Luận án Tiến sĩ Răng Hàm Mặt: Nghiên cứu ứng dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng trong điều trị ghép xương ổ răng tự thân cho bệnh nhân có khe hở cung hàm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TẠ ANH TUẤN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HUYẾT TƯƠNG GIÀU YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG TRONG ĐIỀU TRỊ GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG TỰ THÂN CHO BỆNH NHÂN CÓ KHE HỞ CUNG HÀM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG HÀM MẶT

HÀ NỘI – 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TẠ ANH TUẤN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HUYẾT TƯƠNG GIÀU YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG TRONG ĐIỀU TRỊ GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG TỰ THÂN CHO BỆNH NHÂN CÓ KHE HỞ CUNG HÀM

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

Mã số

: 62720601

LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG HÀM MẶT

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. PHẠM DƯƠNG CHÂU

HÀ NỘI – 2021

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng QLĐT Sau đại học,

Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo & QLKH, Bộ môn

Bệnh lý miệng và PTHM, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Khoa Răng Hàm

Mặt - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa Phẫu thuật hàm mặt - Bệnh viện

Răng hàm mặt Trung Ương Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong

quá trình học tập, nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Phạm Dương Châu, Phó hiệu trưởng,

trưởng khoa Răng hàm mặt, trường Đại học Kinh doanh Công nghệ Hà Nội,

người Thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành

luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Ngô Văn Toàn, TS. Đặng Triệu

Hùng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận

án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị Phòng QLĐT Sau đại học -

Trường Đại học Y Hà nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã

quan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong những năm qua.

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính yêu,

những người thân trong gia đình đã thông cảm, động viên và ở bên tôi trong

suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn!

Nghiên cứu sinh

Tạ Anh Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Tạ Anh Tuấn, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Phạm Dương Châu.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2021

NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN

NCS. Tạ Anh Tuấn

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

bFGF : Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi

BMP : Protein tạo dạng xương

Col : Collagen

CPC : Calcium phosphate cements

CPD : Citrate phosphate dextrose

CS : Calcium sulphate

DBM : Xương khử khoáng

DFDBAs : Xương đông khô đã khử khoáng

EGF : Yếu tố tăng trưởng biểu bì

FDBAs : Xương đông khô

FGF : Yếu tố tăng trưởng mạch máu

GFs : Các yếu tố tăng trưởng

HA : Hydroxyapatite

IGF : Yếu tố tăng trưởng Insulin

KHM : Khe hở môi

KHM- VM : Khe hở môi- vòm miệng

KHM- VMTB : Khe hở môi- vòm miệng toàn bộ

KHVM : Khe hở vòm miệng

MTB : Kém phát triển hàm trên theo chiều ngang

ONF : Lỗ thông mũi miệng

PDGF : Yếu tố tăng trưởng chuyển hoá từ tiểu cầu

PMMA : Polymethyl methacrylate

PPP : Huyết tương nghèo tiểu cầu

PRP : Huyết tương giầu yếu tố tăng trưởng

RBC : Hồng cầu

RPE : Nong nhanh vòm miệng

RPM : Vòng trên phút

SPT : Sau phẫu thuật

TB : Tế bào

TCP : Tricalcium phosphate

TGF-b1 : Yếu tố tăng trưởng biến đổi bê ta 1

VEGF : Yếu tố tăng trưởng màng nội mạch

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3

1.1. Đại cương giải phẫu vùng vòm miệng .................................................... 3

1.1.1. Vòm miệng........................................................................................ 3

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu cần chú ý của xương ổ răng hàm trên............... 5

1.1.3. Liên quan giải phẫu của mũi, môi và vòm miệng. ........................... 6

1.1.4. Mô học của xương ổ răng. ................................................................ 6

1.2. Các rối loạn sau phẫu thuật dị tật KHM- VM. ....................................... 6

1.2.1. Các sai lệch hình thái. ....................................................................... 6

1.2.2. Rối loạn về răng, sự mọc răng và khớp cắn...................................... 8

1.2.3. Lỗ thông mũi miệng. ....................................................................... 10

1.3. Cơ chế tái tạo xương và lành thương. ................................................... 11

1.3.1. Cơ chế của tái tạo xương ................................................................ 11

1.3.2. Sinh lý lành thương của mảnh ghép. .............................................. 12

1.3.3. Sinh lý tạo xương của mảnh ghép. ................................................. 13

1.4. Huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng. ................................................... 16

1.4.1. Khái niệm. ....................................................................................... 16

1.4.2. Độ tập trung của tiểu cầu trong huyết tương. ................................. 16

1.4.3. Các yếu tố sinh học trong huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng .... 17

1.5. Vật liệu ghép. ........................................................................................ 21

1.5.1 Xương tự thân .................................................................................. 21

1.5.2. Xương đồng loại. ............................................................................ 24

1.5.3. Xương ghép dị loại ......................................................................... 25

1.5.4. Ceramics. ........................................................................................ 25

1.5.5. Các vật liệu có yếu tố tăng trưởng .................................................. 28

1.6. Một số nghiên cứu trên thế giới về ghép xương KHCH ....................... 28

1.7. Sự tiêu xương sau phẫu thuật ghép xương KHCH. .............................. 30

1.8. Thời điểm ghép xương. ......................................................................... 33

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu. .......................................................................... 36

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu. ........................................................... 36

2.2.1. Thời gian nghiên cứu. ..................................................................... 36

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 37

2.3. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 37

2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu. ..................................................... 37

2.5. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và cách thu thập số liệu. ...................... 39

2.6. Kỹ thuật ghép xương có sử dụng PRP. ................................................. 47

2.6.1. Chỉ định chỉ và chống chỉ định. ...................................................... 47

2.6.2. Quy trình kỹ thuật ........................................................................... 48

2.6.3. Chăm sóc sau phẫu thuật. ............................................................... 59

2.7. Công cụ, quy trình thu thập số liệu. ...................................................... 59

2.8. Xử lí và phân tích số liệu. ..................................................................... 61

2.9. Sai số và cách khắc phục. ..................................................................... 62

2.9.1. Sai số. .............................................................................................. 62

2.9.2. Cách khắc phục ............................................................................... 62

2.10. Đạo đức trong nghiên cứu. .................................................................. 63

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 64

3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .......................................... 64

3.1.1. Một số đặc điểm chung ................................................................... 64

3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật ................................... 66

3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ............................ 70

3.2. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật ............................................... 72

3.2.1. Đánh giá kết quả lâm sàng sau phẫu thuật ...................................... 72

3.2.2. Đánh giá kết quả cận lâm sàng ....................................................... 77

3.2.3. Đánh giá một số biến chứng sau phẫu thuật ................................... 90

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 93

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có KHCH. .............. 93

4.1.1. Tuổi - giới. ...................................................................................... 93

4.1.2. Loại khe hở ..................................................................................... 96

4.1.3. Lỗ thông mũi – miệng. .................................................................... 97

4.1.4. Sự hình thành và mọc răng cửa bên và răng nanh. ......................... 99

4.1.5. Vật liệu ghép. ................................................................................ 102

4.1.6. Kỹ thuật tạo vạt và ghép xương .................................................... 104

4.1.7. Hình thái khe hở xương cung hàm trước phẫu thuật .................... 107

4.2. Đánh giá kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không sử dụng huyết

tương giàu yếu tố tăng trưởng .................................................................... 110

4.2.1. Kết quả sau 1 tuần ......................................................................... 110

4.2.2. Kết quả sau 3 tháng ....................................................................... 111

4.2.3. Kết quả sau 6 tháng ....................................................................... 112

4.2.4. Kết quả sau 1 năm ......................................................................... 113

4.3. Biến chứng trong và sau lấy xương mào chậu. ................................... 119

4.4. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 121

KẾT LUẬN .................................................................................................. 124

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 126

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN

QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Bảng phân loại các yếu tố sinh học của tiểu cầu ........................ 17

Bảng 1.2: So sánh các loại xương tự thân. .................................................. 22

Bảng 1.3: Một số nghiên cứu đánh giá mức độ tiêu xương ghép ............... 31

Bảng 2.1: Bảng biến số mục tiêu 1 .............................................................. 39

Bảng 2.2: Bảng biến số mục tiêu 2 .............................................................. 40

Bảng 2.3: Các biến số cần thu thập sau phẫu thuật. .................................... 42

Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá lành thương SPT 7 ngày ................................ 43

Bảng 2.5: Tiêu chí đánh giá lành thương SPT 3 tháng ............................... 43

Bảng 2.6: Phân loại Bergland ...................................................................... 45

Bảng 2.7: Bảng phân loại Kindelan ............................................................ 46

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu ............................... 64

Bảng 3.2. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu ............................... 65

Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng khớp cắn. ..................................................... 66

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng khe hở cung hàm ......................................... 67

Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng lỗ thông mũi miệng ..................................... 68

Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng răng nanh trước phẫu thuật. ........................ 69

Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng răng 2 trước phẫu thuật ............................... 69

Bảng 3.8: Kích thước khe hở cung hàm ở nhóm can thiệp ......................... 70

Bảng 3.9: Kích thước khe hở cung hàm ở nhóm đối chứng ....................... 70

Bảng 3.10: Lâm sàng mọc răng nanh sau phẫu thuật .................................... 76

Bảng 3.11: So sánh chiều dài mảnh ghép xương trước- sau ở nhóm can thiệp ....... 78

Bảng 3.12: So sánh chiều dài mảnh ghép xương trước - sau ở nhóm đối chứng .... 80

Bảng 3.13. So sánh chiều dài xương ghép SPT ở NCT và NĐC .................. 81

Bảng 3.14: So sánh chiều dài xương ghép sau 3 tháng ................................. 82

Bảng 3.15: So sánh chiều dài xương ghép sau 6 tháng ................................. 83

Bảng 3.16: So sánh chiều dài xương ghép sau 12 tháng ............................... 84

Bảng 3.17: So sánh tỉ lệ chiều dài xương ghép sau phẫu thuật ..................... 85

Bảng 3.18: So sánh tỉ lệ tiêu xương sau phẫu thuật ...................................... 86

Bảng 3.19: Phân loại xương ghép theo Kindelan sau phẫu thuật 12 tháng .. 87

Bảng 3.20: Tỉ lệ tiêu xương sau 12 tháng theo nhóm chỉnh nha................... 88

Bảng 3.21: Tỉ lệ tiêu xương ghép sau 12 tháng theo giới ............................. 88

Bảng 3.22: Tỉ lệ tiêu xương ghép sau 12 tháng theo nhóm tuổi ................... 89

Bảng 3.23: Đánh giá lâm sàng sau 7 ngày phẫu thuật .................................. 90

Bảng 3.24: Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật ......................................... 91

Bảng 3.25: Một số biến chứng 7 ngày sau phẫu thuật .................................. 91

Bảng 3.26. Các biến chứng tại mào chậu 3 tháng SPT ................................. 92

Bảng 4.1. Theo dõi mọc răng nanh ngầm SPT ......................................... 101

Bảng 4.2: Thang điểm Bergland ................................................................ 109

Bảng 4.3: Thang điểm Kindelan ................................................................ 109

Bảng 4.4: Chiều dài mảnh xương ghép sau phẫu thuật ở 2 nhóm. ........... 115

Bảng 4.5. Phân loại mảnh ghép SPT 12 tháng theo Kindelan .................. 116

Bảng 4.6. Đặc điểm khớp cắn và chỉnh nha của đối tượng nghiên cứu .... 117

Bảng 4.7. So sánh tỉ lệ chỉnh nha ở nhóm xương ghép loại IV- Kindelan ... 118

Bảng 4.8. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật ....................................... 119

Bảng 4.9. Biến chứng tại mào chậu SPT 3 tháng ...................................... 121

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ chỉnh nha ở đối tượng nghiên cứu. ................................... 67

Biểu đồ 3.2: So sánh kích thước khe hở cung hàm ở 2 nhóm nghiên cứu .... 71

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp ... 72

Biểu đồ 3.4: Theo dõi mọc răng nanh sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp. ..... 73

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng .. 74

Biểu đồ 3.6: Theo dõi mọc răng nanh sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng. .... 75

Biểu đồ 3.7. Chiều dài xương ghép theo dõi sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp ... 77

Biểu đồ 3.8: Chiều dài xương ghép theo dõi sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng . 79

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu của vòm miệng ............................................................. 4

Hình 1.2: Cấu trúc xương ổ răng .................................................................. 5

Hình 1.3: Sai lệch hình thái xương hàm trên ................................................ 7

Hình 1.4: Bất thường về răng và khớp cắn ................................................... 8

Hình 1.5: Phim 3D cấu trúc xương sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm

miệng trên bệnh nhân KHM - VM toàn bộ .................................. 8

Hình 1.6: Bất thường răng ở bệnh nhân KHM- VM toàn bộ bên trái đã

mô tạo hình thì đầu ....................................................................... 9

Hình 1.7: Sơ đồ mô tả quá trình lành thương ............................................. 12

Hình 1.8: Hình ảnh tiêu bản tiểu cầu trong máu toàn phần ........................ 16

Hình 1.9: Hình ảnh tiêu bản tiểu cầu trong huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng . 16

Hình 1.10: Minh họa phân loại Oslo về mức độ tiêu xương ........................ 30

Hình 1.11: Phương pháp ước lượng sự hình thành xương với các răng lân

cận vùng khe hở .......................................................................... 32

Hình 1.12: Trước phẫu thuật ghép xương ổ răng.......................................... 35

Hình 1.13: Sau phẫu thuật ghép xương ổ răng ............................................. 35

Hình 2.1: Vị trí đo chiều cao và rộng của khe hở ....................................... 46

Hình 2.2: Đường rạch tạo vạt nhìn từ ngách tiền đình ............................... 48

Hình 2.3: Đường rạch tạo vạt nhìn từ ngách tiền đình cho khe hở một bên ..... 49

Hình 2.4: Sơ đồ đường rạch tạo vạt phía vòm miệng ................................. 49

Hình 2.5: Đường rạch 2 bên bờ khe hở....................................................... 50

Hình 2.6: Bóc tách vạt niêm mạc tiền đình ................................................. 50

Hình 2.7: Bóc tách vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng ............... 51

Hình 2.8: Sau khâu đóng vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng ...... 51

Hình 2.9: Hình ảnh ghép xương .................................................................. 52

Hình 2.10: Giảm căng vạt niêm mạc màng xương phía tiền đình ................ 53

Hình 2.11: Sau khi khâu phục hồi ................................................................. 53

Hình 2.12. Đường rạch mào chậu ................................................................. 54

Hình 2.13: Lấy xương xốp mào chậu ........................................................... 55

Hình 2.14: Bộ dụng cụ lấy máu và quay li tâm. ........................................... 56

Hình 2.15: Sơ đồ mô tả phương pháp ly tâm chia tách PRP ........................ 57

Hình 2.16: Huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng sau giải chống đông với

Calcium Chloride ........................................................................ 58

Hình 2.17: Hình ảnh chuẩn bị PRP ............................................................... 59

Hình 2.18: Hình ảnh ghép xương .................................................................. 59

Hình 2.19: Quy trình thu thập số liệu ........................................................... 61

Hình 4.1: Kết quả đóng lỗ thông mũi- miệng bằng vạt lưỡi ....................... 98

Hình 4.2: Răng nanh mọc ra cùng xương ghép sau 3 tháng. .................... 102

Hình 4.3: Sử dụng màng để che chắn giữa vùng xương ghép với hốc mũi .. 105

Hình 4.4: Sử dụng màng fibrin và vạt niêm mạc để đóng lỗ thủng giữa

vùng xương ghép với hốc mũi .................................................. 106

Hình 4.5. Hướng phát triển của xương cung hàm trên bệnh nhân có KHCH ... 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi và vòm miệng (KHM-VM) là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp ở Việt Nam và thế giới. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 1/1000 - 2/1000 [1], [2], [3]. KHM – VM cần được điều trị toàn diện, bắt đầu từ những tháng đầu sau sinh, phối hợp nhiều quy trình và kéo dài trong suốt 20 năm đầu

của cuộc đời [4].

Dị tật bẩm sinh KHM-VM gây ra những biến đổi về giải phẫu môi, mũi,

cung hàm trên và vòm miệng [5]. Điều trị cho các bệnh nhân KHM-VM cần có sự

phối hợp toàn diện. Theo một số tác giả, tạo hình môi được thực hiện vào thời

điểm 3 tháng tuổi và tạo hình vòm miệng vào thời điểm 18 tháng tuổi [6], [7], [8].

Tuy nhiên, trong quá trình phát triển thì sẹo sau mổ vùng vòm miệng có thể

gây nên hạn chế sự mở rộng cung hàm trên theo chiều ngang, làm tăng nguy cơ

gây ra cắn chéo răng sau [9]. Cánh mũi bên khe hở vẫn sập xuống, do chân cánh

mũi không được đặt trên nền xương đầy đủ [8], [10]. Sau phẫu thuật vẫn còn khe

hở xương cung hàm và thiếu khối lượng xương hai bên bờ khe hở, nhiều trường

hợp vẫn còn đường rò mũi miệng. Để phục hồi hình thái giải phẫu của xương

hàm, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về việc ghép xương ổ răng: Năm 1908,

Lexer đã thử ghép xương ổ răng ở khe hở cung hàm đồng thời với việc phẫu

thuật tạo hình môi và vòm miệng. Từ đó liên tục xuất hiện các báo cáo sử dụng

kỹ thuật ghép xương sườn, xương chậu, đầu trên xương mác, hoặc vỏ hộp sọ để

đóng khe hở cung hàm vùng ổ răng ngay thì đầu cùng với việc phẫu thuật tạo

hình môi và vòm miệng [11], [12], [13]. Năm 1972 Boyne và Sands lần đầu tiên

thực hiện ghép xương mào chậu đóng kín khe hở cung hàm, bên cạnh đó còn có

nhiều tác giả cũng sử dụng xương mào chậu để điều trị cho bệnh nhân có khe hở

cung hàm như Waite và Kersten (1980), Abyholm, Bergland, Semb và cộng sự

(1981), Olekas J và Zaleckas L (2003) [14], [15], [16].

Ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM giúp

đóng kín khe hở xương vùng ổ răng, phục hồi hình thái giải phẫu của cung hàm

[16], [17]. Tuy nhiên nhiều tác giả cho thấy xảy ra sự tiêu xương tự thân sau

ghép xương, điển hình như nghiên cứu của Merkx và cộng sự, sự tiêu xương sau

ghép bắt đầu từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6 sau ghép, các mảnh ghép bắt đầu tiêu

đi và để lại các hốc rỗng [18]. Câu hỏi được đặt ra là: làm thế nào để giảm mức

độ tiêu của xương ghép, sau ghép xương khe hở cung hàm? Đó chính là việc sử

dụng xương tự thân phối hợp với các yếu tố tăng trưởng được chiết tách từ chính

cơ thể của bệnh nhân [19], [20].

Đã có một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả của ghép xương khe hở

cung hàm bằng xương tự thân phối hợp với huyết tương giầu yếu tố tăng trưởng

hoặc ghép xương tự thân phối hợp với xương nhân tạo và với huyết tương giàu yếu

tố tăng trưởng như: Camilo Roldan và cộng sự (2004), Alireza Akbarzadeh và cộng

sự (2009) [21], Eriko Marukawa và cộng sự (2011) [22], Chandan Gupta và cộng

sự (2013) [23], Ruiter và cộng sự (2013) [24], Gholamreza Shirani và cộng sự

(2017) [25]. Các nghiên cứu cho thấy mức độ tiêu xương ghép trong quá trình lành

thương đều giảm, khối lượng xương đạt được đã đáp ứng kỳ vọng của các nhà phẫu

thuật khi có sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng.

Tại Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu về ghép xương khe hở cung hàm

bằng xương tự thân [10], [26], [27]. Nhưng chưa có nghiên cứu một cách khoa học

đề cập tới ghép xương khe hở cung hàm bằng xương tự thân, phối hợp với huyết

tương giàu yếu tố tăng trưởng. Chính vì vậy tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng

dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng trong điều trị ghép xương ổ răng tự thân

cho bệnh nhân có khe hở cung hàm“ với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh nhân khe hở cung hàm

có chỉ định ghép xương ổ răng tự thân tại Bệnh viện RHM TW HN và

Bệnh viện ĐHY HN từ năm 2014-2019.

2. Đánh giá kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không sử dụng huyết

tương giàu yếu tố tăng trưởng.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương giải phẫu vùng vòm miệng [28],[29], [30]

1.1.1. Vòm miệng.

Vòm miệng (VM) gồm hai phần: vòm miệng cứng và vòm miệng mềm.

Vòm miệng ngăn cách bởi khoang miệng ở dưới và hốc mũi ở phía trên.

Vòm miệng cứng có giới hạn phía trước và hai bên là cung răng, giới hạn phía

sau là vòm miệng mềm và lưỡi gà.

1.1.1.1. Vòm miệng mềm (màn hầu).

Vòm miệng mềm là vách cân cơ chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra

sau, ngăn cách miệng với hầu. Ở trước trên, vách này dính với bờ sau xương

khẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới lơ lửng và có lưỡi gà ở giữa.

Cấu tạo của màn hầu gồm cân màn hầu và các cơ:

- Cơ khẩu cái màn hầu: là cơ đơn, đi từ gai mũi sau tới lưỡi gà.

- Cơ căng màn hầu: đi từ xương bướm và vòi nhĩ, bám vào móc cánh

trong xương chân bướm rồi tỏa ra vào cân màn hầu.

- Cơ nâng màn hầu: đi từ xương đá và mặt dưới vòi nhĩ đến tận hết ở

màn hầu.

- Cơ lưỡi màn hầu (cơ trụ trước): dính vào màn hầu, qua trụ trước để tỏa

vào lưỡi.

- Cơ hầu màn hầu (cơ trụ sau): cơ này gồm ba bó: bó màn hầu, bó vòi

nhĩ, bó chân bướm. Ba bó này chụm lại thành một thân cơ, chạy vào trụ sau

rồi bám tận vào sụn giáp và các cơ ở hầu.

1.1.1.2. Vòm miệng cứng.

Hai phần ba trước của VM cứng được tạo bởi mảnh ngang của mặt trong

xương hàm trên hai bên. Hai mảnh ở hai bên tiếp khớp với nhau ở đường giữa

hình thành một mái vòm. Mặt dưới của vòm gồ ghề, mặt trên lõm là máng

mũi, hai máng mũi ngăn cách nhau bởi xương lá mía.

Một phần ba sau của VM cứng được hình thành do mảnh ngang của

xương khẩu cái. Bờ trước của mảnh này tiếp khớp với bờ sau mảnh ngang

xương hàm trên, bờ trong tiếp khớp với bờ trong của mảnh ngang xương khẩu

cái bên kia, bờ sau tạo thành vành dưới của lỗ mũi sau.

Phía sau VM cứng hai bên có lỗ ống khẩu cái sau cho bó mạch thần kinh

khẩu cái lớn đi qua. Phía trước - giữa VM có lỗ ống răng cửa (còn gọi là lỗ

khẩu cái trước) là nơi thoát ra của động mạch khẩu cái trước và dây thần kinh

bướm khẩu. Lỗ này cũng là mốc để phân định VM tiên phát và thứ phát trong

thời kỳ hình thành của bào thai.

Tiền hàm

Lỗ răng cửa

Xương hàm trên

Xương

khẩu cái

Móc bướm

Cơ căng

màn hầu

Cơ nâng màn hầu

Hình 1.1: Giải phẫu của vòm miệng [30]

1.1.1.3. Mạch máu thần kinh vùng vòm miệng.

ĐM mạch khẩu cái trước và ĐM khẩu cái lớn, là các nhánh của ĐM hàm

trong cấp máu nuôi dưỡng vòm miệng cứng và niêm mạc vòm miệng.

Các nhánh của ĐM hầu lên thuộc ĐM hàm trong và ĐM khẩu cái lên

thuộc ĐM mặt, cấp máu nuôi dưỡng VM mềm.

Hệ TM đổ vào đám rối hầu rồi từ đó đổ vào TM cảnh trong.

Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong.

TK cảm giác do các dây khẩu cái trước, giữa, sau (nhánh của dây hàm

trên) chi phối. TK vận động do các nhánh của dây hàm dưới, nhánh dây VII,

đám rối hầu (nhánh dây IX, X) chi phối.

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu cần chú ý của xương ổ răng hàm trên.

1.1.2.1. Đặc điểm giải phẫu

Xương ổ răng hàm trên được tạo thành bởi bờ dưới xương hàm trên, và

tạo nên cung hàm trên. Phía trước là môi trên. Che phủ mặt ngoài và mặt

trong là lớp niêm mạc miệng, ở giữa có chứa huyệt ổ răng. Quanh huyệt ổ

răng là xương ổ răng nối tiếp với dây chằng quanh răng, xương chân răng và

chân răng.

Xương ổ răng

Niêm mạc phía vòm miệng

Dây chằng quanh

Hình 1.2: Cấu trúc xương ổ răng [31]

Ở giữa, phía trước có lỗ khẩu cái trước, còn gọi là lỗ răng cửa chạy vào

ống khẩu cái, cho ĐM khẩu cái trước và dây TK bướm - khẩu cái đi qua.

Liên quan của xương ổ răng hàm trên: Ở giữa - trên là hốc mũi, cùng với

vách ngăn mũi phía trước bám vào mấu tiền hàm. Ở mặt bên - trên là xoang

hàm hai bên và chính nó tạo thành đáy xoang hàm [28].

1.1.2.2. Cấu trúc giải phẫu khe hở cung hàm

Khi xuất hiện khe hở cung hàm là có sự gián đoạn của cấu trúc xương và

biểu mô lợi che phủ. Sự thay đổi về hình thái giải phẫu dẫn tới sự thay đổi về

cách sắp xếp các răng trên cung hàm hoặc sự bất thường về vị trí và số lượng

của mầm răng vĩnh viễn tại vùng khe hở.

1.1.3. Liên quan giải phẫu của mũi, môi và vòm miệng.

Giới hạn phía trên của môi chính là nền mũi.

Chân cánh mũi được nâng đỡ bởi cung hàm, cơ nâng cánh mũi, các cơ

vòng môi, cơ nâng môi trên.

Hốc mũi được ngăn cách với khoang miệng bởi vòm miệng.

Vách ngăn mũi bám vào đường giữa của vòm miệng cứng ở phía sau và

mấu tiền hàm ở phía trước.

1.1.4. Mô học của xương ổ răng.

Xương ổ răng là một phần của xương hàm trên, tạo nên cung hàm.

Xương ổ răng là khối xương xốp, có cấu trúc như “tổ ong”, xen kẽ là hệ mao

mạch dầy đặc [31].

1.2. Các rối loạn sau phẫu thuật dị tật KHM- VM.

1.2.1. Các sai lệch hình thái.

Theo Timothy, các sai lệch về hình thái có thể gặp ở trẻ sau phẫu thuật

tạo hình KHM - VM bao gồm [32]:

- Sẹo ở môi và mũi.

- Lệch vách mũi, đỉnh mũi kém nhô, nền mũi hẹp.

- Các lỗ thông mũi miệng và viêm nhiễm mô xung quanh.

- Khuyết xương ổ răng.

- Răng chen chúc, bất thường về số lượng, hình thể, sai lệch khớp cắn.

- Kém phát triển xương hàm trên theo cả 3 chiều, nghiêng, bất cân xứng.

- Rối loạn phát triển và bất cân xứng xương hàm dưới kèm theo.

- Mấu tiền hàm nhô, có thể thông mũi miệng 2 bên, nuôi dưỡng kém.

Hình 1.3: Sai lệch hình thái xương hàm trên

Trong các sai lệch hình thái trên, thường gặp nhất là sai lệch hình thái

xương hàm trên. Nguyên nhân do phẫu thuật đóng khe hở môi – vòm miệng

tiến hành trong giai đoạn đầu đời thường ảnh hưởng đến sự phát triển của

xương hàm [33], [34].

- Phẫu thuật KHM thường làm hẹp chiều ngang cung răng ở phía trước.

- Phẫu thuật KHVM có xu hướng tăng tỉ lệ cắn chéo sau này, do sẹo mổ

vòm miệng hạn chế mở rộng cung hàm trên theo chiều ngang.

- Sẹo mổ ở vòm miệng, có thể hạn chế sự dịch chuyển xuống dưới và ra

trước của xương hàm trên. Trong trường hợp nặng, KHM - VMTB một bên

có thể gây lùi xương hàm trên và tương quan răng hạng III theo Angle.

- Bên cạnh sai lệch hình thái xương hàm trên, bất thường về răng và

lệch lạc khớp cắn cũng là vấn đề thường gặp ở trẻ sau phẫu thuật KHM –

VM. Với trẻ có KHM toàn bộ phối hợp khe hở cung hàm, cung hàm biến

dạng thường gây lệch và xoay trục các răng hai bên khe hở. Với trẻ bị

KHM - VM toàn bộ, đặc biệt ở KHM - VMTB hai bên, các răng trên mấu

tiền hàm thường dị dạng, xoay lệch trục, mọc bất thường. Sai lệch hình thái

xương hàm kết hợp bất thường về số lượng, hình thể răng, răng sữa thường

bị sâu vỡ lớn hay mất sớm do vệ sinh răng miệng kém khiến tình trạng sai

lệch khớp cắn thêm trầm trọng [2], [35].

Hình 1.4: Bất thường về răng và khớp cắn

Hình 1.5: Phim 3D cấu trúc xương sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm

miệng trên bệnh nhân KHM - VM toàn bộ [36].

1.2.2. Rối loạn về răng, sự mọc răng và khớp cắn.

1.2.2.1. Rối loạn về răng, sự mọc răng.

Khi so sánh trong cộng đồng, các bệnh nhân có bệnh lý dị tật môi và

vòm miệng (CLP) thì có tỷ lệ cao về bất thường răng, ví dụ như các bất

thường về số lượng và vị trí, bất thường về hình thái, kích thước và hầu hết

các bất thường này đều ở vị trí khe hở [37].

Lucas et al. (2000) nghiên cứu có sự biến đổi về về màu sắc men răng ở

trẻ em có CLP khi so sánh với nhóm chứng [38]. Ribeiro et al. (2002, 2003)

nhận thấy có tỷ lệ cao về thiếu răng cửa bên (49.8%) cùng với chậm phát triển

chân răng khi so sánh với bên đối diện [37]. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy

có bất thường về răng ở bên khe hở ở tất cả các loại khe hở.

Các bất thường về răng: Không có răng, răng trong răng, núm phu răng,

răng mọc kẹt, thân răng kéo dài, tật răng nhỏ, tuỷ hoá đá, răng gập khúc, thiểu

sản men răng, chân răng ngắn, thừa răng, răng mọc sai vị trí.

Đối với răng cửa bên: Tỷ lệ bẩm sinh của sự thiếu răng cửa bên ở bệnh

nhân KHM - VM toàn bộ khoảng từ 35 - 60% (theo các nghiên cứu khác

nhau). Số còn lại có sự mọc răng cửa bên thì tỷ lệ phần trăm về thay đổi vị trí

và xoay hướng là rất cao [13], [15], [39]. Theo tác giả Vig K.W.L và cộng sự,

trong nghiên cứu của mình cho thấy 36% bệnh nhân KHM và cung hàm

không có răng cửa bên, 64% có răng cửa bên. Trong 64% có răng cửa bên có

đến 90% răng di lệch hướng vào phía khe hở. Cũng trong nghiên cứu này, đối

với KHM - VM toàn bộ có tới 57% không có răng cửa bên và 43% có răng

cửa bên, trong đó 87% trường hợp răng cửa bên lệch hướng vào khe hở [40].

Đối với răng cửa giữa: Tỷ lệ phần trăm không có răng cửa giữa là không

đáng kể, ngay cả trong các trường hợp mắc KHM - VM toàn bộ hai bên.

Những răng cửa giữa bên khe hở có đến 82% lệch về phía khe hở, kèm theo là

xoay trục theo chiều ngược chiều kim đồng hồ.

Đối với răng nanh bên khe hở phần lớn các báo cáo cho thấy sự chậm trễ

về tuổi mọc răng.

Hình 1.6: Bất thường răng ở bệnh nhân KHM- VM toàn bộ bên trái đã mô

tạo hình thì đầu

1.2.2.2. Rối loạn về khớp cắn.

Do sự kém phát triển của XHT theo chiều đứng và theo chiều trước - sau

ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ, khối xương sọ mặt giảm phát triển tầng mặt

trên, tầng mặt dưới phát triển bình thường hoặc phát triển hơn. Đặc biệt sự

kém phát triển XHT theo chiều trước – sau dẫn đến tình trạng khớp cắn loại

III ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ chiếm tỷ lệ khá cao [36], [39], [41].

Bên cạnh đó thì không thể không nói đến sự kém phát triển xương hàm

trên theo chiều ngang (Maxillary transverse deficiency – MTD).

Kém phát triển chiều ngang xương hàm trên

Kém phát triển chiều ngang xương hàm trên gặp ở 8 - 18% bệnh nhân

đến khám chỉnh nha ở giai đoạn răng sữa, răng hỗn hợp. Có nhiều nguyên

nhân toàn thân hoặc tại chỗ, đơn lẻ hoặc phối hợp dẫn đến MTD [42], gồm:

- Thói quen xấu (mút ngón tay), tắc nghẽn đường thở khi ngủ

- Di truyền

- Các hội chứng: KHM - VM, Marfan, Treacher Collins, các hội chứng

dính liền khớp sọ mặt, ...

- Iatrogenic: Sau phẫu thuật tạo hình khe hở vòm miệng

So với kém phát triển xương hàm trên theo chiều đứng và chiều trước

sau, MTD khó chẩn đoán chính xác hơn. Chẩn đoán cần phối hợp chặt chẽ

lâm sàng, đánh giá trên mẫu thạch cao và phân tích trên phim xquang.

1.2.3. Lỗ thông mũi miệng (Oro-nasal fisula).

Lỗ thông mũi miệng (ONF) là biến chứng hay gặp nhất phối hợp với

phẫu thuật đóng khe hở môi vòm miệng. Tỷ lệ lỗ thông mũi miệng khoảng 4-

35% thậm chí còn hơn [43]. Hai triệu chứng chủ yếu của lỗ thông mũi miệng

là viêm mũi và phát âm, chủ yếu là giọng mũi. Như đã đề cập, tỷ lệ thay đổi

nhiều. Musgrave và Bremmer cho rằng tỷ lệ gặp lỗ thông mũi miệng là 12,5%

ở khe hở hai bên và 7,7% ở khe hở một bên.

Nguyên nhân đầu tiên của ONF chính là vạt phẫu thuật bị căng. Tuy

nhiên, một vài khe hở vòm miệng thì có kích thước lớn và lượng mô mềm

dường như là không đủ để che phủ. Với những trường hợp này thì tỷ lệ gặp

ONF cao hơn. Nguyên nhân khác đó chính là viêm nhiễm sau phẫu thuật

thường hay gặp ở trẻ em. Việc không cung cấp đủ mạch máu nuôi dưỡng là

một nguyên nhân gây ra vạt bị thất bại và liên quan đến việc tạo thành lỗ

thông mũi miệng.

Phân loại lỗ thông mũi miệng (ONF) Chủ yếu dựa vào kích thước, lỗ

thông mũi miệng được phân ra làm ba mức độ, nhỏ (<2mm), trung bình

(3-5mm), lớn (>5mm).

Theo vị trí thì lỗ thông mũi miệng được phân ra phía trước, giữa là tại

ranh giới khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, sau là lỗ thông ở khẩu cái mềm.

Khi nghiên cứu trên 64 bệnh nhân, Diah, Lo, Yun et al. [44] đã cho rằng lỗ

thông mũi miệng hay gặp ở vị trí giữa đến ranh giới khẩu cái cứng và mềm

(53,1%). Sử dụng vạt tại chỗ và vạt vòm miệng 2 bên có thể đóng kín tổn

thương này.

1.3. Cơ chế tái tạo xương và lành thương.

1.3.1. Cơ chế của tái tạo xương [45], [46], [47].

Sự tái tạo xương có thể diễn ra thông qua 3 quá trình riêng biệt:

1.3.1.1. Sự tạo xương

Sự tạo xương là quá trình hình thành và phát triển của xương, diễn ra ngay

cả khi không có các tế bào trung mô chưa biệt hóa. Xương ghép tự thân tạo điều

kiện thuận lợi cho các giai đoạn khác nhau của quá trình tái tạo xương do đó sự

tái tạo xương diễn ra nhanh trong hầu hết các trường hợp lâm sàng.

1.3.1.2. Biệt hóa các tế bào sinh xương

Biệt hóa các tế bào sinh xương là quá trình biến đổi của các tế bào trung

mô chưa biệt hóa thành các nguyên bào xương hoặc nguyên bào sụn dưới ảnh

hưởng của các yếu tố phát triển chỉ có ở xương người còn sống.

1.3.1.3. Tạo xương có hướng dẫn

Tạo xương có hướng dẫn là quá trình tạo một khung sinh học phù hợp

cho sự phát triển của xương mới được ghép. Việc ghép xương có hướng dẫn

cho phép xương được ghép gắn kết được với các tổ chức xương xung quanh

hoặc tạo điều kiện cho các tế bào trung mô chưa biệt hóa có thể phát triển trên

toàn bộ bề mặt được ghép. Quá trình này không kích thích tạo xương mới.

1.3.2. Sinh lý lành thương của mảnh ghép.

Bất cứ tác động vật lý nào tới vùng phẫu thuật đều bắt đầu bằng phản

ứng viêm. Qua nhiều năm nghiên cứu có thể thấy phản ứng viêm đều xuất

hiện sau khi có tác động gây tổn thương và đóng vai trò sống còn đối với quá

trình sửa chữa. Nếu không có phản ứng viêm sự lành thương sẽ không xảy ra.

Cùng với nó là sự sinh xương mới và tiêu xương, chúng xảy ra đồng thời

trong quá trình lành thương và đây là chu trình luân chuyển của xương.

TẠI CHỖ

TUẦN HOÀN

TB TẠO XƯƠNG NGUYÊN THỦY

TẾ BÀO ĐƠN NHÂN

TẾ BÀO TẠO XƯƠNG

TẾ BÀO HỦY XƯƠNG

TIÊU XƯƠNG

HÌNH THÀNH XƯƠNG

CHU TRÌNH LUÂN CHUYỂN CỦA XƯƠNG

TÌNH TRẠNG

SINH XƯƠNG

BỆNH LÝ

LÀNH THƯƠNG

GẮN KẾT

Hình 1.7: Sơ đồ mô tả quá trình lành thương

1.3.3. Sinh lý tạo xương của mảnh ghép.

Quá trình diễn tiến trong mô ghép xương tự thân có thể chia làm bốn giai

đoạn, trong giai đoạn sớm và giai đoạn tăng sinh mô ghép xương xốp và mô

ghép xương vỏ không có sự khác biệt, sự khác biệt giữa chúng chỉ thể hiện

trong giai đoạn lành thương và giai đoạn muộn [48], [49].

1.3.3.1. Giai đoạn sớm của mô ghép.

Ngay sau khi phẫu thuật, quá trình đông máu bắt đầu, quá trình này bao

gồm cả cơ chế thể dịch và phản ứng tế bào. Phản ứng tế bào cơ bản là sự

tương tác của tiểu cầu bám dính cơ học với nhau để kiểm soát chảy máu và

cung cấp các thành phần cần thiết, khởi động quá trình đông máu nội sinh.

Trong giờ đầu khi cục máu đông được hình thành sẽ làm mất nguồn nuôi

mảnh ghép ngoại trừ các tế bào ở ngoại vi mảnh ghép được dinh dưỡng bằng

thẩm thấu, càng vào trung tâm mảnh ghép sự nuôi dưỡng càng kém dẫn đến

hoại tử dần dần ở mảnh ghép.

Sau khi quá trình đông máu kết thúc, nhiều loại tế bào xuất hiện. Sớm

nhất là bạch cầu đa nhân và bạch cầu đơn nhân trong máu. Sau khi xâm nhập

vào vùng ghép bạch cầu đơn nhân hoạt hóa thành đại thực bào. Bạch cầu đa

nhân xuất hiện trong vài giờ đầu sau phẫu thuật, tăng cường số lượng trong 1

- 2 ngày sau đó số lượng tế bào giảm nhanh nếu không có nhiễm khuẩn. Bạch

cầu đơn nhân xâm nhập vào miếng ghép nhanh chóng chuyển dạng thành đại

thực bào, đạt số lượng cao nhất trong vòng 24 giờ. Đại thực bào được duy trì

tại vùng ghép nhiều tuần đến vài tháng tại mô ghép.

Sự ngưng kết tiểu cầu sẽ đem đến mô ghép các yếu tố kích thích tăng

sinh tế bào, cùng với đại thực bào kích thích hình thành các mạch tân tạo ở rìa

mô mềm kết hợp với sự chuyển động của các tế bào dẫn tới hình thành tổ

chức hạt là tiền đề cho sự xâm nhập mạch máu vào mảnh ghép.

1.3.3.2. Giai đoạn tăng sinh.

Xảy ra vào ngày thứ 4 sau khi ghép. Chủ yếu diễn ra ở mô mềm quanh

mảnh ghép. Đại thực bào vẫn chiếm đa số, theo thời gian số lượng tế bào xơ tại

mô mềm tăng lên. Các tế bào xơ ở mô mềm bị bám sát bởi các nhú biểu mô của

mao mạch. Đến cuối tuần đầu quanh mảnh ghép tập trung nhiều tế bào miễn

dịch từ máu và các hủy cốt bào, mô sợi phần mềm được hình thành quanh mảnh

ghép chứa mao mạch tân tạo, tế bào xơ, đại thực bào và tế bào khổng lồ.

1.3.3.3. Giai đoạn lành thương.

Diễn ra trong tuần thứ hai sau phẫu thuật, có đặc điểm bởi sự tái tạo

mạnh mẽ với tăng cường sức bền của mô mềm, dẫn đến giảm thiểu số lượng

đại thực bào đồng thời giảm các mạch máu tân tạo. Tình trạng này tạo thành

sẹo xơ Collagen đặc tương đối ít mạch.

Giai đoạn này đặc trưng bởi quá trình viêm giảm mạnh số lượng mô sợi

tăng lên cùng các hủy cốt bào. Các đại thực bào xâm nhập vào mảnh ghép qua

các khoảng trống và ống Havers, tiêu hóa các tế bào hoại tử trong mảnh ghép.

Quá trình lành thương tại mô mềm hình thành kết dính mô mềm với mảnh

ghép do đó một số vi mạch đã có thể được tân tạo và xâm nhập mảnh ghép.

1.3.3.4. Giai đoạn muộn của mô ghép.

Sau khoảng 2 tuần quá trình khôi phục mạch máu, tốc độ sinh xương

mới, hủy xương ghép diễn ra nhanh hơn. Nhìn chung trong xương xốp quá

trình xảy ra nhanh hơn so với xương vỏ.

Sự xâm nhập mạch máu: Trong xương xốp dưới sự hoạt động của đại

thực bào tạo điều kiện các mạch máu xâm nhập vào các hốc trống của tủy

xương. Đối với xương vỏ quá trình này diễn ra chậm hơn dọc theo các ống

Havers. Mạch máu tân tạo mang các chất cần thiết cho sự khoáng hóa mô

xương ghép, ngoài ra còn mang đến một số tế bào trung mô chưa biệt hóa,

dưới tác động của các yếu tố hóa học các tế bào này biệt hóa thành các tế bào

đầu dòng xương và sau đó là các tạo cốt bào và hủy cốt bào.

1.3.3.5. Hủy xương, sinh xương và thay đổi tính chất của mô ghép

Quá trình sinh xương trước tiên diễn ra ở xương xốp, trên cơ sở hình

thành các mạch máu tân tạo, cung cấp các yếu tố thiết yếu để kích thích sinh

xương và khoáng hóa. Các tạo cốt bào sản xuất ra các chất căn bản xương

hình thành các lá xương lát lên vách của các hốc tủy xương cũ. Xương ghép

hoại tử tạo thành một khung được bao bọc kín bởi xương mới, lúc này trên

phim XQ miếng ghép tăng dần độ đặc. Một vài tuần sau đến vài tháng các đại

thực bào và các hủy cốt bào tăng dần hoạt tính tiếp cận tiêu hủy lõi xương

hoại tử. Do đó mật độ xương trên phim XQ giảm dần. Trong các hốc trống

xuất hiện tế bào tủy xương mới. Toàn bộ mảnh ghép được thay thế sau vài

tháng đến một năm.

Trong mô ghép xương vỏ quá trình thay thế bắt đầu bằng sự hủy xương.

Ngay sau tuần thứ 2 sau ghép hoạt tính hủy cốt bào tăng lên, đạt đến cực đại sau

6 tuần, cùng với hoạt động của đại thực bào và các yếu tố sản sinh ra do các tế

bào miễn dịch khác, sự hủy xương diễn ra dọc các ống Havers bắt đầu ở ngoại vi

miếng ghép sau đó xâm nhập vào vùng trung tâm. Hoạt tính của hủy cốt bào sau

đó giảm dần đến khoảng hơn một năm sau thì trở về mức bình thường, dần dần

xương mới được thay thế xương ghép và lấp kín các khoảng do hủy cốt bào tạo

thành. Xương mới sẽ lấp kín bề mặt của xương ghép làm cho quá trình hủy

xương giảm đi thậm chí hầu như chấm dứt. Như vậy có thể thấy sự khác biệt

trong quá trình tạo xương là xương vỏ có thể hòa đồng với xương cung hàm mà

không thể thay thế hết khác biệt hẳn với xương xốp.

Nhìn chung quá trình tiêu xương và tái tạo xương là hai hoạt động chủ

yếu tại vùng ghép và chúng diễn ra đồng thời. Tiêu xương ở giai đoạn sớm

chủ yếu do các tế bào miễn dịch, các tế bào này ngoài việc tạo các điều kiện

để lành thương cũng sản sinh ra các yếu tố gây tiêu xương ghép. Quá trình tái

tạo xương chủ yếu do các tế bào tạo cốt bào, tế bào trung mô chưa biệt hóa,

kích thích sinh xương khoáng hóa xương ghép từ các thành phần do mạch tân

tạo mang đến [48], [49].

1.4. Huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng.

1.4.1. Khái niệm.

Huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng là một chế phẩm được chiết xuất ra từ

máu toàn phần. Chế phẩm này bao gồm lượng huyết tương nhỏ nhưng có độ tập

trung rất nhiều yếu tố tăng trưởng được giải phóng ra từ tiểu cầu. Huyết tương

giàu yếu tố tăng trưởng được viết tắt là PRP (Platelet – Rich Plasma).

1.4.2. Độ tập trung của tiểu cầu trong huyết tương.

Số lượng tiểu cầu bình thường là 150.000-400.000 tiểu cầu/mm³ máu.

Theo nghiên cứu của Robert E. Marx và cộng sự (1998): trong máu toàn phần lượng tiểu cầu trung bình là: 232.000/mm3, còn trong huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng là: 785.000/mm3.

J. Camilo Roldan (2004): trong máu toàn phần lượng tiểu cầu trung bình là: 406.790/mm3, còn trong huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng là: 2.035.717/mm3 [50].

Hình 1.8: Hình ảnh tiêu bản tiểu cầu trong máu toàn phần

Hình 1.9: Hình ảnh tiêu bản tiểu cầu trong huyết tương giàu yếu tố

tăng trưởng

1.4.3. Các yếu tố sinh học trong huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng

Giuseppe Intini đã nghiên cứu và đưa ra bảng phân loại những yếu tố

tăng trưởng được giải phóng từ tiểu cầu vào năm 2009 [51].

Bảng 1.1: Bảng phân loại các yếu tố sinh học của tiểu cầu

Hoạt động sinh học trong Tên yếu tố Chức năng chung quá trình sinh trưởng

Tương tác với thụ thể trong Tái tạo và phát triển xương:

tiểu cầu. dẫn dắt các hormone và yếu

Dẫn dắt những hoạt động tiếp tố tăng trưởng khác của tiểu ADP theo của tiểu cầu. cầu tham ra quá trình sinh

xương. Tương tác với thụ thể P2 của

TB hủy xương và sinh xương.

Tái tạo và phát triển xương: Vận chuyển năng lượng hóa dẫn dắt các hormone và yếu học cho TB vòng trong. tố tăng trưởng khác của tiểu ATP Tương tác với thụ thể P2 của cầu tham gia quá trình sinh TB hủy xương và sinh xương. xương.

Tham gia quá trình hình Tái tạo và hình thành mạch Angioprotein-2

thành mạch máu. máu. (Ang-2)

Peptide III Tham gia vào phản ứng viêm. Gây viêm. (CATP III)

Tăng sinh, tăng trưởng và Tăng sinh tế bào sinh xương EGF biệt hóa tế bào. và hủy xương.

Factor V, Các yếu tố trên đóng vai trò

trung tâm trong quá trình Factor XI,

đông máu, có nhiều nghiên Factor XIII,

cứu chỉ ra vai trò của các yếu Fibrinogen

tố này trong sửa chữa vết Đông máu.

thương. Bên cạnh đó thì một

nghiên cứu nêu ra vai trò của

yếu tố XIII trong sự lành

thương xương.

Hình thành mạch máu.

Làm tăng sinh và biệt hóa bFGF Tạo ra hình thái các mạch tiền tế bào và tế bào tạo máu. (FGF2) xương.

Tái tạo xương.

Là glucoprotein phân tử cao. Cần thiết cho sự sống, phân

chia tế bào tạo xương. Fibronectin Cấu thành tế bào màng, sợi

Tái tạo xương. huyết.

Tăng sinh tế bào. Factor -1 Tái tạo xương. Ngăn chặn tế bào chết. (IGF-1)

Điều chỉnh muối khoáng và Tái tạo xương. Osteocalcin calci.

P-Selectin Có trong tế bào nội mạc và Đông máu. tiểu cầu. (GMP-140)

PDECGF Là một enzym chuyển hóa Hình thành mạch máu. (Thymidine cao phân tử. phosphorylase)

Được tổng hợp và tiết ra từ tế

bào khác như: đại thực bào và Sửa chữa xương bị thương TB nội mạch. tổn. Phân chia tế bào gốc. PDGF Tái tạo xương. Hình thành thành mạch.

Hoạt động như một đại thực

bào.

Tham gia quá trình lành Tu sửa các mô. Serotomin thương.

Là một protein được tổng hợp

và tiết ra từ tiểu cầu, đại thực Lành thương. Factor-b1 bào và các tế bào khác. Là Tái tạo xương. (TGF-b1) yếu tố tăng trưởng tham gia

sửa chữa và tái tạo xương.

Tái tạo và hình thành mạch Thrombospon Là protein đa chức năng. máu. din-1 Tái tạo xương.

Là một protein quan trọng Tái tạo và hình thành mạch VEGF trong thành mạch máu. máu.

Là một protein dạng keo. Đông máu. vWF

a. Epidermal growth factor (EGF)

Có rất nhiều các nghiên cứu trên lâm sàng đều chỉ ra rằng ảnh hưởng tích

cực của EGF, TNF-α, HB-EGF trên việc sửa chữa vết thương, có vai trò quan

trong quá trình lành thương. Có nghiên cứu chỉ ra rằng, EGF có tác dụng kích

thích sự hình thành màng xương và tăng quá trình tiêu trong tuỷ xương ở

chuột [52].

b. Basic Fibroblast Growth Factor (bFGF or FGF2)

FGF bao gồm một tập hợp các yếu tố tăng trưởng liên quan đến các

chuỗi polypeptide gồm 22 thành phần. Vai trò của Basic Fibroblast Growth

Factor (là FGF 2 hay bFGF) được biết đến là sửa chữa các tổn thương [53].

Vai trò của FGF2 là cảm ứng tái tạo xương, bên cạnh đó còn có vai trò trong

tái tạo nha chu [54].

c. Yếu tố IGF-1.

IGF bao gồm 3 yếu tố (insulin, IGF-1, IGF-2), và 3 receptor bề mặt là

(Insulin, IGF-1, IGF-2/ manose 6-phosphate), và ít nhất 6 Protein liên kết

(IGFBPs) có chức năng liên kết tuần hoàn IGFs và điều hoà hoạt động sinh

học [55]. IGF-1 là hormone tăng trưởng phụ thuộc và hoạt động tăng trưởng

mạnh hơn IGF-2. IGF-1 có chức năng kích thích tế bào tạo xương trong môi

trường nuôi cấy để tăng sinh và tổng hợp protein.

d. Yếu tố PDGF (platelet-derived growth factor)

PDGF được tách ra từ tiểu cầu, là một yếu tố tự thân có trọng lượng

phân tử 30 kDa và có 2 đồng phân tử là chuỗi A (16-18kDa) và chuỗi B (14.5

– 16kDa) [56]. PDGF có vai trò tương tác với Transforming Growth Factor-β1

(TGF-β1). Bên cạnh đó còn có tác động lên quá trình tái tạo xương [57].

e.Yếu tố TGF-β

TGF-β là một loại protein điều khiển sự tăng sinh biệt hóa tế bào và các

chức năng khác trong hầu hết các tế bào. TGF-β1 được giải phóng từ tiểu

cầu trong quá trình lành xương [58]. Khi được giải phóng, TGF-β1 hoạt

động như là yếu tố tăng trưởng có tín hiệu, tác động lên sự tăng trưởng của

nguyên bào sợi, tế bào gốc tuỷ xương và tiền nguyên bào tạo xương.

f. Yếu tố VEGF.

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) là một protein tín hiệu

được sản xuất bởi các tế bào kích thích sự hình thành mạch và được chứng

minh có vai trò nhất định trong quá trình hình thành mạch máu trong giai

đoạn lành thương [59].

g. Yếu tố FGF.

Một trong những chức năng quan trọng của FGF1 và FGF2 là việc thúc

đẩy phát triển tế bào nội mô và tổ chức sắp xếp các tế bào nội mô vào cấu trúc

ống. Do đó chúng thúc đẩy sự hình thành mạch, sự tăng trưởng các mạch máu

mới từ mạch máu có sẵn từ trước.

h. Yếu tố EGF.

Yếu tố tăng trưởng biểu bì là một yếu tố tăng trưởng kích thích sự

tăng trưởng tế bào, tăng sinh, và sự biệt hóa bằng cách gắn vào EGFR thụ

thể của nó [60]. Có rất nhiều các nghiên cứu trên lâm sàng đều chỉ ra rằng

ảnh hưởng tích cực của EGF, TNF-α, HB-EGF trên việc sửa chữa vết thương,

có vai trò quan trọng trong quá trình lành thương.

1.5. Vật liệu ghép.

Các dạng vật liệu ghép:

- Xương tự thân

- Xương ghép đồng loại

- Xương ghép dị loại

- Ceramics (Hydroxyapatite, TCP, Calcium sulphate)

- Có nguồn gốc từ yếu tố tăng trưởng (DBM, PRP, BMP’s)

1.5.1 Xương tự thân

Trong tất cả các vật liệu dùng để ghép xương thì xương tự thân luôn

được coi là tiêu chuẩn vàng. Xương tự thân có khả năng kích thích cả ba cơ

chế: tạo xương, biệt hóa các tế bào sinh xương, tái tạo xương có hướng dẫn và

cả ba quá trình này sẽ luôn nối tiếp nhau trong quá trình lành thương.

a. Mảnh ghép xương sọ [61], [62]

Mảnh ghép xương sọ là xương vỏ thường dùng ghép nơi cần chịu lực,

sau khi ghép một phần xương ghép tiêu đi, vì vậy thường dùng cho vùng thiếu

hổng xương những nơi cần chịu lực như sau nhổ răng để cấy Implant. Các

nghiên cứu cho thấy để mảnh ghép ngưng sự tiêu xương và tái tạo xương thì

cần khoảng thời gian là 6 – 24 tháng. Vùng xương đỉnh là nơi thích hợp nhất

để lấy xương, vì xương ở vùng này khá dầy.

b. Mảnh ghép xương hàm dưới [63]

Mảnh ghép xương hàm dưới thường được dùng ở những nơi cần chịu lực

và thường có sự tiêu đi một phần sau khi ghép, chính vì vậy mảnh ghép cần

phải được đục lỗ và thường được dùng trong cấy ghép Implant, các nghiên

cứu chỉ ra rằng thời gian để mảnh ghép ngưng sự tiêu xương và tạo xương là

từ 6 – 24 tháng.

c. Mảnh ghép xương chày [64]

Xương chày sử dụng cho ghép xương ổ răng được giới thiệu bởi

Ilankovan vào năm 1998 việc sử dụng xương chày có những ưu điểm như

việc lấy mảnh ghép đơn giản hơn, nhanh hơn xương chậu nhưng khối lượng

xương lấy không nhiều.

Peterson đưa ra bảng so sánh các loại xương tự thân và chỉ định cho các

trường hợp sử dụng [65] như sau:

Bảng 1.2: So sánh các loại xương tự thân.

Loại Đặc điểm Chỉ định

Xương chậu Nhiều xương xốp Cho tất loại khe hở với tỷ lệ thành công cao

Vỏ hộp sọ Ít xương xốp hơn Sử dụng trong KH một bên, tỷ lệ thành công ít hơn

Xương hàm dưới Không nhiều xương xốp Sử dụng cho trẻ lớn, với khe hở hẹp

Xương sườn Xương xốp nghèo nàn Không nên sử dụng

Ít xương xốp Đầu trên xương chày Không nên sử dụng khi trẻ chưa hết tuổi lớn

d. Mảnh ghép xương chậu

Xương chậu được coi là lựa chọn số một trong ghép xương ổ răng bởi nó

cung cấp mảnh xương ghép lớn với số lượng nhiều. Để lấy xương mào chậu

với số lượng lớn, vỏ xương bản trong thường được lấy thành mảnh dùng để

bao phủ phía ngoài cung răng và xương xốp được moi ra bằng thìa nạo.

+ Tuổi càng trẻ mức độ tái tạo xương càng nhanh, quá trình xâm nhập

mạch máu và các tế bào sinh xương vào mảnh ghép càng mạnh, tốc độ biệt

hóa của tế bào trung mô thành nguyên bào xương nhanh.

+ Độ xốp của mảnh ghép: Độ xốp càng lớn thì quá trình tiêu mảnh ghép

diễn ra nhanh hơn quá trình tạo xương, nhưng cũng là yếu tố thuận lợi cho sự

xâm nhập của mạch máu vào mảnh ghép. Trong kỹ thuật ghép xương mào

chậu đơn thuần thì đây là nhược điểm lớn nhất.

+ Vật liệu ghép: Với vật liệu ghép là xương xốp tự thân là vật liệu ghép

có sức sống cao, quá trình tạo xương diễn ra nhanh do mạch máu có điều kiện

thuận lợi để xâm nhập vào miếng ghép, sự sinh xương diễn ra nhanh do có

hiện diện của tế bào tạo xương, tế bào trung mô chưa biệt hóa có trong mảnh

ghép. Tuy vậy do độ xốp lớn nên quá trình tiêu xương ghép cũng diễn ra

nhanh hơn do vậy khối lượng xương ghép thường tiêu đi phần lớn.

Tuy có nhiều ưu điểm nhưng ghép xương tự thân cũng có khuyết điểm.

- Vùng lấy xương ghép là một phẫu thuật, điều này gây phiền phức cho

bệnh nhân khi tiến hành ghép.

- Phẫu thuật lấy xương sẽ tạo khuyết hổng tại vùng cho. Trong trường

hợp lấy xương trong miệng có nguy cơ làm tổn thương chóp răng hoặc các

nhánh thần kinh cảm giác.

- Chỉ lấy được 1 lượng xương nhất định nếu vùng cho là miệng.

- Quá trình tiêu xương ghép có thể tiên lượng được nhất là với xương

chậu nhưng đối với xương hàm chúng ta rất ít gặp tiêu xương vì chúng có

chung nguồn gốc phôi thai với vùng nhận.

1.5.2. Xương đồng loại.

Xương đồng loại luôn gây ra phản ứng miễn dịch để loại trừ mảnh ghép.

Để giảm phản ứng trên, tính miễn dịch của xương ghép phải được loại trừ, có

3 dạng chủ yếu:

a. Xương đông khô (FDBAs)

Xương đông khô là xương được làm khô ở nhiệt độ thấp, không có hơi

nước trong toàn bộ quá trình. Sản phẩm thương mại là Regen Oss của

Neobiotech- Korean.

b. Xương đông khô đã khử khoáng (DFDBAs)

Xương đông khô đã khử khoáng là toàn bộ phần khoáng của xương bị

loại bỏ, lưu giữ lại toàn bộ phần collagen và Protein tạo dạng xương. Trong

trường hợp này xương vỏ hay được sử dụng vì chúng có tính kháng nguyên

thấp và hàm lượng collagen lớn. Tuy nhiên trong quá trình khử khuẩn bằng tia

gamma tiếp sau lại loại bỏ gần hết các Protein tạo dạng xương.

c. Xương xốp đã xử lý tia xạ

Xương xốp đã xử lí tia xạ đã được sử dụng từ rất sớm, trong bước chuẩn

bị ban đầu, xương được chiếu xạ với liều lượng từ 6 đến 8 triệu Rads.

Ưu điểm của việc sử dụng xương ghép đồng loại là nguồn cung sẵn có,

không cần phẫu thuật lấy xương do đó giảm thiểu thời gian gây mê và phẫu

thuật. Nhược điểm của dạng vật liệu ghép này phụ thuộc vào tiền sử của

xương ghép, chất lượng của xương ghép, phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe

của người cho.

1.5.3. Xương ghép dị loại

Xương bò lần đầu tiên được giới thiệu bởi Maatz và Bauermeister

vào năm 1957 [66]. Mục đích của xương ghép dị loại được sử dụng là để

tạo ra cấu trúc mạng lưới calci. Ngoài ra san hô hoặc cấu trúc dạng san hô

cũng được nghiên cứu và xử lý để tạo thành vật liệu “hạt cấu trúc san hô”

(CDG) cũng được ứng dụng trong ghép xương [67]. Trên lâm sàng các

sản phẩm có cấu trúc san hô là Interpore và Proosteon cùng với đó là các

sản phẩm có nguồn gốc từ xương bò như Bio-Oss (Geistlich Biomaterials)

Osteograf-N (CeraMed) và Enbodon (Merck Co). Nhược điểm của loại

vật liệu này là nguy cơ gây phản ứng miễn dịch tại cơ thể được ghép, dễ

gãy vỡ, dễ bị di chuyển.

Do sự phổ biến của các loại xương ghép khác nên xương khác loài ít

được sử dụng.

1.5.4. Ceramics.

Sản phẩm thay thế xương được làm từ sứ là hỗn hợp của HA

(Hydroxyapatite) và TCP (Tricalcium Phosphate). HA có đặc tính vật lý là rất

cứng, trong khi đó TCP lại có đặc tính vật lý ngược lại. Hỗn hợp 2 thành phần

calcium phosphate, có 40-60% là TCP với 60-40% HA có đặc tính vật lý

cứng chắc của HA, đồng thời đặc tính của TCP là có thể tiêu được [68]. Các

vật liệu này đều có tính giống như bột xương nhưng khác nhau về thành phần

cấu tạo và bản chất vật lý, chính điều này sẽ xác định loại vật liệu nào phù

hợp cho từng ứng dụng lâm sàng. Có năm nhóm vật liệu nhân tạo:

- Hydroxyapatite và tricalcium phosphate

- Calcium phosphate Cements

- Calcium sulphate

- Hợp chất Polymer

- Vật liệu tổng hợp

1.5.4.1. Hydroxyapatite và tricalcium phosphate

HA có công thức hóa học là [Ca10(PO4)6(OH)2] có cấu trúc tinh tể được

hình thành từ tricalcium phosphate (TCP) và là cấu trúc tự nhiên tạo nên răng

và xương. Khoảng 30 năm trước, thành phần này được sử dụng phổ biến

trong phẫu thuật hàm mặt, sọ mặt, chỉnh hình xương mặt, ghép xương. Các

nhà nghiên cứu cũng đã thêm vào alginate, strontium, silicone, carbonate và

magnesium, dưới dạng tổng hợp để biến HA là thành phần khoáng chất tự

nhiên giống với xương hơn. Qua đó kích thích hoạt động sinh học và tính dẫn

xương [69].

Nhược điểm lớn nhất của HA là việc cắm Implant rất khó do vậy ứng

dụng của HA như một vật liệu ghép hạn chế, thường được dùng để làm đầy

các khuyết hổng xương nhỏ.

1.5.4.2. Calcium phosphate cements

Calcium phosphate cements (CPC) là vật liệu thay thế xương tổng hợp

phát minh vào năm 1986 bởi Chow và Brown, hai nhà khoa học người Mỹ

[70]. Dạng Cements tồn tại là bột trắng, bao gồm phân tử calcium phosphate,

sau đó khi chất này được trộn với dung dịch, nó sẽ hình tạo thành các dạng

dẻo qua đó có thể dễ dàng định hình trong phẫu thuật đối với các tổn thương

mất xương.

1.5.4.3 Calcium sulphate

Calcium sulphate (CS) được biết đến là thạch cao, được ứng dụng lần

đầu trên cơ thể người như là chất làm đầy trong điều trị viêm xương do lao

bởi Peltier năm 1957 [71]. Ngoài ra còn có những tác giả đề nghị sử dụng CS

như là một vật liệu làm đầy, cho phép hình thành mạch máu, và sự tiêu đi

nhanh chóng và tiêu toàn bộ sẽ cho phép sự lành thương xương dễ dàng hơn.

1.5.4.4. Polymer – sản phẩm thay thế xương ghép

Một trong những cấu trúc polymer tự nhiên đóng vai trò quan trọng nhất

trong xương đó chính là collagen. Cortoss là một dạng sản phẩm có thể tiêm

truyền. Nó bao gồm 33% là methacrylates được hình thành từ liên kết bắc cầu

3 chiều polymer, được gia tăng với 67% là thành phần sợi thuỷ tinh. Một

trong những ứng dụng của Cortoss là bơm xi măng sinh học trong điều trị các

bệnh lý cột sống [72].

a. Loại tiêu được

Nhựa Polymer sinh học tổng hợp có khả năng hấp thụ được sử dụng

trong y học từ rất lâu. Trong nhiều năm các sản phẩm được làm từ Polyactic

và Polyglycolic đã được sử dụng như: Chỉ khâu, vít cố định, nẹp xương...

b. Loại không tiêu.

Vật liệu này là một hợp chất hóa học của Polymethyl methaerylate

(PMMA) và Poly hydroxy ethylmethar crylate (PHEMA) với một lượng nhỏ

barum Sulfate có tác dụng cản quang và có bề mặt là: Calcium hydroxide có

tác dụng như một mặt tiếp xúc với vùng xương ghép và tạo ra CaCO3 apatite

nếu được tiếp xúc với máu PMMA là polyme tổng hợp được sử dụng rộng rãi

nhiều năm qua trong lĩnh vực cấy ghép và dụng cụ y học bao gồm cả kính áp

tròng, van tim nhân tạo, ghép xương sọ, xương trán, phục hình răng.

1.5.4.5. Vật liệu tổng hợp của collagen và hydroxyapatite

Xương được cấu thành chủ yếu bởi collagen (Col) và thành phần

carbonate hydroxyapatite (HA). Trên thực tế thì có khả năng pha trộn hai

thành phần này với nhau tạo thành vật liệu tổng hợp Col-HA [73].

Các vật liệu có tính năng ghép vào trong cơ thể mà chứa đựng hai

thành phần này thì dường như tốt hơn các thành phần thay thế xương khác.

1.5.5. Các vật liệu có yếu tố tăng trưởng

1.5.5.1 Xương khử Calci

Xương được bảo quản trong ngân hàng xương có thể sản xuất là loại

xương khử khoáng (DBM), lần đầu tiên được giới thiệu vào năm 1975 [74] và

đưa vào sử dụng trong phẫu thuật sọ mặt và bệnh lý quanh răng từ những năm

1980. Việc khử calci (lượng calci < 5%) tạo ra mạng lưới collagen mà được

nâng đỡ bởi cấu trúc không gian ba chiều, nhờ đó hướng dẫn các tế bào xâm

nhập, tăng trưởng và biệt hoá [75]. Hơn nữa DBM sẽ duy trì các yếu tố tăng

trưởng cảm ứng từ xương, như protein định dạng xương (BMP), yếu tố tăng

trưởng insulin (IGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (TGF), yếu tố tăng

trưởng nguyên bào xơ (FGF), có khả năng kích thích và thu hút các tế bào gốc

của xương và các tế bào nguyên thuỷ, cảm ứng quá trình tái tạo mạch máu.

1.5.5.2 Protein định dạng xương

Protein định dạng xương (BMP) có khả năng tăng cường quá trình hình

thành xương thông qua sự biệt hoá của tế bào gốc để tạo thành các tế bào sụn

và tế bào xương trưởng thành, kích thích quá trình tạo mạch máu và hoạt

động của enzym alkaline phosphatase [76]. Khả năng tạo xương và cảm ứng

xương của BMP được chứng minh trong nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm

sàng và được so sánh với xương ghép tự thân [77], [78], [79].

1.6. Một số nghiên cứu trên thế giới về ghép xương KHCH

Năm 1908, Lexer là tác giả đầu tiên ghép xương ổ răng ở khe hở cung

hàm đông thời với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng bằng việc sử

dụng xương tự thân đặt vào vị trí khe hở.

Năm 1972 Boyne and Sands [14] và Abyholm [15] là các tác giả đầu tiên

nhấn mạnh được tầm quan trọng của việc thiết kế vạt phần mềm trong việc

che phủ xương ghép trong điều trị ghép xương ổ răng cho bệnh nhân có khe

hở cung hàm đồng thời là tác giả đầu tiên sử dụng xương mào chậu để ghép

vào KHCH cho các bệnh nhân ở giai đoạn mọc răng nanh.

Năm 1980 tác giả Waite và Kersten nghiên cứu ghép xương cung hàm

bằng việc sử dụng xương xốp mào chậu cho 52 trường hợp bệnh nhân ở giai

đoạn mọc răng nanh có kết quả rất tốt, chỉ có 3 trường hợp miếng ghép bị

đào thải.

Năm 2003 thì Olekas J [16] và cộng sự nghiên cứu ghép xương mào

chậu có sử dụng cả xương vỏ và xương xốp trên 76 trường hợp bệnh nhân ở

giai đoạn mọc răng nanh đều đạt kết quả tốt, như có sự hình thành cầu xương

và sự xuất hiện của biểu mô bám dính.

Năm 2009 thì Akbarzadeh [21] có nghiên cứu về đánh giá so sánh giữa

việc sử dụng xương bò với các nghiên cứu sử dụng xương tự thân trong điều

trị cho bệnh nhân có khe hở cung hàm và tác giả kết luận chưa đủ bằng chứng

để chứng minh xương bò có hiệu quả thực sự tốt hơn so với xương tự thân,

nhưng một điều chắc chắn rằng sử dụng xương bò có ưu điểm vượt trội là

tránh được việc phải can thiệp trên bệnh nhân trong việc lấy xương ghép.

Năm 2013 thì Ruiter [24] và cộng sự nghiên cứu về việc sử dụng

calcium phosphate ceramic để bù cho sự thiếu hổng sau khi lấy xương ở vùng

cằm trong điều trị ghép xương tự thân cho bệnh nhân có KHCH, kết quả đạt

được là rất tốt trên phim 3D, và tác giả cũng kết luận là việc sử dụng calcium

phosphate ceramic có tính tiêu chậm có thể thay thể cho việc sử dụng xương

tự thân.

Cũng vào năm 2013 thì Chanda Gupta và cộng sự [23], nghiên cứu về

việc sử dụng huyết tương giầu yếu tố tăng trưởng trong điều trị ghép xương

cho bệnh nhân có khe hở cung hàm trên 20 bệnh nhân từ 9-29 tuổi được chia

làm hai nhóm có sử dụng PRP và không sử dụng PRP, tác giả cho thấy ở

nhóm có sử dụng PRP kết quả đạt được vượt trội như: sự lành thương sau 7

ngày đạt trên 90%, không có bệnh nhân nào bị đào thải mảnh ghép trong khi

đó ở nhóm không sử dụng PRP là 10% bị đào thải mảnh ghép, triệu chứng

sưng đau thì ít hơn, và việc sử dụng PRP làm tăng tỉ trọng xương ghép

(1028 ± 11.30) so với nhóm không sử dụng PRP (859.5 ± 27.73). Nhóm tác

giả kết luận với việc sử dụng PRP với xương tự thân lấy từ mào chậu trong

điều trị cho bệnh nhân có KHCH có khả năng kích thích sự lành thương, tăng

khả năng tái tạo xương.

Năm 2017, thì Gholamreza và cộng sự [25], thực hiện nghiên cứu so

sánh giữa việc ghép xương mào chậu với sử dụng xương đông khô đồng loại

có sử dụng huyết tương giầu yếu tố tăng trưởng trong điều trị bệnh nhân có

KHCH. Nhóm tác giả cho thấy việc sử dụng xương tự thân là mào chậu có

phối hợp với huyết tương giầu yếu tố tăng trưởng có kết quả thành công hơn

nhóm sử dụng xương đông khô đồng loại phối hợp với huyết tương giầu yếu

tố tăng trưởng trong điều trị cho các bệnh nhân có KHCH.

1.7. Sự tiêu xương sau phẫu thuật ghép xương KHCH.

Abyholm và cộng sự [15] là nhóm tác giả đầu tiên ứng dụng việc chụp

phim trong đo đạc độ cao liên xương ổ răng và chia ra Type 1 (xấp xỉ bình

thường), type 2 (ít nhất ¾ độ cao bình thường), type 3 (ít hơn ¾ độ cao

bình thường), type 4 (thất bại) được biết đến là phân loại Oslo. Theo tác giả

khi nghiên cứu trên 69 khe hở, tỉ lệ chiều cao xương loại I và loại II chiếm

khoảng 81,2%, còn xương loại III là 7.2%, loại IV là 11.6%.

Phân loại Oslo

Loại I Loại II Loại III Thất bại

Hình 1.10. Minh họa phân loại Oslo về mức độ tiêu xương [15]

Kể từ đó thì rất nhiều các phân loại để đánh giá sự thành công sau ghép

xương ổ răng được công bố [80], [81], [82].

Bảng 1.3: Một số nghiên cứu đánh giá mức độ tiêu xương ghép

Hệ cấp bậc

Tác giả đầu tiên Đăng trên báo

SJPRS Abyholm 1981 [15]

Đánh giá XQ chiều cao vách xương ổ răng: loại I (chiều cao bình thường); loại II (≥ bằng ¾ chiều cao bình thường); loại III (< ¾ chiều cao bình thường); loại IV (thất bại)

CPJ Hệ thống Oslo: được mô tả ở trên Bergland 1986 [80]

CPCJ Long Jr 1995 [83]

CPCJ Kindelan 1997 [82]

CPCJ Witherow 2002 [84]

BJPS Hynes 2003 [81]

Sử dụng các tỉ lệ để nghiên cứu đường viền xương ghép. Các thông số được đánh giá bao gồm: lượng xương ghép, chiều dài chân gần và xa; vị trí mào xương ổ răng, và mức độ bám dính về phía thân răng của xương ở 2 bên Thang điểm 4 mức độ đánh giá mức độ lấp đầy xương vào khuyết hổng khi so sánh với vị trí ghép xương ban đầu Mức 1: có hơn 75% Mức 2: 50-70 % Mức 3: ít hơn 50% Mức 4: không xuất hiện cầu xương Thang điểm 8 mức độ mô tả vị trí xương ghép so với huyệt ổ răng. Phụ thuộc vào vị trí các cầu xương trong huyệt ổ răng, hình ảnh XQ được nhóm vào 1 trong 6 nhóm (A đến F). Có thể sử dụng cho bộ răng hỗn hợp Hệ thống này là hệ thống cải tiến của hệ thống Oslo, sử dụng hình ảnh XQ khảo sát vùng quanh chóp răng. Tổng chiều cao của xương mới, mức trên (về phía mặt nhai) và mức dưới của xương mới được phân bậc theo hệ thống Oslo và chiều cao xương ghép được so sánh với chiều cao của xương mong muốn.

Theo tác giả Long Jr [83], nghiên cứu trên 56 khe hở, cả một bên và hai

bên thì tác giả cho thấy tỉ lệ hình thành cầu xương là 91%, trong đó chiều cao

xương ghép đạt được so với chân răng bình thường phía bên lành là 93%, và

so với chân răng bên khe hở là 96%. Điều này cho thấy sự thành công của

ghép xương ổ răng là rất cao, nghiên cứu trên dựa trên đường viền xương

ghép được hình thành so với chiều dài chân răng bên lành và bên khe hở.

Hình 1.11: Phương pháp ước lượng sự hình thành xương với các răng lân

cận vùng khe hở [84]

A: Chiều dài chân răng bên lành

B: chiều cao bám dính xương dọc theo phía xa chân răng bên lành

C: Vị trí mào xương ổ răng phía gần chân răng bên lành

D: vị trí thấp nhất của xương ghép

E: Chiều dài chân răng bên khe hở

F: Chiều cao bám dính xương dọc theo phía gần chân răng bên khe hở

G: Vị trí mào xương ổ răng phía gần chân răng bên khe hở

Vào năm 1997, Kindelan và cộng sự đưa ra cách đánh giá mức độ tiêu

xương và kết quả thành công sau phẫu thuật [82], và phương pháp của ông đã

được hầu hết các nghiên cứu về sau áp dụng. Dựa vào phần trăm thay đổi

chiều cao của xương vùng ghép theo thời gian, đã đưa ra một thang điểm gồm

4 mức độ như sau:

- Độ I: Tiêu xương từ 0 - 25%

- Độ II: Tiêu xương từ 25 - 50%

- Độ III: Tiêu xương từ 50 - 75%

- Độ IV: Tiêu xương từ 75 - 100%

Với thang điểm trên, tiêu xương ở mức độ I và II được coi như là phẫu

thuật ghép xương thành công. Tiêu xương ở mức độ III và IV bị coi là phẫu

thuật thất bại. Tỷ lệ thành công của ghép xương trong y văn cũng rất đa dạng.

Với những trường hợp ghép xương trước khi răng nanh mọc, tỷ lệ thành công

vào khoảng 72% đến 90%, trong khi đó khi ghép xương sau khi răng nanh

mọc, tỷ lệ này vào khoảng 67% đến 85%. Chúng ta có thể điểm qua kết quả

của một số các nghiên cứu nổi bật. Kindelan và cộng sự tiến hành ghép xương

cho 38 bệnh nhân tại thời điểm răng nanh đã mọc và tỷ lệ thành công là 73%.

Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của Newland là gần 90% với 72 bệnh nhân.

Filho cũng đạt được mức thành công 72% trong nghiên cứu của ông với 50

bệnh nhân, phẫu thuật tại thời điểm trước khi răng nanh đã mọc.

1.8. Thời điểm ghép xương.

Theo nghiên cứu có đến 75% những bệnh nhân có khe hở môi và vòm

miệng thì có khe hở cung hàm. Việc ghép xương ở khe hở cung hàm là một

phẫu thuật để tái cấu trúc lại hình dạng của cung hàm. Mục tiêu của phẫu thuật

này chính là sửa chữa các thiếu hổng xương tại vị trí khe hở cung hàm, nền mũi

và nâng đỡ sụn cánh mũi, đóng những lỗ thông mũi miệng còn lại, tạo điều

kiện thuận lợi cho mô mềm quanh răng tại vị trí răng cửa bên và răng nanh

được hoàn thiện và lành thương ở vị trí khe hở. Cải thiện hình thể của sụn cánh

mũi, tăng chiều cao xương để giúp đỡ cho răng cửa bên cũng như răng nanh

mọc và tạo điều kiện thuận lợi cho việc cấy ghép implant sau này.

Trước đây, việc ghép xương ổ răng được thực hiện tại ba thời điểm khác

nhau liên quan đến sự phát triển của răng [85], thời điểm đầu tiên đó là giai

đoạn mọc răng sữa, giai đoạn thứ hai đó là thời kỳ răng hỗn hợp, và thời điểm

thứ ba là giai đoạn mọc hết các răng vĩnh viễn. Ba phương pháp này đều được

nghiên cứu và đưa ra sự so sánh với nhau. Và nhiều tác giả ủng hộ cho việc

ghép xương ở giai đoạn hai đó chính là thời kỳ răng hỗn hợp. Do đó, ghép

xương ở thời kỳ răng hỗn hợp cho đến hiện nay vẫn là tiêu chuẩn cho những

bệnh nhân có khe hở cung hàm kể từ lần đầu tiên được đưa ra bởi 2 tác giả

Boyne và Sands [14] vào năm 1992.

Một trong những yếu tố có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của phẫu

thuật đó chính là thời điểm ghép xương [77]. Hầu hết các nghiên cứu đều thực

hiện tại thời điểm từ 8-12 tuổi trước khi răng nanh mọc, một vài tác giả cho

rằng nên ghép vào giai đoạn sớm hơn từ 4-7 tuổi trước khi mọc răng cửa bên

có thể đem lại tỷ lệ thành công cao hơn. Tuy có nhiều nghiên cứu về ghép

xương khe hở xương hàm trên, tuy nhiên không nhiều ủng hộ cho việc ghép

xương ở giai đoạn sớm.

Một yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nữa đó chính là thời

điểm ghép xương liên quan đến sự mọc răng cửa bên và răng nanh. Mặc dù

hầu hết các tác giả đều ủng hộ việc ghép xương nên thực hiện vào giai đoạn

muộn từ 8-12 tuổi trước thời điểm mọc răng nanh, một số tác giả vẫn ủng hộ

việc ghép xương vào giai đoạn sớm từ 4-7 tuổi thì có cung cấp một lượng

xương tốt hơn tại vùng khe hở [14].

Kể từ khi phương pháp ghép xương ổ răng được đưa ra bởi Boyne và

Sands vào năm 1976, thì đã có nhiều nghiên cứu về việc ghép xương vào

giai đoạn sớm. Kortebein và cộng sự đã đánh giá trên phim ở 171 bệnh nhân

vào năm 1991 và cho rằng thời điểm ghép xương thực hiện vào lúc 5-7 tuổi

thì có tỷ lệ thành công về phẫu thuật cao hơn (97.2%) khi so sánh với nhóm

ghép xương vào giai đoạn muộn 8-12 tuổi (92.5%), 12-15 tuổi (90.5%), 16

(58.3%) [86].

Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu về việc ghép xương ở giai đoạn sớm

từ 4-7 tuổi trước thời điểm mọc răng cửa bên hay việc ghép xương muộn từ

8-12 tuổi trước thời điểm mọc răng nanh. Nhiều ý kiến vẫn ủng hộ việc ghép

xương vào giai đoạn muộn từ 8-12 tuổi do kết quả mang lại như giúp tạo ra

lượng xương tốt hơn ở ổ ghép, hướng dẫn cho việc mọc răng nanh.

Tuổi tối ưu cho việc ghép xương ổ răng sau khi phẫu thuật tạo hình

KHM - VM vẫn còn là đề tài còn được tranh luận. Với lý lẽ, sự phát triển của

xương hàm trên theo chiều đứng dọc và chiều ngang phần lớn hoàn thành khi

trẻ 8 tuổi, còn sau đó XHT phát triển theo chiều đứng nhờ sự thêm vào của

xương ổ răng. Cùng với lý do tuổi mọc răng của răng cửa bên thường vào lúc

trẻ 7 đến 8 tuổi, thời điểm trẻ 9 đến 11 tuổi chân răng nanh vĩnh viễn hình thành dài được khoảng 1/4 đến 1/2 so với lúc nó đã hoàn thiện, tuổi mọc răng nanh vào lúc trẻ 11 đến 12 tuổi và các nhà phẫu thuật tạo hình ủng hộ việc

ghép xương ổ răng thì sau trong thời kỳ răng hỗn hợp khi trẻ lớn từ 7 đến 12

tuổi. Tuy nhiên việc phẫu thuật ghép xương ổ răng vẫn được tiến hành muộn

hơn sau 12 tuổi với mục đích hỗ trợ cho chỉnh nha và phục hình răng giả.

Hình 1.12: Trước phẫu thuật ghép xương ổ răng

Hình 1.13: Sau phẫu thuật ghép xương ổ răng

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu là tất cả những bệnh nhân đã được phẫu thuật tạo

hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ một bên, đến khám tại Khoa Răng

Hàm Mặt, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội và Bệnh viện Răng Hàm Mặt - Trung

ương Hà Nội, có chỉ định phẫu thuật ghép xương khe hở cung hàm.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Có khe hở cung hàm một bên chưa phẫu thuật, hoặc đã phẫu thuật

nhưng còn thiếu xương.

- Với bệnh nhân trên 18 tuổi: bản thân bệnh nhân tự nguyện hợp tác

tham gia nghiên cứu này. Trường hợp bệnh nhân dưới 18 tuổi: Cha mẹ

hoặc người giám hộ của bệnh nhân đồng ý cho bệnh nhân tham gia

nghiên cứu này.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có viêm nhiễm tại chỗ khe hở cung hàm.

- Những bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật.

- Những bệnh nhân có bệnh toàn thân chưa đủ điều kiện phẫu thuật.

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu.

2.2.1. Thời gian nghiên cứu.

Nghiên cứu này được tiến hành từ tháng 9 năm 2014, đến tháng 09

năm 2019.

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện tại Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện

Đại học Y Hà Nội và Khoa Phẫu Thuật Bệnh lý, Tạo Hình Hàm Mặt, Bệnh

viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội.

2.3. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có so sánh với nhóm đối chứng.

2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.

- Quần thể nghiên cứu: Bệnh nhân có khe hở hòm miệng toàn bộ 1 bên

đến khám, chẩn đoán và có chỉ định ghép xương tại tại Khoa Răng

Hàm Mặt, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Khoa Phẫu Thuật Bệnh lý,

Tạo Hình Hàm Mặt, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, tự

nguyện và đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Mẫu nghiên cứu: Chọn toàn bộ bệnh nhân có khe hở hàm miệng toàn

bộ 1 bên được tác giả nghiên cứu trực tiếp tham gia khám, chẩn đoán

và tiến hành phẫu thuật ghép xương tại tại Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh

viện Đại học Y Hà Nội và Khoa Phẫu Thuật Bệnh lý, Tạo Hình Hàm

Mặt, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, tự nguyện và đồng

ý tham gia nghiên cứu.

- Cỡ mẫu :

−

)

1(2 p

Tính cỡ mẫu theo công thức:

[ Z

]

)2/

p 1

− 1

p 1

− α 1(

n 1

1( 2

β −

)

(

p 1

= Cỡ mẫu cho nhóm đối chứng + n1

(Chỉ ghép xương mào chậu đơn thuần)

= Cỡ mẫu cho nhóm nghiên cứu + n2

(Có ghép xương mào chậu phối hợp với PRP)

)2/

1( α−Z

+ = Hệ số tin cậy (95%)

1( β−Z )

+ = Lực mẫu (80%)

= Tỷ lệ bệnh nhân có tiêu xương trong nhóm ghép xương + p1

mào chậu đơn thuần (ước lượng khoảng 75%)

= Tỷ lệ bệnh nhân có tiêu xương trong nhóm ghép xương + p2

mào chậu có phối hợp với PRP (ước lượng khoảng 50%)

+ P = (P1 + P2)/2

- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.

- Mẫu thực tế: Tất cả các bệnh nhân chúng tôi đều giải thích cách thức

phẫu thuật, và tư vấn bệnh nhân có hay không lựa chọn sử dụng huyết

tương giàu yếu tố tăng trưởng. Sau đó chúng tôi đã chọn được 74 bệnh

nhân tham gia vào nghiên cứu. Các đối tượng nghiên cứu được chia

thành 2 nhóm:

+ Nhóm can thiệp gồm 39 bệnh nhân; là nhóm đối tượng được

ghép xương mào chậu phối hợp với PRP.

+ Nhóm đối chứng gồm 35 bệnh nhân; là nhóm đối tượng chỉ ghép

xương mào chậu đơn thuần.

2.5. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và cách thu thập số liệu.

Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.

Bảng 2.1: Bảng biến số mục tiêu 1

Loại Cách thu Tên biến số Định nghĩa biến số thập biến số

Tuổi Tuổi theo năm dương lịch Liên tục

Phỏng vấn

Giới Nam/ nữ Nhị phân

Khớp cắn Loại I/ II/ III Danh mục

Chỉnh nha Có/Không Nhị phân

Khe hở cung hàm Trái/ phải Danh mục

Khám lâm

Lỗ thông vòm sàng Có/ Không Nhị phân miệng

Đặc điểm mọc R3 Đủ/ Không có/ Mầm Danh mục

Đặc điểm mọc R2 Thiếu/ Đủ Danh mục

Đo trên phim CT- Chiều dài KHCH Liên tục Đo đựa trên Conebeam, đơn vị mm

cận lâm

Chiều rộng Đo trên phim CT- sàng Liên tục KHCH Conebeam, đơn vị mm

Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả sau phẫu thuật ở 2 nhóm nghiên cứu.

Bảng 2.2: Bảng biến số mục tiêu 2

Loại Cách thu Tên biến số Định nghĩa biến số biến số thập

Tuổi theo năm dương lịch Liên tục Tuổi

Phỏng vấn

Giới Nam/ nữ Nhị phân

Khớp cắn Loại I/ II/ III Danh mục

Chỉnh nha Có/Không Nhị phân

Khe hở cung hàm Trái/ phải Danh mục

Lỗ thông vòm miệng Có/ Không Nhị phân

Đặc điểm mọc R3 Đủ/ Không có/ Mầm Danh mục Khám lâm

Đặc điểm mọc R3 sàng Đã mọc/ Chưa mọc Danh mục ngầm 3 tháng SPT

Đặc điểm mọc R3 Đã mọc/ Chưa mọc Danh mục ngầm 6 tháng SPT

Đặc điểm mọc R3 Đã mọc/ Chưa mọc Danh mục ngầm 12 tháng SPT

Chiều dài KHCH Đo trên phim CT- Liên tục Conebeam, đơn vị mm Đo đựa trên

cận lâm Chiều dài mảnh Đo trên phim CT- sàng Liên tục xương ghép sau Conebeam, đơn vị mm 3 tháng

Chiều dài mảnh Đo trên phim CT- xương ghép sau Liên tục Conebeam, đơn vị mm 6 tháng

Chiều dài mảnh Đo trên phim CT- xương ghép sau Liên tục Conebeam, đơn vị mm 12 tháng

Lâm sàng 7 ngày SPT Tốt/ Xấu Danh mục

Chảy máu SPT

Vùng ghép Có/ Không Nhị phân

Mào chậu

Sưng nề 7 ngày SPT

Môi Có/ Không Nhị phân

Khám lâm Mào chậu

sàng

Đau 7 ngày SPT

Môi Có/ Không Nhị phân

Mào chậu

BC 3 tháng SPT

Tê bì Có/ Không Nhị phân Đau khi vận động

Hạn chế vận động

Các biến số theo dõi định kì sau phẫu thuật

Bảng 2.3: Các biến số cần thu thập sau phẫu thuật.

Thời điểm SPT

Biến số

1 tuần 3 tháng 6 tháng 1 năm

Sốt x

Chảy máu sau phẫu thuật x

Sưng nề x

Rò dịch x x

Liền thương vết mổ x x

Phục hồi hình thái giải phẫu cung hàm x x x

Đường rò miệng-mũi x x

Sự mọc răng nanh x x x

Đánh giá liền thương bằng X-quang x x x

Chiều cao xương cung hàm x x x

Bệnh nhân được theo dõi về lâm sàng giai đoạn sau phẫu thuật tới khi cắt

chỉ ra viện (7 đến l0 ngày). Được khám lâm sàng, được chụp CT - Conebeam

xương hàm trên để đánh giá vào thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng và

sau l năm. Dựa vào tiêu chí đánh giá kết quả ghép xương tạo hình khuyết

cung hàm trên các bệnh nhân có khe hở môi vòm của Lygidakis (2013) [87]

và Semb G (2014) [88], chúng tôi xây dựng các bảng tiêu chí đánh giá kết quả

sau ghép xương cung hàm sau phẫu 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng.

Tiêu chí đánh giá kết quả.

Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá lành thương SPT 7 ngày

Kết quả Tiêu chí Xấu Tốt

Sốt Có Không

Chảy máu sau phẫu thuật Có Không

Sưng nề Nhiều ít

Rò dịch Có Không

Liền thương vết mổ Liền thương Không liền thương

- Tốt: bệnh nhân không sốt, vết mổ không chảy máu, vết mổ liền tốt

không sưng nề hay rò dịch mủ.

- Xấu: bệnh nhân sốt kéo dài, vết mổ chảy máu thứ phát, vết mổ sưng nề

và rò dịch mủ [62], [63].

Bảng 2.5: Tiêu chí đánh giá lành thương SPT 3 tháng

Kết quả

Tiêu chí

Tốt Xấu

Liền thương vết mổ Liền thương Không liền thương

Lỗ thông mũi miệng Đóng kín Chưa đóng kín

Rò dịch Không Có

Đánh giá bằng X-quang Liền xương Viêm xương

Phục hồi hình thái Phục hồi Không phục hồi giải phẫu cung hàm

- Tốt: vết mổ liền tốt, không rò mủ, xương không bị thải loại, những

bệnh nhân có lỗ thông mũi miệng đã được đóng kín, khối lượng xương

ghép còn đầy đủ và phục hồi được hình thái giải phẫu cung hàm vùng ổ

răng đã được ghép xương, X-quang cho thấy xương ghép không bị tiêu

- Xấu: Vết mổ có lỗ rò dịch mủ, xương ghép bị đào thải, những bệnh

đi, xương liền tốt với xương xung quanh hai bên bờ khe hở.

nhân có lỗ thông mũi miệng thì vẫn còn thông mũi miệng (ăn, uống

thức ăn, nước vẫn chảy lên mũi), X-quang cho thấy hình ảnh xương

ghép bị tiêu đi gần hết hoặc hết.

- Sự đóng kín của lỗ thông mũi miệng: bệnh nhân không còn bị thức ăn,

nước uống lên mũi. Khám lâm sàng thấy đường rò được đóng kín.

- Sự mọc răng của răng nanh chưa mọc trên vùng xương ghép: bao gồm

mầm răng trên vùng khe hở hoặc ở hai bên bờ khe hở đã di chuyển vào

vùng xương ghép và răng đã mọc trên sống hàm. Bằng khám lâm sàng và

X- quang. Được tính bằng khoảng cách từ rìa cắn tới sống hàm [87], [88].

- Sự tiêu xương ghép: Được đánh giá bởi phép đo chiều cao xương cung

hàm vùng được ghép xương, ở vị trí nhất định, bằng CT- Cone beam.

Tại thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng. Trong đó:

o Vị trí đo chiều cao: được xác định tại đường giữa khe hở cung hàm (nơi đã được ghép xương), tính từ mặt bên các răng liền kề, với chiều

cao được đo từ bờ xương cung hàm phía nền mũi tới bờ sống hàm phía

dưới [89].

o Mức độ tiêu xương được tính bằng cách so sánh giữa chiều cao (H) đo được trước phẫu thuật (chiều cao cần bù), với chiều cao đo được

tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật.

o So sánh mức độ tiêu xương giữa phương thức ghép xương mào chậu

đơn thuần với ghép xương mào chậu phối hợp với PRP.

* Sau phẫu thuật 6 tháng, 12 tháng

- Sự mọc răng của răng nanh: Bao gồm mầm răng trên vùng khe hở hoặc

ở hai bên bờ khe hở đã di chuyển vào vùng xương ghép và răng đã mọc

trên sống hàm bằng khám lâm sàng và X-quang (được tính bằng

khoảng cách từ rìa cắn tới sống hàm) [87], [88].

- Sự tiêu xương ghép: Được đánh giá bởi phép đo chiều cao xương cung

hàm vùng được ghép xương ở vị trí nhất định bằng CTCB tại thời điểm

sau phẫu thuật 6, 12 tháng. Trong đó:

o Vị trí đo chiều cao: được xác định tại đường giữa khe hở cung hàm (nơi đã được ghép xương), tính từ mặt bên các răng liền kề, với

chiều cao được đo từ bờ xương cung hàm phía nền mũi tới bờ sống

hàm phía dưới [89].

o Mức độ tiêu xương được tính bằng cách so sánh giữa chiều cao (H) đo được trước phẫu thuật (chiều cao cần bù), chiều cao đo được tại

thời điểm 3 tháng với chiều cao xương ghép đo được tại thời điểm 6

tháng, 12 tháng sau phẫu thuật.

o So sánh mức độ tiêu xương giữa phương thức ghép xương mào chậu

đơn thuần với ghép xương mào chậu phối hợp với PRP.

o Đánh giá mảnh xương ghép còn lại theo phân loại Bergland hoặc

Kinderland.

Bảng 2.6: Phân loại Bergland

Thang điểm Chiều cao xương ghép

I Được gần như chiều cao cần bù

II Chỉ được ¾ chiều cao cần bù

III Dưới ¾ chiều cao cần bù

IV Chỉ còn cầu xương

Bảng 2.7: Bảng phân loại Kindelan

Thang điểm Chiều cao xương ghép

1 > 75%

2 50% - 75%

3 < 50%

4 Không còn xương

* Phương pháp đo chiều cao khe hở xương cung hàm (H) trước phẫu thuật:

𝐻 = Trong đó:

ℎ1 + ℎ2 2

H là chiều cao trung bình cần đo của khe hở xương cung hàm.

h1 là chiều cao xương cung hàm tại bờ khe hở bên lành, tính từ mào

xương cung hàm tới giới hạn cuối cùng phía nền mũi.

h2 là chiều cao xương cung hàm tại bờ khe hở bên khe hở, tính từ mào

xương cung hàm tới giới hạn cuối cùng phía nền mũi (hình 2.1).

Hình 2.1: Vị trí đo chiều cao và rộng của khe hở

* Phương pháp đo chiều rộng khe hở xương cung hàm (W) trước phẫu thuật:

Trong đó: 𝑾 = 𝒘𝟏 + 𝒘𝟐 𝟐 W là chiều rộng trung bình cần đo của khe hở xương cung hàm.

w1 là chiều rộng xương cung hàm được tính từ mào xương cung hàm

trên bờ khe hở bên lành tới mào xương cung hàm trên bờ khe hở bên bệnh.

w2 là chiều rộng xương cung hàm được đo tại bờ khe bên lành tới bờ

khe hở hở bên bệnh, ở giới hạn cuối cùng của xương cung hàm phía nền mũi

(hình 2.1).

Theo dõi sau phẫu thuật: Bệnh nhân được theo đõi về lâm sàng giai đoạn

sau phẫu thuật tới khi cắt chỉ ra viện (7 đến l0 ngày). Được khám lâm sàng,

được chụp CT - Conebeam xương hàm trên để đánh giá vào thời điểm 3

tháng, 6 tháng và sau l năm.

2.6. Kỹ thuật ghép xương có sử dụng PRP.

Quy trình kỹ thuật ghép xương cho bệnh nhân ở cả 2 nhóm can thiệp và

nhóm đối chứng đều giống nhau ở giai đoạn tạo nền nhận xương ghép và kỹ

thuật lấy xương ghép. Chỉ khác nhau ở nhóm can thiệp có sử dụng thêm quy

trình chuẩn bị huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng và sử dụng phối hợp với

xương ghép.

2.6.1. Chỉ định chỉ và chống chỉ định.

* Chỉ định

- Tất cả bệnh nhân có sức khỏe tốt cho phép gây mê nội khí quản, không

có bệnh toàn thân có thể gây tai biến trong quá trình phẫu thuật.

- Đã được tạo hình khe hở môi, vòm miệng toàn bộ. Còn khe hở hoặc

thiếu xương cung hàm vùng ổ răng bên khe hở.

- Vùng miệng nói chung, hay tại chỗ vùng khe hở ổ răng không có bệnh

lý gì.

- Vùng dự kiến lấy xương ghép không có bất thường về giải phẫu và

không có bệnh lý.

* Chống chỉ định

- Bệnh nhân có điều kiện toàn thân không cho phép gây mê nội khí quản.

- Vùng miệng nói chung, hay tại chỗ vùng khe hở ổ răng đang viêm nhiễm.

- Vùng dự kiến lấy xương ghép có bất thường về giải phẫu và bệnh lý.

2.6.2. Quy trình kỹ thuật

* Chuẩn bị trước phẫu thuật.

- Vệ sinh răng miệng, chữa các răng bệnh lý trong miệng.

- Gây mê toàn thân cùng với có đặt ống nội khí quản qua mũi.

Dụng cụ phẫu thuật.

- Bộ nẹp vis miniplate.

- Bộ phẫu thuật tạo hình xương.

- Máy quay ly tâm và bộ dụng cụ lấy máu quay ly tâm để chia tách PRP

(New-PRP pro Kit – Công ty TNHH Geneworld, TP HCM, Việt Nam).

* Kỹ thuật

a.Tạo nền nhận xương ghép.

Chúng tôi sử dụng quy trình kỹ thuật ghép xương khe hở cung hàm

chuẩn theo Peter E.L (2004) [63], gồm các bước:

Bước 1: Gây tê tại chỗ để cầm máu

Hình 2.2: Đường rạch tạo vạt nhìn từ ngách tiền đình [90]

Sử dụng bơm tiêm nha khoa, gây tê tại chỗ bằng Lidocaine 2% có

Adrenaline 1:100.000, tiêm thuốc tê vào mô mềm (không tiêm dưới màng

xương) dọc theo ngách tiền đình tương ứng với chiều rộng của vạt niêm mạc

đã thiết kế.

Bước 2: Đường rạch tạo vạt

Hình 2.3: Đường rạch tạo vạt nhìn từ ngách tiền đình

cho khe hở một bên [90]

Đường rạch tạo vạt bắt đầu từ ngách tiền đình hai bên bờ khe hở, đi

xuống tới giữa sống hàm, đi sang hai bên tới sát cổ răng hai bên khe hở (mặt

bên), tiếp tục đi theo đường viền túi lợi của các răng hai bên khe hở ở phía

mặt ngoài, đường rạch này được kéo dài qua răng 4 hoặc 5 rồi hướng lên phía ngách tiền đình với mục đích giảm căng đối với bên khe hở. Phía bên đối diện (bên lành) đường rạch theo đường viền túi lợi qua các răng cửa giữa, cửa bên

tới răng nanh rồi hướng lên ngách tiền đình.

Hình 2.4: Sơ đồ đường rạch tạo vạt phía vòm miệng [65].

Sau đó từ đường rạch trên sống hàm sát cổ răng (mặt bên) của hai răng ở

hai bên bờ khe hở, rạch tiếp theo đường viền túi lợi phía mặt trong vòm miệng,

qua các răng hai bên khe hở tận cùng tương ứng với đường rạch phía tiền đình.

Hình 2.5: Đường rạch 2 bên bờ khe hở [90]

Bước 3: Bóc tách tạo vạt niêm mạc – màng xương

Bóc tách sát xương tạo vạt niêm mạc bao gồm cả màng xương (cốt mạc)

bắt đầu từ hai bên bờ khe hở phía mặt ngoài, đi sang hai bên theo đường viền

cổ răng phía trước, rồi đi lên về phía ngách tiền đình tạo vạt niêm mạc màng

xương phía ngách tiền đình (lưu ý khi bóc tách vạt niêm mạc màng xương này

tránh gây tổn thương thông vùng ghép xương với hốc mũi).

Hình 2.6: Bóc tách vạt niêm mạc tiền đình [90]

Sau đó tiếp tục bóc tách vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng, bắt

đầu từ đường viền cổ răng trên sống hàm hai bên bờ khe hở, đi theo đường

viền cổ răng sang hai bên phía trong, rồi đi xuống dưới vùng vòm miệng cứng

phía trước (lưu ý khi bóc tách vạt niêm mạc màng xương này tránh gây tổn

thương ĐM khẩu cái trước và TK bướm khẩu đi ra ở lỗ khẩu cái trước).

Hình 2.7. Bóc tách vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng [65]

Bước 4: Khâu tạo vạt nền chứa xương ghép

Khâu đóng phục hồi vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng để tạo

nền chứa xương ghép. Kỹ thuật khâu được thực hiện bằng mũi khâu đơn, với

chỉ khâu là vicryl 3.0 hoặc 4.0. Việc khâu này phải kín và đủ khỏe để chứa

xương ghé

Hình 2.8: Sau khâu đóng vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng [65]

Bước 5: Ghép xương

Xương ghép là xương xốp (Cancellous bone) đã lấy, được làm nhỏ đồng

đều, đưa lên đặt vào vùng khe hở ổ răng và nằm trên vạt niêm mạc màng

xương phía vòm miệng đã khâu kín. Xương ghép phải đủ để phủ kín khe hở,

đủ dày tương đương với chiều dày trước sau của xương ổ răng hai bên bờ khe

hở và phủ một lớp mỏng lên mặt trước, sau hai bên bờ khe hở. Lớp xương

ghép phải được nén chặt không có khoảng rỗng. Sau đó sử dụng xương ghép

là xương khối mỏng, bao gồm cả xương vỏ (Cortical bone) đặt vào mặt ngoài

vùng xương xốp đã ghép. Khối xương này phải có kích thước vừa đủ so với

chiều cao sống hàm và che phủ được chiều rộng khe hở cùng một phần xương

ổ răng hai bên bờ khe hở. Cuối cùng cố định khối xương ghép này bằng vít

hay nẹp vít (mục đích ép chặt xương xốp bên trong và cố định xương vỏ).

Hình 2.9: Hình ảnh ghép xương [90]

Bước 6: Giảm căng vạt niêm mạc màng xương phía tiền đình

Dùng dao rạch đứt màng xương của vạt niêm mạc màng xương phía tiền

đình. Đường rạch ngang nằm ở phần niêm mạc di động. Song song với ngách

tiền đình. Chạy từ vị trí bờ khe hở tới đường rạch chếch trên, ở phía xa.

Hình 2.10: Giảm căng vạt niêm mạc màng xương phía tiền đình [90]

Bước 7: Khâu phục hồi vết mổ

Khâu đóng vết mổ được bắt đầu từ vùng sống hàm nơi có khe hở. Đóng

kín lớp niêm mạc màng xương mặt ngoài hai bên bờ khe hở từ sống hàm

hướng lên phía ngách tiền đình. Tiếp tục với những mũi khâu trên sống hàm,

để đóng kín lớp niêm mạc màng xương phía vòm miệng với lớp niêm mạc

màng xương phía ngách tiền đình. Sau đó khâu phục hồi đường viền túi lợi

của các răng liên tiếp ở hai bên khe hở (Những mũi khâu này cũng giúp đóng

kín hai vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng và ngách tiền đình). Cuối

cùng là khâu đóng niêm mạc ở đường rạch giảm căng, phía ngách tiền đình

hai bên khe hở. Thứ tự này cho phép giảm căng trong việc kéo vạt niêm mạc

màng xương từ sau ra trước, và vì vậy vùng xương ghép được che phủ và

đóng kín hoàn toàn.

Hình 2.11: Sau khi khâu phục hồi [90]

b. Kỹ thuật lấy xương ghép.

Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn xương ghép là xương mào

chậu. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật lấy xương mào chậu của Michael (2002)

[49], gồm các bước:

o Bước 1: Rạch toàn bộ chiều dày da, đường rạch chính giữa, cao nhất

trên mào chậu. Cách gai chậu trước trên 1,5 – 2cm (hình vẽ).

o Bước 2: Bóc tách cơ bộc lộ màng xương vùng mào của xương chậu. o Bước 3: Rạch màng xương, bóc tách màng xương ba phía: trong,

trước, sau bộc lộ mào xương chậu.

Hình 2.12. Đường rạch mào chậu [49]

o Bước 4: Dùng lưỡi cắt xương, cắt ngang mào xương chậu theo ba phía: trong, trước, sau. Tiếp theo tách mở mào xương chậu theo hướng từ

trong ra ngoài (như mở nắp hòm để mào chậu không bị tách rời nhờ

màng xương phía ngoài). Nhờ đó xương xốp trong mào xương chậu

được bộc lộ.

Hình 2.13: Lấy xương xốp mào chậu [49]

o Bước 5: Dùng mũi khoan lấy xương, hoặc đục nhỏ lấy xương xốp trong mào chậu. Dùng mũi cắt xương hoặc đục để lấy mảnh xương khối bao

gồm cả vỏ xương và mặt trong mào chậu. Xương đã lấy được bảo quản

trong cốc inox nhỏ, có nước muối sinh lý vừa đủ để giữ ẩm.

o Bước 6: Đậy nắp mào chậu, đặt dẫn lưu, khâu phục hồi phần mềm.

* Chuẩn bị huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng

Máu toàn phần được lấy ra từ tĩnh mạch, người ta thêm vào nó chất

chống đông máu Citrate Phosphate Dextrose (CPD) với tỷ lệ 1ml CPD/5 -

10ml máu. Lượng máu thu được đưa vào máy quay ly tâm với tốc độ 2000

vòng/ phút. Thời gian quay ly tâm 10 phút. Sau đó các thành phần của máu

được tách ra theo thứ tự: dưới cùng phần màu đỏ chủ yếu là hồng cầu, tiếp

theo là lớp màu trắng đó là thành phần máu trắng chủ yếu là bạch cầu, bên

trên lớp này là huyết tương màu vàng rơm đó là huyết tương giàu yếu tố tăng

trưởng và cuối cùng là huyết tương nghèo yếu tố tăng trưởng màu vàng nhạt.

Lấy loại bỏ huyết tương nghèo yếu tố tăng trưởng. Rồi lấy ra huyết tương

giàu yếu tố tăng trưởng cho vào ống nghiệm khác, quay ly tâm lần hai, với tốc

độ 1500 vòng/ phút, trong 8 phút ta sẽ lấy ra được huyết tương giàu yếu tố

tăng trưởng với độ tập trung tiểu cầu cao ở 2/3 dưới ống nghiệm. Phần huyết

tương giàu yếu tố tăng trưởng này được trộn với vật liệu ghép [27], [42].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện quy trình tách chiết huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng theo bộ New-PRP pro Kit – Công ty TNHH

Geneworld, TP HCM, Việt Nam. Bộ Kit này bao gồm:

Bộ dụng cụ lấy máu:

+ Dây ga-rô.

+ Kim, dây lấy máu.

+ Ống nghiệm vô khuẩn:

- Ống nghiệm có chứa chất chống đông máu Citrate Phosphate

Dextrose (CPD) ( mỗi ống 8ml)

- Ống nghiệm để tách huyết tương giàu tiểu cầu ly tâm lần hai.

- Ống nghiệm chứa plasma.

- Ống nghiệm chứa huyết tương nghèo tiểu cầu.

- Ống nghiệm chứa huyết tương giàu tiểu cầu có Calcium Chloride kích

hoạt để làm đông huyết tương.

Hình 2.14: Bộ dụng cụ lấy máu và quay li tâm.

* Thời gian lấy máu: Trước khi gây mê, hoặc sau gây mê trong thời gian

phẫu thuật.

* Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nằm trên bàn phẫu thuật.

* Các bước kỹ thuật

Bước 1: Lấy máu toàn phần từ tĩnh mạch vào ống nghiệm đã có chất

chống đông ( lấy vào 3 ống nghiệm, mỗi ống 8ml , tổng là 24ml máu tĩnh

mạch)

Bước 2: Quay ly tâm lần thứ nhất:

- Máu toàn phần được lấy, được đưa vào máy quay ly tâm.

- Quay ly tâm với tốc độ 2000 vòng/ phút.

- Thời gian quay ly tâm 10 phút.

Kết quả có được các thành phần của máu được tách ra theo thứ tự: dưới

cùng phần màu đỏ chủ yếu là hồng cầu, tiếp theo là lớp màu trắng đó là thành

phần máu trắng chủ yếu là bạch cầu, bên trên lớp này là huyết tương màu

vàng rơm đó là huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng (có mật độ tiểu cầu

nhiều) và cuối cùng là huyết tương nghèo yếu tố tăng trưởng màu vàng nhạt.

Lớp TB máu

Ly tâm

2000 RPM

Lớp huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng

Thời gian 10 phút

Lớp TB máu đỏ

MÁU TOÀN PHẦN SAU KHI LY TÂM HT GIÀU YTTT

Ly tâm

1500 RPM

Thời gian 8 phút

Hình 2.15. Sơ đồ mô tả phương pháp ly tâm chia tách PRP

Bước 3: Lấy loại bỏ huyết tương nghèo yếu tố tăng trưởng. Rồi lấy ra huyết

tương giàu yếu tố tăng trưởng cho vào ống nghiệm khác để quay ly tâm lần hai.

Bước 4: Quay ly tâm lần hai với tốc độ 1500 vòng/ phút trong 8 phút.

Kết quả cho lớp huyết tương nghèo yếu tố tăng trưởng màu vàng nhạt nằm ở

1/3 trên ống nghiệm. Lớp huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng với độ tập

trung tiểu cầu cao ở 2/3 dưới ống nghiệm.

Bước 5: Lấy ra phần huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng.

Sau đó huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng được trộn với vật liệu ghép,

cùng với Calcium Chloride, để trong khoảng 5-10 phút.

Hình 2.16. Huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng sau giải chống đông với

Calcium Chloride

* Chuẩn bị xương ghép và yếu tố tăng trưởng

Lấy mảnh xương ghép, là xương khối, bao gồm cả xương vỏ. Sao cho

kích thước khối xương bằng chiều cao cung hàm, có thể dài hơn. Chiều ngang

đảm bảo đủ bù những thiếu hụt xương cung hàm trên vùng khe hở. Thông

thường khối xương này tối thiểu phải phủ kín khe hở và tới được chân cánh

mũi bên khe hở, với chiều dầy tối thiểu bằng chiều dầy xương vỏ, tối đa

không quá 3mm. Tiếp tục lấy lượng xương xốp vừa đủ cho vùng khe hở.

Trộn huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng với xương xốp.

Tiến hành các bước kỹ thuật ghép xương như quy trình kỹ thuật chuẩn

Hình 2.18: Hình ảnh ghép xương Hình 2.17: Hình ảnh chuẩn bị PRP

- Toàn thân: Sử dụng các thuốc kháng sinh, chống viêm.

- Tại chỗ: Vệ sinh trong miệng bằng cách súc miệng nước muối sinh lý

2.6.3. Chăm sóc sau phẫu thuật.

hoặc các loại dung dịch vệ sinh răng miệng khác sau mỗi khi ăn.

Với vết mổ tại vùng lấy xương ghép: thay băng, làm sạch vết mổ hàng

ngày bằng Betadine…

2.7. Công cụ, quy trình thu thập số liệu.

* Bộ công cụ.

Nghiên cứu này sử dụng bệnh án nghiên cứu được thiết kế riêng để thu

thập các dữ liệu cần thiết trả lời các câu hỏi nghiên cứu. Bệnh án gồm 3 phần:

- Thông tin chung: tuổi, giới, địa chỉ, người liên hệ…

- Các biến số, chỉ số trước phẫu thuật (Bảng 2.1)

- Các biến số, chỉ số sau phẫu thuật (Bảng 2.2)

* Quy trình thu thập số liệu:

Tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn đều được mời tham

gia vào nghiên cứu. Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được lập

bệnh án nghiên cứu và tiến hành thu thập thông tin.

Về đặc trưng cá nhân: Bệnh nhân được phỏng vấn về tuổi, giới, địa chỉ,

người liên hệ (cha, mẹ hoặc người chăm sóc thay thế), dấu hiệu cơ năng (ăn

uống có sặc hay không để phát hiện triệu chứng cơ năng của biến chứng rò

miệng - mũi sau phẫu thuật tạo hình KHM - VM), tiền sử (thời gian được

phẫu thuật môi, vòm miệng thì đầu, có bệnh toàn thân nào khác kèm theo?).

Khám lâm sàng

Toàn thân: Xác định xem bệnh nhân có bệnh toàn thân ảnh hưởng đến sự

an toàn của người bệnh khi tiến hành gây mê nội khí quản hay kết quả ghép

xương hay không.

Tại chỗ: Đánh giá mức độ thiếu xương vùng ổ răng bên có khe hở và

mức độ biến dạng cung hàm trên. Xác định có còn lỗ rò miệng mũi hay

không. Ghi nhận sự hình thành và mọc răng của răng nanh và răng cửa

bên bờ khe hở. Tình trạng viêm nhiễm của niêm mạc hai bên bờ khe hở và

toàn miệng.

X - quang.

Phim Panorama (Panoramic radiography) được sử dụng tại thời điểm ban

đầu trước phẫu thuật để đánh giá sự hình thành răng, sự mọc răng và cũng

như tương quan của mầm răng chưa mọc với chân răng đã mọc hai bên bờ

khe hở trước - sau phẫu thuật.

Phim CT- Conebeam được sử dụng để đánh giá cấu trúc xương hai bên

bờ khe hở bao gồm độ rộng và chiều cao của khe hở xương cung hàm, trước

và sau phẫu thuật ghép xương, cũng như theo dõi sự mọc răng của các răng

chưa mọc vào vùng ghép xương sau phẫu thuật tại các thời điểm 3 tháng, 6

tháng và 1 năm.

Giải thích mục đích và mời người bệnh tham gia vào nghiên cứu

Tiến hành thu thập các biến số ở mục tiêu 1 thông qua phỏng vấn, khám lâm sàng, cận lâm sàng

TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT

Nhóm đối chứng Ghép xương mào chậu đơn thuần Nhóm can thiệp Ghép xương mào chậu + PRP

Đánh giá lành thương 7 ngày SPT

Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng định kì SPT 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Hoàn thiện bệnh án nghiên cứu.

Hình 2.19: Quy trình thu thập số liệu

2.8. Xử lí và phân tích số liệu.

+ Số liệu sau khi thu thập được kiểm tra, làm sạch bằng tay trong quá trình

thu thập số liệu.

+ Số liệu được mã hóa, nhập bằng Excel 2016

+ Số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 20.0

+ Các biến định lượng:

 Các biến phân bố chuẩn được mô tả bằng tần số quan sát,trung bình,

độc lệch chuẩn, min, max. So sánh trung bình các biến định lượng

bằng ANOVA test hoặc t-test, so sánh trước sau bằng t-test ghép cặp.

 Các biến định lượng không chuẩn được mô tả bằng tần số quan sát,

trung vị, khoảng tứ phân vị, min, max. So sánh trung vị giữa các

biến bằng Mann Whitney test, Kruskal Wallis test, W

+ Các biến định tính được mô tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm. So sánh tỉ

lệ giữa các biến được kiểm định bằng χ2 test, Fisher’s exact test.

+ Mức ý nghĩa thống kê được lựa chọn mặc định là 95% (α=0,05)

2.9. Sai số và cách khắc phục.

2.9.1. Sai số.

+ Sai số đo lường

+ Sai số nhập và xử lí số liệu.

+ Sai số bỏ nghiên cứu.

2.9.2. Cách khắc phục

+ Lựa chọn đối tượng nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, xây

dựng tiêu chuẩn lụa chọn cụ thể, rõ ràng.

+ Các biến số thu thập được xây dựng thành bệnh án nghiên cứu, các biến

số chỉ số có định nghĩa, tiêu chuẩn phân loại rõ ràng.

+ Sai số đo lường có thể được khắc phục bằng cách đo lại nhiều lần rồi

lấy trung binh cộng giữa các lần đo.

+ Sai số bỏ nghiên cứu được khắc phục bằng cách thể hiện sự quan tâm

đến bệnh nhân, giữ liên lạc thường xuyên sau phẫu thuật với bệnh nhân

và người giám hộ.

+ Các bệnh án nghiên cứu được xem lại ngay sau khi thu thập, được

chỉnh sửa bổ sung đầy đủ.

+ Làm sạch số liệu trước khi nhập

+ Nhập liệu 2 lần, sau khi nhập kiểm tra ngẫu nhiên 20% số phiếu điều tra. Hai

bộ nhập liệu được xử lý độc lập và so sánh kết quả sau khi hoàn thành.

2.10. Đạo đức trong nghiên cứu.

- Nghiên cứu được chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y

sinh học - Trường Đại học Y Hà Nội thông qua theo quyết định số

158/HĐĐĐĐHYHN.

- Đề cương nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương nghiên cứu sinh

của Viện đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội thông qua

nhằm đảm bảo tính khoa học trong nghiên cứu.

- Những can thiệp này được thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc

người nhà hiểu rõ và đồng ý tham gia trong quá trình nghiên cứu.

- Những người không tham gia nghiên cứu không bị phân biệt đối xử

trong điều trị.

- Tất cả các số liệu thu thập và kết quả đảm bảo trung thực.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Sau khi tiến hành nghiên cứu và thực hiện ghép xương cung hàm cho 74

bệnh nhân có khe hở cung hàm đã được tạo hình môi vòm miệng thì đầu tại

khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và khoa Phẫu thuật Bệnh

lý và Tạo Hình Hàm mặt - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội và

dựa trên phân nhóm bệnh nhân: Nhóm can thiệp gồm 39 bệnh nhân ghép

xương có sử dụng xương mào chậu, phối hợp với huyết tương giàu yếu tố

tăng trưởng. Nhóm đối chứng gồm 35 bệnh nhân ghép xương chỉ sử dụng

xương mào chậu. Chúng tôi thu được những kết quả như sau:

3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Một số đặc điểm chung

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng Tổng

n P n n Tuổi

(%) (%) (%)

19 19 38 Từ 8-12 (48,72) (54,29) (51,35)

20 16 36 0,63* Trên 12 (51,28) (45,71) (48,65)

*: Kiểm định bằng test χ2

39 35 74 Tổng (100) (100) (100)

Nhận xét: Bảng trên biểu diễn tỉ lệ nhóm tuổi của các đối tượng nghiên

cứu. Ở nhóm can thiệp, độ tuổi từ 8-12 chiếm 48,72%; độ tuổi trên 12 chiếm

51,28%. Ở nhóm đối chứng tỉ lệ độ tuổi từ 8-12 và trên 12 lần lượt là 54,29%

và 45,71%. Như vậy phân bố nhóm tuổi ở 2 nhóm là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê trên cỡ mẫu nghiên cứu với p=0,63 (kiểm định χ2).

Dựa vào tỉ lệ trên cho thấy số lượng các bệnh nhân trên 12 tuổi mới có

chỉ định ghép xương là tương đối lớn. Vì theo lí thuyết, thời điểm ghép xương

cho khe hở vòm lí tưởng nhất là từ 8-12 tuổi.

Bảng 3.2. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu

Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng Tổng

Giới P n n n

(%) (%) (%)

21 27 48 Nam (53,85) (77,14) (64,86)

18 8 26 0,04* Nữ (46,15) (22,86) (35,14)

39 35 74 Tổng (100) (100) (100)

*: Kiểm định bằng test χ2

Nhận xét: Bảng trên biểu diễn tỉ lệ về giới của các đối tượng nghiên cứu.

Ở nhóm can thiệp, nam giới từ chiếm 53,85%; nữ giới chiếm 46,15%. Ở

nhóm đối chứng tỉ lệ nam giới và nữ giới lần lượt là 77,14% và 22,86%. Như

vậy phân bố về giới tính ở 2 nhóm là khác nhau, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trên cỡ mẫu nghiên cứu với p=0,04 (kiểm định χ2).

Theo các nghiên cứu về dịch tễ học về giới thì tỉ lệ nam gặp khe hở cung

hàm nhiều hơn nữ giới. Số liệu trong nghiên cứu được trình ở trên cũng chỉ ra

điều tương tự.

3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật

Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng khớp cắn.

Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng Tổng

n P n n Khớp cắn

(%) (%) (%)

10 22 12 Loại I (30,77) (28,57) (29,73)

9 16 7 Loại II (17,95) (25,71) (21,62) 0,72* 16 36 20 Loại III (51,28) (45,72) (48,65)

39 35 74 Tổng (100) (100) (100)

*: Kiểm định bằng test χ2

Nhận xét: Bẳng trên chỉ ra đặc điểm lâm sàng khớp cắn của đối tượng

nghiên cứu. Dễ nhận thấy ở cả 2 nhóm đối tượng khớp cắn hạng III chiếm

phần lớn lần lượt là 51,28% ở nhóm can thiệp và 48,65% ở nhóm đối chứng.

Khớp cắn hạng I ở hai nhóm can thiệp và đối chứng chiếm tỉ lệ lần lượt là:

30,7% và 28,57%. Khớp cắn hạng II chiếm tỉ lệ ít nhất ở 2 nhóm với tỉ lệ là

17,95% và 25,71%. Tỉ lệ sai khớp cắn ở cả 2 nhóm nghiên cứu là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p= 0,72 (kiểm định χ2).

7(17,95%)

6(17,14%)

Không chỉnh nha

Chỉnh nha

32 (82,05%)

29(82,86%)

Nhóm can thiệp

Nhóm đối chứng

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ chỉnh nha ở đối tượng nghiên cứu.

Nhận xét: Biểu đồ trên cho thấy sự so sánh tỉ lệ lệ chỉnh nha giữa 2

nhóm nghiên cứu. Ở cả 2 nhóm tỉ lệ bệnh nhân chỉnh nha là tương đương

nhau và đều cao hơn nhóm không chỉnh nha. Cụ thể tỉ lệ chỉnh nha ở nhóm

can thiệp chiến 82,05% và nhóm đối chứng là 82,86%.

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng khe hở cung hàm

Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng Tổng Khe hở n P n n cung hàm (%) (%) (%)

16 16 32 Trái (41,03) (45,71) (43,24)

23 19 42 0,68* Phải (58,97) (54,29) (56,76)

39 35 74 Tổng (100) (100) (100)

*: Kiểm định bằng test χ2

Nhận xét: Bảng trên chỉ ra đặc điểm lâm sàng khe hở cung hàm của đối

tượng nghiên cứu. Ở cả 2 nhóm, khe hở bên phải chiếm phần lớn hơn với tỉ lệ

lần lượt là 58,97% và 54,29%. Khe hở bên trái chiếm tỉ lệ lần lượt là 41,03%

và 45,71%. Tỉ lệ khe hở cung hàm ở cả 2 nhóm nghiên cứu là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p= 0,68 (kiểm định χ2).

Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng lỗ thông mũi miệng

Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng Tổng Lỗ thông n n n P mũi miệng (%) (%) (%)

5 5 10 Có (12,82) (14,29) (13,51)

34 30 64 0,56* Không (87,18) (85,71) (86,49)

39 35 74 Tổng (100) (100) (100)

*: Kiểm định Fisher’s exact test

Nhận xét: Bảng trên chỉ ra đặc điểm lâm sàng lỗ thông mũi miệng của

đối tượng nghiên cứu. Tỉ lệ khe hở cung hàm có lỗ thông mũi miệng ở nhóm

can thiệp là 12,82% và ở nhóm đối chứng là 14,29%. Tỉ lệ có lỗ thông mũi

miệng ở cả 2 nhóm nghiên cứu là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê với p= 0,56 (kiểm định Fisher’s exact test).

Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng răng nanh trước phẫu thuật.

P Lâm sàng răng nanh Nhóm can thiệp n (%) Nhóm đối chứng n (%) Tổng n (%)

Đủ R3 19 (48,72) 20 (57,14) 39 (52,7)

Không có R3 9 (23,07) 7 (20) 16 (21,62) 0,75*

Mầm R3 11 (28,21) 8 (22,86) 19 (25,68)

Tổng 39 (100) 35 (100) 74 (100)

*: Kiểm định bằng test χ2

Nhận xét: Bảng trên mô tả đặc điểm răng nanh của các đối tượng nghiên

cứu trước phẫu thuật. Ở nhóm can thiệp tỉ lệ không có R3 chiếm 23,07%, có

mầm R3 chiếm 28,21% và mọc đủ răng chiếm 48,72%. Các tỉ lệ tương ứng

trên nhóm đối chứng lần lượt là: 20%, 22,86% và 52,7%. Tỉ lệ R3 ngầm và

không có R3 ở 2 nhóm nghiên cứu là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p= 0,75 (kiểm định χ2).

Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng răng 2 trước phẫu thuật

P Lâm sàng răng 2 Nhóm can thiệp n (%) Nhóm đối chứng n (%) Tổng n (%)

Thiếu R2 26 (58,97) 18 (51,43) 41 (55,41)

Đủ R2 0,51* 16 (41,03) 17 (48,57) 33 (44,59)

Tổng 39 (100) 35 (100) 74 (100)

*: Kiểm định bằng test χ2

Nhận xét: Bảng trên mô tả đặc điểm răng 2 của các đối tượng nghiên cứu

trước phẫu thuật. Có 26 bệnh nhân ở nhóm can thiệp thiếu răng 2 chiếm

58,97%, tương ứng ở nhóm đối chứng có 18 bệnh nhân thiếu răng 2 chiếm

51,43%. Tỉ lệ không có R2 ở 2 nhóm nghiên cứu là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p= 0,51 (kiểm định χ2).

3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật

Bảng 3.8: Kích thước khe hở cung hàm ở nhóm can thiệp

Trung bình Độ lệch chuẩn Min Max

Độ dài khe hở (mm) 12,59 1,25 9,02 14,7

Độ rộng khe hở (mm) 8,61 1,17 6,59 10,72

Nhận xét: Bảng trên mô tả kích thước trung bình khe hở cung hàm ở

nhóm can thiệp trước phẫu thuật. Trung bình chiều dài khe hở cung hàm là

12,59mm, Min là 9,02mm, Max là 14,7mm. Trung bình chiều rộng khe hở

cung hàm là 8,61mm, Min là 6,59mm, Max là 10,72mm.

Bảng 3.9: Kích thước khe hở cung hàm ở nhóm đối chứng

Trung bình Độ lệch chuẩn Min Max

Độ dài khe hở (mm) 12,39 1,29 8,9 14,58

Độ rộng khe hở (mm) 8,46 1,4 6,14 10,82

Nhận xét: Nhận xét: Bảng trên mô tả kích thước trung bình khe hở cung

hàm ở nhóm can thiệp trước phẫu thuật. Trung bình chiều dài khe hở cung

hàm là 12,39mm, Min là 8,9mm, Max là 14,58mm. Trung bình chiều rộng

khe hở cung hàm là 8,46mm, Min là 6,14mm, Max là 10,82mm.

12,59± 1,25

12,39±1,29

8,61± 1,17

8,46± 1,4

Nhóm can thiệp

Nhóm đối chứng

Chiều dài

Chiều rộng

Biểu đồ 3.2: So sánh kích thước khe hở cung hàm ở 2 nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Biểu đồ trên cho thấy trung bình kích thước chiều dài và

chiều rộng khe hở cung hàm ở 2 nhóm đối tượng nghiên cứu. Có thể nhận

thấy kích thước trung bình khe hở cung hàm ở 2 nhóm là tương đồng với

nhau. Trung bình chiều dài khe hở cung hàm ở nhóm can thiệp là 12,59mm

và ở nhóm đối chứng là 12,39mm. Trung bình chiều rộng khe hở cung hàm

ở nhóm can thiệp là 8,61mm và ở nhóm đối chứng là 8,46mm. Kích thước

khe hở cung hàm ở 2 nhóm gần như không có sự khác sẽ thuận lợi khi so

sánh hiệu quả sau phẫu thuật.

3.2. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật

3.2.1. Đánh giá kết quả lâm sàng sau phẫu thuật

* Nhóm can thiệp

3(60%)

5(12,82%)

34(87,18%)

2(40%)

Trước phẫu thuật

Sau phẫu thuật

Không có lỗ thông

Còn lỗ thông

Đóng lỗ thông

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp

Nhận xét: Biểu đồ trên cho thấy tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng sau phẫu

thuật ở nhóm can thiệp. Trước phẫu thuật, có 5 bệnh nhân (12,82%) có lỗ

thông mũi miệng. Sau phẫu thuật, tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng là 60% và tỉ

lệ chưa đóng lỗ thông sau phẫu thuật là 40%.

1 (9.1%)

6 (54,55%)

7 (63,64%)

11 (100%)

10 (90,9%)

5 (45,45%)

4 (36,36%)

Sau 3th

Sau 6th

Sau 12th

Trước PT

Răng 3 ngầm

Đã mọc

Biểu đồ 3.4: Theo dõi mọc răng nanh sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp.

Nhận xét: Biểu đồ trên cho thấy tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật đã

có 1 đối tượng nghiên cứu trong nhóm can thiệp đã mọc răng nanh ngầm

chiếm 9,1%. Tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng tỉ lệ răng ngầm đã mọc lần

lượt là 54,55% và 63,64%.

*Nhóm đối chứng

3(60%)

5(14,29%)

2(40%)

30(85,71%)

Sau phẫu

Trước phẫu

Không có lỗ thông

Còn lỗ thông

Đóng lỗ thông

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng

Nhận xét: Biểu đồ trên cho thấy tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng sau phẫu

thuật ở nhóm đối chứng. Trước phẫu thuật, có 5 bệnh nhân (14,29%) có lỗ

thông mũi miệng. Sau phẫu thuật, tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng là 60% và tỉ

lệ chưa đóng lỗ thông sau phẫu thuật là 40%.

1 (12,5%)

4 (50%)

5 (62,5%)

8 (100%)

7 (87,5%)

4 (50%)

3 (37,5%)

Sau 3th

Sau 6th

Sau 12th

Trước PT

Răng 3 ngầm

Đã mọc

Biểu đồ 3.6: Theo dõi mọc răng nanh sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng.

Nhận xét: Biểu đồ trên cho thấy tỉ lệ mọc răng ngầm ở nhóm đối chứng

theo dõi trong 12 tháng. Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, có 1 bệnh nhân

đã mọc răng ngầm chiếm 12,5%. Tỉ lệ này tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng

lần lượt là 50% và 62,5%.

* So sánh

Bảng 3.10: Lâm sàng mọc răng nanh sau phẫu thuật

Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng Đặc điểm chung p-value n n

(%) (%)

Đã mọc 1(9,1) 1(12,5)

Chưa mọc 10(90,9) 7(87,5) 0,68* Sau 3 tháng

11(100) 8(100) Tổng

Đã mọc 6(54,55) 4(50)

4(50) Chưa mọc 5(45,45) 0,61* Sau 6 tháng

11(100) 8(100) Tổng

Đã mọc 7(63,64) 5(62,5)

Chưa mọc 4(36,36) 3(37,5) 0,66* Sau 12 tháng

Tổng 11(100) 8(100)

*: Kiểm định Fisher’s exact test

Nhận xét: Bảng trên cho thấy tỉ lệ mọc răng 3 ngầm theo dõi trong 12

tháng của các đối tượng nghiên cứu. Tại thời điểm 3 tháng cả nhóm can thiệp

và nhóm đối chứng đều có 1 bệnh nhân đã mọc răng ngầm lần lượt chiếm tỉ lệ

là 9,1% và 12,5%. Ở tháng thứ 6 và tháng 12, tỉ lệ mọc răng ngầm ở nhóm

can thiệp lớn hơn ở nhóm đối chứng lần lượt là 54,55%, 63,64% so với 50%,

62,5%. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩ thống kê trên cỡ mẫu nghiên

cứu với p- value đều lớn hơn 0,05 (kiểm định Fisher’s exact test)

3.2.2. Đánh giá kết quả cận lâm sàng

14,54 ± 1,28

12,59

12,02 ± 1,17

Trung bình chiều dài xương ghép

Trung bình chiều dài khe hở

9,43 ± 0,92

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

Sau 12 tháng

* Nhóm can thiệp

Biểu đồ 3.7. Chiều dài xương ghép theo dõi sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp

Nhận xét: Biểu đồ trên biểu diễn trung bình và lệch chuẩn chiều dài xương

ghép ở nhóm can thiệp theo dõi trong 12 tháng. Ta nhận thấy chiều dài xương

ghép có xu hướng giảm theo thời gian. Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật,

trung bình chiều dài xương ghép đo được là 14,54 ± 1,28 mm, lớn hơn so với

trung bình chiều dài khe hở là 12,59 mm. Sau phẫu thuật 6 tháng và 12 tháng,

trung bình chiều dài xương ghép lần lượt là: 12,01 ± 1,17 và 9,43 ± 0,92 mm,

ngắn hơn so với trung bình chiều dài khe hở.

Bảng 3.11: So sánh chiều dài mảnh ghép xương trước- sau

ở nhóm can thiệp

Chiều dài xương ghép M ± sd (mm) p-value

Độ dài khe hở 12,59 ± 1,25 -

Sau 3 tháng 14,54 ± 1,28 P0-3<<0,001*

P0-6=0,01* Sau 6 tháng 12,01 ± 1,17 P3-6<<0,001**

P0-12<<0,001*

Sau 12 tháng 9,44 ± 0,92 P3-12<<0,001*

*: Kiểm định Wilcoxon test, **: Kiểm định t-test ghép cặp

P6-12<<0,001*

Nhận xét: Bảng trên cho thấy chiều dài xương ghép sau phẫu thuật ở nhóm

can thiệp tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Coi chiều dài khe hở

là độ dài xương mong muốn đạt được, chúng tôi nhận thấy tại các thời điểm

tái khám, chiều dài xương ghép đều khác với chiều dài mong muốn và sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với các p<0,05. Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu

thuật trung bình chiều dài xương ghép là 14,54mm lớn hơn so với trung bình

độ dài khe hở cung hàm ban đầu là 12,59mm. Điều này có thể lí giải vì sự tiêu

xương sau khi ghép nên chúng tôi thường ghép mảnh ghép có chiều dài lớn

hơn so với chiều dài cần ghép. Tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau phẫu

thuật, trung bình chiều dài xương ghép lần lượt là 12,01mm và 9,44mm. Tại

hai thời điểm này trung bình chiều dài xương ghép đều nhỏ hơn so với trung

bình độ dài khe hở ban đầu là 12,59mm.

13,72 ± 1,29

12,39

11,62 ± 1,1

Trung bình chiều dài xương ghép

Trung bình chiều dài khe hở

8,29 ± 2,22

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

Sau 12 tháng

* Nhóm đối chứng

Biểu đồ 3.8: Chiều dài xương ghép theo dõi sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng

Nhận xét: Biểu đồ trên biểu diễn trung bình và lệch chuẩn chiều dài

xương ghép ở nhóm đối chứng theo dõi trong 12 tháng. Ta nhận thấy chiều

dài xương ghép có xu hương giảm theo thời gian. Tại thời điểm 3 tháng sau

phẫu thuật, trung bình chiều dài xương ghép đo được là 13,72 ± 1,29 mm, lớn

hơn so với trung bình chiều dài khe hở là 12,39 mm. Sau phẫu thuật 6 tháng

và 12 tháng, trung bình chiều dài xương ghép lần lượt là: 11,62 ± 1,1 và

8,29 ± 2,22 mm, ngắn hơn so với trung bình chiều dài khe hở.

Bảng 3.12: So sánh chiều dài mảnh ghép xương trước - sau

ở nhóm đối chứng

Chiều dài xương ghép M ± sd (mm) p-value

Độ dài khe hở 12,39 ± 1,29 -

Sau 3 tháng 13,72 ± 1,29 P0-3<<0,001*

P0-6=0,001* Sau 6 tháng 11,62 ± 1,1 P3-6<<0,001**

P0-12<<0,001*

Sau 12 tháng 8,29 ± 2,22 P3-12<<0,001*

*: Kiểm định Wilcoxon test, **: Kiểm định t-test ghép cặp

P6-12<<0,001*

Nhận xét: Bảng trên cho thấy chiều dài xương ghép sau phẫu thuật ở nhóm

đối chứng tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Coi chiều dài khe hở

là độ dài mong muốn đạt được, chúng tôi nhận thấy tại các thời điểm tái

khám, chiều dài xương ghép đều khác với chiều dài mong muốn và sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với các p<0,05. Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật

trung bình chiều dài xương ghép là 13,72mm lớn hơn so với trung bình độ dài

khe hở vòm ban đầu là 12,39mm. Điều này có thể lí giải vì sự tiêu xương sau

khi ghép nên chúng tôi thường ghép mảnh ghép có chiều dài lớn hơn so với

chiều dài cần ghép. Tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật, trung

bình chiều dài xương ghép lần lượt là 11,62mm và 8,29mm. Tại hai thời điểm

này trung bình chiều dài xương ghép đều nhỏ hơn so với trung bình độ dài

khe hở ban đầu là 12,39mm.

Bảng 3.13. So sánh chiều dài xương ghép SPT ở NCT và NĐC

Nhóm can Nhóm đối Chiều dài p-value p-value thiệp chứng xương ghép M ± sd (mm) M ± sd (mm)

Độ dài khe hở 12,59 ± 1,25 - 12,39 ± 1,29 -

Sau 3 tháng 14,54 ± 1,28 P0-3<<0,001* 13,72 ± 1,29 P0-3<<0,001*

11,62 ± 1,1 P0-6=0,01* P0-6=0,001* Sau 6 tháng 12,01 ± 1,17 P3-6<<0,001** P3-6<<0,001**

P0-12<<0,001* 8,29 ± 2,22 P0-12<<0,001*

Sau 12 tháng 9,44 ± 0,92 P3-12<<0,001* P3-12<<0,001*

*: Kiểm định Wilcoxon test, **: Kiểm định t-test ghép cặp

P6-12<<0,001* P6-12<<0,001*

Nhận xét: Bảng trên cho thấy chiều dài chiều dài xương ghép ở cả 2

nhóm đều giảm dần theo thời gian sau phẫu thuật ghép xương. Trước phẫu

thuật độ dài khe hở ở 2 nhóm là tương đương nhau với trung bình độ dài khe

hở ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lần lượt là 12,59mm và 12,39mm.

Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, chiều dài mảnh xương ghép ở nhóm can

thiệp lớn hơn so với nhóm đối chứng, nhưng nhìn chung chiều dài mảnh

xương ghép ở 2 nhóm đều lớn hơn chiều dài ổ xương ghép, sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau phẫu

thuật, chiều dài xương ghép ở cả 2 nhóm đều nhỏ hơn chiều dài khe hở cần

ghép, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Nhận thấy rằng sau phẫu

thuật sự tiêu xương diễn ra ở cả 2 nhóm nghiên cứu, tuy nhiên kết quả cho

thấy chiều dài xương ghép ở các thời điểm khác nhau sau phẫu thuật ở nhóm

can thiệp đều tốt hơn so với nhóm đối chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p< 0,01.

* So sánh

Bảng 3.14: So sánh chiều dài xương ghép sau 3 tháng

Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng p-value

M ± sd M ± sd

Độ dài khe hở cung hàm 12,59 ± 1,25 12,39 ± 1,29 0,5* ban đầu (mm)

Chiều dài xương ghép

14,54 ± 1,28 13,72 ± 1,29 0.02** 3 tháng SPT (mm)

*: Kiểm định t-test độc lập, **: Kiểm định Mann – Whitney test

Tỉ lệ chênh xương ghép so 15,85 ± 7,01 11,08 ± 7,11 <0,01** với chiều dài khe hở (%)

Nhận xét: Bảng trên so sánh chiều dài xương ghép và tỉ lệ chênh của

xương ghép tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật. Độ dài khe hở cung hàm

ban đầu được xem như là độ dài xương ghép mong muốn đạt được là như

nhau khi so sánh giữa 2 nhóm nghiên cứu với p=0,5 (kiểm định t-test độc

lập). Sau 3 tháng, chiều dài xương ghép của nhóm can thiệp tốt hơn so với

nhóm đối chứng (14,54 ± 1,28mm so với 13,72 ± 1,29mm). Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê trên cỡ mẫu nghiên cứu với p= 0,02 (kiểm định Mann –

Whitney test).

Bảng 3.15: So sánh chiều dài xương ghép sau 6 tháng

Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng p-value

M ± sd (%) M ± sd

Chiều dài xương ghép

12,01 ± 1,17 11,62 ± 1,1 0,1* 6 tháng SPT (mm)

Tỉ lệ tiêu xương ghép 17,26 ± 5,27 18,29 ± 8,4 0,93*

*: Kiểm định Mann – Whitney test.

tháng 3-6 (%)

Nhận xét: Bảng trên cho thấy chiều dài xương ghép sau 6 tháng và tỉ lệ

tiêu xương từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6. Tại thời điểm 6 tháng sau phẫu

thuật, chiều dài xương ghép ở nhóm can thiệp dài hơn ở nhóm đối chứng, tuy

nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê trên cỡ mẫu nghiên cứu với

p=0,1 (kiểm định Mann – Whitney). Tỉ lệ tiêu xương từ tháng thứ 4 đến tháng

thứ 6 ở 2 nhóm nghiên cứu là như nhau với p=0.93 (kiểm định Mann –

Whitney). Như vậy tốc độ tiêu xương ở cả hai nhóm từ tháng thứ 4 đến tháng

thứ 6 sau phẫu thuật là như nhau dẫn đến chiều dài mảnh ghép đo tại thời

điểm 6 tháng sau phẫu thuật ở cả 2 nhóm nghiên cứu là tương đương nhau.

Không có sự khác biệt về chiều dài mảnh ghép xương tại thời điểm 6 tháng

sau phẫu thuật.

Bảng 3.16: So sánh chiều dài xương ghép sau 12 tháng

Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng p-value

M ± sd M ± sd

Chiều dài xương ghép

9,44 ± 0,92 8,29 ± 2,22 <0,01* 12 tháng SPT(mm)

Tỉ lệ tiêu xương ghép 20,87 ± 8,63 24,07 ± 8,37 0,1** tháng 12-6 (%)

Tỉ lệ tiêu xương ghép

*: Kiểm định Mann – Whitney test, **: Kiểm định t-test độc lập

35,03 ± 4,93 35,99 ± 4,9 0,39* tháng 12-3 (%)

Nhận xét: Bảng trên so sánh chiều dài mảnh ghép xương và tỉ lệ tiêu

xương tại thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật. Tỉ lệ tiêu xương từ tháng thứ 7

đến tháng thứ 12 ở 2 nhóm lần lượt là 20,87% so với 24,07%, tuy có khác

nhau nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê trên cỡ mẫu nghiên cứu

với p12-6=0,1 (kiểm định t-test độc lập). Khi so sánh trung bình tỉ lệ tiêu xương

từ tháng thứ 4 đến tháng 12 sau phẫu thuật gần như không có sự khác biệt

giữa 2 nhóm với trung bình tỉ lệ tiêu xương lần lượt là 35,03% và 35,99%

(p12-3= 0,39). Tuy nhiên sau 12 tháng theo dõi, chiều dài mảnh ghép xương ở

nhóm can thiệp (được ghép xương mào chậu kết hợp với PRP) tốt hơn so với

nhóm đối chứng (ghép xương mào chậu đơn thuần). Kết quả có ý nghĩa thống

kê trên cỡ mẫu nghiên cứu với p<0,01 (kiểm định Mann – Whitney).

Bảng 3.17: So sánh tỉ lệ chiều dài xương ghép sau phẫu thuật

Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng p-value

M ± sd M ± sd

Tỉ lệ chiều dài xương ghép

115,85 ± 7,01 111,08 ± 7,12 <0,01*

sau 3 tháng (%)

Tỉ lệ chiều dài xương ghép

95,96 ± 9,61 94,44 ± 9,87 0,39*

sau 6 tháng (%)

Tỉ lệ chiều dài xương ghép

68,92 ± 20,4 66,45 ± 16,95 0,58**

*: Kiểm định Mann – Whitney test, **: Kiểm định t-test độc lập

sau 12 tháng (%)

Nhận xét: Bảng trên biểu diễn tỉ lệ chiều dài xương ghép so với chiều

dài khe hở theo thời gian của các đối tượng nghiên cứu. Tại thời điểm 3

tháng sau phẫu thuật chiều dài xương ghép của nhóm can thiệp lớn hơn

nhóm đối chứng và đều lớn hơn chiều dài khe hở (115,85 ± 7,01% và

111,08 ± 7,12%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trên cỡ mẫu nghiên cứu

với p< 0,01 (kiểm định Mann- Whitney). Tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng

sau phẫu thuật, tỉ lệ chiều dài xương ghép của nhóm can thiệp đều lớn hơn

ở nhóm đối chứng. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê trên

cỡ mẫu nghiên cứu với p> 0,05.

Bảng 3.18: So sánh tỉ lệ tiêu xương sau phẫu thuật

Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng

p-value

M ± sd M ± sd

Tỉ lệ tiêu xương ghép

15,85 ± 7,01 11,08 ± 7,11 <0,01**

sau 3 tháng (%)

Tỉ lệ tiêu xương ghép

-4,04* ± 9,61 -5,56* ± 9,87 0,39**

sau 6 tháng (%)

Tỉ lệ tiêu xương ghép

-25,34* ± 3,32 -29,52* ± 3,55 <0,01**

*: Tháng thứ 6 và 12 âm do chiều dài xương ghép nhỏ hơn chiều dài khe hở

**: Kiểm định Mann – Whitney test

sau 12 tháng (%)

Nhận xét: Bảng trên cho thấy tỉ lệ chênh xương ghép theo thời gian so

với độ dài khe hở của các đối tượng nghiên cứu. Thời điểm sau phẫu thuật 3

tháng, trung bình tỉ lệ chênh xương ghép của nhóm can thiệp là 15,85% tốt

hơn so với nhóm đối chứng là 11,08%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trên

cỡ mẫu nghiên cứu với p< 0,01 (kiểm định Mann – Whitney). Tại thời điểm 6

tháng, tỉ lệ tiêu xương ghép ở 2 nhóm không có sự khác biệt trên cỡ mẫu

nghiên cứu với p > 0,05. Tại thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật trung bình ở

nhóm can thiệp đã tiêu 25,34% so với chiều dài cần ghép, tỉ lệ này ở nhóm

đối chứng là 29,52%. Như vậy có sự khác biệt về tỉ lệ tiêu xương sau 12 tháng

ở 2 nhóm nghiên cứu với p<0,01 (kiểm định Mann – Whitney).

Bảng 3.19: Phân loại xương ghép theo Kindelan sau phẫu thuật 12 tháng

Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng

n Tổng p-value n

(%) (%)

Loại I 11 4 15

(30,56) (12,12) (21,74)

Loại II 23 24 47

(63,89) (72,73) (68,72) 0,13* Loại IV 2 5 7

(5,56) (15,15) (10,14)

Tổng 36 33 69

(100) (100) (100)

*: Kiểm định bằng Fisher’s exact test

Nhận xét: Bảng trên cho thấy tỉ lệ phân loại xương ghép theo Kindelan

sau 12 tháng phẫu thuật của các đối tượng nghiên cứu. Ta nhận thấy ở cả

nhóm can thiệp và nhóm đối chứng xương ghép loại II chiếm phần lớn lần

lượt là: 63,89% và 72,73%. Xương ghép loại I và IV chiếm các tỉ lệ ít hơn, ở

nhóm can thiệp là 30,56% và 5,56%; ở nhóm đối chứng là 12,12% và

15,15%. Tỉ lệ xương ghép sau 12 tháng theo phân loại Kindelan là không có

sự khác biệt trên cỡ mẫu thống kê với p=0,13 (kiểm định Fisher’s exact test).

Bảng 3.20: Tỉ lệ tiêu xương sau 12 tháng theo nhóm chỉnh nha

Chỉnh nha

p-value Có Không

M ± sd M ± sd

Chiều dài xương ghép 9,01 ± 1,49 8,23 ± 2,72 0,08* sau 12 tháng (mm)

Tỉ lệ tiêu xương ghép 27,16 ± 4,02 28,19 ± 3,98 0,54** sau 12 tháng(%)

*: Kiểm định t-test độc lập, **: Kiểm định Mann – Whitney test

Nhận xét: Bảng trên cho thấy chiều dài xương ghép ở nhóm chỉnh nha lớn

hơn so với nhóm không chỉnh nha (9,01 ± 1,49 so với 8,23 ± 2,72), tuy nhiên

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê trên cỡ mẫu nghiên cứu với p=0,08

(Kiểm định ttest độc lập). Tỉ lệ tiêu xương sau 12 tháng ở hai nhóm là như

nhau với p=0,54 (kiểm định Mann – Whitney test)

Bảng 3.21: Tỉ lệ tiêu xương ghép sau 12 tháng theo giới

Giới

p-value Nam Nữ

M ± sd M ± sd

Chiều dài xương ghép 8,64 ± 2,06 9,33 ± 0,91 0,95 * Sau 12 tháng (mm)

Tỉ lệ tiêu xương ghép 27,50 ± 3,9 27,03 ± 4,25 0,25* sau 12 tháng(%)

*: Kiểm định Mann – Whitney test

Nhận xét: Bảng trên cho thấy chiều dài xương ghép ở nữ giới sau 12

tháng tốt hơn ở nam giới (9,33 ± 0,91 so với 8,64 ± 2,06), tuy nhiên sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê trên cỡ mẫu nghiên cứu với p=0,95

(kiểm định Mann – Whitney). Tỉ lệ tiêu xương ở nữ giới cao hơn ở nam

giới, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,25

(kiểm định Mann – Whitney). Như vậy không có sư khác biệt về kết quả

ghép xương giữa 2 giới trên mẫu nghiên cứu.

Bảng 3.22: Tỉ lệ tiêu xương ghép sau 12 tháng theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi

p-value Từ 8-12 Trên 12

M ± sd M ± sd

Chiều dài xương ghép 8,77 ± 1,75 8,98 ± 1,83 0,36*

sau 12 tháng (mm)

Tỉ lệ tiêu xương ghép 27,78± 3,9 26,89 ± 4,11 0,36**

sau 12 tháng (%)

*: Kiểm định t-test độc lập, **: Kiểm định Mann – Whitney test

Nhận xét: Bảng trên cho thấy chiều dài xương ghép ở nhóm từ 8-12 tuổi

sau 12 tháng kém hơn ở nhóm trên 12 tuổi (8,77 ± 1,75 so với 8,98 ± 1,83),

tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê trên cỡ mẫu nghiên cứu với

p=0,36 (kiểm định t-test độc lập). Tỉ lệ tiêu xương ở nhóm từ 8-12 tuổi cao

hơn ở nhóm trên 12 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống

kê với p=0,36 (kiểm định Mann - Whitney). Như vậy không có sự khác biết

giữa hai nhóm tuổi về kết quả ghép xương sau phẫu thuật 12 tháng.

3.2.3. Đánh giá một số biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.23: Đánh giá lâm sàng sau 7 ngày phẫu thuật

Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng

Lâm sàng

n p-value n 7 ngày sau phẫu thuật

(%) (%)

35 25

Tốt (89,74) (71,43)

4 10 0,045* Xấu (10,26) (28,57)

39 35

*: Kiểm định bằng test χ2

Tổng (100) (100)

Nhận xét: Bảng trên biểu diễn tỉ lệ lành thương trên lâm sàng tại thời

điểm 7 ngày sau phẫu thuật của các đối tượng nghiên cứu. Trong đó, tỉ lệ lành

thương tốt và ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lần lượt là 89,74% và

71,43%. Tỉ lệ lành thương ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lần lượt là

10,26% và 28,57%. Như vậy, ở nhóm can thiệp có sự lành thương trên lâm

sàng tốt hơn nhóm đối chứng tại thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trên cỡ mẫu nghiên cứu với p=0,045 (kiểm định test χ2).

Bảng 3.24: Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật

p-value Biến chứng chảy máu

Nhóm can thiệp n (%) Nhóm đối chứng n (%)

Chảy máu vùng ghép 0,03* 2 (5,13) 8 (22,86)

*: Kiểm định bằng Fisher’s exact test, **: Kiểm định bằng test χ2

Chảy máu mào chậu 0,14** 4 (10,26) 8 (22,86)

Nhận xét: Bảng trên cho thấy tỉ lệ chảy máu sau phẫu thuật của nhóm

can thiệp ít hơn so với nhóm đối chứng. Sự khác biệt về tỉ lệ chảy máu vùng

ghép của 2 nhóm đối tượng là có ý nghĩa thống kê trên cỡ mẫu nghiên cứu với

p=0,03 (kiểm định Fisher’s exact test).

Bảng 3.25: Một số biến chứng 7 ngày sau phẫu thuật

p-value Biến chứng 7 ngày sau phẫu thuật Nhóm can thiệp n (%) Nhóm đối chứng n (%)

Sưng nề môi 0,07* 3 (7,69) 8 (22,86)

Sưng nề mào chậu 0,16* 4 (10,26) 8 (22,86)

Đau môi trên 0,11** 3 (7,69) 7 (20)

*: Kiểm định bằng test χ2=, **: Kiểm định bằng Fisher’s exact test

0,11** Đau mào chậu 3 (7,69) 7 (20)

Nhận xét: Bảng trên cho thấy tỉ lệ mắc các biến chứng sau phẫu thuật 7

ngày của nhóm can thiệp ít hơn so với nhóm đối chứng. Tuy nhiên sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê trên cỡ mẫu nghiên cứu với p> 0,05.

Bảng 3.26. Các biến chứng tại mào chậu 3 tháng SPT

Nhóm CT Nhóm ĐC

Các biến chứng p-value

n(%) n(%)

Đau khi vận động 2(5,13) 2(5,71) 0,65*

Tê bì 2(5,13) 3(8,57) 0,45*

Hạn chế vận động 2(5,13) 2(5,71) 0,65*

*: Kiểm định bằng Fisher’s exact test

Nhận xét: Bảng trên chỉ ra tỉ lệ các biến chứng tại mào chậu sau 3 tháng

phẫu thuật của các đối tượng nghiên cứu. Tỉ lệ mắc các biến chứng sau 3

tháng phẫu thuật ở 2 nhóm là tương đương nhau. Tỉ lệ tê bì ở nhóm đối chứng

lớn hơn ở nhóm can thiệp, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

trên cỡ mẫu nghiên cứu với p=0,45 (kiểm định Fisher’s exact test).

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có KHCH.

4.1.1. Tuổi - giới.

Khe hở cung hàm chiếm khoảng 75% các bệnh nhân có khe hở môi,

vòm miệng [91]. Việc ghép xương ổ răng với mục đích tái cấu trúc lại xương

ổ răng, sửa chữa lại các tổn thương ở ổ răng, nâng đỡ nền mũi, chân cánh

mũi, đóng lỗ thủng vòm miệng, tạo điều kiện thuận lợi cho việc phát triển đầy

đủ các tổ chức quanh răng, qua đó giúp cho quá trình mọc răng cửa bên hoặc

là răng nanh vào vùng xương ghép. Bên cạnh đó còn cải thiện hình thái của

chân cánh mũi, tăng khối lượng xương ổ răng để phục vụ cho mục đích cấy

ghép implant. Và để đạt được các mục đích trên thì điều quan trọng cần phải

đánh giá đó chính là hiệu quả của phẫu thuật với thời điểm phát triển của

xương hàm. Đã có nhiều nghiên cứu về ghép xương ổ răng tại 3 thời điểm

khác nhau liên quan đến sự phát triển của răng. Theo Stellmach [85] ghép

xương cung hàm giai đoạn sớm được thực hiện ở giai đoạn răng sữa, ghép

xương cung hàm giai đoạn hàm răng hỗn hợp và ghép xương cung hàm ở giai

đoạn muộn. Khi so sánh cả 3 phương pháp trên thì ghép xương cung hàm ở

giai đoạn hàm răng hỗn hợp tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội hơn cả. Chính vì

vậy ghép xương cung hàm ở giai đoạn thời kì răng hỗn hợp được lựa chọn

hơn cả kể từ khi lần đầu được giới thiệu bởi Boyne và Sands năm 1972 .

Hầu hết các tác giả đưa ra lựa chọn và kết luận tuổi ghép xương khe hở

cung hàm tốt nhất là 8-12 tuổi [10], [14]. Lý do được đưa ra đây là thời điểm

mọc răng của răng cửa bên và răng nanh (những răng nằm trên vùng khe hở).

Trên bệnh nhân mắc dị tật KHM-VM ở độ tuổi này chỉ có dưới 30% có mầm

răng cửa bên nhưng tới trên 90% các răng này không thể mọc ra, trong đó đối

với răng nanh có 93,87% có mầm răng nanh nhưng có 60,21% đến 71.26%

(tùy theo các nghiên cứu) các răng chưa thể mọc [10], [14], [65]. Việc ghép

xương nhằm tạo nền xương đầy đủ cho các răng này mọc ra. Hơn thế nữa dựa

vào nghiên cứu của Berkowitz năm (2006) [62], và Bin Feng (2017) [89] còn

khẳng định tại thời điểm này sự phát triển tầng giữa mặt theo chiều ngang

hoàn toàn kết thúc, chỉ còn là sự phát triển của xương hàm theo chiều đứng-

dọc, tuy nhiên quá trình này rất chậm, tác động của việc ghép xương không

làm thay đổi tầng giữa mặt.

Dựa theo các nghiên cứu trên, nghiên cứu này được tiến hành trên 74

bệnh nhân, được lựa chọn ngẫu nhiên. Được chia thành hai nhóm tuổi theo

mỗi nhóm nghiên cứu:

- Nhóm bệnh nhân có độ tuổi từ 8 – 12 tuổi: ở nhóm này ngoài việc

nghiên cứu theo mục tiêu như ở nhóm tuổi khác, còn để đánh giá kết quả mọc

răng nanh sau ghép xương.

- Nhóm bệnh nhân có độ tuổi trên 12 tuổi: được lựa chọn để ghép xương

ổ răng vùng khe hở với ba lý do:

+ Tái tạo cung hàm bên khe hở.

+ Hỗ trợ cho chỉnh nha.

+ Chuẩn bị nền xương cho cấy ghép implant cho những bệnh nhân thiếu

mầm răng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm can thiệp, độ tuổi từ 8-12

chiếm 48,72%; độ tuổi trên 12 chiếm 51,28%. Ở nhóm đối chứng tỉ lệ độ tuổi

từ 8-12 và trên 12 lần lượt là 54,29% và 45,71%. Như vậy phân bố nhóm tuổi

ở 2 nhóm là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê trên cỡ mẫu

nghiên cứu với p=0,4.

Theologie (2013) trong nghiên cứu của mình cũng chia làm hai nhóm

tuổi tương tự: với 65 bệnh nhân, tuổi từ 8- 16 tuổi, trung bình 11,6 [87].

Gholamreza và cộng sự (2017) [25] khi so sánh việc sử dụng xương chậu với

xương đông khô có phối hợp với PRP cũng có lựa chọn bệnh nhân tuổi từ 8

đến 27 tuổi, trung bình tuổi là: 15±5,7. Tương đồng với nghiên cứu của

Gholamreza sự phân bố về tuổi giữa hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi

không có sự khác biệt. Kết quả phẫu thuật có liên quan đến độ tuổi phẫu thuật

hay không? Điều này không được đặt ra trong nghiên cứu này, nhưng theo

Alexandre Meireles trong nghiên cứu của mình vào năm 2014 đưa ra kết luận

rằng: tuổi tác liên quan tới kết quả phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật

ghép xương lại ở độ tuổi trên 23 là cao hơn ở lứa tuổi nhỏ hơn.

Trong tổng số 74 bệnh nhân tham gia nghiên cứu này có 48 nam chiếm

tỷ lệ 64,86%, còn lại là 26 nữ, chiếm tỷ lệ 35,14%. Số bệnh nhân này được

chia làm hai nhóm nghiên cứu:

- Nhóm can thiệp: có 21 nam và 18 nữ (tương ứng với tỷ lệ: 53,85%

và 46,15%).

- Nhóm đối chứng : có 27 nam và 8 nữ (tương ứng với tỷ lệ: 77,14%

và 22,86%).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở cả 2 nhóm can thiệp và đối chứng đều

có tỉ lệ nam nhiều hơn nữ. Như vậy là tỉ lệ về giới tính là khác nhau, sự khác

biệt là có ý nghĩa thống kê với p=0,04.Vậy sự khác biệt về giới có ảnh hưởng

tới kết quả nghiên cứu không? Chúng tôi cho rằng, sự khác biệt về giới trong

nghiên cứu này chỉ có ý nghĩa tham khảo mà không có ý nghĩa thống kê và

không ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu. Nesrin Saruhan năm 2017 [92] cho

rằng không có sự khác biệt về kết quả hình thành xương giữa nam và nữ trong

nghiên cứu. Đồng ý kiến với chúng tôi, Marukawa E (2011) [22] cho rằng

giới tính không ảnh hưởng tới kết quả ghép xương. Liao và Huang (2015)

[93] lại cho rằng bệnh nhân nữ có niêm mạc màng xương vùng khe hở ít hơn

so với bệnh nhân nam do vậy kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào kỹ năng và kỹ

thuật tạo vạt niêm mạc màng xương của phẫu thuật viên.

4.1.2. Loại khe hở

Trong khi tham khảo tài liệu, phần lớn các tác giả phân loại khe hở để

tìm ra tổng số khe hở trong nghiên cứu của mình, hầu hết được dùng để

nghiên cứu về kết quả tái tạo xương cung hàm, sự hình thành và mọc các răng

trên vùng khe hở, hiệu quả của phẫu thuật trong đóng đường thông miệng –

mũi... như các nghiên cứu của Olekas J and Zaleckas L (2003) [16], Nguyễn

Mạnh Hà (2009) [10], Theologie 2017 [87], Bin Feng (2017) [89]. Việc phân

loại khe hở bên phải, bên trái rõ ràng không có ý nghĩa trong đánh giá hiệu

quả của ghép xương. Cũng như việc phân loại bệnh nhân khe hở một bên và

khe hở hai bên, bởi vì trên phương diện hiệu quả của ghép xương đối với khe

hở hai bên thì khó đánh giá hơn. Bởi các bệnh nhân với khe hở hai bên có thể

có biểu hiện lâm sàng nặng hơn so với một bên. Với đặc điểm đối với bệnh

nhân có khe hở cung hàm hai bên thiếu mô niêm mạc và mô xương nhiều hơn

bệnh nhân có khe hở một bên. Dẫn đến khi thực hiện phẫu thuật ghép xương

khe hở cung hàm việc tạo hình các vạt niêm mạc nền chứa xương ghép cũng

như vạt niêm mạc che phủ khó khăn hơn. Khối lượng xương ghép cũng cần

nhiều hơn. Vì vậy can thiệp phẫu thuật lớn hơn, điều này có ảnh hưởng tới kết

quả điều trị. Khi tham khảo các tài liệu để so sánh thì chúng tôi không thấy có

nhiều tài liệu để so sánh kết quả phẫu thuật giữa khe hở cung hàm một bên

với khe hở cung hàm hai bên. Theo tác giả AS Murthy và cộng sự năm 2006

[94] thì không có sự khác biệt về kết quả ghép xương giữa 2 nhóm khe hở

một bên hoặc hai bên. Chính vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi chú ý

chọn các bệnh nhân chỉ bị khe hở cung hàm một bên để tiện phân tích so sánh

và theo dõi.

Với 74 bệnh nhân được chia đều làm hai nhóm:

- Nhóm can thiệp: Có 39 bệnh nhân, 16 trường hợp có khe hở cung hàm

bên trái (chiếm 41,03%), và 23 trường hợp có khe hở bên phải (chiếm 58,97%).

- Nhóm đối chứng: Có 35 bệnh nhân, 16 trường hợp có khe hở cung hàm

bên trái (chiếm 45,71%), và 19 trường hợp có khe hở cung hàm bên phải

(chiếm 54,29%).

Với số liệu không quá chênh lệch về tỉ lệ khe hở cung hàm một bên giữa

2 nhóm nghiên cứu, chúng tôi đánh giá hiệu quả của phẫu thuật ghép xương

vào khe hở sau phẫu thuật.

4.1.3. Lỗ thông mũi – miệng.

Lỗ thông mũi miệng (ONF) là biến chứng hay gặp nhất phối hợp với

phẫu thuật đóng khe hở môi vòm miệng. Tỷ lệ lỗ thông mũi miệng khoảng

4-35% thậm chí còn hơn [43]. Hai triệu chứng chủ yếu của lỗ thông mũi

miệng là viêm mũi và phát âm, chủ yếu là giọng mũi. Như đã đề cập, tỷ lệ

thay đổi nhiều. Musgrave và Bremmer cho rằng tỷ lệ gặp lỗ thông mũi miệng

là 12,5% ở khe hở hai bên và 7,7% ở khe hở một bên. Phua và Chalain

nghiên cứu trên 211 bệnh nhân được phẫu thuật bởi 5 bác sỹ khác nhau và

nhân thấy tỷ lệ còn lỗ thông mũi miệng là 12,8%. Lỗ thông mũi miệng thì

tăng cao hơn khi khe hở càng nặng nhưng không bị ảnh hưởng bởi giới tính

và phương pháp phẫu thuật. Theo Nguyễn Việt Thành trong nghiên cứu năm

2016, độ tuổi dưới 6 tuổi chiếm tỷ lệ rất nhỏ, chỉ có 2,77%, tỷ lệ bệnh này gặp

nhiều nhất ở lứa tuổi từ 6 - 12 tuổi với 55,55% [95]. Phân loại lỗ thông mũi

miệng (ONF) chủ yếu dựa vào kích thước, lỗ thông mũi miệng được phân ra

làm ba mức độ, nhỏ (<2mm), trung bình (3-5mm), lớn (>5mm).

Lỗ thông mũi miệng có hình thái lâm sàng khác nhau: có thể là khe rất

nhỏ ngay dưới khe hở cung hàm, nhưng cũng có thể là những đường thông có

kích thước từ 3mm đến lớn hơn 1,5cm nằm ở 1/3 trước vòm miệng. Hầu hết

đường thông mũi miệng có kích thước dưới 1,5 cm đều được đóng kín cùng

lúc bằng kỹ thuật ghép xương khe hở cung hàm. Những đường thông có kích

thước lớn hơn 1,5 cm phải tạo hình đóng kín trước, sau 6 tháng mới tiến hành

ghép xương cung hàm. Kỹ thuật sử dụng vạt lưỡi để tạo hình các đường thông

miệng - mũi có kích thước lớn này thường được các nhà phẫu thuật lựa chọn.

Hình 4.1. Kết quả đóng lỗ thông mũi- miệng bằng vạt lưỡi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về tỷ lệ lỗ thông

mũi miệng giữa hai nhóm nghiên cứu. Ở nhóm can thiệp chiếm 12,82% và

nhóm đối chứng là 14,29%. Cả hai nhóm có kết quả tương đồng với kết quả

của Nguyễn Mạnh Hà (2009) với tỷ lệ 15,2% [10], và gần tương đương với

M. Paris (2015) với tỷ lệ 20% [96].

Kết quả sau phẫu thuật 3 tháng, ở nhóm can thiệp có 3 trường hợp được

đóng kín lỗ thông chiếm 60%, trong đó ở nhóm đối chứng cũng có 3 trường

hợp được đóng kín lỗ thông mũi miệng mà không có sự khác biệt giữa hai

nhóm nghiên cứu. Việc còn lỗ thông mũi miệng sau phẫu thuật có thể do vạt

bị căng sau phẫu thuật, dẫn đến việc lỗ thông chưa được đóng kín sau 3 tháng

phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào cần phải

xử lý đóng lỗ thông mũi miệng trước khi tiến hành ghép xương khe hở cung

hàm. J. Olekas ghi nhận chỉ có 1 trường hợp có thông trở lại của đường thông

miệng - mũi, trong tổng số 76 bệnh nhân mà tác giả ghép xương từ năm 1994

đến năm 2002, tuy nhiên tác giả không cho biết bao nhiêu bệnh nhân có thông

miệng – mũi trước khi ông tiến hành phẫu thuật ghép xương ổ răng [16]. Còn

nghiên cứu của Gholamreza Shirani (2017) thì cho thấy tất cả đường thông

mũi miệng đều được đóng kín khi khám lại ở tháng thứ 6 [25]. Như vậy hiệu

quả của việc đóng kín đường thông miệng - mũi bằng ghép xương khe hở

cung hàm là có hiệu quả.

4.1.4. Sự hình thành và mọc răng cửa bên và răng nanh.

Theo Brattstrom và McWilliam (1989) [97], sự phát triển của xương

hàm trên phía trước, theo chiều đứng dọc và chiều ngang phần lớn được hoàn

thiện khi trẻ 8 tuổi. Sau độ tuổi đó chỉ là sự phát triển của xương hàm trên

theo kích thước thẳng đứng. Điều này xảy ra bởi sự thêm vào của xương ổ

răng. Mà sự mọc răng là yếu tố kích thích hình thành và phát triển xương ổ

răng. Sau 8 tuổi đó là tuổi hình thành và mọc các răng trên vùng khe hở, đó là

răng cửa bên và răng nanh. Trước đó Berkowitz [9] cũng đã đề cập tới vấn đề

này. Trong khi đó tỷ lệ không có răng cửa bên ở bệnh nhân khe hở môi - vòm

miệng là rất cao từ 52% đến 68% tùy theo từng nghiên cứu [10], [65].

Theo Viveca Brattstrom và John McWilliam [97], các tác giả này nghiên

cứu về việc ảnh hưởng của ghép xương theo độ tuổi lên sự bất thường của

răng và sự mọc răng cũng như liên quan đến chiều cao của xương ổ răng sau

ghép xương, các tác giả này nghiên cứu trên 202 bệnh nhân có khe hở môi

vòm miệng một bên và có khe hở cung hàm, được chia làm 4 nhóm dựa trên

độ tuổi ghép xương. Nhóm 1 được ghép xương trước một tuổi, nhóm 2 được

ghép xương trước một tuổi nhưng đã được tiền phẫu thuật chỉnh cánh mũi,

nhóm 3 được ghép xương khi mọc 2 răng cửa giữa vĩnh viễn, còn nhóm 4

được ghép ở độ tuổi mọc răng nanh vĩnh viễn. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thiếu

răng cửa bên tương đối cao ở cả 4 nhóm từ 54% đến 75%, tương đồng với

nghiên cứu của chúng tôi khi tỉ lệ thiếu răng cửa bên ở cả 2 nhóm nghiên cứu

là 58.97% ở nhóm can thiệp và 51.43% ở nhóm đối chứng. Nhưng khác biệt ở

chỗ trong nghiên cứu của Viceca Brattstrom và John Mc William không đề

100

cập đến việc tỉ lệ thiếu răng cửa bên trước khi tiến hành phẫu thuật ghép

xương, đồng thời đối tượng nghiên cứu của các tác giả này trên những bệnh

nhân còn quá nhỏ, nên việc chụp phim XQ trước phẫu thuật để đánh giá tình

trạng răng là khó khăn.

Đồng thời khi nghiên cứu về sự thiếu hụt của răng nanh, nhóm tác giả

này cũng cho thấy tỉ lệ không có răng nanh trong nghiên cứu của họ là từ 4%-

13%, có thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là ở nhóm đối

chứng 23.07% và ở nhóm can thiệp là 20%. Điều này cũng có thể lý giải là do

trong nghiên cứu của họ thì số lượng bệnh nhân được chia là 4 nhóm, trong

đó nhóm nhỏ tuổi nhất để phẫu thuật ghép xương ổ răng là dưới 1 tuổi, chính

vì vậy không được đánh giá và theo dõi tình trạng mọc răng nanh trên phim

XQ trước phẫu thuật.

Theo nghiên cứu của chúng tôi ở hai nhóm: Nhóm can thiệp tỉ lệ không

có răng nanh ở khe hở chiếm 23,07%, có mầm răng nanh là 28,21%, và răng

nanh đã mọc là 48,72%. Nhóm đối chứng tỉ lệ không có răng nanh ở khe hở là

20%, có mầm răng nanh là 22,86%, và răng nanh đã mọc là 57,14%.

Jia Y. L và cộng sự tại Đại học Bắc Kinh – Trung Quốc đã ghi nhận

trong nghiên cứu của mình [98]. Ở nhóm bệnh nhân có khe hở môi và vòm

miệng một bên tỷ lệ răng nanh chưa mọc là 40% và răng đã mọc là 60%.

Để so sánh hiệu quả mọc răng giữa hai nhóm, trong nghiên cứu của

chúng tôi, sự hình thành và mọc răng nanh được phân loại trước phẫu thuật và

theo dõi sự mọc răng sau phẫu thuật.

Với nghiên cứu theo dõi bằng phim panorama, và phim CT conebeam

kết quả nghiên cứu về việc mọc răng nanh của hai nhóm sau khi ghép xương

khe hở cung hàm được thể hiện ở theo thứ tự thời gian như sau:

Sau 3 tháng: nhóm can thiệp có 9,1%, trong khi đó đối chứng có 12,5%

răng mọc ra - vào vùng ghép xương. Tỉ lệ mọc răng nanh sau 3 tháng ở cả 2

101

nhóm là như nhau, điều này có thể cho thấy ở giai đoạn này khi mới ghép

xương, thì chất lượng xương tại ổ ghép chưa được hoàn thiện, chính vì vậy tỉ

lệ mọc răng nanh ở cả 2 nhóm sau 3 tháng là thấp.

Sau 6 tháng: nhóm can thiệp tỷ lệ mọc răng nanh là 54,55% và nhóm đối

chứng có tỷ lệ 50%. Ở giai đoạn này, khi xương ghép đã ổn định, thì có thể

giúp đỡ cho sự mọc răng nanh, và sự mọc răng nanh còn có thể thuận lợi hơn

dưới tác động của quá trình chỉnh nha.

Sau một năm: nhóm can thiệp có tỷ lệ mọc răng nanh là 63,64% và

nhóm đối chứng là 62,5%.

Bảng 4.1. Theo dõi mọc răng nanh ngầm SPT

Đặc điểm chung Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng p-value N = 74 n(%) n(%)

Đã mọc 1(9,1) 1(12,5)

Chưa mọc 10(90,9) 7(87,5) 0,68* Sau 3 tháng

8(100) Tổng 11(100)

Đã mọc 4(50) 6(54,55)

4(50) Chưa mọc 5(45,45) 0,61* Sau 6 tháng

8(100) Tổng 11(100)

Đã mọc 5(62,5) 7(63,64)

Chưa mọc 4(36,36) 3(37,5) 0,66* Sau 12 tháng

Tổng 11(100) 8(100)

Sự chậm trễ của việc mọc răng nanh so với tuổi mọc răng ở bên khe

hở được giải thích do thiếu khối lượng và chất lượng xương trên vùng khe

hở. Vì vậy sau ghép xương 6 tháng, quá trình tái tạo xương vùng khe hở đã

hoàn tất nên việc mọc răng nanh trên vùng khe hở là tương đồng do những

102

trường hợp này đã đến tuổi mọc răng nanh và khối lượng xương vùng khe

hở đầy đủ tạo điều kiện tốt cho việc mọc răng. Caroline Dissaux trong

nghiên cứu của mình vào năm 2016 cho thấy kết quả mọc răng nanh sau 6

tháng ghép xương mào chậu là 51,4% trên tỷ lệ 69% trong tổng số bệnh

nhân tham gia nghiên cứu đạt khối lượng xương ghép từ 75% - 90% [99].

Tuy nhiên năm 2015, Susarla S.M và cộng sự không thấy sự khác biệt

trong quá trình mọc răng nanh trên vùng khe hở khi so sánh giữa hai nhóm

nghiên cứu sử dụng vật liệu ghép tự thân và vật liệu ghép đồng loại có kết

hợp với tự thân. Tác giả nhận thấy cứ mỗi tháng răng di chuyển ra sống

hàm một khoảng cách là: 0,02 – 0,18 mm [100].

Hình 4.2: Răng nanh mọc ra cùng xương ghép sau 3 tháng.

Các nghiên cứu tại thời điểm, phương pháp khác nhau nhưng đều thể

hiện kết quả: ghép xương cung hàm là điều kiện tiên quyết để tạo điều kiện

cho răng nanh bên khe hở mọc ra.

4.1.5. Vật liệu ghép.

Trong tổng quan của nghiên cứu này đã tập hợp rất đầy đủ những kiến

thức về vật liệu ghép. Dù vật liệu là loại nào đi nữa thì mục tiêu cuối cùng của

xương ghép là tái tạo xương cung hàm bên khe hở về khối lượng và chất

lượng, có đầy đủ để tiếp tục chỉnh nha, cấy ghép implant, cũng như hướng

dẫn sự mọc răng sau khi ghép xương. Vì vậy chúng tôi muốn bàn kỹ hơn nữa

về việc lựa chọn vật liệu để đạt được hiệu quả ghép xương tốt nhất.

103

Peterson (2004) đưa ra bảng phân loại và đặc tính của xương ghép tự

thân, theo đó do có đặc tính xương xốp, cung cấp được khối lượng lớn xương

ghép theo nhu cầu, xương chậu được lựa chọn sử dụng cho ghép xương cung

hàm nhiều nhất. Nhưng chính nó lại là xương có mức độ tiêu xương sau ghép

nhiều nhất [65]. Alan S. Herford trong nghiên cứu công bố năm 2011 cho

thấy nhóm bệnh nhân ghép xương mào chậu đơn thuần chỉ có 25% số bệnh

nhân đạt được > 75% khối lượng xương ghép so với lúc ghép ban đầu sau 1

năm nghiên cứu (50% số bệnh nhân đạt được khối lượng từ 50% đến <75%)

[101]. Mới nhất vào đầu năm 2018, C.Wu sau khi thống kê rất nhiều các

nghiên cứu cũng có kết luận có mức độ tiêu xương ghép là 50% – 80% khi

ghép xương khe hở cung hàm bằng xương mào chậu [102]. Đối với vỏ hộp sọ

Kihwan Han và cộng sự (2017) cho rằng việc lấy xương ghép ở vỏ hộp sọ

hoàn toàn an toàn. Xương vỏ hộp sọ xốp dễ dàng cho việc mọc răng, nghiên

cứu cho biết đã có 32 răng nanh mọc ra trên tổng số 49 bệnh nhân tham gia

nghiên cứu. Nhưng tác giả cũng nhận định rằng vỏ hộp sọ mỏng cung cấp

lượng xương ghép hạn chế [103].

Các xương tự thân còn lại không những cung cấp khối lượng xương hạn

chế, mà mật độ xương cứng khó khăn cho các răng trên vùng ghép mọc ra.

Bên cạnh các nghiên cứu sử dụng xương ghép tự thân thì còn có nhiều

các nghiên cứu kết hợp giữa xương tự thân với vật liệu ghép đồng loài, hay dị

loại hoặc nhân tạo như các báo cáo của Takemaru Masashi (2016) [104],

Gholamreza (2017) [25] , Melek L.N (2017) [105], và gần đây nhất là của tác

giả Nguyễn Tấn Văn (2020) [106]. Tuy nhiên các nghiên cứu này khi thực

hiện việc ghép xương tự thân cũng như phối hợp với xương nhân tạo không

đề cập đến việc phối hợp về tỉ lệ xương ghép như thế nào. Chỉ có tác giả

Nguyễn Tấn Văn đề cập đến việc sử dụng xương nhân tạo phải nhỏ hơn hoặc

bằng khối lượng xương xốp tự thân. Tuy nhiên để khẳng định được tỉ lệ này

104

là chính xác và hợp lý thì cần có nhiều hơn các bằng chứng về khoa học, đặc

biệt là thêm các nghiên cứu về sử dụng xương nhân tạo trong ghép xương để

tìm ra được công thức chung cho việc sử dụng xương ghép trên bệnh nhân có

khe hở cung hàm.

4.1.6. Kỹ thuật tạo vạt và ghép xương

Chúng tôi thấy có 1 số vấn đề trong quá trình phẫu thuật cần được bàn

luận để kết quả phẫu thuật được tốt hơn.

- Đối với độ rộng của khe hở, trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng

ở nhóm can thiệp khe hở có độ rộng nhỏ nhất là 6,59 mm và khe hở có độ

rộng lớn nhất là 10.72 mm và ở nhóm đối chứng khe hở có độ rộng nhỏ nhất

là 6,14 mm và khe hở có độ rộng lớn nhất là 10,82 mm. Chính độ rộng của

khe hở này quyết định đến việc sử dụng đường rạch bóc tách vạt, đặc biệt là

từ phía vòm miệng. Thông thường đường rạch bắt đầu từ phía tiền đình chính

giữa hai bên bờ khe hở, tuy nhiên với các bệnh nhân có độ rộng khe hở lớn thì

đường rạch thường được mở rộng thiên về phía gần và phía xa hai bên bờ khe

hở hơn để khi bóc vạt về phía vòm miệng đảm bảo được việc khâu đóng được

kín vạt phía vòm miệng. Theo giải phẫu thì vạt phía nền mũi bao giờ cũng là

vị trí mỏng nhất, đối với các bệnh nhân không có lỗ thông mũi miệng thì việc

bóc tách niêm mạc tương đối dễ dàng hơn, chỉ chú ý đến vị trí niêm mạc phía

vòm miệng vì rất mỏng và dễ rách. Còn đối với các bệnh nhân có lỗ thông

mũi miệng thì việc giải phóng vạt phía vòm miệng là cần thiết, đôi khi có thể

sử dụng vạt trượt sang bên để có thể đóng kín được lỗ thông mũi miệng trong

cùng một thì phẫu thuật và tránh tối đa sự căng khi đóng kín lỗ thông, đồng

thời tránh được sự thất bại sau ghép xương. Tuy nhiên trong nghiên cứu của

chúng tôi, không có trường hợp bệnh nhân nào cần phải xử lý vạt trượt từ

phía vòm miệng.

105

- Chúng tôi thấy rằng trong các bệnh nhân của chúng tôi thì các lỗ

thông mũi miệng đều có kích thước nhỏ, rất tiếc là chúng tôi không thu thập

được đặc điểm kích thước của lỗ thông để có thể tiến hành theo dõi. Tuy

nhiên chúng tôi thấy, kích thước lỗ thông càng lớn thì khả năng khâu đóng

với vạt niêm mạc đơn thuần là rất khó để có thể che được lỗ thủng trong cùng

thời điểm ghép xương ổ răng. Theo giải phẫu thì vị trí niêm mạc mỏng nhất là

vị trí nền mũi. Niêm mạc vị trí này rất mỏng, dễ tạo thành lỗ thủng thông

thương vùng ghép xương với hốc mũi khi bóc tách vạt, thậm chí là trong quá

trình lành thương sau ghép xương. Để giải quyết điểm yếu này có tác giả đễ

xuất sử dụng màng để che chắn lỗ thủng này [51].

Hình 4.3. Sử dụng màng để che chắn giữa vùng xương ghép

với hốc mũi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 bệnh nhân được sửng dụng

màng Fibrin để tiến hành cùng thời điểm ghép xương khe hở cung hàm và vạt

niêm mạc màng xương (được lấy ra từ vạt niêm mạc che phủ mặt ngoài

xương cung hàm) để đóng kín vị trí thông thương với hốc mũi, theo thứ tự

màng fibrin được khâu cố định che lỗ thủng trước, sau đó vạt NM được khâu

đóng lỗ thủng ở phía trên. Sử dụng cách thức này cho kết quả rất tốt sau phẫu

thuật ghép xương.

106

Hình 4.4: Sử dụng màng fibrin và vạt niêm mạc để đóng lỗ thủng giữa

vùng xương ghép với hốc mũi

- Đối với vạt niêm mạc che phủ mặt ngoài xương cung hàm ở vùng

ghép xương:

+ Đường rạch chéo giảm căng từ cuối đường rạch quanh cổ răng, hướng

lên trên ngách tiền đình phải đi qua ranh giới niêm mạc lợi dính và niêm mạc

lợi di động tới vùng tiếp giáp với niêm mạc má.

+ Đường rạch giảm căng chạy ngang vạt niêm mạc này phải nằm trên

phần niêm mạc di động, tại vị trí sâu nhất của ngách tiền đình. Bắt đầu từ

điểm cao nhất của đường rạch hai bên bờ khe hở đi hết chiều ngang của vạt.

- Đối với cách thức sử dụng xương ghép: trong việc sử dụng xương

ghép nhiều tác giả dùng xương xốp hoặc xương xốp kết hợp với PRP trong

điều trị ghép xương khe hở cung hàm [23], [107], [108]. Qua nghiên cứu

chúng tôi nhận thấy rằng cách thức này phù hợp với tất cả các loại khe hở

cung hàm, dù là rộng hay hẹp, dù là cung hàm mất cân xứng nhiều hay ít. Võ

Văn Nhân và cộng sự (2018) có công bố việc ghép xương khe hở cung hàm

bằng hai mảnh xương khối đặt đối xứng nhau theo chiều trong – ngoài trên

tạp chí khe hở sọ mặt quốc tế [109]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không

có bệnh nhân nào được can thiệp theo phương pháp này. Chúng tôi nghĩ rằng

kỹ thuật này không thể thực hiện khi khe hở cung hàm hẹp có hai bờ khe hở

107

sát nhau hoặc độ rộng khe hở dưới 3mm. Cũng như rất khó khăn khi thực hiện

trên bệnh nhân có khe hở mất cân xứng nhiều giữa hai bên bờ khe hở.

Trong khi tìm tài liệu tham khảo chúng tôi chỉ tìm được hai nghiên cứu

về cách thức sử dụng xương khối này, đó là Mikoya và cộng sự năm 2010

[110] và Võ Văn Nhân và cộng sự năm 2018 [109].

Cũng với nghiên cứu của Omar A.M. Osman và cộng sự năm 2019

[109], nhóm tác giả này cũng có nghiên cứu giống với nghiên cứu của chúng

tôi. Với phương pháp nghiên cứu ghép xương ổ răng sử dụng xương ghép tự

thân từ mào chậu có phối hợp với PRP, ngoài các tác dụng của PRP mang lại

như: kích thích quá trình lành thương, làm giảm quá tình tiêu xương, giảm

khả năng nhiễm trùng vết mổ, giảm biến chứng sau mổ thì nghiên cứu còn chỉ

ra rằng PRP có tác dụng làm tăng mật độ xương lên đến 1,6 đến 2,2 lần khi so

sánh với nhóm chỉ ghép xương mào chậu đơn thuần.

4.1.7. Hình thái khe hở xương cung hàm trước phẫu thuật

Cùng với sự xuất hiện của khe hở cung hàm là sự tác động của lực lưỡi

vào vùng khe hở, kèm theo sự mất cân bằng về lực kéo của các cơ bám phía

ngoài xương cung hàm hai bên khe hở thì xương cung hàm bên lành thường

phát triển theo hướng ra (trước theo chiều trước - sau) và xoay ra ngoài (theo

hướng cùng bên). Còn xương cung hàm bên khe hở thì phát triển hướng sang

bên lành và ra sau. Điều này làm xương cung hàm hai bên bờ khe hở mất đối

xứng theo chiều trước sau. Mặc dù sau phẫu thuật tạo hình môi, nhờ phục hồi

liên tục cơ vòng môi và trương lực của nó, cùng sự phát triển chung của cơ

thể theo tuổi sự mất cân xứng này dần được cải thiện nhưng không đáng kể.

Thêm vào đó là sự lạc chỗ và xoay trục của các răng hai bên bờ khe hở gây

khó khăn cho quá trình ghép xương khe hở cung hàm và ảnh hưởng tới kết

quả ghép xương.

108

Hình 4.5. Hướng phát triển của xương cung hàm trên

bệnh nhân có KHCH

Yu-Fang Liao và cộng sự (2015) cho rằng kết quả ghép xương khe hở

cung hàm liên quan tới chỉnh nha hay không trước và sau phẫu thuật [93].

Tương tự nghiên cứu của Chun-Shin Chang năm 2016 cho thấy khối lượng

xương ghép đạt được ở nhóm bệnh nhân chỉnh nha trước phẫu thuật cao hơn

nhóm ghép xương khe hở cung hàm không chỉnh nha trước phẫu thuật

(0.81 ± 0.26 cm3 so với 0.59 ± 0.22 cm3) [112].

Trong nghiên cứu này khe hở cung hàm đo được trước phẫu thuật của

hai nhóm nghiên cứu theo thứ tự: nhóm can thiệp có chiều cao: 12,59± 1,25

và độ rộng: 8,61 ± 1,17, trong khi đó nhóm đối chứng có kết quả với chiều

cao: 12,39 ± 1,29 và độ rộng: 8,46 ± 1,4 số liệu này cho thấy chiều cao và độ

rộng xương cung hàm ở cả 2 nhóm gần như không có sự khác biệt. Sự không

khác biệt này sẽ cho phép chúng tôi nghiên cứu mức độ tiêu xương ghép sau

phẫu thuật có kết quả tin cậy. Caroline Dissaux (2016) [99] khi nghiên cứu

kết quả ghép xương khe hở cung hàm ở lứa tuổi từ 5 đến 10 cho thấy chiều

cao trung bình xương cung hàm cần ghép là 11,0 ± 1,5 và độ rộng là 7,1 ± 1,3

khác biệt về chỉ số này so với nghiên cứu của chúng tôi là không nhiều, sự

khác biệt chủ yếu là do lứa tuổi khác nhau. Cùng với sự phát triển của CT -

Conebeam và các phần mềm nghiên cứu về khe hở cung hàm trong thời gian

gần đây đều hướng tới việc tính thể tích vùng khe hở. Trong một nghiên cứu

109

mới gần đây năm 2012, nhóm tác giả Antonio Jorge V.Forte [113] và cộng sự

sử dụng hình ảnh 3 chiều để so sánh được sự thành công của xương ghép, dựa

vào chiều cao đo được từ phần thấp nhất xương hốc mũi đến mào xương ổ

răng vùng răng cửa bên lành, đồng thời đo bên khe hở và được chia làm 3

phân độ I, II, III tương ứng với trên 67%, từ 34% đến 66% và ít hơn 33%.

Tuy nhiên nghiên cứu này chỉ thực hiện được đối với hàm răng hỗn hợp và

đối với các bệnh nhân có khe hở cung hàm 1 bên.

Vậy câu hỏi đặt ra là chỉ theo dõi chiều cao xương ghép vùng khe hở có

đánh giá được mức độ tiêu xương ghép hay không? Dựa theo cách tính điểm

của Bergland và Kindelan dưới đây [80], [82], [114].

Bảng 4.2: Thang điểm Bergland

THANG ĐIỂM CHIỀU CAO XƯƠNG GHÉP

I Được gần như chiều cao cần bù

II Chỉ được ¾ chiều cao cần bù

III Dưới ¾ chiều cao cần bù

IV Chỉ còn cầu xương

Bảng 4.3: Thang điểm Kindelan

THANG ĐIỂM CHIỀU CAO XƯƠNG GHÉP

1 > 75%

2 50% - 75%

3 < 50%

4 Không còn xương

Chúng tôi cho rằng việc ghi nhận chiều cao xương ghép vẫn còn nguyên

giá trị để đánh giá mức độ tiêu xương ghép trong nghiên cứu của mình.

110

4.2. Đánh giá kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không sử dụng huyết

tương giàu yếu tố tăng trưởng

4.2.1. Kết quả sau 1 tuần

Ở nghiên cứu này của tôi, sau 7 ngày can thiệp tỉ lệ có kết quả tốt ở

nhóm can thiệp (89,74%) cao hơn nhóm đối chứng (71,43%). Như vậy, ở

nhóm can thiệp có sự lành thương trên lâm sàng tốt hơn nhóm đối chứng tại thời

điểm 7 ngày sau phẫu thuật; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trên cỡ mẫu nghiên cứu với p=0,045 (kiểm định bằng test χ2). Điều này có thể giải thích được rằng,

với kết quả có sự khác biệt lên tới gần 20% đã thể hiện rõ hiệu quả của sự có

mặt của PRP trong vật liệu ghép - một trong nhân tố quan trọng tham gia vào

hoạt động chống viêm của quá trình lành thương. Theo Mooren khi có mặt

của PRP trong thành phần xương ghép, ở giai đoạn sớm 1 tuần sau phẫu thuật

thì chưa có sự sinh xương tại vị trí tiếp giáp giữa xương ghép và vùng nhận,

lúc này chỉ có lượng nhỏ tổ chức sợi quanh vùng ghép và chỉ có hiện tượng

tiêu viêm tại chính xương ghép và tiếp giáp giữa xương ghép và vùng nhận [20]. Chandan Gupta và cộng sự năm 2013 [23], khi nghiên cứu ghép xương

khe hở cung hàm trên hai nhóm nghiên cứu: sử dụng PRP và không có PRP

kết hợp với xương tự thân cho thấy: đến 90% bệnh nhân có sử dụng PRP lành

thương sớm, trong đó 10% còn lại phải đợi lành thương muộn hơn. Còn ở

nhóm không có PRP, đến 30% bệnh nhân cần phải chờ đến lành thương ở giai

đoạn muộn. Chúng tôi hoàn toàn đồng ý với Mooren [20] giai đoạn một tuần

sau ghép xương kết quả đáng lưu ý nhất đó là sự tham gia tiêu viêm của PRP

tại vùng ghép làm cho quá trình sinh xương và lành thương tiếp theo diễn ra

nhanh hơn và hiệu quả hơn. Bên cạnh đó nghiên cứu của Omar A.M. Osman

và cộng sự năm 2019 [111] khi nghiên cứu trên 2 nhóm, mỗi nhóm 10 bệnh

nhân thì cho rằng ở nhóm sử dụng PRP thì tỉ lệ viêm nhiễm chỉ là 10% và

nhóm này được sử dụng thêm kháng sinh và lành thương hoàn toàn sau 2

111

tuần. Còn ở nhóm không sử dụng PRP tỉ lệ gặp nhiễm trùng vết mổ lên đến

30%, nhóm này cũng phải sử dụng kháng sinh và hướng dẫn vệ sinh răng

miệng tuy nhiên không gặp trường hợp nào bị đào thải mảnh ghép. Bên cạnh

đó chảy máu sau 7 ngày theo dõi thì gặp 10% ở nhóm không sử dụng PRP, và

không gặp trường hợp nào chảy máu sau mổ đối với nhóm có sử dụng PRP.

Kết quả này cũng khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi là tỉ lệ chảy

máu sau mổ tại vùng ghép ở nhóm có sử dụng PRP là 5,13% so với nhóm

không sử dụng PRP là 22,86%. Điều này một lần nữa khẳng định vai trò của

PRP trong kích thích quá trình lành thương, giảm khả năng chảy máu.

4.2.2. Kết quả sau 3 tháng

Cũng theo Mooren [20] ở tuần lễ thứ 2 bắt đầu xuất hiện nhiều tế bào

viêm, cũng như dấu hiệu tiêu xương vừa phải ở chính xương ghép. Kèm với

nó là sự có mặt của tế bào hủy xương. Một vài khoảng trống trong mảnh

xương ghép được quan sát thấy. Sự hình thành xương mới bắt đầu được

quan sát thấy tại tiếp giáp giữa xương ghép và xương nhận, tuy nhiên không

thấy nhiều tế bào xương.

Vào tuần thứ 6 sau ghép xương: không còn dấu hiệu viêm tại vùng ghép.

Cũng còn ít dấu hiệu của xương ghép được nhận dạng. Khối lượng xương ghép

tại thời điểm này giảm đi rất nhiều so với tuần lễ đầu tiên sau ghép xương.

Vào tuần thứ 12 sau ghép xương: không còn dấu hiệu viêm tại vùng

ghép. Chỉ còn thấy rất ít dấu hiệu của xương ghép ban đầu, nhưng không

thể xác định được ranh giới giữa xương ghép và xương mới. Những lát cắt

qua vùng ghép không thấy những hốc rỗng. Việc tiêu xương ghép giai đoạn

từ tuần thứ 6 tới tuần thứ 12 ít hơn nhiều so với giai đoạn từ tuần thứ 2 đến

tuần thứ 6.

Ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng chiều cao xương

ghép đo được 14,54± 1,28 so với chiều cao ban đầu 12,59± 1,25 với tỷ lệ

112

chênh xương ghép được ghi nhận là 15,85± 7,01%. Còn ở nhóm thứ đối

chứng chiều cao xương ghép đo được 13,72± 1,29 so với chiều cao ban đầu

12,39± 1,29 với tỷ lệ chênh xương ghép được ghi nhận là 11,08± 7,11%. Như

vậy nhóm can thiệp là nhóm sử dụng xương ghép mào chậu có sử dụng PRP

có chiều dài xương ghép tốt hơn hơn so với nhóm chỉ sử dụng xương mào

chậu đơn thuần. Điều này vẫn chưa thực sự có ý nghĩa khi đánh giá sự tiêu

xương ghép bởi trong nghiên cứu của tôi, các bệnh nhân đều được ghép

xương tăng lên về chiều cao so với chiều dài xương cần bù vì mục đích của

chúng tôi nghĩ rằng xương ghép chắc chắn sẽ tiêu đi và việc ghép cao hơn

chiều dài cần bù là để dự phòng cho việc tiêu xương sau này.

4.2.3. Kết quả sau 6 tháng

Việc sinh xương và hình thành xương mới trong quá trình lành thương

sau ghép xương hoàn tất ở tháng thứ tư sau ghép. Từ lúc này chỉ còn hiện

tượng tiêu xương ghép, sự tiêu xương này cũng giảm dần theo thời gian .

Nghiên cứu của chúng tôi cũng phản ánh rõ điều này. Tại thời điểm 6 tháng

sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp chiều dài xương ghép đo được 12,01± 1,17

so với thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật tỷ lệ tiêu xương ghép được ghi nhận

là 17,26± 5,27%. Còn ở nhóm đối chứng chiều dài xương ghép đo được

11,62 ± 1,1 so với thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật tỷ lệ tiêu xương ghép

được ghi nhận là 18,29 ± 8,4%. Sự khác biệt về mức độ tiêu xương giữa hai

nhóm là không đáng kể. Chúng tôi cho rằng giai đoạn lành thương này chỉ

còn có xương mào chậu sau ghép. Tỉ lệ tiêu xương từ tháng thứ 4 đến tháng

thứ 6 ở cả 2 nhóm nghiên cứu là như nhau với p=0,93. Điều này cho thấy vai

trò của PRP ở giai đoạn này dường như không còn đóng vai trò nhiều trong

việc làm giảm quá trình tiêu xương ghép ở nhóm can thiệp. Kết quả sau 6

tháng theo dõi của tôi cũng trùng với nghiên cứu của Nakamura và cộng sự

2009, thì nhóm tác giả này cho rằng PRP có thể kích thích sự tái cấu trúc

113

xương ở giai đoạn sớm, tuy nhiên ở giai đoạn muộn hơn, thì với sự có mặt

của PRP dường như là chưa đủ để làm chậm lại quá trình tiêu xương.

4.2.4. Kết quả sau 1 năm

Thời điểm 1 năm sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp chiều dài xương ghép

đo được 9,44 ± 0,92 so với thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật tỷ lệ tiêu xương

ghép được ghi nhận là 20,87± 8,63%. Còn ở nhóm đối chứng chiều dài xương

ghép đo được 8,29 ± 2,22 so với thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật tỷ lệ tiêu

xương ghép được ghi nhận là 24,07 ± 8,37%. Và tỷ lệ tiêu xương ghép so với

thời điểm 3 tháng ở nhóm can thiệp là 35,03 ± 4,93%, ở nhóm đối chứng là

35,99± 4,9%. Giai đoạn này là giai đoạn ổn định không còn hoạt động tái tạo

nào tại vùng xương ghép, nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy sự tiêu xương

ghép vẫn diễn ra, với mức độ đáng kể, và tỷ lệ tiêu xương ghép ở cả 2 nhóm

là như nhau. Tuy nhiên sau 12 tháng theo dõi, chiều dài xương ghép ở nhóm

can thiệp tốt hơn so với nhóm đối chứng. Kết quả có ý nghĩa thống kê trên cỡ

mẫu nghiên cứu với p<0,01. Như vậy chiều cao xương đạt được trung bình ở

nhóm can thiệp là 68,92% (3/4 chiều cao cần bù) đạt được xếp loại xương

ghép loại 2 theo thang điểm của Kindelan, trong khi đó nhóm đối chứng đạt

66,45% (¾ chiều cao cần bù) được xếp loại 2 theo cách tính điểm này. Dựa

theo thang điểm của Bergland, tác giả Hatem Hussien sử dụng xương tự thân

+ collagen có chứa Hydroxyapatite dưới dạng xốp + PRP để ghép xương khe

hở cung hàm đưa ra kết quả ghép xương ở thời điểm 12 tháng trong từng

nhóm như sau:

- Nhóm nghiên cứu kết quả xương loại I chiếm tỷ lệ: 70%, loại II: 20%

và loại IV là: 10%.

- Nhóm chứng có kết quả theo thứ tự: xương loại I chiếm tỷ lệ: 40%, loại

II: 20% và loại IV là: 40%.

114

Tuy nhiên đây là hai cách tiếp cận khác nhau, và trong nghiên cứu của

chúng tôi, quan sát thấy tỷ lệ phân loại xương ghép loại 2 theo Kindelan vẫn

chiếm tỉ lệ cao nhất, và không có sự khác biệt trên cỡ mẫu thống kê ở cả 2

nhóm can thiệp với p=0,13.

Quan sát biểu đồ thay đổi chiều cao xương ghép theo thời gian, chúng ta

có thể nhận thấy ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật thì tỉ lệ chênh của sự tiêu

xương ghép so với độ dài khe hở ở nhóm can thiệp là 15,85% tốt hơn so với

nhóm đối chứng là 11,08%. Sự khác biệt này có thể là do yếu tố tăng trưởng

PRP được sử dụng ở nhóm can thiệp. Theo nghiên cứu của Maximillian có

bốn nhân tố quan trọng để tái tạo xương, đó là: hướng dẫn sinh xương (tạo

khung), yếu tố tăng trưởng, tế bào xương và chống viêm. Tác giả cũng cho

biết tế bào viêm có trong nhóm chứng cao hơn rất nhiều so với nhóm có kết

hợp với PRP. Sự có mặt của tế bào viêm với mật độ cao diễn ra liên tục từ

tuần lễ thứ 2 đến thứ 4 sau phẫu thuật và dẫn tới việc tiêu xương nhiều nhất ở

thời điểm từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 6 sau phẫu thuật [115]. Tại thời điểm 6

tháng, tỷ lệ tiêu xương ghép ở cả 2 nhóm không có sự khác biệt với cỡ mẫu

nghiên cứu p>0,05. Tại thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật trung bình ở nhóm

can thiệp đã tiêu 25,34% so với chiều dài cần ghép, tỷ lệ này ở nhóm đối

chứng là 29,52%. Như vậy có sự khác biệt về tỉ lệ tiêu xương sau 12 tháng ở

2 nhóm nghiên cứu với p<0,01. Cũng trùng với nghiên cứu của Marukawa

[116] và cộng sự năm 2011, nhóm tác giả cũng theo dõi 2 nhóm có sử dụng

PRP và không sử dụng PRP, đã kết luận rằng việc sử dụng PRP có tác dụng là

giảm quá trình tiêu xương và đây là một vật liêu sinh học tương đối tin cậy

trong điều trị ghép xương ổ răng cho bệnh nhân có khe hở cung hàm.

Khi nghiên cứu về chiều dài xương ghép theo thời gian, trong nghiên

cứu của tôi thấy rằng xương ghép đều giảm dần theo thời gian sau phẫu thuật

ghép xương. Trong khi trước phẫu thuật, độ dài khe hở ở 2 nhóm là tương

đương nhau với trung bình độ dài khe hở ở nhóm can thiệp và nhóm đối

115

chứng lần lượt là 12,59mm và 12,39mm. Tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng

sau phẫu thuật, chiều dài xương ghép ở cả 2 nhóm đều nhỏ hơn so với chiều

dài cần ghép, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Nhận thấy

rằng sau phẫu thuật sự tiêu xương diễn ra ở cả 2 nhóm nghiên cứu, tuy nhiên

kết quả cho thấy chiều dài xương ghép ở các thời điểm khác nhau sau phẫu

thuật ở nhóm can thiệp đều tốt hơn so với nhóm đối chứng, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p<0,01. Nghiên cứu của tôi cũng có kết quả tương tự với

Marukawa [116] và cộng sự, cho thấy sau 1 năm thì tỉ lệ tiêu xương ở nhóm

có sử dụng PRP là 26,5± 0,71%, và ở nhóm không sử dụng PRP là

35,5± 2,12%. Segura-Castilo [117] và cộng sự cũng chỉ ra rằng việc sử dụng

PRP thì thấy tỉ lệ tiêu xương chỉ là 29,72% trong đó ở nhóm không sử dụng

PRP thì là 62,26%.

Bảng 4.4: Chiều dài mảnh xương ghép sau phẫu thuật ở 2 nhóm.

Nhóm CT Nhóm ĐC Chiều dài M ± sd p-value M ± sd p-value xương ghép (mm) (mm)

Độ dài 12,59 ± 1,25 - 12,39 ± 1,29 -

khe hở

Sau 3 tháng 14,54 ± 1,28 P0-3<<0,001* 13,72 ± 1,29 P0-3<<0,001*

Sau 6 tháng 12,01 ± 1,17 11,62 ± 1,1 P0-6=0,01* P0-6=0,001*

P3-6<<0,001** P3-6<<0,001**

Sau 12 8,29 ± 2,22 9,44 ± 0,92 P0-12<<0,001* P0-12<<0,001*

tháng P3-12<<0,001* P3-12<<0,001*

P6-12<<0,001* P6-12<<0,001*

Đồng ý kiến với Shawky và Seifeldin [118] năm 2016, nhóm tác giả cho

thấy sự tiêu xương theo chiều dài ở nhóm có sử dụng PRP thấp hơn ở nhóm

chứng. Với kết quả đo được là 82,6± 3,9% và 68,38± 6,67%, điều này càng

116

củng cố cho nghiên cứu của tôi rằng, sự tiêu xương là điều chắc chắn xảy ra

sau ghép xương ổ răng ở bệnh nhân có khe hở cung hàm, tuy nghiên nếu có

sử dụng PRP thì tỉ lệ tiêu xương sẽ thấp hơn so với không sử dụng PRP.

Trong nghiên cứu của tôi cho thấy, sau 1 năm phân loại xương ghép ở cả

2 nhóm có sự khác biệt

Bảng 4.5. Phân loại mảnh ghép SPT 12 tháng theo Kindelan

Nhóm CT Nhóm ĐC Tổng p-value

n(%) n(%)

Loại I 11(30,56) 4(12,12) 15(21,74)

Loại II 23(63,89) 24(72,73) 47(68,72) 0,13* Loại IV 2(5,56) 5(15,15) 7(10,14)

Tổng 36(100) 33(100) 69(100)

Dựa vào bảng trên có thể thấy tỷ lệ xương ghép loại IV theo Kindelan ở

nhóm can thiệp là 5,56%, ở nhóm đối chứng là 15,15%. Tức là các bệnh nhân

này sau 12 tháng được đánh giá là thất bại trong việc ghép xương, và những

bệnh nhân này có chỉ định ghép xương cung hàm thì hai sau đó. Cũng với

nghiên cứu của Viveca Brattstrom và tác giả này nghiên cứu trên 4 nhóm

bệnh nhân thì thấy tỉ lệ xương ghép thành công lại rất cao ở nhóm 3, tức là

ghép ở thời điểm khi hai răng cửa bên mọc và trước thời điểm mọc răng nanh,

tỉ lệ này là 73%, tiếp theo sau mới là nhóm 4 là nhóm ghép xương ở thời điểm

khi răng nanh vĩnh viễn mọc, tỉ lệ thành công là 60%. Điều này có thể giải

thích được rằng, khi ghép xương ở thời điểm trước khi mọc răng nanh, thì

xương ghép sẽ được lấp vào khe hở, kích thích cho sự mọc răng cửa bên và

răng nanh, đồng thời giúp cho sự hình thành cũng như mô mềm xung quanh

khe hở được ổn định hơn, qua đó làm ổn định xương ghép dẫn tới việc xương

ghép có tỉ lệ thành công cao hơn.

117

Khi tiến hành nghiên cứu, nhiều tác giả cho rằng có mối liên quan giữa

tỉ lệ thất bại của việc ghép xương cung hàm với tỉ lệ chỉnh nha trước phẫu

thuật ghép xương. Một trong những bước trước khi ghép xương cung hàm

chính là việc chỉnh nha trước phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thì

số lượng bệnh nhân được chỉnh nha trước phẫu thuật ở nhóm can thiệp là 32

bệnh nhân, ở nhóm đối chứng là 29 bệnh nhân.

Bảng 4.6. Đặc điểm khớp cắn và chỉnh nha của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm chung Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng p- value n(%) n(%)

Loại I 12(30,77) 10(28,57)

Loại II 7(17,95) 9(25,71) 0,72* Khớp cắn

Loại III 20(51,28) 16(45,72)

Không 7(17,95) 6(17,14) 0,93* Chỉnh nha Có 32(82,05) 29(82,86)

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nếu có chỉnh nha trước

phẫu thuật đều được tiến hành nong hàm bằng các khí cụ RPE (vít nong hàm

nhanh) và kết thúc trước thời điểm ghép xương trước 6 tháng. Sau đó được

gắn mắc cài để duy trì và giảm thiểu việc xương hàm trên tái phát đổ vào

trong. Với việc nong hàm trước phẫu thuật giúp cho cung hàm bên tổn thương

rộng ra, mũi bên tổn thương nhô lên, kích thích quá trình mọc răng nanh, và

tạo điều kiện thuận lợi cho việc ghép xương cung hàm [119], [111]. Tuy

nhiên khi tìm tài liệu thì chúng tôi thấy có rất ít các nghiên cứu về tỉ lệ thành

công của ghép xương với chỉnh nha. Một nghiên cứu được thực hiện tại Anh

từ năm 2000 đến 2004, nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân được nong

hàm trước phẫu thuật thì có tỉ lệ ghép xương thành công cao hơn so với các

bệnh nhân không được nong hàm. Điều này được lý giải như sau, do sau khi

118

nong hàm thì sàn mũi được làm rộng hơn, do đó có thể nhận được một lượng

lớn xương ghép, dẫn tới việc thành công hơn khi ghép xương cho bệnh nhân

[120]. Một nghiên cứu khác được thực hiện ở Tehran từ 2005 dến 2008 thì

cho rằng tỉ lệ thành công cho việc ghép xương ở những bệnh nhân có khe hở

cung hàm thì liên quan mật thiết với chỉnh nha, có tới 91% là thành công

[121]. Tuy nhiên kết quả không thể dự đoán được và nghiên cứu cho thấy tỉ lệ

gặp lỗ thông mũi miệng cao hơn.

Khi nghiên cứu về phân loại mức độ xương ghép đặc biệt là mối liên

quan giữa phân loại xương ghép theo Kindelan và tỉ lệ bệnh nhân chỉnh nha.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì thấy rằng các bệnh nhân có xương ghép

loại IV theo Kindelan liên quan đến tỉ lệ bệnh nhân có chỉnh nha hay không

chỉnh nha là có chênh lệch với nhau vể tỉ lệ, cụ thể là các bệnh nhân không

được chỉnh nha trước phẫu thuật ở nhóm can thiệp có 1 bệnh nhân, còn ở

nhóm đối chứng là 5 bệnh nhân. Tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa

thống kê.

Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ chỉnh nha ở nhóm xương ghép loại IV- Kindelan

Nhóm can Nhóm đối

thiệp chứng Tổng p-value n n

(%) (%)

1 0 1 Chỉnh nha (50) 0 (14,29)

1 5 Không chỉnh 6 0,29* nha (50) (100) (85,71)

2 5 Tổng 7

(100) (100) (100)

119

Dựa vào bảng trên có thể thấy các vai trò của chỉnh nha trước phẫu thuật

ghép xương cung hàm là rất quan trọng, bên cạnh đó tỉ lệ xương loại IV theo

Kindelan ở nhóm can thiệp cũng có tỉ lệ rất thấp, điều này có thể minh chứng

được phần nào giá trị của huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng PRP trong điều

trị ghép xương cung hàm mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân.

4.3. Biến chứng trong và sau lấy xương mào chậu.

Đối với can thiệp phẫu thuật, việc lấy xương mào chậu để ghép xương khe

hở cung hàm đều có thể gặp phải các biến chứng. Trong y văn thế giới cũng như

các nghiên cứu trước đã liệt kê ra các biến chứng thường gặp như: chảy máu sau

phẫu thuật, nhiễm trùng bề mặt vết mổ, đau kéo dài khi vận động, hạn chế vận

động, tê bì tại chỗ, viêm xương và sẹo lồi.... Những biến chứng hiếm gặp như:

vỡ xương chậu, thoát vị ổ bụng, gẫy cổ xương đùi.

Có ba biến chứng sớm thường gặp tại vùng ghép xương được nhiều tác

giả đề cập tới, đó là chảy máu, đau và nhiễm trùng. Trong nghiên cứu của

chúng tôi không gặp phải bất kỳ những biến chứng hiếm gặp nào, nhưng cũng

gặp phải các biến chứng thường gặp. Nghiên cứu này chúng tôi thấy biến

chứng chảy máu và đau xảy ra sớm ngay 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Biến

chứng chảy máu thường là không ồ ạt, chỉ rỉ ra từ vùng ghép. Chúng tôi nhận

thấy có sự khác biệt khi so sánh biến chứng tại vùng ghép, các chỉ số chảy

máu, đau ở nhóm can thiệp đều thấp hơn nhóm chứng một cách rõ ràng. Bệnh

nhân bị chảy máu ở vùng ghép xương được bơm rửa sạch sẽ sau đó được tiến

hành băng ép cầm máu và theo dõi.

Bảng 4.8. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật

Biến chứng chảy máu Nhóm CT Nhóm ĐC p-value

sau phẫu thuật n(%) n(%)

Chảy máu vùng ghép 2(5,13) 8(22,86) 0,03*

Chảy máu mào chậu 4(10,26) 8(22,86) 0,14**

120

Quan sát bảng trên cho thấy tỉ lệ chảy máu sau phẫu thuật của nhóm can

thiệp ít hơn so với nhóm đối chứng. Sự khác biệt về tỉ lệ chảy máu vùng ghép

của 2 nhóm đối tượng là có ý nghĩa thống kê trên cỡ mẫu nghiên cứu với

p=0,03

Điều này rất có ý nghĩa, nó khẳng định các yếu tố tăng trưởng của PRP

đã ảnh hưởng tốt đến quá trình phẫu thuật với các chức năng cầm máu, chống

viêm và quá trình lành thương. Còn ở vùng mào chậu, chảy máu vết mổ vùng

ghép xương sau phẫu thuật có 12 trường hợp chảy máu trên tổng số 74 bệnh

nhân. Tỷ lệ này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Hamada Mahran [122] năm 2018 có 10,69% bệnh nhân chảy máu sớm tại vết mổ vùng lấy

xương mào chậu. Qua quá trình xử trí và theo dõi, chúng tôi nhận ra rằng

chảy máu chủ yếu từ trong bề mặt xương xốp của mào chậu. Để không xảy ra

loại biến chứng này chúng tôi đã xử dụng sáp xương và surgicel để cầm máu.

Theo nghiên cứu của Emily Liu [108] cũng sử dụng surgicel để cầm máu ở

mào chậu trước khi tiến hành khâu đóng vết mổ. Tuy nhiên trong nghiên cứu

của chúng tôi thì không có bệnh nhân nào phải vào lại phòng mổ để tiến hành

cầm máu. Sau 3 tháng ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng có tỉ lệ biến

chứng ở mào chậu là như nhau gồm có các biến chứng hay gặp như đau, tê bị,

hạn chế vận động.

Trong 74 trường hợp chỉ có 10 trường hợp còn đau sau 7 ngày. Tỷ lệ

bệnh nhân còn đau giảm nhiều sau 7 ngày, tuy nhiên vẫn có 4 trường hợp còn

đau nhẹ khi vận động sau 3 tháng. Các trường hợp này nằm trong số bệnh

nhân có tê bì kéo dài. Để giảm đau cho bệnh nhân 100% bệnh nhân được cho

dùng thuốc giảm đau trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật, sau đó triệu chứng đau

này sẽ mất dần theo quá trình lành thương.

121

Bảng 4.9. Biến chứng tại mào chậu SPT 3 tháng

Nhóm CT Nhóm ĐC Các biến chứng p-value n(%) n(%)

Đau khi vận động 2(5,13) 2(5,71) 0,65*

Tê bì 2(5,13) 3(8,57) 0,45*

Hạn chế vận động 2(5,13) 2(5,71) 0,65*

Chúng tôi cũng gặp 5 trường hợp bệnh nhân có tê bì sau 3 tháng

phẫu thuật, và sau 12 tháng thì không còn 1 bệnh nhân nào có triệu chứng tê bì. Mahran [122] (2018) công bố chỉ có 2 trên 18 bệnh nhân trong nhóm

nghiên cứu của ông mắc biến chứng tê bì sau 03 tháng với tỷ lệ chỉ

11,11%. Tỷ lệ này khá tương đồng với kết quả của chúng tôi. Tuy nhiên

công bố khác của Nandagopal [107] (2013) biến chứng tê bì chiếm tỷ lệ

này lại không nhỏ 29,86%. Nhưng tất cả các nghiên cứu đều cho thấy sau

01 năm biến chứng này đều không còn. Việc tê bì này xảy ra do phẫu thuật

viên làm tổn thương nhánh bì ngoài dây thần kinh hạ bì, những loại tổn

thương này sẽ tự mất đi theo thời gian.

Xương mào chậu là xương tự thân cung cấp khối lượng xương ghép nhiều hơn cả so với các loại xương tự thân khác, có thể lấy tới 50cm3. Tỷ lệ

các tai biến đều liên quan tới khối lượng xương ghép được lấy, khối lượng

càng lớn tai biến càng dễ xảy ra, ngoài ra những tai biến này còn phụ thuộc

vào môi trường, điều kiện y tế của mỗi cơ sở phẫu thuật.

4.4. Phương pháp nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì phương pháp nghiên cứu được lựa chọn

chính là phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng có so sánh với nhóm đối

chứng với các đặc điểm về cỡ mầu và phương pháp chọn mẫu như sau:

122

Quần thể nghiên cứu: Bệnh nhân có khe hở hòm miệng toàn bộ 1 bên

đến khám, chẩn đoán và có chỉ định ghép xương tại tại Khoa Răng Hàm Mặt,

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Khoa Phẫu Thuật Bệnh lý, Tạo Hình Hàm

Mặt, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, tự nguyện và đồng ý

tham gia nghiên cứu.

Mẫu nghiên cứu: Chọn toàn bộ bệnh nhân có khe hở hòm miệng toàn bộ

1 bên được chúng tôi trực tiếp tham gia khám, chẩn đoán và tiến hành phẫu

thuật ghép xương tại tại Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đại học Y Hà nội

và Khoa Phẫu Thuật Bệnh lý, Tạo Hình Hàm Mặt, Bệnh viện Răng Hàm Mặt

Trung ương Hà Nội, tự nguyện và đồng ý tham gia nghiên cứu.

Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.

Chúng tôi cũng đã lựa chọn được 74 bệnh nhân có đầy đủ các yếu tố

thuộc tiêu chuẩn lựa chọn để tham gia vào nghiên cứu. Số lượng bệnh nhân

được chia làm 2 nhóm :

+ Nhóm can thiệp gồm 39 bệnh nhân, là nhóm đối tượng được ghép

xương mào chậu phối hợp với PRP

+ Nhóm đối chứng gồm 35 bênh nhân, là nhóm đối tượng chỉ ghép

xương mào chậu đơn thuần

Đây là một phương pháp nghiên cứu khoa học có tính giá trị rất cao

nhằm mục đích đánh giá được vai trò của PRP trong ghép xương cung hàm

cho bệnh nhân. Tuy nhiên việc lựa chọn ngẫu nhiên là không cần thiết với lý

do chúng tôi không thể làm mù bệnh nhân, không thể không giải thích cho

bệnh nhân việc sử dụng PRP hay không hoặc không thể không giải thích cho

bệnh nhân về cách thức phẫu thuật.

Theo nghiên cứu về can thiệp lâm sàng trên phẫu thuật vào năm 2002

của tác giả Peter McCulloch và cộng sự [123] nhóm tác giả này đã nêu lên

123

được các vấn đề của nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

(RCT), trong đó có 3 dạng phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu

nhiên đó là thử nghiệm loại 1- RCT tiêu chuẩn so sánh các phương pháp điều

trị y tế ở bệnh nhân phẫu thuật chiếm 75% “thử nghiệm phẫu thuật”. Thử

nghiệm loại 2- so sánh các kỹ thuật phẫu thuật- đặt ra các vấn đề được mô tả

ở trên. Thử nghiệm loại 3- so sánh phương pháp điều trị phẫu thuật và không

phẫu thuật. Bệnh nhân thường từ chối tham gia vào thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nhiên có đối chứng vì họ không muốn quá trình điều trị của mình được

quyết định bởi một hình thức tình cờ và ngẫu nhiên. Cũng như việc làm mù

thì đặc biệt khó trong các can thiệp phẫu thuật thử nghiệm lâm sàng, nhưng có

thể làm mù với các quan sát khi đánh giá kết quả điều trị.

Qua các luận điểm nêu trên, việc chọn phương pháp nghiên cứu là can

thiệp lâm sàng có so sánh với nhóm đối chứng được chúng tôi lựa chọn, cùng

với quan điểm này thì tác giả Nguyễn Tấn Văn (2020) [106] cũng thực hiện

việc nghiên cứu ghép xương khe hở cung hàm trên các bệnh nhân với việc sử

dụng xương tự thân có phối hợp với xương nhân tạo và PRP khi so sánh với

nhóm chỉ sử dụng xương tự thân đơn thuần. Và phương pháp nghiên cứu của

chúng tôi cũng giống như các nghiên cứu của tác giả nước ngoài khác như

Omar A.M. Osman và cộng sự năm 2019 [111] nhóm tác giả này cũng nghiên

cứu vai trò của PRP trong ghép xương khe hở cung hàm ở nhóm bệnh nhân

có sử dụng xương tự thân phối hợp với PRP và nhóm còn lại chỉ sử dụng

xương tự thân đơn thuần. Cả 2 nghiên cứu trên đều lựa chọn phương pháp

nghiên cứu can thiệp lâm sàng có so sánh với nhóm đối chứng và có kết quả

đáng tin cậy.

124

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu kỹ thuật ghép xương khe hở cung hàm bằng xương mào

chậu, kết hợp với huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng chúng tôi rút ra được

các kết luận sau:

1. Về đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh nhân khe hở cung hàm có

chỉ định ghép xương ổ răng tự thân:

- Về tuổi của bệnh nhân: Ở nhóm can thiệp, độ tuổi từ 8-12 chiếm 48,72%;

độ tuổi trên 12 chiếm 51,28%. Ở nhóm đối chứng tỉ lệ độ tuổi từ 8-12 và

trên 12 lần lượt là 54,29% và 45,71%.

- Về giới tính thì tỉ lệ nam giới gặp khe hở cung hàm nhiều hơn so với nữ

giới tương ứng 64,86% và 35,14%

- Về đặc điểm khớp cắn, tỉ lệ bệnh nhân gặp khớp cắn loại III chiếm tỉ lệ

cao nhất tương ứng là 48,65%, tiếp theo là nhóm khớp cắn loại I và loại II

với tỉ lệ lần lượt là 29,73% và 21,62%

- Về đặc điểm lâm sàng của khe hở, thì trong nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh

nhân có khe hở cung hàm bên phải và bên trái là tương đương nhau lần

lượt là 56,76% và 43,24%

- Đặc điểm lâm sàng về sự thiếu hụt răng nanh trước khi phẫu thuật chiếm tỉ

lệ 21,62%

- Ngoài ra lỗ thông mũi miệng là 1 trong những biến chứng thường gặp sau

khi trẻ đã được tạo hình môi và vòm miệng. Trong nghiên cứu của chúng

tôi thấy có 13,51% bệnh nhân có lỗ thông mũi miệng trước phẫu thuật.

- Về kích thước khe hở trước phẫu thuật, chúng tôi thu thập được kích thước

chiều dài và rộng của khe hở với tỉ lệ trung bình khe hở ở cả 2 nhóm can

thiệp và nhóm chứng là như nhau lần lượt là : chiều dài ở nhóm can thiệp

12,59mm, nhóm đối chứng 12,39mm còn chiều rộng ở nhóm can thiệp là

8,61mm, nhóm đối chứng là 8,46mm.

125

2. Kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không sử dụng huyết tương giàu

yếu tố tăng trưởng.

- Ghép xương khe hở cung hàm là một kỹ thuật giúp cho việc đóng kín lỗ

thông mũi miệng, kế quả đạt được sau 1 năm theo dõi ở cả 2 nhóm lần lượt

là ở nhóm can thiệp 60%, nhóm đối chứng 60%.

- Ghép xương vào vùng khuyết xương ở khe hở cung hàm có sử dụng PRP

là một trong những phương pháp an toàn và giúp cho việc mọc răng nanh

vào vị trí khe hở, trong nghiên cứu này thỉ lệ mọc răng nanh sau 1 năm

theo dõi ở nhóm can thiệp là 63,64% và ở nhóm đối chứng là 62,5%

- Ghép xương khe hở cung hàm bằng xương mào chậu tự thân kết hợp với

huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng cho kết quả giảm mức độ tiêu

xương ghép, trong nghiên cứu này chúng tôi thấy ở nhóm can thiệp thì

việc tiêu xương có thấp hơn so với nhóm đối chứng sau 1 năm theo dõi

và sự khác biệt này có ý nghĩa về mặt thống kê, qua đó duy trì khối

lượng xương đạt được sau một năm đáp ứng được những yêu cầu cho

những điều trị khác tiếp theo trong quá trình điều trị cho bệnh nhân mắc dị

tật khe hở môi – vòm miệng.

- Ghép xương khe hở cung hàm bằng xương mào chậu tự thân kết hợp với

huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng là kỹ thuật an toàn, với kết quả cao

ngay sau phẫu thuật (sau 7 ngày: nhóm can thiệp 89,4% có kết quả tốt), ít

biến chứng (đặc biệt chảy máu sau phẫu thuật (5,13%).

126

KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu chúng tôi có một số đề xuất sau:

1. Cần có các nghiên cứu tiếp theo sử dụng tế bào gốc trong tái tạo

xương cung hàm ở bệnh nhân có khe hở xương cung hàm.

2. Cần có những nghiên cứu tiếp theo để đánh giá tác động của ghép

xương khe hở cung hàm tới sự phát triển của xương hàm trên, trong mối

tương quan với sự phát triển của tầng giữa và tầng dưới mặt.

3. Hiện nay tỷ lệ bệnh nhân được ghép xương khe hở cung hàm so với bệnh

nhân đã được phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng là rất nhỏ. Vậy cần có hình

thức tuyên truyền và tư vấn sâu rộng tới người bệnh và gia đình người bệnh.

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN

1. Tạ Anh Tuấn, Phạm Dương Châu (2020). Đặc điểm lâm sàng và X-quang

của bệnh nhân khe hở cung hàm có chỉ định ghép xương ổ răng tự thân.

Tạp chí Y học Việt Nam, tập 495, Tháng 10, số 2, tr. 1-3.

2. Tạ Anh Tuấn, Phạm Dương Châu (2021). Đánh giá kết quả điều trị ghép

xương giữa hai nhóm có và không sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng

trưởng. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 498, Tháng 1, số 1, tr. 47-51

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Nguyệt Nhã (1996). Một vài nhận xét về tình hình dị tật khe hở

môi và hàm ếch bẩm sinh tại một số tỉnh biên giới phía Bắc. Tạp chí Y

học thực hành, Số 6/1996, 15–18.

2. P.Randall, D.LaRossa, và Samuel Berkowitz (2006). Lip and palate

surgery. Cleft lip and palate. Springer, 280–377.

3. Trần Văn Trường (1999). Tạo hình khe hở môi một bên và hai bên. Tạp

chí Y học Việt Nam, 81–88.

4. Bernard J. Costello (2004). Cleft Lip and Palate: Comprehensive

Treatment Planning and Primary Repair. Peterson’s Principles of Oral

and Maxillofacial Surgery. BC Decker Inc, London, 839–858.

5. Zuccati G., Casci S., Doldo T. et al. (2013). Expansion of maxillary

arches with crossbite: a systematic review of RCTs in the last 12 years.

Eur J Orthod, 35(1), 29–37.

6. James R. H (1979). Cleft Lip and Cleft Palate. Textbook of Oral and

Maxillofacial Surgery. Mosby, 317–324.

7. Riden K (1998). Cleft of The Lip and Palate. Key Topic in Oral and

Maxillofacial Surgery. Bios Scientific, 69–74.

8. Arup R (2003). Cleft of The Lip and Palate. Texbook of General and

Oral. 131–139.

9. Samuel Berkowitz (2006). Type of cleft. Cleft lip and palate. Springer,

43–190.

10. Nguyễn Mạnh Hà (2009), Đánh giá hiệu quả phẫu thuật ghép xương ổ

răng bằng xương mào chậu ở bệnh nhân sau mổ tạo hình khe hở môi và

vòm miệng toàn bộ, Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Trường đại học Y

Hà Nội.

11. Nylen B. (1966). Surgery of the alveolar cleft. Plastic and reconstructive

surgery. 42–46.

12. Matthews D., Broomhead I., Grossmann W. et al. (1970). Early and late

bone grafting in cases of cleft lip and palate. Br J Plast Surg, 23(2), 115–129.

13. Anthony W. S (1977). Alveolar and Anterior Palatal Clefts. Plastic and

Reconstructive Surgery. Mc Carthy, 2753–2767.

14. Boyne P.J. và Sands N.R. (1972). Secondary bone grafting of residual

alveolar and palatal clefts. J Oral Surg, 30(2), 87–92.

15. Abyholm F.E., Bergland O., and Semb G. (1981). Secondary bone

grafting of alveolar clefts. A surgical/orthodontic treatment enabling a

non-prosthodontic rehabilitation in cleft lip and palate patients. Scand J

Plast Reconstr Surg, 15(2), 127–140.

16. J.Olekas (2003). Late Results of the Secondary Alveolar Bone Grafting

in Complete Unilateral Cleft Lip and Palate Patients. Stomatologija,

5(1), 17–21.

17. Collins M., James D., and Mars M. (1998). Alveolar bone grafting: a review

of 115 patients. European Journal of Orthodontics, 20(2), 115–120.

18. Merkx M.A., Maltha J.C., Freihofer H.P. et al. (1999). Incorporation of

particulated bone implants in the facial skeleton. Biomaterials, 20(21),

2029–2035.

19. Deatherage J. (2010). Bone materials available for alveolar grafting.

Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 22(3), 347–352, v.

20. Mooren R.E.C.M., Merkx M. a. W., Bronkhorst E.M. et al. (2007). The

effect of platelet-rich plasma on early and late bone healing: an experimental

study in goats. Int J Oral Maxillofac Surg, 36(7), 626–631.

21. Akbarzadeh Baghban A., Dehghani A., Ghanavati F. et al. (2009).

Comparing alveolar bone regeneration using Bio-Oss and autogenous

bone grafts in humans: a systematic review and meta-analysis. Iran

Endod J, 4(4), 125–130.

22. Marukawa E., Oshina H., Iino G. et al. (2011). Reduction of bone

resorption by the application of platelet-rich plasma (PRP) in bone

grafting of the alveolar cleft. J Craniomaxillofac Surg, 39(4), 278–283.

23. Gupta C., Mehrotra D., Mohammad S. et al. (2013). Alveolar bone graft

with Platelet Rich Plasma in cleft alveolus. Journal of Oral Biology and

Craniofacial Research, 3(1), 3–8.

24. De Ruiter A., Dik E., van Es R. et al. (2014). Micro-structured calcium

phosphate ceramic for donor site repair after harvesting chin bone for

grafting alveolar clefts in children. Journal of Cranio-Maxillofacial

Surgery, 42(5), 460–468.

25. Gholamreza Shirani (2017). Comparison between autogenousiliac bone

and freeze-dried bone allograft for repair of alveolar clefts in th. Journal

of Cranio - Maxillo - Facial Surgery. 1698–1703.

26. Nguyễn Hữu Nam (2011), Nghiên cứu sử dụng mảnh ghép xương xốp từ

đầu gần xương chày để điều trị khuyết xương ổ răng trên bệnh nhân khe

hở môi vòm miệng bẩm sinh, Luận văn Tiến sĩ Y học, Viện nghiên cứu

khoa học Y- Dược lâm sàng 108.

27. Võ Văn Nhân (2012), Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy

ghép xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn

bộ, Luận văn Tiến sĩ Y học, Viện nghiên cứu khoa học Y- Dược lâm

sàng 108.

28. Subcourse (2000). The Skull and Jaw. Dental Anatomy and Physiology.

US Army Medical School Houston.

29. Đỗ Xuân Hợp (1971), Giải phẫu đại cương: giải phẫu đầu mặt cổ, Nhà

xuất bản Y học, Đại học Y Hà Nội.

30. Frank H. Netter (2006). Head and neck. Atlas of Human Anatomy. WB

Saunders, 20–22.

31. Carranza F.A. (2008), Clinical Periodontology, WB Saunders.

32. Scott J.K., Webb R.M., và Flood T.R. (2007). Premaxillary osteotomy and

guided tissue regeneration in secondary bone grafting in children with

bilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J, 44(5), 469–475.

33. Baek SH (2002). Cleft type and angle’s classification of malocclusion in

Korean cleft patients. The European Journal of Orthodontics, 647–653.

34. Aaron Molen (2009), Transverse Stability after RPE in Cleft Palate

Patients, American Asociation Of Orthodontic Annual Session.

35. Y. Shibasaki and R. B. Ross (1967), Facial growth in children with

isolated cleft palate, American Cleft Palate Association.

36. Berkowitz S. (2006). Facial and Palatal Growth. Cleft Lip and Palate.

Springer, 23–40.

37. Ribeiro L.L., Neves L.T.D., Costa B. et al. (2002). Dental development

of permanent lateral incisor in complete unilateral cleft lip and palate.

The Cleft Palate-Craniofacial Journal, 39(2), 193–196.

38. Lucas V.S., Gupta R., Ololade O. et al. (2000). Dental Health Indices and

Caries Associated Microflora in Children with Unilateral Cleft Lip and

Palate. The Cleft Palate-Craniofacial Journal, 37(5), 447–452.

39. Samuel Pruzansky (1964), Arch Formand the Deciduous Occlusionin

Complete Unilateral Clefts, Convention of the American Cleft Palate

Association, Los Angeles, California.

40. Vig K.W.L (1996). Orthodontic and Surgical Considerations in Bone

Grafting in The Cleft Lip and Palate. Facial Cleft and Craniosynostosis:

Principles of Management. WB Sauder, 396.

41. Nguyễn Thị Thu Phương (2007), Nghiên cứu ứng dụng lực kéo ngoài

miệng để điều trị kém phát triển chiều trước – sau xương hàm trên, Luận

văn Tiến sĩ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.

42. Suri L. and Taneja P. (2008). Surgically assisted rapid palatal expansion:

a literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 133(2), 290–302.

43. Cohen S.R., Kalinowski J., LaRossa D. et al. (1991). Cleft palate

fistulas: a multivariate statistical analysis of prevalence, etiology, and

surgical management. Plast Reconstr Surg, 87(6), 1041–1047.

44. Diah E., Lo L.-J., Yun C. et al. (2007). Cleft oronasal fistula: a review of

treatment results and a surgical management algorithm proposal. Chang

Gung Med J, 30(6), 529–537.

45. Feinberg S.E., Aghaloo T.L., and Cunningham L.L. (2005). Role of

tissue engineering in oral and maxillofacial reconstruction: findings of

the 2005 AAOMS Research Summit. J Oral Maxillofac Surg, 63(10),

1418–1425.

46. Raymond Fonseca, H. Dexter Barber, Micahel Powers, David Frost

(2012). Healing of Traumatic Injuries. Oral and Maxillofacial Trauma.

4th Edition.

47. 2012 (2012). Bone present and future. Dental Implants the Art and

Science. WB Sauder, 59–84.

48. Tayapongsak P., O’Brien D.A., Monteiro C.B. et al. (1994). Autologous

fibrin adhesive in mandibular reconstruction with particulate cancellous

bone and marrow. J Oral Maxillofac Surg, 52(2), 161–165; discussion 166.

49. Michael E. (2002). Autogenous Bone Graft in Maxillofacial

Reconstruction. Craniomaxillofacial Reconstructive and Corrective

Bone Sergery. Springer, 295–300.

50. Roldán J.C., Jepsen S., Miller J. et al. (2004). Bone formation in the

presence of platelet-rich plasma vs. bone morphogenetic protein-7. Bone,

34(1), 80–90.

51. Intini G. (2009). The use of platelet-rich plasma in bone reconstruction

therapy. Biomaterials, 30(28), 4956–4966.

52. Steed D.L. (1998). Modifying the Wound Healing Response with

Exogenous Growth Factors. Clinics in Plastic Surgery, 25(3), 397–405.

53. Ortega S., Ittmann M., Tsang S.H. et al. (1998). Neuronal defects and

delayed wound healing in mice lacking fibroblast growth factor 2. PNAS,

95(10), 5672–5677.

54. Takayama S., Murakami S., Shimabukuro Y. et al. (2001). Periodontal

regeneration by FGF-2 (bFGF) in primate models. J Dent Res, 80(12),

2075–2079.

55. Werner H. and Katz J. (2004). The emerging role of the insulin-like

growth factors in oral biology. J Dent Res, 83(11), 832–836.

56. Antoniades H.N., Scher C.D., and Stiles C.D. (1979). Purification of

human platelet-derived growth factor. Proc Natl Acad Sci U S A, 76(4),

1809–1813.

57. Marden L.J., Fan R.S., Pierce G.F. et al. (1993). Platelet-derived growth

factor inhibits bone regeneration induced by osteogenin, a bone

morphogenetic protein, in rat craniotomy defects. J Clin Invest, 92(6),

2897–2905.

58. Gale N.W. and Yancopoulos G.D. (1999). Growth factors acting via

endothelial cell-specific receptor tyrosine kinases: VEGFs,

angiopoietins, and ephrins in vascular development. Genes Dev, 13(9),

1055–1066.

59. Wang Y., Wan C., Deng L. et al. (2007). The hypoxia-inducible factor

alpha pathway couples angiogenesis to osteogenesis during skeletal

development. J Clin Invest, 117(6), 1616–1626.

60. Harris R.C., Chung E., and Coffey R.J. (2003). EGF receptor ligands.

Experimental Cell Research, 284(1), 2–13.

61. Ramon R.R. (2005). Cranio bone graft. Atlas of the Oral and

Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 128–139.

62. Wolfe S.A. and Berkowitz S. (1983). The use of cranial bone grafts in

the closure of alveolar and anterior palatal clefts. Plast Reconstr Surg,

72(5), 659–671.

63. Michael A.P. (2005). Mandible block Auto Graft. Atlas of The Oral and

Maxillofacial Surgery Clinics of North America. at, 91–107.

64. Ilankovan V., Stronczek M., Telfer M. et al. (1998). A prospective study

of trephined bone grafts of the tibial shaft and iliac crest. British Journal

of Oral and Maxillofacial Surgery, 36(6), 434–439.

65. Peter E.L. (2004). Reconstructive of Alveolar Cleft. Peterson’s

Principles of Oral and Maxillofacial Sergery. BC Decker Inc, 859–869.

66. Bauermeister A, Maatz R. (1957), A method of bone maceration results

of animal experiments, J Bone Joint Surg Am.

67. Jensen S.S. and Terheyden H. (2009). Bone augmentation procedures in

localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone

grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants, 24

Suppl, 218–236.

68. Boyan BD (2002). Basic information for successful clinical use with

special focus on synthetic graft substitutes. Bone graft substitutes.

Philadelphia: ASTM Int, 231–259.

69. Landi E., Logroscino G., Proietti L. et al. (2008). Biomimetic Mg-

substituted hydroxyapatite: from synthesis to in vivo behaviour. J Mater

Sci: Mater Med, 19(1), 239–247.

70. Friedman C.D., Costantino P.D., Takagi S. et al. (1998). BoneSourceTM

hydroxyapatite cement: A novel biomaterial for craniofacial skeletal

tissue engineering and reconstruction. Journal of Biomedical Materials

Research, 43(4), 428–432.

71. Peltier L.F., Bickel E.Y., Lillo R. et al. (1957). The Use of Plaster of

Paris to Fill Defects in Bone. Ann Surg, 146(1), 61–69.

72. Palussière J., Berge J., Gangi A. et al. (2005). Clinical results of an open

prospective study of a bis-GMA composite in percutaneous vertebral

augmentation. Eur Spine J, 14(10), 982–991.

73. Tampieri A., Celotti G., Landi E. et al. (2003). Biologically inspired

synthesis of bone-like composite: Self-assembled collagen

fibers/hydroxyapatite nanocrystals. Journal of Biomedical Materials

Research - Part A, 67(2), 618–625.

74. Urist M.R., Mikulski A., and Boyd S.D. (1975). A chemosterilized

antigen-extracted autodigested alloimplant for bone banks. Arch Surg,

110(4), 416–428.

75. Lane J.M. (2005). Bone Morphogenic Protein Science and Studies.

Journal of Orthopaedic Trauma, 19(10), S17.

76. Dabra S., Chhina K., Soni N. et al. (2012). Tissue engineering in

periodontal regeneration: A brief review. Dent Res J (Isfahan), 9(6),

671–680.

77. Garrison K.R., Donell S., Ryder J. et al. (2007). Clinical effectiveness

and cost-effectiveness of bone morphogenetic proteins in the non-

healing of fractures and spinal fusion: a systematic review. Health

Technol Assess, 11(30), 1–150, iii–iv.

78. Mussano F., Ciccone G., Ceccarelli M. et al. (2007). Bone

morphogenetic proteins and bone defects: a systematic review. Spine

(Phila Pa 1976), 32(7), 824–830.

79. Pola E. (ORCID:0000-0001-5350-3910), Nasto L.A., Tampieri A. et al.

(2011). Bioplasty for vertebral fractures: preliminary results of a pre-

clinical study on goats using autologous modified skin fibroblasts.

80. Bergland O., Semb G., and Abyholm F.E. (1986). Elimination of the

residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent

orthodontic treatment. Cleft Palate J, 23(3), 175–205.

81. Hynes P.J. and Earley M.J. (2003). Assessment of secondary alveolar

bone grafting using a modification of the Bergland grading system.

British Journal of Plastic Surgery, 56(7), 630–636.

82. Kindelan J.D., Nashed R.R., and Bromige M.R. (1997). Radiographic

assessment of secondary autogenous alveolar bone grafting in cleft lip

and palate patients. Cleft Palate Craniofac J, 34(3), 195–198.

83. Long R.E., Spangler B.E., and Yow M. (1995). Cleft width and

secondary alveolar bone graft success. The Cleft Palate-Craniofacial

Journal, 32(5), 420–427.

84. Witherow H., Cox S., Jones E. et al. (2002). A new scale to assess

radiographic success of secondary alveolar bone grafts. Cleft Palate

Craniofac J, 39(3), 255–260.

85. Stellmach R. (1993). Historical development and current status of

osteoplasty of lip-jaw-palate clefts. Fortschr Kiefer Gesichtschir, 38, 11–14.

86. Kortebein M.J., Nelson C.L., and Sadove A.M. (1991). Retrospective

analysis of 135 secondary alveolar cleft grafts using iliac or calvarial

bone. J Oral Maxillofac Surg, 49(5), 493–498.

87. Theologie-Lygidakis N., Chatzidimitriou K., Tzerbos F. et al. (2014).

Development of surgical techniques of secondary osteoplasty in cleft

patients following 12 years experience. J Craniomaxillofac Surg, 42(6),

839–845.

88. Semb G. (2012). Alveolar Bone Grafting. Frontiers of oral biology, 16,

124–36.

89. Feng B., Jiang M., Xu X. et al. (2017). A new method of volumetric

assessment of alveolar bone grafting for cleft patients using cone beam

computed tomography. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology

and Oral Radiology, 124(2), e171–e182.

90. AO Surgery Reference Alveolar bone grafting of bilateral cleft lip and

palate – CLP.

91. Guo J., Li C., Zhang Q. et al. (2011). Secondary bone grafting for

alveolar cleft in children with cleft lip or cleft lip and palate. Cochrane

Database Syst Rev, (6), CD008050.

92. Nesrin Saruhan (2017), The Evaluation of Gender Effect in Treatment of

Alveolar Cleft with Iliac Bone Graft By Means of Volumetric Analysis,

Middle Black Sea Journal of Health Science.

93. Liao Y.-F. and Huang C.-S. (2015). Presurgical and postsurgical

orthodontics are associated with superior secondary alveolar bone grafting

outcomes. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 43(5), 717–723.

94. Murthy A.S. and Lehman J.A. (2006). Secondary alveolar bone grafting:

An outcome analysis. Can J Plast Surg, 14(3), 172–174.

95. Nguyễn Việt Thành (2016), Hiệu quả của vạt lưỡi trong phẫu thuật đóng

kín lỗ thủng vòm miệng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình vòm miệng,

Luận văn Cao học, Đại học Y Hà Nội, Viện đào tạo Răng hàm mặt.

96. Paris M., Paquin R., and Valcourt A.-C. (2015). Sulcular translation flap

in secondary bone grafting: retrospective study of 72 alveolar clefts. Int J

Oral Maxillofac Surg, 44(8), 965–970.

97. Brattström V. and McWilliam J. (1989). The influence of bone grafting

age on dental abnormalities and alveolar bone height in patients with

unilateral cleft lip and palate. Eur J Orthod, 11(4), 351–358.

98. Jia Y.L., Fu M.K., and Ma L. (2006). Long-term outcome of secondary

alveolar bone grafting in patients with various types of cleft. British

Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 44(4), 308–312.

99. Dissaux C., Bodin F., Grollemund B. et al. (2016). Evaluation of success

of alveolar cleft bone graft performed at 5 years versus 10 years of age.

Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 44(1), 21–26.

100. Susarla S.M., Andrews R., Hilal N. et al. (2015). Is Canine Eruption

Velocity Affected by the Presence of Allograft Within a Repaired

Alveolar Cleft?. J Oral Maxillofac Surg, 73(10), 1888–1893.

101. Herford A.S., Dean J.S. (2011). Complications in Bone Grafting. Oral

and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, 23(3), 433–442.

102. Wu C., Pan W., Feng C. et al. (2018). Grafting materials for alveolar

cleft reconstruction: a systematic review and best-evidence synthesis. Int

J Oral Maxillofac Surg, 47(3), 345–356.

103. Han K., Jeong W., Yeo H. et al. (2017). Long-term results of secondary

alveolar bone grafting using a technique to harvest pure calvarial

cancellous bone: Evaluation based on plain radiography and computed

tomography. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 70(3), 352–359.

104. Takemaru M., Sakamoto Y., Sakamoto T. et al. (2016). Assessment of

bioabsorbable hydroxyapatite for secondary bone grafting in unilateral

alveolar cleft. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 69(4), 493–496.

105. Melek L.N. and El Said M.M. (2017). Evaluation of “Autogenous

Bioengineered Injectable PRF – Tooth graft” combination (ABIT) in

reconstruction of maxillary alveolar ridge defects: CBCT volumetric

analysis. The Saudi Journal for Dental Research, 8(1), 86–96.

106. Nguyễn Tấn Văn (2020), Đánh giá hiệu quả ghép xương cho bệnh nhân

có khe hở cung hàm, Luận văn Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.

107. Nandagopal Vura (2013). Donor Site Evaluation: Anterior Iliac Crest

Following Secondary Alveolar Bone Grafting. Journal of Clinical &

Diagnostic Reserch, 7(11), 2627–2630.

108. Emily Liu (2017). Recovery and complications after iliac crest bone

harvest for alveolar cleft bone grafting. Inter Paediatric Surgery. 16–20.

109. Van Nhan V., Van Son L., Tuan T.A. et al. (2018). A New Technique in

Alveolar Cleft Bone Grafting for Dental Implant Placement in Patients

With Cleft Lip and Palate. Cleft Palate Craniofac J, 55(2), 180–188.

110. Mikoya T., Inoue N., Matsuzawa Y. et al. (2010). Monocortical

mandibular bone grafting for reconstruction of alveolar cleft. Cleft

Palate Craniofac J, 47(5), 454–468.

111. Omar A.M. Osman (2019). Effect of Platelet Rich Plasma (PRP) on

Bone Graft in Alveolar Cleft Repair. Egypt, J. Plast. Reconstr. Surg.

417–424.

112. Chang C.-S., Wallace C.G., Hsiao Y.-C. et al. (2016). Difference in the

Surgical Outcome of Unilateral Cleft Lip and Palate Patients with and

without Pre-Alveolar Bone Graft Orthodontic Treatment. Sci Rep, 6, 23597.

113. Forte A.J.V., Freitas R. da S., and Alonso N. (2012). Use of Three-

Dimensional Computed Tomography to Classify Filling of Alveolar

Bone Grafting. Plastic Surgery International, 2012.

114. Dobbyn L.M., Gillgrass T.J., and Devlin M.F. (2012). Reliability of the

Kindelan scoring system for alveolar bone grafting with and without a

pre-graft occlusal radiograph in patients with cleft lip and palate. British

Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 50(7), 617–620.

115. Oley M.C., Islam A.A., Hatta M. et al. (2018). Effects of platelet-rich

plasma and carbonated hydroxyapatite combination on cranial defect Bone

Regeneration: An animal study. Wound Medicine, 21, 12–15.

116. Marukawa E., Oshina H., Iino G. et al. (2011). Reduction of bone

resorption by the application of platelet-rich plasma (PRP) in bone

grafting of the alveolar cleft. J Craniomaxillofac Surg, 39(4), 278–283.

117. Segura-Castillo J.L., Aguirre-Camacho H., González-Ojeda A. et al. (2005).

Reduction of bone resorption by the application of fibrin glue in the

reconstruction of the alveolar cleft. J Craniofac Surg, 16(1), 105–112.

118. Shawky H. và Seifeldin S.A. (2016). Does Platelet-Rich Fibrin Enhance

Bone Quality and Quantity of Alveolar Cleft Reconstruction?. Cleft

Palate Craniofac J, 53(5), 597–606.

119. Toscano D., Baciliero U., Gracco A. et al. (2012). Long-term stability of

alveolar bone grafts in cleft palate patients. American Journal of

Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 142(3), 289–299.

120. McIntyre G.T. và Devlin M.F. (2010). Secondary alveolar bone grafting

(CLEFTSiS) 2000-2004. Cleft Palate Craniofac J, 47(1), 66–72.

121. Shirani G., Abbasi A.J., and Mohebbi S.Z. (2012). Need for Revision

Surgery After Alveolar Cleft Repair. Journal of Craniofacial Surgery,

23(2), 378–381.

122. Hamada Mahran (2018). Complications after Use of Iliac Bone Graft for

Post Cleft Alveolar Bone Defect. American Journal of Oral and

Maxillofacial Surgery, 5(1), 22–28.

123. McCulloch P., Taylor I., Sasako M. et al. (2002). Randomised trials in

surgery: problems and possible solutions. BMJ, 324(7351), 1448–1451.

PHỤ LỤC: MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

Ảnh 1: Tình trạng trong miệng và phim

Panorama của bệnh nhân trước phẫu thuật.

Ảnh 2: Quá trình lấy xương mào chậu và tạo nền xương ghép

Ảnh 3: Ghép xương mào chậu vào khe hở cung hàm

TRƯỜNG HỢP 1

Ảnh 4: Phẫu thuật ghép xương ổ răng sử dụng xương mào chậu và PRP

Ảnh 5: Ảnh sau 6 tháng sau phẫu thuật

Ảnh 6: Tháo nẹp vít sau phẫu thuật 6 tháng cho thấy xương ghép lành thương tốt

và che kín khe hở cung hàm

TRƯỜNG HỢP 2

Ảnh 7: Ảnh trong miệng bệnh nhân trước và trong phẫu thuật

Ảnh 8: Ảnh thì phẫu thuật và ghép xương ổ răng

Ảnh 9: Ảnh khâu kín đóng vạt phẫu thuật

TRƯỜNG HỢP 3

TRƯỜNG HỢP 4

Ảnh 10: Ảnh trong miệng bệnh nhân trước phẫu thuật và CBCT của bệnh nhân

trước phẫu thuật

Ảnh 11: Ảnh trong miệng bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng và CBCT sau phẫu thuật 6 tháng

Ảnh 12: Ảnh trong miệng bệnh nhân sau phẫu thuật 12 tháng và CBCT sau phẫu thuật 12 tháng

Ảnh 13: CBCT của bệnh nhân sau phẫu

Ảnh 14: CBCT của bệnh nhân sau phẫu

thuật 6 tháng

thuật 12 tháng

Ảnh 15: Ảnh trong miệng bệnh nhân trước và trong phẫu thuật

Ảnh 16: Ghép xương và khâu kín vạt phãu thuật

-Ảnh 17: Phẫu thuật đặt Implant và phục hình răng giả

TRƯỜNG HỢP 5

4-7,10,14,22,23,29,31,38,47,49-56,58-61,63,69,74-