BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- BÙI ĐỨC THÀNH NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẨU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62.72.01.22
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020
Công trình được hoàn thành tại:
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Hồng Sơn 2. PGS.TS. Nguyễn Thị Qúy
Phản biện:
1. 2. 3.
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng cung lượng tim thấp là tình trạng lâm sàng gây ra bởi sự giảm tưới máu hệ thống thoáng qua do rối loạn chức năng tim, kết quả là gây mất cân bằng giữa cung và cầu oxy ở mức tế bào dẫn đến toan chuyển hóa. Hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) thường gặp ở bệnh nhân (BN) cao tuổi, có giảm chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, thời gian kẹp động mạch chủ hoặc thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) kéo dài, phẫu thuật lại, phẫu thuật kết hợp thay van và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
Có nhiều nguyên nhân gây HCCLTT như giảm chức năng co bóp cơ tim, các nguyên nhân do tiền gánh, hậu gánh. Các yếu tố dẫn đến suy giảm chức năng thất trái sau THNCT gồm phản ứng viêm, thiếu máu cơ tim, hạ thân nhiệt, tổn thương do tái tưới máu, bảo vệ tế bào cơ tim không đầy đủ và phẫu thuật tâm thất. Giảm cung lượng tim do suy tim sau mổ khá thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 30% các ca PT bắc cầu nối chủ vành.
Trong những năm gần đây, các nhà khoa học quan tâm nhiều đến vai trò của các peptide lợi niệu (Natriuretic peptid). Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy vai trò của NT-proBNP(N-Terminal pro-B- Type Natriuretic Peptide) trong chẩn đoán sớm suy tim, đánh giá mức độ nặng cũng như đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng suy tim. NT- proBNP cũng được sử dụng để nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan đến suy tim.
Tại Việt Nam các đề tài nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-pro BNP chủ yếu ở BN suy tim trong lĩnh vực nội khoa. Còn trên phạm vi ngoại khoa, với bệnh nhân PT bắc cầu nối chủ vành thì chưa có công trình nào nghiên cứu về vai trò của NT-proBNP sau mổ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:
1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.
2. Đánh giá mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.
2
Chương 1
TỔNG QUAN 1.1. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể
Sau phẫu thuật tim dưới THNCT, bệnh nhân thoát khỏi sự hỗ trợ của máy tim phổi nhân tạo, lúc này trên BN diễn ra quá trình phục hồi chức năng các cơ quan đặc biệt là tim và phổi, quá trình này kéo dài trung bình khoảng 2 – 7 ngày, gọi đây là giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim. Giai đoạn này có thể xảy ra các biến chứng: -Rối loạn về huyết áp: tụt huyết áp thường gặp trong những giờ đầu sau PT. - Rối loạn nhịp tim: nhịp chậm, nhịp xoang nhanh, rung nhĩ… - Hội chứng cung lượng tim thấp: thường gặp trong khoảng 6 – 8 giờ sau PT. - Suy thất phải và tăng áp động mạch phổi. - Rối loạn chức năng tâm trương. - Sốc rối loạn phân bố. - Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim. 1.2. Hội chứng cung lượng tim thấp do suy tim sau phẫu thuật 1.2.1. Cung lượng tim và chỉ số tim
Hoạt động của tim được thể hiện bằng lưu lượng tim hay cung lượng tim (CO: cardiac output). Đó là lượng máu mà tim bơm ra trung bình trong mỗi phút để thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa của toàn cơ thể. CO = Thể tích 1 nhát bóp x Tần số tim
Giá trị trung bình của CO: 5 – 6lít/phút. Chỉ số tim (CI: cardiac index) được định nghĩa là lưu lượng máu bơm ra từ tim trong một phút trên một đơn vị diện tích da, là một cách biểu thị khác của cung lượng tim. Chỉ số này không phụ thuộc vào vóc người to, nhỏ, nặng, nhẹ nên dễ so sánh trong khi áp dụng vào lâm sàng. CI = CO / Diện tích cơ thể Giá trị trung bình của CI: 2,5 – 3,5 lít/phút/m2. 1.2.2. Hội chứng giảm cung lượng tim do suy tim
Giảm cung lượng tim do suy tim sau phẫu thuật tim: là tình trạng lâm sàng gây ra bởi giảm áp lực tưới máu hệ thống, thứ phát của suy giảm chức năng cơ tim gây ra mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ ôxy ở ngưỡng tế bào, hình thành tình trạng toan chuyển hóa.
3
Không có một định nghĩa chính thức về hội chứng giảm cung lượng tim do suy tim sau PT với THNCT. Tuy nhiên, theo nhiều tác giả, giảm cung lượng tim do suy tim sau PT tim với THNCT là khi bệnh nhân cần phải đặt bóng đối xung động mạch chủ sau mổ hoặc khi bệnh nhân cần dùng thuốc trợ tim, vận mạch (liều dopamin > 5 µg/kg/phút hay dobutamin, adrenalin, noradrenalin, milrinon với bất kỳ liều nào) từ ≥ 30 phút sau mổ để giữ được huyết áp tâm thu > 90 mmHg và chỉ số tim > 2,2 L/phút/m2, sau khi đã tối ưu hóa tiền gánh, đảm bảo hậu gánh, cũng như điều chỉnh các rối loạn về điện giải và khí máu. Vela đưa ra khuyến cáo về hội chứng giảm cung lượng tim do suy tim sau PT với THNCT: - Chỉ số tim < 2,2 L/phút/m2, không phối hợp với giảm thể tích tuần hoàn. Có thể do suy thất phải hoặc suy thất trái hoặc cả hai và có thể đi kèm hoặc không tình trạng ứ huyết phổi. HA động mạch bình thường hoặc giảm. - Những biểu hiện lâm sàng xuất hiện trong hội chứng giảm cung lượng tim: thường dùng khi BN không được theo dõi cung lượng tim: thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ), độ bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trung tâm < 60 % (với độ bão hòa ôxy máu động mạch bình thường) và/hoặc lactate > 3 mmol/l, không có tình trạng thiếu thể tích tuần hoàn. - Trường hợp nặng hơn: chỉ số tim < 2 L/phút/m2, HA tâm thu < 90 mmHg, thiểu niệu và không thiếu thể tích tuần hoàn. 1.2.3. Các phương pháp chính theo dõi huyết động trong gây mê hồi sức phẫu thuật tim
-Phương pháp đo huyết áp động mạch xâm lấn. - Catheter Swan-Ganz: đo các áp lực ĐM phổi, ĐM phổi bít, cung lượng tim và một số giá trị khác.
- Siêu âm tim: qua thành ngực hoặc qua thực quản. - Theo dõi cung lượng tim bằng kỹ thuật hòa loãng toàn cơ thể
(PiCCO) hoặc qua phân tích dạng sóng động mạch đập (Flotrac). 1.3. N-Terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) 1.3.1. Cấu trúc phân tử và sự tạo thành NT-proBNP Sự tạo thành NT-proBNP: Trong tế bào cơ tim, preproBNP tách ra thành proBNP (108 amino acid) và một peptide tín hiệu (26 amino acid). Khi cơ tim bị tổn thương, quá tải về áp lực hoặc thể tích, proBNP sẽ được phóng thích vào máu. Trong quá trình được phóng thích vào máu, dưới tác dụng của men ly giải protein là corin/furin nó sẽ được
4 tách thành hai thành phần gồm BNP (32 amino acid) và NT-proBNP (76 amino acid). 1.3.2. Nồng độ NT-proBNP trong máu
Sử dụng giá trị NT-proBNP bằng 125 pg/ml được xem là mốc đơn giản ở BN có nguy cơ suy tim, với giá trị tiên đoán âm tính rất cao. Tuy nhiên theo tuổi có thể hữu ích hơn:Dưới 50 tuổi: 50 pg/ml; Từ 50 đến 75 tuổi: 75 – 125 pg/ml; Trên 75 tuổi: 125 pg/ml. Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ (FDA) chứng
nhận giá trị 250 – 300 pg/ml cho người 75 tuổi. 1.3.3. Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh
Phân tích sinh hóa của NT-proBNP được tiến hành bằng xét nghiệm miễn dịch điện hóa huỳnh quang ECLIA (Electro chemilumin escence immunoassay) một giai đoạn hoặc hai giai đoạn trên máy Roche Elecsys 2010, và phân tích xét nghiệm miễn dịch bằng MODULAR ANALYTICS E170. Phương pháp miễn dịch điện hóa huỳnh quang có đặc điểm như sau: * Nguyên lý kẹp giữa (Sandwich):
- Thời kỳ ủ đầu tiên: kháng nguyên trong mẫu thử kẹp giữa một kháng thể đơn dòng đặc hiệu NT-proBNP được biotin hóa và một kháng thể đơn dòng đặc hiệu NT-proBNP được đánh dấu bằng ruthenium hình thành một phức hợp kẹp giữa (sandwich). - Thời kỳ ủ thứ hai: Sau khi thêm các vi hạt phủ ngoài bằng Streptavidin thì phức hợp sandwich trở nên dính kết chuyển sang pha rắn nhờ phản ứng của Biotin và Streptavidin. Hỗn hợp này được hút đưa vào buồng đo, ở đây các vi hạt bị hút bằng từ tính lên bề mặt của điện cực. Sau đó các chất không gắn kết sẽ bị loại cùng với dung dịch procell. Cho điện áp vào điện cực sẽ tạo nên sự phát quang hóa học. Tín hiệu phát quang được thu và đo bằng bộ khuếch đại quang từ. Kết quả được xác định dựa trên một đường cong chuẩn của máy.
* Thuốc thử:M: các vi hạt được phủ xung quanh bởi streptavidin; R1: kháng thểđơn dòng kháng NT-proBNP (từ chuột) được Biotin hóa; R2: kháng thểđơn dòng kháng NT-proBNP (cừu) được đánh dấu bằng phức hợp ruthenium.
* Ống đựng và bảo quản bệnh phẩm: ống đựng máu có chứa sẵn K2- hoặc K3-EDTA plasma. Máu được quay ly tâm và tách huyết thanh.Mẫu máu ổn định 3 ngày ở nhiệt độ 200C – 250C, 6 ngày ở 20C – 80C, 24 tháng ở –200C.
5
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
107 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể được phẫu thuật tại Bệnh viện Tim - TP. Hồ Chí Minh, từ tháng 10/2012 đến tháng 6/2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tuổi từ 18 trở lên, không phân biệt giới tính. - Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Tuổi < 18 - Bệnh nhân có phẫu thuật tim kết hợp khác - Bệnh nhân có suy chức năng thận (Creatinin > 1,6 mg/dl). - Nhồi máu cơ tim cấp. - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nặng. - Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu. 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu:
- Tử vong trong vòng 24h sau mổ. - Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả theo dõi dọc có so sánh.
2.2.2. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu
- Catheter động mạch cỡ 20G, hãng Vygon (Pháp). - Catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng, 7Fr B.Braun (Đức). - Máy siêu âm màu Philips Bothel.WA (Mỹ). -Hệ thống theo dõi huyết động Flotrac/Vigileo (Mỹ). - Máy theo dõi chức năng sinh tồn (monitor): Philips MP40 (Mỹ). - Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e602, Roche (Thụy Sỹ). - Thuốc Dobutamin (Bivid Co, Đức): ống thủy tinh 250 mg/20ml - Thuốc Noradrenalin (Levonor, Ba Lan: ống 1mg/ml. - Thuốc Adrenalin (Minh Dân, Việt Nam): ống 1mg/ml.
6
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1. Chuẩn bị trước mổ: Ghi nhận tiền sử trước mổ, các thông số của BN, chẩn đoán suy tim mạn tính theo tiêu chuẩn Framingham, phân độ suy tim theo NYHA, đánh giá thang điểm EuroSCORE, làm các xét nghiệm máu, chụp X- Quang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim, chụp động mạch vành, hội chẩn quyết định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với THNCT. 2.2.3.2. Giai đoạn trong mổ:
- Gắn monitor theo dõi các chỉ số sinh tồn. - Đặt Catheter ĐM quay đo huyết áp ĐM xâm lấn với gây tê tại chỗ. - Đặt Catheter 3 nòng vào TM cảnh trong để theo dõi áp lực TM trung ương (CVP): đặt catheter Central-line số 16 qua TM cảnh trong. Vị trí đầu catheter tương ứng với vị trí của TM chủ trên đổ vào nhĩ phải (độ sâu của catheter khoảng 15 cm). Áp lực TM trung tâm đo bằng sensor Truwave đơn vị mmHg, điểm zero đặt thước đo là giao điểm của đường nách giữa và khoảng liên sườn 4. - Đặt hệ thống Flotrac đo các chỉ số tim mạch: cung lượng tim (CO), chỉ số tim (CI), thể tích nhát bóp (SV), chỉ số thể tích nhát bóp (SVI), biến thiên thể tích nhát bóp (SVV),sức cản mạch hệ thống (SVR). - Xét nghiệm NT-proBNP ngay khi BN lên phòng mổ, trước khi thực hiện các thủ thuật. 2.2.3.3. Giai đoạn sau mổ về khoa hồi sức tích cực
- Theo dõi liên tục các chỉ số sinh tồn trên monitor: nhịp tim, huyết áp ĐM xâm lấn, nhịp thở, kiểu thở, độ bão hoà oxy máu (SpO2), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và nhiệt độ. - Theo dõi chỉ số tim (CI), cung lượng tim (CO), chỉ số thể tich nhát bóp (SVI) thông qua hệ thống đo cung lượng tim liên tục Flotrac. - Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chức năng thất trái (EF), áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs), rối loạn vận động vùng, tràn dịch màng phổi, màng tim (nếu có). -Theo dõi và điều trị HCCLTT do suy tim cấp sau mổ. - Xét nghiệm nồng độ NT-proBNP huyết thanh tại các thời đ iểm nghiên cứu sau mổ: + Chuẩn bị mẫu: lấy 1ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có chứa K2- hoặc K3-EDTA plasma. Ống nghiệm được ghi họ tên, tuổi của BN nghiên cứu và được dán mã vạch. Sau khi lấy máu cho ống đựng
7 bệnh phẩm vào hộp nước đá và đưa đến phòng xét nghiệm. Thời gian từ khi lấy máu xét nghiệm trên BN đến khi cho ống xét nghiệm vào máy tối đa 30 phút. Xét nghiệm được thực hiện trên máy miễn dịch tự động Cobas e602 của Roche. + Tiến hành làm xét nghiệm: Dùng pipettes Roche CARDIAC lấy máu từ ống chứa mẫu có nắp đậy bằng cao su. Trước khi lấy mẫu máu ra khỏi ống, ấn hoàn toàn piston và sau đó đâm kim xuyên qua nắp ống cao su. Luôn đảm bảo máu đã đồng nhất hoàn toàn trước khi cho vào que thử (bằng cách lắc ống nhẹ nhàng nhiều lần trước khi lấy mẫu). Rút từ ống chứa mẫu đúng 150 µl máu vào pipette (theo vạch trên pipette) và đảm bảo không chứa bọt khí. + Máy phân tích tự động tính toán nồng độ chất phân tích trong mỗi mẫu đo (dưới dạng pmol/L hoặc pg/mL). 2.2.3.4. Thu thập kết quả Kết quả nghiên cứu được thu thập tại các thời điểm:
- No: ngày hôm trước phẫu thuật (riêng xét nghiệm NT-proBNP và các thông số huyết động được đánh giá qua hệ thống Flotrac sẽ được thực hiện khi BN lên phòng mổ, trước phẫu thuật). - N1: Ngày thứ nhất sau phẫu thuật (sau 2 giờ về hồi sức). - N2: Ngày thứ 2 sau phẫu thuật (8 giờ sáng). - N3: Ngày thứ 3 sau phẫu thuật (8 giờ sáng). - N4: Ngày thứ 4 sau phẫu thuật (8 giờ sáng). - N5: Ngày thứ 5 sau phẫu thuật (8 giờ sáng).
Ngoài ra, theo dõi chỉ số lâm sàng, các thông số tim mạch, xét nghiệm NT-proBNP và liều lượng thuốc trợ tim – vận mạch tại thời điểm BN có biểu hiện suy giảm chức năng tim hoặc khi BN có biểu hiện HCCLTT. 2.2.4. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
2.2.4.1. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu đặc điểm chung: - Tuổi (năm): được chia làm 3 nhóm < 50 tuổi, từ 50 – 75 và > 75 tuổi. - Giới: nam/ nữ, tỷ lệ % nam/ nữ - Chiều cao (cm), cân nặng (kg). - Chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI (kg/m2 da) = Cân nặng/(Chiều cao)2. Theo tổ chức y tế thế giới: BMI < 18,5 thiếu cân BMI = 18,5 – 24,99 bình thường
8 thừa cân
BMI ≥ 25 - Chẩn đoán suy tim mạn tính trước mổ theo Framingham. - Phân độ suy tim theo NYHAI; NYHAII; NYHAIII, NYHAIV. 2.2.4.2. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-proBNP với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: - Huyết áp tối đa, tối thiểu (mmHg): Chẩn đoán huyết áp thấp theo Hội Tim mạch học Việt Nam: HA tâm thu < 90 mmHg và/hoặc HA tâm trương < 60 mmHg. - Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): Đánh giá thông qua Flotrac. + CVP bình thường: CVP = 5-12 cmH2O
+ CVP cao: CVP > 12 cmH2O - Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: Dựa vào phân suất tống máu (EF) trên siêu âm Doppler tim: + EF bình thường: EF = 55 - 70% + EF giảm: EF < 55% Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng chỉ số EF ≤ 50% là có rối loạn chức năng tâm thu thất trái. - Đánh giá áp lực động mạch phổi thì tâm thu (PAPs): + PAPs bình thường: < 30 mmHg + PAPs tăng: ≥ 30 mmHg - Đánh giá các thông số huyết động: Dựa vào monitor theo dõi liên tục cung lượng tim (CCO) thông qua hệ thống Flotrac: + Chỉ số tim (CI):
CI bình thường: 2,5 – 4,0 L/phút/m2 CI giảm: ≤ 2,4 L/phút/m2 + Cung lượng tim (CO):
CO bình thường: 4,0 – 8,0 L/phút CO giảm: < 4,0 L/phút + Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI):
SVI bình thường: 33 – 47 ml/m2 SVI giảm: ≤ 32 ml/m2
2.2.4.3. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu mối liên quan của NT- proBNP với HCCLTT sau mổ: -Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng dựđoán HCCLTT: Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCLTT sau mổ:
9 + Chỉ số tim CI < 2,2 L/phút/m2, không phối hợp với giảm thể tích tuần hoàn. Có thể do suy thất phải hoặc suy thất trái hoặc cả hai và có thể đi kèm hoặc không tình trạng ứ huyết phổi. HA động mạch bình thường hoặc giảm. + Trường hợp nặng hơn: chỉ số tim CI < 2,0 L/phút/m2 , HA tâm thu < 90 mmHg, thiểu niệu và không thiếu thể tích tuần hoàn. - Khuyến cáo điểm cắt NT-proBNP cho chẩn đoán suy tim cấp: Bảng 2.1. Giá trị điểm cắt chẩn đoán suy tim theo lứa tuổi
Điểm cắt tối ưu Chẩn đoán suy tim Tuổi
Chẩn đoán xác định suy tim < 50 50 – 75 > 75
Có thể loại trừ suy tim cấp mọi lứa tuổi (pg/ml) 450 900 1800 < 300
Điểm cắt là điểm mà nồng độ NT-proBNP cho độ nhạy và độ đặc hiệu lớn nhất, được xác định bằng chỉ số J (Youden Index) lớn nhất. J = max (độ nhạy + độ đặc hiệu -1). - Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng tiên lượng HCCLTT:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có sử dụng chỉ số tiên lượng EuroSCOREđể tiên lượng nguy cơ suy tim cấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Đây là chỉ số tương đối đơn giản dựa trên tính toán 17 thông số do bệnh nhân, do tim hay do cuộc mổ. Thông thường chỉ số EuroSCORE được chia làm 3 mức nguy cơ:
EuroSCORE 0-2 điểm: nguy cơ thấp EuroSCORE 2-5 điểm: nguy cơ trung bình EuroSCORE > 5 điểm: nguy cơ cao
- Mối liên quan của NT-proBNP với chỉ số cường tim vận mạch VIS sau mổ: IS = liều dopamin (µg/kg/phút) + liều dobutamin (µg/kg/phút) + 100 x liều epinephrin (µg/kg/phút). VIS = IS + 10 x liều milrinon (µg/kg/phút) + 10000 x liều vasopressin (UI/kg/phút) + 100 x liều norepinephrin (µg/kg/phút). Trong công thức trên, những thuốc không sử dụng có giá trị liều bằng 0. Chúng tôi đánh giá VIS tại các thời điểm N1, N2, N3, N4, N5. Những BN có VIS > 15 được coi là nhóm có giá trị VIS cao và VIS ≤ 15 là thấp.
10
2.3. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu định lượng được nhập bằng phần mềm Epi Data 6 và xử lý bằng phần mềm STATA14.0.
BN có chỉ định PT bắc cầu nối chủ vành
Loại trừ Lựa chọn
N0: Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim Xét nghiệm NT-proBNP Đánh giá các thông số huyết động
PT bắc cầu nối chủ vành
Mổ về hồi sức
N1 N5 N2 N3 N4
Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim Xét nghiệm NT-proBNP Đánh giá các thông số huyếtđộng
Không cóHCCLTT Có HCCLTT
Mục tiêu 1 Mục tiêu2
Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu
11
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 60,7 ± 9,4.BNở độ tuổi 50- 75 là chủ yếu (chiếm 87,8%).Bệnh nhân nam giới nhiều hơn nữ giới (72 BN nam so với 35 BN nữ). - Có 36/107 trường hợp (33,64%) được chẩn đoán suy tim mạn tính trước mổ.Mức độ suy tim NYHA II và NYHA III là chủ yếu, chiếm tỷ lệ lần lượt 55,6% và 33,3%. - Trước PT, các BN có chỉ số EuroScore mức 3-5 điểm chiếm nhiều hơn với tỷ lệ 58%. - PT nối 3 và 4 cầu mạch vành là chủ yếu với tỷ lệ lần lượt 48,6%; 33,6%.Thời gian THNCT và kẹp ĐMC trung bình của các đối tượng nghiên cứu lần lượt 126,8 ± 27,1 phút và 87,7 ± 23,4 phút. 3.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
Bảng 3.11. Nồng độ NT-proBNP trung bình tại các thời điểm
NT-proBNP (pg/ml) Thời điểm
N0 ± SD 491,2 ± 601,1 Trung vị 364,7
N1 972,5 ± 1608,05 838,5
N2 1915,1 ± 2513 1792,4
N3 4057,26 ± 4458,12 3766,2
N4 3981,78 ± 4549,03 3157,1
N5 3457,81 ± 4110,98 2845,3
p < 0,05
Nhận xét: Sau PT, nồng độ NT-proBNP trung bình tăng nhẹ tại thời điểm N1 với 972,5 pg/ml, sau đó tăng cao và đạt đỉnh 4057,26 pg/ml tại N3, có xu hướng giảm dần với 3457,81 pg/ml ở thời điểm N5. Sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm sau mổ so với trước mổ có ý nghĩa với p<0,05.
12 Bảng 3.14. Nồng độ NT-proBNP và phân suất tống máu EF sau PT
NT-proBNP (pg/ml) EF% Thời điểm Hệ số tương quan (r) ± SD
N1 -0,396; > 0,05 571,65 ± 2196,71 447 ± 609,45 Trung vị 949,15 195,4
N2 -0,49; > 0,05 2964 1063
N3 4819 1816 -0,489; > 0,05
N4 5066 1873 -0,408; > 0,05
N5 4069 1743 -0,392; > 0,05 ≤ 50 (n=50) > 50 (n=57) p ≤ 50 (n=49) > 50 (n=58) p ≤ 50 (n=50) > 50 (n=57) p ≤ 50 (n=44) > 50 (n=63) p ≤ 50 (n=43) > 50 (n=64) p < 0,001 4450,07 ± 4417,48 1514,91 ± 1384,37 < 0,001 6026,43 ± 5597,83 2301,03 ± 2081,84 < 0,001 5958,9 ± 5865,69 2600,93 ± 2608,74 < 0,001 5202,64 ± 5311,8 2285,5 ± 2480,12 < 0,001
Nhận xét:Tại các thời điểm N1, N2, N3, N4 và N5 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có EF ≤ 50% cao hơn nhóm có EF > 50%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tuy nhiên, có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và EF.
13 Bảng 3.16. Nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI sa u phẫu thuật
NT-proBNP (pg/ml)
Thời điểm CI (l/phút/m2) Hệ số tương quan (r) ± SD
N1 Trung vị 2731,5 255 -0,35; > 0,05
N2 2589,95 ± 1535 729,1 ± 1539,95 < 0,001 8376 ± 8321,13 2472,86 ± 2525,27 5370 1529 -0,516; > 0,05
N3 10758 2431 -0,436; > 0,05 < 0,01 10118 ± 3659,22 3881,8 ± 4428,38 < 0,05
N4 3981,78 ± 4549,03 2430 -0,309; > 0,05
N5 3457,81 ± 4110,98 2079 -0,289; > 0,05 < 2,4 (n=14) ≥ 2,4 (n=93) p < 2,4 (n=11) ≥ 2,4 (n=96) p < 2,4 (n=3) ≥ 2,4 (n=104) p < 2,4 (n=0) ≥ 2,4 (n=107) p < 2,4 (n=0) ≥ 2,4 (n=107) p
Nhận xét:Tại các thời điểm N1, N2, N3 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có CI < 2,4 l/phút/m2 cao hơn nhóm có CI ≥ 2,4 l/phút/m2(p < 0,05). Có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI. 3.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành. 3.3.1. Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng dự đoán HCCLTT Bảng 3.19. Tỷ lệ HCCLTT sau mổ (n=107)
Không có HCCLTT p Thời điểm
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Sau mổ chung n 94 98 104 107 107 82 % 87,9 91,6 97,2 100,0 100,0 76,6 < 0,05 < 0,05 < 0,05 - - < 0,05 Có HCCLTT n % 12,1 13 8,4 9 2,8 3 0,0 0 0 0,0 23,4 25
0 0
.
.
0 0 1
1
.
5 7 0
5 .7 0
y it
0 5
.
0
0 5 0.
v i it s n e S
y t i c i f i c e p S / y t i v i t si n e S
.
5 2 0
.
5 2 0
0 0
.
0
.
0. 00
0.25
0.75
1.00
0 0 0
0.50 Prob abilit y c ut of f
0. 00
0. 25
0.75
1.00
0.50 1 - Speci ficit y
S ensit ivit y
Specif icity
Area unde r ROC cur ve = 0.8650
14 Nhận xét: Sau mổ, ngày thứ nhất có 13 trường hợp (chiếm 12,1%), ngày thứ 2 có 9 trường hợp (8,4%), ngày thứ 3 có 3 trường hợp (2,8%) được chẩn đoán HCCLTT. Số BN có HCCLTT sau mổ là 25 trường hợp (chiếm 23,4 %). Sự khác biệt giữa nhóm BN có HCCLTT và không có HCCLTT là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Biểu đồ 3.1.Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 1
0 0 1.
0 0 1.
5 7 . 0
5 7 . 0
i
ty v
0 5 0.
0 5 0.
y t i c fi i c e p S / y t i v ti i s
i it s n e S
n Se
5 2 . 0
5 2 . 0
0 0 . 0
0. 00
0.25
0.75
1.00
0 0 0.
0.50 Prob abilit y c ut of f
0. 00
0. 25
0.75
1.00
0.50 1 - Speci ficit y
S ensit ivit y
Specif icity
Area unde r ROC cur ve = 0.8549
- Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 1: 951,5 pg/ml. - Độ nhạy (Se): 92,3%; độ đặc hiệu (Sp): 78,7%. - Chỉ số J (Youden Index): 0,71 - Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,865 (0,72 – 1) với
p<0,05.
Biểu đồ 3.2. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 2
0 0 . 1
0 0 . 1
5 7 0.
ty
5 .7 0
i
y t vi
.
0 .5 0
0 5 0
c i f ci e p S / y t i v i it
i t si n e S
s n e S
5 2 0.
5 .2 0
0 0 0.
.
0 0 0
0.00
0.2 5
0.7 5
1.00
0.00
0.25
0.75
1. 00
0. 50 Probability cutoff
0. 50 1 - S pec ific ity
Ar ea unde r ROC cu rve = 0.8 479
Sensitivity
Specific ity
- Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 2: 2018 pg/ml. - Độ nhạy (Se): 100,0%; độ đặc hiệu (Sp): 65,3%. - Chỉ số J (Youden Index): 0,65 - Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,855(0,75-0,95) với
p<0,05.
15
Biểu đồ 3.3. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 3
- Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 3: 4601 pg/ml. - Độ nhạy (Se): 100,0%; độ đặc hiệu (Sp): 74,8%. - Chỉ số J (Youden Index): 0,748 - Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,848(0,72-0,98) với p<0,05. 3.3.2. Mối liên quan của NT-ProBNP với khả năng tiên lượng hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ theo chỉ số EuroSCORE Bảng 3.1. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCL TT ngày thứ nhất theo
chỉ số EuroSC ORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày1
HCCLTT ngày thứ nhất
Tiêu chí Không(n=94) Có(n=13) Tổng p
% n % n % n
≤ 5 30,8 77 72,0 4 73 77,7 Chỉ số > 5 30 28,0 <0,01 22,3 9 21 69,2 EuroSCORE Se, Sp, ĐCX Se: 77,7%; Sp 69,2%; ĐCX: 76,64%
≤871,8pg/ml 7,7 71 66,4 1 70 74,5 Cut-off >871,8pg/ml 36 33,6 <0,001 25,5 12 24 92,3 NT-proBNP Se, Sp, ĐCX Se: 74,5%; Sp 92,3%; ĐCX: 76,64%
Bảng 3.24. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ hai theo
chỉ số EuroSC ORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày2
HCCLTT ngày thứ hai
Tiêu chí Không(n=98) Có(n=9) Tổng p
% n % n % n
≤ 5 3 33,3 77 72,0 74 75,5 Chỉ số > 5 24,5 6 30 28,0 <0,05 24 66,7 EuroSCORE Se, Sp, ĐCX Se: 75,5%; Sp 66,7%; ĐCX: 74,8%
16 ≤2516pg/ml 68 2 22,2 70 65,4 69,4 Cut-off >2516pg/ml 30 30,6 7 37 34,6 <0,01 77,8 NT-proBNP Se, Sp, ĐCX Se: 69,4%; Sp 77,8%; ĐCX: 70,1%
Bảng 3.26. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ ba theo
chỉ số EuroSC ORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày3
HCCLTT ngày thứ ba
Tiêu chí Không(n=104) Có(n=3) Tổng p
n % n % n %
76 1 33,3 77 72,0 ≤ 5 73,1 Chỉ số 28 26,9 2 >0,05 > 5 66,7 30 28,0 EuroSCORE Se, Sp, ĐCX Se: 73,1%; Sp 66,7%; ĐCX: 72,9%
74 0 0 74 69,8 ≤,3556pg/ml 71,8 Cut-off 29 28,2 3 32 30,2 <0,05 >3556pg/ml 100 NT-proBNP Se, Sp, ĐCX Se: 71,8%; Sp: 100%; ĐCX: 72,6%
Nhận xét: - Bảng 3.22 cho thấy, ở ngày thứ nhất sau mổ, sử dụng điểm ngưỡng của NT-proBNP cho khả năng chẩn đoán có độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) cao hơn so với sử dụng đ iểm ngưỡng 5 của EuroSCORE trước mổ, tuy nhiên độ chính xác là tương đương nhau với 76,64 %. - Bảng 3.24 cho thấy, ở ngày thứ hai sau mổ, sử dụng điểm ngưỡng của NT-proBNP cho thấy độ chính xác thấp hơn so với dùng điểm ngưỡng 5 của EuroSCORE. - Bảng 3.26 cho thấy, ở ngày thứ ba sau mổ, sử dụng đ iểm ngưỡng của NT-proBNP cho thấy độ chính xác chẩn đoán thấp hơn so với sử dụng điểm ngưỡng 5 của EuroSCORE.
0 0 1
0 8
0 6
0 4
0 2
0
0
50 00
1000 0
15000
NT-ProBNP - N1
VIS - N 1
Fit te d val ues
17 3.3.3. Mối liên quan giữa NT-ProBNP huyết thanh với chỉ số cường tim vận mạch sau mổ (VIS)
VIS Ngày 1 = 0,002 x NT-Pro BNP Ngày 1 + 12,15; r =0,175; p>0,05 Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 1.
0 0 2
0 5 1
0 0 1
0 5
0
0
5000
10000
15 000
20000
25000
NT-Pro BNP - N2
VIS - N2
Fitted v alues
VIS Ngày 2 = 0.001 x NT-Pro BNP Ngày 2 + 9,44; r= 0,193; p>0,05 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 2.
0 0 1
0 5
0
0
10000
20000
3000 0
NT-Pr oBNP - N3
VIS - N 3
F itted values
VIS Ngày 3 = 0.001 x NT-Pro BNP Ngày 3 + 5,58; r= 0,257; p>0,05 Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 3.
0 0 1
0 8
0 6
0 4
0 2
0
0
10000
30000
40000
20000 NT-Pr oBNP - N4
VIS - N 4
F itted values
VIS Ngày 4 = 0.0008 x NT-Pro BNP Ngày 4 + 5,69; r= 0,203; p>0,05
0 0 6
0 0 4
0 0 2
0
0
10000
20000
30000
NT-Pr oBNP - N5
VIS - N 5
F itted values
18 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 4.
VIS Ngày 5 = 0.001 x NT-Pro BNP Ngày 5 + 8,42; r= 0,09; p >0,05 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 5.
Nhận xét: Các biểu đồ trên cho thấy, về cơ bản, tương quan giữa NT- proBNP với chỉ số VIS là tương quan thuận, mức độ yếu và không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 60,7 ± 9,4 tuổi,hầu hết từ 50-75 tuổi với 94 BN. Chúng tôi phân nhóm tuổi làm ba nhóm: dưới 50 tuổi, từ 50 đến 75 tuổi và trên 75 tuổi. Sự phân chia này phù hợp với Januzzi JL trong việc chọn điểm cắt của tuổi để đánh giá NT- proBNP. Về phân bố BN theo giới, kết quả nghiên cứu cho thấy đối tượng nam là chủ yếu với 72 BN, chiếm tỷ lệ 67,3%. Còn nghiên cứu của Nguyễn Thị Qúy trên 330 BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành thì tỷ lệ nam : nữ là 2,75 : 1.Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả gần tương tự khi tỷ lệ nam hơn nữ tới 2,1 lần. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian THNCT trung bình là 126,8 ± 27,1 phút, thời gian kẹp ĐM chủ trung bình là 87,7 ± 23,4 phút. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Qúy và Dương Ngọc Định. Nghiên cứu của chúng tôi, cũng như một số tác giả khác trong nước đều cho thấy thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐM chủ trung bình dài hơn so với nghiên cứu của một số tác giả ngoài nước như nghiên cứu của Mustafa Cerrahoglu có thời gian THNCT 101 ± 36,41 phút, thời gian kẹp ĐM chủ 57,23 ± 20,66 phút, nghiên cứu của Guillermo Reyescó thời gian THNCT là 101,8 ± 35,3 phút, thời gian kẹp ĐM chủ là 66,4 ± 27,8 phút.
19 4.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. 4.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm sau phẫu thuật Sau phẫu thuật nồng độ NT-proBNP huyết thanh trung bình có xu hướng tăng nhẹ từ 491,2 ± 601,1 pg/ml trước mổ (thời điểm N0) lên 972,8 ± 1608,05 pg/ml tại thời điểm N1 (sau 2 giờ về hồi sức). Ngày thứ 2 sau PT, nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng cao với giá trị trung bình 1915,1 ± 2513 pg/ml. Ngày thứ 3 sau PT, nồng độ NT-proBNP huyết thanh tiếp tục tăng và đạt đỉnh ở mức 4057,26 ± 4458,12 pg/ml . Ngày thứ 4 giảm nhẹ với nồng độ trung bình 3981,78 ± 4549,03 pg/ml. Sau đó có xu hướng giảm nhanh ở mức 3457,81 ± 4110,98 pg/ml vào ngày thứ 5. Nghiên cứu của Guillermo Reyes và cộng sự trên 83 BN phẫu thuật tim cũng cho thấy sự biến đổi tương tự nồng độ NT-proBNP huyết thanh trong 7 ngày sau PT. 4.2.2. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo huyết áp sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy: tại các thời điểm N1, N2 và N3 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có HATT < 90 mmHg cao hơn nhóm có HATT ≥ 90 mmHg, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Phân tích tương quan cho thấy, có mối tương quan nghịch yếu giữa nồng độ NT-proBNP và HATT, khi huyết áp giảm thì nồng độ NT- proBNP tăng lên. Tại các thời điểm N4, N5 sau mổ, không có BN nào có huyết áp thấp. Nghiên cứu của Đặng Đức Hoàn trên 123 BN nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da cũng cho mối tương quan nghịch mức độ vừa giữa huyết áp và nồng độ NT-proBNP (r = -0,381 và -0,338; p < 0,0001). Còn nghiên cứu của Nguyễn Thị Tường Vân và cộng sự cũng cho thấy BNP huyết thanh với huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của BN nhồi máu cơ tim có mối tương quan tuyến tính nghịch ở mức độ vừa (r = -0,41 và -0,46; p < 0,01). 4.2.3. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu EF tại các thời điểm sau phẫu thuật Kết quả cho thấy, tại các thời điểm N1, N2, N3, N4, N5 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có EF ≤ 50% cao hơn nhóm có EF > 50%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Phân tích tương quan cho thấy, có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và EF. Nghiên cứu của Omland và cộng sự cho thấy giá trị của NT-proBNP tăng (> 545 pmol/L) liên quan với chức năng thất trái giảm.Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh là một dấu hiệu có ích đánh
20 giá sự phục hồi chức năng tống máu thất trái (LVEF), đặc biệt là ở những BN sau PT bắc cầu nối chủ vành có yếu tố nguy cơ cao. Và nó có mối tương quan nghịch đảo với LVEF. Nếu NT-ProBNP tăng thì LVEF giảm. 4.2.4. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tim (CI) sau phẫu thuật Kết quả cho thấy sau mổ có 28 BN giảm chỉ số tim (CI < 2,4 L/phút/m2). Các trường hợp này đều xảy ra tại các thời điểm N1, N2 và N3 sau mổ. Không có BN nào có giảm chỉ số tim vào ngày thứ 4 và thứ 5 sau mổ .Các BN có giảm CI, nồng độ trung bình của NT-proBNP đều tăng cao hơn từ 2-3 lần so với nhóm có CI bình thường. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,05.Có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và CI. Nghiên cứu của Mustafa trên 52 bệnh nhân PT bắc cầu nối chủ vành cho thấy phân suất tống máu thất trái (LVEF), cung lượng tim (CO), chỉ số tim (CI) ở nhóm có nồng độ NT-proBNP tăng thấp hơn nhóm có nồng độ NT-proBNP bình thường (NT-proBNP < 220 pg/ml). 4.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung lượng tim thấp sauphẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 4.3.1. Vai trò của NT-proBNP huyết thanh trong chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Kết quả nghiên cứu cho thấy: Diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP huyết thanh của nhóm HCCLTT sau mổ ngày 1 là AUC (CI95%): 0,865 (0,72-1) với p<0,05 cho thấy xét nghiệm NT-proBNP có giá trị cao trong phát hiện HCCLTT. Tại giá trị nồng độ NT-proBNP = 951,5 pg/ml có độ nhạy 92,3% và độ đặc hiệu 78,7%. Diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP huyết thanh của nhóm HCCLTT sau mổ ngày 2 là AUC (CI95%): 0,855 (0,75-0,95) với p < 0,05 cho thấy xét nghiệm NT-proBNP cũng có giá trị trong phát hiện HCCLTT. Tại giá trị nồng độ NT-proBNP = 2018 pg/ml có độ nhạy 100,0% và độ đặc hiệu 65,3%. Diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP huyết thanh của nhóm HCCLTT sau mổ ngày 3 là AUC (CI95%): 0,848 (0,72-0,98) với p < 0,05 cho thấy xét nghiệm NT- proBNP cũng có giá trị trong phát hiện HCCLTT. Tại giá trị nồng độ NT-proBNP = 4601 pg/ml có độ nhạy 100,0% và độ đặc hiệu 74,8%. Để chẩn đoán HCCLTT sau mổ, chúng tôi tìm điểm cắt có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất, chỉ số J (Youden Index) cao nhất. Vì vậy điểm cắt
21 được xác định dựa vào mức nồng độ NT-proBNP có độ nhạy 92,3% và độ đặc hiệu 78,7%, chỉ số J (Youden Index) 0,71 cao nhất là ở ngày thứ nhất với ngưỡng 951,5 pg/ml. Trong nghiên cứu PRIDE, điểm cắt 300 pg/ml cho ứng dụng rất tốt trong loại trừ chẩn đoán suy tim cấp, giá trị tiên đoán âm tính (99%) cao hơn đáng kể so với điểm cắt BNP riêng lẻ 100 pg/ml (89%). Điểm cắt 900 pg/ml chẩn đoán suy tim cấp có giá trị tiên đoán dương tương tự với điểm cắt BNP 100 pg/ml (76% so với 79%). 4.3.2. Mối liên quan của NT-ProBNP huyết thanh với khả năng tiên lượng hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ theo chỉ số EuroSCORE Kết quả nghiên cứu cho thấy: Với ngưỡng NT-proBNP ngày thứ nhất sau mổ là 871,8 pg/ml và với tình trạng đánh giá thông qua chỉ số EuroSCORE trước mổ, khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ở những trường hợp có chỉ số EuroSCORE mức nguy cơ thấp-trung bình (chủ yếu là nguy cơ trung bình) là 80,5%, còn ở những trường hợp có chỉ số EuroSCORE mức nguy cơ cao là 70%.Với ngưỡng NT-proBNP ngày thứ hai sau mổ là 2516 pg/ml và với đánh giá thông qua chỉ số EuroSCORE trước mổ, khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ở những trường hợp có chỉ số EuroSCORE mức nguy cơ thấp-trung bình (chủ yếu là nguy cơ trung bình) là 77,9%, còn ở những trường hợp có chỉ số EuroSCORE mức nguy cơ cao là 66,7%. Với ngưỡng NT-proBNP ngày thứ ba sau mổ là 3556 pg/ml và với đánh giá thông qua chỉ số EuroSCORE trước mổ, khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ở những trường hợp có chỉ số EuroSCORE mức nguy cơ thấp-trung bình (chủ yếu là nguy cơ trung bình) là 81,6%, còn ở những trường hợp có chỉ số EuroSCORE mức nguy cơ cao là 60%.Nghiên cứu hồi cứu của Holm cho thấy sự kết hợp khi đánh giá dự báo tình trạng suy tim sau PT bắc cầu nối chủ vành giữa điểm EuroSCORE và NT-proBNP trước mổ cho thấy hiệu quả. 4.3.4. Mối liên quan giữa NT-proBNP huyết thanh với chỉ số cường tim vận mạch VIS sau mổ Kết quả nghiên cứu cho thấy: về cơ bản, tương quan giữa NT-proBNP với chỉ số VIS tại các thời đ iểm sau mổ N1, N2, N3, N4 và N5 là tương quan thuận, mức độ yếu, không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Yanqin Cui và nghiên cứu của Ibarra-Sarlat M. Nghiên cứu của Yanqin Cui và cộng sự cho thấy có mối liên quan
22 giữa NT-proBNP với chỉ số cường tim tối đa MIS (Maximum Inotropic Score) tại các thời điểm 1; 12 và 36 giờ sau mổ (p < 0,01). Còn nghiên cứu Ibarra Sarlat M và cộng sự trên 40 BN sau phẫu thuật tim cho biết mối tương quan thuận, mức độ yếu (r = 0,26) và không có ý nghĩa thống kê (p = 0,09) giữa NT-proBNP huyết thanh và chỉ số cường tim vận mạch tại thời điểm 24 giờ sau mổ.
23
KẾT LUẬN 1. Sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có sử dụng THNCT. - Sau 5 ngày phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng dần từ ngày thứ 1 (972,5 ± 1608,05 pg/ml), tăng cao và đạt đỉnh vào ngày thứ 3 (4057,26 ± 4458,12 pg/ml), có xu hướng giảm dần ở ngày thứ 5 (3457,81 ±4110,98 pg/ml), (p < 0,05). - Nồng độ NT-proBNP huyết thanh tương quan nghịch, mức độ yếu (r1 = -0,207; r2 = -0,033; r3 = -0,027) với huyết áp thấp (HATT < 90 mmHg) tại các ngày thứ 1, thứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật. - Tại các thời điểm trước và sau phẫu thuật, nồng độ NT-proBNP trung bình ở những bệnh nhân có EF ≤ 50% cao hơn so với những bệnh nhân có EF > 50% (p < 0,05). Nồng độ NT-proBNP tương quan nghịch, mức độ trung bình với phân suất tống máu tống máu thất trái EF tại các thời điểm sau mổ (r1 = -0,396; r2 = -0,49; r3 = -0,489; r4 = -0,408; r5 = - 0,392). - Các ngày thứ 1, thứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật, nồng độ NT- proBNP trung bình ở nhóm bệnh nhân có cung lượng tim thấp (CI < 2,4 l/phút/m2; CO < 4,0 l/phút) cao hơn so với nhóm có cung lượng tim bình thường (CI ≥ 2,4 l/phút/m2; CO ≥ 4,0 l/phút), (p < 0,05). Có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI (r1 = -0,35; r2 = -0,516; r3 = -0,436), cung lượng tim CO (r1 = -0,32; r2 = -0,451; r3 = -0,434). 2. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. - Để chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, đ iểm cắt được xác định dựa vào mức nồng độ NT- proBNP có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất, chỉ số J (Youden Index) cao nhất là ở ngày thứ nhất với ngưỡng 951,5 pg/ml: độ nhạy 92,3%, độ đặc hiệu 78,7%; chỉ số J: 0,71; AUC (CI95%): 0,865 (0,72 – 1); (p < 0,05). - Dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp bằng sự kết hợp giữa chỉ số EuroSCORE trước phẫu thuật và nồng độ NT-proBNP huyết thanh sau phẫu thuật cho kết quả điểm cắt nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm ngày thứ 1, ngày thứ 2 và ngày thứ 3 sau mổ lần lượt là 871,8 pg/ml; 2516 pg/ml và 3556 pg/ml. Tương quan giữa nồng độ NT-
24 proBNP với chỉ số tiên lượng EuroSCORE là tương quan thuận, mức độ yếu (p > 0,05). - Nồng độ NT-proBNP huyết thanh có khả năng dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp theo chỉ số cường tim vận mạch VIS: Điểm cắt nồng độ NT-proBNPdự đoán hội chứng cung lượng tim thấp ở nhóm VIS cao (VIS ≥ 15)sau mổ ngày thứ 1 là 1682 pg/ml (độ nhạy 93,7%; độ đặc hiệu 72,7%; chỉ số J: 0,664); ngày thứ 2 là 8844 pg/ml (độ nhạy 90%; độ đặc hiệu 60%; chỉ số J: 0,5); ngày thứ 3 là 7152 pg/ml (độ nhạy 63,2%; độ đặc hiệu 100%; chỉ số J: 0,63).Tương quan giữa nồng độ NT- proBNP huyết thanh với chỉ số cường tim vận mạch VIS là mối tương quan thuận, mức độ yếu (p > 0,05).
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu và những kết luận trên, chúng tôi xin có một số kiến nghị sau:
NT-proBNP là một xét nghiệm rất cần thiết và hữu ích trong dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Vì vậy, cần định lượng sớm nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành để giúp chẩn đoán nhanh, chính xác hội chứng cung lượng tim thấp do suy tim cấp nhằm đưa ra chiến lược điều trị và dự phòng thích hợp để hạn chế các yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật. Có thể kết hợp nồng độ NT-proBNP huyết thanh với chỉ số EuroSCORE và chỉ số cường tim vận mạch VIS để tăng khả năng dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ 1. Bùi Đức Thành, Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Thị Quý, Nguyễn Phú Khánh (2014), “Nghiên cứu giá trị của NT-proBNP trong tiên lượng và điều trị suy tim sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành”, Tạp chí Y Dược học Quân sự, (6), tr. 137-143.
2. Bùi Đức Thành, Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Thị Qúy, Phạm Ngọc Hùng (2019), “Nghiên cứu vai trò của NT-proBNP huyết thanh trong chẩn đoán suy tim cấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (5), tr.58-63.
3. Bui Duc Thanh, Nguyen Hong Son, Pham Ngoc Hung, et al (2019) “The role of serial NT-proBNP level in prognosis and follow-up treatment of acute heart failure after coronary artery bypass graft surgery”, Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences (OAMJMS), 7 (24), pp. 4411-4415.
