Nhân một trường hợp sonde foley lạc chỗ vào trong não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SONDE FOLEY LẠC CHỖ VÀO TRONG NÃO<br /> Nguyễn Ngọc Anh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Trong cấp cứu chảy máu mũi nặng ở bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) có vỡ sàn sọ<br /> trước, người ta thường dùng sonde foley nhét mũi sau nhằm mục đích cầm máu. Ngoài việc thủ thuật này có thể<br /> gây ra các biến chứng như thiếu máu niêm mạc mũi-xoang,viêm niêm mạc… có một biến chứng rất hiếm gặp là<br /> sonde đi lạc vào trong não. Chúng tôi báo cáo một trường hợp sonde foley lạc chỗ vào trong não do biến chứng<br /> của thủ thuật nhét mũi sau để cầm máu trên bn CTSN có vỡ sàn sọ trước.<br /> Báo cáo ca lâm sàng: Bn nam 23 tuổi bị TNGT nhập việntrong tình trạng khó thở, máu chảy đầy trong<br /> mũi họng. Hôn mê, GCS 6 điểm, đồng tử (P) 5mm, (T) 2mm, phản xạ ánh sáng (). Biến dạng trán-mũi-mắt với<br /> vết thương hở trán thấy xương lõm. CT scaner đầu: Gãy vụn khối sọ mặt, vỡ sàn sọ trước, máu tụ dưới màng<br /> cứng bán cầu (P) lớp mỏng, dập não xuất huyết trán nền hai bên, phù não quanh tổn thương, đường giữa lệch<br /> nhẹ qua trái. Bn được điều trị hồi sức nội khoa vì chưa có chỉ định mổ và được nhét mũi sau hai bên bằng hai<br /> sonde Foley để cầm máu. Sau 10 giờ nhập viện chụp lại CT: Đường giữa lệch trái nhiều hơn, dập phù não tăng<br /> lên. Xuất hiện bóng khí tròn d#3cm ở vùng trán nền 2 bên. Bn được mở sọ giải áp vá màng cứng vùng sàn sọ,<br /> tái tạo xương vỡ. Trong lúc mổ phát hiện bóng của sonde Foley xuyên qua màng cứng rách nằm trong hộp sọ.<br /> Xử trí chích bể bóng và rút bỏ sonde bên phải. Sau mổ bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sức 35 ngày và<br /> chuyển khoa trong tình trạng tự mở mắt, thực hiện theo yêu cầu (GCS=11).<br /> Kết luận: Sự lạc chỗ của sonde Foley do nhét méche mũi sau để cầm máu cấp cứu trong trường hợp chấn<br /> thương sọ não có kèm theo vỡ sàn sọ trước, vỡ khối hàm mặt nặng là một biến chứng hiếm gặp nhưng không phải<br /> là không có. Cần kiểm tra vị trí của sonde sớm sau khi làm thủ thuật để hạn chế các biến chứng đáng tiếc có thể<br /> xảy ra.<br /> Từ khóa: Vỡ sàn sọ, chảy máu mũi, sond foley lạc chỗ<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INADVERTENT INTRACRANIAL MIGRATION OF A URINARY FOLEY CATHETER WHILE<br /> CONTROLLING PROFUSE EPISTAXIS AFTER SEVERE CRANIOFACIAL TRAUMA: CLINICAL CASE<br /> REPORT<br /> Nguyen Ngoc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 49 - 53<br /> Abstract: Severe comminuted fractures of the facial bones involving the cranial base are often accompanied<br /> by heavy bleeding into the nasopharynx. Such bleeding can be controlled by pressure tamponade using an<br /> inflatable urinary Foley catheter. Skull base fractures may involve the risk of the catheter inadvertently<br /> penetrating into the brain. We report a case of severe head injury with such fractures where a Foley catheter<br /> tamponade was blindly inserted through the nose in an attempt to control the severe nasal bleeding and the CT<br /> brain scan revealed inadvertent malposition of the catheter into the cranial cavity. This case is described to<br /> highlight the potential danger associated with a proven method of controlling severe nasal bleeding and a simple<br /> preventive measure is suggested.<br /> *Bệnh Viện Nhân Dân 115<br /> Địa chỉ liên lạc: Bs CK2 Nguyễn Ngọc Anh, ĐT: 0913673757, Email: anhnguyenngoc_115@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> 49<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Case report: A 23 year olds man was admitted to our hospital with craniofacial trauma in a traffic accident.<br /> The man was comatose with score of 6 on the Glasgow coma scale. The physical examination of his head and face<br /> reveal a severe fracture of facial bones and a deep wound on the right side of his forehead, periorbital edema and<br /> massive nasopharyngeal bleeding. A Foley catheter was inserted in an attempt to control the nasal bleeding. The<br /> CT brain scan after this procedure showed multiple fractures of the base of the skull and an image of air ball in the<br /> base of the frontal lobe. The Foley catheter was revealed coincidentally when perform a craniotomy for dural repair<br /> and removed carefully under the prophylactic antibiotic use to prevent intra-cerebral infection. On the 35th day, he<br /> was transfered out of ICU with GCS score of 11.<br /> Conclusion: Inadvertent intracranial placement of a Foley catheter for controlling epistaxis in patients with<br /> severe maxillofacial trauma is a rare iatrogenic complication. Clinical and radiographic evidence of catheter<br /> position after procedure should be check as soon as possible to prevent intra-cranial placement of Foley catheter<br /> Key words: craniofacial trauma, epistaxis, intracranial Foley catheter<br /> vết thương hở trán (P) dài 4cm thấy xương lõm,<br /> MỞ ĐẦU<br /> sưng nề hai mắt.<br /> Theo Holtzer và cộng sự thì 70% bệnh nhân<br /> Biến dạng đùi (P), vết thương ở gối (P) 2x3<br /> đa chấn thương có kèm theo chấn thương sọ<br /> cm.<br /> não (CTSN)(Error! Reference source not found.). Trong đó,<br /> Mạch: 100lần/phút, HA=100/70 mmHg.<br /> bệnh nhân CTSN có kèm theo tổn thương hàm<br /> Bệnh nhân được xử trí cấp cứu:<br /> mặt chiếm một tỉ lệ đáng kể. Trong cấp cứu và<br /> điều trị bệnh nhân CTSN có kèm theo vỡ sàn sọ<br /> Đặt NKQ, thở máy chế độ CMV, Vt: 500 ml,<br /> trước, một thủ thuật thường hay làm là dùng<br /> f: 14 lần/phút, I/E:1/2, FiO2: 40%. SpO 2 sau thở<br /> sonde foley để nhét mũi sau nhằm mục đích<br /> máy 100%.<br /> cầm máu. Thủ thuật này có thể gây ra một số<br /> Bất động xương đi bằng nẹp gỗ.<br /> biến chứng như: thiếu máu niêm mạc mũiKết quả chụp scaner:<br /> xoang, viêm niêm mạc, viêm xoang và đặc biệt<br /> Sọ mặt:<br /> rất hiếm gặp sonde đi lạc đường vào trong não.<br /> Gãy vụn nhiều mảnh khối sọ mặt, gãy sàn<br /> Qua đây, chúng tôi báo cáo một trường hợp<br /> sọ trước<br /> sonde foley lạc chỗ vào trong não do biến chứng<br /> của thủ thuật nhét mũi sau để cầm máu cho<br /> Gãy xương mũi hai bên, gãy vách ngăn mũi.<br /> bệnh nhân CTSN có kèm theo tổn thương sàn sọ<br /> Gãy nhiều mảnh phức hợp gò má-hàm bên<br /> trước, tổn thương khối hàm mặt.<br /> phải, di lệch rõ.<br /> <br /> TRÌNH BÀY BỆNH NHÂN<br /> Họ và tên: Lê Tấn TH, nam, 23 tuổi<br /> Lý do vào viện: bị tai nạn giao thông<br /> (TNGT)<br /> Vào viện lúc: 0 giờ 10 phút, ngày 12/01/2007<br /> Tình trạng lúc vào viện:<br /> Khó thở tím tái, máu chảy đầy trong mũi<br /> họng.<br /> Hôn mê, Glasgow 6 điểm (E1,V1,M4), đồng tử<br /> hai bệnh nhân không đều: P#5mm, T#2mm,<br /> phản xạ ánh sáng (). Biến dạng trán-mũi-mắt,<br /> <br /> 50<br /> <br /> Gãy nhiều mảnh khối sàn hai bên, khuyết<br /> xương nhiều.<br /> Gãy nhiều mảnh thành xoang trán hai bên,<br /> khuyết xương nhiều.<br /> Gãy nhiều mảnh trần hốc mắt phải.<br /> Máu trong hốc mũi và các xoang cạnh mũi<br /> hai bên<br /> Sưng phần mềm má - hốc mắt - thái dương<br /> phải<br /> Sọ não:<br /> Cấu trúc đường giữa lệch nhẹ qua trái.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> Lớp mỏng máu tụ dưới màng cứng (DMC)<br /> bán cầu phải.<br /> Dập não xuất huyết trán nền hai bên, bên<br /> phải nhiều hơn trái, phù não quanh tổn thương.<br /> Khí trong sọ.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Não thất bên bị chèn ép, bị đẩy lệch nhẹ qua<br /> trái.<br /> Rảnh vỏ não bị xóa tương đối.<br /> Gãy nhiều mảnh phần thấp sọ trán hai bên,<br /> bên phải nhiều hơn trái.<br /> <br /> Hình1: Tổn thương vỡ sàn sọ và dập não trán khi vào viện<br /> <br /> - Kết quả XQ chân phải: gãy 1/3 G xương đùi,<br /> gãy rạn đầu trên xương chày (P), gãy xương bàn<br /> chân (P)<br /> - Kết quả XQ phổi: không tràn khí tràn máu.<br /> : CTSN nặng: Lõm sọ hở trán (P),Vỡ sàn sọ<br /> trước, dập não xuất huyết trán 2 bên, phù não.<br /> Gãy Lefort II. Gãy 1/3 G xương đùi (P), gãy rạn<br /> đầu trên xương chày (P), gãy xương bàn chân<br /> (P)<br /> Bệnh nhân được điều trị tiếp tục với:<br /> An thần, thở máy, chống phù não, bù dịch<br /> (Ngoại thần kinh chưa có chỉ định mổ)<br /> <br /> Nhét mũi sau hai bên bằng hai sonde Foley<br /> để cầm máu.<br /> Xuyên đinh kéo tạ qua xương gãy (khung<br /> Braun)<br /> Khâu các vết thương.<br /> Chụp lại scaner kiểm tra (10 giờ ngày<br /> 13/01/07):<br /> Tổn thương vùng sọ mặt như cũ.<br /> Đường giữa lệch trái nhiều hơn, dập não<br /> tăng lên, phù não.<br /> Xuất hiện bóng khí tròn d # 3cm ở vùng trán<br /> nền 2 bên<br /> <br /> Hình 2: Sonde Foley được đặt vào trong não qua đường tổn thương sàn sọ<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> 51<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Hình 3: Sonde Foley trong não: hình thẳng và nghiêng<br /> <br /> Phẫu thuật viên quyết định mở sọ giải áp vá<br /> màng cứng vùng sàn sọ, tái tạo xương bể. Trong<br /> lúc mổ phát hiện bóng của sonde Foley xuyên<br /> qua màng cứng rách nằm trong hộp sọ. Xử trí<br /> chích bể bóng và rút bỏ sonde bên phải.<br /> <br /> Sau mổ bệnh nhân tiếp tục được thở máy,<br /> chống phù não, bù nước và điện giải, kháng<br /> sinh.<br /> <br /> Hình 4: Sonde Foley đã được lấy ra sau phẫu thuật<br /> <br /> Ngày thứ 10 sau mổ (23/01/07): bệnh nhân<br /> tỉnh, tự mở mắt, làm theo yêu cầu, cai máy thở.<br /> Ngày thứ 11(24/01/07): rút ống NKQ.<br /> Ngày thứ 31(14/02/07): đặt lại NKQ do viêm<br /> phổi vì ứ đờm (phản xạ ho khạc kém)<br /> Ngày thứ 32 (15/02/07), mở khí quản.<br /> Ngày thứ 35 sau mổ (17/02/07): bệnh nhân<br /> được chuyển khỏi hậu phẫu trong tình trạng tự<br /> mở mắt, thực hiện theo yêu cầu (GCS=11).<br /> <br /> 52<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong khoảng 20 năm, có hơn 25 trường hợp<br /> sonde dạ dày lạc chỗ vào trong não đã được báo<br /> cáo trong y văn(1). Đa số các trường hợp (83%)<br /> xảy ra ở bệnh nhân bị chấn thương sọ não có kết<br /> hợp với tổn thương vùng hàm mặt và phần lớn<br /> các tác giả đều thống nhất nguyên nhân để<br /> sonde dạ dày đi vào năo là bệnh nhân có vỡ sàn<br /> sọ, rách màng cứng, dò dịch năo tủy.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 5: Sonde dạ dày lạc chổ vào não qua tổn thương vỡ sàn sọ<br /> <br /> Vì vậy, đối với tất cả các trường hợp CTSN<br /> có vỡ sàn sọ trước phải chống chỉ định đặt<br /> sonde dạ dày qua đường mũi. Mặc dù, khó tách<br /> biệt nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân là<br /> do lạc chỗ của sonde dạ dày vào não hay do<br /> chấn thương ban đầu, qua các báo cáo thì tỉ lệ tử<br /> vong của các bệnh nhân này là 67%.<br /> <br /> trong quá trình mổ (khi phẫu thuật viên xuống<br /> tới sàn sọ để vá lổ dò) và sau đó là truy cứu tái<br /> tạo lại hình ảnh scaner. Qua trường hợp này<br /> chúng tôi tạm thời đề nghị:<br /> <br /> Nhưng trong cấp cứu, bệnh nhân CTSN có<br /> vỡ vùng hàm mặt (nhất là có vỡ xoang), đôi khi<br /> nhét méche mũi trước không thể cầm máu được,<br /> mà bắt buộc phải thực hiện thủ thuật nhét mũi<br /> sau bằng sonde Foley. Nhờ bơm bóng của sonde<br /> để áp vào thành xương cầm máu. Trong y văn<br /> chúng tôi chưa thấy báo cáo trường hợp nào<br /> (hoặc có mà chúng tôi chưa đọc được) sonde<br /> Foley đi vào trong não do biến chứng của thủ<br /> thuật này. Trường hợp mà chúng tôi báo cáo<br /> trên, có thể là một biến chứng rất hiếm gặp của<br /> thủ thuật nhét méche mũi sau. Ở đây, đầu sonde<br /> đi theo đường vỡ sàn sọ,chỗ rách màng cứng<br /> vào não. Hậu quả sự có mặt của sonde có thể<br /> làm nặng thêm tình trạng thần kinh và nó là một<br /> trong những nguyên nhân làm viêm màng não.<br /> <br /> Nếu có điều kiện thì nên chụp scaner lại sau<br /> khi làm thủ thuật, nhất là trường hợp có chảy<br /> dịch não tủy qua mũi, nếu thấy bóng hơi có<br /> hình ảnh và vị trí bất thường (tròn đều và ở nền<br /> sọ) thì phải nghĩ tới việc lạc chỗ của sonde foley,<br /> nên xả bóng chèn và rút sonde, kiểm tra lại CT<br /> scaner, nếu bóng hơi biến mất thì chẩn đoán (+).<br /> <br /> Vấn đề đặt ra đối với chúng ta là làm thế nào<br /> để có thể phát hiện sớm biến chứng này. Thực<br /> sự, trường hợp bệnh nhân mà chúng tôi báo cáo<br /> cho tới khi có kết quả scaner lần hai, chúng tôi<br /> chỉ định mổ là nhằm mục đích giải áp, vá màng<br /> cứng. Chúng tôi chỉ phát hiện biến chứng này<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Cần kiểm tra một cách hệ thống vị trí của<br /> sonde sau khi làm thủ thuật: nếu đặt đúng thì sờ<br /> thấy bóng của sonde ở lổ mũi sau.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Sự lạc chỗ của sonde Foley do nhét méche<br /> mũi sau để cầm máu cấp cứu trong trường hợp<br /> chấn thương sọ não có kèm theo vỡ sàn sọ<br /> trước, vỡ khối hàm mặt nặng là một biến chứng<br /> hiếm gặp nhưng không phải là không có.<br /> Cần kiểm tra vị trí của sonde sớm sau khi<br /> làm thủ thuật, nhằm xử trí sớm để hạn chế các<br /> biến chứng đáng tiếc có thể xảy ra.<br /> <br /> TAI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Estebe J.P, Fleureaux O, Lenaoures A, et al (1994). Penetration<br /> intracrnienne d’une sonde nasogastrique chez un traumatis<br /> crnien grave. AFAR, volume 13, numero 6: 843-845.<br /> <br /> 53<br /> <br />