Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, biểu lộ protein p53, Ki67, Her-2/neu trong ung thư và polyp đại trực tràng lớn hơn bằng 10mm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

V HỒNG INH C NG

NGHI N CỨU Đ C ĐI Â SÀNG NỘI SOI

BỆNH HỌC BI U Ộ PROTEIN P I HER- NEU

TRONG UNG TH VÀ PO YP ĐẠI TR C TRÀNG

ỚN H N HO C B NG

LUẬN N TI N S Y H C

HÀ NỘI - NĂM 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

V HỒNG INH C NG

NGHI N CỨU Đ C ĐI Â SÀNG NỘI SOI

BỆNH HỌC BI U Ộ PROTEIN P I HER- NEU

TRONG UNG TH VÀ PO YP ĐẠI TR C TRÀNG

ỚN H N HO C B NG

NỘI TIÊU HÓA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA H C:

1 PGS TS V V n Khi n 2 PGS TS Trịnh Tuấn D ng

M 62.72.01.43 LUẬN N TI N S Y H C

HÀ NỘI - NĂM 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghi n cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố

trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Võ Hồng Minh Công

Lời cảm ơn!

T Q , Q N T (AM ) Q P ạ Q , ạ ,

T ả T ư Q 8, N i Tiêu hoá, G ả ẫ ý ư ữ TƯQĐ 8 ạ , ú ỡ ấ ,

T ả V N G , N , K , N T , N ạ T , G ả ẫ ý K ạ t N G ú ỡ ,

T ớ PGS TS V V K , PGS TS T T ấ , PGS TS T V Tú, ữ ư ả , ướ ẫ ư

T ớ v S. N T , V L P ư , V M Q , ạ

T ú ả ạ è, ữ ư ạ , g ú ỡ ặ ể ể ư ữ ư ụ

T í M , N 8

T ả

V M

ỤC ỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Đ T VẤN Đ 1

Chư ng 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy c gây ung thư đ i trực tràng 3

1.1.1. Dịch tễ học về ung thư đ i trực tràng 3

1.1.2. Các yếu tố nguy c gây ung thư đ i trực tràng 4

1 2 Vai trò và tác động của gen trong ung thư đ i trực tràng 9

1.2.1. Các lo i gen c bản trong ung thư đ i trực tràng 9

1.2.2. Quá trình hình thành và phát triển của ung thư đ i trực tràng 11

1.2.3. Một số gen nghiên cứu trong ung thư và polyp đ i trực tràng 13

1.3. Mô bệnh học ung thư đ i trực tràng 18

1.3.1. Vị trí tổn thư ng 18

1.3.2. Hình ảnh đ i thể 18

1.3.3. Hình ảnh vi thể 20

1.3.4. Mức độ biệt hóa tế bào trong ung thư đ i trực tràng 20

1.3.5. Phân lo i giai đo n ung thư đ i trực tràng 21

1.4. Tổng quan về polyp đ i trực tràng 24

1 4 1 Định nghĩa 24

1.4.2. Phân lo i polyp đ i trực tràng theo hình ảnh đ i thể 24

1.4.3. Hình ảnh vi thể của polyp đ i trực tràng 26

1.5. Hóa mô miễn dịch trong ung thư đ i trực tràng và polyp đ i trực tràng 31

1.5.1. Lịch sử và khái niệm c bản về hóa mô miễn dịch 31

1.5.2. Nguyên lý của kỹ thuật 32

1.5.3. Vai trò của hóa mô miễn dịch 33

1.5.4. Kháng nguyên 33

1. 5.5. Kháng thể 33

1.5.6. Hệ thống nhận biết 33

1 6 Tình hình nghi n cứu li n quan đến đề tài luận án 35

1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 35

1.6.2. Tình hình nghiên cứu ở việt nam 37

Chư ng 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PH P NGHIÊN CỨU 41

2 1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.1. Nhóm bệnh nhân ung thư đ i trực tràng 41

2.1.2. Nhóm bệnh nhân c polyp đ i trực tràng 10 mm 41

2 2 Phư ng pháp nghi n cứu 42

2 2 1 Thiết ế nghi n cứu 42

2 2 2 C mẫu 42

2 2 3 Thời gian nghi n cứu 43

2 2 4 Địa điểm nghi n cứu 43

2.2.5. Trình tự thực hiện các bước nghiên cứu. 43

2.2.6. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu 54

2.3. Xử l số liệu 59

Chư ng 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1. Kết quả nghiên cứu nh m polyp ích thước 10 mm 60

3 1 1 đặc điểm lâm sàng chung polyp đ i trực tràng ích thước 10 mm 60

3.1.2. Hình ảnh nội soi polyp đ i trực tràng ích thước 10 mm 63

3 1 3 Đặc điểm mô bệnh học polyp đ i trực tràng ích thước 10 mm 66

3 1 4 Li n quan mô bệnh học với các đặc điểm lâm sàng 69

3.1.5. Mức độ lo n sản và mối liên quan với đặc điểm mô bệnh họcpolyp 71

3 1 6 Đặc điểm lâm sàng polyp ung thư h a 73

3.1.7. Biểu lộ protein p53 i67 her-2 neu polyp đ i trực tràng 75

3 2 Ung thư đ i trực tràng 78

3 2 1 Đặc điểm chung về ung thư đ i trực tràng 78

3 2 2 Đặc điểm nội soi ung thư đ i trực tràng 80

3 2 3 Đặc điểm mô bệnh học ung thư đ i trực tràng 83

3.2.4. Kết quả xét nghiệm HMMD với p53, ki67, her-2 neu trong UTĐTT 87

3.2.5. Mối li n quan p53 i67 her-2 neu với mô bệnh học của UTĐTT 94

Chư ng 4: BÀN LUẬN 101

4 1 Nh m polyp đ i trực tràng ích thước 10 mm 101

4 1 1 Đặc điểm lâm sàng polyp đ i trực tràng 101

4 1 2 Đặc điểm nội soi polyp đ i trực tràng ích thước 10 mm 105

4 1 3 Đặc điểm mô bệnh học polyp đ i trực tràng ích thước 10 mm 109

4 1 4 Polyp ung thư h a 114

4.1.5. Tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2/neu ở polyp ĐTT ích thước ≥ 10 mm 116

4.2. Ung thư đ i trực tràng 119

4 2 1 Đặc điểm lâm sàng ung thư đ i trực tràng 119

4 2 2 Đặc điểm nội soi ung thư đ i trực tràng 123

4.2.3. Hình ảnh vi thể ung thư đ i trực tràng 126

4 2 4 Mức độ xâm lấn ung thư đ i trực tràng 127

4.2.5 Biểu lộ protein p53 i67 và her-2/neu 128

K T LUẬN 139

Danh mục các công trình công bố ết quả nghi n cứu của đề tài luận án 141

TÀI LI U THAM KHẢO 142

PHỤ LỤC

D NH ỤC CÁC CH HIỆU VI T T T TRONG U N ÁN

TT P v t t t P v t ủ

1 AJCC American Joint Committee on Cancer Ủy ban li n ngành của

Hoa Kỳ về ung thư

2 APC Adenomatous Polyposis Coli (Đa polyp tuyến đ i tràng

3 BN Bệnh nhân

4 CAP College of American Pathologists Hội Giải phẫu bệnh Hoa

Kỳ

5 CEA Carcino Embrionic Antigen Kháng nguy n ung thư bào thai)

6 CS Cộng sự

7 DCC Deleted in Colon Cancer Bị xoá trong ung thư đ i tràng

8 DNA Deoxyribonucleic acid

9 ĐTT Đ i trực tràng

10 EGFR Epidermal Growth Factor Receptor Thụ thể yếu tố phát triển

biểu mô

11 FAP Familial Adenomatous Polyposis Bệnh đa polyp tuyến gia

đình

12 FOBT Fecal Occult Blood test Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân

13 HMMD Hoá mô miễn dịch

14 HNPCC Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer Ung thư đ i

trực tràng di truyền hông đa polyp

15 IARC International Agency for Research on Cancer C quan Nghi n

cứu Quốc tế về Ung thư

16 IHC Immunohistochemocal technique Kỹ thuật h a mô miễn

dịch

17 MBH Mô bệnh học

18 MCC Mutated in Colon Cancer Đột biến trong UTĐT

TT P v t t t P v t ủ

19 PCNA Proliferating cell nuclear antigen (Kháng nguyên nhân tế bào

t ng sinh

20 TNM Tumor - Lymph Nodes - Metastasis Khối u - H ch - Di c n

21 UICC Union for International Cancer Control Union Internationale

Contre le Cancer Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế

22 UTBM Ung thư biểu mô

23 UTBMT Ung thư biểu mô tuyến

24 UTĐTT Ung thư đ i trực tràng

25 UTTT Ung thư trực tràng

26 WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

D NH ỤC BẢNG

1.1.

Tần suất UTĐTT theo tuổi, giới t i Mỹ

1.2.

Tần suất tử vong UTĐTT theo chủng tộc t i Mỹ

1.3: Phân lo i UTĐTT theo TNM và Du es

1.4.

Phân lo i polyp đ i trực tràng theo WHO

3.1.

Phân bố tuổi polyp ĐTT ích thước 10 mm

3.2.

Tiền sử gia đình ở bệnh nhân c polyp ĐTT 10 mm

3.3.

Thời gian xuất hiện các triệu chứng

3.4. Vị trí và hình ảnh polyp ĐTT ích thước 10 mm

3.5. Kích thước, số lượng polyp ĐTT ích thước 10 mm.

3.6.

Phân lo i MBH polyp ĐTT ích thước 10 mm

3.7. Đặc điểm mô bệnh học của nhóm polyp u tuyến.

3.8.

Liên quan nhóm tuổi và mô bệnh học polyp ĐTT

3.9.

Liên quan mô bệnh học với ích thước polyp ĐTT

3.10. Liên quan mô bệnh học và hình d ng polyp đ i trực tràng.

3.11. Li n quan hình ành vi thể và hình d ng polyp đ i trực tràng.

3.12. Tỷ lệ lo n sản trong polyp u tuyến và polyp hông u tuyến

3.13. Liên quan giữa mức độ lo n sản với hình d ng polyp.

3.14. Mối liên quan giữa polyp ung thư hóa với đặc điểm polyp.

3.15. Tỷ lệ biểu lộ protien: p53, Ki67, Her-2 neu của polyp ĐTT

3.16. Tỷ lệ p53, Ki67, Her-2/neu ở 13 polyp ung thư h a

3.17. Mối li n quan giữa polyp và polyp ung thư h a với biểu lộ protein 77

3.18. Thời gian xuất hiện triệu chứng

3.19. Mức độ thiếu máu trong ung thư đ i trực tràng

3.20. Vị trí khối u trong ung thư đ i trực tràng

Bảng T n bảng Trang

3.21. Hình ảnh đ i thể ung thư đ i trực tràng

3.22. Hình ảnh vi thể UTĐTT

3.23. Phân lo i theo Du es

3.24. Giai đo n theo TNM

3.25. Tỷ lệ biểu lộ protien: p53, Ki67, Her-2 neu trong UTĐTT

3.26. Mức độ dư ng tính của Ki67 trong ung thư đ i trực tràng

3.27. Mối liên quan giữa biểu lộ protein Ki67 với đặc điểm UTĐTT

3.28. Mức độ dư ng tính của protein Her-2 neu trong UTĐTT

3.29. Mối liên quan giữa Her-2/neu với đặc điểm UTĐTT

3.30. Mối liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu với hình ảnh UTĐTT

3.31. Mối liên quan giữa p53, Ki67, Her-2/neu với các thể MBH.

3.32. Mối liên quan giữa Ki67, p53, Her-2/neu với mức độ biệt hóa.

3.33. Liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu với độ ác tính của UTĐTT

3.34. Liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu mức độ xâm lấn UTĐTT

3.35. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu với di c n h ch m c treo

3.36. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu với theo phân lo i Dukes

3.37. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu với giai đo n UTĐTT theo TNM

100

4.1

Tỷ lệ polyp ở đ i tràng sicma và trực tràng

106

Bảng T n bảng Trang

D NH ỤC BI U ĐỒ

Biểu đồ T n biểu đồ Trang

3.1. Tỷ lệ nam/ nữ. 61

3.2. Triệu chứng lâm sàng polyp ĐTT ích thước 10 mm 62

3.3. Phân lo i vi thể polyp ĐTT ích thước 10 mm 66

3.4. Mức độ lo n sản của polyp ĐTT 71

3.5. Mối liên quan mức độ lo n sản với ích thước polyp u tuyến 72

3.6. Tỷ lệ polyp ung thư h a 73

3.7. Tỷ lệ dư ng tính theo mức biểu lộ của Ki67 75

3.8. Tỷ lệ nam/ nữ. 78

3.9. Phân bố UTĐTT theo tuổi và giới. 78

3.10. Đặc điểm triệu chứng c n ng UTĐTT 79

3.11. Mức độ xâm lấn ung thư đ i trực tràng 85

3.12. Sự di c n h ch trong UTĐTT 86

D NH ỤC H NH

Hình Tên hình Trang

1.1. Quá trình phát sinh UTĐTT 12

1.2. Cấu tr c của gen P53 13

1.3. Các v ng chức n ng của protein p53 14

1.4. Các chức n ng chính của protein p53 15

1.5. Dòng thác nội bào 17

1.6. Hình d ng polyp. 24

1.7. Khái quát hình ảnh MBH của polyp u tuyến. 28

1.8. Minh họa mức độ ung thư h a của polyp ĐTT 30

1.9. Minh họa về nguyên lý kỹ thuật hóa mô miễn dịch 34

2.1. Hệ thống máy nội soi 46

2.2. Máy nhuộm HMMD 51

2.3. Quy trình thực hiện kỹ thuật hóa mô miễn dịch 52

2.4. Nhận biết kết quả hóa mô miễn dịch 54

3.1. Polyp đ i tràng c cuống 64

3.2. Polyp đ i tràng hông cuống 64

3.3. Polyp đ i tràng bán cuống 64

3.4. Polyp đ i tràng cuống lớn 64

3.5. MBH polyp tuyến ống ở ĐT 67

3.6. MBH polyp tuyến nhung mao ở ĐT 67

3.7. MBH polyp tuyến ống – nhung mao ở ĐT 67

3.8. MBH polyp t ng sản ở ĐT 67

3.9. MBH polyp tuyến ống – nhung mao ở TT ung thư hoá 68

3.10. UTĐTT thể s i 82

Hình Tên hình Trang

3.11. UTĐTT thể s i loét 82

3.12. UTĐTT thể thâm nhiễm 82

3.13. UTĐTT thể vòng nhẫn 82

3.14. MBH UTBMT biệt h a cao 84

3.15. MBH UTBMT biệt h a vừa 84

3.16. MBH UTBM biệt h a ém 84

3.17. MBH UTBMT nhầy 84

3.18. MBH UTBM không biệt hoá, 85

3.19. UTBMT biệt hoá vừa nhuộm HMMD: P53 âm tính 89

3.20. UTBM tuyến biệt hoá cao, nhuộm HMMD: p53 (+) 89

3.21. UTBMT biệt hoá cao, nhuộm HMMD: Ki 67 (++) 89

3.23. UTBM tuyến biệt hoá vừa, nhuộm HMMD: Her-2/neu (-) 90

3.24. UTBM tuyến biệt hoá cao, nhuộm HMMD: Her-2/neu (+) 90

3.25: UTBM tuyến biệt hoá cao, nhuộm HMMD: Her-2/neu (++) 90

3.26: UTBM tuyến biệt hoá vừa, nhuộm HMMD: Her-2/neu (+++) 90

Đ T VẤN Đ

Ung thư đ i trực tràng UTĐTT là một bệnh ác tính há phổ biến trên

thế giới thường gặp nhiều t i các nước châu Âu, châu Mỹ. Tuy nhiên, các

thống kê gần đây cho biết UTĐTT đang c xu hướng t ng l n ở các nước khu

vực châu Thái Bình Dư ng trong đ c Việt Nam [63], [103] Theo C

quan Nghiên cứu Quốc tế về Ung thư (International Agency for Research on

Cancer - IARC UTĐTT là nguy n nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trong

các bệnh ung thư Ước tính, số bệnh nhân mới mắc UTĐTT mỗi n m tr n

toàn thế giới khoảng 1,2 triệu người và số người bị tử vong do UTĐTT hằng

n m hoảng 600 000 người [103]. Chỉ tính riêng t i Mỹ trong n m 2012 có

143 000 trường hợp mới mắc UTĐTT và 51 000 người chết vì c n bệnh này

Ở Việt Nam thống kê n m 1995 t i 2 thành phố lớn: Hà Nội và thành phố Hồ

Chí Minh cho biết UTĐTT đứng thứ 4 sau các ung thư gan, ung thư phổi

ung thư d dày đối với nam và sau ung thư v ung thư cổ tử cung và ung thư

phổi đối với nữ [19], [21] và tỉ lệ tử vong 0 8 [31]. Do vậy, UTĐTT đã trở

thành mối quan tâm của cộng đồng n i chung và đối với thầy thuốc chuyên

ngành Tiêu hóa nói riêng.

Có nhiều nghiên cứu trình bày về các yếu tố nguy c gây UTĐTT như:

polyp ĐTT n nhiều chất béo, sử dụng nhiều thuốc kháng viêm, bệnh viêm

ruột m n tính, hút thuốc lá... Theo nghiên cứu của Muto và CS cho biết: nguy

c hình thành UTĐTT c li n quan chặt chẽ với ích thước polyp [128],

[155]. Polyp c ích thước nh h n 10 mm nguy c UTĐTT từ 0 07 – 1%,

polyp c ích thước 10-20 mm thì nguy c UTĐTT: 9 với polyp có kích

thước tr n 20 mm thì nguy c UTĐTT là 46% [128], [155]. Như vậy polyp

c ích thước tr n hoặc bằng 10 mm nguy c UTĐTT là tr n 50 Do vậy,

nội soi đ i trực tràng ĐTT để phát hiện sớm và cắt polyp qua nội soi đ ng

vai trò quan trọng.

Từ thế ỷ XX với sự tiến bộ vượt bậc của sinh học phân tử đã hé lộ

phần nào c chế sinh UT c ng như tác động của gen sinh ung thư mở ra xu

hướng mới nghi n cứu về lĩnh vực gen và các thuốc điều trị tr ng đích Tr n

thế giới đã c nhiều công trình nghi n cứu về các gen sinh ung thư gen đ

nén u và gen sửa lỗi bắt cặp sai trong UTĐTT Nhờ vậy trong nhiều thập ni n

qua ti n lượng của bệnh nhân UTĐTT đã c cải thiện đáng ể Trong các lo i

gen gây UTĐTT các háng nguy n biểu hiện về gen như: p53 Ki67 Her-

2 neu đã được đề cập nhiều trong các y v n và đã được ứng dụng trong lâm

sàng.

Hiện nay, kỹ thuật hoá mô miễn dịch HMMD đã và đang được ứng

dụng ở nhiều nước trên thế giới, không chỉ giúp quan sát về hình thái mô bệnh

học MBH mà còn xác định sự hiện diện của các háng nguyên trên tế bào và

mô xác định được nguồn gốc tế bào ung thư… Các nghi n cứu t i Mỹ cho

thấy khả n ng định hướng, phát hiện và dự báo sớm UTĐTT thông qua việc

xét nghiệm phát hiện sự biểu lộ của các protein p53, Ki67, Her-2/neu làm

t ng độ nh y và độ đặc hiệu trong chẩn đoán, mặt khác còn có thể giúp chẩn

đoán UTĐTT từ những polyp ĐTT kích thước lớn và c định hướng điều trị

tr ng đích cho ung thư đ i trực tràng T i Việt Nam chưa c nhiều nghiên

cứu về biểu lộ của protein p53, Ki67, Her-2/neu trong UTĐTT, chưa hệ thống

và hầu như chưa thấy c nghi n cứu tr n đối tượng polyp ĐTT. Vì vậy, chúng

tôi tiến hành đề tài: i n c u c i m m s n n i soi m n c

i u prot in p i r- n u tron un t v po p i tr c tr n

n ơn o c n mm với 2 mục ti u sau:

1. Nghiên c ặ ểm lâm sàng, n i soi, mô b nh h c và biểu

protein p53, Ki67, Her-2/neu c ư p ại tr c tràng ớ

ặ

2. Tìm hiể ữ ểu , K -

ớ ặ ểm mô b nh h c, ạ ư p ại tr c

tràng ớ ặ

CH NG 1

TỔNG QU N

1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ Y U TỐ NGUY C GÂY UNG TH ĐẠI

TR C TRÀNG

1.1.1. Dịch tễ học về u g t ư ại trực tràng

1.1.1.1. Dịch tễ học u g t ư ại trực tràng trên th giới

Ung thư đ i trực tràng UTĐTT là một bệnh khá phổ biến trên thế

giới đặc biệt ở các nước phát triển Tuy nhi n trong các n m gần đây

bệnh đang c xu hướng t ng dần ở các nước đang phát triển và người ta

cho rằng yếu tố môi trường, sinh ho t và n uống… là nguy n nhân làm

t ng tỷ lệ mắc UTĐTT [63], [103]. Thống kê của Tổ chức Y tế thế giới

(WHO) thì hàng n m c hoảng 1.200.000 bệnh nhân mới mắc UTĐTT và

có khoảng 608.7000 bệnh nhân chết vì UTĐTT [103].

Tỷ lệ mắc UTĐTT c ng c hác nhau giữa các châu lục và các nước

trong cùng châu lục. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở v ng Đông bắc nước Mỹ, các

nước vùng Bắc Âu, châu Úc... với nguy c mắc bệnh chiếm tỷ lệ:

33/100.000 dân [62], [103]. Chỉ tính riêng t i Mỹ thì UTĐTT đ i tràng là

nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 ở nam sau ung thư phổi và đứng

hàng thứ 3 ở nữ giới (sau ung thứ vú và phổi) [86], [156] Nguy c mắc

UTĐTT t i Mỹ đối với nam là: 42,5/100.000 dân và nữ là: 33,2/100.000

dân. Tỷ lệ người mắc UTĐTT t i Mỹ đã t ng l n 19 từ n m 1950 đến

n m 1994 [86], [156]. Các số liệu thống kê gần đây n m 2012 đã cho

biết số ca mới mắc UTĐTT là: 140.000 ca và số bệnh nhân chết về UTĐTT

là 50 000 người [64], [156], [172]. Những kết quả này đã cho thấy UTĐTT

đang c chiều hướng gia t ng và trở thành mối lo ng i trong cộng đồng.

T i châu Á, một số quốc gia có tỷ lệ mắc UTĐTT đang c xu hướng

t ng dần. T i Nhật Bản và Singapore tỷ lệ mắc UTĐTT đã t ng l n 2 lần kể

từ sau thập kỷ 80. T i Thái Lan UTĐTT c ng t ng nhanh đứng hàng thứ 3

ở nam sau ung thư gan và phổi và đứng hàng thứ 5 ở nữ sau ung thư: Cổ

tử cung, vú, gan-mật và phổi) [110] Người ta cho rằng nguyên nhân có thể

là do lối sống bị thay đổi theo phong cách phư ng tây: ít ho t động thể lực,

béo phì n ít chất x n nhiều m động vật n nhiều thịt mà đặc biệt là

các thị đ .... Do vậy trong các n m gần đây đã c những đồng thuận

nghiên cứu về UTĐTT t i khu vực châu Thái Dư ng [110], [165].

1.1.1.2. Tại Việt Nam

T i Việt Nam chưa c các thống đầy đủ toàn diện trên cả nước.

Tuy nhiên, các nghiên cứu điều tra tình hình mắc UTĐTT t i 2 thành phố

lớn: Hà Nội và Hồ Chí Minh đã cho thấy UTĐTT đã c chiều hướng gia

t ng cho cả 2 giới, tuy nhiên nam gặp nhiều h n nữ, tuổi trung bình từ 40-

50 tuổi [12], [19], [22], [35]. Theo thống kê của Nguyễn Bá Đức và cs trong

thời gian: 2000-2005 t i Hà Nội cho biết: UTĐTT là nguy n nhân gây tử

vong đứng hàng thứ 4 cho cả 2 giới [12]. Còn theo thống kê của Nguyễn

Quang Thái (2003) t i bệnh viện K (Hà Nội) cho biết: Tỷ lệ mắc UTĐTT

tư ng ứng ở nam và nữ là: 8,2/100.000 dân và 5,2/100.000 dân. T i thành

phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc UTĐTT ở nam và nữ tư ng ứng là:

14,6/100.000 dân và 11,8/100.000 dân [35].

1.1.2. Các y u tố gu cơ gâ u g t ư ại trực tràng

1.2.1.1. Địa lý và ô trường

* Địa lý: Nghiên cứu trên thế giới cho thấy: Tỷ lệ mắc UTĐTT phụ

thuộc vào vùng, miền, lãnh thổ và quốc gia khác nhau trên thế giới... Bệnh

gặp nhiều ở các nước phư ng Tây Mỹ, châu Âu và Úc... [47], [104], [156].

Bệnh đang c xu hướng t ng dần ở một số nước thuộc khu vực châu như:

Nhật Bản, Singapore, Thái Lan.... [110], [126]. Ngay t i Mỹ thì tỷ lệ mắc

UTĐTT v ng Đông và Bắc c ng cao h n v ng Tây và Nam nước Mỹ.

Thống kê t i vùng Bắc Mỹ cho biết: nguy c hình thành UTĐTT trong mỗi

đời người chiếm 5-6% và số bệnh nhân trên 70 tuổi mắc UTĐTT chiếm tỷ

lệ cao nhất [47], [119].

* ô trường: Nghiên cứu cho thấy: Người tiếp x c thường xuyên

với Ami ng làm t ng nguy c UTĐTT l n 1 5 -2 lần. Nghiên cứu khác thấy

rằng nguy c mắc UTĐTT t ng cao gấp đôi người bình thường ở những

công nhân đ c ính ô tô và làm cốc thủy tinh. Công nhân trong xưởng gỗ

có tỷ lệ mắc UTĐTT cao h n trong cộng đồng [60].

1.1.2.2. Tuổi, giới và chủng tộc

* Tuổi: UTĐTT c xu hướng t ng dần theo tuổi. Thống định kỳ

t i Mỹ cho biết: Tỷ lệ mắc UTĐT sẽ chiếm dưới 2/100.000 dân ở người có

tuổi < 35 và t ng l n 400 100 000 dân ở người có tuổi trên 85. Thống kê

c ng cho biết số người trên 50 tuổi chiếm 2/3 trong tổng số bệnh nhân

UTĐT [156], [58]. C ng tư ng tự như vậy, số bệnh nhân mắc ung thư trực

tràng chỉ chiếm 1/100.000 dân ở người dưới 35 tuổi và t ng l n

120,3/100.000 dân ở người có trên 80 tuổi. Nếu gộp l i thì chỉ có 3%

UTĐTT xuất hiện trước tuổi 40 [52], [58].

Các nghiên cứu khác thấy rằng: Tỷ lệ mắc bệnh là 19/100.000 dân ở

tuổi < 65 t ng l n 337 100 000 dân ở tuổi > 65 và nguy c mắc UTĐTT ở

mỗi đời người là: 5-6% [47], [58], [59], [60].

Bảng 1.1. T n suất u g t ư ại trực tràng theo tuổi, giới tại Mỹ

Tuổi < 40 tuổi 40-59 tuổi 60-69 tuổi 70 tuổi Nguy c mắc trong đời Nguy c tử vong Nữ 0,08 (1/1258) 0,72 (1/137) 1,01 (1/99) 3,95 (1/25) 4,91 (1/20) 2,45 (1/41)

Nam 0,08 (1/1236) 0,92 (1/109) 1,44(1/70) 4,32 (1/23) 5,27 (1/19) 2,45 (1/41) * N Siegel R S. (2012) [157]

* Giới: Hầu hết các nghiên cứu đều thấy rằng nam giới mắc UTĐTT

nhiều h n so với nữ giới và tỷ lệ này giao động trong khoảng 1,3-1,7 tùy

thuộc vào từng nghiên cứu khác nhau. T i Mỹ tỷ lệ mắc bệnh của nam và

nữ ngang nhau ở tuổi trước 50 nhưng sau 50 tuổi thì nam giới mắc

UTĐTT nhiều h n so với nữ [58], [157].

* Chủng tộc: Đã c nhiều nghiên cứu trình bày về chủng tộc có liên

quan đến tỷ lệ mắc UTĐTT Nghi n cứu của Haw trong 5 nh m người da

màu khác nhau t i Mỹ: da trắng da đen người đảo Thái Bình Dư ng

người Tây Ban Nha, thổ dân da đ và thổ dân vùng Alaska thấy rằng người

da đen c tỷ lệ mắc UTĐTT và tỷ lệ tử vong do UTĐTT chiếm cao nhất.

Tỷ lệ sống sau 5 n m của người da đen c ng thấp h n người da trắng. Từ

n m 1974-1997, khoảng chênh lệch về tỷ lệ sống sau 5 n m do UTĐTT của

người da đen so với người da trắng c ng t ng l n từ 5% (46% so với 51%)

lên 11% (51% so với 62%). Với ung thư trực tràng tỷ lệ này t ng l n 7

(42% so với 49%) lên 10% (52% so với 62%) [92].

Bảng 1.2. T n suất tử vong u g t ư ại trực tràng theo chủng tộc tại Mỹ

Chủng tộc

Da trắng Da đen Người châu Á Người gốc Mỹ Người Tây Ban Nha Ngu cơ c bệnh Nam 54,6 66,9 42,4 51,5 48,6 Nữ 40,3 49,7 32,7 41,5 34,2 Tỷ lệ tử vong Nữ 14,0 20,4 9,9 14,0 10,3

Nam 20,1 30,5 13,3 19,8 15,5 * N Siegel R S. (2012) [157]

Thực tế thấy rằng những người da đen ở châu Phi đến sinh sống t i

Mỹ, hoặc người Nhật ở đảo Hawai thì có tỷ lệ mắc UTĐTT nhiều h n so

với người bản xứ. Các nghiên cứu gần đây t i Hội nghị thường niên tuần lễ

bệnh tiêu hóa (Digestive Disease Week: DDW) t i Mỹ đã trình bày nhiều

về các yếu tố gen có liên quan UTĐTT ở các chủng tộc người khác nhau,

đặc biệt ở người da đen t i Mỹ [74], [92].

1.1.2.3. Ch ộ ă uống và các y u tố khác

Các nghiên cứu cho thấy chế độ n giàu thịt đ , m động vật làm

th c đẩy phát triển các chủng vi khuẩn tiết chất gây ung thư carcinogen

vào trong lòng ruột và các muối mật c ng đ ng g p vào quá trình này Các

chất béo trong thức n c nhiều sẽ gây t ng acid mật thứ phát, acid

deoxycholic, acid lithocholic. Các acid này sẽ bị các vi khuẩn trong đ i

tràng chuyển hóa thành các chất gây UTĐTT [47], [96], [122], [178].

Một số yếu tố hác c ng g p phần t ng nguy c mắc UTĐTT như:

Béo phì, ít ho t động, hút thuốc lá, nghiện rượu…[47], [96], [122], [178].

Ngược l i, với những người n thức n giàu các vitamin (A, C, E...),

các lo i rau quả có tác dụng sẽ ng n ngừa hoặc bất ho t của các chất gây

ung thư Chế độ n nhiều chất x sẽ làm giảm ung thư do ch ng làm t ng

khối lượng phân, pha loãng các chất gây ung thư gi p đào thải nhanh,

giảm thời gian cho các chất ung thư tiếp xúc với niêm m c ruột... [47],

[96], [122], [178].

Các nghiên cứu của Hawk E.T. và cs Dray X và cs đã cho thấy

những người sử dụng các thuốc kháng viêm nonsteroid và các thuốc

Aspirin thì giảm nguy c mắc UTĐTT và c ng giảm nguy c hình thành

polyp tuyến [69], [93]. Tuy nhiên, các thuốc này dễ có tác dụng hác như

chảy máu đường tiêu hóa, do vậy n hông được khuyến cáo sử dụng điều

trị dự phòng hình thành UTĐTT

1.1.2.4. Bệnh viêm ruột mạn tính

Bệnh viêm ruột m n tính được phân thành 2 lo i: Vi m loét đ i trực

tràng (Ulcerative colitis) và bệnh Crohn Crohn disease Đây là những

bệnh lý m n tính, dải dẳng và điều trị còn gặp nhiều h h n Biến chứng

lâu dài dễ đưa đến hình thành UTĐTT Nghi n cứu của Eaden J.A. và cs

cho biết tỷ lệ hình thành UTĐTT sau 10 n m 20 n m và sau 30 n m tư ng

ứng là: 2%; 8% và 18% [71]. Do vậy, khi có tổn thư ng bất thường ở

những bệnh nhân này thì cần làm MBH để chẩn đoán đ ng định ra kế

ho ch điều trị tích cực. Bên c nh đ việc nội soi định kỳ 1-2 n m lần cho

những bệnh nhân này là điều cần thiết để phát hiện sớm UTĐTT

1.1.2.5. Một số các bệnh di truyền với u g t ư ạ trực trà g

T i Mỹ UTĐTT do di truyền (Hereditary colon cancer đã được

nghiên cứu rất tỷ mỉ. Số bệnh nhân UTĐTT do di truyền chiếm khoảng 2-4%

trong tổng số bệnh nhân mắc UTĐTT t i Mỹ [112], [160] Nguy c hình

thành UTĐTT chiếm tỷ lệ 50% ở những thế hệ thứ nhất của gia đình bị

UTĐTT và thời gian xuất hiện UTĐTT c ng sớm h n từ 25-30 n m so với

UTĐTT hông do di truyền [74].

UTĐT do di truyền được chia thành 3 lo i chính: B nh polyp tuy n gia

, i ch ng Lynch và H i ch ng polyp tuy n Hamartomatous [74], [75],

 Polyp tuy g a ì (Familial Adenomatous Polyposis: FAP)

[106].

Tỷ lệ UTĐTT do bệnh polyp tuyến gia đình chỉ chiếm 1% trong tổng

số bệnh nhân UTĐTT t i Mỹ. Bệnh c đặc điểm với số lượng polyp: 100-

1000 và nguy c chuyển thành UTĐTT là 100 Ngoài UTĐTT thì ung

thư còn xuất hiện ở c quan hác: Ung thư tá tràng ung thư não…C 2 lo i

gen đột biến gen: APC và MYH đã tìm thấy và tỷ lệ đột biến gen APC

 Hội chứng Lynch (Lynch Syndrome)

chiếm tới 90% trong các bệnh này [74], [75], [106].

Tỷ lệ UTĐTT do hội chứng Lynch chiếm tỷ lệ nh : 3-5% trong tổng

số bệnh nhân UTĐTT t i Mỹ Nguy c hình thành UTĐTT do hội chứng

Lynch chiếm 70-80% trong mỗi đời người (Lifetime). Có các bệnh ung thư

khác ở ngoài đ i tràng như: Ung thư v d dày, tiết niệu… Các gen đột

biến đã tìm thấy bao gồm: MLH1, MSH2, MSH6, EPCAM/TacSTD1,

 Hội chứng Hamartomatous polyp

PMS2 [49], [74], [75], [79], [83], [106].

(Hamartomatous polyposis

syndromes)

Số bệnh nhân mắc hội chứng này không nhiều nhưng tr n lâm sàng thể

hiện há đầy đủ và tỷ lệ chuyển thành ung thư há cao Đ i diện cho những

bệnh này có các hội chứng sau … [74], [106], [149].

+ Hội chứng Peutz-Jeghers (Peutz-J S ) G t bi n:

PTEN

+ Hội chứng polyp thiếu niên (Juvenile Polyposis Syndrome): Gen

t bi n: BMPR1A/ SMAD-4

+ Hội chứng Cowden ( w S ) G t bi n: STK-11

1.2. VAI TRÒ VÀ TÁC ĐỘNG CỦA GEN TRONG UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG

Trong thập ỷ qua sự b ng nổ về công nghệ sinh học phân tử đã gi p

hiểu th m nhiều về c chế sinh ung thư Quá trình này trải qua nhiều giai

đo n là ết quả của sự tích l y đột biến trong các gen quyết định sự t ng

trưởng và biệt h a tế bào Các đột biến trong một số gen hợp l i trong toàn

bộ gen và được nhân đôi li n tục t o thành dòng tế bào mang đột biến

Ba lo i gen chính c vai trò trong sự hình thành và phát triển của ung

thư là gen sinh ung thư, gen ức chế u, gen sửa chữa u [21], [29], [36], [57].

1. . . Các loạ ge cơ bả tro g ung t ư ạ trực trà g

1. . . . Ge s u g t ư

Các tiền gen sinh ung thư là gen bình thường c vai trò iểm soát sự

sinh sản và biệt h a của tế bào Khi một tiền gen sinh ung thư đột biến trở

n n ho t động bất thường n hiến tế bào t ng trưởng quá mức thoát h i

sự iểm soát của c thể t o ra một clôn tế bào u là hởi đầu của ung thư

l c này n được gọi là gen sinh ung thư gen ho t động theo tính trội Vì

vậy chỉ cần đột biến một alen c ng đủ ích thích ho t động gen sinh ung

thư [21], [29], [46].

1.2.1.2. Gen ức ch u

Bình thường gen đ nén u c thể dừng chu ỳ tế bào ngay cả hi gen

sinh ung đã được ích ho t Nếu hông sửa chữa được DNA bị tổn thư ng

thì gen đ nén u sẽ hởi động quá trình chết tế bào chết theo chư ng trình

[21], [29], [46], [54], [57].

Gen đ nén u được mô tả đầu ti n trong nghi n cứu của Knudson về

dịch tễ của u nguy n bào v ng m c ở tr con Đ là những gen ho t động

theo tính lặn chức n ng của n chỉ mất đi hi cả hai alen bị bất ho t Một

hi một gen đ nén u di truyền đột biến dòng tế bào mầm thì cá thể mang

đột biến này chỉ cần th m một đột biến nữa tr n alen còn l i sẽ gây mất

chức n ng của gen Khi một gen đ nén u c hai alen bình thường thì phải

c hai đột biến sinh dư ng xảy ra tr n hai alen mới gây mất chức n ng của

gen Giả thuyết hai c hích của Knudson giải thích t i sao các bệnh di

truyền thường thấy ở tuổi sớm h n các bệnh hông do di truyền và giải

thích hái niệm gen đ nén u ho t động theo iểu gen lặn [57].

Gen P53 sản xuất ra protein p53, có vai trò quan trọng điều hòa chu kỳ tế

bào, gọi là gen ức chế u P53. Khi có tổn thư ng ở DNA, p53 làm ngừng chu

trình tế bào cho đến khi DNA bị tổn thư ng được sửa chữa hoặc p53 có thể

làm cho tế bào chết theo chư ng trình apoptosis) nếu không còn khả n ng

sửa chữa DNA. Sở dĩ p53 ng n cản được chu trình tế bào vì nó ho t hóa quá

trình phiên mã t o ra CKI P21 để luân phiên ức chế sự ho t hóa của CDK.

Một khi CDK bị ho t hóa nó sẽ phosphoryl hóa Rb và làm mất tác dụng của

Rb - gen có chức n ng ng n cản diễn tiến chu trình tế bào bằng cách gắn kết

với E2F1 và ng n cản sự sao chép các gen cần thiết cho tế bào vào pha S.

Những đột biến mất chức n ng p53 làm t ng tính bất ổn định di truyền và làm

giảm chết tế bào theo chư ng trình [36].

Người ta phát hiện thấy tr n 50 người mắc các bệnh về ung thư (ung

thư v UTĐTT ung thư phổi ung thư gan… đều có những điểm khác biệt

trên gen mã hoá p53 so với người bình thường Khoảng 75 UTĐTT c biểu

hiện bất ho t gen P53 Đột biến gen P53 c ti n lượng xấu thời gian sống còn

ngắn h n những bệnh nhân hông c biểu hiện đột biến gen P53 [57].

1.2.1.3. Ge sửa l b t c sa R

Các gen này c chức n ng sửa chữa những sai lệch trong quá trình nhân

đôi DNA C 6 gen sửa lỗi bắt cặp sai của DNA được tìm thấy ở người là

hMSH2 ở nhánh ngắn NST số 2-2p16 hMLH1 ở nhánh ngắn NST số 3-

3p21 HPMS1 nhánh dài NST số 2-2q31-33 hPMS2 nhánh dài NST số 7-

7q11 hMSH6 ở nhánh ngắn NST số 2-2p16 và hMSH3 ở nhánh dài NST

số 5-2p11 2-q13 2 Khi cả hai alen của gen này bị bất ho t thì các sai lệch

trong DNA hông được sửa chữa các lỗi trong bắt cặp DNA t ng từ đ t ng

tốc tiến trình sinh ung thư. [29], [57], [87].

1. . . Quá trì ì t à và át tr của u g t ư ạ trực trà g

Cách đây gần một phần tư thế ỷ Bishop Varmus đã hám phá ra gen c

hả n ng biến thành gen sinh ung thư hi đột biến Trong vòng 10 n m sau

người ta đã hám phá ra lo i gen thứ hai đ là gen ức chế u c vai trò trọng

tâm trong c chế sinh ung thư Ngày nay người ta nhận thấy rằng cả hai lo i

gen này c ng hông đủ để giải thích toàn diện sự phức t p của sinh học ung thư

Các hám phá mới về sự sinh m ch angiogenesis chết tế bào theo chư ng

trình programmed cell death - apoptosis sự sửa chữa di truyền genome

repair)…giúp hiểu r h n về c chế bệnh sinh về sự hình thành UTĐTT [20].

Sự biến đổi MBH trong UTĐTT diễn biến theo tuần tự: Tế bào biểu

mô đ i tràng bình thường (Normal colon), biểu mô t ng sinh

(hyperproliferative epithelium), hình thành polyp tuyến (Adenoma), ung

thư t i chỗ (Carcinoma in situ) và cuối c ng ung thư giai đo n tiến triển

(Carcinoma) (Xem hình 1.1).

Sự biến đổi gen để hình thành UTĐTT xảy ra sớm và sau đ c ng

song hành với sự biến đổi MBH Sự biến đổi gen để hình thành UTĐTT

được chia thành 3 bước: Sự biến đổi tiền gen ung thư (Alterations in

protooncogenes), sự mất ho t động của các gen đ nén u (Loss of tumors

suppressor gene activity), sự bất thường gen sửa chữa DNA (Abnormalities

in genes involved in DNA repair). Trong mỗi giai đo n tư ng ứng với mức

biến đổi MBH thì c rất nhiều lo i gen tham gia trong chư ng trình này

[56] Trong s đồ của Fearon E. R. và Vogelstein B. [76]. Hình 1.1. đã cho

thấy c rất nhiều gen tham gia vào quá trình làm biến đổi từ các tế bào bình

thường đến sự thay đổi tế bào biểu mô và cuối c ng là UT Tư ng ứng

trong từng giai đo n biến đổi c sự thay đổi của nhiều lo i gen hác nhau

Quá trình biến đổi này xuất hiện rất sớm và c thể éo dài trước 5-10 n m

trước hi c sự hình thành UTĐTT Đối với biểu hiện protein gen như:

p53, Ki67 và Her-2 neu thường ở giai đo n sớm hi c sự hình thành các

polyp tuyến và n xuất hiện trước hi hình thành UTĐTT Do vậy các xét

nghiệm về các gen này c ng gi p cho dự đoán và chẩn đoán bệnh được tốt

Ho t hóa K-ras/12p

Mất 5q APC

Mất 18q DDC

Mất 17p P53

Giảm Methyl hóa

Các biến đổi khác

Di c n

Ung thư

U tuyến giai đo n muộn

U tuyến giai đo n sớm

U tuyến giai đo n giữa

Biểu mô t ng sản

h n

Biểu mô bình thường

* N R S (1990) [76]

Hì . . Quá trì át s UTĐTT

1. . . ột số ge g ê cứu tro g u g t ư và ol ạ trực trà g

Trong s đồ 1 1 đã cho biết về sự hình thành UTĐTT và sự tác động

của các gen trong quá trình hình thành ung thư C nhiều lo i gen hác

nhau đã tác động đến quá trình này Tuy nhi n các gen p53, Ki67 và Her

2 neu đã được nhiều y v n đề cập đến trong bệnh sinh hình thành UTĐTT

1.2.3.1. Gen P53

Gen P53 nằm tr n vai ngắn của nhiễm sắc thể NST 17 17p13 1 gồm

11 exon sản xuất protein p53 ở nhân tế bào c 393 axít amin và c trọng

lượng phân tử là 53 Da Protein p53 được phát hiện đầu ti n vào n m 1979.

Protein p53 c 5 v ng bảo tồn cao v ng I-V: 13-23 117-142 171-181 234-

250 và 270-286).

Gen P53 đ ng vai trò quan trọng trong nhiều chức n ng của tế bào

như: Ức chế sự phát triển của tế bào UT mã h a cho phosphoprotein p53

của nhân tế bào điều chỉnh sự sinh sản và chết tế bào theo chư ng trình

ng n ngừa sự đột biến của DNA Đột biến gen P53 là một trong những biến

đổi di truyền thường gặp nhất trong các bệnh ung thư ở người Do gen P53

c vai trò điều hòa sự ổn định của các bộ gen và ng n cản tế bào bước vào

chu trình phân bào hi c tổn thư ng DNA n n hi gen P53 bị đột biến thì

protein p53 đột biến sẽ mất chức n ng ức chế sinh u các tế bào phân chia

hông iểm soát được và dẫn đến hình thành các tế bào UT…

Hì . . Cấu tr c của ge P

* N theo Russo A. S.(2002) [150]

V ng C-tận: Tr ng hợp Điều hòa V ng N-tận: Phiên mã V ng trung tâm: Gắn ết vào DNA

Exon 2-4 Exon 9-11

Exon 5-8

* N theo Bai L. S. ( 2006) [50]

Hì . . Các v g c ức ă g của rote

Bình thường protein p53 c đời sống bán hủy ngắn và hông phát

hiện được bằng HMMD Nhưng hi gen này bị đột biến đời sống bán hủy

của protein p53 éo dài h n và phát hiện được bằng ỹ thuật HMMD [94].

Protein p53 là yếu tố ích thích sự phi n mã của MDM2 và nhiều gen

mà qua đ protein p53 giữ vai trò trung tâm điều hòa các quá trình [123],

[154], [168]:

+ Khi DNA bị tổn thư ng protien p53 phosphoryl h a t i hai vị trí

Serine-15 và Serine-20 làm ngừng chu trình tế bào t i điểm iểm soát G1 S

qua p21waf1, GADD45… và t i điểm iểm soát G2 M qua 14-3-3σ. Sự

phi n mã của gen P53 được ho t h a để sản xuất lượng protein p53 t ng

dần từ giai đo n G0 đến cuối giai đo n G1 Protein p53 ích thích phi n mã

sản xuất protein p21 Protein p21 ng n cản chu trình tế bào bước vào giai

đo n S bằng nhiều cách như gắn vào một số phức hợp cyclin-Cdk inase

phụ thuộc cyclin ức chế ho t động của các Cdk, nhờ vậy protein Rb

hông bị phosphoryl h a sẽ gắn vào E2F hông cho n ích thích sự phi n

mã của những gen cần thiết cho sự sao chép DNA

* N theo Shahbazi J. S. (2013) [154]

Hì . . Các c ức ă g c của rote

+ Khởi động quá trình sửa chữa DNA bị tổn thư ng qua p53R2.

Th c đẩy tế bào chết theo lập trình nếu như DNA bị tổn thư ng quá

nặng hay hông sửa chữa được qua phức hợp TP53INP1- HIPK2 (tumor

protein 53-induced nuclear protein 1 - -

- ) TP NP - PK δ ( -induced nuclear protein

1 – δ), phosphoryl h a protein 53 -46 gây chết tế

bào theo lập trình.

1.2.3.2. Gen Ki67

Gen Ki67 được biết đến từ n m 1983 và ngày càng phổ biến Do cho

biết hả n ng sinh sản của các tế bào ung thư nên Ki67 cung cấp một phư ng

tiện đánh giá mức độ t ng trưởng của u há chính xác Protein Ki67 là một

thành phần trong chất c bản của nhân tế bào c trọng lượng phân tử là 360

Da Gen mã h a protein Ki67 nằm tr n nhiễm sắc thể 10 chứa 15 exon [94].

Protein Ki67 là kháng nguyên t ng sinh nhân tế bào hiện diện ở

trong tất cả các giai đo n trong chu ỳ ho t động của tế bào G1 S G2 và

M nhưng hông c mặt trong ỳ nghỉ G0 Ki67 li n quan mật thiết đến

hình thái sinh trưởng tế bào đặc biệt là chỉ số phân bào và độ mô học của

u. Kháng nguyên này có liên quan đến sự t ng trưởng của các tế bào Khi

Ki-67 dư ng tính m nh các tế bào t ng sinh m nh h n và ngược l i [94].

Sự biểu hiện Ki-67 được đánh giá qua chỉ số Ki-67 Chỉ số Ki-67 là tỷ

lệ phần tr m tế bào dư ng tính với Ki-67 xác định tr n 1000 tế bào u Ki-

67 c giá trị trong ti n lượng sống còn và tái phát trong một số ung thư

Trong ung thư đ i trực tràng chỉ số Ki-67 dao động từ 1-80% [84] mỗi

nghi n cứu c cách đánh giá ri ng C nghi n cứu đánh giá Ki-67 dư ng

tính hi chỉ số Ki-67 trên 20% [99] C một số nghi n cứu ghi nhận hông

c mối li n hệ giữa Ki-67 và các đặc điểm giải phẫu bệnh của carcimon

tuyến đ i trực tràng nhưng một số nghi n cứu cho thấy c li n quan đến

mô học và yếu tố ti n lượng [139].

1.2.3.3. Gen Her-2/neu

Gen Her-2/neu (hay c-erbB-2 là một tiền gen sinh ung thư nằm tr n

nhiễm sắc thể 17 c trọng lượng phân tử là 185 Da Ngày nay người ta

thấy rằng: Her-2/neu c tham gia định hướng điều trị đặc biệt là ung thư

vú, ung thư d dày [56], [142].

Các thụ thể gia đình HER đều c cấu t o tư ng tự gồm một miền ngo i

bào một miền xuy n màng và một miền nội bào

Miền ngo i bào c vị trí gắn ligant và vị trí bắt cặp với các thành vi n

trong gia đình c ng lo i hay hác lo i Phần ngo i bào gồm bốn chuỗi hai

chuỗi giàu leucin chuỗi I và III n i gắn với ligant và hai chuỗi giàu cystein

chuỗi II n i bắt cặp và chuỗi IV Khi hông c ligant chuỗi II và IV gắn

với nhau bằng một cầu nối che đi vị trí bắt cặp thụ thể Đây là tr ng thái

đ ng thấy ở thụ thể EGFR HER-3 HER-4 trừ HER-2 Ở tr ng thái này vị

trí bắt cặp bị che huất n n các thụ thể hông thể bắt cặp với nhau Ở HER-2

chuỗi II hông gắn với chuỗi IV gọi là tr ng thái mở Do đặc điểm này

HER-2 s n sàng bắt cặp với các thụ thể hác mà hông cần gắn ligant đặc

hiệu

Phần xuy n màng là một chuỗi protein đ n

Miền nội bào miền tyrosine inase n i ho t h a các dòng thác truyền

tín hiệu nội bào c cấu t o là chuỗi inase Miền tyrosine inase gồm vị trí

ho t h a c hai đầu tân N-C và vị trí photphoryl h a ở đầu tận c ng chuỗi

inase Khi hiện tượng bắt cặp xảy ra đầu N của thụ thể này sẽ gắn với đầu C

của thụ thể ia gây ho t h a và photphoryl h a miền tyrosine inase từ đ

ích ho t dòng thác tín hiệu nội bào

* N K M ( ) [116]

Hì . . D g t ác ộ bào

Quá trình gắn ết ligand vào thụ thể HER hởi động con đường tín hiệu

nội bào Khi gắn ết với các thành vi n hác được gọi là sự bắt cặp [40],

[116] Ligand sẽ gắn giữa chuỗi I và III làm giải ph ng chuỗi II Sự bắt cặp

diễn ra hi hai chuỗi II tư ng ứng tr n các thụ thể gắn với nhau Các thành

viên trong gia đình HER c thể bắt cặp với nhau bắt cặp hác lo i như cặp

đôi EGFR và HER-2 cặp đôi EGFR và HER-3 cặp đôi HER-2 và HER-3

hoặc bắt cặp với chính n bắt cặp c ng lo i Sự bắt cặp sẽ gây phosphoryl

h a miền nội bào và hởi động dòng thác tín hiệu nội bào ho t h a các chu

trình tế bào làm phát triển hối u t ng sản tế bào chết tế bào theo lập trình

t ng sinh m ch máu và xâm nhập m ch máu

Hiện nay hướng điều trị tr ng đích tr n các thụ thể của gia đình HER

đang được nghi n cứu rộng rãi nhằm ng n chặn gắn ết ligand như háng

thể háng EGFR và ng n ho t h a các thụ thể hông phụ thuộc ligand như

háng thể háng HER-2 trastuzumab Kháng thể háng EGFR cho thấy c

tác dụng tr n các u đặc như UTĐTT ung thư phổi hông tế bào nh ung thư

đầu mặt cổ ung thư tế bào thận Kháng thể háng EGFR tác động ức chế trực

tiếp l n thụ thể này đã được áp dụng tr n lâm sàng như Cetuximab

Panitumumab [51].

1.3. MÔ BỆNH HỌC UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG

1. . . Vị tr tổ t ươ g

Phân bố tổn thư ng trong UTĐTT gặp nhiều đo n trực tràng và đ i

tràng sicma. Theo nghiên cứu của Kahnamoui K. và cs Ung thư đ i tràng

l n 18 đ i tràng ngang 9 đ i tràng xuống 5 đ i tràng sicma

(25%), trực tràng (43%) [105]. Nghiên cứu của Casciato D.A. và cs thấy

rằng UTĐTT t i trực tràng chiếm khoảng 20% và trong số này có 75% có

thể phát hiện được qua th m hám trực tràng bằng tay [60]. Nghiên cứu

của Cameron R.B. thì ung thư đ i xuống và đ i tràng xích ma chiếm 52%,

đ i tràng phải 32 và đ i tràng ngang 16% [58]. Nhìn chung, các nghiên

cứu đều thấy vị trí ung thư gặp nhiều nhất ở trực tràng, ít gặp là đ i tràng

ngang đ i tràng xuống...

1. . . Hì ả ạ t

C ng giống như các lo i ung thư bề mặt, hình ảnh đ i thể của

UTĐTT là sự kết hợp giữa sùi, loét và thâm nhiễm. Tuy nhiên, về mặt đ i

thể UTĐTT được chia thành 5 lo i cụ thể như sau [73].

* Th sùi (Polypoid): Đây là thể hay gặp trong UTĐTT thể hiện là

khối u lồi vào trong lòng đ i tràng, mặt khối u hông đều, có thể chia thành

thùy, múi, mầu sắc loang lổ, mật độ chắc hoặc có thể mủn (do ho i tử). Khi

u phát triển m nh có thể gây ho i tử trung tâm, t o nên loét trên bề mặt,

hình thành giả m c và gây thiếu máu. So với các thể khác thì thể này có

ti n lượng tốt h n ít gây hẹp đ i tràng ít di c n xa ít di c n h ch h n Vị

trí hay gặp: đ i tràng phải đ i tràng ngang

* Th loét (Ulcerative carcinoma): Khối u là một ổ loét tròn hoặc

bầu dục, mặt u l m sâu vào thành đ i tràng, mầu đ thẫm có ho i tử hoặc

giả m c. Bờ ổ loét thường nhô cao, có thể thâm nhiễm cứng, toàn bộ khối u

quan sát giống như một n i lửa Vị trí u hay gặp: đ i tràng trái. Do u xâm

lấn sâu vào thành ruột, xâm lấn vào các c quan hác c tỷ lệ di c n h ch

cao h n do vậy c ti n lượng xấu h n với thể sùi.

* Th thâm nhiễm lan tỏa (Infiltrating): Đây là tổn thư ng lan t a,

ranh giới khối u hông r ràng đôi hi bề mặt khối u l m h n so với thành

đ i tràng. Trên bề mặt khối u có nốt sần nh , lớp niêm m c b c màu, mất

bóng. Việc nhận định trên nội soi đôi hi h h n Khi mổ thường thấy

thành đ i tràng chắc cứng đ , thanh m c sần.... Khối u này thường phát

triển nhanh theo chiều dọc, chiều dầy và chu vi, do vậy có thể làm cho ruột

cứng, bít hẹp giống như một đo n ống. Trong lâm sàng thể thâm nhiễm gặp

không nhiều nhưng thường c ti n lượng xấu.

* Th nhẫn (Ring carcinoma): Thể này chiếm tỷ lệ khoảng 15%.

Khối ung thư hình thành một vòng bao quanh chu vi ruột giống như một

vòng nhẫn (annular mass), niêm m c thô và nhợt màu. Khối u này dễ làm

cho lòng đ i tràng bị hẹp l i, có thể gây bít ín lòng đ i tràng, do vậy dễ

gây tắc ruột. Tỷ lệ di c n h ch sớm khá cao. Vị trí hay gặp thường ở đ i

tràng trái.

* Th dưới niêm mạc: Khối u đội niêm m c phồng lên, niêm m c

phía tr n bình thường. Vi thể thường là sarcoma c tr n hoặc u lympho ác

tính. Vị trí: Hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng.

1. . . Hì ả v t

Phần lớn UTĐTT là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm

tỷ lệ từ 95 đến h n 98 [58], [59], [60]. Tuy nhiên, Tổ chức Y tế Thế

giới đã phân chia hình ảnh vi thể của UTĐTT như sau [88].

1. . . . U g t ư b u mô (Carcinoma)

Ung thư biểu mô bao gồm các lo i sau:

* Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

* Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)

* Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Sinnet ring cell carcinoma)

* Ung thư biểu mô tế bào nh (Small cell carcinoma)

* Ung thư biểu mô tế bào vảy (Adenosquamous carcinoma)

* Ung thư biểu mô tủy (Medullary carcinoma)

* Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)

1.3.3.2. Các loại khác

* U carcinoid (Carcinoid tumour)

adenocarcinoma)

* Ung thư hỗn hợp biểu mô tuyến-carcinoid (Mixed carcinoid

* Ung thư c tr n Leiomyosarcoma

* Ung thư m ch (Angiosarcoma)

* U lympho ác tính (Maglinant lymphomas)

1. . . ức ộ b ệt óa t bào trong u g t ư ạ trực tràng

Dựa theo mức độ biệt hóa của tế bào, Cameron phân chia mức độ

biệt hóa tế bào (Histopathologic grade) của UTĐTT thành các mức sau

[58], [88].

* GX: Không đánh giá được độ mô học

* G1: Biệt hóa cao (Well differentiated)

* G2: Biệt hóa vừa (Moderately differentiated)

* G3: Biệt hóa thấp (Poorly differentiated)

* G4: Không biệt hóa ((Undifferentiated)

Việc phân lo i mức độ biệt hóa của tế bào đ ng vai trò quan trọng vì

n gi p cho ti n lượng bệnh, giúp theo dõi quá trình bệnh để định hướng

điều trị thích hợp. Những bệnh nhân UTĐTT c biệt hóa thấp cho tiên

lượng xấu h n so với lo i biệt hóa cao và vừa.

1.3.5. P â loạ g a oạ u g t ư ạ trực trà g

Xác định đ ng giai đo n của UTĐTT đ ng vai trò rất quan trọng để

gi p cho phư ng hướng điều trị cụ thể. Ngày nay, có nhiều phân lo i khác

nhau bởi các Hiệp hội hác nhau và được bổ sung thường xuyên. Tuy nhiên,

có 2 lo i phân lo i hay được dùng và hỗ trợ cho nhau, giúp chẩn đoán giai

đo n bệnh thích hợp.

1.3.5.1. Phân loạ Du es và stler-Coller

N m 1932 Cuthbert Du es là người đầu ti n đã tìm hiểu về sự di c n

của UTĐTT dựa trên sự di c n của khối u nguy n phát đến các h ch b ch

huyết và các c quan hác Dựa tr n c sở này, tác giả đề xuất chia UTĐTT

thành 3 giai đo n từ sớm đến muộn là [48], [83].

* Dukes A: U hông vượt quá lớp c

* Dukes B: U xuyên qua toàn bộ các lớp của thành ruột

* Dukes C: Mọi giai đo n của u nhưng c di c n h ch.

Tuy nhiên, từ đ đến nay phân lo i này đã hông ngừng được bổ sung

hoàn thiện và ngày nay đã đưa ra cách phân lo i Dukes cải tiến Modified

Du es classifications được ứng dụng rộng rãi. Nội dung phân lo i Dukes cải

tiến c 4 giai đo n

* Dukes A: u xâm lấn thành ruột nhưng hông vượt quá lớp c

* Dukes B: u vượt quá lớp c vào các c quan hoặc cấu trúc bên c nh.

* Dukes C: u xâm lấn qua hoặc chưa qua lớp c c di c n h ch.

* Dukes D: C di c n xa

N m 1954 Astler V B và Coler F A đã cải tiến sửa đổi phân lo i Du es

chi tiết h n [48].

* Dukes A: u xâm lấn thành ruột nhưng hông vượt quá lớp c

* Dukes B1: u xâm lấn sát thanh m c

* Dukes B2: u xâm lấn vượt qua thanh m c

* Dukes C1: u xâm lấn lớp c c di c n h ch c nh ĐT

* Dukes C2: u xâm lấn thanh m c di c n h ch trung gian.

* Dukes C3: u xâm lấn vượt qua thanh m c di c n h ch c nh ĐT

* Dukes D: C di c n xa

1.3.5.2. Phân loại theo hệ thống TNM

Phân lo i ung thư theo hệ thống TNM được khởi xướng bởi Pierre

Denoix t i Pháp vào n m 1952 Những n m sau đ phân lo i này đã được

Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (Union International Contre le Cancer:

UICC) và Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer:

AJCC) bổ sung và hoàn thiện nhiều lần C sở của hệ thống phân lo i này là

dựa trên tình tr ng của 3 yếu tố u: U nguyên phát, h ch v ng di c n xa Phân

lo i TNM như sau [83].

* U nguyên phát (Primary tumor: T)

- TX: Không đánh giá được u

- T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát

- Tis: Ung thư t i chỗ (Carcinoma in situ), tổn thư ng ở lớp biểu mô

- T1: U xâm lấn lớp dưới niêm m c

- T2: U xâm lấn lớp c

- T3: U xâm lấn vượt qua lớp c vào lớp dưới thanh m c hoặc vào tổ

chức quanh đ i tràng n i hông c ph c m c che phủ.

- T4: U xâm lấn qua lớp thanh m c hoặc xâm lấn trực tiếp vào các c

quan, cấu trúc khác

* H ch vùng (Regional lymph nodes: N)

- NX: H ch v ng hông đánh giá được.

- N0: Không có h ch di c n

- N1: Di c n 1-3 h ch

- N2: Di c n 4 h ch.

* D că xa D sta t etastas s:

- MX: Di c n xa hông đánh giá được.

- M0: Không c di c n xa

- M1: C di c n xa

Ngày nay, các tác giả trên thế giới đã dựa chủ yếu vào 3 yếu tố tr n để

phân lo i mức độ tiến triển của UTĐTT thành 4 giai đo n như đã mô tả trên)

theo thứ tự từ nhẹ đến nặng Để thống nhất, các phân lo i này c ng được

chuyển đổi sang giai đo n Du es tư ng ứng [83].

Bảng 1.3: Phân loại u g t ư ạ trực trà g theo TNM và Dukes.

Giai đo n TNM 0 Giai đo n Dukes A

A I

B B II A II B

C III A

C III B

D III C Tiêu chuẩn Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 N1 M0 Mọi T N2 M0

* N Giardiello F. M. S. (2009) [83]

D IV Mọi T, mọi N, M1

1.4. TỔNG QU N V PO YP ĐẠI TR C TRÀNG

. . . Đị g ĩa

Polyp là u lồi vào trong lòng đ i trực tràng, khối u được hình thành do

sự t ng sinh quá mức của niêm m c đ i trực tràng, bề mặt polyp có niêm m c

đ i tràng che phủ. Trên thực tế, có nhiều khối u nhìn bề ngoài rất giống polyp

nhưng hông phải polyp ví như u c u m … polyp là một thuật ngữ chung,

hông đặc hiệu cho bất cứ khối u nào nằm lồi lên trên bề mặt ĐTT [53],

[181].

1.4.2. P â loạ ol ạ trực trà g t eo ì ả ạ t

1.4.2.1. Phân loại polyp ạ trực trà g theo hình dạng

Qui ước phần polyp dính vào thành đ i trực tràng gọi là chân hoặc

cuống polyp, phần ở xa nhất so với chân hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần

còn l i giữa đỉnh polyp với cuống polyp là đầu polyp. Theo hình thái, phân

polyp đ i trực tràng làm 3 lo i [72], [181].

- Polyp có cuống (stalked): Khi đầu polyp rộng h n cuống polyp, giữa

đầu và cuống có ranh giới rõ rệt.

- Polyp bán cuống (Pedunculated): Khi chân polyp rộng h n đầu polyp.

- Polyp không cuống, hay còn gọi là polyp d ng dẹt (sessile): Khi phần

đỉnh polyp bằng phẳng, to bè, có khi rộng gần như phần chân.

Hình 1.6. Hình dạng polyp

* Ngu n: theo Lambert R. S. (2002) [181].

A: Polyp có cuống; B: Polyp không cuố g: C: Pol bá cuố g

1.4.2.2. Phân loại polyp ạ trực tràng t eo c t ước

Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất. Với polyp có

cuống thì tính đường kính ở đầu polyp. Với polyp không cuống tính đường

ính chân polyp Để gi p cho điều trị ti n lượng và nghiên cứu người ta phân

lo i như sau [53].

- Polyp nh : Khi đường ính polyp dưới 10 mm.

- Polyp vừa: Khi đường kính polyp từ 10 mm đến 19 mm.

- Polyp to: Khi đường kính polyp từ 20 mm trở lên.

1.4.2.3. Phân loại polyp ạ trực trà g theo vị trí

Polyp có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của đ i trực tràng Đ i trực tràng có

6 đo n thì có 6 vị trí tư ng ứng là trực tràng đ i tràng sicma đ i tràng xuống,

đ i tràng ngang đ i tràng lên và manh tràng. Các nghiên cứu trên thế giới đều

thừa nhận rằng: Trực tràng và đ i tràng Sicma có tỷ lệ cao nhất. Nghiên cứu

t i Đức từ n m 1978-1993 cho biết tỷ lệ phân bố polyp ĐTT phát hiện qua nội

soi như sau [72].

* Manh tràng: 4% * Đ i tràng lên: 10%

* Đ i tràng góc gan: 3% * Đ i tràng ngang: 9%

* Đ i tràng góc lách: 2% * Đ i tràng xuống: 8%

* Đ i tràng sicma: 30% * Trực tràng: 34%

Như vậy trong nghiên cứu này cho thấy c 64 polyp ĐTT xuất hiện ở

trực tràng và đ i tràng sicma.

1.4.2.4. Phân loại theo số lượng polyp

Theo số lượng polyp, chia làm 3 lo i [72].

* Pol ơ ộc Single polyps : Trong lòng đ i tràng chỉ có một

polyp ở bất kỳ vị trí nào Polyp đ n độc có hai d ng:

- Polyp đ n độc thiếu ni n Juvenile solitaire polyps thường to, có

cuống, ít thấy ung thư hoá;

- Polyp đ n độc ở người lớn Adenomatous solitaire polyps thường

không có cuống đáy cứng và hay ung thư hoá

* Đa ol Multiple polyps : Khi trong lòng đ i tràng có từ 2 - 99

polyp.

* Bệnh polyp Polyposis : Khi trong lòng đ i tràng có từ 100 polyp trở

lên [72]. Bệnh c li n quan đến tính chất di truyền và được chia thành 2 lo i:

Hội chứng bệnh polyp mang tính chất gia đình Familial inherited polyposis

syndrome) và Hội chứng bệnh polyp không mang tính chất gia đình Non-

familial inherited polyposis syndromes). Phần này sẽ được trình bày riêng

trong phần polyp đ i tràng.

1.4.3. Hì ả v t của polyp ạ trực trà g

1.4.3.1. Phân loại vi th theo Tổ chức Y t th giới (WHO)

Phân lo i vi thể của polyp dựa trên phân lo i của WHO đã được bổ

sung n m 2000 cụ thể như sau [72], [102].

* Nhóm polyp u (Neoplastic polyps):

- Polyp u tuy n (Adenomatous polyps):

• Polyp u tuyến ống (Tubular adenoma).

• Polyp u tuyến ống - nhung mao (Tubulovillous adenoma).

• Polyp u tuyến nhung mao (Villous adenoma).

- P ư (P )

- Các kh ư ( )

- Các kh i u không biểu mô (Nonepithelial tumors: lipoma, leiomyoma,

hemangioma..)

* Nhóm polyp không u (Non-neoplastic polyps):

- Polyp Peutz-Jeghers

- Polyp thi u niên (Juvenile polyps). Nhóm này phân ra 3 lo i: polyp

thiếu ni n đ n thuần, polyp thiếu niên có viêm và polyp thiếu niên có u

tuyến).

- P ản (Hyperplastic polyps).

- Polyp viêm (Inflammatory polyps).

- Polyp không x p loại (unclassified polyps): Polyp lympho lành tính

Bảng 1.4. Phân loạ ol ại trực tràng theo WHO (2000)

Polyp u

Polyp không u

(Neoplastic polyps)

(Non-neoplastic polyp)

Polyp u tuyến (Adenoma polyps)

Polyp Peutz-Jeghers

Polyp ung thư h a Polypoid carcinoma

Polyp thiếu niên (Juvenile polyp)

Các khối u ung thư h a Carcinoid tumors Polyp t ng sản (Hyperplastic polyp)

Các khối u không biểu mô (lipoma,

Polyp viêm (Inflammatory polyp)

leiomyoma, hemangioma,)

Polyp không xếp lo i (unclassified

polyps)

* Ngu n: theo Eberl T. (2006) [72].

1.4.3.1.1. Đ c m ô bệ ọc của polyp u tuy n (Adenomatous polyps)

- Polyp u tuyến ống (Tubular adenoma): Có thể có cuống hoặc không,

ở polyp có cuống thì từ cuống có một trục mô x huyết quản đi đến đầu

polyp, cuống polyp được phủ bởi một lớp niêm m c ruột bình thường. Lớp

biểu mô tuyến của đầu polyp gồm những ống và những tuyến dài xếp dày đặc,

ng n cách nhau bởi mô đệm sợi thưa tế bào biểu mô có hình thái ít biệt hoá,

mặc dù vẫn còn rải rác và ít tế bào hình đài [102], [113], [138], [143].

- Polyp u tuyến nhung mao (Villous adenoma): Có d ng nhú gần như

vi nhung mao của ruột non, mỗi nhú có một trục liên kết m ch máu và được

phủ một lớp biểu mô, lớp biểu mô này có thể chỉ là một lớp tế bào trụ cao xếp

đều đặn, hoặc có thể là những tế bào không biệt hoá sắp xếp thành nhiều lớp

lộn xộn [102], [113], [138], [143].

- Polyp u tuyến ống-nhung mao (Tubulovillous adenoma): Cấu trúc

vi thể vừa có hình ảnh d ng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao. Ở polyp

u tuyến sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự phát triển của tế

bào càng ít, thì càng có ít tế bào không biệt hoá và càng ít ung thư hoá l c đ

gọi là lo n sản nhẹ. Sự phát triển tế bào càng m nh, càng nhiều tế bào không

biệt hoá gọi là lo n sản vừa. Nếu sự phát triển tế bào nhiều h n nữa, tế bào

không biệt hoá lan rộng chiếm toàn bộ polyp đôi hi c hình lông gọi là lo n

sản nặng [102], [113], [138], [143].

A B C

Hình 1.7. Khái quát hình ảnh MBH của polyp u tuy n

* Ngu n: theo Eberl T. (2006) [72].

A: Tuy n ng, B: Tuy n nhung mao, C: Tuy n ng-nhung mao

1.4.3.1.2.. Đ c m mô bệnh học nhóm không u (Non-neoplastic polyps)

- Polyp viêm (Inflammatory polyps): Polyp lo i này thường đ n độc và

không có cuống, bề mặt polyp có thể bị loét. Hình ảnh vi thể cho thấy c t ng

sản mô h t trong lớp đệm và kèm theo nhiều tế bào viêm xâm nhập [102],

[113], [138], [143], .

- Polyp thi u niên (Juvenile polyps): Polyp thiếu ni n thường là lo i

polyp to đ n độc, có cuống và lành tính. Trên vi thể thấy mô đệm phát triển

rất m nh, các ống tuyến hình túi giãn rộng nhưng vẫn được lót biểu mô đ i

tràng bình thường [102], [113], [138], [143].

- Polyp hamartomatous: Có nhiều lo i polyp, mỗi lo i c đặc điểm

MBH ri ng tuy nhi n để chẩn đoán xác định phải kết hợp với lâm sàng, tiền

sử gia đình và số lượng polyp [102], [113], [138], [143].

- Polyp không x p loại (Unclassified polyps):

+ N ản (Hyperplastic polyp): Dưới kính hiển vi polyp

t ng sản gồm những ống và những hốc tuyến có hình thái rõ ràng, có lót một

lớp tế bào biểu mô dưới d ng biệt hoá của tế bào hình đài hoặc tế bào hấp thu.

Do có nhiều tế bào biểu mô, bờ của polyp hi nhìn nghi ng như c hình r ng

cưa [102], [113], [138], [143].

+ Nhóm polyp lympho: Rất hiếm gặp, gồm nhiều mô lympho phủ bởi

lớp niêm m c ruột đều đặn đôi hi teo đét Mô lympho trong polyp c thể

hoàn toàn bình thường với các nang lympho r ràng và mô đệm là các tế bào

trưởng thành. Mô lympho của polyp thường không phát triển qua lớp h niêm

m c và có niêm m c lành che phủ. Có tác giả cho rằng đây là những ổ quá sản

lympho dưới niêm m c của đ i trực tràng [102], [113], [138], [143].

1.4.3.2. Sự bi ổi mô bệnh học polyp ạ trực trà g u g t ư hoá

Nghiên cứu t i Mỹ cho thấy 95 UTĐTT được hình thành từ các polyp

đ i tràng [59]. Thống c ng cho biết polyp tuyến (Adenomatous polyp) tìm

thấy ở những người nội soi đ i tràng ở tuổi 50 chiếm 33 và t ng l n 50 ở

những người trên 70 tuổi. Do vậy, sàng lọc đ i tràng thông qua nội soi đ i

tràng để phát hiện polyp đặc biệt với các polyp 10 mm sẽ giúp phát hiện

sớm các polyp ung thư h a

Sự biến đổi mô bệnh học polyp ung thư h a (Cancerous Adenomatous

Polyps) được chia làm 4 giai đo n dựa trên mức độ tổn thư ng của polyp

[55], [59], [147].

* N Q P S. (2011) [147].

Hình 1.8. Minh họa mức ộ u g t ư óa của polyp ạ trực trà g

* Mức 1: Ung thư mới chỉ xuất hiện ở lớp niêm m c Mucosa chưa

có sự xâm nhập vào lớp c Muscularis của polyp và hi đ được gọi là

Carcinoma in situ. Điều trị bằng nội soi được ưu ti n hông c chỉ định

phẫu thuật. Thời gian định kỳ kiểm tra l i: 1 n m lần

* Mức 2: Ung thư đã xâm nhập qua lớp niêm m c, vào bên trong lớp

c của polyp nhưng chưa xâm nhập vào hệ b ch huyết. Mức độ biệt hóa của

ung thư ở mức biệt hóa cao hoặc mức biệt hóa trung bình (Well/moderately

differentiated) Điều trị nội soi được ưu ti n hàng đầu và cần nội soi kiểm tra

l i sau 01 n m

* Mức 3: Ung thư đã xâm nhập vào lớp c và đã xâm nhập vào hệ b ch

huyết. Hoặc nếu chưa xâm nhập hệ b ch huyết nhưng tế bào c độ biệt hóa

thấp (Poorly differentiated). Phẫu thuật ưu ti n hàng đầu. Thời gian định kỳ

kiểm tra sau phẫu thuật: 6-12 tháng/lần.

* Mức 4: Ung thư đã xâm nhập vào lớp c vào hệ b ch huyết và

xuống cuống polyp (chân polyp) và xâm nhập thành ruôt. Phẫu thuật cắt đo n

đ i tràng được ưu ti n hàng đầu. Thời gian định kỳ kiểm tra sau phẫu thuật: 3-

6 tháng/lần

Sự tiến triển từ polyp bình thường sang polyp ung thư phụ thuộc vào

các yếu tố: Kích thước polyp, lo i polyp, vị trí polyp…[59], [65], [136].

Polyp ích thước càng lớn thì khả n ng ung thư h a càng cao polyp đ n độc

khả n ng ung thư h a thấp h n đa polyp polyp đ i tràng phải khả n ng ung

thư h a thấp h n đ i tràng trái, với polyp u tuyến thì khả n ng ung thư h a

của polyp u tuyến nhung mao c ng cao h n so với polyp tuyến ống [136],

[65]. Với ích thước polyp: 10 -20 mm và trên 20 mm thì nguy c ung thư

chiếm tỷ lệ tư ng ứng: 10-20% và 30-50% [59].

Như vậy, việc xác đinh bản chất mô bệnh học polyp ĐTT rất quan

trọng, quyết định phư ng pháp điều trị và c c li n quan đến thời gian sống

của bệnh nhân. Nghiên cứu cho biết: Thời gian sống sau 5 n m ở bệnh nhân

c polyp ĐTT ung thư thư h a giai đo n I II III và IV tư ng ứng là: 100%;

80%; 30-70% và < 30% [119]. Sự biến đổi về mô bệnh học polyp chuyển từ

lành tính sang ung thư c li n quan chặt chẽ đến biến đổi gen và các biến đổi

gen có thể xuất hiện rất sớm trước sự biến đổi về mô bệnh học.

. . HÓ IỄN DỊCH TRONG UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG

VÀ POLYP ĐẠI TR C TRÀNG

. . . ịc sử và á ệ cơ bả về óa ô ễ dịch (HMMD)

Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang được Coons và cs lần đầu tiên công

bố tr n thế giới vào n m 1941 được coi là ỹ thuật đầu ti n của ỹ thuật

h a mô miễn dịch Immunohistochemistry Tuy nhi n ỹ thuật chỉ giới

h n trong việc phát hiện các vi huẩn trong bệnh nhiễm tr ng

N m 1970 Sternberger và cs lần đầu ti n sử dụng Peroxidase-

antiperoxidase PAP trong ỹ thuật h a mô miễn dịch HMMD

N m 1977 Heggeness và Ash đưa ra ỹ thuật gắn Avidin-Biotin

d ng trong ỹ thuật ỹ thuật HMMD

Tính từ n m 1992 đến nay đã c h n 15 000 tài liệu trình bày về

hiệu quả của ỹ thuật HMMD trong chẩn đoán các bệnh l hác nhau Và

hiện nay ỹ thuật HMMD đã trở thành ỹ thuật hông thể thiếu được trong

chẩn đoán mô bệnh học ở các phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh tr n thế

giới C thể n i việc thực hiện thành công ỹ thuật nhuộm HMMD trên các

mảnh cắt mô v i trong paraphin là một cuộn cách m ng trong bệnh học

phân tử [7], [56], [66].

Kỹ thuật HMMD là một chuy n ngành được ra đời bở sự kết hợp của 2

chuyên ngành: Miễn dịch học và mô học. Kỹ thuật đã ứng dụng các nguyên lý

và kỹ thuật của miễn dịch học để nghiên cứu các tế bào và mô Đây là một

phư ng pháp nhuộm đặc biệt trong đ các háng thể được sử dụng nhằm xác

định sự hiện diện của các háng nguy n đặc hiệu trong và/hoặc trên bề mặt tế

bào [7], [56], [66].

. . . Ngu ê lý của ỹ t uật

Cho háng thể đặc hiệu lên mô, nếu trong mô có kháng nguyên tư ng

ứng hi đ sẽ có phản ứng kết hợp kháng nguyên-kháng thể [7] C 2 cách để

 Cho phức hợp kháng nguyên-kháng thể gắn với một chất huỳnh

quan sát phức hợp kháng nguyên-kháng thể gồm:

quang và quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang gọi là miễn dịch huỳnh

 Cho phức hợp kháng nguyên-kháng thể gắn với một lo i men hay

quang.

còn gọi là Enzyme (ví dụ: Peroxydase) và gắn với một chất mầu (Chromogen)

và quan sát trên kính hiển vi quang học gọi là hóa mô miễn dịch men.

Ngày nay, kỹ thuật dựa trên nguyên lý: Hóa mô miễn dịch men được

ứng dụng nhiều h n vì cho hiệu tốt, dễ thực hiện.

. . . Va tr của óa ô ễ dịch

Kỹ thuật hóa mô miễn dịch HMMD đư c ứng dụng trong nhiều

chuyên ngảnh khác nhau giúp cho chẩn đoán và ti n lượng điều trị [7], [66].

 HMMD giúp chẩn đoán phân biệt giữa một ung thư sự với các tổn

Vai trò của HMMD được cụ thể như sau:

 Xác định lo i (hay còn gọi là type) tế bào ung thư

 Xác định sự biểu lộ của các dấu ấn kháng nguyên trên các tế bào u.

 Từ các kết quả tr n gi p điều trị thích hợp Đặc biệt là các liệu pháp

thư ng lành tính giống như ung thư

điều trị đích phân tử bằng kháng thể đ n dòng và c ng gi p ti n lượng bệnh

được tốt h n

1.5.4. Kháng nguyên

Kháng nguy n thường là các protein, một số khác là carbohydrate.

Kháng thể phản ứng một phần (kháng thể đ n dòng hay nhiều phần (kháng

thể đa dòng với các vị trí (epitope) của kháng nguyên. Một kháng nguyên

thường có nhiều vị trí tiếp xúc, do vậy cần phải bộc lộ trước khi cho tiếp xúc

với kháng thể. Kháng nguyên có nhiều lo i, ví dụ như các sản phẩm về gen

như: Her-2/neu, Ki67, p53, Kras [7], [66].

1. 5.5. Kháng th

Phần nhiều háng thể được d ng là IgG sau đ là IgM Kháng thể tiếp

xúc với kháng nguyên được gọi là kháng thể thứ nhất T y theo phư ng thức

sản xuất, có 2 lo i kháng thể: Kháng thể đ n dòng và háng thể đa dòng [7],

[66].

1.5. . Hệ t ố g ậ b t

Vì phức hợp háng nguy n- háng thể không nhìn thấy dưới kính hiển

vi quang quang học, nên cần phải có một hệ thống hiển vị vị trí có phức hợp

này. Hệ thống này bao gồm: Kháng thể thứ 2 (kháng thể b c c u) và hệ

thống ph ng đ i dấu hiệu nhận biết.

Kháng thể thứ 2 là cầu nối kháng thể thứ nhất với hệ thống ph ng đ i

dấu hiệu nhận biết đ là háng thể kháng globulin miễn dịch của kháng thể

thứ nhất [7], [66].

* N T R S. (2010) [166].

Hình 1.9. Minh họa về nguyên lý kỹ thuật hóa mô miễn dịch

Hệ thống ph ng đ i dấu hiệu nhận biết gồm một men và chất màu. Men

được sử dụng phổ biến nhất là Peroxydase hoặc Al aline phosphatase được

gắn với kháng thể thứ 2 bằng phản ứng háng nguy n- háng thể hay bằng

cầu nối hóa học (chất hay sử dụng là Avidin hoặc Biotin Sau c ng người ta

sử dụng chất màu để có thể nhìn thấy được sản phẩm của phản ứng háng

nguy n- háng thể.

Trong các kỹ thuật HMMD, thì kỹ thuật miễn dịch men được sử dụng

rộng rãi trong đ ỹ thuật: C u nối Biotin-Avidin: kháng nguyên (mô) +

háng thể thứ nhất + háng thể thứ 2 gắn Biotin + Avidin + men (peroxydase)

được ứng dụng nhiều vì cho độ nhậy độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh

[7].

Ngày nay, kỹ thuật HMMD đã được ứng dụng nhiều ở các bệnh viện

lớn trong toàn quốc và đã bắt đầu được ứng dụng t i các bệnh viện tuyến tỉnh.

Sử dụng kỹ thuật HMMD đã đem l i hiệu quả cao trong chẩn đoán bệnh, chẩn

đoán chính xác và đặc biệt tìm được nguồn gốc tế bào ung thư để từ đ định

hướng điều trị đ ng đắn bệnh đặc biệt có thể sử dụng các phác đồ điều trị hóa

chất điều trị đích

Các xét nghiệm về kháng nguyên biểu hiện gen: p53, Ki67 và Her

2/neu sẽ góp phần hiểu thêm về mô bệnh học của UTĐTT và c ng gi p cho

thầy thuốc điều trị bệnh ngày một tốt h n

1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU I N QU N Đ N Đ TÀI U N ÁN

1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên th giới

Có nhiều nghiên cứu về các khía c nh khác nhau của UTĐTT như:

Theo tác giả Steinberg S M và CS triệu chứng ban đầu thường gặp

UTĐTT: Đau bụng: 44 ; thay đổi th i quen đi ngoài: 43 ; đ i tiện phân c

máu hoặc phân đen: 40 ; mệt m i: 20 ; thiếu máu thiếu sắt hông r

nguy n nhân: 11 ; sụt cân: 6 [164].

- Theo tác giả Ford A.C. và CS phân tích gộp của 15 nghi n cứu ết

luận: Chẩn đoán UTĐTT dựa trên triệu chứng lâm sàng c độ nh y thấp

(khoảng 5-64 Tuy nhi n những triệu chứng báo động như đ i tiện phân

đen hám c hối u ổ bụng dọc theo hung đ i tràng thường c độ nh y cao

> 95%, tuy nhiên với những bệnh nhân này thường ở giai đo n muộn [78].

- Về yếu tố nguy c gây UTĐTT nghi n cứu "S bào tr c

tràng nhữ ư i nghi ư u của Simanowski U.A. và CS t i Đức cho

thấy nghiện rượu m n tính dẫn đến sự t ng sinh tế bào niêm m c trực tràng ở

người là điều kiện dễ phát triển thành bệnh UTĐTT [158].

- Theo tác giả Terhaar S. D. J. S. và CS nghiên cứu trên 4623 trường hợp

nội soi ĐTT cho biết: tỷ lệ u tuyến 13 ung thư ĐTT chiếm 6 %. Trong số

bệnh nhân UTĐTT thì nam giới chiếm 47 và nữ giới chiếm 53 . Sự phân

bố UTĐTT như sau: Trực tràng (31% đ i tràng Sicma (27% đ i tràng

xuống (7% đ i tràng ngang 8 đ i tràng lên (13%) và manh tràng (14%)

[167].

- Theo tác giả Zauber A G. và CS nghi n cứu cắt polyp đ i trực tràng

qua nội soi phòng ngừa tử vong do ung thư đ i trực tràng Tác giả theo d i 3

nh m:

Nh m polyp hông u tuyến c 773 bệnh nhân cắt polyp qua nội soi và

theo d i trong 22 n m c 1 trường hợp tử vong do ung thư từ polyp hông u

tuyến chiếm

Nh m polyp u tuyến c 2602 bệnh nhân được cắt polyp qua nội soi và

theo d i trong 22 n m nhận thấy c 1246 tử vong do mọi nguy n nhân chiếm

48 c 12 trường hợp tử vong do ung thư đ i trực tràng phát triển từ polyp u

tuyến

Nh m nghi n cứu tỷ lệ tử vong do ung thư đ i trực tràng trong dân số

chung sau 22 n m theo d i c 25 4 trường hợp tử vong do ung thư đ i trực

tràng

Từ đ tác giả nhận định rằng cắt polyp qua nội soi phòng ngừa được

UTĐTT [180].

- Nakazato M. và CS thực hiện nghiên cứu sàng lọc UTĐTT thông qua

xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân IFOBT tr n 7797 người tình nguyện. Kết

quả nghiên cứu đã phát hiện 19 trường hợp mắc UTĐTT và 53 trường hợp có

polyp ĐTT c ích thước lớn h n 10mm Kết quả nghiên cứu cho biết hiệu

quả chẩn đoán UTĐTT bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân với: Độ nh y

52 6 CI: 30 1–75 1 độ đặc hiệu 87 2 CI: 86 0–88 4 giá trị ti n lượng

dư ng 2 5 CI: 1 0–4 0 giá trị ti n lượng âm 99 7 CI: 97 5–99,9). Kết

quả c ng cho biết về hiệu quả chẩn đoán polyp ĐTT ích thước trên 10 mm

với: Độ nh y 24 5 CI: 12 9–36 1 độ đặc hiệu 87 1 CI: 85 9–88 3 giá

trị ti n lượng dư ng 3 2 CI: 1 5–4 9 giá trị ti n lượng âm 98 5 CI:

98 0–99 0 tác giả còn nhận thấy tỉ lệ dư ng tính máu ẩn trong phân của u

tuyến ở đ i tràng phải 36 8 cao h n đ i tràng trái 17 6 [132].

- Về gen gây ung thư đã có nhiều tác giả nghiên cứu gen K-ras; P53;

Ki67; PCNA. . . Nghiên cứu "sự phân bố của thay đổi P53 trong UTBM ĐTT

so với UTĐTT" của Hao X.P. và CS cho thấy P53 dư ng tính cao ở giai đo n

C-T và G-T ở UTĐTT và giai đo n G-T ở u tuyến (15,7%) [89].

- Nghiên cứu của Conlin A. và CS về " nghĩa ti n lượng của sự biến đổi

K-rass p53 và APC trong UTĐTT" qua 107 hối u đã phát hiện rằng tần số

xuất hiện sự biến đổi gen p53 là 61% APC là 56% và K-rass là 27%. Kết quả

này c ng tư ng tự như các báo cáo trước đây với tỷ lệ biến đổi của p53 là 41-

69%, của APC là 50-83% và K-rass là 20-38%' chỉ Có 6% có sự thay đổi của

cả 3 gen, còn biến đổi cả 2 P53 và K-rass rất hiếm. bệnh nhân có biến đổi gen

K-rass thì thời gian sống th m ít h n c nghĩa so với bệnh nhân không có

biến đổi gen này. Kết luận là sự xuất hiện biến đổi gen K-rass dự báo bệnh

nhân UTĐTT c ti n lượng xấu, phụ thuộc vào giai đo n của u [66].

1.6.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt nam

C ng đã c nhiều công trình nghiên cứu về UTĐTT ở Việt nam về nhiều

lĩnh vực như: dịch tễ học, các yếu tổ ảnh hưởng các phư ng pháp chẩn đoán

chẩn đoán sớm, nội soi, phân lo i MBH. . . và gần đây là những nghiên cứu

về kháng nguyên biểu hiện gen.

- Theo tác giả Ph m Thị Dung nghi n cứu 81 bệnh nhân UTĐTT t i

Bệnh viện Trung ư ng Quân đội 108 nhận thấy rối lo n đ i tiện 85 2 đau

bụng 81 5 phân c nhầy máu 71 6 UTBMT chiếm 79 [6].

- Theo tác giả Ph m V n Nhi n nghi n cứu ung thư trực tràng và đ i

tràng sicma t i bệnh viện Việt Tiệp nhận thấy lứa tuổi thường gặp 40-69 triệu

chứng lâm sàng thường gặp phân c máu đ i thể 95 đau bụng 85 thiếu

máu 41 đa số bệnh nhân chẩn đoán ở giai đo n muộn MBH chủ yếu

UTBMT 85 biệt h a cao 71 protein p53 t ng l n cao một cách c

nghĩa ở người c polyp so với người hông c polyp do đ n n định lượng

protein p53 ở bệnh nhân polyp để theo d i và sớm phát hiện ung thư [32].

- Theo tác giả Ph Đức Mẫn và CS hồi cứu 390 hồ s chẩn đoán ung thư

đ i trực tràng trong 5 n m 200-2004 nhận thấy bệnh nhân nhập viện thường

giai đo n muộn từ Du es B2 đến Du es D với triệu chứng phân c máu

82,3% đau bụng 25 6 [26].

- Theo tác giả Phan V n H nh nghi n cứu 152 trường hợp tổn thư ng

UTĐTT qua nội soi ống mềm t i bệnh viện K từ n m 2000-2004 cho thấy

triệu chứng thường gặp đau bụng 84 2 phân c máu 65 8 phân l ng

28,9% [13].

- Nghiên cứu của Đặng Trần Tiến cho biết về hình ảnh đ i thể UTĐTT

như sau: Thể loét chiếm ưu thế 59 thể s i 29 ; thể thâm nhiễm 10 và

thể hỗn hợp 2 [43].

- Nghiên cứu của Ph m Như Hiệp cho biết: Phần lớn bệnh nhân UTĐTT

khi nhập viện đều ở giai đo n Du es B C và D trong đ giai đo n Du es C

và D chiếm 65 9 [14].

- Nghiên cứu của B i Chí Viết và cs c ng thấy rằng: Đa số bệnh nhân

UTĐTT hi nhập viện đều ở giai đo n hối u đã xâm nhập đến lớp thanh

m c và di c n h ch m c treo với Du es B2 46 3 và Du es C2 (38,9%) [44].

- Theo tác giả Mai Trọng Khoa và CS Đánh giá giai đo n UTĐTT theo

giai đo n TNM c sự hỗ trợ của PET CT nhận thấy giai đo n I chiếm 33 ;

giai đo n II chiếm 18 6 ; giai đo n chiếm III 27 8 ; giai đo n IV là 20 6

[24].

- Theo tác giả Quách Trọng Đức và cs. Polyp tuyến thường gặp ở lứa

tuổi 58 ± 16 cao h n tuổi của bệnh nhân có polyp có bản chất không phải là

polyp u (non-neoplastic polyp) là 34 ± 16 (p < 0,0001). Polyp tuyến chiếm đa

số ở mọi phân nh m theo ích thước polyp với tỉ lệ chung là 87,2%

(136/156). Polyp tuyến nguy c cao c tỉ lệ t ng dần theo ích thước: tỷ lệ

tư ng ứng với ích thước < 5mm, 6-10mm, 11-20mm và > 20mm tư ng ứng

là: 7%, 26,2%, 85,2% và 87 5 C 2 8 4 156 trường hợp polyp ung thư

hóa. Các polyp ở người trên 50 tuổi, gặp ở đo n đ i tràng gần đều là polyp

tuyến. Phân tích phân bố theo vị trí và ích thước của polyp tuyến góp phần

cung cấp những thông tin giá trị gi p hướng dẫn thái độ tiếp cận xử trí polyp

qua nội soi [9].

- Nghi n cứu của Quách Trọng Đức và cs c ng cho biết: Ty lệ ung thư

phát hiện sớm trước 50 tuổi chiếm 28 với triệu chứng đau bụng hoặc rối

lo n đi ngoài 22 3 hông c triệu chứng báo động 42 9 Tiền sử gia đình

c người UTĐTT nh m UTĐTT trước 50 tuổi cao h n nh m ung thư sau 50

tuổi 21 4 và 7 6 p<0 001 Như vậy tiền sử gia đình c người UTĐTT là

yếu tố nguy c cần quan tâm trong chẩn đoán để phát hiện sớm UTĐTT

[146].

- Theo nghi n cứu của Trịnh Tuấn D ng 2007 Tỷ lệ dư ng tính của

các protein p53, Ki67 và Her-2 neu trong UTĐTT tư ng ứng là 54,5%; 80%

và 27,27%. ung thư thể sùi có tỷ lệ p53, Ki67 and Her-2 neu dư ng tính

tư ng ứng là 40,91%; 72,27% và 27,27%. Tỷ lệ p53, Ki67 và Her2/neu

dư ng tính ở bệnh nhân nhân UTĐTT thể sùi - loét lần lượt là: 70,83%;

87,5% và 29,17%. U thể thâm nhiễm và thể nhẫn có tỷ lệ Ki67 dư ng tính

há cao 66 67 và 50 nhưng tỷ lệ dư ng tính của p53 và Her-2/neu thấp

h n 25-33,33%). Đối với UTBMT độ biệt hoá tuyến càng thấp tỷ lệ dư ng

tính của p53 và Her-2 neu càng cao Khi độ biệt hoá của UTBMT càng thấp,

tỷ lệ dư ng tính m nh của Ki67 càng cao và ngược l i. Tỷ lệ dư ng tính của

p53 ở những khối u c độ ác tính thấp và độ ác tính cao khác nhau không có ý

nghĩa thống kê. Tuy nhiên, tỷ lệ dư ng tính của Ki67 và Her-2/neu ở những

khối u c độ ác tính cao thì cao h n r rệt so với những khối u c độ ác tính

thấp [8].

- Tác giả Nguyễn Thành Nam 2009 nghi n cứu ể í ụ

ạ tỷ lệ p53 dư ng tính

50 trong đ dư ng tính 1 12 3 ; 2 13 2 ; 3 24 5 C sự li n

quan chặt chẽ giữa p53 với lo i mô học trong UTĐTT [29].

- Theo tác giả Phan Đặng Anh Thư 2010 ể R- , G R

K - ạ cho biết: Tuổi trung bình của

UTĐTT là: 58 ± 13,6; vị trí ung thư gặp nhiều nhất trực tràng 40 6 đ i

tràng phải 35 8 đ i tràng trái 22 6 Hình ảnh đ i thể UTĐTT cho biết:

Thể loét 47 2 thể s i 40 6 Kết quả mô bệnh học cho biết: 86,8% ung thư

biểu mô tuyến. Kết quả xét nghiệm về hóa mô miễn dịch: Biểu hiện EGFR

61 3 và HER-2 (+) 8%, Ki-67 (+) 100% [40].

CH NG 2

ĐỐI T ỢNG VÀ PH NG PHÁP

. . ĐỐI T ỢNG NGHI N CỨU

Bệnh nhân được thu thập từ hai bệnh viện: Bệnh viện TWQĐ 108 và

bệnh viện Nhân Dân Gia Định (Thành phố Hồ Chí Minh được nội soi toàn

bộ ĐTT bằng ống nội soi mềm, xét nghiệm cận lâm sàng, xét nghiệm mô

bệnh học (MBH). Xét nghiệm MBH và xét nghiệm hóa mô miễn dịch

(HMMD) về p53 Ki 67 Her-2 neu t i Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện

TWQĐ 108

B n n n ợc chia thành 2 nhóm nghiên c u:

* Nhóm bệnh nhân UTĐTT n = 117

* Nhóm bệnh nhân c polyp đ i trực tràng 10 mm n = 55

2.1.1. N ó bệ â u g t ư ạ trực trà g

2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

* Bệnh nhân được hám lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi toàn bộ ĐTT

bằng ống nội soi mềm

* Chẩn đoán xác định là UTĐTT dựa trên mô bệnh học (bệnh phẩm qua

nội soi và/hoặc sau phẫu thuật).

2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

* Tiền sử: đã phẫu thuật do u đ i tràng đang điều trị h a chất x trị…

* Bệnh nhân hông đồng ý nghiên cứu

* Bệnh nhân có bệnh nặng khác kết hợp: suy tim, suy hô hấp

* Bệnh nhân dưới 18 tuổi.

* Chống chỉ định nội soi đ i trực tràng

2.1.2. N ó bệ â có ol ạ trực trà g ≥

2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

* Bệnh nhân được hám lâm sàng cận lâm sàng và nội soi toàn bộ ĐTT

bằng ống nội soi mềm.

* Lựa chọn bệnh nhân có polyp ĐTT ích thước 10 mm được cắt qua

nội soi hoặc được mổ (với polyp ích thước lớn) và lấy bệnh phẩm làm mô

bệnh học.

2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

* Bệnh nhân < 18 tuổi

* Có chống chỉ định nội soi ĐT: suy tim, suy hô hấp...

* Bệnh nhân hông đồng ý tham gia hợp tác nghiên cứu

* Polyp ĐTT ích thước < 10 mm.

* Bệnh nhân có bệnh đa polyp hoặc polyp ĐTT ết hợp UTĐTT

. . PH NG PHÁP NGHI N CỨU

. . . T t g ê cứu

Nghi n cứu mô tả cắt ngang c phân tích

. . . C ẫu

* Nh m ung thư đ i trực tràng c mẫu:

p dụng công thức tính c mẫu cho nghi n cứu mô tả ước lượng 1 tỷ lệ:

n =

với: n: số bệnh nhân cần nghi n cứu

= 1,96

p: tỉ lệ ước đoán

q = 1 – p

= 0 3 giá trị sai số tư ng đối

Với tỉ lệ biểu lộ quá mức p53 là 54 55 [8] c mẫu tối thiểu để hảo

sát biểu lộ p53 được tính là:

n =

n 36 trường hợp

Với tỉ lệ biểu lộ quá mức Ki67 là 80 [8] c mẫu tối thiểu để hảo sát

biểu lộ Ki67 được tính là:

n 92 trường hợp

Với tỉ lệ biểu lộ quá mức Her-2 neu là 27 27 [8] c mẫu tối thiểu để

hảo sát biểu lộ Her-2 neu được tính là:

n 114 trường hợp

N ư , ỡ ẫ , ư bệnh nhân UTĐTT

* Nh m polyp đ i trực tràng nhận tất cả polyp c ích thước 10mm:

bệnh nhân ĐTT í ướ ư

. . . T ờ g a g ê cứu

Từ tháng 01 2010 đến 9 2013

2.2.4. Địa g ê cứu

* Nghi n cứu lâm sàng và nội soi t i hai bệnh viện: Bệnh viện Nhân Dân

Gia Định và Bệnh viện TWQĐ 108

* Nghi n cứu MBH và HMMD t i Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện

TWQĐ 108

2.2.5. Trình tự thực hiệ các bước nghiên cứu.

2.2.5.1. Khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng

Tất cả bệnh nhân đưa vào nghi n cứu đều thực hiện theo trình tự: Khám

lâm sàng, cận lâm sàng, nội soi, làm mô bệnh học và điền thông tin vào mẫu

bệnh án nghiên cứu (phần phụ lục)

Sơ ồ g ê cứu

Bệnh â á tạ :

Bệ v ệ T QĐ

Bệ v ệ N â Dâ G a Đị

Đ c â Sà g - Nộ So - ô Bệ Học

C ẩ oá

Pol ạ trực trà g

U g t ư ạ trực trà g

P ẫu t uật

C t polyp ua ộ so

C t u g t ư và ạc d că

o c P ẫu t uật

Bệ ẩ

t g ệ ô bệ ọc

t g ệ óa ô ễ dịc

p53, Ki67; Her-2/neu

ục t êu Tìm hiểu mối li n quan giữa biểu lộ protein p53 Ki67 và Her-2 neu với đặc điểm mô bệnh học và di c n h ch trong ung thư đ i trực tràng.

ục t êu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, và biểu lộ protein p53, Ki67 và Her-2/neu của ung thư đ i trực tràng và polyp đ i trực tràng lớn h n hoặc bằng 10mm

* Các t n tin t ăm k ám m s n ồm:

+ Tuổi, giới, tiền sử bệnh…

+ Khám về triệu chứng lâm sàng:

- Đau bụng, tính chất đau

- Đ i tiện có máu, có nhầy.

- Tính chất phân: đi ngoài l ng, táo hoặc táo l ng thất thường.

- Gầy sút cân.

- Triệu chứng khác: mệt m i, sụt cân.

- Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu ti n cho tới khi phát

hiện bệnh: < 6 tháng, từ 6-12 tháng; và >1-2 n m; >2 n m

* Các thông tin xét nghi m cận lâm sàng gồm:

Bệnh nhân được làm xét nghiệm đầy đủ về hóa nghiệm (công thức

máu, chức n ng đông máu sinh h a chức n ng gan chụp tim phổi, siêu âm

và chụp cắt lớp vi tính (với UTĐTT hoặc polyp ích thước lớn …

 Chuẩn bị về ươ g t ện.

2.2.5.2. Nội soi ạ trực trà g bằng ống nội soi mềm

+ Phư ng tiện: Máy nội soi đ i tràng ống mềm EVIS 160, EVIS 180

(Hiệu Olympus - Nhật Bản).

+ Dụng cụ cắt polyp qua nội soi: Thòng lọng điện, kìm sinh thiết nóng..

+ Dung dịch formalin 10 để cố định bệnh phẩm (khi làm sinh thiết u

 Chuẩn bị cho bệnh nhân

hoặc polyp).

+ Bệnh nhân được khám lâm sàng, có chỉ định soi đ i tràng toàn bộ.

+ Bệnh nhân được giải thích về sự cần thiết phải làm nội soi, những

thuận lợi và h h n hi soi

+ Làm s ch đ i trực tràng:

- Bệnh nhân hông n thức n c nhiều chất x một ngày trước khi soi.

- Chuẩn bị đ i tràng s ch bằng thuốc xổ: Fleet phosphasoda uống một

lần 1 chai và 3 lít nước trước khi soi 6 giờ. Nếu bệnh nhân bị táo bón, dùng

thêm Fleet enema, thụt tháo một lần trước khi soi.

- Có thể chống co thắt đ i tràng bằng Spasfon 10mg x 1 ống ti m tĩnh

m ch.

- C thể d ng thuốc tiền m trong những trường hợp bệnh nhân sợ đau

hay theo y u cầu

 Thực hiện nộ so ại tràng ống mềm.

Hình 2.1. Hệ thống máy nội soi (hiệu Olympus- Nhật Bản

+ Kíp soi:

- Một bác sỹ soi chính

- Một bác sỹ phụ soi

- Một điều dư ng phụ soi

+ N i soi i tràng và sinh thiết.

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được nằm nghiêng trái, chân trái duỗi

nhẹ, chân phải co c bụng thả l ng.

- Th m hám trực tràng: nhằm phát hiện khối u trực tràng.

- Đặt ống soi vào hậu môn đưa máy soi vào b ng trực tràng, quan sát

hình ảnh trên màn hình. Tiếp tục đẩy máy soi vào qua bóng trực tràng, lên

đ i tràng sicma đ i tràng xuống qua đ i tràng g c lách Đây là một chỗ

gập rất gắt để qua được cần kết hợp các động tác xoay (trái, phải, trên,

dưới). Với việc xoay ống soi theo chiều im đồng hồ có thể làm giảm độ

gấp ở góc lách, bằng cách thay đổi tư thế bệnh nhân sang nằm ngửa và hút

bớt h i Sau hi đã qua g c lách vào đ i tràng ngang trường hợp đ i tràng

ngang quá dài sẽ có một chỗ gập ở đo n giữa, có thể để tay vào đ i tràng

ngang vùng trên rốn theo hướng từ dưới lên và xoay ống soi theo ngược

chiều im đồng hồ để qua chỗ gập này.

Qua đ i tràng góc gan, hút bớt h i thay đổi tư thế, yêu cầu bệnh nhân

thở hít sâu đôi hi phải xoay ống soi theo chiều im đồng hồ và đ tay từ

dưới lên. Tới đ i tràng l n và vào manh tràng: quan sát được lỗ ruột thừa

và Van Bauhin.

- Thì rút ra là thì quan sát và phát hiện tổn thư ng Luôn phải đảm bảo

cho đầu ống soi ở trung tâm của lòng đ i tràng và hầu như luôn quan sát

được toàn bộ chu vi.

- Mô tả tr n nội soi các hối u quan sát được đánh giá theo vị trí ích

thước hối u theo chu vi lòng đ i tràng tính chất bề mặt hối u như: s i

loét thâm nhiễm vòng nhẫn chít hẹp Polyp mô tả theo vị trí ích thước

polyp tính theo chiều lớn nhất của polyp theo milimet bằng cách dựa tr n độ

mở rộng iềm sinh thiết tính chất bề mặt của hối u tr n láng s i loét

- Tiến hành sinh thiết: Khi thấy u ở ĐTT sinh thiết 5-10 mảnh t i vị

trí xung quanh rìa ổ loét hoặc trên bề mặt khối u, tránh sinh thiết vào vùng

có ho i tử, giả m c hoặc chỗ đang xuất huyết.

Tất cả các polyp đều được tiến hành cắt qua nội soi bằng các thòng lọng

điện. Số lượng polyp được ghi rõ và tất cả các polyp đều được lấy ra làm xét

nghiệm MBH.

 Với bệnh nhân u g t ư ạ trực trà g

2.2.5.3. Chỉ ịnh về ều trị

Các bệnh nhân UTĐTT được chỉ định phẫu thuật cắt hối u theo nguy n

tắc:

+ Cắt b hối ung thư theo nguy n tắc vị trí cắt đầu tr n và đầu dưới

cách hối u 5cm

+ Cắt b m c treo chứa các m ch máu nuôi dư ng đo n ruột chứa u và

các hệ thống h ch b ch huyết tư ng ứng

+ UTĐT phải: cắt đ i tràng phải n o vét h ch tới gốc động m ch hồi

manh tràng và đ i tràng phải

+ UTĐT trái: cắt đ i tràng trái n o vét h ch tới gốc m c treo đ i tràng

dưới

+ UTTT cách rìa hậu môn tr n 5cm cắt trực tràng dưới u ít nhất 2 cm và

trên u 5 cm n o vét h ch tới gốc m c treo đ i tràng dưới

+ UTTT cách rìa hậu môn dưới 5cm thực hiện phẫu thuật Miles

+ Phẫu tích bệnh phẩm và lấy toàn bộ h ch để xét nghiệm MBH và

 Với bệnh nhân có polyp

làm hóa mô miễn dịch (HMMD)

Tất cả bệnh nhân hi c polyp ĐTT đều có chỉ được điều trị qua nội soi.

soi. Những bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước 10 mm được cắt b qua nội

soi và đưa vào nh m nghi n cứu. Với bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước

lớn, không có khả n ng cắt b , hoặc chống chỉ định cắt qua nội soi, thì phải

chuyển bệnh nhân sang phẫu thuật. Bệnh phẩm lấy ra được làm MBH và xét

nghiệm HMMD để xác định về : p53, Ki67, Her-2/neu.

2.2.5.4. Xét nghiệ ô bệ ọc

* Xét nghiệm MBH được làm t i khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện

Trung ư ng Quân đội TWQĐ 108

* Các mảnh sinh thiết lấy từ Bệnh viện TWQĐ 108 được cố định ngay

t i phòng nội soi hoặc phòng phẫu thuật bằng dung dịch Formol 10% trung

tính và chuyển đến khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện TWQĐ 108

* Các mảnh sinh thiết lấy từ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định sẽ được cố

định ngay t i phòng nội soi hoặc phòng phẫu thuật bằng dung dịch Formol

10 trung tính và chuyển đến t i hoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Nhân

Dân Gia Định để xử l đ c hối paraffin và chuyển đến hoa Giải phẫu bệnh

của Bệnh viện TWQĐ 108 bằng hai cách 1 NCS cầm trực tiếp ra Bệnh viện

TWQĐ 108; 2 gởi bưu phẩm chuyển phát nhanh để thực hiện xét nghiệm

MBH như mô tả ở tr n

T i Khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện TWQĐ 108 các mảnh bệnh

phẩm u và polyp ĐTT sẽ được xử lý bằng máy xử lý mô tự động STP 120

(của Microm - Đức), rồi đ c trong hối paraffin trên máy EC 350-2 (của

Đức sau đ gắn l n máy Microtome Cool cut để cắt mảnh với độ dày 3-4μm,

được nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) và Periodic Acid Schiff (PAS) bằng

máy nhuộm tiêu bản tự động HMS 70 (của Đức Đọc và phân tích kết quả

dưới kính hiển vi quang học Axioscope 40, có kết nối máy tính và camera

l nh, chụp ảnh và lưu trữ hình ảnh bằng phần mềm Axiovision 4.0 của Hãng

Carlzeiss Đức).

Đánh giá ết quả MBH, phân type MBH của ung thư và polype ĐTT

đánh giá về độ mô học và phân giai đo n của khối u theo WHO n m 2000

 Nơ t ực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch

2.2.5.5. Các bước ti n hành kỹ thuật hóa mô miễn dịch

Thực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch t i khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh

viện TWQĐ 108 Trịnh Tuấn D ng- Trực tiếp chỉ đ o kỹ thuật)

 Vật liệu và ươ g t ện nghiên cứu

+ Các ươ g t ện phục vụ cho nhuộm hóa mô miễn dịch

- Máy cắt lát tiêu bản MBH và HMMD: Microtome Finess 325 (Anh)

- Kính hiển vi: Axioskop 40, Zeiss của Đức.

- Máy nhuộm HMMD (Ventana – Mỹ)

+ Vật liệu dùng trong nhuộm hóa mô miễn dịch

Hoá chất nhuộm HMMD của hãng Da oCytomation Đan m ch, bao gồm:

- Dung dịch rửa tiêu bản TBS (Tris Buffer Saline).

 Với p53 dùng dung dịch Target Retrieval Solution, pH cao, Code No

- Dung dịch phục hồi k án n u n

 Với Ki67 dùng dung dịch Target Retrieval solution, Code No S1700

 Với Her-2/neu dùng dung dịch Citrate Buffer 10mmol/l, pH 6,0.

S3308.

 Với p53: Dùng Monoclonal mouse anti-human p53 Protein, Clone

- Kháng th th nhất: Kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên tổ chức:

 Với Ki67: Dùng Monoclonal Mouse Anti-Human Ki67 Antigen,

DO-7, Code: M7001

 Với Her-2/neu: Dùng Polypclonal Rabbit Anti-Human cerbB-2

Clone Ki S5, Code: M7187;

Oncoprotein, Code: A0485

- Dung dịch phủ: Envision + Dualink System Peroxidase; Diamino-

benzidine DAB phư ng phắp gắn gián tiếp)

- Nhu m nhân tế bào: Bằng Hematoxylin

 Quy trình cụ th nhuộm hóa mô miễn dịch

Hình 2.2. Máy nhuộm hóa mô miễn dịch (Ventana – Mỹ)

Nhuộm HMMD theo phư ng pháp gián tiếp hay được sử dụng nhiều

h n so với phư ng pháp trực tiếp. Hiện nay c 3 phư ng pháp hay được dùng

là: Avidine-Biotine –Complex (ABC); Biotine-Streptavidine; Photphatase

ki m kháng photphatase ki m (APAAP). Hiện nay, nhuộm HMMD bằng

phư ng ABC hay được d ng vì cho độ nhậy cao, ít gây nhuộm nền h n so với

các phư ng pháp hác [7] Sau đây là quy trình nhuộm HMMD theo phư ng

pháp ABC như sau [7]:

+ Tiêu bản sau hi đã được tẩy s ch paraffin được nhúng vào trong

nước cất 2 lần, mỗi lần: 5 phút.

+ Khử perosidase nội sinh bằng H2O2 trong 5 phút

+ Tiếp tục rửa nước cất 2 lần, mỗi lần 5 phút.

+ Bộc lộ kháng nguyên (bằng proteinase K; hoặc bằng lò vi sóng, nồi

áp suất)

+ Tiếp tục rửa nước cất 2 lần x 2 phút.

+ Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS 2 lần, mỗi lần: 5 phút.

+Khử các protein hông đặc hiệu với huyết thanh ngựa thường 1% x 5

ph t hông được rửa.

+ Phủ kháng thể thứ nhất để 60 phút trong nhiệt độ phòng.

+ Rửa bằng dung dịch TBS 2 lần, mỗi lần: 5 phút.

+ Phủ kháng thể bắc cầu (Biotinylate secondary antibody) x 30 phút.

+ Rửa bằng dung dịch TBS 2 lần, mỗi lần: 5 phút.

+ Phủ phức hợp Avidin-Biotin complex (ABC) x 30 phút.

+ Rửa bằng dung dịch TBS 2 lần, mỗi lần: 5 phút.

+ Phủ dung dịch Diamino benzidine (DAB) x 10 phút.

 Nhộm nhân tế bào bằng Hematoxylin hoặc xanh methyl 20-30 giây.

+ Rửa nước chảy trong 5 phút

* N Tr nh Tuấ ( ) [7].

Hình 2.3. Quy trình thực hiện kỹ thuật hóa mô miễn dịch

+ Rửa nước chảy tráng qua nước cất.

+ Khử nước, làm trong tiêu bản bằng cồn, gắn lamele rồi đọc kết quả

dưới kính hiển vi quang học.

Nhữ u c n chú ý khi làm kỹ thu t HMMD [7].

+ Trong mỗi nhuộm đều phải có tiêu bản chứng dư ng và chứng âm

tính.

+ Không được để tiêu bản khô trong suốt quá trình nhuộm.

+ Thời gian ủ với DAB tùy thuộc vào từng lo i kháng nguyên.

+ Nên kiểm tra dưới kính hiển vi để xác định thời gian ủ cho thích hợp.

 Đọc k t quả nhuộm hóa mô miễn dịch

Thời gian ủ lâu quá sẽ gây nhuộm nền hông đặc hiệu (high background).

Đọc kết quả HMMD thực hiện t i khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện

TƯQĐ 108 theo ti u chuẩn sau:

+ Với p53: Xác định là dư ng tính hi nhân tế bào bắt màu nâu sẫm.

+ Với Ki67: Xác định là dư ng tính hi nhân tế bào bắt màu nâu sẫm.

Đếm số lượng tế bào u tr n 5 vi trường ở độ ph ng đ i 400 lần, chia lấy số

lượng trung bình c n cứ vào tỷ lệ các tế bào u có phản ứng dư ng tính chia

làm 3 mức độ qui ước): (+): < 30% số tế bào u bắt màu; (++): 30-60% số tế

bào u bắt màu; (+++): > 60% số tế bào u bắt màu.

+ Với Her-2 neu: Đánh giá mức độ biểu lộ của yếu tố Her-2/neu trên các

tiêu bản nhuộm HMMD theo tiêu chuẩn Hercep-Test của DakoCytomation

đã được c quan quản lý thuốc và thực phẩm của Hoa Kỳ - FDA công nhận).

Cụ thể như sau:

Her-2 neu - : hông phản ứng hoặc nhuộm màng bào tư ng < 10 các

tế bào u

Her-2 neu : nhuộm màng nh t màu một phần > 10 tế bào u; các tế

bào chỉ nhuộm một phần bào tư ng

Her-2 neu : nhuộm màng tế bào hoàn toàn từ yếu đến vừa ở mặt đáy

b n hoặc mặt b n > 10 các tế bào u

Her-2 neu : bắt màu đậm hoàn toàn ở mặt đáy - b n hoặc mặt b n

màng tế bào > 10 các tế bào u

Kết luận: Her-2 neu m tính hi Her-2 neu - hoặc

Her-2 neu Dư ng tính hi Her-2 neu hoặc

* N Tr nh Tuấ ( ) [7].

Hình 2.4. Nhận bi t k t quả hóa mô miễn dịch

. . . Các c ỉ t êu c g ê cứu

2.2.6.1. Theo dõi trên lâm sàng

* Tuổi giới tính

* Tiền sử về bản thân tiền sử gia đình

* Tình tr ng toàn thân:

Mệt m i s t cân

Đau bụng

Đ i tiện: thay đổi th i quen đ i tiện cảm giác đi ngoài hông hết

phân thay đổi tính chất phân: táo l ng hay táo l ng xen ẽ phân c máu c

nhầy…

Thời gian xuất hiện triệu chứng dưới 6 tháng 6 – 12 tháng 1n m – 2

n m tr n 2 n m

2.2.6.2. Đá g á trê ội soi

* Phân chia đ i tràng theo vị trí gồm 6 phần: manh tràng, đ i tràng lên

(gồm cả góc gan), đ i tràng ngang (gồm góc lách), đ i tràng xuống, đ i tràng

sicma và trực tràng.

* Đánh giá hối u

* Mức độ làm chít hẹp lòng ĐT: < 1 2 chu vi; từ 1/2-3/4 chu vi; > 3/4

chu vi hay chít hẹp lòng đ i tràng hoàn toàn hông đưa ống soi vào tiếp được

* Về đánh giá vị trí của khối u và thể bệnh có nghiên cứu đối chiếu với

phiếu kết quả nội soi, biên bản phẫu thuật và hình ảnh đ i thể giải phẫu bệnh.

* Đánh giá polyp qua nội soi

+ Theo vị trí: Theo 6 vị trí tư ng ứng của ĐT: đ i tràng lên, đ i tràng

ngang, đ i tràng xuống, đ i tràng sicma, trực tràng và ống hậu môn.

+ Theo hình d ng

- Polyp không cuống

- Polyp có cuống

- Polyp bán cuống

+ Theo đặc điểm bề mặt của polyp:

- Hồng như ni m m c xung quanh

- Phù nề xung huyết

- Loét

- Chảy máu

+ Theo ích thước:

Đo ích thước polyp hi soi bằng cách dựa tr n độ mở rộng iềm sinh

thiết và sau hi đưa polyp ra ngoài trước hi ngâm vào dung dịch formol

10 chia làm 3 nh m

- Polyp từ: 10 - 15mm.

- Polyp từ: > 15mm - 20mm.

- Polyp to: > 20mm.

 U g t ư b u ô của ạ trực trà g

2.2.6.3. Hì t á ô bệ ọc

Phân lo i MBH đánh giá độ ác tính và độ xâm lấn của khối u theo phân

lo i của Tổ chức Y tế thế giới n m 2000 cụ thể như sau:

+ Phân lo i MBH của UTBM ĐTT gồm các type sau:

- UTBMT

- UTBM tuyến nhầy

- UTBM tế bào nhẫn

- UTBM tế bào nh

- UTBM tế bào vảy

- UTBM tuyến vảy

- UTBM tuỷ

- UTBM không biệt hoá

+ Đánh giá độ ác tính của khối ung:

- Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBMT biệt hoá cao và vừa.

- Độ ác tính cao (high- grade): gồm UTBMT biệt hoá thấp và UTBM

không biệt hoá. UTBMT nhày và UTBM tế bào nhẫn c ng được coi như là

ung thư ém biệt hoá (biệt hoá thấp).

+ Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u TNM theo ti u chuẩn của tổ

chức Y tế thế giới n m 2000:

T- khối u nguyên phát

TX- khối U nguy n phát hông xác định được.

T0- không có bằng chứng của nguyên phát.

Tis-UTBM t i chỗ: trong lớp biểu mô hoặc xâm nhập lớp đệm

T1- khối u xâm nhập lớp h niêm m c.

T2- khối u xâm nhập lớp c

T3- khối u đã xâm nhập qua lớp c vào lớp dưới thanh m c hoặc vào tổ

chức không có phúc m c phủ quanh đ i tràng hoặc các mô quanh trực tràng.

T4- Khối u đã xâm lấn trực tiếp vào các c quan hoặc cấu trúc khác

và/hoặc xâm lấn qua phúc m c t ng.

N- hạch vùng.

NX- hông xác định được h ch vùng.

N0- hông c di c n h ch vùng.

N1 - c di c n vào 1 -3 h ch vùng.

N2- di c n vào tr n hoặc bằng 4 h ch vùng.

M- d că

MX- hông xác định được c di c n xa

M0- hông c di c n xa

M1 - c di c n xa

+ Phân giai đo n

Giai đo n 0 Tis N0 M0

Giai đo n I: T1 N0 M0

T2 N0 M0

Giai đo n II: T3 N0 M0

T4 N0 M0

Giai đo n III: T bất kỳ N1 M0

T bất kỳ N2 M0

Giai đo n IV: T bất kỳ N bất kỳ M1

+ Phân lo i giai đo n UTĐTT theo Du es cải tiến c 4 giai đo n

- Dukes A: u xâm lấn thành ruột nhưng hông vượt quá lớp c

- Du es B: u vượt quá lớp c vào các c quan hoặc cấu trúc bên c nh.

- Dukes C: u xâm lấn qua hoặc chưa qua lớp c c di c n h ch.

 Pol ạ trực trà g

- Du es D: C di c n xa

Theo WHO (2000), bao gồm các lo i polyp như sau:

+ Nhóm polyp u (Neoplastic polyps):

- Polyp tuyến (Adenomatous polyps:

• Polyp tuyến ống (Tubular adenoma)

• Polyp tuyến ống - nhánh (Tubulovillous adenoma)

• Polyp tuyến nhánh (Villous adenoma)

- Polyp ung thư h a Polypoid carcinoma

- Các u carcinoid (Carcinoid tumors)

- Các khối u không biểu mô (u m u c tr n u huyết quản, u m ch

b ch huyết…

+ Nhóm polyp không u (Non-neoplastic polyps):

- Polyp Peutz-Jeghers

- Polyp thiếu niên (Juvenile polyps). Nhóm này phân ra 3 lo i: polyp

thiếu ni n đ n thuần, polyp thiếu niên có viêm và polyp thiếu niên có u

tuyến).

- Polyp t ng sản (Hyperplastic polyps)

- Polyp viêm (Inflammatory polyps)

- Polyp không xếp lo i (unclassified polyps): Polyp lymphô lành tính

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lo n sản theo ti u chuẩn của tổ chức Y tế

thế giới:

- Lo n sản nhẹ: Biểu mô tuyến của polyp quá sản vài ba hàng tế bào

với nhân t ng sắc và hông đều nhẹ, ít nhân chia.

- Lo n sản vừa: Khi các tế bào tuyến của polyp không biệt hoá chiếm

2 3 polyp nhưng chưa lan đến cuống hoặc chân polyp.

- Lo n sản nặng: Khi các tế bào tuyến của polyp không biệt hoá hoàn

toàn và chiếm toàn bộ polyp hoặc polyp u tuyến nhung mao.

. . . . D că ạch

Với những bệnh nhân UTĐTT được đưa vào nghi n cứu đều được phẫu

thuật cắt b khối u và n o vét h ch di c n Tất cả các h ch được cắt b đều

làm mô bệnh học, xét nghiệm hóa mô miễn dịch để xác định về tỷ lệ p53,

Ki67 và Her-2/neu.

Xét nghiệm MBH và HMMD được thực hiện t i khoa Giải phẫu bệnh –

Bệnh viện TWQĐ 108

2.3. Xử lý số l ệu

- Các số liệu nghi n cứu thu thập từ phiếu nghi n cứu đã được thiết ế

thống nhất từ trước

* Bằng các thuật toán thống kê, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0.

* Tính tần xuất tỉ lệ phần tr m so sánh từng cặp iểm định bằng χ2

* Mối li n hệ giữa biểu lộ quá mức protein p53 Ki67 Heu-2 neu với:

Đặc điểm lâm sàng của polyp và UTĐTT

Đặc điểm đ i thể của polyp và UTĐTT

Mối li n quan với MBH polyp và UTĐTT

Mối li n quan với độ biệt hóa tế bào, với di c n h ch.

Mức nghĩa thống với giá trị p < 0 05

CH NG

K T QUẢ NGHIÊN CỨU

Ch ng tôi đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi

MBH và HMMD cho 55 bệnh nhân polyp ĐTT c ích thước 10 mm và

117 bệnh nhân UTĐTT t i Bệnh viện Nhân dân Gia Định và Bệnh viện

TWQĐ 108 trong thời gian từ: 01/2010 -09 2013 Sau đây là kết quả nghiên

cứu cụ thể cho mỗi nhóm nghiên cứu.

3.1. K T QUẢ NGHIÊN CỨU NHÓ PO YP ÍCH TH ỚC ≥

Trong 55 bệnh nhân polyp ĐTT c tất cả 109 polyp trong đ c 72

polyp c ích thước 10 mm Ch ng tôi chọn polyp c ích thước lớn nhất

của 55 bệnh nhân này đ phân tích về MBH và HMMD Sau đây là ết quả

nghiên cứu cụ thể.

. . Đ c lâ sà g c u g ol ạ trực trà g c t ước ≥

3.1.1.1. Phân bố tỉ lệ m c ol ạ trực trà g t eo tuổi

Bảng 3.1. Phân bố tuổi bệ â polyp ạ trực trà g c t ước ≥ mm

Nhóm nghiên cứu Nhóm tuổi Số BN Tỷ lệ %

2 ≤ 20 tuổi 3,6

6 21 – 40 tuổi 10,9

21 41- 60 tuổi 38,2

26 61- 80 tuổi 47,3

55 Tổng 100,0

Tuổi TB 57,3 ± 15,3 (18 – 78)

ận t

Tuổi bệnh nhân polyp ĐTT thường gặp nhất từ 41-80 tuổi 85 5%).

Tuổi trung bình là: 57,3 ± 15,3 (18 – 78).

3.1.1.2. Tỷ lệ giới t ở bệ â có ol ạ trực trà g

Bi u ồ 3.1. Tỷ lệ nam/ nữ

Nhận xét: Tỷ lệ nam nữ: 31 24 = 1 29

3.1.1.3. Tiền sử bệnh

Bả g . . T ề sử g a ì bệnh nhân có polyp đ i trực tràng ≥

Gia đình c Gia đình c người Tiền sử gia đình người bị polyp bị UTĐTT

n 8/55 4/55 N ó ol

(n=55) (%) 14,5 7,3

ận t Trong 55 bệnh nhân nghiên cứu: C 8 55 người thân

14 5 trong gia đình c polyp ĐTT và 4 55 người thân (7,3%) bị

UTĐTT

3.1.1.4. Triệu chứ g lâ sà g ol ại trực trà g c t ước ≥

B u ồ . . Tr ệu chứng lâm sàng polyp ạ trực trà g c t ước ≥

ận t Những triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân polyp ĐTT ích

thước 10 mm là: Đi ngoài phân c máu 52 8 đau bụng (49,1%).

3.1.1.5. T ờ g a xuất ệ các tr ệu chứng

Bả g . . T ờ g a xuất ệ các tr ệu c ứ g

Nhóm nghiên cứu

Triệu chứng Số BN Tỷ lệ %

< 6 tháng 38 69,1

6 tháng – 12 tháng 13 23,6

< 1 n m – 2 n m 3 5,5

> 2 n m 1 1,8

n 55 100,0

ận t: Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng dưới 6 tháng

chiếm tỷ lệ: 69,1%.

3.1.2. Hình ảnh nội soi ol ại trực tràng kích t ước ≥ mm

3.1.2.1. Vị trí và hình dạng polyp ại trực tràng c t ước ≥ 10 mm

Bảng 3.4. Vị trí và hình ảnh polyp ại trực tràng c t ước ≥

Vị trí của ol ĐTT Số ol (%)

Đ i tràng sicma 25 34,7

Hậu môn-Trực tràng 23 31,9

Đ i tràng xuống 11 15,3

Đ i tràng lên 11 15,3

Đ i tràng ngang 2 2,8

T ng số 72 100,0

Hình dạ g ol ĐTT Số ol (%)

Không cuống 33 45,8

Có cuống 21 29,2

Bán cuống 18 25,0

T ng số 72 100,0

ận t

Vị trí polyp gặp nhiều ở hậu môn - trực tràng 34 7 và đ i tràng

sicma 31,9%..

Hình d ng polyp: Không cuống c cuống và bán cuống tư ng

ứng: 45,8%, 29,2% và 25%.

Hì . . Pol ạ trà g có cuố g Hì . . Pol ạ trà g ô g cuố g

N N V 8 i N V T i

MYT: 83318.11 MYT: 99358.11

Hì . . Pol ạ trà g bá cuố g Hì . . Pol ạ trà g cuố g lớ

N P ạ V P i N N T T i

MYT: 161607.11 MYT: 236906.11

. . . . Vị tr và ì dạ g ol ại trực tràng kích t ước ≥ 10 mm

Bả g . . c t ước, số lượng polyp ại trực tràng kích t ước ≥ 10 mm

c t ước polyp (mm) Số ol (%)

10 – 15 58,3 42/72

> 15-20 19,4 14/72

> 20 22,3 16/72

Tổng số 100,0 72

c t ước TB của polyp 17,1 ± 7,0 mm

Số lượ g ol ≥ 0 mm Số BN (%)

Số BN có 1 polyp 74,6 41/55

Số BN có 2 polyp 21,8 12/55

Số BN có 3 polyp 1,8 1/55

Số BN có 4 polyp 1,8 1/55

Tổng số 100,0 55

Tổng số polyp/bệnh nhân 72/55

Số polyp trung bình 1,3 ± 0,6

Nhận xét:

Polyp c ích thước 10-15 mm chiếm tỷ lệ cao nhất: 58,3%. Có 74,6%

bệnh nhân c 01 polyp Kích thước trung bình của polyp là: 17 1 7 0 mm và

số polyp trung bình 1 3 0 6

. . . Đ c ô bệ ọc ol ại trực tràng kích t ước ≥

3.1.3.1. Phân loạ c u g ô bệ ọc ol ại trực tràng c t ước ≥

Bả g . . P â loại ô bệ ọc polyp ại trực tràng c t ước ≥

MBH Số ol Tỷ lệ

Polyp u tuyến 56 77,8

Polyp hông u tuyến 16 22,2

Tổ g 72 100

Nhận xét:

+ Polyp u tuyến chiếm 77 8

+ Polyp hông u tuyến 22 2

. . . . P â loạ v t ol ại trực tràng c t ước ≥

Bi u ồ 3.3. Phân loại vi th polyp ại trực tràng c t ước ≥

Nhận xét:

Polyp tuyến ống 40 3

Polyp t ng sản 22 2

Pol u g t ư óa 18,1%.

Hình 3.5. ô bệ ọc polyp tuy n ống ở ạ trà g, nhuộm HE, x 50

Hình 3.6. ô bệ ọc polyp tuy n nhung mao ở ạ trà g, nhuộm HE, x 50 N P ạ T N MTB: S4449.11

N L L MTB: S2770.11

Hình 3.8. ô bệ ọc ol tă g sản ở ạ trà g, nhuộm HE, x 50

Hình 3.7. ô bệ ọc polyp tuy n ống – nhung mao ở ạ trà g, nhuộm HE, x 50 N N T N i MTB: S186.12

N P ạ T K M 8 MTB: S11101.12

Hình 3.9. ô bệ ọc polyp tuy n ống – nhung mao ở trực trà g u g t ư oá nhuộm HE, x 100 N N T MTB: S10168.11

. . . . Đ c ô bệ ọc ol u tu c t ước ≥ mm

C 72 polyp ĐTT ở 55 bệnh nhân trong nghi n cứu này đã được phân

tích làm mô bệnh học Số bệnh nhân polyp u tuyến là: 56 77 8 Sau đây là

ết quả chi tiết về MBH của polyp u tuyến

Bả g . . Đ c m mô bệnh học của nhóm polyp u tuy n

Mô bệnh học Số ol Tỷ lệ %

Tuyến ống 29 51,8

Tuyến ống - nhung mao 12 21,4

U tuyến nhung mao 2 3,6

U g t ư óa 13 23,2

Tổng số 56 100,0

Nhận xét: Polyp tuyến ống chiếm tỷ lệ cao nhât: 51,8% và tỷ lệ polyp

ung thư h a trong số bệnh nhân có polyp tuyến chiếm tỷ lệ: 23,2%.

3.1.4. Liên quan ô bệ ọc vớ các c m lâm sàng

3.1.4.1. Liên quan ô bệ ọc với tuổi

Bảng 3.8. Liên quan nhóm tuổi và mô bệnh học polyp ạ trực trà g

Tuổi (%) Phân loại p < 50 ≥

7/55 35/55 Polyp u tuyến p < 0,05 (12,7) (63,6)

7/55 6/55 Polyp hông u tuyến p > 0,05 (12,7) (10,9)

14/55 41/55 Tổng (25,5) (74,5)

Nhận xét: Nh m polyp u tuyến ở bệnh nhân ≥ 50 tuổi 63 6 cao h n

nh m bệnh nhân < 50 tuổi 12 7 sự hác biệt nghĩa thống p < 0 05

Nh m polyp hông u tuyến ở hai nh m ≥ 50 và < 50 tuổi hông c sự hác

biệt c nghĩa thống p > 0 05

. . . . ê ua ô bệ ọc vớ c t ước ol ại trực tràng

Bảng 3.9. Liên quan mô bệnh học vớ c t ước polyp ạ trực trà g

Polyp u Polyp không u c t ước p n (%) n (%)

10 - 15 mm 36 (64,3) 8 (50,1) 0,897

> 15 - 20 mm 11 (19,6) 2 (12,5) 0,636

> 20 mm 9 (16,1) 6 (37,5) 0,753

Tổ g 56 (100) 16 (100)

Nhận xét: Không có sự khác biệt c nghĩa thống kê giữa polyp không

u và polyp u với các ích thước khác nhau của polyp.

. . . . ê ua ô bệ ọc với hình dạng polyp ại trực tràng

Bảng 3.10. Liên quan mô bệnh học và hình dạng polyp ại trực tràng

Polyp u tuy n Polyp không u Hình dạng polyp p

n(%) n(%)

Có cuống 15 (26,8) 6 (35,5) 0,173

Bán cuống 16 (28,6) 2 (12,5) 0,166

Không cuống 25 (44,6) 8 (50,0) 0,979

Tổ g 56 (100) 16 (100)

Nhận xét: Không có mối li n quan c nghĩa giữa nhóm polyp u

tuyến và không u tuyến với đặc điểm hình d ng polyp (có cuống, bán cuống

và không cuống).

Bả g . . ê ua ì à v t và hình dạ g ol ại trực tràng

Có cuống Bán cuống Không cuống

n (%) n (%) n (%)

Tuyến ống 11 (52,4) 6 (33,3) 12 (36,4)

Tuyến ống và nhung mao 2 (9,5) 2 (11,1) 8 (24,2)

U tuyến nhung mao 0 (0,0) 1 (5,6) 1 (3,0)

2 (9,5) 4 (12,1) Pol u g t ư óa 7 (38,9)

T ng sản 6 (28,6) 2 (11,1) 8 (24,3)

Tổ g 21 (100) 18 (100) 33 (100)

Nhận xét: Trong các thể MBH u tuyến ống chiếm tỷ lệ cao ở polyp c

cuống 52 4 bán cuống 33 3 và hông cuống 36 4 U tuyến nhung mao

chiếm tỷ lệ thấp U t ng sản gặp nhiều trong polyp c cuống 28 6 hông

cuống 24 3 Ngược l i thể ung thư h a gặp nhiều polyp bán cuống 38 9

và hông cuống 12 1

3.1.5. Mức ộ loạn sản và mối liên quan vớ c ô bệ ọc ol

Bả g . . Tỷ lệ loạn sả tro g ol u tu và ol ô g u tu

Pol u tu Tổ g Pol ô g u tu ô Bệ Học n(%) n (%) n(%)

55/56 0/16 55/72 oạ sả (76,4) (98,2) (0)

1/56 16/16 17/72 ô g loạ sả (23,6) (1,8) (100)

Tổ g 56 (100) 16 (100) 72 (100)

ận t Tỷ lệ lo n sản t ng cao trong polyp u tuyến 98 2 Ngược

l i, không có lo n sản ở nhóm polyp không u tuyến.

3.1.5.1. Phân loại mức ộ loạn sản polyp ạ trực trà g c t ước ≥

B u ồ . . ức ộ loạn sản của polyp ạ trực trà g

Nhận xét: 55 72 polyp lo n sản: Tỷ lệ polyp lo n sản nhẹ 47 3 lo n sản vừa

30 9 lo n sản nặng 21 8

3.1.5.2. Mối liên quan mức ộ loạn sản với hình dạng polyp ạ trực trà g

Bảng 3.13. Liên quan giữa mức ộ loạn sản với hình dạng polyp

oạ sả ẹ oạ sả vừa oạ sả ng Hình dạng p n (%) n (%) n (%)

Không cuống 11 (42,3) 9 (53,0) 4 (33,3) p > 0,05

Bán cuống 5 (19,2) 4 (23,5) 7 (58,4) p > 0,05

Có cuống 10 (38,5) 4 (23,5) 1 (8,3) p > 0,05

Tổ g 26 (100) 17 (100) 12 (100)

Nhận xét: Ở nh m hình d ng polyp hông cuống lo n sản vừa chiếm tỷ lệ

53 0 nhiều h n mức độ lo n sản nhẹ và lo n sản nặng tuy nhi n sự hác

biệt này hông c nghĩa thống p > 0 05 Tư ng tự nh m bán cuống gặp

nhiều mức độ lo n sản nặng 58 4 nh m c cuống gặp nhiều ở mức độ lo n

sản nhẹ 38 5 và sự hác biệt này c ng hông c thống p > 0 05

3.1.5.3. Mối liên quan mức ộ loạn sản vớ c t ước ol ạ trực

trà g

Bi u ồ 3.5. Mối liên quan mức ộ loạn sản vớ c t ước ol u tu

Nhận xét:

Polyp c ích thước 10-15 mm mức độ lo n sản nặng 33,3%

Polyp c ích thước từ >15-20mm mức độ lo n sản nặng 25

Polyp c ích thước tr n 20 mm mức độ lo n sản nặng 41 7

Mức độ lo n sản t ng dần theo ích thước polyp

. . . Đ c lâ sà g ol u g t ư óa

. . . . Tỷ lệ và c t ước tru g bì ol u g t ư óa

Trong 72 polyp ĐTT với ích thước 10 mm ch ng tôi đã phát hiện

13/72 bệnh nhân 18 1 c polyp ung thư h a Sau đây là ết quả cụ thể.

c t ước TB của ol u g t ư óa: 21,9 ± 6,9 mm (10-30 mm)

B u ồ . . Tỷ lệ ol u g t ư óa

Nhận xét:

Tỷ lệ polyp ung thư h a chiếm tỷ lệ 18 1 và ích thước trung bình

của polyp là: 21,9 ± 6,9 mm

3.1.6.2. Mối liên quan giữa ol u g t ư óa vớ c m chung polyp

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa polyp u g t ư hóa vớ c m chung polyp

(%)

Hình d ng

Bề mặt

Vị trí

Kích thước Bán cuống Có cuống Không cuống Xung huyết S i Nh n Hậu môn-Trực tràng ĐT sicma ĐT xuống ĐT l n ĐT ngang 10-15mm >15-20mm > 20mm Số polyp (n=72) 18 21 33 10 29 33 25 23 11 11 2 44 13 15 Polyp ung ư (n=13) 7/18 2/21 4/33 2/10 9/29 2/3(cid:13) 6/2 4/13 1/(cid:13)1 2/11 0/2 4/44 3/(cid:13)3 6/15 38,9 9,5 12,1 20,0 31,0 (cid:13),1 24(cid:13)0 17,4 9,1 18,2 0,0 9,1 23,1 40,0

32 3/32 9,(cid:13)

17 5/17 29,4

MBH

U tuyến ống U tuyến(cid:13)ống nh(cid:13)ng mao Ung thư U tuyến nhung mao T ng sản 5 2 16 5/5 0/2 0/16 100 0,0 0,0

Nhận xét: + Tỷ lệ ung thư h a ở polyp bán cuống: 38,9%

+ Tỷ lệ ung thư h a ở polyp có bề mặt sần sùi: 31,0%

+ Tỷ lệ ung thư h a ở polyp kích thước > 20 mm là: 40%.

+ Tỷ lệ ung thư h a ở polyp u tuyến ống: 9,4%.

+ Tỷ lệ ung thư h a ở polyp u tuyến ống nhung mao: 29,4%.

3.1.7. Bi u lộ rote P Her- Neu ol ạ trực trà g

3.1.7.1. Bi u lộ rote Her- eu ở ol ạ trực trà g

Ch ng tôi đã tiến hành xét nghiệm p53, Ki67 và Her-2/neu cho 72 polyp

ĐTT ích thước 10 mm của 55 bệnh nhân Sau đây là ết quả cụ thể:

Bảng 3.15. Tỷ lệ b u lộ protien: Her- eu của ol ạ trực trà g

Số polyp Protein bi u lộ ge Tỷ lệ % (n = 72)

Dư ng tính 8 11,1 p53 m tính 64 88,9

Dư ng tính 47 65,3 Ki67 m tính 25 34,7

Dư ng tính 3 4,2 Her-2/neu m tính 95,8 96,4

Nhận xét: Tỷ lệ dư ng tính của Ki67 (+) , p53 và Her-2 neu tư ng ứng

là: 65,3%; 11,1 và 4,2%.

. . . . Tỷ lệ dươ g t t eo ức ộ của .

B u ồ . . Tỷ lệ dươ g t t eo ức b u lộ của

ận t: C 47 polyp Ki67 dư ng tính: dư ng tính 70 2 dư ng

tính 23 4 dư ng tính 6,4%.

3.1.7.3. Bi u lộ protein p53, Ki67, Her-2/neu ở ol u g t ư óa

Bảng 3.16. Tỷ lệ p53, Ki67, Her-2/neu ở ol u g t ư óa

Số ol

Tỷ lệ

Protein bi u lộ ge u g t ư óa

(%)

(n=13)

8 61,5 P53

12 92,3 Ki 67

3 23,1 Her-2/neu

Nhận xét:Tỷ lệ Ki67 dư ng tính 92 3 chiếm tỷ lệ cao nhất trong

các polyp bị ung thư h a ế đến p53 61 5 Her-2/neu 23,1%.

Bả g . . ố l ê ua g ữa ol ô g u g t ư óa và ol u g

t ư óa vớ b u lộ rote Her-2/neu

polyp không polyp

Protein u g t ư óa u g t ư óa p

(n=59) (n=13)

Dư ng tính 8 0 p53 p < 0,001

(n=72) m tính 5 59

Dư ng tính 12 35 Ki76 p < 0,05

(n=72) m tính 1 24

Dư ng tính 3 0 Her-2/neu p < 0,05 (n=72) m tính 10 59

ận t:

Tỷ lệ ung thư h a ở nh m c p53 dư ng tính 8 13 61 5 cao h n so

với nh m polyp hông ung thư h a 0 59 0 Sự khác biệt là c nghĩa

thống kê với p < 0,001.

Tư ng tự tỷ lệ Ki67 dư ng tính ở nh m polyp ung thư h a 12 13

92 3 cao h n nh m polyp hông ung thư h a 35 59 59 3 Sự hác biệt

c nghĩa thống p < 0 05

Tỷ lệ Her-2 neu dư ng tính ở nh m polyp ung thư h a 3 13 23 1

nh m polyp hông ung thư h a tỷ lệ dư ng tính 0 59 0 Sự hác biệt c

nghĩa thống kê p < 0,05.

. . UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG

. . . Đ c m chung về u g t ư ạ trực trà g

. . . . Đ c tuổ và g ới

Bi u ồ 3.8. Tỷ lệ nam/ nữ

ận t Nam Nữ: 72 45 1 6 1

tuổi

. . . . Đ c m về tuổi

Bi u ồ 3.9. Phân bố u g t ư ạ trực trà g theo tuổi và giới

Tuổi trung bình: - tuổ

Nhận xét:

Nam giới UTĐTT thường gặp lứa tuổi từ 50-79 nữ giới thường gặp

tuổi từ 60-69. Tuổi trung bình: 63,7 ± 13,4 28 - 89 tuổi

3.2.1.3. T ờ g a xuất ệ tr ệu c ứ g u t ê

Bả g . . T ờ g a xuất ệ tr ệu c ứ g

Nhóm nghiên cứu Triệu chứng Số BN Tỷ lệ %

< 6 tháng 94 80,3

6 tháng – 12 tháng 16 13,7

< 1 n m – 2 n m 5 4,3

< 2 n m 2 1,7

Tổng 117 100

ận t:

Hầu hết thời gian xuất hiện triệu chứng dưới 6 tháng chiếm tỷ lệ 80 3

còn thời gian xuất hiện triệu chứng từ 6 tháng trở l n chiếm 19 7

. . . . Đ c tr ệu c ứ g cơ ă g u g t ư ạ trực trà g

B u ồ . 0. Đ c tr ệu c ứ g cơ ă g u g t ư ạ trực trà g

Nhận xét:

Triệu chứng thường gặp nhất đau bụng 76 9 đ i tiện phân c máu

58 2 phân nhầy m i 32 5 đ i tiện l ng 20 5 và đ i tiện phân táo

(18,8%).

3.2.1.5. Mức ộ thi u áu tro g u g t ư ạ trực trà g

Bảng 3.19. Mức ộ t u áu tro g u g t ư ạ trực trà g

Hb (g/l) Số BN %

120 56 47,9

100 - < 120 26 22,2

80 - < 100 24 20,5%

< 80 11 9,4

Tổ g 117 100

He oglob Hb tru g bì g l.

Nhận t Thiếu máu gặp tr n 50 thiếu máu nhẹ 22 2 thiếu máu

vừa 20 5 thiếu máu nặng 9 4

. . . Đ c m nội soi u g t ư ạ trực trà g

3.2.2.1. Vị trí khố u tro g u g t ư ạ trực trà g

Bảng 3.20. Vị trí khố u tro g u g t ư ạ trực trà g

Số BN Vị trí khối u (%)

Hậu môn-trực tràng 38 32,6

Đ i tràng sicma 30 25,6

Đ i tràng lên 30 25,6

Đ i tràng xuống 7 6,0

Đ i tràng ngang 6 5,1

Manh tràng 6 5,1

Tổng 117 100

ơ

ận t Vị trí UTĐTT gặp nhiều hậu môn-trực tràng 32 6 đ i

tràng sicma 25 6 và đ i tràng lên 25,6%.

3.2.2.2. Hình ả ại th tro g u g t ư ạ trực trà g

Bảng 3.21. Hình ả ại th u g t ư ạ trực trà g

Hình dạ g ại th Số BN Tỷ lệ

Thể sùi 66 56,4

Thể sùi+loét 34 29,1

Thể thâm nhiễm 11 9,4

Thể nhẫn 4 3,4

Thể loét 2 1,7

Tổng 117 100,0

Sự xâm khối u Số BN Tỷ lệ

> 3/4 chu vi 70 59,8

1/2-3/4 chu vi 26 22,0

1/ 4-1/2 chu vi 15 12,7

<1/4 chu vi 6 5,1

Tổng 117 100,0

Nhận xét:

UTĐTT thể sùi chiếm tỷ lệ cao nhất: 56,4%. Khối u c ích thước lớn

chiếm >3/4 chu vi lòng đ i trực tràng chiếm tỷ lệ cao nhất: 59,8%.

Hì . . U g t ư ạ trực trà g t s N N V S MYT 38659.12

Hì . . U g t ư ạ trực trà g t s lo t N N T L MYT 13666.11

Hì . . U g t ư ạ trực trà g t t â ễ N Lý T 8 MYT 29456.10

Hì . . U g t ư ạ trực trà g t v g ẫ N N T P 8 MYT 41910.10

. . . Đ c m mô bệnh học u g t ư ạ trực trà g

3.2.3.1. Hình ảnh vi th u g t ư ạ trực trà g

Bảng 3.22. Hình ảnh vi th u g t ư ạ trực trà g

Mô bệnh học số BN Tỷ lệ

UTBMT BH cao 36 30,7

UTBMT BH vừa 58 49,6

UTBMT BH kém 4 3,4

UTBMT nhày 18 15,4

UTBM không BH 1 0,9

117 100% T ng

Nhận xét: Ung thư biểu mô tuyến đ i trực tràng chiếm đ i đa số

99 1 trong đ ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa (49,6%), biệt hóa cao

(30,7%).

HÌNH ẢNH MINH HỌA V MÔ BỆNH HỌC

TRONG UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG

Hình 3.14. ô bệ ọc u g t ư b u ô tu biệt hoá cao Nhu m HE, x 200 Mạ T 69 T MTB: S9364.12

Hình 3.15. ô bệ ọc u g t ư b u ô tu biệt hoá vừa Nhu m HE, x 200 T ư V T T MTB: S10561.12

Hình 3.16. ô bệ ọc u g t ư b u ô tu biệt oá Nhu m HE, x 200 K ư V 8 T MTB: S4609.11

Hình 3.17. ô bệ ọc u g t ư b u ô tu Nhu m HE, x 200 N T MTB: S41.13

Hình 3.18. ô bệ ọc u g t ư b u ô tu không biệt hoá Nhu m HE, x 200 Nguy V T T MTB: G 2575

. . . . ức ộ xâ lấ u g t ư ạ trực trà g

Tất cả các bệnh nhân UTĐTT trong nghi n cứu của ch ng tôi đều được

phẫu thuật và sau đây là những kết quả cụ thể về hình ảnh đ i thể của UTĐTT

và mức độ xâm lấn của UTĐTT

B u ồ . 1. ức ộ xâ lấ u g t ư ại trực tràng

ận t

Mức độ xâm lấn hối ung thư thường gặp tới lớp thanh m c 48 7

3.2.3.3. Sự d că ạc tro g u g t ư ạ trực trà g

B u ồ . 2. Sự d că ạc tro g u g t ư ạ trực trà g

ận t Tỷ lệ UTĐTT c di c n vào h ch m c treo là 22 2

3.2.3.4. Phân loại u g t ư ạ trực trà g t eo Du es và t eo g a oạn TNM

Bả g . . P â loạ t eo Du es

Số BN % PHÂN OẠI THEO DU ES

Dukes A 36 30,8

Dukes B 52 44,4

Dukes C 22 18,8

Dukes D 7 6,0

Tổng 117 100%

ận t UTĐTT gặp há đồng đều trong phân nhóm theo Dukes A,

B, C. Số bệnh nhân nhân giai đo n sớm Du es A chiếm: 30,8%.

Bảng 3.24. G a oạ t eo TN

Số BN % G a oạ t eo TN

Giai đo n 0 0,9 1

Giai đo n I 29,9 35

Giai đo n II 44,4 52

Giai đo n III 22,2 26

Giai đo n IV 2,6 3

Tổ g 117 100%

ận t Ung thư đ i trực tràng theo phân lo i TNM giai đo n II

chiếm tỷ lệ nhiều nhất: 44,4%.

3.2.4. K t quả xét nghiệm óa ô ễ dịc với p53, Ki67, her-2/neu

trong u g t ư ạ trực trà g

3.2.4.1. Tỷ lệ bi u lộ protein p53, Ki67, her-2/neu trong u g t ư ạ trực trà g

117 bệnh nhân UTĐTT đã được xét nghiệm về: p53, Ki67, Her-2/neu.

Sau đây là ết quả cụ thể:

Bảng 3.25. Tỷ lệ bi u lộ protien: p53, Ki67, Her-2/neu

trong u g t ư ạ trực trà g

Bi u lộ rote

p53

Ki67

Her-2/neu Dư ng tính m tính Dư ng tính m tính Dư ng tính m tính Số BN 67 50 105 12 34 83 Tỷ lệ % 57,3 42,7 89,7 10,3 29,1 70,9

Nhận xét: Tỷ lệ p53 Ki67 và Her-2 neu dư ng tính tư ng ứng là:

57,3%, 89,7% và 29,1%.

3.2.4.2. Mức ộ dươ g t của tro g u g t ư ạ trực trà g

Bả g 3.26. Mức ộ dươ g t của Ki67 trong u g t ư ạ trực trà g

Protein Ki67 Số ol Tỷ lệ

m tính 12 10,2

Dư ng tính nhẹ (+) 45 38,5

Dư ng tính vừa (++) 47 40,2

Dư ng tính m nh (+++) 13 11,1

Tổ g 117 100

Nhận xét:

Tỷ lệ dư ng tính nhẹ và vừa của Ki67 tư ng ứng: 38,5% và 40,2%.

HÌNH ẢNH MINH HỌA V K T QUẢ HÓA MÔ MIỄN DỊCH V

P53, KI67 VÀ HER-2/NEU TRONG UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG

Hình 3.19. U g t ư b u ô tu

Hình 3.20. U g t ư b u ô tu

biệt hoá vừa Nhu m p m t n BN: Lê Th M 68T MTB: G 2263

biệt hoá cao Nhu m HMMD: p53 (+), x 200 N Q T T MTB: S103.11

Hình 3.21. U g t ư b u ô tu

Hình 3.22. U g t ư b u ô tu

biệt hoá cao Nhu m HMMD: Ki67 (++) x 250 N Đ T M N N T MTB: S6129.11

biệt hoá vừa Nhu m HMMD: Ki67 (+++) x 250 N Đ T T T MTB: S2357.10

Hình 3.23. U g t ư b u ô tu

Hình 3.24. U g t ư b u ô tu

biệt hoá cao Nhu m HMMD: Her-2/neu (+), x 200 Mạ T T MTB: S9364.12

biệt hoá vừa Nhu m HMMD: Her-2/neu (-), x 200 N T T MTB: S5860.12

Hình 3.25: U g t ư b u ô tu

Hình 3.26: U g t ư b u ô tu

biệt hoá cao Nhu m HMMD. Her-2/neu (++), x 200 Đặ ữ T T MTB: S11021.12

biệt hoá vừa Nhu m HMMD. Her-2/neu (+++), x 200 N V S T MTB: S6703.12

3.2.4.3. Mối liên quan giữa b u lộ rot e vớ c m u g t ư ạ trực trà g

Bả g . 7. Mối liên quan giữa b u lộ rote Ki67 vớ c m u g t ư ạ trực trà g

Ki67 p UTĐTT Số BN Âm tính (+) (++) (+++)

p > 0,05

3 4 9 29 6 15 26 70 1 1 2 8 1 7 11 28 1 3 4 5

p > 0,05

27 9 6 2 1 8 2 2 0 0 22 21 2 2 0 9 2 1 0 1

36 91 12 34 9 p > 0,05

9 26 0 13 4

p < 0,001 41 4 94 23 12 0 37 10 4 9

p < 0,05

16 19 8 2 36 52 22 7 10 2 0 0 7 25 11 4 3 6 3 1

p < 0,001

1 15 19 9 1 c t ước <1/4 chu vi 1/ 4-1/2 chu vi 1/2-3/4 chu vi > 3/4 chu vi Hình dạ g ại th (n=117) 66 Thể sùi 34 Thể sùi+loét 11 Thể thâm nhiễm 4 Thể nhẫn Thể loét 2 D că ạc Không di c n h ch C di c n h ch Độ ác t Độ ác tính thấp Độ ác tính cao Dukes (n=117) Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D TNM (n=117) Giai đo n 0 Giai đo n I Giai đo n II Giai đo n III Giai đo n IV 1 35 52 26 3 0 10 2 0 0 0 7 25 14 1 0 3 6 3 1

ận t Mức độ dư ng tính của Ki67 liên quan chặt chẽ tới mức độ

biệt hóa tế bào, mức độ xâm lấn của khối u đ i trực tràng theo phân lo i của

Dukes và TNM (p < 0,001).

3.2.4.4. Mức ộ dươ g t của protein Her-2/neu trong u g t ư ạ trực trà g

Bả g . 8. Mức ộ dươ g t của protein Her-2/neu trong u g t ư ạ trực trà g

Protein Her-2/neu Số BN Tỷ ệ

42 35,9 Â t

41 35,0 Dươ g t ẹ

27 23,1 Dươ g t vừa

7 6,0 Dươ g t ạ

Tổ g 117 100

ận t Tỷ lệ Her-2 neu dư ng tính ở mức độ (++) và (+++) chiếm

tỷ lệ: tư ng ứng: 23,1% và 6,0% (tổng cả 2 chi m: 29,1%)

3.2.4.5. Mối liên quan giữa Her-2/neu vớ c m u g t ư ạ trực trà g

p UTĐTT Số BN Bả g . 9. Mối liên quan giữa Her-2/neu vớ c m u g t ư ạ trực trà g Heu-2/neu (+) Âm tính (+++) (++)

p > 0,05

2 5 11 23 6 15 26 70 2 3 11 26 1 6 3 17 1 1 1 4

p > 0,05

21 15 3 1 1 29 8 4 1 0 15 7 2 2 1 1 4 2 0 0

35 91 33 18 5 p > 0,05

6 26 9 9 2

p > 0,05 33 8 94 23 36 6 20 7 5 2

p > 0,05

9 24 7 1 36 52 22 7 19 14 7 2 7 10 7 3 1 4 1 1

p > 0,05

0 9 24 7 1 c t ước <1/4 chu vi 1/ 4-1/2 chu vi 1/2-3/4 chu vi > 3/4 chu vi Hình dạ g ại th (n=117) Thể sùi 66 Thể sùi+loét 34 Thể thâm nhiễm 11 Thể nhẫn 4 2 Thể loét D că ạc Không di c n h ch C di c n h ch Độ ác t Độ ác tính thấp Độ ác tính cao Dukes (n=117) Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D TNM (n=117) Giai đo n 0 Giai đo n I Giai đo n II Giai đo n III Giai đo n IV 1 35 52 26 3 0 19 14 9 0 1 6 10 8 2 0 1 4 2 0

ận t Không c mối li n quan giữa Her-2 neu với ích thước hình

d ng sự di c n h ch độ ác tính Du es và TNM trong UTĐTT

3.2.5. Mố l ê ua Her- eu vớ ô bệnh học của u g t ư

ạ trực trà g

3.2.5.1. Mối liên quan giữa p53, Ki67 và Her-2/neu với hình ả ại th

của u g t ư ạ trực trà g

Bảng 3.30. Mối liên quan giữa p53, Ki67 và Her-2/neu với hình ảnh

ại th u g t ư ạ trực trà g

p53 (+) Ki67 (+) Her-2/neu (+) Bi u lộ rote

Th u Số BN % Số BN % Số BN %

Thể sùi (n=66) 36 54,5 58 87,9 16 24,2

Thể sùi + loét (n=34) 23 67,6 32 94,1 11 32,4

Thể loét (n=2) 2 100 2 100 1 50,0

Thể nhẫn (n=4) 3 75,0 4 100 2 50,0

Thể thâm nhiễm (n=11) 3 27,3 9 81,8 4 36,4

67 57,3 105 89,7 34 29,1 Tổng (n=117)

Nhận xét:

* Tỷ lệ Ki67 (+) gặp hầu hết trong các hình ảnh đ i thể của UTĐTT thấp

nhất 81,8% (thể thâm nhiễm) và cao nhất 100% (thể loét và thể nhẫn)

* Tỷ lệ p53 (+) gặp nhiều nhất trong thể loét (100%).

* Tỷ lệ Her-2/neu gặp nhiều nhất (50%) ở thể loét và thể nhẫn

3.2.5.2. Mối liên quan giữa bi u lộ rote với các th ô bệ ọc

Bảng 3.31. Mối liên quan giữa p53, Ki67, Her-2/neu với các th ô bệ ọc

p53 Ki67 Her-2/neu

m Dư ng m Dư ng m Dư ng ô bệ ọc

tính tính tính tính tính tính

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

43 55 12 86 71 27

UTBMT (n=98)

(43,9) (56,1) (12,2) (87,8) (72,4) (27,6)

6 12 0 18 11 7 UTB tu

(33,3) (66,7) (0,0) (100) (61,1) (38,9)

1 0 0 1 1 0 UTB ô g

b ệt óa (100) (0,0) (0,0) (100) (100) (0,0)

50 67 12 105 83 34

Tổng (n=117)

(42,7) (57,3) (10,3) (89,7) (70,9) (29,1)

Nhận xét:

* Với UTBMT tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2/neu (+) chiếm tỷ lệ tư ng ứng là:

56,1%; 87,8% và 27,6%.

* Tỷ lệ Ki67 (+) chiếm 100% trong UTBM tuyến nhầy và UTBM không biệt

hóa.

3.2.5.3 Mối liên quan giữa Ki67, p53, Her-2/neu với mức ộ biệt hóa

Bảng 3.32. Mối liên quan giữa Ki67, p53, Her-2/neu với mức ộ biệt hóa

p53 Ki67 Her-2/neu

ô bệ ọc m tính Dư ng tính m tính Dư ng tính m tính Dư ng tính

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

22 14 12 24 28 8

UTBMT biệt hóa cao (n=36) (61,1) (38,9) (33,3) (66,7) (77,8) (22,2)

21 37 58 41 17 0

UTBMT biệt hóa vừa (n=58) (36,2) (63,8) (100) (70,7) (29,3) (0)

0 4 4 2 2 0

UTBM T biệt hóa thấp (n=4) (0) (100) (100) (50) (50) (0)

7 12 19 12 7 0

UTBBM nhày và không biệt hóa (n=19) (36,8) (63,2) (100) (63,2) (36,8) (0)

12 50 67 105 83 34 Tổng (n=117) (42,7) (57,3) (10,3) (89,7) (70,9) (29,1)

p p < 0,05 p < 0,001 p > 0,05

Nhận xét:

* Tỷ lệ p53 và Ki67 t ng dần theo mức độ biệt hóa từ cao đến thấp.

* Tỷ lệ Ki67 (+) chiếm 100% trong UTBM biệt hóa vừa và thấp.

* Tỷ lệ Ki67 (+) chiếm 100% trong UTBM nhầy và không biệt hóa

* Tỷ lệ Her-2 neu t ng cao nhất (50%) trong UTBM tuyến biệt hóa thấp

3.2.5.4. Liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu vớ ộ ác tính của u g t ư ạ trực trà g

Bảng 3.33. Liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu vớ ộ ác tính của u g t ư ạ trực trà g

p53 Ki67 Her-2/neu

m Dư ng m Dư ng m Dư ng Độ ác tính

tính tính tính tính tính tính

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

43 12 69 51 82 25 Độ ác tính thấp

(45,7) (12,8) (73,4) (54,3) (87,2) (26,6)

7 0 14 16 23 9 Độ ác tính cao (30,4) (0,0) (60,9) (69,6) (100) (39,1)

50 67 12 105 83 34 Tổng

(42,7) (57,3) (10,3) (89,7) (70,9) (29,1)

p p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05

ận t Tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2 neu đều t ng cao nh m

UTĐTT độ ác tính cao so với UTĐTT độ ác tính thấp. Tuy nhiên, không có

sự hác nhau c nghĩa về tỷ lệ này (p > 0,05).

3.2.5.5. Liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu với mức ộ xâm lấ và d că

hạch trong u g t ư ạ trực trà g

Bảng 3.34. Liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu với mức ộ xâm lấn

và d că ạch trong u g t ư ạ trực trà g

p53 Ki67 Her-2/neu

m Dư ng m Dư ng m Dư ng Độ xâm lấn khối u tính tính tính tính tính tính

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

1 T ins (n=1) 1 1

(100) (100) (100)

1 1 T1 (n = 4) 3 3 4

(25,0) (75,0) (25,0) (75,0) (100)

9 T2 (n = 36) 19 17 27 27 9

(52,8) (47,2) (25,0) (75,0) (75,0) (25,0)

2 T3 (n = 57) 25 32 55 43 14

(43,9) (56,1) (3,5) (96,5) (75,4) (24,6)

0 T4 (n = 19) 4 15 19 9 10

(21,1) (78,9) (0,0) (100) (47,4) (52,6)

Tổng (n =117) 50 67 12 105 83 34

(42,7) (57,3) (10,3) (89,7) (70,9) (29,1)

p p > 0,05 p < 0,001 0,04

ận t Tỷ lệ Ki67 t ng dần theo mức độ xâm lấn khối u (p <

0,001). Tỷ lệ Her-2 neu tỷ lệ dư ng tính c t ng theo mức độ xâm lấn hối u

(p =0.04)

Bảng 3.35. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu vớ d că ạc ạc treo

p53 Ki67 Her-2/neu

Âm Dươ g Âm Dươ g Âm Dươ g

t t t t t t

Di c n h ch 8 (30,8%) 18 (69,2%) 0 (0.0%) 26 (100%) 15 (57,7%) 11 (42,3%)

Không di c n h ch 42 (46,2%) 49 (53,8%) 12 (13,2%) 79 (86,8%) 68 (74,7%) 23 (25,3%)

p p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05

ận t Tỷ lệ dư ng tính p53 Ki67 và Her-2 neu ở nh m di c n

h ch cao h n nh m hông di c n h ch nhưng sự hác biệt này hông c

nghĩa thống p >0 05

3.2.5.6. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu vớ g a oạn u g t ư ạ trực trà g Bảng 3.36. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu vớ g a oạn u g t ư ạ trực trà g theo phân loại Dukes

p53

Ki67

Her-2/neu

Dukes

Dukes A

Dukes B

Dukes C

Dukes D

Tổng

Â t n (%) 18 (50,0) 22 (42,3) 8 (36,4) 2 (28,6) 50 (42,7)

Dươ g t n (%) 18 (50,0) 30 (57,7) 14 (63,6) 5 (71,4) 67 (57,3)

Â t n (%) 10 (27,8) 2 (3,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 12 (10,3)

Dươ g t n (%) 26 (72,2) 50 (96,2) 22 (100) 7 (100) 105 (89,7)

Â t n (%) 28 (77,8) 38 (73,1) 14 (63,6) 3 (42,9) 83 (70,9)

Dươ g t n (%) 8 (22,2) 14 (26,9) 8 (36,4) 4 (57,1) 34 (29,1)

p

p > 0,05 p < 0,001 p > 0,05

Nhận xét: Tỷ lệ Ki67 t ng dần theo giai đo n UTĐTT theo phân

lo i của Dukes, sự hác nhau c nghĩa giữa các giai đo n (p < 0,001).

100

Bảng 3.37. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu vớ g a oạn u g t ư ạ trực trà g theo phân loại TNM

p53

Ki67

Her-2/neu

TNM

Â t

Dươ g t

Â t

Dươ g t

Â t

Dươ g t

n (%)

1

Giai đo n 0

(100)

25

Giai đo n I

(48,6)

(51,4)

(28,6)

(71,4)

(80,0)

(20,0)

50

Giai đo n II

(42,3)

(57,7)

(3,8)

(96,2)

(73,1)

(26,9)

26

Giai đo n III

(34,6)

(65,4)

(0,0)

(100)

(61,5)

(38,5)

3

Giai đo n IV

(33,3)

(66,7)

(0,0)

(100)

(33,3)

(66,7)

50 67 12 105 83 34

Tổng

(42,7) (57,3) (10,3) (89,7) (70,9) (29,1)

p > 0,05 p < 0,001 p > 0,05

Nhận xét: Tỷ lệ Ki67 t ng dần theo giai đo n UTĐTT theo phân

lo i củaTNM, sự hác nhau c nghĩa giữa các giai đo n (p < 0,001).

101

CH NG

BÀN LU N

Ch ng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 55 bệnh nhân c polyp đ i trực

tràng ĐTT ích thước 10 mm và 117 bệnh nhân ung thư đ i trực tràng

UTĐTT). Dựa trên các số liệu thu được ch ng tôi đưa ra bàn luận cụ thể và

được phân chia thành 2 nh m: Nh m polyp ĐTT ích thước 10 mm và

nh m UTĐTT

4.1. NHÓ PO YP ĐẠI TR C TRÀNG ÍCH TH ỚC ≥ mm

Trong 55 bệnh nhân polyp ĐTT c tất cả 109 polyp trong đ c 72

polyp c ích thước 10 mm Ch ng tôi chọn những polyp c ích thước lớn

của 55 bệnh nhân này để phân tích về MBH và HMMD.

. . . Đ c lâ sà g ol ạ trực trà g

. . . . Đ c m tuổ ol ạ trực trà g

Các tài liệu nghiên cứu riêng biệt về tuổi và giới của bệnh nhân có

polyp ĐTT c ích thước 10 mm hông nhiều. Phần lớn các tài liệu trình

bày các nghiên cứu ở bệnh nhân c polyp ĐTT với các ích thước khác nhau

từ nh đến ích thước lớn Đã c những nghiên cứu thấy rằng tuổi của bệnh

nhân không phụ thuộc vào ích thước của polyp [65].

Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của bệnh nhân polyp là

57,3 ± 15,3; bệnh nhân nh tuổi nhất 18 tuổi tuổi cao nhất 78 tuổi Như vậy

polyp ĐTT c thể xuất hiện cho mọi lứa tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi.

Nhận xét này của chúng tôi phù hợp với nhận xét của Đinh Đức Anh [1],

Tống V n Lược [25] và Đỗ Nguyệt nh và cs [4].

Về phân bố theo nh m tuổi: nhóm tuổi ≤ 20 chiếm tỷ lệ ít nhất là 3,6%,

nh m tuổi từ 41– 60 chiếm tỷ lệ là 38 2 nh m tuổi từ 61 – 80 chiếm tỷ lệ là

47 3 và ch ng tôi hông gặp trong trường hợp nào c tuổi trên 80 tuổi. Kết

102

quả này không khác biệt nhiều so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả

trong và ngoài nước. Các nghiên cứu của nước ngoài như Kim H S và cs

[111], Levine J. S. và cs [118], Neugut A I và CS [135], Sonwalkar S và cs

[159] thấy rằng polyp ĐTT thường xuất hiện nhiều ở bệnh nhân tuổi trung

bình tr n 50 tuổi. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Fenon H.M. [77],

Rosa I. [86], Wianner S.J. [101] và Zauber A. G. [104] chiếm tỷ lệ tư ng ứng

là: 62; 56,8; 61,2; 62,0.

T i Việt Nam, đã c nhiều nghiên cứu trình bày về tuổi của bệnh nhân có

polyp ĐTT Các nghi n cứu này thực hiện ở các c mẫu nghiên cứu khác

nhau, với các đặc điểm về polyp khác nhau và trên các lứa tuổi khác nhau.

Tuy nhi n c ng giống như nghi n cứu của chúng tôi, các kết cứu đều cho

biết: Phần lớn polyp ĐTT thường xuất hiện ở tuổi trung niên. Nghiên cứu của

Đinh Đức Anh [1] cho biết: số bệnh nhân c polyp ĐTT ở tuổi 50 tuổi

chiếm tỷ lệ: 34,8%. Nghiên cứu của Tống v n Lược [25] từ 45-59 tuổi là

10,79%, từ 60 - 74 tuổi là 6,86%.

Các nghiên cứu ở châu Âu và châu Mỹ đặc biệt là ở Mỹ n i cho biết

nguy c mắc polyp ĐTT và UTĐTT t ng dần theo người cao tuổi và người

trên 50 tuổi cần khám sàng lọc theo định kỳ nhằm phát hiện polyp ĐTT đồng

thời c ng sàng lọc để phát hiện sớm ung thư đ i trực tràng.

4.1.1.2. Tỷ lệ giới m c polyp ạ trực trà g

Đã c những nghiên cứu tìm hiểu về đặc điểm giới c li n quan đến tỷ

lệ mắc polyp ĐTT Trong nghi n cứu của chúng tôi trình bày trong biểu đồ

3.1 cho thấy: nam giới mắc polyp ĐTT nhiều h n nữ và tỷ lệ này đ t 1,29.

Kết quả này c ng tư ng tự như tỷ lệ nam/nữ trong các nghiên cứu của Tống

V n Lược, Lê Quang Thuận tư ng ứng là: 2,0; 2,4; 2,2 và 2,9 [25], [41].

Nghiên cứu của Levine J. S. và cs: 1,67 [118].

T i Mỹ, số bệnh nhân nam mắc polyp ĐTT và UTĐTT c ng gặp nhiều

h n so với nữ giới và tỷ lệ này c ng t ng dần lên ở tuổi trên 50. Ngày nay,

103

các nghiên cứu t i Mỹ cho rằng: Yếu tố hocmon đ ng vai trò quan trọng ở nữ

giới và nó tham gia vào quá trình bảo vệ và làm giảm nguy c mắc polyp

ĐTT [119] Tuy nhi n đây mới là những nghiên cứu ban đầu và để hẳng

định về các yếu tố này cần nghiên cứu sâu h n nữa trong thời gian tới.

. . . . T ề sử bệ

Qua thống điều tra bệnh sử ch ng tôi đã thu thập được các thông tin

về thân nhân gia đình người bệnh. Kết quả nghiên cứu bảng 3.2 cho biết: Gia

đình c người bị polyp ĐTT chiếm: 8/55 bệnh nhân (14,5%) và tỷ lệ người

thân mắc UTĐTT chiếm 4 55 7 3 Như vậy, yếu tố gia đình đ ng vai trò

quan trọng li n quan đến tỷ lệ mắc polyp ĐTT và tỷ lệ mắc UTĐTT T i Mỹ,

có rất nhiều công trình lớn trình bày về mối li n quan đến yếu tố gia đình đặc

biệt các yếu tố gen là những thông tin quan trọng li n quan đến nguy c hình

thành polyp ĐTT và hình thành UTĐTT

Tác giả Đỗ Nguyệt nh và cs nghi n cứu polyp ĐTT t i bệnh viện E

nhận thấy tiền sử bệnh gia đình c thân nhân bị polyp chiếm 4 6 gia đình

c người thân bị UTĐTT chiếm 3,5% [4].

Các nghiên cứu t i Mỹ cho biết yếu tố gia đình c li n quan chặt chẽ

đến tần xuất mắc polyp ĐTT và UTĐTT Tác giả War P A. cho biết: Bệnh

đa polyp gia đình c li n quan mật thiết với UTĐTT h n u tuyến đ n độc

[173] Theo tác giả Hiripi E. cho thấy rằng nguy c u tuyến ĐTT của con cao

nếu cha mẹ anh chị em ruột c đa polyp u tuyến ngoài ra u tuyến ĐTT li n

quan đến ung thư hác như ung thư tiền liệt tuyến bệnh b ch cầu cấp h n

UTĐTT…[97].

. . . . Tr ệu c ứ g lâ sà g

Các triệu chứng lâm sàng (bao gồm c n ng và thực thể) của polyp

ĐTT thường rất ngh o nàn và hông đặc hiệu đặc biệt khi polyp có kích

thước nh dưới 10 mm. Các triệu chứng này thường âm thầm hông điển

hình và rất dễ nhầm lẫn sang các bệnh lý khác. Với những bệnh nhân có polyp

104

ích thước lớn thường có triệu chứng lâm sàng há điển hình đặc biệt khi

polyp ở vị trí vùng hậu môn, trực tràng, hoặc đ i tràng sicma Trong thực tế

một bệnh nhân c thể c ng một l c c nhiều triệu chứng nhưng l do người

bệnh quan tâm nhiều nhất để đến c sở y tế hám bệnh là đau bụng hoặc đi

ngoài phân lẫn máu…

Bảng 3 3 cho thấy thời gian từ hi c triệu chứng đầu ti n đến hi đến

hám bệnh thường gặp nhất trong vòng 6 tháng chiếm 69 1 từ 6 tháng đến

12 tháng 23 6 Thời gian phát hiện tr n 6 tháng trong nh m nghi n cứu của

ch ng tôi 30 9 và ết quả này ph hợp với tác giả Đinh Đức Anh 35 4 [1]

Nguyễn Thị Thu Thủy 21 8 [42]. Gần đây do nhiều bệnh viện đã được bổ

sung thêm các trang thiết bị nội soi tiêu hóa, và ý thức phòng bệnh của người

dân t ng l n do đ số người bệnh đến khám sớm c ng t ng l n

Biểu đồ 3 2 đã trình bày tất cả các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân

c polyp ĐTT ích thước trên 10 mm và kết quả cho thấy triệu chứng c n ng

thường gặp nhất là đau bụng 49 1 đi ngoài táo b n 30 9 đi ngoài c

nhầy m i c máu 27 3 đi ngoài ra máu 25 5 đi ngoài phân l ng

21 8 và phân l ng xen ẽ táo b n 18 2 Như vậy, các dấu hiệu rối lo n

tính chất phân (táo, l ng… và đi ngoài phân c máu là những triệu chứng

hay gặp ở bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước 10 mm

Khi hảo sát từng triệu chứng ri ng biệt ch ng tôi thấy rằng triệu chứng

đi ngoài phân c máu 52 8 đau bụng đi ngoài phân táo b n 49 1 phân

nhầy m i 47 3 phân l ng 40 và sụt cân chỉ chiếm 7 3 Những bệnh

nhân có dấu hiệu sụt cân 7,3% chiếm tỷ lệ không nhiều nhưng đây là những

triệu chứng rất đáng ch cho bệnh nhân và người thầy thuốc. Những bệnh

nhân có triệu chứng gầy s t cân thường xuất hiện với ích thước polyp khá to

và một phần các bệnh nhân này đi hám muộn.

Các triệu chứng đi ngoài phân c máu c ng c giá trị định hướng cho

thầy thuốc trong chẩn đoán bệnh. Tuy nhiên, triệu chứng này dễ nhầm với

105

dấu hiệu chảy máu do trĩ Do vậy để chẩn đoán đ ng cần dựa trên nội soi

ĐTT để đánh giá đ ng tổn thư ng

Số bệnh nhân có tỷ lệ đi ngoài phân c máu thay đổi tùy theo từng các

nghiên cứu hác nhau: Đỗ Nguyệt nh 10 5 [4] Đinh Qu Minh 71 [28],

Nguyễn Thị Thu Thủy 81 3 [42], Quách Trọng Đức 58 1 [146], Tony J.

và cs là 40% [169].

Ngày nay, xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân đ ng vai trò quan trọng

không chỉ để giúp chẩn đoán bệnh mà còn giúp sàng lọc bệnh. Các quốc gia

tiên tiến thường phối hợp: Nội soi đ i trực tràng và xét nghiệm tìm máu ẩn

trong phân để sàng lọc các bệnh lý polyp ĐTT và UTĐTT

Tóm l i, những dấu hiệu c n ng ở bệnh nhân c polyp ĐTT thường thể

hiện không rõ ràng. Tuy nhiên, những dấu hiệu đ i tiện phân lẫn máu là

những triệu chứng quan trọng và bắt buộc phải khuyên bệnh nhân nên nội soi

đ i tràng, nhằm phát hiện đ ng bệnh và khi phát hiện c polyp ĐTT thì cần

phải điều trị ngay qua nội soi hoặc phẫu thuật khi có chỉ định.

. . . Đ c ộ so ol ạ trực trà g c t ước ≥

4.1.2.1. Vị tr ol ạ trực trà g

Nội soi ĐTT c ưu điểm h n so với các phư ng pháp chẩn đoán hình

ảnh hác như: Nội soi viên nang, chụp cắt lớp vi tính, chụp MRI…là cho phép

xác định tốt các vị trí của polyp trên nội soi và có thể sinh thiết, hoặc can thiệp

qua nội soi…[118], [159].

Kết quả nghi n cứu t i bảng 3 4 cho thấy vị trí polyp thường gặp nhiều

nhất đ i tràng sicma 34,7 hậu môn – trực tràng 31,9 Các nghi n cứu hác

trong và ngoài nước c ng thấy tỷ lệ polyp v ng trực tràng và đ i tràng sicma

gặp nhiều Bảng 4.1 trình bày về tỷ lệ mắc polyp ĐTT ở trực tràng và đ i tràng

Sicma trong các nghiên cứu khác nhau.

106

Bả g . Tỷ lệ polyp ở ạ trà g s c a và trực trà g

Đạ trà g sicma (%) Trực Trà g (%) Tác G ả

26,7 Đinh Qu Minh[28] 31,1

12,5 Đinh Đức Anh [1] 87,5

48,0 Lê Quang Thuận [41] 20,8

43,0 Đỗ Nguyệt nh [4] 17,4

23,7 Tony J [169] 60,6

22,0 Weston A. P [175] 29,1

40,0 De Palma G. D [67] 31,6

34,7 C g tô 31,9

Các nghiên cứu ở nước ngoài thấy rằng vị trí polyp ĐTT gặp nhiều nhất

ở đ i tràng sicma, theo các tác giả Weston A. P, De Palma G. D, Tony J, cho

rằng: đ i tràng sicma là đo n gần cuối của ống ti u h a n i gấp khúc nhiều

nhất, dễ bị nhiễm khuẩn do phân thường ứ đọng l i trước hi đẩy ra ngoài)

nên dễ hình thành polyp. Do vậy, khi nội soi t i các vị trí gập góc này cần

phải thận trọng tỉ mỉ tránh b sót tổn thư ng

4.1.2.2. Hình dạ g ol ạ trực trà g

Phân lo i hình d ng của polyp trên nội soi sẽ giúp thầy thuốc có chiến

lược điều trị đ ng đắn. Theo phân lo i của WHO (2000) thì hình d ng polyp

được chia thành 3 thể: Có cu ng, bán cu ng và không có cu ng. Ở Nhật Bản

một quốc gia có nhiều kinh nghiệm về nội soi đ i trực tràng đã phân chia

polyp thành 4 d ng: Có cuống, bán cuống, không cuống và d ng dẹt. Tuy

nhiên, cách phân lo i này ở nước ta chưa được cập nhật, nó phụ thuộc rất

nhiều vào kinh nghiệm làm nội soi và thiết bị nội soi.

Trong bảng 3.4 cho biết: Tỷ lệ polyp không cuống, có cuống và bán

cuống, chiếm tỷ lệ tư ng ứng là: 45,8%; 29,2%; 25,0%.

107

T i Việt Nam, nhiều nghiên cứu c ng đã trình bày về hình d ng của

polyp ĐTT dựa trên kết quả nội soi. Do nghiên cứu trên c mẫu khác nhau và

tr n đối tượng khác nhau, nên các số liệu c ng c hác nhau Tỷ lệ polyp có

cuống trong nghiên cứu của chúng tôi có thấp h n so với nghiên cứu của

Nguyễn Thúy Oanh 58,3% [33], Tống V n Lược 42,5% [25], Lê Quang

Thuận 42,6% [41], Celestino A và cs: 42,1% [61]. Với các polyp có cuống sẽ

thuận lợi khi thực hiện thủ thuật cắt b qua nội soi và c ng h n chế được

nhiều biến chứng sau thủ thuật như chảy máu, thủng đ i tràng [34], [41].

T i Nhật Bản có nhiều nghiên cứu tổng thể về polyp ĐTT và c ng c

nhiều nghiên cứu trình bày về mối liên quan giữa ích thước polyp ĐTT với

sự hình thành UTĐTT Muto T và cs đã tập hợp các nghiên cứu trên 20.875

polyp ĐTT cho biết tỷ lệ polyp có cuống, bán cuống và không cuống tư ng

ứng là: 56,7%; 40,9%; 2,3% [129]. Như vậy trong nghi n cứu của ch ng tôi

số bệnh nhân c polyp ĐTT lo i bán cuống chiếm tỷ lệ thấp và số còn l i tập

trung lo i có cuống và không cuống. Mối liên quan giữa hình thể polyp ĐTT

và mô bệnh học, tỷ lệ ung thư như thế nào chúng tôi sẽ bàn luận ở phần sau.

. . . . c t ước polyp

Xác định đ ng ích thước của polyp để định hướng điều trị (mổ hoặc

can thiệp qua nội soi đ ng vai trò quan trọng. Những Bác sỹ đã làm nội soi

đ i trành càng lâu n m càng c nhiều kinh nghiệm về vấn đề này.

Trong bảng 3.5 cho biết ích thước trung bình polyp là: 17,1 ± 7 mm.

Số bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước từ 10-15 mm, >15-20 mm và > 20

mm, chiếm tỷ lệ tư ng ứng là: 58 3 ; 19 4 và 22 3 Như vậy, số bệnh

nhân c ích thước 10-15 mm chiếm tỷ lệ nhiều nhất 58,3%. Kết quả này

c ng tư ng tự như Tống V n Lược, Celestino A. và cs [25], [61].

Trong báo cáo của Muto T. và cs tập hợp tr n 20 875 polyp ĐTT cho

biết tỷ lệ polyp c ích thước trên 10 mm chiếm tỷ lệ là 2729/20875 (13%).

Với những bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước tr n 10 mm được phân bố

108

như sau: Polyp ích thước: 11-15 mm; 16-20 mm và 21 mm tư ng ứng là:

60 7 ; 20 9 và 18 4 Như vậy, số bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước

11-15 mm chiếm tỷ lệ nhiều nhất [129].

O'Brien M.J. và cs 1990 hảo sát 3371 polyp tr n 1867 bệnh nhân

được nội soi đ i trực tràng và kết quả nghiên cứu cho biết: 37 6 polyp <

5mm; 36 5 polyp 6-10mm; 25 5 polyp >10mm và c 0 4 hông xác

định được ích thước [138] Tác giả Mura ami R. 1990 và cs hảo sát 648

polyp c ích thước 10-14mm chiếm 18 1 15-19mm chiếm 6 6 và >

20mm chiếm 5 3 [127] Như vậy, với các nghiên cứu này đã cho biết giá trị

của nội soi đ ng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán hình ảnh của polyp

ĐTT

4.1.2.4. Số lượ g ol ≥ trê ột bệnh nhân

Kích thước của polyp là một thông số rất quan trọng giúp các thầy

thuốc đưa ra các biện pháp điều trị cụ thể cho bệnh nhân. Ngày nay, với

những phư ng tiện hỗ trợ ngày càng hiện đ i (thong lọng snare… đã gi p

cho thầy thuốc có thể cắt các polyp ích thước lớn, hoặc có thể thực hiện kỹ

thuật cắt hớt niêm m c (Endoscopic Mucosa Resection: EMR) cho polyp to

chân ngắn, hoặc polyp d ng dẹt…

Trong 55 bệnh nhân nghiên cứu ch ng tôi đã thu thập được 72 polyp

10 mm và số polyp trung bình trên một bệnh nhân là: 1,3 ± 0,6. Kết quả

nghiên cứu của ch ng tôi c ng tư ng đư ng với kết quả nghiên của các tác

giả hác trong nước: Đinh Đức Anh 1,28 [1], Tống V n Lược 1,24 [25],

Celestino A. 1,58 [61].

Số bệnh nhân c polyp đ n độc chúng tôi gặp nhiều nhất 74,6%. Tỷ lệ

này tư ng đư ng Nguyễn Thúy Oanh 65,3% [33], Nguyễn V n R t và cs

69,1% [34], Celestino A. 67,37% [61] nhưng c thấp h n Đinh Đức Anh

80,8% [1], Tống V n Lược 85,3% [25].

109

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của ch ng tôi đều được kiểm

soát chặt chẽ và khi phát hiện có polyp trong đ i trực tràng đều được cắt qua

nội soi hi điều kiện tình tr ng bệnh nhân cho phép. Các polyp cắt ra đều

được làm mô bệnh học, với những polyp c ích thước lớn 10 mm đều

lựa chọn làm hóa mô miễn dịch để chẩn đoán chính xác h n

4.1.3. Đ c i m m n c polyp i tr c tr n k c t c ≥ mm

4.1.3.1. K t quả chung về ô bệ ọc ol c t ước ≥

Trong 109 polyp ĐTT đã lấy được ở 55 bệnh nhân nghiên cứu, chúng

tôi đã thu thập được 72 109 66 1 c polyp ĐTT ích thước 10 mm và tất

cả những bệnh nhân này đều được xét nghiệm mô bệnh học MBH và sau đ

làm hóa mô miễn dịch (HMMD).

Có nhiều cách phân lo i MBH polyp ĐTT nhưng cách phân lo i của

Morson 1976 đã được nhiều nhà giải phẫu bệnh ung thư học, và Tổ chức Y tế

thế giới áp dụng N m 2000 WHO c bổ xung thêm phân lo i chi tiết h n và

hiện nay cách phân lo i này được ứng dụng nhiều h n cả [72]. Nội dung phân

lo i này được chia thành 2 thể chung: Polyp u (Neoplastic polyps) và polyp

không u (Non-neoplastic).

Kết quả nghiên cứu trình bày trong bảng 3.6 cho biết tỷ lệ polyp u và

polyp không u của polyp ĐTT chiếm tỷ lệ tư ng ứng là: 77,8% và 22,2%.

Các nghiên cứu hác trong nước c ng như ở nước ngoài tìm thấy tỷ lệ

polyp u chiếm nhiều h n so với polyp không u. Tỷ lệ polyp u trong nghiên

cứu của Trần Quang Hiệp 54,41% [15], Lê Quang Thuận: 51,47% [41],

Celestino A. và cs: 68,68% [61], Mitooka H. và cs: 70% [125]. Từ những kết

quả nghiên cứu này chúng tôi sẽ phân tích đặc điểm vi thể cho polyp u và

polyp không u.

110

. . . . Đ c m mô bệnh học polyp ạ trực trà g và tỷ lệ polyp ung

t ư óa

Trong biểu đồ 3.3 cho biết về đặc điểm vi thể mô bệnh học polyp u và

không u. Kết quả nghiên cứu cho biết: Polyp tuyến ống chiếm tỷ lệ cao nhất:

40,3%, polyp tuyến ống - nhung mao và t ng sản chiếm tỷ tư ng ứng: 16,7%

và 22,2%. Nếu tính tổng thể chung (cho cả polyp u và polyp không u- biểu đồ

3 3 đã cho thấy: T p b ư 13/72 (18,1%) Như vậy, trong

toàn bộ 55 bệnh nhân polyp ĐTT ích thước 10 mm thì số bệnh nhân có

polyp bị ung thư h a chiếm 10/55 (18,2%). Những kết quả này đã cho thấy

tầm quan trọng của mô bệnh học trong chẩn đoán quyết định bệnh, đồng thời

c ng huyến cáo cho các thầy thuốc cần theo dõi chặt chẽ ở bệnh nhân có

polyp ĐTT ích thước 10 mm

Tuy nhiên, nếu tính riêng trong số polyp u tuyến (n =56, bảng 3.7) thù

tỷ lệ polyp ung thư h a chiếm tỷ lệ cao h n: 13/56 (23,2%). Kết quả này cho

thấy polyp u tuyến c nguy c dễ chuyển thành ung thư h n so với polyp

không u tuyến.

Lê Quang Thuận đã nghi n cứu trên 68 bệnh nhân c polyp ĐTT c nội

soi nhuộm màu bằng dung dịch Indigocarmine kết hợp với sinh thiết và kết

quả nghi n cứu tư ng tự như nghi n cứu của ch ng tôi trong đ : Tỷ lệ polyp

u tuyến (Adenomatous polyp) chiếm nhiều nhất 51,5%, kế đến là polyp t ng

sản (Hyperplasia polyp) chiếm 25 đặc biệt có 12/68 bệnh nhân (17,65%)

c polyp ung thư h a và c 10 12 bệnh nhân polyp ung thư h a c ích thước

20 mm [41].

Trong nghiên cứu của Muto T. và cs tr n 20 875 polyp được nghiên

cứu trong đ số bệnh nhân polyp c ích thước trên 10 mm chiếm tỷ lệ

2729/20875 (13%) và tác giả đã tìm thấy tỷ lệ polyp ung thư h a từ các polyp

c ích thước trên 10 mm chiếm tỷ lệ tư ng ứng là: 13,7% 376 2729 Đối

111

chiếu với nghiên cứu của chúng tôi thấy cho kết quả tư ng tự về tỷ lệ polyp

ung thư h a từ các polyp c ích thước trên 10 mm [129].

C ng tư ng tự như vậy, trong một nghiên cứu khác của Muto T. và cs

khi nghiên cứu ở 43 bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước trên 10 mm thì có

10/43 bệnh nhân (23,2%) polyp chuyển thành ung thư h a Tác giả c ng tìm

thấy polyp ung thư c li n quan đến ích thước polyp và hình d ng của polyp

[129].

Việc phân lo i chi tiết về đặc điểm vi thể của polyp u tuyến sẽ giúp theo

dõi bệnh sau hi đã can thiệp điều trị (nội soi hoặc mổ.). Bảng 3.7 trình bày

về đặc điểm vi thể polyp u tuyến (n =56) và kết quả nghiên cứu cho biết: Tỷ

lệ polyp tuyến ống, tuyến ống-nhung mao và u tuyến nhung mao chiếm tỷ lệ

tư ng ứng là: 51 8 ; 21 4 và 3 6 Như vậy, tỷ lệ tuyến ống và u tuyến

ống - nhung mao chiếm tỷ lệ cao h n so với đặc điểm tổn thư ng hác Mặc

đu tỷ lệ u tuyến nhung mao chiếm tỷ lệ thấp 3 6 nhưng đây là những đối

tượng cần theo dõi chặt chẽ, vì các nghiên cứu trên thế giới cho biết: tỷ lệ

hình thành UTĐTT ở u tuyến nhung mao của polyp ĐTT là há cao và n c

thể t ng dần cùng với thời gian.

Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ tuyến ống trong nghiên cứu của chúng tôi

có thấp h n so với các nghiên cứu hác trong nước. Tỷ lệ polyp tuyến ống

trong nghiên cứu của Đinh Đức Anh, Trần Quang Hiệp, Nguyễn Thúy Oanh,

tư ng ứng là: 58,4%; 52,6%; 51,1% [1], [15], [33]. Tuy nhiên, tỷ lệ polyp

tuyến nhung mao trong nghiên cứu của ch ng tôi c t ng h n so với nghiên

cứu trên, và chúng tôi cho rằng sự biến đổi ích thước polyp có liên quan sự

biến đổi về mô bệnh học của polyp.

Tóm l i, với những kết quả nghiên cứu của ch ng tôi và đối chiếu với

các nghiên cứu t i nước ngoài đã cho thấy mô bệnh học của polyp ĐTT đ ng

vai trò quan trọng, liên quan chặt chẽ đến hiệu quả điều trị và chiến lược điều

trị. Do vậy, ở các nước tiên tiến thường có sự phối hợp rất chặt chẽ giữa các

112

Bác sỹ lâm sàng và bác sỹ Giải phẫu bệnh để t ng hiệu quả chẩn đoán và

điều trị bệnh ngày càng tốt h n

4.1.3.3. Mối liên quan ô bệ ọc vớ các c m của polyp ạ trực

trà g ≥

* Mối liên quan giữ m n c v i tu i của b nh nhân

Các tác giả nước ngoài lấy mốc tuổi 50 để tìm hiểu về mối tư ng quan

với đặc điểm của polyp. Trong bảng 3.8 kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ

polyp u tuyến t ng dần theo tuổi và t ng cao từ nh m tuổi tr n 50 với tỷ lệ

63 6 nhiều h n polyp hông u tuyến sự hác biệt này c nghĩa thống

p < 0,05. Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi c ng tư ng tự như L Quang

Thuận cho biết: Polyp u tuyến t ng theo tuổi p < 0 05

Tuy nhiên với polyp không u tuyến thì không có mối tư ng quan (p >

0 05 Tuy nhi n để tìm hiểu sâu h n về vấn đề này cần phải nghiên cứu trên

số lượng bệnh nhân nhiều h n

* Mối liên quan giữa m n c v i k c t c polyp i tr c tr n

Phần lớn các nghiên cứu trên thế giới cho biết có mối liên quan giữa

MBH với ích thước của polyp và tỷ lệ polyp ung thư c ng t ng dần theo

ích thước của polyp.

Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi (trình bày bảng 3.9): không

tìm thấy mối liên quan giữa các ích thước polyp khác nhau với đặc điểm mô

bệnh học của polyp u tuyến và không u tuyến. Chúng tôi cho rằng c thể do

số lượng nghiên cứu của ch ng tôi chưa nhiều, nên không tìm thấy mối tư ng

quan này.

Tỷ lệ polyp u tuyến c thay đổi khác nhau trong từng nghiên cứu khác

nhau với ích thước polyp hác nhau Kết quả nghi n cứu của L Quang

Thuận polyp u tuyến tập trung nhiều ở polyp c ích thước tr n 10 mm [41].

Nghiên cứu của Mitooka H. và cs ở bệnh nhân polyp ĐTT c ích thước tr n

5 mm cho biết: Polyp u tuyến chiếm 83% polyp hông u tuyến 16 3 [125].

113

Trong nghiên cứu của Nusko G. tr n 11380 polyp được lấy từ 5621 bệnh

nhân cho biết: tỷ lệ polyp ung thư h a chiếm 11,6%. Kết quả nghiên cứu c ng

cho biết tỷ lệ polyp ung thư h a t ng dần theo ích thước polyp. Tỷ lệ polyp

ung thư h a với polyp c ích thước: 16-25 mm, 26-36 mm, 37-42 mm và

trên 42 mm chiếm tỷ lệ tư ng ứng là: 18,7%; 42,8%, 63,9% và 78,9% [136].

Như vậy, kết quả này cho thấy có mối liên quan thuận giữa ích thước của

polyp với tỷ lệ polyp ung thư h a

* Mối liên quan giữa m n c v i hình d ng polyp

Trong bảng 3.10 thì tỷ lệ polyp u đều t ng cao h n cả 2 thể hình d ng

polyp bán cuống và không cuống là 28 6 và 44 6 Trong hi đ polyp

hông u tuyến chiếm tỷ lệ cao ở polyp c cuống 35 5 và polyp hông

cuống 50 Như vây tỷ lệ polyp u tuyến và không u tuyến xuất hiện nhiều ở

bệnh nhân có polyp không có cuống. Kết quả của ch ng tôi tư ng tự với

nghiên cứu của Đinh Đức Anh, Lê Quang Thuận [1], [41].

4.1.3.4. Mối liên quan mức ộ loạn sả và ì ả ộ so

Phân lo i mức độ lo n sản của polyp ĐTT đ ng vai trò quan trọng

trong ti n lượng bệnh và c ng định hướng điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

Trong 72 polyp ích thước lớn c tỷ lệ lo n sản chiếm tỷ lệ khá cao:

55/72 (76,4%). Kết quả của ch ng tôi ph hợp Quách Trọng Đức [9] 87 2

và cao h n nhiều so với nghiên cứu của Đinh Đức Anh [1] 33 8 đ là vì

ch ng tôi nghi n cứu polyp c ích thước 10 mm trong hi các tác giả trên

nghiên cứu trên các polyp ở tất cả các ích thước Lo n sản chỉ c ở nh m

polyp u tuyến chiếm: 55 56 98 2 hông lo n sản ở nh m u tuyến chiếm

1/56 (1,8%).

Biểu đồ 3 4 cho thấy ết quả nghi n cứu mức độ lo n sản được chia

thành 3 mức nhẹ, vừa và nặng tỷ lệ tư ng ứng là: 47,3%; 30,9% và 21,8%

Tác giả L Quang Thuận, khi nghiên cứu ở 35 bệnh nhân c polyp tuyến

được làm MBH thì thấy rằng tỷ lệ lo n sản mức độ nhẹ, vừa, nặng tư ng ứng

114

là: 42,8%; 31,4%; 25,7% [41] Tác giả O Brien M J. hi nghi n cứu 3371

polyp u tuyến mức độ lo n sản nhẹ 86 1 mức độ lo n sản vừa 7 7 mức

độ lo n sản nặng 2 5 và ung thư sớm in situ carcinoma 3 7 [138].

Bảng 3 13 nhận thấy rằng tỷ lệ lo n sản vừa và nặng thường gặp ở polyp

bán cuống và hông cuống Biểu đồ 3 5 cho thấy tỷ lệ lo n sản nhẹ vừa nặng

ở polyp c ích thước 10-15 mm lần lượt là 73 1 ; 70 6 ; 33 3 Kích

thước >15-20 mm lần lượt là 19 2 ; 17 6 ; 25 Kích thước > 20 mm lần

lượt là 7 7 ; 11 8 ; 41 7 Như vậy tỷ lệ lo n sản nặng t ng dần theo hích

thước

Trong nghiên cứu của Lê Quang Thuận thấy rằng: Mức độ lo n sản của

polyp c tư ng quan với ích thước và các d ng MBH của polyp, nhóm polyp

c ích thước càng lớn thì thấy tỷ lệ lo n sản nặng nhiều; về các d ng MBH

của polyp thấy polyp u tuyến ống gặp lo n sản nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất

(70%), polyp u tuyến nhung mao gặp lo n sản nặng chiếm tỷ lệ cao nhất

(80%) [41]. Muto T. hi nghi n cứu tr n 33 polyp u tuyến tác giả nhận thấy

mức độ lo n sản nặng t ng dần theo ích thước [129] Thống của Hiệp hội

ung thư quốc gia Hoa Kỳ c ng thấy c mối tư ng quan thuận tuyến tính giữa

độ lớn polyp với tỉ lệ lo n sản nặng Như vậy ết quả nghi n cứu của ch ng

tôi ph hợp với các nghi n cứu trong và ngoài nước Điều này gi p ch ng ta

n n chọn lựa phư ng pháp điều trị triệt để những polyp lớn và phải theo d i

sát những trường hợp này

4.1.4. Po p un t ó

Trong 72 polyp ĐTT ích thước 10 mm, kết quả mô bệnh học đã xác

định c 13 trường hợp polyp ung thư h a chiếm tỷ lệ 18,1%. Kết quả nghiên

cứu c ng cho biết ích thước trung bình của 13 polyp ung thư h a là: 21 9

6,9 mm (10-30 mm).

Tỷ lệ polyp ung thư h a trong nghi n cứu của ch ng tôi c ng ph hợp

với các nghiên cứu hác trong và ngoài nước. Kết quả tỷ lệ polyp ung thư h a

trong các nghiên cứu cụ thể là: Lê Quang Thuận (17,6%) [41], Mitooka H. và

115

cs 10,1% [125], Nusko G. và cs 11 6 [136] Đặc biệt trong nghiên cứu của

Muto T và cs thực hiện trên khá nhiều bệnh nhân với polyp ĐTT ích thước

trên 10 mm cho biết tỷ lệ polyp ung thư h a chiếm tỷ cao (40,0%) [129].

Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm mô bệnh học của polyp ung thư

hóa với đặc điểm chung của polyp c ng đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến.

Sau đây ch ng tôi sẽ đưa ra những bàn luận về mối liên quan giữa polyp ung

thư hóa với một số đặc điểm chung về polyp.

4.1.4.1. Mối liên quan giữa ol u g t ư óa với hình dạng polyp ạ

trực trà g

Bảng 3 14 cho thấy tỷ lệ ung thư xuất hiện ở polyp bán cuống c

cuống và hông cuống tư ng ứng: 38 9 9 5 12 1 Kết quả này cho thấy

tần suất hình thành ung thư ở polyp ĐTT lo i bán cuống chiếm tỷ lệ cao nhất

(38,9%), so với có cuống và không cuống.

Tần suất hình thành polyp ung thư h a c li n quan đến hình d ng polyp.

Theo nghiên cứu của Canan A. [59] cho biết: tần suất polyp ung thư h a chỉ

chiếm 5% ở bệnh nhân có polyp nh , cuống dài, bề mặt polyp mềm m i… Tuy

nhiên, với polyp polyp bán cuống, không cuống, không rõ ranh giới đầu cuống

hay cuống kém mềm m i tỷ lệ ung thư h a cao h n hoảng 15%, polyp d ng dẹt

nguy c ác tính đến 22-50% [59].

4.1.4.2. Mối liên quan giữa ol u g t ư óa vớ c t ước polyp

Trong bảng 3 12 c ng trình bày về mối liên quan giữa polyp ĐTT ung

thư hóa với ích thước của polyp. Kết quả nghiên cứu cho biết tỷ lệ polyp ung

thư h a t ng dần theo ích thước của polyp. Tỷ lệ polyp ĐTT ung thư hóa ở

ích thước 10-15 mm, > 15-20 mm và > 20 mm tư ng ứng là: 9,1%; 23,1%

và 40 0 Như vậy, tỷ lệ polyp ung thư hóa gặp nhiều nhất nhóm có kích

thước trên 20 mm.

Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi c ng tư ng tự như nghi n cứu của

Đinh Đức Anh [1] tỷ lệ polyp ung thư h a cao ở nh m polyp c ích thước >

20 mm là 27 6 Muto T và cs [129]., cho biết tỷ lệ polyp ung thư h a với

116

ích thước tr n 10 mm tư ng ứng là: 80%. Nusko G. [136] nhận thấy polyp

c ích thước 16-25 mm; 26-35 mm và tr n 35 mm tỷ lệ ung thư h a tư ng

ứng là: 18 7 42 7 và 75 8

4.1.4.3. Mối liên quan giữa ol u g t ư óa vớ ô bệ ọc

Bảng 3 14 cho thấy d ng mô bệnh học của polyp c tỷ lệ ung thư h a

cao hàng đầu là polyp u tuyến ống nhung mao 29 4 rồi đến polyp u tuyến

ống trong nh m nghi n cứu của ch ng tôi u nhung mao tỷ lệ thấp n n chưa

thấy ung thư h a Nghiên cứu của Đinh Đức Anh cho thấy: polyp ung thư h a

từ u tuyến nhung mao là 76 5 u tuyến nhung mao 17 6 [1] Theo tác giả

Celestino A. và cs thấy tỷ lệ ác tính t ng cao theo thứ tự polyp tuyến ống

7 7 polyp tuyến ống nhung mao 22 2 polyp nhung mao 26 3 [61] Nguy

c ung thư theo các d ng mô bệnh học trong nghi n cứu của ch ng tôi ph

hợp với thống của nhiều tác giả trong và ngoài nước

4.1.5. Tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2/neu ở polyp ĐTT c t ước ≥ 10 mm

Những nghiên cứu thống kê trên thế giới cho rằng: Các biến đổi về gen

thường hình thành rất sớm trong quá trình hình thành ung thư Sự biến đổi

này có khi xuất hiện một thời gian dài, thậm chí vài n m trước khi polyp hình

thành N m 1990 hai tác giả Fearon E R và Vogelstein B. [76] đưa ra s đồ

hình thành ung thư từ sự phát triển polyp Do vậy, nghiên cứu biến đổi của

các protein biểu hiện gen, kết hợp MBH có vai trò quan trọng giúp cho chẩn

đoán chính xác và chẩn đoán sớm ung thư khi mà còn nh Điều này sẽ giúp

cho các nhà lâm sàng điều trị kịp thời.

Ngày nay, việc chẩn đoán chính xác bệnh về nguồn gốc tế bào không

chỉ dừng l i ở mô bệnh học (MBH) và sự ra đời của các kỹ thuật hóa mô miễn

dịch HMMD đã cho phép xác định sự biểu lộ của các kháng nguyên biểu

hiện gen trong nhiều bệnh ung thư hác nhau Đối với ung thư đ i trực tràng

UTĐTT đã cho phép xác định được biểu lộ các kháng nguyên (hay còn gọi

là biểu lộ của protein) của p53, Ki67 và Her-2/neu. Do vậy, ứng dụng các kỹ

117

thuật hóa mô miễn dịch đã làm t ng độ nhậy độ đặc hiệu trong chẩn đoán các

bệnh l ung thư hác nhau trong đ c ung thư đ i trực tràng Ch ng tôi đã

ứng dụng kỹ thuật này nhằm xác định tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2/neu ở bệnh

nhân c polyp ĐTT ích thước 10 mm

Trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện làm HMMD cho 72 polyp

ĐTT c ích thước 10 mm Kết quả t i bảng 3.15 cho biết tỷ lệ p53, Ki67

và Her-2 neu dư ng tính tư ng ứng là: 11,1%, 65 3 và 4 2 Như vậy, kết

quả này đã cho thấy tỷ lệ Ki67 dư ng tính chiếm tỷ lệ cao nhất (65,3%) so

với tỷ lệ dư ng tính của p53 và tỷ lệ dư ng tính của Her-2/neu.

Các nghiên cứu về sự biểu lộ của kháng nguyên p53, Ki67 và Her-2/neu

trước đây chỉ tập trung ở bệnh nhân UTĐTT Các nghi n cứu về tỷ lệ p53,

Ki67 và Her-2/neu ở bệnh nhân c polyp ĐTT rất ít. Tuy nhiên, trong thời

gian gần đây người ta đã bắt đầu quan tâm đến vấn đề này đặc biệt cho bệnh

nhân c polyp ĐTT bị ung thư h a

Kato S.A. [107] hi nghi n cứu P53 C-mycoprotein tr n 30 polyp ĐTT

chia làm 3 nh m: nh m 1: 10 polyp t ng sản nh m 2: 10 polyp tuyến nh m

3 10 polyp ung thư h a Kết quả p53 âm tính trong tất cả các polyp t ng sản

nh m polyp u tuyến p53 dư ng tính 2 10 20 nh m polyp ung thư h a p53

dư ng tính 4 10 40

Theo tác giả Sousa W A. và cs hi nghi n cứu 50 polyp ĐTT cắt qua

nội soi đ i trực tràng tác giả nhận thấy p53 dư ng tính 18 trong đ polyp

c ích thước > 10 mm p53 dư ng tính 28 5 polyp lo n sản cao p53 dư ng

tính 47 Trong nghi n cứu này tác giả nhận thấy rằng Ki 67 hiện diện trong

tất cả polyp polyp ở trực tràng c chỉ số Ki 67 cao h n ở đ i tràng và chỉ số

Ki 67 ở polyp lo n sản cao cao h n polyp lo n sản thấp [161].

Khi hảo sát tỷ lệ biểu lộ háng nguy n p53 Ki67 và Her-2 neu ở polyp

ung thư h a bảng 3.16 cho biết: tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2 neu dư ng tính

tư ng ứng là: 61 5 92 3 và 23 1 Khi so sánh giữa hai nh m polyp

118

hông ung thư h a và polyp ung thư h a ch ng tôi nhận thấy rằng sự biểu lộ

protein Bảng 3 17 nh m polyp ung thư h a biểu lộ protein p53 8 13 61 5

polyp 0 59 0 Her-2 neu 3 13 23 1 polyp 0 59 0 Ki67 12 13

92 3 polyp 35 59 59 3 và sự hác biệt này c nghĩa thống Như

vậy sự biểu lộ p53 Her-2 neu c thể xem dấu ấn mà ch ng ta cần quan tâm

theo d i polyp lành tính c thể chuyển ác tính

Theo tác giả Wolf J C. và cs cho rằng p53 li n quan đến quá trình phát

triển u ĐTT và xuất hiện sớm trong tổn thư ng ung thư ĐTT và vi m loét

ĐTT nhưng hông c yếu tố ti n lượng [176].

Theo tác giả Nussrat F L. và cs hi hồi cứu 47 mẫu mô polyp ĐTT cho

thấy sự biểu lộ protein p53 Ki 67 li n quan thuận với ích thước của polyp và

mức độ lo n sản và tác giả c ng cho rằng sự biểu lộ của p53 và Ki 67 xem

như yếu tố giám sát trong chư ng trình phòng chống ung thư đối với polyp

lớn [137].

Theo tác giả Qasim B. và cs hi nghi n cứu 86 trường hợp 33 u tuyến

33 ung thư đ i trực tràng và 20 nh m chứng ết quả cho thấy p53 dư ng tính

lần lượt ở nh m u tuyến ung thư ĐTT và nh m chứng là 12 33 36 36

26 33 78 78 0 20 0 còn Bcl-2 dư ng tính lần lượt là 28 33 84 84

16 33 48 48 4 20 20 tác giả ết luận: p53 xem như dấu ấn ti n lượng u

tuyến ĐTT lành tính c thể chuyển sang ác tính [145].

Những kết quả nghiên cứu này đã đưa đến khuyến cáo: cần nên làm các

xét nghiệm về hóa mô miễn dịch cho tất cả các bệnh nhân c polyp ĐTT đặc

biệt cần quan tâm h n nữa cho bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước 10 mm

Với những bệnh nhân khi làm mô bệnh học lần đầu chưa r ràng thì càng phải

làm thêm xét nghiệm hóa mô miễn dịch xác định rõ bản chất nguồn gốc ung

thư làm t ng độ nhậy độ đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư

Ngày nay, với nhiều thiết bị hiện đ i, kinh nghiệm của nhà nội soi đã

giúp cho thầy thuốc can thiệp điều trị nội soi cho bệnh nhân polyp có kích

119

thước lớn và kể cả các polyp đã ung thư h a Trong nghi n cứu của chúng tôi

có 13/13 bệnh nhân 100 polyp ung thư h a đã được cắt b qua nội soi

thành công và không có các biến chứng. Tất cả các bệnh nhân đều được xét

nghiệm hóa mô miễn dịch trước và sau can thiệp nội soi và định kỳ nội soi l i

sau 6 và 12 tháng.

Điều đáng quan tâm trong nghi n cứu của ch ng tôi đã c 01 bệnh

nhân (N T T M ) tái phát ung thư t i

vị trí polyp đã cắt b Ch ng tôi đã nội soi, xét nghiệm mô bệnh học và hóa

mô miễn dịch. Kết quả xét nghiệm cho biết tỷ lệ p53 (-), Ki67 (++), Her-

2/neu (++). Kết quả mô bệnh học c ng cho biết biết ung thư đã xâm lấn vào

chân polyp và ch ng tôi đã chuyển bệnh nhân sang điều trị phẫu thuật. Sau 6

tháng được phẫu thuật ch ng tôi đã mời bệnh nhân đến kiểm tra nội soi toàn

bộ đ i tràng và kết quả cho biết: Không c tái phát ung thư tình tr ng toàn

thân tốt.

Những kết quả này đã huyến cáo đối với các thầy thuốc chuyên ngành

nội soi cần theo dõi chặt chẽ những bệnh nhân có polyp trên 10 mm và luôn

phối hợp chặt chẽ giữa các thầy thuốc: Nội khoa, Giải phẫu bệnh và ngo i

khoa.

. . UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG

Ch ng tôi đã tiến hành nghiên cứu lâm sàng HMMD ở 117 bệnh nhân

UTĐTT đã được nội soi, làm mô bệnh học và phẫu thuật t i Bệnh viện

TWQĐ 108 Hà Nội và bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thành phố Hồ Chí

Minh). Dựa trên các kết quả thu được ch ng tôi đưa ra các bàn luận sau:

Đ c i m m s n un t i tr c tr n

. . . . Đ c tuổ và g ớ u g t ư ạ trực trà g

Kết quả nghiên cứu trình bày trong biểu đồ 3 9 cho biết: tuổi mắc bệnh

trung bình của bệnh nhân UTĐTT là: 63 7 13 4 trong đ tuổi thấp nhất là

120

28, tuổi cao nhất là 89. Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 50-59 ở nam và 60-69 ở

nữ

Kết quả tuổi trung bình trong nghi n cứu của ch ng tôi ph hợp với

nghi n cứu của Doubeni C.A. 71,7 [68], Fuszek P. 65,2 ± 12,5 [80], Liu J.

56,3 ± 12,6 [120]; Lohsiriwat V. 59,8 ± 13,6 [121], Yesil A. 60,08 ± 12,42

[179].

Kết quả tuổi trung bình UTĐTT trong nghi n cứu của chúng tôi có cao

h n so với các nghiên cứu hác trong nước. Tuổi trung bình trong các nghiên

cứu trong nước giao động từ 50-60 và số liệu cụ thể trong từng nghiên cứu

như sau: Mai Trọng Khoa và cs 55,9 [24]; Ph m V n Nhi n 54 16 1 05

[32]; Nguyễn Hữu Thọ và cs 54 ± 14 [38]; Trần Vĩnh Thọ và cs 54,2 [39];

B i Chí Viết và cs 57,53 ± 13,5 [44].

Theo thống kê của Triệu Triều Dư ng và cs [11], Nguyễn Cường Thịnh

và cs [37], B i Chí Viết [44] thấy rằng: UTĐTT là một lo i ung thư há phổ

biến trong các bệnh đường tiêu hóa và tuổi hay gặp c ng giao động từ 40-60

tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, một phần bệnh nhân trong nghiên cứu

được thu thập từ những bệnh nhân được điều trị t i khoa Nội cán bộ bệnh viện

TWQĐ 108 và hầu hết những bệnh nhân đều đã cao tuổi. Do vậy, tuổi trung

bình trong nghiên cứu này có phần cao h n tuổi trung bình của các nghiên

cứu khác ở trong nước.

Hội nghị nghiên cứu ung thư gần đây 10 2011 t i thành phố Hồ Chí

Minh đều thấy rằng UTĐTT đang c hướng t ng l n và t ng dần theo tuổi của

bệnh nhân [44].

C ng tư ng tự như vậy, các thống kê t i Mỹ cho thấy tỉ lệ mắc UTĐTT

sẽ c xu hướng t ng dần theo tuổi và thường tr n 50 tuổi [47], [148]. Ở các

nước Âu-Mỹ thì tỷ lệ mắc UTĐTT sẽ c xu hướng t ng dần theo tuổi và nguy

c mắc bệnh c ng phụ thuộc vào tuổi và phụ thuộc vị trí ung thư Theo

nghiên cứu của Cameron R.B. thì UTĐTT t ng nhanh sau tuổi 35 nguy c

121

mắc bệnh sau tuổi 35 là 2/100.000 và sau tuổi 80 là 400 100 000 và trong đ

có khoảng 2/3 số bệnh nhân này có tuổi trung bình trên 50 tuổi [58] Nguy c

mắc ung thư trực tràng sau tuổi 35 là dưới 1 100 000 và t ng l n

120,3/100.000 sau tuổi 80 [58].

Phần lớn các nghiên cứu đều thấy số bệnh nhân nam mắc UTĐTT

nhiều h n so với bệnh nhân nữ. Trong nghiên cứu của chúng tôi ở biểu đồ 3.8

cho thấy tỷ lệ nam/nữ là: 72 45 1 6 Nghi n cứu của ch ng tôi tư ng đư ng

với các kết quả nghiên cứu trong nước như: tác giả Nguyễn Thị Hải Anh 1 28

[2], Đỗ Nguyệt nh 1 7 [4] Chu V n Đức 1 15 [10] Mai Trọng Khoa 1 55

[24], Đặng Trần Tiến 1 5 [43], B i Chí Viết 1 4 [45] tác giả nước ngoài

Doubeni C.A 1,1 [68], Yesil A 72/58 ≈ 1,2 [179] một số tác giả nhận xét về tỷ

lệ này c sự hác biệt với nữ nhiều h n nam : Ph m V n Nhi n 0 96 [32],

Hoensch H. P 9/11≈ 0,8 [98], Steigen S.E. 33/41 ≈ 0,8 [163].

Tuy nhiên, một nghiên cứu t i Mỹ tr n 6262 ca UTĐTT giai đo n T3

thì thấy rằng tỷ lệ nữ nhiều h n so với nam (tỷ lệ nam/nữ: 0 79 ngược l i với

các nghiên cứu nêu trên. Tuy nhiên nghiên cứu này tập trung ở bệnh nhân có

tuổi 65 mà phần lớn gặp là những bệnh nhân nữ [152].

Biểu đồ 3.9 cho thấy sau tuổi 40 tỷ lệ UTĐTT t ng l n nhiều cả hai giới

nam và nữ nh m tuổi tr n 80 tỉ lệ ung thư giảm Xét về mối li n quan giữa

tuổi và giới tính thì nam giới mắc bệnh UTĐTT cao nhất từ 50-59 chiếm

30 6 nữ giới cao nhất độ tuổi 60-69 chiếm 42 2

Lê Huy Hòa và cs nghi n cứu về UTĐTT cho thấy: nh m tuổi từ 60-69

chiếm tỷ lệ cao nhất: 25 42 nữ nhiều h n nam [16] Tác giả Ph m Thị

Dung cho biết: UTĐTT t ng cao sau 40 tuổi và cao nhất nh m tuổi 51-60

chiếm 30 9 [6]. Popat S. độ tuổi thường gặp nhất 55-60 chiếm 31 [144],

Schrag D. tuổi thường gặp từ 65-69 chiếm 78 [152].

122

. . . . Tr ệu c ứ g lâ sà g và t ờ g a xuất ệ tr ệu c ứ g

Ch ng tôi đã tiến hành th m hám lâm sàng bao gồm h i triệu chứng

c n ng và triệu chứng thực thể với bệnh nhân UTĐTT Tuy nhi n đối với

những bệnh nhân UTĐTT hi đã c các dấu hiệu thực thể r ràng như sờ thấy

u, hoặc có h ch di c n thượng đòn… thì thường ở giai đo n muộn.

Bảng 3 18 trình bày thời gian xuất hiện triệu chứng đầu ti n cho thấy

thời gian xuất hiện triệu chứng cho đến hi bệnh nhân đến bệnh viện hám và

chẩn đoán dưới 6 tháng 80 3 từ 6 tháng đến 12 tháng 13 7 còn thời gian

tr n 1 n m chiếm tỷ lệ thấp 6 0

Trong nghi n cứu của ch ng tôi ph hợp tác giả Ph m Thị Dung 74 1

thời gian mắc bệnh từ 3-6 tháng [6] Nguyễn Hữu Thọ c thời gian mắc bệnh

trung bình 6 1 2 tháng [38] Quách Trọng Đức hi nghi n cứu đặc điểm lâm

sàng và nội soi UTĐTT hởi phát sớm cho những bệnh nhân nh h n 50 tuổi

nhận thấy thời gian phát hiện cho đến hi đến hám ≤ 3 tháng 58 ≤ 6 tháng

75,9% [146].

Trong nghi n cứu của ch ng tôi đã trình bày về đặc điểm lâm sàng

bệnh nhân UTĐTT trước hi được nội soi và trước hi điều trị phẫu thuật

Biểu đồ 3 10 cho biết các dấu hiệu lâm sàng thể hiện điển hình như: Đau bụng

76 9 sụt cân 20 5 đ i tiện phân có máu 58 2 phân nhầy m i

32 5 đ i tiện l ng 20 5 và đ i tiện phân táo 18 8 …Các triệu chứng

gầy sút cân hoặc đ i tiện ra phân nhầy máu là những triệu chứng rất quan

trọng đối với bệnh nhân UTĐTT

Nhìn chung, trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn các triệu chứng

lâm sàng đều há điển hình. Các kết quả nghiên cứu của ch ng tôi c ng ph

hợp với các nghiên cứu của các tác giả hác trong và ngoài nước: Tác giả

Đinh Đức Anh [1] 68 7 c đau bụng 65 6 phân ra máu Phan V n H nh

[13] đau bụng 84 2 phân nhầy máu 65 8 Ph m V n Nhi n [32] đi ngoài

123

ra máu chiếm 95 0 đau bụng chiếm 85 0 Quách Trọng Đức [146] triệu

chứng đau bụng 63 4 đi ngoài ra máu 58 1

Trong nghi n cứu của ch ng tôi c tr n 50 UTĐTT ở vị trí hận môn-

trực tràng và đ i tràng sicma. Những bệnh nhân có tổn thư ng ở thấp (trực

tràng và đ i tràng sicma thường có triệu chứng lâm sàng khá rõ và xuất hiện

khá sớm. Phần lớn những bệnh nhân này c đi ngoài phân c máu Vì vậy hi

một bệnh nhân c đi ngoài phân c máu cần phải đi iểm tra để có chẩn đoán

xác định bệnh.

Bảng 3 19 Triệu chứng thiếu máu ở bệnh nhân ung thư đ i trực tràng trong nhi n cứu của ch ng tôi gặp tr n 50 đa số thiếu máu nhẹ 22 2 thiếu máu vừa 20 5 và thiếu máu nặng 9 4 Triệu chứng lâm sàng phần lớn biểu hiện thay đổi th i quen đi cầu đau bụng phân c máu…Theo Steinberg và Speights thiếu máu thiếu sắt hông r nguy n nhân trong UTĐTT chiếm: 11% [162], [164]. Tác giả Ph m Như Hiệp nhận thấy rằng ung thư đ i tràng c tới 64 4 thiếu máu- thiếu sắt [14]. Các tác giả đều thấy rằng với những bệnh nhân trên 40 tuổi, nếu c rối lo n đi ngoài m thiếu máu thì cần phải đi hám và chẩn đoán bệnh kịp thời.

Đ c i m n i soi un t i tr c tr n

. . . . Vị tr ố u

Trong các n m gần đây nhờ có thiết bị nội soi hiện đ i, có nhiều chuyên

gia tốt về nội soi ĐTT, vai trò của mô bệnh học và xét nghiệm về sinh học

phân tử, xét nghiệm hóa mô miễn dịch đã nâng hiệu quả chẩn đoán UTĐTT

ngày một tốt h n [117].

Nhận định vị trí khối u trên nội soi sẽ giúp cho thầy thuốc ngo i khoa

có chiến lược điều trị cho phù hợp h n Trong bảng 3.20 trình bày về vị trí

của khối u đ i trực tràng trên nội soi và kết quả cho biết vị trí khối u hay gặp

là: trực tràng 32 6 đ i tràng Sicma 25 6 đ i tràng l n 25 6 Các vị

trí hác như manh tràng đ i tràng ngang và đ i tràng xuống ít

124

Nhiều nghiên cứu trong nước c ng cho ết quả nghiên cứu tư ng tự và

thấy rằng vị trí hay gặp trong UTĐTT là trực tràng và đ i tràng Sicma. Kết

quả nghiên cứu của các tác giả hác nhau trong nước cho biết tần suất mắc

UTĐTT t i trực tràng đ i tràng sicma chiếm tỷ lệ cao h n so với các vị trí

khác. Nghiên cứu của Bùi Anh tuấn cho biết UTĐTT t i vị trí: trực tràng đ i

tràng sicma và đ i tràng l n tư ng ứng: 42,2%, 10,2% và 18,7% [3]. Nghiên

cứu của Nguyễn V n Bằng cho biết UTĐTT t i trực tràng đ i trành Sicma và

đ i tràng l n tư ng ứng: 33,3%, 12,67% và 14,0% [5]. Một số tác giả hác

Mai Trọng Khoa B i Viết Chí, Quách Trọng Đức) thấy rằng UTĐTT gặp

nhiều nhất ở trực tràng và tỷ lệ này giao động từ: 42,3%-51,8% [24] [44],

[146].

Các nghiên cứu ở nước ngoài c ng thấy rằng UTĐTT gặp nhiều vùng

trực tràng và đ i tràng sicma. Nghiên cứu của Hawk E.T. và cs cho biết tỷ lệ

UTĐTT t ng nhiều ở đ i tràng phải và trực tràng [92].

Tuy nhiên, các nghiên cứu trên nhiều bệnh nhân, theo dõi trong thời

gian dài cho biết UTĐTT đang c xu hướng t ng dần về phía đ i tràng phải.

Trong nghiên cứu của Goldstein theo dõi từ n m 1955-2000, tác giả đã nhận

thấy UTĐTT c xu hướng gặp t ng dần lên ở đ i tràng phải và giảm dần tỷ lệ

u ở đo n sicma-trực tràng [85]. Cụ thể, tỷ lệ mắc UTĐTT đo n trực tràng, đ i

tràng Sicma theo các n m tư ng ứng là: 1955-1959: 60,2%; 1960-1969:

54,4%; 1970-1979: 51%; 1980-1989: 48,1%; 1990-2000: 47,%. Trái l i tỷ lệ

mắc UTĐTT ở đ i tràng phải c xu hướng t ng dần theo các mốc thời gian

tr n tư ng ứng là: 26,9%; 37,1%; 42%; 45,3% và 47,2%. Các nghiên cứu này

đã thực hiện ở các nước công nghiệp n i tỷ lệ béo phì rất nhiều và phần lớn

các UTĐTT được hình thành từ các polyp ĐTT [85].

. . . . Hì ả ạ t và c t ước ố u

Tất cả các bệnh nhân UTĐTT trong nghiên cứu của ch ng tôi đều được

chỉ định điều trị phẫu thuật Ch ng tôi đã ghi nhận hình ảnh nội soi UTĐTT

125

trước phẫu thuật đối chiếu với hình ảnh đ i thể UTĐTT sau phẫu thuật. Phân

lo i hình ảnh đ i thể UTĐTT được phân thành 5 d ng [10].

Bảng 3 21 cho thấy hình ảnh đ i thể hối u thể s i 56 4 thể s i loét

29 1 đây là hai thể gặp nhiều nhất ế đến thể thâm nhiễm 9 4 thể nhẫn

3 4 thể loét 1 7

Kết quả nghiên cứu c ng ph hợp với các kết quả nghiên cứu của các tác

giả hác trong nước và các tác giả c ng thấy rằng thể sùi và thể sùi loét chiếm

tỉ lệ cao: Nguyễn Thị Hải Anh hi so sánh nội soi - sinh thiết và giải phẫu

bệnh sau mổ 158 UTĐTT tác giả nhận thấy rằng u thể s i chiếm 73 4 [2]

Phan V n H nh thể s i 85 5 thể loét 2 6 [13] Nguyễn Hữu Thọ thể s i

trong UTTT 30,6% [38] L Huy Hoà thể sùi chiếm 44,07%; thể loét 23,73%

[16] Ph m Thị Dung thể s i 49 4 thể s i loét 42 0 [6], Trịnh Tuấn

D ng hi nghi n cứu về UTĐTT tác giả thấy thể sùi chiếm 40%, thể sùi - loét

chiếm 43,63% [8] Chu V n Đức thể s i 34 9 thể s i loét 30 2 [10]

Giang Ngọc H ng thể s i 59 4 thể loét 32 4 [18].

Tuy nhiên, nhận định đ ng về hình ảnh đ i thể UTĐTT tr n nội soi phụ

thuộc rất nhiều yếu tố như: inh nghiệm người làm nội soi, hình ảnh nội soi

thu được… Do vậy, muốn đánh giá đ ng hình ảnh đ i thể UTĐTT cần dựa

trên kết quả đ i thể UTĐTT sau phẫu thuật.

Nội soi ngoài việc đánh giá đ ng ích thước khối u, hình ảnh đ i thể…

nội soi còn gi p đánh giá mức độ xâm lấn khối u vào trong lòng đ i tràng

Bảng 3 21 trong nghi n cứu ch ng tôi nhận thấy hối u c ích thước lớn

chiếm tr n 3 4 chu vi đ i tràng chiếm 59,8 từ 1/2 – 3/4 chu vi chiếm

22 0 từ 1 4 – 1 2 chu vi chiếm 12 7 nh h n 1 4 chu vi chiếm 5 1

Theo tác giả L Huy Hòa ung thư c ích thước từ 1/2 – 3/4 chu vi chiếm

37 29 và tr n 3 4 chu vi chiếm 37 29 [16] Hoàng Kim Ngân u hẹp hoàn

toàn chu vi đ i tràng 71 69 từ 1/2 – 3/4 chu vi 22 39 và ích thước nh

126

h n 1 2 chu vi 5 97 [30] lo i 3 4 chu vi 37 3 lo i toàn bộ chu vi 26 4

lo i 1 2 chu vi 22 7 lo i 1 4 chu vi 13 6 L Quang Minh u c ích thước

3 4 chu vi 37 3 u c ích thước toàn bộ chu vi 26 4 u c ích thước 1 2

chu vi 22 7 u c ích thước 1 4 chu vi 13 6 [27] Như vậy hi so sánh

với các tác giả ch ng tôi thấy rằng ích thước hối u giữa các nghi n cứu c

ch nh lệch sự ch nh lệch giữa các nghi n cứu này do thời gian phát hiện hối

u sớm hay muộn Tuy nhi n sự ch nh lệch này hông đáng ể vì nếu tính

ích thước hối u lớn h n và bằng 3 4 chu vi đ i tràng thì tỷ lệ dao động từ

60,2% - 71,69%. Trong nghi n cứu của ch ng tôi hối u ĐTT ích thước tr n

3 4 chu vi với thời gian phát hiện tr n 6 tháng chiếm 12 9 điều này c ng

ph hợp với các nghi n cứu hác

4.2.3. n ản vi t un t i tr c tr n

Trong 117 bệnh nhân UTĐTT sau hi đã được phẫu thuật (cắt khối u

và n o vét h ch đã được lấy bệnh phẩm để làm MBH. Kết quả nghiên cứu

của ch ng tôi trình bày trong Bảng 3 22 cho biết: UTBMT chiếm đ i đa số

99 1 trong đ UTBMT biệt hóa cao 30,7%, UTBMT biệt h a vừa 49 6

UTBMT biệt h a ém 3 4 UTBMT nhầy 15 4 Số còn l i là UTBM

không biệt hóa (BH) chiếm tỉ lệ thấp: 0,9%.

Kết quả của ch ng tôi c ng ph hợp với các nghiên cứu trong và ngoài

nước. Theo Chu V n Đức UTBMT BH cao 16 3 UTBMT BH vừa 58 1

UTBMT BH ém 7 0 UTBMT nhầy 16 3 UTBMT hông BH chiếm

2,3% [10], Tô Quang Huy UTBMT chiếm 98,7% [23] L Quang Minh

UTBMT BH cao 21 8 UTBMT BH vừa 68 2 UTBMT BH ém 5 5

UTBMT nhầy 3 6 UTBM tế bào vảy 0 9 [27], Ph m V n Nhi n cho biết:

tỉ lệ UTBMT chiếm 79% [32] Đặng Trần Tiến UTBMT chiếm 84% [43], Bùi

Chí Viết UTBMT chiếm đa số 98 [44], Nabi U. và cs hi hảo sát 50

trường hợp ung thư tuyến ĐTT nhận thấy 66 UTBMT hông tiết nhầy 20

UTBMT tiết nhầy 14 UTBMT d ng nhẫn với độ biệt h a 20 biệt h a

cao 58 biệt h a vừa 22 biệt h a ém [131], Kubota Y. và cs UTBMT

127

92 UTBMT tiết nhầy 5 và UTBMT d ng nhẫn 3 với độ biệt h a cao

12 biệt h a vừa 55 biệt h a ém 33 [115]. Các nghiên cứu trên số

lượng lớn về UTĐTT đều thống nhất cho rằng UTBMT là d ng mô học phổ

biến nhất, chiếm từ 60-95 Tuy nhi n để đánh giá đ ng nguồn gốc của ung

thư hay đánh giá đ ng háng nguy n hiện diện trong các mô ung thư của

UTĐTT thì cần dựa vào xét nghiệm HMMD.

c m ấn un t i tr c tr n

Phân lo i giai đo n UTĐTT c vai trò quan trọng trong việc điều trị

c ng như ti n lượng thời gian sống còn của bệnh nhân N m 1930 phân lo i

Du es được công bố vai trò phân lo i Du es ch trọng về c hay hông c di

c n h ch nhưng h n chế việc đánh giá mức độ xâm lấn hối u nguy n phát

Do đ phân lo i TNM ra đời được áp dụng phổ biến h n Trong nghi n cứu

của ch ng tôi áp dụng cả hai phân lo i Du es và TNM dựa vào ết quả giải

phẫu bệnh và bi n bản phẫu thuật

Tất cả các bệnh nhân UTĐTT trong nghi n cứu của ch ng tôi đều được

phẫu thuật và sau đây là những kết quả cụ thể về mức độ xâm lấn của

UTĐTT Biểu đồ 3 11 cho thấy bệnh nhân được chẩn đoán đa số ở giai đo n

muộn 95 7 mức độ xâm lấn tới lớp c và vượt quá lớp c chỉ c 0 9

trường hợp xâm lấn trong lớp biểu mô và 3 4 trường hợp xâm lấn ở lớp

dưới ni m m c Trong biểu đồ 3 12 cho biết tỷ lệ di c n h ch ổ bụng trong

UTĐTT chiếm tỷ lệ: 22,2%.

C ng như theo phân lo i Du es bảng 3 23 bệnh nhân được chẩn đoán

sớm ở giai đo n Du es A 30 8 đa số ở giai đo n Du es B C D chiếm

69 2 Theo phân lo i TNM bảng 3 24 bệnh nhân ở giai đo n II III IV

chiếm 69 2 bệnh nhân được chẩn đoán sớm giai đo n in-situ 1 trường hợp

0 9 35 trường hợp giai đo n I chiếm 29 9 Điều đáng ch trong những

n m gần đây cho biết với sự phát triển không ngừng của thiết bị nội soi đặc

biêt nội soi siêu âm (Endoscopic ultrasound) và vai trò của mô bệnh học trước

128

phẫu thuật đã gi p c can thiệp điều trị (cắt hớt niêm m c qua nội soi) cho

bệnh nhân tổn thư ng UTĐTT giai đo n sớm (In-situ).

Nghi n cứu của ch ng tôi tư ng tự các tác giả trong nước: Ph m V n

Nhi n 89 2 ở giai đo n Du es B C D chỉ c 10 8 giai đo n Du es A [32]

Nguyễn Hữu Thọ hảo sát 62 trường hợp UTĐT sicma hông c trường hợp

nào Du es A gặp nhiều nhất Du es C 59 7 Du es D 25 8 Du es B

14,5% [38] B i Chí Viết đa số bệnh nhân nhập viện giai đo n muộn u đã

thâm nhập đến lớp thanh m c và di c n h ch m ch treo với tỷ lệ Dukes A

0,7%, Dukes B,C,D 99,3% [44]. Kavanagh D.O. và cs hi nghi n cứu 132

bệnh nhân UTĐTT cho thấy tỷ lệ Dukes A 13%, Dukes B 20%, Dukes C

52%, Dukes D 15% [108] Nabi U và cs cho thấy tỷ lệ Dukes A 2%, Dukes B

74%, Dukes C 24% [131].

Để đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư các tác giả trong và ngoài

nước đã phân giai đo n theo TNM c nhận xét như sau theo tác giả Mai

Trọng Khoa tỷ lệ bệnh nhân ở giai đo n I 37 1 giai đo n II 25 8 giai đo n

III 21 6 giai đo n IV 15 5 [24], Myers E.A. và cs hi nghi n cứu UTĐTT

ở hai nh m tuổi dưới 50 và tr n 50 tuổi tỷ lệ giai đo n I 21-22 giai đo n II

26-36 giai đo n III 39 -34 giai đo n IV 14-7% [130]. Liu J. và cs hảo

sát 88 bệnh nhân UTĐTT nhận thấy tỷ lệ giai đo n I 20 4 giai đo n II

28 4 giai đo n III 51 1 [120].

4.2.5. i u protein p53, Ki67 và Her-2/neu

Ch ng tôi đã tiến hành thực hiện HMMD sử dụng 3 dấu ấn sinh học:

p53, Ki67, Her-2/neu cho 117 bệnh nhân UTĐTT Kết quả nghiên cứu trình

bày trong bảng 3.25 cho biết tỷ lê p53, Ki67 và Her-2 neu dư ng tính chiếm

tỷ lệ tư ng ứng là: 57,3%; 89,7% và 29,1%. Kết quả này đã cho thấy Ki67 có

tỷ lệ dư ng tính cao nhất so với tỷ lệ dư ng tính của p53 và Her-2/neu. Sau

đây ch ng tôi sẽ phân tích về vai trò của từng kháng nguyên này với UTĐTT

129

4.2.5.1. B u lộ protein tro g u g t ư ạ trực trà g

Do p53 điều hoà sự ổn định của bộ gen và ng n cản tế bào bước vào

chu trình phân bào khi có tổn thư ng DNA n n hi gen p53 bị đột biến, mất

chức n ng sẽ liên quan đến khả n ng ức chế sự phát triển tế bào do đ sẽ

t ng tỷ lệ tế bào sinh sản Bình thường gen p53 c đời sống bán huỷ ngắn và

không phát hiện được bằng phư ng pháp HMMD nhưng hi gen này bị đột

biến sẽ c đời sống bán huỷ éo dài l c đ c thể phát hiện được bằng

HMMD [49].

Sự đột biến gen p53 trong UTĐTT biểu lộ protein p53 bảo đảm cho

tính toàn vẹn DNA Khi DNA bị tổn thư ng gen p53 làm ngừng tế bào ở

pha G1 để sửa chữa nếu tổn thư ng quá lớn p53 gây tế bào chết theo

chư ng trình Do đ hi gen p53 mất chức n ng do đột biến hay mất đo n

cho phép các tế bào tích l y các đột biến gây mất ổn định tế bào tế bào

hông dừng l i ở pha G1 để sửa chữa đồng thời c ng làm giảm hả n ng

chết lập trình [82], [100].

Đột biến gen p53 là một trong những biến đổi di truyền thường gặp

trên 50% trong các bệnh ung thư ở người [50]. Do vậy, ngay từ khi tìm thấy

gen p53 ở người người ta đã thấy p53 xuất hiện ở nhiều bệnh khác nhau,

đặc biệt trong cùng một hệ tiêu hóa, p53 có thể xuất hiện cả ở gan, d dày,

ĐT..

Trong nghi n cứu của ch ng tôi p53 dư ng tính 57 5 ph hợp với

tác giả Jahantigh M. và cs hi nghi n cứu 70 bệnh nhân UTĐTT nhận thấy

p53 dư ng tính 52 9 [101], Georgescu C.V. và cs p53 dư ng tính chiếm

58,53% [82], Hao X. P tỷ lệ p53 dư ng tính 41 8 [90], Wehmuth C. và cs

hảo sát 128 trường hợp UTĐTT nhận thấy tỷ lệ p53 dư ng tính 67 2

[174]. He Z. và cs tỷ lệ p53dư ng tính 55 56 [95].

T i Việt Nam nghi n cứu sự biểu lộ portein p53 ở bệnh nhân UTĐTT

chưa được nhiều theo Ph m V n Nhi n cho biết tỉ lệ gen p53 dư ng tính

130

trong huyết thanh của bệnh nhân UTĐTT há cao: 78 1 [32]. Hoàng Kim

Ngân thấy rằng tỉ lệ p53 dư ng tính chiếm: 54,5% [30].

4.2.5.2. B u lộ protein tă g s â t bào

Kháng nguy n t ng sinh nhân tế bào Ki67 li n quan đến sự t ng

trưởng của tế bào thường c mặt tất cả các chu ỳ của tế bào trừ chu ì

G0, Ki 67 t ng nhiều ở giai đo n tiền phân bào và phân bào [82] Nghi n

cứu của ch ng tôi các protein biểu lộ gen thì Ki67 c tỷ lệ dư ng tính cao

nhất: 89,7%. Về mặt lý thuyết háng nguy n t ng sinh nhân tế bào Ki67 có

li n quan đến sự t ng trưởng của tế bào, khi khối u phát triển các tế bào t ng

sinh m nh thì háng nguy n Ki67 thường sẽ dư ng tính nhiều h n Kết quả

nghiên cứu nói trên của ch ng tôi c ng phản ánh một phần nào các quan điểm

này và thấy rằng Ki67 ủng hộ cho lý thuyết này.

Bảng 3 26 cho thấy biểu lộ protein Ki67 với 3 mức độ: dư ng tính

nhẹ 38 5 dư ng tính vừa 40 2 dư ng tính m nh 11 0

Theo tác giả Hoàng Kim Ngân cho biết tỉ lệ Ki 67 dư ng mức độ nhẹ, vừa,

m nh tư ng ứng là: 21,8%; 27,2% và 30,9% [30]. Georgescu C.V. và cs

Ki67 dư ng tính từ 14-87% [82], Duchrow M. Tỷ lệ Ki 67 dư ng tính 59

(26-94%), ung thư giai đo n t i chỗ in situ 42 (9–79%) [70], Tsai, W.C.

và cs hi nghi n cứu UTĐTT cho thấy tỷ lệ Ki67 dư ng tính mức độ nhẹ vừa,

m nh tư ng ứng là: 40,8%, 60,3%, 61,8% [171] Như vậy trong nghi n

cứu của ch ng tôi tỷ lệ biểu lộ protein Ki67 mức độ m nh thấp h n các tác

giả hác ở mức độ này rất h giải thích t i sao để c câu trả lời hách

quan h n ch ng ta cần nghi n cứu với số lượng bệnh nhân lớn h n Theo

tác giả Menezes H.L. và cs hi nghi n cứu 82 bệnh nhân UTĐTT cho thấy

protein Ki 67 c mối tư ng quan với sự tái phát UTĐTT và là yếu tố ti n

lượng sống còn [124] Tuy nhi n một số nghi n cứu hác cho rằng Ki 67

hông li n quan đến ti n lượng UTĐTT [91].

131

Bảng 3 27 cho thấy rằng sự biểu lộ protein Ki67 ở 3 mức độ nhẹ

vừa m nh ở ích thước hối ung thư hình d ng đ i thể sự di

c n h ch hông c sự hác biệt thống p > 0 05 Trong hi đ mức độ ác

tính của ung thư nhận thấy rằng mức độ ác tính càng cao thì Ki 67 biểu lộ

càng m nh: i67 : 4 23 17 4 Ki67 10 23 43 5 Ki67

39 1 mức độ ác tính thấp Ki67 41 94 43 6 Ki67 37 94

39 4 Ki67 4 94 4 3 c sự hác biệt thống với p < 0 05

Tư ng tự c ng như mức độ xâm lấn theo Du es và TNM xâm lấn càng sâu

thì Ki67 dư ng tính càng m nh p < 0 05 Theo tác giả He Z. và CS nhận thấy

rằng i 67 dư ng tính m nh ở mức độ ác tính cao c ng như theo giai đo n

Du es C và D [95].

4.2.5.3. Bi u lộ rote t ề ge s u g t ư Her-2/neu

Tiền gen ung thư proto-oncogen) Her-2/neu (c-erbB-2) nằm trên nhiễm

sắc thể 17, là một trong bốn thành viên của các yếu tố phát triển thượng bì.

CerbB-2 là 1 gen thuộc lo i glycoprotein nằm trên bề mặt tế bào, có chức

n ng như một yếu tố phát triển biểu mô h n nữa nó còn tham gia vào quá

trình biệt hoá, sự kết dính và chết tế bào.

Bảng 3 25 cho thấy tỷ lệ Her-2 neu dư ng tính 29 1 bảng 3.28 cho

thấy biểu lộ 3 mức độ: mức độ nhẹ 35 0 mức độ vừa 23 1 mức

độ m nh 6 0 Trong nhi n cứu ch ng tôi Her-2 neu dư ng tính hi

biểu lộ từ mức độ và Tư ng tự như những tác giả Hoàng Kim

Ngân với tỉ lệ Her-2 neu dư ng tính chiếm 27,2% [30] Phan Đặng Anh Thư

tỷ lệ her-2/neu dư ng tính 8 thấp h n ch ng tôi [40].

Trịnh Tuấn D ng nghi n cứu 55 trường hợp UTĐTT nghi nhận tỷ lệ

Her-2 neu dư ng tính 27 27 [8]. Pappas A. và cs hi nghi n cứu 51 UTĐTT

cho ết quả Her-2 neu biểu lộ mức độ 96 1 Her-2 neu biểu lộ mức độ

3 9 hông c trường hợp nào biểu lộ mức độ [140]. Kavanagh

D.O. và cs tỷ lệ Her-2 neu dư ng tính 11 với biểu lộ 7 8 và

132

(+++) 2% [108]. Park D.I. và cs hi nghi n cứu 137 bệnh nhân UTĐTT nhận

thấy Her-2 neu biểu lộ mức độ 44 137 32 1 Her-2 neu biểu lộ mức

độ 38 137 27 7 Her-2 neu biểu lộ mức độ 27 137 19 7 và

tỷ lệ Her-2 neu dư ng tính 47 4 {biểu lộ mức độ 2 và 3 [141].

Qua các nghi n cứu ch ng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ Her-2 neu dư ng tính

tỷ lệ thấp và hác nhau cho mỗi nghi n cứu trong và ngoài nước sự hác

nhau này do mẫu cố định quá lâu và hông được cố định bằng formol 10

Vì thế theo hướng dẫn mới nhất của Hiệp Hội Ung Thư Lâm Sàng Mỹ và Hội

Giải Phẫu Bệnh Hoa Kỳ American Society of Clinical Oncology

ASCO College of American Pathologists CAP các mẫu hảo sát Her-2

phải cố định trong formol trung tính 10 thời gian b mô vào dung dịch cố

định hông quá 30 ph t đối với bệnh phẩm mổ 10 ph t đối với bệnh phẩm

sinh thiết qua nội soi và thời gian cố định tối ưu mẫu sinh thiết 6-8 giờ bệnh

phẩm mổ 8-48 giờ [17], [177].

Bảng 3 29 cho thấy hiện chưa c mối li n quan giữa mức độ biểu lộ

protein Her-2 neu với các đặc điểm ung thư đ i trực tràng tr n nội soi c ng

như mô bệnh học vì l do tỷ lệ dư ng tính thấp Tư ng tự như tác giả Schuell

B. và CS nhận thấy rằng tỷ lệ dư ng tính thấp và mức độ biểu lộ Her-2 neu

c ng hông c li n quan đến giới và giai đo n của ung thư đ i tràng [153].

. . . . B u lộ rote Her- eu vớ vớ các c lâ

sà g và ô bệ ọc tro g u g t ư ạ trực trà g

 ối i n qu n iữ i u prot in p i r- n u v i n

ản i t un t i tr c tr n

Bảng 3 30 cho thấy biểu lộ quá mức protein p53 Ki 67 Her-2 neu ở

bệnh nhân UTĐTT theo hình thái đ i thể: thể s i: p53 54 5 ; Ki 67

87 9 ; Her-2 neu 24 2 thể s i loét: p53 67 6 ; Ki 67 94 1 ;

Her-2 neu 32 4 thể loét: p53 100 ; Ki 67 100 ; Her-2 neu

50 0 thể nhẫn: p53 75 0 ; Ki 67 100 ; Her-2 neu 50 thể

133

thâm nhiễm: p53 27 3 ; Ki 67 81 8 ; Her-2 neu 36 4 Biểu lộ quá

mức protein p53 cao trong UTĐTT thể loét trong hi đ biểu lộ protein Ki 67

ở thể loét thể nhẫn và thể s i loét chiếm tỷ lệ cao 94 1-100 Protein Her-

2 neu biểu lộ thường thấp.

Nghi n cứu của ch ng tôi c ng tư ng tự tác giả Trịnh Tuấn D ng các u

thể sùi có p53 (+) 40,91%; Ki67 (+) 72,27% và Her-2/neu (+) 27,27%. Với

các khối u thể sùi - loét kết hợp c p53 70 83 ; Ki67 87 5 và Her-

2 neu 29 17 thể loét 100 p53 và Ki 67 [8]. Nghiên cứu của

Hoàng Kim Ngân cho biết: p53 (+) và Ki67 (+) cao nhất ở thể loét (100%)

tiếp sau đến thể sùi-loét (56,67 và 70 tư ng ứng với mỗi lo i) và thấp

nhất ở thể nhẫn 20 và 40 tư ng ứng với mỗi lo i). Her-2/neu (+) cao nhất

ở thể thâm nhiễm (33,33%) tiếp sau đến thể sùi loét và thể sùi (23,33% và

22,22%) [30].

Những kết quả nghiên cứu này đã cho thấy: Ki67 và p53 t ng cao trong

bệnh nhân UTDTT với thể sùi và thể loét. Do vậy, với những xét nghiệm này

rất có giá trị làm t ng độ nh y độ đặc hiệu khi sử dụng các dấu ấn này trong

chẩn đoán UTĐTT

 ối i n qu n iữ i u prot in i p r- n u v i m n

c un t i tr c tr n

Theo nghi n cứu của ch ng tôi bảng 3.31 cho thấy UTBMT nhầy cho tỷ

lệ p53 (+) 66,7%, Ki 67 (+) 100%, Her-2/neu (+) 38,9%. Kết quả c ng cho

biết: UTBMT tỷ lệ p53 (+) 56,1%, Ki 67 (+) 87,8%, Her-2/neu (+) 27,6%.

Bảng 3.32 cho thấy mức độ biểu lộ p53 Ki 67 t ng dần theo mức độ biệt h a

p53 dư ng tính ở mức biệt h a cao vừa và thấp theo thứ tự 38 9 63 8 và

100 Ki 67 lần lượt là 66 7 100 và 100 c nghĩa thống kê. Với

kháng nguyên Her-2 neu c ng t ng theo mức độ biệt h a nhưng hông c

nghĩa thống kê (p > 0,05)

134

Nghi n cứu của Trịnh Tuấn D ng: UTBMT nhầy p53 28 57 Ki 67

(+) 6/55 (10,9%), Her-2/neu (+) 5/55 (9,1%). UTBMT tỷ lệ p53 27 55

49 1 Ki 67 36 55 56 5 và Her-2 neu 10 55 18 2 và độ biệt

hoá tuyến của mô u càng thấp tỷ lệ gen p53 Ki 67 Her-2 neu càng cao

[8]. Nghiên cứu của Georgescu C.V. nghi n cứu 41 trường hợp UTĐTT cho

thấy tỷ lệ p53 (+) 58 53 và p53 t ng theo mức độ biệt h a biệt h a cao

60 0 biệt h a vừa 61 9 biệt h a ém 77 77 Ki 67 48 đối

UTBMT biệt h a cao 20 biệt h a vừa 34 biệt h a ém 57 Tác giả

nhận thấy hông c trường hợp UTBMT nhầy c p53 và tỷ lệ Ki 67 (+)

32% [82].

Tư ng tự trong nghi n cứu của Tsai WC và cs cho thấy UTBMT đ i

trực tràng biệt h a càng thấp tỷ lệ dư ng tính p53 và Ki 67 càng cao [171]

Qua các nghi n cứu ch ng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ dư ng tính p53 Ki 67

Her-2 neu trong UTBMT cao h n các tác giả hác nhưng đều c ết quả

UTBMT biệt h a càng thấp thì p53 Ki 67 và Her-2 neu dư ng tính càng cao

và ngược l i Như vậy, mức độ biệt hóa của tế bào c li n quan đến tỷ lệ

dư ng tính của p53 và Ki67.

Mức độ ác tính của UTĐTT được chia thành 2 mức (cao và thấp để

gi p định hướng ti n lượng bệnh Bảng 3 33 cho thấy tỷ lệ dư ng tính p53

Ki67 và Her-2 neu ở độ ác tính thấp lần lượt là 54 3 87 2 và 26 6 ; độ ác

tính cao lần lượt là 69 6 100 và 39 1 Như vậy độ ác tính càng cao thì

biểu lộ quá mức protein p53 Ki 67 Her-2 neu càng nhiều Ri ng đối với

Ki67 thì sự biểu lộ đ t 100%.

 ố l ê ua g ữa b u lộ rote Her- eu vớ ức ộ

xâ lấ u g t ư ạ trực trà g

Ch ng tôi c ng tìm hiểu mối li n quan độ xâm lấn hối ung thư với sự

biểu lộ quá mức các protein p53 Ki 67 và Her-2/neu qua 117 trường hợp

UTĐTT Kết quả bảng 3 34 cho thấy mức độ xâm lấn hối u Tin-situ thì tỷ lệ

135

dư ng tính p53 0 T1 75 T2 47 2 T3 56 1 và T4 78 9 tuy c t ng

nhưng sự hác biệt hông c nghĩa thống

Theo tác giả Hoàng Kim Ngân tỷ lệ p53 dư ng tính t ng theo mức độ

xâm lấn nhưng hông c nghĩa thống [30]. Nehls O. và cs hi nghi n

cứu UTĐTT nhận thấy tỷ lệ p53 dư ng tính ở T2 52 6 T3-4 49 7 và sự

hác biệt này hông c nghĩa thống [134].

Ki 67 dư ng tính càng cao hi mức độ xâm lấn càng sâu T in-situ 100%,

T1 75%, T2 75%, T3 96,5%, T4 100 và sự t ng này c nghĩa thống

Tsai WC và cs cho thấy i 67 t ng theo mức độ xâm lấn [171] r ràng về mặt

l thuyết háng nguy n t ng sinh nhân tế bào Ki 67 c li n quan đến sự t ng

trưởng của tế bào, khi khối u phát triển các tế bào t ng sinh m nh thì háng

nguyên Ki 67 thường sẽ dư ng tính nhiều h n Kết quả nghiên cứu nói trên

của ch ng tôi c ng phản ánh một phần nào các quan điểm này và thấy rằng Ki

67 ủng hộ cho lý thuyết này Tuy nhi n tác giả Hoàng Kim Ngân c ng như

Phan Đặng Anh Thư hi nghi n cứu về Ki 67 d tỷ lệ c gia t ng theo mức độ

xâm lấn nhưng hông c phân biệt c nghĩa Tuy nhi n để củng cố kết luận

này, cần phải nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân nhiều h n

Her-2 neu trong nghi n cứu của ch ng tôi tỷ lệ dư ng tính hông cao vì

thế tỷ lệ dư ng tính ở T3 24 6 và T4 52 6 và ết quả của ch ng tôi c ng

như Hoàng Kim Ngân và Phan Đặng Anh Thư Nghi n cứu của Park DI tỷ lệ

Her-2 neu dư ng tính T1 T2 T3 và T4 lần lượt 8 6 49 và 2 Pappas

A và Kavanagh DO cho thấy tỷ lệ Her-2 neu hông li n quan đến giai đo n

và sự sống s t của bệnh nhân [108], [140], [141].

 ối i n qu n iữ i u prot in p i r- n u v i i căn

c m c tr o

Thông thường, theo quan niệm về hình ảnh học và mô bệnh học di c n

h ch biểu thị mức độ trầm trọng và xâm lấn ra khu vực xung quanh và thường

cho ti n lượng xấu, nếu như sự di c n này càng nhiều. Các h ch di c n thường

136

xuất hiện nhiều trong ổ bụng và cần phải n o vét h ch trong quá trình phẫu

thuật. Tất cả các bệnh nhân UTĐTT trong nghi n cứu của ch ng tôi đều được

phẫu thuật cắt b u và n o vét h ch di c n Ch ng tôi đã lấy tất cả các h ch di

c n ung thư để xác định về tỷ lệ dư ng tính của p53, Ki67 và Her-2/neu thông

qua kỹ thuật hóa mô miễn dịch.

Kết quả bảng 3 35 cho thấy tỷ lệ dư ng tính p53 nh m di c n h ch

69 2 và nh m hông di c n h ch 53 8 p = 0 16 Nghi n cứu của

Nguyễn Thành Nam cho thấy p53 dư ng tính trong nh m di c n h ch thấp

h n hông di c n h ch và sự hác biệt này c ng hông c nghĩa thống

[29] Tư ng tự như vậy, Galizia G. và Tornillo L. c ng cho rằng hông c

mối li n quan giữa p53 và di c n h ch [81], [170]. Mặc dù vậy, tỷ lệ p53 có

xu hướng t ng l n ở UTĐTT c di c n h ch, so với UTĐTT hông c di c n

h ch nhưng hông c sự hác nhau c nghĩa

Với Ki67, kết quả nghiên cứu bảng 3.35 cho biêt: tỷ lệ Ki67 dư ng tính

ở UTĐTT c di c n h ch chiếm: 100 nh m hông di c n h ch chiếm

86,8%, không có sự hác nhau c nghĩa p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của

ch ng tôi c ng ph hợp nghiên cứu trong nước Phan Đặng Anh Thư cho biết:

Không c sự hác biệt sự biểu lộ Ki 67 giữa hai nh m di c n h ch và hông

di c n h ch ở bệnh nhân UTĐTT [40].

Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài l i thấy: tỷ lệ Ki67 dư ng tính

chiếm tỷ lệ cao ở UTĐTT c di c n h ch so với nh m hông di c n h ch, sự

hác biệt c nghĩa thống p < 0 01 [109], [151], [171].

Đối với Her-2/neu, kết quả nghiên cứu trong bảng 3.35 cho biết: Không

có sự khác biệt c nghĩa thống kê (p > 0,05) về tỷ lệ của Her-2 neu dư ng

tính nh m UTĐTT c di c n h ch và hông di c n h ch. Kết quả nghiên cứu

này c ng ph hợp nghiên cứu của Pappas A. Park D.I. cho biết: tỷ lệ Her-

2 ney dư ng tính thấp và hông c li n quan đến di c n h ch [140], [141].

137

Với k t quả nghiên c u c ú ư , i chi u k t quả

nghiên c ướ t: ư i liên quan giữa các kháng

nguyên p53, Ki67, Her-2/neu với m b nh nhân

UTĐTT

 ố l ê ua g ữa b u lộ rote Her- eu vớ g a

oạ u g t ư t eo â ộ Du es và TN

Bảng 3 36 cho thấy p53 dư ng tính ở Du es A 50 Du es B 57 7

Du es C 63 6 và Du es D 71 4 Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi tư ng

tự như nghi n cứu của các tác giả nước ngoài. Nghiên cứu Jahantigh M. và cs

cho biết: p53 dư ng tính cao ở giai đo n Du es B và C theo thứ tự 56 8 và

32,4% [101] còn tác giả Kressner U. p53 dư ng tính các giai đo n Du es

A B C và D lần lượt là 52 43 50 và 54 [114] một số tác giả cho rằng

tỷ lệ p53 dư ng tính m nh ở giai đo n C và D [101].

Đối với Ki 67 là một mar er c nghĩa trong mối li n quan đến mức

độ xâm lấn của u. Kết quả nghiên cứu bảng 3.36 cho biết: Tỷ lệ Ki67 dư ng

tính theo mức độ xâm lấn theo phân độ Du es A B C và D lần lượt là 72 2

96 2 100 và 100 p < 0,001). Nghiên cứu của Salminen Nabi và

Kubota ết luận rằng Ki 67 và giai đo n theo Du es li n quan với nhau [115],

[131], [151], theo Salminen tỷ lệ i 67 dư ng tính m nh giai đo n Du es B

[151].

Her-2 neu trong nghi n cứu của ch ng tôi c tỷ lệ dư ng tính thấp

tư ng tự với nghiên cứu của Kavanagh D.O., Pappas A. đều thấy rằng: Không

c mối li n quan giữa Her-2 neu và các giai đo n theo Du es [108], [140].

Theo bảng 3 37 ch ng tôi thấy: tỷ lệ p53, Her-2 neu t ng dần theo mức

độ xâm lấn của khối u nhưng hông c mối liên quan chặt chẽ Ki67 t ng dần

theo mức độ xâm lấn và c mối li n quan chặt chẽ p < 0 001

Tuy nhiên, các nghiên cứu nước ngoài thấy rằng: Có mối li n quan giữa

p53 và Ki 67 với lâm sàng sự xâm lấn của hối u và giai đo n theo phân lo i

138

của AJCC [171]. Hashimoto Y. và cs hi nghi n cứu 131 bệnh nhân UTĐTT

cho thấy Ki 67 li n quan đến phân lo i TNM [91].

Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi c ng hông tìm thấy mối liên quan

giữa tỷ lệ Her-2 neu đến giai đo n Dukes và TNM ở bệnh nhân UTĐTT Kết

quả này c ng ph hợp nghiên cứu của các tác giả khác [133], [108].

Tóm lại: Với những kết quả nghiên cứu tr n đã cho thấy p53, Ki67 và

Her-2/neu có vai trò quan trọng xác định nguồn gốc của UTĐTT Ri ng đối

với p53, Ki67 có mối liên quan mật thiết mức độ biệt h a mô bệnh học và sự

xâm lấn khối u. Riêng với Her-2/neu, mặc d hông t ng nhiều trong

UTĐTT nhưng n vẫn có giá trị gi p định hướng cho điều trị tr ng đích ở

bệnh nhân khi phải sử dụng các phác đồ hóa trị sau phẫu thuật UTĐTT.

139

T U N

Qua nghiên cứu 55 bệnh nhân polyp ĐTT ích thước 10 mm và 117

trường hợp UTĐTT qua hám lâm sàng nội soi, xét nghiệm MBH, HMMD

điều trị t i Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Bệnh viện TƯQĐ 108 ch ng tôi

rút ra một số kết luận sau:

. Đ c m lâm sàng, nộ so ô bệ ọc và óa ô ễ dịc của

ol ạ trực trà g c t ước ≥ và u g t ư b u ô tu ạ

trực trà g

 Pol ạ trực trà g c t ước ≥ 10 mm

* Lâm sàng:

- Tỉ lệ: nam : nữ = 1 29; Tuổi hay gặp: 41-80 tuổi, chiếm 85,5%.

- Các triệu chứng hay gặp là: phân c máu 52 8 đau bụng 49,1%.

* N i soi:

- Số lượng polyp trung bình ở một bệnh nhân là 1,3 ± 0,6.

- Polyp đ n độc chiếm 74,6%

- Vị trí của polyp: 34,7% ở ĐT sicma, 31,9% ở hậu môn-trực tràng.

- Polyp có cuống: 29,2%; không cuống: 45,8 ; bán cuống: 25,0%.

- Kích thước polyp 10-15mm: 58,3%, trên 15-20mm: 19,4%, trên 20mm:

22,3%

* Mô b nh h c:

- Polyp u tuyến chiếm 77,8%; polyp không u: 22,2%.

- Polyp tuyến ống: 40 3 ; tuyến ống nhung mao: 16 7 ; tuyến nhung mao:

2,7%.

- Polyp lo n sản chiếm 76,4%; Pol u g t ư .

* Hóa mô miễn dịch:

- Tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2 neu dư ng tính ở 72 polyp 10 mm tư ng

ứng là: 11,1%; 65,3% và 4,2%. Tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2 neu dư ng tính

của 13 polyp ung thư h a tư ng ứng là: 61,5%; 92,3% và 23,1%.

140

 U g t ư b u ô tu ạ trực trà g

* Lâm sàng: UTĐTT gặp nhiều ở lứa tuổi 50-79; tuổi trung bình: 63,7 ±

13,4. Tỷ lệ nam / nữ: 1,6.

- Đau bụng và đ i tiện phân c máu là triệu chứng thường gặp trong

UTĐTT tư ng ứng: 76,9 và 58,2%.

* N i soi: Vị trí u hay gặp ở hậu môn-trực tràng 32 6 và ĐT sicma

25 6 Hình thái đ i thể hay gặp là thể sùi và thể sùi - loét kết hợp, với tỷ lệ

tư ng ứng là 56,4% và 29,1%.

* Mô b nh h c: Ung thư biểu mô tuyến chiếm 99 1 ; trong đ biệt hóa

cao: 30,7%; biệt hóa vừa: 49,6%; biệt hóa kém: 3,4%.

* Hóa mô miễn dịch: bi u hi n protein p53, Ki67, Her-2/neu:

- Tỷ lệ dư ng tính của p53, Ki67 và Her-2 neu trong UTĐTT tư ng ứng

là 57,3%; 89,7% và 29,1%. U thể loét c tỷ lệ p53 và Ki67 dư ng tính là

100% và Her-2 neu dư ng tính là 50 ; Ở thể s i và s i - loét tỷ lệ p53

dư ng tính tư ng ứng là 54 5 và 67 6 ; Ki67 dư ng tính là 87 9 và

94 1 ; Her-2 neu dư ng tính là 24 2 và 32 4

. ố l ê ua g ữa sự b u lộ các dấu ấ óa ô ễ dịc vớ

c ô bệ ọc và d că ạc .

- Tỷ lệ p53 Ki 67 dư ng tính trong polyp ung thư h a: 61 5 và 92 3 .

- Tỷ lệ p53 Ki 67 âm tính hầu hết ở các polyp hông ung thư h a

- Tỷ lệ dư ng tính của p53 và Her-2 neu c xu hướng t ng dần theo mức

độ xâm lấn của hối u theo phân lo i giai đo n Du es theo T và theo TNM

Tuy nhi n mối li n quan tr n chưa thật rõ rệt (p > 0,05).

- Tỷ lệ Ki67 dư ng tính càng m nh hi u xâm lấn càng sâu mối li n

quan c nghĩa thống p < 0,05).

- Ki 67 dư ng tính ở nh m di c n h ch 100 Tuy nhi n chưa c sự

hác biệt giữa nh m di c n h ch và hông di c n h ch p > 0 05

141

D NH ỤC CÁC C NG TR NH C NG BỐ T QUẢ

NGHI N CỨU CỦ Đ TÀI U N ÁN

1. V Hồ g Cô g Trị Tuấ D g V Vă ê ,

“Nghi n cứu đặc điểm mô bệnh học và biểu lộ của P53 KI67; HER-

2/neu trong ung thư đ i trực tràng Tạ í ư 8, 9(số

đặc biệt), tr. 167-173.

2. V Hồ g Cô g Trị Tuấ D g V Vă ê ,

“Vai trò của nội soi mô bệnh học và h a mô miễn dịch trong chẩn

đoán polyp đ i trực tràng ích thước tr n 10 mm Tạ í ư

8, 9(số đặc biệt), tr. 174-180.

142

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ti ng Việt

1. Đ Đức Anh (2000), Nghiên c ặ ểm lâm sàng, n i soi, mô

b nh h c c a polyp tr c tràng - ại tràng sigma và k t quả c t b b ng

nhi n cao t n, Luận án tiến sỹ y học, chuyên ngành nội khoa, Hà

Nội, tr. 8 - 103.

2 Ngu ễ T ị Hả Tô Qua g Hu Ngu ễ Đạ Bì và cs

(2010), "Đối chiếu nội soi sinh thiết và giải phẫu bệnh sau mổ 158 ung

thư đ i trực tràng" Y h c TP. H í M , Đ U ướ ,

14(4), tr. 257-263.

3 B Tuấ Hoà g ạ Ngu ễ Vă u ê và cs (2010),

"Kết qủa bước đầu phẫu thuật nọi soi đ i trực tràng t i bệnh viện 103",

í Minh,14(2), tr. 97-100.

4 Đ Ngu ệt Á Ngu ễ T V (2011), "Nghi n cứu đặc điểm

lâm sàng hình ành nội soi mô bệnh học polyp đ i trực tràng và ết quả

điều trị cắt polyp qua nội soi t i bệnh viện E" T , 746(5),

tr. 34-37.

5 Ngu ễ Vă Bằ g Tra g H u H g Đoà P ước T và cs 2005

" Nghi n cứu ung thư đ i trực tràng qua 150 trường hợp 2001-2005)",

í M , ư, 9(4), tr. 224-226.

6 P ạ T ị Du g (2006), Đặ ể , ả ,

ư ạ , Luận v n th c sỹ

y học Học viện Quân y Hà Nội

7 Trịnh Tuấ D g (2005), Nguyên lý và ng dụng c a kỹ thu t nhu m

hoá mô mi n d ch trong chẩ ải phẫu b nh, Giải phẫu b nh lý,

Tài liệu giảng d y cho lớp tập huấn và đào t o sau đ i học, BQP, BV

TƯQĐ 108 Hà nội, tr. 20-46.

8 Trị Tuấ D g (2007), "Nghi n cứu sự biểu hiện của các háng

nguy n p53 Ki-67 và HER-2/NEU trong ung thư đ i trực tràng bằng

h a mô miễn dịch" TP í M , G ả P ẫ -

T ,11(3), tr. 89-94.

9 Quác Trọ g Đức Ngu ễ T Oa (2007), "Nghi n cứu sự phân

bố polyp tuyến đ i-trực tràng theo vị trí và ích thước của polyp"

TP í M , 11(4), tr. 242-247.

10 C u Vă Đức (2010), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

của ung thư đ i tràng", Y h c th c hành, 5(715), tr. 20-25.

11 Triệu Triều Dươ g Ngu ễ Cường Thịnh, Nguyễn Anh Tuấn, và cs

(2004), "Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đ i trực tràng, những

kết quả bước đầu so với mổ mở", Tạp chí Y h c Vi t Nam, 304, tr. 201-

207.

12 Nguyễ Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng (1999), "Chư ng trình phát triển

m ng lưới phòng chống ung thư t i Việt nam 1999-2000 và 2000-2005",

T ư c, số đặc biệt chuy n đề ung thư Hà nội, tr. 1-6.

13 P a Vă Hạ 2005 "Nhận xét tổn thư ng ung thư đ i trực tràng

qua nội soi ống mềm đối chiếu với lâm sàng và giải phẫu bệnh t i bệnh

viện K từ 2000 đến 2004" í M , chuy n đề ung thư 9 4

tr. 245-251.

14 P ạ N ư H ệ 2005 "Đặc điểm và thái độ xử trí ung thư đ i trực

tràng c biến chứng" í M , ư, 9(4), tr.

219-223.

15 Tr n Quang Hiệp (2008), Nghiên c u ng dụng n i soi c ại

tr c tràng tại B nh vi nh B c Giang, Luận v n Bác sĩ

chuy n hoa II Đ i học Y Hà Nội

16 Lê Huy Hòa (2003), "Nghi n cứu sự xâm nhiễm của ung thư đ i - trực

tràng". Y H c TP, H í M , ư, 7(4), tr. 155-162.

17 Hộ G ả P ẫu Bệ -T Bào Học V ệt Na (2013), ướ ẫ

- ư ú ư ạ , Nhà xuất bản Y học

18 G a g Ngọc H g (2008), Nghiên ặ ể

ạ ư ể ạ , Luận v n th c sỹ y học Đ i

học Y Hà Nội chuy n ngành Giải phẫu bệnh

19 Ngu ễ C ấ H g ê Hoà g P ạ uâ D g và cs

(2008), "Giải quyết gánh nặng ung thư cho Thành phố Hồ Chí Minh"

í M , ướ , 12(4), tr. i-vii.

20 Ngu ễ C ấ H g (2004), U ướ N K , Nhà xuất bản

Y học TP Hồ Chí Minh

21 Ngu ễ C ấ H g (2005), "Hiểu biết hiện nay về bệnh ung thư",

TP í M , 9(1), tr. 115-122.

22 Ngu ễ C ấ H g và cs 2004 "H a trị ung thư ti u h a", U

ướ N K Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh tr 262-

283.

23 Tô Qua g Hu Ngu ễ Đạ Bì B D ệu (2010), "Kết quả sống

th m 5 n m sau điều trị triệt c n 158 ung thư biểu mô đ i trực tràng xếp

lo i DUKES B-C", í M , 14(4), tr. 263 - 268.

24 a Trọ g oa P ạ Cẩ P ươ g và cs (2011), "Nghi n cứu giá

trị của PET CT trong chẩn đoán ung thư trực tràng" Tạ í U ư

V N , 3, tr. 309-316.

25 Tố g Vă ược (2002), Nghiên c u k t quả c ại tr c tràng

b ng thòng l n theo hình ảnh n i soi m m và xét nghi m mô

b nh h c, Luận án tiến sỹ y học Trường Đ i học Y Hà Nội.

26 P ó Đức ẫ B C V t P ạ H g Cườ g và cs (2005), "Ung

thư đ i trực tràng: chẩn đoán và điều trị" í M ,

ư, 9(4), tr. 234-244.

27 Lê Quang Minh (2012), N ặ ể , ,

ể ể ư

ư ể ạ , Luận án tiến sỹ y học HVQY

Hà Nội

28 Đ Quý (2004), Nghiên c ặ ểm lâm sàng, hình ảnh n i

soi, mô b nh h c và xét nghi m CEA b nh nhân cao tu P ại

tràng, Luận v n chuy n hoa cấp II, HVQY, Hà Nội.

29 Ngu ễ T à Na (2009), ể í ụ

ạ , Luận v n Th c sỹ Y học Thành

phố Hồ Chí Minh

30 Hoàng Kim Ngân (2006), Đặ ểm lâm sàng, hình ảnh n i soi, mô

b nh h c và kháng nguyên biểu hi n gen: p53, Ki67, Her-2/neu trong

ư ại tr c tràng, Luận v n Tốt nghiệp chuyên khoa cấp II

HVQY Hà Nội

31 P ạ T ị B c Ngọc Ngu ễ P ươ g Hoa (2010), "Nghi n cứu tỷ

lệ tử vong do ung thư t i một số tỉnh ở Việt Nam", Tạ í

ụ ư , 71(6), tr. 126-130.

32 Phạ Vă N ê (1999), B ư ại tr c tràng b nh vi n Vi t

Ti p Hải Phòng, nghiên c u m t s bi n pháp chẩ nh, Luận

án Tiến sỹ Y học HVQY Hà Nội

33 Nguyễn Thúy Oanh (2003), "Nghi n cứu 450 trường hợp cắt políp

qua nội soi đ i tràng qua nội soi đ i tràng" TP í Minh,

7(1), tr. 137 - 144.

34 Nguyễ Vă Rót ê Vă T ệu, Nguyễ Đă g Tuấn (2009), "Polyp

đ i trực tràng: một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và kết quả

điều trị", Y h c Vi t Nam, 5, tr.102-106.

35 Nguyễn Quang Thái (2003), Nghiên c u giá tr m t s ư

chẩ t quả s ẫu thu ư ại tr c

tràng, Luận án Tiến sỹ Y học, HVQY, Hà nội.

36 Tr Vă T ệ Ngu ễ C ấ H g (2004), "Sinh Học Ung Thư"

U ướ , Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP Hồ Chí

Minh, tr. 21-44.

37 Nguyễ Cường Thịnh, Nguyễn Xuân Kiên, Nguyễn Thanh Tâm và

cs (2004), "Tình hình phẫu thuật ti u h a trong 10 n m 1994-2004 t i

Bệnh viện TƯQĐ 108" Tạp chí Y h c Vi t Nam, 304, tr. 3-10.

38 Nguyễn Hữu Thọ (2005), Nghiên c ặ iểm lâm sàng, c n lâm

sàng, t ư ải phẫu b nh, k t quả u tr UTĐT S ại vi n

Quân Y 103, Luận v n bác sỹ chuyên khoa cấp II, HVQY, Hà Nội.

39 Tr Vĩ T ọ Tr Ngu ê Hà Hoà g T ị a H ề 2010

"H a trị ung thư đ i trực tràng tái phát di c n t i Bệnh viện Triều An

5.2005-5.2008", í M , 14(4), tr. 252-256.

40 P a Đ g T ư (2010), ể R- , G R K -

ạ , Luận v n Th c sỹ Y học ĐHYD TP Hồ

Chí Minh.

41 Lê Quang Thuận (2008), Nghiên c ặ ểm lâm sàng, n i soi, mô

b nh h c và k t quả nhu m màu b ng dung d ch Indigocarmin 0,2%

b ại tr c tràng, Luận v n Th c sỹ Y học, Học viện

Quân Y, Hà Nội.

42 Ngu ễ T ị T u T ủ (2009), N ả

ạ Đ

T ư T N , Luận v n Th c sỹ Y học Đ i học Y dược

Thái Nguy n

43 Đ g Tr T (2007), "Nghi n cứu hình thái học của ung thư đ i

trực tràng" í M , ư, 11(4), tr. 682-685.

44 Bùi Chí Vi t, Nguyễ Bá Tru g Đ ng Huy Quốc Th ng và cs

(2011), "Điều trị phẫu thuật ung thư đ i trực tràng t i Bệnh viện ung

bướu thành phố Hồ Chí Minh". Tạ í U ư c Vi t Nam, tr. 359-

368.

45 Bùi Chí Vi t Ngu ễ Bá Tru g D ệ Bảo Tuấ và cs (2010), "Kết

quả bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị bệnh l đ i trực tràng t i Bệnh

viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh" í M ,

ướ , 14(4), tr. 293-304.

Ti ng Anh

46 Ahnen D. J. (1991), "Genetics of colon cancer", West Journal Med,

154(6), pp. 700-705.

47 American Cancer Society. (2013), "Cancer Facts & Figures 2013",

American Cancer Society, Atlanta, GA 30303-1002.

48 Astler V. B., Coller F. A. (1954), "The prognostic significance of

direct extension of carcinoma of the colon and rectum", Ann Surg,

139(6), pp. 846-852.

49 Baglietto L., Lindor N. M., Dowty J. G., et al. (2010), "Risks of

Lynch syndrome cancers for MSH6 mutation carriers", Journal Natl

Cancer Inst, 102(3), pp. 193-201.

50 Bai L., Zhu W. G. (2006), "p53: Structure, Function and Therapeutic

Applications", Journal of Cancer Molecules 2(4) , pp, 141-153.

51 Baselga J., Arteaga C. L. (2005), "Critical update and emerging trends

in epidermal growth factor receptor targeting in cancer", Journal Clin

Oncol, 23(11), pp. 2445-2459.

52 Benson A. B. (2007), "Epidemiology, disease progression, and

economic burden of colorectal cancer", Journal Manag Care Pharm,

13(6 Suppl C), pp. S5-18.

53 Bond J. H. (1993), "Polyp guideline: Diagnosis, Trearment, and

Surveilance for patients with nonnfamilial colorectal polyps", Ann.

Intern. Med. 119, pp. 836-843

54 Bourdon J. (2007), "p53 and its isoforms in cancer", Br Journal

Cancer, 97(3), pp. 277-282.

55 Bujanda L., Cosme A., Gil I., et al. (2010), "Malignant colorectal

polyps", World Journal Gastroenterol, 16(25), pp. 3103-3111.

56 Calaluce R., Miedema B. W., Yesus Y. W. (1998), "Micrometastasis

in colorectal carcinoma: A rewiew", Journal of Surgical Oncology,

67(3), pp. 194-202.

57 Calvert P. M., Frucht H. (2002), "The genetics of colorectal cancer",

Ann Intern Med, 137(7), pp. 603-612.

58 Cameron R. B. (1994), Malignancies of the colon, Practical Oncology,

pp. 73-282.

59 Canan A. (2002), "Colonic polyps and colorectal cancer", Manual of

gastroenterology, diagnosis and therapy, Lippincott Williams &

Wilkins, pp. 263-273

60 Casciato A. D., Territo M. C. (2009), "Gastrointestinal Tract

Cancers", Manual of clinical oncolog, Sixth Edition, Lippincott

Williams & Wilkins, pp. 189-234.

61 Celestino A., Castillo T., Contardo C., et al. (1994), "Therapeutic

colonoscopy in patients with colonic and rectal polyps", Rev

Gastroenterol Peru, 14(3), pp. 181-187.

62 Center M. M., Jemal A., Smith R. A., et al. (2009), "Worldwide

variations in colorectal cancer", CA Cancer Journal Clin, 59(6), pp.

366-378.

63 Center M. M., Jemal A., Ward E. (2009), "International trends in

colorectal cancer incidence rates", Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,

18(6), pp, 1688-1694.

64 Chang G. J., Kaiser A. M., Mills S., et al. (2012), "Practice

parameters for the management of colon cancer", Dis Colon Rectum,

55(8), pp. 831-843.

65 Colucci P. M., Yale S. H., Rall C. J. (2003), "Colorectal Polyps",

Clinical Medicine & Research, 1(3), pp. 261-262.

66 Conlin A., Smith G., Carey F. A., et al. (2005), "The prognostic

significance of K-ras, p53, and APC mutations in colorectal

carcinoma", Gut, 54(9), pp. 1283-1286.

67 De Palma G. D., Rega M., Masone S., et al. (2006), "Conventional

colonoscopy and magnified chromoendoscopy for the endoscopic

histological prediction of diminutive colorectal polyps: a single

operator study", World Journal Gastroenterol, 12(15), pp. 2402-2405.

68 Doubeni C. A., Weinmann, S., Adams, K., et al. (2013), "Screening

colonoscopy and risk for incident late-stage colorectal cancer diagnosis

in average-risk adults: a nested case-control study", Ann Intern Med,

158(5 Pt 1), pp. 312-320.

69 Dray X., Boutron-Ruault M. C., Bertrais S., et al. (2003), "Influence

of dietary factors on colorectal cancer survival", Gut, 52, pp. 868-873.

70 Duchrow M., Ziemann T., Windhovel U., et al. (2003), "Colorectal

carcinomas with high MIB-1 labelling indices but low pKi67 mRNA

levels correlate with better prognostic outcome", Histopathology, 42(6),

pp. 566-574.

71 Eaden J. A., Abrams K. R., Mayberry J. F. (2001), The risk of

colorectal cancer in ulcerative colitis: A meta-analysis, Gut, 48, pp.

526-535

72 Eberl T. (2006), "Polyps and Polyposis syndromes", Atlas of

Colonoscopy, Techniques –Diagnosis-Interventional Procedures,

Helmut Messmann, Thieme, pp. 66-80

73 Eberl T. (2006), "Malignant Tumors", Atlas of Colonoscopy,

Techniques –Diagnosis-Interventional Procedures, Helmut Messmann,

Thieme, pp. 81-88.

74 Elena M. S. (2011), "Genetics in the Office: When and How to test",

Emerging Concepts and their Practical Applications, pp. 367-384.

75 Fakheri H., Bari Z., Merat S. (2011), "Familial aspects of colorectal

cancers in southern littoral of Caspian Sea", Arch Iran Med, 14(3), pp.

175-178.

76 Fearon E. R., Vogelstein B. (1990), "A genetic model for colorectal

tumorigenesis", Cell, 61(5), pp. 759-767.

77 Fenlon H. M., Nunes D. P., Schroy P. C., et al. (1999), "A

Comparison of Virtual and Conventional Colonoscopy for the

Detection of Colorectal Polyps". New England Journal of Medicine,

341(20), pp. 1496-1503.

78 Ford A. C., Veldhuyzen V. Z. S. J., Rodgers C. C., et al. (2008),

"Diagnostic utility of alarm features for colorectal cancer: systematic

review and meta-analysis", Gut, 57, pp. 1545.

79 Ford J. M., Kastan M. B. (2007), "DNA Damage Response Pathways

and Cancer". A ff’ O , Churchill Livinostone pp.

139-152.

80 Fuszek P., Horvath H. C., Speer G., et al. (2006), "Location and age

at onset of colorectal cancer in Hungarian patients between 1993 and

2004. The high number of advanced cases supports the need for a

colorectal cancer screening program in Hungary", Anticancer Res,

26(1B), pp. 527-531.

81 Galizia G., Lieto E., Ferraraccio F., et al. (2004), "Determination of

molecular marker expression can predict clinical outcome in colon

carcinomas", Clin Cancer Res, 10(10), pp. 3490-3499.

82 Georgescu C. V., Saftoiu A., Georgescu C. C., et al. (2007),

"Correlations of proliferation markers, p53 expression and histological

findings in colorectal carcinoma", Journal Gastrointestin Liver Dis,

16(2), pp. 133-139.

83 Giardiello F. M., Hamilton S. R. (2009), "Malignant tumor of the

colon", Texbook of Gastroenterology, 5th Edition. Edited by Yamada

T, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 1699-1716.

84 Gilliland R., Williamson K. E., Wilson R. H., et al. (1996),

"Colorectal cell kinetics", Br Journal Surg, 83(6), pp. 739-749.

85 Goldstein N. S. (2002), "Lymph node recoveries from 2427 pT3

colorectal resection specimens spanning 45 years: Recommendation for

a minimum number of recovered lympho nodes based on predictive",

Am Journal Surg. Pathol, 26(2), pp. 179-189.

86 Haggar F. A., Boushey R. P. (2009), "Colorectal cancer

epidemiology: incidence, mortality, survival, and risk factors", Clin

Colon Rectal Surg, 22(4), pp. 191-197.

87 Hamilton S. R., Vogelstein B., Kudo S., et al. (2000), "World Health

Organization Classification of Tumours", Tumours of the Colon and

Rectum. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System,

IARC, Press, Lyon, pp. 103-104.

88 Hamilton S. R., Vogelstein B., Kudo S., et al (2000), "Carcinoma of

the colon and rectum", Pathology and Genetics of Tumours of the

Digestive System, IARC, Press, Lyon, pp. 105-119.

89 Hao X. P., Frayling I. M., Sgouros J. G., et al. (2002), "The spectrum

of p53 mutations in colorectal adenomas differs from that in colorectal

carcinomas", Gut, 50(6), pp. 834-839.

90 Hao X. P., Gunther T., Roessner A., et al. (1998), "Expression of

mdm2 and p53 in epithelial neoplasms of the colorectum", Mol Pathol,

51(1), pp. 26-29.

91 Hashimoto Y., Skacel M., Lavery I. C., et al. (2006), "Prognostic

significance of fascin expression in advanced colorectal cancer: an

immunohistochemical study of colorectal adenomas and

adenocarcinomas", BMC Cancer, 6, pp. 241.

92 Hawk E. T., Limburg P. J., Viner J. L. (2002), "Epidemiology and

prevention of colorectal cancer", Surg Clin North Am, 82 (5), pp. 905-

941.

93 Hawk E. T., Umar A., Viner J. L. (2004), "Colorectal cancer

chemoprevention: An overview of the science", Gastroenterology, 126,

pp. 1423-1447

94 Hayat M. A. (2002), "Microscopy, Immunohistochemistry, and

Antigen Retrieval Methods", Microscopy Kluwer Academic Plenum

Publishers New York, pp. 233- 260.

95 He Z., Shi C., Wen H., et al. (2010), "The potential of

carcinoembryonic antigen, p53, Ki-67 and glutathion Stransferase-pi as

clinico-histopathological markers for colorectal cancer", Journal

Biomed Res, 24(1), pp. 51-57.

96 Hill M. J. (1974), "Bacteria and the etiology of colonic cancer",

Cancer, 34(3), suppl, pp. 815-818.

97 Hiripi E., Bermejo J. L., Sundquist J., et al. (2008), "Association of

colorectal adenoma with other malignancies in Swedish families", Br

Journal Cancer, 98(5), pp. 997-1000.

98 Hoensch H. P., Roelofs H. M., Edler L., et al. (2013), "Disparities of

conjugating protective enzyme activities in the colon of patients with

adenomas and carcinomas", World Journal Gastroenterol, 19(36), pp.

6020-6025.

99 Hoos A., Urist M. J., Stojadinovic A., et al. (2001), "Validation of

tissue microarrays for immunohistochemical profiling of cancer

specimens using the example of human fibroblastic tumors", Am

Journal Pathol, 158(4), pp. 1245-1251.

100 Houlston R. S. (2001), "What we could do now: molecular pathology

of colorectal cancer", Mol Pathol, 54(4), pp. 206-214.

101 Jahantigh M., Narouie B., Ghayur E. S. (2012), "Prevalence of p53

and p21 Expression in Colorectal Cancer: A Histopathologic Study

from Iran", Journal of Biological Sciences, 12(5), pp. 327-331.

102 Jass J. R., Sobin L. H. (1989), Histological Typing of Intestinal

Tumors, New York: Springer-Verlag.

103 Jemal A., Bray F., Melissa M., et al. (2011), "Global Cancer

Statistics", CA Cancer Journal Clin, 61, pp. 69-90.

104 Jemal A., Siegel R., Ward E., et al. (2009), "Cancer statistics, 2009".

CA Cancer Journal Clin, 59, pp. 225-249.

105 Kahnamoui K., Cadeddu M., Farrokhyar F., et al. (2007),

"Laparoscopic surgery for colon cancer: A systematic review". Can

Journal Surg, 50(1), pp. 48-57.

106 Kastrinos F, Steyerberg E, Mercado R, et al. (2011), "The PREMM

(1,2,6) model predicts risk of MLH1, MSH2 and MSH6 genes

mutations based on cancer history", Gastroenterology, 140, pp. 73-81.

107 Kato S. A. (2011), "Prognostic value of P53, C-mycoprotein detection

and DNA ploidy in some cases of hyperplastic and neoplastic colonic

polyps", Int Journal Health Sci (Qassim), 5(2 Suppl 1), pp. 17-18.

108 Kavanagh D. O., Chambers G., O'Grady L., et al. (2009), "Is

overexpression of HER-2 a predictor of prognosis in colorectal

cancer?", BMC Cancer, 9, pp. 1-6.

109 Kawazoe N. (1993), "Assessment of Malignant Potential and

Prognostic Correlation in Colorectal Carcinomas Using Monoclonal

Antibody Ki-67", Acta Med. Nagasaki, 38, pp. 9-14.

110 Khuhaprema T., Srivatanakul P. (2008), "Colon and Rectum cancer

in Thailand: an overview", Jpn J. Clin. Oncol, 38(4), pp.237-243.

111 Kim H. S., Baik S. J., Kim K. H., et al. (2013), "Prevalence of and

risk factors for gastrointestinal diseases in korean americans and native

koreans undergoing screening endoscopy", Gut Liver, 7(5), pp. 539-

545.

112 Kinzler K. W., Vogelstein B. (1996), "Lessons from hereditary

colorectal cancer" Cell, 87(2), pp. 159-170.

113 Konishi F., Morson B. C. (1982), "Pathology of colorectal adenomas:

a colonoscopic survey", Journal Clin Pathol, 35(8), pp. 830-841.

114 Kressner U., Inganas M., Byding S., et al. (1999), "Prognostic value

of p53 genetic changes in colorectal cancer", Journal Clin Oncol,

17(2), pp. 593-599.

115 Kubota Y., Petras R. E., Easley K. A., et al. (1992), "Ki-67-

determined growth fraction versus standard staging and grading

parameters in colorectal carcinoma. A multivariate analysis", Cancer,

70(11), pp. 2602-2609.

116 Kudo M. (2012), "Signaling pathway/molecular targets and new

targeted agents under development in hepatocellular carcinoma", World

Journal Gastroenterol, 18(42), pp. 6005-6017.

117 Kwon Y. S., Cho Y. S., Yoon T. J., et al. (2012), "Recent advances in

targeted endoscopic imaging: Early detection of gastrointestinal

neoplasms", World Journal Gastrointest Endosc, 4(3), pp. 57-64.

118 Levine J. S., Ahnen D. J. (2006), "Adenomatous Polyps of the Colon",

The New England Journal of Medicine, 355, pp. 2551 - 2557.

119 Lieberman D. (2012), Clinical Gastrointestinal endoscopy Colorectal

Cancer Screening and Surveilance. By Saunders, an imprint of Elsevier

Inc, pp. 458-487

120 Liu J., Yang S., Wang Z., et al. (2013), "Ubiquitin ligase A20

regulates p53 protein in human colon epithelial cells", Journal Biomed

Sci, 20(1), pp. 74.

121 Lohsiriwat V., Prapasrivorakul S., Suthikeeree W. (2012),

"Colorectal Cancer Screening by Double Contrast Barium Enema in

Thai People", Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 13, pp.

1273-1276.

122 Macrae F. A., Young G. P. ( 2009), "Neoplastic and nonneoplastic

polyps of the colon and rectum", Textbook of Gastroenterology, Fifth

Edition Edited by Tadataka Yamada Blackwell Publishing, pp. 1611-

1639

123 May P., May E. (1999), "Twenty years of p53 research: structural and

functional aspects of the p53 protein", Oncogene, 18(53), pp. 7621-

7636.

124 Menezes H. L., Juca M. J., Gomes E. G., et al. (2010), "Analysis of

the immunohistochemical expressions of p53, bcl-2 and Ki-67 in

colorectal adenocarcinoma and their correlations with the prognostic

factors", Arq Gastroenterol, 47(2), pp. 141-147.

125 Mitooka H., Fujimori T. (1992), "Colon polyps detected by contrast

chromoscopy using Indigo carmine capsule", Digestive Endoscopy, 4,

pp. 350-354.

126 Mukai M., Ito I., Mukoyama S., et al. (2003), "Improvement of 10

years survival by Japanese radical lymph node dissection in patients

with Du es B and C colorectal cancer: A 17 year retrospective study"

Oncology report, 10, pp. 927-934.

127 Murakami R., Tsukuma H., Kanamori S., et al. (1990), "Natural

history of colorectal polyps and the effect of polypectomy on

occurrence of subsequent cancer", Int JournalCancer, 46(2), pp. 159-

164.

128 Muto T., Bussey H. J., Morson B. C. (1975), "The evolution of cancer

of the colon and rectum", Cancer, 36(6), pp. 2251-2270.

129 Muto T., Kamiya J., Sawada T., et al. (1985), "Small flat adenoma of

the large bowel with special reference to its clinicopathologic features",

Dis Colon Rectum, 28, pp. 847-851.

130 Myers E. A., Feingold D. L., Forde K. A., et al. (2013), "Colorectal

cancer in patients under 50 years of age: a retrospective analysis of two

institutions' experience", World Journal Gastroenterol, 19(34), pp.

5651-5657.

131 Nabi U., Nagi A. H., Sami W. (2008), "Ki-67 proliferating index and

histological grade, type and stage of colorectal carcinoma",

JournalAyub Med Coll Abbottabad, 20(4), pp. 44-48.

132 Nakazato M., Yamano H., Matsushita H., et al. (2006),

"Immunologic Fecal Occult Blood Test for Colorectal Cancer screening

", JMA, 49(5+6), pp. 230-270.

133 Nathanson D. R., Culliford A. T., Shia J., et al. (2003), "HER 2/neu

expression and gene amplification in colon cancer", Int Journal

Cancer, 105(6), pp. 796-802.

134 Nehls O., Okech T., Hsieh C. J., et al. (2007), "Studies on p53, BAX

and Bcl-2 protein expression and microsatellite instability in stage III

(UICC) colon cancer treated by adjuvant chemotherapy: major

prognostic impact of proapoptotic BAX", Br Journal Cancer, 96(9),

pp. 1409-1418.

135 Neugut A. I., Jacobson J. S., De Vivo I (1993), "Epidemiology of

colorectal adenomatous polyps", Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,

2(2), pp. 159-176.

136 Nusko G., Mansmann U., Partzsch U., et al. (1997), "Invasive

carcinoma in colorectal adenomas: multivariate analysis of patient and

adenoma characteristics", Endoscopy, 29(7), pp. 626-631.

137 Nussrat F. L., Ali H. H., Hussein H. G., et al. (2011),

"Immunohistochemical Expression of ki-67 and p53 in Colorectal

Adenomas: A Clinicopathological Study", Oman Med J, 26(4), pp.

229-234.

138 O'Brien M. J., Winawer S. J., Zauber A. G., et al. (1990), "The

National Polyp Study. Patient and polyp characteristics associated with

high-grade dysplasia in colorectal adenomas", Gastroenterology, 98(2),

pp. 371-379.

139 Palmqvist R., Sellberg P., Oberg A., et al. (1999), "Low tumour cell

proliferation at the invasive margin is associated with a poor prognosis

in Dukes' stage B colorectal cancers", Br Journal Cancer, 79(3-4), pp.

577-581.

140 Pappas A., Lagoudianakis E., Seretis C., et al. (2013), "Clinical role

of HER-2/neu expression in colorectal cancer", Journal BUON, 18(1),

pp. 98-104.

141 Park D. I., Kang M. S., Oh S. J., et al. (2007), "HER-2/neu

overexpression is an independent prognostic factor in colorectal

cancer", Int Journal Colorectal Dis, 22(5), pp. 491-497.

142 Parkin D. M., Whelen S. L., Ferlay J., et al. (1997), Cancer

Incidence in Five Continents (IARC Sci. Publ. No. 143), Series, Lyon,

International Agency for Research on Cancer.

143 Pecori S., Capelli P., Vergine M., et al. (2009), "Pathological Features

of Sporadic Colonic Adenoma", Intestinal Polyps and Polyposis From

Genetics to Treatment and Follow-up, Springer Milan Berlin

Heidelberg New York, pp. 19-38.

144 Popat S., Chen Z., Zhao D., et al. (2006), "A prospective, blinded

analysis of thymidylate synthase and p53 expression as prognostic

markers in the adjuvant treatment of colorectal cancer". Ann Oncol,

17(12), pp. 1810-1817.

145 Qasim B., Ali H., Hussein A. (2012), "Immunohistochemical

Expression of p53 and bcl2 in Colorectal Adenomas and Carcinomas

Using Automated Cellular Imaging System", Iranian Journal of

Pathology, 7(4), pp. 215 - 223.

146 Quach D. T., Nguyen O. T. (2012), "Clinical, endoscopic and

pathogical characteristics of early-onset colorectal cancer in

Vietnamese", Asian Pac Journal Cancer Prev, 13(5), pp. 1767-1770.

147 Quirke P., Risio M., Lambert R., et al. (2011), "Quality assurance in

pathology in colorectal cancer screening and diagnosis-European

recommendations", Virchows Arch, 458(1), pp. 1-19.

148 Rex D. K., Johnson D. A., Anderson J. C., et al. (2009), "American

College of Gastroenterology Guidelines for Colorectal Cancer

Screening 2008", Am Journal Gastroenterol, 104, pp. 739 - 750.

149 Riegler G., Leone A., Esposito I. (2009), "Not Only FAP Other Rare

Polyposis Syndromes", Intestinal Polyps and Polyposis, Springer-

Verlag Italia, pp. 59-69.

150 Russo A., Migliavacca M., Zanna I., et al. (2002), "p53 mutations in

L3-loop zinc-binding domain, DNA-ploidy, and S phase fraction are

independent prognostic indicators in colorectal cancer: a prospective

study with a five-year follow-up", Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,

11(11), pp. 1322-1331.

151 Salminen E., Palmu S., Vahlberg T., et al. (2005), "Increased

proliferation activity measured by immunoreactive Ki67 is associated

with survival improvement in rectal/recto sigmoid cancer", World

Journal Gastroenterol, 11(21), pp. 3245-3249.

152 Schrag D., Cramer L. D., Bach P. B., et al. (2001), "Age and

adjuvant chemotherapy use after surgery for stage III colon cancer",

Natl Cancer Inst, 93(11), pp. 850-857.

153 Schuell B., Gruenberger T., Scheithauer W., et al. (2006), "HER

2/neu protein expression in colorectal cancer", BMC Cancer, 6, pp.

123.

154 Shahbazi J., Lock R., Liu T. (2013), "Tumor Protein 53-Induced

Nuclear Protein 1 Enhances p53 Function and Represses

Tumorigenesis", Front Genet, 4, pp. 80.

155 Sharlene G., Carl B., Robert M., et al. (2011), Gastrointestinal

Oncology. A Practical Guide, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, pp.

325-378.

156 Siegel R., Desantis C., Jemal A. (2014), "Colorectal cancer statistics,

2014", CA Cancer Journal Clin, 64(2), pp. 104-117.

157 Siegel R., Naishadham D., Jemal A. (2012), "Cancer Statistics 2012".

CA Cancer Journal Clin, 62, pp. 10-29.

158 Simanowski U. A., Homann N., Knuhl M., et al. (2001), "Increased

rectal cell proliferation following alcohol abuse", Gut, 49(3), pp. 418-

422.

159 Sonwalkar S., Rotimi O., Rembacken B. J. (2006), "Characterization

of colonic polyps at conventional (nonmagnifying) colonoscopy after

spraying with 0.2% Indigo Carmine dye", Endoscopy, 38, pp. 1218 -

1223.

160 Souglakos J. (2007), "Genetic Alterations in Sporadic and Hereditary

Colorectal Cancer: mplementations for Screening and Follow-Up.

Colorectal Cancer", S. Karger pp. 10-19.

161 Sousa W. A., Rodrigues L. V., Silva Jr R. G., et al. (2012),

"Immunohistochemical evaluation of p53 and Ki-67 proteins in

colorectal adenomas", Arq Gastroenterol, 49(1), pp. 35-40.

162 Speights V. O., Johnson M. W., Stoltenberg P. H., et al. (1991),

"Colorectal cancer: current trends in initial clinical manifestations".

South Med Journal, 84, pp. 575.

163 Steigen S. E., Isaksen V., Skjaeveland A., et al. (2013), "Adenomas

with adenocarcinoma: a study evaluating the risk of residual cancer and

lymph node metastasis", Scand Journal Surg, 102(2), pp. 90-95.

164 Steinberg S. M., Barkin J. S., Kaplan R. S., et al. (1986), "Prognostic

indicators of colon tumors", The Gastrointestinal Tumor Study Group

experience. Cancer, 57, pp. 1866-1870.

165 Sung J. J. Y., Lau J. Y. W., Young G. P., et al. (2008), "Asia Pacific

consensus recommendations for colorectal cancer screening", The Asia

Pacific Working Group on Colorectal Cancer. Gut, 57, pp. 1166-1176.

166 Taylor C. R., Shi S. R., Barr N. J. (2010), "Techniques of

Immunohistochemistry", Diagnostic immunohistochemistry theranostic

and genomic applications, Dabbs.- 3rd ed, an imprint of Elsevier Inc,

1-41.

167 Terhaar Sive Droste J. S., Craanen M. E., Van der Hulst R. W., et

al (2009), "Colonoscopic yield of colorectal neoplasia in daily clinical

practice", World Journal Gastroenterol, 15(9), pp. 1085-1092.

168 Tomasini R., Samir A. A., Carrier A., et al. (2003), "TP53INP1s and

homeodomain-interacting protein kinase-2 (HIPK2) are partners in

regulating p53 activity", JournalBiol Chem, 278(39), pp. 37722-37729.

169 Tony J., Harish K., Ramachandran T. M., et al. (2007), "Profile of

colonic polyps in a southern Indian population", Indian Journal

Gastroenterol, 26(3), pp. 127-129.

170 Tornillo L., Lugli A., Zlobec I., et al. (2007), "Prognostic value of cell

cycle and apoptosis regulatory proteins in mismatch repair-proficient

colorectal cancer: a tissue microarray-based approach". Am Journal

Clin Pathol, 127(1), pp. 114-123.

171 Tsai W. C., Lin C. K., Lee H. S., et al. (2012), "Discordance between

EGFR expression and clinicopathologic parameters of colorectal

adenocarcinoma in Taiwan", Chin Journal Physiol, 55(5), pp. 352-360.

172 Walker A. S., Zwintscher N. P., Johnson E. K., et al. (2014), "Future

Directions for Monitoring Treatment Response in Colorectal Cancer",

Journal of Cancer Molecules, 5(1), pp. 44-57.

173 Wark P. A., Wu K., van 't Veer P., et al. (2009), "Family history of

colorectal cancer: a determinant of advanced adenoma stage or

adenoma multiplicity?", Int Journal Cancer, 125(2), pp. 413-420.

174 Wehmuth C., Santos E. M. M., Wernek I., et al. (2006), "p53 and

p21 Immunohistochemistry in Colorectal Cancer: Clinical and

Pathological Correlation in 128 Cases", Applied Cancer Research,

26(1), pp. 21-26.

175 Weston A. P., Campbell D. R. (1995), "Diminutive colonic polyps:

histopathology, spatial distribution, concomitant significant lesions, and

treatment complications", Am Journal Gastroenterol, 90(1), pp. 24-28.

176 Wolf J. C., Ginn P. E., Homer B., et al. (1997),

"Immunohistochemical detection of p53 tumor suppressor gene protein

in canine epithelial colorectal tumors", Vet Pathol, 34(5), pp. 394-404.

177 Wolff A. C., Hammond M. E., Hicks D. G., et al. (2013),

"Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2

testing in breast cancer: American Society of Clinical

Oncology/College of American Pathologists clinical practice guideline

update", Journal Clin Oncol, 31(31), pp. 3997-4013.

178 Wynder E. L., Reddy B. S. (1974), "Metabolic epidemiology of

colorectal cancer", Cancer, 34(3), suppl, pp. 801-806.

179 Yesil A., Babacan Abanonu G., Colak Y., et al. (2013), "Prognostic

Significance of DR-70 Levels in Dysplastic Colorectal Polyps",

Gastroenterol Res Pract, pp. 275392.

180 Zauber A. G., Winawer S. J., O'Brien M. J., et al (2012),

"Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-

cancer deaths", N Engl Journal Med, 366(8), pp. 687-696.

Ti ng pháp

181 Lambert R., Chavaillon A. (2002), "Adénomes plans du colon et du

rectum". Acta. Endoscopica, 32, pp. 655-660.

CỘNG HÒ HỘI CHỦ NGH VIỆT N Độc lập – Tự do – H nh ph c

SỞ Y T BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GI ĐỊNH

TP Hồ Chí Minh ngày 08 tháng 01 n m 2015

ÁC NH N D NH SÁCH BỆNH NHÂN NGHI N CỨU

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định xác nhận Nghi n cứu sinh V Hồng

Minh Công đã nghi n cứu những nội dung Nghi n cứu đặc điểm lâm sàng nội soi mô bệnh học biểu lộ protein p53 Ki67 Her-2 neu trong ung thư và polyp đ i trực tràng lớn h n hoặc bằng 10 mm tr n những bệnh nhân c danh sách dưới đây

Bệnh viện đồng cho Nghi n cứu sinh V Minh Công được sử dụng các số liệu c li n quan trong bệnh án để công bố trong công trình luận án tiến sĩ

Danh sách bệnh nhân polyp đ i trực tràng nghi n cứu t i Bệnh viện

STT

Họ và T n

Tuổi

Giới

Địa chỉ

MYT

Ngày vào viện

Ngày soi ĐTT

TP HCM

CÀ MAU

TP HCM

CÀ MAU

TP HCM

Nhân Dân Gia Định

1 Trần Thị H 2 Nguyễn Xuân H 3 Lê Xuân L 4 Nguyễn Thị Ngọc L 5 Đàm V n T 6 Trịnh Hồng N 7 Nguyễn V n C 8 Trư ng Thị O 9 Ph m Thị N 10 Hồ V n T 11 Nguyễn M nh Đ 12 Nguyễn Thị L 13 Trần Ngọc Q 14 Nguyễn Đình T 15 Nguyễn Quốc C 78 30 55 78 55 33 18 74 39 76 67 59 49 59 18 6619.11 13.02.11 15.02.11 nữ 14566.11 29.03.11 31.03.11 nam 15194.11 02.04.11 06.04.11 nam 16910.11 13.04.11 15.04.11 nữ 72833.11 nam ĐAK NÔNG 19.04.11 19.04.11 78564.11 27.04.11 27.04.11 nữ 83318.11 10.05.11 10.05.11 nam 22431.11 nữ 12.05.11 24.05.11 24056.11 nữ ĐAK NÔNG 25.05.11 26.05.11 nam 99358.11 27.05.11 27.05.11 nam L M ĐỒNG 14.06.11 14.06.11 110537.11 61546.09 nữ 33140.11 nam 79117.10 nam 37409.11 nam 17.06.11 17.06.11 11.07.11 14.07.11 29.07.11 29.07.11 02.08.11 03.08.11

GIA LAI

TP HCM

16 Lê Quang L 17 Ph m V n P 18 Phan Thị C 19 L V n Đ 20 Trần Cẩm D 21 Nguyễn V n Đ 22 Ph m Ngọc X 23 Đào Quang H 24 L Thị Hồng P 25 Nguyễn Thị H 26 Nguyễn V n T 27 L Thị H 28 Trần Thị L 29 Nguyễn Thanh N 30 Nguyễn V n N 31 Lê Minh T 32 Đặng V n L 33 Ph m Thị T 34 Nguyễn V n H 35 Nguyễn Thị T 36 Trần Thị P 37 Ngô Quốc P 38 Nguyễn Thị Kim T 39 Nguyễn Thanh K 40 Trần Xuân T 41 Nguyễn Thị H 42 Ph m Thị Kim T 43 Chu Hồng N 44 Trần Thị Tường C 45 Trần Trung H 46 Nguyễn Thị H 47 Nguyễn Trung H 48 L Thị L 49 Ph m Thị Kim M 54 60 68 62 47 73 69 48 22 71 46 76 59 61 63 45 71 72 59 73 75 62 71 64 61 68 52 61 54 62 53 44 75 28 15.08.11 15.08.11 186869.11 nam 22.08.11 22.08.11 161607.11 nam 41046.11 nữ 21.08.11 24.08.11 41838.11 nam TRÀ VINH 25.08.11 30.08.11 42045.11 28.08.11 31.08.11 nam 40363.11 19.09.11 19.09.11 nam 01.10.11 04.10.11 nam 48782.11 14.10.11 14.10.11 142000.11 nam 26.10.11 26.10.11 211278.11 nữ 57283.11 14.11.11 17.11.11 nữ 15.11.11 17.11.11 nam 57615.11 08.12.11 08.12.11 148129.11 nữ 09.12.11 09.12.11 201532.09 nữ 11186.12 nữ 06.01.12 06.01.12 11166.12 nam TI N GIANG 30.01.12 30.01.12 20489.12 06.02.12 06.02.12 nam 34228.12 nam 02.03.12 02.03.12 44142.12 nữ QUẢNG NG I 02.03.12 02.03.12 nam CẦN THƠ 05.03.12 05.03.12 39870.12 29.11.11 29.11.11 236906.11 nữ 46407.12 13.03.12 13.03.12 nữ 50010.12 nam 16.03.12 16.03.12 53713.12 nữ QUẢNG NAM 21.03.12 21.03.12 57813.12 nam 28.03.12 28.03.12 73739.12 nam B NH Đ NH 20.04.12 20.04.12 11.04.12 11.04.12 128429.12 nữ 18.04.12 18.04.12 215595.11 nữ 28.08.12 28.08.12 161868.12 nam nữ 71982.12 02.11.12 02.11.12 nam AN GIANG 12.11.12 12.11.12 213000.12 13.11.12 13.11.12 214378.12 nữ 13.11.12 13.11.12 214655.12 nam 62772.12 20.11.12 08.11.12 nữ GIA LAI PHÖ YÊN 12.12.12 12.12.12 233618.12 nữ

TP HCM

50 Trần V n H 51 Nguyễn L 52 Nguyễn Đức H 53 Lư ng Thị B 54 Hoàng Thị T 55 L V n N 59 73 52 53 40 58

nam B NH DƯƠNG 17.12.12 17.12.12 236578.12 11995.13 nam LONG AN 22.01.13 22.01.13 14265.13 28.01.13 28.01.13 nam 04.02.13 04.02.13 nữ 19122.13 25.02.13 25.02.13 127262.11 nữ 70488.13 09.05.13 09.05.13 nam X C NHẬN CỦA B NH VI N NH N D N GIA Đ NH

C N BỘ HƯỚNG DẪN KHOA H C PGS TS V VĂN KHIÊN

CỘNG HÒ HỘI CHỦ NGH VIỆT N Độc lập – Tự do – H nh ph c

SỞ Y T BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GI ĐỊNH

TP Hồ Chí Minh ngày 08 tháng 01 n m 2015

ÁC NH N D NH SÁCH BỆNH NHÂN NGHI N CỨU

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định xác nhận Nghi n cứu sinh V

Bệnh viện đồng cho Nghi n cứu sinh V M được sử dụng các số liệu c li n quan trong bệnh án để công bố trong công trình luận án tiến sĩ

Danh sách bệnh nhân ung thư đ i trực tràng nghi n cứu t i Bệnh viện

STT Họ và T n

Tuổi Giới

Địa chỉ

Số BA

Ngày vào viện

Ngày soi ĐTT

TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM

TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM

Nhân Dân Gia Định

Trần Minh T 1 Đỗ Thị T 2 Nguyễn V n H 3 Dư ng Thị B 4 Nguyễn Thành C 5 L T 6 Huỳnh Thị T 7 Nguyễn Thị N 8 9 Nguyễn Thị P 10 B i Quang T 11 Nguyễn Thị N 12 L Đức H 13 Huỳnh Thị N 14 Ngô Thị L 15 L Thị T 16 Nguyễn Thị B 17 Khưu V n B 18 Đinh Công N 08.03.10 23.03.10 9613.10 73 Nam 23.03.10 25.03.10 12098.10 69 Nữ 12.04.10 14.04.10 15038.10 69 Nam 10.05.10 12.05.10 19091.10 82 Nữ 14.06.10 16.06.10 24795.10 59 Nam 81 Nam 13.07.10 15.07.10 29456.10 70 Nữ B NH THUẬN 19.07.10 22.07.10 30415.10 30.08.10 03.09.10 37670.10 68 Nữ 22.09.10 24.09.10 41910.10 78 Nữ 14.12.10 15.12.10 57404.10 76 Nam 1267.11 08.01.11 11.01.11 51 Nữ 5968.11 44 Nam QUẢNG NG I 09.02.11 10.02.11 68 Nữ QUẢNG NG I 17.02.11 21.02.11 7375.11 23.03.11 28.03.11 13666.11 54 Nữ TP HCM CẦN THƠ 04.04.11 07.04.11 15556.11 69 Nữ 28.04.11 12.05.11 19877.11 64 Nữ TP HCM 18.05.11 23.05.11 23490.11 85 Nam TP HCM 17.06.11 21.06.11 28867.11 79 Nam TP HCM

TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM

TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM

TP HCM

TP HCM TP HCM

TP HCM

19 Nguyễn Ngọc C 20 V Thị H 21 Đỗ Thị Minh N 22 Nguyễn V n B 23 Nguyễn Thị X 24 Tô Thị L 25 Ung Khư ng T 26 Nguyễn Thị C 27 Nguyễn Thị T 28 Huỳnh V n B 29 T Thị Yến 30 L Ngô Huỳnh L 31 V Trinh T 32 Nguyễn Thị M 33 T V n T 34 L V n N 35 Trần Tấn H 36 Nguyễn V n S 37 L Hữu Q 38 Nguyễn Thị H 39 Trịnh Công M 40 Trần Công H 41 Nguyễn Thị R 42 Nguyễn V n S 43 Hoàng Thị T 44 Nguyễn Thị Y 45 Huỳnh Thị C 46 Huỳnh V n N 47 M ch Thị H 48 Nguyễn Tấn N 49 Trư ng Viết T 50 Đặng Hữu T 51 B i Ngọc H 48 Nam L M ĐỒNG 18.06.11 21.06.11 29131.11 ĐAKLAK 03.07.11 05.07.11 31672.11 64 Nữ 01.07.11 11.07.11 32214.11 71 Nữ TP HCM 74 Nam 09.07.11 14.07.11 32890.11 TP HCM 72 Nữ ĐỒNG TH P 26.07.11 28.07.11 35980.11 34 Nữ B NH Đ NH 26.07.11 28.07.11 36101.11 29.07.11 01.08.11 36709.11 45 Nam 01.08.11 09.08.11 37204.11 65 Nữ 05.08.11 16.08.11 38071.11 62 Nữ 53 Nam 07.09.11 16.09.11 44328.11 67 Nữ L M ĐỒNG 19.09.11 23.09.11 46507.11 28 Nữ ĐỒNG NAI 04.10.11 05.10.11 49345.11 29.10.11 02.11.11 54293.11 67 Nam 29.10.11 02.11.11 54339.11 62 Nữ 03.11.11 08.11.11 55249.11 68 Nam 03.11.11 07.11.11 55485.11 73 Nam 30.01.12 01.02.12 87 Nam 4459.12 17.04.12 30.03.12 19452.12 58 Nam 59 Nam ĐỒNG NAI 24.04.12 21.04.12 20850.12 33 Nữ 27.07.12 27.07.12 33813.12 31 Nam ĐỒNG NAI 04.07.12 26.06.12 35141.12 11.07.11 05.07.11 36640.12 40 Nam TP HCM 04.07.12 04.07.12 35195.12 70 Nữ TP HCM 21.07.12 24.07.12 38653.12 47 Nam TP HCM 73 Nữ 22.08.12 09.08.12 44730.12 TP HCM 82 Nữ LONG AN 18.09.12 10.09.12 49927.12 76 Nữ AN GIANG 17.09.12 05.09.12 49643.12 35 Nam CẦN THƠ 21.09.12 19.09.12 50560.12 69 Nữ B NH THUẬN 16.10.12 18.10.12 55733.12 19.10.12 23.10.12 56493.12 40 Nam 55 Nam 13.11.12 21.11.12 61476.12 60 Nam L M ĐỒNG 05.12.12 03.12.12 65742.12 20.12.12 24.12.12 68689.12 79 Nam

C N BỘ HƯỚNG DẪN KHOA H C PGS TS V VĂN KHIÊN

X C NHẬN CỦA B NH VI N NH N D N GIA Đ NH

CỘNG HÒ HỘI CHỦ NGH VIỆT N Độc lập – Tự do – H nh ph c

BỘ QUỐC PHÒNG BỆNH VIỆN TUQĐ

Hà Nội ngày 12 tháng 01 n m 2015

ÁC NH N D NH SÁCH BỆNH NHÂN NGHI N CỨU

Bệnh viện Trung Ư ng Quân Đội 108 xác nhận Nghi n cứu sinh V

M đã nghi n cứu những nội dung Nghi n cứu đặc điểm lâm sàng nội soi mô bệnh học biểu lộ protein p53 Ki67 Her-2 neu trong ung thư và polyp đ i trực tràng lớn h n hoặc bằng 10 mm tr n những bệnh nhân c danh sách dưới đây

Bệnh viện đồng cho Nghi n cứu sinh V M được sử dụng các số liệu c li n quan trong bệnh án để công bố trong công trình luận án tiến sĩ

Danh sách bệnh nhân ung thư đ i trực tràng nghi n cứu t i Bệnh viện

STT

Họ và T n

Tuổi Giới

Địa chỉ

Số BA

Ngày vào viện

Ngày soi ĐTT

TU Quân Đội 108

1 Đào P 2 Nguyễn Thị Q 3 B i Đình S 4 Sỹ Danh T 5 V Thị T 6 Ngô Sỹ L 7 Nguyễn Trọng H 8 V Tiến M 9 Hồ Thị B 10 Lê Thị M 11 Lê Thị L 12 Lã M nh H 13 Ph m Viết N 14 Nguyễn V n T 15 Nguyễn Q 16 Nguyễn Thế T 03.01.10 05.01.10 81 Nam Tp Hà Nội 06.01.10 11.01.10 Tp Hà Nội 69 Nữ 58 Nam Quảng Ninh 03.04.10 04.04.10 05.04.10 20.03.10 56 Nam Tp Hà Nội 31.03.10 31.03.10 Tp Hà Nội 69 Nữ 03.04.10 07.04.10 57 Nam Hà Tĩnh 15.04.10 15.04.10 78 Nam Tp Hà Nội 20.04.10 20.04.10 78 Nam Nam Định Nghệ An 76 Nữ 28.04.10 27.04.10 07.12.10 29.11.10 Tp Hà Nội 68 Nữ 73 Nữ Quảng Ninh 29.04.10 04.05.10 06.05.10 06.05.10 36 Nam Ninh Bình 64 Nam Thanh H a 06.05.10 06.05.10 17.05.10 19.05.10 72 Nam Bắc Giang 18.05.10 18.05.10 Đà N ng 43 Nam 21.05.10 20.05.10 78 Nam Tp Hà Nội 100.10 79.10 530.10 498.10 545.10 553.10 572.10 615.10 624.10 2164.10 760.10 669.10 779.10 844.10 865.10 858.10

Nghệ An Hưng Y n

Ph Thọ S n La

17 Đặng Thị D 18 Phan Trọng Đ 19 Ph m Thị N 20 Đặng Thị T 21 V Đình V 22 Trần Thị T 23 Đinh Thị H 24 Nguyễn Thi S 25 Nguyễn Thị V 26 Phan Anh C 27 Đặng M nh H 28 Cao Thị M 29 Hứa V n H 30 Nguyễn Ngọc Đ 31 V Đình H 32 Hoàng Bích T 33 Nguyễn Ngọc S 34 Lư ng Thị D 35 Đinh Thu H 36 Ngô Thị T 37 Hà Đắc B 38 Dư ng V n Đ 39 Nguyễn Quốc K 40 Trần Xuân C 41 Nguyễn Công T 42 Nguyễn Phan L 43 V V n L 44 Hoàng Thị P 45 Trần Công H 46 V Thị Ngọc V 47 Nguyễn T 48 L y V n H 49 Lê Thiết G 50 Nguyễn Đình N 51 Cao Đ ng M 27.05.10 19.05.10 57 Nữ Tp Hà Nội 31.05.10 20.05.10 70 Nam Tp Hà Nội 26.05.10 31.05.10 Tp Hà Nội 67 Nữ 09.06.10 07.06.10 66 Nữ Thái Bình 17.06.10 13.06.10 65 Nam Tp Hà Nội 62 Nữ Hải Dư ng 11.06.10 11.06.10 14.06.10 07.06.10 67 Nữ 16.06.10 08.06.10 69 Nữ 72 Nữ Thái Nguy n 16.06.10 21.06.10 01.07.10 01.07.10 52 Nam Vĩnh ph c 05.07.10 07.07.10 L ng S n 51 Nam 06.07.10 06.07.10 Bắc Ninh 58 Nữ 09.07.10 13.07.10 Bắc K n 58 Nam 15.07.10 13.07.10 57 Nam Nam Định 67 Nam Tp Hà Nội 09.08.10 09.08.10 16.08.10 18.08.10 Tp Hà Nội 36 Nữ 69 Nam Quảng Ninh 25.08.10 16.08.10 17.08.10 17.08.10 Tp Hà Nội 49 Nữ 13.10.10 27.09.10 51 Nữ Hải Phòng 13.10.10 24.09.10 Tp Hà Nội 56 Nữ 19.10.10 12.10.10 Hà Nam 64 Nam 89 Nam Thanh H a 18.10.10 19.10.10 65 Nam Thanh H a 26.10.10 26.10.10 26.10.10 26.10.10 58 Nam 01.11.10 28.10.10 53 Nam 29.10.10 01.11.10 80 Nam Bắc Giang 65 Nam Tp Hà Nội 03.11.10 02.11.10 51 Nữ Hải Dư ng 27.10.10 01.11.10 26.10.10 03.11.10 58 Nam Nghệ An 79 Nữ Hải Phòng 08.11.10 27.10.10 81 Nam Thái Nguy n 09.11.10 11.11.10 15.11.10 16.11.10 L ng S n 78 Nam 25.11.10 25.11.10 58 Nam Nghệ An 03.11.10 04.11.10 55 Nam Tp Hà Nội 09.12.10 07.12.10 53 Nam Hưng y n 815.10 833.10 839.10 900.10 859.10 929.10 980.10 981.10 973.10 1068.10 1093.10 1122.10 1154.10 1127.10 1409.10 1363.10 1406.10 1364.10 1876.10 1750.10 1771.10 1815.10 1850.10 1874.10 1869.10 1889.10 1907.10 1891.10 1906.10 1923.10 1947.10 52.11 2167.10 2124.10 2170.10

Thái Bình

Thái Bình Ninh Bình Bắc Ninh

52 Nguyễn V n L 53 Nguyễn V n L 54 Ph m Đình A 55 Nguyễn V n B 56 Nguyễn Duy Đ 57 Nguyễn Thiên 58 Đỗ Quang H 59 Hoàng Đình T 60 L V n U 61 Lê Huy V 62 Nguyễn Xuân B 63 Đào Thị P 64 Nguyễn V n H 65 V Đình C 66 Trịnh V n T 2186.10 149.11 139.11 106.11 277.11 279.11 314.11 398.11 374.11 483.11 461.11 468.11 456.11 478.11 531.11

12.12.10 13.12.10 64 Nam Thái Bình 22.12.10 31.12.10 85 Nam Nam Định 29.12.10 04.01.11 Thái Bình 78 Nam 05.01.11 06.01.11 78 Nam Bắc Giang 10.02.11 09.02.11 81 Nam Tp Hà Nội 15.02.11 15.02.11 53 Nam Tp Hà Nội 75 Nam Vĩnh Ph c 14.02.11 14.02.11 63 Nam Thanh H a 21.02.11 24.02.11 71 Nam 01.03.11 28.02.11 55 Nam Hải Dư ng 28.02.11 03.03.11 08.03.11 10.03.11 54 Nam 14.03.11 16.03.11 79 Nữ 11.03.11 15.03.11 60 Nam 81 Nam Hải Dư ng 15.03.11 15.03.11 53 Nam Thái Nguy n 24.03.11 22.03.11

X C NHẬN CỦA B NH VI N TUQĐ 108

C N BỘ HƯỚNG DẪN KHOA H C PGS TS V VĂN KHIÊN

CỘNG HÒ HỘI CHỦ NGH VIỆT N Độc lập – Tự do – H nh ph c

BỘ QUỐC PHÕNG BỆNH VIỆN TUQĐ

Hà Nội ngày 12 tháng 01 n m 2015

ÁC NH N D NH SÁCH BỆNH NHÂN T NGHIỆ BỆNH HỌC VÀ HÓ IỄN DỊCH P I HER-2/NEU

STT

Họ và T n Tuổi Giới Chẩn Đoán

Số BA

Bệnh viện Trung Ư ng Quân Đội 108 xác nhận hoa Giải Phẫu Bệnh L thực hiện Mô Bệnh Học và H a Mô Miễn Dịch p53 Ki67 Her-2 neu cho Nghi n cứu sinh V M , thực hiện đề tài Nghi n cứu đặc điểm lâm sàng nội soi mô bệnh học biểu lộ protein p53 Ki67 Her-2 neu trong ung thư và polyp đ i trực tràng lớn h n hoặc bằng 10 mm tr n những bệnh nhân c danh sách dưới đây

Nữ

Nữ Nữ Nữ

Nữ

Mã Ti u Bảng G 383 G 567 G 1734 G 1793 G 1878 G 1971 G 2045 G 2104 G 2212 G 2263 G 2294 G 2349 G 2355 G 2575 G 2585 G 2709 G 2791 G 2869

100.10 79.10 530.10 498.10 545.10 553.10 572.10 615.10 624.10 2164.10 760.10 669.10 779.10 844.10 865.10 858.10 815.10 833.10 81 Nam UTĐTT UTĐTT 69 58 Nam UTĐTT 56 Nam UTĐTT UTĐTT 69 57 Nam UTĐTT 78 Nam UTĐTT 78 Nam UTĐTT UTĐTT 76 UTĐTT 68 UTĐTT 73 36 Nam UTĐTT 64 Nam UTĐTT 72 Nam UTĐTT 43 Nam UTĐTT 78 Nam UTĐTT UTĐTT 57 70 Nam UTĐTT 1 Đào P 2 Nguyễn Thị Q 3 B i Đình S 4 Sỹ Danh T 5 V Thị T 6 Ngô Sỹ L 7 Nguyễn Trọng H 8 V Tiến M 9 Hồ Thị B 10 Lê Thị M 11 Lê Thị L 12 Lã M nh H 13 Ph m Viết N 14 Nguyễn V n T 15 Nguyễn Q 16 Nguyễn Thế T 17 Đặng Thị D 18 Phan Trọng Đ

Nữ Nữ

Nữ Nữ Nữ Nữ

Nữ

Nữ Nữ Nữ

Nữ

839.10 900.10 859.10 929.10 980.10 981.10 973.10 1068.10 1093.10 1122.10 1154.10 1127.10 1409.10 1363.10 1406.10 1364.10 1876.10 1750.10 1771.10 1815.10 1850.10 1874.10 1869.10 1889.10 1907.10 1891.10 1906.10 1923.10 1947.10 52.11 2167.10 2124.10 2170.10 UTĐTT 67 UTĐTT 66 65 Nam UTĐTT UTĐTT 62 UTĐTT 67 UTĐTT 69 UTĐTT 72 52 Nam UTĐTT 51 Nam UTĐTT UTĐTT 58 58 Nam UTĐTT 57 Nam UTĐTT 67 Nam UTĐTT UTĐTT 36 69 Nam UTĐTT UTĐTT 49 UTĐTT 51 UTĐTT 56 64 Nam UTĐTT 89 Nam UTĐTT 65 Nam UTĐTT 58 Nam UTĐTT 53 Nam UTĐTT 80 Nam UTĐTT 65 Nam UTĐTT UTĐTT 51 58 Nam UTĐTT UTĐTT 79 81 Nam UTĐTT 78 Nam UTĐTT 58 Nam UTĐTT 55 Nam UTĐTT 53 Nam UTĐTT G 2909 G 3049 G 3057 G 3110 G 3142 G 3209 G 3285 G 3591 G 3642 G 3708 G 3731 G 3804 G 4337 G 4527 G 4699 G 5421 G 5605 G 5608 G 5675 G 5730 G 5907 G 5940 G 5970 G 5986 G 6011 G 6017 G 6035 G 6133 G 6200 G 6344 G 6676 G 6692 G 6854 19 Ph m Thị N 20 Đặng Thị T 21 V Đình V 22 Trần Thị T 23 Đinh Thị H 24 Nguyễn Thi S 25 Nguyễn Thị V 26 Phan V n C 27 Đặng M nh H 28 Cao Thị M 29 Hứa V n H 30 Nguyễn Ngọc Đ 31 V Đình H 32 Hoàng Bích T 33 Nguyễn Ngọc S 34 Lư ng Thị D 35 Đinh Thu H 36 Ngô Thị T 37 Hà Đắc B 38 Dư ng V n Đ 39 Nguyễn Quốc K 40 Trần Xuân C 41 Nguyễn Công T 42 Nguyễn Phan L 43 V V n L 44 Hoàng Thị P 45 Trần Công H 46 V Thị Ngọc V 47 Nguyễn T 48 L V n H 49 Lê Thiết G 50 Nguyễn Đình N 51 Cao Đ ng M

Nữ

Nữ Nữ Nữ

Nữ

Nữ Nữ Nữ Nữ

G 6880 H 398 H 425 H 531 H 892 H 944 H 982 H 1175 H 1295 H 1319 H 1466 H 1507 H 1553 H 1559 H 1767 S2668.10 S2357.10 S3075.10 S3820.10 S4970.10 S5968.10 S6212.10 S7388.10 S8240.10 S103.11 S476.11 S1249.11 S1512.11 S2740.11 S3070.11 S4441.11 S4609.11 S5922.11 2186.10 149.11 139.11 106.11 277.11 279.11 314.11 398.11 374.11 483.11 461.11 468.11 456.11 478.11 531.11 9613.10 12098.10 15038.10 19091.10 24795.10 29456.10 30415.10 37670.10 41910.10 57404.10 1267.11 5968.11 7375.11 13666.11 15556.11 19877.11 23490.11 28867.11 64 Nam UTĐTT 85 Nam UTĐTT 78 Nam UTĐTT 78 Nam UTĐTT 81 Nam UTĐTT 53 Nam UTĐTT 75 Nam UTĐTT 63 Nam UTĐTT 71 Nam UTĐTT 55 Nam UTĐTT 54 Nam UTĐTT UTĐTT 79 60 Nam UTĐTT 81 Nam UTĐTT 53 Nam UTĐTT 73 Nam UTĐTT UTĐTT 69 69 Nam UTĐTT UTĐTT 82 59 Nam UTĐTT 81 Nam UTĐTT UTĐTT 70 UTĐTT 68 UTĐTT 78 76 Nam UTĐTT UTĐTT 51 44 Nam UTĐTT UTĐTT 68 UTĐTT 54 UTĐTT 69 UTĐTT 64 85 Nam UTĐTT 79 Nam UTĐTT 52 Nguyễn V n L 53 Nguyễn V n L 54 Ph m Đình A 55 Nguyễn V n B 56 Nguyễn Duy Đ 57 Nguyễn Thiên T 58 Đỗ Quang H 59 Hoàng Đình T 60 L V n Ö 61 Lê Huy V 62 Nguyễn Xuân B 63 Đào Thị P 64 Nguyễn V n H 65 V Đình Ch 66 Trịnh V n T 67 Trần Minh T 68 Đỗ Thị T 69 Nguyễn V n H 70 Dư ng Thị B 71 Nguyễn Thành C 72 L T 73 Huỳnh Thị T 74 Nguyễn Thị N 75 Nguyễn Thị P 76 B i Quang T 77 Nguyễn Thị N 78 L Đức H 79 Huỳnh Thị N 80 Ngô Thị L 81 L Thị T 82 Nguyễn Thị B 83 Khưu V n B 84 Đinh Công N

Nữ Nữ

Nữ

Nữ Nữ Nữ

Nữ

S5450.11 S5945.11 S6129.11 S6467.11 S6993.11 S6973.11 S6896.11 S7297.11 S7349.11 S8359.11 S8448.11 S8894.11 S10036.11 S9825.11 S9935.11 S10043.11 S912.12 S3438.12 S3564 .12 S5860.12 S6107.12 S6227.12 S6350.12 S6703.12 S7526.12 S8513.12 S8600.12 S8745.12 S9364.12 S9639.12 S10561.12 S11021.12 S41.13 29131.11 31672.11 32214.11 32890.11 35980.11 36101.11 36709.11 37204.11 38071.11 44328.11 46507.11 49345.11 54293.11 54339.11 55249.11 55485.11 4459.12 19452.12 20850.12 33813.12 35141.12 36640.12 35195.12 38653.12 44730.12 49927.12 49643.12 50560.12 55733.12 56493.12 61476.12 65742.12 68689.12 48 Nam UTĐTT UTĐTT 64 UTĐTT 71 74 Nam UTĐTT UTĐTT 72 UTĐTT 34 45 Nam UTĐTT UTĐTT 65 UTĐTT 62 53 Nam UTĐTT UTĐTT 67 UTĐTT 28 67 Nam UTĐTT UTĐTT 62 68 Nam UTĐTT 73 Nam UTĐTT 87 Nam UTĐTT 58 Nam UTĐTT 59 Nam UTĐTT UTĐTT 33 31 Nam UTĐTT 40 Nam UTĐTT UTĐTT 70 47 Nam UTĐTT UTĐTT 73 UTĐTT 82 UTĐTT 76 35 Nam UTĐTT UTĐTT 69 40 Nam UTĐTT 55 Nam UTĐTT 60 Nam UTĐTT 79 Nam UTĐTT 85 Nguyễn Ngọc C 86 V Thị H 87 Đỗ Thị Minh N 88 Nguyễn V n B 89 Nguyễn Thị X 90 Tô Thị L 91 Ung Khư ng T 92 Nguyễn Thị C 93 Nguyễn Thị T 94 Huỳnh V n B 95 T Thị Y 96 L Ngô Huỳnh L 97 V Trinh T 98 Nguyễn Thị M 99 T V n T 100 L V n N 101 Trần Tấn H 102 Nguyễn V n S 103 L Hữu Q 104 Nguyễn Thị H 105 Trịnh Công M 106 Trần Công H 107 Nguyễn Thị R 108 Nguyễn V n S 109 Hoàng Thị T 110 Nguyễn Thị Y 111 Huỳnh Thị C 112 Huỳnh V n N 113 M ch Thị H 114 Nguyễn Tấn N 115 Trư ng Viết T 116 Đặng Hữu T 117 B i Ngọc H

S186.12 S581.12 S757.12

78 30 55 78 55 33 18 74 39 76 67 59 49 59 18 54 60 68 62 47 73 69 48 22 71 46 76 59 61 63 45 71 72 6619.11 nữ Polyp ĐTT S1147.11 14566.11 nam Polyp ĐTT S2590.11 15194.11 nam Polyp ĐTT S2770.11 16910.11 nữ Polyp ĐTT S3068.11 72833.11 nam Polyp ĐTT S3252.11 78564.11 nữ Polyp ĐTT S3482.11 83318.11 nam Polyp ĐTT S3867.11 22431.11 nữ Polyp ĐTT S4346.11 24056.11 nữ Polyp ĐTT S4449.11 99358.11 nam Polyp ĐTT S4479.11 110537.11 nam Polyp ĐTT S5048.11 61546.09 nữ Polyp ĐTT S5199.11 33140.11 nam Polyp ĐTT S6046.11 79117.10 nam Polyp ĐTT S6550.11 37409.11 nam Polyp ĐTT S6799.11 186869.11 nam Polyp ĐTT S7075.11 161607.11 nam Polyp ĐTT S7298.11 41046.11 nữ Polyp ĐTT S7412.11 41838.11 nam Polyp ĐTT S7595.11 42045.11 nam Polyp ĐTT S7635.11 40363.11 nam Polyp ĐTT S8196.11 48782.11 nam Polyp ĐTT S8690.11 142000.11 nam Polyp ĐTT S9037.11 211278.11 nữ Polyp ĐTT S9419.11 57283.11 nữ Polyp ĐTT S10168.11 nam Polyp ĐTT S10166.11 57615.11 nữ Polyp ĐTT S10836.11 148129.11 nữ Polyp ĐTT S10883.11 201532.09 11186.12 nữ Polyp ĐTT 11166.12 nam Polyp ĐTT 20489.12 nam Polyp ĐTT 34228.12 nam Polyp ĐTT S1637.12 nữ Polyp ĐTT S1635.12 44142.12 118 Trần Thị H 119 Nguyễn Xuân H 120 Lê Xuân L 121 Nguyễn Thị Ngọc L 122 Đàm V n T 123 Trịnh Hồng N 124 Nguyễn V n C 125 Trư ng Thị O 126 Ph m Thị N 127 Hồ V n T 128 Nguyễn M nh Đ 129 Nguyễn Thị L 130 Trần Ngọc Q 131 Nguyễn Đình T 132 Nguyễn Quốc C 133 Lê Quang L 134 Ph m V n P 135 Phan Thị C 136 L V n Đ 137 Trần Cẩm D 138 Nguyễn V n Đ 139 Ph m Ngọc X 140 Đào Quang H 141 L Thị Hồng P 142 Nguyễn Thị H 143 Nguyễn V n T 144 L Thị H 145 Trần Thị L 146 Nguyễn Thanh N 147 Nguyễn V n N 148 Lê Minh T 149 Đặng V n L 150 Ph m Thị T

59 73 75 62 71 64 61 68 52 61 54 62 53 44 75 28 59 73 52 53 40 58 nam Polyp ĐTT S1676.12 39870.12 nữ Polyp ĐTT S10544.11 236906.11 nữ Polyp ĐTT S1970.12 46407.12 50010.12 nam Polyp ĐTT S2124.12 53713.12 nữ Polyp ĐTT S2274.12 57813.12 nam Polyp ĐTT S2531.12 73739.12 nam Polyp ĐTT S3325.12 128429.12 nữ Polyp ĐTT S2989.12 nữ Polyp ĐTT S3226.12 215595.11 nam Polyp ĐTT S7582.12 161868.12 nữ Polyp ĐTT S9848.12 71982.12 nam Polyp ĐTT S10099.12 213000.12 nữ Polyp ĐTT S10134.12 214378.12 nam Polyp ĐTT S10142.12 214655.12 nữ Polyp ĐTT S10657.12 62772.12 nữ Polyp ĐTT S11101.12 233618.12 nam Polyp ĐTT S11231.12 236578.12 S632.13 11995.13 nam Polyp ĐTT 14265.13 S796.13 nam Polyp ĐTT 19122.13 S982.13 nữ Polyp ĐTT 127262.11 nữ Polyp ĐTT S1322.13 70488.13 nam Polyp ĐTT S3587.13 151 Nguyễn V n H 152 Nguyễn Thị T 153 Trần Thị P 154 Ngô Quốc P 155 Nguyễn Thị Kim T 156 Nguyễn Thanh K 157 Trần Xuân T 158 Nguyễn Thị H 159 Ph m Thị Kim T 160 Chu Hồng N 161 Trần Thị Tường C 162 Trần Trung H 163 Nguyễn Thị H 164 Nguyễn Trung H 165 L Thị L 166 Ph m Thị Kim M 167 Trần V n H 168 Nguyễn L 169 Nguyễn Đức H 170 Lư ng Thị B 171 Hoàng Thị T 172 L V n N

CHỦ NHI M KHOA GIẢI PHẪU B NH L

X C NHẬN CỦA B NH VI N TƯQĐ 108

P rịn uấn n

Số lưu trữ: ……………

Bệnh viện

Bệnh án nghiên cứu về hóa mô

……………..

miễn dịch với POLYP đ i tràng

Không □ C □ Không □ Cụ thể: …

Không □ C □

Không □

Họ và tên: .................................................................. tuổi: Nam □ Nữ □ Nghề nghiệp: ......................................................................................................... Địa chỉ: .................................................................................................................. Điện tho i: ............................................................................................................. Ngày khám bệnh: .................................................................................................. Ngày soi: ............................................................................................................... I. Tiền sử: A. Bản thân 1 C polyp đ i trực tràng trước đ : C □ 2. Có polyp ở n i hác trước đ : i n 1 Gia đình c người mắc polyp đ i trực tràng: Ai mắc: ……… .............. 2 Gia đình c người mắc ung thư đ i trực tràng: C □ Ai mắc: ……… ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… II. Khám lâm sàng.

1. Triệu chứ g cơ ă g

Đau bụng

Đi ngoài c máu

Phân táo

Mệt m i

Phân l ng

Sụt cân

Phân c nhày m i

Không triệu chứng

từ 1 - 2 n m □ tr n 2 n m □

3. Thời gian xuất hiện triệu chứng: - Dưới 6 tháng □ 6 tháng - 1 n m □

IV. K t quả về nội soi Vị trí Polyp Số lượng Manh tràng ĐT l n ĐT g c gan ĐT ngang ĐT g c lách ĐT xuống Đ i tràng sicma Trực tràng Ống HM Chỉ 1 2 - 4 > 4 10-15 mm c t ước > 15-20 mm > 20 mm Nh n Bề m t Sùi Xung huyết Bình thường loét Cuống polyp Có Bán cuống Không cuống

V. K t quả sinh thi t: (Số tiêu bả : Ngà t á g ă )

1. Polyp u tuy n:

- Tubular: □ Tubulovillous: □ Villous: □

Nhẹ □ - Mức độ dị sản của polyp: - Mức độ lo n sản của polyp: Nhẹ □ Vừa □ Vừa □ Nặng □ Nặng □

2. Polyp không u

- Inflammatory: □ Polyp thiếu ni n: □ Hamartomatous: □ Unclassified: □

- Polyp t ng sản: □ Polyp lympho: □

VI. K T QUẢ V HÓA MÔ MIỄN DỊCH

Dư ng tính

Âm tính

Dư ng tính

Âm tính

Dư ng tính

Âm tính

ức ộ bộc lộ t luậ

hận KHTH BÁC S NGHI N CỨU

V M

Hoá mô miễn dịch P53 Ki67 Her-2/neu

Số lưu trữ:……

Bệnh viện ……………..

Bệnh án nghiên cứu về hóa mô miễn dịch với ung thư đ i tràng

Họ và tên: ....................................................................... tuổi: Nam □ Nữ □

Nghề nghiệp: ..............................................................................................................

Địa chỉ: .......................................................................................................................

Điện tho i: ..................................................................................................................

Ngày khám bệnh: ........................................................................................................

Ngày soi: .....................................................................................................................

I. Tiền sử:

A. Bản thân

C polyp đ i trực tràng trước đ : □

i n

1 Gia đình c người mắc polyp đ i trực tràng: □

Ai mắc: ………

2 Gia đình c người mắc ung thư đ i trực tràng: □

Ai mắc: ………

……………………………………………………………………………………………

II. Khám lâm sàng.

1. Triệu chứ g cơ ă g

Đau bụng

Đi ngoài c máu

Phân táo

Mệt m i

Phân l ng

Sụt cân

Phân c nhày m i

Không triệu chứng

2. Thời gian xuất hiện triệu chứng:

- Dưới 6 tháng □

6 tháng - 1 n m □

từ 1 - 2 n m □

tr n 2 n m □

III. K t quả về nội soi

c t ước

Nh n Sùi Xung huyết Thâm nhiễm cứng Loét

Vị trí u Số lượng u

Manh tràng ĐT l n ĐT g c gan ĐT ngang ĐT g c lách ĐT xuống Đ i tràng sicma Trực tràng Ống HM

và hình th u Bề m t

IV. Xét nghiệm: Hb:

V. K t quả sinh thi t sau ẫu t uật:

(Số tiêu bả : Ngà t á g ă

Lo i tế bào

Quá sản, không lo n sản

Lo n sản độ I

Lo n sản độ II

Kết quả

Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)

Ung thư biểu mô tế bào nh (Small cell carcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)

Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous carcinoma)

Ung thư biểu mô tuỷ (Medulary carcinoma)

Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated)

Biệt h a

Xâm lấn

di c n h ch

cao □; vừa □; ém □

VI. K T QUẢ V HÓA MÔ MIỄN DỊCH

Dư ng tính

Âm tính

Dư ng tính

Âm tính

Dư ng tính

ức ộ bộc lộ t luậ

Hoá mô miễn dịch P53 Ki67 Her-2/neu

Âm tính P g HTH BÁC S NGHI N CỨU

V M

Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, biểu lộ protein p53, Ki67, Her-2/neu trong ung thư và polyp đại trực tràng lớn hơn bằng 10mm

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm tìm hiểu mối liên quan giữa biểu lộ protein p53, Ki67, Her-2/neu với đặt điểm mô bệnh học, di căn hạch vùng của ung thư và polyp đại trực tràng lớn hơn hoặc bằng 10mm.

HỌC VIỆN QUÂN Y

V HỒNG INH C NG

NGHI N CỨU Đ C ĐI Â SÀNG NỘI SOI

BỆNH HỌC BI U Ộ PROTEIN P I HER- NEU

TRONG UNG TH VÀ PO YP ĐẠI TR C TRÀNG

ỚN H N HO C B NG

HỌC VIỆN QUÂN Y

V HỒNG INH C NG

NGHI N CỨU Đ C ĐI Â SÀNG NỘI SOI

BỆNH HỌC BI U Ộ PROTEIN P I HER- NEU

TRONG UNG TH VÀ PO YP ĐẠI TR C TRÀNG

ỚN H N HO C B NG

Lời cảm ơn!

V M

1.2. VAI TRÒ VÀ TÁC ĐỘNG CỦA GEN TRONG UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG

Hì . . Cấu tr c của ge P

Polyp u

Polyp không u

(Neoplastic polyps)

(Non-neoplastic polyp)

Bệnh â á tạ :

Bệ v ệ T QĐ

Bệ v ệ N â Dâ G a Đị

Đ c â Sà g - Nộ So - ô Bệ Học

C ẩ oá

C ẩ oá

Pol ạ trực trà g

U g t ư ạ trực trà g

P ẫu t uật

C t polyp ua ộ so

C t u g t ư và ạc d că

o c P ẫu t uật

Bệ ẩ

t g ệ ô bệ ọc

Bảng 3.1. Phân bố tuổi bệ â polyp ạ trực trà g c t ước ≥ mm

B u ồ . . Tr ệu chứng lâm sàng polyp ạ trực trà g c t ước ≥

. . . Đ c ô bệ ọc ol ại trực tràng kích t ước ≥

3.1.3.1. Phân loạ c u g ô bệ ọc ol ại trực tràng c t ước ≥

Bả g . . P â loại ô bệ ọc polyp ại trực tràng c t ước ≥

Hình 3.5. ô bệ ọc polyp tuy n ống ở ạ trà g, nhuộm HE, x 50

Hình 3.6. ô bệ ọc polyp tuy n nhung mao ở ạ trà g, nhuộm HE, x 50 N P ạ T N MTB: S4449.11

Hình 3.8. ô bệ ọc ol tă g sản ở ạ trà g, nhuộm HE, x 50

Hình 3.7. ô bệ ọc polyp tuy n ống – nhung mao ở ạ trà g, nhuộm HE, x 50 N N T N i MTB: S186.12

Hình 3.9. ô bệ ọc polyp tuy n ống – nhung mao ở trực trà g u g t ư oá nhuộm HE, x 100 N N T MTB: S10168.11

3.1.5.1. Phân loại mức ộ loạn sản polyp ạ trực trà g c t ước ≥

3.1.5.2. Mối liên quan mức ộ loạn sản với hình dạng polyp ạ trực trà g

trà g

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa polyp u g t ư hóa vớ c m chung polyp

Bảng 3.15. Tỷ lệ b u lộ protien: Her- eu của ol ạ trực trà g

ơ

Hì . . U g t ư ạ trực trà g t s N N V S MYT 38659.12

Hì . . U g t ư ạ trực trà g t s lo t N N T L MYT 13666.11

Hì . . U g t ư ạ trực trà g t t â ễ N Lý T 8 MYT 29456.10

Hì . . U g t ư ạ trực trà g t v g ẫ N N T P 8 MYT 41910.10

Hình 3.14. ô bệ ọc u g t ư b u ô tu biệt hoá cao Nhu m HE, x 200 Mạ T 69 T MTB: S9364.12

Hình 3.15. ô bệ ọc u g t ư b u ô tu biệt hoá vừa Nhu m HE, x 200 T ư V T T MTB: S10561.12

Hình 3.16. ô bệ ọc u g t ư b u ô tu biệt oá Nhu m HE, x 200 K ư V 8 T MTB: S4609.11

Hình 3.17. ô bệ ọc u g t ư b u ô tu Nhu m HE, x 200 N T MTB: S41.13

Hình 3.18. ô bệ ọc u g t ư b u ô tu không biệt hoá Nhu m HE, x 200 Nguy V T T MTB: G 2575

3.2.3.4. Phân loại u g t ư ạ trực trà g t eo Du es và t eo g a oạn TNM

3.2.4.1. Tỷ lệ bi u lộ protein p53, Ki67, her-2/neu trong u g t ư ạ trực trà g

Hình 3.19. U g t ư b u ô tu

Hình 3.20. U g t ư b u ô tu

biệt hoá vừa Nhu m p m t n BN: Lê Th M 68T MTB: G 2263

biệt hoá cao Nhu m HMMD: p53 (+), x 200 N Q T T MTB: S103.11

Hình 3.21. U g t ư b u ô tu

Hình 3.22. U g t ư b u ô tu

biệt hoá cao Nhu m HMMD: Ki67 (++) x 250 N Đ T M N N T MTB: S6129.11

biệt hoá vừa Nhu m HMMD: Ki67 (+++) x 250 N Đ T T T MTB: S2357.10

Hình 3.23. U g t ư b u ô tu

Hình 3.24. U g t ư b u ô tu

biệt hoá cao Nhu m HMMD: Her-2/neu (+), x 200 Mạ T T MTB: S9364.12

biệt hoá vừa Nhu m HMMD: Her-2/neu (-), x 200 N T T MTB: S5860.12

Hình 3.25: U g t ư b u ô tu

Hình 3.26: U g t ư b u ô tu

biệt hoá cao Nhu m HMMD. Her-2/neu (++), x 200 Đặ ữ T T MTB: S11021.12

biệt hoá vừa Nhu m HMMD. Her-2/neu (+++), x 200 N V S T MTB: S6703.12

Bảng 3.31. Mối liên quan giữa p53, Ki67, Her-2/neu với các th ô bệ ọc