Nghiệp vụ trong công tác giám định BHYT

Chia sẻ: Ali Ali | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

456
lượt xem 97
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giám định chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm hai mục đích, một là đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT không may bị ốm đau được KCB an toàn hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng bảo đảm cân đối thu chi quỹ KCB của BHYT. Nghiệp vụ giám định BHYT luôn phải xử lý thường xuyên một khối lượng lớn thông tin để giải đáp nhiều vấn đề trong quản lý kinh tế BHYT, thực hiện được mục tiêu của công tác giám định vì nó...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiệp vụ trong công tác giám định BHYT

Một số vấn đề về nghiệp vụ trong công tác giám định BHYT Nguồn: tapchibaohiemxahoi.org.vn Giám định chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm hai mục đích, một là đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT không may bị ốm đau được KCB an toàn hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng bảo đảm cân đối thu chi quỹ KCB của BHYT. Nghiệp vụ giám định BHYT luôn phải xử lý thường xuyên một khối lượng lớn thông tin để giải đáp nhiều vấn đề trong quản lý kinh tế BHYT, thực hiện được mục tiêu của công tác giám định vì nó là vấn đề cốt lõi của kinh tế BHYT. Trong bài viết này, chúng tôi chỉ đề cập và trao đổi một số nội dung về nghiệp vụ trong công tác quản lý chi phí KCB tại cơ quan BHXH. Về ký kết hợp đồng KCB BHYT Theo quy định hiện hành, cơ quan BHXH có trách nhiệm ký kết hợp đồng, phối hợp với cơ sở KCB để KCB cho người bệnh có thẻ BHYT. Ký kết hợp đồng KCB được căn cứ theo mẫu số C49-BH (sửa đổi) ban hành kèm theo Quyết định số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính về việc sửa đổi, bổ sung chế độ kế toán BHXH. Tuy nhiên, trong hợp đồng cần ghi rõ cụ thể phần thanh toán với cơ sở KCB ở khu vực ngoại trú và nội trú, phần quỹ 5% chăm sóc sức khỏe ban đầu (nếu các trạm y tế tuyến xã đủ điều kiện và có thẻ BHYT đăng ký KCB tại xã). Qua thực tế tại các tỉnh, nhìn chung công tác ký kết hợp đồng đều làm đúng theo mẫu quy định. Tuy nhiên, vẫn còn một số điểm tồn tại sau đây: - Một số địa phương ký kết trực tiếp với các đơn vị KCB chưa đầy đủ tư cách pháp nhân như các trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực thuộc trung tâm y tế, trạm y tế cơ quan. Các đơn vị này có con dấu riêng nhưng không có tài khoản riêng. Đối với các trạm y tế xã, nếu có KCB tại xã thì việc ký kết hợp đồng phải thông qua trung tâm y tế huyện; trung tâm y tế huyện có trách nhiệm chuyển một phần kinh phí KCB ngoại trú, phần quỹ 5% chăm sóc sức khỏe ban đầu thông qua
thuốc, hóa chất vật tư y tế, dụng cụ y tế thông thường, không chuyển bằng tiền mặt cho các trạm y tế xã. Điều này cũng áp dụng tương tự đối với phòng khám đa khoa khu vực. Đối với các trạm y tế cơ quan việc ký kết hợp đồng phải do các giám đốc công ty, xí nghiệp nông trường đảm nhiệm, nếu đơn vị đó nhận quỹ KCB ngoại trú. - Một số đơn vị KCB không thực hiện việc khám chữa bệnh nội trú, nhưng trong hợp đồng vẫn để nguyên nội dung theo mẫu ban hành hoặc có ghi nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu, nhưng thực tế không chuyển nguồn kinh phí này cho các trung tâm y tế. Yêu cầu khi ký kết hợp đồng các địa phương cần lưu ý và bỏ những nội dung mà cơ sở đó không thực hiện để hợp đồng được chặt chẽ và chính xác. - Một số địa phương ký kết với cơ sở KCB chuyên khoa cho bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu như: phòng khám đông y, bệnh viện đông y, trung tâm mắt, bệnh viện phụ sản, bệnh viện tai mũi họng... Các cơ sở KCB này không có chức năng KCB đa khoa, mặc dù có đầy đủ cơ sở vật chất, đội ngũ y bác sỹ đa khoa. Nếu ký kết với các cơ sở này sẽ trái với quy định của Thông tư số 17/1998/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 19/12/1998. Các cơ sở KCB nêu trên chỉ có chức năng KCB chuyên khoa cho người bệnh khi có giấy chuyển viện từ cơ sở KCB ban đầu hoặc cơ sở KCB khác. - Theo quy định hiện hành, việc ký kết hợp đồng giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB theo năm nhưng có địa phương lại ký kết theo quý. Việc ký kết theo quý sẽ gây phiền hà cho cơ sở KCB khi ngay trong quý phải thanh lý hợp đồng và ký tiếp hợp đồng cho quý sau; mặt khác, về nguyên tắc khi thanh lý hợp đồng phải xử lý phần vượt quỹ ngoại trú, vượt trần (nếu có) ngay trong quý? Nếu xử lý ngay trong quý sẽ trái quy định của Thông tư liên bộ số 17/1998/TT-BYT. Tuy nhiên, việc ký kết theo quý được BHXH tỉnh B giải thích rằng cơ quan BHXH sẽ tăng cường công tác quản lý chi KCB vì sự biến động số thẻ đăng ký tại các cơ sở KCB theo từng quý? Điều này không khó xử lý vì hợp đồng chỉ ký kết trên nguyên tắc, sự biến động số thẻ đăng ký sẽ được thông báo cho cơ sở KCB ở ngay kỳ quyết toán
trong quý. - Ký kết hợp đồng KCB với một số đơn vị khác: Ban bảo vệ sức khỏe tỉnh là cơ sở KCB có nhiệm vụ KCB cho những đối tượng thuộc diện quy định. Việc ký kết hợp đồng chỉ có thể xảy ra khi những đối tượng này đăng ký KCB ban đầu tại Ban bảo vệ sức khỏe và ký kết hợp đồng ở khu vực ngoại trú. Tuy nhiên, lại có BHXH tỉnh ký kết với Ban bảo vệ sức khỏe thanh toán tiền công khám cho đối tượng có thẻ BHYT mỗi khi họ đi khám chữa bệnh tại nơi này? Có nơi không ký kết hợp đồng với Ban bảo vệ sức khỏe tỉnh mà vẫn thanh toán chi phí KCB ngoại trú cho đối tượng BHYT thuộc diện KCB tại đây, điều này là không đúng theo quy định hiện hành, vì Ban bảo vệ sức khỏe đã có nguồn ngân sách KCB riêng. Nếu thanh toán như vây vô hình chung họ đã được hưởng thêm một khoản kinh phí từ KCB BHYT? Một số trung tâm hoặc tổ chức làm công tác nhân đạo đi khám chữa bệnh tại vùng sâu vùng xa cũng được BHXH tỉnh ký kết hợp đồng ngoại trú khám và cấp thuốc cho những đối tượng có thẻ BHYT? Việc ký kết này được BHXH tỉnh C giải thích là theo đề nghị của UBND tỉnh, Sở Y tế (có văn bản). Tuy nhiên việc ký kết và thanh toán như trên là chưa đúng với quy định hiện hành. Thanh lý hợp đồng KCB Về nguyên tắc việc thanh lý hợp đồng KCB được tổ chức vào cuối năm, sau kỳ quyết toán quý IV và được căn cứ theo hợp đồng đã ký kết giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB từ đầu năm và các biên bản báo cáo quyết toán trong quý. Số liệu trong bảng quyết toán cần thể hiện rõ ràng cụ thể số liệu chi phí KCB trong năm. Nhìn chung, các địa phương đều làm theo đúng mẫu số C54-BH và thanh lý hợp đồng theo mẫu số C50-BH ban hành theo Quyết định số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính về việc sửa đổi, bổ sung chế độ kế toán BHXH. Tuy nhiên, trong bản thanh lý hợp đồng cần ghi rõ số quỹ KCB ngoại trú, tổng trần nội trú được thanh toán từ đó xác định số dư trong năm quyết toán; phần vượt quỹ, vượt trần cần ghi rõ là vượt trần vượt quỹ không ghi chung vào chi phí ngoài quy định hiện hành (tiền), ở phần này chỉ ghi phần không được thanh toán từ thu 20%
hoặc từ chối chi phí đã giám định là không hợp lệ. Đối với bảng quyết toán chi phí KCB: hàng quý cơ quan BHXH và cơ sở KCB xác nhận chi phí KCB chưa được giám định sau đó lên bảng quyết toán vào cột số đề nghị (sẽ bao gồm số thu 20%) số được chấp nhận được ghi sau khi đã giám định (không có số thu 20%). Hầu hết các đơn vị đều làm đúng theo mẫu quyết toán. Tuy nhiên, ở phần nội dung, chi tiết nhiều khoản mục không tách mà được cộng dồn vào nhau, ví dụ tiền thuốc + vật tư y tế hoặc tiền giường + tiền thủ thuật. Thanh lý hợp đồng KCB cần phải thực hiện ngay sau khi quyết toán, yêu cầu này đòi hỏi công tác thống kê tổng hợp báo cáo phải nhanh chóng, kịp thời giúp cho việc cân đối quỹ chung, từ đó giải quyết kịp thời phần vượt trần, vượt quỹ cho các cơ sở KCB tránh dây dưa kéo dài nhiều năm, gây khó khăn về tài chính cho cơ sở KCB. Thanh lý hợp đồng KCB là chứng từ pháp lý quan trọng giúp cho việc thẩm định số liệu quyết toán ở từng cơ sở KCB. Về phân bổ quỹ KCB Căn cứ theo số thu mà phòng thu báo cáo có xác nhận của phòng kế hoạch tài chính, số thu được báo cáo phải cụ thể theo từng đối tượng: Bắt buộc, người nghèo, tự nguyện (tự nguyện nhân dân, tự nguyện học sinh). Từ đó, phòng giám định chi phân bổ theo quỹ thành phần tự nguyện, người nghèo, bắt buộc. Riêng đối với từng cơ sở KCB, căn cứ theo số thẻ đăng ký, đối tượng đăng ký, số thu của từng đối tượng tại cơ sở đó được phòng công nghệ thông tin cung cấp có xác nhận của phòng thu, kế hoạch tài chính, phòng giám định chi phân bổ quỹ cho từng cơ sở KCB. Nếu đã phân cấp quản lý cho các huyện, phòng giám định chi căn cứ theo số giao kế hoạch của BHXH Việt Nam là cơ sở để phân bổ số chi KCB cho các huyện. Việc phân bổ số chi KCB cho từng huyện phải dựa trên số thu năm thực hiện, số chi của năm trước của huyện đó. Nhìn chung, BHXH các tỉnh đều thực hiện theo đúng quy trình trên. Tuy nhiên, một số địa phương trong sự phối hợp giữa các phòng chức năng chưa được chặt chẽ dẫn đến việc phân bổ quỹ chưa chính xác, số liệu cân đối thu - chi chưa khớp giữa phòng giám định chi và kế
hoạch tài chính. Có tỉnh lấy ngay số kế hoạch chi KCB của BHXH Việt Nam giao làm căn cứ để phân bổ trực tiếp cho các đơn vị KCB trong tỉnh mà không căn cứ thực tế theo số thu được tính toán theo số thẻ đăng ký tại cơ sở KCB đó. Xét về nguyên tắc, việc phân bổ như vậy là hoàn toàn sai theo quy định của Thông tư số 17/1998/TT-BYT của Bộ Y tế, nếu xét ở mức độ an toàn quỹ và cân đối quỹ thì điều này cực kỳ nguy hiểm khi đơn vị đó vượt trần, vượt quỹ KCB thì không còn tiền để bù đắp (ở đây xét đơn thuần khi số giao kế hoạch chi lớn hơn quỹ KCB theo số thu). Việc phân bổ quỹ KCB cho đối tượng bắt buộc theo quy định tại Thông tư số 17/1998/TT-BYT, ngày 19/12/1998 của Bộ Y tế, phân bổ quỹ KCB cho đối tượng tự nguyện theo Thông tư liên bộ số 77/TTLB-BTC-BYT, ngày 7/8/2003 của liên bộ Tài chính - Y tế, đối với người nghèo việc phân bổ quỹ theo Thông tư số 14/2002/TTLT/BYT-BTC ngày 16/12/2002 của liên Bộ Y tế - Tài chính về hướng dẫn tổ chức KCB và lập, quản lý, sử dụng, thanh quyết toán Quỹ KCB cho người nghèo theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg, ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ. - Đối tượng bắt buộc: Quỹ KCB được tính bằng 86,5% tổng số thu BHYT được sử dụng trong năm, được phân bổ cho quỹ CSSKBĐ (5%), quỹ KCB ngoại trú (45%), quỹ KCB nội trú (50%); - Đối tượng tự nguyện: Quỹ KCB trong năm được tính bằng 90% tổng số thu BHYT của học sinh, sinh viên, hộ gia đình đoàn thể, cách xác định quỹ này được cụ thể như sau: (số thu của năm trước chuyển sang + số thu của năm thực hiện - số thu trước cho năm sau) x 90%.Việc phân bổ quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu theo đối tượng cụ thể hộ gia đình và hộ đoàn thể (10%), học sinh, sinh viên(20%), quỹ KCB ngoại trú, nội trú phân bổ như bắt buộc (45%, 50%). - Đối tượng người người nghèo: Quỹ KCB được tính bằng số thu từ việc phát hành thẻ BHYT do quỹ KCB người nghèo chuyển sang (số thu = Quỹ KCB =100%). Việc phân bổ quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu, ngoại trú, nội trú như đối tượng bắt buộc (5%, 45%, 50%).
Phân bổ quỹ là nghiệp vụ rất quan trọng, giúp cho việc đánh giá sử dụng quỹ KCB trong năm, làm cơ sở cho việc giao kế hoạch chi KCB cho các huyện cho các năm kế tiếp (khi đã phân cấp quản lý chi KCB). Tuy nhiên nhiều địa phương việc phân bổ quỹ KCB cho người nghèo đang còn lúng túng, áp đặt máy móc việc tính quỹ chung giống như đối tượng bắt buộc đó là số thu từ mệnh giá thẻ phát hành KCB người nghèo x 86,5% = quỹ KCB người nghèo. Việc tính toán như vậy là hiểu chưa đúng tinh thần của Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc KCB cho người nghèo. Về thanh quyết toán chi phí KCB Thanh quyết toán chăm sóc sức khỏe ban đầu Theo quy định hiện hành, các cơ quan, xí nghiệp, nông lâm trường, trường học có trạm y tế cơ quan hoặc các trạm xã có đủ điều kiện nhận chăm sóc sức khỏe ban đầu thì được nhận nguồn kinh phí trên để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người có thẻ BHYT tại y tế cơ quan ở đơn vị, y tế trường học hoặc trạm xá xã có số thẻ đăng ký KCB tại xã. Để việc thanh quyết toán chăm sóc sức khỏe ban đầu theo đúng các quy định, hàng quý các đơn vị có y tế cơ quan (y tế học đường) đề nghị cơ quan BHXH trích chuyển nguồn kinh phí này theo bảng đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu mẫu số 01b/GĐYT, Trung tâm y tế huyện làm bản đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo mẫu số 01a/GĐYT, ban hành kèm theo Quyết định số 1176/ BHXH-GĐYT ngày 23/9/2003 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Theo đó, phòng giám định chi, cán bộ phụ trách giám định tại BHXH các huyện (nếu phân cấp) cùng với phòng thu, kế hoạch tài chính có trách nhiệm xác định số thu chính xác của đơn vị đề nghị (số tiền đã nộp trong quý) để tính toán phần quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu mà đơn vị đó được thụ hưởng. Từ đó các đơn vị mua thuốc, vật tư y tế, dụng cụ y tế thông dụng nhất để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho đối tượng có thẻ BHYT tại đơn vị, trường học, trạm y tế xã. Thông thường công việc này thường diễn ra từ
đầu quý. Cuối quý, các đơn vị mang chứng từ hóa đơn mua thuốc, dụng cụ vật tư y tế thông dụng đến cơ quan BHXH để quyết toán. Để quyết toán được nguồn kinh phí này, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn các đơn vị tổng hợp số thuốc, dụng cụ vật tư y tế thông dụng theo mẫu số số 04/GĐYT đối với trạm y tế xã và mẫu số 05/GĐYT đối với y tế cơ quan (y tế học đường) ban hành kèm theo Quyết định số 1176/ BHXH-GĐYT ngày 23 tháng 9 năm 2003 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Phòng giám định chi hoặc cán bộ phụ trách giám định ở tuyến huỵên (nếu phân cấp) xác định số thuốc, dụng cụ vật tư y tế đã sử dụng trong quý hợp lý, xác nhận số thuốc, dụng cụ vật tư y tế theo hoá đơn mua hợp lệ để quyết toán nguồn kinh phí này theo đúng các quy định hiện hành. Sau khi giám định, phòng giám định chi lên mẫu quyết toán C55-BH ban hành kèm theo Quyết định số 18/2004/QĐ-BTC, ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính. Sau kỳ quyết toán quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu, phòng giám định chi (BHXH các huyện nếu phân cấp) có trách nhiệm theo dõi nguồn quỹ này, xác định số tiền tạm ứng, số đã quyết toán trong đơn vị của huyện và tỉnh, giúp cho quá trình tổng hợp báo cáo quỹ KCB chung vào cuối năm. Qua thực tế thanh toán quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu đang còn một số tồn tại sau: - Số tiền được quyết toán đúng bằng số tiền tạm ứng của đơn vị đó? Về lý thuyết nguyên tắc này hoàn toàn đúng khi số thuốc, dụng cụ vật tư y tế đã được đơn vị sử dụng hết trong quý, trong năm quyết toán. Nhưng trên thực tế, không có đơn vị nào sử dụng đúng bằng số tiền tạm ứng (thấp hơn hoặc là cao hơn) và nguyên tắc trong quyết toán là quyết toán số thuốc, vật tư y tế mà đơn vị đó đã sử dụng không quyết toán theo số thuốc, vật tư y tế đã nhập, mua theo hoá đơn. Nếu có tồn dư về thuốc, vật tư y tế được chuyển sang sử dụng cho quý, năm kế tiếp và quyết toán trong năm. - Quyết toán không kịp thời, ứng và quyết toán ngay cùng 1 ngày hoặc chuyển số được trích từ năm trước quyết toán cho năm sau đó. Ví dụ như lấy số thu của năm 2003 tạm ứng vào đầu quí I năm 2004 sau đó quyết toán ngay trong quý I năm 2004, hoặc cuối quý tạm ứng và quyết toán ngay trong quý, cuối năm ứng và
quyết toán ngay. Với cách làm như vậy vô hình chung việc chăm sóc sức khỏe ban đầu các đơn vị không còn ý nghĩa và không đúng quy định. Điều này cho thấy không ít BHXH địa phương chưa chủ động hướng dẫn các đơn vị quyết toán theo đúng thời gian, đúng quy định. Tuyệt đối không cộng dồn số quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu của các năm chưa trích để trích và quyết toán trong năm thực hiện. Ví dụ, đơn vị A số quỹ 5% được trích năm 2003 là 5 triệu đồng, năm 2004 được trích 6 triệu đồng, năm 2005 được trích 9 triệu đồng (trong đó số tiền được trích quý IV là 5 triệu đồng), đến đầu quý IV năm 2005 cơ quan A làm thủ tục trích chuyển 5% vì đến quý IV cơ quan A mới có đủ điều kiện (có y tế cơ quan, có trang thiết bị, dụng cụ y tế, phòng khám đủ tiêu chuẩn của ngành y tế). Căn cứ vào số tiền được trích 5% qua các năm nêu trên đơn vị A đề nghị cơ quan BHXH tạm ứng số tiền họ được trích là 20 triệu đồng và sẽ quyết toán vào cuối năm 2005. Với số tiền đơn vị A đề nghị trên, cơ quan BHXH chỉ duyệt cho đơn vị A số tiền tạm ứng của quý IV năm 2005 là 5 triệu đồng và đơn vị làm thủ tục quyết toán số tiền trên vào cuối năm 2005 bằng thuốc, vật tư y tế đã được sử dụng trong quý. - Về thuốc: Một số đơn vị còn sử dụng thuốc vượt tuyến, thuốc ngoài danh mục, thuốc đông y do địa phương sản xuất. Theo quy định, quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu được sử dụng chủ yếu để mua thuốc thông thường, các thuốc này được Bộ Y tế quy định ở tuyến C thuộc Danh mục thuốc thiết yếu ban hành kèm theo Quyết định số 2285/1999/QĐ-BYT ngày 28/7/1999 của Bộ Y tế và tuyến 4 ở danh mục thuốc chủ yếu ban hành kèm theo Quyết định số 03/2005/QĐ-BYT của Bộ Y tế. Riêng đối với các trạm y tế có bác sỹ, tuỳ theo mô hình bệnh tật, điều kiện kinh tế xã hội địa phương, trang thiết bị kỹ thuật y tế mà Giám đốc trung tâm y tế huyện có thể bổ sung thêm một số thuốc tuyến B trong danh mục thuốc thiết yếu nhưng phải được phê duyệt của giám đốc Sở Y tế. Tại y tế trường học thuốc chữa bệnh được sử dụng bao gồm 40 thuốc bao gồm các thuốc giảm đau, hạ sốt (2 thuốc) Thuốc chống dị ứng quá mẫn (2 loại), thuốc giải độc (than hoạt); thuốc chống động kinh (phenobacbitan); thuốc trị giun sán đường ruột (2 loại); thuốc chống nhiễm khuẩn (6 loại); thuốc dùng ngoài da thuốc chống nấm (7 loại); thuốc tẩy và
khử trùng (3 loại); thuốc chữa ỉa chảy (3 loại); thuốc dùng cho mắt tai mũi họng (9 loại); thuốc ho (4 loại) (danh mục này đã được quy định trong tài liệu tập huận công tác giám định năm 2003). - Về dụng cụ vật tư y tế thông dụng: Một số địa phương quyết toán cho các đơn vị trạm y tế xã mua sắm dụng cụ y tế ngoài quy định. Cách mua sắm dụng cụ y tế tại các địa phương trên cũng đa dạng và phong phú; có nơi, trung tâm y tế huyện xác định tổng quỹ 5% được trích trong quý theo số thẻ đăng ký tại các trạm xá xã từ đó mua sắm trang thiết bị cho 1 đến 2 xã, số tiền ở các quý sau trong năm sẽ được mua sắm cho các xã còn lại; hoặc là, số tiền được trích trong năm dùng để mua dụng cụ trang thiết bị cuối năm quyết toán 1 lần; các dụng cụ thường được mua sắm bao gồm: Nồi hấp, lò sấy khô, máy châm cứu, bộ khám ngũ quan, bộ tiểu phẫu, bộ rửa dạ dày, bóng đèn hồng ngoại, ghế khám răng, xe đẩy thuốc, máy thử đường huyết, máy xông, tủ dụng cụ y tế, đồng hồ ô xy, tủ hồ sơ sắt; một số dụng cụ được sử dụng cho công tác kế hoạch hoạch hóa gia đình như: bộ Kamar cũng được đưa vào quyết toán. Theo quy định, kinh phí 5% dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu được trung tâm y tế huyện mua thuốc, dụng cụ, vật tư y tế để phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại trạm xá xã. Như chúng ta đều biết, kinh phí 5% so với tổng quỹ KCB chung là rất nhỏ bé, nguồn kinh phí này chủ yếu dùng để mua thuốc vật tư y tế và một số dụng cụ y tế thông dụng. Việc mua sắm dụng cụ này chỉ xảy ra khi các trạm y tế xã trong năm đó ngành y tế chưa kịp nâng cấp, trang bị cho trạm xá và chi mua một số dụng cụ thông thường như huyết áp kế, bộ tiểu phẩu, nồi hấp dụng cụ. Ngày 20/2/2002, Bộ Y tế đã có Quyết định số 473/QĐ-BYT ban hành danh mục trang thiết bị y tế bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, huyện, phòng khám đa khoa khu vực, trạm y tế xã và túi y tế thôn bản. Theo đó, hàng năm Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương căn cứ vào danh mục này để đầu tư nâng cấp trang thiết bị y tế cho trạm y tế xã. Như vậy, theo đúng nguyên tắc trạm y tế xã, y tế cơ quan nào đủ điều kiện (sẽ bao gồm trang thiết bị, con người, tính pháp lý, dụng cụ y tế đầy đủ, có KCB BHYT tại xã) thì đơn vị đó sẽ được trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu,
việc trang bị các dụng cụ y tế nêu trên cho trạm y tế xã không thuộc trách nhiệm phải trích từ nguồn kinh phí 5% của cơ quan BHXH mà nguồn kinh phí này chỉ để hỗ trợ thêm cho các trung tâm y tế huyện mua dụng cụ vật tư y tế thông dụng dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu mà thôi. Về quyết toán ngoại trú (45%) Xác định số quỹ 45% theo số thẻ đăng ký tại cơ sở KCB. Quỹ chung được xác định theo từng đối tượng đăng ký. Hàng quý, cơ quan BHXH quyết toán với các cơ sở KCB theo mẫu quy định. Việc đi đến số liệu quyết toán với các cơ sở KCB phải thông qua công tác giám định, giám định chi phí thuốc hợp lý, các chẩn đoán lâm sàng. Nhìn chung việc quyết toán chi phí KCB ngoại trú ở các tỉnh đều theo đúng các quy định hiện hành. Nhưng, bên cạnh đó vẫn còn một số tồn tại sau: - Quyết toán chung quỹ 5% (5%+45%=50%) vào quỹ ngoại trú đối với các đơn vị vừa nhận quỹ 5% và quỹ ngoại trú. Việc quyết toán như vậy vô hình chung việc chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người có thẻ BHYT không còn có ý nghĩa mà tạo điều kiện cho các đơn vị hiểu không đúng chăm sóc sức khỏe ban đầu và được đơn vị xem như là nguồn quỹ KCB ngoại trú. - Việc giám định chi phí KCB ngoại trú đang còn lỏng lẻo nhất là đối với các phòng khám khu vực các trạm y tế, các trung tâm y tế ở các huyện vùng cao vùng xa. Tại trung tâm y tế huyện của một tỉnh phía Nam, 1 bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phế quản điều trị ngoại trú với chi phí chẩn đoán hình ảnh là 120.000 đồng?; một số bệnh khác như viêm họng, cảm cúm, lỵ trực trùng tiêu chảy cấp cũng được các đơn vị KCB lạm dụng trong kỹ thuật chẩn đoán. Thực tế cho thấy nhiều phòng khám đa khoa khu vực kỹ thuật xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh chưa có nhưng vẫn được liệt kê để thanh toán vào chi phí KCB ngoại trú. Các phòng khám khu vực hoặc các trạm y tế vẫn còn sử dụng thuốc vượt tuyến như kháng sinh, thuốc vitamin tổng hợp đắt tiền. Đề nghị BHXH các địa phương cần giám định chặt chẽ hơn nữa xác định đúng chi phí KCB một cách hợp lý để sử dụng quỹ KCB cho hiệu quả đúng quy định hiện hành.
Thanh toán chi phí KCB nội trú (quỹ 50%) Căn cứ để thanh toán toán chi phí KCB nội trú là căn cứ theo trần trong bản hợp đồng đã ký giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB. Tuy nhiên, việc thanh toán nội trú còn một số vấn đề tồn tại sau: - Một số bệnh nhân điều trị nội trú không hề có xét nghiệm thường quy hoặc được khai tăng lên một số xét nghiệm trong một số chẩn đoán. Các trường hợp này cũng hay gặp tại một số trung tâm y tế, phòng khám khu vực. Về nguyên tắc, bệnh nhân nằm điều trị nội trú phải có tối thiểu các xét nghiệm thường quy ngoài ra theo yêu cầu bệnh lý bệnh nhân còn được làm thêm một số xét nghiệm chẩn đoán khác. Tuy nhiên, giám định viên cần nắm vững chuyên môn để hạn chế lạm dụng từ cơ sở KCB khi họ khai tăng các kỹ thuật xét nghiệm hoặc bệnh nhân có bệnh lý chưa đến mức phải năm điều trị. - Việc thanh toán tiền ngày giường còn chưa thống nhất vì 2 lý do trong cách tính ngày giường đó là lấy ngày ra - ngày vào hoặc lấy ngày ra - ngày vào + 1 ngày. Cách tính thứ nhất theo đúng quy định tại thông tư liên bộ số 14/TTLB; cách tính thứ hai theo quy định của ngành y tế địa phương (Sở Y tế). Trong khi chưa có văn bản chính thức của Bộ Y tế về cách tính ngày điều trị trong thanh toán với cơ quan BHXH, cần thống nhất trong việc thanh toán tiền ngày giường như sau: (ngày ra - ngày vào) x số tiền quy định theo khoa hạng bệnh viện, theo đúng quy định của Thông tư liên bộ số 14/TTLB. - Nhiều tỉnh còn thanh toán tiền thủ thuật phẫu thuật trong điều trị nội trú. Theo quy định tại Quyết định số 02/2003/QĐ-TTg ngày 02/01/2003 của Thủ tướng Chính phủ ban hành Quy chế tài chính đối với BHXH Việt Nam và Thông tư số 49/2003/TT/BTC, ngày 16/5/2003 hướng dẫn quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam, quỹ KCB BHYT ngoài các nội dung thanh toán như thuốc máu dịch truyền, xét nghiệm, chẩn đoán... còn dùng để thanh toán chi phí về thủ thuật phẫu thuật. Tuy nhiên, việc thanh toán thủ thuật trong nội trú chỉ thực hiện ngay sau khi có danh mục thủ thuật trong nội trú do Bộ Y tế quy định được cơ quan BHXH thanh toán. Trong khi chưa có văn bản chính thức từ Bộ Y tế cần thống
nhất không thanh toán thủ thuật nội trú cho các cơ sở KCB vì nếu thanh toán thì cơ sở KCB sẽ được thanh toán 2 lần, 1 từ ngân sách Nhà nước trả, 2 từ cơ quan BHXH. Về thanh toán trực tiếp Theo quy định người bệnh có thẻ BHYT chỉ thanh toán trực tiếp khi họ KCB theo yêu cầu riêng, sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao được cơ quan BHXH thanh toán hoặc vì một lý do nào đó mà người bệnh chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT tại cơ sở y tế... đa số các tỉnh đều hướng dẫn cho người bệnh các thủ tục thanh toán và thanh toán trực tiếp theo đúng các quy định hiện hành. Tuy nhiên, trong thực tế việc thanh toán trực tiếp rất đa dạng, vẫn còn có một số tồn tại sau: - Việc giám định hộ chưa kịp thời vì vậy thời gian thanh toán thường kéo dài gây phiền hà cho bệnh nhân. - Một số hồ sơ thanh toán không có phiếu giám định. Phiếu giám định là quy định bắt buộc và có tính nguyên tắc cao trong thanh toán trực tiếp. Trong thực tế đối với trường hợp bệnh nhân tự chọn nơi điều trị tại các tỉnh ngoài, nhiều BHXH tỉnh bỏ qua thủ tục nhờ giám định hộ mà căn cứ vào hóa đơn chứng từ hợp lệ để thanh toán theo mức đã quy định tại Công văn số 2757/BHXH-GĐYT. Theo tôi, đối với trường hợp này việc bỏ qua phiếu giám định hộ là hợp lý vì mức thanh toán đã được quy định cụ thể theo tuyến điều trị, đồng thời sẽ giải quyết được vấn đề về thời gian (sự chờ đợi của bệnh nhân thường kéo dài do nhờ tỉnh khác giám định hộ), trong thanh toán cần lưu ý là nếu chi phí thực tế nhỏ hơn mức thanh toán theo tuyến quy định thì thanh toán thực chi cho bệnh nhân. Tuy nhiên, để có cơ sở thanh toán khách quan ngoài việc trực tiếp giám định các chứng từ, hoá đơn hợp lý, hợp lệ, phòng giám định chi cần phải có phiếu giám định trực tiếp hồ sơ để trình Giám đốc BHXH tỉnh phê duyệt trước khi lên bảng thanh toán trực tiếp (mẫu số 53-BH sửa đổi). Đối với các trường hợp khác nhất thiết phải có phiếu giám định hộ vì giám định hộ sẽ xác định chính xác nguyên nhân bệnh nhân phải tự trả tiền viện phí, chi phí thực tế bệnh nhân đã đóng góp, xác định chi phí nằm trong
quy định được cơ quan BHXH thanh toán... Để có phiếu trả lời giám định hộ từ tỉnh bạn một cách chính xác rõ ràng đáp ứng được những nghi ngờ khi giám định ban đầu trên hồ sơ bệnh nhân đề nghị thanh toán, BHXH các tỉnh khi gửi công văn nhờ giám định hộ cần ghi rõ cụ thể những yêu cầu nhờ tỉnh bạn giám định hộ làm có cơ sở thanh toán, giải thích cho bệnh nhân. - ở một số hồ sơ trong thanh toán trực tiếp không khớp ngày điều trị với ngày ghi hoá đơn thu viện phí hoặc giấy chuyển viện ghi sau ngày viết hoá đơn vẫn thanh toán thực chi cho bệnh nhân. - Một số bệnh nhân có chẩn đoán nghi ngờ là tai nạn giao thông ví dụ như gẫy trật khớp xương chân được điều trị tại bệnh viên đa khoa tỉnh S và bệnh viện Chợ Rẫy nhưng khi xem hồ sơ thì không có phiếu giám định tại Bệnh viện đa khoa tỉnh cũng như phiếu giám định hộ từ BHXH thành phố Hồ Chí Minh. - Bệnh nhân đăng ký KCB tại bệnh viện đa khoa tỉnh nhưng giấy chuyển viện lên trung tâm chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chi Minh lại do Ban bảo vệ sức khỏe của tỉnh cấp để thanh toán kỹ thuật MRI. - Một số bệnh nhân khi ra viện được bác sỹ điều trị kê thêm đơn thuốc hoặc bệnh nhân đến KCB bác sỹ kê đơn thuốc bệnh nhân tự mua cũng được cơ quan BHXH thanh toán. Trong thực tế, thanh toán trực tiếp là nghiệp vụ rất khó đòi hỏi người làm công tác giám định phải có trình độ chuyên môn nhất định để xác định rõ chẩn đoán bệnh đó thuộc tuyến điều trị nào, xác định đó là bệnh bẩm sinh hay không, bệnh đó là cấp cứu hay không cấp cứu...; xác định được thuốc điều trị cho bệnh nhân có hợp lý hay không... để thanh toán chi phí KCB cho bệnh nhân theo đúng quy định. Về cân đối quỹ KCB Về lý thuyết cân đối quỹ KCB BHYT theo năm quyết toán, nhưng do yêu cầu quản lý cân đối quỹ KCB thường được phòng giám định chi làm theo quý ngay sau kỳ quyết toán quý. Việc cân đối theo quý sẽ có cơ hội giám sát chi phí KCB đối với từng cơ sở y tế, thông báo cho họ biết được số quỹ các quý còn lại trong
năm, dự báo số chi cả năm là bao nhiêu để các cơ sở y tế chủ động chi. Đây là việc làm có ý nghĩa quan trọng giúp cho công tác quản lý chi KCB có hiệu quả hạn chế được thâm hụt quỹ vào cuối năm đối với từng cơ sở KCB. Tuy nhiên, trên thực tế việc cân đối chi KCB ở các địa phương đang còn vướng mắc khi số chi đa tuyến ở các tỉnh luôn báo về chậm hơn so với kỳ quyết toán trong quý, trong năm. Quỹ KCB BHYT được tập trung thống nhất tại BHXH Việt Nam, vì vậy việc cân đối quỹ trong năm cần được thống nhất như sau: cơ quan BHXH chỉ căn cứ số chi thực tế trên địa bàn của mình (số chi này sẽ bao gồm số chi hộ cho tỉnh bạn) để cân đối quỹ thành phần trong năm (khi cân đối quỹ, phần chi phí ngoại trú đa tuyến ngoại tỉnh không khấu trừ vào quỹ ngoại trú đối với các cơ sở KCB có đăng ký thẻ ban đầu). Tuy nhiên, việc khấu trừ vào quỹ ngoại trú theo phương thức đa tuyến nội tỉnh vẫn thực hiện theo đúng quy định. Phần đa tuyến các tỉnh khác báo về được tập hợp giám định lại số thẻ có thuộc tỉnh mình quản lý hay không, nếu kết quả giám định là sai thông báo cho tỉnh bạn biết và báo cáo BHXH Việt Nam. Nếu nghi ngờ phần chi phí của một đối tượng nào đó thì tiến hành giám định ngược, căn cứ theo kết quả giám định là sai, thông báo cho tỉnh bạn đồng thời báo cáo BHXH Việt Nam. Nhìn chung, công tác thanh toán đa tuyến thực hiện theo đúng quy định tại công văn số 2997/BHXH-GĐYT ngày 11/9/2003 của BHXH Việt Nam. Thực tế nhiều địa phương (phòng giám định chi) chưa thể hiện rõ cân đối thu chi một cách tổng thể mà chỉ cân đối đơn lẻ theo từng cơ sở KCB, từng quỹ thành phần; theo tôi phòng giám định chi cần lên 1 bảng cân đối chung trong đó thể hiện rõ số thu -chi KCB theo đối tượng (bắt buộc, tự nguyện, quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu, nội trú, ngoại trú; ghi rõ phần vượt trần, vượt quỹ ngoại trú. Cần thống nhất phần xử lý vượt trần vượt quỹ như sau: Gọi số giao kế hoạch chi KCB của BHXH Việt Nam cho địa phương theo đối tượng bắt buộc, tự nguyện (đối tượng người nghèo cân đối riêng trong trường hợp mất cân đối được tính vào đối tượng bắt buộc) là A, quỹ KCB tính theo số thu là B, số chi KCB thực tế tại địa phương là C (trong đó C đã bao gồm số vượt trần
vượt quỹ). Trong thực tế sẽ xảy ra các trường hợp sau đây: Nếu A > B > C, xử lý vượt trần vượt quỹ: Trường hợp này khi số chi thực tế nhỏ hơn quỹ KCB thì thanh toán phần chi vượt trần, vượt quỹ KCB ngoại trú cho cơ sở KCB. Nếu B < C < A, Xử lý vượt trần vượt quỹ: Trường hợp khi số chi thực tế lớn hơn quỹ KCB nhưng chưa vượt quá số chi giao kế hoạch thì thanh toán phần chi vượt trần vượt quỹ cho cơ sở KCB. Nếu A < C < B, Xử lý vượt trần vượt quỹ: Trường hợp khi số chi thực tế lớn hơn số giao kế hoạch chi nhưng nhỏ hơn số quỹ KCB thì đương nhiên xử lý phần vượt trần vượt quỹ, ở trường hợp này số kế hoạch giao thấp hơn số thu là do trong năm đơn vị đã thu vượt kế hoạch. Nếu C > B, C > A, không xử lý, báo cáo BHXH Việt Nam. Trường hợp này số chi thực thức tế đã vượt cả số thu và số giao kế hoạch cho nên theo quy định BHXH các địa phương không xử lý phần vượt trần vượt quỹ mà báo cáo về BHXH Việt Nam xin ý kiến xử lý.