Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị tán sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng laser Hol: YAG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH HOÀNG GIANG

NGHI£N CøU KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SáI NIÖU QU¶N

B»NG PH¦¥NG PH¸P T¸N SáI NéI SOI NG¦îC DßNG

Sö DôNG LASER HOL: YAG

LUẬN N TI N S Y HỌC

HÀ NỘI - 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH HOÀNG GIANG

NGHI£N CøU KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SáI NIÖU QU¶N

B»NG PH¦¥NG PH¸P T¸N SáI NéI SOI NG¦îC DßNG

Sö DôNG LASER HOL: YAG

Chuyên ngành

: Ngoại thận và tiết niệu

Mã số

: 62720126

LUẬN N TI N S Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học :

1. GS.TS. Trần Quán Anh

2. PGS.TS. Đỗ Trƣờng Thành

HÀ NỘI – 2021

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

r n u n n - ngu n Gi m ốc trung tâm N m học- nh vi n

Vi t c, Tr ng kho N m học – Tiết ni u b nh vi n kho Tâm nh

r n n - Tr ng kho Phẫu thuật Tiết ni u - nh vi n

Vi t c ã dìu dắt, chỉ bảo tận tình, cung cấp cho tôi những kiến th c và

kinh nghi m quý trong suốt qu trình thực hi n luận n nà .

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

n gi m hi u, Kho S u i học, môn Ngo i thận – tiết ni u Tr ng

i học Y Hà N i

n Gi m ốc, Kho Phẫu thuật Tiết ni u, Phòng Kế ho ch T ng h p,

T L u trữ h sơ nh vi n hữu ngh Vi t c

n Gi m ốc- Trung tâm N m học nh vi n hữu ngh Vi t c.

ã t o mọi iều ki n thuận l i, giúp ỡ tôi trong qu trình thực hi n ề

tài này.

Tôi xin chân thành cảm ơn b n bè, ng nghi p ã ng vi n, giúp ỡ

tôi trong qu trình học tập, nghi n c u.

Cuối cùng tôi dành tất cả tình cảm u quý tới những ng i thân trong

gi ình ã hết lòng vì tôi trong cu c sống và học tập.

Hà N i, ngày tháng năm 2021

Trịnh Ho ng Gi ng

LỜI CAM ĐOAN

T i là Trịnh Hoàng Giang, nghi n cứu sinh kh a 31, Trƣờng Đại học Y

Hà Nội, chuy n ngành Ngoại thận – Tiết niệu, xin cam oan:

1. Đ y là luận án do ản th n t i tr c tiếp th c hiện dƣới s hƣớng dẫn của

Thầy GS.TS. Trần Quán Anh và Thầy PGS.TS. Đỗ Trƣờng Thành.

2. C ng trình này kh ng trùng lặp với ất kỳ nghi n cứu nào khác ã ƣợc

c ng ố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và th ng tin trong nghi n cứu là hoàn toàn chính xác, trung

th c và khách quan, ã ƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghi n cứu.

T i xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam

kết này./.

Hà N i, ngày tháng năm 2021

Ngƣời viết c m đo n

Trịnh Ho ng Gi ng

DANH MỤC VI T TẮT

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

BN 1 Bệnh nhân

ĐM 2 Động mạch

EHL 3 Electrohydraulic lithotripsy

S ng thủy l c

4 EKL Electrokinetic lithotripsy

Điện ộng l c

NKTN 5 Nhiễm khuẩn tiết niệu

NQ 6 Niệu quản

7 NSAIDs Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Thuốc chống vi m kh ng steroid

Shock Wave Lithotripsy/ Extracorporeal Shock 8 SWL/ESWL Wave Lithotripsy

Tán sỏi ngoài cơ thể

9 TK Thần kinh

10 TM Tĩnh mạch

11 TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể

12 TSNS Tán sỏi nội soi

13 TSNSND Tán sỏi nội soi ngƣợc d ng

14 LSQD Lấy sỏi qua da

15 UIV Urographie intra veineuse

Chụp X-Quang niệu ồ tĩnh mạch

16 VCUG Voiding cystourethrography

Chụp X-Quang bàng quang - niệu ạo khi tiểu

17 VK Vi khuẩn

18 WHO World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1. GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT

TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG ..................................................... 3

1.1.1. Vị trí, ƣờng i, kích thƣớc ............................................................. 3

1.1.2. Liên quan ......................................................................................... 4

1.1.3. Mạch máu cung cấp cho niệu quản ............................................... 10

1.1.4. Tĩnh mạch ...................................................................................... 12

1.1.5. Bạch mạch ..................................................................................... 12

1.1.6. Cấu tạo của niệu quản .................................................................... 12

1.2. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG KHẢO SÁT HỆ

TIẾT NIỆU TRÊN ................................................................................ 14

1.2.1. Chỉ ịnh chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ...................................... 14

1.2.2. Quy trình và kỹ thuật chụp ............................................................ 17

1.2.3. Những kết quả của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ...................... 18

1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI

NIỆU QUẢN ......................................................................................... 21

1.3.1. Phƣơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể .................................................. 21

1.3.2. Phƣơng pháp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản ............. 22

1.3.3. Lấy sỏi qua da ................................................................................ 23

1.3.4. Tán sỏi nội soi niệu quản ngƣợc d ng ằnglaser Hol: YAG ........ 24

1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ TÁN

SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG ............................................................. 37

1.4.1. Tr n thế giới ................................................................................... 37

1.4.2. Nghi n cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng ằng laser tại

Việt Nam ......................................................................................... 39

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU ............. 40

2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ..................................... 40

2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................. 40

2.3. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 40

2.3.1. Cỡ mẫu ........................................................................................... 40

2.3.2. Đối tƣợng nghi n cứu .................................................................... 40

2.4. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 41

2.4.1. Đặc iểm chung của nh m nghi n cứu ......................................... 41

2.4.2. Đặc iểm l m sàng và cận l m sàng .............................................. 42

2.4.3. Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng sử dụng năng

lƣợng laser Holmium: ..................................................................... 45

2.4.4. Đánh giá kết quả và ộ an toàn tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng

laser Hol: YAG ............................................................................... 50

2.4.5. Đánh giá một số yếu tố li n quan .................................................. 55

2.5. THU THẬP VÀ X L SỐ LIỆU THỐNG KÊ ................................ 57

2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................... 57

Chƣơng 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 58

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................... 58

3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .................................................................. 65

3.2.1. Kết quả về kỹ thuật trong mổ ........................................................ 65

3.2.2. Kết quả ngay sau mổ...................................................................... 67

3.2.3. Kết quả sau theo dõi 1 tháng ......................................................... 72

3.2.4. Kết quả sau theo dõi xa .................................................................. 76

3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI .. 80

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 93

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................... 93

4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 93

4.1.2. Yếu tố nghề nghiệp ........................................................................ 95

4.1.3 Tình trạng éo phì với chỉ số BMI ................................................. 96

4.1.4 Triệu chứng thƣờng gặp của ệnh nh n sỏi niệu quản .................. 96

4.1.5. Vai tr của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu trong chẩn oán sỏi

niệu quản ......................................................................................... 97

4.2. KẾT QUẢ, ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƢƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI

SOI NGƢỢC DÒNG S DỤNG LASER HOLMIUM: ...................... 99

4.2.1. Chỉ ịnh iều trị sỏi niệu quản....................................................... 99

4.2.2. Kỹ thuật ....................................................................................... 103

4.2.3. Kết quả ......................................................................................... 111

4.2.4 Kết quả sau theo dõi ..................................................................... 125

4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ........................... 139

4.3.1. Các yếu tố li n quan ến kỹ thuật ............................................... 139

4.3.2. Các yếu tố li n quan ến kết quả theo dõi sau 1 tháng ............... 145

4.3.3. Các yếu tố li n quan ến kết quả theo dõi xa .............................. 146

K T LUẬN .................................................................................................. 147

DANH MỤC C C CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Đ N

ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LI U THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Ph n ố tuổi và giới của ệnh nh n theo nh m .............................. 58

Bảng 3.2. Tiền sử ệnh tiết niệu của ệnh nh n ............................................. 60

Bảng 3.3. Đặc iểm BMI của ệnh nh n trong nghi n cứu ............................ 60

Bảng 3.4. Triệu chứng l m sàng chính khi vào viện ...................................... 61

Bảng 3.5. Kích thƣớc sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính ................................ 61

Bảng 3.6. Số lƣợng sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính ................................... 62

Bảng 3.7. Vị trí sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính ......................................... 62

Bảng 3.8. Ph n loại sỏi theo ộ Hounsfield tr n phim chụp CLVT ............... 62

Bảng 3.9. Mức ộ giãn của thận tr n phim CLVT ......................................... 63

Bảng 3.10. Độ dày của nhu m thận tr n phim CLVT ................................... 63

Bảng 3.11. Lƣu th ng thuốc cản quang qua vị trí sỏi niệu quản tr n phim

CLVT .............................................................................................. 63

Bảng 3.12. Kết quả chụp hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị .................................... 64

Bảng 3.13. Kết quả si u m phát hiện sỏi ....................................................... 64

Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm c ng thức máu .............................................. 64

Bảng 3.15. Tình trạng lỗ niệu quản ................................................................. 65

Bảng 3.16. Hẹp niểu quản ............................................................................... 66

Bảng 3.17. Đặc iểm ni m mạc niệu quản vị trí sỏi ....................................... 66

Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 66

Bảng 3.19. Tai iến trong mổ.......................................................................... 67

Bảng 3.20. Tỷ lệ ặt th ng JJ sau tán sỏi ........................................................ 67

Bảng 3.21. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 67

Bảng 3.22. Tỷ lệ sạch sỏi với vị trí sỏi ............................................................ 68

Bảng 3.23. Tỷ lệ sạch sỏi với sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ .......................... 69

Bảng 3.24. Tỷ lệ sạch sỏi với kích thƣớc sỏi .................................................. 69

Bảng 3.25. Tỷ lệ sạch sỏi với số lƣợng sỏi ..................................................... 70

Bảng 3.26. Thời gian nằm viện ....................................................................... 71

Bảng 3.27. Kết quả ngay sau mổ .................................................................... 72

Bảng 3.28. Kết quả khám lại tr n l m sàng .................................................... 72

Bảng 3.29. Kết quả c n mảnh sỏi sau 1 tháng ................................................ 73

Bảng 3.30. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với vị trí sỏi ........................................ 74

Bảng 3.31. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với kích thƣớc sỏi ............................... 74

Bảng 3.32. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với số lƣợng sỏi .................................. 75

Bảng 3.33. Mức ộ giãn của thận tr n si u m sau 1 tháng ........................... 75

Bảng 3.34. Vị trí ống th ng JJ và tỷ lệ th c hiện rút dẫn lƣu sau khám lại .... 76

Bảng 3.35. Kết quả 1 tháng sau phẫu thuật ..................................................... 76

Bảng 3.36. Mức ộ giãn của thận tr n phim CLVT sau 3 tháng .................... 77

Bảng 3.37. Diễn tiến ứ nƣớc thận sau 3 thángsau TSNSND .......................... 78

Bảng 3.38. Độ dày của nhu m thận tr n phim CLVT sau mổ a tháng ........ 78

Bảng 3.39. Biến chứng xa ............................................................................... 79

Bảng 3.40. Kết quả iều trị xa ........................................................................ 79

Bảng 3.41. Chỉ số Creatinin và Ure tại các thời iểm nghi n cứu ................. 79

Bảng 3.42. Li n quan giữa tỷ lệ sạch sỏi sau mổ và kích thƣớc chiều dọc sỏi,

vị trí sỏi ........................................................................................... 80

Bảng 3.43. Li n quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với tình trạng thuốc lƣu th ng qua vị

trí sỏi ............................................................................................... 81

Bảng 3.44. Li n quan giữa kết quả iều trị gần với chỉ số BMI ..................... 81

Bảng 3.45. Li n quan giữa BMI với khả năng ặt máy soi niệu quản ........... 82

Bảng 3.46. Li n quan giữa BMI với thời gian phẫu thuật .............................. 82

Bảng 3.47. Li n quan giữa BMI với tai iến xảy ra trong mổ ........................ 82

Bảng 3.48. Li n quan giữa BMI với iến chứng sau mổ ................................ 83

Bảng 3.49. Li n quan giữa BMI với khả năng ặt ống th ng JJ .................... 83

Bảng 3.50. Li n quan giữa BMI với tỷ lệ thành c ng/ thất ại của phẫu thuật ...... 83

Bảng 3.51. Li n quan giữa khả năng ặt máy nội soi niệu quản với vị trí sỏi ... 84

Bảng 3.52. Li n quan giữa mức ộ giãn với kết quả sau mổ .......................... 84

Bảng 3.53. Li n quan giữa tiền sử can thiệp ệnh tiết niệu với kết quả sau mổ .... 85

Bảng 3.54. Li n quan giữa vị trí sỏi với khả năng ặt máy soi niệu quản ..... 85

Bảng 3.55. Li n quan giữa vị trí sỏi với thời gian phẫu thuật ........................ 85

Bảng 3.56. Li n quan giữa vị trí sỏi với tai iến xảy ra trong mổ .................. 86

Bảng 3.57. Li n quan giữa vị trí sỏi với iến chứng sau mổ .......................... 86

Bảng 3.58. Li n quan giữa vị trí sỏi với tỷ lệ thành c ng của phẫu thuật ...... 86

Bảng 3.59. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với vị trí sỏi ............. 87

Bảng 3.60. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với số lƣợng sỏi ....... 87

Bảng 3.61. Liên quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với mức ộ giãn thận .... 88

Bảng 3.62. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với kích thƣớc sỏi ... 88

Bảng 3.63. Li n quan của iến chứng sau 1 tháng với kích thƣớc, vị trí và số

lƣợng sỏi .......................................................................................... 89

Bảng 3.64. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với vị trí sỏi ........................... 89

Bảng 3.65. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với số lƣợng sỏi ..................... 90

Bảng 3.66. Liên quan giữa kết quả iều trị xa với mức ộ giãn thận ............. 90

Bảng 3.67. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với kích thƣớc sỏi .................. 91

Bảng 3.68. Li n quan của iến chứng xa với kích thƣớc, vị trí và số lƣợng sỏi .. 91

Bảng 3.69. Li n quan giữa iến chứng và thời gian phẫu thuật ..................... 92

Bảng 3.70. Li n quan giữa iến chứng và tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể .......... 92

Bảng 4.1. Kết quả iều trị sỏi niệu quản xa ằng nội soi c C-Arm hỗ trợ .. 112

Bảng 4.2. Kết quả iều trị sỏi niệu quản 1/3 tr n ằng nội soi ngƣợc dòng có

sử dụng C-Arm hỗ trợ .................................................................. 114

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ồ 3.1. Ph n ố số lƣợng ệnh nh n theo giới ....................................... 59

Biểu ồ 3.2. Ph n ố nghề nghiệp của ối tƣợng nghi n cứu ........................ 59

Biểu ồ 3.3. Khả năng ặt máy soi niệu quản trong phẫu thuật ..................... 65

Biểu ồ 3.4. Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ .................................................................. 68

Biểu ồ 3.5. Thời gian sử dụng thuốc giảm au sau phẫu thuật ..................... 70

Biểu ồ 3.6. Kết quả chung sau mổ ................................................................ 71

Biểu ồ 3.7. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng ........................................................... 73

Biểu ồ 3.8. Tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng ........................................................... 77

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đƣờng i của niệu quản nhìn từ phía trƣớc ...................................... 3

Hình 1.2. Ph n chia oạn niệu quản .................................................................. 4

Hình 1.3. Li n quan của niệu quản mặt trƣớc ................................................... 5

Hình 1.4. Li n quan oạn chậu của niệu quản ở nam giới ............................... 7

Hình 1.5. Li n quan oạn chậu của niệu quản ở nữ giới .................................. 8

Hình 1.6. Niệu quản oạn chạy trong thành àng quang .................................. 9

Hình 1.7. Nguồn mạch máu nu i của niệu quản ............................................. 10

Hình 1.8. Nguồn mạch máu nu i của niệu quản oạn thấp ............................ 11

Hình 1.9. Hình ảnh cắt ngang của niệu quản .................................................. 13

Hình 1.10. Sỏi niệu quản 1/3 tr n tr n phim CLVT ....................................... 19

Hình 1.11. Sỏi niệu quản 1/3 dƣới oạn trong thành bàng quang trên phim

CLVT ................................................................................................ 19

Hình 1.12. Cấu tạo máy phát laser .................................................................. 27

Hình 1.13. Đặt máy tán sỏi niệu quản ngƣợc dòng ......................................... 35

Hình 2.1. Hình ảnh thận ứ nƣớc theo 4 mức ộ .............................................. 44

Hình 2.2. Máy soi niệu quản ........................................................................... 45

Hình 2.3. Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz .................... 45

Hình 2.4. Máy phát laser và dây tán ............................................................... 46

Hình 2.5. Dụng cụ tán sỏi nội soi .................................................................... 46

Hình 2.6. Đặt máy soi vào lỗ niệu quản tr n 1 hoặc 2 d y dẫn ƣờng ........... 48

Hình 2.7. Động tác xoay máy soi 180 ........................................................... 49

Hình 4.1. Các kỹ thuật tán sỏi ằng laser...................................................... 106

Hình 4.2. Thiết ị Stone Cone ....................................................................... 110

ĐẶT VẤN ĐỀ

S gia tăng của sỏi niệu quản ang trở thành một vấn ề toàn cầu ởi

những gánh nặng về ệnh tật và tài chính mà ệnh mang lại cho ngƣời d n

cũng nhƣ hệ thống y tế [1]. Sỏi niệu quản rất dễ ám dính các tổ chức xung

quanh, vì vậy nếu kh ng ƣợc iều trị sớm sẽ g y nhiều iến chứng thậm chí

nguy hiểm ến tính mạng hay suy thận [2]. Tr n thế giới, sỏi niệu quản ang

ngày càng gia tăng với ƣớc tính 7-13% tại Bắc Âu, 5-9% tại Ch u Âu và 1-

5% ở Ch u Á [3] .Trong , tỷ lệ tái phát sỏi niệu quản ở cộng ồng ch u Á l n

ến 60-80% [4]. Việt Nam là một nƣớc nằm trong khu v c vành ai sỏi của thế

giới với tỷ lệ sỏi tiết niệu khoảng từ 5% - 19,1% [4]. Nhiều nghi n cứu ã chỉ

ra rằng iều trị ảo tồn ể loại ỏ sỏi c hiệu quả kh ng cao, và các phƣơng

pháp mổ mở thƣờng dẫn ến nhiều thƣơng tổn cũng nhƣ iến chứng [5].

Cùng với s phát triển của c ng nghệ, nhiều phƣơng pháp iều trị sỏi

niệu quản hiệu quả và ít g y tổn thƣơng ã ƣợc ứng dụng nhƣ: Tán sỏi ngoài

cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), Lấy sỏi qua da

(Percutaneous nephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng

(Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi (Laparoscopy)

[6]…. Trong hai thập kỷ trở lại y, tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng laser

ngày càng trở n n phổ iến ởi s an toàn và hiệu quả trong iều trị sỏi niệu

quản. Và laser Holmium: YAG (laser Hol: YAG) ã ƣợc sử dụng nhƣ một ti u

chuẩn vàng ể tán sỏi ởi tính hiệu quả, tác dụng ối với mọi thành phần sỏi ,

i hỏi ít nh n l c, chi phí phù hợp với ất nƣớc ang phát triển nhƣ Việt Nam

và rút ngắn thời gian hồi phục cho ệnh nh n [7],[8],[9]. Hiện nay các nghi n

cứu tr n thế giới ánh giá kết quả iều trị sỏi niệu quản ằng tán sỏi nội soi

ngƣợc d ng sử dụng laser Holmium: YAG kết hợp với sử dụng C-Arm hỗ trợ

trong mổ cho tỷ lệ thành c ng cao [10].

Trong 10 năm (1982-1991) tại khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu

nghị Việt Đức, tỷ lệ sỏi niệu quản chiếm 38% tr n tổng số ệnh nh n ến

khám tiết niệu. Trong , khoảng 35%- 38% trƣờng hợp sỏi niệu quản c chỉ

ịnh can thiệp ngoại khoa [11],[12].Trƣớc s gia tăng kh ng ngừng này, từ

tháng 06 năm 2011, khoa ã nghi n cứu triển khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội

soi ngƣợc d ng ằng laser Holmium: YAG [13]. Trong iều kiện hiện nay nhiều

cơ sở tuyến dƣới kh ng c máy C-Arm sử dụng trong mổ, sỏi niệu quản ƣợc

phẫu thuật ằng phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc d ng sử dụng laser

Holmium: YAG vẫn ang là s l a chọn hiệu quả trong iều trị [14],[15],[16].

Nhằm cung cấp th m ằng chứng giá trị cho các ồng nghiệp về phƣơng

pháp iều trị sỏi niệu quản kh ng sử dụng C-Arm hỗ trợ, chúng t i tiến hành

nghi n cứu: ―Nghiên cứu kết quả điều trị tán sỏi niệu quản bằng phƣơng

pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng sử dụng l ser Hol: YAG” Với hai mục ti u:

1. Nghi n c u kết quả, n toàn củ ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng c

dòng sử dụng năng l ng l ser Holmium Y G không dùng C- rm iều

tr sỏi ni u quản t i b nh vi n hữu ngh Vi t c gi i o n 2013-2014.

2. nh gi m t số ếu tố li n qu n ến kết quả iều tr sỏi ni u quản bằng

ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng c dòng sử dụng năng l ng l ser

Holmium Y G t i b nh vi n hữu ngh Vi t c gi i o n 2013-2014.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU CỦA NI U QUẢN LIÊN QUAN Đ N KỸ THUẬT

T N SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÕNG

1.1.1. Vị trí, đƣờng đi, kích thƣớc

Niệu quản là một cấu trúc kép, gồm 2 ống dẫn nƣớc tiểu từ 2 thận ến

àng quang, giới hạn phía tr n là ể thận và phía dƣới là lỗ niệu quản ổ vào

àng quang. Mỗi niệu quản dài chừng 25- 30cm (ở trẻ sơ sinh chiều dài của

niệu quản khoảng 6.5cm- 7cm), ƣờng kính khoảng 1.5mm- 3mm, thành dày,

li n tiếp với ể thận ở tr n ởi một chỗ thắt hẹp nhẹ [17],[18].Từ , niệu

quản chạy xuống dƣới và hơi vào trong ở trƣớc cơ thắt lƣng lớn, qua lỗ chậu

tr n (eo tr n), ắt chéo các ộng mạch chậu chạy vào chậu h ng, rồi chếch ra

trƣớc ổ vào áy àng quang. Vậy tr n ƣờng i, niệu quản ã qua 2 oạn

lớn: ở sau ổ ụng hay c n gọi oạn ụng và ở trong chậu nhỏ hay c n gọi

oạn chậu ( oạn tiểu khung). Về mặt giải phẫu, niệu quản ƣợc chia ra làm 3

oạn: oạn ụng, oạn chậu ( oạn tiểu khung) và oạn niệu quản chạy trong

thành bàng quang [19].

Hìn 1 1 n đi của niệu quản n ìn từ p ía tr ớc

(Ngu n: Sk nd l kis J.E, 2006, Sk nd l kis’ surgic l n tom ) [20]

Các phẫu thuật vi n tiết niệu chia làm 3 oạn tƣơng ứng: niệu quản 1/3

trên- giữa- dƣới.

Hìn 1 2 ân c ia đoạn niệu quản [21], [22]

(Ngu n: Trần Văn Hinh, C c ph ơng ph p chẩn o n và iều tr b nh sỏi tiết

ni u – Ngu ễn Qu ng Qu ền, Thận – Ni u quản)

Vị trí ối chiếu l n ề mặt là một ƣờng i từ một iểm ở mặt phẳng qua

m n vị cách mặt phẳng giữa 5cm, hƣớng dẫn thẳng ứng xuống dƣới, hơi

chếch vào trong rất nhẹ, tới củ mu.

Đƣờng kính n i chung khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi: ở chỗ

nối với ể thận; ở chỗ chắt chéo trƣớc các mạch chậu khi qua eo tr n; và ở

oạn xuy n qua thành àng quang; phần cuối cùng này là phần hẹp nhất.

1.1.2. Liên quan

Niệu quản gồm c 2 oạn li n quan chính, chiều dài ngang nhau: oạn

ụng và oạn chậu ( oạn tiểu khung) và 1 oạn niệu quản chạy trong thành

bàng quang.

1 1 2 1 oạn bụn

Niệu quản oạn ụng nằm ở sau phúc mạc ắt ầu từ ể thận, ngay phía

sau ĐM-TM thận tới lỗ chậu tr n [17].

Hìn 1 3 Liên quan của niệu quản mặt tr ớc

(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. BJU International)

1. Tá tràng 2. Ni u quản

3. Cơ thắt l ng chậu 4. M m c treo tràng d ới

5. M sinh dục 6. Thần kinh sinh dục- ùi

7. M i tràng sigm 8. M trực tràng tr n

- Liên quan sau: niệu quản chạy trƣớc cơ thắt lƣng to, và qua trƣớc

ỉnh mỏm ngang các ốt sống thắt lƣng khoảng từ L2-L5. Tr n ƣờng i, ở

tr n niệu quản ắt chéo ở trƣớc d y thần kinh sinh dục ùi; và ở dƣới niệu

quản ắt chéo ở phần tận của ộng mạch chậu chung (ở n trái) hay phần

ầu của ộng mạch chậu ngoài (ở n phải) ể vào chậu h ng.

- Li n qu n tr ớc: Niệu quản oạn ụng lu n nằm sau phúc mạc, ƣợc

phúc mạc che phủ, và ị ắt chéo ở trƣớc ởi các ộng mạch sinh dục. Niệu

quản phải từ nguy n ủy ã nằm sau khúc II tá tràng; khi i xuống ở ngoài tĩnh

mạch chủ dƣới, lại ị ắt chéo ở trƣớc ởi các mạch ại tràng phải, hồi ại

tràng; tới gần lỗ chậu tr n thì i qua phía sau phần dƣới mạc treo tiểu tràng và

oạn tận của hồi tràng.

C n niệu quản trái ị ắt chéo ở trƣớc ởi các mạch ại tràng trái, nhánh

mạch mạc treo tràng dƣới, hỗng tràng và tới gần lỗ chậu trái thì qua phía sau

ại tràng sigma và mạc treo của n , nằm ở sau ngách gian sigma. Tính từ

ƣờng giữa sang thành n trái ở vị trí này các cấu trúc lần lƣợt nhận thấy là:

ĐM-TM tr c tràng tr n, niệu quản trái và ĐM-TM sinh dục [23]. Do s khác

nhau về li n quan, khi mổ oạn ụng của niệu quản trái dễ ộc lộ hơn niệu

quản phải.

Niệu quản oạn ụng chạy xuống tiểu khung tiếp tục ị ao phủ ởi

phúc mạc tạo thành nếp niệu quản. Ngay gần nếp niệu quản là các nếp kế cận

do mạch sinh dục tạo n n nhƣ ở nữ giới là do phần phễu của v i trứng và

d y chằng treo uồng trứng. Niệu quản oạn ụng thƣờng gặp chấn thƣơng là

ở phần gần lỗ chậu tr n này do mạch sinh dục và niệu quản cùng ị ao

phủ trong phúc mạc [23].

1 1 2 2 oạn c ậu

Phần chậu của niệu quản dài khoảng 15cm [23]. Đi từ lỗ chậu tr n tới

àng quang, trong m li n kết dƣới phúc mạc của ổ chậu. Ở cả 2 giới, lúc ầu

oạn chậu xuất phát từ lỗ chậu tr n, niệu quản chạy ắt chéo phía trƣớc các

ộng mạch chậu, ở n phải ắt chéo phần ầu của ộng mạch chậu ngoài và

n trái ắt chéo ở phần tận của ộng mạch chậu chung, chạy dọc theo thành

chậu n i xuống ở phía sau ngoài thành n chậu h ng, dọc theo ờ trƣớc

khuyết ngồi lớn; tới ối diện gai ngồi thì quặt ra trƣớc và vào trong, chạy

trong m xơ mỡ ở tr n cơ n ng hậu m n ể tới áy àng quang [23].

- Ở n m: oạn ở thành sau ngoài chậu h ng, niệu quản nằm trƣớc ộng

mạch chậu trong; sau là tĩnh mạch chậu trong, d y thần kinh thắt lƣng

cùng và khớp cùng chậu. N chạy tr n mạc cơ ịt trong, và lần lƣợt ắt chéo

ộng mạch rốn, thần kinh ịt, ộng mạch và tĩnh mạch ịt, ộng mạch àng

quang dƣới và ộng mạch tr c tràng dƣới.

Hìn 1 4 Liên quan đoạn c ậu của niệu quản ở nam iới

(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. BJU International)[23]

1. Niệu quản 2. ĐM chậu chung

3. Đám rối hạ vị tr n 4. ĐM chậu ngoài

5. ĐM chậu trong 6. ĐM & TM tinh hoàn

7. ĐM & TM ại tràng Sigma 8. ĐM & TM tr c tràng tr n

9. TK hạ vị 10. ĐM ại tràng giữa

11. TK sinh dục- ùi 12. ĐM ống dẫn tinh

13. Đám rối chậu hạ vị trong 14. ĐM & TM àng quang dƣới

15. ĐM & TM àng quang tr n

Đoạn i ra trƣớc và vào trong ể tới mặt sau àng quang, niệu quản ị

ống dẫn tinh ắt chéo ở tr n và ở trƣớc, từ ngoài vào trong. Sau , n i

xuống ở trƣớc ầu tr n túi tinh, rồi xuy n chếch vào trong thành àng quang ở

góc ngoài tam giác bàng quang (trigonum vesicae). Khi ổ vào àng quang,

niệu quản i cùng ộng mạch- tĩnh mạch àng quang dƣới và ám rối thần

kinh hạ vị dƣới [23].

- Ở nữ: oạn ở thành sau ngoài chậu h ng cũng c những li n quan

chung nhƣ ở nam; Song ở trƣớc ộng mạch chậu trong, n nằm ngay sau

1. Niệu quản

2. ĐM chậu chung

3. Đám rối hạ vị tr n

4. ĐM chậu ngoài

5. ĐM chậu trong

6. ĐM& TM uồng trứng

7. ĐM& TM ại tràng Sigma

8. ĐM& TM tr c tràng tr n

9. TK hạ vị

10. ĐM tr c tràng giữa

11. TK sinh dục- ùi

12. ĐM tử cung

13. Đám rối chậu hạ vị trong

14. ĐM& TM àng quang dƣới

15. ĐM& TM àng quang trên

uồng trứng và tạo n n giới hạn sau của hố uồng trứng.

Hìn 1 5 Liên quan đoạn c ậu của niệu quản ở nữ iới

(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. JU Intern tion l)[23]

Đoạn i ra trƣớc và vào trong ể tới àng quang c li n quan quan trọng

với ộng mạch tử cung, cổ tử cung và v m m ạo: khi qua phần trong áy

d y chằng rộng, niệu quản ị ộng mạch tử cung ắt chéo ở tr n và ở trƣớc,

cách phía ngoài cổ tử cung khoảng 1.5cm-2cm [23]. Đám rối hạ vị dƣới ở nữ

nằm thấp hơn một chút so với niệu quản và ị ộng mạch tr c tràng giữa vắt

chéo phía trƣớc [23]. Cuối cùng thì niệu quản i vƣợt qua v m thành trƣớc

m ạo và cùng với mạch thần kinh của àng quang ể ổ vào àng quang

[23]. Niệu quản trái ao giờ cũng c xu hƣớng li n hệ gần hơn với thành

trƣớc của m ạo so với niệu quản phải [23]. Do vậy, oạn n u tr n của niệu

quản rất dễ ị thƣơng tổn trong những phẫu thuật sản khoa. Trong những

phẫu thuật về m ạo thì niệu quản trái rất dễ ị tổn thƣơng [23]. Một số

trƣờng hợp c thể sờ thấy sỏi niệu quản lớn oạn thấp khi thăm m ạo [19].

1 1 2 3 oạn tron t n b n quan

Đoạn niệu quản chạy trong thành àng quang c chiều dài khoảng 1,2- 2,5

cm (ở trẻ sơ sinh khoảng 0,5- 0,8cm). Niệu quản chạy chếch xuy n vào thành

àng quang và ị ao phủ với lá cơ Waldeyer. Lá cơ Waldeyer là s kết hợp

giữa những cơ ― detrusor‖ ở thành àng quang và những cơ dọc. [19].

Hìn 1 6 Niệu quản đoạn c ạy tron t n b n quan

(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. JU International)[23]

1.1.3. Mạch máu cung cấp cho niệu quản

Niệu quản ƣợc cấp máu từ nhiều nguồn: ộng mạch thận, ộng mạch

chủ ụng, ộng mạch tinh hoàn (hay uồng trứng), ộng mạch chậu chung, chậu

trong, các ộng mạch àng quang và tử cung. Các ộng mạch này cho các nhánh

cho các phần khác nhau của niệu quản tr n ƣờng i của n . Giữa các nhánh này

c những nối tiếp dọc phong phú với nhau ở thành niệu quản [24].

1 1 3 1 Cấp m u niệu quản đoạn bụn

Niệu quản ở phần nối với ể thận ƣợc cung cấp máu ởi các nhánh của

ộng mạch thận nu i dƣỡng ể thận và các nhánh mạch n u tr n tạo thành

một mạng lƣới mạch máu xung quanh niệu quản. Các nhánh xuống của ộng

mạch thận cấp máu cho khoảng 30,7% của niệu quản [23].

Hình 1 7 N uồn mạc m u nuôi của niệu quản

(Ngu n: Sk nd l kis J.E., 2006, Sk nd l kis’ surgic l n tom [20])

7.7% niệu quản oạn ụng ƣợc cấp máu ởi ộng mạch sinh dục ( ộng

mạch tinh hoàn ở nam và ộng mạch uồng trứng ở nữ). Các nhánh xuất phát

tr c tiếp từ ộng mạch chủ ụng, ộng mạch chậu chung cấp máu cho khoảng

15.4% niệu quản oạn ụng và các nhánh mạch này li n kết lại với nhau

thành một mạng lƣới mạch máu xung quanh niệu quản [23].

1 1 3 2 Cấp m u niệu quản đoạn c ậu v tron thành bàng quang

Niệu quản oạn chậu ƣợc cấp máu chủ yếu ởi các nhánh của ộng

mạch chậu trong. Một trong ốn ộng mạch àng quang tr n ắt nguồn từ

ộng mạch rốn cấp máu cho khoảng 12,8% niệu quản oạn chậu.

Hìn 1 8 N uồn mạc m u nuôi của niệu quản đoạn t ấp

(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. JU Intern tion l)[23]

1. Niệu quản 2. ĐM chậu trong

3. ĐM chậu ngoài 4. ĐM m ng tr n

5. ĐM ống dẫn tinh 6. ĐM ịt

7. ĐM rốn 8. ĐM àng quang tr n

9. ĐM m ng dƣới 10. ĐM tr c tràng giữa

11. ĐM àng quang dƣới 12. ĐM sinh dục ngoài

Phần tận của ộng mạch rốn ị tắc lại tạo thành d y chằng rốn giữa. Hơn

nữa, ộng mạch àng quang dƣới thƣờng xuất phát từ nhánh trong của ộng

mạch sinh dục ngoài hoặc từ ộng mạch m ng dƣới, (trong một số ít trƣờng

hợp xuất phát tr c tiếp từ ộng mạch chậu trong), là nguồn cấp máu chính cho

oạn niệu quản nằm trong thành àng quang. Ở nam giới niệu quản oạn chậu

c n ƣợc cấp máu ởi các nhánh của ộng ống dẫn tinh xuất phát tr c tiếp từ

ộng mạch chậu trong hoặc từ ộng mạch rốn. Khi các ộng mạch này chạy

cùng ống dẫn tinh ến các túi tinh sẽ tỏa ra các nhánh ể i tới thành niệu

quản [23]. Ở nữ giới, ngoài ộng mạch àng quang tr n và ộng mạch àng

quang dƣới cấp máu cho niệu quản, niệu quản c n ƣợc cấp máu ởi ộng

mạch tử cung.

1.1.4. Tĩnh mạch

Dẫn lƣu máu trở về cũng i kèm ộng mạch và ổ về các mạch tƣơng ứng.

1.1.5. Bạch mạch

N i chung cũng i theo ƣờng các ộng tĩnh mạch. Bạch huyết từ oạn

tr n niệu quản ụng ƣợc dẫn lƣu theo các mạch thận vào các hạch thắt lƣng.

Bạch huyết từ oạn dƣới niệu quản ụng ổ về hạch dƣới của chuỗi thắt lƣng

và các hạch chậu chung [25].

Bạch huyết từ oạn niệu quản chậu h ng ổ về các hạch ạch huyết dọc

theo ộng mạch chậu trong [15].

1.1.6. Cấu tạo củ niệu quản

Thành niệu quản dày, ƣợc cấu tạo ởi 3 lớp:

- Áo ngoài (tunica adventitia): là lớp áo xơ ọc ngoài cùng, dày khoảng

2.5mm, ở tr n li n tiếp với ao xơ của thận ở áy xoang thận, và ở dƣới h a

lẫn với thành àng quang.

- Áo cơ (tunica muscularis):

Ở ể thận, các ài thận và 2/3 tr n niệu quản áo cơ gồm 2 lớp tế ào cơ

trơn: lớp dọc ở trong và lớp v ng ở ngoài.

Ở 1/3 dƣới niệu quản c th m một lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ dọc ở

trong trở n n kém rõ.

Ở oạn xuy n qua thành àng quang, cơ hoàn toàn hƣớng theo chiều

dọc, n n khi co cơ, l ng ống vẫn giữ ƣợc th ng và lớp cơ dọc ở ngoài kết

hợp với cơ ở thành àng quang tạo thành lá cơ Waldeyer.

Tr n mặt cắt ngang niệu quản, các cơ trơn của 2 lớp cơ ƣợc li n kết

lại với nhau ởi các m li n kết [23].

Áo niêm mạc (tunica mucosa): nhẵn và c khoảng 6 nếp dọc, ị x a i

khi căng ầy. Ni m mạc niệu quản li n tiếp với ni m mạc àng quang ở dƣới,

và tiếp tục kéo dài l n nhú thận ở tr n. Ở lớp ni m mạc c rất nhiều mạng

mạch máu ni m mạc li n kết lại với nhau và kh ng c một lớp dƣới ni m mạc

rõ rệt.

Hìn 1 9 Hìn ản cắt n an của niệu quản

(Ngu n: Huffm n JL, gle DH)[26]

1. Áo niêm mạc 5. Động mạch và tĩnh mạch nu i dƣỡng

2. Áo cơ 6. Mạng mạch máu lớp áo ngoài

3. Áo ngoài 7. Động mạch nhánh xuyên

4. Tổ chức quanh niệu quản 8. Mạng mạch lớp niêm mạc

1.2. GI TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG KHẢO S T H

TI T NI U TRÊN

1.2.1. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu là một phƣơng pháp kh ng x m lấn

nhằm chẩn oán ệnh lý sỏi niệu quản. Smith và cộng s cho thấy chụp cắt

lớp vi tính hệ tiết niệu c ƣu thế hơn so với chụp niệu ồ tĩnh mạch (UIV) ể

chẩn oán sỏi niệu quản [27]. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu sau cho thấy

ã trở thành s l a chọn hàng ầu ể chẩn oán sỏi niệu quản g y tắc nghẽn

ƣờng tiết niệu tr n và gần nhƣ ã thay thế hoàn toàn chụp niệu ồ tĩnh mạch

trong 2 thập kỷ gần y [28]. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thƣờng ƣợc coi là

chẩn oán hình ảnh an ầu cho những nghi ngờ về sỏi niệu quản trong các

trƣờng hợp cơn au quặn thận. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu c những ƣu iểm

nhất ịnh ể chẩn oán sỏi niệu quản do: kh ng phụ thuộc vào thành phần cấu tạo

của sỏi. Hầu hết tất cả các loại sỏi ều cản quang tr n phim chụp cắt lớp vi tính hệ

tiết niệu mà kh ng cần ti m thuốc cản quang [29]. Nhờ giúp cho việc ngƣời

thầy thuốc nhanh ch ng chẩn oán và c phƣơng án iều trị thích hợp ao gồm cả

vấn ề sỏi tái phát sau iều trị. Độ nhạy của phƣơng pháp chụp cắt lớp vi tính hệ

tiết niệu là 97- 98% và ộ ặc hiệu 96-100% [29].

Quyết ịnh chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thƣờng gặp trong tình huống

nhƣ sau tr n l m sàng. Tình huống khi gặp ệnh nh n au vùng thắt lƣng ến

nhập viện tại ph ng khám cấp cứu. Đau vùng thắt lƣng c thể iển hình của

một cơn au quặn thận cấp. Tuy nhi n triệu chứng au kh ng iển hình của

cơn au quặn thận cấp kh ng phải là hiếm gặp tr n l m sàng. Chụp cắt lớp vi

tính hệ tiết niệu vẫn là chẩn oán hình ảnh ầu ti n thích hợp nhất cho các

cơn au vùng thắt lƣng vì làm tăng ộ chính xác của chẩn oán trong các

trƣờng hợp kh ng iển hình và c thể phát hiện các ệnh lí khác. Trong một

nghi n cứu chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu cho 1500 trƣờng hợp c 14 % số

trƣờng hợp phát hiện ra ệnh lý khác kh ng phải là sỏi cần phải iều trị can

thiệp [30]. Mặc dù với ƣu thế n u tr n của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ối

với các trƣờng hợp au thắt lƣng cấp ã ƣợc xác ịnh tuy nhi n một số

nghi n cứu gần y vẫn ặt c u hỏi liệu iều c làm ảnh hƣởng ến quyết

ịnh trong cấp cứu. Một nghi n cứu thử nghiệm c ối chứng ngẫu nhi n a

trung t m chọn l a các ệnh nh n c nghi ngờ sỏi niệu quản so sánh giữa si u

m hệ tiết niệu và chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu kết luận rằng si u m c thể

ỏ s t những trƣờng hợp c nguy cơ cao và những trƣờng hợp cần tái nhập lại

viện [31].

Trong ối cảnh l m sàng, việc l a chọn si u m hay chụp cắt lớp vi tính

hệ tiết niệu là phƣơng tiện thăm d chẩn oán hình ảnh ầu ti n ƣợc l a

chọn cho trƣờng hợp au thắt lƣng cấp tính n n ƣợc cá thể h a. Những ệnh

nh n éo phì, mệt mỏi nhiều hoặc c ái máu ại thể hay vi thể n n ƣợc

chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu. Mặt khác, ối với những ệnh nh n nhƣ trẻ

em, phụ nữ c thai hay những ngƣời tr n l m sàng iểu hiện rõ tình trạng au

do hệ cơ xƣơng thì n n si u m là l a chọn. Ngoài ra, hệ thống máy m c hay

con ngƣời sẵn c cũng là một yếu tố quyết ịnh l a chọn phƣơng pháp nào

thích hợp.

Bối cảnh cần chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thứ hai là tình cờ phát hiện

thận ứ nƣớc tr n si u m. Quyết ịnh y u cầu chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

sẽ phụ thuộc vào th ng tin c sẵn tr n si u m và nguy n nh n nghi ngờ g y

tắc nghẽn. Trong một số trƣờng hợp si u m sẽ cung cấp ầy ủ th ng tin ể

c chiến lƣợc chẩn oán. Ví dụ nhƣ trong trƣờng hợp hẹp khúc nối ể thận-

niệu quản ở trẻ em si u m sẽ cung cấp ầy ủ về chi tiết giải phẫu. Tƣơng t

ối với trƣờng hợp sỏi niệu quản trong thành àng quang với si u m và hình

ảnh tr n l m sàng c thể quyết ịnh ƣợc thái ộ xử trí. Trong trƣờng hợp ứ

nƣớc thận do các nguy n nh n lành tính nhƣ sỏi thận, sỏi niệu quản, hẹp niệu

quản hay do xơ h a khoang sau phúc mạc c thể chỉ cần chụp cắt lớp vi tính

hệ tiết niệu kh ng ti m thuốc cản quang. Tuy nhi n với những trƣờng hợp

nghi ngờ do ệnh lý ác tính nhƣ u niệu quản hay các khối u từ n ngoài chèn

vào thì cần chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu c ti m thuốc cản quang.

Thận ứ nƣớc sẽ dẫn ến tình trạng suy giảm chức năng thận ặc iệt khi

trƣờng hợp tắc nghẽn là cả ở 2 n. Hiệp hội chẩn oán hình ảnh hệ tiết niệu

sinh dục của Ch u Âu khuyến cáo với những trƣờng hợp c mức lọc cầu thận

dƣới 45 ml/ph /1.73 m2 kèm theo các yếu tố nguy cơ khác nhƣ ệnh thận do

ái tháo ƣờng, tình trạng mất nƣớc thì kh ng n n ti m thuốc cản quang vì c

thể sẽ g y n n tình trạng suy thận nặng th m [32]. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết

niệu rất hữu hiệu trong trƣờng hợp phát hiện sỏi và 40% số ệnh lí tắc nghẽn

kh ng do sỏi. C n các trƣờng hợp tắc nghẽn khác thì phát hiện nhờ vào chụp

cộng hƣởng từ hệ tiết niệu [33].

B n ngoài những lợi ích em lại trong việc chẩn oán chính xác sỏi niệu

quản kể cả những sỏi c kích thƣớc nhỏ dễ ị ỏ qua tr n si u m, chụp cắt

lớp vi tính hệ tiết niệu giúp việc khảo sát hệ thống ƣờng tiết niệu tr n kèm

theo sỏi qua phần mềm xử lý tái tạo hình ảnh. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

ánh giá ƣợc tình trạng hẹp niệu quản, u niệu quản, niệu quản i ất

thƣờng... Đối với iều trị sỏi niệu quản c vai tr ánh giá sau mổ khi cho

iết: c c n mảnh sỏi nhỏ tồn dƣ hay kh ng, iến chứng hẹp niệu quản sau

mổ hay các iến chứng khác...[29],[30].

Ngoài khả năng phát hiện chính xác sỏi cùng các tắc nghẽn, chụp cắt lớp

vi tính hệ tiết niệu c n ƣợc sử dụng trong chẩn oán các trƣờng hợp ái máu.

Đái máu vi thể kh ng c triệu chứng tƣơng ối thƣờng gặp. Chụp cắt lớp vi

tính hệ tiết niệu ti m thuốc cản quang giúp cho việc khảo sát toàn ộ các khối

u của ƣờng tiết niệu tr n là một khuyến cáo tr n l m sàng [30],[31].

1.2.2. Quy trình v kỹ thuật chụp

Một quy trình chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thƣờng ao gồm các ƣớc

- Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu kh ng ti m thuốc cản quang th c hiện

ằng a ầu d .

- Bệnh nh n ƣợc chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu nằm ngửa hoặc sấp.

Tƣ thế sấp c thể giúp cho việc phát hiện sỏi niệu quản sát àng quang ƣợc

dễ dàng hơn.

- Các dữ liệu hình ảnh của hệ tiết niệu ƣợc tổng hợp tr n các lớp cắt

dọc, ngang, xi n và i khi cả cong ể ánh giá.

- Các lớp cắt thƣờng từ 5mm trở xuống hoặc thấp hơn, quét ắt ầu từ

phía tr n gan 1cm ến hết gai mu dƣới.

Liều thuốc cản quang ể chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu khoảng 3-5

mSv, trong khi liều thuốc cản quang ể chụp niệu ồ tĩnh mạch cao gấp 3

lần. Ngày nay ộ ức xạ của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ang ngày càng

giảm dần do s ra ời của các thế hệ máy mới với ộ ức xạ c c thấp chỉ

khoảng 0.5-0.7 mSv. Độ ức xạ này chỉ tƣơng ƣơng với ộ ức xạ khi chụp

phim XQ hệ tiết niệu th ng thƣờng mà vẫn ảm ảo chính xác chẩn oán sỏi

niệu quản [28],[29].

Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ắt ầu ƣợc khảo sát từ c c tr n thận

cho tới áy của àng quang, khoảng từ T12 cho ến ờ dƣới của xƣơng mu.

Các hình ảnh cắt lớp kh ng ị gián oạn do việc sử dụng các lớp cắt tối a

5mm, với tốc ộ 5mm/s. Th ng số chuẩn của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

là các lớp cắt khoảng 2-3mm với tốc ộ 5mm/s. Các cửa sổ m mềm ƣợc tái

tạo hình ảnh ới các lớp cắt 3mm thẳng và xi n [29].

Kỹ thuật chụp a dãy với lớp cắt mỏng 1mm cho phép khảo sát lại ƣợc

hình ảnh thƣơng tổn của ệnh nh n mà kh ng cần chụp lại. Các lớp cắt mỏng

phát hiện những vi n sỏi cỡ nhỏ mà chụp với lớp cắt dày c thể ỏ qua.

Xoay ệnh nh n ở tƣ thế nằm sấp giúp cho việc phát hiện những vi n sỏi

nằm trong thành àng quang dễ dàng hơn.

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu năng lƣợng kép ( Dual- energy)

cho phép chẩn oán thành phần h a học của sỏi nhờ việc thu thập dữ liệu tr n

phim chụp cắt lớp ở 2 năng lƣợng tia X khác nhau : 80 và 140 kVp. Phần

mềm sau khi chụp phim sẽ d a vào ặc tính suy giảm tính toán thành phần

h a học của sỏi ối với năng lƣợng tia X thấp và cao [27].

Giảm ộ phơi nhiễm ức xạ ằng cách thay ổi d ng iện ống và ứng

dụng phần mềm tái tạo hình ảnh mới. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu với liều

thuốc cản quang thấp cho thấy vẫn ạt ƣợc ộ chính xác nhƣ với liều ti u

chuẩn ở những ệnh nh n thừa c n hay éo phì khi sử dụng iến áp thay ổi

d ng iện ống [29].

1.2.3. Những kết quả củ chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

Trong trƣờng hợp ứ nƣớc thận niệu quản nghi do sỏi cần chú ý chụp cắt

lớp ến vị trí tắc ể phát hiện ra sỏi. Bắt ầu quan sát niệu quản giãn từ ể

thận tr n các mặt cắt ngang. Tuy nhi n, cần tổng hợp các hình ảnh từ mặt cắt

dọc và mặt cắt ngang ể phát hiện những vi n sỏi niệu quản nằm ở phần thấp

thƣờng ị che lấp ởi các quai ruột hoặc mạch chậu. Khi ti m thuốc cản

quang cùng với việc tái tạo hình ảnh ở các mặt phẳng cong c thể giúp chẩn

oán cao hơn những thƣơng tổn của niệu quản [34]. Sỏi niệu quản oạn trong

thành àng quang c thể ph n iệt với sỏi àng quang khi chụp cho ệnh

nh n ở tƣ thế nằm sấp.

Hình 1.10. ỏi niệu quản 1/3 trên trên phim CLVT [30]

(Ngu n: Ather, Non-contrast CT in the Evaluation of Urinary Tract Stone

Obstruction and Haematuria-2017)

Hình 1.11. ỏi niệu quản 1/3 d ới đoạn tron t n b n quan trên phim

CLVT [30]

(Ngu n: Ather, Non-contrast CT in the Evaluation of Urinary Tract Stone

Obstruction and Haematuria-2017)

Sau khi quan sát mức ộ giãn ứ nƣớc của thận và niệu quản và xác ịnh

vị trí tắc nghẽn cần xem xét nguy n nh n g y tắc nghẽn là từ n trong hay

cản trở từ n ngoài. Những thƣơng tổn thƣờng thấy ao gồm: sỏi niệu quản,

máu cục, polype niệu quản, u niệu quản...Nhƣng rất may mắn thƣờng là

thƣơng tổn sỏi niệu quản và hầu hết ƣợc phát hiện khi chụp cắt lớp vi tính hệ

tiết niệu. Trong trƣờng hợp kh ng phát hiện ra sỏi niệu quản c thể xem xét

các nguy n nh n khác nhƣ: sỏi ã ƣợc ào thải ra ngoài, máu cục trong niệu

quản, polype niệu quản...

Mức ộ ứ nƣớc thận niệu quản (giãn thận niệu quản) ƣợc ph n loại theo

Chụp cắt lớp vi tính nhƣ sau [35]:

Độ 1: Giãn ể thận nhƣng các ài thận kh ng giãn

Độ 2: Giãn ài thận- ể thận, nhu m thận c n dầy

Độ 3: Giãn ài ể thận và các ống của nhú thận, c thể c hoặc kh ng

kèm theo mỏng nhu m thận

Độ 4: Đài ể thận giãn lớn kèm theo nhu m mỏng

Trong ộ 1-2 là mức ộ nhẹ, ộ 3 là mức ộ vừa và ộ 4 là mức ộ nặng

Khi xuất hiện các hành ảnh dày thành niệu quản và nhìn thấy hình

khuyết ở niệu quản thƣờng nghĩ nhiều ến nguy n nh n hẹp niệu quản. Để

ph n iệt nguy n nh n g y hẹp niệu quản là lành tính hay ác tính cần ti m

thuốc cản quang. Các tổn thƣơng g y hẹp niệu quản từ phía n ngoài chèn ép

vào niệu quản thƣờng: u tiểu khung, u sau phúc mạc hay xơ h a sau phúc

mạc. Hình ảnh xơ h a sau phúc mạc thƣờng là hình ảnh ngấm thuốc mạnh,

kh ng li n tục phía sau ộng mạch chủ ụng. Xơ h a thƣờng i theo ộng

mạch chậu gốc và lan tỏa lấy niệu quản. Việc ph n iệt các khối u là lành

tính hay ác tính vẫn kh khăn ngay cả khi ti m thuốc cản quang. Sau khi tiêm

thuốc cản quang d a vào mức ộ ngấm thuốc, s phá hủy các cấu trúc xƣơng,

x m lấn các mạch máu c thể nghĩ ến tổn thƣơng ác tính [36].

Chụp cắt lớp vi tính cũng cho phép khảo sát ƣợc thành phần của sỏi

nhờ vào s thay ổi mật ộ khi truyền quang tuyến tới các máy d . Đơn vị

Hounsfield (HU) là một ơn vị ể ánh giá. Trong hệ thống ơn vị n u

tr n, nƣớc c giá trị 0 HU, kh ng khí là - 1000 HU, và xƣơng là 1000 HU.

Độ HU của mỗi loại sỏi khác nhau nhƣ sỏi uric là 200-400 HU, sỏi oxalat

600- 1200 HU.

1.3. C C PHƢƠNG PH P CAN THI P ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI

NI U QUẢN

1.3.1. Phƣơng pháp tán sỏi ngo i cơ thể (SWL/ESWL)

1 3 1 1 Lịc sử ìn t n v p t triển

Điều trị ệnh sỏi tiết niệu ã c những ƣớc tiến mạnh mẽ trong 30

năm qua. Phần lớn là nhờ vào s ra ời của phƣơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể.

Trƣớc khi c phƣơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể, a số ngƣời ệnh sỏi ƣờng

tiết niệu ƣợc chữa trị ằng phƣơng pháp mổ mở. Một nghi n cứu ã chỉ ra tỷ

lệ tái phát với mổ mở lấy sỏi là 31,8% trong v ng 40 tháng, cao hơn 13,9%

trong v ng 46 tháng khi phẫu thuật ằng phƣơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể.

B n cạnh , thời gian tái phát trung ình của mổ mở lấy sỏi với tán sỏi ngoài

cơ thể lần lƣợt là 11 tháng và 20 tháng [37]. Phƣơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể

chủ yếu sử dụng cƣờng ộ s ng xung cao ể phá vỡ sỏi ƣờng tiết niệu. Tán

sỏi ằng s ng xung kích là một cuộc ―cách mạng‖ trong iều trị sỏi ƣờng tiết

niệu tr n. Sau , tán sỏi ằng s ng xung kích ƣợc xem là phƣơng pháp iều

trị sỏi niệu quản hàng ầu và nhanh ch ng thay thế phƣơng pháp phẫu thuật

mổ mở trong iều trị sỏi niệu quản tr n. Mặc dù các phƣơng pháp ―can thiệp

ít x m lấn‖ khác nhƣ tán sỏi nội soi niệu quản và lấy sỏi qua da c tỷ lệ sạch

sỏi cao hơn tán sỏi ằng s ng xung kích nhƣng phƣơng pháp này vẫn c ƣu

thế nhờ tính chất ―kh ng x m hại và c thể th c hiện nhiều lần‖ – yếu tố rất

áng quan t m trong iều trị sỏi niệu quản – một ệnh lý c tỷ lệ tái phát cao.

Hiện nay ở các nƣớc phát triển, khoảng 50% số ệnh nh n sỏi tiết niệu ƣợc

iều trị tán sỏi ằng s ng xung kích [38].

1 3 1 2 C ỉ địn của p ơn p p

Đối với phƣơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể, việc l a chọn ệnh nh n ể áp

dụng iều trị rất quan trọng.

- Kích thƣớc sỏi: Nhiều tác giả cho rằng tán sỏi ngoài cơ thể với sỏi NQ kích

thƣớc < 2 cm sẽ an toàn và hiệu quả nhƣng lý tƣởng nhất là sỏi kích thƣớc ≤ 1 cm.

Tuy nhiên sỏi c kích thƣớc 2 cm vẫn c n là vấn ề àn cãi trong thời gian gần

y, nhằm mục ích chỉ ịnh rộng rãi hơn ối với sỏi NQ, một số tác giả ặt th ng

JJ niệu quản trƣớc tán khi iều trị sỏi ể thận- NQ c kích thƣớc lớn.

- Vị trí sỏi: Sỏi thận ài tr n, ài giữa và ể thận thƣờng cho kết quả tốt.

Năm 2019 [39], Hiệp hội tiết niệu ch u Âu khuyến cáo tán sỏi ngoài cơ thể

ằng s ng xung kích là phƣơng pháp l a chọn hàng ầu trong iều trị sỏi niệu

quản oạn cao (1/3 tr n) c kích thƣớc sỏi < 2cm. Những nghi n cứu khác chỉ

ra s hạn chế của tán sỏi ngoài cơ thể trong iều trị sỏi niệu quản ở oạn thấp

(1/3 dƣới) và phƣơng pháp này chỉ c thể ƣợc th c hiện cho những sỏi c

kích thƣớc < 1cm. Sỏi niệu quản 1/3 giữa kh ng chỉ ịnh tán sỏi ngoài cơ thể

do vƣớng khớp cùng chậu.

- Số lƣợng sỏi:

Ngoài ra tỷ lệ tán sỏi thành c ng cũng giảm dần theo số lƣợng vi n sỏi

[40].Nếu số lƣợng sỏi quá nhiều, kh ng tập trung, việc tán sỏi sẽ rất kh khăn,

phải tán nhiều lần.

1.3.2. Phƣơng pháp mổ nội soi s u phúc mạc lấy sỏi niệu quản

1 3 2 1 Lịc sử ìn t n v p t triển

Phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc ể lấy sỏi niệu quản ƣợc

ứng dụng từ quá trình phát triển của phẫu thuật nội soi ổ ụng. Các nhà phẫu

thuật dùng khí làm căng ổ ụng tạo khoảng kh ng giúp quan sát ổ ụng [41].

Hemal A.K và cộng s (2001) kết luận phẫu thuật lấy sỏi niệu quản qua

ƣờng nội soi sau phúc mạc c vai tr nhất ịnh trong iều trị sỏi niệu quản.

Phƣơng pháp này an toàn và khả thi, ngày cả trong trƣờng hợp vi m và dính

sau tán sỏi ngoài cơ thể, nhƣng i hỏi kỹ năng tốt.

Demirci D và cộng s (2004) kết luận phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là

phƣơng pháp thay thế hữu hiệu cho phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản.

Năm 2005, nghi n cứu của Vallee V và cộng s (Pháp) chỉ ra rằng nội

soi sau phúc mạc là l a chọn ầu ti n ể iều trị sỏi lớn hơn 12mm, gắn chặt

và g y tắc ƣờng niệu quản.

1 3 2 2 C ỉ địn của p ơn p p

Đối với sỏi NQ oạn lƣng kích thƣớc lớn hơn 1cm, iều trị ƣợc l a chọn

là tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, tán sỏi nội soi NQ. Tuy nhi n tỷ lệ sạch

sỏi chỉ ạt từ 72 - 88% và không thể lấy sạch sỏi chỉ trong một lần can thiệp.

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi NQ thƣờng ƣợc chỉ ịnh trong

các trƣờng hợp:

- Sỏi NQ tr n c kích thƣớc lớn > 1cm, nếu tán sỏi nội soi ngƣợc d ng

dễ g y các tai iến, iến chứng.

- Sỏi ở khúc nối ể thận NQ.

- Sỏi quá rắn nhƣ sỏi oxalat calci, sỏi cystin, sỏi acid uric.

- Sỏi niệu quản l u ngày, ít tắc g y dãn NQ hoặc sỏi nhiều vi n.

- Thất ại trong tán sỏi ngoài cơ thể hoặc các can thiệp ít x m hại.

1.3.3. Lấy sỏi qu d

1 3 3 1 Lịc sử ìn t n v p t triển

Năm 1976, Fernstrom và Johanson th ng áo trƣờng hợp ầu ti n lấy sỏi

thận qua da qua dẫn lƣu thận ƣợc ặt trƣớc . Vào năm 1977, Kurth và

cộng s ã thành c ng trong việc dùng si u m tán vỡ sỏi san h , lấy mảnh vỡ

qua ƣờng dẫn lƣu thận. Năm 1979, Smith và các cộng s ã m tả thủ thuật

tạo ƣờng vào hệ tiết niệu qua da nhƣ là một thủ thuật nội soi tiết niệu và ng

ã th ng áo 5 trƣờng hợp iều trị sỏi thận và niệu quản ằng ƣờng dẫn lƣu

thận xuy n da. S phát triển và cải tiến các dụng cụ tán sỏi ằng iện thủy

l c, si u m, xung hơi và laser ã nhanh ch ng làm cho việc lấy sỏi qua da

với những vi n sỏi lớn trở n n dễ dàng hơn, tỷ lệ hết sỏi c thể ạt tới 90%

(Lingeman,1987). Kỹ thuật này ƣu việt hơn nhờ giảm ƣợc tai iến và iến

chứng, ít au hơn sau mổ và thời gian hồi phục ngắn hơn.

1 3 3 2 C ỉ địn của p ơn p p

Nhìn chung phƣơng pháp lấy sỏi qua da c thể lấy ƣợc hầu hết các loại

sỏi thận, kể cả sỏi san h , sỏi quá rắn. Tuy nhi n, về mặt kỹ thuật so với các

phƣơng pháp ít sang chấn khác thì phƣơng pháp lấy sỏi qua da i hỏi kỹ

năng của ngƣời phẫu thuật vi n cao hơn, thành thạo hơn. Mặc dù c thể chỉ

ịnh ƣợc với hầu hết các loại sỏi thận nhƣng tr n th c tế những sỏi thận c

kích thƣớc ≤ 2cm thì s l a chọn tán sỏi ngoài cơ thể ằng s ng xung kích là

l a chọn hàng ầu.

Đối với sỏi NQ, lấy sỏi qua da tốt nhất cho sỏi ể thận hoặc sỏi niệu

quản lớn sát ể thận kh ng thể tán sỏi nội soi ngƣợc d ng hoặc nội soi sau

phúc mạc.

1.3.4. Tán sỏi nội soi niệu quản ngƣợc dòng bằnglaser Hol: YAG

1 3 4 1 Lịc sử ìn t n v p t triển

Thời ại của các phƣơng tiện nội soi hiện ại ắt ầu từ khi Max Nitze

ã sử dụng một cuộn platin phát s ng ƣợc nhiễu iện nhƣ là một nguồn phát

s ng ƣợc nối vào ầu của máy nội soi và ống nội soi ầu ti n của ng ƣợc

hoàn thành vào năm 1877. Sau nhiều cố gắng an ầu, Nitze và Benech, một

nhà nhãn khoa ở Berlin cùng với Leiter, một nhà chuy n sản xuất dụng cụ ở

Vienna ã phát minh ra máy nội soi àng quang ầu ti n c thể sử dụng th c

s . Năm 1883, David Newman ở Glasgow ã lắp một èn Edison vào máy

nội soi àng quang ể soi àng quang phụ nữ. Mãi tới năm 1981 máy nội soi

àng quang mới ƣợc trang ị hệ thống tƣới rửa. Năm 1990, Otis ã sáng chế

ra một ống kính cải tiến ƣợc hãng Wappler sản xuất với s phát triển của các

sợi d y quang học ã ánh dấu một thời ại mới của nội soi. S truyền ánh

sáng và hình ảnh qua kính ã mang lại một cuộc cách mạng lớn trong tiết

niệu. Mặc dù s truyền ánh sáng và hình ảnh qua kính ã ƣợc giới thiệu từ

năm 1928 ở Anh (Bagley và CS. 1985) nhƣng mãi ến 1950 thì phát minh

này mới ƣợc giới thiệu nội soi sợi quang học, thuận lợi của nguồn sáng sợi

quang là rất lớn.

Các tiến ộ của ngành nội soi ã cho phép cải tiến quá trình nội soi niệu

quản xuất hiện từ năm 1961 (Marshall, 1964) và từ ống kính c ộ lệch ị ộng

thành ộ lệch chủ ộng, từ ƣờng kính 13F thành ƣờng kính nhỏ (9 F và 7,5 F)

(Grasso và Bagley, 1994. Elashsy 1997) từ chỗ kh ng c hệ thống tƣới rửa ến

chỗ c hệ thống tƣới rửa và hệ thống hoạt ộng (Grasso and Bagley, 1994).

Song song với những tiến ộ cải tiến ống soi cứng và ống soi mềm là

những tiến ộ của các máy tán sỏi trong cơ thể nhƣ: các ầu phát s ng tán

si u m, thuỷ l c, hệ thống khí và ằng laser... cho phép can thiệp sỏi với một

hệ thống ống nội soi niệu quản với kích thƣớc nhỏ. Ngoài ra, các thiết ị ể

thu hồi sỏi nhƣ rọ gắp sỏi, kìm kẹp sỏi... ều c thể i qua hệ thống của ống

soi cứng hay ống soi mềm [38].

1 3 4 2 C ỉ địn của p ơn p p

Theo Patric Spirnark J (1991) thì kh ng c một chỉ ịnh cứng nhắc cho

tất cả các trƣờng hợp mà n phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của mỗi phẫu

thuật vi n và tr n từng ệnh nh n cụ thể.

Trƣớc y, tán sỏi NQ chỉ th c hiện cho những sỏi NQ c kích thƣớc

nhỏ, vị trí 1/3 dƣới. Nhờ s phát triển của ống soi cỡ nhỏ và ống soi mềm, kết

hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các nguồn năng lƣợng nhƣ: iện thủy

l c, si u m, xung hơi, laser… cho phép tán sỏi NQ kích thƣớc lớn hơn, ở ất

kì vị trí nào của NQ [42].

Theo Hội Tiết niệu Mỹ [43], tán sỏi nội soi c thể th c hiện ƣợc cho tất

cả các vị trí của NQ mà iều trị nội khoa thất ại. D a vào vị trí NQ ắt chéo

ộng mạch chậu ể chia NQ ra 2 oạn NQ tr n và dƣới.

- Sỏi NQ vị trí tr n oạn ắt chéo ộng mạch chậu:

+ Kích thƣớc sỏi nhỏ hơn 1cm: tán sỏi nội soi khi kh ng th c hiện

ƣợc tán sỏi ngoài cơ thể.

+ Kích thƣớc sỏi lớn hơn 1 cm: tán sỏi nội soi ƣợc l a chọn cùng với

các phƣơng pháp ít x m lấn khác nhƣ tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da.

- Đối với sỏi NQ oạn dƣới: tán sỏi nội soi ƣợc ƣu ti n l a chọn.

Kh ng th c hiện tán sỏi nội soi khi tình trạng nhiễm khuẩn niệu cấp.

Thận trọng những ệnh nh n dị dạng ƣờng tiết niệu.

Đối với sỏi niệu quản, tán sỏi nội soi ngƣợc d ng tốt nhất chỉ ịnh cho

những sỏi niệu quản c kích thƣớc nhỏ hơn 2cm ở oạn giữa và dƣới. Tuy

nhi n cũng kh ng c chống chỉ ịnh tuyệt ối cho những ệnh nh n c sỏi

nằm ở oạn cao mà kích thƣớc kh ng quá lớn.

1 3 4 3 N uồn năn l ợn laser t n sỏi

Từ những nghi n cứu an ầu tán sỏi ằng laser CO2 ƣợc giới thiệu

vào thập ni n 1960, cho ến nayl a chọn loại laser phù hợp ể tán sỏi trở

thành phƣơng pháp ƣu ti n trong iều trị sỏi tiết niệu [44]. Trong suốt quá

trình nội soi d y dẫn laser i qua các k nh làm việc của dụng cụ soi niệu quản

và tiếp xúc với vi n sỏi. Sỏi sẽ ƣợc tán thành các mảnh nhỏ ể ào thải ra

ngoài hoặc ƣợc lấy ằng kìm hay rọ lấy sỏi.

Cấu trúc của một nguồn phát laser tán sỏi gồm a thành phần chính: m i

trƣờng khuếch ại, hệ thống quang học cộng hƣởng ƣợc hình thành từ 2

gƣơng phản xạ và nguồn năng lƣợng phát từ n ngoài. M i trƣờng khuếch

ại c thể là khí, lỏng, rắn hoặc plasma c khả năng khuếch ại ánh sáng khi

ƣợc kích thích từ nguồn phát n ngoài. Nguồn năng lƣợng n ngoài này c

thể là d ng iện, năng lƣợng h a học hay các nguồn sáng khác. Dƣới s kích

thích từ nguồn năng lƣợng n ngoài, các ph n tử electron sẽ ạt ến mức

năng lƣợng cao hơn ồng ều hơn và giải ph ng ra các ph n tử photon. Khi

công suất kích thích ạt ến ngƣỡng phát xạ, các ph n tử electron ở mức năng

lƣợng cao vƣợt quá các ph n tử electron ở mức năng lƣợng thấp sẽ dẫn ến s

khuếch ại ánh sáng. Do m i trƣờng khuếch ại thƣờng là ồng nhất dẫn ến

s phát xạ cao ở một ƣớc s ng duy nhất.

S khuếch ại ánh sáng sẽ ƣợc làm tăng l n ởi hệ thống cộng hƣởng

trong một hộp c hai gƣơng phản xạ ở hai ầu. Ánh sáng sẽ ƣợc chiếu qua

chiếu lại trong khoang cộng hƣởng. Gƣơng phản xạ qua lại phần lớn ánh sáng

một phần nhỏ ánh sáng khoảng 5% thoát ra ngoài hộp phản xạ tạo thành ầu

ra của laser.

Hình 1.12 Cấu tạo m y p t laser [44]

(Ngu n: G Gómez de Vicente, Laser technology applications in functional

urology and urogynecology, 2020)

Bố trí các khoang cơ ản nhƣ ở tr n giúp năng lƣợng laser phát ra li n

tục. Khoảng thời gian phát xung c vai tr quan trọng trong việc phá vỡ sỏi.

Thời gian phát xung của laser tán sỏi thƣờng từ phần vạn gi y ến phần nghìn

gi y và thƣờng c các xung nhƣ là s ng si u ngắn (ít hơn 500 ns), s ng ngắn

từ 1-10 ms hay s ng dài thƣờng lớn hơn 250 ms [45].

1 3 4 4 Cơ c ế vật lý của laser t n sỏi

Tùy thuộc vào cơ chế tác ộng của laser thì laser c 3 cơ chế tƣơng tác

chủ yếu: quang h a, quang nhiệt và quang cơ học ể tác ộng. Tƣơng tác

quang h a học ặc trƣng ởi các phản ứng h a học kích hoạt, tạo iều kiện s

hấp thụ ánh sáng của mục ti u. Laser tƣơng tác quang h a học kh ng ƣợc sử

dụng ể tán sỏi. Các laser tán sỏi thƣờng sử dụng quang cơ học với ƣớc s ng

ngắn hoặc quang nhiệt với ƣớc s ng dài.

Đối với tƣơng tác quang cơ học laser tạo ra một lớp plasma ngay tr n ề

mặt sỏi và các vùng xung quanh ngay sau khi phát laser. Lớp plasma n i tr n

mở rộng theo một hình án cầu ở ề mặt sỏi sau nổ vụn trong v ng vài

phần trăm micro gi y. Trong suốt quá trình n i tr n, năng lƣợng cả ánh sáng

chuyển ổi thành năng lƣợng s ng xung kích theo mọi hƣớng tới vi n sỏi. Đối

với các laser tán sỏi thì áp l c của s ng xung kích ao giờ cũng lớn hơn 100

ar. Trong quá trình tán sỏi ởi tƣơng tác quang cơ thì sỏi ị ph n rã ởi l c

cơ học.

Đối với các laser c ƣớc s ng dài thì s ph n rã mảnh sỏi ởi cơ chế

quang nhiệt. Trong quá trình tán sỏi một phần nhỏ năng lƣợng laser ƣợc hấp

thụ vào ề mặt vi n sỏi. Nƣớc ị ay hơi cục ộ và tạo thành một k nh ay

hơi cục ộ. Kết quả là các ng hơi này sẽ nổ và vỡ ra tạo thành các áp l c

khoảng 9 ar. Trong khoảng thời gian phát xung 100ms, nhiệt lƣợng do laser

phát ra sẽ làm vỡ mạng tinh thể của vi n sỏi. Những laser sử dụng tƣơng tác

quang nhiệt này là Hol: YAG hay Er: YAG. Những laser tƣơng tác quang

nhiệt này c thể phá vỡ mọi thành phần sỏi khác nhau và ph n rã sỏi thành

những mảnh sỏi nhỏ.

B n cạnh laser tƣơng tác quang cơ, quang nhiệt hay quang h a, một cách

tiếp cận mới hiện nay ể tăng tính hiệu quả trong tán sỏi là ứng dụng hiệu

ứng hấp thụ a iểm của laser. Tuy nhi n, kỹ thuật này hiện nay vẫn c n ƣợc

ang tiếp tục nghi n cứu [46]. Điểm khác iệt ối với cơ chế quang cơ là

trong quá trình tán sỏi, sỏi sẽ ị ion h a và m i trƣờng plasma ƣợc tạo ra ởi

s pha trộn giữa các ph n tử electron và nơtron.

1.3.4.5. Laser Hol: YAG tiêu chuẩn v ng cho tán sỏi [47]

Laser Hol: YAG là loại laser lí tƣởng ể tán sỏi do c khả năng tán ƣợc

tất cả các loại sỏi và kh ng g y tổn thƣơng ến các m , tổ chức xung quanh

vi n sỏi. Sỏi ƣợc tán ra thành những mảnh nhỏ và ủ ể ào thải ra ngoài

một cách t nhi n. Sỏi cũng ƣợc tán thành những mảnh nhỏ trong thời gian

ủ ngắn ể rút ớt thời gian phẫu thuật. Nhìn chung, các laser quang nhiệt

ph n rã các mảnh sỏi nhỏ hơn và c tác dụng với tất cả các loại sỏi so với

laser quang cơ [48].

Một trong các yếu tố quan t m trong quá trình tán sỏi là sỏi ị di

chuyển vào trong thận. Trong quá trình tán sỏi, những mảnh sỏi nhỏ ị vỡ ra

so với ề mặt của vi n sỏi. Theo ịnh luật ảo toàn ộng lƣợng thì vi n sỏi sẽ

di chuyển theo hƣớng ngƣợc lại của mảnh sỏi vỡ ra do vậy sỏi sẽ di chuyển

l n phía tr n. S di chuyển của sỏi l n phía tr n sẽ làm chậm áng kể quá

trình tán sỏi vì phẫu thuật vi n sẽ lại phải di chuyển dụng cụ soi niệu quản

ến vị trí mới ể tiếp cận sỏi và khiến cuộc mổ trở n n kh khăn hơn. Laser

quang cơ làm sỏi di chuyển l n phía tr n nhiều hơn so với laser quang nhiệt.

Laser Hol: YAG ã ƣợc sử dụng ể tán sỏi từ những thập ni n 1990s và

ƣợc coi là ti u chuẩn vàng trong l a chọn tán sỏi [49], [50].

Nhƣ ã ề cập ở tr n, cơ chế tƣơng tác ến mục ti u của laser Hol: YAGlà

cơ chế quang nhiệt [51]. Laser Hol: YAGc khả năng ph n rã sỏi thành các mảnh

sỏi nhỏ, tán ƣợc tất cả các loại sỏi và ít g y di chuyển l n phía tr n [49],[52],[53].

Đ là dấu hiệu an toàn do laser Ho: YAG là loại c ánh sáng mạnh hấp thụ trong

m i trƣờng nƣớc làm giảm áng kể các tổn thƣơng xung quanh.

Nhƣ là một s ánh ổi do tán thành những mảnh sỏi nhỏ hơn thì laser

Ho: YAG lại i hỏi thời gian phẫu thuật dài hơn so với laser quang cơ. Hiệu

quả của laser Ho: YAG c thể ƣợc cải thiện ằng cách tăng năng lƣợng laser

hoặc tần số xung nhƣng năng lƣợng xung tăng l n lại phải trả giá ằng các

mảnh sỏi lớn hơn và dễ g y hỏng các sợi laser khi năng lƣợng lớn hơn > 1.0 J

[54]. Do cài ặt năng lƣợng laser Hol: YAG tối ƣu là s c n ằng giữa

hiệu quả tán sỏi, s ph n rã thành các mảnh sỏi nhỏ và giảm nguy cơ sỏi di

chuyển l n phía tr n.

Các nghi n cứu trƣớc y ã cho thấy rằng việc di chuyển sỏi l n tr n

gặp nhiều hơn ở những sợi laser c ƣờng kính lớn hay việc ặt mức năng

lƣợng cao hơn so với ƣờng kính của sợi laser [55],[56]. Sợi laser c ƣờng

kính lớn khi tán sỏi sẽ tạo thành một hố rộng và n ng trong khi với sợi c

ƣờng kính mỏng thì thƣờng tạo thành hố nhỏ nhƣng s u. Kể từ khi mảnh á

ong ra tạo thành một ộng năng tr n ề mặt vi n sỏi, với những mảnh á

rộng và n ng tạo thành một ộng l c lớn ể ẩy vi n sỏi i về phía tr n. Một

giải pháp khác ể giảm thiểu sỏi di chuyển l n phía tr n là sử dụng thời gian

phát xung dài. Thời gian phát xung dài sẽ giảm l c giật l n vi n sỏi so với thời

gian phát xung ình thƣờng ối với laser Hol: YAG [57],[58]. Một lí do nữa là

do l c giật trong quá trình mảnh sỏi vỡ tỷ lệ thuận với c ng suất ức xạ, năng

lƣợng phát ra tr n mỗi thời gian xung [59]. Kết quả là với thời gian phát xung

ngắn, mức năng lƣợng cao sẽ làm sỏi dễ di chuyển l n phía tr n hơn. T m lại,

ối với tán sỏi ằng laser Hol: YAG ể làm giảm nguy cơ sỏi di chuyển l n phía

tr n thì n n sử dụng sợi laser mảnh và tăng thời gian phát xung.

Tr n l m sàng c nhiều thiết ị ể tránh làm sỏi di chuyển l n phía tr n

và cơ ản c cấu tạo từ kim loại. Các thiết ị này c hiệu quả tránh sỏi di

chuyển l n phía tr n nhƣng lại làm tăng giá chi phí iều trị. Các thiết ị này

ằng kim loại n n c thể ị hƣ hỏng trong quá trình tán sỏi ằng laser Hol:

YAGdo hấp thụ nhiệt. Do vậy gần y những vật liệu kém nhiệt nhạy ã ƣợc

ề xuất ể làm các thiết ị chống sỏi di chuyển l n phía tr n [60],[61]. Đối

với các thiết ị chống di chuyển sỏi ằng polyme nhiệt nhậy sẽ ở thể rắn khi ở

nhiệt ộ của cơ thể hoặc cao hơn và ở dạng lỏng khi nhiệt ộ thấp hơn 20 ộ

C. Do vậy, trƣớc khi phát ra laser tán sỏi các thiết ị này sẽ tạo thể rắn dạng

gel và m lấy ề mặt vi n sỏi một cách rất chắc chắn ngăn chặn sỏi di chuyển

lên phía trên. Sau khi tán sỏi xong, các thiết ị n u tr n sẽ dễ dàng tháo ra

ằng cách tƣới rửa nƣớc. Các thiết ị ằng polyme này hiệu quả hơn hẳn so

với các thiết ị ằng kim loại. Một vài lợi ích tiềm năng của các thiết ị giữ

sỏi ằng polyme nhiệt ngƣợc là chúng kh ng cần d y d n ƣờng ể ịnh vị

trong quá trình tán sỏi n n kh ng g y ảnh hƣởng ến quá trình tán sỏi. Hơn

nữa, chúng giữ nguy n cấu trúc ể giữ sỏi ngay cả khi laser ắn úng các thiết

ị n u tr n.

Các th ng số nào là lí tƣởng ối với laser Hol: YAGvẫn c n ang tiếp

tục ƣợc thảo luận. Hiệu quả của laser Hol: YAGc thể ƣợc cải thiện ằng

cách tăng năng lƣợng xung hoặc tần số xung. Năng lƣợng xung tăng làm tăng

ộ vỡ sỏi nhƣng ồng thời làm tăng l c ẩy sỏi l n phía tr n và làm tăng kích

thƣớc mảnh sỏi vỡ. Do vậy các nghi n cứu cho thấy n n cài ặt năng lƣợng

xung dƣới 1J ở tần số xung cao [54],[62]. Với xung năng lƣợng thấp tốc ộ

lặp lại nhanh sẽ cho hiệu quả ph n mảnh mịn nhƣng nhìn chung tốc ộ ph n

mảnh sẽ chậm hơn so với các xung năng lƣợng cao tạo n n hiệu ứng chẻ

mảnh. Do vậy, các ác sĩ tiết niệu n n cài ặt xung sao cho phù hợp với kết

quả mà mình mong muốn ạt ƣợc. Ví dụ với những sỏi àng quang hoặc sỏi

niệu quản oạn thấp n n chọn mức xung năng lƣợng lớn ể rút ngắn thời gian

phẫu thuật vì kh ng c khả năng sỏi chạy l n phía tr n. Đối với sỏi niệu quản

thì n n chọn mức năng lƣợng thấp và các thiết ị chống sỏi di chuyển ể tránh

sỏi chạy l n phía tr n [63]. Khi sỏi ã ƣợc cố ịnh trong các thiết ị thì mức

năng lƣợng cao c thể cài ặt giúp cho việc tán sỏi ƣợc nhanh hơn.

1 3 4 6 ợi c p quan sử dụn tron laserHol: YAG

Sợi quang ƣợc sử dụng trong tán sỏi ằng laser nhằm mục ích truyền

ức xạ laser tới vi n sỏi một cách hiệu quả nhất. Cấu trúc cơ ản của một sợi

quang gồm các thành phần sau: một lõi n trong trong suốt, hai ến a lớp

ốp ao quanh với các chỉ số khúc xạ thấp hơn, một lớp ệm và cuối cùng là

một lớp vỏ ao ngoài. Do tổng phản xạ của ánh sáng n trong, ánh sáng

truyền dọc n trong lõi sợi sẽ ị suy giảm thấp nhất.

Silica, SiO2 v ịnh hình, là vật liệu thƣờng ƣợc sử dụng nhất làm lõi

sợi trong tán sỏi laser. Vì Silica c giá thành tiết kiệm, nhỏ, mềm mại khi

dùng trong các dụng cụ nội soi và truyền ánh sáng với ộ suy giảm tối thiểu.

Ánh sáng của laser Hol: YAGở ƣớc s ng 2.1mm hấp thụ cao ởi các nh m

OH (hydroxyl) do vậy, khi ƣợc truyền dẫn trong các sợi Silica c OH thấp

ánh sáng laser sẽ ít ị mất và kh ng làm phá hủy các sợi dẫn [64]. Đƣờng

kính của lõi sợi dùng trong tán sỏi c kích thƣớc khác nhau từ 150-900 micro-

m thƣờng nhỏ hơn nhiều so với ƣờng kính của chùm laser phát ra từ nguồn

phát. Đối với các ƣớc s ng khác nhau của laser Hol: YAG, Silica tổng hợp

truyền dẫn ánh sáng tốt nhất, ƣờng kính nhỏ, mềm mại là một chất liệu tốt

dùng làm lõi sợi [65].

Đƣờng kính của chùm tia laser phải nhỏ hơn ƣờng kính của lõi sợi ể

tránh làm thất thoát ánh sáng. Tuy nhi n, nếu ƣờng kính của lõi quá nhỏ thì

sẽ ị hỏng ới năng lƣợng laser. Vì vậy, ƣờng kính của chùm tia ủ lớn và

nhỏ hơn lõi sợi là một y u cầu ắt uộc cần thiết [66].

Về mặt thƣơng mại, ể kết nối giữa các sợi quang c ƣờng kính khác

nhau với nguồn phát laser thì ngƣời ta c ộ kết nối phụ theo ti u chuẩn A

(SMA). Bộ kết nối ti u chuẩn A ƣợc thiết kế nhƣ một khoang chứa ầy

kh ng khí ao quanh ƣờng ra của chùm tia từ nguồn phát và lõi sợi ể tránh

r rỉ ánh sáng và hƣ hỏng lõi sợi [65]. Bộ kết nối ti u chuẩn A ƣợc cấu tạo

ằng polyme và c vỏ ọc ngoài ằng thép. Bộ kết nối ảo vệ sợi quang khỏi

s phá hủy cơ học và tạo iều kiện cho s kết nối với chùm tia phát ra từ

nguồn phát. Tuy nhi n dù ã c ộ kết nối ti u chuẩn A thì vẫn c thể c s

sai số lệch trục giữa ầu chùm tia và ầu sợi quang ặc iệt là những sợi c

ƣờng kính nhỏ hơn 300 micro-m dẫn ến làm phá hủy sợi quang hay suy

giảm năng lƣợng. Đối với những lõi sợi c ƣờng kính lớn một s sai lệch

nhỏ khi chùm tia phát ra c thể chấp nhận ƣợc miễn sao chùm tia vẫn i vào

trung t m của lõi sợi. Nhƣng ối với lõi sợi c ƣờng kính nhỏ, một phần s

chồng chéo của chùm tia và lõi sợi sẽ dẫn ến s r rỉ ánh sáng hay phá hủy

lõi sợi. Khi cài ặt ở mức năng lƣợng cao, vỏ thép của ộ kết nối ti u chuẩn A

có thể ị ốc hơi ởi năng lƣợng laser i lạc kh ng ƣợc kết nối hoàn toàn với

lõi sợi quang. Theo thời gian, hơi thép sẽ phủ l n ề mặt của sợi quang và

nguồn laser phá vỡ cấu trúc quang học của chúng dẫn ến hỏng laser.

Khi sợi quang ị uốn hay gập c thể ảnh hƣởng ến s truyền dẫn của

sợi quang. Mặc dù tổng số phản xạ ánh sáng n trong sợi quang là kh ng ổi

thì vẫn c s r rỉ ánh sáng xuy n qua tấm sợi. Những s ng ánh sáng xuy n

sợi hay xuy n thấu này ƣợc gọi là những s ng iến mất c thể làm hỏng lớp

vỏ sợi nếu chúng ủ mạnh. Đặc iệt trong trƣờng hợp lệch trục sợi s ng iến

mất ƣợc tăng cƣờng do s giảm g c ở giao diện lõi. Các s ng ánh sáng iến

mất này sẽ làm tổn hại nhiều hơn ến các sợi quang gần hồng ngoại nhƣ Hol:

YAG laser ởi vì là các ƣớc s ng hấp thu tốt ởi vỏ nh a. Tr n l m sàng

n n tránh việc uốn cong sợi quang nếu c thể. Khi TSNS sỏi niệu quản với

ƣờng tiết niệu tr n những lõi sợi c ƣờng kính nhỏ hơn 300 micro-m ƣợc

dùng trong những k nh làm việc c ƣờng kính của dụng cụ soi niệu quản cỡ

nhỏ hơn 3mm. Dụng cụ soi niệu quản c thể ị uốn cong khi ản th n niệu

quản ị cong hay gập g c. Tại những chỗ uốn cong kh ng mong muốn n u

tr n ánh sáng sẽ ị r rỉ nhiều hơn vào lớp vỏ dẫn ến s phá hủy sợi hay s

cố nhiệt [65],[67]. Các nghi n cứu trƣớc y cho thấy s cố nhiệt thƣờng xảy

ra khi ƣờng kính uốn từ 1cm-3cm [67]. N i chung, với những sợi c ƣờng

kính lõi lớn ít ị phá hủy hơn. Lõi sợi ị tổn thƣơng nhiều nhất tại iểm chỗ

uốn cong c c ại. Hiệu suất quang học và ộ an toàn khi uốn cong rất khác

nhau giữa những nhà sản xuất.

Ở ầu tiếp xúc của sợi quang học với sỏi c thể ị thƣơng tổn khi cài ặt

mức năng lƣợng lớn hơn 1J [62],[68]. S thoái h a xuống cấp của các ầu sợi

sẽ dẫn ến ầu sợi kh ng ồng ều làm giảm truyền chùm ánh sáng qua ầu sợi

hay làm giảm hƣớng thẳng trục của ánh sáng dẫn ến làm giảm hiệu quả tán sỏi.

Suy thoái ầu sợi cũng li n quan ến mức năng lƣợng ặc iệt ở những sợi c

ƣờng kính lõi nhỏ hơn 200-273 micro-m và mức năng lƣợng cao hơn 1J. Một

số sỏi c thành phần nhƣ acid uric hay cystine làm ảnh hƣởng ến s thoái h a

của ầu sợi ít hơn và c s ốt cháy lại ầu sợi ít hơn so với sỏi c thành phần

canxi oxalat [69],[70]. Vị trí của sợi quang với sỏi cũng li n quan ến hiệu suất

tán sỏi của laser. Đối với các laser xung ngắn (thời gian mỗi xung ít hơn 1

micro-s) g y ra ởi quang cơ học thì khoảng cách giữa sợi quang và ề mặt á

khoảng 1mm là tốt nhất vì cơ chế quang cơ học i hỏi phải c kh ng gian tạo

thành ong ng nổ làm áp suất nổ ph n rã mảnh sỏi [71].

1 3 4 7 Kỹ t uật t n sỏi nội soi n ợc dòn bằn laser Hol: YAG

* Quy trình kỹ thuật của tán sỏi nội soi n ợc dòng bằng laser Hol: YAG

Đầu tiên sử dụng một máy soi vào bàng quang. Giả sử trong trƣờng hợp

chƣa c stent niệu quản từ trƣớc, qua lỗ niệu quản ặt 1 ống thông niệu quản

khoảng 5 Fr rồi chụp niệu quản bể thận ngƣợc dòng bằng cách pha thuốc cản

quang tỷ lệ 50: 50 với nƣớc cất hoặc dung dịch nƣớc muối sinh ý. Bằng cách

th c hiện nhƣ vậy sẽ xác ịnh chính xác vị trí viên sỏi cùng với các tổn

thƣơng khác c thể gặp phải nhƣ hẹp NQ hay nhƣng thƣơng tổn ảnh hƣởng ến

s an toàn của TSNS bằng laser. Đối với những bệnh nhân béo phì thì phải làm

giảm ộ tƣơng phản ít hơn ằng cách không pha loãng thuốc cản quang.

Một dây dẫn ƣờng luồn vào trong ống thông niệu quản và ƣa l n phía

trên cao. Ống thông niệu quản cùng với máy soi àng quang ƣợc rút ƣa ra

ngoài khi dây dẫn ƣờng ã vào úng vị trí. Th ng thƣờng với dụng cụ soi

niệu quản bán cứng thì chỉ cần một dây dẫn ƣờng là ủ ộ an toàn. Trong

trƣờng hợp cần thiết phải sử dụng ến một dây dẫn ƣờng thứ hai ể ƣa máy

soi lên niệu quản gọi là kỹ thuật" bắc thang" hay trƣợt tr n" ƣờng ray".

Hình a Hình b

Hình 1.13. ặt máy tán sỏi niệu quản n ợc dòng [72]

(Ngu n: Monga, Ureteroscopy, 2013)

Trong trƣờng hợp ã c stent NQ từ trƣớc. Dùng máy soi bàng quang và

kìm kẹp ƣa ống thông niệu quản ra ngoài ến niệu ạo. Một dây dẫn ƣờng

ƣợc ƣa vào trong niệu quản bằng cách chui trong lòng ống thông niệu quản.

Sau khi dây dẫn ƣờng úng vị trí thì rút ống thông niệu quản cũ ra và 1 ống

thông NQ thứ 2 theo dây dẫn ƣờng ặt vào trong l ng NQ ể th c hiện việc

chụp NQ bể thận ngƣợc dòng nhằm xác ịnh chính xác vị trí sỏi cùng các tổn

thƣơng kèm theo nếu có. Nếu cần thiết ặt thêm 1 dây dẫn ƣờng thứ 2 qua

ống thông NQ nói trên.

Một số phẫu thuật viên l a chọn giải pháp ặt dây dẫn ƣờng trƣớc bên

cạnh ống thông NQ sẵn có do lo ngại lòng ống thông NQ bị tắc do sỏi vụn

hay bởi lý do nào . Trong trƣờng hợp không thể ặt ƣợc dây dẫn ƣờng

vào trong NQ thì nên chấm dứt can thiệp sớm vì là một yêu cầu an toàn

cho cuộc phẫu thuật.

Sau khi ặt ƣợc một hoặc 2 dây dẫn ƣờng, 1 ống thông Foley cỡ 12-14

Ch ƣợc ặt vào àng quang và ơm ng từ 5-10 ml bằng nƣớc cất. Điều

này làm àng quang ƣợc rỗng nƣớc tiểu và tránh chèn ép và niệu quản giúp cho

việc ặt dụng cụ soi niệu quản dễ dàng hơn ặc biệt với trƣờng hợp niệu ạo

nam. Nhiều tác giả cũng thấy rằng khi ặt ống thông tiểu thì việc ặt dụng cụ soi

niệu quản qua niệu ạo vào àng quang cũng trở nên dễ dàng hơn.

Bất kể bệnh nhân là nam hay nữ thì cũng hết sức tránh làm tổn thƣơng

niêm mạc niệu ạo. Vì dụng cụ soi niệu quản ƣờng kính nhỏ, sắc do vậy dễ

làm tổn thƣơng tạo ƣờng hầm trong niêm mạc niệu ạo nếu rút ra ƣa vào

máy lặp lại nhiều lần là nguyên nhân có thể gây hẹp niệu ạo sau này. Dung

dịch rửa liên tục trong quá trình TSNS nên dùng là nƣớc muối sinh lý 0,9% an

toàn hơn nhiều so với dùng nƣớc hay glycine ặc biệt khi có thể có biến

chứng dịch rửa tràn ra khoang sau phúc mạc hay quanh thận.

Sau khi dụng cụ soi niệu quản ã ở trong bàng quang, phẫu thuật viên

theo dây dẫn ƣờng tìm tới lỗ niệu quản. Đ i khi tầm nhìn bị hạn chế do chảy

máu: từ bàng quang hay tuyến tiền liệt. Nâng cao dây dẫn ƣờng bằng ầu

dụng cụ soi niệu quản sẽ giúp phẫu thuật viên có tầm nhìn tốt hơn ể ƣa máy

qua lỗ niệu quản. Đồng thời giảm cƣờng ộ nguồn sáng xuống 1/3- 1/4 sẽ

giúp giảm phản xạ ánh sáng trong lòng niệu quản và làm giảm ộ chói.

Với các dụng cụ soi niệu quản thế hệ mới ngày nay c kích thƣớc nhỏ thì

kh ng quá kh khăn ể tiếp cận niệu quản. Trong một số trƣờng hợp ngƣời ta

có thể sử dụng thiết bị làm giãn niệu quản bằng ơm ng trong l ng niệu

quản. Tuy nhiên các thiết bị nong này cũng c nguy cơ chèn ép vào thành

niệu quản có thể gây thủng thành niệu quản là iều không hề mong muốn.

Sau khi dụng cụ soi niệu quản ã tiếp cận ƣợc sỏi, sỏi ƣợc tán thành

các mảnh nhỏ bằng laser Hol: YAG(với ƣờng kính lõi sợi khoảng 200- 365

micro-m) thiết lập mức năng lƣợng từ 8- 10W. Những mảnh sỏi khi ƣợc tán

ủ nhỏ sẽ ƣợc kẹ giữ bằng kìm hay rọ và ƣợc ƣa xuống bàng quang cùng

dụng cụ soi niệu quản. Sau ƣợc ơm rửa ra ngoài khi ở thì cuối của cuộc

mổ. Sau khi sỏi ã ƣợc tán sạch một ống th ng DJ ƣợc ặt trong lòng niệu

quản tránh bít tắc trong lòng niệu quản sau mổ.

1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN TH GIỚI VÀ VI T NAM VỀ

T N SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÕNG

1.4.1. Trên thế giới

Từ 1968, Mulvaney và Beck ã tiến hành tán sỏi ằng ru y laser, tuy

nhi n tổn thƣơng NQ nhiều. Watson và Wickham (1986) ã áo cáo tán sỏi

NQ ằng Pulsed Dye laser với ƣớc s ng 504 nm [73]. Ho:Yag laser ra ời

sau với ƣớc s ng là 2100 nm, c thể tán ƣợc mọi loại cấu trúc sỏi, sỏi ít

di chuyển, năng lƣợng laser c thể khoan thủng từng phần vi n sỏi. Tán sỏi

niệu quản ằng Laser Hol: YAG ã thu ƣợc những kết quả áng kể [74].

Shroff (1996) áo cáo kết quả tán sỏi ằng laser cho 100 BN kích thƣớc

sỏi trung ình 9 mm, tỷ lệ sạch sỏi chung ạt 87% [75].

Mario Sofer (2002) áo cáo 598 BN tán sỏi niệu quản ằng Laser

Holmium. Kết quả là tỷ lệ sạch sỏi ạt 97%, trong sỏi niệu quản 1/3 tr n

có tỷ lệ sạch sỏi là 97% [76].

Wu CF và Chen CS (2004) so sánh 220 BN c sỏi niệu quản 1/3 tr n

ƣợc iều trị ằng 2 phƣơng pháp: URS ằng Laser Holmium (101 BN) và

tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL). Kết quả tỷ lệ sạch sỏi tƣơng ứng của 2 phƣơng

pháp là 98,1% và 63,9% [77].

Bin in Jiao và cộng s (2019) so sánh tác dụng tán sỏi thận và ầu niệu

quản ≤2cm của hai phƣơng pháp TSNSND ằng Laser Hol: YAG (48 BN) và

lấy sỏi qua da (LSQD) (58 ệnh nh n) cho kết quả: Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ của

hai phƣơng pháp này tƣơng ƣơng nhau là 81,25% và 87,93%; nhƣng thời

gian nằm viện và tỷ lệ mất máu của TSNSND thấp hơn [69] LSQD.

Henglong Hu và cộng s (2017) so sánh tác dụng tán sỏi ầu niệu quản

của hai phƣơng pháp TSNSND dùng laser Hol: YAG(159) và phẫu thuật nội

soi sau phúc mạc (59) cho kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc dù cho tỷ

lệ sạch sỏi cao hơn sau 30 tháng nhƣng tỷ lệ iến chứng cao hơn so với

TSNSND ằng laser Hol: YAG [78].

Mustafa Kadihasanoglu và cộng s (2017) so sánh tác dụng tán sỏi calci

oxalate và calci phosphate tr n 114 ệnh nh n ằng hai phƣơng pháp dùng

laser Hol: YAG và máy tán sỏi sung hơi. Kết quả cho thấy thời gian tán sỏi

ằng laser Hol: YAG c thời gian phẫu thuật ngắn hơn hẳn so với tán sỏi

ằng sung hơi. Ở nh m calci phosphate, tỷ lệ sốt và vi m sau mổ ở nh m tán

sỏi sung hơi cao hơn hẳn nh m laser Hol: YAG [79]. Shulian Chen và cộng s

(2016) qua một nghi n cứu ph n tích Meta tr n 1555 ệnh nh n sỏi niệu quản ã

chỉ ra, so với tán sỏi niệu quản ằng sung hơi, laser Hol: YAG cho thời gian

phẫu thuật ngắn hơn, và tỷ lệ sạch sỏi sớm và muộn ều hiệu quả hơn. [80]

Ozgur Haki Yuksel (2015) trong một nghi n cứu ể trả lời c u hỏi

TSNSND kết hợp laser Hol: YAG c phải là phƣơng pháp phù hợp với các

nƣớc ang phát triển hay kh ng ã cho kết quả: Giá thành phù hợp với nƣớc

ang phát triển, tỷ lệ thành c ng là 81.1% do 14/74 ệnh nh n kh ng theo dõi

ƣợc, iến chứng phức tạp chỉ là 1,1% và tuổi là yếu tố quyết ịnh s thành

c ng của iều trị [9].

1.4.2. Nghiên cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng bằng l ser tại Việt

Nam

Nguyễn Minh Quang (2003) áo cáo kinh nghiệm qua 204 BN tán sỏi

NQ qua nội soi ằng laser và khí nén, tỷ lệ thành c ng 95% [81].

Bệnh viện Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh,Nguyễn Hoàng

Đức, Nguyễn T n Cƣơng, Trần L Linh Phƣơng (2005), áo cáo kinh nghiệm

qua 20 ệnh nh n tán sỏi niệu quản oạn tr n qua nội soi ằng laser với ống

soi án cứng, tỷ lệ sạch sỏi là 75%. Năm 2008, nghi n cứu rút ngắn thời gian

nằm viện sau tán sỏi niệu quản oạn lƣng ằng laser Holmium với ống soi

cứng cho kết quả sạch sỏi l n ến 93% [64].

Tác giả Nguyễn Văn Trọng (2006) so sánh kết quả tán sỏi nội soi và tán

sỏi ngoài cơ thể trong iều trị sỏi niệu quản 1/3 dƣới. Tỷ lệ thành c ng tán sỏi

nội soi 90% và tán ngoài cơ thể 76,6% [82].

Tác giả Nguyễn Vũ Phƣơng (2008) ã áo cáo iều trị tán sỏi nội soi

ngƣợc d ng ằng ống soi cứng với sỏi niệu quản cả oạn ụng và chậu, cho

130 ệnh nh n tại ệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguy n kết quả thành c ng là

94,6%. Nguyễn Hoàng Đức (2008) tán sỏi NQ 1/3 tr n ằng laser cho tỷ lệ

sạch sỏi 92,5% [83].

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU

2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghi n cứu ƣợc th c hiện tại khoa Phẫu thuật Tiết niệu - Bệnh viện hữu

nghị Việt Đức trong thời gian từ tháng 3 năm 2013 ến tháng 10 năm 2014.

2.2. THI T K NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghi n cứu hồi cứu, ph n tích m tả cắt ngang, kh ng ối chứng.

2.3. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.3.1. Cỡ mẫu

Cỡ mẫu của nghi n cứu ƣợc tính theo c ng thức sau:

(1-α/2). p. (1-p)

n ≥

Trong :

(1-α/2)= 1,96.

α: là ngƣỡng ý nghĩa, chọn α = 0,05 => giá trị Z2

d: Khoảng sai lệch, chọn d=0,05.

p: Tỷ lệ sạch sỏi khi tán sỏi nội soi ngƣợc d ng trong nghi n cứu của

Dƣơng Văn Trung. P=0,755 [84]

Thay vào c ng thức ƣợc n ≥ 284,2.

2.3.2. Đối tƣợng nghiên cứu

Bệnh nh n c sỏi niệu quản c chỉ ịnh tán sỏi niệu quản ngƣợc d ng

ằng laser Ho: YAG và tái khám tại khoa Phẫu thuật Tiết niệu - Bệnh viện

Việt Đức từ tháng 3 năm 2013 ến tháng 10 năm 2014.

2 3 2 1 iêu c uẩn lựa c ọn

- Bệnh nh n c sỏi niệu quản vị trí từ dƣới chỗ nối BT-NQ ến oạn

trong thành BQ kích thƣớc nhỏ hơn 20mm c chỉ ịnh phẫu thuật ƣợc TSNS

ằng Hol: YAG laser.

- Bệnh nh n ã iều trị ngoại khoa hoặc c sỏi < 5mm iều trị nội khoa

kh ng hiệu quả, sỏi kh ng di chuyển, kh ng giảm kích thƣớc.

- Hồ sơ ệnh án ầy ủ th ng tin, hợp lệ.

2 3 2 2 iêu c uẩn loại trừ

- Bệnh nh n kh ng ồng ý tham gia nghi n cứu

- Bệnh nh n kh ng tái khám sau mổ

- Sỏi niệu quản hai n và sỏi niệu quản kèm sỏi thận.

- Sỏi niệu quản kèm theo ệnh phối hợp ƣợc xác ịnh sau khi nội soi

niệu quản nhƣ: u niệu quản, u àng quang...

- Các ệnh lý kh ng c khả năng ặt ƣợc ống soi: dị tật ƣờng tiết niệu

dƣới, hẹp niệu ạo, các khối u trong ổ ụng x m lấn chèn ép niệu quản, iến

dạng khớp háng, cột sống ệnh nh n kh ng nằm ƣợc tƣ thế sản khoa…

- Bất thƣờng giải phẫu niệu quản

- Sỏi niệu quản tr n thận duy nhất

- Bệnh nh n suy thận

- Bệnh nh n < 15 tuổi

2.4. PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU

2.4.1. Đặc điểm chung củ nhóm nghiên cứu

Tuổi, giới, nghề nghiệp, chỉ số BMI ệnh nh n

- Tuổi ệnh nh n: ƣợc tính từ khi vào viện trừ i năm sinh và ƣợc chia

ra các khoảng ≤ 20 tuổi, 21 - 30 tuổi, 31 - 40 tuổi, 41-50 tuổi, 51-60 tuổi và

>60 tuổi

- Giới: Nam và Nữ

Chỉ số BMI: Theo ph n loại của WHO, chỉ số BMI ƣợc chia làm 3 loại:

+ Thiếu c n: BMI < 18.5.

+ Bình thƣờng: 18.5 ≤ BMI < 25.

+ Thừa c n: BMI ≥ 25.

- Nghề nghiệp: xác ịnh nghề nghiệp tại thời iểm ệnh nh n vào viện

ao gồm: N ng d n, c ng nh n, văn ph ng, nội trợ, lao ộng t do và hƣu trí.

- Tiền sử iều trị sỏi tiết niệu: Phẫu thuật tiết niệu cùng n, tán sỏi

ngoài cơ thể cùng n, tiền sử iều trị nội khoa…

2.4.2. Đặc điểm lâm s ng v cận lâm s ng

2 4 2 1 ặc điểm lâm s n

Khai thác các ặc iểm l m sàng của ệnh nh n: Hỏi ệnh và thăm khám

ể xác ịnh triệu chứng l m sàng tại thời iểm ệnh nh n vào viện

- Lý do vào viện: là lý do chính ể ệnh nh n phải vào viện iều trị

+ Đau m ỉ thắt lƣng

+ Cơn au quặn thận

+ Đái máu ại thể ( i m u i thể là khi h ng cầu ni u nhiều, n ớc

tiểu có màu ỏ t ơi hoặc ỏ sẫm)

+ Đái uốt ( i buốt là cảm gi c u r t, khó ch u khi i tiểu)

+ Đái rắt ( i rắt là hi n t ng b nh nhân i tiểu li n tục, nh ng mỗi

lần i c ít n ớc tiểu trong iều ki n bình th ng)

2.4.2.2 ặc điểm cận lâm sàng và chẩn đo n ìn ảnh

a. Xét nghiệm cơ ản: C ng thức máu, ng máu cơ ản, sinh h a máu,

nhóm máu, miễn dịch, Xquang phổi, iện tim. Nếu ệnh nh n tr n 60 tuổi sẽ

ƣợc làm th m si u m tim.

. Kết quả chẩn oán hình ảnh trƣớc phẫu thuật: (Si u âm h tiết ni u, X-

qu ng h tiết ni u, Chụp cắt lớp vi tính h tiết ni u) ể xác ịnh:

b.1 XQ và siêu âm hệ tiết niệu

+ Chụp XQ hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị: phát hiện sỏi cản quang tr n

ƣờng i của niệu quản cùng với vị trí, số lƣợng sỏi.

+ Si u m hệ tiết niệu: phát hiện sỏi nhờ hình ảnh tăng m kèm ng

cản. Đánh giá, phát hiện giãn của ài ể thận và niệu quản.

Chúng t i th c hiện với máy si u m HS50 – Samsung Medison/Hàn

Quốc – ISO 13485 và ISO 9001.

.2 Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

.2.1 Chúng t i th c hiện tr n máy Optima CT660 của hãng GE

Healthcare/ Nhật Bản, hệ thống chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ≥64 lát cắt/vòng quay/3600, hiệu suất hấp thụ tia X ≥ 98%, số lát cắt thu nhận mỗi v ng quay: ≥

64 lát, ộ dày lát cắt: ≤ 0.625 tới ≥ 10mm, chia thành ≥ 7 mức nhằm xác ịnh:

+ Vị trí sỏi: xác ịnh sỏi niệu quản các vị trí 1/3 tr n, 1/3 giữa và 1/3 dƣới

+ Kích thƣớc :là kích thƣớc lớn nhất của sỏi o ƣợc tr n hình ảnh cắt

lớp vi tính, ơn vị là mm và chia ra các mức:< 5mm, 5 - <10 mm, 10- <

15mm và 15 - ≤20 mm

+ Số lƣợng sỏi: ghi nhận số lƣợng sỏi niệu quản 1 vi n, 2 vi n và > 2 vi n

+ Mức ộ cản trở lƣu th ng:(*) Sỏi NQ g y cản trở lƣu th ng (tr n phim

chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu c d ng hình thận- NQ); (*) Lƣu th ng kh ng

tắc nghẽn: chất cản quang lƣu th ng ƣợc xuống phía dƣới vị trí vi n sỏi.

- Kh ng lƣu th ng: Chất cản quang kh ng qua ƣợc vị trí sỏi

- Đánh giá ộ Hounsfield của sỏi: sỏi oxalat ( 600-1200 HU), sỏi oxalat

kết hợp phosphat (400-509 HU), sỏi uric (200-400HU) và loại hiếm gặp khác.

+ Mức ộ giãn của thận trong nghi n cứu của chúng t i d a tr n kết quả

chụp cắt lớp vi tính và ƣợc chia làm 4 ộ theo Mohammad và cộng s

(2017) [30]:

- Độ 1: Đài ể thận giãn <14mm, hình chùy, ộ dày nhu m >10mm.

- Độ 2: Đài ể thận giãn >14mm, hình chùm nho, ộ dày nhu m thận 5-

< 10mm.

- Độ 3: Đài ể thận giãn >14mm, hình cầu hoặc hình ng, nhu m thận

ị thay ổi nhiều ộ dày từ 3-5mm.

- Độ 4: Đài ể thận giãn quá mức >20mm, ài ể thận giãn rộng hết vi

trƣờng, nhu m thận rất mỏng, kh ng o ƣợc (<3mm), thận mất chức năng

Hìn 2 1 Hìn ản t ận ứ n ớc t eo 4 mức độ

(Ngu n: Ngô Gi H , Trần Văn S ng, nh học ngo i kho [85])

+ Đánh giá ộ dày nhu m : - Độ 1: ộ dày nhu m >10mm. - Độ 2: ộ dày nhu m thận 5- < 10mm. - Độ 3: nhu m thận ị thay ổi nhiều ộ dày từ 3-5mm. - Độ 4: nhu m thận rất mỏng, kh ng o ƣợc (<3mm), thận mất chức năng + Đánh giá ộ Hounsfield của sỏi 2.2 Cách chụp - Bệnh nh n ƣợc nhịn ăn, nằm ngửa tr n àn chụp. Tốc ộ dịch chuyển dọc àn: ≥ 125 mm/s. BN ƣợc khảo sát toàn bộ hệ tiết niệu khoảng từ T12 (c c trên thận) ến hết bờ dƣới xƣơng mu.

- BN ƣợc ơm thuốc cản quang bằng hệ thống ơm ti m t ộng. - Khi cần khảo sát oạn thấp có thể ể bệnh nhân nằm tƣ thế sấp. - Các thông số khảo sát ƣợc phần mềm xử lý và tái tạo d ng hình thận

niệu quản

- Có phần mềm/chức năng áo cáo liều tia: + Trƣớc khi chụp: Cảnh báo liều tia vƣợt quá ngƣỡng sau khi l a chọn

các thông số chụp

+ Sau khi chụp: Báo cáo liều tia

M t số thông tin về ph ơng ti n kỹ thuật sử dụng trong nghi n c u: (1) Máy siêu âm HS50 – S msung Medison/Hàn Quốc – ISO 13485 và ISO 9001. (2) M chụp cắt lớp vi tính Optim CT660 – GE He lthc re/Nhật ản –

ISO 13485 và ISO 9001.

(3) Ống soi ni u quản 27002L/K rl Storz ( c) – ISO 13485 và ISO 9001.

2.4.3. Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng sử dụng năng lƣợng laser Holmium: YAG

2.4.3 1 C ỉ địn của t n sỏi nội soi n ợc dòn Tất cả những sỏi niệu quản ở vị trí 1/3 tr n, 1/3 giữa, 1/3 dƣới c kích thƣớc nhỏ hơn 20 mm kh ng c thận ứ mủ hoặc nhiễm khuẩn niệu cấp hoặc thận giãn ộ 4 mất chức năng.

2.4.3.2. ơn tiện v dụn cụ

- Dụng cụ soi niệu quản án cứng, ƣờng kính 9,5F.

Hình 2.2. Máy soi niệu quản [72] (Ngu n: Monga, Ureteroscopy, 2013)

- Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz.

Hìn 2 3 Hệ t ốn n uồn s n , m n ìn của ãn Karl torz (Ngu n: Phòng m nh vi n Vi t c)

- Máy và sợi phát laser ƣớc s ng 2080 nm, phát xung thành nhịp 3-10

hz, năng lƣợng thay ổi từ 500-1800 mJ.

Hình 2.4. Máy phát laser và dây tán

(Ngu n: Phòng m nh vi n Vi t c)

Hìn 2 5 Dụn cụ t n sỏi nội soi

(Ngu n: Phòng m nh vi n Vi t c)

- D y dẫn ƣờng.

- Thông niệu quản, thông JJ ƣờng kính 6F, 7F.

- Rọ lấy sỏi, kìm gắp sỏi.

- Dung dịch rửa khi tán sỏi: NaCl 0,9%.

- Chúng t i kh ng sử dụng hệ thống C-Arm trong mổ.

2 4 3 3 C uẩn bị bện n ân

- Trƣớc khi th c hiện tán sỏi ệnh nh n ƣợc giải thích rất kỹ về tình

trạng ệnh và các phƣơng pháp iều trị sỏi niệu quản. Bệnh nh n ồng ý chọn

phƣơng pháp tán sỏi nội soi ằng laser Holmium. Xin phép ệnh nh n sử

dụng các số liệu ể nghi n cứu khoa học.

- Chuẩn ị thụt tháo ệnh nh n theo quy trình một cuộc mổ.

- Kháng sinh d ph ng.

2 4 3 4 Vô cảm v t t ế bện n ân

- G y t tủy sống.

- Bệnh nh n nằm tƣ thế sản khoa.

- Sát khuẩn ộ phận sinh dục ằng dung dịch Betadine 10%.

2 4 3 5 uy trìn kỹ t uật

2.4.3.5.1. ặt m y soi v o niệu quản lên đến vị trí sỏi

- Đặt dụng cụ soi niệu quản qua niệu ạo vào àng quang.

- Tiến hành tìm lỗ niệu quản:

+ Bắt ầu cho nƣớc chảy với tốc ộ chậm vào àng quang ể àng

quang giãn nở từ từ.

+ Đƣa máy soi s u vào trong àng quang chú ý quan sát xuống phía

dƣới ể phát hiện gờ của niệu quản.

+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai ầu gờ li n niệu quản, cách ƣờng giữa

30 , khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật vi n sẽ i dần theo gờ li n

niệu quản ể tìm lỗ niệu quản c n lại ở vị trí ối xứng qua ƣờng giữa.

+ Đƣa máy soi vào lỗ niệu quản.

Hìn 2 6 ặt m y soi v o l niệu quản trên 1 oặc 2 dây d n đ n [86]

(Ngu n: Hecht, Techniques for Holmium Laser Lithotripsy of Intrarenal

Calculi – 2013)

+ Nếu lỗ niệu quản rộng c thể ƣa tr c tiếp máy soi qua lỗ niệu quản

vào niệu quản.

+ Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc ặt máy soi vào lỗ niệu quản kh khăn,

dùng d y dẫn ặt trƣớc vào niệu quản sau ƣa máy soi vào niệu quản dƣới

hƣớng dẫn của d y dẫn, c thể ặt một hoặc hai d y dẫn ƣờng cùng một lúc.

Trong khi ƣa máy soi l n niệu quản c thể d y dẫn ặt trong máy soi hoặc

d y dẫn nằm n cạnh máy soi.

+ Lƣu ý kiểm tra vị trí của d y dẫn ƣờng trong lúc ƣa d y dẫn qua sỏi

vì thao tác này c thể ẩy sỏi l n tr n.

+ Một số phẫu thuật vi n chỉ ƣa d y dẫn ƣờng ến gần sỏi, kh ng ẩy

vƣợt qua sỏi ngay, sau soi niệu quản cho ến khi quan sát thấy sỏi thì mới

ẩy tiếp d y dẫn vƣợt qua sỏi.

+ Trong khi ƣa máy soi l n niệu quản tiếp cận sỏi lu n lu n phải chú ý

lƣợng nƣớc muối truyền rửa vào niệu quản ủ ể quan sát rõ niệu quản và

vi n sỏi. Động tác xoay máy soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho ặt máy soi vào lỗ niệu

quản hoặc khi ƣa máy soi vƣợt qua các oạn uốn lƣợn của niệu quản ƣợc

dễ dàng hơn.

Hìn 2 7 ộn t c oay m y soi 18 [86]

(Ngu n: Hecht, Techniques for Holmium Laser Lithotripsy of Intrarenal

Calculi – 2013)

2.4.3.5.2. Kỹ t uật ử lý sỏi niệu quản

- Khi máy soi tiếp cận sỏi trƣớc ti n ánh giá tình trạng niệu quản tại vị

trí sỏi:

+ Niệu quản rộng hay hẹp.

+ Niệu quản gấp khúc hay kh ng.

+ Ni m mạc niệu quản tại vị trí sỏi: Ni m mạc ình thƣờng, ni m mạc

phù nề dạng polyp che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi ám dính niệu quản.

- Nhận ịnh về hình thể, màu sắc và kích thƣớc sỏi, và ánh giá khả năng

ẩy dụng cụ l n tr n vi n sỏi, thời gian tán.

- Luồn sợi quang laser vào k nh làm việc của máy soi. Khi thấy ầu sợi

quang tr n màn hình thì ật sang chế ộ tán.

- Khi tán, ể ầu dụng cụ tán laser cách sỏi 0,2- 1mm (d a vào kích

thƣớc ầu d y dẫn là 0.3mm), hƣớng iểm sáng laser vào vị trí sỏi ịnh tán.

Khi tán phải nhìn rõ ầu que tán và vị trí sỏi cần tán. N n tán chậm ể sỏi vỡ

thành từng mảnh nhỏ và tránh sỏi di chuyển. Tán từ ờ ngoài sỏi tới trung

t m, cho tới khi sỏi ƣợc tán vụn hoàn toàn.

- Nếu sỏi chạy l n tr n cao hoặc sỏi quá to, dùng rọ giữ lấy sỏi, sau

tán sỏi trong rọ cho ến khi sỏi vụn hết.

- Sau khi lấy hết sỏi, cho máy soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản,

ánh giá niệu quản c ị tổn thƣơng do tán sỏi g y n n hay kh ng.

- Đánh giá sạch sỏi : khi sỏi ƣợc tán hết hoàn toàn thành những mảnh

sỏi nhỏ c ƣờng kính nhỏ hơn 3mm.

- Đặt thông JJ cho ệnh nh n: do kh ng sử dụng hệ thống C-Arm hỗ trợ

trong mổ, chúng t i ƣa máy soi niệu quản l n ến tận ể thận ặt d y dẫn

vào ể thận ài thận rồi ặt ống th ng JJ hoặc ặt thông niệu quản.

- Đặt thông tiểu và kết thúc phẫu thuật

2.4.4. Đánh giá kết quả và độ n to n tán sỏi nội soi ngƣợc dòng bằng

laser Hol: YAG

 C ỉ tiêu n iên cứu tron mổ

* Đánh giá lỗ niệu quản

- Đánh giá qua khả năng ƣa máy soi qua lỗ niệu quản

+ Lỗ niệu quản kh ng hẹp : ƣa máy soi qua lỗ niệu quản dễ: chỉ cần 1

d y dẫn ƣờng

+ Lỗ niệu quản hẹp, phù nề : ƣa máy soi qua lỗ niệu quản kh khăn: cần

áp l c nƣớc mạnh, phải sử dụng hai d y dẫn ƣờng

* Tình trạng ni m mạc niệu quản ở vị trí sỏi

- Ni m mạc ình thƣờng nhẵn kh ng che lấp sỏi

- Ni m mạc phù nề, kh ng nhẵn nhụi nhƣng chƣa che lấp sỏi

- Ni m mạc che lấp một phần sỏi c thể phì ại nhƣ polyp

- Ni m mạc che lấp toàn ộ sỏi g y kh khăn cho việc quan sát sỏi

* Tình trạng niệu quản

- Hẹp niệu quản: ƣa máy soi niệu quản kh khăn cần phải can thiệp

rạch xẻ niệu quản ể tiếp cận sỏi hay nong rộng niệu quản.

- Kh ng hẹp niệu quản: máy soi tiếp cận sỏi dễ dàng kh ng cần can thiệp

* Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc ắt ầu ặt dụng cụ soi niệu quản qua lỗ

niệu ạo ến khi ặt thông tiểu kết thúc phẫu thuật, thời gian tính ằng phút.

* Các tai iến xảy ra trong lúc tán sỏi nhƣ:

- Chảy máu:

Chảy máu nặng : máu chảy ra nhiều che mất trƣờng nội soi cần phải

chấm dứt ngay lập tức cuộc mổ.

Chảy máu nhẹ: máu chảy ra từ thành niệu quản che mất trƣờng mổ g y

kh khăn cho cuộc mổ cần tƣới rửa làm sạch cầm máu nhƣng kh ng làm gián

oạn cuộc mổ.

- Tổn thƣơng ni m mạc niệu quản: ni m mạc niệu quản ị l c khỏi lớp

dƣới ni m mạc, ni m mạc ị l c tạo thành ƣờng hầm.. máy soi , d y dẫn,

ầu tán laser g y tổn thƣơng trong quá trình tán.

- Thủng niệu quản: niệu quản ị tổn thƣơng tới lớp áo ngoài g y sỏi hoặc

mảnh sỏi, dịch rửa, dụng cụ, máy soi niệu quản.. ra khoang sau phúc mạc .

- Sỏi chạy l n thận: trong quá trình ang tán mảnh sỏi di chuyển l n phía

tr n vào thận kh ng thể tiếp tục tán.

* Đặt ống th ng niệu quản

- Đặt JJ : chúng t i ƣa máy soi l n tận ể thận kiểm tra rồi ặt d y dẫn

ƣờng rồi ặt JJ.

- Đặt ống th ng ( catheter niệu quản) kh ng ặt ƣợc JJ.

 n i kết quả n ay sau mổ

+ Biến chứng sau mổ:

- Đái máu: sau tán sỏi trong quá trình nằm viện ệnh nh n x ng tiểu

chảy nhiều máu, Hct < 30% cần phải truyền máu.

- Sốt: BN nhiệt ộ hơn 38 ộ và cần dùng hạ sốt trong quá trình nằm viện.

- Cơn au quặn thận ệnh nh n sau mổ au nhiều vùng thắt lƣng và phải

dùng thuốc giảm au ƣờng tĩnh mạch.

- Biến chứng sau mổ: Các iến chứng sau mổ trong nghi n cứu của

chúng t i sẽ ƣợc ph n loại theo Clavien – Dindo. Theo ph n loại này iến

chứng ƣợc chia làm 5 ộ [76]:

+ Độ I: Gồm các iến chứng kh ng cần phải iều trị nội khoa, phẫu

thuật, can thiệp nội soi và chẩn oán hình ảnh. Các chế ộ iều trị c thể cho

phép là: Các thuốc chống n n, thuốc hạ sốt, thuốc giảm au, thuốc lợi tiểu,

iện giải và vật lý trị liệu.

+ Độ II: Gồm các iến chứng phải y u cầu iều trị nội khoa với các

thuốc khác với các thuốc ở iến chứng ộ I, phải truyền máu hoặc nu i dƣỡng

hoàn toàn ằng ƣờng tĩnh mạch.

+ Độ III: Gồm các iến chứng phải y u cầu phẫu thuật hoặc các can

thiệp nội soi hoặc can thiệp chẩn oán hình ảnh.

+ Độ IV: Gồm các iến chứng c thể ảnh hƣởng ến tính mạng ệnh

nh n và y u cầu phải iều trị tích c c hoặc hồi sức tích c c:

- Độ V: Bệnh nh n tử vong.

- Thời gian dùng thuốc giảm au sau phẫu thuật: Tính từ sau khi mổ cho

ến ngày kh ng dùng thuốc giảm au, thời gian tính ằng ngày.

- Thời gian lƣu thông tiểu sau phẫu mổ = thời gian rút thông – thời gian

ặt thông (giờ).

- Thời gian nằm viện = Ngày ra viện – Ngày nhập viện (ngày).

* Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ: chúng t i tiến hành chụp XQ hệ tiết niệu và si u

m trong quá trình nằm viện ể ánh giá những mảnh sỏi tồn dƣ sau mổ

+ Sạch sỏi sau mổ: Tán và lấy hết sỏi hoặc sỏi vụn c kích thƣớc nhỏ

hơn 3mm.

+ Không sạch sỏi sau mổ: c n những mảnh sỏi lớn hơn 3mm.

* nh gi kết quả chung ng s u m

Kết quả chung ngay sau mổ ( khi xuất viện) :Chúng t i ánh giá kết quả

TSNS là thành c ng hay thất ại theo cách ph n loại của Chen (2017)[80]:

+ Thành c ng: Sỏi tán hết thành những mảnh <3 mm. Nhóm thành

c ng chia ra a mức ộ:

Kết quả tốt: Tán và lấy hết các mảnh sỏi, kh ng c tai iến, iến chứng.

Kết quả trung ình: Tán và lấy hết sỏi, nhƣng c tai iến mức ộ nhẹ

(xƣớc ni m mạc niệu quản, lỗ niệu quản, chảy máu nhẹ).

Kết quả kém: Tán hết sỏi, nhƣng lấy kh ng hết hoặc c tai iến, tuy

nhi n kh ng phải phối hợp phƣơng pháp khác iều trị và khắc phục ƣợc

ằng thông niệu quản hoặc ống thông JJ.

+ Thất ại: kh ng tán ƣợc sỏi, phải chuyển phƣơng pháp khác ể iều

trị do nhiều nguy n nh n:

Kh ng ặt ƣợc ống soi vào niệu quản và kh ng tiếp cận ƣợc sỏi.

Sỏi cứng quá kh ng tán ƣợc phải mổ.

Tai iến xảy ra trong tán phải mổ.

 Kết quả sau theo dõi 1 tháng

Chúng t i tiến hành chụp XQ hệ tiết niệu và si u ấm ể ánh giá kết

quả theo dõi sau 1 tháng

- Chụp X-Quang hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị

+ Đánh giá mảnh sỏi tồn dƣ

+ Đánh giá trình trạng thông JJ vị trí

- Siêu m thận ánh giá tình trạng sỏi tồn dƣ (nếu c ), mức ộ giãn của thận.

+ Nếu sạch sỏi hoàn toàn rút thông JJ cho ệnh nh n tại ph ng khám và

cho ra viện ngay trong ngày.

+ Nếu c n mảnh sỏi nhỏ> 5mm ệnh nh n ƣợc tán sỏi ngoài cơ thể.

+ Nếu c n mảnh sỏi nhỏ< 5mm ệnh nh n ƣợc iều trị nội khoa và

khám lại.

- Xét nghiệm các chỉ số ure/ máu và Creatinin/ máu so sánh với trƣớc mổ

Đánh giá kết quả sau theo dõi 1 tháng

- Tốt: Sạch sỏi, kh ng c n sỏi, rút ƣợc thông JJ, mức ộ giãn thận cải thiện

- Trung bình: Sạch sỏi, mức ộ giãn thận kh ng cải thiện, chƣa rút ƣợc

thông JJ.

- Kém: C n mảnh sỏi nhỏ

 n i kết quả sau theo dõi xa ( Sau 3 tháng)

+ Theo dõi l m sàng: BN c c n au thắt lƣng

+ Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ánh giá iến nghi n cứu:

a. Mảnh sỏi tồn dƣ

- Chụp CT hệ tiết niệu

a. Mảnh sỏi tồn dƣ tr n phim chụp CT hệ tiết niệu

b. Hẹp NQ

- Hẹp NQ : thuốc kh ng lƣu th ng trong niệu quản ở vị trí hẹp

- Kh ng Hẹp NQ: thuốc lƣu th ng trong NQ ình thƣờng

c. Mức ộ giãn của thận tr n phim chụp CT sau 3 tháng

d. Độ dày nhu m thận

- Đánh giá chỉ số ure và Creatinin trong máu sau 3 tháng

Đánh giá kết quả điều trị xa

- Thời gi n: Các bệnh nhân tới tái khám s u 3 tháng trở lên đều xếp

chung l đánh giá kết quả x .

- Mức ộ tốt: (tất cả các ti u chuẩn): thận hết ứ nƣớc hoặc chỉ ứ nƣớc ộ

I, sạch sỏi, chức năng và lƣu th ng thận tốt.

- Mức ộ trung ình (c 1 trong các ti u chuẩn)

+ Độ ứ nƣớc thận giảm so với trƣớc mổ, nhƣng c n ở ộ II

+ C n mảnh sỏi nhỏ < 3mm

+ Chức năng ài tiết và lƣu th ng thận trung ình

- Mức ộ kém:

+ Thận c n giãn từ ộ III trở l n và kh ng giảm so với lúc mổ.

+ C n mảnh sỏi > 3mm

+ Chức năng ài tiết thận kém hoặc kh ng ài tiết

+ Biến chứng hẹp niệu quản

2.4.5. Đánh giá một số yếu tố liên qu n

2.4.5 1 C c yếu tố liên quan đến kỹ t uật

2.4.5.1.1 Chỉ số MI

- Li n quan giữa BMI với khả năng tiếp cận sỏi

- Li n quan giữa BMI với thời gian phẫu thuật

- Liên quan giữa BMI với tai iến xảy ra trong mổ

- Li n quan giữa BMI với khả năng ặt ống th ng JJ

- Li n quan giữa BMI với tỷ lệ thành c ng/ thất ại của phẫu thuật

2.4.5.1.2 V trí sỏi

- Li n quan giữa vị trí sỏi với khả năng tiếp cận sỏi

- Li n quan giữa vị trí sỏi với thời gian phẫu thuật

- Li n quan giữa vị trí sỏi với tai iến xảy ra trong mổ

- Li n quan giữa vị trí sỏi với tỷ lệ thành c ng của phẫu thuật

2.4.5.1.3 M c giãn củ thận

- Li n quan giữa mức ộ giãn của thận với tai iến xảy ra trong mổ

- Li n quan giữa mức ộ giãn của thận với tỷ lệ thành c ng của phẫu thuật

2.4.5.1.4 Tiền sử c n thi p sỏi ni u quản tr ớc phẫu thuật

- Li n quan giữa tiền sử can thiệp với tai iến xảy ra trong mổ

- Li n quan giữa tiền sử can thiệp với tỷ lệ thành c ng của phẫu thuật

2 4 5 2 C c yếu tố liên quan đến kết quả t eo dõi sau 1 t n

2.4.5.2.1 Tỷ l s ch sỏi

- Li n quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với kích thƣớc sỏi

- Li n quan giữa tỉ lệ sạch sỏi với vị trí sỏi

- Li n quan giữa tỉ lệ sạch sỏi với các sỏi mà thuốc kh ng lƣu thông

ƣợc xuống phía dƣới sỏi

2.4.5.2.2 Li n qu n giữ chỉ số MI với kết quả iều tr s u 1 th ng

2.4.5.2.3 Li n qu n giữ kết quả iều tr s u 1 th ng với v trí sỏi

2.4.5.2.4 Li n qu n giữ kết quả iều tr s u 1 th ng với số l ng sỏi

2.4.5.2.5 Liên qu n giữ kết quả iều tr s u 1 th ng với số kích th ớc sỏi

2.4.5.2.6 Li n qu n giữ kết quả iều tr s u 1 th ng với m c giãn củ thận

2.4.5.2.7 iến ch ng gần

- Li n quan của iến chứng gần với vị trí sỏi

- Li n quan của iến chứng gần với kích thƣớc sỏi

- Li n quan của iến chứng gần với số lƣợng sỏi

2 4 5 3 C c yếu tố liên quan đến kết quả t eo dõi a

- Li n quan của kết giữa iều trị xa với vị trí sỏi

- Li n quan của kết giữa iều trị xa với số lƣợng sỏi

- Li n quan của kết giữa iều trị xa với kích thƣớc sỏi

- Li n quan của kết giữa iều trị xa với mức ộ giãn của thận

- Li n quan giữa iến chứng xa với vị trí sỏi

- Li n quan giữa iến chứng xa với kích thƣớc sỏi

- Li n quan giữa iến chứng xa với số lƣợng sỏi

- Li n quan giữa iến chứng xa với chỉ số BMI

- Li n quan giữa iến chứng xa với thời gian phẫu thuật

- Li n quan giữa iến chứng xa với tiền sử can thiệp trƣớc

- Li n quan giữa mảnh sỏi s t với vị trí sỏi

- Li n quan giữa mảnh sỏi s t với kích thƣớc sỏi

- Li n quan giữa mảnh sỏi s t với số lƣợng sỏi

2.5. THU THẬP VÀ X L SỐ LI U THỐNG KÊ

- Thu thập và làm sạch số liệu, quản lý và nhập liệu, xử lý số liệu ằng

phần mềm thống k SPSS 16.0với cả thống k m tả và ph n tích.

- Thống k m tả:

+ Các iến số ịnh lƣợng thể hiện th ng qua giá trị trung ình và ộ

lệch chuẩn.

+ Các iến số ịnh tính thể hiện th ng qua tần số (n) và tỷ lệ phần trăm (%).

- Thống k ph n tích:

+ So sánh hai giá trị trung ình và ộ lệch chuẩn ằng test student

+ Tính giá trị p, kết luận c ý nghĩa thống k khi p≤0,05 với ộ tin cậy 95% + So sánh hai tỷ lệ % ằng test student và χ2. + Ph n tích hồi quy xác ịnh mối li n quan giữa một số yếu tố ến kết

quả tán sỏi niệu quản oạn tr n ằng laser Holmium.

2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Đề cƣơng nghi n cứu ƣợc th ng qua tại hội ồng th ng qua ề cƣơng

Trƣờng Đại học Y Hà Nội.

- Tất cả ệnh nh n trong nghi n cứu ƣợc giải thích về mục ích, nội

dung nghi n cứu và ồng ý t nguyện tham gia nghi n cứu.

- Nghi n cứu kh ng ảnh hƣởng ến sức khỏe của ệnh nh n.

- Các thông tin trong nghi n cứu ƣợc thu thập một cách trung th c và

khách quan.

- Mọi th ng tin của ệnh nh n trong nghi n cứu ƣợc giữ í mật và chỉ

sử dụng cho mục ích nghi n cứu.

Chƣơng 3

K T QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 03/2013 ến tháng 10/2014, nghi n cứu th c

hiện tr n 292 ệnh nh n ƣợc tán sỏi nội soi niệu quản ngƣợc d ng ằng laser

Ho: YAG.

Bảng 3.1. Phân bố tuổi v giới củ bệnh nhân theo nhóm

Nam Nữ

Tuổi

Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) n n

1,20 0 0 2 ≤ 20

8,98 14 11,20 15 21 – 30

26,95 17 13,60 45 31 – 40

21, 56 29 23,20 36 41 – 50

25, 75 45 36, 00 43 51 – 60

15,56 20 16, 00 26 > 60

Tổng số 167 100 125 100

48,32±13,29 ̅ ± SD

42,8%

Nam Nữ

57,2%

Biểu đồ 3 1 ân bố số l ợn bện n ân t eo iới

N ận ét:

- Tuổi trung ình của ối tƣợng là: 48,32 ± 13,29 tuổi. Trong Tuổi

thấp nhất là 20 tuổi, tuổi cao nhất là 85 tuổi. Độ tuổi mắc ệnh tập trung chủ

yếu ở nh m 31 – 60 tuổi với 71,96%.

- Nam giới: 167 BN chiếm 57,2%

- Nữ giới: 125 BN chiếm 42,8%

- Tỷ lệ nam/nữ là 1,34

- Tỷ lệ nam/nữ cao nhất ở ộ tuổi<20 tuổi và từ 31-40 tuổi (tỷ lệ = 2,6%)

Tỷ lệ %

39,19

18,58

14,86

11,49

6,42

5,07

4,39

Nông dân

Khác

Hƣu trí

Văn ph ng C ng chức Lao ộng t do Nội trợ

Biểu đồ 3 2 ân bố n ề n iệp của đối t ợn n iên cứu

N ận ét:

Trong nghi n cứu của chúng t i. Tỷ lệ mắc ệnh cao nhất ở nh m ối

tƣợng c nghề nghiệp là n ng d n với 39,19%; sau là nh m hƣu trí

(18,58%). Tỷ lệ mắc ệnh thấp nhất ở nh m nội trợ với 5,07%.

Bảng 3.2. Tiền sử bệnh tiết niệu củ bệnh nhân

Tiền sử Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Phẫu thuật tiết niệu 13 4,5

Tán sỏi ngoài cơ thể 12 4,1

Điều trị nội khoa sỏi tiết niệu 49 16,7

Kh ng c tiền sử ệnh 218 74,7

Tổng 292 100

N ận ét: Kết quả nghi n cứu cho thấy c 25 ệnh nh n ã c tiền sử iều trị

ngoại khoa sỏi tiết niệu (chiếm 5,2%). C 218 ệnh nh n kh ng c tiền sử

iều trị sỏi tiết niệu.

Bảng 3.3. Đặc điểm BMI củ bệnh nhân trong nghiên cứu

Tình trạng BMI Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Bình thƣờng 185 63,4

Thiếu c n 34 11,6

Thừa c n 73 25,0

Tổng 292 100

N ận ét:BMI trung ình trong nghi n cứu của chúng t i là 22,5 ± 2,8 trong

a số ệnh nh n c chỉ số BMI nằm trong giới hạn ình thƣờng (63,4%) c

73/292 ệnh nh n tình trạng thừa c n (chiếm 25,0%).

Bảng 3.4. Triệu chứng lâm s ng chính khi v o viện

Triệu chứng Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Đái máu 3 1,0

Cơn au quặn thận 12 4,1

Đau vùng thắt lƣng 268 91,8

Đái uốt 5 1,7

Đái rắt 4 1,4

Tổng 292 100

N ận ét: 91,8% ệnh nh n trong nghi n cứu của chúng t i c triệu chứng

au thắt lƣng khi vào viện.C 4,1% ệnh nh n c cơn au quặn thận và c

9/292 ệnh nh n c iểu hiện ái uốt, ái rắt (chiếm 3,1%)

Bảng 3.5. Kích thƣớc sỏi trên phim chụp cắt lớp vi tính

Kích thƣớc sỏi Số lƣợng Tỷ lệ (%)

< 5 mm 4 1,4

5 - < 10 mm 110 37,6

10 - < 15 mm 120 41,1

15 - ≤ 20 mm 58 19,9

Tổng 292 100

N ận ét: Kích thƣớc trung ình của sỏi tr n cắt lớp vi tính là 11,4 ± 4,3 mm,

trong c 4 ệnh nh n c kích thƣớc sỏi < 5 mm, nhóm sỏi c kích thƣớc từ

10 - ≤ 20 mm c 178 ệnh nhân (chiếm 61 %)

Bảng 3.6. Số lƣợng sỏi trên phim chụp cắt lớp vi tính

Số lƣợng sỏi 1 2 >2 Tổng Số lƣợng 273 14 5 292 Tỷ lệ (%) 93,5 4,8 1,7 100

N ận ét:Kết quả nghi n cứu cho thấy c 273/292 ệnh nh n (chiếm 93,5%)

c 1 vi n sỏi, c 5/292 ệnh nh n (chiếm 1,7%) c từ hai vi n sỏi trở l n.

Bảng 3.7. Vị trí sỏi trên phim chụp cắt lớp vi tính

Vị trí Số lƣợng Tỷ lệ (%)

124 1/3 trên 42,5

46 1/3 giữa 15,7

122 1/3 dƣới 41,8

292 Tổng 100

N ận ét:Kết quả nghi n cứu cho thấy c 124/292 ệnh nh n sỏi niệu quản

1/3 tr n (chiếm 42,5%), c 122/292 ệnh nh n sỏi niệu quản 1/3 dƣới (chiếm

41,8%). Sỏi gặp nhiều hơn ở vị trí 1/3 tr n và 1/3 dƣới, c n vị trí 1/3 giữa ít

gặp hơn.

Bảng 3.8. Phân loại sỏi theo độ Hounsfield trên phim chụp CLVT

Loại sỏi Độ Hounsfield Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Oxalat 600-1200 HU 180 61,64

Oxalat pha 401 – 509 HU 87 29,79 Phosphat

Urat 200-400 HU 16 5,49

Các loại khác 9 3,08

Tổng 292 100

Bảng 3.9. Mức độ giãn củ thận trên phimCLVT

Mức độ giãn đ i bể thận Không giãn Độ I Độ II Độ III Độ IV

Tổng Số lƣợng 110 99 65 18 0 292 Tỷ lệ (%) 37,7 33,8 22,3 6,2 0,0 100

N ận ét:Đa số ệnh nh n trong nghi n cứu của chúng t i c hệ thống ài ể

thận giãn ộ I và ộ II (33,8% và 22,3%).C 18/292 ệnh nh n (chiếm 6,2%)

c mức ộ giãn ài ể thận ộ III

Bảng 3.10. Độ d y củ nhu mô thận trên phim CLVT

Độ d y nhu mô thận > 10 mm 7 – 10 mm 5 – < 7mm 3 – < 5 mm < 3 mm

Tổng Số lƣợng 120 89 65 18 0 292 Tỷ lệ (%) 41,09 30,48 22,26 6,17 0,0 100

N ận ét: 41,09% số ệnh nh n nhu m c n dầy và 0 c ệnh nh n thận mất

chức năng

Bảng 3.11. Lƣu thông thuốc cản qu ng qu vị trí sỏi niệu quản trên

phim CLVT

Tình trạng lƣu thông Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Kh ng cản trở lƣu th ng NQ 224 76,7

Cản trở lƣu th ng NQ 68 23,3

Tổng 292 100

N ận ét:Kết quả nghi n cứu cho thấy lƣu th ng qua niệu quản là 76,7%,

kh ng lƣu th ng là 23,3%.

Bảng 3.12. Kết quả chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

n %

Không phát hiện sỏi 48 16,44

Phát hiện sỏi cản quang 244 83,56

Tổng 292 100

N ận ét:

C 83,56% ệnh nh n phát hiện sỏi ằng chụp KUB, 16,44% ệnh nh n

kh ng phát hiện ƣợc sỏi ằng chụp hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị.

Bảng 3.13. Kết quả siêu âm phát hiện sỏi

n %

Kh ng phát hiện sỏi 36 12,32

Phát hiện sỏi 256 87.68

Tổng 292 100

Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm công thức máu

Chỉ số Số BN X - SD Thấp nhất C o nhất

Hồng cầu (T/l) 292 4,8 ± 1,1 3,6 5,8

Hematocrit (%) 292 0,43 ± 0,5 0,35 0,5

Hemoglobin (g/l) 292 146 ± 11 123 162

N ận ét: Kết quả xét nghiệm c ng thức máu cho thấy số lƣợng hồng cầu

trung ình của 292 ệnh nh n nghi n cứu là 4,8 ± 1,1 T/l, tỷ lệ Hematocrit là

0,43 ± 0,1 % và Hemoglobin là 146 ± 11 g/l.

3.2. K T QUẢ PHẪU THUẬT

Dễ dàng

48BN 16,4%

Kh khăn

244BN 83,6%

3.2.1. Kết quả về kỹ thuật trong mổ

Biểu đồ 3 3 K ả năn đặt máy soi niệu quản tron p u t uật

N ận ét: Tỷ lệ ặt dễ dàng ống trong phẫu thuật nội soi tán sỏi là 83,6%. C

48/292 ệnh nh n (16,4%) gặp kh khăn trong ặt máy nội soi tán sỏi. Trong

tiếp cận kh khăn ối sỏi NQ thƣờng là 18/224 BN (8,03%) và sỏi g y cản

trở lƣu th ng NQ là 30/68 BN (44.11%).45,83% do lỗ NQ phù nề và 50% do

ni m mạc che lấp niệu quản và 4,17% do hẹp NQ

- 292 trƣờng hợp tiếp cận ƣợc vi n sỏi (chiếm 100%)

Bảng 3.15. Tình trạng lỗ niệu quản

Tình trạng lỗ NQ Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Lỗ NQ phù nề hẹp 22 7,53

Lỗ NQ ình thƣờng 270 92,47

Nhận xét: có 22 BN (7,53%) lỗ NQ phù nề hẹp nhẹ kh khăn ƣa máy soi l n

NQ ều là các trƣờng hợp c sỏi niệu quản 1/3 dƣới.

Bảng 3.16. Hẹp niểu quản

Hẹp NQ Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Hẹp NQ 02 0,68%

Kh ng hẹp NQ 290 99,32

N ận ét: c 02 BN( 0,68%) hẹp NQ ở vị trí c vi n sỏi cần dùng laser rạch

rộng NQ ể ƣa máy soi l n tiếp cận sỏi.

Bảng 3.17. Đặc điểm niêm mạc niệu quản vị trí sỏi

Đặc điểm niêm mạc Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Bình thƣờng 213 73,0

Phù nề che lấp hoàn toàn sỏi 2 0,7

Phù nề che lấp một phần sỏi 22 7,5

Phù nề ít kh ng che lấp sỏi 55 18,8

Tổng 292 100

N ận ét: Kết quả nghi n cứu ặc iểm ni m mạc vị trí sỏi cho thấy c

213/292 ệnh nh n c tình trạng ni m mạc niệu quản ình thƣờng, c 2/292

ệnh nh n ni m mạc che lấp hoàn toàn vi n sỏi (chiếm 0,7%)

Bảng 3.18. Thời gi n phẫu thuật

Số BN 47 169 76 292 37,23 ± 6,24 Tỷ lệ (%) 16,09 57,87 26,04 100

Thời gi n phẫu thuật (Phút) < 20 20 – 60 > 60 Tổng số ( ̅ ± SD) Min Max 17 82

N ận ét:

- Thời gian phẫu thuật trung ình: 37,23 ± 6,24 phút

- Thời phẫu thuật nhanh nhất là 17 phút, chậm nhất là 82 phút

Bảng 3.19. T i biến trong mổ

T i biến Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Tổn thƣơng ni m mạc 7 2,4

Chảy máu 3 1,0

Sỏi chạy l n thận 5 1,7

15 5,1 Tổng

N ận ét: Kết quả nghi n cứu cho thấy, tỷ lệ tai iến trong tán sỏi là 5,1%,

trong c 7/292 ệnh nh n tổn thƣơng ni m mạc, 5/292 ệnh nh n sỏi chạy

l n thận (chiếm 1,7%).

Bảng 3.20. Tỷ lệ đặt thông JJ s u tán sỏi

Biến chứng Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Đặt th ng JJ 290 99,31

Đặt ống th ng NQ 02 0.69

Tổng 100

292 N ận ét: Kết quả nghi n cứu cho thấy c 290/292 ệnh nh n c ặt th ng JJ

sau tán sỏi (chiếm 99,31%), c 02/292 ệnh nh n kh ng ặt th ng JJ mà ặt

ống th ng NQ sau tán sỏi.

3.2.2. Kết quả ng y sau mổ

Bảng 3.21. Biến chứng s u mổ

Biến chứng Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Đái máu cần truyền máu 06 2,05

Sốt sau tán sỏi 15 5,13

Cơn au quặn thận 3 0.68

24 8,23 Tổng

N ận ét: Kết quả nghi n cứu cho thấy, tỷ lệ iến chứng sau tán sỏi là

8,23%, trong c 15/292 ệnh nh n c sốt sau phẫu thuật, 3/292 ệnh nh n

c cơn au quặn thận.

9,93%

Sạch sỏi

C n mảnh nhỏ

90,7%

Biểu đồ 3 4 ỷ lệ sạc sỏi sau mổ

N ận ét:Kết quả nghi n cứu tỷ lệ sạch sỏi cho thấy c 263/292 ệnh nh n

(chiếm 90,07 %) sạch sỏi hoàn toàn sau mổ. C 29/292 ệnh nh n c n các

mảnh sỏi nhỏ (chiếm 9,93%)

Bảng 3.22. Tỷ lệ sạch sỏi với vị trí sỏi

Tỷ lệ sạch sỏi

Vị trí sỏi Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ

Tổng n % % n

1/3 trên 100 80,64 19,36 124 24

1/3 giữa 43 93,47 6,53 46 3

1/3 dƣới 98,36 1,64 122 2 120

263 Tổng 90,07 29 9,93 292

N ận ét: Kết quả ánh giá tỷ lệ sạch sỏi li n quan với vị trí sỏi cho thấy c

100/124 ệnh nh n sỏi niệu quản 1/3 tr n sạch sỏi sau tán (chiếm 80,64%), tỷ

lệ sạch sỏi của 1/3 giữa là 93,47% và của 1/3 dƣới là 98,36%. S khác iệt c

ý nghĩa thống k với p = 0,034

Bảng 3.23. Tỷ lệ sạch sỏi với sỏi gây cản trở lƣu thông NQ

Tỷ lệ sạch sỏi

Vị trí sỏi Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ

Tổng

n % n %

Sỏi NQ 204 91,07 20 8,93 224

Sỏi NQ g y cản trở lƣu th ng 59 86,76 9 13,24 68

Tổng 263 90,07 29 9,93 292

N ận ét:Tỷ lệ sạch sỏi của sỏi NQ thƣờng 91,07% và của sỏi g y cản trở

lƣu th ng NQ 86,76%

Bảng 3.24. Tỷ lệ sạch sỏi với kích thƣớc sỏi

Tỷ lệ sạch sỏi

Vị trí sỏi Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ

Tổng

n % % n

4 100 < 5 mm 4 0,0 0

5 - < 10 mm 106 96,4 110 3,6 4

10 - < 15 mm 110 91,7 120 8,3 10

15 15 - ≤ 20 mm 43 74,13 25,87 58

29 Tổng 263 90,07 9,93 292

N ận ét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sạch sỏi của nhóm sỏi có kích

thƣớc 5 - < 10 mm là 96,4%, của nhóm 10 - < 15 mm là 91,7% và nhóm 15 -

≤ 20 mm 74,13%. S khác iệt c ý nghĩa thống k với p = 0,045

Bảng 3.25. Tỷ lệ sạch sỏi với số lƣợng sỏi

Tỷ lệ sạch sỏi

Vị trí sỏi Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ

Tổng n % n %

248 90,84 25 9,16 273 1

12 85,7 2 14,3 14 2

3 60,0 2 40,0 5 >2

9,93 292 Tổng 263 90,07 29

N ận xét: Kết quả nghi n cứu cho thấy, tỷ lệ sạch sỏi của nh m sỏi c 1 vi n

sỏi là là 90,84%, nh m c 2 vi n sỏi là 85,7% và nh m c từ 2 vi n sỏi trở l n

là 60%. S khác iệt kh ng c ý nghĩa thống k với p = 0,075

Tỷ lệ %

94,5

89,8

100

0,7

1 ngày

2 ngày

3 ngày

Biểu đồ 3 5 i ian sử dụn t uốc iảm đau sau p u t uật

N ận ét: Thời gian dùng thuốc giảm au trung ình trong nghi n cứu là 1,18

± 0,2 ngày, trong c 94,5% ệnh nh n chỉ sử dụng thuốc giảm au 1 ngày

sau phẫu thuật

Bảng 3.26. Thời gi n nằm viện

Thời gi n nằm viện (ng y) Tỷ lệ (%) n

≤3 140 50,2

4 – 7 100 35,8

7 – 10 24 8,6

10-15 12 4,3

>15 3 1,1

279 100

4,4±2,5 Tổng số ( ̅ ± SD)

Min 2

Max 19

N ận ét: Thời gian nằm viện trung ình: 4,4±2,5 ngày, nhanh nhất là 2

1,7%

Thành công

Thất ại

98,3%

ngày, l u nhất là 19 ngày.

Biểu đồ 3 6 Kết quả c un sau mổ

N ận ét: Kết quả nghi n cứu cho thấy c 287/292 ệnh nh n thành c ng sau

tán sỏi chiếm 98,3%. Tỷ lệ thất ại trong tán sỏi là 5/292 ệnh nh n chiếm

1,7%, y là 5 ệnh nh n sỏi niệu quản 1/3 tr n trong quá trình tán sỏi, sỏi di

chuyển l n thận ƣợc ặt thông JJ sau TSNCT.

Bảng 3.27. Kết quả ng y sau mổ

Kết quả Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Tốt 263 91,63

Trung bình 7 2,44

Kém 17 5,93

Tổng 287 100

N ận ét:

Kết quả nghi n cứu cho thấy c 263/287 ệnh nh n c kết quả tốt sau

phẫu thuật (chiếm 91,63%), c 17/287 ệnh nh n kết quả kém (chiếm 5,93%)

y là những ệnh nh n c n s t sỏi sau phẫu thuật.

3.2.3. Kết quả sau theo dõi 1 tháng

Bảng 3.28. Kết quả khám lại trên lâm s ng

Khám lâm sàng Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Số tái khám 287 100

Đau thắt lƣng m ỉ 19 6,5

Rối loạn tiểu tiện 12 4,2

Tổng 31 10,7

N ận ét:

Kết quả tái khám lần 1 sau 1 tháng c 287 ệnh nh n ến tái khám, kết

quả cho thấy c 19/287 ệnh nh n (chiếm 6,5%), c 12 ệnh nh n c rối loạn

tiểu tiện nhƣ ái uốt, ái rắt (chiếm 4,2%)

Bảng 3.29. Kết quả còn mảnh sỏi s u 1 tháng

n %

275 Hết sỏi 95,8

12 C n sỏi 4,2

287 Tổng 100

N ận ét:

Kết quả nghi n cứu của chúng t i cho thấy c 95,8% ệnh nh n hết sỏi

khi ến khám lại. Chỉ c 12 ệnh nh n chiếm 4,2% là c n sỏi ở niệu quản khi

4,2%

Sạch sỏi

95,8%

Kh ng sạch sỏi

ến khá.

Biểu đồ 3 7 ỷ lệ sạc sỏi sau 1 t n

N ận ét:Kết quả nghi n cứu cho thấy c 275/287 ệnh nh n (chiếm 95,8%)

sạch sỏi hoàn toàn sau mổ. C 12/287 ệnh nh n c n các mảnh sỏi nhỏ

(chiếm 4,2%)

Bảng 3.30. Tỷ lệ sạch sỏi s u 1 tháng với vị trí sỏi

Tỷ lệ sạch sỏi

Vị trí sỏi Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ

Tổng n % n %

102 90,27 11 113 9,73 1/3 trên

45 97,83 1 46 2,17 1/3 giữa

128 100,00 0 128 0,00 1/3 dƣới

275 95,8 12 4,2 287 Tổng

N ận ét: Kết quả ánh giá tỷ lệ sạch sỏi li n quan với vị trí sỏi cho thấy c

102/113 ệnh nh n sỏi niệu quản 1/3 tr n sạch sỏi sau 1 tháng (chiếm

92,27%), tỷ lệ sạch sỏi của 1/3 giữa là 97,83% và của 1/3 dƣới là 100,00%.

S khác iệt c ý nghĩa thống k với p < 0,05.

Bảng 3.31. Tỷ lệ sạch sỏi s u 1 tháng với kích thƣớc sỏi

Tỷ lệ sạch sỏi

Vị trí sỏi Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ Tổng n % n %

< 5 mm 4 100 0 0,0 4

5 - < 10 mm 108 99,08 1 0,12 109

10 - < 15 mm 116 98,31 2 1,69 118

15 - ≤ 20 mm 51 85,00 9 15,00 60

Tổng 275 95,8 12 4,2 287

N ận ét: Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sạch sỏi của nhóm sỏi có kích

thƣớc 5 - < 10 mm là 99,08%, của nhóm 10 -< 15 mm là 98,31% và nhóm 15

- ≤ 20 mm 85,00%. S khác iệt c ý nghĩa thống k với p < 0,05.

Bảng 3.32. Tỷ lệ sạch sỏi s u 1 tháng với số lƣợng sỏi

Tỷ lệ sạch sỏi

Vị trí sỏi Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ

Tổng n % % n

1 249 91,21 8,79 273 24

2 12 85,71 14,29 14 2

>2 4 80,0 20,0 5 1

Tổng 275 95,8 12 4,2 287

N ận ét: Kết quả nghi n cứu cho thấy, tỷ lệ sạch sỏi của nh m sỏi c 1 vi n

sỏi là là 91,21%, nh m c 2 vi n sỏi là 85,71% và nh m c từ 2 vi n sỏi trở

l n là 80%. S khác iệt kh ng c ý nghĩa thống k với p > 0,05.

Bảng 3.33. Mức độ giãn củ thận trên siêu âm sau 1 tháng

Mức độ giãn đ i bể thận Số lƣợng Tỷ lệ (%)

211 73,5 Không giãn

49 17,1 Độ I

22 7,7 Độ II

5 1,7 Độ III

0 0,0 Độ IV

287 100 Tổng

N ận ét: Kết quả si u m ánh giá tình trạng giãn ài ể thận sau 1 tháng

cho thấy c 211/287 ệnh nh n kh ng c giãn ài ể thận (chiếm 73,5%), c

5 ệnh nh n c n giãn ộ III (chiếm 1,7%).

Bảng 3.34. Vị trí ống thông JJ v tỷ lệ thực hiện rút dẫn lƣu s u khám lại

Tình trạng dẫn lƣu Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Ống th ng JJ úng vị trí 287 100

Có rút sonde JJ 275 95,81

Tiếp tục lƣu sonde JJ 12 4,19

Tổng 287 100

N ận ét:

Hầu hết ệnh nh n của chúng t i rút sonde dẫn lƣu JJ khi ến khám lại,

chiếm 95,81%. C 12 ệnh nh n tiếp tục lƣu sonde JJ, chiếm 4,19%, y là

những ệnh nh n c n s t những mảnh sỏi nhỏ sau tán sỏi.

Bảng 3.35. Kết quả 1 tháng s u phẫu thuật

Kết quả Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Tốt 275 95,81

Trung bình 07 2,44

Kém 05 1,75

Tổng 287 100

N ận ét:

Kết quả nghi n cứu cho thấy c 275/287 ệnh nh n c kết quả tốt sau

phẫu thuật (chiếm 95,81%), c 07/287 ệnh nh n kết quả trung ình (chiếm

2,44%) và 05/287 (1,75%) c kết quả trung ình

3.2.4. Kết quả sau theo dõi xa

Đánh giá kết quả khám lại lần 2 chúng t i tiến hành hẹn ệnh nh n sau 3

tháng ánh giá ủ 287 ệnh nh n.

Sạch sỏi

100%

C n mảnh sạch sỏi

Biểu đồ 3 8 ỷ lệ sạc sỏi sau 3 t n

N ận ét:Kết quả nghi n cứu cho thấy c 287/287 ệnh nh n (chiếm 100%)

sạch sỏi hoàn toàn sau mổ.

Bảng 3.36. Mức độ giãn củ thận trên phim CLVT sau 3 tháng

Mức độ giãn đ i bể thận Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Không giãn 254 88,5

Độ I 28 9,8

Độ II 5 1,7

Độ III 0 0,0

Độ IV 0 0,0

Tổng 287 100

N ận ét: Kết quả si u m ánh giá tình trạng giãn ài ể thận sau 3 tháng

cho thấy c 254/287 ệnh nh n kh ng c giãn ài ể thận (chiếm 88,5%), c

28 ệnh nh n c n giãn ộ I (chiếm 9,8%).

Bảng 3.37. Diễn tiến ứ nƣớc thận s u 3 thángsau TSNSND

S u mổ 1 tháng S u mổ 3 tháng

Mức độ ứ nƣớc thận

% n % n

Không giãn 73,5 254 88,5 211

Độ I 17,1 28 9,8 49

Độ II 7,7 5 1,7 22

Độ III 1,7 0 0,0 5

Độ IV 0,0 0 0,0 0

Tổng 287 100 287 100

N ận ét: Độ ứ nƣớc thận cải thiện 3 tháng sau phẫu thuật.

Bảng 3.38. Độ d y củ nhu mô thận trên phim CLVT s u mổ b tháng

Trƣớc mổ S u mổ 3 tháng Độ d y nhu p Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng Tỷ lệ mô thận (%) (%)

153 53,31 > 10 mm 119 41,46 0,004

111 38,67 7 – 10 cm 88 30,67 0,044

22 7,67 5 – < 7 mm 64 22,30 <0,0001

1 0,35 3– < 5 mm 16 5,57 <0,0001

0 0 - < 3 mm 0 0,0

Tổng 287 287 100,0 100

N ận ét. Độ dày của nhu m thận cái thiện sau 3 tháng phẫu thuật.

Bảng 3.39. Biến chứng xa

Biến chứng Số lƣợng Tỷ lệ (%)

5 Hẹp niệu quản 1,7

4 Đau mỏi thắt lƣng 1,4

9 Tổng 2,1

N ận ét: Kết quả nghi n cứu cho thấy c 4 ệnh nh n c iểu hiển au mỏi

thắt lƣng mãn tính n tán sỏi (chiếm 1,4%). C 05/287 ệnh nh n hẹp niệu

quản (chiếm 1,7%)

Bảng 3.40. Kết quả điều trị x

Kết quả Số lƣợng Tỷ lệ (%)

282 Tốt 98,25

05 Trung bình 1,75

0 Kém 0

287 Tổng 100

N ận ét: Kết quả nghi n cứu cho thấy c 282/287 ệnh nh n c kết quả tốt

sau phẫu thuật 3-6 tháng (chiếm 98,25%), c 05/287 ệnh nh n kết quả trung

ình (chiếm 1,75%).

Bảng 3.41. Chỉ số Cre tinin và Ure tại các thời điểm nghiên cứu

p Trƣớc mổ (a) Sau 1 tháng (b) Sau 3 tháng (c)

76.37 ± 15.64 75.95 ± 15.25 77.30 ± 13.81

Creatinin (µmol/l)

5,54 ± 1,28 5,34 ± 1,12 5,53 ± 1,18 Ure máu (mmol/l) Pa-b > 0.05 Pa-c > 0.05 Pb-c > 0.05 Pa-b > 0.05 Pa-c > 0.05 Pb-c > 0.05

N ận ét: Các chỉ số Ure và Creatinin tại các thời iểm c thay ổi nhƣng

kh ng c ý nghĩa thống k với p > 0.05.

3.3. MỘT SỐ Y U TỐ LIÊN QUAN Đ N K T QUẢ T N SỎI NỘI SOI

Bảng 3.42. Liên qu n giữ tỷ lệ sạch sỏi s u mổ v kích thƣớc chiều dọc

sỏi, vị trí sỏi

Các yếu tố OR 95%CI p

10-<=20mm 1 - -

Chiều dọc sỏi

5-10mm 1,2 1,8-7,7 0,009

- - 1/3 trên 1

Vị trí sỏi 1/3 giữa 1,15 1,07-6,53 0,034

1/3 dƣới 1,22 4,8-31,3 0,000

N ận ét:

Nghi n cứu của chúng t i cho thấy những trƣờng hợp sỏi c kích thƣớc

chiều dọc từ 5-10mm c khả năng sạch sỏi cao hơn 1,2 lần những trƣờng hợp

sỏi c chiều dọc tr n 10mm. S khác iệt này c ý nghĩa thống k với

OR=1,2; 95%CI:1,8-7,7; p=0,009.

Về vị trí, những trƣờng hợp sỏi nằm ở vị trí 1/3 giữa c khả năng sạch

sỏi cao hơn 1,15 lần những trƣờng hợp sỏi nằm ở vị trí 1/3 tr n (OR=1,15;

95%CI:1,07-6,53; p=0,034). Những trƣờng hợp nằm ở vị trí 1/3 dƣới c khả

năng sạch sỏi cao hơn 1,22 lần những trƣờng hợp sỏi nằm ở vị trí 1/3 tr n

(OR=1,22; 95%CI:4,8-31,3; p=0,000). S khác iệt này c ý nghĩa thống k

với p<0,05.

Bảng 3.43. Liên qu n giữ tỷ lệ sạch sỏi với tình trạng thuốc lƣu thông

qu vị trí sỏi

Tỷ lệ sạch sỏi

Vị trí sỏi Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ OR 95%CI p Tổng n % n %

Sỏi NQ 204 91,07 20 8,93 224 1 - -

59 86,76 9 13,24 68 0,68 0,3-1,4 0,312 Sỏi NQ g y cản trở lƣu th ng

Tổng 263 90,07 29 9,93 292

N ận ét: Kết quả nghi n cứu của chúng t i cho thấy các trƣờng hợp thuốc

kh ng lƣu th ng xuống dƣới vị trí sỏi sỏ thì tỷ lệ sạch sỏi trong mổ thấp hơn

các trƣờng hợp lƣu th ng thuốc ƣợc xuống dƣới vị trí sỏi. Tuy nhi n chúng

t i chƣa tìm thấy s khác iệt c ý nghĩa thống k .

Bảng 3.44. Liên qu n giữ kết quả điều trị gần với chỉ số BMI

Kết quả

BMI Tốt Trung bình Kém Tổng

n % n % % n

Bình thƣờng 176 97,78 2 1,11 1,11 180 2

Thừa c n 68 93,15 2 2,73 4,12 73 3

Thiếu c n 31 91,17 3 8,83 0,0 34 0

5 Tổng 275 95,81 07 2,44 1,75 287

N ận ét: Kết quả nghi n cứu cho thấy c 176/180 ệnh nh n c chỉ số BMI

ình thƣờng ạt kết quả tốt sau phẫu thuật (chiếm 97,78%), tỷ lệ này ối với

ệnh nh n thừa c n là 68/73 (chiếm 93,15%) và ệnh nh n thiếu c n là

91,17%, s khác iệt kh ng c ý nghĩa thống k với p = 0,083.

Bảng 3.45. Liên qu n giữ BMI với khả năng đặt máy soi niệu quản

Bình Thừ cân Thiếu cân Tổng p thƣờng & béo phì

Khó khăn 79 (32,37) 80 (32,79) 85 (34,84) 244 > 0,05

Dễ dàng 16 (33,33) 15 (31,25) 17 (35,42) 48 > 0,05

Tổng 95 95 102

N ận ét: Chỉ số BMI kh ng ảnh hƣởng ến khả năng ặt máy soi niệu quản.

Bảng 3.46. Liên qu n giữ BMI với thời gi n phẫu thuật

Thừ cân & Thiếu cân Bình thƣờng Tổng béo phì

< 20 14 (29,79) 16 (34,04) 17 (36,17) 47

20 – 60 9 (35,3) 128 (34,05) 36 (35,62) 168

> 60 11 (32,35) 41 (35,1) 20 (31,51) 72

Tổng 34 185 73 287

N ận ét: Chỉ số BMI ở các nh m thiếu c n, ình thƣờng, thừa c n và éo

phì kh ng ảnh hƣởng ến thời gian phẫu thuật.

Bảng 3.47. Liên qu n giữ BMI với t i biến xảy r trong mổ

Tổng p Thiếu cân Bình thƣờng Thừ cân & béo phì

Tổn thƣơng ni m mạc 2 (66,7) 3 (60,0) 2 (28,6) 7 0,814

Chảy máu 1 (20,0) 2 (28,6) 0 3 1,0

Sỏi chạy l n thận 1 (33,3) 1 (20,0) 3 (42,8) 5 0,775

Tổng 5 6 3

N ận ét: Chỉ số BMI kh ng ảnh hƣởng ến khả năng g y tai iến trong mổ.

Bảng 3.48. Liên qu n giữ BMI với biến chứng s u mổ

Thiếu Bình Thừ cân & Tổng p cân thƣờng béo phì

C iến chứng 5 4 6 15 > 0.05 Kh ng c iến chứng 29 181 57 277

Tổng 34 185 73

N ận xét: Chỉ số BMI kh ng ảnh hƣởng ến khả năng g y iến chứng sau mổ.

Bảng 3.49. Liên qu n giữ BMI với khả năng đặt ống thông JJ

Bình Thừ cân & Thiếu cân Tổng p thƣờng béo phì

Đặt th ng JJ 34 (100,0) 184 (99,5) 72 (98,6) 290 0,599 Đặt ống th ng NQ 1 (0,5) 1 (1,4) 0 2

Tổng 185 73 34

N ận ét: Chỉ số BMI kh ng ảnh hƣởng ến khả năng ặt ống th ng JJ.

Bảng 3.50. Liên qu n giữ BMI với tỷ lệ th nh công/ thất bại củ phẫu thuật

Bình Thừ cân & Thiếu cân p thƣờng béo phì

Thành công 33 (97,1) 184 (99,5) 70 (95,9) 287 0,068 Thất ại 1 (2,9) 1 (0,5) 3 (4,1) 5

Tổng 34 185 73

N ận ét: Chỉ số BMI kh ng ảnh hƣởng ến tỷ lệ thành c ng hay thất ại của

phẫu thuật.

Bảng 3.51. Liên qu n giữ khả năng đặt máy nội soi niệu quản với vị trí sỏi

1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dƣới Tổng

Dễ dàng 9 (18,75) 10 (20,83) 29 (60,42) 48 (16,4%)

Kh khăn 180 (73,77) 56 (22,95) 8 (3,28) 244 (83,6%)

N ận ét: Sỏi ở vị trí 1/3 tr n kh ặt dụng cụ soi niệu quản hơn 1/3 giữa và

1/3 dƣới ( p < 0,05).

Bảng 3.52. Liên qu n giữ mức độ giãn với kết quả s u mổ

Kết quả Tốt Trung bình Kém Tổng

Tiền sử

Không giãn 98 (37,26) 2 (28,57) 5 (29,41) 105

Độ I 91 (34,60) 4 (57,14) 4 (23,53) 99

Độ II 59 (22,81) 1 (14,29) 5 (29,41) 65

Độ III 15 (5,33) 0 (0,00) 3 (17,65) 18

Tổng 263 7 17 287

N ận ét: Sau mổ, kết quả iều trị ở mức tốt cao nhất ở nh m kh ng giãn

chiếm 37,26%, giãn ộ I và ộ II lần lƣợt là 34,6% và 22,81%, cuối cùng là

ộ III chiếm tỉ lệ thấp nhất là 5,33%.

Bảng 3.53. Liên qu n giữ tiền sử c n thiệp bệnh tiết niệu với kết quả s u mổ

Kết quả

Tốt Trung bình Kém Tổng

Tiền sử

Có 63 (23,95) 4 (57,14) 7 (41,18) 74

Không 200 (76,05) 3 (42,86) 10 (58,82) 213

Tổng 263 7 17 287

p < 0,05 > 0,05 > 0,05

N ận ét: Bệnh nh n kh ng c tiền sử can thiệp ệnh tiết niệu c kết qủa iều

trị tốt là 76,05%, trong khi ệnh nh n c tiền sử can thiệp ệnh tiết niệu kết

quả iều trị chỉ là 23,95%, s khác iệt c ý nghĩa thống k với p < 0,05.

Bảng 3.54. Liên qu n giữ vị trí sỏi với khả năng đặt máy soi niệu quản

1/3 trên 1/3 giữ 1/3 dƣới p

Dễ dàng 10 (8,4) 18 (39,13) 20 (16,39) 48 < 0,05

Khó khăn 109 (91,6) 28 (60,87) 102 (83,61) 244 < 0,05

Tổng 119 46 122

N ận ét: Khả năng ặt máy soi niệu quản với sỏi ở 1/3 tr n là kh khăn hơn

so với sỏi ở 1/3 giữa và dƣới với p < 0.05.

Bảng 3.55. Liên qu n giữ vị trí sỏi với thời gi n phẫu thuật

1/3 trên 1/3 giữ 1/3 dƣới p

< 20 12 (10,1) 8 (17,4) 27 (21,3) 47 > 0,05

20 – 60 66 (55,5) 23 (50,0) 80 (63,0) 169 > 0,05

41 (34,4) 15 (32,6) 20 (15,7) 76 < 0,05 > 60

Tổng 119 46 122

N ận ét: Sỏi ở vị trí 1/3 tr n c thời gian phẫu thuật tr n 60 phút cao hơn so

với sỏi ở hai vị trí c n lại với p < 0.05.

Bảng 3.56. Liên qu n giữ vị trí sỏi với t i biến xảy r trong mổ

1/3 trên 1/3 giữ 1/3 dƣới p

Tổn thƣơng ni m mạc 6 (42,86) 1 (100,00) 0 (0,00) 7 < 0,05

Chảy máu 3 (21,43) 0 (0,00) 0 (0,00) 3 < 0,05

Sỏi chạy l n thận 5 (35,71) 0 0 5 < 0,05

Tổng 14 1 0

N ận xét: Sỏi ở vị trí 1/3 tr n c khả năng g y tai iến trong mổ cao hơn so

với hai vị trí c n lại với p < 0,05.

Bảng 3.57. Liên qu n giữ vị trí sỏi với biến chứng s u mổ

1/3 trên 1/3 giữ 1/3 dƣới p

C iến chứng 10 (8,1) 3 (6,5) 2 (1,6) 15

> 0,05

Kh ng c iến chứng 114 (91,9) 43 (93,5) 120 (98,4) 277

Tổng 119 46 122

N ận xét: Vị trí sỏi kh ng ảnh hƣởng ến tỷ lệ iến chứng sau mổ với

p > 0,05.

Bảng 3.58. Liên qu n giữ vị trí sỏi với tỷ lệ th nh công củ phẫu thuật

1/3 trên 1/3 giữ 1/3 dƣới p

Thành công 114 (95,8) 46 (100,0) 122 (100,0) 287 0,028 Thất ại 5 (4,2) 0 0 5

Tổng 119 122 46

N ận ét: Sỏi ở vị trí 1/3 tr n c tỷ lệ thất ại cao với p < 0,05. Trong khi

sỏi ở vị trí 1/3 giữa ều thành c ng trong nghi n cứu này.

Bảng 3.59. Liên qu n giữ kết quả điều trị s u 1 tháng với vị trí sỏi

Kết quả

Vị trí Tốt Trung bình Kém Tổng

n % n % n %

1/3 trên 115 96,64 2 1,68 2 1,,68 119

1/3 giữa 40 86,96 3 6,52 3 6,52 46

1/3 dƣới 120 98,36 2 1,64 0 0,0 122

7 2,44 5 1,75 287 Tổng 275 95,81

N ận ét: Tỷ lệ thành c ng sau 1 tháng:

Xếp loại tốt chung 95,81% (275/287 BN)

+ Đối với sỏi niệu quản 1/3 tr n: 96,64% (115/119 ệnh nh n)

+ Đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa: 86,96% (40/46 ệnh nh n)

+ Đối với sỏi niệu quản 1/3 dƣới: 98,36% (120/112 ệnh nh n).

S khác iệt c ý nghĩa thống k với p = 0,021.

Bảng 3.60. Liên qu n giữ kết quả điều trị sau 1 tháng với số lƣợng sỏi

Kết quả

Số lƣợng sỏi Tốt Trung bình Kém Tổng

n % n % n %

1 viên 266 99,25 02 0,75 0 0 268

2 viên 09 64,28 01 7,14 4 28,58 14

> 2 viên 0 0 04 80,0 1 20,0 5

Tổng 275 95,81 07 2,44 5 1,75 287

N ận ét: Kết quả nghi n cứu cho thấy c 266/268 ệnh nh n c 1 vi n sỏi

ạt kết quả tốt sau phẫu thuật (chiếm 99,25%). Bệnh nh n c từ 2 vi n sỏi trở

l n c 9/19 ệnh nh n ạt kết quả tốt (chiếm 47,36%) s khác iệt c ý nghĩa

thống k với p = 0,021.

Bảng 3.61. Liên quan giữa kết quả điều trị sau 1 tháng với mức độ giãn thận

Kết quả

Tốt

Trung bình

Kém

Tổng

OR

95%CI

p

Mức độ giãn bể thận

102 97,14

1,9

0,96

105

6,4

0,014

Không giãn

1,46- 28,32

Độ I

97,98

1,01

1 -

Độ II

96,92

1,54

1 -

Độ III

72,22

16,66 2

11,12

1,35

0,014

1,46- 28,32

Tổng

275 95,81

07 2,44

5 1,75

287

N ận ét: Kết quả nghi n cứu cho thấy c 102/105 ệnh nh n kh ng c giãn

ể thận ạt kết quả tốt sau iều trị (chiếm 97,14%), tỷ lệ này của giãn ộ I là

97,98%, ộ 2 là 96,92%, và ộ 3 là 72,22%. s khác iệt kh ng c ý nghĩa

thống k với p = 0,081

Trong kết quả nghi n cứu của chúng t i thấy các trƣờng hợp c mức ộ

ứ nƣớc thận ộ I c khả năng tán sỏi nội soi thành c ng cao hơn các mức ộ

khác và s khác iệt này c ý nghĩa thống k với OR=1,35; 95%CI: 1,46-

28,32, p=0,014.

Bảng 3.62. Liên qu n giữ kết quả điều trị sau 1 tháng với kích thƣớc sỏi

Kết quả

Kích thƣớc sỏi Tốt Trung bình Kém Tổng

n % n % n %

4 100 < 5 mm 0 0,0 0 0,0 4

5 - < 10 mm 107 97.27 1 0,91 2 1,82 110

10 - < 15 mm 118 98,33 2 1,67 0 0 120

15 - ≤ 20 mm 46 86.79 4 7.55 3 5.66 53

Tổng 275 95,82 07 2,44 5 1,74 287

N ận ét: Kết quả nghi n cứu cho thấy tỷ lệ thành c ng của nh m sỏi từ 5 - < 10

mm là 97.27%, tỷ lệ thành c ng của nh m 10 - < 15 mm là 98,33% và của nh m

15 - ≤ 20 mm là 86.79%, S khác iệt c ý nghĩa thống k với p= 0,022.

Bảng 3.63. Liên qu n củ biến chứng s u 1 tháng với kích thƣớc, vị trí v

số lƣợng sỏi

OR 95%CI p Các yếu tố

Kích thƣớc sỏi

Vị trí sỏi

1,77 1 2,11 1,65 1

10-<=20mm 5-10mm 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dƣới 1 viên

Số lƣợng sỏi

2 viên > 2 viên 1 1,46 1,17 1,19-3,69 - 1,35-5,09 1,03-6,51 - - 0,98-4,42 1,01-2,08 0,008 - 0,001 0,044 - - 0,041 0,038

N ận ét:

Tỷ lệ xuất hiện iến chứng ở nh m c kích thƣớc sỏi 10 - <=20mm cao

gấp 1,77 lần so với sỏi 5-10mm với p < 0,01.

Tỷ lệ xuất hiện iến chứng ở nh m sỏi 1/3 tr n và 1/3 giữa cao gấp 2,11

và 1,65 lần so với sỏi 1/3 dƣới với p < 0,01 và p < 0,05.

Tỷ lệ xuất hiện iến chứng ở nh m c tr n 1 vi n sỏi và 2 vi n sỏi cao

gấp 1,46 và 1,17 lần so với 1 vi n sỏi với p < 0.05.

Bảng 3.64. Liên qu n giữ kết quả điều trị x với vị trí sỏi

Kết quả

Vị trí Tốt Trung bình Kém Tổng

n % n % n %

1/3 trên 114 95,79 5 4,21 0 0 119

1/3 giữa 46 100 0 0 0 0 46

1/3 dƣới 122 100 0 0 0 0 122

Tổng 282 98,25 5 1,75 0 0 287

N ận ét:Tỷ lệ thành c ng chung 98,25%. Tỷ lệ thành c ng ối với từng

nh m sỏi 1/3 tr n 95,79%, 1/3 giữa và 1/3 dƣới 100%.

S khác iệt c ý nghĩa thống k với p = 0,017.

Bảng 3.65. Liên qu n giữ kết quả điều trị x với số lƣợng sỏi

Số lƣợng sỏi Tốt Kém Tổng Kết quả Trung bình

1 viên 2 viên > 2 viên

Tổng n 267 12 3 282 % 99,63 85,71 60,0 98,26 n 1 2 2 5 % 0,37 14,29 40,0 1,74 n 0 0 0 0 % 0 0 0 0 268 14 5 287

N ận ét: Kết quả nghi n cứu cho thấy, sau 3 tháng c 267/268 ệnh nh n c

1 vi n sỏi ạt kết quả tốt sau phẫu thuật (chiếm 99,63%). Bệnh nh n c từ 2

vi n sỏi trở l n c 12/19 ệnh nh n ạt kết quả tốt (chiếm 85,71%), nh m c

tr n 2 vi n sỏi c 60,0% ệnh nh n ạt kết quả tốt, s khác iệt c ý nghĩa

thống k với p<0,001.

Bảng 3.66. Liên quan giữa kết quả điều trị xa với mức độ giãn thận

Kết quả

OR

p

Tốt

Trung bình Kém

Tổng

Mức độ giãn bể thận

(95% CI)

n %

Không giãn 103 99,04

0,96

105 20,6 (1,47 - 1091,11) 0,0006

Độ I

99 98,99

1,01

19,8 (1,42 - 1049,14) 0,0007

Độ II

64 98,46

1,54

12,8 (0,91 - 681,9) 0,008

Độ III

15 87,50

12,50 0

1

0 Tổng

282 98,26 05

1,74

0

287

N ận ét: Sau 3 tháng, tỷ lệ kết quả iều trị tốt ở các nh m ệnh nh n kh ng

giãn ể thận, giãn ộ I, ộ II, ộ III tƣơng ứng là: 99.04%, 98.99%, 98.46% và

87.50% so với 0.96%, 1,01%, 1,54% và 12,50% ở kết quả trung ình.

Nh m c giãm ể thận ộ II c khả năng ạt kết quả iều trị tốt sau 3

tháng cao gấp 12,8 lần nh m c giãn ể thận ộ III với khoảng tin cậy 95% là

0,91 - 681,9.

Bảng 3.67. Liên qu n giữ kết quả điều trị x với kích thƣớc sỏi

Kết quả

Kích thƣớc sỏi Tốt Trung bình Kém Tổng

n % n % n %

< 5 mm 4 100 0 0 0 0 4

5 - < 10 mm 110 100,0 0 0 0 0 110

10 - < 15 mm 119 99,17 1 0,83 0 0 120

15 - ≤ 20 mm 49 92,45 4 7,55 0 0 53

Tổng 282 98,26 5 1,74 0 0 287

N ận ét: Kết quả nghi n cứu cho thấy tỷ lệ thành c ng của nh m sỏi từ 5 -

<10 mm là 100%, tỷ lệ thành c ng của nh m 10 - < 15 mm là 99,17% và của

nhóm 15 - ≤ 20 mm là 92.45%, S khác iệt c ý nghĩa thống k với p= 0,013.

Bảng 3.68. Liên qu n củ biến chứng x với kích thƣớc, vị trí v số lƣợng sỏi

Các yếu tố 95%CI OR p

10-<=20mm 1,08-3,60 0,03 1,55 Kích thƣớc sỏi 5-10mm 1 - -

1/3 trên 1,91 1,45-2,88 0,001

Vị trí sỏi 1/3 giữa 1,43 1,02-4,94 0,038

1/3 dƣới 1 - -

1 viên 1 - -

2 viên 1,52 0,96-5,48 0,045 Số lƣợng sỏi

> 2 viên 1,08 1,01-1,98 0,038

Nhận xét:

Tỷ lệ xuất hiện iến chứng ở nh m c kích thƣớc sỏi 10 - <=20mm cao

gấp 1,55 lần so với sỏi 5-10mm với p < 0,05.

Tỷ lệ xuất hiện iến chứng ở nh m sỏi 1/3 tr n và 1/3 giữa cao gấp 1,91

và 1,43 lần so với sỏi 1/3 dƣới với p < 0,01 và p < 0,05.

Tỷ lệ xuất hiện iến chứng ở nh m c tr n 2 vi n sỏi và 2 vi n sỏi cao

gấp 1,52 và 1,08 lần so với 1 vi n sỏi với p < 0,05.

Bảng 3.69. Liên qu n giữ biến chứng v thời gi n phẫu thuật

Thời gi n pt OR 95%CI p

<20 phút 1 - -

20-<40 phút 1,08 0,3-7,04 0,812

>40 phút 1,45 0,14-9,71 0,094

N ận ét:

Kết quả nghi n cứu của chúng t i cho thấy ối với các trƣờng hợp c

thời gian mổ >40 phút c khả năng ị iến chứng cao hơn 1,45 lần những

trƣờng hợp c thời gian mổ <20 phút. Tuy nhi n s khác iệt này kh ng c ý

nghĩa thống k trong nghi n cứu của chúng t i với 95%CI:0,14-9,71; p>0,05.

Bảng 3.70. Liên qu n giữ biến chứng v tiền sử tán sỏi ngo i cơ thể

OR 95%CI Đặc điểm BN Biến chứng p

Có 1 - Tiền sử TSNCT 0,487 Không 0,64 0,18-2,25

N ận ét:

Chúng t i thấy, ối với các ệnh nh n kh ng c tiền sử tán sỏi ngoài cơ

thể thì khả năng gặp iến chứng thấp 0,64 lần hơn các ệnh nh n c tiền sử

tán sỏi ngoài cơ thể. Tuy nhi n s khác iệt này kh ng c ý nghĩa thống k

trong nghi n cứu của chúng t i với OR=0,64, 95%CI: 0,18-2,25; p=0,487.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

4.1.1. Tuổi v giới

Trong nghi n cứu của chúng t i:tuổi trung ình của ối tƣợng là: 48,32 ±

13,29 tuổi. Trong Tuổi thấp nhất là 20 tuổi, tuổi cao nhất là 85 tuổi. Độ

tuổi mắc ệnh tập trung chủ yếu ở nh m 31 – 60 tuổi với 71,96%. Nam giới:

167 BN chiếm 57,2%. Nữ giới: 125 BN chiếm 42,8%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,34.

Tỷ lệ nam/nữ cao nhất ở ộ tuổi<20 tuổi và từ 31-40 tuổi (tỷ lệ = 2,6). Số liệu

của chúng t i cũng c kết quả tƣơng t với một số c ng trình nghi n cứu khác

ở Việt Nam nhƣ: theo Ng Gia Hy (1980), Nguyễn Bửu Triều (2007), Trần

Quán Anh (2001), cho rằng ệnh sỏi tiết niệu n i chung và sỏi niệu quản n i

ri ng gặp nhiều ở lứa tuổi từ 30 – 60 tuổi [85], [87], [88]. Nguyễn Minh

Quang (2003) tán sỏi niệu quản ằng laser và xung hơi cho 204 trƣờng hợp

chia làm hai nh m c lứa tuổi trung ình là 45 ± 13 và 41 ± 12 [81]. Theo

Phan Trƣờng Bảo (2005) trong 95 trƣờng hợp sỏi niệu quản oạn lƣng, tuổi

trung ình là 43,69 ± 1,21, tuổi thấp nhất là 19 tuổi và cao nhất là 73 tuổi

[89]. Dƣơng Văn Trung (2009) thấy tỷ lệ mắc ệnh tập trung ở ộ tuổi từ 30 –

60 chiếm tỷ lệ 76,7%, tuổi trung ình ở nam và nữ lần lƣợt là 43,1 ± 12,7 và

46,0 ± 12,7 [84].

Theo các công trình nghi n cứu tại Ch u Âu: Pháp, Đức, tỷ lệ mắc sỏi

niệu quản c li n quan rõ ràng ến tuổi và giới [90], [91]. Nghi n cứu tại

Pháp năm 2004 cho thấy tỷ lệ mắc sỏi niệu quản nhiều nhất trong ộ tuổi từ

40- 49 tuổi ối với nam và 30- 39 tuổi ối với nữ [91]. Tỷ lệ mắc ệnh sỏi

niệu quản của nam/nữ là 2.28.Tỷ lệ mắc ệnh nam/ nữ cao nhất ở lứa tuổi vị

thành ni n và trẻ em, y là nh m tuổi c tỷ lệ mắc ệnh sỏi niệu quản thấp

nhất.Tỷ lệ mắc ệnh nam/ nữ trong khoảng 30- 79 tuổi lu n hằng ịnh > 2.2

[91]. Tỷ lệ mắc ệnh ở trẻ em và trẻ ộ tuổi vị thành ni n là thấp nhất do

nguyên nh n tạo thành sỏi chủ yếu là nguy n nh n chuyển h a mà nguy n

nh n này lại rất hiếm gặp [90]. Kết quả này cũng phù hợp với một nghi n cứu

của Yu Liu và cộng s (2018) áo cáo rằng tỷ lệ cao nhất của sỏi niệu quản

gặp ở ộ tuổi 30-60, tỷ lệ mắc ệnh ở nam c xu hƣớng gia tăng, với tỷ lệ cao

hơn nữ từ 1.3 ến 5 lần [101]. Cũng theo áo cáo này, tỷ lệ mắc sỏi cao niệu

quản tăng cao ở nam tr n 70 tuổi và nữ là 60 tuổi[101]. Nguyên nhân chính xác

của s thay ổi tỷ lệ mắc ệnh với tuổi và giới tuy vẫn chƣa c c u trả lời rõ ràng

nhƣng c thể là do chế ộ ăn uống, hội chứng chuyển h a [92].

Tại Mỹ, m hình ệnh tật sỏi niệu quản c xu hƣớng thay ổi trong thế

kỷ này. Tỷ lệ mắc ệnh sỏi niệu quản c xu hƣớng tăng dần. Tỷ lệ mắc ệnh

nam/ nữ giảm từ 4.3/2.4 năm 1980 xuống 10.9/9.4 vào năm 2014. Tỷ lệ mắc

ệnh ở nữ giới cao nhất ở ộ tuổi 40-59 và ở nam giới trong ộ tuổi trên 60

tuổi [93]. Một trong những yếu tố khiến tỷ lệ mắc ệnh cao nhất trong lứa

tuổi 40- 69 tuổi là do hiện tƣợng éo phì [94]. Tr n những ệnh nh n éo phì

c hiện tƣợng làm tăng các chất tạo sỏi: canxi, oxalate [95]…Chế ộ ăn với

nhiều chất éo và chất ạm cao sẽ làm toan h a pH nƣớc tiểu tạo sỏi trong

thận. B n cạnh việc sử dụng các thuốc kháng vi m, iều trị gout..có vai trò

trong việc hình thành sỏi[95].

Tại Trung Quốc một nƣớc l n cận nằm trong vùng khu v c sỏi giống

Việt Nam, nh m tuổi mắc ệnh cao nhất từ 21- 50 tuổi chiếm 67.7- 89.6%

[96],[97]. Trong nh m tuổi này thì tỷ lệ mắc ệnh cao nhất từ 31- 46 tuổi,

nh m tuổi từ 21- 30 tuổi và nh m từ 46- 50 tuổi chiếm vị trí thứ 2.Độ tuổi

nam giới mắc sỏi niệu quản nhiều nhất từ 30- 50 tuổi, trong khi c 2 ộ

tuổi nữ giới mắc ệnh nhiều nhất là 25- 40 tuổi và 50- 65 tuổi. Điều này c

thể do nguy n nh n từ chế ộ ăn uống, m i trƣờng sống, h c m n sinh dục,

ệnh chuyển h a tuổi già, s ra mồ h i hay do chế ộ uống ít nƣớc. Hơn nữa,

ộ tuổi dƣới 20 và hơn 70 tuổi tỷ lệ mắc sỏi niệu quản rất hiếm gặp. Những

năm gần y, s ph n ố ộ tuổi c s thay ổi do kết quả thay ổi của kinh

tế xã hội [98],[99]. Tỷ lệ mắc ệnh sỏi niệu quản của nam: nữ dao ộng từ

1.3: 1 tới 5: 1 [101],[100],[102]. Nguy n nh n chính của hiện tƣợng n i tr n

do th i quen ăn uống c s khác iệt giữa nam và nữ. Nam giới c xu hƣớng

sử dụng rƣợu, chè và các chất giàu ạm hơn so với nữ giới. Ngoài ra s khác

iệt trong cấu trúc giải phẫu ƣờng tiết niệu dƣới giữa nam và nữ cũng là một

lí do tạo n n tỷ lệ mắc ệnh khác iệt. Một lý do khác khiến tỷ lệ nữ mắc sỏi

niệu quản thấp hơn do ở nữ giới c s ào thải citrate trong nƣớc tiểu thấp ởi

li n quan ến vấn ề nội tiết tố nữ estrogen [103].

4.1.2. Yếu tố nghề nghiệp

Đặc iểm ph n ố của sỏi niệu quản c s khác iệt trong ph n ố nghề

nghiệp và vị trí xã hội. Các nghi n cứu cho thấy tỷ lệ mắc sỏi niệu quản cao

khoảng 1.61 % ở những ngƣời n ng d n, ngƣ d n, ngƣời lao ộng phổ th ng

và ngƣời về hƣu. Trong khi tỷ lệ mắc sỏi niệu quản ở sinh vi n hay lao

ộng kỹ thuật chỉ khoảng 0.99%. Tuy nhi n s khác iệt về trình ộ giáo dục

kh ng c li n quan rõ ràng với tỷ lệ mắc ệnh sỏi niệu quản. Trong khi ,

sỏi niệu quản thƣờng g y nhiều iến chứng ở một số nh m ngƣời nhƣ: lái xe,

ộ ội, phi c ng, thợ mỏ[104],[105].

Qua nghi n cứu của chúng t i thì tỷ lệ mắc ệnh cao nhất ở nh m ối

tƣợng c nghề nghiệp là n ng d n với 39,19 %; sau là nh m hƣu trí

(18,58%). Tỷ lệ mắc ệnh thấp nhất ở nh m nội trợ với 5,07%.Trong nghi n cứu

của Atan, ngƣời ta thấy rằng những ngƣời c ng nh n làm ở nhiệt ộ cao c tỷ lệ

mắc ệnh sỏi niệu quản cao hơn gấp 9 lần so với những ngƣời c ng nh n làm

việc ở nhiệt ộ ình thƣờng. Nguy n nh n chủ yếu do chuyển h a ài tiết thấp

lƣợng citrate trong nƣớc tiểu và nƣớc tiểu ị c ặc, ít nƣớc tiểu [106].

4.1.3 Tình trạng béo phì với chỉ số BMI

Béo phì ã trở thành một vấn ề lớn tr n thế giới cũng nhƣ của nhiều quốc

gia. Béo phì là một căn ệnh mạn tính do yếu tố di truyền, m i trƣờng, chuyển

h a hay do yếu tố t m lí xã hội. Tỉ lệ éo phì ở Mỹ ã tăng 30% từ năm 1980

ến năm 1994. Theo hƣớng dẫn của tổ chức y tế thế giới BMI từ 18,5- 25 ƣợc

coi là ình thƣờng,thừa c n là từ 25 ến 29,9 và béo phì là BMI trên 30 và béo

phì ệnh tật là tr n 40. Nghi n cứu của chúng t i c 73/292 BN tình trạng thừa

c n chiếm 25% [107].

Các yếu tố nguy cơ tạo sỏi ở ệnh nh n éo phì nhƣ do tăng insulin trong

máu, tăng oxy trong nƣớc tiểu,lƣợng natri trong máu cao, thể tích nƣớc tiểu ít và

tăng canxi trong nƣớc tiểu. Duffey và cộng s nghi n cứu cho thấy 98% ệnh

nh n éo phì c ít nhất một yếu tố nguy cơ g y sỏi trong mẫu nƣớc tiểu 24h và

80% c từ 3 yếu tố trở l n [107].

4.1.4 Triệu chứng thƣờng gặp củ bệnh nhân sỏi niệu quản

Đau thắt lƣng thắt là iểu hiện cuối cùng của quá trình tắc nghẽn NQ g y

tăng áp l c ở trong thận và ể thận. Phần lớn các thụ thể g y au nằm dƣới

ni m mạc ở ể thận, các ài thận và oạn 1/3 tr n của NQ [108]. Sỏi g y ứ

nƣớc tiểu ở phía tr n sẽ dẫn ến giãn hệ thống ống thận và lớp ni m mạc. Các

thụ thể g y au sẽ dẫn truyền các xung ộng thần kinh tới vùng tủy sống từ

D11-L1 g y au tại các vị trí tƣơng ứng [109]. S tích tụ các áp l c trong thận

cũng sẽ làm giải ph ng các Prostaglandin E2 từ làm tăng co thắt cơ trơn

của NQ. Prostaglandin E2 cũng kích thích g y giãn mạch ở các tiểu ộng

mạch hƣớng t m g y lợi niệu làm tăng áp l c trong xoang thận khiến g y tăng

cảm giác au cho BN [110]. Cuối cùng là kích thích các thụ thể của các tạng

l n cận xung quanh thận nhƣ ở ƣờng ti u h a. Do vậy, khi BN au quặn thận

thƣờng kèm theo cảm giác n n và uồn n n [111].

Trong nghi n cứu của chúng t i c 268 BN (91,8%) c dấu hiệu au thắt

lƣng là triệu chứng chính ể phát hiện ệnh. Kết quả của chúng t i cũng

tƣơng t các tác giả khác nhƣ: Nguyễn Kỳ và cộng s (1994) gặp 96,82%

ệnh nh n c au hố thắt lƣng, trong c 14,33% là cơn au quặn thận

[112]. Đàm Văn Cƣơng (2002) c 97% ệnh nh n ến viện vì au m ỉ và au

quặn thận [113]. Nghi n cứu của Lasoye TA và các cộng s cũng cho thấy

dấu hiệu au thắt lƣng chiếm 98% [114]. Kiểm soát cơn au các tác giả

khuyến cáo l a chọn an ầu ằng các thuốc chống vi m kh ng steroid

(NSAIDs) [115]. Desmopressin nghi n cứu cho thấy cũng c tác dụng làm

giảm triệu chứng au thắt lƣng do làm co mạch và giảm áp trong xoang thận

khi ị tắc nghẽn. Ƣu iểm của desmopressin là tác dụng nhanh [116]. Nhóm

thuốc chẹn alpha và chẹn k nh canxi cũng c tác dụng trong giảm au do sỏi

NQ nhờ vào tác dụng là giảm co thắt ở cơ trơn NQ [117],[118].

Ngoài ra chúng t i c n ghi nhận các triệu chứng khác nhƣ: ái máu 1%

và ái uốt 1,7%.

4.1.5. V i trò củ chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu trong chẩn đoán sỏi

niệu quản

Nghi n cứu của chúng t i ã tiến hành chụp phim hệ tiết niệu kh ng

chuẩn ị phát hiện ƣợc 244/292 BN (83,56%) sỏi cản quang. Phim chụp XQ

thận- niệu quản àng quang (KUB) c giá thành không cao và phát hiện ƣợc

nhiều sỏi niệu quản do sỏi niệu quản cản quang tr n phim chụp chứa thành

phần canxi. Độ nhạy của phim KUB ối với sỏi niệu quản khoảng từ 45- 59%

và ộ ặc hiệu từ 71- 77% [119],[120]. Độ nhạy thấp ởi sỏi c thể ị che lấp

ởi các quai ruột hay lẫn với cột sống. Độ ặc hiệu của phim KUB chƣa cao

ởi sỏi ị nhầm lẫn với các cấu trúc cản quang khác kh ng phải ở ƣờng tiết

niệu: sỏi mật,sỏi ph n, hạch vi m hay hạch canxi h a [119]. Ngoài ra, phƣơng

pháp này chỉ hữu hiệu ối với các ệnh nh n c tiền sử sỏi tiết niệu, ít hiệu

quả với sỏi cấp cứu [106].

Trong nghi n cứu của chúng t i, si u m phát hiện sỏi 256/292BN

(87.68%). Siêu âm là một phƣơng pháp can thiệp ít x m lấn, tiện dụng vì c

thể cầm tay và tƣơng ối rẻ tiền [121]. Một ƣu iểm nữa là si u m kh ng li n

quan ến việc chiếu tia hay ti m thuốc cản quang do vậy rất thích hợp trong

trƣờng hợp phụ nữ c thai hay thận mất chức năng [122],[123]. Siêu âm có

thể phát hiện ra sỏi tr n nhiều vị trí nhƣ: ài thận, ể thận hay oạn niệu quản

ổ vào àng quang… cũng nhƣ phát hiện giãn ƣờng niệu quản phía tr n sỏi.

Với những sỏi lớn hơn 5mm, si u m c ộ nhậy 96% và ộ ặc hiệu 100%

[124]. Tính chung cho tất cả các vị trí, si u m c ộ nhậy với sỏi 78% và ộ

ặc hiệu 31% [124],[125]. Mos và các cộng s áo cáo ộ nhậy chẩn oán sỏi

niệu quản của si u m 73 %.Si u m qua tr c tràng giúp chẩn oán cho

những trƣờng hợp sỏi niệu quản oạn thấp trong thành àng quang [126].

Những áo cáo mới y cho thấy 80% sỏi niệu quản oạn thấp kích thƣớc

4cm phát hiện ƣợc ằng cách si u m ầu d qua tr c tràng hay m ạo

[127]. Sử dụng kết hợp giữa KUB và si u m làm tăng tỉ lệ chẩn oán sỏi

niệu quản tới 79% [128].

Sỏi niệu quản ƣợc phát hiện chính xác tr n phim chụp cắt lớp vi tính hệ

tiết niệu (CT). Những máy chụp cắt lớp ngày nay với hình ảnh a chiều ã

loại ỏ ƣợc lỗi phim của các máy thế hệ cũ do vậy tỷ lệ ỏ s t sỏi niệu quản

nhỏ là rất thấp [129]. Y. Andrabi và cộng s (2015) qua nghi n cứu về tính

chính xác trong chẩn oán sỏi niệu quản của phƣơng pháp CT cho thấy ộ

nhạy và ộ ặc hiệu của phƣơng pháp này trong chẩn oán sỏi tiết niệu ều

hơn 95% [129]. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu là một chẩn oán hình ảnh

quan trọng ối với sỏi niệu quản [130]. Thời gian chụp ƣợc rút ngắn và phát

hiện ƣợc những thƣơng tổn tr n thận chính xác là một ƣu iểm nữa của chụp

cắt lớp vi tính. Chụp cắt lớp vi tính c thể ph n iệt các loại sỏi do: ộ cản

quang khác nhau, cấu trúc n trong hay khả năng hấp thụ năng lƣợng khác

nhau của sỏi [129],[131]. Ngày nay, với các thế hệ máy mới a ầu d , các

lớp cắt mỏng với phần mềm c khả năng tái tạo hình ảnh ã làm tăng ộ nhạy

của phƣơng pháp chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu là 97- 98% và ộ ặc hiệu 96-

100% [29]. B n cạnh lợi ích chẩn oán chính xác sỏi niệu quản với kích thƣớc

nhỏ, chụp cắt lớp vi tính c n em lại giá trị ánh giá kết quả sau mổ: phát hiện

iến chứng, mảnh sỏi s t tồn dƣ ...[30]. Chúng t i chụp cắt lớp vi tính cho ầy ủ

292BN trƣớc mổ chẩn oán.

Trong một số trƣờng hợp l m sàng nhƣ: ệnh nh n c thai, ệnh nhi,

ệnh nh n ã chụp cắt lớp vi tính nhiều lần nhƣng kết quả vẫn kh ng rõ ràng

thì n n chụp cộng hƣởng từ hệ tiết niệu.

4.2. K T QUẢ, ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƢƠNG PH P T N SỎI NỘI

SOI NGƢỢC DÕNG S DỤNG LASER HOLMIUM:

4.2.1. Chỉ định điều trị sỏi niệu quản

Sỏi niệu quản hiếm khi ƣợc chẩn oán một cách tình cờ hay ngẫu nhiên

thƣờng ƣợc chẩn oán trong hoàn cảnh: cơn au quặn thận, ái máu hay sốt.

Chỉ ịnh iều trị tùy thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu, mức ộ ứ

nƣớc ở thận và tình trạng tắc nghẽn của niệu quản. Mục ti u ầu ti n của iều

trị là phải giải ph ng s tắc nghẽn [7]. Tán sỏi ƣợc ặt ra sau khi ã iều

trị hết nhiễm khuẩn và chức năng thận ƣợc phục hồi. Giải thoát s tắc nghẽn

ƣờng tiết niệu phía tr n sỏi niệu quản c thể ằng cách ặt JJ niệu quản

ngƣợc d ng hoặc dẫn lƣu thận và việc chọn giải pháp nào ã từng ƣợc thảo

luận. Năm 1998, Pearle và cộng s ã c ng ố nghi n cứu so sánh tr n 42

ệnh nh n tắc nghẽn niệu quản do sỏi và c ằng chứng về s nhiễm trùng.

Nghi n cứu cho thấy kh ng c s khác iệt giữa thời gian nằm viện, thời gian

hết sốt giữa 2 phƣơng pháp ặt JJ niệu quản và dẫn lƣu thận.

100

Kích thƣớc và vị trí của sỏi là 2 yếu tố quan trọng nhất ể ti n lƣợng sỏi

c thể ào thải ƣợc ra ngoài hay kh ng. Hu ner và cộng s nghi n cứu tr n

2704 ệnh nh n sỏi niệu quản 38% t ào thải ra ngoài ối với sỏi nhỏ hơn

4cm và 1.2% sỏi t ào thải ra ngoài với kích thƣớc lớn hơn 6mm. Sỏi niệu

quản 1/3 dƣới tỷ lệ ào thải là 45%, 1/3 giữa 22% và 1/3 dƣới tỷ lệ 12%

[132]. 2/3 số ệnh nh n ào thải trong v ng 1 tháng từ khi sỏi niệu quản g y

n n triệu chứng.

Trong một nghi n cứu tr n 172 ệnh nh n c sỏi niệu quản ƣợc chẩn

oán ằng chụp cắt lớp vi tính th ng áo kết quả sỏi ào thải t nhi n cao hơn

nhiều [133]. Tỷ lệ sỏi niệu quản ào thải t nhi n ra ngoài 87% với sỏi c

kích thƣớc 1mm, 76% với sỏi c kích thƣớc 2- 4mm, 60% ối với sỏi c kích

thƣớc từ 7- 9mm và 48% ối với sỏi c kích thƣớc lớn hơn 9mm. Sỏi niệu

quản oạn 1/3 dƣới c tỷ lệ ào thải t nhi n 75% so với oạn 1/3 tr n 48%.

Miller và cộng s nghi n cứu tr n 75 ệnh nh n c sỏi niệu quản c ng

ố cho thấy: 95% số sỏi c kích thƣớc 2-4 mm ào thải t nhi n ra ngoài. Sỏi

c kích thƣớc lớn hơn 5mm cần phải can thiệp xử trí. Thời gian sỏi ào thải ra

ngoài trung ình là 12.2 ngày. Trong khi ối với sỏi niệu quản oạn 1/3

tr n thời gian ào thải ra ngoài l n tới 40 ngày.Sau 2 tháng sỏi iều trị nội

khoa kh ng ƣợc ào thải ra ngoài coi nhƣ thất ại [134].

Đối với sỏi niệu quản tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi là s l a

chọn hàng ầu. Lấy sỏi qua da, nội soi sau phúc mạc hay mổ mở là s l a

chọn trong một số ít trƣờng hợp [135],[136],[137].

ỏi niệu quản 1/3 trên

Hiệp hội tiết niệu Ch u Âu và hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ nghi n cứu tr n

6428 và 2242 ệnh nh n sỏi niệu quản 1/3 tr n cho thấy: tỷ lệ sạch sỏi ối với

tán sỏi ngoài cơ thể là 82% và tán sỏi nội soi ngƣợc d ng 81%. Tán sỏi ngoài

cơ thể hiệu quả hơn so với tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ối với sỏi c kích

101

thƣớc nhỏ hơn 10mm (90% TSNCT và 80% TSNSND). Tuy nhi n tỷ lệ sạch

sỏi của TSNSND lại cao hơn TSNCT ối với sỏi c kích thƣớc lớn hơn

10mm: 79% và 68% [137].

Một số yếu tố cho thấy TSNSND c thể thuận lợi ối với sỏi NQ oạn

1/3 tr n. Điều trị sỏi NQ 1/3 tr n với TSNCT tỷ lệ thành c ng tỷ lệ nghịch với

kích thƣớc sỏi và kh ng xử trí ƣợc các sỏi niệu quản ít tắc [138]. Trong kỷ

nguy n của Hol: YAG laser thì TSNSND ít phụ thuộc vào kích thƣớc sỏi và

hiệu quả tr n những ệnh nh n c sỏi ít tắc. Tƣơng t nhƣ ối với sỏi NQ

oạn 1/3 giữa và dƣới, tiến ộ của các nguồn năng lƣợng tán sỏi ã làm sỏi

ph n mảnh ƣợc an toàn hơn ối với tất cả các loại sỏi ở vị trí 1/3 tr n NQ.

Mặt khác, loại máy TSNCT ối với iều trị sỏi NQ 1/3 tr n là rất quan trọng.

Máy TSNCT Dornier HM3 cho thấy c tỷ lệ thành c ng cao hơn so với các

loại máy tán sỏi khác ngày nay. Ngoài ra việc phải TSCNT nhiều lần cũng là

một vấn ề phổ iến khi iều trị sỏi NQ 1/3 tr n ằng TSNCT. Với máy

TSNCT Dornier HM3 so với các máy khác c tỷ lệ phải can thiệp hơn 1 lần là

9- 33% và 24- 68% [139]. Trong khi sử dụng TSNSND c thể cho tỷ lệ

thành c ng cao với một lần iều trị duy nhất.

Nhằm tối ƣu h a các quyết ịnh tr n l m sàng, hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ

cũng ƣa ra các hƣớng dẫn ối với iều trị sỏi NQ 1/3 tr n. Khuyến cáo ầu

ti n ối với sỏi NQ 1/3 tr n c kích thƣớc nhỏ hơn 10 mm thì TSNCT là s

l a chọn hàng ầu. Đối với sỏi NQ c kích thƣớc lớn hơn 10mm thì c n nhắc

chọn l a giữa TSNSND hoặc TSNCT hoặc thậm chí là LSQD [140].

ỏi niệu quản 1/3 iữa- d ới

Hiệp hội tiết niệu Ch u Âu và hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ nghi n cứu tr n

6981 ệnh nh n iều trị ằng TSNCT và 5952 ệnh nh n iều trị ằng

TSNSND cho thấy tỷ lệ sạch sỏi chung của TSNSND cao hơn so với TSNCT:

94% so với 74%. Kh ng giống nhƣ ối với sỏi niệu quản 1/3 tr n tỷ lệ sạch

sỏi của TSNSND ều cao hơn TSNCT ối với các kích thƣớc sỏi khác nhau.

102

TSNCT có tỷ lệ sạch sỏi ối với sỏi nhỏ hơn 10mm là 86% và ối với sỏi lớn

hơn 10mm là 74%. TSNSND c tỷ lệ sạch sỏi ối với sỏi c kích thƣớc nhỏ

hơn 10mm là 97% và sỏi c kích thƣớc lớn hơn 10mm là 93% [135].

Turk và Jenkins khuyến cáo sử dụng TSNSND ối với sỏi niệu quản 1/3

dƣới khi so sánh với TSNCT với máy Dornier HM3 (44 BN), máy Dornier MFL

5000 (47BN) so với TSNSND (96BN). Tỷ lệ sạch sỏi ở TSNSND 95% cao hơn

so với TSNCT (83% tr n máy HM3 và 77% tr n máy MFL 5000) [141].

Vai trò của lấy sỏi qua da, nội soi sau p úc mạc v mổ mở lấy sỏi

Trong một số trƣờng hợp lấy sỏi qua da, nội soi sau phúc mạc hay mổ

mở ƣợc chọn l a ể iều trị cho ệnh nh n. Lấy sỏi qua da và nội soi sau

phúc mạc lấy sỏi ƣợc chọn l a ối với sỏi c kích thƣớc quá lớn ở oạn niệu

quản 1/3 tr n ởi nếu áp dụng TSNS ngƣợc d ng c thể g y n n chấn thƣơng

niệu quản [135]. Lấy sỏi qua da tốt nhất n n sử dụng trong trƣờng hợp sỏi

niệu quản c kích thƣớc lớn hơn 15mm và ít chặt ở oạn niệu quản 1/3 tr n

[142]. Tỷ lệ sạch sỏi khoảng 85- 100% [143],[144]. Lấy sỏi qua da tốt nhất

ƣợc sử dụng hỗ trợ khi TSNSND thất ại hoặc trong một số trƣờng hợp

kh ng thể tiếp cận ƣợc sỏi do ƣờng ài niệu quản chia i hay tán sỏi tr n

thận ghép [145],[146].

Tại các nƣớc ang và chƣa phát triển, tỷ lệ mổ mở ối với sỏi niệu quản

khoảng 14.5 %- 17%, ặc iệt ở những sỏi c kích thƣớc lớn mà tán sỏi ngoài

cơ thể hay tán sỏi nội soi kh ng thể xử lý ƣợc [147].

Nhìn chung, hầu hết các loại sỏi niệu quản ều c thể can thiệp ằng các

phƣơng pháp TSNCT, TSNSND và lấy sỏi qua da. Trong một sổ ít trƣờng

hợp nhƣ sỏi quá lớn, khi các phƣơng pháp can thiệp ít x m lấn khác ều thất

ại, phẫu thuật vi n c thể xem xét việc mổ nội soi sau phúc mạc hay mổ mở

[148],[149]. Tuy nhi n, nội soi sau phúc mạc hay mổ mở kh ng phải là s l a

chọn ầu ti n trong phác ồ iều trị sỏi niệu quản.

103

4.2.2. Kỹ thuật

4.2.2.1. i ian mổ v đặt m y soi tiếp cận sỏi

Trong nghi n cứu của chúng t i, thời gian mổ trung ình 37,23 ± 6,24

phút. Thời gian mổ c li n quan ến vấn ề ặt máy soi và tiếp cận sỏi.

Chúng t i ặt máy soi và tiếp cận sỏi thành c ng trong 292/292 BN

(100%). Có 04 BN chúng t i ặt máy soi NQ kh khăn do lỗ NQ phù nề

hẹp nhẹ. Đ y là yếu tố kh khăn trong quá trình ặt máy soi NQ khiến thời

gian mổ kéo dài hơn.

Một trong những kh khăn trong quá trình tán sỏi là là kh khăn khi

xác ịnh lỗ niệu quản vì trong một số trƣờng hợp sỏi ở oạn thấp ặc iệt sỏi

nằm trong thành àng quang lỗ niệu quản c thể kh xác ịnh hoặc kh ng tìm

thấy. Theo kinh nghiệm của chúng t i, c thể xác ịnh lại lỗ niệu quản n

ối diện rồi từ từ lần theo gờ li n lỗ niệu quản ến khu v c phạm vi lỗ cần tìm

rồi dùng dây dẫn ƣờng ầu cong mềm mại ể xác ịnh lỗ niệu quản. Nếu vẫn

tiếp tục kh xác ịnh lỗ niệu quản n n làm rỗng àng quang ằng cách ặt

ống th ng Nelaton và xác ịnh lại từ ầu. Nếu vẫn kh khăn trong việc xác

ịnh lỗ niệu quản n n dùng máy soi àng quang ể xác ịnh lỗ niệu quản và

ƣa d y dẫn l n ể ánh dấu vì máy soi àng quang c g c nhìn rộng hơn l n

tới 70 trong khi nội soi với dụng cụ soi niệu quản chỉ c g c nhìn khoảng 5-

10 . Nếu vẫn kh khăn c thể ti m cho ệnh nh n lợi niệu Furosemid ƣờng

tĩnh mạch và xác ịnh lỗ niệu quản khi nƣớc tiểu phụt qua lỗ niệu quản.

Một vấn ề khác khi ặt máy soi là kh ng ƣa máy soi ƣợc qua lỗ

niệu quản do lỗ niệu quản phù nề. Một trong những giải pháp c thể l a chọn

giúp ặt dụng cụ soi niệu quản dễ dàng hơn là c thể nong rộng lỗ niệu

quản ằng d y dẫn ƣờng thứ 2. D y dẫn chọn loại sao cho vừa ủ ộ àn hồi

nhƣng cũng ủ ộ cứng ể ƣa vào niệu quản.

104

Trong trƣờng hợp lỗ niệu quản phù nề nhiều kh ng ặt ƣợc d y dẫn

ƣờng thì tốt nhất n n sử dụng ng nong giãn niệu quản [39]. Kỹ thuật nong

niệu quản ằng ng nong ể nong rộng ƣờng kính niệu quản c thể l n tới

4mm (12Ch). Nếu cả 2 cách tr n ều thất ại vẫn kh ng ƣa ƣợc dụng cụ soi

niệu quản qua lỗ niệu quản thì tốt nhất n n ặt JJ niệu quản và chờ ợi ể làm

lại nội soi niệu quản ngƣợc d ng trong những tuần kế tiếp. Nếu c thể sử

dụng phƣơng pháp dùng Hol: YAG laser ể rạch và mở rộng lỗ niệu quản.

Kinh nghiệm của chúng t i trong các trƣờng hợp hẹp lỗ niệu quản hay

hẹp oạn thấp của niệu quản là xoay dụng cụ soi niệu quản một g c ƣờng

tr n khoảng từ 90- 180 ể làm rộng lỗ niệu quản thụ ộng.

Vấn ề kh khăn thứ hai khi tiếp cận sỏi là kh ng thể di chuyển dụng

cụ soi niệu quản trong l ng niệu quản. Trƣớc y, các tác giả cho rằng với nội

soi máy án cứng chỉ n n giới hạn nội soi ngƣợc d ng với oạn 1/3 giữa và

1/3 dƣới.Tuy nhi n th c tế cho thấy nội soi ngƣợc d ng c thể kiểm soát toàn

ộ niệu quản.Khi ƣa máy soi di chuyển trong l ng niệu quản, mạch chậu

và cơ thắt lƣng chậu là 2 thành phần cản trở s di chuyển dễ dàng của dụng cụ

soi niệu quản. Và ể i qua oạn hẹp khi vắt chéo phía trƣớc mạch chậu kỹ

thuật cần thao tác nhẹ nhàng và kết hợp chặt chẽ với hình ảnh nội soi. Với kỹ

thuật này, d y dẫn ƣờng thứ hai ƣợc ặt trong l ng niệu quản và máy soi di

chuyển giữa 2 d y dẫn ƣờng này, c thể vừa di chuyển máy soi vừa xoay

ống soi ể việc di chuyển ƣợc dễ dàng hơn. Với việc sử dụng kỹ thuật này

thì hầu hết các oạn hẹp niệu quản ều di chuyển máy soi ƣợc một cách an

toàn. Một kinh nghiệm khác của chúng t i khi gặp hẹp niệu quản hay niệu

quản c tình trạng gấp khúc là sử dụng d y dẫn ƣờng ầu mềm cong ởi vì

các d y dẫn ƣờng cứng thẳng dễ tạo thành ƣờng hầm ở dƣới ni m mạc

xuy n thành niệu quản. Ngƣời phụ c thể n ng lƣng ệnh nh n, hoặc ép

ụng- lƣng ệnh nh n, ệnh nh n ở tƣ thế ầu thấp sao cho niệu quản càng

105

thẳng ƣợc chừng nào càng tốt. Hoặc c thể dùng ống th ng niệu quản

khoảng 5Fr lồng ngoài d y dẫn ƣờng ể làm thẳng niệu quản. Trong những

trƣờng hợp niệu quản hẹp hay niệu quản gấp khúc thao tác phải rất nhẹ nhàng

ể tránh iến chứng g y thủng niệu quản [62].

Vấn ề kh khăn tiếp theo là tầm nhìn ị hạn chế trong quá trình nội

soi tán sỏi. Khi áp l c nƣớc rửa kh ng tốt, kh ng gian làm việc c thể ị hạn

chế do sỏi hoặc do l ng niệu quản hẹp kh ng giãn nở ƣợc. B n cạnh , khi

sử dụng dụng cụ soi niệu quản quá é làm k nh tƣới rửa cũng ị hạn chế và

một số ống soi k nh làm việc chung với k nh tƣới rửa càng làm hạn chế áp

l c tƣới rửa g y giảm tầm nhìn. N n tốt nhất hiện nay n n sử dụng dụng cụ

soi niệu quản c k nh tƣới rửa và k nh làm việc ri ng.Vì vậy, phẫu thuật vi n

gặp kh khăn cản trở tầm nhìn iều ầu ti n cần phải kiểm tra là áp l c hệ

thống nƣớc tƣới rửa. Nếu áp l c nƣớc ầy ủ tiếp theo phẫu thuật vi n n n rút

tất cả các dụng cụ khỏi k nh làm việc và kiểm tra xem d y hệ thống nƣớc tƣới

rửa c ị gập g c. Ngoài ra cần phải ảm ảo chắc chắn rằng dụng cụ soi niệu

quản kh ng ị gập g c hay ị kẹt. B n cạnh , phẫu thuật vi n cũng cần phải

kiểm tra van giữa hệ thống và dụng cụ soi niệu quản xem c ị kẹt hay tắc

hay kh ng. Ngoài ra, ngƣời phụ mổ c thể sử dụng van này ể iều tiết áp l c

ơm ể tầm nhìn quan sát tốt nhất. Trong một số trƣờng hợp nếu tầm nhìn quá

hạn chế kh ng an toàn cho việc tán sỏi tốt nhất n n ặt JJ niệu quản và c n

nhắc ổi phƣơng pháp xử lý sỏi. Khi tầm nhìn quan sát ị hạn chế n n thận

trọng dừng phẫu thuật vì c thể làm tổn thƣơng niệu quản. Phẫu thuật vi n

n n sử dụng áp l c tƣới rửa vừa ủ kh ng n n sử dụng áp l c tƣới rửa quá cao

vì c thể g y tổn thƣơng hệ mạch hay ạch huyết ở ể thận.

Chúng t i cũng c tham khảo một số nghi n cứu của các tác giả khác

nhận thấy nhƣ sau Nguyễn Minh Quang (2003) c 17% gập khúc niệu quản,

3% hẹp niệu quản và 2% nhiều polyp dƣới sỏi [81]. Phan Trƣờng Bảo (2005)

106

chỉ ra các nguy n nh n tiếp cận sỏi kh khăn là hẹp lỗ niệu quản 7,37%, gập

g c niệu quản 17,89%, polyp niệu quản dƣới sỏi 21,05% [89].

4.2.2.2. Kỹ t uật t n sỏi nội soi n ợc dòn bằn laser

Hình 4.1 C c kỹ t uật t n sỏi bằn laser [86]

(Ngu n: Hecht. Techniques for Holmium Laser Lithotripsy of Intrarenal

Calculi, 2013)

C nhiều kỹ thuật tán sỏi ằng laser tùy thuộc vào vị trí sỏi, kích thƣớc

sỏi và ặc iểm của niệu quản. 3 kỹ thuật chủ yếu dùng ể tán sỏi niệu quản

ao gồm: kỹ thuật Dancing, kỹ thuật Chipping, kỹ thuật ph n mảnh sỏi.

Kỹ thuật Dancing áp dụng tốt nhất cho những loại sỏi mềm, ầu tán laser

chạy dần dần từ trái qua phải theo ề mặt vi n sỏi, kỹ thuật này nhằm tán sỏi

vụn thành từng lớp. Tán sỏi theo kỹ thuật này vi n sỏi sẽ ị ào m n dần dần

và tránh ƣợc nguy cơ vỡ thành mảnh lớn cần thiết phải c những can thiệp

khác ể lấy ra. Tốc ộ di chuyển của d y laser phụ thuộc vào ộ cứng của sỏi.

Những vi n sỏi cứng hơn kh ng n n th c hiện kỹ thuật Dancing vì thời gian tiếp

xúc ngắn của d y laser cần di chuyển li n tục sẽ kh ng làm vỡ ƣợc vi n sỏi.

107

Đối với những vi n á cứng, kỹ thuật Chipping thƣờng ƣợc áp dụng.

Sợi laser hƣớng li n tục vào ề mặt h n sỏi ở phần ngoại vi cho ến khi mảnh

sỏi < 1mm rời ra ngoài mảnh lớn. Với kỹ thuật n i tr n, laser th c hiện vai tr

nhƣ một chiếc ục, ục vỡ sỏi lớn thành những mảnh sỏi nhỏ mà kh ng cần

thiết phải sử dụng kìm gắp sỏi ra ngoài [150],[151].

Đối với những sỏi rất cứng sử dụng kỹ thuật Chipping thƣờng kh ng

hiệu quả do h n sỏi sẽ ị xoay li n tục trƣớc khi ị vỡ khi tán ở ngoại vi. Với

những sỏi rất cứng n n sử dụng kỹ thuật ph n mảnh sỏi.Kỹ thuật này tập

trung năng lƣợng laser li n tục vào trung t m của mảnh sỏi ể sỏi rã ra thành

những mảnh nhỏ. Sau quá trình th c hiện li n tục với các mảnh nhỏ vỡ ra

cho ến khi nhỏ c thể ào thải t nhi n hoặc dùng kìm gắp sỏi lấy ra ngoài

[152],[153]. Một số tác giả m tả trƣờng hợp sỏi rất cứng, năng lƣợng laser

chỉ ủ làm tạo lỗ tr n ề mặt sỏi c n sỏi kh ng hề ị ph n mảnh. Các tác giả

chủ trƣơng một iến thể của kỹ thuật ph n mảnh sỏi ằng cách tạo nhiều lỗ

nhƣ vậy tr n ề mặt sỏi rồi dung laser kết nối những lỗ tr n ề mặt sỏi này

với nhau ể làm rã sỏi thành những mảnh nhỏ c thể t ào thải ra ngoài hay

gắp ằng kìm kẹp sỏi [153].

Với kỹ thuật dancing, sỏi ị tán vỡ thành các mảnh sỏi nhỏ mịn nhƣ cát

nên kh ng cần quan t m ến các mảnh sỏi vỡ c n lại. Các kỹ thuật khác nhƣ

chipping hay ph n mảnh sỏi thì các mảnh sỏi tồn dƣ c n lại c thể phải cần kìm

gắp sỏi hay rọ lấy sỏi ể lấy ra ngoài. Với những ống soi cỡ nhỏ và các sợi laser

nhỏ, TSNSND ƣu thế hơn so với TSNCT ối với sỏi niệu quản oạn giữa và thấp.

4.2.2.3. Mản sỏi di c uyển lên trên t ận

Một trong những nguy n nh n chính của thất ại TSNS ngƣợc d ng là

do sỏi di chuyển vào trong thận hay phần cao của niệu quản. Sỏi di chuyển

l n tr n thận làm tăng thời gian mổ và làm tăng chi phí mổ cho ệnh nh n vì

trong một số trƣờng hợp i hỏi cần phải sử dụng th m các phƣơng pháp can

108

thiệp khác ể xử lý sỏi [113]. Trong nghi n cứu của chúng t i c 5/292 BN

(1,7%) gặp phải sỏi di chuyển vào ài thận trong quá trình ang tán sỏi. Các

trƣờng hợp này ều gặp phải với sỏi nằm ở vị trí 1/3 tr n gần với khúc nối ể

thận- NQ.

Sỏi di chuyển l n tr n thận do s kết hợp của nhiều yếu tố: một số yếu tố

c thể thay ổi ƣợc tuy nhi n một số yếu tố coi nhƣ ―cố ịnh‖ kh ng thay

ổi ƣợc. Những yếu tố cố ịnh kh ng thay ổi ƣợc nhƣ: th i quen kinh

nghiệm của phẫu thuật vi n, vị trí, kích thƣớc sỏi. Những yếu tố c thể thay

ổi ƣợc nhƣ: tƣ thế của ệnh nh n, áp l c ơm rửa, nguồn năng lƣợng tán

sỏi [154], [155],[156],[157],… Tỷ lệ chung của sỏi di chuyển l n tr n thận khi

TSNSND khoảng 5- 15% [158], [159]. Nguyễn Minh Quang (2003) gặp 3

ệnh nh n chiếm 1,4% sỏi di chuyển l n thận [81]. Vũ L Chuy n (2006) gặp

4,1% sỏi di chuyển tr n thận khi tán sỏi niệu quản 1/3 tr n [160]. Hai yếu tố

quan trọng nhất trong các yếu tố cố ịnh li n quan ến việc di chuyển sỏi l n

thận là vị trí sỏi niệu quản ở 1/3 tr n và kinh nghiệm của phẫu thuật vi n

[154],[157],[158],[159]. Theo kinh nghiệm của chúng t i khi ã ặt dụng cụ

soi niệu quản thành c ng kh ng n n cố gắng ƣa d y dẫn ƣờng lên quá cao

vì c thể iều này sẽ ẩy sỏi di chuyển vào trong thận ặc iệt sỏi ở oạn 1/3

tr n hoặc sỏi ở vị trí khúc nối ể thận niệu quản.

Trƣớc y, tƣ thế ệnh nh n và giảm áp l c ơm rửa vẫn ƣợc cho rằng

là hai kỹ thuật nhằm làm giảm tỷ lệ sỏi di chuyển l n tr n thận [161],[162].

Đặt ệnh nh n ở tƣ thế Trendelen urg ầu cao hơn cơ thể 30 ộ ể trọng l c

cân ằng với ộng l c của nguồn năng lƣợng tán nhằm tránh sỏi di chuyển

l n tr n thận. Tuy nhi n, nghi n cứu của Dretler SP gần y cho thấy trọng

l c tác dụng l n vi n sỏi trong niệu quản là rất nhỏ so với l c ẩy do vậy việc

ặt tƣ thế ệnh nh n kh ng c tác dụng trong việc ngăn chặn sỏi di chuyển

109

l n phía tr n. Tuy nhi n việc hạn chế áp l c nƣớc rửa là yếu tố giúp cho việc

ngăn chặn sỏi di chuyển l n tr n thận. Do vậy, phẫu thuật vi n lu n phải tính

toán c n ằng giữa việc c một phẫu trƣờng tầm nhìn rõ ràng với nguy cơ sỏi

di chuyển. Áp l c nƣớc rửa quá cao sẽ làm sỏi di chuyển l n thận, lan truyền

vi khuẩn vào trong thận và c thể g y tổn thƣơng ến chức năng thận. Kinh

nghiệm của chúng t i c thể sử dụng cách ơm rửa ngắt quãng ể hạn chế sỏi

di chuyển l n thận nếu c thể.

Nhiều nghi n cứu ã cho thấy tỷ lệ sỏi di chuyển l n tr n thận khi sử

dụng năng lƣợng xung hơi, thủy iện l c cao hơn hẳn so với Hol: YAG laser,

tỷ lệ sỏi di chuyển l n tr n c thể cao hơn gấp 2 lần [163], [150]. Tỷ lệ sỏi di

chuyển l n tr n thận ối với xung hơi ghi nhận l n tới 40-48% ặc iệt là ở

oạn sỏi NQ 1/3 tr n nhƣng ngày nay ã c nhiều thiết ị trợ giúp ể hạn chế

i n chứng này [151], [152]. Tuy nhi n, ể giảm tỷ lệ sỏi di chuyển lên phía

tr n thì tốt nhất khi sử dụng Hol: YAG laser n n sử dụng các loại d y laser cỡ

nhỏ ƣờng kính khoảng 200- 400 micro-m, nhịp phát xung i và ộ rộng của

xung khoảng từ 350- 700 xung/s [153]. Kinh nghiệm của chúng t i c thể hạ

năng lƣợng tán sỏi ở mức 0.5- 0.8 J với tần số khoảng 5-6 Hz. Chúng tôi tán

từ từ ắt ầu phía ngoại vi vi n sỏi vào trung t m và khi c khoảng trống ủ

rộng chúng t i ƣa guide-wire l n phía tr n vi n sỏi và phần sỏi dính vào phía

ni m mạc niệu quản chúng t i sẽ tán sau cùng. Kh ng n n tán ngay vào trung

t m h n sỏi tạo thành hố iều này sẽ làm giảm tác ộng của laser l n h n sỏi.

Trong một số trƣờng hợp ngày nay, tốt nhất ể tránh các trƣờng hợp sỏi

di chuyển l n tr n cao n n sử dụng các loại: rọ, lƣới giữ sỏi [110]. Một trong

những thiết ị ầu ti n ã ƣợc nghi n cứu tránh việc sỏi di chuyển l n phía

tr n là Stone Cone c 2 loại ƣờng kính 7mm và 10mm tùy theo ƣờng

kính của niệu quản.

110

Hình 4.2 iết bị tone Cone [164]

(Ngu n: Rodríguez García N, Stone Cone, 2005)

Thiết ị Stone Cone vừa tránh g y tổn thƣơng niệu quản và ền vững

trƣớc các s ng xung của Holmium: YAG. Một vài nghi n cứu ã ánh giá s

hiệu quả của Stone Cone khi so sánh với các trƣờng hợp kh ng sử dụng Stone

Cone cho thấy tỷ lệ sỏi di chuyển l n tr n lần lƣợt là 0% với 30% với p<0.001

[158]. Maislos và c ng s trong nghi n cứu của mình TSNS cho sỏi niệu

quản oạn 1/3 tr n sử dụng Stone Cone cho thấy kh ng c mảnh sỏi tồn dƣ

tr n 2mm và kh ng c trƣờng hợp nào sỏi di chuyển l n tr n thận [159]. Một

nghi n cứu khác khi TSNSND ằng Holmium YAG laser trên 133 BN cho

thấy tỷ lệ sỏi di chuyển l n thận khoảng 1.5% và cần phải c phƣơng pháp

kèm theo ể xử lý sỏi nhƣ TSNCT hay mổ mở [161].

Chúng t i sử dụng rọ ể giữ tránh sỏi di chuyển l n phía tr n thận. Rọ

giữ sỏi tốt nhất cho những sỏi nhỏ hoặc mảnh sỏi nhỏ hơn 15mm. Wang

nghi n cứu 113 ệnh nh n TSNSND oạn 1/3 tr n cho thấy: những trƣờng

hợp sử dụng rọ tỷ lệ sỏi di chuyển l n tr n thận là 0% trong khi c 12% số

trƣờng hợp kh ng sử dụng rọ giữ sỏi di chuyển vào trong thận với p=

0.007. Đồng thời tỷ lệ sạch sỏi sử dụng rọ là 100% và kh ng sử dụng rọ là

84% với p= 0.002 [162]. Nghi n cứu của Lee MJ khi so sánh TSNSND

ngƣợc d ng Hol: YAG c và kh ng sử dụng rọ giữ sỏi thấy rằng tỷ lệ sạch

sỏi khi sử dụng rọ giữ sỏi 98.7% cao hơn khi kh ng sử dụng rọ giữ sỏi

89.7% với p= 0.019 [163].

111

4.2.3. Kết quả

4 2 3 1 Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằn p ơn p p t n sỏi nội soi

n ợc dòn sử dụn laser Hol: Y

Cùng với s phát triển của NSTSND và TSNCT, với các kích thƣớc

cũng nhƣ vị trí sỏi khác nhau c nhiều s chọn l a phƣơng pháp iều trị. Do

vậy, l a chọn phƣơng pháp nào vẫn lu n là một ề tài tranh cãi, thảo luận.

Trong a số các trƣờng hợp, chỉ cần một phƣơng pháp duy nhất ều c thể xử

lý ƣợc sỏi niệu quản hiếm khi khi sử dụng th m can thiệp ít x m lấn khác

kèm theo. Với s phát triển của các loại ống soi niệu quản ngày nay cũng nhƣ

các nguồn năng lƣợng tán sỏi thì sỏi niệu quản c tỷ lệ iều trị thành c ng cao

và ít g y các iến chứng l n niệu quản.

Kích thƣớc và vị trí của sỏi c ảnh hƣởng ến kết quả iều trị cũng nhƣ

l a chọn phƣơng pháp iều trị. Trong nghi n cúu của chúng t i, kích thƣớc chiều

dọc của sỏi trung ình là 11,4±4,3 mm, kích thƣớc nhỏ nhất là 4mm, lớn nhất là

20mm. Phần lớn kích thƣớc chiều dọc của sỏi nằm trong khoảng 10-

20mm.Nghi n cứu qua 327 nghi n cứu khác, Segura và cộng s thấy rằng sỏi c

kích thƣớc dƣới 5cm và nằm ở phía tr n ộng mạch chậu thì khả năng ào thải t

nhi n ra ngoài khoảng từ 29- 98%, c n với kích thƣớc dƣới 5cm và nằm ở phía

dƣới ộng mạch chậu khả năng ào thải t nhi n ra ngoài khoảng 71- 98%. Với

sỏi c kích thƣớc từ 5-10mm khả năng ào thải t nhi n từ 10-53% với sỏi niệu

quản 1/3 tr n và 25-53% với sỏi niệu quản 1/3 dƣới [139].

Phần lớn các trƣờng hợp trong nghi n cứu của chúng t i là sỏi nằm ở vị

trí 1/3 tr n và 1/3 dƣới với tỷ lệ 42,5% và 41,8%.TSNSND là phƣơng pháp

iều trị ƣợc l a chọn hàng ầu khi việc iều trị ảo tồn thất ại hay sỏi

kh ng c chỉ ịnh iều trị nội khoa.Với những nghi n cứu sớm trƣớc khi c

s phát triển của những ống soi cỡ nhỏ và các nguồn năng lƣợng tán thì tỷ lệ

thành c ng ƣợc ghi nhận 73-94% ối với sỏi niệu quản oạn 1/3 giữa và 1/3

dƣới với s hỗ trợ ởi C-Arm [139]. Với tỷ lệ thành c ng an ầu n i tr n

112

khiến TSNSND trở thành một phƣơng pháp ƣa thích hàng ầu ể iều trị sỏi

niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dƣới. Tuy nhi n, trong giai oạn sớm này cũng ghi

nhận nhiều nguy cơ iến chứng xảy ra trong mổ chủ yếu do sử dụng các ống

kính nội soi cỡ lớn. Sau khi c s ra ời của các thế hệ ống nội soi cũng nhƣ

dụng cụ thế hệ mới tỷ lệ thành c ng của TSNSND oạn 1/3 giữa và 1/3 dƣới

ã tăng l n so với trƣớc y. Kết quả nghi n cứu của chúng t i tƣơng ồng

với kết quả tr n kh ng sử dụng C-Arm: tỷ lệ thành c ng xếp loại tốt ối với vị

trí sỏi nằm ở 1/3 tr n là 96,64%, 1/3 giữa là 86,96% và 1/3 dƣới là 98,36%

sau mổ 1 tháng trong iều kiện kh ng sử dụng C- Arm. Kết quả nghi n cứu

của chúng t i cho thấy tỷ lệ thành c ng xếp loại tốt sau mổ 1 tháng ối với cả

3 vị trí là 95,81% trong iều kiện kh ng sử dụng C- Arm. Trong 04 nghiên

cứu ã c ng ố từ năm 2009-2019 tỷ lệ thành c ng chung là 96%-100% trong

iều kiện c C-Arm hỗ trợ.

Bảng 4.1. Kết quả điều trị sỏi niệu quản x bằng nội soi có C-Arm hỗ trợ

[165]

Tác giả Năm

Ngày

Cỡ mẫu

Kích thƣớc

Tỷ lệ sạch sỏi

Biến chứng

Phƣơng thức lấy sỏi

Dùng phƣơng pháp thứ 2

Yip 2009 80

Ho:YAG

100%(34/34)

NR

0%(0/40)

6.5– 9.5

(31)

2012 48 NR

Ho:YAG

100%(34/34)

0%(0/34)

Tawfiek (33)

7.5– 9.5

Ho:YAG

2018 NR

0% (0/5)

6.5– 7.0

Scarpa (39)

96% (99/103)

4% (24/598)

Ho:YAG 100% (5/5) NR

Matsuoka (40)

0% (0/11)

1% (1/69)

6.9- 2019 9.5

Chú thích: Ho:YAG (laser holmium): t n sỏi bằng l ser NR (not reported): Không báo cáo.

113

Ngoài ra với tính an toàn của Hol YAG cũng ã ƣợc ghi nhận thành

c ng khi th c hiện tr n cả những ệnh nh n TSNSND c ệnh lý dễ chảy

máu [165],[166].

Với tỷ lệ thành c ng cao và iến chứng thấp, hầu hết các tác giả ều ủng

hộ sử dụng TSNSND với các trƣờng hợp sỏi niệu quản oạn 1/3 giữa và 1/3

dƣới. Trong th c tế, với máy nội soi cứng hoặc án cứng ều c thể tiếp cận

ƣợc sỏi ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 dƣới. Hầu hết tất cả các ệnh nh n ều thành

công với một lần phẫu thuật duy nhất. Trong những áo cáo gần y nhất, tỷ lệ

cần can thiệp lại với sỏi niệu quản oạn 1/3 giữa và 1/3 dƣới khoảng 4% (0-7%)

[167]. Hiệu quả của TSNSND ằng Hol: YAG laser cũng ƣợc ghi nhận ối với

sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dƣới qua nhiều nghi n cứu khác nhau. Qua 9 áo

cáo sử dụng TSNSND ằng Hol: YAG ối với sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dƣới,

tỷ lệ thành c ng 93-100% c sử dụng C-Arm hỗ trợ [168],[169],[170],[141],

[171],[172],[173],[174]. Cheung và cộng s ã TSNSND ằng Hol: YAG laser

cho sỏi niệu quản 1/3 dƣới tr n 69 ệnh nh n kết quả cho thấy kh ng c s

khác iệt c ý nghĩa thống k ối với tỷ lệ tán sỏi thành c ng ở sỏi c kích

thƣớc nhỏ hơn 10mm (số ệnh nh n 56- tỷ lệ thành c ng 100%) và sỏi c

kích thƣớc lớn hơn 10mm (số ệnh nhân 13- tỷ lệ thành c ng 92%) [175]. Kết

quả nghi n cứu của chúng t i cho thấy tỷ lệ thành c ng ối với sỏi c kích thƣớc

05- 10mm ạt 97,27 % sau mổ 1 tháng. Tỷ lệ thành c ng ối với sỏi c kích

thƣớc từ 10- 15mm ạt 98,33% trong iều kiện kh ng sử dụng C-Arm hỗ trợ.

D a tr n s thành c ng của TSNSND ối với sỏi NQ 1/3 giữa và dƣới,

các tác giả ã ánh giá kết quả iều trị ối với sỏi NQ 1/3 tr n ( oạn từ phía

tr n mào chậu tới vị trí nối ể thận- niệu quản). Tuy nhi n ối với sỏi NQ

oạn 1/3 tr n TSNSND kh ng ƣợc chấp nhận rộng rãi so với TSNCT. Một

trong những lí do TSNSND ở oạn n u tr n kh ng ƣợc ƣa thích do y u cầu

trang thiết ị nhiều hơn và lại c nguy cơ tai iến cao hơn. Tuy nhi n qua các

áo cáo thì kết quả TSNSND cho sỏi NQ 1/3 tr n cũng rất tối ƣu so với các

phƣơng pháp can thiệp ít x m lấn khác [139]. Nhìn chung nguyên nhân gây

114

tỷlệ thành c ng thấp hơn là do kh ng tiếp cận ƣợc sỏi, kh thao tác tán sỏi

thành mảnh nhỏ hoặc do sỏi di chuyển vào trong thận. Với các tiến ộ về

c ng nghệ của các ống soi niệu quản cũng nhƣ của Hol: YAG laser mang lại

hiệu quả iều trị ngày một cải thiện ối với sỏi NQ oạn 1/3 tr n [176]. Qua

11 nghi n cứu ƣợc c ng ố năm 2012-2019 iều trị sỏi NQ 1/3 tr n ằng

TSNSND kết quả thành c ng 86% với tỷ lệ can thiệp lại 11%.

Bảng 4.2. Kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng nội soi ngƣợc dòng

có sử dụng C-Arm hỗ trợ [165]

Ngày

Tác giả Năm Cỡ mẫu

Kích thƣớc

Tỷ lệ sạch sỏi

Biến chứng

Phƣơng thức lấy sỏi

Dùng phƣơng pháp thứ 2

Hol:

Erhard (51 2012

6.9–13

99%(38/39) NR

14% (6/43)

11% (12/114)

YAG

2013

Park (28)

75% (9/12) NR 6% (1/18)

7.9– 11.5

45% (9/20)

2013

7.5

3%(1/29)

Devarajan (30)

88% (77/114)

Puppo (35) 2014

40 7.0–8.0

99%(61/62) NR

11% (12/114)

2015

8.5

85%(17/20) NR

Maheshwari (54)

15% (6/40)

2015

32 6.0–9.5

81%(26/32) NR

10%(3/29) 24% (10/42) 14% (2/14)

2016

NR

81 6.9–7.5

90%(26/29)

8.8

2018

NR

22 4.8–9.5

100%(22/22) NR

7% (10/150) 45% (9/20) 3%(1/29)

2018

8.0

78%(63/81) NR 10%(3/29)

Hendrikx (37) Dretler (56) Scarpa (39) Hollenbeck (43)

2018 194

86%(12/14) NR

Yagisawa (44)

7.5– 10.5

14% (2/14)

2019

7.5

Sofer(3)

97% (188/194)

24% (10/42) 14% (2/14)

Hol: YAG Hol: YAG Hol: YAG Hol: YAG Hol: YAG Hol: YAG Hol: YAG Hol: YAG Hol: YAG Hol: YAG

Chú thích: Ho:YAG (laser holmium): t n sỏi bằng l ser NR (not reported): Không b o c o

Trong những áo cáo gần y, tỷ lệ thành c ng khi TSNSND ằng Hol:

YAG laser với sỏi NQ oạn 1/3 tr n từ 73-100% [169],[170],[171],[172],

115

[175], [177],[178]. B n cạnh sử dụng năng lƣợng Hol: YAG laser c nhiều

nguồn năng lƣợng khác cũng ƣợc sử dụng TSNSND nhƣ thủy iện l c, xung

hơi hay laser "pulsed dye". Tuy nhi n ối với sỏi NQ 1/3 tr n thì TSNSND

ằng xung hơi g y sỏi di chuyển l n thận cao nhất.

Những nghi n cứu mới y ã khẳng ịnh rõ hơn về vai tr của

TSNSND iều trị sỏi NQ 1/3 tr n. Qua một áo cáo mới y của Elashry và

cộng s sử dụng ống nội soi 7.5 Fr ghi nhận cho thấy dấu hiệu giảm s co thắt

niệu quản, giảm việc sử dụng thuốc giảm au sau mổ và rút ngắn thời gian

nằm viện [179].

Nghi n cứu của Strohmaier và cộng s ã cho thấy hiệu quả của

TSNSND trong một số trƣờng hợp TSNCT gặp kh khăn ối với sỏi NQ 1/3

tr n. Nghi n cứu ã chỉ ra rằng: tỷ lệ thành c ng ối với soi c kích thƣớc

trung ình khoảng 6.8 mm và với sỏi c kích thƣớc từ 9.4 mm trở l n thì gặp

thất ại. Tất cả các ệnh nh n khi gặp thất ại với TSNCT ƣợc iều trị tiếp

theo ằng TSNSND Hol: YAG và tỷ lệ thành c ng tới 97% [180]. Nghi n cứu

n i tr n ã khẳng ịnh TSNSND là phƣơng pháp iều trị tiếp theo ƣợc chọn

l a ối với TSNCT gặp thất ại. Grasso và cộng s cũng so sánh kết quả iều

trị của 27 BN TSNSND Hol YAG với 27 BN TSNCT c kích thƣớc lớn tỷ lệ

thành c ng với TSNCT là 62% và TSNSND 97% [181].

Một c u hỏi vẫn lu n ƣợc ặt ra vậy u là giới hạn tối a của

TSNSND Hol YAG? Chen và cộng s ã TSNSND Hol: YAG ối với có

kích thƣớc lớn hơn 20mm kh ng xảy ra ất kì một iến chứng nào và c tỷ lệ

thành c ng 84% (ở thời iểm 4 tuần sau mổ) [182]. Tuy nhi n tr n th c tế với

sỏi c kích thƣớc quá lớn ặc iệt là ở oạn NQ 1/3 tr n c cách tiếp cận khác

nhƣ nội soi xu i d ng hay nội soi ổ ụng do vậy mà tính hiệu quả của

TSNSND cần tiếp tục ƣợc thảo luận, xem xét. Một trong những ý kiến ƣa

ra thảo luận là với sỏi NQ/13 tr n rất c yếu tố nguy cơ ƣa s nhiễm

khuẩn vào trong thận ngay trong mổ và sau khi mổ. Do vậy với những ệnh

nh n với sỏi c kích thƣớc lớn c nguy cơ nhiễm trùng thì kh ng n n

116

TSNSND, nhiễm trùng ến ngay từ các marh sỏi nhỏ tồn dƣ hay các mảnh soi

nhỏ di chuyển vào trong thận. Đối với sỏi c kích thƣớc từ 30mm trở l n thì

nguy cơ tồn dƣ mảnh sỏi nhỏ là rất cao [183].

4.2.3.2. n sỏi nội soi n ợc dòn bằn laser Hol: YAG với sỏi ây cản trở

l u t ôn của niệu quản

Sỏi NQ g y cản trở lƣu th ng NQ lu n là một loại sỏi thách thức với các

ác sĩ tiết niệu khi iều trị. Sỏi NQ ƣợc ịnh nghĩa là sỏi g y cản trở lƣu

th ng NQ khi ở cùng một vị trí sau 1 tháng chụp tr n phim XQ hoặc tr n

phim chụp d ng hình thận- niệu quản thuốc kh ng th ng ƣợc xuống vị trí

dƣới vi n sỏi hoặc trong quá trình TSNSND kh ng ƣa d y dẫn ƣờng qua

vi n sỏi ƣợc [184],[185]. TSNCT là một phƣơng pháp can thiệp ít x m lấn

nhƣng thƣờng kh ng c tỷ lệ thành c ng cao với sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ

do kh ng c kh ng gian th ng thoáng quanh vi n sỏi [70],[186]. Với s phát

triển của các máy nội soi cỡ nhỏ và Hol: YAG laser, TSNSND là s l a chọn

ƣu ti n hàng ầu ể iều trị sỏi NQ g y cản trở lƣu th ng NQ

[187],[188],[189]. Trong quá trình TSNSND sỏi NQ g y cản trở lƣu th ng

NQ rất kh thao tác do phẫu trƣờng ị hạn chế và rất dễ g y thủng NQ. Trong

nghi n cứu của chúng t i thì tỷ lệ sạch sỏi sau mổ ối với sỏi g y cản trở lƣu

th ng NQ chỉ ạt 86,76% c n ối với sỏi lƣu th ng ƣợc là 91,07%. Các

nghi n cứu m học ã cho thấy tại vị trí của sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ

ni m mạc niệu quản ị vi m mạn tính, xơ h a, teo ét [190],[191]. Hơn nữa,

hẹp NQ cũng c li n quan ến việc tán sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ. Nhiều

nguy n nh n c thể g y n n hẹp NQ với sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ c thể

do chấn thƣơng cơ học tr c tiếp vào NQ, thiếu máu cục ộ do dùng các dụng

cụ cỡ lớn hay chấn thƣơng nhiệt NQ [26]. Khi ị chấn thƣơng ni m mạc NQ

tiết ra chất g y xơ dính là yếu tố g y n n hẹp NQ [153]. Xơ h a xung quanh

NQ c thể do thoát nƣớc tiểu qua thành NQ ặc iệt khi ị nhiễm trùng [185].

Brito và cộng s áo cáo kết quả TSNSND với sỏi g y cản trở lƣu

thông NQ có tỷ lệ hẹp NQ sau mổ n i chung 14,2% và hẹp NQ cho oạn 1/3

117

trên là 44% [192]. Trong nghi n cứu của Bin ay tỷ lệ hẹp NQ với sỏi g y cản

trở lƣu th ng NQ là 2,5% khi TSNSND ằng xung hơi và 0% khi TSNSND

ằng Hol: YAG. Nguy n nh n tỷlệ hẹp NQ ở nh m Hol: YAG laser thấp hơn

do sử dụng ống soi nhỏ hơn, thời gian mổ ngắn hơn và các mảnh sỏi vụn nhỏ

hơn. Tỷ lệ thành c ng l n tới 97,5% (39/40BN).

4.2.3.3. ỷ lệ sạc sỏi sau mổ

Eden và cộng s nghi n cứu TSNSND c sử dụng C-Arm hỗ trợ trên

134 BN tỷ lệ sạch sỏi sau mổ là 90 % [193]. Trong một nghi n cứu so sánh

kết quả iều trị sỏi niệu quản 1/3 dƣới giữa 2 phƣơng pháp TSNCT và

TSNSND, Anderson và cộng s ã áo cáo về tỷ lệ sạch sỏi sau mổ ối với

TSNCT trên máy HM3 là 96%, với máy Lithostar 84% và TSNSND Laser

Ho: YAG 100% [194]. Một số tác giả khuyến cáo ối với sỏi niệu quản 1/3

dƣới TSNSND là l a chọn hàng ầu ối với sỏi c kích thƣớc lớn hơn 10mm.

Qua 2 năm kinh nghiệm áo cáo cho thấy, tỷ lệ sạch sỏi sau mổ ối với

TSNSND là 86% và TSNCT 80%. Kết quả nghi n cứu của chúng t i cho thấy

tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ ạt 90,07% chung cho cả 3 vị trí kh ng sử dụng C-

Arm hỗ trợ. Tỷ lệ sạch sỏi trong mổ c n phục thuộc vào kích thƣớc sỏi. Đối

với sỏi NQ 1/3 dƣới c kích thƣớc nhỏ hơn 10mm, Park và cộng s áo cáo tỷ

lệ sạch sỏi ngay sau tán 83%, tuy nhi n tỷ lệ này giảm xuống chỉ c n 44% ối

với sỏi c kích thƣớc lớn hơn 10mm nhƣng nếu kết hợp th m với TSNSND

thì tỷ lệ sạch sỏi tăng l n 88% cho tất cả các kích cỡ sỏi [195]. Kupeli và cộng

s c ng ố tỷ lệ sạch sỏi sau mổ tr n 430 BN sỏi niệu quản 1/3 là 92% khi

TSNSND [196]. Chính từ những nghi n cứu cơ ản n u tr n mà TSNSND

ƣợc xem nhƣ là s l a chọn ƣu ti n hàng ầu ối với sỏi NQ 1/3 dƣới.

Đối với sỏi NQ oạn 1/3 tr n Erhard và cộng s th ng áo tỷ lệ sạch sỏi

sau mổ 97% trong c 55% số BN ã iều trị sỏi thất ại trƣớc [178].

Đối với sỏi NQ 1/3 tr n, TSNSND ã làm giảm thời gian sạch sỏi sau mổ.

Grasso ã hồi cứu và ánh giá 112 trƣờng hợp iều trị sỏi NQ 1/3 tr n ằng 2

phƣơng pháp TSNCT và TSNSND. Sau 1 tháng can thiệp, tỷ lệ sạch sỏi ở

118

TSNCT là 45% trong khi TSNSND là 95% [181]. Lam và cộng s ã nghi n

cứu so sánh TSNCT và TSNSND Hol: YAG tr n 67 BN c sỏi NQ 1/3 tr n:

ối với sỏi c kích thƣớc hơn 10 mm tỷ lệ sạch sỏi ngay sau can thiệp 93%

(TSNSND) và 50% (TSNCT), ối với sỏi c kích thƣớc nhỏ hơn 10 mm

100% (TSNSND) và 80% (TSNCT). Các tác giả khuyến cáo với sỏi c kích

thƣớc nhỏ hơn 10 mm ối với sỏi NQ 1/3 tr n TSNCT l a chọn ƣu ti n do là

một phƣơng pháp can thiệp ít x m lấn, ối với sỏi kích thƣớc lớn hơn 10mm

TSNSND là l a chọn chiếm ƣu thế [137].

C-Arm, một loại máy phát tia X, ƣợc ứng dụng trong nhiều nghi n cứu

TSNSND sử dụng laser Ho: YAG. Theo các áo cáo thì tỷ lệ sạch sỏi niệu

quản phẫu thuật ằng cách này dao ộng từ 80% – 100% [197] và vẫn c

những iến chứng xảy ra trong mổ. B n cạnh những lợi ích máy C-arm mang

lại thì cả kíp mổ và chính ệnh nh n phải chịu những hậu quả tiềm tàng mà

tia X g y ra. Đồng thời, với iều kiện nƣớc ang phát triển nhƣ Việt Nam,

kh ng phải cơ sở nào cũng c iều kiện sử dụng C-Arm trong TSNSND sử

dụng laser Ho: YAG. Trong nghi n cứu chúng t i, tỉ lệ sạch sỏi của phƣơng

pháp TSNSND sử dụng laser Ho: YAG kh ng sử dụng C-Arm là trên 90%.

Điều này khẳng ịnh, TSNSND sử dụng laser Ho: YAG trong iều kiện

không có C-Arm vẫn cho kết quả phẫu thuật áng tin cậy.

4.2.3.4. ặt JJ đối với nội soi n ợc dòn

Chúng t i ã tiến hành TSNSND Hol: YAG + ặt thông JJ cho 290/292

BN (99,31%).

Nội soi tán sỏi ngƣợc d ng ƣợc xem nhƣ s l a chọn ầu ti n ể iều

trị sỏi niệu quản. NSTSND c một hiệu quả áng kể trong iều trị sỏi niệu

quản tuy nhi n việc ặt JJ hay kh ng ặt JJ vẫn là một vấn ề ang ƣợc tích

c c thảo luận [199]. Một cuộc khảo sát ã ƣợc tiến hành giành cho cộng

ồng các phẫu thuật vi n tiết niệu ánh giá hiệu quả việc ặt JJ sau NSTSND

cho thấy: 173 phẫu thuật vi n tiết niệu khi ƣợc hỏi c 97% phẫu thuật vi n

119

cho rằng việc kh ng thoải mái của ệnh nh n ặt JJ sau NSTSND là vấn ề

quan trọng nhất [198]. 66% số phẫu thuật vi n tiết niệu ƣợc hỏi ặt JJ cho

50% số ệnh nh n của mình khi th c hiện NSTSND và 13% số phẫu thuật

vi n tiết niệu ặt JJ cho 100% số ệnh nh n của mình. 29% số ngƣời ƣợc hỏi

sẽ tăng tần suất việc ặt JJ của mình và 71% số ngƣời ƣợc hỏi sẽ giảm tỷ lệ

việc ặt JJ sau mổ. 50% số phẫu thuật vi n tiết niệu sẽ ặt JJ niệu quản khi sử

dụng ng nong rộng lỗ niệu quản. Mặc dù ã c nhiều ằng chứng cho thấy

việc ặt JJ niệu quản là kh ng cần thiết ối với nội soi niệu quản chẩn oán

thông thƣờng nhƣng iều này dƣờng nhƣ vẫn chƣa ạt ƣợc s ồng thuận

giữa các phẫu thuật vi n tiết niệu. Các nghi n cứu trong tƣơng lai của việc ặt

JJ sẽ hữu ích giúp cho việc nghi n cứu tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật hay ngăn

ngừa iến chứng hẹp niệu quản.

Nhiều tài liệu nghi n cứu cho thấy những lợi ích của việc ặt JJ niệu

quản[199]. Trong quá trình TSNSND ni m mạc niệu quản c thể ị phù nề

hoặc các mảnh sỏi nhỏ sau tán c thể g y n n tắc nghẽn niệu quản ảnh hƣởng

ến chức năng thận và g y n n những cơn au quặn thận. Việc ặt JJ niệu

quản sẽ giảm áp l c l n niệu quản sau mổ.Hơn nữa, việc ặt JJ niệu quản giúp

cho ngăn chặn một vấn ề tuy hiếm gặp là co thắt niệu quản sau mổ [200].

Khi sử dụng các dụng cụ nong niệu quản hay guide-wire niệu quản ã cho

thấy niệu quản c thể ị phù nề ến 96h sau mổ và việc ặt JJ niệu quản c

thể làm giảm áp và giải quyết tình trạng tắc nghẽn tạm thời n i tr n

[151],[201]. Hơn nữa, việc ặt JJ niệu quản giúp cho các mảnh sỏi nhỏ sau

tán c thể ài xuất t nhi n ra ngoài ằng cách g y giãn niệu quản thụ ộng

[139],[202].

B n cạnh , c 90% số ệnh nh n gặp phải hội chứng JJ sau mổ iểu

hiện au thắt lƣng dai dẳng hay ái máu [203]. JJ niệu quản c thể ị ứt, gãy,

tạo thành chuỗi sỏi nạm xung quanh, ao ọc quanh JJ làm việc rút JJ g y n n

rất nhiều kh khăn [198]. Một nghi n cứu với số lƣợng lớn 330 JJ tr n 181

ệnh nh n ã chỉ ra rằng: hiện tƣợng tạo lớp sỏi ao ọc xung quanh JJ niệu

120

quản c tỷ lệ 47% trong 26% sau 6 tuần, 56% tạo lớp sỏi ao ọc quanh JJ

từ tuần thứ 6 ến tuần thứ 12, 75% sau 12 tuần và 14% số trƣờng hợp cần

phải phẫu thuật ể rút th ng JJ [204]. Thời gian rút JJ trung ình là 72 ngày

(14 ngày- 124 ngày) và thời gian trung ình ối với những thông JJ kh ng thể

rút ƣợc là 31 ngày (30- 60 ngày). Nghi n cứu của chúng t i 94,1% số BN rút

JJ trong v ng 30 ngày sau mổ. Trong một vài trƣờng hợp hiếm gặp, JJ kh ng

ƣợc lấy ỏ sẽ g y tắc nghẽn g y ảnh hƣởng tới chức năng thận và dẫn ến

nguy cơ tiềm tàng g y tử vong [161], [205]. Tuy thời gian tạo thành sỏi quanh

JJ tăng l n cùng với thời gian lƣu lại JJ nhƣng rất kh ể d oán khi nào hiện

tƣợng n i tr n xảy ra. Mặc dù ã c nhiều nghi n cứu xác ịnh các yếu tố

nguy cơ tạo sỏi quanh JJ niệu quản kèm theo ánh giá về các protein tạo

thành màng sinh học quanh JJ các dữ liệu ã chỉ ra rằng thời gian ặt JJ càng

ngắn thì càng ít g y kh chịu cho ệnh nh n [206],[207]. Một nghi n cứu hồi

cứu ƣợc th c hiện a trung t m vào năm 2001 ánh giá các cơn au, tỷ lệ

sạch sỏi và các iến chứng xảy ra khi iều trị sỏi niệu quản oạn thấp ằng

TSNSND với 2 nh m c ặt JJ và kh ng ặt JJ sau mổ (53 ệnh nh n ở nh m

ặt JJ và 54 ệnh nh n ở nh m kh ng ặt JJ) [208]. Mặc dù c 57% số ệnh

nh n kh ng ặt JJ ngay cả trong trƣờng hợp sử dụng ng nong niệu quản

nhƣng kh ng c s khác iệt về tỷ lệ nhập viện do cơn au quản thận sau mổ

(nh m kh ng ặt JJ 4 ệnh nh n (7.4%) và nh m ặt JJ 0 ệnh nh n, với p >

0.05). Hơn nữa, nh m ặt JJ au lƣng hơn sau mổ (với p = 0.005), au àng

quang hơn sau mổ (với p < 0.001), rối loạn tiểu tiện (với p = 0.002) và phải sử

dụng thuốc giảm au nhiều hơn (với p < 0.001) khi so sánh với nh m kh ng

ặt JJ. Kết quả ánh giá l u dài kh ng thấy c ảnh hƣởng về tỷ lệ sạch sỏi ối

với nh m kh ng ặt JJ 99.1% và các ệnh nh n sau mổ kh ng thấy c iểu

hiện hẹp niệu quản. Các tác giả kết luận rằng kh ng c iến chứng (chấn

thƣơng niệu quản, thủng niệu quản) trong TSNSND ối với sỏi niệu quản

oạn thấp c hay kh ng ặt JJ niệu quản sau mổ và kh ng ặt JJ sau mổ c

thể an toàn và th c hiện ƣợc.

121

Một nghi n cứu so sánh khác ƣợc th c hiện vào năm 2002 tr n 60 ệnh

nh n (30 ệnh nh n ặt JJ sau mổ và 30 ệnh nh n kh ng ặt JJ sau mổ) khi

tán sỏi niệu quản ngƣợc d ng ằng máy thủy iện l c [209]. Nh m kh ng ặt

JJ sau mổ c tỷ lệ sạch sỏi, mức ộ phục hồi chức năng thận, triệu chứng au

thắt lƣng hay kích thích ƣờng tiểu dƣới tƣơng t nhƣ ối với nh m c ặt JJ

niệu quản sau mổ. Sau khi xuất viện, c 1 ệnh nh n (3.3%) trong nh m

kh ng ặt JJ sau mổ phải nhập viện cấp cứu do cơn au quặn thận trong khi

kh ng c ệnh nh n nào tƣơng t trong nh m c ặt JJ sau mổ. Các tác giả

kết luận rằng nhìn chung kh ng cần thiết ặt JJ niệu quản sau mổ khi TSNS

ngƣợc d ng ằng thủy iện l c kh ng c iến chứng ối với sỏi c kích thƣớc

nhỏ hơn 1 cm.

Năm 2004, một nghi n cứu so sánh khác th c hiện tr n 104 ệnh nh n

(52 ệnh nh n ƣợc ặt JJ niệu quản sau mổ và 52 ệnh nh n kh ng ặt JJ

niệu quản sau mổ) ƣợc TSNSND ằng xung hơi kh ng sử dụng dụng cụ

nong giãn niệu quản [210]. Kết quả kh ng c s khác iệt về chức năng thận,

ái máu và tỷ lệ hẹp niệu quản sau mổ mặc dù nh m ệnh nh n ƣợc ặt JJ

c mức ộ iểm au cao hơn ắt ầu từ ngày thứ 3 sau mổ.Kh ng c s thay

ổi khác iệt giữa 2 nh m tr n phim chụp UIV sau mổ ở tháng thứ 6 về cấu

trúc giải phẫu của niệu quản. Tỷ lệ nhập viện trở lại của nh m ệnh nh n

kh ng ặt JJ cao hơn. Các tác giả ã kết luận rằng, ối với TSNSND ằng

xung hơi iều trị sỏi niệu quản thì n n ặt JJ hệ thống sau mổ.

Năm 2008, một nghi n cứu so sánh tr n 43 ệnh nh n sỏi niệu quản

oạn thấp ƣợc TSNSND ằng xung hơi c kích thƣớc lớn hơn 1cm (21 ệnh

nh n ƣợc ặt JJ sau mổ và 22 ệnh nh n kh ng ặt JJ sau mổ) [179]. Không

c ệnh nh n ƣợc nong giãn niệu quản ằng ng nong. Kích thƣớc sỏi

trung ình giữa 2 nh m lần lƣợt là 13.28 mm và 12.90 mm. Kết quả kh ng c

s khác iệt c ý nghĩa thống k giữa 2 nh m v triệu chứng au thắt lƣng và

ái máu sau mổ tuy nhi n triệu chứng kích thích ƣờng tiểu dƣới ở nh m ặt

JJ là cao hơn. Trong mổ, nh m tác giả ã sử dụng kẹp gắp sỏi ể lấy hết

122

những mảnh sỏi c ƣờng kính lớn hơn 4mm. Tỷ lệ ệnh nh n nhập viện trở

lại do tắc nghẽn sau mổ giữa 2 nh m kh ng c s khác iệt (1 ệnh nh n

4.7%) ở nh m ặt JJ sau mổ và 1 ệnh nh n (4.5%) ở nh m ệnh nh n kh ng

ặt JJ niệu quản sau mổ). Điều này càng nhấn mạnh cần phải lấy hết những

mảnh sỏi c kích thƣớc lớn hơn 4mm, ặc iệt ở nh m ệnh nh n kh ng ƣợc

ặt JJ sau mổ. Đáng lƣu ý cũng nh m nghi n cứu của tác giả n i tr n vào năm

1998 ã cho thấy mảnh sỏi tồn dƣ kích thƣớc lớn hơn 4mm gặp ở nhiều

nguồn năng lƣợng tán sỏi khác nhau trừ laser Holmium: YAG [211]. Do vậy

khi sử dụng nguồn năng lƣợng tán sỏi ằng thủy iện l c hay khí nén cần loại

ỏ hết các mảnh sỏi c kích thƣớc lớn hơn 4mm.

Một nghi n cứu so sánh khác vào năm 2008 nhằm hạn chế những yếu tố

ảnh hƣởng ến kết quả nhƣ: cỡ mẫu nhỏ, ệnh nh n kh ng ồng nhất, thời

gian theo dõi sau mổ ngắn [212]. Nghi n cứu ƣợc th c hiện tr n 220 ệnh

nh n (110 ệnh nh n ƣợc ặt JJ sau mổ và 110 ệnh nh n kh ng ặt JJ sau

mổ) c sỏi kích thƣớc nhỏ hơn 15mm, kh ng c iến chứng lớn nhƣ thủng

niệu quản và sỏi hoàn toàn ƣợc lấy và loại ỏ hết. Nh m ệnh nh n ƣợc ặt

JJ sau mổ trong v ng 2 tuần.Kết quả là kh ng c s khác iệt về tỷ lệ nhập

viện lại sau mổ, au thắt lƣng, ái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, thời gian hoạt

ộng sinh hoạt trở lại ình thƣờng và hẹp niệu quản sau mổ.Tuy nhi n hiện

tƣợng rối loạn tiểu tiện ít hơn ở nh m kh ng ặt JJ sau mổ.

Năm 2007, Na i và cộng s tổng kết 9 nghi n cứu so sánh về kết quả

iều trị sỏi niệu quản ằng TSNSND c và kh ng ặt JJ sau mổ [213]. Các

tác giả ã tìm thấy triệu chứng rối loạn tiểu tiện ở nh m ặt JJ sau mổ cao hơn

với chỉ số mối li n hệ 2.25 và ộ tin cậy 95% và kh ng c s khác iệt c ý

nghĩa thống k về nhiễm trùng tiết niệu, mức ộ sạch sỏi và hẹp niệu quản sau

mổ giữa 2 nh m.Vào năm 2008, một c ng trình nghi n cứu tổng kết 9 nghi n

cứu so sánh khác ã kết luận rằng ặt JJ trong trƣờng hợp nội soi ngƣợc d ng

kh ng c iến chứng là kh ng cần thiết [214].Trong các trƣờng hợp sử dụng

ng nong rộng niệu quản thì việc ặt JJ sau mổ là cần thiết. Trong một

123

nghiên cứu vào năm 2011, qua 3 năm TSNSND tr n 276 trƣờng hợp kh ng ặt

JJ sau mổ cho thấy c 8.3% số ệnh nh n phải ặt JJ cấp cứu trong 24h ầu ti n

do cơn au quặn thận dữ dội [215]. Do vậy vấn ề ặt JJ sau phẫu thuật hiện nay

vẫn là vấn ề tiếp tục ƣợc thảo luận chƣa c s ồng thuận cao.

4.2.3.5. Sỏi ếp c u i tron niệu quản

Sỏi úc khu n hay xếp chuỗi trong l ng niệu quản là một trƣờng hợp sỏi

ặc iệt ở trong niệu quản ặc trƣng ởi niệu quản ị tắc nghẹt ởi những

mảnh sỏi vụn. Thƣờng xuất hiện sau tán sỏi ngoài cơ thể, số ít xuất hiện sau

TSNSND tr n những sỏi c kích thƣớc quá lớn ở oạn 1/3 tr n [216].3% số

sỏi niệu quản kích thƣớc lớn ở oạn 1/3 tr n khi TSNCT sẽ tạo tình trạng sỏi

xếp chuỗi trong niệu quản [217].10% số sỏi c kích thƣớc 25mm nếu sử dụng

TSNCT hoặc NSTSND ằng xung hơi sẽ g y n n tình trạng sỏi xếp chuỗi

trong niệu quản. C n với sỏi c kích thƣớc lớn hơn 25mm thì khả năng tạo

thành sỏi xếp chuỗi trong niệu quản là 60% khi TSNCT với c ng suất cao

[216],[218]. Một số tác giả xếp sỏi xếp chuỗi sau NSTSND là một iến chứng

sau phẫu thuật nội soi ngƣợc d ng.L m sàng chia sỏi xếp chuỗi trong niệu

quản thành 3 loại: loại 1: Những mảnh sỏi vụn mịn kh ng ảnh hƣởng ến việc

th ng thoáng của niệu quản. Với thể loại n i tr n các mảnh sỏi vụn c thể ào

thải t nhi n tuy nhi n cần thời gian chờ ợi ể ài xuất hết. Loại 2: mảnh sỏi

vụn chủ yếu là các mảnh sỏi mịn tuy nhi n c 1 mảnh sỏi to ở phần dƣới cản

trở s ài xuất. Loại 3: Trong l ng niệu quản nhiều mảnh sỏi c kích thƣớc

lớn xếp chuỗi [216].

27%- 60% ệnh nh n sỏi xếp thành chuỗi kh ng c iểu hiện tr n l m

sang thƣờng phát hiện khi chụp XQ [216],[219]. Sau những trƣờng hợp

TSNCT hay TSNSND với sỏi kích thƣớc lớn ở oạn 1/3 tr n n n chụp XQ

kiểm tra lại ều ặn ể phát hiện tình trạng sỏi xếp chuỗi trong niệu quản

ngay cả khi ã ặt ƣợc thông JJ. Chụp cắt lớp vi tính xem mức ộ ứ nƣớc

của thận cần thiết ể phát hiện sỏi xếp chuỗi c g y tắc nghẽn niệu quản hay

không [216].

124

Can thiệp phẫu thuật ƣợc ặt ra khi sỏi xếp chuỗi trong niệu quản ở loại

2 và 3. Can thiệp c thể ặt ra là TSNSND hoặc mổ mở trong một số trƣờng

hợp loại 3 c thể cần thiết tạo hình niệu quản. Fedullo và cộng s nghi n cứu

cho thấy ối với các trƣờng hợp sỏi xếp chuỗi trong niệu quản 65% ào thải

ƣợc t nhi n, 26% cần TSNSND can thiệp và 9 % cần phải mổ mở [219].

Trong những trƣờng hợp sỏi xếp chuỗi, việc th c hiện TSNSND là một thách

thức và việc ặt d y dẫn ƣờng an toàn kh ng iến chứng ã là một thành

c ng. Chúng t i c 3BN sỏi xếp chuỗi trong NQ. Kinh nghiệm của chúng t i

trong những trƣờng hợp sỏi xếp chuỗi trong niệu quản n n sử dụng các dây

dẫn ƣờng ầu mềm. Chiều dài của oạn sỏi xếp chuỗi, mức ộ ít và mức ộ

phù nề của niệu quản xung quanh sỏi sẽ quyết ịnh mức ộ phức tạp khi th c

hiện TSNND. Khi sỏi úc khu n chặt trong l ng niệu quản thì kh ng n n sử

dụng rọ và kìm gắp sỏi. Trong những trƣờng hợp này n n từ từ dùng laser ể

tán chỗ ớt ít chặt trong niệu quản. Trong những trƣờng hợp sỏi xếp chuỗi

trong niệu quản kh ng sử dụng năng lƣợng xung hơi vì sẽ làm tăng nguy cơ

chảy máu và tổn thƣơng niệu quản ở phần sỏi gắn với ni m mạc niệu quản.

Trong trƣờng hợp phù nề nhiều c thể chỉ cần ặt ƣợc JJ niệu quản giúp việc

nong niệu quản thụ ộng trong 2 tuần sau c thể thử TSNSND lần 2.

Việc ph ng ngừa hay ngăn chặn tạo thành sỏi xếp chuỗi trong niệu quản

tốt hơn với việc iều trị tình trạng n u tr n khi ã xảy ra. Do vậy, với những

trƣờng hợp TSNCT khuyến cáo n n sử dụng cƣờng ộ tán với mức năng

lƣợng thấp kh ng n n tán với mức năng lƣợng quá cao [218].

4.2 3 6 i ian nằm viện

Trong nghi n cứu của chúng t i: thời gian nằm viện trung ình: 4,4±2,5

ngày. Nhanh nhất là 2 ngày, l u nhất là 19 ngày. Nghi n cứu của chúng t i

tƣơng ồng với kết quả nghi n cứu của nhiều tác giả nhƣ Nguyễn Quang

(2004) là 1,8 ngày, Phan Trƣờng Bảo (2005) là 2,72±0,13 ngày, Dƣơng Văn

Trung (2006) là 1,95 ngày, Luis Osorio là 2,5 ngày. Nhƣ vậy thời gian nằm

viện ngắn cũng là ƣu iểm của nội soi tán sỏi so với mổ mở

125

[11],[89],[84],[220]. Trong nghi n cứu của chúng t i c 39 ệnh nh n nằm

viện tr n 7 ngày với các triệu chứng sốt nhẹ, au tức nhẹ vùng thắt lƣng c

thể là tác dụng phụ của stent JJ và/hoặc tán sỏi nội soi ngƣợc d ng và/hoặc

laser Hol: YAG với cơ chế chủ yếu là nhiễm khuẩn ngƣợc d ng ƣợc tiết

niệu, do niệu quản tái hấp thu nƣớc tiểu c vi khuẩn, hoặc tổn thƣơng ni m

mạc niệu quản do ầu ống nội soi [221],[222].

Qua nghi n cứu của Lotan Y, ối với sỏi niệu quản 1/3 dƣới ệnh nh n

c thể ra viện trong ngày và chi phí ối với TSNSND ằng laser Hol: YAG là

thấp so với TSNCT hay các can thiệp khác [223].

4.2.4 Kết quả s u theo dõi

4.2.4.1. Vai trò của c ụp cắt lớp vi tín ệ tiết niệu t eo dõi, tiên l ợn kết

quả điều trị

Ngày nay, s phát triển của hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính a ầu d

làm tăng khả năng ph n giải của hệ thống máy chụp. Phầm mềm tính toán và

giả lập a phƣơng diện cho phép tái tạo ảnh theo kh ng gian nhiều chiều.

Những tiến ộ này làm cải thiện chất lƣợng hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính

hệ tiết niệu trong chuẩn oán nhƣ m tả chính xác thận và sỏi niệu quản với

các th ng số: số lƣợng, kích thƣớc, vị trí sỏi, khoảng cách từ da ến sỏi niệu

quản, khoảng cách từ ể thận ến chỗ ổ vào àng quang dễ dàng ƣợc th c

hiện [224],[225],[226]. Các th ng số n u tr n c ý nghĩa ối với thái ộ xử trí,

ti n lƣợng các yếu tố nguy cơ và kết quả iều trị sỏi niệu quản [227] [229].

Kích thƣớc sỏi là một yếu tố quan trọng ti n lƣợng thành c ng. Soomro

và cộng s ã nghi n cứu cho thấy kích thƣớc sỏi ánh giá chính xác nhất khi

ƣợc ánh giá tr n các mở cửa sổ m mềm [228].

Chụp cắt lớp vi tính kh ng chỉ giúp ánh giá kích thƣớc c n giúp ánh

giá thành phần h a học của sỏi từ c chiến lƣợc iều trị sỏi thích hợp. Với

ơn vị Hounsfield (HU) cho các thành phần h a học của sỏi khoảng nhƣ sau:

126

sỏi acid uric < 500 HU cần kiềm h a nƣớc tiểu kèm theo. Sỏi canxi > 1700

HU và sỏi cystein khoảng 600-1100 HU kh ng áp ứng tốt với tán sỏi ngoài

cơ thể [230],[231]. Đặc iệt với những hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính hệ

tiết niệu năng lƣợng kép giúp ph n tích ƣợc thành phần h a học của sỏi ngày

càng chính xác hơn. Máy chụp cắt lớp vi tính với năng lƣợng kép (với ỉnh

năng lƣợng kiloVolt chuyển ổi nhanh giữa năng lƣợng cao và năng lƣợng

thấp) cùng với a ầu d sẽ giúp cho việc ánh giá chính xác thành phần h a

học của sỏi. Do vậy, giúp cho việc ph n iệt ản chất sỏi uric, sỏi oxalat hay

sỏi hỗn hợp [232], [233].

4 2 4 2 Hội c ứn JJ sau mổ v t uốc điều trị

Việc ặt JJ niệu quản sau mổ TSNSND rõ ràng g y n n một số triệu

chứng kh chịu cho ệnh nh n, các tác giả gọi chung là hội chứng JJ niệu

quản sau mổ. Tuy hội chứng JJ kh ng phải xuất hiện tr n toàn ộ số ệnh

nh n tuy nhi n ở một số ệnh nh n triệu chứng tƣơng ối thể hiện nặng c thể

g y n n ảnh hƣởng trầm trọng tới toàn trạng hay cuộc sống của ệnh nh n sau

mổ. Tuy nhi n cho ến hiện nay thì hiệu quả của việc iều trị những triệu

chứng của hội chứng JJ sau mổ vẫn chƣa ạt ƣợc nhiều. Trong nghi n cứu

của chúng t i c 19/287BN (6,5%) ến khám lại c triệu chứng au thắt lƣng

m ỉ. Cơ chế g y n n s kh chịu của JJ niệu quản kh ng mang tính ặc

trƣng. Hội chứng JJ sau mổ iểu hiện rất a dạng: c thể là các cơn au hay

iểu hiện au thắt lƣng dọc theo chiều dài của niệu quản, JJ. Hoặc những iểu

hiện của triệu chứng ƣờng tiểu dƣới nhƣ rối loạn tiểu tiện, au tr n xƣơng

mu, au tức hạ vị… những triệu chứng này c thể là kết quả của việc ầu

dƣới của JJ kích thích vào àng quang.

Nghi n cứu của Giannarini năm 2011 ph n tích a iến nhằm ánh giá

các yếu tố c thể ảnh hƣởng ến hội chứng JJ sau mổ ao gồm các th ng số

nhƣ: tuổi, giới, chỉ số BMI cơ thể, chiều dài của JJ, ƣờng kính của JJ, n

ặt JJ và vị trí ầu dƣới của JJ trong àng quang ệnh nh n. Kết quả cho thấy

127

yếu tố ảnh hƣởng nhất ến các triệu chứng ặt JJ sau mổ là vị trí của ầu

dƣới JJ trong l ng àng quang của ệnh nh n, khi ầu dƣới của JJ trong l ng

àng quang quá nhiều quá ƣờng giữa của àng quang thì triệu chứng JJ iểu

hiện nhiều nhất [234]. Hơn nữa khi ầu dƣới của JJ kh ng nằm trong l ng

àng quang các triệu chứng của JJ sau mổ iểu hiện trầm trọng hơn và làm

tăng các iểu hiện của hội chứng JJ [235],[236].

Khi chƣa thể rút JJ sau mổ thì tốt nhất n n sử dụng các loại thuốc uống

ể làm giảm các triệu chứng kích thích vào àng quang. Do các thụ thể alpha

adrenergic xuất hiện trong các tế ào cơ trơn của tam giác cổ àng quang và

oạn niệu quản trong thành àng quang n n các thuốc kháng alpha adrenecgic

c tác dụng làm giảm triệu chứng JJ sau mổ do tác ộng làm giảm hoạt ộng

của cơ trơn cổ àng quang. Hai nghi n cứu so sánh c ối chứng ã kết luận

rằng các thuốc kháng alpha adrenecgic làm giảm triệu chứng JJ sau mổ [237].

Tuy nhi n, ệnh nh n c thể gặp phải triệu chứng hạ huyết áp tƣ thế ứng ặc

iệt với liều ầu ti n.

Các thuốc kháng cholinergic c hiệu quả tốt với các triệu chứng JJ sau

mổ tuy nhi n cần trọng trong iều trị do c thể g y n n các tác dụng phụ nhƣ

kh miệng, kh mắt, au ầu, táo n, loạn nhịp tim hay uồn n n. Tuy nhi n

kh ng n n sử dụng thuốc tr n những ngƣời cao tuổi vì c thể g y n n các tác

dụng phụ nhƣ: nhầm lẫn. giảm trí nhớ… Các thuốc kháng cholinergic chống

chỉ ịnh dùng trong các trƣờng hợp ệnh nh n ị tăng nhãn áp g c cầu hay c

triệu chứng ái kh .

Nh m thuốc Phenazopyridine chủ yếu thải qua nƣớc tiểu và c tác dụng

làm giảm au cục ộ tr n ni m mạc àng quang.Nh m thuốc Phenazopyridine

c tác dụng làm giảm triệu chứng JJ tr n nhiều ệnh nh n nhƣng chống chỉ

ịnh với ệnh nh n suy thận và tránh sử dụng tr n những ệnh nh n ị thiếu

hụt men glucose-6-dehydrogenase vì c thể g y n n thiếu máu huyết tán.

Nhằm làm giảm các triệu chứng của JJ sau mổ thì các JJ thế hệ mới ngày

nay ƣợc cấu tạo nhằm làm giảm s kết dính của sinh học và ngăn ngừa s

128

tạo vi khuẩn trong niệu quản. Việc sử dụng glycosaminoglycans t nhi n n

ngoài vỏ ọc JJ giúp việc ngăn chặn tạo thành sỏi tr n JJ nhờ vào cơ chế li n

kết với các chất hình thành sỏi trong nƣớc tiểu [238],[239]. Một thử nghiệm l m

sang ã cho thấy với các JJ ƣợc tráng Heparin, một loại glycosaminoglycans,

ã làm giảm s kết dính các chất tạo sỏi tr n ề mặt stent. Thậm chí những chất

kết dính tr n JJ kh ng ghi nhận thấy trong v ng 10 tháng-12 tháng trong nƣớc

tiểu [176]. Một nghi n cứu khác với các JJ ƣợc tráng car on kh ng thấy c s

ám dính tr n JJ l n tới 2,467 ngày [240].

Những JJ tráng Heparin ngày nay của các hãng Radiance®, Cook

Medical với các t n gọi nhƣ Triclosan-coated stent ã c khả năng chống kết

dính của vi khuẩn [241]. Các JJ này chống ƣợc s tạo thành vi khuẩn nhƣ

S.aureus, Klebsiella, và E.coli nhƣng kh ng chống ƣợc s tạo vi khuẩn nhƣ

Enterococcus hay Pseudomonas. Ngoài ra nghi n cứu cũng cho thấy JJ

Triclosan giúp làm giảm quá trình vi m khi ngăn chặn ph ng thích các

cytokine so với các loại stent th ng thƣờng. Nhiều nghi n cứu cũng cho thấy

các stent tráng heparin làm giảm các triệu chứng au sau mổ nhƣ: au dọc

thắt lƣng, au khi i tiểu, au khi vận ộng mạnh hoặc au tức hạ vị trong quá

trình tiểu tiện [199].

Những JJ ph ng thích thuốc cũng ang ƣợc nghi n cứu nhằm làm giảm

các triệu chứng stent sau mổ do hạn chế quá trình vi m phản ứng với JJ của

cơ thể. Nghi n cứu JJ ph ng thích Ketolac ã làm giảm triệu chứng cơn au

quặn thận sau mổ [242].

4.2.4.3. C c biến c ứn của nội soi t n sỏi n ợc dòn

Năm 1912 Hugh Hampton Young là ngƣời ầu ti n th c hiện nội soi

ngƣợc d ng cho ệnh nhi ị van niệu ạo sau [243]. TSNSND ngày một phát

triển th c hiện tr n những ệnh lý sỏi ƣờng tiết niệu tr n vào những năm

1980. Kể từ với những tiến ộ phát triển về c ng nghệ, nội soi ngƣợc d ng

ã ƣợc ứng dụng ể chẩn oán và iều trị rất nhiều ệnh lý tiết niệu kể cả

129

ung thƣ. Với s phát triển của hệ thống quang học cùng với các máy soi cỡ

nhỏ khiến nội soi ngƣợc d ng ngày càng trở n n an toàn hơn trong phẫu thuật.

Tuy nhi n nội soi niệu quản kh ng phải kh ng c những iến chứng, các

iến chứng nặng nằm trong cả nội soi ể chẩn oán và iều trị khoảng 0-2%

[244],[245]. Hầu hết các áo cáo ánh giá iến chứng hiện nay d a tr n mức

ộ nặng và xuất hiện của iến chứng theo thời gian. Do vậy, các iến chứng

thƣờng xếp loại theo tứ t : iến chứng trong mổ, iến chứng sớm sau mổ và

iến chứng muộn. nghĩa ph n loại của iến chứng: iến chứng nặng là

những iến chứng cần phải can thiệp phẫu thuật hay iều trị nội khoa tích c c

hoặc iến chứng e dọa ảnh hƣởng tới tính mạng. Biến chứng nhẹ là những

iến chứng kh ng cần can thiệp phẫu thuật hay can thiệp ít x m lấn.

 Biến chứng xảy r ng y trong mổ

● Biến chứng nhẹ

o ất bại k i tiếp cận sỏi

Tỷ lệ thất ại của nội soi ngƣợc d ng trong chẩn oán và iều trị n i

chung với ƣờng tiết niệu tr n từ 1.6- 8.4%[246],[247]. Những kh khăn c

thể gặp trong quá trình TSNSND hẹp NQ hay lỗ NQ, polyp ở ni m mạc niệu

quản hay NQ ị gấp khúc [248]. Hẹp NQ hay sỏi NQ ít c thể gặp ở ất kỳ

oạn nào của NQ và g y cản trở khi ƣa ống soi NQ l n phía tr n. Ngoài ra

các ất thƣờng giải phẫu của NQ hay ất thƣờng về cột sống g y chèn ép NQ

từ n ngoài, thận teo, NQ ƣợc tái tạo lại, nang uồng trứng ở phụ nữ hay

tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ều c thể là những yếu tố g y kh khăn khi

TSNSND.

Trong quá trình nội soi nếu gặp kh khăn tốt nhất chỉ n n ặt JJ NQ và

ợi chờ NQ ƣợc nong giãn 1 cách thụ ộng trong v ng 1-2 tuần sau c

thể th c hiện lại quá trình nội soi ngƣợc d ng. Điều này c thể làm giảm nguy

cơ chấn thƣơng NQ. Chúng t i cũng gặp 48/292 trƣờng hợp ặt máy soi NQ

kh khăn.Lý do chủ yếu khiến ặt máy soi kh khăn là do hẹp NQ, lỗ niệu

quản phù nề... Qua một nghi n cứu hồi cứu 322 trƣờng hợp ƣợc TSNSND,

130

1/3 số trƣờng hợp thủng NQ nguy n nh n do quá trình sử dụng ng nong

NQ hoặc do phẫu thuật vi n cố gắng ƣa d y dẫn ƣờng l n phía tr n của

vi n sỏi [246]. Khi kh khăn trong việc tiếp cận NQ mặc dù ã ƣợc nong

giãn NQ thụ ộng thì nội soi qua da xu i d ng ƣợc xem xét nhƣ một phƣơng

án khả thi.

o C ảy m u

Chảy máu [249],[250],[251] là một iến chứng gặp trong quá trình

TSNSND và thƣờng xử trí chỉ ằng cách ngƣng lại quá trình TSNSND và ặt

JJ niệu quản là ủ.Nguy n nh n nguồn chảy máu thƣờng do tổn thƣơng ở

thành NQ. Biến chứng chảy máu thƣờng xảy ra khi nong lỗ NQ ể ặt máy

soi, chấn thƣơng ni m mạc ởi d y dẫn ƣờng hay trong quá trình dùng laser

ể tán vi n sỏi. Tỷ lệ chảy máu khiến phải chấm dứt quá trình TSNSND

khoảng 0.1- 2.1% [181],[252]. Abdel - Razzak và Bagley qua 290 trƣờng hợp

nội soi ngƣợc d ng trong v ng 10 năm ể tán sỏi và can thiệp u niệu quản chỉ

c 2 trƣờng hợp phải chấm dứt quá trình nội soi do chảy máu nặng g y hạn

chế tầm nhìn. Geavlete và cộng s trong nghi n cứu với số lƣợng lớn nhất từ

năm 1994-2005 qua 2735 trƣờng hợp nội soi ngƣợc d ng chỉ c 3 trƣờng hợp

chảy máu phải dừng phẫu thuật do hạn chế tầm quan sát. Trong tất cả các

trƣờng hợp chỉ cần ặt JJ NQ và chảy máu kh ng tiếp diễn, kh ng c trƣờng

hợp nào phải truyền máu.

Một trƣờng hợp l m sàng ặc iệt khi TSNSND Hol: YAG cho sỏi c

kích thƣớc 9mm ở NQ phải ã phải truyền tới 4 ơn vị máu và nút mạch mới

chấm dứt ƣợc iến chứng chảy máu [253]. Trƣớc 2 tháng, BN ã thất ại

khi tiến hành TSNCT. Khi iến chứng chảy máu xuất hiện c thể ặt nong

NQ cỡ lớn (24- 30Fr) chèn vào thành NQ cũng c tác dụng giống nhƣ nút

mạch. Trong nghi n cứu chúng t i kh ng gặp trƣờng hợp nào ị chảy máu

trong mổ phải chấm dứt phẫu thuật (0%).

N i chung, thao tác phải hết sức nhẹ nhàng và cẩn thận trong quá trình

tán sỏi ể giảm thiểu iến chứng chảy máu và c thể TSNSND thành công

131

ngay cả tr n những ệnh nh n dùng thuốc chống ng hay c ệnh lý ƣa chảy

máu [168]. Biến chứng chảy máu trong mổ của chúng t i là 1% tuy nhiên

kh ng cần thiết phải chấm dứt quá trình TSNSND.

o ổn t ơn bỏn n iệt niệu quản

Nội soi NQ hiện ại ngày nay việc ảo vệ m khỏi ỏng nhiệt ạt y u

cầu cao khi sử dụng úng. Trong quá trình TSNSND, d y dẫn laser là thiết ị

c nguy cơ cao nhất g y ỏng cho niệu quản. Biến chứng này hiếm gặp. Hol:

YAG g y ỏng niệu quản làm thủng NQ chỉ gặp duy nhất 1 trƣờng hợp

(0.2%) trong một nghi n cứu với số lƣợng lớn 598 BN từ năm 1993-1999

[76]. Tổn thƣơng ni m mạc niệu quản g y thủng khi TSNSND ằng thủy iện

l c phát hiện 2 trƣờng hợp/ 198 BN (1%) trong một nghi n cứu ri ng iệt từ

năm 1985-1991 [254]. 3 BN (0.1%) ị tổn thƣơng nhiệt NQ trong một nghi n

cứu gần y tr n 2275 BN TSNSND. Các so sánh n u tr n ã chỉ ra rằng

kh ng c s khác iệt c ý nghĩa thống k về iến chứng ỏng nhiệt NQ khi

sử dụng TSNSND ằng Hol: YAG hay thủy iện l c [192].

Kỹ thuật thích hợp khi TSNSND là tránh ể nguồn laser tiếp xúc tr c

tiếp với thành niệu quản. D y dẫn laser khi tán n n ể song song với thành

NQ chứ kh ng n n ể vu ng g c với thành NQ nhằm hạn chế tối a g y tổn

thƣơng nhiệt l n NQ. Khi c tổn thƣơng nhiệt NQ n n ể JJ NQ trong v ng 4-

6 tuần. Sau si u m lại thận và niệu quản nhƣ là một thăm d sàng lọc

ánh giá hẹp niệu quản [255].

o ãy dụn cụ

Thành c ng của TSNSND phụ thuộc vào rất nhiều trang thiết ị: nguồn

sáng, d y dẫn nguồn laser, ống kính nội soi, rọ, kìm lấy sỏi...Các thiết ị này

c thể ị hỏng trong quá trình tán sỏi hay tiệt trùng dụng cụ. Rọ lấy sỏi c thể

ị gãy trong quá trình kéo sỏi trong l ng NQ hoặc khi NQ ị gập g c. D y

dẫn laser c thể ị gãy nứt từ g y tổn thƣơng NQ của ệnh nh n. Hoặc

hiếm gặp hơn là gãy cả ống soi NQ trong l ng NQ [248].

132

Rọ lấy sỏi ị gãy là vấn ề thách thức khi TSNSND. Biến chứng này

thƣờng gặp nhất khi cố gắng kéo sỏi hoặc các mảnh sỏi c kích thƣớc lớn.

Các oạn d y ị vỡ của rọ thƣờng là các oạn d y tiếp xúc với thành của NQ

[239]. C một số gợi ý ƣợc n u ra ể tránh iến chứng n u tr n: làm cho

vi n sỏi c kích thƣớc nhỏ hơn l ng rọ, dọn dẹp sạch sẽ l ng NQ trƣớc khi

dùng rọ kéo, tránh ể d y laser trong khi tán cắt vào rọ...[256].

Tỷ lệ chung của gãy các dụng cụ nội soi khoảng 0,7- 1,9%[246],[252].

Sử dụng úng cách các thiết ị TSNSND sẽ làm giảm các nguy cơ g y gãy

hỏng dụng cụ. Máy nội soi niệu quản phải lu n trong tƣ thế thẳng khi thao tác

hay rút dụng cụ qua các k nh làm việc. Sử dụng các d y dẫn laser, rọ lấy sỏi,

kìm gắp sỏi cỡ nhỏ sẽ làm tăng tuổi thọ của ống soi niệu quản [252]. Khi phát

hiện ra dụng cụ ã ị gãy hay hỏng thì kh ng n n cố gắng sử dụng. Trong một

số trƣờng hợp c thể chấm dứt quá trình phẫu thuật và làm lại ở lần tới vì dụng

cụ hỏng gãy c thể g y n n iến chứng nặng của nội soi niệu quản.

o ổn t ơn niêm mạc niệu quản

Tổn thƣơng ni m mạc niệu quản c nhiều mức ộ khác nhau và thƣờng

gặp trong quá trình TSNSND. Tổn thƣơng mức ộ nhẹ hiếm khi c ý nghĩa

tr n l m sàng do vậy thƣờng ị ỏ qua. Nghi n cứu của chúng t i c 7/292BN

(2,4%) c tổn thƣơng ni m mạc NQ ở mức ộ nhẹ

Một nghi n cứu mới y qua 2275 trƣờng hợp TSNSND, tổn thƣơng

ni m mạc niệu quản chiếm 1.5% các trƣờng hợp khi sử dụng các ống soi NQ

c ƣờng kính từ 6-10Fr. Một nghi n cứu cũ hơn khi so sánh iến chứng của

248 BN sử dụng ống cứng cờ từ 9,5- 11.5 Fr và 49 BN sử dụng ống án cứng

cờ 6- 7 Fr. Tỷ lệ tổn thƣơng ni m mạc niệu quản 24% khi sử dụng ống cứng

và chỉ 6% với ống án cứng [252]. Nguy n tắc chính ể hạn chế tối a tổn

thƣơng ni m mạc niệu quản: thao tác cẩn trọng, tránh kh ng di chuyển quá

nhanh hay giật mạnh ống soi niệu quản khi ở trong l ng NQ. Trong quá trình

TSNSND thì cố gắng tầm nhìn phải rõ ràng và kh ng ể dụng cụ nội soi ở

n ngoài ống soi trong khi di chuyển.

133

o ổn t ơn tạo đ n m tron t n niệu quản

Tổn thƣơng nếu tr n xảy ra khi dụng cụ xuy n thành NQ tạo thành

ƣờng hầm dƣới ni m mạc NQ nhƣng chƣa xuy n thủng lớp áo ngoài của

NQ. Tỷ lệ iến chứng này gặp phải khoảng 04-1% [181],[257]. Hẹp NQ hoàn

toàn hoặc hẹp NQ kh ng hoàn toàn, sỏi NQ ít làm tăng nguy cơ g y iến

chứng này. Khi tổn thƣơng tr n một oạn ngắn và nhỏ chỉ cần ặt stent NQ là

ủ. Khi tổn thƣơng tạo thành ƣờng hầm NQ tr n một oạn dài và do các

dụng cụ tạo n n nếu kh ng ƣợc phát hiện ra sẽ g y tàn phá niệu quản nặng

nề [258].

Khi các dụng cụ nhƣ d y dẫn ƣờng trong khi ƣa về phía trƣớc mà ị

trở l c ngăn cản thì là dấu hiệu xuy n thành NQ [255]. Chụp NQ ể thận

ngƣợc d ng c thể phát hiện tổn thƣơng hoặc thấy d y dẫn ƣờng lạc vị trí.

Để tránh iến chứng tạo ƣờng hầm trong thành NQ ối với các trƣờng hợp

hẹp NQ hay sỏi NQ g y cản trở lƣu th ng NQ n n sử dụng d y dẫn ƣờng là

loại c ầu cong và mềm mại.

o o t dịc qua t n niệu quản

Dịch thoát ra ngoài c thể: nƣớc tiểu, máu, dịch rửa hay thậm chí là các

mảnh sỏi nhỏ. Tỷ lệ gặp phải khoảng 1% hoặc ít hơn [252],[257]. Cũng nhƣ

thủng NQ thì tỷ lệ thoát dịch ra ngoài thành NQ kh ng ƣợc ghi nhận một

cách c hệ thống và ánh giá chính xác. Tuy nhi n các tác giả ghi nhận tỷ lệ

sỏi hoặc mảnh sỏi chui ra ngoài NQ khoảng 0.2- 2%[238],[239]. Thoát dịch

với số lƣợng ít thƣờng kh ng c iểu hiện l m sàng. Tuy nhi n, số lƣợng

thoát dịch lớn c thể c những hậu quả nghi m trọng tr n l m sàng: nƣớc tiểu

tràn ra c thể dẫn tới s hình thành tụ dịch nƣớc tiểu sau phúc mạc thậm chí

g y áp xe nếu ị nhiễm trùng, và c thể dẫn tới chứng xơ h a khoang sau

phúc mạc. Hạ ƣờng huyết hay tăng Na máu c thể là những dấu hiệu cho

thấy thoát dịch do ngoài thành NQ g y ngộ ộc ởi dịch rửa [255].

Thoát ra ngoài NQ khoang sau phúc mạc những mảnh sỏi nhỏ hoặc sỏi

nhỏ kh ng nhiễm trùng thƣờng kh ng g y n n hậu quả gì l u dài. Biến chứng

134

này c thể kiểm soát ƣợc tƣơng t nhƣ thủng NQ. Khi mảnh sỏi nhỏ thoát ra

ngoài NQ kh ng n n cố gắng lấy ỏ vì iều này chỉ làm thủng NQ rộng hơn,

tăng nguy cơ g y nhiễm trùng và tăng nguy cơ g y hẹp NQ. Tuy nhi n iến

chứng n n ƣợc ghi nhận lại trong hồ sơ ầy ủ ể tránh chẩn oán nhầm lẫn

về sau này. Giảm áp l c dịch rửa vừa ủ cũng là một yếu tố giảm nguy cơ

thoát dịch ra ngoài thành NQ [239].

o ủn niệu quản

Thủng NQ khi tất cả các lớp của NQ ị thủng tạo thành 1 lỗ ở thành NQ.

Tỷ lệ iến chứng n u tr n c thể thay ổi qua các áo cáo tuy nhi n ã thấy ít

gặp hơn qua các áo cáo gần y. Những áo cáo mới y th ng áo tỷ lệ

thủng NQ gặp khoảng 2% hoặc ít hơn và thủng lớn cần phải xử trí can thiệp

khoảng 0.1- 0.6%[181],[176],[239],[240]. Những nghi n cứu cũ hơn th ng

áo tỷ lệ thủng NQ từ 6.1-15%, tuy nhi n các nghi n cứu này ều dùng các

ống nội soi cờ lớn 9.5 Fr 247]. Sỏi lớn, sỏi ít, xơ h a khoang sau phúc mạc,

thời gian mổ kéo dài làm tăng nguy cơ thủng.

Việc sử dụng ngày càng nhiều các máy nội soi cỡ nhỏ làm giảm tỷ lệ

thủng NQ. Tỷ lệ thủng NQ th c s cũng kh ng ƣợc áo cáo do c những lỗ

thủng nhỏ trong mổ kh ng phát hiện ƣợc. Những lỗ thủng nhỏ nhƣ là do d y

dẫn ƣờng hay sợi dẫn laser g y n n thƣờng là nhẹ nhất, ít g y hậu quả nhất.

Các lỗ thủng lớn hơn thƣờng phải chấm dứt cuộc mổ và c thể phải chuyển

mổ mở ể xử trí thƣơng tổn. Hầu hết trong các trƣờng hợp khi phát hiện ƣợc

lỗ thủng thì chỉ cần ặt stent NQ và sử dụng kháng sinh. JJ NQ với các lỗ nhỏ

c thể chỉ cần 1 tuần, c n với các lỗ thủng lớn thì phải ể 6 tuần giống nhƣ

với các trƣờng hợp phải mở niệu quản [239], [240].

● Biến chứng nặng

o Lồn niệu quản

Lồng niệu quản là một iến chứng hiếm gặp khi ni m mạc niệu quản ị

giật ứt và cuộn l n phía tr n hoặc phía dƣới thấp. Lồng niệu quản thƣờng gặp

135

trong hoàn cảnh kéo sỏi lớn tr n niệu quản c polyp. Một số trƣờng hợp khác

gặp phải trong quá trình nong niệu quản ằng dụng cụ nong cỡ lớn [259].

Dấu hiệu gợi ý nhận iết khi ột nhi n thấy NQ c s tắc nghẽn sau khi

sử dụng các dụng cụ nội soi hoặc sau khi kéo sỏi ra ngoài hoặc kh ng thể ặt

JJ NQ sau khi lấy sỏi ra ngoài. Chụp NQ ngƣợc d ng c thể phát hiện thấy

dấu hiệu "chuông treo" trong NQ [260]. Nếu kh ng ƣợc phát hiện sớm trong

mổ sau BN sẽ c iểu hiện tắc nghẽn NQ..

Tốt nhất khi phát hiện ƣợc thƣơng tổn thì ặt JJ NQ, trong trƣờng hợp

kh ng ặt ƣợc JJ NQ thì n n dẫn lƣu thận qua da. Đ y chỉ là những iện

pháp xử lý tạm thời vì oạn NQ ị lồng c nguy cơ rất cao ị xơ h a và trở

thành hẹp NQ. Cuối cùng thì phƣơng án xử trí triệt ể vẫn phải là cắt oạn

NQ ị lồng nối tận- tận hay tạo hình lại NQ tùy thuộc vào chiều dài oạn ị

tổn thƣơng [242],[261].

o ứt niệu quản

C thể n i rằng y là iến chứng nghi m trọng nhất của TSNSND. NQ

ị nhổ ật ứt hẳn 1 oạn ra ngoài g y gián oạn hoàn toàn NQ. Tốt nhất can

thiệp lại ngay lập tức kh ng n n can thiệp muộn sẽ ảnh hƣởng ến chức năng

thận. Nguy n nh n phổ iến nhất là cố gắng tán sỏi quá lớn. Hoặc trong quá

trình cố gắng kéo gắp sỏi hoặc mảnh sỏi quá lớn ra khỏi niệu quản. Các yếu tố

nguy cơ khác c thể gặp phải do dị dạng NQ hay tr n NQ c ệnh lý [256].

Các áo cáo trƣớc y cho thấy ứt NQ thƣờng gặp nhất khi dùng rọ kéo sỏi

mù ặc iệt khi dùng rọ Dormia và vị trí ị ứt thƣờng là vị trí nối giữa ể

thận- NQ do NQ oạn này c cấu trúc giải phẫu thành mỏng nhất. Hơn nữa,

ể thận c xu hƣớng là cố ịnh so với các phần khác của NQ sau phúc mạc.

Đứt NQ thƣờng phát hiện ƣợc ngay trong mổ khi thấy oạn NQ ị nhổ dứt

i vào trong l ng àng quang hoặc oạn NQ ra ngoài niệu ạo cùng với sỏi và

các dụng cụ [239].

136

Tuy nhi n cũng rất may mắn là iến chứng n u tr n hiếm gặp với tỷ lệ

xuất hiện dƣới 1% và ngày càng giảm khi kinh nghiệm nội soi ngƣợc d ng

ngày càng tăng.

Số bệnh Tác giả Năm Gi i đoạn Đánh giá Tỷ lệ mắc nhân

Weinberg 1987 1982–1986 28 tổ chức 941 5 (0.5%)

Soller 1996 1984–1992 33 lƣợt 5117 17 (0.3%)

Grasso 2001 1992–1998 3 lƣợt 1059 0 (0%)

5 nghi n cứu với số lƣợng BN lớn nhất từ 1000- 5000 BN ã th ng áo

tỷ lệ gặp ứt NQ lần lƣợt là 0.3%, 0.1%, 0.18%, 0% và 0%[181], [245]. Các

áo cáo gần y cho thấy tỷ lệ ứt NQ ngày càng hiếm gặp c thể do s phát

triển của c ng nghệ ối với các trang thiết ị nhƣ: ống nội soi, rọ lấy sỏi, d y

dẫn laser...

Kinh nghiệm nội soi ngƣợc d ng cùng với kỹ thuật tốt sẽ làm giảm nguy

cơ ứt niệu quản. Khi kéo sỏi ra khỏi NQ kh ng n n dùng l c quá mạnh,

c n khi cảm thấy quá kh khăn thì dùng phƣơng án khác chứ kh ng n n

tiếp tục kéo mạnh và n n dừng cuộc phẫu thuật lại. Đặt JJNQ trong v ng 1-

2 tuần sẽ là nong rộng NQ 1 cách thụ ộng sẽ giúp can thiệp an toàn hơn ở

lần tiếp theo.

Đối với kỹ thuật kéo sỏi tránh kéo sỏi hoặc những mảnh sỏi quá lớn và

dùng l c kéo mạnh [256]. Nếu một mảnh sỏi hay sỏi quá lớn kẹt trong rọ

trong l ng NQ thì c thể dùng laser tán sỏi trong rọ.

Đứt NQ thƣờng phát hiện ƣợc ngay trong mổ và n n xử lý ngay lập tức

ằng nội soi hay mổ mở ể kh u nối lại NQ tùy thuộc vào tổn thƣơng và vị trí

ứt. Một số tác giả cũng cho rằng c giải pháp tạm thời ằng cách dẫn lƣu

thận qua da ể thoát nƣớc tiểu sau xử trí tổn thƣơng NQ ở thì sau [256].

137

 Biến chứng sớm xảy r s u mổ

● Biến chứng nhẹ

o au sau mổ do tắc n ẽn N

Đau sau mổ do tắc nghẽn NQ c thể gặp sau quá trình TSNSND. Ni m

mạc niệu quản ị chấn thƣơng ởi ống soi NQ hoặc các dụng cụ, máu cục,

NQ co thắt, phù nề tổ chức c thể là nguy n nh n g y tắc nghẽn NQ. Việc ặt

JJ niệu quản cũng là nguy n nh n g y cơn au quặn thận ở một vài ệnh

nhân. Tỷ lệ au sau mổ chiếm khoảng 2-9% [246],[255].

Nghi n cứu của chúng t i c 3/292 BN (0,685) c cơn au quặn thận sau

mổ. Đau thƣờng dần dần sẽ t hết và c thể dùng thuốc giảm au, lợi niệu

kèm theo dõi. Nếu BN ã ƣợc rút JJ NQ nếu c tắc nghẽn n n ặt lại JJ ể

giảm au. Tỷ lệ số BN phải ặt lại JJ sau TSNSND từ 2,6- 8,3% [176],[261].

Harmon và cộng s th c hiện 209 BN TSNSND c 7BN (3,5%) xuất hiện cơn

au quặn thận sau khi rút stent NQ và c 5BN phải ặt lại JJ NQ [208]. Các

yếu tố cần thiết phải ặt JJ: sỏi lớn, sỏi ít tắc, c nguy cơ nhiễm trùng, can

thiệp lại, thời gian mổ kéo dài [261].

o r o n ợc b n quan - niệu quản

Trào ngƣợc àng quang- niệu quản sau TSNSND c thể l n tới 10%

[262],[263]. Trƣớc khi c TSNSND thì tỷ lệ trào ngƣợc àng quang- niệu

quản cũng chƣa ƣợc ánh giá.

o i m u sau mổ

Dấu hiệu ái máu sau mổ trong nghi n cứu của chúng t i 6/292BN

(2,05%) cần phải truyền máu. Tuy nhi n iến chứng ái máu sau mổ thƣờng

là dấu hiệu nhẹ và ƣợc iều trị ảo tồn kh ng cần phải truyền máu. Các tác

giả khuyến cáo n n khuyến khích BN uống nhiều nƣớc ngay sau mổ và dùng

th m thuốc lợi niệu. Với BN ái máu nhiều n n theo dõi tình trạng huyết

ộng và máu cục c thể g y ít tắc NQ.

138

● Biến chứng nhiễm trùng và sốt

Nhiễm trùng ƣờng tiết niệu sau TSNSND ằng Hol: YAG laser là iến

chứng thƣờng gặp nhất thậm chí dẫn ến nhiễm khuẩn huyết g y nguy hiểm

ến tính mạng, nguy n nh n thƣờng c li n quan ến nhiễm khuẩn tiết niệu

ngƣợc d ng, s tái hấp thu nƣớc tiểu nhiễm khuẩn ở niệu quản, giới tính nữ,

thời gian phẫu thuật kéo dài.[264]. Th c tế là khi xuất hiện sỏi NQ ã là xuất

hiện yếu tố nguy cơ nhiễm trùng ƣờng tiết niệu. Cho n n, dù BN ã ƣợc

dùng kháng sinh d ph ng trƣớc phẫu, thì nƣớc tiểu c sỏi vẫn c nguy cơ

g y nhiễm trùng khi tiến hành tán sỏi. Khi ƣa các dụng cụ qua niệu ạo c

thể làm nguy cơ nhiễm khuẩn các vi khuẩn từ da vào ƣờng tiết niệu. Áp l c

ơm rửa c thể làm tăng cao áp l c trong xoang ể thận nguy cơ g y nhiễm

khuẩn huyết. Tỷ lệ gặp sốt sau TSNSND ƣợc áo cáo khoảng từ 1.2- 22% và

sốt c thể xuất hiện ngay cả khi kh ng c nhiễm trùng. Trong khi tỷ lệ

nhiễm trùng trong các áo cáo ngày nay khoảng từ 1- 4%[246].Tỷ lệ nhiễm

khuẩn huyết khoảng 0.3- 2% [246],[262]. Một số tác giả cũng khuyến cáo

nguy cơ nhiễm khuẩn huyết tr n ệnh nh n xơ gan tiến triển [263]. Kết quả

nghi n cứu của chúng t i c sốt sau TSNSND 15/292BN(5,13%).

Nhiều cách khác nhau ể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng ƣờng tiết niệu:

dùng kháng sinh trƣớc mổ, giảm áp l c tƣới rửa khi tán , quan sát kỹ tr n nội

soi ể tránh g y tổn thƣơng ni m mạc ƣờng tiết niệu...

 Biến chứng muộn s u mổ

● Thận câm

Tỷ lệ thận c m sau mổ TSNSND khoảng 2-5%. Thƣờng nguy n nh n

li n quan ến s tắc nghẽn mà từ ảnh hƣởng ến chức năng thận. Tất cả

các BN sau TSNSND khuyến cáo ều n n ƣợc si u m kiểm tra sau mổ từ 4-

6 tuần [256].

● Hẹp niệu quản

Tỷ lệ hẹp NQ sau TSNSND khoảng từ 0-4% [255]. Tỷ lệ này trong

nghi n cứu của chúng t i là 1,7%. Chúng t i chụp cắt lớp vi tính ể ánh giá

139

hẹp niệu quản sau 3 tháng Tỷ lệ trong các áo cáo mới y thƣờng it hơn 1%

[176], [181]. Các yếu tố nguy cơ g y n n hẹp NQ là sử dụng các ống nội

soi cùng thiết ị cỡ lớn, sỏi ít và chấn thƣơng NQ trong quá trình TSNSND.

Nguy n nh n g y n n hẹp NQ vẫn chƣa ƣợc rõ ràng nhƣng c thể là s kết

hợp giữa chấn thƣơng NQ, ỏng NQ và thiếu nu i dƣỡng NQ do sử dụng các

thiết ị c ƣờng kính cỡ lớn. Một nghi n cứu ã cho thấy 5BN/21BN (24%)

ị hẹp NQ khí TSNSND với sỏi ít [265],[266]. 4/5BN hẹp NQ do c lỗ

thủng NQ tại vị trí sỏi ít.

Ngoài sỏi NQ g y cản trở lƣu th ng NQ g y hẹp NQ thì những mảnh sỏi

nhỏ găm vào thành NQ cũng là nguy cơ g y hẹp NQ [181],[267]. Nhiều tác

giả cho thấy những mảnh sỏi hơn 4mm cắm vào thành NQ c nguy cơ g y

hẹp NQ sau này [267]. S phát triển của c ng nghệ ngày nay với các máy soi

NQ cỡ nhỏ làm giảm tỷ lệ hẹp NQ sau mổ.

4.3. MỘT SỐ Y U TỐ LIÊN QUAN Đ N K T QUẢ

4.3.1. Các yếu tố liên qu n đến kỹ thuật

4.3.1.1. Liên quan iữa kíc t ớc v vị trí sỏi với kết quả t n sỏi nội soi

n ợc dòn bằn laser Hol: Y

Nghi n cứu của chúng t i cho thấy tỷ lệ sạch sỏi sau mổ c li n quan

ến kích thƣớc và vị trí sỏi. Những trƣờng hợp sỏi c kích thƣớc chiều dọc

dƣới 10mm c khả năng sạch sỏi trong mổ cao hơn 1,2 lần những trƣờng hợp

sỏi c chiều dọc tr n 10mm. S khác iệt này c ý nghĩa thống k với

p=0,009 (<0,05).Cheung và cộng s ã TSNSND ằng Hol: YAG laser cho

sỏi niệu quản 1/3 dƣới tr n 69 ệnh nh n kết quả cho thấy kh ng c s khác

iệt c ý nghĩa thống k ối với tỷ lệ tán sỏi thành c ng ở sỏi c kích thƣớc

nhỏ hơn 10 mm (số ệnh nhân 56-tỷ lệ thành c ng 100%) và sỏi c kích

thƣớc lớn hơn 10 mm (số ệnh nh n 13- tỷ lệ thành c ng 92%) [175]. Kết quả

nghi n cứu của chúng t i cho thấy tỷ lệ thành c ng cao nhất ối với sỏi c

kích thƣớc dƣới 10 mm ạt 96,49%. Tỷ lệ thành c ng cao thứ 2 ối với sỏi c

kích thƣớc từ 10-15 mm ạt 91,7%. Đối với sỏi c kích thƣớc chiều dọc >

140

15mm thì tỷ lệ thành c ng thấp hơn, chỉ ạt 74,13%. Nghi n cứu của

Christian Seitz và các cộng s cho thấy với sỏi c kích thƣớc lớn hơn 20mm

tỷ lệ sạch sỏi c s khác iệt. Đối với sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ c kích

thƣớc lớn hơn 16mm tỷ lệ sạch sỏi khác iệt c ý nghĩa thống k (p<0,05).

Về vị trí, những trƣờng hợp sỏi nằm ở vị trí 1/3 giữa c khả năng sạch

sỏi trong mổ cao hơn 1,15 lần những trƣờng hợp sỏi nằm ở vị trí 1/3 tr n và

S khác iệt này c ý nghĩa thống k với p<0,05. Và sỏi 1/3 dƣới c tỷ lệ sạch

sỏi sau mổ cao hơn 1/3 tr n 1,22 lần s khác iệt c ý nghĩa thống k . Điều

này phù hợp v i chỉ ịnh ối với sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dƣới,

TSNSND là phƣơng pháp iều trị ƣợc l a chọn hàng ầu khi việc iều trị

ảo tồn thất ại hay sỏi kh ng c chỉ ịnh iều trị nội khoa. Đặc iệt, sau khi

c s ra ời của các thế hệ máy nội soi cũng nhƣ dụng cụ thế hệ mới tỷ lệ

thành c ng của TSNSND oạn 1/3 giữa và 1/3 dƣới ã tăng l n so với trƣớc

y. Kết quả nghi n cứu của chúng t i cho thấy chỉ c 15/292 trƣờng hợp

(5,1%) c tai iến trong mổ, tỷ lệ thành c ng chung ối với cả 3 vị trí sau 1

tháng iều trị là 95,81%, tỷ lệ thành c ng ối với vị trí 1/3 giữa 95,65% và

1/3 dƣới là 98,36%. Qua 24 nghi n cứu ƣợc c ng ố năm 1995 iều trị sỏi

NQ 1/3 tr n ằng TSNSND kết quả thành c ng 96% [165].

4.3.1.2. Liên quan iữa sự l u t ôn niệu quản có sỏi v kết quả t n sỏi nội

soi bằn laser Hol: Y

Sỏi niệu quản c kích thƣớc lớn thƣờng g y tắc nghẽn và ảnh hƣởng

nhanh ch ng ến chức năng thận. Những sỏi này thƣờng g y n n au và

nhiễm trùng do làm ít tắc lƣu th ng nƣớc tiểu từ ể thận ến àng quang và

nếu kh ng ƣợc can thiệp xử trí kịp thời sẽ dẫn ến làm hỏng một phần hay

toàn ộ chức năng thận. Những BN c sỏi kích thƣớc lớn, nhiều vi n sỏi,thời

gian mổ kéo dài và c dẫn lƣu thận trƣớc c iến chứng nhiều hơn [88],

[105]. Kết quả nghi n cứu của chúng t i cho thấy các trƣờng hợp c sỏi g y

cản trở lƣu th ng của NQ thì tỷ lệ sạch sỏi trong mổ (86,76%) thấp hơn các

141

trƣờng hợp lƣu th ng thuốc tốt (91,07%). Tuy nhi n chúng t i chƣa tìm thấy

s khác iệt c ý nghĩa thống k (p>0,05). Một trong số những nguy n nh n

khiến tỷ lệ thành c ng ở sỏi cản trở lƣu th ng của NQ thấp hơn c thể là do

khả năng ặt máy soi NQ kh khăn với sỏi cản trở lƣu th ng của NQ cao hơn.

Tỷ lệ ặt máy soi NQ kh khăn với sỏi cản trở lƣu th ng của NQ là 30/68 BN

(44.11%) và ở sỏi lƣu th ng ƣợc là 18/224 BN (8,03%). Các nghi n cứu m

học ã cho thấy tại vị trí của sỏi cản trở lƣu th ng của NQ ni m mạc niệu

quản ị vi m mạn tính, xơ h a, teo ét [190]. Chen và cộng s ã TSNSND

laser Hol: YAG ối với c kích thƣớc lớn hơn 20mm kh ng xảy ra ất kì một

iến chứng nào và c tỷ lệ thành c ng 84% (ở thời iểm 4 tuần sau mổ) [182].

Grasso và cộng s cũng so sánh kết quả iều trị của 27 BN TSNSND laser

Ho: YAG với 27 BN TSNCT c sỏi kích thƣớc lớn tỷ lệ thành c ng với

TSNCT là 62% và TSNSND 97% [181]. Tuy nhi n tr n th c tế với sỏi c

kích thƣớc quá lớn ặc iệt là ở oạn NQ 1/3 tr n c cách tiếp cận khác nhƣ

nội soi xu i d ng hay nội soi ổ ụng do vậy mà tính hiệu quả của TSNSND

cần tiếp tục ƣợc thảo luận, xem xét. Một trong những ý kiến ƣa ra thảo luận

là với sỏi NQ/13 tr n rất c yếu tố nguy cơ ƣa s nhiễm khuẩn vào trong

thận ngay trong mổ và sau khi mổ. Do vậy với những ệnh nh n với sỏi c

kích thƣớc lớn c nguy cơ nhiễm trùng thì kh ng n n TSNSND, nhiễm trùng

ến ngay từ các mảnh sỏi nhỏ tồn dƣ hay các mảnh soi nhỏ di chuyển vào

trong thận. Đối với sỏi c kích thƣớc từ 30mm trở l n thì nguy cơ tồn dƣ

mảnh sỏi nhỏ là rất cao [183].

Laser Ho:YAG c thể hiệu quả với nhiều loại sỏi và nhiều kích cỡ, tiếp

cận ƣợc nhiều vị trí của ƣờng tiết niệu ặc iệt khi ƣợc kết hợp với ống

soi mềm. So sánh nhiều nguồn năng lƣợng tán sỏi khác nhau, laser Hol: YAG

làm cho mảnh sỏi vỡ nhỏ nhất thậm chí c mảnh vỡ nhỏ hơn 1mm. Laser Hol:

142

YAG ít làm tổn thƣơng niệu quản và làm giảm s phù nề sau mổ sẽ làm các

mảnh sỏi tồn dƣ dễ ào thải ra ngoài t nhi n hơn. Nghi n cứu của Grasso và

cộng s cho thấy một tỷ lệ thành c ng cao khi kết hợp laser Hol: YAG với

ống soi niệu quản mềm cho sỏi c kích thƣớc lớn và ở oạn cao của niệu

quản. Trong một nghi n cứu khác cũng chỉ ra s an toàn và hiệu quả của laser

Hol: YAG ối với sỏi niệu quản c kích thƣớc lớn hơn 15mm [157]. Nghiên

cứu của Dretler và cộng s cho thấy vai tr của TSNS laser Ho:YAG với sỏi

niệu quản cản trở lƣu th ng của NQ ở nhiều vị trí của niệu quản,nhiều loại sỏi

trong trƣờng hợp thất ại của TSNCT và cả sỏi niệu quản kh ng tắc nghẽn

[189], [191].

Đối với các trƣờng hợp sỏi cản trở lƣu th ng của NQ hay lƣu th ng ƣợc

thì iến chứng hay gặp nhất là au thắt lƣng m ỉ và rối loạn tiểu tiện. Chúng

t i chƣa tìm thấy s khác iệt giữa iến chứng ở những trƣờng hợp sỏi cản trở

lƣu th ng của NQ và những trƣờng hợp lƣu th ng ƣợc (p>0,05). Các iến

chứng mà chúng t i gặp trong nghi n cứu khi ệnh nh n ến khám lại là

những iến chứng nhẹ mà hầu hết các ệnh nh n tán sỏi niệu quản ều c thể

gặp.Theo Wu Z và cộng s thì những BN c sỏi kích thƣớc lớn, nhiều vi n

sỏi,thời gian mổ kéo dài và c dẫn lƣu thận trƣớc c iến chứng nhiều hơn.

Tuy nhi n, iến chứng xảy ra nhiều hơn ở nh m sỏi g y cản trở lƣu th ng

NQ. C thể một phần tr n những sỏi ít thành NQ phù nề, xơ h a và phì ại

chỗ vi n sỏi n n dễ g y các iến chứng [88], [105].

4.3.1 3 Liên quan iữa mức độ ứ n ớc của t ận đối với kết quả t n sỏi

Trong kết quả nghi n cứu của chúng t i thấy các trƣờng hợp c mức ộ

ứ nƣớc thận ộ I c khả năng tán sỏi nội soi thành c ng cao hơn các mức ộ

khác và s khác iệt này c ý nghĩa thống k với p<0,05.Theo khuyến cáo của

hội tiết niệu Mỹ (2007) thì chỉ ịnh tán sỏi niệu quản nội soi kh ng ề cấp

143

ến mức ộ ứ nƣớc và chức năng thận. Bởi vì tán sỏi niệu quản nội soi là

phƣơng pháp tán và gắp các mảnh sỏi ra ngay, kh ng phải ợi sỏi ào thải ra

ngoài theo nƣớc tiểu nhƣ tán sỏi ngoài cơ thể. Đặc iệt họ tán ằng năng

lƣợng Laser và si u m n n hút các mảnh sỏi hay các mảnh sỏi rất mịn. Tuy

nhi n, với thận ứ nƣớc nặng làm kỹ thuật này ít hiệu quả n n dẫn lƣu thận ra

da sau sẽ tán sỏi niệu quản sau. Những ệnh nh n tán sỏi ằng năng lƣợng

iện ộng l c càng cần chú ý vấn ề này ể ảo ảm ào thải các mảnh sỏi

vụn sau tán, thậm chí khi các mảnh sỏi to n n chủ ộng ặt th ng JJ.

4.3.1 4 Liên quan iữa biến c ứn v t i ian p u t uật

Kết quả nghi n cứu của chúng t i cho thấy ối với các trƣờng hợp c

thời gian mổ >40 phút c khả năng ị iến chứng cao hơn 1,45 lần những

trƣờng hợp c thời gian mổ <20 phút. Tuy nhi n s khác iệt này kh ng c ý

nghĩa thống k (p>0,05). Theo Harmon và cộng s , những iến chứng c thể

trong quá trình TSNS: thủng niệu quản, ứt niệu quản[176].Tuy nhiên trong

nghi n cứu của chúng t i thì kh ng gặp các iến chứng tr n. Chúng t i gặp

iến chứng nhẹ là chảy máu, tổn thƣơng nhẹ ni m mạc NQ và sỏi di chuyển

vào thận. Harmon và cộng s cũng c nghi n cứu cho thấy tỷ lệ iến chứng

ã giảm từ 20%-12% trong khoảng thời gian 10 năm [176]. Tỷ lệ iến chứng

giảm n u tr n là do s xuất hiện của các ống soi niệu quản cỡ nhỏ và s tăng

kinh nghiệm của phẫu thuật vi n. Các nghi n cứu của Heney, 1981; Blute,

1989; Low, 1993 cho thấy tỷ lệ các tai iến và iến chứng thay ổi tùy theo

kinh nghiệm của phẫu thuật vi n từ 2% ến 20%.

4.3.1.5. Liên quan iữa biến c ứn v tiền sử can t iệp

Chúng t i thấy, ối với các ệnh nh n kh ng c tiền sử tán sỏi ngoài cơ

thể thì khả năng gặp iến chứng thấp 0,64 lần hơn các ệnh nh n c tiền sử

tán sỏi ngoài cơ thể. Tuy nhi n s khác iệt này kh ng c ý nghĩa thống k

144

(p>0,05).C thể do các iến chứng chúng t i gặp là các iến chứng nhẹ,

thƣờng gặp ở hầu hết các ệnh nh n tán sỏi niệu quản.Nghi n cứu của

Tiplitsky SI và cộng s ƣa ra một trƣờng hợp l m sàng ặc iệt khi

TSNSND Hol: YAG cho sỏi cs kích thƣớc 9mm ở NQ phải ã phải truyền tới

4 ơn vị máu và nút mạch mới chấm dứt ƣợc iến chứng chảy máu, trƣớc

2 tháng BN ã thất ại khi tiến hành TSNCT [253].

4.3.1.6 Liên quan iữa c ỉ số BMI v vị trí sỏi với c c đặc điểm sau mổ và

Chỉ số BMI kh ng ảnh hƣởng ến khả năng ặt máy nội soi niệu quản,

kết quả t n sỏi

thời gian phẫu thuật, tai iến trong mổ, iến chứng sau mổ, khả năng ặt ống

JJ, tỷ lệ thành c ng hay thất ại của phẫu thuật với p > 0,05.

Sỏi ở vị trí 1/3 tr n c thời gian phẫu thuật và g y nhiều tai iến trong

mổ hơn dài hơn sỏi ở hai vị trí c n lại với p < 0,05. Ngoài ra, sỏi ở vị trí 1/3 tr n

cũng c tỷ lệ thất ại cao hơn so với hai vị trí c n lại với p < 0,05. Tuy nhi n vị

trí sỏi kh ng g y ảnh hƣởng ến tỷ lệ iến chứng sau mổ với p > 0,05.

4.3.1.7. Liên quan giữa kết quả t n sỏi với số l ợn sỏi

Kết quả nghi n cứu cho thấy c 266/268 ệnh nh n c 1 vi n sỏi ạt kết

quả tốt sau phẫu thuật (chiếm 99,25%). Bệnh nh n c từ 2 vi n sỏi trở l n c

9/19 ệnh nh n ạt kết quả tốt (chiếm 47,36%) s khác iệt c ý nghĩa thống

k với p = 0,021.

4.3.1 8 Liên quan iữa kết quả t n sỏi với vị trí sỏi

Các ệnh nh n c sỏi niệu quản 1/3 giữa c khả năng sạch sỏi trong mổ

cao hơn 1,15 lần những trƣờng hợp sỏi nằm ở vị trí 1/3 tr n với p<0,05. Các

trƣờng hợp sỏi 1/3 dƣới c tỷ lệ sạch sỏi sau mổ cao hơn 1/3 tr n 1,22 lần s

khác iệt c ý nghĩa thống k .

145

4 3 1 9 Liên quan iữa kết quả t n sỏi với t i ian t n sỏi v tiền sử t n sỏi

Nh m ệnh nh n c thời gian mổ > 40 phút c khả năng ị tai iến cao

hơn nh m c thời gian mổ dƣới 20 phút 1,45 lần. Nh m c tiền sử tán sỏi

ngoài cơ thể c khả năng gặp iến chứng thấp hơn 0,64 lần so với nh m c

tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể. Tuy nhi n cả hai s khác iệt này ều kh ng có ý

nghĩa thống k với p < 0,05.

4.3.2. Các yếu tố liên qu n đến kết quả theo dõi s u 1 tháng

4 3 2 1 Liên quan iữa tỷ lệ sạc sỏi với vị trí, kíc t ớc v số l ợn sỏi

Sau mổ 1 tháng, tỷ lệ sạch sỏi ối với sỏi ở 1/3 tr n thấp hơn 1/3 giữa, và

cao là 1/3 dƣới, s khác iệt c ý nghĩa thống k với p < 0,05. Tỷ lệ sạch sỏi

với các sỏi c kích thƣớc 5-<=10mm là cao nhất, sau là nh m 10-

<=15mm, và thấp nhất là nh m 15-<=20mm, s khác iệt c ý nghĩa thống k

với p < 0,05. Tỷ lệ sạch sỏi chiếm ở nh m c 1 vi n sỏi là cao nhất, tiếp theo

là nh m c 2 vi n sỏi, và nh m c nhiều hơn 2 vi n sỏi chiếm tỷ lệ thấp nhất,

tuy nhi n s khác iệt này chƣa c ý nghĩa thống k với p < 0,05.

4.3.2.2. Liên quan iữa c ỉ số BMI v kết quả t n sỏi sau 1 t n

Kết quả nghi n cứu cho thấy c 176/180 ệnh nh n c chỉ số BMI ình

thƣờng ạt kết quả tốt sau phẫu thuật (chiếm 97,78%), tỷ lệ này ối với ệnh

nh n thừa c n là 68/73 (chiếm 93,15%) và ệnh nh n thiếu c n là 91,17%, s

khác iệt kh ng c ý nghĩa thống k với p = 0,083.

4 3 2 3 Liên quan iữa biến c ứn sau 1 t n với vị trí, kíc t ớc v số

l ợn sỏi

Kết quả nghi n cứu cho thấy, sau 1 tháng, tỷ lệ g y iến chứng ở nh m

sỏi vị trí 1/3 tr n và giữa cao gấp 2,11 và 1,65 lần so với sỏi vị trí 1/3 dƣới với

p < 0,01 và p < 0,05. Nh m c kích thƣớc sỏi 10 - <=20mm g y ra iến

chứng cao gấp 1,77 lần so với nh m sỏi 5-10mm với p < 0,01. Xét ến số

lƣợng sỏi, nh m c tr n 1 và 2 vi n sỏi c tỷ lệ g y iến chứng cao hơn nh m

c 1 vi n sỏi lần lƣợt là 1,46 và 1,17 lần với p < 0,05.

146

4.3.3. Các yếu tố liên qu n đến kết quả theo dõi x

4 3 3 1 Liên quan của tỷ lệ t n côn với vị trí sỏi, kíc t ớc sỏi v số

l ợn sỏi

Trong kết quả iều trị xa, tỷ lệ thành c ng cao nhất ở sỏi 1/3 tr n, tiếp

theo là 1/3 dƣới và 1/3 giữa, s khác iệt c ý nghĩa thống k với p = 0,017.

Kết quả iều trị xa cũng ạt kết quả tốt ở nh m ít sỏi.

4 3 3 2 Liên quan của tỷ lệ uất iện biến c ứn với vị trí, kíc t ớc v số

l ợn sỏi

Tại thời iểm ánh giá xa, kết quả cho thấy sỏi ở 1/3 tr n và 1/3 giữa

c tỷ lệ xuất hiện iến chứng cao hơn sỏi ở 1/3 dƣới lần lƣợt là 1,91 và 1,43

lần với p < 0,01 và 0, 05. B n cạnh , khả năng xuất hiện iến chứng ở nh m

c kích thƣớc sỏi 10 - <=20mm cao gấp 1,55 lần so với sỏi 5-10mm với p <

0,05. Nhóm có tr n 2 vi n sỏi và 2 vi n sỏi c tỷ lệ xuất hiện iến chứng cao

gấp 1,52 và 1,08 lần so với 1 vi n sỏi với p < 0,05.

147

K T LUẬN

Sau khi ánh giá 292 ệnh nh n sỏi niệu quản an ầu và theo dõi kết quả iều trị 287 ệnh nh n ƣợc iều trị ằng phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc d ng sử dụng laser Holmium: YAG, chúng t i rút ra ƣợc một số kết luận nhƣ sau:

1. Kết quả, độ n to n củ phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng sử dụng năng lƣợng l ser Holmium YAG không dùng C- Arm điều trị sỏi niệu quản :

- Khả năng tiếp cận sỏi thành c ng n i chung: 100% - Đặt máy soi niệu quản kh khăn trong 48 trƣờng hợp do các nguyên nh n 45,83% do lỗ NQ phù nề, 50% do ni m mạc che lấp niệu quản và 4,17% do hẹp NQ.

- Thời gian phẫu thuật trung ình: 37,23 ± 6,24 phút - 290/292 ệnh nh n c ặt th ng JJ sau tán sỏi (chiếm 99,31%) - Tỷ lệ sạch sỏi của sỏi NQ thƣờng 91,07% và của sỏi g y cản trở lƣu

thông NQ 86,76%.

- Thời gian nằm viện trung ình: 4,4±2,5 ngày - Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ n i chung: 90,07% tƣơng ứng theo các vị trí 1/3

trên 80,64%, 1/3 giữa 93,47%, 1/3 dƣới 98,36%

- Tỷ lệ thành c ng sau mổ 1 tháng xếp loại tốt chung: 95,81% với các tỷ

lệ tƣơng ứng theo vị trí 1/3 trên 93,27%, 1/3 giữa 95,65%, 1/3 dƣới 98,36%.

- Tỷ lệ thành c ng của phẫu thuật n i chung sau 3 tháng: 98,25% với các

tỷ lệ tƣơng ứng theo vị trí 1/3 trên 95,79%, 1/3 giữa 100%, 1/3 dƣới 100%.

- Các tai chứng trong mổ gặp phải: tổn thƣơng ni m mạc niệu quản

chiếm 2,4%, chảy máu 1%, sỏi di chuyển l n thận 1,7%.

- Các iến chứng sớm sau mổ: ái máu 2,05%, sốt sau mổ 5,13%, au

quặn thận 0,68%. Biến chứng xa hẹp niệu quản 1,7%.

- Độ dày nhu m thận và mức ộ giãn của thận ều c cải thiện 1,2 lần so

với thời iểm an ầu tr n phim chụp CLVT khi ánh giá kết quả iều trị xa.

- Chức năng thận ình thƣờng trƣớc và sau nghi n cứu.

148

2. Một số yếu tố liên qu n đến kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng sử dụng năng lƣợng l ser Holmium YAG

- Chỉ số BMI kh ng ảnh hƣởng ến khả năng ặt máy nội soi niệu quản, thời gian phẫu thuật, tai iến trong mổ, iến chứng sau mổ, khả năng ặt ống JJ, tỷ lệ thành c ng hay thất ại của phẫu thuật.

- Những trƣờng hợp sỏi c kích thƣớc chiều dọc dƣới 10 mm c khả năng sạch sỏi trong mổ cao hơn 1,2 lần những trƣờng hợp sỏi c chiều dọc trên 10mm (p < 0,05).

- Về vị trí, những trƣờng hợp sỏi nằm ở vị trí 1/3 giữa c khả năng sạch sỏi trong mổ cao hơn 1,15 lần những trƣờng hợp sỏi nằm ở vị trí 1/3 tr n (p < 0,05). Và sỏi 1/3 dƣới c tỷ lệ sạch sỏi sau mổ cao hơn 1/3 tr n 1,22 lần (p < 0,05). Trong kết quả iều trị xa, tỷ lệ thành c ng cao nhất ở sỏi 1/3 tr n, tiếp theo là 1/3 dƣới và 1/3 giữa (p = 0,017).

- Về kích thƣớc, trong kết quả iều trị gần, tỷ lệ thành c ng ở sỏi 10 - < 15mm là cao nhất, tiếp là 5 - < 10 mm, và cuối cùng là 15 - < 20 mm (p < 0,05). Trong kết quả iều trị xa, tỷ lệ thành c ng cao nhất ở sỏi 5 -<10mm, tiếp là nh m 10- 15mm và cuối cùng là nhóm 15-<20 mm (p = 0,013).

- Mức ộ ứ nƣớc thận ộ I c khả năng tán sỏi nội soi thành c ng cao

hơn các mức ộ khác (p < 0,05).

- Về số lƣợng sỏi, cả kết quả iều trị gần và xa ều cho thấy, số lƣợng

sỏi càng ít thì tỷ lệ thành c ng càng cao (p < 0,05).

- Thời gian sau mổ ngắn và kh ng c tiền sử can thiệp ệnh tiết niệu trƣớc nghi n cứu c tỷ lệ g y iến chứng thấp hơn so với thời gian mổ dài và c tiền sử can thiệp tiết niệu trƣớc nghi n cứu (p < 0,05). Sau 1 tháng, tỷ lệ g y iến chứng ở nh m sỏi vị trí 1/3 tr n và giữa cao gấp 2,11 và 1,65 lần so với sỏi vị trí 1/3 dƣới với p < 0,01 và p < 0,05. Nh m c kích thƣớc sỏi 10 - <=20mm g y ra iến chứng cao gấp 1,77 lần so với nh m sỏi 5-10mm với p < 0,01. Xét ến số lƣợng sỏi, nh m c tr n 1 và 2 vi n sỏi c tỷ lệ g y iến chứng cao hơn nh m c 1 vi n sỏi lần lƣợt là 1,46 và 1,17 lần (p < 0,05).

- Kết quả theo dõi xa, sỏi ở 1/3 tr n và 1/3 giữa c tỷ lệ xuất hiện iến chứng cao hơn sỏi ở 1/3 dƣới lần lƣợt là 1,91 và 1,43 lần với p < 0,01 và 0, 05. Khả năng xuất hiện iến chứng ở nh m c kích thƣớc sỏi 10 - <=20mm cao gấp 1,55 lần so với sỏi 5-10mm với p < 0,05. Nh m c tr n 2 vi n sỏi và 2 vi n sỏi c tỷ lệ xuất hiện iến chứng cao gấp 1,52 và 1,08 lần so với 1 viên sỏi với p < 0,05.

DANH MỤC C C CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

LIÊN QUAN Đ N ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ

1. Trịnh Hoàng Giang, Đỗ Trƣờng Thành, Trần Quán Anh, (2013). So

sánh kết quả iều trị tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng xung hơi và tán sỏi

nội soi ngƣợc d ng ằng laser Holmium: YAG ối với sỏi niệu quản

oạn thấp, T p chí Y học Thực hành, số 11 (893), 102-105.

2. Trịnh Hoàng Giang, Đỗ Trƣờng Thành, Trần Quán Anh (2014). Đánh

giá kết quả iều trị sỏi niệu quản ít ằng tán sỏi nội soi Hol: YAG tại

ệnh viện hữu nghị Việt Đức 2011-2013, T p chí Y D c học- Tr ng

i học Y D c Huế, 70- 76.

TÀI LI U THAM KHẢO

1. Scales Jr CD, Smith AC, Hanley JM, Saigal CL (2012). Prevalence of

kidney stones in the United States. Eur Urol;62(1):160e5.

2. Ko YH, JI YS, et al (2016). Procalcitonin determined at emergency

department as an early indicator of progression to septic shock in patient

with sepsis associated with ureteral calculi. Int Braz J Urol;42:270–276.

3. Sorokin I, Maloulakis C, Miyazawa K, Rodgers A, Talati J, Lotan Y

(2017), Epidemiologyof ureteral calculi.

4. Liu, Yu et al(2018). Epidemiology of urolithiasis in Asia. Asian journal

of urology, vol. 5,4: 205-214.

5. Cone EB, et al (2016). Cost-effectiveness comparison of ureteral calculi

treated with ureteroscopic laser lithotripsy versus shockwave lithotripsy.

World J Urol, Epub ahead of print.

6. Ordon, Michael; Andonian, Sero; Blew, Brian; Schuler, Trevor; Chew,

Ben; Pace, Kenneth T. (2015). CUA Guideline: Management of ureteral

calculi. Canadian Urological Association Journal, 9(11-12), 837–847.

7. Turk C., Neisius A., Petrik A., Seitz C., et al (2019). EAU guidelines on

urolithiasis.

8. Budia, Alberto; Caballer, Vicent (2016). Comparison of Extracorporeal

Shock Wave Lithotripsy versus Ureteroscopy Holmium Laser Lithotripsy

in the Management of Ureteral.

9. Yuksel OH, Akan S, Urkmez A, Uruc F, Verit A (2015). Efficacy and

safety of semirigid ureteroscopy combined with holmium: YAG laser in

the treatment of upper urinary tract calculi: Is it a good alternative

treatment option of flexible ureteroscopy for developing countries? J Pak

Med Assoc. Nov;65(11):1193-6.

10. Schlager, Daniel; Schulte, Antonia; SchÃ¼tz, Jan; Brandenburg,

Albrecht; Schell, Christoph; Lamrini, Samir; Vogel, Markus;

Teichmann, Heinrich-Otto; Miernik, Arkadiusz (2020). Laser-guided

real-time automatic target identification for endoscopic stone lithotripsy:

a two-arm in vivo porcine comparison study. World Journal of Urology.

11. Nguyễn Quang (2004), "Một số nhận xét về tình hình iều trị sỏi niệu

quản ngƣợc d ng và tán sỏi ằng Lithoclast tại khoa tiết niệu Bệnh viện

Việt Đức, T p chí Y học Thực Hành, 491, 501-504.

12. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hoàng Đức và Trần L Linh Phƣơng

(2006), Các khuynh hƣớng iều trị sỏi tiết niệu, Phẫu thuật ít xâm h i

trong tiết ni u học, 59-65.

13. Trần Xu n Quang (2017), Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngƣợc

d ng tán sỏi niệu quản 1/3 tr n ằng Holmium laser tại Bệnh viện Việt

Đức, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội.

14. Han, Mi Ah; Kim, Jin Hwa (2017). Diagnostic x-ray exposure and

thyroid cancer risk: systematic review and meta-analysis. Thyroid, (),

thy.2017.0159

15. Phạm Đức Chiến (2019), Nghi n cứu ặc iểm l m sàng, cận l m sàng

và kết quả nội soi ngƣợc d ng tán sỏi niệu quản 1/3 tr n ằng Holmium

laser tại Bệnh viện Việt Tiệp, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y Dƣợc Hải

Phòng.

16. Phạm Ngọc Minh (2015), So sánh kết quả iều trị sỏi niệu quản ằng

phƣơng pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lƣợng laser Holmium với xung

hơi tại Thái Nguy n, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y Dƣợc Thái Nguy n.

17. Erin C. Amerman (2016), Anatomy of the Urinary Tract. Human

Anatomy & Physiology, 24.9, 977-980.

18. Wood, Dan; Greenwell, Tamsin (2016). Surgical anatomy of the kidney

and ureters. Surgery (Oxford), 1-3.

19. Mahadevan, Vishy (2019). Anatomy of the kidney and ureter. Surgery

(Oxford), 1-6.

20. Skandalakis J. E. (2006), Kidneys and ureters,surgical anatomy, The

McGraw-Hill companies, 1121 – 1190

21. Trần Văn Hinh (2013), Các phƣơng pháp chẩn oán và iều trị ệnh sỏi

tiết niệu, Nhà xuất ản Y học.

22. Nguyễn Quang Quyền (2003), ―Thận – Niệu quản‖, Bài giảng giải phẫu

học, Nhà xuất ản y học Hà Nội, tập 2, tr. 506-512.

23. Fröber R. (2007), Surgical anatomy of the ureter, BJU International,

100(4), 949-965.

24. Nguyễn Văn Huy và cộng s (2018), ài giảng giải phẫu học, Nhà xuất

ản Y Học, 290.

25. Zia Moinuddin, Raman Dhanda (2015), Anatomy of the kidney and

ureter, Saunders Company,

26. Huffman D.H.B. (2006),Upper Urinary Tract Anatomy for the

Ureteroscopist WB, Saunders Company

27. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, Essenmacher KR, Verga M, Glickman MG, LangeRC (1995). Acute flank pain: Comparison of non-contrast- enhanced CT and intravenousurography.Radiology;194(3):789-794

28. Ahmed F, Zafar AM, Khan N, Haider Z, Ather MH (2010). A paradigm shift in imaging forrenal colic—Is it time to say good-bye to an old trusted friend? International Journal of Surgery.8(3):252-256

29. Sundaram CP, Saltzman B (1999). Urolithiasis associated with protease

inhibitors. Journal ofEndourology.13(4):309-312

30. Ather, M. H., Memon, W., Aziz, W., & Sulaiman, M. N. (2017). Non- contrast CT in the Evaluation of Urinary Tract Stone Obstruction and Haematuria. Computed Tomography - Advanced Applications.

computedtomography versus for

31. Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, Bengiamin RN, Camargo Jr CA, Corbo J, DeanAJ, Goldstein RB, Griffey RT, Jay GD, Kang TL (2014). Ultrasonography suspected nephrolithiasis. New England Journal of Medicine.371(12):1100-1110 32. Thomsen HS, Morcos SK (2003). Contrast media and the kidney: European Society of UrogenitalRadiology (ESUR) guidelines. British Journal of Radiology.76(908):513-518

33. Shokeir AA, El-Diasty T, Eassa W, Mosbah A, El-Ghar MA, Mansour

O, Dawaba M,El-Kappany H (2004). Diagnosis of ureteral obstruction in

patients with compromisedrenal function: The role of noninvasive

imaging modalities. Journal of Urology.171(6):2303-2306

34. Atta H, Abdel-Gawad EA, ElAzab A, Saleh M, Abbas WA, Soliman R,

Imam H. Whole ureteric course delineation assessment using noncontrast

curved sagittal oblique reformatted CT. The Egyptian Journal of

Radiology and Nuclear Medicine. 2016;47(3):1103-1110

35. Ito Y, Kikuchi E, Tanaka N, Miyajima A, Mikami S, Jinzaki M, Oya M

(2011). Preoperativehydronephrosis grade independently predicts worse

pathological outcomes in patientsundergoing nephroureterectomy for upper

tract urothelial carcinoma. The Journal ofUrology.185(5):1621-1626

36. Cronin CG, Lohan DG, Blake MA, Roche C, McCarthy P, Murphy JM.

Retroperitonealfibrosis: A review of clinical features and imaging

findings. American Journal ofRoentgenology. 2008;191(2):423-431

37. Kosar A., Sarica K., Aydos K., et al (1999). Comparative study of long-

term stone recurrence after extracorporeal shock wave lithotripsy and

open stone surgery for kidney stones. Int J Urol.6:125–129.

38. S.Y. Nakada và M.S. Pearle (2013),Surgical Management of

Urolithiasis: Percutaneous, Shockwave and Ureteroscopy University of

Wisconsin School of Medicine and Public Health Madison, WI, USA.

39. C. Türk, A. Neisius, A. Petrik, et al (2019), EUA guidelines on

urolithiasis.

40. Willis LR, Evan AP, Connors BA, et al. (2005), Shockwave lithotripsy:

dose-related efects in renal structure, hemodynamics, and tubular

function. J Endourol, 19 (1), 90-101.

41. Tan Y. M, Yip S. K, Chong T. W, et al. (2002), Clinical experience and

results of ESWL treatment for 3,093 urinary calculi with the Storz

Modulith SL 20 lithotripter at the Singapore general hospital. Scand J.

Urol Nephrol, 36, 363-367

42. Huffman JL, Bagley DH (1998), ―Upper Urinary Tract Anatomy for the

Ureteroscopist‖, Ureteroscopy, WB. Saunders Company, pp. 31-40

43. Dean Assimos; Amy Krambeck ; Nicole L. Miller,et al (2016), Surgical

management of stones: american urological association/ endourological

society guideline, American Urological Association (AUA).

44. Gómez de Vicente, J. M., & Trelles Guzmán, C. (2020). Laser

technology applications in functional urology and urogynecology.

Archivos espanoles de urologia, 73(8), 709–723.

45. Marks AJ, Qiu J, Milner TE, Chan KF, TeichmanJMH (2010). Laser

lithotripsy physics. In: Rao NJ, Preminger GM, Kavanagh JP, editors.

Urinary tract stone disease. Springer-Verlag, London, pp. 301–9.

46. Qiu J, Teichman JMH, Wang T, Neev J, Glickman RD, Chan KF, Milner

TE (2010). Femtosecond laser litho-tripsy: feasibility and ablation

mechanism. J Biomed Opt. 15(2):028001–5.

47. Bagley, D. & Erhard, M (1995). Use of the holmium laser in the upper

urinary tract. Tech. Urol. 1, 25–30.

48. Khalkhal E, Rezaei-Tavirani M, Zali MR, Akbari Z. The evaluation of

laser application in surgery: a reviewarticle. J Lasers Med Sci.

2019;10(suppl 1):S104-S111.

49. Teichman JMH, Rao RD, Glickman RD, Harris JM (1998).

Holmium:YAG lithotripsy yields smaller fragments than lithoclast,

pulsed dye laser or electrohydraulic lithotripsy. J Urol.159(1):17–23.

50. Becker, B., Gross, A. J., & Netsch, C. (2019). Ho: YaG laser lithotripsy:

recent innovations. Current opinion in urology, 29(2), 103–107.

51. Chan KF, Vassar GJ, Pfefer TJ, Teichman JMH, Glickman RD,

Weintraub ST, Welch AJ (1999). Holmium:YAG laser lithotripsy: a

dominant photothermal ablative mechanism with chemical

decomposition of urinary calculi. Lasers Surg Med. 25(1):22–37.

52. Marguet CG, Sung JC, Springhart WP, et al (2005). Invitro comparison

of stone retropulsion and fragmenta-tion of the frequency doubled,

double pulse Nd:YAG laser and the holmium:YAG laser. J Urol.

173(5):1797–800.

53. Spindel ML, Moslem A, Bhatia KS, et al (1992). Comparison of

holmium and flashlamp pumped dye lasers for use in lithotripsy of

biliary calculi. Lasers Surg Med. 12:482–9.

54. Emiliani, E., Talso, M., Cho, S. Y., Baghdadi, M., Mahmoud, S.,

Pinheiro, H., & Traxer, O. (2017). Optimal Settings for the Noncontact

Holmium:YAG Stone Fragmentation Popcorn Technique. The Journal of

urology, 198(3), 702–706.

55. Lee HO, Ryan RT, Teichman JMH, et al (2003). Stone retropulsion

during holmium:Yag lithotripsy. J Urol. 169(3):881–5.

56. Lee H, Ryan RT, Kim J, et al (2004). Dependence of calculus

retropulsion dynamics on fiber size and radiant exposure during

Ho:YAG lithotripsy. J Biomech Eng. 126(4): 506–15.

57. Kang HW, Lee H, Teichman JMH, et al (2006). Dependence of calculus

retropulsion on pulse duration during Ho:YAG laser lithotripsy. Lasers

Surg Med. 38(8):762–72.

58. Finley DS, Petersen J, Abdelshehid C, et al (2005). Effect of

holmium:YAG laser pulse width on litho-tripsy retropulsion in vitro. J

Endourol. 19(8):1041–4.

59. Bauerle D. (2000). Laser processing and chemistry. Berlin: Springer.

60. Rane A, Bradoo A, Rao P, et al (2010). The use of a novel reverse

thermosensitive polymer to prevent ureteral stone retropulsion during

intracorporeal lithotripsy:a randomized, controlled trial. J Urol.

183(4):1417–23.

61. Qiu J, Teichman JM, Wang B, Milner TE (2012). Effects of

Holmium:YAG energy on BackStop anti-retropulsion polymer.

62. Vassar GJ, Teichman JMH, Glickman RD (2018). Holmium:YAG

lithotripsy efficiency varies with energy density. J Urol. 160(2):471–6.

63. Sea J, Jonat LM, Chew BH, Qiu J, et al (2012). Optimal power settings

for holmium:YAG lithotripsy. J Urol. 187(3):914–9.

64. Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn T n Cƣơng. (2008). Nghi n cứu rút ngắn

thời gian nằm viện sau tán sỏi niệu quản oạn lƣng ằng Holmium laser

với ống soi cứng. T p chí Y học thành phố H Chí Minh. Tập 12, phụ

ản 4/2008. Tr 197-200.

65. Knudsen B. E. (2019). Laser Fibers for Holmium:YAG Lithotripsy:

What Is Important and What Is New. The Urologic clinics of North

America, 46(2), 185–191.

66. Marks AJ, Mues AC, Knudsen BE, Teichman JMH (2008).

Holmium:yttrium-aluminum-garnet lithotripsy proxi-mal fiber failures

from laser and fiber mismatch. Urology. 71(6):1049–51.

67. Knudsen BE, Glickman RD, Stallman KJ, et al (2005). Performance and

safety of holmium:YAG laser optical fibers. J Endourol. 19(9):1092–7.

68. Black K. M., Aldoukhi A. H., Ghani K. R. (2019). A Users Guide to

Holmium Laser Lithotripsy Settings in the Modern Era. Frontiers in

surgery, 6, 48.

69. Binbin Jiao, Shicong Lai, Xin Xu, et al (2019), The efficacy of flexible

ureteroscopy lithotripsy and miniaturized percutaneous nephrolithotomy

for the treatment of renal and proximal ureteral calculi of ≤ 2 cm: A

retrospective study, Medicine, (98): 11-16.

70. Borre G.E, Borre D.G (1990), New quantified echographic features of

normal kedney and hydronephrosis classification, Roentgen, 43. 519-525.

71. Beghuin D, Delacretaz G, Schmidlin F, Rink K (1998). Fragmentation

process during Ho:YAG laser litho-tripsy revealed by time-resolved

imaging. In: SPIE, San Jose.

72. Monga, M. (Ed.). (2013). Ureteroscopy.

73. 0Watson G (2014), Principles of laser stone destruction. Laser in

urologic surgery, Mosby-Year Book, pp. 183-9

74. Peh OH, Lim PHC, Ng FC, et al (2001), Holmium laser lithotripsy in the

management of ureteric calculi. Ann Acad Med Singapore; 30, pp. 563-7

75. Shroff S, Watson GM, Parikh A, Thomas R, Soonawalla PF, Pope A.

(2016), The holmium: YAG laser for ureteric stones, Br J Urol. 1996

Dec, 78(6), pp. 836-839

76. Sofer M, Jammes D. Watterson, Timothy A. Wollin, Linda Nott, Hassan

Razvi, Jonh D. Denstedt (2002), Holmium: YAG laser lithotrisy for

urinari tract calculi in 598 patients. J Urol; 167, pp. 31-4

77. Ching Fan Wu (2004), Comparison between extracorporeal shock wave

lithotripsy and semirigid ureterorenoscope with holmium laser

lithotrypsy for treating large proximal ureteral stone, J Urol, 172, pp.

1899-902

78. Hu et al. (2017), Ureteral stricture formation after removal of proximal

ureteral stone: retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy versus

ureteroscopy with holmium: YAG laser lithotripsy.

79. Kadihasanoglu M, Yucetas U, Culha MG, Erkan E, Toktas MG (2017).

Effect of Stone Composition on the Outcomes of Semi-Rigid

Ureteroscopy Using Holmium: Yttrium-Aluminum-Garnet Laser or

Pneumatic Lithotripsy. J Coll Physicians Surg Pak;27(4):227-231

80. Chen S, Zhou L, Wei T, Luo D, Jin T, Li H, Wang K. (2017). Comparison

of Holmium: YAG Laser and Pneumatic Lithotripsy in the Treatment of

Ureteral Stones: An Update Meta-Analysis. Urol Int.;98(2):125-133.

81. Nguyễn Minh Quang (2003), Rút kinh nghi m qu 204 tr ng h p t n

sỏi ni u quản qu n i soi bằng l ser và xung hơi, Luận văn chuy n khoa

cấp 2, Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh

82. Nguyễn Văn Trọng (2006).So s nh ph ơng ph p t n sỏi ngoài cơ thể với

t n sỏi qu n i soi ni u quản trong iều tr sỏi ni u quản 1/3 d ới. Luận

văn thạc sỹ y học. Trƣờng Đại học Y Hà Nội.

83. Nguyễn Hoàng Đức và CS (2008), Kết quả ƣớc ầu áp dụng

Holmium:YAG Laser iều trị sỏi niệu quản oạn tr n, T p chí Y d c

học quân sự, số 4: 105-109

84. Dƣơng Văn Trung (2009), Nghi n c u kết quả và t i biến, biến ch ng

trong t n sỏi ni u quản n i soi ng c dòng, Luận án tiến sĩ y học.

85. Ng Gia Hy và Trần Văn Sáng (1988), nh học ngo i kho - Ni u học,

Vol. 4, Trƣờng Đại học Y dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh

86. Hecht, S. L., & Wolf, J. S. (2013). Techniques for Holmium Laser

Lithotripsy of Intrarenal Calculi. Urology, 81(2), 442–445.

87. Nguyễn Bửu Triều và Nguyễn Quang (2003), Tán sỏi niệu quản qua nội

soi, N i soi tiết ni u.

88. Trần Quán Anh (2001), Sỏi ni u quản, Bệnh học ngoại khoa, NXB Y học.

89. Phan Trƣờng Bảo (2005), Góp phần bàn luận về v i trò củ n i soi t n

sỏi ối với sỏi ni u quản o n l ng, Luận văn thạc sỹ y học, Trƣờng Đại

học Y dƣợc TP. Hồ Chí Minh.

90. Nassir, Anmar M. (2019). Prevalence and characterization of

urolithiasis in the Western region of Saudi Arabia. Urology annals vol.

11,4: 347-352.

91. Shu Wang, et al (2020).Upper urinary tract stone compositions: the

role of age andgender,IntBraz J Urol,Vol. 46 (1): 70-80, January –

February.

92. Alatab S., Pourmand G., El H.M.F., et al (2016). National profiles of

urinary calculi: a comparison between developing and developed

worlds. Iran J Kidney Dis;10:51–61.

93. Zhaoyi Chen, Mattia Prosperi, Victoria Y. (2018). Prevalence of kidney

stones in the USA: The National Health and Nutrition Evaluation

Survey.BirdFirst Published November 26.

94. Kusmartsev S, Dominguez-Gutierrez PR, Canales BK, et al (2016).

Calcium oxalate stone fragment and crystal phagocytosis by human

macrophages. J Urol; 195

95. Bird VY and Khan SR. (2017). How do stones form? Is unification

of theories on stone formation possible? Arch Esp Urol;

70(1): 12–27.

96. Zhou J, Li Y, Wang P, et al (2018), Urolithiasis of inpatients in Guizhou

province. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 21:761–3.

97. He G, Lin J (2018), Analysis of 1063 urolithiasis cases in Foshan area.

Shi Yong Yi Xue Za Zhi. 12:802–3.

98. Mo L (2019). The change of urolithiasis in 25 years in Dongguan area.

Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 18:333.

99. Shi J, Sun B (2018), Retrospectively analysis of in 15 years in Guizhou

province. Zhonghua Mi Niao Wai Ke Za Zhi. 16:599–600.

100. Chen Z, Ji S, Zhu G, et al (2010), Analysis of chemical composition of

urinary stones and evaluation of metabolic disturbance in 480 Uighur

patients in south Xinjiang. Xian Dai Yu Fang Za Zhi. 20(3):571–9.

101. 8Liu, Yu et al. ―Epidemiology of urolithiasis in Asia.‖ Asian journal of

urology vol. 5,4 (2018): 205-214. doi:10.1016/j.ajur.2018.08.007

102. Pethiyagoda P., Dissanayake M., Wijesuriya N., et al(2015).

Occupational distribution of urolithaisis patients presented to Teaching

Hospital Peradeniya (THP. Anuradhapura Medical Journal, 9(2Supp),

p.S37

103. Li Z, Zhang Q, Miu Y, et al (2018), Analysis of 3779 urolithiasis

patients. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 24:536–7.

104. Gu F (2019), Geographical environment and urolithiasis. Zhonghua Wai

Ke Za Zhi. 6:323–6.

105. Wu Z, Li X, Long X, et al (2018). The investigation for effects of the

lead for the incidence of urolithiasis. Dang Dai Yi Shi Za Zhi. 3:38–9.

106. Brisbane W., Bailey, M.R., Sorensen, M.D. (2016). An overview of

kidney stone imaging techniques. Nature reviews. Urology, 13(11),

654–662.

107. Natalin, Ricardo, Xavier, Keith, Okeke, Zephaniah, & Gupta, Mantu.

(2009). Impact of obesity on ureteroscopic laser lithotripsy of urinary

tract calculi. International braz j urol, 35(1), 36-42.

108. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C (2020). EAU

Guidelines on urolithiasis. Chapter 3.

109. Nagami, G. T., & Hamm, L. L. (2017). Regulation of Acid-Base Balance

in Chronic Kidney Disease. Advances in chronic kidney disease, 24(5),

274–279.

110. Trepiccione, F., Prosperi, F., de la Motte, L. R., Hübner, C. A.,

Chambrey, R., Eladari, D., & Capasso, G. (2017). New Findings on the

Pathogenesis of Distal Renal Tubular Acidosis. Kidney diseases (Basel,

Switzerland), 3(3), 98–105.

111. Collins, M. P., & Forgac, M. (2020). Regulation and function of V-

ATPases in physiology and disease. Biochimica et biophysica acta.

Biomembranes, 1862(12), 183341.

112. Nguyễn Kỳ và cs. (1994). ―Tình hình iều trị phẫu thuật sỏi tiết niệu tại

ệnh viện Việt Đức trong 10 năm (1982-1991). Tập s n ngo i kho . Tập

1. Tr10-13.

113. Đàm Văn Cƣơng (2002). Nghi n c u iều tr sỏi ni u quản 1/3 d ới

bằng ph ơng ph p n i soi ni u quản, Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội

114. Unwin RJ, Luft F, Shirley DG (2010). Pathophysiology and management

of hypokalemia: a clinical perspective. Nature Rev Nephrol; 7: 75–84

115. Bounes V, Vallé B, Concina F, et al. . Treatment of acute renal Colic in

US and french EDs: simulated cases and real cases in acute pain

management. Am J Emerg Med 2016;34(10):1955–8.

116. Jalili M, Entezari P, Doosti-Irani A, Masoomi R, Mirfazaelian H.

Desmopressin effectiveness in renal colic pain management: Systematic

review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2016 Aug;34(8):1535-41.

117. Hoffman N, McGee SM, Hulbert JC (2003). Resolution of ephedrine

stones with dissolution therapy. Urology; 61: 1035

118. Daudon, M., Frochot, V., Bazin, D., & Jungers, P. (2018). Drug-Induced

Kidney Stones and Crystalline Nephropathy: Pathophysiology,

Prevention and Treatment. Drugs, 78(2), 163–201.

119. Gupta A, Li S, Ji,G.H., et al(2019). The Role of Imaging in Diagnosis

ofUrolithiasis and Nephrolithiasis-ALiterature Review Article. Yangtze

Medicine, 3,301-312.

120. Haddad MC, Sharif HS, Shahed MS, et al (2018). Renal colic: diagnosis

and outcome. Radiology. 184:83–8.

121. MoşC, Holt G, Iuhasz S, MoşD, Teodor I, Hăl ac M (2015). The

sensitivity of transabdominal ultrasound in the diagnosis of

ureterolithiasis. Med Ultrason.;12(3):188–97.

122. Shokeir AA (2017). Renal colic: pathophysiology, diagnosis and

treatment. Eur Urol.;39(3):241–9.

123. Patlas M, Farkas A, Fisher D, Zaghal I, Hadas-Halpern I (2017).

Ultrasound vs CT for the detection of ureteric stones in patients with

renal colic. Br J Radiol.;74(886):901–4.

124. Varma G, Nair N, Salim A, Marickar YM (2019). Investigations for

recognizing urinary stone. Urol Res.;37(6):349–52.

125. Middleton WD, Dodds WJ, Lawson TL, Foley WD (1988). Renal

calculi: sensitivity for detection with US. Radiology.;167(1):239–44.

126. Holmes 3rd DR, Robb R (2016). Trans-urethral ultrasound (TUUS)

imaging for visualization and analysis of the prostate and associated

tissues. Stud Health Technol Inform.;70:126–32.

127. Sera fi ni G, Gandolfo N, Gandolfo N, Gazzo P, Martinoli C, Derchi LE

(2015). Transvaginal ultrasonography of nongynecologic pelvic lesions.

Abdom Imaging.;26(5):540–9.

128. Shokeir AA, El-Diasty T, Eassa W, Mosbah A, El-Ghar MA, Mansour

O, Dawaba M, El-Kappany H (2016). Diagnosis of ureteral obstruction

in patients with compromised renal function: the role of noninvasive

imaging modalities. J Urol.;171(6 Pt 1):2303–6.

129. Y. Andrabi, et al(2015).Advances in CT imaging for urolithiasis, Indian

J. Urol, 31 (3): 185-193

130. Gupta A, Li S, Ji, GH, et al. (2019) The Role of Imaging in Diagnosis of

Urolithiasis and Nephrolithiasis—A Literature Review Article. Yangtze

Medicine, 3, 301-312.

131. Smith R, Rosen AT, Choe KA, et al (2018). Acute flank pain: comparison

of non-contrastenhanced CT and intravenous urography.

Radiology;194:789–94.

132. Gleeson MJ, Griffith DP (1989). ESWL monotherapy for large renal

calculi. Br J UroI;64:329-32.

133. Fuchs GJ, Chaussy CG (1987). ESWL for staghorn stones:

Reassessment of our treatment strategy. World J UroI;5:237-44.

134. Miller HC (1993). Initial EDAP LT-OI lithotripsy group experience in

the United States. J Urol 1989;142:679 Hatano Y, Segawa A. The

treatment of staghorn calculi. Hinyokika Kiyo;39:1087-91

135. Takeuchi H, Yoshida O (1993). Treatment of staghorn calculi on the

basis of composition and structure. Hinyokika Kiyo;39:1071-6.

136. Mishra, S., Bhattu, A. S., Sabnis, R. B., & Desai, M. R. (2014). Staghorn

classification: Platform for morphometry assessment. Indian journal of

urology : IJU : journal of the Urological Society of India, 30(1), 80–83.

137. Lam JS, Greene TD, Gupta M (2002). Treatment of proximal ureteral

calculi: holmium:YAG laser lithotripsy versus extracorporeal shock

wave lithotripsy. J Urol; 167: 1972–1976

138. Zhou R, Han C, Hao L, Chen B, Zang G, Fan T, Zhou J, Dong Y, Ma W,

Pang K. Ureteroscopic lithotripsy in the Trendelenburg position for

extracting obstructive upper ureteral obstruction stones: a prospective,

randomized, comparative trial. Scand J Urol. 2018 Aug;52(4):291-295.

139. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Lingeman JE,

Macaluso JN (1997). Ureteral Stones clinical guidelines panel summary

report on the management of ureteral calculi. J Urol; 158:1915–1921

140. Cui, Y., Cao, W., Shen, H., Xie, J., Adams, T. S., Zhang, Y., & Shao, Q.

(2014). Comparison of ESWL and ureteroscopic holmium laser

lithotripsy in management of ureteral stones. PloS one, 9(2), e87634.

141. Turk TM, Jenkins AD (1999). A comparison of ureteroscopy to in situ

extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of distal ureteral

calculi. J Urol; 161:45–46

142. Chu L, Sternberg KM, Averch TD (2011). Preoperative stenting

decreases operative time and reoperative rates of ureteroscopy. J

Endourol; 25: 751–4.

143. Navetta, A. F., Elmekresh, A., Doersch, K., Durdin, T. D., Machen, G.

L., Cohen, A., Lowry, P. S., & El Tayeb, M. M. (2019). Preoperative

ureteral stenting prior to ureteroscopy for management of urolithiasis

does not impact the postoperative return for unplanned care. Urology

annals, 11(3), 282–286.

144. Chu L, Farris CA, Corcoran AT, Averch TD (2011). Preoperative stent

placement decreases cost of ureteroscopy. Urology; 78: 309–13.

145. Lam HS, Lingeman JE, Mosbaugh PG, et al (1992). Evolution of the

technique of combination therapy for staghorn calculi: a decreasing role

for extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol; 148: 1058–62.

146. Stoller M, Wolf JS Jr, St Lezin MA (1994). Estimated blood loss and

transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy. J Urol;

152: 1977–81.

147. Guo YL, Guo FL, Zhang IL et al (1990). Vicissitudes in the management

of ureteral stones. Chinese Med 1;103:131-3.

148. Ahmed, M. M., & Najar, F. A. (2018). Safety and efficacy of supracostal

superior calyceal approach for percutaneous renal surgery. Turkish

journal of urology, 45(Supp. 1), S121–S124.

149. Chaussy, C., Schmiedt, E., Jocham, D., Brendel, W., Forssmann, B., &

Walther, V. (2017). First Clinical Experience with Extracorporeally

Induced Destruction of Kidney Stones by Shock Waves. The Journal of

urology, 197(2S), S160–S163.

150. Ee ACH, Ng FC, Ch‘ng HC (1997). Electrohydraulic lithotripsy: an

effective and economical modality of endoscopic ureteric lithotripsy.

ANZ J Surg.;67: 551–3

151. Leone NT, Garcia-Roig M, Bagley DH (2010). Changing trends in the

use of urteroscopic instruments from 1996 to 2008. J Endourol.

Mar;24(3):361–5

152. Maghsoudi R, Amjadi M, Norizadeh D, Hassanzadeh H (2008).

Treatment of ureteral stones: a prospective randomized controlled trial

on comparison of Ho:YAG laser and pneumatic lithotripsy. Indian J

Urol. Jul;24(3):352–4

153. Schulze H, Haupt G, Piergiovnni M, Wisard M, von Niederhausern W,

Senge T (1993). The Swiss Lithoclast: a new device for endocscopic

stone disitegration. J Urol. Jan;149:15–8

154. Denstedt JD, Clayman RV (1990). Electrohydraulic lithotripsy of renal

and ureteral calculi. J Urol. Jan;143:13–7

155. Hofbauer J, Höbarth K, Marberger M (1995). Electrohydraulic versus

pneumatic disintergration in the treatment of ureteral stones: a

randomized, prospective trial. J Urol. Mar;153:623–5.

156. Turney BW, Reynard JM, Noble JG, Keoghane SR (2012). Trends in

urological stone disease. BJU Int; 109(7):1082–7.

157. Vorreuther R, Engelking R (1992). Impact of voltage and capacity on the

electrical and acoutstic output of intracorporeal electrohydraulic

lithotripsy. Urol Res;20:355–9

158. Auge BK, Sekula JJ, Springhart WP, Zhu S, Zhong P, Preminger GM

(2004). In vitro comparison of fragmentation efficiency of flexible

pneumatic lithotripsy using 2 flexible ureteroscopes. J Urol.

Sep;172:967–70.

159. Maislos SD, et al (2004). Efficacy of the Stone Cone for treatment of

proximal ureteral stones. J Endourol;18(9):862–4

160. Vũ L Chuy n, Vũ Văn Ty, Nguyễn Minh Quang, Đỗ Anh Toàn. (2006).

Nội soi ngƣợc d ng tán sỏi ằng xung hơi sỏi niệu quản lƣng: kết quả từ

49 trƣờng hợp sỏi niệu quản oạn lƣng ƣợc tán sỏi nội soi ngƣợc d ng

tại khoa niệu ệnh viện Bình D n. T p chíY học Vi t N m. Tập 319,

2/2006. Tr 254-261.

161. Eisner BH, Dretler SP (2009). Use of the Stone Cone for prevention of

calculus retropulsion during holmium:YAG laser lithotripsy: case series

and review of the literature. Urol Int;82(3):356–60

162. Wang CJ, Huang SW, Chang CH (2011). Randomized trial of NTrap for

proximal ureteral stones. Urology; 77(3):553–7

163. Lee MJ, Lee ST, Min SK (2010). Use of NTrap(R) during ureteroscopic

lithotripsy for upper ureteral stones. Korean J Urol.;51(10):719–23

164. Rodríguez García N, Fernández González I, Pascual Mateo C, Chiva

Robles V, Luján Galán M, Llanes González L, Berenguer Sánchez A.

Stone Cone: un dispositivo que previene la migración de litiasis ureteral

durante la litotricia intracorpórea [Stone Cone: a device that prevents

ureteral stone migration during intracorporeal lithotripsy]. Arch Esp

Urol. 2005 May;58(4):329-34.

165. Alenezi, H., & Denstedt, J. D. (2015). Flexible ureteroscopy:

Technological advancements, current indications and outcomes in the

treatment of urolithiasis. Asian journal of urology, 2(3), 133–141.

166. Gettman M.T., Segura J.W. (2007) Indications and Outcomes of

Ureteroscopy for Urinary Stones. In: Stoller M.L., Meng M.V. (eds)

Urinary Stone Disease. Current Clinical Urology. Humana Press.

167. Kuo RL, Aslan P, Fitzgerald KB, Preminger GM (1998). Use of

ureteroscopy and holmium:YAG laser in patients with bleeding

diatheses. Urology; 52: 609–613

168. Watterson JD, Girvan AR, Cook AJ, et al (2002). Safety and efficacy of

holmium:YAG laser lithotripsy in patients with bleeding diathesis. J

Urol; 168: 442–445

169. Devarajan R, Ashraf M, Beck RO, Lemberger RJ, Taylor MC (1998).

Holmium:YAG lasertripsy for ureteric calculi: an experience of 300

procedures. Br J Urol; 82: 342–347

170. Yip KH, Lee CW, Tam PC (1998). Holium laser lithotripsy for ureteral

calculi: an outpatient procedure. J Endourol; 12: 241–246.

171. Scarpa RM, De Lisa A, Porru D, Usai E (1999). Holmium:YAG laser

lithotripsy. Eur Urol; 35: 233– 238.

172. Matsuoka K, Iida S, Inoue M, et al (1999). Endoscopic lithotrispy with

the holmium:YAG laser. Lasers Surg Med; 25: 389–395.

173. Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E, et al (2001). Prospective

randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for

management of distal ureteral calculi. J Urol; 166: 1255–1260

174. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr (2001).

Comparison of outcomes of ureteroscopy for ureteral calculi located

above and below the pelvic brim. Urology; 58: 351–356.

175. Cheung MC, Lee F, Yip SKH, Tam PC (2001). Outpatient holmium

laser lithitripsy using semirigid ureteroscope: is the treatment outcome

affected by stone load? Eur Urol; 39: 702–708

176. Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson DE, Segura JW (1997).

Ureteroscopy: current practice and long-term complications J Urol;

157:28–32

177. Lyon ES, Kyker JS, Schoenberg HW (1978). Transurethral ureteroscopy in women: a ready addition to the urological armamentarium. J Urol; 119: 35–36.

178. Alexander, B., Fishman, A. I., & Grasso, M. (2015). Ureteroscopy and laser lithotripsy: technologic advancements. World journal of urology, 33(2), 247–256.

179. Elashry OM, Elbahnasy AM, Rao GS, Nakada SY, Clayman RV (1997). Flexible ureteroscopy: washington university experience with the 9.3F and 7.5F flexible ureteroscopes. J Urol; 157:2074–2080

180. Strohmaier WL, Schubert G, Rosenkranz T, Weigl A (1999). Comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopy in the treatment of ureteral calculi: a prospective study. Eur Urol; 36: 376–379

181. Grasso M (2000). Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and intrarenal

calculi. Urol Clin North Am; 27: 623–631

182. Chen CS, Wu CF, Shee JJ, Lin WY (2005). Holmium:YAG Lasertripsy with semirigid ureterorenoscope for upper ureteral stones >2 cm. J Endourol;19(7): 780–4

183. Cohen J, Cohen S, Grasso M (2013) Ureteropyeloscopic treatment of large, complex intrarenal and proximal ureteral calculi. BJU Int 111(3):127–131

184. Elganainy E, Hameed DA, Elgammal MA, et al (2009). Experience with impacted upper ureteral stones; should we abandon using semirigid ureteroscopes and pneumatic lithoclast? Int Arch Med.;2:13

185. Papatsoris, A., Chrisofos, M., Skolarikos, A., Varkarakis,

I., Mitsogiannis, I., Mygdalis, V., Dellis, A., Buchholz, N., & Masood, J. (2013). Update on intracorporeal laser lithotripsy. Minerva medica, 104(1), 55–60.

186. Danuser H, Ackermann DK, Marth DC, et al (1993). Extracorporeal

shock wave lithotripsy in situ or after push-up for upper ureteral calculi:

a prospective randomized trial. J Urol;150:824-826

187. Ng Gia Hy (1980), ―Sỏi cơ quan niệu‖, Ni u học tập 1, NXB Y Học,

50–146

188. Gurbuz ZG, Gonen M, Fazlioglu A, et al (2002). Ureteroscopy and

pneumatic lithotripsy, followed by extracorporeal shock wave lithotripsy

for the treatment of distal ureteral stones. Int J Urol;9:441- 444

189. Netto Júnior NR, Claro JF, Lemos GC, et al (1991). Treatment options

for ureteral calculi: endourology or extracorporeal shock wave

lithotripsy.J Urol;146:5-7

190. Sayer J, Johnson DE, Price RE (1993). Ureteral lithotripsy with the

holmium:YAG laser. J Clin Laser Med Surg;11:61-65

191. Dretler SP (1988). Techniques of laser lithotripsy. J Endourol;2: 123-129

192. Teichman JM, Rogenes VJ, McIver BJ, et al (1997).

Holmium:yttriumaluminum-garnet laser cystolithotripsy of large bladder

calculi. Urology;50:44-48.

193. Eden CG, Mark IR, Gupta RR, Eastman J, Shrotri NC, Tiptaft RC

(1998). Intracorporeal or extracorporeal lithotripsy for distal ureteral

calculi? Effect of stone size and multiplicity on success rate. J Endourol;

12: 307–312

194. Anderson KR, Keetch DW, Albala DM, Chandhoke PS, McClennan BL,

Clayman RV (1994). Optimal therapy for the distal ureteral stone:

extracorporeal shock wave lithotropsy versus ureteroscopy.J Urol; 152:

62–65

195. Park H, Park M, Park T (1998). Two-year experience with ureteral

stones: extracorporeal shockwave lithotripsy v ureteroscopic

manipulation. J Endourol; 12: 501–504.

196. KhaoKupeli B, Biri H, Isen K, et al (1998). Treatment of ureteral stones:

comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and endourologic

alternatives. Eur Urol; 34: 474–479

197. Khalil M. (2013). Management of impacted proximal ureteral stone:

Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy with

holmium: YAG laser lithotripsy. Urology annals, 5(2), 88–92.

198. Honey RJD‘A (2007). Working instruments. In: Smith AD, Badlani GH,

Bagley DH, Clayman RV, Docimo SG, Jordan GH, Kavoussi LR, Lee

BR, Lingeman JE, Preminger GM, Segura JW. Smith‘s Text ook of

Endourology. Hamilton, ON, Canada: BC Decker Inc; 209–12

199. Mosayyebi A, Manes C, Carugo D, Somani BK. Advances in ureteral

stent design and materials. Current Urology Reports 2018;19(5):35.

200. Honey RJD‘A (1998). Assessment of a new tipless nitinol stone asket and

comparison with an existing fl atwire basket. J Endourol;12(6):529–31

201. Chenven ES, Bagley DH (2005), Retrieval and releasing capabilities of

stone basket designs in-vitro. J Endourol;19(2):204–9

202. Blew BDM, Dagnone AJ, Fazio LM, Pace KT, Honey RJD‘A (2007).

Practical comparison of four nitinol stone baskets. J

Endourol;21(6):655–8

203. Lukasewycz S, Skenazy J, Hoffman N, Kuskowski M, Hendlin K,

Monga M (2004). Comparison of nitinol tipless stone baskets in an in

vitro calyceal model. J Urol;172:562–4

204. Bach T, Geavlete B, Herrmann TR, Gross AJ (2008). Working tools in fl

exible ureterorenoscopy- in fl uence on fl ow and de fl ection: What does

matter? J Endourol; 22(8):1639–43

205. Weiland D, Hendlin K, Canales BK, Lukasewycz S. Monga (2007).

Lateral de fl ection to release a stone: A simple method. J

Endourol;21(10):1149–50

206. Feng C, Ding Q, Jiang H, Gao P, Wen H, Gu B (2012). Use of ntrap

during ureteroscopic holmium-yag laser lithotripsy of upper ureteral

calculi. Minim Invasive Ther;21(2):78–82

207. Wosnitzer M, Xavier K, Gupta M (2009). Novel use of a ureteroscopic

stone entrapment device to prevent antegrade stone migration during

percutaneous nephrolithotomy. J Endourol;23(2):203–7

208. Landman J, Monga M, El-Gabry EA, Rehman J, Lee DI, Bhayani S, et al

(2002). Bare naked baskets: Ureteroscope de fl ection and fl ow

characteristics with intact and disassembled ureteroscopic nitinol stone

baskets. J Urol;167:2377–9

209. Bhayani SB, Monga M, Landman JL, Clayman RV (2002). Bare naked

baskets: Optimizing ureteroscopic stone extraction. Urology;60(1):147–8

210. Alapont JM, Broseta E, Oliver F, Pontones JL, Boronat F, Jimenez-Cruz

JF (2003). Ureteral avulsion as a complication of ureteroscopy. Int

Brazilian J Urol;29(1):18–23

211. Ordon M, Schuler TD, Honey RJD‘A (2011). Ureteral avulsion during

contemporary ureteroscopic stone management: ―The sca ard

avulsion‖. J Endourol;25(8):1259–62

212. Allen D, Hindley RG, Glass JM (2003). Baskets in the kidney: An old

problem in a new situation. J Endourol;17(7):495–6

213. Chotikawanich E, Korman E, Monga M (2011). Complications of stone

baskets: 14-Year review of the manufacturer and user facility device

experience database. J Urol;185:179–83

214. Yakoubi R, Lemdani M, Monga M, Villers A, Koenig P (2011). Is there

a role for alpha-blockers in ureteral stentrelated symptoms? A systematic

review and metaanalysis. J Urol;186(3):928–34

215. Lennon GM, Thornhill JA, Sweeney PA, Grainger R, McDermott TE,

Butler MR (1995). ‗Firm‘ versus ‗soft‘ dou le pigtail ureteric stents: a

randomised blind comparative trial. Eur Urol;28(1):1–5

216. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (2012).

Campbell-Walsh urology. 10th ed. Philadelphia: Saunders;

217. Isen K, Bogatekin S, Em S, Ergin H, Kilic V (2008). Is routine ureteral

stenting necessary after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy for

lower ureteral stones larger than 1 cm? Urol Res;36(2):115–9

218. Hussein A, Rifaat E, Zaki A, Abol-Nasr M (2006). Stenting versus non-

stenting after non-complicated ureteroscopic manipulation of stones in

bilharzial ureters. Int J Urol;13(7):886–

219. Al-Ba‘adani T, Ghilan A, El-Nono I, Alwan M, Bingadhi A (2006).

Whether post-ureteroscopy stenting is necessary or not? Saudi Med

J;27(6):845–8

220. Luis Osorio, Estevao lima, Jose Soares, Riccardo Autorino (2007).

Emergency ureterosopic management of ureteral stone: ―Why not?‖, J

Urol, 69 (1): 27 -31

221. Altunal, Nilsun, Willke, Ayse, & Hamzaoğlu, Onur (2017). Ureteral

stent infections: a prospective study. Brazilian Journal of Infectious

Diseases, 21(3), 361-364.

222. Bansal, N., Bhangu, G., & Bansal, D (2020). Post operative

complications of double-J ureteral stenting: a prospective

study. International Surgery Journal, 7(5), 1397-1403.

223. Lotan Y, Gettman MT, Roehrborn CG, Cadeddu JA, Pearle MS (2002).

Management of ureteral calculi: a cost comparison and decision making

analysis. J Urol; 167: 1621–1629

224. Brisbane, W., Bailey, M. R., & Sorensen, M. D. (2016). An overview of

kidney stone imaging techniques. Nature Reviews Urology, 13(11), 654–

662.

225. Dunmire, B. et al(2015). Tools to improve the accuracy of kidney stone

sizing with ultrasound. J. Endourol. 29, 147–152.

226. Sanders, J. L., Noble, V. E., Raja, A. S et al (2015). Access to and use of

point-ofcare ultrasound in the emergency department. West J. Emerg.

Med. 16, 747–752.

227. Bishoff J. T, Rastinehad, A. R (2016). in Campbell-Walsh Urology

Vol. 1. Ch. 2 (eds Wein, A. J., Kavoussi L. R., Partin, A. W., Peters, C.

A.) 26–62.

228. Soomro HU, Hammad Ather M, Salam B (2016). Comparison of ureteric

stone size, on bonewindow versus standard soft-tissue window settings,

on multi-detector non-contrastcomputed tomography. Arab Journal of

Urology.14(3):198-202

229. Scales, C. D. Jr et al (2016). Urinary stone disease: advancing

knowledge, patient care, and population health. Clin. J. Am. Soc.

Nephrol. 11, 1305–1312.

230. Bokka, S., Jain, A. (2019). Hounsfield unit and its correlation with

spontaneous expulsion of lower ureteric stone. Therapeutic Advances in

Urology, 11, 175628721988766.

231. Gallioli, A., De Lorenzis, E., Boeri, L. et al(2017).. Clinical utility of

computed tomography Hounsfield characterization for percutaneous

nephrolithotomy: a cross-sectional study. BMC Urol 17, 104

232. Y. Andrabi, et al(2015).Advances in CT imaging for urolithiasis, Indian

J. Urol, 31 (3): 185-193

233. Juan Yu, Qingchun Zhou, Fan Lin, Enming Cui, Han-wen Zhang, Yi

Lei, Liangping Luo (2020). Performance of Dual-Source CT in Calculi

Component Analysis: A Systematic Review and Meta-Analysis of 2151

Calculi. Canadian Association of Radiologists Journal 42,

084653712095199.

234. Knudsen B, Miyaoka R, Shah K, Holden T, Turk TM, Pedro RN,

Kriedberg C, Hinck B, Ortiz-Alvarado O, Monga M (2010). Durability

of the next-generation fl exible fi beroptic ureteroscopes: a randomized

prospective multi-institutional clinical trial. Urology;75(3): 534–8

235. Sung JC, Springhart WP, Marguet CG, L‘Esperance JO, Tan YH, Al ala

DM, Preminger GM (2005). Location and etiology of fl exible and

semirigid ureteroscope damage. Urology;66(5):958–63

236. Semins MJ, George S, Allaf ME, Matlaga BR (2009). Ureteroscope

cleaning and sterilization by the urology operating room team: the effect

on repair costs. J Endourol;23(6):903–5

237. Francesca F, Scattoni V, Nava L, Pompa P, Grasso M, Rigatti P (1995).

Failures and complications of transurethral ureteroscopy in 297 cases:

conventional rigid instruments vs. small caliber semirigid ureteroscopes.

Eur Urol;28(2):112–5

238. Weinberg JJ, Ansong K, Smith AD (1987). Complications of

ureteroscopy in relation to experience: report of survey and author

experience. J Urol;137(3): 384–5.

239. Evans CP, Stoller ML (1993). The fate of the iatrogenic retroperitoneal

stone. J Urol;150(3):827–9

240. Butler MR, Power RE, Thornhill JA, Ahmad I, McLornan I, McDermott

T, Grainger R (2004). An audit of 2273 ureteroscopies–a focus on intra-

operative complications to justify proactive management of ureteric

calculi. Surgeon;2(1):42–6.

241. Jeromin L, Sosnowski M (2018). Mosayyebi A, Manes C, Carugo D,

Somani BK. Advances in ureteral stent design and materials. Current

Urology Reports ;19(5):35. Eur Urol;34(4):344–9.

242. Xu W, Yu CS, Yang L, Li KC (2007). Ureteral intussusception due to a

polyp. Abdom Imaging;32(5): 675–7

243. Young HH, McKay RW (1992). Congenital valvular obstruction of the

prostatic urethra. Surg Gynecol Obstet;48:509–35

244. Grasso M (2001). Complications of ureteropyeloscopy. In: Taneja SS,

Smith RB, Ehrlich RM, editors. Complications of urologic surgery. 3rd

ed. Philadelphia: WB Saunders; 268–76

245. Krambeck AE, Murat FJ, Gettman MT, Chow GK, Patterson DE, Segura

JW (2006). The evolution of ureteroscopy: a modern single-institution

series. Mayo Clin Proc;81(4):468–73

246. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS (2001).

Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors. J

Urol;166(2):538–40

247. Cetti RJ, Biers S, Keoghane SR (2011). The difficult ureter: what is the

incidence of pre-stenting? Ann R Coll Surg Engl;93(1):31–3

248. Volkin, D., & Shah, O. (2016). Complications of ureteroscopy for stone

disease. Minerva urologica e nefrologica = The Italian journal of

urology and nephrology, 68(6), 570–585.

249. Paiva MM, da Silva RD, Jaworski P, Kim FJ, Molina WR. Subcapsular

hematoma after ureteroscopy and laser lithotripsy. Can J

Urol. 2016;23(4):8385–8387.

250. Tao W, Cai CJ, Sun CY, Xue BX, Shan YX. Subcapsular renal

hematoma after ureteroscopy with holmium:yttrium-aluminum-garnet

laser lithotripsy. Lasers Med Sci. 2015;30(5):1527–1532.

251. Zhang P, Hu W-L. Sudden onset of a huge subcapsular renal hematoma

following minimally invasive ureteroscopic holmium laser lithotripsy: a

case report. Exp Ther Med. 2015;10(1):335–337

252. Cho S. Y. (2015). Current status of flexible ureteroscopy in urology.

Korean journal of urology, 56(10), 680–688.

253. Tiplitsky SI, Milhoua PM, Patel MB, Minsky L, Hoenig DM (2007).

Case report: intrarenal arteriovenous fi stula after ureteroscopic stone

extraction with holmium laser lithotripsy. J Endourol;21(5): 530–2

254. Başar H, Ohta N, Kageyama S, Suzuki K, Kawa e K (1997). Treatment

of ureteral and renal stones by electrohydraulic lithotripsy. Int Urol

Nephrol;29(3): 275–80

255. Johnson DB, Pearle MS (2004). Complications of ureteroscopy. Urol

Clin North Am;31(1):157–71

256. De la Rosette JJ, Skrekas T, Segura JW (2006). Handling and prevention

of complications in stone basketing. Eur Urol;50(5):991–8

257. Blute ML, Segura JW, Patterson DE (1988). Ureteroscopy. J

Urol;139(3):510–2

258. Lytton B, Weiss RM, Green DF (1987). Complications of ureteral

endoscopy. J Urol;137(4):649–53

259. Bernhard PH, Reddy PK (1996). Retrograde ureteral intussusception: a

rare complication. J Endourol; 10(4):349–51

260. Mazer MJ, Lacy SS, Kao L (1979). ―Bell-shaped ureter‖, a radiographic

sign of antegrade intussusception. Urol Radiol;1(1):63–5

261. Tanriverdi O, Yencilek F, Koyuncu H, Yencilek E, Sarica K (2011).

Emergent stenting after uncomplicated ureteroscopy: evaluation of 23

patients. Urology;77(2):305–8

262. Stoller ML, Wolf JS (1996). Ensoscopic ureteral injuries. In: McAninch

JW, editor. Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia: WB

Saunders: 199–211

263. Richter S, Shalev M, Lobik L, Buchumensky V, Nissenkorn I (1999).

Early postureteroscopy vesicoureteral re fl ux–a temporary and

infrequent complication: prospective study. J Endourol;13(5):365–6

264. Kronenberg, Peter; Somani, Bhaskar (2018). Advances in Lasers for the

Treatment of Stones-a Systematic Review. Current Urology Reports,

19(6), 45–56.

265. Beck SM, Finley DS, Deane LA (2008). fungal urosepsis after ureteroscopy

in cirrhotic patients: a word of caution. Urology;72(2):291–3

266. Roberts WW, Cadeddu JA, Micali S, Kavoussi LR, Moore RG (1998).

Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi. J

Urol;159(3):723–6

267. Dretler SP, Young RH (1993). Stone granuloma: a cause of ureteral

stricture. J Urol;150(6):1800–2

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

1. Phạm Thị M, nữ 35 tuổi, SNQ (P).

Xquang HTN trƣớc TS Xquang HTN sau TSNS CT HTN sau 3 tháng

1 tháng

2. BN Nguyễn Thị H, nữ 45 tuổi

Xquang HTN trƣớc TS Xquang HTN sau TSNS CT HTN sau 3 tháng

1 tháng

B NH VI N VI T ĐỨC

Số lƣu trữ...................................... Số hồ sơ vào viện.......................... Số phiếu: .........................................

PHI U THU THẬP SỐ LI U

1.Hành chính:

* Họ tên bện n ân:

* uổi:

* iới: 1.Nam ◻ 2.Nữ ◻

* ịa c ỉ:

* ố điện t oại liên lạc:

* N y v o viện:

* N y p u t uật:

* Ngày ra viện:

* ố n y điều trị: n y

Chẩn đoán bệnh: Sỏi niệu quản phải 2 n trái

2.Tiền sử:

) Tiền sử bệnh chung

1. Phẫu thuật (phẫu thuật tiết niệu) ◻

2.Nhiễm trùng niệu ◻

3.Cơn au quặn thận ◻

4.Tán sỏi ngoài cơ thể ◻

5. Sỏi tiết niệu kh ng iều trị ◻

6. Sỏi tiết niệu iều trị nội khoa ◻

7. Kh ng c tiền sử ệnh ◻

b) Tiền sử điều trị phẫu thuật bên có sỏi

* Tiết niệu: 1.Mổ sỏi thận ◻ 2.Mổ mở lấy sỏi NQ ◻

3.Mổ hẹp NQ ◻ 4.Mổ tạo hình ể thận – NQ ◻

5.Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi NQ ◻

6.Nội soi tán sỏi NQ ◻ 7.Các phẫu thuật tiết niệu khác ◻

3. Đặc điểm lâm s ng v cận lâm s ng:

) Lý do v o viện:

1.Đau mỏi thắt lƣng◻ 5.Đau quặn thận◻

2.Sốt, mệt... ◻ 6.Đái ít, v niệu◻

3.Tiểu uốt dắt ◻ 7.Khác ◻

4.Đái máu ◻

b) Triệu chứng lâm s ng lúc v o viện

* Toàn thân: 1.Mệt mỏi ◻ 2.Sốt cao ◻ 3. Bình Thƣờng◻

* Cơ năn : 1.Đau mỏi thắt lƣng ◻ 2.Đau quặn thận ◻

3.Tiểu ục ◻ 4.Tiểu máu◻ 5.Tiểu uốt dắt◻

6.Đái ít, v niệu◻ 7.Đau hạ vị ◻

* C c triệu c ứn t ực t ể:

- Dấu hiệu thận to: 1.Kh ng ◻ 2.Một n ◻ 3.Hai bên ◻

- Điểm au NQ: 1.Có ◻ 2.Không ◻

4. Cận lâm s ng:

* Xét n iệm:

- Bạch cầu: 1.Bình thƣờng ◻ 2.Tăng ◻

- Hồng cầu: 1.Bình thƣờng ◻ 2.Tăng ◻

- Ure: 1.Bình thƣờng ◻ 2.Tăng ◻

- Creatinin: 1.Bình thƣờng ◻ 2.Tăng ◻

* Siêu âm:

1.- Thận P

- Thận giãn: 1.Độ I ◻ 2.Độ II ◻

3.Độ III◻ 4. Độ IV ◻ 5.Không giãn ◻

- Các hình ảnh phát hiện ƣợc tr n si u m:

2.- Thận T

- Thận giãn: 1.Độ I ◻ 2.Độ II ◻

3.Độ III◻ 4. Độ IV ◻ 5.Không giãn ◻

- Các hình ảnh phát hiện ƣợc tr n si u m:

*C ụp X ệ tiết niệu:

1.Kh ng thấy ất thƣờng ◻

2.B ng thận to, kh ng thấy ốm cản quang ◻

3.B ng thận to, c ốm cản quang tr n NQ ◻

* C ụp MSCT (CLVT 64 dãy)

- Vị trí và nguy n nh n tắc nghẽn NQ tr n MSCT:

+ 1/3 tr n: 1.Sỏi NQ Số lƣợng ◻KT:

+ 1/3 giữa: 1.Sỏi NQ Số lƣợng ◻KT:

+ 1/3 dƣới: 1.Sỏi NQ Số lƣợng ◻KT:

- Lƣu th ng NQ:

1.C sỏi NQ + thuốc xuống NQ dƣới sỏi ◻

2.C sỏi NQ + thuốc kh ng xuống NQ dƣới sỏi (hẹp) ◻

- Chức năng thận: 1.Nhu m thận dày, ngấm thuốc ình thƣờng ◻

2.Nhu m thận mỏng, ngấm thuốc kém ◻

5. Kết quả điều trị sỏi NQ:

5.1 TRONG T N SỎI LASER

V cảm:

Đặt ống soi:

C tiếp cận ƣợc sỏi:

* Thời gi n phẫu thuật: phút

* Thuốc không lƣu thông dƣới sỏi:

Kh ng hẹp 1.

2. Loại hẹp: 1.Xơ hẹp do phẫu thuật cũ ◻

2.Xơ hẹp do vi m sỏi NQ ◻

3.Polyp NQ ◻

* ơn p p điều trị :

1. Nội soi TS + ặt JJ

2. Nội soi TS + ặt th ng NQ Lí do

3.Nội soi NQ cắt xẻ hẹp ằng Laser, ặt JJ + tán sỏi NQ

4.Nội soi thất ại (do qua hẹp kh ng ƣa máy l n ƣợc)

5. Khác:

Các thủ thuật kèm theo:

* ai biến tron mổ: 1.Chảy máu ◻ 2.Thủng NQ ◻

3.Chuyển mổ mở ◻ 4. Khác ◻

* eo dõi ậu p u:

- Thời gian lƣu th ng tiểu: ... ngày

- Các iến chứng của thời kỳ hậu phẫu:

1.Rò nƣớc tiểu◻ 3.Đau thắt lƣng, tụ dịch sau phúc mạc ◻

2.Đái máu ◻ 4.Kh ng iến chứng ◻

5.Nhiễm khuẩn niệu ◻

6. Đánh giá tái khám:

6.1. Tái khám (sau 01 tháng)

* Lâm sàng:

Dấu hiệu nhiễm khuẩn: 1.Có ◻ 2.Không ◻

Đau thắt lƣng m ỉ: 1.Có ◻ 2.Không ◻

Rối loạn tiểu tiện: 1.Có ◻ 2.Không ◻

Dấu hiệu thận to: 1.Có ◻ 2.Không ◻

Biến chứng r NQ: 1.Có ◻ 2.Không ◻

* Cận lâm s ng:

Thời gi n khám lại:................ tuần

X-qu ng hệ tiết niệu không chuẩn bị:

- Mức độ ứ n ớc t ận trên siêu âm

1.Độ I ◻ 2.Độ II ◻

3.Độ III ◻ 4.Kh ng ứ nƣớc ◻

- C ụp ệ tiết niệu k ôn c uẩn bị:

1. Hình ảnh ình thƣờng ◻

2. Hình ảnh ất thƣờng ◻

3. Th ng JJ vị trí ình thƣờng ◻

4. Th ng JJ vị trí ất thƣờng ◻

- C ụp X ạ ìn t ận:

Trƣớc mổ: Sau mổ

- Xét n iệm m u:

- Bạch cầu: 1.Bình thƣờng ◻ 2.Tăng ◻

- Hồng cầu: 1.Bình thƣờng ◻ 2.Tăng ◻

- Ure: 1.Bình thƣờng ◻ 2.Tăng ◻

- Creatinin: 1.Bình thƣờng ◻ 2.Tăng ◻

- i gian rút JJ:1.Sau 1 tháng ◻ 2.Tiếp tục lƣu ◻

Tái khám lần 2:

- Mức độ ứ n ớc t ận trên siêu âm

1.Độ I ◻ 2.Độ II ◻

3.Độ III ◻ 4.Kh ng ứ nƣớc ◻

- Chụp CT hệ tiết niệu

Hẹp NQ ◻ Kh ng hẹp NQ ◻

- n i kết quả điều trị:

1.Tốt ◻

2.Trung bình ◻

3.Xấu ◻

Hà N i, ngà ... th ng ... năm ...

Ngƣời lấy số liệu