Nhân bốn trường hợp xoắn mấu phụ tinh hoàn được phẫu thuật: Đặc điểm lâm sàng và siêu âm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN BỐN TRƯỜNG HỢP XOẮN MẤU PHỤ TINH HOÀN<br /> ĐƯỢC PHẪU THUẬT: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM<br /> Nguyễn Hữu Chí*, Lê Cẩm Thạch*, Lê Thanh Hùng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: trình bày đặc điểm lâm sàng và siêu âm trong xoắn mấu phụ tinh hoàn.<br /> Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca<br /> Kết quả: 4 bệnh nhi tuổi trung bình 7,2(4-10 tuổi), thời gian đau vùng bìu 3,7 ngày, sốt 0/4, nôn ói 0/4,<br /> phản xạ da bìu (-) 3/3, da bìu phù nề đỏ 4/4. Hình ảnh siêu âm: nodule echo dày cạnh tinh hoàn 4/4, mào tinh to<br /> 3/4, tràn dịch tinh mạc phản ứng 3/4, tinh hoàn có kích thước và cấu trúc siêu âm bình thường 4/4, tưới máu<br /> tinh hoàn (+) 4/4. Chẩn đoán siêu âm xoắn mấu phụ tinh hoàn chính xác trước mổ 4/4.<br /> Kết luận: Xoắn mấu phụ tinh hoàn có thể chẩn đoán chính xác trước mổ dựa trên những dấu hiệu siêu âm<br /> và siêu âm Doppler, có thể xác định hoặc loại trừ xoắn tinh hoàn hoặc viêm tinh hoàn mào tinh.<br /> Từ khóa: xoắn, mấu phụ tinh hoàn, siêu âm.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TORSION OF A TESTICULAR APPENDAGE: CLINICAL AND SONOGRAPHIC FINDINGS<br /> Nguyen Huu Chi, Le Cam Thach, Le Thanh Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 33 - 37<br /> Objectives: The purpose of this study is to present the clinical and sonographic findings of torsion of a<br /> testicular appendage in children.<br /> Materials and methods: We reviewed all cases of torsion of testicular appendage operated in our hospital<br /> and having preoperative ultrasound.<br /> Results: 4 patient’s mean ages 7.2 (4-10 years old), pain duration 3.7 days, neither fever nor vomiting,<br /> negative cremasteric reflex 3/3, scrotal skin thickening 4/4. Sonographic findings: hyperechoic paratesticular<br /> nodule 4/4, epididymal enlargement ¾, reactive hydrocele ¾, normal size testicle and positive testicular<br /> vascularity 4/4. Preoperative ultrasound diagnosed exactly a torsion of a testicular appendage 4/4.<br /> Conclusion: Torsion of a testicular appendage can be diagnosed exactly based on sonographic signs and<br /> color doppler ultrasound can define or exclude a testicular torsion or an epididymitis.<br /> Keywords: Torsion, testicular appendage, sonographic imaging.<br /> sớm trong 6 giờ đầu, cơ may cứu được tinh<br /> MỞ ĐẦU<br /> hoàn cao, tới 90%. Tuy nhiên, xoắn mấu phụ<br /> Sưng đau vùng bìu cấp ở trẻ em khá thường<br /> tinh hoàn, có thể cho bệnh cảnh lâm sàng giống<br /> gặp có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau<br /> xoắn tinh hoàn, nhưng điều trị chủ yếu nội<br /> như xoắn tinh hoàn, viêm tinh hoàn mào tinh,<br /> khoa. Nhân bốn trường hợp xoắn mấu phụ tinh<br /> xoắn mấu phụ tinh hoàn, thoát vị bẹn<br /> hoàn, được chẩn đoán siêu âm chính xác trước<br /> nghẹt…nhưng cần cảnh giác với xoắn tinh hoàn,<br /> mổ, nhưng bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ xoắn<br /> một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa, cần can thiệp<br /> tinh hoàn nên được phẫu thuật, chúng tôi muốn<br /> * BV Nhi đồng I<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí,<br /> <br /> ĐT: 0989986570<br /> <br /> Email: dr_huuchi@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011<br /> <br /> 33<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm doppler<br /> màu, để có thể góp phần chẩn đoán và tránh can<br /> thiệp ngoại khoa quá mức.<br /> <br /> CA LÂM SÀNG<br /> Ca 1.Bệnh nhi N.Q.T 9 tuổi. SHS 104267/11.<br /> Vào viện lúc 18h30 ngày 25/03/2011 vì đau vùng<br /> bìu phải. Bé khởi phát đau từ 4 ngày nay, ngày<br /> càng tăng, không sốt, không ói, tiêu tiểu bình<br /> thường. Thăm khám thấy vùng bìu sưng đỏ,<br /> phản xạ da bìu (-). Bạch cầu máu bình thường.<br /> Siêu âm ghi nhận nodule echo dày cạnh mào<br /> <br /> Hình 1: Nodule echo dày giữa tinh hoàn và mào tinh<br /> phải. Có ít dịch tinh mạc phản ứng<br /> <br /> tinh d=6mm, mào tinh hơi to, echo kém nhẹ có<br /> tăng tưới máu (H1.1.H.1.2). Tinh hoàn hai bên kích<br /> thước, cấu trúc đồng dạng. Có ít dịch tinh mạc,<br /> dạng dịch thuần nhất. Chẩn đoán siêu âm trước<br /> mổ: không thấy dấu gợi ý viêm hoặc xoắn tinh<br /> hoàn. Xoắn mấu phụ tinh hoàn phải. Bé được<br /> can thiệp phẫu thuật, ghi nhận tinh hoàn phải<br /> hồng hào, cạnh mào tinh phải có mẫu mô xoắn<br /> hoại tử tím, nghĩ xoắn mấu phụ tinh hoàn phải.<br /> Cắt phần mô hoại tử tím. Chẩn đoán sau mổ:<br /> xoắn hoại tử mấu phụ mào tinh phải.<br /> <br /> Hình 2: Tưới máu tinh hoàn (+), tăng tưới máu mào<br /> tinh<br /> <br /> Lý do nhập viện vì sưng đau vùng bìu trái.<br /> Khởi phát đau từ 3 ngày trước, không sốt, tiêu<br /> tiểu bình thường, đến ngày thứ ba, mẹ phát hiện<br /> bìu trái sưng đỏ, đau, nên khám và nhập viện.<br /> sinh hiệu và tiền căn không ghi nhận gì đặc biệt.<br /> Thăm khám ghi nhận bìu trái sưng đỏ, tinh hoàn<br /> trái sờ đau. Tinh hoàn phải trong bìu. Công thức<br /> máu, bạch cầu 10.470 (N:67,9%, L: 30%).<br /> <br /> Hình 3: Hình đại thể xoắn mấu phụ tinh hoàn.<br /> Ca.2: Bé N.L.T.K. 4 tuổi. Số HS 342896/09.<br /> vào viện lúc 11h15 ngày 13/5/2010.<br /> <br /> 34<br /> <br /> Siêu âm ghi nhận tinh hoàn phải<br /> d=8x15,2mm, tinh hoàn trái 9,3x15mm, cấu trúc<br /> tinh hoàn đồng dạng, giữa tinh hoàn và mào<br /> tinh trái, có nodule echo dày 5mm. Tưới máu<br /> tinh hoàn và mào tinh bên trái (+). Có ít dịch<br /> tinh mạc. Chẩn đoán xoắn mấu phụ tinh hoàn<br /> trái. Do lâm sàng bìu sưng đỏ và sờ đau, nên<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> không loại trừ xoắn tinh hoàn, quyết định mổ<br /> (Hình 5). Chẩn đoán sau mổ xoắn mấu phụ tinh<br /> hoàn trái.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> viện vì sưng đau vùng bìu (P) từ 3 ngày nay,<br /> không sốt, không ói, tiêu tiểu bình thường.<br /> Khám thấy bìu phải sưng đỏ, phù nề, tinh hoàn<br /> phải sưng đau. Hình ảnh siêu âm ghi nhận tinh<br /> hoàn (P) d = 13,8 x 20 mm, (T) d = 11,2 x 21,6<br /> mm. Tràn dịch tinh mạc bên (P), ít fibrin. Phù nề<br /> da bìu bên (P). Giữa tinh hoàn- mào tinh (P) có<br /> nodule echo dày không đồng nhất d=6,3 x 10,9<br /> mm. Tăng tưới máu tinh hoàn và mào tinh.<br /> Kết luận: Hiện không thấy dấu gợi ý viêm<br /> hoặc xoắn tinh hoàn. Xoắn mấu phụ tinh hoàn<br /> (P). Do lâm sàng nghĩ xoắn tinh hoàn, nên bé<br /> được can thiệp phẫu thuật và ghi nhận có 5cc<br /> dịch lẫn máu cũ. Tinh hoàn và mào tinh bình<br /> thường. Phần phụ mào tinh d=3mm, xoắn đen.<br /> Cắt phần phụ bị xoắn.<br /> <br /> Hình 4: Nodule cạnh tinh hoàn trái (->)<br /> Tinh hoàn cấu trúc đồng dạng<br /> <br /> Hình 6: Bìu phải sưng nhẹ, da bìu phù nề đỏ<br /> <br /> Hình 5: Hình đại thể mấu phụ tinh hoàn xoắn hoại tử<br /> đen<br /> Ca 3. Bé V.N.D T, 10 tuổi. SHS 173646/11.<br /> Vào viện lúc 16h ngày 28/04/2011. Lý do nhập<br /> <br /> Hình 7: nodule giữa tinh hoàn và mào tinh, trung<br /> tâm echo kém, vòng ngoại vị echo dày.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011<br /> <br /> 35<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> echo kém d=4mm. Kết luận: Hiện không thấy<br /> dấu gợi ý viêm hoặc xoắn tinh hoàn. Xoắn mấu<br /> phụ tinh hoàn (P). Do lâm sàng nghi ngờ xoắn<br /> tinh hoàn, bé được can thiệp phẫu thuật và xác<br /> định mấu phụ tinh hoàn phải, xoắn hoại tử đen.<br /> <br /> Hình 8: Tưới máu tinh hoàn(+)<br /> Không tưới máu trong nodule<br /> Ca 4. Bé Đ.T.M.T, 6 tuổi. SHS 437499/10. Vào<br /> viện lúc 9h30 ngày 29/04/2011. Lý do nhập viện<br /> vì sưng đau vùng bìu phải từ 5 ngày nay, không<br /> sốt, tiêu tiểu bình thường. Bé được khám và<br /> điều trị phòng khám tư với cefixime và giảm<br /> đau., không giảm nhập viện. Thăm khám lúc<br /> nhập viện ghi nhận bìu phải sưng nhẹ, hơi đỏ,<br /> đau. Công thức máu, bạch cầu 9870 (N:53,3%, L:<br /> 41,5%). Chẩn đoán theo dõi xoắn tinh hoàn.<br /> <br /> Hình 10: Nodule echo dày cạnh mào tinh<br /> <br /> Hình 11: Tưới máu tinh hoàn và mào tinh<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Hình 9: Cấu trúc tinh hoàn đồng dạng Mào tinh<br /> hơi to. Ít dịch tinh mạc.<br /> Siêu âm ghi nhận phù nề da bìu, tràn dịch<br /> tinh mạc (P). Tinh hoàn (P) d=10,6x15mm, (T)<br /> d=9x15,3mm. Cấu trúc tinh hoàn đồng dạng.<br /> Tưới máu tinh hoàn, mào tinh (+). Mào tinh (P)<br /> hơi to d=6,5mm. Ở khoảng giữa tinh hoàn, mào<br /> tinh (P) có 1 nodule echo dày, có đường viền<br /> <br /> 36<br /> <br /> Phần phụ tinh hoàn (appendix testis) hay<br /> còn gọi là mấu phụ tinh hoàn (hydatique de<br /> Morgagni) di tích ống tuyến Muller, nằm ở cực<br /> trên tinh hoàn hoặc giữa tinh hoàn mào tinh và<br /> dính vào màng bao tinh mạc. Mấu phụ mào tinh<br /> (epididymal appendix), di tích ống wolff, dính<br /> vào đầu mào tinh bởi cuống dài 1-12mm. Cả hai<br /> loại mấu phụ đều có cuống, nên có thể bị xoắn,<br /> 92% xoắn mấu phụ tinh hoàn, 25% xoắn mấu<br /> phụ mào tinh. Hầu hết xoắn mấu phụ đều teo,<br /> triệu chứng biến mất với điều trị hỗ trợ. Ngoại<br /> khoa chỉ thực hiện triệu chứng còn kéo dài.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> Thực tế, mấu phụ xoắn, sẽ nhồi máu hoại tử,<br /> đứt cuống và vôi hóa, tạo sỏi vùng bìu.<br /> Xoắn mấu phụ tinh hoàn, nguyên nhân<br /> thường gặp nhất gây đau vùng bìu cấp ở trẻ tiền<br /> dậy thì, với tần suất 26-67%, đỉnh cao tần suất<br /> giữa 6 và 12 tuổi. Có triệu chứng và dấu hiệu<br /> lâm sàng tương tự xoắn tinh hoàn hay viêm tinh<br /> hoàn mào tinh, nhưng thường không có buồn<br /> nôn hay ói. Dấu hiệu lâm sàng điển hình mass<br /> cạnh tinh hoàn chắc tròn, nhỏ, di động, đau và<br /> thường kèm đốm màu xanh nhạt ở da bìu. Ca 4<br /> trường hợp xoắn mấu phụ trong lô nghiên cứu,<br /> tuổi trung bình 7,2 (4-10 tuổi) đều khởi phát đau<br /> không dữ dội, thời gian bệnh trung bình 3,7<br /> ngày, có sưng phù nề đỏ da bìu, nhưng không<br /> sốt và không có dấu Gouverneur (đây là dấu<br /> hiệu tinh hoàn bị kéo lên cao và nằm ngang,<br /> trong trường hợp bị xoắn tinh hoàn). Nếu lâm<br /> sàng không điển hình nên thực hiện siêu âm để<br /> tránh can thiệp ngoại khoa không cần thiết.<br /> Hình ảnh siêu âm, mass hình tròn hay bầu<br /> dục, dạng đặc, kích thước thay đổi, kèm trung<br /> tâm echo kém, rim echo dày nằm cạnh cực<br /> trên tinh hoàn hoặc mào tinh và tưới máu<br /> bình thường. Tràn dịch tinh mạc phản ứng, da<br /> bìu dày, tinh hoàn và mào tinh có thể hơi to,<br /> echo kém. Điều này cũng phù hợp với nhận<br /> xét của tác giả Strauss S, và nên thực hiện mặt<br /> cắt dọc và ngang, ngay trên mào tinh để định<br /> vị mấu phụ xoắn vặn và to ra(4). Trong xoắn<br /> cấp, hình ảnh mấu phụ bị xoắn không có tưới<br /> máu và mào tinh tăng tưới máu. Trong giai<br /> đoạn trễ (> 1 ngày) vùng tăng tưới máu phản<br /> ứng có thể bao quanh mấu phụ, tùy thuộc<br /> mức độ và tiến trình viêm nhiễm, tinh hoàn có<br /> thể bình thường hoặc tăng tưới máu. Trong lô<br /> nghiên cứu, đều ghi nhận nodul echo dày mà<br /> trung tâm echo kém nằm tinh hoàn và mào<br /> tinh, mào tinh hơi to 2/4 ca có tăng tưới máu.<br /> Theo tác giả Hesser U và cs, siêu âm có độ<br /> nhạy 88%, độ đặc hiệu 75%, giá trị tiên đoán<br /> dương 93% trong chẩn đoán xoắn mấu phụ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tinh hoàn(3). Đặc biệt kích thước tinh hoàn<br /> trong giới hạn bình thường và còn tưới máu,<br /> hình ảnh này cho phép chúng tôi loại trừ<br /> viêm hoặc xoắn tinh hoàn. Theo nghiên cứu<br /> của Baker và Al Mufti cs, siêu âm doppler<br /> chẩn đoán xoắn tinh hoàn có độ nhạy 88,9100% và độ đặc hiệu 98,8 -97%(2).<br /> Hơn nữa, 15-38% ban xuất huyết dạng thấp,<br /> có biểu hiện tinh hoàn và mào tinh, biểu hiện<br /> viêm phù nề da bìu (đây là bệnh lý viêm mạch<br /> máu) và phù nề da bìu cấp vô căn, lâm sàng có<br /> thể lầm lẫn với viêm hoặc xoắn tinh hoàn, tuy<br /> nhiên việc thăm khám lâm sàng kỹ, chẳng hạn<br /> như sự hiện diện ban xuất huyết gần như luôn<br /> có (100%), ở bệnh nhân bị scholein henoch và<br /> hình ảnh siêu âm phù nề da bìu, cấu trúc siêu<br /> âm tinh hoàn bình thường, không có điểm đau<br /> khu trú khi đặt đầu dò và không có nodule echo<br /> dày bất thường nằm cạnh tinh hoàn, cho phép<br /> chúng tôi loại trừ chẩn đoán xoắn mấu phụ mào<br /> tinh, viêm hoặc xoắn tinh hoàn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Xoắn mấu phụ tinh hoàn, một nguyên nhân<br /> gây đau vùng bìu cấp, có đặc điểm lâm sàng dễ<br /> lầm lẫn với viêm hoặc xoắn tinh hoàn. Siêu âm<br /> doppler có thể chẩn đoán chính xác xoắn mấu<br /> phụ mào tinh cũng như cho phép loại trừ viêm<br /> hoặc xoắn tinh hoàn.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> Al Mufti RA, Ogedegde AK, Lafferty K (1995). The use of<br /> Doppler ultrasound in theclinical management of acute testicular<br /> pain. Br J Urol;76:625-7.<br /> Baker LA, Sigman D, Mathew RI, et al (2000). An analysis of<br /> clinical outcome usingColor Doppler testicular ultrasound for<br /> testicular torsion. J Pediatr, 105:604-7.<br /> Hesser U, Rosenborg M (1993), Gray-scale sonography in<br /> torsion of the testicular appendages, Pediatr Radiology,23(7),<br /> p532-32.<br /> Merrot T et al (2008), la bourse aigue de l’enfant: corrélation<br /> radiocliniques, Pro Urol,<br /> Strauss S, Faingold R (1997), Torsion of the testicular<br /> appendages: Sonographic appearance, J ultrasound Med, 16(3),<br /> p188-192<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011<br /> <br /> 37<br /> <br />