Nhận xét 30 trường hợp thủng túi thừa đại tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NHẬN XÉT 30 TRƯỜNG HỢP THỦNG TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG<br /> Phạm Ngọc Hoan*, Nguyễn Mạnh Dũng*, Đỗ Bá Hùng*, Dương Văn Hải**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Thủng túi thừa đại tràng là một biến chứng nặng ở những bệnh nhân có túi thừa đại tràng, đa<br /> phần cần phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu và thường cần đến CT-<br /> Scan hỗ trợ giúp chẩn đoán trước mổ. Mức độ nặng trên lâm sàng cũng rất thay đổi, có thể chỉ là một khối áp xe<br /> nhỏ trong mạc treo cho đến viêm phúc mạc toàn bộ do phân. Cho đến nay việc quyết định phương pháp điều trị<br /> thích hợp cho bệnh nhân vẫn là thách thức đối với các phẫu thuật viên. Tỉ lệ biến chứng và tử vong còn cao. Chẩn<br /> đoán và điều trị sớm là rất cần thiết để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.<br /> Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm phẫu thuật và hậu phẫu bệnh nhân thủng túi<br /> thừa đại tràng.<br /> Đối tượng – phương pháp: Hồi cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là thủng túi thừa đại<br /> tràng tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 01/2012 đến tháng10/2017.<br /> Kết quả: Có 30 bệnh nhân trong đó 24 nam và 6 nữ, tuổi trung bình 58,8 (22-87), 3 bệnh nhân có tiền căn<br /> viêm túi thừa đại tràng. 26/30 bệnh nhân nhập viện vì đau bụng. Biểu hiện lâm sàng: đau bụng (96,7%), phản<br /> ứng thành bụng (83,3%), sốt (30%), bụng chướng (23,3%). 100% bệnh nhân có tăng bạch cầu (>10.000/uL). X-<br /> quang bụng không sửa soạn có liềm hơi dưới hoành trên 7/30 bệnh nhân (23,3%). CT-Scan bụng được thực hiện<br /> trên 19 bệnh nhân cho kết quả: 12/19 thủng túi thừa (63,2%), 3/19 dày thành, thâm nhiễm mỡ (15,8%), 2/19 áp<br /> xe ruột thừa (10,5%), 2/19 u đại tràng (10,5%). Phân độ Hichey: độ I 10% (3/30), độ II 33,3% (10/30), độ III<br /> 50% (15/30), độ IV 6,7% (2/30). 7/30 bệnh nhân được cắt đại tràng nối ngay, 13/30 bệnh nhân được cắt đại tràng<br /> làm hậu môn nhân tạo, 7/30 bệnh nhân được làm hậu môn nhân tạo không cắt đại tràng, 3/30 bệnh nhân được<br /> khâu lỗ thủng dẫn lưu ổ bụng. Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ (16,7%), bung thành bụng (6,7%), tụ<br /> dịch sau mổ (3,3%), xì rò 0%, tử vong 0%.<br /> Kết luận: Thủng túi thừa đại tràng có thể chẩn đoán trước mổ với sự hỗ trợ của CT-Scan. Tỉ lệ bệnh nhân<br /> mang hậu môn nhân tạo sau mổ còn khá cao, cắt đại tràng nối tận tận có thể thực hiện đối với thủng túi thừa đại<br /> tràng bên phải.<br /> Từ khóa: Thủng túi thừa đại tràng, phân độ Hinchey.<br /> ABSTRACT<br /> A REVIEW OF 30 CASES OF PERFORATED DIVERTICULIS OF COLON<br /> Pham Ngoc Hoan, Nguyen Manh Dung, Do Ba Hung, Duong Van Hai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 513 - 520<br /> <br /> Introduction: Perforated diverticulitis of colon is a severe complication, most require urgent surgery to<br /> prevent patient’s death. The clinical symptoms of this are not specific, CT-Scan is very useful in diagnosing these<br /> situations. The clinical manifestations of this disease vary from small intra mesenteric abscess to fecal peritonitis.<br /> Despite the development of modern diagnostic and treatment, perforated diverticulitis of colon has remained a<br /> challenge for surgeons. Morbidity and mortality of this disease are still high. Early diagnosis and prompt effective<br /> treatment are essential to improve clinical outcome.<br /> <br /> *Bệnh viện Bình Dân **Đại Học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Phạm Ngọc Hoan ĐT: 01684095494 Email: hoanpham2207@gmail.com<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 513<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Purpose: We report the clinical characteristics and early outcomes of the patients with perforated colon<br /> diverticulitis<br /> Results: There were 30 patients including 24 males and 6 females with the mean age of 58.8 years (22-87), 3<br /> patients had history of diverticulitis. 26/30 patients needed hospitalization due to abdominal pain. Clinical<br /> symptoms included abdominal pain (96.7%), abdominal tenderness (83.3%), fever (30%), abdominal swelling<br /> (23.3%). All patients had WBC above 10.000/uL. Plain abdominal radiography revealed free intraperitoneal gas<br /> (7/30). CT-Scan was performed in 19/30 patients revealing perforated diverticula (62.3%), wall thickness of bowel<br /> and pericolic infiltration (15.8%), appendicular abscess (10.5%) and tumors of the colon (10.5%). Classification:<br /> Hinchey I (10%), Hinchey II (33.3%), Hinchey III (50%), Hinchey IV (6.7%). Colon resection with primary<br /> anastomosis was performed in 23.3%, colon resection with colostomy 43.3%, colostomy without resection 23.3%,<br /> Lavage and drainage without resection 10%. The morbidity: wound infection 16.7%, abdominal wall infection<br /> 6.7%, leakage 0% and no death.<br /> Conclusion: Perforated diverticulitis of colon could be diagnosed early by CT-Scan. The majority of patients<br /> were suffered from Hartmann’s procedure or colostomy. Colectomy with primary anastomosis could be performed<br /> in patients with abscess or perforated of right colon diverticulitis.<br /> Key words: perforated diverticulitis, Hinchey classification.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp nghiên cứu<br /> Túi thừa đại tràng là một bất thường hay gặp Hồi cứu mô tả hàng loạt ca<br /> trong nhóm bệnh lý về đại tràng, thường gặp ở Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0.<br /> những bệnh nhân lớn tuổi. Túi thừa đại tràng KẾT QUẢ<br /> thường không có biểu hiện lâm sàng cho đến khi<br /> Từ 01/2012 đến 10/2017 tại bệnh viện Bình<br /> có biến chứng như viêm túi thừa, xuất huyết tiêu<br /> Dân đã điều trị phẫu thuật cho 30 trường hợp<br /> hóa, thủng túi thừa gây viêm phúc mạc… Thủng<br /> bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng. Kết quả<br /> túi thừa đại tràng là một cấp cứu ngoại khoa<br /> như sau:<br /> thường gặp và đa phần phải can thiệp ngoại<br /> khoa, tỉ lệ tử vong tương đối cao do bệnh nhân Tuổi và giới<br /> thường lớn tuổi có bệnh lý nội khoa đi kèm. Trong 30 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu<br /> Ngoài ra tỉ lệ bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật có 24 nam (80%), và 6 nữ (20%).<br /> lần hai do mang hậu môn nhân tạo (HMNT) Tuổi trung bình là 58,8 (22-87), trong đó có 04<br /> cũng khá cao. Nghiên cứu này hy vọng giúp các bệnh nhân dưới 40 tuổi, 13 bệnh nhân từ 40-60<br /> nhà ngoại khoa lâm sàng có cái nhìn tổng quát tuổi và 13 bệnh nhân trên 60 tuổi.<br /> hơn về biến chứng thủng túi thừa đại tràng.<br /> Lý do nhập viện<br /> MỤC TIÊU Hầu hết bệnh nhân nhập viện với lý do đau<br /> Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc bụng (86,7%), số ít còn lại đến bệnh viện với lý<br /> điểm phẫu thuật và kết quả sớm sau mổ trên do khá như tiêu chảy, bí tiểu, không đi tiêu<br /> bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng. được.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Bảng 1. lý do nhập viện (n=30)<br /> Lý do nhập viện Số bệnh nhân (n=30)<br /> Đối tượng nghiên cứu Đau bụng 26<br /> Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ Tiêu chảy 1<br /> là thủng túi thừa đại tràng tại bệnh viện Bình Không đi tiêu được 2<br /> <br /> Dân từ tháng 01/2012 đến 10/2017. Bí tiểu 1<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 514 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Lâm sàng Cận lâm sàng<br /> Có 3/30 bệnh nhân có tiền căn viêm túi thừa Bạch cầu: Tất cả các bệnh nhân trong mẫu<br /> đại tràng (10%). nghiên cứu đều có tăng bạch cầu máu<br /> Triệu chứng lâm sàng thường gặp theo thứ (>10.000/uL), Bạch cầu máu trung bình là<br /> tự giảm dần như sau: Đau bụng 29/30 (96,7%), đề 16,1k/uL (10,2-22,6k/uL).<br /> kháng – phản ứng thành bụng 25/30 (83,3%), sốt Chẩn đoán hình ảnh<br /> 9/30 (30%), bụng chướng 7/30 (23,3%). Có 7/30 trường hợp ghi nhận có hình ảnh<br /> liềm hơi dưới cơ hoành trên phim X-quang<br /> (23,3%) gợi ý tình trạng thủng tạng rỗng.<br /> Trên siêu âm bụng ghi nhận có 4/30 trường<br /> hợp có dày thành đại tràng, 3/30 trường hợp với<br /> chẩn đoán siêu âm là viêm túi thừa và 3/30 phát<br /> hiện có khối áp xe vùng chậu.<br /> Có 19 bệnh nhân được thực hiện chụp cắt<br /> lớp điện toán với thuốc cản quang: kết quả là<br /> có 12/19 trường hợp được chẩn đoán trước mổ<br /> là thủng túi thừa đại tràng trên CT-Scan, 3<br /> trường hợp còn lại tuy không chẩn đoán được<br /> biến chứng thủng túi thừa nhưng cũng giúp<br /> định vị được tổn thương và các thương tổn đi<br /> kèm khác trong ổ bụng (dày thành đại<br /> Biểu đồ 1. Các triệu chứng lâm sàng (n=30) tràng/thâm nhiễm mỡ xung quanh). Ngoài ra<br /> có 2 trường hợp kết quả CT-Scan là u manh<br /> Có 13/30 bệnh nhân vị trí đau bụng là nằm ở<br /> tràng và thủng u đại tràng trái, 2 trường hợp<br /> ¼ dưới bên phải, còn lại là đau bụng ¼ dưới bên<br /> cho kết quả áp xe ruột thừa.<br /> trái.<br /> Đặc điểm lâm sàng trong mổ<br /> Chẩn đoán trước mổ: 12/30 trường hợp<br /> được chẩn đoán trước mổ liên quan tới nhóm<br /> bệnh lý ruột thừa: viêm phúc mạc ruột thừa,<br /> áp xe ruột thừa.<br /> Bảng 2. Các chẩn đoán trước mổ (n=30)<br /> Chẩn đoán trước mổ Số BN (N=30)<br /> VPM ruột thừa, áp xe ruột thừa… 12/ 30 (40%)<br /> Tắc ruột do u manh tràng 1/30 (3,33%)<br /> VPM nghi thủng u đại tràng trái 1/30 (3,33%)<br /> VPM do thủng tạng rỗng 8/30 (26,7%)<br /> Biểu đồ 2: Vị trí đau của bệnh nhân trên lâm sàng VPM do thủng túi thừa 8/30 (26,7%)<br /> <br /> (n=30) Vị trí túi thừa<br /> Thời gian xuất hiện triệu chứng đau bụng Bảng 3.Vị trí túi thừa ghi nhận sau mổ<br /> cho tới lúc nhập viện là 3,2 ngày (1-7). Vị trí túi thừa Số BN (N=30) Tỉ lệ (%)<br /> Đại tràng P- manh tràng 9/30 30%<br /> 11/30 trường hợp ghi nhận có mạch nhanh<br /> Đại tràng T 4/30 13,3%<br /> >100 lúc vào viện (chiếm 36,7%). Đại tràng sigma 17/30 56,7%<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 515<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> 11/30 trường hợp ghi nhận có đa túi thừa đại Không có trường hợp nào tử vong.<br /> tràng (36,7%). BÀN LUẬN<br /> Phân độ Hinchey Định nghĩa, dịch tễ học và bệnh nguyên<br /> Bảng 4. Phân độ Hinchey trong mổ Túi thừa đại tràng là túi niêm mạc đại tràng<br /> Phân độ Đặc điểm Số BN/ tỉ lệ (một số tài liệu gọi là túi thoát vị) ở thành đại<br /> Độ I Khối áp xe tại chỗ - cạnh đại tràng 3/30 (10%)<br /> tràng trồi ra từ các vị trí suy yếu của thành đại<br /> Độ II Khối áp xe vùng chậu - ổ bụng 10/30 (33,3%)<br /> Độ III Viêm phúc mạc mủ 15/30 (50%)<br /> tràng do thiếu lớp cơ trơn, do đó vị trí thường<br /> Độ IV Viêm phúc mạc phân 2/30 (6,7%) gặp của túi thừa đại tràng là nằm trên đường<br /> song song với các dải cơ dọc đại tràng(3).<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Có 3/30 trường hợp (10%) được phẫu thuật Túi thừa đại tràng là bệnh về đại tràng khá<br /> nội soi, trong đó 1 trường hợp thủng túi thừa đại thường gặp ở các nước phát triển. Nhiều nghiên<br /> tràng phải được cắt đại tràng phải nối ngay, 02 cứu cho thấy tỉ suất mắc bệnh khác biệt rất lớn<br /> trường hợp còn lại là thủng túi thừa manh tràng giữa các nước Âu Mỹ và các nước khu vực Châu<br /> và được cắt túi thừa khâu lại lỗ thủng. Phần lớn Á (5,41 so với 0,14 trên 1 triệu dân). Tỉ suất mắc<br /> còn lại được mổ hở hoặc nội soi thám sát chuyển bệnh tăng theo tuổi của bệnh nhân. Một số<br /> mổ hở 27/30 (90%). nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy gần<br /> 2/3 số trường hợp nằm trong độ tuổi từ 80 trở<br /> Bảng 5. Phương pháp mổ theo vị trí túi thừa<br /> lên. Đa phần bệnh nhân túi thừa đại tràng không<br /> Vị trí túi thừa Phương pháp mổ Số BN<br /> Đại tràng P – manh Cắt đại tràng phải 6<br /> có biểu hiện lâm sàng nên rất khó xác định tần<br /> tràng Cắt túi thừa – khâu lỗ thủng 3 suất mắc bệnh thực tế trong dân số. Về độ tuổi<br /> Đại tràng trái Cắt đại tràng T - HMNT 3 mắc bệnh, nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc<br /> HMNT 1 bệnh tăng dần theo tuổi, 10.000BC/uL)(11), trong nghiên cứu này 100% giúp nhiều nhà ngoại khoa lâm sàng chẩn<br /> số bệnh nhân thuộc mẫu khảo sát có tăng đoán xác định thủng túi thừa đại tràng trước<br /> bạch cầu máu. mổ để có chiến lược điều trị tốt nhất cho bệnh<br /> Chẩn đoán hình ảnh nhân, với sự hỗ trợ của chụp cắt lớp điện toán<br /> với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao trong các<br /> Đa phần bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng<br /> trường hợp túi thừa đại tràng có biến chứng<br /> triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu<br /> đã phần nào cho thấy vai trò ngày càng quan<br /> nên khó chẩn đoán chính xác trước mổ. X-quang<br /> trọng của chẩn đoán hình ảnh trong hỗ trợ<br /> bụng không sửa soạn hay X-quang ngực thẳng là<br /> lâm sàng. Theo một vài nghiên cứu gần đây,<br /> một cận lâm sàng rẻ tiền, dễ thực hiện có thể<br /> CT-Scan có độ nhạy 69-98% và độ đặc hiệu 77-<br /> giúp định hướng chẩn đoán trước mổ, và liềm<br /> 100% trong chẩn đoán các bệnh lý về túi thừa<br /> hơi dưới cơ hoành nếu có trên phim X-quang có<br /> (1,8). Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng ghi<br /> thể giúp các nhà ngoại khoa quyết định can<br /> nhận vai trò rất lớn của CT-Scan trong chẩn<br /> thiệp phẫu thuật sớm cho bệnh nhân. Tuy nhiên<br /> đoán trước mổ, có 19 trường hợp được thực<br /> tỉ lệ bệnh nhân thấy hình ảnh hơi tự do trong ổ<br /> hiện chụp CT-Scan bụng có cản quang và<br /> bụng trên phim X-quang theo nhiều nghiên cứu<br /> 12/19 trường hợp (63,2%) được xác định có<br /> cũng không cao.<br /> thủng túi thừa chỉ dựa trên CTScan đơn thuần.<br /> Bảng 6. Tỉ lệ bệnh nhân có hơi tự do trong ổ bụng<br /> trên X-quang Điều trị phẫu thuật<br /> Nghiên cứu Số BN Tỉ lệ Thủng túi thừa đại tràng gây viêm phúc mạc<br /> (8)<br /> Mark Killingback 1967-1970 44/138 31,9% cần được chỉ định phẫu thuật cấp cứu, điều này<br /> (10)<br /> Koutergis GJ – 1988, Morris J – 1986 - 30-50% không còn gây nhiều tranh cãi hiện nay.<br /> Nguyễn Thanh Phong – Đỗ Bá Hùng - 28,6%<br /> 2016<br /> (11) Trước khi có sự phát triển mạnh mẽ của chẩn<br /> đoán hình ảnh thì việc chẩn đoán trước mổ đối<br /> Chụp đại tràng cản quang với thuốc cản<br /> với những bệnh nhân thủng túi thừa đại tràng<br /> quang tan trong nước cũng là một cận lâm sàng<br /> gặp nhiều khó khan. Các chẩn đoán phân biệt<br /> chi phí thấp nhưng hiệu quả với độ nhạy 62-94%<br /> với thủng túi thừa đại tràng thường gặp là viêm<br /> theo một số nghiên cứu, âm tính giả 2-15% (4,8).<br /> ruột thừa, u đại tràng có biến chứng… Ngày nay<br /> Tuy nhiên trong nghiên cứu này không có<br /> với sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán<br /> trường hợp nào được thực hiện.<br /> hình ảnh hiện đại, điển hình là CT-Scan thì việc<br /> Siêu âm là một cận lâm sàng rẻ tiền, không<br /> chẩn đoán trước mổ có thuận lợi hơn. Trong<br /> xâm lấn và có thể thực hiện ngay tại giường,<br /> nghên cứu này, 8/30 BN có chẩn đoán trước và<br /> nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy với<br /> sau mổ phù hợp là thủng túi thừa (20,7%), 8/30<br /> những nhà siêu âm có kinh nghiệm thì khả năng<br /> BN chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng<br /> chẩn đoán túi thừa đại tràng trên siêu âm khá<br /> rỗng (20,7%), 12/30 BN với chẩn đoán trước mổ<br /> cao, thậm chí có thể so sánh với CT-Scan(1). Tuy<br /> thuộc nhóm bệnh lý ruột thừa. Như vậy có thể<br /> nhiên với túi thừa có biến chứng thì độ nhạy và<br /> thấy với những trường hợp BN có biến chứng<br /> độ đặc hiệu thì CT-Scan vẫn tỏ ra ưu thế hơn(8),<br /> <br /> <br /> 518 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> túi thừa bên đại tràng phải rất khó để phân biệt Nhiều báo cáo gần đây cho thấy nhiều<br /> với một tình trạng viêm ruột thừa. phẫu thuật viên quyết định nối ngay để tránh<br /> Về vấn đề chọn lựa phương pháp phẫu thuật cho bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo,<br /> cho những bệnh nhân túi thừa đại tràng có biến và kết quả cho thấy tỉ lệ xì –rò trong khoảng 4-<br /> chứng thủng vẫn còn nhiều tranh luận qua 16%, không có khác biệt về tỉ lệ tử vong so với<br /> nhiều thập kỷ và chưa có sự thống nhất. Một số nhóm làm hậu môn nhân tạo(1,5). 7/30 (21,3%)<br /> nhà lâm sàng quyết định chọn lựa phương pháp trong mẫu nghiên cứu này được phẫu thuật<br /> phẫu thuật dựa theo phân độ Hinchey – một cắt đại tràng và làm miệng nối tận – tận cùng<br /> trong những phân độ về túi thừa đại tràng được một lần mổ, và tỉ lệ xì – rò là 0%, trong đó 6<br /> chấp nhận rộng rãi(6). Ngoài phân độ Hinchey đã trường hợp cắt đại tràng phải, và 1 trường hợp<br /> trình bày ở trên thì năm 1999 Wasvary có đưa ra cắt đoạn đại tràng sigma.<br /> phân độ Hinchey cải tiến như sau. Trong trường hợp viêm phúc mạc phân, có<br /> Bảng 7. Phân độ Hinchey cải tiến(2) thể kèm theo hay không tình trạng sốc nhiễm<br /> Phân Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm trên CT theo trùng hoặc tình trạng bệnh nhân với nhiều bệnh<br /> độ Kaiser lý nội khoa đi kèm không cho phép kéo dài cuộc<br /> 0 Triệu chứng lâm sàng Viêm túi thừa đại tràng, có mổ, nhiều phẫu thuật viên vẫn ưu tiên lựa chọn<br /> nhẹ thể kèm theo dày thành đại<br /> tràng hoặc không làm phẫu thuật Hartmann, hoặc cắt đoạn đại<br /> Ia Viêm nhiễm khu trú Dày thành đại tràng kèm tràng đưa hai đầu ra làm hậu môn nhân tạo hay<br /> cạnh đại tràng theo phản ứng viêm mô<br /> mềm cạnh đại tràng<br /> đơn thuần chỉ là đưa vị trí lỗ thủng túi thừa ra<br /> Ib Khối áp xe (