Nghiên cứu nồng độ alpha 2-macroglobulin và một số đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân xơ gan có nhiễm HBV

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> <br /> NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ALPHA-2 MACROGLOBULIN VÀ<br /> MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN<br /> CÓ NHIỄM HBV<br /> Phạm Văn Trân*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu nhằm xác định nồng độ alpha-2 macroglobulin (A2M) và một số đặc diểm lâm sàng<br /> trên bệnh nhân (BN) xơ gan có nhiễm HBV. Lập hồ sơ bệnh án, tuyển chọn BN, người tình nguyện<br /> tham gia nghiên cứu. Định lượng nồng độ A2M huyết tương theo phương pháp hóa miễn dịch đo độ<br /> đục. Kết quả: tỷ lệ BN xơ gan có nhiễm HBV ở nam cao gấp 5,7 lần so với ở nữ, độ tuổi trung bình<br /> bị xơ gan là 53,5  14,8. Tỷ lệ BN có triệu chứng mệt mỏi, vàng da tuần hoàn bàng hệ lần lượt là<br /> 88,3%; 73,3% và 73,3%. Nồng độ A2M ở BN xơ gan (2,18 ± 0,6 g/l) cao hơn có ý nghĩa thống kê so<br /> với nhóm chứng (1,57 ± 0,31 g/l).<br /> * Từ khóa: Xơ gan nhiễm HBV; Đặc điểm lâm sàng; Alpha-2 macroglobulin.<br /> <br /> STUDY OF ALPHA-2 MACROGLOBULIN CONCENTRATION<br /> AND CLINICAL FEATURES IN HBV CIRROHOSIS PATIENTS<br /> SUMMARY<br /> The aim of this study is to determine the levels of plasma alpha-2 macroglobulin (A2M) and some<br /> clinical features in HBV cirrhosis patients. We preparared the medical files, selected patients and<br /> normal healthy volunteers. A2M levels in plasma was measured by quantitative immunochemical<br /> turbidity method. Results: the cirrhotic patients with HBV infection in men was more 5.7 times than in<br /> women and the average age of cirrhosis was 53.5  14.8 old. The number of patients with fatigue,<br /> jaundice and collateral circulation was 88.3, 73.3 and 73.3, respectively. A2M concentration in<br /> patients with cirrhosis was 2.18 ± 0.6 g/l, that was higher than in control group (1.57 ± 0.31 g/l) with<br /> statistical significance. Conclusion: In chronic hepatitis B virus infection, liver fibrosis progression rate<br /> in males were significantly higher than females and it mainly manifested by clinical symptoms of<br /> fatigue, jaundice, collateral circulation and increased synthesis of A2M.<br /> * Key words: HBV cirrhosis patients; Clinical characteristics; Alpha-2 macroglobulin.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Xơ gan là một bệnh gan mạn tính được<br /> đặc trưng bởi sự thay thế tế bào gan bằng<br /> mô xơ, sẹo tạo các nốt tân sinh dẫn đến<br /> mất chức năng gan. Về phương diện hình<br /> thể học, xơ gan là hậu quả của quá trình<br /> tổn thương tế bào gan dẫn đến xơ hóa lan<br /> <br /> tỏa trong nhu mô gan, làm đảo lộn cấu trúc<br /> tiểu thùy gan, hình thành tiểu thùy giả. Tổ<br /> chức xơ phát triển liên tục dẫn đến rối loạn<br /> tuần hoàn, dòng máu từ tÜnh m¹ch (TM)<br /> cửa qua gan về TM chủ dưới bị ngăn trở, tế<br /> bào gan bị tổn thương ngày càng nặng<br /> hơn, cuối cùng dẫn đến hội chứng suy chức<br /> năng gan và hội chứng tăng áp lực TM cửa.<br /> <br /> * Bệnh viện 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phạm Văn Trân (phamvantran@yahoo.ft)<br /> Ngày nhận bài: 12/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/12/2013<br /> Ngày bài báo được đăng: 16/12/2013<br /> <br /> 93<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> A2M là một protein huyết tương phân tử<br /> lớn tìm thấy trong máu, được sản xuất chủ<br /> yếu tại gan, ngoài ra còn có nguồn gốc từ<br /> đại thực bào, nguyên bào sợi, tế bào vỏ<br /> thượng thận. A2M là thành phần chính trong<br /> nhóm non-immunoglobulin trong huyết tương,<br /> là thành phần chính của tập hợp alpha 2<br /> trong điện di protein.<br /> Cấu trúc phân tử lớn được tạo thành từ<br /> 4 chuỗi giống hệt nhau, liên kết với nhau<br /> bằng các cầu nối -S-S-. Mỗi chuỗi đơn của<br /> A2M bao gồm nhiều vùng chức năng khác<br /> nhau: vùng macroglobulin, vùng chứa esterthiol và vùng mang thụ thể. Phức hợp AMprotease bên trong lòng mạch làm giảm sự<br /> tấn công vào các chất protein nền. A2M có<br /> thể bất hoạt hầu hết proteinase (bao gồm<br /> cả serinecystein, aspartic và metalloproteinase).<br /> A2M hoạt động như một chất chống<br /> huyết khối bởi ức chế plasmin và kallikrein,<br /> nó ức chế đông máu bằng cách ức chế<br /> thrombin. A2M có khả năng hoạt động như<br /> một protein vận chuyển, nó liên kết với rất<br /> nhiều yếu tố tăng trưởng và phân bào như<br /> yếu tố tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng nguyên<br /> bào sợi cơ bản, TGF, β-insulin và IL-1β.<br /> Tác động và ức chế chức năng của hệ<br /> thống bạch huyết.<br /> Ở BN xơ gan do suy giảm chức năng<br /> gan dẫn đến giảm tổng hợp protein, đặc<br /> biệt trong đó có A2M. Sự thay đổi các chỉ<br /> số hóa sinh này nếu xét đơn lẻ thì ít có<br /> giá trị, nhưng khi tập hợp lại và dùng một<br /> thuật toán để tính toán sẽ cho ta giá trị<br /> chẩn đoán cao. Fibrotest là tập hợp gồm<br /> 5 xét nghiệm, trong đó có alpha-2<br /> macroglobulin kết hợp với các yếu tố tuổi,<br /> giới của người bệnh, dùng một thuật toán<br /> để tính ra chỉ số fibrotest có thể đánh giá<br /> được mức độ xơ gan. Vì vậy, chúng tôi<br /> nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Xác<br /> định nồng độ A2M và các đặc điểm lâm<br /> <br /> sàng ở BN xơ gan có nhiễm HBV, làm cơ<br /> sở cho việc tính toán chỉ số fibrotest.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu trên 90 người tình nguyện,<br /> chia thành hai nhóm. Nhóm chứng gồm 30<br /> người bình thường khỏe mạnh và nhóm<br /> bệnh: 60 BN xơ gan được được điều trị tại<br /> Bệnh viện 103 từ 7 - 2010 đến 7 - 2013,<br /> chẩn đoán xác định là xơ gan giai đoạn<br /> Child A, Child B dựa trên các triệu chứng<br /> lâm sàng, xét nghiệm hóa sinh, siêu âm.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: tiền sử có<br /> nhiễm HBV, xét nghiệm HBsAg dương tính.<br /> Lâm sàng và cận lâm sàng dựa trên 2 hội<br /> chứng:<br /> - Hội chứng tăng áp lực TM cửa: cổ<br /> chướng tự do, tuần hoàn bàng hệ, lách to,<br /> giãn TM thực quản. Trên siêu âm có hình<br /> ảnh nhu mô gan thô, gan to hoặc teo, bờ<br /> sắc gồ ghề, TM cửa giãn, có thể có huyết<br /> khối TM cửa, hoặc giãn TM lách.<br /> - Hội chứng suy chức năng gan: BN có<br /> rối loạn tiêu hóa, có xuất huyết (xuất huyết<br /> dưới da, chảy máu chân răng, sao mạch,<br /> chảy máu cam), giảm albumin máu, giảm tỷ<br /> lệ prothombin.<br /> - Giai đoạn xơ gan theo chỉ số Child Pugh là Child A hoặc B.<br /> Bảng 1: Thang điểm đánh giá giai đoạn<br /> xơ gan theo Child - Pugh [2].<br /> CÁC DẤU HIỆU<br /> <br /> 1 ĐIỂM<br /> <br /> 2 ĐIỂM<br /> <br /> 3 ĐIỂM<br /> <br /> Bệnh não gan<br /> <br /> Không<br /> <br /> Lú lẫn<br /> <br /> Hôn mê<br /> <br /> Cổ chướng<br /> <br /> Không<br /> <br /> Kín đáo<br /> <br /> Vừa phải<br /> <br /> Bilirubin<br /> <br /> < 35<br /> µmol/l<br /> <br /> 35 - 50<br /> µmol/l<br /> <br /> > 50<br /> µmol/l<br /> <br /> Albumin<br /> <br /> > 35 g/l<br /> <br /> 28 - 35 g/l<br /> <br /> < 28 g/l<br /> <br /> Tỷ lệ prothrombin<br /> <br /> > 50 %<br /> <br /> 40 - 50 %<br /> <br /> < 40 %<br /> <br /> 95<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ<br /> gan theo chỉ số Child - Pugh là: Child A có<br /> điểm 5 - 6; Child B có điểm 7 - 9; Child C có<br /> điểm 10 - 15.<br /> <br /> đói, chống đông heparin. Ly tâm, tách lấy<br /> huyết tương để làm xét nghiệm.<br /> <br /> Loại trừ những BN không hợp tác, xơ<br /> gan nhưng HBsAg âm tính, xơ gan nhưng<br /> có HCV (+), HIV (+), xơ gan kèm ung thư<br /> gan, xơ gan do rượu, thuốc, hóa chất, ký<br /> sinh trùng.<br /> <br /> Định lượng A2M theo phương pháp hóa<br /> miễn dịch đo độ đục: A2M trong huyết<br /> tương kết hợp với kháng thể kháng A2M có<br /> trong thuốc thử, quá trình phản ứng sẽ tạo<br /> phức hợp kháng nguyên - kháng thể không<br /> hòa tan tạo nên độ đục dạng huyền phù. Độ<br /> đục dung dịch tỷ lệ với nồng độ A2M và xác<br /> định bằng giá trị mật độ quang. Sử dụng<br /> nồng độ A2M chuẩn và phương pháp đo<br /> quang để định lượng nồng độ A2M trong<br /> huyết tương.<br /> <br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Lập hồ sơ bệnh án, tuyển chọn BN,<br /> tuyển chọn người tình nguyện khỏe mạnh<br /> tham gia nghiên cứu. Lấy 2 ml máu TM lúc<br /> <br /> * Định lượng nồng A2M trong huyết<br /> tương:<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.<br /> * Phân bố BN xơ gan theo tuổi và giới:<br /> Bảng 2:<br /> TỔNG SỐ<br /> <br /> NỮ<br /> <br /> NAM<br /> <br /> GIỚI<br /> Sè BN (n)<br /> <br /> Tû lÖ (%)<br /> <br /> Sè BN (n)<br /> <br /> Tû lÖ (%)<br /> <br /> Sè BN (n)<br /> <br /> Tû lÖ (%)<br /> <br /> 20 - 29<br /> <br /> 5<br /> <br /> 8,33<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 5<br /> <br /> 8,3<br /> <br /> 30 - 39<br /> <br /> 6<br /> <br /> 10,00<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 6<br /> <br /> 10,0<br /> <br /> 40 - 49<br /> <br /> 13<br /> <br /> 21,67<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,67<br /> <br /> 14<br /> <br /> 23,3<br /> <br /> 50 - 59<br /> <br /> 11<br /> <br /> 18,33<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,33<br /> <br /> 13<br /> <br /> 21,7<br /> <br /> 60 - 69<br /> <br /> 11<br /> <br /> 18,33<br /> <br /> 5<br /> <br /> 8,33<br /> <br /> 16<br /> <br /> 26,7<br /> <br /> 70 - 79<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5,00<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,67<br /> <br /> 4<br /> <br /> 6,7<br /> <br /> > 79<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,33<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,3<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 51<br /> <br /> 85<br /> <br /> 9<br /> <br /> 15<br /> <br /> 60<br /> <br /> 100<br /> <br /> TUỔI<br /> <br /> Tỷ lệ xơ gan nam/nữ: 5,7/1. Độ tuổi xơ<br /> gan trung bình 53,5  14,8. Nhiễm HBV<br /> mạn tính là một trong những nguyên nhân<br /> hàng đầu gây xơ gan trên thế giới và Việt<br /> Nam. Tuy nhiên, nguy cơ xơ gan giữa nam<br /> và nữ cũng như giữa các nhóm đối tượng<br /> <br /> nghiên cứu khác nhau. Qua nghiên cứu này,<br /> chúng tôi thấy tỷ lệ xơ gan có nhiễm HBV ở<br /> nam gấp 5,7 lần so với nữ. Kết quả này phù<br /> hợp với nghiên cứu của Phạm Văn Thắng<br /> (2005): xơ gan ở nam chiếm 80%, nữ 20%<br /> [1]. Một trong những lý do dễ nhận thấy là<br /> 96<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> tỷ lệ uống rượu bia ở nam giới Việt Nam<br /> cao hơn nhiều so với nữ, đây là một trong<br /> yếu tố chính thúc đẩy những người nhiễm<br /> HBV tiến triển thành viêm gan mạn, xơ gan,<br /> ung thư gan. Ở người uống rượu nhiều,<br /> nguy cơ của họ cao gấp 16 lần so với<br /> người không uống hoặc uống ít rượu. Đây<br /> có thể là nguyên nhân chính dẫn đến số BN<br /> xơ gan ở nam cao hơn ở nữ.<br /> BN xơ gan trẻ nhất 21, già nhất 90 tuổi,<br /> đỉnh của đồ thị phân bố ở vùng 40 - 49 tuổi<br /> và độ tuổi trung bình bị xơ gan là 53,5 <br /> 14,8 tuổi. Nhóm 60 - 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao<br /> nhất (26,7%), nhóm > 80 tuổi chiếm tỷ lệ ít<br /> nhất (3,3%). Ở nam, nhóm 40 - 49 tuổi<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất (21,67%), ở nữ nhóm<br /> 60 - 69 chiếm tỷ lệ cao nhất (8,33%). Kết<br /> quả này phù hợp với nghiªn cøu của<br /> Phạm Văn Thắng (2005), tuổi trung bình là<br /> 52,5  11,1, nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất:<br /> 40 - 49 (35%), nhóm có tỷ lệ cao thứ 2:<br /> 50 - 59 tuổi (25%) [1].<br /> Nghiên cứu của Mi Sung Park và CS<br /> (2013) trên 330 BN xơ gan có nhiễm HBV,<br /> tuổi trung bình là 44 tuổi [7], kết quả nghiên<br /> cứu của Firedrich-Rust và CS (2010): tuổi<br /> trung bình của BN xơ gan là 50  13 tuổi.<br /> Trong hầu hết các quần thể có tỷ lệ xơ<br /> gan thấp, tỷ lệ xơ gan có đồ thị tăng tuyến<br /> tính với tuổi tăng. Ở các quần thể này, tuổi<br /> trung bình mắc xơ gan cao hơn so với quần<br /> thể có tỷ lệ mắc cao và trung bình. Ngược<br /> lại, trong các quần thể có tỷ lệ mắc cao, đồ<br /> thị thường tạo đỉnh ở giữa và giảm dần về 2<br /> phía. Ngoài ra, khi xem xét sự phân bố BN<br /> xơ gan theo tuổi và giới cho thấy tỷ lệ mắc<br /> xơ gan ở nam cao nhất 40 - 49 tuổi, trong<br /> khi ở nữ 60 - 69 tuổi. Như vậy, nam có xu<br /> hướng tiến triển thành bệnh lý xơ gan<br /> nhanh hơn nữ và thường đạt đỉnh ở độ tuổi<br /> trẻ hơn.<br /> <br /> * Đặc diểm lâm sàng của BN xơ gan:<br /> <br /> Biểu đồ 1: Triệu chứng lâm sàng của<br /> nhóm BN.<br /> Số lượng BN có triệu chứng mệt mỏi<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất, trong khi chỉ có 19/60<br /> BN (31,67%) vào viện có triệu chứng gan<br /> to. Tỷ lệ BN vào viện với lý do mệt mỏi<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất (88,33%). Tuy nhiên,<br /> đây là triệu chứng không đặc hiệu và rất dễ<br /> nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Hai triệu<br /> chứng khác là vàng da và tuần hoàn bàng<br /> hệ cũng gặp tương đối phổ biến ở nhóm<br /> BN xơ gan (73,33%), nhưng đây không<br /> phải là những dấu hiệu điển hình giúp phát<br /> hiện sớm BN xơ gan. Ngoài ra, các triệu<br /> chứng có giá trị trong chẩn đoán xơ gan là<br /> gan to, lách to, phù, cổ chướng chỉ xuất<br /> hiện < 50% trong số BN nghiên cứu.<br /> Theo Phạm Văn Thắng (2005), các triệu<br /> chứng lâm sàng ở BN xơ gan: mệt mỏi<br /> (100%), rối loạn tiêu hóa (100%), cổ<br /> chướng (80%), vàng da (72%), tuần hoàn<br /> bàng hệ (67,5%), gan to (42,5%), lách to<br /> (38%) [1].<br /> Vê triệu chứng lâm sàng ở BN xơ gan,<br /> những triệu chứng đặc hiệu cho bệnh gan<br /> mật không phải là triệu chứng thường xuất<br /> hiện nhất, hầu hết BN đều có những dấu<br /> hiệu lâm sàng chung chung, không đặc hiệu<br /> như mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, nếu chỉ dựa<br /> <br /> 97<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> trên triệu chứng lâm sàng thì rất khó chẩn<br /> đoán sớm và chính xác BN xơ gan. Vì vậy,<br /> hiện nay phải kết hợp giữa khám lâm sàng<br /> với kết quả nhiều phương pháp cận lâm<br /> sàng khác để có chẩn đoán xác định cuối<br /> cùng.<br /> * Kết quả phân loại Child - Pugd:<br /> Child A: 21 BN (35%); Child B: 39 BN<br /> (65%).<br /> <br /> Kết quả nghiên cứu định lượng nồng độ<br /> A2M của nhóm chứng (bình thường khỏe<br /> mạnh) phù hợp với giá trị bình thường.<br /> Nồng độ A2M ở BN xơ gan (2,18 ± 0,6 g/l)<br /> tăng so với nhóm chứng (1,57 ± 0,31 g/l),<br /> sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).<br /> Bảng 4: Nồng độ A2M theo phân loại<br /> Child - Pugd.<br /> <br /> 2. Nồng độ A2M ở BN xơ gan.<br /> Nhiều nghiên cứu đã chứng minh A2M<br /> tăng cao trong hội chứng thận hư và điều<br /> này ít ảnh hưởng đến sức khỏe và không<br /> biểu hiện bằng triệu chứng trên lâm sàng,<br /> nhưng nó có thể được sử dụng như một<br /> dấu ấn trong chẩn đoán và theo dõi bệnh lý<br /> của thận. Ở BN xơ gan, các tÕ bµo gan bị<br /> suy chức năng giảm tổng hợp A2M, nhưng<br /> do quá trình tăng sinh tổ chức xơ, nguyên<br /> bào sợi làm gia tăng quá trình sản xuất<br /> A2M. Do đó, nồng độ A2M sẽ thay đổi nhất<br /> định trong bệnh lý xơ gan, nhất là ở giai<br /> đoạn xơ gan nặng khi chức năng chuyển<br /> hóa protein của gan bị ảnh hưởng nghiêm<br /> trọng.<br /> Bảng 3: Nồng độ A2M theo nhóm bệnh<br /> và nhóm chứng.<br /> <br /> A2M<br /> (g/l)<br /> <br /> (n = 30)<br /> <br /> (n = 60)<br /> <br />  ± SD<br /> <br /> 1,57 ± 0,31<br /> <br /> 2,18 ± 0,6<br /> <br /> Tối thiểu - tối đa<br /> <br /> 1,14 - 1,92<br /> <br /> 0,95 - 3,75<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Nồng độ A2M ở BN xơ gan tăng so với<br /> nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> kê (p < 0,001). Giá trị bình thường của nồng<br /> độ A2M trong huyết tương là 1,3 - 3 g/l.<br /> <br /> A2M<br /> (g/l)<br /> <br /> B<br /> <br /> A<br /> (n = 21)<br /> <br /> (n = 39)<br /> <br />  ± SD<br /> <br /> 2,12 ± 0,7<br /> <br /> 2,21 ± 0,54<br /> <br /> Tối thiểu-tối đa<br /> <br /> 0,95 - 3,75<br /> <br /> 1,27 - 3,49<br /> <br /> p<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Nồng độ A2M ở BN xơ gan Child B tăng<br /> so với nhóm Child A, nhưng sự khác biệt<br /> này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> Mircea Grigorescu và CS so sánh giá trị các<br /> yếu tố fibrotest giữa nhóm BN không xơ<br /> gan và nhóm BN xơ gan do nhiễm HCV<br /> mạn tính cho kết quả: nồng độ A2M ở nhóm<br /> chưa xơ gan là 2,84 ± 0,08 g/l, thấp hơn có<br /> ý nghĩa nhóm xơ gan (3,5 ± 0,05 g/l), sự<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [3,<br /> 4]. Shoukat Ali Arain và CS thực hiện trên<br /> 98 BN xơ gan và viêm gan mạn tính hoạt<br /> động do virut viêm gan C cho kết quả nồng<br /> độ A2M ở nhóm BN xơ gan là 2,56 ± 0,64<br /> g/l, cao hơn nhóm BN chưa xơ gan (2,24 ±<br /> 0,55 g/l) [5]. Sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> kê (p < 0,005).<br /> Vlad Ratziu và CS nghiên cứu trên 267<br /> BN gan nhiễm mỡ, nhưng không nghiện<br /> rượu thấy ở nhóm BN chưa xơ gan, nồng<br /> độ A2M là 1,68 ± 0,05, thấp hơn ở nhóm<br /> BN xơ gan (1,76 ± 0,7 g/l), sự khác biệt có<br /> ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [6].<br /> <br /> 98<br /> <br />