Nuốt kiếm gây thủng hạ họng thực quản: Một số kinh nghiệm trong điều trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NUỐT KIẾM GÂY THỦNG HẠ HỌNG THỰC QUẢN:<br /> MỘT SỐ KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> Trần Anh Bích*, Trần Minh Trường*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Thủng thực quản là một tình trạng nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong cao. Điều trị thành công phụ thuộc vào<br /> kích thước lỗ thủng, thời gian từ lúc thủng đến khi chẩn đoán và tiền sử bệnh trước đó. Thủng thực quản phần<br /> lớn do dị vật thực quản như hóc xương, có thể do bất kỳ thiết bị, dụng cụ đến hạ họng – thực quản. Dị vật thực<br /> quản có thể can thiệp phẫu thuật. Ở đây, chúng tôi báo cáo 3 trường hợp thủng thực quản hiếm gặp, do nguyên<br /> nhân nuốt kiếm. Các trường hợp đều đến ở giai đoạn muộn, khi đã có biến chứng áp-xe. Mục đích điều trị nhằm<br /> đạt được mục tiêu dẫn lưu ổ nhiễm trùng, ngăn chặn nhiễm trùng lan trung thất, đảm bảo dinh dưỡng hợp lý<br /> giúp mau lành đường tiêu hóa. Tất cả các trường hợp đều phục hồi hoàn toàn.<br /> Từ khoá: Thủng thực quản, hạ họng- thực quản, dẫn lưu, dinh dưỡng hỗ trợ, trung thất.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ESOPHAGEAL PERFORATION CAUSED BY SWORD SWALLOWERS:<br /> SOME EXPERIENCES IN MANAGEMENT<br /> Tran Anh Bich, Tran Minh Truong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 591 - 595<br /> Esophageal perforation is a serious condition with a high mortality rate. Successful treatment depends on the<br /> size of the perforation, early diagnosis (less than 24 hours), and the underlying health of the patient. Esophageal<br /> perforation can be caused by foreign body any instrument, device reaching the hypopharynx-esophagus. Foreign<br /> body can be treated. We present three cases of esophageal perforation with an unusual cause: sword swallowing.<br /> All of cases were diagnosed lately with abscess formation in and around the esophagus. The goal of all<br /> management approaches is to achieve drainage of all affected compartment, to prevent further mediastinal<br /> contamination, to provide mutritional support, and to restore the gastrointestinal tract. All of patients recovered<br /> and have resumed their daily activitives.<br /> Key words: Esophageal perforation, hypopharynx-esophagus, drainage, mutritional support, mediastinal<br /> là nuốt kiếm. Thủng thực quản do nguyên<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> nhân nuốt kiếm hiện nay trên thế giới có rất ít<br /> Thủng thực quản là một tai biến có tỉ lệ tử<br /> tài liệu đề cập đến. Điều trị có thể bảo tồn hay<br /> vong cao. Nguyên nhân thường do: dụng cụ,<br /> phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí, thời gian từ<br /> thiết bị y tế, thủng thực quản tự phát (gia tăng<br /> lúc thủng đến khi chẩn đoán, triệu chứng, dấu<br /> áp lực trong lòng ống thực quản, bệnh thực<br /> hiệu, biến chứng.<br /> quản kéo dài, thủng có liên quan đến di truyền<br /> Tại Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ rẫy,<br /> thần kinh), do chấn thương từ bên ngoài(3).<br /> chúng tôi tiếp nhận và điều trị 3 trường hợp<br /> Ngoài ra nguyên nhân chúng tôi muốn đề cập<br /> thủng hạ họng thực quản do nguyên nhân<br /> trong trường hợp này là dị vật đặt biệt gây ra<br /> nuốt kiếm, với bệnh sử, triệu chứng và mức độ<br /> thủng thực quản có liên quan đến nghề nghiệp<br /> * Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> <br /> Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Anh Bích, ĐT: 0913954972,<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Email: anhbich2005@yahoo.com<br /> <br /> 591<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> diễn tiến bệnh khác nhau, để từ đó chúng tôi<br /> có những hướng giải quyết cho phù hợp.<br /> <br /> TRÌNH BÀY BỆNH ÁN<br /> Bệnh án 1<br /> Bệnh nhân nam 41 tuổi làm nghề xiếc đã 15<br /> năm. Cách nhập viện 3 ngày, ngay sau khi biểu<br /> diễn tiết mục nuốt kiếm, bệnh nhân cảm thấy<br /> đau nhói vùng ngực và rút kiếm ra có máu, kèm<br /> nuốt khó. Bệnh nhân tự mua thuốc uống nhưng<br /> không giảm, ngày hôm sau nhập viện bệnh viện<br /> địa phương. Qua 2 ngày điều trị, bệnh nhân bị<br /> sốt, kèm ớn lạnh, sưng cổ, nuốt đau và khó thở<br /> khi nằm nên chuyển bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tình trạng lúc nhập viện: sốt 390C, mạch 88<br /> lần/phút, thở nông 24 lần/phút, khó thở khi<br /> nằm, sưng tấy vùng cổ, không dấu hiệu tràn<br /> khí dưới da. Không ghi nhận bất thường các cơ<br /> quan khác.<br /> Cận lâm sàng: Bạch cầu 19000/mm3, CT Scan<br /> có hình ảnh áp-xe vùng cổ và trung thất trên.<br /> Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu mở<br /> cạnh cổ, dẫn lưu áp-xe và nuôi ăn qua ống thông<br /> mũi dạ dày. Nội soi thực quản ống cứng thấy<br /> thủng thành sau thực quản, cách cung răng trên<br /> 19cm. Sau khi kết hợp điều trị nội tích cực, chăm<br /> sóc vết thương, nuôi ăn qua ống thông mũi dạ<br /> dày và đường tĩnh mạch, bệnh nhân hồi phục.<br /> Chụp X quang thực quản có uống chất cản<br /> quang kiểm tra không thấy dò thực quản. Bệnh<br /> nhân được xuất viện sau 2 tuần điều trị.<br /> <br /> Bệnh nhân được mở cạnh cổ 2 bên dẫn lưu<br /> áp xe, đặt ống thông mũi dạ dày. Nội soi phát<br /> hiện thủng thành sau hạ họng kích thước 0,5 x<br /> 0,5cm, có mủ nhầy trắng rỉ qua vết thủng.<br /> Chăm sóc vết thương tại chỗ kết hợp với<br /> kháng sinh và kháng viêm đường toàn thân.<br /> Soi hạ họng – thực quản kiểm tra thấy lỗ thủng<br /> lành. Sau 10 ngày điều trị, kết quả hồi phục<br /> tốt, bệnh nhân xuất viện.<br /> <br /> Bệnh án 3<br /> Bệnh nhân nam 27 tuổi, làm nghề thổi kèn<br /> tây. Bệnh nhân cho biết cách nhập viện 2 ngày,<br /> sau khi thổi kèn thì phát hiện sưng cổ và đau<br /> họng, sưng cổ ngày càng tăng kèm theo sốt.<br /> Bệnh nhân nhập viện bệnh viện địa phương<br /> điều trị 1 ngày, bệnh diễn tiến ngày càng nặng<br /> nên chuyển bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tình trạng lúc nhập viện: nuốt đau, không<br /> ăn uống được, sốt 39,10C, mạch 90 lần/phút, thở<br /> nông 25 lần/phút, khó thở khi nằm, sưng tấy<br /> vùng cổ và tràn khí dưới da vùng cổ ngực.<br /> Không ghi nhận bất thường các cơ quan khác.<br /> Cận lâm sàng: Bạch cầu 17000/mm3, CT<br /> scan chỉ thấy hình ảnh tràn khí dưới da vùng<br /> cổ ngực và trung thất, chưa ghi nhận áp-xe<br /> vùng cổ ngực.<br /> <br /> Tình trạng lúc nhập viện: sốt 38,80C, mạch 87<br /> lần/phút, thở nông 23 lần/phút, khó thở khi nằm<br /> đầu thấp, sưng tấy vùng cổ, tràn khí dưới da<br /> vùng cổ và ngực. Không ghi nhận bất thường<br /> các cơ quan khác.<br /> <br /> Bệnh nhân được nhập viện điều trị kháng<br /> sinh, kháng viêm và giảm đau, với cảm nghĩ ban<br /> đầu là vỡ phế nang do thổi kèn. Sau 2 ngày điều<br /> trị tình trạng tràn khí ngày càng tăng kèm khó<br /> thở và sốt không giảm. Kiểm tra công thức máu<br /> bạch cầu 21000/mm3, CT scan có hình ảnh áp-xe<br /> vùng cổ trung thất. Nội soi thực quản ống cứng<br /> thấy thủng thành sau thực quản, cách cung răng<br /> trên 20cm. Bệnh nhân được mở cạnh cổ 2 bên và<br /> trung thất dẫn lưu áp-xe, mở dạ dày nuôi ăn.<br /> Bệnh nhân được đặt tưới rửa liên tục ở cổ và<br /> trung thất. Dò nước bọt ra vùng cổ bên trái.<br /> Bệnh nhân thở máy 6 ngày. Bệnh nhân xuất viện<br /> sau 4 tuần. Chụp X quang thực quản có uống<br /> cản quang không thấy dò<br /> <br /> Cận lâm sàng: Bạch cầu 18000/mm3, CT scan<br /> có hình ảnh áp-xe vùng cổ và trung thất trên.<br /> <br /> Khi hỏi kĩ bệnh sử, bệnh nhân mới nhớ lại<br /> chi tiết quan trọng trước khi thổi kèn 2 ngày<br /> <br /> Bệnh án 2<br /> Bệnh nhân nam 29 tuổi, làm nghề xiếc được<br /> 3 tháng. Cách nhập viện 2 ngày, ngay sau khi<br /> biểu diễn tiết mục nuốt kiếm thì cảm thấy đau<br /> nhói sau lưng, sau đó nuốt đau và sưng cổ.<br /> <br /> 592<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> bệnh nhân có biểu diễn tiết mục nuốt kiếm,<br /> đang lúc biểu diễn thì cảm thấy có đau nhói<br /> vùng ngực lan ra lưng, nhưng về nghỉ ngơi thì<br /> giảm đau, ăn uống đau ít nên bệnh nhân không<br /> để ý đến tình trạng này. Chi tiết này đã làm sai<br /> lệch chẩn đoán lúc ban đầu khi nhập viện.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Những thông tin liên quan đến thủng thực<br /> quản và công tác điều trị hiện nay trên thế giới<br /> đã có nhiều thay đổi. Năm 1724, Hermann<br /> Boerhaave là người đầu tiên đã báo cáo một<br /> trường hợp thủng thực quản sau nôn ói nhiều,<br /> và tử vong nhanh chóng. Boerhaave đã nói rằng<br /> những trường hợp này khi xảy ra, có thể chẩn<br /> đoán được nhưng không thể cứu chữa được.<br /> Nhưng đến năm 1947, Barrett đã chứng minh<br /> câu nói trên không còn đúng nữa khi đã điều trị<br /> thành công một trường hợp thủng thực quản(4).<br /> Có nhiều nguyên nhân gây ra thủng thực<br /> quản. Thủng thực quản thường do hóc xương<br /> hay dụng cụ, thiết bị y tế. Thủng có thể xảy ra<br /> trong quá trình soi thực quản, dạ dày, tá tràng…<br /> Katz đã báo cáo tỷ thường gặp lệ thủng thực<br /> quản do nội soi ống cứng là 0,074%, ống mềm là<br /> 0,093%, vùng dễ bị tổn thương nhất là vùng cơ<br /> nhẫn hầu. Bất kỳ ống nào đặt qua thực quản đều<br /> có thể gây thủng thực quản, thậm chí chấn<br /> thương sau đặt nội khí quản, phẫu thuật ở<br /> những vùng quanh thực quản, hoặc những thiết<br /> bị theo dõi được đặt qua thực quản trong thiết bị<br /> hồi sức tim phổi. Nguyên nhân có thể kể đến là<br /> thủng thực quản tự phát. Một số yếu tố liên<br /> quan đến thủng thực quản tự phát: gia tăng áp<br /> lực trong lòng ống thực quản, bệnh thực quản<br /> kéo dài, thủng có liên quan đến di truyền thần<br /> kinh. Ngoài ra còn có thủng thực quản do chấn<br /> thương từ bên ngoài. Do đó nhiều chuyên gia<br /> khuyến cáo tất cả các trường hợp vết thương ở<br /> vùng cổ xuyên qua lớp cơ bám da cổ đều phải<br /> được mở cổ để thám sát(3). Nguyên nhân sau<br /> cùng chúng tôi muốn đề cập là dị vật, và dị vật<br /> đặt biệt gây ra thủng thực quản có liên quan đến<br /> nghề nghiệp là nuốt kiếm. Có 2 bài báo thảo<br /> luận về cơ chế của nuốt kiếm và sử dụng cơ chế<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> này áp dụng cho nội soi thực quản. Adolph<br /> Kussmaul đã thực hiện nội soi thực quản đầu<br /> tiên trên bệnh nhân nuốt kiếm chuyên nghiệp<br /> năm 1868. Ông đã quan sát thực quản và dạ dày<br /> với ống cứng 47cm. Kussmaul nghiên cứu cơ<br /> chế của nuốt kiếm và rút ra được kết luận: khi<br /> nuốt kiếm từ họng đến dạ dày với sự dãn của cơ<br /> nhẫn họng có thể tạo thành một đường thẳng,<br /> cho phép ống soi từ thực quản đến dạ dày(4).<br /> Chẩn đoán thủng hạ họng thực quản<br /> thường được nghĩ đến chủ yếu dựa vào bệnh<br /> sử. Triệu chứng chính, xuất hiện đầu tiên<br /> thường là đau, nhưng tình trạng có thể diễn<br /> tiến nhanh chóng dẫn đến sốc, thậm chí tử<br /> vong nếu không được điều trị kịp thời. Các<br /> triệu chứng khác bao gồm nuốt đau, nuốt khó,<br /> đau ngực, nôn ra máu. Khám có thể phát hiện<br /> nhịp thở nhanh, mạch tăng, huyết áp tụt, sốt,<br /> ớn lạnh, có thể kèm khó thở. Nếu lỗ thủng ở<br /> phần trên của thực quản thì triệu chứng có thể<br /> là đau vùng cổ, co cứng, sưng tấy vùng cổ,<br /> tràn khí dưới da. Nếu lỗ thủng ở phần giữa và<br /> dưới của thực quản thì bệnh nhân có thể nuốt<br /> khó, đau ngực, và khó thở. Cận lâm sàng:<br /> Công thức máu với biểu hiện của tình trạng<br /> nhiễm trùng. Xquang ngực cho thấy có khí<br /> trong mô mềm vùng ngực hoặc dịch dò từ<br /> thực quản vào trong khoang quanh phổi.<br /> CTscan có hình ảnh tràn khí, áp xe vùng cổ<br /> ngực. Chụp X quang sau uống thuốc cản<br /> quang có thể giúp xác định vị trí lỗ thủng(2).<br /> Trong các trường hợp của chúng tôi, có 2<br /> trường hợp có tràn khí dưới da vùng cổ ngực.<br /> so với tác giả Scott A thì trường hợp này<br /> không có tràn khí dưới da.<br /> Mục tiêu điều trị là ngăn ngừa nhiễm trùng<br /> trung thất, dẫn lưu ổ nhiễm trùng, cung cấp<br /> dinh dưỡng cho bệnh nhân, bảo tồn đường tiêu<br /> hóa. Điều trị có thể được chia làm 2 giai đoạn:<br /> Giai đoạn đầu bao gồm chẩn đoán xác định vị trí<br /> và nguyên nhân gây lỗ thủng. Kháng sinh và<br /> truyền dịch để ngăn ngừa hoặc điều trị nhiễm<br /> trùng. Giai đoạn sau bao gồm giải quyết lỗ<br /> thủng. Đối với những lỗ thủng thực quản đoạn<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 593<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> cổ, lỗ thủng có thể tự lành nếu bệnh nhân không<br /> ăn uống trong suốt thời gian này, dinh dưỡng có<br /> thể được cung cấp bằng ống mũi-dạ dày. Đối<br /> với những lỗ thủng ở đoạn giữa hoặc cuối của<br /> thực quản, thường cần phải phẫu thuật để giải<br /> quyết lỗ thủng(2).<br /> Ba trường hợp của chúng tôi đều đến trễ.<br /> Một trường hợp thủng hạ họng gây áp-xe cổ.<br /> Hai trường hợp còn lại đều thủng thực quản cổ.<br /> Trường hợp 1 và 2, bệnh nhân được mở cổ dẫn<br /> lưu áp-xe, đặt ống nuôi ăn mũi dạ dày hay mở<br /> dạ dày nuôi ăn, trường hợp 3 phải mở trung thất<br /> dẫn lưu áp-xe. Trường hợp 3 bệnh nhân không<br /> mô tả chi tiết nuốt kiếm khi nhập viện, do đó đã<br /> làm sai lệch chẩn đoán và điều trị. Khi phát hiện<br /> đã áp-xe cổ lan trung thất nên phải mở cạnh cổ,<br /> mở trung thất dẫn lưu áp-xe gây tình trạng bệnh<br /> càng trở nên nặng nề, có thể ảnh hưởng đến tính<br /> mạng. Các trường hợp trên đều được chụp thực<br /> quản có uống cản quang kiểm tra trước xuất<br /> viện, không thấy dò thực quản.<br /> Tiên lượng bệnh nhân thủng thực quản dựa<br /> vào nhiều yếu tố. Jones và Ginsberg đã báo cáo<br /> tỉ lệ tử vong do thủng thực quản, từ năm 1980<br /> đến 1990 là 22%. Trong đó tỉ lệ tử vong do thủng<br /> thực quản đoạn cổ chiếm 6%, thủng thực quản<br /> đoạn ngực 34% và thủng thực quản đoạn bụng<br /> 29%. Trong nghiên cứu của Attar và cộng sự cho<br /> biết tỉ lệ thủng thực quản đoạn cổ thấp hơn là do<br /> cấu trúc giải phẫu vùng cổ có thể ngăn sự lan<br /> rộng của nhiễm trùng. Đăc biệt, tỉ lệ tử vong cao<br /> ở những bệnh nhân có bệnh lý trước đó, đặc biệt<br /> là ung thư thực quản. Theo nghiên cứu của<br /> David B. Skinner, thời gian từ lúc thủng thực<br /> quản cho đến khi nhập viện điều trị quyết định<br /> kết quả điều trị. Bệnh nhân điều trị sớm trong 24<br /> giờ đầu, tỷ lệ tử vong khoảng dưới 10%, sau 24<br /> giờ tỷ lệ tử vong lên 44%. Ngoài ra việc chọn<br /> phương pháp điều trị thích hợp và an toàn cũng<br /> đóng vai trò quyết định trong tiên lượng sống<br /> còn của bệnh nhân(4).<br /> Thủng thực quản do nguyên nhân nuốt<br /> kiếm hiếm gặp. Năm 2002, Scott A đã báo cáo<br /> <br /> 594<br /> <br /> một trường hợp thủng thực quản do nuốt kiếm.<br /> Vị trí thủng ở thực quản đoạn ngực. Bệnh nhân<br /> được mở ngực khâu lỗ thủng và dẫn lưu trung<br /> thất. Hậu phẫu ngày thứ 19, bệnh nhân bị dò<br /> ngay tại vị trí khâu lỗ thủng và được mở thực<br /> quản đoạn cổ. Bệnh nhân xuất viện sau 11 ngày<br /> điều trị(4).<br /> Trường hợp 1 bệnh nhân đã hành nghề xiếc<br /> lâu dài (15 năm) nhưng do vừa thay đổi dụng cụ<br /> diễn mới nên đã xảy ra thủng thực quản.<br /> Trường hợp 2 bệnh nhân tham gia biễu diễn<br /> nuốt kiếm được 3 tháng, không có quá trình tập<br /> luyện thuần thục và bệnh nhân có nhiều sô diễn<br /> nên đòi hỏi phải diễn nhanh, dễ gây tai biến.<br /> Diễn viên xiếc đòi hỏi phải có quá trình tập<br /> luyện lâu dài. Đặc biệt là kiểm soát được sự dãn<br /> của cơ nhẫn hầu và phản xạ nôn khi biễu diễn.<br /> Xiếc là một nghề đòi hỏi phải có quá trình<br /> tập luyện kéo dài và nguy hiểm luôn rình gập,<br /> đặc biệt là nghề nuốt kiếm. Do đó thủng thực<br /> quản như một lời cảnh báo cho những ai tham<br /> gia vào nghề này phải có quá trình tập luyện<br /> công phu và thận trọng. Khi xảy ra thủng thực<br /> quản nên đến bệnh viện sớm, nhất là trong 24<br /> giờ đầu.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Thủng thực quản do nuốt kiếm hiếm gặp,<br /> điều trị thường khó khăn, khả năng tử vong cao.<br /> Chẩn đoán và điều trị sớm (trong 24 giờ<br /> đầu) cho kết quả điều trị khả quan. Cả 3<br /> trường hợp thủng hạ họng, thực quản đoạn cổ,<br /> nhập viện ở giai đoạn muộn khi đã có biến<br /> chứng áp-xe, gây cho tình trạng bệnh càng trở<br /> nên nặng nề.<br /> Mục tiêu điều trị là ngăn ngừa nhiễm trùng<br /> trung thất, dẫn lưu ổ nhiễm trùng, cung cấp<br /> dinh dưỡng cho bệnh nhân, bảo tồn đường<br /> tiêu hóa.<br /> Xiếc là một nghề đòi hỏi phải có quá trình<br /> tập luyện kéo dài và có tính chuyên nghiệp cao.<br /> Do đó chỉ cần không cẩn thận có thể gây hậu<br /> quả nghiêm trọng, ảnh hưởng đến tính mạng.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Skinner DB., Little AG., DeMeester TR. (1980). “Management<br /> of Esophageal perforation”. The American Journal of Surgery,<br /> Vol 139, pp.760-764.<br /> Kiey J, Amendola M, Bouhaider D, Sandhu BS, Zhao X,<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Maher J (2007). A management algorithm for esophageal<br /> perforation. American J Surg. ;194:103-106.<br /> Luc M, Grillo HC., Malt RA. (1982). Esophageal perforation.<br /> The Annals of Thoracic Surgeon, Vol 33(2), pp.203-208.<br /> Scheinn SA, Wells PR (2001). “Esophageal perforation in a<br /> sword Swallower”. Texas Heart Institude Journal; 28(1): 65–68.<br /> <br /> 595<br /> <br />