nh giá bước đầu phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày theo phương pháp Lygidakise

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài đưa ra những đánh giá khách quan về các rối loạn chức năng tiêu hóa và hiệu quả của những phương pháp tạo túi thay thế dạ dày; rút ra những kinh nghiệm cần thiết về kỹ thuật mổ nhằm hạn chế tỷ lệ tai biến, biến chứng và tử vong PT .

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: nh giá bước đầu phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày theo phương pháp Lygidakise

Đánh giá bước đầu phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày theo phương pháp Lygìdakỉse B SC K II Nguyễn Thành N hôm 4 TÓM TẮT Phẫu thuật triệt để K dạ dày bằng cắt bỏ toàn bộ đạ dày là một PT phức tạp, tỷ lệ tử vong và biến chứng cao, để lại nhiều rối loạn trầm trọng sau mồ do mất đi dạ dày và viêm thực quản trào ngược. Dựa trên cơ sở phương pháp tạo túi thay thế dạ dày của Lygidakise với một số sửa đồi kỹ thuật chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá bưó‘c đầu phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần theo phương pháp Lygidakise đối với K dạ dày giai đoạn 2 ở thãn và tâm vị cho 4 bệnh nhân tại BVĐK Vĩnh Long, chúng tôi nhận thấy: - Không có tử vong. - pp tái tạo kiểu Ligidakise đã làm tăng chất lượng sống. Viêm thực quản trào ngược hầu như chưa thấy xuất hiện trên ỉâm sàng và nội soi. 1. ĐẶT VẤN ĐÈ K dạ dày hiện nay là một trong những bệnh có tỷ ỉệ tủ' vong hàng đầu trong ung thư học hiện đại của đường tiêu hóa. Phẫu thuật triệt để vẫn đang ỉà niềm hy vọng duy nhất trong điều trị bệnh. Trong đó phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày, vét hạch lympho mức D2 đang là một trong những phương pháp chủ yếu để điều trị K dạ dày giai đoạn 2 ở vùng thân và tâm vị. Cắt bỏ toàn bộ dạ dày là một PT phức tạp, tỷ ỉệ tử vong và biến chứng cao, PT để lại nhiều rối ỉoạn trầm trọng sau mổ do mất đi dạ dày và viêm thực quản trào ngược. Cho đến nay có hơn 300 phương pháp ra đời nhằm chống lại tình trạng ừào ngược và tránh được rối loạn chức năng tiêu hóa bằng một phương pháp tái tạo thích họp. Năm 1981, Lygidakise đã đề xướng một phương pháp tạo túi thay DD bằng ruột non, dựa trên nguyên tắc Roux-en-Y. Trước đây chúng tôi chưa tòng PT cắt toàn bộ dạ dày ở BVĐK Vĩnh Long. Dựa trẽn cơ sở phương pháp tạo túi thay thế dạ dày của Lygidakise vợi một số sửa đồi kỹ thuật chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá bước đầu phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần theo phương pháp Lygidakise đối với K dạ dày giai đoạn 2 ở thân và tâm vị, nhằm mục tiêu: - Đưa ra những đánh giá khách quan về các rỗi loạn chức năng tiêu hóa và hiệu quả của những phương pháp tạo tủi thay thế dạ dày. - R ú t ra những kỉnh nghiệm cần thiết về kỹ thuật mơ nhằm hạn chế tỷ lệ tai b iế n , biến chứng và tử vong P T . 4 Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long 289
2 . TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1. Sơ lược giải phẫu dạ dày ~DD ỉà phần phình to nhất của ống tiêu hóa nằm giữa thực quản và tá tràng . -D D chia thành 4 vùng chính ; tâm vị, đáy vị, thãn vị và hang vị. DD có 2 bờ cong: bờ cong lớn bên trái, bờ cong nhỏ bên phải. ~~ĐM nuôi dưỡng DD là các nhánh của ĐM thân tạng. Các mạch máu đưọ’c nối với nhau tạo nên một mạng ỉưới rất phong phú. 2.2. Chức năng dạ dày - Hoạt động chi tiết: Các tuyến niêm mạc DD tiết ra Pepsinogen, Axít clohydric, yếu tố nội sinh và nội t iế t . Các yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong tiêu hóa. - Hoạt động cơ học: 2 loại cử động có chu kỳ và cử động trương ỉực phối hợp nhịp nhàng với hoạt động đóng mở môn vị ỉàm cho thức ăn được nghiền nát, trộn với địch vị và tống xuống ruột non tòng đ ợ t - Hoạt động chống trào ngược: Cơ môn vị và cơ thắt dưới thực quản là 2 cấu trúc chống trào ngược quan trọng nhất, sau khi cắt bỏ toàn bộ DD các cấu trúc này không còn nguyên vẹn sự trào ngược dịch vào thực quản ỉà khó tránh khỏi. - DD có một vai trò nhất định trong tiêu hóa thức ăn, nhưng không phải tới mức cần thiết đến sinh mạng. 2.3. Lịch sử của phẫu th u ật cắt bỏ toàn bộ DD -1883: Phiseas.Connor thực hiện đầu tiên, BN chết trên bàn mổ. “ 8/1897: Schỉatter thành công cas đầu tiên, BN sống 14 tháng. -1897-1942: PT không thu được tiến bộ nào, tỷ lệ tử vong PT 37%, sống >5 năm < l% . "1944: Longmire có đóng góp to lớn cho PT này. Chỉ định “cắt bỏ toàn bộ DD và các hạch lympho vùng” ra đời tù' đây, tỷ lệ tử vong PT giảm còn 9,5%. -1957: Marshal© đưa ra 3 kết luận quan trọng. -P T không nên áp dụng cho tất cả các trường hợp K DD. Tỷ lệ tử vong PXgiảm xuống bằng các tiến bộ về kỹ thuật mê, hồi sức. -T ất cả các vấn đề của BN sau cắt toàn bộ DD phải được quan tâm và nghiên cứu nghiêm túc. “ I960: PT cắt bỏ toàn bộ DD thật sự được chấp nhận và thực hiện thường xuyên, các pp mới vẫn tiếp tục xuất hiện và đang được chứng minh hiệu quả. 2.4. Chỉ định cắt toàn bộ dạ dày dựa trên -V ị trí khối u: ở tâm vị hay thãn vị. -G iai đọan bệnh: Giai đoạn 1 và 2. 2.5. Những hậu quả sau cắt toàn bộ DD -V iêm thực quản trào ngược. -C ác rối loạn chức năng tiêu hóa: + Suy dinh dưỡng sau mồ. + Giảm khả năng ăn. + Rối loạn hấp thu. 290
+ Sự phát triển lan ừàn của vi khuẩn đường tiêu hóa trên. + Hội chứng rơi nhanh (Dumping). 2.6. Các pp phục hồi iưu thông tiêu hóa sau cắt DD -C ác phương pháp đơn giản. “ Các pp tạo túi thay thế DD. + Thức ăn đi qua tá tràng. + Thức ăn không đi qua tá tràng. + pp Lygidakise. 3. ĐỐI TƯ ỢNG VÀ PH Ư ƠN G PHÁP NGHIÊN c ứ u 3.1. Đối tượng nghiên cứu 4 BN được mổ cắt dạ dày toàn phần theo phương pháp Lygidakise tại BVĐK Vĩnh Long từ 7/2007 đến nay. - Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả BN được chẩn đoán K tâm vị, K thân vị giai đoạn 2 được mô căí toàn bộ dạ dày theo phương pháp Lygidasise kèm vét hạch D2. - Tiêu chuẩn ỉoại trừ: Bệnh nhân không được theo dõi sau mổ. 3.2. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang. 4. KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u -Tuồi: nhỏ nhất là 42, lớn nhất là 76, TB : 63t -Giới: 3 nam, 1 nữ. -N ghề nghiệp: nông dân (100%). Bang ỉ; Phân loại theo BM Ỉ Phân loại BMĨ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Gầy < 18,5 3 75 Bình thường 1 8 ,5 -2 4 ,9 1 25 Bang 2: Bệnh kèm theo Phân loại Số bệnh nhân Tỷ lệ % Cao huyết áp 1 25 CHA + thiếu máu cơ tim 2 50 Bang 3: Lý do vào viện: Lý do Số bệnh nhân Tỷ lệ % Xuất huyết tiêu hóa 3 75 Đau bụng 1 25 ■ Nhận xét: Đa số BN đều đến trễ khi đã có biến chứng 291
Bang 4: Nội soi Kêt quả Số bệnh nhân Tỷ lệ % ư sùi dạ dày 3 75 Mổ cấp cứu do Không nội soi 25 thủng dạ dày Bans: 5> Chụp DD cản quang: Kết quả Số bệnh nhân T ỷ lệ % Nhiễm cứng toàn bộ DD 1 25 Tổn thương í âm và phình vị 2 50 Không có chụp XQ 1 25 -G iải phẫu bệnh: Carcinome tuyến DD 4 cas (100%) Bang 6: Phương pháp m ỗ : Phương pháp Số bệnh nhân Tỷ lệ % Lygydakise + nạo hạch D2 3 75 Lygydakise + nạo hạch D2 + cắt lách + cắt 1 25 đại tràng Nhận x é t: Đa số BN đều có di căn hạch + xâm lấn các cơ quan lân cận. - Thời gian mổ: TB 6 h 40’ (5h30’-7h30’) Nhận xét :Thời gian thực hiện khá đài do PT lớn. Bắng 7: Các tai biến trong khi m ổ : Tai biến Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tổn thương lách 1 25 - Diễn tiến hậu phẫu : + Thời gian trung tiện (ngày) 2-5 ; TB: 3,5 ngày 4- Ăn (ngày) 6-10; TB: 7,2 ngày + Vận động sau mồ 8-10; TB: 8,4 ngày - Biến chứng sớm sau mổ: Không ghi nhận biến chứng nào sau mổ Bang 8: Điều trị hỗ trợ sau m ồ : 5FU + Caỉcifoỉinate Tháng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 6 tháng 2 25 3 tháng 1 50 1 tháng 1 25 292
- Đánh giá các rối loạn lâu dài sau mổ: Bắng 9: Thay đổi cân nặng sau mo : đánh giá hàng tháng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Lên cân 2 50 Không thay đồi 1 25 Sụt cân 1 25 Nhận x é t: Sụt cân là do BN bị di căn phổi vào tháng thứ 3 sau mồ Bắng ỈO; Khả năng ăn của B N sau mo : T rtêu chứng Sô bênh nhân Tỷ lệ % Mất cảm giác đói 1 25 Mất cảm giác ăn ngon miệng 2 50 Bắng ỉ ĩ: Số bữa ấn TB trong ngày Số bữa ăn (lần) Số bệnh nhân Tỷ lệ % 6 2 50 8 1 25 10 1 25 Nhận x é t: Đa số BN đều phải ăn nhiều lần trong ngày Bắng 12: Các triệu chứng rối ỉoạn sau ản Triêu chửng Số bênh nhân Tỷ lệ % Khó tiêu 1 25 Khó tiêu, ơ hơi 2 50 Nôn 0 25 Tiêu chảy 0 Đầy tức vùng thượng vị 2 50 Hội chứng Dumping 0 Bắng 13: Các triệu chứng lâm sàng của viêm thực quản trào ngược Số bệnh nhân Tỷ lệ % ơ nóng 2 50 Trào ngươc dich đắng 1 25 Khó nuốt 0 0 5. BÀN LUẬN - Chúng tôi chỉ định cắt bỏ toàn bộ DD cho tất cả các trường hợp ung thư DD ở vùng tâm và thân vị (1/3 trên DD) vì các tồn thương vùng này đã được chứng minh là có thể di căn tới các hạch lympho của DD nên PT căt bỏ toàn bộ DD có thê đáp ứng được tất cả các mục tiêu của PT triệt để. - Chúng tôi thực hiện PT vét hạch lympho mức D2 vì khái niệm vét triệt để hạch lympho di căn đã trở thành 1 phần quan trọng ữong PT điều trị K dạ dày. Một lý do 293
khác khiến chúng tôi vét hạch lympho đến mức D2 là vì trong rất nhiều các nghiên cứu tỷ lệ hạch sinh thiết dương tính chỉ chiếm từ 15/30 % tồng số hạch lấy được, tập trung chủ yêu ở các nhóm hạch cạnh DD, kê cả những nghiên cứu mà hạch được vét dưới hướng dẫn của cacbon hoạt độ (CH40). Như vậy với việc vét hạch mức D2, đa số các hạch di căn đã có thế được lấy bỏ h ế t " Chúng tôi lựa chọn pp phục hồi lưu thông tiêu hóa sau cắt toàn bộ DD theo kiểu Lygidakise, về kỹ thuật thực hiện rất giống với kỹ thuật nối Oméga có miệng nối Braun. v ề mặt chức năng nó rất gần với pp tạo túi thay thế DD kiểu Hunt" lawrence, một pp rất thịnh hành trong nhiều năm đã được nghiên cứu rất nhiều, vẫn đang được đánh giá cao và áp dụng phố biến. - Bước đầu thực hiện những trường hợp cắt bỏ DD toàn phần đầu tiên ở BVĐK tỉnh chúng tôi nhận thấy tai biến và biến chứng PT ít, độ an toàn của kỹ thuật cao. - Kết quả thăm dò tồn thương sẽ quyết định thái độ PT. Chỉ định cắt toàn bộ DD được đặt m khi khối u có khả năng được cắt bỏ triệt để. Chúng tôi thấy cần có một thái độ hết sức thận trọng khi cần cắt bỏ một cơ quan khi được coi là xâm ỉấn vì tỷ lệ tử vong PT khi cắt kết hợp các cơ quan lân cận thì rất cao. 6. K ÉT LUẬN Bước đầu thực hiện và theo dõi kết quả sớm của 4 trường hợp ung thư thãn DĐ, được cắt bỏ toàn bộ DD triệt căn, vét hạch lỵmpho D2, phục hồi ỉưu thông tiêu hóa theo pp Lygidakise.Chúng tôi rút ra một số kết luận sau : - P T không có tử vong. -P P tái tạo kiểu Ligidakise đẵ làm tăng chất lượng sống. Viêm thực quản tràỡ ngược hầu n h ư chưa thấy x u ấ t hiện trên lãm sàng và nội soi. Chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu với số lượng lớn hơn và sâu hơn để đánh giá giá trị thật sự của p p cắt DD toàn phần theo kiểu Ligidakise + nạo hạch D2. TÀI LĨỆƯ TH Á M KHẢO 1. Nguyễn N hư Bằng (1986). “Nhận xét về giải phẫu bệnh 422 trường hợp ung thư dạ dày trong 5 năm ỉ 976 - ỉ 980”. Công trình nghiên cứu khoa học BV Việt - Đức, Hà Nội, tr.254 - 264. 2. Nguyễn Anh T uấn (2001). “Nghiên cứu phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa sau căt bỏ toàn bộ dạ dày do ung thư băng tạo tủi thay thê dạ dày kiêu Lygidakise Luận án tiên sĩ y học, học viện quân y, Hà Nội. 3. Nguyễn Chí Cao (1989). "Nghiên cứ những nguyên nhân dẫn tới điều trị ngoại khoa muộn ung thư dạ dày Luận án chuyên khoa cấp II, học viện Quân Y. 4. Adachi y , Mori M, Machara Y, Surgima (1992), “Macroscopically Node - Negative but Histologically - positive Gastric Carcinoma”, Br J Surg, 82, pp.1254- 1256. 5. Adachi Y, K am aru ra TjM ori M , BaBa H, et al (1994). “Prognostic significances o f the number o f posittive lymph node gatstric carcinoma”. Br j Surg, 81, pp. 414 -416. 6. Antonio G, Da Rocha, H ab ert J (1994). “The esophagus and stomach”. Nuclear medicine: clinical applications, 2, pp.217 “224. 294