Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi nồng độ Interleukin 6, Interleukin 10 huyết tương và mối liên quan với thời điểm phẫu thuật kết hợp xương ở bệnh nhân đa chấn thương có gãy xương lớn

Ờ L I CAM ĐOAN

ứ ủ Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi. Các s ố

ư ừ ự ệ ế ả ậ ượ li u, k t qu  trình bày trong lu n án là trung th c và ch a t ng đ c ai

ấ ỳ ố công b  trong b t k  công trình nào khác.

Tác giả

Mai Văn B yả

̣ ̣ MUC LUC

Ữ Ế Ụ Ắ Ậ DANH M C CH  VI T T T TRONG LU N ÁN

ầ TT Ph n vi ế ắ t t t ầ Ph n vi ế ầ ủ t đ y đ

1. ACTH

ỏ ượ

2. AIS

ươ ọ ng rút g n

Adrenocorticotropic hormone ậ ng th n Hormone kích v  th Abbreviated Injury Scale ổ ể Thang đi m t n th ự ộ ọ Áp l c n i s 3. ALNS

4. ARDS

ộ ứ ấ ấ ế

5. APTT

ừ ạ ầ

ờ ệ Acute Respiratory Distress Syndrome ể H i ch ng suy hô h p c p ti n tri n  Activated Partial Thromboplastin Time  Th i gian thromboplastin ho t hóa t ng ph n B nh nhân 6. BN

7. CARS

́

8. CIVD

ả ạ

9. CRP

Compensatory anti­inflammation response  syndrome  ̀ ̀ ư ̉ ư Phan  ng viêm bu tr   Coagulation Intravasculaire Disseminee Đông máu r i rác trong lòng m ch  C reactive protein ả ứ Protein ph n  ng C ọ ươ ấ ng s  não Ch n th 10. CTSN

11. DCO Damage control orthopedic surgery

Dobutamine 12. Dob

Dopamine 13. Dop

ươ ấ Đa ch n th ng 14. ĐCT

Epinephrine 15. Epi

ế ạ 16. HAĐM ộ Huy t áp đ ng m ch

17. HSF

ế ố ế bào gan

18. ICU

Hepatocyte Stimulating Factor  Y u t  kích thích t Intensive Care Unit Chăm sóc tích c cự

ầ TT Ph n vi ế ắ t t t ầ Ph n vi ế ầ ủ t đ y đ

19. ISS

ộ ặ ể ả ổ ươ ng

20. IL­6 Injury Severity Score B ng đi m đ  n ng t n th Interleukin 6

21. IL­10 Interleukin 10

ế ợ ươ K t h p x ng 22. KHX

23. MAP

̀ ́ ́ ̣ ̣

24. MODS

ố ộ ạ ứ ạ

25. MOF

26. NISS

ộ ặ ươ ể ả ổ ớ ng m i

ễ ẩ 27. NKH Mean Arterial Pressure Huyêt ap đông mach trung binh Multible organs dysfunction syndrome ứ H i ch ng r i lo n ch c năng đa t ng Multible organs failure  Suy đa t ng ạ New Injury Severity Score B ng đi m đ  n ng t n th ế Nhi m khu n huy t

28. Nor Norepinephrine

29. PT Prothrombin

30. ROC Receiver operator characteristic

31. RTS

́ ươ ̉ ̉ ̉ ử ng s a đôi

32. SI

33. SIRS

ệ ố

ứ ̃ ̀ ̣ ̣ Revised Trauma Score  Bang điêm chân th Shock Index ỉ ố ố Ch  s  s c  Systemic inflammatory response syndrome  Đáp  ng viêm h  th ng  Đô bao hoa oxy ngoai vi 34. SpO2

35. TNF­  α

́ ̣ ử α  u

36. TS

́ ươ ̉ ̉ ng

37. WHO

Tumor necrosis factor  ́ Yêu tô hoai t Trauma Score  Bang điêm chân th World Health Organization ứ Tổ ch c y t ế ế ớ  th  gi i

́ ̣ ̉ DANH MUC CAC BANG

B ngả Tên b ngả Trang

̣ ̉ DANH MUC BIÊU ĐỒ

Bi u để ồ Tên bi u để ồ Trang

̣ DANH MUC HÌNH

Hình Tên hình Trang

9

Ấ Ặ Ề Đ T V N Đ

ươ ữ ượ ữ ể ẩ ấ Đa ch n th ậ ng là thu t ng  đ c dùng đ  ch n đoán nh ng tr ườ   ng

ệ ừ ươ ặ ở ở ợ h p b nh nhân có t ổ  hai t n th ng n ng tr  lên ặ ệ ố    các vùng ho c h  th ng

ộ ổ ấ ươ ế ợ ặ ơ c  quan khác nhau, trong đó có ít nh t m t t n th ng ho c k t h p các

ươ ộ ấ ề ượ ạ ọ ố ổ t n th ng đe d a tính m ng s ng [1],[2]. Đây là m t v n đ  đ c quan

ệ ố ấ ế ộ ở ướ tâm r t nhi u c a ề ủ c  ả h  th ng y t và toàn xã h i các n c trên th  gi ế ớ   i

ư ở ệ ố ạ ở ổ ặ ệ cũng nh Vi t Nam vì đa s  n n nhân ộ  tu i lao đ ng, đ c bi t là ở

ố ượ ể ạ ặ nhóm đ i t ng nam gi ớ ướ i d i 40 tu i, t ổ ỷ ệ ử  l t vong cao ho c đ  l i di

ứ ề ặ ch ng n ng n  [3],[4],[5],[6],[7],[8].

ươ ươ ổ ươ ườ ặ ấ Ch n  th ng gãy x ng là  t n th ng th ấ   ng g p trong  đa ch n

ươ ủ ế ươ ặ ớ ệ ươ th ng, trong đó ch  y u là gãy x ng l n đ c bi ấ t là ch n th ng chi th ể

ậ ặ ả ử và khung ch u [1],[3]. M c dù không ph i là nguyên nhân gây t vong hàng

ư ổ ươ ươ ư ươ ớ ậ ầ đ u nh ng các t n th ng gãy x ng l n nh  x ặ   ng đùi, khung ch u ho c

ế ợ ề ươ ế ố ẫ ế ố ấ ươ gãy k t h p nhi u x ng luôn là y u t d n đ n s c ch n th ng và làm

ề ổ ươ ư ấ ế ợ ươ ọ ặ n ng n  thêm các t n th ng k t h p khác nh  ch n th ấ   ng s  não, ch n

ươ ự ụ ồ ờ ươ ớ ượ th ng ng c và b ng… Đ ng th i các gãy x ng l n cũng đ c coi là là

ữ ộ ử ể ạ ặ ớ m t trong nh ng nguyên nhân gây t vong s m ho c đ  l ặ   ứ i di ch ng n ng

ưở ụ ồ ứ ế ậ ả ộ ộ ề ả n   nh h ng đ n ph c h i ch c năng v n đ ng và kh  năng lao đ ng sau

ề ấ ị ươ ớ ứ này. Do đó, c p c u và đi u tr  gãy x ng l n có ý nghĩa và vai trò quan

ấ ọ ươ ư ỹ ế ề ậ ậ ị tr ng trong đa ch n th ng. Chi n thu t cũng nh  k  thu t đi u tr  gãy

ươ ữ ề ầ ẫ ổ x ng trong nh ng năm g n đây đã có nhi u thay đ i tuy nhiên v n còn

ể ề ấ ẫ ậ ươ ề ờ nhi u tranh cãi nh t là v  th i đi m ph u thu t và ph ế ợ   ng pháp k t h p

ươ ố ư ễ ế ệ ở ệ ấ x ng t i  u liên quan di n bi n sinh lý b nh b nh nhân đa ch n th ươ   ng

[9],[10],[11].

ế ệ ủ ấ ơ ươ ế ấ ố Trong c  ch  b nh sinh c a đa ch n th ng, s c m t máu, thi u oxy

ươ ầ ọ ở ẫ ơ ổ và t n th ng tr m tr ng các c  quan là nguyên nhân chính d n đ n t ế ử

10

ệ ố ả ứ ứ ễ ớ ị ả   vong s m. Tuy nhiên, đáp  ng viêm h  th ng và ph n  ng mi n d ch x y

ơ ể ả ứ ữ ấ ằ ra khi c  th  gi ề   i phóng quá m c và m t cân b ng gi a các cytokine ti n

viêm (Interleukin­6 (IL­6), Interleukin­8…) và cytokine kháng viêm (TGF­ ,β

β ổ ươ ở ơ Interleukin­10 (IL­10), TGF­ , ...) do t n th ặ ng n ng các c  quan sau khi

ươ ậ ạ ẫ ủ ế ị ấ b  ch n th ệ ng và sau can thi p ph u thu t l ẫ   i là nguyên nhân ch  y u d n

ứ ế ễ ế ặ ẩ ạ ư ế đ n các bi n ch ng toàn thân n ng nh  nhi m khu n huy t, suy đa t ng và

ố ử ấ ộ ươ cu i cùng là t vong mu n sau đa ch n th ng [6],[12],[13],[14],[15].

ề Trên th  gi ứ ậ ế ớ , đã có nhi u ề nghiên c u t p trung nhi u vào đánh giá vai i

ế ươ ượ ệ trò  IL­6,   IL­10   huy t   t ng   trong   theo   dõi,   tiên   l ấ   ng   b nh   nhân   ch n

ươ ớ ộ ặ ố ổ ươ ể ẫ ậ ờ th ng, m i liên quan v i đ  n ng t n th ng, th i đi m ph u thu t và

ượ ứ ế ẫ ở ệ ị giá tr  tiên l ng bi n ch ng sau ph u thu t k t h p x ậ ế ợ ươ   ng b nh nhân đa

ở ệ ứ ấ ch n th ươ  [16],[17],[18]. Tuy nhiên, ng Vi ề ấ   t Nam các nghiên c u v  v n

ề ặ ệ ề ự ế ữ ư ề đ  này còn ch a nhi u đ c bi ổ ủ   ứ t là nh ng nghiên c u v  s  bi n đ i c a

ế ươ ộ ư ố ủ ồ n ng đ  IL­6, IL­10 huy t t ớ ặ   ng cũng nh  m i liên quan c a nó v i đ c

ể ổ ươ ị ượ ế ươ ộ ặ đi m, đ  n ng t n th ng, giá tr  tiên l ứ ng bi n ch ng, tiên l ng t ử

ậ ế ợ ể ẫ ố ớ ươ ở ệ ờ vong, m i liên quan v i th i đi m ph u thu t k t h p x ng b nh nhân

ươ ươ ẫ ầ ớ ượ ế ụ ấ đa ch n th ng có gãy x ng l n v n còn c n đ ứ   c ti p t c nghiên c u

ổ b  sung.

́ ơ ở ề ̉ ồ ư Trên c  s  đó, đ  tài “ ́ Nghiên c u biên đôi n ng đ ộ Interleukin 6,

̀ ́ ̃ ế ươ ̀ ơ ̉ Interleukin 10 huy t t ng ́ ̣   ơ va môi liên quan v i th i điêm phâu thuât

́ ́ ̃ ợ ươ ở ươ ươ ̣ cượ kêt h p x ng bênh nhân đa chân th ́ ng co gay x ́ ơ ” đ ng l n

ự ụ ệ ằ th c hi n nh m m c tiêu:

ế ả 1.  Kh o sát bi n đ i ̀ ổ   nông đô ̣ IL­6,  IL­10 và  t ỷ ệ  l ế    IL­6/IL­10 huy t

́ ́ơ ộ ặ ổ ở ̣ ̉ ̣ ươ t ng, môi liên quan v i đăc điêm , đ  n ng t n th ươ   ng bênh nhân đa

̃ ươ ươ ́ chân th ́ ng co gay x ́ ơ . ng l n

11

̀ ̃ ́ ́ ư ̣ 2. Xac đinh môi liên quan gi a nông đô ̣ IL­6, IL­10 và t ỷ ệ  l IL­6/IL­10

́ ế ươ ứ ế ẫ ậ ̉ huy t t ng ̀ ơ ơ v i th i điêm ph u thu t, bi n ch ng toàn thân va ̀tiên l ngượ

̃ ́ ̃ ươ ở ươ ̣ ̣ ́ sau phâu thuât kêt h p ợ x ng bênh nhân đa chân th ́ ng co gay x ươ   ng

l n.́ơ

12

ươ Ổ Ch ng 1 T NG QUAN

ổ ề ấ ươ

1.1. T ng quan v  đa ch n th

ng

ề ệ ấ ươ 1.1.1. Khái ni m v  đa ch n th ng

ủ ạ ạ ầ ầ ộ ị T i H i ngh  ngo i khoa c a Pháp năm 1971, l n đ u tiên Patel A. và

ư ề ấ ươ ả ị Trillat A. đã đ a ra đ nh nghĩa v  đa ch n th ng [2]. Các tác gi ằ    cho r ng

ữ ấ ậ ươ ượ ể thu t ng  đa ch n th ng (Multitrauma hay Polytrauma) đ c dùng đ  ch ỉ

ữ ệ ừ ươ ở ở ặ ạ nh ng b nh nhân có t ổ  hai t n th ặ ng n ng tr lên ộ    ngo i vi ho c n i

ả ưở ớ ấ ầ ị ạ t ng có gây  nh h ng t i hô h p và tu n hoàn. Theo đ nh nghĩa này, đ ể

ấ ẩ ươ ệ ề ệ ả ả ch n đoán đa ch n th ng ph i có hai đi u ki n đó là: b nh nhân ph i có

ươ ổ ở ở ơ ổ ừ t hai th ặ ng t n n ng tr  lên các c  quan khác nhau và các t n th ươ   ng

ư ậ ứ ạ ố ố ọ đó gây ra r i lo n các ch c năng s ng quan tr ng. Nh  v y, theo Patel A.

ự ấ ộ ươ ả ơ ầ ổ ỉ ươ và c ng s  thì đa ch n th ng không ph i đ n thu n ch  là t n th ng ở

ộ ố ệ ề ổ ề ơ ươ nhi u c  quan, m t s  b nh nhân tuy có nhi u t n th ẫ   ư ng nh ng v n

ả ấ ươ ề ổ ư ệ ụ không ph i là đa ch n th ng ví d  nh  b nh nhân có nhi u t n th ươ   ng

ư ổ ươ ẹ ươ ươ nh ng là các t n th ng nh  (gãy các x ỏ ế ng nh , v t th ề   ầ ng ph n m m

ề ổ ệ ặ ỏ ươ ở ộ ơ ặ ộ nh ) ho c b nh nhân có nhi u t n th ng m t c  quan ho c m t vùng

ụ ươ ườ ươ ổ ơ ể c  th  (ví d  gãy x ng s ổ n có t n th ng nhu mô ph i, máu t ụ ộ ọ   n i s

ậ có kèm theo gi p não…).

ề ề ấ ươ ủ ị  Trong nhi u năm qua, đ nh nghĩa v  đa ch n th ng c a Patel A. và

ượ ậ ộ ế ớ ừ ệ ị Trillat A. đã đ c th a nh n r ng rãi trên th  gi i và hi n nay đ nh nghĩa

ẫ ượ ả ứ ụ này v n đ ề c nhi u tác gi ng d ng trong lâm sàng [1],[19],[20],[21].

ứ ế ề ượ Cho đ n nay, đã có nhi u nghiên c u đ ố ể ổ c công b  đ  b  sung và c ụ

ể ẩ ẩ ấ ươ ề th  hoá các tiêu chu n ch n đoán đa ch n th ng [22]. Theo nhi u tác gi ả   ,

̀ ̀ ́ ươ ấ ươ ỉ ơ ươ ̉ ổ các t n th ng đa ch n th ng không ch  đ n thuân la cac th ̀   ng tôn vê

́ ̀ ̀ ́ ̀ ́ ̃ ̀ ̀ ̀ ạ ố ̣ ̉ ̣ ̣ ̣ ́   măt giai phâu ma con la cac r i lo n năng nê vê sinh ly đăc biêt la cac rôi

ứ ề ầ ấ ạ ̣ loan tu n hoàn và hô h p [23],[24]. Bên c nh đó, nhi u nghiên c u lâm

ổ ươ ự ể ế ấ sàng đã cho th y các t n th ng có th  là nguyên nhân tr c ti p gây ra các

13

ứ ạ ở ơ ư ể ổ ươ ố r i lo n ch c năng c  quan, nh ng cũng có th  là do các t n th ế   ng k t

ứ ạ ớ ố ơ ợ h p v i nhau là nguyên nhân gây ra r i lo n ch c năng các c  quan.

ế ầ ầ ả ử ụ ể G n đây, h u h t các tác gi ả  đã s  d ng các b ng đi m đánh giá đ ộ

ổ ươ ẩ ẩ ổ ươ ủ ấ ặ n ng t n th ng là tiêu chu n ch n đoán t n th ng c a đa ch n th ươ   ng

̀ ̀ ́ ự ươ ̣ [25],[26],[27]. Theo Hsieh C. H. va công s  (2018) thi đa chân th ng bao

̃ ̀ ́ ́ ̀ ư ở ̉ ở ̣ ̉ ̉ gôm nh ng bênh nhân co điêm AIS ≥ 3 ơ  tôi thiêu 2 vung c  thê tr  lên [24].

́ ̀ ́ ̃ ̀ ự ư ơ ̣ ̣ ́ Butcher N. E. va công s  (2014) thây răng v i nh ng bênh nhân chân

́ ́ ́ ́ ̀ ươ ơ ơ ở ươ ̉ ơ ̉ ̉ ̉ th ng co điêm AIS l n h n 2 it nhât 2 vung tôn th ́ ng cua c  thê co t ỷ

̀ ̀ ̀ ồ ứ ị ấ ứ ơ ơ ơ ̣ ̉ ̣ lê phai nhâp ICU (đ n v  c p c u H i s c), th i gian năm ICU, th i gian

̀ ̀ ̀ ề ơ ơ ị ̣ ̉ ̀ năm viên va t ỷ ̣ ử  lê t ́  vong cao h n. Đông th i tac gia này cũng đ  ngh  tiêu

́ ́ ̃ ̀ ́ ươ ấ ư ̉ ̉ ̉ ̣ chuân đê chân đoan đa chân th ng la nh ng bênh nhân co ít nh t hai vùng

́ ươ ủ ơ ể ơ ơ ở ấ ổ ̉ ổ t n th ng c a c  th  và điêm AIS l n h n 2 ít nh t 2 vùng t n th ươ   ng

ấ ươ ộ ộ ứ ơ ể c  th  [22]. Theo Trentz O. (2000), đa ch n th ệ   ng là m t h i ch ng b nh

ề ấ ả ươ ự ể ặ lí x y ra khi có nhi u ch n th ả ứ   ng n ng, đi m ISS ≥ 18 và có s  ph n  ng

ộ ệ ố ̉ ẫ ứ ứ ạ ơ ố ế ố ủ c a toàn b  h  th ng c  thê d n đ n r i lo n ch c năng s ng và ch c năng

ể ả ơ ơ ươ ổ ủ c a các c  quan, k  c  các c  quan không có th ng t n [28].

̀ ́ ự ̣ ̉ Theo Roden­Foreman J. W. va công s  (2019), cac thang điêm ISS va ̀

̃ ́ ́ ́ ́ ượ ử ư ư ư ̣ ̣ ̉ ̣ RTS đ c s  dung nh  nh ng công cu đê đanh gia m c đô chân th ươ   ng

̃ ượ ươ ư ̉ ̣ ̣ ̣ ư cung nh  đê tiên l ̀ ng va đinh h ́ ̃ ́ ng can thiêp, nh ng bênh nhân chân

́ ́ ̃ ̀ ̀ ươ ươ ̉ ̉ ̉ ̣ ̉ th ng co điêm ISS>15 cho thây tôn th ng giai phâu năng nê va điêm

̀ ̀ ự ấ ố ̣ ̣ ́ RTS<7,84 là m c cho th y có s  rôi loai trâm trong vê sinh lý [27]. Ng ̃ ươ   ng

̃ ượ ư ộ ̉ ̣ điêm ISS>15 cung đ ự c Palmer C. S. và c ng s  (2016) coi nh  môt tiêu

́ ́ ̉ ẩ ệ ươ ̉ ̣ chuân đê ch n đoán xac đinh b nh nhân đa chân th ng [29]. Theo Brown J.

́ ̃ ̀ ự ể ầ ả ấ ̣ ̉ ư B. va công s  (2017), c n ph i co nh ng tiêu chuân riêng đ  ch n đoán đa

̀ ́ ́ ́ ươ ở ấ ươ ở ơ ̉ ́ chân th ng ng ̀ ươ ơ i l n va đa ch n th ng tre em. Đôi v i ng ́ ̀ ươ ơ   i l n,

́ ượ ể ố ươ ̉ điêm ISS>15 đ ẩ c coi là m c đ  ch n đoán đa chân th ́   ng trong khi đo

̉ ở ẻ ớ ượ ể ấ ươ điêm tr  em thì đi m ISS>25 m i đ c coi là có đa ch n th ng [26].

14

ị ả ủ ề ế ậ ấ ậ ộ ươ ạ Theo k t lu n c a H i ngh  th o lu n v  Đa ch n th ng t i Berlin

ấ ươ ượ ể ệ ị (2014), đa ch n th ng đ c đ nh nghĩa là khi b nh nhân có đi m AIS ≥ 3

ở ả ế ợ ấ ủ ẫ ổ ộ ớ hai vùng gi i ph u khác nhau, k t h p v i thay đ i ít nh t c a m t trong

ể ố ố ổ năm thông s  sinh lý. Các thông s  sinh lí thay đ i có th  là HA tâm thu ≤

ự ữ ề ể ồ 90 mmHg, đi m Glasgow (GCS) ≤ 8,0, d  tr ki m (BE)≤ ­ 6,0, n ng đ ộ

ặ ờ ổ ổ INR ≥ 1,4 ho c và th i gian PT ≥ 40 giây và tu i ≥70 tu i [5].

ề ế ẩ ẩ ậ Ở ệ  Vi ị ệ   t Nam, các tiêu chu n ch n đoán và chi n thu t đi u tr  b nh

ấ ươ ượ ứ ừ ầ ữ nhân đa ch n th ng đã đ c nghiên c u t đ u nh ng năm 1970 và liên

ả ế ộ ố ứ ữ ế ề ụ t c có nh ng c i ti n. Cho đ n nay đã có m t s  nghiên c u v  lâm sàng

ị ệ ề ấ ươ ầ ả ề và đi u tr  b nh nhân đa ch n th ế ng. H u h t các tác gi ấ   ố  đ u th ng nh t

ằ ấ ươ ữ ừ ươ cho r ng đa ch n th ệ ng là nh ng b nh nhân có t ổ  hai t n th ặ   ng n ng

ở ở ệ ố ặ ơ tr lên ấ    các vùng ho c h  th ng c  quan khác nhau, trong đó có ít nh t

ươ ặ ổ ươ ế ạ ọ ộ ổ m t t n th ế ợ ng ho c k t h p các t n th ng đe d a đ n tính m ng (làm

ư ứ ạ ầ ấ ố ố r i lo n các ch c năng s ng nh  tri giác, hô h p, tu n hoàn...) [1],[19].

ể ả ạ ượ ệ ấ 1.1.2. Các b ng đi m phân lo i và tiên l ng b nh nhân đa ch n

th ngươ

ế ố ượ ử ụ ệ ề ể ấ Hi n nay, trong lâm sàng có r t nhi u y u t c s  d ng đ  phân đ

ạ ượ ệ ấ ươ ệ ố lo i và tiên l ng b nh nhân đa ch n th ể   ng, trong đó các h  th ng đi m

ổ ươ ế ố ữ ộ ợ ị ộ ặ đ  n ng t n th ng là m t trong nh ng y u t ế ủ    có giá tr  cao. L i th  c a

ự ố ể ả ấ ổ các b ng đi m này chính là s  th ng nh t, có nghĩa là đánh giá t n th ươ   ng

ữ ụ ữ ể ặ ộ ộ ủ   theo m t “ngôn ng ” chung mà không ph  thu c nh ng đ c đi m riêng c a

ư ơ ế ổ ệ ươ ổ ừ t ng nhóm b nh nhân nh : c  ch  t n th ệ ố   ị ng, tu i, vùng đ a lý, h  th ng

ệ ề ộ ố ỹ ị ể   đi u tr . Năm 1971, Hi p h i An toàn giao thông M  đã công b  thang đi m

ươ ể ọ ượ ấ ch n th ng rút g n (AIS). Thang đi m này sau này đã đ c Baker S. P.

ộ ặ ể ả ấ ươ ử ổ s a đ i thành b ng đi m đánh giá đ  n ng ch n th ng (ISS) và đã đ ượ   c

ộ ử ụ s  d ng r ng rãi trên lâm sàng [30].

15

ộ ặ ổ ươ ượ ễ Đánh giá đúng đ  n ng t n th ng, tiên l ế   ng chính xác di n bi n

ơ ở ể ư ậ ử ế ậ ỹ ợ   trong lâm sàng là c  s  đ  đ a ra chi n thu t và k  thu t x  trí phù h p

ả ằ ỷ ệ ế ử ở ệ ấ ươ nh m gi m t ứ  bi n ch ng và t l vong b nh nhân đa ch n th ng. Tiên

ệ ấ ươ ộ ặ ơ ở ượ l ng b nh nhân đa ch n th ổ   ng trên c  s  đánh giá chính xác đ  n ng t n

ươ ệ ử ụ ủ ụ ữ ộ th ệ ố   ng là m t trong nh ng m c đích chính c a vi c s  d ng các h  th ng

ự ế ể ả ấ ả ể ả ả b ng đi m. Tuy nhiên, trên th c t , không ph i t ề   t c  các b ng đi m đ u

ượ ỗ ả ư ị ị có giá tr  tiên l ể ng nh  nhau và m i b ng đi m cũng có giá tr  khác nhau

ượ ế ố ừ khi tiên l ng cho t ng “bi n s ” khác nhau. Trên lâm sàng, các y u t ế ố ặ    đ c

ố ớ ế ả ề ề ấ ọ ị ả thù có vai trò r t quan tr ng chi ph i t i k t qu  đi u tr . Nhi u tác gi cho

ứ ệ ị ượ ụ ủ ả ằ r ng vi c nghiên c u giá tr  tiên l ể ng c a các b ng đi m khi áp d ng cho

ữ ệ ệ ấ ọ ượ ừ t ng nhóm b nh nhân là r t quan tr ng. Nh ng nhóm b nh nhân đ c phân

ẻ ườ ớ ườ ế ổ ươ ổ chia theo tu i (tr  em, ng i l n, ng ơ i già), theo c  ch  t n th ng (tai

ế ươ ả ổ ạ n n giao thông, ngã cao, v t th ấ ổ   ng ho  khí, sóng n ...), theo tính ch t t n

ươ ấ ươ ự ấ ươ th ng (CTSN, ch n th ng ng c, đa ch n th ự   ừ ng), theo t ng khu v c,

ệ ố ể ấ ả ơ ố ừ t ng qu c gia. ề H n 30 năm qua đã có r t nhi u h  th ng b ng đi m, thang

ượ ư ở ẩ ể đi m đ ử ụ c đ a vào s  d ng, và đã tr ạ    thành tiêu chu n trong phân lo i

ươ ở ướ ầ ả ề ấ ố ấ ch n th ng ề  nhi u n ế c. H u h t các tác gi ạ    đ u th ng nh t phân lo i

ệ ố ể ấ ươ ả các h  th ng b ng đi m ch n th ng thành ba nhóm, đó là:

ệ ố ự ữ ứ ể ả ạ ố ­ Các h  th ng b ng đi m d a trên nh ng r i lo n ch c năng do ch nấ

ươ th ng.

ự ữ ệ ả ố ổ ươ ể ­   Các   h   th ng   b ng   đi m   d a   trên   nh ng   t n   th ề ng   v   gi ả   i

ph u.ẫ

ệ ố ế ợ ữ ổ ả ươ ả ẫ ể ­ Các h  th ng b ng đi m k t h p gi a t n th ng gi ố   i ph u và r i

ứ ạ ấ ươ lo n ch c năng sinh lý do ch n th ng.

ả ộ ố ệ ố ể ả ấ ươ ả M t s  h  th ng b ng đi m ch n th

B ng 1.: ể ự ứ ả ạ ố B ng đi m d a trên r i lo n ch c năng ng và tác gi Tác giả

­ Acute Trauma Index Millholland AV và cs

16

­ Triage Index Champion HR và cs

­ Trauma Score (TS) Champion HR và cs

­ Revised Trauma Score (RTS) Champion HR và cs

ể ả ổ ươ ả ẫ ự B ng đi m d a vào t n th ng gi i ph u

­ Abbreviated Injury Scale (AIS) AAAM

­ Injury Severity Score (ISS) Baker SP và cs

­ Anatomical Index (AI) Champion HR và cs

­ Anatomical Prorfile (AP) Champion HR và cs

­ New Injury Severity Score (NISS) Osler T và cs

ế ợ ả ể B ng đi m k t h p

­ Trauma and ISS (TRISS) Boyd CR và cs

­   A   Severity   Characterisation   Of   Trauma Champion HR và cs

(ASCOT)

ử ụ ứ ế ề ị ị Đ n nay đã có nhi u nghiên c u xác đ nh giá tr  và s  d ng các h ệ

ấ ố ươ ứ ụ ề ớ ể th ng đi m ch n th ng v i nhi u m c đích khác nhau. Các nghiên c u đã

ệ ố ể ượ ử ụ ữ ể ấ ố công b  cho th y các h  th ng đi m có th  đ ụ   ớ c s  d ng v i nh ng m c

ư đích nh  sau:

ộ ặ ổ ươ ạ ệ ị ấ ­ Đánh giá đ  n ng t n th ng và phân lo i b nh nhân b  ch n th ươ   ng

ệ ệ . ả c  trong và ngoài b nh vi n

ượ ệ ấ ị ươ ượ ­ Tiên l ng b nh nhân b  ch n th ư ng nh : tiên l ng nguy c  t ơ ử

ồ ứ ự ứ ế ằ ả ơ ở ỉ ị ờ   vong, bi n ch ng, nguy c  ph i th  máy, ch  đ nh n m h i s c, d  báo th i

ồ ứ ế ệ ằ ằ ấ ả ờ ươ gian n m vi n, th i gian n m h i s c và k t qu  xa sau ch n th ng...

ấ ượ ề ấ ươ ữ ­ So sánh và đánh giá ch t l ị ng đi u tr  ch n th ng gi a các c  s ơ ở

ộ ơ ở ề ữ ạ ủ và gi a các giai đo n c a m t c  s  đi u tr ị.

17

ả ấ ươ ử ổ 1.1.2.1. ể B ng đi m ch n th ng s a đ i (RTS)

ể ả ấ ươ Trong b ng đi m ch n th ng TS (Trauma Score), 2 thông s  v  đ ố ề ộ

ủ ạ ị ướ ề ạ ở sâu c a nh p th  và tình tr ng t i máu mao m ch mang nhi u tính ch ủ

ặ ệ ấ quan, khó đánh giá trong lâm sàng, đ c bi ả t trong hoàn c nh c p c u ứ ở

ệ ệ ngoài b nh vi n và vào ban đêm.

ả ấ ả ươ ự ộ ể  B ng đi m ch n th ng Champion H. R. và c ng s  (1981) [31] B ng 1.:

ầ ố ở ể T n s  th Đi m Glasgow

10 ­ 24: 4 đi mể 5 đi mể 14 ­ 15:

25 ­ 35: 11 ­ 13 4 3

> 35 8 ­ 10 3 2

< 10 5 ­ 7 2 1

0: 3 ­ 4 1 0

ủ ế ạ ộ Huy t áp đ ng m ch tâm thu

ườ ị   ộ Đ  sâu c a nh p thở Bình th ng: 1 đi mể 4 đi mể ≥ 90 mmHg:

3 Nông, co kéo: 0 70 ­ 89:

ướ   i 50 ­ 69: 2

1 ạ Tình   tr ng   t máu mao m chạ < 2 giây: 2 đi mể 1 ­ 49:

0 0: > 2 giây: 1

Không có: 0

ể ấ ộ ổ ượ ặ ể T ng c ng: TS = 1 ­ 16 đi m ­ Đi m càng th p tiên l ng càng n ng

ả ấ ươ ử ổ ể B ng đi m ch n th ng s a đ i (Revised Trauma Score ­RTS) đã đ ượ   c

ự ư ụ ắ ằ ộ ượ Champion H. R. và c ng s  đ a ra năm 1989 nh m kh c ph c nh ể   c đi m

18

ố ở ể ể ả ầ ồ ố này [32]. B ng đi m RTS g m 3 thông s : đi m Glasgow, t n s  th  và

ể ế ạ ộ ố ỗ ừ ế huy t áp đ ng m ch tâm thu. M i thông s  có thang đi m t ể    0 đ n 4, đi m

ượ ủ ể ể ặ ố ấ càng th p tiên l ổ ng càng n ng, đi m RTS là t ng đi m c a 3 thông s , có

ị ừ giá tr  t ế  0 đ n 12.

ủ ể ể ả ả ả Có 2 phiên b n c a b ng đi m RTS: b ng đi m dùng trong nh ng̃ ư

́ ́ ươ ư ể ợ ấ ạ ươ ướ ệ ̉ tr ́ ̀ ng h p câp c u khân câp đ  phân lo i ch n th ng tr ệ   c b nh vi n

ể ể ả ạ ượ ệ (T­RTS) và b ng đi m dùng đ  phân lo i và tiên l ấ   ng b nh nhân ch n

ươ ườ ử ụ ế ệ ệ th ng th ả   ng s  d ng trong b nh vi n (RTS) [32]. Cho đ n nay, b ng

ự ự ế ượ ể ể ả ạ đi m RTS đã th c s  thay th  đ c b ng đi m TS trong phân lo i, đánh

̀ ộ ặ ấ ươ ờ ự ơ ả ộ ơ ̣ giá đ  n ng ch n th ng nh  s  đ n gi n h n, chính xác va có đ  tin cây

ơ cao h n [32].

ươ ả ấ ả ử ổ ng s a đ i B ng 1.:

ể ộ

Đi m Glasgow (đi m)ể ầ ố ở T n s  th ầ (l n/phút) Đi mể

13 ­ 15 > ể  B ng đi m ch n th ạ   HA đ ng m ch tâm thu  (mmHg) >89 10 ­ 29 4

9 ­ 12 76 ­ 89 > 29 3

6 ­ 8 50 ­ 75 6 ­ 9 2

4 ­ 5 1 ­ 49 1 ­ 5 1

3 0 0 0

ể ấ ộ ổ ượ ặ ể T ng c ng: RTS = 0 ­ 12 đi m ­ Đi m càng th p tiên l ng càng n ng

̀

* Nguôn: Champion H.R., Sacco W.J., Copes W.S., et al. (1989) [32]

ổ ươ ọ 1.1.2.2. ể Thang đi m t n th ng rút g n

ổ ươ ọ ể Thang đi m t n th ng rút g n (Abbreviated Injury Scale­AIS) là h ệ

ể ổ ố ươ ả ượ ư ầ ầ th ng đi m đánh giá t n th ng gi ẫ i ph u đ c đ a ra l n đ u tiên năm

ệ ộ ở ỹ 1969   b i   Hi p   h i   an   toàn   giao   thông   M   (American   Association   for

19

ể ượ ữ ổ Automotive Medicine). Thang đi m này đã đ ề   ử c b  sung, s a ch a nhi u

ấ ượ ề ả ớ ầ l n vào các năm 1971, 1974 và 1985 ; phiên b n m i nh t đ ấ c đ  xu t năm

ổ ươ ượ ứ ộ ớ 1990 (AIS­90) [33]. Theo đó t n th ng đ ứ   c chia thành 6 m c đ  v i m c

ừ ể ế ể ổ ươ ẹ ể ấ ể đi m t 1 đ n 6 đi m, 1 đi m là t n th ổ   ng nh  nh t, 5  đi m là t n

ươ ể ặ ổ ươ ể ố ể th ng n ng và 6 đi m là t n th ng không th  s ng sót. Thang đi m AIS

ề ể ươ ự ớ ể ổ ươ ạ có nhi u đi m t ng t v i thang đi m t n th ng t ng (Organ Injury

ủ ệ ẫ ậ ấ ộ ươ ỹ Scale)   c a   Hi p   h i   ph u   thu t   viên   ch n   th ng   M   (American

Association for the Surgeons of Trauma ­ AAST).

ự ể ổ ươ ả ệ ẫ ẩ Thang đi m AIS d a trên t n th ng gi i ph u, vi c ch n đoán chính

ươ ủ ẫ ơ ứ ộ ổ xác m c đ  t n th ậ   ể ằ ng c a các c  quan có th  b ng lâm sàng, ph u thu t,

ể ả ổ ử ậ ậ ỹ ế các k  thu t c n lâm sàng và k  c  m  t ứ ộ ổ    thi. Vì th  đánh giá m c đ  t n

ươ ể ằ ổ ươ ả th ng b ng AIS nói riêng và các thang đi m t n th ng gi ẫ i ph u nói

ượ ề ẩ ổ ỉ ả chung ph i luôn đ c đi u ch nh, b  sung theo ch n đoán trong quá trình

ể ề ổ ị ươ ủ ổ ọ ươ ừ đi u tr . Thang đi m t n th ng rút g n c a t n th ng t ng vùng gi ả   i

ẫ ượ ử ụ ứ ể ể ả ph u còn đ ộ ệ   c s  d ng trong b ng đi m ISS đ  đánh giá m c đ  b nh

ấ ươ nhân đa ch n th ng.

ả ổ ươ ọ ể  Thang đi m t n th ng rút g n B ng 1.:

ổ ươ ̣ ̉ Đăc điêm t n th ng Đi mể

ươ ẹ ổ T n th ứ ộ ng m c đ  nh 1

ươ ổ T n th ứ ộ ừ ng m c đ  v a 2

ươ ặ ạ ạ ổ T n th ng n ng, không đe do  tính m ng 3

ươ ặ ạ ạ ả ố ổ T n th ng n ng, đe do  tính m ng, còn kh  năng s ng sót 4

ươ ặ ạ ạ ả ố ng n ng, đe do  tính m ng, không còn kh  năng s ng 5

ươ ố ổ T n th sót ổ T n th ng không s ng sót 6

20

̀

* Nguôn: Annu Proc Assoc Adv Automot Med (2006) [33]

ộ ặ ổ ể ả ươ 1.1.2.3. B ng đi m đ  n ng t n th ng

ộ ặ ể ả ổ ươ B ng đi m đ  n ng t n th ng (Injury Severity Score­ ISS) là h ệ

ộ ặ ể ố ổ ươ ả ẫ ấ ả th ng đi m đánh giá đ  n ng t n th ng gi i ph u cho t ổ   t c  các vùng t n

ươ ủ ệ ấ ươ ể ả ượ ư ầ th ng c a b nh nhân ch n th ng. B ng đi m đ ầ c đ a ra l n đ u tiên

ự ộ ở b i   Baker   S.   P.   và   c ng   s   (Johns   Hopkins   University­   1974)   [30].   Qua

ử ụ ể ề ả ượ ử ệ ổ nhi u năm s  d ng, b ng đi m ISS đã đ ề   c s a đ i và hoàn thi n nhi u

ầ l n: ISS­80, ISS­85 và ISS­90.

ả ượ ơ ở ể ở ỗ ể B ng đi m ISS đ c tính trên c  s  thang đi m AIS m i vùng gi ả   i

ươ ổ ươ ả ượ ẫ ổ ph u t n th ng. Trong ISS t n th ng gi ẫ i ph u đ c chia thành 6 vùng:

ụ ự ể ể ặ ậ ổ ọ s  não và c , hàm m t, ng c, b ng và ch u, chi th , da. Đi m AIS cao

ấ ở ỗ ể ở ổ ươ ấ ượ ặ nh t m i vùng và đi m AIS 3 vùng t n th ng n ng nh t đ c bình

ươ ổ ươ ể ổ ươ ấ ặ ph ng, t ng bình ph ủ ng đi m AIS c a 3 vùng t n th ng n ng nh t là

ể ấ ươ ủ đi m ISS c a BN ch n th ng.

ố ươ ứ ộ ự Baker S. P. và c ng s  đã nghiên c u m i t ộ ặ   ữ ng quan gi a đ  n ng

ươ ỷ ệ ử ế ệ ả ổ t n th ng và t l t ứ    vong qua 2128 b nh nhân [30]. K t qu  nghiên c u

ẽ ữ ỷ ệ ử ự ấ ặ cho th y có s  liên quan ch t ch  gi a t l t ộ ặ  vong và đ  n ng đánh giá

ổ ươ ể ổ ươ ặ ấ ằ b ng t ng bình ph ủ ng đi m AIS c a 3 vùng t n th ể   ng n ng nh t. Đi m

ị ừ ế ể ổ ươ ISS có giá tr  t 0 đ n 75, đi m càng cao t n th ộ   ặ ng càng n ng, khi m t

ươ ể ể ự ộ ổ vùng t n th ng có đi m AIS = 6 thì khi đó đi m ISS t ầ    đ ng là 75 mà c n

ế ổ ươ ở không quan tâm đ n t n th ng các vùng khác.

ả ụ ể ộ ự Ví d  cách tính đi m ISS theo Baker và c ng s B ng 1.:

ổ ươ Vùng t nổ T n th ng AIS AIS2

ngươ

3 9

th S  nãoọ Hàm m tặ ậ D p não Không t nổ

th ngươ

21

ả ườ Ng cự M ng   s n   di 4 16

B ng ụ ậ ể Chi th , ch u đ ngộ ộ ỡ V  lách đ  IV,V ngươ   Gãy   kín   x 5 3 25 9

Da t nổ đùi Không

th ngươ

ISS = 25 + 16 + 9 = 50 đi mể

̀

* Nguôn: Baker S.P., O'Neill B., Haddon W., Jr., et al. (1974) [30]

ự ể ả ả ổ ươ ả ể B ng đi m ISS là b ng đi m đánh giá d a trên t n th ng gi ẫ   i ph u

ộ ổ ứ ị ươ ượ ệ có giá tr  đánh giá m c đ  t n th ng và tiên l ấ   ng b nh nhân đa ch n

ươ ả ượ ổ ế ụ th ể ng. B ng đi m ISS đã đ ộ ặ   c áp d ng ph  bi n trong đánh giá đ  n ng

ươ ở ề ặ ố ệ ệ ớ ố ấ ch n   th ng nhi u   qu c   gia,   đ c   bi ấ   t   đ i   v i   b nh   nhân   đa   ch n

ươ Ư ể ủ ể ổ ợ ổ ươ th ả ng.  u đi m c a b ng đi m ISS là nó t h p các t n th ng gi ả   i

ả ề ứ ự ề ế ẫ ấ ị ấ   ph u trong d  báo k t qu  đi u tr . Đã có r t nhi u nghiên c u cho th y

ữ ố ả ờ ố m i liên quan gi a ISS v i t ớ ỷ ệ ử  l t ằ    vong, kh  năng s ng sót, th i gian n m

ệ ệ ằ ạ ờ ồ ứ h i s c, th i gian n m vi n và tình tr ng khi ra vi n [34],[35],[36].

ơ ở ủ ể ể ể ả Vì c  s  đánh giá đi m c a b ng đi m ISS là đánh giá cho đi m các

ươ ả ẫ ấ ươ ệ ế ằ ổ t n th ng gi i ph u do ch n th ả   ng, vì th  nên vi c đánh giá b ng b ng

ể ổ ỉ ươ ả ượ ẩ ể đi m này ch  có th  chính xác khi t n th ng gi ẫ i ph u đ c ch n đoán

ộ ổ ứ ệ ị ị ươ ả ể ể ẫ xác đ nh. Vi c xác đ nh m c đ  t n th ng gi ầ   i ph u đ  cho đi m c n

ả ự ư ả ẩ ậ ph i d a trên c  ch n đoán lâm sàng, các thăm dò c n lâm sàng nh  X­

ế ậ ẩ ổ ế   ả quang, siêu âm hay CT Scans, k t qu  ch n đoán trong m , th m chí là k t

ả ổ ử ể ậ ả ị qu  m  t ạ ệ    thi. Vì v y, b ng đi m ISS ít có giá tr  trong phân lo i b nh

ở ệ ệ ượ ạ ả ạ ấ nhân ngoài b nh vi n. Ng ể i b ng đi m này l c l ị ố ớ   i r t có giá tr  đ i v i

ộ ặ ệ ượ ự ứ ế vi c đánh giá đ  n ng, tiên l ế   ng lâu dài, d  báo các bi n ch ng và k t

ị ố ớ ấ ứ ả ề ệ ệ ệ ả   qu  đi u tr  đ i v i các b nh nhân c p c u trong b nh vi n. Ngoài ra b ng

22

ấ ượ ể ị ủ ệ ố đi m ISS còn có giá tr  trong đánh giá, so sánh ch t l ấ   ng c a h  th ng c p

ữ ề ờ ị ế ớ ứ c u đi u tr  qua th i gian, gi a các trung tâm y t ệ    v i nhau và so sánh hi u

ả ươ ấ ứ ị ệ ề ấ ươ qu  các ph ng pháp c p c u đi u tr  b nh nhân ch n th ng.

ư ữ ể ể ả ớ V i nh ng  u đi m nêu trên, rõ ràng b ng đi m ISS đã nâng cao đ ượ   c

ậ ả ộ ượ ự ả ấ ươ kh  năng và đ  tin c y trong tiên l ng d  báo cho c  ch n th ế   ng và v t

ươ ế ủ ả ể ể ạ ồ th ng. Đi m h n ch  c a b ng đi m ISS g m: các sai sót trong đánh giá

ẽ ẫ ủ ể ế ổ ươ ở đi m AIS s  d n đ n sai sót c a ISS, các t n th ng khác nhau các vùng

ả ư ể ể ẫ ố ọ gi i ph u khác nhau có th  có đi m ISS nh  nhau, không có tr ng s  cho

ươ ở ả ấ ủ ế ớ ạ ẫ ổ t n th ng các vùng gi i ph u khác nhau. H n ch  l n nh t c a ISS là

ộ ổ ỉ ươ ấ ạ ể ủ ơ ể ộ ch  tính m t t n th ng có đi m cao nh t t i m t vùng c a c  th , vì th ế

ể ỏ ổ ươ ề ổ ươ ặ ằ có th  b  sót t n th ng khi có nhi u t n th ộ   ng n ng cùng n m trên m t

vùng gây ra nguy c ơ ướ ượ c l ng non.

ủ ể ả 1.1.2.4. ạ ệ   Vai trò c a các b ng đi m RTS, ISS trong phân lo i b nh

ấ ươ nhân ch n th ng

ể ả ả ượ ử ụ ộ B ng đi m ữ ể RTS, ISS là nh ng b ng đi m đã đ c s  d ng r ng rãi

ạ ộ ặ ệ ấ ươ ở ướ ể đ  phân lo i đ  n ng b nh nhân ch n th ng ề  nhi u n c trên Th  gi ế ớ   i.

ơ ở ề ị ướ ộ ầ Ở ệ  Vi t Nam đã có m t vài c  s  đi u tr  b ụ   ứ c đ u nghiên c u và áp d ng

ạ ộ ặ ể ấ ươ ả b ng đi m RTS và ISS vào phân lo i đ  n ng ch n th ng trong lâm sàng

ộ ố ứ ề ờ [1],[37],[38]. Trong th i gian qua đã m t s  công trình nghiên c u v  giá

ạ ủ ữ ụ ể ả ớ ị tr  phân lo i c a các b ng đi m RTS và ISS v i nh ng m c đích khác

nhau nh : ư

ạ ộ ặ ị ủ ả ị ấ   ể ­ Xác đ nh giá tr  c a các b ng đi m trong phân lo i đ  n ng ch n

ươ ở ừ ệ ố ứ ề ị ở ừ th ng ấ  t ng h  th ng c p c u đi u tr  và ặ   ệ  t ng nhóm b nh nhân đ c

thù.

ị ủ ể ả ớ ươ ­ So sánh giá tr  c a các b ng đi m và v i các ph ng pháp khác

ạ ộ ặ ấ ươ trong phân lo i đ  n ng ch n th ng.

23

ỉ ố ậ ữ ứ ể ả ố ­ Nghiên c u m i liên quan gi a các b ng đi m và các ch  s  c n lâm

ộ ặ sàng đánh giá đ  n ng.

ừ ượ ư ể ả ở T  khi đ c đ a ra vào năm 1989, RTS đã tr  thành b ng đi m phân

ạ ượ ệ ấ ươ ượ ử ụ ổ ế ở lo i và tiên l ng b nh nhân ch n th ng đ c s  d ng ph  bi n các

ướ ự ơ ể ượ ể n ả c phát tri n vì s  đ n gi n và chính xác. RTS đã đ c dùng đ  phân

ệ ệ ả ơ lo i ạ ở ướ  tr ế c và trong b nh vi n, h n th  RTS còn có kh  năng tiên l ượ   ng

ế ố ừ ứ ề ề ề ậ ấ r t nhi u bi n s  trong đi u tr . ị Đã có nhi u nghiên c u th a nh n giá tr ị

ệ ấ ươ ạ ộ ặ ủ c a RTS trong phân lo i đ  n ng b nh nhân ch n th ộ   ng, tuy nhiên m t

ả ấ ằ ị ủ ở ệ ố ề ị ố s  tác gi th y r ng giá tr  c a RTS có khác nhau các h  th ng đi u tr .

ự ả ộ Champion H. R. và c ng s  đã đánh giá đ ậ ộ tin c y c a ể   ủ b ng đi m

ươ ấ ươ ấ ch n th ng s a đ i ệ ử ổ  qua 2166 b nh nhân ch n th ng (Washington Hospital

ắ ố ế ể ấ ỹ ấ ể ạ ả Center ­ M ). K t qu  cho th y đi m c t t t nh t đ  phân lo i là RTS = 11

ộ ặ ệ ể ạ ộ ệ đi m, v i ớ   đ  nh y 59%, đ  đ c hi u 82%, có nghĩa là các b nh nhân có

ể ượ ư ế ị ạ ề ấ ươ đi m RTS ≤ 1 ầ 1 c n đ c đ a đ n đi u tr  t i trung tâm ch n th ng [32] .

ứ ủ ự ạ ạ ộ ự ấ Bên c nh đó nghiên c u c a Roorda J. và c ng s  l i cho th y do s  khác

ề ặ ể ị ễ ươ ị ủ ả ể ạ nhau v  đ c đi m d ch t ấ  ch n th ng giá tr  c a b ng đi m RTS t i Hà

ộ ố ướ ớ ổ ư ỹ Lan có thay đ i so v i m t s  n c nh  Anh và M  [39].

ị ủ ự ứ ế ỗ ọ ộ Ở ệ  Vi t Nam, Đ  Ng c Hi u và c ng s  nghiên c u giá tr  c a RTS

ạ ệ ấ ươ ặ ố ớ trong phân lo i b nh nhân ch n th ể   ng và m i liên quan v i các đ c đi m

ị ễ ả ấ ằ ể ệ ố d ch t , tác gi cũng th y r ng, RTS = 9 là m c đi m đánh giá b nh nhân

ặ n ng [40].

ự ứ ể ả ạ ạ ớ ố Khác v i các b ng đi m d a trên tình tr ng r i lo n ch c năng nh ư

ộ ặ ệ ằ ả ự   ể RTS, vi c đánh giá đ  n ng b ng đi m ISS (Injury Severity Score) ph i d a

ổ ươ ả ẫ ổ ươ ự ể ẩ trên các t n th ng gi i ph u. Các t n th ng có th  ch n đoán d a trên

ứ ệ ậ ổ ậ tri u ch ng lâm sàng, c n lâm sàng th m chí là đánh giá trong m . Chính vì

ạ ộ ặ ụ ế ể ề ạ ủ   ậ v y đi m ISS có nhi u h n ch  khi áp d ng trong phân lo i đ  n ng c a

24

ấ ạ ấ ứ ư ệ ệ BN đa ch n th ươ ở ng ngoài b nh vi n cũng nh  trong giai đo n c p c u ban

ớ ể ấ ả ị ể ầ đ u so v i đi m RTS. Ng ượ ạ c l i, b n đi m ISS r t có giá tr  trong đánh giá

ượ ệ ể ượ ư ộ ặ đ  n ng và tiên l ng lâu dài. Hi n nay đi m ISS đ ẩ   c coi nh  tiêu chu n

ạ ộ ặ ự ượ ứ ư trong phân lo i đ  n ng, trong d  báo tiên l ng cũng nh  nghiên c u và

ấ ượ ị ệ ề ấ ươ ề đánh giá ch t l ng đi u tr  b nh nhân đa ch n th ng. Đã có nhi u nghiên

ạ ộ ặ ị ủ ấ ươ ở ứ c u giá tr  c a ISS trong phân lo i đ  n ng ch n th ng ệ    các nhóm b nh

nhân khác nhau [41].

ự ứ ủ ệ ộ ạ Nghiên c u c a Barker S. P. và c ng s  trên 2128 b nh nhân t i M ỹ

ộ ặ ệ ấ ị ấ   cho th y ISS có giá tr  cao trong đánh giá đ  n ng b nh nhân đa ch n

ươ ẽ ớ ỷ ệ ử ể ặ ờ th ng. Đi m ISS có liên quan ch t ch  v i t t l vong và th i gian

ấ ươ ả ằ ể ố ọ ố s ng sót sau ch n th ng, tác gi cho r ng ủ   các m c đi m quan tr ng c a

ộ ặ ứ ISS trong đánh giá đ  n ng là ISS = 10, 25, và 50 [30]. Các nghiên c u sau

ủ ề ả ạ ủ ụ ằ ả đó c a nhi u tác gi nh m m c đích đánh giá kh  năng phân lo i c a ISS

ệ ố ệ ề ị ố ớ đ i v i các h  th ng đi u tr  và nhóm b nh nhân khác nhau.

ứ ủ ễ ể ấ Ở ệ  Vi t Nam, nghiên c u c a Nguy n Công Minh cho th y đi m ISS có

ệ ấ ươ ổ ươ ộ ặ ý nghĩa trong đánh giá đ  n ng b nh nhân đa ch n th ng có t n th ng c ơ

ả ể ằ ố ị ượ ử hoành, tác gi cho r ng m c đi m ISS = 34 có giá tr  tiên l ng t vong [42].

ử ụ ữ ễ ể ằ ẻ Nguy n H u Tú cũng cho r ng đi m ISS khi s  d ng riêng l ư  cũng nh  khi là

ủ ươ ạ ệ ị ầ thành ph n c a ph ấ   ng pháp TRISS có giá tr  phân lo i b nh nhân ch n

ươ ả ổ th ng ph i m  [38].

ư ậ ế ầ ả ề ể ằ Nh  v y h u h t các tác gi ả  đ u cho r ng các b ng đi m RTS và ISS

ạ ộ ặ ủ ệ ấ ị ươ có giá tr  trong phân lo i đ  n ng c a b nh nhân ch n th ng. Tuy nhiên

ỗ ả ị ủ ừ ừ ệ ể ổ ỳ giá tr  c a m i b ng đi m thay đ i tu  theo t ng nhóm b nh nhân, t ng h ệ

ể ở ừ ị ủ ứ ề ả ố ị th ng đi u tr . Nghiên c u giá tr  c a các b ng đi m ề   ệ ố  t ng h  th ng đi u

ở ừ ấ ầ ệ ế ị tr  và t ng nhóm b nh nhân khác nhau là r t c n thi t [1] ,[30],[37],[38].

25

ả 1.1.2.5. ể B ng đi m SOFA

ả ườ ̉ B ng điêm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) th ng đ ượ   c

ị ạ ề ệ ằ ơ ị ử ụ s  d ng cho các b nh nhân n m đi u tr  t ự   ị ề i các đ n v  đi u tr  tích c c

ề ứ ứ ủ ằ ả ạ ứ ộ nh m đánh giá v  ch c năng và m c đ  suy gi m ch c năng c a các t ng.

ả ượ ự ứ ừ ể ể B ng đi m này đ c tính d a trên 6 đi m đánh giá ch c năng cho t ng c ơ

ệ ầ ấ ầ ậ quan: hô h p, tu n hoàn, gan, đông máu, th n và h  th n kinh.

ả ứ ể ạ Đánh giá ch c năng tim m ch theo đi m SOFA B ng 1.:

ộ ế ạ Huy t áp đ ng m ch trung bình (MAP) ể Đi m SOFA ặ ử ụ ố ợ ho c s  d ng thu c tr  tim

́ ̀ ́ ư ̣

̣ ̣

̣ ̣ MAP < 70 mm/Hg Dop ≤ 5 hoăcDob (bât c  liêu nao) Dop > 5 hoăcEpi ≤ Dop > 15 hoăc Epi > ̀  0,1 hoăcNor ≤ 0,1  0,1 hoăc Nor> 0,1 1 2 3 4

̀

* Nguôn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A. (2009) [43]

ả ứ ể ầ  Đánh giá ch c năng th n kinh theo đi m SOFA B ng 1.:

ể ể

Đi m Glasgow 13 ­ 14 10 ­ 12 6 ­ 9 < 6 Đi m SOFA 1 2 3 4

̀

* Nguôn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A. (2009) [43]

ả ứ ể ấ Đánh giá ch c năng hô h p theo đi m SOFA B ng 1.:

PaO2/FiO2 (mmHg) Đi m ể SOFA

< 400 1

< 300 2

ơ ọ < 200 khi thông khí c  h c 3

ơ ọ < 100 khi thông khí c  h c 4

̀

* Nguôn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A. (2009) [43]

ả ứ ể Đánh giá ch c năng gan theo đi m SOFA B ng 1.:

26

Bilirubin Điêm ̉ SOFA (mg/dl) /(μmol/L)

1,2 ­ 1,9 /(> 20­32) 1

2,0 ­ 5,9 /(33­101) 2

6,0 ­ 11,9 /(102­204) 3

> 12,0 /(> 204) 4

̀

* Nguôn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A. (2009) [43]

ả ứ ể ậ Đánh giá ch c năng th n theo đi m SOFA B ng 1.:

Creatinine (mg/dl) (μmol/L) SOFA score ặ ư ượ (ho c l u l ng n ướ ể ) c ti u

1 2 3 4 1,2 ­ 1,9 (110­170) 2,0 ­ 3,4 (171­299) 3,5 ­ 4,9 (300­440) (ho cặ < 500 ml/ngày) > 5,0 (> 440) (ho cặ < 200 ml/ngày)

̀

* Nguôn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A. (2009) [43]

ả ứ ể Đánh giá ch c năng đông máu theo đi m SOFA B ng 1.:

3/µl

ố ượ ể S  l

Đi m SOFA 1 2 3 4

ể ầ ng ti u c u x 10 < 150 < 100 < 50 < 20 ̀

* Nguôn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A. (2009) [43]

ượ ư ể ả ạ ộ ị B ng đi m Quick SOFA: Đ c đ a ra t i h i ngh  Sepsis 3 tháng 2

ọ ủ ả ể ể ạ ả ơ ị năm 2016, đây là d ng đ n gi n rút g n c a b ng đi m SOFA đ  xác đ nh

ữ ễ ệ ớ ơ nh ng b nh nhân có nguy c  cao v i nhi m trùng.

ả ể ả B ng đi m Quick SOFA B ng 1.:

Tiêu chí

ế ng (SBP <100mmHg)

ở ị ươ Huy t áp tâm tr ầ ố Th  nhanh (t n s  ≥22 nh p/phút) ể Đi m Quick SOFA 1 1

27

ể ổ Thay đ i tri giác (Đi m Glasgow<15) 1

̀

* Nguôn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A. (2009) [43]

ể ở ữ ệ Đi m Quick SOFA ≥ 2 ễ  nh ng b nh nhân nhi m trùng có nguy c  t ơ ử

ị ạ ồ ứ ề ặ ằ ờ vong cao ho c th i gian n m đi u tr  t i h i s c kéo dài.

ề ị ươ ớ ở ệ ấ ươ

1.2. Đi u tr  gãy các x

ng l n b nh nhân đa ch n th ng

ị ệ ề ấ ươ ề ệ ằ ị Đi u tr  b nh nhân đa ch n th ộ   ng là đi u tr  toàn di n nh m m t

ứ ố ế ế ứ ụ ấ ấ ấ ạ ạ m c đích cao nh t là c u s ng tính m ng, h n ch  đ n m c th p nh t các

ệ ố ứ ứ ề ế ạ ụ ồ bi n ch ng, di ch ng và t o đi u ki n t i đa cho quá trình h i ph c [44].

ư ờ ế ậ ậ ậ ỹ Chính vì v y mà chi n thu t hay các k  thu t cũng nh  th i gian và th  t ứ ự

ư ề ế ị ươ ề ằ ệ u tiên ti n hành các bi n pháp đi u tr  gãy x ạ   ả ng đ u ph i nh m đ t

ượ ữ ụ ề ầ đ c m c đích đó. Trong nh ng năm g n đây thì đã có nhi u thay đ i v ổ ề

ộ ớ ề ỹ ữ ư ề ể ế ậ ị ươ quan đi m cũng nh  nh ng ti n b  m i v  k  thu t đi u tr  gãy x ng ở

ấ ươ ư ữ ể ẫ ệ b nh nhân đa ch n th ự   ng tuy nhiên nh ng quan đi m này v n ch a th c

ượ ộ ự ố ặ ấ ệ ệ ự ể ờ ự s  tìm đ c m t s  th ng nh t. Đ c bi ọ   t là vi c l a ch n th i đi m và

ươ ế ợ ươ ề ề ẫ ấ ph ng pháp k t h p x ấ   ng v n là v n đ  còn gây nhi u tranh cãi nh t

[45].

ệ ớ ề ị 1.2.1. Đi u tr  toàn di n s m

ữ ề ẫ ậ Nh ng   năm   1960   tr ở ề ướ   v   tr ằ   c,   các   ph u   thu t   viên   đ u   cho   r ng

ữ ệ ấ ươ ể ề ặ ị nh ng b nh nhân đa ch n th ng là quá n ng n  và không th  ch u đ ượ   c

ữ ữ ữ ậ ẫ ầ ộ các cu c ph u thu t. Gi a nh ng năm 1960 và đ u nh ng năm 1970 v i s ớ ự

ể ủ ỹ ậ ế ợ ươ ệ ề phát tri n c a k  thu t k t h p x ứ ng và các nghiên c u v  sinh lý b nh,

ề ế ậ ấ ươ ị ệ chi n   thu t   đi u   tr   b nh   nhân   đa   ch n   th ổ   ữ ng   đã   có   nh ng   thay   đ i,

ự ơ ị ớ ề ệ ể ạ chuy n sang giai đo n đi u tr  s m, toàn di n và tích c c h n (Early Total

ệ ớ ề ị ươ ổ ở Care) [46]. Đi u tr  toàn di n s m có nghĩa là các th ng t n ể  chi th  cũng

ượ ị ệ ể ề ẫ ờ ầ ớ đ ậ c ph u thu t đi u tr  tri t đ  trong 24 gi ạ  đ u sau tai n n cùng v i các

ươ ế ậ ấ ả ệ ổ t n th ng khác [47]. Theo chi n thu t này, t ấ   t c  các b nh nhân ch n

28

ươ ẫ ậ ớ ượ ậ ế ợ ẫ th ng đi kèm v i các ph u thu t khác đ c ph u thu t k t h p x ươ   ng

ế ợ ỉ ươ ộ ặ ớ ổ ươ ị ớ s m. Ch  đ nh k t h p x ứ ng s m không căn c  vào đ  n ng t n th ng,

ề ươ ể ả ệ ồ ứ ậ ầ gãy ít hay nhi u x ng và th m chí k  c  b nh nhân c n h i s c hay

ậ ế ợ ẫ ậ ằ ẫ ươ không. Các ph u thu t viên cho r ng, ph u thu t k t h p x ớ ng s m có

ư ả ề ư ỷ ệ ế ứ ứ ắ ờ ể nhi u  u đi m nh  gi m t bi n ch ng, di ch ng và rút ng n th i gian l

ệ ằ n m vi n [46].

ừ ữ ở ứ ạ T  nh ng năm 1980 tr đi đã có hàng lo t công trình nghiên c u v ề

ệ ớ ề ị ượ ả ể ế ố ầ đi u tr  toàn di n s m đ c công b  đ u tiên ph i k  đ n Bone L. B. và

ự ứ ệ ươ ộ c ng s  nghiên c u 178 b nh nhân gãy x ng đùi chia thành hai nhóm:

ậ ế ợ ẫ ươ ờ ầ ẫ ậ nhóm ph u thu t k t h p x ng trong 24 gi đ u và ph u thu t sau 48 gi ờ

ậ ế ợ ế ả ấ ẫ ươ [48]. K t qu  cho th y nhóm ph u thu t k t h p x ộ ng mu n có t ỷ ệ   l

ứ ệ ế ấ ằ ờ ổ ơ ằ   bi n ch ng hô h p (viêm ph i, ARDS) cao h n, th i gian n m vi n và n m

ứ ệ ậ ơ ấ ằ   ồ ứ h i s c dài h n. Nghiên c u trên 89 b nh nhân Goris R. J. nh n th y r ng

ệ ượ ậ ế ợ ẫ ươ ộ ế ố ớ vi c không đ c ph u thu t k t h p x ng s m là m t y u t làm tăng t ỷ

ệ ế ử ễ ộ ộ l ứ  bi n ch ng và t ẩ  vong mu n do nhi m khu n [49]. Nau T. và c ng s ự

ậ ế ợ ươ ằ ớ ẫ (2003) cho r ng ph u thu t k t h p x ng đùi s m không làm tăng t ỷ ệ ử   t l

ằ ớ ờ ở ờ vong (33,3% so v i 31,6%), th i gian th  máy và th i gian n m h i s c ồ ứ ở

ươ ấ ươ ự ấ ươ ệ b nh nhân có gãy x ế ợ ng đùi k t h p ch n th ng ng c và ch n th ng s ọ

não [50].

ổ ể ẫ ậ ươ 1.2.2. Ph u thu t ki m soát t n th ng

ậ ế ợ ự ẫ ộ ờ ươ ớ ệ Sau m t th i gian th c hi n ph u thu t k t h p x ẫ   ng s m các ph u

ệ ớ ấ ằ ề ậ ậ ị ạ thu t viên nh n th y r ng đi u tr  toàn di n s m không mang l ệ i hi u qu ả

ỷ ệ ế ứ ư ệ ố ớ ấ ả đ i v i t t c  các b nh nhân. T  l bi n ch ng toàn thân, cũng nh  các

ứ ế ạ ỗ ườ ơ ở ữ ệ ặ ượ bi n ch ng t i ch  th ng cao h n nh ng b nh nhân n ng đ ẫ   c ph u

ệ ớ ữ ề ế ậ ị ệ   thu t đi u tr  toàn di n s m [45],[51],[52]. Đ n nh ng năm 1990, khái ni m

ậ ẫ ổ ươ ệ ấ ể ph u thu t ki m soát t n th ng (Damage Control Surgery) xu t hi n và

29

ự ư ể ậ ộ ộ ữ phát tri n [53]. Đây là m t thu t ng  do Rotondo M. F. và c ng s  đ a ra

ệ ượ ậ ộ ớ ị ể ấ ậ ẫ và hi n nay đ c ch p nh n r ng rãi v i đ nh nghĩa: Ph u thu t ki m soát

ươ ậ ượ ẫ ổ ự ệ ệ th ng   t n   là   ph u   thu t   đ ấ   ữ c   th c   hi n   trên   nh ng   b nh   nhân   ch n

ươ ứ ặ ặ ạ ố ố ơ ướ th ng có s c n ng ho c có di ch ng r i lo n các c  quan tr c và trong

ấ ủ ể ả ẫ ậ ổ ươ ữ ổ m  [54]. B n ch t c a ph u thu t ki m soát th ẫ   ng t n là nh ng ph u

ậ ố ụ ể ả ắ ờ ố ỹ thu t t ậ ơ i thi u, th i gian ng n, k  thu t đ n gi n, có tác d ng kh ng ch ế

ử ữ ệ ầ ố ấ các nguyên nhân gây s c, suy hô h p, không c n s a ch a toàn di n c ơ

ươ ữ ổ ể ử ố ị ổ quan t n th ng, có th  s a ch a b  xung sau đó. C  đ nh ngoài là ph ươ   ng

ỏ ố ớ ề ư ể ậ ạ pháp t ể ự   ẫ  ra có nhi u  u đi m đ i v i ph u thu t lo i này vì có th  th c

ệ ố ệ ố ị ữ ể ả ả ơ hi n nhanh, can thi p t i thi u, vô c m đ n gi n và c  đ nh v ng [44]. Khi

ẽ ượ ệ ấ ạ ố ẫ không còn các r i lo n c p tính toàn thân, b nh nhân s  đ ậ   c ph u thu t

ị ự ụ ề ươ ể ề ẫ ổ đi u tr  th c th  gãy x ậ ớ   ng. Có th  nói qua nhi u thay đ i, ph u thu t s m

ờ ố ớ ạ ươ ẫ ư ắ ọ ớ ố ị c  đ nh t m th i đ i v i gãy các x ế   ng dài l n, c t l c d n l u các v t

ươ ụ ề ổ ươ ở ể th ị ự ng, sau đó đi u tr  th c th  các t n th ng ạ    chi th  khi tình tr ng

ậ ượ ế ổ ị ề ấ ươ ệ b nh nhân  n đ nh là chi n thu t đ c nhi u trung tâm ch n th ng áp

ỏ ệ ở ủ ệ ề ề ệ ớ ợ ụ d ng và t ệ  ra phù h p v i đi u ki n hi n nay c a nhi u b nh vi n Vi ệ   t

Nam.

ầ ủ ể ẫ ậ ổ ươ ượ ề Có 3 yêu c u c a ph u thu t ki m soát t n th ng đ c nhi u tác gi ả

ế ộ ữ ệ ệ ậ ặ ớ ổ   công nh n v i nh ng b nh nhân n ng (b nh nhân có huy t đ ng không  n

ậ ớ ặ ổ ọ ờ ỏ ị ế   ẫ ị đ nh ho c đe d a không  n đ nh) ph u thu t s m đòi h i th i gian ti n

ệ ố ắ ụ ể ế ố hành ng n, can thi p t i thi u, m c đích là kh ng ch  các nguyên nhân gây

ệ ạ ầ ấ ượ ố r i lo n tu n hoàn và hô h p. Sau đó b nh nhân đ ế ụ ồ ứ c ti p t c h i s c, khi

ươ ạ ọ ổ các t n th ng không còn đe d a tính m ng.

ứ ồ ứ ự ệ ộ ấ   Pape H. C. và c ng s  (2002) nghiên c u h i c u các b nh nhân đa ch n

ươ ể ươ ượ ậ ừ ẫ th ng (đi m ISS ≥ 18) có gãy x ng đùi đ c ph u thu t t ế    năm 1981 đ n

ứ ứ ế ả ạ ả năm 2000, k t qu  nghiên c u cho th y t ấ ỷ ệ ế  l bi n ch ng suy đa t ng gi m rõ

ể ẫ ổ ươ ệ ớ ề ớ ị ậ ệ r t khi ph u thu t ki m soát t n th ng so v i đi u tr  toàn di n s m. Bên

30

ỷ ệ ế ả ở ứ ố ị ạ c nh đó t bi n ch ng ARDS cũng gi m l ớ ế    nhóm c  đ nh ngoài so v i k t

ươ ứ ệ ằ ấ ớ ộ ỷ ợ h p x ng s m b ng đinh n i tu . Nghiên c u cũng cho th y b nh nhân đa

ươ ậ ế ợ ẫ ươ ớ ở ữ ệ ấ ch n th ng ph u thu t k t h p x ng s m ấ    nh ng b nh nhân đa ch n

ươ ấ ươ ự ẽ ế ề th ng có ch n th ng ng c s  làm tăng t ỷ ệ  l ấ   ứ  các bi n ch ng v  hô h p.

ả ế ợ ươ ớ ộ Theo tác gi , so v i nhóm k t h p x ẫ ng mu n thì ph u thu t k t h p x ậ ế ợ ươ   ng

ỷ ệ ế ứ ớ ổ ớ s m làm tăng t bi n ch ng ARDS (33% so v i 7,7%), viêm ph i (21% so l

ỷ ệ ử ớ ộ ớ v i 11%) và tăng t t l vong (21% so v i 4%) [51]. Scalea T. M. và c ng s ự

ố ớ ệ ằ ấ ươ ươ (2000) cũng cho r ng đ i v i b nh nhân đa ch n th ng có gãy x ng đùi,

ướ ế ợ ươ ắ ố ị ạ ờ ự ụ ệ tr c m t c  đ nh ngoài t m th i sau đó k t h p x ng th c th  là bi n pháp

ứ ế ế an toàn, ít tai bi n và bi n ch ng [55].

ậ ỳ ẫ 1.2.3. Ph u thu t k  2

ậ ỳ ề ẫ ị ươ ậ ế ớ Ph u thu t k  2 đi u tr  gãy x ẫ ng l n là các ph u thu t ti n hành

ắ ươ ố ị ữ ằ ậ ượ ế nh m c  đ nh v ng ch c x ỹ ng gãy. Các k  thu t này đ c ti n hành vào

ể ệ ạ ả ờ ổ ị ị ự   th i đi m khi mà toàn tr ng b nh nhân đã  n đ nh, có kh  năng ch u đ ng

ượ ậ ỳ ị ự ệ ề ẫ ộ ổ đ c cu c m . Ph u thu t k  2 chính là các bi n pháp đi u tr  th c th ụ

ế ề ố ươ ề ự ể ế ấ ọ ờ cu i cùng cho đ n khi li n x ng. V n đ  l a ch n th i đi m ti n hành

ớ ầ ậ ỳ ế ẫ ẫ ẫ ậ ộ ỏ ớ ph u thu t k  2 v n là m t câu h i l n v i h u h t các ph u thu t viên

ế ợ ờ ươ ế ị ề ế ế ấ ợ ể [56]. Th i đi m k t h p x ng phù h p quy t đ nh r t nhi u đ n k t qu ả

ứ ể ự ụ ứ ề ề ồ ọ ờ ị ể   đi u tr  và ph c h i ch c năng. Có nhi u căn c  đ  l a ch n th i đi m

ậ ở ệ ẫ ấ ươ ế ố ph u thu t b nh nhân đa ch n th ầ ng, trong đó đ u tiên là y u t toàn

ộ ặ ổ ươ ộ ặ ổ ươ thân, hay chính là đ  n ng t n th ng. Đ  n ng t n th ộ ng là m t trong

ế ố ữ ớ ệ ể ẫ ờ ị ỉ ị nh ng y u t ế ị  quy t đ nh t ậ   i vi c xác đ nh ch  đ nh và th i đi m ph u thu t

ấ ươ ượ ề ả ừ ậ ệ b nh nhân đa ch n th ng đã đ c nhi u tác gi th a nh n [57]. Trên lâm

ổ ươ ươ ượ ộ ặ sàng thì đ  n ng t n th ng th ng đ ể   c đánh giá qua các thang đi m

ư ả ể nh : b ng đi m Glasgow, RTS, AIS, ISS, NISS, SOFA.

ướ ệ ấ ươ ườ ượ ỉ Tr c đây các b nh nhân đa ch n th ng th ng đ ẫ   ị c ch  đ nh ph u

ươ ớ ừ ầ ộ ặ ấ ấ ổ ươ ậ ế ợ thu t k t h p x ng s m ngay t đ u b t ch p đ  n ng t n th ng, gãy

31

ề ộ ươ ế ệ ậ ầ m t hay nhi u x ồ   ng th m chí không quan tâm đ n b nh nhân có c n h i

ế ợ ế ờ ộ ứ s c hay không. Tuy nhiên sau m t th i gian dài ti n hành k t h p x ươ   ng

ề ả ấ ằ ế ợ ậ ươ ớ ớ s m thì nhi u tác gi nh n th y r ng k t h p x ng s m không mang l ạ   i

ả ố ặ ệ ệ ỷ ệ ử ệ ặ hi u qu  t t đ c bi t là trên các b nh nhân n ng. T  l t ế    vong và bi n

ữ ứ ệ ể ấ ớ ổ ươ ch ng cũng cao đáng k , nh t là v i nh ng b nh nhân có t n th ự   ng ng c,

ố ớ ệ ọ ớ ụ b ng hay s  não kèm theo. Đ i v i các b nh nhân này song song v i quá

ồ ứ ố ị ờ ổ ự ế ệ ề ạ ị trình h i s c và đi u tr  tích c c, vi c ti n hành c  đ nh t m th i gãy

ươ ố ị ệ ằ ẫ ằ b ng các ph ậ ế ợ   ng ti n c  đ nh ngoài nh m trì hoãn ph u thu t k t h p

ươ ế ạ ổ ỳ ị ẽ x ng k  hai cho đ n khi tình tr ng toàn thân  n đ nh có l ộ ự    là m t l a

ọ ợ ơ ch n có l i h n.

ươ 1.2.3.1. Ph ố ị ng pháp c  đ nh ngoài

ẫ ỉ ổ ả ẫ ậ ắ Ph u thu t n n ch nh gãy theo đúng gi ố ị i ph u và c  đ nh bên ngoài

ố ị ư ọ ằ b ng   các   khung   c   đ nh   nh   F.E.S.S.A,   Ilizarov,   Hoffmann,   c c   ép   ren

ượ ạ ố ị ụ ự ụ ề ế ng c chi u … mà không dùng các d ng c  kim lo i c  đ nh tr c ti p vào

t ạ ổ i gãy.

ủ ể ươ ượ ố ị Ưu đi m c a ph ố ị ng pháp c  đ nh ngoài là ổ gãy đ ữ   c c  đ nh v ng

ắ ớ ượ ả ệ ậ ộ ớ ượ ch c, các kh p đ c gi i phóng nên b nh nhân v n đ ng s m đ c các

ớ ượ ơ ạ ế ậ ứ ế ộ ậ kh p lân c n, tránh đ ặ ứ   c bi n ch ng teo c , h n ch  v n đ ng ho c c ng

ờ ố ị ữ ề ệ ắ ớ ầ   ẫ kh p. Nh  c  đ nh v ng ch c nên v n đi u ki n theo dõi, chăm sóc ph n

ố ớ ề ươ ở ươ m m vùng chi gãy đ i v i gãy x ặ ng h  ho c gãy x ng kèm bong lóc

ề ầ ộ ươ ỏ ở ố ờ ph n m m r ng, gãy x ng kèm b ng da chi gãy, đ ng th i sau khi c ố

ử ế ế ẫ ươ ị đ nh ngoài v n cho phép x  trí ti p v t th ề . ầ ng ph n m m

ị ằ ố ị ề ượ Tuy nhiên đi u tr  b ng khung c  đ nh ngoài cũng có nh ể c đi m là

ướ ễ ẩ ề ồ c ng k nh, v ng víu, t ỷ ệ  l nhi m khu n chân đinh cao. Ngoài ra ở ộ ố   m t s

ể ả ưở ư ố ụ ủ ế ậ ộ ớ ị v  trí có th   nh h ng đ n v n đ ng c a các kh p ví d  nh  c  đinh

ươ ể ạ ậ ố ộ ố ớ ngoài đ i v i gãy x ệ   ế ậ ng đùi có th  gây h n ch  v n đ ng g i. Vì v y hi n

ố ị ụ ữ ệ ở ỉ ổ   nay c  đ nh ngoài ch  áp d ng cho cho nh ng b nh nhân gãy h  có t n

32

ươ ề ấ ộ ươ ả ễ th ệ ng mô m m r ng, b nh nhân đa ch n th ớ ng, kh p gi nhi m trùng,

ở ộ ễ ấ ở nh t là gãy h  đ  III và gãy h  nhi m trùng….[58]

ế ợ ươ ẹ ằ 1.2.3.2. K t h p x ng b ng n p vít

ừ ữ ủ ụ ệ ẹ ộ ứ   T  nh ng năm 1960, Hi p h i AO c a Th y Sĩ đã dùng n p vít có s c

ế ườ ươ ở eṕ  cho h u h t các  ầ tr ng h p ợ  gãy x ng đùi 1/3 trên  và 1/3 d iướ  g nầ

ươ ể ắ ẫ ậ ộ ̉ ầ đ u x ố ng,  ng t yủ   r ng. Trong quá trình ph u thu t có th  n n chinh

ắ ổ ắ ẹ ề ệ ằ ố ị chính xác và c  đ nh ch c ch n ạ    gãy b ng n p vít t o đi u ki n cho quá

ề ươ ứ ụ ồ ươ trình li n x ng và ph c h i ch c năng s m ớ   [59].  Ph ng pháp này còn

ượ ư ắ ở ổ ể ả ộ ồ ạ t n t ề i nhi u nh c đi m nh : b t bu c ph i m ạ ộ   ố  gãy, lóc c t m c r ng

ạ ươ ươ ứ ủ ề ẹ ả ớ ả ộ c  m t đo n x ng t ng  ng v i chi u dài c a n p do đó  nh h ưở   ng

ố ế ề ươ ề ươ không t t đ n quá trình li n x ơ ị ậ ng, nguy c  b  ch m li n x ậ ng, th m chí

ả ơ ươ ữ ầ ớ là kh p gi ễ , nguy c    nhi m trùng, viêm x ng….Nh ng năm g n đây

ẫ ươ ẹ ề ằ ổ ph u thu t k t ậ ế h p ợ x ớ   ng bên trong b ng n p vít cũng đã nhi u đ i m i,

ờ ớ ố ị ổ ư ố ị ố ẹ n p khóa ra ra đ i v i nguyên lý c  đ nh gãy gi ng nh  c  đ nh ngoài,

ớ ề ặ ươ ặ ẹ ầ ố ị ắ ổ không c n đ t n p sát v i b  m t x ng, c  đ nh vũng ch c gãy ngay c ả

ườ ợ ươ ờ ự ế ố ắ ộ ố ớ v i các tr ng h p loãng x ắ   ng nh  s  k t n i thành m t kh i ch c ch n

ữ ở ở ỗ ẹ ẫ ươ gi a các ren mũ vít và rãnh ren n p. Ph u thu t k t ậ ế h p ợ x l ng theo

ướ ệ ố ạ ự ể ệ ẹ ằ ướ xu h ng c n thi p t ồ i thi u b ng cách lu n n p th c hi n d i màn

ả ỳ ố ơ ấ hu nh quang tăng sáng đã giúp gi m t ế   i đa nguy c  m t máu và các bi n

ề ươ ứ ễ ẩ ậ ch ng nhi m khu n, ch m li n x ng.

ươ ộ ủ ằ 1.2.3.3. K t ế h p ợ x ng b ng đinh n i t y

ươ ằ ậ ỹ ượ ả K t ế h p ợ x ng b ng đinh Rush: k  thu t này đ c tác gi ầ    dùng đ u

ượ ụ ộ tiên, sau đó đ c Ender và Simon­Windener: áp d ng r ng rãi t ạ ướ i n c Áo

ậ ượ ụ ạ ỹ ỹ và châu Âu, k  thu t này đ c áp d ng t i M  do Pankovitch. Ph ngươ

ươ ộ ủ ề ằ ị ươ pháp k t ế h p ợ x ng b ng đinh n i t y trong đi u tr  gãy thân x ng đùi đã

ổ ế ừ ế ớ ế ể ừ ứ ph  bi n t chi n tranh th  gi i th  hai, k  t ộ    khi Kuntscher đóng đinh n i

33

ộ ủ ế ủ t y thành công vào năm 1939 ố     [60]. Đ n năm 1964, đinh n i t y có ch t

ộ ủ ờ ố ươ ngang ra đ i. Đóng đinh n i t y có ch t là ph ng pháp k t ế h p  ợ x ngươ

ượ ự ế ầ ọ ườ ợ ươ đ c l a ch n cho h u h t các tr ng h p gãy kín thân x ng đùi và

ươ ệ x ng chày hi n nay [61].

ứ ấ ươ

1.3. Đáp  ng viêm trong đa ch n th

ng

ơ ế ệ ứ ủ ở ệ ấ 1.3.1. C  ch  b nh sinh c a đáp  ng viêm b nh nhân đa ch n

th ngươ

ộ ề ữ ế ớ ọ ử ữ V i nh ng ti n b  v  y h c phân t ề , ngày càng có nhi u nh ng nghiên

ớ ề ứ ở ứ ử ở ệ ứ c u m i v  đáp  ng viêm m c phân t ấ   ố  b nh nhân s c và sau ch n

ươ ế ế ề ả ề ễ ủ th ng. Đ n nay đã có nhi u thuy t gi ế   ế i thích v  di n ti n c a các bi n

ứ ấ ươ ế ề ố ế ạ ư ự ch ng sau ch n th ng nh  thuy t đ i th c bào, thuy t v  r i lo n ạ ở ộ    ru t,

ế ề ế ề ườ ộ thuy t v  hai cú tác đ ng, thuy t v  vi môi tr ng.

ế ườ 1.3.1.1. Thuy t vi môi tr ng

ế ề ơ ế ủ ứ ấ ươ Trong lý thuy t v  c  ch  c a đáp  ng viêm trong đa ch n th ng,

ế ườ ề thuy t  v   vi   môi   tr ng  (theory   of   neutrophil­mediated   tissue   injury)   có

ượ ề ế ề ậ ồ đ c nhi u đ ng thu n qua nhi u năm (Hình 1.1). Thuy t vi môi tr ườ   ng

ự ế ủ ằ ế ạ ượ ạ cho r ng, s  k t dính c a các t ầ  bào b ch c u trung tính đ ớ   c ho t hóa v i

ế ạ ạ ạ ộ ườ ạ ỗ ữ ế t bào n i m c mao m ch t o ra môi tr ng t i ch  gi a các t bào, bi ệ   t

ấ ấ ầ ớ ậ l p v i các ch t oxy hóa trong tu n hoàn và các ch t kháng enzym phân

ớ ự ủ ụ ế ơ ủ h y protein và v i s  pha loãng c a dòng máu. Khi thi u h t các c  ch ế

ế ự ạ ằ ữ ể ả ẩ ộ nh m h n ch  s  tích tr các s n ph m chuy n hóa gây đ c nêu trên, các

ể ấ ầ ượ ế ườ ủ ạ ch t chuy n hóa c a b ch c u trung tính đ c ti t ra vào vi môi tr ng và

ạ ồ ủ ộ ổ ươ ạ nhanh chóng đ t n ng đ  cao đ  gây ra t n th ộ ng n i m c.

34

ườ ế

̀

ọ Hình 1.: Minh h a thuy t vi môi tr ng * Nguôn: Fujishima S., Aikawa N. (1995) [62]

ươ ệ ố ế ặ ẫ ạ ố ổ T n th ứ ng n ng và s c d n đ n đáp  ng viêm h  th ng do ho t hóa

ễ ị ự ự ầ ạ ạ ồ ế ệ ố h  th ng mi n d ch t nhiên bao g m: đ i th c bào, b ch c u, t bào gi ế   t

ế ư ượ ở ự t nhiên và các t bào viêm di c  đ c kích thích b i IL­8 và các b  th ổ ể

C5a, C3a.

ộ ế 1.3.1.2. Thuy t hai cú tác đ ng

ứ ấ ế ộ ộ Theo thuy t “hai cú tác đ ng”, cú tác đ ng th  nh t (first hit) là y u t ế ố

ươ ổ ươ ạ ạ ơ ấ ch n th ng gây ra t n th ng t i các mô, c  quan và ho t hóa quá trình

ứ ể ề ộ viêm; cú tác đ ng th  hai (second hit) có th  do nhi u nguyên nhân trong đó

ủ ế ứ ệ ễ ế ẫ ậ ấ   ch  y u là bi n ch ng nhi m trùng các can thi p ph u thu t sau ch n

ươ ể ị ổ ệ ươ ứ ở th ng [63]. B nh nhân có th  b  t n th ng b i quá trình viêm th  hai

ệ ố ứ ứ ộ ơ ộ ố ẫ ớ d n t ạ   i đáp  ng viêm h  th ng (SIRS) và mu n h n là h i ch ng r i lo n

ồ ế ứ ứ ạ ạ ch c năng đa t ng (MODS) r i đ n suy đa t ng (MOF). Đáp  ng viêm h ệ

ứ ề ộ ố ộ ượ ế th ng quá m c do m t hay nhi u cú tác đ ng đ ơ c cho là c  ch  sinh lý

ố ủ ệ b nh then ch t c a ARDS và MODS.

35

ế ố ở kh i phát viêm Hình 1.: Các y u t

ồ

* Ngu n: Jaffer U., Wade, R.G., and Gourlay, T.(2010) [64]

ứ ứ ộ ọ ộ   Nghiên c u các mô hình đáp  ng sinh h c trong m t và hai cú tác đ ng

ệ ượ ư ơ ở ể ư ề ạ hi n nay đ ế c xem nh  c  s  đ  đ a ra k  ho ch và đánh giá đi u tr . ị Ở

ứ ử ế ố ấ ượ m c phân t ề , có r t nhi u các y u t viêm đ ế   c cho là có liên quan đ n

ấ ấ ủ ứ ủ ứ ệ ễ ạ ị sinh lý b nh c a suy ch c năng t ng. Các d u  n c a đáp  ng mi n d ch có

ể ượ ả ứ ở ấ ấ th  đ c phân chia thành các nhóm: các ch t ph n  ng pha c p, các trung

ạ ộ ạ ộ ủ ọ ế gian hóa h c ho t đ ng và ho t đ ng c a các t bào [64].

ấ ươ 1.3.2. Các cytokine trong đa ch n th ng

ế ế Cytokine là các protein hòa tan do các t ạ  bào ho t hóa ti t ra và tác

ề ế ụ ể ươ ứ ế ộ đ ng lên nhi u t bào khác nhau qua th  th  t ng  ng có trên t bào đích.

ấ ủ ả ộ ượ ế ế B n ch t c a cytokine là m t nhóm các protein đ c ti ở t ra b i các t bào

ư ủ ễ ị ứ mi n d ch nguyên th y và thích  ng, nh ng chúng cũng có th  đ ể ượ ả   c s n

ấ ả ọ ế ế xu t và gi ở ầ i phóng b i h u h t m i t bào khác. Các cytokine đ ượ ả   c s n

36

ấ ừ ộ ầ ạ ạ ầ ạ ộ ọ xu t   t m t   lo i   b ch   c u   và   tác   đ ng   lên   các   b ch   c u   khác   g i   là

interleukin [64].

ộ ố ặ ữ ủ M t s  đ c tính c a cytokine: Cytokine là nh ng glycoprotein không

ệ ượ ổ ế ặ đ c hi u kháng nguyên; Chúng đ ợ c t ng h p, bài ti t ngay sau khi đ ượ   c

ườ ượ ự ữ ế ả ợ ổ t ng h p và th ng không đ c d  tr  trong các t ấ  bào s n xu t ra chúng;

ư ậ ả ế ầ ắ ấ ờ ủ ấ H u h t cytokine có th i gian bán h y r t ng n (nh  v y s n xu t cytokine

ỉ ả ủ ứ ấ ắ ờ và ch c năng c a cytokine ch  x y ra trong th i gian r t ng n); Chúng có

ụ ể ạ ệ ố ụ ặ ỗ ở th  tác d ng t i ch  ho c tác d ng h  th ng xa.

ặ ệ ứ ễ ế ạ ị Cytokine có vai trò đ c bi t trong khu ch đ i đáp  ng mi n d ch, th ể

ệ ở ỗ ự ả ắ ầ ỉ ừ ộ ế hi n ch : s  gi i phóng các cytokine b t đ u ch  t m t ít t bào đ ượ   c

ạ ạ ở ề   ho t hóa b i kháng nguyên, sau đó chính cytokine này gây ho t hóa nhi u

ạ ế ở ả ị ộ ế ầ ị lo i t bào khác nhau c  v  trí g n và v  trí xa. M t t ể ả    bào có th  s n

ủ ề ề ạ ấ ờ ộ ồ ạ   xu t nhi u lo i cytokine, đ ng th i cũng là đích tác đ ng c a nhi u lo i

ể ả ộ ưở ủ ế ộ cytokine. M t cytokine có th   nh h ng đ n tác đ ng c a các cytokine

ụ ậ ặ ộ ố ế khác,   gây   ra   tác   d ng   c ng   thêm   ho c   đ i   v n   trên   t bào   đích.   Các

ứ ụ ể ạ ồ ủ   cytokine có th  có tác d ng ch ng chéo nhau, t o nên tính đa ch c năng c a

ỗ ạ ặ ệ các cytokine, tuy nhiên m i cytokine l i có đ c tính riêng bi t [65].

ả ủ ự ấ ủ ậ ộ ằ   Các tác đ ng sinh lý c a cytokine là h u qu  c a s  m t cân b ng

ữ ề gi a  các cytokine ti n viêm (IL­1,IL­6...)  và cytokine kháng  viêm (TGF­

β ượ ả ả ố ễ ệ ớ ị ,IL­10...) đ c gi i phóng khi h  mi n d ch ph i đ i phó v i các vi sinh l ạ

ộ ố ủ ặ ạ ọ ạ   ho c m t s  kháng nguyên. Ho t tính sinh h c c a cytokine là đa d ng

ư ườ ộ ộ ấ ử ế ế nh ng thông th ng nh t  là kích thích b c  l phân t k t dính t bào

ả ấ ả ễ ị (ICAM), tăng s n xu t và gi i phóng các cytokine t ừ ế  t bào mi n d ch và t ế

ạ ộ ộ ế ầ ử ạ bào n i m c, huy đ ng t bào lympho và mono, t o ra các ph n t oxy

ả ứ ằ ệ ạ ph n  ng nh m tiêu di t kháng nguyên l .

37

1.3.2.1. Interleukin­6

ề ộ Interleukin­6 là m t cytokin ti n viêm.

ấ ả ấ ồ ố ­   C u   trúc   và   ngu n   g c:   Các   cytokine   nhóm   IL­6   b n   ch t   là

ồ ọ ượ ử ồ glycoprotein g m 184 acid amin có tr ng l ng phân t 22­29 kDa, g m 4

α ể ỗ ấ ượ ữ ổ ầ ị ắ chu i   xo n   ki u .   C u   trúc   này   đ c   gi ố   ờ   n   đ nh   nh   các   c u   n i

ộ ử ố ắ ắ ỗ ỗ disulphide n i phân t . B n chu i xo n là A, B, C và D. Chu i xo n thêm

ế ủ ế ố ặ ầ ố ầ trong vòng l p cu i cùng là E. Ph n thi u c a k t n i chéo đ u tiên đ ượ   c

ộ ườ ể ứ ị ằ bi u th  b ng m t đ ng nét đ t.

ả

ồ

ấ Hình 1.: Hình  nh c u trúc không gian IL­6 * Ngu n: Somers William, Stahl, Mark, and Seehra, Jasbir S. (1997) [66]

ượ ả ấ ở ạ ế ề ở ế IL­6 đ c s n xu t b i nhi u lo i t ủ ế  bào ch  y u b i t bào Mono,

ế ủ ự ạ ợ t ở  bào Lympho (trong tên c a nó), b i nguyên bào s i, đ i th c bào và t ế

ớ ổ ứ ể ạ ộ ươ bào n i m ch đ  đáp  ng v i t n th ng mô và kích thích viêm. Ở ườ    ng i

ả ạ ỏ ườ ủ ế kh e m nh k t qu  bình th ị ng c a IL­6 cho giá tr  < 10 pg/ml. Các tác

α ư ả ấ ẩ   nhân nh  virus, LPS, IL­1 và TNF  kích thích s n xu t IL­6. IL­6 thúc đ y

ự ủ ể ớ ườ ợ ổ nhanh   s   phát   tri n   c a   lympho   B   cùng   v i   tăng   c ng   t ng   h p   các

ự ả ị ả ể ễ ấ ị globulin mi n d ch và phát tri n lympho T. S  s n xu t IL­6 b   nh h ưở   ng

ấ ươ ệ ẫ ậ ổ ươ ứ ộ ở b i m c đ  ch n th ng, các can thi p ph u thu t và t n th ng mô [67].

ể ấ ư ề ệ ạ ồ ộ ổ N ng đ  IL­6 thay đ i có th  th y trong nhi u b nh lý nh : Các lo i ung

38

ư ệ ư ệ ấ ạ ớ th  khác nhau, b nh do viêm nh  b nh Crohn, viêm kh p d ng th p, loãng

ươ ơ ữ ế ễ ạ x ẩ   ơ ng, x  v a m ch máu, thi u máu c  tim, AIDS, SIRS và nhi m khu n

ế huy t….

ứ ườ ượ ề ủ Đáp  ng c a IL­6 th ng đ ạ c phân thành 2 lo i ti n viêm là giai

ạ ớ ứ ủ ạ ố đo n s m c a quá trình đáp  ng viêm và ch ng viêm là giai đo n viêm đã

ự ả ủ ể ạ ủ ộ phát tri n và giai đo n mu n c a quá trình viêm. S  gi i phóng c a IL­6

ạ ườ ỉ ể ư ấ ộ ớ vào trong máu ngo i vi d ủ ổ   ng nh  là m t ch t  ch   đi m s m  c a t n

ươ ấ ặ ươ ể ệ ề ọ ộ th ng n ng sau ch n th ng. IL­6 th  hi n nhi u tác đ ng sinh h c, bao

ế ự ổ ạ ợ ạ ồ g m ho t hóa t ấ    bào lympho B và T, t o ra s  t ng h p protein pha c p

ở ề ế ề ả ạ ộ tính gan, đi u ti t quá trình t o máu và nó thu c v  c  2 nhóm cytokine

ư ộ ạ ộ ề ti n viêm và cytokin kháng viêm. Thêm vào đó, nó ho t đ ng nh  m t tác

ệ ố ứ ế ạ ố nhân gây s t, ho t hóa h  th ng đông máu và trên in vitro IL­6  c ch  quá

α β ễ ằ ắ ổ ợ ể ố   ủ trình t ng h p TNF­  và IL­1 . Gen c a IL­6 n m trên nhi m s c th  s  17

ộ ượ và m t vài đa gen đã đ c báo cáo [68].

ủ ạ ­ Ho t tính c a IL­6

ấ ấ ấ ứ ề ạ ả ạ ớ ộ ổ   + Ho t tính ti n viêm: IL­6 là d u  n r t nh y c m v i m c đ  t n

ươ ế ấ th ng mô và đóng vai trò kích thích gan ti t các protein pha c p. IL­6 có

ụ ễ ề ạ ị ế ế ẫ ạ ộ ệ nhi u tác d ng trên h  mi n d ch: ho t hóa t bào n i m ch d n đ n thu

ạ ầ ạ ị ế ị ế hút b ch c u trung tính đ n v  trí viêm, ho t hóa t ệ    bào B ch u trách nhi m

ứ ễ ể ạ ị ị cho đáp  ng mi n d ch d ch th  ….IL­6 ho t hóa đông máu và kích thích

ấ ể ầ ạ ệ ộ ố ở ả s n xu t ti u c u. IL­6 gây h  nhi t và s t qua tác đ ng vùng d ướ ồ   i đ i

ị ườ ủ ễ ấ ộ ậ th . Vì v y, có ng i ví IL­6 là m t “di n viên” chính c a pha c p và pha

ả ứ ữ ứ ủ ặ ặ ớ thích  ng s m c a ph n  ng viêm m c dù IL­6 cũng có nh ng đ c tính

ố ch ng viêm.

ả ạ ố ộ ố + Ho t tính ch ng viêm: IL­6 cũng có thu c tính ch ng viêm, c  hai

ự ạ ả ề ho t tính này đ u do s  tăng gi ở ự ể   i phóng prostaglandin E2 và b i s  ki m

α ả ụ ể ố ậ ứ ớ soát gi ế ộ   i phóng IL­1 beta và đ i v n v i th  th  TNF­ . IL­6  c ch  m t

39

ứ ấ ả ổ ợ ả ố s   protease   đáp   ng   pha   c p,   gi m   t ng   h p   TNF   và   IL­1,   gi i   phóng

ứ ế ễ ẩ ị ả Glucocorticoid   gây   c   ch   mi n   d ch   và   thúc   đ y   gi i   phóng   ra   các

ụ ể ả ấ Interleukin khác và các th  th  TNF hòa tan. Chúng cùng nhau s n xu t các

ư ứ ệ ễ ặ ị cytokine kháng viêm đ c hi u nh  IL­10 và IL­4, gây ra đáp  ng mi n d ch

ề ầ ượ ở ộ ứ ứ ti n viêm ban đ u và đ c theo sau b i h i ch ng đáp  ng kháng viêm bù

ả ứ ự ệ ệ ạ ấ ị ắ đ p. Tr ng thái tăng ph n  ng viêm xu t hi n ch u trách nhi m cho s  suy

ễ ấ ả ươ ể ọ ẩ ị gi m mi n d ch sau ch n th ự ắ   ng, có th  g i là viêm vô khu n do s  v ng

ặ ủ ể ễ ấ ờ ươ m t c a nhi m trùng vào th i đi m ch n th ng.

ộ ố ạ ắ ớ ướ ồ ị + M t s  ho t tính khác: IL­6 g n v i vùng d ố   i đ i th  và gây s t.

ụ ướ ồ ấ ạ ượ IL­6 là ch t kích thích “m nh” tr c d ế i đ i ­ tuy n yên ­ th ậ ng th n, làm

ả ứ ấ gi ế ả i phóng cortisol. Cortisol  c ch  s n xu t IL­6. IL­6 gây tăng đ ườ   ng

ạ ườ ạ ồ ộ máu. Trái l i, tăng đ ng máu l i làm tăng n ng đ  IL­6 do kích thích t ế

ứ ế ề ệ ả ấ bào Mono s n xu t IL­6. Ngoài ra, IL­6 còn  c ch  truy n tín hi u insulin ở

ế ể ở ề ệ t bào gan và có th  có vai trò kháng insulin ồ    nhi u b nh lý bao g m

ễ nhi m trùng.

ủ ứ ­ Ch c năng và vai trò c a IL­6

ế ố ơ ả ệ ễ ế ị + Trên h  mi n d ch: IL­6 là y u t c  b n kích thích t bào B tr ưở   ng

ườ ụ ể ỉ ượ ộ ộ ả ấ thành tăng c ể ng s n xu t kháng th . Th  th  IL­6 ch  đ c b c l trên t ế

ạ ế ư ượ ạ ỉ ư bào B ho t hóa nh ng không có trên t bào B ch a đ c ho t hóa và ch  tác

ạ ưở ủ ế ạ ộ đ ng vào  giai  đo n tr ố ng thành cu i  cùng c a t bào B  đã ho t hóa.

ụ ể ượ ư Ng ượ ạ c l i, th  th  IL­6 đ c b c l ộ ộ ở ế t ạ  bào T ch a ho t hóa, nó không

ữ ế ể ả ấ ệ nh ng kích thích t bào T phát tri n và s n xu t IL­2 mà còn gây bi t hóa

ế ở ế ộ ế ế ố t bào T lách thành t bào T đ c t bào. IL­6 là y u t ạ   ể  phát tri n m nh

ườ ủ ợ ươ trong các tr ng h p u t y và u t ng bào [68].

ệ ạ ệ ộ ợ ồ + Trên h  t o máu: IL­6 và IL­3 tác đ ng h p đ ng trong vi c hình

ể ầ ạ ế thành các qu n th  Blast đa dòng. IL­6 ho t hóa các t ồ ạ  bào ngu n t o máu

ở ạ ạ ể  giai đo n G0 chuy n sang giai đo n G1.

40

ả ứ ự ấ ợ ổ + Trên các ph n  ng pha c p: S  sinh t ng h p các protein pha c p t ấ ừ

α ế ượ ộ ố ế ố ề ư t bào gan đ ở c đi u hòa b i m t s  y u t nh  IL­1, INF­ và y u t ế ố

ế kích thích t ứ    bào gan (Hepatocyte Stimulating Factor ­ HSF). Các nghiên c u

ổ ợ ấ ằ ể ể ớ v i IL­6 tái t h p và kháng th  kháng IL­6 cho th y r ng IL­6 có th  có

ư ứ ạ ườ ạ ơ ch c năng và ho t tính nh  HSF trong môi tr ầ ng có b ch c u đ n nhân

ượ ề ấ ả ở đ c kích thích b i IL­6. IL­6 kích thích gan s n xu t nhi u protein pha

α α α ư ấ c p   nh :   Fibrinogen, ­Antichymotrypsin, ­Antitrypsin, ­Glycoprotein,

ấ ọ Amyloid A, CRP, trong đó quan tr ng nh t là CRP.

ệ ầ ộ ế ủ ế ầ + Trên h  th n kinh n i ti ệ   t: T  bào c a u nguyên bào th n kinh đ m

ế ộ ộ ở ị ặ ho c u t bào hình sao b  kích thích b i IL­1 làm b c l ủ    RNA thông tin c a

ệ ế ế ầ IL­6. IL­6 gây bi t hóa t bào PC12 thành t ứ    bào th n kinh và duy trì ch c

ủ ế ộ ố ụ ầ ố năng s ng c a t ụ    bào u th n kinh. IL­6 cũng có m t s  tác d ng trên tr c

ướ ồ ế ế ượ ư ậ ế d i đ i­tuy n yên­tuy n th ng th n, nh : Kích thích tăng ti t ACTH, và

ệ ạ ụ ớ ồ ợ ấ   tác d ng h p đ ng v i Glucocorticoid trong vi c t o ra các protein pha c p.

ế ạ ự ả ấ ứ ấ ộ Ng ượ ạ c l i, Glucocorticoid là m t ch t  c ch  m nh s  s n xu t IL­6 ở

ề ế ự ươ ớ ệ ầ ộ ế ữ nhi u t bào, cho nên s  t ng tác gi a IL­6 v i h  th n kinh n i ti t có

ể ề ả ứ ứ ặ ấ ả ễ   th  đi u hòa tăng ho c gi m các ph n  ng pha c p và các đáp  ng mi n

ị d ch.

ổ ồ ế ộ ­ Bi n đ i n ng đ  Interleukin 6:

ườ ấ ươ ậ ẫ Thông th ng thì IL­6 tăng cao sau ch n th ng, ph u thu t … và có

ệ ể ấ ớ ươ ả th  phát hi n s m ngay sau ch n th ng kho ng 70 phút. Trong 24 gi ờ

ở ề ầ ể ạ ứ ứ ế ấ ầ đ u, IL­6 có th  đ t m c cao nh t sau đó tr  v  d n đ n m c bình th ườ   ng

ồ ạ ệ ệ ể ế [69]. IL­6 hi n di n và t n t ổ   i kéo dài trong máu có th  đ n 10 ngày sau t n

ươ ườ ượ ử ụ ư th ng nên th ng đ ố ầ c s  d ng nh  thông s  đ u tiên đánh giá m c đ ứ ộ

ả ứ ơ ử ả ồ ộ ph n  ng viêm. N ng đ  IL­6 tăng cao ph n ánh nguy c  t vong do suy

ấ ươ ễ ế ấ ả ạ t ng sau ch n th ng, xu t huy t, nhi m trùng. Tuy nhiên có tác gi cho

ự ạ ứ ể ề ằ r ng chính s  t o ra đáp  ng viêm và các cytokine ti n viêm có th  giúp

41

ể ổ ươ ụ ồ ễ ạ ki m soát các mô t n th ứ   ng, tình tr ng nhi m trùng và ph c h i các ch c

ủ ơ ể ề ạ ứ ườ ả ứ ự ặ năng c a c  th  v  l i m c bình th ứ   ng, m c dù s  ph n  ng quá m c

ể ẫ ớ ự ấ ề ộ ủ c a các cytokine ti n viêm này có th  d n t ằ i s  m t cân b ng n i môi và

ể ạ ự ỗ s  h n lo n trong chuy n hóa.

ượ ả ớ ự ổ ư ộ ứ ươ IL­6 đ c gi i phóng nh  m t đáp  ng v i s  t n th ng mô ho c s ặ ự

ộ ạ ỗ ể ạ kích thích quá trình viêm, nó có tác đ ng toàn thân và t i ch  đ  t o ra các

ứ ầ ấ ộ ươ ồ đáp  ng sinh lý khi c n. N ng đ  IL­6 tăng sau ch n th ệ   ng và các b nh

ề ạ ấ m n tính. IL­6 có vai trò là ch t trung gian ti n viêm và cũng có vai trò nh ư

ề ấ ả ch t đi u hòa kháng viêm khi nó kích thích các cytokine có kh  năng kháng

ư ự ạ ồ ộ ầ   viêm nh  IL­10. S  tăng cao n ng đ  các cytokine viêm trong giai đo n đ u

ấ ươ ự ả ườ ạ sau đa ch n th ng ph n ánh s  tăng c ể ẫ   ng tr ng thái viêm và có th  d n

ộ ặ ế ổ ươ ỷ ệ ử ớ t i MODS, liên quan đ n đ  n ng t n th ng và t l t ẻ    vong, nó có v  là

ả ủ ứ ễ ế ậ ấ ị ươ ậ h u qu  c a  c ch  mi n d ch h u ch n th ng [64].

ứ ụ ớ ổ ươ Tác d ng các cytokine nhóm IL­6 đáp  ng v i các t n th ng và kích

ủ ộ ổ ợ thích viêm. Tác đ ng chính c a nó là kích thích gan t ng h p các protein pha

α ế ố ổ ể ư ấ c p tính nh  CRP, fibrinogen,  1­anti­trypsin và các y u t b  th . Các

ẫ ạ ấ ươ ế ữ ơ ế ho t tính trên d n đ n SIRS sau ch n th ng [64]. H n th  n a, IL­6 là

ẩ ự ệ ủ ế ườ nguyên nhân thúc đ y s  bi t hóa c a t ộ  bào T gây đ c và tăng c ạ   ng ho t

ủ ế ộ đ ng c a t bào gi ế ự t t nhiên.

ệ ượ ườ ở ị Vi c phóng thích IL­6 đ c tăng c ng sau khi b  kích thích b i các

α β ễ ậ ẩ tác nhân vi sinh v t (nhi m khu n) và cytokine (TNF­ , IL­1 ) [70],[71].

ượ ả ổ ươ ự ễ IL­6 đ c gi i phóng sau khi t n th ng mô và nhi m trùng. Vì s  phóng

ươ ủ ố ộ ờ thích t ủ ng đ i mu n và th i gian bán h y dài c a IL­6 nên trong lâm sàng

ử ụ ả ứ ệ ễ ộ ố ị đã s  d ng IL­6 là m t tham s  giúp cho vi c theo dõi ph n  ng mi n d ch

ề ữ ễ ị ệ ặ ơ ượ ủ ừ c a t ng b nh nhân. M t khác IL­6 b n v ng h n do đó d  đ nh l ơ   ng h n

α α ờ ủ ử ầ IL­1 và TNF . N a vòng đ i c a IL­1 trong tu n hoàn là 6 phút và TNF­

ồ ạ ờ ủ ế ắ có th i gian t n t ờ i trong huy t thanh ng n, th i gian bán h y 14­18 phút.

42

ự ệ ấ ấ ộ ồ ươ S  xu t hi n n ng đ  IL­6 cao trong máu sau ch n th ng báo tr ướ ự  c s

ể ủ ử ươ phát tri n c a MODS, MOF và t vong. Trong t ng lai, các bác sĩ có th ể

ủ ộ ố ự ứ ứ ư ạ ộ ố ử ụ s  d ng IL­6 nh  là m t tham s  d  báo c a h i ch ng r i lo n ch c năng

ạ ạ ử ở ữ đa t ng (MODS), suy đa t ng (MOF) và t vong ệ  nh ng b nh nhân đa

ươ ấ ch n th ng [68].

1.3.2.2. Interleukin­10

ấ ồ ọ ố ộ ượ ­ C u trúc và ngu n g c: IL­10: IL­10 là m t protein có tr ng l ng 18

ượ ấ ạ ạ ở ỗ ồ kDa, đ c c u t o b i 160 acid amin t o thành chu i dimer g m 6 chu i α ỗ

ỗ ệ ắ ố ế ỗ peptid, 4 chu i riêng bi t (A,B,C,D) và 2 chu i liên k t xo n  c (E và F)

ỗ ạ ượ ố ớ ữ ằ ầ ố [64]. Gi a các chu i l c n i v i nhau b ng c u n i disulphide. i đ

ả ấ

ồ

Hình 1.: Hình  nh c u trúc không gian IL­10 * Ngu n: Walter Mark R.,(2014) [72]

ề ả ấ ượ ế ở ế ế ­ Đi u hòa s n xu t: IL­10 đ c ti t ra b i t bào T và t ạ    bào b ch

ế ế ự ế ầ c u Mono, t bào Th, các t ạ  bào tua gai, đ i th c bào, t ạ    bào mast và b ch

ế ố ế ố ố ẽ ạ ầ c u ái toan. Nó là y u t kháng viêm m nh m  và cũng là y u t ch ng l ạ   i

ả ứ ị ế ả ạ ỏ ễ các ph n  ng mi n d ch nói chung . Ở ườ  ng i kh e m nh k t qu  bình

ườ ủ ị th ng c a IL­10 cho giá tr  < 9 pg/ml. [72].

43

ụ ứ ề ạ ế   ­ Ch c năng và vai trò: IL­10 có tác d ng đa d ng trong đi u bi n

ớ ặ ế ự ứ ễ ạ ạ ố ị ạ   mi n d ch v i đ c tính ch ng viêm m nh. IL­10  c ch  s  ho t hóa đ i

ự ổ ư ự ề ợ th c bào và s  t ng h p các cytokine ti n viêm nh  IL­1, IL­6 và IL­8 ở ế   t

ự ạ ả ấ ả bào Mono/đ i th c bào. IL­10 làm gi m s n xu t cytokine t ừ ế  t bào Th1,

γ β ế ồ g m các cytokine IL­2, IL­3, IFN­  và TNF­ . Các t bào trên kích thích

ả ứ ả ứ ễ ạ ạ ẫ ộ ị ph n  ng mi n d ch lo i IV, lo i ph n  ng quá m n mu n, thông qua t ế

ủ ế ộ ứ ễ ị bào T gây đ c khi các cytokine c a t bào Th2 gây ra đáp  ng mi n d ch

ế ả ứ ứ ữ ể ệ ơ ủ   ị d ch th . H n n a, IL­10  c ch  c  ch c năng trình di n kháng nguyên c a

ể ủ ế ự ể ậ ự ạ đ i th c bào và s  phát tri n c a t ụ    bào. Vì v y, IL­10 có th  có tác d ng

ữ ệ ạ ặ ả b o v  trong nh ng tình tr ng viêm n ng.

ệ ả ớ ể Tuy nhiên, IL­10 gây gi m bi u hi n MHC l p II (HLA­DR) ở ế  t bào

ấ ươ ự ả ứ ệ ấ Mono sau ch n th ng. S  s n xu t quá m c IL­10 làm cho b nh nhân d ễ

ứ ễ ế ễ ẩ ơ ế   ể ị b  nhi m trùng và có nguy c  phát tri n các bi n ch ng nhi m khu n huy t

ạ ứ ễ ế ế ặ ị ớ   (NKH) n ng. IL­10 có liên quan đ n tình tr ng  c ch  mi n d ch đi kèm v i

ứ ộ ặ ế ả ấ ổ ươ xu t huy t. IL­10 ph n ánh m c đ  n ng t n th ng và tăng cao đáng k ể ở

ặ ộ ấ ấ ứ ữ ệ ị nh ng b nh nhân b  NKH, MODS ho c h i ch ng suy hô h p c p và IL­10

ở ữ ử cũng tăng cao ệ  nh ng b nh nhân t vong.

ế ố ự ố ớ ễ ậ ẫ IL­10 là y u t d  đoán đáng chú ý đ i v i nhi m trùng h u ph u và

ế ệ ấ ơ ử t ạ   ọ  vong do NKH, đóng vai trò quan tr ng trong c  ch  b nh sinh b t ho t

ế ạ ầ ổ ươ ặ t bào b ch c u Mono sau t n th ng n ng và NKH. IL­10 có vai trò trong

ờ ạ ứ ể ả ộ ứ   ả ứ ki m soát m c đ  và th i h n ph n  ng viêm. IL­10 làm gi m đáp  ng

ạ ả ự ể ế ỗ ặ ệ viêm t i ch  và toàn thân do ngăn c n s  di chuy n t bào, đ c bi t ngăn

ầ ạ ổ ị ươ ự ệ ủ ả c n dòng b ch c u đi vào v  trí t n th ệ ng. S  hi n di n c a IL­10 và

β ẩ ự ể ướ ế ế ườ TNF­  thúc đ y s  chuy n h ng t bào Th0 thành t bào Treg. Ng i ta

ữ ế ố ớ ệ ế ạ ứ ễ ị ự ự d  đoán, Treg là nh ng t bào  c ch  m nh đ i v i h  mi n d ch t nhiên

ứ ứ ế ễ ệ ị ổ   và thích  ng và đóng vai trò chính trong b nh sinh  c ch  mi n d ch sau t n

ươ ẫ ấ ươ th ậ ng ph u thu t và ch n th ng.

44

ủ ấ ươ ự ượ Vai trò c a IL­10 trong ch n th ng: S  phóng thích l ớ   ng IL­10 l n

ườ ấ ươ ả x y ra nhanh, thông th ng trong vòng 60 phút sau ch n th ng. Theo

ứ ủ ự ự ộ ế nghiên c u c a Dekker và c ng s , s  bài ti ế   t IL­10 tăng lên liên quan đ n

ể ủ ự ễ ế ẩ ự   s  phát tri n c a nhi m khu n huy t và MOF [16]. Rõ ràng, s  phóng thích

ệ ạ ấ ố ươ ạ ả IL­10 ch ng viêm m nh làm cho b nh nhân đa ch n th ớ   ng nh y c m v i

ệ ễ ễ ế ẩ ẩ ạ   ế các b nh nhi m khu n và liên quan đ n nhi m khu n huy t các giai đo n

ế ấ ồ ộ ươ ể ướ ti p theo. Do đó, n ng đ  IL­10 sau ch n th ng có th  h ng các bác sĩ

ế ệ ễ ế ẩ ạ ơ nghĩ đ n b nh nhân có nguy c  nhi m khu n huy t và suy đa t ng.

ớ ộ ặ ủ ổ ố ươ 1.3.2.3. M i liên quan IL­6, IL­10 v i đ  n ng c a t n th ng

ứ ế ặ ả M c dù không ph i là nguyên nhân chính gây ra các bi n ch ng và t ỷ

ứ ư ớ ạ ữ l ệ ử  t vong s m nh ng đáp  ng viêm l i gi ơ ế ệ    vai trò chính trong c  ch  b nh

ủ ấ ươ sinh c a đa ch n th ng [70].

ự ả ượ ớ ổ S  gi i phóng IL­6 đ c kích thích b i TNF α và IL­1β khi t ứ    ch c

ị ổ ươ ứ ễ ẩ b  t n th ề ng và nhi m khu n. Theo nhi u nghiên c u, IL­6 tăng cao

ấ ươ ở ạ ả ngay sau ch n th ng, gi m nhanh trong 3 ngày và tăng tr  l i khi có tác

ứ ứ ủ ặ ẫ ạ ộ ế đ ng th  phát c a các bi n ch ng ho c ph u thu t. ậ Bên c nh đó thì IL­10

́ ́ ̀ ữ ủ ộ ượ ̉ ̉ gi vai trò c a m t cytokine kháng viêm chinh đ c san xuât ra đê cân băng

̀ ́ ́ ế ế ẽ ạ ơ ́ ư ̉ va kiêm soat đap  ng viêm [64], quá trình viêm s  ho t hóa c  ch  ti t IL­

ừ ỗ ợ ủ ẽ ả ả ấ ả 10, t đó s  gây gi m s n xu t cytokine c a lympho T h  tr , gi m trình

ể ủ ủ ạ ự ự ệ di n kháng nguyên c a đ i th c bào sau đó là s  phát tri n c a lympho T

ế ứ ủ ế ứ ề ơ và  c ch  ch c năng c a t bào đ n nhân. Đi u đó làm cho IL­10 là trung

ứ ễ ấ ọ ọ ị gian hóa h c quan tr ng nh t trong đáp  ng mi n d ch kháng viêm [20] .

ấ ự ủ ứ ề ớ ồ ộ ấ   Nhi u nghiên c u cho th y s  tăng s m c a n ng đ  IL­6 sau ch n

ươ ươ ệ ượ ứ ầ ớ ộ th ứ ng và đáp  ng này t ng  ng đ u tiên v i hi n t ầ   ng cú tác đ ng đ u

ừ ươ ấ ổ ươ ẫ ậ tiên t các th ng t n do ch n th ́ ng gây ra. Sau đo, ph u thu t và các

ệ ả ưở ư ứ ứ ộ can thi p có  nh h ng nh  cú tác đ ng th  hai gây ra đáp  ng tăng IL­6

ế ươ ở ổ ươ huy t t ng b i các stress và các t n th ng mô do nó gây ra [63].

45

ả ự ứ ộ ố Theo tác gi Yagmur Y. và c ng s  (2005) khi nghiên c u m i liên quan

ứ ộ ủ ữ ấ ọ ươ ớ ự ạ ớ gi a m c đ  nghiêm tr ng c a ch n th ế   ng v i s  kích ho t s m các y u

ở ệ ấ ươ ấ ằ ồ ộ ố t viêm 99 b nh nhân đa ch n th ng, th y r ng n ng đ  IL­2, IL­6, IL­8

ấ ả ệ ể ề trên t t c  các b nh nhân có đi m ISS> 16 đ u tăng và tăng lên có ý nghĩa

ộ ố ớ ồ đ i v i n ng đ  IL­6 và IL­2 [73].

ộ ồ ỉ ứ Nghiên c u Svoboda ộ P. và c ng s ằ ự (1994) ch  ra r ng n ng đ  IL­6 t ạ   i

ố ươ ệ ể ậ ờ ố th i đi m nh p vi n có m i t ớ ộ ặ   ng quan có ý nghĩa th ng kê v i đ  n ng

ươ ệ ố ươ ổ t n th ể ng theo thang đi m ISS, h  s  t ng quan là r = 0,735 và p < 0,00.

ứ ế ộ ớ ồ N ng đ  IL­6 tăng s m có liên quan bi n ch ng suy đa t ng ạ  [74]. Nghiên

ấ ằ ự ộ ị ứ c u Giannoudis P. V. và c ng s  cho th y r ng, IL­6 không có giá tr  tiên

ộ ặ ứ ễ ế ế ẩ ượ l ổ   ư ng   bi n   ch ng   nhi m   khu n   nh ng   có   liên   quan   đ n   đ   n ng   t n

ươ ộ ấ ấ ủ ổ ứ ộ ộ ươ th ng và là m t d u  n đánh giá m c đ  tác đ ng c a t n th ng. IL­6

ả ờ ấ ươ ế tăng cao trong kho ng 1­4 gi sau ch n th ộ ặ   ng và liên quan đ n đ  n ng

ấ ằ ự ộ ứ [70]. Nghiên c u Mimasaka S . và c ng s  (2006) cũng th y r ng, IL­6 có

ể ể ớ ở ệ ấ ươ liên quan v i đi m AIS và đi m ISS b nh nhân đa ch n th ng v i h  s ớ ệ ố

ươ t ng quan r=0,45 và 0,33 [75].

ự ộ ứ Nghiên c u c a ứ ủ Gebhard F. và c ng s  (2000) ệ   nghiên c u trên 94 b nh

ấ ổ ồ ự ả ộ ở nhân đa ch n th ươ , kh o sát s  thay đ i n ng đ  IL­6 ng ệ    các nhóm b nh

ấ ươ ứ ộ ổ ươ ể ả nhân đa ch n th ng có m c đ  t n th ng khác nhau theo b ng đi m ISS,

ả ấ ồ ộ ả ươ ế k t qu  cho th y n ng đ  IL­6 gi i phóng trong máu t ng quan t ỷ ệ   l

ậ ấ ớ ươ ừ ờ ể ế ệ ứ ộ ặ thu n v i m c đ  n ng đa ch n th ng t ờ   ậ  th i đi m nh p vi n đ n th i

ể ờ ấ ươ đi m 12 gi sau ch n th ng (r=0,61, y=21,6x­95, n=64, p=0,001, r2= 0,37).

ộ ổ ứ ệ ươ ặ Nói cách khác, b nh nhân có m c đ  t n th ặ ng càng n ng, đ c bi ệ ở  t

ế ươ ệ ể ộ ồ nhóm b nh nhân có đi m ISS>32 thì n ng đ  IL­6 trong huy t t ng tăng.

ị ươ ệ ạ ẹ ộ Bên c nh đó, các b nh nhân b  th ồ ng nh  cũng có n ng đ  IL­6 tăng

ở ứ ộ ấ ơ ấ ề ả ấ ư nh ng ậ   ế  m c d  th p h n r t nhi u. K t qu  cũng cho th y, sau 4h nh p

ế ươ ứ ệ ệ vi n m c tăng IL­6 huy t t ự ng có s  phân bi ớ   ữ t rõ ràng  gi a 4 nhóm, v i

46

ấ ở ệ ị ươ ộ ố ẹ ồ ở ệ ị ấ giá tr  th p nh t b nh nhân b  th ng nh  và n ng đ  t i đa b nh nhân

ươ ị ấ b  ch n th ng nghiêm tr ng ọ  [76].

ề ự ữ ế ệ ẫ ớ Khác v i IL­6, hi n nay v n còn nh ng ý ki n khác nhau v  s  thay

ộ ị ượ ủ ở ệ ấ ươ ổ ồ đ i n ng đ  và giá tr  tiên l ng c a IL­10 b nh nhân đa ch n th ng.

ứ ồ ộ ỉ ở ệ ằ Có các nghiên c u ch  ra r ng, n ng đ  IL­10 tăng cao ấ    b nh nhân đa ch n

ươ ủ ổ ậ ớ ộ ặ ế ẫ ươ th ng, sau ph u thu t l n và liên quan đ n đ  n ng c a t n th ng.

ự ứ ấ ươ ộ Flohe S. và c ng s  (2004) ệ  nghiên c u trên b nh nhân đa ch n th ng l ạ   i

ớ ộ ặ ằ ổ ươ ấ ươ cho r ng IL­10 có liên quan v i đ  n ng t n th ng, các ch n th ặ   ng n ng

ậ ỳ ầ ẫ ồ ộ ề n  ban đ u làm tăng n ng đ  IL­10 trong khi đó các ph u thu t k  2 không

ạ gây ra tình tr ng này [77].

́ ̀ ́ ư ượ ự ̣ ̣ ̣ ̣ Trong môt nghiên c u khac đ c th c hiên vao năm 2009 tai Đan Mach

́ ̀ ́ ̀ ươ ̣ ̣ trên 265 bênh nhân đa chân th ng, Stensballe ̉  ự   J.  va công s  thây răng ca

́ ̀ ́ ́ ̀ ̀ ̀ ơ ̣ ̣ ̉ ̉ nông đô IL­6 va IL­10 đêu tăng cao tai tât ca cac th i điêm sau chân th ươ   ng

̀ ́ ́ ́ ươ ơ ươ ̉ ̣ ̣ ̉ ̉ ̀ va ca 2 đêu co môi t ng quan v i đô năng tôn th ng theo thang điêm ISS

[78].

ủ ị ượ 1.3.2.4. Vai trò c a IL­6, IL­10 và giá tr  tiên l ng

ế ươ ự ồ ộ ị ượ ử S  tăng cao n ng đ  IL­6 huy t t ng có giá tr  tiên l ng t vong ở

ấ ươ ệ ấ ươ ệ b nh nhân đa ch n th ặ ng đ c bi ầ t trong 24h đ u sau ch n th ng. Ng ượ   c

ượ ử ủ ồ ộ ạ ấ ấ ạ l ị i, giá tr  tiên l ng t vong c a n ng đ  IL­10 l ứ ủ   i r t th p. Nghiên c u c a

ự ệ ộ ử Gebhard F. và c ng s  (2000) trên 94 b nh nhân có 19% t ệ  vong b nh nhân

ấ ằ ạ ể ờ ờ ấ th y r ng IL­6 tăng cao có ý nghĩa t i th i đi m 4,6,12 gi sau ch n th ươ ở  ng

ử nhóm t vong [76].

ạ ầ ấ Các cytokin viêm tăng cao trong giai đo n đ u sau đa ch n th ươ   ng

ự ả ườ ể ẫ ớ ộ ạ ph n ánh s  tăng c ng tr ng thái viêm và có th  d n t ứ i h i ch ng suy

ộ ặ ứ ế ạ ổ ươ ch c năng đa t ng (MODS), liên quan đ n đ  n ng t n th ng và t ỷ ệ ử   t l

ự ế ổ ủ ồ ộ ớ vong. S  bi n đ i c a n ng đ  các cytocin cũng có liên quan v i suy đa

ự ứ ấ ộ ồ ộ ạ t ng. Nghiên c u Lausevic Z. và c ng s  (2008) cũng th y n ng đ  IL­10

ạ ấ ớ ươ tăng cao trong suy đa t ng và tăng s m sau ch n th ng [79]. Không ch ỉ ở

47

ạ ớ ấ ươ ự ấ ộ gia đo n s m sau đa ch n th ố ớ   ng, Pape H. C. và c ng s  cũng th y đ i v i

ữ ệ ấ ươ ặ ẫ ồ ộ nh ng b nh nhân đa ch n th ng n ng n ng đ  IL­6 v n còn tăng cao t ừ

ứ ấ ươ ẽ ớ ặ ở ố ngày th  5 sau ch n th ng tr  đi và có m i liên quan ch t ch  v i suy đa

ấ ằ ự ứ ộ ạ t ng. Nghiên c u Giannoudus P. V. và c ng s  (2002) cho th y r ng IL­6 là

ộ ị ượ ố ấ ế ả ề ị ủ ế m t cytocin có giá tr  tiên l ng t ệ   t nh t đ n k t qu  đi u tr  c a b nh

ứ ứ ễ ế ẩ ặ ộ ộ   nhân có h i ch ng đáp  ng viêm toàn thân, nhi m khu n huy t ho c h i

ứ ủ ự ứ ạ ộ ấ   ch ng suy đa t ng [11]. Nghiên c u c a Svoboda P. và c ng s  (1994) th y

ệ ủ ự ộ ồ ượ ấ ướ ằ r ng, s  tăng cao rõ r t c a n ng đ  IL­6 đ c quan sát th y tr ộ   c m t

ở ệ ạ ử ớ ồ ấ ở ộ ngày b nh nhân suy đa t ng t vong so v i n ng đ  cao nh t nhóm suy

ạ ố đa t ng s ng sót [74].

́ ́ ộ ỷ ̣ ̉ Theo tac gia Sapan H. B. và c ng s ự  (2016), t ́    lê IL­6/IL­10 co môi

̃ ́ ́ ơ ở ư ươ ̉ ̣ ươ t ơ ng quan cao h n v i điêm ISS nh ng bênh nhân đa chân th ng co ́

̃ ̃ ̀ ̃ ́ ư ư ử ̣ ̉ ̉ MODS cung nh  nh ng bênh nhân t vong. Tac gia cung chi ra răng t ỷ ̣   lê

́ ́ ̉ ở ươ ̣ ̣ IL­6/IL­10 giam bênh nhân chân th ng năng (ISS>40) cho thây CARS

̀ ộ ầ ữ ấ ự ế ư ớ ̉ chi m  u th  h n ế ơ  so v i SIRS va m t l n n a cho th y s  suy giam cua h ̉ ệ

́ ̃ ̀ ̀ ́ ̃ ễ ố ị ơ ̉ ̉ ̣ th ng mi n d ch, điêu nay co thê dân t ̀ ́   i nhiêm khuân huyêt, suy đa tang va

ử t vong [6].

Ở ữ ứ ế ễ ệ ẩ  nh ng b nh nhân có nhi m khu n huy t trong nhóm nghiên c u thì

ệ ộ ơ ớ ế   ồ n ng  đ  IL­6, IL­10 tăng cao h n so v i các b nh nhân không có bi n

ứ ế ễ ẩ ố ạ ể ờ ch ng nhi m khu n huy t và tăng cao có ý nghĩa th ng kê t i th i đi m 6h

ấ ươ ấ ớ ươ ớ sau ch n th ng v i IL­6; 12h và 24h sau ch n th ng v i IL­10. Theo

ự ự ứ ộ ế nghiên c u Dekker và c ng s , s  bài ti t IL­10 tăng lên liên quan đ n s ế ự

ủ ể ễ ế ẩ ự phát tri n c a nhi m khu n huy t và MOF [16]. Rõ ràng, s  phóng thích

ệ ạ ấ ố ươ ả ạ IL­10 ch ng viêm m nh làm cho b nh nhân đa ch n th ớ   ng nh y c m v i

ế ở ễ ễ ế ệ ẩ ẩ các b nh nhi m khu n và liên quan đ n nhi m khu n huy t các giai

ế ố ự ố ớ ễ ế ạ đo n ti p theo. IL­10 là y u t ẩ    d  đoán đáng chú ý đ i v i nhi m khu n

ử ễ ậ ẫ ẩ ẫ ậ h u ph u và t ọ    vong do nhi m khu n h u ph u, đóng vai trò quan tr ng

ơ ế ạ ế ấ ầ ạ ấ ươ trong c  ch  sinh b t ho t t bào b ch c u Mono sau ch n th ặ ng n ng và

48

ế ồ ứ ể ễ ẩ ờ ộ ờ   nhi m khu n huy t đ ng th i có vai trò trong ki m soát m c đ  và th i

ả ứ ậ ấ ộ ồ ươ ạ h n ph n  ng viêm. Do v y, n ng đ  IL­10 sau ch n th ng có th  h ể ướ   ng

ế ệ ễ ế ẩ ơ ỹ các bác s  nghĩ đ n b nh nhân có nguy c  nhi m khu n huy t và suy đa

t ng.ạ

ờ ể ủ ậ ẫ 1.3.2.5. Vai trò c a IL­6, IL­10 và th i đi m ph u thu t.

ố ị ươ ớ ở ệ ấ ươ ớ C  đ nh s m gãy x ng l n b nh nhân đa ch n th ng có ý nghĩa

ằ ả ọ ị ỷ ệ ế ư ử ứ ề quan tr ng trong đi u tr  nh m gi m t bi n ch ng cũng nh  t l vong

ấ ươ ậ ế ợ ươ ớ ị sau ch n th ẫ ng. Tuy nhiên, ph u thu t k t h p x ề ng s m đi u tr  toàn

ệ ổ ươ ươ ượ ớ di n các t n th ng gãy x ng đ c cho là có liên quan t i tăng t ỷ ệ ế    bi n l

ứ ậ ử ở ệ ệ ặ ạ ch ng suy đa t ng, th m chí t vong nhóm b nh nhân n ng, b nh nhân

ậ ế ợ ổ ị ươ ề ươ ẫ không  n đ nh. Ph u thu t k t h p x ỳ ng k  2 ị đi u tr  gãy x ớ ng l n là

ậ ế ắ ươ ố ị ữ ẫ ằ ỹ các ph u thu t ti n hành nh m c  đ nh v ng ch c x ậ   ng gãy. Các k  thu t

ượ ế ể ệ ạ ờ ổ ị này đ c ti n hành vào th i đi m khi mà toàn tr ng b nh nhân đã  n đ nh,

ự ả ị ượ ẫ ộ ổ có kh  năng ch u đ ng đ ậ ế ợ   c cu c m . Nói cách khác ph u thu t k t h p

ươ ụ ố ị ự ề ệ ố ỳ x ế   ng k  2 chính là các bi n pháp đi u tr  th c th  cu i cùng đ i cho đ n

́ ́ ̀ ́ ươ ơ ở ươ ̣ ơ ̉ ề khi li n x ng. ̀ Đây chinh la c  s  cua ph ̃ ng phap điêu tri m i, phâu

́ ươ ̣ ̉ ̉ thuât kiêm soat tôn th ng (Damage control orthopedic surgery­ DCO).

ự ứ ủ ấ ộ ữ   Theo nghiên c u c a Pape H. C. và c ng s  (2010) cho th y nh ng

ậ ỳ ừ ứ ấ ươ ẫ ệ b nh nhân ph u thu t k  hai t ế  ngày th  2 đ n 4 sau ch n th ng tăng

ả ứ ệ ế ể ẫ ậ ớ ữ đáng k  các ph n  ng viêm so v i nh ng b nh nhân ph u thu t sau 6 đ n 8

ậ ỳ ữ ế ệ ả ấ ẫ ừ ngày. K t qu  còn cho th y nh ng b nh nhân ph u thu t k  hai t ngày

ứ ế ệ ỷ ệ ẽ ấ ạ ế th  2 đ n 4 n u có tăng IL­6 lúc vào vi n t l suy đa t ng s  r t cao. Tác

ả ữ ệ ệ ằ ẫ gi cho r ng, nh ng b nh nhân có tăng IL­6 lúc vào vi n nên ph u thu t k ậ ỳ

ố ể ừ ứ hai t i thi u t ngày ở  th  4 tr  đi [80].

ế ủ ả ứ ự ễ ộ ằ Stahel P. F. và c ng s  (2005) cho r ng, di n bi n c a ph n  ng viêm

ế ố ứ ễ ị ế ị ế ể ờ ệ ố h  th ng và đáp  ng mi n d ch là y u t ẫ    quy t đ nh đ n th i đi m ph u

ậ ỳ ừ ờ ấ ươ ứ ứ thu t k  hai. Theo đó t 24 gi sau ch n th ng căn c  vào đáp  ng viêm

ủ ứ ễ ệ ể ố ị ệ ố h  th ng và đáp  ng mi n d ch c a b nh nhân có th  chia thành b n giai

49

ạ ầ ượ ạ ệ ố ạ đo n. Các giai đo n l n l ả ứ t là: giai đo n tăng ph n  ng viêm h  th ng (t ừ

ạ ử ổ ừ ứ ứ ạ ngày th  2 ­ 4), giai đo n c a s  (t ả    ngày th  5 ­ 10), giai đo n suy gi m

ụ ứ ễ ầ ầ ồ ị ả ạ mi n d ch (tu n th  3) và giai đo n h i ph c (sau 3 tu n). Tác gi cho

ạ ử ổ ậ ỳ ế ẫ ạ ồ   ằ r ng, ph u thu t k  hai nên ti n hành vào giai đo n c a s  và giai đo n h i

ụ ấ ươ ượ ạ ế ẫ ạ ậ ph c sau ch n th ng. Ng c l i n u ph u thu t trong giai  đo n tăng

ệ ố ễ ả ị ỷ ệ ế ạ viêm h  th ng và giai đo n suy gi m mi n d ch t ứ  bi n ch ng sau m l ổ

ẽ ấ s  r t cao [21].

ứ ề ở ệ ươ

1.4. Tình hình nghiên c u v  cytokine

b nh nhân ấ  đa ch n th ng

1.4.1. Trên th  gi ế ớ i

ổ ồ ủ ư ự ộ ứ   S  thay đ i n ng đ  cũng nh  vai trò c a các cytokine trong đáp  ng

ở ệ ấ ươ ượ ề ả ế ớ viêm b nh nhân đa ch n th ng đã đ c nhi u tác gi trên th  gi i quan

ơ ở ứ ọ ả ế ệ ơ tâm nghiên c u. Đây là c  s  quan tr ng gi i thích cho c  ch  b nh sinh

ấ ươ ữ ồ ờ ở ướ ề ớ ủ c a đa ch n th ng đ ng th i m  ra nh ng h ng đi m i trong đi u tr ị

ấ ượ ằ ử nh m nâng cao ch t l ạ ng và h n ch  t ế ỷ ệ ế  l ứ  bi n ch ng và t ố ớ    vong đ i v i

ấ ươ ệ b nh nhân đa ch n th ng.

ổ ồ ề ự ấ ươ ộ V  s  thay đ i n ng đ  các cytokine sau ch n th ộ ố ng: M t s  nghiên

ỉ ớ ạ ề ồ ộ ủ ầ ả ớ ứ c u khác g n đây cũng m i ch  gi i h n kh o sát v  n ng đ  c a IL­6, IL­

ạ ấ ớ ấ ươ ư ẫ 8, IL­10 trong giai đo n r t s m sau ch n th ữ   ng nên v n ch a có nh ng

ệ ố ứ ề ớ ờ ờ ̉ nghiên c u h  th ng đánh giá v  các IL này cho t i th i điêm 72 gi sau

ươ ủ ể ậ ẫ ố ờ ớ ấ ch n th ng và m i liên quan c a nó v i th i đi m ph u thu t.

ề ố ộ ặ ữ ồ ổ ươ ộ V  m i liên quan gi a n ng đ  các cytokine và đ  n ng t n th ng,

ứ ủ ộ ủ ấ ồ ộ ự nghiên c u c a Bogener V. và c ng s  (2009) cho th y n ng đ  c a IL­6,

ơ ở ệ ặ IL­8 và Il­10 tăng cao h n các b nh nhân n ng và ng ượ ạ c l ệ   i các b nh

ứ ẹ ơ ả ự ằ nhân nh  thì có m c tăng IL ít h n. Tác gi ứ    cho r ng s  tăng cao quá m c

ẽ ớ ặ ữ ấ ươ ặ ủ c a interleukin 10 liên quan ch t ch  t i nh ng ch n th ng n ng (ISS>35)

ự ằ ộ ồ ộ [69]. Svoboda P. và c ng s  (1994) cũng cho r ng, tăng n ng đ  IL­6 sau

ươ ố ươ ứ ế ạ ớ ấ ch n th ng có liên quan v i bi n ch ng suy đa t ng và m i t ng quan

ứ ữ ể ặ ch t gi a m c tăng IL­6 và đi m ISS (r = 0,73) [74].

50

ự ứ ệ ộ ử Mimasaka S. và c ng s  (2006) nghiên c u trên 156 b nh nhân t vong

ươ ủ ồ ứ ậ ấ ộ ấ do ch n th ng nh n th y m c tăng c a n ng đ  IL­6 và IL­8 (Interleukin­

ươ ể ậ ớ ớ ớ 8) có t ng quan thu n v i đi m ISS (r = 0,33 v i IL­6 và r = 0,53 v i IL­8)

ứ ủ ự ộ [75]. Tuy nhiên, nghiên c u c a Gouel­Cheron A. và c ng s  (2012) trên 100

ế ạ ễ ẩ ấ ằ ỉ ệ b nh nhân trong đó có 37% nhi m khu n huy t l i th y r ng IL­10 ch  tăng

ở ử ế ượ nhóm t vong và không có liên quan đ n tiên l ng [81] .

ố ớ ủ ề Vai trò c a các cytokine đ i v i quá trình đi u tr : ị IL­10 tăng cao sau

ươ ặ ậ ẫ ệ ậ ẫ ấ ch n th ế ng và có liên quan đ n ph u thu t, đ c bi t là ph u thu t tim có

ơ ể ầ ứ ằ ồ ộ ỉ tu n hoàn ngoài c  th  [82] . M t nghiên c u khác ch  ra r ng, n ng đ ộ IL­6

ở ệ ươ ề tăng b nh nhân ấ đa ch n th ng còn liên quan đ n ế sau khi truy n máu

ờ ờ ầ ờ ồ ộ nhi u ề ở các th i đi m ể gi đ u tiên ( 0 gi )ờ , sau 6 và 48 gi . N ng đ  IL­10

ở ệ ự ề ố cũng tăng ề  b nh nhân sau truy n máu nhi u và s  khác có ý nghĩa th ng kê

ư ữ ệ ề ấ ị ươ ớ v i nh ng b nh nhân có truy n máu ít nh ng không b  đa ch n th ng ở

ứ ể ấ ỳ ờ b t k  th i đi m nghiên c u nào [69].

ơ ế ứ ấ ớ ươ Vai trò cytokine v i nguy c  bi n ch ng sau ch n th ng: Theo Casey

ế ươ ự ộ ộ ồ L. C. và c ng s  (1993) thì n ng đ  IL­6 và IL­10 trong huy t t ng đ ượ   c

ư ộ ứ ự ạ ệ ố   ử ụ s  d ng nh  m t marker d  đoán cho tình tr ng đáp  ng viêm h  th ng

ứ ứ ạ ạ ộ ồ ố (SIRS), sepsis, và h i ch ng r i lo n ch c năng đa t ng (MODS). N ng đ ộ

ứ ệ ế ệ ặ ỷ ệ ử ấ IL­6 tăng cao liên quan đ n xu t hi n các tri u ch ng n ng và t t l vong

ở ệ ấ ươ ươ ự ự ộ b nh nhân đa ch n th ng [83]. T ng t , Lausevic Z. và c ng s  (2008)

ấ ự ủ ở ệ ấ ạ cũng th y s  tăng cao c a IL­10 b nh nhân suy đa t ng sau ch n th ươ   ng

ấ ớ và tăng r t s m [79].

ạ ệ 1.4.2. T i Vi t Nam

ủ ượ ộ ố ả Vai trò c a các cytokine đã đ c m t s  tác gi ứ    quan tâm nghiên c u

ự ư ứ ủ ễ ấ ộ ồ   ứ nh  Nghiên c u c a Nguy n Văn X ng và c ng s  (2016) cho th y n ng

ờ ầ ở ệ ụ ấ ừ ộ đ  IL­6 tăng trong 24 gi đ u b nh nhân viêm t y c p tính t ở    khi kh i

ứ ệ ả ờ ừ ạ ỉ phát tri u ch ng đau và đ t đ nh trong kho ng th i gian t 24­36 gi ờ ồ   ; n ng

ơ ở ệ ụ ễ ế ặ ộ đ  IL­6 tăng cao  h n ấ  b nh nhân viêm t y c p di n bi n n ng [84].

51

ự ủ ứ ễ ấ ộ ế Nghiên c u khác c a Nguy n Gia Ti n và c ng s  (2010) th y các cytokine

ở ệ ả ặ ộ ỏ ồ tăng cao các b nh nhân b ng n ng và n ng đ  cytokine gi m khi đ ượ   c

ể ự ứ ạ ế ọ l c máu đ  d  phòng bi n ch ng suy đa t ng [85]. ạ   ứ ủ Nghiên c u c a Ph m

α ả ấ ọ ị ị ượ Th  Ng c Th o (2011) th y TNF­ , IL­6, IL­10 có giá tr  tiên l ủ ng c a trên

ế ặ ễ ẩ ệ b nh nhân nhi m khu n huy t n ng [86].

ề ự ế ổ ồ ủ ộ Tuy nhiên v  s  bi n đ i n ng đ  và vai trò c a các cytokine trong

ả ấ ươ ượ ề ạ ệ ệ b nh c nh đa ch n th ư ng ch a đ ứ c nghiên c u nhi u t i Vi t Nam.

ế ứ ệ ấ ươ ễ Nguy n Vi t Quang nghiên c u trên 35 b nh nhân ch n th ọ ng s  não

ấ ằ ồ ộ ớ ữ ớ ệ ơ th y r ng n ng đ  IL­6 nam gi i cao h n b nh nhân là n  gi ệ   i, nhóm b nh

ử ộ ồ ộ ồ ố ơ nhân t ệ  vong có n ng đ  IL­6 cao h n b nh nhân s ng sót và n ng đ  IL­6

ổ ệ ậ ớ ươ ớ ị ươ t ng quan thu n v i tu i b nh nhân, t ể   ng quan ngh ch v i thang đi m

ứ ế ệ ấ   Glasgow [87]. Lê Ti n Dũng (2021) nghiên c u trên 61 b nh nhân đa ch n

ươ ấ ằ ấ ớ ồ ờ ồ ộ th ấ   ng th y r ng n ng đ  IL­6, IL­10 tăng đ ng th i, r t s m sau ch n

ươ ộ ặ ấ ớ ươ th ứ ng và liên quan v i m c đ  n ng đa ch n th ể   ng theo thang đi m

ủ ứ ễ ườ ự AIS, ISS [19]. Nghiên c u c a Nguy n Tr ộ ng Giang và c ng s  (2017)

ấ ằ ấ ộ ồ ớ ươ ồ ộ th y r ng n ng đ  IL­6 và IL­10 tăng s m sau ch n th ng; n ng đ  IL­6

ố ươ ổ ươ và t ỷ ệ  l IL­6/IL­10 có m i t ớ ộ ặ ng quan v i đ  n ng t n th ng đánh giá

ể ị ượ ử ằ b ng đi m ISS, RTS và có giá tr  tiên l ng t ễ   ạ  vong, suy đa t ng và nhi m

ế ở ệ ẩ ấ ươ ủ ứ khu n huy t b nh nhân đa ch n th ễ   ng [25]. Nghiên c u c a Nguy n

ươ ự ệ ằ ấ ộ ươ L ứ ng B ng và c ng s  nghiên c u trên 108 b nh nhân ch n th ặ   ng n ng

ấ ở ấ ả ầ ầ ờ ổ cho th y IL­6 cao nh t ể    ngày đ u sau m , gi m d n qua các th i đi m

ứ ầ ổ ươ ế ấ ặ ồ nghiên c u. IL­6 ngày đ u sau m  có t ng quan đ ng bi n r t ch t ch ẽ

ể ượ ứ ề ấ ổ ớ v i đi m ISS, Lactat và l ng máu truy n. IL­6 ngày th  nh t sau m  có

ệ ự ượ ớ hi u l c tiên l ạ ng suy đa t ng s m [88].

52

ươ Ố ƯỢ ƯƠ Ứ Ch ng 2 Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U

ố ượ ứ

2.1. Đ i t

ng nghiên c u

ứ ệ ế ượ ẩ Chúng tôi đã ti n hành nghiên c u trên 59 b nh nhân đ c ch n đoán

ươ ươ ượ ấ ứ ị ạ ệ ề ấ đa ch n th ng có gãy x ớ ng l n, đ c c p c u và đi u tr  t ệ   i B nh vi n

ờ ừ Quân y 103, trong th i gian t ế  tháng 7/2015 đ n tháng 01/2018.

ọ ệ ẩ ự ứ 2.1.1. Tiêu chu n l a ch n b nh nhân nghiên c u

ệ ượ ấ ẩ ươ ủ ẩ ­ B nh nhân đ c ch n đoán đa ch n th ng có đ  các tiêu chu n các

ủ ị đ nh nghĩa c a Patel A. (1971) và Trentz O. (2000) [2],[28].

ấ ứ ạ ệ ệ ệ ờ ầ ­ B nh nhân vào c p c u t i B nh vi n Quân y 103 trong 6 gi đ u k ể

ị ươ ư ượ ụ ạ ề ế ướ ừ t khi b  th ng và ch a đ ị ự c đi u tr  th c th  t i các tuy n tr c, tr ướ   c

khi vào vi n.ệ

ệ ấ ươ ươ ớ ­ B nh nhân đa ch n th ng có kèm theo gãy x ng l n. Các x ươ   ng

̀ ̀ ươ ươ ươ ươ Ổ ̣ ớ l n bao gôm x ng châu, x ng đui, x ̀ ̀ ng chay va x ́ ng canh tay. gãy

ươ ượ ậ ế ợ ệ ế ẫ ươ x ầ ng c n đ c ti n hành can thi p ph u thu t k t h p x ờ   ng, trong th i

ệ ạ ệ ệ ằ gian n m vi n t i B nh vi n Quân y 103.

ứ ẩ ạ ừ ệ 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr  b nh nhân nghiên c u

ệ ử ướ ậ ế ợ ươ ẫ ­ B nh nhân đã t vong tr c khi ph u thu t k t h p x ng.

ệ ượ ơ ở ề ể ế ị ướ ­ B nh nhân đ c chuy n đ n c  s  đi u tr  khác tr ẫ   c khi ph u

ế ợ ươ ậ ử ướ ệ ẩ ạ thu t x  trí k t h p x ặ ng ho c tr c khi đ t tiêu chu n ra vi n.

ứ ủ ệ ẫ ­ B nh nhân không đ  thông tin theo m u nghiên c u.

ươ ứ

2.2. Ph

ng pháp nghiên c u

ế ế ứ 2.2.1. Thi t k  nghiên c u

ế ứ ứ ả ọ Nghiên c u ti n c u, mô t lâm sàng, theo dõi d c.

ỡ ẫ 2.2.2. C  m u

ệ ậ ­ Thu n ti n.

53

ứ ở ế ủ ệ ­ Chúng tôi ti n hành nghiên c u ẩ ự    59 b nh nhân, có đ  tiêu chu n l a

ch n.ọ

ươ ứ 2.2.3. Ph ng pháp nghiên c u

ồ ơ ệ ứ ậ ấ ả ệ L p h  s  b nh án nghiên c u cho t ệ   t c  các b nh nhân khi vào vi n

ế ố ứ ứ ệ ậ ẫ ụ ụ   và thu th p các bi n s  nghiên c u theo b nh án nghiên c u m u (Ph  l c).

ế ố ề ặ ủ ứ ể 2.2.3.1. Các bi n s  v  đ c đi m chung c a BN nghiên c u

ứ ạ ổ ổ ­ Tu i: phân lo i các l a tu i theo WHO.

ớ ­ Gi ữ i tính: nam/n .

ấ ươ ạ ạ ­ Nguyên nhân ch n th ng: tai n n giao thông, tai n n ngã cao và các

ổ ườ ạ ệ ậ ạ tai n n khác (đ  t ng, s p nhà, tai n n máy công nghi p…)

ươ ổ ươ ượ ơ ấ ổ ­ C  c u t n th ng: Các t n th ng đ c chia thành sáu vùng gi ả   i

ự ủ ẫ ộ ổ   ph u theo phân chia c a Baker S. P. và c ng s  (1974) [30], các vùng t n

ươ ồ th ng bao g m:

ổ ồ ọ ổ ươ ở ươ ọ (1) S  não và c : g m các t n th ng ầ  da đ u, x ng s , nhu mô

ộ ố ỷ ố ổ não; c t s ng và tu  s ng c .

ặ ồ ổ ươ ở ầ ươ (2) Hàm m t: bao g m các t n th ng ề  ph n m m và x ng vùng

hàm m t.ặ

ự ồ ổ ươ ươ ở ồ ổ (3) Ng c: bao g m t n th ng các x ng ự  l ng ng c, t n th ươ   ng

ộ ố ỷ ố ự ự ạ ồ ơ các c  quan trong l ng ng c;  c t s ng và tu  s ng đo n ng c.

ụ ồ ổ ươ ổ ụ (4) B ng: bao g m t n th ạ ng các t ng trong ạ    b ng, sau phúc m c,

ể ạ ươ ủ ố ộ ố ắ ư ạ các t ng trong ti u khung; x ng c t s ng và t y s ng đo n th t l ng.

ể ươ ậ ổ ươ ươ ầ ớ (5) Chi th  và x ng ch u: các t n th ng x ề   ng, kh p, ph n m m

ổ ươ ậ ủ ứ c a t chi và t n th ng ở ươ  x ng khung ch u.

ế ươ ổ ươ (6) Da: các v t th ng lóc da, t n th ỏ ng b ng.

ỷ ệ ố ổ ươ ệ ấ ươ ­ T  l theo s  vùng t n th ng trên b nh nhân đa ch n th ng.

ỷ ̣ ử ố ố ổ ươ ­ T  lê t vong và s ng sót theo s  vùng t n th ng.

54

ươ ợ ơ ấ ổ ­ C  c u t n th ́ ng kêt h p.

́ ượ ổ ươ ­ Sô l ng gãy x ng.

̃ ỷ ̣ ươ ­ T  lê gay x ́ ơ ng l n.

́ ́ ̀ ỷ ệ ử ươ ­ T  l t ́  vong, sôc chân th ́ ng va suy hô hâp câp.

ỷ ệ ử ơ ấ ổ ố ươ ­ T  l t ấ  vong, s c và suy hô h p theo c  c u t n th ng.

ệ ế ằ ờ ươ ế ­ Th i gian đ n vi n: tính b ng gi ờ ừ ; t ị ấ  lúc b  ch n th ng đ n khi vào

ệ ệ B nh vi n Quân y 103.

ứ ự ệ ệ ấ ầ ướ ­ Các bi n pháp c p c u ban đ u đã th c hi n tr ệ   ế c khi đ n b nh

vi n.ệ

ằ ờ ố ừ ệ ệ ­ Th i gian n m vi n: là s  ngày tính t khi b nh nhân vào vi n t ệ ớ   i

ệ ệ khi b nh nhân ra vi n.

ệ ố ử ­ B nh nhân s ng và t vong.

ữ ệ ệ ệ ố ồ + B nh nhân s ng: bao g m nh ng b nh nhân đã ra vi n trong tình

ộ ỗ ợ ề ầ ạ ấ ầ tr ng không c n m t h  tr  nào v  hô h p và tu n hoàn.

ệ ử ữ ệ ồ ử + B nh nhân t vong: bao g m nh ng b nh nhân t vong t ạ ệ   i b nh

ữ ề ệ ệ ặ ượ vi n và nh ng b nh nhân quá n ng gia đình xin v  (sau đó đ ể   c ki m

ứ ị ử ch ng và xác đ nh đã t vong).

ứ ơ ở ệ 2.2.3.2. Đánh   giá   ch c   năng   các   c   quan ấ     b nh   nhân   đa   ch n

th ngươ

ề ể ờ ị * Th i đi m đánh giá: trong quá trình đi u tr .

ứ ơ * Các c  quan đánh giá ch c năng:

ầ ­ Tu n hoàn

ự ẹ ế ế ạ ặ ạ ả ạ ạ + M ch: đ m tr c ti p (m ch quay, m ch c nh, m ch b n) ho c đo

ằ b ng máy Monitoring.

55

ế ế ạ ậ ạ ộ ộ ằ   + Huy t áp đ ng m ch: đo huy t áp đ ng m ch không xâm nh p b ng

ế ặ ạ ướ ặ máy Monitoring, ho c đo huy t áp t ữ i 1/3 gi a ­ 1/3 d i cánh tay ho c có

ế ể ạ ậ ộ th  đo huy t áp đ ng m ch xâm nh p.

ỉ ố ố + Ch  s  s c ­ SI (Shock Index, Allgower’s Shock Index)

ầ ố ạ ạ ộ ế SI = T n s  m ch/Huy t áp đ ng m ch tâm thu

ứ ộ ủ ỉ ố ố ự ộ Các m c đ  c a ch  s  s c (Theo Pape H. C. và c ng s  ­ 1999) [57].

ườ Bình th ng: SI = 0,5 ­ 0,7

ạ ố Tình tr ng s c: SI > 0,9

ề ạ ạ ặ ọ Tình tr ng đe d a tính m ng n ng n : SI ≥ 1,5

ự ẩ ấ ẩ ẩ ố ố + Ch n đoán s c: d a theo các tiêu chu n ch n đoán s c ch n th ươ   ng

ụ ễ theo Nguy n Th  (2006) [89]:

ụ ạ ế ố ầ Ví d  m ch ≥ 100 l n/ 1 phút, huy t áp t i đa ≤ 90 mmHg thì ch  s ỉ ố

ố S c SI > 0,9.

­ Tri giác

ạ ố ượ ể ằ + R i  lo n tri giác   đ c  đánh giá  b ng  đi m Glasgow, theo thang

ủ ể đi m Glasgow (GCS) c a Teasdale G. và Jennett B. (1974) [90].

ố ượ ứ ộ ư ạ + R i lo n tri giác đ c chia thành ba m c đ  nh  sau:

ứ ộ ể ẹ ạ ố ừ R i lo n tri giác m c đ  nh : đi m Glasgow t 14­13.

ứ ộ ể ạ ố R i lo n tri giác m c đ  trung bình, đi m Glasgow  12­9.

ể ạ ố ừ ứ ộ ặ R i lo n tri giác m c đ  n ng: đi m Glasgow t 8­3.

­ Hô h pấ

ầ ố ở ế ầ ố ủ ồ ự ộ + T n s  th : đ m t n s  di đ ng c a l ng ng c trong 1 phút.

ườ ầ ố ở ừ ỳ Bình th ng: t n s  th  t 16 ­ 20 chu k /1phút

ạ ầ ố ở ầ ố ở ặ ố ỳ R i lo n t n s  th : t n s  th  ≥ 30 ho c ≤ 10 chu k /1phút

2): đo b ng máy theo dõi Monitoring.

ộ ằ + Đ  bão hòa oxy (SpO

2> 95%.

ườ Bình th ng: SpO

56

ạ ộ + Khí máu đ ng m ch.

­ Gan

ế ươ ệ ồ ộ + Xét nghi m: n ng đ ng SGOT, SGPT, Blirubin trong huy t t ng.

­ Th n ậ

ệ + Xét nghi m: Ure, Creatinin, K+

ố ượ ướ + Theo dõi s  l ng n ể c ti u.

­ Đông máu

ố ượ ể ầ ỉ + Các ch  tiêu: S  l ng Ti u c u, PT, APTT, Fibrinogen, Can xi máu.

ổ ươ ể ả 2.2.3.3. ộ ặ Đánh giá đ  n ng t n th ằ ng b ng b ng đi m RTS, AIS

và ISS.

ệ ể ờ  Th i đi m đánh giá: Khi b nh nhân vào vi n ệ

ể ả  Các b ng đi m đánh giá

ấ ươ ng s a đ i ­ Đi mể  ch n th ử ổ  RTS (Revised Trauma Score):

ể ượ ể ả ấ ươ ử Đi m   RTS   đ c   tính   theo   B ng   đi m   ch n   th ổ ủ   ng   s a   đ i   c a

ự ủ ổ ộ Champion HR và c ng s  (1989) [32]. T ể heo đó đi m RTS là t ng c a ba

ứ ể ạ ả ế ồ ố ố đi m đánh giá r i lo n ch c năng (B ng 2.1) g m Huy t áp t ể   i đa, đi m

ầ ố ở Glasgow và t n s  th .

ả ả ấ ươ ử ổ ể  B ng đi m ch n th ng s a đ i RTS [32] B ng 2.:

ố ể i đa

Đi m Glasgow 13 ­ 15 9 ­ 12 6 ­ 8 4 ­ 5 3 ế Huy t áp t > 89 76 ­ 89 50 ­ 75 1 ­ 49 0 ầ ố ở T n s  th 10 – 29 > 29 6 – 9 1 – 5 0 Đi mể 4 3 2 1 0

ị ừ ể ố ể ứ ể ế + Đi m RTS có giá tr  t 0 đ n 12, căn c u vào s  đi m đ  phân m c đ ứ ộ

ư ứ ạ ố r i lo n ch c năng sinh lý nh  sau:

ừ ẹ ạ ặ ố ứ RTS > 10: R i lo n ch c năng v a ho c nh .

ơ ử ứ ạ ặ ố RTS = 8 ­ 10: R i lo n ch c năng n ng, nguy c  t vong cao.

57

ấ ặ ứ ạ ố ử ỏ RTS ≤ 7:  R i lo n ch c năng r t n ng, t vong khó tránh kh i.

ể ­ Đi m AIS (Abbreviated Injury Scale):

ươ ừ ượ ể ằ ứ ộ ổ + M c đ  t n th ng t ng vùng đ ổ   c đánh giá b ng thang đi m t n

ươ ủ ệ ả ọ th ộ   ng rút g n phiên b n 1990 và 1998 (AIS ­ 90 và AIS ­ 98) c a Hi p h i

ọ ỹ Y   h c   giao   thông   M   (Association   for   the   Advancement   of   Automotive

ể ổ ươ ạ Medicine ­ AAAM) và thang đi m t n th ng t ng (Organ Injury Scale)

ệ ẫ ậ ấ ộ ươ ỹ ủ c a Hi p h i ph u thu t viên ch n th ng M  (American Association for

the Surgeons of Trauma ­ AAST) [33].

ế ị ề ổ ẩ ươ ự ệ + Sau khi có ch n đoán quy t đ nh v  t n th ứ   ng d a trên tri u ch ng

ổ ố ữ ế ậ ổ   ậ lâm   sàng,   c n   lâm   sàng   và   ghi   nh n   trong   m ,   đ i   chi u   gi a   các   t n

ươ ớ ả ừ ể ể ể ẵ th ỗ   ng v i b ng đi m AIS in s n đ  cho đi m AIS cho t ng cá nhân. M i

ề ổ ể ươ ể ế ẽ ề ẫ vùng có th  có nhi u t n th ng d n đ n s  có nhi u đi m AIS, t ươ   ng

ứ ộ ổ ể ỗ ươ ng m i đi m cho m t t n th ng.

ươ ư ể ứ ộ ổ + M c đ  t n th ng phân chia theo đi m AIS nh  sau:

ổ ươ AIS = 1: T n th ẹ ứ ộ ng m c đ  nh .

ổ ươ ứ ộ ừ AIS = 2: T n th ng m c đ  v a.

ổ ươ ứ ộ ặ ạ ạ AIS = 3: T n th ư ng m c đ  n ng, ch a đe do  tính m ng.

ổ ươ ứ ộ ặ ạ ạ AIS = 4: T n th ng m c đ  n ng, đe do  tính m ng.

ổ ươ ứ ộ ầ ơ ử ọ AIS = 5: T n th ng m c đ  tr m tr ng, nguy c  t vong cao.

ổ ươ ể ố AIS = 6: T n th ng không th  s ng sót.

ể ­ Đi m ISS (Injury Severity Score)

ể ượ ơ ở ể ủ ổ ươ + Đi m ISS đ c tính trên c  s  đi m AIS c a các t n th ng ở ỗ    m i

ươ ự ể ộ vùng, ph ng pháp tính đi m theo Baker S. P. và c ng s  (1974) [30]. Theo

ấ ở ỗ ể ể ở ổ đó, đi m AIS cao nh t m i vùng và đi m AIS ba vùng t n th ươ   ng

ấ ượ ươ ổ ươ ể ặ n ng nh t đ c bình ph ng, t ng bình ph ổ   ủ ng đi m AIS c a ba vùng t n

vùng III

ươ ể ấ ặ th ng n ng nh t là đi m ISS.

vùng I  + AIS2

vùng II +  AIS2

ISS = AIS2

58

ủ ệ ể ấ ươ ị ừ + Đi m ISS c a b nh nhân đa ch n th ng có giá tr  t ứ    18 ­ 75. M c

ươ ể ượ ứ ộ ổ đ  t n th ằ ng đánh giá b ng đi m ISS đ c chia thành ba m c theo Copes

WS (1988) [91]:

ổ ươ ISS = 18 ­ 24: T n th ứ ộ ặ ng m c đ  n ng.

ổ ươ ứ ộ ấ ặ ơ ử ISS = 25 ­ 40: T n th ng m c đ  r t n ng, nguy c  t vong cao.

ổ ươ ả ố ị ISS = 41 ­ 75: T n th ng nguy k ch, ít kh  năng s ng sót.

ứ ự ộ 2.2.3.4. ổ ồ Nghiên c u s  thay đ i n ng đ  IL­6, IL­10 và t ỷ ệ  l IL­

ớ ộ ặ ớ ố ổ ươ 6/IL­10 v i m i liên quan v i đ  n ng t n th ng

ổ ồ ế ươ ự ả ộ ạ ­ Kh o sát s  thay đ i n ng đ  IL­6 và IL­10 huy t t ng t ờ   i các th i

ọ ắ ể ồ ộ ứ đi m nghiên c u (sau đây g i t t là n ng đ  IL­6 và IL­10).

ỷ ệ ạ ứ ể ờ ­ T  l IL­6/IL­10 t i các th i đi m nghiên c u.

ộ ồ ở ử ­ N ng đ  IL­6, IL­10, t ỷ ệ  l IL­6/IL­10 ệ  nhóm b nh nhân t vong và

nhóm còn s ng.ố

ượ ử ủ ồ ộ ị ­ Giá tr  tiên l ng t vong c a n ng đ  IL­6, IL­10, t ỷ ệ  l IL­6/IL­10.

ự ế ộ ạ ứ ể ớ ờ ổ ồ + S  bi n đ i n ng đ  IL­6 t ể   i các th i đi m nghiên c u v i đi m

RTS.

ự ế ộ ạ ứ ể ờ ớ ổ ồ + S  bi n đ i n ng đ  IL­10 t ể   i các th i đi m nghiên c u v i đi m

RTS.

ự ế ổ ỷ ệ ạ ứ ể ờ ớ + S  bi n đ i t l IL­6/L­10 t ể   i các th i đi m nghiên c u v i đi m

RTS.

ữ ồ ố ộ ớ + M i liên quan gi a n ng đ  IL­6, IL­10 và t ỷ ệ  l ể    IL­6/IL­10 v i đi m

RTS.

ự ế ộ ạ ứ ể ờ ớ ổ ồ + S  bi n đ i n ng đ  IL­6 t ể   i các th i đi m nghiên c u v i đi m

AIS.

ự ế ộ ạ ứ ể ờ ớ ổ ồ + S  bi n đ i n ng đ  IL­10 t ể   i các th i đi m nghiên c u v i đi m

AIS.

59

ự ế ổ ỷ ệ ạ ứ ể ờ ớ + S  bi n đ i t l IL­6/IL­10 t ể   i các th i đi m nghiên c u v i đi m

AIS.

ữ ố ộ ồ + M i liên quan gi a n ng đ  IL­6 và IL­10 và t ỷ ệ  l ớ    IL­6/IL­10 v i

ể ả b ng đi m AIS.

ự ế ộ ạ ứ ể ờ ớ ổ ồ + S  bi n đ i n ng đ  IL­6 t ể   i các th i đi m nghiên c u v i đi m

ISS.

ự ế ộ ạ ứ ể ớ ờ ổ ồ + S  bi n đ i n ng đ  IL­10 t ể   i các th i đi m nghiên c u v i đi m

ISS.

ự ế ổ ỷ ệ ạ ứ ể ờ ớ + S  bi n đ i t l IL­6/IL­10 t ể   i các th i đi m nghiên c u v i đi m

ISS.

ữ ồ ố ộ ớ + M i liên quan gi a n ng đ  IL­6, IL­10 và t ỷ ệ  l ể    IL­6/IL­10 v i đi m

ISS.

ố ươ ữ ồ ộ ­ M i t ng quan gi a n ng đ  IL­6, IL­10 và t ỷ ệ  l ớ    IL­6/IL­10 v i

ể ể đi m RTS, đi m ISS.

ữ ồ ố ộ ị ­ Xác đ nh m i liên quan gi a n ng đ  IL­6, IL­10 và t ỷ ệ  l IL­6/IL­10

ổ ươ ể ớ ộ ặ v i đ  n ng t n th ng theo đi m ISS, RTS.

ữ ự ổ ồ ứ ộ ố 2.2.3.5. Nghiên c u m i liên quan gi a s  thay đ i n ng đ  IL­6,

ậ ế ợ ươ ờ ể ẫ IL­10 và th i đi m ph u thu t k t h p x ng.

ậ ế ợ ươ ể ờ ng: ẫ ­ Th i đi m ph u thu t k t h p x

ứ ừ ứ ế ấ ươ + T  ngày th  2 đ n ngày th  4 sau ch n th ng.

ừ ấ ươ ứ + T  ngày th  5 sau ch n th ở ng tr  đi.

ậ ế ợ ẫ ươ ậ ế ợ ẫ ươ ­ Ph u thu t k t h p x ỳ ng k  2: là ph u thu t k t h p x ự   ng th c

ử ụ ụ ươ ố ị ươ ạ th  sau khi s  d ng các ph ng pháp c  đ nh x ờ ng t m th i trong quá

ữ ề ổ ị ị ươ ệ ế ề trình đi u tr ; và đi u tr  nh ng t n th ổ   ng khác cho đ n khi b nh nhân  n

ị đ nh:

ế ợ ươ ỉ ị + Ch  đ nh k t h p x ng

ế ợ ươ ị ỉ ể ướ Ch  đ nh k t h p x ứ ng chi th  căn c  vào các tiêu chí d i đây.

60

(cid:0) ẩ ổ ạ ổ ị ị Tình tr ng toàn thân đã  n đ nh (tính theo tiêu chu n  n đ nh v ề

ấ ươ ủ ồ ứ ở ệ h i s c b nh nhân đa ch n th ng c a Trentz O. (2000) [28].

2

 ố ậ ế ộ ạ ầ ổ ị Huy t đ ng  n đ nh, không c n dùng thu c v n m ch.

 ở ườ ế Th  bình th ạ ng, không có tình tr ng thi u oxy (PaO

>95%).

 ứ ứ ườ Ch c năng đông máu trong m c bình th ng.

 ệ ộ ơ ể ứ ườ Nhi t đ  c  th  m c bình th ng.

 ể Bài ti ế ướ t n c ti u > 1 ml/kg/h.

ươ ế ợ ươ ệ + Các ph ng ti n k t h p x ng

 Khung c  đ nh ngoài. ố ị

ộ ủ  Đinh n i t y.

 N p vít. ẹ

ứ ậ ế ợ ươ ẫ + Bi n ch ng sau ph u thu t k t h p x ng:

ổ ế (cid:0) Viêm ph i: Theo Vũ Văn Đính (2015) [92].

0C

 ố S t > 38

 ờ ủ ự ồ ổ   Trên   phim   Xquang   l ng   ng c   có   bóng   m   c a   t n

ươ th ổ   ng nhu mô ph i

ế ễ (cid:0) Nhi m trùng huy t: Theo Vũ Văn Đính (2015) [92].

 ặ ấ ấ ổ ấ ầ C y máu (+) 2 l n ho c c y máu và c y tiên phát, th ứ

ạ ẩ phát có cùng 1 lo i vi khu n.

(cid:0) ạ Suy đa t ng: Theo Vũ Văn Đính (2015) [92].

ệ ủ ệ ủ ễ ể ể ẩ ặ

 Có các bi u hi n c a nhi m khu n ho c có các bi u hi n c a

ướ ổ ứ ả gi m t i máu t ch c .

ể ể ể ấ ớ

 Đi m SOFA ≥ 3 đi m, và tăng ít nh t 01 đi m so v i lúc vào

ồ ạ ệ ấ ạ ấ vi n và ít nh t có hai t ng suy và t n t i ít nh t trong vòng 24

gi .ờ

ả ề ế ị   ­ K t qu  đi u tr :

61

ố ệ ệ ử ố   S  B nh nhân s ng và b nh nhân t vong.

ị ượ ữ ồ ướ ­ Liên quan, giá tr  tiên l ộ ng gi a n ng đ  IL­6, IL­10 tr c và sau

ậ ớ ứ ẫ ổ ế ph u thu t v i bi n ch ng sau m .

ượ ứ ế ồ ộ ị ­ Giá tr  tiên l ng bi n ch ng n ng đ  IL­6, IL­10 và t ỷ ệ  l IL­6/IL­

10.

ứ ữ ể ế ậ ẫ ờ ­ Liên quan gi a th i đi m ph u thu t và bi n ch ng.

ồ ẫ ộ ­ So sánh n ng đ  IL­6, IL­10 và t ỷ ệ  l ậ ớ    IL­6/IL­10 sau ph u thu t v i

ậ ế ợ ươ ể ẫ ờ th i đi m ph u thu t k t h p x ng.

ượ ủ ồ ướ ẫ ị ­ Giá tr  tiên l ộ ng c a n ng đ  IL­6 ngay tr ậ c ph u thu t và ngày

ứ ế ẫ ớ ậ ớ ầ đ u sau ph u thu t v i bi n ch ng s m.

ượ ủ ỷ ệ ướ ẫ ị ­ Giá tr  tiên l ng c a t l IL­6/IL­10 ngay tr ậ c ph u thu t và ngày

ứ ế ẫ ớ ậ ớ ầ đ u sau ph u thu t v i bi n ch ng s m.

ượ ủ ồ ướ ẫ ị ­ Giá tr  tiên l ộ ng c a n ng đ  IL­10 ngay tr ậ c ph u thu t và ngày

ậ ớ ẫ ượ ạ ầ đ u sau ph u thu t v i tiên l ng suy đa t ng.

ể ả ồ ộ ớ ờ ố ẫ   ­ Kh o sát n ng đ  IL­6, IL­10 và m i liên quan v i th i đi m ph u

thu t.ậ

ự ế ổ ủ ể ồ ờ ộ ướ ­ S  bi n đ i c a n ng đ  IL­6, IL­10 liên quan th i đi m tr c và

ậ ẫ sau ph u thu t.

ị 2.2.3.6. Quá trình đi u trề

ị ủ ự ề ệ ệ ệ ẩ Th c hi n theo quy trình ch n đoán và đi u tr  c a B nh vi n Quân y

103.

ồ ứ ự ­ H i s c tích c c.

ẫ ổ ươ ậ ử ẫ ạ ậ ử ­ Ph u thu t x  lý t n th ấ   ng: Phân lo i ph u thu t x  trí đa ch n

ươ th ng theo Stahel P. F. (2005) [21]:

ậ ứ ố ậ ấ ữ ứ ẫ ẫ ạ ẫ   + Ph u thu t c p c u (ph u thu t c u s ng tính m ng): nh ng ph u

ự ẽ ế ể ệ ả ậ ớ ạ thu t ph i th c hi n ngay, n u không s  nguy hi m t i tính m ng.

62

ậ ấ ứ ự ệ ẫ ả ẫ ậ ữ + Ph u thu t c p c u trì hoãn: nh ng ph u thu t ph i th c hi n càng

ố ư ể ạ ớ s m càng t t, nh ng có th  trì hoãn l i (trong vòng 24 gi ờ ể ừ  k  t khi vào

ể ồ ứ ế ệ ệ ạ ổ ị vi n) đ  h i s c đ n khi tình tr ng b nh nhân  n đ nh.

ậ ế ợ ẫ ươ ậ ố ị ớ ổ + Ph u thu t k t h p x ẫ ng s m: là ph u thu t c  đ nh gãy x ươ   ng

ụ ằ ự ươ ế ợ ươ ệ ộ ủ ớ l n th c th  b ng ph ng ti n k t h p x ẹ   ng bên trong (đinh n i t y, n p

ố ị ự ệ ặ ờ ầ ể ừ vít) ho c khung C  đ nh ngoài th c hi n trong vòng 24 gi đ u k  t khi

vào vi n.ệ

ậ ế ợ ươ ẫ ậ ế ợ ươ ỳ + Ph u thu t k t h p x ẫ ng k  hai: là ph u thu t k t h p x ự   ng th c

ử ụ ụ ươ ố ị ạ th  sau khi s  d ng các ph ề   ờ ng pháp c  đ nh t m th i trong quá trình đi u

ị ữ ổ ươ ế ệ ổ ị tr  nh ng t n th ng khác cho đ n khi b nh nhân  n đ nh.

ị ượ ộ ồ ế 2.2.3.7. ệ Xét nghi m đ nh l ng n ng đ  IL­6, IL­10 huy t thanh

ệ ể ấ ờ ­ Th i đi m l y máu xét nghi m IL­6, IL­10.

́ ấ ờ ầ ể ừ ươ đ u k  t ị  khi b  chân th ng. + T0: l y trong 6 gi

́ ờ ươ sau chân th ng. + T1: 12 gi

́ ờ ươ sau chân th ng. + T2: 24 gi

́ ờ ươ sau chân th ng. + T3: 48 gi

́ ờ ươ sau chân th ng. + T4: 72 gi

ướ ậ ế ợ ươ ẫ c ph u thu t k t h p x ng. + T5: ngay tr

ờ ậ ế ợ ươ ẫ sau ph u thu t k t h p x ng + T6: 24 gi

ệ ể ị ượ ứ ­ Đ a đi m xét nghi m IL­6, IL­10: Trung tâm Nghiên c u Y D c

ệ ọ Quân sự, H c vi n Quân y

ệ ấ ­ Quy trình l y máu xét nghi m cytokine :

ụ: D ng cụ

ộ ầ ử ụ Ố ự ạ +  ng đ ng máu s ch, vô trùng, s  d ng m t l n.

Ố +  ng Eppendorf 2ml.

ộ ầ ử ụ ạ ơ + B m tiêm 5ml s  d ng m t l n, kim tiêm lo i to.

63

ự ệ ẩ ạ + Bình đ ng b nh ph m, lo i cách nhi ệ ố t t t.

ặ ườ ể ữ ở ố + Đá khô ho c đá th ng dùng đ  gi nhi ệ ộ 0C tr  xu ng. t đ  4

ệ ạ ặ ấ + Bút d  ho c nhãn gi y ghi tên b nh nhân.

ế ự: Ti n hành theo trình t

ố ượ ấ ạ ỗ ầ + L y máu tĩnh m ch, s  l ng m i l n là 3ml.

ồ ơ ỏ ơ + Sau khi hút máu vào b m tiêm, tháo b  kim tiêm r i b m máu vào

ố ỡ ồ ự ể ẹ ầ ơ ng đ ng có s n ẵ Heparin, b m nh  nhàng đ  tránh v  h ng c u.

ặ ố ệ ữ ạ ở ẩ + Đ t  ng có b nh ph m vào bình đá khô, gi l nh nhi ệ ộ 0C  t đ  4

ể ệ ẩ ở ề ệ ấ trong 2 gi ờ ừ  t ngay sau khi l y, không đ  b nh ph m đi u ki n nhi ệ ộ  t đ

ườ ờ th ng quá 3 gi .

ở ệ ộ + Quay ly tâm, 4500v/phút, trong 10 ­ 15 phút nhi t đ  phòng đ ể tách

ế ươ ế ươ ầ ề huy t   t ng, dùng   pipet   tách   ph n   huy t   t ố   ng   cho   đ u   vào   02   ng

ể ả ả Eppendorf   2ml,  b o   qu n   trong   ngăn   đá   sau   đó   chuy n   đ n ế Phòng  xét

ượ ự ứ ệ nghi m ệ (Vi nệ  nghiên c u Y D c h c ọ ọ  Quân s , H c vi n Quân y). M uẫ

ế ươ ủ ệ ứ ượ ư huy t t ng c a b nh nhân và nhóm ch ng đã đ ữ c l u tr  trong t ủ đông

ở ử ụ ấ ướ ở nhi ệ ộ (­ 800C). Khi l y ra s  d ng rã đông trong n t đ c đá nhi ệ ộ  t đ

phòng.

ể ẩ ớ ộ ạ ệ ệ + Chuy n b nh ph m t ớ ệ   i Labo xét nghi m: duy trì đ  l nh v i b nh

ừ ớ ể ớ ờ ừ ẩ ph m t ấ  lúc l y cho t i khi chuy n t ệ i Labo xét nghi m. Th i gian t lúc

ệ ẩ ớ ể ớ ệ ờ ấ l y b nh ph m cho t i lúc chuy n t i labo xét nghi m không quá 48 gi .

ệ ể ệ ạ ậ ẩ ầ ạ   + T i Labo xét nghi m: khi nh n b nh ph m c n ki m tra tình tr ng

ữ ả ệ ẩ ả ấ gi b o qu n b nh ph m sau khi l y.

64

ệ ẫ

ư ệ

ứ

ụ

ồ

̉ Hình 2.: M u xét nghi m IL­6, IL­10  li u nghiên c u. * Ngu n: Anh ch p các t

ộ ồ ị ượ + Xác đ nh n ng đ  các cytokine (IL­6 và IL­10): đ ị c đ nh l ượ   ng

ươ ớ ộ ủ ằ b ng ph ng pháp ELISA v i b  kít c a hãng Melsin.

Hình 2.: KIT c a hãng Melsin dùng

ng IL­6. ng IL­10.

ứ

ủ ượ ụ ư ệ

ứ

ủ Hình 2.: KIT c a hãng Melsin dùng ượ ị đ nh l ụ ư ệ ồ ả * Ngu n:  nh ch p t

li u nghiên c u

ị đ nh l ồ ả * Ngu n:  nh ch p t

li u nghiên c u

ậ ướ ế ị ượ ỹ ­ Quy trình k  thu t các b c ti n hành đ nh l ng IL­6, IL­10

ướ ế

Các b

c ti n hành.

65

0 C)

ị ẫ ể ở ử ẩ ẫ ố ệ ộ nhi t đ  phòng (18 ­25 + Chu n b  m u: Thu c th  và m u đ

ướ ử ụ ẫ ượ ướ ở ệ ộ tr c khi s  d ng. M u đ c rã đông trong n c đá nhi t đ  phòng

ướ ệ tr c khi làm xét nghi m.

ơ ồ ướ ử ệ ẩ ẫ + Pha loãng chu n th  nghi m: theo s  đ  h ả   ủ ng d n c a nhà s n

xu t.ấ

ị ẫ ế ươ ẩ ế ươ + Chu n b  m u huy t t ng và pha loãng huy t t ớ ị ng v i d ch pha

ế ươ ầ ẫ ẫ ẫ ớ m u, pha loãng m u 5 l n (10ul huy t t ng v i 40ul dung môi m u cho

ế ỗ ủ đ  50ul cho m i gi ng).

ử ử ệ ẩ ị ị + Pha dung d ch r a: Pha loãng 25ml dung d ch đ m r a chu n 5x

ớ ướ ấ ể ượ ử (Wash buffer) v i 475ml n ầ c c t 2 l n đ  đ ệ c 500ml đ m r a 1x

ượ ề ộ ướ + Biotinylated antibody và Avidin HRP đ c tr n đ u tr c khi s ử

d ng.ụ

ứ ế ươ ứ ứ + Mã hóa gi ng: Ch ng d ệ   ng, ch ng âm, nhóm ch ng, nhóm b nh

nhân.

ư ậ ỹ Nguyên lý k  thu t nh  sau:

ứ ấ ượ ố ị ể ơ ế ề + Kháng th  đ n dòng th  nh t đ c c  đ nh trên n n gi ng.

ệ ẫ ượ ế ủ + M u xét nghi m đ c cho vào gi ng và .

ử ạ ể ơ ệ ầ ặ + Sau đó r a s ch ph n không bám dính đ c hi u, kháng th  đ n dòng

ứ ượ ể ượ ẵ ắ th  hai đ c thêm vào, đây là kháng th  đã đ c g n s n enzyme Horse

ượ ủ ộ ấ ị ờ Radish Peroxidase (HRP) và đ m t th i gian nh t đ nh theo h c ướ   ng

d n.ẫ

ử ạ ệ ầ ứ ệ ấ ặ + R a s ch ch t bám dính không đ c hi u l n th  2. Tín hi u phát

ượ ạ ả ứ ứ ằ ỗ ợ quang   đ ợ   c   t o   ra   b ng   cách   thêm   vào   ph c   h p   ph n   ng   h n   h p:

3,3’,5,5’­ TetraMethyl Benzidine (TMB) và H2O2.

+ Sau khi đã

ủ ủ ờ ả ứ ượ ừ ằ ị đ  th i gian, ph n  ng đ c d ng b ng dung d ch Stop

solution (H2SO4).

66

ế ả ọ + Đ c k t qu  ELISA trên máy đo quang h c ọ ở ướ  b c sóng 450nm,

ủ ằ b ng máy BECKMAN­COULTER­DTX 880 c a Hoa K  t ỳ ạ Vi nệ  Nghiên i

ệ ọ ứ c u Y D c ượ  h cọ  Quân sự, H c vi n Quân y.

ả Tính toán k t quế

ự ườ ộ ủ ệ ẩ + Xây d ng đ ồ ng chu n cho vi c tính n ng đ  c a kháng nguyên

ế ự ả ủ ế ế ằ b ng các kháng nguyên đã bi ứ   t d a vào k t qu  c a các gi ng làm ch ng

ươ ỗ d ng   và   âm.   Các   đ ườ   chu nẩ   đ ng ị cượ   xác   đ nh   riêng   bi ệ   cho  m i   thí t

ủ ấ ả ế ằ nghi mệ . Tính m iỗ  giá tr  ị h p thấ ụ c a t t c  các gi ng chu n ẩ  b ng cách tr ừ

ủ ứ đi các giá tr  ị OD c a ch ng âm . Tính toán giá trị h p thấ ụ trung bình cho m iỗ

thí nghi m. ệ

ượ ạ ằ ườ Đ ng chu nẩ  đ c t o ra b ng cách v ẽ giá tr  ị OD trung bình (  b ở ướ   c

ẳ sóng 450nm) thu đ cượ  cho m iỗ  chu n ẩ n ngồ  độ trên tr cụ  th ng đ ng ứ  (Y) so

ươ ứ ậ v iớ  t ng  ng v i ớ  TNF­ α t p trung (ng/L) trên tr cụ  ngang (X). Xây d ngự

ườ ề ầ ố đ ng chu n ẩ  nh  ờ ph n m m th ng kê trong máy.

ị ồ ệ ộ + Các giá tr  n ng đ  cytokine trong các nhóm b nh nhân và nhóm

ẽ ượ ứ ử ụ ề ằ ầ ơ ị ch ng s  đ c máy tính x  lý b ng ph n m m chuyên d ng, đ n v  tính

ng/L.

ộ ệ ạ 2.2.3.8. Xét nghi m khí máu đ ng m ch

ệ ấ ạ ấ ộ + Quy trình l y máu xét nghi m khí máu đ ng m ch: l y 1 ml máu

ặ ộ ệ ạ ạ ạ ộ ộ đ ng m ch (đ ng m ch quay ho c đ ng m ch đùi chung) khi vào vi n, cho

ử ệ ơ vào B m tiêm 1 ml đã tráng Heparin và g i lên phòng xét nghi m phân tích

ả ấ ế k t qu  trong vòng 5 phút sau khi l y máu.

ỉ ố ệ ạ ộ Các ch  s  xét nghi m khí máu đ ng m ch:

ị + pH : giá tr  pH máu.

ự ầ ộ + PaCO2: áp l c riêng ph n CO ạ 2 máu đ ng m ch (mmHg).

ự ầ ạ ộ + PaO2: áp l c riêng ph n Oxy máu đ ng m ch (mmHg).

­: Bicarbonate (mmol).

67

+ HCO3

ề ư + BE: Ki m d .

ạ ộ ộ + SaO2: Đ  bão hòa Oxy máu đ ng m ch (%).

+ Lactat.

Hình 2.: Máy Cobas B­221

ồ Ả

ụ ư ệ

ứ

* Ngu n:  nh ch p t

li u nghiên c u

ế ế ễ ậ ả ị + Nh n đ nh k t qu  (theo Nguy n Th  Khánh ­ 2015) [93].

ả ệ ạ ộ ườ Xét nghi m khí máu đ ng m ch bình th ng B ng 2.:

ứ ườ Ch c năng theo dõi Thông số ị Giá tr  bình th ng

Thông khí 35 ­ 45 mmHg PaCO2

Oxy hóa máu 80 ­ 98 mmHg PaO2

­

pH 7,38 ­ 7,43

22­ 26 mEq/L HCO3 ằ Cân b ng Acid­Base

BE ­ 2 ± 2 mEq/L

pH: (< 7,35: toan, > 7,45: ki m)ề

68

ị ớ ạ ườ ế ạ + Giá tr  pH trong gi i h n bình th ng cho bi ằ   t tr ng thái thăng b ng

ề ườ ề ằ ạ ặ ạ ố ki m toan bình th ỗ   ng ho c tình tr ng r i lo n thăng b ng ki m toan h n

h p.ợ

2 gi m cho bi

ế ả ế ế ạ ở + N u pH toan, PaO t tình tr ng thi u oxy mô.

+ Khi PaCO2 tăng:

2 m n.ạ

ườ ạ ứ ọ * pH bình th ng là tình tr ng đ ng CO

2 c p.ấ

ạ ứ ọ ả * pH gi m là tình tr ng đ ng CO

ứ ộ ự ế ế ả ợ ớ   PaCO2: Ph n ánh tr c ti p m c đ  thông khí ph  nang có phù h p v i

ủ ơ ể ể ố ộ t c đ  chuy n hóa c a c  th  không.

ứ ế ả ấ   + PaCO2> 45 mmHg: gi m thông khí ph  nang, m c thông khí th p

ả ầ ơ h n nhu c u th i CO ủ ơ ể 2 c a c  th .

ứ ế ơ   + PaCO2< 35 mmHg: tăng thông khí ph  nang, m c thông khí cao h n

ầ ả nhu c u th i CO ủ ơ ể 2 c a c  th .

ườ ả ả ng 80 ­ 98 mmHg, ph n ánh kh  năng oxy hóa máu PaO2:  Bình th

ổ ủ c a ph i.

ườ ế ệ ạ ổ ườ ng cho bi ậ t vi c nh n oxy t i ph i bình th ng. + Khi PaO2 bình th

2< 80 mmHg cho chúng ta bi

ế ạ +  Khi giá tr  PaOị ậ t: Nh n oxy t ổ   i ph i

ủ ầ ứ ể ầ ổ ổ ặ ỉ không đ , c n ki m tra ch c năng ph i. C n thay đ i FiO ề 2 ho c đi u ch nh

ề ở ố ị ở ế ổ các thông s  máy th , đi u tr  nguyên nhân ph i hay tim gây ra thi u oxy

máu.

2>100 mmHg: vi c nh n oxy t

ệ ậ ạ ổ + Khi giá tr  PaOị ư i ph i đã d , có nguy

2

ộ ộ ầ ả ừ ệ ầ ơ c  ng  đ c oxy, c n gi m PaO ặ  khi đ c bi t c n duy trì PaO ố 2 xu ng (tr

cao).

ứ ộ ấ ạ ấ ẩ + Phân lo i suy hô h p, m c đ  suy hô h p theo tiêu chu n Gibson G.

J., (1995)

ạ ấ Phân lo i suy hô h p:

69

2< 70 mmHg, PaCO2 bình th

ấ Suy hô h p typ I: PaO ngườ

2< 70 mmHg, PaCO2> 45 mmHg

ấ Suy hô h p typ II: PaO

ứ ộ ấ M c đ  suy hô h p:

2 60­70 mmHg

ứ ộ ẹ ấ Suy hô h p m c đ  nh : PaO

2 40­59 mmHg

ứ ộ ừ ấ Suy hô h p m c đ  v a: PaO

2< 40 mmHg

ứ ộ ặ ấ Suy hô h p m c đ  n ng: PaO

­ std:

HCO3

­  chu n ­ standard bicarbonate); (bình th

ẩ ườ ng: 22 ­ 26 mEq/l): + (HCO3

oC.

­ khi PaCO2 = 40 mmHg,

37ở Là HCO3

ư ề Ki m d  BE:

ị ố ề ệ ở ữ ệ ị ườ ử ớ + Là giá tr  chênh l ch gi a tr  s  ki m đ m ng i th  v i ch  s ỉ ố

ệ ề ẽ ừ ế ả ki m đ m l ra ph i có. BE âm là thi u base hay th a acid trong máu, càng

ể ễ ấ ươ ừ ặ âm trong nhi m toan chuy n hóa m t bù. BE d ế   ng là th a base ho c thi u

ươ ễ ề ể ấ acid trong máu, càng d ng trong nhi m ki m chuy n hóa m t bù.

ứ ộ ễ ạ + Phân lo i m c đ  nhi m toan theo BE

ễ ừ ế ẹ * Nhi m toan nh : pH < 7,35; BE t ­ 2 đ n ­ 5 mmol/L.

ễ ừ ế ừ * Nhi m toan v a: pH < 7,35; BE t ­ 6 đ n ­ 9 mmol/L.

ễ ặ * Nhi m toan n ng: pH < 7,35; BE < ­ 9 mmol/L.

ộ ị ườ ạ  giá tr  bình th ng 0,8­2 mmol/l. Lactat máu đ ng m ch:

ự ứ ể ệ ấ ­ Đánh giá ch c năng hô h p theo đi m SOFA d a trên xét nghi m khí

ạ ộ máu đ ng m ch.

ệ 2.2.3.9. Xét nghi m sinh hóa máu

ộ ồ Xác   đinh   n ng   đ   Glucose,   Ure,   Creatinine,   Amylase,   Billirubin,

SGOT, SGPT, CK, CKMB, Procalcitonil (PCT), hs­CRP trong máu.

ệ ấ ­ Quy trình l y máu xét nghi m sinh hóa:

70

ử ụ ẩ ấ ạ ơ + S  d ng b m tiêm 5 ml vô khu n, l y 2 ml máu tĩnh m ch, tháo kim

ệ ơ ỏ ố ẹ ra kh i  xilanh, b m máu nh  nhàng vào  ng nghi m  đ ố ượ ch ng đông c

ằ b ng Natri Citrat 3,8%.

ự ử ệ ệ ệ   + G i ngay lên phòng xét nghi m th c hi n theo quy trình xét nghi m

ỉ ạ ế ọ ệ các ch  tiêu sinh hóa máu t ệ i Khoa Huy t h c, B nh vi n Quân y 103.

ệ ­ Xét nghi m PCT, hs­CRP:

ươ ệ ằ + Ph ng pháp: xét nghi m PCT b ng kit Elecsys BRAHMS PCT trên

máy Cobas e411;

ệ ằ ươ ộ ụ ễ + Xét nghi m hs­CRP b ng ph ị ng pháp mi n d ch đo đ  đ c trên

ự ộ máy hóa sinh t đ ng AU 5800 Beckman Coulter MA­002

ả ế ế ễ ả ­ Phiên gi i k t qu  theo Nguy n Th  Khánh (2015) [93].

ả ệ ườ Xét nghi m sinh hóa máu bình th ng B ng 2.:

ườ ỉ Ch  tiêu ị Giá tr  bình th ng Đ n vơ ị

Glucose máu 4,4 ­ 6,1 molm/l

Creatinin 44 ­ 106 molm/l

Amylase 32±4 Wohlgemuth/ml

SGOT < 40 UI/L

SGPT < 40 UI/L

CK < 195 UI/L

ị CKMB UI/L < 2­3% (giá tr  CK)

ứ ệ Xét nghi m công th c máu

ể ầ ầ ầ ạ ồ ỉ ­ Ch  tiêu: h ng c u, hemoglobin, hematocrit, b ch c u, ti u c u.

ế ấ ạ ố ệ   + Cách ti n hành: L y 2ml máu tĩnh m ch cho vào  ng xét nghi m

ứ ử ệ ằ ự ộ EDTA, g i xét nghi m ngay công th c máu b ng máy t ế    đ ng Khoa Huy t

ệ ệ ọ h c, B nh vi n Quân y 103

71

ế ế ễ ậ ả ị Nh n đ nh và đánh giá k t qu  (Nguy n Th  Khánh ­ 2015) [93].

12/l (4,5­5,5T/l) khi

ố ươ ầ ồ ườ ừ + H ng c u: s  l ng bình th ng t 4,5­5,5.10

ự ộ phân tích t ằ  đ ng b ng máy.

ị ườ ị ượ ươ + Hemoglobin: giá tr  bình th ng khi đ nh l ng theo ph ng pháp

phân tích khí trong máy Van Slyke 13,83 g/dl.

ể ầ + Ti u c u: 200­300 G/l.

ệ ộ Xét nghi m đông máu toàn b

̀ ỉ ượ ̉ ́ ­ Ch  tiêu: Sô l ng tiêu câu, Fibrinogen, APTT, PT, D­Dimer.

ự ệ ế ấ ạ ố ­ Cách ti n hành: L y 2ml máu tĩnh m ch đ ng trong  ng nghi m và

ế ọ ề ệ ệ ệ ử g i lên khoa Huy t h c, B nh vi n 103 làm các xét nghi m v  đông máu

toàn b .ộ

ễ ế ế ậ ị ả ­ Nh n đ nh và đánh giá k t qu  (Nguy n Th  Khánh ­ 2015) [93].

ố ượ ể ầ ị ườ + S  l ng ti u c u: giá tr  bình th ng 200­300 G/l.

ị ườ + Fibrinogen: giá tr  bình th ng 10,2­13,6 µmol/l (300­400 mg/dl)

ị ườ ỷ ố ườ ử + APTT: giá tr  bình th ng 30­45 giây, t s  APTT ng i th /APTT

ẫ m u là 0,9­1,15.

ị ườ + PT: giá tr  bình th ng 80­100%.

ị ườ + D­Dmer: giá tr  bình th ng < 0,5 µg/ml (500 µg/l).

ị ườ ế ươ ườ + Procalcitonin: giá tr  bình th ng trong huy t t ng ng i < 0,046

ng/mL.

ứ ờ ể ị 2.3. Th i gian và đ a đi m nghiên c u

ờ 2.3.1. Th i gian

ừ ế T  tháng 7/2015 đ n tháng 01/2018

ể ị 2.3.2. Đ a đi m

ồ ứ ấ ứ ệ ệ ­ Khoa H i s c c p c u B nh vi n Quân y 103.

ồ ứ ệ ệ ­ Khoa Gây mê h i s c B nh vi n Quân y 103.

ứ ọ ­ Vi nệ  Nghiên c u Y D c ượ  h cọ  Quân sự, H c vi n ệ Quân y.

72

ấ ộ ươ ệ ỉ ­ B  môn ­ Trung tâm Ch n th ệ ng Ch nh hình, B nh vi n Quân y

103.

ế ệ ệ ạ ộ ­ B  môn ­ Trung tâm Ngo i dã chi n, B nh vi n Quân y 103.

ố ệ ử

2.4. X  lý s  li u

ố ệ ượ ư ữ ử ằ ầ ố ­ S  li u đ c l u gi ề  và x  lý b ng ph n m m th ng kê SPSS 20.0.

ể ị ễ ằ ầ ị ặ ­ Phân tích đ c đi m d ch t b ng t ỷ ệ  l ph n trăm và giá tr  trung bình.

ử ụ ữ ầ So sánh t ỷ ệ  l ph n trăm gi a các nhóm s  d ng test X ² và so sánh giá trị

ữ ằ trung bình gi a các nhóm b ng student test.

ơ ấ ổ ươ ặ ổ ươ ­ Phân tích c  c u t n th ể ng, đ c đi m t n th ủ   ng và liên quan c a

ươ ằ ầ ổ t n th ng t ớ ỷ ệ ử  l i t t vong b ng t ỷ ệ  l ị  ph n trăm, giá tr  trung bình và t ỷ

ố s  chênh (Odds Ratio ­ OR).

ứ ộ ổ ươ ủ ể ằ ị ­ Phân tích m c đ  t n th ng b ng giá tr  trung bình c a đi m RTS,

ở ệ ỷ ệ ệ ứ ể ISS các nhóm b nh nhân và t ử ụ    b nh nhân theo các m c đi m, s  d ng l

student test và test X².

ườ ậ ạ ườ ệ ự ượ ử ụ ­ S  d ng đ ng cong nh n d ng (đ ng cong hi u l c tiên l ng) ROC

ệ ự ượ ệ ự ượ ượ ể đ  đánh giá hi u l c tiên l ng, theo đó hi u l c tiên l ng đ ằ   c đo b ng

ệ di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (Area Under Curve ­ AUC).

ị ượ (cid:0) Khi ROC < 0,6: Không có giá tr  tiên l ng.

ị ượ (cid:0) Khi ROC ≥ 0,6: Có giá tr  tiên l ng.

ị ượ ệ ố (cid:0) Khi ROC = 1:   Giá tr  tiên l ng chính xác tuy t đ i.

ữ ể ể ố ờ ị ệ   ­ Xác đ nh m i liên quan gi a đi m RTS, ISS và th i đi m xét nghi m

ệ ố ươ ằ ị IL­6, Il­10   b ng cách xác đ nh h  s  t ng quan r (Pearson Correlation)

ữ ể ồ ộ gi a đi m RTS, ISS và n ng đ  Il­6, IL­10, t ỷ ệ  l IL­6/Il­10.

(cid:0) ẽ ấ ặ ị ượ Khi r ≥ 0,7:          Liên quan r t ch t ch , có giá tr  tiên l ng cao.

(cid:0) ặ ị ượ Khi r = 0,3 ­ 0,7: Liên quan khá ch t, có giá tr  tiên l ng.

(cid:0) ị ượ Khi r ≤ 0,3:         Không có liên quan, không có giá tr  tiên l ng.

73

ệ ố ươ ể ể ọ ị ­ Ch n ki m đ nh Spearman đ  tính h  s  t ế   ữ ng quan gi a các bi n

ế ố ụ ẩ ố danh m c và bi n s  không phân ph i chu n:

ự ệ ố ớ ị ­ S  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i giá tr  p < 0,05.

ạ ứ ứ

2.5. Đ o đ c nghiên c u

ị ủ ự ứ ề ệ ẩ ệ   Nghiên c u th c hi n theo quy trình ch n đoán và đi u tr  c a B nh

ệ ả ưở ệ ề ị vi n Quân y 103, không làm  nh h ng quá trình đi u tr  cho b nh nhân.

ố ệ ỉ ự ứ ụ ệ S  li u ch  th c hi n cho nghiên c u không vì m c đích khác.

ệ ượ ị Danh sách tên b nh nhân đ c mã hóa theo quy đ nh.

74

Ơ Ồ Ứ S  Đ  NGHIÊN C U

75

ươ Ch ng 3

Ứ Ả Ế K T QU  NGHIÊN C U

ứ ế ệ ấ ươ Chúng tôi ti n hành nghiên c u trên 59 b nh nhân đa ch n th ng có

ươ ượ ậ ế ợ ề ẫ ị ươ ạ ệ gãy x ớ ng l n đ c đi u tr  ph u thu t k t h p x ng t i B nh viên

ứ ượ ế ả ư Quân y 103, qua nghiên c u, chúng tôi thu đ c k t qu  nh  sau:

ứ ể ặ

1.1. Đ c đi m nhóm nghiên c u

ổ ớ 1.1.1. Tu i, gi i tính

­ Tu i:ổ

ả ề ổ ứ ể ặ Đ c đi m v  tu i trong nghiên c u B ng 3.:

ệ B nh nhân n = 59

ể ặ Đ c đi m ỷ ệ S  BNố T  l (%)

< 20 5 8,5

20 ­ 39 29 49,1 Nhóm tu iổ 40 ­ 59 20 33,9

≥ 60 5 8,5

Tu i (ổ ± SD) (Tu i)ổ

[Min­ Max] 37,39 ± 15,82 [13­78]

́ ệ ậ ươ ứ Nh n xét: Trong nghiên c u, các b nh nhân đa chân th ộ ổ   ng có đ  tu i

ấ ấ ổ ổ ổ   ấ trung bình là 33,79 tu i, trong đó th p nh t là 13 tu i, cao nh t là 78 tu i.

ổ ừ ế Nhóm tu i t 20 ­ 39 chi m t ỷ ệ  l ấ  cao nh t 49,1%.

­ Gi i:ớ

ỷ ệ ớ ủ ể ồ  T  l Bi u đ  3.:

i tính c a nhóm nghiên c u ́ ̃ ự ậ ̣ ̣ ứ  gi ̀ ́ ư Nh n xét: Trong nghiên c u co s  chênh lêch ro rêt vê t ỷ ̣ ơ  lê gi ́ ́ i tinh,

̃ ́ ́ ư ̉ ố ̣ s  bênh nhân nam chiêm 76,3%, n  chi chiêm 23,7%.

76

ấ ươ 1.1.2. Nguyên nhân ch n th ng

ỷ ệ ấ ươ ể ồ  T  l các nguyên nhân gây đa ch n th ng

Bi u đ  3.: ạ ế ậ ấ Nh n xét: Tai n n giao thông chi m t ỷ ệ  l cao nh t (74,6%) trong các

ấ ươ ế ế nguyên nhân gây ra đa ch n th ng, ti p đ n là do ngã cao (22,0%); các

ệ nguyên nhân khác có 2 b nh nhân (3,4%).

ổ ể ặ ươ 1.1.3. Đ c đi m t n th ng

ố ổ ươ ­ S  vùng t n th ng

ả ỷ ệ ố ổ ươ ệ ấ ươ T  l theo s  vùng t n th ng trên b nh nhân đa ch n th ng B ng 3.:

ệ B nh nhân ỷ ệ S  BNố T  l (%) ố ổ ươ ng

14 23,7 S  vùng t n th 2

33 55,9 3

12 20,4 4

0 0

59 100 5 T ngổ

́ ̀ ́ ́ ư ̣ ̣ ̣ ̣ ́ ơ   ơ Nhân xet: Trong nghiên c u, phân l n bênh nhân (55,9%) nhâp viên v i

́ ̀ ̃ ươ ở ơ ươ ̉ ̉ ̉ ̉ tôn th ng 3 vung c  thê theo cac phân ̀ chia vung tôn th ủ   ng giai phâu c a

́ ̀ ự ộ ươ ở ̉ ̉ Baker SP và c ng s  (1974); 23,7% BN co tôn th ng ơ  2 vung c  thê; 20,4%

́ ̀ ̀ ́ ̀ ươ ở ơ ươ ̉ ̉ ̉ ́ BN co tôn th ng 4 vung c  thê va không co BN nao co tôn th ng trên 4

̀ ̉ ơ vung c  thê.

ữ ỷ ̣ ử ổ ố ươ ­ Liên quan gi a t  lê t vong và s  vùng t n th ng

ả ữ ỷ ̣ ử ố ố ổ ươ Liên quan gi a t lê t vong và s ng sót theo s  vùng t n th ng B ng 3.:

(n=59)

́ ử T  vong ́ Sông sot Tông̉

B nhệ   nhân

77

̀

̉ S  BNố (n=15) T  lỷ ệ  (%) S  BNố (n=44) T  lỷ ệ  (%) S  BNố (n=59) T  lỷ ệ  (%)

̉ tông 1 7,1 13 92,9 14 100 ́ Sô vung tôn  ngươ th ̀ 2   vung   th ngươ

̀ ̉ tông 7 21,2 26 78,8 33 100 3   vung   th ngươ

̀ ̉ tông 7 58,3 5 41,7 12 100 4   vung   th ngươ

́ ́ ̃ ư ở ư ̣ ̣ Nhân xet: Trong nghiên c u, t ỷ ̣ ử  lê t vong ́  nh ng bênh nhân đa chân

̀ ̀ ́ ̀ ươ ươ ở ư ơ ̉ ̉ th ́ ng co tôn th ng ̃ ́ ư    4 vung c  thê la cao nhât (58,3%), th  2 la nh ng

́ ̀ ̃ ́ ươ ở ư ơ ̣ ̉ ̉ ̣ ̉ bênh nhân co tôn th ng ̀  3 vung c  thê (21,2%) va nh ng bênh nhân co tôn

́ ̀ ươ ở ơ ươ ợ ử ̉ ̉ th ng 2 vung c  thê chi co 1 tr ̀ ng h p t vong.

ươ ợ ổ ­ T n th ́ ng kêt h p

́ ả ươ ơ ấ ổ  C  c u t n th ợ ng kêt h p (n=59) B ng 3.:

ươ ế ợ ỷ ệ ổ      T n th ng k t h p S  BNố T  l (%)

41 ươ ấ Ch n th ọ ng s  não 69,5

27 ươ ấ Ch n th ự ng ng c 45,8

20 ươ ấ Ch n th ụ ng b ng 33,9

18 ươ ấ Ch n th ặ ng hàm m t 30,5

11 B ngỏ 18,6

́ ́ ́ ươ ợ ươ ̣ ̉ ̣ Nhân  xet: Trong  sô  cac  tôn th ́ ng  kêt h p, ấ   Ch n  th ng so  naõ

́ ̀ ́ ỷ ̣ ấ ươ ự ́ chiêm t lê cao nhât (69,5%) sau đo la Ch n th ấ   ng ng c (45,8%); Ch n

78

̀ ́ ́ ̀ ̀ ươ ươ ̣ ̣ ̉ th ng bung (33,9%), ấ  Ch n th ng ham măt (30,5%) va thâp nhât la bong

(18,6%).

79

̃ ươ ơ ̣ ̉ ­ Đăc điêm gay x ́ ng l n

ả ượ ươ ́  Sô l ng x ̃ ng gay (n=59) B ng 3.:

ươ ́ Sô x ̃ ng gay ỷ ̣ Sô BŃ T  lê (%)

ươ 41 69,5 ̃ Gay 1 x ng

ươ 12 20,3 ̃ Gay 2 x ng

ươ 6 10,2 ̃ Gay 3 x ng

59 100 T ngổ

́ ́ ́ ̃ ́ ư ơ ̣ ̣ ̀ Nhân xet: Trong nghiên c u, phân l n cac bênh nhân (69,5%) gay 1

̃ ́ ́ ̃ ́ ̀ ́ ươ ơ ươ ơ ươ x ng l n; 20,3% co gay 2 x ng l n va 10,2% co gay 3 x ́ ơ ng l n.

́ ả ỷ ̣ ̣ ươ ơ ̃  T  lê gay cac loai x ́ ng l n B ng 3.:

ệ B nh nhân ỷ ệ S  BNố T  l (%)

ươ ươ X ng gaỹ ậ X ng ch u 16 27,1

ươ X ng đùi 42 71,2

ươ X ng chaỳ 13 22,0

́ ươ X ng canh tay 9 15,3

́ ́ ́ ́ ́ ́ ̀ ́ ươ ơ ̣ ̉ ư Nhân xet: Kêt qua nghiên c u cho thây trong sô cac x ng l n thi hay

̃ ̃ ̀ ́ ́ ̀ ́ ươ ươ ̣ ̣ găp gay x ng đui nhât (71,2%) tiêp đên la gay x ́   ng châu (27,1%) cuôi

̀ ̃ ươ ươ ̀ cung la gay x ̀ ̀ ng chay va x ́ ng canh tay.

80

ờ ể ệ ậ 1.1.4. Th i đi m nh p vi n

ệ ể ậ ờ ượ ừ ế ả Th i đi m nh p vi n đ c tính t ệ   ạ  khi x y ra tai n n đ n khi b nh

ượ ủ ứ ư ể ệ ế ấ ậ ờ nhân đ ệ   ệ c đ a đ n khoa c p c u c a b nh vi n. Th i đi m nh p vi n

ứ ủ ờ ớ ấ ạ trung bình c a nghiên c u là 2,85 ± 1,08 gi . S m nh t là sau tai n n 1 gi ờ

ộ ờ ấ và mu n nh t là sau 6 gi .

ự ế ổ ồ ỷ ệ ở ệ

1.2.

ộ S  bi n đ i n ng đ  IL­6, IL­10 và t  l IL­6/IL­10 b nh nhân

ươ ấ đa ch n th ng.

ự ế ổ ồ ộ ở ệ ấ ươ 1.2.1. S  bi n đ i n ng đ  IL­6 b nh nhân đa ch n th ng

81

ả ồ ạ ứ ờ ể i các th i đi m nghiên c u

B ng 3.: ộ ồ N ng đ  IL­6

p Trung bình (ng/L) T ngổ (n)

59 59 59 56 53 59 55 ộ  N ng đ  IL­6 t Th pấ   nh tấ (ng/L) 2,99 8,95 6,36 4,17 4,37 2,79 11,75 Cao  nh tấ (ng/L) 215,25 245,11 258,05 226,70 301,20 317,03 348,20 68,79 ± 59,52 95,90 ± 69,72 79,90 ± 62,89 75,27 ± 62,56 75,09 ± 60,99 74,23 ± 63,61 120,10 ± 76,85 0,026 0,007 0,046 0,047 0,04 0,028 ờ ể Th i đi m T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6

ể ờ ớ (* p < 0,05 so v i th i đi m T0)

ế ộ ạ ể ồ  Bi n đ i n ng đ  IL­6 t ờ i các th i đi m Bi u đ  3.:

̀ ổ ồ ́ ể ́ ậ ươ ở ươ ̣ ̣ Nh n xét: Nông đô IL­6 huyêt t ng bênh nhân đa chân th ng tăng

̀ ̀ ́ ơ ơ ơ ươ ̣ ̉ ̣ ̉ ́ cao va đat đinh s m tai th i điêm 12 gi ̀  sau chân th ng (95,90 ± 69,72

̃ ̀ ̀ ự ế ̣ ̉ ̣ ng/L) va đat đinh lân 2 sau phâu thuât (120,10 ± 76,85 ng/L). S  bi n đ i v ổ ề

ạ ể ừ ế ớ ộ ồ n ng đ  IL­6 t ờ i các th i đi m t ố    T1 đ n T6 so v i T0 là có ý nghĩa th ng

kê.

82

ổ ồ ộ ở ệ ấ ươ 1.2.2. S  ự bi nế  đ i n ng đ  IL­10 b nh nhân đa ch n th ng

ả ạ ứ ờ ồ ể i các th i đi m nghiên c u B ng 3.:

ồ ộ N ng đ  IL­10

p Trung bình (ng/L) T ngổ (n)

59 59 59 56 53 59 55 ộ  N ng đ  IL­10 t Th pấ   nh tấ (ng/L) 15,76 13,60 11,81 9,30 9,09 11,81 52,55 Cao  nh tấ (ng/L) 347,82 363,47 498,84 408,49 516,13 413,01 564,23 128,02 ± 73,87 149,20 ± 80,89 180,09 ± 119,88 169,94 ± 96,34 215,79 ± 132,22 204,17 ± 96,97 264,12 ± 118,96 0,036 0,047 0,039 0,045 0,043 0,034 ờ ể Th i đi m T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6

ể ờ ớ  (* p < 0,05 so v i th i đi m T0)

ổ ồ ế ộ ạ ể ể ồ  Bi n đ i n ng đ  IL­10 t ờ i các th i đi m Bi u đ  3.:

́ ̀ ́ ậ ươ ̣ ̉ ̣ Nh n xét: Nông đô IL­10 huyêt t ng cua bênh nhân đa chân th ươ   ng

́ ̀ ̀ ̀ ́ ́ ư ơ ̣ ̉ ̉ ̣ ̉ ̣ ̀ ơ   trong nghiên c u tai tât ca cac th i điêm đêu tăng cao va đat đinh tai th i

́ ̀ ̀ ̀ ơ ươ ̉ điêm 72 gi ̀  sau chân th ̃ ng (215,79 ± 132,22 ng/L) va ngay đâu sau phâu

̣ thuât (264,12 ± 118,96 ng/L).

ỷ ̣ 1.2.3. T  lê IL­6/IL­10

ả ạ ứ ờ ỷ ̣ IL­10 t ể i các th i đi m nghiên c u B ng 3.:

IL­6/IL­10 Trung bình p

T ngổ (n) 59 59 59 56 53 59 0,002 0,000 0,000 0,000 0,000 T  lê IL­6/ Th pấ   nh tấ 0,03 0,09 0,07 0,07 0,04 0,04 Cao  nh tấ 2,26 6,48 1,99 1,82 2,11 1,88 0,58 ± 0,49 0,77 ± 0,92 0,52 ± 0,46 0,52 ± 0,44 0,44 ± 0,47 0,41 ± 0,41 ỷ ệ T  l ờ ể Th i đi m T0 T1 T2 T3 T4 T5

83

55 0,000 0,13 1,82 0,48 ± 0,35 T6

́ ̀ ̀ ́ ̃ ư ỷ ̣ ư ̣ ̣ Nhân xet: Trong nghiên c u, t lê gi a nông đô IL­6 va IL­10 trong

́ ̀ ́ ́ ươ ơ ơ ̉ ̣ ̣ ̉ huyêt t ng cua bênh nhân đa chân cao nhât tai th i điêm 12 gi ́ ̀  sau chân

̀ ̀ ́ ́ ́ ươ ươ ư ơ ơ ơ ̉ ̣ ̉ ̉ ̣ th ng, t ng  ng v i th i điêm đat đinh s m cua nông đô IL­6.

ổ ươ ộ ặ 1.3. Đ  n ng t n th ng

1.3.1. Đánh giá đ  n ng theo lâm sang̀ ộ ặ

́ ̀ ́ ỷ ệ ử ươ ­ T  l t ́  vong, sôc chân th ́ ng va suy hô hâp câp

́ ̀ ́ ́ ả ỷ ệ ử ươ T  l t ́  vong, sôc chân th B ng 3..

̣ ̉ Đăc điêm Sô BŃ ng va suy hô hâp câp (n=59) T  lê ỷ ̣ (%)

ử T  vong

́ ́ ươ Sôc chân th ng

́ ́ Suy hô hâp câp Có Không Có Không Có Không 25,4 74,6 50,8 49,2 61,0 39,0 15 44 30 29 36 23

́ ́ ́ ́ ́ ư ơ ̣ Nhân xet: Trong nghiên c u, t ỷ ệ  l co suy hô hâp chiêm t ́ i 61%; t ỷ ệ   l

́ ́ ́ ́ ươ ử ở ươ ̣ sôc chân th ̀ ng chiêm 50,8% va t vong bênh nhân đa chân th ng có

̃ ươ ớ ơ gãy x ng l n cung lên t ́ i 25,4%.

́ ̀ ́ ỷ ệ ử ươ ­ T  l t ́  vong, sôc chân th ́ ơ ấ   ng va suy hô hâp câp theo c  c u

ươ ổ t n th ng:

ả ố ấ Liên quan gi a t t B ng 3.:

vong, s c, suy hô h p ươ ữ ỷ ệ ử  l ơ ấ ổ và c  c u t n th ng

ươ

ử

ổ        T n th

ng

T  vong

́   ́ Sôc chân ngươ th 12/16 (75%)

Suy hô hâṕ   câṕ 13/16 (81,3%)

6/16 (37,5%) 12/42(28,6%) 3/13 (23,1%)

22/42 (52,4%) 24/42 (57,1%) 6/13 (46,2%) 6/13 (46,2%)

Khung ch uậ   ̀ va chi

́

ươ ươ ươ

2/9 (22,2%)

6/9 (66,7%)

8/9 (88,9%)

Khung châụ X ng đuì X ng chaỳ X ng canh  tay

84

17/41 (41,5%) 17/20 (85,0%) 19/27 (70,4%) 8/18(44,4%)

22/41(53,7%) 15/20 (75,0%) 24/27(88,9%) 10/18 (55,6%)

S  nãoọ B ngụ Ng cự Hàm m tặ

11/41 (26,8%) 8/20(40,0%) 8/27 (29,6%) 5/18 (27,8%)

́ ́ ́ ́ ́ ậ ư ỷ ̣ ươ ở ̣ Nh n xét: Trong nghiên c u chiêm t lê sôc chân th ng cac bênh

́ ̀ ̀ ́ ̃ ́ ươ ươ ơ ̣ nhân đa chân th ng co gay khung châu va x ̃ ơ ng đui cao h n so v i gay

́ ́ ́ ́ ́ ươ ơ ươ ươ ̉ ̣ ́ cac x ́ ng khac. Đôi v i cac tôn th ợ ng kêt h p, chân th ́ ng bung co t ỷ ệ   l

̀ ́ ́ ́ ́ ươ ươ ư ử t vong va sôc chân th ng cao nhât (t ̀ ng  ng 40,0% va 85,0%) trong khi

́ ̃ ́ ư ươ ̣ ̉ đo  nh ng  bênh  nhân  co  tôn  th ́ ự ng  ng c  co  t ỷ ệ  l ́ ́    suy   hô   hâp  cao  nhât

(88,9%).

ộ ặ ổ ươ ể 1.3.2. Đánh giá đ  n ng t n th ng theo thang đi m AIS

́ ̀ ́ ể ệ ư ơ ̉ ̣ ̉ ̣ Đi m AIS trung bình cua nhom nghiên c u tai th i điêm nhâp vi n là

3,69 ± 0,701 đi m.ể

ỷ ệ ệ ể ả Bi u đ  3.:

́ ́ ́ ̀ b nh nhân theo b ng đi m AIS ư ỷ ̣ ậ ể ồ  T  l Trong nghiên c u chiêm t ́  lê cao nhât la cac Nh n xét: ệ b nh nhân có

ươ ể ặ ạ ả ọ ổ t n   th ng   n ng,   không   đe   d a   tính   m ng   theo   b ng   đi m   AIS

́ ổ ươ ặ ế (AIS3:44,1%); ti p theo là nhóm BN co t n th ạ   ọ ng n ng, đe d a tính m ng

́ ̀ ệ ổ ươ ầ ọ (AIS4: 42,4%)  va nhóm b nh nhân co t n th ng tr m tr ng nguy c  t ơ ử

vong (AIS5:13,5%).

ả ữ ị ươ ̉ ̃ ng gay (n=59) B ng 3.:

± SD

Liên quan gi a điêm AIS và v  trí x ̃ Co gaý p Không  gaỹ

± SD 3,81 ± 0,750  3,57 ± 0,668  3,62 ± 0,650  3,78 ± 0,667

́ ươ ươ ươ n 16 42 13 9 n 43 17 46 50 3,65 ± 0,686  0,473 4,0 ± 0,707  0,032 0,674 3,72 ± 0,720 0,704 3,68 ± 0,713 ặ ể Đ c đi m ươ X ng  gaỹ Khung châụ X ng đuì X ng chaỳ X ng canh tay

85

́ ́ ́ ̃ ở ươ ̣ ̉ ̣ Nhân xet: Điêm AIS nhom bênh nhân đa chân th ́ ng co gay x ươ   ng

́ ́ ́ ́ ̀ ́ ̃ ơ ươ ̣ ́ ơ đui thâp h n co y nghia so v i nhom bênh nhân đa chân th ̃ ng không gay

̀ ươ x ́ ơ ng đui (v i p<0,05).

ộ ặ ổ ươ ể 1.3.3. Đánh giá đ  n ng t n th ng theo thang đi m RTS

́ ̀ ư ể ơ ̣ ̉ ̣ ̀ ệ Đi m RTS tai th i điêm nhâp vi n trong nghiên c u trung bình la  8,24

́ ̀ ̀ ́ ̀ ́ ể ể ̉ ± 1,92 đi m, thâp nhât la 5 điêm va cao nhât la 12 đi m.

ả ố ể  Phân b  đi m RTS B ng 3.:

ỷ ệ T  l (%)

S  BNố 23 29 7 39,0 49,1 11,9 ể Đi m RTS 5 ­ 7 8 ­ 10 11 ­ 12

ứ ừ ể ẹ ạ ặ ố Đi m RTS > 10: R i lo n ch c năng v a ho c nh .

ơ ử ứ ể ặ ố ạ Đi m RTS = 8 ­ 10: R i lo n ch c năng n ng, nguy c  t vong cao.

ấ ặ ỏ ử ứ ể ạ ố Đi m RTS ≤ 7: R i lo n ch c năng r t n ng, khó tránh kh i t vong.

ậ ố ứ ộ Nh n xét: Đa s  các ệ b nh nhân thu c nhóm nghiên c u (49,1%) có

ể ậ ằ ả ừ ể ố ệ đi m RTS khi nh p vi n n m trong kho ng t ạ   ứ  8­10 đi m, t c là r i lo n

ứ ộ ặ ơ ử ứ ch c năng m c đ  n ng và nguy c  t vong cao.

ả ạ ươ ể ̣ ̣ ̉ Phân lo i đô năng tôn th ng theo đi m RTS (n=59) B ng 3.:

ố ệ ệ ử B nh nhân s ng Đi m ể RTS ỷ ệ ỷ ệ n = 44 T  l (%) B nh nhân t  vong  (%) T  l n = 15

ừ ặ V a ho c 6 85,71 1 14,29

ẹ ặ nh  (>10)  (1) N ng (8­10) 27 93,1 2 6,9

(2) R t n ng (≤

ấ ặ 11 47,83 12 52,17 7) (3)

p p2­3 = 0,01 p3­2 = 0,01

86

́ ậ ươ ̣ Nh n xét: Trong 2 nhóm BN, nhóm bênh nhân đa chân th ể   ng có đi m

̀ ́ ơ ỷ ̣ ử ở ̣ RTS ≤ 7 có t ỷ ̣ ử  lê t vong la 52,17% cao h n t lê t vong nhom bênh nhân

́ ự ệ ố ̉ co điêm RTS >7, s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p ớ 3­2 = 0,01.

ả ể ở ệ ử ố Đi m RTS b nh nhân t vong và s ng sót B ng 3.:

Nhóm NC vong Nhóm t p

ể ể ử n=15 6,80±1,521 ố Nhóm s ng sót n=44 8,73± 1,796 (đi m)ể Đi m RTS Đi m RTS 0,000

ủ ể ệ ậ ử Nh n xét: Đi m RTS trung bình c a nhóm b nh nhân t ấ    vong th p

ố ố ớ ơ h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm s ng sót (p<0,05).

ộ ặ ổ ươ ể 1.3.4. Đánh giá đ  n ng t n th ng theo đi m ISS

ứ ủ ể ệ ả ằ ừ Đi m ISS c a nhóm nghiên c u khi vào vi n n m trong kho ng t 17­

ể 68, đi m trung bình là 32,02 ± 11,91.

ố ể ở ệ ấ ươ b nh nhân đa ch n th ng Bi u đ  3.:

ể ồ  Phân b  đi m ISS  ả ả ộ ặ ủ ế ả K t qu  kh o sát đ  n ng c a BN theo đ ể i m IS S B ng 3.:

Nhóm  NC Tông̉

B nhệ   nhân  s ngố B nhệ   nhân tử  vong

(1)

(2)

n = 44 n = 15 n T  lỷ ệ  (%) T  lỷ ệ  (%) T  lỷ ệ  (%)

(3)

21 23 15 Đi m ể ISS ặ N ng (16 ­ 25)  ấ ặ R t n ng (26 ­ 40)  ị Nguy k ch (> 40) 90,5 78,3 46,7 19 18 7 2 5 8 9,5 21,7 53,3 100 100 100

(p2­3= 0,009)

́ ỷ ệ ử ậ ủ ươ ̣ Nh n xét: T  l t vong c a nhóm bênh nhân đa chân th ng nguy

̀ ́ ̀ ́ ấ ặ ̣ ị k ch va nhom bênh nhân r t n ng có t ỷ ̣ ử  lê t vong lên đên 53,3% va 21,7%.

87

Ở ỷ ệ ử ấ ấ ể  nhóm BN có đi m ISS≤ 25, thì t t l ấ    vong th p nh t, nhóm r t

ỷ ệ ử ớ ơ ị ặ n ng (25  40

ỷ ệ ử ể ấ ậ thì t l t vong là cao nh t. Đi m ISS tăng t ỷ ệ  l thu n v i t ớ ỷ ệ ử  l t vong.

ả ủ ể ử ố Đi m ISS trung bình c a nhóm t vong và s ng sót ( n=59) B ng 3.:

Nhóm NC vong Nhóm t p

ể ể ử n=15 38,80 ± 11,85 ố Nhóm s ng sót n=44 29,70 ±11,14 (đi m)ể Đi m ISS Đi m ISS 0,009

ủ ứ ế ậ ả ̣ ể Nh n xét: K t qu  nghiên c u đi m ISS trung bình c a nhóm bênh

̀ ử ơ ớ ố ̉ nhân t ̉    vong cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i điêm ISS trung binh cua

̣ ố nhóm bênh nhân s ng sót (p= 0,009)

́ ượ ử ̣ ̉ ̉ ­ Gia tri tiên l ng t vong cua điêm ISS

́ ả ượ ử ̣ ̉ ̉ Gia tri tiên l ng t vong cua điêm ISS B ng 3.:

̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ AUC Điêm căt́ Đô nhay Đô đăc hiêu p

0,755 31,5 73,3% 72,7% 0,003

́ ́ ́ ượ ử ở ̣ ̉ ̣ ̣ Nhân xet: Điêm ISS co gia tri tiên l ng t vong ́  bênh nhân đa chân

́ ́ ́ ̀ ươ ơ ̣ ̣ ̉ th ng v i diên tich d ́ ươ ươ i đ ̀ ̣  ng cong ROC la 0,755 tai điêm căt 31,5; đô

̀ ̣ ̣ ̣ ̣ nhay 73,3% va đô đăc hiêu 72,7%.

́ ̀

ỷ ệ

ự

1.4.

̣ IL­6, IL­10 và t  l

IL­6/IL­10

ổ ủ S  biên đ i c a nông đô liên quan

ộ ặ ổ ươ đ  n ng t n th ng

̀ ỷ ệ ồ ộ ở ệ ử 1.4.1. N ng đ  IL­6, IL­10 va t  l IL­6/IL­10 b nh nhân t vong

ồ ở ệ ử 1.4.1.1. ộ N ng đ  IL­6 b nh nhân t vong

ả ộ ồ ở ử ố N ng đ  IL­6 nhóm t vong và nhóm s ng sót B ng 3.:

ử

ố

T  vong

S ng sót

p

Nhóm  NC

T ngổ (n)

n

n

± SD

± SD

Th i ờ đi mể

88

15

136,81 ±53,00

45,60 ± 41,24

44

59

T0

0,000

15

155,38 ±48,22

75,63 ± 64,38

44

59

T1

0,000

15

136,20 ±49,15

60,71 ± 55,38

44

59

T2

0,000

12

138,21 ±48,41

53,81 ± 51,61

44

56

T3

0,000

9

120,66 ± 71,25

59,56 ± 48,93

44

53

T4

0,000

15

128,44 ± 79,33

55,75 ± 45,10

44

59

T5

0,000

11

191,43 ± 83,94

95,79 ± 57,37

44

55

T6

0,000

́ ̀ ́ ́ ậ ươ ở ̣ ̣ Nh n xét: Nông đô IL­6 huyêt t ng cac bênh nhân đa chân th ươ   ng

́ ́ ́ ́ ̀ ́ ̃ ơ ơ ươ ở ̣ ử t vong cao h n co y nghia thông kê so v i nông đô IL­6 huyêt t ng ́  cac

́ ́ ́ ̀ ́ ươ ư ố ơ ̣ ̣ ̉ ̉ bênh nhân đa chân th ́ ơ   ng s ng sót tai tât ca cac th i điêm nghiên c u (v i

p<0,05).

ồ ở ệ ử 1.4.1.2. ộ N ng đ  IL­10 b nh nhân t vong

ả ồ ở ử ố ộ  N ng đ  IL­10 nhóm t vong và nhóm s ng sót B ng 3.:

ử

ố

T  vong

S ng sót

p

T ngổ (n)

Nhóm  NC

n

n

± SD

± SD

Th i ờ đi mể

15 15 15 12 9 15 11

44 44 44 44 44 44 44

59 59 59 56 53 59 55

149,20 ± 83,44 175,33 ± 81,20 192,81 ± 99,02 199,46 ± 93,81 240,20 ± 132,51 243,69 ± 87,62 315,39 ± 99,56

120,79 ± 69,88 140,28 ± 79,75 175,75 ± 126,95 159,87 ± 96,16 207,47 ± 132,61 190,70 ± 97,23 246,64 ± 120,96

0,201 0,149 0,638 0,171 0,412 0,067 0,052

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6

́ ́ ế ươ ậ ồ ộ ̣ Nh n xét: N ng đ  IL­10 huy t t ự ng không co s  khac biêt có ý

́ ̃ ̀ ư ố ươ ử ̣ ̣ ́ nghĩa th ng kê gi a cac bênh nhân đa chân th ng t ́  vong va cac bênh nhân

́ ươ ạ ư ể ờ đa chân th ́ ́ ng sông sot t ́ i các th i đi m nghiên c u.

89

ỷ ệ ở ử ̣ 1.4.1.3. T  l IL­6/IL10 bênh nhân t vong

ả ỷ ̣ ở ử ố T  lê IL­6/IL10 nhóm t vong và nhóm s ng sót

B ng 3.: ử

ố

T  vong

S ng sót

p

Nhóm  NC

T ngổ (n)

n

n

± SD

± SD

Th i ờ đi mể

15 15 15 12 9 15 11

44 44 44 44 44 44 44

59 59 59 56 53 59 55

1,07 ± 0,46 1,04 ± 0,44 0,88 ± 0,50 0,85 ± 0,47 0,66 ± 0,57 0,66 ± 0,57 0,71 ± 0,50

0,41 ± 0,38 0,68 ± 1,02 0,40 ± 0,38 0,40 ± 0,37 0,36 ± 0,41 0,32 ± 0,30 0,40 ± 0,24

0,000 0,200 0,000 0,000 0,03 0,05 0,003

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6

́ ́ ̣ ư ư ể ậ ờ ự ề ̣ Nh n xét: Tai các th i đi m nghiên c u ngoai tr ́ ̀  T1, đ u co s  khac

́ ́ ́ ỷ ̣ ̃ ư ̣ ̣ ̀ ̃ biêt co y nghia thông kê vê t ́ ́  lê IL­6/IL­10 gi a cac bênh nhân đa chân

́ ̀ ́ ́ ươ ử ơ th ng t vong va sông sot (v i p<0,05).

̀ ượ ử ỷ ̣ ủ 1.4.1.4. ị Giá tr  tiên l ng t vong c a IL­6, IL­10 va t  lê IL­6/IL10

ả ượ ử ủ ỷ ̣ ị  Giá tr  tiên l ̀  vong c a IL­6, IL­10 va t lê IL­6/IL10 B ng 3.:

ng t ạ ể t ờ i các th i đi m

AUC IL­6 IL­10

IL­ 6/IL­10 p AUC AUC p T ngổ (n) AUC p Th i ờ đi mể

59 0,920 0,000 0,607 0,220 0,903 0,000 T0

59 0,836 0,000 0,628 0,141 0,798 0,001 T1

59 0,848 0,000 0,588 0,313 0,839 0,000 T2

56 0,894 0,000 0,609 0,210 0,826 0,000 T3

53 0,772 0,002 0,579 0,365 0,752 0,004 T4

59 0.818 0,000 0,648 0,088 0,736 0,007 T5

55 0.848 0,000 0,694 0,026 0,729 0,009 T6

90

ế ươ ậ ồ ộ ạ Nh n xét: N ng đ  IL­6 huy t t ̀ ng va t ỷ ệ  l IL­6/IL­10 t ờ   i các th i

ươ ề ị ượ ử đi m ệ ể ở b nh nhân ấ  đa ch n th ng đ u có giá tr  trong tiên l ng t vong

̀ ệ ơ ấ ươ ớ ̉ ặ đ c bi t là th i điêm 6 gi ̀ ơ ầ  đ u sau ch n th ệ ng v i di n tích d ướ ườ   ng i đ

́ ́ ́ ̀ ̀ ̀ ơ ̣ ̉ ̣ cong ROC la 0,920 va 0,903 (v i p<0,05). Nông đô IL­10 chi co gia tri tiên

́ ̀ ̀ ̃ ̀ ́ ử ư ơ ơ ̣ ơ ̣ ̉ ̣ ượ l ng t vong tai th i điêm T6, t c la 24 gi ̀  đâu sau phâu thuât v i diên

̀ ́ ơ ́ tich d ́ ươ ươ i đ ̀ ng cong ROC la 0,694 (v i p<0,05).

ủ ồ ườ ộ ạ ể ậ ờ ệ   i th i đi m nh p vi n Bi u đ  3.:

ở ệ ượ ử ấ ươ ể ồ  Đ ng cong ROC c a n ng đ  IL­6 t ng t trong tiên l vong b nh nhân đa ch n th ng

́ ả ượ ử ạ ể ệ ậ ờ ̣ ̉ Gia tri tiên l ng t vong cua IL­6 t i th i đi m nh p vi n B ng 3.:

̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ AUC Điêm căt́ Đô nhay Đô đăc hiêu p

0,920 82,6 67% 91% 0,0000

ế ươ ậ ộ ồ ở ờ ờ Nh n xét: N ng đ  IL­6 huy t t ng ể  th i  đi m 6 gi ấ    sau ch n

ươ ị ượ ử ệ th ng có giá tr  tiên l ng t ớ  vong cao v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong

ể ạ ắ ồ ộ ượ ử ROC là 0,920. T i đi m c t, n ng đ  IL­6 =82,6 ng/L tiên l ng t vong

91

ộ ặ ệ ạ ộ ồ ế ớ ộ v i đ  nh y 67% đ  đ c hi u 91%, n u n ng đ  IL­6 ≥ 201,59 ng/L thì tiên

ử ớ ộ ặ ệ ượ l ng t vong v i đ  đ c hi u 100%.

ườ ủ ồ ộ ạ ể ờ ầ   i th i đi m ngày đ u Bi u đ  3.:

ử ẫ ấ b nh nhân đa ch n th ng

ở ệ ạ ượ ử ượ ể ờ ươ ầ ̣ ̉ ể ồ  Đ ng cong ROC c a n ng đ  IL­10 t ậ sau ph u thu t trong tiên l ́ ả ng t  Gia tri tiên l vong  ng t  vong cua IL­10 t i th i đi m ngày đ u sau B ng 3.:

ẫ ậ ph u thu t

̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ AUC Điêm căt́ Đô nhay Đô đăc hiêu p

0,69 209,52 60% 62% 0,026

ế ươ ậ ồ ộ ở ờ ể ầ Nh n xét: N ng đ  IL­10 huy t t ng ẫ    th i đi m ngày đ u sau ph u

ậ ị ượ ử ệ thu t có giá tr  tiên l ng t ớ  vong cao v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC

ể ạ ồ ộ ượ ử là 0,69. T i đi m c t, ắ n ng đ  IL­10 =209,52 ng/L tiên l ng t ớ    vong v i

ộ ặ ế ệ ạ ộ ồ ộ đ  nh y 60% đ  đ c hi u 62%, n u n ng đ  IL­10 ≥ 539,19 ng/L thì tiên

ử ớ ộ ặ ệ ượ l ng t vong v i đ  đ c hi u 100%.

92

ủ ỷ ệ ạ ườ ờ IL­6/IL­10 t Bi u đ  3.:

ệ ượ ậ   ể i th i đi m nh p ấ ươ ng

vi n trong tiên l ́ ả l ở ệ ử ̣ b nh nhân đa ch n th ̉ ỷ ệ  l  vong cua t IL­6/IL­10 B ng 3.:

ể ồ  Đ ng cong ROC c a t ử  vong  ượ ng t ể ng t  Gia tri tiên l ờ ạ ệ ậ t i th i đi m nh p vi n

̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ AUC Điêm căt́ Đô nhay Đô đăc hiêu p

0,903 0,21 100% 70% 0,000

ỷ ệ ậ ế ươ ở ờ ờ Nh n xét: T  l IL­6/IL­10 huy t t ng ể  th i đi m 6 gi ấ    sau ch n

ươ ị ượ ử ệ th ng có giá tr  tiên l ng t ớ  vong cao v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong

ể ạ ượ ử ROC là 0,903. T i đi m c t: ắ IL­6/IL­10 =0,21 tiên l ng t vong v i đ ớ ộ

ệ ạ ộ ặ nh y 100% đ  đ c hi u 70%.

ố ươ ữ ớ 1.4.2. M i t ̀ ng quan gi a IL­6, IL­10 va t ỷ ệ  l ể    IL­6/IL­10 v i  đi m

RTS và ISS

ự ế ổ ồ ộ ạ ứ ớ ể ờ ể ­ S  bi n đ i n ng đ  IL­6 t i các th i đi m nghiên c u v i đi m

RTS

ự ế ổ ồ ộ ạ ể ờ ứ ớ   i các th i đi m nghiên c u v i Bi u đ  3.:

ể ể ồ  S  bi n đ i n ng đ  IL­6 t đi m RTS

93

ự ế ộ ạ ứ ớ ờ ể ổ ồ ­ S  bi n đ i n ng đ  IL­10 t ể   i các th i đi m nghiên c u v i đi m

RTS

ự ế ổ ồ ộ ạ ể ờ ứ ớ   i các th i đi m nghiên c u v i Bi u đ  3.:

ể ể ồ  S  bi n đ i n ng đ  IL­10 t đi m RTS

ữ ồ ố ộ ­ M i liên quan gi a n ng đ  IL­6, IL­10 và t ỷ ệ  l ớ ả    IL­6/Il­10 v i b ng

ể đi m RTS

ả ữ ồ ớ ả ể ộ Liên quan gi a n ng đ  IL­6 v i b ng đi m RTS B ng 3.:

< 8

≥ 8

p

T ngổ (n)

RT S ộ

n

n

± SD

± SD

N ng đồ IL6

23

94,88 ± 61,97

52,12 ± 51,41

36

59

0,006

T0

23

127,45 ± 60,88

75,74 ± 68,21

36

59

0,004

T1

23

101,32 ± 53,13

66,29 ± 65,43

36

59

0,035

T2

21

103,21 ± 62,05

57,41 ± 56,79

35

56

0,005

T3

19

90,39 ± 51,87

65,31 ± 64,97

34

53

0,124

T4

23

89,84 ± 59,25

64,25 ± 63,75

36

59

0,133

T5

20

148,41 ± 75,49

102,02 ± 73,08

35

55

0,022

T6

̀ ́ ́ ậ ươ ở ̣ ̣ Nh n xét: ́ Nông đô IL­6 huyêt t ng cac bênh nhân đa chân th ươ   ng

ấ ặ ơ ử ứ ạ ặ ố ơ có r i lo n ch c năng n ng và r t n ng có nguy c  t vong  cao h n co ý ́

́ ̃ ́ ̀ ́ ơ ươ ở ̣ ̣ ́ nghia thông kê so v i nông đô IL­6 huyêt t ng ́  cac bênh nhân đa chân

̀ ́ ươ ẹ ̣ ừ ứ ạ ố ơ ̉ th ặ ng có r i lo n ch c năng v a ho c nh  tai cac th i điêm T0, T1, T2,

́ ́ ơ ư T3, T6 nghiên c u (v i p<0,05).

ả ữ ồ ớ ả ể ộ Liên quan gi a n ng đ  IL­10 v i b ng đi m RTS B ng 3.:

< 8

≥ 8

p

RT S

T ngổ (n)

94

ộ

n

n

± SD

± SD

N ng đồ IL10

23

149,92 ± 91,71

114,02 ± 59,90

59

0,068

36

T0

23

168,16 ± 101,09

137,05 ± 63,57

59

0,152

36

T1

23

201,84 ± 125,69

166,19 ± 115,65

59

0,269

36

T2

21

189,29 ± 120,43

157,57 ± 76,55

56

0,220

35

T3

19

229,80 ± 138,77

206,84 ± 129,04

53

0,520

34

T4

23

219,02 ± 106,39

194,69 ± 90,73

59

0,350

36

T5

20

298,26 ± 131,86

242,31 ± 106,14

55

0,078

35

T6

́ ́ ậ ế ươ ồ ộ ̣ Nh n xét: N ng đ  IL­10 huy t t ự ng không co s  khac biêt có ý

́ ̃ ư ố ươ ứ ố ̣ ́ nghĩa th ng kê gi a cac bênh nhân đa chân th ạ ng có r i lo n ch c năng

́ ́ ̀ ấ ặ ơ ử ươ ̣ ặ n ng và r t n ng có nguy c  t vong  va cac bênh nhân đa chân th ng có

ẹ ạ ứ ừ ạ ặ ư ờ ố r i lo n ch c năng v a ho c nh  t i các th i đi m nghiên c u.́ ể

ả ữ ỷ ệ ể Liên quan gi a t l ớ ả  IL­6/IL­10 v i b ng đi m RTS B ng 3.:

< 8

≥ 8

p

RT S

T ngổ (n)

n

n

± SD

± SD

ỷ ệ T  l IL­6/IL­ 10

23

0,73 ± 0,49

0,48 ± 0,46

59

0,040

36

T0

23

0,90 ± 0,53

0,69 ± 0,67

59

0,396

36

T1

23

0,64 ± 0,45

0,48 ± 0,46

59

0,108

36

T2

21

0,70 ± 0,45

0,39 ± 0,36

56

0,007

35

T3

19

0,48 ± 0,42

0,40 ± 0,37

53

0,516

34

T4

23

0,48 ± 0,44

0,35 ± 0,34

59

0,247

36

T5

95

20

0,57 ± 0,39

35

0,43 ± 0,31

55

0,189

T6

ỷ ệ ậ ế ươ ạ ờ Nh n xét: T  l IL­6/ IL­10 trong huy t t ng t ậ   ể i th i  đi m nh p

ệ ờ ấ ươ ở ệ vi n và 48 gi sau ch n th ng các b nh nhân có RTS ớ   ơ ≤ 8 cao h n so v i

ố ớ ệ b nh nhân có RTS > 8, có nghĩa th ng kê v i p<0.05.

96

ự ế ổ ồ ộ ạ ứ ớ ể ờ ể ­ S  bi n đ i n ng đ  IL­6 t i các th i đi m nghiên c u v i đi m ISS

ổ ồ ự ế ộ ạ ứ ờ ể i các th i đi m nghiên c u Bi u đ  3.:

ể ồ  S  bi n đ i n ng đ  IL­6 t ể ớ v i đi m ISS ờ ạ ộ ự ế ứ ớ ể ể   i các th i đi m nghiên c u v i đi m

ổ ồ ­  S  bi n đ i n ng đ  IL­10 t ISS

ổ ồ ự ế ạ ộ ứ ờ ể i các th i đi m nghiên c u Bi u đ  3.:

ể ồ  S  bi n đ i n ng đ  IL­10 t ể ớ v i đi m ISS ộ ữ ồ ố ỷ ệ ­ M i liên quan gi a n ng đ  IL­6, IL­10 và t  l IL­6 ớ ả    /IL­10 v i b ng

ể đi m ISS

ả ữ ồ ớ ả ể ộ  Liên quan gi a n ng đ  IL­6 v i b ng đi m ISS B ng 3.:

> 40

≤ 40

p

T ngổ (n)

IS S ộ

n

n

± SD

± SD

N ng đồ IL6

15

93,50 ± 58,13

60,36 ± 58,25

44

59

0,042

T0

15

114,73 ± 59,34

89,58 ± 72,41

44

59

0,229

T1

15

107,31 ± 58,72

70,56 ± 62,14

44

59

0,040

T2

12

108,48 ± 57,01

63,94 ± 60,87

44

56

0,016

T3

10

122,08 ± 84,39

57,92 ± 45,48

43

53

0,013

T4

15

163,76 ± 88,85

105,22 ± 67,11

44

59

0,000

T5

12

123,53 ± 59,04

129,64 ± 79,53

43

55

0,010

T6

̀ ́ ́ ậ ươ ở ̣ ̣ Nh n xét: ́ Nông đô IL­6 huyêt t ng cac bênh nhân đa chân th ươ   ng

́ ́ ươ ấ ặ ả ố ơ ị ổ t n th ̃ ng r t n ng, nguy k ch, ít có kh  năng s ng sót  cao h n co y nghia

́ ́ ́ ́ ́ ơ ươ ở ̣ ̣ ̀ thông kê so v i nông đô IL­6 huyêt t ng cac bênh nhân đa chân th ươ   ng

97

́ ̀ ́ ươ ̣ ấ ả ừ ờ ư ơ ̉ ổ t n th ứ ộ ặ ng m c đ  n ng tai t ể   t c  cac th i điêm nghiên c u tr  th i đi m

ờ ấ ươ ơ 12 gi sau ch n th ́ ng (v i p<0,05).

ả ữ ồ ớ ả ể ộ Liên quan gi a n ng đ  IL­10 v i b ng đi m ISS B ng 3.:

> 40

≤ 40

p

T ngổ (n)

IS S ộ

n

n

± SD

± SD

N ng đồ IL10

44

129,64 ± 79,53

123,25 ± 56,10

59

0,775

15

T0

44

155,90 ± 86,66

129,53 ± 59,04

59

0,279

15

T1

44

192,59 ± 130,17

143,40 ± 74,55

59

0,172

15

T2

44

173,04 ± 100,93

160,83 ± 83,92

56

0,675

12

T3

223,51 ± 132,05

43

193,51 ± 134,63

53

0,447

10

T4

206,94 ± 86,53

44

203,23 ± 101,26

59

0,899

15

T5

269,50 ± 107,26

43

262,18 ± 123,80

55

0,833

12

T6

́ ́ ế ươ ậ ộ ồ ̣ Nh n xét: N ng đ  IL­10 huy t t ự ng không co s  khac biêt có ý

́ ̃ ư ố ươ ươ ̣ ́ nghĩa th ng kê gi a cac bênh nhân đa chân th ổ ng t n th ấ ặ ng r t n ng,

̀ ́ ́ ả ố ị ươ ̣ nguy k ch, ít có kh  năng s ng sót va cac bênh nhân đa chân th ổ   ng t n

ươ ạ ư ờ th ứ ộ ặ ng m c đ  n ng t i các th i đi m nghiên c u.́ ể

ả ữ ỷ ệ ể Liên quan gi a t l ớ ả  IL­6/IL­10 v i b ng đi m ISS B ng 3.:

> 40

≤ 40

p

T ngổ (n)

IS S IL6/IL10

n

n

± SD

± SD

0,83 ± 0,51

0,49 ± 0,46

44

59

0,021

15

T0

1,02 ± 0,62

0,68 ± 0,59

44

59

0,219

15

T1

0,87 ± 0,55

0,40 ± 0,36

44

59

0,000

15

T2

0,80 ± 0,53

0,41 ± 0,36

44

56

0,020

12

T3

98

10

0,80 ± 0,70

0,31 ± 0,27

43

53

0,000

T4

15

0,73 ± 0,60

0,30 ± 0,24

44

59

0,000

T5

12

0,71 ± 0,54

0,40 ± 0,20

43

55

0,002

T6

ỷ ệ ậ ế ươ ở ệ Nh n xét: T  l IL­6/ IL­10 trong huy t t ng các b nh nhân có

ớ ệ ơ ố RTS >  40 cao h n so v i b nh nhân có RTS ớ   ≤ 40 , có nghĩa th ng kê v i

ở ấ ả ứ ừ ể ờ ờ ấ ươ p<0.05 t c  các th i đi m nghiên c u tr  12 gi t sau ch n th ng.

ố ươ ớ ể ữ ­ M i t ng quan gi a IL­6 v i đi m RTS và ISS

ả ệ ố ươ ữ H  s  t B ng 3.:

p p

T ngổ (n) 59 59 59 56 53 59 55 ớ ể   V i đi m RTS ­0,378 ­0,412 ­0,338 ­0,386 ­0,272 ­0,268 ­0,331 ng quan gi a IL­6 và RTS, ISS ớ ể   V i đi m ISS 0,171 0,087 0,161 0,245 0,203 0,338 0,277 Th iờ   đi mể T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 0,195 0,511 0,223 0,062 0,123 0,009 0,033 0,003 0,001 0,009 0,003 0,037 0,040 0,011

́ ế ươ ậ ồ ộ ở ươ ̣ Nh n xét: N ng đ  IL­6 huy t t ng bênh nhân đa chân th ̣   ng tai

́ ̀ ́ ư ề ố ươ ơ ể ị ̉ cac th i điêm nghiên c u đ u có m i t ớ   ớ ng quan ngh ch v i đi m RTS (v i

́ ̀ ứ ộ ươ ư ơ ̉ ̉ p<0,05) tuy nhiên m c đ  t ́ ng quan ch a cao. Đôi v i điêm ISS thi chi co ́

̀ ́ ̀ ́ ̀ ̀ ̃ ̃ ̀ ơ ươ ̉ ̣ ̣ th i điêm phâu thuât va ngay đâu sau phâu thuât la co môi t ́ ơ   ng quan v i

̀ ̀ ́ ươ ̣ ươ ̣ ́ nông đô IL­6 huyêt t ư ng va m c đô t ̃ ng quan cung không cao.

ố ươ ớ ể ữ ­ M i t ng quan gi a IL­10 v i đi m RTS và ISS

ả ệ ố ươ ữ H  s  t B ng 3.:

p p ờ ể Th i đi m

T ngổ (n) 59 59 ớ ể   V i đi m RTS ­0,305 ­0,172 ng quan gi a IL­10 và RTS, ISS ớ ể   V i đi m ISS ­0,098 ­0,185 0,460 0,161 0,019 0,192

T0 T1

99

59 56 53 59 55

­0,110 ­0,187 ­0,070 ­0,059 ­0,169 0,405 0,156 0,600 0,655 0,201 ­0,226 ­0,110 ­0,192 ­0,100 ­0,076 0,085 0,406 0,145 0,449 0,570

T2 T3 T4 T5 T6

́ ́ ̀ ̀ ́ ́ ậ ư ươ ̉ ̣ Nh n xét: Kêt qua nghiên c u thây răng nông đô IL­10 huyêt t ng ở

́ ́ ́ ́ ươ ươ ơ ̣ ̣ ̣ ̉ bênh nhân đa chân th ́ ng co môi t ́ ư ng quan nghich m c đô thâp v i điêm

́ ́ ̀ ̀ ơ ươ ơ ̣ ̉ ̉ ̣ ̀ ơ RTS tai th i điêm 6 gi ̀  sau chân th ́ ng, cac th i điêm con lai không thây

́ ́ ̀ ̃ ươ ư ̉ ́ co môi t ơ ng quan gi a IL­10 v i điêm RTS va ISS.

ố ươ ữ ỷ ệ ­ M i t ng quan gi a t  l ớ ể  IL­6/IL­10 v i đi m RTS và ISS

́ ả ệ ố ươ ữ ỷ ̣ ơ H  s  t ng quan gi a t B ng 3.:

p p

T ngổ (n) 59 59 59 56 53 59 55 Th iờ   đi mể T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 ớ ể   V i đi m RTS ­0,257 ­0,163 ­0,279 ­0,366 ­0,110 ­0,256 ­0,230 0,050 0,217 0,032 0,004 0,405 0,051 0,080 lê IL­6/IL­10 v i RTS, ISS ớ ể   V i đi m ISS 0,267 0,149 0,409 0,415 0,386 0,474 0,417 0,041 0,259 0,001 0,001 0,003 0,000 0,001

́ ́ ỷ ̣ ậ ươ ơ ̣ ̉ ́ Nh n xét: T  lê IL­6/IL­10 co môi t ̣   ng quan nghich v i điêm RTS tai

̀ ̀ ́ ̀ ́ ̀ ơ ơ ươ ơ ̉ ̣ ̉ th i điêm 24 va 48 gi ̀  sau chân th ng. Tai cac th i điêm T2,T3,T5 va T6,

́ ́ ́ ́ ̀ ươ ư ơ ̣ ̣ ̉ t ỷ ệ  l IL­6/IL­10 co môi t ng quan thuân m c đô trung binh v i điêm ISS

(p<0,05).

ậ ế ợ ươ ẫ ỳ

1.5. Ph u thu t k t h p x

ng k  2

ươ ế ợ ươ ờ ể 1.5.1. Th i đi m và ph ng pháp k t h p x ng

ế ợ ươ ờ ể ỳ 1.5.1.1. Th i đi m k t h p x ng k  2

ả ế ợ ươ ể ờ ỳ Th i đi m k t h p x ng k  2 (n=59) B ng 3.:

100

S  l Tông̉ ố ượ   ng (n) T  lỷ ệ (%) ợ ươ ng

Nhóm NC ậ ẫ Ph u thu t k t ế h px k  2ỳ

ứ ừ T  ngày th  2­4 24

ươ ươ ươ

ừ ứ T  ngày th  5 35

́ ươ ươ ươ Khung châụ X ng đuì X ng chaỳ ́ X ng canh tay Khung châụ X ng đuì X ng chaỳ X ng canh tay 3 16 3 2 7 21 4 3 12,5 66,7 12,5 8,3 20,0 60,0 11,4 8,6

̀ ́ ́ ́ ́ ́ ơ ư ̣ ̣ Nhân xet: Trong nghiên c u, phân l n cac bênh nhân đa chân th ươ   ng

́ ̃ ̀ ̀ ượ ươ ư ở ̣ ̣ (35/59 bênh nhân) đ c phâu thuât kêt x ng ky 2 t ́ ̀ ư  ngay th  5 tr  đi.

ươ ế ợ ươ ỳ 1.5.1.2. Ph ng pháp k t h p x ng k  2

ả ươ ế ợ ươ ̣ Ph ng tiên k t h p x ng (n=59) B ng 3.:

ế ợ ươ ỷ ệ ươ ng pháp k t h p x ng T  l (%)

̣ ̉

Ph ố ị Khung c  đ nh ngoài Đinh nôi tuy ẹ N p vít Tông̉ S  BNố 12 39 8 59 20,3 66,1 13,6 100

ượ ươ ế ằ ̣ ̣ ̉ ́ Nhân xet: 39 BN đ ế ợ c k t h p x ng b ng đinh nôi tuy chi m 66,1%

ị ỉ ươ ươ ầ ch  đ nh cho gãy thân x ng đùi (31 BN) và gãy thân x ng ch y (6 BN).

̀ ́ ̀ ế ợ ứ ứ ươ ằ ồ ̣ Đ ng th  2 la k t h p x ng b ng khung cô đinh ngoai có 12 BN g m 10

ầ ướ ươ ậ BN gãy khung ch u và 1 BN gãy đ u d i x ng đùi, 1 BN gãy đ u d ầ ướ   i 2

ươ ế ợ ế ẳ ố ổ ươ x ng c ng chân, t ng s  chi m 20,3% … Các BN k t h p x ẹ ng n p vít

ồ ươ có 8 BN g m 5 BN gãy thân x ng cánh tay và 3 BN gãy 1/3 d ướ ươ   ng i x

́ ̀ ươ ̣ đùi kêt x ́ ng băng nep vit khóa (13,6%)

101

ữ ộ ồ ớ 1.5.2. Liên quan gi a n ng đ  IL­6, IL­10, t ỷ ệ  l ờ    IL­6/IL­10 v i th i

ậ ế ợ ươ ể ế ậ ẫ ẫ ứ đi m ph u thu t và bi n ch ng sau ph u thu t k t h p x ng.

̃ ̀ ư ̣ 1.5.2.1. Liên quan gi a nông đô IL­6, IL­10 và t ỷ ệ  l ớ    IL­6/IL­10 v i

ứ ế ẫ ậ các bi n ch ng sau ph u thu t.

́ ̀ ướ ̉ ̣ ­  Biên đôi nông đô IL­6, IL­10 và t ỷ ệ  l IL­6/IL­10 ngay tr c và sau

̃ ̣ phâu thuât

̀ ả ướ ̣ Nông đô các IL­6, IL­10 và t ỷ ệ  l IL­6/IL­10 ngay tr c và sau B ng 3.:

̃ ̣ phâu thuât (n=59)

̀ Tr ẫ   c ph u

ộ N ng đồ p

ướ thu tậ (n = 59) 74,23 ± 63,61  204,17 ± 96,97 0,41 ± 0,40 ̀ Ngay đâu sau ậ ẫ ph u thu t (n = 55) 120,10 ± 76,85  264,12 ± 118,96 0,48 ± 0,35 0,000 0,000 0,05 IL­6 (ng/L) IL­10 (ng/L) IL­6/IL­10

́ ̀ ̀ ́ ́ ư ̣ ̉ ̣ ́ ́   Nhân   xet:   Kêt  qua   nghiên  c u   thây  răng   nông  đô   IL­6,   IL­10   huyêt

́ ́ ươ ở ươ ̣ ̣ ươ t ̃ ng sau phâu thuât kêt x ng bênh nhân đa chân th ơ   ng tăng cao h n

̃ ươ ̣ tr ́ c phâu thuât (p<0,05).

ữ ồ ớ ­  Liên  quan   gi a  n ng  đ ộ IL­6,  IL­10  và  t ỷ ệ   l IL­6/IL­10 ế     v i  bi n

ậ ế ợ ươ ứ ẫ ch ng sau ph u thu t k t h p x ng:

ả ữ ồ ộ ế    IL­6/IL­10 huy t B ng 3.:

ỷ ệ  l ậ ế ợ ươ ứ ế ẫ Liên quan gi a n ng đ  IL­6, IL­10 và t ươ t ng và bi n ch ng sau ph u thu t k t h p x ng

ộ N ng đồ p

Có bi nế   ch ngứ   (n=22) Không có ứ ế bi n ch ng (n=37)

cướ   Tr ph uẫ   ậ thu t (T5) Sau ph uẫ   ậ thu t (T6) IL­6 (ng/L) IL­10 (ng/L) IL­6/IL10 IL­6 (ng/L) IL10 (ng/L) IL­6/IL10 123,45  71,24 223,72  99,93 0,71  0,52 186,31  79,85 311,44  125,20 0,70  0,46 44,97  34,61 192,55  94,62 0,23  0,13 80,74  39,04 235,99  107,11 0,35  0,15 0,000 0,236 0,000 0,000 0,017 0,000

102

̀ ́ ế ả ấ ươ ̣ ̣ ́ Nhân xet: K t qu  cho th y nông đô IL­6 huyêt t ̀ ng va t ỷ ệ  l IL­6/IL­

̃ ̃ ́ ́ ở ư ư ơ ̣ ̣ 10 tr ́ ươ c phâu thuât (T5) ́ ́ ơ    nh ng bênh nhân co biên ch ng cao h n so v i

́ ́ ̀ ̀ ̃ ư ̣ ̃ ́ ư nh ng bênh nhân không co biên ch ng (p>0,05). Ngay đâu tiên sau phâu

́ ́ ́ ́ ̀ ̃ ở ư ư ̣ ̣ ̣ thuât (T6), ̀  nh ng bênh nhân co biên ch ng co nông đô IL­6 va t ỷ ệ  l IL­

́ ̃ ̀ ̀ ư ơ ơ ơ ̣ ̣ ́ 6/IL­10 cao h n va nông đô IL­10 thâp h n so v i nh ng bênh nhân không

́ ́ ́ư co biên ch ng (p<0,05).

́ ượ ứ ộ ế ỷ ̣ ̣ ̉ ­  Gia tri tiên l ̀ ồ ng bi n ch ng cua n ng đ  IL­6, IL­10 va t lê IL­

ướ ậ ế ợ ươ ẫ 6/IL­10 ngay tr c và sau ph u thu t k t h p x ng.

́ ́ ả ậ ế ợ ươ ư ẫ ượ ̣ ng biên ch ng sau ph u thu t k t h p x ̉   ng cua B ng 3.:

́ ̀ ỷ ̣ va t lê IL­6/IL­10 (n=59)

Bi nế   ch ngứ

Suy đa tang̣ (n=14)

Viêm phôỉ (n=12)

AUC

Gia tri tiên l ộ ồ n ng đ  IL­6, IL­10  Nhiêm̃   khuân̉   huyêt́ (n=13) p

p

Cytoki ne

cướ

Tr ậ   ẫ ph u thu t (T5) Sau ậ   ẫ ph u thu t (T6)

AUC IL­6 IL­10 IL­6/IL10 IL­6 IL10 IL­6/IL10

0,843 0,865 0,719 0,763 0,730 0,700

0,000 0,000 0,01 0,003 0,047 0,05

p 0,851 0,950 0,580 0,678 0,791 0,799

AUC 0,000 0,000 0,268 0,053 0,000 0,000

0,803  0,849 0,635 0,672  0,723 0,693

0.001 0.001 0,138 0,081 0,013 0,019

(* p<0,05). AUC:

́ ̀ ỷ ̣ ươ ̣ ̣ ̣ ̀ ̀ Nhân xet: Nông đô IL­6 va t lê IL­6/IL­10 tr ̀ ̃ ́ c va sau phâu thuât đêu

́ ́ ́ ́ ̃ ́ ́ ượ ớ ư ơ ̣ ̣ ̣ co gia tri tiên l ng biên ch ng s m sau phâu thuât (v i diên tich d ́ ươ   i

́ ̀ ̀ ươ ̣ đ ̀ ươ ng cong ROC>0,7 va p<0,05) trong khi đo nông đô IL­10 tr ̀ ́ c va sau

̃ ́ ́ ́ ́ ượ ơ ̣ ̉ ̣ ̣ ̣ phâu thuât chi co gia tri tiên l ng suy đa tang (v i diên tich d ̀ ươ ươ   ng ́ i đ

̀ cong ROC>0,7 va p<0,05).

103

ườ ủ ồ ướ ể ạ ộ ờ i th i đi m tr ẫ   c ph u

Bi u đ  3.: ậ ậ ế ợ ươ ượ ứ ế ớ

́ ể ồ  Đ ng cong ROC c a n ng đ  IL­6 t ẫ thu t trong tiên l ả ng bi n ch ng s m sau ph u thu t k t h p x ượ ứ ế ậ ẫ ớ ̣ Gia tri tiên l B ng 3.:

ng ̉ ồ   ng bi n ch ng s m sau ph u thu t KHX cua n ng ạ ướ ẫ ờ ể i th i đi m ngay tr ậ c ph u thu t ộ đ  IL­6 t

̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ AUC Điêm căt́ Đô nhay Đô đăc hiêu p

0,86 52,7 69% 73% 0,000

ế ươ ậ ồ ộ ở ờ ể ướ ậ ẫ Nh n xét: N ng đ  IL­6 huy t t ng th i đi m tr c ph u thu t có

ượ ứ ệ ế ớ ị giá tr  tiên l ớ ng bi n ch ng s m v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC =

ể ạ ồ ộ ượ ứ ế 0,86. T i đi m c t, ắ n ng đ  IL­6 = 52,7 ng/L tiên l ớ   ng bi n ch ng s m

ộ ặ ế ệ ạ ồ ộ ớ ộ v i đ  nh y 69% đ  đ c hi u 73%, n u n ng đ  IL­6 ≥ 82,9 ng/L thì tiên

ớ ộ ặ ứ ệ ế ớ ượ l ng bi n ch ng s m v i đ  đ c hi u 100%.

104

ườ ủ ỷ ệ ạ ờ ể l IL­6/IL­10 t i th i đi m tr

ậ

́ Bi u đ  3.: ẫ ả ể ồ  Đ ng cong ROC c a t ứ ứ ượ ượ ế ế ẫ ẫ ớ ớ ướ   c ậ ế ợ ươ ậ ̣ ph u thu t trong tiên l  Gia tri tiên l ng ̉ ỷ ệ   l B ng 3.:

ng bi n ch ng s m sau ph u thu t k t h p x ng bi n ch ng s m sau ph u thu t KHX cua t ướ ạ ẫ ờ ể i th i đi m ngay tr ậ c ph u thu t IL­6/IL­10 t

̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ AUC Điêm căt́ Đô nhay Đô đăc hiêu p

0,86 0,15 95% 73% 0,000

ỷ ệ ậ ế ươ ở ờ ể ướ ẫ Nh n xét: T  l IL­6/IL­10 huy t t ng th i đi m tr ậ   c ph u thu t

ượ ứ ệ ế ớ ị có giá tr  tiên l ớ ng bi n ch ng s m v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC =

ể ạ ượ ế ớ ắ t 0,86. T i đi m c t, ỷ ệ  l IL­6/IL­10 = 0,15 tiên l ớ   ứ ng bi n ch ng s m v i

ộ ặ ệ ạ ộ đ  nh y 95% đ  đ c hi u 73%.

105

ủ ồ ườ ể ạ ờ ộ ể ồ  Đ ng cong ROC c a n ng đ  IL­6 t

ượ ứ ẫ ớ Bi u đ  3.: ậ ẫ sau ph u thu t trong tiên l ầ   i th i đi m ngày đ u ậ ế ợ   ng bi n ch ng s m sau ph u thu t k t h p

́ ả ế ượ ủ ậ ẫ ớ ế ngươ x ứ ̣ Gia tri tiên l B ng 3.:

ng bi n ch ng s m sau ph u thu t KHX c a IL­6 ẫ ể ờ ạ ậ ầ i th i đi m ngày đ u sau ph u thu t t

̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ AUC Điêm căt́ Đô nhay Đô đăc hiêu p

0,92 54,17 91% 65% 0,000

ế ươ ậ ộ ồ ở ờ ể ầ Nh n xét: N ng đ  IL­6 huy t t ng ẫ    th i đi m ngày đ u sau ph u

ậ ị ượ ứ ệ ế ớ thu t có giá tr  tiên l ớ ng bi n ch ng s m v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong

ể ạ ồ ộ ượ ROC   =   0,92.  T i   đi m  c t, ắ n ng   đ   IL­6  =54,17   ng/L   tiên  l ế   ng  bi n

ớ ộ ộ ặ ứ ế ệ ạ ớ ồ ộ ch ng s m v i đ  nh y 91% đ  đ c hi u 65%, n u n ng đ  IL­6 ≥ 110,06

ượ ớ ộ ặ ứ ệ ế ớ ng/L thì tiên l ng bi n ch ng s m v i đ  đ c hi u 100%.

106

ườ ờ ể ủ ỷ ệ ạ IL­6/IL­10 t Bi u đ  3.:

ẫ ượ ẫ ớ ầ   i th i đi m ngày đ u ậ

ể ồ  Đ ng cong ROC c a t ậ sau ph u thu t trong tiên l ́ ượ ả l ế ứ ứ ớ ậ ẫ ̣ Gia tri tiên l ng bi n ch ng s m sau ph u thu t KHX ủ ế ng bi n ch ng s m sau ph u thu t KHX c a B ng 3.:

ể ẫ ờ IL­6/IL­10 t ậ ầ i th i đi m ngày đ u sau ph u thu t

̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣

AUC 0,77 ạ Điêm căt́ 0,27 Đô nhay 95% Đô đăc hiêu 65% p 0,001

ỷ ệ ậ ế ươ ở ờ ể ầ Nh n xét: T  l IL­6/IL­10 huy t t ng th i đi m ngày đ u sau

ậ ẫ ị ượ ứ ế ệ ớ ph u thu t có giá tr  tiên l ớ ng bi n ch ng s m v i di n tích d ướ ườ   ng i đ

ể ạ ượ ắ t cong ROC = 0,77. T i đi m c t, ỷ ệ  l IL­6/IL­10 = 0,27 tiên l ế   ng bi n

ớ ộ ộ ặ ứ ệ ạ ớ ch ng s m v i đ  nh y 95% đ  đ c hi u 65%.

107

ườ ướ ể ạ ờ ể ồ  Đ ng cong ROC c a n ng đ  IL­10 t ẫ   c ph u Bi u đ  3.:

ậ ộ ở ệ ng

ượ ượ ả i th i đi m tr ấ ươ  b nh nhân đa ch n th ộ ủ ồ ủ ồ ạ ứ ế ̣ thu t trong tiên l ́  Gia tri tiên l ng suy đa t ng  ạ ng bi n ch ng suy đa t ng c a n ng đ  IL­10 t ạ   i B ng 3.:

ể ờ ướ ẫ th i đi m ngay tr ậ c ph u thu t

̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ AUC Điêm căt́ Đô nhay Đô đăc hiêu p

0,72 240,58 57% 96% 0,01

ế ươ ậ ộ ồ ở ờ ể ướ ẫ Nh n xét: N ng đ  IL­10 huy t t ng th i đi m tr ậ   c ph u thu t

ượ ệ ạ ớ ị có giá tr  tiên l ng suy đa t ng v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC là

ể ạ ồ ộ ượ 0,72. T i đi m c t, ắ n ng đ  IL­10 =240,54 ng/L tiên l ng suy đa t ngạ  v iớ

ộ ặ ế ệ ạ ồ ộ ộ đ  nh y 57% đ  đ c hi u 96%, n u n ng đ  IL­10 ≥ 347,34 ng/L thì tiên

ệ ượ l ng ớ ộ ặ suy đa t ngạ  v i đ  đ c hi u 100%.

108

ườ ủ ồ ể ạ ộ ờ

ể ồ  Đ ng cong ROC c a n ng đ  IL­10 t ượ ươ ẫ ạ

Bi u đ  3.: ậ sau ph u thu t trong tiên l ́ ng suy đa t ng  ứ ế ủ ồ ượ ả ̣ ở ệ  b nh nhân đa ch n th ạ ng bi n ch ng suy đa t ng c a n ng đ  IL­10 t ầ   i th i đi m ngày đ u ấ ng ạ   ộ i B ng 3.:

Gia tri tiên l ờ ể ẫ ậ ầ th i đi m ngày đ u sau ph u thu t

̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ AUC Điêm căt́ Đô nhay Đô đăc hiêu p

0,76 224,67 79% 72% 0,003

ế ươ ậ ộ ồ ở ờ ầ Nh n xét: N ng đ  IL­10 huy t t ng th i đi m ể ngày đ u sau ph uẫ

ậ ị ượ ệ ạ ớ thu t có giá tr  tiên l ng suy đa t ng v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC

ể ạ ồ ộ ượ là 0,76. T i đi m c t, ắ n ng đ  IL­10 = 224,67 ng/L tiên l ng suy đa t ngạ

ộ ặ ệ ế ạ ồ ộ ớ ộ v i đ  nh y 79% đ  đ c hi u 72%, n u n ng đ  IL­10 ≥ 474,23 ng/L thì

ượ ệ tiên l ng ớ ộ ặ suy đa t ngạ  v i đ  đ c hi u 100%.

ậ ế ợ ươ ữ ờ ể ẫ 1.5.2.2. Liên quan gi a th i đi m ph u thu t k t h p x ớ   ng v i

ỷ ệ ồ ộ ẫ n ng đ  IL­6, IL­10 và t  l ậ  IL­6/IL­10 sau ph u thu t

ậ ớ ồ ữ ờ ộ ể ẫ ­ Liên quan gi a th i đi m ph u thu t v i n ng đ  IL­6, IL­10 và t ỷ

ệ ẫ ậ  IL­6/IL­10 sau ph u thu t l

ả ậ ớ ồ ữ ể ẫ ờ ộ Liên quan gi a th i đi m ph u thu t v i n ng đ  IL­6, IL­10, B ng 3.:

t ỷ ệ  l IL­6/IL­10 ậ ẫ  sau ph u thu t

109

̀ơ

̉

̀

́

ư

ư

ư

ẫ Th i điêm ph u thu tậ

p

̀ ư T  ngay th  2­4 (n = 24)

́ ̀ ̀ T  ngay th  5 (n = 35)

ộ

160,29 ± 75,45 332,26 ± 131,46 0,55 ± 0,41

92,55 ± 65,59 217,40 ± 83,22 0,44 ± 0,30

0,001 0,000 0,241

N ng đồ IL­6 (ng/L) IL­10 (ng/L) IL­6/IL­10

́ ́ ́ ́ ̃ ươ ượ ̣ ̣ ̣ Nhân xet: Cac bênh nhân đa chân th ng đ c phâu thuât kêt x ươ   ng

̀ ́ ̀ ̀ ̀ ́ ̀ ư ́ ư ư ̣ ơ trong th i gian t ́ ́ ̀    ngay th  2 đên ngay th  4 co nông đô IL­6 va IL­10 huyêt

̃ ́ ́ ́ ̃ ơ ơ ̣ ̣ ươ t ́ ́ ng sau phâu thuât tăng cao h n co y nghia thông kê so v i cac bênh nhân

́ ̃ ́ ́ ̀ ượ ươ ư ư ở ơ ̣ đ c phâu thuât kêt x ng t ̀  ngay th  5 tr  đi (v i p<0,05).

ậ ế ợ ươ ữ ờ ẫ ể ­ Liên quan gi a th i đi m ph u thu t k t h p x ứ   ế ng và bi n ch ng

ậ ẫ sau ph u thu t.

ả ậ ế ợ ươ ữ ẫ ờ ể  Liên quan gi a th i đi m ph u thu t k t h p x ng B ng 3.:

ẫ ế ứ

̉ Th ìơ   điêm PT p T ngổ   (n) ừ T  ngày th  2­4ứ (n = 24)

ỷ ệ ỷ ệ (%) T  l T  l (%)

75% 78,6% 25% 21,4% 0,007 0,001

ậ và bi n ch ng sau ph u thu t ừ T  ngày th  5ứ (n = 35) n 9 11 10 n 3 3 3 12 14 13 76,9% 23,1% 0,003

Viêm ph iổ Suy đa t ngạ ẩ ễ Nhi m khu n  huy tế ử T  vong 9 60% 6 40% 15 0,078

́ ̃ ́ ́ ́ ́ ỷ ̣ ư ư ̣ ̉ ̉ ớ Nhân xet: T  lê cac biên ch ng s m nh  nhiêm khuân vêt mô, viêm

̃ ́ ́ ở ̉ ̣ ̉ ̣ ́ ̀ phôi, suy đa tang va nhiêm khuân huyêt cac bênh nhân đa chân th ươ   ng

́ ̃ ̀ ượ ươ ư ơ ố ̣ đ c phâu thuât kêt x ng t ́ ̀ ơ    ngay 2­4 cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i

́ ̀ ́ ượ ươ ư ỷ ̣ ử ư ơ ̣ cac bênh nhân đ ́ c kêt x ng t ́ ̀  ngay th  5 (v i p<0,05). T  lê t vong

́ ̃ ́ ́ ố ự ư ̣ ̣ không co s  khac biêt có ý nghĩa th ng kê gi a 2 nhom bênh nhân.

110

ươ Ch ng 4

BÀN LU NẬ

ứ ể ặ

4.1. Đ c đi m nhóm nghiên c u

ổ ể ặ ớ 4.1.1. Đ c đi m tu i, gi i tính

ệ ấ ươ ứ ằ Các b nh nhân đa ch n th ng trong nghiên c u n m trong đ  tu i t ộ ổ ừ

ổ ớ ộ ổ ổ ế ̉ ̉ 13 tu i đ n 78 tu i v i đ  tu i trung bình là 37,39 ± 15,82 tuôi (Bang 3.1).

́ ươ ấ ặ ở ổ ừ ̣ Trong đó, t ỷ ệ  l bênh nhân đa chân th ng cao nh t g p nhóm tu i t 20

̀ ́ ươ ̉ ư ̉ ̣ ̣ ̣ ̉ ế đ n d ́ i 60 tuôi (chi m ế 83,0%), đăc biêt la đô tuôi t ́ ̀  20 đên 39 tuôi chiêm

ỷ ệ ớ ữ ớ ơ ́ơ t i 49,1%). T  l nam gi ứ i trong nghiên c u cao h n n  gi ớ   i (76,3% so v i

̀ ̀ ́ ứ ả ươ ự ớ ̉ ̉ ế 23,7%) (Biêu đô 3.2). K t qu  nghiên c u nay t ng t v i kêt qua nghiên

ễ ườ ệ ứ ủ Nguy n Tr c u c a ng Giang (2007) trên 532 b nh nhân đ ấ a ch n th ươ   ng

ị ạ ề ệ ệ ừ ớ đi u tr  t i B nh vi n Quân y 103 t năm 2001 ­ 2006, t ỷ ệ  l nam gi i là

ổ ướ ế ổ ố 78,2% và nhóm tu i d ứ ủ   i 50 tu i chi m đa s  (82,7%) [1]. Nghiên c u c a

ươ ệ ằ ấ ươ ặ ễ Nguy n L ng B ng trên 108 b nh nhân ch n th ộ ổ   ng n ng, có đ  tu i

ớ ữ ớ ế ế trung bình là 36,13 ± 12,44. Nam gi i chi m 84,3%, n  gi i chi m 15,7% s ố

ủ ứ ế ệ ệ b nh nhân [88]. Nghiên c u c a Lê Ti n Dũng (2021) trên 61 b nh nhân

ộ ổ ệ ổ ướ ĐCT có đ  tu i trung bình là 35,9 ± 15,5 tu i, các b nh nhân d ổ   i 40 tu i

ế ữ chi m 60,6 % và t ỷ ệ  l nam/n  là 51/10 [19]. Valderrama­Molina C. O. và

ự ệ ế ấ ươ ứ ộ c ng s  (2017) ti n hành nghiên c u trên các b nh nhân đa ch n th ng t ạ   i

ấ ỷ ệ ủ ế ớ ế Colombia cho th y t ch  y u là là nam gi l ộ ổ   i (chi m 84,2%) và đ  tu i

ộ ủ ứ ộ ổ ộ trung bình là 36 ± 16 (tu i) [94]. Trong m t nghiên c u c ng g p c a Pape

ự ệ ấ ộ ươ H. C. và c ng s  (2014) trên 28211 b nh nhân đa ch n th ấ ằ   ng, th y r ng

ổ ổ tu i trung bình 42,9 ± 20,2 (tu i) và t ỷ ệ  l ộ   ữ  nam là 72%, n  là 28% [5]. M t

ự ứ ủ ệ ộ nghiên c u khác c a Grill R. và c ng s  năm 2009 trên 453 b nh nhân đa

ươ ả ươ ế ự ớ ỷ ệ ớ ấ ch n  th ng  cũng  có  k t   qu  t ng  t v i   t l nam   gi i  là  323/453

ộ ổ ổ ở ứ ủ (71,30%), đ  tu i trung bình c a toàn nghiên c u là 41 tu i, nam là 40

ổ ở ữ ư ậ ổ ươ ườ ặ ở tu i và n  là 43 tu i [95]. Nh  v y đa c ấ h n th ng th ng g p nam

111

ớ ộ ổ ườ ừ ề ế ổ ̣ gi i, trong đ  tu i lao đông (th ng t 20 đ n 40 tu i); đi u này có th ể

ả ớ ố ượ ặ ộ ệ gi i tích vì nam gi i là nhóm đ i t ng lao đ ng chính, đ c bi t là làm các

ệ ặ ạ ả ọ ơ công vi c n ng nh c và nguy c  cao x y ra tai n n.

ấ ươ 4.1.2. Nguyên nhân ch n th ng

ứ ệ ớ ệ Trong 59 b nh nhân nghiên c u thì có t i 44 b nh nhân có nguyên

ấ ươ ế ạ ấ nhân ch n th ng là do tai n n giao thông và chi m t ỷ ệ  l cao nh t (74,6%),

ặ ở ứ ườ ợ ạ ứ đ ng th  2 là tai n n do ngã cao g p 13 tr ế ng h p và chi m 22%, các

ổ ườ ệ ạ ậ nguyên nhân khác  (đ  t ng, s p nhà, tai n n máy công nghi p ...) là 2

ườ ợ ế ờ tr ế ng h p chi m 3,4% ể (Bi u đ ồ 3.3). Trong th i chi n, nguyên nhân ch ủ

ấ ươ ạ ỏ ứ ươ ớ ế ủ y u c a đa ch n th ng là do các lo i h a khí có s c sát th ng l n và do

ủ ế ủ ổ ờ ấ   sóng n  gây ra còn trong th i bình, nguyên nhân ch  y u c a  đa  ch n

ươ ạ ạ ộ ườ th ng là do tai n n giao thông và tai n n lao đ ng mà th ng là do ngã

ữ ạ ấ ươ ự cao. Tai n n giao thông và ngã cao là nh ng ch n th ộ   ng có l c tác đ ng

ạ ườ ế ổ ẫ ươ ặ ổ ươ ấ r t m nh do đó th ng d n đ n t n th ng n ng và t n th ng nhiêu c̀ ơ

ộ ế ố ươ quan [1],[96]. M t y u t ầ  góp ph n tăng t ỷ ệ  l ấ  đa ch n th ng và tăng đ ộ

ổ ươ ử ụ ượ ặ n ng t n th ạ ng là tình tr ng s  d ng r ấ   u bia và các ch t kích thích khác

ư ệ ủ ị khi tham gia giao thông cũng nh  vi c không tuân th  các quy đ nh an toàn

ộ ộ ề ả v  b o h  lao đ ng.

ề ạ ấ ở ầ ế Tai n n giao thông đang là v n đ  đáng quan tâm ố    h u h t các qu c

ở ệ ữ gia trên Th  gi ế ớ   nói chung và i Vi t Nam nói riêng, theo Lê H u Quý

ỉ ử ả ạ (2012),  ch  riêng tai n n giao thông đã gây t vong kho ng 13,000 ng ườ   i

ấ ươ m i nămỗ ế , chi m t ỷ ệ 58,6% các nguyên nhân ch n th l ng và trong đó chủ

ạ ứ ồ ị y u làế tai n n xe máy (51,6%) [37].  Nghiên c u c a ủ Tr nh Văn Đ ng và

ự ấ ươ ộ c ng s  (2007), đa ch n th ạ ng có nguyên nhân tai n n giao thông là 71,7%

ạ ứ ủ ộ và tai n n lao đ ng là 21,7% [97], nghiên c u c a Tôn Thanh Trà (2014) có

ươ ạ t ỷ ệ  l ấ  đa ch n th ng do tai n n giao thông là 81,4% [98], còn trong nghiên

ễ ườ ạ ứ ủ c u c a Nguy n Tr ng Giang (2007) t ỷ ệ  l do tai n n giao thông là 80,8%

112

ươ ự ứ ủ và do ngã cao là 12,4%, [1] và t ng t nghiên c u c a Hildebrand F. và

ự ủ ấ ạ ộ c ng s  (2015) cho th y tai n n giao thông là nguyên nhân chính c a đa

ươ ạ ứ ạ ứ ấ ch n   th ng   (69,1%   t i   Đ c   và   77,3%   t ủ   i   Anh)   [99].   Nghiên   c u   c a

ầ ớ ự ệ ấ ộ Pamerneckas A. và c ng s  (2007) cho th y ph n l n b nh nhân (83%) có

ự ạ ộ nguyên nhân là tai n n giao thông [4]. Bardenheuer M. và c ng s  (2000)

ứ ệ ấ ươ ừ ế nghiên c u trên 2069 b nh nhân đa ch n th ng t năm 1993 đ n 1997 ở

ứ ỷ ệ ế ạ Đ c t l do tai n n giao thông lên đ n 56,7% [100].

ổ ể ặ ươ 4.1.3. Đ c đi m t n th ng

ấ ươ ủ ộ Trong đa ch n th ng, theo phân chia c a Baker S. P. và c ng s ự

ổ ươ ượ ồ ọ (1974) các t n th ng đ c chia thành 6 vùng khác nhau bao g m: S  não

ự ụ ể ặ ậ ổ ổ và c ; hàm m t; ng c; b ng; chi th  và khung ch u; da và các t n th ươ   ng

ệ ấ ươ ữ ề ỏ b ng   [30].   Các   b nh   nhân   đa   ch n   th ổ   ng   không   nh ng   có   nhi u   t n

ươ ổ ươ ườ ề ậ ặ th ng mà chính các t n th ng đó th ọ   ng n ng n  th m chí là đe d a

ứ ủ ệ ề ệ ạ tính m ng. Các b nh nhân trong nghiên c u c a chúng tôi đ u là b nh nhân

ươ ươ ư ậ ớ ươ ấ đa ch n th ng có gãy các x ng l n nh  khung ch u, x ng đùi, 2 x ươ   ng

ử ổ ươ ệ ấ ươ ẳ c ng chân. X  trí gãy x ả ng trong b nh c nh BN đa ch n th ng nh ư

ứ ố ể ừ ừ ụ ệ ế ả ợ ồ   ả th  nào cho phù h p đ  v a b o đ m c u s ng b nh nhân v a ph c h i

ượ ề ượ ặ ứ ề ấ ị đ ể c ch c năng chi th  luôn là v n đ  đ ấ ứ c đ t ra khi c p c u đi u tr  các

ấ ươ ươ BN đa ch n th ng có gãy các x ớ ng l n.

ứ ủ ễ ườ ự Theo nghiên c u c a Nguy n Tr ộ ng Giang và c ng s  (2005) thì

ươ ể ậ ổ ươ ặ ấ ấ ch n th ng chi th  và khung ch u là t n th ng hay g p nh t trong đa

̀ ươ ế ớ ̣ ấ ch n th ng và chi m t ứ ủ i 72% [96]. Nghiên c u c a Regel G. va công s ự

ỷ ệ ệ ấ ươ ổ ươ ở ể (1995), t b nh nhân đa ch n th l ng có t n th ng chi th  và khung

́ ̀ ̃ ế ậ ớ ươ ở ươ ch u chi m t i 86%, trong đo 40% la gay x ng h  [101]. Gãy x ớ   ng l n

ệ ườ ề ợ ươ ấ ặ đ c bi t là các tr ng h p gãy nhi u x ng là nguyên nhân gây m t máu

ề ấ ươ ể ệ ạ ặ ọ ệ ố nhi u và s c ch n th ng, có th  đe d a tính m ng b nh nhân đ c bi t là

ệ ấ ươ ề ổ ớ ươ ế ợ ở ả trong b nh c nh đa ch n th ng v i nhi u t n th ng k t h p các c ơ

113

ồ ờ ươ ớ ở ể ậ quan khác. Đ ng th i, các gãy x ng l n chi th  và khung ch u cũng làm

ổ ươ ế ợ ư ọ ự ụ ễ ồ cho các t n th ế   ng k t h p khác nh  s  não, l ng ng c, b ng di n bi n

ự ồ ộ ị ặ n ng n  h n ề ơ [96]. Tuy nhiên theo Tr nh Văn Đ ng và c ng s  (2007) trong

ứ ề ấ ị ươ ấ ọ ươ ự ụ ạ ấ c p c u đi u tr  thì ch n th ng s  não, ch n th ng ng c, b ng l i là

ầ ử ế ị ế ế nguyên nhân hàng đ u gây t ậ    vong và có vai trò quy t đ nh đ n chi n thu t

ị ổ ề ươ ươ đi u tr  t n th ng x ớ ng kh p [97].

́ ứ ấ ố ươ ọ Trong nghiên c u này, s  BN có ch n th ng s  não chiêm t ỷ ệ  l cao

ổ ươ ườ ữ ặ ộ nhât  (́ 69,5%), đây là t n th ng th ng g p và là m t trong nh ng nguyên

ầ ử ấ ớ ươ nhân hàng đ u gây t vong s m trong ch n th ấ   ng nói chung và đa ch n

́ ươ ư ̣ ̉ th ng nói riêng [7],[100],[102]. Trong môt nghiên c u cua Lehmann U. va ̀

́ ̀ ̃ ́ ́ ự ươ ợ ơ ̣ ̣ ̣ công s  (1995) thây răng t ỷ ệ  l ́  chân th ̃ ng so nao năng kêt h p v i gay

̃ ́ ươ ơ ư ươ ̣ ̣ ̣ x ̀ ng dai lên t ́ i 60% nh ng bênh nhân đa chân th ng nhâp viên [103].

̃ ươ ườ ể ạ ề ̉ ứ ưở ̣ ́ Chân th ng so cung th ng đ  l ặ i di ch ng n ng n  anh h ́ ́   ng đên chât

́ ̀ ấ ươ ở ̣ ̉ ̣ ượ l ng cuôc sông va kha năng lao đông sau ch n th ng ệ  nhóm b nh nhân

ứ ủ ễ ườ ố s ng sót [104]. Theo nghiên c u c a Nguy n Tr ấ   ng Giang (2007), ch n

ươ ặ ọ ử ế ầ th ng s  não n ng là nguyên nhân t vong hàng đ u (57,5%), ti p theo là

ụ ạ ặ ạ ồ ố ặ s c n ng không h i ph c (39,4%), và suy t ng ho c suy đa t ng (3,1%) [1].

́ ́ ̀ ́ ươ ươ ̣ ̉ Trong bênh canh chân th ng noi chung va đa chân th ́ ng noi riêng,

́ ̃ ươ ươ ươ ̉ tôn th ̃ ng gay các x ́ ơ ng l n th ̀ ng chiêm t ỷ ệ  l ̀  cao bao gôm gay khung

̃ ̀ ̀ ́ ̀ ̃ ươ ươ ươ ̣ ̉ châu, gay x ng đui, x ̀ ng chay va x ́ ̣   ng canh tay, co thê la gay môt

̀ ̃ ́ ́ ươ ợ ươ ư ơ ̣ ̣ x ́ ng hoăc gay kêt h p nhiêu x ng l n. Trong nghiên c u, 41 bênh nhân

̃ ́ ́ ̀ ươ ơ ươ ơ ̣ ̉ ̣ ̃ gay 1 x ng l n, 12 bênh nhân gay 2 x ̃ ́ ng l n va chi co 6 bênh nhân gay

́ ́ ươ ơ ̉ ợ kêt h p 3 x ng l n (Bang 3.5).

́ ́ ́ ̃ ươ ư ươ ̣ Trong cac bênh nhân đa chân th ng nghiên c u, gay x ́ ̀ ng đui chiêm

́ ườ ợ ươ ả t ỷ ệ  l cao nhât (71,2%), trong đó có tr ng h p gãy x ặ   ng đùi c  2 bên ho c

ứ ề ạ ạ gãy   ph c   t p   nhi u   đo n. Theo   các   tác   gi ả Gandhi   R.   R.   (2014)   và

̃ ́ ươ ươ Enninghorst N. (2013) gay x ̀ ng đui chiêm t ỷ ệ  l ́  cao nhât đây là x ớ   ng l n,

114

ề ặ ớ ệ ượ ố ị ấ gây đau đ n và m t máu nhi u, đ c bi t là khi không đ c băng bó c  đ nh

ơ ẫ ớ ố ậ ấ ươ ể trong lúc v n chuy n thì nguy c  d n t i s c ch n th ng khá cao [9],

[105].

́ ứ ư ổ ươ ươ ậ ̣ Đ ng th  2 là các t n th ng gãy khung ch u (27,1%). X ng châu la ̀

́ ươ ươ ượ ủ ế ề ấ x ng xôp nên khi gãy x ng thì l ng máu m t khá nhi u và ch  y u là

ụ ạ ồ ờ ươ ậ ơ gây ra t máu sau phúc m c, đ ng th i khi gãy x ng ch u có nguy c  kèm

̀ ̀ ươ ư ự ể ạ ổ theo t n th ng các t ng khác trong ti u khung nh  bang quang, tr c trang

̃ ́ ́ ̀ ị ấ ứ ề ệ ạ ̣ và ni u đ o [106]. Vân đê quan trong nhât trong đi u tr  c p c u gay khung

̃ ́ ́ ̀ ́ ư ữ ổ ̣ ̉ ̣ châu la phai nhanh chong cô đinh v ng chăc, ép gi các ể ầ  gãy đ  c m máu

̀ ́ ́ ̣ ươ ́ ư ạ ̀ [107], qua trinh điêu tri th ̀ ng ph c t p và kéo dài v i t ơ ỷ ệ ử  l t vong kha ́

cao [46],[108].

ố ổ ươ ụ ể ở ừ ổ ố ươ Ngoài s  t n th ng c  th t ng vùng thì s  vùng t n th ng cũng

ẩ ấ ộ ươ ượ ể ẩ là m t tiêu chu n đ  ch n đoán đa ch n th ng và đ ộ   ậ c công nh n là m t

ế ố ọ ự ế ổ ữ trong nh ng y u t quan tr ng liên quan tr c ti p ộ ặ ế  đ n đ  n ng t n th ươ   ng

ượ ệ ấ ươ ố ổ ươ và tiên l ng b nh nhân đa ch n th ng [1]. S  vùng t n th ng có liên

ậ ế ớ ơ ế ấ ươ ự ố quan m t  thi t  v i c  ch  ch n  th ổ   ộ ng  và l c  tác  đ ng.  S   vùng t n

ươ ấ ồ ớ ươ ạ ấ ổ th ng tăng lên đ ng nghĩa v i ch n th ng r t m nh, khi đó t n th ươ   ng

ở ỗ ẽ ấ ặ ố ổ ề ươ ở ừ ề m i vùng s  r t n ng n  và s  t n th ng ơ    t ng vùng cũng nhi u h n

ố ổ ươ [37]. S  vùng t n th ng càng nhi u t ề ỷ ệ ử  l t vong càng cao [101], hay nói

ổ ươ ế ố ộ ặ ố cách khác  s  vùng t n th ng là y u t làm tăng đ  n ng và nguy c  tơ ử

ở ệ ấ vong b nh nhân đa ch n th ươ .  ng

ứ ủ ệ ừ ế Trong nghiên c u c a chúng tôi, các b nh nhân có t ổ    2 đ n 4 vùng t n

ươ ệ ổ ươ th ặ ng, tuy nhiên không g p b nh nhân nào t n th ng 5, 6 vùng vì các

ặ ườ ử ướ ượ ấ ứ ệ b nh nhân này quá n ng và th ng là t vong tr c khi đ ế   c c p c u đ n

ố ệ ổ ươ ệ b nh vi n ả ệ (B ng 3. 2). Trong đó, s  b nh nhân có 2 vùng t n th ng là

ổ ươ ổ 14/59 (23,7%); có 3 vùng t n th ng là 33/59 (55,9%) và 4 vùng t n th ươ   ng

115

ứ ủ ữ ổ ươ là 12/59 (20,4%). Nghiên c u c a Lê H u Quý có 34,9% t n th ng 2 vùng,

ổ ươ ổ ươ 11,7% t n th ng 3 vùng và 2,6% t n th ng 4 vùng [37] .

̀ ́ ̃ ́ ́ ỷ ệ ử ̉ ̉ ́ ư Kêt qua nghiên c u cung thây răng t t l vong tăng lên đang kê khi

́ ̀ ̀ ̀ ̀ ̃ ươ ỷ ệ ử ở ư ̉ ̣ ̉ ̣ ̀ ma sô vung tôn th ng cang nhiêu cu thê la: T  l t vong nh ng bênh

́ ươ ổ ươ ơ ơ nhân đa chân th ng có 4 vùng t n th ng lên t ̃ ́ ư   i 58,3% cao h n nh ng

ổ ươ ổ ươ ệ b nh nhân có 3 vùng t n th ng (21,2%) và 2 vùng t n th ng (7,1%).

̃ ̃ ̀ ́ ̀ ộ ố ư ầ ỷ ệ ử ̉ M t s  nghiên c u g n đây cung đa chi ra răng t l t vong cang cao

́ ̀ ̀ ươ ễ ườ ̉ ̀ khi sô vung tôn th ng cang nhiêu. Theo Nguy n Tr ng Giang (2007), t ỷ

ố ổ ươ ớ l ệ ử  t ể  vong tăng đáng k  khi s  vùng t n th ng tăng lên, có t i 45,3% t ử

ở ữ ệ ổ ươ ớ ổ ươ vong nh ng b nh nhân t n th ng 4 vùng so v i 18,2% khi t n th ng 2

vùng [1].

ả ậ ươ ữ ễ ế ự ứ Tác gi Nguy n H u Tú cũng có k t lu n t ng t khi nghiên c u các

ấ ươ ầ ệ b nh nhân ch n th ả ng ph i m , t ổ ỷ ệ ử  l t ệ    vong tăng lên 10 l n khi b nh

ổ ươ ớ ổ ươ nhân có t n th ng 4 vùng so v i t n th ng 1 vùng [38].

ứ ủ ấ ằ ự ộ ố Nghiên c u c a Regel G . và c ng s  (1995) cũng th y r ng, s  vùng

ươ ở ữ ệ ổ t n th ng càng nhi u t ề ỷ ệ ử  l t vong càng cao, nh ng b nh nhân có 4

ươ ỷ ệ ử ệ ớ ổ vùng t n th ng t l t vong là 28,7% so v i 14,3% khi b nh nhân có 1

ổ vùng t n [101].

ờ ể ệ ậ 4.1.4. Th i đi m nh p vi n

ự ể ộ ờ ượ Theo Brown J. B. và c ng s  (2017), th i đi m BN đ ế   ể c chuy n đ n

ệ ừ ị ươ ế ệ ượ ờ vi n là th i gian tính t khi b  th ng đ n khi b nh nhân đ ế   ể c chuy n đ n

́ ứ ệ ể ệ ờ ́ư ̉ ủ   khoa câp c u cua b nh vi n [26]. Th i  đi m này trong nghiên c u c a

́ ờ ươ ợ ̣ ̣ chúng tôi trung bình là 2,85 ± 1,08 gi , không co tr ̀ ̀ ng h p nao nhâp viên

́ ơ ươ ấ ờ ́ qua 6 gi ̀  sau chân th ấ   ng. Th i gian này r t có ý nghĩa trong đa ch n

ươ ế ị ế ệ ạ ạ ể ậ ờ th ng, nó quy t đ nh đ n tình tr ng b nh nhân t ệ   i th i đi m nh p vi n,

ứ ủ ệ ế ệ ề ễ ế ậ ấ ị ế   di n bi n c a b nh, chi n thu t và các bi n pháp c p c u đi u tr  ti p

ế ố ụ ề ờ ộ ư ơ ả ̣ ̣ theo. Th i gian nhâp viên ph  thu c vào nhi u y u t nh  n i x y ra tai

116

ề ệ ệ ầ ạ ả ả ờ ạ n n g n hay xa b nh vi n, hoàn c nh và th i gian x y ra tai n n, đi u tr ị

ế ướ ươ ệ ề ệ ệ ể ủ c a tuy n d i và các ph ậ ng ti n, đi u ki n v n chuy n b nh nhân.

ự ằ ộ ể ệ ậ Biewener  A. và  c ng s  (2004)  cho  r ng t ấ   ờ h i   đi m nh p vi n và ch t

ứ ủ ấ ướ ế ố ữ ệ ệ ượ l ng  c a công  tác  c p c u  tr c  b nh  vi n là  nh ng y u  t ả     có  nh

ưở ả ề ế ị ỷ ệ ế ứ ớ h ng t ớ ỷ ệ ử  l i t t vong, k t qu  đi u tr  và t ủ    bi n ch ng s m c a l

ấ ươ ệ b nh nhân đa ch n th ng [109].

ứ ủ ệ ế ờ ươ Th i gian đ n vi n trong nghiên c u c a chúng tôi cũng t ng đ ươ   ng

ế ả ứ ủ ớ ế v i k t qu  nghiên c u c a Lê Ti n Dũng (20 ệ   ứ 21) nghiên c u trên 61 b nh

ấ ươ ủ ứ ế ờ nhân đa ch n th ng. Theo nghiên c u c a Lê Ti n Dũng, th i gian trung

ừ ấ ươ ệ ế ượ ế ậ bình t khi ch n th ng đ n khi b nh nhân đ ệ   ể c v n chuy n đ n b nh

́ ệ ư ờ ̉ vi n trung bình là 2,7 ± 0,9 gi ờ ừ  (t ễ    1­5 gi ) [19]. Nghiên c u cua Nguy n

ườ ệ ừ ế ờ ế ờ Tr ́ ng Giang (2007) co th i gian đ n vi n t 1 đ n 23 gi , trung bình là

ấ ượ ệ ế ầ ờ 4,05 ± 3,7 gi [1]ờ ả . Th i gian đ n vi n ph n ánh ph n nào ch t l ng công

ứ ệ ể ậ ấ ướ ế ệ ệ ả tác c p c u và v n chuy n b nh nhân tr c b nh vi n. K t qu  trong

ứ ủ ướ ứ ơ ớ nghiên c u dài h n so v i các nghiên c u c a n ứ ủ   c ngoài: nghiên c u c a

ự ệ ế ấ ộ ờ Sauaia A. và c ng s  (1995) cho th y th i gian đ n vi n trung bình là 1,4

ờ ạ ặ ệ ế ứ ủ ả gi sau tai n n (1,4 ± 3,4) và đ c bi t k t qu  nghiên c u c a Roorda J. và

ủ ự ệ ệ ế ấ ờ ộ c ng s  (1996) th i gian đ n vi n trung bình c a b nh nhân ch n th ươ   ng

ự ế ạ ỉ ệ ch  còn 22,8 đ n 30,1 phút sau tai n n [7],[39]. S  khác bi t trên là do h ệ

ứ ể ậ ấ ố ướ ủ ư ệ ệ th ng c p c u và v n chuy n tr c b nh vi n c a chúng ta ch a phát

ộ ằ ể ạ ướ ể ậ ồ tri n m nh và đ ng b  b ng các n c phát tri n, th m chí ở ộ ố ướ   c, m t s  n

ệ ấ ứ ự ể ế ề ậ ằ vi c c p c u v n chuy n còn ti n hành b ng máy bay tr c thăng, đi u này

ể ệ ả ậ ả ờ ỷ ệ ử giúp gi m th i gian v n chuy n b nh nhân và gi m t l t vong ở ệ    b nh

ấ ươ ự ệ ấ nhân ch n th ng [109]. Qua đây chúng tôi th y vi c xây d ng m t h ộ ệ

ứ ể ấ ậ ố ướ ệ ệ ể ả th ng c p c u và v n chuy n tr ả ứ   c b nh vi n đ  có kh  năng ph n  ng

ụ ồ ướ ớ ủ ế ủ ộ ẫ nhanh, đ ng b  v n là m c tiêu h ng t i c a ngành y t và c a toàn xã

ờ ớ ộ h i trong th i gian t i.

117

ế ổ ồ ộ ở ệ ấ ươ

4.2. Bi n đ i n ng đ  cytokine

b nh nhân đa ch n th ng

ặ ả Theo Brown J. B., m c dù không ph i là nguyên nhân chính gây ra các

ế ỷ ệ ử ư ứ ớ ạ ữ ứ bi n ch ng và t l t vong s m nh ng đáp  ng viêm l i gi vai trò chính

ế ệ ủ ấ ơ ươ ươ ổ trong c  ch  b nh sinh c a đa ch n th ng [26]. Các th ầ   ng t n ban đ u

ạ ế ẫ ớ ứ ễ ị ả gây ho t hóa các t bào có ch c năng mi n d ch d n t i gi i phóng hàng

ế ố ấ ạ ạ ọ lo t các ch t trung gian hóa h c, ho t hóa các y u t đông máu cũng nh ư

ổ ể ố ố ệ ố h  th ng b  th . Trong s  đó, c ác cytokine đóng vai trò then ch t trong c ả

ả ứ ả ứ ầ ượ ph n  ng gây viêm và ph n  ng kháng viêm , g n đây đã đ c quan tâm

ứ ề và nghiên c u nhi u [13],[16],[110],[111].

ề ộ ượ ạ ạ ế ề ở IL­6 là m t cytokine ti n viêm đ c t o ra b i nhi u lo i t bào,

ạ ầ ồ ế ạ ộ g m b ch c u trung tính, lympho T và B và t bào n i m c. S  gi ự ả   i

ượ ớ ổ ứ ị ổ phóng IL­6 đ c kích thích b i TNF α và IL­1β khi t ch c b  t n th ươ   ng

ứ ễ ề ẩ ấ   và nhi m khu n. Theo nhi u nghiên c u, IL­6 tăng cao ngay sau ch n

ươ ả th ng, gi m nhanh trong 3 ngày sau đó và tăng tr ở ạ  l ộ   i khi có tác đ ng

ứ ủ ứ ế ặ ẫ ậ th  phát c a các bi n ch ng ho c ph u thu t.

́ ạ ạ ữ ủ ộ Trái l i, IL­10 l i gi vai trò c a m t cytokine kháng viêm chinh đ ượ   c

́ ́ ̀ ́ ả ư ̉ ̉ ̉ ̀ san xuât ra đê cân băng va kiêm soat ph n  ng viêm [64]. Theo Stahel P. F.

ế ế ẽ ạ ơ ừ ộ và c ng s ự (2005), quá trình viêm s  ho t hóa c  ch  ti t IL­10, t đó s ẽ

ỗ ợ ủ ệ ả ả ấ ả gây gi m s n xu t cytokine c a lympho T h  tr , gi m trình di n kháng

ủ ứ ủ ự ể ạ ự nguyên c a đ i th c bào sau đó là s  phát tri n c a lympho T và  c ch ế

ủ ế ứ ề ơ ch c năng c a t bào đ n nhân; đi u đó làm cho IL­10 có vao trò trung gian

ứ ễ ấ ọ ọ ị hóa h c quan tr ng nh t trong đáp  ng mi n d ch kháng viêm [21].

ứ ủ ể ấ ẫ ờ ệ   Trong nghiên c u c a chúng tôi, th i đi m l y m u làm xét nghi m

̀ ̀ ́ ́ ̀ ơ ươ ơ cytokine lân đâu tiên (T0) la trong vòng 6 gi ̀  sau chân th ́ ́ ng đôi v i cac

́ ́ ̀ ươ ̣ ̣ ̣ ̣ bênh nhân nhâp viên trong vong 6 gi ̀ ơ ̉ ư  kê t ̀  khi chân th ́ ng hoăc đã lây mau

̃ ́ ́ ̀ ́ ́ ́ ệ ậ ư ư ơ ơ ̣ ̣ ̉ ̣ ̣ xet nghiêm tai th i điêm nh p vi n tai khoa câp c u đôi v i nh ng bênh

́ ơ ươ ấ ả ̣ ̣ ̣ nhân nhâp viên muôn h n 6 gi ̀ ơ ư  t ̀  khi chân th ng. Tuy nhiên, t t c  các

118

ề ệ ậ ờ ấ ươ ậ ệ b nh nhân đ u nh p vi n trong vòng 6 gi sau ch n th ng, vì v y các

̀ ́ ́ ể ấ ẫ ấ ờ ươ ̣ th i đi m l y m u mau lam xet nghiêm cytokine sau ch n th ố   ng là th ng

ữ ệ ấ ả ượ ế ự ễ nh t gi a các b nh nhân và ph n ánh đ ổ ủ ồ   c di n bi n s  thay đ i c a n ng

ươ ể ớ ́ ộ đ  các cytokine huyêt t ờ ng so v i th i đi m T0.

ế ổ ồ ộ 4.2.1. Bi n đ i n ng đ  Interleukin 6

ừ ế ả ả ế ươ ộ ồ ấ T  k t qu  b ng 3.7 cho th y n ng đ  IL­6 trong huy t t ủ   ng c a

́ ấ ươ ấ ơ ươ ệ b nh nhân đa ch n th ng tăng s m ngay sau ch n th ng và tăng cao t ạ   i

ấ ả ờ ạ ỉ ứ ể ồ ớ ộ t t c  th i  đi m nghiên c u. N ng đ  IL­6 tăng đ t đ nh s m 95,90 ±

1).

ạ ờ ờ ấ ươ 69,72ng/L (8,95­245,11 ng/L) t ể i th i đi m 12 gi sau ch n th ng (T

ứ ứ ể ế ấ ả ộ K t qu  này cung c p thêm m t minh ch ng cho quan đi m đáp  ng viêm

ấ ớ ấ ở ờ ẽ ạ ờ ấ ươ ả x y ra r t s m và m nh m  nh t th i đi m ể  12 gi sau ch n th ̣   ng. Tai

́ ̀ ̀ ́ ̀ ơ ươ ươ ̉ ̣ ̉ ́ cac th i điêm sau đo nông đô IL­6 huyêt t ́ ng co xu h ́ ng giam dân, tuy

̀ ̀ ạ ế ươ ẫ ộ ồ nhiên, t ậ i ngay đâu tiên sau ph u thu t thì n ng đ  IL­6 huy t t ng l ạ   i

̀ ̀ ̀ ạ ỉ ầ ̉ tăng cao va đ t đ nh l n 2 (120,10 ± 76,85 ̀ ơ    ng/L) va đinh lân 2 con cao h n

̀ ̀ ́ ơ ơ ươ ̉ ̣ ̣ ̉ đinh nông đô tai th i điêm 12 gi ̀  sau chân th ng. ễ   ứ ủ Nghiên c u c a Nguy n

ươ ệ ằ ấ ươ ượ ấ L ng B ng trên 108 b nh nhân ch n th ặ ng n ng đ ệ   c l y xét nghi m

ạ ể ươ ứ ứ ứ ề IL­6 t ờ i các th i đi m t ứ   ị ứ ng  ng là ngày đi u tr  th  1, th  2, th  3, th  5,

ổ ế ấ ạ ứ ả ứ ổ th  7 sau m , k t qu  IL­6 cao nh t t i ngày th  1 sau m  là 488,99 ±

ứ ự ể ả ầ ờ ệ 345,78 pg/ml. IL­6 gi m d n qua các th i đi m nghiên c u, s  khác bi t có

ứ ủ ễ ố ế ý nghĩa th ng kê (p < 0,05) [88]. Nghiên c u c a Nguy n Vi t Quang trên

ệ ấ ươ ế ả ấ ọ ị 35 b nh nhân ch n th ủ   ng s  não, k t qu  cho th y giá tr  trung bình c a

ứ ị IL­6 trong nhóm nghiên c u có giá tr  trung bình 200,39 pg/ml [87].

́ ượ ộ ̉ ̉ ự Nguyên nhân cua s  biên đôi này đ c Jaffer U. và c ng s ự (2010) gi iả

ế ộ ả ự ằ thích theo thuy t hai cú tác đ ng (two hits) [64]. Tác gi cho r ng s  tăng

ủ ồ ấ ươ ươ ứ ớ ộ ớ s m c a n ng đ  IL­6 sau ch n th ứ ng và đáp  ng này t ệ   ng  ng v i hi n

ộ ừ ươ ấ ổ ươ ượ t ầ ng cú tác đ ng đ u tiên (first­hit) t các th ng t n do ch n th ng gây

ậ ượ ủ ế ệ ẫ ậ ra. Ti p theo đó, ph u thu t và các can thi p th  thu t đ c coi là cú tác

119

ứ ứ ồ ộ ế   ộ đ ng th  hai (second­hit)  gây ra  đáp  ng làm tăng  n ng  đ  IL­6 huy t

ở ổ ươ ệ ẫ ươ t ng b i các stress và các t n th ậ ng mô do ph u thu t, can thi p gây ra

ứ ứ ề ọ ộ [64]. Các mô hình nghiên c u v  đáp  ng sinh h c trong m t và hai cú tác

ượ ư ơ ở ể ư ề ạ ị ệ ộ đ ng hi n nay đ ế c xem nh  c  s  đ  đ a ra k  ho ch đi u tr  và đánh giá

ả ế k t qu .

ế ứ ủ ớ ế ả ủ ợ ả K t qu  nghiên ộ    c u c a chúng tôi cũng phù h p v i k t qu  c a m t

ứ ướ ụ ố ố s  các nghiên c u tr c đây đã công b . Ví d  nghiên c u c a ứ ủ Gebhard F.

ộ ứ ấ ươ ự và c ng s  (2000) ệ nghiên c u trên 94 b nh nhân đa ch n th ng chia thành

ở ứ ộ ặ ể ế ả ị 4 nhóm m c đ  n ng khác nhau theo b ng đi m ISS; ti n hành đ nh

ế ươ ồ ộ ạ ể ấ ờ ươ ượ l ng n ng đ  IL­6 huy t t ng t i các th i đi m ngay khi ch n th ng,

ặ ạ ừ ệ ệ ậ ờ ậ ậ lúc nh p vi n, sau nh p vi n 30 phút, l p l i t ng gi ệ    sau khi nh p vi n

ờ ầ ạ ờ ờ ờ ờ ố trong su t 12 gi đ u tiên và t ể i th i đi m 24 gi , 72 gi , 120 gi và 240

ờ ấ ươ ế ả ấ ồ ộ gi sau ch n th ấ   ng k t qu  cho th y n ng đ  IL­6 tăng ngay sau ch n

ươ ệ ớ ể ả ấ th ng và có th  phát hi n s m trong máu kho ng 90 phút sau ch n th ươ   ng

ấ ả ặ ữ ệ trong t t c  các nhóm, đ c bi ệ ở t nh ng b nh nhân có ISS ≥ 18 ấ ằ   th y r ng

ấ ươ ượ ự s  tăng cao c a ồ ủ n ng đ ộ IL­6 sau ch n th ẫ ng, ph u thu t ậ đ ệ   c phát hi n

ờ ầ ể ạ ứ ấ ồ ộ rõ ràng h nơ . Trong 24 gi đ u, n ng đ  IL­6 có th  đ t m c cao nh t, s au

ế ể ờ ờ ự ả ộ ấ ả đó đ n th i đi m 72 gi ồ  thì có s  gi m n ng đ  IL­6 trong t t c  4 nhóm .

ủ ể ế ạ ấ   Tuy nhiên tình tr ng tăng cao c a IL­6 có th  kéo dài đ n 10 ngày sau ch n

ươ ồ ộ ượ ử ụ ư ố ủ ầ th ng nên n ng đ  IL­6 còn đ ạ   c s  d ng nh  s  đo đ u tiên c a ho t

hóa viêm [76].

ả ự ứ ệ ộ Tác gi Sapan H. B. và c ng s  (2016) nghiên c u 54 b nh nhân đa

ươ ấ ằ ả ồ ộ ừ ấ ch n th ng th y r ng, n ng đ  IL­6 tăng trong kho ng t 15,5 ­ 177,4

ế ồ ộ ị pg/mL   (giá   tr   trung   bình  47,3   pg/mL) [6].  N ng   đ   IL­6   trong   k t   qu ả

ứ ứ ủ ế ể ấ ả ơ nghiên c u này th p h n k t  qu  nghiên c u c a chúng tôi, có th  do

ứ ụ ủ ẩ ẩ ấ nghiên c u c a chúng tôi áp d ng tiêu chu n ch n đoán đa ch n th ươ   ng

ủ ị ớ (theo đ nh nghĩa c a Patel A. 1971 và Trentz O. 2000) ố  không gi ng v i tiêu

120

ủ ẩ ẩ ả ấ ươ chu n ch n đoán c a tác gi ẩ . Sapan H. B. ch n đoán đa ch n th ng theo

ớ ị đ nh nghĩa m i năm 2014.

ự ứ ủ ệ ộ   Nghiên c u c a Stensballe J. và c ng s  (2009) trên 265 b nh nhân

ươ ấ ự ế ạ ộ ồ ấ ch n th ng sau tai n n th y s  gia tăng n ng đ  IL­6 trong huy t thanh

ượ ệ ế ờ ấ ươ ồ đ c đo khi đ n vi n vào lúc 6, 12 và 24 gi sau ch n th ng, n ộ ng đ  IL­

6 trung bình là 30,0 pg/ml (10,0­79,3) [78].

ự ấ ồ ộ ộ ứ Nghiên c u c a ủ Billeter A.  và c ng s  (2009) cho th y n ng đ  IL­6

ể ầ ấ ươ ầ ả ạ ỉ đ t đ nh đi m vào ngày đ u tiên sau khi ch n th ạ   ng và gi m d n, đ t

ưỡ ứ ấ ằ ầ ấ ươ ng ng th p g n b ng 0 vào ngày th  14 sau ch n th ng [112].

ả ứ ự ố ộ Theo  tác gi Yagmur Y. và c ng s  (2005) khi nghiên c u m i liên

ủ ổ ộ ặ ứ ữ ươ ớ ự ạ ớ quan gi a m c đ  n ng c a t n th ng v i s  kích ho t s m các y u t ế ố

ở ệ ấ ươ ấ ằ ộ viêm 99 b nh nhân đa ch n th ồ ng, ông th y r ng n ng đ  IL­2, IL­6, IL­

ấ ả ể ệ ề ộ ồ 8 trên t t c  các b nh nhân có đi m ISS> 16 đ u tăng; n ng đ  IL­6 và IL­2

ớ ự ệ ớ ị ố ớ ề đ u tăng lên v i s  khác bi ấ   t có ý nghĩa th ng kê so v i lúc m i b  ch n

ươ th ng [73].

ế ổ ồ ộ 4.2.2. Bi n đ i n ng đ  Interleukin 10

ề ượ ạ ả ả ứ Trong khi các ph n  ng ti n viêm đ c kích ho t và gi i phóng các

ấ ớ ươ ả ứ ề cytokine viêm s m ngay sau ch n th ng thì ph n  ng ti n viêm l ạ ượ   c i đ

ự ạ ấ ơ ộ ộ ho t hóa mu n h n. Theo Neidhardt R .  và c ng s  (1997) các ch t trung

ố ượ ả ả ứ ứ ấ ố ộ gian ch ng viêm đ ừ c s n xu t ra (h i ch ng ph n  ng ch ng viêm bù tr ­

ứ ủ ơ ể ể ộ ế ữ CARS) đ  giúp c  th  tránh nh ng tác đ ng quá m c c a các t ễ    bào mi n

ứ ộ ủ ộ ọ ươ d chị [113]. Tùy thu c vào m c đ  nghiêm tr ng c a th ng tích và m c đ ứ ộ

ả ứ ấ ạ ươ ấ ủ c a ph n  ng viêm giai đo n sau ch n th ố   ng, các ch t trung gian ch ng

ượ ả ứ ộ ứ ấ viêm cũng đ c s n xu t theo các m c đ  đáp  ng khác nhau thông qua quá

ả ủ ế ế trình gi i phóng IL­4, IL­10, IL­13… c a các t bào Th2 và t ầ   ạ  bào b ch c u

ự ộ ạ ơ đ n nhân, đ i th c bào [64],[114]. IL­10 là m t cytokine kháng viêm có vai

ứ ứ ọ ộ ừ trò quan tr ng trong h i ch ng đáp  ng viêm bù tr (CARS). Các tác gi ả

121

ệ ằ ị ượ ứ ộ cho r ng vi c đ nh l ứ   ả ng IL­10 giúp đánh giá kh  năng, m c đ  đáp  ng

ượ ư ứ ề ủ ơ ể c a c  th  thông qua đã đ c nhi u nghiên c u đ a ra [69],[79],[81],[113],

[115].

ớ ự ế ứ ủ ế ả ấ ổ ủ   K t qu  nghiên c u c a chúng tôi cho th y cùng v i s  bi n đ i c a

ế ươ ộ ộ ớ ồ ồ n ng   đ   IL­6   thì   n ng   đ   IL­10   huy t   t ấ   ng   cũng   tăng   s m   sau   ch n

ươ ạ ấ ả ệ ể ờ th ng và cũng tăng cao t t c  các th i đi m khi làm xét nghi m. Tuy i t

ộ ồ nhiên, vì   IL­10 là cytokine kháng viêm, n ng đ  IL­10 tăng t ừ ừ  t ạ    và đ t

̀ ́ ớ ộ ở ơ ơ ươ ̉ ơ ỉ đ nh mu n h n so v i IL­6 th i điêm 72 gi ̀  sau chân th ớ ồ ng v i n ng đ ộ

̃ ́ ́ ̀ ́ ́ ư ̉ 215,79  ±  132,22 ng/L. Va  cung  nh   cac  yêu tô  viêm khac,  d ́ ươ ự i  s   anh

́ ̀ ́ ́ ́ ̀ ́ ưở ư ̉ ̣ ̣ ̣ h ̃ ng cua cu tac đông th  2 đo la phâu thuât, thì nông đô IL­10 huyêt t ươ   ng

̀ ̀ ̀ ̃ ở ạ ở ̣ ̉ tăng cao tr  l i va đat đinh lân 2 ̀ ̣    ngay trong ngay đâu tiên sau phâu thuât

ươ ớ ồ ả ộ ́ ợ kêt h p x ng v i n ng đ  trung bình là 264,12 ± 118,96 ng/L (B ng 3.8).

ủ ứ ế ấ ằ ồ ộ Trong nghiên c u c a Lê Ti n Dũng (2021) th y r ng n ng đ  IL­10 ở

ấ ươ ạ ỉ ạ ờ ờ ệ b nh nhân đa ch n th ng tăng cao và đ t đ nh t ể i th i đi m 6 gi sau

ươ ủ ễ ộ ườ ấ ch n th ng ứ [19]. Trong m t nghiên c u khác c a Nguy n Tr ng Giang

ự ấ ộ ồ ộ ơ ộ và c ng s  (2017) cho th y n ng đ  IL­10 tăng mu n h n IL­6, tăng cao

ấ ạ ứ ể ấ ờ nh t t i th i đi m ngày th  3 sau ch n th ươ  [25]. ng

́ ̀ ́ư ự ư ̉ ̣ Nghiên c u cua Tschoeke S. K. va công s  (2007) khi nghiên c u trên

́ ́ ̀ ́ ̃ ươ ̣ ̣ ̉ ̣ cac bênh nhân đa chân th ng va cac bênh nhân đã trai qua phâu thuât, tác

́ ́ ̀ ́ ̀ ̀ ả ươ ở ̣ ̣ gi ̀  này thây răng nông đô IL­10 huyêt t ng cac bênh nhân nay đêu tăng

́ ́ ̃ ́ ̀ ệ ộ ự cao, s  khác bi ̀ ớ ồ t co y nghia thông kê so v i n ng đ  IL­10 trong ngay đâu

́ ̀ ̀ ̃ ươ ồ ộ ở ̣ ̣ tiên sau chân th ng hoăc n ng đ  IL­10 ngay đâu sau phâu thuât khi so

́ ́ ́ ẫ ơ sanh v i nhom không ph u thu t ậ  [63].

ả ự ứ ệ ộ Tác gi Sapan H. B.  và c ng s  (2016) nghiên c u 54 b nh nhân đa

ươ ấ ằ ả ồ ộ ấ ch n th ng th y r ng, n ng đ  IL­10 tăng trong kho ng 21 ­ 340,7 pg/mL

ả ấ ị ả ụ (giá tr  trung bình 83,71 pg/mL), s n xu t và gi ộ   i phóng IL­10 ph  thu c

122

ấ ơ ươ ờ ự ồ ộ ế vào c  ch  ch n th ế   ổ ồ ng đ ng th i s  thay đ i n ng đ  IL­10 trong huy t

ứ ụ ể ươ t ng có th  giúp khôi ph c đáp  ng viêm [6].

4.2.3. T  lỷ ệ IL­6/IL­10

́ ́ ̉ ơ ươ ̉ ́ ư Theo Rodriguez G. M. trong đap  ng viêm cua c  thê sau chân th ng,

̃ ́ ́ ̀ ̀ ́ ̃ ự ặ ư ̣ ho c sau phâu thuât luôn có s  cân băng gi a cac yêu tô tiên viêm (pro­

̀ ́ ́ ́ inflammatory cytokines) va yêu tô khang viêm (anti­inflammatory cytokines).

̃ ́ ̀ ́ ́ ự ơ ́ ư ̣ ̀ S  cân băng nay mât đi dân t ́ ́ ̉  i đap  ng viêm hê thông (SIRS). Do đo, đê

́ ́ ́ ̃ ́ ̀ ́ ́ ư ủ ầ ộ ơ ̉ ̣ ̣ ́ đanh gia m t cách đ y đ  qua trinh đap  ng cua hê miên dich v i chân

̃ ́ ̀ ươ ổ ủ ́ ư ự ̉ th ng cân phai nghiên c u s  thay đ i c a cac cytokine viêm cung nh ư

́ ́ ́ ́ ̣ ơ ư ̉   cytokine khang viêm trong môi quan hê v i nhau. Trong nghiên c u cua

́ ́ ́ ̀ ̀ ự ̣ ̣ ̉ α ̀ Rodriguez G. M. va công s  (2001), nông đô cua cac yêu tô tiên viêm (TNF ,

́ ̀ ượ ươ ậ ơ ̣ IL­6, IL­8) đ ̀ c cho la tăng lên t ng quan t ỷ ệ  l ̉    thu n v i nông đô cua

̃ ̀ ́ ̀ ́ ́ ́ ̀ ́ ự ư cytokine khang viêm IL­10 va khi có s  mât cân băng gi a cac yêu tô nay s ẽ

̀ ượ ̣ ̣ ́ la môt dâu hiêu tiên l ́ ng xâu [116].

́ ́ ư ở ả ̉ ́ Kêt qua nghiên c u b ng 3.9 cho thây t ỷ ệ  l ́    IL­6/IL­10 tăng cao nhât

̀ ́ ̀ ́ ̀ ư ơ ơ ươ ơ ̣ ̉ ̉ tai th i điêm T1, t c la 12 gi ̀  sau chân th ng. Nguyên nhân do th i điêm

́ ́ ̀ ̀ ̀ ̀ ự ̉ ̣ ̣ ̣ nay co s  tăng cao cua nông đô cac cytokine viêm ma đăc biêt la IL­6 trong

́ ́ ư ở ơ ̣ ̣ ́ khi đo cac cytokine khang viêm nh  IL­10 tăng ́    giai đoan muôn h n sau đo.

́ ̀ ̀ ̃ ự ̣ ̉ ̉ ́ Ngay đâu tiên sau phâu thuât, do co s  tăng lên cua ca cac cytokine viêm

́ ̃ ́ ́ ư ưở ̉ ̣ cung nh  cac cytokine khang viêm d ́ ươ ̉ i anh h ́ ́ ư   ng cua cu tac đông th  2

̃ ̃ ́ ̉ ơ ̣ ̣ ̣ ̉ (phâu thuât) lên hê thông miên dich cua c  thê nên t ỷ ệ  l ̉    IL­6/IL­10 thay đôi

́ ơ ươ ̣ ̀ không nhiêu so v i tr ̃ ́ c phâu thuât.

́ ́ ̀ ́ ́ ̀ ́ ự ư ư ̉ Cho đên nay, ch a co nhiêu nghiên c u đanh gia vê s  thay đôi cua t ̉ ỷ

̀ ́ ̀ ̀ ̀ ́ ệ ́ ư ự ̉ ̣ ̉ l ̣   IL­6/IL­10 ma hâu hêt chi tâp trung vao nghiên c u s  biên đôi nông đô

̃ ́ ̀ ự ̉ ̣ ủ ừ c a t ng cytokine riêng re. Năm 2017, tac gia Sapan H. B va công s  khi

́ ́ ̀ ư ươ ̣ nghiên c u trên 54 bênh nhân đa chân th ́ ng thây răng t ỷ ệ  l IL­6/IL­10

̀ ́ ̃ ́ ́ ́ ́ ̉ ư ư ư ̉ ̣ ̉ ̉ ơ phan anh đap  ng viêm hê thông cua c  thê cung nh  phan  ng viêm bu tr ̀ ư

123

̀ ̀ ơ (Compensatory anti­inflammation response syndrome ­CARS) đông th i co ́

́ ́ ́ ươ ơ ươ ư ỷ ệ ử ̣ ̣ ̉ ́ môi t ng quan v i đô năng tôn th ̀ ng, biên ch ng va t t l vong [117].

̃ ̀ ự ̉ ̣ ́ ư Trong nghiên c u cua Nguyên Tr ̀ ươ ng Giang va công s  (2017), t ỷ ệ   l

́ ̀ ở ươ ở ơ ̣ ̉ ̣ ̣ IL­6/IL­10 bênh nhân đa chân th ́ ng tăng cao nhât th i điêm nhâp viên,

́ ́ ́ ̀ ̀ ́ ̀ ơ ơ ươ ươ ́ ơ ự ư ̉ ư t c la th i điêm s m sau chân th ng t ̣  ng  ng v i s  tăng cao nông đô

́ ̀ cac cytokine tiên viêm [25].

̃ ̀ ́ ́ ự ư ộ ̣ ̉ ́ Môt nghiên c u khac cua Jin J. O. va c ng s  năm 2013 cung cho thây

́ ́ ́ ́ ̀ ́ ̀ ̃ ̣ ư ợ ̉ ̉ môi liên hê gi a IL­6 va IL­10. Theo cac tac gia, IL­6 co thê kêt h p cung

́ β ̀ ́ ̀ ́ ́ ́ ́ ư ̉ ̉ ơ v i TGF­ ́    đê kich thich tê bao Th17 va Tr1 san xuât ra IL­10. Khi  c chê

̃ ̀ ̀ ̀ ươ ượ ̣ IL­6   theo   2   con   đ ̀ ng   miên   dich   trên   lân   l t   băng   anti­CD3   va   Treg­

̀ ́ ́ ̀ ̀ ́ ́ ̀ ự ở ̉ ̉ ̀ ́ depletion thi thây co s  giam san xuât IL­10 b i cac tê bao T va lam trâm

́ ̀ ư ở ̣ ̉ ̣ ́ trong thêm đap  ng viêm phôi va ruôt [118].

ổ ươ ộ ặ 4.3. Đ  n ng t n th ng

ươ ̉ ộ ̣ 4.3.1. Đ  năng tôn th ng theo lâm sang̀

ấ ả ệ ấ ươ ứ ề T t c  các b nh nhân đa ch n th ng trong nghiên c u đ u đ ượ   c

ồ ứ ấ ứ ậ ả ạ ố ấ   ệ nh p khoa h i s c c p c u trong b nh c nh có r i lo n tri giác, hô h p,

ệ ạ ầ ấ ố ẻ ườ tu n hoàn. Các r i lo n này không xu t hi n riêng l mà th ố ợ   ng ph i h p

ệ ạ ở ặ ớ v i nhau làm cho tình tr ng b nh nhân tr nên n ng n  h n ề ơ [114]. Ch nấ

ươ ọ ườ ấ ạ ớ ố th ng s  não th ấ   ng đi kèm v i m t máu và gây ra các r i lo n hô h p;

ẫ ớ ấ ạ ố ế ạ tình tr ng s c và suy hô h p d n t i thi u oxy mô và l ố   i làm cho các th i

ệ ấ ạ ở ơ ạ   lo n tri giác tr  nên x u h n. Do đó vi c đánh giá nhanh chóng tình tr ng

ạ ấ ầ ố ệ b nh nhân thông qua các r i lo n tri giác, hô h p và tu n hoàn có giá tr ị

ướ ấ ứ ề ầ ấ ị ươ ự ế ạ b c đ u trong c p c u và đi u tr  đa ch n th ng, h n ch  và d  phòng

ứ ế ỷ ệ ử các bi n ch ng và t l t vong [114],[119].

ấ ứ ề ề ặ ấ ổ ị M c dù đã có nhi u thay đ i trong c p c u và đi u tr  đa ch n th ươ   ng

ự ế ư ữ ỷ ệ ế ứ ấ ươ nh ng th c t là không nh ng t ủ  bi n ch ng c a đa ch n th l ng cao mà

ỷ ệ ử ứ ẫ t l t vong cao v n còn là r t l n ấ ớ [78],[120]. Trong nghiên c u, t ỷ ệ   l

124

́ ́ ̀ ươ ỷ ̣ ố ̣ bênh nhân đa chân th ̀ ấ ng co suy hô h p là 61,0% va t lê s c la 50,8%

ả ể ấ ổ ươ ự ế ườ (B ng 3. 10). Suy hô h p có th  do t n th ng tr c ti p đ ổ   ở ng th , ph i

ư ể ổ ươ ệ ầ nh ng cũng có th  là do nguyên nhân t n th ng h  th n kinh trung ươ   ng

ấ ươ ấ ọ ố ươ ườ trong ch n th ng s  não. S c trong đa ch n th ng th ặ ớ ng g p s m mà

ố ớ ủ ế ệ ấ ấ nguyên nhân ch  y u là do đau và m t máu nh t là đ i v i các b nh nhân

ươ ề ươ ớ ấ đa ch n th ứ ng trong nghiên c u đ u có gãy x ố   ng l n. Tuy nhiên, s c

ể ặ ớ ộ ườ ễ ẩ ợ cũng có th  g p mu n v i các tr ng h p có nhi m khu n tuy nhiên t ỷ ệ   l

ứ ề này trong nghiên c u không nhi u.

ủ ứ ễ ườ ự ộ Trong nghiên c u c a Nguy n Tr ấ   ng Giang và c ng s  (2017) th y

ấ ươ ằ r ng t ỷ ệ ố ở ệ  s c b nh nhân đa ch n th l ng là 66,7 % và t ỷ ệ  l ấ    suy hô h p

ớ ủ ứ ế ỷ ệ ố lên t i 70% [25]. Nghiên c u c a Lê Ti n Dũng (2021) thì t s c là l

ấ 67,2% và t ỷ ệ  l suy hô h p là 70,5% [19].

ứ ủ ự ệ ộ Nghiên c u c a Schroeder O. và c ng s  năm 2008 trên 100 b nh nhân

ươ ở ứ ớ ườ ấ ợ ấ đa ch n th ng Đ c thì có t i 49 tr ấ   ng h p (49%) có suy hô h p c p,

ả ế ố ằ ơ ủ tác gi cho r ng type IL­10 ­1082 tăng cao là y u t ấ    nguy c  c a suy hô h p

[121].

ự ủ ứ ộ ệ   Nghiên c u c a Pamerneckas A. và c ng s  năm 2007 trên 159 b nh

ấ ươ ỷ ệ ế ứ ế ấ ấ nhân đa ch n th ng có t bi n ch ng c p tính trên hô h p chi m t l ỷ ệ   l

ấ cao nh t 25,2% [4].

́ ỷ ệ ử ứ ơ T  l t vong trong nghiên c u là kha cao, lên t ́ ấ   i 25,4%. Do tính ch t

ươ ế ợ ề ổ ặ ổ ươ ỷ ệ ử ở các th ng t n n ng và k t h p nhi u t n th ng nên t l t vong các

̃ ấ ươ ấ ̣ ệ b nh nhân đa ch n th ̀ ng hiên nay vân con là r t cao [1],[19] .   Kho ngả

ườ ợ ử ấ ươ ả ờ ầ 50% các tr ng h p t vong do ch n th ng x y ra ngay trong gi đ u sau

ạ ờ ả ỉ ử ộ ừ ả tai n n, 30% x y ra sau vài gi , ch  có kho ng 20% t vong mu n, t ế  2 đ n 6

ệ ầ ấ ươ ử ớ ườ tu n sau tai n n ạ [96]. B nh nhân đa ch n th ng t vong s m th ng là do

ấ ạ ấ ố ọ ử tình tr ng s c m t máu và suy hô h p và do căn nguyên s  não, t vong giai

ạ ổ ộ ươ ứ ễ ặ đo n mu n do t n th ạ   ng não th  phát, nhi m trùng n ng và suy đa t ng

125

̀ ̀ ́ ́ ư ươ ̣ ̣ ̉ ̉ [36],[122],[121],[123]. Ngoai m c đô nghiêm trong cua tôn th ng, qua trinh

́ ̃ ́ ̀ ́ ́ ư ̣ ̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ câp c u, vân chuyên bênh nhân tr ́ ươ c bênh viên cung la môt yêu tô đăc biêt quan

́ ́ ưở ỷ ệ ử ươ ̣ ̉ ̉ trong anh h ng đên t l t vong cua đa chân th ng [124],[125],[126].

ứ ổ ự ộ ợ Theo Pape H. C. và c ng s  (2014) khi nghiên c u t ng h p 28211

ấ ươ ỷ ệ ử ộ ệ b nh nhân đa ch n th ng, t l t vong 18,7% [5]. Yagmur Y. và c ng s ự

ữ ủ ứ ứ ố ộ ọ ấ   (2005) khi nghiên c u m i liên quan gi a m c đ  nghiêm tr ng c a ch n

ươ ớ ự ạ ớ ế ố ở ệ th ng v i s  kích ho t s m các y u t viêm ấ    99 b nh nhân đa ch n

ươ ỷ ệ ử ươ ự ự ộ th ng, thì t t l vong là 17% [73]. T ng t Sauaia A. và c ng s  cho

ử ấ ươ ấ ố ằ r ng 35,7% t vong ngay sau ch n th ng là do s c m t máu và đ i v i t ố ớ ử

ờ ầ ả ằ ớ vong s m (24 gi đ u) là 51%. Tác gi cũng cho r ng, nguyên nhân ch ủ

ổ ươ ạ ớ ế y u do t n th ặ   ng gan (38,5%), tim (35,9%), m ch máu l n (30,8%) ho c

ổ ươ ạ ừ ứ ế ợ k t h p các t n th ệ   ng trên [7]. Do trong nghiên c u này lo i tr  các b nh

ấ ươ ử ướ ế ẫ ậ nhân đa ch n th ng t vong tr c khi ti n hành ph u thu t nên t ỷ ệ ử   t l

ứ ủ ấ ơ ớ ế ả ả vong th p s n so v i k t qu  nghiên c u c a các tác gi trên.

ổ ươ ể ộ ặ 4.3.2. Đ  n ng t n th ng theo thang đi m AIS

ổ ươ ự ổ ươ ả ể Thang đi m t n th ng rút g n ọ AIS d a trên t n th ng gi i ph u ẫ  và

ứ ộ ổ ệ ẩ ươ ủ ơ vi c ch n đoán chính xác m c đ  t n th ể ằ   ng c a các c  quan có th  b ng

ể ả ổ ử ậ ậ ẫ ậ ỹ lâm sàng, ph u thu t, các k  thu t c n lâm sàng và k  c  m  t thi . Sử

ộ ặ ủ ệ ể ể ả ấ   ứ ụ d ng b ng đi m AIS đ  đánh giá m c đ  n ng c a b nh nhân đa ch n

ươ ứ ế ả ấ ả th ng trong nghiên c u này, k t qu  chúng tôi thu đ ượ làt c ệ   t c  các b nh

̀ ể ệ ặ nhân có đi m AIS  ≥ 3. Trong  đó c ổ   ủ ế h  y u g p la nhóm b nh nhân t n

̀ ươ ế ặ ọ th ng n ng, không đe d a tính m ng ạ   (AIS3:44,1%), ti p theo la nhóm

̀ ̀ ́ ổ ươ ặ ạ ệ b nh nhân t n th ọ ng n ng, đe d a tính m ng (AIS4: 42,4%) va cuôi cung

ệ ổ ươ ơ ử ầ ọ là nhóm b nh nhân t n th ng tr m tr ng nguy c  t vong ( AIS5:13,5%).

ệ ổ ́ư ươ ứ ộ ặ Trong nghiên c u không g p nhóm b nh nhân t n th ng m c  đ  nh ẹ

ừ ổ ươ ố (AIS 1), v a (AIS 2) và nhóm t n th ng không s ng sót (AIS 6) (Bi u để ồ

3.6).

126

ứ ễ ườ ằ ủ Nghiên c u c a Nguy n Tr ể   ng Giang (2007), đánh giá b ng đi m

ộ ặ ấ ổ ươ ở ệ ấ AIS cho th y đ  n ng t n th ơ ng các c  quan b nh nhân đa ch n th ươ   ng

ấ ặ ầ ổ ươ ể ế là r t n ng, h u h t các vùng t n th ng có đi m AIS > 3 [1]. K t quế ả

ộ ặ ứ ứ ấ ộ ề ủ   ự nghiên c u Hildebrand F và c ng s  cũng cho th y m c đ  n ng n  c a

ươ ở ệ ấ ươ ớ ổ các t n th ng b nh nhân đa ch n th ụ ng v i AIS B ng = 3,2; AIS

ự Ng c = 3,6 và AIS Chi = 3,0 [99].

́ ̀ ự ư ̉ ̣ ̣ Nghiên c u cua Grandic L. va công s  (2017) trên 224 bênh nhân đa

́ ́ ̃ ́ ́ ̀ ́ ươ ơ ̉ ́ chân th ̀ ng thây răng điêm AIS trung binh thâp h n co y nghia thông kê ở

̃ ̃ ́ ́ ́ ́ ư ư ơ ử ̣ ̣ nhom nh ng bênh nhân sông sot so v i nh ng bênh nhân t ̃ ư    vong, gi a

́ ́ ̃ ́ ́ ́ ́ ̃ ư ư ư ơ ̣ ̣ ́ ư   nh ng bênh nhân không mât y th c so v i nh ng bênh nhân mât y th c.

̀ ́ ́ ́ ̀ ́ ̀ ̃ ư ư ơ ̣ ̣ ̣ ̉ ̀   Đông th i cung đ a ra kêt luân: tinh trang y th c, huyêt đông, điêm ISS va

́ ́ ́ ́ ̀ ́ ́ ̀ ượ ̉ ̣ ̣ ̣ ̣ điêm AIS la yêu tô co gia tri đanh gia đô năng va tiên l ng bênh nhân đa

́ ươ chân th ng [127].

ứ ủ ự ệ ộ Nghiên c u c a Van der Sluis và c ng s  (1995) trên 723 b nh nhân đa

ươ ậ ấ ấ ươ ặ ọ ấ ch n th ng cũng nh n th y ch n th ng s  não n ng (AIS ≥ 3) có t ỷ ệ   l

ơ ở ử ươ ể ỷ ệ ấ cao h n nhóm t vong, ng ượ ạ ổ c l i t n th ng chi th  có t ơ    th p h n l

[128].

̀ ́ ̃ ̀ ử ượ ̣ ̉ ̉ ̣ ̣ ́ Tuy la môt thang điêm phô biên va dê s  dung, gia tri tiên l ̉   ng cua

́ ́ ́ ́ ̃ ̀ ́ ̉ ử ử ợ ơ ̣ ̣ ̣ ́ AIS vân con han chê nêu s  dung riêng le. S  dung kêt h p AIS v i cac yêu

́ ̀ ́ ́ ́ ư ượ ̉ ̣ ̣ tô va thang điêm khac nh  ISS, GCS mang lai gia tri tiên l ́ ơ   ơ ng tôt h n v i

́ ươ ̣ bênh nhân đa chân th ng [129].

ổ ươ ể ộ ặ 4.3.3. Đ  n ng t n th ng theo thang đi m RTS

ệ ừ ứ ế ể ả ế K t qu  nghiên c u có đi m RTS khi vào vi n t ể    5 đ n 12 đi m,

̀ ộ ặ ổ ươ ể trung bình la 8,24 ± 1,92 đi m ể . Đ  n ng t n th ng theo thang đi m RTS

ượ ứ ộ đ c chia ra thành 3 m c đ :

ừ ẹ ạ ặ ố ứ RTS > 10: R i lo n ch c năng v a ho c nh .

ơ ử ứ ạ ặ ố RTS = 8 ­ 10: R i lo n ch c năng n ng, nguy c  t vong cao.

127

ấ ặ ứ ạ ố ử ỏ RTS ≤ 7: R i lo n ch c năng r t n ng, t vong khó tránh kh i.

ứ ể ệ ộ ố ằ   Trong nghiên c u, đa s  các b nh nhân thu c nhóm có đi m RTS n m

ả ừ ứ ứ ể ạ ố trong kho ng t ứ ộ ặ    8­10 đi m (49,1%), t c là r i lo n ch c năng m c đ  n ng

ơ ử ỷ ệ ử và nguy c  t ả  vong cao (B ng 3.13). T  l t ứ ộ ặ    vong tăng theo m c đ  n ng

́ ươ ườ ợ ử ể ̉ ủ ổ c a t n th ng: chi co 1 tr ng h p t vong trong nhóm có đi m RTS >10, 2

́ ợ ử ể ừ tr ̀ ươ ng h p t ́  vong trong nhom co đi m RTS t 8­10, trong khi đó t ỷ ệ ử   t l

ở ế ể ườ ợ vong nhóm có đi m RTS ≤ 7 lên đ n 52,7 % (12/23 tr ả   ng h p) (B ng

ể ở ử ̀ 3.14). Đông th i đ ̀ơ i m RTS ệ  nhóm b nh nhân t ể    vong (6,80 ± 1,521 đi m)

ấ ố ơ ố ể   ớ th p h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm s ng sót (8,73 ± 1,796 đi m)

́ ́ ̀ ̀ ̃ ̀ ư ả ơ ươ ̉ ̣ ̉ ́ (B ng 3.15). Điêm RTS cang thâp đông nghia v i m c đô tôn th ng cang

̣ năng.

ứ ủ ễ ế ả ườ ạ ể ắ K t qu  nghiên c u c a Nguy n Tr ng Giang (2007) t i đi m c t là

ị ượ ử ệ ớ 9 có giá tr  tiên l ng t vong v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC là 0,89

́ ́ ư ̣ ̉ ̣ [1]. Trong môt nghiên c u khac cua Valderrama­Molina ̀ C. O.  va công s ự

́ ̀ ươ ỷ ệ ử ̣ ̉ (2017) trên bênh nhân đa chân th ́ ng co t l t vong la 9,3%, điêm RTS

́ ́ ́ ̃ ̀ ̀ ̀ ́ ư ̉ ̉ ̉ ̉ trung binh la 7,84 điêm. Kêt qua nghiên c u cua cac tac gia nay cung cho

́ ́ ́ ượ ử ở ̉ ̣ ̣ thây thang điêm RTS co gia tri cao trong tiên l ng t vong bênh nhân đa

́ ́ ̀ ́ ́ ́ ươ ơ ̣ ̣ ́ chân th ng v i diên tich d ́ ươ ươ i đ ̀ ng cong la 0,92 ơ [94]. Đôi v i cac bênh

́ ́ ̀ ươ ự ư ̉ ̉ ̣ nhân đa chân th ́ ng cao tuôi, nghiên c u cua Javali va công s  (2019) thây

̀ ́ ́ ượ ử ươ ử ̉ ̉ ̉ ̉ răng điêm căt tiên l ng t vong cua thang điêm chân th ̀   ng s a đôi la

́ ́ ơ ̉ ̉ ̣ ̣ ̣ điêm RTS=7,108 điêm v i diên tich d ́ ươ ươ i đ ̀ ̀ ng cong ROC la 0,947, đô nhay

̣ ̣ ̣ 97%, đô đăc hiêu 80% [130].

ư ậ ữ ể ị Nh  v y thang đi m RTS không nh ng có giá tr  trong đánh giá phân

ạ ộ ặ ệ ấ ươ ấ lo i đ  n ng b nh nhân đa ch n th ng mà còn r t có ý nghĩa trong tiên

ử ể ị ượ ệ ượ l ng t vong, ngoài ra thì đi m RTS còn có giá tr  tiên l ng b nh nhân

ằ ở ờ th  máy và th i gian n m h i s c ồ ứ [1].

128

ổ ươ ể ộ ặ 4.3.4. Đ  n ng t n th ng theo thang đi m ISS

̀ ́ ộ ặ ể ả ổ ươ ượ B ng đi m đ  n ng t n th ng (ISS) ̀ lân đâu tiên đ ̀ c công bô vao

̀ ̀ ̀ ̃ ́ ở ượ ử ̉ ̣ ̣ năm 1974  va ngay nay tr  thanh thang điêm đ c s  dung rông rai nhât cho

́ ́ ̀ ́ ́ ươ ̉ ̣ ̣ chân đoan va đanh gia đô năng đa chân th ng [29],[30]. ệ ố   ISS  là h  th ng

ổ ươ ả ẫ ấ ả ổ ươ ộ ặ đánh giá đ  n ng t n th ng gi i ph u cho t t c  các vùng t n th ủ   ng c a

ấ ơ ở ể ổ ươ ệ b nh nhân đa ch n th ươ  d aự  trên c  s  thang đi m t n th ng ọ   ng rút g n

ở ỗ ả ổ ể (AIS) m i vùng gi i ph u ẫ b  ị t n th ươ . Đi m ISS đánh giá đ ng ượ ổ   c t ng

ể ứ ộ ổ ươ ứ ộ ặ ị th  m c đ  các t n th ủ ệ   ạ ng nên có giá tr  phân lo i m c đ  n ng c a b nh

ấ ươ ộ ặ ứ nhân đa ch n th ấ   ng. Trong nghiên c u này, khi đánh giá đ  n ng đa ch n

ươ ả ấ ế ể ệ ằ ằ th ứ   ng b ng đi m ISS, k t qu  th y r ng trên 70% b nh nhân có m c

ụ ể ể ở ứ ị đi m ISS > 25. C  th  là ệ b nh nhân m c đ ộ  nguy k ch có nguy c  t ơ ử

ố ế ệ ế vong cao chi m đa s  (39,0 %) ti p theo có 35,6 % b nh nhân r t n ng ấ ặ  và

ệ ệ ặ ặ 25,4 % b nh nhân n ng, không g p b nh nhân nhóm ISS trung bình (Bi uể

ồ đ  3.7) .

ộ ổ ứ ế ấ ả ươ ủ K t qu  này cho th y m c đ  t n th ệ ng c a các b nh nhân trong

ứ ề ấ ặ ọ ả ị nghiên c u là r t nghiêm tr ng, n ng n . Tác gi ộ   ồ  Tr nh Văn Đ ng và c ng

ứ ấ ươ ạ ệ ệ ệ ứ ế ự s  nghiên khi c u đa ch n th ng t i B nh vi n Vi ả ể   t Đ c, k t qu  đi m

ủ ứ ễ ươ ISS trung bình là 27,6 ± 7,2 [97]. Nghiên c u c a Nguy n L ằ   ng B ng

ể ể ấ ấ ấ đi m ISS trung bình là 25,95, th p nh t là 17, cao nh t là 42 đi m. Nhóm t ử

ể ớ ố ơ vong có đi m ISS 30,27  ± 6,75 cao h n so v i nhóm s ng sót 25,46 ± 6,19

ứ ủ ự ề ộ ấ   (p < 0,05) [88]. Nghiên c u c a Hildebrand F. và c ng s  (2015) v  đa ch n

ươ ể ấ ở ệ ấ ươ th ng cho th y, đi m ISS trung bình b nh nhân đa ch n th ng là 26,5

ạ ứ ạ ươ ự ứ ± 6,8 t i Đ c và 28,7 ± 10,7 t i Anh [99]. T ng t ủ    theo nghiên c u c a

ề ấ ộ ươ ự Van der Sluis và c ng s  (1995) v  đa ch n th ể   ấ ằ ng cũng th y r ng đi m

ở ử ISS trung bình là 27,6 ± 9,8 và ệ  nhóm b nh nhân t vong là 37,3 ± 12,2

ự ứ ủ ề ấ ộ [128]. Nghiên c u c a Chalya P. L. và c ng s  (2011) v  đa ch n th ươ   ng

ả ể ế ả cho k t qu  đi m ISS trong kho ng 16­ 56, trung bình 19,74 ± 9,81 [131].

129

̃ ́ ́ ́ ư ự ệ ̣ ́ Bên canh đo, nghiên c u cung thây co s  khác bi ệ ề ứ t rõ r t v  m c đ ộ

ươ ữ ể ử ể ổ t n th ng theo đi m ISS gi a nhóm t ớ    vong (38,8 ± 11,85 đi m) so v i

ố nhóm s ng sót  (29,7 ± 11,14 đi m) ả ể  (B ng 3.1 7). Nhóm nguy k chị (ISS >40)

ử ấ ặ ự ơ có t lỷ ệ t vong cao h n nhóm r t n ng (ISS: 26 ­ 40), s  khác bi ệ có ý t

ố ệ ử ở ̣ nghĩa th ng kê (p < 0,05) và chỉ có 2 b nh nhân t vong nhóm bênh nhân

́ ́ ượ ử ở ̉ ̣ ̣ ISS: 16 ­ 25. Điêm ISS co gia tri tiên l ng t vong ́  bênh nhân đa chân

́ ́ ́ ̀ ươ ơ ̣ ̉ ̣ th ng tai điêm căt 31,5v i diên tich d ́ ươ ươ i đ ̀ ̣  ng cong ROC la 0,755; đô

̀ ả ế ả ̣ ̣ ̣ ̣ nhay 73,3% va đô đăc hiêu 72,7% (B ng 3.1 ợ   8). K t qu  này cũng phù h p

ả ủ ứ ướ ớ ế v i k t qu  c a các nghiên c u tr c đây:

ứ ễ ế ả ườ ứ ể K t qu  nghiên c u Nguy n Tr ng Giang (2007) thì m c đi m ISS

ớ ệ ể ả trung bình là 26,6 và có t i 60% b nh nhân có đi m ISS ≥ 25. Tác gi cũng

ạ ộ ặ ể ẳ ị ượ ị kh ng đ nh: Đi m ISS có giá tr  trong phân lo i đ  n ng và tiên l ng nguy

ố ượ ơ ử ể ơ ở c  th  máy (m c đi m ISS = 25), tiên l ng nguy c  t ể   ố  vong (m c đi m

ồ ứ ệ ằ ằ ờ ờ ISS = 27), th i gian n m h i s c (r = 0,38), th i gian n m vi n (r = 0,46)

ự ằ ộ [1]. Tuy nhiên thì Rutledge R. và c ng s  (1998) cho r ng ISS, TRISS có giá

ị ượ ơ ử ượ tr  tiên l ng nguy c  t vong, ng ượ ạ c l ị i ít có giá tr  trong tiên l ờ   ng th i

ị ặ ề ệ ằ ệ gian n m vi n và chi phí đi u tr , đ c bi t là ISS ố ớ [36]. Đ i v i nguy c ơ

ứ ế ấ ươ ự bi n ch ng sau ch n th ằ   ộ ng, Schulman A. M. và c ng s  (2004) cho r ng

ộ ặ ể ể ố ổ ươ ả ớ v i m c đi m ISS ≥ 24 b ng đi m đ  n ng t n th ị ng có giá tr  trong tiên

ạ ụ ủ ế ế ượ l ng tình tr ng t ứ   t huy t áp kéo dài là nguyên nhân c a các bi n ch ng

[132].

́ ̀ ́ ư ̣ ̉ ̉ ̣ ́ Trong môt nghiên c u khac cua tac gia Akhavan Akbari G. va công s ự

́ ́ ượ ở ươ ̣ ̣ ̉ ́ (2012), khi so sanh gia tri tiên l ng bênh nhân đa chân th ng cua thang

́ ̃ ́ ́ ́ ̀ ơ ư ̉ ̣ ̉ ̣ điêm ISS va RTS đa đ a ra kêt luân: Thang điêm ISS co gia tri tôt h n thang

́ ̀ ̀ ượ ử ơ ̉ ̉ điêm RTS trong tiên l ng t ̀ ́    vong, kha năng sông sot, th i gian năm ICU va

̀ ̀ ̀ ̀ ̀ ̀ ̀ ̀ ơ ơ ơ ̣ ̣ th i gian năm viên ơ [34]. Th i gian năm ICU, th i gian năm viên va th i gian

130

̃ ́ ́ ̃ ́ ̀ ở ơ ̉ ở ư ươ ̣ ̣ th  may cung dai h n đang kê nh ng bênh nhân đa chân th ng năng

́ư ̉ (ISS>24) trong nghiên c u cua Almahmoud K. năm 2015 [133].

́ ́ ̀ ự ượ ử ̣ ̣ Javali R. H. va công s  (2019) khi so sanh gia tri tiên l ng t vong do

́ ̃ ươ ở ư ̣ ̉ ̉ đa chân th ng ́  bênh nhân cao tuôi gi a cac thang điêm ISS, RTS, TRISS

́ ̀ ́ ́ ̀ ́ ượ ử ơ ̉ ̉ ̉ ̣ thây răng điêm căt tiên l ng t vong cua thang điêm ISS la 15 v i diên tich

̀ ̀ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ d ́ ươ ươ i đ ̀ ng cong ROC la 0,963  đô nhay la 91%; đô đăc hiêu 89%. Tuy

́ ̀ ́ ́ ́ ơ ượ ử ̉ ̣ nhiên, TRISS m i la thang điêm co gia tri cao nhât trong tiên l ng t vong

́ ở ươ ̣ bênh nhân đa chân th ng cao tuôi ̉ [130].

́ ́ ̀ ̃ ư ̣ ươ ượ ử ̉ ̣ Nh  vây, cac thang điêm chân th ng ngay nay đang dân đ c s  dung

̃ ̃ ̀ ̃ ̃ ̣ ư ư ư ư ư ̣ ̣ ̣ ́   rông rai nh  nh ng công cu h u hiêu, nh  môt ngôn ng  chung trên toan thê

́ ́ ̃ ́ ́ ̀ ̀ ̃ ơ ư ươ ̉ ̉ gi ́ i không nh ng đê chân đoan đa chân th ng ma con co y nghia trong

́ ́ ̀ ́ ́ ượ ươ ư ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ đanh gia đô năng, phân loai, tiên l ng bênh nhân va đinh h ̀ ́   ng câp c u va

̃ ́ ̃ ̀ ́ ư ư ượ ̣ ̉ ̉ điêu tri. Môi thang điêm co nh ng  u, nh ̀ c điêm riêng va không co thang

́ ́ ̀ ́ ̀ ́ ươ ̣ ử ̉ ̣ ̣ điêm nao co vai tro tuyêt đôi trong đa chân th ́   ng. Do đo, viêc s  dung kêt

́ ́ ́ ơ ượ ̉ ̉ ̣ ợ h p cac thang điêm v i nhau giup nâng cao kha năng tiên l ̀ ng va đô tin

́ ́ ́ ̉ ư ư ̣ ̉ ̉ ̣ ̉ ̣ ̉ ́ cây cua chân đoan. Viêc nghiên c u, cai tiên đê đ a ra môt thang điêm chân

́ ́ ̀ ̀ ́ ́ ̀ ươ ự ự ợ ơ ơ ̉ ̣ ̉ ̣ th ng m i th c s  phu h p v i bôi canh va điêu kiên cua hê thông y t ế

́ ̃ ̀ ́ ̀ ơ ̣ ̀ Viêt Nam cung la rât cân thiêt trong th i gian t ́ ơ i.

ữ ộ ặ ố ươ ớ ồ ̉

4.4. M i liên quan gi a đ  n ng tôn th

ng v i n ng đ ộ IL­6, IL­10

ỷ ệ và t  l IL­6/IL­10.

̀ ỷ ̣ ồ ộ ở ệ ử 4.4.1. N ng đ  IL­6, IL­10 va t  lê IL­6/IL­10 b nh nhân t vong

ứ ấ ồ ớ ươ ộ Trong nghiên c u, n ng đ  IL­6 tăng s m sau ch n th ng và tăng cao

ử ớ ố ạ ơ ở h n ệ  nhóm b nh nhân t ệ  vong so v i nhóm b nh nhân còn s ng t i tât cá ̉

́ ́ ́ ̃ ư ể ệ ờ ơ ̉   ớ các th i đi m lây mâu nghiên c u (v i p<0,05). Theo c  chê b nh sinh cua

́ ươ ả ứ ứ ọ đa chân th ̃ ng, ph n  ng đáp  ng viêm đóng vai trò quan tr ng trong diên

́ ́ ươ ổ ươ ̉ ̣ biên cua bênh nhân đa chân th ng [134]. Các t n th ơ ng mô c  quan do

ươ ứ ầ ấ ạ ớ ộ ấ ch n th ng ban đ u v i vai trò là cú tác đ ng th  nh t làm kích ho t các

131

ế ủ ệ ố ễ ị ả ế ố t bào viêm c a h  th ng mi n d ch gi i phóng các y u t ờ   ồ  viêm đ ng th i

ổ ể ệ ố ự ạ ho t hóa h  th ng b  th . Theo Gianousdis P. V. (2003), s  tăng cao quá

ủ ự ấ ứ ủ ệ ể ằ   m c c a các cytokine trong đó có IL­6 là bi u hi n c a s  m t cân b ng

ả ứ ữ ề ơ ể ấ ớ gi a ph n  ng ti n viêm và kháng viêm ả   ể  ; c  th  m t ki m soát v i ph n

ứ ẫ ớ ổ ứ ươ ở ộ ạ ậ ng viêm quá m c d n t i t n th ng ơ  m t lo t các c  quan, h u qu ả

ạ ố ử cu i cùng là suy đa t ng và t vong [135].

ứ ề ướ ự ằ ỉ Có nhi u nghiên c u tr c đây đã ch  ra r ng s  tăng cao IL­6 ở ệ    b nh

ấ ươ ế ử ộ nhân đa ch n th ng có liên quan đ n t vong: Stensballe J. và c ng s ự

́ ́ ́ ̀ ư ươ ̣ (2009) nghiên c u trên 265 bênh nhân đa chân th ́ ́   ng nhăm đanh gia môi

́ ́ ̃ ư ự ̉ ơ ơ ̣ ̣ ̣ ̉ ̀ liên quan gi a s  thay đôi s m nông đô IL­6, IL­10 v i đô năng tôn th ươ   ng

̀ ử ả ấ ằ ế ươ ậ ồ ộ va t vong; tác gi nh n th y r ng n ng đ  IL­6 trong huy t t ng cao

̃ ̀ ̀ ố ở ư ử ơ h n có ý nghĩa th ng kê ệ  nh ng b nh nhân t vong trong 30 ngay đâu sau

ươ ả ự ộ ́ chân th ng (p <0,0001) [78]. Theo tác gi Yagmur Y. và c ng s  (2005)

ứ ộ ữ ủ ứ ấ ố ọ khi nghiên c u m i liên quan gi a m c đ  nghiêm tr ng c a ch n th ươ   ng

ạ ớ ế ố ở ệ ấ ươ ớ ự v i s  kích ho t s m các y u t viêm 99 b nh nhân đa ch n th ng,

ấ ằ ệ ử ấ ươ ự th y r ng b nh nhân t vong do ch n th ể ồ   ng có s  tăng lên đáng k  n ng

ữ ệ ớ ố ộ đ  IL­6 so v i nh ng b nh nhân s ng sót [73].

ả ữ ự ộ ố ỉ Tác gi Sapan H. B. và c ng s  (2017) đã ch  ra m i liên quan gi a IL­

ỷ ệ ử ở ệ ấ ươ ộ ồ 6 và t t l vong b nh nhân đa ch n th ng, khi n ng đ  IL­6 tăng ở

ớ ạ ơ ể ữ ằ ả ả ứ m c gi i h n 50 pg/mL thì c  th  còn đ m b o cân b ng gi a viêm và

ứ ố ớ ạ ẽ ẫ ứ ế ch ng viêm, trên m c gi i h n 50 pg/mL thì s  d n đ n suy ch c năng đa

ử ứ ủ ộ ạ t ng và t vong ộ   [117]. Trong m t nghiên c u khác c a Bogener V. và c ng

ấ ươ ở ệ ự s  (2009) trên 58 b nh nhân đa ch n th ấ ằ ng th y r ng ệ  19% b nh nhân t ử

ế ươ ộ ồ ở ử vong có n ng đ  IL­6 huy t t ng tăng cao có ý nghĩa nhóm t vong t ạ   i

ờ ể th i đi m 0­6h [69].

ự ứ ế ả ả ấ ạ ồ K t qu  nghiên c u b ng 3.20 cho th y bên c nh s  tăng cao n ng đ ộ

ứ ề ạ ậ   ệ ủ c a các cytokine ti n viêm mà đ i di n là IL­6, trong nghiên c u cũng nh n

132

ấ ự ủ ấ ộ ươ th y s  tăng lên c a IL­10, m t cytokine kháng viêm, sau ch n th ng. Tuy

́ ́ ̃ ự ồ ộ ươ ư ệ ̣ ̀ nhiên, s  khac biêt vê n ng đ  IL­10 huyêt t ng gi a nhóm b nh nhân t ử

ệ ớ ố ố vong so v i các b nh nhân còn s ng là không có ý nghĩa th ng kê. Trong

ứ ủ ễ ộ ườ ệ m t nghiên c u c a Nguy n Tr ng Giang (2017) trên 60 b nh nhân đa

ươ ồ ộ ố ở ấ ch n th ng, n ng đ  IL­10 tăng cao có ý nghĩa th ng kê ệ    nhóm b nh

ử ạ ể ờ ờ ờ ờ ấ nhân t vong t i các th i đi m 6 gi , 48 gi và 72 gi sau ch n th ươ   ng

ả ế ự ằ ỉ ệ ề [25]. Tác gi ễ  Nguy n Vi t Quang cũng ch  ra r ng có s  khác bi t v  giá tr ị

ế ươ ở ệ ố ử IL­6 huy t t ng nhóm b nh nhân s ng và t ệ   ư  vong cũng nh  nhóm b nh

nhân có Glasgow ≤ 8 và Glasgow > 8 [87].

ự ủ ứ ệ ộ ớ   Nghiên c u c a Bogner V. và c ng s  (2009) trên 58 b nh nhân, v i

ệ ử ấ ằ ộ ồ 19% b nh nhân t vong th y r ng, n ng đ  IL­10 tăng cao có ý nghĩa ở

ử ạ ể ấ ờ ươ nhóm t vong t i th i đi m 72h sau ch n th ng [69].

ứ ạ ự ả ấ ộ ồ ộ ố Trong khi đó, m t s  nghiên c u khác l i th y có s  gi m n ng đ  IL­

ở ệ ử ấ ươ ủ 10 các b nh nhân t vong sau ch n th ế   ứ ng. Nghiên c u c a Lê Ti n

ấ ộ ồ ạ ờ ờ ằ Dũng   (2021)   th y   r ng   n ng   đ   IL­10   t ể i   th i   đi m   72   gi ấ     sau   ch n

ươ ả ở ữ ử th ng gi m có ý nghĩa ệ  nh ng b nh nhân t vong (p<0,05) [19]. Khi

ứ ấ ươ ự ộ ệ nghiên c u trên b nh nhân đa ch n th ng, Sapan H. B. và c ng s  (2016)

ả ậ ộ ồ ộ ồ ế k t lu n: n ng đ  IL­10 gi m trong khi n ng đ  IL­6 tăng trên 50 pg/mL là

ế ụ ấ ệ ử ệ ấ ươ báo hi u k t c c x u và t vong cho b nh nhân đa ch n th ng [6].

ự ế ư ậ ổ ồ ộ ở ệ Nh   v y  s   bi n  đ i n ng  đ   các  cytokine ấ     b nh nhân  đa  ch n

ươ ộ ợ ủ ứ ề ở th ng đã m  ra m t g i ý v  nghiên c u vai trò c a nó trong tiên l ượ   ng

ơ ử ứ ủ ộ ồ ạ ề v  nguy c  t vong. Trong nghiên c u c a chúng tôi, n ng đ  IL­6 t ờ   i th i

́ ể ơ ươ ị ượ ử ệ ớ đi m 6 gi ̀  sau chân th ng có giá tr  tiên l ng t vong v i di n tích d ướ   i

ườ ạ ể ắ ộ ạ ờ đ ng cong ROC là 0,92 (p<0,05), t ồ i đi m c t, n ng đ  IL­6 t ể   i th i đi m

ờ ấ ươ ượ ử ớ ộ ạ 6 gi sau ch n th ng =82,6 ng/L tiên l ng t vong v i đ  nh y 67% đ ộ

ệ ế ồ ượ ử ộ ặ đ c hi u 91%, n u n ng đ  IL­6 ≥ 201,59 ng/L thì tiên l ng t ớ    vong v i

̀ ̀ ể ệ ồ ồ ộ ộ ặ đ  đ c hi u 100% (Bi u đ  3.8). Trong khi đó n ng đ  IL­10 ngay đâu sau

133

̃ ị ượ ử ệ ớ ̣ phâu thuât có giá tr  tiên l ng t vong v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC

ạ ắ ồ ể ộ ượ là 0,69 (p<0,05), t i đi m c t n ng đ  IL­10 =209,52 ng/L thì tiên l ng t ử

ớ ộ ộ ặ ế ệ ạ ộ ồ vong v i đ  nh y 60%, đ  đ c hi u 62%; n u n ng đ  IL­10 ≥ 539,19 ng/L

ượ ử ớ ộ ặ ệ ể ồ thì tiên l ng t vong v i đ  đ c hi u 100% (Bi u đ  3.9). Theo nghiên

́ ̀ ả ự ự ầ ̉ ̣ ư c u cua tác gi ủ    Yagmur Y. va công s  năm 2005, s  gia tăng ban đ u c a

ể ự ữ ệ ả ử IL­6 có th  d  đoán nh ng b nh nhân có kh  năng t vong cao [73].

ự ứ ủ ệ ộ Nghiên c u c a Svoboda P. và c ng s  (1994)  trên 42 b nh nhân có

ử ệ ệ 26% t ấ ằ  vong b nh vi n th y r ng IL­6 có liên quan t ớ ử i t ệ   ệ  vong b nh vi n

ạ ố ộ ứ ủ ớ v i m c là > 400pg/mL, đ  nh y 100% [74]. Nghiên c u c a Sousa A. và

ự ệ ấ ươ ệ ộ c ng s  (2015), trên 99 b nh nhân đa ch n th ng, có 28% b nh nhân t ử

ờ ấ ằ ồ ị ượ ử vong sau 72 gi ộ , th y r ng n ng đ  IL­6 có giá tr  tiên l ng t vong (ROC

72;

ể ắ ặ ệ ạ ể ờ = 0,775 đi m c t > 276 pg/mL) đ c bi t có liên quan t i th i đi m T

ộ ị ượ ể ắ ồ n ng đ  IL­10 có giá tr  tiên l ớ ng (ROC = 0,871 v i  đi m c t > 8,24

ạ ể ờ ờ ấ ươ pg/mL) t i th i đi m 48 và 72 gi sau ch n th ng [111].

́ ́ ư ượ ̉ ̉ ̣ ̣ ̉ Cac Interleukin nh  IL­6 hay IL­10 chi phan anh đ c môt măt cua qua ́

̀ ́ ̀ ́ ̀ ̣ ̣ ̉ ́ trinh viêm, viêc đanh gia t ỷ ệ  l ́ ầ    nông đô IL­6/IL­10 co thê cho ta cai nhin đ y

̃ ́ ́ ́ ̀ ́ ́ ự ư ơ ươ ̉ ̣ ̣ ̣ ̉ ủ ơ đ  h n vê s  đap  ng cua hê miên dich v i tac đông cua chân th ng, tuy

̀ ́ ̀ ̀ ́ ́ ̀ ́ ư ư ̉ ́ ư ủ   nhiên ch a co nhiêu tac gia nghiên c u vê vân đê nay. Trong nghiên c u c a

̀ ́ ́ ̃ ́ ̀ ơ ở ̣ ́ tôi, thây răng t ỷ ệ  l nông đô IL­6/IL­10 cao h n co y nghia thông kê nhóm

́ ́ ̀ ́ ̀ ử ư ơ ̣ ̣ ̉ ̉ bênh nhân t ế    vong tai hâu hêt cac th i điêm nghiên c u (Bang 3.21). K t

́ ứ ở ả ấ ỷ ̣ ả ̣ qu  nghiên c u b ng 3.22 cho th y t lê IL­6/IL­10 có gia tri cao trong

́ ́ ̀ ́ ́ ượ ử ư ơ ơ ̣ ̉ ̣ tiên l ng t vong tai cac th i điêm nghiên c u v i diên tich d ̀ ươ ươ   ng ́ i đ

̀ ̀ ́ ơ ơ ươ ̣ ̣ ̣ ̉ cong đêu > 0,7, đăc biêt tai th i điêm 6 gi ̀  sau chân th ng.

̃ ̀ ư ươ ự ̉ ́ Theo nghiên c u cua Nguyên Tr ̀ ộ ng Giang va c ng s  (2017), t ỷ ệ   l

ộ ạ ấ ả ể ờ ị ồ n ng đ  IL­6/IL­10 t ề ấ t c  các th i đi m đ u r t có giá tr  trong tiên i t

ử ế ở ệ ễ ạ ẩ ượ l ng t vong, suy đa t ng và nhi m khu n huy t ấ    b nh nhân đa ch n

ươ ớ ề ớ th ệ ng v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC đ u trên 0,7 (v i p<0,05) [25].

134

́ ̀ ́ ́ ự ộ ư ̣ ̉ Môt nghiên c u khac cua Sapan H. B. Và c ng s  (2017) cho thây răng t ỷ ệ   l

́ ̃ ́ ́ ́ ̉ ơ ư ư ̉ ̣ ̉ ́ ̉ ư   IL­6/IL­10 phan anh đap  ng viêm hê thông cua c  thê cung nh  phan  ng

̀ ̀ư viêm bu tr (Compensatory anti­inflammation response syndrome ­CARS)

́ ̀ ́ ́ ́ ́ ươ ơ ươ ư ̣ ̣ ̉ ̀ ơ đông th i co môi t ng quan v i đô năng tôn th ̀ ng, biên ch ng va t ỷ ệ   l

̃ ́ ́ ́ ̣ ằ ươ ̉ ̣ ử t vong ́ [117]. Tac gia này cung kêt luân r ng trong cac chân th ng năng có

́ ự ể ỷ ̣ ̉ ư ̉ đi m ISS>30, thì s  tăng t ́  lê IL­6/IL­10 đã phan anh phan  ng viêm tăng

́ ̃ ́ ́ ̀ ́ ̀ ư ử ̉ ̣ ̀ qua m c va điêu đó co thê dân đên suy đa tang va t vong.

̀ ố ươ ữ ồ ỷ ̣ ộ 4.4.2. M i t ớ   ng quan gi a n ng đ  IL­6, IL­10 va t  lê IL­6/IL­10 v i

ể đi m RTS và ISS.

ứ ủ ế ả ở ả ấ ồ ộ K t qu  nghiên c u c a chúng tôi B ng 3.23 cho th y, n ng đ  IL­

́ ́ ̀ ố ươ ể ớ ạ ể ̣ ́ 6 co m i t ng quan nghich v i đi m RTS t ờ i hâu hêt cac th i đi m nghiên

̀ ̀ ̃ ươ ể ớ ạ ể ờ ̣ ̣ ́ ư c u: t ng quan thuân v i đi m ISS t ̀ i th i đi m phâu thuât va ngay đâu

́ ̃ ̀ ư ̣ ươ ư ơ ̣ ̣ ̉ sau phâu thuât tuy nhiên m c đô t ng quan ch a cao. Tai th i điêm 6 gi ̀ ơ

́ ̀ ́ ươ ươ ươ ơ ̣ ̣ ̉ sau chân th ́ ng, nông đô IL­10 huyêt t ́ ng co t ng quan nghich v i điêm

̀ ́ ́ ́ ́ ́ ̃ ́ ơ ươ ơ ̉ ̉ RTS, cac th i điêm khac không thây co môi t ng quan v i điêm RTS cung

́ ́ ́ ỷ ̣ ự ươ ư ơ ơ ̉ nh  ISS. T  lê IL­6/IL­10 cho thây s  t ̣   ng quan tôt h n v i điêm ISS tai

́ ́ ̀ ̀ ́ ư ̀ ơ ́ ơ ̉ ̉ hâu hêt cac th i điêm nghiên c u so v i IL­6 va IL­10 (Bang 3.23). ̀ Nông đô ̣

́ ́ ́ ươ ở ươ ̣ IL­6 huyêt t ng cac bênh nhân đa chân th ng có RTS < 8 và ISS > 40

́ ́ ́ ̀ ́ ̃ ́ ́ ơ ơ ươ ở ̣ ̣ cao h n co y nghia thông kê so v i nông đô IL­6 huyêt t ng cac bênh

́ ́ ̀ ươ ̣ ầ ế ơ ̉ nhân đa chân th ng có RTS ≥ 8 và ISS ≤ 40 tai h u h t cac th i điêm

́ ́ ả ả ư ơ ộ nghiên c u (v i p<0,05) (B ng 3.25), (B ng 3.28), ố ớ ồ đ i v i n ng đ  IL­10

ệ ả ả ố ự s  khác bi ề   t này không có ý nghĩa th ng kê (B ng 3.26), (B ng 2.29). Đi u

ế ủ ả ứ ễ ấ ợ ớ này cũng phù h p v i di n bi n c a ph n  ng viêm trong đa ch n th ươ   ng

ớ ồ ậ ấ ồ ộ ộ ệ ớ   vì n ng đ  IL­10 tăng ch m so v i n ng đ  IL­6 tăng cao và xu t hi n s m

ươ ụ ặ ồ ộ ộ ấ sau ch n th ng. M t khác n ng đ  IL­10 còn ph  thu c vào quá trình can

ồ ứ ủ ứ ề ệ ậ ẫ ị thi p đi u tr  nh  : ư  h i s c, ph u thu t... Trong nghiên c u c a chúng tôi

ấ ở ệ cũng cho th y, t ỷ ệ  l IL­6/IL­10 nhóm b nh nhân có đi m ể RTS < 8  cao

135

ể ệ ớ ớ ố ơ h n so v i nhóm b nh nhân có đi m RTS ≥ 8 có ý nghĩa th ng kê v i p<

́ ơ ờ ả ở ̣ ̉ ̀ ơ 0.05 tai th i điêm 6 gi ̀ , 48 gi sau chân th ươ  (B ng 3.27), còn ng nhóm

ệ ể ớ ơ ệ b nh nhân có đi m ISS < 40 cao h n so v i nhóm b nh nhân có ISS ≥ 40 có

ố ớ ạ ầ ể ế ờ ừ ờ ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05 t i h u h t các th i đi m tr ể  th i đi m 12

ờ ấ ươ ả ộ ồ ớ ợ gi sau ch n th ng (B ng 3.30) ả ả là phù h p v i ph n  nh n ng đ  IL­6

ớ ồ ớ ộ ự ộ ồ tăng cao và s m so v i n ng đ  IL­10. S  tăng cao n ng đ  IL­6 và IL­10 ở

ấ ươ ớ ộ ặ ổ ươ ệ b nh nhân đa ch n th ng có liên quan v i đ  n ng t n th ng đã đ ượ   c

ứ ề ứ nhi u nghiên c u ch ng minh.

̃ ́ ̀ ́ ̀ ̀ ư ̉ ̣ Nghiên c u cua Nguyên Tr ̀ ự ươ ng Giang va công s  cho thây răng nông

́ ́ ươ ở ờ ể ươ ươ ơ ̣ ́ đô IL­6 huyêt t ng th i đi m sau chân th ́ ́ ng co môi t ̣  ng quan v i đô

̀ ́ ́ ươ ̣ ̉ ̉ năng tôn th ng đanh gia theo thang điêm RTS va ISS ứ ủ   [25]. Nghiên c u c a

ươ ạ ứ ủ ể ờ ễ Nguy n L ằ ng B ng t i các th i đi m nghiên c u, IL­6 c a các nhóm

ể ấ ị đi m ISS là khác nhau, nhóm ISS > 40 có giá tr  IL­6 cao nh t, nhóm ISS 16­

ấ ự ị ệ ố ấ 24 có giá tr  IL­6 th p nh t, s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê (p < 0,0,5).

ể ề ỗ ướ ầ ừ ờ ả Trong m i nhóm đi m ISS, IL­6 đ u có xu h ng gi m d n t ể    th i đi m

ậ ế ứ ể ẫ ầ ậ ẫ ờ ngày đ u tiên sau ph u thu t đ n th i đi m ngày th  7 sau ph u thu t (p <

ự ứ ủ ộ 0,05) [88]. Theo nghiên c u c a Sherry R. M. và c ng s  (1996), IL­10

ể ượ ế ươ ệ ủ có   th   đ c   phát   hi n   trong   huy t   t ộ ố ệ ng   c a   m t   s   b nh   nhân   b ị

ươ ế ọ ự ủ ể th ng   nghiêm   tr ng   và   nó   liên   quan   đ n   s ễ     phát   tri n   c a   nhi m

ế ẩ ả ự ứ ộ khu n huy t [136]. Tác gi Sapan H. B. và c ng s  (2016) nghiên c u 54

ệ ấ ươ ấ ằ ả ồ ộ b nh nhân đa ch n th ng th y r ng, n ng đ  IL­10 tăng trong kho ng 21 ­

ị ế 340,7 pg/mL (giá tr  trung bình 83,71 pg/mL) ộ ặ    và có liên quan đ n đ  n ng

ươ ổ t n th ng [6].

ự ữ ế ể ồ ộ S  liên quan gi a tăng n ng đ  IL­6 huy t thanh và đi m ISS tăng cao

ả ề ư ế ị ượ ứ ư ề cũng nh  k t qu  đi u tr  đã đ c nhi u nghiên c u đ a ra : Svoboda P. và

ồ ộ ỉ ạ ể ệ ờ ộ c ng s ằ ự (1994) ch  ra r ng n ng đ  IL­6 t ố   ậ i th i đi m nh p vi n có m i

ớ ộ ặ ố ổ ươ ươ t ng quan có ý nghĩa th ng kê v i đ  n ng t n th ể   ng theo thang đi m

136

ệ ố ươ ứ ISS,   h   s   t ng   quan   là   r   =   0,735   và   p<0,001 ủ   [74].  Nghiên   c u   c a

ấ ằ ự ộ ớ ể   Mimasaka S. và c ng s  (2006) cũng th y r ng, IL­6 có liên quan v i đi m

ể ở ệ ấ ươ ớ ệ ố ươ AIS và đi m ISS b nh nhân đa ch n th ng v i h  s  t ng quan r=0,45

và 0,33 [75].

ứ ự ệ ộ Nghiên c u Gebhard F . và c ng s  (2000) trên 94 b nh nhân có 19% t ử

ấ ằ ệ ệ ồ ộ ạ vong b nh vi n th y r ng n ng đ  IL­6 tăng cao có ý nghĩa t ờ   i các th i

ể ờ ấ ươ ở ử ả ồ đi m 4,6,12 gi sau ch n th ng nhóm t ờ  vong. Đ ng th i khi kh o sát

ộ ở ệ ấ ươ ổ ồ ự ế s  bi n đ i n ng đ  IL­6 các nhóm b nh nhân đa ch n th ổ   ng có t n

ươ ở ứ ế ể ả ộ th ng ấ   ả  các m c đ  khác nhau theo b ng đi m ISS, k t qu  cho th y

ả ươ ứ ậ ộ ồ n ng đ  IL­6 gi i phóng trong máu t ng quan t ỷ ệ  l ớ  thu n v i m c đ ộ

ở ấ ươ ừ ờ ể ệ ế ể ậ ờ ặ n ng BN đa ch n th ng t th i đi m nh p vi n đ n th i đi m 12 gi ờ

ươ ấ sau ch n th ng ( r  = 0.61,  y  = 21.6x  ­ 95, n = 64,  p  <.001,  r2  = 0.37). Nói

ộ ổ ứ ệ ươ ặ cách khác, b nh nhân có m c đ  t n th ặ ng càng n ng đ c bi ệ ở t ữ    nh ng

ể ồ ộ ạ   ệ b nh nhân có đi m ISS > 32 thì n ng đ  IL­6 trong máu tăng cao, bên c nh

ị ươ ệ ư ẹ ộ ồ đó các b nh nhân b  th ng nh  cũng có n ng đ  IL­6 tăng nh ng ở ứ    m c

ơ ấ ề ả ằ ỉ ờ ứ ệ ậ ộ ấ đ  th p h n r t nhi u. Tác gi ch  ra r ng s au 4 gi nh p vi n, m c tăng

ế ươ ệ ị ấ ữ ớ IL­6 huy t t ự ng có s  khác bi ấ   t rõ ràng gi a 4 nhóm, v i giá tr  th p nh t

ở ị ươ ệ ẹ ộ ố ở nhóm b nh nhân b  th ồ ng nh  và n ng đ  cao t i đa ệ  nhóm b nh nhân

ươ ọ ị ấ b  ch n th ng nghiêm tr ng nh t ấ [76].

ấ ằ ự ộ Nghiên c u c a ề   ứ ủ Almahmoud K. và c ng s  (2015) th y r ng có nhi u

́ ́ ế ố ể ở ̣ ̉ y u t viêm trong máu tăng đáng k nhom bênh nhân co điêm ISS ́ ở ư    m c

ẹ ở ả ừ ể ả ặ ớ ọ nghiêm tr ng so v i nhóm có đi m ISS v a ph i ho c nh ờ    c  hai th i

ể ờ ầ ể ấ ờ ươ ứ đi m 24 gi đ u tiên và th i đi m 7 ngày sau khi ch n th ng. M c đ ộ

ủ ổ ọ ươ ươ nghiêm tr ng c a t n   th ng có t ế ng quan tuy n tính v i t ớ ỷ ệ ắ    l  m c

ự ế ợ ễ ớ ớ ệ b nh, t ỷ ệ  l ữ  nhi m trùng và s  k t h p gi a các chemokine s m v i IL­6

[133].

137

ữ ự ứ ứ ộ ố Yagmur Y. và c ng s  (2005) nghiên c u m i liên quan gi a m c đ ộ

ủ ổ ọ ươ ớ ự ạ ớ ế ố ở nghiêm tr ng c a t n th ng v i s  kích ho t s m các y u t viêm 99

́ ́ ̀ ̀ ́ ̃ ấ ươ ự ̉ ệ b nh nhân đa ch n th ̣  ng và thây răng s  tăng cao co y nghia cua nông đô

́ ́ ̃ ́ ươ ở ư ươ ̣ ̉ IL­6 huyêt t ng nh ng bênh nhân đa chân th ng co điêm ISS trên 16

́ ́ ̀ ượ ử ử ế ế ̉ ̣ ̣ điêm co gia tri tiên l ng t ả ồ    vong va khuy n cáo nên s  dung k t qu  n ng

́ ợ ượ ươ ̉ ̉ ̣ ̣ ̉ ́ ơ ộ đ  IL­6 kêt h p v i điêm ISS đê tiên l ng đô năng tôn th ng [73].

ể ấ ằ ự ế ổ ồ ư ậ ộ ủ Nh  v y có th  th y r ng, s  bi n đ i n ng đ  c a các cytokine (IL­

ế ươ ố ươ ể ấ ớ ươ 6, IL­10) trong huy t t ng có m i t ng quan v i đi m ch n th ử   ng s a

ộ ặ ể ổ ươ ộ ặ ổ đ i RTS và đi m đ  n ng t n th ổ   ng ISS trong  đánh giá đ  n ng t n

ươ ở ệ ấ ươ th ng b nh nhân đa ch n th ng.

ự ổ V  sề thay đ i các cytokine kháng viêm trong đó có IL­ 10 sau ph uẫ

ậ ở ệ ấ ươ ế ề ẫ thu t b nh nhân ch n th ng v n còn nhi u ý ki n khác nhau. M t s ộ ố

ứ ằ ấ ồ ươ ộ nghiên c u cho r ng, n ng đ  IL­10 tăng cao sau ch n th ng và có liên

ế ặ ậ ệ ở ườ ẫ ậ ợ ẫ quan đ n ph u thu t, đ c bi t là các tr ạ   ng h p ph u thu t tim có ch y

ơ ể ề ầ ả ằ máy tu n hoàn ngoài c  th  [82]. Tuy nhiên, nhi u tác gi ồ    cho r ng n ng

ụ ề ậ ớ ộ ẫ ộ đ  IL­10 không có liên quan v i ph u thu t mà ph  thu c nhi u vào tình

ề ệ ạ ạ ạ ố tr ng r i lo n các cytokine ti n viêm và tình tr ng b nh nhân. Trong nghiên

ể ậ ẫ ồ ờ ộ ứ ủ c u c a chúng tôi thì n ng đ  IL­10 tăng cao sau th i đi m ph u thu t 24h,

ớ ế ứ ủ ả ả ợ ộ ế k t qu  này phù h p v i k t qu  nghiên c u c a Bogner V.  và c ng s ự

ấ ằ ấ ươ (2009) th y r ng, ồ n ng đ ớ ộ IL­10 tăng cao s m 24 h sau ch n th ng [69].

ả ự ứ ệ ộ Tác gi Sapan H. B.  và c ng s  (2016) nghiên c u 54 b nh nhân đa

ươ ấ ằ ả ồ ộ ừ ấ ch n th ng th y r ng, n ng đ  IL­10 tăng trong kho ng t 21 ­ 340,7

ị ư ậ ộ ồ pg/mL (giá tr  trung bình 83,71 pg/mL) ế   [6]. Nh  v y, n ng đ  IL­10 huy t

ở ệ ấ ươ ậ ớ ẫ thanh tăng cao b nh nhân đa ch n th ng, sau ph u thu t l n và liên

ế ổ ươ ộ ộ ặ quan đ n đ  n ng t n th ng. IL­10 là m t cytokine kháng viêm cũng là

ự ố ớ ủ ầ ả ộ ọ ồ ề   m t thành ph n quan tr ng c a ph n h i tiêu c c đ i v i các cytokine ti n

138

ế ả ấ ấ ộ ơ ươ ụ viêm. S n xu t IL­10 ph  thu c vào c  ch  ch n th ổ   ự ng và s  thay đ i

ế ươ ộ ụ ứ ể ồ n ng đ  IL­10 trong huy t t ng có th  giúp khôi ph c đáp  ng viêm [6].

́ ̀ ủ ự ượ ̣ ̣ ́ ư Trong môt nghiên c u khac c a Stensballe J.  va công s  đ ự   c th c

́ ̀ ươ ̣ ̣ ̣ ̣ hiên  năm 2009 tai Đan Mach trên 265 bênh nhân đa chân th ́ ng, thây răng

̀ ̀ ́ ́ ̀ ̀ ơ ̉ ̣ ̣ ̉ ̉ ́ ca nông đô IL­6 va IL­10 đêu tăng cao tai tât ca cac th i điêm sau chân

́ ̀ ́ ̀ ́ ươ ươ ậ ơ ̉ ̣ ̣ ̉ th ng va ca 2 đêu co môi t ng quan t ỷ ệ  l thu n v i đô năng tôn th ươ   ng

̉ theo điêm ISS [78].

ứ ủ ệ Nghiên c u c a Torrance H. D ộ . và c ng s ự (2015) trên 112 b nh nhân

ươ ế ươ ự ằ ồ ộ ỉ ấ đa ch n th ng ch  ra r ng s  tăng cao n ng đ  IL­10 huy t t ng có liên

ủ ế ề ẩ ế quan đ n truy n máu và các ch  ph m c a máu (p=0,03) [137].

̀ ̀ ́ ́ ự ở ươ ̉ ̣ ̣ S  biên đôi nông đô IL­6 va IL­10 bênh nhân đa chân th ̀ ng con co ́

́ ́ ́ ̀ ̃ ̉ ượ ỷ ̣ ư ̉ ̣ thê đ c phan anh môt cach khac theo t ́  lê gi a 2 Interleukin nay. Theo tac

́ ́ ộ ỷ ̣ ươ ̉ gia Sapan H. B. và c ng s ự (2017), t lê IL­6/IL­10 co môi t ng quan cao

́ ́ ̃ ̃ ́ ơ ở ư ươ ̉ ̣ ơ h n v i điêm ISS nh ng bênh nhân đa chân th ng co MODS cung nh ư

̃ ̀ ́ ̃ ư ử ỷ ̣ ̣ ̉ ̉ ̉ nh ng bênh nhân t vong. Tac gia này cung chi ra răng t lê IL­6/IL­10 giam

́ ở ươ ế ư ̣ ̣ bênh nhân chân th ́ ế ơ   ng năng (ISS>40) cho thây CARS chi m  u th  h n

̀ ̉ ệ ố ộ ầ ữ ễ ớ ị ̉ ấ ự so v i SIRS va m t l n n a cho th y s  suy giam cua h  th ng mi n d ch,

̀ ́ ̀ ̃ ́ ̃ ơ ử ̉ ̉ ̣ điêu nay co thê dân t ̀ ́ i nhiêm khuân huyêt, suy đa tang va t vong [6].

ậ ế ợ ươ ẫ ỳ

4.5. Ph u thu t k t h p x

ng k  2

ươ ế ợ ươ ờ ể 4.5.1. Th i đi m và ph ng pháp k t h p x ng

ố ớ ổ ố ị ươ ớ ở ệ ấ ươ ớ C  đ nh s m đ i v i gãy x ng l n b nh nhân đa ch n th ng có

ề ấ ằ ả ọ ị ỷ ệ ế ý nghĩa r t quan tr ng trong đi u tr  nh m làm gi m t ứ  bi n ch ng và t l ử

ấ ươ ậ ế ợ ươ ớ vong sau ch n th ẫ ng. Tuy nhiên, ph u thu t k t h p x ng s m trong

ệ ề ổ ị ươ ươ ượ đi u tr  toàn di n các t n th ng gãy x ng đ c cho là có liên quan t ớ ự  i s

ỷ ệ ế ứ ậ ạ ử ở tăng t bi n ch ng suy đa t ng, th m chí t l vong ệ  nhóm b nh nhân

ệ ổ ị ặ n ng, b nh nhân không  n đ nh.

139

ậ ế ợ ẫ ươ ề ươ ớ Ph u thu t k t h p x ỳ ng k  2 ị đi u tr  gãy x ẫ   ng l n là các ph u

ố ị ữ ế ằ ậ ắ ươ ậ ỹ thu t ti n hành nh m c  đ nh v ng ch c x ng gãy. Các k  thu t này

ượ ể ế ệ ạ ờ ổ ị đ c ti n hành vào th i đi m khi mà toàn tr ng b nh nhân đã  n đ nh, có

ự ả ị ượ ẫ ộ ổ kh  năng ch u đ ng đ ậ ế ợ   c cu c m . Nói cách khác ph u thu t k t h p

ươ ụ ố ị ự ề ệ ỳ x ố ớ ệ   ng k  2 chính là các bi n pháp đi u tr  th c th  cu i cùng đ i v i b nh

́ ề ươ ề ự ư ể ế ấ ọ ế nhân cho đ n khi li n x ờ ng.V n đ  l a ch n th i đi m tôi  u ti n hành

̀ ̀ ̃ ậ ỳ ẫ ẫ ẫ ộ ớ ầ   ỏ ớ ph u thu t k  2 v n là m t câu h i l n va v n có nhiêu tranh cai v i h u

ậ ế ợ ươ ể ẫ ế h t các ph u thu t viên ờ [51],[138],[139]. Th i đi m k t h p x ợ   ng phù h p

ả ưở ả ề ề ế ế ị ượ ụ ứ nh h ng nhi u đ n k t qu  đi u tr , tiên l ồ ng và ph c h i ch c năng

[25],[80].

ứ ể ự ậ ở ệ ề ể ẫ ọ ờ Có nhi u căn c  đ  l a ch n th i đi m ph u thu t b nh nhân đa

ươ ụ ể ầ ấ ch n th ộ ặ   ạ ng, trong đó đ u tiên là tình tr ng toàn thân, c  th  là đ  n ng

ươ ộ ặ ổ ươ ế ố ữ ộ ổ t n th ng. Đ  n ng t n th ng là m t trong nh ng y u t ế ị  quy t đ nh ch ỉ

ậ ở ệ ể ẫ ấ ị ươ ờ ị đ nh và xác đ nh th i đi m ph u thu t b nh nhân đa ch n th ề   ng­ đi u

ượ ả ừ này đã đ ề c nhi u tác gi th a nh n ộ ặ   ậ [4],[25],[140]. Trên lâm sàng, đ  n ng

ươ ươ ượ ự ứ ấ ầ ổ t n th ng th ng đ c đánh giá d a vào ch c năng hô h p, tu n hoàn, tri

ộ ố ử ụ ư ể ả giác và s  d ng các b ng đi m nh  Glasgow, AIS, ISS, RTS…. M t s  tác

ả ứ ề ậ ấ gi ủ  khác t p trung phân tích vai trò c a ch c năng hô h p, đi u này có v ẻ

ữ ộ ử ẫ ợ h p lý vì ARDS là m t trong nh ng nguyên nhân gây t ế    vong và d n đ n

ứ ứ ế ạ ấ ấ ứ bi n ch ng suy đa t ng. Các nghiên c u cho th y, ch c năng hô h p có vai

ự ự ạ ẫ ậ ọ ọ ờ ọ ệ   ể trò quan tr ng trong l a ch n th i đi m và l a ch n lo i ph u thu t. B nh

ứ ấ ườ ặ ườ nhân có ch c năng hô h p bình th ầ ng ho c g n bình th ự   ị ng ch u đ ng

ượ ậ ớ ứ ẫ ấ đ ế c các ph u thu t l n, trong khi n u ch c năng hô h p kém thì có t ớ   i

ứ ế ẫ ổ ế 70% d n đ n bi n ch ng sau m .

ứ ủ ệ ượ Trong nghiên c u c a chúng tôi, có 24 b nh nhân (40,6%) đ ự   c th c

ậ ế ợ ệ ẫ ươ ờ ừ hi n ph u thu t k t h p x ả ng trong kho ng th i gian t ế   ứ  ngày th  2 đ n

ứ ấ ươ ệ ạ ngày th  4 sau ch n th ng và 35 b nh nhân còn l i (59,4%) đ ượ ế ợ   c k t h p

140

́ ươ ờ ừ ứ ấ ươ ở x ng trong th i gian t ngày th  5 sau ch n th ng tr đi. Cac ph ươ   ng

́ ̃ ́ ̃ ợ ươ ơ ượ ư ừ ̣ ̉ phap phâu thuât kêt h p x ng c  ban (đ c đ a ra t năm 1950) đa đăt c ̣ ơ

̃ ́ ̀ ̃ ư ươ ̉ ̣ ̣ ̣ ̀ ở s  nên tang cho phâu thuât điêu tri nh ng bênh nhân đa chân th ̀ ng ngay

nay [135].

́ ̀ ̃ ̀ ́ ́ ́ ̣ ượ ự ư ̉ ́ D a trên cac kêt qua đat đ ̉  c, vao nh ng năm 1980, hâu hêt cac tac gia

̀ ́ ́ ́ ̀ ̣ ơ ơ ̉ ̣ ̉ ̣ ̉ ́ ung hô cho quan điêm điêu tri toan diên s m (Early Total Care) v i tât ca cac

̃ ươ ợ ươ ệ ấ ươ tr ̀ ng h p gay x ́ ng. Theo đo, các b nh nhân đa ch n th ng th ườ   ng

ượ ậ ế ợ ẫ ỉ ị ươ ớ ừ ầ ấ đ c ch  đ nh ph u thu t k t h p x ng s m ngay t ấ  đ u, b t ch p đ ộ

ổ ươ ở ứ ề ộ ươ ậ ị ỉ ặ n ng t n th ng m c nào, gãy m t hay nhi u x ng th m chí ch  đ nh

ươ ồ ứ ế ệ ầ ổ ế ợ m  k t h p x ng không quan tâm đ n b nh nhân có c n h i s c hay

ế ợ ế ộ ươ ờ không. Tuy nhiên, sau m t th i gian dài ti n hành k t h p x ớ   ng s m,

ề ả ấ ằ ế ợ ậ ươ ớ ạ ế nhi u tác gi nh n th y r ng k t h p x ng s m không mang l i k t qu ả

ệ ố ớ ệ ặ ố ặ t t đ c bi t là đ i v i các b nh nhân n ng.

ỷ ệ ử ứ ế ể ấ ở T  l t vong và bi n ch ng cũng tăng cao đáng k , nh t là ữ    nh ng

ổ ươ ế ợ ư ổ ươ ở ự ổ ươ ệ b nh nhân có t n th ng k t h p nh  t n th ng ng c, t n th ng ổ

́ ̃ ̀ ́ ọ ươ ố ớ ơ ̣ ụ b ng, s  não kèm theo hoăc co gay nhiêu x ệ   ng l n [141]. Đ i v i các b nh

ồ ứ ự ề ệ ớ ị ế   nhân này, song song v i quá trình h i s c và đi u tr  tích c c, vi c ti n

ố ị ờ ổ ạ ằ ươ ố ị ệ hành c  đ nh t m th i gãy b ng các ph ẹ   ng ti n c  đ nh ngoài (n p

ụ ể ặ ẫ ộ ậ ế ợ   ằ ngoài, bó b t ho c kéo liên t c)  nh m trì  hoãn đ  ph u thu t  k t  h p

ươ ạ ổ ỳ ị ẽ ộ ự ọ x ng k  hai khi tình tr ng toàn thân  n đ nh có l là m t l a ch n có l ợ   i

́ ̀ ̃ ́ ́ ư ư ơ ở ̣ ́ ơ h n. Do đo, băt đâu t ́ ̀  nh ng năm 1990, đôi v i cac bênh nhân nhóm có

̀ ̀ ́ ̃ ̀ ̃ ượ ơ ươ ̣ ̣ ̣ ̃ ơ nguy c  cao se đ ́ c tiên hanh cô đinh tam th i x ́   ng gay va phâu thuât kêt

̀ ̀ ́ ̀ ̃ ươ ượ ̣ ̉ ̣ ợ h p x ̃ ̀ ng ky 2 se đ ̀   c tiên hanh khi ma tinh trang toàn thân đa ôn đinh va

́ ̃ ́ ́ ự ượ ̉ ̣ ̣ ̉ ̣ ̣ co thê chiu đ ng đ ̀ c tac đông cua cuôc phâu thuât [141]. Đây chinh la c ơ

́ ̃ ́ ́ ̀ ươ ̣ ơ ươ ̉ ̣ ̉ ̉ ở s  cua ph ng phap điêu tri m i, phâu thuât kiêm soat tôn th ng (Damage

̀ ́ ́ ư ư ̣ control orthopedic surgery­ DCO). Trong môt nghiên c u hôi c u năm 2002,

̃ ́ ̀ ự ộ ̣ ̉ Pape H. C. và c ng s  (2002) cung thây răng t ỷ ệ  l suy đa tang (MOF) giam

141

́ ́ ́ ̃ ̀ ̀ ̉ ư ̣ ơ ̉ ̣ ̣ ̉ ̉ đang kê khi chuyên t ̀  điêu tri toan diên s m sang phâu thuât kiêm soat tôn

́ ́ ̃ ươ ươ ̉ ơ ̣ ̣ ̉ ̉ ̉ ̣ th ng. Chiên thuât phâu thuât kiêm soat tôn th ́   ng to ra hiêu qua h n đôi

́ ́ ́ ̀ ́ ́ ̃ ́ ư ư ặ ơ ̣ ̉ ơ v i nh ng bênh nhân co nguy c  cao g p tiên triên cac biên ch ng toan thân

́ ươ ư sau đa chân th ng nh  ARDS, MOF… [51].

ế ủ ả ứ ự ễ ộ ằ Stahel P. F. và c ng s  (2005) cho r ng, di n bi n c a ph n  ng viêm

ế ố ứ ễ ị ế ị ờ ệ ố h  th ng và đáp  ng mi n d ch là hai y u t ể   ế  quy t đ nh đ n th i đi m

ậ ỳ ẫ ừ ờ ấ ươ ứ ph u thu t k  hai. Theo đó t 24 gi sau ch n th ứ   ng, căn c  vào đáp  ng

ủ ệ ệ ố ứ ể ễ ị ố   viêm h  th ng và đáp  ng mi n d ch c a b nh nhân có th  chia thành b n

ạ ầ ượ ạ ả ứ ạ giai đo n. Các giai đo n l n l t là: giai đo n tăng ph n  ng viêm h ệ

ố ừ ử ổ ừ ứ ạ ứ th ng (t ngày th  2 ­ 4), giai đo n c a s  (t ạ    ngày th  5 ­ 10), giai đo n

ụ ứ ễ ả ầ ầ ạ ồ ị suy gi m mi n d ch (tu n th  3) và giai đo n h i ph c (sau 3 tu n). Tác

ả ạ ử ổ ậ ỳ ằ ẫ gi ế  cho r ng, ph u thu t k  hai nên ti n hành vào giai đo n c a s  và giai

ấ ạ ồ ươ ượ ạ ế ẫ ụ đo n h i ph c sau ch n th ng. Ng ạ   ậ i n u ph u thu t trong giai đo n c l

ệ ố ễ ạ ả ị ỷ ệ ế tăng viêm h  th ng và giai đo n suy gi m mi n d ch thì t ứ    bi n ch ng l

ứ ộ ổ ẽ ấ sau m  s  r t cao ự [21]. Pape H. C. và c ng s  (2002) nghiên c u trên 128

ấ ươ ườ ẫ ợ ệ b nh nhân đa ch n th ng, trong đó có 71 tr ậ ế ợ   ng h p ph u thu t k t h p

ươ ừ ườ ậ ế ợ ẫ ợ ươ x ớ ng s m (t ngày 2 ­ 4) và 57 tr ng h p ph u thu t k t h p x ng k ỳ

ả ị ự ụ ề ằ ẫ ậ hai (ngày 5 ­ 8). Tác gi ờ    cho r ng, nên ph u thu t đi u tr  th c th  vào th i

ể ấ ươ ạ ử ổ ớ ữ ệ đi m ngày 5 ­ 8 sau ch n th ng (giai đo n c a s ) v i nh ng b nh nhân

ặ n ng có IL­6 > 500pg/dL [141].

́ ̀ ự ư ̣ ̉ ̣ Trong môt nghiên c u cua Schreiber V. M. va công s  (2011) khi so

̀ ́ ̀ ̃ ́ ́ ̃ ợ ơ ươ ư ̉ ̣ sanh vê th i điêm phâu thuât kêt h p x ng gi a 2 trung tâm chân th ươ   ng

̀ ́ ̃ ́ ́ ́ ́ ư ả ậ ơ ươ ơ ơ ̉ ơ l n cua My va Đ c, tác gi ́  nh n thây v i cac x ̀ ổ ế   ng l n, th i gian m  k t

́ ́ ̀ ươ ̉ ơ ư ể ơ ờ ̣ ợ h p x ́ ̀ ng đêu r i vào th i đi m sau ngay th  5. Cu thê v i trung tâm chân

̃ ̀ ́ ̀ ̀ ̀ ̀ ươ ở ư ượ ươ ̣ th ng My va Đ c lân l ̀ t la: x ng châu la 5 ± 2,8 ngay va 7,1 ± 9,6

̀ ̀ ̀ ̀ ̀ ươ ươ ̀ ngay; x ̀ ng đui la 7,9 ± 8,3 ngay va 5,5 ± 7,9 ngay; x ̀ ng chay la 6,2 ± 5,6

142

̀ ̀ ̀ ̀ ́ ̀ ̀ ươ ngay va 6,2 ± 9,1 ngay; x ̀ ng canh tay la 5 ± 3,7 ngay va 6,6 ± 6,1 ngay

[56].

ệ ự ể ạ ậ ờ ọ ươ ẫ Bên c nh th i đi m ph u thu t, vi c l a ch n ph ế ợ   ng pháp k t h p

ươ ụ ể ớ ừ ệ ặ ợ ệ x ng c  th  phù h p v i t ng b nh nhân cũng đóng vai trò đ c bi t quan

ả ề ế ị ứ ế ệ ọ ị tr ng quy t đ nh k t qu  đi u tr  [142]. Trong nghiên c u có 12 b nh nhân

ượ ươ ố ị ằ (20,3%) đ ế ợ c k t h p x ng b ng khung c  đ nh ngoài (External fixation)

ạ ợ ươ ươ ố ị ệ còn   l ế i   là   k t   h p   x ằ ng   b ng   ph ng   ti n   c   đ nh   trong   (Internal

́ ́ ộ ủ ̉ ượ ẹ ồ ̣ ̣ ị Fixation) bao g m n p vit và đ nh n i t y. Bênh nhân co thê đ ́ c cô đinh

̀ ̀ ̀ ̀ ́ ̀ ̃ ̀ ơ ươ ̣ ̣ ̣ tam th i x ng gay băng khung cô đinh ngoai khi ma tinh trang toan thân

́ ́ ́ ̃ ̃ ̀ ́ ự ̣ ̉ ̣ ̉ ̣ ơ không cho phep chiu đ ng phâu thuât l n keo dai, đên khi ôn đinh se chuyên

́ ́ ́ ̀ ́ ợ ươ ươ ̣ ̉ ̣ ́ sang kêt h p x ̀ ng băng ph ̃ ̉  ng phap khac hoăc cung co thê la cô đinh ô

̀ ̃ ̀ ́ ̀ ̃ ơ ươ ̣ gay băng khung cô đinh ngoai cho t ́ i khi liên x ̀   ng [143]. Đây cung la

́ ́ ươ ợ ươ ượ ử ụ ề ph ng   phap  kêt   h p  x ng  đ c   s   d ng  nhi u   trong   gãy  kín   khung

ế ợ ộ ố ứ ậ ằ ỉ ươ ch u. Tuy nhiên, m t s  nghiên c u đã ch  ra r ng k t h p x ằ   ng b ng

ố ị ề ờ ươ ế ợ khung c  đ nh ngoài có th i gian li n x ơ ng kéo dài h n k t h p x ươ   ng

ộ ủ ẹ ỷ ệ ế ơ ở ứ ằ b ng n p vít và đinh n i t y, t bi n ch ng cũng cao h n l ệ    nhóm b nh

ằ nhân đ ượ ế ợ ươ c k t h p x ố ị ng b ng khung c  đ nh ngoài [144].

ừ ữ ở ổ ẫ ậ ắ ỉ T  nh ng năm 1950 ph u thu t m gãy n n ch nh và k t h p x ế ợ ươ   ng

ượ ổ ế ụ ụ ụ bên trong đã đ ớ c và áp d ng ph  bi n v i m c đích ph c h i v  gi ồ ề ả   i

ủ ẫ ươ ố ị ổ ể ậ ữ ắ ộ ớ ph u c a x ng và c  đ nh ắ    gãy v ng ch c đ  v n đ ng s m và kh c

ế ủ ụ ạ ươ ị ả ồ ư ụ ề ph c các h n ch  c a các ph ng pháp đi u tr  b o t n nh  kéo liên t c và

ụ ủ ộ ươ ạ ượ ự ớ bó b t. M c đích c a ph ng pháp này là s m đ t đ ứ   ụ ồ c s  ph c h i ch c

ủ ổ ươ ậ ế ợ ệ ươ năng c a chi t n th ẫ ng. Hi n nay, ph u thu t k t h p x ng bên trong là

̃ ươ ị ươ ượ ổ ế ụ ph ề ng pháp đi u tr  gay x ng đang đ ố ớ   c áp d ng khá ph  bi n. Đ i v i

ươ ở ướ ị ế ợ ổ ế ề ươ ằ gãy x ng h , tr c đây ph  bi n là đi u tr  k t h p x ng b ng khung

ở ộ ệ ế   ố ớ ố ị c  đ nh ngoài, tuy nhiên ngày nay đ i v i các b nh nhân gãy h  đ  I, II đ n

143

ứ ệ ộ ượ ớ ễ ớ s m, m c đ  ô nhi m ít, b nh nhân đ c dùng kháng sinh s m thì có th ể

ượ ế ợ ươ ị ỉ ừ ầ đ c ch  đ nh k t h p x ng bên trong ngay t đ u.

́ ́ ̀ ́ ̀ ươ ợ ươ ̃ ư ư ữ ̉ ̃ Môi ph ng phap kêt h p x ặ   ng đêu co nh ng  u điêm va nh ng m t

́ ́ ́ ́ ̣ ự ế ươ ợ ươ ư ư ̣ ̣ ̉ han ch , viêc l a chon ph ng phap kêt h p x ̀ ng tôi  u phai căn c  vao

̀ ̀ ạ ạ ỗ ̣ ̣ ̉ ̉ ̣ tinh trang cu thê cua bênh nhân (toàn thân, t i ch ), va phân lo i gãy x ươ   ng

ệ ẫ ậ ủ và kinh nghi m c a ph u thu t viên...

ữ ộ ồ ớ 4.5.2. Liên quan gi a n ng đ  IL­6, IL­10, t ỷ ệ  l ờ    IL­6/IL­10 v i th i

ể ẫ ậ ượ ứ ế ẫ đi m ph u thu t và tiên l ậ   ng bi n ch ng toàn thân sau ph u thu t

ế ợ ươ k t h p x ng.

ấ ằ ứ ế ả ồ ộ K t qu  nghiên c u th y r ng n ng đ  Interleukin 6 và Interleukin 10

ấ ỉ ươ ậ ẫ không ch  tăng sau ch n th ộ   ng mà còn tăng lên sau khi ph u thu t. M t

ế ề ơ ế ệ ủ ứ ữ ấ   trong nh ng lý thuy t v  c  ch  b nh sinh c a đáp  ng viêm trong đa ch n

ươ ượ ậ ộ ế ấ ơ ộ th ng đ c ch p nh n r ng rãi là c  ch  2 cú tác đ ng ự [114]. D a theo

ơ ở ể ả ế ộ ữ thuy t hai cú tác đ ng, chúng tôi có c  s  đ  gi ệ   i thích vì sao nh ng b nh

ấ ươ ữ ứ ế ể ặ ầ ọ nhân đa ch n th ng n ng có th  có nh ng bi n ch ng tr m tr ng sau

ậ ớ ộ ặ ữ ẫ ổ ươ ề nh ng ph u thu t l n. Hình thái và đ  n ng t n th ệ ấ ứ   ng, đi u ki n c p c u

ủ ừ ứ ệ ế ệ ẫ ạ ầ đ u tiên và đáp  ng c a t ng b nh nhân d n đ n tình tr ng b nh nhân khi

ệ ố ứ ễ ệ ậ ấ ạ ộ ị nh p vi n là cú tác đ ng th  nh t (“first hit”) ho t hóa h  th ng mi n d ch

ả ẫ ớ ứ ằ ờ gi i phóng các cytokine d n t ệ   i đáp  ng viêm. Trong th i gian n m vi n,

ề ặ ở ị ệ ẫ ậ ả ưở ượ l ng d ch truy n, th  máy và đ c bi t là ph u thu t có  nh h ấ ớ   ng r t l n

ứ ễ ế ệ ế ề ế ọ ị đ n di n bi n b nh h c, bi n ch ng trong quá trình đi u tr  đóng vai trò là

ệ ố ứ ễ ộ ộ ị ộ   cú tác đ ng th  hai (“second hit”) tác đ ng lên h  th ng mi n d ch và m t

ủ ơ ể ạ ượ ứ ở ộ ầ ữ l n n a đáp  ng viêm c a c  th  l i đ c kh i đ ng [64].

́ ́ ̀ ́ ư ̉ ở ể ờ ̉ Kêt qua nghiên c u cho thây răng không chi ́  th i  đi m sau chân

́ ̀ ươ ươ ế ươ ở ̣ ̉ ̣ th ng, mà nông đô huyêt t ̀ ng cua IL­6 va IL­10 huy t t ng bênh

̀ ̃ ́ ̀ ở ợ ươ ̣ ̉ ̀ nhân con tăng cao ngay đâu tiên sau phâu thuât kêt h p x ng (Bang 3.28).

́ ̀ ̀ ́ ́ ̉ ỷ ̣ ự ư ̉ ̉ ̉ S  giam đi cua t lê IL­6/IL­10 phân nao co thê cho thây m c thay đôi tăng

́ ̃ ớ ự ̉ ồ ộ ơ ̣ ̉ ̉ ̀ ơ cua n ng đ  IL­10 sau phâu thuât la l n h n so v i s  thay đôi cua IL­6. S ự

144

ổ ủ ồ ậ ở ệ ế ẫ ộ bi n đ i c a n ng đ  các interleukin sau ph u thu t ấ    b nh nhân đa ch n

ươ ượ ề ả ế ớ ứ th ng đã đ c nhi u tác gi trên th  gi i quan tâm nghiên c u [17],[18],

ự ứ ệ ộ [25],[78]. Pape H. C. và c ng s  (2002) nghiên c u trên 128 b nh nhân đa

ươ ấ ằ ế ươ ồ ộ ẫ ấ ch n th ng th y r ng, n ng đ  IL­6 huy t t ậ   ng tăng cao sau ph u thu t

́ ̀ ợ ươ kêt h p x ng ky 2 [141].

ề ự ữ ệ ế ẫ ớ ổ   Khác v i IL­6, hi n v n còn nh ng ý ki n khác nhau v  s  thay đ i

ộ ị ượ ủ ộ ồ n ng đ  và giá tr  tiên l ng c a IL­10 m t cytokine kháng viêm ở ệ    b nh

ấ ươ ứ ằ ồ ộ ỉ nhân đa ch n th ế   ng. Có các nghiên c u ch  ra r ng, n ng đ  IL­10 huy t

ở ệ ấ ươ ộ ặ thanh tăng cao b nh nhân đa ch n th ổ   ế ng, liên quan đ n đ  n ng t n

ươ ẫ ặ ệ ẫ ậ th ng và tăng lên sau các ph u thu t l n ậ ớ [111], đ c bi t là ph u thu t tim

ơ ể ầ ứ ủ ộ có tu n hoàn ngoài c  th  [82] ,[145]. Nghiên c u c a Bogner V. và c ng s ự

́ ệ ấ ươ ớ (2009) trên cac b nh nhân đa ch n th ng th y r ng ấ ằ , IL­10 tăng cao s m 24

ẫ h sau ph u thu t ậ [69].

ả ự ứ ệ ộ Tác gi Sapan H. B. và c ng s  (năm 2016) nghiên c u 54 b nh nhân

ươ ấ ằ ả ồ ộ ấ đa ch n th ng th y r ng, n ng đ  IL­10 tăng trong kho ng 21 ­ 340,7

ế ồ ộ ị pg/mL (giá tr  trung bình 83,71 pg/mL) [6]. N ng đ  IL­10 huy t thanh tăng

ở ệ ấ ươ ậ ớ ế ẫ cao b nh nhân đa ch n th ng, sau ph u thu t l n và liên quan đ n đ ộ

ổ ươ ộ ộ ặ n ng t n th ầ   ng. IL­10 là m t cytokine kháng viêm cũng là m t thành ph n

ự ố ớ ủ ề ả ả ọ ồ ấ   quan tr ng c a ph n h i tiêu c c đ i v i các cytokine ti n viêm. S n xu t

ụ ế ấ ộ ơ ươ ổ ồ ự ộ IL­10 ph  thu c vào c  ch  ch n th ng và s  thay đ i n ng đ  IL­10

ế ươ ụ ứ ể trong huy t t ng có th  giúp khôi ph c đáp  ng viêm [6].

ộ ố ấ ự ủ ậ Ng ượ ạ c l i m t s  tác gi ả ạ  l ồ   i không nh n th y s  tăng lên c a n ng

ế ươ ự ộ ộ đ  IL­10 trong huy t t ẫ ng sau ph u thu t: ậ Flohe S. và c ng s  (2004)

ứ ấ ươ ạ ấ ằ ệ nghiên c u trên b nh nhân đa ch n th ng l i th y r ng IL­10 có liên quan

ổ ươ ấ ươ ề ặ ớ ộ ặ v i đ  n ng t n th ng, các ch n th ồ   ầ ng n ng n  ban đ u làm tăng n ng

ậ ỳ ẫ ạ ộ đ  IL­10 trong khi đó các ph u thu t k  2 không gây ra tình tr ng này [77].

ứ ồ ộ ỷ ̣ ấ ằ Trong nghiên c u th y r ng n ng đ  IL­6 và t lê IL­6/IL­10 tr ć ươ

̃ ́ ́ ́ ́ ậ ẫ ơ ở ư ư ơ ̣ ph u thu t tăng cao h n so ̃ ư    nh ng bênh nhân co biên ch ng so v i nh ng

145

́ ́ ́ ̀ ư Ở ̣ ̉ bênh nhân không co biên ch ng (p<0,05) (Bang 3.29). ̀  ngay đâu tiên sau

̀ ̃ ̃ ̣ ự ư ỷ ̣ ơ ̉ ̉ ̣ phâu thuât, s  tăng cao h n cua ca nông đô IL­16, IL­10 cung nh  t lê IL­

̃ ́ ́ ́ ̃ ́ ượ ̣ ở ư ư ơ ̣ 6/IL­10 cung đ c ghi nhân ̃ ư    nh ng bênh nhân co biên ch ng so v i nh ng

́ ̀ ́ ư ẫ ̣ ̣ ́ bênh nhân không co biên ch ng. Nông đô IL­6 tr ́ ậ ươ c ph u thu t có giá tr ị

ượ ậ ế ợ ứ ế ẫ ớ ươ ệ ớ tiên l ng bi n ch ng s m sau ph u thu t k t h p x ng (v i di n tích

̀ ạ ắ ồ ể ộ d ướ ườ i đ ng cong ROC >0,8 va p<0,05), t i đi m c t n ng đ  IL­6 = 52,7

ớ ộ ộ ặ ệ ế ạ ồ ộ ớ   ng/L v i đ  nh y 69% đ  đ c hi u 73%, n u n ng đ  IL­6 ≥ 82,9 ng/L v i

̀ ̃ ệ ể ươ ̣ ̣ ồ ộ ặ đ  đ c hi u 100% (Bi u đ  3.10). Còn nông đô IL­10 tr ́ ́   c phâu thuât co

́ ́ ượ ̣ ̣ ̣ gia tri tiên l ́ ng suy đa tang (v i ơ diên tich d ́ ươ ươ i đ ̀ ng cong ROC là 0,72

̀ ắ ồ ạ ộ ượ ể va p<0,05). T i đi m c t n ng đ  IL­ 10 =240,54 ng/L tiên l ng suy đa

ớ ộ ộ ặ ệ ạ ồ ộ ạ t ng v i đ  nh y 57%, đ  đ c hi u 96%,n ng đ  IL­10 ≥ 347,34 ng/L đ ộ

́ ́ ́ ể ệ ồ ́ ư ̉ ặ đ c hi u 100% (Bi u đ  3.12). Cac cytokine phan anh đap  ng viêm cua c ̉ ơ

́ ́ ̃ ́ ́ ́ ́ ́ ̀ ́ ̉ ư ơ ̉ ̉ ̣ ̣ ̉ ơ thê hay noi cach khac la phan  ng cua c  thê đôi v i phâu thuât, cu tac đông

́ ́ ́ ́ ́ ̀ ư ươ ự ư ̉ ̉ th  hai sau chân th ̀ ng. S  tăng lên hay giam đi qua m c cua qua trinh nay

́ ̃ ̃ ́ ́ ̃ ̀ ư ơ ́ ư ̣ ̣ ̉ đêu dân đên nguy c  xuât hiên biên ch ng sau phâu thuât nh  nhiêm khuân

́ ̀ ́ ̃ ́ ̀ ́ ̉ ̉ ̣ ̣ vêt mô, nhiêm khuân huyêt, suy hô hâp, suy đa tang va thâm chi la nguy c ơ

ử t vong cao.

́ ̃ ́ ́ ́ ́ ́ ̉ ư ư ơ ơ ̉ ̉ V i cac biên ch ng s m sau mô nh  viêm phôi, nhiêm khuân huyêt hay

̀ ̀ ̀ ỷ ̣ ươ ̣ ̣ ̀ ̀ suy đa tang, nông đô IL­6 va t lê IL­6/IL­10 tr ̃ ́ c va ngay đâu sau phâu

̀ ́ ́ ́ ̀ ̀ ượ ơ ̣ ̣ ̣ ́ thuât đêu co gia tri tiên l ng v i diên tich d ́ ̀ ́ ơ   ươ ươ ng con ROC đêu l n i đ

̀ ầ ẫ ậ ị ượ ̣ ơ h n 0,7. Nông đô IL­6 ngày đ u sau ph u thu t có giá tr  tiên l ế   ng bi n

ậ ế ợ ứ ớ ươ ệ ớ ẫ ch ng s m sau ph u thu t k t h p x ng (v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong

̀ ạ ắ ồ ể ộ ROC>0,8 va p<0,05), t i đi m c t n ng đ  IL­6 =54,17 ng/L tiên l ượ   ng

ộ ặ ứ ệ ế ạ ớ ớ ộ ồ ộ bi n ch ng s m v i  đ  nh y 91%,  đ  đ c hi u 65%,n ng  đ  IL­6 ≥

́ ̀ ộ ặ ệ ồ ̣ ể 110,06 ng/L đ  đ c hi u 100% (Bi u đ  3.11). Trong khi đo nông đô IL­

̀ ̀ ̀ ̃ ́ ́ ở ờ ể ươ ̣ ̣ ̉ 10 th i đi m tr ̃ ́ c phâu thuât va ngay đâu sau phâu thuât chi co gia tri ̣

̀ ượ ề ế ứ ̣ ̉ ̣ tiên l ầ   ng v  bi n ch ng suy đa tang (Bang 3.30). Nông đô IL­10 ngày đ u

̃ ́ ́ ́ ́ ượ ơ ̣ ̣ ̣ ̣ sau phâu thuât co gia tri tiên l ng suy đa tang (v i diên tich d ̀ ươ ươ   ng ́ i đ

146

̀ ạ ắ ồ ộ ể cong ROC là 0,76 va p<0,05). T i đi m c t, n ng đ  IL­10 =224,67 ng/L thì

ượ ệ ạ ạ ộ ồ ộ tiên l ộ ặ ng suy đa t ng đ  nh y 79%, đ  đ c hi u 72%, n ng đ  IL­10 ≥

̀ ́ ộ ặ ệ ồ ̉ ể 474,23 ng/L đ  đ c hi u 100% (Bi u đ  3.13). Vai tro cua cac cytokine

́ ̀ ượ ươ ượ ̣ trong tiên l ng bênh nhân đa chân th ̃ ng cung đ ́ ư   c nhiêu nghiên c u

̀ ́ư ợ ư ̣ ̉ ch ng minh. Dekker A. B.  va công s ự  (2016)  tông h p t ́ ̀ ư    42 nghiên c u

́ ́ ́ ́ ượ ư ượ ̣ ̣ đ ́ c công bô t ̀ ̀  1988 đên 2015 thây răng IL­6 co gia tri tiên l ́ ng rôi loan

́ ́ ư ư ơ ử ̣ ̣ ̀ ch c năng đa c  quan, hôi ch ng suy đa tang va t vong trong khi IL­10 chi ̉

̀ ượ ự ̣ ̣ ̣ ́ co gia ́tri tiên l ng suy đa tang ́ ư   [16]. Frink M. va công s  (2009) nghiên c u

́ ́ ̀ ̀ ́ ́ ươ ̣ ̣ ̣ trên 143 bênh nhân đa chân th ng thây răng nông đô IL­6 co gia tri tiên

́ ́ ự ơ ơ ̉ ̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ượ l ng s  tiên triên cua suy đa tang v i đô đăc hiêu lên t ́ i 98,3% [146]. Trong

́ ́ ́ ư ươ ̣ ̣ môt nghiên c u khac năm 2008 trên 100 bênh nhân đa chân th ng, Schroeder

̀ ̀ ́ ́ ́ ́ ́ ượ ̣ ̣ ̣ ̀ O. va công s ự (2008) thây răng IL­10 la môt yêu tô co gia tri trong tiên l ng

́ ̃ ̀ ́ ́ ươ ượ ́ ư ́ suy hô hâp câp sau chân th ng [121]. IL­6 cung đ c ch ng minh la co gia ́

̀ ̀ ̀ ́ ượ ́ ư ̀ ơ ở ơ ̣ ̣ tri trong tiên l ̀ ơ   ng suy đa tang, th i gian năm hôi s c, th i gian th  may, th i

̀ ̀ ̀ ́ ơ ử ở ̣ ̣ ̃ gian năm viên, nhiêm trung va nguy c  t vong bênh nhân đa chân th ươ   ng

ứ ủ ễ ươ ằ ồ [147]. Trong nghiên c u c a Nguy n L ứ   ộ ng B ng n ng đ  IL­6 ngày th  1

ệ ự ậ ẫ ượ ớ ố ớ sau ph u thu t có hi u l c tiên l ạ ng suy đa t ng s m t t v i AUC = 0,814

ư ệ ự ượ ằ ở ứ (p < 0,05), cũng nh  hi u l c tiên l ồ ứ ng n m h i s c dài ngày m c trung

ớ bình v i AUC = 0,702 (p < 0,05) [88].

̀ ̀ ̀ ̀ ́ ̀ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ̉ ̀ ơ   Nông đô cac cytokine, đăc biêt la IL­6 va IL­10 con phu thuôc ca vao th i

̃ ́ ̀ ộ ừ ̉ ̣ điêm tiên hanh phâu thuât. Theo Stahel P. F. và c ng s ự (2005) t ứ    ngày th  2

ấ ươ ả ứ ạ ứ ế đ n ngày th  4 sau ch n th ệ ố   ng là giai đo n tăng ph n  ng viêm h  th ng

ủ ơ ể ả ứ ứ ệ ế ạ [21], t c là ph n  ng viêm c a c  th  đang tăng m nh và n u b nh nhân

ứ ậ ẫ ạ ộ ớ ượ đ c ph u thu t trong giai đo n này thì v i vai trò cú tác đ ng th  2, các

ậ ẽ ả ứ ệ ẫ kích thích can thi p ph u thu t s  làm tăng thêm ph n  ng viêm và tăng

ộ ủ ộ ồ n ng đ  c a các cytokine trong đó có IL­6 và IL­10. Pape H. C. và c ng s ự

ứ ệ ấ ươ ượ ậ ẫ (2002) nghiên c u trên 128 b nh nhân đa ch n th ng đ c ph u thu t thì 2,

ườ ậ ế ợ ươ ẫ ợ ớ trong đó có 71 tr ng h p ph u thu t k t h p x ng s m (ngày 2 ­ 4) và 57

147

ườ ậ ế ợ ẫ ợ ươ ấ ằ ỳ tr ng h p ph u thu t k t h p x ng k  hai (ngày 5 ­ 8) th y r ng, nhóm

ậ ỳ ẫ ừ ứ ấ ươ ph u thu t k  hai t ế  ngày th  2 đ n 4 sau ch n th ơ   ng có IL­6 tăng cao h n

[141].

̃ ệ ố ư ứ ậ ̣ ẫ Đáp  ng viêm h  th ng sau ph u thu t là môt trong nh ng y u t ế ố

ế ị ả ớ ủ ế ề ế ̣ quan trong quy t đ nh đ n k t qu  s m c a quá trình đi u tr ị [84]. Trong

́ ̀ ứ ỷ ệ ế ứ ư ớ ̉ ̉ nghiên c u, t ̃  bi n ch ng s m nh  nhiêm trung vêt mô, viêm phôi, l

́ ̃ ơ ở ượ ẫ ̉ ̣ ̀ nhiêm khuân huyêt va suy đa tang cao h n nhóm đ ậ ế ợ   c ph u thu t k t h p

́ ươ ừ ứ ứ ế ơ ượ ̣ x ng t ngày th  2 đ n ngày th  4 so v i nhóm bênh nhân đ ế ợ   c k t h p

ươ ừ ờ ồ ứ ộ ồ ̉ x ng t ngày th  5 (Bang 3.32). Đ ng th i n ng đ  IL­6 và IL­10 sau

̃ ơ ở ậ ẫ ữ ượ ẫ ph u thu t cung cao h n ệ  nh ng b nh nhân đ ậ ế ợ   c ph u thu t k t h p

́ ươ ừ ứ ứ ế ơ ượ ̣ x ng t ngày th  2 đ n ngày th  4 so v i nhóm bênh nhân đ ế ợ   c k t h p

ươ ừ ứ ̉ x ng t ngày th  5 (Bang 3.31).

ự ệ ế ấ ộ Theo Stahel P.  F.  và c ng s  (2005) n u b nh nhân đa ch n th ươ   ng

ượ ệ ố ậ ẫ ạ ừ đ c ph u thu t trong giai đo n tăng viêm h  th ng (t ứ  ngày th  2 ­ 4) và

ễ ả ạ ầ ị ỷ ệ ế ứ giai đo n suy gi m mi n d ch (tu n th  3) ứ  t ổ ẽ ấ    bi n ch ng sau m  s  r t l

ộ ấ ằ ế ẫ cao [21]. Pape H. C. và c ng s ậ   ự (2002) th y r ng n u ti n hành ph u thu t ế

ờ ừ ố ớ ứ ứ ế ả ỳ k  2 vào kho ng th i gian t ữ    ngày th  2 đ n ngày th  4 đ i v i nh ng

ệ ồ ộ ệ b nh nhân có n ng đ  IL­6 lúc vào vi n tăng cao thì t ỷ ệ  l ạ  suy đa t ng sau

ổ ẽ ậ ừ ấ ẫ ớ m  s  là r t cao (46,5%), so v i nhóm ph u thu t t ngày 5 ­ 8 (15,7%). Ở

ậ ớ ẫ ơ ộ ồ nhóm ph u thu t s m h n có n ng đ  IL­6 tăng trên 500 pg/mL và liên

ổ ớ ế ạ ẫ quan đ n suy đa t ng sau m , v i r = 0,96 (p<0,001), ng ượ ạ c l ậ   i, ph u thu t

ớ ồ ờ ả ằ ẫ ngày 5 ­ 7 v i r=0,5 (p<0,07). Đ ng th i tác gi ậ    cho r ng, nên ph u thu t

ị ự ụ ể ề ấ ờ ươ ớ đi u tr  th c th  vào th i đi m ngày 5 ­ 8 sau ch n th ệ   ữ ng v i nh ng b nh

ặ nhân n ng có IL­6 > 500pg/dL [141].

̀ ế ươ ư ồ ộ ̣ ̣ ̣ ́ Nh  vây, n ng đ  cac cytokine trong huy t t ̀ ng ma đăc biêt la I L­6

́ ́ ́ ́ ̉ ơ ́ ư ̉ ̣ ̀ va Ì L­10 đã phan anh qua trinh đap  ng viêm cua c  thê tr ́ ̉   ̉ ươ c tac đông cua

̃ ̀ ̀ ̃ ươ ơ ươ ̣ ̣ ̉ ̣ ́ chân th ng va can thiêp phâu thuât. Th i điêm phâu thuât, ph ́ ng phap

̀ ̀ ̀ ̃ ̀ ́ ̉ ư ̉ ư ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ phâu thuât va tinh trang cua t ng bênh nhân cu thê gi ̃ ả    vai tro quyêt đinh  nh

148

̀ ́ ́ ́ ́ ưở ư ế ươ ̉ ̣ ̣ h ̀ ng đ n kêt qua câp c u va điêu tri bênh nhân đa chân th ̣ ự   ng. Viêc l a

̀ ́ ̃ ̃ ́ ̀ ợ ơ ươ ư ̣ ̉ ̣ chon th i điêm phâu thuât kêt h p x ng tôi  u vân đang còn nhiêu tranh

cai. ̃

̀ ́ ́ ̀ ̀ ́ ơ ư ư ư ̉ ằ Chúng tôi cho r ng th i điêm t ́ ̀  ngay th  2 đên ngay th  4 sau chân

̀ ̀ ́ ̀ ̀ ́ ́ ươ ơ ̀ ơ ̉ ̉ th ng la th i điêm “tăng viêm ̀   ” hay noi cach khac thi đây la th i điêm ma

́ ́ ̃ ́ ́ ̀ ́ ơ ự ư ươ ̉ ̣ ̣ ̣ ̉ ̣ đap  ng viêm cua hê miên dich v i s  tac đông cua chân th ng la manh me ̃

́ ́ ̃ ́ ́ ̀ ợ ươ ự ̣ ̣ ̣ nhât. Do đo, nêu phâu thuât kêt h p x ̀ ̀   ng th c hiên vao giai đoan nay thi

́ ́ ̀ ́ ̃ ́ ưở ̣ ơ ư ̉ ̣ ̉ ̣ ự ̉ s  anh h ̃   ng cua can thiêp phâu thuât v i vai tro cua “cu tac đông th  2” se

̀ ́ ̀ ́ ́ ̀ ́ ư ượ ̣ ươ ̣ ̃ lam trâm trong thêm đap  ng viêm đa đ c kich hoat tr ̀ ́ c đo. Điêu nay vô

̃ ̃ ̀ ́ ̃ ̀ ́ ơ ư ơ ơ ̉ hinh chung se dân t ́ ́ i nguy c  cao h n cua cac biên ch ng toan thân cung

̀ ̀ ̀ ̀ ̀ ̃ ̃ ́ ̀ ư ̣ ơ ơ ̉ ̣ ̣ nh  tai chô ô gay, keo dai th i gian năm viên va th i gian hôi phuc. Trong

́ ́ ̀ ́ ̀ ̀ ́ ́ ̣ ̉ ̣ ̉ ̃ ́ giai đoan nay, nêu cân thiêt chi nên tiên hanh cac can thiêp tôi thiêu, cac phâu

̃ ́ ́ ̀ ́ ́ ́ ̣ ư ươ ̣ ̣ ̣ ̉ ̉ thuât c u sông tinh mang bênh nhân va cac phâu thuât kiêm soat tôn th ng.

́ ̃ ́ ̀ ́ ̀ ̀ ợ ươ ượ ơ ̣ ̉ Cac phâu thuât kêt h p x ng ky hai nên đ ̀ c tiên hanh vao th i điêm t ̀ ư

́ ̃ ́ ̀ ̀ ́ ư ́ ư ượ ̉ ̣ ̣ sau ngay th  5 khi ma đap  ng viêm đa đ ̀ ̀ c kiêm soat va tinh trang bênh

̣ ̃ ̉ nhân đa ôn đinh.

149

Ậ Ế K T LU N

̀ ́ ứ ệ ấ ư ươ ̉ T   kêt   qua   nghiên   c u   trên   59   b nh   nhân   đa   ch n   th ng   có   gãy

ươ ượ ấ ứ ị ạ ệ ề ệ ờ x ớ ng l n đ c c p c u đi u tr  t i B nh vi n Quân y 103 trong th i gian

ộ ố ế ế ậ ừ t tháng 7/2015 đ n tháng 01/2018, chúng tôi rút ra m t s  k t lu n sau:

ự ế ổ ồ ộ 5.2.2.a.i.1. S  bi n đ i n ng đ  IL­6, IL­10 và t ỷ ệ  l IL­6/IL­10 huy tế

ộ ặ ố ổ ể ớ ặ ươ  m i liên quan v i đ c đi m, đ  n ng t n th t ng, ươ ở ệ ng b nh nhân

ươ ươ ấ đa ch n th ng có gãy x ớ ng l n.

́ ồ ộ ươ ấ ươ ạ ỉ ­ N ng đ  IL­6 huyêt t ng tăng ngay sau ch n th ́ ơ   ng đ t đ nh s m

̀ ́ ̀ ̀ ơ ơ ươ ̣ ̉ ̣ ̉ tai th i điêm 12 gi ̀  sau chân th ng (95,90 ± 69,72 ng/L) va đat đinh lân 2

̀ ̃ ̀ ở ộ ồ ạ ̣ ngay đâu tiên sau phâu thuât (120,10 ± 76,85 ng/L). N ng đ  IL­6 t ờ   i th i

ể ờ ấ ươ ượ ử đi m 6 gi sau ch n th ng ≥ 201,59 ng/L thì tiên l ng t vong v i đ ớ ộ

ệ ặ đ c hi u 100%.

ấ ộ ồ ớ ươ ư ­ N ng đ  IL­10 cũng tăng s m sau ch n th ng nh ng tăng t ừ ừ  t và

́ ̀ ở ờ ơ ươ ̉ ạ đ t đinh ể  th i đi m 72 gi ̀  sau chân th ̀ ng (215,79 ± 132,22 ng/L) va ngay

̀ ̃ ầ ồ ộ ̣ đâu sau phâu thuât (264,12 ± 118,96 ng/L). N ng đ  IL­10 ngày đ u sau

ậ ẫ ượ ử ớ ộ ặ ệ ph u thu t ≥ 539,19 ng/L thì tiên l ng t vong v i đ  đ c hi u 100%.

ỷ ệ ế ươ ủ ệ ấ ­ T  l IL­6/IL­10 trong huy t t ng c a b nh nhân đa ch n th ươ   ng

ươ ấ ạ ớ ờ ờ ấ ươ có gãy x ng l n cao nh t t ể i th i đi m 12 gi sau ch n th ng và có giá

ị ượ ử ạ ờ ờ ấ ươ ệ ớ tr  tiên l ng t vong t ể i th i đi m 6 gi sau ch n th ng (v i di n tích

d ướ ườ i đ ng cong ROC > 0,9, p < 0,05).

̀ ́ ́ ỷ ̣ ươ ̣ ̀ ­ Nông đô IL­6, IL­10 va t lê IL­6/IL­10 co môi t ng quan t ỷ ệ   l

́ ́ ậ ơ ươ ể ớ ị ̉ thu n v i điêm ISS và t ng quan t ỷ ệ  l ngh ch v i đi m RTS khi đanh gia ́

ươ ̣ ̣ ̉ đô năng tôn th ng.

ữ ồ ố ộ 5.2.2.a.i.2. M i liên quan gi a n ng đ  IL­6, IL­10 và t ỷ ệ  l IL­6/IL­10

ế ươ ế huy t t ng ờ ớ v i th i đi m ẫ ể ph u thu t, ứ ậ bi n ch ng toàn thân va ̀tiên

150

́ ́ ̃ ươ ở ươ ̣ ̣ ượ l ng sau phâu thuât kêt x ng bênh nhân đa chân th ̃ ́ ng co gay

ươ x ng l ń ơ .

̀ ́ươ ẫ ậ ị ̣ ­ Nông đô IL­6 và t ỷ ệ  l IL­6/IL­10 tr c ph u thu t có giá tr  tiên

ậ ế ợ ứ ế ẫ ớ ươ ệ ớ ượ l ng bi n ch ng s m sau ph u thu t k t h p x ng (v i di n tích d ướ   i

̀ ườ đ ng cong ROC >0,8 va p<0,05)

̀ ầ ậ ̣ ­ Nông đô IL­6 và t ỷ ệ  l IL­6/IL­10 ẫ   ngày đ u sau ph u thu t có giá tr ị

ượ ậ ế ợ ứ ế ẫ ớ ươ ệ ớ tiên l ng bi n ch ng s m sau ph u thu t k t h p x ng (v i di n tích

̀ d ướ ườ i đ ng cong ROC>0, 7 va p<0,05).

̀ ̃ ́ ươ ẫ ậ ̣ ̣ ­ Nông đô IL­10 tr ́ ầ c phâu thuât và ngày đ u sau ph u thu t co gia ́

́ ́ ượ ơ ̣ ̣ ̣ tri tiên l ng suy đa tang (v i diên tich d ́ ươ ươ i đ ̀ ng cong ROC >0,7 va ̀

p<0,05).

ỷ ệ ế ậ ế ợ ứ ẫ ớ ươ ở ữ ­ T  l bi n ch ng s m sau ph u thu t k t h p x ng ệ    nh ng b nh

́ ̀ ̀ ́ ượ ể ẫ ậ ờ ư ư ư nhân đ c ph u thu t trong th i đi m t ́ ̀  ngay th  2 đên ngay th  4 sau

́ ́ ̃ ươ ơ ơ ượ ̣ ́ chân th ng tăng cao h n so v i cac bênh nhân đ ̣ ế ợ   c phâu thuât k t h p

̀ ́ ươ ư ự ư ệ ố ớ x ng t ̀ ở  ngay th  5 tr  đi, s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p<0,05.

151

Ế Ị KI N NGH

ấ ộ ồ ế   Qua   nghiên   c uứ ,  chúng   tôi  nh n  ậ th y   n ng   đ   IL­   6,   IL­10   huy t

ở ệ ấ ươ ị ượ ề ế ứ ươ t ng b nh nhân đa ch n th ng có giá tr  tiên l ng v  bi n ch ng suy

ỷ ệ ử ử ể ẫ ọ ờ ạ đa t ng, t t l vong và ch n th i đi m x  trí ph u thu t k t ậ ế h p ợ x ngươ

ố ớ ậ ấ ươ ươ ệ vì v y đ i v i các b nh nhân đa ch n th ng có gãy x ng l n, ớ c nầ  ph iả

ượ ể ầ ộ ồ ố ướ ị đ nh l ng n ng đ  các Interleukin này đ  giúp th y thu c có h ng tiên

ấ ứ ộ ử ệ ề ả ượ l ợ ng đúng và có thái đ  x  trí phù h p, hi u qu  trong c p c u, đi u tr ị

ệ b nh nhân.

ữ ệ ấ ươ ặ ươ ệ ớ Nh ng b nh nhân đa ch n th ng n ng có gãy x ế   ng l n, vi c k t

ụ ỉ ự ế ừ ứ ấ ươ ợ ươ h p x ng th c th  ch  nên ti n hành t ngày th  5 sau ch n th ở . ng tr  đi

152

Ạ Ề Ế Ủ H N CH  C A Đ  TÀI

ữ ự ổ ồ ư ố ộ Ch a làm rõ m i liên quan gi a s  thay đ i n ng đ  IL­6, IL­10 và t ỷ

ệ ế ươ ươ ế ợ ư ấ ươ l IL­6/IL­10 huy t t ớ ổ ng v i t n th ng k t h p nh  ch n th ng s ọ

ụ ự ề ươ ể ử ầ não, ng c, b ng, gãy nhi u x ờ ng và th i đi m t ứ    vong. C n nghiên c u

ơ ớ ỡ ẫ ớ v i c  m u l n h n.

Ứ Ụ DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U

Ủ Ậ Ả Ế Ố C A TÁC GI  ĐàCÔNG B  LIÊN QUAN Đ N LU N ÁN

1.  Mai Van Bay, Pham Đang Ninh, Vu Xuan Nghia  (2021),  “Correlation

between serum concentration of IL­6, IL­10 and timing as well as early resul

ts of fixation of major fracture in polytrauma patients”, Tap chi Y Duoc hoc

Quan su, 46(2), p. 145­ 152.

ạ ả ổ   ự (2021), “S  thay đ i 2. Mai Văn B y, Ph m Đăng Ninh, Vũ Xuân Nghĩa

ớ ặ ộ ặ ể ộ ố ổ ươ ồ n ng đ  IL­06, IL­10 và m i liên quan v i đ c đi m đ  n ng t n th ng ở

ấ ươ ươ ượ ạ ọ ệ b nh nhân đa ch n th ng có gãy x ng l n ớ ”, T p chí Y D c h c Quân

sự, 46(3), tr. 100­ 109.

Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O

ễ ườ ị ủ ứ ể ả (2007), Nghiên c u giá tr  c a b ng đi m RTS, 1. Nguy n Tr ng Giang

ạ ượ ị ệ ề ISS,   NISS   trong   phân   lo i,   tiên   l ấ   ng   và   đi u   tr   b nh   nhân   đa   ch n

ế ệ ậ ộ th ọ ngươ , Lu n án Ti n sĩ, H c vi n Quân y, Hà N i.

2.  Trillat   A.,  Patel   A.  (1971),   "Emergency   therapeutic   management   of

polytraumatized patients", J Chir (Paris)., 102(3), p. 237­242.

ả ậ (2017), "Nh n xét 3.  Lê B o Huy, Lê Công Thuyên, Hoàng Văn Quang

ệ ể ấ ươ ệ ạ ệ ệ ố ặ đ c đi m b nh nhân ch n th ậ ng nh p vi n t i b nh vi n Th ng Nh t ấ ",

ượ ọ ạ ườ ạ ọ ượ T p chí Y D c h c ­ Tr ng Đ i h c Y D c Hu ế. 7(2), tr. 116­121.

4.  Pamerneckas   A.,   Pijadin   A.,   Pilipavicius   G.,   et   al.  (2007),   "The

assessment of clinical evaluation and treatment results of high­energy blunt

polytrauma patients", Medicina (Kaunas). 43(2), p. 137­144.

5.  Pape H. C., Lefering R., Butcher N., et al.  (2014), "The definition of

polytrauma revisited: An international consensus process and proposal of the

new 'Berlin definition'", J Trauma Acute Care Surg. 77(5), p. 780­786.

6. Sapan H. B., Paturusi I., Jusuf I. (2016), "Pattern of cytokine (IL­6 and

IL­10)   level   as   inflammation   and   anti­inflammation   mediator   of   multiple

organ dysfunction syndrome (MODS) in polytrauma",  Int J Burns Trauma.

6(2), p. 37­43.

7.  Sauaia A., Moore F. A., Moore E. E., et al.  (1995), "Epidemiology of

trauma deaths: a reassessment", J Trauma. 38(2), p. 185­93.

8. Baghi I., Shokrgozar L., Herfatkar M. R., et al. (2015), "Mechanism of

Injury,   Glasgow   Coma   Scale,   Age,   and   Systolic   Blood   Pressure:   A   New

Trauma Scoring System to Predict Mortality in Trauma Patients",  Trauma

Mon. 20(3), e24473.

9. Gandhi R. R., Overton T. L., Haut E. R., et al. (2014), "Optimal timing

of femur fracture stabilization in polytrauma patients: A practice management

guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma", J Trauma

Acute Care Surg. 77(5), p. 787­795.

10.  Reynolds M. A., Richardson J. D., Spain D. A., et al.  (1995), "Is the

timing of fracture fixation important for the patient with multiple trauma?",

Ann Surg. 222(4), p. 470­478; discussion 478­481.

11. Giannoudis P. V., Veysi V. T., Pape H. C., et al. (2002), "When should

we operate on major fractures in patients with severe head injuries?",  Am J

Surg. 183(3), p. 261­267.

12. Lecky F., Bouamra O., Woodford M. (2017), "Changing epidemiology

of   polytrauma",  Damage   Control   Management   in   the   Polytrauma   Patient,

Springer International Publishing, p. 27­32.

13.  Guisasola   M.   C.,   Ortiz   A.,   Chana   F.  (2015),   "Ealy   inflammatory

response in polytraumatized patients: Cytokines and heat shock proteins", A

pilot study, Orthopaedics & Traumatology. 101, p. 607­611.

14. Kocuvan S., Brilej D., Stropnik D., et al. (2016), "Evaluation of major

trauma   in   elderly   patients   –   a single   trauma   center   analysis",  Wiener

Klinische Wochenschrift. 128, tr. 535­542.

15. Kuhls D.A., Malone D.L., McCarter R.J., et al. (2002), "Predictors of

mortality in adult trauma patients: the physiologic trauma score is equivalent

to the Trauma and Injury Severity Score". 194(6), p. 695­704.

16.  Dekker A. B., Krijnen P., Schipper I. B.  (2016), "Predictive value of

cytokines for developing complications after polytrauma", World J Crit Care

Med. 5(3), p. 187­200.

17.  Jawa   R.   S.,   Anillo   S.,   Huntoon   K.,   et   al.  (2011),   "Interleukin­6   in

surgery, trauma, and critical care part II: clinical implications",  J Intensive

Care Med. 26(2), p. 73­87.

18.  Mkhoian G. G., Ter­Pogosian Z. R., Gasparian M. G., et al.  (2009),

"Immune   reactivity   and   cytokine   status   in   polytrauma", Anesteziol

Reanimatol(4), p. 60­65.

ứ ự ổ ố    (2021), Nghiên c u s  thay đ i Interleukine 6, 10 và m i ế 19. Lê Ti n Dũng

ộ ặ ứ ớ ở ệ ấ ạ liên quan v i m c đ  n ng b nh nhân đa ch n th ng ọ   ươ , T p chí Y h c

ự Quân s , (351), tr. 79­88.

20.  Trentzsch H1., Wölfl C., Matthes G., et al.  (2013), "New aspects of

polytrauma   treatment   ­   current   facts   and   developments:   report   of   the   first

annual conference of the Committee on Emergency Medicine, Intensive Care

and Trauma Management (Sektion NIS)",  Unfallchirurg. 116(11), p. 1039­

1042.

21. Stahel P. F., Heyde C. E., Wyrwich W., et al. (2005), "Current concepts

of polytrauma management: from ATLS to "damage control"",  Orthopade.

34(9), p. 823­836.

22. Butcher N. E., D'Este C., Balogh Z. J. (2014), "The quest for a universal

definition of polytrauma: A trauma registry­based validation study", Journal

of Trauma and Acute Care Surgery. 77(4), p. 620­623.

23. Lovrić Z. (2016), "Definition of polytrauma: Discussion on the objective

definition based on quantitative estimation of multiply injured patients during

wartime", Injury.

24. Hsieh C. H., Chen Y. C., Hsu S. Y., et al. (2018), "Defining polytrauma

by abbreviated injury scale >/= 3 for a least two body regions is insufficient in

terms   of   short­term   outcome:   A   cross­sectional   study   at   a   level   I   trauma

center", Biomed J. 41(5), p. 321­327.

ễ ườ ễ ạ 25.  Nguy n   Tr ườ   ng   Giang,   Vũ   Xuân   Nghĩa,   Nguy n   M nh   C ng

̀ ế ở ệ ấ ươ ố b nh nhân đa ch n th ng va m i liên ổ ủ (2017), Bi n đ i c a IL­6, IL­10

ổ ượ ọ ự ạ ớ ộ ặ quan v i đ  n ng t n th ng ươ , T p chí Y­D c h c Quân s , 43 (1), tr. 98­

104.

26. Brown J. B., Gestring M. L., Leeper C. M., et al. (2017), "The value of

the injury severity score in pediatric trauma: Time for a new definition of

severe injury?", J Trauma Acute Care Surg. 82(6), p. 995­1001.

27.  Roden­Foreman J. W., Rapier N. R., Foreman M. L., et al.  (2019),

"Rethinking the definition of major trauma: The need for trauma intervention

outperforms Injury Severity Score and Revised Trauma Score in 38 adult and

pediatric trauma centers", J Trauma Acute Care Surg. 87(3), p. 658­665.

28. Trent   O.  (2000),   "Polytrauma:   pathophysiology,   priorities,   and

management", in AO Principles of Fracture Management, T. P Ruedi and W.

M. Murphy, Eds., Cap. 5. 3, Thieme, Stuttgart, Germany, p. 661­673.

29.  Palmer C. S., Gabbe B. J., Cameron  P. A.  (2016), "Defining major

trauma using the 2008 Abbreviated Injury Scale", Injury. 47(1), p. 109­115.

30.  Baker   S.   P.,   O'Neill   B.,   Jr.   Haddon   W.,   et   al.  (1974),   "The   injury

severity score: a method for describing patients with multiple injuries and

evaluating emergency care", J Trauma. 14(3), p. 187­196.

31. Champion H. R., Sacco W. J., Carnazzo A. J., et al. (1981), "Trauma

score", Crit Care Med. 9(9), p. 672­676.

32. Champion H. R., Sacco W. J., Copes W. S., et al. (1989), "A revision of

the Trauma Score", J Trauma. 29(5), p. 623­629.

33. (2006) 50th Annual Proceedings of the Association for the Advancement

of Automotive Medicine. October 16­18, 2006. Chicago, Illinois, USA, Annu

Proc Assoc Adv Automot Med. 50, p. 1­410.

34.  Akhavan   Akbari   G.,   Mohammadian   A.  (2012),   "Comparison   of   the

RTS and  ISS  scores  on prediction  of   survival chances  in multiple  trauma

patients", Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 79(6), p. 535­539.

35. Mica L., Rufibach K., Keel M., et al. (2013), "The risk of early mortality

of   polytrauma   patients   associated   to   ISS,   NISS,   APACHE   II   values   and

prothrombin time", J Trauma Manag Outcomes. 7, p. 6.

36.  Rutledge R., Osler T., Emery S., et al.  (1998), "The end of the Injury

Severity   Score   (ISS)   and   the   Trauma   and   Injury   Severity   Score   (TRISS):

ICISS,   an   International   Classification   of   Diseases,   ninth   revision­based

prediction   tool,   outperforms   both   ISS   and   TRISS   as   predictors   of   trauma

patient  survival,   hospital   charges,   and   hospital   length  of   stay",  J  Trauma.

44(1), p. 41­49.

ị ủ ứ ể ả (2012), Nghiên c u giá tr  c a b ng đi m RTS, ISS, TRISS ữ 37. Lê H u Quý

ộ ặ ượ ử ở ệ ấ ươ ể đ  đánh giá đ  n ng và tiên l ng t vong b nh nhân ch n th ng t ạ   i

ế ỉ ệ ứ ế ậ ọ ọ ệ b nh vi n tuy n t nh ệ , Lu n án Ti n sĩ Y h c,Vi n nghiên c u khoa h c Y

ượ D c lâm sàng 108.

ỗ ứ ữ ễ ế ễ (2000), "Đánh 38. Nguy n H u Tú, Nguy n Xuân Huy n, Đ  Đ c Vân

ộ ặ ủ ấ ạ ạ giá đ  n ng c a ch n th ươ ", T p chí ngo i khoa ng . 2, tr. 61­64.

39.  Roorda J., Van Beeck E. F., Stapert J. W., et al.  (1996), "Evaluating

performance   of   the   Revised   Trauma   score   as   a   triage   instrument   in   the

prehospital setting", Injury. 27(3), p. 163­167.

ữ ỗ ọ ễ ế ể ặ ị ứ  (2005), "Nghiên c u đ c đi m d ch 40. Đ  Ng c Hi u, Nguy n H u Tú

ủ ệ ệ ạ t ễ ươ  th ộ ặ   ng tích do tai n n c a b nh nhân khi vào vi n, liên quan đ  n ng

ứ ạ ấ ch n th ươ ", T p chí nghiên c u Y h c ọ . 39(6), tr. 71­77. ng

41.  Chawda M. N., Hildebrand F., Pape H. C., et al.  (2004), "Predicting

outcome after multiple trauma: which scoring system?", Injury. 35(4), p. 347­

358.

ễ ổ ươ ấ (1994), "T n th ầ   ng hoành do sang ch n góp ph n 42. Nguy n Công Minh

ẩ ướ ậ ọ ườ ạ ọ   ng Đ i h c ch n đoán và h ẫ ng ph u thu t ế ậ ", Lu n án Ti n sĩ Y h c, Tr

ượ ồ Y D c TP H  Chí Minh.

43.  Jones A. E., Trzeciak S., Kline J. A.  (2009), "The Sequential Organ

Failure   Assessment   score   for   predicting   outcome   in   patients   with   severe

sepsis and evidence of hypoperfusion at the time of emergency department

presentation", Crit Care Med. 37(5), p. 1649­1654.

44.  Morshed S., Knops S., Jurkovich G. J., et al.  (2015), "The impact of

trauma­center   care   on   mortality   and   function   following   pelvic   ring   and

acetabular injuries", Journal of Bone and Joint Surgery ­ American Volume.

97(4), p. 265­272.

45.  Menendez   M.   E.,   Ring   D.  (2014),   "Does   the   timing   of   surgery   for

proximal humeral fracture affect inpatient outcomes?",  Journal of Shoulder

and Elbow Surgery. 23(9), p. 1257­1262.

46.  Nicola   R.  (2013),   "Early   Total   Care   versus   Damage   Control:   Current

Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients", ISRN Orthop. 2013,

p. 329452.

47.  Enninghorst N., Peralta R., Yoshino O., et al.  (2011), "Physiological

assessment of the polytrauma patient: initial and secondary surgeries", Eur J

Trauma Emerg Surg. 37(6), p. 559­566.

48.  Bone   L.   B.,   Johnson   K.   D.,   Weigelt   J.,  et   al.  (1989),  "Early   versus

delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized study", J

Bone Joint Surg Am. 71(3), p. 336­340.

49. Goris R. J., Draaisma J. (1982), "Causes of death after blunt trauma", J

Trauma. 22(2), p. 141­146.

50.  Thomas   Nau,   Silke   Aldrian,   Franz   Koenig.   Vilmos   Vécsei  (2003),

"Fixation of femoral fractures in multiple­injury patients with combined chest

and head injuries", ANZ J.Surg. 73, p. 1018­1021.

51. Pape H. C., Hildebrand F., Pertschy S., et al. (2002), "Changes in the

management   of   femoral   shaft   fractures   in   polytrauma   patients:   from   early

total care to damage control orthopedic surgery",  J Trauma. 53(3), p. 452­

461; discussion 461­452.

52.  Rotondo   M.   F.,   Bard   M.   R.  (2004),   "Damage   control   surgery   for

thoracic injuries", Injury. 35(7), p. 649­654.

53.  Bose   D.,   Tejwani   N.   C.  (2006),   "Evolving   trends   in   the   care   of

polytrauma patients", Injury. 37(1), p. 20­28.

54.  Rotondo   M.   F.,   Schwab   C.   W.,   McGonigal   M.   D.,   et   al.  (1993),

"'Damage   control':   an   approach   for   improved   survival   in   exsanguinating

penetrating abdominal injury", J Trauma. 35(3), p. 375­382; discussion 382­

373.

55. Scalea T. M., Boswell S. A., Scott J. D., et al. (2000), "External fixation

as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and

with femur fractures: damage control orthopedics", J Trauma. 48(4), p. 613­

621; discussion 621­613.

56. Schreiber V. M., Tarkin I. S., Hildebrand F., et al. (2011), "The timing

of   definitive   fixation   for   major   fractures   in   polytrauma­­a   matched­pair

comparison between a US and European level I centres: analysis of current

fracture management practice in polytrauma", Injury. 42(7), p. 650­654.

57. Pape H. C., Sralp M., v Griensven M., et al. (1999), "[Optimal timing

for secondary surgery in polytrauma patients: an evaluation of 4314 serious­

injury cases]", Chirurg. 70(11), p. 1287­1293.

58. Zlowodzki M., Prakash J. S., Aggarwal N. K. (2007), "External fixation

of   complex   femoral   shaft   fractures",  International   Orthopaedics.   31(3),   p.

409­413.

59. Thompson F., O'Beirne J., Gallagher J. et al (1985), "Fractures of the

femoral shaft treated by plating", Injury, 16 (8), p. 535­538.

60.  Mollica Q., Ross P., Landry G. et al  (1986), "Elastic intramedullary

nailing in shaft of the femur and tibia", Orthopaedics. 9, p. 1065­1077.

ễ ươ ế ợ ươ (1987), "Các ph ng pháp k t h p x ng chính 61. Nguy n Quang Long

ị ươ ậ ẫ ằ ẫ ườ ỉ ng ch nh ề trong đi u tr  gãy x ng b ng ph u thu t ậ ", Ph u thu t thông th

ở ọ ồ hình chi, NXB Y h c Tp H  Chí Minh , tr. 45­50.

62. Fujishima S., Aikawa N. (1995), "Neutrophil­mediated tissue injury and

its modulation", Intensive Care Med. 21(3), p. 277­285.

63. Tschoeke S. K., Hellmuth M., Hostmann A., et al. (2007), "The early

second   hit   in   trauma   management   augments   the   proinflammatory   immune

response   to   multiple   injuries",  J   Trauma.   62(6),   p.   1396­1403;   discussion

1403­1394.

64.  Jaffer U., Wade R. G., Gourlay T.  (2010), "Cytokines in the systemic

inflammatory   response   syndrome:   a   review",  HSR   Proc   Intensive   Care

Cardiovasc Anesth. 2(3), p. 161­175.

65.  Namas   R.,   Ghuma   A.,   Hermus   L.,   et   al.  (2009),   "The   acute

inflammatory response in trauma / hemorrhage and traumatic brain injury:

current state and emerging prospects", Libyan J Med. 4(3), p. 97­103.

66.  Somers   William,   Stahl,   Mark,   et   al.  (1997),   "A   crystal   structure   of

interleukin   6:   implications   for   a   novel   mode   of   receptor   dimerization   and

signaling", The EMBO Journal. 16(5), p. 989­997.

67. Tanaka T., Kishimoto T. (2014), "The biology and medical implications

of interleukin­6", Cancer Immunol Res. 2(4), p. 288­294.

68. T. Kishimoto (1989), "The biology of interleukin­6", Blood. 74(1), p.1­10.

69.  Bogener V., Keil L., Kanz K.  (2009), "very early posttraumatic serum

alterations  are  significantly associated  to  initial massive  RBC  substitution,

injury   severity,   multiple   organ   failure   and   adverse   clinical   outcome   in

multiple injured patients", Eur J Med Res. 14, p. 284­291.

70.  Giannoudis P. V., Hildebrand F., Pape H. C.  (2004), "Inflammatory

serum markers in patients with multiple trauma. Can they predict outcome?",

J Bone Joint Surg Br. 86(3), p. 313­323.

71.  Ciriello   V.,   Gudipati   S.,   Stavrou   P.   Z.,   et   al.  (2013),   "Biomarkers

predicting sepsis in polytrauma patients: Current evidence", Injury. 44(12), p.

1680­1692.

72. Walter Mark R.  (2014), The Molecular Basis of IL­10 Function: From

Receptor Structure to the Onset of Signaling, Current topics in microbiology

and immunology, p. 191­212.

73.  Yagmur Y., Ozturk H., Unaldi M., et al.  (2005), "Relation between

severity of injury and the early activation of interleukins in multiple­injured

patients", Eur Surg Res. 37(6), p. 360­364.

74. Svoboda   P.,   Kantorova   I.,   Ochmann   J.  (1994),   "Dynamics   of

interleukin 1, 2, and 6 and tumor necrosis factor alpha in multiple trauma

patients", J Trauma. 36(3), p. 336­340.

75.  Mimasaka   S.,   Ohtsu   Y.,   Tsunenari   S.,   et   al.  (2006),   "Postmortem

cytokine levels and severity of traumatic injuries", Int J Legal Med. 120(5), p.

265­270.

76.  Florian   Gebhard,   Helga   Pfetsch,   Gerald   Steinbach  (2000),   "Is

Interleukin 6 an Early Marker of Injury Severity Following Major Trauma in

Humans", Arch Surg. 135(3), p. 291­295.

77.  Flohe   S.,   Lendemans   S.,   Schade   F.   U.,   et   al.  (2004),   "Influence   of

surgical intervention in the immune response of severely injured patients",

Intensive Care Med. 30(1), p. 96­102.

78.  Stensballe J., Christiansen M., Tonnesen E., et al.  (2009), "The early

IL­6   and   IL­10   response   in   trauma   is   correlated   with   injury   severity   and

mortality", Acta Anaesthesiol Scand. 53(4), p. 515­521.

79.  Lausevic   Zeljko.,   Lausevic.,   Mirjana.,   et   al.  (2008),   "Predicting

multiple organ failure in patients with severe trauma", Can. J. Surg. 51(2), p.

97­102.

80.  Pape   H.   C.,   Gianoudis   P.   V.,   Schwab   C.,   et   al.  (2010),   "Second

operation  repair   of   all  injuries   general   and  orthopedics",  Damage  Control

Management in the polytrauma Patient, p. 229­238.

81.  Gouel­Chéron   Aurélie,   Allaouchiche,   Bernard,   et   al.  (2012),   "Early

interleukin­6 and slope of monocyte human leukocyte antigen­DR: a powerful

association to predict the development of sepsis after major trauma",  PloS

one. 7(3), e33095.

82. Naldini A., Borrelli E., Carraro F. (1998), Interleukin­10 production in

patients undergoing cardiopulmonary bypass, Cytokine, Vol. 11, p. 74­79.

83.  Casey   L.   C.,   Balk   R.   A.,   Bone   R.   C.  (1993),   "Plasma   cytokine   and

endotoxin levels correlate with survival in patients with the sepsis syndrome",

Ann Intern Med. 119, p. 771­778.

ễ ầ ứ ồ (2016),   "Nghiên   c u   n ng   đ ộ ứ 84.  Nguy n   Văn   X ng,   Tr n   Văn   Huy

ứ ộ ặ ả ứ ự ở ệ Interleukin 6 và Protein ph n  ng C trong d  báo m c đ  n ng b nh nhân

ạ ọ ệ t Nam viêm t y c p ụ ấ ", T p chí khoa h c tiêu hóa Vi 9(44), tr. 2791­2797.

ư ễ ễ ứ ệ (2010), "Nghiên c u hi u qu ả ế 85. Nguy n Gia Ti n, Nguy n Nh  Lâm

ộ ố ệ ộ ố ị ự ề ạ ỉ ễ   m t s  bi n pháp đi u tr  d  phòng suy đa t ng trên m t s  ch  tiêu mi n

ể ả ạ ọ ọ ỏ ị d ch, cytokine, chuy n hoá sau b ng ỏ ", T p chí Y h c th m h a và b ng, (3),

tr. 24­29.

ọ ạ ứ ậ ả (2011), Nghiên c u lâm sàng, c n lâm sàng và ị 86. Ph m Th  Ng c Th o

ượ ộ ố ủ ệ ị giá tr  tiên l α ng c a m t s  cytokin TNF­ , IL­6, IL­10 trên b nh nhân

ạ ọ ượ ế ễ ẩ ậ ọ nhi m khu n huy t n ng ế ặ , Lu n án Ti n sĩ Y h c, Đ i h c Y D c, Thành

ố ồ ph  H  Chí Minh.

ễ ế ứ ự ế ồ (2013),   "Nghiên   c u   s ổ   bi n   đ i   n ng   đ ộ 87.  Nguy n   Vi t   Quang

ế ươ ệ ấ ị ươ ọ Interleukin­6 huy t t ng b nh nhân b  ch n th ng s  não trong 72 gi ờ

ọ ự đ uầ ", Y h c th c hành 11 (893) , tr. 164 ­ 166.

ễ ươ ằ ự ổ   ồ (2020), "Đánh giá s  thay đ i 88. Nguy n L ị ng B ng, Tr nh Văn Đ ng

ượ ị ệ ủ ề ấ ị và giá tr  tiên l ng c a Interleukin 6 trong đi u tr  b nh nhân ch n th ươ   ng

ứ ạ n ngặ ", T p chí nghiên c u y h c ọ . 133 (9), tr. 59 ­ 65.

ả ụ (2006), "Bài gi ng gây mê h i s c ồ ứ ", T p 1ậ ấ ả   . Nhà xu t b n ễ 89. Nguy n Th

ọ Y h c, tr. 273­298.

90.  Teasdale   G.,   Jennett   B.  (1974),   "Assessment   of   coma   and   impaired

consciousness. A practical scale", Lancet. 2(7872), p. 81­84.

91. Copes W. S., Champion H. R., Sacco W. J., et al. (1988), "The Injury

Severity Score revisited", J Trauma. 28(1), tr. 69­77.

ồ ứ ấ ứ ự (2015), "H i s c c p c u toàn t p ậ ", Nhà xu tấ 92. Vũ Văn Đính và c ng sộ

ọ . ả b n Y h c

ế ễ ử ụ ệ (2015), "Xét nghi m s  d ng trong lâm sàng ", 93.  Nguy n Th  Khánh

ọ . ấ ả Nhà xu t b n Y h c

94.  Valderrama­Molina   C.   O.,   Giraldo   N.,   Constain   A.,   et   al.  (2017),

"Validation   of   trauma   scales:   ISS,   NISS,   RTS   and   TRISS   for   predicting

mortality in a Colombian population", Eur J Orthop Surg Traumatol. 27(2), p.

213­220.

95.  Grill   R.,   Waldauf   P.,   Dzupa   V.,   et   al.  (2009),   "Mortality   risk   in

polytrauma patients with pelvic injury", Rozhl Chir. 88(2), p. 75­78.

ễ ườ ỗ ấ ườ (2005), 96. Nguy n Tr ng Giang, Đ  T t C ng, Nghiêm Đình Phàn

ể ặ ả ậ ưở ươ ệ ể "Nh n xét đ c đi m và  nh h ủ ổ ng c a t n th ng chi th  trên b nh nhân

ượ ọ ố ặ c h c quân s ấ đa ch n th ạ ươ ", T p chí Y d ng ự. 30 (S  đ c san), tr. 179­184.

ồ ầ ị ị ự (2007), "Đánh giá s  thay đ i v ổ ề 97. Tr nh Văn Đ ng, Tr n Xuân Th nh

ở ệ ấ ạ ọ đông máu b nh nhân đa ch n th ươ ", T p chí y h c lâm sàng ng . 14(2), tr.

32.

ể ị ọ ạ ị ễ ặ ả (2014), "Đ c đi m d ch t và 98. Tôn Thanh Trà, Ph m Th  Ng c Th o

ươ ủ ệ ử ạ ấ ứ ợ ẫ ệ ệ ổ t n th ng c a b nh nhân t vong t i khoa c p c u b nh vi n ch  r y do

ọ ồ ụ ả ủ ố ậ ấ ch n th ươ ", Y h c TP. H  Chí Minh ng . T p 18 (Ph  b n c a S  1).

99. Hildebrand F., Lefering R., Andruszkow H. (2015), "Development of a

scoring   system   based   on   conventional   parameters   to   assess   polytrauma

patients: PolyTrauma Grading Score", Injury. 46(4), p. S93­98.

100. Bardenheuer   M.,   Obertacke   U.,   Waydhas   C.,   et   al.  (2000),

"Epidemiology of the severe multiple trauma ­ A prospective registration of

preclinical and clinical supply", Unfallchirurg. 103(5), p. 355­363.

101. Regel G., Lobenhoffer P., Grotz M., et al. (1995), "Treatment results of

patients with multiple trauma: an analysis of 3406 cases treated between 1972

and 1991 at a German Level I Trauma Center", J Trauma. 38(1), p. 70­78.

102.  El Mestoui Z., Jalalzadeh H., Giannakopoulos G. F., et al.  (2017),

"Incidence and etiology of mortality in polytrauma patients in a Dutch level I

trauma center", European Journal of Emergency Medicine. 24(1), p. 49­54.

103.  Lehmann U., Reif W., Hobbensiefken G., et al.  (1995), "[Effect of

primary  fracture   management   on   craniocerebral   trauma   in  polytrauma.  An

animal experiment study]", Unfallchirurg. 98(8), p. 437­441.

104. Banerjee M., Bouillon B., Shafizadeh S., et al. (2013), "Epidemiology

of extremity injuries in multiple trauma patients", Injury. 44(8), p. 1015­1021.

105. Enninghorst N., McDougall D., Evans J. A., et al. (2013), "Population­

based epidemiology of femur shaft fractures", Journal of Trauma and Acute

Care Surgery. 74(6), p. 1516­1520.

106. Freitas C. D., Garotti J. E. R., Nieto J., et al. (2013), "There have been

changes in the incidence and epidemiology of pelvic ring fractures in recent

decades?", Revista Brasileira de Ortopedia. 48(6), p. 475­481.

107. Havluj L., Dzupa V., Gurlich R. (2017), "[Damage Control Surgery in

Polytrauma   Patients   with   Pelvic   Fractures.   Is   It   Possible   to   Use   Internal

Fixation?]", Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 84(4), p. 304­308.

108. Ali J., Ahmadi K. A., Williams J. I. (2009), "Predictors of laparotomy

and mortality in polytrauma patients with pelvic fractures", Can J Surg. 52(4),

p. 271­276.

109. Biewener A., Aschenbrenner U., Rammelt S., et al. (2004), "Impact of

helicopter transport and hospital level on mortality of polytrauma patients", J

Trauma. 56(1), p. 94­98.

110. Heber B.S., Idrus P., Irawan. (2016), "Pattern of cytokine (IL­6 and IL­

10) level as inflammation  and anti­inflammation mediator of multiple  organ

dysfunction syndrome (MODS) in polytrauma", Int. J. Burn Trauma. 6(5), p.

37­43.

111.  Sousa   A.,   Raposo   F.,   Fonseca   S.,   et   al.  (2015),   "Measurement   of

cytokines and adhesion molecules in the first 72 hours after severe trauma:

association with severity and outcome", Dis Markers. 2015, p. 747036.

112.  Billeter   A.,   Turina   M.,   Seifert   B.,   et   al.  (2009),   "Early   serum

procalcitonin,   interleukin­6,   and   24­hour   lactate   clearance:   useful

indicators of septic infections in severely traumatized patients",  World J

Surg. 33(3), p. 558­566.

113.  Neidhardt   R.,   Keel   M.,   Steckholzer   U.  (1997),   "Relationship   of

interleukin­10   plasma   levels   to   severity   of   injury   and   clinical   outcome   in

injured patients", J Trauma. 42(5), p. 863­870.

114. Keel   Marius.,   Trentz.,   Otmar. (2005),   "Pathophysiology   of

polytrauma", Injury. 36(6), p. 691­709.

115.  Cherry Robert A., King T S., Carney D. E.  (2007), "Trauma team

activation and the impact on mortality", Journal of Trauma and Acute Care

Surgery. 63(2), p. 326­330.

116. Rodriguez­Gaspar M., Santolaria F., Jarque­Lopez A., et al. (2001),

"Prognostic value of cytokines in SIRS general medical patients",  Cytokine.

15(4), p. 232­236.

117. Sapan H. B., Paturusi I., Islam A. A., et al. (2017), "Interleukin­6 and

interleukin­10 plasma levels and mRNA expression in polytrauma patients",

Chin J Traumatol. 20(6), p. 318­322.

118. Jin J. O., Han X., Yu Q. (2013), "Interleukin­6 induces the generation of

IL­10­producing Tr1 cells and suppresses autoimmune tissue inflammation",

J Autoimmun. 40, p. 28­44.

119. Gioffre Florio M., Fama F., Gullo G., et al. (2005), "[Management of

polytrauma: our experience]", Chir Ital. 57(4), p. 485­489.

120.  Pamerneckas A., Petrulis A., Pilipavičius G.  (2006), "Influences on

mortality of polytrauma patients", Osteo Trauma Care. 14, p. 98­100.

121. Schroeder O., Schulte K. M., Schroeder J., et al. (2008), "The ­1082

interleukin­10 polymorphism is associated with acute respiratory failure after

major trauma: a prospective cohort study", Surgery. 143(2), p. 233­242.

122.  Adams C. A., Jr.  (2011), "Sepsis biomarkers in polytrauma patients",

Crit Care Clin. 27(2), p. 345­354.

123. Pfeifer R., Tarkin I. S., Rocos B., et al. (2009), "Patterns of mortality

and causes of death in polytrauma patients­­has anything changed?",  Injury.

40(9), p. 907­911.

124. Hussmann B., Lendemans S. (2014), "Pre­hospital and early in­hospital

management of severe injuries: Changes and trends", Injury. 45, p. S39­S42.

125.  Bouhours G., Lehousse T., Mylonas J., et al.  (2008), "Audit of the

prehospital management of severe head injured patients in the "Pays­de­la­

Loire"   region.   A   prospective,   multicenter   study",  Annales   Francaises

d'Anesthesie et de Reanimation. 27(5), p. 397­404.

126. Diouf E., Beye M. D., Diop Ndoye M., et al. (2003), "Assessment of the

management of polytrauma patients at Le Dantec Hospital, Dakar",  Dakar

Med. 48(2), p. 117­122.

127. Grandic L., Olic I., Pogorelic Z., et al. (2017), "The Value of Injury

Severity   Score   and   Abbreviated   Injury   Scale   in   the   Management   of

Traumatic Injuries of Parenchymal Abdominal Organs",  Acta Clin Croat.

56(3), p. 453­459.

128.  Van der Sluis., Ten Duis., Geertzen.  (1995), " Multiple Injuries: An

Overview of the Outcome",  Journal of Trauma­Injury Infection & Critical

Care. Volume 38(Issue 5), p. 681­686.

129.  Foreman B. P., Caesar R. R., Parks J., et al.  (2007), "Usefulness of

the abbreviated injury score and the injury severity score in comparison to the

Glasgow Coma Scale in predicting outcome after traumatic brain injury",  J

Trauma. 62(4), p. 946­950.

130. Javali R. H., Krishnamoorthy., Patil A., et al. (2019), "Comparison of

Injury Severity Score, New Injury Severity Score, Revised Trauma Score and

Trauma and Injury Severity Score for Mortality Prediction in Elderly Trauma

Patients", Indian J Crit Care Med. 23(2), p. 73­77.

131. Chalya P. L., Gilyoma J. M., Dass R. M. (2011), "Trauma admissions

to the intensive care unit at a reference hospital in Northwestern Tanzania",

Scand J Trauma Resusc Emerg Med, p. 19­61.

132. Schulman A. M., Claridge J. A., Carr G., et al. (2004), "Predictors of

patients who will  develop  prolonged occult  hypoperfusion following blunt

trauma", J Trauma. 57(4), p. 795­800.

133. Almahmoud K., Namas R. A., Abdul­Malak O., et al. (2015), "Impact

of   Injury   Severity   on   Dynamic   Inflammation   Networks   Following   Blunt

Trauma", Shock. 44(2), p. 101­109.

134. Weckbach S., Perl M., Heiland T., et al. (2012), "A new experimental

polytrauma   model   in   rats:   molecular   characterization   of   the   early

inflammatory response", Mediators Inflamm. 2012, p. 890816.

135.  Giannousdis   P.V  (2003),   "Surgical   priorities   in   damage   control   in

polytrauma", British Journal of Bone and Joint Surgery. 85(4).

136.  Sherry   R.   M.,   Cue   J.   I.,   Goddard   J.   K.  (1996),   "Interleukin­10   is

associated   with   the   development   of   sepsis   in   trauma   patients",  J   Trauma.

40(4), p. 613­616.

137.  Torrance H. D., Brohi K., Pearse R. M., et al.  (2015), "Association

between   gene   expression   biomarkers   of   immunosuppression   and   blood

transfusion in severely injured polytrauma patients",  Ann Surg. 261(4), p.

751­759.

138. Rixen D., Steinhausen E., Sauerland S., et al. (2009), "Protocol for a

randomized   controlled   trial   on   risk   adapted   damage   control   orthopedic

surgery of femur shaft fractures in multiple trauma patients", Trials. 10, p. 72.

139.  Parr M. J., Alabdi T.  (2004), "Damage control surgery and intensive

care", Injury. 35(7), p. 713­722.

140. Petković L., Djan I., Gajdobranski D., et al. (2011), "Pediatric femur

fractures, epidemiology and treatment",  Vojnosanitetski Pregled. 68(1), p.9­

14.

141. Pape H. C., Giannoudis P., Krettek C. (2002), "The timing of fracture

treatment   in   polytrauma   patients:   relevance   of   damage   control   orthopedic

surgery", Am J Surg. 183(6), p. 622­629.

142.  Pape Hans­Christoph., Rixen., Dieter., et al.  (2007), "Impact of the

method   of   initial   stabilization   for   femoral   shaft   fractures   in   patients   with

multiple injuries at risk for complications (borderline patients)",  Annals of

surgery. 246(3), p. 491.

143.  Buhren V., Marzi  I., Trentz O.  (1990), "Indications  and technic of

external   fixation   in   acute   management   of   polytrauma",  Zentralbl   Chir.

115(10), p. 581­591.

144. Yu Y., Yu K. H., Chen Y., et al. (2014), "[Comparison of three fixation

methods for the treatment of tibial fractures in adolescents]",  Zhongguo Gu

Shang. 27(10), p. 874­877.

145.  Denizot   Y.,   Nathan   N.  (2012),   "Interleukin­6   and   ­10   as   a   master

predictive   mediators   of   the   postcardiopulmonary   bypass   inflammatory

response", J Thorac Cardiovasc Surg. 144(3), p. 743.

146. Frink M., Van Griensven M., Kobbe P., et al. (2009), "IL­6 predicts

organ dysfunction and mortality in patients with multiple injuries",  Scand J

Trauma Resusc Emerg Med. 17:49.

147. Cuschieri J., Bulger E., Schaeffer V., et al. (2010), "Early elevation in

random plasma IL­6 after severe injury is associated with development of

organ failure", Shock. 34(4), p. 346­351.

Ụ Ụ PH  L C:

́ Ệ ̉ ̣ ́ Ứ Ự B NH ÁN NGHIÊN C U S  BIÊN ĐÔI MÔT SÔ

̀ ́ ̃ ́ Ơ ̀ Ơ ̉ ̣ CYTOKINE VA MÔI LIÊN QUAN V I TH I ĐIÊM PHÂU THUÂT

́ ́ ́ Ợ ƯƠ Ở ƯƠ ̣ KÊT H P X NG BÊNH NHÂN ĐA CHÂN TH NG CO

ƯƠ ̃ GAY X ́ Ơ NG L N

Ầ I. PH N HÀNH CHÍNH

ệ ọ ổ ớ 1. H  và tên b nh nhân:                                        Tu i:             Gi i:

́ 2. Sô ID:

̣ ̉ 3. Đia chi:

́ ́ ́ ư ̣ ̃ ư 4. Sô bênh an:                           Sô l u tr :

̀ ̀ ̣ 5. Ngay vao viên:       /       /

ệ ẩ 6. Ch n đoán vào vi n:

Ứ Ầ II. PH N NGHIÊN C U

́ ươ 1. Nguyên nhân chân th ng:

̣

̣

́ Tai nan giao thông Tai nan nga caõ ́ Cac nguyên nhân khac

̀ ́ ể ờ ươ ơ ̣ ̣ 2. Th i đi m nhâp viên sau chân th ng (gi ):

ơ ứ ế ệ ướ 3. Bi n pháp s  c u tuy n tr c:

ấ ứ ỳ ầ 4. Khám c p c u k  đ u:

ể ̉ 4.1. Điêm Glasgow:            (đi m)

ấ ấ ơ ở 4.2. Lâm sàng suy hô h p (Khó th , tím tái, co rút c  hô h p)

Có Không

4.3. S c:ố

Có Không

ấ ứ ệ ầ 4.4. Bi n pháp c p c u ban đ u:

ặ ộ ả ả ở ặ 4.4.1. Đ t n i khí qu n ho c m  khí qu n và thông khí:

Có Không

ặ 4.4.2. Đ t catheter TMTT:

Có Không

ề ị ể 4.4.4. Truy n d ch tinh th :

Có Không

ề ử ị 4.4.5. Truy n d ch cao phân t :

Có Không

ủ ế ề ẩ 4.4.6. Truy n máu và các ch  ph m c a máu:

Có Không

ử ụ ệ ầ 4.4.7. S  d ng các bi n pháp c m máu

Có Không

ử ụ ố ị ệ ạ ờ 4.4.8. S  d ng các bi n pháp c  đ nh t m th i

Có Không

́ơ ổ ươ ả 5. C  câu t n th ng theo vùng gi ẫ i ph u

Không tôn̉ ́ ươ ươ ̉ ̉ Tôn th ng Co tôn th ng Ghi chú th ngươ

ươ ́ Chân   th ng   so ̣

naõ ́ Chân th ươ   ng

̣

̀ ham măt ́ Chân th ươ   ng

ng c kiń ự ́ Chân th ươ   ng

̣

bung kiń ́ Chân th ươ   ng

̣ khung   châu   và

ươ ̉ chi thể Tôn   th ng   da

̉

̀ ́ ươ ̉ ̉ ̀ va bong Tông sô vung tôn th ng

́ ́ ươ ̣ ̣ ̉ ̉ 6. Đanh gia đô năng tôn th ́ ng theo cac thang điêm

̣ ̣ Thang điêm̉ Điêm̉ Đô năng

ổ ươ ể Thang đi m t n th ọ ng rút g n AIS

̣ Năng:

́ ộ ặ ể ả ổ ̣ B ng đi m đ  n ng t n th ươ ISS ng Rât năng:

̣

Nguy kich:      RTS 5 ­ 7:

ấ ả ươ ể B ng đi m ch n th ử ổ ng s a đ i RTS RTS 8 ­ 10:

RTS 11 ­ 12:

̃ ươ ươ ơ ̣ ̉ ̉ 7. Đăc điêm tôn th ng gay x ́ ng l n

X ngươ ̃ Co gaý Không gaỹ

ươ ươ Khung châụ X ng đuì X ng chaỳ

ươ

́ ươ ̉ X ng canh tay ́ Tông sô x ̃ ng gay

ệ ế ả 8. K t qu  các xét nghi m interleukin

Xét nghi mệ T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6

IL­6 IL­10 IL­6/IL­10

ị ề 9. Đi u tr

ề ẫ ậ ị 9.1. Đi u tr  ph u thu t

́ ̀ ̃ ̀ ơ ̉ ̣ Th i điêm phâu thuât ̀ ̀ ư ư

̃ ́ ươ ̣ Phâu thuât kêt x ng

ươ ươ ươ

̣

́ ươ ươ ̣ ̣ ̉ Ph ng tiên kêt x ng

̣ ́ ̀ ́ ư ư T  ngay th  2 đên ngay th  4 ́ ̀ ư T  ngay th  5 Khung châụ X ng đuì X ng chaỳ ́ X ng canh tay ̀ ́ Khung cô đinh ngoai Đinh nôi tuy Nep vit́

ứ ế ế 9.2.  Các tai bi n, bi n ch ng

ế

ứ Bi n ch ng và tình tr ngạ

Suy đa t ngạ ế ứ Bi n   ch ng   toàn Nhi m ễ khuân̉ huy tế ẫ ậ thân sau ph u thu t Viêm phôỉ

́ ́ ́ ư Biên ch ng khac

ệ ệ ạ B nh nhân ra vi n trong tình tr ng không

ệ ố ộ ỗ ợ ề ấ B nh nhân s ng ầ   ầ c n m t h  tr  nào v  hô h p và tu n

hoàn

ệ ử ạ ệ B nh nhân t vong t ặ   ệ i b nh vi n ho c

ệ ử ề ặ ấ ố B nh nhân t vong quá n ng (h p h i) gia đình xin v  (sau

ượ ể ị đó đ c ki m tra và xác đ nh)

ả ề ế ị 9.3 K t qu  đi u tr

ử ỏ Kh i:               T  vong:

ệ ỹ Bác s  làm b nh án

Mai Văn B yả