of folic

acid and 5-methyltetrahydofolate on the metabolic activity depending on

changes in the folate cycle genes. Department of Obstetrics and

Gynecology, Universery Medical Centre Ljubljana, Slovenia. 2017;

127. Jacob Joseph, Loscalzo J. Methoxistasis: Integrating the Roles of

Homocysteine and Folic Acid in Cardiovascular Pathobiology. Nutrients.

2013;5(8):3235 - 3256.

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

“NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH CỦA MỘT SỐ GEN LIÊN QUAN ĐẾN

GÃY THÂN ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ SAU MÃN KINH”

1. Bộ câu hỏi sàng lọc

1.1. Thông tin cơ bản

STT Câu hỏi Có Không

1 Bác có dưới 40 tuổi không?

2 Bác đã mãn kinh chưa?

3

Bác đã từng bị bất động hoặc ốm nằm liệt giường hoặc ngồi xe đẩy từ 1 tháng trở lên bao giờ chưa?

4

Từ trước tới giờ bác đã từng bị phẫu thuật cắt dạ dày chưa?

5

Từ trước tới giờ bác đã từng bị phẫu thuật đoạn ruột chưa? (Trừ cắt ruột thừa)

6

Từ trước tới giờ bác đã từng bị phẫu thuật cột sống chưa?

7

Từ trước tới giờ bác đã từng bị phẫu thuật cắt bỏ 2 buồng trứng chưa?

8

Từ trước tới giờ bác đã từng bị phẫu thuật cắt bỏ tử cung chưa?

9 Khác

Trang 1/7

1.2. Kết quả đo mật độ xương và X-Quang cột sống lưng và thắt lưng gần đây nhất

STT Câu hỏi Có Không

1 Kết quả đo mật độ xương cột sống của bác có

bình thường không?

2 Kết quả đo mật độ xương đùi của bác có bình

thường không?

3 Kết quả chụp Xquang cột sống lưng và thắt lưng

của bác có bình thường không?

1.3. Sàng lọc gãy xương do loãng xương (Dành cho người bệnh gãy xương)

STT Câu hỏi Có Không

1 Bác bị gãy xương lần này có phải do tai nạn giao

thông không?

2 Bác bị gãy xương lần này có phải do ngã từ vị

trí cao trên chiều cao cơ thể không?

2 Hoàn cảnh cụ thể

Trang 2/7

1.4. Bệnh mạn tính

Từ trước tới giờ đã bao giờ bác được chẩn đoán là mắc các bệnh mạn tính

dưới đây chưa?

Nghi Ghi STT Tên bệnh Có Không ngờ chú

1 Bệnh suy thận

2 Đi ngoài sống phân thương xuyên (lớn

hơn 1 năm)

3 Bệnh viêm gan mạn tính

4 Bệnh xơ gan

5 Bệnh ưu năng tuyến yên

6 Bệnh nhược năng tuyến yên

7 Bệnh ưu năng tuyến giáp

8 Bệnh nhược năng tuyến giáp

9 Bệnh calci máu cao hoặc cường tuyến cận

giáp

10 Bệnh calci máu thấp

11 Bệnh ưu năng tuyến thượng thận

12 Bệnh nhược năng tuyến thượng thận

13 Bệnh đái tháo đường

14 Bệnh Cushing

15 Bệnh hệ thống và bệnh ác tính (Lupus ban

đỏ, ung thư….)

16 Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

17 Bệnh khí phế thủng

18 Bệnh xơ nang phổi

Trang 3/7

19 Bệnh Hemophilia

20 Bệnh suy tim xung huyết

21 Bệnh leukemia

22 Bệnh tăng calci huyết vô căn

23 Bệnh thiếu hụt calci

24 Bệnh thiếu phospho ở người trưởng thành

25 Hội chứng Ehlers – Danlos

26 Hội chứng Menkes Kinky

27 Hội chứng Marfan

28 Hội chứng Klinerfelter

29 Khác

1.5. Tiền sử dùng thuốc

Trong vòng 6 tháng qua bác đã bao giờ dùng các thuốc dưới đây?

STT Tên thuốc Có Không

1 Uống, hít, tiêm, bôi thuốc có dẫn xuất

corticosteroid ( ≥ 1 tháng)

2 Dùng thuốc chống đông heparin, Coumarin

3 Thuốc ức chế miễn dịch

4 Hoá trị liệu

5 Thuốc điều trị suy tuyến giáp

6 Thuốc chống co giật

7 Thuốc điều trị tâm thần

8 Các chất kháng GnRH (lupron, leuprolide

acetate…)

Trang 4/7

2. Bệnh án nghiên cứu

2.1. Thông tin cơ bản

Họ và Tên:…………........... Tuổi:……… Số năm mãn kinh:………………....

Địa chỉ:……………………………………………………….........…………...

Điện thoại:…………………………………………………………....………...

Nghề nghiệp:…………………………………………………………....….......

2.2. Các chỉ số nhân trắc

Chiều cao:......................... Chiều cao tối đa:…………………………........….

Cân nặng:………………..BMI:…………………………………………..........

2.3. Các chỉ số sinh tồn

Mạch:……………………………. Huyết áp:………………………………….

Nhiệt độ:………………………… Nhịp thở: ………………………………….

2.4. Tiền sử

2.4.1. Tiền sử loãng xương, gãy xương

* Bác đã bao giờ bị gãy xương chưa? Không  Có  Số lần:………

Vị trí:…………………………………………………………………………...

* Trong gia đình bác có ai (bố, mẹ, anh chị em ruột) bị loãng xương không?

Không  Có  Người bị loãng xương:………………….

* Trong gia đình bác có ai (bố, mẹ, anh chị em ruột) bị gãy xương do loãng

xương không?

Không  Có Người bị gãy xương:…………………………..

2.4.2. Tiền sử bệnh lý

Từ trước đến nay bác đã được chẩn đoán mắc bệnh gì mạn tính không?

Không  Có  Tên bệnh:…………………………………..

2.4.3. Tiền sử dùng thuốc

Bác có thường xuyên (trên 1 tháng) dùng một loại thuốc nào không?

Không  Có  Tên thuốc:………………………………

Trang 5/7

2.4.4. Tiền sử kinh nguyệt, thai nghén, sản phụ khoa

Tuổi bắt đầu hành kinh:...... Thời gian hành kinh:…………………………….

Chu kỳ kinh nguyêt:……………………………………………………………

Kinh có đều không? Không  Có 

Tuổi mãn kinh:…………….. Tuổi tiền mãn kinh:……………………………..

Bác đã có con chưa? Không  Có  Số con:....................................

Con lần đầu năm bao nhiêu tuổi:.........................................................................

Hiện tại bác có cho con bú không? Không  Có 

Số lần mang thai:...... Số lần sinh non:...... Số lần sẩy thai:................................

Bác đã bao giờ dùng thuốc tránh thai chưa? Không  Có 

Bác đã bao giờ dùng hormon thay thế sau mãn kinh chưa?

Không  Có 

2.4.5. Tình trạng hoạt động thể lực

Loại hình tập luyện: ……………. Thời gian tập luyện: …….. phút/ngày

Cường độ tập luyện: …………… Tần suất tập luyện: ………. lần/tuần

Quy đổi lượng vận động: …………… METs-phút/tuần

 HĐTL nặng (8 METS): Là các HĐTL đòi hỏi phải gắng sức nhiều, thở hổn

hển, nói chuyện đứt quãng. Ví dụ: Nâng vật nặng, chạy nhanh, tập thể hình,

đá bóng, cầu lông...

 HĐTL trung bình (4 METS): Là các HĐTL khiến đối tượng thở nhanh hơn

bình thường, có thể nói chuyện nhưng không hát được. Ví dụ: Nâng vật nhẹ,

bơi lội ở tốc độ bình thường...

 Hoạt động đi lại (4 METS): Bao gồm đi bộ và đi xe đạp di chuyển từ nơi

này đến nơi khác. Thời gian ngồi: Bao gồm ngồi học tập ở trường, ở nhà,

học thêm, đọc sách, xem ti vi...

 Từ thời gian HĐTL của từng cường độ hoạt động (nặng, trung bình, hoạt

động đi lại) mỗi ngày (phút/ngày) tính được thời gian HĐTL cho từng cường

Trang 6/7

độ hoạt động mỗi tuần (phút/tuần) bằng cách nhân số ngày tham gia hoạt động

đó trong tuần với khoảng thời gian trung bình thực hiện hoạt động đó trong

một ngày. Từ đó tính được hoạt động chuyển hóa tương đương, hoạt động

chuyển hóa tương đương (MET: Metabolic Equivalent Task) tính theo phút

trong một tuần (MET-phút/tuần)

(Theo World Health Organization (2002). Global Physical Activity

Questionnaire (GPAQ) Analysis guide và World Health Organization (2010)

Global Recommendations on Physical Activity for health)

2.5. Các chỉ số cận lâm sàng:

2.5.1. Mật độ xương: Máy Hologic – DXA. Đo tại CSTL và CXĐ.

Area BMC MĐX PR AM Region T-score Z- score (cm2) (g) (g/cm2) (%) (%)

L1

L2 CSTL

L3

L4

Total

CXĐ Neck

Troch

Inter

Total

Ward’s

2.5.2. Kết quả X-Quang chẩn đoán, phân loại gãy thân đốt sống theo thang định

lượng.

Phân độ gãy thân đốt sống: .............................................................................

2.5.3 Các xét nghiệm máu.

Trang 7/7

Chỉ số Kết quả Chỉ số Kết quả

HC (g/l) Ure (mmol/l)

HGB (g/l) Creatinin (Mmol/l)

Hct (l/l) Cholesterol (mmol/l)

BC (G/l) TG/HDL/LDL (mmol/l)

Ca TP (mmol/l) GOT/GPT (U/L)

Glucose (mmol/l)

Hà Nội, Ngày … tháng … năm ...

Trang 8/7