Nhân 3 trường hợp viêm xoang biến chứng gây tổn thương thần kinh thị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP VIÊM XOANG BIẾN CHỨNG<br /> GÂY TỔN THƯƠNG THẦN KINH THỊ<br /> Nguyễn Minh Hảo Hớn*, Võ Quang Phúc*, Huỳnh Vĩ Sơn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Nhìn lại việc điều trị và đánh giá kết quả viêm xoang biến chứng tổn thương thần<br /> kinh thị.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, CT scan, kết quả điều trị.<br /> Kết quả: Mô tả 3 trường hợp viêm xoang biến chứng mắt gây mù, sau điều trị thị lực cải thiện bình thường.<br /> Kết luận: Viêm xoang biến chứng tổn thương thần kinh thị cần được phẫu thuật cấp cứu, kinh nghiệm sử<br /> dụng kháng sinh phù hợp và phẫu thuật lấy sạch bệnh tích.<br /> Từ khóa: tổn thương thần kinh thị, biến chứng viêm mũi xoang<br /> <br /> SUMMARY<br /> THREE CASES REPORT THE INJURIED OPTIC NERVE DUE TO THE COMPLICATION<br /> OF SINUSSITIS<br /> Nguyen Minh Hao Hon, Vo Quang Phuc, Huynh Vi Son<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 151-155<br /> Objective: To review the management and assess outcome of sinusitis complicating injury the optic nerve.<br /> Methods: To describe clinical symptoms, CT scan, outcome of management.<br /> Result: Three blind cases report due to sinusitis, after management the virtual is normal.<br /> Conclusion: The injured optic nerve due to sinusitis is emergency management. Experiment using<br /> antibiotics appropriately and rejecting cause.<br /> Key words: injured optic, complication of sinusitis<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thần kinh thị được chia làm 3 đoạn: Đoạn<br /> trong ổ mắt, đoạn trong ống thị giác và đoạn<br /> trong sọ. Đoạn trong ống thị giác thường được<br /> che phủ bởi 2 thanh chống của cánh nhỏ<br /> xương bướm, cấu trúc này có liên quan gần<br /> với xoang sàng và xoang bướm. Trong 1 số<br /> trường hợp 12-20% tế bào sàng bướm (Onodi)<br /> thông khí quá mức làm cho ống thần kinh thị<br /> nằm trong tế bào này và trong số đó có<br /> khoảng 11% thần kinh thị bị bóc trần (không<br /> có lớp xương che phủ). Vì vậy khi xoang vùng<br /> liên quan bị viêm sẽ ảnh hưởng trực tiếp lên<br /> thần kinh thị. Bệnh nhân thường đến khám<br /> * Bệnh Viện Tai Mũi Họng Tp. HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Võ Quang Phúc<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> bệnh tại bệnh viện Mắt với những triệu chứng<br /> như mờ mắt, chóa mắt, đau mắt…Khi thăm<br /> khám mắt thì thấy thị lực giảm nhưng không<br /> có bệnh lý thực thể tại mắt. Bệnh nhân được<br /> giới thiệu đến khám tại Bệnh Viện Tai Mũi<br /> Họng, chụp CT scan và phát hiện thương tổn<br /> ở xoang có lien quan đến thần kinh thị. Sau<br /> phẫu thuật cấp cứu dẫn lưu xoang qua nội soi<br /> thì thị lực của bệnh nhân phục hồi rất tốt(3).<br /> <br /> Báo cáo các ca lâm sàng<br /> Ca thứ 1: Bệnh nhân Cao Thi Trang 36t, Ở<br /> Ninh Thuận. Nhập viện vì mờ mắt (P), nhức đầu<br /> (P). Bệnh nhân được khám ở Bệnh Viện Mắt và<br /> được chuyển đến Bệnh Viện Tai Mũi Họng<br /> <br /> ĐT: 0903 737 003<br /> <br /> Email: drvoqphuc@yahoo.com<br /> <br /> 151<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Thành Phồ Hồ Chí minh.<br /> <br /> CT scan<br /> <br /> Khám qua nội soi mũi xoang: hóc mũi 2 bên<br /> nề nhẹ, không nhầy đục.<br /> <br /> Hình 1. Thị lực trước mổ: chỉ nhìn sáng tối (P)<br /> Sau phẫu thuật:<br /> <br /> Hình 3. Cấy vi trùng<br /> <br /> Hình 2. MRI<br /> <br /> Hình 4. Thị lực sau mổ: 10/10<br /> Ca thứ 2: Trần Đình Tuyển 36t. Hốc Môn.<br /> Bệnh nhân nhức đầu, mờ mắt, chóa mắt (T) 4<br /> ngày, ngày càng tăng, Không có tiền căn viêm<br /> xoang trước đó. Bệnh nhân đến khám tại Bệnh<br /> viện Mắt và được chuyển đến Bệnh Viện Tai<br /> Mũi Họng Thành Phồ Hồ Chí Minh. Sau khi<br /> thăm khám qua nội soi chưa phát hiện gì bất<br /> thường. CT san thấy viêm tế bào sàn bướm (T)<br /> <br /> 152<br /> <br /> (Onodi) có bộc lộ thần kinh thị. Bệnh nhân<br /> được phẫu thuật: Mở Khe giữa- Nạo sàng (T)<br /> dẫn lưu. Sau mổ 1 ngày mắt đở chóa, bắt đầu<br /> thấy mờ mờ, sau 1 tuần bệnh nhân được xuất<br /> viện. sau 2 tuần tái khám thị lực từ “đếm bóng<br /> bàn tay” tăng lên 8/10. Sau 3 tháng thị lực 9/10.<br /> Hố mổ sạch. Nội soi mũi xoang: không phát<br /> hiện bất thường.<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 5. Nội soi mũi xoang<br /> CT scan và MRI<br /> <br /> Hình 6. CT scan và MRI<br /> Ca thứ 3: Phạm Thi Chu 76t. An Giang. Bệnh<br /> nhân đến khám bệnh vì mờ mắt. Do bệnh nhân<br /> lớn tuổi nên mắt nhìn kém 3 năm nay. Cách 2<br /> ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột mờ mắt (T)<br /> và hầu như không còn thấy gì, kèm nhức đầu<br /> nhẹ. Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Mắt và<br /> được chuyển đến Bệnh Viện Tai Mũi Họng<br /> Thành Phồ Hồ Chí Minh. Sau khi thăm khám<br /> qua nội soi chưa phát hiện gì bất thường. CT san<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> thấy viêm tế bào sàn bướm (T) (Onodi) nghi nấm<br /> có bộc lộ thần kinh thị. Bệnh nhân được chẩn<br /> đoán: Viêm tế bào sàng bướm (T) (Onodi) nghi<br /> nấm xâm lấn gây tổn thương thần kinh thị. Bệnh<br /> nhân được phẫu thuật: Mở Khe giữa – nạo sàng<br /> (T) lấy nấm gửi giải phẫu bệnh + PCR. Sau mổ<br /> thị lực tăng từ đếm bóng bàn tay lên 4/10. Sau 1<br /> tháng hố mổ sạch.<br /> CT scan: hình ảnh cản quang nghi nấm:<br /> <br /> 153<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Hình 7. Hình ảnh cản quang nghi nấm<br /> Giải phẫu bệnh và PCR<br /> <br /> Hình 8. Giải phẫu bệnh và PCR<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tổn thương thần kinh thị do biến chứng<br /> viêm xoang là những trường hợp cần phẫu thuật<br /> cấp cứu. Do bệnh thường có biểu hiện chủ yếu ở<br /> mắt, nên phần lớn bệnh nhân thường đến khám<br /> tại bệnh viện mắt. CTscan là tiêu chuẩn vàng để<br /> phát hiện tổn thương ở những vùng tế bào sàng<br /> bướm, vì thăm khám qua nội soi mũi xoang hay<br /> XQ thường qui sẽ không phát hiện bệnh. MRI<br /> giúp phẫu thuật viên đánh giá mức độ phù nề và<br /> tổn thương thần kinh thị đồng thời giúp nghi<br /> ngờ bệnh lý ác tính vùng này. Ngày nay, đa số<br /> các tác giả đều sử dụng cách phân chia giai đoạn<br /> của Chandler (1970) để đánh giá mức độ bệnh và<br /> có thái độ sử trí phù hợp(1,2):<br /> 1. Viêm mô tế bào trước vách<br /> 2. Viêm mô tế bào ổ mắt<br /> 3. Áp xe dưới màng xương<br /> 4. Áp xe ổ mắt<br /> 5. Viêm tắt xoang tĩnh mạch bên<br /> <br /> 154<br /> <br /> Ở giai đoạn 1,2, bệnh nhân được sử dụng<br /> kháng sinh phổ rộng trong 48 giờ nếu không đáp<br /> ứng thì sẽ chỉ định phẫu thuật. Còn ở giai đoạn<br /> 3,4,5 thì có chỉ định phẫu thuật cấp cứu. Tuy<br /> nhiên trong 3 trường hợp của chúng tôi không<br /> thể xếp vào phân độ của Chandler được mà đây<br /> là những trường hợp biến chứng thần kinh thị<br /> do viêm xoang bởi thây đổi cấu trúc bất thường<br /> của giải phẫu. Thần kinh thị nằm trong tế bào<br /> sàng bướm do tế bào này quá thông khí. Theo<br /> tác giả Phạm Thi Thiên và Phạm Ngọc Hoa khảo<br /> sát mối liên quan giữa tế bào sàng bướm và thần<br /> kinh thị trên 289 bệnh nhân người lớn tại Bệnh<br /> Viện Tai Mũi Họng Thành. Có tới 48% tế bào<br /> sàng bướm (T) gấp đôi (P) 27%. Trong đó có tới<br /> 63% thần kinh thị nằm trong tế bào sàng bướm<br /> và 11% không có lớp xương che phủ. Vì vậy đây<br /> cũng là sự phù hợp khi 2/3 bệnh nhân của chúng<br /> tôi bị tổn thương thần kinh thị (T). Tuy nhiên,<br /> việc thần kinh thị không có vỏ bao sẽ được giải<br /> thích theo 3 cơ chế. Thứ nhất là do bóc trần tự<br /> nhiên, thứ 2 do quá trình viêm nhiễm, khối mô<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> viêm chèn ép lên thần kinh thị lâu ngày sẽ gây<br /> bào mòn xương và bộc lộ thần kinh thị. Ngoài ra,<br /> trong trường hợp viêm xoang do nấm xâm lấn<br /> thì nấm sẽ gây hủy vỏ bao thần kinh thị rất<br /> nhanh và làm tổn thương nó. Trường hợp thứ 2<br /> của chúng tôi có nghi ngờ nấm xâm lấn trước<br /> mổ, tuy nhiên trong khi phẫu thuật chúng tôi<br /> thấy niêm mạc xoang trơn láng và ít nghĩ đến<br /> nấm xâm lấn. Đây cũng là khía cạnh quan trọng<br /> vì phẫu thuật viên sẽ quyết định có sử dụng<br /> thuốc kháng nấm hay không. Trong khi phẫu<br /> thuật, do tế bào sàng bướm nằm sau cùng nhất,<br /> cùng với thần kinh thị không có vỏ bao, vì vậy<br /> phẫu thuật viên thao tác hết sức cẩn thận để<br /> tránh tổn thương vào nó. 3 Trường hợp cửa<br /> chúng đều cho kết quả tốt sau điều trị.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Tổn thương thần kinh thị do viêm xoang là<br /> bệnh cần điều trị cấp cứu. Vì thường xảy ra do<br /> biến chứng từ viêm nhóm xoang sau nên việc<br /> thăm khám và XQ thường qui sẽ bỏ sót bệnh. Ct<br /> scan là tiêu chuẩn vàng để cho chẩn đoán chính<br /> xác bệnh.<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm vững<br /> vàng giữa lâm sàng, cận lâm sàng và trong khi<br /> phẫu thuật ở những trường hợp nghi ngờ nấm<br /> có xâm lấn hay không. Vì thuốc kháng nấm rất<br /> nhiều tác dụng phụ, nhất là ở bệnh nhân lớn<br /> tuổi, có bệnh nội khoa kèm theo.<br /> Thao tác vững vàng và nấm kỹ giải phẫu hết<br /> sức quan trọng giúp phẫu thuật viên tránh làm<br /> tổn thương thêm thần kinh thị ở những bệnh<br /> nhân phẫu thuật vùng này.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAMKHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> Chandler JR, (1970), Stevens ER. The pathogenesis of orbital<br /> complications in acute sinusitis. Laryngoscope;80(9):1414-28.<br /> Haq M. U. (2009), Hussain S.; Pakistan journal of medical<br /> science Vol 25, No 2:308-312.<br /> Lê Quang Tuyền (2010), Trần Đăng Diệu, Trần Đăng<br /> Khoa, Hồ Nguyễn Anh Tuấn “ Nghiên cứu giải phẫu ứng<br /> dụng xoang bướm và các cấu trúc quanh xoang bướm<br /> trên sọ xác người Việt Nam”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập<br /> 14, phụ bản số 2.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 21/11/2013<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 16/12/2013<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 10/01/2014<br /> <br /> 155<br /> <br />